様式記入例の依頼内容
記入例１
校内研修会講師派遣依頼
・謝礼は準備しているが、旅費の名目では準備していない
・先生にはすでに了解いただいている
・日程、内容も打ち合わせ済み
記入例２
小学○年生に対して、◎◎の面白さを体感できるような授業をお願いしたい・年間5回程度（日程は調整して決定）
・謝礼は準備できないが、材料費・旅費は準備有り
・先生には既に了解いただいている
記入例３
地区教育研究会の講師をお願いしたい
・講師謝礼準備有り、旅費は謝礼と別に準備有り
・候補に挙げている先生の中から紹介して欲しい
記入例４
校内の委員委嘱依頼・謝礼あり、旅費も別途支給有り
・任期は1年間

年間3回（2時間／回）程度の予定

・候補に挙げている先生の中から紹介して欲しい
記入例５○○調査研究プロジェクト応募要件として大学との連携希望・謝礼等は募集要項による
・●●先生を紹介して欲しい太枠内①～⑨を全てご記入のうえ下記へメール送信またはＦＡＸしてください。（送り状不要）
福岡教育大学連携推進課宛 E-mail：trenkei@fukuoka-edu.ac.jp／FAX：0940-35-1700

連 携 申 込 書

記入例１

福 岡 教 育 大 学 長 殿
下記の内容について申し込みます。

××年 ××月 ××日① 申込団体名・○○市立 ◎◎小学校

校長 ●●●●○○市立 ◎◎小学校

教頭 ●●●●

代表者名(役職)
②
担当者

所属・役職
・氏名

ＴＥＬ（××××） ×× － ×××× ＦＡＸ（××××） ×× － ××××
E-mail△△△＠▲▲▲.▲▲.▲▲連 絡 先③ 連携種別※ご依頼の内容により，別途お手続きをお願いする場合があります。

□各種委員・協議員等の委嘱（職名：）■講師派遣依頼（ 模擬授業 ・ 校内研修会 ・ 講演 ・ その他)
□本学教員との連携依頼(教育委員会等との各種連携事業・受託研究・共同研究等)□その他（）④ 日時・時間■１日のみのご依頼（令和○年○月○○日 （金） １５：００～１７：００ ）□複数回・年間（ 年 月 日（ ）～ 年 月 日（ ）で 回・各 時間）□その他（ 検討中月頃 ／他）⑤ 場所■①と同じ □①と異なる→（講師謝礼■有→⑥報酬 講師謝礼等□無→）■旅費・材料費を含む（ １０，０００ 円 ／ 回 又は 時間 ）□旅費・材料費を含まない（円 ／回 又は 時間）（別途旅費□有（円／回） ・ □無）（別途材料費 □有（円／回） ・ □無）※旅費・材料費の実費相当ご負担をお願いしています。ご予算をお知らせください。

●旅費（円／回） ／ ●材料費（円／回））千円【内訳】 直接経費（（受託研究・共 契約予定額（同研究の場合） ※金額が未定の場合は「未定」と記入ください
間接経費（⑦ 教員の内諾※■有 教員名： ○○ ○○第一候補：）千円）千円□無（※内諾無しの場合は教員の候補を下記にご記入ください。）
第二候補：

第三候補：

⑧ 依頼内容（以下の事項を含め、できるだけ具体的にご記入ください。別紙添付でも構いません。）
・行事、会議、研修等の名称 ・対象者、予定人数 ・第四候補以降の教員
校内の教職員を対象とした研修会を下記のテーマで実施予定しています。

参加人数△人テーマ：◎◎の授業における◇◇◇の導入とその効果について（仮称）◎◎教育研究ユニットの○○先生にお越しいただき、ご指導いただきたいと思います。
○○先生には、事前に了解いただいています。
⑨ 申込及び教員希望のきっかけ（該当があるものをすべて選択願います）■過去に申込実績あり □ＨＰを見て □本学「研究シーズ集」を見て □他団体等からの紹介□その他（）【福岡教育大学使用欄】□ 兼職（学長決裁）
学長年

ここから下は記入しないでください

理事(総務・財務担当)□ 人材バンク関連

□研究関連

研究科長

事務局長

学部長課長

【備考】

【お問い合わせ先】福岡教育大学連携推進課℡０９４０－３５－１２３８

副課長

月日
人事企画課

受付

令和５年度３月～版

太枠内①～⑨を全てご記入のうえ下記へメール送信またはＦＡＸしてください。（送り状不要）
福岡教育大学連携推進課宛 E-mail：trenkei@fukuoka-edu.ac.jp／FAX：0940-35-1700

連 携 申 込 書

記入例２

福 岡 教 育 大 学 長 殿
下記の内容について申し込みます。

① 申込団体名・××年 ××月 ××日○○市立 ◎◎小学校

校長 ●●●●

代表者名(役職)②
担当者○○市立 ◎◎小学校

所属・役職

●●●●

・氏名
ＴＥＬ（××××） ×× － ×××× ＦＡＸ（××××） ×× － ××××
E-mail△△△＠▲▲▲.▲▲.▲▲

連 絡 先③ 連携種別
※ご依頼の内容により，別途お手続きをお願いする場合があります。

□各種委員・協議員等の委嘱（職名：）■講師派遣依頼（ 模擬授業 ・ 校内研修会 ・ 講演 ・ その他)
□本学教員との連携依頼(教育委員会等との各種連携事業・受託研究・共同研究等)□その他（）④ 日時・時間□１日のみのご依頼（年月日（）：～：）■複数回・年間（令和○年○月○○日(火)～△年△月△△日(金)で５回程度・各２時間）□その他（ 検討中月頃 ／他）⑤ 場所■①と同じ □①と異なる→（講師謝礼□有→⑥報
酬 講師謝礼等■無→）□旅費・材料費を含む（□旅費・材料費を含まない（（別途旅費□有（（別途材料費 □有（円 ／回 又は 時間）
円 ／回 又は 時間）円／回） ・ □無）円／回） ・ □無）※旅費・材料費の実費相当ご負担をお願いしています。ご予算をお知らせください。

●旅費（実費相当 円／回） ／ ●材料費（5,000円程度／年 回））千円【内訳】 直接経費（（受託研究・共 契約予定額（同研究の場合） ※金額が未定の場合は「未定」と記入ください
間接経費（⑦ 教員の内諾※■有 教員名： ○○ ○○第一候補：）千円）千円□無（※内諾無しの場合は教員の候補を下記にご記入ください。）
第二候補：

第三候補：

⑧ 依頼内容（以下の事項を含め、できるだけ具体的にご記入ください。別紙添付でも構いません。）
・行事、会議、研修等の名称 ・対象者、予定人数 ・第四候補以降の教員○年生（××人）に対して、◎◎の不思議さや面白さを体感できる授業をお願いしたいと考えています。
□月～△月の間に、5回程度お願いします。日程等は先生のご都合を伺いながら決定したいと思います。
材料費は予定額です。先生とご相談させていただきたいと考えています。

⑨ 申込及び教員希望のきっかけ（該当があるものをすべて選択願います）■過去に申込実績あり □ＨＰを見て □本学「研究シーズ集」を見て □他団体等からの紹介□その他（）【福岡教育大学使用欄】□ 兼職（学長決裁）
学長

年

ここから下は記入しないでください

理事(総務・財務担当)□ 人材バンク関連□研究関連研究科長

事務局長

学部長

課長

【備考】

【お問い合わせ先】福岡教育大学連携推進課℡０９４０－３５－１２３８

副課長

月日
人事企画課

受付

令和５年度３月～版

太枠内①～⑨を全てご記入のうえ下記へメール送信またはＦＡＸしてください。（送り状不要）
福岡教育大学連携推進課宛 E-mail：trenkei@fukuoka-edu.ac.jp／FAX：0940-35-1700

連 携 申 込 書

記入例３

福 岡 教 育 大 学 長 殿
下記の内容について申し込みます。

① 申込団体名・××年 ××月 ××日○○地域 ◎◎◎教育研究会会長 ●●●●

代表者名(役職)②
担当者○○市立 ◎◎小学校

所属・役職

●●●●

・氏名
ＴＥＬ（××××） ×× － ×××× ＦＡＸ（××××） ×× － ××××
E-mail△△△＠▲▲▲.▲▲.▲▲

連 絡 先③ 連携種別
※ご依頼の内容により，別途お手続きをお願いする場合があります。

□各種委員・協議員等の委嘱（職名：）■講師派遣依頼（ 模擬授業 ・ 校内研修会 ・ 講演 ・ その他)
□本学教員との連携依頼(教育委員会等との各種連携事業・受託研究・共同研究等)□その他（）④ 日時・時間■1日のみのご依頼（令和○○年○月○○日 （木） １３：００～１６：３０ ）□複数回・年間（ 年 月 日（ ）～ 年 月 日（ ）で 回・各 時間）□その他（ 検討中月頃 ／他）⑤ 場所□①と同じ ■①と異なる→（ ② ○○市立 ◎◎中学校

講師謝礼
■有→
⑥報酬 講師謝礼等□無→）□旅費・材料費を含む（円 ／回 又は 時間）■旅費・材料費を含まない（5,000円 ／回 又は 時間）（別途旅費■有（ 実費程度 円／回） ・ □無）（別途材料費 □有（円／回） ・ ■無）※旅費・材料費の実費相当ご負担をお願いしています。ご予算をお知らせください。

●旅費（円／回） ／ ●材料費（円／回））千円【内訳】 直接経費（（受託研究・共 契約予定額（同研究の場合） ※金額が未定の場合は「未定」と記入ください
間接経費（⑦ 教員の内諾※□有 教員名：）千円）千円■無（※内諾無しの場合は教員の候補を下記にご記入ください。）

第一候補： ●● ●●第二候補： ▽▽ ▽▽第三候補： ◇◇ ◇◇⑧ 依頼内容（以下の事項を含め、できるだけ具体的にご記入ください。別紙添付でも構いません。）※第一候補の教員の都合・行事、会議、研修等の名称 ・対象者、予定人数 ・第四候補以降の教員がつかない場合は、○○地域 ◎◎教育研究会 夏期研修会 （○○地区中学校教員●人程度）
第二候補、第三候補の順に◎◎教育研究会にて、○○地域内の教員を対象とした研修会を計画しています。
こちらで調整します。
（テーマ（予定）：◎◎教育における△△△のあり方について）第一候補の◎◎教育研究ユニット●●先生にお越しいただき、講演をお願いしたいと存じます。
日にちが決定していますので、●●先生のご都合がつかない場合には、第二候補、第三候補の先生をご紹介いただけませんでしょうか。よろしくお願い致します。
⑨ 申込及び教員希望のきっかけ（該当があるものをすべて選択願います）□過去に申込実績あり □ＨＰを見て □本学「研究シーズ集」を見て ■他団体等からの紹介□その他（）【福岡教育大学使用欄】□ 兼職（学長決裁）
学長年

ここから下は記入しないでください

理事(総務・財務担当)□ 人材バンク関連□研究関連研究科長事務局長学部長課長【備考】【お問い合わせ先】福岡教育大学連携推進課℡０９４０－３５－１２３８

副課長

月日
人事企画課

受付

令和５年度３月～版

太枠内①～⑨を全てご記入のうえ下記へメール送信またはＦＡＸしてください。（送り状不要）
福岡教育大学連携推進課宛 E-mail：trenkei@fukuoka-edu.ac.jp／FAX：0940-35-1700

連 携 申 込 書

記入例４

福 岡 教 育 大 学 長 殿
下記の内容について申し込みます。

××年 ××月 ××日① 申込団体名・○○市立 ◎◎小学校

校長 ●●●●

代表者名(役職)②
担当者○○市立 ◎◎小学校

所属・役職

●●●●

・氏名
ＴＥＬ（××××） ×× － ×××× ＦＡＸ（××××） ×× － ××××
E-mail△△△＠▲▲▲.▲▲.▲▲

連 絡 先③ 連携種別
※ご依頼の内容により，別途お手続きをお願いする場合があります。

■各種委員・協議員等の委嘱（職名：○○推進△△専門委員）□講師派遣依頼（ 模擬授業 ・ 校内研修会 ・ 講演 ・ その他)
□本学教員との連携依頼(教育委員会等との各種連携事業・受託研究・共同研究等)□その他（）④ 日時・時間□1日のみのご依頼（年月日（）：～：）■複数回・年間（令和○年○月○○日(月)～△年△月△△日(金)で３回程度・各２時間）□その他（ 検討中月頃 ／他）⑤ 場所■①と同じ □①と異なる→（講師謝礼■有→⑥報酬 講師謝礼等□無→）□旅費・材料費を含む（円 ／回 又は 時間）■旅費・材料費を含まない（2,000円 ／回 又は 時間）（別途旅費■有（ 1,000 円／回） ・ □無）（別途材料費 □有（円／回） ・ ■無）※旅費・材料費の実費相当ご負担をお願いしています。ご予算をお知らせください。

●旅費（円／回） ／ ●材料費（円／回））千円【内訳】 直接経費（（受託研究・共 契約予定額（同研究の場合） ※金額が未定の場合は「未定」と記入ください
間接経費（⑦ 教員の内諾※□有 教員名：）千円）千円■無（※内諾無しの場合は教員の候補を下記にご記入ください。）

第一候補： ●● ●●第二候補： ▽▽ ▽▽第三候補： ◇◇ ◇◇⑧ 依頼内容（以下の事項を含め、できるだけ具体的にご記入ください。別紙添付でも構いません。）
・行事、会議、研修等の名称 ・対象者、予定人数 ・第四候補以降の教員
令和○年度より実施する、本校の「○○推進△△専門委員会」の専門委員として、○○に対する有識者の視点からの指導助言をいただきたいと存じます。
◎◎教育研究ユニット●●先生をご紹介くださいますよう、お願い申し上げます。
【任 期】 令和○年○月○日～令和△年△月△△日※第一候補の教員の都合３回程度／年２時間／回 を予定しています。
がつかない場合は、第二候補、第三候補の順に⑨ 申込及び教員希望のきっかけ（該当があるものをすべて選択願います）こちらで調整します。
□過去に申込実績あり □ＨＰを見て ■本学「研究シーズ集」を見て □他団体等からの紹介□その他（）【福岡教育大学使用欄】□ 兼職（学長決裁）
学長

年

ここから下は記入しないでください

理事(総務・財務担当)□ 人材バンク関連

□研究関連

研究科長

事務局長

学部長

課長

【備考】

【お問い合わせ先】福岡教育大学連携推進課℡０９４０－３５－１２３８

副課長

月日
人事企画課

受付

令和５年度３月～版

太枠内①～⑨を全てご記入のうえ下記へメール送信またはＦＡＸしてください。（送り状不要）
福岡教育大学連携推進課宛 E-mail：trenkei@fukuoka-edu.ac.jp／FAX：0940-35-1700

連 携 申 込 書

記入例５

福 岡 教 育 大 学 長 殿
下記の内容について申し込みます。

××年 ××月 ××日① 申込団体名・○○市 教育委員会 教育長 ●●●●

代表者名(役職)②担当者○○市 教育委員会 ●●●●

所属・役職・氏名

ＴＥＬ（××××） ×× － ×××× ＦＡＸ（××××） ×× － ××××
E-mail△△△＠▲▲▲.▲▲.▲▲連 絡 先③ 連携種別※ご依頼の内容により，別途お手続きをお願いする場合があります。

□各種委員・協議員等の委嘱（職名：）□講師派遣依頼（ 模擬授業 ・ 校内研修会 ・ 講演 ・ その他)
■本学教員との連携依頼(教育委員会等との各種連携事業・受託研究・共同研究等)□その他（）④ 日時・時間□１日のみのご依頼（年月日（）：～：）□複数回・年間（年 月 日（ ）～年 月 日（ ）で 回・各 時間）■その他（ 検討中月頃 ／他未定）⑤ 場所■①と同じ □①と異なる→（講師謝礼□有→⑥報
酬 講師謝礼等□無→）□旅費・材料費を含む（円 ／回 又は 時間）■旅費・材料費を含まない（ 別添の募集要項による 円 ／回 又は 時間）（別途旅費■有（別添の募集要項による 円／回） ・ □無）（別途材料費 ■有（別添の募集要項による 円／回） ・ □無）※旅費・材料費の実費相当ご負担をお願いしています。ご予算をお知らせください。

●旅費（円／回） ／ ●材料費（円／回））千円【内訳】 直接経費（（受託研究・共 契約予定額（同研究の場合） ※金額が未定の場合は「未定」と記入ください
間接経費（⑦ 教員の内諾※□有 教員名：）千円）千円■無（※内諾無しの場合は教員の候補を下記にご記入ください。）

第一候補： ●● ●●

第二候補：

第三候補：

⑧ 依頼内容（以下の事項を含め、できるだけ具体的にご記入ください。別紙添付でも構いません。）
・行事、会議、研修等の名称 ・対象者、予定人数 ・第四候補以降の教員
本市では、この度、文科省事業「令和○年度 ○○○○・調査研究プログラム」への申請を検討しております。当該プログラムの申請要件として、大学等との連携が必要とされておりますが、本校におきましては、貴学の◎◎教育研究ユニットの●●先生にご指導、ご協力いただきたいと考えております。ついては、●●先生をご紹介くださいますよう、よろしくお願い申し上げます。
⑨ 申込及び教員希望のきっかけ（該当があるものをすべて選択願います）□過去に申込実績あり □ＨＰを見て ■本学「研究シーズ集」を見て □他団体等からの紹介□その他（）【福岡教育大学使用欄】□ 兼職（学長決裁）
学長

【備考】

理事(総務・年□ 人材バンク関連

月□研究関連ここから下は記入しないでください

財務担当)

研究科長

学部長日事務局長課長【お問い合わせ先】福岡教育大学連携推進課℡０９４０－３５－１２３８

副課長

人事企画課

受付令和５年度３月～版