みずほの家マザーハウス
障害者福祉サービス事業利用に係る契約書類（生活介護）

一般社団法人みずほの家

私は、本契約について本書面すべての項目について説明を受け、理解した上で契約を行います。

１□

本契約の「重要項目説明書」の説明を受け理解しました。

２□

１の「重要項目説明書」を理解した上、本契約を締結します。

３□

本契約の「利用契約書」の説明を受け理解しました。

４□

３の「利用契約書」を理解した上、本契約を締結します。

５□「個人情報使用同意書」の説明を受け理解しました。

６□

５の「個人情報使用同意書」を理解した上、同意します。

７□「食事提供申込書」の説明を受け理解しました。

８□

７の「食事提供申込書」を理解した上、申し込みます。

９□「送迎申込書」の説明を受け理解しました。

10 □９の「送迎申込書」を理解した上、申し込みます。

11 □「写真掲載に関する同意書」の説明を受け理解しました。

12 □

11 の「写真掲載に関する同意書」を理解した上、選択しました。

13 □「新型コロナ感染拡大時の対応」の説明を受け理解しました。

14 □

13 の「新型コロナ感染拡大時の対応」を理解した上、同意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各々１通保有するものとします。

令和年月日
事業所

兵庫県丹波篠山市北新町４８－２０
一般社団法人みずほの家
代表理事

利用者住所

山

中信人

印

〒

利用者氏名

印

代筆、親権者または身元保証人、後見人印
携帯番号

利用者との関係 （)利用者との関係（）

生活介護事業みずほの家マザーハウス

重要事項説明書

貴殿に対する指定生活介護サービス提供開始にあたり、厚生労働省令に基づいて当事業所が貴殿に説明すべき内容は次の通りです。
１．サービスを提供する事業者
経営事業者の名称

一般社団法人みずほの家

法人所在地

兵庫県丹波篠山市北新町 48-20

代表者氏名

代表理事

設立年月日

令和 4 年 8 月 1 日

山中信人

２．利用施設事業所の種類

指定生活介護事業所

事業所の名称

みずほの家マザーハウス

事業所の所在地

兵庫県丹波篠山市北新町 48-20

連絡先

TEL 079-554-3488（事務室 TEL079-506-1904 桐山・西川）
FAX 079-554-3489（事務室 FAX079-506-8768 桐山・西川）

管理者

桐山

美和

サービス管理責任者

西川

裕子

サービスの実施地域

丹波篠山市、その周辺市町

主たる対象者

障害の種類は問わない

開設年月日

令和 4 年 11 月１日

３．サービスの目的・運営方針
目的

利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、入浴、排せつ及び食事の介護、創作的活動又は生産活動の機会の提供その他の便宜を適切かつ効果的に行います。

運営方針

関係法令を遵守し、他の社会資源との連携を図った適正且つきめの細かな生活介護のサービスを提供します。

４．サービスに係る施設・設備等の概要（１）施 設構造

木造スレート葺 2 階建

延べ床面積

１階／136.85 ㎡利用定員

２０名／１日敷地面積120.22.㎡

2 階／53.78 ㎡

（２）主な設備
当事業所では厚生労働省の定める指定基準を遵守し、以下の施設・設備を設置しています。
１号室（療養室）

1室

11.52 ㎡

２号室（療養室）

1室

17.5 ㎡

３号室（作業室）

1室

34.18 ㎡

５号室（作業室）

1室

17.29 ㎡

食堂

1室

29.77 ㎡

洗面所

2 ヵ所

4.5 ㎡

トイレ

2 ヵ所

4.5 ㎡

浴室

1 ヵ所

2.1 ㎡

スプリンクラー全館

５．サービス提供職員の設置状況（１）職員体制
当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し指定障害福祉サービスを提供する職員として、下記の職種の職員を配置しています。
※常勤換算とは・・ 職員それぞれの週あたりの勤務延べ時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数で除した数です。
常勤

非常勤職 種人数

管理者

1１1

サービス
管理責任者

1１1

医師

1

1

看護師

32

1

1

生活支援員

52

2

4

専従

1

兼務

専従

兼務

常勤換算

0.1

（ア）各職種の勤務体系
職

種

勤務体系

管理者

正規の勤務時間帯（9:00～17:00）

サービス管理責任者

正規の勤務時間帯（9:00～17:00）

看護師

正規の勤務時間帯（9:00～17:00）

生活支援員

正規の勤務時間帯（9:00～17:00）

備考

（イ）営業日、営業時間
営業日：月曜日～金曜日（利用希望があれば祝、土、日曜日も営業する）
営業時間： 9:30～16:00 まで
利用時間： 9:45～15:45 まで
６．サービス提供の内容（１）介護給付費等対象サービス
サービスの種類

サービスの内容

相談及び援助利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。

介護利用者の状況に応じて適切な技術をもって食事・整容・更衣・排泄等生活全般にわたる援助を行います。

健康管理

日常生活上必要なバイタルチェックや投薬その他必要な管理、記録を行います。また医療機関との連絡調整及び協力医療機関を通じて健康保持のための適切な支援を行います。

創作的活動の機会 創作的活動の機会を提供します。
音楽療法、書道、絵画ほかの提供
軽作業等の生産活動の機会を提供します。
① 作業、軽作業、バザー開催ほか
生産活動の機会の <工賃の支払>
提供
上記生産活動に係る事業収入から必要経費を差し引いた額に相当する金額を工賃として、生産活動に従事している利用者に支払います。
（２）介護給付費等対象外サービス内容
サービスの種類

サービスの内容金額

日常生活上必要と 利用者の日常生活品の購入代金等や日常生なる諸経費
活に要する費用で、負担して頂くことが適当であるものに関わる費用をいただきます。
①日用品費 ②保険衛生費 ③教養娯楽費

実費

社会生活上の便宜 日常生活に必要な行政機関等への手続き等の供与等について、利用者または家族が行うことが困難な場合、利用者の同意をえて代行します。

実費

昼食

200 円個人負担額（500 円－300 円）

おやつ・飲み物

100 円

入浴時水光熱費

200 円

〈サービスの概要〉
全てのサービスは、「個別支援計画」に基づいて行われます。本事業所のサービス管理責任者が作成し、利用者の同意をいただきます。尚、「個別支援計画」の写しは利用者に交付いたします。
７．利用料金（１）介護給付費等対象サービス内容の料金
介護給付費によるサービスを提供した際は、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める額）のうち 9 割が介護給付費の給付対象となります。事業者が介護給付費等の給付を市町から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者負担分として、サービス利用料金全体の 1 割の額を事業者にお支払いいただきます。（定率負担または利用者負担額といいます）
なお、定率負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。
（２）介護給付費等対象外サービス内容の料金
上記「６．サービス提供の内容、（２）介護給付費等対象外サービス内容」の項目をご参照ください。
（３）利用料金のお支払方法
前記（１）（２）の料金は１ヶ月ごとに計算し、翌月 10 日までにご請求しますので、その月の末日までに以下の方法でお支払い下さい。
支払方

法

金融機関振込払い
現金支払い金融

中兵庫信用金庫 篠山支店
一般社団法人みずほの家

機

関普通０７８５８３６
代表理事 山中 信人

当事業所に持参ください。
（現金の取り扱いには、十分注意してください。）

８．利用者の記録及び情報の管理等（１）事業者は、法令に基づいて利用者の記録及び情報を適切に管理し、各関係者の求めに応じてその内容を開示します。また、記録及び情報については契約の終了後５年間保管します。
（２）利用者の個人情報については、個人情報保護法にそった対応を行います。
但し、サービス提供を行う上での他事業所及び医療機関等との連絡調整や市町及び関連機関に情報提供を要請された場合は利用者の同意（「個人情報使用同意書」による）に基づき情報提供を致します。
９．要望・苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口（１）要望・苦情等申立先当事業所における利用相談窓口

受付担当者

桐山

美和（管理者）

解決責任者

西川裕子（サービス管理責任者）

受付時間

平日
祝、土開所日

電話番号等 事務室

１０：００～１６：００
１０：００～１５：００

079-506-1904（桐山・西川）

受付不在時 他の職員に申し出てください。
兵庫県丹波篠山市北新町 41 第 2 庁舎 1F
社会福祉課 電話 079-552-7101 FAX 079-554-2332

丹波篠山市役所

１０．協力医療機関
医療機関の名称

小嶋医院

所

在地

兵庫県丹波篠山市北 45-4

電話番号

079-590-2350

１１．非常災害時の対策
非常時の対応別途に定める、消防計画書により対応いたします。

平時の訓練

別途に定める消防計画書に則り、年２回以上、避難・防災訓練を利用者の方も参加して実施します。

防災設備

・ 消火器 ４台
・ 自動火災報知器
・ スプリンクラー

１２．当事業所ご利用の際に留意いただく事項
事業所内の設備・器具は本来の用法にしたがってご利用くだ
設備・器具の利用 さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。
喫煙・飲酒

敷地内での喫煙、飲酒は禁止です。

貴重品の管理貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。
自己管理のできない利用者につきましては貴重品を施設に持ち込まないようお願いします。

宗教活動・政治 利用者の思想、信仰は当然自由ですが、他の利用者に対する活動・営利活動 宗教活動、政治活動および営利活動はご遠慮ください。
１３．緊急時の対応
利用者の病状急変等の緊急時には、速やかに関係機関への連絡等を行います。

生活介護事業みずほの家マザーハウス

利用契約書

貴殿（以下「利用者」という。）と一般社団法人みずほの家（以下「事業者」という。）は、利用者に対し提供する、指定生活介護事業について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条 この契約は、障害者総合支援法等関係法令の理念にのっとり、利用者がその有する能力及び適性に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が個別支援計画に基づき利用者に対して必要なサービスを適切に行うことを定めます。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、受給者証に記載されている期間に準じます。
（個別支援計画）第３条
事業者は、利用者の置かれている環境及び日常生活全般の状況等を通じて利用者が希望する生活や課題等の把握を行い、適切な支援内容を検討し、個別支援計画を作成します。
２ 事業者は、個別支援計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により同意を得ることとします。
３ 事業者は、個別支援計画作成後、実施状況の把握を行い、少なくとも６ヶ月に１回以上個別支援計画の見直しを行い、必要に応じて個別支援計画の変更を行います。変更については利用者又はその家族に説明をし、文書により同意を得ることとします。
（サービス内容）
第４条 事業者は、利用者に個別支援計画に基づいて、別紙「重要事項説明書」に記載するサービスを提供します。尚、個別の契約内容については別紙の通り契約をします。
２ サービス提供は事業所の生活支援員、看護師等の従事者が当たります。
３ サービスの提供に当たっては利用者の心身の状況に応じ自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術を持って行います。
４ 利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、サービスを提供します。
（利用料金）
第５条 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する介護給付費等対象サービスに対して、利用者負担額（厚生労働大臣の定める基準により算定した費用の額から介護給付費等の額を控除した額。
「障害福祉サービス受給者証」に記載されている負担上限月額が、利用者の１月の負担の上限額となります。）を事業者に支払います。なお、介護給付費等の額については、事業者が市町村から代理受領いたしますので、利用者が直接支払う必要はありません。
２ 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する介護給付費等対象外サービスに対して、所定の料金を事業者に支払います。
３ 事業者は、サービス利用に当たって、あらかじめ利用者に対しサービスの内容及び料金について説明を行い、利用者の同意を得ることとします。
（利用料の支払い方法）
第６条 利用者は、前条第１項及び第２項に定める額の合計額（以下「利用料金」という。）を月ごとに事業者に支払います。
２ 事業者は、利用料金に係る請求書をサービス提供月の翌月１０日までに利用者に送付します。
３ 利用者は、当月の利用料金を、翌月末日までに事業者に支払います。
４ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けた時は、利用者に領収証を交付します。
（説明義務）
第７条 事業者は、契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明を行います。
（安全配慮義務）
第８条 事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体の安全確保に配慮します。
（緊急時の援助）第９条 事業者は、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに協力医療機関又は利用者の指定する医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
２ 前項のほか、事業者は、利用者の心身の状態が変化した場合は、利用者及びその家族が指定する者に対し緊急に連絡します。

（身体拘束の禁止）
第１０条 事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

（秘密の保持）第１１条 事業者は、業務上知り得た利用者やその家族等の秘密を保持します。
２ 事業者は、他の指定障害サービス事業者等に対し、利用者に関する情報を提供する際は、あらかじめ文書により利用者又はその家族の同意を得ることとします。
（苦情解決）
第１２条 利用者及びその家族は、事業者が提供するサービスに関して、いつでも別紙「重要事項説明書」に記載する苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、苦情が申し立てられた場合、速やかに事実関係を確認し、改善の必要性及びその方法等について、利用者又は家族に文書で報告します。
３ 事業者は、利用者及びその家族が苦情を申し立てたことを理由として、利用者に対し、不利益となるような対応はしません。
（契約の終了）
第１３条 利用者は、３０日以上の予告期間をおいて文書で事業者に通知することにより、この契約を解除することができます。
２ 前項にかかわらず、事業者が次の各号に該当する行為を行った場合には、利用者はただちにこの契約を解除することができます。
（１） 事業者が正当な理由なく契約に定める障害福祉サービスを実施しない場合（２） 事業者が第１４条に定める（秘密の保持）に違反した場合（３） 事業者が社会通念に逸脱する行為を行った場合（４） 他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合
３ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、３０日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
４ 前項にかかわらず、利用者が次の各号に該当する場合には、事業者はただちにこの契約を解除することができます。
（１） 利用者が事業者に支払うべきサービスの利用料金を３ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合。
（２） 利用者が、故意又は重大な過失により、事業者もしくはサービス提供職員に生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
（３） 利用者が個別支援計画書に定める項目の実現が不可能であり、就労訓練が不可能であると判断された場合。

（４）
（５）

利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めた場合。
天災、災害その他やむを得ない理由により事業所を利用させることができない場合。
（６） 利用者が連続して３ヶ月を超えて医療機関に入院すると確実に見込まれる場合又は現に連続して３ヶ月を超えて入院した場合。
（７） 正当な理由による欠席の許可なく月７日以上欠勤した場合。
（８） 利用者が死亡した場合。

（損害賠償）
第１４条 事業者は、サービスの提供によって事故が発生した場合は、速やかに関係市町村及び利用者の家族などに連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 事業者は、利用者に対するサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償するものとします。
（協議事項）
第１５条 この契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法等の関係法令の定めるところに従い、利用者と協議するものとします。

〔個人情報使用同意書〕

私と家族の個人情報については、次に記載するところにより、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１

利用目的（1）障害福祉サービスの提供のため（2）サービス提供にあたって利用者またはその代理人に対して確認連絡などを行うため（3）当該利用者の福祉サービスの向上のため（4）事業者の請求事務、事故等の報告のため（5）福祉サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成のため

２

個人情報の提供
事業所は、障害福祉サービスを円滑に提供するため下記の事業者、機関等へ個人情報を提供することがあります。

（1）当該利用者のサービス担当者会議での連絡調整（2）市役所、相談支援事業所、居宅介護支援事業所等の関係機関との連絡調整（3）法令に基づく場合
３

個人情報を使用する期間
居宅介護・重度訪問介護契約書の第２条に定める契約期間及び法令の定めるところによる当該契約の解約又は解除後の書類保存期間に相当する期間使用します。

〔食事提供申込書〕
私は、貴事業所のサービス利用中における食事について下記のとおり申し込みするとともに、留意事項を厳守いたします。
１．食事の内容
金1食法

みずほの家マザーハウスでの調理を基本とするが、委託業者による調理及び配送の時もある。

適切な食事提供の確保の方法

委託業者による調理及び配送の場合は、クックチル方式により冷却状態で事業所に納入し、事業所内温庫により再加熱する。

検食

職員が毎食検食し異常がないか確認する。

委託料
提供方業者

500 円

NPO 法人いぬいふくし村

２．支払いについて給食の支払いは、毎月集計し請求します。
３．料金の実質負担額昼食代（1 食 500 円）から障害者総合支援法の介護給付による食事提供体制加算額（30 単位：300 円）を差し引いた 200 円が利用者負担額となります。
※昼食代以外におやつ・飲み物代として別途 100 円負担願います。
４．キャンセル料
５００円ご請求させていただきます。
但し、利用当日９：００迄のキャンセルは無料です。
【留意事項】① 本サービスは国の食事提供加算制度（障害者総合支援法の介護給付による）を利用しますので、制度が終了した場合は、自己負担額の増額または、本サービス自体が終了することがございますので、あらかじめご了承ください。
② 委託業者は変更する場合があります。
③ 増税等の措置があった場合は、料金を値上げする場合があります。この場合は、事前にご通知します。
④ みずほの家マザーハウスで調理、食事の提供をおこなう日があります。

〔送迎申込書〕

私は、貴事業所のサービス利用における、事業所車両による送迎を希望します。
送迎中に発生した事故に対する損害については、事業所加入の保険の範囲内において賠償を受けることを承諾します。

送迎利用料金：
片道１５キロ以内 負担なし
片道１５キロ以上、１キロにつき１０円換算で燃料代の負担を願う。
利用事業所
みずほの家マザーハウス（兵庫県丹波篠山市北新町４８－２０）

希望の送迎場所□自宅前□その他（）【留意事項】① 本サービスは国の送迎加算制度（障害者総合支援法の介護給付による）を利用しますので、制度が終了した場合は、自己負担額の増額または、本サービス自体が終了することがございますので、あらかじめご了承ください。
② 当日の利用人数や道路状況により、送迎時間が前後する場合があります。

〔写真掲載に関する同意書〕
事業所内、SNS（フェースブック、LINEタイムライン等）、ホームページ（ブログ等）に利用者様の写真、保護者様の写真、行事等の写真を掲載させていただくことがあります。
つきましては当事業所の個人情報の保護に関する基本方針及び規定に基づき、同意書を取らせていただきます。下記のどちらかを選択して下さい。
※同意されない方の写真は掲載いたしません。

□写真掲載に同意します。

□写真掲載に同意しません。

〔新型コロナウィルス感染拡大時の対応について〕

令和２年４月28日付、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課から「新型コロナウィルス感染症に係る障害福祉サービス等事業所の人員基準等の臨時的な取り扱いについて（第５報）」において、コロナ感染拡大時の対応についての取扱い基準が、以下の通り（一部抜粋）示されております。

障害福祉サービス等の提供の継続性の観点から、都道府県、保健所を設置する市又は特別区からの休業の要請を受けて休業している場合、サービス事業所の設置地域で感染が確認されており、職員や利用者に感染するおそれがある場合等、サービス事業所での支援を避けることがやむを得ないと市町村が判断する場合に利用者の居宅等において健康管理や相談支援等のできる限りの支援の提供を行ったと市町村が認める場合には、通常提供しているサービスと同等のサービスを提供しているものとして、報酬の対象とすることが可能です。

以上のことから、新型コロナウィルス感染拡大により、兵庫県または丹波篠山市、三田市、三木市、丹波市ほかよりみずほの家マザーハウスに休業要請があった場
合、通所が困難、危険であると認められる場合は、利用者の居宅等において健康管理や相談支援等のできる限りの支援の提供を行ったと市が認める場合には、通常提供しているサービスと同等のサービスを提供しているものとして、報酬の対象と請求させていただきます。