２０２４年１０月２０日（日） ９：３０～１６：３０
東京女子医科大学 彌生記念講堂〒162-8666 東京都新宿区河田町８−１
Dr・一般：8,000円、参加費：
医療従事者（Ns・
CE・PT・栄養士等）：4,000円、学生1,000円

腎代替療法の新時代を迎える今こそ
より洗練された血液透析を提供しよう
プログラム
９：３０～９：４５ 開会挨拶
「第１０回開催を迎えるにあたって」 大会長 鵜川 豊世武＜第１セッション＞
座長 原 伸太郎
９：４５〜１０：４５特別招待講演１『異種間生体腎移植の最前線』
１）再生医療的視点 山中 修一郎 先生 東京慈恵会医科大学 プロジェクト研究部
腎臓応用再生医学研究室 室長
村山 嘉延 先生
日本大学工学部 生体生理工学研究室 准教授
２）工学的視点座長 百武 徹
１０：４５～１１：３０ 講演２『V A I V T〜クリアランスギャップを用いた方法論』
椛島 成利 先生 ひびきクリニック・産業医科大学腎センター 非常勤講師（軽食用意しておりますが、講堂内飲食禁のため、約３０分間休憩を致します）

１２：００～１３：００ ランチョンセミナー 座長 椛島 成利『血液透析における体液量コントロールと新しい体液量評価指標』
花房 規男 先生 東京女子医科大学 血液浄化療法科 教授＜第２セッション＞
１３：１５～１４：１５ Video講演
座長 鵜川 豊世武『腎臓リハビリテーションの実践と今後の課題：透析中の運動指導の効果を踏まえて』
松永 篤彦 先生 北里大学大学院 医療系研究科 教授
１４：１５～１６：３０ シンポジウム 座長 常喜 信彦 花房 規男 椛島 成利
Ⅰ：『患者の身体的個性に合わせた透析条件を決定する理論及びソフトウェアの開発』
佐野 吉彦 先生 静岡大学工学部 准教授
Ⅱ：『シャント血流の流体工学的検証と透析シャント心不全を検討する』
１）百武 徹 先生 横浜国立大学 大学院工学研究院 システムの創生部門 教授
２）鵜川 豊世武 先生 東京女子医科大学 臨床工学科 教授

１６:３０ 次回大会長・閉会挨拶 鵜川 豊世武
お問い合わせ 血液浄化心不全研究会
第1 0 回大会長 鵜川 豊世武
事務局長
原 伸太郎
Tel：03-5 2 6 9 - 7 4 3 1 / Fax：03-5 2 6 9 - 7 4 5 8
E - mail : ugawa.toyom uアットtwmu.ac.j p

10th Society for Dialysis Related Heart Failure 2024 in Tokyo

第10 回血液浄化心不全研究会学術集会
プログラム・抄録集

会期

会場

大会長

２０２４年１０月２０日 （日）
東京女子医科大学 彌生記念講堂〒1 62 - 8 6 6 6 東京都新宿区河田町８−１

鵜川

豊世武

東京女子医科大学
臨床工学科 教授

大会長挨拶

第 1 0 回 大会長 鵜川 豊世武東京女子医科大学 臨床工学科 教授

第 1 0 回血液浄化心不全研究会学術集会にあたりご挨拶申し上げます。
血液浄化心不全研究会は 2010 年 9 月に、急性期腎機能障害の改善と心不全・呼吸不全の改善において集学的な治療指針に関する研究が必要と考え、設立いたしました。急性期から慢性期へ移行する血液浄化における心機能並びに心臓予備能力（前心不全病態）の判定方法について

新しい評価基準を設定し、より良い血液浄化療法で腎不全患者の心不全治療を行い、血液浄化療法における生命予後の更なる改善を目指し、活動しております。
一方で 2019 年に第 9 回大会を東京医科歯科大学（現 東京科学大学）で開催した翌年から
COVID-19 による未曾有のパンデミックとなり、デルタ株の収束に約 3 年、続くオミクロン株を含めると計４年間、本会再開を見合わせる結果となりました。2023 年より東京女子医科大学に異動
して第 10 回開催に至るまで約 1 年を要しましたが、この度、東京女子医科大学彌生記念講堂で開催できる契機を得て、更なる血液浄化療法の発展に期待しているところです。
メモリアル大会となる第 10 回大会は『腎代替療法の新時代を迎える今こそ〜より洗練された
血液透析を提供しよう』をメインテーマとし、原点回帰とも言うべきタイトルを掲げるました。今後も医師や看護師、臨床工学技士をはじめとする多くの医療従事者の皆様に本研究会の意義を認識していただきつつ、今後の研究会の繁栄への願いを込めております。
末筆になりましたが、第 10 回研究会の開催に至るまでにご支援いただきましたすべての皆様に深く感謝申し上げます。

研究会参加の皆様へ
1. 受付時間・受付場所
1 0 月2 1 日（日） 9 ： 0 0 ～ 東京女子医科大学 彌生記念講堂
所定の参加登録書（当日ご用意しております）にご記入の上、受付までお越しください。

2. 参加登録費

医師、一般

8 ,00 0 円

医療従事者（看護師、臨床工学技士、理学療法士、栄養士ほか）

4 ,00 0 円

学生

1,000 円

登録の際にお渡しするネームカードにご所属・ご氏名を記入の上、会期中、会場内では必ず着用してください。なおネームカードの再発行並びに領収書の再発行はいたしませんのでご注意ください。
3. プログラム
受付時にQ Rコードを用意しております。ハンドアウトの用意はございません。ご容赦ください。

4. ランチョンセミナーについて
弥生記念講堂は飲食禁止のため、昼食時間を設定しております。受付にてお弁当をご用意しております。近隣でお食事して頂きますようお願い申し上げます。準備数には限りがございますので、何卒ご容赦ください。食後のゴミは受付にて回収いたしますので、恐れ入りますが、ゴミ収集にご協力の程、よろしくお願い致します。
5. クロークについて
クロークの準備は御座いませんので、貴重品等の管理は各自でお願い申し上げます。

座長・演者の方へ

1. P C 発表のみで行います。プロジェクターによる1面投射といたします。
※ 当日は担当の者がおりますので、詳細等についてはご確認ください。
2. 当日のご発表にはご自身のP Cをご使用いただきます。D-s u b およびH D M I の端子があるP Cか予めご確認いただけますと幸甚です。
※ 事務局でご用意するP C環境 は
O S ： W i n d o w s 1 0/ W i nd o w s 1 1 / M i c r o s of t P o we r P o i n t 2 0 1 6
US B フラッシュメモリ（トラブル対応用）を１つ用意しております。

※

M a c でのご発表の際は予め、係員にご確認いただけますと幸甚です。

3. ご発表データは念のためUS B フラッシュメモリでご持参ください。CD-R やフロッピー
等他記録媒体での対応は致しかねます。音声使用はできませんので、あらかじめご了承く
ださい。
4. 動画をご使用になる方は、念のためにご自分のP Cをご使用いただきますよう、お願い申し上げます。
5 . P C受付は発表3 0 分前には必ずお済ませくださ い。ご発表時、事務局が用意するPC で行う場合は一度、U S B フラッシュメモリにデータを保存いたしますが、本会議終了後に事務局の方で必ず削除いたします。

交通のご案内
新宿周辺
新宿駅→（徒歩）→新宿西口駅→（大江戸線）→ 若
松河田駅

東京駅周辺
東京駅→（丸ノ内線）→本郷三丁目駅（メ ト ロ ）→徒歩→本郷三丁目（大江戸線）→若松河田駅※ G o o g l e M a p 等のアプリケーションにて若松河田駅への交通ルートをご確認ください。
※ 足のご不自由な方は坂の少ない若松河田駅からのご来校が便利です。

講演会場

第 10 回 血液浄化心不全研究会

プログラム
９：３０～９：４５ 開会あいさつ「第１０回開催を迎えるにあたって」
大会長：東京女子医科大学 臨床工学科 教授 鵜川 豊世武＜第１セッション＞
９：４５〜１０：４５特別招待講演１
座長 原 伸太郎 先生『異種間生体腎移植の最前線』
１） 工学的視点
村山 嘉延 先生 日本大学 工学部 生体生理工学研究室 准教授
２） 再生医療的視点
山中 修一郎 先生 東京慈恵会医科大学 腎臓高血圧内科 助教
１０：４５～１１：３０講演２
座長 百武 徹 先生

『V A I V T〜クリアランスギャップを用いた方法論』
椛島 成利 先生 ひびきクリニック院長・産業医科大学腎センター 非常勤講師
１２：００～１３：００ ＜ランチョンセミナー＞
座長 椛島 成利 先生『血液透析における体液量コントロールと新しい体液量評価指標』
花房 規男 先生 東京女子医科大学 血液浄化療法科 教授＜第２セッション＞
１３：１５～１４：１５Video 講演
座長 鵜川 豊世武 先生『腎臓リハビリテーションの実践と今後の課題：透析中の運動指導の効果を踏まえて』松永 篤彦 先生 北里大学大学院 医療系研究科 教授

１４：１５～１６：３０シンポジウム
座長 常喜 信彦 先生
花房 規男 先生椛島 成利 先生
Ⅰ：患者の身体的個性に合わせた透析条件を決定する理論及びソフトウェアの開発佐野 吉彦 先生 静岡大学 工学部 准教授
Ⅱ：シャント血流の流体工学的検証と透析シャント心不全を検討する
１）百武 徹 先生 横浜国立大学 大学院工学研究院 システムの創生部門 教授
２）鵜川 豊世武 先生 東京女子医科大学 臨床工学科 教授
１６:３０ 次回大会長あいさつ
閉会あいさつ 研究会事務局長 鵜川 豊世武血液浄化心不全研究会
世話人名簿（ 2 0 2 4 年 1 0 月現在）

顧問

天野 泉

名古屋バスキュラーアクセス天野記念診療所

代表世話人

小倉 真治

朝日大学 保健医療学部看護学科 総合医科学 教授

世話人

尾辻 豊

産業医科大学医学部循環器・腎臓内科講座 名誉教授

世話人

長谷 弘記

東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 名誉教授

世話人

宮田 昭

熊本透析アクセス研究所 所長

世話人

田邊 一明

島根大学医学部 第四内科教授

世話人

伊藤 孝史

世話人

瀬田 公一

京都医療センター腎臓内科診療科長・外来管理部部長

世話人

相澤 直輝

大浜第一病院 内科科長

世話人

松永 篤彦

北里大学大学院 医療系研究科 教授

世話人

髙橋 延行

関西医科大学 理事長特命教授

世話人

佐野 吉彦

静岡大学学術院 工学専攻 准教授

世話人

宮本 哲

産業医科大学 腎臓内科 准教授

世話人

百武 徹

横浜国立大学大学院工学研究院システムの創生部門教授

世話人

花房 規男

東京女子医科大学 血液浄化療法科 教授

世話人

原 伸太郎

東京女子医科大学 臨床工学科 助教

監事

常喜 信彦

東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 教授

監事

椛島 成利

事務局長

鵜川 豊世武

帝京大学ちば総合医療センター 第三内科（腎臓内科）

教授 (腎センター長)

産業医科大学医学部 循環器腎臓内科学講座 非常勤
講師 / ひびきクリニック 院長
東京女子医科大学 臨床工学科 教授

抄録集

特別講演 1－a

異種再生医療を支える細胞注入技術の標準化を目指して

村山 嘉延
日本大学工学部 電気電子工学科 准教授

異種胎仔や胎生期における臓器発生プログラムを利用した臓器作成には、非常に高度な技術が求められます。特に、柔らかく扱いが難しい組織や、羊水中で浮遊する胎仔に対して、マイクロメート
ル単位の精度で特定の部位・深さに細胞を正確に注入することが必要です。この手技の難易度を克服するためには、革新的なツールの開発が求められています。これまで、ガラスピペットを使用したマイクロマニピュレーション技術は、電気生理学、顕微授精、核移植技術などの分野で重要な役割を果たし、生物工学に不可欠な基礎技術となりました。近年では、ガラスピペットと圧電素子を組み合わせることで、穿刺力の低減、接触検知、硬さ測定、さらには非接触の細胞操作までが可能となっています。本講演では、このような技術がもたらす課題解決への貢献を紹介し、今後のさらなる応用展開についても考察します。

特別講演 1－b

ハイブリッド腎臓開発と新規移植技術、末期腎不全治療への新たな取り組み

山中 修一郎
東京慈恵会医科大学 腎臓高血圧内科 助教
プロジェクト研究部 腎臓応用再生医学研究室 室長

末期腎不全に対する腎代替療法として、新たな移植用臓器の開発を目指している。米国では遺伝子編集技術を用いたブタ臓器のヒト適合性向上研究が進む一方、国内では iPS 細胞からの臓器開発が行われているが、血管系構築や尿路接続に課題が残る。我々の研究では、胎生期ブタ腎臓や腎前駆細胞を用いたハイブリッド腎臓の開発を進めている。血管系と尿路を備え、拒絶反応を抑制した新規腎臓の実現に挑戦している。また、動物成分を排除する新技術の開発により、移植用臓器開発にとどまらず、慢性腎臓病（CKD）治療に貢献するモデル開発も行っている。本発表では、検査から治療まで包括的な腎不全治療研究の最新知見を報告する。

講演２

VAIVT〜クリアランスギャップを用いた方法論椛島 成利
ひびきクリニック

当初、クリアランスギャップ（CL-Gap）法は川崎医科大学・小野がバスキュラーアクセス(VA)機

能不全の検出手段として考案された。それは VA 不全を呈すれば脱血不良や再循環から生体クリアランスの低下をきたし、Kt/V を代表とする至適透析の指標が悪化する。さらに生体クリアラン
スの低下は透析器の有する理論的クリアランスと差違（ギ ャッ プ）が生じる。この差違が CL-Gapである。すなわち Kt/V は量的透析効率の指標であるのに対し、CL-Gap は質的透析効率の指標であると考えられる。
近年、バスキュラーアクセスインターベンション治療（VAIVT）が登場し、VA 管理（特に VA 機

能不全の改善）を目的とし、VAIVT が実施されている。VA 機能不全を呈すれば脱血不良や再循環から生体クリアランスの低下をきたし、Kt/V の低下や CL-Gap の上昇をきたすと推察される。しかし、これまで VAIVT の評価はアクセス狭窄の拡張度や開存期間を中心に論じられてきた。
しかし、VAIVT の実施は至適透析の指標である Kt/V や CL-Gap に影響を与えると予想される
ことから、至適透析の指標を用いた VA 管理の可能性について考察する。

ランチョンセミナー

血液透析における体液量コントロールと新しい体液量評価指標

花房 規男
東京女子医科大学 血液浄化療法科

透析患者における心血管疾患管理において、血管内容量・体液量のコントロールは重要な意味をを持つ。血液透析の循環管理には、血管内容量が最も重要ではあるものの、測定の簡便さから、体液量の指標である体重により体液量をもって除水量が決定される。さらに、体内の水は少なくとも３つのコンパートメント(血漿・細胞外液・細胞内液)に分けられるが、血液透析でアクセス可能な血漿分画への血管外からの水の移動(plasma refilling)は比較的遅いため、4 時間の血液透析中
では、水が比較的強いコンパートメント性を示すことも、体液量・血管内容量のコントロールを難しくしている。

以前から、体液量のコントロール、血管内容量のコントロールには、様々な指標が用いられてきた。しかし、唯一絶対の指標はなく、様々な指標をもとにして、適正な体液量を決めること(dryweight probing)が行われてきた。このため、一つでも多くの指標を用いることがその精度向上には重要である。
我々は尿素と尿酸のコンパートメント性の違いを用いて、その分布容積の比をとることで、新たな体液量の評価指標(Uric acid Urea distribution Volume Ratio, UUVdR)を考案した。

UUVdR はバイオインピーダンス法の ECW/TBW との間に高い相関が示された。また、臨床医が行った DW の変更との間には、多変量で調整した後にも、有意な関連が認められることも示された。UUVdRは血液検査と体重変化のみで推算が可能であり、多人数さらには後ろ向きの解析も可能となる可能性があり、疫学的にも重要な意味を持つ可能性がある。

＜第２セッション＞

VIDEO 講演

「腎臓リハビリテーションの実践と今後の課題：透析中の運動指導の効果を踏まえて」

松永 篤彦
北里大学大学院 医療系研究科 教授

慢性腎臓病（CKD）患者に対する腎リハビリの指針は、腎代替療法前後で大きく異なるが、Zelle DM（Nat Rev Nephrol, 2017）らは、保存期 CKD 患者、透析患者、腎移植後患者の予後悪化因子のうち、最も上流にあるのは加齢だが、次に共通して physical inactivity（身体不活動）が挙げられると指摘している。身体不活動は、糖尿病や高血圧、脂質異常症などのリスクを高め、心血管死やイベント発症のリスクも高める。また、身体不活動は運 動耐容能や筋

肉量、身体機能を低下させ、フレイルや生活の質低下を通じて生命予後を悪化させる。特記すべきは、腎疾患患者の治療ターゲットが身体不活動であり、リハビリの介入は単に運動療法にとどまらず、身体機能の定期評価を行い、疾病管理としての介入が重要視されている点である。2022 年 4 月の診療報酬改定では、「透析時運動指導加算」が新設された。本講演では透析中の運動指導の効果を踏まえ、腎臓リハビリテーションの実践と課題について触れる。透析患者に対する治療指針につながれば幸いである。

シンポジウム

患者の身体的個性に合わせた透析条件を決定する
理論及びソフトウェアの開発

佐野 吉彦
静岡大学 大学院総合科学技術研究科 准教授

至適透析の実現に向けて，血液透析時およびリバウンド時における毒素推定演算システムを開発してきた．Multiphysics-Multiscale Theory に基づく，生体内の物質移動におけるTwo compartment model を提案し，患者固有値として毒素総括コンダクタンス，毒素生成速度，さらに Clearance Gap 等を計測するシステムを確立した．さらに，患者固有値に基づく毒素推定演算システム，医師の与えた透析目標値を達成する透析条件探索システムを確立した．この度，本システムを医師が手軽に使えるように，「医師をサポートするオー
ダーメイド透析支援 Web Application」を開発した．本 Web Application では，血液透析の他にOnline-HDF やオーバーナイト透析，頻回透析にも対応できるようにシステムを拡張した
本
発表では，オーダーメイド透析支援 Web Application の透析理論について解説し，その後，Web Application のデモンストレーションを行う．さらに，20 名の透析患者による臨床デー
タをもとに，本 Web Application の可能性について評価する．

シンポジウム Ⅱ：『シャント血流の流体工学的検証と透析シャント心不全を検討する』

シャント血流の流体工学的検証
百武 徹
横浜国立大学 大学院工学研究院システムの創生部門

教授

シャント作成は動脈から静脈へ多量高圧の脈動流をもたらす．結果として静脈吻合部下流に狭窄が発生し，悪化すると閉塞や透析効率の低下が起こる危険性が高まる．我々はこの静脈狭窄の発生要因として，従来の医学的知見に加え，脈動による静脈壁変形によって生じると考えた．そこで本研究では、静脈吻合における狭窄形成の解明と予防のために，流体力学的観点から In vitro
実験および数値シミュレーションを行った。実験では、シリコンを用いて疑似静脈モデルを製作し，シャント吻合部の流れを模擬した脈動流環境下における吻合部位の圧力と変位を測定した．その結果，吻合部では脈動による膨張収縮が観察され，一時的に陰圧となることが分かった．加えて，吻合部位の速度分布や圧力分布を数値シミュレーションにより評価した．さらに，FlowControl

Graft（FCG）を導入することで，FCG がシャント吻合の脈動圧の抑制に有用であることがわかった．したがって，FCG は静脈吻合部における狭窄発生の予防に貢献できると考えられる．

透析シャント心不全を検討する
鵜川 豊世武
東京女子医科大学 臨床工学科 教授
2023

年末に日本心不全学会によってBNP／NT-proBNP(脳性ナトリウム利尿ぺプチド(brain

natriuretic peptide;BNP)) に 関 す る 新 たな 見解 がや っ と発表 され た。 内容 は 『 BNP／ NTproBNP

は患者生 命予後に関してエビ デン スがある 。「収縮機 能が低下した心不全 」を

HFrEF(heart failure with reduced ejection fraction) 、 「 収 縮 機能 が 保 た れた 心 不 全 」 を

HFpEF(heart failure with preserved ejection fraction)と呼んでおり、収縮する力が正常だからといって、決して安心できない。HFpEF

も含めた心不全の適切な早期診断を目的に心不全の可能性を考慮する BNP のカットオフ値を 40pg/mL から 35pg/mL に変更、同様に国際基準との 整 合 性 を 考 慮 し 、 BNP 100pg/mL に 対 応 す る NT-proBNP 値 を 400pg/mL か ら
300pg/mL に変更する』である。自験例をお示しする。BNP 高値でNYHA クラス分 類 2 度以上の透析心不全患者

12

症例に動静脈シャントバスキュラーアクセス(A-V

shunt

vascularaccess;VA)の閉鎖術を行い心不全の改善を図った。12 症例の内訳は男性 9 女性 3、平均年齢

70.9±14.5 歳、平均透析歴 1946.25±2742.48 日、VA 種類は AVF 6 例、AVG 6 例 であった。動静脈シャント血流閉鎖により全症例で NYHA クラス分類は 1 度に改善し、心不全症状は軽快した。心不全の原因となったシャント血流心負荷量を測定するため、VA

閉鎖術前後での心拍出量

CO と心係 数 CI の変化をスワンガンツカテーテル(SGC)で計測した。VA 閉鎖に伴い 12 症
例中 6 例 :A 群に心拍出量の増大を認めた。A 群の動静脈シャント閉鎖術前と閉鎖後

20 分の SGC による心係数 CI の測定結果は、平均 CI 値は術前 3.097 ±1.156 から術後3.400±1.292 に変化し、平均 9.52±6.18%の増加を示した。一方、心拍出量の減少した 6 例: B
群では、平均 CI 値は術前 3.462±1.310 から術後 3.087±1.106 に変化し、平均 -9.73± 8.37%の減少を示した。閉鎖術前後の BNP を 各々透析前 BNP:BNPs と 透析後 BNP:BNPe で計測した結果、A 群の BNPs は術前 844.17 ±444.02 pg/mℓ から術後 359.83 ± 176.32 pg/mℓに平均変化率 は -51.32 ± 28.78% の減少、BNPe は 術前 551.73 ± 182.08 pg/ mℓ から術
後 268.48±149.45pg/mℓ て平均変化率
゙ は -47.75±29.19%で各々50%程度の減少であった。一
方 B 群は、BNPs は術前 647.83±550.94pg/mℓ から術後 190.53±79.10pg/mℓ に平均変化率は-59.96 ± 23.93% の減少、BNPe は術前 462.02 ± 346.37 pg/mℓ から術後 134.13 ± 50.28
pg/mℓ に平均変化率は -62.56 ± 18.13%て各々゙
60%程度の減少を示した。透析前後の BNP絶
対値は B 群でより低値であり、また BNP 改善率においても B 群が優っていた。さらにBNP 改善に要する平均日数では、A 群は 62.0 ± 31.9 日に対して B 群は 34.5 ± 18.1 日で、B

群がより短期間に改善を示した。B

群はシャント血流にともない心拍出量が増大する病態“high-output cardiac failure” にあり、一方 A 群は心臓予備能力の低下のためシャント血流負荷に心臓が対応できず心拍出量の増大をきたせない病態が発生していると考えられた。我々はこの病態を “non high-output cardiac failure” と称し、“high-outputcardiac failure” よ り もBNP の改善 傾向が低いことから、より重篤な心不全環境にあると位置づけた。一方、閉鎖前後のE F 評価では A 群 B 群の全例で６０％以上の収縮機能が保たれ、心不全 HFpEF(heart failure
with preserved ejection fraction)であった。一般的には心不全病態を看破しにくい環境にあるこの病態の検出方法として BNP 値の経時的変化の観察が重要である。特に体液量の減量を行っても、BNP 値に改善が認められない症例では ”non high-output cardiac failure” 病態を想定した治療方針が透析患者 5 年生存率向上に極めて重大であると考えられた。（参考文献１）また、

BNP とトロポニン T による心事故心死亡率 5 年評価データも併せて掲載するのでぜひご確認いただきたい。（参考文献２）

岡山医学会雑誌 第127巻

参考文献１

December 2015, pp . 203ﾝ207

原著

透析シャント心不全 ― 非過大シャント心不全“Non -High-Output Cardiac Failure”の病態 ―鵜川豊世武
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 救急外傷治療学

Non-high-output cardiac failure in patients undergoing hemodialysis
through an arteriovenous shunt
Toyomu Ugawa
Department of Traumatolog y and Emergency Intensive Care Medicine, Okay ama University Graduate School of Medicine,
Dentistry and Pharmaceutical Sciences, Okayama 700-8558, Japan

Background: Hemodialysis-related heart failure has been considered to be associated with excessive blood flow
thr ough the arteriovenous ( A V ) shunt use d for vascular access. However, some patients undergoing dialysis haveheart failure in the absence of an increase in cardiac output ( C O ) related to shunt blood-flow loading because the loading
cannot be compensated for by increasing C O . T his condition may be challenging to manage ; thus , early diagnosis isimportant.
Methods and Results: Twelve patients (mean age, 71 years ; 9 men) with end-stage renal disease, dialysis-relatedheart failure, a high brain natriuretic peptide ( B NP ) level, and a mean New Yor k Heart Association ( N Y H A ) classof II underwent AV shunt closure. T hei r cardiac index ( C I ) , pre- and post-dialysis BNP levels, and several cardiac
variables were assessed pre- and postoperatively. All patients achieved relief of heart failure symptoms and a reduction
in N YH A class after AV closure, but six patients had a postoperative increase in C I (the“non-high-output”cardiac
failure group), whereas the other six had a decrease in C I (the“high-output”cardiac failure group). T he high-output
patients had greater improvements in BNP levels and most cardiac variables compared to the non-high-output group ;therefore, the heart failure in the non-high-output patients was considered more serious than that in the high-output
group.
Conclusions: T he selection of effective strategies for treating dialysis-related heart failure may depend partly on
identifying which patients have non-high-output failure. Such identification requires serial measurements of BNP levels
and evaluations of cardiac variables other than the ejection fraction.
キ ー ワ ー ド ：心拍出量（cardiac output），心不全（heart failure），脳 性 ナ ト リ ウム 利 尿 ペ プ チ ド （brain natriuretic peptide），非過大 シ ャ ン ト心不 全 （non-high-output cardiac failure），腎臓（kidney）

るシ ャ ント血流負 荷に よる心拍出 量の 増大 し ない 症例 も 心 不はじめに全病態が存在し，“high-output

日 本 透 析 医 学 会 バ ス キ ュ ラー ア ク セ ス ガイ ド ラ イ ン や
K-DOQI

cardiacfailure”に 対 し て“non-high-output cardiac failure”と 称 し た ．この 病態 は 心

ガ イ ド ラ イ ン で は ，心拍出量（CO）の 20%以上の機能の予備能力が低下し，動 静脈 シ ャ ント 血 流量 に よる 心 負増加は過大シ ャント“high-output cardiac failure”と 定 義 さ

荷増加分を心拍出量増加とい う状態で補うことが出来ない 心

れ て い る 1,2)．す なわち心不全誘発の予備段階 と診断され，心不全 病態 に ある と考 え ら れ る ．し た が っ て “non-high- output

負荷軽減目的に血管縫縮術やバ スキュ ラー アクセ ス閉鎖術 を

cardiac failure”は “high-output cardiac failure”よ り 重 篤

要 す る と勧 告さ れて い るな 病 態 と 考 え ら れ る ．こ の 度 ，心 不 全 を き た し て い る 維持

．この 病態 で は 動静 脈シ ャ ント 血

3,4)

流 に よっ て 心拍 出量 が 増大 す る た め ，そ れ を 診 断 し 治療 が血液 透析患者 の 動静 脈シ ャン ト閉鎖 術前後 で の 心負 荷量 に

行 わ れ てい る ．過大血 流シ ャント によ る心負荷 状態で は あ る

つ いて ，ス ワ ン ガ ン ツ カ テ ー テ ル （Swan-Ganz

が ，心機 能は 保 た れ ている ．一方，この 度報 告すSGC）を用い た 評価検 討を行 い ，そ れ に 伴 う 心 臓 バ イ オ マ ー

カ ー BNP

値の透析前（BNPs）後（BNPe）で の 変化 を 計測

し た．そ の 結 果 を も と に V A

平成27年８月14日受理〒700-8558 岡山 市北区 鹿田町２-５-１
電話：086-235-7427 FAX：086-235-7427

catheter；に よ る 動 静脈 シ ャ ン ト 血 流 が もた ら す 透 析心 不 全 のひ と つ と し て “non-high- output cardiac
failure”を 考 察 す る ．

E - mail：ugawat@md.okayama-u.ac .jp203標準 体重 に 変更 を 加 え な かっ た ．同 様 に 貧 血 に よ る BNPへ

対象と方法の 影響 を 考慮 し て 術前 後 の Hb

2008年８月 か ら 2010年５月 ま で に 12例の維持血液透析心値を評価した 結果，変動はな く BNP へ の 影 響 は な いも のと 判 断 し た （表１）8,9)．

不全症例に心不全治療目的 と した動静脈 シ ャントバ スキュ ラ

２ 群 間 の 統 計学 的 比較 検 討 は Mann-Whitney U 検定

ー ア ク セ ス （A-V shunt vascular access；VA）閉鎖術を施（p ＜ 0.05）を 用 い て デ ー タ 解 析 し た ．

行 し た ．VA によ る心負荷量 の変化 を評価 するた め，VA閉鎖
結直前と閉鎖後20分 に SGC で心拍出量による心係数 CIを 測
定 し た ．な お ， V A

閉 鎖 とと も にアク セ ス 再 建 術とし て全例 に 上 腕動 脈 ジ ャ ン ピ ン グバ イ パ ス 術（brachial

果動静脈シャント閉鎖術後に心不全症状は全症例で，術前

arteryNY H A ク ラ ス 分 類 ２度以上から術後１度 に 改善 し た ．

jumping bypass grafting；BAJBG）（図１）を 施 行 し ，心V A 閉 鎖 に 伴 い 12症例中６例に心拍出量の増大を認め た（Ａ群）．Ａ［non-high-output cardiac failure］群の動静脈シ

負 荷 の 無 い 動 静 脈 シ ャ ン ト レ ス V A に 変 更 し た 5ﾝ7)．
内訳は，男性９女性３，平均年齢71±14歳，平均透析歴ャ ント 閉鎖 術前 後20分 の SGC に よ る C I の測定結果は，平

1, 946±2, 742日，平均体表面積 ［DuBios］1. 52±0. 14，

均変化率９%の 増 加 を き た し た ．一方，心拍出量の減少し原疾患の糖尿病性腎症の占める割合はDM/nonDM：８/４でた Ｂ ［high-output cardiac failure］群 で は ，平均変化率

あ っ た ．ま た V A 形態 の 種類 は 自家動 静脈バ スキュ ラ ー ア ク
セ ス （arterio venous fistu la：AVF）が ６例，人工血管動 静９%の 減 少 を 示 し た （p ＜ 0.05）（図２）．
BNP の透析前 BNP s と透析後 BNPe の各々の減少率は，

脈 バ ス キ ュ ラ ー ア クセ ス （arterio venous graft：AVG）が ６

Ａ 群 と 比較 し てＢ 群 が 良好 で あっ た （p ＜ 0.05）（図３）．
ま た ，BNP

例 で あ っ た ．心不 全は NY H A 分類 を 用 い て 評価 し た．ま た

改善に要す る平均日数 では ，Ｂ群がより短期

間 に 改善 を 示 し た （p ＜ 0.05）（表２）．

，心 不全 指 標 と し て BNP 値を透析前（BNPs）と 透析 後（
BNPe）に 測 定 し ，動静 脈 シ ャ ント 閉鎖 術前 か ら 術後

UCG に よ る L VD d と E F と LV dp/dt な らび にＥ / Ａ 比 ，

１週間毎に計測し，術前後の変化率を測定した．術前後の胸 部 レ ン ト ゲ ン の C T R の比較検討で は，L VDd と LV dp/

BNP 評価と同日の透析前の最大負荷環境での胸部レントゲ ン
表１

撮影 に よる心胸比 cardio thoracic ratio；CTR（%）計測

閉鎖術前後 で の標準体重 とHb 値，心臓超音波検査（ultrasound cardio graphy；UCG）による
左室拡張末期径left ventricular internal diameter at enddaistole；LVDd（㎜）と左室駆出率 ejection fraction； EF（

Body Weight ( ㎏)%），左室流入血流速度波Ｅ/Ａ比ならび左室収縮能LVdp/dt（㎜ﾆ/sec）の 計 測 を 行 っ た ．体 重 変 動 に よ る

Hemoglobin ( ℊ/㎗)

BNP へ の 影 響 を 考 慮 し て ，動静脈シ ャント閉鎖術前後で の

Ａ群

Ｂ群

pre

48.8 ± 9.8

52.6 ± 4.7

post

49.0 ± 9.8

52.7 ± 6.7

pre10.1 ± 1.0

10.3 ± 0.9

post

10.9 ± 1.1

10.4 ± 0.9

GR
BR
RA
UL

図１ 上 腕 動 脈 ジ ャ ン ピ ン グバ イ パ ス 術 の グ ラ フ ト 留 置 デ ザ イ ン ； Ω 型
グ ラ フ ト 留 置 長 は 30㎝ 程度 とな る ．グ ラ フ ト穿刺 範囲 は 全長 で 20㎝以上確保され ，自己 静脈 荒廃 時 に おい ても グ ラ フ トだ け で 脱送 血 す る
こ と が 可 能 で あ る ． B R , brachial a rt e r y； R A, radial a rt e r y； U L, ulnar ar te r y；GR , graft．
204

Non-high-output cardiac failure with dialysis：鵜川豊世武Group A

†

‡
800

3.5

400

3.0

84 4
55 1

3.4

3.1
2.5

0

pre-OP CI

pre-OP
BNPs

post-OP CI
Group B†＊：p < 0.05＊

4.0

pre-OPBNPe

26 8

post-OP
BNPe

post-OP
BNPs

Group B

‡ ： p < 0.05
‡

800

400

3.5
3.1

2.5

35 9

1,200

3.5

3.0

† ： p < 0.05

1,200

＊

4.0

Group A

pre-OP CI

0

post-OP CI

図２ Ａ［Non-High-Output Cardiac Failure］群 と Ｂ ［HighOutput Cardiac Failure］群の動静脈シ ャント 閉鎖術前と閉鎖後
20分 の SGC に よ る C I の測定結果
Ａ 群 の平均 C I 値 は 術前 3.1 ± 1.2L/m in/ ㎡ か ら 術 後 3.4 ±1.3L/mi n/㎡，平均変 化率9.5 ± 6.2%の 増 加 を き た し た ．一方，心拍出量の減少した Ｂ群６症例 で は ，平均 C I 値は術前3.5

64 7

pre-OPBNPs

46 2

pre-OPBNPe

19 0

post-OPBNPs

13 4

post-OP
BNPe

図３ BNP の透析前 BNPs と透析後 BNPe の変化率
Ａ群の閉鎖術前後のBNPs は 術 前 844 ± 444 pg/㎖ から 術後 359± 176 pg/㎖で平均変化率は－51 ± 29%に 減 少 し た ．BNPe は術前 551 ± 182 pg/ ㎖ か ら 術 後 268 ± 149 pg/㎖，平均 変化率 は－48 ± 29%で各々50%程度 減少 し た．一方Ｂ群は，BNPs は術前647 ± 551 pg/㎖ から 術後 191 ± 79 pg/㎖で平均変化率は－60 ±
24%に 減 少 し た ．BNPe は 術前 462 ± 346 pg/㎖ から 術後 134 ±50 pg/㎖で平均変化率は－63 ± 18%で各々60%程度の減少を示し た ．Ａ 群 に 比較 し てＢ 群 の 減少 率が 高 い 傾向 に あった （p ＜0.05）．

± 1.3 L/mi n/㎡ から 術後 3.1 ± 1.1 L/mi n/㎡，平均変化率－9.7± 8.4%の 減 少 を 示 し た （p ＜ 0.05）．

dt と C T R に Ａ ，Ｂ群間に有意差を認め た．
Ａ 群 は Ｂ 群 と 比 較 し て L VD d の 減 少 し に く い こ と が 示
さ れ た （p ＜ 0.05）．LVdp/dt で はＡ群に改善傾向が認め ら

表２ BNP 改善に要する平均日数と閉鎖術前後で のUCG 計測
値 及 び CT R 値

れ た （p ＜ 0.05）．な お ，LVdp/dt 平均値はＡ群で1,000㎜
Hg/sec 近傍 を示し，左室収縮能の低下を示した 10,11) ．CTR
で はＢ群に減少改善傾向 がみ られ た （p ＜ 0.05）．

の減少率 や心不全改 善と は一致 しな かっ た．既存の心不全

LV D d ( ㎜)の 概 念 で は E F が 40%以 下で あ るが ，本症例群では平均 E F
69.9%で あ っ た こ と か ら ， E F 単独では透析心不全の診断にE F (%)は 至 ら なか った ．
ま た ，拡張能の指標であるＥ/Ａ比はＡ，Ｂ群と もに高値をLVdp/dt ( ㎜ﾆ /sec)

示 し ，有 意差 は 認 め ら れ なか っ た （表２）．

標 準 体重 を 減 じ て も BNP

察

Ｅ/Ａ比

が高値な心不全透析患者の動静 脈シ ャ ント 血 流を 閉 鎖し ，心負荷を除去した結果，CI

Ｂ群

62.0 ± 31.9

34.5 ± 18.1

pre43.3 ± 9.7

49.3 ± 7.8

post

43.0 ± 6.7

45.8 ± 6.6

pre71.9 ± 1.9

68.1 ± 9.9

post

67.8 ± 6.6

66.3 ± 8.1

pre1,031 ± 433

1,351 ± 440

post

1,308 ± 595

1,469 ± 582

pre1.65 ± 0.09

1.61 ± 0.09

post

1.64 ± 0.09

1.61 ± 0.05

post

49.4 ± 3.1

52.4 ± 2.9

post

48.2 ± 3.7

48.9 ± 2.6

BNP 改善日数

し か し ，EF で はＡ，Ｂ 群 と もに 有意 な 変化 は なく ，BNP

考

Ａ群

が

CT R (%)

増 大 す る 症 例群 が ある こと がわ か っ た ．こ の 病 態 を あ ら た205

に “non high-output cardiac failure”と 称 し た ．
こ れ ま で 動 静 脈 シ ャ ント 血 流 が 原 因 と 診 断 さ れ る 透 析あった．
透析動静 脈シ ャント のもた らす 血流量 は 必ずし も心拍出 量

心不 全で は ，過 大 シ ャ ン ト 血 流 に よ る も の “high-output

を 増 大さ せる 症 例ばか りで はな い ．シ ャ ント 血 流負 荷が あ る

cardiac failure”が その 治 療対 象 で あ っ た 12ﾝ14)．

に も か か わ ら ず ，心拍出量が増大で きな い場合は，潜在的な過大 シ ャ ント 状況 と は 異 な るシ ャン ト 心負 荷病 態 “non収縮不全病態にある．透析に至る過程での動脈硬化，高血

high-output cardiac failure”は 術 後 の BNP，L VDd，CT R

圧，左室肥大 など の心筋障害 か ら拡張不全 もきた し てお り ，

評価の結果，
より深刻な心不全病態で ある こと を突き止めた．

予後 不良 と 考 え ら れ る．この よ うな 病 態 を “non-high- output

これら は透析心不全病態，な か で も シ ャ ン ト 血 流 に よ る

cardiac failure”と 定 義 し た ．

心負荷病 態にお いて ，あら た な 病 態解 釈 を 要 す る こ と を 示

動静 脈シ ャン ト流量 に よる 心不 全の 評価 に お いて ，こ の唆してい る．

病態を理解し，早期の治療介入を行うことが透析患者の生

一方，基礎研究では維持透析患者のBNP
Ｔ に よる 生 命予 後評 価 に お い て BNPとトロポニン

命 予後 を 改 善する と 考 え ら れ る ．

値が283pg/㎖以上の文症 例 で は ト ロ ポ ニ ン Ｔ が 0.08㎎ / ㎖ を 超 え る と ４倍以上に１) Ohira S , Naito H , Amano I , Azuma N , Ikeda K , Kukita K , Goto

心事故が発生し生命予後が悪化す ると報告され ている 15)．まY , Sakai S , Shinzato T , Sugimoto T , Takemoto Y , Haruguchi

た 循 環 器 学 会 ガ イ ド ラ イ ン 16ﾝ18) で の BNP の カ ッ ト オ フ 値
は eGFR＜献

H , et al.；Japanese Society for Dialysis Therapy：2005 Japanese

30で 250pg/ ㎖ と 示 さ れ て い る ．さ ら に 新 規透 析Society for Dialysis Therapy

患者の有意冠動脈狭窄病変の有病率は40％以上と報告され て

guidelines for vascular accessconstruction and repair for chronic hemodialysis. Th er Apher
Dial (2006) 10，449-462．

い る こ と か ら 19)，維持透析患者にお いてはい つ冠動脈病変 の２) I I I . NKF-K /DOQ I clinical practice guidelines for vascular access：悪化 が 発生 し てトロ ポ ニン Ｔ が 上昇 し ても不思 議で は な い と

update 2000. A m J Kidney Dis (2001) 37，S137-181．

考 え ら れ る ．し た が っ て BNP 値の評価，特に BNP

３) Stern A B , Klemmer PJ：High-output heart failure secondary to＞283以上の心不全診断 にお い て何が原因か を解明す るこ とarteriovenous fistula. Hemodial Int (2011) 15，104-107．

が 重 要 で ある ．

４) Chemla E S ,Morsy M ,Anderson L ,Whitemore A：Inflow

透析中 に血圧が低下し，必要量の除水が困難となる症例

reduction by distalization of anastomosis treats efficiently high-

や ，標準 体重を 可能 な 限 り 減 じ てい る にも 関 わ らず ，心不全

inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin

Dial (2007) 20，68-72．

病態 が進行 す る症例 には BNP 評価 が 重要 で あ る ．

５) Ugawa T , Sakurama K , Kanashima N , Tsuji A , Nikaidou M ,ま た ，BNP 以外の心機能評価方法 として E F 値の評価よKojyou M , Ichiba S：A case of a hemodialysis patient with heart

り も ，LVDd・LV dp/dt・Ｅ / Ａ を 検討 す る こと が重要 で あ る．つ ま り ， E F

が 40%以上でも透析患者の中には心不全が存 在し ， E F

が 悪化 す る 前 に 治療 を 行 うこ と が 生命 予後改

failure who received a vascular access route change operation bybrachial artery jumping bypass grafting (B AJB G ) and closureof previous arteriovenous fistula, that gained improved heart
function. Th er Eng (2009) 21，192-195 (In Japanese)．

善に必 要であ る とい える．

６) Ugawa T , Sakurama K , Tsuji A , Nikaidou Y , Azuma D , Kino

一方，シャント血流閉鎖前後のＥ/Ａ比は全例で1.5以上でK , Hirayama T , Shiba N , Ichiba S , Ujike Y：2 years accumulated

あ り ，す べて に お い て 拡 張不 全 を 示 し て いた （表２）．一般
的に心不全症例の約40%で は E F

patency of shunt-less vascular access (brachial artery jumping

は 保 持 さ れ て お り ，こ のbypass grafting：BAJBG) for heart failure patients with end-stage

ような 場合の病態と して左室拡張障害 （拡張不全）が指摘

renal disease. Kidney Dial (2010) 69，703-707 (In Japanese)．

さ れ て い る こ と と 一 致 し て い る 20ﾝ25)．

７)

本 研究 に お け るシ ャ ント 閉 鎖術 前 後 で の BNP 高値は概ね拡張不全が要因と考え られ る．そ の一 方で ，BNP

鵜川豊世武：動 脈 ジ ャ ン ピ ン グ グ ラ フ ト ー シ ャ ン ト レ ス バ ス キ ュ
ラ ー ア ク セ ス で あ る 上 腕 動 脈 ジ ャ ン ピ ン グバ イ パ スグ ラ フ ト 術(Brachial-Ar tery Jumping Bypass Grafting；BAJBG) の ５年累積値変動が開存率：バ ス キ ュ ラ ー ア ク セ ス 治 療 学 ，春口洋昭編，中外医学社，

Ｅ/Ａ比値変動より減少した ことか ら心不全病態の把握に 有

東京 (2013) pp68-76．

益 で あ ると い える ．

８) Palazzuoli A ,本研究で指摘した 過大血流のない心不全病態の診断法がQuatrini I ,Calabrò A ,Antonelli G , Caputo

M , Campagna M S , Franci B , Nuti R：Anemia correction by，今後の血液透析心不全治療の主体になるであろう ．特に 透

erythropoietin reduces B NP levels, hospitalization rat e, and析前 後の BNP 評価 が 有益 で ある と 示唆 さ れ た ．

N YH A class in patients with cardio-renal anemia syndrome. Clin
Ex p Med (2011) 11，43-48．

結９) Bed n ar ek-Sku bl ewska A ,語

Zal uska W ,K si aze k A：Th erelationship between serum level of N-terminal pro-B-type

動静脈シャント閉鎖術による心不全治療介入は効果的で
206

Non-high-output cardiac failure with dialysis：鵜川豊世武
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207参考文献２

第 10 回血液浄化心不全研究会

プログラム・抄録集

大会長： 鵜川 豊世武東京女子医科大学 臨床工学科 教授
大会事務局 ・ 血液浄化心不全研究会 事務局：
東京女子医科大学 臨床工学科 / 同病院 臨床工学部
研究会 事務局長：

鵜川 豊世武

第 10 回大会 事務局長： 原 伸太郎 （東京女子医科大学 臨床工学科）〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
TEL：03-3353-8111（大代表） / FAX：03-3269-7458
E-mail：ugawa.toyomu ア ッ ト twmu.ac.jp（メールの際は@に変更してください ）URL：http://hdf-hfts.umin.jp