保険加入証明書
公益財団法人日本国際教育支援協会が提供している「学生教育研究災害傷害保険」（通称「学研災」）と「学研災付帯賠償責任保険」（通称「学研賠」）の両方に加入しているか、補償内容が同等の保険に加入している必要があります。
◆必要な補償内容：
学研災

補償金額

備 考

加入していれば可。

通学中等障害危険担保特約

補償額については問わない。

を付加していることが望ましい。

学研賠ス

Ｂ コ ー 対人賠償と対物賠償合わせて一事故につき 1 億円以上（免責金額 0円）。

その他

①学生個人に対する補償：加入して インターンシップ時の往復いれば可。補償額については問わな 時の補償を付加しているこい。
②他人や他人の財物に対する補償：
対人賠償と対物賠償合わせて一事故につき 1 億円以上（免責金額 0円）。とが望ましい。

秘文書
令和年月日

学生実習生受入申込書
国立研究開発法人日本原子力研究開発機構
原子力人材育成センター長 殿
学生実習生受入契約条項に同意し、所属大学の承認を得た上で、受入れを申し込みます。
1. 受入申請者
大学/大学院【写真貼付欄】

学部/研究科※上半身脱帽で6 か月以内の撮影課程/専攻※データ添付可※縦 4.0cm×横 3.0cm 程度

学年（ふりがな）
氏名
国籍
生年月日
郵便番号
現住所
E-mail電話番号
出身大学名
出身学科・専攻
資格・免許

性別

☐男

☐女

学校の最寄り駅
健康状態☐ 良い ☐ 悪い

既往歴（病名/時期等）

宿舎貸与

☒ 要

☐ 不要

不要の場合の居住予定先

氏名（続柄）
郵便番号
緊急連絡先
住所
電話番号

2.派遣元責任者
氏名

職名

3.指導教員
氏名

職名

4.受入れ希望期間
令和4

テーマ名

年

10月

17日～令和4

年

10月

18日

常陽における原子炉シミュレータを用いた高速炉物理実験
高速実験炉「常陽」運転訓練用のフルスコープ原子炉シミュレータを用いて行い、原子炉の起動から臨界、制御棒校正試験、原子炉の温度や出力変化に伴う反応度係数の測定、高速炉心のフィードバック反応度測定等の各実験を通じ研究概要て、原子炉の運転操作を体験するとともに、原子炉物理理論及び原子炉固有の安全性（自己制御性）を理解することを目的とする。

理由

5.事務連絡先（※事務室が望ましい。）
郵便番号
現住所
部局
氏名
E-mail

電話番号

秘文書

様式 4

学生教育研究災害傷害保険及び学研災付帯賠償責任保険加入証明書
学部/研究科

学校名
氏 名

1

学生教育研究災害傷害保険☐ Ａタイプ（死亡保険金最高 2,000 万円）
加 入 タ イ プ

☐ Ｂタイプ（死亡保険金最高 1,200 万円）☐ 通学中等傷害危険担保特約（付加推奨）

保 険 責 任 期 間

令和

年月日から令和年 月日まで

保 険 証 券 番 号

2

学研災付帯賠償責任保険
☐ 加入

☐ 未加入
☐ Ａコース 学

日本国内外での正課、学校行事及びその往復。
賠 （Ｂコースの対象範囲を含む）※医療関連学部・（学）科の実習は除く。

研日本国内外での①インターンシップ、②介護体験活動、③教育実習、④保育実習、⑤ボランティア活動及びその⑥往復。
ただし、正課、学校行事又は課外活動（注）と位置付けられるもの。
加 入 コ ー ス
☐ Ｂコース イ ン タ ー ン 賠 ※医療関連学部・（学）科の実習は除く。 注：課外活動とは、大学の規則にのっとった所定の手続により、インターン
シッ プ活動又はボランティア活動の実施を目的とした組織として承認を受けた学内の学生団体が行うインターンシップ活動又はボランティア活動のこと。
保障内容

保 険 責 任 期 間 令和年

（Ａ・Ｂ共通）月日から令和対人賠償と対物賠償を合わせて 1 事故につき 1 億円限度（免責金額 0 円）

年 月日まで保険証券番号

上記の内容を証明する。
証明者

印

発行日

令和年月日

申請年月日：

宿舎貸与申請書
宿舎担当課長

殿
フリガナ

申請者氏名
性別男女

所属
電話番号
住所
宿舎を貸与していただきたく、下記のとおり申請します。
なお、宿舎の貸与が認められた場合は、宿舎管理規程を厳守して使用します。
記
１．宿舎を必要とする理由
学生実習生として受入れ２．入居希望日
2022.10.16
３．入居形態

世帯

単身

独身

４．居住者
続柄

氏名

受入担当部課室
受入期間

年齢

扶養の有無

高速炉サイクル研究開発センター
高速実験炉部 高速炉技術課

備考

所属長印

2022.10.17 ～ 2022.10.18 身分

学生実習生

なお、上記事項に変更が生ずる場合は、事前に届出ます。
国立研究開発法人日本原子力研究開発機構

令和3年11月

国 際 会 館 宿 舎 案 内（令和3年度）

この案内は、国際会館に入居される皆さんへ、寮への入居がスムーズに準備できるように必要な情報をまとめたものです。
寮生活は、共同生活のルールを守ることによって快適なものとなります。
この案内の内容を理解いただき寮生の皆様が明るい日常生活を送れるようご協力ください。
なお、寮についての具体的な問い合わせについては、担当までお問い合わせください。

〔担当・連絡先〕〒311-1393 茨城県東茨城郡大洗町成田町４００２番地
国立研究開発法人日本原子力研究開発機構
大洗研究所 管理部 労務課 ・佐久間℡ 029-267-1919 （内線 5065）
E-Mail sakuma.keiko@jaea.go.jp
対応可能日時 ： 勤務日（土・日・祝日等以外）の９：００～１７：３０

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１．施設の概要
・ 施 設 の 名 称 ： 日本原子力研究開発機構 国際会館
在地 ： 〒３１１-１４０３ 茨城県鉾田市上釜４０３６-１（大洗研究所隣接）
・所・ 電 話 番 号 ： ０２９－２６７－１９１９（内線５９８５）
２．共用施設
フロント
洗濯室
館
郵便受け
内ロビー
会議室
館 駐輪場
外 ゴミ集積場

管理人が常駐しております。（常駐時間等は「10．管理人」参照）
洗濯機、乾燥機、アイロン、掃除機、モップ設置。ご自由に利用ください。
フロント脇に各室の郵便受けがあります。
利用する際は、他の居住者の迷惑のならないようご利用ください。
利用を希望する場合は、管理人まで申し出てください。
国際会館の裏手にあります。
国際会館前にあります。退去時に室内のゴミは集積所へ捨ててください。

３．室内設備・備品類
エアコン
キッチン台
クローゼット
テーブルセット
セミダブルベッド
ガステーブル（２口）
押入れ
事務テーブルセット
食器戸棚
カーテン
消火器
無 電話機（内線用）
料 枕
ユニットバス
給湯器
照明設備
調理器具（包丁、まな板、フライパン、やかん、鍋） 食器（皿、フォーク、スプーン等）
Ｗｉ－Ｆｉ（館内完備）※ 電子レンジ、冷蔵庫、電気ポット、炊飯器は１Ｆロビー等で無料で共同利用できます。

４．貸出備品類
無自転車（全９台）
料有
寝具類
料

利用する場合は、フロントにある利用簿に記帳してください。自転車の鍵は、フロントにかけてあります。
盗難や故障等のないよう十分に注意してご利用ください。
使用有無については、「宿舎事前連絡書」に記載して提出してください。
変更等がある場合は、入居当日又は随時管理人まで申し出てください。

５．食事・ 夕食及び昼食（昼食は休日のみ）の配達弁当（有料）があります。
・ 入居から５日分の配達弁当の申込みについて、別紙「宿舎事前連絡書」に記載し提出してください。
なお、入居後の申込内容の変更や６日目以降※の申込みは、管理人にお申込みください。
※食事の申込及びキャンセルは、食事をされる日の３日前の２０時までにお願いします。
・ その他、朝食の提供はありませんので、室内の自炊設備等をご利用ください。
・ 国道５１号沿い（鉾田方面）に、セブンイレブンとファミリーマート（徒歩５分程度）、スーパー（約９キロ）があります。
６．入居手続等
・ 宿舎貸与申請書は入居希望日より１４日前までに下記住所宛に郵送してください。
〒311-1393 茨城県東茨城郡大洗町成田町4002番地
国立研究開発法人日本原子力研究開発機構 大洗研究所 管理部 労務課 佐久間 宛
・ 入居日時・荷物搬入日時は、原則実習開始当日又は前日で労務課宿舎担当者もしくは管理人が対応可能な時間とします。なお、宿舎事前連絡書に記載の到着時間に変更がある場合には、3勤務日前までに必ずご連絡ください。連絡が無い場合、対応が出来ない場合もございますので、ご了承ください。
・ 入居前に荷物を運送する場合は、分かりやすい位置に「学生実習生」等と朱書き等で記載してください。
・ 別紙「宿舎事前連絡書」の必要事項を記載の上、入居希望日より１４日前までに労務課担当者へE-mail又はFAXで提出してください。
・ 退去時に修理箇所が発生した場合には、当機構の規程に基づき、負担区分（機構負担か本人負担か）を判断します。当該規程をフロントに準備しておりますので、入居時にご一読ください。

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７．退去手続等
・ 退去日時は、原則実習終了日又は翌日で労務課宿舎担当者もしくは管理人が対応可能な時間とします。
・ 退去希望日時及び退去検査希望日時について、別紙「宿舎事前連絡書」に記載し提出してください。
・ 実習期間中に原則退去３日前までに「宿舎退去届」を労務課担当者へ提出してください。
・ 労務課から「請求書」を発行しますので、原則、請求書受理後３０日以内に、コンビニ収納にてお支払いください。
・ 退去時に居住者立ち会いのもと労務課担当者又は管理人が退去検査を行います。
・ 鍵は、退去検査時に管理人又は労務課に返却してください。
・ 私物が残っている場合や清掃が不十分な場合は、再検査となりますのでご注意ください。
８．使用料金・ 宿 舎 使 用 料 ： ７，８８８円／月（税抜）： ８，６７６円／月（税込）※※１ヶ月未満の宿泊者のみ
・共益

貸与期間に応じて日割計算により算出

費 ： １，１００円／月

・駐車場使用料・ガ ス ・ 電 気 代・配 達 弁 当具類
・寝：：：：５００円/月（希望者のみ）
メータ検針により請求（昼食）２１０円（税込）／食、（夕食）５２５円（税込）／食
使用品分のクリーニング料金を請求（レンタル料金は無料）
シーツ（ゴム付） *６０５円（税込） 毛布カバー
５２８円（税込）
枕カバー *
１１０円（税込） 布団カバー
５２８円（税込）
タオルケット *７７０円（税込）
毛布(シングル)*
９３５円（税込）※ 上表の＊印の寝具類は、標準的に備付けております。なお、タオルケット又は毛布(シングル)は、入居時の気候によって選択できます。
※ 標準寝具の使用有無について、別紙「宿舎事前連絡書」に記載し提出してください。

※ 入居後、標準寝具以外の使用を希望する場合は、管理人に申し出てください。
９．注意事項・ 公共の場となりますので、室内においても騒音等については注意し、節度ある行動を心掛けてください。
・ 各棟の廊下も共有スペースです。私物･郵便物等を置かないようにしてください。
・ 室内の全部または一部を第三者に貸与し、また居住以外の用に供することは一切認めません。
・ 室内の改造は禁止します。退去時に本人負担により原状回復していただくこととなります。
・ 本人の過失による施設・備品等の破損等は、本人負担により原状回復していただくこととなります。
・ 外出する際は勿論のこと、短時間でも部屋を離れる場合においても部屋（ドア・玄関）の施錠を確実に行い、防犯対策の徹底をお願いします。また、万が一、鍵を紛失した場合は、労務課又は管理人まで直ちに連絡してください。本人の過失による紛失である場合は鍵の交換費用を負担していただきます
ので、取扱いには十分ご注意ください。また、合鍵の作製は原則認めません。
・ 室内での喫煙は、本人負担による原状回復の対象となる場合がありますので、ご遠慮ください。

なお、玄関を出て左へ進んだ庭先に簡易な喫煙所がありますのでご利用ください。
・ 新型コロナウイルス対策として、こまめな手洗い・うがいを励行し、自室以外では極力マスクを着用してください。
・ 喫食前に必ず手洗を行い、ロビーの混雑（密集）具合を見ながら分散して利用することも、あわせてご協力ください。
１０．管理人・ フロントに管理人が常駐しておりますので、何かお困りのことがございましたら管理人までお申し出ください。
＜管理人常駐時間＞ ４月～７月、１０月～３月 ： ７：００～９：００、１５：００～２０：００
８月～９月： ７：００～２０：００

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＜国際会館 周辺地図＞
玄関前外観

原⼦⼒機構
⼤洗研究所

＜国際会館 間取り図＞※左右逆の部屋もあります。

キッチン（自炊可）

ユニットバス

室内（Wi-Fi完備）

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