予診票（追加接種） スペイン語

Formulario de examen médico previo a la vacuna contra el coronavirus (para la dosis de refuerzo)*Por favor, rellene o marque con ☑las casillas en negrita.

注意：
本予診票を用いて請求を行うことはでき

Direcciónque figura Prefecturaen la tarjeta
de residencia

Ciudadません。
日本語の予診票に転記の上、請求を行っ

Dirección
Furigana(Tel.

NombreFecha denacimientoてください。

)-□ Hombre□Mujer
Año

MesDía(años)

Temperatura corporalantes delreconocimiento

Pregunta

gradosRespuesta¿Ha recibido la vacuna contra el nuevo coronavirus antes?
(Si le han vacunado antes, indique la fecha de la primera vez:
Mes/Día, fecha de la□Sísegunda vez:Mes/Día)
Tipo de vacuna que se ha aplicado ()¿La ciudad, localidad o pueblo donde reside actualmente es la misma que la ciudad, pueblo o aldea que se indica□Síen el cupón?

□No

□No

¿Ha leído las "Instrucciones para la vacuna contra el coronavirus" y entiende los efectos y los efectos secundarios□Síadversos?
¿Actualmente padece algún tipo de enfermedad y está recibiendo tratamiento o tomando medicamentos?
Tipo de la enfermedad: □enfermedad cardíaca□enfermedad renal□enfermedad hepática□enfermedad de lasangre□enfermedad que dificulta detener el sangrado□inmunodeficiencia □síndrome de extravasación capilar □Sí□otros ()Tipo de tratamiento:□medicamento anticoagulante () □otros ()□No¿Ha tenido fiebre o ha estado enfermo en el último mes? Nombre de la enfermedad () □Sí□No¿ Tiene hoy algún dolor? Afección ()□Sí□No□Sí□No¿Alguna vez ha experimentado síntomas alérgicos graves (como anafilaxia) a causa de medicamentos o□Síalimentos? Medicamentos o alimentos que causaron el problema ( )□No¿Alguna vez ha estado enfermo después de recibir una vacuna?
Tipo de vacuna () Afección (□Sí□No¿Existe alguna posibilidad de que esté embarazada (por ejemplo, retraso en su período)? ¿O está con lactancia? □Sí□No¿ Le han vacunado en las últimas dos semanas?
Tipo de vacuna (□Sí□No□Sí□No¿Alguna vez ha tenido convulsiones (crisis convulsiva)?

)) Fecha de la vacunación ()¿Tiene alguna pregunta sobre la vacuna de hoy?
Dados los resultados de las preguntas anteriores y del reconocimiento, la vacuna de hoy es (□ posible, □ no
A completer por posible).
Le he explicado al paciente los efectos de la vacuna, los efectos secundarios y el “Sistema de ayuda para daños ael médico
la salud por vacunación”
Espacio para ser ◯Horario extra (horario de atención
rellenado por elhospital o clínicaCompletado por elmédico

□No

Firma y sello del médico: ) ◯Días festivos ◯Niños (menores de 6 años) ◯Extra ① ◯Extra ②*Llene el círculo correspondiente de color negro sin salirse de los bordes.

Formulario de solicitud de vacunación contra el coronavirus
Después de pasar un reconocimiento médico y entender los efectos y los efectos secundarios de la vacuna, ¿desea que le vacunen?(□ Deseo vacunarme/ □ No deseo vacunarme)
Firma de laEl propósito de este formulario de reconocimiento médico preliminar espersona vacunada
garantizar la seguridad de la vacunación.
o de su tutor
Fecha:
Lo entiendo y doy mi consentimiento para que este formulario de*Si la persona que se va a vacunar no puede firmar el formulario por sí misma, un representante debe firmarlo indicandoreconocimiento médico preliminar se envíe al gobierno municipal, lael nombre del representante y la relación con la persona que se va a vacunar.
Federación Japonesa de Organizaciones Nacionales de Seguros de Salud*En el caso de una persona menor de 16 años, el tutor debe firmar el formulario; en el caso de un adulto bajo tutela, lay la Organización Nacional del Seguro de Salud.
persona misma o el tutor adulto debe firmar el formulario.
Nombre de la vacuna y número de lote

Cantidad inoculada

Completado por el médico

Pegar el precinto

Lugar de vacunación, nombre del médico y fecha de vacunación*Complete el código de la institución médica y la fecha de vacunación para que se ajusten a este
campo

Lugar de vacunación

Código del centro médico

Nombre del médico

Fecha de vacunación*Ejemplo: 1 de abril de 2021 →01/04/2021*Pegar junto a la línea del cuadro(Nota: asegúrese de que la fecha decaducidad no haya vencido).

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