認知症用�

専門医療機関!

専

脳の検査の経過�（発症時期������������������年������月ごろ）!

脳!

���!�����������

長谷川式スケール���
�立方体模写テスト

年�����

月��

日������������������� / 30 点���������可 ・ 不可

MMSE!�

頭部 CT 検査所見 !
!

!!

/ 30 点!�

年�����

月��

��

日�!

ヤ!��������������������������/ 30 点!
����������������可 ・ 不可!
!

生頭������������������/ 30 点!

!
!

頭!

!
頭部 MRI, MRA 検査所見!
!

脳!!
脳血流 SPECT 所見 !
!

!

!
��

�

�

□ 軽度認知機能障害 (MCI)! □ MCI!

!
!

□ 認知症（軽度）□ 認知症（中等度）! □ 認知症（軽度）!
! □ 認知症（中等度）!

!

□ 認知症（高度）! □ 認知症（高度）!

!

□ 認知症（重度）! □ 認知症（重度）!

!

（������������������������������ ����� ��� �）�����（����������������M

�����������）!

脳機能障害!
□� (+, ++, +++, ++++)
�□� (+, ++, +++, ++++) �!
□�   (+, ++, +++, ++++)�□�   (+, ++, +++, ++++)�
!
□�  (+, ++, +++, ++++)
�□�  (+, ++, +++, ++++) �!
□�  (+, ++, +++, ++++)�□�  (+, ++, +++, ++++) �!
□�  (+, ++, +++, ++++)
�□�  (+, ++, +++, ++++) �!
□� $$$$$$
�□� �
$$$$$$$$$$$$$""""""$""""""-.$$$$$$$""""""$$$$"-.�
�(+, ++, +++, ++++)

コメント!
気をつけること!

!

ー No. 17 ー�(+, ++, +++, ++++) !

�脳コ気!

パーキンソン病用�

専門医療機関!
脳の検査の経過�（発症時期��������������������年������月ごろ）!
!

!

）!

+)�

��� ����� 年�����

!

月��日������

年�����

月��日�!

ヤール重症度�������������������I �・��II�・� III�・� IV �・�V����������

�I �・��II�・� III�・� IV �・�V�!

生活機能症度���������������I 度�・�II 度�・�III 度

I 度�・�II 度�・�III 度!

頭部 CT 検査所見 !

!!

!
!
頭部 MRI, MRA 検査所見!
!
!!
脳血流 SPECT 所見 !

!

!
�MIBG)+*$!$$$$$$$□%($,$□'&$$$$$$$$$$$□%($,$□'&$��$$$$$$""□ パーキンソン病!����□パーキンソン!
!���������������□ レビー小体病!��� □レビー小体病!

!���������������□脳血管性パーキンソン症候群����□脳血管性パーキンソン症候群!
!
!

�����□ 多系統萎縮症□ その他 !

!
!

□多系統萎縮症 !
□ その他!

!�����������������（���������������������������������������）������（��������������������������

脳機能障害!
!
!
!
!

�����□� �$$$$$$
� □�振戦������□�固縮 �$$$$$$� □�固縮������□�無動 �$$$$$$� □��
�����□�姿勢反射障害� □�姿勢反射障害�
�����□�認知機能障害$$$$$$$$$$$□�
�

コメント!
気をつけること!

!

ー No. 18 ー�����������������������）!

てんかん用�

専門医療機関!て脳の検査の経過�（発症時期������������������年������月ごろ）!
!
������年�����

!�����������

てんかん発作型���

�����������

月��

日

���年�����

!�月�����
生活日�!

!������������������������������������!

�!
!
!
てんかん症候群分類!

てん!
!
!
頭部 CT 検査所見 !

!!

!
!
頭部 MRI, MRA 検査所見!
!
!!
脳波検査所見!

!

!���������������年�����

!
!
�

��

月��

日!�

���

���年�����

月��

日�!

�

 �□�□�

������������年�����
!������������������������年�����

月まで禁止�
月から許可�

!
コメント!
気をつけること!

!

ー No. 19 ー��□�□��

基礎

てんかん診療計画書!
!

���生活・福祉支援���������������������!

!

!�����������
���!�
!□ 運転免許診断!
!□ 自立支援医療制度!

����������������������� 担当施設�������年� 月� 日�!

!□ 精神障害者保健福祉手帳!
!□ 障害年金!
!□ 就労支援����������□ 支援就労!
!□ 生活保護����������□ その他!
てんかん診療!□ 一次診療���□ 初期診療!
!���������������������□ 救急時対応!
!���������������������□ 薬物治療継続!
!���������������������□ その他!
!□ 二次診療���□ 初期診断!
!�������������������������□ 脳波検査!
!�������������������������□ 頭部 MRI!
!��������������� �����□ 薬物治療開始!
!���������������������□ 薬物治療継続!
!���������������������□ 薬物治療中止!
!���������������������□ その他!
!□ 三次診療���□ 高次診断!
!�������������������������□ モニタリング!
!�������������������������□ PET!
!��������������� �����□ 薬物治療!
!���������������������□ 外科治療!
!���������������������□ 心因発作治療!
!���������������������□ その他!

基礎・合併疾患診療 !□ 脳神経疾患� □ 頭部外傷 □ 脳卒中!
!�����������������������□ 脳腫瘍��□ 認知症!
!�����������������������□ その他!
!□ 精神障害�����□ 統合失調症�!
!�����������������������□ その他�����������!
!□ 発達障害�����□ 知的障害��!
!�����������������������□ その他!
!□ 身体疾患�����□ 心疾患!
!�����������������������□ その他!
!□ その他���������□ 妊娠・出産!
!�����������������������□ その他!

ー No. 20 ー�