ＩＢＤニュース Vol.62

2017 年 11 月

ＩＢＤニュース Vol.62
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

栄養療法・食事療法① 小児のクローン病
クローン病に対する治療は、栄養療法・食事療法のように摂取する栄養の内容を変更することによって炎症を起こしにくくする治療と、5-ASA、ステロイド、抗菌薬、免疫調節薬、生物学的製剤など積極的に炎症を抑制していく治療に分けられます。ク
ローン病は、特に小児期では栄養療法が効果を示すことが以前から知られているため、特に本邦では栄養療法・食事療法を積極的に行っています。表 1 に栄養療法・食事療法の特徴をまとめました。いくつかのデメリットはあるものの、炎症を起こしにくくすることで再燃を予防し、腹痛などの症状のない有意義な生活を送ることを目指します。
一般的には、寛解導入を完全経腸栄養または中心静脈栄養で開始して、寛解が得られたら徐々に食事療法も併用し、最終的には経腸栄養剤と食事の摂取カロリーが半分ずつくらいになるように維持します。しかし、再燃を繰り返した場合には完全経腸栄養療法になってしまうこともあります。
栄養療法
栄養療法は、診断されたときから第一段階で行う治療の 1 つです。栄養療法には中心静脈栄養療法と経腸栄養療法の 2 つがあり、成分栄養剤や半消化態経腸栄養剤などを用いて治療することを経腸栄養療法といいます。
中心静脈栄養療法は、重症で広範囲に腸管の炎症がある場合、狭窄や穿孔などにより腸管を使った栄養補給が困難な場合には経腸栄養剤は使用できないため、中心静脈栄養療法を行います。炎症のある腸管を休めることができますが、中心静脈栄養カテーテル感染症や敗血症を合併してしまうリスクがあるため、発熱に注意が必要です。
経腸栄養療法は副作用が極めて少ないこと、炎症を起こしにくく誘発させないような作用があること、などメリットが多いことが知られています。海外の報告のメタ解析では、成人クローン病における経腸栄養療法はステロイド治療より寛解導入効果が劣るというものでした。しかしその後の研究では、本邦の成人や欧米の小児の初発クローン病への経腸栄養剤の効果として 80～ 90% と高い寛解導入率が報告されました（Knight ら、2005 年）。さらに、小児クローン病に対する完全経腸栄養療法は、ステロイド治療と比較し同等の寛解導入率（60～ 90%）であること、粘膜治癒率がステロ
イ ド 治 療 よ り 高 い 率（60 ～ 70% vs 30 ～40%）であったことなどが複数の報告で示されています（Borreli ら、2006 年）。経腸栄養療法の寛解維持効果では、摂取カロリーの半分を成分栄養剤にした群では、栄養療法のない群と比較し、有意に寛解維持（64% vs 34%）できていたと報告があります（Berni ら、2006 年）。すなわち寛解を長期で維持するためには摂取カロリーの半分以上を経腸栄養剤に変更することが望ましいと考えます。
しかし、デメリットとしては、味が単調であるため毎日継続することが難しいことがもっとも大きいと考えられます。10 種類のフレーバー、ゼリーやムースにできる製品もありますので、好みによって使い分けられます。また、最近では水で作れるゼリーミックスも販売されており、ゼリーを作るのが容易になっています。経腸栄養剤を服用するのにどうしても味が合わない、量が多くて飲めない方には鼻から胃までチューブを挿入して、経腸栄養剤を夜間にゆっくり注入するやり方もあります。自分でチューブを挿入できれば自宅で実施することも可能になります。
また、経腸栄養剤だけでは必須脂肪酸、セレン、カルニチン、ビオチン、ヨウ素などの微量元素やビタミン類が不足しがちになります。表 2 に経腸栄養剤における微量元素の含有量と、それぞれ不足した場合に出現する可能性のある症状を示しました。
完全経腸栄養療法では、経腸栄養剤のみの栄養摂取になるため微量元素などが不足することがわかっていますので、1 ヶ月以上の長期に服用する場合には必要量の補充と、定期的な血液検査を行って充足しているか確認する必要があります。
食事療法
クローン病の寛解維持での食事療法は、低脂肪低残渣食を基本として摂取します。
一般的には栄養療法を主体として治療し始めて、臨床的寛解後から食事療法も併用す
表1

順天堂大学 小児科
工藤孝広

ることになることが多いと思われます。はじめは炭水化物のお粥か白米を、次に副食を追加していきます。前述していますが、臨床的寛解を長期維持させるためには、食事での摂取カロリーが 1 日の摂取カロリーの半分を超えないように継続することが望ましいと考えられています。
脂質が多いと炎症を誘発する可能性が高くなるという報告があるため制限します。
小児のクローン病では 1 日 15 ～ 20g 以下、成人では 1 日 30g 以下に抑えることを目安としています。脂質の中でも肉類、牛乳、乳製品などに多く含まれる飽和脂肪酸は炎症を誘発する可能性があるといわれています。 同 じ 脂 質 で も、 大 豆 油、 し そ 油、 えごま油、魚油などに含まれている EPA やDHA などの多価不飽和脂肪酸は炎症を抑制することが知られています。
食物繊維は、炎症が強いときや腸管に狭窄があるときには便量を増加させることになるため制限をして腸管への負担を減らします。しかし、寛解期では水溶性の食物繊維が水分を吸収して便の硬さや量を調節したり、ビフィズス菌などの腸内細菌が増えて腸内の環境を改善したり、良い効果があることも知られてきました。
蛋白質は炎症細胞から抗原と認識されて炎症を誘発してしまう可能性があるため、多量には摂取しないように心がけます。肉類より魚や大豆を中心とした食事がよいと思われます。
クローン病や潰瘍性大腸炎の患者さん向けにレシピ本やレトルト食品が販売されていますので、うまく使用して食事制限からのストレスが少なくなるように心がけましょう。特に思春期の患者さんでは食事制限が成長の妨げにならないように体重の推移を観察することが重要と考えます。

栄養療法・食事療法の特徴
メリット

デメリット
カテーテル感染症
電解質異常

栄養療法
中心静脈栄養療法

腸管を休ませたままで栄養管理できる

経腸栄養療法副作用は極めて少ない
潰瘍治癒促進炎症抑制できる

味が単調で継続が困難
微量元素などの不足

食事療法
低脂肪・低残渣食

炎症を誘発しにくい

メニューが単調になりやすい

表2

主な経腸栄養剤における微量元素含有量（/100kcal）

ビオチン
カルニチン
セレン
ヨウ素
（µg）
（mg）
（µg）
（µg）
エレンタール ®
13――
5.1
エレンタール P®
21――
7.9
ラコール ®
3.86
―
2.5―
®
エンシュア
15.2―
―
―
®
エネーボ
4.3
10.6
6.7
―
不 足 す る と 出 現 皮膚炎、食欲不振、疲労 意識障害、けいれん、頻 心不全、筋肉痛や筋力低 甲状腺機能低下症を併発
す る 可 能 性 の あ 感、結膜炎、嘔吐・悪心 回嘔吐、精神運動発達遅 下、爪の白色化、毛髪変 し、全身倦怠感、徐脈、る症状など
滞、心不全、突然死など 化、視力障害や構音障害 体温低下、体力低下、成を伴う脳症、男性不妊、 長障害、精神発達遅滞、皮膚炎など
肥満、脱毛、肌荒れなど―：含有してない。

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ＤＮ

CT/MRを利用した画像診断

ＥＷ

Ｓ

東京医科歯科大学消化器内科
潰瘍性大腸炎・クローン病先端治療センター
藤井俊光

炎症性腸疾患の治療目標は、まずはしっかりこれらの検査が行える施設が角的な評価をすることができ、検査時通常の社会生活が送れる程度に症状が少ないことが問題でした。最近になっ間は 20-30 分ほどになりますが、上述コントロールされていることで、寛解て機器の進歩もありカプセル内視鏡やの下剤以外の苦痛はほとんどありませしていることが望ましいです。しかし、CT・MRI を用いた腸の検査ができるよん。実際、内視鏡はいやだけど MRE な症状が寛解の状態でも、内視鏡や他のうになり、より苦痛が少なく小腸も含ら受けてもいいです、という患者さん

画像の検査をしてみると炎症が持続しめた評価が可能になりました。

も少なくありません。撮影して得られていることが時にあります。現在治療た画像で、腸管壁の肥厚や造影効果での目標として「粘膜治癒」というもの

CT は炎症性腸疾患が悪化して入院が炎症の有無と程度、さらに狭窄の有無、が重要だと考えられるようになってい必要になったときや他の病気の検査で瘻孔や膿瘍といったものを評価しています。これは、症状がいいだけでなく使用することも多くなじみがあるかもきますが、検査の感度、特異度はいずこれらの検査をしても炎症がない状態しれません。MRI はこれまでも炎症性れも 85 〜 90% とされています。小びらをいいますが、粘膜治癒を達成してい腸疾患に合併した痔瘻や肛門周囲膿瘍んなどの軽微な炎症や、軽度の狭窄なるかどうかで病気の予後に影響するこの評価などで使用されています。いずどは診断しにくい傾向があります。内とがわかってきたためです。粘膜治癒

れも体外から体の中を検査する機械で視鏡より優れている点は、痔瘻を含むの状態である場合は将来の再燃や手術それぞれに利点と欠点がありますが、瘻孔や膿瘍といった腸管外の状態の評の可能性が少なく、また潰瘍性大腸炎

炎症性腸疾患で使用する際に重要な点価ができること、狭窄があってそれよでは注意しなければいけない大腸癌のに、CT は放射線を使用するため被爆がり奥に内視鏡が進めない場合も CTE、合併も減るといわれています。

ありますが、MRI は磁場を用いて撮像MRE では全ての腸管の評価が行えるこするため被爆がないことがあります。と等があります。

クローン病では特に小腸の病変は症

特に若年での被曝は将来の発癌に影響状が出ないことが多く、寛解していてするといわれており、クローン病のよいずれの検査も総合病院にあるようも画像検査をすると潰瘍や狭窄、瘻孔うに若年で発症し、定期的に病気の状な機器で撮影可能な事が多いですが、があることが少なくありません。腸の態をモニタリングする際には、被曝の施設の検査体制の問題や画像の読影を表面（粘膜〜粘膜下層）を中心に炎症ない MRI の方が適していると考えられ十分にできる放射線科医が不足していが起こる潰瘍性大腸炎と異なり、クローています。

ることなどから、まだ検査ができる施ン病では壁全体で炎症が起こるため狭窄や瘻孔に進行しやすく、腸そのもの設が少ないのが現状ですが、徐々に増CT や MRI で行う小腸の検査はえてきているのも事実です。いずれにが変形し元に戻らなくなり手術が必要

CTenterography(CTE)、してもクローン病で小腸型・小腸大腸になる事が多いため、発症後 10 年でのM R e n t e r o g r a p h y ( M R E ) といい、型の場合、小腸も含めた定期的な活動手術率は 70% 程度とされています。こ

撮影の前に腸管を拡張するために撮影性の評価は重要で、今後こういった苦のようにクローン病は進行性の疾患での 1 時間ぐらい前に、内視鏡の際に使痛が少ない検査が広まって、多くの施あるため、症状だけでなく現在の腸の用するような液体の下剤を 1l 程度内服設で検査を受けられるようになること

状態を画像検査でしっかり把握し、粘してから撮影します。特に MRE ではが望まれます。

膜治癒であるのか、そうでない場合は様々な条件での撮影を連続して行い多必要であれば病気が進行しないようにするために場合によっては治療の強化や変更を検討しなければなりません。
しかし、通常の大腸内視鏡が届かない小腸の検査はなかなか一般にはできない事も少なくありません。小腸の検査は 以 前 は、 バ リ ウ ム を 使 っ た X 線 透視下での小腸造影（鼻からチューブを十二指腸まで挿入する経管法と、バリウムを口から内服する無管法があります）が主に行われていましたが、放射線の被爆があること、経管法はチューブ挿入の苦痛があること、検査や結果の判読に熟練した医師・技師が必要で

図：左の画像は腸管内が白く写っている。矢印の部分は小腸壁の画面上方が潰瘍のため厚くなり黒く写っている。右の画像では腸管内は黒く写っており、同じ矢印部分は潰瘍による炎症のため造影剤で白く光っている。

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2017 年 11 月

ＤＮＥ

IBD患者さんの妊娠・出産

Ｗ

Ｓ

東京山手メディカルセンター
炎症性腸疾患内科 酒匂美奈子

IBD 患者さんの多くは 10 ～ 30 代のいわれていますので、もしも流産を経する可能性があると言われています。

若い時期に発症します。そのため、女験しても、それは疾患のせいとは限り

IBD でよく使用されるプレドニン ® は、性の患者さんにとって妊娠や出産は大ません。

胎盤を通じた胎児への移行が少ない薬剤ですが、妊娠中に継続せざるを得なきな問題となることがありますが、妊娠をあきらめる必要はありません。大

３．病気は妊娠の経過に影響しますか？

い場合は母体の血糖値の上昇や高血圧切なことは、妊娠が始まるときに病気寛解期では、妊娠経過への影響はほ等に留意する必要があります。免疫調が寛解期にあり体調が落ち着いている

とんどないと考えられます。活動期に節薬（イムラン ®、アザニン ®、ロイケ

こと、良い状態を維持するためにお薬ある場合、炎症や低栄養により赤ちゃリン ® 等 ) については、奇形発生率の上をむやみに中止しないことです。妊娠んの発育に影響が出る場合があります。

昇はないことがわかってきました。以

期間中の再燃は、検査や治療が制限さ

とくにクローン病で、腸管の切除を行っ前は、妊娠を考えている患者さんへのれることがあり炎症のコントロールがている患者さんでは寛解期でも栄養状投与は避けることが多かったのですが、難しいばかりでなく、たいていは栄養態が良くない場合があり、定期的に血最近は妊娠前から免疫調節薬で寛解を状態の悪化も伴いますから赤ちゃんの液検査で評価し栄養療法を強化するな維持しているような場合は、妊娠後も成長にも影響し、また流産や早産の原ど注意が必要です。海外からのこれま継続するようになっています。抗 TNF-因になることもあります。

での報告では、IBD 活動期に妊娠したα抗体製剤（レミケード ®、ヒュミラ

場合、重症例では流早産率が高く、低®

出生体重児が増加するといわれていま児の血液へ移行します。生まれた赤ちゃす。クローン病では全般的に胎児発育んの血液中にまだ抗 TNF α抗体が検出

１．生理が止まっているのですが、大遅延、低出生体重、帝王切開の可能性される状態で生ワクチンを接種すると丈夫でしょうか？

が増加しますが、予定日近く（正期産）感染し発症する可能性があるため、で女性患者さんが心配されるいくつかの重要な点についてお話しします。

、シンポニー ® 等）は胎盤を通じて胎患者さんとお話していると、体重がで出生した児に異常が認められる可能

きる限り妊娠 24 ～ 26 週までに投与を30kg 台まで減ってしまったようなとき性は一般の方と同様で、奇形の発生率中止します。当院の小児科では、赤ちゃに、「生理が来ない」という相談を受も上昇しません。

んの血中に抗 TNF α抗体が検出されないことを確認したうえで BCG の接種をけることがあります。炎症が強いとき、栄養状態が悪いとき、体重が大幅に減

４．妊娠したことで病気が悪くなるこ

少したとき等に、月経の周期が狂うことがありますか？

行っています。
６．帝王切開になりますか？とがあります。また、ステロイド等の寛解期での妊娠は IBD の活動性に影薬剤によっても月経異常が起こること響しないといわれています。活動期に潰瘍性大腸炎では、逆子など通常のがあります。3 か月以上月経のないこと妊娠した場合、改善、不変、悪化がそ場合と同じ理由で帝王切開が選択されを無月経といいます。まずは炎症を抑れぞれ 33％程度となっていますので、ます。クローン病の場合は、早産が多える治療をしっかり行うことが大切で定期的に通院しながら工夫して治療をいことから帝王切開が多くなっています。栄養状態の改善に伴い体重が戻っ行う必要があります。

す。また、肛門膣瘻など、肛門病変の悪化を防ぐために経腟分娩を避け、帝てくると月経が来ることが多いですが、長期間無月経が続く場合は婦人科でホ５．今使っているお薬は妊娠に影響しルモン治療を行うこともありますので、ますか？
病気が再燃しないようにお薬を続け相談しましょう。

王切開を行うことがあります。
７．授乳はできますか？

ることが大切です。再燃した場合にも、サラゾピリン ® 、ペンタサ ® 内服中

２．IBD 患者さんは妊娠しにくいです

大体のお薬は妊娠していないときと同の授乳で赤ちゃんが下痢をした例が報か？

じように使用できます。病気の活動性告されていますが、実際にはほとんど病気が寛解期であれば、妊娠しやすは赤ちゃんの発育にも影響しますのの場合トラブルなく使用できます。スさ（妊孕性、にんようせい）は通常とで、きちんと治療することが重要です。

テロイド、免疫調節薬も乳汁に分泌さ変わらないといわれています。おなか5ASA 製剤（ペンタサ ®、サラゾピリン

れますが、赤ちゃんが摂取する量としの手術の経験がある患者さんは、卵管®

、アサコール 、リアルダ ）は安全てはわずかで、影響はほとんどないとの癒着等により妊娠しにくくなる可能に使用できる薬剤ですが、サラゾピリ考えられます。お母さんの体調維持が性があります。また、病気が活動期にン は葉酸の吸収や代謝を抑える働き大切なので、どうしても気になり内服あるときにも、妊孕性が低下するといがあるため、併せて葉酸の補充を行いを中止したい場合は、自分で判断せずう報告があります。ただし、自然流産ます。ステロイドについては、妊娠初主治医とよく相談しましょう。

は一般に妊娠のうち約 14％で起こると期では口唇口蓋裂の発生率がやや上昇®

®

®

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2017 年 11 月

ＢＤＮ

最近承認された新薬・新しい使用法について
１．生物学的製剤
ゴリムマブ（シンポニー ®）：ヒト型抗ヒト TNF- αモノクローナル抗体で、従来の治療で効果不十分な中等症～重症の潰瘍性大腸炎の改善及び寛解維持治療に使えるようになりました。維持治療では医療機関において４週間間隔で皮下注射します。治験の段階では抗ゴリムマブ抗体の産生が比較的低頻度であったことから効果が長続きすることが期待されています。（2017 年 3 月承認）
ウステキヌマブ（ステラーラ ®）：ヒトインターロイキン 12/23 に共通の p40サブユニットに対するヒト型モノクローナル抗体で、従来の治療で効果不十分な中等症から重症の活動期クローン病の導入と維持治療に使用が認められました。
導入時には静脈注射、維持時には皮下注射します。日本で炎症性腸疾患治療に使える、抗 TNF- α抗体製剤以外では初めての生物学的製剤で、今まで生物学的Ｅ

独立行政法人国立病院機構

製剤が使えなくなった患者さんにも有効な方がいます。インフリキシマブ（レミケード ® 等）やアダリムマブ（ヒュミラ®
）と直接、効果や副作用を比べた試験は今のところありません。（2017 年 3月承認）
２．一般薬剤
ブデゾニド（ゼンタコート・カプセル ®）：ブデゾニドはステロイド製剤の一種で、腸管で作用・吸収された後、肝臓を通る時にほとんどが不活化される（約 8090％が分解される）ため、全身への副作用がより少ないとされています。回腸から上行結腸を中心に有効成分が放出され、この部位に病変のある軽症から中等症の活動期クローン病患者さんの寛解導入に適用があります。軽度ながら副腎皮質ホルモン分泌抑制もあり、8 週間程度でやめるようになります。（2016 年 11月発売）

IBD こどもキャンプ 2017 年報告

Ｗ東埼玉病院

Ｓ正田良介

5-ASA（リアルダ ®）：大腸まで到達した後に、親水性・親油性マルチマトリッ
クス構造により徐放をすることで直腸に至るまで大腸内全域に有効成分である 5-ASA を効率的に到達させようとする 製 剤 で す。1 日 1 回 の 内 服 で、 同 じ5-ASA 製剤であるアサコール ® に劣らないことが示されて、重症を除く潰瘍性大腸炎の治療に承認されています。
（2016 年 9 月承認）
5-ASA（アサコール ®）：寛解維持治療において、1 日 2400mg の 1 回投与が 3回投与と同等であることが示され、承認されています。（2017 年 5 月承認）
ブデゾニド（レクタブルフォーム ®）：フォーム ( 泡 ) 状注腸製剤で、直腸～Ｓ状結腸に病変を持つ軽症～中等症の潰瘍性大腸炎患者の寛解導入治療に使用可能となります。泡状であるため入れた後にすぐ出にくいとされています。（2017年 9 月承認）

埼玉県立小児医療センター

消化器・肝臓科南部隆亮

8 月最後の週末（26、27 日）に静岡県三食事制限が原因で、家の中でいらいらする女もリーダーによる子ども達への体験談”、島市の市立箱根の里で第 7 回 IBD こどもキャの子』、『友達に病気のことが話せない男の“IBD こどもキャンプが誇る栄養士さん達ンプが開催されました。天候にも恵まれ、18子』、『診察の時に自分で症状をうまく伝えによる昼ご飯”です。この中で 2 日目の朝

人のこども達と 8 人の親御さん、11 人のこられず、お母さんが代わりに全て喋ってしまに開催された “こどもリーダーによる子どどもリーダー（IBD を抱えながら元気に大学う親子』の寸劇がスタッフにより披露され、も達への体験談”について報告します。例年

生活・社会生活を営む先輩患者たち）を中心

この寸劇を通して“子ども達をどう支える施行されている企画ですが、今年は “ポジに笑顔溢れる素晴らしい夏の思い出となりまか”というテーマを議論しました。様々な貴ティブ先生”と題して、テレビ番組の“しくした。

重なご意見・ご経験を共有する機会となりまじり先生”を模しながら、如何に病気と向き今年も例年通り、キャンプファイア以外はした。この機会の中で、複数回キャンプに参合いながらポジティブに学生生活・社会生活

子どもグループと大人グループは別々のプロ加されているご家族から、ご子息がキャンプに取り組んでいるかについての授業が開かれグラムを過ごしました。子どもグループは、への参加を通して病を乗り越え立派な成長をました。今年のこの企画は、こどもリーダー

初日は「僕のわたしの自由研究」と題された遂げているというエピソードが聞かれました達による“同じ病気の子ども達に一番何を伝プログラムを楽しみました。こどもリーダー（私にとってこのキャンプの中で一番印象的えたいか”という議論から始まりました。こが 3 カ月前から話し合い準備してきたプログなシーンでした）。毎年参加してくれる子どのキャンプにおけるこどもリーダー達の存在ラムです。芝生広場でのボール遊び、アクセも達の成長をみんなで共有する事ができ、そは、まさにこども達の道標を示す光の様な存

サリー作り、プラネタリウム作り、凧作りとれがお互いの励みとなる－。このキャンプが在であると言えます。

皆で身体を動かしながら交友を深めました。

“継続”されてきたからこそ生れた現象であ以上の様に今年も IBD こどもキャンプは2 日目には地元ボーイスカウトの方々が準備ると感じました。2 日目は、“ＩＢＤ患者体素晴らしい会となりました。最後になりまし

して下さった“ネイチャーゲーム”に参加し験”と題して、エレンタールなどの経腸栄養たが、この場をお借りして、準備の段階からました。このゲームは大自然を満喫する事が剤の試飲や、こどもリーダーの体験談が披露

協力してくださった地元ボーイスカウトのできるウォークラリーで、協力し合い難問をされました。病気を乗り越えた先輩患者さん

方々、静岡東部 IBD 患者会の皆様、並びに解決していく子ども達の楽しそうな姿が印象のお話をご家族も非常に興味を持って聞かれキャンプの共催に尽力してくださった全ての的でした。ていました。

個人・企業の皆様、全てのスタッフ、そして大人グループは、「IBD こどもキャンプ

このキャンプには欠かせないイベントが 3劇場」プログラムに参加しました。『内服やつあります。“キャンプファイア”、“こど篠崎発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集参加してくれた子どもたちに心より感謝を申し上げます。ありがとうございました。

IBD ニュース編集委員会

大（委員長）、新井勝大、飯塚文瑛、大森鉄平、河口貴昭、木村英明、工藤孝広、猿田雅之、正田良介、辰巳健志、藤井俊光

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