別記様式第３号

収○令和

支 予

算 ・ 決 算 書

年度（１年目）【実績】◆収入の部（単位：円）

項目

内訳

金額

大人入場料

0 円×200 人

0

子供入場料

0 円×100 人0

協賛金

10,000 円×10 社

100,000

寄付金

100,000 円×1 者

100,000

広告収入

プログラム掲載 5,000 円×10 者

50,000250,000○○財団助成金

事業収入には、事業の実施に伴い団体外部から得られる収入等を記入してください（入場料、協賛金、寄付金、広告収入、グッズ等販売収入、その他補助金、など）

事業収入計

500,000

自己負担額

350,000

基金助成金

850,000

収入総額

1,700,000◆支出の部（単位：円）
助成対象経費項目

内訳○○○○氏謝金

50,000 円×7 回○○○○氏旅費(金沢～東京間）30,000 円×7 回(金沢～東京間)

30,000

看板作成、音響設定等

230,000
200,000○○会館ホール使用料
設営費

350,000
210,000
250,000○○奏者●●氏謝金○○奏者●●氏旅費

金額

20,000○○奏者●●氏楽器運搬費○○募集広報チラシ

10 円×1,000 枚

10,000○○実施広報チラシ

20 円×1,000 枚

20,000○○当日プログラム

20 円×350 枚

7,000○○チケット

10 円×300 枚

3,000○○実施広告○○掲載費

150,000

助成対象経費計項目○○○○氏旅費

助成対象経費および助成対象
外経費の区分は募集要項【p7～8】の表を参考に記入してく
ださい

1,480,000

内訳
グリーン車料金分

10,000 円×7 回

金額
70,000

助成対象外経費計

70,000

支出総額

1,550,000

計画又は実績のいずれかを囲んでください

別記様式第３号

収

支 予

（例）

算書
１年目の実績報告時→２年目は「計画」、３年目も「計画」
２年目の実績報告時→２年目は「実績」、３年目は「計画」○令和年度（２年目）【実績・計画】◆収入の部（単位：円）

項目

内訳

金額
100,000

大人入場料

500 円×200 人

子供入場料

0 円×100 人

協賛金

10,000 円×15 社

150,000

寄付金

100,000 円×1 者

100,000

広告収入

プログラム掲載

075,000

5,000 円×15 者

250,000○○財団助成金

事業収入計675,000

自己負担額

100,000

基金助成金

775,000

収入総額

1,550,000◆支出の部（単位：円）
助成対象経費項目

内訳○○○○氏謝金

50,000 円×7 回○○○○氏旅費(金沢～東京間）30,000 円×7 回(金沢～東京間)

30,000

看板作成、音響設定等

230,000
200,000○○会館ホール使用料
設営費

350,000
210,000
250,000○○奏者●●氏謝金○○奏者●●氏旅費

金額

20,000○○奏者●●氏楽器運搬費○○募集広報チラシ

10 円×1,000 枚

10,000○○実施広報チラシ

20 円×1,000 枚

20,000○○当日プログラム

20 円×350 枚

7,000○○チケット

10 円×300 枚

3,000○○実施広告○○掲載費

150,000

助成対象経費計

1,480,000

助成対象外経費
項目○○○○氏旅費

内訳
グリーン車料金分

10,000 円×7 回

金額
70,000

助成対象外経費計

70,000

支出総額

1,550,000

別記様式第３号

収 支 予 算 書
○令和

年度（３年目）【実績・計画】◆収入の部（単位：円）

項目

内訳

金額

大人入場料

1,000 円×200 人

200,000

子供入場料

500 円×100 人

50,000

協賛金

10,000 円×15 社

150,000

寄付金

100,000 円×1 者

100,000

広告収入

プログラム掲載

5,000 円×20 者

100,000
250,000○○財団助成金

事業収入計

850,000

自己負担額

30,000

基金助成金

670,000

収入総額

1,550,000◆支出の部（単位：円）
助成対象経費項目

内訳○○○○氏謝金

50,000 円×7 回○○○○氏旅費(金沢～東京間）30,000 円×7 回(金沢～東京間)

30,000

看板作成、音響設定等

230,000
200,000○○会館ホール使用料
設営費

350,000
210,000
250,000○○奏者●●氏謝金○○奏者●●氏旅費

金額

20,000○○奏者●●氏楽器運搬費○○募集広報チラシ

10 円×1,000 枚

10,000○○実施広報チラシ

20 円×1,000 枚

20,000○○当日プログラム

20 円×350 枚

7,000○○チケット

10 円×300 枚

3,000○○実施広告○○掲載費

150,000

助成対象経費計

1,480,000

助成対象外経費
項目○○○○氏旅費

内訳
グリーン車料金分

10,000 円×7 回

金額
70,000

助成対象外経費計

70,000

支出総額

1,550,000

別記様式第３号（参考：基金助成金の積算）◆事業収入（3 年間総額）＋500,000（1 年目）※単位:円＋675,000

850,000（2 年目）＝（A）2,025,000＝（B）4,590,000＝（C）4,800,000（3 年目）◆助成対象経費（3 年間総額）＋

1,630,000（1 年目）＋

1,480,000

1,480,000（2 年目）（3 年目）◆支出合計（3 年間総額）＋

1,700,000（1 年目）＋

1,550,000

1,550,000（2 年目）（3 年目）○「子ども対象事業」、「指導者育成事業」以外の事業（助成率１／２）（単位：円）①②

助成対象経費(3 年間総額)(B)

4,590,000

支出合計(3 年間総額)(C)③助成限度額4,800,000

×－１/２

事業収入(3 年間総額)(A)①＝2,295,000＝2,025,000

計画期間下限～上限

１年間１０万円～１００万円

２年間

２０万円～２００万円

３年間

３０万円～３００万円①、②のいずれか小さい額
かつ③助成限度額の範囲内＝②
2,775,000

基金助成上限額(D)2,295,000

千円未満は切り捨てて算出してください。

○「子ども対象事業」及び「指導者育成事業」該当事業（助成率２／３）①「子ども対象事業」及び「指導者育成事業」に該当する事業の②
み、こちらで積算して下さい

助成対象経費(3 年間総額)(B)
支出合計(3 年間総額)(C)③助成限度額×－２/３

事業収入(3 年間総額)
(A)

計画期間

下限～上限

１年間

１０万円～１３３万円

２年間

２０万円～２６６万円

３年間

３０万円～４００万円①、②のいずれか小さい額
かつ③助成限度額の範囲内

＝

①

＝＝

②

基金助成上限額(D)千円未満は切り捨てて算出してください。

別記様式第３号