須賀川市

医療・介護連携による地域包括ケアシステムの構築【須賀川市における地域包括ケアシステムの構築】
須賀川市の地域包括ケアシステム構築の基本は、医療・介護・福祉・住民などの代表者で構成する「須賀川市地域包括ケアシステム推進委員会」及び委員会内に組織する４つの専門部会（①医療・介護 ②認知症 ③介護予防 ④住まい・生活支援）において、本市の目指す地域包括ケアシステムの方向性等について協議しているところである。

項目

2017（H29.1.1)2025（H37)推計

人口

７７，０２９人

７１，７３０人

65歳以上
高齢者人口

２０，２３６人

２２，２３２人

高齢化率

２６．３％

３１．０％

要介護認定者数

３，７８０人４，３８１人

要介護認定率

１９．０％

１９．７％

第1号保険料月額

５，４９０円－※2025推計は須賀川市第6期介護保険事業計画より

面積：２７９．４３ｋ㎡

1須賀川市における地域包括ケアシステムの構築●背景
本市における地域包括ケアシステム構築の取り組みについては、医療・介護などの専門職のほか、民生児童委員や老人クラブ代表などで構成する「須賀川市地域包括ケアシステム推進委員会・専門部会」を中心に協議を進めているところである。
協議を進めるにあたり、市内の医療・介護などの地域資源に係る情報を共有するため、「医療・介護資源リスト・マップ」を作成する必要がある。

●事業内容
医療・介護などの多職種連携の更なる強化を推進するために有効な情報を掲載した「医療・介護資源リスト・マップ」を作成する。

●取組のポイント「須賀川市地域包括ケアシステム推進委員会・専門部会」において、多職種連携の強化を推進するために作成する「医療・介護資源リスト・マップ」に掲載する資源の検討を行った。

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須賀川市地域包括ケアシステム
推進委員会開催状況
開催状況
開催場所：公立岩瀬病院会議室・須賀川医師会館
開催頻度：毎月第３木曜日

3須賀川市地域包括ケアシステム
推進委員会構成メンバー
番号

所属団体

番号

所属団体

①

須賀川医師会⑩

福島県認知症ＧＨ協議会②

須賀川歯科医師会⑪

すかがわ介護支援専門員協議会③

須賀川薬剤師会⑫

福島県介護福祉士会

④

市内７病院

⑬

須賀川ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ協議会⑤

福島県看護協会⑭福島県栄養士会⑥

すかがわ訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ連絡協議会⑮

地域包括支援センター⑦

福島県理学療法士会⑯

須賀川市嘱託員親交会(町内会長等)⑧

福島県作業療法士会⑰

須賀川市民生児童委員協議会⑨

須賀川社会福祉協議会⑱

須賀川市老人クラブ連合会

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「須賀川市医療・介護マップ」【掲載情報】
施設名称、住所、電話番号、ＦＡＸ番号、休診日、マップへの位置掲載
掲載施設
番号

施設区分

①

在宅診療医

②

訪問看護ステーション

③

掲載数

番号

施設区分

掲載数

24施設

⑨

介護保険ｻｰﾋﾞｽ事業所

68施設

6施設

⑩

病院地域連携室

6施設

在宅歯科診療医11施設⑪

地域包括支援センター

4施設④

在宅医療支援薬局

9施設

⑫

行政関連

⑤

訪問介護事業所

20施設⑥

訪問入浴介護事業所

3施設⑦

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

1施設⑧

居宅介護支援事業所

23施設

30施設
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須賀川市地域包括ケアシステム
推進委員会の成果と課題取組の成果●高齢者に関連した多職種による構成により、様々な視点での協議等が実施できている。
●会議ごとに事前に協議内容及び資料等を各委員に配布することにより、効率的で内容のある会議運営ができている。
●「医療・介護資源リストマップ」の作成により、専門職間における情報共有が促進された。

今後の展望と課題●地域ケア会議や協議体との連携を図りながら、本市の実情に即した地域包括ケアシステムを構築していく。
●日常生活圏域毎に設置を予定している「協議体」における課題やニーズ等を踏まえた生活支援サービスの創出●日常生活圏域毎の「地域資源リストマップ」の作成を「協議体」での協議を通して実施していく。
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地域包括ケアシステム講演会の開催●背景「地域包括ケアシステム」の構築を推進するためには、同システムを構築する背景や本市が目指す姿等について、医療・介護・福祉などの専門職のみならず、高齢者の在宅生活を身近に支える地域住民や高齢者自身と意識を共有する必要がある。

●事業内容
医療・介護・福祉などの関係者をはじめ、地域住民を対象とした講演会を開催し、高齢化の状況や地域包括ケアシステムの概要などについて、情報を共有する。
開催月日：平成２９年２月２５日（土）１３：３０～１６：００
開催場所：須賀川市文化センター
来場者数：約５２０名●取組のポイント
今後、設置を予定している日常生活圏域での「協議体」を視野に入れ、地域福祉の中心となる町内会長、民生児童委員、老人クラブなどへの周知に力を入れた。
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講演会開催状況①【行政説明】
県中保健福祉事務所東条氏による須
賀川市・鏡石町・天栄村の高齢化状況や構築状況等について説明を行う。

【講演】
公立岩瀬病院三浦院長による講演「住み慣れた地域で心豊かに暮らし続けるために」
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講演会開催状況②【意見交換会】
医師、訪看、ＮＰＯ、地域包括支援センター、行政による意見交換を実施。
（取組状況等）【ＰＲブースの設置】
文化センターホールに認知症、口腔ケアなどの啓発ブースを設置し、来場者にＰＲ実施。
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地域包括ケアシステム講演会の成果と課題
取組の成果●多くの市民や医療・介護関係者に参加いただき、本市の高齢化の現状や今後の推計などを共有することにより、地域包括ケアシステムの必要性を認識してもらえた。
●講演会の開催を通して、来場者以外にも「地域包括ケアシステム」の概念等が周知できたと思う。
●講演会には、医師、訪問看護師、ＮＰＯ、地域包括支援センター、行政と多職種による講演や発表を行い、市民をはじめ、専門職の方々にもそれぞれの取組状況等の周知が図れた。

今後の展望と課題●来場者のアンケート結果や協議体のニーズ等を踏まえ、講演会を引き続き実施していきたい。

口腔ケアによるとろみ食試食コーナー●各公民館単位での開催など、より身近な場所での開催を検討したい。
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医療・介護連携研修会の開催●背景
医療・介護の更なる連携を推進し、高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けられる地域包括ケアシステムを構築するため、「在宅医療」に携わる多職種連携を強化する必要がある。

●事業内容
須賀川医師会との共催により、医師及び訪問看護ステーションスタッフを対象とした研修会を開催し、在宅医療や訪問看護の現状について関係者間で情報を共有するとともに、今後の連携強化について意見交換を実施した。
開催日時：平成２８年１１月２９日（火）午後７時～
開催場所：ホテルサンルート須賀川
参加者数：医師１７名、訪問看護ステーションスタッフ２１名（４施設）
行政１１名（県中保健福祉事務所５、須賀川市６）
内容：○講演「須賀川の在宅医療の現状」：須賀川医師会在宅担当理事○講演「訪問看護師の役割と須賀川エリアにおける訪問看護の現状」：訪問看護ステーションスタッフ○グループワーク●取組のポイント
行政と須賀川医師会が連携して研修会を開催することにより、地域包括ケアシステムの構築に資する研修テーマを設定することができるとともに、「顔の見える多職種連携」の強化を図ることができる。
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医療・介護連携研修会の成果と課題
取組の成果●研修会を通して、それぞれの取り組み状況や課題などを情報共有することができた。
●研修会でのグループワークを通し、顔の見える関係づくりが推進できた。

須賀川医師会矢部先生による講演

今後の展望と課題●医療と介護の連携を促進するために有効な研修テーマなどについて、須賀川医師会などと連携しながら検討し、継続した研修会を実施していく。

●「在宅医療」を支える医師や訪問看護師などの人材確保、人材育成が課題となっている。

グループワーク

12白河市

白河地域在宅医療拠点センターの取組【白河市の概要】●那須連峰を望む南部中央に位置し、みちのくの玄関口として東北新幹線をはじめ東北自動車道など高速交通体系に恵まれ、首都圏とのアクセスや広域的な交通の利便性に富んでいる。
●平成17年11月7日に白河市、表郷村、大信村、東村が合併し、新しい「白河市」が誕生した。
<地域包括ケアシステム構築のための主な施策>
・個別ケア会議（個別）、地域包括ケア会議（日常生活圏）、地域ケア推進会議（市全体）を実施している。
・平成28年3月「認知症徘徊ＳＯＳネットワーク事業」を立上げ、同年11月に模擬訓練を実施。
・平成28年度より「認知症初期集中支援チーム」の設置、「認知症地域支援推進員」の配置を実施した。

【基本情報】※平成２８年１０月１日現在●人口62,383人●65歳以上高齢者人口16,461人●高齢化率26.4％●要介護認定率17.5％●第1号保険料月額5,800円

地図

取組の内容①●背景
地域の実情

在宅医療・介護について、訪問診療や訪問歯科診療を行う医療機関、訪問看護ステーションはあるが、提供体制や住民への浸透が不十分であるという課題があった。

既存の取組み白河医師会が平成25年度から地域医療再生基金を活用して「医療・福祉情報センター」を開所し、在宅医の確保や介護との連携に取り組んでいた。

近隣町村

県南保健福祉事務所の意向調査により、西白河郡の町村が西白河郡及び白河市の共同で「在宅医療・介護連携推進事業」を行いたいと考えていることが分かった。

○二次医療圏内の医師会圏域である西郷村・泉崎村・中島村・矢吹町の西白河郡4町村と白河市が協力して「在宅医療・介護連携推進事業」に取り組むこととなる。
○５市町村で前身となる「医療・福祉情報センター」を運営していた白河医師会に委託し、平成28年4月に「白河地域在宅医療拠点センター」をオープン！

取組の内容②
●事業内容
項 目

内 容

事業主体

白河市・西郷村・泉崎村・中島村・矢吹町

事業の目的

白河地域における医療と介護を必要とする高齢者等が、安心して住み慣れた地域で医療、介護を受けながら、自分らしい暮らしを最期までできるよう在宅医療と介護を一体的に提供できる体制づくりの支援をする。
「白河地域在宅医療拠点センター」

実施体制(Ｈ28年度)事業内容

常勤 センター長１名（医療ソーシャルワーカー）
非常勤職員 看護職員３名 事務職員３名
相談医１名（月当番で１２名の協力医師）
総合相談顧問医師１名
活 動 時 間 8時30分～17時15分（土・日・祝祭日を除く）

ア）地域の医療・介護の資源の把握
イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援カ）医療・介護関係者への研修
キ）地域住民への普及啓発
ク）在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携＊事業費＊全体の費用を委託する５市町村で分担。
＊市町村担当者会議＊
在宅医療拠点センターと白河市・西郷村・泉崎村・中島村・矢吹町の担当者の打ち合わせ会を年に数回実施。

取組の内容③●取組のポイントア）地域の医療・介護の資源の把握
・「白河地域在宅医療・福祉連携図」の作成・配付。

イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
・事業所訪問による課題の抽出。
・会議の開催及び出席。
・「退院支援ルール」の進行管理。
・「在宅医療・介護連携」アンケートの実施。

オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
・白河医師会の医師（月毎の当番制）による相談支援。
ex.訪問診療医の相談、介護保険主治医意見書の相談 等
・地域ケア会議、認知症初期集中支援チームチーム員会議への出席。

カ）医療・介護関係者への研修・研修会の開催。
キ）地域住民への普及啓発
・講演会の開催。
・出前講座の開催。
・在宅医療拠点センターのチラシの作成。

成果と課題
取組の成果● 関係者の中で医療と介護の連携が意識付けられ、より良い関係づくりを促進することができた。
● 研修会では、技術の向上だけではなく、同職種と横のつながりを持つ良い機会となったという意見を聞くことができた。
● 各種会議へ出席することで、関係機関との連携を図るきっかけづくりができた。

今後の展望● 「在宅医療・介護アンケート」の結果や事業所訪問により聞き取りした内容等から課題を抽出し、地域の実情に沿った取組みを検討していく。
● 各市町村の特徴や課題を明確にし、それに応じた取組みができるよう検討していく。
● 引き続き地域住民への普及・啓発に取り組むと共に、在宅での医療や介護、終末期を支えられる地域づくりの一つとして、講演会の開催やワーキンググループの立上げを行う。

イメージ図・写真など