請求前に必ずお読みください（提出不要）【傷病手当金を請求される方へ】【傷病手当金とは】健康保険法第99条に定められているとおり、業務外の疾病または負傷に対して療養（医療機関での治療、服薬等）を行い、その療養のために仕事に就くことができず、給与等の報酬を得られないときに、被保険者と家族の生活を守るために設けられた制度です。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やケガをしたときは、労災保険の適用となり、健康保険法第55条により傷病手当金は支給されません。

〔支給までの流れ〕
傷病手当金の請求をされ、当組合に書類が届きますと、健康保険法第99条に基づき、内容を審査します。
内容の審査には、療養状況や医療機関等の受診歴の確認、必要に応じて請求者本人、医師（療養を担当する医師）、事業主への照会等があります。審査の結果、当組合が労務不能と判断した場合に傷病手当金は支給されますが、場合によっては一部または全部が不支給となることもあります。

〔支給条件〕
１） 業務外の病気やケガのため仕事につけず、医師（療養を担当する医師）の指示のもとで療養※している。
２）給与等の報酬の一部または全部が支払われない。
３） 病気やケガの療養※のため連続する3日間を含み、4日以上仕事をすることができない。
最初の3日間は「待期期間」となり、4日目から支給されます。
「待期期間」には、土・日・祝日等の公休日のほか、有給休暇等の給与が全額支給されている場合も含みます。

〈※療養とは〉①医師の指示に従う。通院の指示がある場合は指示通りに受診する。
②医師が薬による治療が必要と判断し処方箋を交付した場合は、指示に従い調剤薬局等で薬を受け取り、指示通り服薬する。
→「正当な理由もなく自己の判断で受診を中断する」、「処方箋が交付されているにもかかわらず調剤薬局へ処方薬を受け取りに行かない」、「自己の判断で服薬しない」等、医師の指示のもとで「療養している」と客観的に判断できない場合、療養をおこなう意思がないものとみなし、傷病手当金が支給されないことがあります。
治療・投薬等について気になることがある場合は、自己の判断ではなく医師にご相談ください。

〔支給期間〕〈傷病手当金の支給開始日が令和2年7月2日以降の方〉
傷病手当金の支給期間はその支給を始めた日から通算して1年6月支給されます。
当組合では傷病手当金支給満了の翌日から1年6月を限度として延⾧傷病手当金付加金（退職者を除く）が支給されます。
（延⾧傷病手当金付加金の支給期間は通算ではありませんので、ご注意ください）〈傷病手当金の支給開始日が令和2年7月1日以前の方〉
傷病手当金の支給期間はその支給を始めた日から起算して1年6月支給されます。
当組合では傷病手当金支給満了の翌日から1年6月を限度として延⾧傷病手当金付加金（退職者を除く）が支給されます。
（傷病手当金の支給開始日から起算して傷病手当金＋延⾧傷病手当金付加金を併せて最⾧で３年間の支給）〔健康保険組合からのお願い〕
医師等への照会や進捗状況により、審査に時間を要する場合、支給可否の決定までお時間をいただくことがあります。
在職者および退職後に在職期間中の休職について傷病手当金請求に関する書類を提出される方は、健康保険組合ではなく各事業所の健保窓口にご提出ください。請求や提出に関するご質問、ご相談等につきましては、まずは各事業所の健保窓口へお願いいたします。

傷病手当金は、加入者の皆様からお預かりした保険料を元に、共助の考え方に基づいて一定範囲で補償を行い、療養に専念できるよう設けられた制度です。
円滑な審査による適正な保険給付のため、ご理解、ご協力をお願いします。
関係法令：健康保険法第1・55・59・99・108・116～122条、健康保険法施行規則第84・88・89条

川崎重工業健康保険組合

【傷病手当金請求にあたって注意事項】
傷病手当金・延⾧傷病手当金付加金請求書は2枚1セットです。必ず2枚1セットで提出してください。
それぞれA4サイズで印刷して使用してください。両面印刷されたもの、裏紙を使用して印刷されたものは、受付できません。
【傷病手当金を請求される方へ】、【傷病手当金請求にあたって注意事項】は提出不要ですが、必ずよく読んでから請求してください。
１．傷病手当金は給与に代わるものですから、必ず1ヵ月ごとに請求してください。
１カ月を超えて請求された場合、１カ月ごとに医師の証明を取り直していただき、再度請求していただく場合があります。
２． 請求の時効は２年ですので、２年以内に請求してください。時効の起算日は労務不能であった日ごとに、その翌日からとなります。
３． 請求書は、毎月10日締切ですが、10日より早くなる月がありますので、当組合のホームページなどで確認し、締切日までに当組合に届くように提出してください。締切日までに到着した請求分は、原則として当月25日支給（支給日が休日の場合はその直前の労働日）ですが、審査のため支給決定が保留となることがあります。
４． 消すことのできない黒色のボールペン等を使用してください。字句を訂正する場合は、誤った字句を二重線で抹消し、正しい字句と被保険者氏名（サイン）を記入してください。（訂正印可）
５．請求期間は医師意見記入欄の「労務不能と認めた期間」を参考にして記入してください。
６．（必ず自署）と記載されている項目については、請求の都度、必ず被保険者ご自身で記入してください。
７．当組合から直接、書類の郵送や電話連絡をする場合がありますので、連絡のとれる住所、電話番号を記入してください。
８． 療養状況等により、医師（療養を担当する医師）他に照会等を行う場合がありますので、「照会等の同意」欄に被保険者氏名を自署してください。なお、照会等を行う場合、請求から支給まで2～４ヵ月程度かかることがあります。
９．任意継続被保険者以外の方は、必ず委任欄に被保険者氏名を自署してください。
10．事業主経由で支払いができない場合に備え、振込口座（ゆうちょ銀行を除く被保険者名義の口座のみ）を記入してください。記入がない場合は支払いが遅れる可能性があります。
11．退職後、当組合の任意継続に加入していない方や任意継続加入後に資格喪失された方も、必ず振込口座(ゆうちょ銀行を除く被保険者名義の口座のみ)を記入してください。
12．障害年金、障害手当金、老齢年金（退職者の方のみ）等を受給している場合は、傷病手当金額と比較し、傷病手当金額が多い場合にはその差額を支給しますので、「年金証書」「年金決定通知書」「年金額改定通知書」等を添付してください。年金額が改定されたときは、その都度改定通知書を添付してください。
年金に関してご不明な点は、日本年金機構のホームページで確認またはお近くの年金事務所にお問い合わせください。
13．本手当金の請求事由となった傷病がケガの場合、初回請求時に「発病・負傷の原因」欄に原因を詳しく記入してください。
14．「発病または負傷の年月日」が不明な場合は、傷病手当金請求事由となった傷病で初めて医療機関を受診した日を記入してください。
15．業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やケガをしたときは、労災保険の適用となります。労災保険では治療費（療養の給付）の自己負担額がなく、休業(補償)給付として１日につき給付基礎日額（労働保険法の平均賃金に相当する額）の80％相当額が支給されます。
詳しくはお近くの労働局・労働基準監督署へご相談ください。
16．第三者行為(交通事故等)による病気やケガの場合は、初回請求前に給付課(078-360-8616)へご連絡ください。
17．「請求期間中の受診状況」について、医師意見記入欄を記入してもらった医療機関に入院または通院治療をした日に〇を付けてください。通院日が不明な場合は、医師意見記入欄記載の医療機関に問い合わせをして記入してください。
医師意見記入欄記載の医療機関から処方箋が発行された場合は、処方薬を受け取られた薬局名と日付を記入してください。（領収書やお薬手帳等をもとに記入してください。複数ある場合は全て記入してください。）院内処方の場合は、その旨を記入してください。
18．初めて当組合に傷病手当金を請求する方で、過去3年以内に当組合以外の健康保険に加入していた期間がある場合は、その期間に加入していた保険者（健保組合・協会けんぽなど）に傷病手当金の受給履歴について照会を行う場合があります。前加入保険者（健保組合・協会けんぽなど）が不明な場合は当時の勤務先などに確認の上、記入してください。な
お、加入していた当時の保険者（健保組合・協会けんぽなど）と勤務先の名称につきましては、正式名称を記入してくださ
い。

1ページ

川崎重工業健康保険組合理事長 殿
健保組
合

傷病手当金・延長傷病手当金付加金 請求書

常務理事

事務長

課長

主事

担当

（2ページ目の添付必須・両面印刷不可）※字句を訂正する場合は、誤った字句を二重線で抹消し、正しい字句と被保険者氏名（サイン）を記入してください。（訂正印可）※消すことのできない黒色のボールペン等を使用し 、楷書で丁寧に枠内に全ての項目について 記入してください。

健保組合使用欄№※【傷病手当金請求にあたって注意事項】をよく読んで、記入もれ、添付もれのないよう にしてください。

請求期間 令和

年

被保険者証
記号－番号
被保険者
住所照会等の同意

月日～（枝番不要）

ー

令和年日

（日間）

請求日 令和被保険者氏名(必ず自署)

生年月日

〒

□昭和
□平成年

月日

年月日

（電話番号）

ー

私は、本手当金の支給に際し、貴健康保険組合が必要に応じ、担当医、事業主、年金事務所または他の関係する保険者等に必要な情報を提示すること、及び、照会することに同意します。
また、この請求書の写しも有効であることに同意します。

（「任意継続被保険者」、「退職者」は記入不要）

ー□事務、技術職

被保険者氏名（必ず自署）

休業前の業務種別

□生産職
□営業職
□(

この給付金の受領に関する権限を事業主に委任します。

在籍者の方のみ記入
委任欄月)被保険者氏名（必ず自署）（事業主経由で支払いができない場合に備え、下欄の振込口座も必ず記入してください。（ゆうちょ銀行を除く被保険者名義の口座のみ）※任意継続被保険者以外は必ず記入してください（被保険者名義の口座のみ）
振込口座(ゆうちょ銀行を除く)□銀行 □信金□本店□信組 □その他□支店(□出張所)□ 無 □ 請求中 □ 受給中

被保 障害年金、障害手当金,
険 老齢厚生年金の受給状況者
記本手当金の請求事由入となった傷病名
欄 発病・負傷（該当するものを選択してください）

口座番号（右詰めで記入）
□普通
□当座名義
(カタカナで記入)「請求中」「受給中」の場合の年金の種別

1. 障害厚生(基礎)年金 2. 障害手当金 3. 老齢厚生年金(傷病名)

３.以外を請求中または受給中の場合の受給の原因となった（なる）傷病名「受給中」の場合は、「年金証書」・「年金決定通知書」・「年金額改定通知書」等の写しを添付してください。
発病または負傷年月日□平成□令和年月日□私傷病 □業務上 □通勤途上 □第三者行為（交通事故等）の原因

私傷病以外に☑をされた方は3ページ目の15,16をご参照ください。

)

発病・負傷の原因が業務上や通勤途上の場合のみ記入 → 労災保険へ申請を行いますか？ □申請する □申請しない（理由：発病・負傷の原因が第三者行為（交通事故等）の場合のみ記入 → 当組合に届出をしていますか？ □届出済み □未届出→速やかに届出してください
本手当金請求事由となった傷病の治療の為に入院または通院した日に〇を付けてください。
請求期間中の受診状況

月 12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月 12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

治療に伴い処方箋が発行された際の処方薬を受け取った
薬局名と日付（院内処方の場合はその旨を記入）※初めて当組合に傷病手当金を請求される方のみ以下の項目について記入してください。
当組合での被保険者期間は１年以上ありますか。 □ はい □ いいえ
過去3年間に当組合以外の被保険者期間がある場合の状況について必ずご記入ください。複数ある場合は、全て記入してください。
①当時の保険者名称（正式名称で記入）①被保険者期間②当時の保険者名称（正式名称で記入）□平成 □令和年月日から□平成 □令和年月日まで②被保険者期間①当時の勤務先名称（正式名称で記入）

年

種別

月日

年

組 平成・令和年
合決 標準報酬月額を平均した額
定欄 備考

支給決定日

月日～月日

支給期間

傷病手当金支給済期間
平成・令和

年

月日から

年月日まで

②当時の勤務先名称（正式名称で記入）

療養の給付開始
平成・令和□平成 □令和□平成 □令和延長傷病手当金支給決定合計
千円

年月日

支給日

日数

令和

年月日～

令和

年

月日

令和年

月日～

令和

年

月日

令和年

月日～

令和

年

月日

年

月日

川崎重工業健康保険組合

支給決定金額

日円

日円

日円

月 医

調

医のみ
2024.6

２ページ≪記入内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と記入者（証明者）の氏名（サイン）をご記入ください。（訂正印可）≫※適正な保険給付の為、全ての項目についてご記入をお願いいたします。
患者氏名

生年月日

労務不能の傷病名□昭和 □平成年月日

１）１） □平成 □令和年月日

２）

療養の給付
開始年月日 ２） □平成 □令和年月日３）３） □平成 □令和

年月日

日から就労可能の見込み□ 現時点では不明

発病・負傷の年月日

平成

労務不能と認めた期間

令和

うち入院した期間

労務不能と認めた期間中の診療実日数と診療日

年

月

□ 発病日

令和

発病・負傷の原因□ 負傷年月日から令和年月日まで

令和

年月日から年月日まで

令和
診療実日数日間

就労見込み □転帰日間

月□ 治癒 □ 中止 □ 繰越 □ 転医 □ 死亡

療養費用の □ 健保 □ 公費(別□ 自費(理由：) □ その他())

日 （診療日を〇で囲んでください。妊娠に関する傷病名で労務不能の場合、妊婦健診日を除く。）

月 12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月 12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

医 ①労務不能と認めた期間中に行った投薬(処方箋)の有無、通院指導の有無、療養指導内容を詳しくご記入ください。
師 投薬(処方箋)： □ 有（ 月 日に 日分、 月 日に 日分） □ 無（理由意見 通院指導： □ 有( 週間 に 回、または次回受診予定日 年 月 日） □ 無（理由記 療養指示内容： （入 ②労務不能と認めた期間中における「主たる症状および経過」を詳しくご記入ください。
欄)))③労務不能と認めた期間中における「治療内容、検査結果」を詳しくご記入ください。

④症状経過からみて従来の職種について労務不能と認めた理由を詳しくご記入ください。

上記のとおり相違ありません。
医療機関の所在地
令和年月日

医療機関の名称
医師の氏名
ー

電話番号ー≪証明内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と記入者（証明者）の氏名（サイン）をご記入ください。（訂正印可）≫
休業以前の具体的な業務内容

休業以前の所属名
休業した期間
年

月日

～年

月

12

345

1

2

3

4

5

出勤は／、有給休暇等は△、欠勤は〇で表示し、休日は日付を赤〇で囲んでください。
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月日

678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月日間事
上記休業期間後の状況 □ 引き続き欠勤 □月日から出勤業
令和
上記期間のうち報酬の全部または一部を支給したとき主又は支給するときは、その期間および支給金額
令和
証
明 給与区分 □ 月給制 □ 日給制 □ 時給制 □ その他（欄 上記のとおり相違ないことを証明します。

□月日からリハビリ勤務年月日から年月日まで

□月日分）

日付退職
支給金額

（必ずご記入ください）円

休業証明取扱者氏名

所在地
令和

年月日

事業主 名称
氏名2024.6