認定調査票（基本調査）
1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
1.ない

1-2

2.左上肢

2.肩関節

3.できない3.支えてもらえればできる

4.できない2.何か支えがあればできる

3.できない2.何かにつかまればできる

3.できない2.何かにつかまればできる

3.できない片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
2.何か支えがあればできる

3.できない洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

1-11

2.何かにつかまればできる

立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.支えなしでできる

1-10

3.できない歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる

1-9

5.その他(四肢の欠損)

両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる

1-8

4.膝関節

2.何かにつかまればできる

2.自分の手で支えればできる

1.支えなしでできる

1-7

3.股関節座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

1-6

6.その他（四肢の欠損）

起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

1-5

5.右下肢

寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

1-4

4.左下肢拘縮の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）
1.ない

1-3

3.右上肢

2.一部介助3.全介助

4.行っていない

つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2.一部介助

3.全介助

159

1-12

視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通（日常生活に支障がない）
2.約 1ｍ離れた視力確認表の図が見える
3.目の前に置いた視力確認表の図が見える
4.ほとんど見えない
5.見えているのか判断不能

1-13

聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通
2.普通の声がやっと聞き取れる
3.かなり大きな声なら何とか聞き取れる
4.ほとんど聞えない
5.聞えているのか判断不能

2-1

移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-2

2.見守り等

3.できない2.見守り等

3. 一部介助

4. 全介助2.見守り等

3. 一部介助

4. 全介助2.見守り等

3. 一部介助

4. 全介助口腔清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-8

2.見守り等

排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-7

4. 全介助排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-6

3. 一部介助

食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-5

4. 全介助えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

2-4

3. 一部介助

移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-3

2.見守り等2.一部介助

3.全介助

洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2.一部介助

160

3.全介助

2-9

整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-10

2.見守り等

2.見守り等

4. 全介助3. 一部介助

4. 全介助外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.週 1 回以上

3-1

3. 一部介助

ズボン等の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-12

3.全介助

上衣の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2-11

2.一部介助2.月 1 回以上

3.月 1 回未満

意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない3-2

毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください
1.できる

3-3

生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-4

2.できない2.できない短期記憶（面接調査の直前に何をしていたか思い出す）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-5

自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-6

2.できない場所の理解（自分がいる場所を答える）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-8

2.できない今の季節を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

3-7

2.できない2.できない徘徊について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある

161

3.ある

3-9

外出すると戻れないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-1

2.ときどきある3.ある作話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-3

3.ある

物を盗られたなどと被害的になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-2

2.ときどきある

2.ときどきある

3.ある

泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-4

2.ときどきある

3.ある

2.ときどきある

3.ある

2.ときどきある3.ある

一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-10

3.ある

「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-9

2.ときどきある介護に抵抗することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-8

3.ある

大声をだすことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-7

2.ときどきある

しつこく同じ話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-6

3.ある

昼夜の逆転について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-5

2.ときどきある

2.ときどきある

3.ある

いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-11

3.ある物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-12

2.ときどきある

2.ときどきある3.あるひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

2.ときどきある

162

3.ある

4-13

意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-14

2.ときどきある

自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

4-15

2.ときどきある

2.ときどきある2.一部介助3.全介助

金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

5-3

3.ある

薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

5-2

3.ある

話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

5-1

3.ある

2.一部介助3.全介助

日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる（特別な場合でもできる）2.特別な場合を除いてできる

5-4

2.ときどきある

3.ある

買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

5-6

4.できない集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない

5-5

3.日常的に困難

2.見守り等

3. 一部介助

4. 全介助簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない

2.見守り等

3. 一部介助

4. 全介助６ 過去14日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
処置内容

特別な対応

1.点滴の管理2.中心静脈栄養

3.透析

5.酸素療法

6.レスピレーター（人工呼吸器）

8.疼痛の看護9.経管栄養10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)

4.ストーマ（人工肛門）の処置
7.気管切開の処置

11.じょくそうの処置

12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

７ 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください｡
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

自立・Ｊ1・Ｊ2・Ａ1・Ａ2・Ｂ1・Ｂ2・Ｃ1・Ｃ2

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

163

調査日

年月日

保険者番号

被保険者番号認定調査票（特記事項）
1

身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項
1-1 麻痺等の有無，1-2 拘縮の有無，1-3 寝返り，1-4 起き上がり，1-5 座位保持，1-6 両足での立位，1-7 歩行，1-8 立ち上がり，1-9 片足での立位，1-10 洗身，1-11 つめ切り，1-12 視力，1-13 聴力（（（（２））））

生活機能に関連する項目についての特記事項

2-1 移乗，2-2 移動，2-3 えん下，2-4 食事摂取，2-5 排尿，2-6 排便，2-7 口腔清潔，2-8 洗顔，2-9 整髪，2-10 上衣の着脱，2-11 ズボン等の着脱，2-12 外出頻度（（（（３））））

認知機能に関連する項目についての特記事項

3-1 意思の伝達，3-2 毎日の日課を理解，3-3 生年月日を言う，3-4 短期記憶，3-5 自分の名前を言う，3-6 今の季節を理解，
3-7 場所の理解，3-8 徘徊，3-9 外出して戻れない（（（（４））））

精神・行動障害に関連する項目についての特記事項

4-1 被害的，4-2 作話，4-3 感情が不安定，4-4 昼夜逆転，4-5 同じ話をする，4-6 大声を出す，4-7 介護に抵抗，4-8 落ち着きなし，4-9 一人で出たがる，4-10 収集癖，4-11 物や衣類を壊す，4-12 ひどい物忘れ，4-13 独り言・独り笑い，4-14
自分勝手に行動する，4-15 話がまとまらない（（（（５））））

社会生活への適応に関連する項目についての特記事項

5-1 薬の内服，5-2 金銭の管理，5-3 日常の意思決定，5-4 集団への不適応，5-5 買い物，5-6 簡単な調理（（（（６））））

特別な医療についての特記事項

6 特別な医療（（（（７））））

日常生活自立度に関連する項目についての特記事項

7-1 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度），7-2 認知症高齢者の日常生活自立度（（（（））））※

本用紙に収まらない場合は、適宜用紙を追加して下さい164