別記（Ａ４）
検査結果表（遊戯施設）
氏名

検査者番号

当該検査に関与し 代表となる検査者
た検査者
その他の検査者
遊戯施設番号
検査結果番号

検査項目

1 構造部分
（1） 地盤（2） 基礎（3） 道床（4） 基礎と構造物を定着させる部分
構造部材（5） 構造物
補助部材（6） 舞台及び床（7） 屋根及び天井
2 軌道部分
腐食部分

指摘なし

設置時厚さ（設置時厚さ（設置時厚さ（mm） 現在厚さ（mm） 現在厚さ（mm） 現在厚さ（mm）mm）mm）%%%

設置時厚さ（mm） 現在厚さ（mm）%

摩耗部分(形鋼軌
軌条、軌
条・鋼管軌条・鋼板(1) 道、水路及設置時厚さ（軌道・鋼板水路・金び滑走路
属製滑走路）mm） 現在厚さ（mm）%

滑走路（ソフトマット・繊維強化プラスチック・金属・コンクリート）設置時厚さ（mm） 現在厚さ（mm）(2) 支持部材
3 駆動装置及び伝動装置
制動片の残存厚み
イ.製造者が検査方法を指定しているもので、製造者設計基準値と比較して判定するもの
要重点点検となる基準値（mm)
要是正となる基準値（mm)(1) 電動機及び制動機

ロ.製造者が検査方法を指定しているもので、イに該当しないもの
要重点点検となる基準()
要是正となる基準()

%

右左mm
mm

ハ.製造者が検査方法を指定していないもの
前回の定期検査時 右（mm）
左（mm）(2) 軸継手(3) 減速機(4) 伝動装置(5) 軸及び軸受装置(6) 駆動用歯車装置
鋼製・ライニング・駆動車輪装 溝無しソリッドタイ(7)
置
ヤ・溝付きタイヤ・空気入りタイヤ
4 巻上装置チェーンコ
巻上用チェーン(1) ンベア巻上装置

スプロケット(2) ベルトコンベア巻上装置

設置時厚さ（mm）

現在厚さ（mm）

設置時厚さ（mm） 現在厚さ（基準値（mm） 現在値（mm）mm）

設置時溝深さ（mm ）基準空気圧（軸直径測定
設置時直径（ﾘﾝｸ孔直径測定
設置時直径（ﾘﾝｸ板厚さ測定
設置時厚さ（リンク板幅測定
設置時幅 （伸び率測定（設置時長さ（設置時幅（mm ）kPa）%

現在溝深さ（現在空気圧（kPa）mm） 現在直径（mm）

mm） 現在直径（mm）

mm） 現在厚さ（mm）

mm ） 現在幅 （ﾘﾝｸ）mm） 現在長さ（mm） 現在幅（mm ）
mm）
mm）

径

最も摩耗した主索の番号(）
未摩耗直径（mm） 直径（mm）
素線切れ
最も摩損した主索の番号(）該当する遊戯施設素線切れ判定基準（)
素線切れが生じた部分の断面積の割合80%超・80%以下

(3)

ワイヤロー
主索
プ巻上装置
錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の径
主索の番号（）
未摩耗直径（mm） 直径（mm）

%%
%%
%%%%%
１よりピッ
チ内の素線切れ数本
１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数本%

要重点
要是正 既 存点検
不適格

担当検査者番号

主索本数（本）要重点点検の主索の番号(要是正の主索の番号(））(4) 緊張装置(5) 釣合いおもり
5 安全装置(1) 非常止め装置(2) 緩衝装置(3) 乗物逆行防止装置(4) 乗物急激降下防止装置
ブレーキライニングの残存厚み
イ.製造者が指定しているもの
要重点点検となる基準値（mm)
要是正となる基準値（mm)ロ.製造者が指定していないもの
設置時厚さ
（右mm）
（左mm）
(5) 制動装置

ブレーキブレーキラ
イニング
右mm
左mm

制動板の残存厚み
イ．製造者が指定しているもの
要重点点検となる基準値（mm ）要是正となる基準値（mm ）ロ．製造者が指定していないもの
設置時厚さ（mm）

制動板mm(6) 追突防止装置(7) 水位検出装置
6 乗物関係（1） 乗物径

最も摩耗した丸鋼、リンクチェーン等の番号（）
未摩耗直径（mm） 直径（mm）%

丸鋼、リンクチェーン等
丸鋼、リンクチェーン等本数（本）
要重点点検の丸鋼、リンクチェーン等の番号(
要是正の丸鋼、リンクチェーン等の番号(径(2)

最も摩耗したワイヤロープの番号(
未摩耗直径（mm） 直径（）mm）

素線切れ
最も摩損したワイヤロープの番号(）該当する遊戯施設素線切れ判定基準（)
素線切れが生じた部分の断面積の割合80%超・80%以下

客席部取付装置））

ワイヤロープ%１よりピッチ内の素線切れ数本
１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数本

錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の径
主索の番号（）
未摩耗直径（mm） 直径（mm）
ワイヤロープ本数（本）
要重点点検のワイヤロープの番号（
要是正のワイヤロープの番号（%））

種類 超音波・磁粉・浸透液
実施年月日
年月日
台車先端軸基準値（mm） 現在値（mm）
台車中心軸基準値（mm） 現在値（mm）
鋼製・ライニング・ 基準値（mm） 現在値（mm）
溝無しソリッドタイ
設置時溝深さ（mm） 現在溝深さ（mm）
ヤ・溝付きタイヤ・基準空気圧（ kPa）
現在空気圧（ kPa）
空気入りタイヤ種類 超音波・磁粉・浸透液(4) 車輪装置
探傷試験
実施年月日
年月日
主車輪軸基準値（mm） 現在値（mm）
側車輪軸基準値（mm） 現在値（mm）
受車輪軸基準値（mm） 現在値（mm）（5） 乗物引上げ金具
基準値（mm） 現在値（mm）(6) 車両連結器
７ ガイドシュー等(1) ガイドシュー等（ガイドローラーを除く。）
鋼製・ライニング・ 基準値（mm） 現在値（mm）
ガイドロー 溝無しソリッドタイ(2)
設置時溝深さ（mm） 現在溝深さ（mm）
ラー
ヤ・溝付きタイヤ・基準空気圧（kPa） 現在空気圧（kPa）
空気入りタイヤ(3) ガイドレール及びレールブラケット(4) ガイドシュー等とガイドレールの接合部
径 最も摩耗したガイドロープの番号（）
未摩耗直径（mm） 直径（mm）
素線切れ
最も摩損したガイドロープの番号(）該当する遊戯施設素線切れ判定基準（)
素線切れが生じた部分の断面積の割合80%超・80%以下
探傷試験(3) 走行台車%%%%%%%
１よりピッチ内の素線切れ数本
１構成より１ピッチ内の最大の素の最大の素線切れ数本(5) ガイドロープ
錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の径
主索の番号（）
未摩耗直径（mm） 直径（mm）
ガイドロープ本数（本）
要重点点検のガイドロープの番号（要是正のガイドロープの番号（%））

8 油圧装置、空圧装置及び揚水装置(1) 油圧装置(2) 空圧装置(3) 揚水装置(4) アクチュエーター
(5) 離脱防止装置(6) 配管及び耐震対策(7) 油圧ゴムホース
9 電気設備
受電盤、制 絶縁
(1) 御盤及び操作盤
接地(2) 電圧計、電流計及び表示灯
配電線及び接地(3)配管
接地(4) 避雷設備(5) 照明電飾(6) 給電線及び集電装置

電動機主回路（300V以下・300V超）制御回路(150V以下・150V超)信号回路(150V以下・150V超)照明回路(150V以下・150V超)動力回路(300V以下・300V超)照明回路(300V以下・300V超)

MΩ
MΩ
MΩ
MΩ
Ω
Ω

基準抵抗値

ΩΩ

基準抵抗値10Ω

Ω

給電線
集電子

基準値（基準値（mm）mm）

現在値（現在値（mm）mm）(7) リミットスイッチ及びセンサー(8) 非常停止ボタン
10 その他の設備(1) 乗降場及びスタート台(2) 着水部(3) 点検用歩廊(4) 安全柵(5) 運転室(6) 機械室
(7) 放送設備及び信号装置(8) 定員及び使用制限等の表示(9) 風速計(10) 非常救出装置(11) 装飾物
11 上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善(予定)年月（注意）① この書類は、遊戯施設ごとに作成してください。その際に、「遊戯施設番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の10様式第二面５欄の番号を記入してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の10様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該遊戯施設の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ ウォータースライドの場合は、１構造部分、２軌道関係、５安全装置の(7)水位検出装置、８油圧装置・空圧装置・揚水装置、９電気設備、10その他の設備を抜粋して作成して構いません。
⑤ 検査項目のうち、その点検事項が点検の対象の遊戯施設に適用されないことが明らかなものについては、その項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑥⑦「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（に）欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。
⑧ 「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑦に該当せず、別表（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項が（に）欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑨ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦及び⑧のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。
⑩ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑪ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該遊戯施設の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑫

１(４)「基礎と構造物を定着させる部分」の「設置時厚さ」には設計図書等により確認した新設時の厚さを記入してください。「現在厚さ」には検査で測定した厚さを記入してください。また、右欄に現在厚さの設置時厚さに対する割合を記入してください。

１(５)「構造物」の「設置時厚さ」には、設計図書等により確認した新設時の厚さを記入してください。「現在厚さ」には検査で測定した厚さを記入してください。また、右欄に現在厚さの設置時厚さに対する割合を記入してください。
⑭ ２(1)「軌条、軌道、水路及び滑走路」の「摩耗部分」及び「滑走路」は、該当するレールの型式を○で囲み、「設置時厚さ」には、設計図書等により確認した新設時の厚さを記入してください。「現在厚さ」には、検査で測定した厚さを記入してください。また、右欄に現在厚さの設置時厚さに対する割合を記入してください。なお、「腐食部分」の「現在厚さ」には、腐食部分を除去した後に測定した結果を記入してください。

⑬２(2)「支持部材」の「設置時厚さ」には、設計図書等により確認した新設時の厚さを記入してください。「現在厚さ」には、検査で測定した厚さを記入してください。また、右欄に現在厚さの設置時厚さに対する割合を記入してください。
⑯ ３(1)「電動機及び制動機」の「制動片の残存厚み」には、製造者が検査方法を指定しているもので、製造者設計基準値と比較して判定するものにあっては、「イ.」を○で囲んだ上で、要重点点検（基準が定められていない場合は、（ mm）内に「－」を記入。）及び要是正となる残存厚み基準値を記入し、製造者が検査方法を指定しているもので、「イ.」に該当しないものにあっては、「ロ.」を○で囲んだ上で、要重点点検（要重点点検の基準が定められていない場合を除く。）及び要是正となる基準を記入し、製造者が検査方法を指定していないものにあっては、「ハ.」を○で囲んで、前回定期検査時で測定した厚みを記入してください。また、右欄には、今回の定期検査で測定した厚みを記入して下さい。なお、初回の定期検査の場合又は前回の定期検査時の値が確認できない場合は、（ mm）内に「－」を記入してください。
⑮３(3)「減速機」及び３(6)「駆動用歯車装置」の「設置時厚さ」には、設計図書等により確認した新設時の厚さを、「現在厚さ」には、検査で測定した厚さを記入してください。
⑱ ３(7)「駆動車輪装置」、６(4)「車輪装置」の「車輪」及び７(2)「ガイドローラー」には、鋼製、ライニング、溝無しソリッドタイヤ、溝付きタイヤ、空気入りタイヤのうち該当する車輪を〇で囲んでください。鋼製又はライニングされた車輪にあっては、「基準値」に、製造者設計基準値がある場合はその値を記入してください。製造者設計基準値がない場合は、鋼製車輪及び溝無しソリッドタイヤの場合は設置時直径の2.5％又は６mmのうちいずれか小さい値を記入してください。ライニングされた車輪の場合はライニング厚さの25％又は５mmのうちいずれか小さい値を記入してください。「現在値」には、検査で測定した摩耗量を記入してください。右欄に現在値の基準値に対する割合を記入してください。溝付きタイヤにあっては、「設置時溝深さ」には、新品時の溝深さを記入してください。「現在溝深さ」には、検査で測定した溝深さを記入してください。右欄に現在溝深さの設置時溝深さに対する割合を記入してください。なお、車輪又はタイヤが複数ある場合は、最も摩耗の進行している車輪について記入してください。空気入りタイヤにあっては、「基準空気圧」に、製造者設計基準値を記入してください。「現在空気圧」には、検査で測定した空気圧を記入してください。右欄に現在空気圧の基準空気圧に対する割合を記入してください。
⑰⑲４(1)「チェーンコンベア巻上装置」の「巻上用チェーン」の「軸直径測定」及び「リンク孔直径測定」の「設置時直径」には、設計図書等により確認した新設時の直径を記入してください。「現在直径」には、検査で測定した直径を記入してください。また、右欄に現在直径の設置時直径に対する割合を記入してください。

⑳４(1)「チェーンコンベア巻上装置」の「巻上用チェーン」の「リンク板厚さ測定」及び「リンク板幅測定」の「設置時厚さ」及び「設置時幅」には、設計図書等により確認した新設時の厚さ及び幅を記入してください。「 現在厚さ」及び「現在幅」には、検査で測定した厚さ及び幅を記入してください。また、右欄に現在厚さの設置時厚さに対する割合及び現在幅の設置時幅に対する割合を記入してください。

４(1)「チェーンコンベア巻上装置」の「巻上用チェーン」の「伸び率測定」には、測定したリンクの数を記入してください。「設置時長さ」には、設計図書等により確認した新設時の長さ、「現在長さ」には、検査で測定した長さを記入してください。また、右欄に現在長さの設置時長さに対する割合を記入してください。なお、最も伸びが進行しているリンクについて記入してください。
22４(1)「チェーンコンベア巻上装置」の「スプロケット」の「設置時幅」には、設計図書等により確認した新設時のスプロケットの歯の幅を記入してください。「現在幅」には、検査で測定した幅を記入してください。また、右欄に現在幅の設置時幅に対する割合を記入してください。
23
４(3)「ワイヤロープ巻上装置」の「主索」、６(2)「客席部取付装置」の「ワイヤロープ」及び７(5)「ガイドロープ」の「径」には、最も摩耗した主索、ワイヤロープ及びガイドロープ（以下「主索等」という。）の番号を記入するとともに、最も摩耗が進んだ部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。
24
４(3)「ワイヤロープ巻上装置」の「主索」、６(2)「客席部取付装置」の「ワイヤロープ」及び７(5)「ガイドロープ」の「素線切れ」には、最も摩損した主索等の番号を記入するとともに、該当する遊戯設素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入し、該当しないものを取消線で抹消してください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。
21

25

４(3)「ワイヤロープ巻上装置」の「主索」、６(2)「客席部取付装置」の「ワイヤロープ」及び７(5)「ガイドロープ」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の主索の番号を記入するとともに、直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。

26４(3)「ワイヤロープ巻上装置」の「主索」、６(2)「客席部取付装置」の「ワイヤロープ」及び７(5)「ガイドロープ」の「主索等本数」には、主索等の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索等の番号」及び「要是正の主索等の番号」には、それぞれ該当する全ての主索等の番号を記入してください。

2７５(5)「制動装置」の「ブレーキ」には、ブレーキライニング、制動板（以下「ブレーキライニング等」という。）について、製造者が指定しているものにあっては、「イ．」を〇で囲んだ上で、要重点点検及び要是正となる残存厚みの基準値を記入し、製造者が指定していないものにあっては、「ロ．」を〇で囲んだ上で、新設時の設置時厚みを記入してください。右欄に検査で測定したブレーキライニング等の残存厚みを記入してください。

28６(2)「客席部取付装置」の「丸鋼、リンクチェーン等」の「径」には、最も摩耗した丸鋼、リンクチェーン等の番号を記入するとともに、丸鋼、リンクチェーン等の最も摩耗が進んだ部分の直径と摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する比率を記入してください。

６(2)「客席部取付装置」の「丸鋼、リンクチェーン等」の「丸鋼、リンクチェーン等本数」には、丸鋼、リンクチェーン等の本数を、記入してください。また、「要重点点検の丸鋼、リンクチェーン等の番号」、「要是正の丸鋼、リンクチェーン等の番号」には、それぞれ該当する全ての番号を記入してください。
30
６(3)「走行台車」及び６(4)「車輪装置」の「探傷試験」の「種類」には、超音波、磁粉、浸透液のうち該当しないものを取消線で抹消し、「実施年月日」には、試験を実施した年月日を記入してください。なお、試験に日数を要した場合は、最終日を記入してください。また、探傷試験結果の概要が分かる資料を添付してください。
29

31

６(3)「走行台車」の「台車先端軸」及び「台車中心軸」、６(4)「車輪装置」の「主車輪軸」、「側車輪軸」及び「受輪軸」並びに６(6)「車両連結器」の「基準値」には、製造者設計基準値がある場合はその数値を、製造者設計基準値がない場合は、ころがり軸受で軸が回転する
ときは0.03mm、ころがり軸受で軸が回転しないときは軸の直径の１／200又は0.2mmのうちいずれか小さい値、すべり軸受のときは軸の直径の１／200の値を記入し、「現在値」には、軸と軸受のすき間を測定した値を記入してください。なお、台車先端軸、台車中心軸、主車輪軸、側車輪軸及び受輪軸が複数ある場合は、最も摩耗の進行しているものについて記入してください。

329(1)「受電盤、制御盤及び操作盤」の「絶縁」及び「接地」には、各回路の電圧区分に該当しないものを取消線で抹消した上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。

339(3)「配電線及び配管」の「接地」の「基準抵抗値」には、基準抵抗値を記入してください。また、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。

34359(4)「避雷設備」の「接地」の「基準抵抗値」には、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。
９(6)「給電線及び集電装置」の「基準値」には、製造者設計基準値がある場合はその値を記入してください。製造者設計基準値がない場合
は、給電線は設置時の30％の値を、集電器は設置時の厚みの50％の値を記入してください。また、「現在値」には、検査で測定した摩耗量を記入してください。

36

11「上記以外の検査項目」には、第1第1項ただし書により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第1第2項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑦から⑪に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、削除して構いません。

37「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

38

要是正又は要重点点検とされた検査事項(既存不適格の場合を除く。)における別表（は）欄に掲げる判定基準に該当する部分の写真を別添様式に従い添付してください。