ＩＢＤニュース Vol.75

2022 年 3 月

ＩＢＤニュース Vol.75
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

内視鏡的バルーン拡張術の適応と新たな知見 〜クローン病の小腸狭窄への対応〜
滋賀医科大学医学部附属病院

クローン病と狭窄
クローン病は口から肛門まですべての消化管に炎症をおこす疾患です。炎症が長引くことにより消化管が狭くなる場合があります。狭くなった部位を「狭窄部」と呼んでいます（図 1）。消化管が狭くなると食物の通過が悪くなり、食べ物によっては詰まった感じ（お腹の張る感じや周期的な腹痛）を生じることがあります。
また、更に病状が進行すると腸閉塞（イレウス）を来します。もともと小腸は大腸と比較し内腔が狭いため、小腸のほうが狭窄を来しやすいことがわかっています。
狭窄には大きく 2 つの原因があります。
1 つ目は炎症による浮腫（むくみ）、2 つ目は長く炎症が持続することによってできる瘢痕による硬い（線維性の）狭窄です。多くはその 2 つの要素が合わさって起こっていると考えられています。炎症によるむくみはお薬で炎症を抑えることで軽減できますが、線維性の狭窄をお薬でなくす（広くする）ことは今の医学ではできません。
クローン病の狭窄治療
狭窄に対する治療は大きく 2 つあります。1 つ目は狭窄部を切り取って正常なところ同士をつなげる外科的治療（腸管切除）、もう一つは内視鏡的に狭窄部をバルーン（風船）でふくらませる方法、す
なわち内視鏡的バルーン拡張術になります。外科的手術は狭窄部を切り取ります
ので確実な治療効果が得られます。ただ、手術は入院期間も数週間必要になり、腸も切り取った分だけ短くなってしまいま

図１

クローン病の小腸狭窄す。また、術後に炎症がお薬で抑えられないと吻合部（つなぎ目）に再度狭窄をきたしやすくなります。
一方、内視鏡的バルーン拡張術は内視鏡検査時に実施しますので、粘膜や狭窄の観察を行う際に拡張することができます。内視鏡的バルーン拡張術は狭窄部にバルーンカテーテルを通してからバルーンをふくらませることで実施します（図2）。入院期間は通常 1 泊 2 日程度です。
ではどういった患者さんが内視鏡的バルーン拡張術の適応になるのでしょうか。一般的にはさほど炎症が強くない狭窄で狭窄の長さが 4 〜 5 cm 以下が治療の適応になります。また、狭窄周囲に瘻孔（腸と腸が手つなぎになる）や膿瘍（腸が破れて膿溜まりができる）がないことが必要です。
内視鏡的バルーン拡張術の治療成績は？
内視鏡的バルーン拡張術でどれくらい外科的手術が回避できるのでしょうか。
その前に、まず、小腸狭窄を有する有症状のクローン病患者さんの外科的手術率をご紹介します。全国の主要施設が参加した多施設研究のデータですが、初めて腹部症状が出てからの手術回避率は 1 年で約 74%、5 年で約 55%、10 年で約 45%でした。逆に言うと初めて症状が出てから 1 年で約 26%、5 年で約 45%、10 年で約 55% の人で初回手術が必要になったということになります。
それでは、内視鏡的バルーン拡張術がうまく成功した患者さんの治療成績はどうだったかというと、1 年で約 94%、5 年で約 73%、10 年で約 63% の患者さんが手術加療を回避できていました。内視鏡的図２

光学医療診療部 馬場重樹

バルーン拡張術の問題は拡張効果の持続性にあります。喫煙者には禁煙をお勧めします。喫煙は小腸狭窄を悪くすると考えられます。内視鏡的バルーン拡張術は狭窄を風船でふくらませるだけの治療ですので、時間とともに再度狭窄する場合があります。拡張してもすぐに症状がぶり返してしまう場合は外科的手術を考える必要があると思います。
内視鏡的バルーン拡張術は安全か？
内視鏡的バルーン拡張術は安全にできるのでしょうか？風船を膨らませて狭窄部を無理矢理広げるため、穿孔（腸に穴が開くこと）をおこすことがあります。
穿孔を起こす確率は 4% 程度と報告されています。やや高い印象がありますが、これは母数が患者さんの数になっています
ので複数個の狭窄や複数回実施していても分母は 1 というカウントになっています。穿孔が起こった場合、保存的に経過観察で良くなる場合もありますが、多くの場合は緊急的な外科的手術が必要となります。そういった場合には通常、狭窄病変部を含めた腸管切除が行われます。
さいごに残念ながらクローン病小腸狭窄に対する特効薬はありませんが、内視鏡的バルーン拡張術が成功すればある程度、外科的手術を先送りすることが可能と考えます。ただ、状態によっては早期に外科的手術を考慮する場合もあります。いずれにしても患者さん・外科医・内科医が相談して最善の治療法を検討していく中で内視鏡的バルーン拡張術の活用法を考えていくことが重要だと思います。

内視鏡的バルーン拡張術の様子

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IBD診療におけるTreat to Target（T2T）とは？
東京医科歯科大学消化器内科

潰瘍性大腸炎・クローン病先端治療センター

藤井俊光

慢性疾患の治療において、明確な目的粘膜治癒の方が、将来の再燃や手術、こでは、段階的に治療目標を設定し、標を設けてその達成をめざして治療をさらには大腸癌の合併などがより少な症状の緩和、寛解、採血や便などの炎

進 め る「Treat to Target (T2T)」 と いく済むことが分かってきました。また症マーカーの正常化、内視鏡的粘膜治う概念が提唱され、一部の疾患では日クローン病は腸の表面の炎症だけでな癒、生活の質の改善、などが目標とさ常臨床で実践されています。これは「目く腸の壁全体での炎症（全層性炎症）れています。治療経過の中で、それら標達成に向けた治療」と訳されます。

であることから、炎症が続くことで線が達成できるかの明確な評価時期を設この考え方は糖尿病では古くから存在維化が進み、狭窄や瘻孔などの合併症定し、できていなければ主治医と患者し、1993 年には HbA1c の数値目標を定が生じ、そのために腸管切除といったさんが治療について話し合いをし、治めて厳格なコントロールをした方が従手術が必要となる進行性の病気だとい療方針の変更を行っていくことになり来治療に比べて糖尿病性網膜症の発症うように考えられるようにもなり、クます。前述の治療指針では、潰瘍性大が少なくなった、ということが報告さ

ローン病でも内視鏡的粘膜治癒を達成

腸炎では「T2T ストラテジーが提唱されています。他に血圧や、コレステローしている方が病気の進行を抑えられ、れている」となっているのに対して、

ルなどで将来の心疾患の合併や死亡率将来の手術を回避することができるとクローン病では「T2T ストラテジーをを低下させたり、関節リウマチでは関分かってきました。ただ、炎症性腸疾臨床現場で実践する必要があり」との節破壊の進行による生活の質（QOL）患では、例えば無症状の場合に粘膜治

注釈の後に、本文で「T2T ストラテジーの低下を抑えることができると分かっ癒を目指して治療強化していくことでに準じ治療開始後も、漫然と治療は継ています。いずれも将来の長期的な影どれだけのメリットが得られ、デメリッ

続 せ ず、 設 定 し た 治 療 目 標 や・・・」

響を抑えるために、目の前の明確な何トとのバランスはどの程度か、というとより T2T を重視して取り上げられてかを目標として必要に応じて治療を調介入試験はまだ少なく、T2T の積極的います。これはクローン病が進行性の節することになります。慢性疾患で、な実践については科学的根拠は不十分病気であるという認識に基づくものと合併症などが進む進行性の病気に対しな状況です。しかし、厚生労働省の炎考えられます。また、将来的には組織てそのような治療戦略が重要とされる症性腸疾患の研究班で作成している「潰学的寛解（潰瘍性大腸炎）や画像的なようになってきました。またこの概念

瘍性大腸炎・クローン病診断基準・全層性の炎症の寛解（クローン病）もには、ある目標に向かって治療を調節

治療指針」では 2020 年改訂の令和元年より高度な治療目標となると考えられすることが、長期的にいい影響がある

度版から T2T の治療戦略が記載され、ています。いずれにしても、漫然と治（予後を改善する）と、科学的に証明さまた日本消化器病学会が中心となって療するのではなく、明確な目標を設定れていることが重要です。

作成した「炎症性腸疾患 (IBD) 診療ガし、しっかりと定期的に評価を行い、潰瘍性大腸炎やクローン病といったイドライン 2020」でも T2T が一つの項

治療強化によるメリットとデメリット

炎症性腸疾患では、治療目標は長らく目として紹介されるようになりました。

をよく相談しながら、治療を進めてい症状の緩和でした。しかし、近年新規世界の炎症性腸疾患の専門家が集くのが大切です。ただ、まだ炎症性腸治療が続々と開発され、症状のない状まって作る IOIBD という団体が提唱し疾患では新しい概念であり、専門施設態（臨床的寛解）、さらには内視鏡でもた「STRIDE II」というコンセンサス

ではそれにのっとった治療が進められ炎症がない状態（内視鏡的粘膜治癒）があります（図）。これは実際の臨床のつつありますが、一般の医療機関ではが達成できるようになってくると、潰中で T2T を行っていく上で有用と思わ

これからといった段階で、専門医を中瘍性大腸炎では症状だけでなく内視鏡れる治療目標を検討したものです。こ心に啓蒙活動が進められています。

図

炎症性腸疾患における Treat to Target（T2T）の治療目標

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知っておきたい遺伝子の話
十和田市立中央病院
炎症性腸疾患と遺伝子消化器内科

内藤健夫

起こす事が知られています。副作用のえます。なお、NUDT15 の一塩基多型

クローン病や潰瘍性大腸炎などの炎中でも、重度の白血球減少は約 1% の頻が高リスクに分類されたとしても、チ症性腸疾患 (IBD) は、環境因子 ( 喫煙、度で起こり、時として致命的になるこオプリン製剤による治療を行うとき以食事など ) と遺伝因子が相互に作用するとがあります。また、重度の脱毛も同外には影響はありません。

ことで発症することがわかっています。

程度の頻度で起こり、患者さんの QOL

その他にも、近年の IBD 治療においIBD と遺伝子についての研究は世界中を著しく低下させます。このようなこて中心的な役割を果たしている薬剤にで行われており、病気の発症メカニズとから、チオプリン製剤は医師にとっInfliximab や Adalimumab といった生物ム解明や新規治療薬の開発、オーダーても扱いにくい薬剤でした。しかし、学的製剤があります。高い効果を期待メイド医療につながっています。

2014 年 に NUDT15 と い う 遺 伝 子 が チできる薬剤ですが、残念ながら患者さ

今回は IBD の発症に関わる遺伝子と、オプリン製剤による白血球減少と脱毛ん全員に効果があるわけではなく、全日常診療で実際に利用されている遺伝に深くかかわっている事が発見されまく効果が無い患者さんも存在します。

子について解説したいと思います。

した。日本でもこの遺伝子についての事前にこれらの薬剤に対する反応性が研究が行われ、NUDT15 遺伝子の中の予測出来れば大変有用な情報になりま

1 IBD の発症に関わる遺伝子一つの塩基配列を解析することで、チす。生物学的製剤による治療の効果判

人間には約 2 万個の遺伝子が存在しオプリン製剤による白血球減少と脱毛定予測も遺伝子データを用いて盛んにますが、このうち、約 200 個の遺伝子のほとんどが予測可能になりました。

行われています。しかし、NUDT15 のが IBD 発 症 に 関 わ っ て い る こ と が 報

実 際 に は 表 １ の よ う に、 患 者 さ ん のような決定的な遺伝子はまだ発見され告されています。その中で、日本人のNUDT15 の遺伝子は低リスク、中リスていません。

IBD の発症に深くかかわっている遺伝ク、高リスクの 3 パターンに分類され子に TNFSF15 や IL23R が挙げられまます。約 80% の方は低リスクに分類さす。これらの遺伝子は T 細胞や B 細胞

れ、チオプリン製剤を普通に使用する

近年遺伝データを得るためのコストなどリンパ球の活性化に関わっていることが出来ます。20% 弱の中リスクのは劇的に下がっています。例えば、人ことが知られており、リンパ球の持続的患者さんはやや白血球減少がおこりや間１人の全塩基配列を解析するためのな活性化が IBD において重要な病態ですいため、通常量よりも投与量を減量

コストは 2000 年の段階では 100 億円必あることが示唆されています。このうしてチオプリン製剤を使用します。約要でした。現在ではなんと 10 万円程度

ち、IL23R に関しては IL23 という炎症1% の高リスク群の患者さんはほぼ確実(10 万分の１) で解析することが出来ま性物質を阻害する治療薬 (Ustekinumab)に重度の白血球減少と脱毛を発症するす。今後は IBD 患者さん一人ひとりのがすでに IBD などに対する日常診療でために、チオプリン製剤は原則的に使遺伝子データを解析し、その患者さん使用されており、高い効果を上げてい用できません。この遺伝子検査は 2019

個人個人にベストな治療方法を選択でます。TNFSF15 についても、まだ実用年から保険適用となり、一般診療でもきる時代もそう遠くないと考えられま化はされていませんが、TNFSF15 の働すでに使用されています。遺伝子研究す。( 図 )きを抑える薬物が腸管の炎症や狭窄をが実際の治療に応用された良い例と言防ぐことが動物実験で示されています。
今後は TNFSF15 に関わる新薬も出てくることが期待されます。このように、3 今後の展望表１
NUDT15 パターン 日本人での頻度 高度白血球減少

全脱毛

チオプリン製剤の使用方法
通常量低リスク81%

稀 ( ＜ 0.1%)

稀 ( ＜ 0.1%)

IBD の発症に関わる遺伝子解析は新し

中リスク18%低い ( ＜ 5%)

低い ( ＜ 5%)減量い治療薬の開発に深くかかわっていま

高リスク

1%

必発

必発

使用しないす。今後もこの分野の研究はますます重要になると思われますが、日本人についてのデータはまだ限られており、さらなる進歩が期待されます。
2 治療薬選択に関わる遺伝子
次に、治療方法の選択に深くかかわる NUDT15 と い う 遺 伝 子 を 紹 介 し ます。IBD 治療薬の一つにチオプリン製剤という薬剤があります。チオプリン製剤は古くから使用されている効果の高い薬剤ですが、様々な副作用を引き

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小腸造影を見直そうＥＷ

東京慈恵会医科大学

消化器・肝臓内科

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櫻井俊之

小腸造影という検査をご存知でしょ

で地図を見るように、小腸の「どこにうか？文字通り、小腸を調べる検査のどのような所見があるか」「どう変化クローン病では約 80% の患者さんで１つで、鼻を経由して小腸の入口までしているか」を俯瞰することができま小腸に病変が生じます。穿孔や手術なチューブを挿入し、そのチューブからす。内視鏡では細かい病変まで「内容」

ど重大な経過につながる可能性があるバリウムや空気を流してＸ線で撮影すを把握することができても、それが小ため、小腸の炎症について把握しておる検査です（チューブを入れずに造影

腸のどのあたりか、どの程度のサイズくことはとても重要ですが、症状や血剤を飲んで検査する場合もあります）。

か、など「場所」「部位」「程度」「周液検査の数値ではなかなか正確に状態

胃のバリウム検査の小腸版と言っても囲との関係」は曖昧になりやすく、狭を把握できません。内視鏡検査とともよいでしょう。クローン病の患者さん

窄や変形の強い小腸では特に困難になに、小腸造影もまだまだ大切な検査なで経験がある方も多いと思います。

ります。小腸造影ではそのような情報のです。

この検査は、X 線やバリウムを使う、をより具体的に確認することができる時間がかかる、鼻からチューブを入れのです。小腸内視鏡やカプセル内視鏡る、と患者さん・ドクター双方にとっが通らない狭い部分も、バリウムが流てあまり気が進まない検査かもしれまれさえすれば映し出すことができるたせん。実際、小腸内視鏡やカプセル内めです。内視鏡ではわからない情報を視鏡が登場してからは、以前ほど行わ補うことができ、内視鏡で小腸をすべれなくなってきています。て観察することができない条件下（腸しかし、この検査にはとても優れた管同士の癒着や瘻孔形成、狭窄など）点があります。それは、長い小腸の全では特に役立つ検査です。写真 1 をご容を一度に把握できることです。まる覧ください。形が悪くなった小腸の場

嗜好品について所（矢印の部位）が一目で分かります。

写真１

実際の小腸造影の写真

矢印の部分で小腸が狭くなっているのがわかります東京女子医科大学

消化器内科

大森鉄平

たくさんのストレスや疲れを抱えた

いアルコール飲料はワインなどと比べうです。電子タバコの IBD への影響は時、お酒や喫煙、カフェインの含まれて、腸内細菌の過剰増殖に関与し腹痛

普通のタバコと特に変わりないと報告る飲料などの「嗜好品」をとることでを生じやすいという研究結果もありまされています。

発散し、一旦リセットすることがあるす。さらにアルコールの取りすぎは肝カフェインと思います。ストレスフリーになるこ臓を痛め、治療に影響が出ることがあ発症の予防に繋がるという研究結果がとはとても良いことですが、嗜好品とりますし、持続的なアルコールの取り

あ り、 オ ー ス ト ラ リ ア の 疫 学 研 究 での付き合い方は良く考えておかなけれすぎは酸化反応と炎症を誘発し、腸のも、カフェインの摂取とペットの飼育ばいけません。ここでは代表的な嗜好ダメージを引き起こすため「適量」をが IBD 発症に対する予防効果があると品に関してお話しいたします。

心がけましょう。

報告されています。一方で潰瘍性大腸

お酒

タバコ

潰瘍性大腸炎では禁煙が潰瘍炎の患者さんにおいてカフェインレス

アルコール類は腸管からの水分・電解性大腸炎を悪化させるなどの報告があコーヒーを好む方が、疾患活動性が低質の吸収を悪くし、腸内細菌叢も変化り、時として喫煙は良いものとして扱いという報告もあります。病気の活動させ下痢がひどくなる可能性がありまわれるイメージがあります。一方でク性が高く、具合の悪い時にはお酒同様す。症状が改善している寛解期には常ローン病の患者さんでは喫煙は再燃やお勧めできませんが、寛解期であれば識的な範囲内（日本人における適量と手術の危険を高め、また小腸狭窄に対コーヒーは特に控える必要はありませ

して日本酒 0.5- １合やワイン 1-2 杯程するバルーン拡張術後の狭窄再発の因ん。ただしエナジードリンクと言われ度）で楽しむのが良いようです。です

子としても知られています。このことるようなカフェインが多量に含まれるがワインやビールなどの亜硫酸塩を含から、クローン病の患者さんにおいて清涼飲料は、過剰摂取によりカフェイ

むアルコール飲料は、潰瘍性大腸炎の禁煙は強くお勧めします。さらに喫煙

ン中毒を生じるため一般的な注意が必患者さんの疾患活動性と関連するとい自体が食道がんや咽頭がんなどの発が要です。

う報告もあります（蒸留酒に関してはん性を高め、心血管のトラブルを引き関連が認められませんでした）。また起こすことから潰瘍性大腸炎の患者さクローン病の患者さんでは、糖分の多んにおいても禁煙をすることがよさそ具合の悪い時には控えましょう。

発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

木村英明（委員長）、篠崎

編集

コーヒーは潰瘍性大腸炎

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

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