ＩＢＤニュース Vol.76
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
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知っておきたい IBD と大腸ポリープ / 腫瘍について
大船中央病院
大腸ポリープとは大腸粘膜の一部が隆起してできたもののことを大腸ポリープといいます。大腸ポリープはその構造（組織）により腫瘍性と非腫瘍性に分けられ、このうち治療が必要になるのが、大腸癌になる可能性がある腫瘍性ポリープです。炎症性腸疾患の患者さんの腫瘍性病変では、通常の自然発生したポリープと慢性炎症をベースとして発生した前癌病変の鑑別が重要になります。炎症性腸疾患の患者さんでは、炎症性ポリープと言われる良性の非腫瘍性ポリープを有することがあります
が、その場合治療は不要で経過観察となります。（図 1）
大腸癌は、ポリープから悪性化して癌になる場合と、ポリープの状態を経ずに前癌病変から癌になる場合があります。
このうちポリープとなった後に大腸癌になるものについては、ポリープのうちにそのポリープを取ってしまうことで大腸癌を予防することができます。
ポリープや前癌病変の早期発見
大腸ポリープや前癌病変のほとんどは、患者さんが自覚する症状がありません。血便などの症状が出現し見つかった時には、既に進行癌になっていることも多々あります。ですから、大腸癌になる可能性のある病変をより早期に見つけるためには、定期的に大腸内視鏡検査（大腸カメラ）を受けていただくことが重要です。
大腸カメラを肛門から入れることで病変を直接みることができ、形や大きさだけでなく、粘膜の模様などから病変の深さや治療の必要性を判定することができます。さらには、大腸カメラで治療できる自然発生したポリープの場合には、そのまま切り取ることも可能ですし、診断のための組織を採取することもできます。
慢性炎症から発生した前癌病変
炎症性腸疾患の炎症粘膜を背景に発生する前癌病変は、発生および進展に炎症が関与するため、病変の境界や形が不明瞭であることが殆どです。また炎症粘膜に紛れている前癌病変は通常の大腸カメラの観察では判別つかず、組織の検査ではじめて認識される場合もあります。
そのため通常の自然発生したポリープと前癌病変の鑑別には病変の組織だけではなく、病変周囲の粘膜組織も加味して総合的に判断しなければならなりません。
炎症性腸疾患の患者さんにおいて、隆起した病変から前癌病変が検出されたら、自然発生したポリープと鑑別が必要になります。自然発生したポリープの可能性が高いと判断された場合は、大腸カメラによる切除を行い病理組織学的に詳しくその細胞を調べます。
ただし慢性炎症が関与し、細胞の形が高度に異なる前癌病変もしくは癌と診断された場合、既に大腸粘膜の至るところに前癌病変が多発している可能性があるため、発見時点での全大腸切除術が適応となります。
平坦な病変から前癌病変が出た場合は、経験のある複数の病理医にコンサルトすることが望ましく、そのうえで経験のある消化器内科医、外科医が患者さんと合議した結果、フォローアップするか、外科的手術に踏み切るかを考えなければならなりません。

光学診療部

吉田篤史

近年、形態的に境界が明瞭で形がはっきりしている、細胞の異形が軽度である前癌病変において、大腸カメラによる治療も容認されることがあります。しかし厳重な経過観察が必要となることは患者さんに理解してもらわなければなりません。
自然発生したポリープ
炎症性腸疾患の患者さんにおいても、炎症が関与せず自然発生したポリープや大腸癌がありますので、その場合「良性のポリープ」と「大腸癌でもリンパ節への転移の可能性がほとんどなく大腸カメラを使って一括で切除できる大きさ」が大腸カメラによる治療適応となります。
良性腫瘍（ポリープ）や癌が大腸粘膜だけにとどまる場合には、リンパ節への転移はありませんので、病変を切除することで治ります。ただし、大腸カメラで切除した病変を顕微鏡で調べて、癌が粘膜の下方まで深く入り込んでいることがわ
か っ た 場 合 は、 リ ン パ 節 へ の 転 移 が 約10% に生じるといわれており、再発する可能性があることからリンパ節を取り除
く追加の外科的手術を行うかどうかを検討します。
大腸カメラによる治療法
手術をせずに、大腸カメラによりポリープや前癌病変を治療する方法にはいくつかの種類があります。代表的なものとしては、「ポリペクトミー」、「内視鏡的粘膜切除術（EMR）」、「内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）」といわれるものがあります。
これらは病変の形や大きさに応じて使い分けられます。（表 1）

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ＩＢ

感染性腸炎とは？

2022 年 7 月

ＤＮ

ＥＷ

Ｓ

IBDとの区別や注意点について
東京慈恵会医科大学

消化器・肝臓内科

櫻井俊之

炎症性腸疾患（IBD）の患者さんに重いと発熱や頻回の下痢を生じます。

とって、下痢はごく身近な症状です

特殊な抗菌薬治療が必要です。
（写真1）

さらに、血液検査で炎症反応の値をし、下痢の有無が調子のバロメーター

クラミジア腸炎：慢性的に粘血便・下確認し、検便（培養検査）で原因菌がになっている方もいるでしょう。他痢を生じ、IBDと間違えやすいです。性検出されないか調べます。急性の炎症方、不意に下痢が出ると、「IBDが悪化感染症で若年に多くみられます。

か、慢性の炎症か、菌が見つかるか、したのではないか？」と心配になる反ス等による感染性腸炎を疑います。

他に感染症の兆候はないか、などを調

面、「もしかして感染性腸炎？」と気いかがでしょうか。感染性腸炎の症べます。大腸内視鏡検査を行い、炎症になることがあるのではないでしょう

状は、IBDに似ています。実は診療をすを起こしている部位や状態、病理検査か。感染性腸炎は、私たちがよくかかる私たちも、IBDと感染性腸炎の症状で判別をすることも時に必要です。一る病気ですが、皆様は感染性腸炎とIBDの判別には注意を払っています。見分部の特殊な腸炎では内視鏡が必要になの見分けはつきますか？

けがつきにくく難渋することもあるた

ることが多く、結核菌や赤痢アメーバ

め、問診や診察、ときにはさらに踏みの証明には検便ではなく、病理検査や込んだ検査をします。

粘膜自体から菌を特定する必要があり感染性腸炎は、細菌やウイルスの感染によって生じる急性の腸炎です。病
原性大腸菌、カンピロバクター菌、サ

ごく普通の感染性腸炎の経過は、急ます。

ルモネラ菌、ビブリオ菌などが有名でに発症し、腹痛や下痢がIBDと比べて強こうした情報の組み合わせによっす。ウイルスでは、ノロウイルスなどめに出ます。細菌が原因の場合、軽症て、多くの場合は感染性腸炎とIBDの区が有名です。少し特殊なタイプになるであれば数日で自然に快方に向かいま別はつきますが、見分けが困難な場合と、結核菌、赤痢アメーバ、クラミジす。ウイルス性腸炎の場合も、数日でもあります。特に、IBDを発症した直後ア菌も原因となることがあります。簡良くなります。潰瘍性大腸炎の悪化では、それが感染性腸炎であるかの見分単に特徴を列挙してみます。

は、粘血便、下痢を生じ徐々にひどくけが難しくなりがちです。また、感染なっていきます。クローン病の悪化で性腸炎は、IBDの再燃の契機となること

病原性大腸菌による腸炎：腸管出血性は、腹痛と下痢が中心で、強い症状でがあり、最初は感染性腸炎だったが途大腸菌（O-157）など5つのタイプがあはなくても同じような状態が何日も続中からIBDの再燃を生じているケースもります。強い腸炎症状に加えて血便をきます。このように、症状の経過は、あります。区別が難しい場合は、時間生じやすく、毒素によって溶血性尿毒両者を見分けるヒントになります。

経過とともに症状がどのように変動す症症候群というきわめて重い病状となまた、腸炎によって炎症を起こしるかを観察したり、抗生物質や整腸剤ることがあります。

やすい部位が異なるため、特徴的なを投与して反応を見たりすることも必

カンピロバクター腸炎：加熱不十分の所見やこれまでの病気の経過と異なる要になります。

鶏肉が主な原因です。潜伏期間が数日点も、両者を見分けるヒントになりまもし感染性腸炎かもと思った場合でから1週間と長めです。左右の下腹部のす。診察や画像診断（レントゲン、腹も慌てる必要はありません。脱水を予腸に炎症を起こし、血便を生じること部CTスキャンなど）で調べます。わか防するために水分摂取を心がけ、症状もあります。

りやすい例では、潰瘍性大腸炎の患者が重い場合や、長く続いている場合はサルモネラ腸炎：鶏卵に混入したサルさんなのに小腸が腫れていれば、それ早めに医師に相談をしましょう。

モネラ菌が原因です。嘔吐に始まり比は潰瘍性大腸炎の炎症ではなくウイル較的激しい腸炎症状を生じ、重症化することもあります。
腸炎ビブリオ：水産品による食中毒として発生しやすく、強い腹痛と下痢を生じます。
ノロウイルス腸炎：感染力が強く、特に冬に多くみられます。胃痛・腹痛が強く、嘔吐・下痢も頻回になりますが、数日で自然軽快します。
腸結核：結核菌による慢性的な下痢、血便、腹痛、発熱を生じ、肺など他臓器の結核を伴うことも。
アメーバ性大腸炎：慢性的に粘血便を生じ、IBDと間違えやすいです。症状がＩＢＤニュース Vol.76

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2022 年 7 月

ＤＮＥＷ

横浜市立市民病院

炎症性腸疾患科

Ｓ

短腸症候群と最近の動向
短腸症候群について

黒木博介

60％の患者さんが手術を受けられていいます。腎機能が低下した患者さんで短腸症候群とは、原疾患における小る結果でした。近年、クローン病の薬はその半分量が使用されます。海外の腸の大量切除や、生来、腸が短いこと

物療法（生物学的製剤や免疫調節薬）

臨床試験では約 70％の患者さんで経静により、生命の維持や成長に必要な栄の進歩もあり、手術率の低下がみられ脈サポートが 20% 以上減少しました。

養素を吸収できなくなった状態を示しますが、いまだに手術を必要とする患使用を始めるにあたり、患者さんは主ます。日本全体では成人、小児を含め者さんは少なくなく、短腸症候群の患治医の指導のもと自己注射に関する十年間 100 人程度が診断されており、ま者さんがいることには変わりありませ分な教育、トレーニングを受け、自己た欧州における有病率は 100 万人あたん（図 1）。クローン病における短腸症注射が可能と判断される必要がありまり 4 人という非常にまれな病態です。

候群は残した小腸が短い上に腸管病変す。患者さんには毎日の体調の変化、日本人の主な原因疾患は成人がクローの再発、増悪を生じるために HPN を併体重の測定など記録して頂きます。合ン病、小児では先天性の病気や中腸軸用しながらクローン病の治療も行わな併症は胆嚢、胆道障害、膵炎、心不全、捻転（腸回転異常症）になります。主ければならず患者さんへの著しいスト腸閉塞、消化管ポリープなどがありまな症状は下痢、脱水、体重減少など小レスがかかります。短腸症候群に対すす。投与中も症状が安定すれば日常生腸の吸収機能低下による栄養素や水分る治療の中でも外科治療はクローン病活は可能です。現状では、妊娠や出産の欠乏によるものが挙げられます。

において再発、合併症の可能性から腸予定の患者さんは治療を受けられない

小腸は粘膜に存在する絨毛や微絨毛管延長術は選択されにくいこと、小腸場合があり、テデュグルチド投与中はにより、効率よく水分や栄養素を吸収移植は行われていないなどの日本の現授乳しないことが望ましいと言われてします。小腸が切除されると、残って状からこれまでは TPN と止痢剤を中心います。当院でも、高額な薬剤のためいる小腸で栄養素の吸収を高めるためとした対症療法を中心に行ってきましに患者さんを限定して治療を行なってに腸管粘膜の表面積を増やすような構たが 2021 年より小腸粘膜の表面積を増いますが、中には中心静脈栄養を終了造的変化を起こします ( 腸管順応 )。

加させ、栄養、水分の吸収を促すテデュされた患者さんもいらっしゃいます。

グルチド ( レベスティブ ) が保険適用と短腸症候群は生活の質（QOL）を著しなりました。

く下げてしまい、精神的な面に影響をしかし小腸を大量に切除し、短腸となると腸管順応は表 1 に示すように時間がかかるため、水分や栄養素の補充及ぼしてしまう可能性があります。おのために持続的な中心静脈栄養 (total

テデュグルチド ( レベスティブ ) につい一人で悩まれず、患者会などを利用し、parenteral nutrition、TPN) や 在 宅 でて患者さん自身が情報を集めることも重行 う 在 宅 静 脈 栄 養 (home parenteral

小腸や大腸の細胞から分泌され、小nutrition、HPN) を必要とします。短腸

腸粘膜の細胞増殖と血流の増加を促し、症候群の治療目標は経口栄養剤、薬物栄養素や水分の吸収と小腸の恒常性を療法、腸管延長術や小腸移植といった維持する消化管ホルモンの１つである外科的治療を併用しながら最終的にはGLP-2 のアナログ製剤です。アナログ

腸管順応を確立し、TPN の離脱をするの意味はホルモンなどと同様の生理活ことです。TPN には、投与した輸液や性を示す薬剤のことを示します。本薬

栄養剤により体内の栄養素やミネラル剤は栄養素や水分の吸収が十分でないのバランスが崩れる代謝性合併症や、短腸症候群の患者さんに対して改善が感染や血栓などのカテーテル関連合併期待されます。1 日１回、体重 1kg あた症、長期 TPN による肝機能障害などのり 0.05mg をご自宅で毎日皮下注射を行合併症があります。
クローン病に合併した短腸症候群とその治療ついて2012 年の日本の報告では成人の短腸症候群の約 40% がクローン病でした。
腸管の狭窄、瘻孔、膿瘍などにより腸切除を繰り返すことで短腸症候群の病態を呈するようになります。1991 年の厚生労働省の研究班の調査ではクローン 病 発 症 後 5 年 で 約 30 ％、10 年 で 約要であると考えます。

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Ｉ2022 年 7 月

ＢＤＮＥＷ

小児における生物学的製剤治療の現状
小児 IBD の特徴
近年、IBD の患者さんが増えているのと同様に小児の IBD 患者さんも増加傾向にあります。小児 IBD の割合は全体の 10 ～ 15% と報告されていますので決して少なくありません。小児 IBDは成人と比べて、病変範囲が広いこと、症状の重症度が高いことが特徴であるともいわれています。また、おなかの症状が続いているにも関わらず小児への内視鏡検査のハードルが高いことで診断まで時間がかかってしまうことも多くみられます。さらに小児 IBD では、下痢症状が続くことによる体力の消耗や栄養吸収不足、ステロイドなどの治療薬の副作用によって成長障害が起こる可能性があります。したがって、小児 IBD の診療では、炎症をできるだけ短期間で抑えること、ステロイド量をより少なくすること、成長をできる限り促すこと、心のケアを十分にすること、などさまざまなことを念頭に置いておく必要があります。そこで、重症や難治性の小児 IBD の患者さんに対して、近年開発が進んでいて炎症を抑制する効果が高い生物学的製剤の使用が求められています。しかし、生物学的製剤のなかには小児適用のない製剤も多くみられています。
小児 IBD に対する生物学的製剤
生物学的製剤とは、生体が産生するタンパク質などの物質を医薬品へ応用して作られた薬剤です。IBD では炎症を引き起こすタンパク質に対する抗体製剤が治療として使用されています。
現在本邦で IBD に対して保険収載されている生物学的製剤はインフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ、ウステキヌマブ、ベドリズマブになります。
これらのうちインフリキシマブは小児
IBD に 対 し て 2017 年 か ら 保 険 適 用 になっています。アダリムマブは小児潰瘍性大腸炎に対して 2021 年に保険適用され、同時に成人でも高用量治療も追加適用になりました。表に IBD に対して現在使用できる生物学的製剤の一覧と、小児適用のある製剤についてまとめました。
アダリムマブにおける小児潰瘍性大腸炎に対する治験は、中等症から重症の活動性潰瘍性大腸炎をもつ 5 歳以

健康管理アプリを有効活用してみよう
みなさんはご自身の健康管理にスマートフォンやタブレットのアプリを利用したことはありますか？ 例えば最近では腕時計型や指輪型のウェアラブルデバイスと連携してご自身の心拍数や自律神経のバランスを計測したり、睡眠の深さや呼吸状態をモニターしたりするなど、ご自身の健康状態を把握できるアプリが増えてきています。また、炎症性腸疾患に特化したアプリとして、ご自身の排便回数や腹痛、全身状態などを入力することで日々の体調変化を「見える化」したり、検査値や投薬内容、通院記録などを入力して時系列で把握したりできるアプリも開発されています。これらのアプリの活用によって、自分自身の健康状態が把握・管理できるだけでなく、診察時にこの情報を医師に提示することでより詳細発行

小児科

工藤孝広

上 17 歳以下の小児に対して行われました。アダリムマブ投与開始後 8 週間の時点で臨床的寛解を得た患者さんは60%、その時点で効果のあった患者さんの 45% が 52 週時にも寛解を維持できていましたので有効性がみられています。有害事象では重症感染症やアレルギー反応、しびれなどの神経系障害、心不全、免疫反応などがありましたが、死亡や悪性腫瘍などの発生はみられず、小児における新たな副作用はみられませんでした。
最後に生物学的製剤は小児 IBD に対しても成人と同様に有効性が高く安全に使用できますが、治療指針やガイドラインに沿って使用することが必要です。
表

IBD で使用できる生物学的製剤の一覧

一般名

商品名

結合する蛋白小児への適用インフリキシマ レミケード、 TNF- αブ
インフリキシマブ BS

潰瘍性大腸炎・クローン病

アダリムマブヒュミラ

TNF- α

潰瘍性大腸炎

ゴリムマブ

シンポニー

TNF- α－ウステキヌマブ ステラーラ

IL-12 ／ IL-23 －ベドリズマブ

リンパ球接着 －分子エンタイビオ

慶應義塾大学医学部内科学（消化器） 河口貴昭に病状の推移を共有できるなどのメリットがあります。また自己注射製剤など投薬日を忘れがちな場合にあらかじめアプリで設定しておくことでリマ
インド通知がくるようにすることも可能です。ほかにも、治験情報が得られたり、炎症性腸疾患向けの食事レシピの検索ができたり、外出時に最寄りの公共施設のトイレを検索できたりするアプリなどもあります。これらのアプ
リはインターネット上で簡単に検索・ダウンロードできますので、「便利そうだな」と思う機能があれば一度試してみてはいかがでしょうか。
現在、医療や健康の分野において積極的に情報通信技術と AI による解析技術を活用していこうという取り組みが世界的に進んでおり、今後日本でも、個人の健康・医療・介護に関する情報

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

木村英明（委員長）、篠崎

順天堂大学

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編集を一人ひとりが自分自身で生涯にわたり時系列的にデジタル管理し、公的機関が提供するアプリを通じて個々の健康状態に応じたサービスやプログラムが受けられるようになることが予想されます。このようなパーソナル・ヘルス・レコードの活用は非常に効率的で有用である反面、インターネットを介した情報のやり取りが前提になるため、個人情報保護やセキュリティの確保の問題や、我々ひとりひとりのインターネッ
ト・リテラシー（インターネットの情報や事象を正しく理解し、それを適切に判断、運用できる能力）の向上などの課題が挙げられます。

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

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