至適使用のポイント（医療従事者用）
SGLT2阻害薬はどうやって効くの？
糖尿病

 糖尿病、慢性腎臓病、慢性心不全はいずれも生命予後に重篤な影響を与える疾患で、互いにリスク因子や重症化因子であることが知られています。
 疾患を合併している患者に対しては、それぞれの疾患に対して効果が期待できることを説明し、重要度の高い薬であることを理解していただくことが大切です。

慢性腎臓病

慢性心不全

 服用開始後、約2-4週間はナトリウム排泄を伴う利尿作用が現れることを説明してください（ ☞ CQ9参照）。
 イニシャルディップは腎保護・心保護効果の表れかもしれないことを伝え、過度に不安になることなく服薬を継続するように指導してください。
（☞「その他の注意事項」の指導箋を参照）。
 以上の共通事項に加えて、以下の各適応症毎の補足ポイントも指導に活用してください。
糖尿病（ ☞ BQ2参照）

処方された薬と適応症のチェックボックスに印☑をつけて指導に用いてください

・糖代謝の改善によってインスリンを効きやすくする作用もあります。
・体重減少や蛋白尿改善、心血管合併症抑制などの効果も説明することで、服用目的の理解を促します。
慢性腎臓病（ ☞ BQ3参照）
・糖尿病の有無に関わらず腎機能低下抑制作用が認められますが、蛋白尿陽性者ではより大きな効果が期待できます1-3)。
慢性心不全（ ☞ BQ4参照）
・患者にとって薬の作用を実感するのは投与初期の利尿作用であることが多いです。
・利尿作用が落ち着いた後も服用を続けることで心不全の進行を遅らせる効果が期待できます。

SGLT2阻害薬の服用を続けるにあたって
 慢性腎臓病に対してはeGFRの低下速度鈍化、慢性心不全に対してはNT-proBNPやBNPなどの指標を参考にしますが、患者自身が効果を実感することは難しいことも多いため、怠薬につながらないよう必要性を理解してもらうことが必要です。
 飲み忘れた場合の対応は医師から個別の指示がある場合を除き、飲み忘れた分は服用せずに次回から通常通りの服用法で1回分を服用してもらうこととしています。
引用文献
1) Herrington WG, et al. N Engl J Med 2023 ; 388 : 117-27. PMID : 36331190
2) Giorgino F, et al. Cardiovasc Diabetol 2020 ; 19 : 196. PMID : 33222693
3) Li N, et al. Front Med (Lausanne) 2021 ; 8 : 728089. PMID : 34790672©2023日本腎臓病薬物療法学会

［ 低血糖 ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
 低血糖の指導の重要性が高いのは、1型糖尿病と低血糖のハイリスク薬（インスリン/SU薬/速効型インスリン分泌促進薬）を併用している2型糖尿病の患者です。SGLT2阻害薬を開始する際には、低血糖のハイリスク薬の減量を考慮する必要があります（☞CQ5, 6参照）。
 低血糖のハイリスク薬の併用がない場合は、SGLT2阻害薬は低血糖を起こしにくい薬剤です（☞CQ5参照）。

低血糖の症状 血糖値が70mg/dLを切ると低血糖と定義されることが多いですが、症状の出方には個人差が大きいため注意が必要です。
 早い段階で気付いて対処することが重要です。
 高齢者や糖尿病罹病期間が長い患者は、自覚症状が乏しいため注意が必要です。

低血糖への対処 医師の指示に従うのが原則ですが、ブドウ糖なら10g、砂糖なら20g、清涼飲料水なら150～200mL程度が、補給量の目安となります。
 低血糖時の飲料としては、糖質ゼロ飲料ではなく、りんごジュース、コーラ、カルピスなどの糖質を多く含むものが適しています。
 糖分を補給したら大体5分程（15分以内）で回復します。
 30分程経つと再度低血糖となる場合もあるため、回復後は食事や軽食を摂るよう勧めてください。
 低血糖は心血管障害や認知症、死亡のリスクとなります。また、低血糖を繰り返すと感知する力が鈍くなり、早い段階で自覚・対処することが難しくなります。患者には低血糖イベントの自己管理ノートへの記録や受診時における報告を促し、繰り返す場合には治療の見直しも考慮してください。
 SGLT2阻害薬服用中は空腹感を感じやすく、過食に陥ることもあるため、併せて注意してください。

低血糖が起きやすいのはどんなとき？
 この他、高齢者、慢性腎臓病、シックデイ、周術期、入浴後などの要因も低血糖のリスクとなります。
参考文献
日本糖尿病学会：糖尿病治療ガイド 2022-2023, 文光堂（2022）
日本糖尿病学会・日本老年医学会：高齢者糖尿病治療ガイド2021, 文光堂（2021）
厚生労働省：重篤副作用疾患別対応マニュアル 低血糖. 2018年6月改訂版,
https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1d25.pdf 2023.5.24アクセス©2023日本腎臓病薬物療法学会

［ 脱水 ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
脱水予防のための指導の実践
 脱水防止について、患者への説明も含めて十分に対策を講じてください。
 脱水の主な症状やセルフチェックに併せて、各種検査結果による脱水の兆候※などにより総合的に判断してください。
※参考（時系列によるアセスメントが望ましい）
・BUN/クレアチニン比が20以上
・ナトリウム排泄分画FENa<1%・利尿薬併用者では尿素排泄分画FEUrea<35%・血液濃縮に伴うヘモグロビン、赤血球数ヘマトクリット、アルブミン値の上昇

 尿の黄色みが濃くなる変化は、正確な指標ではありませんが、脱水の目安1)となります。
患者には、不安があれば医療従事者へ相談するよう指導してください。食べ物や薬（OTCも含む）、ビタミンなどによる影響についても配慮してください。

体液量減少を起こしやすい患者
 高齢者、特にフレイル患者
口渇などの脱水症状の認知が遅れるおそれがあります。
 利尿薬を併用している患者（☞CQ10参照）
利尿作用が増強されるおそれがあるため、必要に応じて利尿薬の用量を調節してください。
SGLT2阻害薬とループ利尿薬の併用が急性腎障害のリスク因子であったという報告もあります2)。
 血糖コントロールが極めて不良の患者
著しい高血糖は浸透圧利尿を引き起こし、体液と電解質の有意な減少をもたらします。
 認知症などで、飲水・食事などの介助が必要な患者
 合併症などの影響で、水分をあまり摂取できない患者
 飲水指示を守れない患者
SGLT2阻害薬投与により、初期には通常体液量が減少します。上記のように体液量減少を起こしやすい患者においては、脱水、性器感染、ケトアシドーシス、急性腎障害を回避するために、こまめな水分補給の実践について十分な対策を講じてください。
引用文献
1）Armstrong LE, et al. Int J Sport Nutr 1994 ; 4 : 265-79. PMID : 7987361
2）Yang L, et al. Front Pharmacol 2022 ; 13 : 834743. PMID : 35359843©2023日本腎臓病薬物療法学会

［ 水分補給 ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
飲水量のポイント 開始初期は尿量が増加し、その補充として飲水量の追加が脱水予防のために必要です。
継続期は脱水、性器・尿路感染症、ケトアシドーシス予防のためにこまめな水分補給を行います。利尿薬併用時（特にループ利尿薬）は脱水に注意します（☞CQ9, 10参照）。
 飲水量が多いほど尿量が増える場合もあるため1)、継続期は一定量以上に普段の飲水量を増やすのではなく、口渇や尿量を見ながらこまめに水分補給を行ってください。
 食事に含まれる水分量を把握することは難しく、1日の水分摂取量を正確に測ることは難しいですが、普段使用している湯のみやコップの大きさを把握すると推測に役立ちます2) 。
小さい湯のみ120mL～150mL

普通のコップ
180mL～200mL

大きい湯のみ250mL～300mL

 飲水制限は医師の指示に従うことが原則です。

指導のポイント 糖尿病患者では、糖質入り飲料ではなく、水やお茶で水分補給を行いましょう（☞BQ7参照）。
 慢性腎臓病患者・慢性心不全患者では、利尿薬による口渇があるときは脱水に注意し、呼吸困難（肺水腫）や浮腫が強いときは飲水過多に注意します。体重測定を勧めてください（☞BQ6参照）。
 食塩過多が原因で口渇が生じ、飲水量の増加や尿量の増加がある場合は減塩指導が重要です。
 体重管理においては、普段の生活で±2kgを超えないことを目安に評価してください。食事量が減っているときの体重減少は脱水も疑い、急性腎障害に注意が必要です3)。
 SGLT2阻害薬は脱水をきたすリスクがあり併用薬の確認が必要です。例えば、利尿薬+RA系阻害薬+NSAIDs（triple whammy）併用中では脱水に伴う急性腎障害のリスクが高く、これらの薬剤にSGLT2阻害薬が併用された場合は注意が必要です4) 。他にも、活性型ビタミンD3製剤を併用している場合では高カルシウム血症に伴う多尿から脱水に陥り、腎機能障害を生じる可能性があります。
引用文献
1）Tanaka H, et al. Adv ther 2017 ; 34 : 436-51. PMID : 27981497
2）日本循環器学会：心不全療養指導士認定試験ガイドブック 改訂第2版, 南江堂（2022）3）日本糖尿病学会：糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation（22年7月26日改定）
4）日本腎臓学会：CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation（22年11月29日策定）©2023日本腎臓病薬物療法学会

［ ケトアシドーシス ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
適応症別の注意点
 1型糖尿病
ケトアシドーシスの指導の重要性が特に高い患者です（☞CQ11参照）。
 2型糖尿病
頻度は低いものの、ひとたびケトアシドーシスとなると重症化して致死的となる可能性がある
ため、事前に要点を押さえた指導をおこないましょう（☞CQ12参照）。
 慢性腎臓病・慢性心不全（糖尿病非合併）
糖尿病非合併患者において、SGLT2阻害薬はケトアシドーシスの発現を増やさなかったことが報告されています（☞CQ12参照）。

ケトアシドーシスのリスク
 SGLT2阻害薬投与が推奨されない患者
・インスリン治療アドヒアランス不良
・インスリンポンプ開始直後/トラブル歴・ケトアシドーシスの頻回な既往歴
・アルコール依存症/節酒困難
・過度な糖質制限中 ・絶食/飢餓状態
・感染 ・脱水 この他、糖質入りの清涼飲料水の多飲に注意が必要です。高血糖と脱水が進み、インスリンの効きが悪くなり更なる高血糖やアシドーシスを引き起こすことがあります（特に夏場は注意）。
糖質入りの清涼飲料水は血糖値を上昇させるため、普段から控える様に指導してください。
 周術期のストレスや絶食はケトアシドーシスを惹起する可能性があるため、術前休薬が必要な場合があります（☞「その他の注意事項」の指導箋を参照）。

正常血糖ケトアシドーシス
 SGLT2阻害薬を服用中の糖尿病患者は、血糖値が正常でもケトアシドーシスが起こりうることに注意が必要です。高血糖を伴う通常のケトアシドーシスとは、取るべき対応が異なります。病態の見極めと適切な初期治療が必要となりますので、症状発現時には医療機関の受診を勧めてください。
☞ケトアシドーシスに特徴的な検査所見は、「シックデイ」の指導箋を参照ください。
参考文献
日本糖尿病学会：糖尿病治療ガイド 2022-2023, 文光堂（2022）
日本糖尿病学会：糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation（22年7月26日改定）
日本腎臓学会：CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation（22年11月29日策定）

Group NDoPHRS, Consortium SiM-AC-RT. Lancet 2022 ; 400 : 1788-801. PMID : 36351458©2023日本腎臓病薬物療法学会

［ 性器感染症・尿路感染症 ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
なんでなるの？
 SGLT2阻害薬服用中は、尿中の糖濃度が上昇して微生物が増殖しやすい環境になります。
 糖尿病患者は尿糖排泄量が多く、易感染傾向であるため特に注意してください。

症状
 SGLT2阻害薬の服用により、外陰膣カンジダ症などの真菌による性器感染症のリスクが有意に上昇したことが報告されています（☞CQ14参照）。
 SGLT2阻害薬は腎盂腎炎・膀胱炎などの尿路感染症を有意に増加させませんが、易感染患者
では予防が必要です（☞CQ15参照）。
 投与初期～継続期、いつでも発症する恐れがあります1)。
 男性より女性に多く発症します。女性には特に丁寧に説明してください。
 早期発見、早期治療が重要です。患者交付用
指導箋に示した症状を発見した時は、重篤な感染症に移行しないように速やかに専門医を受診するよう促してください。

フルニエ壊疽（壊死性筋膜炎）
 国内において、SGLT2阻害薬との因果関係が否定できないフルニエ壊疽を認めた症例が報告されています2,3)。

 外陰部・会陰部に急速に進行する壊死性軟部組織感染症です。好気性菌と嫌気性菌の混合感染が多く、早期に集学的治療がおこなわれても死亡率が約20％と予後の悪い重篤な疾患です。フルニエ壊疽を疑う症状（外陰部、会陰部、肛門周囲の発赤、腫脹、疼痛）に注意して、発見した場合は速やかに専門医を受診するよう促してください（☞CQ14参照）。

予防法
 患者のADLや衛生状態に合わせた指導が必要です。
 介護が必要な患者への投与はリスクが高く望ましくないと考えますが、投与する場合には家族や福祉・介護職員などの介護者に指導をおこなってください。
おむつは蒸れやすいため定期的に交換し、陰部に異常がないか確認するよう説明してください。
引用文献
1）日本糖尿病学会：糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation（22年7月26日改定）
2）坂本旭ら. 皮膚臨床 2020 ; 62 : 1022-26. J-GLOBAL ID : 202002222760944076
3）今石奈緒ら. 糖尿病 2019 ; 62 : 389-97. J-GLOBAL ID : 201902277819245217©2023日本腎臓病薬物療法学会

［ シックデイ ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
シックデイとは 糖尿病患者がシックデイに陥ると、様々なストレスに対してインスリン拮抗ホルモンが増加して血糖コントロールが悪化したり、適切な水分摂取ができずに脱水を起こしたりするリスクが高まります。従って、糖尿病患者におけるシックデイにおいては、ケトアシドーシスや脱水などを回避することが目的となります1, 2)（☞ 「ケトアシドーシス」ならびに「脱水」の指導箋を参照）。
 慢性腎臓病患者や慢性心不全患者においては、急性腎障害のリスクが通常よりも高いことが知られています3)。このような患者におけるシックデイにおいては、脱水に伴う急性腎障害のリスクと、腎排泄型薬物による有害反応を回避することが目的となります4, 5)（☞「脱水」ならびに「水分補給」の指導箋、BQ9を参照）。
 高齢者はシックデイに陥る頻度が高く、かつシックデイの際に脱水になりやすい6)ため、注意が必要です。
 SGLT2阻害薬休薬後も、数日間は尿糖排泄が持続する可能性があることを念頭において指導しましょう。

適切な受診勧奨を シックデイの症状を説明し、患者やその家族が適切なタイミングで「かかりつけ医に相談する」よう指導してください（☞CQ20参照）。
 患者交付用指導箋にまとめてあるような、ケトアシドーシスの初期症状や著しい体調不良が認められる際には、「速やかに医療機関を受診する」べきことも併せて指導してください。
 通常のケトアシドーシスでは250 mg/dL以上の高血糖が認められますが、SGLT2阻害薬を服薬中の患者では、尿糖排泄作用のため高血糖はきたさず正常血糖ケトアシドーシスを呈することが報告されています（SGLT2阻害薬中のケトアシドーシスのうち3割程度7)） 。
（参考）糖尿病性ケトアシドーシスにみられる検査所見8)・血糖値：250 mg/dL以上
・pH：7.3以下
・ケトン体：血清総ケトン体3 mM以上
・HCO3-：18 mEq/L以下次頁に続く

［ シックデイ ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
シックデイにおける対応が推奨されている薬剤 1, 2, 4, 5) 引用改変
 SGLT2阻害薬（ケトアシドーシスや脱水のリスクが増加） 糖尿病治療薬
・以下の薬はシックデイの間は一時休薬する
メトホルミン（乳酸アシドーシスのリスクが増加）
・その他の糖尿病治療薬は、種類や食事摂取量に応じて判断する
・インスリン治療中の患者は、食事が摂れなくても自己判断でインスリンを中断しない
 NSAIDs（輸入細動脈の拡張を阻害することで、急性腎障害のリスクを増大） 降圧薬ならびに利尿薬（糸球体の濾過量を減少させることで、急性腎障害のリスクを増大）
例：RA系阻害薬（輸出細動脈が拡張することで、糸球体濾過圧も低下）
 活性型ビタミンD3製剤（高カルシウム血症から脱水症となり、 急性腎障害のリスクを増大） 腎機能低下時に有害反応のリスクが増大する薬物
例：トリメトプリム、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（高カリウム血症のリスクが増加）など※上記の薬物を部分的に含む配合剤についても、シックデイには一時休薬を検討してください。

シックデイ指導において医療従事者が留意すべき事項
 シックデイ指導の原則は、かかりつけ医に連絡し、指示を受けることです。普段からシックデイ時の対応についてかかりつけ医に相談しておきましょう。
 以下の問題に留意して、患者の理解度を確認しながら、誤解のないよう丁寧に指導を行ってください。
・一時休薬するタイミングを正しく認識できない
シックデイを拡大解釈することで、軽微な体調不良の際にも服薬を中断してしまう。
受診が必要なタイミングでも医療従事者に相談をせず、自己解決しようとしてしまう。
・シックデイに一時休薬すべき薬のコンプライアンス/アドヒアランスが低下する
休薬が必要な薬物を「腎毒性のある薬物」と誤認して、自己判断で服薬しなくなってしまう。
シックデイの行動計画に基づいて一度中断した薬物を、体調回復後に再開しない。
・シックデイに一時休薬すべき薬を正しく識別できない
ポリファーマシーや、患者の薬識が低下している場合（例：自己管理が難しい患者、一包化管理の患者など）では、どの薬を休薬すべきかを正しく識別できない。
引用文献
1）日本糖尿病学会：糖尿病診療ガイドライン2019, 南江堂（2019）2）Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee : Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for thePrevention and Management of Diabetes in Canada (2018)3）National Institute for Health and Care Excellence : Acute kidney injury Quality standard (2014)
4）Think Kidneys Board : “Sick day” guidance in patients at risk of Acute Kidney Injury (2020)
5）https://www.rxfiles.ca/rxfiles/uploads/documents/Heart-Failure-Sick-Days.pdf 2023.5.24アクセス
6）日本糖尿病学会・日本老年医学会：高齢者糖尿病治療ガイド2021, 文光堂（2021）
7）Bonora BM, et al. Diabetes Obes Metab 2018 ; 20 : 25-33. PMID : 28517913
8）日本糖尿病学会：糖尿病治療ガイド2022-2023, 文光堂（2022）©2023日本腎臓病薬物療法学会

［ その他の注意事項 ］ 指導の重要度
1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全

至適使用のポイント（医療従事者用）
体重減少
 痩せている高齢日本人においては、SGLT2阻害薬によるカタボリズム亢進がサルコペニアやフレイルを助⻑する可能性があります1)（☞CQ16参照）。
 75歳以上の高齢者あるいは 65歳から74歳で老年症候群 (サルコペニア、認知機能低下、ADL低下など) がある場合には、慎重に投与することが推奨されています2)。
 投与開始前の体重と投与期間中の体重の推移に注意が必要です。体重測定の重要性を指導してください。
 肥満患者にとって体重減少がメリットになることもあります（☞「SGLT2阻害薬の効果」の指導箋を参照）。
 ADLに合ったレジスタンス運動を連続しない日程で週2～3回おこなうことを推奨します3)。

イニシャルディップ
 投与開始初期にeGFRが低下するイニシャルディップ（平均 -4mL/min/1.73m2）4) という現象が知られています。
SGLT2阻害薬による糸球体内圧の低下・糸球体過剰濾過の改善が要因と考えられています（☞CQ4参照）。
 投与開始早期（2週間から2か月）に腎機能評価をおこなうことが望ましく、その後もeGFRが維持されているか確認してください1)。エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2023 では、eGFR が3か月以内に30%以上の低下を認める場合、腎臓専門医への紹介が推奨されています5)（☞CQ3参照）。

手術前休薬
 周術期におけるストレスや絶食により、ケトアシドーシスが惹起される可能性があります（☞「ケトアシドーシス」の指導箋を参照）。

 食事摂取ができない手術が予定されている場合には、原則術前3日前から休薬し、術後は食事が十分摂取できるようになってから再開してください1)（☞CQ17参照）。
引用文献
1）日本腎臓学会：CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation（22年11月29日策定）
2）日本糖尿病学会：糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation（22年7月26日改定）
3）日本糖尿病学会：糖尿病治療ガイド 2022-2023, 文光堂（2022）
4）Heerspink HJL, et al. N Engl J Med 2020 ; 383 : 1436-46. PMID : 32970396
5）日本腎臓学会：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023, 東京医学社（2023）©2023日本腎臓病薬物療法学会