タムラ製作所健康保険組合

健康保険

傷病手当金 支給申請書 記入の手引き

業務外のケガ(負傷）･病気による療養のために会社を休み、給料を受けられないときの生活保障として支給されます。

申請書は４ページです。漏れなく正確にご記入ください。
申請者情報、申請内容

事業主の証明療養担当者の意見書

被保険者ご自身または、被保険者が亡くなった場合は相続人の方がご記入ください。

事業主に記入を依頼してください。

担当医師に記入を依頼してください。

１/４ページ

３/４ページ

４/４ページ

２/４ページ

添付書類をご用意ください。
以下に当てはまる場合や、変更があった場合に添付いただくもの。(コピーと指定していないものは原本が必要です。)

支給開始日以前の１２ヶ月以内で事業所に変更があった場合以前の各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間がわかる書類

障害厚生年金の給付を受けている方○年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です）
・障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
・障害厚生年金給付の額、支給開始年月を証する書類および障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー

老齢退職年金の給付を受けている方（資格喪失後に申請する場合）○年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です）
・老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
・老齢退職年金給付の額、支給開始年月日を証する書類および老齢退職年金の直近の額を証明する書類（年金改定通知書等）のコピー

労災保険から休業補償給付を受けている方「休業補償給付支給決定通知書のコピー」

ケガ（負傷）の場合「負傷原因届」※タムラ製作所健保のホームページから印刷できます

第三者による傷病の場合「第三者行為による傷病届」※タムラ製作所健保のホームページから印刷できます

被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等

ご提出・お問合せ先次ページに記入例があります。

〒178-8511東京都練馬区東大泉１-19-43
TEL 03-3978-2083
FAX 03-3978-2086

タムラ製作所健保04.06

記入例

傷病手当金 支給申請書

ご記入事項を訂正される場合、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記入ください。

１ページ➊ 記号・番号は被保険者証に記載されています。

➋ 被保険者が亡くなられて、相続人の方が申請される
場合は、申請される方の氏名をご記入ください。
(住所・振込口座も同様です。）※生年月日は「被保険者」の生年月日をご記入ください。

➌ タムラ製作所健康保険組合に加入している会社にお勤めの方は振込先指定口座は記入不要です。口座名義の区分を「２.代理人」を指定し、下の受取代理人の欄の被保険者欄に記名（自署)ください。
それ以外の方（任意継続被保険者等）は振込先指定口座を記入し、口座名義の区分は「１．申請者」を指定してください。受取代理人の欄は記入不要です。

➍ 被保険者の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。本人確認をするための添付書類は通知カードのコピーや、個人番号が記載された住民票の写し等の添付が必要となります。

28.12

２ページ

➎ ご記入いただいた申請期間に対応する期間について、事業主の証明と療養担当者の意見をいただいてください。
➏ お仕事の内容は「事務員」などではなく、具体的に「経理担当事務」「営業」「部品設計」など具体的にご記入ください。
（退職後の申請の場合は、在職時のお仕事の内容をご記入ください。）➐ 労災保険から休業補償給付を受けていた(受けている)場合、過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一のけがのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。また、業務外の理由による病気やケガのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

３ページ【被保険者の方へ】お勤め先の事業所に証明を受けてください。資格喪失日以降の期間に関する申請については、空欄でご提出ください。
【事業主の方へ】➑ 労務に服することが出来なかった期間を含む賃金計算期間(賃金計算の締日の翌日から締日の期間)の勤務状況について、出勤した場合は「〇」有給の場合は「△」
公休日の場合は「公」
欠勤の場合は「／」で表示してください。

➒ 給与の種類について、該当する給与の種類を選んでください。

➓ 賃金計算の締日および賃金の支払日をご記入ください。
⓫ 労務に服することが出来なかった期間を含む賃金計算期間における賃金支給状況についてご記入ください。また、賃金支給状況がわかるよう、賃金計算方法や欠勤控除計算方法等をご記入ください。
※ご記入いただいた内容を訂正される場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と証明者の氏名(サイン)をご記入ください。

４ページ【被保険者の方へ】療養担当者(医師等)の意見を受けてください。
【療養担当者の方へ】⓬ 複数の傷病名がある場合、(1)から主たる病名を順次ご記入ください。
⓭ 左の傷病名について、その傷病の初診日をご記入ください。
⓮ 治療期間でなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数をご記入ください。
⓯ 症状および経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しくご記入ください。
※訂正される場合、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と療養担当者(医師等)の氏名(サイン)をご記入ください。
※病院を転院した場合、それぞれの病院で療養担当者(医師等)の意
見を受けてください。

傷病手当金の支給要件等支給を受ける条件
被保険者が病気やけがの療養のため仕事を休み、給与を受けられないなど、次の条件を満たした場合は、傷病手当金が支給されます。
１

業務外の事由による病気やけがのため療養中であること
仕事につけないこと（労務不能）

２

労務不能の判定は、療養担当者（医師等）の意見を基に被保険者の従事する業務の種別を考慮し、本来の業務に耐えられるか否かを基準として行います。

３日間連続して仕事を休み、４日目以降にも休んだ日があること

３３日間連続して休んだことを『待期完成』言います。
なお、待期完成に要した３日間に対しては傷病手当金は支給されません。

【待期完成の考え方】※凡例

休：無給休暇

有：有給休暇

例1)3日間連続して仕事を休んだ場合⇒○：待期完成

休

休

休

休

休

休

出休

休

３日間連続して仕事を休んでいないため待期が完成せず

例3)出勤を挟み、その後3日間連続して仕事を休んだ場合⇒○：待期完成

出出：出勤

例2)3日間連続して仕事を休んでいない場合⇒×：待期完成

連続した３日間（待期完成）

休

公：土日祝等の会社で定められた休暇

休

休

連続した３日間（待期完成）

例4)公休日・有給日を含んで3日間連続して仕事を休んだ場合⇒○：待期完成

休

有

休

連続した３日間（待期完成）(注１）勤務時間中に業務外の事由による傷病のため仕事につけなくなり、その後仕事を休んだ場合は、その日を含め３日間連続して休むと待期が完成します。

４

給与（報酬）の支払いがないこと
給与の支払いがあっても傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
※下記「支給期間と支給額 ２ 支給額」参照＜被保険者資格喪失後に継続して傷病手当金を受ける場合＞
被保険者の資格を喪失した場合でも、次の①②に該当した場合は引き続き支給を受けることができます。
①資格喪失日の前日（退職日等）までに被保険者期間が継続して１年以上（任意継続被保険者期間は除く）あること②資格喪失日の前日（退職日等）に傷病手当金の支給を受けているか、または受けられる状態（上記支給を受ける条件 １ ～ ３ を満たしている。）にあること

支給期間と支給額
１

支給期間
傷病手当金は支給が始まった日（支給開始日）から１年６か月間の期間で、支給を受ける条件を満たしている日について支給されます。支給開始日は、実際に傷病手当金の支給が開始された日となります。
▼支給開始日（待期完成）

欠 勤

１年６か月

傷病手当金支給23

欠 勤

出勤・有給等

欠 勤

出 勤

傷病手当金支給支給額
１日当たりの金額：【支給開始日の以前１２か月間の各標準報酬月額を平均した額】（※）÷３０日×（２／３）(支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことです。)（※）支給開始日の以前の期間が１２か月に満たない場合は、・支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
・当該年度の前年度９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を比べて少ない方の額を使用して計算します。

傷病手当金の調整①～⑤もあてはまる場合、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

①給与の支払いがあった場合休んだ期間について、給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。ただし、休んだ期間についての給与の支払いがあっても、その給与の日額が傷病手当金の日額より少ない場合、傷病手当金と給与の差額が支給されます。

②障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金の額（同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその差額が支給されます。また、障害手当金の場合は、傷病手当金の合計額が傷病手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

③老齢退職年金を受けている場合
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢退職年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。

④労災保険から休業補償給付を受けている場合
業務外の理由による病気やけがのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期
間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

⑤出産手当金を同時に受けられるとき傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することになります。

※なお、傷病手当金を受け取った後に、①～④に該当している事が判明した場合は、傷病手当金をお返しいただくことになります。