Vol､２３Ｎ().Ｌ２()()７３９

症例報 告

両側性巨大腎芽腫における術前化学療法と画像所見
ｌ<'''''１政ＩＩｌｌｉ，lllii4純卜，イ｢ALlMLl，lllIi(ｲl1Ul↓

入谷Ｗi之，ｌｌ１ｊｌ:秀[lljI)U1fIllrli)ﾐｲｌＩｒ２)，池||｜均ｉｌｌｌ)１，１|聯:}人'γ:趣rﾄﾘI>il塊小ﾘﾑﾀﾄﾄﾞ:|、ｌｌｉｌ秘1′]<器「:'１】，ｌ１ｉｌ放り､l線科２

PreoperativeChemotherapyandRadiologicalFindingsinaPatient
withHugeBilateralNephroblastoma
MasahiroHatanakaJunkoYamagishi,Yilkilshimaru,Kazu､()riTahara

YilshiO[ani,HideoNakai1),MiwakoNozaki21,Hitoshilkedal)cpartmcntsofI〕c〔lialricSurgel.y,UrologyIl,an〔lRadi()IoRy2.I)okkyoMedicalSch〔)〔)lKo&h埴ayaH()sl〕it2llＡＩｂｊＷ．αc／Al〕Jﾉﾉ･ｑＣ/｜Wel〕resental〕alienIwiIbsynchr()n()ushugebilaleralnepl1r()blast()ｍａ､ｉｎｗｈ()mlr(>a[nlentwasbegunwi1hl〕reol〕GraIivGch(､111()th(Drapyall〔1［()ⅡＣＷＣ(ｌｂｖｄｅ１ａｙｅｄｔｕｍ()renuclcali()、（(）l)reserve[ullcli()nillgrenaltissuc．’)ｕｒｉｎｇＵ１ｅ[)r(､()I〕〔､ralivechelno(11eral〕y,Iumorresl〕onsewas()1)servedby
repealedCTandMRLRadiologicallil1(1il1gsoIIhclum()1.Ｗ〔卿1℃retl･ospectivclycxamine(1andinclu(]e(lchangesinv()Iun1ean〔limag(､ｓａｌ１(l111elでlali()nshil〕ｗｉ(ｈｌ１ｌｃＩ･G11all)al･ellchymaandll1cvesselsinⅡ1e

lliIum,Ｔｈｅｍａ(J1･()Ｓｃ()])iｃａｎ〔lllisl()1(〕giclin〔Iings()[theexcise〔1［11111(〕rswereals()cxalnin(j〔ｌａｎｄｃ()llll〕ared
will1Ihera〔li()logic【１１［indings・ＷＣＣ()11(P1u(1ｅｌｈａ［「()１１()wingapaIielllwil11ra〔1i()I()鷲icalGxaminaIi()Ilsis
cxI1℃melyinll〕()rlanlilldetGrlnining［heefIGclivGness()［I)re()peralivcchem()[1】G1･ａｐｙａｎｄｌｌ)cIilnin宵０ldelayedsumrelyＫﾋﾊ》ｗｏﾉzlIIl

Ｎｅp/7/Ｃｂﾉastoﾉ77a,|/W/ｍｓ,tumoﾉ;Ｂｉ/ateﾉ1a〃ﾋﾉｍｏﾉ;Ｐ/Sope/1a//vechemofﾉﾌe/ap)／

はじめに！i洲ﾐﾙｉｉでは|'ill1↑|`|;'１１０１!!Ⅱ|;の症|ﾀﾞ'１を除き、沿猟ﾙ｜,'１)する'齢ｌＭｲﾄﾞﾙ剛核}Ⅱ,術を施行したので．i1l1iIii化学疲法にともなう１１１鵬のlIlli像所兄の変化について検,iIした．

始Ⅱｻﾞにj11AI1lliiiifの燗,Ｉｌｌｉをi｢い，その後，進ij11uiにIiji

じた化'\:療法．放り|線療法を↑「う梢Ⅲi1iが．雌的で症例ある．わがllilでは'iⅦ:'''１Kに対するillilii化'､1;:l1jiIi法のリ,iiIｸﾘはMmi，ｿ)ﾘ１１，．，１１１j)ﾋﾞの泌ｂＩ《器ｲ:lで１４<〕、｢製形経ｌＩ１ｊｉｉが乏しく，沿旅に対する!又Ｉ心のｒｉｌＩｌＩがＩｲ《liillえない／>'''１．lIilllj,:''''1l1ljl1111l'|;|りく'i1f↓'11,Kに対しｉＩｌＩｊ

成術をﾉIiIj1fされ､iilIi後の〕Ⅲ|塊Ⅲ';に11馴j脳|踊，１m1′Ｉ（を契機にﾉ,ﾐｲil1IIll1llll唾(ljのII11bllWを発兄された（Fig.1)．
造形ＣＴではﾉ,ﾐｨiのｌｌｌＫ）１Wともに.(|j，イ《均・に造形ｌ)i化小)::ｿｊｉ１ｉ法を行い､l11li癖の縮小後に111鴎のみを|iＩされる九'ﾉﾐ`}′|ｮのlI1lbl舟で．(iI1lllⅢ脇はＩｉＷさ'Y【を1人Il1l11で，Mliの'１１｢｢fや'１１:'111の1(Illljlrは決してYAif坊とは,↑llj〔冊受１,'１１：２０()6ｲＩｉ１()１１１()１１，岐終受１，１．１１：２()()6ｲ|：１１１１２７１１

別lilllli;齢|ど先：〒343-8555趣行I|｢作i越件２－１０－５０jMiMj医科大学越谷ﾙｽi院小ﾘと外『:｝畑''１政Mｉ

3９

４０１]本小児放靴I線学会雑誌

で腹I11llと1Hf側へ￣分するようにliWI部に達し，ノfl11リ

intensity，Ｔ２強調iIIji像でｲ〈均一なhighintensilyを腫瘍は将実質を背1111へ圧|非していた(Fig.2)．ＭＲＩ

ふした造彩Ｔｌ強調画像では脈)|W内部にＴ２強調

ではいずれの腫瘍もＴｌ強調画像で不均一なＩｏｗiiii讓簔iｎ￣￣￣巧NＩＩ』熱臼｡

田判

繭二Ｗ

⑭「。

蕊鱸畷Ａ

画像のhi型,intensityと・致したＪ１二進影部分を認め，

齢｡１

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杉巴割

曰

⑨８．１１

心/蕊；；丁蕊皇蕊＝■咄Fig.２EnhancedCTatadmissionshowedhetero-geneouslyenhancedtumors・Arrowsindicate

ＦｉｇｊＴｈｅａｂｄｏｍｅｎｗａｓｄｉｓｔｅｎｄｅｄａｎｄｔｕｍｏｒｓｗｅｒｅｐａｌｐａｔｅｄｉｎｔｈｅｒｉｇｈｔcompressedrenalparenchvma．

ａｎｄtheleftabdomen．

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Ｆｉｇ３ＭＲｌ０ｎａｄｍｉｓｓｉｏｎ
ａ：Ｔ１Ｗｌｂ：Ｔ２Ｗｌｃ：EnhancedMRl（Ｔ１ＷＤｓｈｏｗｅｄｎｏｎ‐
enhancedareaso｢thetumorscompatiblewithnecrosiｓ

V01.23Ｎ０１，２００７４１,認めたがノ,；11111では2.31門にｉｎ暢体IYiが塒大した．

広汎な壌ﾀﾋﾟが〈Ｍｉすると思われた．また、filjll1鴎

ｌｌＩ脇|人ⅡM1の|'|i状をl11ii像i1T兄からみると、Regimen

内にＴｌ強,ilAllII1i像T2強調lllIi像ともに1]igl1illtGIlsily
であり,''１'111Ⅱ(がｲﾉ/[(すると薄えられた(Fig.3)．１F
瘤に11;}ルされた[l;ｌｌｌｉｌｉＷをfYがlﾘllIifにIiW,'||,され、［汁機能は良'|(}であるとぎえられた．以上よいl1lliI11リ
腎臓傷とI惨llli:し，｜＃|腹[|ﾐ検を施↑皿た．Il1li場のl)Ｄ－４Ａを|ﾙＩ始3週後の造彩ＣＴではl1lljl1111ともﾉﾄﾞ造彩仙lHが１１１人し，ｌｌ１ｆ癌内ililjに壊ﾀﾋﾟl1Ii域が広がっており，（i1i`YではIrli吸収域の部分がiii純と造彩で一致してみられ}'１，１，巣と思われた(Fig.5)．Regimen
RTKに変災し５週を経過すると．MRIにおいて腫病理組織'１１は|,1jllIllとも腎芽型のＩｉＷＩ:11に［avorable

癌の|ﾉﾘHljにＴｌ強,渦![１１i像でlowinlensly,Ｔ２強調画像でhigd1i,１t(mnstyの境界lﾘ11Mくな多激の:腱胞がIIMil

histologyで，リI)i1UIはstageVと,診IWi:された．

治療経過と画像所見の変化しているのが,細められルIhl馴'心(ljにはＴｌ強調1111i像，Ｔ２強,il1illIili像ともにhighill1cllsilyを爪すＩｉｌｉ｣或がＩ沼められｌＥ傷|ﾉ'１１１１１mと琴えられた（Fig.6)．ＩＩｉｍ’’水ウィルムス''１[腸スタディグノＬ－プ(JWiTS）の治liiiプロトコールregimenl)I)-4Ａ(aclin()mycin
D・vincristine、TI-IP-adriamycill)に従い治療を|)M始した．化学旅法I)M始１１３:後に１１１脇はﾉf(｢ともに理学所兄'二，－１'和りな縮小傾向を,（したが，論療

１湯とｌＩｉ↑ｌｉ１ｉ:瀞'1縦との|jL1係をみると．ll11i甥はﾉ,ﾐ右ともにｌｉ１ｆｌＩ１ｌⅡけなわち腎１，符から遊離したことが確認された．さらに５週後のRegimeI1RTK10過'三|に'１M姑3週後のＣＴではlll1li揚体1Yiの縮小ltjiliIIはlﾘ]ら

おいてMRIによる評ll11iを(｣そった．１１１鵬1人1部の所見かでなくな')，ノfl11llIl1f）易はむしろ1W人lt1ilｲﾘを'１〈した(Fig.4)．このため化学療法をr(〕gilllenRTK(carl)〔〕l〕laUn，ＧＩ()])0side、cyclol)１１(〕sl〕ha1nide)に変堕した．RegilnellRTKに変史後、lIil逆，ル脇の縮は５〕1ilIjiiとほぼl1il様であったが，ノ,ﾐIllllllI鵬の腹'111

陽i蚤からl;'1ｽﾞlilりなｌ１Ｉｌｉ傷体穣比をiil＃１１:すると．イ｢側へのｊｉ１ＭがM1階であった(Fig.7)．
以１２のIIiiIl,i〔絲過とlIiii像iﾘf兄の締11JH1?変化から．
化学》iii法によるこれ以上の１１１剛の縮小効果は期待しがたいこと、さらに腫瘍はﾉf/iともにliW1部から遊離したとＩｉｌＩｌｌｌ『できたことから，愉療|)M始18週'１に'1【fIi1ilfを残して/,ﾐ'iY11i泌核}'１，術を施行した．

I1ili焔ではifWjl(１%Ⅱ(flljiiに比し76％の'1'[｜鰍ii小効果をさらに`|迦後、｜,Ｔｌ様に右'|`ｻﾞﾙ剛核,ⅡImliiを施行した．

小傾向を,認めたが効采は持続せず．将に/fl11Illii傷は再び，」Ｗ人|';11|ｲﾘを示した．iilTi像'二でIilil1llしたⅢｉｉ

Enucleationofthe

Ｂｉｏｐｓｙleftrenaltumor↓。､-4Ａ

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５２５１５

Ｅｎｕｃｌｅａｔｉｏｎ
onoftherｉｇｈｔｒｅｎ altLlmor↓札
０のＥコ一○ン』○Ｅゴーのシ｜←⑰｜①区

２窪鰯.ノ =潔 ﾐﾐﾐ、、§§ＮＮＮＮｉ↓nａｌｔｕｍｏｒ

Ⅲ【０４８1２16210

Ｗｅｅｋ

Fig4The「elaljvevolumewascalculatedfromｔｈｅｄｉａｍｅＩｅｒｓｍｅａｓｕｒｅｄｏｎＣＴｏｒＭＲlimages・The
righttumorshoweda７６％reductioninvolLIme,butthe｢ewasa23timesincreaseintheleft．

４７

４２１１本小ﾘ１１放射線学会雑誌－－

一『且、■‐」～■ロジ■⑤､Ｆｉｇ５ＥｎｈａｎｃｅｄＣＴａｔＷｅｅｋ３ｏｆｒｅｇｉｍｅｎDD-4A
showedlargenon-enhancedareascompatible
ｗｉｔｈｎｅｃｒｏｓｉｓ＝￣~=－－－－国、ローーー■

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願出

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幻鋤銅辨万々『－，－一￣■■■－己

Fig.６ＭＲｌａｔＷｅｅｋ５ｏｆｒｅｇｉｍｅｎＲＴＫｓｈｏｗｅｄｍultiplecystswithinthetumors
a：Ｔ１Ｗｌｂ：Ｔ２Ｗ１

ｃ：T2WIThetumorswereseparatedfromtherenalhila（arrows)．

4２

V０１．２３Ｎ().Ｌ２()()７４３

【□。

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勾一

Fig.７ＭＲ１ａｔＷｅｅｋｌＯｏｆｒｅｇｉｍｅｎＲＴＫｓｈｏｗｅdfindingssimilartothoseatWeek5exceptfor
amarkedincreaseinsizeｏｆｔｈｅｌｅＩｔｔｕｍｏ「inaventraldirection．

圧IiiflIIlil易は14×1()×９clll・砿1,1は９１５９，（ｉｌｉＩ１ｆｌｌ１ｉ

１易は５×５×4.5cm、ＩEIAは７０９で．１１;Ｉ面はいずれも乳|'|色で大小の'腿11mと允突性部分が泥/|Ｌていした横紋筋組織や膠原線維で,Iiめられており、．
(Ｉｊに上皮ＩＪＩ:のｌｉＷｌ皇１１１剛[縦が残(j〈していた．

考察
般にI↑'111のWfll1liでは治ljiflⅢ1姑lLrにj1ul11ll1ilfの摘,'''１をｉｆい，その後，進行度にIijじた化'洲!i法や放射線IMli法が↑了われる．‐〃，｜,illlI;１１：l1Ijl11lWliのアーた(Fig.8)．組織`､)::的にはI11iil1111ともにﾉ（(M分が分化鵜Ｆｉｇ８Ｃｕｔｓｕｒｆａｃｅｏｆｔｈｅｌｅｆｔｔｕｍｏｒ

Ｍｕltiplecystsofvarioussizesareseerl

腎州'１【に対しては、’汗機能をilM/卜することを鮒・筏的なllil9とし､'1初から１１１K腸切除を行うことは避
け．１I1ljI1llllmj易の'１i検後に化学llji(法を施行し'１１鯛の縮小後に'1'鵬切除をi｣:う．よりIWjii19な桁Ｉ)１１舷が(iのＩ【)場ともに｣:'１１'､)た)ﾘ『1,Ｍ２，縮小|上【１１('1を'（したが．

選択されるL2l

効|,lLは一時的で特にﾉEI1111の１１１１，場はその後，垪人しwithinthesoIidareasofthetumor．

111jlllIl'|Ｈ１i(f芽I1Iiiの１１砿は腎削ﾐﾙ１t/危休の5.6～６％た．Cal･boplatin・GtoposidG，cycloph()sl)hamide

であI)2.3｛わが'１１|におけるＩ刑暑１１iの殆'|Llj1I腱がｲＩｉからなるregil】ｗｎＲＴＫに変'処した後は、１１ljl11llのｌＡ１数|ｲｸ11「1,1度であることを考えると，わがｌＩｉｌにお'''１１甥ともにl1j1虹縮小を,認め，結果的に(il11lllI1K錫けるl1Ijll1ll性!i糊:'''１１のⅢiilﾀﾞﾘは１年ＩＩＩｌにわずか２～３１ｸﾞ|｜では76％の縮小iilﾙ１４をiULた．しかし／fl11llI11鴎は程度に過ぎない．したがって'i刊:l11liに対するillilMi

る反応の剛||やＦ術Ⅱ１，:１１１１の決定などは決して容易】でｇｉｍｅｎＲＴＫの後１２に燗ﾉ<に''しくじ，雌終的にＩＩ１ＩＫｌ身体ＩＹｉは2.31(にjI11jllした．ｌ１１ｌｔ１ｌｉ$|ﾉﾘ部の'''1状は１１１１i像|Z、l111jl11Iともl1il様の変化を,（したが．特にﾉEl11llのでないことも`'１:喪である．

11'11場では多数のｿ進Iluが,111,｣〕Ｌた．おそらくこのた化､)た;lji脳の経験が少なく，ル脇の化'､)：療法にｽﾞけ

今'１１|のり,１:例ではiｿⅡI1lのiiliilii化'､)たり埖法はactinomyci11

めﾉfl11llでは化Ygl)ｉｆ法によるllllW柵i小効1/ＩＬがi1卜られD、vincristille・THP-a(lriamyci1lの３パリからなるregimel〕ＤＤ－４Ａを|||いた．開腹'|：検Ⅱ#の病1'11,診断ず、ツゼ１１２１ﾉ､]への液体Mi:Wlなどによって'1''1鳩休校がで尿楠槌IiIWにより（i'i（;IlilZ傷がⅡ>iI1l11lII;'1,11と11llllili:さ噸ノルたちのとも考えられたShambcl-gerらはiliiliii化学療法にｲ(１Ｍ''三の'ｉｉｉＷ１ＦのlijilWMill織所兇をれたためである．Ｒｅ虹ｍｅｎＤＩ)-`lＡ１}M始111〔後，ノ,：解Iﾘ『し．分化したＭＩＩｉ紋ii聯11縦や|H1厩によ})Ili錫が４３

必Ⅱ'k小児放射線》}`:会'1#$;,lｊ

冠換されている場合には化公i::療法に抵抗性で、化しても術iii化､棚(法の効1,|&とＦ術11ｲﾘﾘ]の1Hll断には学》iii法を継続しても合I)｢ｿ,|；の厄険を1W人させるの

llI1il駒ﾘ｢兇の洲Ｉｌな検,;､lがＩＦ【典であり，Ｉｌｌ鵬体積のみであると弊｛｣fしている;'｛今'''1の）,iilｸﾞ'１でも1,1'il1lﾄﾙ［

変化は勿諭、｜ﾉｗｌｉＷＩｉ状の変化，ル脇とliWを戒との傷の人(|j分は分化した横紋筋ﾎﾟ|[職や膠１$(線維で,ｌｉ|A1係、ＩＫ傷とｌｉＷ１ｌＭｉ;とのUM係などを糺'1か<解析

められており．すでに化`ｻﾞ:縦法に対する１文応は限し，術lii化学illi(法のｲ『効IjlHや手術のi1JiTf・その時界にあったものと勝えられる．

｜'１１の1;|ⅡllrなどをijKうべさと膠えられた．

Ｆ１,lIiにUMしては，｜を,;し|のごとくＩ１１$易の縮小効1,1＆まとめにlUiWilを!認めたこと，さらにｌｌｌｌｉ像Ｌｌ１'脇が'i1Y'''１部から近１Ｍ脳したと1;llllli:されたことからその'1,flUlを

l1ljl11IⅡＪ１：Li人|i判:'11Kの１例において術ｌｉｉ化学療法決定した．しかし．ホ,'i1,14｢〃には1.egimenRTKのを施行し，ルii甥のiWi小後に''１鵬のみを'''１''１Ｉする臂

後､|〈には治療効果がほとんどI認められず，より1,1

1hＭ１１，鵬核llllIiiを施行した.術前化学ｌｌｉ(法にともなう'１，K甥のliIii像所1'１１の変化と摘ｌ１Ｉ１Ｉｉｉ甥の）綱'所兄い段階でＩ鵬の棚ｌｌｌ術を行い↑(｝たと考えている．

Interl1ali(〕nalS〔)ciCly()[I)c(lialric()､c()logyのll111ll
1ii柳１１１【にｽﾞけるiliiliii化'１：:ljl(法の検,;,|･では，ｌＷｊ.!！’から、ＩｉＷｌ:ﾙ[のilliliii化Y:旅法にｽﾞける'又応と手術
Ⅲ,:1Ｉｌｌの1{lllIilTに１１Mし勝察した.

間４週|Alと８週間の'１１１に'12<F率搾の差はなく．化学療法のW111l1を延長することの利点はないとして●文献

いる１１．しかし，Ａｌ〕uWj.|ｸﾘよ}〕も８迦投'jｲｸ'１において１１１剛の縮小効ＩＩＬがi(｝られていることも１i'ﾉﾐで．
今後、術|】ii化学娠法のI911HIに|仏Ｉしてはさらなる検l）Ｍ()I1tgom(勘ryBT1KcliIlisPRBll1IGML､ｅｔａｌ：
Ｅｘ[(､、(]e(１「()１１()ｗｕｌ〕（)「1)ilalcralWi1ms［ＩＩｍｏｒ：Rcsullsoflll(､Nati()nalWilmsTum(〕rStu(ｌｙＪＵｒｏｌ

討がJ必喫であろう．

今'''１．’'1験例において'i刊:'１１Fのiliil]ii化Ａ１`:旅法に対する)又応をlIlli像により迅跡し、またIIIliI蝋ｌｉＭを摘,'lIll'剛の病HI1所兄と比'|唆する機会を(りた．その結采，Ｗｆ肱は術I〕iIW:療法に区しiiiするものの、化学;lji(法により艇lltWli変化の強いりliiWllや、’１'KjI;｝が分化した枇紋筋組織や線綱１１雛にIif操されたA1：例
では111脇代休の縮小効果が↑(｝にくい１１１能'''1も,]〈唆された．これまで''１ﾄﾚ|:ＩｌｌＥにおいては１，１，jl1UlIﾀﾞｌｌを除き、

ｌ９９１；１４６：514-518.

2）ＫｕｍａｒＲ,Filzgcl･ａｌｄＲ,BrcatnachF：Ｃ()I〕servative
sllrgicalnl【ll1iIR(unlcnI（)［1〕ilateralWilmslumor：Ｒ(lsullsofIl1ellni【(](ｌＫｉＩ１ｇ(|〔〕mChil(Ircl]'sCancer
SIu(ＩｙＧｒ(〕ulL1Ul･()11998；１６０：145()-1453.
3）SIlambergerRC，Haas(､（}Ｍ，ＡｒｇａｎｉＲｅｌａｌ：

Ｂｉl【lteralWilnls’111111()】･ｓｗｉＩｈｌ)】･()ｇｒｏｓｓｉｖｅｏｒｌｌ()I1respollsiwdisease・JPe(IiatrSurg2()()6;41:652-657.

4）ＴＩ)uI･nadGMF,Ｃ()111-Ｋ()u月u(ｊＣ,ｄｃＫｌ･akerLel
al：（)I〕linlal（1ｕｒ〔lli()１１〔)「1)rc()l〕eraliwlhcrapyill

術iiiに化'，)ｆ:娠法が加ｉｆされることはほとんどなく．

uIlilalerala,](１，〔)nmeIaslalicWilms・Ｉｕｍｏｒｉｎ

化学＃l《法によるIIIli像１１Tl,凸の変化に関するji11兄は乏ｃｌｌｉｌｄｒｅｎ（)]〔I〔､ｒＩｈａｎ６ｍ〔)I]ｌｈｓ：Ｒｃｓｕｌｌｓｏｆｔｈｅ

しい．従って1[lli像ｉｒ1,,1の変化と化学療法の効114や$１１細'､)/:l拘迩化とのllM迎に|A|しては、今後のりI1ilﾀﾞ'１を承れたMiliilが必要であると膠えている．いずれに4４

ｌｌｉｎｌｂｌｎｌｅ１･I1ali()llalS()cieW(〕［Pediatric（)I1cology
WiIms'Ｔｕｍ()rlriH此111〔1ｓ111〔1y・ＪＣｌｉｎ（)nc()１２()()１；
ｌ９２Ｊｌ８８－５()()．