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重度嚥下障害がリハビリテーションによって経口摂取可能に回復した脳幹部内側梗塞の一例馬場みちえ1）、藤田学2）、羽多野洋子2）、大倉美鶴3）、薛克良2）

A Case of Brain Stem（Medial Medullary）Infarction, Where thePatient Recovered from Severe Dysphagia and Regained theNormal Swallowing Function through Rehabilitation.
Michie BABA1）, Manabu FUJITA2）, Yoko HATANO2）,
Mitsuru OKURA3）, Katsuyoshi SETSU2）
Abstract
It is estimated that dysphagia develops in 70% of stroke patients during the acute phase of the stroke, thoughmost such cases of dysphagia improve within several weeks. With brain stem infarctions, however, dysphagia is often
prolonged and tends to be more severe. With regard to the site of the lesion in a brain stem infarction that accompanies
dysphagia, it has been reported that dysphagia most frequently occurred following a lateral medullary infarction（approximately 60% of the cases）, and with much less frequency following a medial medullary infarction（29%）.
However, medial medullary infarctions are not common, accounting for less than １% of all stroke cases. For this reason,
although we occasionally come across case reports of patients with a medial medullary infarction, there have been only
a few reports of medial medullary infarction cases where dysphagia developed but rehabilitation led to improvement.
Focusing on a case of brain stem（medial medullary）infarction without paralysis where the patient developed
severe dysphagia, this paper reports on the condition of the patient at an acute-care hospital and the process ofrehabilitation at a rehabilitation hospital.
The patient in this case was a 59‑year‑old male who developed a medial medullary infarction and was admitted tothe hospital for acute care. The patient developed severe dysphagia, without paralysis of trunk or limbs. The esophageal
orifice did not dilate and laryngeal elevation was difficult. Difficulty in swallowing was indicated by a water swallowing
test, repetitive saliva swallowing test（RSST）, and videofluorography（VF）. The patient was transferred to therehabilitation hospital approximately one month after the onset of the medial medullary infarction. In a reassessmentof the swallowing function after his transfer, slight dilation of the esophageal orifice and absence of aspiration wererecognized. Based on these conditions, a rehabilitation program to improve the swallowing function was implemented
with the use of a Plan‑Do‑Check‑Action（PDCA）cycle. The program was conducted for approximately two and a halfmonths and involved the entire medical staff, as well as the active participation of the patient himself. As a result, thedilation of the esophageal orifice improved and the patient regained the ability to ingest ordinary meals by himself, wellenough for him to be discharged from the hospital.
This case suggested the possibility that even severe dysphagia due to cerebrovascular disorders can be improved
through an adequate ingestion and swallowing rehabilitation program implemented for a sufficient period of time.
Stroke, medial medullary infarction, dysphagia, rehabilitation, PDCA cycle

１）福岡大学医学部看護学科

Fukuoka University,Faculty of Medicine,School of Nursing２）特定医療法人順和長尾病院リハビリテーション部
３）日本赤十字九州国際看護大学
連絡先

馬場みちえ

Nagao Hospital

The Japanese Red Cross Kyushu International College of Nursing

福岡市城南区七隈7‑45‑1 福岡大学医学部看護学科

電話 : 092‑801‑1011(内4362) E‑mail : mbaba@fukuoka‑u.ac.jp

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１．はじめに査、以下「VF検査」）では、喉頭挙上が全く認められず、脳卒中急性期には70％の患者に嚥下障害が発生すると唾液貯留著明で、模擬食品を使用した検査は実施困難でいわれている1）。急性期の嚥下障害の多くは、数週間であった。第５病日より嚥下リハビリテーションを開始し改善するものの脳幹部梗塞はしばしば遅延し、重篤化すたところ、訓練中に新たな吃逆症状が出現した。急性増2）‑4）。脳卒中治療ガイドラインでは、発症後１ヶ月以悪のリスクが考慮され、次段階のバルーン拡張法の実施

降も経口摂取困難な状況が継続しているときは胃瘻造設は見合わせた。第27病日に行ったVF検査で、喉頭のわ手術や輪状咽頭筋切断術などの外科療法の適応が勧めらずかな挙上が認められるようになったものの、食道入口

る1）れている 。

部の開大は認められなかった。発症から１ヶ月経過して脳幹部梗塞で嚥下障害を起こす部位は、延髄外側梗も嚥下障害は重度であり、延髄内側梗塞であるため、強塞が約60％と最も多く、延髄内側梗塞では29％と少ない負荷のリハビリは再発のリスクが高まることが予測さいことが報告されている5）。しかし、延髄内側梗塞の頻れた。
患者は経過中、持続的経鼻胃管栄養法を実施した。

6）

度は、全虚血性脳血管障害の１％以下と低い 。そのた患者が若く、食事面以外は自立しており、早い社会復帰

め、延髄内側梗塞をおこした患者の症例報告は散見されを強く望んでいたことから輪状咽頭筋切断術などの外科るものの嚥下障害を呈し、その嚥下障害が改善されるに療法も視野に入れた治療方針が立てられた。しかし脳梗至ったリハビリテーションの報告は数少ない

7）‑11）。

塞発症直後であったことから、回復期病院へ一時的に転今回、四肢の麻痺を伴わない脳幹部延髄内側梗塞患者院し、嚥下リハビリを継続しながら、経過観察していくで重度嚥下障害を呈した一症例の急性期病院での状況、こととなった。第36病日にリハビリ目的で回復期病院へ回復期病院でのリハビリテーションの経過について報告転院となった。

する。
２）回復期病院でのリハビリテーション

２．事例紹介症

例 ; 59歳男性

主訴 ; 嚥下障害、構音障害（1）現症と検査所見
転院時、日常生活動作で食事面以外は自立していた。
栄養管理は絶飲食、持続的経鼻胃管栄養法（1500Kcal

臨床診断 ; 脳梗塞（アテローム血栓性、左橋下部〜延髄／日）にて行われていた。四肢麻痺はなく、左側顔面内側）、高血圧症、糖尿病

で眼瞼下垂、右側温痛覚低下と嗄声あるも、発話は明瞭

既往歴 ; 10年前から高血圧症、脂質異常症、脂肪肝、糖であった。口腔・咽頭所見は、流涎なし、舌萎縮なし

尿病であった。嚥下機能はスクリーニングテストとして、家族歴 ; 脳卒中なし

RSST（repetitive saliva swallowing test、 反 復 唾 液 嚥

本研究について本人に説明し文書で承諾を得た。

下テスト、以下「RSST」）を実施するも、嚥下反射惹
起 不 良 で あ り、 ０ 回/30秒 で あ っ た。VE検 査（video１）急性期病院での経過

endoscopic examination of swallowing、 嚥 下 内 視 鏡 検（1）現症と検査所見

査、以下「VE」）では梨状陥凹および喉頭蓋谷に多量の現症の経過 ; ××年８月、回転性めまい、吐き気を自唾液貯留を認めたが、唾液誤嚥は認めなかった。声帯・覚したため、近医に救急入院した。第２病日に右方視で披裂に可動域の著明な左右差は認めなかった。VF検査

水平性眼振、左顔面筋麻痺、感覚障害、嚥下障害、構音は30度リクライニング位にて実施した。模擬食品として障害があり、脳卒中疑いの加療目的で急性期病院に緊急ゼラチンゼリー・寒天ゼリー・粥・水分（トロミ付き、転院した。神経学的所見から顔面神経核、前庭神経核、トロミなし）を用いた。どの食材においても嚥下反射惹

舌咽・迷走神経核、外側脊髄視路、三叉神経視路の障害

起不良であり、喉頭挙上や咽頭収縮がみられない状態でが認められ、橋下部〜延髄内側、脳底動脈穿通枝の病変あった。そのため食物の咽頭残留があり、クリアランスが疑われた。頭部MRIでも橋下部左側〜延髄内側に梗塞不良の状態であった。バルーン拡張法を試行し、残留の巣が認められた。MRAでは明らかな所見は認められなわずかな減少を認めた。

かった。

（2）リハビリテーションと臨床経過・段階的摂食訓練（2）リハビリテーションと臨床経過

経過（図１）

発症後２週間で顔面筋麻痺、感覚障害などは軽快し、脳梗塞二次予防については、転院時アスピリン服用主に重度の嚥下障害が残存した。初期のVF検査（videoの み で あ っ た が、 嚥 下 反 射・ 咳 反 射 改 善 効 果 が 期 待ﬂuoroscopic examination of swallowing、 嚥 下 造 影 検できるシロスタゾールに変更した。嚥下機能評価を
44

STST

鼻咽腔閉鎖機能訓練（ブローイング、冷却刺激法）

45

リハビリ指示

ADL

身体訓練

PT

肺理学療法

食事以外の日常生活

ST介助, 病室

経鼻胃管留置３ml
左右各１日
１セット
ST実施

図１

45度

10ml,左右各10回
１日３セット
自力実施

３週間

段階的接触訓練開始

30度

嚥下３
水切り全粥
ピューレ食
水分とろみ
１日１回（昼）開始

IOE自力
１日２回

２週間

IOE終了

60度

90度座位

３回/日 経口摂取
IO E終了

水切り全粥
水切り全粥
ピューレ食
ピューレ食
水分とろみ
水分とろみ
１日２回
１日３回開始（昼, 夕）開始
自力, 食堂VF, VE

１ヵ月

リハビリテーション・段階的摂食訓練経過

３ml,
左右各10回
１日２セット
自力実施

IOE開始
直接的嚥下
訓練開始

ゼリー開始

IOE開始
１日３回
見守り

VF, VE

回復期病院への転院
診察と状態観察
前医からの治療継続

自力

巧緻性訓練、動作確認、OT
社会復帰に対するリハビリ

PT

医師, ST

ST, NsST, Ns

筋力増強訓練、エルゴメーター、歩行

食事時姿勢（角度）

食事介助の状態

食事形態

直接的嚥下訓練 食事状態

バルーン拡張法

代償嚥下法（頸部突出、交互嚥下、ST横向き嚥下、複数回嚥下）ST

間接的嚥下訓練 発声訓練

頭部挙上訓練（シャキア訓練）

ST

炎症反応観察嚥下反射誘発訓練

脳血管障害
再発なし
医師, Ns
誤嚥性肺炎
なし

観察

医師

検査指示

第36病日
転院初日 １週間
観察
治療方針決定 アスピリン→シロス
血液、タゾール変更
一般検査

医師

役割

診断、治療方針

発症後日数
転院後日数

水切り全粥 軟飯
二度煮菜 二度煮菜
一口大
一口大
水分とろみ 水分とろみ

咀嚼移行食

咀嚼３
軟飯
二度煮菜
形あり
水分とろみ中止

常食摂取可能
外泊許可

常飯
常菜

常食

VF, VE

２ヵ月

バルーン拡張法終了

自室自力終了退院

シロスタゾール→
アスピリン変更

第121病日３ヵ月

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も と に 医 療 チ ー ム で あ る 医 師、 看 護 師、ST（Speech訓練など、OTによる職場復帰のために調理師としてのTherapist、 言 語 聴 覚 士、 以 下「ST」）、PT（physical

動作確認などを行った。

therapist、理学療法士、以下「PT」）、OT（OccupationalTherapist、作業療法士、以下「OT」）で嚥下機能改善

３）転帰を目的とした訓練プログラムを作成した。これと合わせ

これらのことから、脳幹部内側梗塞で重度の嚥下障害て喀出能力・体力を高めるために筋力増強トレーニングを呈した症例であったが、回復期のリハビリテーションなども中心に実施していくこととなった。

を受けることで機能回復できたため、最終的には急性期

嚥下訓練はSTが主体となって行い、頭部挙上訓練、病院で予定されていた外科療法を受けることはなかっ嚥下反射誘発訓練、鼻咽腔閉鎖機能訓練などの間接的嚥た。

下訓練より開始した。STとの訓練だけでなく、バルー発症後４ヶ月に自宅退院し、８ヶ月後に元の職場に社

ン拡張法は開始時には医師見守りのもと、STによっ会復帰した。現在は近医にて月１回診察を受けており、て空気注入３ml・左右各10回を１セットとし、１日１脳梗塞再発や誤嚥性肺炎などの併発なく生活している。

セットを毎日実施した。その後、看護師の見守りのもと３．考察自主訓練として行えるように指導した。転院1週間後には患者自身で１日２セット（朝晩）行えるようになった。

嚥下障害をおこす脳神経は、脳幹の延髄中枢部にあバルーンの空気注入は、３mlから最終的に10ｍlまで漸り、延髄外側梗塞での症状が最も嚥下障害と関与すると増し、１日３セット食事前に毎日実施した。バルーン拡いわれている1）‑4）。延髄内側梗塞は症例数が少なく、嚥張法によって、発症から２ヵ月半後には十分な食道入口下障害との関連については今だに論議されている1）。玉部の開大がみられるようになったためバルーン拡張法は木は本症例における延髄内側梗塞と嚥下中枢神経との関終了した。

連で、現在いわれている嚥下中枢は脳神経の延髄の広い部位にも存在している可能性を報告した12）。

転院時、代替補助栄養法は持続的経鼻胃管栄養法であったが、間接的嚥下訓練も兼ねてIOE（intermittent

本症例は、脳神経症状やMRI所見から延髄内側梗塞とoro-esophageal tube feeding、間欠的口腔食道経管栄養診断されたものの典型的なDéjérine syndrome（延髄内法、以下「IOE」）へ変更した。最初は、看護師がチュー側症候群）の症状はなく、最終的に重度の嚥下障害が主ブを挿入していたが、転院１週間後から患者が自力でであった。外科療法を視野に入れざるを得ないとの判断行うようにし、看護師は見守りをすることとなった。さもあったが、回復期病院にて効果的で段階的なリハビリらに転院２週間後には、直接的嚥下訓練として昼１回のテーションを行ったことで、転院１ケ月後に食道入口部

み嚥下調整食（水切り全粥、ピューレ食、水分とろみ）の開大が認められるようになり、転院２ケ月後には１日を、リクライニング30度でST介助により開始した。患３回常食の摂取が可能となり、転院３ヶ月後に自宅退院者は直接的嚥下訓練によって味覚が正常だったことを確となることができた。

認できたことで、さらに意欲が高まった。転院３週間後

脳梗塞後の嚥下障害に対するリハビリテーションにおには、リクライニングが45度、60度と上がり、自力でのいては、嚥下機能だけに注目するのではなく、身体機能摂取へと変更することができた。その後食堂で他の患者や認知機能、ADLの維持、向上も図ることが経口摂取とともに食事することとした。段階的に食物形態と摂食への可能性が広がるといわれている13），14）。本症例でも、条件の変更を行ったことで、転院１ヵ月後には１日３回

嚥下機能改善のための間接的嚥下訓練、直接的嚥下訓練

経口摂取が安定してきたため、IOEを中止した。同時にはもとより、PTやOTによる運動、体力づくりや調理作

嚥下調整食から摂取し、その後食形態を段階的にアップ業などもプログラムされ、患者の機能向上と自信につなしていったことで転院２ヵ月後には常食を１日３回・摂がり、さらに次のステップのリハビリへと意欲を高めて食条件なしに摂食できるようになった。なお、摂食条件いったと思われた。医師、看護師、ST、PT、OTの医の変更の際には、スタッフ間で情報を共有するために摂療チーム全体でPDCAサイクル（図２）15）を日々意識し食条件表を用いてリスク管理に努めた。入院経過中に脳ながら、患者とともにリハビリテーションを実践したこ

梗塞再発や誤嚥性肺炎の併発などを認めることはなかっとが経口摂取可能につながったと考えられた。摂食・嚥た。

下リハビリテーションにおいて、障害の適切な評価、段体力については、ベッド上安静での転院だったことか

階的摂食訓練実施時の適切な難易度の設定、再評価・難ら、社会復帰と筋力アップのために１日の大半の離床を易度再設定を繰り返し行うことと、チームで情報を共有促した。毎日、PTによる筋力増強トレーニングや歩行することが重要であった。このことが結果的にリスク管46

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図２43‑48，2013

PDCA サイクルによる治療リハビリ計画
注１）PDCA サイクルとは、P（Plan) − D（Do）− C（Check）− A（Action) サイクルのことであり、医療の質の向上に有用だといわれている。

理としての役割も果たしていた16）‑18）。

ネージメントマニュアル、嚥下障害ポケットマニュ

今回本症例の嚥下障害が改善した他の要因としては、

アル第２版（聖隷三方原病院嚥下チーム編）、東京 :若年発症の脳梗塞であったこと、認知機能に問題がな

東京医歯薬出版、2009

かったこと、本人もリハビリに意欲的であったこと等が３）才藤栄一、摂食・嚥下リハビリテーション第２版、あげられた。今後の課題としては、リハビリテーション

東京 : 東京医歯薬出版、2009

病院以外の多くの医療スタッフが嚥下リハビリテーショ

４）藤島一郎、摂食嚥下障害のリハビリテーションアプ

ンを理解してもらうために、臨床経験・症例報告を重ねローチていくことが重要であると考えられた。

医歯薬出版、2005

脳卒中の摂食嚥下障害第2版、東京 : 東京

脳卒中患者の嚥下障害予後は、発症後１ケ月以降に嚥

５）Kameda W, Kawanami T, Kurita K, et al（for the下障害の改善を認める患者が多く、３〜４ケ月までは改Study Group of the Association of Cerebrovascular

善する患者がみられるといわれている19）‑20）。脳血管障害

Disease in Tohoku）, Lateral and medial medullaryの急性期に重度の嚥下障害を呈していても、一定期間かinfarction‑A comparative analysis of 214 patients,

つ十分な摂食・嚥下リハビリテーションを実施すること

Stroke, 2004 ; 35 : 694‑699.

で、機能改善できる可能性を証明できた一例であった。

６）Toyoda K, Imamura T, Saku Y, Medial medu‑llary
infarction‑analyses of eleven patients, Neurology,

４．謝辞

1996 ; 47 : 1141‑1147.

本研究は、文部科学省研究費、基盤研究（ｃ）（平成21７）宮 本 智 之、 宮 本 雅 之、 市 丸 雄 平 他、 両 側 延年度〜 24年度、課題番号21592878、主任研究者：馬場

髄 内 側 梗 塞 ― 血 圧 日 な い 変 動 ―、 脳 卒 中、みちえ）を受けて実施した。

1998 ; 20 : 408‑412.
８）宮元伸和、伊澤奈々、本井ゆみ子他、頭部MRI所

５．引用文献見 に よ る 延 髄 梗 塞 の 臨 床 分 類 の 検 討、 脳 卒 中、

１）脳卒中合同ガイドライン委員会（篠原幸人、小川彰、

2007 ; 29 : 617‑623.

鈴木則宏ら）、嚥下障害に対するリハビリテーショ

９）長谷川千恵子、猪飼哲夫、植松海雲他、延髄内側ン、脳卒中治療ガイドライン2009、東京 : 脳卒中学

梗 塞 患 者 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 経 験、J Clinical

会、2009、318‑321

Rehabilitation , 1999 ; 8 : 1110‑1113.

２）聖隷三方原病院嚥下チーム、誤嚥性肺炎のリスクマ

10）鄭秀明、西澤悦子、大原久仁子、望月温子、顔面・47

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舌の運動麻痺を伴わない右上下肢純粋運動麻痺を呈した延髄内側梗塞、神経内科､2010 ; 3 : 529‑531.
11）野田恭宏、桜井和美、福島幸子、大川内りさ、追杉幸子、橋梗塞と延髄梗塞を合併した症例の座位保持について、理学療法研究、2003 ; 31 : 51‑53.
12）玉木慶子、樋口正晃、三嶋崇靖、麻痺を伴わない
嚥 下 障 害 を 呈 し た 延 髄 内 側 梗 塞、 臨 床 神 経 学、
2011 ; 51 : 53‑58．
13）大前由紀雄、嚥下障害の保存的治療―根拠のある嚥下リハビリテーションの実践を目指して、日耳鼻、
2011 ; 114 : 66‑71.
14）谷口洋、脳梗塞における病巣部位による嚥下障害の検討、高次脳機能研究、2010 ; 30 : 41‑46.
15）井 口 厚 司、 ク リ テ ィ カ ル パ ス の 見 直 し の 必 要
性、 日 本 医 療 マ ネ ジ メ ン ト 学 会 雑 誌、2009 ; 10（3）: 483‑48716）薛克良、藤島一郎、補助的治療

嚥下障害、総合臨

床、2002 ; 51（12）: 3263‑3272.
17）薛克良、服部文忠、誤嚥性肺炎（脳梗塞歴あり）、呼吸器ケア、2009 ; （7 7）: 676‑681.
18）薛 克 良、 服 部 文 忠、 感 染 症 が あ っ て も 行 う 回 復期 リ ハ・ ア プ ロ ー チ、J Clinical Rehabilitation
2008 ; 17（7）: 633‑639.
19）武田有希、大沢愛子、前島伸一郎、西尾大祐、木川浩志、経管栄養で入院した脳卒中患者の嚥下障害予後について、脳卒中、2011 ; 33 : 17‑24.
20）奥山裕子、奥田澄子、園田茂、才藤栄一、脳血管障
害による摂食・嚥下障害の理学療法―脳血管障害による重度摂食・嚥下障害に対するチームアプロー
チ、PTジャーナル、2004 ; 38 : 277‑286.

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