石川町

医療・介護の多職種連携で地域包括ケアシステムの充実を石川町の在宅医療・介護連携推進事業
石川町では平成１４年から、地域課題を関係者間で共有・検討するため地域ケア会議を実施してきた。
平成24年の「在宅看取りの推進」をテーマとした検討を機に、参加範囲を医師会・薬剤師会・歯科医師会にも拡げ、以降「在宅医療・介護連携多職種会議」や住民向けの「地域包括ケアシステムを考えるシンポジウム」を継続し、みんなで考え・みんなで取り組む、連携強化による地域包括ケアシステムの充実を目指している。

項目

20２０
（2月１日現在）

2025推計

人口

１５,０６２人

１３,４２４人

６５歳以上
高齢者人口

５,４３５人

５,４６５人

高齢化率

３６．１％

４０．７％

地図
要介護認定者数

９１８人

１,１８０人

要介護認定率

１６．９％

２１．６％

第１号保険料月額

５,６００円－石川町

石川町のキャラクター
キララちゃん『顔が見えるだけじゃない、腕も腹も見せ合える連携に』●背景平成２４年度、地域ケア会議で『在宅看取り』の検討を始めたのを機に、医療と介護の連携強化への認識が高まり、以降、看取りや認知症をテーマに多職種による課題の検討や研修、住民が自らのこととして考える機会の提供を継続してきた。平成29年度には「石川町の在宅医療・介護の目指す姿の実現のために」を議題とし、改めて町の目指す姿を話し合い、中間目標や具体的な取り組みを考えた。この数年間の取り組みにより、多職種が同じ方向を向いて、みんなで考え・声を出し合うことができつつあり、それが日常の活動に反映されることを実感できるようになってきた。
最近は「グループワークを主とした会議では大事な声が埋もれてしまう」とか「もっと踏み込んだ議論を」との声が聞かれるようになり、多職種の各々がもっと具体的に・直接的に、踏み込んだ意見を交わせる関係の構築、実践力に直結する一歩進んだ事業の展開が求められている。
●事業内容
・在宅医療・介護連携多職種会議・多職種連携研修（ （平成25 ～ 現在）
・住民向けの地域包括ケアシステムを考えるシンポジウム（平成25 ～ 現在）・在宅及び介護施設の看取り支援に関する調査（平成２８年度）
・医療･介護の連携に関するアンケート調査（平成29年度）●取組のポイント・『石川町医療介護連携推進コアメンバー』設置による事務局機能の強化（平成２９年度～）
医療や介護現場の現状や連携における課題の抽出、優先的に取り組むべきテーマの設定、効果的な事業の展開等についての検討、さらに実施結果の評価機能を担う“仲間”を作った。
・キャッチフレーズによる意識づけ（平成２９年度～）
多職種会議や研修の際に必ずキャッチフレーズである「さらなる連携強化！顔が見えるだけじゃない、腕も腹も見せ合おう」を耳と目で確認できるようにし、全体の意識の向上をねらった。

令和元年度石川町在宅医療・介護連携多職種会議“腕も腹も見せ合う”連携多職種会議

第１弾

令和元年５月１４日（火）18：30～20：30 石川町役場正庁
テーマ：「利用者・その家族の声から支援のあり方を考える～ 私たちの支援はどう役に立っているのか、さらに効果的な支援とは ～内 容：介護相談員が実施している「介護サービス利用者アンケート」の結果から、現在の自分達（事業所）の支援のあり方を振り返り、利用者の尊厳・自立支援の観点から、より効果的な支援のあり方を考える。
①グループワーク（１）現状を振り返り、気づき・課題・悩みを出し合う。
②グループワーク（２）ここから何をするか、こんな支援が効果的だ、を話し合う。
③全体共有・まとめねらいと・住民の立場で多職種会議に参加してくれる介護相談員の活動から、本人目線・家族ポイント 目線・住民目線での気づきを得る。
・反省ばかりでなく、第３者（介護相談員）を通して伝えられる感謝の思いは、現場スタッフのモチベーションアップにつながる。
・他者（他事業所）の効果的な取り組みや工夫を学び合い、相互に情報・技術提供ができる関係になる。
・自立支援型地域ケア会議や地域リハビリテーション活動支援事業等と併せ、あらゆる機会を通して“自立支援”の考え方と意識の強化を図る。

“腕も腹も見せ合う”連携多職種会議

第２弾 ～全体討議にチャレンジ！～

令和元年８月２９日（木） 18：30～20：30 石川町役場正庁
テーマ：石川町の『終末期支援・看取り』の取り組みは、どこまで・どう進んでいるのか
内 容：平成２４年に看取りの検討を開始してから、独居者在宅看取りの検証や研修会、看取り支援の調査、話し合い、住民向けの講話やシンポジウム等を継続してきた。
そのことにより、何がどう進んだのか・どんな変化があるのかを確認・共有し、さらに取り組みを推進するための課題を出し合い、対応策について全体で討議する。
①職種ごとのグループワーク（１）
ここ数年の看取りへの取り組み（変化・進んだこと・できるようになったこと）②職種ごとのグループワーク（２）取り組みを進める上での支障・困りごと・他の職種・機関にお願いしたいこと③全体討議 上記で出された課題について全体で討議ねらいと・積み重ねの成果や着実に進んでいることの実感と共有により、さらなる推進とポイント 連携強化を図る。（やれている！さらに、みんなで次のステップへ・・をやる）
・「グループワーク ⇒ 発表 ⇒ まとめ」だけでは大事な生の声が埋もれてしまうもったいない！の声に応えて、初の全体討議を実施。 ７０人が１つの輪になって意見を交わす！にチャレンジ。
◎結 果：ケアマネからの「在宅の方はかなり頑張れている、短期入所での看取りがもう少し・・」の声から、情報提供やサービス担当者会議のあり方、施設の嘱託医と主治医間の調整、医療と介護のすみ分け等、たくさんの意見が出された。この全体討議を通して、内容が深まる・より現実的に実践に即した議論ができることを体験した。
また、みんなが前に進もうと真剣であることや集まってくれた多職種の皆さんの力を感じ、改めて本事業の意義・大切さを再認識できた。

“腕も腹も見せ合う”連携多職種会議

第３弾 ～ 現場の声からタイムリーに ～令和元年１２月１８日（水） 18：30～20：30 石川町役場正庁

テーマ：台風１９号への対応を踏まえて ～ 災害時の医療・介護の多職種連携を考える ～１０月１２日の台風１９号、要介護者の避難や安否確認に多くの関係者が動いた。そして、町には「あの時どうすれば良かったのか」「取り決めがない」「情報が届かなかった」「町の動きが見えない」等の戸惑いや課題の声が寄せられた。これを受けて当初の予定を変更し、台風時の各々の対応の検証と課題の共有、対応策の検討を行なう連携多職種会議を開催した。
ねらい・初めての経験に戸惑い、自らの事業所が被災しながらも、みんなが要援護者の安全のために懸命に動いたことを認め合い・労い合う。
・それぞれが抱えている「わからなかった」「見えなかった」「誤解」等のモヤモヤを明確にして共有し、各々の役割と次に向けて何をするかを考える。
内 容：①職種ごとのグループワーク（１）
台風の際の対応の実際と困ったこと・戸惑ったこと・みんなで確認しておきたいこと・課題を出し合う。
②課題の共有と優先的に検討する事項の選択 ⇒ 多数決で「避難への対応」に決定。
③全体討議「避難への対応」について全体討議する。
避難の呼びかけ、情報伝達、避難所のあり方、福祉避難所、要援護者の避難支援、施設での受け入れ、緊急時必要物品の調整、災害時その災害の内容に応じて各々の事業所・法人が何をすべきか・何ができるのかを考える必要があること等の意
見が交わされた。そして、困ったら、迷ったら連絡取り合おう！を確認した。
会議後：会議録をもとに、自分の事業所ができることの検討を始めるところが出てきた。
町は会議で出された事項を庁内関係部署と協議するための「地域ケア推進会議」を実施した。
今後は、話し合ったことを「絵に描いた餅」で終わらせないために「災害時の医療・介護連携シミュレーション」を企画する予定。

成果と今後の展望
連携多職種会議

取組の成果●多職種会議の積み重ねにより、医療職と介護職が相互に意見を交わせる関係（本物の仲間に）が構築されてきた。
●検討内容が深化し、多職種会議が現場の実践に活きることが実感できるようになってきた。
●医師会と行政の共同開催の「住民向けのシンポジウム」が定着し年々参加者が増え、在宅医療や介護への関心の高まりが感じられる。

今後の展望● 継続と発展：積み重ねが着実に変化につながるように、現場の声に耳を傾け、他の事業との連動も図りながら、効果的な事業展開を目指す。
● 普遍化：効果的な取り組みや成果につながる工夫の情報共有や技術提供など、連携の力で地域全体の力を高める取り組みを目指す。
●モニタリングと評価：めざす姿の実現につながっているか、近づけているかのモニタリング機能の強化を図る。

多職種連携に向けた取り組み（在宅医療・介護連携の推進）

塙町【塙町】の概要
福島県の南端に位置し、茨城県北茨城市や高萩市と隣接している。
超高齢社会を迎えた塙町においても、すべての高齢者が個人の尊厳を保持しながら、住み慣れた地域で安心して暮らせるようにするため、公的な福祉サービスの充実だけでなく、ボランティア活動の活性化に力を入れるなど、地域全体で支え合う福祉を目指している。
はなわのマスコット
キャラクター「ダリちゃん」【基本情報】●人口8,590名(R２２.1現在)●65歳以上高齢者人口
3,134名●高齢化率

３６．48%●要介護認定率
２０．５%●第1号保険料
月額

５，４００円地図

取組のきっかけ●背景
数年前は、東白川郡医師会の主催で多職種連携の意見交換会を実施していたが、この数年は日頃の業務に追われ、実施できない状態が続いており、関係者間の顔の見える関係が薄れてきているのを感じていた。
また、退院支援ルールについても運用開始から時間が経過し、スムーズに進まないケースもでてきたため、改めて、意思疎通を図る必要があった。

①在宅医療・介護連携推進事業 研修会の開催
医療・介護の関係者間の顔の見える関係づくりのために、多職種が参加する研修会を開催する。
なお、東白川郡では、認知症初期集中支援事業と老人ホーム入所判定委員会を共同で実施しており、それぞれの事務局を４町村が持ち回りで担っている。在宅医療・介護連携に関する研修会については、今年度は塙町が担当し、次年度からは、3つの事業の事務局を４町村で順番に担当することにした。
②退院支援ルールにかかる意見交換会の実施
退院支援ルールのスムーズな運用を図るため、塙町と塙町地域包括支援センターの職員が、塙町内にある医療機関を訪問し、意見交換を行う。
また、お互いの状況等についても共有する中で理解を深め迅速に対応できる環境を整えた。
③町内の看護職の代表者との意見交換会の実施①の研修会に参加できない方へのフォローアップのために、塙町内で勤務する看護職を参集し、意見交換を行う。

取組の内容（1）①在宅医療・介護連携推進事業 研修会
日 時：令和元年１２月１６日(月) １４:30～１６:３０
会 場：塙町 農村勤労福祉会館 １階 大研修室
参 加 者 ：東白川郡内の、医療機関・介護施設・地域包括支援センター
居宅介護支援事業所・サービス事業所・養護老人ホームで勤務する職員及び東白川郡内の町村担当者、
県南保健福祉事務所職員
合計７８名
内 容：①研修会 （※専門職派遣事業利用）
講演「在宅医療・介護連携事業の円滑な運営を目指して」
講師：東日本国際大学健康福祉学部 松本 喜一 教授②意見交換会
今回は、「医療機関と介護施設」、「地域包括支援センターと行政」、「居宅介護支援事業所とサービス事業所」の５～６人に別れて、「東白川郡の医療・介護連携に向けて何から取り組んでいくか」についてグループワークを 行った。
参加者アンケートより・講演会については、「東白川郡に関わりのある講師で状況を把握している方だったため、分かりやすかった」、「他町村の状況や施策など話が多岐にわたり時間が足りなかった」、「多職種連携の必要性を再認識した」など。
・グループワークについては、「他職種・他施設等日頃なかなか交流できないグループで斬新だった」、「愚痴になりかけたが、前向きに考えることができた」など。
・非常に好評で、毎年何回か継続して実施してほしいという意見が多数あった。

取組の内容（2）②退院支援ルールにかかる意見交換会の実施
日 時：令和元年１２月１０日(火) １４:０0～１５:００
会 場：塙厚生病院内 会議室
参 加 者 ：塙厚生病院地域医療連携室、塙町、塙町地域包括支援センター、県南保健福祉事務所の各担当者
内 容：県南保健福祉事務所が実施するアンケートとは別に、塙町地域包括支援セン
ター が中心となり、町内の各居宅支援事業所に対して、退院支援ルールの運用状況や質問・要望に関するアンケートを実施した。
その結果と、塙町からの意見・確認事項を説明しながら、病院と意見交換を行った。

③町内の看護職の代表者との意見交換会の実施
日 時：令和２年２月３日(月) 16:00～１７：３０
会 場：塙厚生病院内 応接室
参 加 者 ：医療機関の看護部長・看護師長、介護施設の看護師長・看護主任・地域包括支援センター主任看護師、町保健師(統括保健師等)
内 容：１２月１６日に開催した①の研修会において、看護職の参加が少なかったため、医療機関・介護施設・地域包括支援センター・行政・養護施設等で勤務する看護職の代表だけが集まり、マンパワー確保のための養成・定住などの課題について話し合うとともに、地域の中で看護職を守るための方策について意見交換を行った。

成果と課題取組の成果
・研修会については、数年ぶりの開催だったため、参加者のニーズを十分に把握できない部分があり、研修会等に参加してもらえるか非常に心配していたが、多くの参加者がエネルギッシュにグループワークしている様子や、アンケートの結果が好評であったことにより、「ホッ」とした。
・研修会の講師からも、次回は事例検討をやろう、と心強い支援をいただいた。情報共有にとどまらず、支援者の思いも共有できた。
・研修会や意見交換会など、事業を実施するにあたり地域包括支援センターなどとも協働でき、さらに町内の多職種との関係が深まり理解しあえた。

今後の展望
・今後も継続して、顔の見える関係づくりに努めたい。また迅速な対応ができるように連携を深めていきたい。
・研修会については、全体的な意見交換会・事例検討とテーマを絞った事例検討など様々な切り口で研修の機会をつくり、質の向上に努めていきたい。
アンケートでは、今後取り組みたいテーマとして、認知症や虐待、精神的ケアなどの事例検討が挙げられた。また、今後一緒に学びたい人として、医師、消防士、障がい担当者、生活支援コーディネーター、警察職員、病院看護師、民生委員等が挙げられたため、今後検討していきたい。
・地域包括ケアシステム構築のために、他の事業ともリンクさせて取り組んでいきたい。

喜多方市

かかりつけ医と一体となった取り組み（市民公開講座）【喜多方市】の概要
飯豊連峰、雄国山麓、三ノ倉高原、雄大な自然環境文化財や蔵などの歴史を感じさせる建造物喜多方ラーメンやそば、多彩な農林産物豊富な観光資源に恵まれ、暮らしと観光、産業が調和し、笑顔があふれる住みよいまちです。
【基本情報】…令和元年12月末現在●人口４６，４０８人（現住人口）
喜多方市●65歳以上高齢者人口
１６，５０８人●高齢化率３５．６％●要介護認定率２０．４％↓地図（３，３６６人）●第1号保険料月額５，４８０円

市民へ向けた在宅医療の啓発
・H３０年度、H３１年度の２年間、医療関係者と介護関係者、障がい福祉関係者、市職員を対象とした「医療介護連携研修会」を４回開催した。
・そろそろ、市民への啓発が必要ではないか？
・市民へも在宅医療を知っていただく機会を作らないといけない。

・在宅医療の講演会を実施する市町村もある。
・喜多方医師会長への相談から「市民公開講座」の開催へと発展。
・誰に講演を依頼するか？
・講演会だけで人が集まるのか？

・著名な方を呼ぶ予算がない。

地域密着型の講演会
・喜多方市は、「病院へ」「施設へ」の意識が強く、「在宅医療」の意識が低い。
・喜多方市は、「在宅医療」を行っている医師もいるが、少ない。

・実際に喜多方市でも、「在宅医療」を行っている医師はいるが、あまり知られていない。「在宅医療」が行われていることを知ってほしい。
・まず、「在宅医療」を行っている「かかりつけ医」の話しを聞いてもらいたい。
・講演会のみでなく、パネルディスカッションにしてはどうか？
・喜多方医師会長より在宅医療を行っている医師へ「市民公開講座」について、内諾をいただき、市職員が各医師を訪問し、「市民公開講座」の開催に至りました。

令和元年度市民公開講座①＜令和元年11月16日＞ … 250名
・第1部講演「在宅で最期を迎えるために～知っておきたい家族の心得とは～」
福島県立医科大学地域・家庭医療学講座

助手 中村光輝医師

令和元年度市民公開講座②・第2部パネルディスカッション「喜多方市の在宅医療（看取り）の現状と課題」＜パネリスト＞
・福島県立医科大学 地域・家庭医療学講座 助手 中村光輝医師・医療法人昨雲会飯塚病院附属有隣病院 院長

滝浪 真医師・会津医療生活協同組合きたかた診療所 所長

岡内 章医師・喜多方市地域・家庭医療センター センター長

武田 仁医師・株式会社ニチイ学館

加藤智子訪問看護師＜コーディネーター＞
・医療法人佐原病院 院長

森泉茂樹医師

成果と課題取組の成果①医療関係者、介護関係者への参加を呼び掛けたが、一般市民の参加が予想以上となった。
②身近な医師（かかりつけ医）を巻き込むことで、関心が高まったのではないか。
③医師会長との顔の見える関係が出来ている。

今後の展望

令和元年度市民公開講座の様子

市民も「在宅医療」への関心があることを実感したが、まだまだ、啓発が必要だと感じている。次年度において、第２弾を計画している。