様式第６岡山大学外国人留学生・研究員宿泊施設
OKAYAMA UNIVERSITY DORMITORY FOR INTERNATIONAL STUDENTS & RESEARCHERS

退去届

NOTIFICATION OF DEPARTURE

Date:岡山大学長年月日YearMonthDay

殿

To: The President of Okayama University（Personal） /氏（Family）

名

Name（Block letter）

署

名

Signature

下記のとおり岡山大学外国人留学生・研究員宿泊施設から退去しますので、お届けします。
I will leave the OKAYAMA UNIVERSITY DORMITORY FOR INTERNATIONAL STUDENTS & RESEARCHERS
as following day.

記
１．居 室 番 号
Room number■桑の木留学生宿舎
Kuwanoki Dormitory□福居留学生宿舎
Fukui Dormitory□国際交流会館
International House□ 国際学生シェアハウス
International Student
Shared House

２. 退 去 年 月 日
Date of departure

３．退去理

由

Reason for departure

４．退去後の連絡先
Address after departure

年月日

YearMonthDay

階号室

Floor

Room number

階

号室

Floor

Room number

階号室

Floor

Room number

階号室

Floor

Room number

桑の木留学生宿舎（北棟）

退去時チェックリスト/ Checklist for Moving out/ 退居时确认表

点線の枠内を記入して管理人に提出してください。/Please fill in the dotted line and submit it to the manager. / 请填写虚线框内部分并将其提交给管理员。

部屋番号：

Room No.

Kuwanoki Dormitory房间号码
氏名/ Name/ 姓名

北棟

NorthWing

桑の木宿舎

N
Room Number号室N：

退去予定日：Date of departure年/year

退居预定日期日/date月/month*退去予定日の3日前以降、前日までの日にちで設定してください。/ Please set the date from 3 days to 1 day before the scheduled
departure date. / *这里请填写为预定出发日期前3到1天之间的日期。

チェック希望日時
Desired date for inspection：
月/month

希望室内检查日期

日/date

時間/time：《注意事項/ Warning/ 注意事项》
私物は居室内、寮建物内の共用部に残さないでください。何かを残していった場合、部屋を十分に清掃していない場合、備品の破損や紛失があった場合、入居者は清掃費25,000円および備品等の購入費を支払わなければなりません。
Please do not leave any personal items in your room or common spaces in the dormitory. If anything is left behind, the room is notcleaned enough, or the equipment is damaged or lost, the resident must pay 25,000 yen for cleaning and purchase of equipment.
请不要将个人物品遗留在房间或宿舍楼的公共区域内。如有遗留下任何物品、房间没有清扫干净、设备损坏或丢失的情况发生，入住者将必须支付25,000日元清洁费以及购买相应设备所需的费用。
※管理人記入欄/ For manager use only/ 管理员填写栏
支払日/ Date of payment/ 付款日期最終精算金額（寄宿料・光熱水料）[:Charge for the final month
最终清算金额（房租，水费，电费，煤气费）
チェック日時/]：Date of inspection

月/month

室内检查日期日/date

時間/time：《チェック項目/ Check item/ 检查项目》
カーテン/ Curtains/ 窗帘エアコン/ Air conditioner/ 空调シャワーカーテン/ Shower Curtain/ 浴帘

冷蔵庫/ Refrigerator/ 冰箱

トイレ/ Toilet/ 厕所机/ Desk/ 写字台

キッチン棚/ Kitchen Shelf/ 厨房置物架

自転車/ Bicycle/ 自行车卓上電気スタンド/ Table lamp/ 台灯

シンク/ Sink/ 水池

その他の私物/ Other items/ 其他个人物品

椅子/ Chair/ 椅子

IHコンロ/ Induction cooktop/ 电磁炉[]クローゼット/ Closet/ 衣柜

フロアー(床）/ Floor/ 地板[]

ベッド/ Bed/ 床

洗面台/ Wash basin/ 洗漱台

その他、共用部に置いている物

布団/ Beddint set/ 床垫

風呂/ Bath room/ 浴室

各種照明/ Room lights/ 照明

排水溝/ Drain/ 下水道

Wi-Fiルーター/ Wi-Fi router/ Wi-Fi路由器（フィルター清掃/ Cleaning filter/ 清扫空调过滤网）

Other items in common spaces
其他公共领域的物品[]《対処事項》
日付

チェック項目状態

対応

桑の木留学生宿舎（南棟）

退去時チェックリスト/ Checklist for Moving out/ 退居时确认表

点線の枠内を記入して管理人に提出してください。/ Please fill in the dotted line and submit it to the manager. / 请填写虚线框内部分并将其提交给管理员。

部屋番号：

Room No.

Kuwanoki Dormitory房间号码
氏名/ Name/ 姓名

南棟

SouthWing

桑の木宿舎

S
Room Number号室

S

：

退去予定日

：

Date of departure

年/year退居预定日期月/month日/date*退去予定日の3日前以降、前日までの日にちで設定してください。/ Please set the date from 3 days to 1 day before the scheduled
departure date. / 这里请填写为预定出发日期前3到1天之间的日期。

チェック希望日時
Desired date for inspection：月/month

希望室内检查日期

日/date

時間/time：《注意事項/ Warning/ 注意事项》

ガス閉栓
Termination of gas

私物は居室内、寮建物内の共用部に残さないでください。何かを残していった場合、部屋を十分に清掃していない場合、備品の破損や煤气阀关闭

紛失があった場合、入居者は清掃費25,000円および備品等の購入費を支払わなければなりません。

/Please do not leave any personal items in your room or common spaces in the dormitory. If anything is left behind, the room is notcleaned enough, or the equipment is damaged or lost, the resident must pay 25,000 yen for cleaning and purchase of equipment.

：

请不要将个人物品遗留在房间或宿舍楼的公共区域内。如有遗留下任何物品、房间没有清扫干净、设备损坏或丢失的情况发生，入住者将必须支付25,000日元清洁费以及购买相应设备所需的费用。
※管理人記入欄/ For manager use only/ 管理员填写栏
支払日/ Date of payment/ 付款日期最終精算金額（寄宿料・光熱水料）[:Charge for the final month
最终清算金额（房租，水费，电费，煤气费）
チェック日時/]：Date of inspection

月/month

室内检查日期日/date：

時間/time《チェック項目/ Check item/ 检查项目》
べランダ/ Balcony/ 阳台

ベッド/ Bed/ 床

風呂/ Bath room/ 浴室

カーテン/ Curtains/ 窗帘布団/ Beddint set/ 床垫シャワーカーテン/ Shower Curtain/ 浴帘

エアコン/ Air conditioner/ 空调

各種照明/ Room lights/ 照明

排水溝/ Drain/ 下水道

Wi-Fiルーター/ Wi-Fi router/ Wi-Fi路由器

フロアー(床）/ Floor/ 地板

トイレ/ Toilet/ 厕所モデム/ Modem/ 调制解调器

冷蔵庫/ Refrigerator/ 冰箱

自転車/ Bicycle/ 自行车

机/ Desk/ 写字台

キッチン棚/ Kitchen Shelf/ 厨房置物架

その他の私物/ Other items/ 其他个人物品

卓上電気スタンド/ Table lamp/ 台灯

シンク/ Sink/ 水池[椅子/ Chair/ 椅子

ガスコンロ/ Stove / 燃气灶

その他、共用部に置いている物

本棚/ Book case/ 书架

シューズボックス/ Shoe box/ 鞋柜クローゼット/ Closet/ 衣柜

洗面台/ Wash basin/ 洗漱台（フィルター清掃/ Cleaning filter/ 清扫空调过滤网）]

Other items in common spaces
其他公共领域的物品[]《対処事項》
日付

チェック項目状態

対応