物品購入等及び役務の提供に係る競争入札参加資格審査申請書記入上の注意事項
共通事項
1

この申請書は､令和5年度から令和6年度に只見町が行う物品購入等及び役務の提供に係る競争入札への参加資格を取得するために使用します｡

２

申請書は、只見町役場総務課財政係に提出してください。

３

申請書類の作成の基準日は、申請日の属する月の初日とします。ただし、決算に関する事項については、基準日の直前で決算の確定した日を原則とします。（申請日の直前1年の財務諸表が完成していない場合は、申請日の属する月の3か月前の初日までに確定している財務諸表を使用してください。）

４

申請書は、黒のボールペン又は万年筆で、一字一字わかりやすく記入してください。

５

金額を記入する欄以外は、左詰めで記入してください。

６

決算に関する事項の金額は、千円単位（千円未満切捨）で記入してください。

７

フリガナの欄は、カタカナで記入し、濁点・半濁点は1文字として扱ってください。

８

申請書及び財務諸表は、日本語で作成してください。なお、その他の添付書類で日本語以外の言語で作成されたものは、日本語の訳文を添付してください。

９

申請書及び添付書類の金額欄については、基準日における出納官吏事務規定（昭和22年大蔵省令第95号）第16条に規定する外国貨幣換算率の例により、申請日現在有効な外国貨幣換算率で、日本国通貨に換算して記入してください。

１０ この申請によって参加資格を取得された場合に参加できる競争入札による契約の範囲は、物品の製造・販売・修繕等及び役務の提供に係る契約のうち、登録業種に係るものです。

申請書記入上の注意事項
1 定例・随時の別

2 申請者(1)住所又は所在地

ア住所又は所在地 1
イ住所又は所在地 2

次の要件に該当する項目に○印を付けてください｡
・定例･･･令和5年4月1日から令和7年3月31日までの期間有効な入札参加資格を取得するために、定例受付期間中（令和5年1月16日から令和5年2月28日まで）にのみ受け付ける申請です。
・随時･･･①前回の定例受付期間経過後に令和 5 年 3 月 31 日までの入札参加資格を取得するための申請と②今回の定例受付期間経過後、令和 5 年 4 月 1 日以降に令和 7 年 3 月 31 日までの入札参加資格を取得するための申請です。
住所又は所在地について次により記入してください｡外国事業者が申請する場合は､本店の所在する国名及び所在地名を記入してください｡（日本国内に連絡場所がある場合には､その所在地を欄外に記入してください｡）
住所又は所在地に合致するコード番号を、別紙「住所コード表」により記入してください。
アにより記入した住所コード番号で表される住所又は所在地以降の部分を記入してください。
・「丁目」､「番地」は「－(ハイフン)｣により記入してください｡-1-

(2)フリガナ(3)商号又は名称商号又は名称のフリガナを記入してください。
・「ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ」等法人の種類を表す文字は省略してください。
商号又は名称を記入してください｡
・株式会社等の法人の種類を表す文字については､次表の略号を用いてください｡
また､略号にはフリガナは必要ありません｡
種類株式会社

有限会社

合資会社

合名会社

合同会社

協同組合

協業組合企業組合

略号

(株)

(有)

(資)

(名)

(同)

(協組)

(協業)

(企)

種類

一般財団
法人

公益財団
法人

一般社団
法人

公益社団
法人

社会福祉
法人

略号

(一財)

(公財)

(一社)

(公社)

(社福)

(4)代表者役職名

代表者の役職名を記入してください｡(5)代表者氏名

代表者の氏名を記入してください｡
・氏と名は分けて、それぞれの欄に記入してください。
・「代表者印」の欄には､申請者が実際に契約書・入札書等に押印する代表者の印(個人の場合は個人印、法人の場合は職名の明記された印(職印))を押印してください｡
なお、外国事業者の場合は、署名をもって押印にかえることができます。
市外局番､市内局番及び番号を､それぞれ「－（ハイフン)｣で区切って記入してくださ
い・（）は使用しないでください｡
入札、見積り、契約及び納品請求等の権限を代表者が代理人に委任する場合は、申請者欄と同様に記入してください。
申請及び誓約文は、①申請事項に偽りがないこと、②入札に参加できない事由（地方自治法施行令第167条の4に規定する事項）に該当しないこと、③法令の規定により必要とされる許可等を受けていることを誓約し、入札参加資格取得の意思を明らかにする部分です。
なお、地方自治法施行令第 167 条の 4 では、普通地方公共団体は①契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者は、特別な理由がある場合を除くほか、入札に参加させることができない、②契約につき一定の不正不当の行為があった者及びこれを代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者は、その事実があった後 2 年間入札に参加させないことができると定めています。
申請書作成担当者の所属する課係等の名称、職氏名及び連絡先を記入してください。

(6)電話番号(7)FAX 番号
3 代理人
4 申請及び誓約文

5 申請（作成）担当者
6 業種区分
7 環境への配慮
8 営業種目(1)営業種目(2)品目番号(3)末尾 9 の品名｢製造業｣｢販売業｣｢修繕業｣及び「役務の提供」のうち､主たる業種を 1 種類選択し、該当する数字を記入してください｡
ＩＳＯの認証を取得している場合及びＧＰＮ（グリーン購入ネットワーク）に加入している場合は、それぞれの□に「ﾚ」を記入してください｡
営業種目例から、入札に参加を希望する営業種目の番号を記入してください｡
・製造業及び販売業で入札参加資格を取得した場合には､併せてその営業種目の修繕に係る入札参加資格を取得したものとします｡したがって､営業種目｢39｣及び｢40｣は､修繕業を主たる業務とした場合にのみ選択することができます｡
営業種目・品目番号表から入札参加希望営業種目ごとに､主な取扱品目の品目番号を 6種類以内で記入してください｡(2)で選択した品目番号の末尾に 9 が含まれている場合は、その具体的な品名を記入してください。

-2-

9 主な取扱い品目のメーカー

10 主な版売先
11 製造販売（修繕）の年間取扱高

12 営業年数
13 常勤職員の人数

8で、営業種目「3」、「6」、「7」、「9」、「10」、「15」、「24」、「26」を選択した場合は、入札参加希望営業種目に係る品目の主な取扱いメーカー名を記入してください｡
・メーカー名は通称ではなく、商号又は名称を記入してください。ただし、株式会社等法人の種類を表す文字は省略してください。
入札参加希望営業種目に係る品目の主な販売先を記入してください｡｢直前2年度分決算｣及び｢直前1年度分決算｣の欄に､希望営業種目別に応じ物品の販売（修繕）高を記入してください。希望営業種目以外の物品の販売（修繕）や役務の提供及びシステム開発等の売り上げはその他の取扱高に記入し、合計は必ず損益計算書の「売上高」の金額（消費税を含まない金額。以下本項目において同じ。）と一致するようにしてください。
決算が1事業年度1回の場合は､右側のみ(半期決算の場合は両方)に記入してください｡
・「直前1年度分決算」とは､申請日の直前の1年間の決算のことです｡
・「直前2年度分決算」とは､直前1年度分決算の前の1年間の決算のことです｡
・個人事業から会社組織に移行した場合､他の企業を吸収した場合等にあっては､移行前の企業体､吸収前の企業体等の実績(ただし､申請者が行っている事業にかかるものに限ります｡) を含めた実績を記入してください｡
申請日が属する月の前月末日時点での営業年数で記入してください｡途中､休業期間のある場合はその分を差し引いてください｡
申請日の属する月の前月末日における常勤職員の数(法人にあっては代表者を除き、常勤役員の数を含みます｡個人にあっては事業主を含みます｡組合にあっては組合役員と組合員のうち常勤の者の数とします｡）を記入してください｡
・非常勤役員､臨時､季節及びパート雇用の職員は除いてください。

添付書類作成上の注意事項
1 共通事項

2 履歴事項全部証明書又は写し

3 身分証明書又は写し

4 財務諸表又は青色申告決算書

5 委任状

証明書類の写しによる代用
添付書類のうち､官公署が発行した証明書類については､写真機･複写機等を使用して機械的な方法により複写したもので､ほぼ原寸大でありかつ鮮明である場合に限り､写しをもって原本に代えることができます。
商業登記規則第30条第1項第2号の規定による履歴事項全部証明書又はその写しを添付してください。
・申請日前3か月以内に、法務局で発行した履歴事項全部証明書を提出してください。
個人事業者のみ、提出してください。
・身分証明書とは､申請者の住所を管轄する市区町村が発行し､同人が破産者で復権を得ない者でないことについての証明書です｡
・申請日前3か月以内に市区町村で発行した身分証明書を提出してください｡
財務諸表類とは､申請者が自ら作成している直前1年間の事業年度分(年2回決算の場合は2期分)の貸借対照表､損益計算書及び株主資本等変動計算書です｡
個人事業者は､所得申告の有無にかかわらず、青色申告決算書の損益計算書、資産負債調の様式により提出してください｡
なお、青色申告決算書がない場合は白色申告決算書でも可とします。
入札、見積り、契約、納品、代品請求及び受領の権限を委任する場合には「委任状」を提出してください。
・指定様式の委任状に記載されている、入札、見積り、契約、納品、代金請求及び受領の権限は、すべてを委任するものとし、一部委任は認められません。

-3-

6 納税証明書

7 営業許可（許可、登録、届出）等一覧表
8 使用印鑑届（代表者印）

9 定型長3号封筒

納税証明書とは､申請時における｢消費税及び地方消費税｣、｢事業税｣、｢自動車税｣及び「町税各種」の納税額等について公的機関が発行する証明書をいいます｡本社の所在地の所轄税務署、福島県の各地方振興局県税部又は只見町で､申請日前3か月以内に発行したものを提出してください｡
・町税の納税証明書については町内業者のみ提出してください。
・事業者は事業税､自動車税について納税証明書を提出する必要はありません｡
ただし､福島県内に営業所等がある場合には､入札等の権限を委任しているといないとにかかわらず提出してください｡
・消費税及び地方消費税については､申請日の直前1年間において税務署において納付し､又は納付すべき額として確定した納税証明書を提出してください。
・事業税及び法人県民税については､申請日の直前1年間において福島県に納付し又は納付すべき額として確定した納税証明書を提出してください｡
・自動車税については､申請の直前1年以内の納税証明書を提出してください｡
・リース等で納税額がない場合も提出してください（課税なしの証明が受けられます）｡
入札参加希望営業種目が､法令の規定に基づく営業に関する許可､認可､登録､届出等を必要とする場合に、その内容を記入のうえ提出してください｡(例､各種薬品類､劇毒物､計量器､火薬､石油､ガス､酒類､各種食品等の製造販売)
法務局又は市町村に登録している印鑑(実印)以外の印鑑を使用して入札参加資格取得後において､入札､見積り、契約及び納品請求等を行う場合には｢使用印鑑届｣を提出してください｡
資格決定通知書を送付するための封筒（あて先を記入のうえ84円切手を貼付してください）を提出してください。

変更届について申請内容のうち下記の事項に変更が生じた場合には、資格取得後においても速やかに「物品購入等競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届」に関係書類を添付して提出してください。
1 商号又は名称､住所又は所在地(関係書類=履歴事項全部証明書又は写し､個人の住所変更の場合は住民票の写し)
2 代表者氏名(関係書類=法人･･･履歴事項全部証明書又は写し､個人･･･身分証明書又は写し)
3 印鑑又は使用印鑑(関係書類=印鑑証明書又は使用印鑑届)
4 電話番号､FAX番号
5 代理人氏名､営業所名､営業所等の所在地､営業所等の電話番号等(関係書類=代理人変更の場合には委任状)
6 営業種目等特に重要な事項
なお、組織・法人格変更、合併、分割、解散等については、新規申請が必要となる場合がありますので提出先にお問い合わせください。

-4-