【安全意識のコラム】 〜 命を守る、臆病な航空整備士のつぶやきから学ぶ 〜「ミスはチームで防ぐもの」 失敗から学ぶことの大切さ
編

集部

わた

編集部は、40 年間に亘り日本航空㈱の第一線のライン整備の現場にて活躍され、その後も委託整備の管理やメンテナンス･オペレーション ･コントロールの指揮業務などをご担当されていた、桃井孝治さんと対談させて頂く機会を得ました。
桃井さんは、現在も多摩川エアロシステムズ㈱にて、現役整備士として整備業務を行い、日々若手整備員への指導もされています。今回は、編集部との対談において、幾多のご経験とさまざまな失敗事例から学んだ、整備作業や管理業務において大切な意識や姿勢とは何かをお聴きしたので、安全意識のコラムとして紹介します。
【桃井さんのご略歴】
1970 年 日本航空㈱ 入社 羽田整備工場 配属
1973 年

羽田整備工場ライン整備部

1974 年

大阪空港支店勤務

1978 年

羽田整備工場ライン整備部

1986 年 ロサンゼルス空港支店駐在1991 年

整備訓練部 教官

1996 年 羽田整備工場 機付整備長
1999 年 パリ支店駐在 整備総長
2004 年

海外機体整備管理部 企画 ･ 運用グループ長（兼）主席領収検査員

2008 年 MOC（メンテナンス・コントロール・センター）チーフ
2010 年 日本航空㈱ 退職（資格 DC8, 747, 747-400, DC-10, MD-11, 777 型）
2011 年 多摩川エアロシステムズ㈱入社 現在に至る【臆病な性格こそが整備士に向いていた】

ち事故の時には、自らは修復作業に加わってはいませんでしたが、ボーイング社の行う大規模な修理作

永年ライン整備の現場において数多くの経験を業を間近に見て、より一層航空機を扱う仕事に携わされた桃井さんは、ご自身は臆病な性格であるとる者として、この臆病な性格は自分やお客様を守る語ってくれました。日々の発着整備のルーティン作ためには必要な性格であったと再認識したといいま業であっても、さきほど入れたオイルの量は適切です。

あったか？キャップは締めたか？パネルのラッチは掛かっていたか？等々、ひとつひとつの作業を確実にこなし、確認して完了したとしても、次工程に移【失敗から学ぶことの大切さ】

る前に心配になり再確認を怠りませんでした。慎重

航空機の日常運航において、稀に？ Gear Pin

なる性格が度を過ぎているとも思えるが、自分へのの外し忘れ、適切ではない部品の取り付け、整備自信を裏付けるためのマイ・ルーティーンとなってい記録の誤記やサイン漏れといった事象が起こり、とたのかもと。大阪空港において発生した 747 尻ももすればイレギュラー運航に波及することがありま

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す。そして、残念ながら同様なミスが過去から繰りラフト・メンテナンス・マニュアル）をみて作業した

返されています。それらのいわゆる作業不具合には、にもかかわらず付け忘れ、満席の米国行きの便が大小さまざまな失敗の原因や背景が絡んでいます。

GTB（グランド・ターン・バック）しました。離陸

作業者自身の知識・認識や勘違い、確認不足によ

前にオイル圧力計の指示が低下したことにより戻っるものや、関係した周囲の共同作業者や職場の人てくることを、シフト交代の申し送りの最中に無線間関係をも含むものもあります。

連絡があり、事の重大さに耳を疑うと共に、自分が関連した作業箇所が原因であることはピンとき

それらの出来事において大切なことは、ひとつひて、背筋が凍りました。結果、その便は欠航となとつの失敗（貴重な経験）を、自分自身の苦い経り、満席のお客様や社内外の関係者に多大なご迷験として捉え、また、周囲の人にも同じ失敗をさせ惑をおかけしたことを今でもその時の記憶が鮮明にないという想いを持って、真剣に数多くのひとに自蘇り、現職場の若手整備員に話すことがあります。

らの言葉で伝えて、理解してもらえる仲間をどれだけつくれるかだと思います（作業不具合報告書に書

今、思えば、先輩との共同作業で「ソコ、やっといたら、あとは上司と品質部門が対処するものではいて」で引き継いだ箇所で、当時のマニュアルの図ない！）。そして、その苦い経験の悔しい想いをどや文章も不親切で・・・リークチェックでは大丈夫

れだけ自分を含めた仲間が永く持続できるかです。

だった・・・と、言い訳は多々あったものの、若かった私は、常日頃から諸先輩から「たかが O-ring、桃井さん自身の過去の失敗（苦い経験）について語って頂きました。

されど O-ring だ！液体モノには気をつけろ！」との教えを頭ではわかっていたつもりでも、若輩者だった私が、その装置の構造や、繋がる配管の役割を約半世紀前？（時効？）の羽田空港での出来事です。自らが担当した出発を控えたボーイング 747

真に理解していなかったからだと猛省した覚えがあります。

で、油圧装置の極小さな O-ring を AMM（エアク「ミスはチームで防ぐもの」 失敗から学ぶことの大切さ

31何よりも、今、想えば、もし離陸前に発覚してい力量の差のある同僚同士の関わりの中において、一なかったら、満席のお客様を乗せた機体がもっと重朝一夕には何でも話せる風通しの良い職場にはなり大な運航の安全に支障を与える事態を、自らが作りません。

貶めてしまうことになっていたかもと思います。
昨今では、仕事は上司から指示されたことを忠【ミスはチームで防ぐもの】

実に行い、その時間を過ごせば毎月の給与が貰え、その報酬や自分の余暇の時間が確保されていれば先に自らの失敗談のひとつをご紹介しましたが、不満を持たない年代層が広がっていることを耳にしこれまでの数多くの自身の失敗の中には、幸いにもます。仕事は、決して楽で楽しいものではなく、無他の人が気付いてくれて、救われた事例も多数あり理難題とも思える業務を同僚と助け合いながら共にます。作業中や、休憩室で話していた会話の中に、やり遂げ、ホッとした時などに充実感や達成感を覚

さまざまな感性や経験を持つ整備士のふとした言え、それが楽しいという実感が芽生えるものなんだ

葉が引っ掛かり、気がかりになり確かめ未然に気づけどなあ・・と心の中でぼやくことがあります。

くチャンスがあります。そのような経験は 1 度や 2度ではありません。なぜ、そのような言葉に気づき私が好きな「山本五十六の名言集」（昭和世代で未然に防げたかというと、自分のミスを話せる環境、すみません）の中に、「やってみせ、言って聞かせ、仲間との信頼関係を築いた職場のチームが居て、ミさせてみて、ほめてやらねば人は動かじ」という言スの誘発を防ぐ風土となっていたことは間違いあり葉があります。一見わたしの世代においてはあたりません。

まえと思えることではありますが、それが今の職場ではできていないのではないかと思います。とは言っても、職場の中では上司や部下の関係、

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人は困ったりできなかったりすることに直面した

ここどうするの？ここ肝心なアジャスト方法が載っ時に、恥ずかしいとの感情を抱かずに、相談や意てなくない？？？」などを数多く経験しております。

見を求められる同僚や職場の先輩が身近にいるこ

当然のことながら製造メーカーとて、すべての状況とで、お互いの恩の貸し借り？の中から信頼関係がの想定を経験した訳ではなく、書き手も実作業を知築かれるものではないでしょうか。

り尽くした人ではないわけですから、抜けや間違いはあります。なので、しばらくすると各航空会社かそんな仲間やチームの中で、自分が役に立てたといらの整備士の指摘や要望により、改定が繰り返さう存在感を認識して、それが自信となり、周囲への感れてようやく落ち着き、安心して使えるものとなる謝の気持ちを抱けるようになれば、“血の通った”意のです。私は、記載された手順を遵守して作業を実味のある情報共有や、技量の向上心が芽生え、ひい施するものの、常に本当にこれでいいのか？と、疑ては作業の現場において、お互いを助け合い、ミスを問を持ちながら作業を行っています。そして作業後防ぐチームの文化が築かれるものと確信しています。に、もう一度、メーカーが指示する最低限の手順に、抜けや漏れがないかをチェックするための物として【マニュアルや規程は疑って使うもの】

マニュアルを使っていました。

整備マニュアルや規程も、記載通りに作業や業務規程やチェックリストも同様です。制定された時を行っていれば問題はない。その理解は正しいのでには適していたのかもしれませんが、時代の変化とすが、例えば整備士の使うマニュアルは、対象とな共に、そぐわないものや意味を持たないことや、やる機体や装備品に対し、充分な知識と技量を備えり辛いものなどが放置されたままとなっているもの

た者が、最低限行わなければならない、云わば基があります。また、チェックリストにおいては、す本的な事項のみが列挙されているものに過ぎない

べて埋まれば安心完璧などと思う意識は言語道断もの、と捉えております。私の経験では、新型式で、何のためにチェックリストができているかを理の航空機を導入した際、整備マニュアルがメーカー解し、自ら行った作業に、自信から確信に変える最から支給され、実際の整備作業を行った時に「えっ、後のチャンスであると思うことが肝要です。

「ミスはチームで防ぐもの」 失敗から学ぶことの大切さ

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整備マニュアルは、単なる守ればよい手順書ではびを、身近で与え応えてくれる、信頼できる仲間でありません。規程やチェックリストもその当時の過ありチームであるべきだと考えます。過去、飲み二ュいまし

ちを繰り返さないためのもの、戒めと捉えるべきでケーションという文化手法がありましたが、昨今はす。整備士は、整備作業や業務にあたり、マニュア業務の一部として捉える世代であり、そこで本音がルや規程に日々疑いを持ちながら使うべきもので、出せる人はまだ良いのですが Line や Twitter でし

違和感や疑問を感じたら周囲の仲間に声に出して聴か本音をつぶやけない人が増えていますね。航空機

き、おかしければ担当部署に自らが確かめてもらの整備の現場だけでも、たわいもない会話の中にい、納得できなければ改定を要求していくことで、本音が言いだし易い、体温を感じる言葉の伝達が自らも職場も時代に即し日常安心して作業ができるできる職場にしてあげてください。

環境、いわゆるミスを招かない磨かれた基準に基づく作業環境となるのです。

最後に、整備士として最も大事な姿勢として貫いて欲しいことですが、目の前にある事象や伝えられ【対談の終わりに】たことが、事実であるかを可能な限り自らが確かめ、自問自答しながら納得して行う積み重ねを日々繰り昨今、情報が氾濫するこのご時世において、日返すことです。そして、その積み重ねが、自分自身常生活や職場においても、メールや Line での会話を守り、仲間を守り、航空機を守り、そして利用しや、困ったときには検索して解決するといった、スて頂くお客様やその家族にも、安心してご利用頂け

マホが相談相手とも思える時代となりつつありまる交通機関として、自分の手掛けた航空機を提供すす。そんな中でも、何が正しいのかを見極め、選ることが整備士の責務だと認識しております。

択に至る考え方を伝えられるのは、本来は身近に居て、日々同じ目的のために作業や業務で長い時間

文責 : 日本航空技術協会 長沢を共に過ごす同僚ではないかと思います。そして、その会話の中で、いろいろな考え方や共有での学

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