総合型選抜

第一次審査申請書の書き方①

写真貼付欄

この申請書は提出時４枚セットとなります
受付番号

東 北 学 院 大 学※この欄は記入しないこと

受付番号

総合型選抜名を記入してください。
い。
( 縦4cm × 横3cm )また、写真裏面には必ず氏
志望学部学科

作成日

西暦年月日

生年月日 西暦年月日生

学部

フリガナ
氏

出身校

名

郵便番号
現住所

電

都・道府・県名を記入してください。

学科

( )
国立公立
私立

（西暦学校科コース

年

月：卒業見込・卒業・認定）

話

都・道府・県

願前３ヶ月以内に撮影したものを、糊付けしてくださ写真（正面上半身脱帽）出い。
願前３ヶ月以内に撮影した
また、写真裏面には必ず氏ものを、糊付けしてくださ※この欄は記入しないこと

第一次選抜審査申請書

写真（正面上半身脱帽）出
写真貼付欄

次の I〜Ⅺの質問に答えてください（全部で３ページあります）

現在の身分

1 ．高校・中等教育学校生 4 ．社会人
2 ．予備校生［職業］

3 . 自宅で受験勉強

5 ．その他［］

次の I 〜Ⅸの質問に答えてください（全部で３ページあります）
Ⅰ．本学全体および志望する学部の入学者受け入れ方針（アドミッション・ポリシー）をふまえながら、あなたが本学への入学を希望する理由について記述してください。
Ⅰ．本学全体および志望する学部の入学者受け入れ方針（アドミッション・ポリシー）をふまえながら、あなたが本学への入学を希望する理由について記述してください。

Ⅱ．あなたが出願した本学の学科に入学したとき、その学科で学生として、どのような学修を行いたいと考えていますか。学科の理念・目的・求める学生像に対する理解や考え方をふまえながら、学修計画について記述してください。
Ⅱ．あなたが出願した本学の学科に入学したとき、その学科で学生として、どのような学修を行いたいと考えていますか。学科の理念・※なお、記述にあたっては「受験ガイド２０２２」または「総合型選抜募集要項」に載っている「総合型選抜における重要評価点（学科別）
目的・求める学生像に対する理解や考え方をふまえながら、学修計画について記述してください。 」をよく読んでください。
※なお、記述にあたっては「受験ガイド２０２４」または「総合型選抜募集要項」に載っている「総合型選抜における重要評価点（学科別）」をよく読んでください。

出願資格③に直接かかわる部分です。
出願資格 3 に直接かかわる部分です。アドミッション・ポリシー、アドミッション・ポリシー、学科の理念・目的・求める学生像、総学科の理念・目的・求める学生像、総合型選抜における重要評価点

Ⅲ．あなたがこれまでに習った（習っている）科目のなかで、成績の良い悪いとは関係なしに、最も興味をもてた科目を２つ挙げてください。
Ⅲ．あなたがこれまでに習った（習っている）科目のなかで、成績の良い悪いとは関係なしに、最も興味をもてた科目を２つ挙げてまた、それらには、特にどんな点（あるいは内容・領域）で興味をもちましたか。
ください。また、それらには、特にどんな点（あるいは内容・領域）で興味をもちましたか。
①

①

科科

目：

合型選抜における重要評価点をよく読み、本学のホームページやオをよく読み、本学のホームページやオープンキャンパスなどで志望

目：

どのような点：

どのような点：ープンキャンパスなどで志望学科のことを十分調べたうえで、大学学科のことを十分調べたうえで、大学で学びたいことを具体的に書で学びたいことを具体的に書いてください。
いてください。

② ②
科 科 目： 目：
どのような点：
どのような点：※本学のアドミッション・ポリシー、学科の理念・目的・求める学生像、総合型選抜における※ 本学のアドミッション・ポリシー、学科の理念・目的・求める学生像、総合型選抜における重要評価点については、受験ガイド 2022 に掲載されています。
重要評価点については、受験ガイドに掲載されています。
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第一次審査申請書の書き方②

受付番号

記入不要

氏

名

Ⅳ．ここ数年の間に起こった出来事・現象のなかで、あなたが最も興味を感じたものを挙げてください。また、それは、特にどんな点で興味をもちましたか。

Ⅳ．ここ数年の間に起こった出来事・現象のなかで、あなたが最も興味を感じたものを挙げてください。また、それは、特にどんな点で興味をも事
柄：ちましたか。
事柄：
どのような点：
どのような点：Ⅴ．現在のあなたの生活において、あなたが最も充実した時間を過ごしていると感じるのは、どんなときですか。
Ⅴ．現在のあなたの生活において、あなたが最も充実した時間を過ごしていると感じるのは、どんなときですか。

Ⅵ．あなたは出願した本学の学科に入学したとき、学修以外にどんな大学生活を送りたいと考えていますか。

Ⅵ．あなたは出願した本学の学科に入学したとき、学修以外にどんな大学生活を送りたいと考えていますか。

Ⅶ．あなたは、現在のところ、大学卒業後の進路について、どんなことを考えていますか。

Ⅶ．あなたは、現在のところ、大学卒業後の進路について、どんなことを考えていますか。

項目 II「入学後の学科での学修計画」と関連する記述欄です。
項目 II とのかかわりが分かるように書くことを心がけましょう。

Ⅷ．あなたがもっている能力、資質、適性、経験、資格などを紹介しながら、特にアピールしたいことを記述してください。

Ⅷ．あなたがもっている能力、資質、適性、経験、資格などを紹介しながら、特にアピールしたいことを記述してください。

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第一次審査申請書の書き方③

高校生活の中での探究学習や授業外で行った活動について受付番号記入不要

氏

名

Ⅸ．高校生活の中で取り組んだ探究学習を一つ選び、その概要をまとめてください。高校の授業外で行った活動の記録や成果でもかまいません。
グループによる学習活動の場合は、あなたが担当した役割等がわかるように記述してください。（※成果物（図表、写真、発表資料など）が
Ⅸ．高校生活の中で取り組んだ探究学習を一つ選び、その概要をまとめてください。高校の授業外で行った活動の記録や成果でもかまいある場合は、第一次選抜の際に持参してください。）
ません。グループによる学習活動の場合は、あなたが担当した役割等がわかるように記述してください。
１．取り組んだ活動の概要

1．取り組んだ活動の概要①学年（①学年（２．テーマ年） ／②科目等（科目名：年）／ ②科目等（科目名：・授業外） ／・授業外）／③期間（③期間（）

項目 2
学習や活動の内容がどういうものか伝わるよう具体的に書きましょう。

）2．テーマ項目 3
どんなきっかけで、何を調べようとしたのか、どのような課題に取り組もうとしたのか、など学習のきっかけと目的を具体的に書きましょう。

３．学習を始める際に考えた課題や予想※課題や予想を立てるきっかけとなった出来事・立てた課題や予想、探究する前のあなた自身の考えなどを記述してください。
3．学習を始める際に考えた課題や予想※課題や予想を立てるきっかけとなった出来事・立てた課題や予想、探究する前のあなた自身の考えなどを記述してください。

項目４「あなた」または「あなたのグループ」が、学習の中で具体的に行ったことを書きましょう。グループで学習した場合、あなたの役割がわかるように書きましょう。

４．課題解決に向けた取り組み（収集した情報）
4．課題解決に向けた取り組み（収集した情報）※参考にした図書、訪問した施設や人物、行った調査・実験などを記述してください。
※参考にした図書、訪問した施設や人物、行った調査・実験などを記述してください。

５．調べて分かったこと・考えたこと（整理・分析）
5．調べて分かったこと・考えたこと（整理・分析）

項目５
調べて分かった「事実」と、それによって「自分 ( 自分たち ) が考えたこと」をしっかり区別して書きましょう。

※収集した情報をどのような方法で整理・分析し、どんなことが分かったのか、そこから考えたことは何かなどを記述してください。
※収集した情報をどのような方法で整理・分析し、どんなことが分かったのか、そこから考えたことは何かなどを記述してください。

6．学習の成果（まとめ・表現）
６．学習の成果（まとめ・表現）※設定した課題や予想に対する結論が何で、どのようにまとめたのか、高校の授業内で行った探究学習の場合、学習の成果をどのような機会に発表・公表し、どのような評※設定した課題や予想に対する結論が何で、どのようにまとめたのか、高校の授業内で行った探究学習の場合、学習の成果をどのような機会に発表・公表し、どのような評価を得たのかなど価を得たのかなどを記述してください。
を記述してください。

項目６
調べた結果や発表の方法だけでなく、学習の目的がちゃんと達成できたか、達成できなかったことがあれば次の課題として何が残ったのか、という点も含めるようにしましょう。

７．学習活動に対する感想・ふりかえり
7．学習活動に対する感想・ふりかえり※学習活動を通して、あなたはどのような変化・成長がありましたか。３と６を比較して記述してください。
※学習活動を通して、あなたはどのような変化・成長がありましたか。３と６を比較して記述してください。

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項目７
学習のはじまり ( 項目 3) と最終成果 ( 項目 6) を比較すれば、あなた自身がどれだけ変化・成長できたか、が見えるはずです。学習全体で経験できたこと、成長できたことを振り返りましょう。