医療機関での診療費証明には料金が発生する場合があります。
証明料金は医療機関が独自に定める保険適用外の料金ですので、会員ご自身の負担となります。

療養見舞金請求書(様式14）の注意事項

療養見舞金等については互助会ホームページをご確認ください。

令和５年４月・様式14（複写式）の請求用紙はコピー不可です。
・療養見舞金は「健康保険適用」の診療が対象です。＊介護保険、交通事故、自費診療等は給付対象外
東京都教職員互助会 医療互助
検索・当月受診は、再受診等により点数がかわることがありますので、翌月以降に証明を受けてください。
・請求時効は受診した日の属する月の翌月から３年です。 例：令和５年１月受診分 ⇒ 令和８年１月までに不備なく到着した分が有効
・医療券、受給者証、手帳（原爆・自立支援・公害）等をお持ちの方は、公費負担の内容や有効期限を確認するため、交付・更新・変更の都度、医療券等のコピーをご提出ください。
注 意 点

項目名

► 特別会員番号を必ずご記入ください。
►「病名又は症状」はお分かりになる範囲でご記入ください。

会員記入欄
０１２３４５トウキョウ

東京✔ 2105

27

タロウ

03

太郎

3293

医療機関・保険薬局記入欄（会員の方が記入された場合、無効となりますのでご注意ください。）

9010

患者カナ氏名

高血圧、骨折使用保険公費適用の有無
トウキョウ

✔

タロウ

公費負担
（医療費助成制度）･･･
医療費の全額又は一部を✔
✔

国や地方自治体が負担する制度のこと

✔

✔

05

04

13

0 1 8 2 4 505

04

13

0 0 6 4 8 0円

05

05

03

0 0 2 3 4 5✔
✔

＝

✔

６

►使用保険が途中で切り替わった場合、使用保険ごとに用紙を分ける必要はありません。(複数チェック可)►「健康保険証の提示」のことではありません。
医療券等による公費適用の有無について、必ずチェックをご記入ください。
「有」の場合、患者一部負担･食事患者負担･公費負担制度の種類にチェックをご記入ください。
►全額公費負担（患者負担なし）適用の方▹「全額公費受診分」と「全額公費以外の受診分」で受診がある場合は、「全額公費受診分」と「全額公費以外の受診分」で証明書を分けて証明してください。
▹ 全額公費負担（患者負担なし）の方は、診療日数で定額給付となるため、薬局分の請求書は受付できません。
►該当項目にチェックをご記入ください。

診療科目►保険薬局の場合、病院ごとに分けずに、処方された診療科目すべてにチェックをご記入ください。
►整骨院・鍼灸院・訪問看護は、「99.その他」にチェックのうえ、( )内に整骨・鍼灸・訪問看護のいずれかをご記入ください。

診療年月►和暦でご記入ください。 記入例：令和５年４月⇒ ０ ５ 年 ０ ４ 月＊元号標記は不要

診療日数（来局日数）►受診日を記入する項目ではありません。1ヶ月間の診療（来局）日数をご記入ください。

健康保険適用総点数►用紙１枚につき６行までの証明しかできません。 ７行目以降の証明は「無効」となります。
►診療科ごとに分けずに、1ヶ月分を合算した「診療(来局)日数」と「保険点数」をご記入ください。
►整骨院･鍼灸院・訪問看護等は、「点」を「円」に修正し、健康保険適用のみの総金額（10割）で証明してください。
►合計を必ずご記入ください。複数枚証明をした場合は、1枚ごとの合計をご記入ください。

入院・食事・外来又は保険薬局►該当箇所にチェックをご記入ください。
►保険薬局・訪問看護の場合、入院・食事に該当しないため、「外来又は保険薬局」にチェックをご記入ください。

診療機関の証明欄►記入・捺印漏れのないよう、ご注意ください。

３

東京都千代田区神田駿河台２－５
０３（３２９３）９０１０
之病互
院助
互助会病院
印長会
院長 互助会 一郎【様 式 1 4 取 寄 方 法 】►患者氏名をカタカナでご記入ください。

診療機関

0 2 7 0 7 0
令和５※請求書のチェック項目には✔をご記入ください。

令和５年３月３１日より、互助会ホームページより「ダウンロード」でも入手できるようになりました（詳細はホームページをご確認ください）。

郵送での取寄方法：返信用封筒（封筒サイズ長形３号）に送料分の切手を貼付し、宛先住所、氏名を記入して、私書箱宛にご送付ください。
切手料金に応じた部数を返送いたします。 ８４円切手：用紙２部 ９４円切手：用紙６部 １４０円切手：用紙１４部 ＊長形３号以外の封筒の場合、封入できる枚数に変更が生じる場合があります。

お問い合わせ・送付先 〒136-8691 日本郵便㈱ 城東郵便局 私書箱２２号 公益社団法人 東京都教職員互助会 特別会員係

TEL：03（3293）9010・9022

ご存知ですか？
接骨院・整骨院での健康保険適用には条件があります

療養見舞金の請求用紙（様式14）の入手方法について
令和５年３月３1日より 療養見舞金の請求用紙が『ダウンロード』で入手できるようになりました！

● ご自身の治療が健康保険適用かどうかは、接骨院・整骨院にご確認ください。

詳細は当会ホームページをご確認ください。

● 健康保険が適用されていても施術が長期にわたる場合は、医師の診察や検査を受けましょう。

東京都教職員互助会 医療互助検索

https://www.sanraku.or.jp/gojokai/
柔道整復師は医師ではありません。
接骨院・整骨院は保険医療機関ではなく、柔道整復師が「施術」を行います。
したがって、接骨院や整骨院の看板に「各種保険取扱」と書かれていても、健康保険が適用される範囲はかなり限定されています。

外傷性が明らかで慢性的な状態に至っていない【療養見舞金の請求対象】

打撲・捻挫
骨折・脱臼

医師の同意あり＊今まで通り、請求用紙を郵送でご請求（取寄せ）いただくこともできます。
＊特別会員「変更事項届(様式19)」も当会ホームページよりダウンロードできます。

療養見舞金の計算方法【医療機関で自己負担のある方】
療養見舞金は、窓口負担金額ではなく、健康保険適用総点数を基準に算定・給付します。

健康保険適用70歳未満

1ヶ月の総医療費（合計1,334点以上）の３割から【3,000円と1,000円未満の端数を控除】した金額

70歳以上

1ヶ月の総医療費（合計2,000点以上）の２割から【3,000円と1,000円未満の端数を控除】した金額＊70歳の誕生月の翌月（1日生まれの方は誕生月）から算定

なし

慢性的な肩こり・筋肉疲労
原因不明の痛み
症状の改善の見られない
長期の施術 …など

【療養見舞金の請求対象外】

健康保険適用外● 給付上限は、1ヶ月につき最高15万円● 保険点数1点＝10円● 保険療養費［総金額(10割)］で記入されている場合は、点数に換算して計算
70歳未満
健康保険適用総点数×10円×3割（0.3）－（3,000円と1,000円未満の端数を控除）
70歳以上
健康保険適用総点数×10円×2割（0.2）－（3,000円と1,000円未満の端数を控除）

厚生労働省は近年増加している接骨院や整骨院での不正請求対策として「長期にわたる治療」「月10回以上の施術」「肩・ひざ・腰などの部位を変えて負傷と治癒の繰り返し（部位転がし）」･･･を重点的に審査対象としています。

【医療機関で自己負担のない方】
国や都道府県及び市町村からの給付(償還払い含む)を受け、医療費負担が実質無料の方（難病認定者・身体障害者等）は、診療日数を基準に定額制で給付します。
● 通院１日：2,000円 ● 入院1日：3,000円＊整骨院および装具は健康保険適用総点数を基準に算定・給付します。
＊診療日数を基準にするため、保険薬局分の療養見舞金請求は受付できません。

当会としても適正運営の観点からこのような様態に対し、接骨院や整骨院に保険療養費の内容を確認することがありますのでご了承ください。

ご

注

意

療養見舞金の請求履歴は会員ご自身で管理してください。お問い合わせいただいてもお応えすることはできません。