※内容変更の可能性があります。

第１号様式（第５条関係）

大分県営業時間短縮要請協力金申請書（個人事業主・第１期分申請用）
大分県知事 様大分県からの営業時間短縮要請に基づき、以下のとおり、取り組みましたので、必要書類を添えて申請します。

記入例

記載事項及び添付書類の内容事項については、事実と相違ありません。
申請日

令和

3年

6月

10

受付番号
（※事務局使用欄）

日

１．申請者情報
フリガナ

オオイタ

タロウ

（元号）
代表者
生年月日

代表者名

大分太郎

87

〒

昭和0－

85050 年 4月

1日

1

代表者住所

大分市◯◯町◯丁目◯番○号「１．申請者情報」と同じ場合は、「同上」等の記載でも構いません。

２．担当者情報※日中に連絡の取れる連絡先を記入してください。

フリガナ

オオイタ

担当者氏名

大分ハナコ

電話番号花子

メールアドレス

０００- ０００ -００００

oita_hanako@oita.co.jp３．誓約事項
大分県営業時間短縮要請協力金を申請するにあたり、以下のことを誓約します。
（内容を確認のうえ、各項目にチェックを入れてください。※全てにチェックがない場合は給付されません。）① 給付要件を満たしています。また、申請内容に虚偽はありません。
② 各業種の関係団体等が感染予防のために定めた業種別ガイドラインを遵守しています。
③ 申請内容について検査、報告等の求めがあった場合は、これに応じます。
④ 営業時間短縮の要請に応じた事業者名、対象施設等の情報を大分県が公表する場合があることに同意します。
⑤

給付要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、協力金を返還するとともに、加算金を支払うことに同意します。
また、不正等の態様に応じて、事業者名、対象施設等の情報を公表することに同意します。

⑥ 給付金の申請に関係する書類に関しては、申請後５年間保存します。
⑦ 個人情報の取扱いに関して、協力金の給付手続に必要な範囲で県が業務委託した事業者と共有することに同意します。
⑧ 協力金の支給に関する情報について、他の行政機関（国、市町村等）の求めに応じて提供することに同意します。

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条２号に規定する暴力団又は同条第５号に規⑨ 定する暴力団員若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（詳細は、申請要領に記載）に該当しません。これらの者に該当しないことを確認するため、大分県が大分県警察本部に照会することに同意します。
⑩ 国の月次支援金（５月分）及び大分県中小企業・小規模事業者事業継続支援金とは重複して申請しません。

1 ページ

20

※内容変更の可能性があります。
このページは、申請する店舗の数に応じて、店舗ごとに作成して提出してください。
４．店舗情報①一般飲食店、②接待を伴う飲食店、③喫茶店飲食店・喫茶店営業許可番号（例１：指令中保第00-00号）（例２：Ｒ２-000号）※大分市の許可証の場合、営業許可証に⑤カラオケ、⑥その他

オオイタヤ

フリガナ
屋号（店舗名）

市町村

店舗所在地

営業許可番号 ◯◯ー◯◯○号

オオテマチテン

おおいた屋
大分

区分 ④宿泊施設（宿泊者以外にも飲食を提供している）
番号

指令食衛第111111111号①一般飲食店
区分番号と記載があるので、「◯◯ー◯◯○号」

営業形態（上記から番号を選択してください）

大手町店(区分が⑥その他の場合に記載）（申請者と営業許可証の名義が異なる場合のみ、その理由を記載してください）

◯◯町
理由事項

◯丁目◯番○号
店舗のホームページがある場合は、ＵＲＬを記載してく
店舗ＵＲＬ

ださい。

※ホームページがある http:www.abcdefg・・・・・・co.jp
場合のみ記載５．営業状況

※営業状況の確認のため、後日書類の提出を求めることがあります。

[時短要請に応じた日数（５月）]（要請に応じて時短営業又は休業した日には「○」、通常時の定休日及び不定休日には「休」、やむを得ない理由による準備期間には「-」を入力）

大分市
別府市

その他市町村

12
水13
木

14
金

15
土-◯ ◯ ◯ ◯ 休 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ 休 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ 休14
金15
土16日

16日

17
月

17
月

18
火

18
火

19
水

時短要請に応じた日数の合計
大分市 （最大２０日）
別府市
日

16

19
水

20
木

20
木

21
金

21
金

22
土22
土23
日

23
日

24
月

24
月

25
火

26
水

時短要請に応じた日数の合計

その他 （最大１８日）
市町村

25
火日

27
木

26
水

28
金27
木

29
土28
金

30
日

29
土

30
日

31
月

31
月

「-」を入力した場合は、やむを得ず時短要請に応じられなかった理由を記載してください
予約が既に入っており、生ものを仕入れ済みであったため、12日は時短要請に応じられなかった。

６．時短営業又は休業の内容[通常時の営業時間] ※曜日等により異なる場合は、主なものを記載してください。

5

午後

営業時間

[時短要請期間中]

時

0分

～0

午前

0時分

①～③の該当するものにチェックを入れてください。

① 時短営業② 部分休業（休業した日と時短営業した日がある場合）①又は②を した場合右欄を記入

時短営業中の
午後
営業時間

5時0分

時短営業中の
酒類オーダー 午後
ストップ時間

8時0分

～

9

午後0時分

協力金申請額の計算は、別表を用いて計算してください。
[特例]を適用する場合は、[特例]用の別表を用いて計算してください。

③ 完全休業

７．協力金申請額（１店舗分）[算定方法]①②[特例]の適用の有無※①か②のいずれかにチェックを入れてください。

※該当がある場合のみチェックを入れてください。

売上高方式（中小企業・個人事業主）
売上高減少額方式（大企業）※中小企業・個人事業主も選択可[協力金申請額]①新規開店特例（開店から１年未満）②合併・法人成り・事業承継特例※別表を用いて売上高方式又は売上高減少額方式により算定した、協力金申請額を記載してください。

円 ※算定に用いた別表も提出してください。
（１日当たり給付額を下限額である２．５万円で申請する場合は提出不要）

400,000
８．振込希望口座
金融機関コード（４桁）

0000

支店コード（３桁）

口座番号（７ケタ）

01234

口座名義
(カタカナ）

50600

預金種別

１：普通

２：当座

３：貯蓄

４：その他

いずれかにしてください。

※ゆうちょ銀行への振込希望の方は他金融機関からの振込用の口座番号を記載ください。

オオイタタロウ※個人事業主の場合、口座名義人は代表者個人の名義に限ります。
2 ページ

21

※内容変更の可能性があります。

第１号様式（第５条関係）

大分県営業時間短縮要請協力金申請書（法人・第１期分申請用）
大分県知事 様大分県からの営業時間短縮要請に基づき、以下のとおり、取り組みましたので、必要書類を添えて申請します。

記入例

記載事項及び添付書類の内容事項については、事実と相違ありません。
申請日

令和3年6月10

受付番号（※事務局使用欄）

日

１．申請者情報オオイタ

フリガナ（氏名のみ）

代表者役職・氏名

代表取締役〒

大分８ ７ ０－タロウ太郎
８ ５ ０ １（元号）
代表者
生年月日

代表者住所

大分市◯◯町◯丁目◯番◯号
フリガナ

カブシキガイシャオオイタショウジ

法人名株式会社大分商事〒

８ ７ ０－

昭和５０年 4月1日

法人番号（数字13桁）

01234567

89012

８ ５ ０ １

法人所在地

大分市◯◯町◯丁目◯番◯号「１．申請者情報」と同じ場合は、「同上」等の記載でも構いません。

２．担当者情報※日中に連絡の取れる連絡先を記入してください。

フリガナ

オオイタ

担当者氏名

大分ハナコ

電話番号

花子

メールアドレス

０００- ０００ -００００

oita_hanako@oita.co.jp

３．誓約事項
大分県営業時間短縮要請協力金を申請するにあたり、以下のことを誓約します。
（内容を確認のうえ、各項目にチェックを入れてください。※全てにチェックがない場合は給付されません。）① 給付要件を満たしています。また、申請内容に虚偽はありません。
② 各業種の関係団体等が感染予防のために定めた業種別ガイドラインを遵守しています。
③ 申請内容について検査、報告等の求めがあった場合は、これに応じます。
④ 営業時間短縮の要請に応じた事業者名、対象施設等の情報を大分県が公表する場合があることに同意します。
⑤

給付要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、協力金を返還するとともに、加算金を支払うことに同意します。
また、不正等の態様に応じて、事業者名、対象施設等の情報を公表することに同意します。

⑥ 給付金の申請に関係する書類に関しては、申請後５年間保存します。
⑦ 個人情報の取扱いに関して、協力金の給付手続に必要な範囲で県が業務委託した事業者と共有することに同意します。
⑧ 協力金の支給に関する情報について、他の行政機関（国、市町村等）の求めに応じて提供することに同意します。

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条２号に規定する暴力団又は同条第５号に規⑨ 定する暴力団員若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（詳細は、申請要領に記載）に該当しません。これらの者に該当しないことを確認するため、大分県が大分県警察本部に照会することに同意します。
⑩ 国の月次支援金（５月分）及び大分県中小企業・小規模事業者事業継続支援金とは重複して申請しません。

1 ページ

22

※内容変更の可能性があります。
このページは、申請する店舗の数に応じて、店舗ごとに作成して提出してください。
４．店舗情報①一般飲食店、②接待を伴う飲食店、③喫茶店

飲食店・喫茶店営業許可番号（例１：指令中保第00-00号）（例２：Ｒ２-000号）※大分市の許可証の場合、営業許可証に⑤カラオケ、⑥その他

オオイタヤ

フリガナ
屋号（店舗名）

市町村

店舗所在地

営業許可番号 ◯◯ー◯◯○号

オオテマチテン

おおいた屋
大分

区分 ④宿泊施設（宿泊者以外にも飲食を提供している）
番号

指令食衛第111111111号①一般飲食店
区分番号と記載があるので、「◯◯ー◯◯○号」

営業形態（上記から番号を選択してください）

大手町店(区分が⑥その他の場合に記載）（申請者と営業許可証の名義が異なる場合のみ、その理由を記載してください）

◯◯町
理由事項

◯丁目◯番○号

店舗のホームページがある場合は、ＵＲＬを記載してください。

店舗ＵＲＬ※ホームページがある http:www.abcdefg・・・・・・co.jp
場合のみ記載５．営業状況

※営業状況の確認のため、後日書類の提出を求めることがあります。

[時短要請に応じた日数（５月）]（要請に応じて時短営業又は休業した日には「○」、通常時の定休日及び不定休日には「休」、やむを得ない理由による準備期間には「-」を入力）

大分市
別府市

その他市町村

12
水13
木

14
金

15
土-◯ ◯ ◯ ◯ 休 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ 休 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ 休

14
金15
土16
日

16日

17
月

17
月

18
火

18
火

19
水

時短要請に応じた日数の合計
大分市 （最大２０日）
別府市日

1619
水20
木

20
木

21
金21
金22
土22
土23日

23日

24
月

24
月

25
火

26
水

時短要請に応じた日数の合計

その他 （最大１８日）
市町村

25
火日

27
木

26
水28
金27
木

29
土28
金

30
日

29
土30
日

31
月

31
月

「-」を入力した場合は、やむを得ず時短要請に応じられなかった理由を記載してください
予約が既に入っており、生ものを仕入れ済みであったため、12日は時短要請に応じられなかった。

６．時短営業又は休業の内容[通常時の営業時間]
営業時間※曜日等により異なる場合は、主なものを記載してください。

5

午後[時短要請期間中]

時

0分

～

0

午前

0時分

①～③の該当するものにチェックを入れてください。

① 時短営業② 部分休業（休業した日と時短営業した日がある場合）①又は②を した場合右欄を記入

時短営業中の午後営業時間

5時0分

時短営業中の
酒類オーダー 午後
ストップ時間

8時0分～

9

午後0時分

協力金申請額の計算は、別表を用いて計算してください。
[特例]を適用する場合は、[特例]用の別表を用いて計算してください。

③ 完全休業

７．協力金申請額（１店舗分）[算定方法]①②[特例]の適用の有無※①か②のいずれかにチェックを入れてください。

※該当がある場合のみチェックを入れてください。

売上高方式（中小企業・個人事業主）
売上高減少額方式（大企業）※中小企業・個人事業主も選択可①新規開店特例（開店から１年未満）②合併・法人成り・事業承継特例[協力金申請額] ※別表を用いて売上高方式又は売上高減少額方式により算定した、協力金申請額を記載してください。

円 ※算定に用いた別表も提出してください。
（１日当たり給付額を下限額である２．５万円で申請する場合は提出不要）

400,000
８．振込希望口座
金融機関コード（４桁）

0000

支店コード（３桁）

口座番号（７ケタ）

0123450600

預金種別

１：普通

２：当座

３：貯蓄

４：その他

いずれかにしてください。

※ゆうちょ銀行への振込希望の方は他金融機関からの振込用の口座番号を記載ください。

口座名義カ）オオイタシヨウジ(カタカナ）※ 口座名義人は、法人名義に限ります。

2 ページ

23

※内容変更の可能性があります。
別表（第１号様式関係）
店舗名記入例

おおいた屋 大手町店
複数店舗を申請する場合は、店舗ごとに計算してください。

売上高方式により申請する中小企業・個人事業主向け（第１期分申請用）

令和元年又は令和２年の飲食部
門の５月の売上高を、売上台帳

令和元年又は令和２年の飲食部門の５月の売上高①

2,600,000 円（消費税及び地方消費税を除いた金額を記載）

１日当たり売上高（①÷３１日）

83,871 円②（１円未満切上）

１日当たり給付額（※）

い。
①で記載した金額を５月の日数（３１日）で割り、１日当たりの売上高を計算してください。

26,000 円③②で計算した１日当たり売上高（※）１日当たり給付額算出方法
１日当たり売上高（②）が１日当たり給付額

83,333円以下→25,000円

83,333円超～250,000円未満→

１日当たり売上高(②)の３割

250,000円以上→

75,000円

時短営業（休業）した合計日数等の数字を基に記載してくださの金額に応じて、１日当たり給付額を③の欄に記載してください。

(千円未満切上)

要請に応じて時短営業又は休業した日数を記載してください。

16 日

④

③で記載した給付額と、④で記協力金申請額（③×④）⑤416,000 円

載した日数を乗じ、協力金申請額を算出して申請書に記載してください。

※１日当たり給付額を２．５万円として申請する場合は、作成・提出不要です。

24※内容変更の可能性があります。
別表（第１号様式関係）
店舗名記入例

おおいた屋 大手町店
複数店舗を申請する場合は、店舗ごとに計算してください。

売上高減少額方式により申請する大企業・中小企業・個人事業主向け（第１期分申請用）
令和元年又は令和２年の飲食部門５月の売上高

10,000,000 円②

1,000,000 円（消費税及び地方消費税を除いた金額を記載）

１日当たり売上高減少額（①ー②）÷31日の５月の売上高を、売上台帳等の数字を基に記載してください。

①（消費税及び地方消費税を除いた金額を記載）

令和３年の飲食部門５月の売上高

令和元年又は令和２年の飲食部門③290,323（１円未満切上）

令和３年の飲食部門の５月の売上高を、売上台帳等の数字を基に記載してください。
令和元年又は令和２年５月の飲食部門の売上高と、令和３年５月の飲食部門の売上高の差額を計算し、１日当たり給付額（※1）④97,000 円

５月の日数（３１日）で割ってください。

（※1）１日当たり給付額の算出方法⑤、⑥又は２０

１日当たり売上高減少額（③）の４割万円のいずれか低い額を④の欄に【上限額】２０万円又は１日当たり売上高の３割（※２）のいずれか低い額
１日当たり売上高減少額（③）の４割⑤

117,000 円（千円未満切上）（※２） １日当たり売上高（⑦）の３割⑥

97,000 円（千円未満切上）

１日当たり売上高⑦

322,581 円（１円未満切上）

１日当たり売上高の計算方法
令和元年又は令和２年の（①）
飲食部門５月の売上高記載してください。
③で計算した額に0.4を乗じてください。
⑦で計算した額に0.3を乗じてください。
上限額の計算のため、令和元年又は令和２年５月の飲食部門の１日当たり売÷ ３１日時短営業（休業）した合計日数⑧16 日

協力金申請額（④×⑧）⑨

1,552,000 円

上高を計算してください。
要請に応じて時短営業又は休業した日数を記載してください。
④で記載した給付額と、⑧で記載した日数を乗じ、協力金申請額を算出して申請書に記載してください。

25

※内容変更の可能性があります。
別表（第１号様式関係）
店舗名記入例

おおいた屋 大手町店
複数店舗を申請する場合は、店舗ごとに計算してください。

売上高方式（新規開店特例）により申請する
中小企業・個人事業主向け（第１期分申請用）※令和３年３月１日に開店した場合開店日に応じて、（１）又は（２）のいずれかの期間の売上高を、売上台帳等の数字を（1）令和２年６月１日～令和３年４月30日までに開店した場合→開店日から令和３年４月30日までの売上高（2）令和３年５月１日から時短要請前日までの間に開店した場合→開店日から時短要請前日までの売上高

5,800,000 円①（消費税及び地方消費税を除いた金額を記載）（1）令和２年６月１日～令和３年４月30日までに開店した場合→開店日から令和３年４月30日までの日数（土、日、祝日及び店休日を含む。）（2）令和３年５月１日から時短要請前日までの間に開店した場合→開店日から時短要請前日までの日数（土、日、祝日及び店休日を含む。）

基に記載してください。
開店日に応じて、（１）又は（２）のいずれかの期間の日61 日②

数を記載してください。
①で記載した売上高を、②で記載した日数で割り、１日当１日当たり売上高（①÷②）

95,082 円③（１円未満切上）

１日当たり給付額（※）

29,000 円④たりの売上高を計算してください。

③で計算した１日当たり売上高の金額に応じて、１日当た（※）１日当たり給付額算出方法

り給付額を記載してください。

１日当たり売上高（③）が１日当たり給付額

83,333円以下→25,000円

83,333円超～250,000円未満→

１日当たり売上高（③）の３割

250,000円以上(千円未満切上)

要請に応じて時短営業又は休75,000円

業した日数を記載してください。

時短営業（休業）した合計日数⑤16 日④で記載した給付額と、⑤で協力金申請額（④×⑤）⑥464,000 円

記載した日数を乗じ、協力金申請額を算出して申請書に記載してください。

※１日当たり給付額を２．５万円として申請する場合は、作成・提出不要です。

26

※内容変更の可能性があります。
別表（第１号様式関係）
店舗名記入例

おおいた屋 大手町店
複数店舗を申請する場合は、店舗ごとに計算してください。

売上高減少額方式（新規開店特例）により申請する
大企業・中小企業・個人事業主向け（第１期分申請用）（1）令和２年６月１日～令和３年４月30日までに開店した場合→開店日から令和３年４月30日までの売上高（2）令和３年５月１日から時短要請前日までの間に開店した場合→開店日から時短要請前日までの売上高※令和３年３月１日に開店した場合開店日に応じて、（１）又は（２）の①20,000,000 円

いずれかの期間の売上高を、売上台帳等の数字を基に記載してください。

（消費税及び地方消費税を除いた金額を記載）（1）令和２年６月１日～令和３年４月30日までに開店した場合→開店日から令和３年４月30日までの日数（土、日、祝日及び店休日を含む。）（2）令和３年５月１日から時短要請前日までの間に開店した場合→開店日から時短要請前日までの日数（土、日、祝日及び店休日を含む。）

開店日に応じて、（１）又は（２）のいずれかの期間の日数を記載してくだ

②

61 日

さい。

①で記載した売上高を、②で記載した１日当たり売上高（ ① ÷ ② ）③327,869 円

日数で割り、１日当たりの売上高を計算してください。

（１円未満切上）

令和３年の飲食部門５月の１日当たり売上高（※１）

令和３年５月の飲食部門の売上高を５④87,097 円（※１） 令和３年５月の飲食部門の売上高 ÷ ３１日（１円未満切上）月の日数（３１日）で割り、５月の１日当たり売上高を計算してください。
③から④の数字を引き、１日当たりの１日当たり売上高減少額（ ③ － ④ ）⑤240,772 円

１日当たり給付額（※２）⑥97,000 円

売上高減少額を計算してください。

⑦、⑧又は20万円のいずれか低い額を記載してください。

（※２）１日当たり給付額の算出方法
１日当たり売上高減少額（⑤）の４割【上限額】２０万円又は１日当たり売上高の３割（※３）のいずれか低い額

１日当たり売上高減少額（⑤）の４割⑤で計算した数字に0.4を乗じてくださ⑦97,000 円

い。

（千円未満切上）（※３） １日当たり売上高（③）の３割⑧99,000 円

上限額の計算のため、③で計算した１日当たり売上高に0.3を乗じてください。

（千円未満切上）

要請に応じて時短営業又は休業した日

時短営業（休業）した合計日数⑨16 日

協力金申請額（ ⑥ × ⑨ ）⑩1,552,000 円

数を記載してください。

⑥で記載した給付額と、⑨で記載した日数を乗じ、協力金申請額を算出して申請書に記載してください。

27