【様式 7】（情報公開用文書）（2023.7.1）Templete ver.1.3
2024 年 6 月 9 日作成 第 2 版

研究協力のお願い
この研究は、大阪医科薬科大学 研究倫理委員会にて審査され、各研究機関の長の許可を受けたうえで実施しております。ご理解・ご協力のほど、よろしくお願い致します。

大阪医科薬科大学 救急医学教室
記
集中治療室に入室した重症患者とその家族の集中治療後症候群の疫学調査
研究の名称（JPICS データベース）
研究実施許可日（2024 年 5 月 13 日）から 2028 年 12 月 31 日までの期間に集中対象

治療室（Intensive Care Unit; ICU）に入室した患者さんが対象です。大阪医科薬科大学では、1200 例（共同研究機関全体で 4000 例）を予定しています。

研究期間

研究実施許可日（2024 年 5 月 13 日）〜

2028 年 12 月 31 日

利用目的：本邦における集中治療室に入室する重症患者さんの長期予後と生活の質を明らかにすることと、重症患者さんの家族における精神障害の有無を明らかにすることです。そのためには、患者さんが集中治療室在室中にどのような治療を受けていたのか、どのような状態であったのかを知る必要があります。
試料・情報の利用
目的及び利用方法

利用方法：患者さんの診療情報を抽出し解析を行います。抽出した診療情報は、加工して個人を特定できないように対処したうえで取り扱います。研究結果は学会や学術誌で発表される予定です。
各共同研究機関から主管機関である大阪医科薬科大学には、研究で利用する情報から個人を特定できる情報を削除した状態で提供されます。
利用又は提供の開始予定日：2024 年 6 月 1 日

■基本情報年齢、性別、身長、体重、病名、ICU 在室日数、在院日数、人工呼吸期間、既往利用し、又は提供す 歴の有無、転帰る試料・情報の項目 ■ICU 在室中の治療の有無とその内容■バイタルサイン、血液検査、血液ガス分析結果■診療情報データ（DPC データ） 等
大阪医科薬科大学は、臨床研究を含む自らの研究成果について積極的に地域社会へ還元することで、社会から求められる研究拠点を目指しております。一方で、研究に関連して研究者が企業から経済的利益を得ている場合には、研究の成果が歪められる、または歪められているとの疑念を抱かれる可能性が出てきます。こ
利益相反についてのような利益相反の状態を適切に管理し、研究の透明性、信頼性および専門性を確保していることを社会に適切に説明するため、本研究は、大阪医科薬科大学
利益相反マネジメント規程に則して、実施されております。当該マネジメントの結果、本研究に関して開示する事実がない旨をお伝えします。
研究者名【研究責任（代表）者】
大阪医科薬科大学 救急医学

特別職務担当教員（講師）畠山 淳司

藤田医科大学

麻酔・侵襲制御医学講座

西田 修

飯塚病院

集中治療科

川上 大裕

八尾徳洲会総合病院

集中治療部

緒方 嘉隆

東京医科歯科大学

生体集中管理学分野

野坂 宜之

加古川中央市民病院

救急科

藤浪 好寿

横浜市立大学附属病院

集中治療部

酒井 洋平

和歌山県立医科大学

救急集中治療医学講座

井上 茂亮（株）Smart119事業開発部

加藤 健一郎

日本医科大学大学院医学系研究科

救急医学分野田上 隆【共同研究機関 研究責任者】

弘前大学医学部附属病院

集中治療科

橋場 英二

徳島県立中央病院

集中治療科

中瀧 恵美子松江赤十字病院

集中治療科

宇賀田 圭

JA広島総合病院

救急・集中治療科

櫻谷 正明

聖マリアンナ医科大学

麻酔学

佐藤 暢夫

浜松医科大学医学部附属病院

集中治療部

青木 善孝

東邦大学医療センター大森病院

救命救急センター

鈴木 銀河

参加拒否の申し出についてご自身の診療情報を研究に利用させて頂くことに対する問い合わせ、参加拒否を申し出たい場
合は、下記の連絡先までお願いいたします（対象者の代理人からの申し出も受付いたします）。
参加拒否の申し出をされた場合は、研究の対象から削除し、研究利用をいたしません。しかしながら、研究結果が出た後の参加拒否の申し出については、研究の対象から削除することができかねますので、予めご了承ください。
問い合わせ窓口【主管研究機関】〒569-8686 大阪府高槻市大学町2番7号
大阪医科薬科大学 救急医学教室
担当者

畠山 淳司

連絡先072-683-1221（代）

内線 2909【共同研究機関】〒113-8602 東京都文京区千駄木１丁目１−５
日本医科大学大学院医学系研究科 救急医学分野
担当者

田上 隆

連絡先

03-3822-2131（代）〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1番地98
藤田医科大学 麻酔・侵襲制御医学講座

担当者

西田 修

連絡先

0562-93-2111（代）〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町3-83
飯塚病院 集中治療科
担当者

川上 大裕

連絡先

0948-22-3800（代）〒581-0011 大阪府八尾市若草町1番地17号
八尾徳洲会総合病院 集中治療科
担当者

緒方 嘉隆

連絡先

072-993-8501（代）〒113-8510 東京都文京区湯島1-5-45
東京医科歯科大学 生体集中管理学分野
担当者

野坂 宜之

連絡先

03-3813-6111（代）〒675-8611 兵庫県加古川市加古川町本町439番地
加古川中央市民病院 救急科
担当者

藤浪 好寿

連絡先

079-451-5500（代）〒236-0004 神奈川県横浜市金沢区福浦3-9
横浜市立大学附属病院 集中治療部
担当者

酒井 洋平

連絡先

045-787-2800（代）〒641-8509 和歌山県和歌山市紀三井寺811番地1
和歌山県立医科大学 救急集中治療医学講座
担当者

井上 茂亮

連絡先

073-447-2300（代）〒260-0013 千葉県千葉市中央区中央2-5-1 千葉中央ツインビル2号館7階
株式会社Smart119 事業開発部
連絡先

加藤 健一郎連絡先043-312-7471（代）〒036-8563 青森県弘前市本町53
弘前大学医学部附属病院 集中治療科
担当者

橋場 英二

連絡先

0172-33-5111（代）〒770-8539 徳島県徳島市蔵本町1-10-3
徳島県立中央病院 集中治療科
担当者

中瀧 恵美子

連絡先

088-631-7151（代）〒690-8506 島根県松江市母衣町200
松江赤十字病院 集中治療科
担当者

宇賀田 圭

連絡先

0852-24-2111（代）〒738-8503 広島県甘日市市地御前1-3-3

JA広島総合病院 救急・集中治療科
担当者

櫻谷 正明

連絡先

0829-36-3111（代）〒216-8511 神奈川県川崎市宮前区菅生2-16-1
聖マリアンナ医科大学 麻酔学
担当者

佐藤 暢夫

連絡先

044-977-8111（代）〒431-3192 静岡県浜松市中央区半田山1-20-1
浜松医科大学医学部附属病院 集中治療部
担当者

青木 善孝

連絡先

053-435-2111（代）〒143-8541 東京都大田区大森西6-11-1
東邦大学医療センター大森病院 救命救急センター
担当者

鈴木 銀河

連絡先

03-3762-4151（代）

情報の提供を行う機関
提供責任者：西田 修
研究機関及び研究機関の長：藤田医科大学病院 白木 良一

提供責任者：川上 大裕
研究機関及び研究機関の長：飯塚病院 増本 陽秀

提供責任者：緒方 嘉隆
研究機関及び研究機関の長：八尾徳洲会総合病院 原田 博雅

提供責任者：野坂 宜之
研究機関及び研究機関の長：東京医科歯科大学 田中 雄二郎

提供責任者：藤浪 好寿
研究機関及び研究機関の長：加古川中央市民病院 大西 祥男

提供責任者：酒井 洋平
研究機関及び研究機関の長：横浜市立大学附属病院 後藤 隆久

提供責任者：井上 茂亮
研究機関及び研究機関の長：和歌山県立医科大学 宮下 和久

提供責任者：橋場 英二
研究機関及び研究機関の長：弘前大学医学部附属病院 袴田 健一

提供責任者：中瀧 恵美子
研究機関及び研究機関の長：徳島県立中央病院 葉久 貴司

提供責任者：宇賀田 圭
研究機関及び研究機関の長：松江赤十字病院 大居 慎治

提供責任者：櫻谷 正明
研究機関及び研究機関の長：JA広島総合病院 石田 和史

提供責任者：佐藤 暢夫
研究機関及び研究機関の長：聖マリアンナ医科大学 北川 博昭

提供責任者：青木 善孝
研究機関及び研究機関の長：浜松医科大学医学部附属病院 松山 幸弘

提供責任者：鈴木 銀河研究機関及び研究機関の長：東邦大学医療センター大森病院 瓜田純久

研究参加拒否書

大阪医科薬科大学 学長 殿
大阪医科薬科大学病院 病院長 殿
大阪医科薬科大学
研究責任者 畠山 淳司 殿

集中治療室に入室した重症患者とその家族の集中治療後症候群の疫学調研究の名称
査（JPICS データベース）
私は、上記研究への参加について検討した結果、研究参加を拒否します。

年月日 対象者

住所

氏名（自署）※ご本人が自署できない場合は、代諾者の方がご記入ください。
代諾者（続柄：住所

氏名（自署））