体液異常にどう立ち向かうか？
低・高ナトリウム血症
聖路加国際病院腎臓内科
長浜 正彦

Burton Rose

目次
• 低・高Na血症を理解するための腎臓生理– Salt and Water balance／「塩」と「水」の違い– ヒトの水分分布– Osmoregulation vs Volume regulation– Dehydration vs Volume Depletion• 高Na血症– 機序 （SIADH vs DI）– 自由水欠乏量／輸液の仕方• 低Na血症– アプローチ （Step 1/2/3）– 低Na血症の治療• 練習問題：グループディスカッション

Salt and Water balance「塩」と「水」の違い• Too much sodium – EDEMA「塩」の異常• Too little sodium – VOLUME DEPLETION• Too much water – HYPONATREMIA「水」の異常• Too little water – HYPERNATREMIA
DEHYDRATION

ヒトの水分分布
総水分量= 体重×0.6 = ECF （細胞外液）+ ICF（細胞内液）
ICF（細胞内液）

ECF（細胞外液）

血管壁
Plasma（血漿）
輸血
生食
D5W

細胞膜
ISF
（間質液）

Dehydration vs Volume Depletion
Volume Depletion
細胞外液減少が主である病態→循環障害あり
ECF

ICF

輸液治療：生理食塩水（細胞外液）

ECF

ICF

ECF

ICF

Dehydration
自由水欠乏が主である病態→血漿浸透圧上昇あり
ECF

ICF

輸液治療：5%ブドウ糖液（自由水）

ECF

ICF

ECF

ICF

古典的「脱水」の分類とVolume depletion / Dehydrationの比較
古典的分類

喪失する体液

細胞外液量

血清Ｎａ濃度

英語名

主病態

高張性脱水

低張液の喪失↓↑Dehydration

血漿浸透圧上昇

等張性脱水

等張液の喪失↓↓→Volumedepletion

循環障害

低張性脱水

高張液の喪失↓↓↓臨床上、（尿以外の）体液喪失はすべて低（等）張液の喪失
従って、等張性脱水と低張性脱水を区別する意義は希薄。どちらも循環障害の病態が前面に出る、Volume depletionとして解釈した方が分かりやすい。

Osmoregulation vs Volume regulation
Osmoregulation

Volume regulation

What issensedP-osm

ECV (Effective Circulating Volume:有効循環血漿量)

Sensors

Hypothalamus① Carotid sinus (CN 9)② Atria (CN 10)③ Afferent Arteriole

Effectors

ADH① ﾚﾆﾝ・ｱﾝｼﾞｵﾃﾝｼﾝ系② 交感神経系③ ADH④心房性Na利尿ペプチド

What isaffectedU-osm

U-NaOsmoregulation vs Volume regulation
Osmoregulation

Volume regulation

What issensedP-osm

ECV (Effective Circulating Volume:有効循環血漿量)

Sensors

Hypothalamus① Carotid sinus (CN 9)② Atria (CN 10)③ Afferent Arteriole

Effectors

ADH↓
AQP

① ﾚﾆﾝ・ｱﾝｼﾞｵﾃﾝｼﾝ系② 交感神経系③ ADH④心房性Na利尿ペプチド

What isaffected

U-osm
thirstU-Na

Osmoregulation vs Volume regulation
Osmoregulation

Volume regulation

What issensedP-osm

ECV (Effective Circulating Volume:有効循環血漿量)

Sensors

Hypothalamus① Carotid sinus (CN 9)② Atria (CN 10)③ Afferent Arteriole

Effectors

ADH↓
AQP

① ﾚﾆﾝ・ｱﾝｼﾞｵﾃﾝｼﾝ系② 交感神経系③ ADH④心房性Na利尿ペプチド

What isaffected

U-osm
thirstU-NaOsmoregulation vs Volume regulation
Osmoregulation

Volume regulation

What issensedP-osm

ECV (Effective Circulating Volume:有効循環血漿量)

Sensors

Hypothalamus① Carotid sinus (CN 9)② Atria (CN 10)③ Afferent Arteriole

Effectors

ADH
↓
AQP

① ﾚﾆﾝ・ｱﾝｼﾞｵﾃﾝｼﾝ系② 交感神経系③ ADH④心房性Na利尿ペプチド

What isaffected

U-osm
thirstU-NaHypovolemic hyponatremiaはADHを介して2つの系をoverlapするSalt and Water balance「塩」と「水」の違い• Too much sodium – EDEMA– 正常な反応 ֜↑U-Na「塩」の異常• Too little sodium – VOLUME DEPLETION– 正常な反応 ֜↓U-Na• Too much water – HYPONATREMIA– 正常な反応 ֜↓U-Osm「水」の異常• Too little water – HYPERNATREMIA
DEHYDRATION– 正常な反応 ֜↑U-Osm

高ナトリウム血症の機序
SIADH vs DI
SIADHとは
ADH分泌亢進→水貯留で低ナトリウム血症DI（尿崩症）とはADH分泌抑制→水喪失で高ナトリウム血症とは限らない
高ナトリウム血症を呈するには水喪失（欠乏）に加えて、それを補うだけの水分摂取が不十分である状況が必要
高ナトリウム血症を発現する患者は経口摂取不良・ADL低下の老人・自分で水分摂取できない新生児

高ナトリウム血症に対する5％ブドウ糖輸液量
自由水欠乏量から計算
自由水欠乏量(L) ＝ 体重 × 0.5 × ⊿Na / 140
一般的に自由水欠乏量の半分を1日で補う：half correction
ex:自由水欠乏量が5Lの時、1日で補う量は2.5L≒100ml/hr

140

ECF

ICF

Water deficit

TBW + Water deficit

ECF

ICF
TBW

体内Osmolyteは不変と考えれば(TBW + Water deficit)×140×2 = TBW×P-Na×2
Water deficit ＝ TBW × (P-Na － 140) / 140

P-Na高ナトリウム血症に対する5％ブドウ糖輸液量
体重から計算自由水欠乏量(L) ＝ 体重 × 0.5 × ⊿Na / 140
自由水欠乏量 ＝ 5%ブドウ糖液投与量 × 時間
• 自由水欠乏量(L) = Wt×0.5×⊿Na / 140• 時間 = ⊿Na / 0.5 (hr)
– 0.5mEq/hr （12mEq/day）のペースで補正しようとする場合• 5%ブドウ糖液を、X (ml/kg/hr)で投与とする。
以上を上式に代入すると、Wt×0.5×⊿Na / 140 (L) = X (ml/hr) × Wt × ⊿Na / 0.5 (hr)
計算すると X (ml/hr) ≒ 2 (ml/kg/hr)
即ち、 5%ブドウ糖液を2ml/kg/hrで投与する
但し、輸液 ＝ 欠乏量輸液 ＋ 維持量輸液 で、 5%ブドウ糖液は欠乏量のみの補充なので、同時に維持量輸液も必要

低ナトリウム血症へのアプローチ

Step 1 in Hyponatremia
血漿Osmの測定⇒True hyponatremia or Not• Hyposomolar hyponatremia– True hyponatremia• Isoosmolar hyponatremia (pseudo-ウソの)– 高脂血症、高蛋白血症（多発性骨髄腫）• Hyperosmolar hyponatremia (spurious-みせかけの)– 高血糖、TURP（泌尿器科術後）

生理食塩水のナトリウム濃度が非生理的な理由：Pseudo Hyponatremia（ウソの低ナトリウム血症）• 生体のＮａ濃度：135-145meq/L• 生理食塩水のＮａ濃度：154meq/L
血漿の各コンパートメントとナトリウム濃度
脂質・蛋白質 (7%)

血漿： 143 meq/L

水相 (93%)0 meq/L

154 meq/L= 143 ÷ 0.93

低ナトリウム血症へのアプローチ

Step 2 in Hyponatremia
尿Osmの測定⇒ADH suppressed or Not• < 100 mOsm/kg (ADH正常：抑制)– 多飲– Reset osmostat– Low dietary solute intake• Beer potomania / Tea & toast diet• > 100 mOsm/kg (ADH異常：抑制なし)– その他（水排出の障害） ：SIADH vs Volume depletion低ナトリウム血症へのアプローチ

Step 3 in Hyponatremia
尿Naの測定⇒Volume depletion or Not• < 20 meq/L– Volume depletion（嘔吐・下痢／Exercise Associated HypoNa）– ECV depletion (心不全／肝硬変)– （甲状腺機能低下）• > 40 meq/L– Normovolemia (SIADH / Addison)– Salt wasting (Renal / Cerebral / 利尿剤)

低ナトリウム血症の診断①True hyponatremia or not ⇒ 血漿Osmを計測
Hyposomolar →True hyponatremia
Isoosmolar (pseudo-)：高脂血症、高蛋白血症
Hyperosmolar (spurious-) ：高血糖、TURP②ADH is suppressed or not ⇒ 尿Osmを計測
U-Osm < 100 mOsm/kg (ADH正常：抑制)

多飲 / Reset osmostat / Low solute intake
U-Osm> 100 mOsm/kg (ADH異常：抑制なし)
その他（水排出の障害）：SIADH vs Volume depletion③Volume depression or not ⇒ 尿Naを計測
U-Na＜20mEq/l → Volume（ECV） depression
U-Na＞40mEq/l → SIADH、Addison、Salt wastingCase 1
精神科受診している患者が意識障害でＥＲ搬送された。
Na 124 mEq/l
K 4.1 mEq/l
BUN 9 mg/dl
Glu 85 mg/dl
P-Osm 240 mOsm/kg
U-Osm 50 mOsm/kg
U-Na <10 meq/L
診断は？
1. Hypovolemia
2. SIADH
3. 多飲

Case 2
Na 114 mEq/l
K 4.1 mEq/l
BUN 14 mg/dl
P-Osm 230 mOsm/kg
U-Osm 576 mOsm/kg
U-Na 60 meq/L
診断は？
1. Hypovolemia
2. 原発性副腎不全
3. 多飲
4. SIADH

Case 3
Na 114 mEq/l
K 4.1 mEq/l
BUN 14 mg/dl
P-Osm 230 mOsm/kg
U-Osm 576 mOsm/kg
U-Na 27 meq/L
診断は？
1. Hypovolemia
2. SIADH
3. どちらともいえない低ナトリウム血症に対する生食投与• Hypovolemic hyponatremiaには効果的• 生食投与による低ナトリウムの改善はhypovolemia induced
ADHの作用が消失するからであって、Na負荷による変化は微小。
• Na 114meq/Lに対して生食（Na154meq/L）を1L投与した場合、TBWを40Lとすると、 Na負荷による、血清ナトリウム濃度の変化
は(154-114)÷40=1meq/Lしかないはず。

⇒明らかにhypervolemia (心不全 / 肝硬変)でない限り、低ナトリウム血症に対して生食投与で様子みるのは妥当Osmoregulation vs Volume regulation
Osmoregulation

Volume regulation

What issensedP-osm

ECV (Effective Circulating Volume:有効循環血漿量)

Sensors

Hypothalamus① Carotid sinus (CN 9)② Atria (CN 10)③ Afferent Arteriole

Effectors

ADH
↓
AQP

① ﾚﾆﾝ・ｱﾝｼﾞｵﾃﾝｼﾝ系② 交感神経系③ ADH④心房性Na利尿ペプチド

What isaffected

U-osm
thirstU-NaHypovolemic hyponatremiaはADHを介して2つの系をoverlapする

低ナトリウム血症の治療• Hypovolemic hyponatremiaには生理食塩水• SIADHに対しては飲水制限、場合によってはsalt /solute tablet、ループ利尿剤• 重症例には3%生理食塩水• Vasopressin receptor antagonist

練習問題①
各症例で下記より適切な治療を選択せよ
1) 48才女性、肺癌で慢性的にP-Na 120、U-Osm 570、U-Na 852) 53才男性、肺癌でP-Na 107、U-Osm 600、U-Na 72
3) 27才女性、下痢でP-Na 126、U-Osm 370、U-Na 154) 38才男性、多発性骨髄腫でP-Na 127、P-Osm 286
5) 58才男性、慢性心不全でP-Na 127、U-Osm 450、U-Na 10A) 水制限のみB) 水＋塩分制限
C) 生理食塩水投与
D) 3％生理食塩水
E) 3％生理食塩水＋ループ利尿剤投与
F) 治療の必要なし

練習問題①解答
各症例で下記より適切な治療を選択せよ
1)

48才女性、肺癌で慢性的にP-Na 120、U-Osm 570、U-Na 85
SIADHで慢性低Na血症⇒水制限のみ
2) 53才男性、肺癌でP-Na 107、U-Osm 600、U-Na 72
SIADHで重症低Na血症⇒3％生理食塩水＋ループ利尿剤投与
3) 27才女性、下痢でP-Na 126、U-Osm 370、U-Na 15
Hypovolemic hyponatremia⇒生理食塩水投与
4) 38才男性、多発性骨髄腫でP-Na 127, P-Osm 286
偽性低Na血症⇒治療の必要なし
5) 58才男性、慢性心不全でP-Na 127、U-Osm 450、U-Na 10
慢性心不全の治療⇒水＋塩分制限
A) 水制限のみB) 水＋塩分制限
C) 生理食塩水投与
D) 3％生理食塩水
E) 3％生理食塩水＋ループ利尿剤投与
F) 治療の必要なし

練習問題②••

80才の女性、高血圧に対して利尿剤服用しており、老人ホーム在住。４日間の下痢、脱力感、意識混濁を主訴にER搬送。
身体所見上、意識混濁、皮膚ツルゴールの低下あり。バイタルは安定。体重50kg。
– P-Na 170– U-Na 5– U-Osm 540

問１） 本症例で高Na血症の原因として最も重要なものは何か
A) 下痢
B) 利尿剤服用
C) 飲水摂取不足
D) 尿崩症問２） 尿中Na濃度が低値であることが、高Na血症を発症した理由として妥当か？
問３） 自由水欠乏量を計算し、本症例に投与すべき輸液を選択せよ。
A) 生理食塩水（外液） 100ml／時間
B) 5％ブドウ糖液 100ml／時間
C) 5％ブドウ糖液 300ml／時間D) 1/4 生理食塩水（維持液） 100ml／時間E) 1/4 生理食塩水（維持液） 150ml／時間

練習問題②解答••

80才の女性、高血圧に対して利尿剤服用しており、老人ホーム在住。４日間の下痢、脱力感、意識混濁を主訴にER搬送。
身体所見上、意識混濁、skin tugorの低下あるものの、バイタルは安定。体重50ｋｇ。
– P-Na 170– U-Na 6– U-Osm 490

問１） 本症例で高Na血症の原因として最も重要なものは何か
C) 飲水摂取不足
問２） 尿中Na濃度が低値であることが、高Na血症を発症した理由として妥当か？
尿中Na濃度と血中Na濃度は直接関係しない。
問３） 自由水欠乏量を計算し、初期治療に適した点滴を選択せよ。
自由水欠乏量= 50 x 0.5 x (170-140)/140 = 5.3L
一般的に初期24時間でhalf correction：2.6L/24hr ⇒ 100ml/hrで補正：「補充輸液」
この間の「維持輸液」（1/2-1/4生食@40-60ml/hr）も考慮すると、Eが妥当。
A) 生理食塩水 100ml／時間
B) 5％ブドウ糖液 100ml／時間
C) 5％ブドウ糖液 300ml／時間D) 1/4 生理食塩水 100ml／時間E) 1/4 生理食塩水 150ml／時間