ＩＢＤニュース Vol.66

2019 年 3 月

ＩＢＤニュース Vol.66
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

新規生物学的製剤
近年の炎症性腸疾患（IBD）治療薬の進歩は目覚ましいものがあり、「生物特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
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大阪大学大学院医学系研究科消化器内科学
新崎信一郎

られていないことから、4 週に 1 度通院剤とされています。そのため、TNF αのうえ投与することが必要です。

を抑える薬剤が効かなかった患者さんにも効果を発揮する薬剤であるとされ学的製剤」と呼ばれる、炎症の原因となる特定の蛋白質を直接抑える薬剤に2. ベドリズマブ（商品名エンタイビオ）ています。2017 年にクローン病に対しついても、多くの新たな薬剤が出てき2018 年に潰瘍性大腸炎に対して保険て保険適用になっていて、初回は点滴ています。生物学的製剤の元祖は、腫適用となったベドリズマブは、炎症にで投与し、その 8 週後に皮下注射、以瘍壊死因子（TNF）αという炎症をお関わる活性化された白血球を腸管に届後 12 週間隔で皮下注射していきます。

こす蛋白質（サイトカインといいます）

かないようにする薬剤で、白血球の接効果が減弱すれば 8 週毎に短縮投与がを選択的に抑える薬剤で、2002 年にク着に関わるインテグリンという蛋白質認められています。症状が安定すればローン病に対して保険で使えるようにを抑える生物学的製剤です。この薬剤投与間隔が長くできることが特徴です。

なったインフリキシマブ（商品名レミ

は 0、2、6 週、以後 8 週毎に点滴で投ケード）です。インフリキシマブがそ与します。先行して保険適用となって以上、新たな生物学的製剤について、れまでの薬剤に比べて高い治療効果をいる海外での成績を見ると、有効性とその概要を説明させていただきました。

示したことで、IBD の治療が大きく変安全性を兼ね備えているとされ、高齢表にそれぞれの薬剤の特徴を簡単にまわったわけですが、一方で、最初から者や合併症の多い患者さんにも比較的とめています。患者さんにとって、治効かない患者さん、徐々に効かなくな

安心して投与ができるのではないかと療の選択肢が増えることはとても喜ばる患者さんが出てくることも分かって考えられています。一方で、同種のイしいことですが、どの薬剤をどのようきました。そこで 2010 年に登場したのンテグリンを抑える薬剤で進行性多巣な順序で使えばよいのか、どのようなが皮下注射製剤であるアダリムマブ（商性白質脳症といわれる重篤な脳炎が起薬剤と併用すると安全に効果が上がる

品名ヒュミラ）であり、その後少し時こることが報告されています。ベドリのかなど、その使い方については今後間が空いて、2017 年になって新たな生ズマブはこの副作用がでないように設さらに研究が必要な点も多くあります。

物学的製剤が続々と出てきている、と計されていますが、注意しないといけまた、副作用についても分かっていないうのが現状です。本稿では、2017 年ない副作用です。

いところが多く、使用症例が増えていく中で明らかになってくることもある以降に新たに保険適用となった生物学
3. ウステキヌマブ（商品名ステラーラ）と思います。いずれの新規薬剤につい炎症をおこすサイトカインの一種ても、これまでの生物学的製剤と同様、で あ る、 イ ン タ ー ロ イ キ ン (IL)-12 と免疫を抑える作用があります。感染症

IL-23 に共通する蛋白質を抑える薬剤でを中心とした副作用に気をつけながら、TNF αを抑える製剤については、上す。インフリキシマブ等の TNF αを抑慎重に投与していくことで、患者さん記のようにこれまでインフリキシマブ、える薬剤は、言うなれば炎症で燃え盛の病状をコントロールすることができアダリムマブの 2 剤がクローン病、潰る火を直接消すような作用であるのにると考えています。主治医の先生とよ瘍性大腸炎の治療に使われています。

対して、ウステキヌマブは火の根元とく相談しながら、薬剤を選択するよう2017 年に、この 2 剤と同じ作用をもつなるようなところに作用するような薬にして頂ければと思います。

的製剤について、その特徴について概説したいと思います。
1. ゴリムマブ（商品名シンポニー）

製剤として、潰瘍性大腸炎に対して新たにゴリムマブが保険適用になりました。ゴリムマブは既存の 2 剤に比べて、

表2017 年以降に保険適用となった新規生物学的製剤の一覧
ベドリズマブ（商品名エンタイビオ）

ウステキヌマブ（商品名ステラーラ）

皮下注射製剤ですが 0,2 週に投与後は 4

保険適用年・2017 年・潰瘍性大腸炎 2018 年・潰瘍性大腸炎
病名2017 年・クローン病

週毎の投与で良いことが特徴です。一抑える蛋白質TNF α

α 4 β 7 インテグリン

IL-12/IL-23

投与経路

皮下注射

点滴注射

初回点滴、以後皮下注射

投与間隔

0,2 週、以後 4 週毎

0,2,6 週、以後 8 週毎

0,8 週、以後 12 週毎（効果減弱時は 8 週毎に短縮可）

その免疫原性（投与時や投与後の異常な免疫反応）が少ないとされており、方で、インフリキシマブのような重症例への有効性は期待できないこと、また同じ皮下注射製剤のアダリムマブと違って患者さんによる自己注射が認め

薬剤名

ゴリムマブ
（商品名シンポニー）

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カルプロテクチン、便潜血Ｗ

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昭和大学内科学講座消化器内科部門
竹内義明

炎症性腸疾患（以下、IBD と称しま患者さんもいるのです。加えて最近の出たカルプロテクチンは便の中に混ざす）は、明確な原因がないにもかかわ研究結果によれば、症状の改善のみなり排泄されます。つまり腸の炎症があらず小腸や大腸に炎症が起こり、悪化らず内視鏡検査でも炎症が改善すると、れば便中のカルプロテクチン濃度が上と改善を繰り返す慢性疾患です。数かその後の再燃や入院、手術のリスクが昇することになるのです。事実、便中月や数年の経過では治まらず、5 年や下がることが明らかにされています。

カルプロテクチン濃度は内視鏡検査で10 年、なかには 20 年以上も続くこと

治療後の粘膜の状態を内視鏡検査で確評価した炎症の程度を正確に反映するがあります。しかも 10 から 50 歳代に認することは、その後の経過の予測にことが国内外の研究で証明されており多いことから、学業や就業などの社会役立つほか、治療方針を見直す契機に（図）、日本でも一昨年より潰瘍性大生活や結婚や妊娠、出産などプライベーもなるのです。

腸炎に対して保険診療で使われていまト生活に影響が及ぶことも少なくありこのように内視鏡検査は IBD 診療にません。IBD はこのように難しい病気大変重要ですが、検査のために食事をまた、びらんや潰瘍から赤血球も同ですが、この 20 年間の進歩は目覚まし制限せねばならず、さらに大量の下剤じように腸の中に漏れ出てきます。こく、適切な治療や介助が得られれば患を飲む必要があります。検査前に繰りれを検出するのが便潜血反応であり、者さんは健康な方と同様な生活を送る

返しトイレに行くことも、とくに症状腸の炎症とよく相関することが日本人ことができます。

がある時にはつらいものです。内視鏡の医師たちにより証明されてきました。

IBD の病状を把握するためには、患検査の代わりになり、かつ負担の少などちらも内視鏡検査の代替案として者さんの症状はもちろん、血液、便検い検査はあるのでしょうか？それがご大変有用ですが、カルプロテクチンは査さらには内視鏡検査や消化管造影検紹介する便中カルプロテクチンです。

便を採るタイミングや併用する薬剤に査、CT 検査や MRI 検査などさまざま

カルプロテクチンは白血球中に含まれより結果が不正確になることがあり、な検査の情報が必要であり、これらをるたんぱく質であり、白血球が壊れる

また便潜血反応では採便後に早めに提総合して担当医が判断します。内視鏡と 外 に 放 出 さ れ ま す。IBD の 活 動 期出する必要があるなど、おのおのの検検査は腸の中の炎症部位を直接観察す

では、腸の粘膜内に白血球がたくさん査方法に利点と欠点があります。また、ることができ、さらに腸の一部を採取集まっています。またびらんや潰瘍とこれらの検査はあくまで内視鏡検査をしてミクロのレベルで病気を評価するいう傷がたくさん発生するほか、腸の補完するために使われ、「内視鏡検査こともできるため、情報量は大変多く表面のバリア機能が損なわれる結果、は要らない」ということではないこと有用な検査です。

粘膜内の白血球は腸の中（内腔）に漏をご理解ください。

内視鏡検査は IBD 診療においてどのす。

れ出てそこで壊れます。壊れて中からように使われるのでしょうか。先ず診断を確定する時に必要です。また、再燃を確認する時や発癌を監視する時、そして特にクローン病では狭窄部位を拡張する時などさまざまな場面で用いられます。さらに治療が順調に進んでいることを確認する時にも用いられます。「症状があるのだから内視鏡検査は要らないのでは？」とか、その逆に「症状が落ち着いているのだから確認なんて要らないのでは？」と思われるかもしれません。確かに IBD の症状は腸の炎症により起こりますが、症状は必ずしも炎症が原因とは限りません。
症状がなくても内視鏡検査を行うと炎

松岡克善ら、医学と薬学、74(6) 717-726、2017症が残っている患者さんもいれば、一方で内視鏡検査で炎症がすっかり治まっているにもかかわらず症状がある

図

潰瘍性大腸炎で内視鏡サブスコアが高い（= 炎症がひどい）ほどカルプロテクチンの値は高くなる

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小児の内視鏡検査〜クローン病や潰瘍性大腸炎で治療中の子どもさんへ〜
みなさんは、病気の診断のため、治療の効果を確認するために、内視鏡検査（ないしきょうけんさ）を何回か受けてきたと思います。内視鏡検査は、面倒くさくて、しんどい検査ですが、元気に生活するために必要な検査です。
学校のテストと一緒で、受けるまでは大変ですが、結果がよければ嬉しくなります。内視鏡検査のことを、あなたのご家族と一緒に勉強してみましょう。
胃カメラ検査・お星さま☆マークの食べ物のとおり道を探検する検査です！
食道、胃、十二指腸とよばれる（図1~3 番）、食べ物のとおり道（消化管）を観察します。お腹の上の方が痛いとき、出血の原因を探すとき、クローン病が疑われるときなどに行います。ク
ローン病では小さな傷（びらん）が並ぶ所見が特徴的とされます。
・朝ごはんが食べれない、お腹がすく！
胃カメラ検査の前には、ほぼすべての子どもさんが“つらい検査でないか”不安を感じています。でも検査が終ったあとには、“朝ごはんが食べれず、お腹がすいたことが一番つらかった！”と感じた子どもさんが多いというアンケート結果があります。検査が終った
あとに何を食べるか、お父さんやお母さんと相談しておきましょう。
・胃カメラ検査に使う内視鏡は“うどん”と同じ細さから！
細い管の先にカメラがついた機器を“内視鏡（ないしきょう）”と呼びます。おとなの胃カメラ検査では直径約9mm の内視鏡を使いますが、子どもさんでは直径約 5mm の“うどん”と同じくらいの細さの内視鏡を使うことができます。私たち小児科医は、この細い内視鏡を生まれたばかりの赤ちゃん（体重ですと 2.5kg）から使用しています。
大腸カメラ検査・ハート♡マークのうんちのとおり道を探検する検査です！
大腸（図 7~12 番）と小腸の終わりにあたる終末回腸（図 6 番）を観察します。潰瘍性大腸炎では、直腸（図ハート 12 番）から番号が低い方へと連続して腸の表面が赤くなったり、出血を認めます。クローン病では、かいようや傷（びらん）が点在し、特に子どもさんでは終末回腸（図 6 番）を観察することが大事といわれています。主治医の先生に、次の大腸カメラ検査はどこまで内視鏡を入れるのか聞いてみましょう。
・検査前の下剤を飲むのがしんどい！
大腸カメラ検査の前には、たくさんの下剤を飲むのがつらいですよね。下剤を使ってお腹のなかのうんちを体の外へ出さないと、内視鏡がうんちにぶつかってしまい検査ができません。頑張って飲みましょう！下剤の味が苦手な場合は、フレーバーで味を変えてみるのも一つの方法です。
小腸カプセル内視鏡検査
・お日さま☀マークの食べ物のとおり道を探検する検査です！
胃カメラと大腸カメラの届かない小腸（十二指腸、空腸、回腸：図 3~5 番）を観察します。主にクローン病の小腸病変の評価のために行なわれます。まさにカプセルを使った探検です。
・おとなと子どもで同じ大きさのカプセルを使います！
カプセルの大きさは長さ 26mm、幅11mm、カプセルの中にカメラが入っています。生後 10 ヶ月の赤ちゃんで、安全に小腸カプセル内視鏡検査ができたとの報告があります。

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信州大学医学部小児医学教室
中山佳子
・カプセルを飲み込むことができれば“らくちん”な検査です！
6 歳以上の子どもさんでは、カプセルを飲み込むことできる方が多いようです。カプセルの飲み込みに不安がある
場合は、日頃からお薬をお水で“ごっくん”と飲む練習をしましょう。自分で飲め込めない場合は、胃カメラ検査の内視鏡を使って十二指腸にカプセル内視鏡をいれることがあります。
・クローン病の患者さんではカプセルが通過できるか事前に確認が必要 !
小腸に病変がある場合、腸の手術をしている場合などは、腸の内腔が狭くなり、カプセル内視鏡が途中でつかえてしまう滞留（たいりゅう）がおきる危険性があります。事前にパテンシーカプセルを使ってカプセルが無事に小腸を通過するか確認しましょう。
鎮静と麻酔について・眠っている間に検査が終ります！
胃カメラ検査や大腸カメラ検査では、検査による不安や痛みを和らげるために、眠っている間に検査をすることができます。病院では、鎮静（ちんせい）や麻酔（ますい）をかけるといいます。
自分で判断できる子どもさんでは、鎮静や麻酔なしで検査を受けることも可能です。眠って検査をするか、起きたまま検査をするか、あなたの希望を主治医の先生に伝えましょう。

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Ｅ5-ASA 内服に関する自己管理
ご存じのとおり、炎症性腸疾患の一して 2.3 倍高くなり、寛解を維持する上部である潰瘍性大腸炎 (UC) は再燃と寛で確実な内服が重要なことがわかりま解を繰り返す特徴があります。UC に対す。

する治療薬の一つである 5-ASA は基本一方で、お薬を飲み続けることは一の薬であり、5-ASA を処方指示どおり見簡単なようでそうでもないともいわに内服することは寛解を維持する上でれ て い ま す。 例 え ば、5-ASA を 飲 み特に重要といわれています。例えば、

続 け る う え で は、 図 2 の よ う な 困 難

図 1 は寛解期にある UC 患者さんを対や負担があることが患者さんの声とし象に、5-ASA( ペンタサ ® またはサラゾて挙げられています ( ただし、新たなピリン ®) を 8 割以上内服しているグルー

5-ASA の開発により解消されたものもプ ( アドヒアランス ) と 8 割以下のグあるかもしれません )。中でも、”長期ループ ( ノンアドヒアランス ) に分けて的に飲むこと”や”飲むタイミングを1 年間の再燃率を比較した結果です。ノ逸してしまうこと”が負担であること

ンアドヒアランスグループは再燃するの上位に挙げられていました。

確率がアドヒアランスグループと比較

これらの負担に対し、患者さんはでＷ

東京医科歯科大学大学院
保健衛生学研究科 川上明希
きるだけ指示どおりに内服できるよう
表 1 のようなことを日常生活に取り入れ内服していることが分かりました。
なかでも、“飲み忘れないよう家族や周囲の人に声掛けしてもらう”、” 薬箱などに 1 日分を取り出しておいて，忘れず内服したか確認する”を実践している方は、実践していない方より薬を指示どおり内服できていることが明らかになりました。これらを実践することで再燃の予防にもつながっていると思われます。みなさまも主治医に確認したうえで、取り入れられるものからぜひ取り入れてみてはいかがでしょうか。

あてはまる、

図１．内服状況による再燃への影響

発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

あてはまらない(Kawakami A. Gastroenterol Nurs. 2012. 35(1):24-31. より一部改変 )(Kawakami A. J Gastroenterol. 2013.48(9):1006-15)

木村英明（委員長）、篠崎Ｓ

図２．内服で感じる困難や負担

編集

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

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