ＩＢＤニュース Vol.64

2018 年 7 月

ＩＢＤニュース Vol.64
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

トランジション（移行期医療）について
トランジションとは小児期に発症した慢性疾病の予後は、この３～ 40 年の間に急速に良くなりました。こうした患者さんの中には医療ケアを必要としながら大人になる方も多く、「移行期の患者さん」と呼ばれます。移行期の患者さんに適切な医療が提供されることは、非常に重要なことであると認識されるようになり、最近ではこうしたトランジション（移行期医療）について話題となることが多くなりました。トランジションは、子どもから大人への移り変わりに伴う個人のニーズを満たすために必要な、一連のプロセス（過程）であると定義されます。ここで重要な点は、小児診療科から成人診療科への単なる転科、単なるトランスファーではなく、それまでの総合的な過程であるという点です。
トランジションの形
小児期に発症した病気や合併症の病態は年齢とともに変化して、小児診療科で診ているそれとは大きく異なってくることがあります。IBD の患者さん
で言えば、例えば発癌や女性なら妊娠・出産が挙げられるでしょう。さらに、人格の成熟によって、親などによる医療から自己決定権を直接行使する医療に変わっていく必要があります。身体的な変化と人格の成熟に対応した大人に相応しい医療が提供されるにあたり、トランジションの形としては大きく三つに分類されます。
一つ目の形は、小児診療科から成人診療科に診療が引き継がれる場合、すなわち転科（トランスファー）です。
成人診療科側に同じ専門領域で診療を行っているカウンターパートがある場合には比較的スムーズに行われます。
二つ目の形は、一部の診療は成人診療科に引き継がれますが、一部は引き続き小児診療科で継続する場合です。そして、三つ目の形は、当面は小児診療科側で診療を継続せざるを得ない場合です。いずれの形をとるにせよ、自分の体や病気を理解して自分で説明したり決定したりする能力（ヘルスリテラシー）を獲得することが、大人になるにあたって必要です。
IBD 患者さんのトランジションの障壁
小児の IBD 患者さんのほとんどが大人になり、病気自体は消化器内科や外科が精通していることから、小児診療科から全面的に移行しえると考えられます。しかし実際には、これまでトランジションに関する十分な議論がなされておらず、各施設や主治医に委ねられているのが現状で、なかには転科がうまく行かないケースがあります。その要因は多岐にわたります。たとえば、患者さんが自立していない場合や、親が過保護であったり干渉しすぎたりする場合です。さらに、患者さんやご家族が、消化器内科に対しても小児科のように総合診療科的医療を求めることがあります。小児科側の問題としては、患者さんの自主性をはぐくむ意識が低いほか、職業や妊娠 / 出産、発癌への対応については苦手であるといったことがあります。一方、成人診療科では、患者さんのこれまでの成長や発達への配慮やご家族や学校への配慮に欠ける場合があるかもしれません。
IBD 患者さんに対する支援ツール
こうした問題点を克服するため、昨年、 日 本 小 児 栄 養 消 化 器 肝 臓 学 会 はIBD 患者さんのスムーズな成人科移行に向けた手引書を作成してホームページに公表しました。手引き書では支援ツールとして、ヘルスリテラシーチェックリストや、小学校高学年を対象とした食べ物の消化にまつわる解剖と生理を勉強するためのツール、移行過程の目安となる「移行スケジュール」、患者さんが自分で管理することも意識

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

自治医科大学小児科学
熊谷秀規

した「病歴サマリー」などを用意しています。さらに、プログラムに関わる多くの職種の専門家との連携を示す「クニリカルパス」を作りました。このパスには患者さんはもちろん、ご家族、小児科・小児外科医、消化器内科・外科医、看護師、薬剤師、栄養士、臨床心理士、医療ソーシャルワーカー、学校教員、医療事務が含まれます。こうした標準的なツールを使用することにより、多くの職種の専門家が目標や状況を確認しやすくなるものと期待できます。
シームレスな移行のために法律の改正もあり、国が小児期発症慢性疾病患者のシームレスな成人科への移行を働きかけるようになりました。
これにより、トランジションの取り組みに対して成人診療科側から小児診療科側へのアプローチが増え、IBD の領域でも学会等でトランジションに関する議論が強まっています。こうした活動を通して、成人側と小児側の各学会のさらなる連携も期待されます。
患者さんのおかれた環境や医療資源の状況など様々な条件がありますので、患者さんごとにオーダーメード的な支援が必要です。トランジションは患者さんの自立への過程・プロセスであるということを共通認識として、それぞれの子どもの特性に応じた説明と教育を早期から行い、本人やご家族の将来への不安を取り払っていくことが重要です。

（日本小児科学会「小児期発症疾患を有する患者の移行期医療に関する提言」から一部改変）

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ＩＢ

2018 年 7 月

ＤＮＥＷIBDとがん

東京大学腫瘍外科

Ｓ

畑啓介

がんの原因としてたばこやアルコー

7 − 8 年経過した頃から定期的な大腸よぶ）と炎症による変化との区別が難ルなどが有名ですが、そのほかにも慢内視鏡検査を受けることで大腸がんがしいことがあります。したがって、理性の炎症ががんの原因となることがし発生してこないか見張っていく必要が想的には炎症がある程度落ち着いた状られています。炎症の持続が原因となあります。このように大腸がんの早期態で検査をするのが望ましいです。しるがんの種類としては、ピロリ菌が原発見のために検査を行うことをサーベかしながら慢性的に炎症が続くような因となり慢性胃炎を経てできてくる胃イランスとよんでいます。（エレベー

患者さんはがんのリスクが高いと考えがん、肝炎ウィルスが原因となり慢性タなどに設置してある防犯カメラは英られますので、漫然と炎症が落ち着く

肝炎や肝硬変を経てできてくる肝がん、

語ではサーベイランスカメラといいまのを待つのではなく、定期的に検査をパピローマウィルスが原因となる子宮す。）行うことも重要です。

頸がんや肛門がんなどがしられています。

クローン病の場合には、小腸や大腸軽度の異型が見つかった場合には前にもがんが発生することが知られていがん病変というだけでなく、生検した炎症性腸疾患患者さんの場合にも慢ま す。 一 般 の 集 団 と 比 較 し た 時 に は場所以外のどこかにがんが潜んでいる

性的な炎症によって腸にがんができる小腸がんの頻度が相対的に高いのです

可能性があるので、間隔を短くして検可能性があります。特に表 1 に示したが、絶対数としては、小腸がんはもと査を行うことが大切です。高度の異型ような方は発がんのリスクが高いと考もと珍しい疾患であるのでそれほど多やがんが見つかった場合には、一般的えられていますので、そのような患者いというわけではありません。大腸にには手術治療を行います。これは一般さんでは定期的な大腸内視鏡検査を行関しては大腸内視鏡で検査するのが良の方に腺腫が見つかった場合にポリーうことが大切です。

いとされています。直腸や肛門部病変プを切除するのとは異なるところです

一般的には大腸がんの検診としては（じろうなど）を長く患っているクロー（専門的な判断が必要ですが、炎症性便潜血検査が広く行われています。こン病の患者さんでは、直腸肛門部のが腸疾患の患者さんに腺腫ができてきたれは、大腸がんが出血しやすい性質をんが比較的高頻度に発生することがわ

場合にはポリープ切除を行うこともあ利用して、検便の検査で便に含まれるかってきました。厚生労働省の難治性ります）。実際に切除した大腸を顕微微小な血液を見つけることで大腸がん腸管障害の研究班の調査では、特に 10鏡検査してみるとがんが多発しているの早期発見を目指すものです。しかし年以上直腸肛門部の病変があるクローことも多く、中には手術前に内視鏡でながら、炎症性腸疾患の患者さんの場

ン病患者さんの約５％にこの部位のが認識できなかった部位にもがんが発見

合にはがんの有無にかかわらず炎症自んが見つかってきていて、大腸内視鏡されることもあります。このような理体で出血が起こることがあるため、大や麻酔下に組織をとって調べる（生検）由から、潰瘍性大腸炎の患者さんの大腸がん検診としての便潜血検査は有効ことで早期にがんをみつける試みが行

腸がんの手術を行う際には大腸全摘をではありません。（便潜血検査を炎症われています。以前は直腸肛門部のが行うことが推奨されています。もし、の程度を推し量るために使うことはあんを早期に発見することは難しかった

がんが見つかって大腸全摘を受けるとります。）のですが、このような試みにより最近なると非常に不安を感じる方も多いか『大腸内視鏡を受けた際にポリープがでは早期発見される症例も見つかってしれません。もちろん必要がなければ見つかったので、内視鏡検査時にポリーきています。

手術をしないですむに越したことはな

プをとった』という話を聞くことがあ

生検で採取した組織は病理検査といいのですが、大腸全摘を受けた方でもるかもしれません。一般的には大腸がう顕微鏡検査により診断を行います。

大きな問題なく日常生活を送っているんは前がん病変である大腸ポリープが炎症が強い場合には、がんやその一歩方も大勢いらっしゃいます。

大きくなり、大腸がんに進展していく手前の異型（専門用語では dysplasia とことが知られています。そして、ポリープの中でも腺腫という種類のものはがん化のポテンシャルが高いとされており、腺腫を切除をすることで大腸がんの予防になることもわかっています。
炎症性腸疾患の患者さんの場合にはこの大腸内視鏡検査が早期発見のキーになります。
潰瘍性大腸炎の患者さんの場合には特に左側大腸炎や全大腸炎型の場合には潰瘍性大腸炎の発症から少なくとも表1炎症性腸疾患患者さんで、がんの可能性が高いと考えられている病態
全大腸炎型・左側大腸炎型潰瘍性大腸炎
直腸肛門部クローン病、広範な腸の病変を有するクローン病
長期罹患
炎症性ポリープの多発や慢性持続型
大腸がんの家族歴（特に両親や兄弟姉妹）
原発性硬化性胆管炎の合併

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Ｂ

2018 年 7 月

ＤＮ

抗TNF‐α抗体の止め方

ＥＷ

Ｓ

北里大学北里研究所病院
炎症性腸疾患先進治療センター 小林拓

IBD において抗 TNF α抗体製剤（レれくらいいるのでしょうか。過去の報与すれば良いのではないか、と考える

ミケード ®、ヒュミラ ®、シンポニー ®）告からは、大体１年で 20 ～ 40％くら方もいるかと思います。抗 TNF α抗体をはじめとする生物学的製剤が広く使いの方が再燃すると言われています（継製剤を休薬して悪化した場合にもう一われるようになって、寛解状態で維持続しても 10％は悪化しますので、止め度同じ薬剤を使用した場合の成績は概されている患者さんも増加しました。

たことが原因で悪化する人が 10~30％とね良好で、80％以上の方に有効で、重しかしそれと同時に、長期投与に関すいうことになります）。逆に言うと、

い副作用などの心配はあまりないとさる安全性についての懸念の声が増えて半分以上の人は 1 年後でも悪化はしなれています。また、おそらく同じ薬剤きました。医療経済学的に見ても生物いということになりますが、これを多の再投与で効果が不十分でも、他の抗学的製剤は非常に高価であり、社会的いと考えるのか少ないと考えるのかはTNF α抗体製剤に変更することで効果にも長期間治療を続けることによるコ一概には言えません。

が得られる可能性も十分あります。

ストを無視することはできません。このような中で、抗 TNF α抗体製剤で疾クローン病と潰瘍性大腸炎で比較す以上から、抗 TNF α抗体製剤は一般患活動性がコントロールされている患るとクローン病の方が休薬で悪化して的に難治性の症例で投与されているこ者さんで抗 TNF α抗体製剤を中止・休しまう人は多いようです。免疫調節薬とも多いことから安易な休薬はお勧め薬することが可能なのかという質問をを併用していること、炎症が完全に沈できませんが、一方では良好な再投与よく受けるようになってきました。本静化していること、クローン病では手の成績を考慮に入れれば、なんらかの稿ではこの質問に答えてみたいと思い術歴・肛門病変や広範な小腸病変がな休薬希望の理由がある場合、特に潰瘍ます。

いこと、等が休薬しても大丈夫な可能性大腸炎の患者さんに対しては、少な性を示唆するヒントにはなるといわれ

くとも一度休薬してみることは、現実

まず治療を継続するメリットについていますが、潰瘍性大腸炎ではそういっ的な選択肢として検討する価値はあるてお話ししましょう。IBD 治療においた情報も少なく、どのような患者さんのかもしれません（図１）。本邦におて抗 TNF α抗体製剤は、クローン病とが抗 TNF α抗体製剤を止めても大丈夫

いても潰瘍性大腸炎における抗 TNF α

潰瘍性大腸炎双方において優れた寛解なのかは残念ながら完全に予測するこ抗体製剤の休薬可否に関する多施設共導入効果と、その後の継続投与によるとは困難です。

同試験（HAYABUSA 試験）が行われており、その成績がこの問題に答えを維持効果の両方を持つことがその大きな 特 徴 で す。 そ の た め、 抗 TNF α 抗休薬しても悪化した時にもう一度投出してくれることが期待されています。

体製剤によって寛解導入に成功した症例で継続投与することは再燃を最小限に留めるためにスタンダードな方法ですが、継続投与してもすべての症例で寛解が維持されるのではなく、年間約１０％前後の症例で効果が失われて再悪化がみられると言われています。
一方で継続投与のデメリットとして、
まず安全性についての懸念があげられます。特に感染症（結核など）と悪性腫瘍（皮膚がんやリンパ腫）の増加が心配の種となります。さらには、これらの薬剤には月額約 10 ～ 20 万円の薬剤コストが必要です。医療費の増大が社会問題となっているわが国だけではなく世界各国で、抗 TNF α抗体製剤使用に伴う医療コストは目を背けることのできない課題となってきています。
さて、抗 TNF α抗体製剤を止めても病状が悪化せずに大丈夫な人は実際ど

図1

抗 TNF α抗体製剤休薬の考え方

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Ｉ2018 年 7 月

ＢＤＮＥ

軽症と寛解維持療法について軽症の潰瘍性大腸炎に対する治療
潰瘍性大腸炎では重症度の判定に厚生労働省分類が用いられています。軽症の治療の柱はメサラジン製剤 ※ で、その送達方法によって様々な種類・形状があります。このため現在使用中のメサラジン製剤の効果が不十分な時であっても、別のメサラジン製剤へ変更することで症状が改善されることがあります。また、炎症の範囲によって内服ではなく坐剤や注腸製剤といった局所製剤が優先されることもあります。
最近では局所製剤にブデゾニドフォーム剤が加わりました。ブデゾニドはステロイドの一種ですが、体内に取り込まれた成分の 80％が代謝され失活することから、副作用減少が期待されます。
軽症のクローン病に対する治療
クローン病では重症度の判定にIOIBD スコアや CDAI などが用いられています。IOIBD スコアは２点以上で活動期とされ指定難病認定にも用いられています。軽症の治療は炎症の範囲

東京女子医科大学によって変わってきます。小腸の炎症には栄養療法主体で必要カロリーの半分以上を成分栄養剤などで取れれば理想的です。メサラジン製剤は潰瘍性大腸炎に比べてあまり重視されていませんが、大腸病変のみの場合はサラゾピ
リン ® も用いられます。一方で回盲部（小腸の終わりと大腸の始まりの右下腹部付近にある腸部分）に炎症がある場合、経口ブデゾニド製剤が使用されるようになりました。なおクローン病
では病気の状態が自覚症状に反映しにくいことがあり、あまり症状がなくても検査で深刻な状態だと分かり、より強力な治療が必要となることもあります。
潰瘍性大腸炎とクローン病の寛解維持療法
さて、潰瘍性大腸炎やクローン病に対する治療の考え方として、２つの段階があります。１つ目は活動性炎症を沈静化する「寛解導入」、２つ目は寛解導入後に再び炎症が起こらないようにする「寛解維持」です。

糞便微生物移植療法（便移植）について
我々の腸内には通常 1000 種類以上もの腸内細菌がバランスを保ちながら生息しており、病原菌の排除や腸管免疫の制御、栄養素の産生など健康維持に欠かせない様々な働きをしています。近年日本で炎症性腸疾患 (IBD) が増加している原因のひとつとして、抗菌薬の濫用や食生活の欧米化などにより健全な腸内細菌叢のバランスが崩れたことが影響しているのではないかと 考 え ら れ て い ま す。 そ こ で 現 在、IBD の乱れた腸内細菌叢を抜本的に改善させる可能性のある治療法として糞便 微 生 物 移 植 療 法（Fecal MicrobiotaTransplantation: FMT）が注目されており、これが安全で有効な治療法であるかどうかの検証（治験）が進められています。
FMT の原理は単純で、健常者から提供された便を生理食塩水で溶かしカスを濾したあと患者さんの腸管内に注入します（図 1）。現時点では、投与する便を厳格に選別（基礎疾患のない健常者から提供された病原性微生物が含まれない便）することなどにより安全性に問題はないと考えられています。一方で IBD に対する FMT の有効性に関発行

木村英明（委員長）、篠崎Ｗ

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

編集

大森鉄平

寛解維持は入院・手術を回避し、炎症によって引き起こされる癌のリスクを低くすることが期待されるため、いかに長く安定した状態を継続できるかが重要です。症状がない時は薬を飲み忘れがちになりますが、そうなると炎症が再び起こり（再燃）やすくなります。再燃すると以前より症状がひどくなり、より強力な治療が必要となることもあるため、日頃から服薬を忘れないことが大切です。
また医療助成制度が変わり自己負担額が増したとのお話も耳にします。経済的な理由で十分な内服ができないな
どの場合、多くの薬にはジェネリック医薬品もありますので、担当の先生などにご相談するのも良いでしょう。軽症でも維持療法をしっかり行い、症状を悪化させないことはとても大切です。
※メサラジン製剤にはペンタサ ®、アサコール ®、リアルダ ®、ジェネリック医薬品のメサラジンのほか、サラゾピリン ® があります。

慶應義塾大学消化器内科

しては報告によって差があり、例えば2015 年にカナダのグループとオランダのグループから同時に報告された 2 つの潰瘍性大腸炎に対する FMT の臨床試
験では、寛解導入効果について前者は有効性あり、後者は有効性なしとの結果 で し た（Gastroenterology,2015）。
現在 FMT の奏功率を高める工夫が模
索 さ れ て お り、 例 え ば オ ー ス ト ラ リ
アのグループは複数の健常者の便を混合したものを週 5 日、8 週間投与することにより効果が見られたと報告（Lancet,2017）するなど、世界各地の研究機関がそれぞれ実施方法を試行錯誤（有望な便の選定、投与時期、投与回数や投与経路、前処置の工夫等）しながら臨床試験を行っている段階です。
おそらく FMT が奏功する為には、その患者さんにとって有益な腸内細菌叢を含む便が選択されること、投与した菌がしっかりと腸管内に定着する（患者さん自身の腸内細菌や腸管免疫によって排除されない）工夫がされることが必要と思われます。また IBD では、腸内細菌叢の乱れによって腸管炎症が誘発されている一方、腸管炎症自体が腸内細菌叢の乱れを引き起こすという悪Ｓ

河口貴昭

循環に陥っているとも考えられるため（図 2）、腸内細菌叢撹乱の是正と腸管免疫暴走の沈静化、腸管上皮損傷の修復の同時多角的アプローチが必要かもしれません。
以上、IBD に対する FMT は未だ研究段階の治療法であり、現時点では国内の一部の研究施設で臨床治験が行われている段階ではありますが、将来最適な治療方法が確立されれば多くの患者さんの福音となることが期待されます。
図１

図２

FMT の方法

炎症性腸疾患の機序と治療

IBD ニュース編集委員会

大、新井勝大、飯塚文瑛、大森鉄平、河口貴昭、工藤孝広、猿田雅之、正田良介、辰巳健志、藤井俊光

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