予診票（追加接種） ミャンマー語ကရို ို နာဗိုင်း် ရပ်စ် ကာကွယဆ်
※ ဆက ်းဇ်းပပြု၍ အဆရာင်ရငဆ်ဆနထငို ြ် ွင ််းအတွက် ပဏာမဆ်းစစ်မှုပစံို ံ (ထပ်ဆာင််းထ်းို နရံ န်အတွက)်

ာင်အကွက်မ ာ်းအတွင်း် ဆရ်းပြည်ပြင််း သိုမဟိုတ် အမန်ပြစ် ☑ ကို ပြစ်ပါ။စီရင်စို

မမြုြို့注意：ကတ်ပပာ်းဆပေါ်ရ လပ်စာ

本予診票を用いて請求を行うことはできလပ်စာ

ません。

ြရဂနတယ်လီြိုန်း်အမည်နစ်ဆမွ်းဆန

လ(日本語の予診票に転記の上、請求を行っ)てください。

ရက် (အသက်နစ်)□ က ာ်း □ မစစ်ဆ

်းမှုတိုငမ် ီဆမ်းြွန်း်
Covid-19 ကာကွယ်ဆ(ကာကွယ်ဆဒီဂရီကိုယ်ြနဓာအပြ န်စွွဲဆရွ ်းြ ယ်ရန်

်းထို်းြွဲြ်းလျှင၊် ပထမအကကမ်ထို်းြွဲသည်ရက်စွွဲ :yy/MM/DD, ဒိုတယအကကမ်ထို်းြွဲသည်ရက်စွွဲ :yy/MM/DD)□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်လတ်တဆလာ သင်ဆနထငို ဆ် နဆသာ မမြုြို့ဆတာ်၊ မမြုြို့ သိုမဟိုတ် ရွ ာနင် ကပွနတ် ွငပ် ါဆသာ မမြုြို့ဆတာ်၊ မမြုြို့ သိုမဟိုတ် ရွ ာတိုတညီကကသလာ်း။□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်"ကိုရို နာဗိုင်း် ရပ်စ် ကာကွယ်ဆ□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်

□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်□ ဟိုတ်□ မဟိုတ်ထ်းို နြံ ွဲဆသာ ကာကွယ်ဆ）်း（်းအတွက် ညွှန်ကကာ်းြ က်မ ာ်း" ကိုြတ်ရှုမပီ်း ထဆရာက်မှုနင်

လတ်တဆလာတွင် သင်သည် ဆရာဂါတစ်မ ြု်းမ ြု်းကိုြံစာ်းဆနရမပီ်း ဆို်းက ြု်းမ ာ်းကိုနာ်းလည်ပါသလာ်း။်းဝါ်းကသမှုြံယဆနရပါသလာ်း။

ဆရာဂါအမည် – □ နလံို်းဆရာဂါ □ ဆက ာက်ကပ်ဆရာဂါ □ အသည််းဆရာဂါ □ ဆသွ်းဆရာဂါ □ ဆသွ်းတတ်ရန်ြက်ြွဲသည်ဆရာဂါ □ ကိုယ်ြံအာ်းနည််းဆရာဂါ
□ Capillary leak syndrome (ဆသွ်းဆကကာမျှင်နရံ ံမ ာ်းမတင် ဆသွ်းရည်ကကည်မ ာ်း ဆပါက်ထကွ ်ပြင််း) အပြာ်း □ (ကိုသမှုပံိုစံ : □ ဆသွ်းက ွဲဆ□ အပြာ်း (်း ()))

လွနြ် ွဲတွဲလမာ အြ ာ်းတက်ပြင််း သိုမဟိုတ် ဆနမဆကာင််းပြစ်ပြင််းမ ာ်းရြွဲသလာ်း။ ဆရာဂါအမည် ()ဒီဆန သငက် ိုယ်ြနဓာမာ မအီမသာြံစာ်းရတွဲအစတ်အပိုင်း် မ ာ်းရပါသလာ်း။ လကခဏာ (သင်ဟာ အဆကကာဆ)ွွဲပြင််း (တက်ပြင််း) ပြစ်ြ်းလာ်း။်းဝါ်းမ ာ်း သိုမဟိုတ် အစာ်းအစာမ ာ်းမ ပပင််းထန်ဆသာ ဓာတ်မတည်မှုလကခဏာမ ာ်း (anaphylaxis ကွဲသိုဆသာ) ကကံြုြ်းပါသလာ်း။ဓာတ်မတည်ဆသာဆ်းဝါ်း သိုမဟိုတ် အစာ်းအစာ (ကာကွယ်ဆ်းထို်းမပီ ်းဆနာက် ြ ာ်းနာြ်းပါသလာ်း။ကာကွယ်ဆ

်းအမ ြု်းအစာ်း ()) အဆပြအဆန ()လတ်တဆလာတွင် ကိုယ်ဝန်ရနငို ဆ် ပြရပါသလာ်း (ဥပမာ၊ ရာသီလာမှု ပံိုမန်ထက်ဆနာက်က ဆနပြင််း )။ သိုမဟိုတ် နတို ိုက်မြင်လာ်း။လွနြ် ွဲတွဲနစ်ပတ်အတွင်း် ကာကွယ်ဆကာကွယ်ဆ) ကာကွယ်ဆ

်းထို်းြွဲသည်ရက်စွွဲ (ပြည်ရန်အကွက်အထက်ပါဆမ်းြွန်း် မ ာ်းနင ် စစ်ဆ်းဆမ်းပမန််းမှု၏ရလဒ်မ ာ်းအရ ယဆနကာကွယဆ်

ကာကွယဆ််းထွက်

်းထဆရာက်မှု၊ ဆ

်း (□ ထ်းို နငို သ် ည် □ ထ်းို ရန်မပြစ်နငို ပ် ါ)။ို်းက ြု်းမ ာ်းနငက် န််းမာဆရ်းထြိုကမ် ှုအတွက် ကယ််းကိုသမှုအြွွဲြို့အစည််း ◯အြ န်ပို (လက်ြံြ န်:)◯ပတ်ရက်

◯ကဆလ်းသငယ် (၆နစ်မပပညဆ် သ်းသ)ရာဝန်ထံမ ဆ်းက််းက်ေးထေးနရှံ န်ဆ

ိုငရ် ာစစ်ဆ်း

က်ဂ ပန်နငို င် လံ ်းံို

်းထ်းို ပါမည် / □ ကာကွယ်ဆ

ိုငရ် ာပဏာမစစ်ဆ

◯မတ်ြ က် ②ိုငရ် ာပဏာမ စစ်ဆွဲ မွဲဆနဆအာင် ြ ယ်ဆပ်းပါ။်း၏ ထဆရာက်မှုနင် ဆ်းထွက်

ို်းက ြု်းမ ာ်းကိုနာ်းလည်မပီ်း ဤကာကွယဆ်

်းကို ထ်းို နရံ န် လက်ြံပါသလာ်း။်းမထို်းလိုပါ)်းမှုပစံို ံ၏ ရည်ရွယြ် က်သည် ကာကွယဆ်

်းထ်းို နပံ ြင််း၏ကာကွယဆ််းထ်းို မညသ်သိုမဟိုတ်အိုပ်ထန််းသ၏လက်မတ်

ရက်စွွဲ -်းမှုပစံို ံကို မမြုြို့၊မမြုြို့နယ်၊ ဆက ်းရွ ာရံို်း၊(**ကာကွယ်ဆိုငရ် ာက န််းမာဆရ်းအာမြံအြွွဲြို့အစည််းမ ာ်းနင ် အမ ြု်းသာ်းက န််းမာဆရ်းအာမြံအြွွဲြို့သိုတင်ပပမည်ကို သဆပ်တံို်းာင်ေး ချက်ပှံစှံ

်းမှုနင် ရင််းပပြ က်ကို လက်ြံရရမပီ်း ကာကွယဆ်

လံပို ြံြုစတ်ြ ရမှုကဆို သြ ာဆစရန်ပြစ်သည် ။ဤဆ◯မတ်ြ က် ①※ ကိုက်ညဆီ သာအြ က်မ ာ်းနင် စပ်လ ဥ််း၍ အမတ်အသာ်းပံိုစံအတွင်း် မ ဆက ာ်ထွက်မသွာ်းဆစCoronavirus ကာကွယဆ်

ဤဆရာဝန်၏ လက်မတ်နင် တံယ်ဆရ်းစနစ်နငပ် တ်သက်၍ လနာကို

ရင််းပပထာ်းမပီ်းပြစ်သည်။မ ပြည်သွင်း် ရန်အကွက်(□ ကာကွယ်ဆ)်းထို်းတာနွဲပတ်သက်မပီ်း ဆမ်းပမန််းစရာရပါသလာ်း။ရာဝန်ဆ်းထို်းြွဲသလာ်း။

်းအမ ြု်းအစာ်း (ဒီဆန ကာကွယ်ဆရာဝန်ပြည်ရန်အကွက််း ထို်းနြံ ်းပါသလာ်း။်းထ်းို မညသ် သည် ကယို တ် ငို ် လက်မတ်မထ်းို နငို ပ် ါက ကယို ်စာ်းလယ်တစ်ဦ်းက လက်မတ်ထ်းို ရမည်ပြစ်မပီ်း ယင််းကယို ်စာ်းလယ်၏အမည်နင ် ကာကွယဆ်

်းထ်းို မညသ် တ၏ိုပတ်သက်မကှု ို ဆြာ်ပပရမည်။)ာတပါသည်။(**ကာကွယ်ဆ်းထ်းို မညသ် သည် အသက် ၁၆ နစ်ဆအာက်ပြစ်လျှင ် အိုပ်ထန််းသကလက်မတ်ဆရ်းထ်းို ရမည်၊ အိုပ်ထန််းသရဆသာ အသက်ပပညမ် ပီ်းသပြစ်ပါက ကယို တ် ိုင ် သို အိုပ်ထန််းသက
လက်မတ်ထ်းို ရမည်ပြစ်သည်။)ကာကွယ်ဆ်းအမည်နွဲ ဆလာနံပါတ်ရာဝန်ပြည်ရန်အကွက်

စတစ်ကာကပ်ရန်ဆနရာ*ဆကာကွယဆ််းထ်းို ပမာ ကာကွယဆ်ဏ်းထ်းို သညဆ် နရာ၊ကာကွယဆ်ရာဝန်၏အမည်နင ် ကာကွယဆ််းထ်းို သညရ် က်စွွဲ*ဆ်း က်ိုင်ရာ အြွွဲြို့အစည််းကိုဒန် င် ကာကွယ်ဆ်းထ်းို ရာဆနရာဆ်း်းထို်းသည်ရက်စွွဲကို ဆာင်အတွင််း ဆသသပ်စွာ ပြည်ပ ါ။က် ငို ရ် ာ အြွွဲြို့အစည််းကိုဒ ်ာင်အတွင်း် တည်မတ်စွာ ကပ်ပါရာဝန်အမည်

ml(သတပပြုရန်– သက်တမ််းမကိုန ် ို်းံ ဆသ်းဆကကာင််း စစ်ဆ်းပါ။ )ကာကွယ်ဆ်းထို်းသည်ရက်စွွဲ * ဥပမာ –→၂၀၂၁/04/01

ဧမပီ ၁၊ ၂၀၂၁