確定申告をされる方は提出不要です※青の太枠内の住所、氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)、電話番号に間違いがないかご確認いただき、個人番号、性別、生年月日を記入ください。

記入例※申告対象年の寄附した翌年の１月１０日までに提出して下さい。
(注意)記載内容について、年内に変更が生じた場合は、申告特例申請事項変更届出書の提出が必要です。

令和
令和年

年

月

寄附分日

市町村民税
道府県民税
提出日を記入吉野町長 殿住 所

奈良県吉野郡吉野町大字上市８０番地１

０７４６－３２－３０８１

電話番号

寄附金税額控除に係る申告特例申請書
同時添付提出いただく個人番号提供票と同一住所になっているか必ずご確認ください！
整理番号
フリガナ

ヨシノ ハナコ

氏 名

吉野花子

個人番号

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ ９ ８

生年月日

明・大 ・昭平・令４年

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)を記入してください。また本人確認のため、別紙個人番号提供票に下記
A,B,Cいずれかのコピーを添付して提出してください。
A 個人番号カード(表裏両面)
B ※通知カード＋運転免許証等(顔写真があり、氏名･住所が記載されているもの１つ）
C ※通知カード＋健康保険証等＋年金手帳等(顔写真がなく氏名・住所が記載されているもの２つ)※通知カードは記載情報と現況に相違の無いものに限ります。

５月３０日「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。

あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
(注 1)

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月１０日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

(注 2)

第五
十五号の五様式

申告の特例を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第１３項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるた
めには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出し寄附をした年月日と寄附金額を印字しています。（寄附証明書の寄附受領年月日と寄附金額をご確認ください。寄附をするごとに提出が必要です。）てください。

1.

当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
令和年月日

寄附金額

２０，０００円

確定申告の提出不要者であり、住民税申告も提出不要者（寄附金２. 申告の特例の適用に関する事項税額控除は除く）である場合に限り、チェックをしてください。
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれの下の欄の□にチェックをしてください。
① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である(注)□

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当すると見込まれる者をいいます。
(1) 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第１２０条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第１２１条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者
ワンストップ特例申請で寄附をする市町村数が年間で５市町村(2) 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、以下であると見込まれる場合のみ、チェックをしてください。
当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者② 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である(注)□地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から１２月３１日の間に申告の特例を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

※ワンストップ特例(寄附金税額控除に係る申告特例申請)は、確定申告・住民税申告を要しない方が「ふるさと寄附金」をした際に簡易な申請をすることで、確定申告等の税務手続きをしなくても、所得税・住民税の控除が受けられる特例制度です。
※寄附をされる市町村に申請書を提出して下さい。申請書は郵送または窓口での受付のみとなります。(郵送の場合は、同封の返信用封筒をお使いください。)※地方税法の規定により、ワンストップ特例申請をされた方が確定申告または住民税申告をした場合は、ワンストップ特例の申請自体がなかったものとして取り扱われます。医療費控除などの控除の追加や新たな所得の発生により確定申告・住民税申告の必要性が生じた場合は、確定申告等の税務申告にて必ず寄附金控除の手続きも行ってください。
(ご注意)ワンストップ特例の申請市町村数が年間５市町村を超えた場合は、ワンストップ特例の申請が無効となります。この場合は確定申告・住民税申告をしてください。

ご不明な点がございましたら、吉野町役場 協働のまち推進課 ふるさと納税係(０７４６－３２－３０８１)
までお問い合わせください。

ふるさと納税各サイトよりお申込みの方へは、申請受付完了をメールで通知いたしますのでご確認ください。

＜ワンストップ特例を申請する皆様へ＞【ご注意ください】

確定申告をする方や６自治体以上に寄附をする方などは、特例が適用されません。
ワンストップ特例を申請しても適用されない場合とは？
・医療費控除の申告などのため、確定申告をした、又は住民税の申告をした
・６自治体以上に寄附をした（同じ自治体に複数回寄附をしても、それは1自治体としてカウントします。ただし同じ自治体に寄附をした場合、その都度申請書の提出が必要です。）
・

寄附をした翌年の１月１日の住所地が申請書に記載された市町村でなくなったにもかかわらず、変更の届出をしていない※ワンストップ特例を申請した後に、市外へ転居するなど申請書の記載事項に変更がある場合には、寄附をした翌年の１月１０日までに寄附をした自治体に届け出れば特例が適用されます。
（申告特例申請事項変更届出書の提出が必要です。）

ワンストップ特例が適用されなくなった方が、ふるさと納税に係る寄附金控除を受けるためには・・・・

確定申告において、ふるさと納税に係る寄附金を申告する必要があります。
申告の際には別途送付しております、寄附証明書を添付して下さい。
ご不明な点がございましたら、吉野町役場 協働のまち推進課 ふるさと納税係(０７４６－３２－３０８１)
までお問い合わせください。

（参考）ふるさと納税ワンストップ特例制度の概要（※）・確定申告が不要な給与所得者等が対象

・５自治体以内のふるさと納税の場合

特例申請書① 申告特例の求め（ふるさと納税 ＋ 特例申請書の提出）

寄附先自治体（吉野町）
ふるさと納税者（※）③ふるさと納税をした翌年度分の個人住民税の減額

寄附証明書
申告特例通知書

住所地自治体

②寄附証明書・申告特例通知書の送付（寄附金税額控除額の控除に関する事項を記載した書面の送付）