様式第229号

共済適用表示老齢厚生年金・退職共済年金

加給年金額加算開始事由該当届

基礎 年金番 号（１０桁）で届出する場合は左詰めで ご記入くだ さい。

個人番号(または基礎年金番号)

受
給権者

年

② 生 年 月 日

昭和

フリガナ

③
氏名

④昭和
生年 月日 平成

平成年

令和

フリガナ

③

⑧④
昭和
生年 月日 平成年

令和日

月

年

令和

⑦障害の状態にある・ない

配偶者 １子２日⑥
受給権者との続柄④
昭和
生年 月日 平成日子

月

２

⑦障害の状態にある・ない２⑦障害の状態にある・ない日⑥
受給権者との続柄

子

a

ご配
記偶
入者
くに
だつさい
いて。右の欄に名

b称

個人番号（または基礎年金番号）・年金コード等

c その支給を受けることとなった年月日※年金額改定54

事 由改 定 年 月 日年月日

※事由調
整払
基・付 + ・ 整
57
上・独 + ・ 生 年 月 日
※
変
加対者
更年
月
前変更33
時効区分
支調

郵便番号

住

月

⑥
受給権者との続柄

加
氏名
給年 ⑤
金 個人番号
額
フリガナの ③
対氏名
象者 ⑤個人番号

月

令和

⑤
個人番号

（受給権者）

年金コード

①

年

昭 和・平 成・令 和

配状態表示

月日
事 由

改 定 年 月 日
年25月日

37

※配偶 者基礎 年金番 号・年金
コー ドの訂正・収録 80

額

12
続柄
日

障害 変

更後生

年月日

続柄

年月日

令和年

月

障害日提出

－所（フリ ガナ）

氏

名

電話番号

（）

生 計 維 持 申 立
上記の加給年金額の対象者は、老齢厚生年金の受給権を取得した当時（昭和16年4月2日以後に生まれた男子および昭和21年4月2日以後に生まれた女子で、特別支給の老齢厚生年金の受給権を有する方にあっては、特例支給を受けることができることとなった当時）、生計を維持していることを申し立てる。
令和年月日

受給権者氏名（裏面の「記入上の注意」をよく読んでからご記入ください。）

１ この届書は、以下のいずれかに該当したときに提出してください。
① 特別支給の老齢厚生（退職共済）年金の受給権を取得した後に婚姻した配偶者および子があり、かつ老齢厚生年金の受給権を取得したことによりはじめてその額の計算の基礎となる被保険者期間の月数が240月以上となったとき。
② 特別支給の老齢厚生（退職共済）年金の受給権者(昭和16年4月2日以後に生まれた男子および昭和21年4月2日以後に生まれた女子に限ります）が、特例支給を受けることができることとなったときに、加給年金額の対象者がいるとき（特別支給の老齢厚生年金の裁定時に配偶者および子について記入していた方で、他の届書等により生計維持の申立をおこなった方を除きます。）
２ 退職共済年金受給者で、老齢厚生年金額に加給年金額が加算されている場合は、併せて退職共済年金加給年金額支給停止事
由該当届を提出してください。
○記入上の注意
１ ※印欄には、記入しないでください。
２ ②および④の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば、昭和15年6月5日生まれの場合は、「 昭和 平成 令和年月日

１ ５ ０ ６ ０ ５ 」のようにご記入ください。

３ ③～⑦は、加給年金額の対象者についてご記入ください。

「加給年金額の対象者」とは、老齢厚生年金の受給権を取得した当時(昭和16年4月2日以後に生まれた男子および昭和21年4月2日以後に生まれた女子で、特別支給の老齢厚生年金の受給権を有する方にあっては、特例支給を受けることができることとなった当時)生計を維持し、かつ、次のいずれかに該当する方をいいます。
(1) 配偶者(事実上の婚姻関係にある方を含む。)(2) 18歳到達日以後の最初の3月31日までの間にある子(昭和52年4月1日以前に生まれた子については18歳未満の子)(3) 厚生年金保険法または国家公務員共済組合法の障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある20歳未満の子
４ ⑥の続柄は、該当する文字(配偶者・子)のいずれかを○印で囲んでください。
なお、「子」を○印で囲んだ方は、⑦についてもご記入ください。
５ ⑦は、該当する文字(ある・ない)のいずれかを○印で囲んでください。
６ ⑧には、老齢厚生年金を受ける方で配偶者(夫または妻)が加給年金額の対象者となっている場合に、ご記入ください。
(1) a欄は、該当する文字（ア・イ・ウ）のいずれかを○印で囲んでください。
(2) a欄のアまたはイに該当する方は、b欄およびc欄もご記入ください。b欄は、⑤に配偶者の個人番号を記入した場合は、個人番号（または基礎年金番号）の記入は不要です。
「公的年金制度等」とは、次の制度をいいます。
1 国民年金法
2 厚生年金保険法
3 船員保険法(昭和61年4月以後を除く)
4 国家公務員共済組合法(ＪＴ、ＪＲ、ＮＴＴの三制度を含む)(昭和61年4月前の長期給付に関する施行法を含む)
5 地方公務員等共済組合法(昭和61年4月前の長期給付に関する施行法を含む)
6 私立学校教職員共済法
7 廃止前の農林漁業団体職員共済組合法
8 恩給法
9 地方公務員の退職年金に関する条例
10 日本製鉄八幡共済組合
11 改正前の執行官法附則第13条
12 旧令による共済組合からの年金受給者のための特別措置法
13 戦傷病者戦没者遺族等援護法
７ 老齢厚生年金の受給権者で、加給年金額の対象者がある方は、下欄に生計を維持していることの申立てをしてください。
８ 黒インクのボールペンで記入してください。

○この届書に添えなければならない書類
１ 加給年金額の対象者と受給権者との身分関係を明らかにできる、受給権者の戸籍の抄本（戸籍の一部事項証明書）または、戸籍の謄本（戸籍の全部事項証明書）
２ 加給年金額の対象者が、受給権者によって生計が維持されていることを確認できる①と②の書類①世帯全員の住民票（上記１で、受給権者の戸籍の抄本（戸籍の一部事項証明書）を添付する場合は、筆頭者欄の記載があるものが必要となります。）②加給年金額の対象者の収入または所得を確認することのできる所得証明書、課税（非課税）証明書、源泉徴収票等のうち、いずれかの書類（収入のない方等は、「非課税証明書」の交付を受けてください。）※上記１、２の書類は、該当届にご本人や加給年金額の対象者の個人番号（マイナンバー）を記載することで添付を省略できます。
３ 加給年金額の対象者のうち、厚生年金保険法または国家公務員共済組合法の障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある子があるとき（厚生労働大臣から診断書が不要である旨の通知を受けている方を除きます。）は、医師または歯科医師の診断書（この診断書の用紙は年金事務所にあります。）
また、次の病気やけがによるときは、レントゲンフィルム(1) 呼吸器系結核(2) 肺化のう症(3)けい肺(これに類似するじん肺症を含む。)(4) その他認定又は審査に際し必要と認められるもの
４ ⑧欄でア、イを○印で囲んだ方は、その恩給証書またはこれらに準ずる書類の写し
５ 受給権者の個人番号を記入した場合は、マイナンバーカードを提示してください。
お持ちでない場合は、以下の①および②を提示してください※１。
加給年金額対象者の個人番号確認書類および身元（実存）確認書類の添付は不要です。
①個人番号が確認できる書類：個人番号の表示がある住民票の写し、通知カード（氏名、住所等が住民票の記載と一致する場合に限る）②身元（実存）確認書類：運転免許証、パスポート、在留カードなど※２※1※2

郵送で届書を提出する場合は、マイ ナンバ ーカー ドの表・裏両 面、また は①およ び②のコ ピーを添付して くださ い。
上記 以外の②身元（実存）確認 書類につ いては、最寄りの年金 事務所へお問い合わせ くださ い。

◆審査の過程で、添付していただいた書類以外の書類が必要になる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
＜添付書類について＞■添付書類は、「コピー可」と記載されているもの以外は、原本を添付してください。
■戸籍謄本、住民票等（年金請求等に用いることを目的として交付されたものを除きます。）の原本については、原本を提出したお客様から原本返却のお申出があった場合、職員がそのコピーをとらせていただいたうえで、お返しいたします。（第三者証明、診断書等、原本返却できない書類もあります。）■ご本人や加給年金額の対象者の個人番号（マイナンバー）を記載した場合であっても、戸籍謄本等の添付書類の提出を求めることがありますので、ご了承ください。