【機密性２】
様式地１-１(R6.5.28改正）

健康相談・面接指導
事

業

所

場
在名
地

労働者

数

事

業

内

容

代

表

利用申込書

者

事

〒
（男：人） （女：担

当者

場

職名：
氏名：

氏名：
電話：
１

FAX：
事業者

２

個人事業者

企業名 （企業の情報※

業

場

訪

申込

状）

個人事業主等への注文者等

本社の有無（有・無）

（人）

産業医数

（人）

うち

（総括産業医健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導）
健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導）
健康相談（ストレスチェック相談・指導）
健康相談（その他）
健康診断の結果についての医師の意見聴取
長時間労働者に対する面接指導
高ストレス者に対する面接指導
その他（）

問

１

地域産業保健センターの利用

用

３

労働者数

１
２
３
相談
内容４
（希望するものに○） ５
６７８

利人）

職名：業事

（計：人）

希望する

２

有・（対象者（対象者（対象者（対象者（対象者（対象者（対象者（対象者無）名）名）名）名）名）名）名）名）

希望しない

新規（直近2年間利用無）

それ以外

１

毎年利用しているため

２３

労働基準監督署の指導による ４

当センターのチラシ・広告を見た

況
その他（）

そ の 他 連 絡 事 項 等※ 申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。
なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用）※ 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
※ 労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
※ 本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
※ 副業・兼業に関する相談は様式地1-2（例）を使用すること。

✽下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。
１ 全項目に漏れなく記入しています。
２ 事業場は５０人未満です。
３ 当社に総括産業医は居ません。
４ 健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
５ 本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
６ 「健康相談結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は 「健康相談結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」
７ （個人事業者、注文者等のみ確認）労災保険に加入している又は特別加入をしている。
８ 上記に相違ありません。

チェック欄
はい いいえ(R4.4.1改正)
様式地４
医師による面接指導申出書

令和事業者

年月日

殿所属氏名私は労働安全衛生法に定める医師による面接指導の対象となる者として、下記のとおり面接指導を受けることを希望します。
記１

面接指導の区分（いずれかにチェック）□： １月あたり８０時間を超える時間外労働・休日労働（申出者）（労働安全衛生法第６６条の８第１項、労働安全衛生規則第５２条の２第１項）□： 上記以外の長時間労働等（労働安全衛生法第６６条の９、労働安全衛生規則第５２条の８第２項）□： 研究開発業務従事者であって、時間外労働・休日労働が１月100時間超の者（労働安全衛生法第６６条の８の２第１項、労働安全衛生規則第５２条の２の２第１項）□： 高度プロフェッショナル制度適用者で、１週間当たりの健康管理時間が40時間を超えた場合におけるその超えた時間が１月当たり100時間以下（労働安全衛生法第６６条の９、労働安全衛生規則第５２条の８第３項）□： 高度プロフェッショナル制度適用者で、健康管理時間が１月100時間超の者（労働安全衛生法第６６条の８の４第１項、労働安全衛生規則第５２条の２の４第１項）□： 高ストレス者（労働安全衛生法第６６条の１０第３項）
２

面接指導を受ける医師（いずれかにチェック）□： 地域産業保健センターの医師□： 自分が希望する医師３

面接指導を受けるに当たり配慮を求める事項

【機密性２】
様式地５ 労働時間等に関するチェックリスト（R1.5.１改正）
1 氏名

性別

□男 □女

2 所属事業場名・部署
3 雇用形態4 労働時間制等

年齢歳

役職□ 正社員 □契約社員・パートタイム等 □ 派遣労働者□ 変形労働時間制または裁量労働制の適用（該当項目をチェック）□ 長時間労働者向け面接指導の対象者□ 高ストレス者向け面接指導の対象者

上記に該当の場合、以下についても該当事項をチェック（高度プロフェッショナル制度適用者以外）□ 時間外・休日労働時間が月80時間超の申し出者（医師のみ※）□ 時間外・休日労働時間が月80時間超の者（申し出者でない者）□ 新たな技術、商品又は役務の研究開発に係る業務に従事する者（以下「研究開発業務従事者」という。
）
であって、時間外・休日労働時間が月100時間超の者（医師のみ※）□ 研究開発業務従事者であって、時間外・休日労働時間が月80時間超～100時間以下の申し出者（医師のみ※）□ 研究開発業務従事者であって、時間外・休日労働時間が月80時間超～100時間以下の者（申し出者でない者）□ 時間外・休日労働時間が月45時間超の者□ その他の者：（高度プロフェッショナル制度適用者：（いずれも医師のみ※））□ １週間当たりの健康管理時間が40時間を超えた場合におけるその超えた時間が１月当たり100時間超の者□ １週間当たりの健康管理時間が40時間を超えた場合におけるその超えた時間が１月当たり100時間以下の申し出者※「医師のみ」と記載したところは医師以外の者が対応することができないことをいう。

年月 ）□ 過去の面接指導（ □なし□あり ・ 過去の指導年月━━━━━━━━━━━前1か月間について━━━━━━━━━━━
年①労働時間等

月日～月

総労働時間（実績）

時間／月

時間外・休日労働時間時間／月

通勤時間（片道）②労働日数等日時間分

総労働日数（実績）日／月

所定休日数日／月有給休暇・欠勤日数日／月③業務内容（責任性などを含む）、上司からの情報（あれば）

作成者
氏名
事業場名
連絡先

【機密性２】
様式地５－２ ストレスチェック実施状況報告書

当社で採用したストレスチェック調査票及び高ストレス者の選定方法は以下のとおりです。

１ ストレスチェック調査票（該当するものにチェック）□：① 職業性ストレス簡易調査票（５７項目）□：② 職業性ストレス簡易調査票（簡略版）（２３項目）□：③ その他
その他にチェックされた場合には、下記事項のうち該当するものにチェックをしてください。
□：Ⅰ 職場における当該労働者の心理的な負担の原因に関する項目を含んでいる□：Ⅱ 当該労働者の心理的な負担による心身の自覚症状に関する項目を含んでいる□：Ⅲ 職場における他の労働者による当該労働者への支援に関する項目を含んでいる（注）ストレスチェック調査票の③その他に記載の場合は、Ⅰ～Ⅲ全てにチェックが入っていることを確認してください。

２ 高ストレス者の選定方法
高ストレス者の選定方法について、該当するものにチェックをしてください。
□：① 調査票のうち、「心理的な負担による心身の自覚症状に関する項目」の評価点数の合計が高い者□：② 調査票のうち「心理的な負担による心身の自覚症状に関する項目」の評価点数の合計が一定以上の者であって、かつ、「職場における当該労働者の心理的な負担の原因に関する項目」及び「職場における他の労働者による当該労働者への支援に関する項目」の評価点数の合計が著しく高い者（注）高ストレス者の選定にあたっては、厚生労働省作成「ストレスチェック制度関係 Ｑ＆Ａ」のＱ４－３にあるとおり、①と②両方の要件で選定することとなっていますので、事業場における選定にあたっては、この基準に沿って選定していることを確認してください。

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事業場名
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