月刊基金

特集

Monthly KIKIN 第65巻

第7号

キャリアパス制度

エキスパート職員誕生

社会保険診療報酬支払基金
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請求システムからダウンロー
ド可能になったという情報

返戻レセプトデータ、増減点
連絡書データおよび振込額明細
データ等がオンライン請求シス
テムからダウンロード可能になったという情報

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TEL：03-3591-7441 9 時〜 17 時 30 分（土、日、祝日、年末年始を除く）

月刊基金
Mo nt hly KIKIN 第 65 巻 第７号

7

JULY 2024

社会保険診療報酬支払基金

基本理念
私たちの使命

私たちは、国民の皆様に信頼

C O N T EN T S
特集

2

キャリアパス制度

エキスパート職員誕生

宮城センター 外科・混合審査室 外科審査課

高橋 弘毅

東京センター 歯科審査室 歯科審査第２課

森永 美佳

大阪センター 内科審査室 内科審査第１課

林 春希

鹿児島事務局 業務課

田中 美和

本部 情報化企画部 電子処方箋情報課

宮本 将矢

本部 分析評価部 分析評価課

後藤 優貴

審査委員長に伺いました。

12 自分の価値観を押し付けず、診療報酬の「適正な審査」と相手の価値観を確認する「迅速な支払」を通じ、埼玉県社会保険診療報酬請求書審査委員会 審査委員長

される専門機関として、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支えます。

船崎 俊一

14 おたずねに答えて－Ｑ＆Ａ－
請求関係帳票、出産関係帳票
地方組織紹介16 個々をたたえ合い、

助け合いの環を広げる組織の堅持
滋賀審査委員会事務局

今月の表紙

18 保険者からの再審査請求において「原審どおり」となる事例の解説

22 支払基金ホームページ
江ノ島電鉄（神奈川県）「江ノ電」として親しまれている、
湘南・藤沢と古都・鎌倉を結ぶ10㎞の路線です。江ノ電の歴史は古く、2022 年には開業 120 周年を迎え、車齢 60 年を超える床が板張りの車両もいまだ現役。沿線に江の島や長谷 寺 など多くの観 光 地 を抱 えるほか、近年では人気アニメの「聖地」としても知られており、世界中の観光客が乗り合わせた車内は国際色豊
かな雰囲気に包まれます。

リニューアルのお知らせ

25 インフォメーション

特集

キャリアパス制度

エキスパート職員誕生

宮城センター
外科・混合審査室
外科審査課

高橋 弘毅

東京センター
歯科審査室
歯科審査第２課

森永 美佳

大阪センター
内科審査室
内科審査第１課

林 春希

鹿児島事務局
業務課

田中 美和

本部
情報化企画部
電子処方箋情報課

宮本 将矢

本部
分析評価部
分析評価課

後藤 優貴

キャリアパス制度については月刊基金 2023 年 12 月号で導入の目的や設置するコースとその特徴などを紹介しましたが、いよいよ本年４月、当該制度による初めてのエキスパート職員が誕生しました。
支払基金改革の中で審査事務集約を経験し、職員の働き方が多様化する時代。
志高く、自身の未来を見据え自らコースを選択し、エキスパートとなった職員のインタビュー
を本稿で紹介します。
支払基金のキャリアパス制度には４コースが設定されており、入所後６年目にいずれかのコースを選択し、自らのキャリアアップを目指します。
そのうち、エキスパートと称されるコースは、「審査エキスパートコース」と「データヘルスエキスと要件があり、要件の確認があります。

●４つのコースとその特徴
6年目
コース選択

入所

審査事務の基礎習得期間

基礎習得期間
５年間

地域ジェネラリストコース（支払基金職員として一般的な働き方を選択したコース）●支払基金職員としての一般的な働き方であり、基本となるコースです。
●審査事務センター・分室と審査委員会事務局をローテーションしながら幅広い業務を経験します。

審査エキスパートコース●審査に関する専門的な知識を身に付け、審査基準統一のためリーダーシップを発揮し、審査結果の不合理な差異の解消に取り組むコースです。
●主に審査事務センター・分室に勤務します。

データヘルスエキスパートコース●保健医療情報部門の業務や外部組織への出向などを経験しながら高い専門性を身に付け、データヘルス業
務でリーダーシップを発揮するコースです。
●早い段階で基金本部での勤務を経験します。

経営幹部コース●広い視野を身に付けリーダーシップを発揮し、組織目標の達成を主導する、地方組織を牽引する、といった経営幹部を目指すコースです。
●早い段階で基金本部での勤務を経験します。

2

月刊基金 July 2024

途中でのコースの変更も可

キャリアパス制度とはパートコース」の２コースがあります。どちらも特徴のあるコースで、エキスパート職員としての適職

審査エキスパート職員
高橋 弘毅

宮城センター
外科・混合審査室
外科審査課

森永 美佳

東京センター
歯科審査室
歯科審査第２課

林 春希

大阪センター
内科審査室
内科審査第１課

田中 美和

鹿児島事務局
業務課

審査エキスパートとなった職員のうち４名躍できる場がに、エキスパートに認められた感想や仕事を増えたというする上で意識していること、今後の抱負等にことがとてもついて伺いました。

うれしかった審査エキスパートコースができたとき、どう思ったのか、なぜ選んだのか
森永です。私は審査事務が好きなので、審査私は 2001 年に入所後、2010 年に歯科に異事務の能力を動し、それ以降 14 年間ずっと歯科担当です。エ

評価していた「コー
キスパートコースができると知った時は、だけるのはあスができるんだ」といった程度の気持ちでした

りがたいなとが、歯科経験が長かったこと、審査エキスパー

思いました。

高橋さんの講義風景

トを目指すと研修が受講できるため、それが自

私 は茨城 に所属 している時 から診療科 リー

信につながったらいいなと思い選びました。

ダーとして審査結果の差異の取りまとめ等をし田中

自分が頑張っていることを評価してもらており、審査には詳しい方だと自負していまし

える場があるといいな、とずっと感じていたのたので、さらに上を目指して組織の中で一番審で、審査エキスパートコースができると知り、査事務に詳しい職員になりたいと思い、エキス「基金もやっとそういう動きが出てきたんだな」

パートコースを選びました。

と、率直にうれしかったです。私は審査に関す

林る業務経験が長く、こつこつ勉強してきたこと知った時、「若い世代の人にも評価されるチャを何かに活かせられないかと思っていましたし、ンスができた」と感じました。私は入所７年目

エキスパートになれるかどうかは別として、とで、主任という役職に就いていますが、さらににかくやってみようとこのコースを選びました。

その上の役職に就くにはまだまだ時間がかかる高橋

優れた能力を持っている人は本部に転勤と思っています。それまでの期間に若い世代がして活躍し、地方組織にキャリアアップする機会はなかなかないので、残っている人たちはずっこのように評価されるということが若い世代にと 審 査 事 務 をやっ てい

とって良いチャンスになったと感じました。

私も審査エキスパートができるというのをく、そのように思っていもともと地域ジェネラリストコースを考えてたので、審査エキスパー

いました。しかし、入所後３年目くらいまでは

トコースができると知り、毎日覚えることがあり、日々成長していると感本部で勤務すること以外

じていたものの、６年目以降にもなると、仕事でも地方の審査事務で活に慣れてきたということもあり、成長が止まっ月刊基金 July 20243

ていると感じてきたので、目指すものがあったを重ねるごとに、再審査の事例を原審査に活か方がいいと思い、エキスパートコースに挑戦しすなど、知識や経験が増えてくると、見るべきました。

ポイントが分かるようになって、今ではちょっ

子育てとキャリアの両立について
どのように考えるか
森永と好きになってきたかなという感じです。
田中

私は審査事務が好きです。ただ、最初から好きだったというよりも、勤務年数を重ねる

歯科 の審査事務 を担当 している 14 年 のごとに審査事務が好きだということに気づいて間に子どもを 2 人出産しきました。私は参考書等を購入し、勉強するこて育児休業を計３年ほどとが多いです。医学書は難しいので、イラスト取得し、現在は育児のた入りの看護師さん向けの書籍を選んでいます。

め短時間勤務をしていま

医療漫画も読んでいて、診療報酬のことが出てす。コースを選ぶにあた

くる漫画もあり、特に気に入ったものは後輩にり、昇格し、部下を管理もすすめています。また、看護師さんがＳＮＳしていくというキャリア

で医療材料や薬剤、検査等の医療情報を発信しアップは子育てをしながているものもあるので、それも見ています。趣らでは難しいのではないかという思いがありま

味と実益を兼ねて勉強しているという感じです。

したが、それ以外で自分ができることや、キャ高橋

リアアップのチャンスがあるのは、エキスパー

することはありませんが、林さんと同じように

トコースだと思いました。実際にエキスパート

事務所に置いてある参考書等を頻繁に読んでい職員になって、これからどうなるのかなと少します。分からないことをそのままにするのがと不安な気持ちもありますが。

ても嫌なので、自分で理解してから審査事務を田中するために参考書をよく読むようにしています。

私も森永さんと同じで、子育て期間中に私は田中さんのように自分で書籍を購入

自分が評価されないのではないかと思う時期が

また、知らない病名や手術の材料等が出てきたありました。また、子どもが１人のため育児休場合は、インターネットで検索して調べます。

業も短期間だったのですが、このまま働き続け査定に対して疑問がある時は、理解できるまでていていいのかなと思ったこともありました。

審査調整役に何度も確認しています。実際にさキャリアパス制度により、今後は、子育てして

まざまなレセプトの審査事務をして、経験からいる職員 も自 らキャリアを選択 してステップ身に付けたものが多いと思います。

アップを目指せるのはありがたいです。

森永

審査事務の知識をどのように身に付けてきたのか林

歯科は医科とは全く異なるレセプト様式なので、最初はどこから何を見たらいいのか全く分からず、審査委員の先生にも聞きに行けま

私は勉強するのが割と好きな方なので、事務所にある手術や処置の本を読んだり、医療材料を検索するサイトを閲覧したりしています。

もともと審査事務が得意ではありませんでした。例えば、再審査であれば、その申出内容だ
けを確認すれば良いのですが、原審査の審査事
務は見る範囲が広すぎてどこを見たらいいのか
分からないところが苦手でした。しかし、年数4

月刊基金 July 2024

森永さんのミーティングの様子

せんでした。しかし、歯科に詳しい先輩がいろなところです。

いろなことを教えてくれましたので、その知識

突発的に困っを受け継いだという感じです。年数を重ねるごたことがあるとに、審査結果等に疑問を持つようになり、毎と慌ててしま月のように審査委員の先生に質問していました。

うので、冷静実はもともと、病名や手術等が実際にどのよに対応できる

うなものなのか分からずに過ごしてきていまし

ようになりたたが、知識があると請求や審査内容に対する理いです。時間解が深まるので、今は、インターネットで病名管理は多くのや手術についてもきちんと調べています。

方が悩まれてまた、入所１年目から３年目までの職員が毎いるのではな

月実施している病名に関する知識習得研修のミいでしょうか。

ニテストを私も受けるようにしています。病名

毎月の業務処理日程が決まっており、限られたのことを分かっているつもりでも全然分かって期間で審査事務を行わなければならないので、いなかったと気づき、とても勉強になっていま

常に時間との戦いだと思っています。

す。おすすめです。

高橋

自分の強み・弱み、失敗をどのように乗り越えてきたのか
田中

審査委員と会話する田中さん

田中さんと同じく、失敗はあまり気にしないことが強みで、時間管理が苦手なところが弱みだと思います。過去に抗がん剤の適応を見落としてしまい、数年分の再審査が出てきて高失敗はよくするのですが、あまり気にせ

額な査定額になりました。その時は落ち込みまず、 常 に 自 分 の 学 びにしたが、来月以降気を付ければ良いと、それ以なったと思えること、ま上落ち込まないように振り返らないようにと、た、分からないことは分

切り替えました。弱みである時間管理は、一枚かるまで調べることが私のレセプトにこだわってしまい、集中すると他の強みだと思います。審のことを忘れてしまうので、時間に追われるこ

査委員の先生からレセプとがあります。

ト について 聞 かれた 時

森永

も、自分が理解するまでこちらの説明不足で医療機関の方を怒らせてし電話対応が苦手なのでそこが弱みです。

調べています。このようにしつこく調べるようまったことがあり、結構引きずりました。今は、になったのも、過去の失敗があってこそのこと

相手の立場に立って対応するように気を付けてです。ある時、医療機関から「この手術はどのいます。強みは、勉強が好きなので、田中さん

点数で算定すればよいか？」と照会があったたと同じく、分からないことは分かるまでしつこ

め審査委員の先生に確認したのですが、私が照く探求することです。

会内容を具体的に理解せずに質問してしまった

林

ため、先生から厳しくお叱りを受けました。そ

日々何かを得たいという気持ちがあり向上心がれ以降、相手が何を聞きたいのか、自分が理解あるところが強みです。支払基金の仕事は、知できるまで事細かに聞くようになりました。こ識をどんどん得て詳しくなっていくので強みをの失敗が、今のしつこさにつながっていますし、活かせていると思います。一方で、早とちりな先生のお叱りには今でも感謝しています。

ところが弱みです。人の話を聞きながら、相手

弱みは、すぐ慌てるところと時間管理が苦手

森永さんと同じく私も勉強が好きなので、の言いたいことはこういうことなのかなと自分月刊基金 July 20245

なりに解釈してしまい、結局言いたいことは違います。今でも、初めて見るものや、新しいこうことだった、ということが時々あります。医とを知った時に成長を感じています。

療機関からの電話でも、「そういうことではない」とお叱りを受けたこともあるので、今はきちんと最後まで話を聞いて、速やかに回答が出

林 まだ経験年数が浅いので、これからも知識せるように心がけています。

や経験を積んでいきたいと思っているのですが、京都への転勤経験を活かし、大阪センター内の審査事務をする上でのモチベーションの保ち方

審査差異をなくしていきたいと思っています。

森永

就職先に支払基金を選んだのも、勉強しいるので、これからは係以外にも発信して、大続けられると思ったからです。実際に入ってみ阪センターの審査差異をなくすことに携わってて、本当にそのとおりだと思いました。ずっといけたらと思います。

成長していけるということが私のモチベーショ

高橋ンを維持しています。

関に納得していただけるよう説明することが得田中

意なので、保険者や医療機関からの照会対応や、私の強みである「分からないことは分か

今は係内で京都と大阪の差異の内容を共有して審査結果理由を理解し、保険者や医療機るまで調べる」ということにもつながるのです

説明資料の作成、また、職員への審査事務の説が、調べることでいろいろな知識が得られるのが明等にも携わってみたいと思っています。

楽しいと思っていますし、分かった時の達成感もあります。それにより「昨日の自分よりも今
日は少し賢くなった」という気持ちになり、モチベーションを保っていると思います。

国や保険者等の外部関係者に対して自分が今後どう貢献していくのか、
自分の目指す将来のイメージ

高橋 プライベートを充実させることで気持ち森永を切り替えて日々楽しむということがモチベーしたら良いのか考えていたのですが、今後は歯ションの保ち方です。

科全体、基金全体として実績を上げるためには林

森永さんや田中さんと同じなのですが、自どうしたら良いのか考えていける職員になりた分の成長がモチベーショ

いと思ってます。そして、保険者や医療機関に

ン 維持につながっていまも理解していただける丁寧な説明と対応を引きす。

続き心がけていきたいと思います。

入所１年目は、毎日覚6

これから携わっていきたい業務

今までは自分の実績を上げるためにどう田中

今までは自分の知識を増やしたいとか、えることがあり常時メモ

審査実績を上げたいという気持ちで頑張ってきを取っていました。２年ましたが、これからは、周りの職員を巻き込み目になると新人が入ってながら、みんなで成長できるように、情報発信きたので、自分の知ってや取りまとめを引き続き行っていきたいと思いいることを教えていましたが、まだ分からないます。

こともたくさんあり、新人と一緒に周りの人に

高橋 『審査エキスパート職員』と聞いた時に、どんどん聞いていました。３年目に新人のメン

審査のエキスパートだから、何でも分かる職員

ターになると、聞かれることが多くなりました。

「何でなのかなと自分なりに想像していました。

中途半端なことは教えられないと思ったので、も私に聞いてください」と言える職員になりた

聞かれて分からないことは自分で調べたり、一いと思っています。

緒に上司に聞いたりして、共に成長できたと思林

月刊基金 July 2024

高橋さんと同じで、支払基金の業務全般を

にチャレンジしてほしいです。
しつこい性格なので、自分が納得いくまで審査委員の先生に聞いたり、審査委員会事務局とやり取りをしているので、そういう姿を後輩に見てもらって、「諦めずに納得いくまでやる」という姿勢を持ってほしいと思っています。審査
委員の先生に言われたからそれで良い、と思わ上司に相談する林さん

ずに、一つひとつ理解しながら仕事に取り組んでほしいです。

「何でも聞いて大丈夫だよ」と言え知っていて、

高橋

る職員になりたいです。

る方で、仕事の時間以外で勉強はしていません。

私は仕事とプライベートをきっちり分け

また、審査の差異をなくすことで、外部関係

たくさんのレセプトを見て、さまざまな症例を者の皆さまに貢献していきたいと思っています。

見ていく中で、知識は積み重なっていきます。

この積み重ねはどの方にも平等に機会があるで審査エキスパートを目指すことに迷いを感じている職員へのメッセージ

しょう。いつかはエキスパート職員になれるの田中ていただきたいです。

支払基金の仕事は、ずっと審査事務をしではないかと思って、皆さんに積極的に挑戦しているとおのずと知識は付いてくる仕事だと思

林 まだまだ未熟な自分でもなれたので、若いうので、その一環として審査エキスパートを自世代の人には、積極的に審査エキスパートを目分の一つの目標として掲げてもらいたいと思い

指してほしいですし、私よりも、もっと経験がます。エキスパートになれるかなれないか、今あって知識もある人がたくさんいます。事実、現置かれている環境を思い詰めるより、一度目指在の私があるのは経験や知識の豊富な先輩に教してみませんか？

わってきたからです。その方たちにも審査エキ森永

スパートを目指していただいて、エキスパート

私よりも審査に詳しい人がたくさんいるので、皆さんも審査エキスパートを目指すこととして一緒に頑張っていきたいです。

・

診療科別ＷＧにおける差異解消の取組や関連業務

・審査の差異の可視化レポートの検証

・

審査の一般的な取扱いに関する検討委員会の運営

・

苦情相談窓口に提出された照会事案の対応

・審査結果の不合理な差異解消の取組及び審査基準統一の取組

・

特別審査委員会分レセプトの審査事務

・

診療科リーダーとして審査の質向上の取組

審査エキスパート

審査エキスパートとなるために必要となる主な経験

審査エキスパートとしての知識
・ 「理解度の把握」※において、過去２年間の平均成績が上位 10％以上の順位である職員
・ 所属する診療科の「エキスパートに対する専門的知識習得研修」を継続的（過去２年間で３回以上）に受講している職員※職員の審査事務能力の把握を目的とした、医学の基礎知識や審査事務の着眼点に関する試験

月刊基金 July 20247

データヘルスエキスパート職員
宮本 将矢

本部
情報化企画部
電子処方箋情報課

データヘルスエキスパートとなった職員のうました。初めての業務を経験する中で、稚拙なち２名に、エキスパートとして認められた感想

言い方かもしれませんが、データを扱うことにや仕事をする上で意識していること、今後の抱興味を覚えたことが契機です。業務の中で取り負等について伺いました。

たいデータが取れ、それを使って資料を作れる

キャリアパス制度ができたとき、どう思ったのか
なぜデータヘルスコースを選んだのか
宮本

ことが楽しいと感じ始めていた時に、データヘ
ルスエキスパートコースができたので、関連した仕事を続けられるなと思って選びました。
将来のことをしっかり考えて選んだわけでは

現在私は支払基金ありませんが、ロールモデルの中で描かれてい本部情報化企画部に所属

た「分析業務のスペシャリスト」という将来像

し、４月からは厚生労働があったので、そのような道もあるのかと思い

省医政局へ出向していまました。

す。本部でのスタートは、

外部機関へ出向し、他の組織を経験してみた

情報化企画部の前身であい、外部から支払基金を見てみたい、という気る社会保障・税番号制度

持ちもあります。

準備室という部署で、マイナンバーというキーワードでいろいろなシス
テムを作っている少し特殊なところでした。シ

仕事をする上で特に意識しているところ
自分の強みと弱み

ステムの運用開発をひたすら繰り返し続ける、

後藤

国との調整が続く、というような、それまでいたら良いかということを常に意識しています。

た地方組織での審査事務業務とは全く違うスキ

データ 分析 がメインの仕事 なので、私 たちがルが磨かれ続けることになりました。今後、他持っているレセプトデータがどのように格納さの部署に行ったらこのスキルを発揮できないな

れているのか理解しておかないとミスにつながと思っていたときに、専門的な活躍をむしろ認りますし、それを一から調べようとすると時間がめてくれるキャリアパス制度が始まるというこかかり仕事が進まなくなってしまうので、しっとで、それならこれまでの経験を活かせるデー

かりレセプトデータを理解することを意識して

タヘルスエキスパートコースに飛び込んだほういます。そのため、これまでに身につけてきたがいいのかなと思いました。最終的に自分の将レセプトデータの知識が自分の一番の強みかと来のビジョンを見据えたロールモデルが提示さ思います。レセプトデータを基にコンピュータ

れていたのも選択した理由の一つです。

チェックの設定をしているため、地方組織での後藤

審査事務の経験も生きていると思います。

私は支払基金本部分析評価部に所属しています。地方組織ではデータ分析の知識もなく、

8

後藤 優貴

本部
分析評価部
分析評価課

ミスせず早 く仕事 するためにはどうし一方で、データの理解不足、確認不足によっ分析業務をしたことがなかったので、分析評価て失敗したこともありました。

部に配属されて初めてデータ分析業務に携わり

宮本月刊基金 July 2024

今まで経験してきたこととつながりますが、運用に向けて確立していないものを決めて部分で深く関いくといった、とにかく前に進ませるという推わっていくと進力を持っていることは自分の強みだと思って思うので、レいます。

セプトだけで弱みは裏返しになりますが、決まっているこはなく医療全とを正確に行うというところが少し苦手かなと体として他の

思っています。特に数字を扱うことに苦手意識

分野の方々とがあり、ミスにつながるようなこともあったの協力が必要だで、正確に行えるようダブルチェック、トリプということを

ルチェックをしながら克服してきました。

痛感しました。

自分の強みを活かしてロジカルに考えて口頭

宮本

目指す

宮本さんの業務風景で説明しながら進めていくことは得意ですが、職員像としてそれを資料化して相手に伝えるというところがは、部、課、係という単位で与えられた仕事、ミ

苦手だということを、当時の部長に指摘されてッションの中で常にリードするような人になり気づき、それからは資料上にロジカルな考えをたいなと思い、今までもずっと意識してやって落とし込むことをかなり意識して勉強し、ずい

きましたし、やれてきたと思っています。今後

ぶん改善したと思っています。失敗から学んで、はその単位が大きくなっていっても、常にリー

最近はできるようになってきました。

ドしていろいろな人を巻き込みながらミッショ

国や保険者等の外部関係者に対して自分が今後どう貢献していくのか、
自分の目指す将来のイメージンを達成して、そこの最前線に立ってみんなを率いていけるような、そういった職員になりた

いなと思っています。
今、厚生労働省医政局に出向していますが、

後藤 「レセプトデータのことなら自分に聞けば同年代の方や自分より若い方が役職に就いてい大丈夫」と思ってもらえることが理想だと思っることがあり、リーダーのあるべき姿のようなています。頼ってもらえるようになりたいです。

ものを間近に見させてもらっているので、刺激そのために気を付けていることは、早く正確になります。リーダーとして人を巻き込む力はに回答するのはもちろんのこと、何度もやり取

明確なスキルではないかもしれませんが、そうりすることにならないように、幅広に質問していったスキルを見て学んでいます。医政局は医聞いておくことです。何が必要なのかといった療政策を立案する部署で、支払基金では経験でところは初めに確認するように心がけています。

きない工程の業務を経験できていることは、今

なるべく１回 で完結 させないと、二度手間 に後の支払基金でのキャリア形成にとっても、いなって時間がかかるため、気を付けています。

い影響があるかなと思っています。

医療政策の概要、変遷、国が目指している地

また、今の厚労省での業務とはあまり関係な

域包括ケアシステムの話、その政策に取り組んいのですが、システムの開発に携わることも多でいる現場の病院の方などにいろいろな話を聞いので、自己研鑽として基本情報技術者試験※

く研修に参加しました。さまざまな受講者の方から勉強して資格を取得してみようかなと思っとのディスカッションで分かったことは、他の分ています。

野と連携していくことが必要なのに、それが難しいということでした。支払基金も今後は地域※基本情報技術者試験は、情報処理の促進に関する法律に基づく国家試験のひとつ

包括 ケアシステムの中 にデータヘルスという月刊基金 July 2024

9

後藤

先ほども少し話しめのシステム開発がされていくというところでましたが、私はデータ分

すが、最終的には集まってきたデータをどう活析がメインでコンピュー用していくのかという部分が重要になると思っ

タチェックを設定する仕ています。

事をしています。例えば

また、データを集めるだけでなく、集めたデー「 ある事例 のレセプトがタをどう活用して外部関係者に還元していくか

何件あって、そのうち再ということも、企画していきたいと思っていま

審査申出が何件で、どれす。

だけ査定になったのかという再審査査定率が高い事例はコンピュータチェックに実装しましょう」という流れになるのですが、その再審査査

データヘルスエキスパートを目指すことに迷いを感じている職員へのメッセージ定率という観点だけではなく、統計的手法を用宮本

いた分析をしてみたいと考えています。クラス

ら選 ばれたのではなく、要件 を満 たしつつパ

ター 分析 や回帰分析 といった統計的 な知識 を

フォーマンスを発揮できているから選ばれたのもっと身に付けて、さらに高度な分析ができれだと考えています。選ばれたことに満足するのばと思っています。

ではなく、常にパフォーマンスを発揮し、外部

私 はエキスパートの要件 を満 たしたか

外部関係者 は支払基金 がレセプトデータを持っているということは知ってはいますが、実際にどういったデータを提供してもらえるのかは分からないことが多いと思います。統計的な手法を用いてデータを提供してお見せすること

で、外部関係者からもっと興味を持ってもらえるのではないかと思います。
宮本 データヘルスに関しては、これからもいろいろな制度が始まって、その制度を支えるた

データヘルスエキスパート
10

複数のパソコン画面に向かう後藤さん

データヘルスエキスパートとなるために必要となる主な経験・

レセプトデータ等の分析・提供、第三者提供の支援

・

保険者のデータヘルスに関する企画・立案又は支援・

地方自治体、研究者におけるデータヘルスや研究に関する企画・立案又は支援・支払基金におけるデータヘルスに関連するシステムの開発・運用

・

行政機関、関係団体等とのデータヘルス業務に係る調整・その他データヘルスに関連する業務の企画・立案（保健医療情報部門以外の本部においてデータヘルスに関連する業
務経験者）

・

行政機関、研究機関、医療機関、システムベンダ等への出向（外部組織への出向経験者）

データヘルスエキスパートとしての知識
・

データヘルスに関する外部研修の受講・

データ分析、システム開発等のデータヘルスに関する資格の取得

・

行政機関、研究機関、医療機関、システムベンダ等への出向経験

月刊基金 July 2024

関係者の方々に還元できるような業務に携わっ

パソコンのスキルも身につきました。興味ゼロていきたいと思っています。そのことを意識しのところから新しいことにチャレンジして面白てこれからも仕事をしていきたいです。

いなと思 ったので、 このデータヘルスエキス

支払基金職員からもデータヘルス部門は何をパートコースを選択しました。興味がなくても、やっているか分からないとよく言われます。一

何か新しいことをしたいぐらいの気持ちで一旦方で、何やっているか分からないけど、逆に面飛び込んでみて、やってみて自分には合わない

白そうという声も聞こえてきて、私自身もそうと思うのであればコースを変えればいいですし、思うんですね。データヘルスエキスパートコー

柔軟な考え方でデータヘルスエキスパートを目

スは、今まで経験していないことに対する面白指すことにチャレンジしてもいいのではないか

そうという好奇心で飛び込んでみて、ぜひチャと思います。

レンジしてもらいたいコースなのかなと思っています。
後藤

先ほど話したデータ提供の部分において外部関係者が必要とするデータは何か、を聞けるような機会を作って、要望に沿ったデータが提供できるということを支払基金からもっと発信していっても良いのかと思います。
私自身はデータ分析もパソコンも特に得意ではありませんでしたが、分析評価部に配属されたからこそデータ分析に興味を持つようになり、思いを熱く語ってくれた宮本さんと後藤さん

さいごにエキスパートの有効期間は１年間としていますので、毎年度要件確認を行い、適職と要件を満たした場合は、エキスパート職員に選ばれます。
審査エキスパート職員には診療科別ＷＧにおける審査結果の不合理な差異解消の取組など、データ

ヘルスエキスパート職員には拡大する保健医療情報部門の業務に係る企画・立案、行政機関への出向など、経験していくことになります。
今後、エキスパート職員は増加していくと想定されますが、このような働き方が職員に対し、魅力的なものに映っているのか、モチベーションの向上につながっているのか、キャリアパス制度をより良い制度としていくために検証も必要です。
将来、それぞれのコースを選択した職員と高い専門性を持ったエキスパート職員がバランスよく協働し、ともに切磋琢磨しながら成長して業務を遂行していくことによって、各々の特徴が発揮され、支払基金を待ち受ける難局にも対応できると考えられます。それが、保険者、医療機関をはじめとした関係者の皆さまへのサービス向上につながっていくものと考えています。

月刊基金 July 202411

審査委員長に伺いました。
ふ な ざ きと し か ず

船崎 俊一 埼玉県社会保険診療報酬請求書審査委員会 審査委員長

自分の価値観を押し付けず、相手の価値観を確認する医師としても生まれ、いつの間にか循環器科を選んでいました。

――医師を志したきっかけ

もともと外交官になりたくて文科系の勉強をずっとしていましたし、得意だった跳躍を高校の先生に評価され日本体育大学へ推薦入学を勧――医師としてのポリシー
患者さんの話を聞いて、価値観を確認することです。

められていたことから、いずれは高校の体育の患者さんが病気になって最終的にどういう生先生になるのも良いかなと思っていました。しき方をしたいと思っているのかを確認した上で、かし、父親から「商売を継ぐか医者になるなら、その考えが許容できると思えば患者さんの意向

大学に進学しても良い」と言われ、母親は「医を尊重し、その考えだと損をするなと思えば、多者のような、みんなに尊敬される仕事をしてく

少介入しないといけないと思っています。
「病気

れたらいいな」と、私や弟によく話していたこが悪くなるからこれはダメ」と言うことは、医ともあり、最終的に医学部へ行くことを目指し者としては忠実だと思いますが、患者さんに対ました。

しては不誠実だと思っています。患者さんの気持ちに沿う行動を取ろうとすると、医者の仲間――循環器科を選択した理由

12から「患者さんの思いを受け入れ過ぎではない

医局で仕事をしていた研修医の時に、極めてか」と、言われたことがあります。しかし、私

優秀な循環器の先生が近くにいたことが影響しは患者さんに寄り添いながら患者さんの価値観ています。

を確認する時間を取るようにしています。患者

先生からは「患者さんの体つきや、いろいろさん一人ひとりに時間を取ると、診察までの待なことを含めると、心電図だけでもたくさんのち時間が長くなるので苦情が多く寄せられるはことが分かる」という心電図の奥深さを教わりずなのですが、患者さんの訴えに対応する部門ました。

の人たちからは「先生の外来ってあんなに時間

通常の心電図診断以上に深読みする能力を養がかかっていても苦情が聞かれないのが不思議

い、心電図１枚から患者さんの状態を読み解くですよね」とよく言われます。長い時間患者さため、どれだけ勉強して深い知識をつけるかとんを待たせているのは申し訳ないなと思います

いうことを研修医の数か月の間に大分教え込まが、怒る患者さんが少ないのは、患者さんの気れました。とても勉強になる、という気持ちが持ちに寄り添えているからかもしれません。実

ある半面、悔しさや負けたくないという気持ち際に、患者さんからは「先生の診察を受けると月刊基金 July 2024

ホッとして帰れます」と言われることが多いでえ方を聞き、審査としての考え方をそこに当てす。

はめないといけないので、審査委員と職員が一緒に審査に取り組むことが一番大事だと思って審査委員として――審査委員になり感じたことはいます。
そのため、在宅審査はその部分が弱くなるのではないかと懸念しています。審査をして、分審査委員になる前は、査定に対して、なぜこからない時や相談したい時に担当の職員に会う、れが駄目なのかと、支払基金に何度か文書を出という孤独な作業です。一方的な審査にならなしたことがあります。私も含めてですが、査定

いように気を付けなければなりませんし、審査に対して意見を言う人たちは、自分が大切にし委員同士コミュニケーションを取りながら切磋ている価値観や正義を持っており、いろいろな琢磨して成長しなければいけないと思いますの意味で患者さんにとって良い医療を一生懸命やで、これからも集団の中で考え方を共有していろうとしているのだと思います。その医療が安くことは必要だと思っています。

定して供給されるためには、支える医療資源が当然必要ですが、支払基金の審査は、それをどこまで許せるかということを含めてとてもデリ
ケートなことなのだと、すごく驚きました。多くの医者が一度は審査委員を経験すると良いのかなという気がしています。

プライベートについて――健康維持のために学生時代はスポーツに明け暮れていて、器械
体操、幅跳び、バレーボール、テニス等、オー

ルラウンダーでしたが、医者になりいっさい運――審査委員及び職員とのコミュニケーションに動をしなくなると少し太ってきてしまい、妻かついてら一緒に歩こうと言われ、今は歩くようにして審査委員長になり、これまで知り得なかったいます。リハビリ病院の院長をしていますが、ことが耳に入ってきたり、相談されたりするよ

リハビリの基本も歩くことだと信じているので、

うになりました。審査委員や職員が、医療機関

通勤時 に歩 き、週末 は妻 と一緒 に 8,000 〜 1 万や保険者等と様々なやり取りをして、悩みなが

5,000 歩くらい歩いています。

らも適切に対応しているということを知り、そういう方たちのおかげで組織は動いているのだと実感しました。
職員には、審査の考え方や対応の仕方等、いろいろなことを教えていただき、とてもありがた
く思っています。審査委員は、自分の知識をひけらかしたり、価値観を押し付けるのではなく、職員とコミュニケーションを取り、自分の持っている医者としての信念や医学知識を職員の審査に関する知識ときちんと融合させることが必要です。医療機関に対しても同じで、患者さんの価値観を確認するように、医師の価値観や考月刊基金 July 2024

13

Q

A

おたずねに

答えて

帳票のオンライン配信の開始に伴って寄せられた保険者等からの質問にお答えします。

請求関係帳票について
令和６年５月より配信されている請求関係帳票等のPDFは支払基金ホー

Q1 ムページからダウンロードするのですか。
A1

支払基金ホームページからではなく、オンライン請求システムの請求関係帳
票データからダウンロード可能です。
なお、ブラウザが Edge の場合は、「レセプト等配信ツール」からダウンロード可能です。

請求関係帳票データで配信する場合

3

2

1

【請求関係帳票データ】ダウンロード方法
赤い枠①の【請求関係帳票データ】ボタンをクリックし、②「配信」欄のファイル形式の【配信】ボタンをクリックする。

【名前を付けて保存】画面が表示 ➡ ダウンロードファイルを任意の場所へ保存できます。
配信後は③の配信状況が「配信済」となり配信日の年月日時が表示されます。

レセプト等配信ツールで配信する場合 ご使用のブラウザが Microsoft Edge（HTML）及び Microsoft Edge（Chromium）の場合
2
1

赤い枠❶の配信ボタンをクリックし、赤い枠❷の配信ファイル
形式（CSVファイル・PDF）を選択し、出力します。
14

月刊基金 July 2024

請求関係帳票等のダウンロード

Q2
A2

請求関係帳票等のダウンロードは毎月いつから可能となりますか。

毎月、請求関係帳票は９日、レセプト電子データ提供料請求内訳書は 20日にダウンロードが可能です。なお、配信日は支払基金ホームページに掲載しています。
請求関係帳票は配信時（原則９日）に速やかにダウンロードをお願いします。
配信日

オンライン配信

ダウンロード可能期間

午前８時から
ダウンロード可能① 請求関係帳票

9 日※② レセプト電子データ提供料請求内訳書

20 日※

当月と過去２か月分※土日祝日の場合は前営業日にダウンロード可能とする█配信日：https://www.ssk.or.jp/ 支払基金ホームページ＞トップページ＞年間日程＞オンラインによる請求関係帳票等提供日

ポップアップ注意喚起画面
請求関係帳票をダウンロードしていな
い保険者へは、オンライン請求システ
ム上で注意喚起のポップアップなどを表示いたします。

本画面は、ダウンロード有効期限が近づいている未ダウンロードの請求関係帳票等がある利用者の皆様へ表示しております。
下部の「確認」ボタン押下後、ダウンロード有効期限内に必ずダウンロー

くお願いしますろしよ

ドしてください。なお、ダウンロードできる月分は当月と過去２か月分です。

ダウンロードの失念にご注意ください※

既に実施済みであるが、行き違いで本案内が表示されている場合はご容赦願います。

出産関係帳票について

Q3
A3

払込請求書のPDFはオンライン請求システムに配信されているが、「出産育児一時金等請求県別内訳」がありません。なぜですか。

出産育児一時金に係る帳票等（払込請求書を除く。
）については、オンライ
ン配信対象ではないため、令和６年 4 月までと同様、従来どおり紙媒体にて 10日までに送付いたします。

月刊基金 July 202415

地方組織紹介

滋賀審査委員会事務局

個々をたたえ合い、助け合いの環を広げる組織の堅持
滋賀審査委員会事務局

古くは商人の町として栄えた滋賀の県民性は結果を報告しています。

真面目で努力家と言われており、滋賀審査委員
会事務局（以下「滋賀事務局」）職員も例に漏れ――職員が提案する取組を審査委員が理解し協ず真面目で努力家な職員が多く、多岐にわたる力を得られる環境

業務を慎重かつ的確に遂行しています。

審査事務集約前から、ＡＩで振り分けられた

当事務局は小規模組織ながら令和６年４月期「目視対象レセプト」の請求１万点当たり原審の人事異動において、近畿審査事務センター

査査定点数は全国１位、再審査査定点数は全国（以下「大阪センター」）・事務局から３名の職からみて少ない水準を維持しており、毎月の実員を迎え組織の活性化が期待される一方、継続績は「審査の正確性を示す指標」として審査委

雇用職員が長年の経験と知識を存分に発揮しな員長から審査委員会に報告しています。

がら、事務局の多岐にわたる業務処理を的確に「審査の正確性」を高く維持するには、審査委実施しています。

員が限られた時間の中で効率的に審査すること

それぞれの職員が得意分野で実力を発揮しつ
つ、不得意な分野は互いに補うことで、個々をたたえ合い、「助け合いの環を広げる」組織を堅持しています。

が重要であり、審査事務担当者による疑義付箋の充実が必要不可欠であると考えます。
以前から審査関係を担当する職員が審査結果

データの分析・検証を行い、審査実績向上に即した取組方策を立案し、審査事務を担当する職

独自の取組や力を入れていること――事故防止の取組

16

員がそれを理解した上で、確実に実践してきました。 この取組 は審査事務集約後、大阪 セン
ターの取組として採用されています。

滋賀事務局では、再審査調整、特定健診・出また、立案された取組方策は審査調整役と十産育児一時金及び関係団体からの各種届出等、分な時間をかけて意見交換を行い、主任審査委

審査事務集約前から変わらず継続して行う業務

員会議での協議、審査運営委員会での承認を経を誤りなく的確に処理することが審査実績の向て、すべての審査委員に連絡し、理解と協力を

上と同じく重要課題であると全職員が認識して得るスキームが確立しています。

います。このため、複数の職員で実施する業務

審査事務集約後の新たな取組として、審査委処理は継続雇用職員を含むベテラン職員が処理員ごとに担当医療機関の原審査・再審査状況を後の再確認を行っています。

診療項目別（処置・検査・手術等）に集計し、原発送業務においては、集中力の低下を防止す

審査で査定が少なく、かつ再審査で多く査定さるため、一人当たりの業務量の軽減を図り、必れている事例を抽出しています。その中から高要に応じて管理職も従事しています。

点数の再審査査定事例を資料として担当審査委

また、業務処理の振り返り会では、事故の再員に提供することで、審査の際に査定の箇所に発防止に向けた情報の共有や、他拠点で発生し注視していただけるよう働きかけています。また事故の情報から自拠点での発生リスクの検証

た、審査委員へ提供した資料は、大阪センター

月刊基金 July 2024

Action! 滋賀審査委員会事務局の審査事務担当職員にも提供しています。

――保険者団体との連携

一方、保険者からの再審査請求において、原コロナ 禍 における「協会 けんぽとの打合 せ

審査時に職員が貼付した疑義内容と同じ申出理会」は毎月オンライン形式で実施していました

由で査定される事例を減少させることに苦慮しが、令和６年４月から従前どおり対面による打ています。

合せ会を行っています。隔月で審査調整役に同

この対応として、令和６年度から「特定入院料・手術・高額医薬品」に疑義付箋が貼付され席いただき、医学的知見に基づいた事例解説を丁寧に行っていただいています。

たレセプトは複数の審査委員が確認することとまた、令和５年度末に「健康保険組合との意

しています。その際、疑義付箋を「請求どおり」

見交換会」を４年振りに開催し、令和６年度はとした場合は、滋賀事務局で作成した「複数審

健康保険組合の事務担当者を対象とした「レセ査引継票」に審査判断理由を記載していただき、

プト点検研修会」を計画しており、保険者団体

大阪センター職員にフィードバックしています。

との関係はコロナ禍前の水準に戻りつつあります。

大阪センターとの連携、コミュニケーションについて――審査委員と大阪センター職員との連携
審査事務集約前から、審査調整役をはじめ各審査委員が職員からの照会に丁寧に対応いただ

昨年は再審査請求件数増加の対応として、再審査の申出状況を踏まえ滋賀県内の保険者を対象に「原審どおり事例の説明会」を実施しました。説明会にはレセプト点検業者もオンラインで参加し、審査調整役から医学的根拠に基づく
補足説明も併せて事例解説を行いました。

いていたこともあり、審査事務集約後の照会連

レセプト点検業者からは、再審査請求の抽出

携 においても近畿 ブロック 内 ではいちばん活に係るシステム変更は難しいという意見があり

発 に行 われているものと自負 しています。 まますが、支払基金の再審査処理の現状もご理解た、審査調整役には大阪センターで実施していいただきたいと思います。

る「診療科別ミーティング」にも積極的に参加いただき、大阪センター職員から照会される事
例を説明いただくなど、職員の審査事務能力向上に熱心に対応いただいています。

今後事務局として取り組みたいこと
滋賀事務局では、慎重な業務処理・事故防止を優先するが故に属人化が解消されていない業――審査以外の業務処理に係る連携
滋賀県の地方自治体医療費助成事業は、12 の務があるため、これを解消することが今後の課題です。

制度が 19 市町で運営されており、公費負担者番

この課題についても引き続き職員間でたたえ

号は 400 を超えます。制度は地方自治体ごとに合い、助け合いながらひとつずつ解決策を講じ

大きく取扱いが異なり、負担割合も制度や市町ていきたいと考えています。

ごとに定められています。
誰でも容易に制度について理解し、的確に処理できるよう制度が変更されるたびに、事務局
独自で作成している資料をアップデートし、大阪センター職員に提供しています。
地方自治体医療費助成制度に係る業務を効率化することは、大阪センター職員が審査事務に傾注できる時間を確保するための重要な取組と考えています。
継続雇用職員による若手職員の育成

月刊基金 July 202417

保険者からの再審査請求において「原審どおり」となる事例の解説
事例

坐骨神経痛に対するＬ 100 の５ 仙骨部硬膜外ブロックの算定について本事例は、保険者からの再審査請求において「診療報酬明細書に記載された傷病名及び診療開始日より、仙骨部硬膜外ブロックの算定はいかがか。
」との申出が行われた事例です。
診療報酬明細書に記載された坐骨神経痛は難治性で陳旧例であっても、しばしば再発・症状の増悪を繰り返すことが多い疾患であるため、症状に応じては神経ブロックをその都度施行せざるを得ないことを踏まえ、審査情報提供事例（医科）において認められるとしていることから、本事例は原則として原審どおりとなりますので、再審査請求の申出を行う場合はご留意く
ださい。

【審査情報提供事例（医科）】（抜粋）○坐骨神経痛に対するＬ 100 の５（公表日：平成 17 年４月 25 日）

仙骨部硬膜外ブロックの算定について○取扱い原則として、陳旧例であっても、しばしば再発、症状の増悪を繰り返す「坐骨神経痛」に対し、
仙骨部硬膜外ブロックは認められる。
○取扱いを定めた理由
神経ブロックは坐骨神経痛に対して有効な治療手段である。
坐骨神経痛は難治性で陳旧例であっても、しばしば再発・症状の増悪を繰り返すことが多い疾患であるため、症状に応じては神経ブロックをその都度施行せざるを得ない事例がある。

18

月刊基金 July 2024

保険者からの再審査申出内容
傷病名及び診療開始日より、仙骨部硬膜外ブロックの算定はいかがか。

原審どおりとなる理由
Ｌ 100 の 5 仙骨部硬膜外ブロックについて、坐骨神経痛は難治性で陳旧例であっても、しばしば再発・症状の増悪を繰り返すことが多い疾患であるため、症状に応じては神経ブ
ロックをその都度施行せざるを得ない場合があることから、原審どおりとなります。
また、取扱いについては、「審査情報提供事例（医科）」（公表日 : 平成 17 年４月 25 日）
において、原則として、認められる旨を示しております。

月刊基金 July 2024

19

事例

ＤＰＣレセプトにおけるアナペイン注２mg/mL の算定について本事例は、保険者からの再審査請求において、「アナペイン注２mg/mL の適応症は、「術後鎮痛」です。医科点数表第２章第６部注射の費用として算定するものであり、診断群分類点数表の費用に含まれることから、算定できないのではないか。
」との申出が行われた事例です。
硬膜外麻酔は、手術開始前から始まり、さらに手術が終わってからも麻酔覚醒までは麻酔が続いています。アナペイン注２mg/mL は、手術終了間際（術中）あるいは手術終了直後（術後）に、麻酔覚醒時の疼痛対策（術後鎮痛）を目的として用いているものであり、術後であっても、まだ硬膜外麻酔持続的注入は継続していることを踏まえ、支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）において、医科点数表第２章第 11 部麻酔の薬剤料として認められるとしていることから、本事例は原則として原審どおりとなりますので、再審査請求の申出を行う場合はご留意ください。

【支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）】（抜粋）（公表日：平成 30 年２月 26 日）○ＤＰＣレセプトにおけるアナペイン注２mg/mL の算定について○取扱い
ＤＰＣにおいて、アナペイン注２mg/mL は「第 11 部の麻酔、第３節の薬剤料」として、その算定を原則として認める。
○取扱いを定めた理由

アナペイン注２mg/mL は、薬効分類コード 1210「局所麻酔剤」に該当し、効能効果は術後鎮痛である。
Ｌ 003 硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入は、平成 28 年３月４日付け保医発 0304
第３号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１で「第２章第11 部麻酔」の項目であり、当該持続的注入において使用された薬剤は、術前、術中、術後にかかわらず、同第 11 部麻酔の第３節薬剤料としての算定となる。
平成 28 年３月 31 日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その１）」のＤＰＣ（問６-27）の回答は、手術に係る費用として別途算定可能な薬剤の取扱いが示されたものであり、同疑義解釈のＤＰＣ（問６-23）の「包括評価の範囲に含まれない手術や麻酔に伴う薬剤・特定保険医療材料はどの範囲か。
」については、「医科点数表に定める手術又は麻酔の部により算定される薬剤・特定保険医療材料である。
」と回答されている。
硬膜外麻酔は、手術開始前から始まり、さらに手術が終わってからも麻酔覚醒までは麻酔が続いている。アナペイン注２mg/mL は、手術終了間際（術中）あるいは手術終了直後（術後）に、
麻酔覚醒時の疼痛対策（術後鎮痛）を目的として用いているものである。
術後であっても、まだ硬膜外麻酔持続的注入は継続していることから、その時使用したアナペイン注２mg/mL は麻酔の項目としてＤＰＣで認められると判断した。

20

月刊基金 July 2024

保険者からの再審査申出内容
アナペイン注 2mg/mL の適応症は、「術後鎮痛」です。医科点数表第 2 章第 6 部注射の費用として算定するものであり、診断群分類点数表の費用に含まれることから、算定できないのではないか。

原審どおりとなる理由
硬膜外麻酔は、手術開始前から始まり、さらに手術が終わってからも麻酔覚醒までは麻酔が続いています。アナペイン注 2mg/mL は、手術終了間際（術中）あるいは手術終了直後（術後）に、麻酔覚醒時の疼痛対策（術後鎮痛）を目的として用いているものです。
術後であっても、まだ硬膜外麻酔持続的注入は継続しており、その時使用したアナペイン注 2mg/mL は麻酔の薬剤料として DPC で算定できることから、当該医薬品の算定は妥当であり、原審どおりとします。

月刊基金 July 2024

21

RENEWALR
2024.06.27 RENEWAL

支払基金ホームページ

リニューアルのお知らせ
6月27日（木）に支払基金ホームページのリニューアルを実施し、トップページデザインや構成の一部を改善しました。
今号では、リニューアルのポイントを紹介します。

1

事業別メニュー

（グローバルナビ）

2

4

ブランディング
エリア

検索窓

各種担当者
情報

利用者別
メニュー
各種メニュー

6

7

3

5

お知らせ

更新情報

（マスター・様式等）

外部リンクバナー
相談窓口のご案内

22

月刊基金 July 2024

RENEWAL
1

事業別メニュー（グローバルナビ）

支払基金の組織や事業など、ホームページの情報をカテゴリ別に６つに分類しています。

ここから入るとホームページの概要が分かり、目的の情報にたどり着きやすくなります。
支払基金について支払基金の組織に関する情報

診療報酬の審査

審査の基準や診療報酬の請求ルール

POINT

診療報酬等の請求・支払医療機関、保険者等が行う手続きや帳票の情報

NEWオンライン資格確認・データヘルス等

特定健診等の決済代行業務を含むデータヘルス部門業務

高齢者医療・介護保険・特定 B 型肝炎
統計情報

POINT

高齢者医療制度関係、介護保険関係、B 型肝炎関係の情報

審査統計、医療費分析、年度統計等の統計情報

診療報酬等の請求・支払医療機関、保険者等の利用者別に再審査申出方
法やオンラインによる請求方法など、実務に応じた情報を掲載しています。
また、アクセス数が多いコンテンツを上部に配置しています。

NEW

オンライン資格確認・データヘルス等支払基金が行っているオンライン資格確認、
データヘルス、特定健診事業等を事業・目的別にまとめた部門を新設しました。
支払基金の役割や各種サービスの仕組み、サービスにより実現できること等情報を充実させ
ています。

2

ブランディングエリア
速報性や緊急性が高い情報や支払基金が PR したい情報をピックアッ

プして表示しています。

月刊基金 July 2024

23

RENEWAL
3

検索窓

検索したいキーワードを入力して「検索」をクリックするとそのキーワードに関連するページが表示されます。なお、キーワードの入力にあたっては、正式名称ではなくても送り仮名が異なる単語や略語など同じ意味の単語でも検索結果を表示することが可能です。

例4

レセプト提出を取り下げたい場合：再審査等請求書が必要な場合「取り下げ依頼」「レセプト取り下げ」「取下げ」でも再審査等請求書の様式を掲載しているページにヒットさせることができます。

利用者別メニュー
利用者別に応じた実務に関連のあるページへのリンクを掲載しています。
・医療機関・薬局・訪問看護ステーションの方・保険者・自治体の方・ベンダーの方（新設）5

各種メニュー
アクセス数の多い情報をピックアップし、ダイ

レクトにアクセスできる入口を設置しています。
様式集

請求や手続き等に必要な様式を集めており、こちらからダウンロードすることができます。

オンライン請求の手続き

オンライン請求を開始するにあたり、必要な手続きや手順を掲載しています。

各種帳票の見方

支払基金から提供される請求関係帳票や支払関係帳票等の見方を解説しています。

診療報酬改定通知

厚生労働省発出の診療報酬改定関係通知・事務連絡を掲載しています。

年間日程

診療報酬の支払予定日や納入期日、請求関係帳票提供日等の日程を掲載しています。

災害関連情報災害に係る支払基金の対応や厚生労働省の事務連絡を掲載しています。

支払基金関係情報、特定の対象者に発信したい情報を掲載しています。

6

広報関係の情報

お知らせ
速報性や緊急性のある情報、一定期間周知する情報や継続して周知する情報を掲載しています。掲載されたばかりの情報については
NEW を表示しています。

7

更新情報（マスター・様式等）
既存ページの更新やプレスリリースの発表を表示し、最新情報が分かるようにしています。
また、お知らせする対象者が明確になるよう
ラベル表示をするようにしました。
24

月刊基金 July 2024支払基金で働きたい方

業者の方

inf o rm a ti o n
理事会開催状況
５月理事会は５月 27 日に開催され、議題は次のとおりでした。
議

題
１

報告事項
⑴

役員選任の認可⑵

支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）の公表⑶

令和６年度委託金の状況⑷

令和５年度診療報酬等債権譲渡・差押等処理状況⑸

令和６事業年度社会保険診療報酬支払基金事業計画及び保健医療情報会計・認可事業特別会計予算等変更の認可
２

定例報告
⑴

令和６年３月審査分の審査状況⑵

令和６年４月審査分の特別審査委員会審査状況⑶

令和６年４月理事会議事録の公表

プレスリリース発信状況
５月 １日 令和６年２月診療分は対前年同月伸び率で確定件数 6.0% 増加、確定金額 4.4% 増加
５月 28 日 ５月定例記者会見を開催
５月 29 日 公益代表役員の公募を開始
５月 31 日 支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）を追加