東北学院大学 学校推薦型選抜
文化活動に優れた者の推薦志願書
志望学部学科

学部学科

受

験番

号

写真貼付欄

※
審

査番

写真（正面上半身脱帽）
出願前3ヵ月以内に撮影したものを、枠にあわせて貼付してください。
万が一はがれた場合のために、写真裏面には必ず氏名を記入してください。

号※（縦4cm×横3cm）

フリガナ

氏名

性別

平均

※

現住所

電話

郵便番号
都・道
府・県

文化活動コード 役割（部長・副部長・楽器・パート等）

文化活動名

１学年

主な出場大会・ ①コンクール等

概評

卒業見込・卒業書

校年 3月

西暦

※

査

身学 校

調

出

都 道 府 県 ・国 公 私 立

男・女

主

な活

動・記

録

②

成績･記録･
活動内容

２学年

主な出場大会・ ①コンクール等②

成績･記録･
活動内容

３学年

主な出場大会・ ①コンクール等②

成績･記録･
活動内容■※印欄は記入しないでください。
■文化活動名・文化活動コード欄は、本書に添付されている「文化活動名とコード表」を確認し記載してください。（募集要項の出願資格を満たす種目をご記載ください。）■大会・コンクール名は省略せず、必ず正式名称で記入してください。
※新型コロナウイルス感染症拡大により、各種の文化関係の行事や大会等が中止、延期または規模縮小等がされている状況を考慮し、「主な活動・記録」に記載できない箇所があることをもって不利益を被ることがないよう配慮いたします。

1/2

学校既卒者の方のみ記入： 学校卒業後、文化活動はどこで続けましたか。
1．〔〕の一員として

3．その他〔〕2．どこにも属さず自分で主な出場大会・コンクール等

1

①

②

①

②

成績･記録･活動内容
主な出場大会・コンクール等

2

成績･記録･活動内容

備考欄

本書の各記載に誤りがないことを証明する
西暦
所

学

在校地

年

〒名

日電 話（）

FAX（）

印

学 校 長 名記載責任者名月

１．クラス担任
３．その他「２．クラブ顧問」

印

2/2

出願にあたっての注意事項及び文化活動に優れた者の推薦志願書の記入例
１．文化活動に特に優れている者とは、全国規模の大会または都道府県の大会において活躍し、優れた成績をおさめた方（団体競技の場合は、優れた成績をおさめたチームの一員である方を含む）及び、これに準ずる優れた能力、技量を有する方のことです。
２．出願書類に虚偽の記載があった場合には、合格及び入学を取り消す場合があります。
３．本学所定の志願書は、※印欄を除き漏れなく黒ボールペンで記入してください。

東北学院大学 学校推薦型選抜
文化活動に優れた者の推薦志願書

フリガナ氏
名
出身

大学で活動を希望する文化活動を本書に添付されている「文化活動名とコード表」を確認し記載してください。
１．
「主な活動・記録」の欄は、高等学校・中等教育学校での活動を学年ごとに記入してください。

経済経済学科

ガク イン

ハナ コ

２．
「主な出場大会・コンクール等」は、大会に出場した方のみ記入してください。複数の大会に出場した場合は、成績の良い大会から順に2つ記入してください。
３．
大会やコンクール等で賞、順位等がある
場合は、大会の規模も含めて具体的な内容を「成績･記録･活動内容」の欄に記入してください。
４．
活動内で中心的な存在として活躍したことがあれば、その内容を具体的に記入してください。

号

写真貼付欄

※
審査番

写真（正面上半身脱帽）
出願前3ヵ月以内に撮影したものを、枠にあわせて貼付してください。
万が一はがれた場合のために、写真裏面には必ず氏名を記入してください。

号

※性※

平書 均※

郵便番号

９８０

○○高等 学 校
卒業見込・卒業

８５１１

男・女

別

宮城 都 道 府 県 ・ 国 公 私 立 調 概評

現住所

０２２

電話

査

２６４６４５５仙台市青葉区土樋１丁目３番１号 青葉ハイツ２０３号室
宮城 都・道府・県文化活動コード 役割（部長・副部長・楽器・パート等）

文化活動名

合唱
主３学年

番学院 花子

西暦 ２０２5 年 3 月

２学年

験（縦4cm×横3cm）

校

１学年

受学部

志望学部
学科424

な活

部長・アルトパートリーダー

動

主な出場大会・ ① 第○回全日本合唱コンクール東北支部大会
コンクール等

成績･記録･
活動内容

録

は少人数のグループでゴスペルに挑戦した。秋には福祉施設への慰問演奏を行った。冬には第○回宮城県合唱アン
サンブルコンテストに出場、金賞を受賞した。
② 第○回宮城県合唱コンクール大会

アルトのパートリーダーとして20人のパートをまとめた。合唱コンクールの県大会では金賞で3位をとり、東北大会に出場した。東北大会では金賞で9位だった。文化祭ではミュージカルを行い、小道具作成を中心になって行った。秋には福祉施設への慰問演奏を行った。冬には第○回宮城県合唱アンサンブルコンテストで金賞を受賞した。

主な出場大会・ ① 第○回全日本合唱コンクール全国大会
コンクール等成績･記録･活動内容

記② 第○回宮城県合唱コンクール大会

合唱コンクールの県大会では金賞で3位をとり、東北大会に出場した。東北大会では、銀賞で15位だった。文化祭で主な出場大会・ ①
第○回全日本合唱コンクール東北支部大会
コンクール等

成績･記録･
活動内容

・「役割」の欄は、部長、副部長、会計 、パ ートリー
ダーもしくは担当の分野等（例：合唱であればパート、吹奏楽部であれば 楽 器 名 、放送であればアナウンサー、ディレクター等）、文化活動で担った内容を記入してください。

② 第○回全日本合唱コンクール東北支部大会部長として60人の部員をまとめ、合唱コンクールの県大会では金賞で2位をとり、東北大会に出場した。東北大会では、金賞で4位をとり東北代表として全国大会に出場した。全国大会では銀賞で、15位だった。また、秋には福祉施設への慰問演奏を行った。冬には第○回宮城県合唱アンサンブルコンテストに出場を予定している。

■※印欄は記入しないでください。
■文化活動名・文化活動コード欄は、本書に添付されている「文化活動名とコード表」を確認し記載してください。（募集要項の出願資格を満たす種目をご記載ください。）■大会・コンクール名は省略せず、必ず正式名称で記入してください。
※新型コロナウイルス感染症拡大により、各種の文化関係の行事や大会等が中止、延期または規模縮小等がされている状況を考慮し、「主な活動・記録」に記載できない箇所があることをもって不利益を被ることがないよう配慮いたします。

1/2

「備考欄」の記入について「主な活動・記録」の欄で書ききれない大会や活動、特に優れた技量、または校内活動等においても特記すべき内容があれば記入してください。
［例］国際大会の経験、海外遠征、生徒会活動、クラス内における活動、地域貢献活動、その他。

学校既卒者の方のみ記入： 学校卒業後、文化活動はどこで続けましたか。
学校既卒者は現在の状況を記入して下さい。

1．〔〕の一員として

3．その他〔〕2．どこにも属さず自分で主な出場大会・コンクール等

1

①

②

①

②

成績･記録･活動内容
主な出場大会・コンクール等2

成績･記録･活動内容

備考欄

本書の各記載に誤りがないことを証明する
西暦
所

学

在校

地

年

〒名

記載責任者名日電 話（）

FAX（）

印

学 校 長 名記 載 責 任 者については、該当職名の数字を○で囲むか記入してください。

月

１．クラス担任
３．その他「２．クラブ顧問」

学 校 長 の 印
印

文 化 活 動 名 と コ ー ド 表
文化活動名
応

本学の団体名
団

応援団

402

放送

放送会

406

英語

英語会（ESS）

420

演劇

演劇部

422

合唱

キャロラーズ（女声合唱）
グリークラブ（男声合唱）
宗教部聖歌隊（混声合唱）

424

書

道

書道研究部

426

美術

美術部

428

チ ア リ ー デ ィ ン グ

チアリーディングチーム

440

吹楽

シンフォニック・ウインド・アンサンブル（S．W．E．）

442

作ロボット研究会900

ロ援

コード

奏ボット製

2025年度 東北学院大学 学校推薦型選抜

受験番号□ 資格取得による推薦（指定校推薦・公募推薦） 志望理由書□ スポーツに優れた者の推薦（公募推薦） 志望理由書

記入不要

氏 名

□ 文化活動に優れた者の推薦（公募推薦） 志望理由書※申請する選抜方法の□にチェックをつけてください。
Ⅰ．本学全体および志望する学部の入学者受け入れ方針（アドミッション･ポリシー）をふまえながら、あなたが出願した本学の学科を希望する理由について記述してください。

Ⅱ．あなたが出願した本学の学科に入学したとき、その学科で学ぶ学生として、どのような学修を行いたいと考えていますか。
学科の理念･目的、求める学生像に対する理解や考えをふまえながら、学修計画について記述してください。

Ⅲ．得意な科目

Ⅳ．読書経験 （著者名,タイトルを明記してください）

Ⅴ．特

Ⅵ．部活動

技

「大学礼拝」について質問があれば記入してください。

注意 １．文字はすべて楷書で明確に書いてください。
２．Ⅱの「学修計画」は、その学科のカリキュラムやコース制などを参照しながら、大学においてどのような学修を行いたいかを記述してください。
３．志望理由書は「1/2」「2/2」の両方を提出してください。

1/2

受験番号記入不要

氏 名

Ⅶ．高校生活の中で、主体的に取り組んだ探究的な学習活動を一つ選び、その概要を下記のＡ～Ｅにまとめてください。高校の授業外で行った活動の記録や成果でもかまいません。グループによる学習活動の場合は、あなたが担当した役割等がわかるように記述してください。
Ａ．学習を始める際に考えた課題や予想（課題設定のきっかけ、予想や仮説、学習の見通しについて書いてください）

Ｂ．課題解決に向けた取り組み（情報収集として行なった調査、文献、訪問先等、どの手段で何を得たのかを書いてください）

Ｃ．調べて分かったこと・考えたこと（整理・分析の具体的な手続きと得られた結果とそれに対するあなたの考えを書いてください）

Ｄ．学習の成果（まとめ・表現として、成果物の形式・分量と、成果物に対して誰からどんな評価を得たのかを書いてください）

Ｅ．ふりかえり（A~Dまでを通して身につけた力や自身の成長と、今後のキャリアとの関係について書いてください）

2/2

文東北学院大学推薦入学志願誓約書
西暦

東北学院大学長

氏

年月日

殿

名

生年月日

印

（西暦）

年月日生

私は、東北学院大学の教育がキリスト教主義に基づいて行われていることを十分に認識し、入学を許可されたときには、日毎の大学礼拝を重んじ、学業に励むとともに、貴学文化活動を行う団体に所属し、その活動に積極的に参加することを誓います。
■空欄には種目を記入してください。

文
東北学院大学学校推薦型選抜
東北学院大学長
学

西暦

殿
校

推薦書
年

月名

印

学 校 長 名
所

電

在日

地 〒

（話下記の者、貴大学）

学部学科に2025年度推薦入学を希望します。
在校中の学業成績および文化活動の業績・人物等から適格者と認めますので、責任をもって推薦します。
記
フ氏

リガナ

名

生 年 月 日

（西暦）年月日

推薦理由〔学力の3要素（知識・技能、思考力・判断力・表現力、主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度）に関する評価をふまえた上で記述してください。〕

文氏

化

活動の活

躍の記

名録枚中の重 ね 貼 り 禁 止（ 貼付資料が複数枚ある場合は こ の 用 紙 を コ ピ ー し 、貼 付 し て く だ さ い ）注 意
1．賞状、認定証、新聞記事、雑誌等の切り抜きのコピーをこの枠内に貼付してください。
（Ａ４判 80％程度に縮小してください）
2．各貼付物には大会名、年・月、掲載された新聞紙名・雑誌名を添え書きしてください。
3．貼付資料の重ね貼りをしないでください。大きいものはこの用紙の枠からはみ出さないように縮小してから貼付してください。
4．用紙が複数枚必要な場合は、この用紙をコピーして貼付してください。この用紙が複数枚になったとき、例
えば 3 枚の場合は右上の「枚中の」は 3 枚中の 1、3 枚中の 2、3 枚中の 3 と記入してください。