目!
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倉敷市!

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健康パスポート!

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������������������������さんの!

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地域連携クリニカルパス�

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開始日��平成����年����月����日�

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Ver. 2016.3�

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目次!
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使い方!

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No.1 [基本] ：�同意書・かかりつけ医の情報など!

!

No.2 (2’)�[基本]�：�介護支援体制の情報 !

!

No.3 [ご本人とご家族] ：�本人・家族の基本情報．�ご家族の悩み・要望・願いなど!

!

No.4 [[ご本人とご家族�暮らしの情報] ：�私の生活史!

!

No.5 [[ご本人とご家族�暮らしの情報] ：�暮らし方!

!

No.6 [薬の管理] ： 管理方法や副作用歴など!

!

No.7 [かかりつけ医] ：�認知症関連検査など!

!

No.8 [お口の状態・状況] ：�歯の状態，�清掃状況など!

!

No.9 (9’) [社会福祉制度①，�介護福祉制度②]�：�介護保険，�身体障害者手帳などの情報!

!

No.10 [自立度経過シート]�：�自立度の情報!

!

No.11 (11’) [経過シート] ：�状況を記載!

!

No.12 [心身の情報（私の心・身体の全体的な関連シート] ：�体調や行動心理的な状態について!

!

No.13 [心身の情報（私の姿と気持ちシート] ：，�私の気持について!

!

No.14 [質問票] ：�相談したいときに使うシート!

!

No.15 [リハビリテーション] ：�リハビリの状況や要望!

!

No.16 [症状シート] ：�パーキンソン病症状の一日の変化!

!

No.17 [専門医療機関（認知症用)] ： 認知症用!

!

No.18 [専門医療機関（パーキンソン病用）]�：�パーキンソン病用!

!

No.19 [専門医療機関（てんかん用）]：てんかん用!

!

No.20 [てんかん診療計画書]：�てんかん用!

「健康パスポート」の使い方!
!

• 「健康パスポート」は、医療機関、介護サービス事業所、訪問看護ス
テーション、地域包括支援センターの連携に役立ちます。!
• 一度に記載できなくても、少しずつ記載していきましょう。!
• 皆で共有したい書類（「認知症療養計画書」、「居宅サービス計画書」など）は、このファイルに綴じ込んで保管して下さい。!
• 連携で見て欲しいところに付せんをつけると分かりやすいです。!
!

ご家族の方へ!
• ご本人、ご家族にはしっかり管理していただき、医療機関を受診する場合には必ずお持ちいただきますようお願いします。!
• 「同意書・基本」シートに記入して下さい。!
• 「ご本人とご家族」シートに、わかる範囲で記入して下さい。!
• 「経過シート」「心身の情報」「質問票」も記入・ご利用下さい。!

かかりつけ医、その他の先生へ!
• 「同意書・基本」シートに記入して下さい。!
• 「かかりつけ医」シートや「専門医療機関」シートに記入して下さい。!
• 「経過シート」「心身の情報」「質問票」をご覧下さい。またご利用下さい。!

ケアマネージャー様へ!
• 「基本」シートに記入して下さい。!
• 「経過シート」「心身の情報」「質問票」もご記入・ご利用下さい。!

介護サービス事業者様、その他の介護支援者様へ!
• 「基本」シートに記入して下さい。!
• 「経過シート」「心身の情報」「質問票」もご記入・ご利用下さい。!

同意書・基本!

基＜同意書＞!

＜各施設間での必要な情報の交換、情報提供とパスの適応に同意しま地す。����※�キーパーソンには名前の前に◎をつけてください。!

事

ご本人������������������������様!

初ご家族������������������������様�(続柄���������)��TEL(自宅)���������������������!
���!
!�����������������TEL(携帯)��������������������!

担ご家族������������������������様�(続柄���������)��TEL(自宅)���������������������!
���!

!�����������������TEL(携帯)��������������������!

かかりつけ医��(押印でも構いません)!

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介

事

初

医療機関�����������������������������������������初診日�����������������������������!

担主治医������������������������������������������!

担TEL����������������������������������������������!
介護保険意見書記入���有・無 �(記入医療機関���������������������������������)!

T!

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訪＜調剤薬局＞��(押印でも構いません)!

事薬局�������������������������������������������������!

初!

担専門医療機関��(押印でも構いません)!

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医療機関①���������������������������������医療機関②���������������������������� ����!

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初診日!����������������������������初診日!��������������������

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主治医!����������������������������主治医!��������������������

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事医療機関③���������������������������������医療機関④���������������������������� ����!

初初診日!����������������������������初診日!��������������������

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基本!
＜介護の支援体制＞��(押印でも構いません)!
地域包括支援センター!������ ケアマネジャー (介護支援専門員)!

事業所���������������������������������������� 事業所���������������������������������������!
初回担当日��������������������������������� 初回担当日��������������������������������!
担当者!���������������������������� 担当者

TEL!

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介護サービス!
事業所①�������������������������������������事業所②����������������������������� ������!
初回担当日!����������������������������初回担当日�������������������� ��!

担当者!����������������������������担当者������������������������������!

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TEL!

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訪問看護ステーション!
事業所①�������������������������������������事業所②������������������������������ ������!
初回担当日!����������������������������初回担当日������������������

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障害者支援センター��� ��!
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基本!
＜介護の支援体制＞��(押印でも構いません)!
地域包括支援センター!������ ケアマネジャー (介護支援専門員)!

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介護サービス!
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訪問看護ステーション!
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�ー No. 2’ ー�!

ご本人とご家族���わかる範囲でお書き下さい!
＜もの忘れが最初に始まった時期＞��平成 ()年 () 月ごろ!

＜基礎データ＞!
身長： () cm�������������体重： () kg���!

喫煙���□ 無 ・ □ 有���() 年間 × () 本����/ (飲酒���□ 無 ・ □ 有���() 年間 × (����������������������������������� ) !

趣味�（�����������������������������������!

) 年前禁煙!
!��������）!

�＜これまでにかかった大きな病気について＞��!
�!

!��������������������年月��������病院名!

脳梗塞・脳出血������□ 無 ・ □ 有���(詳しく�������������������������������������� ) !
狭心症・心筋梗塞 □ 無 ・ □ 有���(詳しく���������������� ��������������������� )癌���������������������� □ 無 ・ □ 有���(詳しく���������������� ��������������������� ) !
手術��������������

□ 無 ・ □ 有���(詳しく���������������� ��������������������� ) !

その他!
□�男性!
○�女性!
□�○�
!
●�死亡!
!
＊� 主介護者（男）!
□�私�!
＊� 主介護者（女）!
○�△� 副介護者（男）!
□�!
△� 副介護者（女）!
○�!
!
＝�婚姻関係!
!
!
＜ご家族の悩み・要望・願い（家族らの生活，介護，経済面，人間関係な�ど）をお書き下さい＞!
�＜家族・親族＞!

!

!

ー No. 3 ー�

ご本人とご家族��暮らしの情報!
＜私の生活史＞�私はこんな暮らしをしてきました。��年月�歳�

暮らしの場所�

そのころの暮らし・出来事�

私がしてきた仕事や得意な事など�

私の好む話、好まない話�

ー No. 4 ー�

ご本人とご家族�暮らしの情報���!
＜暮らし方＞��私なりに築いてきたなじみの暮らし方があります。��!
暮らしの様子�私がなじんだ習慣や好み�

現在の状態・状況�

毎日の習慣となっていること�
食事の習慣�
飲酒・喫煙の習慣�
排泄の習慣・トイレ様式�
お風呂・身だしなみ�
おしゃれ・色の好み・履物!
好きな音楽・テレビ・ラジオ!
家事!
仕事!
興味・関心・遊
びなど!
なじみのものや道具!
得意なこと /苦手なこと!
性格・特徴など!
信仰について!
私の健康法!
その他!

ー No. 5 ー�

私の願い・支援してほしいこと�薬の管理!

か記入日������������年��������月�������日�����記入者���������������������������������������

＜＜薬の管理者＞!

甲�□ 本人��� □ 家族�（��������������������）��� □ その他�（������������������������）!

ビ!

ビ＜薬の管理方法＞!
□ そのまま管理��� ��� □ 整理箱を使用�� ��� □ 薬のカレンダーを使用!
□ その他�（���������������������������������������������������������������������������������）!
!

葉!

＜高＜服薬できない剤型＞!
□ 錠剤��� ��� □ カプセル剤��� ��� □ 散剤��� ��� □ 液剤!
理由�（����������������������������������������������������������������������������������������）!

糖脂!

骨＜一包化の有無＞!

過□ 有り��� ��� □ 無し!

そ!

!

＜服薬状況について＞!
□ しっかりと飲めている��� ���!

＜肺□ 飲み忘れることはほとんどない��� ��� !

イ□ 飲み忘れがある!

!

!

＜＜自己調節している薬＞!
□ 無し��� ��� □ 有り���薬の名前�（��������������������������������������������������）!

抗降!

＜副作用歴＞!

ス□ 無し�� □ 有り��詳細下記�!

抗��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������!

抗����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������!
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ー No. 6 ー�そ��

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���!

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かかりつけ医!
＜認知症関連検査＞!
甲状腺機能（FT4, TSH）��□ 正常 ・ □ 異常（���������������������） ・ □ 不明!
ビタミン B1!��������������□ 正常 ・ □ 異常（���������������������） ・ □ 不明!

ビタミン B12!��������������□ 正常 ・ □ 異常（���������������������） ・ □ 不明!

葉酸!��������������□ 正常 ・ □ 異常（���������������������） ・ □ 不明!

!
＜治療中の疾患＞!
高血圧!�����□ 無 ・ □ 有 ・ □ 不明!

糖尿病!�����□ 無 ・ □ 有 ・ □ 不明!

脂質異常症!�����□ 無 ・ □ 有 ・ □ 不明!

骨粗鬆症!

□ 無 ・ □ 有 ・ □ 不明!

過活動膀胱!

□ 無 ・ □ 有 ・ □ 不明!

その他!
!
＜ワクチン接種＞!
肺炎球菌ワクチン!□ 接種済み ・ □ 未接種 !

インフルエンザワクチン!□ 接種済み ・ □ 未接種 !

!
＜治療薬＞!
抗 AD 薬!□ 無 ・ □ 有� (アリセプト ・ メマリー ・ レミニール ・!
!

イクセロンパッチ ・ リバスタッチ)!

降圧薬!□ 無 ・ □ 有� (��������������������������������������������������������������������)!

スタチン!□ 無 ・ □ 有� (��������������������������������������������������������������������)!

抗血小板薬!□ 無 ・ □ 有� (アスピリン・パナルジン・プラビックス・プレタール )!

抗凝固薬!□ 無 ・ □ 有� (ワーファリン・プラザキサ����������������������������������)!

その他!

���!

���!

ー No. 7 ー�

お口の状態・状況!
記入日������������年��������月�������日�����記入者���������������������������������������!
�①�歯の状態!
����(1) 有歯����（���������本）��ーーー���部分義歯�□ 有��� □ 無!
����(2)�無歯!���������������ーーー���総義歯��� �□ 有��� □ 無!

!

�②�口腔清掃の状況!
���(1) 歯磨き���������□ している��� ��� □ していない�� !
����������実施状況������毎日��������殆ど毎日������しない!

�����������������������������全介助�����部分介助�����自立����������������������������������������������������
���(2) 義歯着脱�����□ している��� ��� □ していない�� !
����������実施状況������毎日��������殆ど毎日������しない!

�����������������������������全介助�����部分介助�����自立����������������������������������������������������
���(3) うがい����������□ している��� ��� □ していない�� !
����������実施状況������毎日��������殆ど毎日������しない!

�����������������������������全介助�����部分介助�����自立����������������������������������������������������
���(4) 開口の可否��□ できる��� ��� ���□ できない� !
!

�③�食事状況��������������������������������������������������������������������������������������!
���(1) 摂食�������������□ 全介助��� □ 部分介助������□ 自立!
���(2)�食事形態������□ 普通食��� □ 軟食�������������□ 流動食!
���(3)�食事態勢������□ 起居��� ���□ 臥床���!
!

�④�介護状況��� ���!
���口腔ケアに対する理解������� !����□ 有��� ��� □ 無�������□ 普通!
���口腔ケアに対する協力度�!����□ 有��� ��� □ 無�������□ 普通!

���介護状態������������������

!����□ 良��� ��� □ 悪�������□ 普通!

���訪問看護，�ヘルパー等の利用���□ 有��� ��� □ 無���!

ー No. 8 ー�

社会福祉制度�①!

介記入日������������年��������月�������日�����記入者�������������������������������������!

記

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介護福祉制度�②!

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ー No. 9’ ー�@@@H(6IOI(6PIIIIIIIIIIIQG7
@@@H"45
@@@H(6IOI(6PIIIIIIIIIIIQ自立度経過シート!
※�左端の （例） を参考にして，■・●・△の記号で記入してください．!
※�半年に1回はスケールで状態を把握してください．��介護保険資格取得時の要介護認定およびサー!
����ビス利用開始時の状態も記入しましょう．�介護保険利用前のケースも，わかる範囲で記入しましょう．!

�要介
護度�

�

J-1�

I�

要1支援

J-2�

IIa�

要2 支援

A-1�

IIb�

1A-2�

IIIa�

2B-1�

IIIb�

3

B-2�

IV�

4C-1�

M�

5C-2�

�■��
な未し申請

評価年月日�（その時点の記入者名）�

!

日認常知（例）�
生症活の自人 ケアマネ!
立の佐藤�
度
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12/4/12�
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老人自立度
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�「気づき」!
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※�くわしくは�「経�う散に歩なのっ帰た． りに道に迷うよ

過シート」に記載
しましょう．!

ー No. 10 ー�������

経過シート!

※�状況（経過，�評価，�変化に影響した事柄や背景についての気づき）を記入しましょう．!
記入者�

年月日 �年月家族�

主治医�

デイサービス�ケアマネ�

ー No. 11 ー�

日 �年月日 �経過シート!
�※�状況（経過，�評価，�変化に影響した事柄や背景についての気づき）を記入しましょう．!
記入者�

年月日 �年月ー No. 11’ ー�日 �年月日 �心身の情報�（私の心と身体の全体的な関連シート）!

心記入日������������年��������月�������日�����記入者�������������������������������������!

記

1. 私の体調�状態�

□�食欲がない�

2. 私の行動心理的な状態�（つづき）�
□�歩き続ける�□�眠れない�□�痛みがある�□�(一人で危険だが)���外に出ようとする�□�便秘している�□�外出すると一人で戻れない�□�下痢している�□�いろいろな者を集める�
状態�

□�火を安全に使えない�□�盗られたなど被害にあっていると思う�□�物や衣類を傷めてしまう�□�状況に合わない話をする�□�排泄物とわからず触ってしまう�□�（ないものが）見える，聴こえる�□�食べられない物を口に入れる�□�気持ちが不安定�

3. 私のコミュニケーションの状態�□�夜眠らない�□�荒々しい言い方やふるまいをする�□�目に光がない�□�見えにくい�□�（周囲に不快な）音を立てる�

□�聴こえにくい�
児島医師会!
□�意思を伝えにくい�□�大きな声をだす�□�落ち着かない�

状態�□�食表情がうつろ，堅い，乏しい�□�何度も同じ話をする�□�声かけや介護を拒む�

私の左側
き込家族

□�家に帰るなどの言動を繰り返す�□�起きれない�

2. 私の行動心理的な状態�

状態�

□�感情を表現できにくい�

川崎医科大学附属病院�神経内科外来!
□�相手のいうことが理解できない��TEL (086) 462-1111 (代表)!

ー No. 12 ー�

私!

心身の情報�（私の姿と気持ちシート）!
記入日������������年��������月�������日�����記入者�������������������������������������!
私の今の姿と気持ちを書いてください．��まん中の空白部分に私のありのままの姿を書いてください．!
左側のように，様々な身体の問題を抱えながら，私がどんな気持ちで暮らしているのかを吹き出しに書き込んでください．（次の記号を冒頭につけて誰からの情報かを明確にしましょう．●私が言ったこと，△家族が言ったこと，○ケア者が気づいたこと，ケアのヒントやアイデア）�
私の不安や苦情，苦しみは・・・�

私の姿です�

私の介護への願いや要望は・・�

私が嬉しいこと，楽しいこと，快と感じることは・・�

私がやりたいことや願い・要望は・・�

私が受けている医療への願いや要望は・・�

私のターミナルや死後についての願いや要望
は・・�

ー No. 13 ー�質問票!

教えてほしいこと����質問する人��������������������回答してほしい人!

（��������������������������→����������������������������）�

記入日����������年�������月�������日�����

回答した人!

回答�・�アドバイス�
記入日����������年�������月�������日�����

ー No. 14 ー�（�������������������������）�

リハビリテーション※

病院・介護（施設・通所・訪問）病院・事業所名：
本人・家族・サポートメンバー等からのリハビリへのお願い、要望事項等

ジが動

少が動

年月日 提供者：

病院・介護事業所名；
治療経過

リハビリ担当者：
年月日

～年月

服日ジが動

本人・家族・サポートメンバー等への助言

少が動服※ 病院・介護施設、通所・訪問系リハビリサービスに関する情報提供書等があれば当該用紙のコピーを裏面に添付していただきますようよろしくお願いします。

ー No. 15 ー

症状シート※ １日の症状の変化を記入しましょう． 当てはまるところに○をつけてください．
記入日
午

前年月日

123456789101112

123456789101112

ジスキネジアがある
動きやすい
少し動きにくいが，動ける動けない

服用時間

午

後

ジスキネジアがある

動きやすい
少し動きにくいが， 動ける
動けない

服用時間

ー No. 16 ー

「健康パスポート」は、医療機関、介護サービス事業所、訪問看護ステーション、地域包括支援センターの連携に役立ちます。!
ご本人、ご家族にはしっかり管理していただ
き、医療機関を受診する場合には必ずお持ちいただきますようお願いします。�

児島医師会!

作成�児島神経疾患地域連携パスワーキンググループ!
・児島医師会�副会長�（福祉介護担当）�田嶋憲一!
川崎医科大学附属病院�神経内科外来!
・川崎医科大学�神経内科�黒川勝己，�久徳弓子�・倉敷平成病院�神経内科�涌谷陽介!
�TEL (086) 462-1111 (代表)!
2011年12月(ver.2011.12) 仮運用 !2012年5月(ver.2012.5)�正式運用開始!
改訂�ver. 2013.6, 2013.11, 2014.6, 2016.3!