特定健康診査情報提供票に関するＱ＆Ａ※目次をクリックすると該当ページへ遷移します内容
１.特定健康診査情報提供票（以下、情報提供票という）の請求方法について .................. 2
Ｑ１． 他市町村の特定健診対象者が情報提供票を持参した場合、連合会に請求してよろしいでしょうか。 ........................................................................................................................................................... 2Ｑ２． 請求期限はいつまででしょうか。............................................................................................... 2

２.特定健康診査情報提供委託料請求書について ............................................................... 3
Ｑ１． 追加検査料（1,650 円：税込）の算定条件について教えてください。 ..................................... 3
Ｑ２． 追加項目料の算定方法について教えてください。 ..................................................................... 3

３.情報提供票（質問票）の記入について .......................................................................... 3Ｑ１． 情報提供票の様式に記載している検査項目の変更は可能でしょうか。 .................................... 3Ｑ２． 情報提供票の検査結果及び質問票の回答について、複数の記入（回答）は可能でしょうか ... 3Ｑ３． 健診結果の必須項目に欠損がありますが、請求は可能でしょうか。 ........................................ 4４.様式について ................................................................................................................ 5

1１.特定健康診査情報提供票（以下、情報提供票という）の請求方法についてＱ１．他市町村の特定健診対象者が情報提供票を持参した場合、連合会に請求してよろしいでしょうか。
Ａ１．本県で実施している特定健診未受診者情報提供業務に関しては、鹿児島県医師会、保険者、国保連合会の３者契約となるため事業実施保険者（44 保険者：医師国保組合以外））で、鹿児島県医師会の医療機関であれば請求可能です。
なお、鹿児島県医師会会員外の医療機関については、各保険者にお問合せください。

Ｑ２．請求期限はいつまででしょうか。
Ａ２．原則、健診実施日の次年度４月５日まで請求が可能です。
例：令和３年 12 月実施分情報提供票（受付可）令和４年４月まで（受付不可）令和４年５月以降
ただし、市町村によって、年度の受付期限が異なりますので、本会ＨＰに掲載している「情報提供業務契約書内容 内容一覧」を御確認ください。

～【要確認】情報提供票の請求に関する注意点～（１）保険者ごとに請求書、情報提供票を綴じて請求してください。
※「後期高齢者に係る長寿健診未受診者情報提供業務」を実施している一部市町村については、同じ市町村でも国保と後期を分けて請求書を作成してください。
（２）実施月（基本項目記入年月日または追加検査実施日）が違う場合でも、同じ保険者であれば１枚の請求書にまとめて請求してください。
（３）質問票の記載がある時は、質問票確認の追加検査実施欄に○印を記入してください。
（４）情報提供票の請求について、以下の項目の記入漏れが無いか確認の上、提出してください。
・被保険者情報【住所・氏名・生年月日・性別・受診券整理番号・被保険者番号】
・医療機関情報【追加検査実施日（基本項目記入年月日）・医療機関住所・医療機関番号
医療機関名・医師名】【本人同意欄】（５）毎月１～５日（土日・祝日の場合は翌業務日）が受付期間となります。
悪天候による発送の遅れ等、やむを得ない事情により締切日に間に合わないことが想定される場
合は、早めに担当部署（保健事業係 TEL：099-206-1033）まで御連絡ください。

2２.特定健康診査情報提供委託料請求書について
Ｑ１．追加検査料（1,650 円：税込）の算定条件について教えてください。
Ａ１．健診項目に係る追加検査の実施がなくても、質問票の記載があれば追加検査料 1,650 円の算定は可能です。
（質問票確認の追加検査実施欄に〇印を記入してください。
）※基本項目に対して追加検査を実施していても、情報提供票 1 件当たり追加検査料 1 件の算定となります。

Ｑ２．追加項目料の算定方法について教えてください。
Ａ２．追加項目料は３項目（尿潜血・尿酸・クレアチニン）となります。
追加項目に関する請求及び単価は、保険者毎に契約が異なるので本会ＨＰに掲載している「情報提供業務契約書内容」を御確認ください。
○追加項目の契約が無い保険者
追加項目に関する費用の請求はできません。
○追加項目の契約がある保険者（１）追加項目を追加で検査した場合、検査ごとに追加検査実施欄に○印を記入する。
（２）保険者の契約内容、単価を確認する。
（３）追加項目ごとに単価を追加項目料と請求できます。
（例）尿酸・クレアチニン両方を追加で実施した場合は一人につき２件算定できます。
※（注意）追加項目を追加で実施している場合、追加検査実施欄に必ず○印を記入してください。

３.情報提供票（質問票）の記入について
Ｑ１．情報提供票の様式に記載している検査項目の変更は可能でしょうか。
Ａ１．情報提供の様式について、原則変更はできません。
変更を希望される場合は、必ず本会担当係（保健事業係：099-206-1033）まで御連絡ください。

Ｑ２．情報提供票の検査結果及び質問票の回答について、複数の記入（回答）は可能でしょうかＡ２．提出された情報提供票及び質問票について、本会でデータ入力の際、判断ができなくなるため、複数の記入（回答）はしないよう御協力ください。
※注）よくある複数記入（回答）箇所
・医師の意見・質問票の各項目

3Ｑ３．健診結果の必須項目に欠損がありますが、請求は可能でしょうか。
Ａ３．原則、基本項目結果（必須項目）は全て記入する必要があります。
※尿糖、尿蛋白等の基本健診項目が、透析患者等で実施不可能な場合はコメントの記載をお願いします。

4４.様式について
 請求書様式（国保）
市町村番号は必ず御記入ください。

医療機関番号は必ず御記入ください。

国保連合会への請求月を記入してください。

【請求金額内訳】
・文書料及び追加検査料は同じ件数になります。
・追加項目料について、追加検査実施欄に○印が記載されている追加項目件数を請求できます。
※保険者によって、費用を算定できる追加項目が異なっているため御注意ください。（11P 参照）※追加項目未実施の保険者
では単価等表示されておりません。

5

情報提供票様式（国保）記入漏れが無いか確認してください。

（１）基本項目は原則、全て御記入ください。（以下項目はいずれかで可）【血中脂質検査】・LDL‐ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
・non-HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ【血糖検査】
・空腹時血糖・随時血糖
・HbA1c（２）追加で実施した検査の場合、追加検査実施欄に〇印を記入。
質問票確認は質問票の記載があれば〇印記入。
※追加項目未実施の保険者では検査項目等表示されておりません。

【追加検査実施日】
追加検査を実施していな
い場合基本項目記入年月日を記入してください。
【医療機関番号等】
記入漏れがないか確認し【本人同意欄】てください。

同意日、氏名の確認をお願いします。
※記入がない場合はお取り扱いできません。
6 質問票様式（国保）【質問事項 0.1.2.3.8】
必須事項となるため、記入漏れが無いか確認してください。
・質問事項０について「１ はい」を回答する
場合、（）の中に自覚症状を記載してください。

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〇令和４年度より一部市町村で後期高齢者に係る健康診査情報提供業務が開始されます。
令和４年度実施市町村（曽於市、大崎町、東串良町、喜界町）


請求書様式（後期高齢者）

市町村番号は必ず御記入ください。

医療機関番号は必ず御記入ください。

国保連合会への請求月を記入してください。

【請求金額内訳】
・文書料及び追加検査料は同じ件数になります。
・追加項目料について、追加検査実施欄に○印が記載されている追加項目件数を請求できます。
※保険者によって、費用を算定できる追加項目が異なっているため御注意ください。
※追加項目未実施の保険者
では単価等表示されておりません。
8

情報提供票様式（後期高齢者）

記入漏れが無いか確認してください。

（１）基本項目は原則、全て御記入ください。（以下項目はいずれかで可）【血中脂質検査】・LDL‐ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
・non-HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ【血糖検査】
・空腹時血糖・随時血糖
・HbA1c（２）追加で実施した検査の場合、追加検査実施欄に〇印を記入。
質問票確認は質問票の記載があれば〇印記入。
※追加項目未実施の保険者では検査項目等表示されておりません。

【追加検査実施日】
追加検査を実施していない場合基本項目記入年月日を記入してください。
【本人同意欄】【医療機関番号等】

同意日、氏名の確認をお願いします。

記入漏れがないか確認し※記入がない場合はお取り扱いできません。

9てください。

 質問票様式（後期高齢者）

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

情報提供票業務契約書内容 内容一覧（令和３年度）（参考）【国保連合会ホームページ掲載箇所】
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