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介護崩壊を防ぐために（現場からの提案）
宮城の認知症をともに考える会
いずみの杜診療所
山崎英樹

23月28日、千葉の障害福祉施設で集団感染• 200404• 集団感染した千葉の障害福祉施設は、今、どうなっているのでしょう。
• ここでは感染した職員が入院となりましたが、利用者は施設内で隔離ということになりました。
• https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000614859.pdf• ここでおきたことが、これから自分たちの職場でも起きるのだと思います。
• 千葉の施設が、もし乗り越えてがんばっておられるのなら、その一報だけでも確かな希望です。
• 微かな期待をもって、メールをいたしました。
• 200406• 入所者が施設にそのまま隔離となり、5-6人の陰性の職員で全員を見るという地獄絵図になっているそうです。
• 医療の応援はあっても、福祉のサポート体制がなく、知的、精神等の方の入所施設では同様のケースが今後多発するかと危惧します。

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COVID19の死亡率• 高齢者施設では集団感染を最小限に抑えなくてはならない

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第一波のとき、感染者が発生した高齢者施設で何が起きたのか• 高齢者が入所する介護施設で、新型コロナウイルスに感染した入所者、職員は5月8日時点で少なくとも計700人（入所者474人、職員226人）おり、このうち79人が亡くなっていたことが13日、共同通信の調査で分かった。死者はいずれも入所者で、職員はゼロ。厚生労働省によると、国内の死者（8日時点）は全体で557人。全体の死者数のうち、介護施設での死者数は約14％で、7人に1人に上った。
https://www.47news.jp/4808143.html• 介護施設の入所者のCOVID19死亡率：79人÷474人＝16.7％• 相模原市事例 0/57=0％• 兵庫県事例 7/139 =5％• 広島県事例 2/95=2％• 北砂ホーム 5/51=10%• 富山リハビリテーションホーム 15/41＝37%• 茨戸アカシアハイツ 17/71 =24%
• 【検証：高齢者施設クラスター】 ～論点と教訓が豊富な茨戸アカシアハイツ～• https://johokensho.hatenablog.com/entry/2020/07/19/085353

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高齢者施設におけるCOVID-19関連の死亡割合

Mortality associated with COVID-19 outbreaks in care homes: early international evidence
https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/05/Mortality-associated-with-COVID-26-April-1.pdf

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第一波のときに介護施設で集団感染を防げなかった理由• 医療が逼迫して速やかに入院ができなかった• 密集、密接を避けられない介護施設で、感染者が入院できなければ、施設で感染が広がるのは当然• PCR検査が介護施設ではなかなか行えなかった• このため、職員も含めて無症状の感染者を隔離することができず、施設で感染が広がった• 職員が感染したり濃厚接触と判定されたりして出勤できなくなり、深刻な人員不足に陥った• 深刻な人員不足の中で、感染者・濃厚接触者・非感染者の介護を少ない職員で兼務せざるを得なくなり、職員自身がウイルスを媒介して感染を広げた。

8「個室隔離」と「マスクの着用」を原則とする行政の指針は、認知症という障害への配慮に欠けていた。
• 行政通知（4月7日事務連絡）• 感染者は入院、疑い者は「帰国者・接触者相談センター」の指示、濃厚接触者は「原則として個室に移動」、濃厚接触者が有症状となった場合は「速やかに別室に移動」• 個室管理ができない場合は、濃厚接触者にマスクの着用を求めた上で、『ベッドの間隔を2m以上あける』または『ベッド間をカーテンで仕切る』等の対応を実施する。濃厚接触者が部屋を出る場合はマスクを着用し、手洗い、アルコール消毒による手指衛生を徹底する。
• 認知症という障害によっては…
• 個室に引き止めておくことが難しい• 深刻な人員不足の中で行き過ぎた施錠や身体拘束などの虐待を招き、生命予後の悪化につながる重大な人権侵害に至る恐れがある。
• マスクを着用し続けることが難しい• 入居者にマスク着用が徹底されていないことを非難するのは当たらない• マスクを外すことができない• 苦しくても外せずに低酸素状態となり、あるいは熱中症などの思わぬ事故につながるリスクがある

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入院できないときにはどうするかを、予め決めておく• 第一波のときに比べれば、医療提供体制は計画的に整備されるようになりましたが、このまま市中感染が広がり、重症化リスクの高い高齢者に感染が広まれば、病床はいずれ埋まってしまうことが懸念される。

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発症を待たずに検査を受けられるようになる

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論点整理：3つの事実と、2つの予測・提案• 事実• １．高齢者は重症化しやすい• ２．コロナは無症状でも感染力がある• ３．PCR検査が陰性でも感染していない証明にはならない• 予測• 1．介護施設でコロナが発生すれば、発生ユニット（≒レッドゾーン）は深刻な人員不足に陥る• 提案１：施設の枠を超えた介護職員の応援体制が必要• ２．認知症という障害のある高齢者を個室に引き止め続けるのは難しい• 提案２：認知症という障害に配慮すれば、個室隔離より、せめて集団隔離（コホーティング）が望ましい

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事実１．高齢者は重症化しやすい• ところが、• ①認知症高齢者の入院は、コロナでなくても倦厭される• ②医療が逼迫すれば、なおさら入院は難しい• ③入院できなければ、施設で広がる可能性がある• 「介護施設で発生したら、現場はどうなるのか」• ➃集団感染（介護クラスター）を防げなければ、多くの命が失われるかもしれない• 入院できるのに介護クラスターが発生したら、初動の遅れ≒施設の責任• 入院できなくて介護クラスターが発生したら、準備の不足≒社会の責任62020/8/17

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事実２：コロナは無症状でも感染力がある
事実３：PCR検査が陰性でも感染していない証明にはならない• PCR検査の感度は良くて70%だから、陰性でも30%以上の見逃しがある• だから、①たとえPCR陰性でも、濃厚接触者は誰が感染しているかわからない• 濃厚接触≒発症の2日前から「マスクせずに１ｍ以内で15分以上会話」②つまり、無症状でもいつ発症するかわからない③潜伏期間の間は（14日間は）隔離と健康観察が必要• 「介護家族が感染したら、本人はどうなるのか」• 親族が駆けつけられず、訪問系のサービスでは配慮が不足するとしたら…

➃濃厚接触者である本人は通常のショートステイが使えないので、行き場がなくなるかもしれない

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予測１：介護施設でコロナが発生すれば、発生ユニット（≒レッドゾーン）は深刻な人員不足に陥る①施設で1人発症すれば、濃厚接触の職員は14日間の隔離が必要②集団検査で新たに感染や濃厚接触が判明した無症状の職員も隔離が必要• PCR検査の特異度は99%だから、陽性ならほぼ間違いなく感染者③年齢や基礎疾患、家庭事情に配慮すると、レッドゾーンを担える職員はそもそも限られている• レッドゾーン担当除外基準（およそ7項目：次のスライド）➃レッドゾーンには、通常よりも多くの職員を配置しなければならない• レッドゾーン担当者への配慮• 通常のシフトよりも人は多く、勤務時間は短く、休みを多くする必要がある• 危険手当、労災補償、旅費、宿泊場所や宿泊費用など• ２～３週間の勤務後、14日間の休業補償（念のため自宅隔離）➡提案１：施設の枠を超えた介護職員の応援体制が必要

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レッドゾーン担当除外基準• 妊婦および基礎疾患のある人（行政の指針）• 妊婦および透析を受けている方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方と同居している人• 75歳以上の高齢者と同居している人• 未就学児童を養育している人• 一人親として18歳以下の子供を養育している人• 55歳以上の人• 介護/看護/リハビリ業務の経験が1年未満（未経験を含む）の人• ケア担当職員（介護、看護、リハ、ケアマネ等相談業務）719人中、7項目のレッドゾーン除外基準のすべてに該当しない職員が263人（37%）。そのうちレッドゾーンの担当要請に「応じる：98（／263＝37%）」「どちらかと言えば応じる：101（38%）」「どちらかと言えば応じない：42（16%）」「応じない：22（8%）」。「応じる37%」と「どちらかと言えば応じる38%」を合わせると75%に応じる意思がある。なお、応じる場合は職場での洗濯やシャワー、宿泊などが要望として挙げられた。

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予測２：認知症という障害のある高齢者を個室に引き止め続けるのは難しい• 深刻な人員不足の中で行き過ぎた施錠や身体拘束などの虐待を招き、• 生命予後の悪化につながる重大な人権侵害に至る恐れがある• 集団隔離（コホーティング）は感染管理手法としても優れている• 個室隔離では、居室毎に（背後に感染者がいるので慌てて）PPEを交換• 集団隔離なら、コホートエリアの境界で（ゆっくり）PPEを交換• 感染者のコホートエリアなら、勤務中のPPEの交換は不要• つまり、PPEの着脱にともなう感染リスクを低減し、PPEの消費を抑えられる• 感染者のコホートエリアを準備していれば、発生ユニットから感染者を速やかに分離できる• 感染者のコホートエリア（レッドゾーン）を担当する職員を予め選抜して専従にできる• つまり、交差感染から集団感染に至るリスクを低減できる➡個室隔離より集団隔離の方が、介護クラスターを防ぐためにも優れている8

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差し迫った二つの課題
１）介護家族が感染したら、本人はどうなるのか
２）介護施設で発生したら、現場はどうなるのか

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介護家族が感染したら、本人はどうなるのか• 濃厚接触者の介護付き宿泊施設を準備しておく必要がある• 濃厚接触者のコホーティングは、感染者のコホーティングより難しい• 誰が感染者かわからないので…
• 職員の感染防護と濃厚接触者の健康観察に加えて、濃厚接触者同士の接触を避け、職員自身による交叉感染を防ぐために個室での個別対応が基本となる。

• 具体的には、複数の利用者を担当する場合には、一人の利用者の介助が終わったら、次の利用者の介助に移る前にPPEを交換する必要がある。ただし、長袖ガウンと手袋は必ず交換し、マスク、キャップ、フェースシールドは交換しなくてもよい。
• できるだけ利用者を固定して職員が介助にあたるようにする。職員同士のコミュニケーションは必ずマスク着用の上で行う。休憩室や更衣室での情報交換は避ける。
• 個室に止まることのできない利用者にはマンツーマンで対応し、応対する職員はできるだけ固定する。利用者が手で触れて歩いた共用部分の消毒を徹底し、頻回の換気に努め、利用者には積極的にアルコールによる手指消毒を促す。やむを得ない場合に限り、最小限の向精神薬により行動の安定化を図る。

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感染者のコホーティング• 職員の感染防護を徹底しながら感染者の健康観察に業務の重点を置くことになる。
• 基本的に感染者同士の接触を制限する必要はない。

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介護家族が感染したら、本人はどうなるのか• 濃厚接触者の介護は、感染者の介護よりも人手が必要で、しかも個室が用意された環境でなければならない➡民間事業者の善意でやれるようなことではなく、行政の力が必要• たとえば、• 行政は、個室が用意された環境（老健や特養の空床エリアや軽症者向け宿泊療養施設など）を予め指定• PCR検査で陰性の要介護者は、指定施設に入所• 協力要請を受けた介護事業者（予め調整）は、指定施設に職員を派遣して介護と健康観察を行う• PPEや旅費、宿泊費、危険手当などは行政が担保• 14日間で発症しなければ通常のショートへ• 発症したら入院10

2020/8/172122神奈川• 1 専用の「短期入所協力施設」及び「ケア付き宿泊療養施設」について• ア 短期入所協力施設（陰性対応）【全5箇所設置予定】• （ア）設置施設：介護保険事業所3か所・障害福祉事業所2か所• （イ）利用の流れ• 在宅で介護者が新型コロナウイルス感染症で入院し、介護者が不在となり、介護を受けていた高齢者や障がい者の方の一時保護が必要とされる場合、まずご本人に迅速にPCR検査を行います。検査結果が陰性の場合は、専用の短期入所協力施設に入所いただき、施設において福祉的ケアやサービスを提供します。
• イ ケア付き宿泊療養施設（陽性対応）【全2箇所設置予定】• （ア）設置施設：秦野精華園・県西地域• （イ）利用の流れ• PCR検査の結果が陽性の場合は、高齢者や障がい者は軽症であっても原則として重点医療機関や協力病院等の医療機関に入院いただきます。しかし、コロナが軽症または無症状で、かつ認知症や重度の知的障害等により福祉的ケアの比重が高く、医療機関への入院が難しい場合は、専用のケア付き宿泊療養施設に入所いただき、施設において感染症対策に配慮した上で、福祉的ケアやサービスを提供します。

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介護施設で発生したら、現場はどうなるのか• 濃厚接触者のレッドゾーンAを設置しなければならない。
• もしも入院できなければ、感染者のレッドゾーンBも設置しなければならない。
• 集団検査で感染や濃厚接触が判明した職員は自宅待機となり、深刻な人員不足を生じる。
• 年齢や基礎疾患、家庭事情に配慮すると、レッドゾーンの担当を担える職員はそもそも限られている• 深刻な人員不足の中で職員は２つのレッドゾーンABとグリーンゾーンを兼務せざるを得ない➡交差感染から集団感染を招き、介護崩壊に至る可能性がある。

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介護施設の集団感染を防ぐには…
①施設の枠を超えた介護職員の応援体制を構築しておく必要がある• 複数の施設をもつ法人なら、発生施設の人員不足を未発生施設から自前で補えるかもしれない• 複数の施設を持たない法人は、発生施設の人員不足を法人の枠を超えて補う必要がある②入院できないときに備えて、感染者のコホートエリアを準備しておく必要がある• 大きな施設なら、施設内に２つのレッドゾーンABとグリーンゾーンを設けられるかもしれない• 大きくない施設は、施設外に感染者のコホートエリアを準備しておく必要がある➡「大きくない施設」を運営する「複数の施設を持たない」法人は、①法人の枠を超えた介護職の応援体制と②要介護者専用の軽症者向け介護付きエリアが必要

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感染発生施設への介護職員等の応援派遣（老施協）

https://mitte-x-img.istsw.jp/roushikyo/file/attachment/329013/dwat_gaiyou.pdf

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感染発生施設への介護職員等の応援派遣（老施協）a 全面応援派遣（神奈川、愛媛A、江戸川区？）• 感染した（疑い含む）利用者や濃厚接触の疑いのある利用者（以下、「感染等利用者」という。）を含む介護業務全体に対して、他施設から応援派遣をする方法。

b 移動先応援派遣（厚労省の当初案、福島）• 感染の発生した施設から非感染利用者だけを他施設へ移し、当該他施設に対して応援派遣を行う方法• 複数の施設を持たない法人は？／そもそも非感染者をどうやって判定するのか（PCR検査を２回？）

c 限定応援派遣（兵庫）：玉突き式• 感染等利用者の発生した施設内にしっかりしたゾーニングが行われる状況の中で、当該施設の職員が感染した利用者や濃厚接触の疑いのある利用者に対する介護業務に専念するために、不足するグリーンゾーンの非感染利用者に対する介護業務の要員に限定して応援派遣をする方法。
• 大きくない施設は？

d 間接応援派遣（福島、宮城、広島、愛媛B）：玉突き式• 感染の発生した施設内における介護業務については、同一法人内の他施設の職員が応援に入ることとし、これによって要員不足となる当該他施設に対して間接的に応援派遣を行う方法。

• 複数の施設を持たない法人は？

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神奈川16

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神奈川

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愛媛36

えひめ福祉支援ネットワーク（E-WELネット）登録状況について（R2.7.20時点）• ①感染者発生施設等へ応援職員を派遣する協力法人 ２１３法人◆感染者発生施設に応援職員を派遣（Aタイプ） ２１０名
• ◆Aタイプ法人に応援職員を派遣（Bタイプ） ４０３名
• ②代替サービスの提供を行う協力事業所• ◆訪問系サービス事業所 １２０事業所• ◆短期入所系サービス事業所 ２７事業所•18

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COVID19の本当の当事者は誰か• Nothing About Us, Without Us !
• 高齢者施設の集団感染の広がりと致死率の高さには、人災というべき側面がある。
• 命を奪われるかもしれない施設から逃げられない人こそ、コロナの本当の当事者というべきであろう。
• この現実に対して、当事者には怒る権利がある。その権利を、実は自分たち医療者や介護者が黙殺していないだろうか。
• 新型コロナウイルス感染症の本当の当事者はだれか。認知症医療や介護に係わる自分たちには、このことを改めて考える責任があるのではないだろうか。

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オリエンテーション• （ツクイエリアサービスコーディネーター 今井儀）
• 17：05

ご挨拶• （認知症当事者ネットワークみやぎ代表理事 丹野智文）• 17：10

第一波で何が起きたのか？

• （NHKクローズアップ現代「“介護クラスター” 高齢者の命をどう守る?」（6月2日放送））• 17：40

研修主旨説明• （日本認知症グループホーム協会副会⾧ 佐々木薫）• 17：45「家族が感染したとき、本人はどうなるのか」家族当事者からのメッセージ• （認知症の人と家族の会宮城県支部代表 若生栄子）• 17：50

COVID19と高齢者施設• （東北大学歯学研究科災害科学国際研究所教授 小坂健（厚生労働省クラスター班））• 18：10

介護崩壊を防ぐために（現場からの提案）• （宮城の認知症をともに考える代表世話人 山崎英樹）• 18：30【グループセッション】 40分（時間になりましたら画面が切り替わります）• （当事者からの声や動画視聴後の感想、介護現場での取り組み事例等を共有し、コロナ時代の介護を考える）• （グループ分けは当方でランダムに行いますので予めご了承ください）• （ファシリテーター：今井儀、内海裕、小坂健、小湊純一、佐々木薫、佐々木恵子、丹野智文、堀義生、若生栄子、山崎英樹）• →0817のファシリテーターは調整中です。
• 19：10【全体共有セッション】20分（時間になりましたら画面が切り替わります）• （宮城の認知症をともに考える代表世話人 山崎英樹）• 19：30

介護崩壊を防ぐための提言• （日本認知症グループホーム協会副会⾧ 佐々木薫）• 19：40

終了予定19