福島市

地域ケア会議の推進に向けた取り組み

福島市の概要地域ケア会議についての地域包括支援センターの日ごろの取り組み状況の共有と推進に向けた方向性検討のため、令和２年度から市担当者と市内地域包括支援センターとで地域ケア会議検討会を立ち上げ22包括と話し合いを重ねてきた。福島市地域包括支援センター主任ケアマネ部会でも地域ケア会議について検討をしていたため、令和３年度から連携して検討してきた。

【基本情報】

令和３年１２月１日現在●人口●65歳以上高齢者人口282,827人

88,086人

●高齢化率

31.6％

●要介護認定率※令和3年12月末現在

20.2％●第1号保険料月額

6,100円地図

取組の内容①●背景
地域ケア会議は地域包括ケアシステム構築のための一つの手法として重要な位置づけとなっているが、件数が伸び悩んでいる状況があった。実績と現状の実情把握や地域包括支援センターの考え等を共有し、推進に向けた取り組みをするため、地域ケア会議検討会を立ち上げた。
●事業内容
実施主体：福島市長寿福祉課、福島市地域包括支援センター
令和２年度から「地域ケア会議検討会」を地域包括支援センターの代表とで立ち上げ、約１年間をかけて市内すべての地域包括支援センターと協議の場を設けた。
●取組のポイント
各地域包括支援センターの実情を直接確認し、推進のために必要なことや課題となるところを検討することができた。その場で不明点を確認することができたこと、その場で難しい場合には後日市内全地域包括支援センターと共有するなど、共通認識のもと進めていくことを意識した。

取組の内容②
１ 検討テーマ：支援や関わりを求めないケースへ、地域づくりから取り組む
２ 事例の概要：80代女性、独居。認知機能低下はあるが現在生活は自立している。
少しずつ機能低下がみられている。継続支援をしながら信頼関係の構築を図っている。
介護保険サービスだけでは対応が難しい内容について、支援者が連携して支援していけるようにする。
３ 地域ケア会議による効果：地域にある「見守り」のネットワークを構成し、つながり続ける支援の継続について共有できた。

１ 検討テーマ：認知症になっても安心して暮らせる地域づくり
２ 事例の概要：認知症があり行方不明になったことがある方。
今後も地域で生活していくためにはどのような地域になるとよいか。
３ 地域ケア会議による効果：対象の方が住む地域で徘徊模擬訓練を実施するのはどうかとの提案があり、実際に実施するまでに至った。

成果と課題取組の成果●地域包括支援センターの実情や地域ケア会議についての考え方を共有することができた。
●検討会に数か所の地域包括支援センターに参加していただいたことにより、他地域包括支援センターの取り組みを共有し、今後の取り組みの参考とすることができた。
●今後の地域ケア会議の取り組みの一助となるよう、地域ケア会議事例集を作成した。
●地域ケア会議から地域づくりにつなげていくことを再確認するために研修会を開催した。

今後の展望●今後も、地域ケア会議検討会を継続し、個別事例から地域課題解決に向けた取り組み等、地域包括支援センターと協働で検討していく。
●地域ケア会議事例集の評価等を通して、今後も地域ケア会議の推進に向けた取り組みを実施する。

伊達市

自立支援型地域ケア会議のＺｏｏｍ開催

伊達市の概要
伊達市では、基本理念である「高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるまち」を目指し、地域包括ケアシステムの構築を推進している。
平成29年度より自立支援型地域ケア会議を実施。高齢者の自立支援だけでなく、地域の介護従事者のスキルアップも目標としており、高齢者の自立や介護予防を担える人材育成の場を目指して取り組んでいる。
新型コロナウイルスの感染が収まらない中、安全に継続できる方法としてＺｏｏｍによる開催を決定。

【基本情報】（令和３年12月現在）●人口58,320人●65歳以上高齢者人口21,045人●高齢化率36.1％●要介護認定率
19.7％●第1号保険料月額（基準額）
6,430円伊達市イメージキャラクター
17代正宗

伊達市

開催の経緯と事業概要
Ｚｏｏｍ開催に至った経緯【経緯】
新型コロナウイルスの感染拡大により様々な会議や研修が中止となっている中、自立支援型地域ケア会議を安全に継続するためＺｏｏｍによる開催を検討。
【Ｚｏｏｍ開催を決めた理由】●会議の進行や発言の順番も決まっている会議であり、イレギュラーが少ない。
●地域で開催されている地域ケア会議やケアマネ連絡協議会等の会議がＺｏｏｍで開催されており、地域の介護事業所にＺｏｏｍを扱うスキルが備わっていた。

Ｒ３年度 事業概要【Ｒ３年度 事業内容】●開催回数10回●検討事例数 10件●開催方法
Ｚｏｏｍによるリモート開催●参加者
進行・運営：市職員
事例提供者：ケアマネージャー、介護サービス提供者
助 言 者：専門職６名（薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）
見 学 者：市内の居宅介護支援事業所（ケアマネージャー）

スケジュール
運営事務

７週間前

６週間前

５週間前

４週間前

３週間前

２週間前

１週間前

当日

事例提供者 選定
資料作成 依頼
見学者 募集参加者へ資料送付
Ｚｏｏｍ詳細通知

開催開催時の工夫課題【個人情報の取扱い】
非対面のため資料の回収ができない。
【参加者について】
参加者に「Ｚｏｏｍを利用できる環境がない」「使い方が分からない」といった人がいることが想定される。

工夫したポイント【資料】●事前に参加者へメールで送付。
●あらかじめ、個人情報や事例提供者以外の関係機関の情報を削除。
どのような情報が個人情報になるのか、文書法規係と連携して確認。
●終了後、参加者全員が各自責任を持って処分。
【スケジュール】●事前に資料の送付があるため、対面式より準備を早めに実施。
【庁内のＺｏｏｍ環境】●Ｒ３年度から全職員のＰＣがノートＰＣに変更。カメラやマイクも内蔵されており、Ｚｏｏｍが利用可能。
【参加者への対応】●オンライン環境がない参加者は、当日会場に来てもらうことで対応。
●「使い方が分からない」、「操作に不安がある」等の参加者は、市担当者と事前にテストを行い、Ｚｏｏｍで操作や利用環境を確認。

その他の工夫【ミニ講話】
会議終了後、専門職より事例のテーマに合わせたミニ講話を実施。
見学者であるケアマネに向けて15分程度の講話を行うことで、参加者のスキルアップを図った。
例）
テーマ 糖尿病の重症化予防
講 話 糖尿病に関する運動療法
講 師 理学療法士【保険者からみた市の現状】
冒頭に介護保険係から、テーマに沿った本市の現状について説明。
市が主催するケア会議であるため、保険者の役割として実施。
例）
テーマ 糖尿病の重症化予防
内 容 ・本市のメタボ予備軍や受診勧奨判定者の現状を説明。
・本市の生活習慣病予防事業を紹介。
資 料 ・特定健診の結果
・国保データベース

成果と課題取組の成果

会議の様子●コロナ禍でも安全かつ継続的に会議を実施することができた。
会議自体も滞ることなく、対面とほぼ変わらずに進行できた。
●参加者より、「自分の事務所から見学できるため、気軽に参加することができた」との声も多かった。

●事前に資料を送付することで会議時間の短縮に繋がった。また、専門職が事前にアドバイスを検討できるため、より充実した助言をもらうことができた。
●課内のＺｏｏｍに関するスキルが高まった。ほかの事業である市主催の研修会もＺｏｏｍで実施し、100人以上の参加者でも問題なく開催することができた。

今後の展望●Ｚｏｏｍ開催によるメリットが大きいため、今後も継続して実施していく予定。
●Ｚｏｏｍ開催により会場の人数制限がなくなったため、介護関係者だけでなく、より幅広い業種の関係者も参加できる会議にしていく。そして、多職種の連携強化の場としての機能も追加していきたい。

Ｚｏｏｍ画面コロナ禍における自立支援型地域ケア会議
継続の取り組み（オンライン会議）

須賀川市
須賀川市の概要

須賀川市は、福島県のほぼ中央に位置し、市内を東北縦貫自動車道、国道４号、東北本線、東北新幹線、水郡線が通っています。また、県内唯一の空の玄関口「福島空港」を有し、首都圏や仙台などの都市圏へのアクセスが容易な交通体系に恵まれたまちです。

【基本情報】●人口75,142人（令和3年11月30日現在
住民基本台帳より）●65歳以上高齢者人口●高齢化率

21,862人（同上）29.09％（同上）●要介護認定率

18.7％（同上）●第1号保険料月額6,470円

須賀川市
地図

オンライン会議について【自立支援型地域ケア会議の経過】●令和元年度～

自立支援型地域ケア会議開催開始
年10回の開催を計画し、１回２事例を検討している。
●令和２年６月
コロナ禍で会議中止。その後、７月に再開した。
●令和３年１月以降 市内で新型コロナウイルス感染症が再拡大したため、市全体で大人数の会議について自粛要請があった。
●令和３年２月よりオンライン会議（Microsoft Teams使用）を開始（現在に至る）【オンライン会議を検討した背景】●対面形式で行う会議の自粛要請●自立支援型地域ケア会議は、事例対象者の今後の生活支援等に関わるため、継続の必要性がある！
●助言者である専門職からオンライン会議開催の要望があった。
●オンライン会議開催のための環境が整備されつつあった。
・各部署に端末が配置・・・包括等との会議もオンラインで開催！
→会議の関係者がオンライン対応に慣れていた。
・オンライン会議のためのアプリは無料でダウンロード可能（Microsoft Teams）→参加者の協力を得やすかった。

取組のポイント①●情報セキュリティ部署との連携
・情報セキュリティ部署へオンライン会議開催に当たっての情報収集
・オンライン会議初回開催時は情報セキュリティ部署に立ち会ってもらい、トラブル対応の協力を得た。

●事例提供者との事前打ち合わせ
・少人数及び対面で行う。
・・・事例提供者と、細部まで共通認識を図れるようにした。

●事前接続テストの実施
・初めての参加者は事前に接続テストを実施
・会議当日は、早めの接続を依頼●資料の個人情報管理・送付資料の個人情報は削除し、パスワード付でのメールを送付している。
・個人情報取扱いの署名（誓約書）は、参加者に直筆で署名してもらい、メール又はFAXで受け取る。

●専門職派遣調整・県への専門職派遣依頼時に、オンライン開催計画で派遣調整を依頼

取組のポイント②●当日の会議は、複数職員で事務局を担当司会者、記録、接続トラブル等の対応等、役割分担して対応●接続トラブルへの対策
・会議室は外線電話ができない。
→外線電話ができ執務室に近い会議室を確保
・招待メールを送付できるパソコンを、会議室内に準備●オンライン対応が難しい参加者市の会議室に集合して参加したり又は他の参加者と共同してオンライン参加●モニタリング
助言者に書面で結果を報告●参加者同士の交流の機会を持つ工夫
対面の場合、会議後に参加者から感想を聞いたり、交流を持つ場ができていた。
→現在は、１事例ごとに事例提供者から感想や質問を受ける時間を設けている。

成果と課題
取組の成果●感染状況に左右されず会議開催を継続できた。
●参加者が移動時間を省略でき、会議に参加しやすくなった。
●遠方の助言者からも有効な助言を受けられる。

今後の展望●引き続き、オンライン会議での開催を計画予定●対面形式で行うメリットもあるため、市内の感染状況に応じて、対面形式での開催も検討する。

オンライン会議の様子

泉崎村

高齢者が安心して暮らせる村づくりを目指して

泉崎村の概要
泉崎村は、地形的に白河丘陵と須賀川盆地との間に位置し、標高は阿武隈川に接する低地部で約３００ｍ前後であり、村の最高地点は村の南部に位置する烏峠で標高４８５．７ｍです。
気温は、年平均１１℃～１２℃であり、内陸部にありながら、福島県内では比較的温暖な地形です。積雪は少なく、積雪期間はわずかです。降水量は年間１，４００ｍlあり、県内では小雨地帯に属します。

【基本情報】

泉崎村

令和４年１月１日現在●人口６，３２４人●65歳以上高齢者人口
２，０４７人●高齢化率３２．４％●要介護認定率

１６．９％●第1号保険料月額
５，４７４円地図取組の内容①●背景
泉崎村では、令和３年度より自立支援を重視したケアプラン作成に向けて、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士、保健師等の専門多職種とケアマネージャー等が協働で自立支援型地域ケア個別会議を開催しております。会議後は、これまでケアマネージャーやサービス提供事業者が中心となって作成していたケアプランに、専門と職種の方々からのアドバイスを取り入れることで、介護予防に資するケアプランの作成・実施を目指しております。

●事業内容
令和３年度は、事業実施初年度でもあり、１１月の１回だけの開催であったが、来年度以降は、定期的な開催（年２回から３回）を予定している。
●取組のポイント
個別ケア会議を開催することで、ケアプラン作成に多職種の方々の意見等を参考に取り入れる事は勿論の事、検討会に参加する職員・関係事業者のスキルアップに繋げる事で介護予防事業の底上げを図っていきたい。

取組の内容②

検討テーマ『食事や栄養バランスを改善し、健康な毎日を送りたい』『出来ることは進んで行えるよう自立した生活を目指したい』

事例の概要
要介護の夫と二人暮らしの７０代女性。自宅で転倒して左肘を粉砕骨折する。その後金具埋め込み術を施行し退院。夫を介護しながら生活していたが左肘を真っ直ぐ伸ばすことが出来ず、また痛みが出てきたことで掃除や洗濯、入浴（洗身・洗髪）が行えず、訪問型サービスの利用を開始する。
左肘について病院から「金具を取る手術をした方がよい」と言われているが本人は「手術をしたくない」と拒否している。また食事について「体重を増やして健康になりたいけれど食欲がわかない」と言い、毎日３食を取ることが出来ず、また精神的に不安定になると１日１食の日もある。その他、調理の順番が決められず食材をどう調理すれば良いのか分からない、掃除は簡単に行うものの片づけが出来ず、物が捨てられないため不要な物が増えていく等が見受けられている。
課題①体重が減少傾向にあるため、食事内容と栄養改善の見直し②左肘の金具除去手術を本人が拒否していることで今後の日常生活に支障がでないのか③精神的に不安定になることがあるものの日常生活を送ることが出来ている。そのため、このまま訪問型サービスを継続しても良いのか
専門職からの助言内容①３食から１食と波があるのは良くない。食事のバランスを考えて調理が出来るのが一番良いが、不安定になっている時に作ることは難しい。例えばインスタントラーメンにカット野菜を入れる・缶詰を利用する・冷凍食品で足りない栄養を補う・間食に牛乳や乳製品をとる等工夫してみるのも良い。その他、通いのサービスを利用し、食事を摂る方法も考えてみるのも良い。
②担当医の判断によって金具除去は決まってくる。金具を入れたままの方も多いが、金具は熱を通しやすく、また冷えも大きいため、季節ごとに大変さが増してくる。いずれにせよ担当医の先生に相談することが大切である。
③このままのサービスを継続しつつ、病院受診の機会をうかがっていくのが良い。気持ちが落ちている時に病院受診をすることが良いと思われる。また、服薬管理を徹底するため、訪問看護や居宅療養等を利用し、きちんと飲めているか確認したほうが良い。

会議による効果
専門職から頂いた助言を基にサービス事業者や行政と連携し、金具除去手術、心療内科受診を行うことが出来た。また、食事に関して缶詰や野菜を入れ、またヘルパーさんに買い物依頼をしてみてはと本人に提案するも「すぐに食べられるものやパンがよい」と未だ実行することが出来ていない。今後も食事の件も含め、専門職の方々から頂いた助言を参考に援助していきたい。

成果と課題
取組の成果●自立ケア個別会議を開催することで、多職種の専門的意見をケアプランに生かすことが出来た。
●ケアマネージャーだけではなく、福祉用具事業者や介護保険担当者等の関わりのある関係者の情報共有、理解を深める良い機会となった。

今後の展望●対象事例を通して、知識や情報を得ることが出来る貴重な場であるので、今後は、コロナ対策を徹底しながら多くの参加者を招集し開催していきたい。
●多職種の方々の効果的な意見等をケアプランに生かすことが出来るよう、関係者の意識づくり及び連携づくりも確立していきたい。

喜多方市

オンラインを活用した地域ケア会議の取り組み

喜多方市の概要
福島県の北西部、会津盆地の北に位置し、北西に飯豊連峰の雄大な山並みが連なり、東には名峰磐梯山の頂を望む雄国山麓が裾野を広げ、文化財や蔵など歴史を感じさせる建造物、ラーメンやそば、多彩な農林産物豊富な観光資源に恵まれた農村観光都市です。
子どもから高齢者まで、だれもが住み慣れた地域で安心して豊かな生活を送ることができる「地域共生社会」の実現を目指し、令和３年度から新たに社会福祉課に「地域包括ケア推進室」を設置し、全世代にわたる包括的ケアの実現を目指すこととしました。

【基本情報】令和３年１２月末現在●人口46,004人●65歳以上高齢者人口

16,531人

●高齢化率

３７.９％

●要介護認定率●第1号保険料月額20.9％
5,480円喜多方市

地図

取組の内容①●喜多方市ではこれまで集合対面型で年６回「地域ケア会議」を開催していたが、今年度は新型コロナウイルス感染症の影響を受け、５～７月開催分は中止とした。
しかし、感染症流行下にあっても開催可能な策について再検討し、試行的な試み
として、9月以降に実施する会議については、開催方法をWeb会議(Zoom利用)に変更し開催することとした。
●事業内容
実施主体

実施回数

喜多方市
※事業の一部を喜多方市社会福祉協議会(喜多方市地域包括支援センター)へ委託)
年６回(うち３回は中止、２回はWeb会議、残り１回Web会議予定）●取組のポイントこれまで対面で実施していた会議をオンライン化することでのメリット・デメリットについて把握し、今後の会議運営に生かす。

取組の内容②【事前準備】
・参加者に対し、Web会議開催の趣旨説明・対応可否照会(対応不可の方は、会場へお越しいただきハイブリット型として実施）
・Web会議参加に関する注意事項について参加者へ周知、ケース資料等事前送付
・必要な方には事前に接続テスト日を設定し音声やカメラの調整を実施【地域ケア会議当日】
・市職員およびWeb会議対応不可者は開催会場から、その他の参加者は自宅または各勤務先から参加いただいた。
【地域ケア会議終了後】・ケース資料、誓約書、アドバイザーからのアドバイス資料等は、返信用封筒にて返送いただく形とした。
・参加者に対しWeb会議の感想等についてアンケートを実施。
＊＊＊Web会議に対する参加者からの感想・意見＊＊＊【メリット】 ・移動に充てていた時間を別業務に費やすことができた。
・参集会場の駐車スペース等の心配をせず参加することができた。
【デメリット】・当日スムーズに接続できるか心配だった。
・Zoomの使い方に不慣れであった為、操作に戸惑った場面があった。
・デメリットはほとんど感じなかった。
・マイクを使用しないと発言内容が聞き取りずらかった。
・会議終了後、各職種と情報交換や交流の場がとれない、会議中に話せなかった追加情報を伝えたり、アドバイス資料を渡す際の詳細説明ができない。

成果と課題
取組の成果●事業担当者もオンラインを活用したハイブリット方式による開催が初めての試みであったため、資料や会場設営、機材の準備など事前準備に時間を費やす必要があったが、今後、Web開催用の地域ケア会議開催マニュアルを作成したり、開催回数を重ねることで改善可能と思われる。
●アドバイザーをはじめ参加者の移動が不要となった点はメリッ トと感じた方が多かった。
また会津地方においては、今般のような感染症流行下だけでなく、冬期間も天候に左右されることなく会議を開催できる点でもメリットとなる。
●今回のWeｂ会議として開催したことで、オンラインを活用することへの心理的ハードルが下がり、他事業においてもオンラインを活用する機会が増えた。

今後の展望●他の研修や会議もオンライン化が進んでおり、回数を重ねる事により、主催者、参加者共に心理面、手技面での負担も減っていくものと思われる。
●マイク音量やカメラ位置等は随時調整し、スムーズな会議運営となるよう改善を図りたい。
●Web会議の際にも、会議終了後に、参加者間の情報交換や意見交換の時間を設ける等、各関係者の連携強化の為、顔の見える関係づくりを意識した組み立てとしていきたい。

南会津町

住み慣れた地域で安心して暮らしていくために

南会津町の概要
南会津町は、平成１８年に４つの町村が合併して誕生しました。地形は急峻な山に囲まれた山岳地帯で、面積の９１％を森林が占めています。また、冬は、厳しい寒さと積雪がある豪雪地帯です。
包括ケアシステム構築については、医療・介護連携や日常生活支援体制の整備、高齢者の住まいの安定的な確保等に向け、関係者との協働を図ることにより、地域の実情に応じた特色ある施策を推進していく方針です。

【基本情報】令和３年１２月３１日現在●人口・14,517人●65歳以上高齢者人口・6,108人●高齢化率・42％●要介護認定率・20％●第1号保険料月額・6,000円（基準額）

地図

自立支援型ケア会議●開 催 頻 度

2ヶ月に1回（奇数月の第3木曜日）●主催・運営

南会津町●会議の目的

個別課題解決機能、地域課題発見機能
地域包括支援ネットワーク構築機能
地域づくり・資源開発機能、政策形成機能●参町健康福祉課、地域包括支援センター
ケアプラン作成者、サービス提供事業者
専門職（Ｐｈ・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・ＤＨ・ＲＤ）※
生活支援コーディネーター

加者

Ｐｈ（薬剤師）・ＰＴ（理学療法士）・ＯＴ（作業療法士）・ＳＴ（言語聴覚士）・※

ＤＨ（歯科衛生士）・ＲＤ（管理栄養士）●対 象 範 囲

町全域の要支援認定者及び要介護１・２認定者

自立支援型ケア会議 事例
１ 検討テーマ 意欲が向上し、一人暮らしの不安を軽減できる支援。
２ 事例の概要
一人暮らしだが、以前から敷地内の作業所で従業員数人と洋裁の仕事を営んでいた。
頚髄症と脊柱管狭窄症の手術後、手先の動きや、両下肢の冷感や足の感覚の違いから、転倒の不安もあり、外出の機会が減り、活動への意欲も低下した。要支援2の認定者で、一人暮らしに対する不安が強くなり、町内に暮らす姪や従業員へ迷惑をかけたくないとの思いも強くなっている。
３ 専門職からの助言内容
・デイサービスの運動の前後に、ストレッチを取り入れることで、疲れの回復や筋肉の柔軟性に効果が期待できるのではないか。
・姪の協力を得ながら、段階的に三輪車に乗ることを再開することで、自信に繋がるのではないか。
・栄養のバランスを考えながら摂れるよう、チェック表を活用してほしい。
・服薬の内容から、口腔（歯肉）トラブルに注意。手入れが大切である。
４ 地域ケア会議による効果
・独居の方へ、意欲が向上できるためのポイントを明らかにするため、様々な視点からアセスメントし、専門職の方からの具体的な助言を得ることができた。

成果と課題
取組の成果●地域資源の発掘・共有が図れた。
●専門的なアドバイスにより、課題解決に繋がった。

今後の展望●１つ１つの個別課題の検討を積み重ね、地域課題を明確化し政策形成に繋げる。

イメージ図・写真など

檜枝岐村

地域ケア会議からの地域課題発見

檜枝岐村の概要
本村の地域ケア会議は、地域包括支援センターが開催する「地域福祉組織中心の地域ケア会議」が主で、参加者は社会福祉協議会（居宅介護支援事業所等）、民生委員、保健師、その他行政職員等である。各関係者からの活動報告や情報交換、参加者の課題解決力向上を目的とした事例検討を実施し、地域包括支援ネットワーク構築や地域課題発見を図っている。

【基本情報】●人口５３０人（令和３年１２月３１日時点）●65歳以上高齢者人口
１９４人（令和３年１２月３１日時点）●高齢化率
３６．６０％（令和３年１２月３１日時点）●要介護認定率
１５．４６％（令和３年１２月３１日時点）●第1号保険料月額５，２００円（令和３年度）

地図

取組の内容①●背景村は小規模であるため関係者が集まりやすい環境である。そのため、まずはコアメンバーで情報交換を行い、その後関係機関を参集し地域ケア会議を開催している。
村は介護のみに視点を置きがちになっているため、福祉の視点も含めた地域包括ケアシステムについて関係機関と共通認識を図り、充実を目指す。
●事業内容（実施主体）（実施日時）（実施場所）（参加者）

檜枝岐村、地域包括支援センター
随時
檜枝岐村地域包括支援センター
社会福祉協議会、居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、檜枝岐診療所、民生委員、地域包括支援セン
ター、村 等●取組のポイント村と地域包括支援センターだけでなく、関係機関が集まることで、課題について多様な視点から考え、共有する。

取組の内容②（検討テーマ）
理解度が低い独居高齢者に対する支援（事例の概要）７０代男性の独居世帯。二階建てで生活スペースは１階のみ。障がいまではいかないが、もともと理解度は低い。お金に関して執着が強く、ないわけではないがあまり使いたがらない。
灯油が風除室にこぼれていることが多く、火事の危険性が高い。食事に関しておかずを作ることがほとんどなく、お米と漬物という食事がほとんどである。お金が関係してくる話になると内容を聞く前に拒否をする。
（専門職からの助言内容）
・緊急性の高い安全確保はまず行う必要がある。
・地域が負担とならない程度に関わってもらえるようにする方がよい。
（地域ケア会議による効果）
・民生委員や隣人等に協力を得ることができ、地域づくりにつなげることができた。

成果と課題
取組の成果●医療・介護・福祉に関連した多職種による構成で開催することで、様々な視点からの情報共有を行い、地域包括ケアシステムの必要性を再認識することができた。
●出席者にとって気づきの場、スキルアップの場となり、関係者のアセスメント能力向上の一助となった。

今後の展望●地域包括ケアシステム構築を推進するため、地域ケア会議の充実に努めていく。

●介護のみでなく、福祉の視点でも考えることができるように努める。
●地域で高齢者・障がい者を支えていく体制づくりの強化に努める。

楢葉町

地域共生社会の実現を目指した地域共生ケア会議

楢葉町の概要東日本大震災及び東京電力福島第一原子力発電所事故に伴う国の避難指示が平成27年9月5日に解除されてから、６年が経過。
町内では、徐々に「地域のつながり」や「コミュニティ再生」、「新たな地域コミュニティ」が再構築されてきているが、町内に居住する高齢者は、独居や高齢者世帯が多く、社会資源も限られている中で、住民が健康で生きがいをもちつながりを感じて暮らせるよう、地域包括ケアを推進していく体制として、「地域共生ケア会議」を開催し、地域共生社会の実現を目指す。

楢葉町の位置【基本情報】（令和3年12月31日現在）●人口
住民基本台帳6,682人
居住人口4,148人●65歳以上高齢者人口
住民基本台帳2,337人
居住人口
1,558人●高齢化率
住民基本台帳34.97％
居住人口
37.56％●要介護認定率

19.8％●第1号保険料月額7,000円「ゆず太郎」

取組の内容①●背景
住民が健康で生きがいをもちつながりを感じて暮らし続けられるように、医療、福祉関係機関、専門職等
により、事例検討を通じて地域課題の抽出や、支援策の検討を行い、政策につなげる役割の場として「地域共生ケア会議」を開催し、地域包括ケアシステムの深化・推進を図り、楢葉町地域共生社会の実現を目指す。
複合的な課題を抱えるケースが増加傾向となり、高齢者の抱える課題のみならず、障がい者、生活困窮等の分野などから世帯全体を支援していくことが求められている。
●事業内容
実施主体 楢葉町
運営主体 地域包括支援センター
開催日時 地域共生ケア会議（地域包括ケア会議 定例（月1回）・ ケースケア会議
随時）
開催場所 楢葉町保健福祉会館
参加者
定例 地域包括支援センター、社会福祉協議会、生活支援コーディネーター
居宅介護支援事業所、介護保険サービス事業所（特養、老健、ヘルパー、デイサービス等）、相双保健福祉事務所、医療機関、薬局、ふくしま心のケアセンター、双葉地方権利擁護支援センター、基幹相談支援セン
ターふたば、相談支援事業所、町（介護、高齢、障がい、保健）等＊年４回は自立支援型ケア会議にて、職能団体（理学療法士、作業療法士、薬剤師栄養士、歯科衛生士、言語聴覚士）も参加する。

随時 地域包括支援センター、事例に関係する機関や人を必要に応じて参集町（介護、高齢、障がい、保健）等●取組のポイント
多機関が集まることで、情報共有や連携できることの確認、把握、多様な支援策の検討ができる。

取組の内容②（検討ケーマ）
膠原病を患っているケース。「充実した生活を目指したい」と話すが、実際の活動量は少ない。
今後の支援について、介護予防の視点で考えたい。
（事例概要、事実の整理）・77歳。妻と２人暮らしだが、娘さんは時々来訪あり。
・介護保険要支援１にて訪問看護を利用中（体調管理、室内での機能訓練）
・仕事関係以外の人との交流はない。
・日光に当たることの不安がある。釣りや旅行、将棋等への関心がある。
・服薬量が多い。糖尿病等、複数の疾患を抱えている。妻の負担感が心配。
（専門職等からの助言内容）
・家族で病院へ行き、症状の確認をする（日光の件も含めて）
・身体活動・・・一日の流れを見直す。活動量の見える化（メッツ）。身の回りのできることからまず始める。
・本人の意欲をどう引き出すか・・・効果の実感。誰としたいか、何をしたいかの確認。
・妻の負担軽減・・・調理の工夫や楽しく食べられる工夫の提案をする。
妻への傾聴。
（会議による効果）
・見える化シートを、助言をもらいながら作成。家族や支援者から「家族も工夫して声かけできた」「一緒に外の散歩ができた」等の報告が増えた。
・介護予防事業についてワーキンググループ（検討会）を開始。
⇒訪問の形での介護予防、訪問時の栄養の気にかけ 等。

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成果と課題取組の成果● 多機関参加でケースの課題をしっかりと捉え、支援策を考えることで、様々な角度からみる視点・情報共有の重要性・連携して関わることの効果を実感できた。
●支援の方向性と役割（担当者と時期）を明確にすることで、支援者は具体的な動きをイメージすることができた。
●事例提出者が「自分だけで抱え込まなくてもよい」との思いをもてるようになった。
⇒「事例を出してよかった」と思ってもらえる。
●モニタリングをしっかりおこなうことで支援者は責任をもって行動し、うまくいったことやできなかったことの振り返りができた。更に次に向かうための検討を重ねることで、支援者のスキルを上げながら、ひいてはケースの課題解決につながっている。
●困りごとが膨らまない（手遅れ）にならないための方法を考えることができるようになった。
●ケースをとおして地域の課題を出すことで、町の政策形成につなげることができた。

今後の展望●複合的な問題を抱えるケース（世帯）が増加しているため、今後も多機関で考え合う場を重ね、横断的な支援体制がとれるように心がけていきたい。
●専門的な助言が必要な場合が増えてくると思われる。特に随時会議では、会議への参加が容易に行えるようＩＣＴの活用も考えていきたい。