スタッフ個別評価・様式
１．初期支援（はじめのかかわり）実施日

令和３年 12 月 5 日

氏名

森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画
立案なし

個人チェック項目

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

６

１１

１１１１８００

６

１０

３０２

１２３

２

前回の課題について取り組めましたか？

⓪◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

本人の情報やニーズについて、利用開始前にミーティング等を通じて共有していますか？
サービス利用時に、本人や家族・介護者が、まず必要としている支援ができていますか？
本人がまだ慣れていない時期に、訪問や通いでの声掛けや気遣いができていますか？
本人を支えるために、家族・介護者の不安を受け止め、関係づくりのための配慮をしていますか？

①②③④

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）

番号①①

下欄「できていない点」へ内容記入

番号
申し送り、ﾐｰﾃｨﾝｸﾞにて職員と情報共有できている
疑問があれば他の職員に聞いたり、伝えている

できていることについてはここまで②

回覧情報が先のときがある

下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号④

忙しく、余裕がない

ス－①

ほほえみ独自様式

スタッフ個別評価・様式
２．
「～したい」の実現（自己実現の尊重）

実施日

令和３年 12 月 5 日

氏名

森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画
小規模計画見直し会議時に、介護職員が担当利用者の情報を事前に集約して情報発信する。
よくできている個人チェック項目

前回の課題について取り組めましたか？

⓪０

なんとかできている

あまりできていない

１０

ほとんどできていない３

６◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

１

１０７

１

１

１３

４

１０１１８０１

１２６０「本人の目標（ゴール）」がわかっていますか？

①

本人の当面の目標「～したい」がわかっていますか？
本人の当面の目標「～したい」を目指した日々のかかわりができていますか？
実践した（かかわった）内容をミーティングで発言し、振り返り、次の対応に活かせていますか？

②③④

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）
番号

下欄「できていない点」へ内容記入

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）
番号③

特異なことを取り入れている③

利用者の機能低下が早い①

担当者会議の報告を聞き、プランで本人の目標を確認
計画評価は再認識できる機会である①

ゆっくり一人一人とかかわる時間が持てない
ﾍﾙﾊﾟｰ業務や入浴等で関りが限られていた①③

できていることについてはここまで下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号③

日々の繰り返しの中で本人の当面の目標や意欲を忘れてかかわっていた④

ゆっくりかかわる時間がない

ス－②

ほほえみ独自様式

スタッフ個別評価・様式
３．日常生活の支援

実施
日

令和３年 12 月 5 日

氏名

森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画立案無し

個人チェック項目

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

０

８

９２

９１０００

２

１３

４０

４

１５００

２

１５２

０

前回の課題について取り組めましたか？

⓪◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

本人の自宅での生活環境を理解するために「以前の暮らし方」が 10 個以上把握できていますか？
本人の状況に合わせた食事や入浴、排せつ等の基礎的な介護ができていますか？
ミーティングにおいて、本人の声にならない声をチームで言語化できていますか？
本人の気持ちや体調の変化に気づいたとき、その都度共有していますか？
共有された本人の気持ちや体調の変化に即時的に支援できていますか？

①
②
③
④
⑤

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）
番号

下欄「できていない点」へ内容記入

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）
番号

できていることについてはここまで下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号ス－③

ほほえみ独自様式

スタッフ個別評価・様式

実施
日

令和３年 12 月 5 日

４．地域での暮らしの支援

氏名

森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画②
より住んでいる地域の活動への参加を支援するために、仁万、宅野、馬路、大国を中心に地域で行われている行事について情報収集、掲示物作成し地域活動の見える化を進める。
民生委員、地域住民を招いて地域活動について学ぶ機会を設ける。

個人チェック項目

よくできている

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

なんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

５８４０

わからない

２

◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

本人のこれまでの生活スタイル・人間関係等を理解していますか？
本人と、家族・介護者や地域との関係が切れないように支援していますか？
事業所が直接接していない時間に、本人がどのように過ごしているか把握していますか？
本人の今の暮らしに必要な民生委員や地域の資源等を把握していますか？

①②③④

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

２

１０

７００１１７１０３

１５１０４１２

３

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）
番号

下欄「できていない点」へ内容記入

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）
番号

できていることについてはここまで

下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号ス－④

ほほえみ独自様式

スタッフ個別評価・様式

実施
日

令和３年 12 月 5 日

５．多機能性ある柔軟な支援

氏名森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画③ 利用者担当職員の見解を支援に反映できるよう、毎月開催しているケア検討のための事業所ミーティングで必ず発言時間を設ける。
よくできている個人チェック項目

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

なんとかできている

４あまりできていない

ほとんどできていない

３

１

９

わからない

２

◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

自分たち事業所だけで支えようとせず、地域の資源を使って支援していますか？
ニーズに応じて「通い」「訪問」「宿泊」が妥当適切に提供されていますか？
日々のかかわりや記録から本人の「変化」に気づき、ミーティング等で共有することができていますか？
その日・その時の本人の状態・ニーズに合わせて柔軟な支援ができていますか？

①②③④

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

わからない

１

１０

７０

１４

１３

２００５１２２００３

１５

１０

０

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）
番号

下欄「できていない点」へ内容記入

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）
番号

できていることについてはここまで下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号ス－⑤

ほほえみ独自様式

スタッフ個別評価・様式
６．連携・協働実施日

令和３年 12 月 5 日

氏名

森山・中島・横田坂根・松尾・谷口

あまりできていない

ほとんどできていない

３

５◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画④「ほほえみ祭」を開催し、地域の方との交流機会とする。
よくできている個人チェック項目

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

なんとかできている

１

２

わからない

８

◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

その他のサービス機関（医療機関、訪問看護、福祉用具等の他事業所）との会議を行っていますか？
自治体や地域包括支援センターとの会議に参加していますか？
地域の各種機関・団体（自治会、町内会、婦人会、消防団等）の活動やイベントに参加していますか？
登録者以外の高齢者や子ども等の地域住民が事業所を訪れますか？

①
②
③
④

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

わからない

１

６５６１０２５１１１０５６８００１３１５０

下欄「できている点」へ内容記入私のできている点（概ね 100 点～60 点）
番号

下欄「できていない点」へ内容記入

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）
番号

できていることについてはここまで

下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号

ほほえみ独自様式
ス－⑥

スタッフ個別評価・様式
７．運営

実施
日

令和３年 12 月 5 日

氏名

森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画① 介護職員による実地指導チェックリスト等を用いた事業所点検を行う。
（継続）
よくできている個人チェック項目

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

なんとかできている

０

あまりできていない

ほとんどできていない

４

４

５

わからな６

◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

事業所のあり方について、職員として意見を言うことができていますか？
利用者、家族・介護者からの意見や苦情を運営に反映していますか？
地域の方からの意見や苦情を運営に反映していますか？
地域に必要とされる拠点であるために、積極的に地域と協働した取組みを行っていますか？

①②③④

よくできている

なんとか
できている

あまりできていない

ほとんどできていない

わからない

１１０４４０１１４０３１０１３

２４００６

７６

０

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）
番号

下欄「できていない点」へ内容記入

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）
番号

できていることについてはここまで下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号ス－⑦

ほほえみ独自様式

スタッフ個別評価・様式

実施
日

令和３年 12 月 5 日

８．質を向上するための取組み

氏名

森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口あまりできていない

ほとんどできていない+不明

６６◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画①

認知症介護について、介護実践に資する事業所内研修を開催する。
よくできている個人チェック項目

前回の課題について取り組めました
か？

⓪

なんとか
できている

０３

わからない

４

◆今回の自己評価の状況確認のためのチェック項目

研修（職場内・職場外）を実施・参加していますか
資格取得やスキルアップのための研修に参加できていますか
地域連絡会に参加していますか①②③

リスクマネジメントに取組んでいますか④

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

わからない

２

１１

４

２０２

５

３

９００２

３

１３

１０14

３

２

０

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）
番号

下欄「できていない点」へ内容記入

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）
番号

できていることについてはここまで下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号

ほほえみ独自様式
ス－⑧

スタッフ個別評価・様式
９．人権・プライバシー実施
日

令和３年 12 月 5 日

氏名

森山・中島・横田
坂根・松尾・谷口あまりできていない

ほとんどできていない+３

２

１１◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画② 職員、利用者の家族等が一緒に学ぶ権利擁護ミニ講座を開催する。
よくできている個人チェック項目

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

なんとかできている

１

１

わからない

４

◆今回の自己評価の状況
よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

わからない

身体拘束をしていない

１３

６０００

虐待は行われていない

１３

６０００

プライバシーが守られている

６

１２

１００

必要な方に成年後見制度を活用している
適正な個人情報の管理ができている

５

９

２

２

１

５

１４０００

確認のためのチェック項目

①
②
③
④
⑤

下欄「できている点」へ内容記入
私のできている点（概ね 100 点～60 点）

私のできていない点（概ね 59 点～0 点）

番号①

下欄「できていない点」へ内容記入

番号
申し送りやﾐｰﾃｨﾝｸﾞで理解し、他の職員と情報共有できている
声掛けに努めよく話を聞いている④

家族との出会いがない③

声掛けや気遣いがまだまだ

本人、家族のニーズの把握できていることについてはここまで下欄へ「番号」と「理由・背景」を記入

なぜ？どうして？できていないのか？（その理由や背景）
番号
④

余裕がない

②

本人や家族が必用とされる支援が多いと、取り入れにくい全部のニーズに添えないことがある

ス－⑨

ほほえみ独自様式