施設等利用給付認定(１号[幼稚園教育部分])兼給付申請書
施設等利用給付認定(２・３号[預かり保育部分を含む])申請書

様式第19－２号

私学助成園
令和４年度

（あて先）福岡市長(誓約) 私(申請者)は、以下の①～③の項目に同意した上で、施設等利用給付認定申請について関係書類を添えて申し込みます。
① 市内居住確認、施設等利用給付認定要件判断及び副食費給付判断に必要な場合、地方税法等に係る諸帳簿、台帳を確認されること。
またその情報に基づき決定した内容を施設に対し提示すること。
② 施設等利用給付認定に係る給付は、施設が申請者に代わって福岡市に請求し、受領する場合があること。
③ 令和４年４月１日利用開始の認定通知書の発行は、申込日にかかわらず最長で利用開始の前日まで延期することがあること。
なお、虚偽の届出をした場合や必要書類を提出しない場合は、本申請書を無効とされ、給付認定の対象外となっても異議は申し立てません。

【

保護者記入欄申込日 令和】

年(フリガナ)

申請者

太枠内をご記入ください月日利用開始日 令和
新規
申請内容

□日
年月
変更 □1号→2･3号切替 □認定期間延長□ □2･3号→1号切替 □その他

申請者からみた続柄

利用施設名チェックを入れてください①利用児童の情報
フリガナ

・園児氏名

生年月日

性別・□男
□女(歳)

②利用児童の保護者の情報
電話番号①

生年月日

フリガナ

全

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（保護者氏名

員
記

保護者
住所

・郵便番号

）

電話番号②

・

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（）

住所

福岡市

入

下記時点で福岡市外居住の場合の保護者住所
令和３(2021)年1月1日
下記◆参照
令和４(2022)年1月1日

郵便番号

福岡市転入日住所・・・・

令和３年度に教育・保育給付認定に関する現況届を提出又は令和４年度の保育所等利用申請を行い、利用開始日時点で有効な「教育・保育給付の支給認定証(２号)」(保育所利用申込に基づき発行)をお持ちであれば、「③世帯構成」以降の項目の記入は不要です。支給認定証のコピーを添付し、右欄にチェックを入れてください。
内容を確認できた場合は、施設等利用給付認定(２・３号)があるものとみなします。

教育・保育支給認定証の添付

副食費の免除又は給付の対象として、右記に該当する世帯は、□にチェックを入れてください。

□ 有 (担当者※ 該当の場合は生活保護受給証明書の写しを添付してください。

生活保護法の適用□有有効期限

令和年月日)

次に該当する児童は、副食費（給食のおかず部分の費用）の補足給付事業の対象です。別途申請手続きを行うことで、一定額の助成があります。
・ 年収３６０万円未満相当の世帯のすべての児童
・ 国または市の第３子優遇事業の対象者◆ 1月1日現在市外居住の場合、年収要件確認のため居住していた自治体発行の税証明提出を求めておりますが、特に副食費の給付を希望しない場合は、副食費補足給付事業の対象外として、保護者の税情報等を確認せず、税証明提出も不要とし、施設への通知も行いません。また、市内在住で、利用施設への副食費免除通知を希望しない（給付の対象外となります）場合も同様に取扱いますので、希望の方は右にチェックを入れてください。

③世帯構成□副食費給付不要（①の児童以外を記入）● 父母及び申請子どもの同居者で生計を同一としている人全員について記入してください。また、18歳未満の別居の子どもがいる場合も記入してください。
● 年齢、学年等は令和４(2022)年４月１日現在で記入してください。

１号及び２・３号認定申請者

児童から見た続柄

フリガナ

生年月日

氏名

・・・・・・・・・・記入※ ひとり親世帯の確認
ひとり親世帯に該当する場合は右欄をご記入ください。

年齢□□

職業･学年

離別・死別・未婚
別居（（保護者別居の場合）単身赴任先、別居先等の住所（同居きょうだい児が幼稚園、認可保育所等を利用）利用施設名(離別・死別の場合年年月から)月から）→（□調停中／□調停なし）④預かり保育について＜施設等利用給付認定(２・３号)に関する確認＞● 預かり保育を希望し、無償化の対象となる施設等利用費の給付を申請する場合は、保育の必要性の認定が必要です。

（預かり保育を希望するが、施設等利用費の給付を受けない場合は、保育の必要性の認定は不要で、裏面の記入及び証明書類も不要です。）

預かり保育を利用し、預かり保育部分の施設等利用費の無償化給付を受ける□申請する｢申請する｣を選択した場合は２・３号認定の申請となります。
申請しない場合は１号認定の申請となります。

【

施設記入欄 】
□ １号申請（施設等利用給付）□ ２･３号申請(～年□ 保育②号あり進級児□年□ 新入園児 (入園

裏面の保育の要件を記入し、「必要書類」を添付してください

預かり保育を利用する２・３号認定申請者のみ 裏面記入【

福岡市記入欄

児童コード

月月

副食費 保育②号 ３号
該当確認税確認□日)日)

】

新規変更

□□□□

施設等利用給付認定(２・３号)に必要な保育要件の確認
利用施設名

園児氏名

※ 預かり保育を利用しない場合または預かり保育を利用するが施設等利用費の給付が不要の場合は記入の必要はありません。
※ 有効期間が令和４(2022)年４月１日以降に開始し、表面の利用開始日時点で有効な、「教育・保育給付の支給認定証（２号）」（保育所利用申込に基づき発行）がある場合、保育の必要性はすでに認定されていますので、記入する必要はありません。表面の「支給認定証の添付」欄にチェックをいれてください。証明書類を添付する必要もありません。
※ 該当する区分にチェックをし、必要事項を記入してください。
※ 保育要件の認定については、父母の状況の証明となる書類(例：就労証明書等）の添付が必要です。
※ 通勤・通学・通院時間については、自宅から職場・学校・病院までの時間を記載してください。

区分
就労

父の状況

母の状況

【雇用されている方、雇用予定・復職予定の方】就労証明書【自営業・農漁業の方】就労申告書、事業内容がわかる書類【求職中の方】誓約書兼就職活動報告書※出産予定の方は「出産」区分の記入も必要です 【内職をしている】就労申告書→□就労中□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定

就労状況※予定者は利用開始後、改めて就労証明書又は復職証明書提出が必要

証明書類

年

月

□就労中
□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定日)

年

月日)

勤務先住所
通勤方法･時間

就学

片道

→

時間

片道分

時間分

在学証明書又は学生証（写し）
在学時間がわかる書類（カリキュラム等）

証明書類

学校名
就学日数
就学時間

１か月あたり（）日午前・午後（１か月あたり午前・午後）時（就学期間年）分～（月日～出産年障がい）分
月

片道

→

（午前・午後）時（日年時間）分～（月日～）時（年）分
月片道分

日時間分

母子手帳の写し又は出産(予定)証明書（母子手帳の写しは「表紙」及び「出産予定日が記載されたページ」が必要）

証明書類

出 産 （予 定） 日年

出 産 後 の 予 定□ 就労予定なし□□ 産休のみ：□ 育児休業取得（予定）：→）日午前・午後）時（通学方法･時間（証明書類月
求職活動予定年年日月月日復職日復職

障害者手帳の写し

障がい名

病気等

□身体障害者手帳（）級□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ）級□身体障害者手帳（□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ

手帳の交付

→

証明書類

診断書（家庭保育ができない理由や期間の記載が必要）

病名等
病院名
状況

（期間：介護･看護介護・看護の対象者
介護・看護の状況
介護・看護の日数
介護・看護の時間□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院□その他（）□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院）
□その他（年

→

月日～

証明書類

氏名

年月日）

（期間：続柄（）日（）時（）分

年月日）□ 入院または通院している親族に付き添い□ 居宅内介護看護

午前・午後～日～

続柄

１か月あたり

午前・午後

月

氏名

□ 入院または通院している親族に付き添い□ 居宅内介護看護１か月あたり年①診断書、障がい者手帳(写し)、介護保険証(写し)など②介護・看護の状況についての申立書（（）日）時（）分

午前・午後）時（）分（1・2・3・4・5）

□ 有
□ 無

午前・午後～（）時（）分

1・2・3・4・5）

病名･障がい名
病院・施設名介護保険の利用□ 有□ 無（ 要介護・要支援

期間

年

月

通院方法・時間

その他

日～年

片道

→父

福岡市記入欄
認定対象
母

就労

時間

日

年月日～

年片道分月時間証明書類□災害復旧 □その他（【月（ 要介護・要支援□災害復旧 □その他（）】
(求職)

就学

出産

保育要件
障がい病気介護看護他）

日分

施設等利用給付認定(１号[幼稚園教育部分])兼給付申請書
施設等利用給付認定(２・３号[預かり保育部分を含む])申請書

様式第19－２号

私学助成園

記入例

令和４年度

（あて先）福岡市長(誓約) 私(申請者)は、以下の①～③の項目に同意した上で、施設等利用給付認定申請について関係書類を添えて申し込みます。
① 市内居住確認、施設等利用給付認定要件判断及び副食費給付判断に必要な場合、地方税法等に係る諸帳簿、台帳を確認されること。
またその情報に基づき決定した内容を施設に対し提示すること。
利用開始日は、認定の希望日を記入してください。
② 施設等利用給付認定に係る給付は、施設が申請者に代わって福岡市に請求し、受領する場合があること。
※認定開始日は、原則、市が申請書を受理した日より遡ることはできません。
③ 令和４年４月１日利用開始の認定通知書の発行は、申込日にかかわらず最長で利用開始の前日まで延期することがあること。
なお、虚偽の届出をした場合や必要書類を提出しない場合は、本申請書を無効とされ、給付認定の対象外となっても異議は申し立てません。

【保護者記入欄】

太枠内をご記入ください
申込日 令和４年 ２ 月
１ 日 利用開始日 令和(フリガナ) フクオカイチロウ
新規
申請内容
申請者

福岡 一郎

チェックを入れてください※申請者名は自署してください。

①利用児童の情報
フリガナ

フクオカ モモコ

園児氏名

福岡 桃子

生年月日

H29 ･４ ･18

性別□男☑女４ 歳)(②利用児童の保護者の情報
フリガナ

全保護者
氏名

員
記

保護者
住所日

☑

申請者からみた続柄

利用施設名

子 とあーる幼稚園
電話番号①０８０－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（福岡 一郎
郵便番号１月変更 □1号→2･3号切替 □認定期間延長□ □2･3号→1号切替 □その他

生年月日

フクオカ イチロウ

４年 ４

Ｓ５８ ・５ ・２電話番号②）

０８０－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

母の携帯・父の携帯・勤務先・自宅・その他（）

住所810-XXXX 福岡市

入

下記時点で福岡市外居住の場合の保護者住所
令和３(2021)年1月1日
下記◆参照
令和４(2022)年1月1日○○区 ○○○ △丁目 △番 △号 （マンション名 △△△号室）
郵便番号

802-XXXX

住所

福岡市転入日福岡県北九州市○○区○○△丁目△番△号

R3 ・３ ・23
・

令和３年度に教育・保育給付認定に関する現況届を提出又は令和４年度の保育所等利用申請を行い、利用開始日時点で有効な「教育・保育給付の支給認定証(２号)」(保育所利用申込に基づき発行)をお持ちであれば、「③世帯構成」以降の項目の記入は不要です。支給認定証のコピーを添付し、右欄にチェックを入れてください。
内容を確認できた場合は、施設等利用給付認定(２・３号)があるものとみなします。

教育・保育支給認定証の添付

副食費の免除又は給付の対象として、右記に該当する世帯は、□にチェックを入れてください。

□ 有 (担当者生活保護法の適用・□有

有効期限

令和年月日)

保育所等の利用申込みに伴い「教育・保育給付の支給認定証」（２号認定）をお持ちの方は、そ次に該当する児童は、副食費（給食のおかず部分の費用）の補足給付事業の対象です。別途申請手続きを行うことで、一定額の助成があります。の認定をもって「施設等利用給付認定の２・３号がある」ものとみなされます。
・ 年収３６０万円未満相当の世帯のすべての児童
・ 同一世帯の小学校第３学年修了前の児童で第３子以降の児童※ 該当の場合は生活保護受給証明書の写しを添付してください。

◆ 1月1日現在市外居住の場合、年収要件確認のため居住していた自治体発行の税証明提出を求めておりますが、そのため、今回の申請は不要であるところですが、認定を確認するため、本様式の「全員記入」の特に副食費の給付を希望しない場合は、副食費補足給付事業の対象外として、保護者の税情報等を確認せず、□ 副食費給付不要
税証明提出も不要とし、施設への通知も行いません。また、市内在住で、利用施設への副食費免除通知を希望範囲をご記入いただいたうえで、「教育・保育支給認定証の添付」欄にチェックを入れ、有効期限しない（給付の対象外となります）場合も同様に取扱いますので、希望の方は右にチェックを入れてください。

③世帯構成を記入の上、認定証のコピーを添付して提出してください。内容を確認できた場合は，施設等利用（①の児童以外を記入）給付認定(２・３号)があるものとみなします。

● 父母及び申請子どもの同居者で生計を同一としている人全員について記入してください。また、18歳未満の別居の子どもがいる場合も記入してください。
● 15歳以上の方について、上記誓約を承認する場合、氏名が自署であれば押印は不要ですが、自署でない場合は氏名の横に押印が必要です。

１号及び２・３号認定申請者

この取り扱いは、令和４年度の申込みに関しては、令和３年度に教育・保育給付認定に関する現● 年齢、学年等は令和３(2021)年４月１日現在で記入してください。

児童から見た続柄

父
母

況届を提出又は令和４年度の保育所等利用申請を行い、利用開始日時点で有効な「教育・保育給付
生年月日
職業･学年
年齢
（同居きょうだい児が幼稚園、認可保育所等を利用）利用施設名
氏名
イチロウの支給認定証(２号)」(保育所利用申込に基づき発行)をお持ちの方を対象とします。
フリガナ

フクオカ

福岡 一郎
フクオカ

Ｓ58 ・５ ・２35

有効期限後も、引き続き預かり保育を利用する必要がある方は「施設等利用給付認定（２・３ハナコ号）」の申請手続きが必要です。認定がない状態で預かり保育を利用しても施設等利用給付は受けＳ60 ・11 ・５ 33

福岡 花子
ハカタ

ウメコ られません。

祖母 博多 梅子
弟（保護者別居の場合）単身赴任先、別居先等の住所

フクオカ

タロウ

福岡 太郎

Ｓ26 ・12 ・６77

Ｒ１ ・５ ・２－・・記入※ ひとり親世帯の確認
ひとり親世帯に該当する場合は右欄をご記入ください。

□□

離別・死別・未婚
別居（年(離別・死別の場合年月から)月から）→（□調停中／□調停なし）④預かり保育について＜施設等利用給付認定(２・３号)に関する確認＞● 預かり保育を希望し、無償化の対象となる施設等利用費の給付を申請する場合は、保育の必要性の認定が必要です。

（預かり保育を希望するが、施設等利用費の給付を受けない場合は、保育の必要性の認定は不要で、裏面の記入及び証明書類も不要です。）

預かり保育を利用し、預かり保育部分の施設等利用費の無償化給付を受ける□申請する｢申請する｣を選択した場合は２・３号認定の申請となります。
申請しない場合は１号認定の申請となります。

【

裏面の保育の要件を記入し、「必要書類」を添付してください

預かり保育を利用する２・３号認定申請者のみ 裏面記入

施設記入欄 】
【 福岡市記入欄 】
施設等利用給付を受ける場合は、「保育の必要性」の認定を受ける必要があります。
１号申請（施設等利用給付）
児童コード
副食費 保育②号 ３号□
該当確認税確認□ ２･３号申請「申請する」にチェックを入れ、裏面の様式をご記入の上、必要な書類を添えてご提出ください。
(～年月日)□ 保育②号あり□
□
□
進級児
新規変更
□
年月日)
□ 新入園児 (入園□□施設等利用給付認定(２・３号)に必要な保育要件の確認
福岡 桃子

園児氏名とあーる幼稚園

利用施設名

記入例歳児

※ 預かり保育を利用しない場合または預かり保育を利用するが施設等利用費の給付が不要の場合は記入の必要はありません。
※ 有効期間が令和４(2022)年４月１日以降に開始し、表面の利用開始日時点で有効な、「教育・保育給付の支給認定証（２号）」（保育所利用申込に基づき発行）がある場合、保育の必要性はすでに認定されていますので、記入する必要はありません。表面の「支給認定証の添付」欄にチェックをいれてください。証明書類を添付する必要もありません。
※ 該当する区分にチェックをし、必要事項を記入してください。
※ 保育要件の認定については、父母の状況の証明となる書類(例：就労証明書等）の添付が必要です。
※ 通勤・通学・通院時間については、自宅から職場・学校・病院までの時間を記載してください。

区分
就労

父の状況

母の状況

【雇用されている方、雇用予定・復職予定の方)就労及び復職(予定)証明書【自営業・農漁業の方】就労申告書、事業内容がわかる書類【求職中の方】誓約書兼就職活動報告書※出産予定の方は「出産」区分の記入も必要です 【内職をしている】就労申告書→□就労中□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定

就労状況※予定者は利用開始後、改めて就労証明書又は復職証明書提出が必要証明書類

年月

□就労中
□育児休業取得中(復職予定日□就労先決定済□求職活動中・求職活動予定日)

年月日)

就労証明書の証明者は支店長や直属の上司など、会社の代表者でなくても構いません。
勤務先住所
地下鉄からバス

通勤方法･時間

就学→

徒歩時間30 分

片道 1

片道時間15 分

在学証明書又は学生証（写し）
在学時間がわかる書類（カリキュラム等）

証明書類

学校名
就学日数

１か月あたり

（）日

午前・午後

就学時間

（就学期間１か月あたり午前・午後）時（年）分～（月日～通学方法･時間

出産障がい証明書類）時（年）分
月（午前・午後）時（日時間

年～（月日～）時（年片道分

年出 産 後 の 予 定□ 就労予定なし□□ 産休のみ：□ 育児休業取得（予定）：証明書類）分

）分
月日

時間分

母子手帳の写し又は出産(予定)証明書（母子手帳の写しは「表紙」及び「出産予定日が記載されたページ」が必要）

出 産 （予 定） 日→）日

午前・午後

片道→

（月求職活動予定
年年日
月月日復職
日復職

障害者手帳の写し

障がい名
手帳の交付

病気等

□身体障害者手帳（）級□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ）級□身体障害者手帳（□精神保健福祉手帳（）級 □療育手帳 Ａ･Ｂ

→

病名等

証明書類

診断書（家庭保育ができない理由や期間の記載が必要）

幼児教育無償化に関してご注意いただきたいこと

病院名○幼児教育無償化の対象となる保育料には、給食費は含まれません。
状況□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院□入院 □寝たきり □常時安静が必要 □通院）
□その他（）□その他（
幼児教育・保育の無償化は「教育・保育に係る利用料を無償化する」もので、その対象は（期間：年月日～年月日）（期間：年月日～年月「保育料部分」に限られます。保育料以外に保護者が実費負担している給食費等については、①診断書、障がい者手帳(写し)、介護保険証(写し)など無償化の対象外です。
→
証明書類 ②介護・看護の状況についての申立書
介護･看護
氏名
続柄
氏名
続柄
介護・看護の無償化の給付額は、給食費を除いた額で無償化の給付額を判断しますので、現在、幼稚園が請対象者
求している毎月の保育料に給食費が含まれている場合は、幼稚園に納めていただいている月額の□ 入院または通院している親族に付き添い□ 入院または通院している親族に付き添い
介護・看護の状況 保育料と給付額が異なる場合があります。
□ 居宅内介護看護□ 居宅内介護看護
介護・看護の１か月あたり （）日
１か月あたり （）日日数
介護・看護の午前・午後
午前・午後
午前・午後
午前・午後
○預かり保育の給付額は、月単位で判断いたします。
時間（）時（）分 ～ （）時（）分（）時（）分 ～ （）時（幼稚園の預かり保育事業の給付額は各月単位で算定し、決定します。
病名･障がい名日））分

長期休業期間中などで、無償化の月額上限額を超過した月があった場合でも、同じ考え方で算定しますので、他の月で発生した、無償化の月額上限額と実際の支給額の差額をもって補填する□ 有□ 有（ 要介護・要支援 1・2・3・4・5 ）（ 要介護・要支援 1・2・3・4・5 ）
介護保険の利用ことはできません。
□ 無□ 無
病院・施設名

期間

年

月日～

年

月日

年月日～年月日○マイナンバーを用いた他市町村への税額確認は準備ができ次第、開始予定です。

通院方法・時間時間分
時間
片道
片道、マイナンバーを用いた他市町村への税→証明書類
その他 申請の際にマイナンバー申出書を提出いただきますが額確認は準備ができ次第、開始予定です。 ）□災害復旧 □その他（□災害復旧 □その他（）
他市町村への確認が可能となるまでの間は、副食費の免除・給付の確認のため必要がある場合、【 福岡市記入欄】
税証明等の提出をお願いいたします。
父

認定対象
母

就労(求職)

就学

出産

保育要件
障がい

病気

介護看護他分