多職種連携の地域ケア会議に向けた取組

本宮市【本宮市の状況】

平成27年介護保険法改正により、自立した日常生活を営むことができるよう、包括的・継続的な支援を行う事業の効果的な実施のために、地域ケア会議を置くよう努めなければならない旨規定された。
個別ケースの地域ケア会議は、地域包括支援センター開催との事から、平成２6年度直営包括が10ケース開催し、平成27年度は委託体制となった地域包括支援センターが開催。
【基本情報】（県統計 平成29年1月）●人口３０，８４５人●65歳以上高齢者人口●高齢化率●要介護認定率

８，２８２人２６．９％（介護保険情報）●第1号保険料月額

１５．６％

５，２００円地図

取組の内容①
１．背景・平成26年度は地域包括ケアシステム構築のため、埼玉県和光市を視察し、地域ケア会議により、ケースが自立に結びついたり介護給付率の低下へ寄与している状況を知ることができた。
また、直営包括が10ケース開催し、課題解決に向かったり、リハ職参加により対応が明確になったり、地域ケア会議の効果を得ることができた。
・平成27年度より、個別ケースは委託地域包括支援センター主催で実施。

・個別ケース課題からの地域課題解決型は、市主催で年1回開催

２．事業内容①目的：個別ケースの支援内容検討、地域包括支援ネットワーク構築、自立支援に資するケアマネジメントの支援、地域課題の把握とした。

②対象：要支援１・２、 要介護１・２、初回認定者③開催月等：7月より2ヶ月毎開催、1回3ケース実施④専門職の関わり：毎回リハビリ専門職が出席している。
⑤その他：困難事例はその都度開催

取組の内容②
３．取組のポイント①リハビリ専門職が毎回アドバイザーとして出席（「県地域ケア会議等活動支援事業専門職派遣事業」を活用）②参加専門職種は、理学療法士・薬剤師・作業療法士・管理栄養士・言語聴覚士・保健師③リハビリ専門職からの助言内容
・高齢者本人の身体的機能向上の助言
・家族の役割など家族を含めた支援
・インフォーマルサービス利用
等 多岐にわたる助言があった。
（助言内容と変化）
・外出時の移乗不安→移乗介助の仕方助言で外出できるようになった。
・生活意欲低下→活用できる能力を声掛けし、洗濯物取り込みできた。
・自宅の入浴できない→手すりの設置助言で、入浴でき近所にも出かけた。

成果と課題取組の成果
介護支援専門員から・客観的な意見で、今後の在宅支援に大きな助けとなった。
・医療との連携の重要性について、改めて気づくことができた。
・生活全般見ての助言であり、できている行為の確認も視点にあった。
・より専門性の高い角度からの支援方法や、問題点の抽出についてアドバイスもらった、等良かったと言う声が聞かれた。

今後の展望
・一番重要としている自立支援を重視してのケアプランを、検討していく。
・生活行為向上につながる内容の検討・増加が予想される認知症高齢者であっても、できる力を生かせるマネジメントの検討
・個別ケース会議から地域課題が何かを整理し、全体に働きかける方向に進んでいきたい。

いわき市

地域ケア会議、自立支援に資するケアマネジメントによる施策展開

いわき市の概要
地域包括ケア推進会議・中地域ケア会議・小地域ケア会議・個別ケア会議の４層構造で地域ケア会議を開催することにより、ボトムアップ方式で地域の課題を把握したうえで、その解決に向けた施策展開に取り組んでいる。
【基本情報】（平成28年10月1日現在）●人口330,321人●65歳以上高齢者人口94,425人●高齢化率28.59％●要介護認定率20.4％●第1号保険料月額57,920円（基準額）

地図

取組の内容①●背景
本市は広域であるため、生活圏域ごとに課題を拾い上げ、その解決策について検討する必要があった。

●事業内容
以下の４層構造で地域ケア会議を開催している。
（１）地域包括ケア推進会議：全市的な課題の抽出とその解決策の検討（２）中地域ケア会議：生活圏域の課題の抽出とその解決策の検討（３）小地域ケア会議：行政区レベルの課題の抽出とその解決策の検討（４）個別ケア会議：個別ケースの課題の抽出とその解決策の検討●取組のポイント
個別ケア会議や小地域ケア会議での協議内容を中地域ケア会議で集約し、中地域ケア会議での協議内容を地域包括ケア推進会議で集約することで、ボトムアップ方式での地域課題の抽出と施策展開を進めているところ。

取組の内容②●地域課題（１）情報周知：医療や介護に関する情報が地域住民に行き届かない（２）認知症：認知症の方々を支える地域づくりの必要性（３）移動手段：地域の活動に参加したくとも会場までの移動手段がない。

●集約方法
４層の地域ケア会議において出された課題をその性質ごとに分類。

●検討状況（１）情報周知：生活圏域レベルにおいて医療や介護に関する講座を通年的に開催する地域医療介護学校や、認知症などに関する講演会などの開催によって、地域住民に情報を周知しながら意識醸成に取り組んでいる。
（２）認知症：認知症による徘徊者が出たことを想定した模擬訓練や、徘徊者が出た際にその情報を関係機関と市民にいち早く伝えるネットワークの構築に努めている。
（３）移動手段：アンケート調査などを実施することで、移動支援に関するニーズや活用可能な地域資源の把握に取り組んでいる。

介護予防ケアマネジメント支援会議①●背景
実効性の高い介護予防事業の構築に向け、限られた人材である専門職の知識・経験を効率的に活かす方法について、いわき市地域包括ケア推進会議の下部組織として「健康と生きがいづくり部会」を設置し検討する。

●事業内容
短期集中予防サービスモデル事業参加者のケアプラン及び提供内容、支援方針等について多職種による「介護予防ケアマネジメント支援会議」を設置し事業提供期間（約３ケ月間）に３回実施。

●取組のポイント
自立支援に資するケアマネジメントと事業提供者の資質向上を図るため、医師、保健師、ＰＴ、ＯＴ、ＳＴ、管理栄養士、歯科衛生士、健康運動指導士、保険者の多職種による協議・検討の場の設置し、専門職視点による助言や支援策、情報提供を行う。

介護予防ケアマネジメント支援会議②●実施状況（１）介護予防ケアマネジメント支援会議（全３回）
１回目：参加者の状態像の共有、ケアプラン及び支援方針への助言
２回目：中間モニタリング結果より支援方針の見直し、情報提供
３回目：終了直前の状態像の把握と終了後の支援方針の確認と助言（２）介護予防ケアマネジメント支援会議関係者による意見交換会⇒モデル実施にかかる事業評価と課題把握（３）専門職領域における課題把握と対応策の検討
運動・活動：動機づけと適正な目標設定にむけた支援策を検討
栄養・食 ：評価方法の見直し、アセスメントの視点の整理
歯科・口腔：提供プログラムの整理と支援方針の確認●今後の展開（１）定期開催に向けた専門職等の人材確保と育成（２）包括支援センター、事業提供者を対象とする実務者研修（３）検討事例の蓄積と整理

成果と課題
取組の成果●地域医療介護学校等の情報発信●徘徊模擬訓練等の認知症施策展開●移動手段等の地域課題の抽出●多職種協働による自立支援、実効性の高い介護予防施策の検討

今後の展望●地域を単位としたつどいの場にかかる施策展開●より一層地域の課題を吸い上げられるような仕組みの構築●中山間地域に対するアプローチ●介護予防ケアマネジメント力の向上と専門職の確保と育成

三春町地域包括支援センター

はじめよう！三春町地域ケア会議～公開地域ケア会議の取組～【三春町地域包括支援センターの取組概要】
包括職員の成長、地域ケア会議の理解促進、地域の社会資源の発掘、地域ネットワーク作りを目指す。
【基本情報】●人口17,593人●65歳以上高齢者人口
5,395人●高齢化率30.7％●要介護認定率
17.6％●第1号保険料月額
5,092円取組の内容①背景

事業内容（取組み全体のスケジュールや広域支援員派遣の活用状況など）

取組みのポイント

地域ケア会議の意図や目的について、地域や町内CMの理解が十分ではないこと、また数例開催するもCM負担感の増加、不利益になること等の課題があった。そのため、研修会を開催していたが、実践的ノウハウの取得までは至っていなかった
全体スケジュール

広域支援員の支援

包括H28.8：県より打診
H28.10.18：第1回打ち合わせH28.11.7：第2回打ち合わせH28.11.28：最終打ち合わせ
H28.12.6：当日

・実践事例の紹介
・当日の運営や準備、 ・ケースの選定、工夫についてケースシートの作成
・アセスメントの視 ・出席者への情報収点について集、根回し
・出席者への情報収 ・公開に向けた準備集、根回しについて ・実践・開催の際の注意点
や配慮について・ケース選定から事前準備、当日の運営まで包括職員が実践する
力量形成
・町内CMの地域ケア会議の理解促進支援

取組の内容②
ケース概要

慢性疾患の悪化に加え、認知機能低下がみられる独居の高齢者会議開催の目的

一人暮らしのＡさんを支えるための地域の見守り体制の構築ケア会議の出席者

栄養士、薬剤師、民生委員、区長（隣人）、新聞店、保健師、社協、包括、町検討内容
検討結果

その後の支援内容

事前準備

ケア会議当日慢性疾患の悪化を緩やかにするための服薬や食事管理
地域の見守り、連絡体制の構築
・栄養指導、服薬指導の実施の提案・実施
・一人暮らしを継続していくための見守り、連絡体制を確認
・居住地区内の見守り高齢者の増加と見守り体制の必要性を確認
・CM・包括にてスーパー訪問し見守り依頼。受診時の栄養指導の実施
・タクシー会社へ冬季期間の見守り依頼（見守り者より提案）
・モニタリング会議の開催大変だった点

良かった点

・事前に参集者と目的や方向性を統一すること（根回しが難しい）

・アセスメントの視点、地域ケア会議の進行方法について理解ができた・参集者の意見、会議をまとめること
・記録をまとめること

・事前準備から当日まで、包括内で団結して進められた

成果と課題
取組の成果●参集者、傍聴者が地域ケア会議の全体像、目的等の理解促進につながった●支援者同士の顔がわかる関係が構築できた●地域や他職種の役割が理解できた●地域の社会資源の発見につながった●町と包括の役割について考える機会となった
今後の展望●個別地域ケア会議の実践、積み上げ●地域課題の発見（小地域ケア会議の実施）を通して、町内全体の課題の発見、そこから町の政策等につなげていく