ＩＢＤニュース Vol.47

2010 年 10 月

ＩＢＤニュース Vol.47
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 169-0073 東京都新宿区百人町 3-22-1
社会保険中央総合病院内
TEL：03-3364-0514 FAX：03-3364-0515
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

診療におけるエビデンス（科学的根拠）とは (2)
国立病院機構東埼玉病院

内科・総合診療科

正田良介

科学的に正しいとはどのように示されるのでしょうか
新しい薬物（物質）A の効果をみることを例に話を進めることにします。
最初に、この薬物 A の効果を何と比較するかが決まっている必要があります。
すなわち、使ったら良くなっただけでは、自然経過で良くなったのかも、安静にして食事を規則正しくしたから良くなったのか分からないからです。最も適切な比較の相手（比較対象 = コントロール）は薬効作用を持たない偽薬（プラセボ = ネガティブ・コントロール）とされています。薬物 A は偽薬よりも悪い影響を与える可能性も当初は否定できないからです。ただ、すでに有効性が確認された薬物 B が存在する場合には、薬物 A が B（ポジティブ・コントロール）よりも有効か、少なくとも同等の効果があることを試すことになります。
有効性を比較検討していく際に、思いこみ（バイアス）を極力排除した研究が一般的にはより科学的と考えられています。このバイアスは大きく 3 つに分類されます。例を挙げると 1.A は良い薬なので効きそうな若い患者さんに使ってしまおう（選択バイアス）、2.Aは効くはずのものなので良くなっているはずである（情報バイアス）、そして、3.A を投与する患者さんは食後内服をきちんとするために食事をきちんと摂取させよう（交絡バイアス）、などがあげられます。
1. の場合では、投与した A が有効なのか、若いから効いたのかが分からなくなります。この選択バイアスは、くじや乱数表で無作為に A 投与群とコントロール群を選択すること（無作為化）で排除することが可能です。
2. では、A 投与者の顔色が医師には良いように見えてしまうかもしれず、患者さんも A は効きますよと言われれば元気になったような気になるかもしれません。実際に過敏性腸症候群という腸管運動異常と内臓知覚異常が基礎にある症候群では、40% 以上の患者さんで偽薬が有効性（プラセボ効果）を示してしまうことが報告されています。
この情報バイアスは、医療側も患者さ為化 2 重盲検比較対象研究（prospective
ん側も A かコントロール薬を投与されrandomized double-blind controlledているか分からなくすること（二重盲trial：RCT としばしば略される）が治検化）で排除することができます。患療（介入）に関しては科学的に正しい者さんに接触しない第 3 者が無作為に群分けされた各群に、見分けがつかな結果を提供するとされる理由です（図くした A とコントロール薬（偽薬Ａ） 2）。
欧米で、医療におけるエビデンス（科を割り当てることになります。
学的根拠）の水準が設定されています
3. は説明が難しいのですが、「風が吹が、これもバイアスをどれだけはずせけば桶屋が儲かる」的な状態です。「風が吹くと砂埃が舞う、砂埃が舞うと目ているかが基本となっています（表 1）。
Ia は、複数の RCT を科学的に統合しての悪い人が増える、目が悪い人が増え結論を出したメタ分析であり、Ib はきると三味線を弾く人が増える（江戸時ちんとデザインされた RCT です。注目
代には、三味線を弾く人に目の不自由すべきは、委員会や専門家の意見は最な人が多かった）、三味線を弾く人が増えると猫が減る（三味線の胴には昔下位のⅣとなっていることです（検討する内容により、RCT が適さないもの猫の皮を張った）、猫が減るとねずみが増える、ねずみが増えると桶をかじる、 もある）。
最後に、科学的であることと対応し桶をかじると桶屋が儲かる」のであっているものとして、倫理的であることて、風が吹くことが原因ではなく、増えたねずみが桶をかじることが、桶屋に簡単に言及しておきます。上述したが儲かる直接の原因です。上の例では、 ように、偽薬との比較が薬物 A の効果を確認するときに最も科学的ではある
A が有効なのか、食事を規則正しくしものの、倫理的にすでに有効性の確認たことが有効なのか分からないことにされた薬物 B がある時には偽薬を用いなります。
前向きに計画を立てて、1. をきちんることは倫理的ではないことになりまと排除しておけば、薬を投与するといっす。潰瘍性大腸炎に有効であるとされている白血球除去療法のコントロールた研究（介入研究）では同じ背景を持っはどのようにして設定して 2 重盲検化た２群に介入することになり、3. も避けられることになります。例えば、見するのかが議論されたとき、リスクの方を変えると 1. の例での若いことも結ある体外循環のみ行ってシャムカラム
果的には交絡バイアスとなっています。 （外見は同じだが白血球を除去しない以上をまとめると、前もって（前向き） カラム）の使用をすることが院内倫理委員会に認められず、多くの研究施設比較する対象を設定して（比較対照研
究）、選択バイアスは無作為化（ランダが脱落したとも言われています。また、
ム化）で、情報バイアスは 2 重盲検化（ダエビデンスがないまま行われています
ブル・ブラインド化：まだ一般的ではが、進行した急性虫垂炎の手術を倫理的に現状で行わないわけにはいかない
ないが盲は差別なので、2 重マスク化とこともおわかりになると思います（いいう用語を使うこともあり）で排除してでてきた研究の結果は科学的である
わゆる、セルフ・エビデント：自明の理、ことになります。これが、前向き無作とされている）。（つづく）

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ストマになる時（2）
東京大学医科学研究所附属病院
前回はストマとはどのようなものか、病気でストマになるときはどのような例があるのか解説しました（IBD ニュース vol.46 2010 年 7 月発行）。今回は、主に治療上の理由からストマになる時を説明しましょう。
人間の体では食べたものが口から肛
門 ま で つ な が っ た 1 本 の「 管 」 を 通ることになります。もちろん、鼻からのどに道がありますし、のどでは肛門へ行く食道だけでなく気管が分かれて肺に行く道もあります。胆管や膵管は十二指腸とつながっています。でもこれらの脇道があるにせよ、本質的には口から入れたものを肛門から出す一方通行の管で、「消化管」と呼ばれます。
（図１）
図1

図2

この一本道が途中でつかえたらどうなるでしょうか。消化管をホースにたとえてみましょう。ホースの出口をふさぐと入口からは水が入っていきません（ 図 ２）。 消 化 管 で は 入 口 が 口 に あたりますので、出口までのどこかで詰まると、ものを食べたり飲んだり出来なくなってしまいます。たとえのホースだと固いので大丈夫ですが、消化管は柔らかいので、無理に通そうとして圧力をかけると風船のように膨らんで、最後には破れてしまいます。腸が破れると中の菌が腹膜に広がって腹膜炎になりますので、手術してその治療をしなくてはなりません。そうなっては大変ですから、腸が膨れて穴の開きそうな状態になったら手術をすることになります。この時、手術で通過の悪い状態を解決しにいくわけですが、いろいろな事情で解決できない場合には人工肛 門 を 作 り ま す（ 図 ３）。 ま た 不 幸 に

図3

して腸に穴が開いて腹膜炎になった時には、そのまま縫い閉じてもつかないことがあるため、人工肛門を作ってまず腹膜炎を収めることも、よく行われる方法です。というのも穴のあいた腸をそのまま縫い閉じても、周りに炎症が残っていると縫ったところが治らず、やがてまた開いてしまうからです。同様に、腸を切除してつなぎ合わせたところが治ってくれなかった場合、腹膜炎がおきてしまうので人工肛門を作り腹膜炎を収めることもあります。
潰瘍性大腸炎やクローン病ではステロイドというホルモンの薬を使う頻度が高くなります。ステロイドは炎症を鎮める効果がありますが、キズが治りにくくなったり感染に対する抵抗力を下げてしまう副作用もあります。特に長期間または大量にステロイドを使っている方を手術する時には腸と腸をつながない方が安全であるため、人工肛門を作ることがあります。例えば潰瘍性大腸炎で全身的な状況が悪い時に盲腸から S 状結腸までを切除し、小腸を人工肛門にする手術をよく行います（図４）。 ま た、 ス テ ロ イ ド を 使 用 し て いなくとも直腸の粘膜を切除して腸と肛門をつなぐ手術はつながりにくいので、その手前に人工肛門を作っておきます（図５）。

永久的なストマと一時的なストマストマというと一旦つけたら一生つけっぱなしだと考えていませんか。確図4

外科長

篠崎

大

かに直腸癌でおなかとお尻から直腸を取る手術を受けると生涯のストマになります。でも、ストマの中には一時的なストマもあります。例えば先ほど述べた腹膜炎が起きた時のストマです。
腹膜炎が収まって数カ月たち、きちんとつながっていることを確認してから人工肛門をなくす手術をすることがあります。ステロイド使用中に S 状結腸を人工肛門にした方には、ステロイドの使用をやめてから直腸と人工肛門を切除して小腸と肛門をつなげる手術をします。クローン病で治りにくい痔瘻のある方では、痔瘻をコントロールしにくくなると人工肛門を作ることがあります。形の上では一時的な人工肛門ですが、肛門の炎症が治まって人工肛門をなくす手術をすると再び肛門の炎症が悪化し、再度人工肛門を作る頻度が残念ながら高く（90％以上）、実質的には永久的な人工肛門となる場合があります。
ストマになるかどうかとは直接関係ありませんが、ストマがあると障害者の認定が受けられることがあります。
東京都の場合には永久的なストマが認定対象になります。このため、一時的なストマでは申請書を出しても認定されない場合があります。また、障害者認定書類は指定医しか書けません。詳しいことはお近くの指定医やストマを専門とする ET ナースに聞いてみましょう。

終わりにストマについて長々説明してきましたが、ご理解いただけたでしょうか。
ストマを作る理由は医師に聞いた方が良いと思いますが、実際的なトラブルや相談はまず看護師（特に ET ナース）に聞いてみましょう。
図5

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ストーマケアについて
社会保険中央総合病院
ストーマケアとはストーマには肛門括約筋のように禁看護局

皮膚・排泄ケア認定看護師

積美保子

ストーマの中央にバランスよくおさツ飲料や塩分を適宜補給し、電解質のまるように貼付します。

バランスを維持するように心がけます。

制を保つ機能がないため、ストーマ装⑤多／二品系装具の場合は面板を貼付

一度に摂取するのではなく、少量ずつ具を装着し排泄物の漏れを防止しなれしたあとストーマ袋を装着します。

分散して摂取し出来るだけ吸収されるばなりません。しかし、工夫次第で今⑥必要に応じて排泄孔より袋内部にスまでとなんら変わらない生活を送るこ

トーマ袋専用消臭潤滑剤を適量注入とができます。ストーマケアは排泄のします。

ように心がけるとよいでしょう。
【ガス、臭い】臭いに関しては、甲殻類、ねぎ、ニラ、ケアであり、快適な生活を送るために⑦便排出口閉鎖具が内臓型装具の場合にんにくなどの臭いの強い食品、動物は、自分のストーマに合った適切なスは、一方向に巻き上げてマジックテ性蛋白質を多く摂取すると臭いが強くトーマのケア方法を覚える必要があり

ー プ 等 で 固 定 し ま す。 排 泄 の 際 は、なります。腸内細菌叢のバランスが不ます。新しい排泄習慣や生活に慣れる

マジックテープを外して排出口から良でガスを産生する菌が優位であると、までには、ある程度の期間は必要です。

絞り出し、排出口をティッシュでふ便臭が増し、ガスの量が多くなるので当院では、ストーマ外来を開催し、スき取った後、一方向に巻き上げてマプロバイオティクスを効率よく摂取し、トーマを造設された方の日常生活上のジックテープ等で固定し直します。

腸内細菌叢のバランスを整えると良い個々の相談に対応しています。

装具交換のタイミングは、個人差がでしょう。発酵しやすい食品や発泡酒、本稿では、IBD の患者さんに比較的ありますが、面板の溶け具合や排泄の炭酸飲料もガスの発生を多くするので多い結腸ストーマと回腸ストーマの場量、発汗の量などを考慮し、適切な時気になるようであれば控えましょう。

合のケア方法のポイントとより安心し期に行います。時間帯は、食前の腸蠕食事の際はよく噛んで飲み込む、口をて生活するための方法を解説します。

動が活発でないときに行うとケアの最閉じて食べる、水分は音を立てずに飲中に排泄することなく行いやすいと思むなどを心掛けるとガスの発生を少ないます。

く出来ます。消臭成分を含んだ食品とストーマケアの方法
１．ストーマ装具とはストーマを管理するのに用いる物品

ストーマ造設後の日常生活のポイントをストーマ用品といいます。1） ストー

１．食事についてマ装具とストーマ用アクセサリーがあ【食事内容】

しては、マッシュルームの抽出エキスが有効です。
２．入浴について（消化器ストーマ）
結腸のストーマでは、排泄コントロります。ストーマ装具には、皮膚に粘ストーマだからといって、食事制限ールが整えば、ストーマ装具をはずし着する皮膚保護剤の面板部分と、排泄をする必要はありません。元々下痢して浴槽に入ることは可能です。回腸ス物を貯めたり排出するストーマ袋部分やすい食品がある場合や刺激物、高脂トーマでも、食前など、腸の蠕動運動肪の食品を控えると良いでしょう。

が活発でない時間帯に入浴を行えばス【結腸ストーマの場合】

トーマ装具をはずしての入浴が可能でから成ります。

狭窄等がない場合は、便性状を整えす。

るために水溶性食物繊維を含んだ食事ストーマ装具を装着したまま入浴すをするとよいでしょう。腸内細菌叢のることも可能です。その際は、事前にバランスを整えるために、乳酸菌飲料採便袋内の便やガスを抜いておきます。などのプロバイオティクスを積極的に銭湯や温泉では、目立ちにくい肌色摂取するとガスの発生をおさえる作用の小さい装具を活用すると良いでしょがあります。

う。慣れるまでは家族風呂を利用して【回腸ストーマの場合】入浴すると気兼ねがないかもしれませ

回腸からの排便は水様便で電解質やん。

２．ストーマ装具交換の方法

消化酵素を多く含みます。体内に吸収①必要な物品の準備（ストーマ用品、される前にそのまま回腸ストーマから術直後は慣れていないこともあり、体外に排泄されてしまうと、脱水症状ゆったりした衣服のほうが目立たずにスキンケア用品など）②リムーバーで装具を剥がします。

３．衣服についてや電解質不足の症状を呈する恐れがあ安心感があるかもしれません。しかし、③ストーマ周囲の皮膚を泡立てた石鹸、ります。このため、補給する水分の目生活にも慣れてくれば、徐々にジーンお湯で洗浄後、皮膚を十分に乾かし安として、1 日に排泄する尿量が 700 〜ズや着物などの体にフィットするようます。

800ml 以上になるようにストーマから排な細身の衣服も着用することは可能で④装具装着します。面板の皮膚接着面

泄された量の倍量の水分を補給します。

す。その際は、こまめに採便袋や採尿の裏紙を剥がし、面板ストーマ孔が特に夏期で発汗も多い時期にはスポー袋から排泄処理を行うことなどの工夫

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Ｄ次第で問題は解消されます。

ＮＥ

直接腹部を打撃したり、圧迫するよ４．夜間の工夫についてうな格闘技や過度に腹圧をかけるようＷＳ

いでしょう。
７．妊娠・出産について

結腸ストーマや回腸ストーマの場合なスポーツでは、ストーマ粘膜からのストーマを保有していても、妊娠・で排便コントロールが不良で、排ガス出血やストーマ傍ヘルニアの原因にな出産は可能です。妊娠の可否についてが多かったり、下痢をしたりすると睡る恐れがあります。それ以外の一般的は原疾患の状況などによるので、主治眠中に便の漏れを起こす恐れがありまなスポーツ、健康増進や趣味、娯楽目医に相談し、計画的な妊娠・出産がです。睡眠前には必ず排泄処理を済ませ的のゴルフやテニスなどの球技、ジョきるように十分な検討が必要です。

ることや、日頃から排泄コントロールギング、水泳などは問題ありません。

８．就業・就学についてに努めます。慣れるまでは予防的に腰スポーツの後、発汗が多い場合は装具

職場復帰の時期は疾患の治療方針を部にバスタオル等を敷いておくとよい交換を早めに行ったり、事前に排泄物主治医と相談の上、決定することが望でしょう。また、夜間の排泄量が多けの処理を行っておくことや防水テープましいと思います。

れば、容量の大きい採便袋を選択しまやオストミーベルトで補強したりするす。また、水様便の場合は連結管を接とよいでしょう。

マ装具、ごみ袋、応急処置用の防水テ続させてウロガード等にドレナージさ

６．性生活についてープなどの交換セットを準備しておく

ウェットティッシュや替えのストーせる方法もあります。当然、定期的に器質的、心因性の問題がない場合、とよいでしょう。万が一の場合の交換装具交換を行い、日頃より適切なストストーマを造設したからといって性生できる場所の確保や相談できる支援者ーマ管理することも重要です。

活が不能となるわけではなく、通常のがいると心強いと思います。

水様便を固めるために高分子吸収ポ性生活は可能です。事前に排泄物の処リマーを採便袋内に入れて皮膚保護剤理を行ったり、袋が目立たないようにを溶けにくくする方法もあります。

テープでとめたり、目立ちにくいサポ

５．スポーツの際の工夫についてーターをつけたりすると気になりにく

引用・参考文献
1）日本ストーマリハビリテーション学会編：ストーマリハビリテーション学用語集．第 2 版，金原出版株式会社，1997．

「ハート・プラスマーク」を知っていますか？
みなさんは「ハート・プラスマーク」を知っていますか？

ハート・プラスマークは「内部障害は見えない。だからそれが分かるマークが欲しい。」という趣旨で設立された NPO 法人ハート・プラスの会が作成したマークです。
「体調が悪くて優先席に座っていたら、怒られ立たされた」「切羽詰まって障害者用トイレで並んでいたら白い目で見られた」な
ど、CCFJ の事務局にも内部障害を知らない人からの心ない言葉によって傷ついた経験や苦境を訴える切実な声が寄せられています。
悪気があって発した言葉ではないと信じたいのですが、言われたほうはとてもショックです。ある患者さんは、障害者トイレでの辛い体験から、外出ができなくなってしまいました。きっとそのような言葉を投げかける人は難病や内部障害というものを知らないのだろうと思いますが、体調が悪いときに「IBD とは・・」「内部障害とは・・」なんて説明する気力もありませんよね。
そんな時、バックにこのハート・プラスのマークをさりげなくつけておいてはいかがでしょうか？

まだまだ、普及が進んでいるマークではありませんが、ハート・プラスの会のご尽力により、少しずつ浸透し、公共施設でも優先マークとして使用するところも増えてきています。
このマークを常につけている必要はありません。体調が悪いときなど、必要なときにさり気なくアピールするだけでも、またそんなアピール方法を持っているだけでも、安心して外出することができるようになる人もいるのではないでしょうか？
妊婦さんのマークがだいぶ認知されるようになってきたように、このハート・プラスのマークを一人でも多くの人が使うことによって広く認知され、誤解による心ない言葉が少しでも減り、思いやりのある世の中になることを願ってやみません。

＊マークはハート・プラスの会ホームページからダウンロードできます。
ハート・プラスの会 http://www.normanet.ne.jp/~h-plus/−事務局だより− CCFJ が実行委員として参加している「ウォーク＆ランフェスタ」、今年は 9 月 11 日（土）、味の素スタジアム（調布市）で開催されました。青天のとても暑い日で、来場者、ボランティアスタッフの体調が心配されましたが、特に問題もなく楽しい一日を送ることができました。たくさんの IBD の患者さんに来場者として、またボランティアとしてご参加いただきました。ありがとうございました。来
場者数：約 4000 名（うちボランティア 587 名・出演者 131 名）

発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集

IBD ニュース編集委員会

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