特別養護老人ホーム

翠祥園重要事項説明書
平成２８年５月１⽇

１

現在

施設設置・経営法人(1)法人名：社会福祉法人翠祥会(2)所在地：福島県いわき市久之浜町末続字深谷 33 番地の 1(3)代表者：理事⻑

新妻尚二郎(4)設立年月：平成 4 年 8 月(5)定款に定めた事業
イ

第一種社会福祉事業
・特別養護老人ホーム翠祥園の設置経営

ロ

第二種社会福祉事業
・老人デイサービスセンター事業（翠祥園デイサービスセンター）の設置経営
・老人短期入所事業

ハ

公益を目的とする事業
・翠祥園居宅介護⽀援センターの設置経営

２

ご利⽤施設

(1)施設種類：指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
平成１２年４月１⽇指定福島県 0770400927(2)施設目的：利⽤されるご本人をはじめ、ご家族の皆様が望まれるサービスを提供できるよう努めると同時に、その方らしい生活ができるようご⽀援いたしております。
(3)施設の名称：翠祥園(4)所在地：福島県いわき市久之浜町末続字深谷３３番地の１(5)施設⻑（管理者）名：鈴木 康久(6)運営方針：施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の⽇常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を⾏うことにより、利⽤者がその有する能力に応じ、自立した⽇常生活を営むことができるようにすることを目指すものとする。
(7)開設年月：平成 5 年 4 月(8)入所定員：85 名1

３

厚生労働省令による基準要員と当施設配置要員（ショートステイ含む）
厚生労働省令による基準人員に対する当園の配置人員は、次のとおりとなっております
職種

基準要員

当園配置要員施設⻑

１

１

施設全体の運営・管理

副施設⻑

−

２

施設⻑の補佐必要な数(非常勤可)

非常勤１

生活相談員

１

２

利⽤者の⽇常生活上の相談に応じ、適宜生活⽀援を⾏う

介護員

３１

３３

利⽤者の生活全般の援助等

看護職員

３

５

利⽤者の健康管理

栄養士

１

１

利⽤者の栄養管理機能訓練指導員

１

１

機能訓練に関する指導等

介護⽀援専門員１

１

施設サービス計画の立案等ケアマネジメント全般に関する業務

事務員

−

３

施設運営の事務処理等

調理員

−

７

提供食事の調理その他−

４

介護補助と施設環境整備

医師

４

主な職務内容利⽤者の健康管理組織

当施設では、サービス提供を円滑に⾏うため、次の内部組織を設けて運営にあたっております。
（翠祥園業務に関わる組織のみ抜粋）

2

５

勤 務 体 制

職員の勤務体制は、次のとおりとなっております。

６

介 護 職

早番・⽇勤・夜勤の交替勤務体制（夜勤は４名体制）

医 療 職

週１回の回診

看 護 職

早番及び⽇勤体制

事 務 職

⽇勤体制

調 理 職

早番及び⽇勤体制

設備等の概要(1)居室
多床室〜４名⽤＝１７室、 ２名⽤＝４室（ショートステイ１床との共⽤居室１含む）
個室〜１名⽤＝１０室
利⽤者１人当りの最小面積 １０．５ ㎡(2)浴室

一般浴槽・リフト浴槽・特殊浴槽(3)その他

食堂、デイルーム、多目的ホール、静養室、医務室、機能訓練室、相談室

７

サービスの内容(1)施設サービス計画を立案します。
(2)居室の指定はできません（４人部屋が基本となります）。
サービスの都合等により居室を変更することがあります。
(3)食事

食事は概ね次の時間にお摂りいただけるよう食堂に配膳いたします。

朝食

７時３０分から

昼食

１２時から

夕食

１７時３０分から

食事は、通常献立のほか、各⾏事に合わせた特別献立も実施いたします。
(4)入浴

週に最低２回は入浴していただきます。
ただし、状態に応じ、特別浴または清拭となる場合があります。

(5)介護 施設サービス計画に沿って、次の介護を⾏います。
着替え、排泄、入浴、食事等の介助、おむつ交換、体位変換、シーツ交換、施設内移動の付添い等(6)機能訓練

機能訓練を⾏います。

(7)生活相談

⽇常生活に関する相談に応じます。

(8)健康管理

健康診断のほか⽇常の健康管理を⾏います。

(9)医当園で対応できる医療の範囲を超えた場合は、医療機関へ通院または入院をしていただき療ます。（医療費は別料⾦）
その場合はご家族にもご相談のうえ対応いたしますが、緊急時は事後報告となる場合もあります。なお、入院及び通院の際はご家族の協力をいただきます。
(10)⻭科診療通院による⻭科診療を⾏います。(医療費は別料⾦)(11)理理容業者による理容を⾏います。（別料⾦）容3

(12)洗濯

衣類の洗濯サービスを⾏います。なお、洗濯のできないものは、業者によるクリーニングを⾏います。
（別料⾦）(13)園内喫茶室(14)売

月に 2 回、園内喫茶(ホーム喫茶)を⾏います。

店

月に２回、注文により業者が配達いたします。（別料⾦）(15)貴重品の保管(16)⾏事年⾦証書等の貴重品は、利⽤者の委任を受けて保管することを基本といたします。
各季節の年中⾏事、誕生会、お楽しみ会、クラブ活動、外出⾏事等のほか、家族交流会等を随時実施いたします。 （一部別料⾦）(17)入院及び外泊入院または自宅等への外泊が７⽇を超えた場合、当該居室を短期入所利⽤者等が使⽤するため、所持品をお預かりしたうえで一時居室を空けていただくことがあります。

(18)看取り介護「特別養護老人ホーム看取り指針」に基づく看取り介護を⾏います。ご利⽤者が医師の診断による終末期を迎えられた時、ご本人及びご家族が施設でのターミナルケアを希望した場合に限り、ご利⽤者の意志と尊厳を守る介護を実施します。
(19)サービス提供記録の開示

８

利

⽤

ご本人の求めに応じてサービス提供記録を開示いたします

料(1)利⽤料は、次のようになります。
イ、施設利⽤料
介護保険適⽤時の１⽇当りの利⽤料⾦

１⽇当りの自己負担額
１割２割

基準額

施設サービス

要介護１5,470 円

547 円

1,094 円

要介護２6,140 円

614 円

1,228 円

要介護３6,820 円682 円

1,364 円

要介護４7,490 円

749 円

1,498 円

要介護５8,140 円

814 円

1,628 円○部屋代と食費
利⽤者負担段階部屋代

第 1 段階第 2 段階第 3 段階第 4 段階

多床室

０円

370 円

370 円

840 円

従来型個室

320 円

420 円

820 円

1,150 円

300 円

390 円

650 円

1,380 円

食費

注１． 「１⽇当りの自己負担額」は、介護保険法に基づき、目安として試算したもので、ご利⽤後毎月ご送付する請求書の計算方法とは異なります。
注２． 入・退所時は、別に定める料⾦が加算されます。
注３． 法令に基づく要件を具備された方に対しては、減免制があります。
注４． 法令に基づく当施設の利⽤料⾦適⽤要件変更等により負担額を変更する場合があります4ロ、加算される費⽤等
加算費⽤名

1 ⽇当りの1 ⽇当りの自己負担額

加算⾦額

1割2割

⽇常生活継続⽀援加算

360 円

36 円

72 円

看護職員体制加算（Ⅰ）ロ

40 円

4円

8円

夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ

130 円

13 円

26 円

個別機能訓練加算

120 円

12 円

24 円

入院外泊時費⽤

2,460 円

246 円

492 円

300 円

30 円

60 円

死亡⽇

12,800 円

1,280 円

2,560 円

前⽇及び前々⽇

6,800 円

680 円

1,360 円

1,440 円

144 円

288 円

初期加算
看取り介護加算

死亡⽇以前 4 ⽇
以上 30 ⽇以下

ロ−２、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
イ、ロにより算定した１⽇当たりの利⽤料⾦の１０００分の５９に相当する⾦額（自己負担は算出⾦額の１割若しくは２割）
ハ、⽇常生活に要する費⽤
利⽤者に一律に提供するものは、当施設で負担いたしますが、ご希望によりお使いになる物品及びサービスは次によりご負担いただきます。
なお、当施設のサービス提供と直接関係ない個人的費⽤は利⽤者負担となります。
（ｲ）身の回り品として必要とされる（テイッシュ・⻭ブラシ等）品代 ＜実費＞
（ﾛ）申請代⾏等に係る通信費（切手代）＜実費＞（ﾊ）ご希望による書類の複写費⽤＜実費＞（ﾆ）家電製品電気料（１台につき）＜１⽇ 10 円＞（ﾎ）ご希望による特別献立の食事・お楽しみ会・外出⾏事時等の費⽤＜実費＞（ﾍ）クラブ活動の材料費＜実費＞（ﾄ）インフルエンザ予防接種の費⽤＜実費＞（ﾁ）理容料⾦＜実費＞（ﾘ）業者によるクリーニング料⾦＜実費＞（ﾇ）移動売店＜実費＞（ﾙ）個人のご希望により外出（買物・帰宅・親類宅訪問・観光など）等をされる場合の次の費⽤（ここでいう「個人のご希望による外出」には、施設が主催する外出⾏事は含みません。また、⽇時・目的地・付き添いに要する時間及び施設業務の都合等の事由により、ご希望に添いかねる場合があります。事前にご相談下さい。
）a

施設の車を利⽤して外出する場合の車代の実費。
施設から目的地までの運⾏距離が３ｋｍまでの場合片道５００円、３ｋｍを超える場合は、超えた距離が３ｋｍまで毎に２００円を加算。

5b 公共交通機関を利⽤の場合の付添いの職員（ボランティアを依頼した場合は当該ボランティア）の交通費。
c

宿泊・観光等をする場合の付添いの職員（ボランティアを依頼した場合は当該ボランティア）の宿泊料及び観光料⾦等の実費。
d

職員付き添いに関する費⽤は（ホームヘルプサービス身体介護報酬の７０％）以下のとおりとなります。
①３０分未満１，６１７円②３０分以上１時間未満

２，８１４円③１時間以上１時間３０分未満

４，０８８円④１時間３０分以上３０分増える毎に５８１円を加算(2) ご利⽤者が、入院または自宅等に外泊をされた期間は、介護保険給付の扱いに準じた料⾦となります。
(3) ご利⽤者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サ−ビス利⽤料⾦の全額をいったんお⽀払いただ

きます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く⾦額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
償還払いとなる場合、ご利⽤者が保険給付の申請を⾏なうために必要となる事項を記載した「サ−ビス提供証明書」を交付します。
(4)介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

９⽀払方法(1) ⽀払い方法
毎月、１０⽇までに前月分の請求をいたしますので、当月末までにお⽀払い下さい。
お⽀払いいただきますと、領収書を発⾏いたします。
(2) ご利⽤者の預り⾦管理口座よりお⽀払いいただきます。

１０ 契約の終了(1)

利⽤者の都合により退所される場合は、退所を希望される７⽇前までにお申し出願います。

(2)

次に該当する場合は、３０⽇前までに文書でご通知いたしますので退所していただきます。

イ、利⽤料の⽀払が６ヵ月以上遅延し、⽀払っていただくよう催告したにもかかわらず７⽇以内にお⽀払いいただけなかった場合
ロ、利⽤者が病院または診療所に入院され、３ヵ月以内に退院できる見込みがない場合、あるいは入院後３ヵ月を経過しても退院できないことが明らかになった場合
ハ、利⽤者またはご家族が、当施設・当施設従業員あるいは他の当施設利⽤者に対し、利⽤を継続し難いほどの⾏為を⾏った場合
ニ、やむを得ない理由により当施設を閉鎖または縮小する場合(3)

利⽤者が、要介護認定の更新で非該当（自立）、要⽀援、要介護１または要介護２と認定された場合

は、所定の期間の経過をもって退所していただきます。
(4)

次の場合は、自動的に契約が終了いたします。

6

イ、利⽤者が、他の介護保険施設に入られた場合
ロ、利⽤者が亡くなられた場合

１１ 非常災害対策
火災等の非常災害が発生した場合は、「自衛消防隊」を発動し、利⽤者の安全確保を最優先いたします。 な
お、万が一の災害発生に備えて年 2 回以上防災訓練を実施しております。

１２ 事故等発生時の体制(1) サービス提供中に事故や病状の急変などがあった場合は、速やかに利⽤者の緊急連絡先に連絡をとり、嘱託医に連絡する等必要な措置を講じます。
(2)

緊急連絡先は、サービス利⽤開始時までにお知らせ下さい。

(3)

介護度変更が予想される事故が発生した場合には、速やかに市町村に報告します。

１３ サービス相談窓口
当施設でのサービス提供にあたり、お気付きの点がありました場合は「サービス提供責任者」にお申し出願います。
＊ サービス提供責任者

渡辺ひとみ（介護課統括）

TEL ０２４６−８２−２８７７

不在の場合でも、対応できる体制をとっておりますので、いつでもご相談ください

１４ 苦情等への対応(1)当施設でのサービスについて苦情等がありました場合は「苦情受付担当者」又は「苦情解決第三者委員」に何なりと、お申し出願います。
＊ 苦情受付担当者：渡辺ひとみ（介護課統括） TEL ０２４６−８２−２８７７

不在の場合でも、対応できる体制をとっておりますので、いつでもご相談ください。
＊第三者委員：①根本智⼦（０２４６−８２−３０８５）、②飯島＊ 苦情解決責任者：鈴木⾹織（０２４６−８２−４１６８）

康久（施設⻑）TEL ０２４６−８２−２８７７

責任をもって申し出を解決いたします。
(2)公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
①いわき市役所

保健福祉部 ⻑寿介護課

介護⽀援係

電話：0246-22-7467 ファクス：0246-22-7547
受付時間：午前８時３０分〜午後５時まで（⼟・⽇・祝⽇を除く）②福島県国⺠健康保険団体連合会
苦情相談窓口専⽤電話

024-528-0040

受付時間：午前９時〜午後４時まで（⼟・⽇・祝⽇を除く）

１５ 損害賠償について
当施設において、施設の責任によりご利⽤者様に生じた損害については、施設は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。

7ただし、損害の発生について、ご利⽤者様に故意又は過失が認められた場合には、ご利⽤者様の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、施設の損害賠償責任を減じさせていただきます。

私は、本書面により、社会福祉法人翠祥会から介護老人福祉施設「翠祥園」利⽤に あたっての重要事項の説明を受け、同意いたしました。

平成年月⽇

利⽤者住所印○氏名（利⽤者家族） 住所印○（利⽤者家族） 氏名

説明者：特別養護老人ホーム 翠祥園
印○8