学 位 論 文 申 請 の 手 引

九州大学大学院歯学府（ 改 正：令和６年４月１日）

目

○

次

九州大学大学院歯学府学位申請論文取扱内規 ・・・・・・・・・・・・・・ １〔 課 程 博 士 の 学 位 申 請 (甲 ) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ 〕〔 論 文 博 士 の 学 位 申 請 (乙 ) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 〕○ 学位申請論文取扱いに関する申合せ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７○ テーシス形式論文作成のガイドライン ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１1○ 指 導 教 員 に つ い て ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13○ 提 出 書 類 の 書 式 一 覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１4

九州大学大学院歯学府学位申請論文取扱内規
〔趣

旨〕

第１条

学位論文の申請，審査等については，九州大学学位規則(以下「学位規則」という)，九州

大学大学院歯学府規則(以下「学府規則｣という)及びこの内規に基づき行うものとする。

課程博士の学位申請（甲）〔 論文提出資格 〕
第２条

学位規則 第８条 及び学府規則第１６条の規定により学位論文（以下「論文」という）を提出することのできる者は，次の各号の一に該当する者とする。ただし，社会人特別選抜入学試験により入学した者については，論文提出時までに，外国語（英語）試験に合格しておかなければ
ならない。
(1)

九州大学大学院歯学府(以下「学府」という)に３年以上在学中の者で，所定の授業科目について２０単位以上修得し，かつ必要な研究指導を受けた者。ただし，優れた研究業績を上げた者には，在学期間が３年に満たなくても論文提出を認めることがある。

(2) 博士(臨床歯学)の学位を取得しようとする者は，学府規則第７条に規定する授業科目のうち，専攻分野ごとの臨床実習Ⅰ～Ⅲの計１２単位を必ず修得しなければならない。
(3) 学府に所定の年限在学し，所要の授業科目の単位を修得し，かつ必要な研究指導を受けた者
で，学位規則第８条第３項ただし書きに規定する期間内(※)にある者。
(※) 単位修得のうえ退学後，３年以内に学位授与審査を終了できる（昭和３７年５月８日，第６２１回 評議会決定）〔 予備審査の申請 〕
第３条
２

論文の審査は，予備審査及び本審査によるものとする。

予備審査を願い出る者は，学府教授会開催の１０日前の正午まで（ただし土日祝日を除く）に指導教員を経て，次の書類を九州大学大学院歯学府長(以下「学府長」という)に提出しなければ
ならない。

(1)

予備審査願

１通

(2)

主論文

３通（２通は複写でよい，サプリメンタルデータがある場合は合わせて提出すること）(3)

対象論文（テーシスの場合) ３通（２通は複写でよい）

(4)

論文調書

５通（３通は複写でよい,１部は電子媒体）

(5)

履歴書

４通（３通は複写でよい）(6)

コアカリキュラムのそれぞれの専攻分野の臨床実習で作成したレポート(博士(臨床歯学)の学位を申請する者のみ)(7)

３通（２通は複写でよい）剽窃チェックソフトから出力されたレポート（指導教員等が作成）

1

１部（電子媒体）

〔 予備審査申請資格の有無の決定 〕
第４条

学府長は，予備審査の願い出があった場合，学府教務委員会に諮り予備審査申請資格の有無を決定する。
〔 予備調査委員の選定〕
第５条

学府長は，予備審査申請資格があると認めた者の論文について調査するため，学府教授会の議を経て、予備調査委員を選定する。
予備調査委員は３名以上(主査１・副査２以上)とし、学府指導教員、教員及び外部教員等（他の学府，大学院，研究所または病院等の学位（博士）を有した教員や医師・歯科医師等）から選定する。
ただし，原則として外部教員等から選定された外部審査員が１名以上予備調査委員に含まれることとする。外部審査員の参画は，対面，ビデオ会議，書面審査または審査コメントの提出をもって行われる。
〔予 備 審 査〕
第６条

予備調査委員は，論文調査会(公開)を開き論文の内容等を調査する。

２

予備調査委員は，あらかじめ論文調査資料の提出を求めることができる。

３

予備調査委員のいずれかが止むを得ず論文調査会（公開）に立ち会うことが適わない場合，教務委員会委員
長と予備調査委員間で論文調査会（公開）を行うべきか否かを決定する。その結果を学府長に報告せねばならない。

４

論文提出者は，主査の指示に従い，論文調査会（公開）終了後，主査が決めた期日までに予備調査における質疑に対する回答書及び修正したテーシス論文を予備調査委員に提出しなければならない。

５

予備調査委員(主査)は，調査結果を学府長に文書をもって報告しなければならない。

６

学府教授会は，予備調査委員の報告に基づき，予備審査の最終決定を行う。

７

学府長は，論文提出者に予備審査の結果を通知する。

〔 本審査の申請 〕
第７条

予備審査の合格見込者は，予備審査の最終決定が行われる学府教授会の開催１０日前の正午まで（ただし土日祝日を除く）に，次の書類をとりそろえて論文審査の申請をするものとする。
(1)

学位論文審査願

２通

(2)

主論文

２通（うち電子媒体１部，サプリメンタルデータがある場合は合わせて提出すること）(3)

論文内容の要旨

３通（うち電子媒体１部）

(4)

論文目録

２通

(5)

履歴書

２通

(6)

インターネット公表確認書

１通

(7)

要約

１通

2

主論文については，既発表の場合はその別刷(体裁を整えて)を，テーシス形式論文の場合は十分に体裁を整えたものを，投稿原稿で予備審査を受けた場合は原則として印刷公表（インターネ
ット上の公表を含む）した後の別刷（十分に体裁を整えた校正刷でもよい）及び電子媒体（PDF
ファイル形式）を提出しなければならない。なお,インターネット公表確認書について,非公開とする場合は論文の要約を同時に提出しなければならない。論文要旨については,一般公開することにより著作権等の不利益が生じる場合は,指導教員に掲載内容を十分確認した上で要約を提出すること。
〔 本調査委員の選定 〕
第８条

本調査委員は，原則として当該予備調査委員をもって充てるものとする。

〔本 審 査〕
第９条
２

本審査は，学位論文審査願を受理後１年以内に終了するものとする。

本調査委員(主査)は，論文の調査及び最終試験を終了したときはそれぞれ結果の要旨を所定の様式により学府長に報告しなければならない。

３

前項の最終試験は，論文を中心とし，これに関連ある授業科目について筆答又は口頭により行う。

４

学府長は，本調査委員の報告を受理し，これを学府教授会に報告するものとする。

５

学府教授会は，本調査委員の報告に基づき，本審査の最終決定を行い，学位を授与すべきか否かを決定する。

６

学府長は，前項の決定事項を九州大学総長に報告するとともに，論文提出者に通知する。

論文博士の学位申請（乙）〔 論文提出資格 〕
第１０条 学 位 規 則 第 １６ 条 の 規 定 に よ り 論 文 を 提 出 す る こ と の で き る 者 は ，以下のいずれかの条件を満たす者とする。
(1) 医学部・歯学部・獣医学部等（学校教育法による正規の修学年数が１８年である学部）を卒業した者又は大学院修士課程を修了した者で，かつ５年以上の研究歴を有し，かつ別に定める外国語（英語）試験に合格した者とする。
(2) 前号の修学年数を満たさない者は，教授会において，前号で掲げる者と同等以上の学力があると認められ，かつ別に定める外国語（英語）試験に合格した者とする。なお，この場合，不足する修学年数は研究歴をもって替えることができ，修学年数と研究歴の合計が２３年以上であるものとする。
２

前項の研究歴は，次の各号のいずれかに該当するものをいう。

3

(1)

大学の専任教員として在職した期間(2)

大学院に在学した期間(休学等を除く)(3)

大学の研究生として在学した期間(4)

大学病院の医員として在職した期間（臨床研修歯科医及び臨床研修医を除く）(5) 学府教授会が前各号に掲げるものと同等以上と認める研究に従事した期間
３ ただし,本学大学院歯学府の博士課程に４年以上在籍し修了要件とする単位を修得して退学したものは,１項及び２項の規定にかかわらず,論文を提出することができる。
〔 予備審査の申請 〕
第１１条

論文の審査は予備審査及び本審査によるものとする。

２

予備審査は，論文提出資格を生じる１年前から願い出ることができる。

３

予備審査を願い出る者は，学府教授会開催の１０日前の正午まで（ただし土日祝日を除く）に指導教員又は本学府の紹介教授を経て，次の書類を学府長に提出しなければならない。

(1)

予備審査願

１通

(2)

主論文

３通（２通は複写でよい，サプリメンタルデータがある場合は合わせて提出すること）(3)

対象論文（テーシスの場合) ３通（２通は複写でよい，サプリメンタルデータがある場合は合わせて提出すること）(4)

参考論文（１編以上）

４通

(5)

論文調書

５通（３通は複写でよい,１部は電子媒体）

(6)

履歴書

４通（３通は複写でよい）(7)

外国語試験合格証

１通(8) 研究歴に関する証明書
１通（所属長によるもの。ただし，本学府，研究院及び本学部に所属した部分については不要）(9) 最終学歴の証明書
１通（卒業あるいは修了証明書。ただし，本学部等の出身者は不要）(10) 剽窃チェックソフトから出力されたレポート（指導教員が作成）

１部（電子媒体）〔 予備審査申請資格の有無の決定 〕
第１２条

予備審査申請資格の有無の決定については，第４条の規定を準用する。

〔 予備調査委員の選定 〕
第１３条

予備調査委員の選定については，第５条の規定を準用する。

〔予備審査〕
第１４条

論文の内容等の調査及び審査については，第６条の規定を準用する。

4

〔 本審査の申請 〕
第１５条

本審査の申請については，第７条の規定を準用して次の書類をとりそろえて論文審査の申請をするものとする。
(1)

学位申請書

２通

(2)

主論文

２通（うち電子媒体１部，サプリメンタルデータがある場合は合わせて提出すること）(3)

論文内容の要旨

３通（うち電子媒体１部）

(4)

論文目録

２通

(5)

履歴書

２通

(6)

所定の審査手数料

国立大学法人九州大学における授業料その他の費用に関する規程第１７条による

(7)
(8)

インターネット公表確認書 １通
要約１通

主論文については，既発表の場合はその別刷(体裁を整えて)を，テーシス形式論文の場合は十分に体裁を整えたものを，投稿原稿で予備審査を受けた場合は印刷公表（インターネット上の公表を含む）した後の別刷（十分に体裁を整えた校正刷でもよい）及び電子媒体（PDFファイル形式）を提出しなければならない。また，テーシス形式論文で予備審査時と主論文に変更がない場合は,電子媒体及び印刷物１冊を提出すれば良いものとする。なお,インターネット公表確認書について,非公開とする場合は論文の要約を同時に提出しなければならない。要約については,一般公開することにより著作権等の不利益が生じないよう,指導教員に掲載内容を十分確認した上で提出すること。
〔 本調査委員の選定 〕
第１６条

本調査委員の選定については，第８条の規定を準用する。

〔本 審 査〕
第１７条
２

本審査は，学位申請書を受理後１年以内に終了するものとする。

論文提出者にかかる論文調査，試験及び試問は，次によって行う。

(1)

論文調査は，学府の博士課程を修了した者の論文と同等以上の内容を有するか否かについて

行う。
(2)

試験は，論文を中心とし，これに関連のある科目について，口頭又は筆答により行う。

(3)

試問は，専攻分野に関し，学府の博士課程を修了した者と同等以上の学力を有し，かつ研究者として自立して研究活動を行うに必要な高度の研究能力を有するか否かについて，口頭又は筆答により行う。外国語（英語）試験の実施については別に定める。
３

本調査委員(主査)は，論文調査，試験及び試問を終了したときは，それぞれ結果の要旨を所定の様式により学府長に報告しなければならない。

４

学府長は，本調査委員の報告を受理し，これを学府教授会に報告するものとする。

5

５

学府教授会は，本調査委員の報告に基づき，本審査の最終決定を行い，学位を授与すべきか否かを決定する。

６

学府長は，前項の決定事項を九州大学総長に報告するとともに，論文提出者に通知する。

〔雑

則〕

第１８条

この内規の定めるもののほか，必要な事項は，学府教授会において決定する。
附

則

この内規は，昭和５２年４月１日から施行する。
附則（平成３年３月２５日）

この内規は，平成３年３月２５日から施行する。
附則（平成６年９月２８日）

この内規は，平成６年９月２８日から施行する。
附則（平成１０年１０月１４日）

この内規は，平成１０年１０月１４日から施行する。
附則（平成１２年３月２２日）

この内規は，平成１２年３月２２日から施行する。
附則（平成１６年３月２４日）

この内規は，平成１６年３月２４日から施行する。
附則（平成１９年２月２８日）

１

この内規は，平成２５年４月１日から施行する。

２

歯学研究科に在学する学生については，「学府」とあるのは「研究科」と，それぞれ読み替えるものとする。
附則（平成２４年１０月２４日）

この内規は，平成２４年１０月２４日から施行する。
附
則
この内規は，平成２５年１０月２３日から施行する。
附
則
この内規は，平成２６年４月１日から施行する。
附
則
１ この内規は，令和４年４月１日から施行する。
２

この内規による改正後の第２条（２）の規定は，令和３年４月１日に本学府に入学した者から適用し，令和３年３月３１日に本学府に在学し，同年４月１日以降も引き続き在学する者については，なお従前の例による。
附則
この内規は，令和６年２月２８日から施行する。

6

学位申請論文取扱いに関する申合せ〔 論文博士の論文提出資格 〕
学位論文申請論文内規第１０条に定めるもののほか，次の基準により取扱うものとする。
１．外国において学校教育を受けた者(外国人の場合も含む)の修学年数は学校教育法によるものに準じて算定する。
２．大学の専修生として在学した期間はその２分の１を研究期間として算定する。
３．九州大学大学院歯学府（以下「歯学府」という）が認めた研究機関の教員又は研究員として在職した期間はそのまま研究期間として算定する。
４．九州大学病院に特別教員として在職した期間は，勤務時間を考慮して研究期間として算定する。
〔 調査委員の選定〕
１．主査は，歯学府の教授を充てるものとする。
２．論文提出者の指導教員，研究指導者，主論文及び対象論文の共著者などは調査委員に選定しない。
３．予備調査委員予定者の任期は，選出された教授会と同月に開催される次年度の教授会までとする。
〔 学位申請論文 〕
１．主論文は以下のいずれかに該当しなければならない。
博士（歯学），博士（学術）(1) 査読システムがあり，Journal Citation Reportsによるインパクトファクター（以後、IF値）が付与された国際的学術雑誌（インターネット上でのみ公表される雑誌を含む）において，既に発表されているか，あるいは受理されている論文で，学位申請者が第一著者相当であるもの。ただし，症例報告は主論文とは認めない。また,受理されている論文を博士論文として提出する場
合は,雑誌社等から受理されたことが分かる証明を添付すること。
(2)

テーシス形式論文
査読システムがある国際的学術雑誌（又は国内全学学会誌）（日本語，外国語：インターネッ
ト上でのみ公表される雑誌を含む）において，既に発表されているか，あるいは受理されている論文で，学位申請者が第一著者相当であるもの（これを対象論文と呼ぶ）［ただし，症例報告は認めない。］をもとに新たに考察，補足説明，図表等を追加して執筆されたもの。なお,受理されている論文をもとに博士論文を執筆している場合は雑誌社等から受理されたことがわかる証
明を添付すること。

博士（臨床歯学）(1) 博士（歯学），博士（学術）の主論文の要件を満たす論文(2) テーシス形式論文＊ 博士（歯学），博士（学術）のテーシス形式論文の要件を満たすもの。
学位申請者が専攻する分野のコアカリキュラム臨床実習で得られた知見をもとに作成された臨床研究論文等を対象論文とするもの。
＊ 査読システムがある国際的学術雑誌（又は国内全学学会誌）（日本語，外国語：インター
ネット上でのみ公表される雑誌

7

を含む）に既に発表されているか，あるいは受理されている２編以上の症例報告論文（これを対象論文と呼ぶ）をもとに新たに考察，補足説明，図表等を追加して執筆されたもの。対
象論文の少なくとも１編は，学位申請者が第一著者，あるいはそれ相当の貢献をしたものでなくてはならない。なお,受理されている論文をもとに博士論文を執筆している場合は雑誌社
等から受理されたことがわかる証明を添付すること。
（注）博士（臨床歯学）申請には専攻分野ごとの臨床実習Ⅰ～Ⅲの単位取得と，作成したレポートの提出が必要である。
２．テ－シス形式論文の体裁については，別にガイドラインを定める。
３．テ－シス形式論文の対象論文が未公表の場合は，原則として学位授与の日から一年以内にその結果を公表しなければならない。
４．主論文を電子媒体により提出する場合は，PDFファイル形式によりUSBメモリ又はCD-Rにて提出する。
〔予備審査書類〕
共 著 論 文 で 提 出 す る 場 合 、内 規 に 定 め る も の に 加 え て , 以 下 の 書 類 を 提 出 す る こと。
１． 承諾書（全共著者の承諾）

１部

２． 誓約書（他に学位申請のための主論文にしない誓約）
３． 論文に関する証明書類

１部

１通（受理証明）な お 、 原 著 論 文 を 主 論 文 と す る 場 合 は IF値 の 証 明 書 類 を 添 え る 。
４.

理由書（共著論文共著者に指導教員が含まれていない場合）１部
なお，理由書の内容については教務委員会で審議する。

〔参考論文〕
１．論文博士の学位申請には，主論文(対象論文を含む)の他に参考論文１編以上を提出しなければならない。
なお，参考論文は印刷公表していることを原則とするが，公表が査読システムのある雑誌においてインターネット上で行われるものについても認めるものとし，共著論文の場合は，学位申請者が著者名３位以内でなければならない。
２．歯学府博士課程に所定の年限在籍し，所要の授業科目の単位を修得し，かつ必要な研究指導を受けた者が学位規則 第８条第３項ただし書きに規定する期間後に学位申請する場合には，参考論文の提出を免除する。
〔 論文提出者の紹介 〕
１．歯学府の教授は，学位論文提出希望者を学府長に紹介することができる。この場合，当該教授
を紹介教授と呼ぶ。
２．調査委員の選定に当っては，紹介教授を主査として選定しないものとする。
〔 論文博士の外国語試験 〕
１． 論文博士の外国語試験(英語)を課するものとする。
２． 論文博士の予備審査を願い出る者は，予め外国語(英語)試験を受験し，合格しておくものと8

する。
３．外国語(英語)試験は大学院入学試験と同時に同一問題で行うことを原則とする。１００点満点のうち６０点以上得点した者を合格者とし合格証明書を発行する。なお，受験希望者は，大学院入学願書受付期間中に所定の用紙にて申し込むものとする。ただし，外国人の場合は外国人特別入学試験と同時に同一問題で行うことを原則とする。
また，事前の審査で外国語試験（ＴＯＥＩＣ、ＴＯＥＦＬ等）の成績により免除することができる。免除の可否については教務委員会で判断する。
４．本大学院歯学府博士課程に在籍した者が，論文博士の学位申請を行う場合には，外国語(英語)の試験を免除するものとする。
附記１

この申合せは,平成２６年４月１日から施行する。

２

この申合せによる改正後の学位申請論文規定は，平成２６年４月１日に歯学府に入学する者から適用し，同年３月３１日に歯学府に在学し，同年４月１日以降も引き続き在学する者については，なお従前の例による。
附記

この申合せは,令和３年４月２８日から施行し，令和２年度に予備調査委員予定者が選出された者から適用する。
附記１

この申合せは, 令和４年４月１日から施行する。

２

この申合せによる改正後の〔学位申請論文〕１．（注）の規定については，令和３年４月１日に歯学府に入学した者から適用し，同年３月３１日に歯学府に在学し，同年４月１日以降も引き続き在学する者については，なお従前の例による。
附記

この申合せは,令和６年２月２８日から施行する。

昭和５２年

４月

１日

研究科委員会承認

昭和５２年

９月２８日

同 改 正 承 認

(

中

略

)

昭和６２年

７月２２日

同 改 正 承 認

平成

３年

３月２５日

同 改 正 承 認

平成

６年

９月２８日

同 改 正 承 認

平成７年１０月２５日

同 改 正 承 認

平成１２年

9

３月２２日

同 改 正 承 認

平成１６年３月２４日

歯学府教授会改正承認

平成１６年１２月２１日

同 改 正 承 認

平成１９年

２月２８日

同 改 正 承 認

平成２０年

４月２３日

同 改 正 承 認

平成２０年１１月２６日

同 改 正 承 認

平成２４年

同 改 正 承 認

１月２５日

平成２５年１０月２３日

同

改

正

承

認

平成２６年

４月

１日

同

改

正

承

認

令和

３年

４月２８日

同

改

正

承

認

令和

４年

２月２２日

同

改

正

承

認

令和

６年

２月２８日

同

改

正

承

認

10

【 テーシス形式論文作成のガイドライン 】
１．論文はパソコンないしワープロ印刷されたものとし，十分に体裁を整える。なお，
用紙はＡ４サイズとする。
２．論文は原則として，タイトルページ・目次・要旨・緒言・材料と方法・結果・考察・(謝辞)・引用文献・図表及び説明，(付録)などの項目から成るものとするが，テーシス形式
論文は本来，複数の実験による成果の集大成であることが望ましく，従ってその形態も項目によっては実験ごとに記述する，総括，結論などの項目を設けるなど適宜工夫することができる。グラフ・表・模式図などは本文中に配置し，参照を容易にすべく工夫する。ただし，多量のプレート写真など止むを得ない場合は末尾に配置することも出来る。
３．対象論文については，著者・表題・雑誌名・巻号・ページ・年号などをタイトルページの次に新たな１ページを設けて記載する。なお，対象論文と本文とが対応しやすいように工夫することが望ましい。
４．表紙には論文名と氏名を記載することとする。他の事項の記載は自由であるが，発表年を入れる場合は，申請日に関わらず西暦で「学位授与年・月」とする。
５．目次にはページを明示する。通常，目次そのものにはページを付けないが，字体を変えるなど本文のページと容易に区別出来るよう考慮した場合はこの限りではない。
６．論文中のオリジナルでない部分(図表も含む)は，例えそれが学位申請者自身のものであっても脚注ないし引用文献によりその出典を明示する。
７．原則として表題には略号を使用しない。略号は最初に用いる時に正式名称を示す。要旨の項でも略号の使用は極力避けることとし，もし，使用した場合はここで正式名称を示すと共に他の項において再度これを示さなければならない。多数の略号を使用する場合は一覧表にするなどの工夫をする。
〔 参 考 ： 論文執筆に際し留意すべき事項 〕
１．表 題 に つ い て
・表題は論文の内容を的確に表現しているか，また簡潔であるか
２．要 旨 に つ い て・要旨は研究の目的，方法，結果，結論などを簡潔に述べているか
３．緒 言 に つ い て・研究の背景と目的との相関が論理的に述べられているか・目的は明確かつ具体的であるか
４．材 料 と 方 法 に つ い て・材料と方法の選択，実験計画などは的確であるか

11

５．結果について
・結果に不備，矛盾はないか，その表現は簡潔かつ正確であるか・新知見が含まれているか
６．考察について・論旨は明確かつ矛盾はないか，議論に過不足はないか
・研究目的との整合性はあるか，また得られた知見に立脚した議論であるか・従来の知見との関連が明らかにされているか・得られた成果の学術上ないし臨床上の評価について考察されているか
７．引用文献について
・文献の引用は適切であるか
・引用個所や原著との対応が容易であるか
８．図表について・図表は所見を的確に表現するものであるか，その説明は的確であるか
・写真には倍率(必要に応じてスケールも)が示されているか，レタリング等の配置は的確であるか，模式図などによる補足説明の必要はないか

12

指 導 教 員 に つ い て
１．指導教員は当該学生の大学院における教育全般にわたって包括的に責任を負うものとし，
専攻分野・教育領域の担当教授とする。
２．指導教員以外の者が主として研究指導に当たった場合，これを研究指導者と呼称し，学位論文調書に記載する。
３．研究指導者は指導教員同様調査委員に選出しないものとする。
４．論文博士の場合はこの申合せに準じて取扱う。

昭和６１年

９月１０日

研究科委員会承認

平成

６年

９月２８日

同 改 正 承 認

平成１２年

３月２２日

同 改 正 承 認

平成１６年

３月２４日

歯学府教授会改正承認

平成１６年１２月２１日

同 改 正 承 認

平成１９年

同 改 正 承 認

13

２月２８日

提 出 書 類 の 書 式 一 覧

以下にあげる書類については，歯学学生係から交付された用紙に必要事項を記入するか，書式に従って各自でワープロにて作成(Ａ４サイズ)して提出するものとする。

課

程

博

論

士 (甲)

< 予備審査用書類 >○ 学位論文予備審査願

文

博

士 (乙)

< 予備審査用書類 >･･････････････････

P15○ 学位論文予備審査願･････････････････････････････････

P16○ 学位論文調書････････････････････････････････････････････････

P19

○ 履歴書

(課程博士と同書式)○ 承諾書 （H26 年度以降入学者･論文博士用） P20○ 承諾書(課程博士と同書式)○ 誓約書 （H26 年度以降入学者･論文博士用） P21○ 誓約書(課程博士と同書式)<本 審 査 用 書 類 ><本 審 査 用 書 類 >○ 学位論文調書○ 履歴書○ 学位論文審査願

○ 履歴書

P29

･････････････････････････････････

P30････････････････････････････

P22○ 学位申請書･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････

P24○論 文 目 録(課程博士と同書式)････････････････････････････････････････････

P25○ 論文要旨○論 文 目 録○ 論文要旨･･････････････････(予備審査と同書式)

○ 履歴書

P31

(課程博士と同書式)(課程博士と同書式)○ 学位記表記文字等について ･･･････ P26○ 学位記表記文字等について (課程博士と同書式)○ 博士論文のｲﾝﾀｰﾈｯﾄ公表確認書○ 博士論文のｲﾝﾀｰﾈｯﾄ公表確認書･･････････････････････････････････････････････････････････････････

P27○ 学位取得後の論文印刷公表状況報告書･･････････････････････････････････････････････････････････････････(課程博士と同書式)○ 学位取得後の論文印刷公表状況報告書

P28(課程博士と同書式)

14

〔様式歯１－１〕(甲)〔学 位 の 種 類〕１. 博士(歯学)２. 博士(臨床歯学)〔主論文の形式〕１. テーシス形式論文

２.既発表論文(単著・共著)

令和
九州大学大学院歯学府長

位

年

月

日

殿

歯 学 府

歯学専攻

平成

年度入学

氏

学

３. 博士(学術)名論 文 予 備 審 査( 課 程 博 士 )願このたび，博士の学位を受けたいので，九州大学大学院歯学府学位申請論文取扱内規第３条により，下記のとおり関係書類を添えて提出いたします。
記
対象論文の本数

１. 主 論 文

３通

２. 対象論文(テーシス形式論文の場合)

３通(

３. 論文調書

４通

４. 履 歴 書

４通

編)

５．「臨床実習」で作成したレポート（臨床歯学のみ）

指導教員等が作成

３通
６．剽窃チェックソフトから出力されたレポート１通（レポート作成者氏名：）※記載上の注意
・氏名は，履歴書記載の氏名と一致させること・外 国 人 の 場 合 の 氏 名 は ， 漢 字 名 以 外 は カ タ カ ナ で 記 載 す る こ と・必要のない箇所は消すこと（例：臨床歯学以外は「５」が不要）
注意 ) 平成１１年度以前の入学者は，次のとおり読み替えること。
歯 学 府→歯学研究科
歯 学 専 攻 → 歯 学 基 礎 系 専 攻 又は 歯 学 臨 床 系 専 攻

15

〔様式歯 2-1〕
(甲)
学

位
( 課

論
程

文

調

博

士 )

書

１. 入 学 年 度 及 び 氏 名
大学院歯学府
氏

歯学専攻

平成

名

２. 主 論 文 題 名

３. 指導教員名「３．指導教員名」と「４．研究指導者名」欄
はワープロ入力で構いませんが、必ずこの書類の内容確認をしてもらってください。

４. 研究指導者名

出向している場合、出向先の教授名

５. 論 文 内 容 要 旨※記載上の注意
・氏名は，履歴書記載の氏名と一致させること・外 国 人 の 場 合 の 氏 名 は ， 漢 字 名 以 外 は カ タ カ ナ で 記 載 す る こ と・題 名 が 外 国 語 の 場 合 は ，題 名 の 下 に 和 訳 を（）カ ッ コ 書 き で付すこと注意 ) 平成１１年度以前の入学者は，次のとおり読み替えること。
歯 学 府→歯学研究科
歯 学 専 攻 → 歯 学 基 礎 系 専 攻 又は 歯 学 臨 床 系 専 攻

16

年度入学

様式４「履歴書」作成に係る留意事項（甲・乙共通）
氏 名→ １）PC・ワープロ等で出力されない異体字等が含まれる場合は，手書きで記載する。
２）外国人氏名については，カタカナ・アルファベット・漢字（漢字圏の学生のみ）を記載する。
（氏名の順番
等は，パスポートや外国人登録証と照合，学籍氏名も含めてできるだけ統一する。）（例）①中国・韓国等（漢字表記）の方
ホァンツ ウェイ (ｶﾀｶﾅ)
黄 志 偉
(漢字)
Hyang Chih Wei (ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)②欧米等（ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ表記）の方
モハメッド アブドゥル マジード (ｶﾀｶﾅ)Mohammed Abdul Mazeed(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)

生年月日→「和暦」及び「西暦」を記載する。 例：昭和５１（１９７６）年１月１日

本 籍（都道府県）→ 都道府県名（外国人は国籍（国名））のみを記載する。
国名は，外国人登録証にある国名を原則とする。
中華人民共和国→「中国」，大韓民国→「韓国」，台湾→「中国（台湾）」等
現住所→ 住民票に記載されている住所を郵便番号及び都道府県名から記載する。
郵便番号，団地名，宿舎名，番号等を正確に記載すること。また，提出後変更があった場合は，速やかに届け出ること。
学歴→ １）新制大学卒業以後または最終学歴から，年月日の順を追って正確に記載すること。
２）入学・修了等の年月日に合わせて，大学・学部・学科名，大学院・専攻・修士課程・博士課程・博士後期課程の別を記載する。
３）歯科医師国家試験合格日（登録日ではない）を記載する。
平成○○年○月○日 第○○回 歯科医師国家試験合格
４）本学における大学院入学・進学の区分に注意する。
在籍中の場合は，「現在に至る」とし，中途退学は「退学」，単位修得の上退学は「単位修得退学」と記載する。
５）本学大学院研究科の再編時期について，以下，注意すること。
平成１１年度入学者（～H12.3.31）まで「歯学研究科」，それ以降は「歯学府」
歯学専攻⇒歯学基礎系専攻 又は，歯学臨床系専攻
６）研究生歴は学歴に含めない（研究歴に含める）
。

17

(参考)

九州大学歯学部卒業年月日
歯科医師国家試験合格発表日
平成 18 年 3 月 27 日
99 回
平成 18 年 4 月 5 日
平成 19 年 3 月 26 日
100 回
平成 19 年 3 月 28 日
平成 20 年 3 月 25 日
101 回
平成 20 年 3 月 27 日
平成 21 年 3 月 24 日
102 回
平成 21 年 3 月 27 日
平成 22 年 3 月 25 日
103 回
平成 22 年 3 月 29 日
平成 23 年 3 月 10 日
104 回
平成 23 年 3 月 22 日
平成 24 年 3 月 5 日
105 回
平成 24 年 3 月 19 日
平成 25 年 3 月 5 日
106 回
平成 25 年 3 月 19 日
平成 26 年 3 月 5 日
107 回
平成 26 年 3 月 18 日
平成 27 年 3 月 5 日
108 回
平成 27 年 3 月 18 日
平成 28 年 3 月 5 日
109 回
平成 28 年 3 月 18 日
平成 29 年 3 月 5 日
110 回
平成 29 年 3 月 17 日
平成 30 年 3 月 5 日
111 回
平成 30 年 3 月 19 日
平成 31 年 3 月 5 日
112 回
平成 31 年 3 月 18 日
令和 2 年 3 月 5 日
113 回
令和 2 年 3 月 16 日
令和 3 年 3 月 5 日
114 回
令和 3 年 3 月 16 日
※平成２３年以降は「卒業日」と「卒業式の日」は同じ日ではありません。(国家試験手続きのため)
職歴→ １）年月日の順を追って，採用・退職等を記載する。
在職中の場合は，最後に「現在に至る」を記載する。（採用・退職等，統一させる）
２）常勤の職について記入する。
ただし，非常勤の職であっても，特に研究に関するものについては記載できる。
３）職歴がない場合は，「なし」と記載する。
４）日本学術振興会特別研究員の採用期間は，職歴に記載し，研究歴では大学院在籍の形で記載する。
５）在職中の会社や組織の名称変更がある場合は，以下のように記載する。
（例）「△△会社（旧名××会社 平成●年●月●日社名変更）」「××会社（平成●年●月●日△△会社に名称変更）等※「九州大学病院」の名称は，平成１５年１０月から使用。
研究歴→ １）研究した事項とその期間を明記すること。学歴又は職歴に記載した期間中に研究歴に当たるものがある
場合は，それについても記入すること。
２）修士課程の期間から研究歴に含めることができるが，学部は含めない。
ただし，研究生の期間を含めることができる。その際,「研究生として」を必ず記載する。
３）同一研究歴が複数の組織にまたがる場合は，組織名を「及び」で結んでまとめて記載しても良い。
（例）九州大学大学院歯学府および○○株式会社○○研究所において，△△△に関する研究
４）研究継続中の場合は，「現在まで」と記載する。
５）RA（リサーチアシスタント）は研究歴に含めることもあるが，在籍中の雇用については，研究歴に含める必要がない。（TA は研究と関係ないので含めない。）
６）個人的に研究室にて指導を受けた場合については，研究歴に含むことができない。（研究生として在籍
すべき）

18

＊区分及び性別は，いずれかに〔様式４ 記載例〕○を付してください。

履

歴

書

区分

＊外国人氏名の場合，カタカナ・アルファベット・漢字で記載する。
（例）まいだし はるお ﾎｧﾝﾂ ｳｪｲ
ﾓﾊﾒｯﾄﾞ ｱﾌﾞﾄﾞｩﾙ ﾏｼﾞｰﾄﾞ
馬 出 晴 夫
黄 志 偉 Mohammed Abdul Mazeed
Hyang Chih Wei＊生年月日 和暦及び西暦で記載する。(例) 昭和５１(1976)年１月１日(ふりがな )

氏
名
生年月日〒□□□-□□□□

現 住 所＊正確な住所を記載する。

学 歴 平成〇〇年〇〇月〇〇日

九州大学歯学部歯学科卒業

男・
女

新制大学卒業または最終学歴から順に記載する。
（前歴は不要）歯科医師国家試験合格

国家試験合格日を記載する

平成〇〇年〇〇月〇〇日

第○○回

平成〇〇年〇〇月〇〇日
現在に至る

九州大学大学院歯学府歯学専攻博士課程入学

平成〇〇年〇〇月〇〇日

同上単位修得の上退学

年月日に注意！

研究歴

乙＊都道府県名のみを記載 (例) 福岡県＊外国人の場合は，国名を記載する。
（在留カードにある国名等）

本
籍(都道府県)

職 歴甲＊平成 11 年度入学者まで「歯学研究科」，平成 12 年度以降「歯学府」と記載する。
＊中途退学＝「退学」，単位修得の上退学＝「単位修得退学」と記載する。
＊休学期間も記載する。

平成〇〇年〇〇月〇〇日
平成〇〇年〇〇月〇〇日

九州大学病院研修歯科医採用
同上を退職

平成〇〇年〇〇月〇〇日
現在に至る

九州大学病院医員採用

平成〇〇年〇〇月〇〇日
平成〇〇年〇〇月〇〇日

九州大学大学院歯学府において研究生として〇〇〇について研究

平成〇〇年〇〇月〇〇日
平成〇〇年〇〇月〇〇日

九州大学病院において後期研修医(又は，医員)として〇〇〇について研究

平成〇〇年〇〇月〇〇日
現在まで

九州大学大学院歯学府において〇〇〇について研究＊研究した事項とその期間を明記する.
＊研究生は学歴に入らないので，研究歴に記載。

上記のとおり相違ありません。
予備・本審査申請時にそれぞれほかの書類と日付をそろえる

令和〇〇年〇〇月〇〇日

氏 名

19

馬 出 晴 夫

〔様式歯 3 記載例〕
平成 26 年度以降入学者
論文博士用

承
私どもの次の共著論文を

諾
九大

書

太郎

が学位論文として提出することを承諾します。
１．題

名

：

２．掲載誌

：

○○○○○○○○

誌
pp

令和

年

共

月

著

－

氏

巻・第
号
年
月）

※共著者多数により、様式に全員分の署名が入りきれない場合
や、共著者が海外等の遠方に居住しており、一枚のみの回覧では署名に時間がかかりすぎる場合については、この用紙を複数枚準備し、それぞれ作成してください。

日

者

第
（令和

名

所

属

・

身

分

○○

○○

（自署） □□大学大学院□□研究科□□講座・教授○○○○（自署） □□大学病院□□科・医員
（自署）
（自署）
（自署）
（自署）
（自署）
（自署）
（自署）
（自署）

注）必ず各自が署名すること20

〔様式歯 4 記載例〕
平成 26 年度以降入学者
論文博士用

誓

約

書
令和

九州大学大学院歯学府長

年

月

日

殿
（提出者）

九大

太郎

（自署）

※共著者多数により、様式に全員分の署 （共著者）
名が入りきれない場合や、共著者が海外等の遠方に居住しており、一枚のみの回
覧では署名に時間がかかりすぎる場合 （共著者）
については、この用紙を複数枚準備し、それぞれ作成してください。

○○

○○

（自署）

（自署）

（共著者）

（自署）

（共著者）

（自署）

（共著者）

（自署）

（共著者）

（自署）

（共著者）

（自署）

（共著者）

（自署）

（共著者）

（自署）

（共著者）

（自署）

注）必ず各自が署名すること（ワープロ不可）

学位論文として提出した次の共著論文は、他に学位申請のための論文（参考論文を含む）
として使用しないことを誓約します。
１．論文題名：２．掲 載 誌

：

誌

pp

－

第

巻・第

（令和

21

号

年

月）

〔様式１－１〕
令和

九 州 大 学 総 長

月

日

殿

歯 学 府

歯学専攻

平成

年度入学

氏

学

年

位

論

名

文

審

査

願

このたび博士の学位を受けたいので，九州大学学位規則第８条により，下記のとおり関係書類を添え，学位論文を提出いたしますから御審査ください。

記
規則で定められた項目

１. 主

論

文

２. 参

考

論

文

３. 論

文

目

録

１ 編 １ 冊 ２ 通編

冊通４. 論文要旨
５. 履

歴書※記載上の注意
・氏名は，履歴書記載の氏名と一致させること。
・外 国 人 の 場 合 の 氏 名 は ， 漢 字 名 以 外 は カ タ カ ナ で 記 載 す る こ と 。
・参 考 論 文 を 提 出 し な い 場 合 は ， 項 目 を 線 で 消 し て お く こ と 。
注意) 平成１１年度以前の入学者は，次のとおり読み替えること。
歯 学 府→歯学研究科歯学専攻→歯学基礎系専攻

22

又は 歯 学 臨 床 系 専 攻様式２「論文目録」及び 様式３「論文要旨」の作成にかかる留意事項（甲・乙共通）

１．「論文目録」及び「論文要旨」は，本様式により，A4 判用紙にワープロ浄書のこと。

２．以下の①～④に記載する「論文名」はすべて一致させること。
① 論文の「表紙」・「裏表紙」② 論文の内容の要旨③ 論文目録④ 論文審査結果の要旨

３．論文名は，本文と同じ言語によるものとし，英語の場合は，和訳をカッコ（）書きで付記すること。

４．英語の場合は，字体・文字の大小（大文字・小文字）についても統一させること。
（例）（a） Molecular Analyses of Early Embryogenesis in ～（b） Molecular analyses of early embryogenesis in ～（c） MOLECULAR ANALYSES OF EARLY EMBRYOGENESIS IN ～例えば（a）にする場合は，①～④全て（a）に統一する。
５． 氏名も同様に統一すること。（①～④）（例）○髙 橋 ⇔ 高 橋○齋 藤 ⇔ 斉 藤
前者の場合は全て前者に統一する。（略さない）

23

〔様式 2 記載例〕
指導教員に必ずこの書類の内容確認をしてもらってください。

論

文

目

録
区分

氏 名

馬

主論文

１編 １冊

出

晴

夫

甲

乙

(漢 字 名 以 外 は カ タ カ ナ 表 記 )いずれかに○を付してくだ

題 名

さい。

〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇（論文題名が外国語の場合は，字体・文字の大小について統一し，
題名の下に和訳を（）カッコ書きで付すこと)

対象論文〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
掲載雑誌名 第〇巻 第〇号(令和○○年○月○○日)に公表済

印刷公表の方法及びその時期を記入(未公開の場合は公表の「方法」「時期」予定と原稿枚数を記入)〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
掲載雑誌名 (令和○○年○月○○日 原稿枚数枚)に投稿中

投稿中の場合は投稿年月日と原稿枚数を記入すること（公表または公表予定がない場合，投稿予定を記載すること)
論文が雑誌社受理後，掲載されていない場合(アクセプト含む)，同じように記載する

参 考 論 文○ 編 ○ 冊 (添付しない場合は｢なし｣と記入すること)※インターネット上のみで公表されるものを記載する場合、「記載されるサイトの名称」「URL」「公表の時期」「原稿枚数（公表済み以外の場合）」を記載すること
掲載サイト名URL（http:://○○○） （令和○○年○月○○日）に公表済み
掲載サイト名URL（http://○○○） 原稿枚数○○枚（令和○○年○月○○日）に公表予定

24

（様式３）

氏＊ 外国人の場合
漢字名以外はカタカナで記載すること。

名 ：注）論文名が英文の場合は，和訳を( )カッコ書きで付すこと。
主論文と字体の大小（大文字・小文字）についても統一すること

論文名 ：

区

指導教員に必ずこの書類の内容確認をしてもらってください。

分 ：甲甲・乙を明示すること
文字の大きさは１２ポイント

論 文 内 容 の 要 旨
論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論
文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨論文要旨☆論文内容の要旨の作成要領
１．Ａ４サイズの縦型用紙に横書きとし，ワープロ浄書でページ数は記入
しないこと。
２．論文名は「表紙」「裏表紙」「目録」について統一すること。
３．文字の大きさは１０.５ポイントを原則とする（「論文内容の要旨」の文字は１２ポイント。
４．原則として，１行４４文字，４２行とする。
５．左右２cm・上下２.５cm 程度空けること。
６．枠はつけないこと。
７．論文内容の要旨は２枚程度にまとめること。
８．図表・図式等は随意に使用のこと。

25

〔様式 7 記載例〕
様式７ 学位記表記文字等の記入要領
別紙

学位記表記文字等について〈漢字氏名〉（例：日本人）高橋 太郎（例：留学生）华
雪峰〈カナ氏名〉（例：日本人）タカハシ タロウ（例：留学生）カ セツホウ

〈英字氏名〉（例：日本人）TAKAHASHI Taro
（例：留学生）HUA XUEFENG〒XXX-XXXX
福岡市西区元岡○－○－○

授与決定通知送付先住所【学内への発送希望の場合】＜学内便＞
九州大学○学部１号館○階○○○○学研究室＊各項目を正確に漏れなく記載のうえ、提出願います。
＊学位記及び学位授与証明書の氏名
和文学位記及び和文証明書
日本人及び漢字圏の外国人の場合＝漢字氏名
漢字圏以外の外国人の場合＝カナ氏名
英文学位記及び英文証明書
日本人の場合＝ヘボン式ローマ字とすること。また、表記順は姓→名とし、姓は全て大文字、名は頭文字のみ大文字とします。
例）九大 太郎 → KYUDAI Taro
外国人の場合＝パスポートどおりとしてください。原則すべて大文字とします。
＊氏名に PC・ワープロ等で出力されない異体字等が含まれる場合は、手書きで記載願います。
＊旧姓使用又は通称名使用に伴い、上記氏名が学籍（戸籍）氏名と異なる場合は、「学位記記載の氏名表記届」を併せて提出願います。
＊授与決定通知は、 学位授与が決定次第、上記記載住所に送付します。
（海外の場合は、申請学府へ通知）

26

博士論文のインターネット公表確認書

Statement of Depositing My Dissertation
指導教員に必ずこの書類の内容確認をしてもらってください。

九州大学総長 殿
To: President of Kyushu University

20
年
月
日
指導教員(出向の場合は研究指導者)に(Signed Date: year / month / date)
確認のサインをもらう

私が執筆した下記の博士論文（全文）を、九州大学学術情報リポジトリ（QIR）に登録し、インターネット上で公表することについて、下記のとおり確認します。
By signing this form, I declare my decision to deposit an electronic copy of my doctoral dissertation into the Kyushu University Institutional
Repository (QIR) and permit all contents of the dissertation to be made freely available via Internet.
＜公表方法について Depositing＞ 公表方法は、指導教員へ確認の上、選択してください。
(Please choose the manner of publication after consultation with your supervisor.)□ 九州大学学術情報リポジトリ（QIR）にて公表する。
I agree to make the dissertation publicly available on QIR.
□ただし、特許・実用新案等の申請のため、２０
年月日以降に公表する。
（学位を授与される日から１年以内）
However, due to reasons such as applications for patents and utility models, the dissertation shall be made publicly available on and after __________(which shall be a day within one (1) year from the conferment of a doctorate degree).

□ 次のやむを得ない事由により非公表とする。
なお、博士論文の全文をインターネットにより公表できない間は、博士論文の要約を九州大学学術情報リポジトリ（QIR）にて公表する。
I request that public access to the dissertation be restricted for the following unavoidable reason(s). For the period during which public access to the fullcontents of the dissertation on the Internet is restricted, I will make a summary thereof publicly available on QIR.

□①博士論文が、立体形状による表現を含む等の理由によりインターネットの利用による公表ができない。

The dissertation is incapable of being made publicly available on the Internet, for reasons such as that it contains representations in athree-dimensional format.

□②博士論文が、著作権保護、個人情報保護等の理由により、博士の学位を授与された日から１年を超えてインターネットの利用により公表できない。
The dissertation is incapable of being made publicly available on the Internet even after one (1) year from the conferment of a doctorate degree, due toreasons such as copyright or personal information protection.

□③出版刊行、多重公表を禁止する学術ジャーナルへの掲載、特許申請等との関係で、インターネットの利用による博士論文の全文の公表により博士の学位を授与された者にとって明らかな不利益が、博士の学位を授与された日から１年を超えて生じる。
（詳細を以下に記入すること）
Due to a reason such as publication in printed media, contribution to academic journals which prohibit concurrent publication in other media or thefiling of a patent application, it is obvious that the doctorate holder, even after one (1) year from receiving the doctorate degree, will suffer disadvantage
by making the full contents of the dissertation publicly available on the Internet. (Please explain in detail)□④その他学府においてやむを得ない事由があると認められる場合
Any other reason deemed unavoidable by the school.
博士論文が出版社から公表予定（あるいはされている）場合、著作権を出版社に譲渡している可能性がありますので、掲載予定の雑誌情報をお知らせください。
If your dissertation was or is to be published, you may have transferred your copyright to the publisher. Please fill in the details of the publication for negotiating withpublishers.
Journal Title （） Vol. No. （）
Publisher （） Date of Issue（）（ローマ字表記 Roman characters）

姓 Last Name（）

（ローマ字表記）名 First Name（）

(Middle Name if you wish to declare)
論文題目
Title
論文題目(英語)Translated Title※ 学位授与年月日
Date of Degree Awarded
学位の種類
Doctor of ()
論文主査名
Chief Examiner※ない場合は記入不要 If there is no translated title, you do not need to fill it in.

20

論文提出学府・専攻等
連絡先
contactinfo

年

日 (year / month / date)月

例：博士（医学）※ 学位記番号
Degree Number
指導教員名Supervisor (Advisor)

例：医博甲第○○号

学府・研究科（Graduate School）

専攻（Major）

所属 Affiliation
E-MailTel※ 大学記入欄 For university use only
＜注意事項 Notes＞
１．

２．

やむを得ない事由により博士論文の全文を公表することができず論文の要約を公表した場合、その事由が解消したときは、速やかに博士論文の全文を公表するよう手続きしてください。
If, for unavoidable reason, you are unable to make the full contents of the dissertation publicly available and only disclose a summary thereof, you are requested to take procedures tomake the full contents publicly available immediately after such reason ceases to exist.
この確認書に記載いただいた事項は、目的以外の用途には使用いたしません。
All information in this statement may not be used for any other purpose.

【お問い合わせ先 Contact Information 】 ------------------------------------------------------------------------------学位に関すること
九州大学学務部学務企画課教務・学務情報係 〒819-0395 福岡市西区元岡 744
TEL：092-802-5935 FAX：092-802-5990 E-Mail：gapkyomu@jimu.kyushu-u.ac.jp

27

区分

甲

乙

学位取得後の論文印刷公表状況報告書
令和入 学 年 度

平成

年

月

日

年度入学

昭 和 ･平 成

氏 名・生 年 月 日

年

月

日 生

主 論 文 題 名

学位取得年月日

平成

年

月

日

□公表した
公表内容
（掲載雑誌名 第〇巻 第〇号 (0000.00.00) に公表済）

□投稿中
投稿年月日
公表の状況

令和

年

月

日

□未公表
公表の準備状況＊学位取得後 1 年以内に印刷論文として公表（インターネット上の公表を含む）した場合速やかに提出してください。
指導教員氏名「指導教員氏名」欄はワープロ入力で構いませんが、必ずこの書類の内容確認をしてもらってください。

28

(乙)

〔様式歯 1-2〕〔学位の種類〕 １. 博士(歯学)２. 博士(学術)〔主論文の形式〕 １. テーシス形式論文

２. 投稿予定論文(単著・共著)

３. 既発表論文(単著・共著)

令和

九州大学大学院歯学府長

学

位

年

月

日

殿

本

籍

氏

名

論 文 予 備 審 査( 論 文 博 士 )県願

このたび、博士の学位を受けたいので、九州大学大学院歯学府学位申請論文取扱内規第１１条により、下記のとおり関係書類を添え提出します。
記
対象論文の本数

１. 主 論 文

３通

２. 対象論文(テーシス形式論文の場合)

３通(

編)

３. 参考論文

４通(

編)

４. 論文調書

４通

５. 履 歴 書

４通

６. 研究歴を証明する所属長の証明書

１通

７. 最終学歴の証明書

１通

８．剽窃チェックソフトから出力されたレポート １通（レポート作成者氏名：）※記載上の注意
・氏名は、履歴書記載の氏名と一致させること。
・外 国 人 の 場 合 の 氏 名 は 、 漢 字 名 以 外 は カ タ カ ナ で 記 載 す る こ と・参 考 論 文 が 提 出 免 除 の 場 合 は 、 項 目 を 線 で 消 し て お く こ と

29

〔様式歯 2-2〕
(乙)
学

位
( 論

１. 申

請

者

氏

名

２. 主

論

文 題

名

論
文

文

調

博

士 )

書

「３．指導教員名」
・「４．研究指導者名」
・「５．紹介教員名」
欄はワープロ入力で構いませんが、必ずこの書類の内容確認をしてもらってください。

３. 指導教員名
４. 研究指導者名

出向している場合、出向先の教授名

５. 紹介教員名
６. 業 績 作 成 場 所
７. 現 在 の 勤 務 先
８. 論 文 内 容 の 要 旨※記載上の注意
・氏名は，履歴書記載の氏名と一致させること・外 国 人 の 場 合 の 氏 名 は ， 漢 字 名 以 外 は カ タ カ ナ で 記 載 す る こ と・題名が外国語の場合は、題名の下に和訳を（）カッコ書きで付すこと30

〔様式 1-2〕
令和

九 州 大 学 総 長

年

月

日

殿

本

籍 :

氏

名 :

位

申

学

請

書

貴学学位規則第１６条により、博士の学位を受けたいので、下記のとおり関係書類を添え、学位論文を提出いたします。
なお所定の手数料を納入いたします。

記
規則で定められた項目

１. 主

論

文

２. 参

考

論

文

３. 論

文

目

録

４. 論

文

要

旨

５. 履

歴

１ 編 １ 冊 ２ 通
編

冊 １ 通

書

※記載上の注意
・本籍は都道府県名（外国人は国籍（国名））のみを記入する。
・氏名は、履歴書記載の氏名と一致させること・外 国 人 の 場 合 の 氏 名 は 、 漢 字 名 以 外 は カ タ カ ナ で 記 載 す る こ と・参 考 論 文 が 提 出 免 除 の 場 合 は 、 項 目 を 線 で 消 し て お く こ と31博士論文のインターネット公表確認書

Statement of Depositing My Dissertation
指導教員に必ずこの書類の内容確認をしてもらってください。

九州大学総長 殿
To: President of Kyushu University

20
年
月
日
指導教員(もしくは出向の場合は研究(Signed Date: year / month / date)指導者)に確認のサインをもらうこと

私が執筆した下記の博士論文（全文）を、九州大学学術情報リポジトリ（QIR）に登録し、インターネット上で公表することについて、下記のとおり確認します。
By signing this form, I declare my decision to deposit an electronic copy of my doctoral dissertation into the Kyushu University
Institutional Repository (QIR) and permit all contents of the dissertation to be made freely available via Internet.
＜公表方法について Depositing＞ 公表方法は、指導教員へ確認の上、選択してください。
(Please choose the manner of publication after consultation with your supervisor.)□ 九州大学学術情報リポジトリ（QIR）にて公表する。
I agree to make the dissertation publicly available on QIR.
□ただし、特許・実用新案等の申請のため、２０
年月日以降に公表する。
（学位を授与される日から１年以内）
However, due to reasons such as applications for patents and utility models, the dissertation shall be made publicly available on and after__________ (which shall be a day within one (1) year from the conferment of a doctorate degree).

□ 次のやむを得ない事由により非公表とする。
なお、博士論文の全文をインターネットにより公表できない間は、博士論文の要約を九州大学学術情報リポジトリ（QIR）にて公表する。
I request that public access to the dissertation be restricted for the following unavoidable reason(s). For the period during which publicaccess to the full contents of the dissertation on the Internet is restricted, I will make a summary thereof publicly available on QIR.

□①博士論文が、立体形状による表現を含む等の理由によりインターネットの利用による公表ができない。

The dissertation is incapable of being made publicly available on the Internet, for reasons such as that it contains representations in athree-dimensional format.

□②博士論文が、著作権保護、個人情報保護等の理由により、博士の学位を授与された日から１年を超えてインターネットの利用により公表できない。
The dissertation is incapable of being made publicly available on the Internet even after one (1) year from the conferment of a doctorate
degree, due to reasons such as copyright or personal information protection.

□③出版刊行、多重公表を禁止する学術ジャーナルへの掲載、特許申請等との関係で、インターネットの利用による博士論文の全文の公表により博士の学位を授与された者にとって明らかな不利益が、博士の学位を授与された日から１年を超えて生じる。
（詳細を以下に記入すること）
Due to a reason such as publication in printed media, contribution to academic journals which prohibit concurrent publication in othermedia or the filing of a patent application, it is obvious that the doctorate holder, even after one (1) year from receiving the doctorate
degree, will suffer disadvantage by making the full contents of the dissertation publicly available on the Internet. (Please explain in detail)□④その他学府においてやむを得ない事由があると認められる場合
Any other reason deemed unavoidable by the school.
博士論文が出版社から公表予定（あるいはされている）場合、著作権を出版社に譲渡している可能性がありますので、掲載予定の雑誌情報をお知らせください。
If your dissertation was or is to be published, you may have transferred your copyright to the publisher. Please fill in the details of the publication for
negotiating with publishers.
Journal Title （） Vol. No. （）
Publisher （） Date of Issue（）（ローマ字表記 Roman characters）

姓 Last Name（）

（ローマ字表記）名 First Name（）

(Middle Name if you wish to declare)
論文題目
Title
論文題目(英語)Translated Title※ 学位授与年月日
Date of Degree Awarded
学位の種類
Doctor of ()
論文主査名
Chief Examiner※ない場合は記入不要 If there is no translated title, you do not need to fill it in.

20

日 (year / month / date)月

例：博士（医学）

論文提出学府・専攻等
連絡先
contactinfo

年※ 学位記番号
Degree Number
指導教員名Supervisor (Advisor)

例：医博甲第○○号

学府・研究科（Graduate School）

専攻（Major）

所属 Affiliation
E-MailTel※ 大学記入欄 For university use only
＜注意事項 Notes＞
１．

２．

やむを得ない事由により博士論文の全文を公表することができず論文の要約を公表した場合、その事由が解消したときは、速やかに博士論文の全文を公表するよう手続きしてください。
If, for unavoidable reason, you are unable to make the full contents of the dissertation publicly available and only disclose a summary thereof, you are requested to takeprocedures to make the full contents publicly available immediately after such reason ceases to exist.
この確認書に記載いただいた事項は、目的以外の用途には使用いたしません。
All information in this statement may not be used for any other purpose.

【お問い合わせ先 Contact Information 】 ------------------------------------------------------------------------------学位に関すること
九州大学学務部学務企画課教務・学務情報係 〒819-0395 福岡市西区元岡 744
TEL：092-802-5935 FAX：092-802-5990 E-Mail：gapkyomu@jimu.kyushu-u.ac.jp
QIR に関すること
九州大学附属図書館 e リソースサービス室リポジトリ係 〒819-0395 福岡市西区元岡 744
TEL：092-802-2459 FAX：092-802-2455 E-Mail：qir@jimu.kyushu-u.ac.jp32