一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書記入要領

日本赤十字社千葉県支部

令和３年２月１日

～目次～
第１一般競争（指名競争）入札参加資格審査について

１．資格の有効範囲 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
２．受 付 期 間
第２・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書について

１．審査の流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

２．注 意 事 項

１・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３．記入欄に関する説明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
４．添 付 書 類
第３・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届について

１．申請内容の変更・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
２．審査の流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７

３．記入欄に関する説明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
４．留 意 事 項
第４・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

その他

１．再発行について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
２．よくある質問について参考）様式記入例

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

令和 3・4・5 年度（2021・2022・2023 年度）の日本赤十字社千葉県支部一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。）を提出しようとするものは、以下の記入要
領を精読のうえ、誤りの無い様に記入し、提出すること。
※記入内容及び提出書類に不備がある場合、申請受付が出来ないので、留意すること。
第１

一般競争（指名競争）入札参加資格審査について

１．資格の有効範囲
当該資格は、日本赤十字社千葉県支部が実施する競争入札において有効であること。ただし、競争入札により、別の指示がある場合を除くこと。
２．受付期間
当該資格の審査は、下記のとおり受付していること。
（１）定期受付：令和３年２月１日から令和３年２月 28 日まで（２）随時受付：令和３年３月１日から令和６年３月 31 日まで
第２一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書について

１．審査の流れ（１）申請書の入手
当該申請書を、日本赤十字社千葉県支部ホームページ1からダウンロードにて入手する。
なお、上記以外の方法で入手した申請書での提出は不可とする。
（２）申請書作成
本記入要領に従い、申請書を作成し、添付書類と合わせて総務部総務課経理係（以下「経理係」という。
）まで郵送（書留郵便に限る）又は持参（受付期間：土日祝日を除く 10 時から 16 時 [12 時から 13 時を除く]）する。
（３）審査及び通知審査後に、経理係から返信用封筒に記載の宛先へ「資格審査結果通知書」を郵送する。
２．注意事項（１）申請書は、添付書類で確認ができる内容を記入すること。なお、資格を有すると認定した後、申請内容に虚偽が判明した場合は、資格を取り消すこと。
（２）確定した決算がない法人及び申請日の属する年の１月１日以降に創立した個人は申請ができないこと。
（ただし、合併会社等は除く。）（３）申請は、法人及び個人共に、法人（個人）単位とし、支店や事業部門での申請は行わないこと。また、支店・事業部門間で事前に調整を行い、重複の申請がないように注意すること。
（４）記載事項は、原則的に申請日の属する年の１月１日の情報とすること。なお、決算にかかる情報は、原則的に直前に確定した決算を基準とすること。
1

ホームページアドレス：https://www.chiba.jrc.or.jp/
1

（５）申請書は、黒のボールペンでわかりやすく記入すること。Excel の様式をダウンロードし、パソコンによる記入も可能であること。なお、修正テープや修正液での修正は行わないこと。
（６）提出方法については、クリップ止め及びファイリング等特に問わないこと。ただし、申請書類を入れる封筒等には、朱書きで「令和 3・4・5 年度入札参加資格審査申請書在中」と明記すること。
【記載例】〒２６０－８５０９
千葉県千葉市千葉港５番７号
日本赤十字社千葉県支部
総務部

総務課 経理係 宛
ここは朱色のまま掲載

令和 3・4・5 年度
入札参加資格審査申請書在中

３．記入欄に関する説明（１）申請日日本赤十字社千葉県支部への申請であることを確認し、申請日を記入すること。
※郵送する場合は、郵送した日でも可。
（２）住所、商号等
住所については、本社機能を有する拠点の住所を記入し、商号については、登記と同じ商号を記入すること。それぞれフリガナを記入すること。
また、過去の登録については、令和 3・4・5 年度において有効な資格を有していた者は、継続を選ぶこと。
※法人の場合、住所は登記事項証明書の「本店住所」の記載の通りに記入すること。
※平成 27・28・29 年度に認定を受けたが、平成 30・31・32 年度の認定を受けていない場
合は「新規」を選ぶこと。
（３）代表者名
役職については、登記事項証明書の「役員に関する事項」に記載がある、代表権のある役員の役職名を記入すること。
代表者氏名については、登記事項証明書の「役員に関する事項」に記載がある、代表権のある役員の氏名を記入し、代表者の印鑑(契約書押印の際に使用する印鑑)を押印すること。
なお、契約行為者が代表者以外である場合は、日本赤十字社千葉県支部における契約行為

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を委任する旨を記入した委任状を添付書類として提出すること。
※委任状の様式については任意とするが、委任者、受任者の記名押印、委任事項及び委任期間について記載すること。
（４）申請担当者名、電話番号等申請する法人に属する担当者を記入すること。なお、担当者については申請内容の確認等で連絡をとる可能性があることから、申請書類の作成者を記入することが望ましい。また、部署・役職及びフリガナについては、必ず記入すること。
（５）製造・販売等の実績
ア 前年度決算
直前の財務諸表の損益計算表の「売上高」に該当する額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
イ 前々年度決算「前年度決算」よりさらに１年前の財務諸表の損益計算表の「売上高」に該当する額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
ウ 前２カ年間の平均実績高
上記ア「前年度決算」及びイ「前々年度決算」に記入した数字の平均を千円単位（平均を算出した際に小数点以下の数字が生じた場合は四捨五入）で記入すること。
※個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業体を吸収した場合は、移行・吸収前の企業体の実績（ただし、申請者が行っている事業に関わるものに限る。）を含めた金額を記入すること。
※分社した場合は、分社前の企業体で該当する事業の実績のみの金額を記入すること。
※公益法人の場合は、会費収入、補助金収入等を除き、法人の事業活動によって得た収入（受託事業収入等）のみを記入すること。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの実績の合計を記入すること。
※新規設立法人等で２年度分の決算実績がない場合は、以下のように記入すること。
（ア）「前々年度決算」がなく、「前年度決算」が 12 ヵ月分又は 12 ヵ月に満たない月数の場合は、「前年度決算」の欄へ直前に確定した決算の「売上高」を記入し、「前々年度決算」においては、記入しないこと。なお、「前２カ年間の平均実績高」の欄には、前年度決算の売上高と同額を記入すること。
（イ）「前々年度決算」及び「前年度決算」が 12 ヵ月に満たない月数の場合は、前々年度決算及び前年度決算の欄にそれぞれの金額を記入すること。なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、以下の計算で求められる数値を記入すること。
【（前年度決算＋前々年度決算）÷決算期間の延べ月数×12 ヵ月】（６）自己資本額
申請書に、登記事項全部証明書及び貸借対照表を確認の上、以下を参照に自己資本額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。

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区分①払込資本金(１)直前決算時金額

貸借対照表の資本金、出資金(２)決算後の増減額(３) 合 計※決算後に登記事項
証 明 書 で 増 資 し た 金 左記合計額

貸借対象表の純資産②準備金・積立金合計から①(１)と③左記合計(１)の合計を引いた
残額③ 次 期 繰 越 利 益 貸借対照表の繰越利（欠損）金同左

益剰余金

上記合計④純資産合計

上記合計

上記合計

（貸借対照表の純資産の合計）※ 適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計金額を記入すること。
（７）経営状況ア 流動資産直前の財務諸表の貸借対照表から「流動資産」を記入すること。
イ 流動負債
直前の財務諸表の貸借対照表から「流動負債」を記入すること。
ウ 流動比率下記の式で算出した数値を記入すること。なお、小数点以下は四捨五入すること。
【流動資産÷流動負債×100％】※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。
（８）営業年数
申請書の添付書類である履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書に記載の設立年月日（個人の場合は、創業年月日）から計算した満年数を記入すること。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入すること。
（９）常勤従業員数常勤役員を含む常勤従業員の人数を記入すること。なお、パート（フルタイム含む）やアルバイトは含まないこと。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。
（10）希望する資格の種類
公示の「別表１．業種及び調達物品等の種類等」に従い、希望する資格の種類を選択（複数選択可）して□欄に○印を記入すること。次に、選択した□の種類ごとに扱っている営業

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品目を選択（複数選択可）し、□に○印を記入すること。
※「130その他」、「230その他」及び「319その他」の項目については、安易に選択をせず、他の資格番号に該当しない内容を申請する場合にのみ選択すること。その際は必ず括弧内に事業内容を記入することとし、括弧内に記載がない場合は資格を付与しないこと。
※建設工事の申請において、経営事項審査結果通知書に総合評定値（Ｐ）がない業種は資格として認定されないこと。
（11）有資格者数
ア 有資格者数「設計・測量」の資格を選択した場合は、当該項目における表の区分に従い該当する有資格者数を記入すること。営業にあたっての許可・認可等を受けている事業の資格が同表に該当しない場合は、空欄に追加すること。
なお、１人で複数の資格を有している者がある場合は、重複して計上すること。ただし、１、２級、士、士補の資格を有している者がある場合は上位の者のみ計上し、協力関係にあっても別の法人の職員は含めないこと。
※適格組合にあっては、上記の条件で、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入すること。
イ 有資格者総数
総数の欄には、上記アの「有資格者数」の総数を記入すること。
（12）設備の額及び規模「物品の製造」の資格を選択した場合は、直前の財務諸表の貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の金額であること。）から該当する金額を記入すること。
ア 機械装置類「機械装置」の金額を記入すること。
イ 運 搬 具 類「車両運搬具」の金額を記入すること。
ウ 工具・その他「構築物」、「工具器具」及び「備品」、「建設仮勘定」並びに「その他」の合計金額を記入すること。
（土地、建物（その付帯設備含む）は含まないこと。
）
エ 規模及び概要
該当資格にかかる自社の主要設備を記入すること。
（13）過去３ヵ年の契約実績
申請日から過去３年間の「官庁等」、「民間」、「赤十字」の契約実績をそれぞれ上位３件まで記入すること。
ア 件名
契約書等記載の件名を記入すること。
イ 発注者名
契約書等記載の発注者名を記入すること。

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ウ 契約年月日
契約書等記載の契約年月日を記入すること。
エ 契約金額契約書等記載の契約金額（消費税込み）を記入すること。単価契約の場合は、契約履行後の実際の請求金額（年額）或いは、推定総金額（年額）を記入すること。
※申請日から過去３ヵ年以内に契約締結日が含まれる契約実績が対象であること。
※発注者名または契約金額について公開ができない項目がある場合は、「非公表」と記載すること。
※当該項目は、競争入札参加資格の等級・順位の格付には影響しないこと。
４．添付書類以下の点に留意し、公示等に従い添付書類を電子ファイル（PDF形式）で提出すること。
（１）公的機関が発行する書類（履歴事項全部証明書、納税証明書等）は、当該審査申請日から３ヵ月以内に発行された書類を提出すること。
（２）法人が提出する財務諸表とは、貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（又は株主資本等変動計算書）を指すこと。また、連結決算ではなく、単体での財務諸表を提出すること。なお、決算期（月）変更により、審査対象事業年度が１年に満たない場合は、審査対象事業年度の前事業年度の財務諸表も提出すること。
個人が提出する財務諸表とは、申請日直前１年以内に、税務署に提出した「所得税青色申告決算書（青色申告）」及び「その他確定申告（白色申告）」であること。
（３）適格組合にあっては、「財務諸表」及び「法人税及び消費税の納税証明書様式その３の３」について、組合と構成組合員のそれぞれにかかる書類を提出すること。
【添付書類一覧】ア

以下の（ア）～（カ）のうち提出する書類を、CD—ROM１枚に収めた電子ファイル（PDF形式）として提出すること。
なお、添付書類は書面での提出は不要であること。ただし、（オ）のみ電子ファイルと併せて書面でも提出すること。
また、CD-ROM には商号を記載すること。
（ア） 営業経歴書（会社の沿革、組織図、従業員数等の概要、営業品目、営業実績及び営業所の所在状況についての記載を含んだ書類であればパンフレット等でも可とすること。
）（イ） 法人の場合：履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）
個人の場合：申請者本人の住民票（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）及び身分証明書（ウ） 法人の場合：財務諸表
個人の場合：財務諸表（申請日直前１年以内に、税務署に提出した「所得税青色申告6

決算書（青色申告）」及び「その他確定申告書（白色申告）」）（エ） 法人の場合：法人税及び消費税の納税証明書

様式その３の３（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）
個人の場合：申告所得税及び消費税の納税証明書

様式その３の２（申請日前３ヵ月以内に発行されたもの）（オ） その他証明資料
希望する業種で、営業にあたっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなどを提出すること。
（カ） 総合工事及び専門工事（500 番台）の申請をする場合
直近の経営事項審査結果通知書
イ

総合工事及び専門工事（500 番台）の申請をする場合、直近の経営事項審査結果通知書を上記ア（オ）の PDF データと併せて書面で提出すること。

ウ 返信用封筒（長さ 14～23.5cm 幅９～12cm、あて先を記入し、所定料金の切手を貼ったもの）を添付すること。
第３一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届について

１．申請内容の変更
競争入札参加資格者が、次の事項に変更があった場合には、下記２「審査の流れ」のとおり手続きを行うこと。
（１） 商号または名称（２） 代表者名（３） 住所（電話番号・FAX 番号）等
（４） 希望する資格の種類
２．審査の流れ（１）変更届の入手
日本赤十字社千葉県支部ホームページからダウンロードにて入手する。なお、上記以外の方法で入手した変更届での提出は不可とする。
（２）変更届作成
本記入要領に従い、変更届を作成し、添付書類（当該変更届に記載のもの）と併せて経理係まで郵送（書留郵便に限る）又は持参（受付期間：土日祝日を除く 10 時から 16 時 [12時から 13 時を除く]）する。
（３）審査及び通知「商号又は名称」又は「希望する資格の種類」の変更をした場合、審査後に、経理係から内容を更新した「資格審査結果通知書」を新たに郵送する。
※ホームページアドレス及び経理係の住所は、上記第２「１．審査の流れ」と同一であること。

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３．記入欄に関する説明（１）住所、商号又は名称、代表者名
申請書に記載した情報を記入すること。また、変更届提出時に既に変更がある項目は、変更後のものを記入すること。なお、印鑑は、代表者の印鑑であること。
（２）資格審査結果通知書の交付年月日及び認定番号
下記のとおり、日付及び認定番号を記入すること。
ア 交付年月日：資格審査結果通知書の右上記載の日付
イ 認 定 番 号：資格審査結果通知書の中部記載の認定番号（３）変更項目変更できる項目は、原則として「商号又は名称」、「代表者名」、「住所（電話番号・FAX 番号）等」、「希望する資格の種類」の４点であること。
※合併・分社・廃業等にかかる変更については、経理係に問い合わせること。
（４）変更前・変更後それぞれの項目を記入すること。
（５）変更年月日
変更事由が発生した年月日を記入すること。
４．留意事項（１）新たに「物品の製造」の資格を追加する場合は、直近の財務諸表を CD-ROM１枚に収めた電子ファイル（PDF 形式）で提出すること。
（２）新たに「設計・測量」の資格を追加する場合は、当該審査申請書の「８．有資格者数」のみを記入し、書面で提出すること。

（３）「代表者名」及び「住所（電話番号・FAX 番号）等」の変更において受理確認を希望する
場合は、所定料金の切手を貼った返信用封筒（長３サイズ）を添付すること。
第４その他

１．再発行について資格審査結果通知書の再発行については、経理係に問い合わせること。
２．よくある質問について（１）【問】記載内容はいつ時点のものを記入したらよいか。
【答】記載事項は、特に指定がない限り、原則的に申請日の属する年の１月１日の情報（ただし、随時審査等において、住所、商号、代表者等、登記記載事項が変更になった場合は提出日から直近の情報を記載すること）を記載すること。
（２）【問】過去３ヶ年の実績の３ヶ年の基準はいつになるか。
【答】申請日とする。申請日を起算日として、過去３ヶ年の実績（この期間に契約締結日が含まれるもの）を記載すること。
（３）【問】過去３ヶ年の実績で、公社、公団、独立行政法人、第３セクターとの契約実績は「官8公等」、「民間」どちらに記入すればよいか。
【答】民間の欄に記載すること。
（４）【問】過去３ヶ年の実績で、上位３件とは、金額で判断してよいか。
【答】金額及び規模を総合的に判断した上位３件を記載すること。
（５）【問】Excel のセルに文字が入りきらない場合、どうしたらよいか。
【答】「Alt」+「Enter」で改行するか、その部分のみ手書きで記載すること。なお、過去３ヶ年の契約実績、件名等については概要が伝われば要約して構わない。
（６）【問】代表者印は、印鑑登録したものでなければならないか。
【答】代表者の方が普段契約書を取り交わす際に捺印する印鑑であれば構わないため、かならずしも印鑑登録している必要はないこと。
（７）【問】日本赤十字本社で競争入札参加資格認定を取得したら、千葉県支部での入札に参加できるのか。
【答】参加可能。
（８）【問】添付書類は、紙の書類と CD-ROM の両方で提出が必要か。
【答】添付書類は、該当するものを CD-ROM１枚に収めた電子ファイル（PDF 形式）で提出すること。ただし、総合工事及び専門工事（500 番台）の申請をする場合のみ、直近の経営事項審査結果通知書を PDF データと書面の両方で提出すること。
（９）【問】申請書も CD-ROM に電子ファイルとして納めるのか。
【答】申請書については、代表者印を押印した原本の提出が必要であることから、CD-ROMに納めず、書面を提出すること。
（10）【問】営業年数は、いつを起算して計算するのか。
【答】添付書類の「履歴事項全部証明書」に記載してある会社設立年月日から数えて、申請日時点の満年数を記載すること。会社設立年月日は実際の設立年月日ではなく、登記上の設立年月日とすること。
＜例＞ 申

請 日：令 和 ３ 年 ２ 月 ６ 日

設立年月日：昭和６０年１０月１日→営業年数３５年（11）【問】Excel 版の様式がダウンロードできない。
【答】使用のパソコンによっては、Excel 版の申請様式がダウンロードできない場合があるため、その場合は PDF 版の申請書様式をプリントアウトのうえ、手書きで記入すること。
（12）【問】前回の審査で認定書を発行してもらっている場合、前回の認定番号を申請書に記載しなくてもよいか。
【答】今回の申請で新たに認定番号をふり直すため、前回の認定番号の記載は必要ないこと。

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一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書に関する問い合わせ先※ホームページ内の公示及び本記入要項を必ず確認した上で問い合わせること。
日本赤十字社千葉県支部 総務部 総務課 経理係
住所：〒260-8509 千葉県千葉市千葉港 5 番 7 号
電話番号：043-241-7531
ＦＡＸ番号：043-248-6812

受付時間：10：00～16：00（土・日・祝日、年末年始を除く）

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一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書
令和3・4・5年度（2021・2022・2023年度）において、日本赤十字社千葉県支部で行われる物品製造、 建設工事等にかかる競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、競争入札参加者の資格に関する公示の「第２ 競争に参加することができない者」に該当しないこと、並びにこの申請書及び添付書類の内容が事実に相違しないことを誓約します。

記入例

申請日：

年月日

１. 住所、商号等
郵便番号

住所又は所在地（フリガナ）

260-8509

商号又は名称（フリガナ）

チバケンチバシチバミナト

過去の登録

ニッセキショウジ カブシキカイシャ

継続

日赤商事 株式会社

千葉県千葉市千葉港5－７○

新規２．代表者役（フリガナ）

氏
代表取締役社長

職

ニッセキ タロウ

代
表者
印

日赤 太郎

名

日赤商事
株式会社
㊞
代表取締役社長印

３.申請担当者、電話番号等担当者 部署・役職担当者 氏名（フリガナ）

営業部 部長

電話番号

FAX番号

043-241-7531

043-248-6812

ニッセキ ハナコ

日赤 花子

４．製造・販売等の実績
前々年度決算（千円）
H31 年 4 月 ～R2 年 3前年度決算（千円）
月

R2 年 4 月 ～R3 年 3100,000,000

月

前２カ年間の平均実績高（千円）

150,000,000

125,000,000

５．自己資本額
区 分

直前決算時（千円）①払込資本金決算後の増減額（千円）

100,000

合 計（千円）

0100,000②準備金・積立金

1,000,000

1,000,000③次期繰越利益（欠損）金5,500,000

5,500,000

計

6,600,000

06,600,000

６．経営状況
流動比率

流動資産（120,000 千円）

流動負債（89,000 千円）

×１００

135（％）

7．営業年数 ※履歴事項全部証明書の会社設立年月日起算の満年数を記載すること。 8．常勤従業員数
履歴事項全部証明書の会社設立年月日

明治34年11月26日

営業年数（自動計算）

119

1,000

年11人

9.希望する資格の種類 （複数選択可）※各資格ともその他を選択した場合は、括弧内に具体的な事業内容を記載すること。

○業

種（１）物品の製造

101

衣服・その他繊維製品

116

電気・通信用機器

102

ゴム・皮革・プラスチック製品

117

電子計算機

103

窯業・土石製品

118

精密機器

104

非鉄金属・金属製品

119

医療用機器

105

フォーム印刷

120

事務用機器

106

その他印刷

121

その他機器

107

図書

122

医薬品・医療用品

108

電子出版物

123

事務用品

109

紙・紙加工品124

土木・建設・建築材料

110

車両

125

救護用備品

111

その他輸送・搬送機械器具

126

救急法等講習用備品

112

船舶

127

採血用備品

113

燃料

128

表彰用備品

114

家具・什器

129

工業薬品

115

一般・産業用機器

130

その他 （

○業

種種）

201

衣服・その他繊維製品

216

電気・通信用機器

202

ゴム・皮革・プラスチック製品

217

電子計算機

203

窯業・土石製品

218

精密機器

204

非鉄金属・金属製品

219

医療用機器

205

フォーム印刷

220

事務用機器

業

○206

その他印刷

221

その他機器

207

図書

222

医薬品・医療用品

208

電子出版物

223

事務用品

209

紙・紙加工品224

土木・建設・建築材料

210

車両

225

救護用備品

211

その他輸送・搬送機械器具

226

救急法等講習用備品

212

船舶

227

採血用備品

213

燃料

228

表彰用備品

214

家具・什器

229

工業薬品

215

一般・産業用機器

230

その他 （種）（３）役務の提供

301

広告・宣伝

311

車両整備

302

写真・製図

312

船舶整備

303

調査・研究

313

電子出版

304

情報処理

314

救護用備品等の整備

305

翻訳・通訳・速記

315

不動産

306

ソフトウェア開発

316

保険

307

会場等の借り上げ

317

人材派遣

308

賃貸借

318

研修

309

建物管理等各種保守管理319

その他 （310

運送○業
種

種（２）物品の販売

○業

業

○401

業

種健康診断）○

古紙回収）○（４）物品の買受け
立木材

業
種

402

12

その他（○（５）建設工事

ア．総合工事
業
種

501

業
種

土木一式

502

○

建築一式

イ．専門工事
503

大工

517

塗装

504

左官

518

防水

505

とび・土工・コンクリート

519

内装仕上

506

石

520

機械器具設置

507

屋根

521

熱絶縁

522

電気通信

523

造園

524

さく井

業

508

電気

業

509

管

種

510

タイル・れんが・ブロック

511

鋼構造物

525

建具

512

鉄筋

526

水道施設

513

舗装

527

消防施設

514

浚渫528

清掃施設

515

板金

529

解体

516

ガラス

種

○
業
種

（６）設計・測量

601

測量・地質調査

602

建築設計・監理

業
種603

建設コンサルタント

604

その他 （）

10.有資格者（「設計・測量」資格を申請する場合のみ記入）
技術士
建設部門

農業部門

林業部門

水産部門

水道部門

衛生工学部門

電気・電子部門

機械部門

情報工学部門

地質調査

一級建築士

二級建築士

建築設備資格者

建築積算
資格者

測量士補

環境計量士

補償業務
管理士

不動産
鑑定士

第一種電気主任技術者

第一種伝送交換主任技術者

線路主任技術者

RCCM

1
一級土木施工管理技士

二級土木施工管理技士

測量士
2

不動産
鑑定士補

土地家屋調査士

地質調査技士公共用地経験者

司法書士

合 計

133人

11.設備の額及び規模（千円）（上記９で「物品の製造」資格を申請する場合のみ記載すること。）
機械装置類
金額

運搬具類

工具その他

200,000

規模及び概要

0

合計

3,000

203,000

臨床用血液分析機器 10台

1２.過去３カ年の契約実績（平成 30年

4月

件

官庁等

1日

名～

令和

3年

3

月

31 日までに契約したもの）

発 注 者

契約年月日

契約金額

MRIの納品○○県

H30.4.1

500,000 千円

MRIの納品○○県

H30.6.2

200,000 千円

ベッドの納品○○市

R1.5.8700 千円

MRIの納品○○病院

H31.3.15

非公表 千円CTの納品

非公表

R2.2.2

非公表 千円

ベッドの納品非公表

R2.8.15

非公表 千円

MRIの納品

医療センター

H30.10.5

610,000 千円

成分献血装置本社

R1.7.88,000 千円

ベッドの納品

医療センターR2.1.10500 千円

民間

赤十字

１３．添付書類 （複写したもので、内容が鮮明であれば写しでも可とする。なお、日本赤十字社が必要とする
場合は別に追加資料の提出を求める場合があること。）

法人個ア． 営業経歴書人

ア． 営業経歴書※会社の沿革、組織図、従業員数等の概要、営業品目、営業実績及び営業所の所在状況についての記載を含んだ書類であればパンフレット等でも可とすること。

※法人欄に記載と同様の内容であること。

イ． 登記事項証明書

イ． 申請者本人の住民票（発行から３ヵ月以内）及び身分証明書の写し（発行から３ヵ月以内で履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書のいずれか）

ウ． 財務諸表（直近の一ヵ年分）
ウ． 財務諸表（直近の一ヵ年分）※申請日直前１年以内に、税務署に提出した、「所得税青色申告決算書（青色申告）」及び「その他確定申告（白色申告）」

エ． 納税証明書（様式その3の3で発行３ヶ月以内）

エ． 納税証明書（様式その3の2で発行３ヶ月以内）

オ． その他証明資料

オ． その他証明資料※希望する資格で、営業にあたっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなど。

※希望する資格で、営業にあたっての許可・認可等が義務付けられている場合は、その許可証等の写しなど。

カ． 総合工事及び専門工事（５００番台）の申請をす

カ． 総合工事及び専門工事（５００番台）の申請を

キ． 返信用封筒（長３サイズ、宛先を記入し、所定料

キ． 返信用封筒（長３サイズ、宛先を記入し、所定料る場合、直近の経営事項審査結果通知書する場合、直近の経営事項審査結果通知書

金の切手を貼ったもの）

金の切手を貼ったもの）

14

一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届
下記のとおり変更があったので届けます。

申請日：令和4

年 10 月

記入例

1 日

住

東京都渋谷区広尾4-1-22

所

商号又は名称

ニッセキ株式会社

ニッセキ
株式会社
代表取締

代 表 者 名日赤 一朗

役社長印ジ㊞

資格審査結果通知書の交付年月日
及び認定番号

変更項目

変

更4

年

更421

第変

前

令和月

1日号

後

変更年月日

商号

日赤商事株式会社

ニッセキ株式会社

令和4年8月31日

代表者

日赤 太郎（ニッセキ タロウ）

日赤 一朗（ニッセキ イチロウ）

令和4年8月31日

住所

東京都港区芝大門1-1-3

東京都渋谷区広尾4-1-22

令和4年8月31日

資格の追加119、219、301、318、402、502,602

108、119、219、301、318、402、502、601、602（108、601の追加）

令和4年9月1日

添付書類
１．申請書の「住所等」、「商号又は名称」又は「代表者氏名」が変更となる場合（１）資格審査結果通知書の写し（２）登記事項証明書等変更項目を確認できる書類（３）登記事項証明書等変更項目を確認できる書類を書面と併せて、CD-R１枚に収めた電子ファイル（PDF形式）としても提出すること。なお、ＣＤ－ＲＯＭには商号を記載すること。
２．「希望する資格の種類」の場合（１）資格審査結果通知書の写し（２）「物品の製造」を新たに追加する場合、書面の直近の財務諸表と併せて、CD-R１枚に収めた財務諸表の電子ファイル（PDF形式）をそれぞれ添付すること。
（３）「設計・測量」を新たに追加する場合、有資格者数（申請書様式）を添付すること。
※ 「商号又は名称」及び「希望する資格の種類」を変更する場合は、返信用封筒（長３サイズにあて先を記入し、所定料金の切手を貼ったもの）を添付すること。

15