【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、治療研究

記録項目

１氏名、２性別、生年月日、住所、保険証番号、病歴、現症、診療経過内容

記録範囲

大牟田病院で受診した患者（入院平成２２年以降、外来平成１８年以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☐無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、統計資料作成

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過内容、５保険情報

記録範囲

大牟田病院で受診した患者（入院平成９年以降、外来平成１２年以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるとき含む

は、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払期間

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☒法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☐法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

入院患者名簿

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

患者確認、統計資料作成

記録項目

１氏名、２住所、３入院期間、４入院病棟名

記録範囲

大牟田病院で受診した患者（入院平成７年以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるとき含む

は、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

受診申込書

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報

記録範囲

大牟田病院で受診した患者（入院平成１２年以降）

記録情報の収集方法

患者又はその家族が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるとき

含む

は、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

身元引受書及び診療費等支払保証書

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

身元引受人確認、診療費支払者確認

記録項目

１氏名、２続柄、３住所、４電話番号、５生年月日、６職業、７勤務先、８勤務先住所

記録範囲

大牟田病院で受診した患者及び患者の家族（入院平成１２年以降）

記録情報の収集方法

患者又はその家族が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

エックス線フィルム（ＣＴ、ＭＲＩ含む）

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、治療研究記録項目１氏名、２生年月日

記録範囲

大牟田病院で受診した患者（入院平成１２年以降）

記録情報の収集方法

検査指示

要配慮個人情報が含まれるとき含む

は、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

リハビリ管理支援システム

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院診療部リハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、患者の療法情報、時間・単位等の管理

記録項目

１氏名、２生年月日、３保険情報、４入退院情報、５職業、６住所、７診療経過、８主治医、９病名

記録範囲

大牟田病院でリハビリテーション科を受診した患者（入院平成１３年以降）

記録情報の収集方法

医事の患者情報、処方箋要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

給食システム

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院診療部循環器科栄養管理室

個人情報ファイルの利用目的

病院給食の栄養管理

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４身長、５体重、６食事情報、７病名

記録範囲

大牟田病院に入院した患者（入院平成１５年以降）

記録情報の収集方法

医事の患者情報、食事箋

要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検査所見記録

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院診療部研究検査科

個人情報ファイルの利用目的

病院給食の栄養管理

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４検査結果

記録範囲

大牟田病院で受診した患者（入院平成１４年以降）

記録情報の収集方法

患者の検査結果

要配慮個人情報が含まれるとき

含む

は、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称麻酔記録

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院看護部手術・中材室

個人情報ファイルの利用目的

患者麻酔情報の記録

記録項目

１氏名、２生年月日、３身長、４体重、５年齢、６血液型、７病名、８感染症、９麻酔の種類

記録範囲

大牟田病院で麻酔を受けた患者（入院平成６年以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるとき

含む

は、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）【様式２】個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

手術大腸

行政機関の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

大牟田病院看護部手術・中材室

個人情報ファイルの利用目的

患者麻酔情報の記録

記録項目

１氏名、２生年月日、３身長、４体重、５年齢、６血液型、７病名、８感染症、９麻酔の種類

記録範囲

大牟田病院で麻酔を受けた患者（入院平成６年以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるとき含む

は、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称（名 称）大牟田病院事務部企画課

及び所在地（所在地）〒811-1395 福岡県大牟田市大字橘 1044-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐法第２条第４項第１項（電算処理ファイル）
令第４条第３項に該当するファイル☐有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ非該当る旨
行政機関等匿名加工情報の提案を―受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情―報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―☒無☒法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）