職員の扶養親族等に関する（異動）申告書の添付書類一覧

認定（注１）

令和 5 年(2023 年)7 月／札幌市職員共済組合

続柄・同別居添付書類
１

扶養の理由書（注２）

２

戸籍謄本

３

世帯全員の住民票

配偶者
同別子
同別

父母

左記以外

同同 別別

○
○※1

子の出生による認定の場合のみ省略可○※2

組合員と認定対象者が別世帯の場合はそれぞれの住民票が必要です。

４

廃業証明書

○事業主（注3）が廃業したことによる申告の場合

５

退職証明書（注２）○雇用保険をかけていなかった事業所等を退職した場合

６

雇用保険関係書類○雇用保険をかけていた事業所等を退職した場合

７

給料証明書（注２）○減 収 に よ り 申 告 す る 場 合８

給料見込証明書（注２）○申 告 後 も 収 入 を 得 る 場 合９

非扶養証明書等（注２）

○※4

○※5

10 在学証明書○高校生以下の生徒・児童・乳幼児を除く

11 恩給・年金改定通知書の写し○恩 給 ・ 年 金 を 受 給 し て い る 方

12 無職無収入申立書（注２）○無 職 無 収 入 の 方 （ 学 生 以 外 ）13 送金受領申立書（注２）

○

○

○

14 送金を確認できる書類

○

○

○

15 医師の診断書
16○病気療養等により申告する場合配偶者の前年分源泉徴収票等年収確認資料○

17 健康保険の脱退証明書（注２）○18

国民年金第 3 号被保険者資格取得届（注２）19

配偶者の基礎年金番号を確認できる書類（年金手帳の写し等）※会計年度任用職員等の短期組合員は組合員※1…結婚による申告の場合のみ必要※2…母子又は父子世帯のみ必要※3…父母が結婚してから現在に至るまでの内容を全て網羅するもの○※3○（記載事項の省略のないもの）

備考状
況により
異なり
ますので、
お問い合わせくだ
さい。

税務署等への廃業届が必要です。
公務員（再任用除く）を退職した場合は退職辞令の写し
離職票１・２又は雇用保険受給資格者証の写し（注 4）
申告までの直近 12 か月分で、いつから、なぜ減収するか余白に明記すること。
契約形態の変更を伴い、雇用契約書等交わしている場合、その写しを追加。

申告以後 12 か月分の見込※4…配偶者の勤務先から。配偶者が扶養認定されている場合は不要※5…組合員の兄弟姉妹の勤務先から聴講生等や学校ではない施設に通う者は学生に含まない。

直近の振込通知書の写しで代用可
年金等少しでも収入のある方は「無職無収入」ではありません。

認定対象者の記名押印が必要
客観的に送金を確認できるものに限る。（注 5）

配偶者が扶養認定されている場合や、同一会計内の本市職員である場合を除く。
国民健康保険（国保）加入者は国保証の写し。出生により子を認定する場合を除く。

20 歳以上 60 歳未満の配偶者（注６）○

20 歳以上 60 歳未満の配偶者（注６）○（職員）の基礎年金番号確認書類も添付

20

個人番号（マイナンバー）に係る届出書（注２）○

平成 29 年１月 か ら 届 出が 必 要と なっ てお り ます 。

（注１）一覧のほかに、共済組合が認定のため必要と認める書類の提出を求めることがあります。
（注２）1、5、7、8、9、12、13、17、18、20 の様式は共済組合ホームページ及び電子キャビネット「45．
市職員共済組合」内に登録済です。なお、勤務先等で別な様式を使用している場合、当共済組合の様式と同じ記載事項を満たしていれば、そのままお使いいただけます。
（注３）事業収入のある方（個人事業主）は、原則として扶養認定できません。詳しくはお問い合わせください。
（注４）雇用保険をかけていた事業所等を退職した場合、認定時に離職票 1・2 または雇用保険受給資格者証の写しが必須となります。（退職証明書では認定できません。
）（注５）組合員から認定対象者名義の口座への振込控の写し等です。認定対象者名義の口座への預け入れや、現金の手渡し等、客観的に確認できない方法での送金は認められません。また、少なくとも認定対象者の月額収入の1/2 以上かつ 1 人あたり月額 3 万円以上の送金がない場合は、扶養しているとは認められません。
（注６）任意継続組合員（再任用短時間勤務の方を含む。
）は対象外です。御用意いただく必要はありません。
・「写し」と記載のないものは原本が必要です。

・扶養認定申告は、税扶養・扶養手当の有無に関わらず、給与担当課（一般会計は勤労課）の認定後に、共済組合で承ります。所属長の認定後、まず給与担当課で認定を受けてからお越しください。
・保険証は庁内メールでの送付が禁じられているので、新しい保険証は、共済組合の窓口で交付します。（通常はその場で作成します。
）申告書類は送付せず、直接お持ちください。庶務担当など代理の方でも結構です。
その際、受け取られる方（庶務担当など代理可）から受領印をいただきます。印鑑を御用意ください。
このほか、御不明な点はお問い合わせください。札幌市職員共済組合医療給付係（本庁舎 15 階/TEL.211-2432）

職員の扶養親族等に関する（異動）申告書の添付書類例
令和 5 年(2023)年 7 月／札幌市職員共済組合
一般的な例を記しています。右図の凡例により、世帯の構成を示していますので、参考にしてください。
また、本例はあくまで一般的なものです。状況に応じて、共済組合が必要と認める他の書類を提出していただくことがありますので、あらかじめ御承知おきください。
１

配偶者の扶養認定(1) 同居の配偶者が民間企業等に勤めていたが退職したため、扶養認定申告する場合①扶養の理由書②世帯全員の住民票（記載事項の省略のないもの）③退職関係書類（通常、離職票１・２または雇用保険受給資格者証の写し）
雇用保険をかけていない事業所を退職した場合は、その旨明記した退職証明書が必要です。
本市職員であったなど、公務員（再任用職員を除く）を退職した場合は、退職辞令の写しで代用可。
④無職無収入申立書⑤国民年金第 3 号被保険者資格取得届と、配偶者の基礎年金番号を確認できる書類（年金手帳の写し等）⑥配偶者の健康保険脱退証明書（国民健康保険の場合は国民健康保険証の写し）
本市職員（教員等他の共済組合の組合員を除く）を退職した場合は省略できます。
⑦個人番号（マイナンバー）に係る届出書(2) 同居の配偶者が民間企業等に勤めていて、勤務先の健康保険に加入していたが、契約形態の変更（または勤務日の減少）により減収し、かつ健康保険を脱退するので扶養認定申告する場合。ただし、今後の収入見込が月額 108,334 円未満かつ年額 130 万円未満の場合に限る。
上記 1(1)の書類（退職関係書類及び無職無収入申立書を除く）に加え、以下が必要です。
①契約形態の変更（または勤務日の減少）を確認できる雇用契約書等の写し
給料証明書または給料見込証明書の余白部分に、いつから・なぜ減収するかを明記のうえ勤務先が証明している場合は、省略可能です。
②給料証明書（直近 12 か月分）
③給料見込証明書（申告後 12 か月分）

(3) 同居の配偶者が基本手当日額 3,612 円以上の雇用保険（失業保険）を受給していたが、受給が終了し、なお無職無収入であるため、扶養申告する場合。
①扶養の理由書②世帯全員の住民票（記載事項の省略のないもの）③雇用保険受給資格者証の写し（‟支給終了”の旨が印字されたもの）④無職無収入申立書⑤国民年金第 3 号被保険者資格取得届と、配偶者の基礎年金番号を確認できる書類（年金手帳の写し等）⑥配偶者の健康保険脱退証明書（国民健康保険の場合は国民健康保険証の写し）⑦個人番号（マイナンバー）に係る届出書

２子の扶養認定(1) 生まれた子（同居）を扶養認定申告する場合（配偶者が扶養認定されている方）①生まれた子が記載された世帯全員の住民票（記載事項の省略のないもの）②個人番号（マイナンバー）に係る届出書(2) 生まれた子（同居）を扶養認定申告する場合（配偶者が扶養認定されていない方）
上記２(1)に加え、以下の書類が必要です。
①配偶者の前年分源泉徴収票（写し可）
配偶者が本市職員の場合は、配偶者の給与担当課が出力する年収確認書類で代用可。
配偶者が事業収入の場合は前年分の確定申告書控の写しが必要です。
組合員と配偶者の年収を比較し、収入の差が 1 割以上ある場合は、収入の多い方のみが子を扶養として申告できます。ただし、第二子以降の場合、夫婦それぞれに分離しての扶養申告はできません。
②配偶者の勤務先からの非扶養証明書
配偶者が、組合員と同じ給与担当課（一般会計は勤労課）の本市職員の場合は不要です。
配偶者が事業収入であるなど、証明する勤務先が存在しない場合は「非扶養申立書」を御用意いただき、国民健康保険証の写し及び確定申告書控の写しを添付してください。

(3) 同居の子（未婚）が民間企業等に勤めていたが、退職したため扶養認定申告する場合（配偶者が扶養認定されている方）①扶養の理由書②世帯全員の住民票（記載事項の省略のないもの）③退職関係書類（通常、離職票１・２または雇用保険受給資格者証の写し）
雇用保険をかけていない事業所を退職した場合は、その旨明記した退職証明書が必要です。
本市職員であったなど、公務員（再任用職員を除く。
）を退職した場合は、退職辞令の写しで代用可。
④無職無収入申立書⑤子の健康保険脱退証明書（国民健康保険の場合は国民健康保険証の写し）⑥個人番号（マイナンバー）に係る届出書(4) 同居の子（未婚）が民間企業等に勤めていたが、退職したため扶養認定申告する場合（配偶者が扶養認定されていない方）
上記２(3)に加え、以下の書類が必要です。
①配偶者の前年分源泉徴収票（写し可）
配偶者が本市職員の場合は、配偶者の給与担当課が出力する年収確認書類で代用可。
配偶者が事業収入の場合は前年分の確定申告書控の写しが必要です。
②配偶者の勤務先からの非扶養証明書
組合員と同じ給与担当課（一般会計は勤労課）の本市職員の場合は不要です。
配偶者が事業収入であるなど、証明する勤務先が存在しない場合は「非扶養申立書」を御用意いただき、国民健康保険証の写し、または確定申告書控の写しを添付してください。

●一口メモ～「扶養」には３種類あります。
「扶養」には、税扶養・扶養手当・共済扶養の３種類があります。税扶養は税申告上の扶養控除のことですし、扶養手当は受け取る手当のことです。共済扶養は単純に言えば保険証のこと。いずれも「扶養」に関することですが、要件も中身も別のものですので、お間違いのないようにお願いします。
ちなみに、税扶養と扶養手当については給与担当課（一般会計は勤労課）で、共済扶養については共済組合で承ります。

(5) 別居の子（未婚）が民間企業等に勤めていたが退職し、これからは組合員からの送金により生計を維持するため、扶養認定申告する場合（配偶者が扶養認定されている方）
上記２(3)に加え、以下の書類が必要です。
①送金受領申立書②送金を確認できる書類
振込控（写し可）など、客観的に、誰が・誰に・いつ・いくら送金したかを確認できるものに限ります。御家族名義の口座に預け入れている、組合員名義の口座から代理人カードを用いて引き出している、現金で渡しているなど、第三者が送金の事実を確認できない方法での送金は認められません。
また、生計維持に足る金額の送金があることが必要です。上例の場合は、子の収入月額の半額以上で、かつ一人あたり月額 3 万円以上です。

(6) 別居の子（未婚）が民間企業等に勤めていたが退職し、これからは組合員からの送金により生計を維持するため、扶養認定申告する場合（配偶者が扶養認定されていない方）
上記２(3)と２(4)の書類に加え、２(5)の書類が必要です。

(7) 子（未婚）が民間企業等に勤めていて、勤務先の健康保険に加入していたが、契約形態の変更（または勤務日の減少）により減収し、かつ健康保険を脱退する。これからは組合員からの送金により生計を維持するので、扶養認定申告する場合。ただし、今後の収入見込が月額 108,334 円未満かつ年額 130 万円未満の場合に限る。
同居の子の場合、配偶者が扶養認定されている方は２(3)、配偶者が扶養認定されていない方は２(4)、別居の子の場合は、配偶者が扶養認定されている方は２(5)、配偶者が扶養認定されていない方は２(6) （いずれも退職関係書類及び無職無収入申立書を除く）の書類と、以下の書類が必要です。
①契約形態の変更（または勤務日の減少）を確認できる雇用契約書等の写し②の給料証明書または③の給料見込証明書の余白部分に、いつから・なぜ減収するかを明記のうえ勤務先が証明している場合は、省略可能です。
②給料証明書（直近 12 か月分）

③給料見込証明書（申告後 12 か月分）

３

注意事項
共済組合が必要と認める他の書類を提出するよう求めることがありますので、あらかじめ御承知おきください。

また、例にない続柄の親族を扶養認定申告しようとする際は、あらかじめ余裕をもってお問い合わせください。
扶養親族の申告は、所属長の認定後、税扶養・扶養手当の有無に関わらず、給与担当課（一般会計は勤労課）で受け付け審査した後、共済組合で承ります。
保険証は、庁内メールでの送付が禁じられています。申告書類に不備がない場合、通常新しい保険証は共済組合窓口で即日交付しますので、申告書類を庁内メール等で送付せず、お持ちいただくようお願いします。
保険証を交付する際、受け取る方（庶務担当・会計年度任用職員など代理可）から受領印をいただきます。印鑑を御用意ください。
いずれの場合も、申告期限は事実発生日から 30 日以内です。期限を過ぎて申告した場合は、申告日（所属長の認定日）から認定します。無保険状態が生じる可能性がありますので、申告は速やかに行ってください。
海外に留学中の親族などで、証明書等が日本語で記載されていない場合は、必ず和訳を添付してください。
【担当】札幌市職員共済組合

医療給付係（本庁舎 15 階／TEL.211-2432）