医療法人広正会 介護医療院 あさがお 重要事項説明書
令和 6 年 4 月 1 日改訂
１．事業所の概要
事業所名

医療法人広正会 介護医療院 あさがお

所在地

高知県土佐市高岡町甲 2044

管理者名

柏井 英助

電話番号

088－852-2131

FAX 番号

088－852-2133

事業者指定番号

39B0500018

利用者定員58 名

２．介護医療院の目的と運営方針
・施設の目的介護医療院とは、「日常的な医学管理」や「看取りやターミナルケア」等の医療機能と、「生活施設」としての機能を兼ね備えた施設です。長期に渡り療養が必要な要介護者に対して、「長期療養のための医療」と「日常生活上の支援」を一体的に提供します。
・運営方針
長期にわたり療養を必要とする要介護者に対しその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービス計画に基づいて介護、医療、看護を提供する。
居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めると共に、関係市町村とも連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。

３．設備の概要
療
養室

個室

3室

1 室 11.68 ㎡

2 人部屋

12 室

1 室 18 ㎡

3 人部屋

1室

1 室 33.42 ㎡

4 人部屋

7室

1 室 33.18 ㎡

機能訓練室

1室

主な機械 ・ 器具

食堂兼談話室2 カ所

219.38 ㎡（61.7 ㎡＋157.68 ㎡）

浴室

1 カ所

一般浴槽と特殊浴槽があります。

非常災害設備等

全館スプリンクラー、火災通報装置、非常用予備発電装置、消火栓、消火器等

４．職員の配置状況（１）主な職員の配置状況
職 種

基 準

管理者（医師）

備 考

1名

医師

1名以上（常勤）

理学療法士

2名以上

作業療法士

2名以上

言語聴覚士

2名以上

介護支援専門員

1名以上

管理栄養士

1名以上

介
護職
員
等

看護師

10名以上

准看護師
介護福祉士

6対1
4対1

15名以上

看護助手

※介護福祉士の割合80％以上（２）主な職員の勤務体制
職

種医 師
薬剤師

勤

管理栄養士

土曜 9：00～12：30
7：00 ～ 16：00

5名

日中

8：30 ～ 17：30

1名

遅出

10:00 ～ 19：00

5名

夜間

17：00 ～ 9：00

2名

早出

7：50 ～ 16：50

日中

8：30 ～ 17：30

遅出

10:00 ～ 19：00

夜間

17：00 ～ 9：00

8：30～17：30

10：00～19：00
7：50～16：50

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

標準的な配置人員

早朝

8：30～17：30
介護支援専門員制

平日 9：00～17：00または10:00～18：00

時間帯

看護職員

体

病院・介護医療院兼務の為２４時間体制になります。

時間帯
介護職員

務

平日

8：20～17：20

土曜・祝日 8：20～12：20

標準的な配置人員
5名

1名

（３）職員の研修体制
職員の資質の向上を図るため、下記の通り研修を行っています。
① 採用時研修

採用後 6 カ月以内

② 院内研修１カ月１回程度③ その他各種研修

随時

４．サービスの内容及び利用料金（１）介護保険給付対象サービス＜サービスの内容＞
種類

内容・ 栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養、利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。（ただし、食材料費は給付対象外です。）
・ 食事はできるだけ離床して食堂でとっていただけるよう配慮します。
食事（食事時間）
朝食

8：00～

昼食

11：50～

夕食

18：00～

・ 利用者の病状にあわせた医療・看護を提供します。
医療・看護・ 医師による定期診察は、1週間に1～2回行います。
・ それ以外でも必要がある場合には適宜診察します。
・ 利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、排せつの自立についても適切な排せつ援助を行います。
・ おむつを使用する方に対しては、必要な場合に応じ交換を行います。

入浴機能訓練口腔衛生管理口腔ケア・ 年間を通じて週２～３回の入浴又は清拭を行います。
・ 寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士により、入所者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又は低下を防止するための訓練を実施します。
当施設担当の歯科医師の指示・指導のもと誤嚥性肺炎や口腔疾患を予防し、口腔機能を維持するため、口腔清掃の指導、ケアを行います。
・ 寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。

その他

・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 口腔ケアは毎食後実施します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

＜サービス利用料金＞
介護保険給付対象サービスを利用する場合、１日あたり下記の自己負担額をお支払いいただきます。
（ ）は個室利用の場合
要 介 護 度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

サ ー ビ ス 費

8,210円（7,110円）

9,300円（8,200円）

11,650円（10,550円）

12,640円（11,550円）

13,550円（12,450円）

係る自己負担額（１割）

821円（711円）

930円（820円）

1,165円（1,055円）

1,264円（1,155円）

1,355円（1,245円）

上記サービス費に1,642円

1,860円

2,330円

2,528円

2,710円係る自己負担額（２割）（1,422円）（1,640円）（2,110円）（2,310円）（2,490円）

上記サービス費に2,463円（2,133円）

2,790円（2,460円）

3,495円（3,165円）

3,792円（3,465円）

4,065円（3,735円）

上記サービス費に係る自己負担額（３割）※日常的な医療とは別に必要となった特別な医療については、医療保険の対象となりますので、医療保険における自己負担額をお支払いいただきます。
＜加算の内容と料金＞（自己負担額が 1 割の場合は、所定単位の 1 割が自己負担となります）
項目

種類
初期加算

退所時情報提供
入退所時等に関わるもの加算（Ⅰ）（Ⅱ）

内容
入所した日から起算して 30 日以内の期間について加算する。
利用者が、居宅で療養を継続する場合、退所後の主治医に対し診療の状況を示す文書を添えて紹介を行った場合

退所時栄養情報

管理栄養士が退所先の医療機関等に対して利用者連携加算の栄養管理に関する情報を提供した場合

試行的退所サービス費

退所が見込まれる方をその居宅（施設）において試行的に退所させ、介護医療院が居宅サービスを提供する場合

利用料金
300 円／日
5,000 円／回
（居宅へ退所した場合）

2,500 円／回
（医療機関へ退所した場合）

700 円／回

8,000 円／日
（月 6 日限度）入所に際して医師が必要な診察等を行い、診療方針
初期入所診療管理を定めて文書で説明を行った場合、入所中 1 回算定する（診療方針に重要な変更があったときは２回）

2,500 円／回サー
ビス等に関わるもの

夜間勤務看護加算（Ⅲ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

夜勤を行う看護師の配置

140 円／日

介護職員中の介護福祉士の割合が 80％以上

220 円／日
60 円／食療養食加算疾患に合わせた食事の提供を行う。

理学療法（Ⅰ）

理学療法を個別に行った場合

1,230 円／回作業療法

作業療法を個別に行った場合

1,230 円／回

言語聴覚療法言語聴覚療法を個別に行った場合

2,030 円／回

リハビリ体制強化

専従するリハビリスタッフを各２名配置し、リハビリテー加算

ションを行った場合※
理学療法 注 6
作業療法 注 6
言語聴覚療法 注 4（1 日 3 回まで）

350 円／回

リハビリテーション計画書の説明を行い、継続的にリハビリの質の管理を行っている。また、リハビリ計画書の内容を厚生労働省へデータを提出し、情報その他リハ

330 円／月

ビリの適切かつ有効な実施のために必要情報を活用している場合※

上記に加え、口腔の健康状態に関する情報及び栄養

理学療法 注 7

状態に関する情報を多職種で共有し、共有した情報を作業療法 注 7

踏まえ、必要に応じてリハビリ計画書を見直し、その内言語聴覚療法 注 4

容について職種間で共有している場合

200 円／月

重症な皮膚潰瘍（Shea の分類Ⅲ度以上の者に限る）を重症皮膚潰瘍管理 有している者に対して、計画的な医学管理を継続して指導行い、療養上必要な指導を行った場合で適切に記録し180 円／日ている場合。
薬剤指導管理口腔連携強化加算
も体の制等に 安全対策体制加算
関わる

当院の薬剤師が医師の同意を得て、薬剤管理指導記録に基づき、直接服用指導を行った場合。
口腔の健康状態の評価を実施し、歯科医療機関及びケアマネジャーに情報提供を行った場合。

安全対策の基準に適合している介護医療院がサービスを実施した場合

3,500 円／回
1 週に１回 6 日間隔
500 円／月 1 回

200 円（入所初日）感染対策指導管理

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）※生産性向上推進体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）

感染対策委員会を設置し、施設全体で感染対策を行う。

60 円／日感染対策向上加算の届出医療機関から、3 年に 1 回以上、施設内で関 s ン社が発生した場合の対応に係る実50 円／月

地指導を受けている。
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び負担軽減に資する方策を講じたうえで、業務改善の取り組みの効果を示すデータ提供を行う。

（Ⅰ）1,000 円／月（Ⅱ）100 円／月

協力医療機関

協力医療機関との間で、入所者の病歴などの情報を共（Ⅰ）500 円／月

連携加算（Ⅰ）（Ⅱ）

有する会議を定期的に開催している場合（Ⅱ）50 円／月

※認知症チームケア 認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケ（Ⅰ）1,500 円／月推進加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅱ）1,200 円／月

アを提供した場合

褥瘡の発生と関連のあるリスクについて入所時等に評褥瘡対策指導管理

価するとともに少なくとも 3 月に 1 回評価を行い、褥瘡（Ⅰ）60 円／日（Ⅰ）、（Ⅱ）

管理に関する褥瘡ケア計画を作成している。また（Ⅱ）（Ⅱ）100 円／日については、褥瘡の発生が無い場合
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
外泊時費用
他科受診時費用

心身・疾病の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出しており、サービスの提供にあたって適切かつ有60 単位／月

効に必要な情報を活用している事
入所者に居宅における外泊を認めた場合。ただし、外泊の初日・最終日は除く

3,620 円／1 日

専門的な診療が必要になった場合であって、入所者に362 単位／日

対し病院等で診療が行われた場合（月 4 日限度）厚労省が定める感染症に感染した場合に相談対応、その他新興感染症等診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ、感2,400 円／日

施設療養費

染した入所者等に対し適切な感染対策を行ったうえで（月 5 日限度）

介護サービスが行われた場合
緊急時治療管理入所者の病状が重篤となり救急救命医療が必要とな

518 単位／日

った場合、緊急的な治療管理をしての投薬、検査、注（１カ月に１回、射、処置等を行う

連続する 3 日間）

介護職員処遇改善

介護職員の処遇改善を目的に基準に適合している施所定単位合計額の加算（Ⅰ）

設が、入所者に対しサービスを行った場合

5.1％

※ 指定介護医療院の利用料の額は厚生労働大臣が定める基準によるものとし、指定介護医療院が法定代理受領サービスであるときは、利用料の一割の額とする。
※特定診療に係る費用については、該当するサービス、リハビリ、処置、指導等を必要に応じて行った場合、別途料金が利用者負担となります。
＜食費及び居住費等：1 日につき＞介護保険負担限度額の認定を受けている場合には、記載されている額を負担限度額とする。
利用者負担

第 1 段階第 2 段階第 3 段階①

第 3 段階②

第 4 段階

食費

300 円

390 円

650 円

1,360 円

1,800 円

多床室
居住費
個室

370 円

370 円

377 円

（430 円）（430 円）（437 円）

490 円

490 円

1,310 円

1,668 円（550 円）（550 円）（1,370 円）（1,728 円）

0円※居住費の（）内は、令和 6 年 8 月より変更される費用＜高額介護サービス費＞
1 か月の自己負担額の合計が高額になったときに個人の所得や世帯所得により下記に該当する
場合、負担額上限を超えた金額が支給されます。
世 帯 ・ 個 人 の 上 限 額
第一段階（個人） 15,000 円

第二段階（世帯） 24,600 円

第三段階（世帯） 44,400 円（個人） 15,000 円（世帯） 44,400 円
第四段階

課税所得の状況に応じ、上限が（世帯） 93,000 円

異なります。

（世帯） 140,100 円（２）介護保険給付対象外のサービス

以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
種類
入院セット
日常生活における費用について内容

利用料金

病衣、バスタオル、フェイスタオル他

別途資料をご覧ください。

入院セット未加入の場合の洗濯代

1 日 500 円

テレビカード（１F 待合で購入できます）

1,000 円／枚（３）利用料金の支払い方法
料金・費用は毎月 7 日までに請求しますので、請求後 14 日以内に下記のいずれかの方法でお支払いください。

➀ 窓口での現金支払い➁ 銀行口座での振込
振込先：四国銀行 高岡支店 普通 0331305
口座名 医療法人広正会 井上病院 理事長 石黒 晴久➂ 口座引き落とし （ご利用できる金融機関：四国銀行）※保険料の滞納などにより、市町村から保険給付金が支払われない場合は、一旦利用料金（1 割）をいただき、サービス提供証明書を発行します。
サービス提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けることができます。
６．相談窓口、苦情対応（１）サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。

相談窓口

電話番号

088‐852‐2131

FAX番号

088‐852‐2133

相談窓口

森本 恵美子対応時間

午前10時～午後5時（２）公的機関においても、次の期間に対して苦情の申し立てができます。
所在地

高知県土佐市高岡町甲２０１７－１

市町村介護保険相談窓口

電話番号088‐852‐1124

（土佐市）

FAX番号

088‐856‐7638

対応時間

午前8時30分から午後5時15分

所在地

高知県高知市丸ノ内2－6－5

高知県国民健康保険団体

電話番号088－820-8410 ・ 8411

連合会（国保連）

FAX番号088－820-8413

対応時間

午前8時30分から午後5時15分※土佐市以外の方は、それぞれの現住所の市町村介護相談窓口へご相談ください。
７．施設利用にあたっての留意事項
コロナウイルス感染状況によって、直接面会、オンライン面会のいずれかを面会時間実施しています。
〇直接面会：感染リスクが低い場合。別途時間等の条件がある場合があります。
〇オンライン面会：月・水・木・金の16：00～17：00

外出・外泊

外出・外泊をご希望される場合は、事前にご相談ください

居室、設備、施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。

器具の利用

これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

喫 煙
迷惑行為等

敷地内は全面禁煙となっております。
ご理解、ご協力の程よろしくお願いします。
騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。

金銭、貴重品の管理
所持品の持ち込み
宗教活動

管理していませんので持ち込まないで下さい。
必要以外は持ち込まないで下さい。
禁止

８．法人概要法人名医療法人広正会

所在地

高知県土佐市高岡町甲 2044

代表者名

理事長 石黒 晴久

電話番号088-852-2131

FAX 番号

088-852-2133

業務の概要

医療・介護

事業所数

１

９．協力医療機関等
医療機関名

医療法人広正会 井上病院

所在地

高知県土佐市高岡町甲 2044

診療科

内科、呼吸器内科、循環器内科、老年内科、外科、消化器外科
皮膚科、眼科、リハビリテーション科

歯科機関名

じゅん歯科クリニック所在地

高知県高知市帯屋町 1 丁目 13-12

１０．事故発生時の対応
利用者様に対する介護医療院サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者様のご家族等に連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。また、事故の状況及び事故に際して行った処置を記録します。
利用者に対する介護医療院サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１１．虐待の防止
当施設は、虐待の発生等を防止するため、「虐待の未然防止」、「虐待等の早期発見」、「虐待等への迅速かつ適切な対応」の観点を踏まえ、以下の措置を講じます。
・虐待防止対策を検討する委員会の開催及びその結果について職員に周知徹底を図る
・虐待防止のための指針の整備
・職員に対し、虐待防止のための研修を定期的に（年２回）実施
・虐待の防止に関する措置を適切に実施するための担当者の設置

１２．身体拘束等
当施設は、原則として身体拘束を行いません。ただし、自傷他害の恐れがある場合、緊急やむを得ない場合は、施設管理者または担当医師が判断し、身体拘束その他の行動を制限する行為を行うことがあります。その場合には、担当職員がその様態及び時間、その際の利用者様の身体状況、緊急やむを得なかった理由をご家族に説明し、同意を得た上で診療録に記載する事とします。
１３．感染症の予防及びまん延の防止
当施設は、感染症が発生し、又はまん延しないよう以下の措置を講じます。
・感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会の開催及びその結果について職員に周知徹底を図る
・感染症の予防及びまん延防止のための指針の整備
・感染症の予防及びまん延防止のための研修の実施
１４．緊急時の対応方法
利用者様に対し、施設医師の医学的判断により必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
１５．災害対応について非常時の対応

当施設で定める照合計画お及び、風水害、指示浸透災害に対する防災計画に則り対応します。

訓練
防災設備

火災、風水害、地震等の災害を想定した訓練を年３回実施いたします。
設備名称

設置

設備名称

設置

スプリンクラーあり

屋内消火栓あり

避難具あり

自動火災報知機あり（脱出シューター）

防火管理者

誘導灯あり

ガス漏れ報知器あり

非常通報装置

あり

自家発電機

あり

事務長

１６．秘密の保持及び個人情報の保護
当施設とその職員は当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た入所者又はその家族若し
くは身元引受人に関する個人情報を適切に鶏か使います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし例外として、次の各号については法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業者等との連携③ 公的官公庁等からの疑義等への連絡等④ 入所者の病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）※前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の扱いとします。

医療法人広正会 介護医療院 あさがお 重要事項説明書【説明確認欄】
令和年月日

介護医療院利用契約の締結にあたり、上記により重要事項を説明しました。
事業者 所在地

高知県土佐市高岡町甲２０４４

事業者名 医療法人広正会
介護医療院 あさがお説明者

印

介護医療院利用契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受けました。

利用者 住所氏

名（家族） 住

所

印

電話番号
氏

名

続柄印

続柄印

連帯保証人 （別世帯の方）
住

所

電話番号
氏

名

介護医療院のサービスを利用するにあたり、医療法人広正会 介護医療院あさがおの利用契約書に基づき、重要事項に関するこれらの利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。その内容を十分に理解し、介護医療院のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意します。