呉市総合ケアセンターさざなみ
指定管理者募集要項

令和６年７月呉市福祉保健部福祉保健課

目

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次

募集の目的及び期待する役割（成果）並びに募集方法・・・・・・・・・・・・・１
施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
指定期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
指定管理者が行う業務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
指定管理者が行う自主事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
管理の基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
管理に要する経費等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
申請資格・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
申請方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
候補者の選定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
リスクに応じた責任分担・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
施設運営協議会の設置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３
モニタリングの実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
指定及び協定の締結・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
事業報告書等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
事業の継続が困難になった場合の措置等・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４
事務引継ぎ等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５提出された申請関係書類等の取扱いについて・・・・・・・・・・・・・・・・１６
その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１６
問合せ先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８呉市総合ケアセンターさざなみ指定管理者募集要項
呉市は，地方自治法（昭和２２年法律第６７号。以下「地方自治法」という。
）第２４４
条の２第３項及び呉市総合ケアセンターさざなみ条例（平成１７年呉市条例第３２号。以
下「さざなみ条例」という。）第２条の２の規定に基づき，呉市総合ケアセンターさざなみの指定管理者を次のとおり募集します。
１ 募集の目的及び指定管理者に期待する役割（成果）並びに募集方法(1) 募集の目的
呉市総合ケアセンターさざなみの運営管理に関して，民間事業者の能力を活用し，高齢者の自立を支援することで，市民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的に，指定管理者を募集します。
(2) 指定管理者に期待する役割（成果）
現在の施設を活用しながら，指定管理者が保有するノウハウを十分に活用し，利用者の確保とサービスの提供，効率的な事業運営と地域への貢献並びに利用者に対するサービス面の向上において，指定管理者としての役割を果たすことを期待します。
(3) 募集方法「公募」方式とします。
２ 施設の概要(1) 名称
呉市総合ケアセンターさざなみ（以下「さざなみ」という。
）(2) 所在地
呉市音戸町高須３丁目７番１５号(3) 構造，規模等
ア 建築年月日 平成１１年４月１日
イ 建物構造・階数 鉄骨コンクリート造スレート葺，地上３階建て
ウ 延べ床面積 ４，８８６．２３㎡
エ 敷地面積 ９，０８０㎡
オ 駐車場（９４台分）※敷地面積及び駐車場については，呉市国民健康保険音戸診療所（以下「診療所」
という。
）と共用
(4) 開設年月日
平成１２年４月１日(5) 設置目的
高齢者の自立を支援し，もって市民の保健医療の向上及び福祉の増進を図る。

1

(6) 主要施設
居室（２４室），サービスステーション，食堂，談話室，レクレーションルーム，
浴室，診察室，相談室，機能訓練室，通所者デイルーム，調理室等(7) 指定管理業務
介護保健施設サービス，通所リハビリテーション，短期入所療養介護，介護予防通所リハビリテーション，介護予防短期入所療養介護等※入所定員７０名，通所定員４０名(8) 直近指定管理状況（収支）
（千円）
令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和５年度

323,030

314,209350,293363,733

281,213

0

0

0

0

0

利用料金収入321,753

305,478

300,591

292,546

218,480

その他収入

1,277

8,731

49,702

71,18762,73339430

30,00060,00060,000346,986

347,257

349,109346,755

289,489

人件費

199,607202,268

203,420

205,422

164,649

管理費

147,379

144,989

145,689

141,333

124,840

12,00012,00012,00012,00012,000-23,956-33,048

1,184

16,978-8,276

収入(a)
指定管理料

うち借入金収入支出(b)うち指定管理者負担金
収支(a)-(b)(9) 直近指定管理状況（利用者数）
（人）
令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和５年度

年間

20,93819,37919,711

19,01812,276

日平均

57.4

53.1

54.0

52.1

33.6

年間
通所
リハビリテーション 日平均

7,939

7,262

6,692

6,949

7,081

25.6

23.4

21.5

22.9

27.6

ケアプラン作成

1,266

1,161

1,293

1,687

1,995

介護保険

1,658

1,743

342

医療保険

414

153

41

理学療法士等による 介護保険
訪問看護
医療保険

183

418

112

43

50

12

介護老人保健施設

居宅介護支援
訪問看護

入所
短期入所

３

指定期間
令和７年４月１日から令和１７年３月３１日までの１０年間とします。呉市議会の議決を経て正式決定となります。
ただし，呉市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例（平成１７年呉市条
例第８２号。以下「手続条例」という。）第７条第１項の規定により，管理の適正を期するために行った必要な指示に指定管理者が従わない場合，その他当該指定管理者による管理を継続することが適当でないと認める場合は，当該期間内であってもその指定を取り消し，又は期間を定めて管理の業務の全部又は一部の停止を命じる場合があります。
なお，指定管理者の指定を受けた者は，自己の責任と負担において，令和７年４月１日から円滑に指定管理に係る業務を遂行できるように，人的・物的体制を整えなければならないこととします。

2

４

指定管理者が行う業務
指定管理者が行う業務は次のとおりです。
なお，業務の詳細については，呉市総合ケアセンターさざなみ指定管理者仕様書（以下「仕様書」という。
）に示します。
(1) さざなみの維持及び管理に関する業務(2) さざなみ条例第２条各号に掲げる業務に関する業務(3) 証明書等の交付に係る手数料の徴収の受託に関する業務(4) さざなみの利用に係る料金（以下「利用料金」という。
）の収受に関する業務(5) 前各号に掲げる業務に付随する業務
ただし，さざなみ条例第２条第１項第６号に規定する業務については，実施を義務づけるものではありません。

５ 指定管理者が行う自主事業[旧保健出張所（点線囲い部分）](1) 空きスペースを活用した事業
さざなみと同一建物内にある旧
呉市西保健センター音戸保健出張所（以下「旧保健出張所」という。）のスペースは，さざなみの一部として，医療又は福祉を目的とした業務に活用していただくことになりますので，事業計画書の中で活用方法を提案してください。
なお，活用に当たり，改修等の費用負担が生じる場合は，指定管理者が負担することとします。
旧保健出張所の主要施設は，次のとおりです。
１階：事務所，多目的ホール，トレーニングルーム，歩行訓練室，トイレ
２階：研修室，調理実習室，和室，トイレ(2) その他事業
上記目的以外の用途についても，当該施設を使用する者のために食堂，売店その他の厚生施設を設置する場合や市長が必要と認める場合には，目的外使用を許可することがありますので，提案してください。
６ 管理の基準(1) 公平な利用の確保
指定管理者は，法令，条例，規則及びその他市長が定めるところに従い，施設の管理を行うとともに，市民の公平な利用を確保しなければなりません。
(2) 施設の開所時間等
全日とします。

3

(3) 施設の使用許可
指定管理者は，利用者から使用許可，更新，変更等の申し出があった場合，適切に対応してください。
(4) 管理を通じて取得した個人情報の取扱い
指定管理者は，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）を遵守
し，個人情報が適切に保護されるよう配慮するとともに施設の管理に関して知り得た個人情報を漏らし，又は不当な目的に使用してはいけません。
(5) 管理に関する情報の公開
指定管理者は，呉市情報公開条例（平成１１年呉市条例第１号。以下「情報公開条例」という。
）を遵守し，施設の管理に関して保有する情報の公開に関し，公開に関する規定を整備する等，適切に対応してください。
(6) 関係法令等の遵守
この募集要項及び仕様書に定めるほか，施設の管理に必要な次に掲げる法令等を遵守するとともに，指定管理者としての責務を把握し，適正に施設の管理を行ってください。
ア 地方自治法，呉市行政手続条例（平成１０年呉市条例第１号）及び同条例施行
規則（平成１０年呉市規則第５５号）のほか行政関連法令等
イ さざなみ条例及び同条例施行規則（平成１７年呉市規則第９号）
ウ 手続条例及び同条例施行規則（平成１８年呉市規則第１号。以下「手続条例施行規則」という。
）エ その他施設の管理に関係する全ての法令等(7) 暴力団等による不当介入への対応
指定管理者は，管理業務を実施するに当たり，暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
），暴力団関係者又は暴力団関係法人等による不当介入（指定管理者に対して行われる契約履行に関する不当要求（応ずべき合理的な理由がないにもかかわらず行われる要求をいう。）及び妨害（不法な行為等で管理業務の履行の障害となるものをいう。
））を受けたときは，次の対応を行ってください。
ア 不当介入に関しては断固として拒否してください。
イ 警察に通報するとともに捜査に協力してください。
ウ 不当介入を受けた場合，市に報告してください。
エ 暴力団，暴力団関係者又は暴力団関係法人等による不当介入を受けたことにより管理業務に支障が生じる等の被害が生じるおそれがある場合は，市と協議を行ってください。
(8) 緊急時の対応
指定管理者は，管理業務の実施に当たり事故，災害等の緊急事態が発生すると予想される場合又は発生した場合は，利用者の安全に配慮した上，その影響を除去するために早急に対応措置をとり，発生する損害，損失及び増加費用を最小限にするよう努
めるとともに，市その他の関係者に対して緊急事態発生を直ちに通報し，市の指示を4

受けてください。
また，緊急事態に備え，災害対応の手引，緊急連絡網の作成，その他緊急時対応体制の整備に努め，整備体制を市に報告してください。
(9) 災害発生時の対応
本施設は「福祉避難所」に指定されており，災害発生時，避難場所として使用される場合は，市からの指示等を受けながら，適切に対応してください。
(10)第三者への委託
指定管理者が行う業務の全部を第三者に委託し，請け負わせることはできません。
ただし，管理業務を効率的に行う上で必要と思われる業務は，市と協議の上，業務の一部を他の者に委託又は請け負わせることができます。
７ 管理に要する経費等(1) 収入ア 指定管理者は，地方自治法第２４４条の２第８項の規定に基づき，同項に規定する利用料金を指定管理者の収入として収受するものとします。
なお，利用料金の額は，さざなみ条例第５条に定める使用料の額とします。
イ 令和７年３月３１日以前の施設使用に係る利用料金については，前指定管理者の収入とします。
ウ 証明書等の交付に係る手数料の徴収の受託に関する業務については，地方自治法
第２４３条の２第１項の規定により締結する収納（徴収）委託事務契約に基づき指定管理者に委託します。
エ 隣接する診療所が呉市の直営管理となった場合，仕様書において規定する清掃業
務，警備業務及び施設設備保守点検業務等について，さざなみ及び診療所をまとめて管理していただくことになりますが，面積按分等の計算方法によって算出した診療所分の管理費用を呉市に請求し，指定管理者の収入として収受するものとします。
なお，診療所が他団体の指定管理施設となった場合，浄化槽や自家用電気工作物等の共用設備の維持管理に係る費用負担及び業務実施方法については，さざなみと
診療所の指定管理者間の協議によって定めるものとします。
(2) 経費ア さざなみの管理に要する全ての費用は，利用料金及びその他の収入をもって充てるものとします。
なお，指定管理によって生じる利益及び損失は，指定管理者の責任によるものとし，市は，次号に規定する指定管理者負担金を除き，当該利益の還元を求めません
が，損失の補てんも行いません。
イ 市は，さざなみの土地，建物，設備，駐車場及び指定管理期間の開始の前日において施設内に存する備品について，指定管理期間中，指定管理者に対して無償で貸与します。
ウ 指定管理者は，前号ウに記載する収納委託事務契約に基づき利用者から収受した
5

当該手数料を，呉市に納入するものとします。
エ 施設の修繕及び医療機器等の修繕・更新・リース・新規購入に係る費用について
は，指定管理者が負担するものとします。ただし，施設の大規模な修繕・改修・自然災害等による復旧（１件当たり５００万円以上の修繕・改修・自然災害等による復旧をいう。
）に係る費用については，市が負担するものとします。
(3) 指定管理者負担金
指定管理者は，事業計画書で提案した指定管理者定額負担金（基準額：月額１００
万円）を当該翌月の末日までに市に納入するものとします。
(4) 指定管理業務の経理に関する事項
ア 専用口座の開設
指定管理者は，指定管理業務に係る経理と法人等の固有業務等に係る経理を区分するとともに，指定管理業務に係る経費は専用の口座を設けて管理してください。
イ 帳簿及び書類の作成と保管
指定管理者は，指定期間中における指定管理業務に関わる全ての収入及び支出を事由ごとに明確に示した計算書を作成し，それらに係る根拠書類を保管してください。
ウ 出納記録簿の作成
指定管理者は，指定期間中における現金及び物品の出納に関する記録簿を作成してください。
エ 決算書の作成
指定管理者は，毎年度，収支を明らかにする決算書及び事業報告書を作成し，市に提出してください。
オ 処理規定の整備
上記を踏まえ，管理経費に係る処理規定等を整備してください。
カ 情報公開との関係
指定管理業務に係る経理等に関する書類・資料は，市において情報公開請求の対象となります。
(5) 監査指定管理者は，市の監査及び外部監査の対象となります。指定管理者に対して，実地調査又は必要な記録の提出要求を行う場合があります。
なお，監査実施の場合は，指定管理者は誠実かつ迅速に対応すること。
８ 申請資格(1) 法人等の団体であって，次のアからウまでのいずれかに該当するものであること。
ア 医療法（昭和２３年法律第２０５号）第３９条第２項に規定する医療法人
イ 社会福祉法（昭和２６年法律第４５号）第２２条に規定する社会福祉法人
ウ 平成１１年３月３１日厚生省告示第９６号「厚生労働大臣の定める介護老人保健施設を開設できる者」の第３号から第９号までに規定されている法人

6

(2) サービスの向上又は効率的な運営を図る上で必要な場合は，複数の団体（以下「共同体」という。
）での共同による申請ができます。この場合は，次の事項に留意すること。
ア 共同体の適切な名称を設定し，代表となる団体を選定すること。
イ 一の共同体の構成員が，別の共同体の構成員となり，指定管理者に係る指定の申請をすることはできません。
ウ 一の共同体の構成員が，単独で，指定管理者に係る指定の申請をすることはできません。
(3) 公の施設の管理に当たって必要な法人格，資格，免許等を有すること。
(4) 手続条例施行規則第２条各号に規定する欠格事項に該当しないこと。
（欠格事項 ）
第２条

市 長は， 条例 第２条 に規 定する 団体 が次の各号 のいず れか に該当する ときは，当該団体 に ついては，条例第 ３条 の規定 による 指定管理 者（条 例 第１条に規定する指定管 理者をいう。以下同じ。）の 候補者としての選定をし，又は指定管理者としての指 定をしない。
(1)

当該団体の責めに帰すべき事由により本市又は他の普通地方公共団体から

指定管理者の 指定を取り消され，その取消しの日から ４年を経過しない団体(2)

当該団体の役員（法人でない団体にあって は，当該団体 の代表者）のう ちに

次のいずれか に該当する者がある団体
ア

公 の施 設の 管理 を 行 うた めに 必要 な契約 等 を締 結す る行 為 能力 を 有し ない者

イ

破産者 で復権を得ないもの

ウ

市税及 び県民税の滞納がある者

エ

市 にお ける 指定 管 理 者の 指定 の手 続にお い て， その 公正 な 手続 を 妨げ た者
又は不正の利 益を得るために連合した者

オ

禁 錮以 上の 刑に 処 せ られ ，そ の執 行を終 わ るま で又 はそ の 執行 を 受け ることがなくなる までの者

カ

市にお いて懲戒免職の処分を受け，当該処分の 日から２年を経過しない者(3)

破産手続開始の決定を受け た法人又は清算法人(4)

法人市民税，消費税及び地 方消費税について滞納がある団体(5)

呉市議会の議員，市長，副市長 又は地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第180 条の５第 １ 項及び 第３項の 規定に より市 に 設置す る委員 会の委 員若しくは委員が， 取 締役， 監査 役，支 配 人，理事 又は これらに 準じる者 の地 位にある法人（市が 資 本金， 基本 金その 他 これらに 準じ るものの ２分の１ 以上 を出資している法人又は 公共的団体を除く。）(5) 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項各号に規定する者に該当しないこと。
(6) 呉市入札参加資格者指名停止要綱（平成９年４月１日実施）に基づく指名停止の措
置又は指名停止に至らない事由に関する措置を受けていないこと。
7(7) 暴力団及びその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。
）並びに暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制の下にある団体でないこと。
(8) 消費税の適格請求書等保存方式（インボイス制度）における適格請求書発行事業者として登録を受けた団体であること。
(9) その他必要な条件を満たしていること。
９ 申請方法(1) 提出書類
ア 指定管理者指定申請書（様式第１号）
イ 法人の定款又は寄附行為の写し
ウ 法人の登記事項証明書（提出前３か月以内に取得したもの）
エ 団体概要（様式第２－１号）
共同体での申請を行う場合は，次の書類も提出してください。
(ｱ) 共同体構成届出書（様式第２－２号）(ｲ) 共同体協定書（様式第２－３号）の写し(ｳ) 共同体委任状（様式第２－４号）
オ 指定管理者の管理に関する事業計画書（様式第３号）及び収支計画書（様式第４号，様式第５号）
カ 欠格事項非該当誓約書（様式第６号）
キ 暴力団に該当しないことの誓約書兼同意書（様式第７号）
ク 団体に係る令和６年度の事業計画及び収支予算を示す書類
ケ 団体に係る令和３年度から令和５年度までの事業報告及び収支決算を示す書類
コ 類似施設等の管理実績がある場合は，その実績を記載した書類
サ 消費税及び地方消費税についての「納税証明書（その３未納税額がないこと用）（税務署が過去６か月以内に発行したもの）」の写し
シ その他団体の概要を示す書類(2) 提出部数
正本１部及び副本１０部
なお，副本については，添付書類も含め複写したもので結構ですが，大きさは，全てＡ４版としてください。
(3) 申請関係書類の配布・受付に関する事項
ア 配布期間
令和６年７月２４日（水）から同年８月２１日（水）まで（土曜日及び日曜日並
びに祝日を除く。
）における８時３０分から１７時１５分まで
イ 配布場所
呉市役所本庁３階呉市福祉保健部福祉保健課及び各市民センター窓口
なお，呉市のホームページ（http://www.city.kure.lg.jp/soshiki/59/bo11.html）においても，募集要項を掲載しています。

8

ウ

受付期間
令和６年８月１９日（月）から同年８月２１日（水）までにおける８時３０分か
ら１７時１５分まで
エ 受付場所〒７３７－８５０１
呉市中央４丁目１番６号 呉市役所本庁３階
呉市福祉保健部福祉保健課
持参又は郵送（簡易書留のみ可）により令和６年８月２１日（水）１７時１５分
必着で提出してください（ファクシミリは不可）。
(4) 現地見学
ア 現地見学要望受付期間
令和６年７月２４日（水）から令和６年８月２日（金）まで
イ 要望方法「現地見学申込書（様式第８号）」に必要事項を記入の上，件名を[指定管理者募
集要項に係る現地見学要望]として，電子メールにて提出してください。
ウ 現地見学の実施（個別）
令和６年８月８日（木）または令和６年８月９日（金）・現地見学を上記期間内で，個別に日程調整して随時実施します。
・呉市総合ケアセンターさざなみ（駐車場有）に現地集合とします。
(5) 募集内容に関する質問の受付等
ア 受付期間
令和６年７月２４日（水）から令和６年８月７日（水）までにおける８時３０分
から１７時１５分までとし，土曜日及び日曜日並びに祝日を除きます。
イ 質問の方法「質問書（様式第９号）」に次に掲げる事項を記載して電子メールにより送付してください。
なお，混乱や伝達の不備を回避するため，電話，口頭，ファクシミリ等による質問には回答しません。
（ｱ）団体名（ｲ）担当者氏名及び部署・職名（ｳ）電話番号（ｴ）電子メールアドレス（ｵ）質問内容
ウ 回答の方法
質問及び回答内容については，質問のあった日からおおむね５開庁日以内に呉市
ホームページ上に随時公開しますが，内容によっては，更に時間を要する場合があります。
回答の内容は，本募集要項又は仕様書の内容を補完するものです。

9

１０ 候補者の選定(1) 選定方法
指定管理者の候補者は，指定管理者選定委員会において事業計画書等の審査を行い，指定管理者の候補者を１者選定します。
なお，申請者が１者の場合は，各基準についてその適否を審査します。
審査の結果，候補者に適する者がないと認める場合は，候補者を選定しないことがあります。
(2) プレゼンテーション又はヒアリング提出された事業計画書等の内容を審査の後，次の日程でプレゼンテーション又はヒアリングを実施します。実施回数は１回で，プロジェクター及びスクリーンは市が準備します。その他パソコン等必要な機材は申請者が準備してください。
ア 日時別途通知します。
イ 場所別途通知します。
(2) 選定基準指定管理者の候補者の選定基準は，次のとおりとします。
審

査

基

準

１ 事業計画書等の内容が，利用しようとする者の平等利用が図られるものであ

配

点

適・否

ること。
【評価の視点の例】※否は失格

・利用者の平等利用が確保される内容か。
２ 事業計画書等の内容が，施設の適切な維持及び管理が図られるものであるこ

適・否と。
【評価の視点の例】※否は失格

・施設の設置目的や性格，関係する法令，条例等についての理解はどうか。
・適正に管理を行える体制（人員配置等）になっているか。
・自主事業の内容が施設の設置目的に適うものか。
・苦情への対応や個人情報の取扱いに対する考え方はどうか。
・事故等の緊急事態に対応可能な体制になっているか。
３ 事業計画書等の内容が，利用促進が図られるものであること。

５～２５【評価の視点の例】
・施設の利用促進に係る具体的な取組（サービス向上等）はどうか。
・利用者数等の数値目標は，適正であり実現性があるか。
・利用者の要望（ニーズ）把握に係る具体的な取組はどうか。
・利用者へのケアの質の向上策はどうか。
４ 事業計画書及び収支予算書の内容が，適切であること。
【評価の視点の例】
・事業計画書の内容は，適正であり実現性があるか。
10

５～２５

・収支計画書の規模・内容が適切であるか。
・運営方針（理念・理念）について，利用者尊重，サービスの改善に対する努力及び地域福祉向上への寄与等の視点を押さえて明記しているか。
５ 施設の管理を安定して行う能力を有するものであること。

６～３０【評価の視点の例】
・事業者の経営状況は安定しているか。
・同種の施設の管理実績があるなど管理能力を有しているか。
・安定的な管理を行うため，人員基準を上回る配置等の取組があるか。
・職員の雇用に係る考え方（現職員の継続雇用，障害者雇用等）はどうか。また，職員の研修体制はどうか。
・過去に法人内であったクレームの内容と対応はどうか。
６ その他施設の設置目的又は性格等に応じて別に定める基準

４～２０【評価の視点の例】
・他の医療・保健・福祉施設等との連携が可能か。
・地域住民への配慮はどうか。
・事業計画書等の内容に，市民の保健医療の向上及び福祉の増進を図る自主的な取組等が提示されているか。
・呉市において，社会福祉法に基づく社会福祉事業等施設の実績，あるいは，定期的な地域貢献（ボランティア活動）
・地域交流の実績があるか。
合

計

点

数

★ 令和３年度から令和５年度における申請者の運営状況による減点

１００

△０～３

・申請者の運営する介護保険施設等に対する運営指導及び監査において，文書
指摘（行政処分を含む）件数が１件以上・呉市が受け付けた，申請者の運営する介護保険施設等に対する苦情のうち，各１点

通報者が特定できたものの件数が３件以上・申請者の運営する介護保険施設等の要介護施設従事者等による高齢者虐待として，自治体に認定された件数が１件以上★ 指定管理者負担金額提案による加点

０～５
１０２

再

計

点

数

～
１０５

※申請者が１者の場合は，各基準において，その適否を審査します。
(3) 選定結果の通知及び公表
選定の結果については，すべての申請者に対して文書で通知するとともに，呉市のホームページに結果を掲載して公表します。その際には，選定された団体の名称及び申請者全員の得点等も公表しますので，あらかじめ御了承ください。
なお，公表までの間は，申請者名及び申請者数，選定結果等についての問い合わせには一切応じません。
11

また，選定委員会の会議は非公開とし，選定結果についての質問及び異議については受け付けません。
１１ リスクに応じた責任分担(1) リスクに応じた責任分担の設定
指定管理者と市との責任分担の詳細については別途協定書で定めますが，基本方針については次のとおりとします。
項

目

法令等変更

税制変更

負担者

内 容

市

指定管理者

施設の管理運営に影響を及ぼす法令等の変更

協議

消費税（地方消費税を含む）率等の変更

協議

法人税・法人住民税率等の変更○

それ以外で管理運営に影響するもの

協議

急激なインフレーション又はデフレーションその他
物価変動の予期することのできない特別の事情の発生など収協議

支計画に多大な影響を与えるもの

大規模な外的要因により利用者数が見込みを下回
需要変更

資金調達

それ以外のもの○

資金調達不能による管理運営の中断等○

金利上昇等による資金調達費用の増加○

公募要項等，市が責任を持つ書類の誤りによるも書類の錯誤等

協議

ることによる収益の減少の○指定管理者が作成した書類等の誤りによるもの○

不可抗力（天災，騒乱など市又は指定管理者のいずれの責めにも帰すことのできない自然的又は人為
不可抗力

的な現象）による施設・設備の復旧費用，事業の変○

更・中止
不可抗力による管理運営の中断
市が取得すべき許認可等が取得・更新されないこ
許認可遅延等とによるもの協議○

指定管理者が取得すべき許認可等が取得・更新さ○れないことによるもの
管理運営内容の 市の政策による期間中の変更
変更
管理運営の中断
・中止・延期○指定管理者の発案による期間中の変更
市に帰責事由があるもの

協議○

指定管理者に帰責事由があるもの
それ以外のもの○協議

施設・設備・備品 指定管理者に帰責事由があるもの

12

○

等の損傷

指定管理者が設置した設備・備品○

それ以外の経年劣化，第三者等相手が特定できな

協議い市の施設，設備，備品
市に帰責事由があるもの○

指定管理者に帰責事由があるもの○

利用者への損害 管理運営業務の一部を再委託されたものに帰責事
賠償○

由があるもの市と指定管理者の両者，または被害者・他の第三者

協議等に帰責事由があるもの
施設の修繕

大規模な修繕（５００万円以上）
小規模な修繕（５００万円未満）
建物の火災共済保険

保険の加入

終了手続

○
○

施設賠償責任保険（追加被保険者特約（自治体）付）

準備行為

○

管理運営業務の遂行に必要な人員の確保及び訓練，研
修等の実施

○

○

指定期間終了時の施設の水準の保持○

事業の終了時における手続及び諸経費○(2) 施設賠償責任保険への加入
指定管理者は，故意又は過失，施設や整備の管理瑕疵により損害が生じた場合は損害賠償責任を負うこととなります。
指定管理者制度においては，指定管理者に帰責事由があるものや協定等により指定管理者が賠償すべきと定めた事項は，指定管理者が損害を賠償する責任があります。
しかし，指定管理者が管理運営を行っている施設であっても，国家賠償法（昭和２２年法律第１２５号）に基づき被害者となった利用者は市に対して損害賠償を請求することができます。
それにより，市が負うこととなった損害賠償について，指定管理者に直接の原因がある場合は，国家賠償法第１条又は第２条の規定により，市は指定管理者に対する求償をすることとなります。
指定管理者は，市から求償権を行使された時，その損害賠償責任に対応するために，自らの費用負担により損害保険会社で提供されている指定管理者向けの「損害賠償責任保険」に加入（平成２２年１２月２８日総行経第３８号総務省自治行政局長通知）することを原則とします。
１２ 施設運営協議会の設置
市と指定管理者は，情報の共有化や課題解決に向けた連携を深めるため，呉市総合ケ
アセンターさざなみ施設運営協議会を設置し，定期的に連絡会議を開催することとします。
なお，連絡会議開催に当たっての事務連絡等については，指定管理者が実施します。
13

１３ モニタリングの実施
市は指定管理業務の実施状況を把握し，良好な管理状況を確保するため，指定管理者
が管理基準に沿った運営を行っているか，事業計画等で示した業務を履行しているか等についてモニタリングを実施します。
指定管理者は，管理運営における自己評価を行うこととします。
また，指定管理者は，市民のニーズと利用者の満足度の結果を把握するため，利用者満足度調査等を実施し，サービス向上に向けた改善取組を行います。
１４ 指定及び協定の締結(1) 指定管理者の指定
指定管理者の候補者に選定された団体を指定管理者として指定する議案を，地方自治法第２４４条の２第６項の規定により呉市議会に提出し，議決後に指定管理者として指定します。
なお，呉市議会において否決された場合は指定管理者として指定できません。この場合，呉市は損害賠償等の責任を負わないこととします。
(2) 協定の締結
指定管理者の指定後，呉市と指定管理者との間で指定管理期間中の基本的な事項を定めた「基本協定」及び年度ごとの事業実施に係る事項を定めた「年度協定」の締結を行います。
１５ 事業報告書等(1) 指定管理者は，毎月１０日までに，前月分の事業報告書を作成し，市に提出してください。
ア 利用状況に関する事項
イ 収受した手数料の額及び内訳に係る報告書
ウ その他，市が指示する事項(2) 指定管理者は，毎年度終了後４０日以内に次の事項を記載した前年度分の事業報告書を作成し，市に提出してください。
ア 利用状況に関する事項
イ 収支状況に関する事項
ウ その他，市が指示する事項
１６ 事業の継続が困難となった場合の措置等(1) 市への報告
指定管理者は，業務の継続が困難となった場合又はそのおそれが生じた場合は，速やかに市に報告しなければなりません。
(2) 指定管理者に対する実地調査等
指定管理者の責めに帰すべき事由により管理が困難になった場合，又はそのおそれが生じた場合には，市は地方自治法第２４４条の２第１０項及び手続条例第６条の規14定により，指定管理者に対して管理業務又は経理の状況に関し報告を求め，実地に調査し，又は必要な指示をすることがあります。
なお，指定管理者が当該期間内に改善することができなかった場合には，市は，指定管理者の指定を取り消し，又は期間を定めて管理の業務の全部若しくは一部の停止を命じる場合があります。
(3) 指定管理者の指定の取消し
市は，指定管理者が次のいずれかに該当すると認められるときは，手続条例第７条
第１項の規定により，その指定を取り消し，又は期間を定めて管理の業務の全部若し
くは一部の停止を命じることができます。その際，指定管理者に損害が生じても，市はその賠償の責めを負いません。
ア 法人その他の団体が解散した場合
イ 財務・経営状況が著しく悪化し，管理の継続が困難であると認められる場合
ウ 協定書の内容に関して重大な違反をしたと認められる場合
エ 地方自治法の規定による監査の拒否又は妨害をしたと認められる場合
オ 個人情報の保護に関する取扱いに関して重大な欠陥があると認められる場合
カ 関係法令，条例又は規則に関して重大な違反をしたと認められる場合
キ 市の指示（業務改善等）に従わなかった場合
ク 呉市暴力団排除条例（平成２４年呉市条例第１号）に抵触したことが明らかとなった場合
ケ 提出した資料（事業計画書，報告書，財務諸表等）に虚偽の記載があった場合等，
指定管理業務を行わせておくことが社会通念上著しく不適当と判断される場合
コ その他指定管理者として適当でないと認められる場合(4) 市への損害賠償
上記(2)又は(3)により指定管理者の指定を取り消され，市に指定管理者の債務不履
行による損害が生じた場合には，指定管理者は，市に対し賠償の責めを負うこととな
ります。
(5) その他不可抗力の場合
市又は指定管理者の責めに帰すことのできない事由により事業の継続が困難になった場合には，市と指定管理者は，事業継続の可否について協議するものとします。
１７ 事務引継ぎ等
指定管理者は，指定期間が満了する場合又は前項の規定により指定を取り消された場
合には，次期指定管理者又は市が指定する者に対して，業務遂行上必要とする書類等を円滑かつ迅速に引き継いでください。なお，次期指定管理者と現指定管理者が異なる場
合は，指定の議決まで事務引継ぎ等を行わないよう留意してください。
(1) 関係者への周知業務の引継ぎに当たっては，指定管理者の変更について関係者等への周知徹底を図るとともに利用者に迷惑を及ぼさないよう最大限に配慮してください。
(2) 引継ぎの期限
15

業務の引継ぎは，業務に支障を来さないよう，原則として，指定期間が終了するま
でに行ってください。
また，指定の取消しを受けた場合は，次期指定管理者が円滑かつ支障なく管理業務を遂行できるように，事前に業務の引継ぎを行ってください。
(3) 原状回復の義務
指定管理者は，指定期間が満了した場合又は指定が取り消された場合は，施設及び設備を速やかに原状に回復してください。ただし，市長の承認を得た場合は，この限りではありません。
(4) 引継ぎに係る費用の負担
引継ぎや準備に要する費用及び原状回復に要する費用は，指定管理者の負担となります。
(5) 指定管理開始に当たっての準備等
次期指定管理者は，協定発効までの期間，指定管理に係る業務を遂行できるよう，
次のとおり必要な体制を整えます。この，準備期間中の費用負担については，次期指定管理者が負担するものとします。
ア 協定について市と協議すること。
イ 配置する職員を確保すること。
ウ 業務等に関する各種規定の作業及び協議をすること。
エ 現在の管理団体との引継ぎを行うこと。
オ その他必要とされる事項
１８ 提出された申請関係書類等の取扱いについて(1) 市に提出された申請関係書類等の著作権は，申請者に帰属します。ただし，市は審査の結果の公表その他必要な場合において，申請関係書類等の全部又は一部を無償で使用し，又は申請関係書類等の内容を複写，改変して使用することができるものとします。
(2) 提出された申請関係書類等は，情報公開条例に規定する公文書に該当することとな
り，同条例に基づく情報公開請求があった場合には，公開することにより申請者の権利，競争上又は事業運営上の地位若しくは利益を害するおそれがあるもの（情報公開条例第９条第３号に該当するもの）を除き，原則として公開することとなります。
このため，申請書類に情報公開条例第９条第３号に該当する部分があり，非公開を希望する場合は，申請関係書類等の提出とあわせて，非公開とすべき部分と具体的な理由を記載した「非公開希望申立書（様式第１０号）」を提出してください。ただし，非公開の申し出があった部分でも，合理的な理由がないと判断される場合又は公益上必要であると認める場合は公開することとなります。
１９ その他(1) 申請者は，申請書等の提出をもって，この募集要項，仕様書等の記載内容を承諾したものとみなします。
16

(2) 申請は，１団体につき１件とします。
(3) 事業計画書等の内容に，市の新たな費用の発生を伴う提案が含まれている場合であっても，その費用は，原則申請者の負担とします。
(4) 申請関係書類等に虚偽の記載があった場合には，失格とします。
(5) 申請関係書類等は，理由のいかんを問わず，返却しません。
(6) 申請に関して必要となる費用は，申請者の負担とします。
(7) 申請書の提出後は，原則として，提出書類の記入内容の変更をすることはできません。
(8) 申請資格の確認等のため，団体の主要構成員（取締役，理事等）に係る住民票又は住民票記載事項証明書の提出を求めることがあります。
(9) 指定管理者が，協定の締結までに次の事項に該当することとなったときは，その指定を取り消し，協定を締結しないことがあります。
ア 資金事情の悪化等により，事業の履行が確実でないと認められるとき。
イ 著しく社会的信用を損なう等により，指定管理者としてふさわしくないと認められるとき。
(10)申請書の提出後に辞退をする場合には，必ず「辞退届（様式第１１号）」を提出してください。
(11)指定管理者が指定管理に係る業務に関して作成した文書は，公文書となりますので，
情報公開条例に基づき，適切な管理を行ってください。
(12)指定管理者が指定管理の実施に当たって保有することとなる個人情報については，
個人情報の保護に関する法律の適用を受けますので，適切な管理を行ってください。
(13)施設に防犯カメラ等がすでに設置されている場合，又は，新たに設置する場合には，呉市の設置する防犯カメラの管理及び運用に関するガイドラインに沿って適切に対応してください。
(14)管理業務の実施に当たっては，指定議案の議決後締結する基本協定書，募集要項，
仕様書，募集に関する質疑応答及び指定管理者から提出された事業計画書等に従い実施します。実施に当たり，疑義又はそごが生じた場合は，基本協定書，募集要項，仕様書，募集に関する質疑応答及び指定管理者から提出された事業計画書等の順にその解釈が優先します。ただし，事業計画書等の内容が募集要項及び仕様書に示された内容よりも優れていると市が判断した場合には，事業計画書等を優先します。
(15)事業計画書等の作成に当たり入手した市が非公開としている情報及び個人情報等については，情報漏えいに留意し不正使用を行わないよう，適正に管理してください。
(16)指定管理者は，指定管理業務に関連して，事故や災害等の緊急事態が発生した場合
は，速やかに必要な措置を講じるとともに市に報告してください。
(17)指定管理者は，指定管理業務を一括して第三者に譲渡し，又は請け負わせることができません。ただし，業務等の一部を他に委託し，又は請け負わせる場合などについては，あらかじめ呉市の承諾を得た場合には専門の事業者に再委託することは可能です。
(18)指定期間中に合併又は分割等によって法人格が変更となる場合は，速やかに市へ連17

絡してください。
２０

問合せ先
呉市福祉保健部福祉保健課〒７３７－８５０１
呉市中央４丁目１番６号 呉市役所本庁３階
電 話 ０８２３－２５－３５７８
電子メールアドレス hukuho@city.kure.lg.jp18

（参考１）

案内図

音戸大橋

音戸市民センター

呉市総合ケアセンターさざなみ
呉市国民健康保険音戸診療所

（参考２）

配置図
呉市総合ケアセンターさざなみ

呉市国民健康保険音戸診療所

（参考３）

平面図（１階）呉市総合ケアセンターさざなみ

呉市国民健康保険音戸診療所

（参考４）

平面図（２階）呉市総合ケアセンターさざなみ

呉市国民健康保険音戸診療所

（参考５）

平面図（３階）呉市総合ケアセンターさざなみ

（参考６）

主な維持管理費の内訳（R5年度）
（円）
内 訳
◎光熱水費

所要額

電気料金(基本料金)

2,220,205

1,866,304

診療所
（休診中）
353,901

電気料金（従量料金）

10,930,518

10,930,5180

水道料金(基本料金)

108,240

90,987

17,253

水道料金（従量料金）

2,964,639

2,964,639

0

16,223,602

15,852,448

371,154

計

さざなみ

（円）
内 訳
◎保守料・業務委託費

所要額

一般廃棄物収集運搬業務

1,372,800

1,372,800

0

日常清掃

8,899,640

8,829,822

69,818508,970

508,97009,860,400

8,288,652

1,571,748

1,506,120

1,506,1200

浄化槽維持管理業務

514,951432,870

82,081

自家用電気工作物保安業務

429,000

360,616

68,384自家用電気工作物模擬負荷試験

253,000

212,672

40,328

1,320,000

1,137,972

182,028

建築基準法第12条点検

159,500

134,075

25,425

汚濁負荷量排水分析

264,000

221,916

42,08425,088,381

23,006,485

2,081,896

定期清掃（ワックス・窓拭き等）
管理業務（管理人常駐）

さざなみ

診療所
（休診中）

設備管理
（貯水槽・ボイラー・濾過装置
・調理施設設備・環境衛生等）

空調機保守管理計（様式第１号）

年

月日

指定管理者指定申請書

呉

市

長

殿

申請者

所 在 地
名

称

代表者名
電話番号

次の公の施設の指定管理者の指定を受けたいので，呉市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例第２条の規定により，関係書類を添えて申請します。
なお，この申請書及び添付書類の記載事項が事実と相違ないこと並びに当団体が呉市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例施行規則第２条各号及び当該施設の指定管理者募集要項に規定する欠格事項に該当しないことを誓約します。
また，呉市が，この申請書及び添付書類の内容及び募集要項に定める事項を確認するために，関係機関等に調査を行うことに同意します。

指定を受けたい公の施設の名称

呉市総合ケアセンターさざなみ

添付書類１

申請資格を有していることを証する書類

２

定款若しくは寄付行為の写し又はこれらに準じる書類

３

法人にあっては，当該法人の登記事項証明書

４

法人でない団体にあっては，役員の氏名及び住所を記載した書類

５

指定管理者の指定を受けようとする公の施設の管理に係る事業計画書及び収支
予算書

６

申請しようとする団体の当該申請をする日の属する事業年度の事業計画及び収支予算並びに当該年度の前事業年度の事業報告及び収支決算を示す書類

７

その他市長が必要と認める書類

（様式第２－１号）

団

団

体

名

所

在

地

代

表

者

電 話 番 号

体

概

要

〒

FAX番号

資

本

金

売

上

高

（

年

月

日現在）

従 業 員 数

（

年

月

日現在）

業 務 内 容団体の特色

（様式第２－２号）

共

同 体 構 成 届 出 書

令和

呉

市

長

年

月

日

殿

共同体名
構成員(代表者) 所 在 地
名

称

代表者名
構成員

所 在 地
名

称

代表者名
構成員

所 在 地
名

称

代表者名

呉市総合ケアセンターさざなみの指定管理者の指定を受けるため，共同体を結成しましたので，届け出ます。

（様式第２－３号）

呉市総合ケアセンターさざなみ管理運営に関する共同体協定書
第１条
（目的）
第２条
（名称）
第３条
（所在地）
第４条
（成立の時期及び解散の時期）
第５条（構成員の所在地及び名称）
第６条（代表者の名称）
第７条（代表者の権限）第８条（構成員の責任）
第９条（権利義務の制限）
第１０条（構成員の脱退に対する措置）
第１１条（構成員の破産又は解散に対する措置）
第１２条（協定書に定めのない事項）

年月日
構成員（代表者） 所在地
団体名
代表者氏名
構成員

構成員

印

所在地
団体名
代表者氏名

印

所在地
団体名
代表者氏名

印

※ 共同体として申請する場合は，上記各号を参考に共同体の協定書を作成し，提出してください。

（様式第２－４号）

共

同 体 委 任 状

令和

呉

市

長

年

月

日

殿

共同体名
構成員(代表者) 所 在 地
名

称

代表者名
構成員

所 在 地
名

称

代表者名
構成員

印

印

所 在 地
名

称

代表者名

印

私は，次の共同体代表者を代理人として定め，当共同体が存続する間，次の権限を委任
します。

所 在 地
共同体代表者

名

称

代表者名

印

委任事項
呉市総合ケアセンターさざなみの指定管理者申請関係書類の作成及び提出等に関する全ての業務

（様式第３号）

事

業

計

画 書
団体名

１

利用者の平等な利用の確保○次に掲げるサービス毎に，利用者の平等かつ公平な利用の確保の考え方及び具体的な対応等について記載してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション][その他（自主事業等）]

（様式第３号）

団体名
２

基本的事項

○次に掲げるサービス毎に，運営方針（理念・目標）について記載してください。
○施設の設置目的や性格，関係する法令，条例等を踏まえた指定管理業務全般における管理運営上の基本方針を記載してください。
○利用者尊重，サービスの質の改善に対する努力及び地域福祉向上への寄与等の視点についても触れてください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション][その他（自主事業等）]

（様式第３号）

団体名
３ 施設の適切な維持管理(a) 職員配置計画
ア 介護老人保健施設
種

別

常勤

配置予定人数
非常勤

常勤換算

常勤

配置予定人数
非常勤

常勤換算

常勤

配置予定人数非常勤

常勤換算

備考（兼務等）

管理者
医師
薬剤師
看護師又は准看護師
介護職員
支援相談員
理学療法士，作業療法士，
言語聴覚士
栄養士又は管理栄養士
介護支援専門員
調理員
事務員
その他の従業者

イ 通所リハビリテーション
種別

備考（兼務等）

医師
理学療法士，作業療法士，
言語聴覚士
看護師又は准看護師
介護職員
その他の従業者

ウ その他（施設運営等）
種別○「常勤」は，貴法人が就業規則等で定めた条件による。
（ただし週３２時間以上勤務する職員）

備考（兼務等）（様式第３号）

団体名
３ 施設の適切な維持管理(b) 職員の配置について○指定管理業務を遂行するための組織図を記載してください。
○組織図は，業務内容及び指揮命令系統がわかるように記載し，（）書で人数も併記してください。

(c)個人情報保護，情報管理について○個人情報・情報管理についての考え方，具体的な取組みについて記載してください。

(d)災害時，緊急時等の体制について○防災対策について提案してください。
○警備業務の実施方針について提案してください。
○警備業務の外部委託を予定している場合は，その内容，委託先，選定方法など外部委託の考え方について提案してください。
○緊急時に備えての体制及び緊急時の対応について提案してください。

(e)事故発生の防止及び発生時の対応について○事故対策について提案してください。
○事故に備えての体制及び事故が起こった場合の対応について提案してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション](f)施設の維持管理について（取組内容）○利用者が快適で安全に利用するための施設の維持管理について基本的な考え方を提案してください。
○保守点検の実施の考え方について提案してください。
○施設の維持管理，清掃等の外部委託を予定している場合は，その内容，委託先，選定方法など外部委託の考え方について提案してください。
○その他，施設を効率的に維持管理していくための対策について提案してください。

（様式第３号）

団体名
４ 施設の利用促進の取組・方策(a)施設の利用促進の取組・方策について○利用促進（イベント，広報含む。）の観点も含め，具体的に提案してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション][その他（自主事業等）](b)目標とする利用者数について○入所・通所リハビリテーション等の介護サービス事業の目標人数・在宅復帰率・回転率等について，記載してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション](c)要望（ニーズ）把握に係る具体的な取組について○利用者の要望（ニーズ）把握に係る具体的な取組について，記載してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション][その他（自主事業等）](d)ケアの質の向上策について○利用者へのケアの質の向上策について提案してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション]

（様式第３号）

団体名
５ 管理経費の削減の取組・方策(a)収支計画策定の考え方について○収支計画の策定の基となった考え方を記載してください。

(b)経費削減努力の考え方について○管理経費の削減のための工夫について記載してください。

（様式第３号）

団体名
７ 施設管理の安定性(a)経営状況について○決算書，納税証明補等で財務状況等を確認します。

(b)類似施設管理実績状況について○類似施設（介護老人保健施設）の管理実績があれば記載してください。

(c)安定的な管理を行うための体制（人員配置等）について○安定的な管理を行うため，人員基準を上回る配置等の取組があれば記載してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション](d)職員の雇用に係る考え方について○現職員の継続雇用や障害者雇用等について予定や計画があれば記載してください。

(e)職員の研修計画について○職員の資質向上を図るための研修について提案してください。
[介護老人保健施設][通所リハビリテーション](f)人材確保策について○人材確保や離職防止の方策，職員の働きがいを高める取組等があれば記載してください。
○報酬・休暇取得等の働きやすさの確保について取組があれば記載してください。

(g)利用者等からの苦情等の対応について○利用者から寄せられた苦情に対する対応策及びトラブルの未然防止の方策について提案してください。
○利用者の満足度の把握方法，その他サービスに対する評価の収集方法について提案してください。

(h)過去に法人内であったクレームの内容と対応について○直近２年間の法人内であったクレームの内容と対応について，主だったものを記載してください。

（様式第３号）

団体名
８

自主事業等その他サービス向上の取組（指定管理業務以外の取組）○呉市総合ケアセンターさざなみの設置目的に資する自主事業について，提案があれば記載してください。

（様式第３号）

団体名
９ その他(a)他の医療・保健・福祉施設等との連携について○呉市施策との連携等について，提案があれば記載してください。

(b)地域住民への配慮について○地域イベントの協力等，提案があれば記載してください。

(c)自主的な取組等について○市民の保健医療の向上及び福祉の増進を図る自主的な取組等について，提案があれば記載してください。

(d)法人の実績について○呉市における社会福祉法に基づく社会福祉事業等施設の実績があれば記載してください。
○定期的な地域貢献（ボランティア活動）・地域交流の実績があれば記載してください。

★

指定管理者負担金提案額万円／月

採点加算（５点満点）
１００万円
０／５点（基準額）
１１０万円
１／５点
１２０万円
２／５点
１３０万円
３／５点
１４０万円
４／５点
１５０万円以上
５／５点

（様式第４号）

指定管理業務収支計画書
施設の名称
団 体 名
《市委託事業分》【収入(a)】項目

令和７年度(1)指定管理料

令和８年度
0

令和９年度
0

令和１０年度
0

令和１１年度
0

令和１２年度
0

令和１３年度
0

令和１４年度
0

令和１５年度0（単位：円）
備考欄

令和１６年度00(2)利用料金収入(3)その他収入
光熱水費使用料
預金利子
計【支出(b)】
項目

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和１０年度

令和１１年度

令和１２年度

令和１３年度

令和１４年度

令和１５年度

令和１６年度

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

（
（
（
（

(1)人件費
職員人件費
フルタイム
パート
福利厚生費
(2)管理費
光熱水費
電気使用料
上下水道使用料
ガス使用料
修繕料
○○
○○
○○
委託料
警備
清掃
保守点検
防火対象物定期点検○○保守点検建築基準法第１２条点検業務

建築物等点検建築物等点検建築設備点検昇降機点検
建築設備点検防火設備点検
その他支出
旅費
消耗品費
印刷製本費
燃料費
原材料費
通信運搬費
リース料

）
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）

指定管理者総合賠償保険料

備品費
租税公課
(3)市への負担金
計
収支（a-b） ①

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000

1,000,000（単位：円）
備考欄

（様式第４号）《自主事業分》【収入(c)】
項目

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和１０年度

令和１１年度

令和１２年度

令和１３年度

令和１４年度

令和１５年度

令和１６年度（単位：円）
備考欄

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和１０年度

令和１１年度

令和１２年度

令和１３年度

令和１４年度

令和１５年度

令和１６年度（単位：円）
備考欄

計【支出(d)】項目

計
収支（c-d） ②
指定管理者収支計（①+②）※ 消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。
※ 利用料金収入の推計にあたっては，現行の料金で算出すること。
※ その他の経費を計上する場合は，必ず備考欄に内容等を記入すること。
※ 指定管理料は，事業計画書の内容に基づき，市に希望する指定管理料の額を記入すること。
※ 年度別の明細を「様式第５号」により作成すること。

（様式第５号）

指定管理業務収支計画書（年度別）
施設の名称
団 体 名
〔令和
年度〕
《市委託事業分》【収入(a)】
項目（単位：円）
内訳（項目・単価等の積算根拠）

金額(1)指定管理料0(2)利用料金収入(3)その他収入
光熱水費使用料
預金利子
計【支出(b)】
項目（単位：円）
内訳（項目・単価等の積算根拠）

金額(1)人件費
職員人件費
フルタイム
パート
福利厚生費
(2)管理費
光熱水費
電気使用料
上下水道使用料
ガス使用料
修繕料
○○
○○
○○
委託料
警備
清掃
保守点検
防火対象物定期点検○○保守点検建築基準法第１２条点検業務
建築物等点検建築物等点検建築設備点検昇降機点検
建築設備点検防火設備点検
その他支出
旅費
消耗品費
印刷製本費
燃料費
原材料費
通信運搬費
リース料
指定管理者総合賠償保険料
備品費
租税公課(3)市への負担金
計
収支（a-b） ①

（
（
（
（

）
）
）
）

1,000,000

（様式第５号）《自主事業分》【収入(c)】
項目

金額（単位：円）
内訳（項目・単価等の積算根拠）

金額（単位：円）
内訳（項目・単価等の積算根拠）

計【支出(d)】項目

計
収支（c-d） ②
指定管理者収支計（①+②）※ 消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。
※ 利用料金収入の推計にあたっては，現行の料金で算出すること。
※ 指定管理料は，事業計画書の内容に基づき，市に希望する指定管理料の額を記入すること。
※ 令和７年度から令和１６年度までの１０年間分を作成すること。

（様式第６号）
令和

年

月

日

欠格事項非該当誓約書

呉 市 長

殿

所 在 地
団 体 名
代表者名

下記の役員について，呉市総合ケアセンターさざなみ指定管理者募集要項第８項に規定する欠格事
由の全てに該当しないことを誓約します。

役職名

ふり

がな

氏

名

性別

生年月日

住

所

（注１）法人の場合は，法人登記の現在事項全部証明書に記載されている役員（支配人が契約を締結する場合には，その者も含む。）全員を記載し，現在事項全部証明書（発行日から３月以内に発行されたもの。写し可）を添付してください。
（注２）共同体として提案する場合，全ての構成団体についても添付してください。

（様式第７号）
令和

年

月

日

暴力団員に該当しないことの誓約書兼同意書
呉 市 長

殿
所 在 地
団 体 名
代表者名

１ 当社（団体）は，次に掲げるものに該当しないことを誓約します。
（１）役員等（役員又はその支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）
が暴力団員等（呉市暴力団排除条例（平成２４年呉市条例第１号）第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）の配偶者（暴力団員と生計を一にする配偶者で，婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下同じ。）であると認められるもの（２） 暴力団（呉市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ），暴力団員等又は暴力団員の配偶者が経営に実質的に関与していると認められるもの（３）役員等が自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団，暴力団員等又は暴力団員の配偶者を利用するなどしたと認められるもの（４）役員等が，暴力団，暴力団員等又は暴力団員の配偶者に対して資金等を供給し，又は便宜を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団の維持，運営に協力し，若しくは関与していると認められるもの（５）役員等が暴力団，暴力団員等又は暴力団員の配偶者と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるもの
２ 当社（団体）は，呉市暴力団排除条例の主旨に基づき本誓約書兼同意書の役員等氏名一覧に記載されたすべての者は，暴力団員等であるか否かの確認のため，呉市が広島県警察本部に対してこの名簿の内容による照会が行われる場合があることに同意します。
３ 当社（団体）は，本誓約書兼同意書及び役員等氏名一覧に記載した情報を，暴力団排除のための施策が講じるため協力が必要な時は，呉市が広島県及び関係機関等に対し提供することに同意します。
４ 当社（団体）は，役員等氏名一覧に記載された全ての者から，前項の規定による提供について十分に説明し，真摯な同意を得ていることを誓約します。
５ 当社（団体）は，呉市から受託した業務の実施に当たり，第１項各号に該当するものと契約しないことを誓約します。
６ 当社（団体）は，呉市から受託した業務の実施に当たり締結した契約の相手方が第１項各号に該当するものと判明し，呉市から是正措置の要請を受けた場合は，当該要請に従います。

役員等氏名一覧
役職名

ふり

がな

氏

名

性別

生年月日

住

所

（様式第８号）

現地

見 学 申 込 書

令和

呉

市

長

年

月

日

殿

所 在 地
団 体 名
代表者名

呉市総合ケアセンターさざなみの指定管理者募集に係る現地見学への参加を次のとおり
申し込みます。

役

職

氏

〔連絡先〕
団 体 名
担当者職・氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
E-mail名（様式第９号）

令和

質

呉 市 長

問

年

月

日

書

殿

所 在 地
団 体 名
代表者名

呉市総合ケアセンターさざなみ指定管理者募集要項，仕様書等について，次のとおり質問事項を提出します。
番
号

該当資料名

頁

質問内容

１

２

３

４

５

〔連絡先〕
団体名
担当者職・氏名
電話番号
E-mail（様式第１０号）
令和

年

月

日

非公開希望申立書

呉

市 長

殿

所 在 地
団 体 名
代表者名

提出した呉市総合ケアセンターさざなみ指定管理者募集に係る提出書類一式において，呉市情報公開条例に基づく公開請求による公開が行われた場合に，事業を営むうえで，権利，競争上又は事業運営上の地位その他正当な利害が害されるため，非公開を希望する部分及びその具体的な理由は次のとおりである。
非公開を希望する部分※

利益が害される具体的な理由

ページ，箇所等を示すこと。

※事業を営むうえで，権利，競争上又は事業運営上の地位その他正

企画提案書等をアンダーライン

当な利害が害されると認めるに足りる合理的な理由を具体的にや枠囲い等でマークしたものを記載すること。

添付しても可（様式第１１号）

令和

辞

呉

市

長

退

年

月

日

届

殿

所 在 地
団 体 名
代表者名

呉市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例第２条の規定により，呉市総合ケアセンターさざなみの指定管理者の指定を受けるため，令和年月日に申請書を提出しましたが，次の理由により辞退いたします。

《辞退理由》