ＩＢＤニュース Vol.53

2014 年 1 月

ＩＢＤニュース Vol.53
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院第二外科医局内
TEL:03-6273-0380 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

抗 TNF α抗体製剤の利点と注意点（１）
社会保険中央総合病院

炎症性腸疾患センター

河口貴昭

炎症性腸疾患（IBD）である潰瘍性大ばかりか、全身に多彩な副作用が蓄積い、うがい、マスクなど）と早期発見

腸炎（UC） と ク ロ ーン 病（CD） に 対されるという問題があります。抗体製が大切です。

して現在日本で保険認可されている抗剤によって寛解が達成されればステロ

その他の副作用としては薬に対するTNF α抗体製剤には、インフリキシマ

イドを減量・中止でき、ステロイドのアレルギー反応があり、また稀ですがブ（レミケード ）とアダリムマブ（ヒ副作用を回避することができるのです。

肝機能障害、造血障害、神経脱髄疾患、®

ュミラ ）の 2 剤があります。TNF α

間質性肺炎、ループス様症候群（関節®とは腸管の免疫細胞から放出される炎抗 TNF α抗体製剤の注意点痛・筋肉痛・皮疹等）、乾癬様皮疹な症性サイトカイン（細胞間情報伝達物

抗体製剤は効果の期待できる薬ではどが報告されています。極めて稀です質）のひとつで、IBD では TNF αが過ありますが、「誰にでも効く魔法の薬」が、世界で数万人に一人の割合で肝脾剰に産生されています。抗 TNF α抗体

ではないことも確かです。CD の場合、

T 細胞リンパ腫という悪性疾患が報告

製剤はこの TNF αと結合したり TNF

硬く変形した腸管狭窄や狭窄部に生じされており、リスク因子として若年男αを産生している免疫細胞を破壊した

た瘻孔は抗体製剤による改善を期待で性や免疫調整剤の併用が示唆されていりすることで腸管の炎症を強力に抑えきません。腸管や肛門の周囲に膿が溜ます。

ることのできる、バイオテクノロジーまっている状態で抗体製剤を投与する

なお、今後特定疾患医療費助成制度によって開発された生物学的製剤です。と、膿瘍が悪化し、敗血症をもたらすの改正により自己負担額が増加するとことさえあります。抗体製剤の導入前思われます。抗体製剤の薬価は維持療には全身の精査を行い、治療の適性を法 2 カ月で平均 30 万円（3 割負担だと十分に検討しなければなりません。

約 9 万）と決して安価ではありません

抗 TNF α抗体製剤の利点
抗 TNF α抗体製剤の最大の利点は、中等症から重症の IBD に対して寛解導また抗体製剤は免疫機能を抑える薬が、費用対効果（治療費の負担と、治入効果と寛解維持効果を兼ね備えた唯剤ですので、病原体に対する抵抗力が療によって仕事ができ収入が得られ入一の治療薬であるという点です（表）。

下がります。特に高齢者や他の免疫抑院費などの支出も減ることとのバラン

CD に対しては従来のどの治療よりも優制薬を投与されている場合、日和見感ス）についてもよく検討する必要があれた腸管炎症抑制効果を示しており、染（抵抗力が落ちているときに発症すります。

痔瘻や皮膚瘻の閉鎖効果もあることかる感染症の総称）の可能性が高まりまら、結果として入院や手術を回避するす。治療導入前には結核や肝炎ウイル以上の点に注意し、しっかりと適応ことができます。CD の治療戦略としスを含めた感染症のチェックが必須で、を見極めたうえで導入を行うことで、て、病気の進行度に応じて治療を強化必要な予防接種も済ませておくべきでより多くの患者さんがこの治療薬の恩（ステップアップ）するよりも、早期す。治療中は各種感染症の予防（手洗恵を受けられることを願います。に抗体製剤を導入（トップダウン）した方が長期的に良い結果が得られるのではないかと期待されています。
UC については、ステロイド抵抗例（効かない）やステロイド依存例（減らすと悪化するため止められない）な
どの難治例に対し適応となります。ス
テロイド剤は即効性があり抗炎症効果も強い薬ですが、長期に使用すると腸管粘膜の再生・治癒をむしろ遅らせる

中等症～重症の治療薬
ステロイドアザチオプリン
免疫調整剤
タクロリムス *シクロスポリン **血球成分除去療法
抗 TNF α抗体製剤

寛解導入効果CDUC○○××－○－○△○○○

寛解維持効果CDUC××○○－○－×××
○
○

安全性
△△△
△
○
△

○：有効、△：やや有効、×：無効、－：適応外を示す（安全性の項目は○：安全、△：やや安全）* タクロリムスは UC のみ保険適応、寛解維持効果もあるが副作用防止のため投与期間は原則 3 ヵ月まで。
** シクロスポリンは保険適応外だが、重症 UC に対し高い治療効果があり一部専門施設で使用されている。

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潰瘍性大腸炎の手術術式～術後の Quality of life (QOL) について
横浜市立大学附属市民総合医療センター

炎症性腸疾患（IBD）センター部長

木村 英明

潰瘍性大腸炎の治療中において、重夜間排便は 18.5:12.1 (%) と、便回数や施設による多施設共同研究より）。

症、難治（内科治療で今後の見通しが夜間排便は両者でかわらず、もれやし

近年では、IAA でも新しいデバイスたたない状態）、癌合併時には手術がみは IAA で若干多いですが、それほどの使用などによって肛門管へのダメー必要になります。現在は、大腸をすべ著しい違いはないようです。なお、日ジは少なくなっており、IACA でも残存て切除（大腸全摘）し、小腸で便をた

常生活の制限なし 95.6:93.7 (%)、仕事大腸粘膜をできるだけ減らすような工める袋（回腸嚢）をつくっておしりとの制限なし 94.2:94.3 (%)、食事制限な夫がされており、両者の差は、より少接続（吻合）するのが標準的な方法でし 92.9:95.5 (%)、旅行可能 96.9:98.9 (%)

なくなってきています。経過には個人す。 吻 合 は 主 に、 回 腸 嚢 肛 門 管 吻 合と、いずれも 9 割以上で制限はなく、差もありますが、一般的には、術後の（ileoanal canal anastomosis: IACA）、術後の生活はどちらの術式も同等におQOL はどちらの吻合法であっても同じ

回腸嚢肛門吻合（ileoanal anastomosis:

おむね良好です（以上、IBD 外科専門

ように良好であるといえます。

IAA）の、2 通りの方法がおこなわれています。
肛門括約筋という筋肉に囲まれて、便がもれないように肛門を閉めておく

直腸働きをしている部分を「肛門管」といいます（図 1 左）。機能的な構造を重大腸組織視して、これを温存する方法が「肛門管吻合（IACA）」です（図 2 左）。一方、肛門管をひろげてみると、大腸の組織（大腸粘膜）は、実は肛門管の中の「歯状線」というところまで続いています（図 1 右）。大腸粘膜を残しておくと

肛門管

歯状線

肛門括約筋

肛門

皮膚組織

肛門の閉じた状態（通常時）

ひろげてみた状態
図１

理論上そこに炎症や大腸癌を生じることがありうることから、組織学的な根治性を重視して、大腸粘膜をすべて切除する方法が「肛門吻合（IAA）」です（図 2 右）。肛門吻合は大腸粘膜をしっかり取り除くことができる半面、肛門切るところ（肛門管上縁）管に対するダメージが若干増える可能切るところ（歯状線）性があります。
で は 実 際 の 術 後 の Quality of life
(QOL) に違いはあるのでしょうか？
術後にみられる排便の問題としては、便回数の増加、もれ、しみの出現、夜間の排便などがあげられます。IAA とIACA の排便状態を比較すると、排便つなぐところ（肛門管上縁）回数（/ 日）は 6.1:6.3（IAA:IACA、以下同様）、週 3 回径 2cm 以上のもれは9.7:1.8 (%)、小さなしみは 12.8:4.6 (%)、

回腸嚢肛門管吻合術（IACA）

つなぐところ（歯状線）

回腸嚢肛門吻合術（IAA）
図２

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IBD こどもキャンプ報告
国立成育医療研究センター

消化器科

新井勝大

「 仲 間 と 共 に！ 自 然 の 中 で 楽 し も子ども達は、若手の先輩患者達とのプに別れて、「IBD の子ども達を支援う！！」 と の テ ー マ を 掲 げ、 第 3 回

グループで 2 日間行動。テントを自らするための問題点とその対策」と題し

IBD こどもキャンプを、伊豆市の萬城組み立て、竹細工やパンづくり、キャたワークショップを開催。グループ討の滝キャンプ場で開催しました（9 月

ンプファイヤーと盛りだくさんの内容

論の後に発表しあって、様々な考えを22 ～ 23 日）。IBD の子ども達に加えて、に大満足するとともに、同じ病気と向共有しました。

その家族と先輩 IBD 患者、医療関係者、き合っている友達や先輩たちとの出会

地元の患者会やボーイスカウトのボラいと交流を楽しんでいました。

天気にも恵まれ、参加者全員が心から良かったと思えるキャンプになりま

ンティアスタッフまで、総勢 60 名を超

また、医療関係者、家族、先輩患者した。キャンプの開催を支えてくださっえるにぎやかなキャンプとなりました。などの大人も、立場をこえて３グルーたすべての方に心から感謝いたします。

最高の思い出となったキャンプファイヤー

迫力満点だった萬城の滝

下痢に下痢止め、使ってよいですか？
東京女子医科大学

ＩＢＤセンター内科

飯塚文瑛

「下痢止め」と言われる薬剤に作用の★便とは、食物のかす（野菜の繊維なインを結腸に出すので、そのサインを違う薬剤が数種類あります。先ず避けど）、脱落した古い腸粘膜、と腸内に利用して食後の排便に心がけ、その力るべき下痢止めは：腸管運動を抑制す

住んでいる菌の塊、水分からなり、出を押してくれる薬剤の選択が便漏れをる薬剤：特に麻薬に準ずるロペラマイ

口（肛門）から出すべきものです。出防ぐのに有用。反対の発想ですか？先ドや、リン酸コデイン（咳止めとしてさなければ、腸内に食事毎にどんどんずは、残便を減らす薬を試してみましょ市販の風邪薬に配合されている）。大

たまります。菌は生きているのでガスう！その前にお薬手帳を見せて下さい。

腸全摘出後の方が飲むと有用なこともや腸粘膜に悪い物質も産生し続けます。

どこかで胃酸分泌を抑える薬をもらっありますが、通常に大腸がある方では ,小腸で水様だった便が便塊になる場所ていませんか？連用して薬剤誘発性のすぐに便秘を引き起こし、苦しくなるは普通Ｓ状結腸（肛門直上の直腸の上）下痢を起こしている方が５％程度居ま人続出です。特に潰瘍性大腸炎の活動です。

す。消炎鎮痛解熱剤はのんでいません

期では、風船のように腸が膨らんで薄ここに残便があれば、いつどこで排便か？抗生物質をのんでいませんか？緩くなり腸管穿孔（針の穴状に腸が破れを催すか分かりません。反対に便を溜下剤を続けていたりしないかもチェッる）の危険があります。クローン病でめておかなければ、すぐに漏れることクしましょう。

腸管狭窄のある方では、狭い部分の腸は避けられますし、お腹の張りも腹痛の上（口側）に便がたまり、腸閉塞をもとれます。残便を減らすことが治療誘発。どちらも緊急手術になってしまのポイント！食事が胃に入ると、さあうかもしれません。

便を出口に向かって押し出せというサ便通調整は大事なことなので、担当医とよく話あってみましょう。

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ＢＤＮＥＷ

Ｓ

小児 IBD 手引書のお知らせ
日本小児 IBD 研究会 小児 IBD-QOL ワーキンググループ代表
主治医の先生からお子様のご病気がら病気と付き合っていくために、この潰瘍性大腸炎あるいはクローン病であ炎症性腸疾患という病気について保護ると告げられ、これから始まる治療の者だけでなくお子様もしっかり勉強すことなどを考えると、ご不安やお悩み、る必要があります。

藤澤卓爾

あるいはまだまだ戸惑いもあるのではこの手引書は、「クローン病の君へ」ないでしょうか。潰瘍性大腸炎とクローと「潰瘍性大腸炎の君へ」の２種類あン病は難病指定されています。治療でり、それぞれ患児用と保護者用がありは、急性活動期には入院による初期治ます（図は「クローン病の君へ」の表療（寛解導入と言います）、それに引紙です）。制作は、日本小児 IBD 研究

き続き寛解維持療法が始まりますが、会所属の小児炎症性腸疾患の診療経験

時に薬が思うように効かなかったり、が豊富な専門医師たちの手によります

薬の副作用が生じたり、また長く寛解が、このような小児患者やその保護者

www.jspghan.org/index_flame.html） か維持できていても突然再燃することも向けに限定した手引書は、現在まで書らダウンロードできるように準備中であります。長期になる入院生活、大腸物としてはありませんでした。そこですので、この IBD ニュースが発刊され内視鏡など各種検査や治療法に対する執筆者全員がこの病気で悩んでいる子るころにはどなたでも簡単に手に入れ不安感、退院してからの寛解維持期間どもたちや保護者の方にとって少しでることが出来るでしょう。また今後、をどのように過ごすか、学校生活や友も役立つことを願って、無償のボラン日本小児栄養消化器肝臓学会や日本小達関係など心理社会的な問題など、おティアとして分担執筆しました。各手児 IBD 研究会などを通じて小児 IBD 患子様自身も、また保護者の方の心配も引書とも総ページ数が 25 ～ 30 ページ、者を診療している施設や関係団体にも絶えないことでしょう。しかしお子様、約 20 項目のテーマで、１ページ１項目、この手引書のダウンロード方法につい保護者の方には、勇気と希望を持って患児用では各ページに子供向けカラーて周知活動を行っていく予定です。本

病気と対峙してもらいたいと思います。

イラストが入っており、楽しみながら症で悩まれている多くの子どもたち、そしてそうすることによってこの IBD勉強ができます。ただ残念ながら、本そして保護者の方々に、是非、この手という病気と上手に付き合うことが出手引書は製本になる予定はなく PDF 版

引書をご利用いただければ製作者とし来るようになるでしょう。先ずは、過しかありません。現在、日本小児栄養て大変嬉しく思います。

度の恐怖感や不安感を抱かずにこれか消化器肝臓学会のホームページ（http://

小児クローン病患児・保護者向け手引書「クローン病の君へ」の表紙＜お知らせ＞IBD こどもキャンプ 2014 年
2014 年 8 月 23 日（土）～ 24 日（日）、三島市立箱根の里（静岡県三島市字北原菅 4710 番地の 1）で行う予定です。大勢の方の参加をお待ちしております。お問い合わせは CCFJ（日本炎症性腸疾患協会）事務局 03-6273-0380 まで。

―編集後記― 寒い日が続いていますが、みなさんお元気ですか？ 毎年、冬になると流行るインフルエンザ、嫌ですね。予防接種は受けてくださいね。気を付けなければいけないのはレミケードやヒュミラを注射している方、ステロイド・イムラン・アザニン・ロイケリンなどを飲んでいる方。インフルエンザは大丈夫ですが風疹の予防接種は避けましょう。その訳は？ IBD
news 52 号を見てください。（篠崎 大）
発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集

IBD ニュース編集委員会

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