■委員会報告

老年看護政策検討委員会活動報告（1）認知症ケア加算 2 算定申請をした病院の看護管理者からみた認知症看護研修の効果【老年看護政策検討委員会】
北川公子1），酒井郁子2），深堀浩樹3），森山祐美4），石川容子5），亀井智子6），山川みやえ7），
金盛琢也6），正木治恵2），堀内ふき8）【キーワード】認知症ケア加算 2，看護管理者，認知症看護研修

認知症ケア加算 1 と 2 の 2 種類があり，精神病棟や小児Ⅰ．はじめに科病棟，産科病棟を除く一般病床のうち，要件を満たし高齢化の延伸に伴い，近年，身体疾患の治療のためにた病棟を単位として申請するものである．認知症ケア加急性期病院を受療する認知症患者が増えている．2013

算 1 は，専門医や認知症看護認定看護師，老人看護専門

年に日本老年看護学会が行った調査では，一般病院等に看護師等を含む認知症ケアチームを組織することが要件

おいて，日勤帯で 1 人の看護師が受け持つ 6 〜 7 人の患とされるため，いまのところ急増は見込めない．

者のうち，1 〜 2 人は認知症患者であることを明らかに一方，認知症ケア加算 2 は，認知症ケアに関するマニュした（日本老年看護学会，2014）．しかし，介護保険施アル整備のほか，厚生労働省の指定を受けた認知症看護設に比べて，一般病院等では，治療優先のもとに，十分研修（以下，研修）を修了した看護師を病棟に複数名配な対応策が検討されないまま身体拘束や薬物による鎮静置することが要件となっている．以上の背景から 2016が行われることが危惧されていている．この背景には医年 5 月以降，本学会をはじめ諸団体による研修が都市部療施設で身体合併症の治療を受ける認知症患者へのケアを中心に実施された．認知症看護研修は，「認知症の原に関する知識技術の不足およびチームアプローチの未成因疾患と病態・治療」「入院中の認知症患者に対する看熟があると考えられる．

護に必要なアセスメントと援助技術」「コミュニケーショ

このような現状に対して，2016 年度の診療報酬改正

ン方法および療養環境の調整方法」「行動・心理症状において，身体疾患を有する認知症患者へのケアを積極（BPSD），せん妄の予防と対応法」「認知症に特有な倫的に評価する認知症ケア加算が新設された．
この加算は，理的課題と意思決定支援」を含む，9 時間以上の講義・演習と内容を規定されている．
本研究の目的は，この研修に看護師を派遣し，認知症

1）Kimiko Kitagawa： 共 立 女 子 大 学 看 護 学 部（Kyoritsu Women’s
University Department of Nursing）
2）Ikuko Sakai, Harue Masaki：千葉大学大学院看護学研究科（Chiba
University Graduate School of Nursing）
3）Hiroki Fukahori：東京医科歯科大学大学院保健衛生学研究科（TokyoMedical and Dental University Graduate School of Health CareSciences）
4）Yumi Moriyama： 製 鉄 記 念 広 畑 病 院（Steel Memorial HirohataHospital）
5）Yoko Ishikawa：和光病院（Wako Hospital）
6）Tomoko Kamei, Takuya Kanamori：聖路加国際大学大学院看護学研
究科（St. Luke’s International University Graduate School of Nursing）
7）Miyae Yamakawa：大阪大学大学院医学系研究科（Osaka UniversityGraduate School of Medicine）
8）Fuki Horiuchi：佐久大学（Saku University）

ケア加算 2 の算定を届出た病院を対象に質問紙調査を行うことで，届出病院の特徴，ならびに研修効果を明らかにし，研修の課題を検討することである．

Ⅱ．方法

１．調査対象全国 8 か所の厚生局のホームページに，2016 年 11 月
中旬以次公開された「届出受理医療機関名簿」において，

1「認知症ケア加算」の届出が記載されていた病院 1,469

表1

認知症ケア加算 2 算定申請病院の概要

か所のうち，ケア加算 2 の算定を申請した病院の看護部

病院数（％）
N ＝ 508

長ならびにそれに準ずる立場の者を調査対象とした．

所在地

北海道・東北
関東
中部
近畿
中国
四国
九州・沖縄

77（15.2）
113（22.2）75（14.8）90（17.7）
53（10.4）
32（ 6.3）
68（13.4）

開設者

国・公的機関，社会保険関係団体
医療法人
その他の法人・会社等
個人，その他

73（14.4）
338（66.5）63（12.4）
34（ 6.7）

種類

特定機能病院
地域医療支援病院
療養病床のある一般病院
療養病床のない一般病院

4（ 0.8）58（11.4）
210（41.3）
236（46.5）

規

模20 〜 49 床
50 〜 99 床
100 〜 199 床
200 〜 299 床
300 〜 399 床
400 〜 499 床
500 床以上

22（ 4.3）
111（21.9）
213（41.9）
86（16.9）42（ 8.3）
21（ 4.1）
13（ 2.6）

２．調査方法郵送による無記名自記式質問紙調査を行った．調査期
間は 2017 年 1 月 16 日〜 3 月末日までであった．
調査内容は，①病院の概要，②研修への派遣状況，③
届出準備と届出の状況，④研修の効果と要望である．それぞれ具体的な調査項目は以下のとおりであった．
①病院の概要：所在地，開設者，病院の種類，病院の規模（病床数），認知症患者数の最も多い病棟の標準的な認知症患者数と当該病棟の病床数②研修への派遣状況：派遣した研修先と派遣人数③届出準備と届出の状況：届出準備段階での困難 10
項目の有無④研修の効果と要望：研修の目的や内容を参考に設定した 16 の項目に対して，看護管理者の立場から，「効果あり」から「効果なし」の 4 段階リッカートによる評価を求めた．また今後充実を希望する研修内容を最大 3 項
目自由記載で求めた．

得たうえで実施した．承認番号は KWU-IRBA#1611 である．

３．分析方法
単純集計およびクロス集計によって，数量的に回答状Ⅲ．結果況の特徴を把握した．一部の分析では，病院の種類や規模別に検討した．最も認知症患者数の多い病棟の標準的

１．届出病院の概要および病院に入院する認知症患者数な認知症患者数については，回答されている認知症患者調査期間内に 544 件の返信があった．回収率は 37.0％

数を当該病棟の病床数で割って，一病棟あたりの認知症である．このうち，病院の所在地，開設者，病院の種類患者の割合（以下，認知症患者率）を算出した．と規模の 4 項目に記入漏れのない 508 件の回答を分析に用いた．

また，研修効果の調査項目 16 項目については因子分析（主因子法）を行った．その結果，『修了者の認知症

認知症ケア加算 2 の算定を届出た病院の概要は表 1 のケア実践』『認知症ケアへの組織的対応』『認知症ケアにとおりである．所在地は関東地方（22.2％）が多く，開関する学びの共有』『身体拘束への対応』と命名できる

設者は医療法人（66.5％）が多かった．病院の種類では4 因子を抽出し（累積寄与率 61.0％），この 4 因子を元「療養病床のある一般病院」と「療養病床のない一般病院」に結果を整理した．

がおのおの 40％以上を占めた．また，病院規模では 100〜 199 床が最も多く 41.9％，次いで 50 〜 99 床の 21.9％

一方，充実を求める研修内容の自由記載は，類似項目であった．

を整理し，そのうえで件数を求めた．

認知症患者数の回答は 393 施設から得られ，1 施設あたり，最小は 1 人，最大は 70 人，最頻値 10 人，平均４．倫理的配慮

21.6 人（SD14.78）であった．認知症患者率は最小 3％，質問紙は無記名であり，そのほか回答者の所属先の名最大 100％，平均 39.1％であった．

称や住所に関する質問事項をいっさい含まないことにより，匿名性を確保した．

認知症患者率を病院種類と規模別にみたものが表 2 で本研究は，共立女子大学研究倫理審査委員会の承認をある．いずれの種類，規模ともに，おおむね 70％の病2

表2

病院の種類別にみた代表病棟における認知症患者率
病院の属性

19％以下
N ＝ 9420 〜 49％
N ＝ 166

50％以上
N ＝ 133

計N ＝ 393

種類

特定機能病院
地域医療支援病院
療養病床のある一般病院
療養病床のない一般病院

1（33.3）17（37.0）24（14.4）
52（29.4）

1（33.3）22（47.8）
62（37.1）
81（45.8）1（33.3）7（15.2）81（48.5）44（24.9）3（100.0）46（100.0）167（100.0）
177（100.0）

規模

99 床以下
100 〜 199 床
200 床以上

31（31.3）
32（19.5）31（23.8）40（40.0）75（45.7）
51（39.2）

28（28.3）
57（34.8）48（36.9）99（100.0）
164（100.0）130（100.0）

表3

各病院が看護師を派遣した指定研修先（複数回答）
研

修

病院数（％）
N ＝ 508

名

日本看護協会による研修
全日本病院協会「病院看護師のための認知症対応力向上研修会」
都道府県および指定都市「看護職員認知症対応力向上研修」
日本慢性期医療協会「看護師のための認知症ケア講座」
日本精神科看護協会「認知症の理解とケア」
日本老年看護学会「認知症看護対応力向上研修」
東京都による「東京都看護師認知症対応力向上研修Ⅱ」
独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）「認知症看護研修」
社会福祉法人恩賜財団済生会による研修表4408（80.3）
177（34.8）167（32.9）141（27.8）74（14.6）
36（ 7.1）
19（ 3.7）
13（ 2.6）
12（ 2.4）

病院規模別にみた認知ケア加算 2 の算定を届出るための準備段階での困難困難ありの合計 99 床以下
N ＝ 508
N ＝ 133

届出に必要なマニュアルを作成すること
認知症ケアに対する病棟看護の志気を高めること
研修受講希望者数に見合う研修会先を確保すること
病棟看護師等を対象とした認知症ケア研修会・事例検討会の開催を準備すること
身体的拘束の廃止を進めていく病院内の協力体制を構築すること病棟に 2 人以上の研修修了者を配置する見通しをつけること
マニュアル作成や院内研修会の企画運営方法に関する相談先を得ること
医師の理解を得ること予定した人数の研修受講希望者を募ること
事務部門の理解を得ること

100 〜 199 床 200 床以上
N ＝ 213N ＝ 162

p値
.053
.528
.057
.025

284（55.9）256（50.4）240（47.2）
186（36.6）86（64.7）
72（54.1）
51（38.3）
61（45.9）115（54.0）
107（50.2）
107（50.2）
67（31.5）

83（51.2）
77（47.5）82（50.6）
58（35.8）151（29.7）

36（27.1）

73（34.3）

42（25.9） .159

148（29.1）
108（21.3）

23（17.3）25（18.8）64（30.0）42（19.7）

61（37.7） .001
41（25.3） .306

102（20.1）
89（17.5）
37（ 7.3）

23（17.3）25（18.8）
13（ 9.8）48（22.5）
38（17.8）
15（ 7.0）31（19.1） .464
26（16.0） .8169（ 5.6） .376

注）カッコ内は N に対する割合

院が認知症患者率 20％以上であった．

３．認知ケア加算 2 の算定を届出るための準備段階における困難
認知ケア加算 2 の算定を届出るための準備段階での困２．認知症看護研修への派遣状況と派遣者数
認知症看護研修への派遣者総数は 5,278 人，施設当た難を，病院規模別に集計したものが表 4 である．困難あり平均派遣人数は 10.56 人（SD10.36），99 床以下の病りの回答割合は，全体では「届出に必要なマニュアルを院では平均 5.2 人（SD3.11），100 〜 199 床では平均 8.8

作成すること 55.9％」「認知症ケアに対する病棟看護の人（SD4.82），200 床以上では 16.8 人（SD15.25）であっ志気を高めること 50.4％」「研修受講希望者数に見合うた．

研修会先を確保すること 47.2％」の 3 項目が高かった．

各研修への看護師の派遣状況は表 3 のとおりであり，病院規模別でみると，「病棟に 2 人以上の研修修了者

分析対象の 80.3％が日本看護協会の研修を利用していた．

を配置する見通しをつけること」では 200 床以上の病院

3

表5

認知症看護研修による効果
目

効果あり

ややありあまりない・効果なし

計

修了者自身

修了者の認知症ケアに対する意欲や態度の向上
修了者の認知症ケアに対する知識の深まり
修了者の認知症患者に対する実践活動の充実
修了者によるリーダーシップの発揮
修了者による病棟看護師へのコンサルテーション（相談）の実施

196（39.0）232（46.1）
79（15.8）
75（15.0）34（ 6.9）271（54.0）253（50.3）
293（58.7）
256（51.2）
168（33.9）35（ 7.0）18（ 3.6）
127（25.4）
169（33.8）
293（59.2）502（100.0）503（100.0）499（100.0）500（100.0）495（100.0）

組織的取り組み病棟看護師の認知症ケアに対する取り組みの変容
看護計画書の充実
認知症ケアに関するカンファレンスの充実
認知症ケアに関する連携やチームづくり
病棟での BPSD の把握状況の向上

68（13.6）
125（25.1）
83（16.6）
89（17.9）52（10.6）285（57.0）298（59.7）278（55.5）
192（38.6）234（47.7）

147（29.4）76（15.2）
140（27.9）
217（43.6）205（41.8）500（100.0）499（100.0）
501（100.0）498（100.0）491（100.0）

伝達講習会等による，病棟全体での学びの共有
伝達講習会等による，病院全体での学びの共有
病棟看護師等を対象とした認知症ケア研修会・事例検討会の開催

130（26.1） 274（54.9）
83（16.7） 218（43.8）
122（24.5） 192（38.6）

95（19.0） 499（100.0）
197（39.6） 498（100.0）
184（36.9） 498（100.0）

身体的拘束の実施基準に関するマニュアルづくり
鎮静を目的とした薬物の適正使用に関するマニュアルづくり
病棟での身体拘束数の減少

211（42.6） 185（37.4）
136（27.5） 150（30.4）
76（15.3） 202（40.6）

99（20.0） 495（100.0）
208（42.1） 494（100.0）
206（44.1） 497（100.0）

項

学びの共有
拘束への対応で困難ありと回答した割合が有意に高く，「病棟看護師るマニュアルづくり」の効果が高く，「効果あり」「やや等を対象とした認知症ケア研修会・事例検討会の開催をあり」を併せて 80％であった．しかし，「鎮静を目的と準備すること」では，99 床以下の病院の困難ありの回した薬物の適正使用に関するマニュアルづくり」や「病答割合が有意に高かった．

棟での身体拘束数の減少」への効果では，「あまりない・効果なし」が 4 割を超えていた．
全体的に，「効果あり」と回答した割合は，「修了者の４．研修の効果と要望
1 ）研修の効果認知症ケアに対する知識の深まり」「身体拘束の実施基研修効果を表 5 に示した．
『修了者自身』への効果 5

準に関するマニュアルづくり」の 2 項目で 40％を超え

項目のうち，「あまりない・効果なし」と回答したものたものの，他の項目は 30％以下であった．の割合は「修了者の認知症ケアに対する意欲や態度の向2 ）充実を希望する研修の内容

上 7.0％」「修了者の認知症ケアに対する知識の深まり充実を希望する内容の自由記載は全部で 756 件あっ3.6％」と極めて少なく，研修修了者個人への効果があた．これを共通性に着目して分類した結果を表 6 に示しる程度推測された．一方「修了者による病棟看護師へのた．
研修内容は，認知症の病態やアセスメント，ケア方法コンサルテーション（相談）の実施 59.2％」は「あまりなどの「認知症ケアや老年看護の基本が知りたい」，行動・ない・効果なし」が過半数であった．
次に，『組織的取り組み』では，「病棟看護師の認知症心理症状の理解と対応や身体拘束を減らす取り組みなどケアに対する取り組みの変容」「看護計画書の充実」「認「認知症患者の回復を促すケアが知りたい」，カンファレ知症ケアに関するカンファレンスの充実」の 3 項目におンスやチームケア，事例検討会など「認知症ケアを効果いて，「ややあり」と「効果あり」併せて 70 〜 80％と的に展開したい」，認知症ケア加算をはじめ制度等に関なり，一定の波及効果を認めた．しかし，「認知症ケアする「認知症関連の政策が現場にどう影響するか知りたに関する連携やチームづくり」「病棟での BPSD の把握い」の大きく 4 つに分けられた．

状況の向上」では，「あまりない・効果なし」が 40％を

このうち希望件数の多かった中項目の上位 3 位は，認超え効果の認識がなされていなかった．

知症のアセスメントとケア（133 件），認知症の病態，『学びの共有』のうち，「病棟全体での学びの共有」で症状，診断，治療（92 件），行動・心理症状の予防と対は「効果あり」「ややあり」を併せて 80％だが，病院全応（75 件）であり，現在の研修に網羅されている内容体になると低減した．

であった．

『拘束への対応』では，「身体的拘束の実施基準に関す4

表6

内容の充実を望む研修内容
大項目

中項目

件数
N ＝ 756

認知症ケアや老年看護の基本が知りたい①認知症の病態，症状，診断，治療②認知症のアセスメントとケア③認知症の人とのコミュニケーション④老年看護の概要

92
133
1619

認知症患者の回復を促すケアが知りたい①認知症ケアの倫理と意思決定支援②身体拘束を減らす・しない看護実践③行動・心理症状の予防と対応④せん妄の理解と予防・対応⑤薬物療法⑥非薬物療法⑦医療安全，事故防止
⑧環境調整
⑨退院支援
⑩家族支援
⑪その他のケア（ターミナルケア，夜間のケア，院内デイ）

31
54
75
43
36
24
9
7
1320
11

認知症ケアを効果的に展開したい①看護計画の充実をはかる方法②カンファレンスや事例検討会の開催・運営③チームづくり，チームケア，チーム医療の推進④多職種連携と地域包括ケア⑤リーダーシップ⑥職員研修，フォローアップ研修⑦実践事例・すぐれた実践の紹介⑧各種マニュアルのつくり方⑨急性期（病院）での対応

17
23
17
20
420
161016認知症関連の政策が現場にどう影響するか知りたい①認知症ケア加算，診療報酬とは②認知症サポーター養成講座とは③政策・制度，サービス資源

19
5
6Ⅳ．考と比較すると，全国的な所在地の分布に大きな違いはな察く，医療法人の占める割合（全国 67.7％に対して本調査66.5％），また療養病床のある一般病院の割合（全国１．認知症ケア加算 2 新設初年度における算定病院の特45.3％に対して本調査 41.3％）にも大きな違いはなかっ徴2016 年 10 月，日本看護協会は全国 8,469 か所（当時）た．の病院の看護部長等を回答者とした病院看護実態調査をそのなかで，99 床以下の規模の病院が全国 36.2％に実施し，2016 年度診療報酬改正後の対応についても調対 し て 本 調 査 26.2 ％ と 少 な く，100 〜 199 床 が 全 国査を行った．その結果，有効回答 3,549 件のうち認知症32.7％に対して本調査 41.9％と多かった．100 〜 199 床

ケア加算 1 の算定が 185 件（5.2％），ケア加算 2 が 681の病院は，他の病院規模に比べて認知症患者率 20％以件（19.2％），算定なしが 2,621 件（73.9％）であり，算上の病院の比率がやや高いことによる，従来からの認知定をしていない理由として「要件を満たしていない」が症看護に対するニーズの高さが関係している可能性があ1,913 件（未算定の 73.0％）であることを報告した（日る．一方の 99 床以下の病院では，もともと職員数が少本看護協会医療政策部，2017）．これを受けて，同協会なく研修に出すゆとりがないということのほかに，算定はより多くの病院がケア加算 2 の算定要件にかなうよ

準備の段階でのるマニュアルの整備や事例検討の開催がう，2017 年度は都道府県ごとに複数回にわたる，オン困難であったとする割合が，規模の大きな病院に比べてデマンド等による認知症看護研修を展開している．その多い傾向であることがわかった．

ため，本調査を行った診療報酬改正初年度の状況と 2 年今年度の研修事業の拡充により，本調査で示された，目の今年度では，研修の開催状況は大きく変わっている．

規模の大きな病院における，複数の研修修了者を配置す

本調査の分析対象となった認知症ケア加算 2 算定を届る見通しへの困難さは大きく改善するものと予測され，出た病院の概要を，2015 年の医療施設調査（厚生労働省）

研修機会の増加は小規模病院にとっても加算算定を容易5にすると思われる．また，時間を経過するほどに情報がて押さえておきたい．

行き渡り，マニュアル整備の困難さも低減すると思われる．しかし，小規模病院での研修会や事例検討会を軌道Ⅴ．結語に乗せ，効果的に運用していくのは容易ではない．院内での地道な検討会に加え，地域の関連機関と連携して研本研究は，認知症ケア加算 2 の算定申請病院の特徴な修会や事例検討会をもつことで，自機関以外の人材や情らびに研修効果を分析し，認知症看護研修の課題を明ら報と接触する機会を手に入れる方策を考えたい．

かにすることを目的に，2016 年 11 月現在で算定を届出た病院 1,469 か所の看護管理者を回答者とした質問紙調査を行った．有効回答 508 件の分析の結果，以下の点が２．認知症看護研修の課題研修修了者個人の認知症ケアに対する知識や意欲・態明らかとなった．

度には，高い研修効果が示された．しかし，その実践へ（1）全国データと比べて，508 病院の地域的分布や開の反映，リーダーシップやコンサルテーションなどのよ設者，種類には大きな違いはなかったが，99 床以下のり高度な実践能力，組織的取組みへの発展に対する効果

病院がやや少なく，100 〜 199 床規模の病院がやや多かっの評価は病院看護部長に認識されにくい傾向にあった．

た．

具体的に『拘束への対応』では，「身体的拘束の実施基（2）規模の小さな病院では，「届出に必要なマニュア準に関するマニュアルづくり」には効果ありとの回答がルを作成すること」や「病棟看護師等を対象とした認知多かったが，身体拘束数の低減に結びついていないとい症ケア研修会・事例検討会の開催を準備すること」へのう評価であった．マニュアルを共有し，チームで実践に困難ありの割合が，規模の大きな病院では，「研修受講移し，話し合いながら進めるというサイクルに到達でき希望者数に見合う研修会先を確保すること」や「病棟にない病院が多かったといえる．知識やマニュアル整備が2 人以上の研修修了者を配置する見通しをつけること」

不必要な身体拘束の解除という行動に落とし込まれるたへの困難ありの回答が多く，異なる特徴を認めた．

めには，病院の医療安全体制など組織の改革が必要と考（3）研修修了者の認知症ケアに対する知識，意欲や態えられ，ある一定の期間を要すると考えられた．

度への効果を認める回答の割合が多い一方，コンサル

一方，充実を望む研修内容に対しては，認知症の病態テーションの向上，チームづくり，BPSD の把握，鎮静の理解とアセスメント，ならびにケアに対するニーズがに関するマニュアルづくりや身体拘束数の低減では，研特に顕著であった．これは，内容の充実というより，もっ修効果を十分に認めないとする回答が多かった．と多くの看護職員にこのような機会を与えたいという管以上から，小規模病院において認知症ケア加算算定を理者の意見ともとらえることができる．

目指すことおよび算定後の院内での展開方策の検討，な

一般病院での認知症ケアの質向上に対してこの研修

らびに病棟規模によらず，認知症ケアの組織的取組みををより効果的に展開するには，1 つに，研修修了者を病推進する方略の検討の必要性が示唆された．

棟に最低 2 人で終えるのではなく，毎年，少しずつ修了者を増やす構想を看護管理者がもち，病棟全体の価値共【利益相反】

有を進め，組織的展開を行いやすくする方策，もう 1 つ

本研究に関して開示すべき利益相反はない．

は，組織への波及を修了者個人にゆだねるのではなく，それをきっかけに看護理部門がリーダーシップをとって【文献】

チームづくり，運営指針を定め，組織的展開へと発展さ日本看護協会医療政策部（2017）：2016 年病院看護実態調査，せる方策が考えられる．

日本看護協会調査研究報告，No.91，14 ─ 15．

なお，本調査は算定の届出もしくは算定の認可後から

日本老年看護学会（2014）：老人看護専門看護師および認知症看数か月の範囲内での調査であり，効果を十分に見極める

護認定看護師を対象とした「入院認知症高齢者へのチーム医には時間が足りない部分もあったことを研究の限界とし療」の実態調査報告書．

6