(介護予防)認知症対応型共同生活介護重要事項説明書(介護予防)認知症対応型共同生活介護ご利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

令和年月日

事業者
＜所 在 地＞＜名

岩手県花巻市石鳥谷町好地第 14 地割 10 番地

称＞ 社会福祉法人 石 鳥 谷 会＜代 表 者＞＜説 明 者＞

理 事 長 内舘憲二

所 属_グループホームいしどりや荘_氏 名___菊池博

美___私は、契約書及び本書面により、事業者から認知症対応型共同生活介護についての重要事項の説明を受け同意しました。

利用者（身元引受人代筆可）（本人署名、代筆の別を○で囲んでください。）＜氏

本人・代筆名＞押印
不要

身元引受人兼連帯保証人（自署）＜氏名＞

グループホームいしどりや荘-1-

(介護予防)認知症対応型共同生活介護重要事項説明書＜令和 ４ 年 ４ 月 １日現在＞

１、当施設が提供するサービスについての相談窓口
電 話：0198-45-1181（８：３０～１７：１５まで）
担 当：管理者：菊池博美、又は介護支援専門員：佐々木俊子＊ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２、グループホームホームいしどりや荘の概要（１）提供できるサービスの種類
施 設 名 称
グループホームいしどりや荘
所
在地
岩手県花巻市石鳥谷町好地第１４地割１０番地
介護保険指定番号
認知症対応型共同生活介護（岩手県 0390500148 号）（２）職員体制
職名
資格
常勤
非常勤
備
考計
管
理者
社会福祉主事
１名
処遇職員を兼務
１名
介護支援専門員 介護支援専門員
２名
処遇職員を兼務
２名
看護師
(５名)
特養と兼務
（５名）
処 遇 職 員うち２名は介護福祉士等
７名/ﾕﾆｯﾄ １名/ﾕﾆｯﾄ８名/ﾕﾆｯﾄ
介護支援専門員と兼務（３）職員勤務体制
7:30～16:30
8:30～17:3010:30～19:30 16:30～翌 9:30
介護職員
１名以上１名以上１名以上１名以上
8:30～17:30
介護支援専門員
１名以上
３、サービス内容（１）介護サービス計画の立案 （２）食事 （３）入浴 （４）排泄 （５）介護 （６）送迎サービス（７）相談･助言に関する事 （８）行政手続代行 （９）預金管理代行サービス
４、利用料金当事業所の利用料金は、厚生労働大臣が定めた利用料金に基づくものです。
☑（１）基本サービス費
別途「利用料金一覧表」による。
☑（２）各種加算）
別途「利用料金一覧表」による。
☑（３）食材料費

別途「利用料金一覧表」による。
☑（４）居住費

別途「利用料金一覧表」による。
☑（５）預り金管理費

別途「利用料金一覧表」による。
☑（６）その他の料金

別途「利用料金一覧表」による。
（７）利用料金の計算方法
各料金に、利用日数または利用回数を乗じた額を加算して計算します。
利用者負担割合によって変動する料金につきまして、３割負担の場合は、１割負担の金額を３倍して読み替えてください。
（８）支払方法

利用期間の翌月１５日までに請求書をお渡しいたします。
お支払い方法は、原則口座振替とします。ただし、口座振替が困難な場合は、当事業所指定の金融機関への口座振り込み又は現金による支払いが可能です。口座振替に当たっては、別途「口座振替依頼書」を頂きます。

-2-

(９)その他の料金の②及び③については、実費負担なのでその都度お預かりしている銀行口座からのお支払いとさせていただきます。
※ 以上の料金において、(2)から(13)までの加算料金については、料金発生の対象となる月において、岩手県が加算の対象となることを認めた場合のみ徴収させていただきます。（項目にチェックしてあります。
）※(１)、(２)の料金については、変更の都度、別途「利用料金一覧表」にて説明させていただきます。
５、通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域は、花巻市内です。
６、入退所の手続き（１）入所手続き
別に定める「社会福祉法人石鳥谷会施設入所決定委員会設置規程」（以下「施設入所規程」という。）に基づき入所順位が決定すれば、居室に空きができ次第ご入所いただけます。ご入所と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
（２）退所手続き①お客様のご都合で退所される場合退所を希望する日の７日前までにお申し出ください。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスが終了します。
・お客様が他の介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当(自立)又は要支援１と認定された場合（この場合、所定の期間の経過をもって退所していただくこととなります。）
・お客様がお亡くなりになった場合③その他の退所事由・お客様がサービス利用料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合、又はお客様やご家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合があります。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
・お客様が病院等に入院し明らかに１ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、又は入院後１ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知した上で契約を終了させていただく場合があります。なお、この場合、退院後に再度入所の希望をされる場合はお申し出ください。施設入所規程に基づき、居室に空きができ次第優先して入所できる場合があります。
７、秘密保持（１）事業所の従事者は、業務上知り得たお客様又はそのご家族の秘密保持を厳守します。
（２）従事者であった者が、業務上知り得たお客様又はそのご家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じます。
（３）各種教育機関から受け入れている実習生に、秘密保持を厳守させることはもとより、当事業所が知り得た情報を実習生に提供する場合は、事前にお客様の承諾を得た場合に限ります。
８、施設利用に当たっての留意事項（１）面 会・面会時間：８:３０～２０:００までの間であればいつでもご面会いただけます。
・流感等により、面会を制限させていただくことがあります。
・ご面会の際は、その都度面会簿に記入してください。
・食料品の差し入れの際は、その都度職員に届け出てください。食事制限のあるほかの入所の方などのお口に入ると、健康上の問題を引き起こす可能性がありますので、くれぐれもよろしくお願いします。
・届け出た上で、面会された方へ食料品を差し上げる際は、上記と同様の意味で、他のお客様へ食料品は差し上げないでください。
（２）外出･外泊・２日前までにご連絡いただければ、外出･外泊ができます。外泊は、おおむね１週間以内の期間で、ホーム外で宿泊することができます。

-3-（３）病院の受診について・病院の受診を要する場合は、原則、当施設の協力病院である宝陽病院を受診していただきます。
・受診の際の送迎は、原則当施設の職員が当施設の車両で行いますが、病院での付き添いはご家族で対応していただきます。ただし、緊急の場合は、ご家族が病院へ到着するまで付き添いいたします。
（４）入退院について・入退院の際の送迎は、原則当施設の職員が当施設の車両で行いますが、病院での対応はご家族でお願いします。
・入院中の洗濯物、紙おむつ等一切の対応は、ご家族でお願いします。
（５）飲酒･喫煙・お客様は、所定の場所以外での飲酒･喫煙はできません。
・お客様以外は、施設内で飲酒･喫煙は一切できません。
（６）設備･器具の利用・居室及び教養施設、敷地をその用途に従って利用してください。
・故意に又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、お客様の自己負担により現状に回復していただくか、又は相当の代価をお支払いただく場合があります。
・お客様に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上に必要があると認められる場合には、お客様の居室に立ち入り、必要な措置をとることができるものとします。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について十分な配慮を行います。
・当施設の職員や他のお客様に対し、迷惑を及ぼし、又は迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（７）所持金品の保管･管理・お預かりするものは、預金通帳及び同印鑑、有価証券、年金証書等です。
・保管管理者は、当施設の管理者（施設長）です。
・出納方法は、別に定める「預り金管理規程」に基づいた方法で適切に取り扱います。
・所持金品の保管･管理サービスにかかる利用料金は無料です。
（８）身体等の抑制･拘束について
・当施設では、身体等の抑制･拘束はいたしません。ただし、緊急やむを得ない場合は、ご家族の方から了承を得たときのみ抑制･拘束を行うことがあります。なお、その場合はご家族の方から承諾書を徴するものとします。
（９）事故発生時の対応について
・当施設では、その責任の所在、重大性に拘らず、いかなる事故が発生した場合でも速やかにご家族へ連絡するとともに、その対応に万全を期すものとします。
・事故の責任の所在が当施設にある場合は、その事故にかかる損害を賠償します。なお、このよ
うな場合に備えて、当施設では損害賠償保険に加入しております。
（10）所持品等の持ち込み・家具･衣類等の持ち込みは、居室内に収まりきる範囲内でお持込下さい。
（収納付きベッド、エアコン完備）
・居室へ持ち込み可能な家電製品（ここで言う家電製品とは、常時コンセントに繋げて使用するものを指します。
）は、テレビ、ラジオのみです。電池で稼働するものには制限がありません。
・ペットの持ち込みは出来ません。ただし、面会の方が面会時間のみ連れて入ることはできます。
（11）生活状況のお知らせ
・お客様の毎日の生活状況について、月ごとにそのご家族へ文書でお知らせします。
（12）施設サービス計画の立案について
・施設サービス計画を作成する際には、ご本人の他ご家族の同意をいただいたうえでサービス提供させていただいております。サービス計画作成の際にはご家族の方もご来荘くださいますようお願いします。
（13）介護実習生の受け入れについて
・当事業所では、次代の福祉人材育成のため、各種教育機関より実習生の受け入れを行っておりますが、実習生による介護を受け入れられない場合は、本欄を二重線で抹消することによって意思表示できます。
（14）各種ハラスメントについて・ハラスメント行為など、健全な信頼関係の構築に深刻な影響をもたらす行為を禁止します。再三の指摘に関わらず当該行為を続けた場合は、本契約第９条第２項第３号の「背信行為」に該-4-当するものとして契約を解約します。
９．緊急時の対応方法
お客様に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。なお、その場合の連絡先･連絡方法は、別に調査書を作成します。
10、非常災害対策（１）災害時の対応：別に定める防災マニュアルに基づいて適切な対応をします。
（２）防 災 設 備：消火栓・消火器等消防法に基づいた設備を設置しています。
（３）防 災 訓 練：年２回定期的に訓練をしています。
（４）防 災 責 任 者：管理者（施設長）があたります。
11、サービス内容に関する相談･苦情提供したサービスに関する利用者又はその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口を設置するとともに、第三者委員を配置します。なお、詳細は次のとおりとします。
① 当施設お客様相談･苦情担当
担当：お客様相談窓口（担当者：菊 池 博 美） 電話：0198-45-1181② 第三者委員による相談･苦情の受付
第三者委員：八重樫 洋（℡45-2106）、玉山榮子（℡45-3667）③ その他
当事業所以外に、花巻市の相談・苦情窓口等に相談・苦情を伝えることができます。
花巻市役所石鳥谷総合支所市民サービス課福祉係（℡0198-45-3012）
岩手県国民健康保険団体連合会（℡019-623-4322）
岩手県福祉サービス運営適正化委員会（℡019-637-8871・9718）
12、サービス情報の公開
当事業所のサービス情報については、介護保険法の規定に基づいて、岩手県が指定する第三者機関により調査・確認された情報が、岩手県指定情報公表センターのホームページにより確認できます。
ホームページアドレスは、http://www.iwate-silverz.jp/jigyou/kouhyou/top.html です。
13、当施設を経営する法人の概要
名 称 ・ 法 人 種 別 ： 社会福祉法人 石 鳥 谷 会
代 表 者 役 職 ・ 氏 名 ： 理 事 長 内舘 憲二
本 部 所 在 地 ： 岩手県花巻市石鳥谷町好地第１４地割１０番地電 話 番 号 ： 0198-45-6730
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ： 0198-45-6747
ホームページアドレス ： http://www.ishidoriyasou.jp
運 営 事 業 ： 特別養護老人ホームい し ど り や 荘（従来型）、（ユニット型）
いしどりや荘デイサービスセンター
いしどりや荘指定居宅介護支援事業所
いしどりや荘(短期入所生活介護施設)
グループホームいしどりや荘
認知症対応型いしどりや荘デイサービスセンター
小規模多機能ホームほしめぐり-5-

社会福祉法人 石 鳥 谷 会
グループホームいしどりや荘-6-