精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 3

統合失調症

要 約
妊娠中および産後の統合失調症に対しては，抗精神病薬の服用を継続することがよいと考えられる．
Ⅰ．統合失調症の特徴：幻覚や妄想を主体とし，慢性に経過する疾患であり継続的な抗精神病薬の服用が必要である．
Ⅱ．周産期における特徴：妊娠判明後の服薬中断，妊婦健診の受診率低下，分娩合併症リスクの増加，妊娠中のセルフケア低下が知られ，再発が懸念される．
Ⅲ．周産期の治療方針：妊娠中および産後の抗精神病薬継続のほか，育児支援体制の整備と多職種連携が必要である．
Ⅳ．妊娠中の抗精神病薬治療のリスク・ベネフィット：妊娠中の服薬により，妊娠糖尿病が増加する可能性はあるが，胎児の有害事象の増加や児の神経発達の遅れは認められない．
Ⅴ．産後の抗精神病薬治療のリスク・ベネフィット：抗精神病薬服用中の患者が，母乳を与えた場合でも，児への大きな影響は見込まれない．

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精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

解 説が必要となっており，統合失調症を合併していると入院のⅠ．統合失調症の特徴

相対危険度が約 5 倍になることが示されている．さらに，精神病状態だけでなく，統合失調症は産後のうつ状態のリ

統合失調症の有病率は人口の約 1％であり，患者の多くスクを高めることにも注意が必要である2）．これらの背景

は思春期から青年期にかけて発症する．症状は陽性症状にあるものとして，産後の不眠や母親としての責任が増え（幻覚，妄想など），陰性症状（感情鈍麻，自発性の低下なるなどの心理的要因のほか，生物学的要因も大きいことがど），認知機能障害に大別され，いずれも日常生活に支障を推測されている．分娩によって引き起こされる女性ホルモ5）

きたす ．慢性に経過することが多く，治療は抗精神病薬

ンの急激な低下がセロトニンやドパミンなどの神経伝達物による継続的な薬物治療や心理社会療法である．

質に影響を与えることが知られている1,19）．さらに，視床下部 下垂体 副腎系，免疫，炎症系なども関与する25）．

Ⅱ．周産期における特徴
Ⅲ．周産期の治療方針
かつては統合失調症の患者は，第一世代抗精神病薬の副作用や入院主体の治療環境の影響により，妊娠出産の機会
3）

妊娠可能年齢である患者に対してはプレコンセプションが一般女性に比べると低いと言われていた ．しかし，第ケアが望ましく，妊娠中や産後を通じた服薬継続の必要性

二世代抗精神病薬の使用や早期退院を目的とした急性期治や喫煙や飲酒についての生活習慣の見直し，予期せぬ妊娠療病棟の導入，精神科リハビリテーション機能の充実にを防ぐためにパートナーと事前に話し合う機会をもつこと

よって，統合失調症の患者の結婚や妊娠の機会が増えていも重要である．

22）

る

妊娠中と産後の統合失調症に限定した抗精神病薬治療に．

統合失調症合併妊婦の場合，抗精神病薬の処方率が，妊よる患者の再発と患者の入院についてのエビデンスレベル娠第 1 三半期と比べ，第 2 三半期，第 3 三半期のほうが低の高い研究は存在しないものの，一般の統合失調症においいという報告があり20），胎児への影響を懸念し服薬を中断て抗精神病薬治療によって再発と入院が減少することが示してしまう可能性がある．また，妊婦健診の受診率が低下されている11）．このことから，妊娠中と産後においても抗することが報告されている3）．さらに，統合失調症を合併

精神病薬治療を継続し，それまで精神状態の安定に寄与ししていると，妊娠高血圧症候群，胎児発育不全，早産，低ていた抗精神病薬を安易に他剤に変更しないことが提案さ

出生体重児，アプガースコアの低下，先天性形態異常，死れる16）．

産，新生児での死亡などの産科合併症や乳幼児突然死症候
7,12）群のリスクが高まることが知られている．

12）

Matevosyan, N. R. はメタ解析により，これらのリス
クは，高年齢での出産，妊娠期の喫煙，妊婦健診にあまり喫煙や飲酒は産科合併症の確率を高めることとなる．統合失調症自体が出生児低体重のリスクを有していることも鑑み，妊娠中の喫煙や飲酒に関して，患者および家族にそのリスクを丁寧に説明する．

行かないことなどで高まることを見出している．つまり，産後の再発の可能性を考慮し，産後は夜間も含めて育児その疾患を抱えることによる行動特性（禁煙できない，妊支援体制を整え，誰がどのように支援するのかを明らかに婦健診などに積極的に行かないなど）が産科的合併症に影する．このためには多職種連携が重要である．支援者間で響を及ぼしている可能性がある．

情報を共有していくことで患者および児のサポートが可能

統合失調症の患者は産後に精神症状が増悪しやすいことも知られている．前述の Matevosyan12）によるメタ解析では，さまざまな交絡因子を調整した後でも統合失調症を有となる．具体的には，受診予定日に来院しない場合に地域に連絡する，普段の様子と違う印象があった場合に精神科主治医と情報を共有するといったことが挙げられる．

していることが産後の精神病症状に関連していることが示されている．また，デンマークの国民登録台帳に基づいた
調査13）でも，出産した女性の約 0.1％が産褥精神病で入院
各論 3 統合失調症

G63療が，出生児の神経発達に与える影響について，抗精神病Ⅳ．妊娠中の抗精神病薬治療の薬曝露群（n＝76）と非曝露群（n＝76）で生後 52 週時のリスク・ベネフィット

発達検査の平均スコアや発達遅延率には統計学的有意差はみられなかったとした報告がある17）．統合失調症がほとん先天異常（奇形）の自然発生率（ベースラインリスク）

ど含まれない他の精神疾患における抗精神病薬使用におけは全分娩のうち 2〜3％であり，そのほとんどが薬剤とは関る児の神経発達への影響に関して，曝露群（n＝21）のほ6）

係していない ．抗精神病薬による治療によって先天大奇うが非曝露群（n＝78）に比して神経学的検査の結果が悪形と早産のリスクが高まるという明確なエビデンスは得らかったとの報告もあるが，患者の精神症状の影響が調整されていない．

れていない8）．

妊娠中の抗精神病薬治療が胎児の先天大奇形に与える影

新生児薬物離脱症候群（neonatal withdrawal syndrome

響について，米国のメディケイド（Medicaid）受給者妊婦

or neonatal abstinence syndrome：NWS/NAS）は，妊娠のデータベースを用いた大規模な研究によると，第 1 三半中に患者が服用した薬剤が胎盤を通って胎児に移行し，出期に第一世代抗精神病薬（n＝733），第二世代抗精神病薬

生後の新生児に振戦，嗜眠，筋緊張の低下や亢進，けいれ（n＝9,258）に曝露された場合，非曝露群と比較し先天大奇ん，易刺激性，呼吸異常，下痢，嘔吐，哺乳不良などが生形のリスク増加は認められなかった4）．心奇形に関してもじる症候群である．NWS/NAS は薬剤の直接作用である錐同様に有意な増加は認められなかった．また，クエチアピ

体外路症状や新生児の薬物血中濃度の急激な低下による離ン（n＝4,221），アリピプラゾール（n＝1,756），リスペリ脱症状など，複数の因子が関与して発症するとされる．抗ドン（n＝1,566），オランザピン（n＝1,394）に曝露され精神病薬を内服している患者が出産する場合には，NWS/た妊娠の薬剤別解析では，リスペリドン曝露患者においてNAS が発症する可能性には留意すべきであるが，NWS/のみ先天大奇形全体のリスクがわずかではあるが有意な増NAS が増加するかについてのエビデンスは明確ではない．

4）

加がみられた ．リスペリドンの催奇形リスクに関しては第二世代抗精神病薬の曝露群（n＝133，原疾患は調査され追加研究が必要であると考えられる．なお，この研究の抗ておらず，統合失調症の割合は不明）と健常対照群（n＝精神病薬内服患者は統合失調症に限定されておらず，統合133）を比較したコホート研究では，曝露群で 16.5％，健失調症の患者は第一世代抗精神病薬内服群で 21％，第二世常対照群で 5.2％と曝露群で有意に NWS/NAS の発症が多代抗精神病薬内服群で 8％にとどまっている．

18）
かった（P＝0.007）．しかし，曝露群の多くは抗うつ薬，妊娠中の抗精神病薬治療が胎児の成長や早産に与える影

抗不安薬，抗てんかん薬など他の向精神薬を併用してお響については，2014 年の NICE ガイドラインでは，妊娠中り，第二世代抗精神病薬単剤群の NWS/NAS の発症は 37の抗精神病薬使用と在胎週数に比して小さい児（small for

人中 1 人（4.0％）であったのに対し，多剤併用群は 96 人

gestational age）や早産との関連を調べたコホート研究の中 14 人（21.2％）であり，多剤併用群のほうが NWS/NAS

メタ解析を行っている．その結果，単純比較では抗精神病18）の発症が多い傾向であった（P＝0.06）．抗精神病薬を服薬使用による有意なリスク増加が示されたが，対象を精神用していた患者（n＝147，うち精神病性障害は 42.5％）を疾患患者に限定して解析するとリスク増加は有意ではなく対象にした研究では，15％に NWS/ NAS が発症していなった14）．このメタ解析でも，抗精神病薬を服用した患者

た10）．妊娠中の抗精神病薬服用によって新生児が入院するは統合失調症に限られていない．その後のコホート研究で割合も高まることも報告されている10）が，NWS/NAS はも交絡因子を調整すると抗精神病薬使用者（n＝1,021）と対症療法のみで治癒することが多く，予防のために服薬を非使用者（n＝1,021）で早産率に差は認められず，原疾患中止する必要はない．服薬していることを分娩施設に周知

23）自体が影響していると考えられる．本研究も対象者は統合失調症に限られておらず，精神病性障害は 31.2％にとどまる．

し，出産後は新生児の状態について注意深く経過観察するべきである16）．
抗精神病薬の使用により，妊娠糖尿病（gestational dia-妊娠中の統合失調症患者に対して抗精神病薬による治療

betes mellitus：GDM）が増える可能性があるが，疾患そを行うことによって児の神経発達の遅れが高まるという明のものの影響の可能性もあり，薬剤ごとの評価にはさらな確なエビデンスも得られていない．妊娠中の抗精神病薬治るエビデンスが必要である．Kucukgoncu, S. らによるシG64

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

ステマティックレビューとメタ解析（抗精神病薬曝露群 n病症状の悪化などの再発が疑われる場合には，部分的な母＝6,213，抗精神病薬中止群 n＝6,836，非曝露対照群 n＝乳育児や人工乳への切り替えなど患者が受け入れられる方

1,677,087）では，抗精神病薬投与と GDM のリスク増加に法を提案し，休息を促すといった方法も考えられる．

有意な関連がみられた．さらに，曝露群は対照群に比べ，GDM のリスク増加と有意な関連がみられたが，曝露群と中止群を比べると有意差はみられなかった9）．Wang, Z. ら
も同様にシステマティックレビューとメタ解析（曝露群 n＝6,642，非曝露群 n＝1,860,290）を行い，抗精神病薬投
与は GDM のリスク増加と有意に関連すると報告した24）．
以上のことから，妊娠中に抗精神病薬を使用する場合，GDM 発症と過度の体重増加がないかモニターを行うことが望まれる．モニター方法については 2014 年の NICE ガイドラインでは，糖尿病の注意深いモニタリングと経口ブドウ糖負荷試験の必要性を述べている14）．国内の『産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020』では，全妊婦を対象に第 1 三半期に随時血糖，中期に随時血糖または経口ブドウ糖負荷試験（50gGCT）にてスクリーニングすることを推奨している15）．

Ⅴ．産後の抗精神病薬治療のリスク・ベネフィット
抗精神病薬は母乳中へ分泌されるため，児は母乳を通じて薬物を摂取することになる．母乳を通じて乳児が摂取する薬剤量に関する指標として，「相対的乳児薬物投与量（relative infant dose：RID）」がある（各論 12「妊産婦と向精神薬」を参照）．第二世代抗精神病薬と母乳栄養に関してのレビューでは，いずれの薬剤も RID は 10％には満たず，児への重大な副作用の報告はなされていない21）．このため，抗精神病薬の内服と授乳は両立可能と考えられている．日本周産期メンタルヘルス学会による『周産期メンタ
ルヘルスコンセンサスガイド』においても，「母親が母乳育児を強く希望し，児の排泄・代謝機能が十分な場合，精神障害の治療に用いられる薬剤の大半において授乳を積極的に中止する必要はない」となっている16）．しかし，傾眠傾向や易刺激性，体重増加不良といった症例報告は散見されるため，低出生体重児や早産児なども含め，抗精神病薬を内服している患者が児に母乳を与える場合には，飲み具合，眠り方，機嫌，体重増加などに注意することを説明し，認められた場合には主治医に報告するように指導する．母
乳育児のメリットは大きいが，適切な母乳育児支援を行っても患者の母乳育児への困難感が強い場合や，不眠や精神各論 3 統合失調症

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