様式第 ２ 号

記載例(学科と実習を同時に受講する)

電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習 受講申請書【学科 ・ 試問 ・ 再試問 ・ 実習】
三重運輸支局長（一般社団法人三重県自動車整備振興会会長） 殿
提出年月日（和暦） 令和６ 年 ○月○日

道路運送車両法施行規則第 57 条第 7 号及び第 62 条の 2 の 2 第 1 項第 7 号に掲げる講習（電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習）の受講を申請します。
（該当する場合のみ）

事業場（者）名○○整備工場株式会社（ふりがな）(みえ たろう)※日中の連絡先氏 名

三重電話番号※受講者

住 所
整備士の種類三 第○○○○号

認証 番 号太郎○○○○－○○－○○○○

生年月日（和暦）〒514-0003
三重県津市桜橋 3 丁目○○―○○

平成 1．１１．６

種類

合格年月日（和暦）

合格番号

二級ガソリン自動車

平成 25 年 5 月 31 日

中部二か 第 ○○○○○号

１．学科（試問含む）

２．試問のみ

３．再試問

受講内容
該当に○

受講希望
日時（和暦）

令和６年○月○日
第 ○回

年

月
第年

月
第日
回

年月日

２．受講済み
（受講日： 年 月日）日
回

未修了年月日学科受講状況
該当に○

１．未受講
２．受講済み
（受講日： 年 月日）

実習受講状況
該当に○学科と同時に実習を受講する場合は○をする（未受講者のみ）→

１．未受講

３．受講を希望裏面の注意事項を必ずお読みください。
点線内は、記載しないこと

受講番号

証明写真欄

第【証明写真について】○ 最近 1 年以内の上半身脱帽（宗教上又受講票と同じ写真を貼付することは医療上の理由により顔の輪郭を識別することができる範囲内において頭部を布等で覆う者である場合を除く）のもの○ 印刷写真の場合は、大きさは縦 4cm×横 3cm とし、裏面に「氏名」を記載し、のりをつけて貼付すること○ デジタル写真の場合は、解像度は600×450 pixel 以上とする受講票と同じ写真を貼付すること号

受付印

様式第 ２ 号

記載例(学科と試問を受講する)

電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習 受講申請書【学科 ・ 試問 ・ 再試問 ・ 実習】
三重運輸支局長（一般社団法人三重県自動車整備振興会会長） 殿
提出年月日（和暦） 令和６ 年 ○月○日

道路運送車両法施行規則第 57 条第 7 号及び第 62 条の 2 の 2 第 1 項第 7 号に掲げる講習（電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習）の受講を申請します。
（該当する場合のみ）

事業場（者）名○○整備工場株式会社（ふりがな）(みえ たろう)※日中の連絡先

氏 名

三重

電話番号

※受講者

住 所
整備士の種類三 第○○○○号

認証 番 号太郎○○○○－○○－○○○○

生年月日（和暦）〒514-0003
三重県津市桜橋 3 丁目○○―○○

平成 1．１１．６

種類

合格年月日（和暦）

合格番号

二級ガソリン自動車

平成 25 年 5 月 31 日

中部二か 第 ○○○○○号

１．学科（試問含む）

２．試問のみ

３．再試問

受講内容
該当に○

受講希望
日時（和暦）

令和６年○月○日
第 ○回

年月
第日
回

未修了

年

月
第日
回

年月日

年月日

学科受講状況
該当に○

１．未受講
２．受講済み
（受講日： 年 月日）

実習受講状況
該当に○学科と同時に実習を受講する場合は○をする（未受講者のみ）→
裏面の注意事項を必ずお読みください。

証明写真欄

３．受講を希望

当該講習の受講日を記入

第【証明写真について】○ 最近 1 年以内の上半身脱帽（宗教上又受講票と同じ写真を貼付すること

２．受講済み
（受講日：R4 年○ 月○ 日）

実習受講済みの方は、２．受講済みに〇をし、点線内は、記載しないこと

受講番号

１．未受講

は医療上の理由により顔の輪郭を識別することができる範囲内において頭部を布等で覆う者である場合を除く）のもの○ 印刷写真の場合は、大きさは縦 4cm×横 3cm とし、裏面に「氏名」を記載し、のりをつけて貼付すること○ デジタル写真の場合は、解像度は600×450 pixel 以上とする受講票と同じ写真を貼付すること号

受付印

様式第 ２ 号

記載例(試問のみを受講する)

電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習 受講申請書【学科 ・ 試問 ・ 再試問 ・ 実習】
三重運輸支局長（一般社団法人三重県自動車整備振興会会長） 殿
提出年月日（和暦） 令和６ 年 ○月○日

道路運送車両法施行規則第 57 条第 7 号及び第 62 条の 2 の 2 第 1 項第 7 号に掲げる講習（電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習）の受講を申請します。
（該当する場合のみ）

事業場（者）名○○整備工場株式会社（ふりがな）(みえ たろう)※日中の連絡先

氏 名

三重

電話番号

※受講者

住 所
整備士の種類三 第○○○○号

認証 番 号太郎○○○○－○○－○○○○

生年月日（和暦）〒514-0003
三重県津市桜橋 3 丁目○○―○○

平成 1．１１．６

種類

合格年月日（和暦）

合格番号

二級ガソリン自動車

平成 25 年 5 月 31 日

中部二か 第 ○○○○○号

１．学科（試問含む）

２．試問のみ

３．再試問

受講内容
該当に○

受講希望
日時（和暦）

令和 5 年○月○日
第 ○回

令和６年○月○日
第 ○回

未修了

年

月
第日
回

年月日

年月日

学科受講状況
該当に○

１．未受講
２．受講済み
（受講日：R2 年○ 月 ○ 日）

実習受講状況
該当に○学科と同時に実習を受講する場合は○をする（未受講者のみ）→
裏面の注意事項を必ずお読みください。
令和
2 年度整備主任者法令又は検査員研修、若１．未受講
２．受講済み
（受講日：R4 年○ 月○ 日）
３．受講を希望

実習受講済みの方は、２．受講済みに〇をし、当該講習の受講日を記入
しくは本講習(学科)受講済みの方は、２．受講
点線内は、記載しないこと
済みに〇をし、当該受講日を記入

受講番号

証明写真欄

第【証明写真について】○ 最近 1 年以内の上半身脱帽（宗教上又受講票と同じ写真を貼付することは医療上の理由により顔の輪郭を識別することができる範囲内において頭部を布等で覆う者である場合を除く）のもの○ 印刷写真の場合は、大きさは縦 4cm×横 3cm とし、裏面に「氏名」を記載し、のりをつけて貼付すること○ デジタル写真の場合は、解像度は600×450 pixel 以上とする受講票と同じ写真を貼付すること号

受付印

様式第 ２ 号

記載例(実習と試問を受講する)

電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習 受講申請書【学科 ・ 試問 ・ 再試問 ・ 実習】
三重運輸支局長（一般社団法人三重県自動車整備振興会会長） 殿
提出年月日（和暦） 令和６ 年 ○月○日

道路運送車両法施行規則第 57 条第 7 号及び第 62 条の 2 の 2 第 1 項第 7 号に掲げる講習（電子制御装置整備の整備主任者等資格取得講習）の受講を申請します。
（該当する場合のみ）

事業場（者）名○○整備工場株式会社（ふりがな）(みえ たろう)※日中の連絡先氏 名

三重電話番号※受講者

住 所
整備士の種類三 第○○○○号

認証 番 号太郎○○○○－○○－○○○○

生年月日（和暦）〒514-0003
三重県津市桜橋 3 丁目○○―○○

平成 1．１１．６

種類

合格年月日（和暦）

合格番号

二級ガソリン自動車

平成 25 年 5 月 31 日

中部二か 第 ○○○○○号

１．学科（試問含む）

２．試問のみ

３．再試問

受講内容
該当に○

受講希望
日時（和暦）

令和 5 年○月○日
第 ○回

年月第日
回

年月日

２．受講済み
（受講日： 年 月日）

令和６年○月○日
第 ○回

未修了年月日学科受講状況
該当に○

１．未受講
２．受講済み
（受講日：R2 年○ 月 ○ 日）

実習受講状況
該当に○学科と同時に実習を受講する場合は○をする（未受講者のみ）→

１．未受講

３．受講を希望裏面の注意事項を必ずお読みください。
令和
2 年度整備主任者法令又は検査員研修、若しくは本講習(学科)受講済みの方は、２．受講
点線内は、記載しないこと
済みに〇をし、当該受講日を記入

受講番号

証明写真欄

第【証明写真について】○ 最近 1 年以内の上半身脱帽（宗教上又受講票と同じ写真を貼付することは医療上の理由により顔の輪郭を識別することができる範囲内において頭部を布等で覆う者である場合を除く）のもの○ 印刷写真の場合は、大きさは縦 4cm×横 3cm とし、裏面に「氏名」を記載し、のりをつけて貼付すること○ デジタル写真の場合は、解像度は600×450 pixel 以上とする受講票と同じ写真を貼付すること号

受付印