令 和 5 事 業 年 度

審

査

支

払

会

計

事 業 状 況 報 告 書
財

産

目

録

貸

借

対

照

表

損

益

計

算

書

キャッシュ・フロー計算書

社会保険診療報酬支払基金

令和 5 事業年度審査支払会計事 業 状 況 報 告 書

─1─

１

社会保険診療報酬支払基金の概要⑴

事業内容
ア 診療担当者の提出する診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。以下同じ。
）を行うこと。
イ 前記アにより審査を行った診療報酬請求書に対して、厚生労働大臣の定めるところにより算定した金額を支払うこと。
ウ 前記ア及びイに準じ、訪問看護療養費又は家族訪問看護療養費の審査及び支払を行うこと。
エ 各保険者から、委託金の委託を受けるとともに各保険者に診療報酬の請求を行うこと。
オ 保険者から委託された医療保険各法等による保険給付の支給に関する事務（前記
アからエまでの業務を除く。）を行うこと。
カ 保険者から委託された健康保険法、船員保険法、私立学校教職員共済法、国家公務員共済組合法、国民健康保険法、地方公務員等共済組合法又は高齢者の医療の確保に関する法律に掲げる情報の収集又は整理に関する事務を行うこと。
キ 保険者から委託された健康保険法、船員保険法、私立学校教職員共済法、国家公務員共済組合法、国民健康保険法、地方公務員等共済組合法又は高齢者の医療の確保に関する法律に掲げる情報の利用又は提供に関する事務を行うこと。
ク 診療報酬請求書及び特定健康診査等に関する記録に係る情報その他の国民の保健医療の向上及び福祉の増進並びに医療費適正化に資する情報の収集、整理及び分析並びにその結果の活用の促進に関する事務を行うこと。
ケ

前記アからクまでの業務に附帯する業務を行うこと。

コ 前記アからケまでの業務のほか、社会保険診療報酬支払基金法第１条の目的を達成するために必要な業務を行うこと。
サ

前記アからコまでの業務のほか、次の業務を行うこと。
ア 生活保護法、児童福祉法、母子保健法、戦傷病者特別援護法、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律、石綿による健康被害の救済に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律又は難病の患者に対する医療等に関する法律の規定により医療機関の請求することのできる診療報酬の額又は被爆者一般疾病医療機関若しくは保険医療機関等若しくは生活保護指定医療機関に支払うべき額の決定について意見を求められたときは、意見を述べる業務イ 生活保護法、戦傷病者特別援護法、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律、児童福祉法、母子保健法、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する─3─

法律、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律、石綿による健康被害の救済に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律又は難病の患者に対する医療等に関する法律の規定により医療機関に対する診療報酬又は一般疾病医療費若しくは医療費に相当する額の支払に関する事務を委託されたときは、その支払に必要な事務を行う業務
ウ 防衛省の職員の給与等に関する法律の規定により、療養を担当する者が国に対して請求することができる診療報酬の額の審査に関する事務及びその診療報酬の支払に関する事務を委託されたときは、これらに必要な事務を行う業務エ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律又は麻薬及び向精神薬取締法の規定により、これらに規定する審査、額の算定又は診療報酬の支払に関する事務を委託されたときは、これらに必要な事務を行う業務オ 生活保護法の規定により委託された情報の収集若しくは整理又は利用若しくは提供に関する事務を行う業務
シ 厚生労働大臣の定める疾病について医療機関が請求することができる費用の額の審査及び支払に関する事務を行うこと。
ス 高齢者の医療の確保に関する法律の定めるところにより次の高齢者医療制度関係業務を行うこと。
ア 保険者から前期高齢者納付金等を徴収し、保険者に対し前期高齢者交付金を交付する業務及びこれに附帯する業務
イ 保険者から後期高齢者支援金等を徴収し、後期高齢者医療広域連合に対し後期高齢者交付金を交付する業務及びこれに附帯する業務
ウ 保険者から病床転換支援金等を徴収し、都道府県に対し病床転換助成交付金を交付する業務及びこれに附帯する業務エ 前記アからウまでの業務のほか、特定健診決済代行業務その他の厚生労働大臣の認可を受けて行う高齢者の医療の確保に関する法律第１条に規定する目的の達成に資する業務セ

国民健康保険法の定めるところにより次の退職者医療関係業務を行うこと。
ア 被用者保険等保険者から拠出金を徴収する業務
イ 市町村に対し療養給付費交付金を交付する業務
ウ 前記ア及びイの業務に附帯する業務

ソ

介護保険法の定めるところにより次の介護保険関係業務を行うこと。
ア 医療保険者から納付金を徴収する業務
イ 市町村に対し介護給付費交付金を交付する業務
ウ 市町村に対し地域支援事業支援交付金を交付する業務
エ 前記のア、イ及びウの業務に附帯する業務─4─タ 特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法の定めるところ
により次の特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等支給関係業務を行うこと。
ア 特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等を支給する業務
イ 前記のアの業務に附帯する業務チ 地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律の定めるところにより次の医療機関等情報化補助業務を行うこと。
ア 医療機関等が行う電子資格確認の実施に必要な費用その他地域において効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するための医療機関等の提供する医療に係る情報化の促進に要する費用を補助する業務
イ 医療機関等が行う電子資格確認の実施に必要な物品その他地域において効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するための医療機関等の提供する医療に係る情報化の促進に要する物品を調達し、及び提供する業務（医療機関等の申出に応じて当該物品を調達し、及び提供する業務を含む。
）
ウ 前記のア及びイの業務に附帯する業務ツ 地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律の定めるところに
より次の支払基金連結情報提供業務を行うこと。
ア 個人単位化された被保険者番号等を利用して医療等情報の連結に必要な情報を提供する業務イ 前記のアの業務に附帯する業務
テ 地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律の定めるところに
より次の支払基金電子処方箋管理業務を行うこと。
ア 医療機関から電子処方箋の情報の提供を受け、当該情報を患者が閲覧できるよ
うにするとともに調剤を実施する薬局に提供する業務
イ 医療機関及び薬局から提供を受けた情報を記録し、管理し、及び活用する業務
ウ 患者が処方又は調剤された薬剤に関する情報を医師・歯科医師・薬剤師に提供する業務
エ 前記のア、イ及びウの業務に附帯する業務

─5─

⑵

事務所の所在地
主たる事務所の名称

社

会

保

険

診

療

報

酬

支

主 た る 事 務 所 の 所 在 地
払

基

金

東京都

（中核審査事務センター）名

称所

社会保険診療報酬支払基金東北審査事務センター

宮城県仙台市

社会保険診療報酬支払基金関東審査事務センター

東京都豊島区

社会保険診療報酬支払基金中部審査事務センター

愛知県名古屋市

社会保険診療報酬支払基金近畿審査事務センター

大阪府大阪市

社会保険診療報酬支払基金中四国審査事務センター

広島県広島市

社会保険診療報酬支払基金九州審査事務センター

福岡県福岡市

在地

在地（地域審査事務センター）名

称所

社会保険診療報酬支払基金北海道審査事務センター

北海道札幌市

社会保険診療報酬支払基金北関東地域審査事務センター

埼玉県さいたま市

社会保険診療報酬支払基金北陸地域審査事務センター

石川県金沢市

社会保険診療報酬支払基金四国地域審査事務センター

香川県高松市（審査事務センター分室）
名

称所

社会保険診療報酬支払基金東北審査事務センター盛岡分室

岩手県盛岡市

社会保険診療報酬支払基金北関東地域審査事務センター高崎分室

群馬県高崎市

社会保険診療報酬支払基金中四国審査事務センター米子分室

鳥取県米子市

社会保険診療報酬支払基金九州審査事務センター熊本分室

熊本県熊本市

─6─

在地

（審査委員会事務局）
名
称
社会保険診療報酬支払基金北海道審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金青森審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金岩手審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金宮城審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金秋田審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金山形審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金福島審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金茨城審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金栃木審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金群馬審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金埼玉審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金千葉審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金東京審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金神奈川審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金新潟審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金富山審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金石川審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金福井審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金山梨審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金長野審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金岐阜審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金静岡審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金愛知審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金三重審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金滋賀審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金京都審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金大阪審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金兵庫審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金奈良審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金和歌山審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金鳥取審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金島根審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金岡山審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金広島審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金山口審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金徳島審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金香川審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金愛媛審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金高知審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金福岡審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金佐賀審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金長崎審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金熊本審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金大分審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金宮崎審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金鹿児島審査委員会事務局
社会保険診療報酬支払基金沖縄審査委員会事務局

─7─

所 在
北海道札幌市
青森県青森市
岩手県盛岡市
宮城県仙台市
秋田県秋田市
山形県山形市
福島県福島市
茨城県水戸市
栃木県宇都宮市
群馬県前橋市
埼玉県さいたま市
千葉県千葉市
東京都豊島区
神奈川県横浜市
新潟県新潟市
富山県富山市
石川県金沢市
福井県福井市
山梨県甲府市
長野県長野市
岐阜県岐阜市
静岡県静岡市
愛知県名古屋市
三重県津市
滋賀県大津市京都府京都市
大阪府大阪市
兵庫県神戸市奈良県奈良市
和歌山県和歌山市
鳥取県鳥取市
島根県松江市
岡山県岡山市
広島県広島市
山口県山口市
徳島県徳島市
香川県高松市
愛媛県松山市
高知県高知市
福岡県福岡市
佐賀県佐賀市
長崎県長崎市
熊本県熊本市
大分県大分市
宮崎県宮崎市
鹿児島県鹿児島市
沖縄県那覇市地

⑶職員の定数及びその前事業年度末との比較
区分

令和 5 年度末

令和 4 年度末

職員定数3,780 名3,926 名審査委員定数（うち主任審査委員）

4,680 名
（548 名）4,680 名（561 名）

─8─

─9─

険

者

等

の

種

別

契

18
74

1
1

47

1

1

5

約 保 険
本年度中増

者

212

157
47

8

等 の 数
本年度中減
本年度末現在
1
1
23
1
47
1
10
3
1,380
1
157 (110)
909 (862)
1
1,784 (1,737)
1,784 (1,737)
153 (106)1
67 (20)67 (20)47
1,784 (1,737)
1,784 (1,737)
909 (862)
157 (110)
0 (0)
0
47
7
47
47
1
53
137 (90)909 (862)
67 (20)01
1,784 (1,737)
1,360 (1,343)
15,532（注）１
．都道府県及び市区町村（感染症法、生活保護法、障害者総合支援法、児童福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、母子保健法、残留邦人支援法、ＰＣＲ検査に係る自己負担相当額に対する給付、措置等医療、難病医療、自治体医療）は、それぞれ契約都道府県市区町村数を記し、その括弧内に市区町村数を再掲したものである。
２
．共済組合の国家公務員等のうちには、国家公務員共済組合連合会職員、地方職員共済組合、公立学校共済組合及び警察共済組合が含まれている。
３
．
「保険者等の種別」欄の「（特定疾患等）」の「等」には、「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱」に基づく審査支払事
務に関する茨城県知事との契約、「水俣病総合対策費の国庫補助について」に基づく療養の給付及びこれに相当する給付に関する審査支払事務に係る新潟県知事、熊本県知事、鹿児島県知事及び新潟市長との契約及び「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」に基づく研究治療費の支給に関する審査支払事務に係る熊本県知事との契約が含まれている。
４．
「保険者等の種別」欄の「（特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法）」については、社会保険診療報酬支払基金が実施機関であるため、契約は行っていない。

前年度末現在
1
1
23
1
47
1
10
3
1,383
1
157 (110)
908 (861)
1
1,784 (1,737)
1,784 (1,737)
153 (106)1
67 (20)67 (20)47
1,784 (1,737)
1,784 (1,737)
908 (861)
157 (110)157 (110)
47
─
7
47
47
1
53
136 (89)
908 (861)
67 (20)01
1,784 (1,737)
1,342 (1,325)
15,670

契約の状況

全 国 健 康 保 険 協 会 （健康保険）
全 国 健 康 保 険 協 会 （船
員
保
険）
国
家
公
務
員
等
私
学
事
業
団
市
町
村
職
員
共済組合
都
職
員
指
定
都
市
職
員
都
市
職
員
健
康
保
険
組
合
政
府 （防 衛 省 の 職 員 の 給 与 等 に 関 す る 法 律）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （感 染 症 法 ： 感 染 症 結 核）活保護法）
都道府県・市町村及び特別区 （生政
府 （戦 傷 病 者 特 別 援 護 法）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 更 生 医 療）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 育 成 医 療）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （児 童 福 祉 法 ： 療 育 の 給 付）
政
府 （原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 精 神 通 院 医 療）
都道
府
県 （麻 薬 及 び 向 精 神 薬 取 締 法）子保健法）
都道府県・市町村及び特別区 （母都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 療 養 介 護 医 療）
留
邦
人
支
援
法）
都道府県・市町村及び特別区 （残都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （感染症法）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （PCR検査に係る自己負担相当額に対する給付）
都
道
府
県 （新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 対 策 事 業）
都
道
府
県 （新型コロナウイルス感染症に係る薬剤費及び入院医療費の支給）
地
方
厚
生
局 （医
療
観
察
法）
都
道
府
県 （肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業）
都
道
府
県 （肝 が ん ・ 重 度 肝 硬 変 治 療 研 究 促 進 事 業）
政
府 （軽
減
特
例
措
置）
都
道
府
県 （特
定
疾
患
等）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （児 童 福 祉 法 ： 小 児 慢 性）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （措置等
医療）
都 道 府 県 及 び 市 （難病の患者に対する医療等に関する法律）
社会保険診療報酬支払基金 （特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法）
独立行政法人環境再生保全機構 （石綿による健康被害の救済に関する法律）
都道府県・市町村及び特別区 （児童福祉法：肢体不自由児通所及び障害児入所医療）
治体
医療）都道府県・市町村及び特別区 （自
合
計

保

２

─ 10 ─支 払 額千円
6,397,311,142
18,372,688
1,467,386,999
4,085,723,551
14,353,070
1,410,292
1,807,561,082
153
157,060,795
859,463221
3,623,524
6,318,085
237,649,849
─
6,709,521
3,824,144
5,387,124
84,989,761
17,065,151
2,990,053△ 95
1,920,487
27,334,587
12,245,485
136,391,092
121,398
171,369
3,070,900
393,474,763
305,202,858
15,198,529,527（注）１．「支払確定額」には、前年度支払未済額が含まれている。なお、当該額は「備考」欄に付記した額である。
２．
「支払額」は本年度中に支払った額である。

支払確定額
千円
6,397,414,908
18,373,360
1,467,403,530
4,085,844,637
14,352,975
1,410,292
1,807,578,233
153
157,060,103
859,463221
3,623,550
6,318,085
237,660,943
─
6,712,559
3,824,144
5,387,138
84,999,811
17,065,151
2,990,053△ 185
1,920,406
27,335,019
12,245,575
136,392,966
121,398
171,368
3,070,900
393,478,483
317,070,268
15,210,685,523

管掌別診療報酬支払状況

全 国 健 康 保 険 協 会 （健康保険）
全 国 健 康 保 険 協 会 （船
員
保
険）
共
済
組
合
健
康
保
険
組
合
政
府 （防 衛 省 の 職 員 の 給 与 等 に 関 す る 法 律）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （感 染 症 法 ： 感 染 症 結 核）活保護法）
都道府県・市町村及び特別区 （生政
府 （戦 傷 病 者 特 別 援 護 法）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 更 生 医 療）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 育 成 医 療）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （児 童 福 祉 法 ： 療 育 の 給 付）
政
府 （原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 精 神 通 院 医 療）
都道
府
県 （麻 薬 及 び 向 精 神 薬 取 締 法）子保健法）
都道府県・市町村及び特別区 （母
害
者
総
合
支
援
法
療
養
介
護
医
療）
都道府県・市町村及び特別区 （障
：
留
邦
人
支
援
法）
都道府県・市町村及び特別区 （残都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （感
染
症
法）
地
方
厚
生
局 （医
療
観
察
法）
都
道
府
県 （肝炎治療特別促進事業及び肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業）
政
府 （軽
減
特
例
措
置）
都
道
府
県 （特
定
疾
患
等）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （児 童 福 祉 法 ： 小 児 慢 性）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （措置等
医療）
都 道 府 県 及 び 市 （難 病の患者に対 する医療等に関する法律）
社会保険診療報酬支払基金 （特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法）
独立行政法人環境再生保全機構 （石綿による健康被害の救済に関する法律）
都道府県・市町村及び特別区 （児童福祉法：肢体不自由児通所及び障害児入所医療）
治体
医療）都道府県・市町村及び特別区 （自
出
産
育
児
一
時
金
等
合
計

保険者等の種別３
支払未済額
千円
103,765
671
16,531
121,085△ 95
─
17,150
─
△ 692
─
─
26
─
11,093─3,037
─
14
10,050
─
─
△ 90
△ 80
432
89
1,874
─
△ 1
─
3,720
11,867,409
12,155,995

考千円
86,29682
13,49547,42372
253,063
─
△ 638
2
─
14
─
6,215
─
─
─
31
5,643
─
─
△ 94
△ 107
38
1,677
3,464
△ 22
△ 1
─
3,445
10,577,295
10,797,402

備─ 11 ─

険

者

等

の

種

別

収 入 額
千円
4,602,562
1,274,313
3,328,249
15,203,078,623
6,397,311,445
18,373,201
1,467,361,527
4,085,674,343
14,350,421
1,397,463
1,809,925,541
151
157,025,016
871,660
113
3,623,501
6,373,039
238,639,842
─
6,678,681
3,825,075
5,365,810
85,269,859
17,065,133
2,979,481△ 91
1,927,115
27,371,076
12,229,334
137,292,104
121,383
171,269
3,066,382
393,516,232
305,272,503
15,207,681,185（注）１．「請求額」には、前年度収入未済額が含まれている。なお、当該額は「備考」欄に付記した額である。
２．「収入額」は本年度中に収入した額である。

求

額千円
4,602,562
1,274,313
3,328,249
15,492,870,483
6,673,258,445
19,164,201
1,467,361,527
4,085,981,282
14,350,421
1,398,295
1,812,465,564
151
157,028,564
872,354113
3,623,501
6,373,039
239,437,443
─
6,680,633
3,828,567
5,366,751
85,376,781
17,065,133
2,979,481△ 91
1,927,115
27,377,922
12,231,380
137,292,104
121,383
171,269
3,066,383
393,585,696
314,485,062
15,497,473,045

請

管掌別診療報酬収入状況

委
託
金
共
済
組
合
健
康
保
険
組
合
診
療
報
酬
全 国 健 康 保 険 協 会 （健康保険）
全 国 健 康 保 険 協 会 （船
員
保
険）
共
済
組
合
健
康
保
険
組
合
政
府 （防 衛 省 の 職 員 の 給 与 等 に 関 す る 法 律）
都道府県・市及び特別区 （感 染 症 法 ： 感 染 症 結 核）活保護法）
都道府県・市町村及び特別区 （生政
府 （戦 傷 病 者 特 別 援 護 法）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 更 生 医 療）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 育 成 医 療）
都道府県・市及び特別区 （児 童 福 祉 法 ： 療 育 の 給 付）
政
府 （原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 精 神 通 院 医 療）
都道
府
県 （麻 薬 及 び 向 精 神 薬 取 締 法）子保健法）
都道府県・市町村及び特別区 （母都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 療 養 介 護 医 療）
留
邦
人
支
援
法）
都道府県・市町村及び特別区 （残都道府県・市及び特別区 （感
染
症
法）
地
方
厚
生
局 （医
療
観
察
法）
都
道
府
県 （肝炎治療特別促進事業及び肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業）
政
府 （軽
減
特
例
措
置）
都
道
府
県 （特
定
疾
患
等）
都道府県・市及び特別区 （児 童 福 祉 法 ： 小 児 慢 性）
都道府県・市及び特別区 （措置等
医療）
都 道 府 県 及 び 市 （難 病の患者に対 する医療等に関する法律）
社会保険診療報酬支払基金 （特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法）
独立行政法人環境再生保全機構 （石綿による健康被害の救済に関する法律）
都道府県・市町村及び特別区 （児童福祉法：肢体不自由児通所及び障害児入所医療）
治体
医療）都道府県・市町村及び特別区 （自
出
産
育
児
一
時
金
等
合
計

保

４
収入未済額
千円
─
─
─
289,791,860
275,947,000
791,000─
306,939─
831
2,540,022
─
3,548
693
─
─
─
797,600
─
1,951
3,491
940
106,922
─
─
─
─
6,846
2,046
─
─
─
1
69,464
9,212,558
289,791,860

考
千円
─
─
─
276,531,554
266,282,000
793,000─
287,000
─
915
42,790─
24,982273
──
19,282689,514
─
5,673
4,498
2,125
384,994
─
─
─
959
─
─
─
─
─
18
1,436
7,992,089
276,531,554

備─ 12 ─

険

者

等

の

種

別

額

千円
29,978,029
76,357
7,878,881
21,515,422
70,392
3,358
2,691,817
076,502
3,216
0
5,534
1,201
1,494,463
─
4,308
2,672
9,724
506,129
1,752
8,681
19,42180,81440,932
370,994
1,706
275
2,686
10,349,442
75,194,722

求千円
27,472,696
70,0617,209,943
19,710,952
64,622
3,077
2,443,621
070,262
2,983
0
5,103
1,109
1,369,723
─
3,951
2,450
8,892
499,865
1,613
7,962
17,851
74,42737,309341,034
1,575
254
2,455
9,385,700
68,809,505

収 入 額
千円
2,505,332
6,295
668,938
1,804,469
5,770
280
248,196
─
6,239
233
─
430
91
124,740
─
357
221
831
6,263
139
719
1,569
6,386
3,622
29,95913120
231963,741
6,385,216

収入未済額

（注）
「収入未済額」には、令和 6 年 2 月診療分に係る未収事務費を計上している。なお、3 月 31 日に保険者から収納した事務費収入（97,885 千円）についても移替え未了のため「収入未済額」に含めて計上している。

請

管掌別事務費収入状況

全 国 健 康 保 険 協 会 （健康保険）
全 国 健 康 保 険 協 会 （船
員
保
険）
共
済
組
合
健
康
保
険
組
合
政
府 （防 衛 省 の 職 員 の 給 与 等 に 関 す る 法 律）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （感 染 症 法 ： 感 染 症 結 核）
都道府県・市町村及び特別区 （生
活
保
護
法）
政
府 （戦 傷 病 者 特 別 援 護 法）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 更 生 医 療）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 育 成 医 療）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （児 童 福 祉 法 ： 療 育 の 給 付）
政
府 （原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）
都 道 府 県 及 び 市 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 精 神 通 院 医 療）
都道
府
県 （麻 薬 及 び 向 精 神 薬 取 締 法）
都道府県・市町村及び特別区 （母子保健法）
都道府県・市町村及び特別区 （障 害 者 総 合 支 援 法 ： 療 養 介 護 医 療）
都道府県・市町村及び特別区 （残
留
邦
人
支
援
法）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （感
染
症
法）
地
方
厚
生
局 （医
療
観
察
法）
都
道
府
県 （肝炎治療特別促進事業及び肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業）
都
道
府
県 （特
定
疾
患
等）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （児 童 福 祉 法 ： 小 児 慢 性）
都 道 府 県 ・ 市 及 び 特 別 区 （措置等
医療）
都 道 府 県 及 び 市 （難病の患者に対する医療等に関する法律）社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 （特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法）
独立行政法人環境再生保全機構 （石綿による健康被害の救済に関する法律）
都道府県・市町村及び特別区 （児童福祉法：肢体不自由児通所及び障害児入所医療）都道府県・市町村及び特別区 （自
治
体
医
療）
合
計

保

５

6

事業費収支状況

収入15,468,689,937 千円

支

払15,198,529,527 千円

差

引

270,160,409 千円

─ 13 ─

─ 14 ─

目

請

額
千円

15,497,473,045
4,602,562
1,274,313
3,328,249
15,492,870,483
6,673,258,445
19,164,201
1,467,361,527
4,085,981,282
14,350,421
1,398,295
1,812,465,564
151
157,028,564
872,354113
3,623,501
6,373,039
239,437,443
─
6,680,633
3,828,567
5,366,751
85,376,781
17,065,133
2,979,481△ 91
1,927,115
27,377,922
12,231,380
137,292,104
121,383
171,269
3,066,383
393,585,696
314,485,062
247,269,379
61,181,849
14,139,991
47,041,858
186,087,530
─
─
15,744,742,425
─
─
─
─

求

収

額
千円

15,207,681,185
4,602,562
1,274,313
3,328,249
15,203,078,623
6,397,311,445
18,373,201
1,467,361,527
4,085,674,343
14,350,421
1,397,463
1,809,925,541
151
157,025,016
871,660
113
3,623,501
6,373,039
238,639,842
─
6,678,681
3,825,075
5,365,810
85,269,859
17,065,133
2,979,481△ 91
1,927,115
27,371,076
12,229,334
137,292,104
121,383
171,269
3,066,382
393,516,232
305,272,503
247,269,379
61,181,849
14,139,991
47,041,858
186,087,530
─
─
15,454,950,565
13,739,372
99,586
13,639,785
15,468,689,937

入

入
千円

289,791,860
───
289,791,860
275,947,000
791,000─
306,939─
831
2,540,022
─
3,548
693
─
─
─
797,600
─
1,951
3,491
940
106,922
─
─
─
─
6,846
2,046
─
─
─
1
69,464
9,212,558
─
─
─
─
─
─
─
289,791,860
─
─
─
─

収入未済額

（注）１．委託金及び診療報酬収入は、「４管掌別診療報酬収入状況」と同じである。
２．委託金及び診療報酬収入の請求額には、前年度収入未済額が含まれている。なお、当該額は備考欄に付記した額である。
３．源泉徴収税額は、所得税源泉徴収額のうち未納付額である。

１．委 託 金 及 び 診 療 報 酬 収 入
１．委
託
金
収
入
１．共 済 組 合 委 託 金 収 入
２．健 保 組 合 委 託 金 収 入
２．診 療 報 酬 収 入
１．協 会 け ん ぽ 診 療 報 酬 収 入
２．船 員 保 険 診 療 報 酬 収 入
３．共 済 組 合 診 療 報 酬 収 入
４．健 保 組 合 診 療 報 酬 収 入
５．自 衛 官 等 診 療 報 酬 収 入
６．感 染 症 結 核 診 療 報 酬 収 入
７．生 活 保 護 診 療 報 酬 収 入
８．戦 傷 病 者 診 療 報 酬 収 入
９．自立支援更生医療診療報酬収入
10．自立支援育成医療診療報酬収入
11．児童福祉療育給付診療報酬収入
12．原 爆 医 療 診 療 報 酬 収 入
13．精 神 保 健 診 療 報 酬 収 入
14．自立支援精神通院医療診療報酬収入
15．麻 薬 取 締 診 療 報 酬 収 入
16．母 子 保 健 診 療 報 酬 収 入
17．自立支援療養介護医療診療報酬収入
18．中 国 残 留 診 療 報 酬 収 入
19．感 染 症 診 療 報 酬 収 入
20．医 療 観 察 診 療 報 酬 収 入
21．肝 炎 等 診 療 報 酬 収 入
22．特 例 高 齢 者 診 療 報 酬 収 入
23．特 定 疾 患 等 診 療 報 酬 収 入
24．小 児 慢 性 診 療 報 酬 収 入
25．措 置 等 医 療 診 療 報 酬 収 入
26．難 病 医 療 診 療 報 酬 収 入
27．特定Ｂ型肝炎診療報酬収入28．石 綿 救 済 診 療 報 酬 収 入
29．児童福祉障害児入所医療等診療報酬収入
30．自 治 体 医 療 診 療 報 酬 収 入
31．出 産 育 児 一 時 金 等 収 入
２．前 年 度 繰 越 金
１．委 託 金 繰 越 金
１．共 済 組 合 委 託 金 繰 越 金
２．健 保 組 合 委 託 金 繰 越 金
２．診 療 報 酬 繰 越 金
３．事 務 費 補 填 受 入 金
１．事 務 費 か ら の 補 填 受 入 金
計
仮
受
金
１．一
般
仮
受
金
２．源 泉 徴 収 税 額
収
入
合
計

科

収
備
千円

276,531,554
───
276,531,554
266,282,000
793,000─
287,000
─
915
42,790─
24,982273
──
19,282689,514
─
5,673
4,498
2,125
384,994
─
─
─
959
─
─
─
─
─
18
1,436
7,992,089
─
─
─
─
─
─
─
276,531,554
─
─
─
─

考

─ 15 ─目千円

15,210,685,523
6,397,414,908
18,373,360
1,467,403,530
4,085,844,637
14,352,975
1,410,292
1,807,578,233
153
157,060,103
859,463221
3,623,550
6,318,085
237,660,943
─
6,712,559
3,824,144
5,387,138
84,999,811
17,065,151
2,990,053△ 185
1,920,406
27,335,019
12,245,575
136,392,966
121,398
171,368
3,070,900
393,478,483
317,070,268
──
15,210,685,523

支払確定額

支

額
千円

15,198,529,527
6,397,311,142
18,372,688
1,467,386,999
4,085,723,551
14,353,070
1,410,292
1,807,561,082
153
157,060,795
859,463221
3,623,524
6,318,085
237,649,849
─
6,709,521
3,824,144
5,387,124
84,989,761
17,065,151
2,990,053△ 95
1,920,487
27,334,587
12,245,485
136,391,092
121,398
171,369
3,070,900
393,474,763
305,202,858
──
15,198,529,527

払

払
千円

12,155,995
103,765
671
16,531
121,085△ 95
─
17,150
─
△ 692
─
─
26
─
11,093─3,037
─
14
10,050
─
─
△ 90
△ 80
432
89
1,874
─
△ 1
─
3,720
11,867,409
──
12,155,995

支払未済額（注）１．診療報酬支払は、「３管掌別診療報酬支払状況」と同じである。
２．診療報酬支払の支払確定額には、前年度支払未済額が含まれている。なお、当該額は備考欄に付記した額である。

１．診 療 報 酬 支 払
１．協 会 け ん ぽ 診 療 報 酬 支 払
２．船 員 保 険 診 療 報 酬 支 払
３．共 済 組 合 診 療 報 酬 支 払
４．健 保 組 合 診 療 報 酬 支 払
５．自 衛 官 等 診 療 報 酬 支 払
６．感 染 症 結 核 診 療 報 酬 支 払
７．生 活 保 護 診 療 報 酬 支 払
８．戦 傷 病 者 診 療 報 酬 支 払
９．自立支援更生医療診療報酬支払
10．自立支援育成医療診療報酬支払
11．児童福祉療育給付診療報酬支払12．原 爆 医 療 診 療 報 酬 支 払
13．精 神 保 健 診 療 報 酬 支 払
14．自立支援精神通院医療診療報酬支払15．麻 薬 取 締 診 療 報 酬 支 払
16．母 子 保 健 診 療 報 酬 支 払
17．自立支援療養介護医療診療報酬支払
18．中 国 残 留 診 療 報 酬 支 払
19．感 染 症 診 療 報 酬 支 払
20．医 療 観 察 診 療 報 酬 支 払
21．肝 炎 等 診 療 報 酬 支 払
22．特 例 高 齢 者 診 療 報 酬 支 払
23．特 定 疾 患 等 診 療 報 酬 支 払
24．小 児 慢 性 診 療 報 酬 支 払
25．措 置 等 医 療 診 療 報 酬 支 払
26．難 病 医 療 診 療 報 酬 支 払
27．特 定 Ｂ 型 肝 炎 診 療 報 酬 支 払
28．石 綿 救 済 診 療 報 酬 支 払
29．児童福祉障害児入所医療等診療報酬支払30．自 治 体 医 療 診 療 報 酬 支 払
31．出 産 育 児 一 時 金 等 支 払
２．事 務 費 補 填 受 入 金 払 出
１．事務費からの補填受入金払出
支
払
合
計

科

支
備
千円

10,797,402
86,29682
13,49547,42372
253,063
─
△ 638
2
─
14
─
6,215
─
─
─
31
5,643
─
─
△ 94
△ 107
38
1,677
3,464
△ 22
△ 1
─
3,445
10,577,295
──
10,797,402

考７

令和５事業年度における事業の実施状況

第１

令和５事業年度における事業の概況〇 社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）では、令和４年 10 月の審査事
務集約により組織体制を刷新し、令和５年度においては、「新生支払基金の本格稼働とその基盤充実の年」と位置付け、審査事務集約の目的である審査結果の不合理な差異解消の取組とＩＣＴを活用した業務の効率化・高度化という改革の効果を関係者に還元するための取組を推進した。
〇 審査事務においては、10 月からＡＩによるレセプト振分け機能にて目視対象レセプトを10％に絞り込むことにより、職員及び審査委員の確実なチェックが図られたことや本部と地方組織が一体となって、毎月「ブロック幹部会議」を開催し、各拠点の審査実績の要因
分析や課題への対応策を講じたこと等により、多くの指標で審査実績が向上した。
 そのうち、原審査請求 1 万点当たりの原審査査定点数については、平成 30 年度以降減少傾向にあったが令和 5 年度には上昇に反転し、元年度以降最も高い実績値となった。これに伴う効果として、査定額は医療費ベースで前年度比約 60 億円増の約 313 億円となった。
 また、レセプト振分けで判断が明らかとされたレセプトに係る審査支払手数料をコストに見合った額まで引き下げる「手数料の階層化」を実現した。
 さらに、審査結果の不合理な差異解消の取組についても、職員が複数の都道府県の審査事務を担当することにより把握した差異事例を診療科別ワーキンググループ（以下「診療科別ＷＧ」という。
）において検討し、取組を本格化させた。
〇 本格稼働した新組織の基盤を充実させるため、中期的な財政運営に向けた安定化方策の検討の場として、４者構成による「中期財政運営検討委員会」を設置し、突発的リスクに対応するための新たな積立預金の設置や決算剰余金の取扱い等について検討を行い理事会での了承を得て、令和６年度の予算編成に反映させた。また、人事戦略については、60 歳
代前半の雇用の在り方や安定的な新規職員採用について基本方針等の検討を行った。
〇 働きがいのある勤務環境の整備の一環として、職員の能力やモチベーションの向上を目的としてキャリアパス制度を導入し、令和６年４月から運用を開始することとした。
〇 データヘルスに関する取組については、令和５年度を「データヘルスの基盤充実の年」と位置付け、令和６年 12 月の健康保険証の新規発行終了を見据え、多くの場面において資─ 16 ─

格確認が可能となるよう、
令和６年３月の生活保護の医療扶助、令和６年４月の訪問診療・
オンライン診療、柔道整復等施術所等においてオンライン資格確認の運用を開始した。また、医療保険者等向け中間サーバー（以下「中間サーバー」という。
）に登録されている
加入者情報と住民基本台帳情報を突合し、正確な資格情報の登録に向けて取組を強化した。
○ さらに、４月からのオンライン資格確認の原則義務化に伴い、オンライン資格確認等シ
ステムの開発・運用主体として、導入に関する医療機関等向け総合ポータルサイトの運営や医療情報化支援基金による補助金の交付等、医療機関等への導入支援を行うとともに、未導入医療機関等に対しては、オンライン資格確認の導入と合わせてオンライン請求の導入を勧奨することにより、一体的な導入促進を図った。
 加えて、政府・医療ＤＸ推進本部から示された「医療ＤＸの推進に関する工程表」に基づき、「全国医療情報プラットフォーム」の構築に向けて電子カルテ情報共有サービスの開発を開始するとともに、診療報酬改定ＤＸの対応として、診療報酬の共通算定モジュールの開発に着手した。また、データヘルス事業の安定的・効率的な運営を図るため、外部人材の登用や専門性の高い職員の育成を行い、人材の確保・強化を積極的に推進した。
第２１

新組織の本格稼働と基盤充実に向けた取組

新組織体制での業務運営方針、行動計画の本格運用⑴

業務運営方針に沿った業務運営
 「新生支払基金を本格稼働させるための方針」として、それぞれの地域の課題や特性を踏まえ策定した業務運営方針の下、数値目標達成に向けた取組や審査結果の不合理な差異解消の取組を推し進めた。
 各取組の進捗管理については、本部によるガバナンスの下、ブロック内の取組状況を的確に把握し、各拠点における目標達成会議、本部も参画したブロック幹部会議を通じて実績の要因分析や対応策の検討、その後のフォローアップ等を確実に実施した。
 その結果、審査実績の低下や事務処理誤り等の業務運営上の課題が見受けられた複数の拠点に対し、ブロック担当の本部役職員が現地に赴く等、実績向上に向けた取組強化や問題解消に向けて個別具体的な指導・助言を行った。
 また、必要に応じて全国地方組織長会議を開催し、本部から審査実績に基づいたフォ
ローアップや新たな改善方策の周知等を行い、全国統一的に共有を図るとともに、迅速な課題解決に努めた。

─ 17 ─

⑵

審査事務の数値目標と行動計画の策定及び確実な実行 職員は、
業務運営方針に基づく具体的取組内容を定めた各地方組織の行動計画に則り、組織目標の確実な達成に向けた取組を実施した。
 地方組織では、毎月目標達成会議を開催し、実績における要因分析及び具体的な対応策を協議した。
 本部においては、ブロック別に担当者を定め、審査事務の数値目標に係る実績が低調
な地方組織に対し、要因分析及び対応策を検討・議論するよう指示した上で、本部役員を交えたブロックごとの幹部会議を毎月開催し、検討結果等について報告を受けるとともに、懸念点を議論することで目標管理体制の強化を図った。
 その結果、職員の審査事務における独自疑義付箋貼付が大きく寄与したことにより、
平成 30 年度以降減少傾向にあった原審査請求１万点当たりの原審査査定点数が令和５
年度には上昇に反転し、元年度以降最も高い実績値となった。また、査定額※は医療費ベースで前年度比約 60 億円増の約 313 億円となった。
※

医科の電子レセプトにおける査定額

ア

審査事務センター（分室）の目標
 審査事務センター（分室）の目標については、下表のとおり目標①、②及び④において、概ね目標を達成した。
 なお、目標③、⑤及び⑥については、各拠点による数値目標の実績に係る要因分析・検証が適正に行われ、対応策を講じたことにより審査実績は令和４年度と比べ向上した。
（4 年度） （５年度後期） （５年度後期）
目標値
実績値※ 2
実績値※ 1

項目①目視対象レセプトに対する審査事務実施
割合

100％

100％

99.88％②目視レセプト請求１万点当たり独自疑義
付箋契機の原審査査定点数

13.26点

18.54点

20.76点③原審査目視レセプト請求１万点当たり原
審査時ＣＣ解除分の再審査査定点数

0.65点

0.32点

0.45点

④原審査の審査結果（査定）理由（職員疑
義付箋貼付分）のうち「適切でない審査
結果理由」の記載割合

7.96％

0％

0.08％

⑤再 審査の審査結果（査定）理由のうち「適切でない審査結果理由」の記載割合

14.03％

0％

1.97％⑥原審査請求 100 万点当たり再々審査査定
点数のうち告示通知に係る査定点数 ( 電子レセプト、併設事務局の紙レセプト )

9.19点

0点

6.23点

※１ 令和４年度実績値は、①及び④においては令和４年 12 月審査分、②及び③においては令和４年４月から 12 月審査分、⑤においては令和５年９月審査分、⑥においては令和５年８月から９月審査分の値である。
なお、①、②及び③は令和４年度実績を基に目視割合 10％に換算した値である。
※２ 令和５年度後期実績値は、①、④及び⑤においては令和６年３月審査分の値である。

─ 18 ─

イ

審査委員会事務局の目標
 審査委員会事務局の目標については、下表の目標①、③は概ね目標達成した。目標④は４年度と比較し向上したが、目標②は悪化する状況となった。この状況を踏まえ、実績が低迷している都道府県において、重点的な対応が必要となる診療科・診療識別を明らかにするとともに、その要因が職員と審査委員のどちらに起因しているのかを分類し、その起因に応じた対応を徹底することとした。
（４年度）
実績値※ 1

項目①目視対象レセプトに対する審査実施
割合（５年度後期） （５年度後期）
目標値
実績値※ 299.88％

100％

95.33％

0.89点

0.44点

1.00点

③審査結果（査定）理由（審査委員独自査定分）のうち「適切でない審査
結果理由」の記載割合

8.42％

0％

0.06％

④原審査請求 100 万点当たり再々審査
査定点数のうち告示通知に係る査定点数（単独設置事務局の紙レセプト）

0.56点

0点

0.34点

②原審査目視レセプト請求１万点当たり原審査時疑義貼付分の再審査査定
点数※１ 令和４年度実績値は、①及び③においては令和４年 12 月審査分、②においては令和４年４月から12 月審査分、④においては令和４年９月から 12 月審査分の値である。
   なお、①及び②は令和４年度実績を基に目視割合 10％に換算した値である。
※２ 令和５年度後期実績値は、①及び③においては令和６年３月審査分の値である。

２

働きがいのある勤務環境の整備⑴

円滑な業務運営に向けた風通しの良い働きがいのある組織風土の醸成

 「働きがいのある」、「風通しの良い」、「主体性の高い」組織風土を醸成するため、地「業務の振り返り会※２」及び「共有カレンダー
方組織共通の施策としての「１on １※１」、の活用※３」について、地方組織が自ら業務運営方針に掲げ取組を進めた。この結果、令和５年度の実施率は概ね 100％を達成した。
 また、地方組織個別の課題等については、ブロック内に限らず他ブロックの状況をヒ
アリングする等、各地方組織に設置された組織風土改革委員会が連携し情報を共有した上で、本部組織風土改革ＰＴを交えて、改善策等を検討した。この検討結果を踏まえ、「１
on １」及び「業務の振り返り会」の改善ポイント※４を令和６年度の組織風土改革の取組の骨子に組み込み、令和６年２月に地方組織宛て周知した。

─ 19 ─

※１ 上司と部下が定期的に１対１で対話すること。部下の考え等を傾聴・理解し、対話を繰り返すことを通じ、部下職員の学びや気付き、上司のマネジメントスキルの向上を図る。
※２ 前月の業務の実施状況を振り返り、問題点や改善点を自らが考えていくことにより、主体性の高
い職場とする。
※３ カレンダーを使用して予定を共有することにより、仕事の属人化の防止や休暇を取得しやすい職
場環境を構築する。
※４ 「１on １」：事務局長や診療科リーダーとの対話や１対多による対話等、拠点の実情に応じて柔軟に対応
 「業務の振り返り会」：コミュニケーションや意見交換を活発化させるため、ブレインストーミン
グ形式（複数の参加者が自由にディスカッション）を導入⑵

在宅審査事務等の拡大に向けた検討
ア

職員の在宅審査事務の拡大に向けた検討
 ４月から、より柔軟な働き方ができるよう、１か月のうち９日の範囲で職員が希望する実施日数及び実施日を選択できる運用方法に変更した。
 また、令和６年４月から、生活の本拠地に帰省する者の在宅勤務の上限日数を２日間から９日間へ拡大したほか、所属長が真に在宅勤務が必要と認める個別の事由がある者等について在宅勤務の対象として拡大した。
 なお、令和６年３月現在の実施状況は、集約拠点 1,978 人※のうち、全体の 15.6％に当たる 309 人が在宅審査事務を実施している。
  ※

イ

集約拠点で審査事務を実施している職員数

審査委員の在宅審査の充実
 在宅審査を行っている審査委員に対して協議を行う機会を確保する観点から、原則来所による意見交換等に年６月以上参加することを条件とした。ただし、災害等による非常時においては、地域医療の確保及び審査委員の安全の確保等を優先し、特段の条件を設けないこととした。
 なお、在宅審査の実施状況については、令和６年３月時点で全国 4,617 人※のうち、
1,408 人（全国実施率：30.5％）が実施している。
  ※⑶

令和５年度審査委員定数は 4,620 人

キャリアパスの策定
 令和６年度からの運用開始に向けてキャリアパス制度の詳細について検討し、７月に職員へ周知するとともに、コース選択のための研修を全職員向けに実施し、８月に職員
自らコース※を選択した。
 これらと併せ、各コースの認定要件である各種研修、「審査エキスパート」の認定要─ 20 ─

件である審査事務の理解度の確認等を実施した。
 12 月以降は、令和６年度の「審査エキスパート」、「データヘルスエキスパート」対象者の要件確認、職員のキャリアパスコースの希望に応じた配置異動の検討等を行った。
※コースの概要

コース名称

求める役割

地域ジェネラリスト
コース

現場で得た幅広い知識を活かし、円滑に業務を遂行する

審査エキスパートコース

審査基準統一のためリーダーシップを発揮して、審査結果の不合理な差異の解消に取り組む

データヘルスエキス
パートコース

本部の保健医療情報部門において専門性を発揮してデータヘルス業務を遂行する経営幹部コース

本部の部長や地方組織長を志し、リーダーシップを発揮し課題解決や組織目標達成に向け業務の進捗を管理する⑷

適正な人員配置に向けた検討
ア

目視対象レセプトを踏まえた組織定員 令和６年度地方組織定員については、６月に実施した事務量調査の結果と、４月請求分以降の紙レセプトの状況及び 10 月以降のレセプト目視割合 10％への移行状況等を踏まえ検討を行った。
 審査委員会事務局については、審査委員会の審査補助や保険医療機関及び保険者等の窓口業務を担う体制を維持しつつ、令和６年度中の紙レセプトの急速な減少に伴う業務量減少を踏まえ、定員の適正化を行った。
 審査事務センター（分室）においては、拠点ごとの審査事務分担件数及び拠点内の診療科間の審査事務分担件数のばらつきを是正するとともに、再審査処理時間が原審査の審査事務時間を上回るといった事務量調査結果を踏まえた再審査申出件数の状況も勘案し、配置人員の見直しを行った。
 これらの見直しにより令和５年度の職員定員を令和４年度末から 146 人減の 3,780人とした。
イ

高年齢者雇用や新規採用等の人事戦略の検討
 60 歳代前半の雇用の在り方について、今後の業務量の推移や給与費、審査実績への影響等を幅広く勘案して基本方針の検討を行った。
 データヘルス部門の人材確保においては、熱意と意欲のある者を地方組織及び本部

─ 21 ─

から公募した。また、令和６年４月採用に向けては新たにデータヘルス部門の新規職員採用募集を行った。
⑸

人事評価制度の見直し
 令和７年度以降の変更後の人事評価制度による評価開始に向け、４月に現行の人事評

価制度に対する職員アンケートを実施した。
 その結果を踏まえ、労働組合と協議を進め、現行制度の変更点、変更後の方向性を検討し、その内容については令和６年３月に職員向け周知した。
第３１

改革の成果の関係者への還元にかかる取組

審査結果の不合理な差異解消の取組⑴

審査の差異事例の検討・統一化
ア

職員による審査の差異事例の把握
 都道府県間の審査結果の差異を把握するため、令和５年１月から都道府県のレセプ

ト交換を開始し、更に幅広く差異を把握できるよう、10 月から交換対象に病院のレセ
プトを増やす等、対象の拡充を行った。
イ

診療科別ＷＧでの審査基準の統一
 令和５年１月から令和６年３月の間に職員が把握した審査結果に差異がある事例※１

は全ブロックで計 1,600 事例であった。
 また、このうち、令和６年３月末時点で、267 事例を検討対象※２と整理の上、うち 181
事例について診療科別ＷＧにおける検討を開始し、85 事例について検討が終了した。
 なお、検討が終了した 85 事例の内訳は、ブロック統一が 53 事例、合理的な差異であり個々の症例ごとに判断すべきと整理された事例が 32 事例である。
  ※１ 職員が複数の都道府県の審査事務を担当することで審査結果（査定・請求どおり）の違いを発見したもの
  ※２ 職員が把握した差異事例について診療科別ＷＧ委員（座長）が確認した結果、不合理な差異等により、診療科別ＷＧでの検討を要すると判断されたもの

ウ

審査基準の統一化及び公表促進  令和３年３月に厚生労働省でまとめられた「審査支払機能の在り方に関する検討会」（以下「在り方検討会」という。）の報告書を踏まえ、審査事務集約前に各都道府県にあった審査基準（支部取決事項）について、当初予定していた令和５年９月より

─ 22 ─

も２か月早い令和５年７月に検討の一巡を終え、医科は、令和６年３月末時点で、
10,978 事例中 10,596 事例（96.5％）の検討が終了し、622 事例を全国又はブロックで統一、9,974 事例を削除とした。検討未終了の取決については、引き続き検討を進め、令和７年３月までに統一に向けた検討を終了する予定である。
（歯科及び調剤については、令和４年度に既に統一を完了） 令和６年３月末時点で、全国統一が図られた事例のうち、関係団体との調整を了した 64 事例について、支払基金ホームページにおいて公表しており、引き続き、関係団体との調整を了したものから順次公表する予定である。
⑵

審査の差異の可視化レポーティングの実施
ア

審査の一般的な取扱い及び審査情報提供事例
 審査の一般的な取扱い及び審査情報提供事例 174 事例のうち 66 事例について地方組織での検証及びフォローアップを実施して 53 事例は差異が解消した（少数事例に該当した事例を含む）。
 残り 13 事例のうち１事例は地方組織で検証を行っており、12 事例はフォローアッ
プを実施している。

点数表

レポート
対象
事例数

令和５年度
検証又は
フォロー
アップ実施
事例数

令和５年度
差異解消
事例数※１

令和５年度
末で検証中
又は要フォ
ローアップ
事例数

令和３年７月
までに公開

医科

113

47

47

０

令和３年９月
までに公開

歯科

56

14

６

８

８事例はフォ
ローアップ中
１事例は地方組織で検証中４事例はフォ
ローアップ中審査の一般的な取扱い及び
審査情報提供事例の公開時期

令和３年８月、
令和４年１月
に公開
計

医科

5※2

5

0

5

174

66

53

13

※1

令和５年度に差異解消又は少数事例に該当した事例数※2

少数事例の基準を整理した結果、レポート対象が 18 事例から５事例となった。

イ

検証中又は
要フォロー
アップの
取組内容

多くの付箋がつくコンピュータチェック事例（年間 2,000 件以上）
 多くのコンピュータチェック付箋が付く事例 132 事例について地方組織での検証及

─ 23 ─

びフォローアップを実施して 26 事例は差異が解消した（少数事例に該当した事例を含む）。
 残り 106 事例のうち 27 事例は地方組織で検証を行っており、79 事例はフォローアッ
プを実施している。

コンピュー
タチェック
の公開時期

点数表

医科

令和４年
10 月 ま で
に公開

レポート
対象事例数

令和５年度
検証又は
フォロー
アップ
実施事例数

検証中又は
令和５年度 検証中又は 要フォロー
アップの差異解消 要フォロー※１
事例数
アップ事例数 取組内容

111

87

22 事 例 は地方組織で検証中
65 事 例 は
フォロー
アップ中

111

24

歯科

20

20

2

18

５事例は地
方組織で検
証中
13 事 例 は
フォロー
アップ中

調剤

1

1

0

1

１事例は
フォロー
アップ中

計

132 ※ 2

132

26

106

※１

令和５年度に差異解消又は少数事例に該当した事例数※２

少数事例の基準を整理した結果、レポート対象件数が 139 事例から 132 事例となった。

⑶

国保連との審査基準の取扱いの統一
ア

国保連との地域レベルでの審査基準の協議
 従前の支部取決事項を起点に取りまとめたブロック取決については、全ての審査委

員会事務局において、各県の国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）に対し情報提供を行った。
 また、支払基金と国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）及び国保連のそれぞれで全国統一された事例については、両機関で情報共有の上検討を行い、関係団体との調整を了した事例について、支払基金ホームページで公表した。
イ

国保連とのコンピュータチェックの統一化
 令和６年４月からの国保連との受付領域の受付・事務点検チェック、電子点数表の

─ 24 ─

共同利用開始に向けて、受付領域におけるコンピュータチェックを統一した。
 また、受付領域以外のコンピュータチェックについては、令和５年度中に確認を了し、システム上の制約により統一できない一部の事例を除き、コンピュータチェックの対象（医薬品、診療行為等）及び観点（適応傷病名、算定ルール等）が整合していることを確認した。
 なお、受付領域以外のコンピュータチェックについては、将来の共同利用を見据え、
令和６年度以降も定期的（年２回）に両機関において整合性の確認を実施し、新たに設定するコンピュータチェックも統一することとした。
ウ

国保連との審査委員の併任に向けた取組
 在り方検討会において示された方向性に基づき、支払基金と国保連の審査結果の差異を生じにくくさせるための取組として、６月の審査委員改選期に退任する審査委員の後任を国保連審査委員から委嘱する等の対応を実施した。
 その結果、７月時点において、19 都道府県において計 31 名の審査委員が支払基金と国保連の審査委員を併任している状況となった。
 併せて、審査委員を併任するに当たっての課題を調査し、当該課題を踏まえ、引き続き、令和７年６月の審査委員改選期に向けた対応を検討していくこととした。
⑷

統一的なコンピュータチェックルールの設定
ア

統一的・客観的なコンピュータチェックルールの設定
 原審査時においてコンピュータチェックがなく、保険者からの再審査や職員の疑義による査定箇所が１年間で 500 を超え、かつ該当都道府県が 30 を超える 251 の医薬品・診療行為について分析した結果、コンピュータチェック条件の設定が有効と判断した 196 事例全てについて設定し、同一成分医薬品等の 1,746 事例についても同時に設定した。
 また、目視対象外レセプトから生じた保険者からの再審査による査定箇所が１年間で 500 を超え、かつ該当都道府県が 30 を超える 94 事例の医薬品・診療行為について分析した結果、コンピュータチェック条件の設定が有効と判断した 65 事例について、22 事例設定し、同一成分医薬品等の 142 事例についても同時に設定した。
 なお、未設定の 43 事例については、令和６年９月までにコンピュータチェック条件の設定を完了する。

─ 25 ─

分析対象

事例数

条件設定が

①査定箇所が１年間で 500 を超え、かつ該当都道府県が30 を超えるもの※１

有効
251

設定困難

②目視対象外レセ
プトのうち保険者からの再審査による査定箇所が１年間で 500 を超え、かつ該当都道府県が30 を超えるもの※２

設定
事例数

分析結果

備考

同一成分医薬0 品等の設定

196

1,746 事例※分析の結果、主たる診療行為の査定に付随して査定となる事例や、統一的
55
な条件の設定が困難であると判断した
事例

※

条件設定が
有効
94
設定困難

196

未設定
事例数

65

22

同一成分医薬43 品等の設定
142 事例※分析の結果、主たる診療行為の査定に付随して査定となる事例や、統一的
29
な条件の設定が困難であると判断した
事例

※

※１

分析期間（令和３年７月～令和５年３月）、コンピュータチェック設定期間（令和５年８月まで）※２

分析期間（令和５年４月～令和６年３月）、コンピュータチェック設定期間（令和６年９月まで）

イ

コンピュータチェックルールの公開拡大

 公開しているコンピュータチェックについては、４月と 10 月に事例の追加・削除
等の更新を実施した。
 その結果、直近の令和５年 10 月の更新月と１年前の令和４年 10 月を比較すると、
約 53,000 事例増加※となった。
 現時点で公開していないコンピュータチェックについては、公開事例の状況を踏まえつつ、引き続き関係者の合意を得ながら、更なる公開拡大を進める。
  ※

医薬品の最大投与量（適宜増減）、入力誤り事例、算定ルール（医学的判断を伴う）、記載要領等

チェック
種別
チェック
マスタ

チェック内容医薬品添付文書等を基にチェック（効能・効果、用法、用量等）

令和４年 10 月（直近の更新月）
令和５年 10 月

（差分）
増加事例数

11,084

13,626＋ 2,542➡

告示・通知、疑義解釈
本部点検資料等を基にチェック
条件（電子点数表以外）

99,111

149,467＋ 50,356

計

110,195

163,093＋ 52,898

─ 26 ─

⑸適正なレセプト提出に向けた支援等
 保険医療機関等への適正なレセプト提出に向けた支援については、全国統一的な基準を定め、令和５年度から算定ルールに関する同一誤り事例が５件以上発生している保険医療機関等に対して文書及び電話による改善要請を実施した。
 11 月に４月及び５月の実施状況を検証した結果、対象事例 7,836 事例のうち、6,048
事例 ( 約 77％ ) に対して文書及び電話連絡を実施し、5,791 事例 ( 約 96％）が改善された。
 また、未改善の 257 事例のうち、119 事例に該当する保険医療機関等に対して訪問懇談を実施した。
 算定ルール以外は、審査委員からの指示や依頼に基づき令和５年度に、42,139 事例（文書 41,660 事例、電話 470 事例、面接懇談９事例）について改善要請を実施した。
 なお、審査に関する苦情相談窓口に寄せられた審査に関する相談等については、97 事例（医科 77 事例、歯科 14 事例、調剤６事例）のうち、87 事例（医科 67 事例、歯科 14
事例、調剤６事例）に回答し、残りについても引き続き検討の上、回答する予定である。
⑹

ダイレクト・レスポンスの取組 ダイレクト・レスポンスの取組により、保険医療機関等から直接、審査事務担当者が電話照会を受け、審査結果の照会や適正なレセプト提出に向けた改善要請等について迅
速かつ丁寧な説明を行った。
 また、審査事務担当者に変更が生じた場合においては、速やかに審査事務担当者及び電話番号を文書によりお知らせし、併せてホームページ上でも、適宜、担当者を更新する等、保険医療機関等に不都合が生じないよう対応を行った。
２

審査支払手数料の階層化と中期的に安定した財政運営の実現⑴

レセプトの請求内容に応じた審査支払手数料の階層化
 ４月審査分から、簡素なコンピュータチェックで完結する「判断が明らかな電子レセプト」に関し、コストに見合った額まで引き下げる審査支払手数料の二階層化を導入した。
 更なる階層化に向けた対応では、この二階層化の実績や 10 月から実施したレセプト
目視割合 10％の移行状況の把握を行いながら、一方で再審査請求件数の大幅な増加を踏
まえ、事務処理コストに応じた手数料の負担の観点から、再審査に係るコスト負担の在り方と併せて検討を進めた。
⑵

中期的な財政運営の安定化方策の検討
 令和２年及び３年の新型コロナウイルス感染症の緊急事態宣言下におけるレセプト件

─ 27 ─

数の著しい減少等、単年度の収入減少や一時的な支出の増加による手数料への急激な変動を平準化し安定的な財政運営を実現するため、９月に４者構成による中期財政運営検討委員会を設置し、中期的な財政運営に向けた安定化方策について検討を行った。
 令和５年度においては、今後の突発的リスクに備えるため、令和４年度剰余金の一部（28 億円）を留保し財政安定化預金として管理すること及び手数料への過度の変動を緩和するため、３か年等分に保険者に還元することを当該検討委員会で方針として決め、
令和６年度から実施することとした。
⑶

保有資産の有効活用等ア

大規模修繕計画の実施
 保有資産活用基本方針（令和３年４月）において、建物の維持に必要な修繕を行い継続使用することとしている事務所建物のうち、３拠点（秋田、静岡及び福岡）の事
務所について、大規模修繕計画（令和４年 12 月）に基づく屋上防水及び外壁に係る修繕を実施した。
イ

事務所移転売却計画策定に向けた検討
 ４月に策定した事務所移転売却の方針に基づき、令和６年度に令和８年度から令和

12 年度までの５年間の第１次移転売却計画を策定するため、計画対象としている 23
事務所の建物劣化状況調査を実施し、移転売却の優先順位やスケジュール等の検討を開始した。
ウ

既存事務所の空きスペースの賃貸 令和４年 10 月の審査事務の集約化に伴う既存事務所の空スペースに係る有効活用として、
令和５年度から４拠点（福井、長野、岡山及び山口）の空きスペースについて、希望する健保組合等への賃貸を開始した。
３

審査支払業務のさらなる効率化⑴

ＩＣＴを活用した審査支払業務の効率化
ア

ＡＩによるレセプト振分け機能の精緻化
 ＡＩによるレセプト振分けについて、10 月から事務的なコンピュータチェックのみのレセプトを審査委員の目視対象から除外した。また、年４回の定期的な学習データの更新により精度の向上を図り、審査を必要としないレセプトをレセプト全体の 85％程度から 90％程度に絞り込んだ。

─ 28 ─

イ

訪問看護レセプトの電子化 訪問看護レセプトの電子化については、令和５年 11 月の請求命令の一部改正を踏
まえ、令和６年６月からのオンライン資格確認と７月処理からのオンライン請求開始に向けて、プログラム製造、総合テスト等の開発を予定どおり実施した。
ウ

審査支払システムの診療報酬改定への対応
 令和６年度の診療報酬改定において、記録条件仕様、標準仕様、基本マスタ及び電子点数表を改定内容に沿って整備を行い、診療報酬改定における留意すべき事項等について、令和６年２月に医療機関システムメーカー説明会、令和６年３月に保険者向け説明会を開催し情報提供を行った。
 診療報酬改定に伴い、基本マスタの変更やＡＳＰ機能の追加・変更等、必要な審査
支払システムの改修を行った。
⑵

請求・支払関係帳票の電子化
 令和６年５月（令和６年３月診療分）から、オンライン請求保険医療機関等への電子帳票（ＰＤＦ）の配信を行うためのシステム改修を実施した。
 なお、電子帳票（ＰＤＦ）のダウンロード対応方法等については、令和６年１月に保険医療機関等へ文書連絡により事前周知し、保険者に対しても同様に 10 月及び令和６年３月に文書連絡を行った。
⑶

個別システムの改修等と適正管理
ア

適格請求書等保存方式導入への対応
 消費税法の一部改正に伴い、10 月から開始する適格請求書等保存方式（インボイス

制度）に対応するため、保険者等及び医療機関等の請求書を発行できるよう、関連する各種システムの改修を行った。
イ

出産費用の見える化に伴うシステム改修
 厚生労働省の「出産なび」に掲載する出産費用の平均値の算出にあたり、支払基金

から厚生労働省へ出産育児一時金データを提供するためのシステム改修を行った。
ウ

間接部門業務に係る新システム導入による効率化
 現行の人事給与勤怠システム、文書管理システム及び会計システムについては、令和６年３月にシステムの障害対応に係るサポート契約やサーバの保守契約が終了する
ことから、パッケージソフトの活用やクラウド化によるコストの削減及び業務の効率─ 29 ─

化を図るため、令和６年４月からの運用開始に向けて、パッケージソフトを人事給与
勤怠、会計、文書管理の業務別に導入し、４月に新システムを調達した。
エシステム改修案件の適正評価と実施
 個別システム改修案件について、各種案件の開発手法及びスケジュールの妥当性並びに整合性を確認するとともに、予算要求段階で見積精査による費用の適正化を図った。
⑷

国保中央会・国保連との審査支払システムの共同開発
 国保中央会・国保連との受付領域の共同利用については、国保中央会の国保総合シス

テムの更改の中で、受付・事務点検チェック、電子点数表の受付領域におけるコン
ピュータチェックを統一の上、レセプト受付システムの開発・運用テストを行い、令和６年４月から共同利用を開始した。
 さらに、
国保中央会との審査支払システムの共同開発については、アドバイザリーボー
ドの意見を踏まえ、審査支払システム共同開発作業班において、開発コストや運用コストの試算の前提となる、共同利用のシステム構成や実装方法等について検討した。
第４１

保健医療情報等の活用に関する取組

本人や保険医療機関等に対する保健医療情報の提供等⑴

オンライン資格確認等システムの整備と運用
ア

資格確認機能の拡充とシステムの安定運用
 中間サーバー及びオンライン資格確認等システムについては、概ね安定的な運用を行った。しかしながら、保険者や保険医療機関等の利用者に影響を与えるシステム障害等が発生したため、システム運用保守業者と事故防止等に向けた目標を協議した。
 中間サーバーにおける加入者情報の正確性の確保については、全ての登録済みデー
タ ( 約 1.6 億件 ) について、住民基本台帳との突合を完了し、確認が必要な加入者情報について保険者への確認を依頼した。その結果、529 件（保険者の自己点検等で検知された誤登録を含む。
）の個人番号誤登録の訂正が行われた。
 中間サーバーにおける誤入力チェック機能の拡充については、令和６年５月の運用開始に向け、これまで新生児等に限られていた加入者登録における住民基本台帳との突合の範囲を全ての加入者に拡充するとともに、個人番号をキーに５情報（漢字氏名、
カナ氏名、生年月日、性別、住所）の突合を行うことができるよう改修を行った。
 なお、中間サーバーへ新しい資格情報が登録されていないこと等により、保険医療─ 30 ─

機関等におけるオンライン資格確認の結果、有効な資格情報が表示されなかった場合でも不詳レセプトとして請求支払を行うことができるよう、不詳レセプトの資格情報
特定ツールの作成や不詳レセプトの按分計算システムの構築を行った。
 生活保護の医療扶助に係るオンライン資格確認は令和６年３月から運用を開始し、自衛官診療証に係るオンライン資格確認については、健康保険証の新規発行終了までの運用開始に向け防衛省との要件整理を進めた。
 また、訪問診療等、柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師の施術所及び健診実施機関等におけるオンライン資格確認について、令和６年４月に運用を開始するとともに、職域診療所におけるオンライン資格確認については令和６年７月の運用開始に向けシステム開発を行った。
 さらに、マイナンバーカード機能が搭載されたスマートフォンによるオンライン資
格確認について、デジタル庁や厚生労働省と要件整理や技術検証を行った。
 加えて、マイナンバーカードを医療費助成の受給者証等として利用できるよう、デジタル庁が開発した自治体と医療機関の間で医療費助成・予防接種・母子保健等に係る情報を連携する機能を持つシステム（Public Medical Hub：ＰＭＨ）とオンライ
ン資格確認等システムを連携するため、同庁からの委託を受けてシステム改修を行い、医療費助成は令和６年３月から、予防接種及び母子保健は令和６年５月から順次運用を開始した。
イ

保健医療情報の提供の充実
 40 歳未満の事業者健診情報については、令和６年２月からマイナポータルを通じて被用者に提供を開始した。
 また、救急搬送された意識障害がある患者に関する薬剤情報等を閲覧可能とする仕組みについては、令和６年 10 月から運用を開始できるよう、10 月からシステム開発を行った。
 さらに、令和８年度に向けて、オンライン資格確認等システムの基盤を活用し、保険医療機関がマイナンバーカードを用いた対象者の確認を実施する等の予防接種事務のデジタル化に係るシステム改修を行うため、厚生労働省との要件整理を実施した。
 災害時において、厚生労働省が指定した地域の保険医療機関等に対し「緊急時医療情報・資格確認機能」を開放し、被災した患者がマイナンバーカードを持参していない場合でも資格確認や薬剤情報等を閲覧できるようにすることにより、医療費の請求時に不詳請求となることを回避でき、また、災害時でも診療等に必要な情報を提供した。
 令和６年能登半島地震においては、発生当日に当該機能を開放し、５月２日に閉塞

─ 31 ─

するまでの間に 816 の保険医療機関等から 32,623 件の情報要求を受け、11,305 件の資格情報、10,175 件の薬剤情報等を提供した。
ウ

資格確認書の切れ目のない交付に向けた対応等
 健康保険証の新規発行終了に向けて、本人からの申請によらず資格確認書を保険者において交付できるようにするため、厚生労働省との要件整理を実施し、令和６年２月からオンライン資格確認等システムの改修に向けた基本設計を行った。
⑵

電子処方箋管理サービスの運用及び追加開発
 電子処方箋管理サービスについては、安定的な運用を行った結果、令和６年３月末現

在で 19,424 機関（医療機関（医科）1,859 機関、医療機関（歯科）71 機関、薬局 17,494
機関）に導入されている。
 リフィル処方箋、口頭同意による重複投薬等チェック結果閲覧機能については、12 月から運用を開始した。
 また、調剤済み処方箋の保存サービスについては、令和６年７月のサービス開始に向け、システム開発を実施した。
⑶

診療報酬改定ＤＸに係る共通算定モジュールの開発
 共通算定モジュールの開発については、９月から、厚生労働省、デジタル庁の協力の下、技術的対話による企画競争により、開発事業者の調達を行った。令和６年１月に開発事
業者を決定し、設計開発に着手した。
 レセコンで用いる共通算定マスタについて、ベンダから寄せられた要望等を参考に、
一般名処方加算の対象となる一般名コードの追加等、医薬品マスタの改善を行い、令和６年３月に公表した。
⑷

電子カルテ情報を確認できる仕組みの構築
 全国の保険医療機関等の間で３文書（診療情報提供書、退院時サマリー、健診結果報告書）６情報（傷病名、アレルギー情報、感染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報、処方情報）を共有する電子カルテ情報共有サービスを構築するため、令和６年度中の運用開始に向け、厚生労働省との要件整理を実施し、11 月から設計・開発を実施した。

─ 32 ─

⑸医療情報化に伴う保険医療機関及び保険者等への支援
アオンライン資格確認に関する支援
アオンライン資格確認に係る補助金の交付状況
 令和５年度におけるオンライン資格確認に係る補助金の交付状況については、約11 万８千機関に対して約 521 億円を交付した。詳細は下表のとおり。
区分
病院

交付機関数

5,180

医科診療所

52,82421,708

薬局

24,78010,039歯科診療所

36,595

合計              ※3,958交付額（百万円）

118,157

15,19352,121

交付額については、百万円未満を切り捨てているため合計が一致しない。

 なお、オンライン資格確認を導入済みであって補助金申請を行っていない保険医
療機関等に対して、メールを３回送信するとともに、オンライン請求システムを活用したポップアップを毎月実施することによって、補助金の確実な申請を呼び掛けた。
 また、補助金申請を行ったうち申請内容に不備等がある保険医療機関等については、通常より処理に時間を要することとなったが、補助金の審査体制を強化するとともに、当該保険医療機関に対して架電による説明のほか、連絡文書を送付すること等により不備等の解消を図った。
 このような一連の取組の結果、オンライン資格確認を導入した保険医療機関等の数は、令和６年３月末時点で 212,241 機関を達成することができた。
イ

オンライン資格確認の用途拡大に向けた支援 オンライン資格確認の用途拡大の対象となる生活保護の医療扶助等を始めとした各事業において、厚生労働省と補助金交付に係る補助要件等の調整を行った。
 また、医療機関等及び施術所等向けの総合ポータルサイトをそれぞれ開設するとともに、当該各事業の対象施設に対して、オンライン資格確認を説明するリーフレッ
トを送付することにより、オンライン資格確認等の開始及び財政支援等の周知を行った。
ウ

生活保護の医療扶助に係る補助金の交付状況
 令和５年度においては、生活保護の医療扶助に係るオンライン資格確認の補助金

─ 33 ─

について、約３万機関に対して約 16 億円を交付した。詳細は下表のとおり。
区分
病院

交付機関数

10,057533

薬局

11,084

559

8,130

合計

イ

96

医科診療所
歯科診療所

              ※620交付額（百万円）

29,891382
1,571

交付額については、百万円未満を切り捨てているため合計が一致しない。

マイナンバーカードの利用促進に関する支援 令和６年１月から５月の期間中のマイナ保険証利用率が令和５年 10 月の利用率と比較して増加した保険医療機関・薬局に交付する支援金等に係る補助要件等の調整を
厚生労働省と行い、12 月から医療機関等向け総合ポータルサイトによる周知を開始
し、令和６年１月に地方組織から保険医療機関等宛ての広報文書を送付した。
 なお、当該ポータルサイトに登録している全保険医療機関・薬局に対して、毎月、補助金交付の要件となるマイナ保険証の利用率等をメールで通知した。
ウ

レセプトのオンライン化の推進 電子媒体請求保険医療機関等に対し、本部に設置したコールセンターから架電によるオンライン化の勧奨に５月から取り組み、令和５年度末時点で前年度比 25,081 機
関増の 188,585 機関がオンライン請求となった。
 なお、返戻再請求についても、５月から経過措置の届出状況に応じて、毎月、オンラ
イン請求システムのポップアップ画面機能を用いて、オンライン返戻再請求の実施の勧奨等を行った。
エ

電子処方箋の導入に関する支援
 保険医療機関等に対する電子処方箋の補助業務を実施するとともに、12 月のリフィ

ル機能等の運用開始に伴い、令和６年４月から追加機能分に係る補助金申請を受け付けるための準備を進めた。令和５年２月に開設した電子処方箋ポータルサイトについては、９月から医療機関等向け総合ポータルサイトに統合し、一元的な運用を図った。
 また、地方組織から令和６年２月に電子処方箋の周知に係るポスターの送付を行った。
 令和５年度における電子処方箋に係る補助金の交付状況については、約５千機関に

─ 34 ─

対して約８億円を交付した。詳細は下表のとおり。
区分

交付機関数

病院

医科診療所

367

薬局

4,480

歯科診療所

20

合計

           ※オ

31交付額（百万円）

4,898

35

57

２

714
809

交付額については、百万円未満を切り捨てているため合計が一致しない。

電子カルテの標準化に関する支援 厚生労働省と補助金交付に係る補助要件等の調整を行い、令和６年３月末から医療機関等向け総合ポータルサイトにおいて、補助金申請の受付を開始した。
２

保険者等との協働によるデータヘルスの推進⑴

健康スコアリングレポートの作成 「2023 年度健康スコアリングレポートの実施方針」に基づき、保険者・事業主単位に
健康スコアリングレポートを作成した。
 新たな表示項目として、データヘルス計画の共通評価指標である後発医薬品の使用割合や保険者の基準年度と比較した健康状況・生活習慣リスク保有者割合指数を追加した。
⑵

データヘルス・ポータルサイトの運用及び改修
 データヘルス・ポータルサイトを通じてデータヘルス計画・実績報告の収集、健康ス

コアリングレポートを提供するための運用を行った。
 また、保険者における令和６年度から令和 11 年度までの第３期データヘルス計画の策定及び評価・見直しに資する基本情報等の登録ページを整備するとともに、第３期データヘルス計画における主要事業については、保険者の入力負担を軽減することを目的として、事業内容や実施体制、ＮＤＢで取得できる共通評価指標（例：特定保健指導対象者割合）の実績値をプリセットし、保険者における効果的なデータヘルス事業の支援を図った。

─ 35 ─

⑶特定健診情報の収集等に向けたシステム開発・改修
ア

第４期特定健診・特定保健指導の見直しを踏まえた改修 第４期特定健診・特定保健指導の見直しにより、質問項目の変更や腹囲２㎝・体重２㎏減の達成といったアウトカム評価の導入等に対応したチェック条件に変更し、令和６年４月からの運用開始に向けてシステム改修を行った。
イ

40 歳未満の事業者健診情報の収集

 保険者から提出された 40 歳未満の事業者健診情報について、受付・チェック処理を行った上でマイナポータルを通じて本人が閲覧できるようシステム開発を行い、令和６年２月から運用を開始した。
ウ

生活保護受給者に係る健診情報の収集
 福祉事務所から提出された生活保護受給者に係る健診情報について、受付、チェッ

ク処理を行った上でマイナポータルを通じて本人が閲覧できるよう、令和６年４月からの運用開始に向けてシステム開発を行った。
３

研究者や地方自治体との協働によるデータヘルスの推進⑴

ＮＤＢ関連業務の実施
 ＮＤＢの運用管理、オンサイトリサーチセンターの運用、ＮＤＢオープンデータの作成、研究者や地方自治体各々のニーズに応じたＮＤＢデータの提供等の支援を行った。
 データ提供に当たっては、６月に本部にＮＤＢデータにアクセスできるオペレーショ
ンルームを設置し、ＮＤＢデータの抽出・提供業務を開始した。
 また、ＮＤＢ収載・提供情報の拡大のため、令和６年９月の訪問看護レセプトの収載、
令和 6 年秋の死亡情報の収載に向け、必要なＮＤＢシステムの改修を実施した。
⑵

履歴照会・回答システム※の運用

 ＮＤＢ及び介護ＤＢ（介護保険総合データベース）に対して、被保険者番号の履歴を活用した連結に必要な情報を約 20 億５千万件提供した。
 また、
令和６年４月からの連結情報の提供に向け、難病ＤＢ（指定難病患者データベース）及び小慢ＤＢ（小児慢性特定疾患児童等データベース）については接続テストを実施、完了し、５月からの提供に向け、ＤＰＣデータベースについても接続テストを実施した。
  ※ 履歴照会・回答システム：オンライン資格確認等システムの基盤を活用し、個人単位化された被保険者番号等の履歴情報を利用して医療等情報の連結に必要な情報を提供する仕組み

─ 36 ─⑶レセプトデータ等の統計情報の第三者提供
 「レセプトデータ等の統計情報の利用に係る事務取扱要領」に基づき、レセプトデー

タ等の統計情報を国、地方自治体等に４件提供した。
（提供実績）
提供先
国
地方自治体
大学その他の
研究機関

第５
１

内容

提供時期

新型コロナウイルス感染症に係る公費負担医療関係データについて

令和５年８月

投薬治療を受けている糖尿病患者の歯科受診状況

令和５年 10 月

障害者歯科診療の受診状況

令和６年２月

慢性腎臓病（CKD）対策データ

令和６年３月その他の業務運営に向けた取組

感染症・災害・事故等のリスク管理の強化⑴

感染症対策の徹底と事業の継続
ア

新型コロナウイルス感染症対策の徹底と事業の継続
 支払基金は、事業の継続が求められる事業者とされていることから、５月からの新型コロナウイルス感染症における感染症法上の位置付け変更に関わらず、マスクの着用、飛沫防止パーテーションの設置等の一部の取扱いを変更した上で、感染対策の徹底を継続して実施した。
イ

新たな感染症に備えた流行初期対応に関する準備 流行初期医療確保措置を行うためのシステム改修については、令和４年度から５年度にかけて実施し、令和６年３月に開催した支払基金・国保中央会・厚生労働省で構成する「流行初期医療確保措置に関するシステム・実務検討ＷＧ」において、支払基金・国保中央会によるシステム連携テストの実施結果について報告した。
 しかしながら、
厚生労働省において当初見込んでいた、当該措置における病床確保・
発熱外来の協定を締結する医療機関数が大幅に増加する見込みとなったため、その影
響により、更にシステム改修が必要となったことから、厚生労働省の依頼に基づき令和６年度も引き続きシステム改修をすることとした。
⑵

災害発生時の事業の継続に関する取組

 事業継続計画（ＢＣＰ）の「訓練」については、訓練マニュアルに沿って 11 月から１月までの間において、本部主導により地方組織と連携の上、安否確認訓練及び衛星電─ 37 ─

話の操作訓練を実施した。訓練結果を踏まえ、安否報告の返信率が低い地方組織を対象として再訓練を実施する等、安否報告の重要性を再認識させた。また、地方組織主導でも安否確認訓練を実施し、安否報告の徹底を図った。
 令和６年１月に発生した能登半島地震時においては、これまでの安否確認訓練の取組
強化により、地震発生から４時間以内に被災地域４県の全職員の安否を確認した。
 また、事業継続計画の実効性を確認するため、今後の災害対策本部設置訓練の実施に向けた検討を進めた。
⑶

業務に係る事故・システム障害等への対応強化
 本部においては、６月及び９月にオンライン資格確認等システムにおいて資格情報を確認する際に、必要な項目を入力せずに検索したことにより、負荷がかかり一時的に資格確認が行えない状況となった。
このため、保険者番号・被保険者証番号又は生年月日・
性別のいずれかの必須項目を入力しないと検索ができないようシステム制御を導入した。
 また、発生した事故事案については、本部事故防止対策部会で再発防止策を審議し、再発・多発した事故事案に対してヒアリングを行い、事故防止の徹底を図った。
 地方組織においては、医療機関等への返戻レセプト等の発送及び保険者等への請求関係帳票等の発送に係る誤送付事故が連続的に発生したため、本部及び地方組織が一体となり、誤送付の原因究明を行うとともに再発防止策を検討の上、地方組織の意見等を踏
まえ令和６年３月処理から作業工程の見直し及び帳票の出力順の変更を含んだ返戻発送
作業マニュアルの変更を行った。
 さらに、配送業者による送付物の誤配達・未到着の事案についても発生していることから、個人情報漏えいにつながる重大な事案であることを配送業者に説明し、誤配達の絶無及び配達期日の厳守の申し入れを行った。
⑷

内部統制制度の整備と運用
 令和５年度においては、誤送付等、現状の業務処理の状況を踏まえた点検項目を追加の上、全地方組織において庶務、業務、審査の部門別に所内自己点検を実施した。
 また、審査事務センター（分室）及び併設審査委員会事務局については、ブロック調整管理役等による改善方策等を確認した上で、ブロック内モニタリングを実施し、地方組織担当職員に不備事項等を指摘し指導を行った。

─ 38 ─

⑸情報セキュリティの強化
ア

情報セキュリティインシデントに係る対応
 情報セキュリティに関する専門的な知識及び経験を有する情報セキュリティ責任者

が、ＣＳＩＲＴ (Computer Security Incident Response Team) の統括管理を行った。
 厚生労働省と連携して情報を収集し、保険医療機関がサイバー攻撃を受けた事案が発生した際には、オンライン請求・オンライン資格確認への接続を遮断した。
また、接続を復旧する際には、保険医療機関に対し安全確認を徹底した。
イ

情報セキュリティに係る教育・訓練の実施

 支払基金が取り扱う機微情報の流出・漏えい防止のため、全職員を対象に情報セ
キュリティポリシーに関する教育及び自己点検を 10 月から 12 月の間に、教育の一環
である理解度の確認を５月、８月及び令和６年２月に実施した。
ウ

情報セキュリティ監査等の実施
 情報セキュリティ監査については、情報セキュリティポリシーに基づき、審査事務センター（分室）を中心に外部機関による外部監査、審査委員会事務局に対しては内部監査を実施し、オンライン資格確認等システム等については、システム監査の中期計画及び年度計画を策定し、計画に沿ってシステムの運用管理規程等の準拠性監査を実施した。
（情報セキュリティ監査の実施状況）
対象拠点
外部監査

センター及び併設事務局（盛岡（岩手）、宮城、高崎、石川、広島）：９拠点
本部：５部７課

内部監査

事務局（青森、群馬、福井、岐阜、三重、滋賀、和歌山、鳥取、愛媛、大分、宮崎、鹿児島、沖縄）：13 拠点

加えて、令和４年度情報セキュリティ監査を実施した 17 拠点に対しては、継続的にフォローアップを行った。
⑹

コンプライアンスの周知徹底 令和５年度は、従来の新規採用職員、昇任者に限って実施していたコンプライアンス
研修を、すべての研修のカリキュラムに組み込むことで充実を図り、さらには、研修内容として「コンプライアンスの手引き」を全職員に新たに通知することにより、法令順
守の意識向上も図った。

─ 39 ─ また、ハラスメントについては、その芽を早期に摘み取ることを目的として、外部通報窓口及び職場の相談窓口に加え、11 月から本部に予防相談窓口を設置し体制を充実さ
せた。
⑺

監査の実施
 事業運営の透明性を確保するため、内部監査及び監事監査のほか、監査法人による外部監査を計画どおりに実施した。
 内部監査については、本部における各種施策の取組、ブロック内拠点の業務運営、審査事務センター（分室）と審査委員会事務局の連携及び数値目標達成に向けた取組等の確認を実施した。
 内部監査において、要改善事項が検出された拠点及び本部の課に対して、監査結果の通知に併せて改善方策の提出を求めた。
 提出された改善方策については、内容を確認するとともに、適宜ヒアリング等によるフォローアップを行い、要改善事項が改善されていることを確認した。
（監査の実施状況）
監査

対象拠点

本部及び地方組織（中部ブロック、中四国ブロック及び九州ブロック内の 17 拠点）
・中部ブロック（愛知、石川センター及び併設事務局、三重事務局）（５拠点）
内部監査 ・中四国ブロック（広島、香川センター及び併設事務局、米子分室、高知・島根事務局）（７拠点）
・九州ブロック（福岡センター、熊本分室及び併設事務局、大分事務局）（５拠点）
本部及び地方組織（東北ブロック及び関東ブロック内の 10 拠点）
監事監査 ・東北ブロック（宮城センター、盛岡分室及び併設事務局）（４拠点）・関東ブロック（東京、埼玉センター及び併設事務局、高崎分室、群馬事務局）
（６拠点）
外部監査

２

本部及び地方組織（４拠点）

・北海道、大阪センター及び併設事務局

多様な働き方に向けた取組⑴

高年齢者雇用や新規採用等の人事戦略の検討（再掲） 60 歳代前半の雇用の在り方について、今後の業務量の推移や給与費、審査実績への影

響等を幅広く勘案して基本方針の検討を行った。
 データヘルス部門の人材確保においては、熱意と意欲のある者を地方組織及び本部から公募した。また、令和６年４月採用に向けては新たにデータヘルス部門の新規職員採用募集を行った。

─ 40 ─

⑵ダイバーシティの推進
ア

障害者の職場定着支援 障害者の相談支援体制を構築するため、臨時職員の雇用に関する業務を担当する管理職のうち、障害者職業生活相談員の資格を有していない管理職へ当該資格認定の講習を受講するよう周知した。
 全職員を対象に「障害者の差別解消に向けた理解促進ポータルサイト」の閲覧と「障害者雇用に関する法律と支援制度を理解するための動画」の視聴を実施した。また、障害者の雇用状況と障害者職業生活相談員の配置について広報誌により職員へ周知した。
なお、障害者の雇用状況と相談員の配置状況は以下のとおりである。
障害者雇用状況

令和５年４月１日時点

令和６年３月末日時点

障害者雇用率

2.50％

2.61％

令和５年４月１日時点

令和６年３月末日時点

障害者雇用数

障害者職業生活相談員
配置状況

82 人

障害者職業生活相談員
  ※

イ

83 人

93 人（46 拠点）

106 人（50 拠点）

新たに選任された相談員は 11 拠点で 13 人

女性活躍の推進 女性活躍推進委員会において、自身のキャリアアップや仕事と生活を両立し働き続けるための参考となるよう、多様な働き方をしている女性管理職４名をロールモデルとして選定し、女性活躍推進委員からのインタビュー動画とキャリアを職員へ紹介した。
 また、イクボス宣言実施後、実践状況や職場環境の変化等を把握するため、宣言者と非宣言者に分けてアンケートを実施した。
 男性の育児休業取得率は令和６年３月末時点において 53.3％となっており、目標の50％を達成したことから、目標を 85％に引き上げる予定である。

管理職に占める女性の割合

令和５年
４月１日時点13.6％

男性の育児休業取得率

３

33.3％

令和６年
３月末時点

13.9％
53.3％

地方単独医療費助成事業に係る審査支払業務の拡大
 令和５年度においては、令和６年３月時点で 40 都道府県の延べ 5,738 事業まで受託を

─ 41 ─

拡大している状況である（前年度 5,695 事業）。福岡県においては、令和６年２月診療分
から２市の３事業の受託を開始し、これにより福岡県内全ての市町村を支払基金で受託することとなった。
４

令和５年３月末現在における診療報酬等収支整理不能額の処理
 令和５年３月末現在において、医療機関等の開設者が行方不明又は破産等により、絶対的に回収不能と確認された再審査等未調整額 19,805 千円を収支整理不能額として、８月に事務取扱費の雑費から診療費の欠損を補填することにより処分を行った。

（点数表別内訳）
点数表
医科

歯科
調剤

病院

診療所
病院

診療所

医療機関等数

レセプト件数金額（千円）

167

843

6,406

0

0

0

12

計

179

計

※

10,682

79

249

2,299

379

金額については、千円未満を切り捨てているため、合計が一致しない。

─ 42 ─

6,598

456

2

合計

883

192

119
119

訪問看護ステーション

40

456
3

1,591

10,682

227

19,805