（記 入 例）

障がい第１号様式（第６条関係）
令和４年５月７日
社会福祉法人
武蔵野市民社会福祉協議会 会長 殿

申 請 者

団 体 名

代表者氏名

身体障がい者たんぽぽの会

武蔵野 花子障害者団体活動助成交付申請について社会福祉法人武蔵野市民社会福祉協議会障害者団体活動助成規程第５条の規定により、別紙のとおり助成金を申請します。

記

１．提出書類（１） 障害者団体活動助成 交付申請書（別紙１）（２） 申請事業計画書（別紙２－１）（３） 令和４年度 団体の事業計画書（別紙２－２）（４） 申請事業収支予算書（別紙３）（５） 令和３年度 団体の事業報告書（別紙４－１）（６） 令和３年度 団体の収支決算書（別紙４－２）（７） 団体構成員名簿（別紙５）（８） 会則・規約等（９） その他 □あり（）※Ａ４片面２枚まで☑なし※市民社協事務局記入欄□対象者（18 歳以上/市民）□上限額と申請額（単発・通年・80％以内）□活動場所□法人格の有無□他課の申請無（別紙１）

障害者団体活動助成 交付申請書
１ 申請事業名

たんぽぽ講演会～福祉用具について学ぼう～
６０，０００ 円

２ 申請金額フ リ ガ ナ

３ 団 体 の 名 称
フ リ ガ ナ

令和４年５月７日 提出（※ただし、千円未満は切捨て）

シンタイショウガイシャ カイ

身体障がい者たんぽぽの会
ムサシノ ハナコ

４ 代表者の氏名

武蔵野 花子５ 代表者の連絡先〒１８０―０００１
住 所
武蔵野市吉祥寺北町１－９－１
電話番号 ０４２２（２３）０７０１ ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 ０４２２（２３）１１８０
携帯電話

０９０（１２３４）５６７８

フリガナ

ニホン タロウ

E-Mail：xxxxx＠xxxxxx

氏
名
日本 太郎
６ 団体への連絡先〒１８０-０００１
住 所 武蔵野市吉祥寺北町１－９－１ 社協ハイツ 101※資料の送付先が代表者と異０４２２（２３）１１７０なる場合に記入して下さい 電話番号 ０４２２（２３）０７０２ ﾌｧｸｼﾐﾘ番号
携帯電話 ０９０（４３２１）８７６５
E-Mail：zzzzz＠zzzzzz
７ 団 体 の 分 類※該当する項目に☑

８ 団体の活動内容※令和４年４月１日を基準

９ 団体の構成人数
１０ 令和３年度助成金(補助金)の交付実績（※複数ある場合☑身体障がい者福祉□知的障がい者福祉□精神障がい者福祉□その他 （）（設立年月日：平成３１年４月１日）（活動年数：４年０か月）
・当事者同士の交流・会員の勉強会・一般向け講演会
１０名 （うち、過去１年以内の新規加入数☑あり２名）□なし☑市民社協 地域福祉活動助成金額□武蔵野市・その他（名称：４５，０００円）金額

円

もすべて記入）□クラウドファンディング活 用 促 進 事 業 □男 女 平 等 推 進 団 体 補 助 金

１１ 令和４年度
他機関の申請予定□環 境 啓 発 事 業 費 補 助 金□緑 ボランティア団 体 事 業 助 成□共 助 による子 育 てひろば事 業 補 助 金 □地 域 子 育 て支 援 拠 点 事 業 運 営 費 補 助 金□北 町 高 齢 者 センター子 育 てひろば □生 涯 学 習 事 業 費 補 助 金※該当する項目に☑
□子 ども文化 ・ スポーツ・体 験 活動 団 体支 援事 業 費補 助 金 □テンミリオンハウス事 業□いきいきサロン事 業 □その他 民 間 助 成 金 （１２ 市民社協の会員☑団体会員（令和４年度会費納入済）

１３ 歳末たすけあい・地□街頭募金への協力

域福祉活動募金への協力）□団体会員ではない☑その他の協力 （例：イベントで募金箱を置くなど）（ 講演会での募金箱の設置 ）（別紙２－１）

障害者団体活動助成 申請事業計画書
１．申請事業の名称※「別紙１ 交付申請書」の「1 申請事業名」を記載してください

たんぽぽ講演会～福祉用具について学ぼう～
２．開催日時

令和４年 12 月 11 日（日）１４時～１６時

３．開催場所（会場）

武蔵野プレイス ４階 フォーラム

４．おもな対象・参加者、参加予定人数

市内在住、在勤、在学の方 ５０名

５．申請事業の趣旨・目的 （どのような課題を解決するための活動か）
身体障がい者の生活に欠かせない車いす等の福祉用具は、個人によって使い勝手が異なるため、自分に合った情報が得られにくい。武蔵病院リハビリ科の田中先生による福祉用具の選び方の講演会と福祉公社の福祉用具専門員による福祉用具の実演等を行う講演会を開催し、悩みの解消、情報交換の場としたい。
講師への謝礼や周知のためのチラシ代および会場費は、参加費だけでは賄いきれないため、助成を希望する。
６．申請事業内容［方法・タイムスケジュール・その他］

14 時～15 時：武蔵病院リハビリ科田中医師による「福祉用具の選び方」の話
15 時～15 時 30 分：福祉公社福祉用具専門員による実演（車いす、歩行器、浴槽用品等）
15 時 30 分～16 時：参加者同士の交流

７．申請事業を行なうことによって得られる成果

これまで当事者同士の交流会を開催しても参加者が少なかった。福祉用具の講演会をきっかけに参加者同士の交流を深め、これまで参加したことがない人が参加するきっかけにしたい。また、生活に欠かせない福祉用具を通じて、それぞれの生活の悩みについて幅広く話しができ、交流する機会となる。

（別紙２－２）

令和４年度 団体の事業計画書
団体全体の事業を記載してください
月 日

事 業 名内容

４月

総会及び定例勉強会（第４土曜日） 令和４年度の役員・事業計画決定等

５月

定例交流会（第４土曜日）

会員の交流会

定例交流会（第４土曜日）

会員の交流会

１０月

勉強会（市の制度の勉強会）

会員の勉強会

１１月

定例交流会（第４土曜日）

会員の交流会

１２月

たんぽぽ講演会

会員および市民対象の講演会の開催

定例交流会（第４土曜日）

会員の交流会

６月

７月

８月

９月

１月

２月

３月

備 考

その他、あったかまつりの手伝い、出店など

（別紙３）

障害者団体活動助成 申請事業収支予算書

たんぽぽ講演会～福祉用具について学ぼう～

申請事業名：※「別紙１ 交付申請書」の「1 申請事業名」を記載してください

【収 入】
項

目

市民社協助成金

金 額

説 明 （内訳を記載）

６０，０００

参加費

５，０００ @100×50 名

団体負担金

１５，０００合計

８０，０００

目

金 額

【支 出】
項
講師謝礼

説 明 （内訳を記載）

３０，０００ ＠30,000 田中先生謝礼

施設借り上げ料

９，４００ 武蔵野プレイス全面 @9,400

消耗品費

２０，６００ チラシ・資料 用紙代

印刷製本費

２０，０００ チラシ・資料 コピー・印刷代

合計

８０，０００◆合計金額に対して助成額を 80％以下にすること※収入と支出の合計金額が同額となるように記入してください※申請事業にかかわるもののみご記入ください。団体全体の収支を記載する必要はありません※項目は以下の分類を参考に、上の表に記入してください
収 入

利用者負担（申請事業への利用者負担）／雑収入（バザー売り上げ金等）／団体負担金（申請事業に団体の会費等から充当する金額）／その他（具体的に記入してください）支 出

謝礼（講師や出演者への謝礼、講師昼食代等※上限１回１人３万円まで）／保険料（行事保険等事業に係るもの）／旅費・交通費／施設・備品の借上料（会場使用料、その他物品レンタル料等）／入場料／資料購入費（新聞や図書・楽譜等の購入費）／材料等購入費（手芸材料等）／広報費（広報作成の紙代、印刷代等）／研修費／通信運搬費（郵便代等）／消耗品費（コピー代、インク代、文房具等）／宿泊費／燃料費（ガソリン代）／事業用備品費／その他（具体的に記入してください）（別紙４－１）

令和３年度 団体の事業報告書
団体全体の事業を記載してください
月 日
４月

事 業 名

内

容

総会及び定例勉強会（第４土曜日） 令和３年度の役員・事業計画決定等

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

たんぽぽ講演会「かかりつけ医について」

市民対象の講演会開催（３０名参加）

定例交流会（第４土曜日）

会員の交流会

２月

定例交流会（第４土曜日）

会員の交流会

３月

定例交流会（第４土曜日）

会員の交流会備 考

10 月：あったかまつりに出店予定だったが中止となった。

１２月

１月

（別紙４－２）

令和３年度 団体の収支決算書
団体全体の収支を記載してください

【収 入】
項

目

団体自己負担説 明 （内訳を記載）

２５，０００

講演会参加費２，２００ ＠100×22 名

市民社協助成金

合金 額

４５，０００

計

７２，２００

目

金 額

【支 出】
項
講師謝礼

説 明 （内訳を記載）

３０，０００ 市民病院佐藤先生謝礼

施設借上料

９，４００ 武蔵野プレイス @9,400

消耗品費

１０，８００ チラシ・資料・勉強会 用紙

印刷製本費

２２，０００ チラシ・資料・勉強会 コピー・印刷代

次年度繰越金合計

７２,２００（別紙５）

団体構成員名簿（団体名： 身体障がい者たんぽぽの会

市民の割合 ８０％

No.

氏

名

住 所（どちらかに○）

備考（役職など）

１

武蔵野 花子

武蔵野市内 ・ 市外

会長

２

日本 太郎

武蔵野市内 ・ 市外副会長

３

東京 みやこ武蔵野市内 ・ 市外

会計

４〇〇 〇〇

武蔵野市内 ・ 市外５□□ □□

武蔵野市内 ・ 市外

６

△△ △△

武蔵野市内 ・ 市外

７

◎◎ ◎◎

武蔵野市内 ・ 市外

８

●● ●●

武蔵野市内 ・ 市外９◇◇ ◇◇

武蔵野市内 ・ 市外10▽▽ ▽▽

武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外
武蔵野市内 ・ 市外

※団体独自の名簿を作成している場合でも、必ず本書式を使用してください※記入欄が不足する場合は複写してご使用ください