留学記念エッセイ―家族で挑んだ臨床留学―
2022 年度 Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Mount Sinai Beth Israel
内科レジデント 堀内康平

0, はじめに
この度は N プログラムを通して米国内科レジデンシーにマッチしたことを大変光栄に思います。ここまで来るのには多くの方のサポートがありました。西元慶治先生をはじめとしたプログラム側のスタッフ、職場の同僚や上司、そして何より最大の理解者であり労を惜しまなかった妻と両親、娘と息子なしには語れません。他にも書ききれないほど多くの方のサポートがあり現在このエッセイを書く立場におります。改めて感謝の意を表し、私の留学記念エッセイを進めさせていただければと思います。

1, 略歴2014 年 3 月 慶應義塾大学医学部卒業
2014 年 4 月 横浜市立みなと赤十字病院初期臨床研修2016 年 4 月 慶應義塾大学医学部内科専修医
2017 年 4 月 川崎市立川崎病院総合診療科/呼吸器内科（認定内科医取得）

2018 年 4 月 永寿総合病院呼吸器内科
2019 年 4 月 慶應義塾大学医学部呼吸器内科助教
2021 年 4 月 東京医療センター呼吸器内科医員（呼吸器専門医取得）
2022 年 7 月 Mount Sinai Beth Israel 内科レジデンシー開始予定＊＊＊
2021 年 9 月 ERAS 応募時点の状況：
USMLE Step 1 241, Step 2 CK 259, OET pass, TOEFL 102
筆頭論文 11（case report 10, meta-analysis 1）
進行中の臨床研究あり
US Clinical Experience 1 か月（学生時代）
MD Anderson Cancer Center へ 1 か月の渡米権と米国推薦状×2（後述）

2, 経緯
私は 8 歳から 12 歳までを駐在員家族として米国ミシガン州で過ごしました。その経験がどこか自分を米国に惹きつける理由であり、医学部 6 年生のころはニューヨークにある Harlem Hospital Center で 1 か月の臨床実習を行いました。
その後は上記の通り日本でキャリアを進め、大きな疑問や不自由なく過ごしていました。呼吸器内科、とりわけ肺癌診療は進行期の患者と過ごす有限の時間の中で紡ぎだされる全人的な物語に大きな魅力を感じ、患者及び家族の生活像が見える立場で個人を尊重した治療やケアを届けることにやりがいを感じていました。医師 5 年目で過ごした永寿総合病院は都内有数の高齢地区にあり、緩和ケアにも重点が置かれていた病院でした。高齢癌患者特有の治療や支援の難しさについても考えさせられた一年であり、私の関心領域は徐々に老年×緩和×腫瘍の重複する領域や在宅医療まで展開しました。医師 6 年目には大学に帰室し、肺癌関連の基礎研究が盛んに行われていました。しかしながら基礎研究を通して癌医学の発展に貢献することや生存期間の延長のために尽力するだけでは高齢者の癌診療の質を向上できないのではないかという大きな葛藤に直面しました。フレイルへのアプローチ、多併存疾患状態のコントロール、ケアプランニングの個別化、End-of-life care や Goals of care management ― 高齢者特有の問題に取り組まなければ患者や家族の QOL や満足度を向上できないことは明白に思えました。日本は既に国連の定める超高齢社会であり、今後事態はさらに進行することが予想されています。老年×緩和という supportive oncology と関連がある領域で超高齢社会に貢献できる人材になりたいと考えるようになり、老年×緩和のトレーニングが充実している米国での臨床留学を模索しました。

3, 卒後 6 年目/家族の挑戦

卒後 6 年目で家庭がある状況で臨床留学に取り組むことは、独身で学生時代にUSMLE に取り組むこととは状況が大きく異なります。卒後年数が進んでから膨大な時間や労力を勉強や準備に投資するということは大きな賭けになります。
本来その時間や労力は研究で成果を上げたり人脈を広げたり、日本で必要なスキルを高めたり、日本でのキャリアを成功に導く可能性があるものです。臨床留学にマッチしない場合はそれらの時間と労力はキャリアの極めて重要な時期において大きく犠牲になるということはよく理解しておく必要がありました。臨
床留学にマッチした場合でも、家族の金銭計画/ライフプラン/妻のキャリアプ
ラン/子供の教育などに大きく影響します。準備期間中は家族の時間も犠牲になります。そのため、私の立場では興味があるからなんとなく勉強を始めるということは全く許されず、勉強をいったん開始したら必ずマッチするか見込みがなければ早急に損切りしないといけない状況と考えていました。様々なリスクを背負ってでも自分を突き動かす強い動機があったからこそ動き出せたのだと、今になって振り返ります。

4, Japan Team Oncology との出会い
葛藤を抱え USMLE の勉強を開始するなか、ハワイでホスピタリストをしている先輩から Japan Team Oncology Program（https://www.teamoncology.

com/aboutus/jtop）を紹介いただき、2019 年 11 月に参加しました。腫瘍領域で次世代のリーダーを育成しチーム活動を高め、個々のキャリア創生を支援する多職種の参加型ワークショップであり、MD Anderson Cancer Center のファカ
ルティーを含む日米の指導陣や環太平洋地域の仲間と 3 日間過ごしました。多様なリーダーシップスタイルが存在する team dynamics、個を尊重し独創的なキャリアを展開することをよしとする風土に大きく魅せられたことを昨日のように思い出します。自分のキャリアは独創的でいいのだ、自分のビジョンに沿って動いてリーダーシップを発揮できるようになりたい、そう背中を押され引き続き臨床留学を目指すこととなりました。幸いにも最優秀参加者に選考され、MD
Anderson Cancer Center に渡航費滞在費付きで 1 か月招待されました。コロナ
禍で渡航は延期のまま現在に至りますが、その後も継続的に同プログラムにおいて微力ながら運営に関わっております。コロナ禍という大変厳しい状況でしたが、米国推薦状にも恵まれました。

5, USMLE への挑戦：3 冊目の First Aid を乗り越えて
Step 1First Aid と私の最初の出会いは医学部 4 年目の時でした。時間が膨大にあり当初から臨床留学に漠然と関心があった私は 1 か月程度取り組んでみましたが、その難しさに挫折してしまいました。2 回目は研修医 1 年目の時です。特別自分を突き動かすものがあったわけではありませんが、気分がよい日に臨床留学のことを思い出し First Aid を買いなおしました。今度は 1 週間で開かなくなりました。3 回目は医師 6 年目の 4 月であり、今度は本がふやけて半分に割けるまで使用しました。細かい勉強方法などは最近ブログなどに情報が多く割愛します
が、1 年 3 か月かけて U World 2.7 周（1 周目：全問、2 周目：Mark＋不正解、3 周目：リセットして 7 割）、Rx2 周（1 周目：全問、2 周目：Mark+不正解）解き、模試でおおよその予測点数を把握してから受験しました。家庭持ちで長時間まとまった勉強時間を確保することは難しく、業務の隙間時間や子供が寝てからの時間などをなんとか活用しました。本番 3 か月前に第 2 子が産まれる中模試の点数が伸び悩み、とても焦りました。コロナ診療に従事することと試験の直前期であったことを考慮して 2 か月ほどの別居に踏み切りました。その効果もあり幸いにも 240 点台にのせることができ、家族に大きな負担を背負ってもらう形にはなりましたがなんとか乗り切りました。総じて、直前期を除いて 1 日 5時間以上勉強できた日はほとんどありませんでした。
Step 2 CK
7 か月程度で U World を 3 周（1 周目：全問、2 周目：Mark+不正解、3 周目：リセットして全問）し、受験しました。Step 1 の記憶が新しいうちに受けることが定石のように思います。研修医レベルの臨床経験があると正答率が多少上がるような印象を受けました。大学の病棟フリーの期間に臨床研究と試験勉強を両立しましたが、病棟があるときと比べると時間の調整はしやすかったように思います。Step 1 のときと同様、家族のペースを大きく乱さないことを心掛けましたが、それでも育児負担などは妻に大きく偏ることになりました。直前期は勉強時間確保のため数週間家族と別居しました。結果として 15 パーセンタイルに相当する 259 点を取得し、運も大きく味方しました。
OET
CS の代わりに使用されるようになりました。もともとオーストラリアなどで運用されている医療系語学試験であり、Reading(R), Writing(W), Speaking(S),Listening(L)の 4 領域があります。米国では各領域で B 以上を同時に取得することが要件とされており、特に W と L が日本人の受験者の間では難関とされています。W の医師タスクは紹介状の作成であり、OET Online というオンライン講座を受講し 8 回ほど添削を受けました。受講したコースの資料も大変よくまとまっており、お勧めできるものでした。Benchmark Education でも 2 回ほど添削を受けましたが、添削内容はあまり充実しておりませんでした。L はYouTube で拾える資料と公式サンプル問題で練習しました。S は OET Onlineを受講し、講師と Skype で 10 回ほど練習しました。また、Cambly というオンライン英会話では OET を扱える講師が複数在籍しておりました。こちらでも一人の先生と 10 回ほど練習しました。R は公式サンプルで形式を確認するにとどまりました。

6, マッチング
CV・PS は改訂を繰り返し入念に作りこみました。最初から狙っていたわけではありませんが、結果的に Japan Team Oncology Program との関わりは面接で自分を売り込む大きな武器になり、リーダーシップ・チームプレイヤー・教育などといった観点から米国側から好意的に受け入れられたのではないかと推察しています。米国の一流施設のファカルティーから高い評価をいただけたことなども好印象であったようです。面接練習そのものは 100 程の想定質問に対して答えを作り、当日回答できるように練習しました。固定のネイティブの英語講師と週 1 回オンラインで練習を重ね、想定質問の答えも都度改訂していきました。
コンソーシオの講師とも 4 回ほど練習しました。英語として正しいというだけでなく、プロフェッショナルなトーンや堂々とした態度、パッションを込めた話し方などにも注意して練習しました。日本人が日本語で面接しても下手な人がいるように、アメリカ人でも英語で面接して下手な人はいます。語学は面接練習のほんの一面に過ぎないことを認識する必要があり、幸いにも指摘していただける環境にありました。
出願については周囲が 100 以上のプログラムに応募する中、自分は N Programをはじめとしてつながりがある 10 未満の病院にしか出願しませんでした。出願
時 PGY8 であり、IMG としてはかなりチャレンジングな出願数であったと思います。家族がいる状況で治安の悪い地域や日本人がいない地域へ行くことは難しいと考えたこと、質の悪いプログラムへ行くことには気が進まなかったこと、
N Program の予備面接の手ごたえがよかったことなどがあげられます。特に、老年医学と緩和医療のフェローシップを望んでいた私にとって、同領域が全米でも強く数少ない combined fellowship がある Mount Sinai Hospital は大変魅力的でした。Mount Sinai の関連病院として本院のローテーションやリサーチなどで早期から同部門と関わりたいと思っていた私にとって、MSBI は心から第一志望でした。面接のオファーは MSBI を入れてふたつのプログラムからあり、どちらもマッチする場合は家族で渡米したいと思える行先でした。運が大きく味方し、無事に MSBI にマッチすることができました。

7, ビザの話（注：鵜呑みにせずよくお調べください）
日本人の間ではやや軽視される傾向にありますが、いざマッチするとビザの問題は大変重要なのでお話できる範囲で触れさせていただきます。

多くは J-1 ビザで渡航しますが、レジデンシーやフェローのトレーニングの期間中のみ ECFMG がスポンサーしてくれます。しかしこのビザは Attending として働けないビザであり、トレーニング終了後も米国に滞在する場合は J-1 Waiver（3 年間医療不足地域で勤務）をしなければなりません。永住を希望される場合
や、永住を希望されなくてもしばらく Attending として残ることを希望する場
合、J-1 は非常に制約があるビザです。
H-1B ビザは直接グリーンカードに書き換えができるビザであり、永住を希望する場合や Attending としてトレーニング後も働くことを希望する場合は自由度が高いビザです。しかしながら、ごく限られた施設でしか H-1B ビザをスポンサーしてもらえません。レジデンシーを H-1B ビザで開始する場合、フェローもH-1B ビザが可能な施設で探す必要があるため選択肢が狭まるという 現状があります。競争率が高い診療科に H-1B でフェローとして進むことは難易度が高いかもしれません。申請時に Step 3 の結果が到着している必要があります。Step
3 はグアムを含む米国で受験する必要があるため、コロナ禍で受験するためには隔離期間含めて日本の職場の許可を得る必要があります。考え方は人それぞれですが Mount Sinai は H-1B ビザをスポンサーしてくれる数少ない施設です。
長期的な人生プランやキャリアプランから H-1B ビザで渡米したい場合、NProgram の派遣施設が対応していることは大きなメリットです。

そのほかも特殊なビザとして O ビザがあります。業績が十分ある場合は J-1 ビ
ザのトレーニング後から O ビザに変更して Attending として勤務することは可能です。業績が十分にないと受理されないという点と、グリーンカードへの書き換えはできないという点を理解する必要があります。
一口に臨床留学と言っても長期的な展望は人それぞれであり、自身のゴールに見合ったビザのプランニングをある程度立てておくことが重要です。

8, 最後にここまでたどり着くことができたことは周囲のサポートのおかげに他なりません。西元慶治先生をはじめとして手を差し伸べてくださった N プログラムの OBの先生方、私のキャリアビジョンを受け入れてくださった教授や居場所を与えてくれた同僚、常に心配してくれた両親、そして大きな決断をしてともにこの挑戦に飛び込んでくれる妻と娘・息子。改めてサポートいただいたすべての方に感謝の意を表し、つないだバトンを落とさないように米国でしっかりと前を向いて進んでいきたいと思います。