ＩＢＤニュース Vol.70

2020 年 7 月

ＩＢＤニュース Vol.70
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

医師に「治験」を勧められたらはじめに「治験」と聞くとどのようなことを想像しますか？あるいは、主治医から治験について、説明を受けたことがありますか？患者さんの中には、人体実験のような、ネガティブなイメージをお持ちの方も少なくないと思います。
本稿では、特に IBD を念頭に、治験の意義について解説をしたいと思います。
治験と臨床試験の違い
新しい薬は PMDA( 医薬品医療機器総合機構 ) という審査機関で審査され、厚生労働省にて、承認されて初めて多くの患者さんに使うことができるようになります。新しい薬の有効性や安全性を人において試して評価するものが「臨床試験」になりますが、「治験」はそのうち、その新しい薬を、最終的に承認を得るために行われる「臨床試験」ということになります。ある薬が、例えば、関節リウマチの患者さんを対象に治験が行われ承認されても、IBD の患者さんに対しては、別途、治験を行って承認を得る必要があります。また、新しい薬の評価のためには、ある一定数の患者さんが治験に参加していただ
く必要がありますので、特に IBD においては、同じ研究を、日本以外の多くの国と共同で行われることも多くなっています（国際共同治験）。その場合、様々な国で同一の治験を行うために、GCP（Good Clinical Practice） と い う共通のルールを守って行われています。
（図１）
プラセボ（偽薬）について治験の話でよく耳にするのがプラセボ（偽薬）という言葉です。プラセボは、外見や、内服薬であれば味などが、試験薬と同じにもかかわらず、実際には中身に薬の成分は含まれていません。
プラセボが使用される理由ですが、例えば、治験においてプラセボを投与されても、少なからず症状等が改善する患者さんが認められるためです（プラセボ効果）。通常、あなたに試験薬とプラセボのどちらが使用されているかはランダムに決定され、その結果は、あなただけでなく、担当する医師（研究者）も分かりません。その際に、試験薬が承認されるためには、治験において、プラセボとの比較で、その有効性や安全性が証明される必要があります。また、治験によっては、プラセボの使用が適切か議論になることがありますが、IBD のように治療法が確立されたとは言えない場合、且つ、プラセボの使用が「重篤で回復不能な害」を与えない場合は許容されると考えられています。
あなたの治験に関わる医療職
普段から、多くの医療職が、あなたの診療に関わっていると思いますが、特に治験に参加すると更に多くの医療職が関わることになります。その中で、治験が適切に行われるために、最も重要といえる医療職が、CRC( 臨床研究コーディネーター ) です。CRC は、治験の説明や治験スケジュールの管理など、あなたに直接に関わるだけでなく、医師（研究者）、看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師などに働きかけ、治療や、有効性や安全性などの評価が、計画書通りに適切に行われるように管理、調整をします。また、治験中に生じ得る好ましくない事象（有害事象）についても、速やかに発見し、製薬会社などに報告をする役目もあります。

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

東京医科歯科大学医学部附属病院
臨床試験管理センター・消化器内科
長堀正和
また、最近の多くの治験では、CRO（開発業務受託機関）と呼ばれる企業が、製薬企業などから依頼され、治験が各医療機関で適切に行われているかをモニタリングしたりしますが、そのような CRO とのやり取りも CRC の仕事となっています。
終わりにIBD は、現在の薬物治療や外科治療で治癒することはなく、まだまだ、新しい薬の開発が必要です。治験では、普段の診療以上に多くの医療職が関わりながら、安全性について最大の配慮がなされています。治験に参加をするかは、患者さんの自由意思ですし、また、あなたが希望しても、厳格な組み入れ基準があるため、参加できないかもしれません。しかし、治験に参加すれば、他の患者さんより早く、新しい薬の恩恵を受けることができるかもしれません。さらには、新しい薬の開発に貢献することで、ご自身や、将来、同じ病気を発症する患者さんのためにもなり得るということを知っていただ
きたいと思います。
日本医師会治験促進センターでは患者さんを対象とした分かりやすい資料を提供していますので、参考にしてください。

（http://www.jmacct.med.or.jp/keihatsu/shiryo/index.html）

図１ 薬の典型的な開発ステージ
あなたが医師から勧められるのは、多くの場合、第２相または第３相の試験になります。第３相試験で患者さんから得られたデータをもとに、製薬企業は、厚生労働省への薬の承認申請を行います。

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IBDにおける腸管超音波検査

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Ｓ

横浜市立大学附属市民総合医療センター
炎症性腸疾患センター 中森義典

炎症性腸疾患の患者さんは、少なくる画像検査法のひとつです。超音波は管外病変も観察することができます。とも 1 度は内視鏡検査を行っているの

水の中をほとんど弱まることなく進む

これは消化管内視鏡検査では当然詳細

ではと思います。内視鏡検査は診断のことができますが、空気中では減衰しに確認することはできず、超音波検査際にももちろん必要ですが、診断後にてしまい管腔臓器である消化管の診断の優れた点です。全消化管に炎症を引治療経過をフォローアップする上で非は困難でした。しかしこの点に関してき起こし、狭窄や瘻孔、膿瘍といった常に重要な役割を果たします。それは、検査機の機能の向上により改善してい複雑な腸管外病変を認めることもある腸のどの部分に、どのような病変があます。現代の医療において欠かすこと

クローン病においては、腸管超音波検るかによって治療法、投薬量が変わっのできない検査として広く普及してお査は特に有用と言えるでしょう。欧州てくるからです。例えば潰瘍性大腸炎

り、その理由として大きく 3 つ挙げらの炎症性腸疾患学会では、クローン病において炎症の強い場所が遠位 ( 肛門にれます。1 つ目は侵襲がないことです。

に関して CT 検査や MRI 検査とともに近い場所 ) であれば内服薬に加えて注腸

X 線には放射線の被曝、内視鏡検査に腸管超音波検査を炎症、狭窄、瘻孔の剤も検討されます。クローン病であれは偶発症などのリスクが多少なりとも評価に用いる、と記載されています。

ば狭窄や瘻孔 ( 炎症によって生じた管状認められますが、超音波検査に関して腸管超音波検査は経験を積んだ熟練の穴 ) が認められれば内視鏡的に狭い場はそのようなリスクはありません。妊した者でなければ検査を施行するのが所を拡張する治療や手術が検討される婦や小児、重症例においても問題なく困難のため、すべての病院で行うことでしょう。このように腸管の状態を定行うことが出来ます。2 つ目は簡便であが出来るわけではありませんので、ク期的にモニタリングすることが大事なることです。検査機があれば速やかにローン病の患者さんで、内視鏡検査がのですが、内視鏡検査に対して患者さ施行でき、特別な前処置の必要がありどうしても苦手で自分のかかりつけのんは抵抗があるのではないでしょうか。

ません。食事の制限もなく、検査時間

病院では腸管超音波検査ができない、検査中の苦痛 ( 特に挿入時 )、大腸内視は 30-60 分 ほ ど で す。3 つ 目 は 苦 痛 がという方は主治医と相談し施行可能な鏡においては下剤内服の苦痛など、経ないことです。プローブを腹部に押し近隣の病院を受診してみるのもよいか験があるのではと思います。もちろん当てるのみの検査のため、内視鏡検査もしれません。もちろん腸管超音波検

内視鏡検査は腸管を直接目で見て評価の際に感じるような苦痛はほとんどな査だけで全てが把握できるわけではあするという点で非常に重要ですが、こいと言えます。具体的な所見についてりません。確定診断は内視鏡検査を行ういったデメリットのため内視鏡検査

述べますと、潰瘍性大腸炎では左側かうことがほぼ必須ですし、潰瘍性大腸はできるだけ行いたくないというのが、ら連続する大腸壁の肥厚、鉛管状の襞炎、クローン病ともに癌のリスクが高多くの患者さんの本音なのではと思いの消失、層構造の消失、血流の増多といと報告されており、癌サーベイランます。

いった所見が認められます。クローンス ( 癌発生のモニタリング ) は内視鏡検そこで有用なのが、腸管超音波検査

病では区域性に肥厚した腸管が skip し査でなければ行うことが困難です。CTです。超音波検査は超音波を対象物にて認められ、他に潰瘍性大腸炎と同じ検査、MRI 検査といった他の画像検査あて、その反射を映像化することで対ように層構造の消失、血流の増多も認も含め、総合して評価していくことが象の内部の状態を調査することのできめます。また、瘻孔や膿瘍といった腸重要であることを忘れてはなりません。

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IBDの子ども達がより良い学校生活を過ごすために子ども達にとって学校で過ごす時間は生活の中心を占めるものです。IBDに罹患した子ども達が , 学校生活の中で「授業中にトイレに行きたくなってしまったらどうしよう」、「部活動は続けられるだろうか」と悩みを持つことは想像に難くありません。解決策は、病気の重症度あるいは子ども達の症状によって様々であり真の答えはありませんが、ここでは小児消化器科医であり IBD 患者でもある私の経験をもとに、子ども達がより良い学校生活を過ごすためのキーポイントを述べさせて頂きます。
私は最も重要なことは「子ども達自身の疾患への理解・受容」、「学校との対話」と考えています。
「子ども達自身の疾患への理解・受容」
は、IBD と診断された時から医療者チームと保護者が連携して育んでいかなければなりません。まずは「現在行われている治療を理解すること」、「体調が悪いときに自分から周囲に伝えられること」を目標にしましょう。ただ、疾患の“理解”ができていたとしても、“受容”には周囲が考えている以上に多くの場合長い時間がかかります。思春期には、自分が周囲と異なるという想いが自己肯定感を低下させ、疾患の受容をより難しくします。子ども達の歩みに合わせて長期的な目線で見守っていくことが大切です。
次に「学校との対話」について触れます。診断後、必ず担任の先生に病名・症状、病気の重症度、具体的に配慮が必要な事項について理解を得られるようにしましょう。子ども達の説明では充分に理解できないこともあるので、保護者から説明することが重要です。
説明の際に、養護教諭（保健室の先生）に同席してもらえると、学年が上がり担任の先生が変わったときにも安心です。より理解してもらうために IBD に関するパンフレット * 等を使用すると良いと思います。実際には、充分な説明にも関わらず病気の深刻さを軽く受け止められてしまうこともあるかもしれません。そういう時は養護教諭や学年主任、校長先生など責任ある立場の人に相談しましょう。それでも困難な場合は、主治医から学校の先生に話をしてもらったり、診断書などで病状を伝えたりするという手法も選択肢の一つだと思います。
学校と共有することが望ましい配慮事項の例を表に記載しました。以下、この表に沿って具体的な対策・対処方法について挙げていきます。
治療内容について多くの友達がいる教室でお薬を服用すること（特に経腸栄養剤）に抵抗があることがあります。慣れるまでは保健室で服用することも選択肢の一つです。
学校生活について授業中にトイレに行きやすい座席にしてもらいましょう。手を挙げなくてもいつでもトイレに行けるよう許可を得ておくと、さらに行きやすくなります。また、トイレの時間は IBD 患者さんにとってナーバスになりがちな時間です。児童・生徒用のトイレだと、友達がふざけたり、周囲が気になったりしてしまうことも少なくありません。
職員用トイレを使わせてもらえるようにしておくと安心することできます。
クローン病で食事制限がある場合は、給食や修学旅行の際の食事のメニューをあらかじめ調べて、何をどのぐらい食べられるか確認しましょう。判断に悩む場合は、病院の栄養士さんに相談しましょう。
体育・部活動についてIBD には基本的に運動制限はありません。部活動も IBD になったからといって諦める必要はありません。まずは、できる範囲でやってみましょう。ただ体調が悪い時は無理をしないことが大切です。顧問の先生にも病気のことを話して理解してもらうようにしましょう。

ＷＳ

埼玉県立小児医療センター
消化器・肝臓科 南部隆亮

退院後など体力低下がある場合、体育は見学になりがちですが、指導者のお手伝いや部分的な参加など、できる範囲で参加できるような工夫があると良いと思います。
友達関係についてクラスメイトの理解を得ることは重要です。全員に病状・病名など全てを伝える必要はありません。できる限りご本人の意思に沿った伝え方を学校の先生にしてもらうと良いと思います。
長期入院で年度を跨いでしまった場合は、心理面に充分な配慮をすることが望ましいです。心理的不安が強い場合には、仲の良い友達や自宅の近い（通学路が同じ）友達を同じクラスにしてもらうなど学級編成上の配慮があると、心の支えになると思います。
病気になった直後は、学校生活に限らず「病気のせいであれもできない、これもできない」と考えがちになってしまいます。しかし、事実はそうでもありません。病気でも、子ども達がやりたいことをどうすればできるか、学校の先生や医療者も含めて皆で考えていきましょう。
なお、食事や運動などの学校生活での制限事項は、患者さんの病状によって異なります。必ず主治医の先生にご確認くださいますよう宜しくお願い致します。
＊パンフレットの一例として、日本小児栄養消化器肝臓学会より「潰瘍性大腸炎の君へ」、「クローン病の君へ」というものが刊行されています。インターネットで無料ダウンロードすることが可能ですのでご参照ください。

表）学校と共有することが望ましい配慮事項（例）
治療内容について

内服薬の管理、服用時間、服用する場所
食事制限の有無
ストマ（人工肛門）の管理方法

学校生活についてトイレ：授業中の許可、使用できる洋式トイレの確認
給食：食事制限内容の確認と配慮の方法
休憩場所の確保：感染流行時は保健室以外も授業時間枠：午前のみの参加など※長期入院後の体力低下や体調不良の際の対応として教室移動：移動に時間を要することへの配慮・周知
清掃活動：体力に合わせた活動内容の確認
通学方法：保護者による送迎の許可、駐車場の確保

体育や部活動について体育授業：できる範囲で参加できるような工夫
部活動：体調不良時の不参加の許可や連絡方法
屋外・宿泊行事の参加：医師の指示に沿った参加の仕方の確認

友達関係についてクラスメイトへの伝え方
学級編成の配慮：支えになってくれる友達や通学路が同じ友達

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ステラーラ

（ustekinumab：ヒト型抗 IL-12/23p40 モノクローナル抗体製剤）
2020 年 3 月 25 日 に 潰 瘍 性 大 腸 炎に 対 し て 新 し く ス テ ラ ー ラ（ 一 般 名ustekinumab）という薬が承認されました。レミケードやエンタイビオなどと同じ抗体製剤（生物学的製剤）で注射薬です。すでにこれまでクローン病や、皮膚の免疫疾患である乾癬という病気で使用されていました。人の体内には白血球の一種であるヘルパー T 細胞（Th 細胞）と呼ばれる免疫細胞があります。このヘル パ ー T 細 胞 の う ち、 炎 症 を 促 進 さ せる 物 質 を 作 る Th1 細 胞 と Th17 細 胞 と呼ばれる細胞が潰瘍性大腸炎やクローン病などの慢性炎症を伴う免疫疾患に関係し て い る こ と が 分 か っ て い ま す。 イ ン
ターロイキン 12（IL-12）、インターロ
イキン 23（IL-23）という、主にマクロファージや樹状細胞といった免疫細胞が作るタンパク質（サイトカイン）が T 細胞に結びつくと、JAK/STAT シグナル伝達系を介して幼若な T 細胞を前述のTh1 細胞や Th17 細胞に分化させたり、
そ れ ぞ れ を 活 性 化 し Th1 細 胞 か ら イ ン

発行

タ ー フ ェ ロ ン γ（IFN- γ ）、Th17 細胞からインターロイキン 17（IL-17）といった炎症性サイトカインを産生させ、その結果腸管粘膜に炎症が起こります。
IL-12 と IL-23 はそれぞれ 2 つのサブユニットからできていますが、p40 というサブユニットは両方に共通しており、ス
テラーラはこの p40 に特異的に結合する抗体製剤です。つまりステラーラは Th1細胞、Th17 細胞の分化増殖と活性化を抑えることで腸炎をコントロールすることができると考えられています。日本も参加した国際共同治験では、難治性潰瘍性大腸炎に対してステラーラを使用することで、導入 8 週の有効率 61.8%、寛解率 15.5%、44 週 の 有 効 率 71%、 寛 解 率43.8% とプラセボ（偽薬）と比較し有意に 効 果 が あ る こ と が 示 さ れ ま し た。 投与方法は、初回点滴（体重 55kg 以下：260mg、55-85kg 以下 390mg、85kg 超：520mg）、8 週 後 に 90mg 皮 下 注 射、 以降 12 週毎または効果減弱時は 8 週毎に90mg 皮下注射を継続します。導入については主治医とよくご相談ください。

東京女子医科大学となどはあるので、今までのステロイド製剤と同様に漫然とは使用しません。
クローン病に用いるブデソニド：ブデソニド腸溶性顆粒充填カプセル（ゼンタコート ®）は 2016 年 9 月に承認された経口剤です。薬効成分は回腸から上行結腸を中心に放出されます。通常は 1 日１回 9mg（3 錠）を８週間継続して投与します。中止する場合に 1-2 週間で漸減します。ブデソニドは他のステロイドと同様に、症状を改善する効果は期待できますが、良い状態を維持することはできません。 小腸と大腸の境となる回盲部に主な病変がある軽症〜中等症例に対する第一選択となっています。
潰瘍性大腸炎に用いるブデソニド：ブデ ソ ニ ド フ ォ ー ム（ レ ク タ ブ ル 2mg 注
腸フォーム 14 回 ®）は 2017 年 12 月に承認された注腸製剤です。今までの注腸製剤は腸内に入る時の腹部不快感やもれ 出 て し ま う こ と な ど が あ り ま し た。
フォーム（泡）は S 状結腸まで到達し、NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

木村英明（委員長）、篠崎

編集

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東京医科歯科大学消化器内科
潰瘍性大腸炎・クローン病先端治療センター
藤井俊光

ブデソニドについてみなさん、ブデソニドというお薬をご存知ですか？炎症性腸疾患の治療において、新しい薬剤が登場してきており、ブデソニドも新たなステロイド製剤としてみなさんの治療のお手伝いをしています。実は欧米では 1995 年から徐々に用いられている、古くて新しいお薬です。
この頁ではブデソニドに関してお話しいたします。ブデソニドは第２世代のステロイド製剤であり、他のステロイド製剤に比べて、炎症を起こしている粘膜の細胞に取り込まれやすい特徴があります。
そ し て イ ン タ ー ロ イ キ ン (IL)-1、IL-6などの色々な炎症性サイトカインをコントロールし、局所の炎症を鎮めることが期待されます。一方で体内に吸収された成分の大部分は速やかに肝臓で分解され、副作用など全身への影響が少ないとされています。このため重篤な副作用の報 告 は な く、 多 く は 一 時 的 な も の で すが、ざ瘡や採血での肝機能検査異常、副腎からのホルモン分泌を抑えてしまうこ

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消化器内科
大森鉄平

腸管壁に付着しやすいため腸内に留まりやすいことが特徴です。注入時の不快感も少なく、使い勝手の良さが最大の利点となり、5 アミノサリチル酸の局所製剤が有効でないもしくは受け入れられなかった直腸もしくは S 状結腸に炎症の中心がある患者さんに適した治療薬と考えられます。
ブデソニドは安全性が比較的高く役立
つ薬ですが、ご自身のお体にあっているかは担当の先生とよくご相談してください。

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

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