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Ver.20230401

南但広域行政事務組合 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書【物品製造・役務の提供等】
令和6・7年度において、南但広域行政事務組合で行われる物品製造・役務の提供等に係る入札に参加する資格の審査を申請します。

記入例

背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。（正しく入力できていない場合もピンク色になります）
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。

申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

A.本社(店)情報(1) 郵便番号

1234567(2) 住所

徳島県徳島市川内町123番地の4(3) 商号又は名称フリガナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ(4) 商号又は名称

日本建設株式会社(5) 代表者役職

代表取締役(6) 代表者氏名フリガナ

ニホン例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

例)カブシキガイシャスズキグミ

例)株式会社鈴木組

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

正式名称で入力してください。

正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

タロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789

内線番号(例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号

098-765-4321(10) メールアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp(11) 登記上の所在地一致する

例)0000-00-0000)

半角の数字とハイフンで入力してください。

半角の数字とハイフンで入力してください。

@を含む半角文字で入力してください。

登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の住所には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)住所」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 住所
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ カンサイエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 関西営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 代表者(受任者)役職例)所長(7) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

正式名称で入力してください。

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 代表者(受任者)氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号

内線番号()

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) ＦＡＸ番号(11) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

C.担当者情報

自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。
行政書士が代理申請する場合は、「D.申請代理人情報」に入力してください。

(1) 部署名・役職名

総務課(2) 氏名フリガナ

ニホン

代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を入力してください。

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名日本花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 郵便番号

1234567(5) 住所

徳島県徳島市川内町234番地の5(6) 電話番号

012-345-6788

本社（店）と異なる場合のみ、「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

本社（店）と異なる場合のみ、都道府県から入力してください。

内線番号()

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号

098-765-4322(8) メールアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

本社（店）と異なる場合のみ、@を含む半角文字で入力してください。

「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

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南但広域行政事務組合 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書【物品製造・役務の提供等】

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代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.申請代理人情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請しないリストから選択してください。

(2) 氏名フリガナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(4) 行政書士登録番号例)00000000

8桁の数字を入力してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 郵便番号(6) 住所
都道府県から入力してください。

(7) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) ＦＡＸ番号(9) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

E.経営情報(1) 適格組合証明取得年月日例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

(2) 適格組合証明番号(3) 外資状況
該当する外資区分の選択欄にリストから「○」を選択してください。
(b)、(c)の場合は、国名を入力してください。
(d)の場合は、国名、外資比率を入力してください。3か国以上ある場合は上位2か国を入力してください。

外資区分選択国名

外資比率 (%)(a)外資なし(b)外国籍会社(c)日本国籍会社(外資比率100%)

100 %(d)日本国籍会社%%

年数を数字でご記入ください。

15 年(4) 営業年数例)10 登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から直前の営業年度の終了日までの期間（１年未満切り捨て）を入力してください。
ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を入力してください。

(5) 設立年月日
例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。個人の場合や設立日が1900/3/31以前の場合は、入力不要です。

(6) 創業年月日
例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。創業日が1900/3/31以前の場合は、入力不要です。

(7) 休業期間又は転(廃)業の期間

例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

(8) 現組織への変更
年月日例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

からまで(9) 常勤職員の人数
①技術職員
②事務職員
③その他の職員④合計

0⑤役職員等(④の内数)(10) みなし大企業
以下のいずれかに該当する場合、リストから「該当する」を選択してください。
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業
・大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業(11) 自己資本額
区分

直前決算時（千円）

株主資本(うち外国資本)評価・換算差額等新株予約権計

0(12) 経営状況（流動比率）
区分

直前年度分決算

流動資産(a)千円

流動負債(b)千円

流動比率（a/b×100）

%

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F.業種情報(1) 製造・販売等実績
実績高を入力してください。
決算が１事業年度１回の場合には、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の右欄のみに入力してください。

直前々年度分決算(千円)*1 例)2023/4/1、R5/4/1

直前年度分決算(千円)から*1から*1から*1から*1まで*1まで*1まで*1まで*1

年月日を入力してください。

(2) 設備の額
機械装置類(千円)
運搬具類(千円)
工具その他(千円)
合計(千円)

0(3) 希望する資格の種類等
資格を希望する場合、希望欄にリストから「○」を選択し、資格・許認可 、具体的な内容欄を入力してください。複数選択可。
０９９ その他物品製造販売、１９９ その他役務提供 を希望する場合、具体的な内容欄に具体的に入力してください。

営業品目
物
００１
品
００２
製
００３
造等
００４

希望
印刷・出版
事務用品類
事務用機械器具類
家具・什器

００５

室内装飾品

００６

スポーツ用品

００７

写真機・光学機器

００８

時計・記章

００９

家電製品

０１０

日用雑貨

０１１

繊維・衣料品

０１２

音楽用品

０１３

燃料

０１４

農業・園芸用資材

０１５

建設機械器具類

０１６

測量機械器具類

０１７

上下水道用資材０１８

その他建設資材

０１９

冷暖房・空調機械器具

０２０

発電・送電・配電機械器具０２１

通信・放送機械器具

０２２

音響・映像機械器具

０２３

照明機械器具０２４

理化学機械器具

０２５

体育・遊戯機械器具

０２６

厨房・調理機械器具

０２７

その他機械器具

０２８

飲食品

０２９

薬品類

０３０医療用品

０３１

介護用品

０３２－１ 車両(乗用車・軽自動車)
０３２－２ 車両(ﾊﾞｽ・ﾄﾗｯｸ・大型特殊車(重機等))
０３２－３ 車両(塵芥車)
０３２－４ 車両(消防ポンプ車・救助工作車・はしご車)
０３２－５ 車両(救急車両)
０３２－６ 車両(その他:二輪自動車・車両部品・車両修理等)

役
務の提
供等

０３３

消防防災用具０３４

計量・測定・分析機器

０３５

学校用品・教材

０３６

保育用品

０３７

図書

０３８

選挙用品

０３９

広告・看板

０４０

交通安全施設０４１

大規模小売店等

０４２

ＯＡ機器リース

０４３

自動車リース

０４４

建設機械リース

０４５

その他リース・レンタル

０９９

その他物品製造販売

１０１

警備

１０２

空調施設保守点検

１０３

ボイラー設備保守点検

１０４

昇降機・自動ドア保守点検

１０５

電気・電話設備保守点検

１０６

通信設備保守点検

１０７

情報処理機器保守点検

１０８

公園遊具等保守点検

１０９

水道施設保守１１０

下水道施設保守

１１１

ごみ処理施設保守

資格・許認可具体的な内容前２ヶ年間の平均実績高(千円)4/4

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１１２

消防設備保守点検

１１３

その他保守点検

１１４

建物清掃

１１５

給排水設備清掃

１１６

道路・側溝清掃

１１７

公園清掃

１１８

植栽・剪定・除草

１１９

下水管渠清掃・調査

１２０

漏水調査

１２１

予防・駆除

１２２

広告・宣伝・イベント企画

１２３

音響・照明機器設営

１２４

映画・ビデオ製作

１２５

環境公害調査１２６

調査研究コンサルタント

１２７

コンピュータ関連・情報処理

１２８

ソフトウェア開発

１２９

研修

１３０

公図・地図作成

１３１

人材派遣

１３２

運輸・輸送

１３３

車両運行管理１３４

廃品・廃棄物処理

１３５

クリーニング

１３６

旅行代理店

１３７

健康診断

１３８

廃棄物収集

１９９その他役務提供

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