（参考２）
様式第一（第七条の二及び第二十三条の二関係）

特定商取引に関する法律第九条第一項に基づく
クーリング・オフ妨害の解消のための書面
この書面は、下記の契約につきクーリング・オフを妨げるために販売業者が不実のことを告げ、又は威迫したことにより、クーリング・オフ期限が到来していないことをお知らせするものです。
(1)この書面を受領してその内容について説明を受けた日から８日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフできます。
(2)クーリング・オフの効力は、書面を発した時から生じます。
(3)その際、販売業者は一切の損害賠償又は違約金の支払いを請求することができません。
(4)商品の引取りに要する費用は販売業者の負担になります。
(5)商品の代金が既に支払われているときは、販売業者は速やかにその全額を返還しなければなりません。

＜クーリング・オフの対象となる契約＞
契約者名 ：
契約締結日：
契約内容 ：
契約金額 ：

販売業者の名称
住所
電話番号
担当者氏名

印

（備考）
一 電話勧誘販売の場合は、様式中「第九条第一項」を「第二十四条第一項」とすること。
二 権利販売契約の場合は、特定商取引に関する法律施行規則（以下「省令」という。
）第七条の二第一項第二号及び第三号（電話勧誘販売の場合は省令第二十三条の二第一項第二号及び第三号）に基づく記載事項として次の事項を記載すること。
この書面は、下記の契約につきクーリング・オフを妨げるために販売業者が不実のことを告げ、又は威迫したことにより、クーリング・オフ期限が到来していないことをお知らせするものです。
(1)この書面を受領してその内容について説明を受けた日から８日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフできます。
(2)クーリング・オフの効力は、書面を発した時から生じます。
(3)その際、販売業者は一切の損害賠償又は違約金の支払いを請求することができません。
(4)権利の返還に要する費用は販売業者の負担になります。
(5)既に施設を利用し、役務の提供を受けていても、販売業者はその代金を請求することはできません。
(6)販売業者に対し、原状回復に必要な措置を無償で講ずるよう求めることができます。
(7)権利の代金が既に支払われているときは、販売業者は速やかにその全額を返還しなければなりません。

三 役務提供契約の場合は、様式中「販売業者」を「役務提供事業者」とすること。
四 役務提供契約の場合は、省令第七条の二第一項第二号及び第三号（電話勧誘販売の場合は省令第二十三条の二第一項第二号及び第三号）に基づく記載事項として次の事項を記載すること。
この書面は、下記の契約につきクーリング・オフを妨げるために役務提供事業者が不実のことを告げ、又は威迫したことにより、クーリング・オフ期限が到来していないことをお知らせするものです。
(1)この書面を受領してその内容について説明を受けた日から８日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフできます。
(2)クーリング・オフの効力は、書面を発した時から生じます。
(3)その際、役務提供事業者は一切の損害賠償又は違約金の支払いを請求することができません。
(4)既に施設を利用し、役務の提供を受けていても、役務提供事業者はその代金を請求することはできません。
(5)役務提供事業者に対し、原状回復に必要な措置を無償で講ずるよう求めることができます。
(6)役務の対価が既に支払われているときは、役務提供事業者は速やかにその全額を返還しなければなりません。

様式第二（第三十一条の二関係）

特定商取引に関する法律第四十条第一項に基づく
クーリング・オフ妨害の解消のための書面
この書面は、下記の契約につきクーリング・オフを妨げるために連鎖販売業を行う者が不実のことを告げ、又は威迫したことにより、クーリング・オフ期限が到来していないことをお知らせするものです。
(1)この書面を受領してその内容について説明を受けた日から２０日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフできます。
(2)クーリング・オフの効力は、書面を発した時から生じます。
(3)その際、連鎖販売業を行う者は一切の損害賠償又は違約金の支払いを請求することができません。
(4)商品の引取りに要する費用は連鎖販売業を行う者の負担になります。
(5)商品の代金が既に支払われているときは、連鎖販売業を行う者は速やかにその全額を返還しなければなりません。

＜クーリング・オフの対象となる契約＞
契約者名 ：
契約締結日：
契約内容 ：
契約金額 ：

連鎖販売業を行う者の名称
住所
電話番号
統括者の名称
住所
電話番号

印

様式第三（第三十九条の二関係）

特定商取引に関する法律第四十八条第一項に基づく
クーリング・オフ妨害の解消のための書面
この書面は、下記の契約につきクーリング・オフを妨げるために役務提供事業者が不実のことを告げ、又は威迫したことにより、クーリング・オフ期限が到来していないことをお知らせするものです。
(1)この書面を受領してその内容について説明を受けた日から８日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフできます。
(2)クーリング・オフの効力は、書面を発した時から生じます。
(3)その際、役務提供事業者は一切の損害賠償又は違約金の支払いを請求することができません。
(4)既に役務の提供を受けていても、役務提供事業者はその代金を請求することはできません。
(5)役務の対価が既に支払われているときは、役務提供事業者は速やかにその全額を返還しなければなりません。
(6)関連商品についても同様にクーリング・オフできます。

＜クーリング・オフの対象となる契約＞
契約者名 ：
契約締結日：
契約内容 ：
契約金額 ：
役務提供事業者の名称
住所
電話番号
担当者氏名
関連商品販売業者の名称
住所
電話番号

印

印

（備考）
一 権利販売契約の場合は、様式中「役務提供事業者」を「販売業者」とすること。
二 権利販売契約の場合は、省令第三十九条の二第一項第三号及び第四号に基づく記載事項として次の事項を記載すること。
この書面は、下記の契約につきクーリング・オフを妨げるために販売業者が不実のことを告げ、又は威迫したことにより、クーリング・オフ期限が到来していないことをお知らせするものです。
(1)この書面を受領してその内容について説明を受けた日から８日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフできます。
(2)クーリング・オフの効力は、書面を発した時から生じます。
(3)その際、販売業者は一切の損害賠償又は違約金の支払いを請求することができません。
(4)既に役務の提供を受けていても、販売業者はその代金を請求することはできません。
(5)役務の対価が既に支払われているときは、販売業者は速やかにその全額を返還しなければなりません。
(6)関連商品についても同様にクーリング・オフできます。

様式第四（第四十六条の二関係）

特定商取引に関する法律第五十八条第一項に基づく
クーリング・オフ妨害の解消のための書面
この書面は、下記の契約につきクーリング・オフを妨げるために業務提供誘引販売業を行う者が不実のことを告げ、又は威迫したことにより、クーリング・オフ期限が到来していないことをお知らせするものです。
(1)この書面を受領してその内容について説明を受けた日から２０日を経過するまでは、書面によりクーリング・オフできます。
(2)クーリング・オフの効力は、書面を発した時から生じます。
(3)その際、業務提供誘引販売業を行う者は一切の損害賠償又は違約金の支払いを請求することができません。
(4)商品の引取りに要する費用は業務提供誘引販売業を行う者の負担になります。
(5)商品の代金が既に支払われているときは、業務提供誘引販売業を行う者は速やかにその全額を返還しなければなりません。

＜クーリング・オフの対象となる契約＞
契約者名 ：
契約締結日：
契約内容 ：
契約金額 ：

業務提供誘引販売業を行う者の名称
印
住所
電話番号
担当者氏名