福島市

医療・介護連携のためのインターネットの活用「集まらない研修・会議」の試み

福島市の概要福島市では，在宅医療・介護連携推進事業を行う機関として、平成３０年１０月１日、福島市医師会に委託し福島市在宅医療・介護連携支援センターを開設した。連携推進事業の一つとして地域の在宅療養を支えている専門職が、お互いの職種特性や業務内容を理解し連携が推進することを目的に研修や会議を開催してきたが、新型コロナウイルス感染症対策として多人数が相対しての開催が困難になった。この状況にあっても目的を達成するために集合しないでできる方法を検討し、以下の方法で実施、開催することとした。

【基本情報】(令和2年12月31日現在）●人口●65歳以上高齢者人口275,646人
82,997人●高齢化率30.1％●要介護認定率20.1%●第1号保険料月額

6,100円地図

取組の内容①●背景
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、集合しての研修、会議等が難しくなったため、参集すること無く必要な事業を実施する方法として本事業を企画した。
●目的
研修や会議をITを活用して行うことで多くの専門職が安心して情報共有を行い、連携の停滞をさけることができる。また、Web研修などの体験を通して、IT機器利用の抵抗感を下げ、業務へのICT導入への一助とする。
●事業内容① Web配信による研修の実施：6回 「多職種連携 医療と福祉セミナー」4回「認知症対応研修」 2回② 研修講義の録画の活用 ・希望者への再配信を実施③ Web会議の開催 ・研修準備打ち合わせ
・地域の課題把握のための訪問（病院MSW1か所・包括支援センター1か所）④ 配信機器の活用 ・地域包括ケアの推進に関する他事業での活用（虐待対応研修配信の協力）●取組のポイント
研修 ・配信方法は「市内の医療介護専門職が対象」「受講者が視聴しやすい」を考慮しYouTubeの「限定配信」を選択。この方法では双方向での研修が難しいことから、今回は講師による講義形式とし、質問は申込時に事前質問として受けライブ配信時に回答。
・ライブ配信したデータは、ライブでの視聴ができなかった方を考慮し、配信後1週間同じURLから視聴可能とした。
・配信を重ねる毎に画像や音声など配信映像に対して改善すべき点があり、その都度撮影方法や配信方法等の工夫、改善を図った。
会議 ・職員が他所が企画したZOOM によるWeb研修を受講し、使用方法等の体験、学習を行った。
・対象の参加者が不慣れな場合は事前に参加方法の説明を行った。

●財源
福島県地域包括ケアシステム深化・推進事業補助金
３００千円 録画・配信用備品（ビデオカメラ・Webカメラ・マイク・スイッチャー等）購入

成果と課題取組の成果●研修開催結果：5月～11月開催の4回分 （アンケートは3回分）①平均申込数は 182.8人で、昨年度（平均95.3人）より増加した。
※受講者実数は把握できないため申込数で比較 【参考】平均視聴回数

322.5回②受講者アンケート結果

・研修内容についての評価は昨年同様。
・「申込のきっかけ」では 平均55％ が「Web研修だから」と回答。
・「Web配信による伝わり方」で「伝わった」と回答は、研修によって49％～80％ と、音声などの配信状態により差が大きくなっていた。配信技術だ
けでなく器材の質も重要であった。
・感想（自由記載）では、「集合研修では時間や場所が限定されるが自分の都合で視聴できる」 と、メリットとして評価する内容が複数あった。
●ZOOMの活用で首都圏の講師にも来福することなく依頼ができた。
●病院等への訪問不可の場合に、ZOOMを使って情報交換を行ったが、電話では1対1になり「聞き取り」の状態になるところ、複数人での話し合いが可能であり訪問に代わる方法として有効であった。
● Web研修や会議の実施に伴い、ITについての学習を希望する団体、組織が出てきた。

福島と首都圏のパネラーによる「パネルディスカッション」
於：コラッセふくしま◀ 配信画像：
会場のパネラーとZOOMで参加のパネラーを1つの画像にして配信集合とWebの「ハイブリット研修」
於：福島市保健福祉センター3階会議室

今後の展望●講師との双方向での学習やグループワークなどができる研修も企画、開催していく●より多くの方が受講できる研修方法として、今後集合研修ができるようになっても、会場とWeb配信の両方での研修（ハイブリット研修）を行っていく●配信したデータ以外にも、ICTの理解を深めるための動画や出前講座で実施している「在宅医療について」の動画等、種々のデジタルコンテンツを増やし、各事業所等での研修にも活用できるように整備していく◀ 配信画像:
講師とスライドの2画面配信

郡山市

郡山市在宅医療・介護連携支援センターの取り組み

郡山市の取り組み
在宅医療・介護連携推進事業に取り組む中で、地域の医療関係者、介護支援専門員、地域包括支援センター等の専門職からの相談対応や、顔の見える関係づくりを重点的に行う必要性を感じ、その体制を強化するために、平成30年11月、郡山医師会に委託し「郡山市在宅医療・介護連携支援センター」を開設した。専門職からの相談対応や、退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携調整、地域の医療機関等と介護事業者相互の紹介、在宅医療・介護連携の課題の抽出、各関係機関との連携を進めている。
【基本情報】（R2.1２月末現在）●人口321,394名●65歳以上高齢者人口85,486名●高齢化率26.60％●要介護認定率18.43％●第1号保険料月額基準額 5,573円

郡山市

地図

取組の内容①●事業内容（１）在宅医療・在宅介護に関する情報の収集と公開
・医療機関へ訪問診療・往診に関するアンケート
・医療介護機関へのヒアリング
・マップの作成（２）事業者からの在宅医療・在宅介護に関する相談受付、情報提供（３）多職種連携の仕組みづくり
・郡山医師会との調整
・在宅医療・介護連携推進懇談会の開催
・郡山地域連携パス連絡協議会の事務局機能・地域連携合同研修会（４）情報共有ツールの活用支援・普及促進
・MCSの活用支援

取組の内容②（５）その他、医療と福祉・介護の連携と在宅医療の推進に資する事業・専門職向けの研修会開催（市と共同開催）
・各種会議への参加
・県内他市町村との連携
・関係機関へセンターの周知活動
・診療所向け勉強会の開催
・コロナウィルス感染症対策について高齢者施設へアンケート調査・郡山医師会在宅医療介護連携推進特別委員会
ワーキンググループへ定例で参加

地域の医療・介護資源の把握①
在宅医療（訪問診療・往診の実施状況等）に関するアンケート調査を実施〇対象
市内医療機関（２１７機関）〇調査時期
令和元年７月２２日～８月９日〇回答率
５３．５％（１１６／２１７機関）〇在宅医療実施機関数
５４機関（４6．6％）
うち在宅療養支援診療所
２４／３１機関（７７．４％）

訪問診療（定期）または往診（緊急）の体制（n=116）
無回答
11%

実施していない6253%

訪問診療・往診共に実施
28
24%

訪問診療のみ実施2017%

往診のみ実施65%

地域の医療・介護資源の把握②（訪問診療・往診未実施の機関のみ回答）
今後の体制について（n=62）
往診の実施を検討
12%
体制が整えば検討したい
711%

どちらも検討していない5487%

訪問対象の患者について（n=54）
担当している施設の入所者のみ
24%

元々の自院の患者のみ
25
46%
訪問診療の実施を検討
0【訪問診療・往診未実施の理由】
・マンパワー不足等の体制の問題 ２６機関
・在宅に適さない診療科 ６機関
・医師の居住地が市外 ２機関など

他院からの紹介患者も受入可能
2750%

地域の医療・介護資源の把握③３人
47%

訪問を実施している医師数

1週間のうち訪問を実施している日数（機関数n=54）（n=54）

４人
36%

６人
24%

無回答
12%

週５日以上
917%

無回答
35%

週１日以下
2343%

２人
59%

週４日
611%

１人
3972%

1人体制の機関が72％

週３日
47%
週２日
917%

在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討①
医療介護関係機関を訪問し在宅医療及び介護連携に関しての情報を収集●病院からの聞き取りまとめ（１１機関）
・病院の機能を理解していない在宅医が居る。
・地域や対応可能な医療処置により、在宅医の選択肢が無い場合がある。
・（病院の）医師にもっと在宅で看取るということを理解して欲しい。
・ケアマネの質の差が激しい。ケアマネの名前を知らない方が多い。

在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討②●在宅療養支援診療所からの聞き取りまとめ（３機関）
・在宅で対応困難時の入院先を探すのが困難。相談しやすい病院の先生に直接依頼している。
●郡山市居宅介護支援事業所連絡協議会（市内８ブロック）からの聞き取りまとめ(ブロックリーダーの６事業所)
・在宅医との連絡手段に悩むことがある。
・痰吸引可能なヘルパーが居る事業所が少ない。
・地域によって、在宅医やサービス事業所が限られたり、無かったりする為、調整が困難。
・認知症の方や、医療・介護についての理解が困難な家族への支援。

在宅医療・介護連携に関する相談支援①（令和元年度実績）

相談者内訳

介護サービス
事業所
4%

相談支援
事業所
4%

地域包括支援センター
15%

相談機関の所在地

病院（看護師）2%

病院（MSW)
39%
市外34%

市内66%

介護支援専門員36%

在宅医療・介護連携に関する相談支援②（令和元年度実績）

相談内容
外来受診
4%
施設入所6%

退院支援1%
在宅医療25%

その他
7%

医師との連携
7%

認知症
13%

入院・転院
15%

介護サービス・医療福祉制度
22%

成果と課題
取組の成果●郡山市在宅医療・介護連携支援センター開設から2年が経過し、医療機関への訪問、介護関係の専門職との会議や事業等を通して顔の見える関係ができた。また、切れ目のない医療と介護の連携に関しての課題が見えてきた。

今後の展望●顔の見える関係づくりを継続させ、ICTやオンラインを活用し、新しい生活様式に対応した事業展開を考えていきたい。

令和２年度医療と介護の連携に関する研修会（専門職向け）の様子（Zoomによるオンライン及び会場で実施）

白河市

在宅医療・介護連携の推進～ＡＣＰの普及啓発活動を中心に～白河市の概要
白河市の高齢者率は総人口の減少と高齢化の進行により、平成２９年の２７．３％から令和２年には２９．３％まで上昇
し、団塊の世代が７５歳以上となる令和７年には３３．７％まで上昇することが見込まれている。
それに伴い、介護保険の要支援・要介護認定者数も年々増加傾向にあり、令和２年１０月現在で３，０３９人、令和７年には３，６００人を超えると推計され、認定率も微増傾向が継続すると見込まれている。

【基本情報】（令和２年１０月１日現在）●人口６０，２３７人●６５歳以上高齢者人口
１７，６４０人
●高齢化率
２９．３％

●要支援・要介護認定率
１７．２％●第１号保険料月額５，９００円

取組の内容①●背景白河地域ではＮＰＯ法人が平成２４年度に『しらかわ在宅医療拠点センター』を立ち上げ、平成２５年度からは地域医療再生基金を活用して一般社団法人白河医師会が『医療・福祉情報センター』を開設し、活動を行っていた。平成２６年に介護保険法が改正され、在宅医療・介護連携推進事業が地域支援事業の一つとして位置づけられたことに伴い、平成２８年度から白河市と西白河郡４町村は一般社団法人白河医師会に委託して『白河地域在宅医療拠点センター』を設置し、同センターが中心となって活動を行っている。
●事業内容（ア）～（ク）といわれる８つの事業項目について実施。
・医療機関・介護事業所の情報が掲載されたガイド等の発行
・医療・介護関係者が参画する協議会にて課題や対応策を検討
・ＩＣＴを活用した情報共有ツールの普及啓発
・地域の在宅医療・介護を支援する相談窓口の設置
・医療・介護関係者が参加する多職種研修会の開催
・講演会や出前講座等を通じた市民への普及啓発 等●取組のポイント
今後の在宅医療・介護連携の推進において重要となる『ＡＣＰ』（アドバンス・ケア・プランニング）の普及啓発に向けた取組に着目する。

取組の内容②●『ＡＣＰ』とは今後の治療・療養について、患者・家族と医療・ケアチームがあらかじめ話し合う自発的なプロセスのこと。最近は『人生会議』の愛称でも呼ばれる。
●白河地域の取組
平成２９年に医療・介護関係者から構成されるチーム『ＡＣＰしらかわ』を結成。コアメンバーによる月１回の定例会を開催し、ＡＣＰの普及啓発等に向けた取組を行っている。
●具体的な活動・白河地域の特養・老健の介護職員に対してＡＣＰに関する研修会を行う。
・ＡＣＰの普及啓発に向けた市民講演会を行う。
・町内会や高齢者サロン、ボランティア団体等に対して『もしバナゲーム』を活用したＡＣＰの出前講座を行う。

令和２年１１月３０日開催の市民講演会の様子○『もしバナゲーム』とは「人生の最期にどうありたいか」などもしものための話し合いをするきっかけとなるカードゲーム。
画像出典：ｉＡＣＰ

ＡＣＰの出前講座の様子

成果と展望取組の成果●１７か所ある特養・老健等のうち、これまで１１か所においてＡＣＰに関する研修会を実施。
●令和２年１１月３０日（人生会議の日）に市民講演会を開催。当日は２０７名の参加があり、『ＡＣＰしらかわ』のメンバーが看取りを題材にした寸劇を披露するなどした。
●各種団体に対する『もしバナゲーム』を活用したＡＣＰの出前講座について随時実施。

市民講演会で看取りを題材にした寸劇を披露する『ＡＣＰしらかわ』のメンバー

今後の展望●医療・介護関係者をはじめ、市民の方に対して、ＡＣＰの普及啓発に向けた取組を、引き続き行っていく。
●コロナ禍の影響によって、研修会や出前講座の実施が難しい状況にあり、今後のＡＣＰの普及啓発活動をどのように行っていくか検討する。

『もしバナゲーム』に取り組む
出前講座の参加者

西会津町

その人らしさを尊重した医療・介護連携の推進

西会津町の概要
福島県の西北部に位置し、新潟県と県境を接する西の玄関口にあたり、人と物が盛んに行き交う宿場町として発展してきましたが、昭和２５年をピークに人口減少と高齢化が急速に進み、６５歳以上高齢化率は県内で４番目に高い割合となっている。
このため、平成５年に健康の町を宣言し、介護保険制度の創設に先駆けて科学的根拠に基づく生活習慣の改善、疾病の早期発見、介護施設の整備と人材育成に取組み、保健・医療・福祉が連携した地域包括ケアシステムの深化・推進に取組んでいる。

【基本情報】●人口（令和３年２月１日現在）

西会津町

6,006人●65歳以上高齢者人口2,796人●高齢化率46.6％●要介護認定率19.7％●第1号保険料月額

5,800円地図

取組の内容●背景
本町の６５歳以上高齢化率は県内で４番目に高く、医療と介護を必要とする割合が高くなる８５歳以上高齢者が人口の約２０％を占めていることに加え、高齢者のみの世帯や独居高齢者世帯の増加によって、家族による医療支援や介護支援に課題を抱え、在宅生活が困難となる高齢者が増加していることから、人生の最期まで本人らしい暮らしができるよう、在宅・施設を問わず、医療介護の多職種連携（チームアプローチ）の推進が求められている。

●事業内容① 医療介護相談員（コーディネーター）の配置
在宅医療・介護連携に関する相談窓口として、西会津診療所に医療介護相談員を配置し、本人や家族からの相談対応にあたっているほか、診療所医師とケアマネージャーとの連絡調整や介護関係者との情報共有を図り、入退院や終末期を含む医療と介護連携に対応している。
② 高齢者サービス調整会議（定期的な情報共有の場）の開催 【毎月開催】
町内の介護サービス事業所・保健・医療・福祉関係機関で構成し、地域のサービス利用状況や各事業所が抱える課題等の情報を共有し、解決に向けた連絡調整や役割分担を図り、必要な地域づくりや資源開発、政策形成につなげることを目的に毎月開催している。
この会議のなかで、入退院に伴う円滑なサービス提供が図られるよう、退院調整ルールの確認と評価会議の結果を共有している。
※ 今年度は、新型コロナウィルス感染症拡大防止の観点から書面開催が中心となっている。

③ チームアプローチ（多職種連携）研修会の開催
住み慣れた地域で最後まで尊厳を保ちながらその人らしい生活を継続できることを目指して、介護保険制度の手法であるケアマネジメントにおいて、その人に関わる様々な領域の専門職がチームとして対応できるようチームアプローチに焦点をあてた研修会を開催している。
取組みのポイントとして、医療・介護サービスを提供する現場の職員が参加できるよう、開催時間を午後６時からとしている。
チームアプローチ研修会によるスキルアップのほか、解決すべき課題や困難事例のなかに医療介護の連携が含まれる事例に対して、必要に応じて個別ケース会議を開催して、課題解決に向けた支援を行っている。
【令和２年度開催状況】
第１回 令和２年７月１４日（火）午後６時～午後７時３０分
事例検討 テーマ「超高齢者のターミナルの関わりについて」
事例提供 西会津町訪問看護事業所
第２回 令和２年１１月６日（金）午後６時～午後７時３０分※ 福島県立医科大学会津医療センターの赤べこプロジェクトの一環として開催
講演 「あなたの背骨、健康ですか？」
講師 福島県立医科大学 会津医療センター
整形外科。脊柱外科学講座教授 白土 修 氏「ロコモに負けず 元気・長生き・運動器！」
講師 福島県立医科大学 会津医療センター
リハビリテーション科・骨粗鬆症マネージャー 遠藤 達矢 氏

西会津町の地域ケア会議
会 議 の 名 称

①高齢者サービス調整会議

地域ケア
個
別会 ②チームアプローチ研修会（事例検討）
議【地域
包括
支援 ③ケアマネジメント研修会（事例検討）
センター
主催】 ④個別ケース会議（事例検討）

開催頻度

参 集者

目 的 及 び 内 容 等

月１回
第１火曜

○介護サービス事業者（社協含む）○医療関係者○民生委員○町（福祉介護課・健康増進課）○地域包括支援センター○その他必要と認める者

・地域の高齢者が住み慣れた地域で生活を継続できるように、地域の関係機関が集まり、地域のサービス利用状況や各事業所が抱える課題等の情報を共有し、解決に向けた連絡調整や役割分担を図り、必要な地域づくり、資源開発と、政策形成につなげられるようにする。

月１回 夜第２火中心○町内介護保険サービス事業所○町（福祉介護課・健康増進課）○医療機関○地域包括支援センター○その他関係機関・利用者が住み慣れた地域で最後まで尊厳を保ちながらその人らしい生活を継続できることを目指し、介護保険制度の手法であるケアマネジメントにおいて、その人に関わる様々な領域の専門職がチームとして対応できるようチームアプローチに焦点をあてた研修。

月1～２回○町内介護保険事業所のケアマネー
・高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けていくための課題解決、適正な介護ジャー○町（福祉介護課・健康増進課）
支援提供を目的とする。
○地域包括支援センター
・共通課題については、「地域ケア推進会議」で事例検討していく。
○ケースに関わる関係者
・令和元年度から自立支援型地域ケア会議を年３回開催している。

随時○ケースに関わる専門職及び関係機関○地域包括支援センター職員○その他必要と認める者

・解決すべき課題や多問題を抱えた困難事例のケースについて、各専門職、団体や関係機関との連係を図り、個別支援及び、地域課題を意識しながら迅速な課題解決に向けての支援につなげる。
・把握された課題内容を整理し、地域課題として「地域ケア推進会議」に提案していく。

年１回○医療関係者○サービス事業所○社会福祉協議会○民生委員協議会○地域包括支援センター○関係行政機関○町長が必要と認める者

・地域ケア高齢者支援会議として行っている４つの会議や地域包括支援センター業務を通じて、共有・把握された地域課題の解決に必要な資源開発や地域づくり、さらには、介護保険事業計画への反映などの政策形成につなげる。

地域ケア推進会議 【町主催】成果と課題取組の成果● 町内の全事業所が参加することにより、現状と課題の共有が図られている。
● 多職種で意見を交わすことで視野が広がるとともに、医療と介護の連携により、本人らしい生活を支える視点に立ったケアに役立てられている。

今後の展望● チームアプローチ研修会を積み重ねることによって、地域課題を明確にするとともに、類似する ケースへ応用できるようにして、在宅医療・介護連携を推進する。
● 町内の事業所を対象に、在宅医療・介護連携の強みと弱みを調査し、その結果をもとに課題を分析し、高齢者サービス調整会議で対応策を検討するとともに、評価指標を決めて、目標の達成状況を確認していく。
● 医療と介護の両方を必要とする高齢者やその家族が、その状況に応じて必要なサービスを適切に選択できるよう、医療・介護・生活支援に関するサービスを分かりやすくまとめた在宅医療・介護連携ガイドを作成・配布するとともに、町の広報及びホームページにより周知を図る。
● 本人が希望する医療介護の連携が円滑に図られるよう、地域包括支援センターと連携して独自の人生会議手帳（仮称）を作成し、人生会議の普及啓発に取組み、本人の意思決定を支援する。

只見町

在宅医療・介護連携の推進

只見町の概要昭和34年に現在の只見町が誕生し、半世紀以上が経過しました。総人口はピーク時の13,527人から3分の1以下になり、少子高齢化・1世帯当たりの人員数の減少が進んでいます。労働人口も減少し、慢性的な医療・介護職員不足に直面しています。このような状況の中、関係機関で情報を共有する事で、関係者が協力して問題解決を行う体制作りを目指しています。

【基本情報】 令和２年１１月末現在●人口４，１８０人●65歳以上高齢者人口１，９３６人

地図●高齢化率４６．３％●要介護認定率
２６．９％●第1号保険料月額
５，９００円取組の内容①●背景
新型コロナウイルス感染症が流行し、町でも流行地への往来者がいるため、町内の医療機関や福祉事業所から感染者を出さないため、また、感染拡大を防止するため、関係機関による情報共有を行うこととした。
●事業内容
月１回、定期的に関係機関（※１）による話し合いの場を設け、各事業所の取組状況や問題点を共有し、対応等について協議を行う。
※１）町、包括、診療所、介護保険施設等（居宅介護事業所、訪問介護、デイサービス、老人福祉施設、老人保健施設、小規模多機能居宅介護）●取り組みのポイント

事業所の取り組み等で不安がある場合は、その都度会を開催し、話し合いを行うこととしている。

取組の内容②
１ 検討テーマ
新型コロナウイルス感染症を予防するための施設の取り組みについて

２

事例の概要
月１回、各事業所で実施した感染予防の取り組みについて報告を行い、その対応等について話し合う。緊急に話し合いが必要な場合は、その都度開催する。

３

専門職からの助言内容
・事業所で対応に苦慮している感染予防の取り組みについて助言を行った。
・コロナ発生施設への応援職員の派遣等により、サービス量に不足が生じることになったため、居宅介護支援事業所を中心にサービスの利用調整を行った。

４

効果・事業所間の情報交換や対応の検討を迅速に行うことができた。
・町内の関係機関が全て集まり、情報交換により各事業所の取組状況を理解することで、コロナ禍による過剰なサービスの低下（制限）を防止することができた。

成果と課題
取組の成果●町内事業所と情報共有を行い、お互いの現状を把握することにより、事業所の新型コロナウイルス感染症対策への不安感を減少させることができた。
●それぞれの事業所の感染予防対策について見直しを行った。
●必要時、いつでも話し合いを行う体制作りができた。

今後の展望●今後も定期的に、また必要時に町内事業所で感染症対策についての話し合いの場を持ち、情報共有や問題解決、町への提言等を行っていく。

南会津町

住み慣れた地域で安心して暮らしていくために（退院調整ルール）

南会津町の概要
南会津町は、平成１８年に４つの町村が合併して誕生しました。地形は急峻な山に囲まれた山岳地帯で、面積の９１％を森林が占めています。また、冬は、厳しい寒さと積雪がある豪雪地帯です。
包括ケアシステム構築については、医療・介護連携や日常生活支援体制の整備、高齢者の住まいの安定的な確保等に向け、関係者との協働を図ることにより、地域の実情に応じた特色ある施策を推進していく方針です。

【基本情報】●人口・14,948人●65歳以上高齢者人口・6,179人●高齢化率・41％●要介護認定率・20％●第1号保険料月額・6,000円（基準額）

地図

退院調整ルール●町では会津・南会津医療圏域で策定した退院調整ルールの推進を図っています。
・「入院時セット」の準備等についての啓発チラシの配布。
ホームページに掲載。
・「入院時セット」の準備品の啓発チラシ及びケアマネ名刺入れ用ポケット付き受給者証カバーの配布。

成果と課題
取組の成果●名刺入れ付きの受給者証カバーの配布するで「入院時セット」の一つとしての認識が広がっているとの声があった。

今後の展望●「会津・南会津医療圏域退院調整ルール」運用評価会議における検証等を踏まえて、更なる普及啓発に努める。

イメージ図・写真など

浪江町

浪江町在宅医療・介護連携の推進について

浪江町の概要平成29年3月31日に、帰還困難地域を除き避難解除となった。現在は人口の約10％が浪江町に戻り生活している。帰還住民は高齢者が多く、定期的な通院や介護サービスを必要とする方も増えている現状がある。町内唯一の医療機関である浪江診療所と相双地区の医療機関、町内外の介護サービス事業所や包括支援センターとの連携が必要不可欠。

【基本情報】令和2年12月末現在●人口16,718人（町内居住人口 1,554人）●65歳以上高齢者人口

６，１２０人地図●高齢化率３６．６％●要介護認定率２３．４％●第1号保険料月額

８，４００円

浪 江 町
キャラクターうけどん浪江町在宅医療・介護連携推進事業の取り組み①●取り組み背景 浪江町内の医療機関は、国保診療所、歯科医院が1か所ずつある。
介護関係事業所も、社会福祉協議会、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所2か所、訪問介護事業所1か所、通所介護事業所1か所。限られた社会資源が連携し住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができる体制づくりが必要である。
●具体的な取り組み状況について（ア）地域の医療・介護資源の把握
・町内をサービス提供範囲とする町内・町外の介護事業所の把握・公表（平成27年～）
・町ホームページでの医療・介護事業所の公表（令和2年8月～）（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
・介護支援専門員連絡会の開催（平成27年度～ 年3回開催）
町介護福祉課、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所が参集。
情報交換会、ケース会議、研修会等の開催。
・浪江町在宅医療・介護連携会議の開催（令和2年度～ 年2回開催）
第1回（R2.10.30開催）
在宅医療・介護連携会議・研修会
第2回（R3.2.12開催予定） 在宅医療・介護連携会議・研修会（ウ）切れ目ない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
・現在、在宅医療（訪問診療・訪問看護等）が提供できる体制にない。
浪江町在宅医療・介護連携会議で、情報共有等を行いながら今後進めていく。

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
・町国保診療所が主治医の利用者と担当介護支援専門員の連携がスムーズに図れるよう居宅介護支援事業所ごとに利用者名簿を提供（平成27年度～年2回実施）

浪江町在宅医療・介護連携推進事業の取り組み②（オ）在宅医療・介護関係者に関する相談支援
・町介護福祉課包括支援係・浪江町地域包括支援センターが連携し、介護支援専門員、病院ソーシャルワーカー等と連携し相談に応じている。
（カ）医療・介護関係者の研修
・浪江町在宅医療・介護連携会議時に開催（年2回、医療・介護事業所
第1回（R2.10.30開催）
在宅医療・介護連携推進事業について（講師）相双保健福祉事務所
第2回（R3.2.12開催予定） 救急車の利用について（講師）浪江消防署 救急係

共通の内容）（キ）地域住民への普及啓発
・相双医療圏域退院調整ルール策定に合わせ、医療・介護連携ホルダー①の作成。
（H30年12月～）

・医療・介護連携ホルダー評価・見直し実施。（R元.8月）
・医療・介護連携ホルダー②の配布開始。（R元.12月～ 新規認定者に配布中。）
・住民向け講演会の実施
第１回（R3.1.12開催） お薬の正しい理解について（講師）ふたば医療センター附属病院 薬剤師
第２回（R3.3.12開催予定） 救急車の適切な利用について（講師）浪江消防署 救急係（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
・相双医療圏退院調整ルール調整会議への参加。
県（相双保健福祉事務所）・医療・介護関係者との情報共有の実施。

成果と課題
取組の成果●医療機関や介護事業所等、互いの業務把握や情報交換ができ、顔の見える関係が構築できた。
●退院調整ルールの導入により、医療機関と介護支援専門員との連携がスムーズに行えている事が確認ができた。

医療・介護連携ホルダー（最新版）●町民向け医療関係講座を開催し好評だった。高齢者の帰還人口が多く、介護、疾病予防に関する意識が高いことが分かった。
今後の展望や課題●今後も連携会議や情報交換の場を設け、顔の見える関係づくりに努めていきたい。

●研修会等は、参加者や住民の声を聞きながら内容の充実を図っていく。

浪江町在宅医療・介護連携会議●他の事業や会議と共通する内容と連動しながら取り組みを継続していく。
●医院やクリニックとの連携を図るため、医師と介護支援専門員が情報共有できるツールなどの検討。
●在宅医療を支える医師や薬剤師、訪問看護師などの確保。

町民講座

お薬の正しい理解について