令和６年度

越生町入札参加資格審査（追加）
申請要領
建設工事
設 計 ･調 査 ･測 量
土木施設維持管理
業務委託
建設資材・物品等

埼玉県入間郡越生町

令和６年度越生町入札参加資格審査（追加）申請要領
建設工事、設計・調査・測量、土木施設維持管理、業務委託、建設資材・物品等
申請の概要
１

審査基準日
建設工事の場合は、申請日において有効な経営規模等評価結果通知書 ・
総合評定値通知書に記載された審査基準日。
上記以外の場合は、申請日前直近の決算日。（決算が終了したもの。）

２

受付期間

令和６年２月１日(木)～令和６年２月２９日(木)郵送（必着） または 持参

３

提出方法

４

受付時間（持参の場合のみ）① 午前９時 ～ １１時３０分②午後１時 ～ ４時３０分
ただし、土曜日、日曜日 及び祝日は受け付けません。
５

提出場所

越生町役場

企画財政課

６

申請様式（越生町独自様式）◇越生町ホームページにてダウンロードができます。
◇越生町役場企画財政課窓口にて配布します。

７

提出先（問い合わせ）〒３５０－０４９４
埼玉県入間郡越生町 大字越生９００－２
越生町役場 企画財政課 管財担当
電話 ０４９－２９２－３１２１

管財担当

内線 ２２５・２２６

Ⅰ

共

通

１

資格審査申請対象者（１）対象契約
令和６年度において、越生町（公営企業・教育委員会等を含む）が締結する（２）に掲げる契約の競争入札（一般競争入札を含む）に参加を希望する者は、必ず入札参加資格審査申請書を提出してください。
（２）対象業務
ア 建設工事：建設工事の請負契約
イ 設計・調査・測量：建設工事に係る設計、調査及び測量業務の委託契約
ウ 土木施設維持管理：道路、河川、施設等の維持管理業務
エ 業務委託：ウ以外の一般的な業務の委託契約
オ 建設資材・物品等：建設資材・物品等の納入契約

２

申請できない者（１）次のいずれかに該当する者は、申請できません。
ア 地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者
イ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により、町の一般競争入札に参加させないこととされた者
ウ 地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において、準用する同令第１６７条の４第２項の規定により、町の指名競争入札に参加させないこととされた者（２）建設工事について申請する場合、次のいずれかに該当する者は、申請 できません。
ア 申請する業種について、建設業法第３条第１項の規定による 許可を受けていない者
イ 申請する業種について、建設業法第２７条の２３第１項の規定による 経営事項審査（申請日現在で有効なもの。）を受けていない者（経営事項審査の有効期間は、審査基準日から１年７か月です。）（３）設計・調査・測量の測量業務について申請する場合で、測量法第５５条第１項の規定による登録を受けていない者は、申請できません。

３

資格の有効期間
令和６年４月１日から令和７年３月３１日の１年間です。

４

その他

（１）押印について
指名競争入札参加資格審査申請書に押印する代表者印は、契約書・請求書等で使用する印鑑を使用し、押印してください。
なお、個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書には、押印する必要はありません。
（２）郵送申請について・複数の業務を申請する場合には、業務ごとにクリップ等で綴じて、１つの封筒に入れ、郵送してください。
・指名競争入札参加資格者台帳は、受付票を兼ねていますので、２部提出してください。そのうち１部に受領印を押して返却しますので、 返信用封筒（切手を貼付）も必ず同封してください。
参考）定形郵便（長３）の場合、８４円切手
定形外郵便（角２）の場合、１２０円切手

Ⅱ
１

建 設 工 事次の書類を提出してください。各様式と添付書類 は番号順に並べ、クリップ等で綴じたうえ、提出してください。
書

類

名

備

考

（１）指名競争入札参加資格審査申請書（建設工事）（様式第１号） 越生町独自様式（２）委任状（建設工事）

代理人を置く場合のみ（様式第２号） 越生町独自様式（３）建設業の許可を受けた営業所一覧表（建設工事）（様式第３号） 越生町独自様式（４）直前２年の各決算期の完成工事高（建設工事）（様式第４号） 越生町独自様式（５）工事経歴書（建設工事）（様式第５号） 越生町独自様式（６）技術職員名簿（建設工事）（様式第６号） 越生町独自様式（７）個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書（様式第７号） 越生町独自様式（８）身分(元)証明書の写し及び住民票の写し※個人のみ（９）履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書 の

※法人のみ

写し
（10）申請日現在有効な建設業の許可通知書の写し 又は許可証明書の写し（11）経営事項審査の総合評定値通知書の写し（12）社会保険等の加入確認資料の写し※経営事項審査申請後に社会保険等に加入した場合のみ（13）建設業労働災害防止協会加入証明書の写し加入している場合のみ（14）建設業退職金共済組合の加入履行証明書の写し加入している場合のみ（15）官公需適格組合資格審査数値計算表

官公需適格組合のみ（16）役員名簿及び組合員名簿

協同組合等のみ（17）ＩＳＯ認証取得登録証の写し(ISO9001、9002、14001)

認証取得している場合のみ（18）法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の納

個人→「その３の２」

税証明書の写し法人→「その３の３」（19）町税納税証明書（完納証明書）

町内に住所を有する業者（20）指名競争入札参加資格者台帳（建設工事）

２部提出（様式第８号）(21) 電算入力票（基本情報）

越生町独自様式(22) 電算入力票（建設工事）

越生町独自様式

ア楷書ではっきりと記入してください。

イ

提出書類は全て、Ａ４サイズに統一してください。

ウ（様式第３号）～（様式第６号）は、所定の記載内容を満たしていれば、既存の様式での提出も可能とします。

エ

書類は、表に掲げた順にそろえて 綴じてください。

オ

郵送の場合、受付票（Ａ４用紙１枚）を返送するために必要な、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

※ Ａ４判ファイルの提出は不要です。
２

提出書類についての注意事項○

登録希望業種は、５業種以内です。

○

個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書・申請事業所の所在地に関わらず、全ての事業者が対象となります。

○

身分（元）証明書の写し及び住民票の写し・個人事業主のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に本籍地の市町村長が発行し、現状を反映しているもの。

○

履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し・法人のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に発行され、現状を反映しているもの。

○

申請日現在有効な建設業の許可通知書の写し又は許可証明書の写し・許可通知書の写し又は許可証明書の写しのどちらか一方を提出してください。
・申請日現在有効な許可についてのもの（全業種分）○

申請日現在有効な経営事項審査の総合評 定値通知書の写し・申請する業種についてのもの
・申請日現在において審査基準日から１年７か月以内かつ有効なもの○

社会保険等の加入確認資料の写し
・社会保険等の加入を資格要件としています。
・社会保険等とは「健康保険、厚生年金保険、雇用保険」の３保険のことです。
・社会保険等の加入状況は、「経営事項審査の総合評定値通知書の写し」の「その他の審査項目（社会性等）」欄で確認します。
全ての社会保険等の加入状況が「有」又は「除外」の場合→「社会保険等に加入している」とします。
いずれかの社会保険等の加入状況が「無」の場合→「社会保険等に未加入」とします。
・経営事項審査後に社会保険等に加入した場合
次の(ア)から(ウ)に揚げる「申請日現在に、社会保険等に加入されていることが確認できる資料」を提出した場合は「社会保険等に加入している」とします。

(ア)健康保険（領収書の写しは、最新のものに限る）
加入先

確認資料

年金事務所

年金事務所の保険料領収書の写し

健康保険組合健康保険組合発行の保険料領収書の写し

建設業関係の国民健康保険組合なし（※欄外参照）※年金事務所で健康保険被保険者適用除外承認を受けて建設業関係の国民健康保険
組合に加入している場合、健康保険は適用除外となります。この場合は、年金事務所発行の「厚生年金保険料の領収書」で健康保険料が０円になっていることを確認します。
(イ)厚生年金保険（領収書の写しは、最新のものに限る）
加入先
年金事務所

確認資料
年金事務所の保険料領収書の写し※上記(ア)(イ)について
健康保険及び厚生年金保険の加入先が両方とも年金事務所の場合、領収書はひとつなので１部提出してください。
加入直後で領収書が未到達の場合は、次のａ又はｂを提出してください。
ａ「被保険者標準報酬決定通知書」の写し（直近のものに限る）
ｂ「適用通知書」の写し(ウ)雇用保険（領収書の写しは、最新のものに限る）
納付方法
ハローワークに直接申告納付

確認資料
労働（雇用）保険の保険料申告書の写しと領収書の写し労働保険事務組合に委託している場合

事務組合発行の保険料納入通知書の写しと領収書の写し※上記の確認資料が用意できない場合は、組合発行の加入証明書等を提出してください。
※加入直後で確認資料が未到達等の場合は、次のａからｃのいずれかを提出してください。
ａ「雇用保険加入済確認願」の原本
ｂ「雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）」の写し
ｃ「雇用保険適用事業所設置届事業主控」の写し○

建設業労働災害防止協会加入証明書の写し・加入している場合のみ提出してください。

○

建設業退職金共済組合の加入履行証明書の写し・加入している場合のみ提出してください。

○

役員名簿及び組合員名簿・協同組合、協業組合、企業組合等のみ提出してください。

・申請日現在の名簿を提出してください。
・役員氏名、組合員名、代表者氏名及び営業所所在地を記載してください。
○

法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の納税証明書の写し・申告先の税務署が発行する納税証明書を提出してください。
・個人の場合は、納税証明書様式「その３の２」での提出となります。
・法人の場合は、納税証明書様式「その３の３」での提出となります。
・免税事業者である場合であっても、納税証明書を必ず提出してください。
・提出しない場合、申請は受理しません。

○

町税納税証明書（完納証明書）
・町内に住所を有する業者につきましては、越生町が発行する町税納税証明書 （完納証明書）を提出してください。
・個人の場合・・・代表者名義での納税証明になります。
・法人の場合・・・法人名義での納税証明になります。
・申請者が本人または同居の親族の場合は、身分証明（運転免許証、健康保険証など）が必要となります。
・申請者が本人または同居の親族以外の場合は、委任状または代理人選任届が必要となります。

○

指名競争入札参加資格者台帳（様式第８ 号）・・・・・・・２部提出
・必要事項を記入し、提出してください。
※１部が受付票となります。
郵送の場合、必ず返信用封筒を同封してください。返信用封筒が同封されていな
い場合は受付票を返信いたしません。

○

電算入力表
・ 必要事項を記入し、提出してください。

○

書類は、順にそろえてクリップ等で綴じてください。
（Ａ４判ファイルは不要です。）

３

４

一般共同企業体の場合
ア

申請書

イ

協定書

ウ

各構成員の経営事項審査の総合評定値通知書の写し

エ

委任状

官公需適格組合の証明を受けている組合の場合
ア

官公需適格組合証明書の写し

イ

５以内の組合員の経営事項審査の総合評定値通知書の写し

ウ

官公需適格組合資格審査数値計算表

５

官公需適格組合資格審査数値計算表
・官公需適格組合資格審査数値計算表の記入例です。
・最終ページの別紙をコピーのうえ、組合と５以内の組合員の経営事項審査の総合評
定値通知書から数値を転記してください。

記入例
別 紙

官 公 需 適 格 組 合 資 格 審 査 数 値 計 算 表○○建設業共同組合

組 合 の 名 称
年間平均完成№

商号又は名称

業

者

番

号

建設業
従 事
職員数

自己資本額（千円）
工事高（千円）

経営
状況
評点

社会性
評

点

１

○○建設業共同組合 1 1 - 2 - 1 2 3 4 5 6

1 0 9 8 7 6

8 7 6 5 41 1

7 2 0 7 5 0２△△建設株式会社

1 1 - 2 - 1 1 2 3 4 5

8 7 6 57 6 5 4 39

7 1 0 7 4 0

３□□工業有限会社

1 1 - 2 - 1 1 1 2 3 4

8 7 6 5 4

6 5 4 3 27

7 0 0 7 3 0

2 0 6 2 9 5

2 2 9 6 2 9

2 7

7 1 0 7 4 0

特 例 適 用 後 数 値

建 設 工 事 の 種 類 別 年 間 平 均 完 成 工 事 高
№ ①

②

③

土木工事一式

３

1 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0

9 8 7 68 7 6 57 6 5 4

特例
数値

1 8 0 0 0 0

2 6 2 9 5

１
２

④

⑤

建築工事一式※経営事項審査を受けていない業種については、「－（ハイフン）」としてください。
№

１級

２級

３

3
1

2
1

特例
数値

4

3

１
２

他

建 設 業 の 種 類 別 技 術 職 員 数
他
１級
２級
他
１級

１級

２級

3
3

1
0
0

0
1
1

3
2
1

6

1

2

6

※経営事項審査を受けていない業種については、「－（ハイフン）」としてください。

２級

他

１級

２級

他

Ⅲ
１

設計・調査・測量
次の書類を提出してください。各様式と添付書類は 番号順に並べ、クリップ等で綴じ
たうえ、提出してください。
書

類

名

備

考

（１）指名競争入札参加資格審査申請書(設計・調査・測量)（様式第９号） 越生町独自様式（２）委任状（設計・調査・測量）

代理人を置く場合のみ（様式第１０号） 越生町独自様式（３）営業所一覧表（設計・調査・測量）（様式第１１号） 越生町独自様式（４）直前２年の各決算期の業務実績高（設計・調査・測量）（様式第１２号） 越生町独自様式（５）業務経歴書 （設計・調査・測量）（様式第１３号） 越生町独自様式（６）技術職員名簿（設計・調査・測量）（様式第１４号） 越生町独自様式（７）個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書（様式第１５号） 越生町独自様式（８）身分(元)証明書の写し及び住民票の写し※個人のみ（９）履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し※法人のみ（10）申請日現在有効な登録通知書の写し又は登録証明書の写し（11）役員名簿及び組合員名簿

協同組合等のみ（12）ＩＳＯ認証取得登録証の写し（ＩＳＯ９００１、９００２、１４００１）

認証取得している場合のみ（13）法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の 納税証

個人→「その３の２」

明書の写し（14）町税納税証明書（完納証明書）

法人→「その３の３」
町内に住所を有する業者（15）指名競争入札参加資格者台帳（設計・調査・測量）
２部提出（様式第１６号）（16）電算入力票（基本情報）

越生町独自様式（17）電算入力票（設計･調査･測量）

越生町独自様式アイ

楷書ではっきりと記入してください。
提出書類は全て、Ａ４サイズに統一してください。

ウ（様式第１１号）～（様式第１４ 号）は、所定の記載内容を満たしていれば、既存の様式での提出も可能とします。

エオ

書類は、表に掲げた順にそろえて 綴じてください。
郵送の場合、受付票（Ａ４用紙１枚）を返送するために必要な、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

※

Ａ４判ファイルの提出は不要です。

２

提出書類についての注意事項○ 個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書・申請事業所の所在地に関わらず、全ての事業者が対象となります。
○ 身分（元）証明書の写し及び住民票の写し・個人事業主のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に本籍地の市町村長が発行し、現状を反映しているもの。
○ 履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し・法人のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に発行され、現状を反映しているもの。
○ 申請日現在有効な登録通知書の写し又は登録証明書の写し・測量業者登録、建築士事務所登録、地質調査業者登録、補償コンサルタント登録、
建設コンサルタント登録、不 動産鑑定士業者登録、計量事業者登録及び土地家屋調査士登録について登録している場合は、それぞれの登録通知書の写し又は登録証明書の写しのどちらか一方を提出してください。
・申請日現在有効な登録について、すべて提出してください。
○ 役員名簿及び組合員名簿・協同組合、協業組合、企業組合等のみ提出してください。
・申請日現在の名簿を提出してください。
・役員氏名、組合員名、代表者氏名及び営業所所在地を記載してください。
○ 法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の納税証明書の写し・申告先の税務署が発行する納税証明書を提出してください。
・個人の場合は、納税証明書様式「その３の２」での提出となります。
・法人の場合は、納税証明書様式「その３の３」での提出となります。
・免税事業者である場合であっても、納税証明書を必ず提出してください。
・提出しない場合、申請は受理しません。
○ 町税納税証明書（完納証明書）
・町内に住所を有する業者につきましては、越生町が発行する町税納税証明書 （完納証明書）を提出してください。
・個人の場合・・・代表者名義での納税証明になります。
・法人の場合・・・法人名義での納税証明になります。
・申請者が本人または同居の親族の場合は、身分証明（運転免許証、健康保険証など）が必要となります。
・申請者が本人または同居の親族以外の場合は、委任状または代理人選任届が必要となります。
○ 指名競争入札参加資格者台帳（設計・調査・測量）（様式第１６ 号）･･･２部提出
・必要事項を記入し、提出してください。
※１部が受付票となります。
郵送の場合、必ず返信用封筒を同封してください。返信用封筒が同封されていな
い場合は受付票を返信いたしません。
○ 電算入力表・ 必要事項を記入し、提出してください。
○ 書類は、順にそろえてクリップ等で綴じてください。
（Ａ４判ファイルは不要です。）

Ⅳ
１

土木施設維持管理
次の書類を提出してください。各様式と添付書類 は番号順に並べ、クリップ等で綴じ
たうえ、提出してください。
書

類

名

備

考

（１）指名競争入札参加資格審査申請書(土木施設維持管理)（様式第１７号） 越生町独自様式（２）委任状（土木施設維持管理）

代理人を置く場合のみ（様式第１８号） 越生町独自様式（３）営業所一覧表 （土木施設維持管理）（様式第１９号） 越生町独自様式（４）直前２年の各決算期の業務実績高（土木施設維持管理）（様式第２０号） 越生町独自様式（５）業務経歴書（土木施設維持管理）（様式第２１号） 越生町独自様式（６）個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書（様式第２２号） 越生町独自様式（７）登録（許可）証明書の写し（８）身分(元)証明書の写し及び住民票の写し※個人のみ（９）履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し※法人のみ（10）経営事項審査の総合評定値通知書の写し※建設工事も申請している場合（業務委託は除く）（11）社会保険等の加入確認資料の写し※経営事項審査申請後に社会保険等に加入した場合※建設工事を申請しない場合（12）社会保険等への加入適用除外報告書兼誓約書

越生町独自様式（様式第２３号）（13）役員名簿及び組合員名簿

協同組合等のみ（14）法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の 納税証

個人→「その３の２」

明書の写し

法人→「その３の３」（15）町税納税証明書（完納証明書）

町内に住所を有する業者（16）指名競争入札参加資格者台帳（土木施設維持管理）

２部提出（様式第２４号）（17）電算入力票（基本情報）

越生町独自様式（18）電算入力票（土木施設維持管理・業務委託）

越生町独自様式

ア楷書ではっきりと記入してください 。

イ

提出書類は全て、Ａ４サイズに統一してください。

ウ（様式第１９号）～（様式第２１号）は、所定の記載内容を満たしていれば、既存の様式での提出も可能とします。

エ

書類は、表に掲げた順にそろえて 綴じてください。

オ

郵送の場合、受付票（Ａ４用紙１枚）を返送するために必要な、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

※

Ａ４判ファイルの提出は不要です。

２

提出書類についての注意事項○

個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書・申請事業所の所在地に関わらず、全ての事業者が対象となります。

○

登録（許可）証明書の写し・営業に関し必要な場合のみ提出してください。

○

身分（元）証明書の写し及び住民票の写し・個人事業主のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に本籍地の市町村長が発行し、現状を反映しているもの。

○

履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し・法人のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に発行され、現状を反映しているもの。

○

社会保険等の加入確認資料の写し（業務委託は除く）
・社会保険等の加入を資格要件としています。
「法令の既定により社会保険等への加入が適 用除外となっている事業者」は、別
途「社会保険等への加入適用除外報告書兼誓約書」 を提出してください。
・社会保険等とは「健康保険、厚生年金保険、雇用保険」の３保険のことです。
ア

建設工事も申請している場合
社会保険等の加入状況は、「経営事項審査の総合評定値通知書の写し」の「その他の審査項目（社会性等）」欄で確認します。
全ての社会保険等の加入状況が「有」又は「除外」の場合→「社会保険等に加入している」とします。
いずれかの社会保険等の加入状況が「無」の場合→「社会保険等に未加入」とします。
イ

建設工事も申請し、経営事項審査後に社会保険等に加入した場合
次の(ア)から(ウ)に揚げる「申請日現在に、社会保険等に加入されていることが確認できる資料」を提出した場合は「社会保険等に加入している」とします。

(ア)健康保険（領収書の写しは、最新のものに限る）
加入先

確認資料

年金事務所

年金事務所の保険料領収書の写し

健康保険組合健康保険組合発行の保険料領収書の写し

建設業関係の国民健康保険組合なし（※欄外参照）※年金事務所で健康保険被保険者適用除外承認を受けて建設業関係の国民健康保険
組合に加入している場合、健康保険は適用除外となります。この場合は、年金事務所発行の「厚生年金保険料の領収書」で健康保険料が０円になっていることを確認します。
(イ)厚生年金保険（領収書の写しは、最新のものに限る）
加入先
年金事務所

確認資料
年金事務所の保険料領収書の写し※上記(ア)(イ)について
健康保険及び厚生年金保険の加入先が両方とも年金事務所の場合、領収書はひとつなので１部提出してください。
加入直後で領収書が未到達の場合は、次のａ又はｂを提出してください。
ａ「被保険者標準報酬決定通知書」の写し（直近のものに限る）
ｂ「適用通知書」の写し(ウ)雇用保険（領収書の写しは、最新のものに限る）
納付方法
ハローワークに直接申告納付

確認資料
労働（雇用）保険の保険料申告書の写しと領収書の写し労働保険事務組合に委託している場合

事務組合発行の保険料納入通知書の写しと領収書の写し※上記の確認資料が用意できない場合は、組合発行の加入証明書等を提出してください。
※加入直後で確認資料が未到達等の場合は、次のａからｃのいずれかを提出してください。
ａ「雇用保険加入済確認願」の原本
ｂ「雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）」の写し
ｃ「雇用保険適用事業所設置届事業主控」の写し
ウ

建設工事を申請しない場合
上記イの（ア）から（ウ）に揚げる資料で「社会保険等の加入」を確認します。

○

役員名簿及び組合員名簿・協同組合、協業組合、企業組合等のみ提出してください。
・申請日現在の名簿を提出してください。
・役員氏名、組合員名、代表者氏名及び営業所所在地を記載してください。

○

法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の納税証明書の写し・申告先の税務署が発行する納税証明書を提出してください。
・個人の場合は、納税証明書様式「その３の２」での提出となります。
・法人の場合は、納税証明書様式「その３の３」での提出となります。
・免税事業者である場合であっても、納税証明書を必ず提出してください。
・提出しない場合、申請は受理しません。

○

町税納税証明書（完納証明書）
・町内に住所を有する業者につきましては、越生町が発行する町税納税証明書 （完納証明書）を提出してください。
・個人の場合・・・代表者名義での納税証明になります。
・法人の場合・・・法人名義での納税証明になります。
・申請者が本人または同居の親族の場合は、身分証明（運転免許証、健康保険証など）が必要となります。
・申請者が本人または同居の親族以外の場合は、委任状または代理人選任届が必要となります。

○

指名競争入札参加資格者台帳（土木施設維持管理）（様式第２４ 号）････２部提出
・必要事項を記入し、提出してください。
※１部が受付票となります。
郵送の場合、必ず返信用封筒を同封してください。返信用封筒が同封されていな
い場合は受付票を返信いたしません。

○

電算入力表
・ 必要事項を記入し、提出してください。

○

書類は、順にそろえてクリップ等で綴じてください。
（Ａ４判ファイルは不要です。）

Ⅴ
１

業務委託
次の書類を提出してください。各様式と添付書類は番号順に並べ、クリップ等で綴じ
たうえ、提出してください。
書

類

名

備

考

（１）指名競争入札参加資格審査申請書(業務委託)（様式第２５号） 越生町独自様式（２）委任状（業務委託）

代理人を置く場合のみ（様式第２６号） 越生町独自様式（３）営業所一覧表（業務委託）（様式第２７号） 越生町独自様式（４）直前２年の各決算期の業務実績高（業務委託）（様式第２８号） 越生町独自様式（５）業務経歴書（業務委託）（様式第２９号） 越生町独自様式（６）個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書（様式第３０号） 越生町独自様式（７）登録（許可）証明書の写し（８）身分(元)証明書の写し及び住民票の写し※個人のみ（９）履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し※法人のみ（10）役員名簿及び組合員名簿

協同組合等のみ（11）法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の 納税証

個人→「その３の２」

明書の写し

法人→「その３の３」（12）町税納税証明書（完納証明書）

町内に住所を有する業者（13）指名競争入札参加資格者台帳（業務委託）

２部提出（様式第３１号）（14）電算入力票（基本情報）

越生町独自様式（15）電算入力票（業務委託）

越生町独自様式ア楷書ではっきりと記入してください。

イ

提出書類は全て、Ａ４サイズに統一 してください。

ウ（様式第２７号）～（様式第２９号）は、所定の記載内容を満たしていれば、既存の様式での提出も可能とします。

エ

書類は、表に掲げた順にそろえて 綴じてください。

オ

郵送の場合、受付票（Ａ４用紙１枚）を返送するために必要な、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

※

Ａ４判ファイルの提出は不要です。

２

提出書類についての注意事項○

個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書・申請事業所の所在地に関わらず、全ての事業者が対象となります。

○

登録（許可）証明書の写し・営業に関し必要な場合のみ提出してください。

○

身分（元）証明書の写し及び住民票の写し・個人事業主のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に本籍地の市町村長が発行し、現状を反映しているもの。

○

履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し・法人のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に発行され、現状を反映しているもの。

○

役員名簿及び組合員名簿・協同組合、協業組合、企業組合等のみ提出してください。
・申請日現在の名簿を提出してください。
・役員氏名、組合員名、代表者氏名及び営業所所在地を記載してください。

○

法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の納税証明書の写し・申告先の税務署が発行する納税証明書を提出してください。
・個人の場合は、納税証明書様式「その３の２」での提出となります。
・法人の場合は、納税証明書様式「その３の３」での提出となります。
・免税事業者である場合であっても、納税証明書を必ず提出してください。
・提出しない場合、申請は受理しません。

○

町税納税証明書（完納証明書）
・町内に住所を有する業者につきましては、越生町が発行する町税納税証明書 （完納証明書）を提出してください。
・個人の場合・・・代表者名義での納税証明になります。
・法人の場合・・・法人名義での納税証明になります。
・申請者が本人または同居の親族の場合は、身分証明（運転免許証、健康保険証など）が必要となります。
・申請者が本人または同居の親族以外の場合は、委任状または代理人選任届が必要となります。

○

指名競争入札参加資格者台帳（業務委託 ）（様式第３１号）････２部提出
・必要事項を記入し、提出してください。
※１部が受付票となります。
郵送の場合、必ず返信用封筒を同封してください。返信用封筒が同封されていな
い場合は受付票を返信いたしません。

○

電算入力表
・ 必要事項を記入し、提出してください。

○

書類は、順にそろえてクリップ等で綴じてください。
（Ａ４判ファイルは不要です。）

Ⅵ
１

建設資材・物品等
次の書類を提出してください。各様式と添付書類は 番号順に並べ、クリップ等で綴じ
たうえ、提出してください。
書

類

名

備

考

（１）指名競争入札参加資格審査申請書(建設資材・物品)（様式第３２号） 越生町独自様式（２）委任状（建設資材・物品）

代理人を置く場合のみ（様式第３３号） 越生町独自様式（３）営業所一覧表（建設資材・物品）（様式第３４号） 越生町独自様式（４）直前２年の各決算期の売上高（建設資材・物品）

越生町独自様式（様式第３５号）（５）個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書（様式第３６号） 越生町独自様式（６）登録（許可）証明書の写し営業に関し必要な場合のみ（７）身分(元)証明書の写し及び住民票の写し※個人のみ（８）履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し※法人のみ（９）役員名簿及び組合員名簿

協同組合等のみ（10）法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の 納税証

個人→「その３の２」

明書の写し

法人→「その３の３」（11）町税納税証明書（完納証明書）

町内に住所を有する業者（12）指名競争入札参加資格者台帳（建設資材・物品）

２部提出（様式第３７号）（13）電算入力票（基本情報）

越生町独自様式（14）電算入力票（建設資材・物品等）

越生町独自様式ア楷書ではっきりと記入してください。

イ

提出書類は全て、Ａ４サイズに統一してください。

ウ（様式第３４号）～（様式第３５号）は、所定の記載内容を満たしていれば、既存の様式での提出も可能とします。

エ

書類は、表に掲げた順にそろえて 綴じてください。

オ

郵送の場合、受付票（Ａ４用紙１枚）を返送するために必要な、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

※

Ａ４判ファイルの提出は不要です。

２

提出書類についての注意事項○

個人住民税特別徴収実施状況報告書兼誓約書・申請事業所の所在地に関わらず、全ての事業者が対象となります。

○

登録（許可）証明書の写し・営業に関し必要な場合のみ提出してください。

○

身分（元）証明書の写し及び住民票の写し・個人事業主のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に本籍地の市町村長が発行し、現状を反映しているもの。

○

履歴事項全部証明書の写し又は現在事項全部証明書の写し・法人のみ提出してください。
・申請日前３ヶ月以内に発行され、現状を反映しているもの。

○

役員名簿及び組合員名簿・協同組合、協業組合、企業組合等のみ提出してください。
・申請日現在の名簿を提出してください。
・役員氏名、組合員名、代表者氏名及び営業所所在地を記載してください。

○

法人税または申告所得税と消費税及び地方消費税の納税証明書の写し・申告先の税務署が発行する納税証明書を提出してください。
・個人の場合は、納税証明書様式「その３の２」で の提出となります。
・法人の場合は、納税証明書様式「その３の３」での提出となります。
・免税事業者である場合であっても、納税証明書を必ず提出してください。
・提出しない場合、申請は受理しません。

○

町税納税証明書（完納証明書）
・町内に住所を有する業者につきましては、越生町が発行する町税納税証明書 （完納証明書）を提出してください。
・個人の場合・・・代表者名義での納税証明になります。
・法人の場合・・・法人名義での納税証明になります。
・申請者が本人または同居の親族の場合は、身分証明（運転免許証、健康保険 証など）が必要となります。
・申請者が本人または同居の親族以外の場合は、委任状または代理人選任届が必要となります。

○

指名競争入札参加資格者台帳（建設資材 ・物品）（様式第３７号）･････２部提出
・必要事項を記入し、提出してください。
※１部が受付票となります。
郵送の場合、必ず返信用封筒を同封してください。返信用封筒が同封されていな
い場合は受付票を返信いたしません。

○

電算入力表
・ 必要事項を記入し、提出してください。

○

書類は、順にそろえてクリップ等で綴じてください。
（Ａ４判ファイルは不要です。）

別 紙
官 公 需 適 格 組 合 資 格 審 査 数 値 計 算 表
組 合 の 名 称
年間平均完成№

商号又は名称業 者 番 号

建設業
従 事
職員数

自己資本額（千円）
工事高（千円）

１

-

-

２

-

-

３

-

-

４

-

-

５

-

-

６

-

-

経営
状況
評点

特 例 適 用 後 数 値

建 設 工 事 の 種 類 別 年 間 平 均 完 成 工 事 高
№ ①

②

③

④

⑤

１
２
３
４
５
６
特例
数値

№

１
２
３
４
５
６
特例
数値

建 設 業 の 種 類 別 技 術 職 員 数
１級

２級

他

１級

２級

他

１級

２級

他

１級

２級

他

１級

２級

他

社会性
評 点