【記入上のポイント】＜令和４年度版＞（１） 民 生 委 員 ・ 児 童 委 員 功 労
様式 1

被 表 彰 候 補 者 推 薦 書
推薦順位

第(ふりがな)
氏

名位

推薦社協名

所属･施設ｺｰﾄﾞ
(４桁)

0100

彰

県知事表彰
市長表彰(指定都市のみ)
県社協会長表彰
県社会福祉大会会長表彰

男

現 住 所
（自宅）

表彰名(表彰者)表

性 別

常用漢字ではない場合は、特に正確にはっきりと記入してください。

女

生年月日

ｙｙｙｙｙ(年)/mm(月)/dd(日)で入力すると、現在の年齢が自動で計算されます。

2022年4月1日 現在歳ヶ月

県名、郡市区町村名、番地までご記入ください。

功労内容（表彰区分の名称）

被表彰年月日「民生委員功労」「永年勤続功労」等、受章した表彰区分をご記入ください。
表彰区分が設けられていない場合は、「表彰区分なし」と記入してください。

歴 全民児連、県民児協の会長表彰は除きます。

民生委員・児童委員在職期間※本表彰区分の対象となる在職期間は、4月1日現在で通算15年以上
委嘱年月日(西暦)
民生
委員・児童委員としての経歴退任年月日(西暦)「年」は西暦でご記入ください。

（合計）

※

民生委員・児童委員としての役歴(民協等）
在職期間
年

ヶ月

年

ヶ月

年ヶ月

年

ヶ月

年

ヶ月

年

ヶ月

年

ヶ月

年

ヶ月

年

ヶ月

年

ヶ月

就任年月日

役職名

委嘱年月日と退任年月日にyyyy(西暦)/mm(月)/dd(日)を入力すると自動で在職期間が計算されます。
手書きの場合は、計算式を消してご記入ください。

現在関係する公私の団体・機関名及び職名及び職名（社協等）
団体・機関名
職名

1．に加え、2．3．にかかる功績についても必ずご記載ください。

1.民生委員・児童委員としての活動の実績、民児協での組織発展の功績
民生委員・児童委員として地域の中で果たした役割や、特筆すべき活動例について、例えば支援世帯数をあげるなど具体的にご記入ください。
また、単位民児協の役員を務めていた場合などは、民児協組織の発展、活動の充実に果たした具体的役割についてご記入くだ

功績概要

2.行政や社協の福祉関係の委員会や検討会への参画等、地域や県域での福祉推進における功績委員として就任している委員会や検討会等について、その概要（名称、設置者、任期）、目的、活動内容について具体的に記載してください。

3.地域に根ざした福祉関係の活動や事業への協力等、民児協以外の活動に関する功績
地域における諸団体への参加や、教育、司法分野への協力等、民生委員・児童委員としての活動以外で取り組んでいる活動について、その概要を記載してください。

特記事項※在職期間の要件を満たしていない者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。

【記入上のポイント】＜令和４年度版＞（２）社会福祉法人・福祉施設功労様式 2

被 表 彰 候 補 者 推 薦 書
推薦順位(ふりがな)
氏

第位

推薦社協名性 別

常用漢字ではない場合は、特に正確にはっきりと記入してください。

名

所属･施設ｺｰﾄﾞ(４桁)
名簿に掲載する①法人名②施設･事業所名※法人役職員とする
場合は記入不要

プルダウンから選択するか、－施設種別
手書きでご記入ください。

男

女

生年
月日

ｙｙｙｙｙ(年)/mm(月)/dd(日)で入力すると、現在の年齢が自動で計算されます。

2022年4月1日 現在
歳
職 員
施設コードを選択すると、対応する施設種別が反映されます。
－
手書きの場合は、「所属・施設番号コード一覧表」をもとに正しい施公私区分設種別をご記入ください。

この欄には下記「経歴概要」の最後の欄（＝現職）と同様の内容をご記入ください。
最終的に名簿に掲載するものとなります。

現 住 所
(自 宅)

県名、郡市区町村名、番地までご記入ください。
必ず年月日をご記入ください。

③役職名

表彰名(表彰者)
表彰
歴

県知事表彰
市長表彰(指定都市のみ)
県社協会長表彰
県社会福祉大会会長表彰
種別協議会会長表彰は除きます。

功労内容（表彰区分の名称）

下記の合計と一致します。

会

本表彰区分の対象となる在職期間（通算）福就任(職)年月日(西暦)

施

退任(職)年月日(西暦)「年」は西暦でご記入ください。

設

年

在職期間
年

ヶ月

年ヶ月

年ヶ月の役
職
員

就任年月日と退任年月日にyyyy(西暦)/mm(月)/dd(日)を入力すると自動で在職期間が計算されます。
年 ヶ月
手書きの場合は、計算式を消してご記入ください。

年

ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

経

年ヶ月

歴

年ヶ月

年ヶ月としての役員歴と職員歴を通算することはできません。

概（合計）

要※

被表彰年月日「施設職員功労」「永年勤続者功労」等の、受章した表彰区分をご記入ください。
表彰区分が設けられていない場合は、「表彰区分なし」と記入してください。

社

祉ヶ月
公
私ヶ月
施設種別等－－

役員として4月1日現在、通算15年以上職員として4月1日現在、通算20年以上
施設･事業所名

役職名

役員とは、理事長、理事、監事をいい（決議権のある評議員を含む）、施設長や事務長は職員としての職歴となります。

－－－

プルダウンから選択するか、手書きでご記入ください。

－－－「社会福祉法人職員」としての推薦で、現職の法人以外が経営する施設での経歴を記入する場合は、「特記事項」欄に当該施設・事業所を経営する法人名と通算するとした理由をご記入ください。

－(※1 法人役員としての推薦の場合は、役職名のみ記入)(※2 現職の法人以外が経営する施設・事業所は「備考」欄に法人名を記入)

1．に加え、2．3．にかかる功績についても必ずご記載ください。

1.法人・施設の発展、サービスの向上等に果たした功績
法人経営、施設運営、サービスの向上、地域への貢献活動等、本人が法人や施設内において果たした特筆すべき役割、活動について、具体例を挙げてその実績を記載してください。

功績概要

2.所属法人・施設以外の行政や社協の福祉関係の委員会や検討会への参画等、地域や県域での福祉推進における委員として就任している委員会や検討会等の活動などについて、その概要（名称、設置者、任期）、目的、活動内容について具体的に記載してください。社協等他法人・団体の理事等を務めている場合は、就任時期とあわせてご記入ください。

3.種別組織での役職、また種別協研修会での研究発表、地域の福祉に根ざした取り組みや事業への参画等、当該法人・施設以外の活動への参加等の功績
県種別協で役員・委員などを務めている場合はそこでの活動、また地域でのボランティア活動など、法人や施設の業務以外で、個人の立場で取り組んだ活動について、具体例を挙げてその概要を記載してください。

特記事項※在職期間の要件を満たしていない者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。

【記入上のポイント】＜令和４年度版＞（３） 社会福祉協議会・民間社会福祉団体功労
様式 3

被表彰候補者推薦書
推薦順位(ふりがな)
氏

第位

推薦社協名

名簿に掲載する①社協・団体名②役職名

プルダウンから選択するか、－手書きでご記入ください。

この欄には下記「経歴概要」の最後の欄（＝現職）と同様の内容をご記入ください。
最終的に名簿に掲載するものとなります。

歴ｙｙｙｙｙ(年)/mm(月)/dd(日)で入力すると、現在の年齢が自動で計算されます。

2022年4月1日 現在歳ヶ月

現 住 所
(自 宅)

県名、郡市区町村名、番地までご記入ください。
必ず年月日をご記入ください。

県知事表彰
市長表彰(指定都市のみ)
県社協会長表彰
県社会福祉大会会長表彰

功労内容（表彰区分の名称）

被表彰年月日「社会福祉功労」「永年勤続功労」等の、受章した表彰区分をご記入ください。
表彰区分が設けられていない場合は、「表彰区分なし」と記入してください。

下記の合計と一致します。

本表彰区分の対象となる在職期間（通算）
社
協・
民間団
体等の役
職員としての経歴概要女

生年月日

施設コードを選択すると、対応する施設種別が反映されます。
－
手書きの場合は、「所属・施設番号コード一覧表」をもとに正しい施設種別をご記入ください。

施設種別

表彰名(表彰者)

彰

男名

所属･施設ｺｰﾄﾞ(４桁)表

性 別

常用漢字ではない場合は、特に正確にはっきりと記入してください。

就任(職)年月日(西暦) 退任(職)年月日(西暦)「年」は西暦でご記入ください。

就任年月日と退任年月日にyyyy(西暦)/mm(月)/dd(日)を入力すると自動で在職期間が計算されます。
手書きの場合は、計算式を消してご記入ください。

（合計）

※

年

ヶ月

役員として4月1日現在、通算15年以上職員として4月1日現在、通算20年以上

在職期間

社協・団体名年ヶ月

役員とは、理事長、理事、監事をいい（決議権のある評議員を含む）、施設長や事務長は職員としての職歴となります。

年

ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

役職名

役員歴と職員歴を通算することはできません。
社協の合併があった場合は、社協（法人）としての継続が認められますので、合併前と合併後のそれぞれの経歴をご記入ください。

職務歴の記載は、省略しないでください。
異動・昇格等の回数が多く、記入欄が不足する場合は、全社協総務部に記入方法をご相談ください。

1．に加え、2．3．にかかる功績についても必ずご記載ください。

1.所属する社協（民間団体の場合はその団体）での担当職務における功績

社協（団体）の事業の充実や経営基盤の強化、地域住民への具体的支援活動など、本人が社協（団体）内において果たした特筆すべき役割、活動について、具体例を挙げてその実績を記載してください。

功績概要

2.所属社協・団体以外の福祉関係の委員会や検討会への参画等、地域や県域での福祉推進における功績候補者の所属社協（民間団体の場合はその団体）以外の他の団体や行政機関等の事業でも、福祉関係の顕著な功績があることを確認するための項目です。
社協役職員または民間団体役員として、行政や他団体の委員等に就任している場合は、その委員会や検討会等の主催団体の概要（名称、設置者）、活動の目的・時期・内容を具体的に記載してください。他法人・団体の理事等を務めている場合は、就任時期とあわせてご記入ください。

3.社協・団体の役職員の立場を離れて取り組む福祉関係の活動・事業に関する功績
所属社協の役職員、所属民間団体の役員の立場を離れた、一市民（個人）としての福祉関係の活動について確認するための項目です。
地域の諸団体への参加を通じての福祉活動、ボランティア活動など、社協（団体）での業務以外で、個人の立場で取り組んだ福祉向上への活動について、具体例を挙げてその概要を記載してください。

特記事項※在職期間の要件を満たしていない者で、特に功績抜群である者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。
法人格を有しない民間団体の推薦の場合は、当該団体の概要がわかる資料として、団体のパンフレット等、組織規程、事業報告、決算書を添付のこと。

＜令和４年度版＞【記入上のポイント】
（４）永年

勤

続功労様式 4

被 表 彰 候 補 者 推 薦 書
名簿記載順位 第(ふりがな)
氏位

全国社会福祉大会資料（名簿）への掲載順になります
ので、必ずご記入ください。

性 別

常用漢字ではない場合は、特に正確にはっきりと記入してください。

男名

所属･施設ｺｰﾄﾞ プルダウンから選択するか、－施設種別(４桁)
手書きでご記入ください。
※民生委員・児童委員以外の方は以下ご記入ください
名簿に掲載する①法人名

女

ｙｙｙｙｙ(年)/mm(月)/dd(日)で入力すると、現在の年齢が自動で計算されます。

生年月日

2022年4月1日 現在同様の内容をご記入ください。
最終的に名簿に掲載するものとなります。

現 住 所(自 宅)

県名、郡市区町村名、番地までご記入ください。
必ず年月日をご記入ください。

表彰名(表彰者)

功労内容（表彰区分の名称）「年」は西暦でご記入ください。

年
在職期間
年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

ヶ月
法人名
※公立の場合は市区町村名

施設･事業所名

役職名

就任年月日と退任年月日にyyyy(西暦)/mm(月)/dd(日)を入力すると自動で在職期間が計算されます。
年 ヶ月
手書きの場合は、計算式を消してご記入ください。

（合計）
特記
事
項

被表彰年月日「民生委員功労」「施設職員功労」「永年勤続功労」等の、受章歴があればご記入ください。

勤続年数※4月1日現在、通算30年以上就任(職)年月日 退任(職)年月日
(西暦)
(西暦)

社会
福祉
事
業における
経歴
概
要ヶ月
公私

公立・私立どちらかをチェックしてください。

③役職名表
彰歴歳

施設コードを選択すると、対応する施設種別が反映されます。
職 員－
手書きの場合は、「所属・施設番号コード一覧表」をもとに正しい施公私区分設種別をご記入ください。

※公立の場合は運営元 この欄には下記「経歴概要」の最後の欄（＝現職）との市区町村名②施設･事業所名

推薦社協名(※1 法人役員としての推薦の場合は、役職名のみ記入)(※2 現職の法人以外が経営する施設・事業所は「備考」欄に法人名を記入)※在職期間の要件を満たしていない者の推薦理由等

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。

【記入上のポイント】＜令和４年度版＞（５） 社 会 福 祉 協 議 会 優 良 活 動 表 彰
様式 5

被 表 彰 候 補 推 薦 書
郡市区町村社協のほか、組織体制等が確立されている「地区社協」や、市町村合併にともない旧市町村を活動推薦社協名範囲とする「社協支所」も対象となります。

(ふりがな)
社協名※支所を推薦する場合は、旧社協の時代を含め３年以上継続して実施され、具体的成果をあげていること、合併後の現在も継続して実施されていることが要件となります。

所在地

社協の概要

社協設立年月日年月日

法人格取得年月日年月日

前年度の主な活動の概要(推薦案件を除く)
前年度の収支状況

収入千円(うち会費収入

当該社
協会長氏名の事個人
業
社協の活人
等
人 動対象地域の人
会員数 団体等の口・世帯
概
世帯 要
団体 数
をご
※会員の対象となっている者にチェック記
住民会員
社会福祉施設(保育所除く)[施設数：] 入
い保育所
ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ団体
地域団体
企業等
ただ
く欄となり
ま(ふりがな)

支出千円千円）

推薦案件（活動の名称）

表彰対象となる特定の活動内容が把握できる案件名を記入してください。

推薦理由※都道府県・指定都市社協としての推薦の理由（評価とも）

本表彰区分は、社協を総合的に評価するものではなく、住民への直接サービスなど「３年以上継続して実施している特定の具体的活動」を対象としています。

当該活動が社会福祉協議会の優良活動として特筆すべき理由について、推薦者である都道府県・指定都市社協の視点からその理由をご記入ください。

※「地域福祉活動全般」、「在宅サービス事業」などといった抽象的なものではなく、活動内容を表す具体的な事業名をご記入ください。

①当該活動の実施経過

以下の記入にあたっては、事業の概要にとどまらず（１）事業の先駆性、独自性（２）当該サービスの各年での利用実績等を具体的にご記入ください。
また、（３）推薦者としての都道府県・指定都市社協からみた事業の評価もご記入ください。

②活動の概要（事業実施情況等）※「④住民、マスコミ、関係団体等からの評価」についても活動の具体的な評価を裏付けるものとして、必ずご記入ください。

推薦案件の概要（関連資料を添付のこと）③事業実施の効果（この3年間の利用実績、社協に対する理解の広がり、新たな活動への展開等）④住民、マスコミ、関係団体等からの評価

本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。
〔参 考 資 料〕(1) 今年度予算書、事業計画書を添付のこと。
(2) 推薦案件に関する広報資料、活動内容・活動実績を掲載した関係資料を添付のこと。

推薦案件にかかる特定の活動
内容について、ご記入いただ
く欄となり【記入上のポイント】（６）― ①

感謝（社会福祉事業協助者）

様式 6－1

被表彰候補者推薦書 （個人）
名簿記載順位 第＜令和４年度版＞

位

本様式は、感謝対象が個人の場合の様式です。対象が企業・団体の場合は、様式6-2をご使用ください。

推薦社協名(ふりがな)
氏

名

常用漢字ではない場合は、特に正確にはっきりと記入してください。

現 住 所(自 宅)

現在関係する福祉関係の団
体名及び役職名
活動の名 称
概 要

功績

概男

年
生年
月日 (2022年4月1日現在 満女

主な所属
被表彰年月日福祉関係の表彰歴

性別月日歳ヶ月)

現在ご所属の主な団体等があれば、ご記入ください。

表彰名 (表彰者)

年 月 日
年 月 日
年 月 日団体・機関名

功労内容（表彰区分の名称）

役職名上に記入した「主な所属」の他に、ご所属の福祉関係団体等があれば、ご記入ください。

推薦対象の活動の名称、又は概要を簡潔にご記入ください。

表彰規程 第13条をご覧戴き、各号のいずれに該当するかが分かるように、活動の内容、功績を具体的にご記入ください。

活動の具体的内容

要推薦理由※都道府県・指定都市社協としての推薦の理由（評価とも）本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。

＜令和４年度版＞【記入上のポイント】（６）― ②

感謝（社会福祉事業協助者）

様式 6－2

被 表 彰 候 補 団 体 等 推 薦 書
名簿記載順位 第位

本様式は、感謝対象が企業・団体の場合の様式です。対象が個人の場合は、様式6-1をご使用ください。

推薦社協名(ふりがな)
団体等名称

代表者

常用漢字ではない場合は、特に正確にはっきりと記入してください。

団体等の主な活動内容
感
謝状
宛に名記・載
名
す称
る

役職名
ふりがな
氏 名

ご所属の団体の主な活動内容（推薦対象活動以外）をご記入ください。

（ふりがな）

感謝状に記載する団体名称をご記入ください。

所 在 地

被表彰年月日福祉関係の表彰歴

活動の名 称
概 要

功績

概

年
年
年

月
月
月

表彰名 (表彰者)

功労内容（表彰区分の名称）

日日日

推薦対象の活動の名称、又は概要を簡潔にご記入ください。

表彰規程 第13条をご覧戴き、各号のいずれに該当するかが分かるように、活動の内容、功績を具体的にご記入ください。

活動の
具体的な内
容要

推薦理由
※都道府県・指定都市社協としての推薦の理由（評価とも）本推薦書により取得した個人情報は、本表彰事業以外の目的には使用いたしません。