魚沼市立小出病院と在宅関係者のための入退院支援連携ガイド

令和２年５月
令和６年６月改定
魚沼市入退院支援検討会
入退院支援連携ガイド改定委員会

目

次はじめに 本ガイドについて …………………………………… １
入退院支援連携ガイド …………………………………………… ３
入退院時の医療･介護連携に関する報酬 ……………………… ５
入退院時の医療･介護連携に関する報酬 ( 例 ) ………………… ７
日常生活や身の回りのことで、困りごと・手助けが必要なことはありませんか ……………………………………… ９
訪問看護の基礎知識 ……………………………………………… 11
難病の医療費助成 ………………………………………………… 13
様式・退院支援・調整

要否の判断とは ………………………… 14・院内カンファレンスとは …………………………………… 15
・外来継続看護支援チャート ………………………………… 16・一般病棟

退院支援フローシート ………………………… 17・療養病棟退院支援フロート ………………………………… 20・支援アセスメントシート …………………………………… 23・入退院支援計画スクリーニングシート …………………… 24・入退院支援共同カンファレンス実施記録 ………………… 25・入退院支援計画書 …………………………………………… 26・入院連携連絡票 ( 入院時情報提供書 ) …………………… 27・退院・退所情報記録書 ……………………………………… 29・介護保険申請書 ……………………………………………… 31・介護相談受付票 ……………………………………………… 32

参考文献 …………………………………………………………… 33
入退院支援検討委員会名簿 ……………………………………… 34

はじめに医療や介護が必要になっても、望む場所で最期まで暮らせる地域をつくるためには、医療と介護の関係者が連携し、切れ⽬のない⽀援体制を整える必要があります。
そのためには、関係者間の情報交換・情報共有を円滑に進めることも⼀つの⽅法です。
このガイドは、市⽴⼩出病院の⼊退院に際し、医療と介護の関係者がお互いの役割や専⾨性を理解して連携することで、⼊退院を経ても、必要とする在宅医療と介護サービスを切れ⽬なく提供することができるよう作成したものです。

＜期待される成果＞○⼊退院⽀援において、病院と地域の関係者が、相互の役割や⽬的を理解することができる○市⺠に、必要な⽀援が⾏き届いているかの確認ができる○ACPについて、関係者間だけでなく市⺠への啓発につなげることができる○継続的にガイドの評価修正を⾏うことで、新たな課題が⽣じた場合も速やかに対応できる

本ガイドについて●「⼊退院⽀援連携ガイド」 について
・⼊退院における医療関係者と、主に介護⽀援専⾨員の役割を記載したものです。
・ふだんから、急変時の対応や治療に対する意向、在宅⽣活の過ごし⽅等について考え、 話し合っておくことが重要との考えから、本⼈・家族の役割も記載しました。
・⽇常的に確認できるよう、壁に張り出すなどして職場内で共有しましょう。
●「⼊退院時の医療･介護連携に関する報酬」 について・お互いの役割や専⾨性を理解するためには、関連する介護報酬・診療報酬を知る必要があると考えました。
●「⽇常⽣活や⾝の回りのことで、困りごと・⼿助けが必要なことはありませんか」 について・市⺠⾃ら、また⽀援する者としても、困っていることと必要なサービスが明確になり、相談窓⼝が分かりやすいように作成しました。
・相談を受付ける時、⽀援者が本⼈や家族から聞き取りながらチェックします。
・⽀援者には、⺠⽣委員など地域の⽀援者も含まれます。
●「訪問看護の基礎知識」 「難病の医療費助成」 は、訪問看護と難病の医療費助成に関する基礎知識を整理したものです。

ー 11ーー－1ー－

ー 3・4 ーー 5・6 ー

ー7ー

ー 9・10 ー6か⽉①〜⑤＝医療保険(特) に該当b)とc)の場合:外泊⽇の訪問(2回まで)

16.両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

14.閉塞性動脈硬化症
15.慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管⽀炎、気管⽀喘息、びまん性汎細気管⽀炎)

11.多系統委縮症◆★(線条体⿊質変性症、オリーブ橋⼩脳萎縮症、
シャイ・ドレガー症候群)
12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症)
13.脳⾎管疾患(脳出⾎、脳梗塞等)(進⾏性核上性⿇痺、⼤脳⽪質基底核変性症、パーキンソン病)
8.脊髄⼩脳変性症◆★
9.脊柱管狭窄症
10.早⽼症(ウェルナー症候群等)②週4⽇以上精神科看護指⽰書の交付

医療保険いいえ4)5)表に該当

０〜39 歳医療保険(特)はい②気管カニューレ、もしくは留置カテーテルを使⽤している状態

15.脊髄性筋萎縮症★
16.球脊髄性筋萎縮症★
17.慢性炎症性脱髄性多発神経炎★

19.脊椎損傷
20.⼈⼯呼吸器を使⽤している状態

14.副腎⽩質ジストロフィー★

13.ライソゾーム病★

12.亜急性硬化性全脳炎★

11.プリオン病★

オリーブ橋⼩脳萎縮症、シャイ・ドレガー症候群)

10.多系統委縮症★(線条体⿊質変性症、パーキンソン病:重症度3以上・⽣活機能障害2以上)

⼤脳⽪質基底核変性症、

9.パーキンソン病関連疾患★(進⾏性核上性⿇痺、

8.進⾏性筋ジストロフィー症

7.ハンチントン病★

・褥瘡・気管カニューレ

・ストーマまたは⼈⼯肛⾨

ー 11・12 ー

点滴注射管理指導・在宅患者訪問・留置カテーテル

各種管理指導 ＋ ５つ と覚えておく

5.在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している状態

5.筋萎縮性側索硬化症(ALS)★

⑩在宅肺⾼⾎圧症患者
4.真⽪を超える褥瘡の状態⑨在宅⾃⼰疼痛

⑧在宅持続陽圧呼吸療法⑥在宅⾃⼰導尿⑤在宅成分栄養経管栄養法⑦在宅⼈⼯呼吸④在宅中⼼静脈栄養法②在宅⾎液透析③在宅酸素療法①在宅⾃⼰腹膜潅流2.以下の指導管理を受けている状態にある者

3.⼈⼯肛⾨、または⼈⼯膀胱を設置している状態

6.脊髄⼩脳変性症★

精神科特別看護指⽰書の交付

介護保険いいえ4)表に該当

要⽀援・要介護認定

65 歳以上①在宅悪性腫瘍患者指導、もしくは在宅気管切開患者指導を受けている状態

1.以下の状態にある者

4.スモン★→指定難病医療保険(特)はい

特別訪問看護指⽰書の交付

医療保険

いいえ

要介護認定の申請

5)厚⽣労働⼤⾂が定める状態等(特掲診 別表8)はい4)5)表に該当

⾮該当

1)表に該当4０〜64 歳

訪問看護の対象者早⾒表

3.重症筋無⼒症★

2.多発性硬化症★

1.末期の悪性腫瘍

4)厚⽣労働⼤⾂が定める疾病等(特掲診 別表7)

期間について1⽇につき1回に限り算定①1⽉に1回に限り、急性増悪した⽇から7⽇以内の18.AIDS(後天性免疫不全症候群)⑥週1回、90分を超える訪問⑤退院当⽇の訪問④複数名の看護師対応③2か所のステーションの利⽤①1⽇複数回●可能なこと

7.パーキンソン病関連疾患◆★

①⽉1回 14⽇間有効

●発⾏

③退院直後

②終末期

①急性増悪時●発⾏できる正当な理由

3)特別訪問看護指⽰書②退院後、3⽉以内の期間は週5⽇まで①原則、週3⽇まで●年齢に関係なく精神科訪問看護指⽰書により訪問 ●精神科特別訪問看護指⽰書

2) 精神科訪問看護(認知症を除く)

特例で週3回まで可（15歳未満の超【準超】重症児）⑥c)の場合:週1回、90分を超える訪問⑤退院当⽇の訪問④複数名の看護師対応③2か所、または3か所のステーション利⽤(毎⽇の訪問が必要な場合)②週4⽇以上①1⽇に複数回↓c)厚⽣労働⼤⾂が定める状態等(特掲診 別表8)5)b)厚⽣労働⼤⾂が定める疾病等(特掲診 別表7)4)a)特別訪問看護指⽰書3)の発⾏▼ただし、特別な場合はこの制限が外れる③1か所のステーションから看護師1⼈が基本②気管切開、真⽪を超える褥瘡は⽉2回まで◆→特掲診 別表7★→指定難病医療②週に3回まで①1⽇1回(90分程度)まで

医療保険の訪問看護の３つの原則

4.後縦靭帯⾻化症(OPLL)
5.⾻折を伴う⾻粗しょう症
6.初⽼期における認知症(アルツハイマー病、⾎管性認知症、レビー⼩体病等)

3.筋萎縮性側索硬化症(ALS)◆★

1.末期の悪性腫瘍(がん)◆2.関節リウマチ2)

精神科
訪
問
看護

診療⽇から14⽇間

6か⽉

有効期間1) 第2号被保険者が介護保険を申請できる16特定疾病

ただし、看護師1⼈が基本③2か所以上のステーションの利⽤もOK②毎⽇利⽤もOK①1⽇に複数回でもOKケアプランに組み込める範囲であれば算定制限なし

介護保険の訪問看護▼ただし、⼀時的な状態悪化はNG●訪問診療を受けていなくてもOK●通院困難でなくてもOK●医師が必要と判断すればOK →医師の指⽰

訪問看護の対象者診療⽇以外でもOK

診療⽇

指⽰書作成⽇

訪問看護指⽰書(医療保険・介護保険)

指⽰の種類

医療⾮該当

医療

医療介護

介護⾮該当

該当

医療保険の種類

該当

要介護・要⽀援認定態

特別訪問看護指⽰書3)(医療保険)
精神科訪問看護指⽰書

医師の指⽰

要介護・要⽀援認定

65歳以上状

⾮該当16特定疾病1)

該当40〜64歳

0〜39歳

年 齢

医療保険と介護保険 該当する保険の種類

訪問看護の基礎知識

ー 13 ーー 14 ーー 15 ーー 16 ーー 17 ーー 18 ーー 19 ーー 20 ーー 21 ーー 22 ーー 23 ーー 24 ーー 25 ーー 26 ー

参考様式＿⼊院時情報提供書（厚⽣労働省書式）
別紙１

⼊院時情報提供書＜在宅版＞

医療機関名︓
ご担当者名︓

記⼊⽇︓年⽉⽇

⼊院⽇︓年⽉⽇

情報提供⽇︓

年⽉⽇

事 業 所 名:
ケアマネジャー⽒名︓TEL︓利⽤者(患者)／家族の同意に基づき、年

⽉

FAX︓

⽇時点の在宅⽣活における利⽤者情報（⾝体・⽣活機能など）を送付します。是⾮ご活⽤下さい。

１．利⽤者(患者)基本情報について（ﾌﾘｶﾞﾅ）

⽒名

⽣年⽉⽇

⼊院時の要介護度□ 要⽀援（） □要介護（） 有効期間︓□ 申請中(申請⽇／）□区分変更（申請⽇

障害⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度□⾃⽴□J１ □J２ □A１ □A２ □B１ □B２ □C１ □C２

介護保険の⾃⼰負担割合
年⾦などの種類

□割

年／

□ 不明

□ 国⺠年⾦□ 厚⽣年⾦□ 障害年⾦⻄暦⽉⽇ 〜） □ 未申請

年

⽉年

⽉

認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度□⾃⽴□Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □M

障害⼿帳の有無□ なし□ ⽣活保護⽇⽣⽇□ あり（ ⾝体 ・ 精神 ・ 知的 ）□ その他 ()

２．家族構成／連絡先について
世帯構成

□独居

□⾼齢者世帯

□⼦と同居

□⽇中独居

□その他（）

主介護者⽒名（続柄・才） （同居・ 別居）

電話番号

意思決定⽀援者（代諾者）（続柄・才） （同居・ 別居）

電話番号

３．意思疎通について
視⼒

□問題なし

□やや難あり

□困難

聴⼒

□問題なし

□やや難あり

□困難

眼鏡

□なし

□あり

補聴器

□なし

□あり

□会話に⽀障がない□複雑な会話はできないが、普通に会話はできる□普通に会話はできないが、具体的な欲求を伝えることはできる□会話が成り⽴たないが、発語はある□発語がなく、無⾔である

意思疎通

４．⼝腔・栄養について
摂⾷⽅法

□経⼝

□経管栄養

摂⾷嚥下機能障害□なし□あり⾷形態（主⾷）□⽶飯 □軟飯 □全粥 □その他（□静脈栄養）

⾷物アレルギー□なし□あり （⽔分（とろみ）□なし□あり （ □薄い

⾷形態（副⾷）

□普通

□軟菜

□できる

□できない）・□中間 ・□濃い□その他（））義⻭使⽤□なし□あり （ □部分 ・ □総 ）左右両⽅の奥⻭でしっかりかみしめられる

⻭の汚れ

□なし

□あり

⻭⾁の腫れ、出⾎□なし□あり （）

居宅療養管理指導□ なし□ あり （職種︓）特記事項
５．お薬について※必要に応じて、「お薬⼿帳（コピー）」を添付

内服薬

□ なし

□ あり

薬剤管理

□ ⾃⼰管理□ 他者による管理 （管理者︓服薬介助□ ⾃⽴□ ⼀部介助（介助内容︓服薬状況□ 処⽅通り服⽤薬剤アレルギー□なし□ 時々飲み忘れ

管理⽅法︓））□飲み忘れが多い、処⽅が守られていない

□あり（

□服薬拒否

特記事項）

□ 全介助

□なし

□あり（）

６．かかりつけ医についてかかりつけ医療機関１

かかりつけ医療機関２

医師名医師名

かかりつけ医療機関３

かかりつけ⻭科医療機関

医師名

⻭科医師名

かかりつけ薬局

訪問看護ステーション

７．⼈⽣の最終段階における医療・ケアに関する情報※本⼈の意思は変わりうるものであり、本記載が最新の意向を反映しているとは限らないため、常に最新の意向の確認が必要であることについて⼗分に留意すること
意向の話し合い□本⼈・家族等との話し合いを実施している（最終実施⽇︓□話し合いを実施していない

年（ □本⼈からの話し合いの希望がない⽉）□それ以外 ）

※本⼈・家族等との話し合いを実施している場合のみ記載
本⼈・家族の意向
話し合いへの参加者□下記をご参照ください□別紙参照（ 書類名︓□本⼈□家族（⽒名︓□医療・ケアチーム□その他（続柄︓） （⽒名︓続柄︓））医療・ケアに関して本⼈または本⼈・家族等と医療・ケアチームで話し合った内容※
上記の他、⼈⽣の最終段階における医療・ケアに関する情報で医療機関と共有したい内容

その他

ー 27 ー参考様式＿⼊院時情報提供書（厚⽣労働省書式）
８．⼊院前の⾝体・⽣活機能の状況／療養⽣活上の課題について
⿇痺の状況

□右上肢

褥瘡等への対応□エアーマット

□左上肢

□右下肢

□クッション□左下肢

褥瘡等の有無□体位変換（時間毎）□なし □あり（部位・深度・⼤きさ等□その他（））

□なし

移乗

□⾃⽴

□⾒守り

□⼀部介助

□全介助

移動

□⾃⽴

□⾒守り

□⼀部介助

移動（屋外）

□杖

□歩⾏器

□⾞椅⼦

□その他

移動（屋内）

□杖

□歩⾏器

□⾞椅⼦

□その他

⾷事

□⾃⽴

□⾒守り

□⼀部介助

□全介助

排泄

□⾃⽴

□⾒守り

□⼀部介助

□全介助

⼊院前のADL/IADL同封の書類をご確認ください。

□ アセスメントシート（フェイスシート）□全介助□その他（）□なし □ありADL・IADLに関する直近2週間以内の変化
みまもりの必要性︓⽇常⽣活で安全に過ごすためにどの程度ほかの⼈によるみまもりが必要か□⾒守ってもらうことなく過ごすことができる□1⽇1回様⼦を確認してもらえれば⼀⼈で過ごすことができる□半⽇程度であれば⾒守ってもらうことなく⼀⼈で過ごすことができる□30分程度ならみまもってもらうことなく⼀⼈で過ごすことができる□常にみまもりが必要である
⾒当識︓現在の⽇付や場所等についてどの程度認識できるか

認知機能の状況□年⽉⽇はわかる□年⽉⽇はわからないが、現在いる場所の種類はわかる□場所の名称や種類はわからないが、その場にいる⼈が誰だかわかる□その場にいる⼈が誰だかわからないが、⾃分の名前はわかる□⾃分の名前がわからない
近時記憶︓⾝近なものを置いた場所を覚えているか□常に覚えている□たまに（週1回程度）忘れることがあるが、考えることで思い出せる□思い出せないこともあるが、きっかけがあれば⾃分で思い出すこともある□きっかけがあっても、⾃分では置いた場所をほとんど思い出せない□忘れたこと⾃体を認識していない
遂⾏能⼒︓テレビ、エアコン、電動ベッド等の電化製品を操作できるか□⾃由に操作できる□チャンネルの順送りなど普段している操作はできる□操作間違いが多いが、操作⽅法を教えてもらえれば使える□リモコンを認識しているが、リモコンの使い⽅が全くわからない□リモコンが何をするものかわからない
過去半年間における⼊院□なし □不明□あり （頻度︓□0回 □1回 □2回以上）（直近の⼊院理由︓期間︓令和年⽉⽇ 〜 令和年⽉⽇）

９．⼊院前の⽣活における介護/医療の状況、本⼈の関⼼等
介護・医療サービスの利⽤状況、⽣活歴や趣味・嗜好等
介護/医療の状況・
本⼈の関⼼等同封の書類をご確認ください。

□ 居宅サービス計画(1)〜(3)□ アセスメントシート（フェイスシート）□その他（）

ペット飼育の有無︓□あり □なし
特記事項︓

１０．今後の在宅⽣活の展望について（ケアマネジャーとしての意⾒）
住居の種類（ ⼾建て ・ 集合住宅 ）住環境※可能ならば「写真」などを添付

階建て．

居室階．

エレベーター（ □あり □なし ）特記事項︓在宅⽣活に必要な要件
世帯に対する配慮
退院後の⽀援者

□ 不要

□必要（）

□ 家族の⽀援が⾒込める（ □⼗分 ・ □⼀部 ）□ 家族以外の⽀援が⾒込める（ □⼗分 ・ □⼀部 ）□ ⽀援は⾒込めない□ 家族や家族以外の⽀援者はいない

退院後の主介護者□ 本シート２に同じ家族や同居者等による虐待の疑い□あり（□ 左記以外（⽒名︓続柄︓年齢︓）

□なし）

特記事項
１１．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）「退院前カンファレンス」
への参加「退院前訪問指導」を実施する場合の同⾏□ 希望あり具体的な要望（）□ 希望あり具体的な要望（）ー 28 ーー 29 ーー 31 ー

025-792-9755

1
2
34ー 32 ー

()

()

(()

()

()

(3 4(2021(18126)(())

30 4 1()

101112131415
16

2() (ー 33 ー)ー 34 ー新潟県在宅医療推進センター整備事業
魚沼市在宅医療・介護連携推進事業
2 年５月 発行
入退院支援連携ガイド 令和
令和 6 年6月 改定企画

魚沼市入退院支援検討会・入退院支援連携ガイド改定委員会

発行

魚沼市在宅医療推進センター〒946-0001

新潟県魚沼市日渡新田 34 番地
電話 025-793-7305 FAX 025-793-7069
E-mail:zaitaku@uonuma-medical.jp