定義と獣医領域の治療
組織の裂隙を通過して、臓器の全体あるいは一部が本来の場所から脱出する状態をヘルニアという!
獣医学領域では、体壁に発生する外ヘルニアの治療が主となるが、内ヘルニアの一つである横隔膜ヘルニアも問題となる事が多い!

PERINEAL/INGUINAL HERNIA
その隙間うめます

動物の場合、自覚的所見を欠くところから、多くのヘルニアは合併症が生じた場合に初めて気づかれる事が多い

NATSUHA IRIE

ヘルニアの基本構造
ヘルニア輪／門!
ヘルニア嚢!
筋層!
ヘルニア内容ヘルニアの力学的機序

腹壁筋層
ヘルニア内容ヘルニア輪／門PRESSURE

ヘルニア嚢

ヘルニア発生の力学的因子

内圧の上昇
隔壁の存在

隔壁の部分的な菲薄化
隔壁の破綻
内容の突出

小腸

Anatomy & Location
1. 腹壁ヘルニア!
2. 臍ヘルニア!

Anatomy & Location

3. 鼠径ヘルニア!
4. 恥骨靭帯頭側部損傷!

8

5. 大腿ヘルニア!

66. 陰嚢ヘルニア!
7. 傍肋骨ヘルニア!
8. 会陰へルニア

5
4

732

1体壁のヘルニアと修復とは？
1. 鼠径ヘルニア!

Abdominal Wall Reconstruction& Hernia

2. 恥骨靭帯頭側部損傷!
正確な発生部位の特定が3. 大腿ヘルニア!

確実な整復方法につながる

4. 陰嚢ヘルニア!

5. 外傷あるいは腹壁腫瘤切除による腹壁欠損

一般的な鼠径ヘルニア

一般的な鼠径ヘルニア

鼠径靭帯の正中側に最も弱い体壁が存在する!

チワワxポメラニアン、４歳、腹圧がかかりやすいどんな時？
妊娠／子宮疾患／肥満／腹腔内腫瘍

一般的な鼠径ヘルニアの整復

未避妊雌!

小さい頃から認められた鼠径ヘルニア!
最近大きくなり色素沈着が認められるようになった

一般的な鼠径ヘルニアの整復
切皮!

POINT

どんなに大きなヘルニアでも確実にヘルニア輪を把握する

ヘルニア嚢の確認
皮膚漿液
腹腔内臓器

皮下織腹筋一般的な鼠径ヘルニアの整復

一般的な鼠径ヘルニアの整復

ヘルニア嚢の再確認!

ヘルニア嚢切除!

切除

ヘルニア輪を確認

ヘルニア輪

皮下脂肪を分離し腹壁を必ず観る

ヘルニア嚢／壁

皮下織

腹筋
筋層を露出して縫合

一般的な鼠径ヘルニアの整復
外側の筋層がとれな
い場合は、鼠径靭帯と縫合する

鼠径靭帯

一般的な鼠径ヘルニアの整復

半膜様筋

外腹斜筋

NEVER DO
大腿の筋肉と腹壁の筋肉を縫合してはいけない

恥骨筋

術中に腹圧をかける!
大腿部の筋肉に縫合した腹壁はちぎれるので行なわない!
鼠径靭帯に縫合する
鼠径靭帯

一般的な鼠径ヘルニアの整復

オスの鼠径ヘルニアの整復

術中に腹圧をかける!

精巣の有無!

大腿部の筋肉に縫合

陰嚢ヘルニアなのか鼠径ヘルニアなのか!

した腹壁はちぎれるので行なわない!

鼠径靭帯に縫合する

去勢手術を確認する（前立腺肥大を伴うことが多い）

壊死を伴う鼠径ヘルニア大腿ヘルニアって？
鼠径ヘルニアと同じ位置に出るが、良くヘルニア嚢内で全て切除する!

観察すると大腿内側に位置する!

腹腔内での腸吻合、血管（精管）の処理!

超音波診断が有効

ヘルニア嚢の摘出POINT
大体動静脈に注意

腹壁ヘルニア＝外傷性／腫瘍
Yes
臓器損傷／
閉塞なし
他疾患が生じる前に処置

局所の状態把握開放創のあるヘルニア

状態は安定しているか？

重篤な組織損傷／感染あり

小さい／完納可能

多臓器不全

閉塞絞扼

閉塞解除!

オーナー
管理可能

まず局所治療を行ない感染コントロール悪化の原因究明

重篤な臓器損傷

腹壁ヘルニアの整復No

1.チューブ／!

腹壁腫瘤切除後の腹壁欠損

穿刺による解除!

変化の有無

2.用手にて解除
積極的な内科治療!

TOPに戻る

1.補液／電解質補正／酸塩基平衡!
2.その他の基礎疾患の改善

No

Yes
TOPに戻る

腹腔内臓器の精査!
1.臓器修復!
2.組織／腫瘍切除

ヘルニア整復腹壁ヘルニアの整復

腹壁ヘルニアの整復

腹壁腫瘤切除後の腹壁欠損

腹壁腫瘤切除後の腹壁欠損

POINT
外傷性／腫瘍切除後の腹壁欠損にはPPメッシュが有用鼠径ヘルニアをはじめとする体壁のヘルニア整復POINT
術式決定のためにも超音波検査を行う!
ヘルニア内容は、切除／摘出／還納？!
整復は、縫合のみ／筋フラップ／PPメッシュ？!

Perineal Hernia

同時に、去勢手術／避妊手術／腫瘍摘出術／脾摘？!
ヘルニア輪を確実に縫合する、筋層を確認し縫合!
手術のタイミングは今が最適か？

会陰ヘルニア
失敗しないための術前検査
1. ヘルニア内容は何か？!

失敗しないための術前検査
1. ヘルニア内容は何か？

超音波検査は必須！！！

" 骨盤腔内脂肪!
" 大網!

2. 隔壁が薄くなっているのはどの方向か？!
3. 直腸は、蛇行しているのか？拡張しているのか？
憩室か？!

" 直腸!
" 膀胱!
" 前立腺!

4. 腹腔内圧上昇の原因は何か？

" 小腸!
" 脂肪肉芽腫

失敗しないための術前検査!
失敗しないための術前検査

2. 隔壁が薄くなっているのはどこか？

3. 直腸は、蛇行しているのか？拡張しているのか？

!

" 片側（左か右か？）!
" 両側!
" 腹側!
" 両側と腹側直検!

憩室か？

" 直腸の蛇行!
" 直腸拡張!
" 直腸憩室

結腸

超音波検査／直検

固定!

では不充分…
術中にしか分からないこともある

直腸の蛇行は丁寧な直検で必ず判明する

直腸憩室は滅多におこらない（１〜２％）

会陰ヘルニアのアプローチ
Landmarkと切皮
坐骨結節と肛門が最大の会陰ヘルニアのアプローチ
Landmarkと切皮アプローチのPOINT!

肛門縫合

A

Landmark!

B大転子

A.通常手術時の切開線!

慢性化したものの場合→#腸骨翼

坐骨結節

厚いヘルニア壁と発達した血管に注意!

ヘルニア内容が多い場合→#B.浅臀筋転移術の切開線!

なんだか分からないヘルニア内容に注意

C.半腱様筋転移術の切開線
C’C

アプローチ前に腹腔内に戻す

会陰ヘルニア整復の術式どれを選択するのか？

会陰ヘルニア整復" 内閉鎖筋フラップ!
" 浅臀筋フラップ!

尾骨筋
外肛門括約筋

浅臀筋" 総鞘膜による補助!
" 半腱様筋フラップ!
" ポリプロピレンメッシュ
陰茎挙筋(PPメッシュ)

内閉鎖筋

坐骨結節

肛門挙筋の萎縮がほとんど全ての症例で認められる

内閉鎖筋フラップのポイント

内閉鎖筋フラップを使う

２カ所を切断しフラップを作る!
1. 坐骨結節への内閉鎖筋付着部!

２

2. 内閉鎖筋の靭帯
１

内閉鎖筋フラップのポイント

内閉鎖筋フラップのポイント

坐骨結節付着部より外筋束を分断しないよう側の骨膜をモノポーラに、骨膜起子で内閉鎖で切開筋を挙上

内閉鎖筋

内閉鎖筋の靭帯
切開線

内閉鎖筋

坐骨結節

内閉鎖筋の靭帯坐骨結節

内閉鎖筋フラップのポイント

内閉鎖筋

内閉鎖筋フラップのポイント
内閉鎖筋の靭帯を尾骨挙筋に縫合!

内閉鎖筋の靭帯を切離内閉鎖筋を肛門括約筋

してフラップ形成
内閉鎖筋の靭帯

内閉鎖筋の靭帯に縫合

尾骨筋

尾骨筋

内閉鎖筋の靭帯

肛門括約筋

内閉鎖筋

挙上しながら骨膜起子でさらに剥離を進める

内閉鎖筋フラップのポイント（総鞘膜のパッチ）
総鞘膜をパッチにする#
尾骨筋／肛門括約筋／
仙結節靭帯／坐骨結節
骨膜／（皮下織）

総鞘膜の広げ方

半腱様筋フラップを使う

半腱様筋フラップのポイント

半腱様筋フラップのポイント

筋の分離と反転!

半腱様筋と半膜様筋の坐骨結節間を切開し、鈍性に筋

1. 半腱様筋分離は恐れず、でも丁寧に!

腹を分離する2. フラップの反転は、同側か反対側か!

半腱様筋
半膜様筋

3. 両側／腹側の整復を行
なうのか

筋間は比較的分かりやすい

半腱様筋フラップのポイント

半腱様筋フラップのポイント

用手で半腱様筋を挙上!

半腱様筋遠位の栄養血

坐骨結節

筋腹の外側に小切開を半腱様筋

加え、確実に保持しながら分離を進める管を結紮／切離!

筋遠位の靭帯まで露出

半腱様筋

し、切断する

半膜様筋

遠位の栄養血管は切離しても良い

半腱様筋フラップのポイント

半腱様筋フラップのポイント

半腱様筋を立ち上げな

肛門腹側の皮下を鈍性がら分離!

右の半腱様筋に剥離し、反対側にフラップを通して固定!

近位の栄養血管を傷つけないようにするもう一方をクロスする

近位の栄養血管は傷つけない

左の半腱様筋

半腱様筋フラップのポイント
肛門腹側の皮下を鈍性に剥離し、反対側にフPPメッシュcone shapeを使う

ラップを通して固定!

もう一方をクロスする

右の半腱様筋
左の半腱様筋

PPメッシュcone shapeのポイント

PPメッシュcone shapeのポイント

メッシュを漏斗状に折メッシュが皮膚を突きしておくと扱いやすい脂肪をよせて縫合する

り畳んだら、１糸縫合

破らないように、皮下POINT

この辺りを留めるとにかく感染させない！
感染したら直ちに摘出オーナーへのICが重要深さにあわせて丸く切る

異物による感染／失敗

異物による感染／失敗

その１

その２

ミヨウミマネのPPメッシュ

宿敵「○○プレート」

会陰ヘルニアの整復POINT
ヘルニア内容を知るため／血管の走行をつかむため／前立腺肥大を確認するために超音波検査を行う!
ヘルニアの縫合だけならやらない方がマシ!

おまけ；結腸固定術

内閉鎖筋で足らない時には、半腱様筋／浅臀筋!
筋フラップの栄養血管を傷つけない!
同時に、去勢手術／結腸固定／直腸憩室の縫縮を行なう？

結腸固定術

結腸固定術

皮膚切開は浅後腹壁動

結腸を頭側に引けるだ静脈の外側（左側）を行なってみる!

け引く!

引ききってから心持ち腹壁は正中切開戻す(１センチぐらい)

結腸固定術

結腸固定術

腹膜をモノポーラ（凝3-0の吸収糸／非吸収固）で処理!

メッツェンバーム鋏で切開

糸で連続縫合を行なう!
左手で結腸にテンションをかけておく

POINT
腹直筋は傷つけない
アシスタント重要

腹壁を反転してもらう

引ききってNEVER DO!
粘膜面に糸を出さないちょっと戻す

結腸固定術

結腸固定術
固定前

固定後

切皮から、できあがりまで１５分!

縫合を入れても２０分
そこそこ!

膀胱や前立腺が脱出している時には、精管固定も行なう

直腸憩室は99%拡張である
直腸憩室は直腸のおまけ；拡張と憩室『外縦筋』『内輪筋』が分断して粘膜固有層が再外側の憩室を形成することである

太い血管新生を伴うことが多い

直腸憩室は99%拡張である
整復には外縦筋の縫合が必要だが、変位していることが多い!

必要ならばグローブを変えて直検を行なう

強い炎症を伴うこともある
外縦筋縫合後会陰ヘルニアの整復はQOLの改善につながる
確実に手を抜かずに行なうことが重要