2015/1/14

更新版

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）【ダイジェスト版】

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012年改訂版）
Guidelines for Rehabilitation in Patients with Cardiovascular Disease（JCS 2012）

合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本冠疾患学会，日本胸部外科学会，日本小児循環器学会，日本心臓病学会，
日本心臓リハビリテーション学会，日本心電学会，日本心不全学会，日本理学療法士協会，
日本臨床スポーツ医学会
班

長 野

原

班

員 安

石
伊
上

達
原
東
嶋

木
後
田

村
藤
倉

中 谷
長 山
長谷川
前 原
牧 田

隆

司 田附興風会医学研究所北野病院

俊
春
健

仁
一
樹
治

葉
智

穣 関西医科大学附属枚方病院循環器内科
一 国立循環器病研究センター心臓血管内科
之 大阪大学大学院医学研究科

武 嗣
雅 俊
恵美子
和 平
茂

心臓センター

協力員 池

亀

俊

美 財団法人聖路加国際病院附属クリニ

榊原記念病院 / クリニック分院循環器内科

折
上

口
月

秀
正

樹 九州厚生年金病院内科
博 東北大学大学院医学系研究科障害科学

京都大学大学院医学研究科
EBM 研究センター

佐

藤

真

治 大阪産業大学人間環境学部

高
田

橋
中

哲
克

也 東京工科大学医療保健学部
俊 北里大学大学院医療系研究科産業精

田

中

中

根

英

策 田附興風会医学研究所北野病院心臓

吉

田

俊

子 宮城大学看護学部

啓
宗
忠
信

徹
文
靖
和
孝

群馬県立心臓血管センター循環器内科
文教大学人間科学部人間科学科

医療経済産業政策学 M3

国立循環器病研究センター移植部
榊原記念病院循環器内科
聖学院大学人間福祉学部
白河厚生総合病院

外部評価委員埼玉医科大学国際医療センター
心臓リハビリテーション科

松
武

尾
者

春

汎 医療法人松尾クリニック
樹 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病

百

村

伸

一 自治医科大学附属さいたま医療セン

山
山
渡

科
田
辺

純

章 東京医科大学病院第二内科
生 名古屋大学医学部保健学科理学療法学専攻
健 田附興風会医学研究所北野病院小児科

和
神
齋
鄭
道

院循環器内科
ター循環器科目泉原藤場

ック聖路加メディローカス

専攻機能医科学講座内部障害学分野
スポーツ健康学科

神保健学

希 田附興風会医学研究所北野病院心臓
センター
センター

恒仁会新潟南病院
静岡県立総合病院
さいたま記念病院内科
獨協医科大学特任教授
ライフプランニングセンター（構成員の所属は 2013 年 1 月現在）

次

改訂にあたって…………………………………………………… 2

3. 二次予防効果 …………………………………………… 8Ⅰ．心血管疾患リハビリテーションを取り巻く医療環境…… 4

Ⅲ．運動療法の一般的原則……………………………………… 10

1. 我が国の心疾患に関わる医療費 ……………………… 4
2. 心血管疾患リハビリテーションの費用と医療費 …… 4
Ⅱ．運動療法の効果とその機序………………………………… 4
1. 身体的効果 ……………………………………………… 4
2. 精神的効果および Quality of Life（QOL）に及ぼす効果…………………………………………………………… 7

1. 運動療法における患者選択とリスクの層別化 ……… 10
2. 運動処方の一般的原則 ………………………………… 12
3. 心血管系患者における運動時の一般的注意 ………… 13
Ⅳ．心血管疾患の病態と運動療法……………………………… 14
1. 心筋梗塞 ………………………………………………… 14
2. 心臓外科手術後 ………………………………………… 18

1●ダイジェスト_.indd

1

2015/01/15

12:00:56

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）3. 狭心症・冠動脈インターベンション ………………… 20
4. 不整脈 …………………………………………………… 21
5. 急性および慢性心不全 ………………………………… 26
6. 心臓移植後 ……………………………………………… 31
Ⅴ．小児心疾患における運動療法……………………………… 32
1. 術後症例 ………………………………………………… 32
2. 未手術例 ………………………………………………… 33
3. 小児運動療法の問題点と今後の課題 ………………… 33
Ⅵ．高齢者心血管疾患における 運動療法の意義 …………… 33
1. 高齢者における運動療法の意義 ……………………… 33
2. 高齢者心疾患患者における運動療法 ………………… 34
Ⅶ．大血管・末梢血管の運動療法……………………………… 34
1. 大血管リハビリテーション …………………………… 34
2. 慢性末梢動脈閉塞症に対する末梢血管リハビリテーシ
ョン ……………………………………………………… 36
Ⅷ．心血管疾患における心理面からのアプローチ…………… 42

1. 心血管疾患に対する臨床心理的介入の必要性 ……… 42
2. 心血管疾患患者のアセスメント（査定）……………… 43
3. 心血管疾患患者の心理的問題に対する介入 ………… 43
4. 心血管疾患リハビリテーションにおける心理的介入の実践 ……………………………………………………… 45
Ⅸ．運動療法システムの構築…………………………………… 46
1. 運動療法への取り組み方─システム作り─ ………… 46
2. 退院後のリハビリテーションおよび疾病管理 ……… 50
3. 運動療法に必要な機器と設備・施設 ………………… 53
Ⅹ．運動療法の今後の展望……………………………………… 54
1. 地域運動療法施設との連携（現状と未来）…………… 54
2. 診療報酬算定の現状と今後の目標 …………………… 55
3. 医療経済的視点からの未来 …………………………… 57
Ⅺ．結 語………………………………………………………… 61（無断転載を禁ずる）

改訂にあたって
日本循環器学会のガイドラインは各循環器分野に及クラスⅡ b：多施設無作為介入臨床試験の結果が必ず

び，利用者が多くなるとともに，作成側の尽力も並々なしも有益性・有用性・有効性を示すとはらぬものになってきている．ガイドラインの意義は過去

確証できないもの．

のものに比較して高いものになっている．エビデンスに

クラスⅢ：手技・治療が有効・有用でなく，ときに有則った evidence based medicine が重要視され，そのエビ害となる可能性が証明されているか，あるデンスを収束，臨床に適合化したこのガイドラインは治

いは有害との見解が広く一致している

療における指南書ともなるものである．諸外国に比べ患者側の認識は同程度とは考えないが，医師側も真摯な態

各ガイドラインではエビデンスのレベルも表示した．
以下の 3 分類である度でガイドライン作成に臨むべき時代が来ているといえエビデンスレベル A：400 例以上の症例を対象とした

よう．今回は心理や予防，女性のリハにおける意義を多複数の多施設無作為介入臨床試

く盛り込んでいる．

験で実証された，あるいはメタ本研究班ではガイドラインのクラス分けを行い表示した．この定義は他の日本のガイドラインによるクラス分
けと同一基準にした．

解析で実証されたもの
エビデンスレベル B：400 例以下の症例を対象とした
多施設無作為介入臨床試験，良クラスⅠ：手技・治療が有益・有用・有効であること

くデザインされた比較検討試に関して複数の多施設無作為介入臨床試験

験，大規模コホート試験などでで証明されているで実証されたもの

クラスⅡ：手技・治療が有益・有用・有効であることに関して一部にデータ・見解が一致していない場合があるもの
クラスⅡ a：少数の多施設無作為介入臨床試験の結果が有益性・有用性・有効性を示すもの

エビデンスレベル C：無作為介入試験は無いが，専門医の意見が一致しているもの
ガイドラインにおける心血管系のリハビリテーションの時期的区分について：
表 1 に示すように，このガイドラインでは急性期，回クラスⅡ a’：多施設無作為介入臨床試験の結果はない

復期，維持期の分類とした．それぞれリハの内容は異なが，複数の観察研究の結果，手技・治療

るが，2000 年代になって急性期，回復早期の区分が短が有益・有用・有効であることが十分に縮されている．時代の変遷がある．生涯にわたる予防を想定できたり，専門医の意見 の一致が視野に見据えた考え方が重要である．

ある場合

2

●ダイジェスト_.indd

2

2015/01/15

12:00:57

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表1

時期区分定義退院

発症・手術・
急性増悪など心リハ施行例

身体機能心理状態
心リハ非施行例
区分
時期
場所

第Ⅰ相
急性期
ICU/CCU

前期回復期
一般循環器病棟目的

日常生活への復帰

社会生活への復帰

機能評価
療養計画
床上理学療法座位・立位負荷30 ～ 100m 歩行試験

病態・機能評価
精神・心理評価
リハの重要性啓発
運動負荷試験
運動処方
生活一般・食事・服薬指導
カウンセリング
社会的不利への対応
法
復職支援

主な
内容

第Ⅱ相

【略 語】
心リハ *：心血管疾患リハビリテーション
リハ *：リハビリテーション* 本ガイドラインでは，このように省略して使用した．
AAA：abdominal aortic aneurysm（腹部大動脈瘤）
AAD：acute aortic dissection（急性大動脈解離）
AAO：acute arterial occlusive disease（急性動脈閉塞）
ABPI：ankle brachial pressure index（足関節上腕血圧比）
ACCF/AHA：American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association（米国心臓病学会／米国
心臓協会）

後期回復期
外来・通院リハ
社会生活へ復帰
新しい生活習慣病態・機能評価
精神・心理評価
運動負荷試験
運動処方
運動療法
生活一般・食事・服薬指導
集団療法
カウンセリング
冠危険因子是正

第Ⅲ相
維持期
地域の運動施設
快適な生活
再発予防
よりよい生活習慣の維持
冠危険因子是正
運動処方
運動療法
集団療法

BMS：bare metal stent（ベアメタルステント）
BRS：baroreflex sensitivity（圧受容体反射感受性）
CABG：coronary artery bypass grafting（ 冠 動 脈 バ イ パス術）

CAD：coronary artery disease（冠動脈疾患）
CAO：chronic peripheral arterial occlusive disease（慢性末梢動脈閉塞症）

CPX：cardiopulmonary exercise testing（心肺運動負荷試
験）CRT：cardiac resynchronization therapy（心臓再同期療法）

ACS：acute coronary syndrome（急性冠症候群）

CSA：central sleep apnea（中枢性睡眠時無呼吸）

ACSM：American College of Sports Medicine（米国スポCSR：Cheyne-Stokes respiration（ チ ェ ー ン・ ス ト ー ク

ーツ医学会）

ADL：activities of daily living（日常生活動作）
AED：automated external defibrillator（自動体外式徐細動器）

AHCPR：Agency for Health Care Policy and Research（米国医療政策研究）

ス呼吸）

CSR-CSA ： central sleep apnea with Cheyne-Stokes
respiration（チェーン・ストークス呼吸を伴う中枢性
睡眠時無呼吸）DAA：dissecting aortic aneurysm［慢性大動脈解離（解離性大動脈瘤）］AHI：apnea hypopnea index（無呼吸低呼吸指数）

DES：drug eluting stent（薬剤溶出性ステント）

AMI：acute myocardial infarction（急性心筋梗塞）

DVT：deep vein thrombosis（深部静脈血栓症）

ASO：arteriosclerosis obliterans（閉塞性動脈硬化症）

eNOS：endothelial nitric oxide synthase（一酸化窒素合

ASV：adaptive servo-ventilation（サーボ制御圧感知型人工呼吸器）

AT：anaerobic threshold（嫌気性代謝閾値）成酵素）

EOV：exercise oscillations ventilation（運動時周期性呼吸変動）

3●ダイジェスト_.indd

3

2015/01/15

12:00:57

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

HOT：home oxygen therapy（夜間酸素吸入）

PVC：premature ventricular contraction（心室期外収縮）

IABP：intra aortic balloon pumping（大動脈内バルーン

RC：respiratory compensation point（呼吸代償点）

パンピング）

ICD：implantable cardioverter defibrillator（植込み型除細動器）

RCT：randomized controlled trial（無作為比較試験）
SAS：Specific Activity Scale（身体活動尺度）
SDB：(sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）

iNOS：inducible nitric oxide synthase（誘導型一酸化窒

STEMI：ST elevation myocardial infarction（ST 上 昇 心

素合成酵素）

筋梗塞）

LVAS：left ventricular assist system（左室補助人工心臓）

TAA：thoracic aortic aneurysm（胸部大動脈瘤）

LVEF：left ventricular ejection fraction（左室駆出率）

TAO：thromboangitis obliterans（炎症に伴うバージャー病）

MI：myocardial infarction（心筋梗塞）
NO：nitric oxide（一酸化窒素）

VAS：ventricular assist system ま た は VAD：ventricular

OSA：obstructive sleep apnea（閉塞性睡眠時無呼吸）

assist device（補助人工心臓）

PAD：peripheral arterial diseases（末梢動脈性疾患）

VE：minute ventilation（分時換気量）

PAOD：peripheral arterial occlusive disease（末梢動脈閉

VE/VCO2 ：ventilatory equivalent for carbon dioxide（ 二

4

4

塞症）

4

酸化炭素排泄量）PCI：percutaneous coronary intervention（冠動脈形成術）

VE vs. VCO2 slope（換気量─二酸化炭素排出量関係）

PE：pulmonary embolism（肺塞栓症）

VF：ventricular fibrillation（心室細動）

peak VO2：peak oxygen uptake（最高酸素摂取量）

VT：ventricular tachycardia（心室頻拍）

POBA：percutaneous old balloon angioplasty（経皮的古VO2：oxygen uptake（酸素摂取量）

4

典的バルーン血管形成）

PTA：percutaneous transluminal angioplasty（ 経 皮 的 血

4

4

4

VO2/HR：oxygen pulse（酸素脈）41RM：1 repetition maximum（一回反復できる最大重量）

管形成術）

Ⅰ

心血管疾患リハビリテーションを取り巻く医療環境ッション 1 人あたり 4,000 ～ 5,000 円と推定され，心リハの保険点数は，ほぼそれをまかなう程度である．一方，採算性については，ばらつきは大きいものの何とか健全経営が可能としている．

1

我が国の心疾患に関わる医療費

Ⅱ

運動療法の効果とその機序

国民医療費の動向，患者数と在院日数の推移から言えることは，虚血性心疾患患者は入院期間が短縮し，患者数が減少しているが，医療費は漸増し，短期間で濃厚な

1

身体的効果

治療を受けるようになってきている．保険診療では，平成 18 年の診療報酬改定で，大きく適応疾患を広げて「心エビデンスレベル A

大血管疾患リハビリテーション料」に改編されたが，算1．運動耐容能を増加する

定件数は一向に増加していない．

2．日常生活同一労作における症状の軽減により QOL

2心血管疾患リハビリテーションの費用と医療費

我が国では運動療法を中心とした心血管疾患リハビリ
テーション（心リハ）プログラムに要する費用は，1 セを改善する

3．左室収縮機能およびリモデリングを増悪しない
4．冠動脈事故発生率を減少する
5．虚血性心不全における心不全増悪による入院を減少する

6．冠動脈疾患（coronary artery disease: CAD）および

4●ダイジェスト_.indd

4

2015/01/15

12:00:57

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

虚血性心不全における生命予後を改善する

7．収縮期血圧を低下する
8．HDL コレステロールの上昇，中性脂肪を低下する
エビデンスレベル B

3

心機能，心室リモデリングに対する影響

慢性心不全において運動療法は左室リモデリングを起

1．同一労作における心拍数と換気量を減少する

こすことなく，むしろ左室拡張末期容積を減少して運動

2．左室拡張機能を改善する

耐容能を改善することが明らかにされている．さらに運3．交感神経緊張低下が期待できる動療法が梗塞後の心室リモデリングを抑制する可能性が4．冠動脈病変の進行を抑制する示唆されている．また左室拡張機能を改善し，収縮機能

5．CRP，炎症性サイトカインの減少など炎症関連指を軽度改善するとの報告が増えつつある．

標を改善する

6．血小板凝集能，血液凝固能を低下する
7．圧受容体反射感受性（baroreflex sensitivity: BRS）
を改善する

4

冠循環に及ぼす効果

運動療法は心筋灌流を改善して心筋虚血閾値を高める．近年，心筋虚血の要因として冠拡張予備能低下が指エビデンスレベル C

摘されているが，運動療法は内皮依存性および非依存性

1．安静時，運動時の総末梢血管抵抗を減少するの血管拡張能反応を改善し，冠病変が不変でも冠灌流が2．最大動静脈酸素較差を増加する

改善する機序となり得る．食事療法を併用した包括的プ

3．心筋灌流を改善する

ログラムにおいて，冠病変の進展抑制とさらには退縮に

4．冠動脈，末梢動脈血管内皮機能を改善する

伴い冠事故発生率が低下したことが報告されており，運5．骨格筋ミトコンドリア密度と酸化酵素の増加，Ⅱ動療法単独の効果も示唆されている．

型からⅠ型へ筋線維型を再変換する

5

換気機能の改善

運動療法には表 2 に示すような様々な身体効果が証明

運動療法は骨格筋からの求心性刺激の減少や呼吸筋機されており，慢性 CAD においては，運動療法を中心と能の改善などの機序を介して過剰換気を是正し，呼吸困する心リハは薬物療法，カテーテル治療に匹敵する予後

難感を軽減する．

改善効果を有する．

6

運動耐容能の増加

1

自律神経機能の改善

心血管疾患患者では持続的な交感神経緊張の亢進が生運動耐容能の改善は運動療法において最も確実に得らじ，心不全の進展や重症不整脈の発生に寄与している．

れる効果であり，運動能力の指標として用いられる最高運動療法は交感神経緊張を低下し，副交感神経緊張を増

酸素摂取量（peak oxygen uptake: peak VO2）は 15 ～ 25

加させる．

4

％増加する．その結果，日常労作の相対的運動強度が低
下し，日常生活における息切れや狭心痛などの諸症状が7

末梢循環に及ぼす影響改善する．運動耐容能改善は，CAD においては心筋虚慢性心不全では運動時の骨格筋血流増加反応が不良で血閾値の上昇が，慢性心不全においては末梢循環や骨格あり，これが運動耐容能低下の重要な規定因子とされる．

筋機能の改善など末梢効果が主たる機序と考えられていこの機序の一つに血管内皮機能障害が挙げられるが，運る．

動療法は血管内皮機能の改善をもたらす．

レジスタンストレーニングによる筋力増加

2比較的低強度のレジスタンストレーニングは安全性が確立され，筋力の低下した慢性心不全患者においては大筋群の筋力が増すことにより，日常労作が容易になり

QOL が改善する .

8

炎症性指標の改善

粥状動脈硬化と慢性心不全の病態には炎症性反応が深く関与する．運動療法は抗炎症作用を有し，CRP や炎症性サイトカインを減少させる．

9骨格筋の適応現象

運動療法は骨格筋毛細血管密度の増加，筋線維のⅡ型からⅠ型への変換，ミトコンドリアおよびその酸化酵素

5●ダイジェスト_.indd

5

2015/01/15

12:00:57

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表2

運動療法の身体的効果

項目
運動耐容能

内容

ランク

最高酸素摂取量増加

A

嫌気性代謝閾値増加A

心筋虚血閾値の上昇による狭心症発作の軽減

A

同一労作時の心不全症状の軽減

A呼吸最大下同一負荷強度での換気量減少

A

心臓

最大下同一負荷強度での心拍数減少

A

最大下同一負荷強度での心仕事量（心臓二重積）減少A

左室リモデリングの抑制

A

左室収縮機能を増悪せず

A

症状

冠動脈

左室拡張機能改善

B

心筋代謝改善B

冠狭窄病変の進展抑制

A

心筋灌流の改善

B

冠動脈血管内皮依存性，非依存性拡張反応の改善

B

中心循環

最大動静脈酸素較差の増大

B

末梢循環

安静時，運動時の総末梢血管抵抗減少

B

末梢動脈血管内皮機能の改善

B

CRP，炎症性サイトカインの減少

B

炎症性指標
骨格筋

冠危険因子

自律神経

血液
予後

ミトコンドリアの増加

B

骨格筋酸化酵素活性の増大

B

骨格筋毛細管密度の増加

B

Ⅱ型からⅠ型への筋線維型の変換

B

収縮期血圧の低下

A

HDL コレステロ－ル増加，中性脂肪減少

A

喫煙率減少

A

交感神経緊張の低下

A

副交感神経緊張亢進B

圧受容体反射感受性の改善

B

血小板凝集能低下

B

血液凝固能低下B

冠動脈性事故発生率の減少

A

心不全増悪による入院の減少

A（CAD）

生命予後の改善（全死亡，心臓死の減少）

A（CAD）

A：証拠が十分であるもの，B：報告の質は高いが報告数が十分でないもの，CAD：冠動脈疾患

活性の増加をもたらす．運動療法による peak VO2 の増
4

加にはこれら末梢性機序が重要である．

10

冠危険因子の是正

運動療法単独の効果に加え，包括的プログラムを行う
ことにより，血圧の低下，脂質代謝と耐糖能改善，および喫煙率の減少などが認められる．また運動療法は血小板凝集能や血液凝固性を低下させる．

11

生命予後の改善

CAD および虚血性心不全においては運動療法単独で，冠動脈イベントの発生や心不全増悪による入院を減らし，生命予後を改善することが報告されている．

12

性差と運動療法効果

女性は心リハへの参加率が低く，MI 後では女性でうつ病の頻度が高く，より重症で罹患期間が長いことが知られているため，女性の特異性を考慮したプログラムの

6●ダイジェスト_.indd

6

2015/01/15

12:00:57

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

開発や身体効果の検討が必要である．

2

精神的効果および Quality ofLife（QOL）に及ぼす効果

や Kansas City Cardiomyopathy
with Heart Failure（MLHF）

Questionnaire（KCCQ）がある．また，我が国からも心不 全 の 症 状 特 異 的 尺 度 と し て Marianna Heart Failure

Questionnaire（MHQ）が報告されている．SF-36 のような一般的に用いられる QOL 尺度は，循環器疾患患者に■運動療法が抑うつに及ぼす効果

おける疾患特異的な臨床像を十分に反映していないこと

クラスⅠ

から，QOL 評価においては疾患特異的な尺度を用いる

なし

ことが望ましい．

クラスⅡ b

1．冠動脈疾患（coronary artery disease: CAD）や慢性心不全に併発する抑うつに対する運動療法の実施を考慮する（エビデンスレベル C）

2

心血管疾患リハビリテーションがQOL に及ぼす効果

急性心筋梗塞（acute myocardial infarction: AMI）やCABG 後など CAD 患者における心リハの QOL 改善効果
心血管疾患における抑うつの並存率は高く，慢性心不は多くの無作為比較試験で報告されており，エビデンス

全患者では日常生活の困難感が増すとともにその重症度が確立されたといってよい．慢性心不全患者においても，が高くなることが指摘されている．抑うつが CAD 並び運動介入による QOL 改善効果を検討した無作為臨床試に慢性心不全患者の生命予後に直接的に関与するかは未験（randomized controlled trial: RCT）が多く報告され，だ明らかとなっていない．抑うつをメインアウトカムと急速にエビデンスが蓄積されている．収縮不全を基礎として心リハの効果を検討した報告は少なく，未だエビデした慢性心不全患者では QOL に対する心リハの効果がンスは確立されていない．

明らかとされているものの，一方，拡張不全を基礎とし■運動療法が QOL に及ぼす効果

た慢性心不全患者の QOL に対する心リハの効果につい

クラス Iては報告が少なく，今後の検討が必要である．また，今1．運動療法は，心筋梗塞（myocardial infarction: MI），

後，我が国では心移植後患者や左心補助装置装着患者な

冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting:

どが心リハの対象者として増加することが予想され，こCABG）後患者の QOL 改善を目的として，常に推れらの対象者の QOL に対する介入効果の検討が蓄積さ奨される（エビデンスレベル A）れるものと思われる．

2．運動療法は慢性心不全への QOL を改善することを末梢動脈疾患患者の QOL に対する心リハの効果につ目的として，常に推奨される（エビデンスレベル A）

いては，まだ科学的根拠が少なく今後の報告がまたれる

クラスⅡ b

ところである．

1．対象者の重症度や運動介入の様式・強度・期間による QOL 改善効果に違いがある
一律に有用であるエビデンスはまだ確立されていない（エビデンスレベル C）

3

心血管疾患リハビリテーション介入方法と QOL の改善

心リハは運動療法を中心としているが，運動療法単独のみでなく，包括的プログラムによる QOL の改善効果

心リハの目的は，心血管疾患患者の健康関連 QOLも報告されている．CAD，慢性心不全ともに運動療法（Health-related QOL: HRQOL）を改善させることであと心理社会的アプローチを組み合わせた効果を検討してる．

いるものが主体となっているが，それらの介入効果につ

QOL の評価法

1

いては一定した見解は得られていない．
また，運動療法の様式については有酸素運動にレジス

循環器領域で比較的よく用いられている代表的なタンストレーニングを加えることで，有酸運動単独より

QOL 質問票は，Sickness Impact Profile（SIP），MacMaster

も QOL 改善効果が増したとする報告が多く認められてHealth Index Questionnaire，Nottingham Health Profile，いる．最近では高強度のインターバルトレーニングや重Medical Outcome Study Short Forum 36-Item Health症心不全患者に対する電気刺激療法による QOL 改善効

Survey（SF-36）などがある．また，循環 器 疾患 独自の果も報告されてきており，今後のエビデンス蓄積が期待

QOL 尺度には，心不全患者に用いられる Minnesota Living

される．

7

●ダイジェスト_.indd

7

2015/01/15

12:00:57

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

QOL 改善において介入効果が示されている報告は多3．長期の食事指導を含む包括的プログラムとして総くが 16 週間以上の報告であり，QOL の改善からみた心合的な生活習慣改善による体重管理が期待できる

リハの介入期間は 16 週以上必要であることが示唆されている．

3

二次予防効果（エビデンスレベル A）

4．インスリン依存性糖尿病に対する食事療法および運動療法による心血管イベントの減少が期待できる（エビデンスレベル A）
クラスⅡ

1

運動療法による予後改善とその機序

1．患者教育による禁煙および体重管理が期待できる（エビデンスレベル A）

クラスⅠ

1．冠動脈疾患（coronary artery disease: CAD）の全死

予後改善のための高血圧，糖尿病，脂質異常症（高亡率低下が期待できる（エビデンスレベル A）

LDL コレステロール血症および低 HDL コレステロール

2．CAD の心死亡率低下が期待できる（エビデンスレ血症）などの動脈硬化危険因子の是正が重要であり，そベル A）

れらに対する運動療法はエビデンスレベル A の証拠が3．致死性心筋梗塞（myocardial infarction: MI）再発認められている．しかし，体重管理や禁煙に関しては，率の低下が期待できる（エビデンスレベル A）

短期的な効果は認められるものの，長期的には通常の運クラスⅡ a動療法では不十分であり，特に女性において困難なこと

1．副交感神経活動増加による心拍変動や圧受容体反から十分な教育を含む長期に継続する包括的プログラム

射感受性（baroreflex sensitivity: BRS）の増大や，が必要である．また，近年包括的プログラムの予後改善

交感神経活動や心拍数の減少が期待できる（エビに及ぼす効果は，単に動脈硬化危険因子を改善すること

デンスレベル B）

から得られるのではなく，多くの因子が総合的に作用すクラスⅡ a’1．冠動脈硬化巣の安定化によるプラーク破壊の防止が期待できる（エビデンスレベル C）

2．冠動脈硬化進展の炎症の抑制が期待できる（エビデンスレベル C）
運動療法の CAD の二次予防効果および予後の改善である短期的死亡率改善に関しては，メタアナリシスによるエビデンスレベル A の科学的証拠が得られてきた．しかし，10 年以上の長期予後に関しては，必ずしも明らかなレベル A のエビデンスは得られていない（エビデン
スレベル B）．冠危険因子の是正以外にも予後改善のための冠動脈硬化病巣の安定化，内皮機能，自律神経などへの運動療法の効果（エビデンスレベル B）が報告されている．また，冠動脈硬化巣の安定化によるプラーク破壊の防止や冠動脈硬化進展に関与する炎症の抑制は，未だ十分には証明されていない．

2

動脈硬化危険因子の是正

クラスⅠることによってもたらされると考えられている．

①高血圧（表 3）②脂質異常症（表 4）③喫煙一次予防，二次予防ともに完全な禁煙，受動喫煙の回避が必要不可欠．

④肥満（体重管理）（表 5）⑤糖尿病（表 6）⑥患者教育⑦飲酒
節酒，ないし適正量の飲酒に留めること（エタノール
換算量として男性 20 ～ 30mL/ 日，女性 10 ～ 20mL/ 日）
表 7．

1．心リハによる軽度の降圧効果が期待できる（エビデンスレベル A）

2．心リハによる脂質プロファイルの改善が期待できる（エビデンスレベル A）

8●ダイジェスト_.indd

8

2015/01/15

12:00:57

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表3

血圧管理目標値

一次予防
冠血管疾患二次予防

血圧管理目標値
140/90mmHg 未満
診察時：130/80mmHg 未満
家庭：125/75mmHg 未満

糖尿病（耐糖能異常を含む）や慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease: CKD）

130/80mmHg 未満

日本循環器学会 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2006，心筋梗塞二次予防に関するガイドライン
2011，高血圧治療ガイドライン 2009

表4
治療方針の原則

管理区分

一次予防
まず生活習慣の改善を行った後，薬物治療の適応を考慮する

カテゴリーⅠ
カテゴリーⅡ
カテゴリーⅢ
糖尿病，慢性腎臓病，
非心源性脳梗塞，閉塞性動脈硬化症の既往

二次予防
生活習慣の改善とともに薬物治療を考慮する

冠動脈疾患の既往

脂質管理目標値
脂質管理目標値（mg/dL）
HDL-C
TG

LDL-C
＜ 160
＜ 140
＜ 120

≧ 40

non HDL-C
＜ 190
＜ 170
＜ 150

＜ 150

＜ 100

＜ 130

・これらの値はあくまでも到達努力目標値である．
・いずれのカテゴリーにおいても管理目標達成の基本は，あくまでも生活習慣の改善である．
・カテゴリーⅠにおける薬物療法の適応を考慮する LDL-C の基準値は 180mg/dL 以上とする．
・LDL-C は 20 ～ 30％の低下を目標とすることも考慮する．
・non HDL-C の管理目標は，高 TG 血症の場合に LDL-C の管理目標を達成したのちの二次目標である．TG が 400mg/dL 以上および食後採血の場合は，non HDL-C を用いる．
※管理区分のカテゴリーおよび冠動脈疾患絶対リスク評価チャート（一次予防），家族性高コレステロール血症，高齢者（75 歳以上）などの詳細は，動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版を参照してください．
日本動脈硬化学会 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版より改変

表5
一次予防
二次予防

体重管理目標値

BMI* ＜ 25.0kg/m2
ウエスト周計 男性＜ 85cm
BMI*：18.5 ～ 24.9kg/m2
ウエスト周計 男性＜ 85cm

表6

糖尿病管理目標値

女性＜ 90cm

一次予防
二次予防

糖尿病（耐糖能異常を含む）がない
HbA1c（NGSP：国際標準値）＜ 7.0％

女性＜ 90cm

日本循環器学会 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2006，
心筋梗塞二次予防に関するガイドライン 2011

*BMI=体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）
日本循環器学会 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2006，
心筋梗塞二次予防に関するガイドライン 2011

表7
種類
ビール・発泡酒
ワイン
焼酎
日本酒
ウイスキー・ブランデー
紹興酒

飲酒の目安量アルコール度数（％）
1 回目安量5 １缶
15 ワイングラス 1 杯
25 お湯割り（5：5）1 合
15 1 合40 シングル
17 小グラス 1 杯

容量（mL）
350
110
90
180
30
50

エタノール量（mL）
17.5
16.5
22.5
27.0
12.0
8.5

×
［アルコール度数（％）÷100］
エタノール量の計算式：お酒の量（mL）

9●ダイジェスト_.indd

9

2015/01/15

12:00:58

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

Ⅲ1

運動療法の一般的原則

クラスⅠ

運動療法における患者選択とリスクの層別化

健常者，動脈硬化危険因子保有者，心血管疾患患者な

1．運動療法の実施にあたっては，基本的診療情報やどを対象として，運動療法を安全かつ効果的に実施する

安静時の諸検査および運動負荷試験を用いた運動ためには，病歴や身体所見および医学的検査から得られ処方の適用を検討すべきである（エビデンスレベ

たデータに基づいて適切な患者選択を行うとともに，心ル A）

血管疾患の重症度や心血管疾患以外の合併症を評価する

2．冠危険因子である生活習慣病の治療手段として運ことによってリスクの層別化を行い，適正な運動処方を作成することが重要である．

動療法の適用を検討すべきである（エビデンスレベル A）

3．狭心症・心筋梗塞（myocardial infarction: MI）症などの冠動脈疾患（coronary artery disease: CAD）
患者の治療手段として運動療法の適用を検討すべ

1

運動療法のためのメディカルチェ
ック（表 8）

基本的診療情報や安静時の諸検査および運動負荷試験

きである （エビデンスレベル A）

によって，みかけ上健康な症例を含めて，運動療法の適否の決定と運動処方を行う．基本的診療情報として，自健常人および心血管疾患患者の運動療法を行うにあた覚症状，既往歴，家族歴，生活習慣といった問診項目，って，患者選択とリスクの層別化，メディカルチェック，

血圧・脈拍測定と心電図検査が必要である．また，血糖運動処方の一般的な原則，運動療法上の注意事項をまと

値，総コレステロールや中性脂肪値，肥満度，肝逸脱酵める．また，心血管疾患患者への運動療法を行うにあた素などにも注意する．

ってのフローチャートを図 1 に示した．

2

運動負荷試験（表 9，10）

運動負荷試験は運動療法の適応を決定する上で重要である．運動負荷試験の適応や方法を詳述することは本ガイドラインの主旨ではないが，心疾患を有する症例，胸図 1 運動療法へのフローチャート
健常者および心血管疾患患者の運動療法の適応・禁忌，リスクを評価したうえで，運動療法を実施するためのフローチャートを示す．
あり

冠動脈危険因子の有無あり
運動療法の禁忌

なし

なし

あり
あり

狭心症，心筋梗塞の有無
閉塞性動脈硬化症の有無
大動脈解離性の有無
慢性心不全の有無

あり

なし
あり

開心術
大血管手術
なし

後日再評価

患者のリスク評価あり
運動処方作成運動療法に該当せず

患者教育・カウンセリング

運動療法

10

●ダイジェスト_.indd

10

2015/01/15

12:00:58

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表8

運動療法に必要な基本的診療情報

基本的診療情報

運動負荷試験の必要性

その他の対応自覚症状
胸痛・胸部不快感・動悸・息切れあり

めまい・失神・間歇性跛行あり

脊椎症状・関節症状

整形外科的精査・指導

既往歴
心血管疾患

あり

整形外科疾患

整形外科的精査・指導

生活習慣病の有無
高血圧

表 11「高血圧」参照

重症度評価

糖尿病

表 11「糖尿病」参照

重症度評価

脂質異常症

表 11「脂質異常症」参照

重症度評価

肥満

表 11「肥満」参照

重症度評価

家族歴 *
1 親等以内の心筋梗塞・突然死

あり

生活習慣
運動・食事・喫煙・飲酒

生活指導

安静時心電図心筋梗塞あり

ST-T 異常あり

心室性不整脈あり

その他重要な所見あり＊特に 55 歳未満で心筋梗塞や冠血行再建術を受けたり，突然死をした父親や 1 親等の男性の係累，または 65 歳未満の母親や 1 親等の女性の係累など，比較的若年発症者の家族歴が重要

痛・息切れ・間歇性跛行などの心血管疾患の症状・徴候

運動負荷試験が必要である．

を有する症例，糖尿病や脂質異常症などの冠危険因子保有者では，運動療法開始前のメディカルチェックとして
表9

運動負荷試験の禁忌

絶対禁忌

1．2 日以内の急性心筋梗塞
2．内科治療により安定していない不安定狭心症
3．自覚症状または血行動態異常の原因となるコントロール不良の不整脈
4．症候性の高度大動脈弁狭窄症
5．コントロール不良の症候性心不全
6．急性の肺塞栓または肺梗塞
7．急性の心筋炎または心膜炎
8．急性大動脈解離
9．意思疎通の行えない精神疾患

相対禁忌

1．左冠動脈主幹部の狭窄
2．中等度の狭窄性弁膜症
3．電解質異常4．重症高血圧＊5．頻脈性不整脈または徐脈性不整脈
6．肥大型心筋症またはその他の流出路狭窄
7．運動負荷が十分行えないような精神的または身体的障害
8．高度房室ブロック＊原則として収縮期血圧＞ 200 mmHg，または拡張期血圧＞
110mmHg，あるいはその両方とすることが推奨されている

3

生活習慣病とメタボリックシンド
ロームに対する運動療法（表 11）

生活習慣病の治療手段として運動療法は有効である．
高血圧，糖尿病，脂質異常症の治療には運動療法や食事療法を含めた総合的な治療管理が重要であるが，これら
生活習慣病の基盤病態とでも言うべきメタボリックシン
ドロームの概念と診断基準が示されたことを受けて，運表 10

運動負荷の中止基準

1．症

状

狭心痛，呼吸困難，失神，めまい，ふらつき，
下肢疼痛（跛行）2．兆候

チアノーゼ，顔面蒼白，冷汗，運動失調

3．血圧

収縮期血圧の上昇不良ないし進行性低下，異常な血圧上昇（225 mmHg 以上）

4．心電図

明らかな虚血性 ST-T 変化，調律異常（著明な頻脈ないし徐脈，心室性頻拍，頻発する不整脈，
心房細動，R on T，心室期外収縮など），Ⅱ～Ⅲ度の房室ブロック11●ダイジェスト_.indd

11

2015/01/15

12:00:58

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 11
疾

患

適

生活習慣病に対する運動療法の適応と禁忌

応

条件付適応

禁

忌

高

血

圧

140 ～ 159/90 ～ 94 mmHg

160 ～ 179/95 ～ 99 mmHg
または治療中かつ禁忌の値でない
男性 40 歳，女性 50 歳以上はできるだ
け運動負荷試験を行う
運動負荷試験ができない場合はウォーキング程度の処方とする

180/100mmHg 以上
胸部 X 線写真で CTR：55 % 以上
心電図で重症不整脈，虚血性変化が認められるもの（運動負荷試験で安全性が確認された場合は除く）
眼底でⅡ b 以上の高血圧性変化がある
尿蛋白：100 mg/dL 以上

糖

尿

病

空腹時血糖：110 ～ 139 mg/dL

空腹時血糖：140 ～ 249 mg/dL
または治療中かつ禁忌の値でない
男性 40 歳，女性 50 歳以上はできるだけ運動負荷試験を行う
運動負荷試験ができない場合はウォーキング程度の処方とする

空腹時血糖：250 mg/dL 以上
尿ケトン体（＋）
糖尿病性網膜症（＋）

脂質異常症

TC：220 ～ 249 mg/dL
またはTG：150 ～ 299 mg/dL

TC：250 mg/dL 以 上 ま た は TG：300
mg/dL，または治療中
男性 40 歳，女性 50 歳以上はできるだ
け運動負荷試験を行う
運動負荷試験ができない場合はウォーキング程度の処方とする

肥

BMI：24.0 ～ 29.9

BMI：24.0 ～ 29.9 か つ 下 肢 の 関 節 障
害整形外科的精査と運動制限

満BMI：30.0 以上

TC：総コレステロール，TG：中性脂肪，BMI：Body Mass Index［体重（kg）/ 身長（m）2］

動所要量・運動指針の策定検討会による「健康づくりの来の 3 疾患（狭心症，MI，開心術後）に加えて大血管運動基準 2006」と「健康づくりのための運動指針 2006（副疾患（大動脈解離，大血管術後），慢性心不全［左室駆題エクササイズガイド 2006）」が提言された（詳細は本

出率（left ventricular ejection fraction: LVEF）が 40 ％以文）．

下，最高酸素摂取量（peak oxygen uptake: peak VO2）が4

4

虚血性心疾患の運動療法

基準値の 80％以下，または BNP が 80 pg/mL 以上）］，末梢動脈閉塞性疾患［peripheral arterial diseases: PAD（間我が国における CAD の運動療法の主体は急性心筋梗

歇性跛行有り）］にも適用が拡大された．詳細は「Ⅳ⊖ 5．

塞（acute myocardial infarction: AMI）に対するもので急性および慢性心不全，Ⅶ．大血管疾患・末梢血管の運ある．その AMI の運動療法には，その時期により大き動療法」の項を参照されたい．

く 3 つの時期を想定することができる．一般には，第Ⅰ
相は急性期に相当し，主に ICU/CCU の時期に一致する．

6

運動中の合併症リスクの層別化

第Ⅱ相は一般循環器病棟から退院までの前期回復期と，心リハの適応疾患が拡大し，運動療法参加者が多様化

退院後から社会復帰に至るまでの後期回復期に分けられしている．これらの疾患の，運動に対する応答は均一でる．第Ⅲ相は維持期に相当し，社会復帰後の運動療法がはない．そのため，各病態に合致した運動療法を行うた主体となる．ただし，我が国においては，社会復帰の有めに，各患者の病態を心リハスタッフは把握しておく必無に関わらず，心リハに保険診療が認められている 5 か要がある．米国心臓病学会（American Heart Association:

月までが回復期，それ以降が維持期として扱われているAHA）は患者を症状と心機能を中心に層別化している．

実状がある．CAD への運動療法に関する詳細は他章を

そのリスクの程度により，運動処方レベルと監視の程度

参照されたい．

を層別化し，モニタ心電図の必要性などについての指針

5

その他の心血管疾患患者の運動療法

2005 年 4 月の健康保険適用の拡大で我が国においても「心大血管疾患リハビリテーション料」として厚生労働を示している．この分類は日本でも応用可能であり，表12 に示した．

2

運動処方の一般的原則

大臣が定める施設基準に適合しているものとして，地方社会保険事務局長に届け出た保健医療機関において，従運動処方の目的は，身体運動能力の向上と冠危険因子

12●ダイジェスト_.indd

12

2015/01/15

12:00:58

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 12
クラス，対象者

運動療法の適応と禁忌，リスクの層別化 （AHA exercise standard より改変）

クラス

心血管疾患の状態や臨床所見

制限や監視

健康人

1. 無症状で冠危険因子のない 45 歳未満の男性，55 歳未満の女性
2. 無症状あるいは心疾患のない 45 歳以上の男性あるいは55 歳女性，かつ危険因子が 2 個以内
3. 無症状あるいは心疾患のない 45 歳以上の男性あるいは55 歳以上の女性，かつ危険因子が 2 個以上

活動レベルのガイドライン：制限不要
監視：不要
心電図・血圧モニター：不要

安定した心血管疾患を有し，激しい運動でも合併症の危険性が低いがクラス A よりはやや危険性の高い人

以下のいずれかに属するもの
1. 安定した冠動脈疾患
2. 中等症以下の弁膜症，重症狭窄症と閉鎖不全を除く
3. 先天性心疾患
4.EF 30% 未満の安定した心筋症，肥大型心筋症と最近の心筋炎は除く
5. 運動中の異常応答がクラス C の基準に満たないもの
臨床所見（以下のすべてを満たすこと）
1.NYHA ⅠあるいはⅡ
2. 運動耐容能 6 METs 以下
3. うっ血性心不全のないもの
4. 安静時あるいは 6 METs 以下で心筋虚血のないもの
5. 運動中，収縮期血圧が適切に上昇するもの
6. 安静時・運動中ともに心室頻拍のないもの
7. 満足に自己管理のできること

活動レベルのガイドライン：運動処方を作成してもらい個別化する必要あり
監視：運動セッションへの初回参加時には，医療スタッフによる監視が有益
自己管理ができるようになるまで習熟したスタッフの監視が必要
医療スタッフは ACLS における研修が望ましい
一般スタッフは BLS の研修が望ましい
心電図・血圧モニター：開始初期 6 ～12 回は有用

運動中に心血管合併症を伴う中から高リスクの患者，あるいは自己管理ができなかったり，運動レ
ベルを理解できないもの

以下のいずれかに属するもの
1. 冠動脈疾患
2. 中等症以下の弁膜症，重症狭窄症と閉鎖不全を除く
3. 先天性心疾患
4.EF 30% 未満の安定した心筋症，肥大型心筋症と最近の心筋炎は除く
5. 十分コントロールされていない心室性不整脈
臨床所見（以下のいずれかを満たすこと）
1.NYHA ⅢあるいはⅣ
2. 運動耐容能 6 METs 未満，6 METs 未満で虚血が出現する，
運動中に血圧が低下する，運動中の非持続性心室頻拍出現
3. 原因の明らかでない心停止の既往（心筋梗塞に伴うものなどは除く）
4. 生命を脅かす医学的な問題の存在

活動レベルのガイドライン：運動処方を作成してもらい個別化する必要あり
監視：安全性が確認されるまでは，毎回，医学的監視が有益
心電図・血圧モニター：安全性が確認されるまで，通常 12 回以上必要

活動制限を要する不安定な状態

以下のいずれかに属するもの
1. 不安定狭心症
2. 重症で症状のある弁膜症
3. 先天性心疾患
4. 代償されていない心不全
5. コントロールされていない不整脈
6. 運動により悪化する医学的な状態の存在

活動レベルのガイドライン：状態が改善するまで，活動は薦められない

A

クラス
B

クラス
C

クラス
D

の是正により，より健康な身体的状態に近づけることであり，同時に運動の安全性を確認することにある．運動
処方の構成要素として，①運動の種類，②運動強度，③3

心血管系患者における運動時の一般的注意運動の継続時間，④運動の頻度，⑤身体活動度の増加に伴う再処方，が挙げられる．運動強度はおおまかに低強a）気分がよいときにのみ運動する，b）食後すぐに激度，中強度，高強度と表現することがある．表 13，14

しい運動をしない，c）天候にあわせて運動する，d）適に各々の強度がどの程度の自他覚所見や負荷量になるの切な服装と靴を着用する，e）自分の限界を把握する，f）かを示した．また，トレーニングの構成内容はウォーム

適切な運動を選択する，g）自覚症状に注意するなどのアップ，持久性運動，レジスタンストレーニング，レク

注意が必要である．

リエーションなどの追加活動，クールダウンから構成される．運動処方を作成する際の具体的なポイントや注意点は本文を参照されたい．

13●ダイジェスト_.indd

13

2015/01/15

12:00:58

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 13 運動療法の実際
運動プログラムはウォームアップ→レジスタンストレーニング・持久性運動→クールダウンの流れで行う
ウォームアップ：ストレッチングや準備体操，低い強度（速度）の歩行など
目標運動：処方強度に達した有酸素運動，レジスタンストレーニングなど
クールダウン：低い強度（速度）の歩行やストレッチングなどの整理体操など＜有酸素運動＞
強度

4％ peak VO2

低強度負荷
中強度負荷
高強度負荷

20 ～ 40% 未満
40 ～ 60% 未満
60 ～ 70%

強度
Karvonen 係数（k 値）
0.3 ～ 0.4 未満
0.4 ～ 0.6 未満
0.6 ～ 0.7

1 回の持続時間（分）自覚的運動強度（Borg 指数）10 ～ 12 未満
12 ～ 1313

5 ～ 1015 ～ 30
20 ～ 60

1 日あたり
（回）
1～3
1～2
1～2

頻度

1 週あたり
（日）
3～5
3～5
3～7

＜レジスタンストレーニング＞
強度設定％最大 1 回反復重量
自覚的運動強度（１RM）（Borg 指数）20 ～ 30％
10 ～ 1140 ～ 60％
11 ～ 1380％
13 ～ 16

強度
低強度負荷
中強度負荷
高強度負荷

1 セットあたり（回）
8 ～ 158 ～ 158 ～ 15頻度
1 日あたり
（セット）
1～3
1～3
1

1 週間あたり
（日）
2～3
2～3
2～3

4

（注）％ peak VO2 および %1RM の％は，個人の実測値に対する値という意味．年齢から予測される基準値に対するものではないことに注意．
表 14
指数（Scale）

Borg 指数

自覚的運動強度
RPE（Ratings of Perceived Exertion）

運動強度
（％）

20

もう限界

100

19

非常につらい （very very hard）

95

かなりつらい（very hard）

85

つらい

（hard）

70

ややつらい（somewhat hard）

楽である（fairly light）

40

かなり楽である（very light）

20

非常に楽である（very very light）

5

18
17
16
15
14
13

55
（AT に相当）

12
11
10
9
8
7
6

クラス I:

Ⅳ

心血管疾患の病態と運動療法

1．ST 上昇心筋梗塞（ST elevation myocardial infarction:
STEMI）患者で，繰り返す虚血性胸部症状や心不全症状または重篤な不整脈がない場合，入院早期（入院 12 時間～）のベッド上安静の解除が推奨さ

1

心筋梗塞

れる（エビデンスレベル C）

2．禁忌でない患者に行う心リハ / 二次予防プログラム■急性期リハビリテーション

特に複数の冠危険因子有するか中等度～高度リス

14●ダイジェスト_.indd

14

2015/01/15

12:00:58

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインル B）

ク患者における監視型運動療法の実施が推奨される（エビデンスレベル C）

2．ステント挿入後 1 ～ 4 週間の運動療法の実施は妥

クラスⅡ a：当である（エビデンスレベル B）

1．血行動態が不安定または虚血が持続する患者における，12 ～ 24 時間後のベッドサイドでの室内便器

心筋梗塞（myocardial infarction: MI）後には心身両面の使用許可が妥当である（エビデンスレベル C）

にわたりデコンディショニングが起こる．このような状
況からの回復を促進し，冠危険因子を減らし，QOL をクラスⅢ：

1．再灌流療法が成功していない STEMI での発症 2 ～高め，社会復帰を促進し，再梗塞や突然死を予防するた

3 日以内に運動負荷試験は実施すべきでない（エめに心リハが行われる．すなわち，心リハは，「心疾患ビデンスレベル C）

患者の最適な身体的，心理的，社会的状態を回復および

2．コントロールされていない急性心不全，不整脈が維持し，基礎にある動脈硬化の進行を抑制し，さらに罹持続する患者への心リハは実施すべきでない（エ

病率と死亡率を低下させることを目指す多面的介入」とビデンスレベル C）

して行われる．そのプログラムは，①運動トレーニングと運動処方，②冠危険因子の軽減と二次予防，③心理社■回復期リハビリテーション

会的因子および復職就労に関するカウンセリング，の 3

クラスⅠ：

つの構成要素を含み，実施時期から「急性期（第Ⅰ期

1．回復期の STEMI 患者に行う心リハ / 二次予防プロ

Phase Ⅰ）」，
「回復期（第Ⅱ期 Phase Ⅱ）：回復期前期（Early

グラムの実施が推奨される（エビデンスレベル B）

Phase Ⅱ）と回復期後期（Late Phase Ⅱ）」，
「維持期（第2．AT レベル，最大酸素摂取量（peak oxygen uptake:peak VO2）の 40 ～ 60 ％，最高心拍数の 40 ～ 60 ％Ⅲ期 Phase Ⅲ）」の 3 期に分類される（表 1）．

4

または Borg 指数 12 ～ 13 相当の運動が推奨される（エビデンスレベル A）

1

心筋梗塞における運動療法の効果

心リハの効果は多面的で，身体的に多くの好ましい効3．運動負荷試験によるリスク評価と運動処方に基づ果をもたらすと同時に，最も重要な患者のアウトカムを

き，15 ～ 60 分の運動を最低週 3 回（できれば毎日）改善する．運動療法には，冠危険因子の改善，抗動脈硬行い，日常生活での身体活動を増加させることが化作用，抗虚血作用，抗血栓効果，抗炎症作用効果，血推奨される（エビデンスレベル B）

管内皮機能改善効果，骨格筋代謝改善効果，自律神経機

クラスⅡ a：1．発症 4 日目以降に，予後予測・運動処方・治療評

能改善効果など，冠動脈疾患（coronary artery disease:

CAD）において多面的効果（pleiotropic effect）がある．

価のために行う最大下負荷試験の実施は妥当である（エビデンスレベル B）

2．発症 14 ～ 21 日に，予後予測・運動処方・治療評価・
心リハのために行う症候限界性負荷試験の実施は妥当である（エビデンスレベル B）

2

心筋梗塞における心血管疾患リハビリテーションの実際

AMI の心リハは大きく 3 相に分類され，それぞれ一定の目標に向かって行われる．これまで，わが国では，退3．身体的な活動と運動の習慣をつけ長期にわたる運院までを急性期としていたが，最近では第Ⅰ相（Phase

動療法の実施は妥当である（エビデンスレベル A）

Ⅰ）急性期リハを入院早期に行い，さらに入院中に第Ⅱ4．高齢者にも若年者と同様に運動療法を実施するこ相（Phase Ⅱ）の前期回復期リハを開始し，退院後は外とは妥当である（エビデンスレベル A）

5．臨床的に安定した低リスク例に適切な指導と監視下に行う運動療法の実施は妥当である（エビデン
スレベル A）

6．適切な指導と連絡下に行う在宅運動療法の実施は妥当である（エビデンスレベル A）
クラスⅡ a’：来にてて第Ⅱ相（Phase Ⅱ）の後期回復期リハを継続する．その後，第Ⅱ相終了後に第Ⅲ相（Phase Ⅲ）の維持
期リハを行う．

①第Ⅰ相（急性期）
急性期の 1 ～ 2 週間以内における心リハの目的は，食事・排泄・入浴などの自分の身の回りのことを安全に行1．梗塞サイズが大きく，低心機能の前壁梗塞例に対うことができるようにすることと，早期から二次予防にする運動療法の適応を検討する（エビデンスレベ

向けた教育を開始することである．合併症がなく室内歩

15●ダイジェスト_.indd

15

2015/01/15

12:00:59

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 15

囲を拡大し，良好な身体的・精神的状態をもって職場や急性心筋梗塞に対する急性期リハビリテーション
負荷試験の判定基準

社会に復帰することであり，そのために①運動負荷試験

1．胸痛，呼吸困難，動悸などの自覚症状が出現しないこと．
2．心拍数が 120bpm 以上にならないこと，または 40bpm 以
上増加しないこと．
3．危険な不整脈が出現しないこと．
4．心電図上 1mm 以上の虚血性 ST 低下，または著明な ST 上昇がないこと．
5．室内トイレ使用時までは20mmHg 以上の収縮期血圧上昇・低下がないこと．
（ただし 2 週間以上経過した場合は血圧に関する基準は設
けない）

る．

負荷試験に不合格の場合は，薬物追加などの対策を実施したのち，翌日に再度同じ負荷試験を行う

ないと QOL の低下や予後に関して患者の不利益は大きによる予後リスク評価，②運動処方に基づく積極的な運動療法，③生活習慣改善を含む二次予防教育，④復職・心理カウンセリングなどを包括的かつ体系的に実施す
近年，再灌流療法の普及などにより入院期間が大幅に短縮している．それに伴い入院型の回復期心リハを実施することが困難となっている．第Ⅱ相の心リハを行われく，入院中に回復期心リハプログラムにエントリーし，退院後も，外来通院型回復期（後期第Ⅱ相）心リハプロ
グラムを継続することが勧められる．

行程度の歩行負荷試験がクリアできれば，一般病棟へ転出し，前期回復期リハに移行する．それぞれの段階で次③後期第Ⅱ相（後期回復期・外来）の段階に進むための判定基準は表 15 を参考にする．表16 に国立循環器病研究センターの急性心筋梗塞症 14 日

退院後は 2 週に 1 回程度，外来通院して経過を見るこ

間クリニカルパスを示す．

とが多いので，並行して禁煙，食事，生活指導を含めた
包括的プログラムを行う．病前の日常生活動作（activities②前期第Ⅱ相（前期回復期・入院中）

of daily living: ADL）を目標に，リスク管理下で個人に回復期とは，STEMI 発症約 1 週間後から 1 ～ 3 か月後合わせた運動療法プログラムを作成する（表 17）．1 かまでの期間をさす．回復期心リハの目的は，身体活動範

月後，3 か月後，6（5）か月後，または終了時に運動負荷

表 16

8

9

10

11

12

13

14

日目

7 日目

日目

6 日目

日目

5 日目

日目

4 日目

日目

3 日目

日目

2 日目

日目

病日

PCI 後
1 日目

急性心筋梗塞 14 日間クリニカルパス（国立循環器病研究センター）

退院

達成目標

・急性心筋梗 ・急性心筋梗 ・急性心筋 ・心筋虚血が ・心筋虚血が起きない
・心筋虚血が起 ・亜最大負荷で塞 お よ び カ 塞 お よ び カ 梗 塞 に 伴 起きない・服薬自己管理ができる
きない
虚血がない
テーテル検 テーテル検 う合併症・退院後の日常生活の注意点 ・退院後の日常 ・退院後の日常
査 に 伴 う 合 査 に 伴 う 合 を防ぐについて知ることができる 生 活 の 注 意 点 生活の注意点に
併症を防ぐ
併症を防ぐ
に つ い て 理 解 ついて言えるができる・ 圧 迫 帯 除 ・尿カテーテ ・末梢ライ ・200m 歩 行 ・心臓リハ ・心臓リハビリ ・心臓リハビリ室で運動療法
去， 創 部 消 ル抜去
ン抜去
負荷試験：
ビリ依頼
室でエントリー （心臓リハビリ非エントリー例では，マ
毒・トイレ排 ・合格後 200 ・心臓リハ テスト
スターシングル試験または入浴負荷試・室内排便負泄負荷m 歩行練習 1 ビリ開始日 ・心リハ非エン 験）
トリー例では荷
日3回の確認
・栄養指導依500m 歩 行 負 荷
頼試験・圧迫帯除去 ・室内自由
・負荷後ト ・200m 病棟内自由・亜最大負荷試験合格後は入浴可および院内自由
後床上自由
イレまで
歩行可

負荷検査・リハビリ 安静度

食事・ 循 環 器 疾 患 普 通 食（1600kcal， 塩 分 ・循環器疾患普通食（1600kcal，塩分 6g）
6g）
・飲水制限無し
・飲水量指示排泄・尿留置カテ ・尿留置カテ ・排尿・排便：トイレ使用
ーテル
ーテル
・排便：ポー ・排便：ポー
タブル便器
タブル便器
・洗面ベッド ・洗面：洗面台使用
・洗面：洗面台使用
上・全身清拭，背・足介助 ・清拭：背部のみ介助
・ 全 身 清 拭，
背・足介助

清潔

・洗面：洗面台 ・洗面：洗面台使用
使用
・患者の希望に合わせて入浴・患者の希望に合わせて清拭

16●ダイジェスト_.indd

16

2015/01/15

12:00:59

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 17

急性心筋梗塞後期第Ⅱ相以降の運動強度決定方法

A．心拍数予備能（＝最高 HR －安静時 HR）の 40 ～ 60％のレベル
Karvonen の式 :［最高 HR －安静時 HR］×k ＋安静時 HR
k：通常（合併症のない若年 AMI など）0.6，高リスク例では 0.4 ～ 0.5，心不全は 0.3 ～ 0.5
B．AT レベルまたは peak VO2 の 40 ～ 60％の心拍数
C．自覚的運動強度 :「ややつらいかその手前」（Borg 指数：
12 ～ 13）のレベル
D．簡便法：安静時 HR ＋ 30bpm（β遮断薬投与例は安静時＋ 20bpm）
4

ただし，高リスク患者［①低左心機能（LVEF ＜ 40 ％），②左前下行枝の閉塞持続（再灌流療法負成功例），③重症３枝病変，］では低強度とする．
④高齢者（70 歳以上）

3

心筋梗塞におけるクリニカルパス

AMI の診療に急性期心リハを包含するクリニカルパ
スが用いられる．AMI に伴う重篤な合併症の多くは発症後約 1 週間以内に発生することを踏まえ，国立循環器病研究センターでは，再灌流療法が成功し，Killip I 型で合併症がなく，血中 CK 最高値が 1,500 U/L 以上の場
合 に は 表 16 に 示 す 14 日 間 ク リ ニ カ ル パ ス を 適 用 し，CK 最高値が 1,500 U/L 未満の小梗塞の場合には 10 日間
クリニカルパスを適用している．図 2 は国立循環器病研究センターでの急性期から慢性期への流れである．なお，
安静度を拡大するには，負荷試験を行い，自覚症状，心試験を行って運動処方の再発行や，効果判定，予後判定

拍数，血圧，心電図変化を観察し，次の段階へ進む．病などを行う．保険診療は一部を除いて心リハ開始後 150

棟における負荷試験の判定基準は表 15 を用いている．6

日間であるので，その後は維持期心リハへ移行する．

日目以降は，運動療法の禁忌がない限り，回復期心リハプログラムに移行する．

④第Ⅲ相（維持期・外来）
維持期心リハは再発予防を目的とするものであり，生涯にわたって継続することを目指す．心リハが生活の一部に取り込まれることが望ましい．

図2

4
日
目

エントリーテスト

病棟で歩行練習200m 歩行試験

急性期リハビリ︵病棟︶急性心筋梗塞

心
リ
ハ
の
説
明
と

開
始
時
面
接

開
始

14
日
目
ご
ろ

退
院

3 か月

5 〜7 日目

入院

急性心筋梗塞回復期心血管疾患リハビリテーションプログラム（国立循環器病研究センター）
0 希
日望
ま者
では
可開
能始
後
1
5

終
了

患者教育プログラム（講義1回40分×週4回，18項目）•病気・服薬・食事・運動などに関して多職種が実施
入院中リハビリ（毎日） 外来通院リハビリ（週1〜3回）•エアロビクス体操
心リハビリ室で•自転車こぎ
監視下運動療法•歩行
在宅運動療法（週3〜4回）•自転車こぎ•運動処方に基づく運動（リハビリ開始1週後）

退院
時面（CPX = 心肺運動負荷試験） 接開始時検査（CPX，採血）

3か月終了時検査（CPX，採血）

維
持
期
在
宅
リ
ハ
ビ
リ

終
了
時
面
接

・14 日間クリニカルパス（表 18）の第 4 日目に病棟で 200m 歩行負荷試験を施行し，合格なら 5 ～ 7 日目以降，心血管疾患リハビリ
テーション室での回復期リハビリテーションプログラムに参加する．
・退院後は，外来通院型監視下運動療法と在宅運動療法を併用する．
・開始 1 週間後および 3 か月後に，心肺運動負荷試験（CPX）および血液検査を施行し，運動耐容能および冠危険因子を評価し，運動処方を決定する．

17●ダイジェスト_.indd

17

2015/01/15

12:00:59

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

ける 2 大教育目標である．

心血管疾患リハビリテーションを組み込んだ急性心筋梗塞地域連携
パス

4

留意点

6

近 年，AMI に 対 し て 冠 動 脈 イ ン タ ー ベ ン シ ョ ン

心リハを実施していない施設の多くは中小規模施設で（percutaneous coronary intervention: PCI）が行われ，入あり，非実施の 3 大理由は，スタッフ不足・スペース不足・院期間の短縮と早期社会復帰が行われるようになってい設備不足であった．これらの中小規模施設では，現行のるが，運動療法はその多面的な効果から，MI の治療計

「心大血管疾患リハビリ施設基準」達成や適応患者確保

画に組み入れられるべき標準的ケアである．

が困難であることも想定される．その場合には，地域にβ遮断薬が運動療法に及ぼす影響について議論がある

おける外来心リハ実施施設を巻き込んで，「心リハを組が，運動療法効果には有意差がなく，心拍変動からみたみ込んだ AMI 地域連携パス」を構築するという選択肢

運動療法効果にも影響を与えないようである．
運動療法の有用性が証明されているにも関わらず，我がある．

が国の 2009 年の実態調査でも退院後の外来通院型心リ

患者教育

5

ハ実施率は 21％にすぎず，PCI の普及に比べて心リハの在院日数が短縮し，入院中に十分な患者教育の時間を普及がきわめて遅れている（図 3）．AMI の在院日数が持てない傾向があるので，急性期においては，二次予防

著しく短縮している今日，わが国で心リハを普及させる

教育の全てを目指すのではなく最小限の事項を教育する

ためには外来心リハ実施施設を大幅に増加させることがに留め，残りは回復期心リハプログラムで教育する．急必要である．

性期に実施すべき最小限の事項として，①胸痛が生じた

2

際の対処方法と連絡先，②ニトログリセリン舌下錠また

心臓外科手術後はスプレーの使用方法，③家族を含む心肺蘇生法講習，④患者の有する冠危険因子についての説明，⑤二次予防

クラスⅠのための心リハ参加と生活習慣改善への動機付け，⑥禁

1．冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting:煙（とその継続），が挙げられる．すなわち，緊急対処

CABG）後患者への自覚症状と運動耐容能の改善

方法と二次予防行動への動機付けが急性期リ心リハにおおよび冠危険因子の是正に有効であるため推奨さ

図3

循環器専門施設における急性心筋梗塞診療に関する全国調査

循環器専門医研修施設（n＝526）

循環器専門医研修関連施設（n＝194）

AMI 入院受け入れ

97%

CAG 実施96%

PCI 実施94%

緊急 PCI 実施

84%
70%
59%

92%

心臓外科あり56%

57%＊

特定集中治療室施設認定

12%＊

46%＊

AMI に何らかの心リハ実施

13%＊

53%＊

AMI 急性期心リハ実施

34%＊

＊

30%＊

49%

心リハ施設認定

12%＊

AMI 回復期心リハ実施

2%＊

20%＊

患者教育プログラムあり

23%

負荷試験に基づく運動処方実施

16%＊

呼気ガス分析併用 CPX 実施

14%＊

8%＊

＊

外来通院型心リハ実施

＊

9%
0

20

13%＊
7%＊

＊

p＜0.01（緊急 PCI 実施
との比較）
40
60
（%）

80

100

3%＊
2%＊
0

20

40
60
（%）

80

100

AMI：急性心筋梗塞，CAG：冠動脈造影，PCI：カテーテルインターベンション

18●ダイジェスト_.indd

18

2015/01/15

12:00:59

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

れる（エビデンスレベル A）

2．弁膜症術後患者の自覚症状および運動耐容能の改善を目的とした運動療法の実施は推奨される（エビデンスレベル A）

離床開始基準をもとに，離床を可及的早期から開始し，より速いペースで心リハが実施されている．
心臓外科手術後の心リハは，急性心筋梗塞（acute

myocardial infarction: AMI）後の心リハに比べて負荷のクラスⅡ a増加幅は大きく，判定基準内であれば，その日にできる

1．心臓外科手術後は，可及的早期に離床を進めることは妥当である（エビデンスレベル B）

2．心臓外科手術後は嚥下障害の発症に注意が必要である（エビデンスレベル B）

3．心臓術後患者において，正当な理由無くして身体活動や胸帯などにより胸郭運動を制限することは運動耐容能の回復を妨げ，合併症の発生を助長する可能性がある（エビデンス C）

4．禁忌に該当しない限り，すべての心臓術後患者への運動耐容能改善や QOL 改善および心事故減少効ところまで歩行距離や運動負荷強度を増やしてよいとされる． 近年，手術の低侵襲化に加えて心筋保護液や術後管理の進歩などから，手術当日に人工呼吸器を離脱し，手術後 1 日目から立位および歩行を開始し，4 ～ 5 日で病棟内歩行の自立を目指すプログラムが広く採用されるようになってきている．

③嚥下障害と呼吸器合併症
1）嚥下障害嚥下障害の発症は誤嚥性肺炎の原因ともなることか果を目的とした運動療法の実施は妥当である

ら，そのスクリーニングおよび対策は重要である．心臓

なお心機能，運動器に問題のある症例に関しては外科手術後，3 ～ 51％に嚥下障害が発症したとされ，術病態を勘案し個別に対応する（エビデンスレベル

後心不全の遷延や 48 時間以上人工呼吸器の装着がリスB）
クラスⅡ b

1．心臓外科手術後の呼吸器合併症予防のためのインセンティブスパイロメータの使用を考慮する（エビデンスレベル B）

急性期（第Ⅰ相）

1①急性期リハビリテーションの目標
心臓外科手術後の過剰な安静臥床は身体デコンディシ
ョニングを生じたり，各種合併症の発症を助長する．そのため，心臓外科手術後の急性期心リハでは，循環動態の安定化と並行して離床を進め，早期に術前の身体機能の再獲得を目指すことが重要である．

②リハビリテーション進行スケジュール（表 18，19，20）
近年，手術の低侵襲化や手術後管理の進歩によって，

表 19
ステージ 実施日
0

/

Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ- １
Ⅳ -2
Ⅴ

/
/
/
/
/
/

表 18 心臓外科手術後の離床開始基準
以下の内容が否定されれば離床が開始できる
1．低（心）拍出量症候群（Low Output Syndrome：LOS）により①人工呼吸器，IABP，PCPS などの生命維持装置が装着されている②ノルアドレナリンやカテコラミン製剤など強心薬が大量に投与されている③（強心薬を投与しても）収縮期血圧 80 ～ 90mmHg 以
下④四肢冷感，チアノーゼを認める⑤代謝性アシドーシス⑥尿量：時間尿が 0.5 ～ 1.0mL/kg/hr 以下が 2 時間以上続いている
2．スワンガンツカテーテルが挿入されている
3．安静時心拍数が 120bpm 以上
4．血圧が不安定（体位交換だけで低血圧症状が出る）
5．血行動態の安定しない不整脈（新たに発生した心房細動，
Lown Ⅳ b 以上の PVC）
6．安静時に呼吸困難や頻呼吸（呼吸回数 30 回 / 分未満）
7．術後出血傾向が続いている

心臓外科手術後リハビリテーション進行表の例（日本の複数の施設を参考）

運動内容
病棟リハビリ
排泄その他
手足の自他動運動・
手足の自動運動，呼吸練習
ベッド上
嚥下障害の確認
受動座位・呼吸練習
端座位 10 分×
回
ベッド上
端座位
立位・足踏み×回
ポータブル
立位・足踏み（体重測定）
室内歩行×回
室内トイレ可室内フリー
室内歩行100m 歩行×回
病棟内トイレ可
棟内フリー
病棟内歩行（100 ｍ）
回 院内トイレ可院内フリー，運動負荷試験
病棟内歩行（200 ～ 500m） 200 ～ 500m 歩行×
階段昇降（1 階分）
運動療法室へ
有酸素運動を中心とした運動療法

19●ダイジェスト_.indd

19

2015/01/15

12:00:59

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 20

運動負荷試験の判定基準（ステップアップの基準）

1．胸痛，強い息切れ，強い疲労感（Borg 指数＞ 13），めまい，
ふらつき，下肢痛がない
2．他覚的にチアノーゼ，顔面蒼白，冷汗が認められない
3．頻呼吸（30 回 / 分以上）を認めない
4．運動による不整脈の増加や心房細動へのリズム変化がな
い5．運動による虚血性心電図変化がない
6．運動による過度の血圧変化がない
7．運動で心拍数が 30bpm 以上増加しない
8．運動により酸素飽和度が 90％以下に低下しない

後は心拍応答の低下していることが多いので，係数の設定に当たっては慎重でなければならない．
レジスタンストレーニングも有効であるが，開心術後患者は胸骨切開を行っているため，術後 3 か月間は上肢に過大な負荷のかかる運動は避ける．ROM（関節可動域）
に関する運動は術後早期に開始した方がよい．

③外来リハビリテーション
心リハは入院中のみならず退院後も生涯にわたって必要であり，退院後の運動療法が重要となる．近年，入院クファクターとして挙げられている．

期間が短縮してきているために，退院時の指導が十分に

2）呼吸理学療法

できないで退院することがないように早期から退院後の開心術後患者は胸骨切開により物理的・心理的に胸郭生活について評価し指導を進める必要がある．特に我が運動が制限され，創部の痛みも加わり呼吸機能が低下す

国では心臓外科手術後に専門のリハビリテーション病院

る．従来から心臓外科手術後には呼吸器合併症の予防のに入院することはまれであり，自宅退院するケースが多ためにインセンティブスパイロメータが使用されてきた

いため，自宅での運動療法の継続に加えて自宅での疾病が，その効果の報告は否定的な報告が多い．

管理について，家族を交えた指導が必要である．多要素

3）胸骨正中切開・開胸後の胸帯の使用で構成された包括的プログラムの実施により 10 年後の心臓外科手術の「胸帯」については，諸外国では使用無事故生存率の改善も認められる．

されておらず，正当な理由無くして身体活動や胸帯などにより胸郭運動を制限することは運動耐容能の回復を妨げ，合併症の発生を助長する可能性がある．

2

回復期以降（第Ⅱ相以降）①運動療法の効果

3

女性の特徴，リハビリテーションの成績

一般に，女性 CABG 患者は，比較的高齢で，高血圧や糖尿病の合併症が多く，病気が進行していて，体表面積が少なく冠動脈のサイズ自体も小さい，内胸動脈の過少使用などにより，手術死亡率は男性より高く，30 日

開心術後の運動療法の効果は「Ⅱ⊖ 1．身体的効果」の短期死亡率も高い．日本では，オフポンプ CABG がに掲げられたものの他に，バイパスグラフト開存率を改増加しており，女性の手術成績が良好である．心臓外科

善するなど開心術後に特有な効果もある．また，心リハ

手術後の心リハについて性差の観点から検討した報告はは開心術後の再入院率およびそれに伴う医療費を減少さ

少ない．

せる．

②運動療法の方法
開心術後急性期においては，一般に 30 ～ 100m 歩行が可能となった術後 4 ～ 10 日目頃に，運動負荷試験（可3

狭心症・冠動脈インターベン
ション

クラスⅠ

能な限り心肺運動負荷試験）を行い，自転車エルゴメー

1．冠動脈疾患（coronary artery disease: CAD）患者へ

タやトレッドミルなどを使用して有酸素運動を開始すの予後改善を目的とした心リハの実施は推奨される．その際留意すべき点は，①発熱がなく，炎症反応が改善傾向を示している，②心膜液・胸水貯留が多くない，③新たな心房粗・細動がない，④ヘモグロビン 8 g/dL
以上で改善傾向にあることなどである．

る（エビデンスレベルＡ）
クラスⅡ a

1．狭心症症状改善を目的とした運動療法単独または心リハの実施は妥当である（エビデンスレベル B）

運動強度としては嫌気性代謝閾値（AT）レベルの有2．冠動脈病変進行の抑制し，心筋灌流を改善する目

酸素運動とすることが望ましい．心肺運動負荷試験がで的の心リハ実施は妥当である（エビデンスレベル

きない場合は，実測の最高心拍数を用いた Karvonen 式
で k ＝ 0.3 ～ 0.6 に設定した心拍数を処方するが，手術直B）
3．冠動脈インターベンション（percutaneous coronary

20●ダイジェスト_.indd

20

2015/01/15

12:00:59

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

intervention: PCI）後の再狭窄およびイベント防止

表 21に有用であることより，運動療法の実施は妥当で設定方法ある（エビデンスレベル B）

1．最高酸素摂取量（peak VO2）の 40 ～ 70% または嫌気性
代謝閾値（AT レベル）
2．Karvonen の式［（予測最大心拍数（220－年齢）または最高心拍数 - 安静時心拍数）×（0.4 ～ 0.6）
+ 安静時心拍数］
3．自覚的運動強度 Borg 指数 11 ～ 13

クラスⅡ a’

1．PCI 後 1 ～ 3 日の運動負荷試験の施行および運動療法の開始は妥当である（エビデンスレベル B）
科学的証拠能力はエビデンスレベル B ではあるが，運動療法は CAD 患者の狭心症状改善や冠動脈病変の進行を抑制し，心筋灌流を改善する．

PCI 後の患者に対する心リハは，理論的には適応があるもののクラスⅠの証拠が得られていない．近年，PCI

狭心症・冠動脈インターベンション後の運動強度4

虚血症状が出現する 80% 程度を上限
虚血所見 : 狭心症症状
・虚血性 ST 変化［水平型，右下がり型，右上がり型（J
点より 80 msec で 0.2 mV 低下）］，または ST 上昇
・虚血に基づく不整脈・虚血による血圧上昇不良・低下

受療者が増加し，中でもステント留置症例は初期の亜急性血栓性閉塞を起こす可能性があることから，運動療法を中心とした包括的プログラムの早期の適応についての4

不整脈基準が求められていたが，我が国において PCI 後の運動療法が報告され，クラスⅡ a’の証拠が揃ってきている

不整脈と運動について論ずる場合には，運動誘発不整（エビデンスレベル B）．大規模無作為試験は施行されて脈と運動によって逆に抑制される不整脈があるので，こいないが，現状からは大きな問題は生じていない．

の両面を考慮することが必要である．しかしながら，不

運動療法

1

整脈と運動あるいは運動療法に関する大規模無作為臨床試験（randomized controlled trial: RCT）の報告は極めて

狭心症の運動療法は「Ⅲ．運動処方の一般的原則」に少ない．

則り施行する．適応にあたっては，心肺運動負荷試験

クラス I（cardiopulmonary exercise testing: CPX）の結果に基づい

1．心筋梗塞（myocardial infarction: MI）後の突然死て施行することが望ましい（表 13）．これらの指標は，予防のための管理された運動は，中止基準を満た安全性を考慮して設定するものであるが，自覚症状や虚さなければ推奨される（エビデンスレベル A）

血性 ST 変化が認められるレベル以下の軽度の虚血が生じている可能性があることから，症例毎の冠動脈病変のクラスⅡ a’1．心 室 期 外 収 縮（premature ventricular contraction:

評価を十分に行うことが原則である．ステント留置症例

PVC）の中止基準を満たさないもの

においては，急性期に限らず，慢性遠隔期においても血心 房 細 動， ペ ー ス メ ー カ， 植 込 み 型 除 細 動 器栓症が認められることから，確実な服薬と運動療法にお（implantable cardioverter defibrillator: ICD）についける水分補給を十分に行うことが必要である．

ては QOL の拡大には好ましいので，運動療法を検

狭心症に関しては明確な基準が，現状を鑑みると待機的冠動脈ステント留置後は通常の日常生活を送っていることから，6 ～ 7 METs の運動強度以下であれば，直ち討するべきである（エビデンスレベルＣ）
クラスⅢ

1．運動中止基準を満たすような心室性不整脈は，運動療法はすべきではないに運動療法を開始することも可能である．表 21

外来における指導管理2

1

運動と不整脈

心筋梗塞後の二次予防に準拠して行う（「Ⅳ⊖ 1．心筋

不眠，ストレス，不安，飲酒，カフェイン，喫煙，さ梗塞」）．二次予防としての管理は，適切な薬剤の選択おらに利尿薬，ジギタリスの服用など，いくつかの条件がよび処方量の調整を行い，各ガイドラインに示された目

加わることによって不整脈は誘発されやすくなる．

標値に到達することが必要である．中でも，わが国で発生頻度が増加する高齢女性の CAD においては，PCI 後の経過は良好であるが，冠危険因子の保有は男性よりも多く，十分な管理が必要である．

21●ダイジェスト_.indd

21

2015/01/15

12:00:59

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

2に行うことが推奨される．

不整脈に対する運動療法の効果

また，心臓外科手術後の心房細動も，エビデンスが少な
いが，心臓外科手術後心房細動の抑制には，手術前から①心室性不整脈（表 22）の心リハ開始と術後早期からの心リハ再開が奨励され運動による心室性不整脈減少の機序として以下のことが考えられている．

る．

③ペースメーカ②心房細動

ペースメーカに依存している患者は，運動耐容能が低心房細動に移行すると運動耐容能は低下する．運動耐下する．しかし，運動療法とペースメーカの最適な心拍容能低下の機序としては，心房収縮消失，頻拍，心拍の数設定で運動耐容能が改善しており，心リハの目的であ不整による左室充満低下からの心拍出量低下や運動時のる，運動耐容能をより良く改善させるためには，運動療

一酸化窒素（nitric oxide: NO）による血管拡張反応の減法だけでなく，運動負荷によるペースメーカの最適な心弱が考えられる．また動悸や心不全症状出現により，拍数設定も行う必要がある．心臓再同期療法（cardiac

QOL の低下も認める．

resynchronization therapy: CRT）と ICD に関しては，「Ⅳ

運動療法は，心房細動による運動耐容能低下と QOLを改善させる．エビデンスは少ないが，慢性心房細動患者に対しても運動療法は有効と考えられるため，積極的
表 22

不整脈に対する運動療法の実際

3①心室性不整脈

運動による心室性不整脈減少の機序

1）運動負荷試験

1．心筋虚血の改善による不整脈出現閾値の上昇
2．交感神経緊張の低下，血中カテコラミンの減少
3．副交感神経活性の上昇
4．β受容体の感受性の低下
5．心機能，心拡大の改善
6．overdrive suppression 抑制効果
7．脂質を含めたエネルギー代謝系の改善
8．精神的ストレスの改善

図4⊖ 5 ⊖ 3 ⊖ 1．ICD または CRT-D 装着後患者」を参照のこと．

運動療法導入までの流れを示す（図 4）．運動療法施
行する前には，運動耐容能と心室性不整脈の重症度を評価するために運動負荷試験は必須である．嫌気性代謝閾
値（anaerobic threshold: AT）到達までに運動トレーニン
グの中止基準を満たす心室性不整脈が出現するようであ

運動療法導入までのフローチャート（心室性不整脈）

心室性不整脈はい，あり
いいえ，なし基礎心疾患以外の心室性不整脈
原因の有無（電解質異常，貧血，甲状腺異常，
睡眠時無呼吸症候群など）

心機能低下の有無（拡張不全を含む）

運動負荷試験における運動療法中止基準を満たす

運動処方 運動療法開始
Ⅲ．運動療法の一般的原則参照

原因因子の是正

虚血性心疾患
の有無

再灌流療法
適応の有無

弁膜症手術
適応の有無

Ⅳ−2．心臓外科
手術後参照

Ⅳ−3．狭心症・冠動脈インターベンション
参照

Ⅰ−5．急性および慢性心不全参照
心室性不整脈の治療

22●ダイジェスト_.indd

22

2015/01/15

12:01:00

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

れば，運動療法導入前に，心室性不整脈に対する治療［薬物治療，焼灼術（ablation），不整脈の原因の是正など］②心房細動（図 5）1）運動負荷試験が必要である．
2）運動処方安静時および運動時の至適脈拍数は明らかでなく，心運動処方に関しては，心機能低下がなく運動負荷によ

拍数コントロールができているかは，個々の患者で判断る不整脈の悪化がない場合は，運動強度の中等度負荷かする必要がある．運動療法開始前に米国心臓病学会 / 米ら開始する（心機能低下患者に関しては「Ⅳ⊖ 5．急性国心臓協会（American College of Cardiology Foundation

および慢性心不全」を参照）．

/ American Heart Association: ACCF/AHA）のガイドラ

3）運動療法開始後

インでの推奨目標値を達成する患者は低いと考えられる

運動療法開始後に中止基準を満たす不整脈が出現してため，心不全がコントロールできていて（「Ⅳ⊖ 5．急性きた場合，運動強度の設定が高いのか，不整脈の増悪なおよび慢性心不全」を参照），安静時心拍数 110 bpm 未のかを考慮する必要がある．運動時間を短縮や，運動強満であれば，運動負荷試験を考慮する．運動負荷時の脈度の設定を下げても不整脈による運動療法の中止が必要

拍上昇の程度，自覚症状，運動時間，ピークの代謝当量であれば，不整脈増悪の原因検索や加療が必要になる．

（METs 数）等で，運動療法導入可能か判断する．また，

HR variation index（ bpm/min：最大心拍数から安静心拍図5

心房細動の運動療法のフローチャート

心不全の増悪なし 注 1

心不全コントロール

心拍数コントロール

安静時の心拍数コントロールができている（110bpm 未満）

運動時の心拍数コントロールができている 注 2

はい，あり

運動処方 運動療法開始 Ⅲ参照
運動処方作成は CPX を用いる 注 3

いいえ，なし処方した運動強度が不十分 注 4

現在の処方で継続強度を一段階上げる

注 1 心不全の自覚症状（呼吸苦，浮腫，食欲低下など），他覚所見（1 週間以内で 2 ㎏以上の体重増加，運動療法前と比較して安静時および運動直後の SpO2 低下，レントゲン上のうっ血像や胸水の増悪など）など
注 2 運動負荷時の脈拍上昇の程度，自覚症状，運動時間，ピークの代謝当量（METs）数等で，運動療法導入可能か判断する HR variation 10 bpm/min 以下を心拍数コントロールの指標としてもよい
注 3 CPX では，AT 時の負荷量や METs 数から歩行速度を算出
トレッドミル検査では，中等度負荷の場合は最大運動負荷での METs 数の 40 ～ 60％から，軽度負荷なら METs 数の 20 ～ 40％から歩行速度を算出
注 4 最大運動負荷から算出した運動強度では，AT レベルに達していない可能性もあるため，運動療法導入後に血圧，脈拍，自覚症状をみて，負荷不十分と判断した場合は，高強度負荷への変更
を考慮する

23

●ダイジェスト_.indd

23

2015/01/15

12:01:00

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

数を引いて運動時間で割る）が 10 bpm/min 以下を，心拍数コントロールが出来ているかの判断に使用するのも③ペースメーカ（図 6，7）1）運動負荷試験

良い．
2）運動処方

運動療法前の運動負荷試験は，運動耐容能の評価や運心房細動患者は，心拍数による運動強度設定は困難で動強度の設定だけでなく，ペースメーカの心拍応答の評ある．運動強度の設定は，CPX であれば，AT での負荷

価やペースメーカ設定の適性を評価するためにも必要で量や METs 数から歩行速度を算定して処方を行う．また，ある．

トレッドミル検査では，中強度負荷の場合は最大運動負

2）運動処方荷での METs 数の 40 ～ 60％から，軽強度負荷なら METs

ペースメーカ依存の洞不全症候群患者に対しては，生数の 20 ～ 40％から運動速度を算出して運動処方を行う．

理的センサーであればトレッドミルや CPX から運動強

運動負荷が困難な場合は，自覚的運動強度（Borg 指数）

度算出可能であるが，非生理的センサーであれば，トレを用いて運動処方を行う．心機能の低下がなければ，中ッドミルから METs 数や Karvonen の式や Borg 指数から強度負荷の運動強度よりリハを開始する．心房細動患者

運動強度を算出する必要あり．運動強度は，心機能に問の AT での酸素摂取量や脈拍数が，最大運動負荷の 40 ～題なければ中強度負荷とする．設定心拍数を上げすぎる

60 ％より高値の可能性がある．中強度負荷の運動強度と，心不全の増悪や心筋虚血を引き起こす恐れがあり，では AT レベルに達していない可能性もあるため，運動注意が必要である．

療法導入後に血圧，脈拍，自覚症状をみて，負荷不十分

3）運動療法開始後と判断した場合は，高強度負荷への変更を考慮する．
3）運動療法開始後心電図モニタにて，心拍応答反応の評価を行う．心拍数上昇による心筋虚血誘発や心不全増悪にも注意が必要

安静時に心拍数が 110 bpm を超えているようであれ
ば，その日の運動療法は中止するか，運動強度や運動時間を軽減したメニューを考慮する．また，運動療法導入

である．

4

運動トレーニングの中止基準

後に心不全の自覚症状（呼吸苦，浮腫，食欲低下など），

米国スポーツ医学会（American College of Sports Medicine:

他覚所見（1 週間以内で 2 ㎏以上の体重増加，運動療法

ACSM）では，運動トレーニングの中止基準として以下前と比較して安静時および運動直後の SpO2 低下，レンのような Lown 分類 2 度以上の心室性不整脈をあげていトゲン上のうっ血像，胸水の増悪など）などがあれば，る（表 23）．

運動強度を下げることを含め，心拍や心不全に対する加療を行う必要がある．

運動トレーニング中の運動中止基準は，運動療法が監視型か非監視型かによって異なる可能性がある．また，後述する心室性不整脈の再現性や突然死発症に関わる

PVC についての検討が必要である．

図6

ペースメーカ装着患者に対する運動負荷検査のチェック項目はい，あり

AV block

SSS の合併

SSS のフローチャート（図 7）へいいえ，なし運動負荷中に突然 2：1 伝導になる

upper tracking rate 再設定

運動処方 運動療法開始「Ⅲ．運動療法の一般的原則」参照
AV block（atrioventricular block：房室ブロック）
SSS（sick sinus syndrome：洞不全症候群）

24●ダイジェスト_.indd

24

2015/01/15

12:01:00

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

運動中 CABG 患者の 33.5 ％に不整脈の出現が認めら

運動中の心事故5れた．高血圧，糖尿病，脂質異常症患者に多い傾向があMead らの報告では，運動療法の 6,000 時間・人に 1る．また 70 歳以上の患者がそれ以下より有意に多かっ回の割合で心室細動が生じ，Haskel の報告では 748,133

た．アミオダロン中止例の多かったことも指摘された．

人・時間（22 施設）の運動療法において，致死的な事

日本のデータでは，心臓外科手術後患者（1,293 人）の故が 10 例，非致死的な事故が 37 件発生したがいずれも術後不整脈は 0.92％と発生頻度はかなり少なかった．

発生率は低い．

6

日本の報告では，10 年間の監視型運動療法中（88,373
時間・人）に不整脈事故を起こした症例は皆無であることから，運動療法は安全であると考えている．

図7

まとめ

不整脈疾患に対する運動療法の効果，運動療法中の不整脈の危険性に関しては，現在のところエビデンスとな

SSS ペースメーカ装着患者に対する運動負荷検査のフローチャート

はい，ありSSS（sick sinus syndrome：洞不全症候群）

心拍応答機能 ON

自己心拍での心拍応答で十分

心機能低下 ﹁Ⅳ 5
︱ ．急性および慢性心不全﹂参照
心機能正常 ﹁Ⅲ．運動療法の一般的原則﹂参照
運動療法開始運動処方

ペースメーカ設定
心拍数に依存している

いいえ，なしOFF にする明確な理由

心拍応答に使用されているセンサー

奨励される運動負荷検査のモダリティー

体動

トレッドミル加速度

トレッドミル

分時換気量

トレッドミルまたは自転車エルゴメータ

心内インピーダンス感知性

トレッドミルまたは自転車エルゴメータ

加速度＋分時換気量（クロスチェック）トレッドミル

運動に対する心拍応答が適正 注 2

虚血所見 注 1

心拍応答の再設定

虚血精査・加療
心拍応答の再設定
4

注 1 虚血所見：胸痛などの自覚症状，VO2 のレベリングオフなど
注 2 最大運動時設定 HR 例：心機能保持（220 －年齢）×86％
心機能低下（220 －年齢）×75％

25●ダイジェスト_.indd

25

2015/01/15

12:01:00

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 23 運動トレーニングの中止基準（Lown 分類 2 度以上の心室不整脈）
1．心室頻拍（3 連発以上）
2．R on T の心室期外収縮
3．頻発する単一源性心室期外収縮（30% 以上）
4．頻発する多源性の心室期外収縮（30% 以上）
5．2 連発（1 分間に 2 回以上）

③急性心不全における精神的サポート・カウンセリング
急性心不全患者は，不安が強く精神的に不安定な状況にある．したがって急性心不全急性期における精神的サ
ポートは，患者の精神的苦痛を軽減し入院中の QOL を高める上で重要である．具体的対処を表 24 に示す．医る研究に乏しい．運動時，不整脈の出現が危惧される場

療スタッフは心不全患者が陥りやすい不安・抑うつ状態

合はモニタ監視下で運動を行わせ，かつ不整脈による運の早期発見に努め，心理カウンセリングを行うとともに，動の中止基準を遵守すべきである．しかし一方で，心室必要に応じて薬物治療や認知行動療法を考慮する．

性不整脈に対し，運動による治療効果の可能性もあることから，不整脈の運動療法はさらに研究的に行われるべ
きである．

5

急性および慢性心不全④急性心不全における患者教育
入院早期から心不全管理および再入院予防についての患者教育を実施する．すなわち，①体重を毎日測定・記録・管理する，②心不全再発症状の早期発見に務める，③服薬を遵守・継続する，④塩分摂取を制限する，⑤ア

1

急性心不全における心血管疾患リハビリテーションクラスⅠ

1．すべての急性心不全患者に対して再発予防・自己管理についての教育プログラムの実施が推奨されルコール摂取を控え，禁煙する，⑥適度な運動療法を継続するなどを教育する．心不全安定後に入院中の心リハプログラムを開始し，退院後に外来心リハに移行することにより疾病管理を継続することが望ましい（→「Ⅳ⊖5 ⊖ ₂ ⊖ ₄． 慢性心不全の心臓リハビリテーションと疾病管理プログラム」の項を参照）．

る（エビデンスレベル C）
クラスⅡ a1．すべての急性心不全患者に対して心不全安定後に心リハプログラムの適用は妥当である（エビデン
スレベル C）①急性心不全における心血管疾患リハビリテーシ
ョンの意義
急性心不全における心リハの目的は，1）早期離床により過剰な安静の弊害（身体的・精神的デコンディショ

2

慢性心不全における心臓リハビリ
テーション

クラスⅠ

1．運動耐容能の低下を示す慢性心不全患者への自覚症状の改善および運動耐容能の改善を目的とした運動療法の実施が推奨される （エビデンスレベル

A）
クラス Ⅱ a1．収縮機能低下を有するすべての慢性心不全患者へ

ニング，褥瘡，肺塞栓など）を防止すること，2）迅速の運動耐容能の改善や QOL の改善および心事故減かつ安全な退院と社会復帰へのプランを立案 ･ 共有し，少を目的とした運動療法の実施は妥当である（エ実現すること，3）運動耐容能の向上により QOL を改善させること，4）患者教育と疾病管理により心不全再発や再入院を防止することである．さらに，退院後の心リハへの参加・継続の動機付けを図ることが重要である．

②急性心不全に対する理学療法・運動療法
血行動態が安定し安静時の症状が無ければ，静注薬投与中であっても低強度の理学療法・運動療法が可能であり，ベッド上で四肢の屈伸運動や軽い抵抗運動，ベッドサイドでの立位練習やつま先立ち運動などを行う．

表 24

心不全急性期患者に対する精神的サポート

1．家族との面会時間を早い時期から確保する
2．患者の訴えを傾聴する
3．検査や処置の前にその目的や方法を説明し不安を取り除く
4．不安や疑問を訴えやすいように積極的に声掛けをする
5．睡眠時間を確保する
6．活動制限や面会制限でストレスが増大しないよう，気分転換活動を考慮する
7．検査や治療，リハビリの計画を説明し，患者が今後の予定をイメージしやすいようにする
8．落ち着きのなさや不眠が続く場合は不穏や CCU 症候群を疑い，予防的対処を考える

26●ダイジェスト_.indd

26

2015/01/15

12:01:00

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ビデンスレベル B）

療法は安全に運動耐容能を改善させることが示されてい2．運動耐容能低下を示す拡張期心不全患者への運動

る．新しい対象として，植込み型除細動器（implantable

耐容能の改善を目的とした運動療法の実施は妥当

cardioverter defibrillator: ICD）または CRT-D［心臓再同である（エビデンスレベル B）

期療法（cardiac resynchronization therapy: CRT）兼除細3．筋力低下を有する慢性心不全患者に対して，運動動器（defibrillator）］装着後患者において，運動療法に耐容能の改善を目的とした低強度レジスタンス運より運動耐容能の増加と不安・抑うつの軽減や QOL の動を含めた運動療法の実施は妥当である（エビデ改善が得られると報告されている．

ンスレベル C）

①慢性心不全に対する運動療法の効果
1970 年代までは心不全には安静臥床が勧められてい②慢性心不全に対する運動療法の適応，禁忌，安全性1）適応

たが，1990 年代以降，安定期にある慢性心不全に対しすべての患者は運動療法を開始する前に，循環器内科て運動療法を実施することにより，運動耐容能，QOL，医により適応を吟味されなければならない．運動療法の長期予後など多くの有益な効果が得られることが報告さ適応となるのは，安定期にあるコントロールされた心不

れ て い る（表 25）．2009 年 の 大 規 模 臨 床 試 験 HF-

全で，NYHA Ⅱ～Ⅲ度の症例である．「安定期にある」

ACTION では，運動療法の遵守（adherence）が低率でとは，少なくとも過去 1 週間において心不全の自覚症状あったため，運動耐容能，QOL，長期予後の改善は予（呼吸困難，易疲労性など）および身体所見（浮腫，肺想より少なく，これを受けて 2010 年に報告されたメタ

うっ血など）の増悪がないことを指す．「コントロール

アナリシスでは，慢性心不全に対する運動療法は総死亡された心不全」とは体液量が適正に管理されていることや総入院は減少させないが，心不全入院を減少させ健康（“euvolemic”），具体的には，中等度以上の下肢浮腫が関連 QOL を改善させるとされている．

無いこと，および中等度以上の肺うっ血がないことなど

慢性心不全の運動療法は，性別，基礎疾患（虚血性かを指す．

非虚血性か），β遮断薬投与の有無，左室機能，NYHA（Ⅱ2）禁忌

度かⅢ度か）にかかわらず有効とされる．また拡張期心心不全の運動療法の絶対的禁忌と相対的禁忌を表 26

不 全 や 左 室 駆 出 率（left ventricular ejection fraction:に示す．NYHA Ⅳ度に関しては，全身的な運動療法のLVEF）25％未満の高度心機能低下例についても，運動適応にはならないが，局所的個別的な骨格筋トレーニン
グの適応となる可能性はある．一般的に禁忌と思われが

表 25

心不全に対する運動療法の効果

1．運動耐容能：改善
2．心臓への効果
a）左室機能：安静時左室駆出率不変または軽度改善，運動時心拍出量増加反応改善，左室拡張早期機能改善b）冠循環：冠動脈内皮機能改善，運動時心筋灌流改善，
冠側副血行路増加c） 左室リモデリング：悪化させない（むしろ抑制），BNP
低下
3．末梢効果a）骨格筋：筋量増加，筋力増加，好気的代謝改善，抗酸化酵素発現増加b）呼吸筋：機能改善c） 血管内皮：内皮依存性血管拡張反応改善，一酸化窒素
合成酵素（eNOS）発現増加
4．神経体液因子a）自律神経機能：交感神経活性抑制，副交感神経活性増大，
心拍変動改善b）換気応答：改善，呼吸中枢 CO2 感受性改善c） 炎症マーカー：炎症性サイトカイン（TNF-α）低下，CRP 低下5．QOL：健康関連 QOL 改善
6．長期予後：心不全入院減少，無事故生存率改善，総死亡率低下（メタアナリシス）

ち で あ る が 必 ず し も 禁 忌 で な い も の と し て， 高 齢，

LVEF 低下，補助人工心臓装着中の心不全，ICD 装着後が挙げられる．
3）安全性
運動療法に直接関連する致死的事故は 60,000 人・時
間以上の心不全の運動療法において 0 件と報告されており，通常の心リハと比較して危険性が高いわけではない．
生じうる心事故として，低血圧，不整脈，心不全悪化などがあるが，運動療法非施行群と比較すると入院を要す
る重大な心事故はむしろ少ない．最近の我が国の報告では，中等症～重症心不全の運動療法において，プログラ
ムからの脱落の原因となった心事故（心不全悪化，低血圧，不整脈）の発生頻度は 5％，運動療法の一時休止を要した心事故の頻度は 8％であった．

27●ダイジェスト_.indd

27

2015/01/15

12:01:00

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）表 26

心不全の運動療法の禁忌

Ⅰ．絶対的禁忌

1）過去 1 週間以内における心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労性など）の増悪
2）不安定狭心症または閾値の低い［平地ゆっくり歩行（2METs）で誘発される］心筋虚血
3）手術適応のある重症弁膜症，特に大動脈弁狭窄症
4）重症の左室流出路狭窄（閉塞性肥大型心筋症）
5）未治療の運動誘発性重症不整脈（心室細動，持続性心室頻拍）
6）活動性の心筋炎
7）急性全身性疾患または発熱
8）運動療法が禁忌となるその他の疾患（中等症以上の大動脈瘤，重症高血圧，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞栓症，重篤な他臓器障害など）

Ⅱ．相対的禁忌

1）NYHA Ⅳ度または静注強心薬投与中の心不全
2）過去 1 週間以内に体重が 2kg 以上増加した心不全
3）運動により収縮期血圧が低下する例
4）中等症の左室流出路狭窄
5）運動誘発性の中等症不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動など）
6）高度房室ブロック
7）運動による自覚症状の悪化（疲労，めまい，発汗多量，呼吸困難など）

Ⅲ．禁忌とならないもの

1）高齢
2）左室駆出率低下
3）補助人工心臓（LVAS）装着中の心不全
4）植込み型除細動器（ICD）装着例③心不全に対する心血管疾患リハビリテーション・
運動療法の実際
1）心不全に対する心血管疾患リハビリテーションプロ
グラムの基本的事項
心不全に対する心リハおよび運動療法の目的は，運動耐容能を向上させるだけでなく，QOL を改善し，再入院を防止し，長期予後を改善することをも含むので，そのプログラム内容は，①運動療法，②学習指導，③カウて低強度とし，運動療法開始後の心不全の推移に関して注意深い観察が必要である．
3）心不全の運動療法における経過中の注意事項：モニタリングと運動処方見直し
心不全に対する運動療法を安全かつ有効に実施するた
めには，経過中のモニタリングと定期的な運動処方の見直しが必須である．
運動療法における運動負荷量が過大であることを示唆する指標を表 28 に示す．

ンセリングを含むものでなければならない．心不全患者

運動療法導入 1 ～ 2 週間後に，体重の増加やうっ血のは原因疾患や重症度が一様ではないため，運動療法は，増強を伴う一過性の心不全の増悪が出現することがある

臨床所見や運動負荷試験に基づいて医師が決定した運動が，多くの場合，水分制限や利尿薬の一時的増量，運動処方に従って個別に運動メニューを作成した上，慎重に量の一時減量で対処可能である．1 か月経過後は，安定実施する．原則として，心電図モニタを用いた監視下運

例では在宅（非監視下）運動療法に移行可能であるが，動療法から開始されるべきであり，安全性が確認された

重症心不全では安全確保とコンプライアンス維持の観点

のち非監視下在宅運動療法に移行する．

から，間歇的な（週 1 回程度の）外来通院型監視下運動

2）心不全の運動療法における運動処方

療法との併用が望ましい．

表 27 に現時点で推奨される心不全に対する運動処方を示す．

4）有効性の評価

3 か月および 6 か月経過した時点で身体所見，運動耐運動の種類として，一般的にはリズミカルな好気的運

容能，心機能，血液検査などを行い，運動療法の効果を動が推奨されるが，筋力の低下している症例では低強度評価する．検査の結果などを患者に伝達し，運動療法のレジスタンス運動を併用することにより，運動耐容能の効果が現れていることを認識させることは，患者のモチ改善が期待できる．運動強度決定に際しては，その時点

ベーションや自己管理意識を高める上でも重要である．

での自覚症状と運動耐容能データのみに基づくのではな

6 か月以降は維持期として，安定した運動療法を継続す

く，左室機能，血中 BNP の推移，投薬内容などの心不ることにより良好な体調の維持につとめるよう指導す

全重症度や臨床背景を考慮に入れることが重要である．

る．

開始時に BNP が 400 pg/mL 以上を示す症例では，極め28●ダイジェスト_.indd

28

2015/01/15

12:01:00

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 27

心不全の運動療法における運動処方

運動の種類

・歩行（初期は屋内監視下），自転車エルゴメータ，軽いエアロビクス体操，低強度レジスタンス運動・心不全患者には，ジョギング，水泳，激しいエアロビクスダンスは推奨されない

運動強度【開始初期】
・屋内歩行 50 ～ 80m/ 分× 5 ～ 10 分間または自転車エルゴメータ 10 ～ 20W×5 ～ 10 分間程度から開始する・自覚症状や身体所見をめやすにして 1 か月程度をかけて時間と強度を徐々に増量する．
・簡便法として，安静時 HR ＋ 30bpm（β遮断薬投与例では安静時 HR ＋ 20bpm）を目標 HR とする方法もある【安定期到達目標】
a）最高酸素摂取量（peak VO2）の 40 ～ 60％のレベルまたは嫌気性代謝閾値（AT）レベルの HRb）心拍数予備能（HR reserve）の 30 ～ 50％，または最大 HR の 50 ～ 70％
・Karvonen の式（［最高 HR －安静時 HR］×k ＋安静時 HR）において，軽症（NYHA Ⅰ～Ⅱ）ではk ＝ 0.4 ～ 0.5，
中等症～重症（NYHA Ⅲ）ではk ＝ 0.3 ～ 0.4c）Borg 指数 11 ～ 13（自覚的運動強度「楽である～ややつらい」）のレベル
4

運動持続時間・1 回 5 ～ 10 分× 1 日 2 回程度から開始，1 日 30 ～ 60 分（1 回 20 ～ 30 分 ×1 日 2 回）まで徐々に増加させる

頻度・週 3 ～ 5 回（重症例では週 3 回，軽症例では週 5 回まで増加させてもよい）・週 2 ～ 3 回程度，低強度レジスタンス運動を併用してもよい

注意事項

・開始初期 1 か月間は特に低強度とし，心不全の増悪に注意する
・原則として開始初期は監視型，安定期では監視型と非監視型（在宅運動療法）との併用とする
・経過中は，常に自覚症状，体重，血中 BNP の変化に留意する

5）学習指導とカウンセリング

つなぐことにより，急性期から慢性期まで切れ目のない

慢性心不全の運動療法を成功させるためには，慢性心心不全疾患管理プログラムを構築することが可能であ不全の管理全般にわたる知識と実践技術を教育すること

る．今後，外来心リハによる心不全の長期疾病管理が期が重要である．すなわち，①心不全に関する正しい知識

待される．

（心不全の病態，増悪の誘因，増悪時の初期症状，冠危険因子など）の伝達，②生活改善・再発予防への動機付
けと対策の徹底（食事療法，服薬指導，自己検脈指導，増悪予防の方法など），③日常生活での活動許容範囲について本人および家族に十分教育する．特に体重を毎日測定し記録するよう指導することが重要である．

④慢性心不全の心臓リハビリテーションと疾病管理プログラム近年欧米では慢性心不全の疾病管理プログラム

ICD，CRT-D お よ び 睡 眠 時 無 呼 吸
障害

3① ICD または CRT-D 装着後患者
クラス I

1．ICD 装着後の心不全患者における運動耐容能改善
および QOL 改善を目的とした運動療法の実施が推奨される（エビデンスレベル B）

2．心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy:（disease management program）として，多職種による患CRT）装着後の心不全患者におけるさらなる運動

者教育・指導・カウンセリング・退院後追跡を含む介入

耐容能改善および QOL 改善を目的とした運動療法（多職種介入 multidisciplinary intervention）により，再の実施が推奨される（エビデンスレベル B）

入院率低下，QOL 改善，医療費節減ができたとの報告が増加しつつある．急性期の心不全クリニカルパスから回復期心リハ，慢性安定期の在宅管理プログラムまでを

クラス IIa

1．CRT 装着後の心不全患者におけるさらなる心機能の改善を目的とした運動療法の実施は妥当である（エビデンスレベル B）

表 28

運動負荷量が過大であることを示唆する指標

1．自覚症状（倦怠感持続，前日の疲労感の残存，同一負荷量における Borg 指数の 2 以上の上昇）
2．体重増加傾向（1 週間で 2kg 以上増加）
3．心拍数増加傾向（安静時または同一負荷量における心拍数の 10bpm 以上の上昇）
4．血中 BNP 上昇傾向（前回よりも 100pg/ml 以上の上昇）

ICD または CRT-D 装着後患者では，長期安静による
身体デコンディショニングに基づく運動耐容能低下のほかに，ICD 放電ショックに対する精神的恐怖により日常生活での QOL が低下している場合が少なくない．また

ICD 装着患者では運動に伴う脈拍の上昇は不適切作動に

29●ダイジェスト_.indd

29

2015/01/15

12:01:01

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

つながることも懸念される．しかし ICD 群では不適切

3．SDB 改善を目的とした心リハの実施が考慮されう作動リスクの増加を伴うことなく非装着患者と同等のトる（エビデンスレベル C）

レーニング効果が得られるとする報告が多い．さらにICD 装着患者に対する運動療法は運動耐容能のみならず心不全には SDB を高率に合併することが明らかにな

血管内皮機能も改善した，あるいは心リハ施行群では患っている．SDB は気道の閉塞による閉塞性睡眠時無呼者の不安やうつが軽減したとの報告もある．

吸（obstructive sleep apnea: OSA）と呼吸中枢からの呼このように，ICD 装着患者の心リハについてのエビデ吸ドライブの消失による CSA がある．心不全に合併すンスレベルの高い研究は少ないが，監視下の運動療法はる CSA と心不全患者の運動中に見られる運動時周期性

問題なく安全に施行でき，その効果も ICD 非装着患者

呼吸変動（exercise oscillations ventilation: EOV）は共通に匹敵するものであり，また心理面にも好影響を及ぼすの病態生理学的特徴を有していると考えられるが，さらことがわかる．

に CSA と EOV との組み合わせが心不全の予後予測に有一方，CRT 装着自体が心機能を回復し運動耐容能やQOL を改善することはすでによく知られているが，運用であるとする報告がある．
1）睡眠呼吸障害治療に伴う運動耐容能の改善

動療法を行うことによってさらに運動耐容能は改善す

SDB を治療することにより運動耐容能が改善するとる．ICD 装着後の心不全患者よりも CRT を追加された，の報告がある．チェーン・ストークス呼吸を伴う中枢性つまり CRT-D 装着患者で運動療法の効果が大きかった，

睡 眠 時 無 呼 吸（central sleep apnea with Cheyne-Stokes

あるいは CRT 装着患者において通常治療群と比較してrespiration: CSR-CSA）に対して最も有効な治療法であ運 動 療 法 追 加 群 で は 最 高 酸 素 摂 取 量（peak oxygen

る サ ー ボ 制 御 圧 感 知 型 人 工 呼 吸 器（adaptive servo-

uptake: peak VO2） や 最 大 仕 事 量［maximal workload

ventilation: ASV）療法が CSR-CSA を改善するのみなら（Wattmax）］の改善はより大きかったとする無作為試験

ず peak VO2 や嫌気性代謝閾値（anaerobic threshold: AT）（randomized controlled trial: RCT）の報告がある．さらを改善することや，CPAP と比較して 6 分間歩行距離も44に最近の報告では CRT 装着後 3 か月ですでに NYHA 機

延長することが報告されている．夜間酸素吸入（home

能分類，peak VO2，運動中の血行動態，心機能には有oxygen therapy: HOT） も SDB の み な ら ず peak VO2 や意な改善が見られていたが，心リハを加えることによっAT などの運動指標も改善することが報告されているがてこれらの指標はさらに改善し，QOL も改善，また骨

これらはいずれも無作為試験ではない．

44格筋機能も増大している．このように CRT 装着後患者

一方，心リハを行うことによって SDB が改善したとに心リハを追加することによって運動耐容能，心機能なの報告がある．SDB を伴うあるいは伴わない心不全患

どの様々な指標は改善する．CRT の利益を最大限に引者に心リハを行い，SDB の有無にかかわらず運動耐容き出すためにも装着後一定期間をおいてからの積極的心能および QOL が改善し，SDB も改善したとの報告があリハがすすめられる．

る．

②睡眠呼吸障害合併患者
クラス I

このように心リハによって SDB が改善する可能性があるが，RCT は極めて少なくエビデンスレベルとしては十分とは言えない（クラスⅡ b）．

1．睡 眠 呼 吸 障 害（sleep-disordered breathing: SDB）を伴う心不全患者における運動耐容能改善およびQOL 改善を目的とした運動療法の実施が推奨される（エビデンスレベル C）
クラスⅡ b

1．中 枢 性 睡 眠 時 無 呼 吸（central sleep apnea: CSA）

4

新しい治療法と心血管疾患リハビ
リテーション

①外科的治療法－僧帽弁再建術－

クラスⅡ aを合併する心不全患者に対する運動耐容能および1．心不全に対する僧帽弁再建術後患者に対する心リ

身体活動能力改善を目的とした非侵襲的陽圧呼吸

ハの実施は妥当である（エビデンスレベル C）の実施が考慮されうる（エビデンスレベル C）

2．CSA を合併する心不全患者に対する運動耐容能お心不全に対する外科的治療法として僧帽弁再建術が行よび身体活動能力改善を目的とした夜間酸素療法

われることがある．虚血に伴う場合には冠動脈バイパスの実施が考慮されうる（エビデンスレベル C）

術（coronary artery bypass grafting: CABG）と僧帽弁再30●ダイジェスト_.indd30

2015/01/15

12:01:01

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

建術をハイブリッドに行うことが多い．良好な結果が得

相乗効果の可能性の検討，④我が国における予後改善効られた場合には LVEF は約 25 ± 10 ％改善し，NYHA も果の検討，⑤プログラムへのアドヒアランス向上方策，

3.9 ± 0.3 から 2.0 ± 0.6 に改善する．しかし，手術が成功⑥心不全診療現場への普及方策などが挙げられる．

した場合でも低心機能は直ちに改善するわけではなく，また僧帽弁手術のみでは半年後にも運動耐容能は改善し

6

心臓移植後

ないため心臓術後の心リハに加えて，慢性心不全に対する心リハが必要である．

クラスⅠ

運動療法は胸骨に負荷をかけないレジスタンストレー

なし

ニングから開始する．ベッド上でゴムチューブあるいはクラスⅡ a

ボールを使いながらの下肢トレーニングを開始し，立位

1．心臓移植後の患者への運動耐容能の改善を目的と許可が出た時点でベッドサイドでのつま先立ち運動を開した早期からの運動療法の実施は妥当である（エ始する．その後の運動療法は，心不全に対する運動療法

ビデンスレベルＢ）

通りに行う．
僧帽弁形成術術後の運動療法の安全性に関して，僧帽心臓移植患者は心臓に対する自律神経支配がなく，運弁逆流の新規出現や増悪は認めなかったことが報告され動に対する心臓の反応が通常と異なる．また移植心のサている．

イズのミスマッチ，拒絶反応による心機能低下，免疫抑制剤による影響，長期の心不全や臥床による高度のデコ②和温療法

ンディショニング，将来に対する強い不安，など多くの問題を有しており，これらを考慮した運動の指導が必要

クラスⅠ

1．心不全に対する和温療法は有効である（エビデン
スレベル C）

2．和温療法と運動療法の併用は有効である（エビデンスレベル C）となる．

1

運動療法の効果

心臓移植患者においても，運動療法によって最高酸素
摂取量（peak oxygen uptake: peak VO2）が増加し，安静
4

和温療法は 15 分間均等加温室（乾式遠赤外線サウナ

時の心拍数は減少する．これらの運動療法の有効性は無浴室）にて深部体温を 1.0 ～ 1.2℃上昇させた後，さらに作為化対照試験（randomized controlled trial: RCT）によ

30 分間の安静保温を行い，終了時に発汗に見合う水分って証明されている．

を補給する治療法である．1 日 1 回，週 3 ～ 5 日間，2 ～6 週間の和温療法によって，心拍出量が増加し，臨床症状，血管内皮細胞機能，自律神経活性，神経体液性因子，2

心移植後の心血管疾患リハビリテ
ーションプログラム

抑うつ状態へ好影響が得られ，心室性不整脈も減少する．

移植後患者の心リハは次の 3 つの時期に分けられる．

運動療法と和温療法を併用し，和温療法単独では改善し急性期では可能な限り早期から，長期安静臥床によるなかった運動耐容能が併用により改善したという報告が合併症を防止し精神的ストレスを軽減することを目的とある．和温療法にて心不全を改善させ，不整脈を減らせして，心リハを行う．

ば，運動療法をより積極的に安全に行えるようになる．

我が国における現状と今後の課題

5

回復期は，運動能力を高めて活動範囲を拡大し，不安・抑うつ・自信喪失などの精神的障害を減らし，より良い
身体的・精神的状態で社会復帰することを目的とする．

我が国では，平成 18 年 4 月の診療報酬改定により慢プログラムは通常の心臓術後患者や心不全患者に準じ性心不全が「心大血管リハビリテーション」の対象疾患

る．退院時には心リハ担当医が，退院後の 運動療法おとして承認された．対象となる慢性心不全の条件として，

よび日常生活における行動範囲について説明し，在宅運① LVEF ≦ 40 ％， ② 血 中 BNP ≧ 80pg/mL， ③ peak VO2動療法の運動処方を行うが，可能であれば通院による外基準値≦ 80％のいずれかを満たすこととされている．

来運動療法にも参加する．

4

慢性心不全に対する運動療法における今後の課題として，①最適症例の選択基準の確立，②最適運動処方の確維持期は基本的には非監視下に在宅運動療法として行う．

立，③薬物治療・デバイス治療と運動療法の併用による

31●ダイジェスト_.indd

31

2015/01/15

12:01:01

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

補助人工心臓装着後のリハビリテ
ーション

3

1

術後症例

左室補助人工心臓（left ventricular assist system: LVAS

先天性心疾患手術後の運動療法の目的は，運動耐容能

または left ventricular assist device: LVAD）装着患者はの低下や運動に対し異常な心血管反応を示す患児におい心不全の罹病期間が長いことからデコンディショニングて，①運動耐容能を改善させ，運動の安全性と QOL のが顕著で，LVAS 装着後いかに全身の廃用状態の回復を向上，②積極的な社会参加及び生産的役割の向上，③運図っていくかがキーポイントとなる．また，LVAS 装着

動習慣の自覚から，将来的な高血圧，糖尿病，高脂血症

中に血液ポンプ内の血栓形成や抗凝固療法による出血でなどの冠危険因子の是正にある．

脳血管障害を合併することがあり，心リハを進めていく

監視型運動療法の適応は，重篤な心室機能不全や不整上で，LVAS への理解と運動障害への知識が要求される．

脈がなく，今後の外科治療が不可能で，運動耐容能の低内外の文献を見ると，LVAS 装着後血行動態が安定化す下を有する患児となる．具体的には，心機能低下を有す

れば早期の離床プログラムを含めた心リハが必要である

る Rastelli 手術後や Mustard，Senning 手術後，Fontan 型

ことはもちろんであるが，持久能力回復には病棟内歩行手 術 後， 最 終 手 術 適 応 の な い Glenn 手 術 や Blalock －訓練だけでなく，自転車こぎやトレッドミル歩行などのTaussig 手術後，肺高血圧遺残，不整脈を有する患児が定量的な有酸素運動を用いられる．

適応となる．ただし，心臓の修復状態に特別な問題がな

植込み型 LVAS が保険適応となり，今後わが国においくても，極端に運動耐容能が低い，もしくは，運動に対ても自宅退院や社会復帰を念頭において植込み型 LVASする不安が強い患児，不必要な過度の運動制限を受けてが広く普及していくことが期待されている．したがって，いる場合には運動療法の適応となる．先天性心疾患は多心リハの重要性がますます高まっていくものと考えられ

種多様であり，また，個々の心機能や運動に対する心肺る．

応答は，疾患および遺残病変が同程度であっても異なることが多い．

Ⅴ

小児心疾患における運動療法

特に重症患児では安全な運動処方が望ましく，単一データだけではなく，総合的に個々の心肺応答の特徴を把握することが肝要である．運動強度は疾患および患者の特異性を考慮して，運動耐容能の検査結果に適合させる

クラスⅠべきであり，特に有意な心室機能低下や不整脈の危険性なし

および既往には注意が必要である．また，小児では，運クラスⅡ a’1．先天性心疾患術後症例の小児では運動療法が有効

動療法前後での身体成長と，それに伴う運動パターンの変化が，効果判定に大きく影響する可能性がある．

性で，運動耐容能の増加，一回心拍出量の増加を

小児運動療法では，20 ～ 30 分の主運動を中心としたはじめ種々の改善が認められるため，運動療法の60 分前後のセッションを週 2 ～ 3 回，10 ～ 12 週行うプ

実施は妥当である

ログラムでその有効性が確認されている．主運動の強度

しかし疾患特異性があるので疾患を考慮に入れ，検討すべきである（エビデンスレベル B）

は最大心拍数の 60 ～ 80％とされるが，理想的には，AT
前後の運動強度から開始し，個々の運動耐容能の変化を確認しながら，主運動の強度と時間を徐々に増加させる

小児期の運動は心身の発達，健康の維持，QOL の向ことが望ましい．

上のためだけでなく，生涯にわたる運動習慣の形成，肥運動療法途中での脱落を防止するため，患児の運動療

満，脂質異常症の予防，ストレスへの対処などにも有効法への興味を維持することが重要であり，遊びもしくはで，心疾患患児といえども許容範囲内で運動すべきであ

ゲーム感覚を取り入れる工夫が必要である．また，両親ると考えられている．
術後症例の検討は比較的多いが，術前症例に関する運動効果や包括的プログラムの報告は少ない．

の参加も運動療法中の心理的効果 , 運動療法終了後の家庭での運動推進や QOL の向上という観点から積極的に推奨される．

32●ダイジェスト_.indd

32

2015/01/15

12:01:01

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 29

2

未手術例

非チアノーゼ型心疾患児は重症な症例を除いてトレッドミル運動試験による運動耐容能は健康児とほぼ同じであることが知られている．未手術例で運動制限が必要な
症例は大動脈弁狭窄症，僧帽弁逆流，大動脈弁逆流などが考えられる．

高齢心疾患患者の特徴

1．女性の占める割合が多い
2．心臓術後，心不全が多い
3．合併症が多い［頚動脈動脈硬化，閉塞性動脈硬化症，慢性呼吸不全，慢性腎臓病，脳卒中，認知障害，整形外科的疾患］
4．プログラムの中止例が多い［心房細動，認知障害，貧血，慢性腎臓病の急性増悪，穿刺を要する大量の胸水貯留，呼吸補助，感染など］
5．自宅退院率が低い：社会福祉資源活用が必要

チアノーゼ型心疾患では低酸素血症のため運動能が低く，少し動くだけで呼吸が苦しくなり，自発的な運動制

これらの結果は，若年者を対象にした従来の無作為比限が起こる．しかし，チアノーゼ型心疾患でも運動負荷較対象試験（randomized controlled trial: RCT）やメタ解

により，運動耐容能が上昇することは報告されている．

析の結果とほぼ同等である（表 30，31）．

この場合心肺機能の増大か，筋力の増大に関連する．したがって静かな生活では体力は向上せず，少なくても一1定の範囲内で運動する事が勧められる．しかし，許容範

高齢者における運動療法の意
義（表 32）

囲内の運動で心肺機能の向上が認められるかどうか不明
である．

3

高齢心血管疾患患者における運動療法に関しても，身小児運動療法の問題点と今後の課題

体能力の向上と QOL の改善が報告されている．高齢心不全患者において運動療法は運動持続時間を有意に増加することが報告され，また高齢心筋梗塞患者の早期運動療法が入院期間を短縮し，再入院の回数を減らし，医療

小児運動療法の効果，有効性には各施設間に差がみら

経費を減少させることが報告されている．また，低リス

れ，その理由として，対象の多様性，すなわち，疾患やク心筋梗塞患者では，在宅運動療法において増加した運遺残病変，心機能の差，運動療法前の運動機能や年齢の差などに加え，研究プロトコールや運動療法プログラムの違いの関与も大きいと考えられる．今後の課題として，
運動療法が最も有効な対象の選択や運動処方に関する検討，運動療法の有効性の機序や重症疾患における至適か

表 30

高齢急性心筋梗塞（AMI）患者の特徴

1．参加率は，加齢に伴い低下，高齢者や女性が低い
2．参加者の死亡ならびに再梗塞のリスクは低く，標準的な生存率つ有効なプログラムの確立が急務である．
表 31

Ⅵ

高齢者心血管疾患における運動療法の意義

65 歳以上の冠動脈疾患患者の心血管疾患リハビリテー
ション参加による影響

1．冠危険因子の改善
2．心血管イベントの抑制
3．死亡率減少

75 歳 以 上 の 冠 動 脈 疾 患（coronary artery disease:
CAD）患者における二次予防に関する米国心臓病学会 /米 国 心 臓 協 会（American College of Cardiology

表 32

有酸素運動とレジスタンストレーニングの効果てもたらされる効果は若年者と同等であるとする報告が

1． 筋力増加
2． 起立性低血圧の頻度減少
3． 視力改善44
4． 運動耐容能の改善（peak VO2，AT VO2，6 分間歩行距離：
MD*，歩行や階段上昇）
5． 冠危険因子の改善（脂質代謝，血圧，体組成など）
6． 自律神経機能の改善（QTc 間隔や心拍変動，BRS）
7． 血管内皮機能の改善
8． 健康関連 QOL や抑うつなど，精神・心理的因子の改善
9． 心不全患者の炎症性サイトカインの改善
10．心機能の改善

多い．

*MD=minutes distanceFoundation / American Heart Association: ACCF/AHA）
ガイドラインによれば，高齢者の冠危険因子に対する治療は一般成人と同様の治療方針で行われるべきであると勧告している．
高齢心疾患患者は，表 29 のごとく合併症が多い上に身体能力が低く，心リハの参加率が低いが，それによっ

33●ダイジェスト_.indd

33

2015/01/15

12:01:01

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

動耐容能の持続性とコストの面から有用であることが報告された．また運動療法の安全性や包括的プログラムの2

高齢者心疾患患者における運動療法

1

運動処方（表 33）

2

施行場所

占める役割について，大規模疫学研究や RCT が報告されてきており，そのエビデンスが蓄積されてきている．
高齢者においても心リハへの積極的な参加を勧めるべき
である．
クラス I

1．高齢 CAD 患者および高齢心不全患者への，有酸素運動の処方が推奨される（エビデンスレベル A）

高齢患者は，施設での監視型運動療法から始めた場合

2．有酸素運動を施行する高齢 CAD への中強度（ATでも，徐々に在宅運動療法を組み合わせ，最後は在宅運近傍）での運動処方が推奨される（エビデンスレ

動療法へと移行する．
特に高齢心不全では，運動中の心血管イベント発生のベル A）

リスクが高いことが背景にあると思われる．本項で述べクラス IIa

1．高齢 CAD 患者には，外来通院（監視型）に加え，たすべての報告で，運動中の心血管イベントの発生は報在宅（非監視型）での運動療法の処方が妥当であ

告されていないものの，現状では高齢でない心不全と同る（エビデンスレベル B）

様，まず一定期間の施設における監視型運動療法を行い，安全性が確認された患者に対して在宅での運動療法を処クラス IIa’

1．高齢 CAD 患者および高齢心不全患者への有酸素運方することが推奨される．

動とレジスタンストレーニングとの併用が妥当である
特に，筋量減少を呈する場合は，栄養療法とともにレジスタンストレーニングを処方することが妥Ⅶ

大血管・末梢血管の運動療法当である（エビデンスレベル C）

2．レジスタンストレーニングを施行する高齢 CAD 患者への中強度（最大 1 回反復負荷量の 40 ～ 60 ％）1大血管リハビリテーション

での運動処方が妥当である（エビデンスレベル B）
クラスⅠ
なし

表 33
有酸素運動

4

強度

レジスタンストレーニング

高齢心不全患者の運動処方

peak VO2 の 60％
最大運動強度の 50％
最大心拍数の 70％
AT
Borg 指数 11 ～ 13（自覚的疲労度「中程度～ややつらい」）
20 ～ 60 分
週2～5回
最大１回反復負荷量（1RM）の 40 ～ 60%
1 セット：12 ～ 15 回
2 ～ 3 セット
週3回
1．高強度：最高心拍数の 90 ～ 95％
低強度：最高心拍数の 50 ～ 70％
2．5 ～ 10 分で Borg 指数 18（自覚的疲労度「非常につらい」）まで漸増
到達したら 10 watts まで漸減
1．高強度 4 分，低強度 3 分のインターバル
合計運動時間 20 ～ 25 分
2．3 セット繰り返し，合計運動時間 40 ～ 50 分
週3回

時間
頻度
強度
反復回数
頻度

インターバルトレーニング
強度

時間
頻度

34

●ダイジェスト_.indd34

2015/01/15

12:01:01

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

クラスⅡ a’表 35

1．大血管術前では，血圧を監視しつつ，呼吸機能のである（エビデンスレベル C）

2．心肺機能の改善や筋肉増強効果により，在院日数が短縮し，早期社会復帰や社会復帰率の向上を速態

残存解離・ 術後リハビリテーションの基本的なプ
偽腔無し ログラム
残存解離・ 別個の対応が必要で，より厳格な血圧
偽腔有り コントロールが必要

仮

性

瘤

大血管リハビリテーションへの取り組み

1

大血管手術後リハは，早期から始められるようになり，
早期退院が可能となってきた．
急性大動脈解離に関しては，心リハプログラムに準じて行っているのが現状である．

2

大血管術後リハビリテーションの効果 表 343

大血管術後リハビリテーション時に考慮すべき病態③原因別の対応（表 37）④治療法別の対応（表 38）
ステントグラフト治療は，侵襲度が低く，早期からの原因（外傷，ベーチェット病等）によっても異なるが，根治術後は真性瘤と同様に対応が可能

表 36
部
胸部
大動脈瘤

位

呼吸

下行
腸管

表 37
因

動脈硬化性

術後の ADL 阻害因子
摂食嚥下機能などや残存解離の管理胸水管理

腹部大動脈瘤原

部位別の対応

疼痛部位や影響する臓器上行・弓部①形態別の対応（表 35）②部位別の対応（表 36）

術後リハビリテーションの基本的なプ
ログラム

性

高齢者の術後早期回復率向上となり得るので，大レベル C）

瘤応

真やかに行えること，さらに生命予後や QOL の改善，
血管術後の心リハ実施は妥当である（エビデンス

対術後強化を図る目的でトレーニングを行うことが妥当

形

形態別の対応

食欲不振などの消化器症 状（ 術 前 食 習 慣 の 把
握も有用）

原因別の対応特徴・最も高頻度・高齢者が多い
・特に廃用性症候群への配慮が必要
・全身合併症も多い為，脳虚血，虚血性心疾患，腎虚血，閉塞性動脈硬化症（下肢虚血）への配慮が必要

・比較的若年者が多い
・他臓器の動脈硬化性疾患合併の頻度はマルファン症候群
少ないが，組織の脆弱性
・ARB が大動脈径拡大の進展を抑制したという報告がある

歩行などが開始でき，術後 1 週間で退院し，退院後は術前と同じ日常生活を許可される．
血圧・心拍数の管理は安静時で収縮期血圧 130 mmHg
以下，心拍数 70 bpm 以下とし，運動時は収縮期血圧

140 mmHg 以下，心拍数 90 bpm 以下を目標としている．
なお，胸部大動脈瘤（thoracic aortic aneurysm: TAA）で横断脊髄麻痺が合併しているときは，血圧低下による症状悪化が懸念されるので比較的高めに血圧を設定する必要性がある．

⑤非破裂例（待機的手術例）と破裂例（緊急的手術例）別の対応
両者の病状，リスク管理は異なる．破裂例ではより全表 34

大血管術後のリハビリテーションの効果

1．心肺機能の改善や筋肉増強効果により，在院日数の短縮が期待出来る
2．術後合併症（感染，肺炎，胸水貯留，せん妄など）の発生率低下
3．生命予後や QOL の改善

身状態が不良で，術後合併症が多く，術前の患者評価が不足していることから併存疾患［冠動脈疾患（coronary

artery disease: CAD），脳血管疾患，肺疾患など］が把握できていない状態で心リハに取り組むことになる．

35●ダイジェスト_.indd

35

2015/01/15

12:01:01

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 38
期

日

ステントグラフト治療後ステップアップ例
負荷内容

安

術当日

4

静

度

ベッド上安静術後 1 日100 m
歩行負荷

術後 2 日300 ～ 500 m
歩行負荷

2 mph（約 54 m/ 分）目安
（約 2.0 ～ 2.5 METs）※無理なら自分のペースで歩行
初回歩行は看護師が同行

合格後は病棟内自由
ただし，トイレ歩行程度で積極的歩行は推奨しない
合格後は院内自由

年齢，性差に関する知見（表 39）2胸部大動脈人工血管置換術後や高齢者での術後には嚥

慢性末梢動脈閉塞症に対する
末梢血管リハビリテーション

下機能の低下する場合があり，歯科医や言語聴覚士などによる嚥下評価・嚥下訓練を検討する．できれば術前でのアプローチ，術後はとろみ食の導入など嚥下摂食療法

クラスⅠ

1．間歇性跛行への運動療法の適応は，客観的な虚血を検討する．

5

大血管術後リハビリテーションの
実施

表 39

胸部大動脈瘤・60 歳以下に多い・嚢状瘤が約 30％と多い
・部位別最多部位は，弓部が嚢状，下行は紡錘状
・男女比は約 3 ～ 4：1

胸腹部大動脈瘤・50 ～ 60 歳代に多い（TAA に比較し若年）・男女比は約 4：1

腹部大動脈瘤・60 ～ 70 歳代が最多・高齢者において若年者と同等の手術成績※ただし，80 歳以上，男性，慢性腎不全，
末梢動脈疾患，緊急手術例で予後不良
・男女比は 5 ～ 8：1
・女性の予後が不良である・女性で破裂瘤が多く，死亡率も高い①監視項目・評価手段（表 40）②中止基準（表 41）③リハビリテーションの段階的実際（1）術前から呼吸機能の強化を図るトレーニングを行う．3 ～ 5cm の 腹 部 大 動 脈 瘤（abdominal aortic

aneurysm: AAA）に関しては安全に心肺運動負荷試験

炎症性（cardiopulmonary exercise testing: CPX）が可能．
（2）術後：段階的な日常生活動作（activities of dailyliving: ADL）の拡大を計る（表 42）．
（3）段階的負荷の具体的内容対象別の特徴

表 43，

部位と特徴

・頻度は腹部瘤の約 4% 程度
・男女比は 6：1

・50-60 歳代
大動脈解離
・男女比が約 3：1（DAA も含めて） ・女性の約半数は 70 歳以上で発生し，解離の死亡率は女性のほうが高い

44

6全身の動脈硬化性疾患や静脈疾患に対する対応とその効果

大動脈瘤の病態の新しいとらえ方として「炎症」の意
義が大きい．血管外科手術を受けた症例（腹部大動脈瘤
手術例が約 50 ％を占める）に対してスタチンを投与す
ると心血管イベントが減少．
また深部静脈血栓症（deep vein thrombosis: DVT）・
肺塞栓症（pulmonary embolism: PE）は，腹部大動脈瘤
術後の 8.1％に発症．

表 40

大血管術後リハビリテーションの監視項目・評価手段

1．血圧コントロール（至適血圧でのコントロール）
・基本的には 130mmHg までに維持
2．運動負荷試験・座位，立位，病棟内歩行，シャワー，入浴と運動を順
次拡大
・通常の歩行の他，トレッドミル，自転車エルゴメータなどによる運動も可能
・基本は負荷前 130mmHg 以下，負荷後 150 mmHg 未満
を合格目安
3．24 時間血圧測定
4．QOL 調査・実施内容やプログラムの改訂・改良に資することができるため推奨36●ダイジェスト_.indd36

2015/01/15

12:01:01

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 41

運動強度の指定が望ましく，トレッドミルや自転

大血管疾患リハビリテーション進行の中止基準

車エルゴメータなどの機器を使用するが，ペース1．炎症・発熱 37.5℃以上
・炎症所見（CRP の急性増悪期）
2．不整脈
・重症不整脈の出現
・頻脈性心房細動の場合は医師と相談する
3．貧血
・Hb8.0g/dL 以下への急性増悪
・無輸血手術の場合は Hb7.0 g/dL 台であれば医師と相談
4．酸素化・SpO2 の低下（酸素吸入中も 92％以下，運動誘発性低下 4％以上）5．血圧・離 床 期 に は 安 静 時 収 縮 期 血 圧 100mmHg 以 下，140mmHg 以上
・離床時の収縮期血圧の 30mmHg 以上の低下
・運動前収縮期血圧 100mmHg 以下，160mmHg 以上
6．虚血性心電図変化，心拍数 120bpm 以上

メーカ付きトラックなどの歩行でも良い（エビデンスレベル A）
治療期間は，3 か月以上が推奨される（エビデン
スレベル A）

3．閉塞性動脈硬化症の診療に際しては，全身合併症や生命予後への配慮が必要であり，運動療法の適応に際しても重要臓器の合併症（特に虚血性心疾患）の有無に注意が必要である（エビデンスレベ
ル B）
併せて，閉塞性動脈硬化症には心血管合併症や死亡のリスク軽減に，抗血小板薬を使用が推奨される（エビデンスレベル A）
クラスⅡ aの証明と重症度判定を足関節上腕血圧比（ankle

1．監視下運動療法を行うのが困難な場合には，内服brachial pressure index: ABPI）測定で実施するこ

薬併用在宅運動療法を間歇性跛行治療に選択するとが推奨される（エビデンスレベル B）のは妥当である（エビデンスレベル C）

併せて，病因と伴に病態（病変の部位や狭窄度）の判定に，血管エコー検査，および MR や MRA，

はじめに
本ガイドラインに於いて運動療法の対象となるのは，

CT 検査等を使用することが推奨される（エビデン

末梢動脈の慢性閉塞のために虚血となり，「間歇性跛行」

スレベル B）

2．慢性末梢動脈閉塞症による間歇性跛行を生じた例の症状を訴えている症例である．病態を区別する必要がには，特に禁忌の無い限り運動療法，それも監視

あ る 場 合 に は 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症（arteriosclerosis

下運動療法が推奨される（エビデンスレベル A）

obliterans: ASO）やその他の病態の異なる慢性の動脈狭

表 42

ステージ

血圧
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ

残存解離なしSBP ≦ 160 ㎜ Hg
1 病後日から
2 病後日から
3 病後日から
4 病後日から
5 病後日から
6 病後日から
7 病後日から大血管術後のプログラム進行基準例
残存解離ありSBP ≦ 140 ㎜ Hg
7 病後日まで
14 病後日まで

胸部下行動脈瘤
SBP ≦ 140 ㎜ Hg
3 病後日まで
3 病後日から

14 病後日から
残存偽空血栓化を評価しながら

5 病後日から酸素化を評価しながら

21 病後日から10 病後日から

SBP：収縮期血圧
表 43
ステージ
1
2
3
4

術後
術後当日
術翌日，1 日
2日
3 日～ 4 日

5

5 日～ 10 日

腹部大動脈瘤術後リハビリテーションプログラム例（済生会熊本病院心臓血管センター）
安静度
他動 30 度
端座位
歩行練習
歩行練習
運動療法
（エルゴメータ等）

食事
絶飲食
飲水可
全粥食
常食

活動
ベッド上
ポータブルトイレ
病棟トイレ
病棟トイレ

排泄・清拭
全身清拭
全身清拭
全身清拭
下半身シャワー

常食

病院内

入浴

退院

37

●ダイジェスト_.indd37

2015/01/15

12:01:02

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 44
内

容

足踏み 2 分間負荷大血管術後ステップアップ例
方法

安300m 歩行負荷

合格すると病棟トイレの使用可
2 mph（約 54 m/ 分）目安（約 2.0 ～ 2.5 METs）※無理なら自分のペースで歩行500m 歩行負荷
運動療法室

表 45

度

自力でゆっくりベッドサイドに立ち，その場で 2
分間足踏み

50m 歩行負荷
100m 歩行負荷

静

合格するとシャワー浴可
歩行，トレッドミル歩行，自転車エルゴメータなどによる運動療法（低強度の運動療法を推奨）

跛行を引き起こす可能性のある動脈閉塞性疾患例

跛行を引き起こす可能性のある下肢動脈の閉塞性動脈病変の原因・アテローム性動脈硬化症（閉塞性動脈硬化症）
・動脈炎
・先天性および後天性の大動脈縮窄症・外腸骨動脈肉膜線維症（自転車乗りの腸骨動脈症候群）
・線維筋性異形成症
・末梢動脈塞栓症
・膝窩動脈瘤（二次性の血栓塞栓症による）・膝窩動脈外膜嚢腫
・膝窩動脈捕捉症候群
・原発性血管腫蕩
・弾性線維性偽黄色腫
・古い外傷や放射線照射障害
・高安動脈炎・閉塞性血栓性血管炎（Buerger 病）
・遺残座骨動脈血栓症

TASC Ⅱ Working Group/ 日本脈管学会訳：下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ（日本脈管学会編），P1-109，メディカ
ルトリビューン社，2007 より一部改変

長期生命予後への効果．

③対費用効果2

運動療法の作用機序（図 8）3

虚血による間歇性跛行への運動療法実施にあたって①末梢動脈閉塞症の診断確定（表 46，図 9，10）②全身動脈硬化性疾患の合併
動脈硬化が原因となる ASO では末梢動脈のみならず全身の動脈に「動脈硬化」が生じるため，脳・頸動脈，心臓（冠動脈），腎動脈など全身の重要臓器と関連する動脈硬化も来たし，全身に合併症が生じてくる．ASO
診療に際しては，全身合併症や生命予後への配慮が必要

窄・閉塞を来たす疾患，例えば炎症に伴うバージャー病

であり，跛行の運動療法の適応に際しても重要臓器の合（thromboangiitis obliterans: TAO）などと特記して注意

併症（特に虚血性心疾患）の有無に注意が必要である．

を喚起した．跛行を引き起こす可能性のある動脈閉塞性疾患例を示す（表 45）．

1

運動療法の効果①歩行距離の増加
虚血による跛行肢に対する運動療法には「歩行距離を増加させる効果」がある．我が国の検討でも多施設での検討（53 例）で，歩行距離の増加が報告されている（オリジナル版表 51 参照）．

② Quality of life（QOL）及び生命予後への効果③性差に関する知見
男女比は，男女比 9：1．
しかし，年齢によりその発生率が異なっている．女性の発症率は，年齢を重ねるごとに増加する．

④慢性末梢動脈閉塞症の治療における運動療法の位置付け（表 47）
ASO の治療戦略の基本は，①末梢循環障害の治療，②他臓器循環障害の治療および ③動脈硬化危険因子への対策も含まれる．

QOL の 効 果［Medical outcome study SF-20，SF-36，
WIQ（walking impairment quationnaire）］

38●ダイジェスト_.indd38

2015/01/15

12:01:02

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
図8

運動療法の作用機序

改善のエビデンスあり改善の可能性あり

末梢虚血による
酸素供給の減少

短期的悪化をみるが，長期的に改善の可能性

血管内皮機能の障害

身体状態の悪化因子
肥満
高血圧
脂質代謝異常高血糖
血栓症リスク

虚血部位の再灌流

全身的炎症と活性酸素産生筋の神経支配喪失
筋線維の萎縮ミオシン重鎖発現の変化

跛行に関連の病態生理に対する運動トレーニングの効果

歩行能力の低下QOL の低下

筋代謝の変化
アシルカルニチン蓄積
電子伝達系変調

有酸素運動能の低下
筋力と持久力の低下

TASC Ⅱ Working Group / 日本脈管学会訳：下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ（日本脈管学会編），P1-109，メディカルトリビューン社，2007 より一部改変

表 46

末梢循環障害の分類 Fontaine 分類と Rutherford カテゴリー分類

Fontaine
グレード

グレード

カテゴリー

Ⅰ

無症候

0

0

無症状

Ⅱa

軽度の跛行

Ⅰ

1

軽度の跛行

Ⅱb

中等度から重度の跛行Ⅰ

2

中等度の跛行

Ⅰ

3

重度の跛行

Ⅱ

4

虚血性の安静時疼痛

Ⅲ

5

わずかな組織喪失

Ⅲ

6

大きな組織喪失Ⅲ
Ⅳ

臨床症状

Rutherford

虚血性の安静時疼痛
潰瘍または壊疽

慢性末梢動脈閉塞症の運動療法の実際

4①運動療法の適応と禁忌（図 11）

臨床症状あり，多職種が参加して行う．

④家庭での運動療法
万歩計を用いて早足で「ややつらい」（New Borg 指数

6 ～ 8/10）と言う程度まで歩行する．「通常よりもややトレッドミル歩行（傾斜 12 ％，速度 40m/ 分）で 1 分速歩」で歩行し，休息（数分）の後，痛みが消失してま間歩行後の ABPI 回復時間を測定し，回復時間が 12 分以

た歩くという「歩行練習」を，30 分間に数回繰り返す．

内は運動療法による歩行距離の改善が期待できるとし

頻度は 2 回 / 日，5 日 / 週を目指す様に指導する．

て，適応の際に参考にすることを提唱している）．
バイパス術後も推奨．

②運動処方 表 48，49③運動療法実施時の動機づけ（表 50）
2 週間継続できた場合，約半数の患者で運動療法継続が可能になるとされる．

5動脈硬化性危険因子への運動療法と全身管理

1．運動療法2．危険因子管理：禁煙，LDL ＜ 100 mg/dL，HbA1c（NGSP）＜ 7.0％，血圧＜ 140/90 mmHg が目標

3．抗血小板薬の使用：脳血管障害および心血管疾患予防
4．β遮断薬の使用（急性心筋梗塞後）：予後改善

長期的なフォローが必要であり，患者や心リハスタッ
フの励まし，協力が必要である．患者教育を行う必要が39●ダイジェスト_.indd

39

2015/01/15

12:01:02

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）6

間歇性跛行への運動療法と薬物療法の併用

従って薬物療法と運動療法との併用も推奨．
また，へパリン（運動療法 60 分前に 3,000 単位）＋運動療法を 14 日間施行も有効．

虚血による跛行例には運動療法が第一選択であるが，薬物療法も有効（エビデンスレベル C）．

図9

末梢動脈疾患診断のアルゴリズム

TASC ⅡInter-Society Consensus for the Management of PAD
・65 歳以上
・50 歳以上で喫煙または糖尿病
・労作時の下肢症状または身体機能の低下
・下肢血管検査の異常
・心血管系のリスク評価
足関節上腕血圧比（ABPI）の測定＞1.40

0.91〜1.40

血管検査
・TBPI または VWF・デュプレックス検査画像
・PVR

跛行症状
・ABPI トレッドミルテスト

正常な結果：PAD は否定

異常な結果

≦0.90

運動後 ABPI 低下
運動後 ABPI 正常：
PAD は否定
他の原因を評価

TBPI ： 足趾上腕血圧比
VWF ： 速度波形
PVR ： 容積脈波記録

末梢動脈疾患（PAD）
Hiatt WR. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1608-1621. より許可を得て転載

TASC Ⅱ Working Group / 日本脈管学会訳：下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針Ⅱ（日本脈管学会編），P1-109，メディカルトリビューン社，2007 より一部改変
ACCF/AHA Focused Update: Circulation 2011; 124: 2020-2045. より一部改変

図 10

トレッドミル検査による歩行距離の測定

・必ず説明と練習，事前の安静を行うこと．
・心電図モニタをつけ，実施中監視する．
・あ ら か じ め， 横 の ベ ッ ド で
ABPI を 測 定 し て 後 に 開 始 する．
・傾 斜 12 ％， 速 度 2.4km ／ 時
で歩行する．
・歩行姿勢に注意して，手すりにもたれ掛からないようにする．
・疼痛出現距離と最大歩行距離を測定する．
（疼痛部位記載）・終 了 後， た だ ち に ABPI を 再計測する．
ABPI（ankle-brachial pressureindex：ABPI, ABI, API ＝正常は 0.9 ～ 1.4，0.9 未満は異常）

表 47

Fontaine 臨床症状分類に応じた治療指針

Fontaine 分類

臨床症状

治療方針

Ⅰ度

無症状
（冷感，しびれ感）

危険因子の除去
進展の予防

Ⅱ度

間歇性跛行

同上
運動療法 ･ 薬物療法
侵襲的治療

Ⅲ度

安静時疼痛

侵襲的治療を優先

Ⅳ度壊疽，虚血性潰瘍

救肢的処置

40

●ダイジェスト_.indd40

2015/01/15

12:01:02

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

図 11

間歇性跛行に対する基本的治療アルゴリズム（TransAtlantic Inter-Society Consensus : TASC）

・病歴調査および理学的検査

・上肢・下肢血圧比・ 間歇性跛行を伴うPADの確認

心血管リスクファクターの評価 ＋ 機能障害 *症状重症度の評価

トレッドミル検査および/または・SF-36質問票
・WIQ質問票

初期評価･ ヘモグロビン･ 血清クレアチニン
･ 喫煙歴
･ 脂質
･ 高血圧
･ 糖尿病

軽度の症状
障害なし

中等度の症状
障害あり

重度の症状
障害あり

監督下の歩行運動プログラムを推奨
薬物療法を検討

特別検査･ 凝固亢進スクリーニング･ ホモシステイン濃度
･ LP
（a）
･ その他

継続

･ リスクファクター修正･ 抗血小板療法

転帰不良
転帰良好

非侵襲的療法を継続

SF-36：医学的転帰簡易型36項目質問票
WIQ：歩行障害質問票
PVR：pulse volume recording
VWF：速度波形分析
MRA：磁気共鳴血管撮影* 各患者により定義される機能障害

以下の手段による病変部位特定･ 分節的下肢動脈圧測定･ PVRまたはVWF･ Duplex scanning･ MRA
血管内療法または外科的療法

日本脈管学会編：「下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針」，
協和企画：p126,2000より引用

表 48

慢性末梢動脈閉塞症の運動処方

方法

監視型を推奨種類

トレッドミル歩行
運動トレーニングは①ウォームアップ，②歩行運動，③クールダウンの順番で，プログラムを建てて行う
主な病変が下腿以下の場合，特に TAO では，末梢部位での虚血による筋肉への負荷が調整できる体操（バージャー
体操，ラッチョウ運動）なども試みられる
最近，動的な上肢運動による跛行患者の運動療法の報告もあり，選択肢の一つになるかもしれない

強度

初め，傾斜 12％・速度 2.4 km/ 時で行い，New Borg 指数 6 ～ 8/10（「ややつらい程度」）の下肢疼痛が生じるまで歩く（通常の Borg 指数ではなく，慢性末梢動脈閉塞症の診療では 1 ～ 10 で表示する New Borg 指数を使用している点に注意：表 49）
この強度で 10 分以上歩けるようなら，次いで速度を 3.2 km/ 時とするか，傾斜を強くする．さらに 4.8 km/ 時と速度を速めることも出来る

持続時間・
間隔・期間

1 回に行う歩行時間は 30 分以上で，1 時間までとする
頻度は日に 1 ～ 2 回行い，週 3 回以上は実施する（出来れば 5 日以上 / 週）
先の疼痛に達するまでの歩行と，疼痛が緩和するまでの休息（1 ～ 5 分程度）とを繰り返す
治療期間は，3 か月から 6 か月間が一般的である
報告では約 2 か月間以上 3 か月は続ける必要がある

監視項目

心拍・脈拍数管理，血圧管理を必須として，心電図モニタによる監視も実施する

41●ダイジェスト_.indd

41

2015/01/15

12:01:02

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）表 49
指数（Scale）
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6

Borg 指数と New Borg 指数

Borg 指数
自覚的運動強度
RPE（Ratings of Perceived Exertion）
もう限界
非常につらい（very very hard）
かなりつらい（very hard）
つらい（hard）
ややつらい（somewhat hard）
楽である（fairly light）
かなり楽である（very light）

指数（Scale）
0
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

New Borg 指数
自覚的運動強度
RPE（Ratings of Perceived Exertion）
何ともない
極めて楽である
かなり楽である
楽である
中等度
ややつらい
つらい
かなりつらい非常につらい最大

非常に楽である（very very light）

表 50

ランスを向上させ，死亡率や心血管イベント発生

運動療法の動機づけ

1. 患者の話を詳細に聞く（生活習慣を変える実現可能な具体的なアドバイスをするための必要条件）
2. できるだけ一緒に歩く（イメージが残る，感情を刺激）
3. 具体的な実現可能な運動処方を話し合い，試みる（「try &error の繰り返しで OK」と肯定的な態度で患者に接する）
4. 運動日誌と万歩計（血圧計，血糖値と同じように），家族の協力
1）数字目標を具体的に設定（自己確認）
2）毎日見て数字目標を思い出す（繰り返す）
3）数値目標を家族から告げる（繰り返す）率の低下が期待できる（エビデンスレベル C）

2．Type D（distress）パーソナリティなど，心理社会的特性への治療的介入により，死亡率や心血管イベント発生率の低下が期待できる（エビデンスレ
ベル C）

1

心血管疾患に対する臨床心理的介入の必要性心血管疾患は，心不全患者の死亡や心血管イベント発

Ⅷ

心血管疾患における心理面からのアプローチ

生など余命や予後に大きく影響する，うつ病，不安障害などの精神症状を引き起こすことで知られている．また
ストレス，不安感，抑うつ症状などと関連する心理的ス
トレス，Type D パーソナリティなどもまた心疾患患者

クラスⅠ
なし
クラスⅡ a’の健康状態を予測するという報告もある．
特に急性心筋梗塞（acute myocardial infarction: AMI）
患者のうつ病の発生率は，一般の約 3 倍であるとともに，

1．冠動脈疾患（coronary artery disease；CAD）はう

大うつ病の診断基準（表 51）を満たすものが 15 ～ 20％

つ病あるいはうつ状態を併発することが多く，う存在する．この割合は不安定狭心症，冠動脈インターベつ病と心血管疾患の有病率や死亡率には関連性がンション（percutaneous coronary intervention: PCI）後，指摘されているため，その症状のスクリーニング

冠 動 脈 バ イ パ ス 術（coronary artery bypass grafting:および専門家と連携した治療は有用である（エビCABG）後，心臓弁手術後（valve surgery）でも同様で

デンスレベル B）．

あり，慢性心不全では，これよりやや高いことが報告さクラスⅡ b

れている．さらにうつ症状（depression）は，心疾患患

1．抑うつ感を中心とする精神症状のスクリーニング，

者の QOL を大幅に低下させるだけでなく，投薬治療へ

および治療と予防への心理的介入は，精神症状ののアドヒアランスを低下させるとともに，身体活動性の軽減や QOL の向上のみならず，治療へのアドヒア低下，喫煙率の増加など循環器系の発症リスクを高める

42●ダイジェスト_.indd42

2015/01/15

12:01:02

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 51 「大うつ病エピソード」の基準
以下の症状のうち５つ（またはそれ以上）が同じ 2 週間の間に存在し，病前の機能からの変化を起こしている．
これらの症状のうち少なくとも１つは，（1）抑うつ気分，あるいは，（2）興味または喜びの喪失である．

A.

1.

その人自身の言明（例：悲しみまたは空虚感を感じる）か，他者の観察（例：涙を流しているように見える）によって示される，ほとんど一日中，ほとんど毎日の抑うつ気分2.

ほとんど一日中，ほとんど毎日の，すべて，またほとんどすべての活動における興味，喜びの著しい減退（その人の言明，または他者の観察によって示される）

3. 食事療法をしていないのに，著しい体重減少，あるいは体重増加（例：１か月で体重の５％以上の変化），またはほとんど毎日の食欲の減退または増加
4.
5.
6.
7.

ほとんど毎日の不眠または睡眠過多
ほとんど毎日の精神運動性の焦燥または制止（他者によって観察可能で，ただ単に落ち着きがないとか，のろくなったという主観的感覚ではないもの）
ほとんど毎日の易疲労性，または気力の減退
ほとんど毎日の無価値観，または過剰であるか不適切な罪責感（妄想的であることもある．単に自分をとがめたり，病気になったことに対する罪の意識ではない．）

8. 思考力や集中力の減退，または，決断困難がほとんど毎日認められる（その人自身の言明による，または他者によって観察される）．
9.

死についての反復思考（死の恐怖だけではない），特別な計画はないが反復的な自殺念慮，または自殺企図，または自殺するためのはっきりとした計画

B.

症状は混合性エピソードの基準を満たさない．

C.

症状は，臨床的に著しい苦痛，または社会的，職業的，または他の重要な領域における機能障害を引き起こしている .

D.

症状は，物質（例：乱用薬物，投薬）の直接的な生理学的作用，または一般身体疾患（例：甲状腺機能低下症）によるものではない．

E. 症状は死別反応ではうまく説明されない．すなわち，愛する者を失った後，症状が 2 か月を超えて続くか，または，著明な機能不全，無価値観への病的なとらわれ，自殺念慮，精神病性の症状，精神運動制止があることで特徴づけられる．
（引用：高橋三郎・大野豊・染谷俊幸

訳 .2005. DSM- Ⅳ -TR 精神疾患の診断・統計マニュアル . 医学書院 より抜粋 / Authorizedtranslation of the original English language edition,“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision;
DSM- Ⅳ -TR”first published in the United States by American Psychiatric Association, Washington D.C. and London, England）

ような生活習慣と関連し，治療計画 ･ 生活指導の遵守を見や抵抗感を持っている場合，専門機関に紹介されるこ低下させるなど心疾患のリスクファクターの調整を妨とに対し，症状の否認，あるいは紹介されることに対しげ，心リハへの参加を妨げ，医療費を増幅させる．この怒りや抵抗感を感じる可能性もあるので，十分な説明とため，近年うつ病のスクリーニングおよびうつ病への介配慮が必要である．表 52 は心リハ領域でよく用いられ入の必要性が提言されている．

る精神・心理・QOL 尺度である．

さらに関連する心理的ストレス，怒り，Type D パー
ソナリティなどもまた心血管疾患患者の健康状態を予測
す る と い う 報 告 も あ り， 左 室 駆 出 率（left ventricularejection fraction: LVEF）や運動耐容能の低下，3 枝病変の有無などよりも強い関連性が報告され注目されている．

3

心血管疾患患者の心理的問題に対する介入心血管疾患患者の心理学的問題への介入が必要となる
代表的症状は，うつ状態，不安状態であり，うつ病と慢

2

心血管疾患患者のアセスメン
ト（査定）性疾患が共存する疾病状態は，複数の慢性疾患共存状態
よりも健康を悪化させることが報告されている．そのうつ症状への対応の基本は，薬物療法と心理療法である．
抗うつ薬は MDD（大うつ病性障害）に対して最も有効

心理アセスメントにおいて大切なことは，①対象者の性が確立している治療法であるが，その有効性は重症度

身体的・精神的健康状態を考慮した，目的に適したアセによって異なることが指摘されている．特に軽症うつ病

スメントの選択，②結果の適切なフィードバック，③必に対しては，重症例ほどの効果が認められないために，要に応じた専門スタッフへの丁寧な引き継ぎである．特必ずしも第一選択として推奨されず，運動や心理療法なに③については，患者がメンタルヘルス領域に対する偏どの有効性が指摘されていることより，投薬だけにとら43●ダイジェスト_.indd

43

2015/01/15

12:01:03

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 52
評価内容

心血管疾患領域でよく用いられる精神・心理・QOL 尺度（質問紙）検査名

項目数 / 内容

不安

STAI: State-Trait Anxiety Inventory

40 / 状態不安と特性不安の尺度

抑うつ

PHQ-9

10/ うつ病のスクリーニングに用いられる尺度（抑うつ状態の尺度）*「研究使用申請書」の提出が求められる場合がある

抑うつ

BDI-II: Beck Depression Inventory-Second Edition

21/ 過去 2 週間の抑うつ症状の評価（気分・認知に重点）

抑うつSDS: Self-rating Depression Scale

20 / 自己評価式抑うつ性尺度（うつ病の重症度と治療効果の評価）

抑うつ

CES-D: Center for Epidemiologic Studies
20/ うつ病（抑うつ状態）自己評価尺度
Depression Scale

抑うつ

HDRS: Hamilton's Rating Scalefor Depression（HAM-D）

17（他言語 21,24 あり）/ 専門家による面接法での評価．
（ハミルトンうつ病評価尺度）

抑うつ・不安HADS: Hospital Anxiety andDepression Scale

14/ 身体疾患を有する患者の抑うつや不安症状の評価

感情・気分POMS: profile of Mood States

65 / 一時的な気分・感情の状態を測定（感情プロフィール調査）

Type D

DS14: Type D Scale-14

14/Type D の 尺 度（Type D は Negative Affectivity，Social Inhibitionで構成される）怒り

STAXI 2: State–Trait Anger
eXpression Inventory 2（STAXI の バ ー ジ ョ ン 57/ 状態怒り，特性怒り，怒りの表出の評価
アップ版）

多面的
人格検査

MMPI: Minesota
Multiphasic Personality Inventory

550 / 130 言語に翻訳された国際的調査票，個人の人格特徴を多面
的に評価

精神的
健康度

GHQ: General Health Questionnaire

60/（* 短縮版・30/28/12 あり）精神障害の発見と症状評価（精神的健康度）

QOL

SF - 36: The 36-item short form of theMedical Outcomes Study Questionnaire

36 / 身体機能，精神役割の制限などを含む健康関連 QOL の尺度

QOLWHO/QOL-26: WHO/ Quality of Life -26

26/ 身体的領域，心理的領域，社会的領域，環境，および概括評
価 2 項目を含む QOL の尺度

われない柔軟で多元的な視点が求められる．

1

薬物療法

心血管疾患患者にはうつ病・うつ状態が多く認められな時間をかけ症状の再燃に注意しながら漸減し中止をはからなければならない．

2

心理療法

ることが知られている．現在，我が国で使用されている

心理面へのサポートとしては，個人や集団を対象とし抗うつ薬の種類には，三環系抗うつ薬，四環系抗うつ薬，た，疾患や精神症状に関する心理教育，ストレス対処の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），セロトニ

スキルの向上や心理社会的リスクの軽減を目的とした心

ンノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI），ノルア

理面接など，心リハの統合的なサポートの１つとして実

ドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬

践されるものと，抑うつ感，不安感への対応として，あ（NaSSA） が あ る 米 国 心 臓 協 会（American Heart

るいは個人の抱える問題解決を目的とした心理療法としAssociation: AHA）は，冠動脈疾患を有するうつ病患者て実践されるものとがある．心理療法としては，これまへの抗うつ薬として，SSRI のセルトラリン（sertraline）

で 心 血 管 疾 患 の 患 者 に 対 し， 対 人 関 係 療 法（IPT:とシタロプラム（sitalopram）を第一選択薬として推奨

interpersonal psychotherapy）， 認 知 行 動 療 法（CBT:している．これらは，多くの臨床研究において，心血管

cognitive behavioral therapy， 問 題 解 決 療 法（PST:

疾患患者に対する安全性と，中等度から重症のうつ病おproblem-solving therapy）など数種類の心理療法の有効

よび反復性うつ病に対する有効性が示されている．自殺性が検討されているとともに，不眠症状，不安症状の軽念慮が認められる場合や不安・焦燥感が強い場合，2 か減などを目的とした自律訓練法などのリラクセーショ

月経過してもなかなか治療効果が認められない場合は，ン・スキルの向上も応用されることが少なくない．

精神科専門医との連携を図るべきである．症状が寛解しても，維持療法として数か月から 1 年間は抗うつ薬治療が継続されることが多い．治療を終了する際には，十分3

その他の効果的と思われる対応

心リハにおける運動および有酸素運動などは，心血管44●ダイジェスト_.indd

44

2015/01/15

12:01:03

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

機能の改善，それに伴う死亡率の低下のみならず，うつ4

状態の改善や，心理社会的ストレスの改善に有用である．
またソーシャルサポートは，うつ症状などの心理的症状を軽減させる要因の 1 つであり，家族への配慮も必要である．

心血管疾患リハビリテーショ
ンにおける心理的介入の実践

心リハにおける心理的介入としては，専門的な心理療法の他，①精神疾患のスクリーニングおよび適切なフィ図 12

心血管疾患リハビリテーションにおける精神症状のスクリーニング
および心理面でのサポート例（榊原記念病院のシステム）＜参加者全員へのサポート＞＜サポートの必要な参加者および希望者へのサポート＞

情報提供システム「精神症状」と「リスクファクター」のスクリーニングとフィードバック およびフィードバック面接時に，「こころからの健康づくり」
パンフレットを使用・配布

入門講座「ストレスと心臓病」

リハビリスタッフ
全体でのサポートおよび 経過観察（フォローアップ）グループ 講座「こころのメンテナンス」

サポート内容開始時：PHQ-9, HADS-A, Type-D傾向
スクリーニング および フィードバック面接

PHQ-9<10,
and
HADS-A<10and
ストレス対策
希望無PHQ-9≧10
or
HADS-A≧10
or
ストレス対策希望あり

臨床心理面接（アセスメントとリハビリ中のサポート
方針の相談および決定）

ストレス・
マネージメント相談

3 か月後フォローアップ：

他の指標がいかなる点数であったとしてもPHQ-9 自殺念慮「有」の場合即日：リハビリ担当医師の面接＊情報提供とサポート強化＊投薬，専門機関への紹介）の必要性を確認

心理相談（療法）
含：家族相談
多職種および
MSWとの連携専門機関との連携

PHQ-9, HADS-A, Type-D傾向
スクリーニング および フィードバック面接

PHQ-9：Patient Health Questionnaire
HADS-A： the anxiety subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale45●ダイジェスト_.indd

45

2015/01/15

12:01:03

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）ードバック，②心血管疾患とうつ病などの精神症状に関

1．回復期心リハへの参加が推奨される（エビデンス

する患者教育（情報提供），③抑うつ感，不安感など精神症状軽減およびストレス対処スキルの向上を目的とした支援，⑤自己効力感・自信の回復および，社会的関係

レベル A）
クラスⅡ a1．入院中のみの心リハ（エビデンスレベル C）の維持と孤立の予防とソーシャルサポートの強化などがある．

心疾患再発予防および心機能改善目的の心リハは生涯

多職種による協働的なサポートケアの継続はうつ症状にわたり続けられるべきある．入院期間が短縮しているの改善と自殺念慮の軽減に有効であるため，心リハ全体

現在では，外来における心リハの継続が望ましい．入院での心理面に関する知識の共有と同時に，有用でかつ適患者のみでは空き時間ができてしまう心リハ施設を外来

切な，多職種の協働連携システム作りが重要となる．

患者に有効利用するべきである．

なお①のスクリーニングに関しては，不安感，抑うつ
感は日常生活での出来事やストレスの影響を受けやす
く，疾患直後に高いとは限らないため，1 回のスクリー
ニング結果に頼りすぎることなく，継続的に症状の変化②包括的心血管疾患リハビリテーション（表 53）
クラス I

1．患者教育も含めた心リハの実施が推奨される（エを確認する必要がある（図 12）．

Ⅸ

ビデンスレベル A）

運動療法システムの構築

患者教育を併用する包括的プログラムは，運動療法のみで構成されるプログラムに比べて 73 ％死亡率が抑制される．運動療法に加えて食事療法，禁煙指導，ストレスマネージメント，生活指導を取り入れることが望まし

1

運動療法への取り組み方－システム作り－1

わが国の心血管疾患リハビリテー
ションの将来展望①心血管リハビリテーション施設の有効利用

い．

2

心血管疾患リハビリテーションに
必要な職種

クラスⅠ

1．看護師，理学療法士，その他も含めた多職種の心リハの参加が推奨される（エビデンスレベル C）
心リハには運動療法，食事療法，生活指導が必須であり，理学療法士，作業療法士，健康運動指導士，栄養士，

クラス I
表 53
項目
実施時間

外来
入院

監視体制
患者数

入院
外来

実施可能単位算定手順
必要書類

標準的な心血管疾患リハビリテーション実施法

内容
1 回 1 時間（3 単位）
1 日 1 時間以上 1 週 3 時間
専任医師の監督下（直接監視を行っている他の従事者と常時連絡が取れるようにしておくこと），診療録に記載
医師 1 人当たり 1 回 15 人程度
理学療法士・看護師 1 人当たり 5 人程度
それぞれ 20 人，8 人程度
従事者 1 人当たり 1 日 18 単位，週 108 単位までリハビリ実施時間中の心電図検査，負荷心電図，呼吸心拍監視は包括される
心大血管疾患リハビリテーション総合実施計画書 * の作成（1 か月に 1 回）実施計画書 * の説明（開始時およびその後 3 か月に 1 回以上）
リハビリテーションに関する（医師の指示，運動処方，実施時間，訓練内容，担当者など），実施記録の押印（実施医師，理学療法士，看護師），同一のファイルに保管されていること
多職種が参加するカンファレンスを定期的に開催* 実施計画書には表 54 と 55，総合実施計画書は表 56 の形式がある

46●ダイジェスト_.indd

46

2015/01/15

12:01:03

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 54

リハビリテーション実施計画書

47●ダイジェスト_.indd

47

2015/01/15

12:01:03

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 55

リハビリテーション実施計画書

48●ダイジェスト_.indd48

2015/01/15

12:01:04

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 56

リハビリテーション総合実施計画書

49●ダイジェスト_.indd49

2015/01/15

12:01:04

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

看護師など多職種の参加が望ましい．その他，臨床心理もある．

士，検査技師，薬剤師なども必要に応じて参加することが望ましい．
スタッフのうち核となる人物は，心臓リハビリテーシ
ョン指導士であることが望ましい．

3

包括的心血管疾患リハビリテーシ
ョンにおける看護師の役割

クラスⅠ

1

後期第Ⅱ相（後期回復期）心血管疾患リハビリテーション

後期第Ⅱ相心リハは，退院後の外来診療として行われる．退院後の 1 ～ 2 か月間は，2 週間に一回程度の通院で経過を見ることが多いので，この間に外来看護師を中
心に禁煙，食事，生活指導を含めた包括的プログラムを行う．同時に持久力トレーニングを中心とした運動療法

1．看護師主導による患者教育プログラムは，冠危険を継続し，1 か月後，3 か月後，および終了時に運動負因子の是正効果があり推奨される（エビデンスレ

荷試験を行って，効果判定や予後判定，運動処方の再発

ベル A）

行などを行う．

看護師主導のマネジメントプログラムは冠動脈疾患の罹患率や死亡率を有意に改善させる．

2

第Ⅲ相（維持期）心血管疾患リハビリテーション

心リハプログラムを継続するためには，マネジメントを維持期心リハは再発予防を目的として生涯にわたって担う人材の育成が急務であり，看護師の参加が期待され続けることを目指す．心リハは長期に継続することで更ている．

にその有用性が増し，実施期間が長くなるとともに総死

2

退院後のリハビリテーション
および疾病管理

亡や心血管死が有意に減少する．
こ の 時 期 の 運 動 処 方 も 嫌 気 性 代 謝 閾 値（anaerobic

threshold: AT）を基準とすることが勧められるが，安全域が広がってくるので，最大負荷試験による最高心拍数

クラスⅠ

1．再発防止と QOL ならびに生命予後改善を目的とした退院後の心リハは全例に実施が奨励される（エビデンスレベル A）

を用いて，いわゆる Karvonen 法で心拍数を目安とした
運動強度の設定も可能である．

3

疾病管理

2．維持期心リハは再発防止と QOL ならびに生命予後

生涯にわたり生活習慣の変容を目指して，包括的プロ改善に有効であるため，実施が奨励される（エビグラムを行うことは，循環器疾患の疾病管理プログラム

デンスレベル A）

でもある．患者本人の生活・行動変容に関する意欲を継クラスⅡ a

1．維持期包括的心リハを生涯にわたって行なうことは，妥当である（エビデンスレベル B）

2．疾病管理を生涯にわたって行なうことは，妥当である（エビデンスレベル C）
クラスⅡ b

続し，生活のあらゆる場面で健康維持と二次予防ならびに新たな循環器疾患に対する一次予防の意識を維持させるため，医療の領域を超えて，家族ならびに地域社会におけるサポート，枠組みが必要となる．
有効な継続的支援に関わる要素としては，対象者の動機づけを強化するアプローチ，医療者による長期的で専

1．入院中のみの心リハを考慮する

門的な指導，他者からの社会的支援などが重要である．

2．地域型心リハは維持期心リハとして有効である（エ具体的は，専門的知識を持った指導者による，個別対応

ビデンスレベル B）

3．不適切な仕事と休養のバランスや睡眠障害は循環器疾患のリスクを高める（エビデンスレベル B）
退院後の心リハは，後期第Ⅱ相（外来回復期）心リハと第Ⅲ相（維持期）心リハからなる．維持期心リハは再が可能な指導システムに加え，運動強度や運動量に関するわかりやすい指標の利用や，医療機関外でも運動などが継続できる環境の整備が望ましい．

4

日常生活活動のための指針

運動耐容能が良好であることは活発な日常生活活動や発予防を主目的とした疾病管理プログラムであり，同時より高い QOL 獲得に有利であるばかりでなく，心疾患に新たな動脈硬化性疾患に対する一次予防プログラムでのみならず健常例においても良好な生命予後にも重要で50●ダイジェスト_.indd

50

2015/01/15

12:01:04

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ある．運動耐容能の評価には当然基準値が必要である．
日本人の運動耐容能指標の基準値として最近示された，

AT と 最 高 酸 素 摂 取 量（peak oxygen uptake: peak VO2）
4

要である．

①具体的身体活動指導のデータを示す（表 57）．運動耐容能は年齢とともに直

一般的な運動としては，歩行や自転車運動などの大き

線的に低下し，女性は男性より低く，さらにトレッドミな筋肉を使い，AT レベル以下の有酸素運動が有用であ

ルエルゴメータより自転車エルゴメータの方で酸素摂取る．これらの運動は，健常例ではほぼ 3 ～ 4 METs に相量が低くなる．また，我が国では一般的な運動強度とし当する．また，厚生労働省は，運動強度のみではなく，て MET（metabolic equivalent）を用いた運動強度の考

消費カロリーをより重要視するために，2006 年にエクえ方が定着しており，最近日本人の日常生活，運動活動

ササイズガイドラインにおいて，運動強度を表す METs

時のエネルギー所要量が新たに発表された（表 58）．心に対し，身体活動量を表す指標としてエクササイズ（Ex）

リハ対象例にはこれらのデータを基準とし，運動耐容能を制定している．これは運動強度に運動時間をかけたもを正確に評価した上で，適切な運動指導を行うことが必ので運動量として計算され，この Ex 単位から消費エネ

表 57

年齢・性別の日本人の運動耐容能

20 歳
AT
19.5
男
4
36.8
peak VO2
自転車エルゴメータ
AT
18.0
女
4
31.5
peak VO2
AT
26.4
男
4
50.9
peak VO2
トレッドミル
AT
20.8
女
4
36.5
peak VO2
表：負荷装置と年齢別の日本人の運動耐容能．

30 歳
18.4
34.1
17.3
29.5
24.7
45.8
20.1
34.4

40 歳
17.4
31.4
16.6
27.5
22.9
40.7
19.4
32.3

50 歳
16.4
28.7
15.9
25.6
21.2
35.6
18.7
30.2

60 歳
15.4
25.9
15.2
23.6
19.5
30.5
18.0
28.2

70 歳
14.4
23.2
14.5
21.7
17.8
25.4
17.3
26.1

標準偏差
3.41
6.35
3.09
5.42
4.49
9.78
3.11
5.20

n
285
272
260
251
102
97
102
93

Itoh H, et al. Heart rate and blood pressure response to ramp exercise and exercise capacity in relation to age, gender, and mode of exercise
in a healthy population. J cardiol 2013; 61: 71-78. に示された年齢に対する回帰直線から計算した各年齢における推定値を体重あたりの酸素摂取量（mL/min/kg) で示す．

表 58

日本人における日常生活活動・運動種別のエネルギー所要量
生活活動

運動
METs

METs

デスクワーク掃除（ほうき）低強度
食器洗い（1.0 ～ 3.0 METs）
水まき（片手）水まき（両手）1.7 ± 0.3 柔軟体操（立位）
2.6 ± 0.3 柔軟体操（座位）
2.7 ± 0.4 レジスタンス（立位）
2.9 ± 0.4
3.0 ± 0.4

1.6 ± 0.3
1.8 ± 0.2
2.6 ± 0.5

掃除（掃除機）
洗濯物干し
床掃除（モップ）
木の剪定
中強度
トイレ掃除
（3.0 ～ 4.5 METs） ガーデニング
布団敷き
布団上げ
窓ふき
草むしり

3.2 ± 0.4
3.2 ± 0.4
3.3 ± 0.5
3.5 ± 0.7
3.6 ± 0.7
3.7 ± 0.7
3.8 ± 0.6
3.9 ± 0.6
4.0 ± 0.6
4.1 ± 0.3

3 km 歩行レジスタンス（座位）
エアロビクス（立位）
4 km 歩行エアロビクス（座位）

3.1 ± 0.5
3.2 ± 0.4
3.4 ± 0.8
3.7 ± 0.3
3.7 ± 0.5

4.9 ± 0.6
5.0 ± 0.3
5.1 ± 1.0
5.3 ± 1.0
5.5 ± 1.0
6.5 ± 1.1
6.9 ± 1.0

ラジオ体操
卓球
6 km 歩行バドミントン

4.6 ± 0.4
5.1 ± 1.0
5.3 ± 0.6
7.8 ± 1.9

高強度（4.5 METs ～）

風呂掃除
芝刈り
5 ㎏の荷物を持ち歩行（4 ㎞）
畑を耕す
10 ㎏の荷物を持ち歩行（4 ㎞）
荷物運び（ビール 350 mL × 24 本）
階段のぼり

51

●ダイジェスト_.indd

51

2015/01/15

12:01:04

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

ルギーも算出可能である．
［運動量計算式］

Ex ＝（METs・時）×（量の単位；時間）

したがって特に努力家，責任感が強く，完璧主義や頑固さ，こだわりが強い傾向がある場合は過労状態に陥りやすく，仕事と休息のバランスを崩しやすいので注意が必要である．これらの対策としては，適度に休養をとる［例］

3 METs の身体活動を 1 時間行った場合：3 METs
× 1 時間 =3 Ex（METs・時）

6 METs の身体活動を 30 分行った場合 ：6 METs
× 1/2 時間 =3 Ex（METs・時）［消費エネルギー量計算式］
運動時消費量（kcal）＝ 1.05 × Ex× 体重

ように心がけるとともに，リラクセーション方法など，
その人およびその人の日常生活に合ったストレス対処法（マネージメント）を身につけることも有用である．
また女性では，月経，妊娠・出産，閉経と，ライフス
テージによってホルモンのバランスが大きく変化するために，身体面・精神面でのバランスを崩しやすく，スト

一般健常例では，中強度の有酸素運動を最低 1 回 30

レス反応も変動する傾向がある．一般的には，女性の方分で週 5 日，もしくはより高強度動的運動を最低 1 回 20がうつ病の罹患率が高いものの，男性（特に独身男性）

分週 3 日が推奨され，同時に日常生活での軽強度の運動，の方が自殺率は高い

すなわちウォーキングや家庭での家事労働による軽い労作も推奨運動に加えられている．また，運動による積極

．

②睡眠障害

的な身体活動以外に，家事などの日常活動による非運動

睡眠時間の不足以外にも，不眠症をはじめとする多く

性身体活動によるエネルギー消費（NEAT: non-exerciseの睡眠障害が循環器疾患のリスク要因であることが示さ

activity thermogenesis）も肥満予防において注目されてれている．
不眠症状は，入眠障害，中途覚醒，早朝覚醒，熟眠障

いる．
心筋梗塞（myocardial infarction: MI）などで，心機能害などの症状があり，それら不眠症状は，動悸，息切れ，の低下により運動耐容能が低下している場合，より低い

体重減少，頭痛，めまい，胃腸不良，腰痛，肩こり，慢

運動強度が要求される．特に中高年の循環器，動脈硬化性疲労などの身体症状や，気力低下，いらつき，注意集性疾患のリスクの高い例では，安全で効果的な運動を行

中力の低下などの精神症状を誘発しやすく，身体的な疲うために，運動負荷試験による個々の運動耐容能の評価，労回復を妨げるのみならず，心血管疾患の回復を遅らせ，運動時の循環器系の異常のないことを確認しておく必要

再発へのリスクを上げる要因となる．

がある．

5

ストレスと睡眠障害，復職時の対応①ライフワークバランスとストレスコントロール
心血管疾患は中高年に多くみられる疾患である．彼ら

また睡眠障害は不眠症状だけとは限らない．このためプライマリ医師向けのガイドライン（図 13）などを参照
しつつ，専門医と連携することが必要である．
不眠症状には睡眠環境の改善などの教育指導，精神療法，認知行動療法などの非薬物療法とともに，薬物療法が有効である．

のその役割や忙しさは，必ずしも強いストレスになるわ

また不眠以外にも睡眠時無呼吸症候群（「Ⅳ⊖ 5 ⊖ 3 ⊖ 2．

けではなく，生きがいや楽しみなど，生活の中での重要

睡眠呼吸障害合併患者」の項参照）をはじめとする睡眠な活力になっていることも少なくない．逆に老年期にお呼吸障害は心疾患の重要な増悪因子であることから，復ける様々な喪失体験は，抑うつ状態など精神機能に大き

職時には過労状況の把握とともに，睡眠状態の把握が重な影響を与える．このためストレスコントロールを検討要となる．

する際，単に仕事を辞め，あるいは軽減するのではなく，仕事と休息のバランスを調整することが重要となる．

③復職時の対応

一方，労働時間と睡眠時間の組み合わせと急性心筋梗

復職時には身体的な負担のみならず，精神的な負担が塞（acute myocardial infarction: AMI）との関連について，

かかりやすい．休職中には，職場に対する申し訳なさや1 か月の間に労働 61 時間／週以上群では，40 時間／週

家計などへの経済的な不安から，疾患になったことへの以下群に比較して，MI リスクが 1.9 と有意に高いとの自責感，もとのように十分働けるだろうか，あるいは企報告がある．短時間睡眠と循環器疾患との関連について業側からの配慮による配置転換などによる新しい環境には，およそ 6 時間未満（5 時間以下）は循環器疾患のリ対し適応できるだろうかといった不安感などが感じられスクを高めていることが報告されている．

やすく，さらに，休むと他の人に迷惑がかかるからなど

52●ダイジェスト_.indd

52

2015/01/15

12:01:04

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
図 13

一般医療機関における不眠症診断・治療・連携ガイドライン

不眠の訴え

PSQI：Pittzburgh Sleep Quality Indez
ESS ：Epworth Sleepiness Scale

一般医療機関における睡眠障害の診断・医療連携フローチャート
PSQI，ESS，睡眠日誌（1〜2 週），うつ病スクリーニングなど

不眠症

身体疾患に
伴う不眠

薬物・物質による不眠症

身体疾患の治療

原因薬物・物質の減量・中止＋＋その他の睡眠障害の疑い

⇒

不適切な
睡眠衛生

それぞれのガイドライン

精神疾患，特にうつ病に伴う不眠症

精神科医療機関への紹介

改善例

睡眠衛生指導＋適切な薬物療法（BZP 常用量単剤）
改善なし（4 週間程度）

経過観察

薬物離脱困難例・増悪例

総合的睡眠医療専門機関へ紹介

BZP：ベンゾジアゼピン系睡眠薬「睡眠障害医療連携のガイドライン研究班」によるフローチャートと，無理をしすぎる場合も多く，注意が必要である．

3

運動療法に必要な機器と設
備・施設

ニング機器またはダンベル・重錘など，両者の機器を装備することが推奨される（エビデンスレベ
ル C）

2．運動療法施設では，心電図モニタ，血圧測定器や，緊急対応のための自動体外式除細動器（automated

運動療法に必要な機器（表 59）

1

クラスⅠ

external defibrillator: AED）や救急カートを装備することが推奨される（エビデンスレベル C）
クラスⅡ a

1．運動療法施設では，トレッドミルまたは自転車エ

1．12 誘導心電図は通常の運動療法中は必要ないが，ルゴメータなどの有酸素運動負荷機器と，レジス

胸痛の発生に備え救急室のベッドサイドに常備す

タンストレーニングに用いるレジスタンストレー

ることは妥当である（エビデンスレベル C）

表 59

専用の機能訓練室に必要な機器・器具【必須項目】
・トレッドミル，自転車エルゴメータ
・レジスタンストレーニング機器
・心電図モニタ装置，（自動）血圧計，Borg 指数の表
・除細動器（AED），救急カート，酸素供給装置
・12 誘導心電計
・心肺運動負荷試験装置（院内にあれば可）【努力目標】
・患者教育用のパソコン，DVD プレイヤー
・簡易脈拍測定器，簡易塩分摂取量測定器 ，簡易血糖測定器，パルスオキシメータ（SpO2 測定器）

53

●ダイジェスト_.indd

53

2015/01/15

12:01:05

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

2．運動療法施設に，簡易血糖測定機器，経皮的酸素飽和度計，換気障害を評価する呼吸機能検査機器などを装備することは妥当である（エビデンスレ

Ⅹ

運動療法の今後の展望

1

地域運動療法施設との連携（現状と未来）ベル C）

3．運動療法施設では，患者教育のためのビデオや
DVD プレイヤー，PC プロジェクターなどの AV 機
器，また運動強度を監視できる腕時計型脈拍測定器，自覚的強度を測定する Borg 指数表，身体活動
量や塩分摂取量などの簡易測定器を装備することは妥当である（エビデンスレベル B）①運動機能評価に必要な機器

1

地域運動療法施設との連携（現状と未来）

心リハ，特に運動療法は入院中のみならず，退院後お持久的運動能力測定のためには多段階運動負荷試験，

よび社会復帰後にも継続することが重要である．我が国

特に呼気ガス分析を併用する心肺運動負荷試験が有用ででは維持期心リハは，NPO 法人や民間運動施設との連ある．骨格筋の筋力測定には最大一回反復負荷量を調べ係によるシステム作りが模索されているが十分ではなて筋力指標とする方法と，等速性筋力を測定する方法がい．

ある．いずれも測定とトレーニングを同一の機器を用いて行うことができる．

②運動療法に必要な機器
持久力トレーニングのためには，トレッドミルまたは①一次予防・二次予防に対する行政の対応
行政レベルでは地域における維持期心リハに関する施策はない．むしろ一次予防を中心にいくつかの施策が行われてきた．昭和 53 年厚生省による「国民健康づくり

自転車エルゴメータなどを用いる．筋力強化には上肢筋対策」，昭和 63 年の「アクティブ 80 ヘルスプラン」（第群，下肢筋群などあわせて 10 種類程度の運動を行うこ

2 次国民健康づくり対策），平成 12 年からはじまった「21とが推奨されている．トレーニング機器，砂のうなどを世紀における国民健康づくり運動（健康日本 21）」などそろえる．その他，在宅での積極的運動療法を進める場

であるが，これらはいずれも一次予防を目的としており，合には，脈拍測定で運動強度をモニタリングする機器や心疾患を有する国民に対しては現在のところ施策はな

運動量が測定できる加速度計などが必要である．

い．

③生体反応のモニタリング機器②民間運動療法施設の育成と連携

運動中は心電図や血圧，自覚的運動強度などをモニタ

慢性期の運動の継続場として，既存の健康増進施設やする．12 誘導心電計は，運動療法中は必要ないが，緊健康増進活動（フィットネスクラブ，公的体育館，保健急の場合に備え救急室のベッドサイドに常備する．

施設など）での慢性期心リハの併設や併用が期待されて④心事故への対応に必要な機器いる．しかしながら，医療機関から運動施設への患者情報の提供方法やこれを理解できるマンパワーの確保な運動療法には心事故の可能性があるため AED や救急

ど，様々な問題が残されている．これらの問題を解決す

カートは運動療法施設に必須の設備である．また糖尿病

るためには，フィットネスクラブ等の運動指導士へ心リや呼吸器疾患などを合併している例も多く，簡易血糖測

ハ内容の情報提供，教育，情報共有を行うために，医療

定器や経皮的酸素飽和度測定器などが必要となる．

機関・健康増進施設とのネットワークが必要であり，二⑤運動療法以外の介入に必要な機器
運動療法以外の主な介入には，減塩介入，禁煙，栄養改善がある．減塩介入には減塩管理のための塩分摂取量
測定機器や家庭用血圧計，栄養介入には栄養補助剤などの資料が有用となる．

次予防として心リハを理解したマンパワーの教育・認定などの制度が必要と考えられる．

③医療施設における運動療法施設の運営
医療機関での運動療法を継続させる方法として，医療法 42 条施設や指定運動療法施設の認定を取得すること
により，医療費控除の対象となる健康増進施設を併設す

54●ダイジェスト_.indd

54

2015/01/15

12:01:05

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ることが可能である．

病診連携による疾病マネジメント

2①地域連携パスと心血管疾患リハビリテーション③情報通信技術（ICT）を利用した在宅型心血管疾
患リハビリテーション（図 16）
インターネットなどの情報通信技術（information andcommunication programs: ICT）の発達により，ICT を基

狭心症や心筋梗塞後の新しい疾病管理手法として地域

盤とした医療サービス（E-Health）が，導入されてきて医療連携パスが注目されているが，普及度が低いこと，いる．E-Health には，ICT を利用した健康や疾病に関す心リハの退院後実施状況が連携パスで重要視されていな

る情報提供・遠隔医療・健康や医療情報の共有・疾病管い問題点が指摘している．

理などが含まれる．

運動療法長期継続のための工夫

3①モチベーション維持のための工夫

近年，ICT を利用した生活習慣の改善への試みも行われている．患者は体重計や歩数計を装着するのみで，自動的にデータが記録され，かつ指導者側からもデータサーバーにアクセス可能となり，指導者が遠隔で体重や歩運動療法を長期間継続することは難しいが，行動学的数のセルフモニタリング記録を確認し，評価できるシス方法のうちセルフエフィカシー（自己効力感）を高めセ

テムの構築が可能となっている．ICT 使用により，体重

ルフマネジメント能力を養う戦略が心疾患患者のモチベ減少・禁煙・運動療法の継続への有効性が示されている．

ーションの維持に最も有効とされる．

②地域型リハビリテーションプログラム
1）諸外国の地域型リハビリテーションプログラム
ドイツや北欧の国々では伝統的に地域型プログラムが盛んである．ドイツでは Ambulante Herzgruppe（AHG）と呼ばれるスポーツを中心とした地域の運動療法グループに参加し，心リハを生涯にわたって継続する．このシ

また，オーストラリアでは，Australian e-Health ResearchCentre（AEHRC）主導により心筋梗塞後の患者を対象に，携帯電話とインターネットを利用した心リハのすべての要素（教育・指導・目標設定・カウンセリング）に介入するプログラムと従来の在宅型心リハとの CRT が進行中である．

2

ステムの最大の特長は，保険給付の対象になっている点

診療報酬算定の現状と今後の目標にある．フィンランドでは公共病院が中心となって施設が開放され，グループ毎に特徴を持ったプログラムが提供されている．
一方，米国では多くの場合，保険でカバーされないた

1

心血管疾患リハビリテーション保
険制度の変遷（表 60）

め，低コストの地域型プログラムの開発が模索されてい20010 年 4 月の診療報酬改定では，リハビリテーショ

る．その一つにインターネットを活用した INTERxVENT

ンの疾患別体系と「リハビリテーション料」が設定されプログラムがある．

るとともに（表 61），以下のように施設基準の変更がな

2）我が国の代表的な地域型リハビリテーションプログ

された（表 62）．

ラム（図 14）
我が国において地域型プログラムが機能するためには，医療機関が地域の運動施設と有機的に結びつくことが鍵となる．
医療機関主体モデルの代表例は，医療法人が併設する
疾病予防施設である．
連携モデルの代表例は，NPO 法人ジャパンハートクラ
ブ［（JHC）（図 15）］や関西医科大学のメディカルフィ
ットネス・ネットワーク（KMN）の試みがこれに当たる．

図 14

医療機関・運動施設連携のパターン

医療機関主体モデル

連携モデル

地域コミュニティモデル

医療機関

医療機関

医療機関

提供サービス
拡大

連携

運動施設

運動施設

心疾患患者

心疾患患者

運動施設
コミュニティで
支え合い

心疾患患者

55

●ダイジェスト_.indd

55

2015/01/15

12:01:05

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
図 15

心リハ学会

NPO 法人ジャパンハートクラブ（JHC）の運営するメディックスクラブ

後援・指導
健康増進施設・学校・

傷害保険
損害保険
弁護士
税理士

器物破損などの責任

JHC

ネスクラブ・医療施設

協力要請

スタッフの教育・研修
保険・法律問題の解決
運営のアドバイス

企業内施設・フィットのリハ室などを借用

協力病院

週に 1〜2 回のクラス

緊急時の対応

1 次予防コース：

支部

図 16

1 グループに 2 名の指導士を派遣心リハ指導士
健康運動指導士（医師）

10〜20 名 / グループ
2 次予防コース：
10〜15 名 / グループ

情報通信技術（ITC）による遠隔運動指導・管理システムの例

家庭ゲートウェイ（家庭内インターネット回線に接続）
赤外線
インターネット回線

指導医療機関歩数計
無線

携帯，個人 PC にメールでコメント，情報提供

体重計

血圧計

以下に 2010 年 4 月の診療報酬改定での変更点を挙げ療法士または看護師について，心大血管疾患リハビリテ

ると共に，表 63 に「心大血管疾患リハビリテーション料」

ーションを行わない時間帯において他の疾患別リハビリに関する全体的な注意点を示す．

テーションなどに従事可能とした．

1．心大血管疾患リハビリテーション（I）の施設基準に

3．心大血管疾患リハビリテーションに専用の機能訓

おいて，常時（24 時間 365 日），勤務することとされて練室について，それぞれの施設基準を満たせば，他の疾いた循環器科または心臓血管外科の医師を，心大血管疾患別リハビリテーションに専用の機能訓練室と同一の部

患リハビリテーションを実施している時間帯においては屋とすることを可能とした．その際，当該リハビリテー

常時勤務することとした．

2．心大血管疾患リハビリテーションに専従する理学

ションと他の疾患別リハビリテーションおよび集団コミュニケーション療法を同一の従事者が行う場合，心大血56●ダイジェスト_.indd

56

2015/01/15

12:01:06

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 60 我が国の心大血管疾患リハビリテーション診療報酬制度の変遷（上月正博．心臓リハビリテーションと保険診療．循環器内科 2011; 69: 267-274より改変

管疾患リハビリテーションに実際に従事した時間 20 分

1988 年
心リハに対して初めて診療報酬がつく（昭和 63 年） （「心疾患理学療法料」，急性心筋梗塞のみ，
3 か月間，335 点）．

ション等の実施単位数を足した値が，従事者１人につきを１単位としてみなした上で，他の疾患別リハビリテー
１日 18 単位を標準とし，週 108 単位までとすることに1992 年（平成 4 年）

「心疾患リハビリテーション料」に名称変
更・増点（335 点→ 480 点）．

なった．

1996 年（平成 8 年）

増 点（480 点 → 530 点 ）， 期 間 延 長（3 か月→ 6 か月），
適用疾患拡大（急性心筋梗塞，
狭心症，開心術後）．

療開始日から 30 日に限り，「早期リハビリテーション加1998 年（平成 10 年）

増点（530 点→ 550 点）．

2004 年
心疾患リハビリテーション施設認定緩和（平成 16 年） （「特定集中治療室管理または救命救急入院の届け出を受理されていること」という事項が外された）．
2006 年（平成 18 年）

2007 年（平成 19 年）

疾患別リハビリテーション料の新設に伴い，「心大血管疾患リハビリテーション料
（Ⅰ）
（Ⅱ）
」に変更〔
（Ⅰ）
では 20 分 250 点，（Ⅱ）では 20 分 100 点〕．標準的な実施時
間では１回１時間として（Ⅰ）で増点，
（Ⅱ）
550 点
で減点（
（Ⅰ）
550 点→ 750 点，（Ⅱ）→ 300 点）
．期間短縮（6 か月→ 150 日）．
算定日数上限の除外対象患者の設定，リ
ハビリテーション医学管理料新設，疾患
別リハビリテーション料の見直し，逓減制の導入．

2008 年
疾患別リハビリテーション料の見直し（平成 20 年） ［（Ⅰ）では 20 分 250 点→ 200 点，（Ⅱ）では20 分 100 点 据 え 置 き， す な わ ち，1 時 間で（Ⅰ）
750 点→ 600 点，（Ⅱ）
300 点据え置き］，リハビリテーション医学管理料廃止，逓減制を廃止，算定日数上限を廃止，適用疾患拡大［急性心筋梗塞，狭心症，開心術後に加えて，
大血管疾患（大動脈解離，
解離性大動脈瘤，大血管術後），慢性心不全，末梢動脈閉塞性疾患など］．起算日から 30 日間に限り早期リハビリテーション
加算（30 点）導入．
2010 年
循環器・心臓血管外科医師の「常時勤務」（平成 22 年） （24 時間，365 日勤務）条件緩和，心大血管リハビリテーション専任理学療法士が他のリハビリテーションの兼任および専従を禁止している点を緩和，撤廃機能訓練室の面積要件を「部屋」から「場所（スペース）」として確保への変更，早期リハ
ビリテーション加算が増点（30点→45点），
心肺運動負荷試験施行時の連続呼気ガス
分析加算（100 点）．
2012 年（平成 24 年）

早期リハビリテーション加算が減点（45点→ 30 点）
，起算日から 14 日間に限り初期加算（45 点）が新設，すなわち治療開始から 14 日間においては早期リハビリテーション加算 30 点と初期加算 45 点の計75 点が適用され，前回 45 点より増点．心大血管疾患リハビリテーション用の「リハビリテーション実施計画書（入院用），（外来用）」「リハビリテーション総合実施計画書」が掲載．

4．入院中にリハビリテーションを行った場合は，治算」として，１単位につき 30 点から 45 点に増点になった．

5．適切な運動処方のための検査として，心肺運動負荷試験施行時の「連続呼気ガス分析加算」として 100 点加算された．
適応疾患は，急性心筋梗塞，狭心症，開心術後，大血管疾患（大動脈解離，解離性大動脈瘤，大血管術後），
慢性心不全，末梢動脈閉塞性疾患などに拡大された．

2012 年 4 月の診療報酬改定では，以下のように施設基準の変更がなされた（表 62）．

1．「早期リハビリテーション加算」が 45 点から 30 点に減点された代わりに，治療開始から 14 日間においては「初期加算 45 点」が新設された．つまり，治療開始
から 14 日間においては「早期リハビリテーション加算」

30 点と「初期加算」45 点の計 75 点が適用され，前回より増点になった．つまり，より早期にリハビリテーショ
ンを介入することが推奨されたことを意味する（図17）．この用件としては「リハビリテーション科の医師が勤務している医療機関の場合」となっているが，「リハビリテーション科の医師」については疑義解釈（平成24 年 3 月 30 日）がでているのでぜひ参考にしてほしい．
すなわち，リハビリテーションに専従している常勤医師が勤務していればリハビリテーション科の標榜は必ずしも必要ない．心大血管疾患リハビリテーションについて
は，心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する常勤医が勤務している循環器科又は心臓血管外科を標榜していればよい．すなわち，心大血管疾患リハの施設基準を満たしていれば問題ない．

2．心大血管疾患リハビリテーション用の「リハビリテーション実施計画書（別紙様式 21 の 4）（入院用）（表54），（別紙様式 21 の 5）（外来用）（表 55），リハビリテーション総合実施計画書（別紙様式 23 の 4）（表 56）」が新たに掲載され，記載のしにくさが解消された．

3

医療経済的視点からの未来

1

はじめに

本節では，今後期待される包括的心リハについて，社

57●ダイジェスト_.indd

57

2015/01/15

12:01:06

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 61

リハビリテーションの疾患別体系とリハビリテーション料［厚生労働省保険局医療課．平成 24 年度診療報酬改定関連通知：
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/index.html（2012 年 4 月 24 日引用）
より抜粋］
心大血管

運動器

呼吸器

急 性 心 筋 梗 塞， 狭 心 症， 上・下肢の外傷・骨開 心 術 後， 大 血 管 疾 患， 折の手術後
対象疾患
慢性心不全，末梢動脈閉 熱傷瘢痕による関節
塞性疾患等
拘縮等
リハビリテーション料（Ⅰ）
200 点
175 点
1 単位（20 分）あたり
リハビリテーション料（Ⅱ）
100 点
165 点
1 単位（20 分）あたり
リハビリテーション料（Ⅲ）
80 点
1 単位（20 分）あたり標準的算定日数の上限
150 日
150 日

会経済的な視点からの検討を促す基礎資料の提供を目的に，心リハの医療経済的な価値を論じる．なお，既に前

肺炎・無気肺慢性閉塞性肺疾患であって重症度分類Ⅱ以上の状態の患者等
170 点
80 点

90 日

脳血管疾患等（廃用症候群）
脳血管疾患
脳外傷等

245 点
（235 点）
200 点（190 点）
100 点（100 点）180 日

運動療法のミクロの医療経済的な整理2章でミクロの効果系の整理が一部行われていることか
ら，費用対効果やマクロの視点による考察を中心とする．

クラスⅠ

最初に，冠動脈疾患などに対する包括的心リハついて，

1．長期にわたる介入により患者の健康度（効用値，ミクロの医療経済的なエビデンスの概況を整理する．続生存年）が改善，または医療費が低減する（エビいて，その結果を踏まえつつ，心リハが医療保険財源とデンスレベルＡ）

他分野の産業構造にどのような影響を与えるのか，エビデンスは十分とは言えないものの海外の報告を例示す
る．

クラスⅡ a

1．長期にわたる介入により患者・家族の受益と負担のバランス（費用対効果）が向上する（エビデン

図 17

疾患別リハビリテーションの早期加算と初期加算の関係

疾患別リハビリテーションの早期加算
改定前発症または術後30 日目まで

リハビリ開始日
早期加算（45 点 / 単位）

疾患別リハビリテーション（80 点〜245 点 / 単位）
日数
早期からのリハビリテーションの例
改定後リハビリ開始日発症または術後14 日目まで発症または術後30 日目まで

初期加算（45 点 / 単位）
早期加算（30 点 / 単位）
疾患別リハビリテーション
日数58●ダイジェスト_.indd

58

2015/01/15

12:01:07

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 622012 年 4 月改訂心大血管疾患リハビリテーション料に関する施設基準［厚生労働省保険局医療課．平成 24 年度診療報酬改定
関連通知：http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/index.html（2012 年 4 月
24 日引用）より抜粋］

疾患群
医師

医療職

施設基準

リハ料

算定日数
上限

心大血管疾患リハビリ（Ⅰ）
心大血管疾患リハビリ（Ⅱ）
届出保険医療機関において，循環器科または心臓血管外 経験を有する常勤医師 1 名以上が勤務（症状が安定して科の医師が，心大血管疾患リハビリを実施している時間 いる患者の場合，医師の直接の監視下でなくともよい）．
帯において常時勤務しており，心大血管疾患リハビリの経験を有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること．なお，この場合において，心大血管疾患リハビリを受ける患者の急変時などに連絡を受けるとともに，当該保険医療機関又は連携する保険医療機関において適切な対応ができるような体制を有すること．
心大血管疾患リハビリの経験を有する専従の常勤理学療 心大血管疾患リハビリの経験を有する専従の理学療法士
法士および専従の常勤看護師が合わせて 2 名以上勤務し または看護師のいずれか 1 名以上が勤務していること．
ていることまたは専従の常勤理学療法士もしくは専従の ただし，専従者については，回復期リハビリ病棟の配置
常勤看護師のいずれか一方が 2 名以上勤務していること． 従事者との兼任はできないが，心大血管疾患リハビリを
ただし，いずれの場合であっても，2 名のうち 1 名は専任 実施しない時間帯において，他の疾患別リハビリ，障害の従事者でも差し支えないこと．また，これらの者につ 児（者）リハビリおよびがん患者リハビリに従事するこ
いては，回復期リハビリ病棟の配置従事者との兼任はで とは差し支えない．また，心大血管疾患リハビリとそのきないが，心大血管疾患リハビリを実施しない時間帯に 他のリハビリの実施日・時間が異なる場合にあっては，
おいて，他の疾患別リハビリ，障害児（者）リハビリお 別の リハビリの専従者として届け出ることは可能であ
よびがん患者リハビリに従事することは差し支えない． る．
また，心大血管疾患リハビリとその他のリハビリテの実
施日・時間が異なる場合にあっては，別のリハビリの専従者として届け出ることは可能である．
専用の機能訓練室（少なくとも，病院については 30 m2 同左
以上，診療所については 20 m2 以上）を有していること．
専用の機能訓練室は，当該療法を実施する時間帯以外の時間帯において，他の用途に使用することは差し支えない．また，当該療法を実施する時間帯に，他の疾患別リ
ハビリ，障害児（者）リハビリまたはがん患者リハビリを同一の機能訓練室で行う場合には，それぞれの施設基準を満たしていれば差し支えない．それぞれの施設基準を満たす場合とは，例えば，心大血管疾患リハビリと脳血管疾患などリハビリを同一の時間帯に実施する場合には，機能訓練室の面積は，それぞれのリハビリの施設基準で定める面積を合計したもの以上である必要があり，必要な器械・器具についても，兼用ではなく，それぞれのリハビリ専用のものとして備える必要があること．
100 点
200 点
入院中のものに対してリハビリを行った場合は，治療開 入院中のものに対してリハビリを行った場合は，治療開始日から 30 日に限り，早期リハビリ加算として，１単位 始日から 30 日に限り，早期リハビリ加算として，１単位につき 30 点を所定点数に加算する．さらに治療開始日か につき 30 点を所定点数に加算する．さらに治療開始日から 14 日間においては初期加算として，１単位につき 45 ら 14 日間においては初期加算として，１単位につき 45
点を所定点数に加算する．
点を所定点数に加算する．
150 日
150 日

＊：危険な不整脈，心機能低下例，運動誘発性虚血を有する例は医師の直接の監視下

スレベルＢ）

心リハの医療経済的なパフォーマンスは，介入期間が2．12 か月未満の介入において患者の健康度（効用値，10 か年では，実施群の獲得生存年あたりの費用が 806（＄

生存年）が改善，または医療費が低減する（エビ/ Δ生存年）となっているのに対して，非実施群は 1,073

デンスレベルＣ）（＄/ Δ生存年）とパフォーマンスが実施群よりも劣るとクラスⅡ b

いう報告がある（表 64）．一方，介入期間が 14 か月では，

1. 12 か月未満の介入において患者・家族の受益と負増分費用効果比が逆転して，獲得生存年あたりの費用は担のバランス（費用対効果）が向上する（エビデ

心リハ実施群のほうが高い結果となる．つまり，介入期

ンスレベルＣ）

間が長期化すると好転する傾向にある．
なお，費用対効用分析（CUA 分析）については，二59●ダイジェスト_.indd

59

2015/01/15

12:01:07

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）
表 63

心大血管疾患リハビリテーション料に関する全体的な注意点

表 64 心リハの費用対効果分析の推計例
Sally C, et al. Circulation 2006，Georgiou D, et al. Am J Cardiol 2001.より引用

1．必要な設備と体制（1）専用の機能訓練室には，当該療法を行うために必要な，除細動器，心電図モニター装置，トレッドミル又はエル
ゴメータ，血圧計，救急カートを備え，当該保険医療機
関内に運動負荷試験装置を備えていること．
（2）リハビリテーションに関する記録（医師の指示，運動処
方，実施時間，訓練内容，担当者等）は患者ごとに一元的に保管され，常に医療従事者により閲覧が可能である
こと．
（3）定期的に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること．
（4）届出保険医療機関又は連携する別の保険医療機関（循環器科又は心臓血管外科を標榜するものに限る）において，緊急手術や，緊急の血管造影検査の体制が確保され，救命救急入院料又は特定集中治療室管理料の届出がされてリハビリテーションの実施上生じた患者の緊急事態に使用できること，
2．心大血管リハリハビリテーションの標準的な実施時間，従事者１人当たりの患者数
リハビリテーションは，専任の医師の指導管理の下に実施する．この場合，医師が直接監視を行うか，又は医師が同一建物内において直接監視をしている他の従事者と常時連絡が取れる状態かつ緊急事態に即時的に対応できる態勢であること，標準的な実施時間は，1 回 1 時間（3 単位）程度とするが，外来患者は 1 日当たり 1 時間（3 単位）以上，1 週 3 時間（9単位）を標準とする．入院中の患者については，当該療法を担当する医師又は理学療法士及び看護師の 1 人当たりの患者数は，それぞれ 1 回 15 人程度，1 回 5 人程度とし，入院中の患者以外の患者については，それぞれ，1 回 20 人程度，1 回
8 人程度とする．当該リハと他の疾患別リハビリテーション
を同一の従事者が行う場合，心大血管疾患リハビリテーショ
ンに実際に従事した時間 20 分を 1 単位としてみなした上で，他の疾患別リハビリテーション等の実施単位数を足した値
が，従事者 1 人につき 1 日18 単位を標準とし，週 108 単位までとする，
3．リハビリテーション実施中に付随する検査費用が心大血管疾患リハビリテーション料算定料に含まれる
心大血管疾患リハビリテーション料の所定点数には，心大血管疾患リハビリテーションを実際に行う時に付随する心電図検査，負荷心電図検査及び呼吸心拍監視，新生児心拍・呼吸監視 カルジオスコープ（ハートスコープ），カルジオタ
コスコープの費用が含まれる．
4．維持期における月 13 単位までのリハ提供の継続が可能
リハビリテーションの継続が医学的に適切と判断される患者に対して，標準算定日数を超えた場合でも，月 13 単位までのリハビリテーションの提供が継続的に実施されることになった．
5．標準的算定日数上限を超えて行うことが可能
心大血管疾患リハビリテーションの対象疾患であれば，リハビリテーションの継続により状態の改善が期待できると医学的に判断される場合，必要書類の提出や必要事項の記載があれば，算定日数の上限を超えて延長することが可能になっ
た．

研究

対照群

期間
心リハ実施群

Georgiou
Sally（N ＝ 99） （N ＝ 297）
14 か月

10 年

累積費用

5,282

3,267

獲得生存年

10.2

4.1

（US$）
/ 生存年

515.8

806.7

累積費用

2,055

3,059

獲得生存年

8.0

2.9

（US$）
/ 生存年

258.2

1,073.3

心リハ未実施群

次予防を観察した報告によると，獲得 QALY あたりの増分費用が－ 640（＄/ Δ QALY）になる．すなわち，心リハ実施群は，非実施の通常ケア群と比較して費用が削減でき，かつ QALY を改善することが示されている．

運動療法のマクロの医療経済的な
整理

3

クラスⅠ
なし
クラスⅡ a1．一定期間の介入により患者の社会復帰を促し労働生産性へ寄与することが期待される（エビデンス
レベルＢ）

2．一定期間の介入により地域医療システムの経済的負担や医療機関における経営効率を改善する（エビデンスレベルＣ）
クラスⅡ b

1．医療保険財源の負担軽減（保険者や社会の負担）や医療システム全体の経済的パフォーマンス（費用対効果）などを改善する（エビデンスレベルＣ）
医療保険財源への影響に関連する報告は少数みられ，包括的心リハを実施した群が実施しない場合よりも医療費を有意に削減でき，国全体の医療費を適正化する可能性を示唆している．例えば，アメリカの報告によると，6 か月で US$956 削減（US$159/ 患者・月）や 36 か月でUS$1,863 削減（US$52/ 患者・月）というエビデンスが散見される．
また，労働生産性については，3 ～ 6 か月の介入により，患者の職場復帰が早まり（3 か月以内の職場復帰率，参加群 53.1％ / 非参加群 34,8％），さらに復帰後の再入院・再休職を抑制する効果も確認されている（表 65）．なお，
産業連関分析など他の産業構造に対する貢献について

60●ダイジェスト_.indd

60

2015/01/15

12:01:07

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
表 65 心リハによる職場復帰への影響
Simchen E, et al. Isr Med Assoc J 2001 より引用
結果

3 か月以内の復帰
3 か月以降の復帰
3 か月以内に復帰したが1 年以内に再休職
復帰できず

職場復帰率（％）
参加群
非参加群（n ＝96） （n ＝ 156）
53.1
34.8
10.4
7.1
19.9

31.0

16.7

27.1

有意差

P ＝0.001

は，研究が未だ十分とは言えない状況にあり，今後のさらなる検証が期待される．

Ⅺ

結

語

今回は循環器学会の他のガイドランに添う形で，エビデンス，あるいはクラス分けに沿って記載した．この心リハ分野は未だ世界的にエビデンスが十分ではない．特に我が国では，多施設試験が少なく諸外国のものに頼る
部分が大きい．保険改定が毎年のように試行されるが，リハの理解，認識，さらには国のリハへの予算策定も十分ではない．循環器の医師，あるいはナース，コメディ
カルが率先して今回の改訂ガイドラインに沿った臨床を多くの施設で成し遂げていってほしい．この改訂版では
医療経済学的に見た心リハの項目をさらに充実させた．
あるいは保険改訂に伴う詳細な変化を現場レベルでわか
りやすいように解説していただいた．保険改訂は，毎年のように行われ，変化にガイドラインがついていかない
ところがある．Up to date な書き換えをする工夫を考えている．この改訂ガイドラインを多くの関係者に理解，臨床応用していただき，ますますこの分野での発展を望むものである．

61●ダイジェスト_.indd

61

2015/01/15

12:01:07