発表事項
１支払基金改革の進捗状況

２

社会保険診療報酬支払基金事務所移転売却の方針

３

レセプトデータ等の統計情報の提供状況

４

令和5年度前期高齢者納付金徴収額及び交付金交付額等の決定状況

５

令和5年2月審査分の審査状況

６

令和5年3月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0

1 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約のフォローアップの状況（1/2）
フリーダイヤルに寄せられた保険者・医療機関等関係者からの照会対応〇 保険者・医療機関等からの集約に対する意見・要望を受け付けるフリーダイヤルを基金本部に設置し、照会に対応【個別保険者・医療機関等からの照会対応状況（令和5年3月31日現在）】
照 会 事 項

令和4年10月

令和5年1月

令和5年2月

令和5年3月

令和5年1月～3月の計

201

120328107118570000

レセプト（返戻含む）の内容照会に関する事項

59

5319

その他（苦情・事務所閉所・リーフレット等）

2050510

照 会 数

365

2112740

レセプトの提出先に関する事項
再審査請求書の提出先に関する事項
医療機関等照会連絡先検索機能の登載及び審査事務担当者不明に関する事項【主な照会事項】
・返戻レセプト、増減点連絡書の内容について伺いたい（医療機関）→ 審査事務センターの担当者、電話番号を案内
基金ホームページの「医療機関等照会連絡先検索機能※」から担当者、電話番号を検索するよう依頼※医療機関等が審査事務担当者及び照会連絡先を確認することができる機能

・審査委員会事務局の代表電話にかけているが繋がらない（医療機関）→ 代表電話は混み合うため、当該医療機関の担当者に直接繋がる電話番号を案内〇 集約に係る意見等への対応の見直し
関係者からの照会数が減少（令和4年10月：365件→令和5年3月：7件）している状況を踏まえ、フリーダイヤルの回線数を通常の体制に見直す（令和5年4月中に縮小予定）
Change,Challenge,Chance11 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約のフォローアップの状況（2/2）
職員・審査委員からの照会等〇 審査事務集約に伴う照会事項等について、職員に対してはフォローアップツール※1により速やかに対応するとともに、審査委員に対しては審査ポータルの「意見箱」機能※2により丁寧に対応※1 フォローアップツール：業務処理に関する問合せのための「業務フォローアップツール」及び処遇・待遇などに関する問合せのための「処遇・待遇フォローアップツール」により対応※2 審査ポータルの「意見箱」機能：審査ポータルに審査委員が直接意見等を入力できる仕組み〇 職員からの問合せ、審査委員からの意見の窓口は令和5年度も引き続き運用【職員・審査委員からの集約に関する照会等の状況（令和5年3月31日現在）】
照会（意見）事項

審査委員

令和5年1月

令和5年2月

令和5年3月

令和5年1月～3月の計

業務処理の照会・相談

33

2226

業務処理に対する提案

62518

関係団体からの苦情・照会

40000

制度に関する照会（在宅勤務）

32013その他の照会（システム操作や環境整備等）

23104

計

48

98421

職員の作業分担に関する意見

10000

審査事務センター職員との連携に関する意見

20000

審査委員会事務局職員との連携に関する意見

30000

ブロックの名称に関する意見

1100171001

職員

令和4年10月

計【主な照会・意見等】
業務処理方法に関する照会や効率化の提案等が主であった
Change,Challenge,Chance2

1 支払基金改革の進捗状況

在宅勤務（職員・審査委員）の実施状況
職員による在宅勤務（R4.11月～）○ 在宅勤務の実施人数：12月：237人（全体の11.8％）→ 3月：248人（全体の12.4％ ）○昨年度（12月、1月）の大雪予報に対し、緊急措置として以下の拠点において在宅勤務を実施⇒実施拠点：【12月】石川、愛知、米子 【1月】石川、大阪、米子、広島○ 在宅勤務制度の運用方法の変更（R5.4月～）
在宅勤務者と事務所勤務者との業務処理の平準化を図るため、次のとおり運用方法を変更した
№

項目

変更後

変更前

１

職員による在宅勤
務実施日の選択制

各拠点が指定する9日間/月のうち職員が希望する実施日数及び実施日を選択できる

各拠点が指定する9日間/月の全日数を在宅勤務とする

２

在宅勤務の対象者
拡大

右欄の「対象者」に加え、①自然災害又は気象状況等（大雪や台風等）により交通機関が運休又は運休が見込まれる場合、②感染症の濃厚接触者となった場合を対象に追加「対象者」は、片道の通勤時間が80分を超える者、妊娠中の者、子の養育が必要となる者、家族の介護が必要となる者等のうち申し出た者

審査委員による在宅審査（R4.6月～）○ 次の場合に、在宅審査が行える体制を整備し、審査委員会の安定的な運営を図る
・新型コロナウイルスの感染拡大時等の非常時対応
・「遠方から来所されている又は勤務先医療機関の関係」から十分な審査時間が確保できない場合○ 在宅審査の実施人数：12月：1,439人（全体の31.1％）→ 3月： 1,465人（全体の31.７％）○ 審査委員からの要望により、通常の診療時間終了後の審査時間の確保のため、在宅審査可能時間を延長（7時～22時 ⇒ 7時～23時 令和5年3月から変更）
Change,Challenge,Chance3

1 支払基金改革の進捗状況

令和5年度の業務運営方針の策定
令和5年度は、「新生支払基金の本格稼働の年」として10月のレセプト目視割合10％への移行及び事務量調査の結果を踏まえた組織体制の最適化を図るとともに、在宅勤務制度の柔軟化による在宅勤務者と事務所勤務者間の業務量の均等化により職場における一体感の醸成を図る。また、令和5年1月から開始した1割程度のレセプト交換を10月から拡大し、差異解消に向けた取組を本格化させる
以上の方針を踏まえ、次の4つの取組を策定
取組項目

(1)

組織風土改革の取組

取組方針
令和4年度の課題を踏まえ、職員の声を幅広く把握するため「１ｏｎ１※1」や「業務の振り返り会※2」を確実に実施する。
※1「1on1」とは、上司と部下が定期的に１対１で対話、部下の語りを聞く、話をさせるための時間※2「業務の振り返り会」とは、前月の業務の実施状況を振り返り、問題点や課題等を共有すること(2) キャリア形成に向けた人材育成の取組

令和6年度のキャリアパスの運用に向け、ブロック単位での研修計画の策定や人事ローテーションの実施。若手職員の育成に向けた本部研修のフォローアップの実施。

(3)

審査結果の不合理な差異解消の取組

レセプト目視割合が10％となる令和5年10月を目途にレセプト交換範囲を拡大するとともに、差異の把握や診療科別WGでの活発な議論など、差異解消の取組を本格稼働させる。

(4)

数値目標達成に向けた取組

数値目標の達成に向け、各拠点（審査事務センター（分室）及び審査委員会事務局）の実績向上並びに実績が低迷している職員への支援など実績の底上げを図る。

⃝ 表で掲げる各取組項目に対して、本部のガバナンスの下、中核センターを中心としてブロック業務運営方針を策定⃝ また、当該ブロック業務運営方針に基づき、地域センター・分室・事務局の各拠点では、地域が抱えている課題や特性を踏まえ業務運営方針を策定し、職員等へ周知するとともに、令和5年5月の「審査運営協議会」の場において関係者に説明予定
Change,Challenge,Chance41 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（1/5）
【取組内容】
・合理的な説明のできない審査結果の差異の解消を図ることを目的として、審査結果の差異を可視化し、レポートとして公表する・差異があるフォローアップ対象事例については、早期に職員や審査委員に対して指導や注意喚起を行い、その改善状況を随時公表する
・検証後レポートの公表１年後を目途に、改善状況のレポートを公表する（赤枠の事例についてHP掲載開始（令和5年2月））【HP掲載事例及び取組状況】（令和5年3月末時点）

掲載事例

取組状況

① 【医科】審査の一般的な取扱い事例、審査情報提供事例 113事例

スライド8参照② 【歯科】審査情報提供事例 56事例

スライド11参照③【医科・歯科・調剤】
多くの付箋がつくコンピュータチェック事例※ 63事例
※ コンピュータチェックによる付箋が1年間で2,000件以上のレセプトに貼付(マーキング)される事例

検証前レポート63事例をホームページに掲載

令和３年9月に支払基金ホームページに公開したコンピュータチェックが対象
Change,Challenge,Chance51 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（2/5）
赤字が直近の取組状況【取組状況】（医科）ホームページ掲載113事例（審査の一般的な取扱い 31事例及び審査情報提供事例 82事例）のうち、要フォローアップとなった47事例について、１年を経過した 21事例の検証を行った結果、13事例の差異が解消した。
今後、フォローアップ中の26事例については、検証終了次第フォローアップ状況を公表する。
（令和5年4月末時点）
直近の取組みフォローアップ対象事例に対する１年後検証の結果

Change,Challenge,Chance61 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（3/5）
審査の一般的な取扱い31事例及び審査情報提供82事例の計113事例の可視化レポーティングの状況
令和3年9月■ HPで検証前レポートを公表。
令和3年11月～令和4年5月■ 検証後レポートを順次HPで公表。
令和4年6月～令和5年1月■ 差異が確認された事例については、早期に改善を図るため、上司による教育や審査委員への説明等を実施。検証結果の公表から6か月後に改善状況の早期確認を実施し、その状況を随時公表。
令和5年4月■ 検証後レポートにおいて差異が確認された47事例のうち21事例について1年後検証を実施。
その結果、13事例が改善、８事例が未改善となった。８事例は継続フォローアップする。
令和5年6月～令和5年8月

■

(※1)

残る26事例について改善状況を公表していく。
検証前レポート

検証後レポート

早期確認

1年後検証

令和3年9月

令和3年11月～
令和4年5月

令和4年6月～
令和5年1月

令和5年4月～
令和5年8月Change,Challenge,Chance7

1 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（4/5）
〇概 括
フォローアップ対象47事例のうち、初回検証の公表から１年が経過した21事例に対する１年後検証の結果状況①6か月後の早期確認の未改善事例数は1/３が改善、1年後検証では2/3が改善。
・未改善事例数の改善状況

初回検証の未改善事例数

早期確認の未改善事例数

21

1年後検証の未改善事例数

1年後検証の改善事例数

141/3減少（改善）8132/3減少（改善）②上記①を都道府県別に見ると早期確認の未改善都道府県数は９県が改善、1年後検証では17県が改善・未改善都道府県数の改善状況

初回検証の未改善都道府県数

早期確認の未改善都道府県数

43

1年後検証の未改善都道府県数

1年後検証の改善都道府県数

26

1734
９県 減少（改善）

17県 減少（改善）③上記①を件数ベースで見ると6か月後の早期確認の誤り件数は71.3％改善、1年後検証では79.0％改善
・誤り件数の改善状況
要因別

初回検証の誤り件数/年

早期確認の誤り件数/3か月データ（年換算）

改善率

1年後検証の誤り件数/3か月データ（年換算）職員10,147570（2,280）

77.5％

424（1,696）

83.3％

審査委員

1,517

266（1,064）

29.9％

188（752）

50.4％

合計

11,664836（3,344）

71.3％

612（2,448）

79.0％

改善率

今後の対応 ・本部から示された取扱いと異なる審査結果のリストに基づき、当月審査において担当審査委員や審査調整役等へ確認を徹底
・ＣＣが設定できない「〇〇を認める」事例について審査結果の確認を徹底
Change,Challenge,Chance8

1 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（5/5）
赤字が直近の取組状況【取組状況】（歯科）ホームページ掲載56事例（審査情報提供事例225事例中、レポート対象とする56事例 （ 注 ） ）のうち、フォローアップ対象 ※ となる14事例について、差異の解消に向けたPDCAの取組を実施中（令和5年3月末時点）※ 検証対象となったのは、差異なし事例や少数事例等を除く24事例（下記②）

検証の結果、不合理な差異がない又は少数の事例を除きフォローアップ対象となったのは、14事例（下記⑥）（注） 可視化された差異を確実に解消するため、令和4年7月以降は、レポート対象を「〇〇を認めない」事例に限定することとした。
なお、令和４年10月発表時では57事例をレポート対象としていたが、１事例を審査情報提供事例から除外するためレポート対象外とした。
Change,Challenge,Chance91 支払基金改革の進捗状況

統一的なコンピュータチェックルールの設定
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・原審査時においてコンピュータチェックがなく、保険者からの再審査や職員の疑義で査定となった医薬品や診療行為等について、過去の審査データの分析から査定につながる可能性が高い条件を見出し、統一的・客観的なコンピュータチェックルールを拡充する【取組状況】
・拡大した分析対象251事例のうち、196事例をコンピュータチェック条件設定が有効と分析し、そのうち146事例のコンピュータチェックを設定
分析対象

コンピュータチェック条件設定 分析

条件設定コンピュータチェック 設定

設定済み
１４６
１９６（１５７）

２５１(査定個所が1年で500箇所を超え、かつ該当都道府県が30を超えるもの)

同一成分医薬品等の設定(８７）

８９５（４４９)

未設定
５０ （７０）

条件設定可能か再分析中
０ （７１）
条件設定不可※５５ （２３）
未分析
０（０）（事例数は令和5年3月末時点であり、括弧内は令和4年12月末時点）※

分析の結果、統一的な条件の設定が困難であると判断した事例等
Change,Challenge,Chance

101 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（1/4）
レセプト交換による差異事例の把握状況等○ 令和5年1月から、職員の出身都道府県と出身都道府県以外のレセプトを一部交換することによる複数都道府県のレセプト審査事務を開始したところ、令和5年1月から3月の処理において、職員が把握した審査結果に差異がある事例は、全ブロックで計306事例であった○ この306事例は、上記審査事務において、あくまでも、個々の職員が複数都道府県レセプト間の審査結果（一方は査定・一方は請求どおり）の違いのみを把握したものであるため、検討すべき不合理な差異か否かについて、診療科別WG座長（審査委員）等による内容確認を行うこととしており、令和5年3月末時点で、162事例を診療科別WGにおける検討対象外（※）、42事例を検討対象と整理し、うち、19事例について診療科別WGにおける検討を開始した

職員が把握した審査結果に差異のある事例数の状況（令和5年1月～3月処理の累計）【令和5年3月末時点】
ブロック

職員が把握した差異事例数

状況（内訳）
検討対象外（※）
（削除）

内容確認中

検討対象（再掲）

検討開始

東 北

52292031

関 東

40251230

中 部

13975372717

近 畿

2415270

中四国

34142000

九 州

1741121

計306

1621024219（※）診療科別WGにおける検討対象外事例
・ 算定ルールに関するもの
・ 差異について合理的な説明が可能なもの
・ 特定の保険医療機関の傾向的な請求に関するもの
・ 同一都道府県内の差異に関するもの

等
Change,Challenge,Chance111 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（2/4）
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・審査取決事項の統一に向け、2022年9月に重複や整合性の整理を完了
・今後は、2023年9月までに検討の一巡、2025年3月までに統一を完了できるよう、本部及びブロックの診療科別WGで検討・整理を進める【取組状況】 令和5年3月末現在
事例数 ※【参考】 令和4年12月末現在
事例数

検討終了

※

検討終了

医科

10,978

10,24493.3％

医科10,978

9,895

90.1％

歯科

1,100

1,100100.0％

歯科

1,100

1,100

100.0％

調剤

335

335

100.0％

調剤

335

335

100.0％※ 事例数：重複・整合性の整理後の数（参考）重複・整合性の整理
・重複整理 ⇒支部取決事項を同一の診療行為等ごと、適応や算定回数等の論点別に集約
・整合性整理⇒取決の時期が古く現在の医療等に即さないものや取扱いが明らかにされているもの等を削除
支部取決事項数（取決数）

重複整理後（事例数）

整合性整理後（事例数）

医科

26,487

14,045

10,978

本部検討分

13,280

1,002

1,000

ブロック検討分

13,207

13,043

9,978

歯科※

6,246

1,100

1,100

調剤

466335335

合計

33,19915,48012,413※ 2019年11月時点で8,243あったが、2020年3月までに本部検討会において事前の整合性の整理を行い、1,997を削除
Change,Challenge,Chance

121 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（3/4）
赤字部分が直近の取組状況

審査取決事項の整理状況(令和5年3月末時点)

検討終了している支部取決事項は、医科は93.3%、歯科及び調剤は100.0%である。
10,978

医科

734

10,244(93.3%)

10,978(6.7%)

10,244事例のうち、341事例が全国又はブロック統一、9,903事例が削除

事例
本部

707(70.7%)
293(29.3%)

1,000

734事例のうち、検討を要するものは729事例

本部検討分とブロック提供分に分類済→ 293のうち、292が全国統一、1が削除(100.0％)

ブロック

9,978

9,951(99.7%)

27 (0.3%)→ 9,951のうち、49がブロック統一、9,902が削除
27事例のうち、検討を要するものは
22事例

歯科

1,100(100.0%) → 1,100事例のうち、1,009事例が全国統一、91事例が削除

1,100
事例

調剤335(100.0%)335→ 335事例のうち、301事例が全国統一、34事例が削除

事例

04,00011,0008,000

検討終了
Change,Challenge,Chance

未終了
13

1 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（4/4） 【参考】令和5年1月記者会見資料
赤字部分が直近の取組状況

審査取決事項の整理状況(令和4年12月末時点)

検討終了している支部取決事項は、医科は90.1%、歯科及び調剤は100.0%である。
10,978医科

1,083

9,895(90.1%)

10,9789,895事例のうち、293事例が全国又はブロック統一、9,602事例が削除

事例
本部

1,000753(75.3%)
247(24.7%)→ 247のうち、246が全国統一、1が削除

9,648(96.7%)→ 9,648のうち、47がブロック統一、9,601が削除(9.9%)

1,083事例のうち、検討を要するものは829事例

本部検討分とブロック提供分に分類済(100.0％)

ブロック

9,978

330 (3.3%)
330事例のうち、検討を要するものは76事例

歯科1,100(100.0%) → 1,100事例のうち、1,009事例が全国統一、91事例が削除

1,100
事例

調剤

335(100.0%)335→ 335事例のうち、301事例が全国統一、34事例が削除（未収れんであった9事例は全国統一となり、すべての検討が終了）

事例

04,00011,0008,000

検討終了
Change,Challenge,Chance

未終了
14

1 支払基金改革の進捗状況

既存事務所の有効活用
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・令和3年4月26日に公表した「社会保険診療報酬支払基金保有資産活用基本方針」に基づき、令和5年度から令和9年度までの5年間の大規模修繕計画の策定や既存事務所の貸付け可能な空きスペースに対する賃貸希望者との調整などを実施する【取組状況】
・移転売却の方針策定
保有資産活用基本方針に基づき、令和8年度から実施する移転売却の対象事務所や優先順位など基本的な考え方を整理した方針を令和5年4月策定
・事務所の空きスペースの有効活用
次の4事務所の空きスペースについて賃貸を開始－ 長野及び山口：令和5年4月下旬から賃貸開始－ 岡山：令和5年5月中旬から賃貸開始予定－ 福井：令和5年9月下旬から賃貸開始予定
その他、賃貸希望のある２事務所 (秋田、沖縄)について 、引き続き関係者と調整中※ 三重は、賃貸希望者の申し出により保留となった

Change,Challenge,Chance15