記載上の注意事項（法第５条関係）（１）法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を記載する。
（２）譲渡人（貸人）が２人以上である場合等には（別記注）によるものとする。
（３）市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請に係る都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれ以外の区域のいずれに含まれているかを記載する。
（４）申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合においては、転用行為が都市計画法第 29 条の開発許可及び同法第 43 条第1 項の建築許可を要しないものであるときはその旨並びに同法第 29 条及び第 43 条第 1 項の該当する号を、転用行為が当該開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第 34 条の該当号を、転用行為が建築許可を要するものであるときはその旨及び建築物が同法34 条第1 号から第10 号まで、又は都市計画法施行令第36 条第1 項第 3 号ロからホまでのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときはその旨及びその理由を、それぞれ「その他参考となるべき事項」欄に記載する。
※資金計画書及び事業計画書、被害防除計画書は、久留米市指定の様式をできるだけ使用すること。

添付書類
書面□（法人の場合）定款若しくは寄付行為の写し（原本証明付き）又は法人の登記事項証明書（原本・発行から3 か月以内のもの）□ 申請地の登記簿謄本（全部事項証明書の原本・発行から3 か月以内のもの）□（所有権以外の権限に基づいて申請する場合）所有者の同意書□（申請地に地上権、賃借権等による耕作者がいる場合）耕作者の同意があったこと証する書面□（申請地に耕作以外の利用を目的とした権利を有する者がいる場合）権利者の同意書□ 資金計画書 （ □ 工事見積書□ 資金証明書 ）□ 事業計画書□ 被害防除計画書□ 取水・排水についての水利権者、漁業権者等関係権利者の承諾書□（申請農地が土地改良区の区域内にある場合）土地改良区の意見書□ （申請地が第１種農地もしくは第２種農地の場合）代替地の比較検討表□（他法令の許認可、届出を了している場合）その旨を証する書面の写し□（申請地内に道路水路等の公有地を取り込んでいる場合）それの利用が可能である旨を証する書面□（転用目的が建売住宅及び宅地分譲、特定建築条件付売買予定地の場合）宅地建物取引業免許証の写し□（転用目的が特定建築条件付売買予定地の場合）転用事業者と土地購入者との間における売買契約の一般的な契約書案□（転用目的が特定建築条件付売買予定地の場合）特定建築条件付売買予定地申請に伴う誓約書□（使用貸借権又は賃貸借権を設定する場合）使用貸借契約書又は賃貸借契約書□（一体的に農地以外の土地を利用する場合）土地を一体的に利用できることがわかるもの□（分筆を伴う場合）農地基本台帳申告書□（単独申請する場合）単独申請をすることができることに該当する書面□ その他図面□ 位置図（1/50,000 ないし1/25,000 程度 申請地が当該市町村内でどこに位置するか特定できるもの）□ 付近見取図（1/5,000 程度 付近の状況が分かるもの）□ 現況平面図（申請地を含む周辺の現況がわかるもの）□ 土地利用計画平面図（施設配置図）（申請に係る土地に設置しようとする建物その他の施設及びこれらの施設を利用するために必要な道路、用排水施設その他の施設（周辺農地に対する被害防除施設等を含む。）の位置を明らかにした図面）□ 縦横断図□ 建物平面図立面図□ 字図（原本・発行から3 か月以内のもの）
□ その他

提出部数
１ 申請書
１部
２ 添付書類
１部※この書類は申請書ではないので、農業委員会又は知事に提出する必要はありません。

農地法 第５条 第１ 項の 規定 による 許可 申請 書

（記 入 例 ）※申請書記載の住所・氏名等は、誤字・脱字等の間違いがないように楷書にて正確に表記すること。
令和○年○月○日※申請書の内容が許可書に反映されるので、登記事項証明書に記載された名前と異なる文字、例えば 簡略化した漢字等はできるだけ避けて表記すること。（正確な記載がされないと、登記ができないことがありますので注意して記入して下さい。）

久留米市農業委員会会長

殿
譲受人(借 人 )

氏名〇〇不動産株式会社代表取締役 〇〇太郎

譲渡人
(貸 人 )

氏名□□次郎※申請書記入枠が狭い場合には、別紙で対応すること。この場合、割印は不要。
法人の場合は、登記事項証明書に記載されている所在地、法人名称、代表者名と一致していること。
（法人の場合は、「１当事者の住所及び電話番号」の氏名欄では代表者名を省略してよい。）

下記のとおり転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定（移転）したいので、農地法第５条第１項の規定により許可を申請します。
１

当事者の住所及び電 話 番 号

当事者の別譲受人(借 人 )
譲渡人(貸 人 )

２

氏
名〇〇不動産株式会社

住所○○○市大字○○○□□□番地

090-xxxx-yyyy

電話番号

□□次郎

○○○郡△△町大字○○○□□□番地

0942-xx-yyyy

譲渡人の住所及び氏名は、登記事項証明書の住所及び氏名と一致していること。
（住所移転等により一致していない場合は、住民票又は戸籍附票等を添付して、申請者と登記事項証明書上の所有者が同一人物であることが確認できるようにしておくこと。）
必 ず 平 日 昼 間に ご 連 絡 が つく 電 話 番 号を ご 記 入 くだ さ い 。

許可を受けようとする土地の所在・地番・地目・面積・利用状況・普通収穫高及び耕作者の氏名
地
土地の所

在地

目番
登記簿

△ △ 町 ○ ○ ○ ×× ×〃

〃〃〃

〃

×× ×

余

白以

下合計３

□□番□

田

□□番□

〃〃

□□番□

筆3 ,0 00㎡（田現所有権以外の使用収益権が設 市 街 化 区 域 ・ 市 街
定され ている場合
化調整区域・その他の区域の別
権利の種類
権利者の氏名又は名称

面 積（㎡）

況田2 ,30 0

賃借権

中田五郎

市街化調整区域

畑50 0

賃借権

中田五郎

〃荒廃

20 0－－その他

2 ,50 0㎡、畑50 0

余白がある場合は、必ず「以下余白」と記入すること。
面積合計の内訳（田、畑）は、必ず現況地目により集計した面積を記入すること。
現況地目に荒廃と記入した場合は、荒廃する直前の現況地目により記入すること。

具体的に記入すること。
（例）・住宅関係：自己用住宅、農家住宅、貸家住宅、住宅附帯施設（倉庫、農舎、車庫、通路等）、建売住宅、宅地分譲（住宅地造成、工場団地造成、流通団地造成）、公営住宅、公共施設用地
・ 工場、事業所関係 ： 工 場 、 事 業 所 、 事 務 所 、 倉 庫 、 資 材 置 場 、 墓 地 及 び 霊 園

㎡）
・店舗関係

３

転用計画

(1) 転 用 の 目 的(2) 権 利 を 設 定 し 、 又 は 移 転 し よ う と す る 理 由 の 詳 細申 請 地 周 辺 は 住 宅 化 が 進 行 し て お り 、交 通 の 便 も 良 い た め 、建 売 住 宅の販売事業を計画することにした。詳細は別紙のとおり。

建売住宅(2) 事 業 の 操 業 期 間 又は施設の利用期間

令和

○○

年

○○

月○○日から

永年

工事計画

名

称

棟数

宅地

10 0 ㎡

合 計 310 0 ㎡

４

所要面積 ㎡：養豚場、養鶏場、牛舎、養魚場、集出荷場、植林

理由を具体的かつ詳細に記入すること。記入枠が狭い場合には、別紙で対応すること。

合計

棟数

建築面積 ㎡

一 時 転 用 の 場 合 は 、 原 則 と し て 転 用 後 ５ 年 ( 農 用 地 区 域 内 農 地 の 場 合 ３ 年 )以 内 の 利 用 期 間 （ 農 地 復 旧 期 間 を 含 む 。 ） を 記 入 す る こ と 。
所要面積 ㎡

原則、久留米市指定の「事業計画書」様式を使用すること。

土地造成
名称には、「工場」「店舗」「倉庫」など具体的に表示すること。
建築物
小計

一体利用地

建築面積 ㎡

・農業用施設等関係

事業の操業期間又は施設の利用期間は、造成工事又は建物等建設工事完了予定後の転用目的の事業開始予定日を記入すること。

年間

第 1 期（着工 令和〇年〇月〇日から令和□年□月□日まで） 第 2 期(3) 転 用 の 時 期
及び転用の目的に係る事業又は施設の概要：店舗、有料駐車場、貸倉庫、貸資材置場

・社会福祉施設等関係：老人ホーム、特別養護老人ホーム、老人保健施設、障害者施設、保育所、幼稚園、病院

別紙

事業計画書

建築面積とは、建物の水平投影面積であるから、２階以上の床面積は加えないようにし、次により記入すること。
・平面図で建築面積が明らかになっている場合 → 当該建築面積・平面図で建築面積が明らかになっていない場合 → １階の床面積のとおり

工作物
小計

所要面積とは、転用事業に必要とする用地の全体面積を記入すること。よって農地以外の宅地や山林等が事業区域内にある場合は、これら一体利用地の面積も加えて記入すること。

計

権利を設定・移転しようとする契約の内容
権利の種類

権利の設定・移転の別

権利の種類には、所有権、地上権、賃借権、使用貸借による権利等を記入すること。

権利の設定・移転の時期

権利の存続期間

そ の 他（ 契 約 の 種 類 ））

許可後永年

売買

権利の設定・移転の時期には、「許可後」又は「許可後○○日」と記入してもよい。
所有権設定

移転

権利の存続期間には、一時転用とその他特殊な場合を除いては「永年」とするのが通常であるが、賃貸借等の場合は契約期間（例えば２０年間）を記入すること。

５

資金調達についての計画
別紙のとおり。資金計画書添付

６

その他（契約の種類）には、売買、贈与、交換、賃貸借、使用貸借等を記入すること。

転用することによって生ずる付近の土地・作物・家畜等の被害防除施設の概要

原則、久留米市指定の「資金計画書」様式を使用すること。

別紙のとおり。被害防除計画書添付
原則、久留米市指定の「被害防除計画書」様式を使用すること。

７

その他参考となるべき事項
土地改良区（区域内・区域外）

都市計画法

第条第項第号

都市計画法の開発許可及び建築許可を要するものである場合には、その要否及び該当条項を記入すること。
周囲の状況

特定建築条件付売買予定地への転用申請については、別紙「誓約書」の添付

周囲の状況は隣接する土地の地目及び承諾状況を記載すること。（例

東：宅地、西：田、南：用悪水路、北：公衆用道路、承諾済み