日本肘関節学会雑誌 23（2）2016

65 歳以上の成人上腕骨遠位端骨折に対するLocking Plate 固定術後合併症の検討
志津香苗 11鈴木克侍 1

拓1鈴木

藤田保健衛生大学整形外科

2西尾真2

松井整形外科

Complication for Distal Humerus Fructures with Locking Plate Systemin Adults Patient Over 65 Years Old
Kanae Shizu1 Katsuji Suzuki1 Taku Suzuki1 Makoto Nisio2
1Department of Orthopaedic Surgery, Fujita Health University School of Medicine
2
Matsui Orthopaedic Department

65 歳以上の成人上腕骨遠位端骨折に対し locking plate による骨接合術を行いその術後合併症につき検討した．対象は 18 例，平均年齢 74 歳で，AO type A2 が 11 例，A3 が 1 例，C1 が 5 例，
C2 が 1 例だった．固定法は外側 plate ＋内側 CCS 法（以下 single plate 法）が A2 の 7 例，両側 plate固定法（以下 dual plate 法）が 11 例だった．全例で骨癒合を獲得し，平均肘関節可動域は single
plate 法で屈曲 127.8°，伸展 － 12.4°，dual plate 法で屈曲 122.1°，伸展 － 17.5°，JOA-JES score は single
plate 法で平均 85.5 点，dual plate 法で平均 80.4 点だった．術後尺骨神経障害を dual plate 法の 2 例に認め，1 例で抜去術と神経剥離術を行った．内側に plate を設置する際は尺骨神経を注意深く剥離し前方移行を行い plate との干渉をさけることが重要だが，広範囲な剥離操作や移動により，神経の devascularization や周囲組織との癒着，瘢痕形成が助長されることも懸念され，尺骨神経への侵襲を少なくする治療戦略の検討が必要であると考えられた．

【緒言】

上腕骨遠位端骨折の治療では正確な整復，内固定と，早期の肘関節可動域訓練が推奨されている．しかし高齢者では，骨粗鬆症のために強固な初期固定を得ることが困難で，治療に難渋する例も多い．
Locking plate 機構が確立されて以来，本骨折に対しても様々な内固定材料が開発されたことで比較的良好な術後成績が得られるようになり，locking plate は
1,2,3)本骨折の治療の主流となってきたが ，その一方で手術侵襲や医原性軟部組織損傷等，様々な術後合併症も報告されている 1,2,4,5)．特に高齢者では，その骨脆弱性故に骨幹端部粉砕骨折となり single plating よりdual plating を選択することになることが多く，その分手術侵襲も過大となる傾向がある．今回われわれは，65 歳以上の成人上腕骨遠位端骨折に対し lockingplate による骨接合術を行い，その術後固定材選択に起因する合併症につき検討したので報告する．
【対象および方法】
65 歳以上の成人上腕骨遠位端骨折に対し lockingplate による骨接合術を行い，術後 1 年以上経過観察し得た 18 例を対象とした．性別は男性 7 例，女性 11 例で，手術時年齢は平均 74 歳（65 歳～ 86 歳）だった．術前の上腕骨遠位端骨折 AO 分類では AO

type A2 が 11 例，A3 が 1 例，C1 が 5 例，C2 が 1 例だった．
手術は全身麻酔下に腹臥位，もしくは側臥位で，肘関節後方より paratricipital approach にて侵入した．
関節面の整復が必要な例では肘頭を楔状（Chevron）骨切りし，上腕三頭筋とともに反転して関節内を直視できるようにした．
C 型 で は， ま ず 関 節 面 の 整 復 固 定 を 行 い，cannulated cancellous screw（以下 CCS）や head lessscrew などを用いて遠位骨片を一塊とする内固定を 行 っ た．Plate 固 定 は， 内 外 側 column を 整 復 しK-wire で仮固定を行った後，まず外側から行った．
骨折線が骨幹部には及ばず，骨質が比較的良好で，骨皮質の粉砕のないものは外側 plate と内側 CCS（以下 single plate 法）で，骨質不良例や骨皮質粉砕例，骨折線が骨幹部まで及ぶ例では両側の plate 固定（以下 dual plate 法）を選択した．使用 plate は，外側では側方展開侵襲の少ない後方設置 plate を優先して使用したが，骨折形態により側方設置 plate を選択する例もあった．内側でも側方設置 plate，後方設
置 plate を各々の症例により選択して使用した．
尺骨神経は全例で肘部管を開放し神経を同定して保護し，術中の整復や内固定操作と干渉しないよう注意した．Single plate 法では，CCS を挿入後

Key words : distal humerus fracture（上腕骨遠位端骨折），anatomical locking plate（アナトミカルロッキングプレート），complication（合併症）
Address for reprints : Kanae Shizu, Department of Orthopaedic Surgery, Fujita Health University School of Medicine, 1-98
Dengakugakubo, Kutsukake-cho, Toyoake, Aichi 470-1192 Japan- 154 -

65 歳以上の成人上腕骨遠位端骨折に対する Locking Plate 固定術後合併症の検討

screw head と尺骨神経が干渉しないことを確認し，神経は移行せずそのままとした．Dual plate 法ではplate 設置や設置後の皮下前方移行のために尺骨神経の広範な剥離挙上を必要とした．神経は，術中の他動的な肘関節屈伸運動で plate との干渉が生じない程度まで，近位は septum を十分中枢へ切離し，Strutherus arcade が確認できた症例ではこれも切離し，遠位は尺側手根屈筋両頭間の aponeurosis まで切離したうえで剥離挙上し，皮下前方移行を行った．
術後は疼痛，腫脹，皮膚状態等を考慮してシャーレによる外固定を 1 週～ 2 週間程度行い，全例 2 週以内には肘関節可動域訓練を開始した．
これらの症例に対し，内固定方法別に最終観察時の肘関節自動関節可動域，日本整形外科学会 − 日6)
本肘関節学会肘機能スコア（JOA-JES score） による臨床評価，術後合併症の有無につき検討した．
【結肘頭を骨切りして関節面の展開を要した例は dualplate 法の C 型 5 例だった．肘頭は楔状（Chevron）
骨切り後，K-wire による tension band wiring 法にて整復固定した．
最終観察時の肘関節自動可動域は single plate 法で平均屈曲 127.8°（102° ～ 130°），伸展 － 12.4°（－ 25°～ 0°），dual palte 法で平均屈曲 122.1°（95° ～ 130°），伸 展 － 17.5°（－ 30° ～－ 5°） で，JOA-JES score はsingle plate 法で平均 85.5 点，dual plate 法で平均 80.4点だった．
術後合併症としては，肘頭骨切り部の遷延癒合を1 例に認めた．遠位骨片の顆間固定のため外側から刺入した CCS が皮下に逸脱し抜釘術を要した例が1 例あったが，locking plate においては，逸脱や弛み，折損等は認めなかった．術後尺骨神経障害を 2 例に認めた．1 例は一過性の知覚障害のみで経過とともに軽快したが，1 例は知覚障害が残存し内側 plateの抜去と尺骨神経剥離術を行った．感染症例はなかった．

果】

術 後 平 均 観 察 期 間 は 17 か 月（13 か 月 ～ 30 か月）で，全 18 例すべてに骨癒合を確認し得た．固定方法別の臨床項目内訳を示す（表 1）．内固定法
は single plate 法が A2 の 7 例で，使用インプラントは全例 ONI Elbow System®（帝人ナカシマメディカル株式会社，岡山）だった．Dual plate 法が A2 の4 例と A3 の全例（1 例），C 型の全例（6 例）であわせて 11 例だった（図 2）．使用インプラントは，
外 側 ONI plate + 内 側 Mayo clinic congruent elbowplatesystem®（以下 Mayo）（小林メディカルネクスト株式会社，大阪）が 2 例 , 外側 ONI plate+ 内側
LCP-DHP（デピューシンセス ジャパン，東京）が2 例，両側 Mayo が 2 例，両側 LCP-DHP が 3 例（うち外側側方設置 2 例，外側後方設置 1 例），両側Variax Elbow Locking Plate System®（以下 VariAx）（日本 Stryker，東京）が 2 例（外側側方設置 + 内側側方設置 1 例，外側側方設置 + 内側後方設置 1 例）だった．

表1【症例】

76 歳男性．右上腕骨遠位端骨折 AO type C1 に対し VriAx Elbow Locking plate system で dual plate 法とした．本例では内外側に parallel plating として plateを設置し，内側は側方に 92mm 長の plate を選択した．
尺骨神経は近位，遠位ともに充分剥離，挙上して皮下前方に移行した．術後 1 か月目より尺骨神経領域の知覚障害を認め，術後 7 か月，内側 plate の抜去と尺骨神経剥離術を行った（図 4）．術中所見では
尺骨神経は内側上顆よりも近位部で広範囲に癒着し，周囲軟部組織と瘢痕を形成して可動性はなかった．再手術後 8 か月の最終調査時，肘関節自動可動域は屈曲 112°，伸展 － 20°，JOA-JES score は 75 点で，尺骨神経症状は残存していた．

固定方法別の臨床項目内訳
AO claccification

アプローチ

臨床成績
ROM

合併症

屈曲伸展JOAJES

0127.8－ 12.485.6

00005(C1:4,C2:1)

122.1－ 17.5

80.4

1（肘頭）

122#

A2A3C1C2

肘頭骨切り

single plate 法（外側 Plate+内側 CCS*）

7000

dual plate 法( 内外側 plate)4151

遷延 内固定 尺骨神再手術
癒合 具脱転 経障害

枠内は症例数
CCS ※ :Cannulated Cancellous Screw#: 外側進入の顆間固定 CCS の脱転 1 例と尺骨神経障害 1 例- 155 -志津香苗ほか【考察】

今回の検討では内側に plate を設置する dual plate法において術後尺骨神経障害を 2 例（12%）に認めた．内側に plate を設置する際は，尺骨神経を注意深く剥離し，皮下前方移行を行って plate との干2,7)渉をさけることが重要とされているが ，尺骨神経は plate 上を交差するように走行するため干渉は避けがたく，またドリルやスクリュー挿入操作時も神経と近接した位置で操作が行われるため，神経の剥離，挙上が不十分な場合は神経への圧迫や
1)過牽引などをきたすことが懸念される ．そのリスクを回避するためには，特に側方へ長い plate を使用する際において神経を広範囲に剥離挙上し，前1)方へ大きく移動しておく必要がある ．しかし，過度な神経剥離操作や移動により，かえって神経のdevascularization や周囲組織との癒着，瘢痕形成が増悪され神経障害の一因となることも指摘されている 5,8)．Chen ら 4) は，上腕骨遠位部骨折 137 例のおける内固定術後の尺骨神経障害の発生率が神経移行群で 33%，神経非移行群で 9% と報告し，ルーチンでの尺骨神経移行は推奨しないと結論づけている．
本研究においても，内側に 92mm 長の比較的長いplate を設置した症例で術後尺骨神経障害を認めた．
本例の神経剥離術の術中所見でも神経と周囲組織との著明な瘢痕形成を認めており，内固定術時の広範囲な神経剥離操作が一因となった可能性は否定できない．
現在当科では術中の他動的な肘関節屈伸運動にて尺骨神経と内側 plate との干渉が生じない程度まで剥離，移動を行っているが，実際内側方に plate を設置してみると神経前方移行を行うに結局広範囲な剥離を要する場合が多く，近位は上腕内側筋間中隔まで，遠位は尺側手根屈筋両頭間の aponeurosis まで剥離する一方，尺骨神経伴走血管はできる限り温存し，神経への手術侵襲を極力さけるべきと考えている．また尺骨神経は皮下 pocket に前方移行することで内側 plate との干渉を予防するが，骨折に起因する軟部組織の腫脹や術後の出血も影響し，これらが尺骨神経へのダメージを増幅している可能性も考えられる．尺骨神経障害の予防は plate との機械的な干渉を予防するだけでは不十分な印象があり，plate 部だけではなく周囲軟部組織にも注意をはらう必要を感じており，尺骨神経の処置については今後さらなる検討が必要と考えている．
本骨折に対し骨接合術を行う際は，早期可動域訓練を行い得るに充分な初期固定性の獲得は必須である．しかしさらなる治療成績向上のためには固定性のみを優先するだけではなく，内固定に伴う軟部組織侵襲を十分考慮して治療戦略を決定する必要がある．

abc
図 1 76 歳，男性．AO / OTA C1
a: 術前単純 X 線像
b: 術後単純 X 線像
c: 抜去術後単純 X 線像

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65 歳以上の成人上腕骨遠位端骨折に対する Locking Plate 固定術後合併症の検討【結語】

65 歳以上の成人上腕骨遠位端骨折に対し lockingplate による骨接合術を行い，その治療成績につき検討した．18 例全例に骨癒合を認めた．術後合併症として尺骨神経障害を 2 例（12%）に認めた．内側に plate を設置する場合には尺骨神経への侵襲が危惧され，より慎重に検討する必要があると考えられた．
【文献】

1）森谷史朗，今谷潤也，前田和茂ほか：成人上腕骨遠位端関節面粉砕骨折（AO/OTA-C3）に対するアナト
ミカルロッキングプレート固定法の有用性と限界．
日肘会誌．2014；21：35-8．
2）藤 井 淳 一， 廣 岡 孝 彦， 東 條 好 憲 ほ か：LCP Distal
Humerus plate を用いた上腕骨遠位部骨折の治療経
験．日肘会誌．2010；32：721-4．
3）今谷潤也：上腕骨遠位端粉砕骨折に対する治療戦
略 − ロッキング・プレートを中心に −．整・災外．
2008；51：1359-68．
4）Chen RC, Harris DJ, Leduc S, et al : Is ulner nerve
transposition beneficial during open reduction internal
fixation of distal humerus fractures?. J Orthop Trauma.
2010 ; 24 : 391-4.
5）善家雄吉，前原 孝，井上 淳ほか：上腕骨近位部骨折に対する LCP distal humerus plate の使用経験．
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6）石井清一：日本整形外科学会肘機能評価法．
日整会誌．
1992；66：591-603．
7）Nauth A, McKee MD, Ristevski B, et al ; Distal humeral
fractures in adult, J Bone Joint Surg Am, 2011 ; 93; 686700.
8）Shin R, Ring D : The Ulnar nerve in elbow trauma. J Bone
Joint Surg Am. 2007 ; 89 : 1108-16.

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