様式４－３ ： 工事申告書（工事申請要件）の記入例

充電インフラ補助金申請－様式４－３ 工事申告書（工事申請要件）

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センターの求める要件および充電設備の運用の入力方法についての説明

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様式記入例

設置場所名称
作成者！

● 提出する見積書や図面等を参照し、作成してください。
● 様式４－３はＡ４で提出してください。尚、カラーコピー等の原本でないものや押印の無い申告書は注意事項受理することができません。
申請の情報欄
様式１に記入した項目が反映されますので確認してください。
複製元管理Ｎｏ
複数の申請を行う場合に利用してください（１）充電設備等設置工事

複製処理※ コピー処理を行うと、既に入力されている内容が上書きされます！
（１度も申請を行っていない場合は利用できません）
複製元管理Ｎｏ

入力内容を複製したい管理Ｎｏを選択してください
申請内容コピー（１）充電設備等設置工事②電気配線工事
分電盤・受電盤□ 充電設備等を稼働せしめるために必要な電気容量を確保し運用します。
③高圧受変電設備設置工事□ 設置する受変電設備は充電設備専用かつ必要最低限の容量である事を約束します。
④特別措置に基づく受電工事□ 特別措置にて急速充電設備を設置する契約を電力会社に申込み済みです。
□ 特別措置にて急速充電設備を設置する契約に関する「申込書」・「請求書」を添付します。

（２）案内板設置工事□ 入り口に設置する案内板は、公道から視認可能な場所に計画しました。
□ 入り口に設置する案内板の寸法は、縦500×横500ｍｍ以上で計画しました。
□ 入り口に設置する案内板のデザインは○ 東京電力登録商標で計画しました。（いずれか選択）○ 自治体が策定したもの② 電気配線工事
分電盤・受電盤について※ 全ての設置事業の申請で確認が必要な項目になります。
・ 設置する充電設備および課金装置が本来の性能を担保できる電気容量を確保している計画であることを確認しチェックしてください。
③ 高圧受変電設備設置工事※ 高速道路ＳＡ・ＰＡの申請において、高圧受変電設備を申告している場合は、入力が必須です。
なお、現在の受変電設備では、設置予定の充電設備を稼働できない場合、必要となる電力量のみを確保する目的で増設または新設される受変電設備の工事が対象です。
・ 増設または新設する受変電設備は、他の設備等で使用しない（充電設備専用）ことを確認し、その容量は必要最低限であることを約束しチェックしてください。
④ 特別措置に基づく受電工事※ 特別措置にて急速充電設備を設置される場合は、入力が必須になります。
・ 電力会社へ特別措置の申込書を提出しているか確認し、チェックしてください。
・ 当センターへ郵送する申請書類一式の中に電力会社へ提出した「申込書」のおよび電力会社が発行した「請求書」のコピーを封入されているか確認し、チェックしてください。

（２）案内板設置工事※ 案内板の設置が必要となる事業で、要件を満たしている案内板が設置されていない場合は、入力が必須になります。
・ チェック項目は、設置予定の案内板が要件を満たしていることの確認になります。
案内板の仕様を確認・計画し、全てにチェックが必須です。

（３）付帯設備設置工事② 路面表示※ 路面表示の設置を申告している場合は、入力が必須になります。
・ 路面表示の寸法は、９００×９００ｍｍ以上であることを確認し、チェックしてください。
・ 計画している路面表示のデザインを選択してください。

（３）付帯設備設置工事②路面表示□ 路面表示のデザインは○ 東京電力登録商標○ 自治体が策定したもので計画しました。（いずれか選択）③屋根□ 屋根は、既製品を選定しました。
□ 既製品ではない（理由：）□ 屋根の設置に伴う法令上（建ぺい率等）の問題がないことを確認しました。
④小屋□ 小屋は、既製品を選定しました。
□ 既製品ではない（理由：）□ 小屋の設置に伴う法令上（建ぺい率等）の問題がないことを確認しました。
⑤充電設備防護用部材③ 屋根※ 屋根の設置を申告している場合は、入力が必須になります。
・ 原則、既製品が補助対象となります。申告している屋根が既製品であることを確認しチェックしてください。
・ 既製品でない場合は、その理由を具体的に入力してください。その内容をもって審査します。
・ 法令に定められた基準を満たしているか確認し、チェックしてください。
④ 小屋※ 小屋の設置を申告している場合は、入力が必須になります。
・ 原則、既製品が補助対象となります。申告している小屋が既製品であることを確認しチェックしてください。
・ 既製品でない場合は、その理由を具体的に入力してください。その内容をもって審査します。
・ 法令に定められた基準を満たしているか確認し、チェックしてください。

□ 急速充電設備にあっては、充電設備防護用部材のレイアウトを管轄消防署に確認しました。
（４）その他設置に係る工事④停電回避（高速道路ＳＡ・ＰＡへの設置工事のみ）□ 停電回避が必要な理由は以下の通りです。

⑤充電スペース造成工事（道の駅、高速道路ＳＡ・ＰＡ及びマンションの内既設分譲マンションへの設置工事のみ）□ 造成工事が必要な理由は以下の通りです。

⑤ 充電設備保護用部材※ 充電設備保護用部材の設置を申告している場合は、入力が必須になります。
・ 充電設備保護用部材は、充電設備等を保護するＵ字型・Ｉ型の金属製バリカーが補助対象となります。
・ 急速充電設備を申請している場合は、充電設備設置場所を管轄する消防署にレイアウト等の確認および了承を得ているか確認し、チェックしてください。
・ 普通充電設備を申請している場合は、自治体等に設置に関する条例等があるかを申請者責任において確認してください。

⑤充電スペース造成工事（道の駅、高速道路ＳＡ・ＰＡ及びマンションの内既設分譲マンションへの設置工事のみ）□ 造成工事が必要な理由は以下の通りです。

（４）その他設置に係る工事⑥現場監督等の労務費④ 停電回避※ 高速道路ＳＡ・ＰＡへの設置事業で停電回避が必要な場合は、入力が必須になります。
・ 停電回避の必要性を具体的に入力してください。その内容をもって審査します。

□ (1)～(3)の設置工事に係る労務費の名称、人工、単価は以下の通りです。
項目：
人工数：
人 単価：円

充電スペースについて□ 対象となる駐車スペースの寸法は、縦5ｍ×横2.5ｍ以上で計画しました。
□ 上記スペースの確保ができない（スペースｍ ×
充電設備の運用方法について
課金機能の有無
課金機の種類利用方法を記入
非会員の利用方法
利用料金

戻る○ 有 （課金機能を有する充電設備および課金装置の申請をしている場合、有を選択してください。 ）○ 無○ 現金サービスベンダー名○ 認証
誰もが利用できるための利用方法を記入してください。
会員制の場合、非会員が利用するための利用方法を記入してください。
徴収方法
徴収単位
料金
徴収方法でその他を選択した場合：
一時保存確定ｍ ）⑤ 充電スペース造成工事※ 高速道路ＳＡ・ＰＡ、道の駅、既設の分譲マンションへの設置事業で充電スペース造成工事が必要な場合は、入力が必須になります。
・ 高速道路ＳＡ・ＰＡ、道の駅の申請では、国・自治体等の指導や指示により造成が必要な場合、既設の分譲マンションの申請では、管理組合の判断により造成が必要な場合に申告が可になります。
・ 造成の必要性を具体的に入力してください。その内容をもって審査します。
⑥ 現場監督等の労務費※ 工事現場の監督、世話役等の労務がある場合は、入力が必須になります。
・ 項目には、現場監督や世話役等の職名を入力してください。
・ 人工数、単価は工事施工業者の見積書を参照し入力してください。（見積書と一致していること）

充電スペースについて※ 全ての設置事業の申請で確認が必須な項目になります。
・ スペース（縦５ｍ×横２．５ｍ以上）を確保していることを確認し、チェックしてください。
また、充電設備の利用時に、駐車スペースから電気自動車等が公道にはみ出すなど法令違反とならないことを確認してください。
・ 縦５ｍ×横２．５ｍ以上の駐車スペースが確保できない場合は、確保できる駐車スペースの寸法を入力してください。

充電設備の運用方法について※ 全ての設置事業の申請で確認が必須な項目になります。
・ ≪課金機の有無≫
充電設備の利用時に料金を徴収する機能がある充電設備を申請している場合、有を選択してください。
・ ≪課金機の種類≫
課金機が有の場合、その種類を選択してください。
認証課金の場合は、課金料金徴収代行等の契約を行う契約先（サービスベンダー名）を入力してください。
・ ≪利用方法を記入≫≪非会員の利用方法≫
Ⅰ. 高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業の申請について（利用者を限定しない運用方法）
認証課金の充電設備を申請している場合は、非会員でも利用できる方策を入力してください。
認証課金の充電設備以外を申請している場合は、誰でも利用できる方策を入力してください。
Ⅱ. 商業施設及び宿泊施設等への充電設備設置事業の申請について（利用者を限定しない運用方法）
認証課金の充電設備を申請している場合は、非会員でも利用できる方策を入力してください。
認証課金の充電設備以外を申請している場合は、誰でも利用できる方策を入力してください。
Ⅲ. マンション及び事務所・工場等への充電設備設置事業の申請について（居住者や従業員等への運用方法）
認証課金の充電設備を申請している場合は、入力は不要です。
認証課金の充電設備以外を申請している場合は、居住者や従業員等が利用できる方策を入力してください。
Ⅳ. 課金装置設置事業の申請について（利用者を限定しない運用方法）
認証課金の充電設備を申請している場合は、入力は不要です。
認証課金の充電設備以外を申請している場合は、誰でも利用できる方策を入力してください。
・ ≪利用料金≫
料金徴収の有無を選択し、有の場合は、徴収方法、徴収単位、料金を入力してください。
会員と非会員の利用料金が異なる場合は、非会員の利用料金を入力してください。
徴収方法でその他を選択した場合は、徴収の具体的な方法を入力してください。
なお、徴収単位は小数点第一位まで入力が可になります。

※ 様式４－１および４－２で申告している工事項目で、様式４－３に入力がない場合は、確定ができません。

入力した項目をよく確認し、確定ボタンを押すように注意してください。