「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

６

各種様式及び添付書類の記載・作成例（別記様式第１号（事業実施計画書）、第３号（実績報告書））①作成・提出

所轄の県農林事務所、書類を提出する市町村名を記載⑨報告

農 林 名: 相双
市町村名： ○○○市番

号： 記入不要事業実施年度を記載

令和○年度

原子力被災 12 市町村農業者支援事業実施計画書（兼実績報告書）法人等の場合、会社名等を記載
実績報告書の段階で、実施計画書から変更があった場合は、二段書きとし、上段に（ ）で変更前、下段に実績を記載

事業実施主体名：

福島 太郎

現所：

○○○市▲▲

号：○○○－××－△△△△フ ァ ッ ク ス：
メールアドレス：○○○－××－△△△△○○○＠〇〇〇.〇〇

代 表 者 氏 名：

代表

電住話番

設 立 年 月 日
生 年 月 日浜□－□花子

日中、連絡が取れる番号を記入

メールアドレスをお持ちの方はファックスの下にアドレスを記載※法人等の場合※法人等の場合:

昭和○年○月○日※個人の場合「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

１

事業目標（又は事業目標の実績）※記載する内容がない項目は、表を削除して「該当なし」と記載してください。

（記載例、参考１）○○町において生産の断念を余儀なくされ、△△市に避難していたが、避難指示が解除され、除染も完了し、営農再開が可能となったことから、町に帰還して、本事業を活用して□□等を導入・整備しながら、家族労働力○名で、○○（作物名等）を中心に、令和○年度から営農を再開し、その後、徐々に作付面積を拡大していくことを目標とする。
今後、徐々に栽培作物や作付面積等を増やしながら、所有する農地のうち、令和 10 年度末までに、被災前の農地面積の○割にあたる○ａの営農を再開等することを目標とする（○ａの再開等を行った）。
年度ごとに既存面積からの拡大分（事業実施年度の翌年以降は計画）を記載

農産物の営農再開目標（又は営農再開実績）
営農再開実績
被災前営農面積
主な作物等
H23 年度～R5 年度
田
水稲
０２０普通畑
ｶｽﾐｿｳ
００樹園地
必要に応じて欄を適宜追加して記載
牧草地
計
０２０

単位：a

営農再開面積・生産量（目標）
7 年度
8 年度
9 年度
10 年度
１００２００２００２０００００５

R6 年度
１００１０

a、トン等
単位を記載

再開面積等計

８００１５

６～10 年度の合計面積を記載（再開済みの面積は含めない）

１１０１００２００２００２０５８１５※営農再開実績は、平成 23 年度から、事業実施計画書に基づく農業用機械・施設等の導入の取組の前年度までに営農を再開（若しくは継続）した農地面積の合計（累計）を記入する。
※営農再開の目標は、事業実施計画書の申請時点で見込み得る範囲において、事業実施計画書に基づく農業用機械、施設等の導入の取組の初年度を含む 5年間の各年度の見込まれる面積を中心に記載することとし、生産量は経営内容等に応じて、申請時点で見込み得る範囲で可能な場合に同様に記載する。
※営農再開面積・生産量の実績は、原則として事業を実施した年度欄に記載する。

（記載例、参考２）○○町において生産の断念を余儀なくされたが、避難指示が解除されたことから、帰還して本事業を活用しながら畜舎を再建し、肉用牛の繁殖を再開する。被災前は、○○○頭の繁殖雌牛を飼養していたが、令和 10 年度末までに、被災前の飼養頭数の○割の営農再開を目標とする（○頭の営農再開を行った）。

畜産の営農再開目標（又は営農再開実績） 年度ごとに既存面積からの拡大分（事業実施年度の翌年以降は計画）を記載
単位：頭羽数
被災前飼養頭羽数 飼養頭羽数（実績）
飼養頭羽数・生産量（目標）
H23 年度～R5 年度
R6 年度
7 年度
8 年度
9 年度 10 年度 再開頭羽数計
肉用牛００１００５０５２０6～10 年度の合計頭数を記載

計

００１００５０５２０

「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合※飼養頭羽数実績は、平成 23 年度から、事業実施計画書に基づく家畜の導入の取組の前年度までに飼養を再開（若しくは継続）した頭羽数（累計）を記入する。
※飼養頭羽数・生産量の実績は、事業を実施した年度欄に記載する。

２

事業実施計画（又は事業実績）（１）農業用機械等の導入
No

１

２

機械等の種類・内容

田植機仕様

４条植１台（型式○○）

4.9PS、0.62m/秒

作物等面積数量

事業費（Ａ） （円）

水田作水稲
5ha

名称、台数、規模、型式等を詳細に記載

備考

4,914,000

見積書や設計書等の金額（税込み）を記載

計4,914,000※事業費の欄には、本事業で対象とする補助対象経費及び補助対象経費に該当しないものがある場合には、それも含めた総額を記載する。
以下､（２）から（５）及び３に同じ。
※備考欄には、必要に応じて事業費の主たる内訳、単価等を記載する。以下、（２）から（５）に同じ。

（２）施設の整備等
No

施設等の種類・内容仕様

作物等面積数量

事業費（Ａ）（円）

備考
実施設計･監理費
1,080,000 円
工事費 18,900,000 円

1

家畜飼養管理施設 牛舎 100 ㎡
たい肥舎
60 ㎡

木造
間口○ｍ×長さ○ｍ×１棟

肉用牛
10 頭

19,980,000

2

パイプハウス

間口○ｍ×長さ○ｍ×２棟
換気扇２器

ﾄﾙｺｷｷｮｳ
10ａ

7,560,000

1,000 ㎡

計

27,540,000

内訳を記載

「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合（３）施設の撤去
No
１

施設等の種類・内容○○施設の撤去

1,000 ㎡

仕様

事業費（Ａ） （円）備考

解体、撤去、搬出等

1,188,000

ﾊﾟｲﾌﾟﾊｳｽ設置

２計

1,188,000※備考欄には、撤去前の施設の内容（作物、畜種等の規模）や撤去後の利用予定（施設整備等）を必要に応じて記載する。

（４）果樹の新植・改植、花き等の種苗等の導入
No

１

区分・事業量改植

仕様
伐採・抜根・整地
梨ジョイント栽培

1,000 ㎡

作物等
面積
数量

事業費
（Ａ）（円）

梨（豊水）
苗木 200 本

756,000

２
計756,000

備考

梨 10ａ

「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合
保有または整備予定の施設の適正収容頭数を記載（５）家畜の導入（福島県営農再開支援事業により実施）
No
１

畜種頭(肉用牛繁殖用雌牛） 12 か月齢、登録牛

２

数
10

飼養可能頭数

事業費（Ａ）（円）

30

9,350,000

備考

１頭850,000 円

家畜市場等から購入する経費を記載

計9,350,000

「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

３

事業費総括表（事業実施計画又は事業実績）
単位 円

記載例：事業実施主体が非課税事業者の場合補助金（Ｃ）

区分事業費（Ａ）

補助対象経費（(A)のうち、補助対象外の経費を除いた額）（B）（１）農業用機械等の導入

4,914,000 円

4,914,000 円

２の事業費（Ａ）の金額を記載

補助の対象とならない経費を除いた額を記載

区分（１）～（３）：（B）×指定の補助率以内の額 （C）
区分（４）～（５）：① （（B）×指定の補助率）以内の額、又は、上限補助金額（果樹の面積あたり又は家畜の一頭あたりの補助金上限額）×事業数量（面積又は頭数）の額、のいずれか低い額 （C）②（（B）（実施要領第 10 の（１）の（エ））×指定の補助率）以内の額（C）

3,685,500 円（4,914,000 円×3/4）

備考

該当なし

（２）施設の整備等（３）施設の撤去（４）果樹の新植・改植、花き等の種苗等の導入

仕入れに係る消費税相当額の該当がない場合「該当なし」（５）家畜の導入
合計

原 子 力 被 災 １ ２ 市 町 村 農 業 者 支 援事 業 実 施 分(1)～(4)

福島県営農再開支援事業実施分(5)合計の行も忘れずに

合計

補助金申請予定額（又は補助金実績額）

4,914,000 円

4,914,000 円

3,685,500 円

原子力被災１２市町村農業者支援事業実施分(1)～(4)

3,685,000 円

福島県営農再開支援事業実施分(5)0 円
3,685,000 円

令和２年度からの変更点！
「原子力被災１２市町村支援事業」及び「福島県営農再開支援事業」を併記すること。

該当なし「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

単位 円

記載例：事業実施主体が課税事業者の場合補助金（Ｃ）

区分事業費（Ａ）

補助対象経費（(A)のうち、補助対象外の経費を除いた額）（B）

区分（１）～（３）：（B）×指定の補助率以内の額 （C）
区分（４）～（５）：① （（B）×指定の補助率）以内の額、又は、上限補助金額（果樹の面積あたり又は家畜の一頭あたりの補助金上限額）×事業数量（面積又は頭数）の額、のいずれか低い額 （C）②（（B）（実施要領第 10 の（１）の（エ））×指定の補助率）
以内の額（C）

備考（１）農業用機械等の導入（２）施設の整備等

7,700,000 円

7,000,000 円

5,250,000 円 (7,000,000 円×3/4)

除税額
700,000 円（３）施設の撤去

1,210,000 円

1,100,000 円

825,000 円 (1,100,000 円×3/4)

除税額
110,000 円（４）果樹の新植・改植、花き等の種苗等の導入

770,000 円

700,000 円

500,000 円

除税額
70,000 円(700,000 円×3/4＞上限 500,000 円×10ａ)（５）家畜の導入合計原 子 力 被 災 １ ２ 市 町 村 農 業 者 支 援事 業 実 施 分(1)～(4)9,680,000 円

8,800,000 円

6,575,000 円

除税額
880,000 円

9,680,000 円

8,800,000 円

6,575,000 円

除税額
880,000 円

9,680,000 円

8,800,000 円

6,575,000 円

除税額
880,000 円

福島県営農再開支援事業実施分(5)合計

補助金申請予定額（又は補助金実績額）

原子力被災１２市町村農業者支援事業実施分(1)～(4)

6,575,000 円

福島県営農再開支援事業実施分(5)0 円
6,575,000 円

「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

単位 円

記載例：事業実施主体が課税事業者、かつ、補助対象経費が 1,000 万円以上必要な場合
補助金（Ｃ）

区分事業費（Ａ）

補助対象経費（(A)のうち、補助対
象外の経費を除いた額）（B）

区分（１）～（３）：（B）×指定の補助率以内の額 （C）
区分（４）～（５）：① （（B）×指定の補助率）以内の額、又は、上限補助金額（果樹の面積あたり又は家畜の一頭あたりの補助金上限額）×事業数量（面積又は頭数）の額、のいずれか低い額 （C）②（（B）（実施要領第 10 の（１）の（エ））×指定の補助率）
以内の額（C）

備考（１）農業用機械等の導入（２）施設の整備等

20,350,000 円

18,500,000 円

13,875,000 円 (18,500,000 円×3/4)

8,179,380 円

7,435,800 円

2,362,500 円

除税額
1,850,000 円（３）施設の撤去（４）果樹の新植・改植、花き等の種苗等の導入（５）家畜の導入(8,179,380 円×3/4＞上限 262,500 円×9 頭)

合計原 子 力 被 災 １ ２ 市 町 村 農 業 者 支 援事 業 実 施 分(1)～(4)20,350,000 円

18,500,000 円

福島県営農再開支援事業実施分(5)8,179,380 円

7,435,800 円

28,529,380 円

25,935,800 円

28,529,380 円

25,935,800 円

合計

補助金申請予定額（又は補助金実績額）

原子力被災１２市町村農業者支援事業は、千円未
満の切り捨て
営農再開支援事業は、千円未満も記載

除税額
743,580 円

13,875,000 円

除税額
1,850,000 円

2,362,500 円

除税額
743,580 円

16,237,500 円

除税額
2,593,580 円

16,237,500 円

除税額
2,593,580 円

原子力被災１２市町村農業者支援事業実施分(1)～(4)

13,875,000 円

福島県営農再開支援事業実施分(5)2,362,500 円
16,237,500 円

原子力被災１２市町村農業者支援事業及び営農再開支援事業（家畜導入支援）と併せて上限額までの補助金となります。

原子力被災１２市町村農業者支援事業補助金補助限度額要件確認申出書」の提出がある場合の補助対象経費の限度額は、3,000 万円までとなります「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

注）備考には、仕入れに係る消費税相当額について、これを減額した場合には、「除税額●●円」を、同税額がない場合には、「該当なし」 と、同税額が明らかでない場合には、「含税額」とそれぞれ記入するとともに、同税額を減額した場合には、計の欄に合計額「除税額●●円」と記入する。
注）補助対象経費の限度額は 1,000 万円。
また、被災 12 市町村内で営農再開等の計画を実施する場合で、補助対象経費の限度額が 3,000 万円までに引き上げられることが可能な事業実施計画書を福島県知事に提出するためには、あらかじめ、事業実施計画の内容が、①市町村が定める復興計画等に沿ったものであること、かつ、②申請者の経営規模や経営内容からみて、営農再開等を図る上で、多額の初期投資を必要とすることについて、市町村の確認書を添付することが必要です。
注）事業実施主体が、福島県営農再開支援事業の交付を受け、家畜の導入を行う場合は、原子力被災 12 町村農業者支援事業と福島県営農再開支援事業の補助対象経費を合算した額が、1,000 万円を超えてはならない。上限 3,000 万円の場合も同様となる。
注）補助金額の欄（C）は、（１）から（５）の事業項目ごとに定められた算式により、算出した額を記載する。
注）補助金申請予定額は、円単位で記載する。（原子力被災１２市町村農業者支援事業分は千円未満の切り捨て、営農再開支援事業分は千円未満も記載する。）
注）実績報告書の段階で、実施計画書から変更があった場合は、二段書きとし、上段に（）変更前、下段に実績を記載する。

「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

４

添付資料（事業実施計画の申請時）価格の妥当性を証明できるよう業者から徴収した見積書（畜舎等の施設は概略設計書等金額がわかるもの）を添付。また、原則として３者以上から見積もりを取ることが必須。

（１）概算設計書、見積書等の根拠となる資料（写し）（２）位置、位置図（配置図）、平面図、立面図、側面図（３）農業用機械、施設等の規模等の決定根拠となる資料及び補足資料（様式 1）（４）カタログ

機械、家畜、種苗等の商品特徴（型式）がわかる資料（メーカーのカタログ等）（５）規約・定款（法人、団体の場合）（６）その他福島県知事が必要と認める資料

等

各種法令等に基づく届出、許可等が必要な場合は、関係書類や事業計画書などを必要に応じて添付●位置及び位置図
住所（圃場の場所、施設設置場所、機械の保管場所）、面積を記載。
（施設整備の場合は設置予定場所の写真も添付）
また、利用する場所が複数の場合は、住所及び面積を記載した一覧表などを添付。
●配置図、平面図等
施設の長さ・幅等の数量及び導入作物を記載。

導入機械の台数等の妥当性を検討するため計算式（導入機械等能力算出表を参考）を作成。
計算式に拠りがたい機械、施設等は別途対応。

「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

５

添付資料（事業実績の報告時）（１）出来高設計書、納品書、請求書、領収書等費用の根拠となる資料（写し）

数量・単価・事業費・規模・能力・型式等が確認できる内容であること（２）位置、位置図（配置図）、平面図、立面図、側面図、登記簿（家畜）(写し）（３）契約書（写し）

機械購入の購入契約書、施設整備の請負契約書等（４）写真【機械・家畜】
機械・家畜の外観、機械の型式【施設整備・改植】
・着工前、施工途中、完成後の工事経過
・建物、機械等の外観（全容がわかるよう着工前と同一方向から撮影）
・資材材料（５）その他福島県知事が必要と認める資料

等

各種法令等に基づく届出、許可等が必要な場合は、関係書類等を必要に応じて添付「原子力被災１２市町村農業者支援事業」の場合

様式１【補足資料】※既に所有（保有）の機械、施設等がある場合は下記に記入する。

導入予定の農業用機械、施設等の規模、性能等を決定する際の補足資料
備考
機械、施設等

台数、規模等

規格・年式

利用作物等

稼働状況・使用状況

購入年度や他の事業での購入等を記載

トラクター

1 台 32 馬力

平成 29 年式

水稲

良好・通年使用

平成 29 年度○○事業で購入※所有（保有）する機械・施設等ごとに分けて記入する。