ＩＢＤニュース Vol.69

2020 年 3 月

ＩＢＤニュース Vol.69
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

思春期と IBD
思春期とは思春期とは、ヒトが生殖器以外でも外形的な性による違いが生じ、やがて生殖能力を持つようになり、心身ともに小児から成人に変化する時期のことです。平
均して男子は 11 歳６か月、女子は 9 歳 9か月に始まり、前後 2 年程度の個人差があると言われています。その後心身の様々な変化を経て、思春期はこれも個人差はあるものの 19 歳頃までとされてきましたが、最近では 24 歳頃まで続くという研究も Lancet という外国の有名な医学雑誌に掲載されました。
いずれにしても、思春期の IBD の患者さんを診ていくうえで重要なことは、身体や心理状態、さらには家庭や学校などの社会環境において、変化の大きい非常に不安定な状況に置かれているなかで、IBD という慢性疾患に罹患し、診療や管理を行っていかなくてはならないという難しさを十分に理解したうえで対応していくことであると考えます。
思春期の IBD 患者さんの特徴
思春期の IBD 患者さんには、思春期前の幼児期や学童期に IBD を発症し思春期を迎えた患者さんと、思春期に IBD を発症した患者さんとがいる訳ですが、それぞれ異なる特徴を有していると思います。
まず思春期前に IBD を発症した患者さんは、IBD という病気に対する理解力は十分でなく、検査や治療に関しては親御さんが決定および管理していた状況から思春期に入り、なかなか親離れ・子離れができない状態となっているというのが大きな特徴と言えます。このことは後述するトランジション（移行期医療）における重要な問題となっています。一方、それまで行われていた親御さんによる便の状態の観察や薬の内服や浣腸の管理などが患者さん自身にしっかりと移行できず、再燃を招いたり再燃の発見が遅れたりすることにも注意が必要です。
思春期に IBD を発症した患者さんは、心身ともに不安定な時期に IBD という面倒な病気に罹患してしまったことの受け入れが十分に行われないことも少なくなく、心理面でのしっかりとしたサポートが必要になってきます。また思春期前半は小児科領域となるのに対し、思春期後半は成人科領域となり、高校生における親子関係や友人関係、学校での勉強や試験など治療の本質とは異なった部分での配慮を要することも大きな特徴と言えるかと思います。
思春期の IBD 患者さんの治療で注意すべ
きこと日本小児栄養消化器肝臓学会・日本小児 IBD 研究会の小児 IBD 治療指針 2019
改訂ワーキンググループが作成した小児クローン病治療指針（2019 年）および小児潰瘍性大腸炎治療指針（2019 年）では、その治療原則として、思春期に特徴的な心理社会的側面に対して、専門的カウンセリングを含めた心理的サポートを考慮する必要がある。さらに、成人診療科への移行（トランジション）を見据えて、移行プログラムを計画・実施していくことが望ましい、と記載しています。
IBD では、同年代の健康な児と比較して生活の質（QOL）が著しく低下することが報告されています。IBD が及ぼす腹痛・下痢症状による心理的・身体的負担のみならず、再燃と寛解を繰り返し度々学校や部活動を欠席しなければならない状況が自尊心を低下させ、周囲と比較し自信を失ってしまうことが少なくありません。これにより親御さんに対しては依存度が増加し、健康な友人に対して引け目を感じ友達付き合いが減少するため、社会性を低下させる原因となってしまいます。目標や達成感を求める機会が失われ、また自分の将来（結婚、就職など）に不安を持つことで、抑うつ状態に至る場合もあります。部活動や学業などで忙しく心身に負担がかかっているときに再燃してしまうことも少なくなく、患者さんの挫折に繋がることがあります。抑うつ状態が疑われる場合には、精神科や心療内科（可能であれば小児の心の診療に精通している医師）による治療やカウンセリングの受診が必要です。
IBD の疾患特異的 QOL 評価のための調査票として、IMPACT- Ⅲの日本語版が作成されています。このような評価ツールを用いることで、患者さんが必要とする心理社会的介入が明らかになります。適切な介入は、患者さんが病気への対処法を学び、自己管理能力を向上させるとともに、self-esteem（自尊心）向上にも貢献します。上記のアプローチは、医師、看護師、臨床心理士、管理栄養士、ソーシャルワーカーなどの多職種のメディカルスタッフと連携しながら施行していくことが好ましいです。それぞれのメディカルスタッフが患者情報を共有しながら、その専門的知識や技術を生かすことで、特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

順天堂大学小児科

清水俊明

患者さんの疾患受容・アドヒアランスの向上に繋がると考えられています。また
近年は、患者会やこどもキャンプなどの社会的資源も増えてきており、患者さんと患者家族同士の横のつながりを活用することも有用と考えられています。
トランジション（移行期医療）の必要性「トランジション（移行期医療）」は、小児診療科から成人診療科への移り変わりに伴う意図的かつ計画的な一連の取り組み（プロセス）です。「トランスファー（転科）」は成人診療科への引き渡しポイントであり、トランジションの一部です。
患者さんが、自分の身体や IBD を理解して自分で説明したり決定したりする能力、いわゆるヘルスリテラシーを獲得することが重要です。こうした患者さんは、その後もアドヒアランスが良好で合併症が少ないことが報告されています。一方、患者さん、親御さん、小児診療科および成人診療科スタッフの間で、トランジションに対する認識や態度が異なり、トランジションの妨げになることがあります。
トランジションのプロセスにおいては、こうした相違点を明らかにして、時間をかけて調整を図っていくことが大切です。
そのため、トランジションへの取り組みは小学校高学年～中学生、すなわち思春期を迎えたころから開始し、それぞれの段階で患者さんの年齢にふさわしい教育がなされる必要があります。そのなかでは、患者さんのヘルスリテラシーの到達度を評価しつつ、トランジションにかかる取り組みの有効性を適宜見直していくことが必要であり、チェックリストなどの各種ツールが、関連学会や団体で用意されつつあります。一方、親御さんに対しては、疾病の管理責任を徐々に子どもにシフトしていくような教育が求められます。
まとめ
思春期の IBD 患者さんを診療していく
うえで最も大切なのは、心身共に不安定な状態である事を常に念頭に置き、さらに家庭や学校などの社会環境の変化や個人差などを十分に理解したうえで診断や治療を行っていくことであると考えます。
他方、基本的な診断方法や治療方針などは、成人のそれらと大差はないと考えられ、思春期だからと言ってむやみに構えてしまう必要もないと思います。

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ＤＮＥ

IBDの新薬についてＷ

東京慈恵会医科大学内科学講座

Ｓ

櫻井俊之

患者数が増加している炎症性腸疾患

ケード ®）とまったく同じように、点滴に関与する信号をほとんど止めてしまの領域では、新薬の開発が盛んです。

投 与 を、 初 日、2 週 目、6 週 目、14 週おうという狙いです。

この 2 年間に、新薬が 2 種類発売され目…とあとは 8 週ごとに行います。点最大の特徴は、この薬が飲み薬であました。

滴にかかる時間は 30 分程度と短く済むることです。寛解導入療法として 1 日ので比較的楽であると言えるでしょう。

4 錠を、寛解導入後は維持療法として 1

ちなみに、α 4 とβ 7 という組み合わ

日 2 錠内服します。内服をやめてしま「ヒト化ヒトα 4 β 7 インテグリンモ

せは腸の標識とだけ反応します。従っうとすぐに効果が切れてしまいます。

ノクローナル抗体製剤」という薬効分て、ベドリズマブは腸管のみに効果を日本人で治験をした結果では、8 週間で類名を持つ薬です。潰瘍性大腸炎、ク発揮し、他の臓器に効果を及ぼしませ

22% の患者さんが寛解していました。

ローン病いずれにも使用できます。腸ん。他の臓器や身体全体の免疫への影

また 1 年後には 67% 近い患者さんが寛に炎症が起きる時、炎症を起こす腸管響が出ないことから、比較的安全性が解していました。飲み薬で、比較的早には必要以上に多くのリンパ球が全身高い薬と考えられています。一方で、くから効果があるお薬、という点が強から集まります。ベドリズマブはこの関節痛や結節性紅斑など、腸管以外にみです。

リンパ球が血管から腸に入ってくるの症状が出ている患者さんにどの程度のただし、副作用には注意が必要です。

を止める薬です。

効果がみられるのかは、現時点ではわJAK の 6 つの門がすべて止まると、潰かっていません。

瘍性大腸炎以外に関連する信号も止ま

ベドリズマブ（エンタイビオ ®）炎 症 を 起 こ す 際、 腸 の 血 管 の 中 にMAdCAM-1（マドキャムワン）という副作用には、投与時のアレルギー反ることから、貧血がみられることがあっタンパク質が標識のように出てきます。

応（3.6%）、 重 篤 な 感 染 症（1.4%）、たり、免疫力が落ちて風邪をひいたり一方、血管の中を流れているリンパ球進行性多巣性白質脳症（頻度不明）、種々の感染症を発症することがありまにも、インテグリンというタンパク質投与時の頭痛、じんましん、などがあす。中でも帯状疱疹の発症に注意が必（接着因子）が出ています。リンパ球ります。

要となります。治験では東アジアの高の接着因子には血管の MAdCAM-1 と型が合うものがあり、型が合うとリンパ齢者で帯状疱疹が多く見られており、トファシチニブ（ゼルヤンツ ）®

日本人では 3.6% の患者さんに帯状疱疹

球は腸管に接着し、そのまま腸の中に「ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害剤」がみられました。そのため日本では高取り込まれていきます。鍵と鍵穴のよという薬効分類名を持つ薬です。潰瘍齢の患者さんには勧められていません。

うな関係です。特に、α 4 とβ 7 という性大腸炎や関節リウマチの治療薬です。

また、血栓症のリスクが上がるため、接着因子を持つリンパ球が腸へ取り込

トファシチニブは、ヤヌスキナーゼと心臓や血栓関連の病気が有る方には使まれていくことがわかっています。ベ

いう酵素をブロックします。ヤヌスキいにくい薬です。

ドリズマブは、リンパ球側のタンパクナーゼ（JAK）は、炎症を起こす信号質であるα 4 とβ 7 をブロックして、の作成に関与している酵素です。炎症新薬の開発は日進月歩で、どのようリンパ球が腸管に入らないようにするが起きる時には、様々な種類の信号がに効いているのかが分かりにくいと思薬です。腸に炎症を起こすリンパ球が細胞から次の細胞へと伝達され、伝達いますが、炎症のメカニズムにせまっ来られなくなり、炎症が沈静化するこされた細胞からまた別の細胞へ伝達…

た内容の薬であるのがお分かりいただとを狙います。と続いていきます。JAK は、細胞からけると思います。それぞれの薬の特徴

日本の潰瘍性大腸炎の患者さんで治細胞へ送られる信号を受け取る門の役を鑑みながら、担当の先生と相談して験をした際には、効果が出るまでに海割を果たします。全部で 4 種類あり、決める必要が有るでしょう。なお、現外と比較して少し時間がかっているとそのうち 2 つの組み合わせによって計在も、炎症を起こす様々な物質をターいう結果であったため、速効性につい6 通りの門があります。それぞれの門にゲットにした薬の治験が行われており、てはやや弱い可能性が指摘されていまよってその先の信号の働き場所は違っ

今後さらなる新薬の登場から目が離せすが、効果は長く続き、1 年後に 56%ており、その一部が炎症に関与していません。1 日も早い登場を期待したいとの方が寛解していました。一方、クローます。トファシチニブは JAK の働きをころです。

ン病患者さんでもやはり速攻性は弱止めて信号の作成をブロックしてしまかったものの 1 年後に約 40% の患者さう薬で JAK 阻害剤と呼ばれます。4 種んが寛解していました。

類の JAK すべてをブロックして 6 通り

投与方法はインフリキシマブ（レミの門をすべて停止させ、潰瘍性大腸炎

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ＢＤＮＥ

栄養と食事（IBDとカレー）Ｗ

埼玉県立がんセンター栄養部

Ｓ前川哲雄

IBD は腸管に慢性の炎症が生じる病

スタッフ、患者さんや保護者と食事の協力により、油の量を減らしたメニュー

気で、炎症がある時期と治まっている相談をしながら、いかに食生活のストでご対応いただいていますし、２日目時期を繰り返すことが特徴で潰瘍性大レスを少なくできるかという点にもあの昼食はキャンプ料理というテーマで腸炎とクローン病に分けられます。炎ると思っています。小児期から思春期

栄養士が作っています。

症がある時期には、お腹を安静にしたには学校給食があり、行事も多くあり

キャンプ料理は当初、年によって、いので、どちらの場合にも、辛いもの、ます。病気の状態や体に合わない食べいろいろなメニューを作っていました揚げ物など腸にとっては刺激となる食物は人それぞれですが、給食をどうすが、ここ数年は、カレーライスを作っ物を控えてもらいます。また、炎症がるか、修学旅行などの学校行事に参加ています。カレーライスは油も多く、強く起きている時期には栄養剤を中心する際には、どうすればいろいろな食辛味の刺激も多いため、避けていただに飲んでいただくこともあります。ク

べ物が食べられるかを一緒に考えていくことも多いメニューの代表だからでローン病の場合には炎症が治まっています。

す。油の量を減らし、辛味の無いスパる時期にも、食事中の脂質（油）の量

私は、CCFJ が毎年夏に主催していイスを組み合わせることで、お腹へのが多くなり過ぎないよう気を付けている IBD こどもキャンプで子ども達の食影響が少ないものにも出来ます。ここ

ただく事で、炎症が再燃しにくいこと事・栄養面をサポートしています。キャ

２年は、若い栄養士の提案で、最近カが分かっています。しかし、食事の制ンプでは、食材や調理方法の工夫で楽フェではやっているというチキンオー

限を続けるということは非常に大きいしい食事が出来ることを体験して頂きバーライス風にアレンジしたものをストレスです。

たいと思っています。宿泊する施設でキャンプで作っていますので、ご紹介

管理栄養士の役割は、医師を始め看提供いただく食事（1 日目の夕食と翌朝いたします。

護師や薬剤師、臨床心理士などの医療食）は施設の管理者や調理師さんのご材料（4 人分）

つくり方

鶏むね肉・・・・・・・240 ｇ 【お好きな野菜】① ごはん（分量外）は普通に炊いておく。

玉ねぎ・・・・・・（大）1 個 ズッキーニ・・・・・1 本
大豆水煮・・・・・・・100 ｇ パプリカ・・・・・・1 個★ケチャップ・・・・大さじ４ コンソメ・・キューブ１つ★ウスターソース・大さじ 1.5★オイスターソース・小さじ３ 【ヨーグルトソース】★ターメリック・・小さじ 0.5

プレーンヨーグルト 100 ｇ★パプリカパウダー 小さじ 0.3 レモン汁・・・・大さじ１★コリアンダー・・小さじ 0.5

塩・・・・・・・・・適宜★クローブ・・・・あれば適宜 すりおろしニンニク・少々塩、コショー・・・・・・適宜② ヨーグルトソースの材料は混ぜ合わせて、冷蔵庫で冷やす。
③ ★印の調味料はボウルに混ぜ合わせておく。
④ 鶏胸肉は１口大、玉ねぎは粗いみじん切り、ズッキーニやパプリカは１ｃｍ角に切っておく。
⑤ 玉ねぎ、鶏むね肉、大豆水煮を鍋で蒸し煮にしていく。
⑥ ⑤に③の調味料を加えて味見をして、塩・コショーで味を調えておく。
⑦ ズッキーニとパプリカを蒸し炒めにし、コンソメを加えて馴染ませる。
⑧ ご飯を盛って、⑥のカレーを載せ、⑦の野菜を飾る。
最後に②のヨーグルトソースをかけて出来上がり。

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ＢＤＮＥ

カプセル内視鏡について
はじめにみなさんは、ご自分の腸の状態を確認するために「内視鏡検査」を受ける機会があると思います。病気をコントロールし、より良い状態を実現するために治療目標を明確にすることが大切と言われています。この治療目標として以前は症状が挙げられていましたが、症状のみでは腸の炎症が残っていることがあり十分なコントロールができているとはいえませ ん。 ク ロ ー ン 病 で 小 腸 に 炎 症 が あ る
方 は、 無 症 状 で も 炎 症 が 持 続 し 腸 の ダメージが蓄積し狭窄や瘻孔といった合併 症 が 現 れ て し ま う こ と が あ り ま す。
潰瘍性大腸炎でも大腸癌のリスクにつながってしまいます。このため、腸の状態を正確に把握するということはとても重要です。腸の状態を把握するツールとして「内視鏡検査」はその際たるものですが、体の負担も少なくないため、受けたくないなぁと感じることもあると思います。そこで今回、カプセル内視鏡検査をご紹介したいと思います。カプセル内視鏡は 2007 年から日本でも行われるようになった検査で、初めは原因不明の消化管出血を調べるための検査でしたが、2020 年の今は条件を満たせばクローン病の方でも潰瘍性大腸炎の方でも受ける機会があります。
クローン病に対するカプセル内視鏡
クローン病の方の 60-70% は小腸に炎症があるといわれています。このため今は小腸を調べる検査の一つとしてカプセル内視鏡が用いられています。クローン病の診断や病状評価・経過観察に有用であるといわれていますが、検査前に注意があります。クローン病は、腸のダメージが蓄積していると狭窄ができてしまい、そこにカプセル内視鏡が引っかかって出てこなくなってしまうトラブルがあるためです。この状態が２週間経っても改善されない場合「滞留」といって、場合によっては手術が必要になってしまいます。このためクローン病の方は、カプセ ル 内 視 鏡 検 査 を 行 う 前 に、 同 じ 形 状の PillCam Patency CapsuleTM(PC) という時間とともに溶けるカプセルで滞留を起こすような狭窄がないことを確認し発行

東京女子医科大学消化器内科ます。30 − 33 時間以内に PC が排便とともに形が崩れずに出てくるか、レントゲン検査などで大腸まで到達していることが確認できれば開通性評価が得られたと判定し、カプセル内視鏡検査を行います。PC 検査とカプセル内視鏡検査の間隔はなるべく短くすることが理想的です。カプセル内視鏡検査は検査前の前処置は必要としませんが、腸内の残渣を減らすために前日などに腸管洗浄剤（内視鏡検査前に服用するもの）を服用する
場 合 も あ り ま す。 そ し て 検 査 当 日 は 通常、空腹の状態で来院していただき、無線で画像を受け取るセンサアレイを腹部に８枚貼布し、データレコーダーを肩からたすき掛けていただきます。その上でカプセル内視鏡を水で服用します。小腸用のカプセル内視鏡の大きさは約 26mm
× 11mm です。検査開始２時間後より飲水、 ４ 時 間 後 よ り 食 事 が 可 能 と な り ます。データレコーダーに保存された画像データは、検査後に専用の解析用ワークステーションで解析を行います。概ね検査時間は８時間前後で終了しますが、検査中は外出なども可能です。皆さんには検査後、カプセルがちゃんと体内から排出されたかを確認していただきます。この検査によって治療方法の変更や、行っていた治療の効果判定、さらには術後腸管でも再発の評価などができます。
潰瘍性大腸炎に対するカプセル内視鏡
潰瘍性大腸炎に使うカプセル内視鏡は前後に２つのレンズがある大腸カプセル内視鏡（PillCam Colon2 CapsuleTM）
が 用 い ら れ ま す。 レ ン ズ が ２ つ あ る ため、 小 腸 用 の カ プ セ ル よ り 大 き め（ 約31 × 11mm）です。2013 年から日本でも使用が可能となりました。ですが、現在のところ保険適応となるのは通常の大腸内視鏡検査が①全ての大腸を観察できなかった場合と②全ての大腸を観察することが困難であると想定される場合のみです。つまり、最初からカプセル内視鏡検査を選択するのはまだ少し難しいかもしれません。大腸カプセル内視鏡検査では通常の大腸内視鏡検査と同様に腸管洗浄剤による前処置を行う必要があります。
大腸ポリープの観察を目的とする場合はNPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

木村英明（委員長）、篠崎Ｗ

編集

Ｓ

大森鉄平

便の残りがないようしっかり腸管洗浄剤を服用する必要があります。ですが、潰瘍性大腸炎の検査に用いる場合は炎症の範囲や程度を見ることが現在の主目的のため、そこまでキレイにしなくても検査可能です。ただ大腸カプセル内視鏡検査は全大腸を見る検査のため、おしりから出てきて検査終了となります。このためカプセルを服用した後もまた腸管洗浄剤を飲み、カプセルを押し出すようにします（これをブースターと言います）。おしりから内視鏡を入れないため、検査の時のお腹の痛みや恥ずかしさはほとんどないかもしれませんが、検査時間や腸管洗浄剤の服用量は人によってだいぶ異なる場合があることを注意しなければいけ
ま せ ん。 ま た カ プ セ ル 内 視 鏡 は 粘 膜 を「みる」ことが目的であり、生検のような組織を採取することはできません。このため長い間炎症を繰り返していた潰瘍性大腸炎に生じやすくなる腫瘍性病変の診断はできないので、検査をご希望される方は主治医の先生とよくご相談してみてください。
終わりに
今回は日本におけるカプセル内視鏡 に つ い て ご 紹 介 い た し ま し た。 今後、 こ の 分 野 に お い て も ArtificialIntelligence(AI) 診 断 や 改 良 さ れ た 新 たなカプセル内視鏡も研究されており、ますます発展することが予測されています。最後になりますが、検査は「受けること」が目的ではなく、みなさんの腸の状態を「より良い状態に保つこと」が一番の目的です。カプセル内視鏡以外の検査の方法も増えてきていますので、ご自身のためにも定期的な検査を受けましょう。

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

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