≪ ＰＥＴ検査受診申込み用紙（検診） ≫※ 必要事項をご記入いただき、下記 FAX 番号まで送信をお願いいたします。また、ご不明な点等ございましたら、お問合せください。

ふりがな性 男性 男

氏名別 女別 女

生年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ

身長・体重

身長

郵便番号

年cm

月体重日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈkg

身長年cm

月体重日kg

〒

住所
自宅

FAX

電話番号
他連絡先（携帯）
会社名
勤務先等
電話番号

検査コース

FAX

※

ご希望されるコースに○をお付けください。

※

検査コースの１は午前、2 は午後からとなります。
（一般・ご夫婦・団体 ・家族）

1. PET/CT ドックコース （全身 PET/CT、甲状腺・腹部エコー、腫瘍マーカー、尿・便潜血）2. PET/CT コース （全身 PET/CT のみ）
第 1 希望

年月日（）

午前時頃

検査希望日 第 2 希望

年月日（）午前時頃

第 3 希望

年月日（）

午前時頃

特記事項
糖尿病（ 有・ 無）医療法人慈風会 厚地記念クリニック PET 画像診断センター〒892-0841 鹿児島市照国町 12-1
電話：099-226-8871 FAX：099-226-8872
e-mail：atsuchi-pet@po4.synapse.ne.jp

厚地記念クリニック PET 画像診断センター

PET-CT 検査をお受けになる患者様へ（検診用）()様のご予約は、・予約時間の 20 分前（：年月日（）：です。

）までに 2F 受付までお越しください。

ご都合により検査を受けられない場合は、前々日までにご連絡をお願いします。

・予約時間の 6 時間前（：）からの絶食が必要です。

水、お茶などの糖分の入っていないものは飲んでも問題ありません。
＊糖尿病の方は検査当日のインスリン注射中止！！
別紙の糖尿病治療薬は主治医の指示に従って検査 2 日前から検査終了まで、その他の糖尿病治療薬は検査当日の朝から検査終了まで中止してください。

＊その他の常用薬は普段通り、服用してください。

・検査前日から当日は体に負担のかかる運動を控えてください。
運動により負荷がかかった筋肉は通常よりもブドウ糖を多く取り込み、FDG が集まってしまうため検査の精度が落ちることがあります。
検査前日のジョギングなどの軽い運動も避け、当日の FDG 注射後は読書・スマホなどの使用はお控えください。
（目の筋肉や足・腕の筋肉に FDG が集まってしまうためです）
安静にしていただくことで筋肉におけるブドウ糖の使用を減らすことができ、より診断のしやすい画像となります。
＊通常の生活範囲内での徒歩や階段の上り下りなどは問題ありません。

検査当日持ってくるもの□ 問診票 （自宅でご記入をお願いします）□ 検便容器（便は～までの 3 日間のうち 2 回分を採取してください）＊便を 2 回採取出来ない場合は、1 回分でも可能です。
□ 検診費用 （万円） 一般・ご夫婦・団体・リピーター・家族●精密機械により薬剤を合成しております。機器の調整上、時間通りに検査ができないことや延期させて頂く場合があることをあらかじめご了承ください。
●当院では、受診者に安心して検査を受けていただくために、個人情報の取扱いに関して、万全の体制で取り組んでおります。当院における個人情報の保護方針、利用目的を院内のポスター及び当院ホームページに記載しておりますので、受診の際にご確認ください。特にお申し出がない場合は、同意を得たものとして取扱わせていただきます。またご不明な点がございましたらお問い合わせください。

厚地記念クリニック PET 画像診断センター【検査の流れ】
2F

B1

5～10分

①
受②
問付診・更・診

衣察

①③超音
波検査

④
採水

尿300cc20～30分

⑤
採血・
ＦＤ
Ｇ
注射

約60分
安静排時
間尿2F

⑥ＰＥＴ／
ＣＴ
検査（全身）⑦
結果説
明

受付にて、問診票・検便容器・車の鍵（車のナンバーも教えてください）をお預かりします。
検査着に着替えていただきますが、服や下着に金具がついていないものであればそのままのお洋服で検査は可能です。

②

お時間になりましたら診察にご案内します。

③

超音波検査では膀胱に尿が溜まっていた方が診断のしやすい画像になります。ただし、どうしても尿意を我慢できない場合は先に採尿へご案内しますので職員に声をかけてください。

④ 超音波検査の後に採尿になります。採尿の後、お水（ペットボトル）をお渡しします。
＊注射された FDG は尿から排泄されます。余分な FDG を速やかに排泄するため飲める分だけお飲みください（飲みきれなかった分は注射後に飲んでいただいても大丈夫です）⑤

地下にご案内します。地下は放射線管理区域になりますので患者様お一人でのご案内になります。
付添が必要な方はご家族の方もご一緒にご案内します。
＊FDG は放射性物質であるため注射後は体から放射線が放出されます。
医療従事者は法律上、放射線被曝線量の制限があるため、注射後は患者様の介助につくことができません。検査中に介助が必要な方（寝たきりの方、車いすなど移動に介助が必要な方、トイレやおむつ交換など）は原則としてご家族様で介助をしていただきます。
何卒ご了解いただけますようお願いいたします。
処置室で採血と FDG 注射を行います。全身にお薬がいきわたるように、注射後約１時間は安静室（個室）でお休みいただきます。検査に影響しますので、注射後の運動や読書、テレビや音楽などの鑑賞はできません。トイレや寝返りはご自由に動いていただいてかまいません。

⑥

PET 検査前に排尿をしていただきます。撮影は 20-30 分前後かかります。医師が画像を確認する間地下待合室で待機していただき、分かりにくい病変があった場合は再度撮影することもあります。

⑦

検査結果の説明後、お会計となります。検査後は食事や運動の制限はありません。
採血結果などを含めた検査報告書は 1 週間～10 日ほどでご自宅へ郵送させていただきます。

厚地記念クリニック PET 画像診断センター

下記の糖尿病治療薬を内服されている方は主治医の指示に従って検査 2 日前から検査終了まで服用を中止してください。

・ メトホルミン塩酸塩 250 ㎎ 500 ㎎
・ メトグルコ錠 250 ㎎ 500 ㎎
・ グリコラン錠 250 ㎎
・ イニシンク配合錠
・ メタクト配合錠・ エクメット配合錠・ メトアナ配合錠・ ジベトス錠 50 ㎎
・ ブホルミン塩酸塩腸溶錠 50 ㎎

PET 検査

問診票（検診用）
回答日：

ふりがな

氏名：
生年月日：

身長：年月cm年月

体重：日kg日

次の問いにお答えください（※再診の方は前回 PET 検査を受診された日以降の分をご記入ください。）
問１．人間ドックや職場・市町村の検診を受けたことがありますか。最後に受けた日付や結果を記入して下さい。
検査歴の有無検 査 結 果肺（ﾚﾝﾄｹﾞﾝ・CT）あり（年月） □異常あり□異常なし
なし→（ 経過観察 / 治療内容:
胃（ｶﾒﾗ・ﾊﾞﾘｳﾑ）あり（年月） □異常あり□異常なし
なし→（ 経過観察 / 治療内容:大腸（ｶﾒﾗ・便検査） あり（年月） □異常あり□異常なし
なし→（ 経過観察 / 治療内容:前立腺あり（年月） □異常あり□異常なし
なし→（ 経過観察 / 治療内容:乳がん検診あり（年月） □異常あり□異常なし
なし→（ 経過観察 / 治療内容:子宮がん検診あり（年月） □異常あり□異常なし
なし→（ 経過観察 / 治療内容:その他あり（年月） □異常あり
□異常なし
（） なし
→（ 経過観察 / 治療内容:
問２．これまでの手術や治療・入院した病歴を、すべてご記入ください。
（ 例：癌などの腫瘍、虫垂炎、骨折、ポリープ切除、心臓カテーテル等 ）
病名
時期
治療法
年 /歳頃 手術・放射線治療・抗がん剤・その他（））））））））

年 /

歳頃

手術・放射線治療・抗がん剤・その他（）

年 /歳頃

手術・放射線治療・抗がん剤・その他（）

年 /歳頃

手術・放射線治療・抗がん剤・その他（）

年 /歳頃

手術・放射線治療・抗がん剤・その他（）

問３．他に現在治療中の病気はありますか。
はい → 疾患名
高血圧 ・ 高脂質血症 ・ 高尿酸血症 ・ 胃炎・食道炎
便秘 ・ 心疾患 ・ 歯科
その他（）
いいえ
※裏面へつづく→
厚地記念クリニック

PET 画像診断センター

問４．糖尿病または血糖が高いと言われたことがありますか。
はいいいえ※「はい」と答えた方のみ、現在の治療に〇をつけてください（ 内服薬 ・ インスリン注射 ・ 食事療法 ・ 未治療）

問５．心臓のペースメーカー、その他の電子機器が体に入っていますか。
はい
いいえ
その他（）
問６．閉所恐怖症（狭いところが苦手）がありますか。
はいいいえ
問７．1 ヶ月以内に注射（筋肉、ワクチン接種、ホルモン注射など）をされましたか。
はいいいえ※「はい」と答えた方のみ回答ください。
時期：月日
接種部位： 右腕 ・ 左腕 ・ その他（）
種類： 新型ｺﾛﾅﾜｸﾁﾝ ・ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞﾜｸﾁﾝ ・ その他（）
問７．最近のけが（外傷、動物による咬み傷、かき傷など）、打撲、転倒などはありますか。
はい（どこに：いつ：）
いいえ
問８．ご家族（血族の方）にがんの方はいらっしゃいますか。
はい →どなた（ 父 母 兄 姉 弟 妹 その他：部位（））

いいえ

問９．気になる部位や症状はありますか。
（）

問 7．喫煙・飲酒の習慣について教えて下さい。
・タバコ
喫煙歴なし
吸う・吸っていた（ １日・アルコール飲まない飲む（ 毎日 ・ 時々 ）本

年間

＜以下は検査当日にご記入ください＞
・最終のお食事はいつ頃ですか。
昨日 ・ 今日（午前・最終のお食事以降に糖分の入った飲み物を飲みましたか。
はい ・・今日は、お薬を内服・注射されていますか。
はい ・・昨日から今日にかけて、運動をされましたか。
はい ・・昨日から今日にかけて、下剤を使用されましたか。
はい ・・昨日から今日にかけて、便秘や下痢をされていますか。
はい ・厚地記念クリニック

PET 画像診断センター時頃）
いいえ
いいえいいえいいえいいえ）

PET 検査

問診票（女性用）
回答日：年月日

ふりがな

氏名：

年齢：歳

女性の場合、生理の時期により子宮や卵巣が見えてくることがあります。診断をする上で参考になりますので、簡単にお答えください

問１．まだ生理はありますか（閉経していませんか）。
ある →ない →問２以降へ
閉経時期は（歳頃

問 3 以降へ）→問２．生理は規則正しく順調にきますか、不順ですか。また生理周期は何日ですか。
規則性 （ 順調不順 ）生理周期（日周期 ）最終月経はいつ頃ですか？（月日～月日頃 ）問３．これまでの妊娠、出産歴について。
妊娠（回 ）、 出産（帝王切開（あり回なし ）問４．これまで婦人科の病気にかかったことがありますか。
ある → 疾患名（時期 （年月 ）ない
問５．現在使用しているものがあれば教えてください。
・ホルモン薬（ ありなし ）・避妊薬（ ありなし ）・避妊リング（）ありなし）厚地記念クリニック PET 画像診断センター）

厚地記念クリニック PET 画像診断センター●FDG-PET/CT検査についての説明書【検査の方法】
・この検査はフッ素-18（18F）という放射性同位元素で標識されたフルオロデオキシグルコース（FDG）の 150～300MBq（15ｍｌ程度）を注射し、1時間の安静後、全身の断層画像と CT画像を撮影します。
台に横になり 20-30分ほどで終了します。
【使用するお薬；なにがわかるのか？】・18F-FDG（フルオロデオキシグルコース）と呼ばれる、ブドウ糖に似た放射性薬剤を使います。FDGを注射すると糖代謝の盛んな場所（腫瘍や炎症などの病巣、脳・心臓などの正常な臓器）に集まる性質があります。CTや MRIでは形の変化をみるのに対し、PETでは病巣の活動性をみることができます。
特に癌の診断には有用で、同時に撮影される CTの情報を追加することで高い精度が得られます。
・FDG-PETを用いた癌検診では、見つかりやすい癌と見つかりにくいものがあります（下記参照）。
見つかりにくいものとしては、尿に出てくる FD
Gと紛らわしい腎臓や膀胱にできるもの、前立腺癌、スキルス胃癌、肝癌や肺癌の一部で FDGを取り込まないもの、消化管の粘膜内癌などが挙げられます。
この種のものは見逃される可能性がありますのでご理解願います（全て含めて 80～90％程度の検出率と言われています）。
【FDG-PET検査の限界について】●よく見える癌の特徴
・1ｃｍ以上のかたまりがあり、ブドウ糖をよく取り込むもの
・悪性度の高いもの●見えにくい癌の特徴
・薄く広がり、かたまりをつくらないもの
・悪性度が低く、ブドウ糖を取り込まないもの
・脳、肝臓、腎臓、膀胱など注射薬が集まる臓器にできるもの

Ⅰ.よく見えるがん
頭頚部癌（舌癌、咽頭癌、喉頭癌、上顎癌、甲状腺癌）
肺癌（扁平上皮癌、小細胞癌、大細胞癌、腺癌（低から中分化型））
乳癌

食道癌

胃癌

大腸癌 胆嚢、胆道癌 膵癌Ⅱ.見えにくいがん
肺癌の一部（高分化腺癌、肺胞上皮癌）
肝臓癌の一部（高分化型肝細胞癌）
腎臓癌

前立腺癌 その他 1ｃｍ以下の小さな癌

Ⅲ.見えないがん
膀胱癌
食道、胃、大腸、子宮頸部などの表在癌
胃のスキルス癌 その他 5ｍｍ以下の小さな癌

子宮癌

卵巣癌

悪性ﾘﾝﾊﾟ腫

悪性黒色腫

厚地記念クリニック PET 画像診断センター【安全性と危険性について】・検査に使用する 18F-FDGによる重篤な副作用の報告はなく、安全性の高い薬剤です。当院で使用する
FDGは日本核医学会「院内製造された FDGを用いて PET検査をおこなうためのガイドライン」に準拠し、
住 友 重 機 製 サ イ ク ロ ト ロ ン MINITrace と 住 友 重 機 械 製 FDG 合 成 装 置 F100（ 薬 事 承 認 番 号
21400BZZ00094000）を用いて院内施設で使用当日に合成した後、品質試験に合格したものを用います。
また PET/CT撮影は、日本核医学会「FDG PETがん検診ガイドライン」に基づき検査しています。
放射線被曝はできるだけ少なくするのが原則的な考え方ですが、患者様が受ける利益（病気の正確な診断や最適な治療法を選択できるなどの利益）が、放射線被曝による害を上回るとの医師の判断のもと検査を行っています。PET-C
T検査による被曝線量は胃透視（胃バリウム検査）とほぼ同程度で、身体への影響はありません。ガイドラインに準じて線量の低減に努めており FDG線量は約 3～6ｍSv（ミリシーベルト）、CT撮像は通常 5ｍSvで最大 10ｍSvです。この程度の被曝線量では放射線障害は起こりません。癌や白血病のリスクもないと言えますので安心してください。
ただし、妊娠の可能性のある方、授乳中の方は主治医にご相談ください。また検査終了当日はまだ体内に微量の放射性物質が残っていますので次のことを控えてください。

＊授乳中の場合、検査を行わないことが好ましいですが、敢えて行う場合、検査終了後 24時間は授乳を中止してください。

・投与後 12時間は妊娠中の方および乳幼児との密接な接触はなるべく控えてください。
・放射性物質は時間の経過とともにどんどん少なくなっていきます。
注射後約 2時間で半分に減少し、4時間でさらに半分に減少します。
放射線による周りの方々の被曝を防ぐためできるだけ検査当日の人込みへの外出もお控えください。
検査翌日は問題ありません。
【女性の方の受診時期について】
月経期には子宮内膜に、排卵期には子宮内膜や卵巣に生理的な集積を認め、婦人科疾患に対する診断精度が落ちる可能性があります。婦人科疾患を気にされている場合は月経終了後 7日以内の受診をお勧めします。

【同意について】
検査当日、医師により上記説明を行います。
充分納得した上で診察時、同意書にサインをお願いします。
院長 陣之内正史