津幡町パートナーシップ宣誓制度
ご利用の手引き

津幡町

目次
１

パートナーシップ宣誓できる方

・・・２

２

パートナーシップ宣誓に必要なもの

・・・３～４３

パートナーシップ宣誓手続きの流れ・・・５～６

４

受領証等の再交付・返還（宣誓後について）

・・・７～８５

自治体間連携について

・・・９

６

宣誓時に必要な書類リスト

・・・１０

７

よくある質問・・・１１～１３

はじめに
津幡町では、全ての町民が日常生活の中で人権を意識し、多様な人々がお互いの違いを認め合い、お互いの人権を尊重し合う社会の実現を目指しています。
その取り組みの一環として、性的少数者をはじめ、様々な事情によって婚姻の届け出をせず、あるいはできず、悩みや生きづらさを抱えている町民の方々の思いに寄り添っていくために、令和５年１０月１日から「津幡町パートナーシップ宣誓制度」を開始しました。
この制度の導入により、性的少数者の方の生きづらさが少しでも解消されるとともに、町民や事業者の皆様に性的少数者の方々に対する理解が広がり、多様性を認
め合い、人権を尊重し合う社会の実現を目指していきます。

パートナーシップ宣誓制度とは
本制度の「パートナーシップ」とは、「互いを人生のパートナーとし、日常生活において、責任を持って相互に協力し合うことを約した２人の関係」のことを言います。
この制度は、人生のパートナーとして相互に協力し合うことを約したお２人が、自分らしくいきいきと生活されることを津幡町が応援するものです。

1

１ パートナーシップ宣誓できる方
パートナーシップ宣誓をするには、お２人とも以下の要件を全て満たしている必要があります。

１

成年に達していること

宣誓者の双方が成年に達していること。

２

津幡町民であること、又は転入予定であること

宣誓者のうち、双方又は一方が町内に住所を有している、又は町内へ転入を予定していること。
◎町内に転入予定の場合 ※詳細は３ページ
宣誓の際に、転入予定先と予定日を記入いただきます。また、宣誓から 3 か月以内に転入したことを証明する書類を提出してください。
なお、3 か月以内に提出がない場合には、当該宣誓は無効となり、交付番号を町ホームページに掲載します。

３

現に婚姻していないこと（現に配偶者がいないこと）

宣誓者の双方が、日本国内において配偶者がなく、かつ、日本以外の国においても当該パートナー以外の配偶者がいないこと。
・戸籍謄本等で確認します。
・外国籍の方は、大使館等で発行される独身証明書や婚姻要件具備証明書（日本語訳を添付）等を提出してください。

４

宣誓しようとする方以外とパートナーシップ関係がないこと

すでに宣誓しようとする方以外とパートナーシップ宣誓を行っている方や、国内の自治体及び民間団体等が実施する類似のパートナーシップ制度を利用している方は宣誓できません。
（他自治体等の宣誓書受領証等の返還後は宣誓することができます。
）
また、日本以外の国においても当該パートナー以外にパートナーシップ関係にある方がいる場合は宣誓できません。

５

宣誓しようとする方同士が近親者でないこと

民法 734 条の直系血族又は三親等内の傍系血族、民法 735 条の直系姻族の関係にある方は宣誓することができません。
ただし、宣誓しようとするお２人が養子縁組をしている、又は、養子縁組をしていた場合は宣誓できます。

2

２ パートナーシップ宣誓に必要なもの
パートナーシップ宣誓をするためには、要件確認と本人確認のため、下記の１～４の書類が必要です。
宣誓希望日の 10 日前までに総務課までご提出ください。

１

現住所を確認できる書類（住民票の写し又は住民票記載事項証明書）

３か月以内に発行された下記のいずれかをお一人１通ずつお持ちください。
①住民票の写し（原本）本人のみで、個人番号（マイナンバー）の記載がないもの②住民票記載事項証明書（原本）本人のみで、個人番号（マイナンバー）の記載がないもの※宣誓するお２人が同一世帯である場合は、お２人分の情報が記載されたもの１通で構いません。
※本籍、世帯主の氏名及び続柄、住民票コードの記載は不要です。
※個人番号（マイナンバー）の記載があるものは受け取れません。個人番号の記載がある場合は、マジック等で黒塗りしてください。
◎町内に転入予定の場合転入が予定されていることが分かる書類の写し（転出証明書、転居先の賃貸借契約書）を提出してください。
【注意】宣誓日から３か月以内に町内に転入されたことが分かる住民票の写し（原本）又は、住民票記載事項証明書（原本）のいずれかの提出が必要です。提出がない場合は、宣誓が無効となります。

２

独身を確認できる書類（戸籍謄本・戸籍抄本等）

３か月以内に発行された戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）の原本、又は戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）の原本のいずれかをお一人１通ずつお持ちください。
外国籍の方は、婚姻要件具備証明書又は、大使館等が発行する独身証明書等の書類を提出してください。なお、宣誓するお２人が日本以外の国において、婚姻関係にある場合は、当該国での結婚に係る証明書を婚姻要件具備証明書等に代えて提出してください。（いずれも日本語訳を添付して提出してください。）

3

３

本人確認書類

運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、在留カード、官公庁が発行した証明書等をご持参ください。
【本人確認ができる書類の例】
１種類の提示で足りるもの

２種類の提示が必要なもの

・個人番号カード(マイナンバーカード)

・顔写真のない住民基本台帳カード

・旅券(パスポート)

・国民健康保険、健康保険、船員保険、又は介護保・運転免許証

険の被保険者証

・住民基本台帳カード(顔写真付き)

・共済組合員証・国や地方公共団体が発行した身分証明

・国民年金、厚生年金保険、船員保険の年金証書書(顔写真付き)

・共済年金、又は恩給の証書

・在留カード又は特別永住者証明書※学生証、法人が発行した身分証明書で顔写真付きのもの※国・地方公共団体が発行した資格証明書のうち顔写真付きのもの(左記に掲げる書類を除く)(「※」の書類のみが 2 点以上あっても確認できません。その他の書類(国民健康保険の被保険者証等)と組み合わせて提示してください。)【注意】有効期間又は有効期限の定めがあるものについては、その有効期間内であること。

４

通称名の使用を証明する書類※通称名の使用を希望する場合のみ

性別違和等で特に理由がある場合には、通称名を使用することができます。
通称名の使用を希望する場合は、日常生活において、その通称名を使用していることが確認できる書類を提示してください。
（３か月以内に発行されたもの、又は有効期限内のもの）
１種類の提示で足りるもの

２種類の提示が必要なもの

・健康保険証

・社員証や学生証、卒業証書・通称名の記載のある住民票・公共料金の請求書
・自宅宛の郵便物（消印があり、住民票の住所と一致するもの）

５

パートナーシップ宣誓書および宣誓事項確認書（様式第１号および第２号）

町が用意し、宣誓日当日にご記入いただきます。

4

３ パートナーシップ宣誓手続きの流れ
１

宣誓日の予約と必要書類の提出（宣誓希望日の 10 日前まで）

宣誓希望日の原則 10 日前（土・日・祝日、年末年始を除く）までに、必要書類をそろえて総務課に予約してください。
（予約は希望日の３か月前から受け付けます）
・宣誓日時・必要書類等の調整・確認を行います。
※宣誓日時は状況によりご希望に沿えない場合があります。
・町から「日時の確定」を回答した時点で予約が成立します。
・必要書類については３～４ページをご参照ください。
・提出書類の内容等に不備・不足がある場合は、宣誓日を延期させていただくことがあります。
・宣誓日当日は、宣誓から受領証の交付まで30 分程度かかります。余裕をもってご予約ください。

宣誓可能な日時

月曜日～金曜日（年末年始・祝休日を除く）
８時３０分～１７時１５分

予約連絡および書類提出先

津幡町総務部総務課
所在地 929-0393 津幡町字加賀爪ニ３番地
電 話 076-288-2120
メール soumu@town.tsubata.lg.jp◎手続きの流れ
宣誓日の予約・必要書類の提出（宣誓希望日の 10 日前まで）

宣誓日の確定（予約成立）

宣誓日（宣誓書提出から受領証交付まで 30 分程度かかります。）
5２パートナーシップ宣誓（宣誓当日）

予約した日時に、本人確認書類をお持ちの上、必ずお２人そろって総務課までお越しください。

①宣誓当日、宣誓書および宣誓事項確認書をご記入いただきます。
②宣誓書の写し（１枚）、宣誓書受領証（１枚）、宣誓書受領カード（２枚）を交付します。
※宣誓は、プライバシーに配慮し、原則個室で行います。
※自ら宣誓書に記入できないときは、宣誓しようとする方および町職員立ち合いのもと、代書することができます。
※交付にかかる手数料は無料です。
【宣誓書受領証（Ａ４サイズ）】１枚【宣誓書受領カード（免許証サイズ）】２枚6４ 受領証等の再交付・返還（宣誓後について）再交付・返還の場合も、事前に電話又はメールでご予約ください。郵送でのお手続きも可能ですが、事前にご連絡をお願いします。

１

受領証等の再交付

以下のような場合、再交付の申請をすることができます。
・受領証等を紛失、汚損
・氏名の変更、通称名の変更
必要書類を添えて、交付希望日の 10 日前までに再交付申請書を提出してださい。
交付希望日の 10 日前までに事前提出が必要なもの
様式第６号パートナーシップ宣誓書受領証等再交付申請書

紛失・汚損の場合
本人確認書類（４ページ参照）
様式第６号パートナーシップ宣誓書受領証等再交付申請書

氏名・通称名の変 氏 名 の 変 更⇒改姓・改名が確認できる書類
更の場合

通称名の変更⇒通称名を使用していることが確認できる書類
本人確認書類（４ページ参照）

交付日に持参するもの
・すでに発行している受領証（Ａ４）、受領カード（双方２枚）※紛失の場合を除く
・本人確認書類（４ページ参照）※再交付後、紛失した受領証等を発見した場合は、速やかに返還してください。

２

受領証等の返還以下のいずれかに該当するときは、様式第７号の受領証等返還届を提出し、受領証等を返還する必要があります。
返還した受領証が必要な方は申し出ください。無効の穿孔を施した上で返戻します。
①パートナーシップを解消したとき②一方が亡くなられたとき③お２人ともが町内に住所を有しなくなったとき※転勤、親族の看護・介護その他やむを得ない事情により、一時的に町外に異動される場合は除きます。
④宣誓が無効となったとき（次ページ「３⑤その他宣誓の要件に該当しなくなったとき

7宣誓が無効となるとき」を参照）

３

宣誓が無効となるとき

以下のいずれかに該当するときは、宣誓を無効とします。
その場合は、無効とした受領証等の交付番号を津幡町のホームページ等に掲載する場合があります。
①宣誓者の双方又はどちらかにパートナーシップを形成する意思がないとき②宣誓書の内容に虚偽があったとき③宣誓できる方の要件（２ページ参照）に反しているとき④町内に転入予定の場合、期日までに町内への転入を証明する書類を提出しないとき

４

宣誓書記載内容等証明書

パートナーシップ宣誓書記載内容等証明書が必要な場合は、本人確認書類を添えて、様式第８号の宣誓書記載内容等証明書交付申請書を提出してください。
申請ができる期間は、宣誓の効力を喪失した日から５年以内です。

【宣誓書記載内容等証明書が必要なときの例】①宣誓をした事実の証明
民間のサービスを利用するとき等に、指定された期間以内に発行された証明書を求められた場合など。
②宣誓を解消した事実の証明
宣誓後に契約した民間サービスを解約するときや過去にパートナー関係であった事実を証明する必要がある場合など。

8

５ 自治体間連携について
津幡町とパートナーシップ宣誓制度にかかる連携協定を締結している自治体の間で転出入する場合、手続きが一部省略できる場合があります。
なお、連携協定を締結している自治体については、ホームページでご確認ください。

１

津幡町から連携自治体へ転出する場合①津幡町で、宣誓受領証等の返還手続きは不要です。
②転出先の自治体で継続申告の手続きをしてください。
（手続きの詳細については、転出先の自治体で確認してください。
）

２

連携自治体から津幡町に転入する場合①予約受付
・手続きを希望される日の原則 10 日前（土・日・祝日、年末年始を除く）までに電話又はメールで予約してください。
・予約は 3 か月前から受け付けます。
※予約状況等によりご希望に沿えない場合があります。

予約連絡先

津幡町総務部総務課
電 話 076-288-2120（8 時 30 分～17 時 15 分）
メール soumu@town.tsubata.lg.jp②必要書類□転出元の自治体での交付書類（例：パートナーシップ宣誓書受領証等）□津幡町に転入したことが分かる、現住所を確認できる書類※3 ページ「1□本人確認書類□宣誓継続申告書現住所を確認できる書類」を参照※４ページ「３本人確認書類」を参照※手続き当日に、ご記入いただきます。

【ご予約前にご確認ください】
・継続申告の手続きは、転入後１か月以内にお済ませください。
※１か月を過ぎると宣誓の効力が途切れたり、継続申告ができなくなる場合があります。

・継続申告のご予約をいただくと、津幡町から転出元の自治体に、お名前や「継続申告の予約があったこと」を連絡します。
・継続申告の手続きが完了した後の再交付や返還などの手続きについては、津幡町パートナーシップ宣誓制度の取扱いとなります。

9６ 宣誓時に必要な書類リスト
書類

名確認・注意事項／必要数

期 限①現住所を確認できる書類 （宣誓者それぞれ１通ずつ）
住民票の写し（原本）又は、住民票記載事項証明書（原本）･３か月以内に発行されたもの･原本･個人番号の記載のないもの･個人番号の記載がある場合は、黒塗り処理が必要(転入予定の方のみ)転入予定が分かる書類
例：転出証明書、転居先の賃貸借契約書

宣誓後３か月以内に、町内に転入したことが分かる住民票等の提出が必要

10 日前
までに提出

②独身を確認できる書類（宣誓者それぞれ１通ずつ）
戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)
又は、戸籍個人事項証明書(戸籍抄本)･３か月以内に発行されたもの･原本10 日前までに提出・コピー可・有効期限の定めがあるもの
は、その期限内であること

10 日前までに提出( 宣誓日当日にも持参)③本人確認書類（宣誓者それぞれ 1 種類もしくは 2 種類ずつ）
1 種類の提示で足りるもの･マイナンバーカード ･運転免許証･パスポート ･住民基本台帳カード(顔写真付)･国・地方公共団体が発行した身分証明書(顔写真付)･在留カード 又は、特別永住者証明書
２種類の提示が必要なもの･顔写真のない住民基本台帳カード･国民健康保険、健康保険、船員保険又は介護保険の被保険者証･共済組合員証･国民年金、厚生年金保険又は船員保険の年金証書･共済年金又は恩給の証書※学生証、法人が発行した身分証明書で顔写真付きのもの※国・地方公共団体が発行した資格証明書のうち顔写真付きのもの（上記に掲げる書類を除く）「※」の書類のみが２点以上あっても確認不可。
その他の書類(国民健康保険の被保険者証等と組み合わせて提示が必要)④通称名の使用を証明する書類（通称名希望者それぞれ 1 種類もしくは 2 種類ずつ）※通称名の使用を希望する方のみ
1 種類の提示で足りるもの
・健康保険証・通称名の記載のある住民票･コピー可･３か月以内に発行されたもの、もしくは有効期限内であるもの

２種類の提示が必要なもの
・社員証や学生証、卒業証書・公共料金の請求書
・自宅宛ての郵便物(消印有かつ住民票の住所と一致するもの)

10 日前
までに提出

⑤パートナーシップ宣誓書（町が用意し、宣誓日当日に記載いただきます）
パートナーシップ宣誓書およびパートナーシップ宣誓事項確認書

10

様式第１号および様式第２号

宣誓当日に記入

７ よくある質問
Ｑ１ パートナーシップ宣誓制度と結婚の違いは何ですか？
結婚は民法に定める法律行為であり、相続権や扶養義務など法的な権利・義務が発生します。一方、津幡町が行うパートナーシップ宣誓制度はお２人の関係性を対外的に証明するものであり、法的効力を有しません。
Q２ 宣誓すると戸籍や住民票の記載が変わりますか？
この制度は法的効力がないため、宣誓後に戸籍や住民票の記載が変わることはありません。
Ｑ３ 宣誓に費用はかかりますか？
宣誓書の提出や宣誓書受領証等、宣誓書記載内容等証明書の交付は無料です。ただし、宣誓の際に提出していただく必要書類(住民票の写し等)の交付手数料等は自己負担となります。
Q４ 宣誓できるのは同性パートナーだけですか？
同性パートナーに限らず、一方又は双方が性的マイノリティの方、又は事実婚の方で宣誓できる人の要件（２ページ参照）を満たしていれば、宣誓することができます。
Ｑ５ 同居していないと宣誓できませんか？
必ずしも同居している必要はありませんが、お互いを人生のパートナーとして互いに責任を持って協力し合うことを約した関係であることが必要です。
Ｑ６ 宣誓する２人が養子縁組関係ですが、宣誓できますか？
宣誓できます。
Q７ 外国籍ですが宣誓できますか？
外国籍の方でも宣誓することができます。宣誓する際は、本国が発給している配偶者がいないことを確認できる書類（婚姻要件具備証明書など）と住民票、本人確認できる書類(３～４ページ)の提出が必要です。本国が発給している配偶者がいないことを確認できる書類には、翻訳者の住所・氏名が記入された日本語訳を添付してください。
なお、パートナーシップ宣誓をしても在留資格や在留期間は変わりません。

11

Q８ 通称名は使用できますか？
特に理由があると認められる場合は、通称名を使用することができます。通称名を使用する際は、受領証等の表面に通称名、裏面に戸籍上の氏名が記載されます。申請に必要な書類は 4 ページをご確認ください。
Q９ 宣誓はどこで行うのですか？
津幡町役場の個室で行います。
Q10 宣誓にあたり、プライバシーは守られますか？
宣誓はプライバシーに配慮し、原則個室で行い、担当の町職員のみが立ち会います。
提出された書類や記載されている個人情報等について、本人の同意なく外部に提供することはありません。
Q11 郵便やＥメールでも宣誓書を受け付けていますか？
郵便やＥメールでは受け付けていません。宣誓時はお２人でお越しいただき、宣誓書を提出していただく必要があります。
Q12 代理人でも宣誓できますか？
代理人による宣誓はできません。宣誓時はお２人でお越しいただく必要があります。
ただし、病気等の事情によりお２人で窓口に来ることができない場合には、ご相談ください。
Q13 受領証等(受領証、受領カード)に有効期限はありますか？
有効期限はありません。ただし、７～８ページの「２ 受領証等の返還」に該当するときは、受領証等を返還する必要があります。
Q14 町外に転出する場合はどうすればよいですか？
お２人ともが津幡町に居住しなくなる場合は、様式第７号の返還届を提出し、受領証等を返還してください。
ただし、津幡町と連携協定を締結している自治体へ転出される場合は、転出先の自治体で継続申告をすることで、津幡町での返還手続きは不要です。

12

Q15 成りすましなどの悪用をされませんか？
宣誓を受ける際に戸籍謄本や住民票、本人確認書類等を確認することで、成りすまし等を防止します。なお、宣誓が無効のものであると判明した場合は、無効となった
宣誓の交付番号を津幡町ホームページに掲載します。
Q16 受領証等の交付を受けることでどんなメリットがありますか？
お２人の関係を形にすることができます。また、この制度に法的効力はありませんが、下記の行政サービス等が利用できるようになります。
また、行政サービス以外でも家族と同様の対応・サービスを提供する企業等が増えており、今後も活用していただけるよう、周知啓発に取り組みます。
【利用できる公的サービス等】
事 務・ 制度

町営住宅への入居

概要パートナーへの入居資格の付与、同居の承認

公立河北中央病院への入院、医面会や治療方針・手術の同意療に関する同意

津幡町職員の休暇制度等（事業所制度）等

パートナーの忌引き等の特別休暇取得

13等等

様式第１号（第４条関係）

パートナーシップ宣誓書（宛先）津幡町長
私たちは、津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、互いが人生のパートナーであることを宣誓し、署名します。

年
氏月日

名

戸籍上の氏名等（通称名使用の場合）（） （）※外国籍の方の場合は、戸籍上の氏名に準ずるものを記載してください。

生年月日
年
住月日

年

所14月日

様式第２号（第４条関係）

パートナーシップ宣誓事項確認書（宛先）津幡町長
私たちは、津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、パートナーシップの宣誓をするに当たり、次の確認事項欄の記載事実と相違ないこと及び同要綱の規定を遵守することを確認します。また、今後、現況を確認するた
め、町長が住民基本台帳及び戸籍に記載されている事項について、調査することに同意します。
年

氏月日

名

戸籍上の氏名等（通称名使用の場合）（） （）※外国籍の方の場合は、戸籍上の氏名に準ずるものを記載してください。

確認事項（該当する□にレ印を付けてください。）（関係性）
互いを人生のパートナーとし、日常生活において、責任を持って相互に協力し合うことを約した２人の関係である。

□（年齢）
宣誓当日において、民法に規定する成年に達している。

□（住所）
双方又は一方が、町内に住所を有し、又は宣誓の日から３か月以内に町内への転入を予定している。

□（婚姻の有無）
現に婚姻をしていない。

□（パートナーシップの有無）
宣誓する相手方以外の者とパートナーシップにない。

□（近親者でないこと）
民法第 734 条及び第 735 条に規定する婚姻をすることができないとされている者同士の関係にない。（ただし、双方の関係が養親子の場合を除く。）

15□

様式第３号（第５条関係）
パートナーシップ宣誓継続申告書年月日（宛先）津幡町長
私たちは、津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、転入前の地方公共団体においてパートナーシップ宣誓制度を利用していたこと及び同要綱の規定を遵守することを申告します。また、今後、現況を確認するため、町長が住民基本台帳及び戸籍に記載されている事項について、調査することに同意します。

申告者
氏名
戸籍上の氏名等※
生年月日

年月日

年月日

住所
※氏名が通称名である場合に記入してください。

確認事項（同意する場合は、□にレ印を付けてください。）
本申告書に基づき転入前の地方公共団体にこの申告の内容を通知し、及び申告時の提出書類又はその写しを送付することに同意します。

16□

様式第４号（第７条関係）（表）

パートナーシップ宣誓書受領証
氏名氏

生年月日

名生年月日
年月日

年月日

宣 誓 日
年月日

交付番号第号

津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、パートナーシップ宣誓書を受領したことを証します。
津幡町は、全ての町民が多様性を認め合い、人権を尊重し合う社会の実現を目指しています。
お２人が自分らしくいきいきと暮らし、お互いを人生のパートナーとして、力をあわせて末永くご活躍されることを期待しています。

年月日

津幡町長

17印

（裏）
〇注意事項
1 この宣誓書受領証は、津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱の趣旨に従って取り扱ってください。
なお、この宣誓書受領証は、法的な効力を有するものではなく、津幡町の各施策・事業において、優先的な取扱いをするものではありません。
2

次の場合は、宣誓書受領証及び宣誓書受領カード（以下「宣誓書受領証等」という。）を添えて、町長に届出してください。
① 宣誓に係るパートナーシップが解消されたとき。
② 宣誓者の一方が死亡したとき。
③ 宣誓者の双方が町内に住所を有しなくなったとき。
④ その他宣誓者の要件に該当しなくなったとき。
⑤ 宣誓書受領証等の返還を希望するとき。
⑥ その他町長が宣誓書受領証等の返還が必要と認めるとき。

〇通称名を使用している場合以下に戸籍上の氏名（外国人の場合は、これに準ずるもの）を記載します。
通称名

戸籍上の氏名〇この宣誓書受領証を提示された方へ
津幡町では、全ての町民が日常生活の中で人権を意識し、お互いに多様な個性・違いを認め合い行動できる共生社会を推進しています。
この宣誓書受領証は、お２人が互いを人生のパートナーとし、日常生活において、責任を持って相互に協力し合う関係であると宣誓されたことを津幡町として証するものです。この宣誓書受領証の提示を受けた方は、上記の趣旨をご理解いただきますようお願いいたします。

18

様式第５号（第７条関係）（表）

パートナーシップ宣誓書受領カード
津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、パートナーシップ宣誓書を受領したことを証します。
本人

パートナー生年月日生年月日

宣誓日
交付番号第号

津幡町長

印

（裏）

このカードは、お２人が人生のパートナーとし、日常生活において、責任を持って相互に協力し合う関係であることを宣誓されたことを津幡町として証するものです。

戸籍上の氏名等（通称名使用の場合）
本人

パートナー19

様式第６号（第８条関係）
パートナーシップ宣誓書受領証等再交付申請書
年月日（宛先）津幡町長
申請者（宣誓者のいずれかに限る。
）
住所
氏名

津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱第８条第１項の規定に基づき、パートナーシップ宣誓書受領証等の再交付を申請します。

宣誓者
氏名

戸籍上の氏名等※１

（変更前）

（変更前）

（変更後）

（変更後）

（変更前）

（変更前）

（変更後）

（変更後）

生年月日

年月

宣誓日
※１日

年

月年

月日

日

氏名が通称名である場合に記入してください。

再交付を求めるもの（該当する□にレ印を付けてください。
）
種類
再交付が必要な理由□パートナーシップ宣誓書受領証□パートナーシップ宣誓書受領カード
□紛失

□汚損

□改姓・改名※２□通称名の変更※３※２改姓・改名が確認できる書類を提示し、又は添付してください。

※３

通称名を使用していることが確認できる書類を提示し、又は添付してください。

20

様式第７号（第９条関係）
パートナーシップ宣誓書受領証等返還届
年月日（宛先）津幡町長
返還者（宣誓者のいずれかに限る。
）
住所
氏名

津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱第９条第１項の規定に基づき、パートナーシップ宣誓書受領証等を返還します。

宣誓者
氏名
戸籍上の氏名等※１
生年月日

年

月

宣誓日
※１日

年

月年

月日

日

氏名が通称名である場合に記入してください。

返還するもの種類□パートナーシップ宣誓書受領証□パートナーシップ宣誓書受領カード□パートナーシップの解消

返還理由□双方が町内に住所を有しなくなった□その他（）

交付書類のうち、□パートナーシップ宣誓書受領証

返還できないもの□パートナーシップ宣誓書受領カード※２

返還できない者の氏名（）※２ 紛失等のため、返還できない受領証又は受領カードがある場合のみ、記入してください。

21

様式第８号（第１２条関係）
パートナーシップ宣誓書記載内容等証明書交付申請書
年月日（宛先）津幡町長
申請者（宣誓者のいずれかに限る。
）
住所
氏名

津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱第１２条第１項の規定に基づき、パートナー
シップ宣誓書記載内容等証明書の交付を申請します。

宣誓者
住所

住所

氏名

氏名

生年月日

生年月日

電話番号

電話番号

宣誓日

交付日

証明書の提出先22

様式第９号（第１２条関係）

パートナーシップ宣誓書記載内容等証明書

受領証交付番号
宣誓日

年月日

受領証等返還日

年月日

受領証等返還理由

氏名又は通称名
戸籍上の氏名等（通称名使用の場合）

住生

所

年月日

年月日

年月日

上記のとおり、津幡町パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づく、パートナーシップ宣誓書の記載内容及び受領証等返還の届出内容について証明します。

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津幡町長

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津幡町パートナーシップ宣誓制度ご利用の手引き
第１版 令和５年(２０２３)年９月

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