記 入 例

様式－試０５／１－１№

下水道管路管理 総合技士

第２７回（令和６年度）

受験申込書

作成日：令和
公益社団法人日本下水道管路管理業協会

６年 ４月 ５日

会長殿

下水道管路管理総合技士認定試験の受験をしたいので、関係書類を添えて申し込みます。

申込者 ■会社申込（ ４ 名） □個人申込

受験番号※

受験票送付先かんろ

ふ り が な氏

管 路名

■ 管路協の会員

勤務先名

□ 一般

５２年 １月 １日（ ４７ 才）実務経験年数

写真貼付欄
糊付けはしっかりとし、剥落時の対策のため氏名、勤務先を裏面に記入してください
縦４ｃｍ×横３ｃｍ（履歴書サイズ）

１２ 年(都道府県名)

３５１－０００１

埼玉県

朝霞市 上内間木 ７６１(建物名,部屋番号,その他)

048（

電話番号：１０１－００３２

〒

勤務先住所

昭和・平成

一 郎

(市区町村名,町名,字名,番地)□ 勤務先

生 年 月 日いちろう

株式会社 ジャスコマ〒

自宅住所■ 自宅456）2480(都道府県名)

東京都(市区町村名,町名,字名,番地)

千代田区岩本町 2-5-11(建物名,部屋番号,その他)

岩本町Ｔ・Ｉビル 3 階

電話番号：０３（ ３８６５ ）３４６１

FAX 番号：０３（ ５８０９ ）２６１５※以下のいずれかを選びそれを証する証明書もしくは書面の写しを添付してください。

□ 技術士第一次試験（上下水道部門）、技術士第二次試験（上下水道部門・選択科目：下水道）

受験資格□ 日本下水道事業団 下水道技術検定(第 1 種、第 2 種、第 3 種)
■ 日本下水道事業団 下水道管理技術認定試験（管路施設）

管路管理技士
登 録 証※主任技士､専門技士各部門の登録証を持っている方は、以下に登録番号を記入し、登録証の写しを添付してください。

下水道管路管理技士 登録証番号：第試 験 地 【一箇所のみ選択】■ 東京（筆記試験）

１９０ＸＸＸ号□ 大阪（注）太枠内はすべて受験者本人が記入し、該当する箇所（□内）を塗りつぶしてください。

．．．．．．
《振替払込請求書兼受領証のコピーはこの申込書の裏面に貼り付けてください》

2024/02

記 入 例

様式－試０５／１－２

総 合

実務経歴証明書
受験申込者

管路 一郎

上記受験申込者は、下水道管路管理業務に携わった実務経験年数が７年以上であり下記の代表的な管理業務に従事したことを証明します。
令和 ６ 年 ４ 月 ５ 日
勤務先名株式会社 ジャスコマ

代表者名

代表取締役

論文

従事した期間上 段 ： 業務（工事）名※（１年度につき１件）

下 段 ： 業 務 概 要

管路 太郎

代表印

業務（工事）場所

平成 2９年 ８ 月 不明水実態調査委託～

流量調査工 20 箇所、目視調査工 1500 箇所、誤接合調査工○○市

平成 29 年 １２月 35000ｍ、地下水位調査工 15 箇所、揚水調査工 150 箇所
平成 30 年 ５ 月 ○○処理分区浸入水調査業務委託～
平成 30 年 10 月 汚水管内テレビカメラ調査工（φ200～600）1500ｍ○○市

令和 元年 5 月 ○○管内下水道管渠更生工事～○○工法 本管（φ250～400）300ｍ、取付管（φ150）20 箇所
令和 元年 11 月 ○○工法 マンホール防食 5 箇所

令和 2 年 １２月～
令和 3 年～
令和 4 年

災害復旧及び技術指導

下水道維持管理の総合指導、清掃車及びテレビカメラ車の操作
２ 月 指導、安全衛生講習の実施

令和 3 年 １１月○○市○○区○○県

下水道管路施設テレビカメラ調査業務委託

管内洗浄工（φ250）3000ｍ、本管調査工（φ250）3000ｍ、取付
１ 月 管 420 箇所○○町

令和 4 年 ５ 月 ○○市公共下水道管渠清掃・調査・補修工事（第○工区）○～
令和 4 年

清掃工及びテレビカメラ調査工（φ250～450）1300ｍ、
9 月 注入工法（φ250～450）15 箇所○○市

令和 5 年 ９ 月 ○○幹線機能耐久調査業務委託～
令和 5 年

12 月 コンクリート管渠（φ2000）劣化診断 延長 3000ｍ○○市※ 上記の実務経歴の中から、「経験論文（別紙様式－試０５／１－３）」に記述するものを１つ選び、「論文」欄に○を付してください。
「経験論文」には、○を付した下水道管路管理業務について「業務名及び業務概要を記入し、その業務内容と業務実施における自分の立場、苦労したこと、及び実施した工夫や改善の内容と現時点で考えた場合の技術的な評価について、６００字以上１,２００字程度で記述」してください。
（注１）１年度につき１件（計７年度分）を受験者本人が記入してください。
（注２）「同上」等の省略表記をしないでください。
2024/02

記 入 例

様式－試０５／１－３

総 合経 験 論 文
氏名：管路一郎【業務名】○○市公共下水道管渠清掃・調 査・補修工事（第○工区）【業務概要】
清掃工及びテレビカメラ調査工（φ 250 ～ 450 ） 1300 ｍ、注入工法（φ 250～ 450 ）15箇所【業務内容】
本業務は、〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇。
【立場と苦労した点】〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇【注意】〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
1. 本 記 入 例 は 、 あ く ま で も 参 考 例 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇。
であり、論文の構成や体裁は、任〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇意とします。
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
2. 使 用 可 能 な フ ォ ン ト に つ い て 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇。
・書体は、ＭＳ明朝かＭＳゴシックに限定します。
【工夫した点】
・ フ ォ ン ト サ イ ズ は 、 12 ポ イ ン ト に 限 定 し ま す 。
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇・ 太 字 、 ア ン ダ ー ラ イ ン の 使 用 は 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
可としますが、囲い文字は入力〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇で き る 文 字 数 が 変 わ っ て し ま 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
うため使用不可とします。
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
3. 説 明 用 の 図 表 の 挿 入 は 不 可 と し 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇ます。
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
4. 表 枠 内 の プ ロ パ テ ィ （ 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇。
書式設定）は、変更しないでください（横〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
35 文 字 × 縦 36 行 （ 最 大 文 字 数 1,260字）に設定されています ）。
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
5. 経 験 論 文 は 、 １ ペ ー ジ に お さ め 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇て提出してください。
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇。
【改善内容】〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇。
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇。
【現時点での技術的評価】〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇。
（注）枠内の書式設定（文字サイズ：12 ポイント、35 文字 36 行）を変更せずに、１ページにおさめて提出してください。
2024/02

記 入 例

様式－試０５／１－４

総 合

写真票及び受験手数料払込金額表

かんろ いちろう

性
別

管路 一郎

男
・女

ふりがな

氏

名

生年月日

昭和・平成 ５２ 年 １月 １日

試 験 地（筆記試験）

出
欠状
況

員

１３,２００円

写真貼付欄

筆記

糊付けはしっかりとし、剥落時の対策のため氏名、勤務先を裏面に記入してください

面接

縦４ｃｍ×横３ｃｍ（履歴書サイズ）管路協使用欄※

受験手数料会

東 京

払込金額
一般

２６,４００円

会員・一般

１３，２００円（適用税率は全て 10％、消費税額： １，２００円）

注意事項（注１）太枠内はすべて受験者本人が記入してください。
（注２）「管路協使用欄※」は記入しないでください。
（注３）インボイス制度に対応するために、本紙の写しを保管しておいてください。
【受験手数料納付先情報】
・名称：公益社団法人日本下水道管路管理業協会
・登録番号：Ｔ１-０１００-０５０１-４４１５2024/02