PCR 検査に係る諸契約の仕様書（１）ＰＣＲ検査の開始まで
１．検査実施機関としての受入体制の確認
ＰＣＲ検査を実施する医療機関は、柏市と集合契約をする事で保険診療により検査を行うため、下記のア）～ウ）の感染防止対策を講じる必要がある。
ア）新型コロナウイルス感染症疑いの患者が、それ以外の疾患の患者と接触しないよう、可能な限り動線を分ける。
①

受診方法の掲示・感染が疑わしい患者は、院内に入らず電話で指示をする。
・全ての患者にマスク着用と、手指消毒を徹底する。
② 空間的配慮・医療機関入口から診察室までの動線に配慮（例 待合室の座席間隔や衝立、車内で待機など）他の患者との接触を避ける。
・診察室を分けることが難しい場合、駐車場に仮設テントや、車内での検査等対応を考える。
③ 時間的配慮・発熱等、感染が疑われる患者は、診察する時間帯を決め、その他の患者との接触を避ける。
④ 診察後の消毒と換気・新型コロナウイルス感染が疑われる患者を診察した後は、患者の触れた箇所の消毒や室内の換気を行う。特に咳嗽が続いた患者の診察後や鼻咽頭ぬぐい液の検体採取を行った場合は、特に確実な換気に注意する。※※診察室のドア・窓等の配置やファン等の設置を検討して、効率的な換気対策を！
イ）必要な検査体制を確保する
東京大学大学院新領域創成科学研究科附属生命データサイエンスセンターは、新型コロナウイルス感染症に係る病原体核酸検査のみを行うための衛生検査所として、厚生労働省に認められているので、今回の集合契約に参加することで、必要な検査体制は確保されたものと見なされる。
ウ）適切な感染対策が講じられていること
扱う検体の種類によって、必要な感染対策が異なる。
「鼻咽頭ぬぐい液」検体の場合は、以下の①～④が、「唾液」検体の場合は、①、②が必須となる。
① 標準予防策に加えて、飛沫予防策及び接触予防策を実施すること。
※「鼻咽頭ぬぐい液」と「唾液」検体採取医療機関に共通の要件です。
1

新型コロナウイルス感染患者の検査に際しての感染防護策②患者が採取した唾液検体を回収する際には、サージカルマスク及び手袋を着用する。
③鼻腔や咽頭から検体を採取する際には、サージカルマスク、眼の防護具（ゴーグル又はフェイスシールド）、ガウン及び手袋を装着する。
④エアロゾルが発生する可能性のある手技（気道吸引、下気道検体採取等）を実施する
場合は、Ｎ９５マスク（又はＤＳ２など、それに準ずるマスクを用いる。
まとめ
Ｎ９５

受診者が採取した
唾液検体を回収受診者の鼻咽頭ぬぐい液を採取する

サージカ
ルマスク

グローブ

要

要

要

要

眼の防護具

ガウン

要件

①、②

要

要

①、②、
③、④

・個人防護具を着用中、又は脱衣時に眼・鼻・口の粘膜に触れないように注意し、着脱の前後で手指消毒を実施すること
医療機関等における新型コロナウイルス感染症対策チェックリスト□１

職員に対して、サージカルマスクの着用、手指衛生が適切に実施されている。

□２

職員に対して、毎日（朝、夕）の検温等の健康管理を適切に実施している。

□３

職員が身体の不調を訴えた場合に適切な対応を講じている。

□４

患者、取引業者等に対して、マスクの着用、手指衛生の適切な実施を指導している。

□５

発熱患者への対応として、事前に電話での受診相談を行う、または対応できる医療機関へ紹介する等の対策を講じている。また、発熱患者を診察する場合には、時間的または空間的に動線を分けるなどの対策を講じている。

□６

受付における感染予防策（遮蔽物の設置等）を講じている。

□７

患者間が一定の距離を保てるよう必要な措置を講じている。

□８

共用部分、共有物等の消毒、換気等を適時、適切に実施している。

□９

マスク等を廃棄する際の適切な方法を講じている。

参考
・新型コロナウイルス感染症外来診療ガイド（日本医師会）
https://www.med.or.jp/doctor/kansen/novel_corona/009082.html
・新型コロナウイルス感染症診療の手引き（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/content/000650160.pdf

2２．検査の種類と、集合契約の届け出
新型コロナウィルスについては下記の検査があります。
Ⅰ．ＰＣＲ検査（１）公費負担検査（100％公費）・分娩前新型コロナウイルス検査事業⇒別途、柏市保健所地域保健課との契約・保健所が行う公的検査（２）保険適応の PCR 検査
医療機関で保険適応として行われる検査（対象者については下記対象者参照）（３）自費で行う PCR 検査
海外渡航時やプロスポーツ団体等で陰性証明等のための自費で行う検査
Ⅱ．抗原検査（４）保険適応の抗原検査（５）自費で行う抗原検査※柏市との集合契約（様式１）については、上記（２）保険適応の PCR 検査 と（４）保険適応の抗原検査となります。この場合、自己負担分は公費扱いとなり、被検者の検査料負担はありません。
※東大との集合契約（様式２）については、（１）（２）（３）のすべての PCR 検査について依頼が可能です。
※PCR 検査について、各医療機関行う予定の“鼻咽頭ぬぐい液”と“唾液”の 検体採取法を、それぞれの委任状に記載願います（複数回答可）。
３．検査容器及び梱包資材の手配
必要な資器材

鼻咽頭ぬぐい液

品名

東大配布

検査キット（スワブ付き）〇

自院調達9 ページに写真有り

生理食塩水唾液

容器（キャップ付き）

備考〇
9 ページに写真有り

〇

梱包資材

ビニール袋

〇

受け口廃棄用ジップロック（二次容器）〇

ジップロックと同様の密封可能な袋

吸水シート

〇

発砲スチロール箱（三次容器）

〇

ガムテープ

〇

3

三次容器の梱包用

検体採取容器と梱包資材の供給について
東大からは、鼻咽頭ぬぐい液検査キットと、唾液採取容器の供給を受ける。検査開始時に一定数備えて、検体回収時に使用数量分の新しいキット及び容器を供給。
梱包資材については、流通品を使用する。三次容器の発砲スチロール製容器は、通販サイト等で１２Ｌ程度の容量の製品が１０００円程度で購入可能。保冷ボックス、多目的クーラー、発砲スチロール箱等で検索可。

（２）ＰＣＲ検査の実施
１．保険診療による場合の検査対象者（行政検査）
柏市との契約において検査を実施する場合の対象者は、以下の４者が該当します。
（１）新型コロナウイルス感染症の患者（２）当該感染症の無症状病原体保有者（３）当該感染症の疑似症患者（４）当該感染症にかかっていると疑うに足りる正当な理由のある者①（１）～（３）に該当する者の具体的な基準（５月１３日）（ア）発熱または呼吸器症状（軽症の場合を含む）を呈する者であって、新型コロナウイルス感染症であることが確定したものとの濃厚接触歴があるもの（イ）37.5℃の発熱かつ呼吸器症状を有し、発症前１４日以内に新型コロナウイルス感染症の流行が確認されている地域に渡航または居住していたもの（ウ）37.5℃以上の発熱かつ呼吸器症状を有し、発症前１４日以内に新型コロナウイルス感染症の流行が確認されている地域に渡航または居住していたものと濃厚接触歴があるもの（エ）発熱、呼吸器症状その他感染症を疑わせるような症状のうち、医師が一般的に認められている医学的知見に基づき、集中治療その他これに準ずるものが必要であり、かつ、直ちに特定の感染症と診断することができないと判断し、新型コロナウイルス感染症の識別を要したもの（オ）アからエまでに掲げるほか、次のいずれかに該当し、医師が新型コロナウイルス感染を疑うもの
・37.5℃以上の発熱かつ呼吸器症状を有し、入院を要する肺炎が疑われる（特に高齢者または基礎疾患があるものについては積極的に考慮する）
・新型コロナウイルス感染以外の一般的な呼吸器感染症の病原体検査で陽性となった者であって、その治療への反応が乏しく症状が憎悪した場合に、新型コロナウイル
ス感染症が疑われる・医師が総合的に判断した結果、新型コロナウイルス感染症を疑う
4

②（４）の「当該感染症にかかっていると疑うに足りる正当な理由のある者」については、「濃厚接触者」のほか、特定の地域や集団、組織において・関連性が明らかでない患者が少なくとも複数発生しているなど、検査前確立が高いと考えられる・濃厚接触者を生じやすいなど、クラスター連鎖が生じやすいと考えられる状況にあると認められる場合における「当該地域や集団、組織等に属する者」も対象になることが示されている（例えば、ホストクラブの従業員など）。ただし、この「地域や集団、組織等に属する者」については、濃厚接触者とは別扱いとなり、「１４日間の健康観察対象」とはならない。
③医学的な必要性がある場合には、無症状でも保険診療内でＰＣＲ検査・抗原検査を行うことが可能
・患者に対して行う手術等の内容や周囲の感染状況を踏まえ、医師が「患者の診療のために必要」と判断して行った場合は、症状の有無にかかわらず保険適用となる。
（「レセプト」の摘要欄に検査が必要と判断した医学的根拠を記載する）
・当該検査を行った医師が「疑似症患者」と判断した場合には、感染症法に基づく届け出を行うことが必要である。
※妊産婦に対する検査（公費）は柏市保健所地域保健課へお問合せ下さい。

２．患者へＰＣＲ検査の説明について
ＰＣＲ検査を実施するにあたり、患者へは下記の点の説明をお願いします。資料１・検査の方法（鼻咽頭ぬぐい液検体と唾液検体による検体採取の方法など）
・費用説明（検査以外の自己負担分となる初診料等が請求されることの説明）
・結果が出るまでの間の生活の説明（疑い患者としての外出自粛等）
・陽性になった場合の対応（保健所からの連絡が確実となるように要請）
患者に結果説明できるまで（検査に掛かる時間）①定期回収の場合

月火水木

金

検体採取→ 回収検査 → 結果検体採取→ 回収検査 → 結果検体採取→ 回収検査 → 結果
結果

検体採取→ 回収検査 →
5

土日

月火水

木

金

回収検査→ 結果

土日

検体採取→回収検査→ 結果

検体採取→

回収検査→ 結果

検体採取→

バーコードシール

３．検体採取から梱包搬送まで（東大への検体検査依頼）（ａ）バーコードシールによる検体の管理

１検体分
バーコードシール
バーコードシール梱包

医療機関の患者コード＝バーコード（東大提供）

１２３４５６７

副正

バーコードシール

東大提出用

自院保管用

様式４

ＰＣＲ検体送付票

東大で、検体識別用の２枚１組のバーコードシールを提供。
ＰＣＲ検体送付票と、検査キット又は検体採取容器の両方にバーコードシールを貼ることで、検体の取り違え等を防ぐ。
東大は、バーコードシールで管理する。バーコードシールには、検体番号も印字してあるので、結果は結果報告書とＰＣＲ検体送付票の検体番号を照合して確認する。

6

（ｂ）ＰＰＥ着衣着脱手順
柏市ＰＣＲ検査センター検査医師マニュアルを参照下さい。
１ 初めに N95 マスク装着，縁周囲を手で押さえ圧着，息を吹き大きな漏れがないかチェック．
【参考】
日本医師会

フェイス・マスク編【youtube】(48 秒）

２ インナー・グローブ（1 重目）をはめる．
【参考】
日本医師会

サージカルグローブ編【youtube】(1 分 04 秒）

３ ガウンの首抜き部分を被り，袖を通す．胸元が広く空くようであれば，介助者が後ろ部分をテープ止め．
袖口は輪になっているので，親指を通し入れて，袖がずりあがるのを防ぐ．
（ブルーのガウンは背中が大きく空いており、不安であればこのガウンの下に透明のガウン着用を。ガウンの下は医療用スクラブか速乾 T シャツが良い）

４

キャップをかぶる．

５

フェイスシールド装着，後ろベルト部分は緩みやすくテープ止めが良い．※一番初め（Ｎ９５マスクをする前）に頭に当てて，ベルトの長さを調節しておき，外れないように固定しておく．

7

６

アウター・グローブ（2 重目）をはめる．その際にガウンの袖口を覆う．

【参考】
日本医師会
フェイスシールド編【youtube】(41 秒）【参考】基礎編 標準予防策／着衣編【youtube】（1 分 49 秒）【参考】日本医師会

ガウン着用チェックシート

8

（ｃ）鼻咽頭ぬぐい液検体の採取方法①検査キットからスワブを抜き、生食 20CC のプラボトルから約 3CC をキットに注入して検体採取の準備をする。
（プラボトルの生食はコンタミネーション防止のため１回ごとに廃棄）②受診者の頭をやや上方に向かせるように指示し、マスクから鼻を出させて、綿棒を咽頭まで届くように挿入。
（片側の鼻腔からの採取でよい）③採取後綿棒を、生食入りスピッツに挿入する。
④検査者はレッドゾーンから出て、中間地帯でアウターグローブを新しいものに交換し、検査キットにラベルを貼付し、ジップロックに入れて封をする（二次容器への収納）。
⑤アウターグローブを外してインナーグローブにてジップロックを別のジップロックに入れる（二重梱包とする）。
中間地帯がない場合は、ここまでをレッドゾーンで行う。
⑥グリーンゾーンにて様式４の検体搬送表に氏名を記載して検査キットに貼付したのと同じラベルを表に貼付する（患者取り違えに注意）。
（注）二次容器にドライアイスを入れるのは厳禁。

（ｄ）唾液検体の採取方法
唾液検体の場合は、患者自身に採取の手順を説明して行わせる。
患者が採取した検体容器をジップロックに入れて持参してもらい、診療所にて回収する。
①患者へ唾液検体採取容器を渡す。
唾液を採取し、赤いキャップをした状態でジップロックに入れて持参してもらう。
（青色の受け口も感染性廃棄物のため別の袋に入れて持参。）②患者から唾液検体採取容器をジップロックに入れたままで受け取る。その際にサージカルマスクとグローブを付けて受け取る。患者が持参した青色の受け口は、感染性廃棄物として廃棄する。確実に蓋（赤色）をして、容器外部をアルコール消毒する。
9

検体容器にバーコードラベルを貼る（一次容器への収納完了）③一次容器を新たにジップロックに収納し、確実に蓋を閉める。
④様式４の検体搬送表に氏名を記載して検査キットに貼付したのと同じラベルを表に貼付する（患者取り違えに注意）。
（注）二次容器にドライアイスを入れるのは厳禁。

受け口（青色）は、感染性廃棄物として処理。

（ｅ）梱包及び回収（鼻咽頭ぬぐい液検体と唾液検体共通）
検体回収は、回収を希望する医療機関の取りまとめを医師会が行い、東大及び回収業者に連絡して、午前９時から午後２時にかけて各医療機関を訪問して回収します。
検体採取の翌日が医療機関の休診日の場合は、休診明けの診療日の回収となります。
※時間を指定しての回収は出来ません。
①

検体採取日に翌日の回収を依頼する
医療機関

医師会事務所

東大・回収業者

午後５時までに翌日の回収を依頼する。
依頼は、（様式３）の用紙に検体数を記入して、医師会事務所にＦＡＸで行う。
検体数は、実施済み件数と予定の件数の合計とする。

各医療機関からの報告を集計して、回収先医療機関リストを作成し、午後５時３０分までに、東大及び回収業者にＦＡＸで報告する。
但し、月曜日の回収分については、土日に着信した報告を集計して月曜午前８時３０分に東大及び回収業者にＦＡＸで報告する。

東大は、回収先医療機関リストを基に検査の準備を行う。
回収業者は、回収ルートを決定する。

② 検体の梱包を行う（一次容器から二次容器への収納） 要感染防護
検体送付票（検体リスト）（様式４）と照合し、複数の検体容器をまとめて吸収シートを合わせて二次容器（ジップロック等のパウチタイプの袋）に挿入して確実に密着させる。
※二次容器は防漏性が必要なので、ドライアイスは入れない。
※検体容器同士が接触しないように吸収シート（又は緩衝材）を間にかませる。
③ 検体の梱包を行う（二次容器から三次容器への収納）
三次容器（発砲スチロール箱等）の中に、二次容器（ジップロック等）を入れる。その10

際に箱の中で動かないように、箱内面にガムテープで固定するか、緩衝材を入れる。
三次容器の中に検体送付票（検体リスト）も入れる。
二次容器と検体送付票（検体リスト）を入れたら、蓋をして容器との接合部分をガムテープで封をする。
※ 三次容器の上側（蓋）と側面（２か所）には、医療機関名を表示して下さい。
三次容器

テープで密封

医療機関名
二次容器

医療機関名

検体送付票

④ 翌日の回収まで冷暗所で保管
各医療機関の回収ルートは、その日の回収先医療機関によって変わりますので、毎回一定時刻とはなりません。回収業者が到着次第渡せるように梱包までの用意して下さい。
※回収まで、冷凍は避け、冷蔵或いは室温にて保管。
資料：2019-nCoV（新型コロナウイルス）感染を疑う患者の検体採取・輸送マニュアル～2020/07/17 更新版～（国立感染症研究所）⑤ 回収業者に託す
業 者 名 ： 株式会社 新都開発
担当者 ： 醍醐啓介
電話 ： ０４８－４８７－７４７６
回収時間 ： 午前９時～午後２時（東大へ午後３時までに持込）※※なお、ゆうパックを利用しての検体送付は、地方衛生研究所等の主催による研修を受講し、「包装責任者」の認証を得なければ出来ません。
https://www.mhlw.go.jp/content/000622218.pdf⑥ 検体容器の補充が補充する。

検体回収時に三次容器の返却と検体容器等の資器材を、回収業者

11

（３）ＰＣＲ検査依頼後の対応について①東大からの結果報告
検査の結果、陽性者が出た場合は、電話による第１報が午後５時３０分までに東大から入る。
※回収の際に必ず連絡が取れる電話番号（携帯等）と医療機関の担当者名を検体送付票（様式４）に記載すること。

検体採取の日の翌々日の午前中にＦＡＸで結果報告書が送られる。
検査報告書には、バーコードシール記載の検体番号とＰＣＲ判定のみが記載されているので、医療機関控えの「検体送付票（検体リスト）」と照合する。
②患者への結果報告
陰性者の場合は、引き続き感染症対策に留意した日常生活を指導する。
陽性者の場合は、保健所へ報告する（した）旨を伝えて、保健所からの連絡があるまで、マスク着用、他者との接触を避ける等の「新型コロナウイルス感染症の療養時における留意点」について、生活指導する。
③保健所への報告
ＰＣＲ検査実施数報告
東大の結果報告書を受け取った日の翌日午前１０時までに検査数を報告する。
柏市保健所総務企画課 h-somukikaku@city.kashiwa.chiba.jp
保健予防課 hokenyobo@city.kashiwa.chiba.jp
記載事項 ①医療機関名②担当者名（保健所からの問い合わせの対応者）
報告先

12行政検査の対象者

症例数

検体数

症例数の内、陽性件数

陰性化確認検査対
象者 ①と②
陰性化確認を除く
検査対象者③と④
合計①～④※行政検査の対象者、①新型コロナウイルス感染症の患者、②当該感染症の無症状病原体保有者、③当該感染症の疑似症患者、④当該感染症にかかっていると疑うに足りる正当な理由のある者
新型コロナウイルス感染症発生届
陽性者が確認された場合は、国指定の下記様式にて届出て下さい。

13

（４）費用請求支払い関係
１．保険請求手続き「新型コロナウイルス核酸検出の保険適用に伴う行政検査の取扱いについて」（令和２年３月２５日健感発 0325 第１号厚生労働省健康局結核感染症課長通知）に基づき、感染症指定医療機関等（柏市との集合契約参加医療機関）が実施したＰＣＲ検査料（「SARS－CoV－2（新型コロナウイルス）核酸検出」）及び検体検査判断料のうち微生物学的検査判断料（初再診料などは含まない）に係る自己負担に相当する金額については、その審査及び支払事務を社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会に請求することになります。
① 公費負担者番号欄について
柏市 ２８１２３５０３② 公費負担医療の受給者番号について「9999996（７桁）」を記載③ 「療養の給付」欄について
本請求に係る「請求」の項には、実際に算定した PCR 検査料等並びに抗原検査料等の合計点数を記載すること。また、本請求に係る「負担金額」又は「一部負担金額」の項には「０円」と記載。
【医療機関が得る診療報酬について】① 初診料再診料の患者負担分は、通常通り窓口請求する。
② ＰＣＲ検査料（1800 点）と微生物学的検査判断料（150 点）について、患者負担分を行政検査として柏市が負担する。
③ 請求は、公費負担医療としてレセプトに記載し、国保連合会又は社保支払基金へ行う。
④ 公費負担医療分については、国保連合会等を通じて支払われます。

区分対象者

金額（②に係る患者負担分）

Ａ・６歳から（義務教育就学前）７０歳までの者
・７０歳以上の者のうち、現役並みの所得（標準報酬月額２８万円以上又は課税所得１４５万円以上）を有する者

５，８５０円Ｂ

・６歳未満（義務教育就学前）の者
・７０歳から７５歳までの者（医療保険２割負担相当の人）

３，９００円Ｃ・７５歳以上の者（医療保険１割負担相当の人）

１，９５０円14

【自費の場合（参考）】
初診料（288 点）＋鼻腔・咽頭ぬぐい液採取（5 点）＋ＰＣＲ検査料（1800 点）＋微生物学的検査判断料（150 点）＝２２，４３０円と証明書料等が根拠となる。
※自費扱いのため、各医療機関で任意に設定した金額を受付等に提示して下さい。
２．東大への検査費用支払い
東大に依頼した検査の費用については、医師会事務所で集計して医師会から実費を請求します。
【ＰＣＲ検査で医療機関が東大衛生検査所に支払う額】
内訳（ＰＣＲ検査に係る費用＋検体採取に係る容器・機材・梱包資材＋運送費用）
１検体につき、１２，０５０円（消費税込み、医師会手数料 50 円込）
毎月末日締めで東大から検査実施の検体数の報告を受け、医師会事務所で各医療機関の検査数を算出します。各医療機関の請求額は、１検体単価（12,050 円）に検査数を掛けた金額となります。
翌月下旬頃に各医療機関宛に請求しますので、翌々月１０日までに柏市医師会の下記口座へ振り込み下さい（振込手数料は各医療機関の負担でお願いします）。
振 込 先 三菱ＵＦＪ銀行 柏中央支店 普通預金口座名義 一般社団法人 柏市医師会 会長 長瀬慈村
口座番号 ４２４１５９９（５）抗原検査，東京大学以外の民間検査機関への検査委託について
この仕様書は，柏市医師会の参加医療機関が実施するＰＣＲ検査の行政検査について，東京大学大学院新領域創成科学研究科附属生命データサイエンスセンターへ委託する場合の諸事項を中心にまとめています。
仕様書では触れていませんが，各医療機関で抗原検査を行う場合も行政検査の対象となります。また，東京大学以外の民間検査機関へＰＣＲ検査を委託した場合も，行政検査の対象となります。
抗原検査及び民間検査機関での検査結果についても，１２ページ記載の柏市への報告が必要となります。詳しくは柏市保健所保健予防課へお問い合わせください。

15

様式１
COVID-19 に係る行政検査の委託契約締結に関する委任状
令和
柏市医師会会長

２年月日

様

私は、柏市と柏市医師会の間で締結する「COVID-19 に係る行政検査の委託契約」に参加したいので、下記の通り「帰国者・接触者外来及び帰国者・接触者外来と同様の機能を有する医療機関」であることを表明し、会長に契約に関する一切の権限を委任します。
記
委任事項

：

柏市との COVID－19 に関する行政検査契約に関する一切の事務

表明事項

：

・COVID-19 疑い患者が他の患者と接触しないよう対策をとる事
・必要な検査体制が確保されている事
・医療従事者の十分な感染対策を行うなど適切な感染対策が講じられている事（様式１別添のチェックリストを添付のこと）

検査の種類：□

PCR 検査（□抗原検査□

鼻咽頭ぬぐい液・□唾液）※実施する検査の種類に☑を入れて下さい。複数回答可。

委任期間

：

令和２年９月日～

令和３年３月３１日
以上

所

在地

医療機関名
管理者氏名

㊞

柏市提出用

様式１別添

ＰＣＲ検査を実施する医療機関における感染防止対策チェックリスト※該当する項目にチェックして委任状に添付して提出してください。該当する項目がない時には「その他」に取り組み内容を記入してください。

新型コロナウイルス感染症疑いの患者が、それ以外の疾患の患者と接触しないよう、可能な限り動線を分ける必要がある。
① 受診方法について□感染が疑わしい患者は、院内に入れずに電話等で指示をする。
□全ての患者にマスク着用と、手指消毒を徹底する。
□その他（）② 空間的配慮について□医療機関入口から診察室までの動線に配慮し患者同士の接触を避ける
待合室の席の間隔を空ける、衝立の設置等□車内での待機を指示□診察室を分けることが難しい場合、駐車場に仮設テント設置や車内での検査等の対応を考える。
□その他（）③ 時間的配慮□発熱等、感染が疑われる患者は、診察する時間帯を決め、その他の患者との接触を避ける。
□その他（)④ 施設の消毒と換気□新型コロナウイルス感染が疑われる患者を診察した後は、患者の触れた箇所の消毒や室内の換気を行う。（特に咳嗽が続いた患者の診察後や鼻咽頭ぬぐい液の検体採取を行った場合は、換気を長めに行う）。
□その他()
５その他の取り組み□令和年月日医療機関名称
管理者名
柏市提出用

様式２

COVID-19

PCR 検査委託業務契約委任状
令和柏市医師会会長

２年月日

様

私は、東京大学大学院新領域創成科学研究科附属生命データサイエンスセンターと柏市医師会の間で締結する「COVID-19 PCR 検査委託業務」に参加したいので、会長に契約等の事務の一切を委任します。
記
委託業務内容：COVID-19
検査の種類：

PCR 検査PCR 検査（□鼻咽頭ぬぐい液・□唾液）※実施する検査の種類に☑を入れて下さい。

委任期間

：

令和２年９月所

在日～

令和３年３月３１日

地

医療機関名
管理者氏名㊞

東大提出用

様式３

ＰＣＲ検査 検体回収依頼書（兼資器材請求書）
検査実施日当日の１７時に検体数を集計して、１７時３０分までに医師会事務所へＦＡＸで依頼して下さい。ＦＡＸ７１４７－１７１１

依頼日（回収日）：令和年＜検体種別＞
鼻咽頭ぬぐい液

月日

件（内、採取予定検体唾液件）

件（内、採取予定検体※件）

上記に記載した件数分の資器材を検体回収時に補充します。
医療機関名

担当者氏名

電（課）

話

※担当者氏名及び電話は、東大（配送業者含む）からの問い合わせのため記載して下さい。

◎

ＰＭ５：３０までにＦＡＸ７１４７－１７１１

医療機関

→

医師会事務所

検体送付票（検体リスト）

様式４※検体回収時に添付して下さい。

検体回収日

：

医療機関名

：

令和

年

担当者名：
患者コード

氏名

バーコード貼付欄

日

連絡先電話：
検体種別

1鼻咽頭・

唾液

2鼻咽頭・

唾液

3鼻咽頭・

唾液

4鼻咽頭・

唾液

5鼻咽頭・

唾液

6鼻咽頭・

唾液

7鼻咽頭・

唾液

8鼻咽頭・

唾液

9鼻咽頭・

唾液

10鼻咽頭・

唾液

ＰＣＲ検査依頼検体数

月判

定

備考

検体
医療機関

→

東大

資料１
新型コロナウイルス感染症の検査を受けるにあたって[１] 受診にあたっての注意事項①新型コロナウイルス感染が疑われた場合は、行政検査の対象となります。検査費用の自己負担分は無料ですが、初診料や新型コロナウイルス感染症以外の検査は自己負担となりますのでご注意ください。※ 上記に該当しない場合、自費診療となります。
②

行政検査の対象者は、新型コロナウイルス感染症の疑い患者として行動する必要があります。また、検査結果が出るまでは疑い患者としての生活が求められます。

[２] 検査方法について
ＰＣＲ検査は、ウイルスの遺伝子を増幅させて検出する方法です。検体の採取方法には２通りあります。

鼻咽頭ぬぐい液頭を後ろに反らし、あごを上げた状態で片方の鼻腔から綿棒を差し入れ、検体を採取。

唾液① 検査 10 分前は飲食やうがいを控える② 手指消毒をしてから５分ほど唾液を溜め２ml 採取。
※入れすぎないこと③ キャップをしっかり閉めて職員に渡す。
④ 最後に備え付けのアルコールにて手指消毒をする。

[３] 検査結果について月曜日から水曜日に採取した検体の検査結果は、明後日にお知らせします。金曜日から土曜日に採取した検体の検査結果は、火曜日にお知らせします。

[４] 検査を受けた後に気をつけること
陰性の検査結果を確認するまでは、家庭にて以下のことに注意しましょう。
患者さんご自身が注意すること① 公共交通機関の利用を控えて、自宅で待機。
出勤・登校・不要不急の外出は避けて下さい。
② マスクの着用③ 自宅待機する専用スペースを確保④ 健康状態を毎日確認 体温などの記録をつける。
検査を受けた方と同居の家族が注意すること①
持病が無い、妊婦でない家族１名が、身の回りの世話を行い、待機する人の生活を支えて下さい。
② 待機する方の部屋に入る場合は、マスクを着用し、退出の際は手指消毒を行って下さい。食器やタオル等は共有しないようにして下さい。
③ 世話をする家族も、待機する方の結果が分かるまで、毎日検温して健康管理しましょう。
（参考）厚生労働省Ｑ＆Ａ
１．部屋を分けましょう。
２．感染が疑われる家族のお世話は出来るだけ限られた方で。
３．マスクをつけましょう。
４．こまめに手を洗いましょう。
５．換気をしましょう。
６．手で触れる共有部分を消毒しましょう。
７．汚れたリネン、衣服を洗濯しましょう。
８．ゴミは密閉して捨てましょう。
[５] 陽性になった場合陽性になった方は保健所から連絡がありますので、外出をせず連絡のつくところでお待ちください。