訪問介護サービス重要事項説明書
第 1 号訪問事業サービス重要事項説明書
岐阜県指定（２１７２７０１０６８）
当事業所は、介護保険法に基づく訪問介護事業を行うものとして指定を受けています。当事業所の概要や、提供するサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを記載したものです。

１．訪問介護サービスの目的
特定医療法人生仁会

須田病院ヘルパーステーションは、介護保険法の趣旨に基づき、ご利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とします。

２．運営の方針（訪問介護運営の方針）●事業所が実施する事業は、ご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮して、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行います。
●事業の実施に当たっては、必要な時に必要な訪問介護の提供ができるよう努めます。
また、ご利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止に資するよう、その目的を設定し、計画的に行い、常にご利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
●事業の実施に当たっては、ご利用者の所在する市、居宅介護支援事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めます。また、事業の終了に際しては、ご利用者またはそのご家族に対して適切な指導を行うと共に、居宅介護支援事業所等への情報の提供を行います。
●前３項の他、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成１１年厚生労働省令第３７号）に定める内容を厳守し、事業を実施します。
（第 1 号訪問事業運営の方針）●事業者が実施する事業は、ご利用者の心身機能の改善、環境調整等を通じて、ご利用者の自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行い、ご利用者の意欲を高めるような適切な働きかけを行うとともに、ご利用者の自立の可能性を最大限引き出す支援を行います。

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●事業の実施に当たっては、第 1 号訪問事業の実施手順に関する具体的方針として、サービスの目標、内容、実施期間を定めた個別計画を作成すると共に、個別計画の作成後、個別計画の実施状況の把握（モニタリング）をし、モニタリング結果を指定居宅介護予防支援事業者へ報告します。また、ご利用者の所在する市、居宅介護支援事
業者、地域包括支援センター、その他居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
●前２項の他、都道府県及び市町村が条例等で定める基準等の内容を遵守し、事業を実施します。

３．当法人の概要
名称・法人種別

特定医療法人生仁会

代

理事長

表者

名

所在地・連絡先加藤秀明

岐阜県高山市国府町村山235番地5

TEL：0577-72-2100

精神科病院
業 務 の 概 要

病院付属施設デイケアセンター（精神）・福祉ホーム自立支援（生活訓練）施設・地域活動支援センター
居宅介護支援事業所・介護老人保健施設・訪問看護
訪問介護・グループホーム

４．事業所の概要
事業所

名

須田病院ヘルパーステーション

所在地・連絡先岐阜県高山市国府町村山235番地5

管中田 惠介理者

名サービス提供地域

TEL：0577-72-2221

国府町

：全域

旧高山市

：岩井町・滝町・大島町・塩屋町・八日町・前原・山口を除く地域

飛騨市古川町：畦畑・平岩・数河・寺地・笹ヶ洞・黒内・
野口・末真・髙野地域を除く地域
丹生川町：新張・町方-2-５．職員の体制

区分

常勤換算後常勤

非常勤の人数

者

１００．１

介護福祉士

サービス提供責任者

２０１．９

介護福祉士

訪 問

１０１．０

介護福祉士

職

管種理介

護員

資格等

６．営業日及び時間●営業日

月曜日から土曜日まで
ただし、１２月３１日から１月３日までを除く

●営業時間

平日

８時１５分～１７時１５分まで●サービス提供時間

８時１５分～１７時１５分まで※居宅サービス計画により、休業日及び営業時間外であってもサービスを提供する場合があります。

７．サービスの申込みからサービスが提供されるまでの流れとその主な内容①サービスの申込み
重要事項及び契約内容をご確認いただき、契約の締結をします。
②状態の把握（アセスメント）
サービス提供責任者がご利用者やそのご家族に面談し、抱えている問題点や解決すべき課題を分析します。
③訪問介護計画・第 1 号訪問事業計画の作成
ご利用者の希望や心身の状況を踏まえ、サービスの目標、サービスの内容、所要時間、日程等を決定します。
④ご利用者の同意作成された訪問介護計画・第 1 号訪問事業の内容についてご確認、ご了承いただきます。
⑤サービスの提供
居宅サービス計画に位置づけられたサービスを、各々の居宅サービス事業者より提供します。

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８．契約の開始及び終了
開始は、契約を結んだ翌日を基準とし、サービスを開始します。
終了は、次の項目に該当した場合に終了します。
①ご利用者が死亡した場合②ご利用者及び家族から契約解除の意思表示がなされた場合③ご利用者が医療機関に入院または介護保険施設等に入所し、２年以上サービスを利用されなかった場合

９．サービス内容（訪問介護サービスの内容）①身体介護・食事の介護
・排せつの介護・入浴の介護・身体の清拭、洗髪・体位交換
・移動・移乗介助・外出介助
・その他の必要な身体の介護②生活援助
・調理・衣類の洗濯、補修・居住等の掃除、整理整頓
・その他の必要な家事（第１号訪問事業サービスの内容）
・第 1 号訪問事業費（Ⅰ）…週に１回程度
・第 1 号訪問事業費（Ⅱ）…週に２回程度
・第 1 号訪問事業費（Ⅲ）…週に２回を超えた場合

１０．サービス実施時の留意事項①サービス提供を行う訪問介護員
複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
②定められた業務以外の禁止
ご利用者は前記９で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
③サービスの実施に関する指令・命令
サービスの実施に関する指令・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施に当たってご利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。

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④備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
⑤事前に買い物援助を行う場合は、買い物先に着いた時点から援助を開始させていただきます。
⑥ご利用者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する事由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。但し、担当者の交代にあたっては上記利用者様のご要望をお聞きしますが事業者が事業運営上の観点から総合的に判断して担当者を決定いたします。
またご利用者から特定の訪問介護員の指名はできません。
⑦事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。訪問介護員を交替する
場合はご利用及びご家族に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
⑧訪問介護員の禁止行為
サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為または医療補助行為②ご利用者もしくはそのご家族からの物品等の授受③ご利用者のご家族に対するサービスの提供④飲酒及びご利用者もしくはそのご家族の同意なしに行う喫煙⑤ご利用者のご家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥その他ご利用者もしくはそのご家族に行う迷惑行為⑨その他
訪問予定時間は遅れることのないよう注意しておりますが、やむを得ない事情により、前後する場合があります。その場合は、電話にてご連絡致します。

１１．利用料金①基本料金・加算②利用者負担金
ご利用者負担は原則１割または２割または３割です。
③交通費
前記４記載のサービス提供地域にお住まいの方は無料です。
詳細は別紙を参照してください。

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１２．キャンセル
キャンセル料をいただく場合は、下表に基づくものとします。
・サービス利用日の前営業日の１７時００分

無料

までにご連絡をいただいた場合・サービス利用日の前営業日の１７時００分

１，０００円までにご連絡をいただかない場合※キャンセル時の連絡先 → 須田病院ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ

０５７７－７２－２２２１

１３．非常災害時の対応
地震・風雪水害などの自然災害発生、又は警報などが発令された場合には、サービスの提供を中止する場合があります。

１４．支払い方法
前月のサービスご利用分に関する利用者負担金を、事業所が定める翌月の期日までにお支払いいただきます。原則口座振替によるお支払いとなります。請求・領収書は郵送します。（須田病院会計窓口または郵便局振込み用紙でお支払いいただくこともできます）。

１５．秘密の保持と個人情報の保護について事業所は、サービスを提供する上で知り得たご利用者及びそのご家族に関する秘密及び個人情報は正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。

１６．契約の解約権
事業所は、事業の適正な運営のため、やむを得ず、下記の場合には本契約を解除することがあります。
１， ご利用者が故意に法令違反、その他著しく常識を逸脱する行為をなし、再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、サービスの利用目的を達することが不可能になったとき。
２， 利用料の滞納利用者が利用料の支払いを３か月間怠ったときは、相当の期間を設けた催告の上、本契約を解除いたします。
３， 利用者によるハラスメントがあった場合第 22 条各号に記載したハラスメント行為およびそれに類する行為がなされ、事業所がその是正を求め、事業所として取りう-6-

る防止策を講じても、利用者およびその家族によるハラスメント行為がやまず、当事者間の信頼関係が失われるに至った場合、本契約を解除します。

１７．契約外事項
本契約に定めない事項については、介護保険法その他の諸法令の定めるところを尊重し、ご利用者及びご家族と事業所の協議により定めます。

１８．緊急時・事故発生時の対応方法
サービス提供中に利用者の容体の変化などがあった場合は、ご契約者の緊急事態連絡表に従い連絡対応致します。
※変更が生じた場合には、速やかに教えていただきますようお願い致します。

１９．苦情の受付についてサービスに関する相談や苦情については、下記の窓口で受け付けております。
ご利用者及びそのご家族等の要望にお応えできるよう迅速に対応致します。
●当事業所の責任者は相談窓口

中田 惠介です。

受付場所

受付時間

須田病院ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ 高山市国府町村山235-5

8:15～17:15
8:15～17:15

須田病院

高山市国府町村山235-5

高山市役所
高年介護課

高山市花岡町2-18

8:15～17:00

高山市地域包括支援高山市花岡町2-18

8:15～17:00

飛騨市役所 福祉部
地域包括ケア課

飛騨市古川町若宮2-1-60

8:15～17:00

飛騨市地域包括支援飛騨市古川町若宮2-1-60

8:15～17:00

岐阜市藪田南5-14-2
ｼﾝｸﾀﾝｸ庁舎介護保険課

8:30～17:00

ＴＥＬ
TEL：0577-72-2221
TEL：0577-72-2100
TEL：0577-35-3178

TEL：0577-35-2940

センター
TEL：0577-73-6233

TEL：0577-73-6233

センター
岐阜県国民健康保険団体連合会-7-

TEL：0582-75-9820

２０．損害賠償について①事業所は、ご利用者に対するサービスの提供にあたって、事業所の責めに帰すべき事
由によりご利用者又はそのご家族の生命、身体及び財産に損害を及ぼした場合には、相当範囲内においてその損害を賠償します。但し、ご利用者又はそのご家族に過失がある場合、又は不測の場合は、事業所は賠償責任を免除され、又は賠償額を減額されることがあります。
②物品の賠償にあたっては原状の復帰を原則とし、その対応にあたっては専門家による修理又は復元を原則とします。
③修理又は復元が不可能な場合は、原則として購入時の価格ではなく時価（購入価格や使用年数・耐用年数を考慮した額）をその賠償額範囲とします。そのため、購入から長年を経過した品物については、賠償を致しかねることがあります。
④取扱いに特別の注意が必要なもの等については、予めご提示をお願いします。ご提示のない場合、賠償を致しかねることがあります。
⑤ご利用者又はそのご家族の責めに帰すべき事由により、事業所のサービス従業者の生命、身体及び財産に損害を及ぼした場合には、相当範囲内においてその損害賠償を請求される場合があります。

２１．虐待防止のための措置に関する事項
事業者は、ご利用者の人権擁護・虐待の防止のため、生仁会付属施設合同の虐待防止・身体拘束適正化委員会を設置し統括責任者のもと、事業者責任者を設置する、定期的に委員会を開催する等必要な体制の整備を行うと共に、その従業者に対し、研修を実施いたします。

２２．ハラスメント対応
事業者は、「職員が安心できる職場でなければ、利用者の皆様に信頼されるサービスを提供できない」と考えています。そのため事業所内および利用者からのハラスメント行為に対して厳正に対応していきます。
１，生仁会は「ハラスメントの防止に関する基本方針」を策定して職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指しています。
２，利用者およびそのご家族が事業者の職員に対して以下のハラスメント行為を行った
場合には、契約解除・損害賠償請求も含めて厳正に対応いたします。
（１） 暴行

殴る・蹴る・つねるなど（２） 暴言「死ね」「役立たず」など職員の尊厳を傷つけるような言葉を言う、など（３） 威嚇

近距離で職員に対して怒鳴る。反社会勢力の構成員だった過去を示したり、殺傷能力のある物を示して職員に恐怖心を与える行為、職員の求めに反してペットを柵に入れない、など（４） セクハラ

必要もなく手や腕を触る、抱きしめる、性的な動画・音声を流すなど（５） 過度な要求

職員の契約内容以外の労力や介護保険法の制度から逸脱する内容-8-

の要求など（６） プライバシー侵害

執拗に個人情報を尋ねる、職員の許可なくその撮影をしてSNS 上に投稿するなど（７） そのほか、上記に類する、当事者間の信頼関係を破壊する一切の行為

２３．介護保険法の改正厚生労働省が定める介護給付費（料金単価）の改定があった場合、事業所の料金体系は、厚生労働省が定める介護給付費（料金単価）に準拠するものとします。

２４．その他職員、及び事業所へのお心遣いは、一切ご遠慮させていただきます。ご協力のほどお願い致します。

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令和年月日事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、前記のとおり重要事項を説明しました。
事業者

所 在 地

岐阜県高山市国府町村山２３５番地５

事業者名

須田病院ヘルパーステーション

管理者名
電話番号

中田 惠介

印

０５７７－７２－２２２１

私は、事業者より前記の重要事項について説明を受け、同意します。
利用者

住所

氏

名

電話番号

印

（）

－

家族
（代理人） 住

所

氏

名

続柄

電話番号

印

（）

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