月刊基金

特

集

トピックス

Monthly KIKIN 第65巻

第5号

支払基金の中期財政運営に向けた安定化方策の取組
適正なレセプトの提出に向けた保険医療機関及び保険薬局に対する支援の本格実施の総括
社会保険診療報酬支払基金
https://www.ssk.or.jp/

月刊基金
Mo nt hly KIKIN 第 65 巻 第５号

5

MAY 2024

社会保険診療報酬支払基金

基本理念
私たちの使命

私たちは、国民の皆様に信頼される専門機関として、
診療報酬の「適正な審査」と「迅速な支払」を通じ、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支えます。

CO N T EN T S
特集

2 支払基金の中期財政運営に向けた安定化方策の取組

11 40歳未満の事業者健診情報の随時提出の受付を開始
審査委員長に伺いました。

12 万事慌てず、冷静に東京都社会保険診療報酬請求書審査委員会 審査委員長

川村 雅文

トピックス

14 適正なレセプトの提出に向けた

保険医療機関及び保険薬局に対する支援の本格実施の総括
地方組織紹介20 職員一人ひとりが主体性を持って行動する組織を目指して

岐阜審査委員会事務局
今月の表紙

22 保険者からの再審査請求において「原審どおり」となる事例の解説

24 インフォメーション
JR 肥薩線（熊本県）
肥薩線は熊本県・八代と鹿児島県・
隼人を結ぶローカル線。かつては南九州の幹線として多くの乗客や物資を運びました。肥薩線の中でも人吉・吉松間は「山線」と呼ばれる峠越え
おこばの区間。大畑駅付近では急勾配を克服するため、スイッチバック方式で前進と後退を繰り返しながらジグザ
グに進みます。2020 年７月豪雨の影響で山線は現在運休中。早期の復旧が待たれます。

支払基金の人事異動

特集

支払基金の
中期財政運営に向けた安定化方策の取組
はじめに
新型コロナウイルス感染拡大が社会的にも大ロナウイルス感染拡大の影響を受けた令和２年

きな影響を及ぼした令和２年度には、レセプト

度にはレセプト件数が▲１億７千万件の件数減

件数が▲１億７千万件減少し、約 100 億円の収少、令和４年度には９千万件の件数増加となっ入欠損が生じました。翌年の令和３年度もレセており、件数の見通しは非常に不透明な状況がプト件数の落ち込みから戻りきらず収入不足が続いています。

生じ、レセプト件数の減少が支払基金の財政面に大きな影響を与えました。

2

一方、ソフトウエアや機器更新等のシステム
投資、保有資産活用基本方針に基づき継続使用

手数料を引き上げずにこの危機を乗り越えるする事務所建物の保全のための計画的な修繕、ため、緊急的な対応として職員の退職金に充て事務所の移転売却に伴う引越し費用等の一時的るための退職給付引当預金への積立額を令和２

経費や新たに発生する移転先の事務所賃料など、年度と３年度の２年間で▲ 84.1 億円減額して収今後の支出増加に対応するための安定的な財源

入不足に対応（実質的に退職給付引当預金を切確保も課題の一つとなっています。

り崩し）してきましたが、このような突発的リ

単年度の収入減少や一時的な支出増加など手スクに対する支払基金の財政運営への課題が浮数料の変動に直結する様々な財務リスクをでき

き彫りとなりました。

るだけ緩和し、安定的な財政運営を図っていく

また、今後の人口減少によりレセプト件数はためにはどのように対応していくべきか、専門的

早晩減少傾向に転ずることが見込まれ、レセプ知見を有するシンクタンクの意見を参考に、民ト件数の増加によって手数料単価が下げられる間企業と比較した支払基金の財務構造上の特徴という前提がなくなり、単年度の収入減少や一や目的積立預金の役割等を再整理の上、検討し時的な支出増加が手数料の変動に直結する財務てきた中期的な財政運営の安定化に向けた取組構造になっていくことが想定されます。新型コについて紹介します。

月刊基金 May 2024

財政構造とリスクへの対応方針の検討
予算の管理・執行に対する柔軟性が異なってい民間企業との比較による支払基金の財務構造上の特徴ます。

平成 15 年 10 月から民間法人となった支払基間企業では株主配当以外の剰余金（内部留保）

金は、民間企業と異なり「利益追求を目的としは、成長投資への活用が求められるのに対し、ない 」、「主 に保険者 からの事務費収入 で成 り支払基金の剰余金は原則、全額保険者へ還元し立っている」、「収入・支出は予算主義とし、国ているため内部留保は保有していません。

２つ目は、内部留保の考え方の違いです。民の認可を必要とする」という特徴を持っていま

３つ目は、投資や一時的経費に必要な資金調す。それらの特徴を財務構造上の観点で比較し達方法の違いです。民間企業では、投資に必要たものが図表１です。

な資金は内部留保や借入・増資等により都度資

主な相違点は３つあり、１つ目は、予算の考金を調達するのに対し、支払基金は内部留保をえ方の違いです。民間企業の予算は、売上・利保有しておらず、借入は手数料への影響から通益目標達成のための目安であり、業績の状況に常行わないことから、手数料の変動を平準化す

より予算を超える支出や追加投資も柔軟に対応るため目的積立預金として、計画的に積み立てできるなど支出の自由度が高いのに対し、支払ることによりその必要額を保有しています。

基金の予算は、コストに見合う収入を確保するための支出の総額管理であり、予算総額を超える場合は厚生労働大臣の認可が必要になるなど、

次の図表２は、民間企業とのコスト構造（固定費・変動費）の比較です。
支払基金と業態が大きく異なる製造業、比較

図表１●民間企業との比較による支払基金の財務構造上の特徴

予算・決算
の考え方

主な相違点

民間企業

支払基金

予算の設定

・予算の設定の目的・方法が異なる・中計・事業計画における売上・利益目標を達成するために、全社・事業部ごとに予算を設定

・事業に必要なコストに見合う収入を確保するために、コストを積み上げて予算を設定

予算の管理・執行・予算の管理・執行に対 する 柔 軟 性 が 異なる・予算の経費は利益目標達成のための目安であり、業績の状況により予算を超える費用計上も可能

・支出予算総額の範囲内で費目別に執行を管理、予算の総額を超える場合
は予算の変更認可が必要

・特段の相違なし

・事業報告、財務諸表等を作成し、取締役会で決議、株主総会へ報告

・事業報告、財務諸表等を作成し、理事会で議決、厚生労働大臣へ提出

・予算編成に対するガバナンスが異なる・社外との合意形成は不要
・取締役会での決議のみ

・費用を負担する保険者との事前の合意形成が必要・厚生労働大臣の認可が必要

・内部留保としての現
預 金 保 有の 考え 方が異なる

・剰余金は株主配当と成長投資（設備投資、M&A 等）に活用、現預金の保有は原則運転資金のみに抑制（一部企業では、突発的リスクに備えて現預金を多めに保有するケースあり）

・剰余金は原則、全額保険者へ還元（突発的リスクに対する内部留保は行っていない）・投資に必要な資金の調達方法が異なる

・前もって積立は行わず、余剰現預金（主に過去の剰余金の内部留保によるもの）や借入・増資等により、都度対応・剰余金を保有しておらず、かつ借入による対応は利払いが保険者負担になるため、手数料の変動を平準化するため目的積立預金として必要額を保有せざるを得ない

決算の
仕組み
予算・決算
に対する
ガバナンス

内部留保の考え方

投資や一時的経費に関する意思決定、資金調達の考え方

月刊基金 May 2024

3

的業態 の近 いサービス 業 と支払基金 のコスト

また、支払基金の変動費の大半を占める非常構造 を比較 すると、支払基金 の固定費割合 は勤審査委員手当は、審査時間に応じた手当を支75.3％となっており、民間企業の一般的な固定給する仕組みを導入している点で変動費として費割合３〜６割程度より相当高いコスト構造と区分していますが、審査委員には専門的知見をなっています。これは民間企業で変動費の多く有する大学病院や希少診療科の医師が必要不可を占める材料費、物流費、販売促進費といった欠であり、そのような非常に多忙な医師を審査

費目が支払基金の業務の性質上発生しないため、委員として委嘱する目的で包括的な手当を基礎

人件費やシステム開発経費等の固定費割合が高としているため、固定費的な要素を多分に含んくなる構造にあるためです。

でいると言えます。

図表２●民間企業と支払基金のコスト構造（固定費・変動費）比較
サービス業

支払基金

材料費

30〜50%

ー

ー

外注費

0〜10%

10〜30%

23.8%

臨時職員経費、委託経費、計算センター経費、役員会手当、非常勤審査委員手当、超過勤務手当、レセプト電子データ提供経費、納付消費税

旅費交通費

0〜5%

0〜5%

0.9%

物流費

5〜10%

ー

ー

販売促進費

5〜10%

5〜10%

ー

24.7 旅費、役員会旅費、非常勤審査委員旅費％
非常勤審査委員手当（12%）は、希（該当なし）
少診療科等の多忙な医師の確保のため、包括的な手当を基礎としている点で固定費的要素を含む

労務費

10〜20%

20〜50%（該当なし）（該当なし）

人件費

5〜10%

10〜20%

研究開発費

5〜20%

0〜5%

地代家賃

0〜10%

0〜10%

ー
0.9%

経常経費（事務所建物賃借料）

1.8%

75.3
％ 施設費、事務所等建物維持管理経費

0〜5%

0〜5%

減価償却費

5〜20%

0〜10%

12.5%

0〜10%

10〜20%

ー

5〜10%

5〜15%

11.8%

（売上原価）

その他経費
（販売費）

製造業・サービス業に代表される民間企業で大きな割合を占める変動費は、支払基金で発生しない（該当なし）

修繕費

その他経費

役職員給・各種手当
常勤審査委員給45.4%

３〜６割程度

固定費

４〜７割程度変動費

支払基金のコストとの対応関係

製造業

費目（固定変動別）※

システム開発経費、システム刷新経費、システム維持管理経費（保守・運用経費）（該当なし）
経常経費（通信費、水道光熱費等）、退職給付引当預金への繰入、
役員会費（運営経費）、審査委員会費（運営経費）、積立金への繰入※支払基金の減価償却費には、収支決算上のシステム関連経費（開発経費、維持管理経費、刷新経費）を分類している

目的積立預金の役割
支払基金 では、多額 の一時的経費 を必要 と金」、将来見込まれる退職金支払いに必要な資金するシステム投資は「IT 化推進経費積立預金」、は「退職給付引当預金」という目的積立預金を将来見込まれる事務所建物の修繕や移転売却に設置して管理しています。

必要な一時的経費は「施設及び設備準備積立預4

月刊基金 May 2024

IT 化推進経費積立預金は、図表３のとおり毎

年一定額積み立てることで将来予定される支出

修繕しか実施できませんでしたが、令和３年度に備えるとともに、多額な一時的経費（令和２末には積立預金残高は 15 億円に減少しました。

年度には 139 億円）に伴う手数料単価の変動をさらに、令和４年度 には、令和４年 10 月 の抑制し、平準化する効果を有しています。

審査事務集約に伴う環境整備や緊急性の高い修

図表４の施設及び設備準備積立預金は、将来繕に積立預金を活用したため、宿舎や研修センの事務所建物の老朽化による修繕等の一時的なターの売却収入を積立預金に繰入れても令和４

支出に伴う手数料単価の変動を抑制するため、

年度末残高は 20 億円にとどまっており、令和５

平成 21 年度までに 83 億円を積み立て、平成 24

年度以降、計画的に実施する大規模修繕や経年

年度から大規模修繕を開始しました。

劣化による部分的修繕等への使用によって、将しかしながら、平成 22 年度以降は、手数料単

来的に枯渇することが見込まれています。この

価引下げのための支出予算削減が強く求められことから、今後予定する事務所移転売却計画にるようになり、老朽化による修繕に必要な積みよる売却収入や事務所の賃貸によって得られる立てを実施せず、平成 22 年度から令和３年度ま

収入を積立預金に繰入れ、移転売却に伴う一時での積立額は 10 億円にとどまりました。その結的経費などの支出経費を賄うための財源にも活果、緊急性の高い修繕以外の修繕計画は凍結さ用することで、手数料単価の変動を抑制していれ、平成 29 年度からの大規模修繕では約３割のきたいと考えています。

図表３●「IT化推進経費積立預金」の推移（億円）「レセプト電算処理システム
現行プログラムの最適化を 「支払基金業務効率化・高度化計画
積立預金」の残高を継承。
踏まえたシステム整備による 工程表」
（H29.7公表）に基づき、
H26.1のシステム機器更新及び次期システム刷新（当初
当初のシステム刷新計画を
H28のクライアント機器の更新
R3.1稼働予定）に備えて、全面的に見直し、業務単位での経費に充てるため、概ねH27
R元年度までに計画的にモジュール化やクラウド化等のまでに取崩すこととした
積立てることとした
スケーラブルなシステム開発（R3.9稼働）のため、積立計画を見直し

審査支払新システムのうち請求・支払領域の本稼働延伸（R4.6リリースへ）に伴い、R4年度に残額（1.2億円）を執行。
R5年度以降は、クラウド側の動作環境やセキュリティ対策に対応したソフトウエアの更新及びシステム改修に
R11年度までに必要な経費を70億円と見込み、
R4年度から毎年均等額（8.8億円）の積立を想定146.8 150.6
116.1
89.5
64.9

14.6

65.2

65.3

65.3

127.4

126.8
93.9

65.3
11.5

0.3

0.1

0.0

0.0

32.9
27.1
16.0
24.2 26.6 22.2
20.0 17.0
23.1
1.4

26.4

8.8

8.8

‑1.2

‑13.2
‑44.4

8.9
17.6
8.8

35.2
8.8

44.0
8.8

52.8
8.8

61.6

8.8

8.8

0.4

‑26.1
‑50.3
‑70.0

‑139.0
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30

FY
R1

FY
R2

FY
R3

FY
R4

FY
R5

FY
R6

（予算）
積立額

取崩額

積立残高

FY
R7

FY
R8

FY FY
R9 R10

FY
R11※（対応時期未定）※R6以降のクラウド側のソフトウエア対応時期は現時点で未定だが、R11年度までに70億円の経費が必要と見込む※FY=事業年度

月刊基金 May 20245

図表５の退職給付引当預金は、退職給付債務

定費割合が高く変動費の短期的なコストカット

に対する充足率50％程度を維持することとして積みによってリスクを吸収するには一定の限界があ

立ててきましたが、冒頭にも述べたとおり、新型ります。また、借入による保険者への後年度影コロナウイルス感染拡大時の令和２年度と令和響を緩和する観点からも、内部留保による一定

３年度の積立額を抑制して収入不足に充てたたの資金確保が必要であると考えています。

め、その充足率は 40％台まで低下してしまいました。

また、内部留保の保有水準の検討に当たってこのため、財政運営の正常化を図るため積立は、今後起こり得る突発的リスクとして、図表計画を見直し、令和４年度から令和 13 年度まで

６のとおり、インフルエンザ等の感染症が流行の 10 年間で充足率 50％への回復を目指し、毎年せず、レセプト件数の減少により収入欠損が生40.3 億円を積み立てることとしました。

じる「通常時に起こり得る件数変動リスク」として▲ 18 億円〜▲ 28 億円、被災により事務所建物の修繕等の復旧費用が生じる「災害リスク」

突発的リスクへの対応方針の検討として▲ 12.5 億円、新型コロナウイルスの緊急

民間企業では、突発的リスクが発生した場合、事態宣言下のような医療機関への受診控えが生借入や増資等により資金を確保することが一般じる「非常時の大幅な件数減少リスク」として的ですが、支払基金ではこれまで突発的リスク▲ 99 億円が想定されており、このリスク想定をに対応するための内部留保は行っておらず、固踏まえた保有水準を考えていく必要があります。

図表４●「施設・設備準備積立預金」の推移（億円）

83.3 83.4
68.1

51.1

順次︑必要な事務所修繕の継続に加え︑﹁事務所移転売却計画﹂︵Ｒ６策定予定︶に基づく移転売却︑及び移転売却に伴う一時的経費・移転先賃料への積立金の活用を想定

Ｈ24 〜Ｒ3年度までに実施した修繕費78億円に対し、10億円しか積立てず、積立預金残高は▲68億円減少

83.2
67.3

・緊急性の高い修繕のみ実施
・H29 〜 R3年度の大規模修繕計画のうち約３割しか実施できていない状況﹁保有資産活用基本方針﹂︵Ｒ３・４策定︶に基づく﹁事務所大規模修繕計画﹂︵Ｒ５〜Ｒ９︶を策定︑修繕を実施予定「事務所建物等修繕計画」（H24 〜 H28）を策定し、大規模修繕を実施

宿舎・研修センターの売却収入の繰入審査事務集約に伴う事務所環境整備を実施

支出予算削減・事務所
整備計画の検討に伴い︑積立を凍結︵利子収入のみ繰入︶事務所・宿舎の建物等の建替修繕等のため、積立を開始（減価償却に見合う額を積立）

52.6
35.0

41.7

27.0

31.2 29.5

23.0
20.3
18.6
16.8 16.8 16.8 16.7 16.7 16.2 15.8
16.8
10.8
16.4
15.7
15.3 15.4 15.6
15.3
15.3
15.3
13.6
15.8
13.313.2 13.2
0.1

27.0

8.0

1.0

0.1

1.0

5.0

16.1 16.2 15.9
‑15.3 ‑15.4‑11.9 ‑11.5

1.0

15.6 15.4 15.1 14.9
1.0 0.0 0.0‑4.3‑6.6 ‑7.5 ‑5.4

FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
FY
H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30
積立額

取崩額

積立残高

14.4 13.7 13.5
6.2 0.9
0.1 0.1 0.1
0.1
0.1
12.0
‑3.6 ‑3.3 ‑2.9 ‑4.6
‑5.4
‑7.0

1.0

FY
R1

FY
R2

FY
R3

FY
R4

減価償却費
（建物+構築物）※R8以降の移転売却費用及び移転先賃料は、粗い前提に基づく仮試算額を計上（事務所売却収入は計上していない）※FY=事業年度

6

月刊基金 May 2024

FY
R5

（予算）

FY
R6

FY
R7

FY
R8

※
（見込）

FY
R9

図表５●「退職給付引当預金」の推移（億円）
コロナウイルスに伴う
収入欠損
︵Ｒ２︶
︑
収入不足
︵Ｒ３︶
への
対応のため︑積立額を抑制

一定水準の積立（繰入）の継続により、
退職給付債務に対する退職給付積立預金の充足率は概ね50%台で推移

338.3

326.6

299.4 305.9

350.4 349.6 353.4 349.8
303.9
264.4

49.8% 50.4%

38.5

36.3

54.8% 55.8%

57.2% 57.8% 58.7% 58.8%

42.6

42.3

42.1

42.1

42.1
2.7

‑35.4 ‑32.0‑22.3 ‑30.9 ‑30.2

FY
H24

FY
H26

FY
H25

FY
H27

※FY=事業年度

FY
H28

245.0

230.0

219.1 211.4 210.5 210.4

209.2

51.9%
45.1%

42.9

財政運営の正常化を図るため積立計画を見直し、
R4年度以降の10年間で、退職給付債務に対する退職給付積立預金の充足率50％への回復を目指し、毎年40.3億円を積み立て

43.2% 41.5%

41.0% 40.8%

44.5%
41.5% 43.0%

40.3

40.3

40.3

40.3

40.3

40.3

40.3

216.6

47.1%

40.3

220.2

207.5

49.4% 50.0%

40.3

40.3

2.4

‑41.2 ‑40.4 ‑41.5 ‑33.0 ‑36.7 ‑53.0‑42.8 ‑38.3 ‑45.8 ‑48.6 ‑42.0‑59.7 ‑55.3 ‑51.2 ‑48.1

FY
H29

FY
H30

積立額
（繰入額）

FY
R1

FY
R2

FY
R3

FY
R4

FY
R5
（予算）

取崩額（退職金支払額）

FY
R6

FY
R7

FY
R8

FY
R9

FY
R10

FY
R11

FY
R12

FY
R13

（見込）

積立残高

充足率

図表６●想定される突発的リスクと影響額
突発的リスク内容①通常時に起こり得る件数変動リスク

・インフルエンザ等の感染症が流行せず、レセプト件数減少により収入欠損が生じるリスク②災害リスク

・被災により事務所建物の修繕等の復旧費用が生じるリ
スク③非常時の大幅な件数減少リスク・新型コロナの緊急事態宣言
下のような医療機関受診控
えによりレセプト件数が減
少し、大幅な収入欠損が生
じるリスク

影響額

▲ 18 ～▲ 28
億円▲ 12.5 億円

影響額の積算根拠・コロナ流行期間を除く過去 10 年間（H22 ～R 元）におけるインフルエンザレセプト件数の最大と最小の差：3,100 万件（18 億円）
・コロナ流行期間を含む過去 10 年間（H25 ～R ４）におけるインフルエンザレセプト件数の最大と最小の差：4,860 万件（28 億円）

・過去最も被害地域の広い東日本大震災における震度別の復旧費用の実績から、
・南海トラフ地震による想定震度別の復旧費用を試算（東日本大震災：13 事務所 ⇒ 南海トラフ：37 事務所）

▲ 99 億円

・過去最も予算との件数乖離が発生した
令和 2 年度件数の差：1億 7 千万件（1億 7 千万件×R5 予算平均単価：58.30 円＝ 99 億円）

月刊基金 May 20247

課題への解決に向けて
中期財政運営検討委員会の設置

令和５年 10 月 の当検討委員会 において、内部留保により新たに設置する財政安定化預金のこれまで述べてきた支払基金の財務構造上の当面 の適切 な保有水準及 び剰余金 の取扱 いに特徴を踏まえ、突発的リスクへの備えや目的積

ついて検討 を行 い、図表７ のとおり取 りまと立預金の必要性など中期的な財政運営の安定化

め、今後の状況変化に応じて、当検討委員会では必要不可欠であり、継続的に検討・検証してその保有水準や妥当性について継続的に検討・いく場として、理事会と同様の四者構成による検証していくとともに、中期財政運営の安定化

中期財政運営検討委員会を設置することについに向けて必要な他の方策についても検討を行って、令和５年９月理事会で賛同いただきました。

ていくこととされました。

図表７●第２回中期財政運営検討委員会（とりまとめ抜粋）●内部留保による新たな積立預金の保有水準
令和４年度剰余金（69.3 億円）の一部を留保し、新たに設定する財政安定化預金として管理することが適切であり、通常時に起こり得るリスク（18 ～ 28 億円程度）、災害リスク（12.5 億円程度）、非常時の大幅な件数減少リスク（99 億円程度）のリスク想定を踏まえた現実的な水準として、保有水準は 28 億円とすることが適当である。

●利益剰余金の取扱い
令和４年度利益剰余金については、28 億円を内部留保するとともに、その残額である 41.3
億円を含めた今後の利益剰余金の取扱いは、利益剰余金の多寡による後年度影響を踏まえれば、
令和６年度から３か年等分に審査支払手数料の算定根拠に組み入れることにより、計画的に還元することが適当である。

令和６年度予算に見る中期財政運営の安定化に向けた対応

8

今般の中期財政運営検討委員会の取りまとめ入（図表８）及び繰入（図表９）計上するとともを踏まえ、審査支払業務に係る令和６年度の予に、残る 41.3 億円を３か年等分により平準化す

算編成を行い、令和４年度決算剰余金 69.3 億円

ることで、図表 10 のとおり、剰余金の多寡によのうち財政安定化預金の設置による 28 億円を受る後年度への影響を一定程度緩和しています。

月刊基金 May 2024

図表８●令和６事業年度収入支出予算（収入総額）
単位：億円

令和５事業年度
701.4

＋21.1

令和６事業年度
722.5●取扱件数
令和５年度予算1,156百万件

令和６年度予算
1,170百万件（＋14百万件）

654.1
▲19.8
事務費収入

673.8

別途積立預金からの受入金
施設及び設備準備
積立預金からの受入金

雑収入

13.9
3.6
10.2

41.8

＋27.9
＋0.9
＋0.3
＋11.8

財政安定化預金設置のための受入
0 → 28.0（+28.0）
利益剰余金の３か年等分受入
13.9 → 13.8（▲ 0.1）

0.9
3.8

IT化推進経費積立預金からの受入金

21.9

国保との共同利用に伴う利用許諾料
0 → 9.3（＋9.3） など

図表９●令和６事業年度収入支出予算（支出総額）
単位：億円

令和５事業年度
701.4

＋21.1

令和６事業年度
722.5

311.3
給与諸費

322.5

▲11.2

202.1
業務経費

審査委員会費

204.9

115.3

▲2.8

▲0.5

40.3

施設及び設備準備
積立預金への繰入

8.8
0.1

施設費・役員会費･予備費

9.5

令和５年度定員
3,780人

→

令和６年度定員
3,637人システム関連経費等（紙レセプトの減少による外部委託経費の減等）

114.8
40.3

退職給付引当預金への繰入IT化推進経費
積立預金への繰入

定員削減（▲143人）
等に伴う減

＋28.0
＋9.3
▲1.8

28.0

財政安定化預金への繰入18.1

国保との共同利用に伴う利用許諾料の繰入による増

0.1
7.7

月刊基金 May 20249

図表 10 ●利益剰余金の保険者還元方法イメージ

財政安定化預金
突発的リスク対応のための内部留保

28億円

R4剰余金
69.3億円
保険者への還元方法
別途積立預金保険者への還元額

41.3億円

R6剰余金1/3
R5剰余金1/3

R5剰余金1/3

R3剰余金全額

R4剰余金1/3

R4剰余金1/3

R4剰余金1/3

R5予算

R6予算

R7予算

R8予算

13.9億円

13.8億円

13.8億円

13.8億円

３か年等分で受入れることにより、手数料の変動を緩和

最後に
令和６年度は、本格稼働した新組織について、様々な状況変化にも耐え、継続的に審査実績の安定的運営のための決算剰余金の計画的な保険向上や審査結果の不合理な差異解消を着実に推者還元を実施することができました。

進できるよう、安定稼働に移行させていくこととしています。

10の新たな財政安定化預金の設置と保険者財政の今後は、状況変化に応じた財政安定化預金や目的積立預金の適切な保有水準、決算剰余金の安定稼働を支えるための中期的な財政運営の還元方法の妥当性などの課題について、中期財安定化については、中期財政運営検討委員会に政のさらなる安定化に向けて継続的に検討しておける検討により、突発的リスクに備えるためまいります。

月刊基金 May 2024

40歳未満の事業者健診情報の随時提出の受付を開始
全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律による健康保険法等の改正（令和４年１月１日施行）により、保険者は事業者に対して40 歳未満の加入者の健康診断結果の提供を依頼することが可能となりました。
これに伴い、40 歳未満の事業者健診情報（以下「事業者健診」）の随時提出が開始されましたのでお知らせします。

１ 支払基金の業務
支払基金は、保険者から随時提出された事業者健診データを受付・点検し、オンライン資格確認等

システムへ連携する業務を開始しました。これにより、マイナポータルで事業者健診の結果を本人や医療機関等が閲覧することができます。

２ 事業者健診の随時提出の方法
事業者健診の随時提出は、オンラインである特定健診・保健指導システムの「随時データ提出」ボタンより行うことができます※。なお、現在、オンラインを利用していないため実績報告等を電子媒体で提出されている保険者においては、随時提出が行えないため、オンラインへの変更をご検討願います。
※特定健診・保健指導システムの運用期間…平日 9:00 ～ 21:00

年末年始（12 月 29 日～１月３日）を除く

３ 随時提出における特定健診と事業者健診の主な相違点
特定健診（40 歳以上）

事業者健診（40 歳未満）※【提出用アーカイブの命名規則】

実施区分コード

12345678_94899010_YYYYMMDDNNNNN_X.zip

提出用アーカイブ

保険者番号

実施区分コード

同日分割送信回数

送付先機関番号
（固定）

提出年月日

アーカイブ分割
識別番号

1：特定健診4：他の健診結果の受領分

報告区分コード

10：特定健診情報

41：事業者健診
000：不明健診実施時のプログラム種別（適切なコードを選択）

000：不明010：特定健康診査
020：広域連合の保健事業
030：事業者健診 ( 労働安全衛生法に基づく健診 )040：学校健診 ( 学校保健法に基づく職員健診 )060：がん検診
090：肝炎検診
990：上記ではない健診 ( 検診 )ＣＤＡセクションのコード01010：特定健診検査・問診セクション

01030：事業者健診検査・問診セクション

020：広域連合の保健事業
030：事業者健診（労働安全衛生法に基づく健診）
040：学校健診（学校保健法に基づく職員健診）
060：がん検診
090：肝炎検診
990：上記ではない健診（検診）※事業者健診については令和５年４月１日以降に実施した健診のみ提出可能

４ 参考資料●支払基金ホームページ

40歳未満の事業者健診情報の随時提出について（保険者の方）
トップページ（https://www.ssk.or.jp）→事業内容→特定健診・事業者健診関係業務→40歳未満の事業者健診情報の随時提出について（保険者の方）●厚生労働省ホームページ
電子的な標準様式

第４期

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/xml_30799.html

事業者健診の活用については厚生労働省の広報サイトをご参照ください
40 歳未満の事業主健診情報の活用に関する広報サイト
https://www.kenshin-data-katsuyou.mhlw.go.jp/
月刊基金 May 202411

審査委員長に伺いました。
か わ む らま さ ふ み川村 雅文 東京都社会保険診療報酬請求書審査委員会 審査委員長

万事慌てず、冷静に医師として――医師を志したきっかけは

対慌ててはいけないし、これは外科医には特に大事なことです。手術に限らず、何事も大局観は必要だと思います。

理系 の人間 として漠然 と理系 には行 こうと診療科にもよるとは思いますが、個々の能力

思っていましたが、数学や物理の世界では一流もさることながら、やはり医師一人ではできなの研究者にはなれそうもないと思い、医学部へいのが外科手術だと思っています。手術は医師方向転換しました。

だけではなく、看護師や臨床工学技士、さまざ大学では医学の研究者として真面目に勉強しようと思っていましたが、ボート部に入り合宿

まな人が絡んでいるため、やはりチームの雰囲
気づくりというのは非常に重要ですね。

所暮らしで生活が一変しました。そこで体力に自信が付いたため、内科ではなく外科へ行こうと決めました。
外科では呼吸器・心臓・消化器といったさま

審査委員として――審査委員になって驚いたことや感じたことはざまな臓器を一通り学び、もともと癌の研究を審査委員になった当時は紙レセプトが目の前したかったことと周りからの強い勧誘があり、に積み上げられていて、周囲から紙をめくる音

呼吸器外科の道を選びました。

がシャカシャカ聞こえてくるという独特の世界でびっくりしました。病院勤務の時とはレセプ

12――常に心に留めている言葉やポリシーはあります

トの見方も全然違いますし、最初はどうやってか審査をするのか分からなくて苦労もしましたが、「着眼大局、着手小局」です。これは我が家の隣に先輩審査委員がいて、審査のことはもちろ

家訓でもありますが、全体を見てまずは小さいんですが審査以外 のこともいろいろ教 えてもところからやっていきましょう、という意味で、らって本当にありがたかったです。

万事慌てないということです。例えば手術で大東京は審査委員が 300 人強いるので、その中出血があった場合も、パニックになると冷静なの一審査委員としてやっていても全体がどう動判断ができなくなってしまいます。また、ボス

いているのか流れが分かりませんでした。だんがピリピリしてパニックになっていたらそのだん慣れてきて、今でいう審査調整役の先生方

チームはうまくいかないため、やはりボスは絶と話をする機会が増えてきて、やっと東京の審月刊基金 May 2024

査委員会の全貌が見え、支払基金の動きが見え

局と審査事務センターが併設していて同じ建物てきたという感じでした。それが今から 14 年前にいるので、それを活かして、職員は疑問に思っくらいですね。

た内容などをもっと一般の審査委員の先生方に聞きに行ってもいいのかなと思います。審査委――審査委員長の立場から思うこと
審査委員はどちらかというと実働部隊でしたが、審査委員長になると実働部隊＋運営になり審査委員会をどのように運営していくかということを考えています。いろいろな会議や委員会に出席するようになると基金本部の考え方が見えてきて、情報も増えるため、今度は審査委員

員も職員から聞かれることによって、視点が変わって知識も深くなっていきますし、張り合いも出て良い刺激になると思います。
逆に職員も審査委員に聞くために準備して臨むので、自身の勉強にもなりますよね。
審査委員が近くにいることをもっと活かして、

コミュニケーションを図ってほしいです。

長としてどのように各審査委員にお伝えしようかとか、なかなか難しいです。
また、国保と統一した審査上の取扱いは支払基金ホームページで公表していますが、こうした取組は医療機関に対して基金の仕事を理解してもらう意味でも非常に重要だと感じています

プライベートについて――健康を保つ秘訣
一つは、お酒が好きなので皆さんとお話ししながら楽しくお酒を飲むことです。

ので、どのように各医療機関に公表内容を伝え

あとは、朝夕の犬の散歩なのですが、以前はていくのかを支払基金として考えていくことも散歩と通勤を合わせて１日１万から１万 2,000 歩必要だし、私も各医療機関にはしっかりと伝えは必ず歩いていました。しかし犬が高齢になりていきたいと思っています。

歩けなくなってきたので、最近はだいたい 8,000

新型コロナの感染拡大がきっかけになったも歩くらい歩いています。１日 8,000 歩を超せば少のの、審査委員は多忙なためこの４年間である

なくとも糖尿病の予防になるので、不摂生をし程度在宅審査やリモート会議が定着しましたが、ていますが、これが健康を保つ秘訣ですね。

審査委員にきちんと情報の拡散ができているかといった本質的な議論ももう少し必要ではないかと思っています。
医療ＤＸやＩＴを利用して、新しい情報を確実に伝えていく方法や、情報伝達方式の問題とは別に、経験年数などを検証して審査をする上で必要な在宅審査の指標を考えるといったところについても検討していくべきではないかと思いますね。
――職員に伝えたいこと審査事務集約をしても東京は審査委員会事務月刊基金 May 2024

13

Topics

適正なレセプトの提出に向けた
保険医療機関及び保険薬局に対する支援の本格実施の総括支払基金では、平成 28 年２月から審査の信頼性の向上に資するため、審査結果に関する的確な説明を実施することとし、保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」）からの電子
レセプト請求に対する審査結果が「査定」である場合は、審査結果理由の記載に力を入れて取り組んでいます。
併せて、厚生労働省の告示・通知（以下「算定ルール」）に関する同一の査定が複数発生する
保険医療機関等に対しては、翌月以降、適正なレセプトが提出されるよう、改善要請を行う取組
を行っています。
改善要請を行う基準としては、主に同一事例の誤りレセプトが複数枚請求されたり、明らかな入力誤りであったり、毎月のように同じ誤りが続いたりする場合に実施しています。
今回は改善要請の取組内容やその実施状況等をご紹介します。

改善要請の実施方法
実施方法については、文書による連絡（以下ものの、同一の査定が複数発生した際には、審査結果理由でのお知らせに加えて、さらに具体的な説明が必要であると考えています。

「文書連絡」）、電話による連絡（以下「電話連

なぜ必要かということについてですが、事例

絡」）、保険医療機関等に訪問する又は保険医療の中には、診療報酬改定により算定ルールが変機関等の担当者が、支払基金の各都道府県事務わった際の算定誤りや、明らかな入力誤り、算局に来所されて行う面談（以下「訪問懇談」）等

定ルールの内容の解釈誤りなど、様々な要因がの取組のことを総称して「改善要請」と表現し考えられます。

ています。
冒頭でも述べたように、審査結果理由により
14

具体的な根拠について書面でお知らせしている

月刊基金 May 2024

そのような状況を踏まえて、事例一つひとつについて、保険医療機関等の担当者に対して、

Topics
文書連絡と併せて電話連絡等により懇切丁寧にの請求状況及び査定状況について、検証を行い説明を行っています。

ました。
検証の結果、算定ルールは、８割以上の保険医療機関等において、改善要請実施の３か月後

全国統一プロセスによる実施「診療所」に関しては９割以には改善が見られ、適正なレセプトの提出に向けた保険医療機関

さらに、改善要請を文書連絡のみで行った場等に対する支援については、支払基金の基本理

合よりも、電話連絡と併せて実施した場合の方念として、令和２年に新たに社会保険診療報酬が改善スピードも速いという結果も出ました。

支払基金定款に明記しています（参考１）。
従前より、地方組織それぞれの基準で適宜、保険医療機関等に対して改善要請を行ってきた上が改善されている結果となりました。

以上の状況を踏まえ、地方組織が確実に実施できる全国統一のプロセス及び基準（以下「全国統一プロセス」）を策定しました。

ところですが、この説明は地方組織の基準で実全国統一プロセスによる実施にあたり、職員施していたため、全国統一的な一定の実施基準

に対し、実施目的と統一した経緯等についてのが定められておらず、改善要請の取組基準や実周知を行った上で、保険医療機関等への改善要

施状況がまちまちになっていました。

請の取組を全国統一的に行うこととして、令和

そのため、これまで地方組織において実施し２年から試行的に開始しました。

てきた状況のヒアリングや実施による効果（誤しかし、これまで地方組織それぞれの基準等請求事例の改善状況等）の分析を行い、大病院で行ってきたこともあり、全国統一プロセスのや一般病院の「病院」と、クリニックや医院な認識誤りや担当者による該当事例の把握、複数

どの「診療所」別で、改善要請の取組を実施す

月での進捗管理方法等が定着せず、継続した改ることによる効果として、数か月間の該当事例

善要請の取組が実施できていない状況が浮き彫

参考１●支払基金における基本理念
適正なレセプトの提出に向けた保険医療機関等に対する支援については、令和２年 10 月１日
施行の社会保険診療報酬支払基金法の一部改正により、支払基金の業務運営に関する理念規定（第１条の２関係）が創設され、以下のとおり定款にも明記しています。
社会保険診療報酬支払基金定款（基本理念）
第１条の２ この基金は、診療報酬請求書の審査における公正性及び中立性の確保を通じた国
民の保健医療の向上及び福祉の増進、診療報酬請求書情報等の分析等（第 27 条第１項第８号に規定する業務をいう。）を通じた国民の保健医療の向上及び福祉の増進並びに医療費適正化、情報通信の技術の活用による業務運営の効率化の推進並びに業務運営における透明性の確保に努めるとともに、医療保険制度の安定的かつ効率的な運営に資するよう、国民健康保険法（昭和33 年法律第 192 号）第 45 条第５項に規定する国民健康保険団体連合会と有機的に連携しつつ、診療担当者に対する診療報酬の適正な請求に資する支援その他の取組を行うよう努めなければならない。

月刊基金 May 2024

15

Topics
りとなり、全国統一プロセスへの理解に時間をしたが、実際はシステムチェックできない事例

要 したものの、審査事務集約前 から実施率 がもあり、最終的には目視でチェックを行ってい徐々に上がり、改善率も９割を超えてきました

るということです。

ので、令和５年４月から本格実施へ移行することとしました。

医療機関は、「支払基金からの電話連絡や文書連絡により査定される理由や改善しなければならないことは分 かっている。 しかし、目視

地方組織での取組
全国統一プロセスによる本格実施以降後の地方組織の取組について、東北ブロック（参考２）の取組状況を一例に紹介します。

チェックから漏 れたものが査定事例 としてあがってくる。注意したいとは思っていても少人数で運営しているため、漏れなくチェックするのは難しい。」とのことでした。
今後の訪問懇談では、他の医療機関ではどのような方法で目視チェックを行っているのかを伝えることができればと思います。また、シス

宮城センター
東北審査事務センター（宮城）（以下「宮城セ

テムチェックがかかっていない事例をベンダに説明できる機会があれば、改善の効果が上がるのではないかと思いました。

ンター」）では宮城県、山形県及び福島県の審査支払基金の取組についてご理解をいただき、事務を担当しており、山形、福島の審査委員会

診療時間の合間に訪問懇談の時間を確保してい事務局との連携も必要ですので、訪問懇談を実ただいていることに感謝しております。ただ、訪施する医療機関について、算定ルール上でどの問懇談となると、医療機関の方に時間を割いてような査定事例があるのか、いつ訪問するのか、

いただくことになりますので、文書連絡、電話

対応者は誰なのか、訪問懇談がいつ完了したの連絡の段階で、改善に向けた対応をお願いいたかなどが一覧で分かる管理表を作成し、実施状します。

況を共有しています。

私たちも、文書連絡をする際は、分かりやす

どの医療機関も忙しいので訪問日時の調整がく記載するよう努めるほか、電話連絡する際も難しいです。医療機関の医師が同席してくださ

医療機関にご理解いただけるよう、丁寧な説明「これまで厚生局からも指導を受ることもあり、を心掛けます。

けたことがない。」といった反応 もありますが、実際に訪問懇談を行うと「以前から、支払基金

は訪問の取組をしているのか。とても分かりや

16

青森事務局

「すぐに改善するよう事務員に言っすかった。」、審査委員会事務局（青森）（以下「青森事務ておく。」などと好意的に応対していただいてい局」）の取組としては、青森県内の医療機関にます。説明を行う担当者は、訪問前に上司の前対する訪問懇談の実施です。電話や文書によるでリハーサルを行い、限られた時間で分かりや連絡は東北審査事務センター盛岡分室（岩手）

すい説明ができるように努めていますので、不（以下「盛岡分室」）の審査事務担当者が行って安なく訪問することができています。

おり、訪問懇談が必要となった医療機関がある

訪問して初めて分かったことがありました。

場合に、盛岡分室から青森事務局に依頼があり算定ルールに関することなので、医療機関にます。

おいてレセプトを作成するときに何らかのシス

そのため、医療機関への訪問懇談にあたって

テムチェックがかかっているものと思っていまは、盛岡分室との連携が重要です。訪問懇談に

月刊基金 May 2024

Topics
必要な資料は青森県内の医療機関を担当していで、短時間で的確に説明できるように努めなける盛岡分室の審査事務担当者が作成し、青森事

ればなりません。訪問懇談で説明するのは私た

務局に提供してもらいます。提供された資料を

ち事務局職員ですので、事前の資料確認はもち

見て、査定となる根拠、通知等を調べ、追加でろんですが、訪問当日のシナリオ作成や、どの必要な資料がある場合は、盛岡分室に依頼しまような質問がされるのかを想定し、回答の準備す。

もしています。

どの医療機関も、訪問懇談について協力的で以前、算定ルール以外で傾向的に査定が発生

すが、忙しい合間の時間をいただいていますのしている診療行為や高額査定事例について、説

参考２●組織の構成（東北ブロック）
審査事務センター・分室

全国を６つのブロックに分け、本部によるガバナンス強化

東北
審査事務センター（宮城）

関東
審査事務センター（東京）

中核審査事務センター

本部

中部
審査事務センター（愛知）

近畿
審査事務センター（大阪）

中四国
審査事務センター（広島）

九州
審査事務センター（福岡）（宮城、山形、福島） （茨城、千葉、東京、 （岐阜、静岡、愛知、 （滋賀、京都、大阪、 （岡山、広島、山口） （福岡、佐賀、長崎、
神奈川、山梨）三重）
兵庫、奈良、和歌山）
大分、宮崎、沖縄）

北海道
審査事務
センター
（北海道）

北関東地域
審査事務
センター
（埼玉）

北陸地域
審査事務
センター
（石川）

四国地域
審査事務
センター
（香川）

（北海道）

（栃木、埼玉）（富山、石川、
福井）（徳島、香川、
愛媛、高知）

東北
審査事務
センター
盛岡分室
（岩手）

北関東地域
審査事務
センター
高崎分室
（群馬）

（青森、岩手、 （群馬、新潟、
秋田）
長野）

中四国
審査事務
センター
米子分室
（鳥取）

九州
審査事務
センター
熊本分室
（熊本）

（鳥取、島根）（熊本、鹿児島）

東北ブロック内の

関東ブロック内の中部ブロック内の

近畿ブロック内の

中四国ブロック内の

九州ブロック内の

審査
委員会
事務局

審査
委員会
事務局

審査
委員会
事務局

審査
委員会
事務局

審査
委員会
事務局

審査
委員会
事務局

審査
委員会

審査
委員会

審査
委員会

審査
委員会

審査
委員会

審査
委員会

（茨城、栃木、群馬、（富山、石川、福井、（滋賀、京都、大阪、（鳥取、島根、岡山、（福岡、佐賀、長崎、（北海道、青森、岩手、
宮城、秋田、山形、 埼玉、千葉、東京、 岐阜、静岡、愛知、 兵庫、奈良、和歌山） 広島、山口、徳島、 熊本、大分、宮崎、香川、愛媛、高知） 鹿児島、沖縄）
神奈川、新潟、山梨、三重）福島）
長野）

月刊基金 May 2024

17

Topics
明資料を別に持参したことがありました。医療

想ですので、医師会などで事務担当者向けの研機関でも気になっていた事例だったようで、「訪修会 があれば、 ぜひ支払基金 も参加 し、算定」と問懇談の機会に質問しようと考えていた。

ルールについて説明させていただいて医療機関

聞きました。査定理由は増減点連絡書で連絡しに適正なレセプトの提出をしていただくためのていますが、人が直接顔を合わせ説明すること取組として今後実施していきたいと考えていまで、理解が深まったとのことです。ただ、医学す。

的判断に関する説明は難しい部分がありますの

医療機関においても、支払基金からの電話連

で、事務局に戻って審査委員に確認し、電話で絡、文書連絡を振り返っていただき、レセコン

説明することもあります。

でのチェック機能の活用や、レセプト請求前に訪問懇談 を終 えたら、 すぐに懇談時 の状況

を取 りまとめ、盛岡分室 の審査事務担当者 に請求内容の再確認をしていただきますよう、よろしくお願いいたします。

フィードバックを行います。どんな質問があったのか、医療機関が疑問に思っていることなど

今後の展望

医療機関の声を伝えることで、審査事務担当者の今後の審査事務などに活かせることがあると思います。また、医療機関からは、「電話での説本格実施にあたっては、本部から提供される

明があまり理解できなかった。」との声もありま

データを基に、審査事務担当者一人ひとりが責すので、訪問時にどのように説明をして理解い任をもって管理表を作成し、該当医療機関の請ただいたのかを審査事務担当者に伝え、今後の求状況を確認の上、改善要請を行う方法に変更

電話連絡時の参考になればと思っています。

し、経過を追っております。

訪問懇談は、電話や文書による連絡で改善さその効果もあり、担当者が積極的に改善要請れなかった場合に実施しますが、電話や文書にを実施し、算定ルールの誤り請求をなくそうとよる連絡では、改善していただきたい内容がういう意識も定着してきました。

まく伝わらない場合もあると思います。そのた

なお、改善要請対象事例数 と本格実施以降

め、訪問懇談は最後の手段として、責任を持っ（令和５年４月・５月請求分）の改善状況について医療機関に接しなければなりません。誠意をては参考３・参考４のとおりとなっています。

持って分かりやすく説明すれば、相手には伝わ今後も、全国統一プロセスにより、確実に改ります。これまで訪問した医療機関は改善され善要請を実施し、適正なレセプト提出に向けたており、事務局職員は非常にやりがいを感じて

保険医療機関等に対する支援に努めてまいりま

います。

す。

算定ルール上の査定が減少していくことが理

18

月刊基金 May 2024

Topics
参考３●改善要請の対象事例数の推移（全国）
5,000
医科・突合

調剤

歯科

4,500
196
4,000
776
3,500

306

322
233

3,000

227

384

302

196

302

273

252

254
318

2,500

233

200

247
142

2,000

1,500

3,329

2,980

3,043

2,983

2,651

2,594
2,143

1,000

2,381
1,968

500

0

令和５年４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

12月

参考４●対象事例数における改善事例数※１及び改善要請後の改善率【令和５年４・５月審査分計】
96.5%

3,000
89.7%

3,086

97.9%
92.3%

86.1%

96.7%

96.3%

100.0%
92.3%

92.5%

89.9%

93.9%

93.9%

100.0%

91.7%

2,500

80.0%
2,007

2,000

1,857

60.0%
1,539

1,500

1,227
1,182

40.0%

1,000

500

434
362
334

81
72

470
321
393
369
260 200
240 169
138 131
44
152
123
39 39

66

熊本分室

福岡センター

香川センター

広島センター

改善事例数

米子分室

大阪センター

改善要請実施数※2

愛知センター

石川センター

東京センター

対象事例数

埼玉センター

高崎分室

宮城センター

盛岡分室

北海道センター0297 285209279
195 115180
175 113
155
109

242

660
615
595

20.0%

0.0%

改善要請後の改善率※1：「改善事例数」とは、改善要請により３か月連続で査定が発生しなかった事例数※2：改善要請は100％実施予定

月刊基金 May 2024

19

地方組織紹介

岐阜審査委員会事務局

職員一人ひとりが主体性を持って行動する組織を目指して
岐阜審査委員会事務局

審査事務業務の集約に伴い、岐阜審査委員会
事務局（以下「岐阜事務局」）の職員数は集約前の約３分の１の 16 人に縮小しましたが、職員が一丸となり事務局運営を行っています。
少人数での業務処理に必要なことは、誰もが全ての業務を処理できる属人化の解消が不可欠です。属人化の解消と一言で言っても、業務に対する品質の確保や誰が行っても一定の時間内で完了できる体制を確立するためには、その業務を熟知し、どのように処理することで品質が確保され、効率化が図られるかを考えて行動す

また、返戻発送や受付の業務処理の振り返り
会時においてもホワイトボードを活用しています。振 り返 り会 は 30 分程度 で実施 し、管理職がファシリテータとなり、全職員が自由に発言できる（ブレスト）形式で意見を出してもらうことを目的に、意見の中身は質より量を心掛けて実施しています。職員からの意見をホワイトボードへ記載した事項から、直ちに改善すべき事項、今後の課題等に区分けして職員との情報共有と業務改善を図っています。

る職員を育てていくことが大切だと考えています。
審査事務集約直後は、煩雑する業務の中で日々の業務をこなすことで精一杯でしたが、令和６年度はこれまでの経験を糧に属人化解消に向けて魂を込める年とし、複数職員で業務処理の実践を行い、職員が考えて業務を適正に処理できる組織強化を目指して取り組んで行きます。

属人化解消の取組――属人化解消のために行っていること
属人化解消のためには、情報の共有が大切であると考えています。事務局内の情報共有のためのツールとして、はじめは PC のスケジュー
ル 機能 を活用 する方法 も候補 に上 がりました
が、岐阜事務局ではホワイトボードを採用しました。１週間のスケジュールを記載し、「誰が何の作業をするのか」、「審査委員会のローテー
ションの遅番は誰か」、「誰が休み」などがひと目で情報共有できるという利点に加え、業務処
理のデータ締切等のイベントを記載することにより、全員が共通の情報を得ることができるた
め、業務処理誤りなどの事故防止や属人化解消にも繋がっています。
20

月刊基金 May 2024――事務局長と職員とのコミュニケーション
岐阜事務局 は管理職 を除 くと 12 人 の少人数ですので、それを活かし、事務局長は、毎月係長以下職員と面談を実施しています。
面談内容は主に、業務処理で困っていること、改善してほしいこと、本人・家族等の健康状態や職場の人間関係等です。事務局長と１対１での面談ということで、当初は職員も構えていましたが、毎月面談を実施するうちに、何を言うのかをあらかじめメモを作成して臨む職員も増えてきて、積極的に自分の意見を伝えています。
現場の意見は、業務改善や品質の向上に繋がることが多いので、吸い上げた意見は管理者会議
で協議を行い、必要な場合は業務改善に反映しています。
また、職員の健康状態や親の介護の状況も確Action! 岐阜審査委員会事務局

認できるので、職員がどのような環境で仕事を誤り等が多い診療行為に対する留意点等を医療しているか、また、何か不安等を抱えている場
合は職員へ直接フォローができるメリットがあり、組織強化の一助となっています。

機関等に連絡しています。算定ルール誤りの改

外部関係者へ向けた取組――保険者に対する原審どおりとなる再審査レ
セプト減少のための取組等

善が図られない医療機関等については愛知セン

ター職員と連携し、訪問懇談を行っています。
また、令和６年度は診療報酬改定が実施されますので、告示・通知や施設基準の算定誤りがある医療機関等については、愛知センターと情報連携を図り、早期改善に向けて取り組むこととしています。

協会けんぽとの打合せ会は毎月１回実施しており、主に次の内容で打合せ会を行っています。
・原審どおり及び査定となる事例の解説
・中部ブロックワーキンググループ等での取決事項や取扱いの変更内容等
・再審査申出期間等に関する取扱い（６か月以内での再審査の申出） 等
毎回、医科審査調整役も出席し、協会けんぽ
職員からの質問等について、医学的判断の説明を行っており、協会けんぽからも好評です。また、打合せ会の結果については、中部審査事務センター（以下「愛知センター」）の職員へ情報共有を行い、原審査の充実に活かせるよう取り組んでいます。
健保連とは年２回「支払基金・健保連岐阜連
合会の情報交換会」を岐阜事務局で開催しています。参加者 は岐阜県内 12 健康保険組合 の事
務担当者、健保連職員及び支払基金職員です。
情報交換会は二部制とし、【第一部】では支払基【第二部】では、健金からの連絡事項を伝達し、保組合からの意見要望の場としています。
令和６年１月開催の中では、「再審査原審ど
おり 13 例」 について審査委員会担当職員 が説明し、特に１処方当たり 175 円以下の低薬価薬剤の審査について、多くの保険者から質問が寄せられました。意見交換会の回数を重ねるごとに、基金職員と健保担当者のコミュニケーショ
ンも活発となっています。今後も健保担当者から「来てよかった」と感じていただける会議にしていきたいと考えています。

――今後事務局として取り組みたいこと
審査結果の不合理な差異解消に向けた取組は、
審査事務集約の目的でもあり、次のとおり取り組んでいます。
①

愛知センター職員が中心となり差異と思われる事例の発見② 診療科別ワーキンググループで差異事例の検討⇒統一事例の決定③ 統一事例を各事務局審査委員会へ周知④ 審査結果の検証⇒異なる審査結果を審査委員へフィードバック
審査事務集約以降、中部ブロックで統一された事例 は 33 事例（令和６年３月末時点） です。
今後も愛知センターと連携し、この処理サイクル（①〜④）を迅速に行い、審査委員会の運営を行う事務局として、ブロック取決事項が適正に処理されているか定期的に確認し、遵守に向けて取り組んでいきます。
また、岐阜事務局から愛知センターまでは、
約 30㎞と他事務局と比較しても非常に近い距離にあるため、主任審査委員や審査調整役が愛知センターで研修を行うなど、愛知センター職員との交流も積極的に行っていきます。

――医療機関に対する適正なレセプト提出に向けた働きかけ
毎月返戻発送時に送付している「支払基金からのご案内」で、岐阜県内の請求内容において、協会けんぽとの打合せの様子

月刊基金 May 202421

保険者からの再審査請求において「原審どおり」となる事例の解説
事例

糖尿病確定後の D008 の 10 インスリン（ＩＲＩ）の算定について

本事例は、保険者からの再審査請求において「糖尿病確定後のインスリン（ＩＲＩ）の算定

はいかがか」との申出が行われた事例です。
糖尿病確定後の D008 の 10 インスリン（ＩＲＩ）は、糖尿病として診断されても、その型別の判断が困難である症例も見受けられること。糖尿病の病態把握、特にインスリン抵抗性を知るために、一定間隔での経過観察が必要な場合もあることを踏まえ、審査情報提供事例（医科）において認められるとしていることから、本事例は原則として原審どおりとなりますので、再審査請求の申出を行う場合はご留意ください。

【告示 令和４年３月４日付け厚生労働省告示第 54 号】（抜粋）
＜別表第一
Ｄ 008

医科診療報酬点数表・第２章・第３部・第１節・第１款

生化学的検査（Ⅱ）＞

内分泌学的検査10 インスリン（ＩＲＩ） 103 点【審査情報提供事例（医科）】（抜粋）（公表日：平成 18 年３月 27 日）○インスリン（ＩＲＩ）（糖尿病確定後の患者）○取扱い原則として、糖尿病確定後の患者に対して、インスリン（ＩＲＩ）は認められる。
○取扱いを定めた理由
糖尿病として診断されても、その型別の判断が困難である症例も見受けられる。糖尿病の病態把握、特にインスリン抵抗性を知るために、一定間隔での経過観察が必要な場合もある。

まれな病型であるが、slowly progressive １型糖尿病においては、発症初期には一見２型糖尿病のような臨床症状を呈する。
〇留意事項
Ｃ−ペプチド（ＣＰＲ）との併施は、インスリン異常症等の場合を除き原則として認められない。
インスリン治療中は認められない。

22

月刊基金 May 2024

保険者からの再審査申出内容
糖尿病確定後の D008 の 10 インスリン（ＩＲＩ）の算定はいかがか。

原審どおりとなる理由
糖尿病確定後のインスリン（ＩＲＩ）は、糖尿病として診断されても、その型別の判断が困難である症例も見受けられます。糖尿病の病態把握、特にインスリン抵抗性を知るために、一定間隔での経過観察が必要な場合もあります。このため、原審どおりとなります。
なお、このことについては、支払基金における「審査情報提供事例（医科）」（公表日 :
平成 18 年３月 27 日）において、原則として認められる旨を示しております。

月刊基金 May 202423

inf o rm a ti o n
理事会開催状況
３月理事会は３月 18 日に開催され、議題は次のとおりでした。
議

題
１

議事
⑴

役員の選任（案）⑵

令和６事業年度医療介護情報化等特別会計予算、事業計画及び資金計画（案）⑶

令和６事業年度流行初期医療確保措置特別会計予算、事業計画及び資金計画（案）⑷

令和６事業年度前期高齢者関係等特別会計予算、事業計画及び資金計画（案）

２

報告事項
⑴

理事長特任補佐の辞職⑵

令和５年度（下期）内部監査結果報告⑶

令和６年能登半島地震に関する被災医療機関の概算請求に係る確定状況等

３

定例報告
⑴

令和６年１月審査分の審査状況⑵

令和６年２月審査分の特別審査委員会審査状況⑶

令和６年２月理事会議事録の公表

プレスリリース発信状況
３月 １日 令和５年 12 月診療分は対前年同月伸び率で確定件数 2.1% 増加、確定金額 2.8% 増加
３月 19 日 ３月定例記者会見を開催
３月 29 日 支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）を追加

支払基金の人事異動●令和６年４月１日付

新職名

前職名

本部

事業資金管理部長

西窪

学

本部

監査部長

〃

  監査部長川島洋

本部

事業資金管理部長●令和６年５月１日付

新職名
本部

24

前職名
理事長特任補佐

月刊基金 May 2024高橋和久

厚生労働省大臣官房付