須賀川市・鏡石町・天栄村

須賀川地方在宅医療・介護連携拠点センターの取り組み

概要
平成30年7月より市単独で須賀川医師会館内に「須賀川市在宅医療・介護連携拠点センター」を開設。令和２年4月1日より鏡石町及び天栄村と協定を結び「須賀川地方在宅医療・介護連携拠点センター」として設置・ 開始し（3市町村で運営業務を須賀川医師会に委託）、現在に至る。
【基本情報】（令和3年11月30日現在。人口は住民基本台帳による）
須賀川市

鏡石町

天栄村

須賀川市
人

口

65歳以上高齢者人口75,142人

12,616人

5,400人

21,862人

3,561人

1,984人

高齢化率

29.１%

28.2%

36.7%

要介護認定率

18.7%

17.4%

17.3%

第1号保険料月額

6,470円

6,300円

6,500円

天栄村

地図

鏡石町

取組の内容①●背景
在宅医療・介護連携推進事業のうち在宅医療・介護連携に関する相談支援を実施するため「須賀川地方在宅医療・介護連携拠点センター」の運営業務を須賀川医師会に委託する。
●主な事業内容（１）相談業務
ア 相談を受け付ける対象者は、須賀川市、鏡石町及び天栄村の住民とする。
イ 相談員は、在宅医療・介護に関する相談等を受け、適切な助言等を行う。
ウ 相談員は相談内容に応じて、関係団体に支援を要請する。
また、必要に応じて、患者、利用者又は家族からの照会に応じて、地域の医療関係者、介護事業者等の紹介を行う。
エ 相談を受け付けたときは「相談依頼票」を作成し、必要な対応を行った上で、対応内容、対応結果等を記載する。

取組の内容②（２）センター運営検討会

・月1回開催。各関係機関から推薦された委員と相談員及び行政職員が参加し、必要な打合せや協議を実施。
（３）拠点センターだより発行
ア 年4回程度発行。
イ 医療機関の紹介、新規介護サービス事業所等の紹介、各種研修会や講演会の報告を掲載。
（４）専門職を対象とした研修会又は講演会

・年２回程度開催。
（５）その他・センター運営検討会において実施することとした事業を実施。

成果と課題取組の成果●相談内容として、在宅医療など訪問診療に関する相談が全体の８割近くを占めている。
●月１回センター運営検討会を実施し、医療・介護関係者の情報共有が図れる。課題の抽出や対応策の協議ができる。
●「拠点センターだより」を発行することで、関係者間の情報共有が図れる。
イメージ図・写真など今後の展望● ３市町村の医療機関・介護保険事業所などと連携し、在宅医療・介護連携に関する問題解決に取り組みます。
● 在宅医療・介護関係者間で連携を円滑にするためセンター運営検討会を継続して開催します。
● 研修会や講演会を開催し、在宅医療や在宅介護に従事する専門職のスキルアップを図ります。

鮫川村

既存ルール再確認の取り組み

鮫川村の概要阿武隈高原南部の頂上部に位置し、面積は１３１.３４㎢でそのうちの約４分の３を山林が占めている
今回は医療と介護との連携ルールの再確認を目的に在宅医療介護連携推進会議を実施した【基本情報】令和３年１２月末現在●人口３,１０１人●65歳以上高齢者人口●高齢化率

１,２７３人４１.１%●要介護認定率

１６.１%●第1号保険料月額

５,７００円取組の内容①●背景急速に少子高齢化が進む中、村民一人一人が、医療や介護が必要な状態となっても、できる限り住み慣れた地域で、切れ目なく安心して生活を継続し、その地域で人生の最期を迎えることができる環境を整備していくことが求められている。
鮫川村では、村内唯一の医療機関ある村国保診療所の医師が、令和３年４月に不在となった。
このことが契機となり、新たな連携に向け、その枠組み、ルールの再確認が求められていた。

●事業内容
行政が主体となり村内関係機関による連携推進会議を実施
関係機関：鮫川村国保診療所、塙厚生病院、鮫川村地域包括支援セン
ター、鮫川村居宅介護支援事業所●取組のポイント
在宅医療介護連携推進に向けた連携ルールの再確認

取組の内容②●検討テーマ
村高齢者総合福祉センター敷地内に併設されている高齢者向け賃貸住宅の居住者の救急搬送時の病院との連携について●事例の概要村高齢者総合福祉センター敷地内には高齢者向けの賃貸住宅が併設されている。センター利用者の救急搬送であれば、センター職員が当然付き添い、連携を図ることとなるが、併設されている高齢者向け賃貸住宅の居住者については、状況を十分把握しているわけではないため、付き添いを求められたが付き添わなかった。
●専門職からの助言内容
搬送元が福祉センター内施設といえども、十分に対応できない今回のような事情をあらかじめ共有しておくことが大切。また、状況により対応は異なるが、生活保護や持病など特別な事情や有意な情報については、医療連携室等を通して情報提供するなど、連携のための既存ルールを定期的に再確認しあうことが大切である。
●地域ケア会議による効果
基本的なルールの再確認の場となり、改めて医療と介護のスムーズな連携推進が図られた。

成果と課題取組の成果●顔の見える関係となり、よりスムーズな連携が図れるようになった。
●あらかじめ情報を共有することにより、実際の現場であわてることが無くなった。
●定期的な再確認の場が必要であることを改めて学んだ。

今後の展望●入退院時の連携に留まらず、保健事業、医療、介護予防といった高齢者を取り巻く健康課題について、一層の一体化を推し進めることを目標として、在宅医療介護の連携を推進したい。

会津保健福祉事務所

奥会津４町村における在宅医療・介護連携の推進

奥会津４町村の概要
奥会津は、会津地方西部に位置する柳津町、三島町、金山町、昭和村の４町村からなり、四季折々の豊かな自然に囲まれており、冬期間は豪雪地帯となる。
奥会津４町村は、全国及び福島県と比べて高齢化が急速に進行しており、要支援・要介護認定率も全国に比べ高い状況にある。その中で、地域包括ケアの考え方を重視し、住民一人ひとりが役割や生きがいを持ち、支え合いながら生活していけるよう、各町村及び４町村協働で様々な施策に取り組んでいる。
【基本情報（R2.10.1時点）】●人口
柳津町（3,228人） 三島町（1,528人）
金山町（1,942人） 昭和村（1,221人）●65歳以上高齢者人口
柳津町（1,437人） 三島町（814人）
金山町（1,179人） 昭和村（697人）●高齢化率
柳津町（44.5％） 三島町（53.3％）
金山町（60.7％） 昭和村（57.1％）●要支援・要介護認定率
柳津町（19.2％） 三島町（22.5％）
金山町（20.9％） 昭和村（22.9％）

三島町

柳津町

金山町

地図昭和村

取組の内容①●背景
奥会津４町村ごとの課題を抽出し、今後の介護保険、成年後見制度の利用促進等、町村で連携できる事業の方向性を模索し、町村ごとの事業について意見交換することで、住民のためにより効果的な事業が将来展開できるよう、平成30年度より町村主体で介護保険勉強会（以下、勉強会）を開催。会津保健福祉事務所も現状や課題の把握、情報提供及び助言等のため、継続して参加していた。
●事業内容
令和３年度に奥会津在宅医療介護連携支援センター（以下、センター）が設置されたことにより、奥会津地域の在宅医療・介護連携推進を図るため、センターが中心となり地域課題の整理、関係機関のネットワーク作り、課題解決のための検討を重ねている。

取組の内容②～令和３年度（R4.1月末時点）の状況～
日時

主な内容

第１回（R3.7.5）

・各町村の第９次高齢者福祉計画・第８次介護保険事業計画における在宅医療・介護連携推進事業や現状、今後のセンター事業の進め方について意見交換

第２回（R3.8.4）

・センター医師及び看護師より「在宅医療とはどんなものか」説明
し、出席者同士で意見交換

第３回（R3.9.15）

・グループワークを行い、４町村共通の課題及びニーズを抽出

第４回（R3.10.29） ・第３回勉強会の振り返りと取り組み内容の確認（町外への移動手段、４町村システムの運用、ケアマネジメントの質の向上、退院調整ルール等）
・各地域包括支援センターの活動紹介
第５回（R3.12.22） ・各町村より移動支援事業を紹介
・送迎事業、救急医療・在宅看取りにおける消防署との連携について、意見交換

成果と課題取組の成果●各町村の取組みについて情報交換することで、自町村の取組みに活かすヒントを得る機会となっている。
●勉強会をとおして、業務や事業を振り返り、在宅医療介護連
携を切り口に、地域包括ケアシステム構築に向けた課題の把握へとつながっている。
●単独では取り組むのが難しい課題について、４町村及び関係機関とで検討を進めることができている。

今後の展望●勉強会への参加を継続し、４町村それぞれが、他職種連携のもとPDCAに沿った取組み展開ができるような体制づくり、４町村共同で検討し取組んでいけるような体制づくりを支援していく。
●在宅医療介護連携の課題を明らかにすることで、住民が住み慣れた地域で最後まで自分らしく暮らし続けたいとの願いを実現するための新たな取組みにつなげる。

イメージ図・写真など

只見町

在宅医療・介護連携の推進

只見町の概要昭和34年に現在の只見町が誕生し、半世紀以上が経過しました。総人口はピーク時の13,527人から3分の1以下になり、少子高齢化・1世帯当たりの人員数の減少が進んでいます。労働人口も減少し、慢性的な医療・介護職員不足に直面しています。このような状況の中、関係機関で情報を共有する事で、関係者が協力して問題解決を行う体制作りを目指しています。

【基本情報】令和３年１２月３１日現在●人口4,０５３人●65歳以上高齢者人口
1,9０８人●高齢化率47.07％●要介護認定率
26.5％●第1号保険料月額
5,900円地図

取組の内容①●背景
新型コロナウイルス感染症が流行し、町でも流行地への往来者がいるため、町内の医療機関や福祉事業所から感染者を出さないため、また、感染拡大を防止するため、関係機関による情報共有を行うこととした。
●事業内容
月１回、定期的に関係機関（※１）による話し合いの場（地域ケア会議）を設け、各事業所の取組状況や問題点を共有し、対応等について協議を行う。
※１）町、包括、診療所、介護保険施設等（居宅介護事業所、訪問介護、デイサービス、老人福祉施設、老人保健施設、小規模多機能居宅介護）●取り組みのポイント

事業所の取り組み等で不安がある場合は、その都度会を開催し、話し合いを行うこととしている。

取組の内容②
１ 検討テーマ
新型コロナウィルス感染予防のために、各事業所の対応について報告し意見交換を行う。
出席者 診療所、老健施設、特養、ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ、小規模多機能施設、居宅介護支援事業所、役場保健福祉課、地域包括支援センター
２ 事例の概要
毎月実施している会議時、各事業所で感染予防の対応方法や実際に対応した内容を口頭・文書で説明し、参加者で内容について検討する。
３ 専門職からの助言内容
感染予防の内容が過度にならないよう取り組みについて助言を行った。
必要な介護サービスが提供できない場合の事業者間の支援について検討した。
４ 地域ケア会議による効果他の事業所の対応内容を確認する事で、情報共有や自分たちの事業所の参考にすることができた。
それぞれの事業所の対応方法を利用者にも説明することができた。

成果と課題
取組の成果●情報を早く知り、迅速にサービス利用に対応する事ができた●関係者が話し合う事で、各事業所の状況を共有できた●支援が必要な事業所へ、他の事業所が対応することができた

今後の展望●連携を継続する事で、事業所同士が相談しやすい関係を保つことができる●情報交換する中で、必要なサービスを見出し、提案することができる●今後も定期的に、また必要時に町内事業所で感染症対策についての話し合いの場を持ち、情報共有や問題解決、町への提言等を行っていく

只見町にある医療・福祉関係の施設・数（⑩・⑪・DS１か所以外は同じ区域）①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬

国保診療所 １
訪問看護ステーション １
特別養護老人ホーム 1
地域密着型介護老人保健施設 １
介護老人保健施設 １
イメージ図・写真など
ディサービス ２
居宅介護支援事業所 １
広域消防署 １
社会福祉協議会 １
小規模多機能型居宅介護施設 １
認知症対応型共同生活介護施設 １
只見町保健福祉課 １
地域包括支援センター １