簡易な収入見込額の申立書（申請者本人用）【家計急変者】

第３号様式関係記入例〇「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）申請書（請求書）」と一緒にご提出ください。
〇下記にある【要件１】及び【要件２】の両方を満たす場合に支給の対象となります。
食費等の物価高騰の影響により家計が急変した場合、※申請者と生計を同じくする扶養義務者などがいる場合は、その方の年間収入見込額も勘案して支給を決定します。
✓を記入してください。
※物価高騰の影響ではない家計の急変は本給付金の①下記にチェック（☑）してください。
「家計急変者」の支給対象となりません。

✔

□ 食費等の物価高騰の影響により、家計が急変しました。

→【要件１】①にチェックが入っていること。
※申請者または申請者と生計を同じくする以下の方が食費等の物価高騰の影響で、家計が急変した場合にチェックしてください。
令和５年１月以降の任意の１カ月（家計が急変した月）を選択し、そ・ 申請者の配偶者の月の収入を記入してください。また、「注意事項」を参考に、その・ 申請者の父母、祖父母、子、孫などの直系血族または兄弟姉妹（※）申請者本人が児童の父または母の場合は、これらの方が申請者と同居していることが原則となります。
月の収入が分かるもの（給与明細や事業収入における帳簿）を添付※上記の申請者と生計を同じくする方がいる場合には、「簡易な収入見込額の申立書（扶養義務者等用）」も併せてご提出ください。

してください。

②申請者の令和５年１月以降の任意の月の収入（１か月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
令和 ５ 年 ３ 月

注意事項

円 ※養育費の支給を受けている場合にご記入ください。
養育費【A】

5 0 0 0 0

給与収入【B】

1 0 0 0 0

物価高騰の影響で家計が急変し、無収入（収入が０）円 ※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出くださになった場合、別途「無収い。
入に係る申立書」を提出してください。

円 ※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
収入内訳※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入【C】

0円 ※年金収入【a】-児童扶養手当相当額【b】で計算した額

年金相当収入【D】（a-b）

をご記入ください。

0円 ※公的年金収入がある場合にご記入ください。

年金収入
【a】

0

児童扶養手当相当額【b】

1 5 2 5 0

※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等も含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。
※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等を有する場
円
合、児童扶養手当相当額早見表を確認いただき、該当する金額をご記入ください。

円 ※青枠の収入額の合計額をご記入ください。

収入合計額【A + B + C + D】

6 0 0 0 0

※上記以外の収入については記載不要です。
※児童扶養手当相当額早見表（月額）
申請日時点での児童数支給額（月額）

児童０人
児童１人0円
10,160円

児童２人

15,250円

児童３人

18,300円

×１２

児童４人
21,350円※５人以上いる場合は、１人増えるごとに3,050円（月額）を加算してください。

申請日時点の児童数を記入してください。
（例）児童２人の場合「15,250円」③の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。

年間収入見込額円

7 2 0 0 0 0②の収入合計額（A+B+C+D）に１２を乗じた額を記入してください。
（例）60,000円×12=720,000円→扶養親族が1人の場合には、③が365万円未満であれば【要件２】を満たすため、④の記載は不要です。

（次ページに続きます）

④要件に該当するか確認してください。
（１）以下のフローチャートにより、収入基準を選択してください。

✔

属性□

父母□

申請者について、当てはまる方に✓を記入してください（「父母」か「父母以外の養育者」）。
NO

父母以外の養育者以下のいずれかに該当する児童の養育者ですか。
・父が死亡しまたは生死不明かつ母がない児童
・母が死亡または生死不明かつ父がない児童
・母がなく、かつ、父が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童であって、母が死亡したものまたは母の生死が明らかでないもの
・父がなく、かつ母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童・父母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童に該当するかどうか明らかでない児童

YES
収入基準Ａ

収入基準Ｂ

（２）申請者が生計を同じくし養っている親族または養っている親族以外の児童の氏名をご記入ください。【☆】収入基準Ａの方
フリガナ

氏名
1
2

シキイチロウ

志木一郎

シキハルコ

志木春子

収入基準Ｂの方

該当する場合は◎または16歳以上23歳〇 70歳以上の未満の親族（◎）

該当する場合は〇氏名70歳以上（配偶者以外）の親族

親族、配偶者
（〇）

◎

1
2

3
4

フリガナ

3

申請者が申請日時点で扶養している者の氏名を記入し、◎または〇（該当する場合は記入してください。該当しない場合は空欄）を記入してください。

54
5（３）（２）でご記入いただいた方の人数にチェックをしてください。
（２）の人数にチェックしてください。
人数０人
１人
２人
３人
４人
５人
人

収入基準額

✓✓

3,114,000円
3,650,000円
4,125,000円
4,600,000円
5,075,000円
5,550,000円
円✔

※６人以上いる場合は、１人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。

（２）の人数にチェックしてください。
人数０人
１人
２人
３人
４人
５人
人

収入基準額
3,725,000円
4,200,000円
4,675,000円
5,150,000円
5,625,000円
6,100,000円
円※６人以上いる場合は、１人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。

（４）要件に該当するかの計算をおこなってください。
4,125,000円

ⅰ（３）で選択した基準額

円ⅱ（２）の◎の数×150,000円

150,000円

ⅱ（２）の〇の数×60,000円

円

ⅲ（２）の〇の数×100,000円

0円

ⅰ（３）で選択した基準額

収入基準額（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ）

4,275,000円

年間収入見込額（表面の③）∨720,000円（〇以外の氏名がない場合は、〇の数を１つ減らして計算）
収入基準額（ⅰ＋ⅱ）

円∨

年間収入見込額（表面の③）→【要件２】③の年間収入見込額が収入基準額より低いこと。
※表面の【要件２】を満たさない場合でも、「簡易な所得見込額申立書」（ピンク色）の要件を満たすことにより支給の対象とります。

【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）

✔
✔
✔

✔

□

【要件】に該当します。

□□

今後１年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後１年間の収入見込額が収入申請書の記入日と、申請者氏名を記入してくださ基準額を上回ることが明らかであるものではありません。

□本申立の内容に相違ありません。
令和５年〇〇月××日

収入額が分かる書類（給与明細書や年金額改定通知書等）を提出しています。

各項目を確認後、✓を記入してください。

申請者氏名

志木花子円