２０２４年度

学校推薦型選抜〔文化活動に優れた者の推薦〕（公募推薦）

見本
書類予備審査申請書

1■文化活動に優れた者の推薦（公募推薦）について本学の伝統・学風を理解し、それらを継承する意欲を持った学生を入学させるという学校推薦型選抜の趣旨に基づいて、入学者を選抜します。
多様な文化活動についての能力を有する学生を迎え、個別の能力のある学生を育成することで、社会に幅広く活躍できる人材を送り出すことにより文化活動の振興に寄与することを目指します。
【募集定員】
学 部

学

学

英文学科
総合人文学科
歴史学科
教育学科

３名
１名
３名
２名

文部

科

定員

学
工部
学

学部

地域総合学部

機械知能工学科
電気電子工学科
環境建設工学科
地域コミュニティ学科
政策デザイン学科

２名
２名
２名
３名
２名

データサイエンス学科

３名

学部

経済学科

４名

情経

営

学部

経営学科

４名

人 間 科 学 部

心理行動科学科

２名

部

法律学科

５名

国

国際教養学科２名

見本
際学部員済学学

定経法報科部【出願資格】
次のすべてに該当する方です。
（１） 高等学校もしくは中等教育学校を卒業した方、または 2024 年 3 月卒業見込みの方（２） 出願する本学の学部学科への入学を強く希望し、合格した場合、必ず入学手続きをする意思のある方（３） 調査書の全体の学習成績の状況が 3.5 以上の方
（４） 入学後も学業と学生団体での活動を両立させる強い意思と能力を持ち、４年間活動を続けることができる方（５） 学力・人物共に優秀であり、高等学校・中等教育学校在学中にクラブ活動等で活躍し、クラブの顧問等教員および学校長からの推薦による方※ 対象となる文化活動は、本学が認める学生団体に限ります（次ページ参照）。
文化活動に優れた者の推薦を希望する方は、総合型選抜Ａ日程第二次選抜には出願できませんので注意してください。

■書類予備審査申請について【書類予備審査】
実績評価により、受験資格を認めるかどうか審査します。
出願を希望する方は、「文化活動に優れた者の推薦 書類予備審査」を必ず受けてください。
【申請期間】
２０２３年９月１５日（金）～９月２２日（金）１５時必着【申請手続】
申請書類
１．文化活動に優れた者の推薦 書類予備審査申請書（様式１）２．文化活動の活躍の記録（様式２）３．出身学校の調査書 ※既卒者の方のみ
申請方法
必ず簡易書留郵便で、申請期間内に到着するようアドミッションズ・オフィスへ郵送してください。
封筒には「文化活動推薦書類予備審査申請書在中」と朱書きしてください。
提出先〒980-8511

仙台市青葉区土樋１丁目３－１

東北学院大学

アドミッションズ・オフィス

宛

【審査料】
無料
【評価通知】
評価結果は、２０２３年１０月６日（金）に出願者へ発送します。受験資格を認められた方には、対象団体の活動内容についての詳細を同封いたします。また、募集要項は本学ホームページにて公開します。
【新型コロナウイルス感染症の対応について】
新型コロナウイルス感染症の影響により、募集要項等に記載されている内容（選抜の方法、日程、会場など）に変更があった場合は、大学ホームページでお知らせしますので、出願及び試験の前に必ず確認してください。

2

■対象となる文化活動
文化活動名

団体名

応援団

応援団

チアリーディング

チアリーディングチーム
キャロラーズ（女声合唱）

合唱

グリークラブ（男声合唱）
宗教部聖歌隊（混声合唱）

吹奏楽

シンフォニック・ウィンド・アンサンブル（Ｓ．Ｗ．Ｅ．）

美術

美術部

書道

書道研究部

英語

英語会（ＥＳＳ）

演劇

演劇部

放送（制作・技術・アナウンス等）

放送会

ロボット製作

ロボット研究会

見本

文化活動団体の活動内容
団体名

部員（団体員）数
主な活動場所（今年度）

男3

女1

応援団
五橋、土樋、泉キャンパス

男0
チアリーディング
チーム

泉キャンパス男0キャロラーズ(女声合唱）

シンフォニック
ウインドアンサンブル（Ｓ.Ｗ.Ｅ.）

女0

女8

泉キャンパス礼拝堂
男11

女36

土樋・泉キャンパス
男5

女17

美術部
泉ｷｬﾝﾊﾟｽアトリエ室
男6

女15

書道研究部
土樋キャンパス
男4
英語会
（ＥＳＳ）

DAISYS（デイジーズ）は、東北・北海道初のチアとして発足し、体育会の応援活動や式典・大学祭等の文化活動を推進し、学外のイベントへも多数参加する等、大学を広くアピールする活動をしています。
仙台六大学野球リーグ戦応援のほか、青山学院大・北海学園大との定期戦では隔年東京と札幌へ遠征します。練習は週２回、シーズン中は土日活動します。

2023年７月時点で部員がいないため活動を休止していますが、今後宗教部聖歌隊の有志によりグリークラブとキャロラーズの活動も行なうことを予定しています。
活動休止前は週１回程度練習をしており、水曜礼拝での聖歌隊との合唱や、大学祭、クリスマス礼拝、宮城県合唱祭等、学内外のイベントに参加してきました。活動を再開する際には、同様の内容で活動する予定です。

泉・土樋キャンパス
男5

宗教部聖歌隊（混声合唱）

式典や体育会各部の応援を通じ、全学生のリーダーとして大学全体を盛り上げることを目的としています。青山学院大学や北海学園大学との定期戦、仙台六大学野球等では、チアリーディングチームや吹奏楽部と共に活動を行い、全日本学生応援団連盟演舞会にも参加しています。創団75年以上の歴史と伝統を誇り全国、東北地区応援団の統率校として活躍しています。

女0

泉・土樋キャンパス
男0

グリークラブ（男声合唱）

女42

部（団体）の主な活動内容

女1

土樋キャンパス
男13

女20

演劇部
土樋キャンパス
男18

女17

放送会
泉・土樋キャンパス
（スタジオ・会室）

男8

女0

ロボット研究会
五橋キャンパス研究棟「東北学院大学の真ん中で歌う合唱団として、音楽礼拝や大学祭で歌っています」
毎年開催される「宗教音楽の夕べ」では高度な曲にもチャレンジします。秋からは、クリスマス礼拝に向けた練習も開始し、本番では学内外のプロの音楽家と共演します。
夏の吹奏楽コンクールと冬の定期演奏会を中心に、大学の諸行事での演奏や運動部への応援、ボランティア演奏など年間を通して精力的に活動を行っています。また、60年以上続く青山学院大学と北海学園大学との定期戦では隔年で東京と札幌に遠征し応援と演奏会を行います。
仲間とともに協力し合いながら、日々目標達成に向けて演奏技術を磨いています。
展示会にむけた作品制作を主に行っています。制作内容は多岐にわたり、水彩画や油彩画の他にも、道具や材料を工夫したアートを生み出す学生も多く在籍しております。学外施設を利用した展示会や、他の大学と合同での展示会など発表の機会を多く設けております。
創部60年目の団体です。七夕展・大学祭展覧会・卒業展など、学内外で作品を発表しています。
大学祭や各イベントにおいて、書道パフォーマンスも披露しています。部員は初心者から高い技能を持つ者にいたるまで様々で、講師の指導のもと、確かな技能・知識を学ぶことを心がけています。週２回の練習、長期休暇時の強化練習・合宿など、それぞれのペースで和気藹々と練習を行っています。
英語会(ESS)は本学文化活動団体で最古の歴史を誇る団体です。先輩たちの残した輝かしい業績を継承し、現在も英語による演劇やスピーチ、ディスカッションなどを通して活動を行っています。
学内での活動だけでなく、他大学との交流も図りながら活動しています。
４、５月には新入生歓迎行事や公演会、７月には新入生を交えた公演を行っています。大学祭でも公演を行っています。２月には卒業公演を行い、年に４回の公演があります。また、年間を通して他大学や一般の劇団の公演やワークショップ、とうほく学生演劇祭などに参加し、演劇についての知識・技術を学んでいます。
放送会は現在、約35名が在籍しており、報道部、制作部、技術部の計3部で活動しています。主な活動内容はお昼の学院放送やラジオドラマ制作、ラジオ番組収録などです。この他に、不定期でYouTubeへの番組投稿も行っています。また６月に青山学院大学・北海学園大学で定期戦の取材を、８月に夏期合宿を行っています。さらに10月には大学祭（土樋：放送祭）に参加しています。
例年はロボットコンテスト出場や学祭での展示用のロボット開発を主な目標として活動しています。一方、当会はロボットメカトロ実践教育という面を持ち、講義等で習う専門知識に加えて実際にものづくりを経験することで、メカ、電子回路、ソフトウエアなど広範の技術を身につけます。
活動も４年生や大学院生のいる研究室で行います。活動は五橋研究棟実験室で行います。

※より詳細な説明については、予備審査通過者に改めてお送りします。

3

■書類予備審査申請記入上の注意
１．文化活動に優れた者の推薦

書類予備審査申請書（様式１）（１）記入にあたっての注意
・申請者本人が自筆でていねいに記入、捺印してください。
・黒のボールペンで記入してください。
・訂正の際は、訂正のように二重線を引き、訂正印を用いてください。修正液等は使用しないでください。
・用紙が同じ大きさであれば、申請用紙をコピーしたものに記入してもかまいません。
（２）「文化活動名」について
・「文化活動名」の欄は、高等学校・中等教育学校在学中に活動実績を有し、大学でも引き続き行う文化活動名を記入してください。前ページの「対象となる文化活動」を参照してください。
・「役割」の欄は、部長、副部長、会計、パートリーダーおよび担当の分野等（例えば、合唱であればパート、吹奏楽であれば楽器名、放送であればアナウンサー、ディレクター等）、文化活動で担った内容を記入してください。

見本（３）「主な活動・記録」について
・「主な活動・記録」の欄は、高等学校・中等教育学校での活動を学年ごとに記入してください。
・「主な出場大会・コンクール等」は、大会に出場した方のみ記入してください。大会・コンクール名は省略せず、必ず正式名称で記入してください。複数の大会に出場した場合は、成績の良い大会から順に２つ記入してください。
・大会やコンクール等で賞や順位がある場合は、大会の規模も含めて具体的な内容を「成績・記録・活動内容」の欄に記入してください。
・活動内で中心的な存在として活躍したことがあれば、その内容を具体的に記入してください。
※２０２４年度選抜の特例
新型コロナウイルス感染症拡大により、各種の文化関係の行事や大会等が中止、延期、または規模縮小等がされている状況を考慮し、「主な活動・記録」に記載できない箇所があることをもって不利益を被ることがないよう配慮いたします。

（４）「指導教員の所見」について
・高校生、中等教育学校生の方は、在学する学校の指導教員に記入してもらってください。学校外の団体に所属している活動の場合でも、必ず在学する学校の教員の記入が必要になります。
・所見を記入する教員は、クラス担任や部活動顧問の教員等、何らかの形で申請者を指導している教員であれば誰でもかまいません。
・既卒者の方は、記入不要です。
（５）「学習成績の状況」について・指導教員が記入し、出願する時点での最新の学習成績の状況を記入してください。
・「全体の学習成績の状況」のほかに、学習成績の状況の高い５教科（５科目ではない）について教科名と学習成績の状況を記入してください。ただし、学科によって指定されている教科がある場合は、必ずそれを含めて５教科記入してください。
・既卒者の方の学習成績の状況は記入不要です。

２．文化活動の活躍の記録（様式２）
・申請者本人が作成してください。様式１に記載した「主な活動・記録」について、資料を添付してください。添付資料として、賞状、認定証、新聞記事、雑誌等の切り抜きのコピーを枠内に重ならないように貼付してください。複数枚になる場合は様式２をコピーしてください。

※予備審査を希望する方は、団体の活動等をよくご理解いただくため、当該団体と連絡を取ることをおすすめします。

お問い合わせ：東北学院大学 学生部

学生課

TEL 022(264)6471

4

（様式１） 1/2
審査番号※この欄には記入しない

東北学院大学
2024年度学校推薦型選抜
文化活動に優れた者の推薦

2023年

月日

書 類 予 備 審 査 申 請 書
第一志望

学部学科

第二志望

学部学科

志望学部学科※志望学科は第２志望まで必ず記入すること。

見本

フリガナ
氏 名

出身
校

印

生年月日 (西暦)年

郵便番号
現住所月日 性別

都・道
府・県

学校

男 ・女

(西暦)

電話

－－

国立 ・ 公立 ・ 私立

年 ３月

－

卒業見込 ・ 卒業

－

都・道
府・県

文 化 活 動 名

高校での文化活動 ・ 団体名

主主な出場大会 ・コンクール等

1
学
年

動・記

①

②

①

②

①

②

録

成績・記録・
活動内容

主な出場大会 ・コンクール等

3
学
年

活

成績・記録・
活動内容

主な出場大会 ・コンクール等

2
学
年

な役 割 （部長・副部長・楽器・パートなど）

成績・記録・
活動内容■ 大会・コンクール名は省略せず、必ず正式名称で記入してください。
※ 新型コロナウイルス感染症拡大により、各種の文化関係の行事や大会等が中止、延期、または規模縮小等がされている状況を考慮し、「主な活動・記録」に記載できない箇所があることをもって不利益を被ることがないよう配慮いたします。
■ （様式1）1/2ページ、2/2ページを両面印刷し、裏面も必ず記入してください。

（様式1） 2/2

志望学科(第一志望)を選んだ理由

見本
指導教員の所見

学習成績の状況高等学校・中等教育学校のクラス担任やクラブ活動の全体の学習成績の状況と学習成績の状況の高い顧問等の教員は、本学が申請者を評価する上で参考に５教科を学校の教員が記入してください。

なる事柄を記入してください。

※既卒者の方の学習成績の状況は記入不要です。

※既卒者の方は記入不要です。
教 科

全 体

学習成績の状況※ 下記の学部学科への申請者は、指定された教科の学習の状況を必ず含めて５教科を記入してください。
文学部 英文・総合人文・教育学科 「外国語（英語）」

記載者

印

【連絡先】

経済学部 経済学科「国語」「数学」「外国語（英語）」

経営学部 経営学科「国語」「数学」「外国語（英語）」

法学部 法律学科「国語」「公民」「外国語（英語）」

工学部 機械知能・電気電子・環境建設工学科 「理科」「数学」

学校名

地域総合学部

地域コミュニティ学科

地域総合学部

政策デザイン学科「国語」「外国語（英語）」「国語」「公民」「外国語（英語）」

情報学部 データサイエンス学科「国語」「数学」「外国語（英語）」

人間科学部 心理行動科学科「国語」「数学」「外国語（英語）」

国際学部 国際教養学科「国語」「外国語（英語）」

学校の住所 〒

既卒者の方のみ記入
学校卒業後、文化活動はどこで続けましたか。
１． ［電話--

２． どこにも属さず自分でFAX--

３． その他 [］ の一員として]

（様式２）

文 化 活 動 の 活 躍 の 記 録
氏 名枚中の見本
重ね貼り禁止（貼付資料が複数枚ある場合はこの用紙をコピーし、貼付してください）【注 意】
１．賞状、認定証、新聞記事、雑誌等の切り抜きのコピーをこの枠内に貼付してください。
（A4判 80％程度に縮小してください。）
２．各貼付物には大会名、年・月、掲載紙誌名を添え書きしてください。
３．添付資料は重ね貼りをしないでください。大きいものはこの用紙の枠からはみ出さないように縮小コピーしてから貼付してください。
４．用紙が複数枚必要な場合は、この用紙をコピーして貼付してください。この用紙が複数枚になったとき、例えば３枚の場合は右上の「枚中の」は３枚中の１、３枚中の２、３枚中の３と記入してください。