ＩＢＤニュース Vol.68

2019 年 11 月

ＩＢＤニュース Vol.68
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

高齢者と IBD方がより病態に関わっている可能性があるようです。若齢で発症しなくても将来的に誰でも発症する可能性があるのかもしれず、高齢発症に関わる環境因子の解析は発症頻度の抑制につながると言えます。しかし現在のところあまり情報はございません。

（若齢発症高齢化）。しかし、65 歳を越えて発症する患者も稀ではありません。オランダからの研究で 1991 年から2010 年までの IBD 発症率年次推移を観察したところ、UC は若齢発症者、高齢発症者共に増加していましたが、CD では若齢発症者のみ増加していると報告されました。以上から高齢発症者が主に問題となっているのは UC と言えます。

な感染症を起こす確率が高まり生命の危険に瀕する可能性があるので、どこで手術に踏み切るかの線引きが若齢者よりも早めの判断になります。そこでまず重要なのが外科的治療の成績の違いを知っておく必要があります。合併症のない症例の待機手術では若年 UC患者と術後合併症、死亡率に相違がありません。しかし１）肺疾患、心疾患などの他疾患合併時や２）緊急手術時には、高齢 UC 患者の方が成績が悪い様です。多くの場合、内科治療に抵抗性で手術になるのは緊急手術が予想されますので、手術成績を若齢者と同等に考えるべきではなく、より待機手術に準ずる様に内科的加療の限界を浅めに置く必要があると言えます。また、術式についても高齢化とともに肛門機能は低下し、肛門温存手術率の QOL（生活の質）と永久的人工肛門造設の QOLの差が少なくなります。以上から若年者と比べると永久人工肛門造設術が選択されることが多くなるようです。
内科的治療の有効性についてはほぼ同等と言われています。しかし、入院後の初期治療に抵抗性で状態がさらに悪化する場合は手術のタイミングを逃すことがない様に絶えず外科医との連携をとっておく必要があります。

高齢 IBD の疫学
IBD の原因は、遺伝的因子、免疫、腸内細菌や食事を含めた環境因子などが複雑に絡んでいると言われています。
カナダからの小児発症、成人発症、高齢発症者 IBD の臨床的特徴を比較した報告によると IBD の家族歴が小児発症者 9.3%、 成 人 発 症 者 8.5% に 対 し、 高齢発症者では 0.9% と圧倒的に少ないことがわかりました。高齢発症 IBD においては遺伝的な影響よりも環境因子のTEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

防衛医科大学校

高齢 IBD は増えているのか？
炎症性腸疾患は一般的に若年者に発症年齢がピークを持つ疾患で、潰瘍性大腸炎の発症のピーク年齢は 25 歳です。我が国では 1975 年頃より患者数の増加が始まりましたがその当時より 40年超経過しました。ちょうど当時 25 歳だった患者が 40 年経過し、65 歳に達し、慢性疾患の合併、担がん患者の増加、複数の薬剤を内服することによる相互作用などの問題も出てきています

高齢 UC は軽症でしょうか？
UC の活動性は発症後徐々に低下する症例の頻度が高いので、発症直後の活動性を高齢者と若齢者で比較することによって年齢に伴う疾患の活動性の比較ができると考えられます。臨床調査
個人票を用いた 65 歳以上 2778 人と 65歳以下 22623 人の発症１年以内の活動性を比較した本邦からの報告によると、疾患活動性、罹患範囲共に 65 歳以上発症者が高いようです。また入院率や手術率も明らかに高いことが他の施設からも報告されております。

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内

高齢 IBD 患者に対する治療方針は若齢者と同じで良いのでしょうか？
高齢者では強い免疫抑制療法で重篤高齢者に対するステロイドは若齢者と同様に使えるか？
ステロイドは即効性があり、安価で、使用経験も豊富であるので UC の寛解導入におけるキードラッグです。有効性も高齢者で若齢者に劣るとの報告は消化器内科

穗苅量太ありません。しかし、高齢発症 IBD 患者においてステロイドの使用が重篤な感染症と関連があるとの報告は余りに多数あり異論がないようです。感染症以外にも糖尿病、骨粗鬆症、血栓塞栓症の危険度が増加します。したがって、高齢者へのステロイドは短期間の使用にとどめるべきです。難治例への治療はどうすれば良いでしょうか？ステロ
イドの代替療法は安全性が高いものが有力候補になります。抗 TNF- α抗体
は効果は若齢者とほぼ同等の様ですが、感染症のリスクを増加させると複数の施設から報告されています。１つの候補としては白血球除去療法が挙げられ
ま す。Komoto ら は LCAP の 高 齢 UC
患者群の副作用発現率は、非高齢 UC患者群とほぼ同等で、有効性もほぼ同等と報告しています。また Vedolizmab
は海外からの報告ではありますが高齢UC 患者群の副作用発現率は、非高齢UC 患者群とほぼ同等のようで、期待される治療法の１つです。高齢者の寛解導入については即効性が求められるので、効果の点で非高齢と比較して遜色ないか、今後明らかにする必要があります。
日和見感染への対処はどうするか？
チオプリンはステロイド依存性症例にステロイド離脱を目的として使用される場合と、Bio 製剤の２次無効予防に併用として使用されます。高齢者は単独でも日和見感染のリスクですが、チオプリンを投与することで日和見感染（特に単純ヘルペス、水痘帯状疱疹ヘルペス、サイトメガロウイルス、EB ウイルス）、結核の感染リスクが高まると報告されています。そこで Bio 製剤と併用の際にはチオプリン併用の必要の少ない、免疫原性の少ない製剤にメリットがあると考えられます。また、あらかじめ抗体価のチェックも重要な点と言えます。

ＩＢＤニュース Vol.68

Ｉ2019 年 11 月

ＢＤＮＥ5-ASA不耐Ｗ

山梨大学

第 1 内科Ｓ

岩本史光

潰瘍性大腸炎は日本国内では 20 万人が全くできない）によるものと、免疫法 と し て は ま ず 5-ASA の 中 止 か ら 始を超え、アメリカ合衆国についで 2 番反応とは異なった薬剤の代謝能異常にめ ま す。5-ASA 中 止 に よ り 全 身 状 態

目に患者数の多い国となり、厚生労働よる副作用（内服量が多くなると出現や排便状況が改善しない場合にはステ省の定める指定難病の中で最も患者数する）がありますが厳密に診断するこロイド治療を要することもあります。

が多い疾患です。クローン病も日本国とができないことが多いです。5-ASA

5-ASA 不耐の患者さんの潰瘍性大腸炎

内では 4 万人を超える疾患となってお不耐の典型的な所見としましては内服への治療としては、ステロイド治療、り、いずれの疾患も再燃と寛解を繰り開始から 1 ～ 2 週間以内に下痢の悪化、免疫調節薬（アザニン ®、ロイケリン ®）返します。炎症性腸疾患の原因として発熱、皮疹（多彩な形態を示しますがや生物学的製剤などの難治例の治療は遺伝的素因、腸内細菌、環境素因や蕁麻疹様が典型的）などの症状出現、薬を使用せざるを得なくなることが体内の免疫の反応などのいくつかの要血液検査で白血球の中の 1 つである好5-ASA 使 用 可 能 な 患 者 さ ん よ り 多 く

素が複合的に関連し発症すると考えら酸球の上昇が見られます。その他の所なってしまい、それは身体的負担や経れています。近年になり生物学的製剤、見として重篤な副作用では膵臓炎、間済的負担が大きくなることが予想され潰瘍性大腸炎ではタクロリムスなどの質性肺炎や間質性腎炎といった特殊なます。5ASA 不耐と診断される患者さん

様々な強力な免疫抑制療法が使用可能臓器障害、肝機能障害などが挙げられの中には 5ASA 成分そのものではなく、となり、重症の患者さんやステロイドます。また内服を中止することで症状薬に含まれる添加物に対する副作用がなどの従来治療無効の患者さんでも手が改善することや、内視鏡所見が症状存在しています。1 剤のみで 5-ASA 不術回避が可能となってきました。患者の悪化よりも軽度であることも 5-ASA耐と安易に診断せず、5-ASA の製剤変数の増加と様々な薬剤による手術回避不耐を疑うきっかけとなります。また更を試みる価値はあります。しかし、可能となった恩恵もあり、定期通院と5-ASA 不耐を疑った際には薬剤リンパ他の 5-ASA 製剤に対しても不耐である定期投薬（維持治療）を行っている患球刺激試験（DLST）という検査を行かどうかの予測は困難であり実際に試者数も増加の一途です。その中で 5- ア

う 場 合 が あ り ま す。5-ASA に ア レ ル

してみること（チャレンジテスト）以

ミノサリチル酸製剤（5-aminosalicylic

ギーを持つ患者さんの血液にはアレル外に確認は難しいのが現状です。もし

acid: 5-ASA 製剤）は最も炎症性腸疾患

ギー感作リンパ球（T 細胞）が存在す

他の薬剤にも不耐であった場合、チャで汎用されている薬剤で、通常の外来るため、5-ASA の内服によりリンパ球

レンジテストにより病状がより重症化

診療において炎症性腸疾患と診断されの幼若化反応が起こり、臓器障害を起することも十分考えられ、行うかどうた際には最初に処方される薬剤です。

こします。それを患者さんから採血しかやそのタイミングは十分に相談する

厚生労働省の研究班「難治性炎症性た血液で調べるのが薬剤リンパ球刺激必要があります。一方でチャレンジテ腸管障害に関する調査研究」（鈴木班）試験です。しかし、この検査は 5-ASAストが成功する場合や少量からすこしの作成した平成 30 年度「潰瘍性大腸炎・不耐の患者さんの全例で陽性となるわずつ開始、増量することで 5-ASA が内クローン病診断基準・治療指針」におけではありません。そのため、この検服可能となることもあります（脱感作

い て も 5-ASA 製 剤 は 潰 瘍 性 大 腸 炎 に査が陽性の患者さんでは 5-ASA 不耐をといいます）。5-ASA が内服可能とな

おいては軽症～中等症において第 1 選確定できますが、陰性の患者さんでもれば潰瘍性大腸炎の寛解維持治療に非択、重症で状態に応じて併用と記載と否定はしきれず症状や他の所見、経過常に有効な手段となります。様々な薬され、クローン病では軽症～中等症のなどから診断をすることになります。

剤が登場しているものの 5-ASA 製剤は第 1 選択薬に記載される重要な薬剤で5-ASA 不耐を診断されてしまいますと潰瘍性大腸炎治療において非常に重要す。5-ASA 製剤は現在、日本では潰瘍炎症性腸疾患治療の基本薬が使えなくな薬剤となりますので不耐を疑われた性大腸炎ではペンタサ 、アサコール 、なり、治療が難渋することが多く見ら場合は主治医と患者さん自身がよく相リアルダ ®、サラゾピリン ® の 4 種類、れます。

談して治療方針を定めていくことが重®

®

クローン病ではペンタサ が使用可能®

5-ASA 不耐を診断された際の治療方要となります。

です。しかし、5-ASA 製剤の使用できない症例「5-ASA 不耐」の患者さんが5-ASA 不耐の特徴存在します。「5-ASA 不耐」といった症状

下痢の悪化・血便の悪化・発熱・関節痛・皮疹・頭痛など

血液検査

肝機能異常・腎機能異常・膵酵素上昇・炎症反応（CRP)上昇・薬剤リンパ球刺激試験（DLST）陽性などしまう症例、つまり「5-ASA に耐えら内視鏡検査症状に比較して内視鏡所見の悪化が軽度れない」場合を表現します。5-ASA に治療

5-ASA 製剤の中止・薬剤の中止で改善しない場合はステ
ロイド治療などを検討する

潰瘍性大腸炎の治療

別の 5-ASA 製剤を試みる・少量からの 5-ASA 内服を試みる・他の薬剤に切り替える

言葉には明確な定義はありませんが、一般的には 5-ASA 製剤で副作用の出て耐えられない理由として、5-ASA に対する免疫反応（アレルギー：飲むこと

ＩＢＤニュース Vol.68

ＩＢ

2019 年 11 月

ＤＮＥＷ

IBDに関連する関節炎と関節リウマチの区別
IBD に関連する関節炎炎 症 性 腸 疾 患（Inflammatory BowelＳ

東京慈恵会医科大学
消化器・肝臓内科 櫻井俊之な部位が炎症を起こします。では、IBD

IBD に関連した関節炎と RA はどう違う

患者さんにみられる関節炎と RA の違のかいは区別できるのでしょうか。

Disease: IBD） で は、 潰 瘍 性 大 腸 炎

IBD に関連した関節炎が RA と大き（Ulcerative Colitis: UC） や ク ロ ー ン

く異なっている点は、基本的に骨や関病（Crohn’s Disease: CD）に代表され関節リウマチとは節 を 破 壊 し な い と い う こ と で す。RAは、長い経過の中で骨や関節を壊してるように、腸に病気や症状が出現します。しかし、IBD は実は全身に病気や関節リウマチとは、関節が炎症を起しまう病気で、手や指の変形につなが症状が出現し得る疾患であることがわ

こし、軟骨や骨が破壊されてしまうたります。しかし、IBD に関連した関節かっていて、約 50% 程度の患者さんにめに関節としての機能が失われ、ひい炎では、基本的にそのようなことはあ「腸以外」の部位に炎症が起きることては関節自体の変形を引き起こす病気りません。また、IBD に関連した関節が知られています。関節（関節炎）、です。手足の関節が、左右同時に痛み炎ではリウマトイド因子（RF）や抗シ皮膚（結節性紅斑）、眼（ブドウ膜炎）やすく、腫れ・激しい痛みを伴います。

トルリン化ペプチド（CCP）抗体は陽などが代表的です。

起 床 後 30 分 以 内 に 症 状 が 出 や す く、性になりません。

日中から夜間にかけては落ち着いてい
IBD 患者さんにみられる関節炎は、ることが多いのが特徴です。血液検査２種類に分類されます。一つは、「体では、炎症反応の他にリウマトイド因軸性関節炎」と呼び、脊椎や骨盤の仙子（RF） や 抗 シ ト ル リ ン 化 ペ プ チ ド

腸関節といった、「身体の軸」を中心（CCP）抗体という項目が陽性になりに出現します。もう一つは、「末梢性やすいことがわかっています。

まず大切なことは、根本の腸の病状をコントロールすることです。腸の良い状態を保っておくことが、関節炎を脊椎関節炎」と呼び、身体の軸の炎症悪くさせないために必要です。その上が主ではなく、膝や足などの末梢の関節を中心に出現します。この末梢性脊IBD に関連した関節炎の治療

IBD に関連した脊椎関節炎

で、関節炎そのものに対しては、サラゾスルファピリジンという抗炎症薬が椎関節炎ではさらに、少数の関節（５関節未満）が炎症を起こす場合と、多次に、IBD に関連した体軸性関節炎有効です。この薬は IBD 自体の治療に数の関節（５関節以上）が炎症を起こでは、主に脊椎や仙腸関節（脊椎骨のも用いられています。それらの薬が効す場合とがあります。多数の関節に炎一番下の部分と骨盤骨の関節）に炎症きにくいタイプでは、ステロイドも効症が出現する場合は、手や指の関節もが起き、頑固な臀部痛や腰背部痛・特果があります。ただし長い期間使用す含めた上半身の関節にみられやすいとに朝の全身のこわばりを生じます。強ることは薦められていません。また、いう特徴があります。かつては、関節直性脊椎炎という特殊な脊椎炎に進展生物学的製剤の抗 TNF- α抗体も有効

炎は IBD の患者さんのかなり多くに合すると、脊椎の靭帯が硬化したり、骨であることが示されており、サラゾス併すると考えられていましたが、実際の変化を生じることがあります。一方、ルファピリジンやステロイドが効かなには、2018 年に行われた難治性炎症性末梢性脊椎関節炎では、膝・足の関節い場合は、こうした強い薬を用います。

腸管障害に関する調査研究の合併症・が炎症を起こしやすく、炎症を起こす

関節炎の症状に対しては、対症療法と副作用プロジェクト内のアンケートで部位が移動しやすいという特徴がありして痛み止めを服用したり、痛む部位

は、UC の 6.8%、CD の 5.8% に の み 関ます。少数（５関節未満）の関節に出にステロイド注射をうつことにより症節炎が合併していることが判明しまし

現する場合は膝や足の関節に、多数（５状を軽くすることができます。ただし、た。

関節以上）の関節に出現する場合は手ロキソプロフェンやジクロフェナクとや指を含めた上半身を中心に炎症がおいった、非ステロイド系抗炎症薬とい腸の病気で関節が痛くなるとは想像きやすく、いずれの場合も基本的に関う種類の痛み止めは、腸の調子を悪化しにくいと思いますし、実際に手や指節は破壊されません。一般的に、少数させることがあるため、服用は最小限の 関 節 が 痛 ん だ 場 合、 関 節 リ ウ マ チの関節が炎症を起こすタイプでは IBDにすることが薦められます。

（Rheumatoid Arthritis: RA）が心配にの病状の良し悪しと関係し、多数の関なると思います。実は、IBD に関連す節に炎症が起きるタイプでは、腸の病る関節炎の中で、「末梢性脊椎関節炎」状と必ずしも一致しない場合があり、に分類されるものでは、RA と似たよう数年間続くこともあるとされています。

ＩＢＤニュース Vol.68

Ｉ2019 年 11 月

Ｂ

ＤＮ

予防接種と VPD接種できなかった方用）」を参考にして、接種することが勧められます。
特に、麻疹・風疹・水痘・ムンプスは重要です。予防接種歴があるか、かかったことがあるかを母子手帳等で確認しておきましょう。ただし、かかったことがあると思っていても、必ずしも正確でない場合もありますし、予防接種をしていても実際には感染を防げるレベルの抗体が獲得できていない場合もあるので、必要に応じて血液検査でこれらのウイルスの抗体価を確認する場合もあります。
ただし、すでに免疫抑制療法を開始している場合には、生ワクチンは原則として接種できません。生ワクチンには、弱毒化した生きたウイルスが含まれていますので、免疫力が弱められた状態で接種をすると、そのウイルスによる感染症を発症してしまう危険性があるからです。一方、不活化ワクチンは、免疫抑制治療により効果が弱くなってしまう可能性はありますが、安全

IBD こどもキャンプ報告2019 年 8 月 24-25 日、『 第 9 回 IBD こどもキャンプ』を埼玉県立長瀞げんきプラザにて開催しました。私は卒後 6 年目の医師で、小児科医でも消化器科医でもなく、一介のクローン病患者として「子どもリーダー」として５年間当キャンプに参加しています。
今年のキャンプには 26 名の子ども達とそのご家族、私を含む 13 名の子どもリーダー（学生・社会人として活躍する先輩IBD 患者）、31 名の医療者や患者などのスタッフ、総勢 93 名が参加しました。
例年同様、子どもと保護者は別々の活動を行いました。子どもセクションでは、栄養士の子どもリーダーによる栄養レク
チャーやクイズ、成分栄養剤の「吸収」についてのパロディ劇や『宝探し』、自然を楽しむ『ウォークラリー』などを行いました。これらは子どもリーダーの手作りで、私たちは成分栄養剤のダンボールを利用した宝箱の作成など「後輩患者を楽しませたい」という一心で準備しました。その結果、子ども達の笑顔をたくさん見ることができたことは私たち子どもリーダーにとって最大の喜びでした。
子ども達だけで病気の経験や悩みを語りあう『しゃべくり IBD』では、普段の学校や家庭での病気との向き合い方等を真剣に話し合い「わかるわかる」と共感しあう場面が多くみられました。これをきっかけに一気に互いの距離が縮まり夜遅くまで話し発行

Ｗ

国立成育医療研究センター

皆 さ ん は、VPD と い う 言 葉 を 耳 に され た こ と が あ り ま す で し ょ う か。VPDと は ワ ク チ ン で (Vaccine) 予 防 で き る(Preventable) 病気 (Disease) のことです。
皆さんもご存知のように、IBD の患者さんには、治療として免疫抑制療法（ステロイド薬、免疫調節薬、生物学的製剤など）が行われることも多く、感染症にかかりやすくなったり、重篤化しやすくなる状態（易感染性）になることも少なくありません。実際に、免疫抑制療法中には、麻疹、肺炎球菌感染症、インフルエンザ、水痘、帯状疱疹、Ｂ型肝炎などの疾患にかかりやすくなったり、時には重症化して死に至る恐れもあることが報告されています。したがって、VPD はワクチンで予防しておくことが、とても大切なのです。日本小児科学会が推奨する予防接種を「日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール」や「日本小児科学会推奨の予防接種キャッチアップスケジュール（標準的な接種時期に込んでいる子どもたちもいました。
夜のキャンプファイアーでは長瀞に現れた『アラジンと魔法のランプ』のキャラクターとゲームを行い大歓喜の中で 1 日を終えました。
2 日目朝の『子どもリーダーからのエール』では 2 名の子どもリーダーが自身の闘病経験を語りました。「病気だからといって普通の生活を諦めなくていいと思う」「マイナス思考で体調も悪くなり、プラス思考で体調が上向いたことがあった」といった先輩の話に子どもたちが真剣に耳を傾ける姿が印象的でした。
大人（保護者）セクションは、『IBD とライフステージを考える』をテーマとしたワークショップを行いました。1 日目は『語る！ IBD 御殿』と題しサイコロに記載された「学校・部活」「友達関係」「勉強・受験」「食事」「親子関係」「病院」などのテーマについて、困っていることを語らいました。各家庭が持つ悩みには共通する部分も多く、互いの話に真剣に耳を傾け、深い共感が生まれていました。
大人セクションの 2 日目は子どもリーダー達がどのように IBD と共に歩んできたか、多感な 10 代の頃のこと、友人関係、就職や仕事のこと、素敵な人と巡り会えた結婚のことなどについて語りました。「焦らないでいい」と自身の経験を語り、IBDを持ちながら自分の人生を楽しむ子ども
リーダーの言葉には多くの親御さんが励ま編集

消化器科Ｓ
清水泰岳に接種可能であり、積極的な接種が勧められています。
さて、６歳未満で IBD を発症した患者さんの中には、腸の免疫システムの生まれ持った異常により腸炎を発症する（免疫不全関連腸炎）ことがあることを IBD ニュース 67 号でお伝えしました。もし免疫不全症の方が生ワクチンを接種すると、ワクチンに含まれる生きたウイルスによって、その病気にかかってしまい、そこから全身性の感染に至る場合もあるため注意が必要です。免疫不全関連腸炎が疑われている場合には、医師にご相談下さい。
日本小児科学会のホームページには、上記の予防接種の推奨スケジュールに加え、「知っておきたいわくちん情報」など予防接種に関する詳しい情報が公開されています。是非一度ご覧ください。
http://www.jpeds.or.jp/modules/
general/index.php?content_id=5

国立病院機構東京病院

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

木村英明（委員長）、篠崎Ｅ

リハビリテーション科

大野洋平

されていました。その後『お父さん、お母さんの知恵袋』と題し、子どもリーダーと「明日から子ども達のためにできること」「大人も子どもも楽になる考え方・行動」について様々なアイディアを出し合いました。「あなたはあなた、私は私」という考え方、「親も好きなことをする」などの病気と向き合う上でのヒントを共有しました。
今 回 の キ ャ ン プ に は 中 国 で IBD 子 ども キ ャ ン プ を 開 催 し て い る 団 体“CCCF（China Crohn’s & Colitis Foundation）”のスタッフ 2 名も参加しました。海外にも私たちと同じ IBD の仲間がいることを知り共感を持ちました。
今年も IBD こどもキャンプを無事故で盛会のうちに終えました。何度もミーティングを重ね、キャンプを安全かつ楽しくするために尽力してくださったスタッフ、美味しく食事制限に配慮した食事を提供してくださる栄養隊、キャンプ地が静岡から埼玉に移っても駆けつけてくださる静岡東部IBD 会の皆さま、そして会場である長瀞げんきプラザの皆さまに、心から御礼申しあげます。
最後になりましたが、私は当キャンプの素晴らしい運営メンバーと、キャンプに毎年元気に参加することができている自分を心から誇りに思います。本当にありがとうございました。

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

本内容の一部または全部を著作権法の定める範囲を越え、無断で複写、複製、転載、テープ化、ファイルに落とすことを禁じます。