魚沼圏域 入退院連携ガイド～魚沼地域全体でひとつの病院～

2023 年 3 月
魚沼圏域入退院連携ガイド作成ワーキング

目

次

Ⅰ.

魚沼圏域入退院連携ガイドの作成にあたって・・・・・・1

Ⅱ.

魚沼圏域入退院連携ガイドの目的・・・・・・・・・・・2

Ⅲ.

入退院連携体制づくりの情報共有イメージ図・・・・・・3

Ⅳ.

入退院連携のプロセス(1)ケアマネジャーがいる場合 ・・・・・・・・・・・・4(2)ケアマネジャーがいない場合 ・・・・・・・・・・・5

Ⅴ.

病院とケアマネジャー間で情報共有したい項目 ・・・・6

Ⅵ.

参考様式
・入院時情報提供書（厚生労働省書式）
・・・・・・・・7

・・・・・・9
・退院・退所情報記録書（厚生労働省様式）
Ⅶ. 入退院連携のための連絡窓口一覧 ・・・・・・・・・ 10
Ⅷ. 参考文献・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
Ⅸ. 魚沼圏域入退院連携ガイドに関する取組み経過・・・・14
Ⅹ. 魚沼圏域入退院連携ガイドワーキングメンバー・・・・16

Ⅰ. 魚沼圏域入退院連携ガイドの作成にあたって
人口構造の変化により医療と介護のニーズや暮らし方が大きく変化していく中で、病気になった人も、介護が必要になった人も、“住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続ける”ことができるよう、切れ目のない医療と介護を提供する体制を構築することが、これまで以上に必要になっています。国の医療計画および新潟県地域保健医療計画では、在宅医療等の提供体制を具体的な 4 つの場面（①日常の療養支援、②入退院支援、③急変時の対応、④看取り）の視点で充実させていくことを求めています。
魚沼圏域の十日町市、津南町、魚沼市、南魚沼市、湯沢町では、それぞれが独自に入退院連携等の取組を行ってきましたが、新潟県内の在宅医療推進センタ
ーの情報交換において、県央地域では共通の「けんおう入退院連携ガイド」を作成していること、また、魚沼圏域のそれぞれの市町が入退院連携ガイドの作成や更新を計画していることがわかりました。
魚沼圏域では、地域医療構想のもと、魚沼基幹病院を中心とした「魚沼地域全体でひとつの病院」の実現をめざして地域医療再編が行われました。機能別の医療提供体制が進んだことで、市や町をまたぐ入退院連携の場面は増え、病院と地域との連携はさらに重要になっています。魚沼圏域においても、共通の入退院連携ガイドを作成することで、入退院支援を円滑に行い、連携から取り残される人がいないよう、より良い連携が構築できるようにと考え、魚沼圏域の在宅医療推進センターが中心となり、「魚沼圏域入退院連携ガイド」を作成する運びとなりました。
この取組は、魚沼圏域でも課題が大きくなっていく医療と介護等の人材不足に対して今からできる対策でもあります。これまで行ってきた入退院連携の経験値をガイドとして見える化し活用することにより、連携の質の標準化と効率化が期待できます。
ガイドの作成にあたって、魚沼圏域内の病院の入退院支援の担当者、および、
ケアマネジャー等の支援者で構成する「魚沼圏域入退院連携ガイド作成ワーキ
ング」を立ち上げました。ワーキングと事務局会議を行い、入退院支援の場面における連携の実際と課題を病院とケアマネジャー等の支援者で共有し、どのように連携していくのか検討を重ね、「魚沼圏域入退院連携ガイド」の作成をすすめました。
本ガイドは、本人・家族の意向に沿った円滑な入退院支援や在宅療養の安定に向けた一歩となるように活用し、必要に応じて見直しを行う必要があります。そして、入退院連携の体制がさらに充実していく取組を継続して行く必要があります。

1

Ⅱ. 魚沼圏域入退院連携ガイドの目的「魚沼圏域入退院連携ガイド」は、魚沼圏域内の病院を入退院する本人が、安定した在宅療養を送ることができるように、病院とケアマネジャー等がどのような情報を収集・共有し、どのような流れでケアプランに反映していくかなどについてのポイントを、入退院のプロセスに沿ってまとめたものです。
切れ目のない医療と介護の連携により、ケアマネジャーがいる場合も、ケアマ
ネジャーがいない場合であっても、入退院の場面において支援が必要な人が取り残されず、本人・家族の QOL の向上が図られることを目的としています。
入退院連携のプロセスに沿った目的は 4 ページⅣ.入退院連携プロセスの図に記載しています。

本人・家族の QOL の向上
在宅生活を見据えた入退院連携がめざすこと

病院＊病院とケアマネの協働アセスメント＊疾病の再発予防、重度化防止の支援〇入院前の情報が入り、入院中の治療・看護に活かせる。
〇在宅での生活が理解でき、早期から退院に向けて支援できる。（在宅療養の選択）〇地域の情報が入ることで、生活に密着した支援ができる。
〇再発・重度化による再入院の防止につなげる。

〇入院の情報が入り、早期に入退院支援の対応ができる。
〇協働アセスメントにより、医療情報を整理する。
〇切れ目のない支援により、本
人・家族の不安が軽減される。
〇再発・重度化予防の視点を持った支援につなげる。

入退院連携

本人・家族のＱＯＬの向上

2

ケアマネジャー等

Ⅲ. 入退院支援体制づくりの情報共有イメージ図
各職種間で共有する情報の流れのイメージ図にし、情報共有のポイントを4 ページ Ⅳ.入退院連携プロセスの図に記載しています。

3

Ⅳ．入退院連携プロセス（1）ケアマネジャーがいる場合～切れ目のない医療と介護の連携を目指して～
ケアマネジャー

入退院連携の目的

在
宅
時

入
院
時

※関係機関や地域の支援者と顔の⾒える関係づくりをしておく○在宅での生活状況を早期に共有し、本人・家族の意向を知り、在宅をイメージした退院⽀援計画につなげる

うおぬま・米ねっとの加入確認・加入促進

退院前カンファレンス
サービス担当者会議

医
療
医
・
療
介
護
・
は
介
互
護
い
は
に
互
情
報
い
収
に
集
情
・
報
課
収
題
集
目
・
標
課
確
題
認
・
目
情
標
報
共
確
有
認
を
・
⾏
情
う
報
共
有
を

○入院中の経過、退院後のサービス内容について確認し合い情報共有する

入院前の生活状況等の情報を収集する・入院した時は早期に連絡するよう家族に依頼しておく・病棟または連携部門(※1)、家族から入院の連絡を受ける
・入院時情報提供する
入院時情報連携加算 Ⅰ 3日以内

ケアマネジャーからの情報提供を確認する

Ⅱ 7日以内・必要ならかかりつけ医療機関に入院連絡する・地域の在宅担当者を確認する
・病棟または連携部門(※1)、家族から地域の在宅担当者（※2）へ入院の連絡をする

・地域の在宅担当者を確認する
・病棟または連携部門(※1)、家族から地域の在宅担当者へ入院の連絡をする・サービス提供者に入院連絡する・病棟と連携部門(※1)でカンファレンス（入院後7日以内）を⾏ない、退院⽀援担当を病棟または連携部門に決める

・情報に基づきアセスメント実施する・入院時の病状説明内容、本人・家族の理解状況や受け⽌め⽅、
院内カンファレンスの際の情報などを在宅担当者（※2）に提供する・治療⽅針について在宅担当者（※2）へ情報提供する・本人・家族の意向確認とサービス調整の準備、開始する
・生活課題の検討する・在宅移⾏時のケアプラン原案を作成する

・必要に応じてカンファレンスを開催する

・病棟と連携部門(※1)でカンファレンス（入院後7日以内）を⾏ない、退院⽀援担当を病棟または連携部門に決める

介護⽀援等連携指導料

・必要に応じて入院カンファレンスを開催する※必要な対象：ADLの低下、認知機能の低下、サービスの見直し、○本人・家族が安心して暮らすために必要な⽀援やサービスの調整を⾏う・病状悪化時や急変時の対応を確認しておく、○本人・家族の意向を踏まえ、退院後の生活をイメージした課題の把握と必要な⽀援を
検討する

退院調整

退
院
時

魚沼基幹病院・普段から本人・家族に担当ケアマネジャーの周知をしておく○入院時に、在宅療養時の情報を迅速に伝えられるよう備えておく

治療・ケア開始

入
院
中

地域の病院

退院・退所加算 (Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)
・サービス調整（ケアプラン作成）する

・入院時と、予想される退院時の状態を⽐較して治療⽅針を元に、転院の必要性や直接退院が可能か検討する・必要に応じてケアマネジャーに連絡し相談する
・本人・家族やケアマネジャーと相談し、退院できる環境が整ったら退院時期を決定し連絡調整する
・必要時、かかりつけ医療機関に連絡し、情報共有する。

・⾃宅退院する患者の場合、必要に応じて退院カンファレンスを・カンファレンスに参加する

・退院カンファレンスを開催する

開催する＊参加者の選定と連絡＊参加者の選定と連絡＊参加者の選定と連絡・サービス担当者会議を開催する＊退院時に必要な情報の提供＊退院時に必要な書類の提供
かかりつけ医に診療情報提供

行う

介護⽀援等連携指導料
退院時共同指導料
・転院の場合はケアマネジャーに転院先を報告する

退院

入退院⽀援加算 1

在宅療養へ・ケアプランを関係者に提供する（※１）連携部門︓地域連携室・患者サポートセンター（※２）在宅担当者︓地域包括⽀援センター・ケアマネジャー・障がい者等相談窓⼝・サマリーを在宅担当者に提供する・サマリーを転院先または在宅担当者に提供する

4

Ⅳ．入退院連携プロセス(2)ケアマネジャーがいない場合
入退院連携の目的

在宅
時○在宅での⽣活状況を早期に共有し、本⼈・家族の意向を知り、在宅をイメージした退院⽀援計画につなげる

魚沼基幹病院・地域の病院〇本⼈・家族の聞き取りや要介護認定の有無と在宅担当者の有無を確認する〇本⼈⼜は家族の了承のもと、必要に応じて、地域包括⽀援センター等へ連絡する

医
療
・
介

治療・ケア開始

護〇入院後7日以内に「退院⽀援が必要な患者かどうか」判断

は退院支援が必要な患者の基準 （※1）

互い

〇本⼈・家族に介護保険についての説明、申請の⽀援(必要に応じて市町介護保険担当課へ連絡）

に
情

入
院
中

○本⼈・家族の意向を踏まえ、退院後の⽣活をイメージした課題の把握と必要な⽀援を検討する報○地域包括⽀援センターまたは、居宅介護⽀援事業所へ連絡し今後の対応について関係機関と協議し協働⽀援を⾏う

収
集

地域の関係する窓口 （Ⅶ．入退院連携のための連絡窓口一覧に相談）

・課

入退院連携フロー図の動きと同じ

、

題
目
退院調整

標
確

○本⼈・家族が安心して地域で暮らすために必要な⽀援やサービスの調整を⾏う

・

ウ

退
院
時

を
行
う

○入院中の経過、退院後のサービス内容について確認し合い情報共有する緊急入院であること
要介護状態であるとの疑いがあるが要介護認定が未申請であること（介護保険法施⾏令（平成10年政令第412号）第2条各号に規定する特定疾病を有する

情報

悪性腫瘍、認知症⼜は誤嚥性肺炎等の急性呼吸感染症のいずれか
であること

認

有
サービス担当者会議

アイ

共退院前カンファレンス（※1） 令和4年度 入退院支援加算の対象である「退院困難な要因」

40歳以上65歳未満の者及び65歳以上のに限る。）

エ

家族⼜は同居者から虐待を受けている⼜はその疑いがあることオ

⽣活困窮者であることカ

入院前に比べADLが低下し、退院後の⽣活様式の再編が必要であること（必要と推測されること。）

キ

排泄に介助を要すること

ク

同居者の有無に関わらず、必要な養育⼜は介護を十分に提供できる状
況にないことケ 退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む。）が必要なこと。
コ 入退院を繰り返していること
サ 入院治療を⾏っても⻑期的な低栄養状態になることが⾒込まれること
シ 家族に対する介助や介護等を日常的に⾏っている児童等であること
ス 児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けていること

退院 在宅療養へ

セ その他患者の状況から判断してアからスまでに準ずると認められる場合
厚⽣労働省ＨＰ:令和4年度診療報酬改定説明資料.分割版.改定の概要「入院Ⅳ.P22」

5

6

退
院
時

退
院
前

⼊
院
中

⼊
院
時

・⼊院前のIADL関連︓買い物、調理、掃除等の状況
・家族のこと︓就労状況、経済状況、介護⼒等
・その他、在宅⽣活に必要な条件など今後の⽣活展望・⼊院診療計画書の内容（⼊院期間の⾒込等）
・現在の本⼈・家族の理解状況や受け⽌め➡ 退院調整に向けケアマネジャーに連絡するタイミングを確認

救急との情報共有等の、在宅医療と介護連携のことである。（厚生労働省：在宅医療・介護連携推進事業の手引きVer.3より）(※)急変時の対応とは、在宅療養者の病状の急変時における往診や訪問看護の体制及び入院病床の確認、患者の急変時における・本⼈・家族への病状の説明内容、理解状況、どう受け⽌めたか（経時的な変化があればあわせて）・在宅⽣活に復帰するための療養上の課題、目標とケアプランとの整合性の確認

・急変時の対応（※）

・症状や病気の経過に合わせた医療上管理（疾病の再発予防・重度化防⽌）・本⼈・家族の意向の再確認

・在宅⽣活に復帰するための療養上の課題、目標▷情報共有のタイミング

・病状、病気の予後に関する本⼈・家族の受け⽌め方の確認
・在宅復帰の意向
主治医から本⼈・家族への病状説明時・在宅復帰の際に課題になること（⽇常⽣活の阻害要因）（必要に応じてケアマネジャーも同席する） ・住環境︓例）道路〜⽞関〜トイレ〜⾷事場所〜浴室〜⾃室など確認
本⼈の⽣活動線 ＝ どうなれば在宅に戻れるか・服薬管理
・ADL/IADL

・⽣活歴や本⼈の意向︓どんな暮らしを続けたいと考えていたか

ケアマネジャーから・⼊院の理由と現在の状況（本⼈・家族への説明内容）

病院から※7〜9ページ Ⅵ.参考様式 ⼊院時情報提供書、退院・退所情報記録書のほかに、追加して情報共有したい項目を掲載しています。

Ⅴ. 病院とケアマネジャー間で情報共有をしたい項目

Ⅵ.参考様式̲⼊院時情報提供書（厚⽣労働省書式）

記入日：

年

月

日

入院日：

年
年

月
⽉

日
⽇

情報提供日 :

入院時情報提供書
医療機関

居宅介護⽀援事業所

医療機関名：

事業所名：

ご担当者名：

ケアマネジャー氏名：
ＴＥＬ：

FAX：

利⽤者(患者)／家族の同意に基づき、利⽤者情報(身体・⽣活機能など)の情報を送付します。是非ご活⽤下さい。

１．利⽤者(患者)基本情報について
患者氏名
住所
住環境

※可能ならば、「写真」な
どを添付

年齢

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

才

⽣年⽉⽇
〒

性別

明・大・昭

男

年

⽉

⽇⽣

電話番号

住居の種類（ ⼾建て・ 集合住宅）．

階建て．

居室

階．

エレベーター（有 ・無）

特記事項（

）

⼊院時の要介護度□ 要⽀援（） □要介護（） 有効期間︓□ 申請中(申請⽇／）□区分変更（申請⽇

障害高齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度

□ ⾃⽴

□ J１

□ J２

認知症高齢者の⽇常⽣活⾃⽴度

□ ⾃⽴

□ Ⅰ

□ Ⅱa

介護保険の
⾃己負担割合□年⾦などの種類□ 国⺠年⾦

割

□ A１

□ A２

□ Ⅱb

□ B１

□ Ⅲa

□ 不明

年
／

□ B２

□ Ⅲb

□ 障害年⾦⽉⽇□ C２□医師の判断□ M□ケアマネジャーの判断

□ C１
□ Ⅳ

年

□ なし □ あり（ 身体 ・ 精神 ・ 知的 ）障害など認定□ 厚⽣年⾦⽉⽇ 〜） □ 未申請□ ⽣活保護□ その他()

２．家族構成／連絡先について
世帯構成

□独居

□高齢者世帯

□子と同居

□その他（
＊□⽇中独居）主介護者氏名（続柄・

才）（同居・ 別居）

TEL

キーパーソン

（続柄

・

才）

連絡先

TEL

TEL︓

３．本人／家族の意向について
本人の趣味・興味・関
⼼領域等
本人の⽣活歴
⼊院前の本人の⽣活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

⼊院前の家族の⽣活に対する意向□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

４．入院前の介護サービスの利⽤状況について
⼊院前の介護同封の書類をご確認ください。
サービスの利⽤状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

□その他（

）

５．今後の在宅⽣活の展望について（ケアマネジャーとしての意⾒）
在宅⽣活に
必要な要件
退院後の世帯状況□ 独居□ 高齢世帯□その他（

世帯に対する配慮□不要□必要（

退院後の主介護者 □本シート２に同じ介護⼒*

⼥□子と同居（家族構成員数名 ） ＊□ ⽇中独居））

□左記以外（氏名□介護⼒が⾒込める（ □⼗分

・

続柄

□⼀部 ）

□介護⼒は⾒込めない

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり（

・ 年齢

）

□家族や⽀援者はいない）

特記事項

６．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）「院内の多職種カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前カンファレンス」への参加□ 希望あり「退院前訪問指導」を実施する場合の同⾏□ 希望あり・具体的な要望（*＝診療報酬 退院⽀援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

7）

７．⾝体・⽣活機能の状況／療養⽣活上の課題について
麻痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし

□ あり（

移

動

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

移動(室内)□杖□ 歩⾏器□ ⾞いす □ その他

移

乗

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

移動(屋外）□杖□ 歩⾏器□ ⾞いす □ その他

更

⾐

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

起居動作

⾃⽴

整

容

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

入

浴

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

食

事

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

・昼

時頃

A
D
L

食事
内容

口腔

食事回数

( ) 回／日 （ 朝

食事形態

□ 普通

□きざみ □ 嚥下障害食 □ ミキサー

摂取方法

□ 経口

□ 経管栄養

・夜

水分とろみ

⾒守り

一部介助

食事制限 □ あり（

時頃 ）

全介助

）□ なし □不明

UDF等の食形態区分□ なし □ あり

水分制限

□ あり（

）□ なし □不明

嚥下機能

むせない

時々むせる

常にむせる

義⻭

□ なし

□ あり( 部分 ・ 総 ）

口腔清潔

良

不良

著しく不良

口臭

□ なし

□ あり

排尿

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

ポータブルトイレ

□ なし

□ 夜間

□常時

排便

⾃⽴

⾒守り

一部介助

全介助

オムツ／パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態

良

不良（

喫煙

無

有

排泄
*

コミュニケー
ション能⼒

）

眠剤の使用

本くらい／日□ なし □ あり

飲酒

無

有

合くらい/日あたり

視⼒

問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

□ なし □ あり（

聴⼒

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

□ なし □ あり

言語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

□なし
□悪性腫瘍
□その他（

疾患歴*

最近半年間での入 □なし
院
□不明
入院頻度

□急性呼吸器感染症□あり （理由︓□ 頻度は⾼い／繰り返している□脳血管障害期間︓ H

年□ 頻度は低いが、これまでにもある□介護への抵抗

□不眠

□骨折
⽉

）

）

日 〜 H

年

⽉

日）

□ 今回が初めて□なし□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経⿐栄養□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール□⾃己注射（） □その他（

入院前に実施している
医療処置*

８．お薬について□認知症）

コミュニケーションに関する特記事項︓□なし□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴⼒/攻撃性□昼夜逆転 □徘徊 □危険⾏為 □不潔⾏為 □その他（

精神面における
療養上の問題

入
院
歴
*

時頃

）

□経腸栄養 □褥瘡
□排便コントロール）※必要に応じて、「お薬手帳（コピー）」を添付

内服薬

□ なし

□ あり（

薬剤管理

□ ⾃己管理服薬状況□ 処方通り服用）

居宅療養管理指導□ 他者による管理 （・管理者︓□ 時々飲み忘れ□ なし □ あり（職種︓・管理方法︓□飲み忘れが多い、処方が守られていない

）
□服薬拒否

お薬に関する、特記事項

９．かかりつけ医についてかかりつけ医機関名
医師名

電話番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）

診察方法
・頻度*＝診療報酬 退院⽀援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

8

）

□通院
□ 訪問診療・頻度＝（）回 ／ ⽉Ⅵ.参考様式̲退院・退所情報記録書（厚⽣労働省様式）
退院・退所情報記録書

１．基本情報・現在の状態 等
属
性

フリガナ

性別
・入院(所)日︓H所

入院原因疾患(入所目的等）

概要入院・入所先施設名

今後の医学管理

医療機関名︓

①
疾
患
と
入
院
所

(

中
の
状
況

)

➁
受
け
止
め
/
意
向

年

⽉

年

月

日

退院(所)時の要介護度 (□ 要区分変更）

年齢

様

男 ・⼥

日

・退院(所)予定日︓H

氏名

）

（

入
院

記入日：

歳 □要支援（年）・ 要介護(

)

□申請中

□なし

⽉ 日

棟

室
□通院

方法
＊番号
安定（
記入

□訪問診療

現在治療中の疾患

➀

移動手段
排泄方法
入浴方法
食事形態
嚥下機能（むせ）
口腔清潔
口腔ケア
睡 眠
認知・精神

□⾃⽴ □杖 □歩⾏器 □⾞いす □その他（）□トイレ □ポータブル □おむつ カテーテル・パウチ（）□⾃⽴ □シャワー浴 □⼀般浴 □機械浴
□⾏わず
UDF等の食形態区分□普通 □経管栄養 □その他（）□なし □あり（時々 ・ 常に ）□ なし □ あり( 部分 ・ 総 ）義⻭
入院(所)中の使用︓ □なし □ あり
□良 □不良 □著しく不良□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□なし □あり
□あり
□良好
□不良（
）
眠剤使用 □なし□認知機能低下 □せん妄 □徘徊 □焦燥・不穏 □攻撃性 □その他（）
本⼈への病名告知 ︓□あり□なし

＜本⼈＞病気、障害、後遺症等の受け止め方

➁

疾患の状況

③

） 不安定（）＜本⼈＞退院後の⽣活に関する意向＜家族＞病気、障害、後遺症等の受け止め方＜家族＞退院後の⽣活に関する意向

２．課題認識のための情報
③
退
院
後
に
必
要
な
事
柄

□なし

医療処置の内容

□点滴

□酸素療法

□褥瘡

□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ□排便コントロール□喀痰吸引□気管切開 □胃ろう□⾃⼰注射（

□経⿐栄養

□経腸栄養

□痛みコントロール） □その他（

）

□なし
□血圧
看護の視点

□水分制限

□血糖コントロール

□食事制限

□排泄

□食形態

□皮膚状態

□嚥下

□睡眠

□ 口腔ケア□清潔ケア□認知機能・精神面□服薬指導□療養上の指導（食事・水分・睡眠・清潔ケア・排泄 などにおける指導） □ターミナル
□その他（

）

□なし
□本⼈指導 □家族指導 □関節可動域練習（ｽﾄﾚｯﾁ含む） □筋⼒増強練習 □バランス練習□⿇痺・筋緊張改善練習 □起居／⽴位等基本動作練習 □摂食・嚥下訓練 □⾔語訓練□ADL練習（歩⾏／入浴／トイレ動作／移乗等） □IADL練習（買い物、調理等）□疼痛管理（痛みコントロール） □更⽣装具・福祉用具等管理 □運動耐容能練習□地域活動支援 □社会参加支援 □就労支援 □その他（）

リハビリの視点（禁忌の有無）禁忌事項□なし（禁忌の内容／留意点）□あり

症状・病状の予後・予測例）医療機関からの見立て・意見（今後の見通し、急変の可能性や今後、どんなことが起こりうるか（合併症）、良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか 等）について、退院に際しての日常⽣活の阻 ➀疾患と入院中の状況、➁本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から必要と思われる事項について記載する。
害要因（心身状況･環境等）
在宅復帰のために整えなければならない要件

情報提供を受けた職種（氏名）

回目

聞き取り日

1

年

⽉

日

無・有

2

年

⽉

日

無・有

年

⽉

日

無・有

3
※

課題分析にあたっては、必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる。

9

会議出席

十
日
町
地
域

病院名

担当部門

相談課
地域医療連携室
福祉医療相談室
地域連携室
地域医療連携室
患者サポートセンター
地域医療連携室
地域連携室

ほんだ病院

魚沼市⽴⼩出病医院

五日町病院

齋藤記念病院

南魚沼市⽴ゆきぐに大和病院

新潟県地域医療推進機構 魚沼基幹病院

南魚沼市⺠病院

湯沢町保健医療センター

10948-0302
949-8401
949-8407942-1526942-1406
949-8201949-8202

中⾥在宅介護⽀援センター

ケアプランかみむら

ほのぼの園居宅介護⽀援事業所

十日町市社会福祉協議会松之山居宅介護⽀援事業所

津南町在宅介護⽀援センター

みさと苑居宅介護⽀援事業所

948-0136

居宅介護⽀援事業所あかね園

健康倶楽部たちばな居宅介護⽀援事業所

948-0056

948-0036

ケアセンター まほろばの⾥川治

ケアセンターまちなかや十日町

948-0067

居宅介護⽀援センターやまびこ

949-8521

948-0082(株)クリーンセキュリティー

949-8526948-0082

十日町市社会福祉協議会十日町居宅介護⽀援事業所

⽼⼈介護⽀援センターつまりの⾥

948-0003

居宅介護⽀援事業所三好園しんざ

シルバーサポート十日町

949-8614

ケアプランローレル

郵便番号

地域連携室

津南町⽴津南病院

事業所名地域医療連携室

患者サポートセンター

新潟県⽴松代病院

新潟県⽴十日町病院

2.居宅介護⽀援事業所

南魚沼地域

魚沼地域

十日町地域

1.病院
郵便番号

住

所

住

津南町大字芦ヶ崎乙 317-1

津南町大字下船渡丁 2682-3

十日町市松之山 1596-1

十日町市松代 3559-6

十日町市田中口 468-1

十日町市上山己 2739

十日町市仁田 2311-4

十日町市高原田 278-1

十日町市高田町 6 丁目 757-1 ポートインビル 2.5 階

十日町市新宮乙 195-3

十日町市大⿊沢 179

十日町市川治 4525

十日町市寿町 2 丁目 1-1

十日町市本町 2 丁目 4-1 アップルとおかまち

十日町市本町 2 丁目 226-2

十日町市新座甲 609-2

所

電話番号

電話番号

025-765-3400

025-765-4858

025-596-3705

025-597-2390

025-763-4151

025-763-2226

025-768-4877

025-761-1006

025-755-5877

025-758-2243

025-750-2520

025-761-7333

025-750-1516

025-750-1288

025-750-5012

025-752-7671

FAX 番号

025-788-1181

025-772-2603

025-777-5030

025-777-2879

025-773-3024㈹025-776-3114

025-793-7069

025-792-8637

025-765-3304

025-597-3909

025-757-5699

025-765-2521

025-765-3703

025-596-3735

025-595-6017

025-763-2870

025-763-3180

025-768-4878

025-768-4865

025-755-5878

025-758-2861

025-750-2521

025-752-7811

025-755-5120

025-750-1289

025-752-7020

025-752-7672

025-757-2126

FAX 番号

025-780-6543

025-788-1222

025-777-3200

025-777-2111

025-773-5111

025-766-3113

025-792-2111

025-792-9550

025-765-3161

025-597-2100

025-757-5566

025-757-2124

南魚沼郡湯沢町大字湯沢 2877-1

南魚沼市六日町 2643 番地 1

南魚沼市浦佐 4132 番地

南魚沼市浦佐 4115 番地

南魚沼市欠之上 478 番地 2

南魚沼市五日町 2375

魚沼市日渡新田 34 番地

魚沼市原虫野 433 番地 3

中魚沼郡津南町大字下船渡丁 2683 番地

十日町市松代 3592 番地 2

十日町市高田町 3 丁目南 32 番地 9

十日町市中条丙 643-1

949-6101

949-6680

949-7302

949-7302

949-6602949-7101

946-0001

946-0031

949-8201942-1526948-0065

E-mailitukamachi-psw@bird.ocn.ne.jp

E-mailⅦ.入退院連携のための連絡窓口一覧

11

南
魚
沼
地
域

魚
沼
地
域

949-6408
949-6435949-6418
949-6372
949-6101
949-6102

居宅介護⽀援事業所ゆきつばき

在宅サポートセンター大空

まいこ園介護⽀援センター

居宅介護⽀援事業所悠々の杜石打

湯沢町社会福祉協議会居宅介護⽀援事業所

ゆのさと園居宅ケアセンター

949-6680

こころの杜居宅介護⽀援事業所
949-6680

949-6680

ケアセンターまちなかや南魚沼

949-6680

949-6636

南魚沼市社会福祉協議会居宅介護⽀援事業所

南魚沼市⺠病院居宅介護⽀援事業所

949-6609

ケアプランセンターうららか

みなみ園居宅介護⽀援事業所

949-7137

949-7101

越南苑居宅介護⽀援事業所

949-6772

949-7245

雪椿の⾥居宅介護⽀援事業所

萌気園居宅介護⽀援事業所

949-7302

桐鈴会居宅介護⽀援事業所

JA みなみ魚沼居宅介護⽀援事業所

949-7302

946-0305

ケアプランセンターうおぬま北

949-7302

946-0011

うらまち居宅介護⽀援事業所

⼋⾊園居宅介護⽀援事業所

946-0011

まちなかや居宅介護⽀援事業所

ホームケアステーション

946-0216
946-0011

ケアセンター雲雀ケ丘

946-0062

魚沼社協居宅介護⽀援事業所

守門居宅介護⽀援事業所

946-0061

うおぬまケアセンター

郵便番号946-0033

事業所名

在宅介護⽀援センター⼩出2.居宅介護⽀援事業所
住所

南魚沼郡湯沢町大字神⽴ 1647 番地 275

南魚沼郡湯沢町大字湯沢 2877 番地 1

南魚沼市石打 190 番地 5

南魚沼市仙石 1 番地 18

南魚沼市目来田 86-4

南魚沼市塩沢 1329-12

南魚沼市六日町 2643-1

南魚沼市六日町 712-4

南魚沼市六日町 1148 番地 1

南魚沼市六日町 801-9

南魚沼市⼩栗山 303 番地 1

南魚沼市⼋幡 123-1

南魚沼市二日町 205 番地

南魚沼市上原 53-1

南魚沼市五日町 2405 番地

南魚沼市穴地 14 番地 1

南魚沼市浦佐 366-4

南魚沼市浦佐 4059-1

南魚沼市浦佐 4115 番地

魚沼市大栃山６２８番地１

魚沼市⼩出島３５９番地

魚沼市⼩出島１１７７番地

魚沼市⼩出島２６０番地１

魚沼市須原１２３７番地１

北魚沼農業協同組合薮神プラザ店 2 階

魚沼市一日市 320 番地

魚沼市新保３５２番地

魚沼市原虫野４３３番地３

電話番号

025-784-3803

025-784-4111

025-775-7854

025-782-6500

025-778-2476

025-782-9875

025-788-1222

025-770-2200

025-770-1123

025-775-7676

025-773-6925

025-778-1177

025-778-0322

025-780-2022

025-776-3677

025-780-1160

025-788-0704

025-777-5062

025-777-2111

025-796-3006

025-793-7275

025-793-3015

025-793-1227

025-797-2603

025-792-8184

025-793-1020

025-792-8922

FAX 番号

025-784-3863

025-785-6661

025-775-7854

025-782-4686

025-778-2478

025-788-0691

025-772-2603

025-773-6356

025-770-1124

025-775-7472

025-773-2223

025-778-1178

025-778-0320

025-780-2123

025-776-2776

025-780-1150

025-788-0774

025-777-5072

025-777-5445

025-796-3008

025-793-7276

025-792-0415

025-793-1218

025-798-3055

025-792-8060

025-793-1117

025-792-9323

E-mailyunosatoenkyotaku@minamiuonuma.or.jp

yuzawa@wish.ocn.ne.jp

uu.kyotakukaigo@gmail.com

maikoenkyotaku@minamiuonuma.or.jp

zaitakushien-oozora@sioros.ocn.ne.jp

kyo-yuki@kinjou.ac.jp

kyotakushien@yukigunihp.jp

minamienkyotaku@minamiuonuma.or.jp

kokoro.kyotaku@naebafukushikai.com

tatsuya.sato-1@jp.alps.com

k-hiraiwa@mu-shakyo.or.jp

info@sakoujyu-uraraka.com

kyotaku@moegien.jp

kyotak@ja-m-uonuma.or.jp

etunan-kyotaku@clear.ocn.ne.jp

hakkai.f@ak.wakwak.com

kyotaku@toureikai.com

yairoen@yairoen.jp

homecare4@yukigunihp.jp

suwahome@bi.wakwak.com

wohlfahrt-uramachi@amail.plala.or.jp

hibarigaoka@herb.ocn.ne.jp

uonuma-care@cc.wakwak.com

koide-sc@uonokai.or.jp

12

堀之内・広神（薮神）地域

六日町地域（城内・大巻・六日町・五十沢）

魚沼市⻄部地域包括⽀援センター

南魚沼地域包括⽀援センター

南魚沼地域

魚沼地域

十日町地域

魚沼市
魚沼市

うおぬま相談⽀援センター

なないろ
南魚沼市・湯沢町

津南町

障がい者相談⽀援センターすみれ

相談⽀援センターみなみうおぬま

十日町市

十日町市

障がい者地域生活⽀援センターエンゼル妻有

障がい者地域生活⽀援センターあおぞら

センター名

担当地域

湯沢町

広神（広瀬）・守門・入広瀬地域

魚沼市北部地域包括⽀援センター

湯沢町地域包括⽀援センター

⼩出・湯之谷地域

魚沼市南部地域包括⽀援センター

塩沢地域（塩沢・上田・中之島・石打）

津南町

津南町地域包括⽀援センター

塩沢地域包括⽀援センター

松代・松之山十日町⻄地域包括⽀援センター

大和地域（浦佐・薮神・大崎・東）

⽔沢・中⾥

十日町南地域包括⽀援センター

大和地域包括⽀援センター

川治・六箇・吉田

十日町中地域包括⽀援センター

十日町・新座・大井田

十日町東地域包括⽀援センター

4.障がい者相談⽀援センター

南
魚
沼
地
域

魚
沼
地
域

十
日
町
地
域

担当地域

下条・中条・川⻄

十日町北地域包括⽀援センター

センター名

3.地域包括⽀援センター
郵便番号949-6611

946-0036

946-0075

949-8201

948-0082

948-0082

郵便番号

949-6101

949-6492

949-7392

949-6696

946-0216

949-7418

946-0031

949-8292942-1526949-8525948-0067

948-0065

949-8603

住

所

所

電話番号

南魚沼市坂⼾ 339 番地 1

025-770-1331

025-792-8116

025-793-4011

魚沼市吉田 1142 番地
魚沼市岡新田 300 番地 2

025-761-7280

025-750-7180

025-752-4444

電話番号

025-784-3000

025-782-0252

025-788-0106

025-773-6675

025-794-6001

025-793-7075

025-793-7337

025-765-5455

025-597-3805

025-758-2324

025-755-5115

025-757-3551

025-761-7406

津南町大字下船渡戊 116 番地 3

十日町市本町 2 丁目 333 番地 1

十日町市本町 2 丁目 333 番地 1

住

南魚沼郡湯沢町大字湯沢 2877 番地 1

南魚沼市塩沢 1370 番地 1

南魚沼市浦佐 1188 番地 2

南魚沼市六日町 180 番地 1

魚沼市徳田 112 番地 1

魚沼市須原 1237 番地 1

魚沼市原虫野 433 番地 3

中魚沼郡津南町大字下船渡戊 585 番地

十日町市松代 3983 番地 1

十日町市新宮乙 195 番地 3

十日町市寿町 2 丁目１番地 1

十日町市高田町 3 丁目南 442 番地

十日町市下条 3 丁目 485 番地 1

FAX 番号

025-770-0980

025-792-8119

025-793-4017

025-761-7281

025-750-7188

025-755-5039

FAX 番号

025-784-4536

025-782-4753

025-777-3191

025-773-6723

025-794-6002

025-798-3055

025-793-2050

025-765-4625

025-597-3818

025-758-2861

025-755-5120

025-757-3414

025-756-2107

E-mailsoudanshien@minamiuonuma.or.jp

nana@uonumayaironosato.or.jp

soudan009@bd.wakwak.com

sumire@keifukuen.or.jp

s-angel@tumari.jp

sc-aozora@fuku-tokamachi.or.jp

E-mailkaigo@town.yuzawa.lg.jp

s-shien@city.minamiuonuma.lg.jp

y-shien@city.minamiuonuma.lg.jp

m-shie@city.minamiuionuma.lg.jp

uonumashi-seibu@ap.wakwak.com

hokubu-houkatu@uonuma-shakyo.or.jp

nanbuhoukatsu@juno.ocn.ne.jp

fukushihoken@town.tsunan.niigata.jp

nisihoukatu@tkm-shakyo.or.jp

houkatu@tumari.jp

nakahokatu@tokamachi-yamabiko.com

higashi-hokatsu@fuku-tokamachi.or.jp

kita_hokatsu@fuku-tokamachi.or.jp

13（湯沢町総合福祉センター内）（湯沢町総合福祉センター内）

湯沢町健康福祉部福祉介護課

障がい福祉係

南魚沼市福祉保健部福祉課

魚沼市市⺠福祉部福祉⽀援課

津南町福祉保健課（十日町市医療福祉総合センター内）

南魚沼市
湯沢町

南魚沼地域振興局健康福祉環境部地域保健課(南魚沼保健所)(魚沼保健所)

魚沼市

津南町

魚沼地域振興局健康福祉部地域保健課

十日町市(十日町保健所)

担当地域

十日町地域振興局健康福祉部地域保健課

湯沢町

南魚沼市

魚沼市

津南町

十日町市

担当地域

住

所

所

949-6680

946-0044

948-0055

所

南魚沼市六日町 620 番地 2

魚沼市大塚新田 116 番地 3

十日町市高山 857 番地

住

南魚沼郡湯沢町 2877 番地 1

南魚沼市六日町 180 番地 1

魚沼市⼩出島 910 番地

中魚沼郡津南町大字下船渡戊 585 番地

十日町市高田町 3 丁目南 442 番地

住

南魚沼郡湯沢町 2877 番地 1

南魚沼市六日町 180 番地 1

魚沼市⼩出島 910 番地

中魚沼郡津南町大字下船渡戊 585 番地

十日町市高田町 3 丁目南 442 番地

郵便番号

949-6101

949-6696946-8601949-8292

948-0065

郵便番号

949-6101

949-6696946-8601949-8292

948-0065

郵便番号※メールアドレスの記載が無い機関に関しては必要に応じて直接お問い合わせください。

南魚沼地域

魚沼地域

十日町地域

機関名

7. 新潟県地域振興局（保健所）

南魚沼地域

魚沼地域

十日町地域

機関名

十日町市障がい者基幹相談⽀援センター

湯沢町

南魚沼市

南魚沼市福祉保健部介護保険課

湯沢町健康福祉部福祉介護課

魚沼市

津南町

十日町市

担当地域

魚沼市市⺠福祉部介護福祉課

津南町福祉保健課

6. 市・町（障がい分野）

南魚沼地域

魚沼地域

十日町地域

（十日町市医療福祉総合センター内）

十日町市市⺠福祉部地域ケア推進課

機関名

5. 市・町（高齢・介護分野）

025-772-8137

025-792-8614

025-757-2402

電話番号

025-784-4560

025-773-6667

025-792-9767

025-765-3114

025-757-3351

電話番号025-784-4560

025-773-6675

025-792-9755

025-765-3114

025-757-3511

電話番号

025-772-2190

025-792-6381

025-757-2474

FAX 番号

025-784-4536

025-773-6723

025-792-5600

025-765-4625

025-757-3414

FAX 番号

025-784-4536

025-773-6723

025-792-5600

025-765-4625

025-757-3414

FAX 番号

ngt111630@pref.niigata.lg.jp

ngt111520@pref.niigata.lg.jp

ngt111730@pref.niigata.lg.jp

E-mailpj-syougai@city.minamiuonuma.lg.jp

fukushi@city.uonuma.lg.jp

fukushihoken@town.tsunan.niigata.jp

t-care@city.tokamachi.lg.jp

E-mailm-shie@city.minamiuionuma.lg.jp

kaigo@city.uonuma.lg.jp

fukushihoken@town.tsunan.niigata.jp

t-care@city.tokamachi.lg.jp

E-mailⅧ.参考文献
１

けんおう入退院連携ガイド(発行：三条市医師会
上町

加茂市医師会

編集者：加茂市介護・看護支援センター

ケア総合推進センター
２

燕市医師会

つばめ・やひこ三条市

燕市

田上町保健福祉課

加茂・田上在宅医療推進センター

入退院連携ガイド（発行者：燕市

加茂市

弥彦村

弥彦村

田

三条市地域包括燕・弥彦医療介護センター)
燕市医師会

編集者：燕・

弥彦医療介護センター）
３

越谷市

入退院支援ルール(編集発行：越谷市保健医療部地域医療課
４

多職種連携のための入退院支援ルールブック

越谷市医療と介護の連携窓口)
東広島医療センター編(問合せ：東広島市地域包括ケア推進課）
５

はじめよう在宅医療・介護 ～多職種の役割と連携の仕方～(つまり医療介護連携センター

６

在宅マニュアル検討部会)

魚沼市立病院と在宅関係者のための入退院支援連携ガイド（企画：魚沼市入退院支援検討会・入退院支援連携ガイド改定委員会

発行：魚沼市在宅医療推進センター）
７

介護報酬の解釈１単位数表編(令和 3 年 4 月版 社会保障研究所）８

令和 4 年度診療報酬改定の概要(在宅医療・訪問看護)

９

在宅医療・介護連携推進事業の手引き(厚生労働省保険局医療課)(厚生労働省老健局老人保健課)

Ⅸ.魚沼圏域入退院連携ガイドに関する取り組み経過
年

月

内

3月

魚沼圏域入退院支援ガイド（仮称）キックオフミーティング

4月

魚沼圏域入退院支援ガイド

第 1 回事務局会議（Zoom）

5月

魚沼圏域入退院支援ガイド

第 2 回事務局会議（Zoom）

入退院支援検討会

令

6月

年

7月

第 3 回事務局会議（Zoom）

魚沼圏域入退院支援ガイド

第 4 回事務局会議（Zoom）

魚沼圏域入退院支援ガイドワーキング会議（Zoom）

魚沼圏域入退院支援ガイド

第2回
8月

ケアマネによる現状検討会（Zoom）

魚沼圏域入退院支援ガイド

第1回

和
４

容

魚沼圏域入退院支援ガイド

第3回
第4回

第 6 回事務局会議（Zoom）

魚沼圏域入退院支援ガイドワーキング会議（Zoom）

魚沼圏域入退院支援ガイド

9月

第 5 回事務局会議（Zoom）

魚沼圏域入退院支援ガイドワーキング会議（Zoom）

第 7 回事務局会議（Zoom）

魚沼圏域入退院連携ガイドワーキング会議・参集型（会場：南魚沼市）

魚沼圏域入退院連携ガイド
魚沼圏域入退院連携ガイド
魚沼圏域入退院連携ガイド

第 8 回事務局会議（Zoom）
第 9 回事務局会議
第 10 回事務局会議

14

年

月

内

10 月 第 5 回

容

魚沼圏域入退院連携ガイドワーキング会議（Zoom）

魚沼圏域入退院連携ガイド
魚沼圏域入退院連携ガイド

第 11 回事務局会議（Zoom）
第 12 回事務局会議（Zoom）

地域医療構想～医療と介護を考える～講演会（Zoom）
11 月

令
和
４
年

魚沼圏域入退院連携ガイド
魚沼圏域入退院連携ガイド

第6回

12 月

第 13 回事務局会議（Zoom）
第 14 回事務局会議

魚沼圏域入退院連携ガイドワーキング会議（Zoom）

魚沼圏域入退院連携ガイド
魚沼圏域入退院連携ガイド

第 15 回事務局会議
第 16 回事務局会議

魚沼圏域入退院連携ガイド

第 17 回事務局会議（Zoom）

第 13 回東北 7 県医療連携実務者会議（Zoom）
第 7 回 魚沼圏域入退院連携ガイドワーキング会議（Zoom）

1月

魚沼圏域入退院連携ガイド

第 18 回事務局会議（Zoom）

魚沼圏域入退院連携ガイド
魚沼圏域入退院連携ガイド

第 19 回事務局会議（Zoom）
第 20 回事務局会議（Zoom）

第8回

魚沼圏域入退院連携ガイドワーキング会議（Zoom）

魚沼圏域入退院連携ガイド

令
和

2月

５
年

3月

宇都宮宏子氏との打ち合わせ（Zoom）
魚沼圏域入退院連携ガイド

第 22 回事務局会議（会場：南魚沼市）

魚沼圏域入退院連携ガイド説明会「切れ目のない医療と介護の連携をめざして」特別講話（Zoom）
魚沼圏域入退院連携ガイド

4月

第 21 回事務局会議（Zoom）

第 23 回事務局会議（Zoom）

魚沼圏域入退院連携ガイド

運用開始

15

宇都宮

宏子氏

Ⅹ. 魚沼圏域入退院連携ガイド ワーキングメンバー
順不同

氏

十
日
町
地
域

魚
沼
地
域

南
魚
沼
地
域

属

名

所

根津

直子

新潟県立十日町病院

入退院支援看護師

長野和明

新潟県立松代病院

相談員

富澤

一実

津南町立津南病院

退院支援看護師池田

さやか

津南町立津南病院

相談員

角屋

宗敬

十日町南地域包括支援センター

主任介護支援専門員

中村基

十日町地域介護支援専門員連絡協議会 会長

金澤修子

十日町地域介護支援専門員連絡協議会 副会長

森山尚子

十日町地域介護支援専門員連絡協議会 副会長

岩崎美奈

十日町市地域ケア推進課

主査保健師

福原

卓也

津南町福祉保健課

保険班長

乾

香

魚沼市立小出病院

病棟看護師

高野

佑樹

ほんだ病院

相談員

小岩

まゆみ

魚沼市居宅区分会議代表

ケアシスタ居宅介護支援
介護支援専門員

渡部道子

魚沼市居宅区分会議主任介護支援専門員代表

うおぬまケアセンター管理者
主任介護支援専門員

小林孝子

魚沼市市民福祉部介護福祉課

副参事

森山

元

魚沼市地域包括支援センター代表

魚沼市西部地域包括支援センター
主任介護専門員佐藤芳伸

魚沼基幹病院

患者サポートセンター長代理高橋初美

魚沼基幹病院

病棟師長

樋口

恵美子

齋藤記念病院

地域連携室 相談員

古澤

圭

五日町病院

福祉医療相談室長梅澤愛

南魚沼市民病院

地域連携室 相談員桑原満奈美

ゆきぐに大和病院

地域連携室 相談員

髙橋万里子

湯沢町保健医療センター

樋口文子

湯沢町保健医療センター

須藤京子

大和地域包括支援センター

センター長

南雲

裕子

塩沢地域包括支援センター

センター長

岡村

美和子

八色園居宅介護支援事業所

管理者 主任介護支援専門員

髙村恵

越南苑居宅介護支援事業所

管理者 主任介護支援専門員

髙橋

美輪子

居宅介護支援事業所 ゆきつばき

管理者 主任介護支援専門員

森下美紀

湯沢町介護支援専門員協議会

健康倶楽部ゆざわ介護支援専門員

鈴木里美

湯沢町健康福祉部健康増進課

介護支援専門員平賀千夏

湯沢町健康福祉部健康増進課

保健師

青木

真由美

南魚沼地域振興局健康福祉環境部地域保健課

地域保健課長相田

唯

南魚沼地域振興局健康福祉環境部地域保健課

保健師

16

職

敬称略

名

ほのぼの園居宅介護支援事業所
主任介護支援専門員
中里在宅介護支援センター
主任介護支援専門員
特別養護老人ホームみさと苑
介護支援専門員

入退院支援室・地域連携室・患者相談室・
看護師
入退院支援室・地域連携室・患者相談室・
社会福祉士

氏

名

所

属

髙橋

林市

十日町市中魚沼郡医師会

事務局長

庭野

敦子

つまり医療介護連携センター

事務員

村越

洋子

つまり医療介護連携センター

コーディネーター

小野塚カツエ

つまり医療介護連携センター

コーディネーター

事

貝沢

真由美

つまり医療介護連携センター

コーディネーター

務

北島

正子

魚沼市在宅医療推進センター

コーディネーター

局

中村

由美子

魚沼市在宅医療推進センター

コーディネーター

大塚

雪乃

南魚沼地域在宅医療推進センター

コーディネーター

山口

みどり

南魚沼市福祉保健部介護保険課

参事兼南魚沼地域包括支援センター長

北村浩美

南魚沼市福祉保健部介護保険課

専門員

服部

美加

新潟県医師会在宅医療推進センター

コーディネーター

山田雄也

新潟県福祉保健部地域医療政策課

地域医療整備室 主任

17

職

名

魚沼圏域入退院連携ガイド
発行日▶ 令和 5 年 3 月
編集者▶

つまり医療介護連携センター〒948-0082

新潟県十日町市本町 2 丁目 226 番地 1
(一社)十日町市中魚沼郡医師会内
TEL025(752)3606 FAX025(750)1422

魚沼市在宅医療推進センター〒946-0001

新潟県魚沼市日渡新田 34 番地
魚沼市立小出病院内
TEL025(793)7305 FAX025(793)7069

南魚沼地域在宅医療推進センター〒949-6680

新潟県南魚沼市六日町 2643 番地 1
南魚沼市民病院内
TEL025(788)1222 FAX025(772)2603