【申込書記入方法】 確認書❶ 事業所で 1 枚提出➊〈日赤熊本健康管理センター専用〉

2024年度 協会けんぽ健診・日赤健診 確認書
所属コード（太枠内は全てご記入お願いいたします
フリガナ

こちらに受診される代表者の方の協会けんぽ補助を使用する保険証のコピーを貼ってください㈱日赤健管

際に保険証情報が必要です〒861-8528

記号と保険者番号は

熊本市東区長嶺南〇丁目△ー□

同一事業所保険証であれば事業所名

住所

TEL
フリガナ
担当者名）

ニッセキケンカン

096-123-××××

FAX

みなさま同じ番号です

096-123-××××

ニッセキ ハナコ

日赤 花子
健康診断を申し込むにあたり、当社において受診者の同意を得たうえで、事前に基本情報（氏名・性別・生年月日等）を提供し、検査結果の報告を依頼します。

申込人数

（5）名

支払方法

事業所毎の支払い方法を設定いたします。（みなさま同じ支払方法になります）※初回申込み後や追加申込み時の変更、個人毎の支払い設定や領収書の切り分けはできませんのでご了承ください。

下記支払方法の番号いずれかを○で囲んでください

1.

全て当日窓口払い

2.

申込み後に追加したオプション等含む
全て事業所請求オプション料金は受診者本人が当日窓口で支払う場合

3.

【クレジットカード払い可能】 （領収書名は「事業所名+個人名」）

49

例：一般健診 5,282 円と日赤生活習慣病健診 10,065 円を事業所請求、
41

上記に当てはまらない場合
事業所請求とする項目〔〕に○を付けてください〔〕 一般健診 5,282円 / 日赤生活習慣病健診 10,065円〔〕 付加健診 7,971円〔〕 ドックコース〔〕 協会けんぽ乳がん検診・協会けんぽ子宮頸がん検診〔〕 その他4245

左記項目以外
当日窓口支払い※申込み後に追加したオプション等含む

43

事業所に請求する項目（例：胃カメラ、協会けんぽ詳細健診等）〔
事業所用結果が不要の場合のみ〇をつけてください〕
希望月がある場合は希望月に〇をつけてください（）※請求書は受診月の月末締め、翌月15日(土日祝祭日の場合は、翌営業日)に送付いたします。
事業所請求については振込みでお願いいたします。振込みの際の手数料は貴社でのご負担をお願いいたします。

事業所用結果労働安全衛生法に基づく結果のみ不要の場合のみ下記に○をつけてください

受診希望月
2024年

45

*希望月があれば○をつけてください。
なお、コースやオプションの内容によりご希望に添えない場合もございます。

6789101112

2025年

123

*個人結果票は別途お送りいたします。

その他、日程の希望があればご記入ください（例：1日○名ずつ、土曜不可など）

（）不要

（）
よくあるご質問

Q

一般健診と付加健診の胃バリウム検査を胃カメラへ変更できますかAできません
一般健診と付加健診の胃の検査はバリウム検査のみです
胃カメラご希望の場合は人間ドックコースへ変更していただく必要がございますQ

協会けんぽ補助対象外の 35 歳未満の従業員はどの健診を受診したらいいですかA［日赤生活習慣病健診］をご受診ください（『協会けんぽ健康診断のご案内』受診コース参照）
健診コースに胃の検査は含まれておりませんが、オプション（別途料金）で胃バリウム検査を追加できます

裏面へつづきます【申込書記入方法】 予約書❷ 協会けんぽ本人用申込書

協会けんぽ家族の方、協会けんぽ以外の方は予約書❸に記入をお願いします※協会けんぽ補助対象外

所属ｺｰﾄﾞ［2024年度 協会けんぽ健診予約書］

事業所名：㈱日赤健管チェック方法協会けんぽ《本人》の保険証をお持ちの方
保険証番号

1

フリガナ

ニッセキ タケシ

性別

氏名

日赤 健

✔男 □
✔ 昭和
□

旧姓〔〕

2025 年 4 月 1 日時点の
□ 他の□に✓が重ならないよう
年齢早見表はこちら→✔ ご記入ください ※黒色以外も可□生年月日□ 女 □ 平成

電話番号※2025年4月1日時点の年齢

39 年 7 月 2 日 〔 60 〕歳

受診者番号：

一協
般会
健け診ん
ぽ
申補込助

35歳以上

健康
診
断40～70歳の5歳刻み限定

人
間ドッ
ク

1日
ﾄﾞｯｸ

2日
ﾄﾞｯｸ

保険証番号

2
子
宮頸協が会
ん
検け診ん
ぽ（単補独助）申込✔ 一般健診（胃バリウム） ※午前実施□□ 協会けんぽ 肝炎ウイルス検査 ❖35歳以上

健康
診
断人
間ドッ
ク

フリガナ

ニッセキ ハナコ

性別

氏名

日赤 花子

□ 男 □ 昭和

旧姓〔生年月日

個人携帯090 - 1234 - ××××

□ 甲状腺超音波+血液（甲状腺機能）□ 骨密度□ 子宮頸がん検診□ 子宮頸がん検診＋ＨＰＶ検査
女 □ 経腟超音波性□ マンモグラフィ ※乳がん検診□ 乳房超音波□ マンモグラフィ＋乳房超音波✔ 平成✔女 □□〕2 年 10 月 10 日 〔 34 〕歳□ 協会けんぽ 肝炎ウイルス検査 ❖35歳以上□ ヘリコバクター・ピロリ ＋ ペプシノゲン□ 胸部ＣＴ□ ＰＳＡ(男性)腫オ
腹部超音波□
瘍 □ ＣＥＡプマ
シ □ 体組成測定
ー □ ＡＦＰカョ □ 内臓脂肪ＣＴ□ ＣＡ１９－９ーン
胃部X線（胃ﾊﾞﾘｳﾑ）□□ ＣＡ１２５（女性）
検

35歳未満

※午後実施
□ 日赤生活習慣病健診(オプション検査により午前実施の場合があります)
斜線をひいてください

40～70歳の5歳刻み限定□ 付加健診（胃バリウム） ※午前実施

1日ﾄﾞｯｸ□ 標準コース(胃バリウム)□ 標準コース(胃カメラ*別途料金有)□ 消化器コース＊胃ｶﾒﾗ□ レディースコース＊胃ｶﾒﾗ□ 総合ｺｰｽ (□宿泊・□通所)□ 全大腸+胸部CTｺｰｽ (□宿泊・□通所)

4 105 116 12
7 18 29 3

自 宅

096 - 123 - ××××

個人携帯

090 - 1235 - ××××

日程再通知のショートメールを送信いたしますのでご記入ください□ 一般健診（胃バリウム） ※午前実施《一般健診+付加健診》

受診
希望月

電話番号

※2025年4月1日時点の年齢

ひとり1回のみ受診可能です 以前受診された方はご選択できません

2日
ﾄﾞｯｸ

096 - 123 - ××××

□ ヘリコバクター・ピロリ ＋ ペプシノゲン✔ ＰＳＡ(男性)□ 胸部ＣＴ□腫
オ
腹部超音波ＣＥＡ□瘍□（胃バリウム） ※午前実施
プ□ 付加健診マ《一般健診+付加健診》
体組成測定
ＡＦＰ
□
□
シー
この中から一つ選び ョカ
内臓脂肪ＣＴ
ＣＡ１９－９□□□ 標準コース(胃バリウム)ー□に✓を入れてくださいン
胃部X線（胃ﾊﾞﾘｳﾑ）
ＣＡ１２５（女性）□□□ 標準コース(胃カメラ*別途料金有) 検□ 消化器コース＊胃ｶﾒﾗ査 ------人間ドック限定-------------------------------------------------------------人間ドック その他オプション
健康診断または人間ドックコースに追加オプションがある場合□ レディースコース＊胃ｶﾒﾗ□ 頚動脈超音波□ 血圧脈波□に✓を入れてください□ 頭部ＭＲＩ＋ＭＲＡ□ 視野検査□ 総合ｺｰｽ (□宿泊・□通所)□ あたまの健康（認知機能）ﾁｪｯｸ□ 膀胱超音波 （消化器ｺｰｽ以外）□ 全大腸+胸部CTｺｰｽ (□宿泊・□通所)□ 脳の健康度評価セット〔頭部ＭＲＩ＋ＭＲＡ、頚動脈超音波、あたまの健康（認知機能）チェック〕※午後実施□ 日赤生活習慣病健診(オプション検査により午前実施の場合があります)

受診者番号：

35歳以上

自 宅

日程再通知のショートメールを送信いたしますのでご記入ください

ひとり1回のみ受診可能です 以前受診された方はご選択できません

35歳未満➋□ 甲状腺超音波+血液（甲状腺機能）□ 骨密度✔ 子宮頸がん検診□□ 子宮頸がん検診＋ＨＰＶ検査
女 □ 経腟超音波性□ マンモグラフィ ※乳がん検診□ 乳房超音波□ マンモグラフィ＋乳房超音波

受診
希望月

4 10
5 11
6 12
7 1
8 2
9 3

査 ------人間ドック限定-------------------------------------------------------------人間ドック その他オプション□ 頚動脈超音波□ 血圧脈波□ 頭部ＭＲＩ＋ＭＲＡ□ 視野検査（消化器ｺｰｽ以外）
何月でも可の方は未記入のまま、□ あたまの健康（認知機能）ﾁｪｯｸ□ 膀胱超音波〕□ 脳の健康度評価セット〔頭部ＭＲＩ＋ＭＲＡ、頚動脈超音波、あたまの健康（認知機能）チェック
ご希望月がある方のみ〇を記入してください