催事・イベントスペース利用申請書
三菱地所プロパティマネジメント株式会社 御中
申請日:
会社名:
住所:
電話番号:
メール:
担当者名:
下記の通り催事を開催致したく承認願います。

年

期間:時間
使用場所

月日（～:）

年～

月日（） 計日間※原則10:00～20:00 ／ 希望時間がある場合には要相談↓希望場所にマルをつけてください

南館1階 センターコート
南館1階 ノースコート
その他→

希望会場（）

企画名
企画内容

販売 : 無し ・ 有り
参加費: 無し ・ 有り →（円 税込）【実施内容】※企画書・概要書を必ず別添ください。
使用するもの電気／

音響機器 ／ クレジット端末／

ゴミ排出ありその他（⾧机 :）台(～10台)／イス :脚(～80脚)／パーテーション :本(～10本)※⾧机(～10台)につきまして、催事が重なった場合はご希望に添えない場合がございます。
集客・売上見込

集客見込:

名／

売上見込:円(税込)

賠償責任保険の ↓該当場所にマルをつけてください
加入

加入済み → 初回（及び期限更新時）のみ保険証券(写)をご提出ください
加入無し →施設加入保険を適用します。
1,000円／回(非課税)を売上預り金から控除（又は請求）致します。

※実施許可はまだ下りておりません。本書面並びに企画書の受領後、実施可否を判断し、ご連絡いたします。
【社内通知欄】

承認

2024 年

月日

催事ご出店者各位
三菱地所プロパティマネジメント株式会社【 泉パークタウン タピオ】マネジメントオフィス（2024 年度版）場所使用保険のご案内
この度は当施設での営業催事をご検討いただき、誠にありがとうございます。
当施設では施設共用部での営業催事等の実施にあたり、不測の事態に備え施設賠償責任保険への加入をお願いしております。
つきましては下記保険概要をご確認のうえ、予めご了承いただきますようお願い申し上げます。
記
1. 保険種類：施設賠償責任保険（催事営業の遂行によって生じた対人・対物事故）※販売後の商品によって生じた対人・対物事故は除きます(食中毒など)

2. 支払限度額：1 事故あたり 5,000 万円（免責金額なし）

3. 保険料：1 回の出店につき 1,000 円（期間の上限なし）※連続する期間であれば、再契約の場合も同一の出店とみなし、保険料は発生しません。

4. 精算方法：請求書を発行致しますので、指定の口座に振込願います。
但し、売上預り金がある場合は預り金から控除することも可能です。

5. 事故発生時の連絡先 ：東京海上日動火災保険株式会社 代理店
三菱地所ホーム株式会社
保険事業部

法人営業グループ【催事保険担当】まで

メール：mjhome-hoken@mjhome.co.jp〒160-0022

東京都新宿区新宿 6-27-30

新宿イーストサイドスクエア 7 階（営業時間：平日午前 9:30～午後 6:00）

6. その他：既にご加入済みの同種保険がある場合は、当社へ保険証券の写しをご提出ください（出店期間中有効な保険契約に限ります。
）
以上----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記につき了承いたします。尚、本約定が電磁的方法により提出・承諾された場合であっても、双方の合意を証する電磁的措置が完了した日にかかわらず、下記日付を申込日とすることを確認します。
年

月日

会社名
担当

㊞

三菱地所プロパティマネジメント㈱

作施
設
名

業

届

2016年9月14日

様式制定

マネジメントオフィス

宛（火気使用工事無）年月日

裏面の「注意事項」を理解し、遵守して作業を致します。

社名

新規・継続
施工者

責任者

社名：

㊞

TEL：

階

場所

TEL

申請者

区

責任者：

[ Ｃ工事（直営）

テナント名

工事

「工事中の消防計画届出者」

名称

月
月日

[曜日]

～

月

日

[曜日]

立会
責任者

分

ＥＬＶ
使用

日時
時

分

～時

分

・時

作業
内
容分

～

時

作業
者
添付書類

日

(提出㊞

[受理番号：[貨物テナント様了承済有・無）[]]

携帯電話番号号機]

客用 [号機]社名：

荷捌き利用（有・氏名：

車種有・無他]無）

台数

台

名 重量

トン

特殊作業チェックリスト※火気作業を行う場合は、「火気使用工事有」の作業届を提出願います。
日騒

音

振動

作

有・無時

月

影響範囲

騒音：

作業内容

１.機械斫り埋設配管等の確認
対 処 等

業

日

停止作業

有・無

日 （）

月

～：

・

月

日 （）

：

～：

振動：
２.コアボーリング

未・済[時：

３.手斫り

４.アンカー打

５.その他 []

]

日 （）

：

～：

・

月

日 （）

：

～

：

影響範囲
作業内容

１.停電

２.空調停止３.断水

４.防災 [：：]

５.その他 []

対 処 等

粉 塵
臭 気
作 業
（塗 装）

アスベスト
影響作業

日有・無レベル
1・2・3
有・無時

月

影響範囲

粉塵：

臭気：

作業内容

粉塵：

臭気：（種類対 処 等

粉塵：臭気：

日時

月：～・：・月月日 （日（））

：～：臭）

：

～

濃度測定

：

有 ・ 無

対処等

有・無

道路使用許可有・無影 響 範 囲／作 業 内 容機械警備解除有・無

施設側開扉）～

作業内容

影 響 範 囲／作 業 内 容有・無日（）

影響範囲

天井点検口開閉システム・在来設備の変更

日 （

対 処 等

警備会社・立会他（）【手配済・未手配】

防災設備の変更／その他の変更[

臨時警備

有【手配済・未手配】・

電気メーターの新設／水道メーターの新設／ガスメーターの新設／熱量メーターの新設
施設側開扉者

有・無（専用室・共用室・設備室）
場所：

無]

警備員・設備員・管理者

区他

テナント開扉承認責任者

テナント立会（有・無）

㊞
備考
要望事項

様施設側開扉了承済

承認

回覧

返却※ 作業届は少なくとも施工７日前（土日・祝祭日含まず）迄に管理者に提出願います。

※ 作業内容は具体的に記入し、チェックリスト該当項目は○で囲んで下さい。

※ 作業届は１工事毎に、原則１週間以内の工期分毎にご提出願います。

※ 注意事項を守れない場合は作業を中止願う場合があります。

※ Ｃ工事（テナント直営）の場合はテナント担当者様の捺印をお願いします。

※ 立会責任者の携帯電話番号は本作業に係る連絡の目的にのみ利用致します。

受付

裏 面

注Ⅰ
１

意事前打合せⅡ項
５. 工事用仮設電源を使用する場合は、管理者に相談の上有効に作動する漏電遮断器を取付け、仮設配線は被覆の安全な

６. 配管系統に変更を加える工事に際しては漏溢水、ガス漏れのないよう十分注意願います。

７. ドライピットの使用については、壁貫通や埋込配管等の危害防止のため原則として禁止しますが、止む得ず必要な８. 工事による残材、残土、斫りくず、かんなくず等は必ず袋又は箱に入れ建物外に搬出処理し、施設内塵芥処理室には. 工事責任者は工事に先立ち、必ず工事図面（２部）及び必要に応じて施工計画書を提出し、管理者と十分お打合せ願います。

２事. 床荷重には制限がありますので、重量物を扱うときは、予め管理者と打ち合わせ、許可をお取り願います。

電線を使用し、ランプにはガードを取付けて使用願います。

作業届の提出１. 工事実施に際しては、所定の作業届を少なくとも施工７日前（土日・祝祭日含まず）迄に管理者へ提出願います。

２. 届出の日時は厳守し、変更の場合は直ちに当社担当者に連絡願います。

場合は予め管理者と打合せ、承認を得た上で使用願います。

作業届の提出されていない工事は実施出来ません。

３

捨てないように願います。また工事により汚損した場所は工事業者に於いて責任をもって清掃願います。
９. 消防署に「工事中の消防計画届出書」及び条例に基づく各種届出が提出済であることを再確認願います。

. アスベスト影響範囲で作業を行なう場合は管理者と事前に打合わせ、指示された内容を遵守願います。
＜アスベスト作業Ⅲ

一般的注意

レベルの分類＞【 レベル 1】 の作業

１. 工事責任者は工事開始前にこの注意事項を作業員全員に周知徹底願います。

著しく発じん量の多い作業であり、作業場所の隔離や、高濃２. 工事の開始前及び終了後は速やかにその旨を施設の管理室（防災センター）に連絡願います。

するなど、厳重なばく露防止対策が必要なレベル。

３. 工事には届出の責任者または立会責任者が常時立会い、火災、漏水等の事故が無いよう安全に注意願います。

比重が小さく、発じんしやすい製品の除去作業であり、レベ４. 当社の担当者及び施設の管理関係者は、いつでも工事現場に立ち入り出来るものとし、その指示には必ず従うように願い【レベル 3】 の作業

度の粉じん量に対応した防じんマスク、保護衣を適切に使用【 レベル 2】 の作業
ル1 に準じて高いばく露防止対策が必要なレベル。
発じん性が比較的低い作業であるが、切断等の作業においてます。
５６は発じんを伴うため、湿式作業を原則とし、発じんレベルに. 必要な場合は注意喚起（立入禁止等）を明確に表示願います。
. 休憩時間中であっても現場には必ず一人以上の作業員を配置願います。

応じた防じんマスクが必要なレベル。
１０ . 屋上、外壁、高所での作業は、墜落、飛来、落下事故の無いよう十分注意し、使用工具には落下防止ワイヤーを必ずⅣ
１

防火上の注意. 施工場所には必ず消火器・水バケツ等を用意し、喫煙は安全な吸殻入れを配置した休憩所等一定の場所で行い、喫煙使用願います。
Ⅵしながらの作業は厳禁します。
２

提出時の添付資料
提出の際は当社の担当者と打合せの上、必要に応じて本届の. 吸殻は工事終了後、注水し安全をその都度、確認した上、必ず所定の場所へお捨て願います。

他に以下の書類（部数は当社指示による）を添付願います。
・ 工事場所の案内図（工事階の平面図に、工事範囲、出入口、

３. 非常警報設備、消火栓等の位置を確認し、その使用方法を熟知しておくように願います。

搬出入経路、作業場所毎の具体的な作業内容を記入。養生

４. 発火性の強い接着剤、塗料等の使用は空調時間中は原則としてお断りします。

・ 養生計画図（養生の範囲を平面図上に示したもの及び養生計画図との兼用も可）方法の説明図等）
・ 作業員名簿（監督者の工事期間中の連絡先を併記）

Ⅴ
１

作業上の注意・ 工事体制表（組織図）. 廊下その他の共用部分を作業場として使用しないように願います。止む得ず使用する場合は管理者に申し出て許可をお・ 工程表取り願います。

Ⅶ

尚、使用の際は防火、防災、防塵、騒音、振動等に注意願

１

います。
２

止願います。
３
４

すると共に初期消火に当たり、同時に管理室（防災セン. 騒音、振動、塵埃等の出る斫り、釘打ち等は原則として休日又は夜間に行ない、他に迷惑をかけぬよう注意願います。
周囲又は当社から要請があった場合は、直ちに工事を中. 臭気性の強い塗料等の使用は空調時間中は厳禁致します。
. 工事に使用する電動工具は、感電、回路短絡等を防止するため使用に先立ちコード被覆や挿込みプラグ、アースクリッ
プ等の損傷をチェックし、不良部分は修理の上、使用願います。

非常時の通報連絡. 万一火災発生の場合は直ちに消防署（１１９番）に連絡
ター）等、当社関係者にも連絡願います。

２. 人身事故、その他重大事故が発生した時は、管理室（防災センター）に急報すると共に応急措置を実施願います。
以 上

返還金振込銀行口座
登録依頼書
精算明細書送付先
三菱地所プロパティマネジメント株式会社

年

御中月日

施設名： 泉パークタウン タピオ
店名
会社名
代表者名

印

１ . 貴社より当社に対するお支払は下記銀行口座にお振込み下さい。
当社ではお振込みをもってその受領と認め、領収書は発行いたしません。

銀行名
銀行コード

（預金種目

普通当座銀行支店名）

支店コード

口座番号

フリガナ
振込先名義
注

2.

フリガナは必ず記入ください。預金種目は○印をつけて下さい。
毎月の売上金の精算は翌月１０日および２５日となります。
（銀行休業日は翌営業日となります）

精算明細書は下記宛先へ送付することを依頼します。
Ａ． ビル内の店舗郵便受け場所に投入
Ｂ． 下記宛先に郵送
郵便番号
フリガナ

住所
フリガナ
宛名
電話番号
担当部署

担当者名

支店
（）

従業員駐車場 臨時区画使用申請書
・一時的な臨時使用を目的として、無償で貸し出している駐車区画です。
・1か月あたりのご利用可能最大日数は合計15日まで。
それ以上の日数をご希望の場合は、通常区画（有償）の追加契約をお願いしております。
・臨時駐車区画は明通駐車場内にあります。予めご了承ください。
・臨時駐車場の区画がいっぱいの場合は貸出区画場所や貸出区画数を調整させていただく場合がございます。
※使用希望日初日の1週間前までにご提出下さい。
期日を過ぎますと、駐車許可証の発行が使用開始に間に合わない可能性もございます。
※申請書提出後に発行される「従業員駐車場許可証【臨時】」を、ダッシュボード等の外から見える場所に掲示し、駐車してください。

申請年月日

年月日

年月日

会社名
催事名称
申請者名
使用希望日

～年月日（日間）

飛び日程（例:3日、5日、30日）で使用したい際などはこちらに日付をご記入ください。↓

希望区画数

区画

※空き状況によりご調整をさせていただく可能性があります。

利用台数台←利用車両の台数分、許可証を発行します。

申請理由
備考

MO使用欄
貸付区画数:区画臨時駐車場台帳を更新しました。
臨時駐車場許可証を更新しました。

対応者

2024/01版

クレジット端末臨時利用申込書 （催事用）＜必ずお読みください＞★利用開始希望日の１０日前までにご提出ください★
■繁忙期（年末年始、バーゲン）または共用部催事での特例として原則２週間までの貸出しとなります。
※2週間以上の使用をご希望の場合は、その旨マネジメントオフィスまでお申し出ください。
■臨時のため、端末から出力される伝票に記載される店舗名は「泉パークタウン タピオ」です。
予めご了承いただき、お客様からの問い合わせの際はご回答ください。なお、精算に影響はございません。
■臨時のため、QRコード決済は使用いただけません。あらかじめご了承ください。
■期間終了後は、速やかに貸与端末を「防災センター」まで返却ください。
■臨時設置に必要なHUB、LANケーブルは貴店でご用意ください。（その他設置費用がかかる場合も同様）■共用部催事でクレジット端末を使用する場合は、場所使用料に端末使用料が含まれるため無償です。ただし、別途クレジット手数料は頂戴します。

年月日

使用希望期間年月日

追加希望台数

台 追加

申請年月日
会社名
催事名称
申請者名

年～月日

（日間）

申請理由
備考

MO使用欄（以下、金額はすべて税別価格）
貸出期間:

年

月

貸出端末:77260

使用料:円×日

～年

月日

77259
台＝77261
0 円 を通常料金に追加して控除いたします。

基本料金※共用部催事は端末使用料が場所使用料に含まれるため、別途使用料はかかりません。

泉パークタウンタピオ

工事・作業・夜間搬出入等臨時警備対応依頼票

こちらの記載内容をもとにご連絡、御見積等作成いたします。

お客様名（ご請求先が別会社様の場合、下記にご記入願います。）

□同上

ご請求先名
お客様（ご請求先）〒

ご住所（請求書送付先）
電話番号
ＦＡＸ
ＭＡＩＬ
臨時警備

お客様

ご請求先（同一の場合は不要）

お客様ご請求先（同一の場合は不要）

お客様ご請求先（同一の場合は不要）

年

ご希望日

月：

配置希望時間～日～月日※複数のご予定がありましたら：

下記備考欄へご記入ください

工事・作業内容
隊員配置
希望箇所

□北館

配置希望人数□南館
1名（○で囲む）

配置希望箇所をご記入願います。

2名

備考欄

※臨時警備をご希望のお客様へご案内※◆１隊員１出動の最低保証時間は８時間￥２０，０００－となっております。
予定時間内に終了した場合も御見積通りのご請求をいたします。
◆臨時警備をご希望の際は１週間以上前のご予約をお願いいたします。
警備人員の確保のご連絡・御見積・ご契約を行います。
◆高品質な警備を実施する為工事・作業内容の規模によってはご希望人数以上の警備員配置をお願いする場合がございます。
◆お支払は業務終了後、翌月末までに支払うものとします。
◆警備業務に係わる事故については、全て免責とします。
◆勤務時間延⾧につきましては１時間ごとに追加料金をご請求させていただきます。
◇お問い合わせ先◇ＡＬＳＯＫ宮城株式会社

営業課 芳田mail myg-hata-n@alsok.co.jp

ＴＥＬ ０２２－３５５－２４１３ ＦＡＸ ０２２－３５５－２４１８

不明（お問い合わせください）