交付決定番号 ※記入しないでください

様式第１号（第６（１）関係）R6
申請日：西暦年月日

福島県住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金交付申請書
一般社団法人福島県再生可能エネルギー推進センター代表理事 殿
令和 6 年度において、福島県住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金の交付を受けたいので、福島県住宅用太陽光発電設備等導入支援補助金交付事業取扱要領第５(1)の規定により、下記のとおり申請します。
記1

補助事業者（補助金申請者）※申請者名を記入
〒
住民票住所

－

福島県

フリガナ

※日中連絡がとれる番号

電話番号

氏 名
交付決定通知書の送付先住所

2（申請者本人宛）□住民票住所と同じ□対象設備の設置場所と同じ発電設備の設置場所□住民票住所と同じ受給地点（発電設備設置場所）〒□その他（以下に記入してください）

－

福島県
3

補助金の振込先（申請者名義の普通口座に限ります）
金融機関名

支店名

銀行コード

支店番号

預金種目

口座番号

普通（右詰め）口座名義（カタカナ）

4

補助金を申請する設備（該当項目□にレ点チェック）①□太陽光発電システム② □蓄電池システム

または ③ □Ｖ2Ｈシステム

１/ 6

5

補助金を申請する設備内容（該当設備について記入）① 太陽光発電システム
事業完了日※余剰売電の場合：電力受給契約確認書の電力受給開始日

西暦年月日※自家消費の場合：領収書の領収日

住居形態・配線方法 ※①②③④それぞれの項目に✓を入れてください
①：□戸建

□集合住宅

□店舗等併用住宅

②：□新築

□既築

□建売

③：□固定価格買取制度に基づく余剰売電□固定価格買取制度以外の余剰売電□自家消費（売電を行わない場合）④：□今回申請分は増設である（増設申請の場合は✓を入れてください）
蓄電設備併設の有無 ※該当項目に✓を入れてください□蓄電池併設□V2H 併設□併設無し

太陽電池モジュール（パネル）の公称最大出力の合計

kW．

※小数点２桁まで記入してください。
（３桁目以降切捨）

補助金交付申請額,０００円（千円未満切捨）※太陽電池モジュールの公称最大出力の合計×4 万円（上限額 16 万円）

補助対象経費円（税抜）※別途作成いただく領収書内訳の小計 ○Ａ を記入② 蓄電池システム※補助対象期間内に一般社団法人環境共創イニシアチブ（ＳＩＩ）に登録されているものであること。

余剰電力買取期間満了日または廃止日

買取期間満了日または廃止日※余剰電力買取期間満了（卒 FIT）または固定価格買取制度の解約以外の方は記入不要

西暦

年月日

蓄電池の領収書 領収日

西暦年月日

受給契約状況 ※該当項目に✓を入れてください□余剰電力買取期間満了□固定価格買取制度に基づく余剰売電を解約□固定価格買取制度以外の余剰売電□自家消費（売電を行わない場合）

メーカー名
パッケージ型番
蓄電容量※SII に登録されている蓄電容量を記入してください（詳細は手引きをご覧ください）

補助金交付申請額

ｋＷｈ,０００円（千円未満切捨）※蓄電池の蓄電容量×4 万円（上限額 20 万円）

補助対象経費円（税抜）※別途作成いただく領収書内訳の小計○
Ａ を記入

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③Ｖ2Ｈシステム※補助対象期間内に一般社団法人次世代自動車振興センター（ＮｅＶ）に登録されているものであること。

余剰電力買取期間満了日または廃止日

買取期間満了日または廃止日※余剰電力買取期間満了（卒 FIT）または固定価格買取制度の西暦

年月日

西暦年月日

解約以外の方は記入不要

Ｖ2Ｈの領収書 領収日
受給契約状況 ※該当項目に✓を入れてください□余剰電力買取期間満了□固定価格買取制度に基づく余剰売電を解約□固定価格買取制度以外の余剰売電□自家消費（売電を行わない場合）

メーカー名
型式,０００円

補助金交付申請額※上限額 10 万円

補助対象経費円（税抜）※別途作成いただく領収書内訳の小計○
Ａ を記入

交付決定額

合計,０００円！記入しないでください！

6

提出書類リスト≪「補助金交付申請の手引き」をご確認のうえ、郵送でご提出ください≫〇 共通提出書類
必要書類ア

チェック項目

交付申請書「様式第１号」 原本

・6 ページ全て揃っていること
・申請者名義のもの

イ

申請者の住民票・発行から 3 か月以内のもの

原本・法人の場合は、法人登記簿謄本の「現在事項証明書」

必ず
提出す
る書
類（名義は申請者に統一）

・申請者名義のもの

ウ

県税納税証明書

原本・発行から 3 か月以内のもの

・各地方振興局県税部交付のもの

・未納（課税）がないこと！注意！市町村で交付している納税証明書のことではありません
・申請者名義のもの

エ補助金振込先口座の通帳

写し・表紙と見開き頁の両方が必要

・金融機関・支店名・普通預金・口座名義人(カタカナ表記)を確認できるもの
・ネット銀行等、通帳がない場合は、ログイン画面やキャッシュカードのコピー・申請者名義のもの（共有名義可）

・対象システムの購入が確認できるもの

工事請負契約書オ

写し・契約者双方の署名・捺印、印紙貼付（消印）があるもの

または売買契約書等
・発注書の場合は、請書とセットになっていること「ふくしま太陽光 J-クレジットク

カラブ（仮称）」設立の趣旨等に関

原本・A 又は B どちらかを提出することする意向確認書（A）又は（B）●その他センター代表理事が必要と認める書類を提出していただく場合がございます

３/ 6

✓

① 太陽光発電システムの提出書類
必要書類

チェック項目a.FIT 売電

・申請者名義のもの

又は・受給地点が住所又は建物登記簿謄本の所在と一致するもの

電力受給契約確認書
ア：
該
当す
るもの

・最大受給電力が 10kW 未満のもの

写し

b.FIT 以外の・受給開始日が R5.4.1～R7.3.14 までの間であること

余剰売電※a.FIT 売電の場合：東北電力ネットワークが発行したものであること

・申請者名義のもの

c.自家消費系統連系承諾書

写し

・最大受電電力が 0kW であること

・連系地点が住所又は建物登記簿謄本の所在と一致するもの（全く売電・東北電力ネットワークが発行したものであることをしない）
・登記上「居宅」であること

イ

建物登記簿謄本

写しウ

対象システムの出力対比表

写し・発行から 3 か月以内のもの

・電力を受給する建物の謄本であること
・型式・製造番号・公称最大出力の合計の記載があるもの
・申請者名義のもの(共有名義可） ・発行者名と印紙貼付(消印)があるもの

エ

領収書

写し・但し書きに”太陽光発電工事””新築工事”等の明記があること※ア(c.自家消費の場合):領収日が R5.4.1～R7.3.14 までの間であること

オ

領収書内訳（★注１）

写し

パワーコンディショナの型式名
カ・領収書の額面と一致するもの
・型式名と製造番号が目視できるもの

写しと製造番号を確認できる資料

・次のいずれか⇒銘板写真（カラー）／製品保証書／検査成績書
・カラー写真①建物全体写真

・電力を受給している建物の写真

写し
・建物の外観が特定できる、工事完成後のもの
・カラー写真・モジュール設置状態が確認できるもの②太陽電池モジュールの設置状
キ

写し・受給地点(母屋)以外に設置した場合は、住居とパネル設置箇所との位置関態を示す写真
係が分かる写真も提出③太陽電池モジュール割付図

・パネルの枚数が分かるもの
写しまたは４配置図
該
当者のみ

・キ②の写真でモジュール枚数を確認できる場合は不要＜建物登記（受給地点となる住宅）の所有者が申請者と異なる場合に必要＞

Ａ

設置承諾書（★注１）

原本・所有者及び申請者が自署したもの★注１：様式はインターネットでダウンロードしたものを使用してください

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✓

② 蓄電池または③Ｖ2Ｈの提出書類
チェック項目必要書類
ａ.

再生可能エネルギーの固定価格買取期間卒ＦＩＴ満了に関するお知らせ

・受給最大電力が 10kW 未満のもの
・電力受給者が申請者と一致しない場合は、設置承諾書が必要

ｂ.
ＦＩＴ解約

ア：
該
当す
る
もの・電力受給者が申請者と一致しない場合は、設置承諾書が必要
写し

電力受給契約廃止のお知らせ

ｃ．

①固定価格買取制度に基づく余剰売電をＦＩＴ以外の行っていないことの誓約書（★注１）

写し・受給最大電力が 10kW 未満のもの
・申請者が記入、自署したもの原本

余剰売電
※右記①②

・申請者名義のもの②電力会社との受給契約確認書

写し・受給最大電力が 10kW 未満のもの

両方提出①固定価格買取制度に基づく余剰売電をｄ．

・申請者が記入、自署したもの
原本

自家消費行っていないことの誓約書（★注１）

※右記①②
両方提出

②系統連系承諾書

写し

・申請者名義のもの

・最大受電電力が 0kW であること

・申請者名義のもの（共有名義可）
・発行者名と印紙貼付（消印）のあるもの

領収書※太陽光と同時申請の場合は、提出不要イ

ただし、右記チェック項目を満たす

・但し書きに”蓄電池設置工事“”Ｖ2Ｈ設置工事” ”新築工事”等の明記が写しあること
・領収日：R5 年 4 月 1 日～R7 年 3 月 14 日までの間であること必要があります※ア（a.卒 FIT の場合）
：買取期間満了日から 6 か月前以降であること※ア（b.FIT 解約の場合）：廃止日から 6 か月前以降であること領収書内訳（★注１）

ウ②

写し

蓄電池申請の場合
システムのメーカー名・パッケージ型番・ａ②
蓄電池
または
③
Ⅴ
２
Ｈのいず
れかエ：
該
当す
る
もの・領収書の額面と一致するもの

製造番号を確認できる資料

・次のいずれか→銘板写真（カラー）／製品保証書等①

・型式名と製造番号が目視できるもの

蓄電池ユニット及びパワーコンディｂ

ショナのメーカー名・型式・製造番号※右記

写しが確認できる資料①②
両方・型式名と製造番号が目視できるもの
写し②・次のいずれか→銘板写真（カラー）／製品保証書／検査成績書等
・蓄電池一体型の場合は不要

構成機器によりパッケージ型番が確
写し

提出

・メーカーカタログ等認できる資料③

Ｖ2Ｈ申請の場合
システムのメーカー名・型式・製造番号・型式名と製造番号が目視できるもの
写し

オを確認できる資料

カ・次のいずれか→銘板写真（カラー）／製品保証書等

対象システムの設置状態を示す写真

写し

建物登記簿謄本

写し・カラー写真・蓄電池またはＶ2Ｈシステム全体が写っていること＜法人による申請の場合＞

該
当者のみA

・登記上「居宅」であること・発行から 3 か月以内のもの＜提出書類「ア（ａ）（ｂ）」の契約者名義が申請者と異なる場合＞

B

設置承諾書（★注１）

原本・電力受給者及び申請者が記入、自署したもの★注１：様式はインターネットでダウンロードしたものを使用してください

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✓

7

書類に不備があった場合の連絡先（必ず該当項目に✓を入れてください）※書類に不備不足があった場合、原則電話または FAX にてご連絡させていただきます□全ての不備内容を下記（8 手続き代行者）あてに連絡□下記の不備内容は申請者本人等へ連絡し、それ以外は手続き代行者あてに連絡（該当項目を〇で囲んでください）
交付申請書・住民票・県税納税証明書・登記簿謄本・受給契約確認書・通帳の写し
その他（）□全ての不備内容を申請者本人または申請者の家族に連絡□本人□申請者の家族（以下に記入して下さい）

氏名

続柄

電話番号

8ＦＡＸ番号

手続代行者に係る情報
申請者以外が補助金申請を代行する場合は、下記枠線内に記入してください※下記の情報は、不備連絡以外にもポスター・チラシ、申請状況等の送付に利用させていただきます

会社名
支店名
担当者名
住9所

〒－電話番号

メール

ＦＡＸ番号

定休日

月

火 水 木 金土 日

内容の確認 ※ 提出された申請書は、下記内容をすべてご確認・ご了承いただいたものとみなします
1

申請にあたり取扱要領・手引きを確認、理解しました

2

記入した内容に虚偽はありません

3

申請に必要な書類をすべて添付しました4

申請に必要な書類一式（添付書類も含む）のコピーを補助事業者が受領しました

5

申請に必要な書類一式（添付書類も含む）に不備または不足がある場合は速やかに提出します

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