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８月2012
メディカル・ニュース
Vol．85

トピックス【DPC 基礎係数等の骨格は維持するが、III 群の分類等は今後検討】

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

厚労省

厚生労働省は 7 月 27 日に、DPC 評価分科会を開催した。この日は、基礎係数・機能評価係数 II の見直し方向について議論したほか、外来診療に係るデータ提出について了承した。厚労省当局から示され、分科会として了承している基本方針の柱は、「基礎係数・機能評価係数 II の基本骨格は維持する」という点に集約できる。また、医療機関群については、（1）I 群・II 群の考え方は維持するが、III群のあり方は今後検討する（2）II 群の「診療密度等がすべて I 群の最低値をクリアする」という要件は維持する（3）群設定の具体的な評価手法（計算式など）は、今後検討する―とされている。一方、機能評価係数 II については、（i）現行の 6 項目による評価体系は維持し、新規評価項目については今後検討する（ii）各項目の具体的な評価手法（計算式など）は、今後必要に応じて見直す―という方向が示されている。これに関連し、厚労省は「III 群から II 群に移行した場合のシミュレーション（平成 30 年度）」を行っている。それによると、医療機関別係数の増減が 0.04～0.05 となる 8 病院では II 群に上がることで経営が好転することが期待できるが、その他の多くの病院（増減が 0.03 を超えない）では「II 群にいくためのコストが大きく、失敗する可能性がある」（迫井企画官）とのことだ。また、この日は「外来診療に係るデータの提出案」が厚労省から提示されている。厚労省案によると、（a）DPC 対象病院・DPC 準備病院では、9 月 2 日～10月 1 日に所定の届出を地方厚生（支）局へ提出することで、10 月 1 日からデータ提出加算を算定できる（b）出来高病院でも、9 月 2 日～10 月 1 日に所定の届出を地方厚生（支）局へ行うことで、10 月 1 日からデータ提出加算を算定できる―こととされている。

【200 床以上病院の初診特別料金、患者の同意なき徴収は指導対象】
政府は 7 月 6 日に、「病院の初診に関する質問」に対する答弁書を公表した。厚生労働省保険局医療課長通知によると、他の保険医療機関等からの紹介なしに 200 床以上の病院を受診した患者については、自己選択によるものとして、初診に係る特別の料金を徴収できる。ただし、この場合、当該患者への十分な情報提供と特別料金（以下「同料金」）を支払うことへの同意が大前提である。この点、丸山和也議員（参議院）は「紹介状がない患者から、同意なしに事実上強制的に同料金を徴収している実態がある」と指摘。その上で、（1）患者が同意しない場合、病院は同料金を徴収できないのではないのか（2）同意の有無に関係なく支払わなければならないと錯誤に陥っている実態をどう考えるのか（3）支払に同意せずに、医師に診療を求めた場合、医師が拒否することは応召義務に違反することになるのか―などについて政府の見解を求めている。政府は、（1）および（2）について、「十分な情報提供を行わず、当該患者の同意を得ずに、当該料金を徴収していることが判明した場合は、当該保険医療機関に対して地方厚生（支）局長等による指導が行われる」と回答。（3）については、「医師法第 19 条第 1 項にいう「正当な事由」の有無を個々の事例に即して具体的に検討することが必要であり、一概に答えることは困難である」と答えを濁している。

【「看護配置をベースにしない入院基本料」では「支払・診療」両側一致】

厚労省

厚生労働省は 7 月 18 日に、中医協の診療報酬基本問題小委員会を開催した。この日は、基本診療料のあり方について議論した。
基本診療料については、1 号側（支払側）・2 号側（診療側）の双方から意見が提出されている。1 号側は、26 年度改定に向けて、入院基本料に関して「現行の看護配置でなく、社会保障・税一体改革に示された病院・病床機能の分化と関連させるべき」「画一的な検査は入院基本料に包括すべき」などと提案。また、初・再診料などの外来基本料については、患者を総合的に診る総合医・総合診療医を評価する方向や、標準化が可能な部分についての包括化を進める方向での検討を要望している。また中長期的課題に関しては、入院医療の原則定額払い化、外来診療料の標準化推進を検討すべきとしている。一方、2 号側は、26 年度改定に向けては、「個別論点は今後、適宜指摘していきたい」とするにとどめたものの、中長期的課題として「入院基本料の定義付け」「費用と点数配分の検討」などを行うよう求めている。このように、両側の意見は若干隔たっているが、「看護配置をベースとしない点数設定という点では、診療・支払双方の方向は同じである」と支払側の白川委員（健保連専務理事）は評している。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～≪ 「超音波検査」の査定 ≫腹部エコーと乳腺エコーを算定したところ査定を受けました。

Q

腹部エコーと乳腺エコーを同月に算定したところ、乳腺のエコーが査定されてしまいました。
何か算定条件があるのでしょうか。実日数は１日です。

同一方法である腹部エコーと乳腺エコーは同時算定不可です。
超音波検査の算定条件を見てみましょう。「超音波検査を同一の方法により同時に２ヶ所以上の部位に実施した場合は、部位数にかかわらず、１回のみの算定とする」と算定条件が定められています。
腹部エコーは２ 断層撮影法（心臓超音波検査を除く） イ 胸腹部 ５３０点。乳腺エコーは２ 断層撮影法（心臓超音波検査を除く）ロ その他（頭頸部、四肢、体表、末梢血管等） ３５０点の区分に該当します。

超音波検査の算定条件である「同一の方法」の方法とは、「１A モード法」「２断層撮影法（心臓超音波検査を除く）」「３心臓超音波検査」「４ドプラ法」「５血管内超音波法」の検査方法をいいます。腹部エコーと乳腺エコーはいずれも「２断層撮影法」に該当します。
さらに、実日数が１日ですので、同時に実施されたとみなされたのでしょう。
また、「同一の部位に同時に２以上の方法を併用した場合」も１回のみです。
平成２４年４月診療分から、電算レセプト請求を行なう医療機関のレセプトには、各点数の算定日を記載して請求する事になっています。同時算定不可の検査などは、しっかりチェックし、正しい請求が出来る様心掛けましょう。

医事課のお
仕 事

～医療装具の証明書について～

愛知県○○健康保険組合の方からお電話で「患者さんから提出の装具療法に伴う証明書の対象疾患と診療報酬明細書の病名が不一致です。正しい対象疾患はどの病名になりますか」と問い合わせがありました。どのように対応したらよいでしょうか？
まず、不一致である病名を確認して、確かにそうであるかを確認することが必要だね。
はい、早速確認したところ、装具の証明書は「右手関節橈骨側痛」でしたが、診療報酬明細書の病名は「右ド・ケルバン腱鞘炎」となっていました。電子カルテも確認してみましたが、診察当初は「右手関節橈骨側痛」のため対処療法でリストサポーターを処方し、その後の最終的な診断で「右ド・ケルバン腱鞘炎」となったようです。
なるほど、それで保険者はどうしてほしいと言っているのかね。
診療報酬明細書の病名と一致しないと装具の医療給付が出来ないそうで、装具証明書の病名を訂正出来れば問題はないそうです。
そうであれば、保険者に連絡して医事課で対応する事を説明し、装具証明書の原本を送ってもらうようお願いしましょう。書類が届き次第、担当医に連絡を取り、病名の訂正を依頼して、再送付すればよいね。患者さんへの医療給付の問題だから、速やかに対応しなければならないよ。
はい、わかりました。「装具証明書と診療報酬明細書の病名が一致しなければならないこと、一致しなければ装具の医療給付が受けられないこと」がわかりました。早速対応いたします。ありがとうございました。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

からだのしくみれています。
このため
女
性だ
けではなく、
男
性にも効
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熱中症のメカニズムと予防法とは？
８月に入り猛暑の日々が続いています。この時期になると毎年ニュースになるものの一つに「熱中症」があります。
人間は体温を調節するメカニズムがあり、上手にコントロールして正常な状態を保っています。しかし気温や湿度が高くなると空気中への熱の放出が難しくなり、体温を調整する機能がコントロールを失い、体温が上昇するという機能障害が発生します。これが熱中症です。予防法としては、こまめに水分をとること・通気性の良い服装を着ること・外出時には体調を整えておくなどがあります。室内の熱中症も報告さ

あり、
動脈
硬化や
高血圧・心筋梗塞にも有効であるとさも悪玉
コレス
テロールの減少作用や血管拡張作用
効
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れます。
また、
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トロ
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は他に

《～内科系看護 ～れ の用語》

レム睡眠行動障害
眠りが浅いレム睡眠時に、夢で体験していることがそのまま感情的な言葉として発せられたり、言葉と連動した行動に移してしまう睡眠障害。しばしば粗暴な行動が起きる。

タ
ネを取り出すことが出来ます。

おきます。
その後、手を使って簡
単に水の中でザク
ロのざ
くろに軽く切り込
みを入れて、
水に２～３分つけて査での判別が出来なかった場
合、髄液を腰椎から穿刺してす。
しかし、くも膜下出血を疑ったにもかかわらず
Ｃ
Ｔ
検診
断は通
常Ｃ
Ｔ
検
査によってなされることが一般的でレイノー現象
寒冷や精神的ストレスにより、主として手の動脈が痙攣的に収縮し、乏血を来し、痛み・蒼白・潰瘍がみられるもの。
原因不明のものをレイノー病、膠原病や振動障害、神経性障害などの原因疾患があるものをレイノー症候群と呼ぶ。に病院へと向かうことが大切となります。

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痛が起きてしまったら、
早急

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防へと繋がりましょうか。
それは、高血圧を防ぎ
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血を防ぐにはどのよ
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療を行っていく必要があります。

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そのため、２～３はできません。
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いの間に、脳の血管てきています。
しかし、これらの処置が行われた
後も油断し、
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ルを入れて動脈瘤の内側をつめる
塞栓術も行
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れます。
また、最近では血管の中へ
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い、
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リップで留める方法が行わ

治療法
で重要になってくるのは再破裂の予
防です。
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色であると、くも膜下出血であると診断されます。ています。
また、
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豆れていますので、十分に注意して夏を乗り切りましょう。

看護医学辞典

ンです。
これは
女性
ホル
モンの一つで卵胞ホルモンとも呼ばれており
、
子宮の発
育や
子宮
内膜の増殖
、乳腺の発

確
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ことも出
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穿刺した
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ン
ク
色や［タネの取り方］

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実が熟します。
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実や樹皮・根皮
は薬効があるとされいろ）の花を咲かせ、秋にはた
く
さんの
タネが詰
まったの庭などに植えられています。
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本では果
実を食べる
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ろは古代より
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鮮やかな緋色の物を選ぶようにします。
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肉をそのごろですので、購入するときには果皮がしっかりと色付

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奇形や外傷性の出血の場
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も膜と脳表の間に広がった状態をくも膜下出血といも膜です。
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脳動
脈瘤が破裂
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脳は３層の髄膜で囲まれており、その中間にあるのがく【石榴（ざくろ）】

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亡
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いますが、その中のくに吐き気やおう吐などの症状が起
こるのが特徴です。
近経
験したことのないような頭痛で発症します。
また、同時もおス
ス
メの食材と言
えます。

くも膜下出
血は頭
全体や前頭部、後頭部などに今までにがある
成分なのです。

病名辞典

く【
くも膜下出血】～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

学校では なかなか 教えてくれない医療事務 story
レセプトを扱う者は病名に注意を払う必要あり

病名と症状詳記はレセプト請求にとって欠かせないものだけど、初めての人にとってはこれらの留意点って把握できている人はいないと思います。ベテランの方でも、もしかしたら正直言って、把握できていない人もいるかもしれません。病名だけでも「必ず記載しないといけない項目ってあるの？」、「どの点を注意したら良いのだろうか？」などと複数の疑問が出てくる。
もし、病名や症状詳記に不備がある場合は、保険診療では認められないことになり、審査機関によって査定（請求額を減額）されてしまいます。これは、病院の収入が減ってしまうこととなり、査定に対し再審査請求(減額分を復活してもらうための請求)をして認めてもらうという大変な作業を行うことになる。よって、決して軽視することの出来ないポイントであることは間違いないと思います。
今回は、病名の留意点について説明したいと思います。

（傷病名の記載について）①

診療行為には、それに対応する病名があるはず・病名を決めるのは医師であるが、レセプトが成立しているかの判断はレセプト点検者も行う
・レセプト成立の判断の基本(レセプト点検の基本)は「病名⇔診療行為」の適合チェックになる・適合関係を記憶するだけでなく、病名についての知識、診療行為の意味についての理解を深めることが必要②

病名の不備に注意！！
・急性、慢性の区別。身体部位のもれなどを注意（返戻・査定対象となる場合が多い）（例）肝炎、膵炎、気管支炎…急性、慢性の区別

下腿骨折、白内障…右・左の区別

湿疹、関節炎…発症部位③

疑い病名や診療内容に関連のない病名をやたらとたくさん載せない・傷病名欄の病名はなるべく少ない方が良い
・病名よりも症状、所見を記載した方が適切な請求となる場合がある（県や審査機関によっては、「疑い病名でなく症状詳記に記載して下さい」と指導されることがある）④

病名整理は大切であり必要なことである
・疑い病名（前月より）や急性病名（慢性期に移行したら慢性病名へ）、中止や治癒となった病名は必ず整理する（疑い病名が何カ月も続いている場合は返戻・査定される可能性が高い。一旦、中止をかけて新たに疑い病名を付記する方が良い）⑤

病名の「診療開始日」の日付にも注意を
・初診料を算定する場合は、レセプト当月の日付のみのはずであり、前月以前の日付の病名がある場合は査定となる・同一日複数科受診時の初診料を算定する場合は、当該診療科の病名がレセプト当月の日付で入っているはず・レセプト摘要欄の診療行為に日付が入っている場合は、対象病名の日付に注意する
・症状詳記の診療行為説明に日付がある場合も同様に注意する～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～