原著・研究・症例

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

MRIを組み込んだプロトコールを使用しチームで行う超急性期脳梗塞に対する
経静脈的線溶療法の治療成績
佐野要顕史1） 佐藤和彦1） 佐藤和彦2） 丸谷

1）鶴岡市立荘内病院

脳神経外科

2）鶴岡市立荘内病院

神経内科

宏2）

約

急性期脳梗塞に対する遺伝子組み換え組織型プラスミノーゲン−アクチベータ（recombinant tissuetype plasminogen activator: rt-PA）であるアルテプラーゼを用いた、急性期虚血性脳血管障害患者に対する経静脈的線溶療法（以下、tPA治療）は有効性が高く、脳卒中ガイドラインで行うように強く勧められている。当院では、救急隊から連絡を受けたコメディカルスタッフが初療プロトコール（通称、アルテプパス）に則り検査を開始している。tPA治療前にMRIを含むプロトコールによる治療成績についてまとめたので報告する。
2010年₁月から2019年12月に当施設にてrt-PA静注療法を施行し、₁年後にBarthel Index（BI）およびmodified Rankin Scale（mRS）を評価できた連続137例を対象とし、D2Nが60分以下をEarly群、61分以降をLate群として比較検討した。平均年齢74.7±11.4歳で女性が50例（36.5%）、搬送時NIHSS平均11.5±7.6点、
DWI-ASPECTS 8.9±2.5点であった。1年後の転帰良好例（mRS 0～3）は72例（52.6%）で、これまでの無作為化比較試験と同等の成績であった。全例でMRIを施行し、D2Nは最短で28分、平均69±25.0分であった。D2Nは経時的に短縮傾向で、2019年の平均は59分37秒、1年後の予後良好例も経時的に増加し、2019年では87.5%であった。出血合併症は全体で2.9%、Early群とLate群では有意差を認めなかった。
MRIを組み込んだプロトコールによるtPA治療は、投与時間を遅延させることなく良好な転帰を得ることができた。
Key words：急性期脳梗塞、rt-PA血栓溶解療法、Door to needle time
ら4.5時間以内の投与が適応で、治療開始が早い

はじめにほど良好な転帰が期待できる4）。その一方で、症候性頭蓋内出血の危険性があり（国内の過去の臨

tPA治療は、1996年に米国で、2005年には本邦床試験では0 - 9.4 %）、治療適応や禁忌項目、慎でそれぞれ認可され、複数の無作為化比較試験で重投与項目をよく確認してから施行する必要があ、脳卒中ガイドラる2）5）9）。有効性を高めるため、搬送から投与まインでは行うよう強く勧められている3）。発症かでの時間（Door to needle time: D2N）短縮のた

その有効性が示されており

1）2）

Outcome of rt-PA IV treatment with protocol including MRI enforced by emergency room teamKenshi Sano, Kazuhiko Sato, Kazuhiko Sato, Hiroshi Maruya

─ 15 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

めに様々な工夫をしており、かつ重篤な出血合併

Barthel Index（BI）の変化（BI利得）および1年症を来さないためには慎重な判断を要する。

後 のmodified Rankin Scale（mRS） で 評 価 し、当院の事情に関して、南庄内地区の人口16万人を

mRSは₀から₃を転帰良好とした。また。退院時カバーしており、2022年₄月現在では脳卒中専門の状況を死亡（Death）、自宅退院（entlassen）、

医2名、専攻医および初期臨床研修医で急性期脳転院（transfer）として記録した。合併症として卒中治療を対応している状況である。搬送後最短の出血性梗塞については、SIT-MOST分類に則っでtPA治療を開始し、最良の急性期治療を提供して判定し、PH2以上を出血合併症と定義した11）。

つつ、24時間365日にわたり治療の質を担保する

脳梗塞再発はフォローアップの期間に関わらず、ことは容易ではない。その対策として、当院では再入院した症例をカウントした。

2006年から急性期脳卒中パス（通称，アルテプパ

診療録より、以下のデータを抽出した。＜患者ス）を導入し、2008年₄月以降から現在に至るま

背景＞年齢、性別、National Institutes of Healthで症例を蓄積してきた。パスの大きな特徴として

Stroke Scale（NIHSS）、DWI-ASPECTS（Alberta

は、救急隊員からの情報を得た救急センターの看Stroke Program Early CT score）、既往歴（高血護師がパスを開始させることができ、禁忌項目が圧症、心房細動、耐糖能異常、腎機能異常、脳卒

明らかとなった時点でだれでもパスの中止を宣言中既往）、生活歴（飲酒歴、喫煙歴）、発症から治できる点である。以前の当院からの報告では、急療までの時間経過、二次予防薬（Direct oral anti

性期脳卒中パス開始後実際にtPA治療が施行されcoagulants: DOAC、Warfarin、Dual antiplatelet

たのは22.1%にとどまったが、年間100件以上パス

therapy: DAPT、Single antiplatelet therapy:

を繰り返すことにより医療スタッフの治療への習SAPT。＜病型＞心原性脳塞栓症、アテローム血熟という副次効果が得られている 。今回我々は、

栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、分枝粥腫病（Branch

MRIが含まれているアルテプパスの治療成績を検atheromatous disease：BAD）、原因不明脳梗塞、討したので報告する。

その他の原因による脳梗塞。＜責任血管＞中大脳10）

動脈、前大脳動脈、後大脳動脈、椎骨脳底動脈。

方法

DWI-ASPECTSは脳卒中担当医師または神経放射線科医師2名で判定した。

○対象

統計解析はIBM SPSS（IBM, New York. USA）

2010年₁月から2019年12月の10年間で、当施設を 用 い 各 項 目 はMann-Whitney’s U-testお よ び

でtPA治療を行った症例を対象とした。血栓回収

Fisher’s exact testを行いp<0.05を有意差ありと療法を施行した症例は除外し、137例が対象となした。

っ た。 男 性87例、 女 性50例、 平 均 年 齢 は74.4±
11.4歳、平均発症-治療開始時間（Onset to needle○初療プロトコール

time: O2N）は148分28秒、搬送からtPA治療開始

救急センターでは、一般的には各診療科医師がまでの時間（Door to needle time: D2N）は69分7

交代で日当直を行い、初期診察後に各科出番医に秒であった。搬送からMRI開始までの時間は平均

コンサルテーションするシステムであるが、急性25分11秒、MRI開始からtPA治療開始までは平均期脳卒中が疑われる症例においては、₁秒でも治

43分56秒であった。D2Nが60分以下のEarly群、療を早く開始するために、急性期脳卒中パスを運

61分以降のLate群の₂群に分類し、後方視的に比用している。救急隊員が患者に接触し、シンシナティ

較 検 討 し た。 治 療 成 績 は 退 院 時 と₁年 後 の

病 院 前 脳 卒 中スケール（Cincinnati Prehospital─ 16 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

Stroke Scale：CPSS）を参考に脳卒中が疑われ、で点数が高いほど日常生活レベルは低い。死亡のかつ発症4時間以内の場合、救急センタースタッ

場合は₆と表記する。おおまかに₀から₂で自宅

フが急性期脳卒中パスの開始を宣言する。患者搬

生活可能、₃は歩行可能、₄は歩行が要介助とさ送前に脳卒中診療医、放射線技師に連絡し準備をれ、多くの脳卒中診療を行う施設ではBIとmRS開始する。患者到着と同時に複数の看護師が集まを考慮して自宅退院が可能かどうか検討している。

り、神経診察および血液検査と静脈ラインの確保

ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CTを行い、直ちに画像検査に向かう。画像検査では、

score）とは、頭部CTで早期の虚血性変化を定量

CTでは脳出血と大動脈解離を否定するため高速化したスコアで、中大脳動脈領域を10領域に分け

ヘリカル撮影を行い、MRIは拡散強調像（Diffusion-て判定する。健常が10点で全領域の虚血があればweighted image：DWI、約40秒）と簡略化した0点である。DWI-ASPECTSはMRIのDWIで判定

MRA（Magnetic resonance angiogram、 約₁分

するが、₁領域を加えた11点満点となる。なお、30秒）のみとし、時間短縮を図り、移動を含めて

ASPECTSまたはDWI-ASPECTSが₆点未満の症も約10分程度で画像検査を完了できる。その間に例では広範囲虚血が生じており、tPA治療や血栓病歴聴取、病状説明を行い、治療適応や禁忌項目、回収療法の適応に関しては慎重に検討する必要が慎重投与項目を確認し、最終的に医師がtPA治療ある。SITS-MOST分類はtPA治療後の症候性頭を行うかどうかを判断する。治療後は静注血栓溶

蓋内出血を評価するための尺度である。出血の大解療法の管理を治療ガイドラインに準じて集中治

きさや圧排効果を以て₆段階に分類し、症候性頭療室にて行っている 。入院後早期から急性期リ蓋内出血がない場合は₀と表記している。

12）

ハビリテーションが介入する。退院時と₁年後の結果：対象となった137例の内訳をTable 1に示し

外来でmRS、BIを記録した。

た。Early群が62例、Late群が75例で年齢や性別に有意差は認めなかった。初診時のNIHSSの平均○評価項目については11.5±7.6、₁週間後は9.8±11.8と約₂点の改善

NIHSS（National Institutes of Health Strokeがあり、各群に有意差は認めなかった。既往歴にScale）とは、脳卒中神経学的重症度の評価スケ関しては、糖尿病患者がLate群で多かった。二次ールである。健常は₀点で失語や麻痺などの神経予防薬はDOACがEarly群で有意に多かった。責症状に応じて加点する。42点満点だが、昏睡状態

任血管は中大脳動脈領域が67.2%、病型は心原性の場合は運動失調を₀点とするので、最重症は40

脳塞栓症が52.6%でそれぞれ最多であり、中大脳点となる。tPA治療を行う際には、26点以上は重動 脈 領 域 で はEarly群 が、 後 大 脳 動 脈 領 域 で は症 の た め 慎 重 投 与 で あ る。Barthel Index（BI）

Late群が有意に多かった。転院時のOutcomeは、とは、移動や食事、排泄などの指標をもとに簡易全 体 で 死 亡 が9.5%、 自 宅 退 院 が40.1%、 転 院 が的に日常生活動作を評価する尺度の一つであり、50.4%であり、転院の割合ではEarly群が59.7％と100点満点でスコアリングする。健常人が100点、Late群に比べて有意に多かった。BIは、退院時全介助者が₀点、85点以上であれば介助は要した

50.5、₁年 後 は64.3と 平 均 で13.8のBI利 得 が あ っとしても少なく、60点以上であれば一般的な日常た。₁年後のBIに関しては、Early群がLate群に生活は可能とされている。modified Rankin Scale

比べて10.0高い結果となったが、有意差はなかっ（mRS）とは、脳卒中発症後の生活自立度の尺度

た。mRSで予後良好な症例は、退院時ではEarly

であり、₀（無症状）から₅（寝たきり、全介助）

群 が50.0%、Late群 が54.7とLate群 の 方 が 良 好 で

─ 17 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

Table 1 患者背景、病変、治療結果
Characteristics
N
Age
Female, n (%)
NIHSS
Onset
day 1
day 7
DWI ASPECTS
Onset to needle
Door to needle
Door to MRI
MRI to needle
Medical history
Hypertension, n (%)
Atirial fibrillation, n (%)
Diabetes mellitus, n (%)
Drink, n (%)
Smoke, n (%)
Past stroke, n (%)
Medication after primary treatment, n (%)
DOAC
Warfarin
SAPT
DAPT
No
LESION
Side, n (%)
Left
Right
Bilateral
Unknown
Occlusion vessel, n (%)
Middle cerebral artery
Internal carotid artery
Anterior cerebral artery
Posterior circulation
Multiple vessels
Perforating artery
Unknown
Stroke type, n (%)
Cardioembolism
Large-artery atherosclesrosis
Small-vessel occlusion
Branch atheromatous disease
Stroke of undetermined etiology
Stroke of other determined etiology
RESULT
Outcome, n (%)
Deathentlassentransfer
Birthal index, n (%)
entlassen
after 1year
modified Rankin Scale 0-3, n (%)
entlassen
after 1year
SIT-MOST PH 2 , n (%)
recurrence of stroke, n (%)

Over all

Early群

Late群

Early vs. Late, p

137
74.7±11.4
50 (36.5)6273.7±12.7
23 (37.1)7575.5±10.2
27 (36.0)

0.375
0.895

11.5±7.6
10.0±10.2
9.8±11.88.9±2.5
2:28:29±0:50:11
1:09:07±0:25:14
0:25:11±0:09:29
0:43:56±0:22:05

11.6±6.1
10.7±10.0
9.8±11.1
8.5±2.5
2:09:50±0:50:21
0:51:45±0:06:30
0:20:44±0:06:32
0:31:01±0:07:00

11.4±8.7
9.4±10.4
9.9±12.4
9.1±2.4
2:43:54±0:44:29
1:23:29±0:25:56
0:28:51±0:09:57
0:54:38±0:24:28

0.856
0.465
0.959
0.169
>0.005>0.005>0.005>0.00592(67.2)
60(43.8)25(18.2)
51(37.2)
25(18.2)
22(16.1)

43(69.4)27(43.5)7(11.3)21(33.9)8(12.9)9(14.5)49(65.3)
33(44.0)18(24.0)30(40.0)17(22.7)
13(17.3)

0.620
0.958
0.049
0.462
0.135
0.656

45(32.8)31(22.6)50(36.5)1(0.7)
10(7.3)26(41.9)15(24.2)
18(29.0)0(0.0)
3(4.8)

19(25.3)
16(21.3)
32(42.7)1(1.3)
7(9.3)

0.042
0.694
0.098
0.321
0.304

75(54.7)
51(37.2)8(5.8)
3(2.2)

33(53.2)
26(41.9)2(3.2)
1(1.6)

42(56.0)25(33.3)6(8.0)
2(2.7)

0.748
0.306
0.221
0.671

92(67.2)12(8.8)1(0.7)
11(8.0)4(2.9)
14(10.2)3(2.2)

49(79.0)5(8.1)
0(0.0)
1(1.6)
1(1.6)
5(8.1)
1(1.6)

43(57.3)7(9.3)
1(1.3)
10(13.3)3(4.0)
9(12.0)2(2.7)

0.006
0.794
0.321
0.007
0.394
0.445
0.671

72(52.6)29(21.2)8(5.8)
9(6.6)
11(8.0)6(4.4)

35(56.5)8(12.9)4(6.5)
5(8.1)
7(11.3)2(3.2)

37(49.3)
21(28.0)4(5.3)
4(5.3)
4(5.3)
4(5.3)

0.410
0.027
0.785
0.532
0.219
0.543

13(9.5)55(40.1)
69(50.4)

4(6.5)
21(33.9)37(59.7)9(12.0)34(45.3)
32(42.7)

0.261
0.174
0.048

50.5±39.1
64.3±42.8

47.4±37.0
69.8±39.4

53.4±40.7
59.8±44.9

0.357
0.169

72(52.6)
88(64.2)4(2.9)
14(10.2)

31(50.0)44(71.0)3(4.8)
6(9.7)

41(54.7)
44(58.7)1(1.3)
8(10.7)

0.590
0.134
0.254
0.850

─ 18 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

あったが、₁年後にはEarly群が71.0%、Late群が代表症例：自立していた75歳男性、15時53分に右58.7%と有意差はないものの逆転している。出血麻痺と失語で発症し、16時23分（発症から30分）

性梗塞については全体で2.9%に生じ、各群で有意で搬送された。診察時、JCS 3、右顔面の麻痺と差は認めなかった。フォローアップ中の再発は全運動性優位の失語を認め、NIHSSは8点であった。

体で10.2%に発生していた。D2Nと予後良好例のワーファリンを一次予防で内服しており、PT-

割 合 の 経 時 的 な 変 化 をFigure 1に 示 す。D2Nは

INRは1.59であった。頭部CTでは早期脳虚血性変2010年に₁時間₉分49秒であったものが、経時的化 は 出 現 し て お ら ず、ASPECTSは10/10、脳に短縮し、2019年では59分37秒だった。mRS 0-3

MRIでも脳梗塞は出現しておらず、MRAで左中の割合は、2010年に18.2%だったが、2019年には

大脳動脈はM2まで描出されていた（Figure 3A、改善し75.0%だった。治療後のmRSをこれまでのB、C）。禁忌事項に該当しないことを確認し、17比較試験の結果とともにFigure 2に示す。全体で時19分（発症から1時間26分、搬入から56分）でもmRS 0-3の割合は上回っており、特にEarly群

tPA治療を開始した。翌日の脳MRIでは左中心前での治療成績は良好といえる。

回に限局した脳梗塞が出現していたが、出血性梗
塞は認めなかった（Figure
100%

1:30

法はアピキサバンに変更し

80%て継続、麻痺は改善し、軽60%度の運動性失語のみ残存し50%

リハビリテーション病院へ

40%

1:00

0:45

90%
70%

1:15

30%

2010

2011

2012

2013

2014 2015 2016
mRS 0-3
D2N

2017

2018

70、mRS 2であった。₁年10%後の外来で失語は改善して

26

25

27

NINDS rt-PA

39

21

23

J-ACT

37

20

33

Over all

44

20

Early

39

32

Late

48
0%

20%
mRS

0-1

2-3

4-5

21
60%

6

当 院 で は2008年 よ り、
tPA治療を1分でも早く施行できるよう独自のプロトコールを作成し、年間100

11
20

80%

察

17

16
18

考

21

10

20

11
40%

おり、BI 100、mRS 0であった。

Figure 1：アルテプパス治療成績の経時的推移．縦軸は左にD2N時間，右に1年後のmRS 0-3の割合を示す．
NINDS placebo

転 院 し た。 退 院 時 のBIは

20%
0%

2019

3D、E、F、G）。抗凝固療回以上プロトコールを実施
し、 そ の 約20 ％ で 実 際 に
tPA治 療 を 行 っ て い る10）。

100%

当初はマンパワー不足を補うため、コメディカルスタ

Figure 2：他施設ランダム化比較試験との治療成績の比較．NINDS（プラ ッフの力を借りるための仕セボ群と実薬群），J-ACTは3か月後，本研究は1年後の結果である． 組みであった。しかし、症─ 19 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

A

D

B

C

G

F

E

Figure ₃：A, B, C）搬送時のDWIで脳梗塞は認めない．MRAで脳主幹動脈の閉塞は認めない．
D, E, F, G）tPA治療翌日のMRI．左前頭葉皮質の脳梗塞が出現．MRAの所見には変化なく，T2*強調像で出血性梗塞は認めない．

例を積み重ねるにつれて、南庄内地区の脳卒中急てはより慎重に適応を検討している。アルテプパ性期治療を充足させるだけでなく、スタッフの治

スでは検査結果が出揃うのが早い。搬送からMRI療への習熟にも寄与し、Figure 1に示すように開始よりも、MRI開始からtPA治療開始までの方

D2Nの短縮につながっていることが明らかとなっが平均で18分45秒遅かった。約10分間のMRI検査

た。今後も継続してアルテプパスを活用した診療時間を考慮しても検査後に治療適応を検討する時を行い、人員配置やスタッフの入れ替えなどの診間の方が長かった。アルテプパスはMRIを含んで療体制の変化に対して柔軟に対応していく必要がいるが、治療開始の遅れには関与していないものある。

と考えられる。実際に最短で28分で検査が終了す

Table 1では、対象患者の内訳を示した。心原性る症例が存在しており、治療適応に関して検討す

脳塞栓症や中大脳動脈の病変で症例が多かったが、る時間や家族への病状説明の時間を確保できるメ

これまでの無作為化比較試験でも同様の傾向であ

リットがある。出血性梗塞はLate群の方が少なかった。単純に発症頻度が高いことや、それ以外のったが、慎重に適応を検討した結果であると考え

病態では軽症例や禁忌該当例が多く、tPA治療のられる。

適応とならなかったと考える。以前の我々の検討

治療成績を退院時と₁年後の状態について、でも、脳梗塞で禁忌を除くtPA治療非実施の要因

D₂Nごとに比較して提示した。脳卒中ガイドラ

は71.4%が軽症のためであった 。tPA静注療法

イン2021および静脈血栓溶解（rt-PA）療法適正は治療効果が証明されているとともに出血合併症使用指針第三版では、発症後4.5時間以内であっのリスクも伴う諸刃の剣であり、“Do no harm”のても、治療開始が早いほど良好な転帰期待できる

心得を忘れてはならない。状態のよい症例に関しため、患者が来院した後少しでも早く（遅くとも10）─ 20 ─

鶴岡荘内病院医誌

₁時間以内に）tPA治療を開始することが勧めら
れている

第33巻

申し上げます。

。米国心臓協会・米国脳卒中協会の「急

3）12）

文

性期脳梗塞の早期管理ガイドライン2018」では、献来院からアルテプラーゼ静注療法開始まで60分以内の割合が 50%以上を一次目標とし、45分以内

1）National Institute of Neurological Disordersの割合が50%以上を二次目標としている 。BI利and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue

得やmRSの改善はEarly群で大きく、D₂Nが60分

plasminogen activator for acute ischemic

以内のtPA治療開始が有効であるといえる。急性stroke. N Engl J Med 14: 1581-1587, 1995

期の治療に加えて、その後のフォローアップも重2）Yamaguchi T, Mori E, et al: Alteplase at 0.6

要である。南庄内地区では医療と介護の融合をさ

mg/kg for acute ischemic stroke within 3

せる脳卒中地域連携ICTパスを導入しており、当hours of onset: Japan Alteplase Clinical Trial

院退院後の医療や福祉に介入し、その結果として（J-ACT）. Stroke 37: 1810-1815, 2006

13）

14）

₁年後の状態改善をもたらしていると思われる 。

3）日本脳卒中学会,脳卒中ガイドライン委員会編：

今後の課題として、平均₁時間を切ったD2Nを脳卒中治療ガイドライン2021,p57-59,協和企画,

維持すること、約₂時間30分かかってしまってい東京

るO₂Nを改善することがあげられる。これまで

4）E mberson J, Lees KR, et al: Effect of

通りのチームでの搬送後の対応、さらに市民へのtreatment delay, age, and stroke severity on

啓発や救急隊の協力なしにはよりよい急性期治療

the effects of intravenous thrombolysis with

は達成できないと考える。また、近年機械的血栓

alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-

回収療法を施行しているが、tPA治療よりもさら

analysis of individual patient data fromにマンパワーを要する治療である。医師人員の充

randomised trials. Lancet 29: 1929-1935, 2014

足や看護部の協力、臨床工学技士の介入により体

5）Mori E, Minematsu K, et al: Effects of 0.6

制は整いつつある。脳卒中診療を取り巻く状況はmg/kg intravenous alteplase on vascular and

変化しやすく、質の高い脳卒中診療を提供できる

clinical outcomes in middle cerebral arteryよう努めていく必要がある。

occlusion: Japan Alteplase Clinical Trial II（J-ACT II）. Stroke 41: 461-465, 2010結語6）N a k a g a w a r a J , M i n e m a t s u K , e t a l :Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous

MRIを組み込んだアルテプパスにより、治療開alteplase for acute ischemic stroke in routine

始を遅らせることなく、しかも安全にtPA治療を

clinical practice: the Japan post-Marketing

行えていることが明らかとなった。

Alteplase Registration Study （J-MARS）.
Stroke 41: 1984-1989, 2010

本研究は第47回日本脳卒中学会学術集会（20227）T oyoda K, Koga M, et al: Stroke Acute

年₃月、Web）で「MRIを組み込んだプロトコー

Management with Urgent Risk-factor

ルを使用しチームで行う超急性期脳梗塞に対するAssessment and Improvement Study

rt-PA静注療法の治療成績」として報告した。

Investigators. Routine use of intravenous low-

最後に、地域の医師会、救急隊員、救急センタ

dose recombinant tissue plasminogenー看護師、放射線技師の皆様に紙面を借りて深謝

activator in Japanese patients: general─ 21 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

outcomes and prognostic factors from the
SAMURAI register. Stroke 40: 3591-3595,
20098）Aoki J, Kimura K, et al: Early administrationof tissue-plasminogen activator improves thelong-term clinical outcome at 5years after
onset. J Neurol Sci 15: 33-39, 20169）A oki J, Kimura K, et al: YAMATO Study（Tissue-Type Plasminogen Activator andEdaravone Combination Therapy）. Stroke
48: 712-719, 201710）佐 藤和彦,遠藤和広,他：救急隊からの通報で救急センター看護師が開始する急性期脳卒中パス．日本クリニカルパス学会誌

20⑴:15-21, 2018
11）Wahlgren N, Ahmed N, et al: Thrombolysis
with alteplase for acute ischaemic stroke in
the Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke-Monitoring Study（SITS-MOST）: an
observational study. Lancet 27: 275-282, 200712）日 本脳卒中学会 脳卒中医療向上。社会保険委員会／静注血栓溶解療法指針改訂部会：静注 血 栓 溶 解（rt-PA） 療 法
第三版．脳卒中

適正治療指針41⑶: 205-246, 201913）Powers WJ, Rabinstein AA, et al: Guidelines
for the Early Management of Patients With
Acute Ischemic Stroke: A Guideline for
Healthcare Professionals From theAmerican Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 49: e46-e110, 201814）丸 谷宏,佐藤和彦,他：医療と介護の融合を支える新たな脳卒中地域連携ICTパスの取り組
み．日本クリニカルパス学会誌

21⑶: 167-

172, 2019─ 22 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

複数診療科が関与し感染性脳動脈瘤破裂を合併した感染性心内膜炎を診断しえた一例
佐野安宅

顕史1） 佐藤和彦1） 佐藤和彦1）7） 丸谷

謙2） 石垣大輔3） 佐藤匡3） 宮澤佐藤紘一5）6） 佐藤

聖子5） 7） 坂本

宏1） 佐藤弘哲4）6） 古屋
薫6） 8） 菅香穂2） 7）
紀彦4）秀紀2）9）

鶴岡市立荘内病院
1）脳卒中チーム

2）内科

6）集中治療センター

要3）循環器科7）感染対策チーム

4）消化器科
8）外科

5）小児科

9）救急センター

約

65歳男性、10日前からの発熱と腹痛、肝機能障害で救急外来を受診し、不明熱として当院内科にて精査
加療のため入院した。入院時の経胸壁心エコー検査では感染性心内膜炎の所見は認めなかった。入院₇日目に左麻痺で発症し、頭部CTで右前頭葉、右側頭葉、左小脳に多発する脳出血を認めた。保存的に加療を行ったが右前頭葉出血は増大し、入院₈日目に脳神経外科へ転科した。脳血管撮影にて右中大脳動脈末梢に仮性動脈瘤を認め、再出血予防のため脳動脈瘤切除術を施行した。再度施行した経胸壁心エコーにて大動脈弁に疣贅を認めた。感染性心内膜炎の加療のため、第20病日に循環器内科へ転科、第31病日に近隣病院心臓血管外科へ転院した。感染性心内膜炎の指摘できない敗血症症例に対して頭蓋内精査を行うべき
か、髄膜炎量での抗菌薬を使用するべきかどうかは議論の分かれるところである。
Key words：感染性心内膜炎、感染性脳動脈瘤、敗血症、Inoculum effect、協調TEE）の施行が検討される。IEによる中枢神経

はじめに合併症は、疣贅による塞栓症に加え、原因菌による感染の播種、炎症などの様々な要因によって引

感染性心内膜炎（Infectious endocarditis： IE）

き起こされ、10-35 %が症候性となると報告されとは、大血管内膜に細菌集簇を含む疣贅を形成し、て い る3）。 特 に 感 染 性 脳 動 脈 瘤（Infectious

菌血症、血管塞栓、心障害などの多彩な臨床症状

intracranial cerebral aneurysm： IIAs）は脳血管を呈する全身性敗血症性疾患である1）。一方で、撮影によるスクリーニングでは4-9%に合併し、破Duke診断基準を用いた際の診断感度は80%とさ裂した場合の神経学的な予後は不良である1）。今れており、早期の診断は困難な場合があり2）、繰

回我々は、複数診療科で診療を行い、IIAs破裂後り返しの経胸壁心エコー図検査（TransthoracicにIEと診断し急性期治療を完遂しえた一例を経験

echocardiography：TTE） も し く は 経 食 道 心 エ

したので、文献的な考察を加えて報告する。

コー図検査（Transesophageal echocardiography：
A case report of infective endocarditis with ruptured infectious cerebral aneurysm treated by multiple clinicaldepartment
Kenshi Sano, Kazuhiko Sato, Kazuhiko Sato, Hiroshi Maruya, Kaho Sato, Ken Ataka, Daisuke Ishigaki, Tadashi Sato,
Hiroaki Miyazawa, Norihiko Furuya, Koichi Sato, Seiko Sato, Kaoru Sakamoto, Hideki Suge

─ 23 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

症

例：65歳男性

全身発赤疹、両頚部リンパ節腫脹あり。Osler結主訴：発熱、腹痛節あり。歯科口腔外科領域に敗血症をきたすよう

既往歴：高血圧症、大動脈弁閉鎖不全症（Aortic

な所見は認めなかった。血液生化学検査：AST

valve regurgitation： AR）、未破裂椎骨動脈瘤

45IU/l、ALT 105IU/l、γ-GTP 457IU/l、直接Bil

常用薬：カンデサルタン₈㎎、エドキサバン60㎎、1.4mg/dl、 間 接Bil 2.5mg/dl、Na 129mEq/l、K

ボノプラザン10㎎、ビソプロロール0.625㎎。

4.0mEq/l、CRP 14.72mg/dl、白血球数 17100/μl

経過（図₁）：₁か月前に職場を定年退職し、そ（Neutro 91.0%、Lymph 4.0%、Eosino 0%）、の後は自身の山小屋にこもって作業をしているこ

APTT 45.9秒、PT 37.6%、PT-INR 1.89、プロカとが多かった。X-10日からの発熱と腹痛で近医開ルシトニン 2.02ng/ml。血液培養₂セットともグ

業医を受診し、レボフロキサシン500㎎の内服がラム陽性桿菌（Methicillin susceptible Staphylococcus

開始された。抗菌薬加療開始後も発熱および腹痛

aureus： MSSA）が陽性でありMSSA菌血症と診は改善せず、X日に当院救急外来を受診した。

断した。全身の造影Computed tomography（CT）

入院時現症：体温37.4度（解熱薬内服前は38度台）、検査でマクロ解剖学的に捉えられる熱源は認めな

血圧 108/57mmHg、脈拍 72/分、呼吸数 18回/分、かった。

経皮的酸素飽和度 98%。間欠的な腹痛、右肩痛、血腫除去術

MEPM 0.5g*3

循環器内科転科

MEPM
1g*3

CTRX 2g*2

MINO 0.1g*2

図₁

 院から転院までの臨床経過。MEPM：メロペネム、MINO：ミノサイクリン、CTRX：セ入
フトリアキソン。

─ 24 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

入院後経過：熱源不明の感染症として内科入院し₃A）。X+₅日の血液培養でもMSSAが陽性だっメ ロ ペ ネ ム（MEPM）1.5g/日 で 加 療 開 始 し た。

た。敗血症の原因に関してはヘビ咬傷の可能性が

発熱経過や肝障害、右足趾の皮疹（図₂）、リン

最も考えられた。X+₇日未明に左麻痺が出現、パ節腫脹などの所見からウイルス感染、リンパ腫、頭部CTで多発脳内出血あり脳神経外科コンサル

膠原病、血管炎なども検索したが、抗核抗体など

ト、止血剤と降圧による保存的加療で対応した。

外注検査を含めて有意な所見は認めなかった。ツ

翌朝再検査した頭部CTで脳内出血の増大があり、ツガムシ病の可能性が考えられ、ミノサイクリン

脳神経外科に転科した。

（MINO）0.2g/日を使用したが、抗体価は陰性で脳神経外科転科時現症：意識JCS ₂、GCS 15、

否定的であった。皮疹に関しては皮膚科コンサル

左片麻痺Dejong 1/5 1/5、構音障害中等度、左半

トし、ヘビ咬傷と考えられた。X+₁日に施行し側空間無視、NIHSS 12点。血液生化学検査（X+8）：

たTTEでは、以前からのARはあるものの、疣贅

AST 26 IU/l、ALT 47 IU/l、Na 134 mEq/l、Kの 形 成 な どIEを 疑 う 所 見 は 認 め な か っ た（図3.7 mEq/l、CRP 5.46 mg/dl、白血球数 7800 /μl

図₂ ヘ ビ咬傷と思われる右足趾の皮疹。矢頭：右第五足趾の腫脹と皮下血腫、矢印：ヘビ咬傷による刺し口。

A
図₃

B

C

 TEの変化。A：入院時に施行したTTE長軸像では明らかな疣贅の所見を認めない。B：循環器内T
科転科後のTTE長軸像で収縮期に大動脈弁尖への疣贅付着（矢頭）を認める。Cは病変を拡大したものである。

─ 25 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻（Neutro 92.0 %、Lymph 4.0 %、Eosino 0%）、血脳腫瘍を疑う所見は認めなかった。

小 板 数 28.2万/μl、APTT 45.9秒、PT 58.2 %、脳神経外科転科後経過：中枢神経系の感染を疑い、

PT-INR 1.39。神経放射線学的所見：頭部CTでMEPMを髄膜炎量の6g/日に増量した。MINOは

X+₇日の時点で右前頭葉、右側頭葉、左中小脳

ツツガムシ病を否定したX+₈日で中止した。意脚に多発する脳内出血あり（図₄A、B、C）、翌

識障害の悪化がないこと、線溶系が亢進していた朝のCTでは右前頭葉の出血が拡大した（図₄D）。

ことから₁日待機して、X+₈日にIIAsを含む右CT Angiogram（CTA）にて動脈瘤は認めなかっ前頭葉の脳内血腫除去術を施行した。手術は全身た（図₄E）。 脳 血 管 撮 影（Digital subtraction

麻酔下にて仰臥位で頸部を90度健側に回旋して₃angiogram： DSA）にて右中心前溝動脈の末梢に点固定、あらかじめ動脈瘤の位置をマーキングし

大きな造影剤のプーリングを伴う仮性脳動脈瘤をそれを取り囲むようなコの字型の皮膚切開と四角認め（図₅A、D）、その血流は深部へと向かって

い右前頭開頭を行い、硬膜を露出した。緊満した流出する（図₅B、E）。右側頭葉と左小脳出血の硬膜を十字切開すると脳は大きく膨隆した。脳表原因となりうる異常血管は認めなかった。造影より右前中心動脈を同定してこれをたどるように

Magnetic resonance imagingで右前頭葉の仮性動

して脳溝を剥離していくと仮性脳動脈瘤の頸部が脈瘤が造影されるが、その他部位に微小動脈瘤や確保された。大きな血腫とともに一塊にして摘出

図₄

A

B

C

D

E

F

 TおよびCT Angiogram。発症時の頭部CTで右前頭葉（A）、右側頭葉（B）、左小脳半球（C）にC多発する脳内出血を認める。D：翌朝施行した頭部CTで右前頭葉の脳内出血が増大した。E：同時に施行したCT Angiogramでは明らかな脳動脈瘤は認めない。F：術翌日の頭部CTで右前頭葉の脳内出血の全摘出を確認。

─ 26 ─

鶴岡荘内病院医誌

図₅

A

B

C

D

E

F

第33巻

脳血管撮影（いずれも右内頚動脈撮影）。A（正面像）、D（右側面像）：術前の動脈相で右中大脳動
脈末梢に嚢状動脈瘤とその周囲の無血管領域を認める。B（正面像）、E（右側面像）：術前の静脈相で動脈瘤から内側後方に突出するように大きな造影剤の停滞あり、仮性脳動脈瘤を疑う所見を認める。C（正面像）、F（右側面像）：術後脳動脈瘤の消失を確認した。

炎による変化を示す組織と考えられた。以上の所
見から、脳出血の原因は右中大脳動脈末梢のIIAsと確定診断した。術後、頭部CTで圧排効果は解除されており（図₄F）、DSAでIIAsは消失していた（図₅C、F）。その後も再出血はなくエドキ
サバンの内服を再開した。術後の脳浮腫に対して₁週間の抗脳浮腫療法と上肢機能改善のためシチ
コリン 1g/日を₂週間投与した。術直後からリハビリテーションを行い、強い左麻痺と左半側空間
無視は徐々に改善傾向で経口摂取も可能となった。
X+14日から抗菌薬をMEPMからCTRX 4g/日に変更した。敗血症およびIIAsの経過からIEの存在
図₆

摘出した仮性脳動脈瘤が強く疑われ、X+19日に循環器内科に転科した。
循環器内科転科後経過：₂回目のTTEを施行し、した。止血を確認し、硬膜を一時縫合して自家骨大動脈弁左冠尖に疣贅の付着を認めた（図₃B、で頭蓋形成した。皮膚を一時縫合し手術を終了しC）。もともとの重症のARに難治性の敗血症が加た。摘出した動脈瘤は外膜を欠く仮性瘤に典型的

わり、IEを発症したと考えられた。IEおよびARな所見であった（図₆）。病理組織検査では血管に対して手術適応と考えられ、CTRX継続のまま、壁様組織の壁に好中球の浸潤があり、感染性動脈

近隣病院心臓血管外科へ転院した。

─ 27 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻①IEの合併、②髄膜炎の可能性、の₂点で本症例考察の特殊性を考慮する必要があった。①に関して、Inoculum effect（In vitroにおいて、菌量が多い

本症例はMSSA菌血症と診断され、十分な抗菌

条件下で抗菌薬を使用することで最小発育阻止濃薬加療を行っていたにも関わらず、IEおよびIIAs度（Minimum Inhibitory Concentration：MIC）

を合併した一例であった。IEの病像は多岐にわたが上昇してしまう現象）の考え方が重要と思われるため、本邦では修正Duke診断基準を参考にす

る。MSSA菌血症ないし髄膜炎の第一選択薬は世4）

ることが多く、診断の感度は80%とされている 。

界的にはoxacillinまたはnafcillinである。MSSA菌しかし心エコーで明瞭な像が得られない場合には血症において、CEZではInoculum effectが生じる

診断感度は低下する 。X+₁日のTTEでIEを示がCTRXでは生じないという報告があり12）、実際

唆する所見を認めず、仮にIEであったとしてもそに膿瘍に対する治療でCEZに比べCTRXの方が、こから重大な塞栓症を引き起こすリスクは低いと治療効果が高かったという報告もある13）。IEに対考えられ、敗血症治療を継続した。治療抵抗性でするInoculum effectに関する報告は渉猟しえなか

あれば、TTE再検査、TEEを検討していた。最ったが、膿瘍形成と同様にIEにおいては菌量が多

終的にはTTEで診断できた。一度のTTEで所見

い病態と考えれば、Inoculum effectを考慮すべきが指摘し得なくても、重症な敗血症や弁膜症合併である。以上の理由より、治療にはCTRXが妥当

症例、コントロール不良な糖尿病やステロイド薬と思われる。なお、かつてはMSSA菌血症におい内服中の免疫抑制状態など、IEの存在が疑われるてCTRXはCEZに劣ると考えられていた14）。しか症例では検査を繰り返すことによって診断に至る

し2021年にCEZに対しCTRXの非劣勢が示され15）、可能性がある1）。なお、診断に至らない場合や、

現在はどちらの抗菌薬を用いても良いと考えられ

本症例のように弁膜症が併存しており、ブドウ球ている。②について、一般的に細菌性動脈瘤の形

菌による菌血症の場合にはIE合併の可能性が高い

成過程は、菌塊による血管閉塞に始まり、脆弱化と想定して、積極的にTTEないしTEEを施行すした血管壁が仮性動脈瘤となる。しかし中には髄。弁膜症のない患膜炎などの頭蓋内細菌感染症も原因となるとの報者だったとしても、嫌気性菌など特殊な細菌感染

告がある16）。本症例においては腰椎穿刺での髄膜による敗血症に至った場合にはIEに至る可能性が炎の診断ができなかったが、髄膜炎の存在を想定あり注意を要する 。また、IEに対して手術が必して抗菌薬の用量を設定することは妥当と考えら

要な場合には、早期の外科治療の介入が予後を改れる。なお、当初は感染源が特定できずMEPM

善するという報告があり、心臓血管外科との連携を使用していたが、expert opinionのレベルではも肝要である 。IE患者に対しては今後も庄内地あるものの、MSSA髄膜炎に対しても一定の効果

区全体での対応が要求される。

は得られたと思われる。

●MSSA菌血症に対する抗菌薬の使用に関して●IIAsの検索は容易ではない

2）

ることが勧められている

1）5）8）

9）10）

Inoculum effectを考慮する。

IIAsは全脳動脈瘤の0.7-5.4%に発生するといわ本症例はMSSA菌血症であり、最終的にはIEとれており、IE患者の3-10%に合併する17）。IIAsの診断した。MSSA菌血症に対する抗菌薬の第一選

存在ないしその破裂は、十分な保存的加療を行っ

択薬はoxacillinであるが、セファゾリン（CEZ）

たとしても高い死亡率に関連するため注意を要すとの比較試験で非劣勢が示されているため、CEZる3）18）。₅㎜未満の動脈瘤はMRAで検出できなを使用することに問題はないと言える11）。一方で、い可能性があり、状況に応じてDSAを検討する。

─ 28 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

本症例では出血後のCT Angiogramで動脈瘤を同4）Durack DT, Lukes AS, et al： New criteria

定できなかった。IEの存在が疑われる状況では、

for diagnosis of infective endocarditis：

一度の検査ではIIAsを同定することは難しく、繰

utilization of specific echocardiographic

り返しの検査やDSAを検討すべきかもしれない。

findings. Duke Endocarditis Service. Am J

なお、治療に関しては、未破裂の状態で発見されMed 96⑶：200-209, 1994ても30%と高い死亡率と関連し、破裂した場合に5）Baltimore RS, Gewitz M, et al： American

は死亡率は80%まで上昇するといわれており 、Heart Association Rheumatic Fever,

発見された時点で積極的な治療介入を要する。本

Endocarditis, and Kawasaki Disease

症例は大きな出血によるmass effectを伴っていた

Committee of the Council on Cardiovascular

19）

ため直達術を施行した 。一方、近年では血管内Disease in the Young and the Council on

治療の進歩に伴い、末梢の動脈瘤に対しても血管Cardiovascular and Stroke Nursing. Infective内治療が試みられている 。

Endocarditis in Childhood： 2015 Update： A

15）

17）

Scientific Statement From the American

結論Heart Association. Circulation 132⒂： 14871515, 2015

敗血症の加療中に脳出血を来し、IIAsとIEを合6）H abib G, Lancellotti P, et al： The Task

併した症例に対して複数診療科にわたって診療を

Force for the Management of Infective

行い、急性期治療を完遂した一例を経験した。IE

Endocarditis of the European Society ofの病態は複雑であり、単一診療科での診断治療はCardiology (ESC). Endorsed by： European

難しく、当院のような総合病院での多様性と協調

Association for Cardio-Thoracic Surgery

が重要であると思われた。

(EACTS), the European Association of
Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36：

引用文献

3075-3128, 20157）I ncani A, Hair C, et al： Staphylococcus

1）N akatani S, Ohara T, et al： JCS 2017

aureus bacteraemia： evaluation of the role of

Guideline on Prevention and Treatment oftransoesophageal echocardiography in

Infective Endocarditis. Circ J 83⑻： 1767-

identifying clinically unsuspected endocarditis.

1809, 2019

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 32⑻： 1003-

2）L i J S , S e x t o n D J , e t a l ： P r o p o s e d1008, 2013

modifications to the Duke criteria for the8）Rasmussen RV, Høst U, et al： Prevalence ofdiagnosis of infective endocarditis. Clin Infectinfective endocarditis in patients withDis 30⑷： 633-638, 2000

Staphylococcus aureus bacteraemia： the3）García-Cabrera E, Fernández-Hidalgo N, et al;value of screening with echocardiography.

Neurological complications of infective

Eur J Echocardiogr 12⑹： 414-420, 2011

endocarditis： risk factors, outcome, and

9）Sato K, Matsubara T, et al： Fusobacterium

impact of cardiac surgery： a multicenternecrophorum Endocarditis with Liver

observational study. Circulation 127： 2272-

Abscesses： A Case Report and Review of2284, 2013

the Literature. Intern Med 60⒂： 2445-2449,
─ 29 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

2021

Review of the Literature. Neurol Med Chir

10）K ang DH, Kim YJ, et al： Early surgery(Tokyo) 59⑼：344-350, 2019

versus conventional treatment for infective18）Sonneville R, Mirabel M, et al： Neurologic

endocarditis. N Engl J Med 366： 2466-

complications and outcomes of infective

2473, 2012

endocarditis in critically ill patients： the11）C heng HP, Siu LK, et al： Extended-

ENDOcardite en REAnimation prospective

spectrum cephalosporin compared tomulticenter study. Crit Care Med 39⑹：c e f a z o lin f o r tre a tme n t o f K l e b s i e l l a

1474-1481, 2011

pneumoniae-caused liver abscess.

19）Matsubara N, Miyachi S, et al： Results andAntimicrob Agents Chemother 47⑺： 2088-

current trends of multimodality treatment

2092, 2003

for infectious intracranial aneurysms. Neurol12）Song KH, Jung SI, et al： Inoculum effect ofmethicillin-susceptible Staphylococcus
aureus against broad-spectrum beta-lactam
antibiotics. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
38⑴： 67-74, 201913）R ao SN, Rhodes NJ, et al： Treatment
outcomes with cefazolin versus oxacillin fordeep-seated methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus bloodstream
infections. Antimicrob Agents Chemother 59⑼： 5232-5238, 201514）Paul M, Zemer-Wassercug N, et al： Are allbeta-lactams similarly effective in thetreatment of methicillin-sensitive
Staphylococcus aureus bacteraemia? Clin
Microbiol Infect 17⑽： 1581-1586, 201015）Y etmar ZA, Razi S, et al： Ceftriaxone
versus antistaphylococcal antibiotics fordefinitive treatment of methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus infections： asystematic review and meta-analysis. Int J
Antimicrob Agents 59⑴：1064-1086, 202216）太田富雄, 他：脳神経外科学, 13版, p677-681,
金芳堂, 京都, 2021
17）A ndo K, Hasegawa H, et al： Treatment
Strategies for Infectious Intracranial
Aneurysms： Report of Three Cases and─ 30 ─

Med Chir (Tokyo) 55⑵： 155-162, 2015

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

遠位胆管原発mixed adenoneuroendcrine carcinomaに対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除を行った1例濱田啓一1） 白幡康弘2） 番場悠太2）

星島一允2） 太田依璃子2） 島田

哲也2）

坂本

要

薫2） 鈴木聡2）1）鶴岡市立荘内病院

臨床研修医

2）鶴岡市立荘内病院

外科

約

胆管、胆嚢、肝内胆管由来の癌を含めた胆道癌は、日本人の癌死亡の男性で第₇位、女性で第₈位となっており、増加傾向である。当院では日本肝胆膵外科学会の高度技能医制度修練施設として積極的に胆管癌に対して手術を行っている。胆管癌は胆管上皮由来の腺癌がほとんどである。今回我々は非常に珍しい、腺癌に神経内分泌癌が混在した遠位胆管癌のmixed adenoneuroendcrine carcinomaの症例を経験した。通常の腺癌成分の胆管癌より悪性度が高く、神経内分泌癌に準じた術後化学療法を施行し、術後₂年10ヶ月
無再発生存中である。
Key words：遠位胆管癌、mixed adenoneuroendcrine carcinoma、亜全胃温存膵頭十二指腸切除

癌（肝内胆管癌、肝門領域胆管癌、遠位胆管癌、はじめに胆嚢癌、ファーター乳頭部癌）に対する手術は112例で、うち遠位胆管癌は21例であった。遠位胆管、胆嚢、肝内胆管由来の癌を含めた胆道癌

胆管癌は高難度手術である膵頭十二指腸切除を要は、2020年の癌統計において死亡数は17,773人（男する。また、同じ術式の膵頭部癌と異なり、膵臓

性9,357人、女性8,416人）であり、全体の癌死亡が非常に柔らかい、いわゆる“soft-pancreas”にての中で、男性で第₇位、女性で第₈位と増加傾向

膵瘻含め様々な術後合併症も多く、術後管理に難で、特に高齢者での増加が認められる。当院は日渋し、入院期間も長くなる傾向にある。切除標本

本肝胆膵外科学会の高度技能医制度修練施設に お け る 病 理 学 的 検 査 で は、 ほ と ん ど が 腺 癌（2018年から）として積極的に胆管癌に対して手（adenocarcinoma）である。今回我々は非常に稀

術治療、またその後の化学療法など行ってきた。

な 遠 位 胆 管 由 来 のmixed adenoneuroendcrine

2016年₇月から2022年₆月までの₆年間で309例

carcinomaの₁例を経験したので報告する。

の肝胆膵外科手術（良性を除く）行ったが、胆道A case of mixed adenoneuroendcrine carcinoma of distal bile duct
Keiichi Hamada, Yasuhiro Shirahata, Yuta Bamba, Kazumasa Hoshijima, Eriko Ohta, Testuya Shimada,
Kaoru Sakamoto, Satoshi Suzuki─ 31 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

症

例：70歳台男性

dl,AST 15U/l, ALT 13U/l, ALP 193IU/l, γ-GTP

主訴：特になし（画像診断にて指摘）

19IU/l, LDH 137IU/l, Amylase 65IU/l, TP 6.3g/

家族歴：特記すべきこと無し

dl, Alb 3.6g/dl, BUN 18.5mg/dl, Cr 0.68mg/dl, Na

既往歴：前立腺癌にてホルモン治療施行中

143mEq/l, K 4.4mEq/l, Cl 112mEq/l,APTT 31.5

現病歴：秒, PT-INR 0.98, CEA 1.5ng/ml, CA19-9 9.8U/ml。

当院泌尿器科にて前立腺癌に対して定期的加療

貧血や閉塞性黄疸、肝機能障害は認めなかった。

を行っていたが、フォローCTで胆嚢結石、胆嚢腫瘍マーカーの上昇も認めなかった。

腺筋腫症を指摘されたため、当院消化器科紹介と画像所見：なり、経過観察となった。紹介から約₃ヶ月後に単純X線写真：胸部写真では異常所見を認めなか胆嚢摘出術の方針となり、術前精査を施行したとった。腹部写真では明らかな異常ガス像は認めな

ころ、画像診断の再検で、遠位胆管の狭窄が疑わ

かった。

れた。

CT検査：胆嚢内に小結石を多数認めた。遠位胆理学所見：慎重168cm、体重64.9kg、BMI23.0。

管に壁肥厚を認め、胆管癌が疑われた（図₁：矢腹部症状無く、熱発などもなかった。

印）。リンパ節腫脹、肝腫瘍、肺腫瘍などは認め

検査所見：WBC3700/μl, 赤血球 417x104/μl, Hb

なかった。

12.6g/dl, Ht 40.0%, Plt 15.8x104/μl, T-Bil 0.4mg/

図₁

 部造影CT所見：多数の胆嚢結石が認められた。遠位胆管には壁肥厚認め胆管癌が強く腹疑われた。
─ 32 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

MRI検査：T₂強調画像で遠位胆管の壁肥厚が認

クラスV、adenocaricinomaの診断となった。

められ、腫瘍性病変と考えられた（図₂：矢印）。

診

ERCP検査：胆管造影にて遠位胆管の透瞭像を認T2,N0,M0, Stage IBの診断となり手術の方針となめた（図₃：矢印）。腫瘍からの擦過細胞診では、った。

断：遠位胆管癌の診断となり、術前診断では

図₂

MRTI所見：遠位胆管下部に腫瘍認めた。胆嚢内に小結石多
数認めた。

図₃

ERCP所見：遠位胆管の腫瘍による造影途絶が認められた。

─ 33 ─

鶴岡荘内病院医誌

手第33巻

術： 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除（SSPPD-II-A-1）、₂群リンパ節郭清が施行された。手術時間₈時間27分、術中出血量1180ml。
病理所見：病理標本では、遠位胆管下端に27ｘ11 ㎜ の 隆 起 性 病 変 が 認 め ら れ た（図₄：矢印）。HE標本では、異形腺管構造を呈するpapillary adenocarcinomaを認めるとともに、NC比の高い充実性腫瘍細胞を認めた。後者は免疫組織染色にて
chromogranin、CD56、synaptophysinが陽性であり、neuroendcrine carcinomaの

図₄診断となった（図₅:1-4）。neuroendcrine

HE染色

手術切除標本Chromogranin染色

図₅-₁ HE染色：異形腺管構造を呈するpapillaryadenocarcinomaを認めるとともに、NC比の高い充実性腫瘍細胞認めた。

CD56染色図₅-₃

図₅-₂

chromogranin染色陽性

Synaptophysin染色
CD56染色陽性

図₅-₄

─ 34 ─

synaptophysin陽性

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

carcinomaが30-40 ％、papillary adenocarcinoma

一定の見解が得られていない。今後症例を積み重が60-70 ％ と 混 在 し て お り、 定 義 上、mixed

ね、検討していく必要がある。

adenoneuroendcrine carcinoma（以下MANEC）と結診断された。組織の一部に両者の移行部と考える

語像を認めた。MIB-1 labeling scoreは34.3％であった。リンパ節転移は認めなかった。遠位胆管癌と遠位胆管癌として手術を行い、病理検査にて遠しての進行度は、T3aN0M0、pStage IIAであった。

位胆管原発MANECと診断され、術後補助化学療

術後経過：Grade Bの膵瘻を認め、長期入院を要法を行った症例を経験した。

したが、徐々に回復しドレーンフリーとなり、第本例は第180回東北外科集談会（2021年₉月25

51病日に退院した。退院後、₆ヶ月間のirinotecan
単独投与による術後補助化学療法を施行した。現日Web開催）にて発表したものである。

在、術後₂年₆ヶ月無再発生存中である。

考

察

文

腺癌と神経内分泌癌（neuroendcrine carcinoma、

献1）肝胆膵外科学会編, 胆道癌取り扱い規約, 第₆以下NEC）が混在し、それぞれの成分が30％以版, 東京：金原出版, 2013.

1）2）

。

2）恒 成 崇 純, 青 笹 季 文， ほ か. 肝 外 胆 管 原 発

MANECは粘膜表層が分化度の高い腺癌で占めら

mixed adenoneuroendocrine carcinoma の₁

れ、これより深部にNEC成分が存在することが例.胆道 32⑵:270-276, 2018

上 混 在 す る 腫 瘍 はMANECと 定 義 さ れ る

多いため、胆汁細胞診や胆管内生検では術前診断

3）内 田 知 顕， 豊 木 嘉 一， ほ か. 遠 位 胆 管 原 発は困難である。胆管原発MANECの発生頻度に関mixed adenoneuroendocrine carcinoma の₁

しては内田らの報告 によると、1950年から2015

例.日本消化器外科学会雑誌 50:43-51, 20173）年までの間の報告が34件と非常に稀である。治療4）京 極典憲, 岩井和浩, 他.

胆管原発 large cellに関しては根治切除可能な場合には外科的切除がneuroendocrine carcinomaの₁例 と 文 献 報 告行われている。MANECと診断された場合、NEC例の検討. 日本消化器外科学会雑誌 50:33-42,

成分での再発により予後が非常に悪く、術後補助

2017

化学療法が施行される報告が多い。補助化学療法、再発時の化学療法に関しては一定の見解はなく、過去の事例からは、NECに対する化学療法、すなわち、肺小細胞癌に準じた化学療法が行われていることが多い4）。プロトコールに関しては、
cisplatin、irinotecan、etoposideを 用 い た 多 剤 化
学療法を行うことが多い。また、通常型胆道癌に使用するgemcitabine、S-1などを使用して効奏した報告もある。本症例に関しては腎機能障害の悪化があり、irinotecan単独投与による術後補助化
学療法とした。治療に関しては症例数が少なく、
─ 35 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

当地における低身長児治療の変遷
伊藤末志

鶴岡市立荘内病院

診療部参与

いとうクリニック小児科抄録

1978年に開始された荘内病院小児科におけるヒト成長ホルモン製剤による治療が、2021年までに164例に施行された。当初は低身長児の治療についての関心は低く、治療適応者の早期発見・治療のために広く啓蒙活動を行う必要があった。治療対象疾患は、1975年の成長ホルモン分泌不全性低身長症の承認に始まり、2017年のヌーナン症候群まで徐々に増加していった。荘内病院小児科で治療を行った164例の内訳は、治療承認年順に成長ホルモン分泌不全性低身長症が121例、脳腫瘍治療後が4例、慢性腎不全が₃例、軟骨異栄養症が6例、ターナー症候群が11例、プラダ-ウィリー症候群が₄例、SGA性低身長症が14例、ヌーナン症候群が₁例であった。それぞれの疾患の治療背景について調査した。
Key words：成長ホルモン分泌不全性低身長症、低身長アンケート調査、ヒト成長ホルモン製剤、


SGA性低身長症、ヌーナン症候群

目的に1977年に成長科学協会が設立された。筆者

はじめには成長科学協会GH治療適応判定委員会地区委員に任命された。1979年には874人のGHD（当時の人間の下垂体から抽出されたヒト成長ホルモン（以下、h-GH）が成長ホルモン分泌不全性低身長

病名は下垂体性小人症）に対して309人もの治療
待機患者がいたとされている。

症（以下、GHD：growth hormone deficiency）

1978年、当時₃歳₆か月の酒田市在住の女児のに効果があることが知られ、1957年に米国で初め治療が新潟大学医学部附属病院第一内科（当時）てh-GH製剤が臨床使用された。以降、世界中での金子兼三先生（元、長岡赤十字病院院長）らに

GHDに対する同剤による治療が行われるようにより開始され、患児は週に₂回、h-GH製剤の筋なっていく。

注のため酒田・新潟間を往復していた。筆者は本邦においては、1970年代始めにh-GH製剤（す1981年10月に荘内病院に赴任。1983年₉月から金べて輸入）の販売が認可され、治療効果も大きく、子先生の依頼を受けて治療を引き継ぐことになり、副作用もほとんどないことから積極的に治療に使

本例は荘内病院小児科（以下、当科）のGH療法用されるようになった。しかし、その輸入量は少第₁例目（成長科学協会承認番号：1115）になっなく、輸入量を増やすため「下垂体バンク」の開た。当科での初めての発見になる第₂例目は₁年

設や、治療適応を厳格に管理することなどを主な後の1984年₈月から治療開始であったが、その後

Changes in the Treatment of Children with Short Stature in the Region
Sueshi Ito─ 37 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

しばらくは治療が必要な低身長児の発見はなく、アンケート調査などを行う必要性を強く感じ、積

第₃例目はそれから₄年後の1988年11月から治療極的に行っていくことになる。

を開始した例（承認番号：5294）になる。当時はその後GH療法の適応疾患は徐々に増加してい低身長児の治療についての関心は低く、GHDのく（表₁）。当科での第₁例目の治療開始から40早期発見には保健師や養護教諭などを対象とした年近く経過した。この間の治療の変遷および当科啓蒙活動や、教育委員会から小・中学校を通したで治療の対象になった例の背景調査を行った。

表₁

h-GH製剤治療承認年と適応疾患（いずれも骨端線閉鎖を伴わない低身長）

承認年（西暦）
1975年
1991年
1997年
1997年
1999年
2002年
2006年
2008年
2017年

適応疾患
下垂体性小人症（→成長ホルモン分泌不全性低身長症）
GH分泌不全を伴うターナー症候群
慢性腎不全
軟骨異栄養症
ターナー症候群（全般）
プラダ-ウィリー症候群
成人の成長ホルモン分泌不全性低身長症（重症に限定）
SGA（small-for-gestational age）性低身長症
ヌーナン症候群

13年間に₁、046名の受診1）を認めた。うち70名（男

低身長児の早期発見、治療のために行ったこと/女＝36/34）が低身長についての相談であり、59
名（84.3％）が₃歳児健診からの受診勧奨例であ1．幼児期った。受診後の措置の内訳、それぞれの群の身長

乳幼児を対象とする健康診査（以下、健診）は標準偏差（以下、SD）および最終的にGHDと診以前から行われていたが、その事後措置として断された症例数を表₂に示す。直ちに医療機関紹1983年から旧鶴岡保健所で「乳幼児健康相談」（筆

介は12例。経過観察が44例で、のちに医療機関へ者らが担当）を行うことになった。各健診（₄か紹介された例は₉例。合計21例の紹介例のうち₉月、₇か月、₁歳₆か月、₃歳）でグレー・ゾー

例がGHDと診断され治療が開始2）された。

ンと判断された例が受診勧奨され、1995年までの

表2 「乳幼児健康相談」を受診した低身長児70例の内訳2）
N

割合

身長SD

平均SD

（％）

GHD
（n）

初回受診で終了

14

20.0-2.05～-0.90

-1.61

0

医療機関へ紹介12

17.1-3.95～-2.05

-2.78

4

経過観察

44

62.9

-3.65～-1.25

-2.17

5

計

70

100.0

─ 38 ─

9

鶴岡荘内病院医誌第33巻

1994年に、従来の「保健所法」が「地域保健法」に改められ、1997年からは母子保健、小児保健が全面的に保健所から市町村へ移管されることになる。これにより保健所で行われていた「乳幼児健康相談」は鶴岡市に引き継がれ、低身長児のフォローは肥満児と共に鶴岡市健康課開設の「元気キッズ」で行っていくことになり現在に至っている。
₂．学童期
1987年に学童を対象にした低身長児に関するア
ンケート調査（表₃）を初めて行った。旧鶴岡保管所管内（₁市₆町村）の小中学校を対象に、各自治体の教育委員会を通して行った。当時は低身
長の基準は身長SDが-2.58以下であった。本調査に協力が得られた対象人数は15,325名で、うち35
名（0.23％）が基準以下の低身長児であり、各学校を通して受診勧奨を行った。その後、低身長の基準は身長SDが-2.0以下となり、1990年には旧余目町の小中学校にも協力をお願いし、アンケート調査（表₃）を行った。調査の趣旨を説明した調査依頼書を図₁に示す。協力が得られた対象人数

図₁ 低身長児に関するアンケート調査の依頼書（1990年）3）

は20,918名であり低身長児は140名（0.67％）であった3）。前年までの₇年間の治療開始例が₈例だ
ったのに対し、本調査が行われた1990年には₁年間で22例に治療が開始された。1993年には₃回目の同様の調査を行った。
表₃

地域における学童の低身長アンケート調査成績

調査年（西暦）
対象地域
対象人数
調査条件
身長SD≦-2.58
該当児数
割合（％）
身長SD≦-2.0
該当児数
割合（％）

1987年
1990年
1993年
1995年
旧鶴岡保健所 同左
同左
山形県内
管内
+余目町
15,325
20,91820,14889,54935
0.23

─ 39 ─

50
0.24

44
0.22

140
0.67

161
0.80

497
0.56

鶴岡荘内病院医誌第33巻

1995年には山形県小児保健会からの委託を受け、286校（81.7％）、中学校で142校中109校（76.8％）

県内の全ての学童を対象とした調査 を行う機会

であり、調査対象合計89,249名のうち497名（0.56を得た。アンケート調査用封書には、依頼書（図％）が低身長の基準に合致した（表₃）。多くの₂）の他、小児の成長障害に関する総説、山形県養護教諭から反響があり、大部分が低身長児治療の低身長児治療の現状（図₃）、男女の成長曲線に関する認識不足を反省するものであった。個々が示されているパンフレットを同封した。県内のの学童に対するコメントを求めてきた学校には全

学校数および調査協力校数は、小学校で350校中てに返事を差し上げた。

4）

図₂ 山形県内のアンケート調査の依頼書（1995年）4）

図₃ 1995年当時の19歳以下100万人あたりのGH治療患者数

─ 40 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

は11例とそれに次ぐ症例数であった。それ以降の当科でGH療法を行った例の内訳

症例数は年間平均4.1例（₁～₇例）であった。
疾患別、性別症例数を表₄に示す。GHDが脳1983年から2021年までの39年間に当科でGH療

腫瘍治療後の症例を含めると125例で全体の76.2法を行ったのは164例である。図₄にGHDとSGA％であり、SGA性低身長症が14例と次に多かった。

性低身長症、およびその他の疾患の年別症例数を次にGH療法が承認された年代順に各疾患につい示す。1983年と翌年に各₁例、1985年から₃年間て述べる。なお、2006年には成人のGHD療法が症例は無く、1988年からは毎年₁例以上の症例が承認されたが（表₁）、対象は重症なものに限定5）認められた。活発な啓蒙活動などにより1990年にされている。当科での治療の経験はない。

は22例と最も多くの例に治療が開始され、翌年に図₄

表₄

当科の年別、疾患別症例数（N=164）（1983～2021年）

疾患別、性別症例数

適応疾患
GHD
（脳腫瘍）
慢性腎不全
軟骨異栄養症
ターナー症候群
プラダ-ウィリー症候群
SGA性低身長症
ヌーナン症候群
計

男
70
4
2
3
0
3
5
1
88

─ 41 ─

女
51
0
1
3
11
1
9
0
76

計
121
4
3
6
11
4
14
1
164

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

₁．GHD

骨年齢）を示す。図₅は三歳児健診で低身長（身脳腫瘍治療後の症例を除くとGHDは121例（男長SD：-2.13）を指摘され、元気キッズで経過観察。

/女＝70/51）で男児に多く認められた。常染色体

₆歳、身長SDが-2.60で治療開始した男児例であの転座を認めた姉弟例や22トリソミーなどの染色る。治療₃年後には身長SDが-1.54、₇年後には体異常が認められた例が含まれる。全例がGH分-0.97SDに達した。

泌刺激試験により診断された骨端線閉鎖を伴わな

図₆は学校から低身長で受診勧奨され、10歳₁い低身長症である。治療開始年齢は3.3歳から17.3

か月、身長SDが-2.55から治療開始した女児例で、歳（平均：8.7歳）で、開始時の身長SDは-5.29か治療₃年後には身長SDが-1.13、₅年後には-1.07

ら-2.16（平均：-2.86）であった。

に達している。

男女₂症例の治療開始前後の成長（●：身長、▲：

図₅ GHD（男児）の治療前後の身長および身長SD

図₆ GHD（女児）の治療前後の身長および身長SD─ 42 ─

鶴岡荘内病院医誌

₂．脳腫瘍

第33巻

からHCG（human-chorionic gonadotropin）療法

脳腫瘍の治療後にGH療法を行ったのはいずれを併用。成長率は7.6㎝/年と上昇した。症例₃（図も男児の₄例で表₅に内訳を示す。₃例が頭蓋咽₈）は10歳₉か月頃から嘔気、嘔吐出現。₂か月

頭腫、₁例が髄芽腫であった。治療開始時の年齢

後に突然に頭痛、意識レベルの低下を認め、当院は6.4歳から15.3歳で身長SDは-2.93から-2.22であ脳外科受診。翌日に腫瘍亜全摘。組織診断は髄芽る。₂症例を提示する。

腫であった。化学療法および放射線療法施行。約症例₁（図₇）は11歳₇か月時、春の学校内科

₂年後の12歳₇か月でＧＨ分泌不全を認めＧＨ療

健診で視力の低下を指摘され某眼科受診。視野狭法を開始する。成長率の増加とともに二次性徴も窄を指摘され当院脳外科へ紹介される。検査の結順調に進んだ。ＧＨ単独の分泌不全と診断した。

果、頭蓋咽頭腫を疑われ、腫瘍の亜全摘。その後に放射線療法。インスリンおよびアルギニン刺激

以上、₂例とも腫瘍の再発は認められていない。
他の₂例も同様である。

試験でGHの無反応が確認され、手術₂か月後か
らGH療法を開始した。図からは身長の伸びの停滞は明らかでないが、手術前の成長率は4.1㎝/年であ り、 術 後 は6.0 ㎝/年 で あ っ た。
しかし、16歳過ぎても二次性徴が明らかでなく、テストステロンが感度以下だったため、16歳₆か月

表₅脳腫瘍の治療後にGH療法を行った4例

治療開始時
症例No. 年齢（歳） 身長SD
1
11.8
-2.93
2
6.4
-2.75
3
12.6
-2.22
4
15.3
-2.56
平均
11.5
-2.62

図₇ 脳腫瘍（頭蓋咽頭腫）の治療後にGH療法
およびHCG療法を行った男児例の成長曲線

組織診断

GH治療までの期間

頭蓋咽頭腫
頭蓋咽頭腫
髄芽腫
頭蓋咽頭腫

2か月
1年1か月
1年8か月
7年2か月
2年8か月

図₈ 脳腫瘍（髄芽腫）の治療後にGH療法を行った男児例の成長曲線
─ 43 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

₃．慢性腎不全
慢性腎不全により成長障害をきたし、GH療法の適応になった例は₃例（男/女＝2/1）である。
うち₂例は慢性血液透析療法中に家族からの生体腎移植を受けることになった。本症による低身長症は1997年にGH治療が承認された。
₄．軟骨異栄養症
本症の診断でGH療法を行ったのは₆例（男/女＝₃/₃）（表₆）であり、治療開始時の年齢はNo image

2.6歳から13.6歳（平均：6.5歳）、身長SDは-5.54から-3.44（平均：-4.25）である。本症には1997年にGH治療が承認された。治療の主な要件は身長SDが-3.0以下であること、手術を考慮するほどの水頭症、大孔狭窄、脊椎管狭窄などの合併症を認めないことである。また本症ではGH治療と脚延長術の両方の治療を行う場合が増加している6）。
図₉は症例₂の治療開始時の全身像である。₅歳の女児で、身長が91.8㎝（年齢相当の女児の平均

図₉ 軟骨異栄養症のGH治療前の全身像（症例₂）

身長：108.2㎝）、身長SDが-3.44、体重が12.3㎏で、頭部や胴体に対して上下肢が短く、額が突出し、鼻根部が陥没する特徴的な顔貌を示す。

₅．ターナー症候群（以下、TS）
本症は、1991年にGH分泌不全を伴う例に限っ

表₆GH療法を行った軟骨異栄養症の₆例

症例No.

平均

1
2
3
4
5
6

性
F
F
M
M
F
M

治療開始時
年齢（歳）
身長SD
13.6
-4.59
5.0
-3.44
2.6
-3.82
3.3
-4.56
4.9
-3.56
9.8
-5.54
6.5
-4.25

てGH治療が承認された（表₁）。本症と診断されてもGH分泌不全が認められずに、GH治療がなされなかった例も数例いる。本症全般にGH治療が承認されたのは1999年である。
本症でGH治療を行った11例の内訳を表₇に示す。症例No.1～₈はGH分泌刺激試験で分泌不全が認められた例である。治療開始年齢は4.7歳から16.9歳（平均：8.9歳）で、開始時の身長SDは-3.37から-2.03（平均：-2.72）であった。染色体の 核 型 が 判 明 し て い る₉例 の う ち45,XOは₄例（44.4％）であった。また、症例₈の父親が中心になり、本症の親の会「鶴岡ひまわりの会」が発足した（後述）。

─ 44 ─

鶴岡荘内病院医誌

表₇

第33巻

GH療法を行ったTSの11例

症例No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
平均

年月日
1990/5/21
1990/8/24
1990/10/1
1991/4/22
1993/3/30
1993/9/6
1994/6/6
1995/10/2
2004/6/4
2014/11/10
2021/1/18

治療開始時
年齢(歳） 身長SD
5.2
-3.06
12.8
-3.35
7.1
-3.23
13.7
-2.74
5.5
-2.03
16.9
-3.37
9.8
-2.58
10.2
-2.30
5.8
-2.24
4.7
-2.27
6.2
-2.70
8.9
-2.72

₆．プラダ-ウィリー症候群（以下、PWS）

染色体核型
不明
不明
45,XO
45,XO
45,XO
46,X,i(Xq)46,Xi(X)(q10)
46,X,del(X)(p11)45,XO
45,XO/46X,delX(p22.31)
46,X,idic(X)(p11.2)

行ってきた。35歳₅ヵ月の現在、身長138.0cm、本症は、染色体15番長腕の一部欠失あるいは母

体重106.1kgである。図10は₅歳時の全身像で、親性片親性ダイソミーが原因の疾患で、特徴的な

身長は101.2㎝（身長ＳＤ＝-1.48）、体重は30.5㎏（肥顔貌、発達遅延、過食による肥満、低身長など多満度＝102％）である。アーモンド様眼裂、魚様岐にわたる臨床症状を呈する 。睡眠時無呼吸を

口唇、短頸が特徴的である。

7）含めた異常睡眠も本症特有と考えられている。

症例₃はGH療法開始時年齢が10歳₅か月の男

2002年に本症に対するＧＨ療法が承認された。

児例である。妊娠39週₅日で帝王切開、3,272ｇ

本症のうち当科でＧＨ療法を行ったのは₄例（男で出生。体重増加不良で生後20日目に当科へ紹介/女＝₃/₁）である（表₈）。

となる。両親ともに精神発達遅延あり。療育困難

症例₁は、GH療法開始時年齢が11歳₉か月でなため乳児院へ入所。₃歳₇か月のＤＱ＝55.6、あるが、開始後肥満度が急激に上昇し始めたため、染色体検査で本症の診断。福祉型障害児施設へ入₆か月の投与で終了した例である。その後も体重所し、家庭では不可能であった経口摂取カロリー増加は抑制できず、Ⅱ型糖尿病を合併し、治療をのコントロールを含めた生活管理を受けることになる。₆歳₈か月で特別支援学校へ入学。図11に治療開始前後の年齢および肥満度（％）と身長表₈

GH療法を行ったPWSの4例

症例No.
1
2
3
4
平均

性
F
M
M
M

治療開始時
年月日
年齢（歳） 身長SD1999/2/12
11.8
-2.55
2005/2/4
3.1-3.01
2015/12/25
10.4
-2.59
2018/7/8
12.9
-3.12
6.5
-2.82

SDを示す。肥満度が30.6％、身長SDが-2.59で開始されたGH療法により、₁年後には肥満度13.8％、身長SD-1.37と著明な改善が認められた。図12は12歳11か月時の全身像である。

─ 45 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

No image

No image

図10

PWS（症例₁）の₅歳児の全身像

図12 PWS（症例₃）の治療終了間際の全身像

図11

PWS(症例₃)の治療前後の肥満度（％）と身長SD─ 46 ─

鶴岡荘内病院医誌

₇．SGA性低身長症

第33巻

までの14年間に14例（男/女＝₅/₉）に治療が開子宮内発育不全があり、出生後₃年間でキャッ始された。治療開始年齢は3.2歳から10.1歳（平均チ・アップが認められなかったSGA児にGH療法＝5.1歳）で、開始時の身長SDは-4.36から-2.31（平が承認されたのは2008年である。治療の適応条件

均＝-2.91）であった。14例の出生時の母体の妊は暦年齢が₃歳以上であり、身長SDが-2.5未満で娠週数、児の体重および治療開始時年齢、身長

あ り、 成 長 率SDが₀未 満 で あ る こ と で あ る。

SDなどを表₉に示す。治療開始時年齢が₃歳～

2008年12月に第₁例目の治療が開始され、2021年

₄歳が₉例であり、全体の64.3％であった。低出

表₉

症例No.

平均

生体重児以外は三歳児健診でGH治療を行ったSGA性低身長症14例の内訳
性

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

出生時
妊娠週数
30週0日
33週4日
39週0日
31週3日
30週6日
37週0日
32週3日
39週5日
33週6日
39週3日
40週2日
40週1日
34週3日
39週5日

M
M
M
F
F
M
F
F
F
M
F
F
F
F

チェックされ、「元気キッズ」

治療開始時
体重（g） 年齢（歳） 身長SD
817
6.3
-2.95
1498
10.1
-4.36
1800
3.9
-2.97
837
3.2
-2.68
1154
5.0
-3.56
868
3.9
-3.22
1462
3.6
-2.51
2038
4.9
-2.41
1514
4.9
-2.83
2464
5.3
-2.83
2204
4.1
-2.71
2388
6.7
-2.31
1476
3.2
-2.94
2376
4.9
-2.41
5.1
-2.91

年-月
08-Dec08-Dec09-Mar
10-Sep12-Nov
13-Jan13-Mar15-Jan16-Oct16-Dec17-Jun17-Sep20-Jun21-Augから紹介された例も認められた。
また、図13に治療開始後の身長SDの変化を示す。治療開 始 時 の 平 均SDが-2.91（14例）であったものが₁年目が-2.04（₉例）、₂年目が-1.63（₉例）、₃年目が-1.41（₈例）,₄年目が-1.19（₇例）、₅年目 が-0.81（₆例 ） と 改 善 が見られ₅年以上の治療中は₆例であった。

(身長SD)
1

0

-1

-2

-3

-4

-5

0

6

12

図13

18

24

30

36

42

48

SGA性低身長症の治療前後の身長SDの変化─ 47 ─

54

60 (月)

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

₈．ヌーナン症候群症とヌーナン症候群に対しては0.47mg/kg/週ま特徴的な顔貌や心疾患の合併などの臨床所見にで増量可能とされている。

よる診断が原則とされているが、本症の病因と考また、2022年₁月には長時間作用型遺伝子組換

え ら れ る 遺 伝 子（PTPN11,SOS1,RAF1,NRAS のえGH製剤の投与が承認された。週₁回、同一曜いずれか）に異常が見つかった場合は、臨床診断

日の投与とされているが、皮下注時の疼痛の改善における判定基準にかかわらず本症と診断してもが課題である。

よいとされている 。GH療法は本症の身長SDが8）-2.0以下であることを要する。
2017年に本症のGH治療が承認された。2021年に遺伝子の検索で本症と診断された当科の第₁例目である症例を提示する。
症例は治療開始時年齢が11歳の男児。妊娠38週、
体重2,636ｇ、身長46.0㎝、帝王切開で出生。₁歳時に肺動脈弁狭窄症に対し肺動脈弁形成術が施行され、以降当科外来で経過観察を行っていた。₄
歳時に身長90.6㎝（-2.95SD）で元気キッズから受診勧奨されGH分泌刺激試験を行ったがGHDの表10

GH治療における疾患別用法・用量

GH製剤投与量疾患名（mg/kg/週）
GHD
0.175
慢性腎不全による低身長症
0.175
軟骨異栄養症
0.35
ターナー症候群
0.35
プラダ-ウィリー
0.245
症候群
SGA性低身長症
0.23
ヌーナン症候群
0.23

効果不十分な時

6か月以降
0.35まで増量可

0.47まで増量可
0.47まで増量可

基準は満たさなかった。11歳時、低身長に加え特徴的な顔貌、心疾患の合併があることからヌーナン症候群の可能性を念頭に再度検査施行。ヌーナ

考察

ン症候群およびその類似疾患の遺伝子学的検査か
ら、PTPN11 にヘテロ接合性ミスセンス変異が認

低身長とは同性・同年齢の平均身長より著しくめられヌーナン症候群と診断した。腹部エコー、低いもの（-2.0SD以下あるいは₃パーセンタイル

脳MRIで腫瘍性病変のスクリーニングを実施し、以下）と定義される。その原因は多種にわたるが異常所見がないことを確認の上で11歳₇か月から約70％は特発性低身長症（家族性低身長を含む）

GH療法を開始した。

とされている。その他の低身長症の中にはGH療法により身長の改善を期待できる疾患があり、早GH治療の実際

期発見、早期治療によりその効果は大きいことが確認されている9）。本邦においては1975年に下垂各疾患によりGH製剤の投与量が決められてい体性小人症（後のGHD）にGH療法が承認された

る。GH製剤は複数のメーカーから販売されていが、当科で治療が開始されたのは1983年である。

る。当科では皮下注での自己注射療法を基本に、

新潟大学医学部付属病院からの紹介例であった。

₁週間に₆～₇回に分けて行う治療を行っている。

当科で初めて本症を発見し治療を開始したのは翌疾患ごとの用法・用量を表10に示す。治療効果が年の1984年であり、しかもその後₄年間は発見、不十分と認められた時には増量可能な疾患もある。

治療に至った例はなかった。筆者らは早期発見・

慢性腎不全による低身長症に対しては、投与開始

治療のメリットを広く説いて回った。啓蒙活動中

₆か月以降増量基準に適合した場合は0.35mg/の1990年には低身長を心配された児の受診が著増

kg/週まで増量することができる。SGA性低身長

し、多くのGHDの診断がなされ治療が開始され

─ 48 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

たが、これらの例の多くはもう少し早期に診断さから受けるショックは大きく、様々な偏見や誤解れなければならない例であった。1990年と1991年が払拭されぬまま、本人への告知がなされないこの₂年間に33例の診断がなされ、治療が開始されとも多い疾患である。家族が本症の理解と正しいた。その後も幼児期には鶴岡市健康課の「元気キ情報を得ることを目的に、本人を含めた家族の会ッズ」や、学童期には定期的な身体測定での身長が症例₈の父が中心になって発足された。「鶴岡SDチェック（-2.0SD以下の児童には医療機関受ひまわりの会」と称し、定期的に学習会を開催し診勧奨）により、当地区における低身長児のフォていく。2001年に開催された第₄回学習会には県ローはほぼ確実に行われるようになった。

内だけでなく、秋田県や宮城県、東海地方からの2021年までに当科でGH治療を行った164例の検参加者があった。本会はやがて「山形ひまわりの討を行った。GHDは1992年以降もほぼ毎年数名

会」に名称変更され、その後に症例₈の父は「全の発見があり、全例が小児慢性特定疾患（以下、国ひまわりの会」の会長になった。欧米で開催さ小慢）の申請を行い治療が開始された。骨端線がれる親の会にも積極的に参加し、新鮮な情報をも閉鎖するか、最終身長の-2.5SDである男児156.3

たらしてくれた。1991年に本邦で初めて本症の親㎝、女児144.9㎝までは治療は継続された。なお、の会を発足させたのは当時大阪市立小児保健セン

小慢の申請は毎年行われていくが、成長率（㎝/年）

ターに勤務されていた藤田敬之助先生である。
「鶴が不良の場合は再申請しても却下される。当科で岡ひまわりの会」では藤田先生を鶴岡にお呼びしは継続申請が却下された例はほとんどない。

講演していただき、その後も多方面にわたり支援

脳下垂体近傍腫瘍の治療のために、最初に下垂していただいた。

体からの分泌が障害されるのがGHである。GH補ＰＷＳは発達遅延の合併があり、過食による肥充が必須となるが、元の腫瘍の再発につながる危満を防止することが困難な疾患である。家族のも険性があるため、GH療法の適応には慎重な判断と家庭内で育った例（症例₁）と療育施設で厳しが必要になる。腫瘍の治療後の病態が落ち着いて

くコントロールされた例（症例₃）を提示した。性、いることを確認してGH療法を行った。全例腫瘍

年齢に応じた₁日の経口摂取カロリーを厳守し、の再発は認められず治療を終了することができた。

定期的なGH療法が行われれば良好な経過をとる

軟骨異栄養症₆例の治療開始時の身長SDの平ことが可能であることが実証された。

均は-4.25と最も低値であった。また他の疾患に在胎週数を基準に、生下時の身長と体重が10パ比しGH療法への反応も弱かった。合併症であるーセンタイル未満の場合にSGA児とする。約90％

大孔狭窄や脊柱管狭窄による障害の出現や睡眠障は₂-₃歳までに正常範囲内の身長になるが、₃害に注目しながら治療を行い、脚延長術のタイミ

歳までに基準の身長に追いつかない場合にGH療ングを検討していった。

法の適応になる。2008年に始まったSGA性低身長

ＴＳはX染色体の一部または全部の欠失により症のGH療法を14例に経験した。治療開始して₁起こり、女児だけに見られる疾患である。翼状頸

年に満たない例もいるが、GH療法により全例にや外反肘などの身体的特徴があれば出生時にも本身長SDの改善が認められた。今後も見逃し例が症を疑い診断できるが、多くの場合は低身長や二ないように注意が必要な疾患である。

次性徴がみられないことを主訴に受診する。当科

2021年に遺伝子検索により、当科で初めてのヌで治療を行った11例中出生時に診断されたのは₁ーナン症候群の診断に至った。幼児期に施行され例（症例₃）だけであった。

たGH分泌刺激試験は正常反応であり、特徴的な

また、家族にとって「染色体異常」と言う言葉

顔貌や先天性心疾患はあったものの本症とは気づ─ 49 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

かれなかった例である。今後も遺伝子診断学の進5）有田和則徳, 他：成人期発症成長ホルモン分泌

歩に期待したい。

不全症.

千原和夫, ほか編, 成人成長ホルモン分泌不全症の臨床,おわりに第₁版, メディカルレビ

ュー社, 東京, 2006
6）T akuo Kubota, Masanori Adachi, et al ：当科におけるh-GH製剤による治療の変遷を述

Clinical practice guidelines for Achondroplasia.  

べた。低身長症の中でGH療法の適応になる疾患

Clin Pediatr Endocrinol  29⑴：25-42, 2020に遭遇するのは稀である。しかし、それを見逃し

7）藤枝憲二：Prader-Willi症候群―臨床からケアてはならない。乳幼児健診の中でも三歳児健診や、までー, 診断と治療社, 東京, 2002

就学時健診および学校での定期的な身体測定によ8）厚 生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服る低身長児のチェックは今後も継続していくべき研究事業）研究班「分子診断に基づくヌーナ

重要項目と思われる。

ン症候群の診断・治療ガイドライン作成と新また、発見治療に至るまでには多くのスタッフ

規病因遺伝子検索」（研究代表者松原洋一）. 平成23-24年度総合研究報告書. p10-12の力が必要である。診断に必須のGH分泌刺激試
験は₂泊₃日の入院で行ってきた。それには多く

9）堀 川玲子：どうして早期発見・早期治療が大の小児科医や看護師が関わってきた。また、治療事なの?. 冨岡志保子, あした大きくなったら導入時には担当の薬剤師に、時間をかけて丁寧に（子どもの身長を伸ばすヒント）, p36-46, 朝日

指導をお願いしてきた。

新聞出版, 東京都, 2013

稿を終わるに当たり、これまで担当されてきた
多くのスタッフの皆様に深謝致します。

文献1）伊藤末志, 阿部啓二：鶴岡保健所における乳幼児健康相談（各健診の二次スクリーニング）
から、第一報：受診者および相談内容の内訳.
山形県医師会会報

551：25-30,19972）伊藤末志, 阿部啓二：鶴岡保健所における乳幼児健康相談（各健診の二次スクリーニング）
から、第三報：低身長に関する相談例. 山形県
医師会会報

553：22-27, 19973）須藤正二, 伊藤末志, 他：小人症調査成績と下垂 体 小 人 症 の 治 療 状 況. 鶴 岡 荘 内 病 院 医 誌
₂：21-31,1991
4）伊 藤末志：山形県内の成長障害児の実態と治療の現状（山形県小児保健会平成₇年度委託
研究）. 第31回山形県小児保健会研修会抄録集：
₆-14, 1996
─ 50 ─

鶴岡荘内病院医誌第33巻

急性期脳梗塞におけるVitreaによる
頭部CT灌流画像解析の有用性の検討佐藤

要大樹1） 佐藤克之1） 富樫美峯子1）石塚佐藤

和彦2） 佐野顕史2）

1）鶴岡市立荘内病院

放射線画像センター

2）鶴岡市立荘内病院

脳神経外科

良二1）

約

脳主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞に対して、当院では頭部CT灌流画像（computed tomography
perfusion：CTP）、および、自動画像解析ソフトであるVitreaを用いて機械的血栓回収療法（mechanicalthrombectomy：MT）の術前診断を行っている。
The Alberta Stroke Program Early CT Score on Diffusion weighted imagingとVitreaが解析した虚血
コア体積は負の相関があり、CTPがMRIの代用になり得る可能性が示唆された。当院のVitreaの解析法は従来型のSVD＋法であるが、虚血コア領域とペナンブラ領域のミスマッチ比が1.8以上になった症例は推奨グレードAに集中しており、MTの術前診断の一助となり得ると思われる。
Key words：急性期脳梗塞

機械的血栓回収療法（mechanical thrombectomy：MT）


頭部CT灌流画像（computed tomography perfusion：CTP）Vitrea

救済可能な虚血組織）が残っていればMTが有効

緒

言な場合があり、脳卒中治療ガイドライン2021（以下、ガイドライン）では、MTの適応決定法として、

急 性 期 脳 主 幹 動 脈 閉 塞（large vessel

MRI拡散強調画像（diffusion weighted imaging：occlusion：以下、LVO）に対する機械的血栓回

以下、DWI）と造影頭部CT灌流画像（computed

収療法（mechanical thrombectomy：以下、MT）

tomography perfusion：以下、CTP）について記

は、重症脳梗塞を劇的に改善させる可能性のある載された1）-10）。MRI-DWIは大脳の10ヶ所で梗塞

治療で、発症₆時間以内で推奨されてきた。₆時

所見があれば₀点、無ければ₁点としてこれを加間を超えた症例でもペナンブラ領域（血行再建で算する方法（The Alberta Stroke Program Early

A study on the effectiveness of a Vitrea CT perfusion analysis in acute ischemic stroke.
Daiki Sato, Katsuyuki Sato, Mineko Togashi, Ryoji Ishizuka, Kazuhiko Sato, Kenshi Sano

─ 51 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

CT Score on diffusion weighted imaging〔以下、上の中等症以上だが虚血巣が限局した場合につい

DWI-ASPECT〕）で、広汎梗塞ほど点数が低い（図てMTが 強 く 推 奨 さ れ、 発 症24時 間 以 内 で は、

₁）

。CTPは自動計算ソフトウェアを使用し、

10）11）

ペナンブラ領域の「ペナンブラ体積」、回復不可

CTPによる虚血コア＜70mlかつミスマッチ比≧
1.8にMTが推奨された1）-6）12）。

能な「虚血コア体積」、その比である「ミスマッ

当院では、2017年からCTPの自動画像解析も可チ比（ペナンブラ体積/虚血コア体積）」を算出する。

能な汎用画像診断装置ワークステーションの

脳卒中の神経学的重症度はNational Institutes

Vitrea（キヤノンメディカルシステムズ株式会社,of Health Stroke Scale（以 下、NIHSS：0-40点.

栃木, 日本）を導入し、2019年から本格的な運用

高得点ほど重症）で評価するが、発症16時間以内

を 開 始 し た。 脳 血 流 量（cerebral blood flow：

では、NIHSS 10点以上、DWI-ASPECTS ₇点以CBF） や 脳 血 液 量（cerebral blood volume：

図₁

ASPECTSおよびDWI-ASPECTS10）11）

三浦正智, 吉村紳一：脳虚血超急性期治療と神経画像. 分子脳血管病 16⑵:44-49, 2017
Barber PA et al.：Validity and reliability of a quantitative computed tomography score inpredicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group.
Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet 335:1670-1674, 2000 より引用した

C：尾状核 L：レンズ核 IC：内包後脚 I：島皮質
M4-M6：中大脳動脈領域（放射冠レベル）
頭部MRIでのDWI-ASPECTSは10点法

─ 52 ─

M1-M3：中大脳動脈領域（基底核レベル）

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

CBV）、ミスマッチ比などを自動的に解析し、用いているため、ノイズや平均通過時間（mean

MTの術前診断に使用している（図₂）。しかし、

transit time：MTT）延長の影響を受けやすい13）。

当院のVitreaは従来型であり、解析のアルゴリズ

当院の従来型VitreaはLVO診断の一助となり得る

ムは新型に搭載されるベイズ推定法ではなくか検討した。

singular value decomposition plus（SVD+）法を

図₂

Vitreaが解析した頭部CTPのカラーマップ
左 上： 単 純CTと 虚 血 コ ア 領 域〔赤 〕、 ペ ナ ン ブ ラ 領 域〔黄 〕 左 下： 局 所 脳 血 流 量（regional
cerebral blood flow：rCBF） 中 央 上： 局 所 脳 血 液 量（regional cerebral blood volume：rCBV）
中央下：平均通過時間（mean transit time：MTT） 右上：ピーク到達時間（time to peak：TTP）
右下：遅延時間（Delay）
その他、ミスマッチ比（ペナンブラ領域/虚血コア領域）、4D-CT血管造影法（4th dimension computed tomography angiography：4D-CTA）、時間濃度曲線（time-density curve：TDC)などが解析できる。
解析の時間は約₂分程度。

─ 53 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

ッカ・フィリップス, アムステルダム, オランダ）

方法の計₃台を使用した。DWIは、救急のプロトコルを使用し、各患者で厚いスライスと薄いスライ

頭部CTPの撮影条件・造影条件。解析条件を表スの₂種類を撮像した。

₁に示した。CT装置はAquilion ONE（キヤノン

2019年₃月₁日−2022年₆月29日の期間中に受メディカルシステムズ株式会社, 栃木, 日本）、汎診したLVO（内頚動脈〔Internal carotid artery：

用画像診断装置ワークステーションはVitreaを使

以下、ICA〕または中大脳動脈〔Middle cerebral

用した（表₁）。解析閾値は、デフォルトに従い、

artery：以下、MCA〕水平部〔以下、M₁部〕か

虚血コア体積は局所脳血液量（regional cerebral

ら島葉動脈群〔M₂部〕まで）の症例のうち、

blood volume：rCBV）を41%、ペナンブラ体積

CTPとMRIを施行できた連続30例を対象としたはピーク到達時間（time to peak：TTP）＞6.8sec（表₃）。

に設定した 。

⑴

14）

DWIの撮影条件を表₂に示した。MRI装置は機器 更 新 も あ り 、2 0 1 9 年 1 2 月 以 前 は 1 . 5 T の積の比較⑵

MAGNETOM Symphony（シーメンスヘルスケ
ア株式会社, エルランゲン, ドイツ）、2019年10月

当 院 の 現 在 のCTPとDWI-ASPECTSに よ る
判断に矛盾はないか⑶

以後は1.5TのIngenia（コーニンクレッカ・フィ
リップス, アムステルダム, オランダ）と2020年₄

MRIのDWI-ASPECTSとCTPの 虚 血 コ ア 体

治療推奨グレードと実際のMT症例の転帰の比較をそれぞれ検討した。

月以後は₃TのAchieva dStream（コーニンクレ

表₁

頭部CTPの撮影条件・造影条件・解析条件
撮影条件

造影条件

使用装置

Aquilion ONE

造影剤

イオパミロン370

メーカー

Canon

メーカー

Bayer

Dynamic Volume Scan

造影剤量

40ml

スキャンモード
撮影範囲

160mm

生理食塩水量

スライス厚

0.5mm

注入速度

使用列数

320列

30ml
4.0ml/sec
解析条件

管電圧

80kV

ワークステーション

Vitrea

管電流

100mA

メーカー

Canon

スキャン速度

1.0sec/rot

解析アルゴリズム

SVD+

field of view

240mm

再構成間隔

5mm

間欠曝射（動脈）

1sおき

虚血コア領域

rCBV 41％

（静脈）

5sおき

ペナンブラ領域

TTP＞6.8sec

再構成方法

Clinical CBP

画像スライス厚

0.5mm

再構成間隔

0.5mm

再構成関数
画質オプション

FC41
Xact+, AIDR 3D
─ 54 ─

鶴岡荘内病院医誌

表₂

第33巻

DWIの各装置の撮影条件
使用装置

MAGNETOM Symphony

Ingenia

Achieva dStream

メーカー

SIEMENSPHILIPSPHILIPS

磁場強度

1.5T

1.5T

3T

スライス厚

6mm

ギャップ

3mm

5mm

20%

3mm

5mm

20%

2mm
20%

TR

3400msec

6700msec

2490msec

4090msec

3000msec

6330msec

TE

98msec98msec73msec74msec80msec80msecb値

0, 1200sec/mm2

0, 1000sec/mm2

0, 1000sec/mm2

field of view

230×230230×230230×230

マトリックス数

256×256

256×256

256×256

繰り返し時間（repetition time：TR） エコー時間（echo time：TE）
MRI装置は機器更新もあり、2019年12月以前は1.5TのMAGNETOM Symphony、現在は、2019年10月以後
は1.5TのIngeniaと2020年4月以後は3TのAchieva dStreamの計3台を使用した。
DWIは、救急専用のプロトコルを使用し、各患者で厚いスライスと薄いスライスの2種類を撮像した。

表₃

全対象のデータ
検討（₁）

検討（₂）

全対象（例）

30

18

年齢（歳）

73.23 ± 10.97

74.83 ± 7.92

男性（％）

70

72

11〔0 - 28〕

12〔7 - 26〕

9〔3 - 10〕

7 (3 - 10)

3:49〔0 - 19:10〕

2:41〔0:00 - 13:56〕

3:54〔0:18 - 20:49〕

3:05〔0:18 - 14:22〕

NIHSS, 中央値〔範囲〕
DWI-ASPECTS, 中央値〔範囲〕
時間（時間：分）
Onset to Door, 中央値〔範囲〕
Onset to Imaging, 中央値〔範囲〕

閉塞血管（％）
内頚動脈

50

中大脳動脈

44

50

56

（M1）

33

39

（M2）

17

17

1.5T（SIEMENS）

27

22

1.5T（PHILIPS）

63

67

10

11

組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）

30

39

機械的血栓回収療法（MT）

33

22

MRI（％）

3.0T（PHILIPS）
治療（％）

Onset to Imaging（O2I：発症から画像検査まで）

─ 55 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

検討⑴については、『虚血コアの評価には、

NIHSS 10点未満の症例は除外した2）-6）。NIHSSはDWI-ASPECTSで₇点以上、₅点以上、₃点以上複数の脳卒中治療医が評価した。対象患者となっが、それぞれ虚血コア体積≦25ml、≦70ml、≦た18例を、●24時間以内のMTの適応とされるミ。DWI-

スマッチ比≧1.8かつ虚血コア体積＜70ml、▲ミASPECTSは複数の神経放射線科医が評価し、₇スマッチ比≧1.8だが虚血コア体積≧70ml、■ミ

点以上、₅点以上、₃点以上を基準にそれぞれ₂

スマッチ比＜1.8の₃郡に分けて、発症からO2D群に分けて検討した。虚血コア体積と比較し、有を横軸、DWI-ASPECTSを縦軸にした、治療適応

効水準をα＝0.05として、フィッシャーの正確確を図示した図₃にプロットした2）3）。この表には

立検定を行った。

MTが強く推奨される（グレードA）、勧められる100mlに 相 当 す る 』 と さ れ て い る2）15）16）

検討⑵では、ミスマッチ比は予後が良好と報告される1.8以上を陽性、1.8未満を陰性と設定した

1）（グレードB）、行っても良いが科学的根拠がない（グレードC₁）の領域が区分されている。

。虚血コア領域が70ml以上を広範な梗塞と検討⑶では、検討⑵の対象のうち、実際にMT。MTの適応となりにくいミスマッを施行した₄例の治療推奨グレードと治療一か月

チ容積（＝ペナンブラ体積−虚血コア体積）が後の転帰の関係を調査した。転帰の評価は、脳卒

15ml未満の症例と、MTの適応が確立されていな

中による後遺症の転帰の判定に用いられる

いOnset to Door（以下、O2D：発症から来院まmodified Rankin Scale（以下、mRS：0-6. 高値ほでの時間）が16時間以内のNIHSS ₆点未満の比ど不良）を使用した。mRSは複数の脳卒中治療医

較的軽症の症例、16時間以降から24時間以内のが評価した。

-6）12）

判定した

図₃

2）-6）

ICAまたはMCA M1閉塞例における治療適応の推奨グレード2）3）

日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会，日本脳神経血管内治療学会：経皮経管的脳血栓回収用機器
指針 第₄版, 2020
天野達雄：急性期脳梗塞に対する血管内治療の最前線.より一部改変し、引用した

─ 56 ─

適正使用

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

6, 9, 10点 に 存 在 し た 値 が 大 き く 外 れ た₃例 の

結果

O₂Dは、それぞれ33分、₁時間30分、58分であり、全て₂時間以内であった（図₅）。

⑴

MRIのDWI-ASPECTSとCTPの虚血コア体積の比較
対 象 は 男 性 が21例（70 ％）、年 齢 は73±11歳、 来 院 時 の
NIHSSの中央値は11点、DWIASPECTSの 中 央 値 は₉点 であった。Vitreaが解析した虚血コア体積の中央値（25-75th
パーセンタイル値）は10.67ml（4.55-30.34ml）であった。
各DWI-ASPECTSの虚血コ
ア体積の箱ひげ図を示した（図₄）。 相 関 係 数 はR＝-0.57と負の相関があった。虚血コ
ア体積のそれぞれの中央値

図₄

各DWI-ASPECTSの虚血コア体積の箱ひげ図（N＝30）
相関係数はR＝-0.57と負の相関があった。
DWI-ASPECTSが3点以上を虚血コア体積100ml以下と解析する
感 度 は93 ％（30例 中28例 ）、DWI-ASPECTSが5点 以 上 を70ml以 下と解析する感度は85％（26例中22例）、DWI-ASPECTSが7点以上を25ml以下と解析する感度は85％（20例中17例）であった。

図₅

虚血コア体積が外れ値となった患者のOnset to Door（O2D）
DWI-ASPECTSの6,9,10点に存在した値が大きく外れた3例のO2Dは、それぞれ33分、1時間30分、58分であり、全て2時間以内であった。

（25-75thパ ー セ ン タ イ ル 値 ）は、DWI-ASPECTSが3-4点（₄例 ） で は87.77ml（59.77 100.08ml）、DWI-ASPECTSが5 - 6点（₆例）では30.32ml（ 2 9 . 3 4 - 7 2 . 1 3 m l ）、 D W I ASPECTSが7 - 8点（₄例 ）では9.69ml（8.50 - 14.44ml〕、
DWI-ASPECTSが9 - 10点（16例）では5.96ml（0 - 15.19ml）であった。DWI-ASPECTSが₃点 以 上 を 虚 血 コ ア 体 積
100ml以下と解析する感度は93％（30例中28例）、DWIASPECTSが₅点 以 上 を70ml
以 下 と 解 析 す る 感 度 は85 ％（26例中22例）、DWI-ASPECTS
が₇点以上を25ml以下と解析する感度は85％（20例中17例）であった。DWI-ASPECTSの─ 57 ─

鶴岡荘内病院医誌⑵

第33巻

当 院 の 現 在 のCTPとDWI-ASPECTSに よ る▲ミスマッチ比≧1.8だが虚血コア体積≧70mlは判断に矛盾はないか

₃例（17％）、■ミスマッチ比＜1.8は₄例（22％）

対象は男性が13例（72％）、年齢は75±₈歳、で、この₄例は全て虚血コア体積≧70mlであった。

来院時のNIHSSの中央値は12点、DWI-ASPECTS

グレードA領域にプロットされたのは、●11例の中央値は₇点であった。虚血コア体積の中央値

中₉例（82％）、▲₃例中₂例（67％）、■₄例中（25-75thパ ー セ ン タ イ ル 値 ） は29.66ml（9.57 -₂例（50％）であった（図₆）。●24時間以内の78.46ml）、 ペ ナ ン ブ ラ 体 積 は84.39ml（54.00 -MT適応とされるミスマッチ比≧1.8かつ虚血コア

96.53ml）、ミスマッチ比は4.21（1.90 - 8.91）であ体 積 ＜70ｍlの11例 中₉例（82 ％） が、MR-DWI

った。対象18例はO₂Dが14時間以内であった。

を基にしてMTの適応を決定するグレードA領域●24時間以内のMTの適応とされるミスマッチにプロットされたことは、CTPによるMT適応評

比≧1.8かつ虚血コア体積＜70mlは11例（61％）、

図₆

価の妥当性を示唆する。

 療適応の推奨グレード（図₃）と当院のVitreaが解析した症例のミスマッチ比との関係（N=18）治●：24時間以内のMTの適応とされるミスマッチ比≧1.8かつ虚血コア体積＜70ml
▲：ミスマッチ比≧1.8だが虚血コア体積≧70ml
■：ミスマッチ比＜1.8●24時間以内のMTの適応とされるミスマッチ比≧1.8かつ虚血コア体積＜70mlは11例（61％）、▲ミス
マッチ比≧1.8だが虚血コア体積≧70mlは₃例（17％）、■ミスマッチ比＜1.8は4例（22％）で、この₄例
は全て虚血コア体積≧70mlであった。

─ 58 ─

鶴岡荘内病院医誌⑶

治 療推奨グレードと実際のMT症例の転帰の
比較

第33巻

実際にMTを施行した症例と一か月後mRSを図₇に示した。グレード領域Aにプロットされた●₄例中男性が₂例、年齢は71±10歳、来院時の₁例は一か月後mRS 3の中症度の障害（何らかのNIHSSの中央値は21点、であった。閉塞血管は介助を必要とするが、歩行は介助なしに行える）

ICAが₂例（50 ％）、MCA M₁部 が₂例（50 ％）に回復し、▲₂例はどちらも一か月後mRS ₂ので あ っ た。 虚 血 コ ア 体 積 の 中 央 値（範 囲 ） は

軽度の障害（発症以前の活動がすべて行えるわけ

53.61ml（9.02 - 77.27ml）、ペナンブラ体積はではないが、自分の身の回りのことは介助なしに

104.10ml（75.21 - 195.23ml）、ミスマッチ比は4.14行える）に回復した。グレードB領域にプロット（1.97 - 11.51）であった。全対象が搬送時mRS ₅

された●₁例は一か月後mRS 5の重度の障害となの重度の障害（寝たきり、失禁状態、常に介護とり回復は見られなかった。

見守りを必要とする）であった。

図₇

実際の治療症例の転帰
実際にMTを施行した症例は4例であった。
グレード領域Aにプロットされた●₁例は一か月後mRS 3の中症度の障害まで回復し、▲₂例はどちらも一か月後mRS 2の軽度の障害まで回復した。グレードB領域にプロットされた●₁例は一か月後mRS 5の重度の障害となり回復が見られなかった。

─ 59 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

CTPは血流評価からの推測、DWIは組織評価か

考察らの診断である点が挙げられる。Vitreaの解析はMTの術前診断の一助として利用し、様々な情報

CTPはDWIと比較し定量的な結果が得られ、を加味して検討するべきであると考える。

短時間での撮影が可能である。ペースメーカーやグレードA領域に虚血コア体積≧70mlとなった体内金属のある患者にもリスクなく検査が施行でが、ミスマッチ比≧1.8となり、MT一か月後に回き、DWIの高信号が反映されにくい超急性期脳復が見られた症例があった。現在のガイドライン

梗塞の症例でも虚血を診断できる。ガイドライン

では 広範な虚血コアを有する症例について、MT

ではCTPによる虚血コア領域とペナンブラ領域のの有効性は確立されていない1）-6）。しかし、同じ

自動画像解析ソフトウェアを用いることの有効性

CTPの解析装置であるRAPID（iSchemaView社,

は未だ確立されていないが、有用な診断情報を得アメリカ）を用いた報告によると、虚血コアおよることはできるMTの術前診断の一助となり得る

びペナンブラ体積と転帰の関連を検討において、

と思われる

。

虚血コア体積が100-150mlにおいて、症候性頭蓋1）-3）

検討⑴において、DWI-ASPECTSとVitreaが解内出血は増加したものの、MTによって有効な再析した虚血コア体積は相関があり、それぞれの灌流が得られれば、90日後の転帰改善効果は内科

DWI-ASPECTSと虚血コア体積をガイドライン通治療よりも優位であったとされている2）3）。虚血りに解析した感度は85％以上であった。ガイドラ

コア体積が広範であっても、ミスマッチ比≧1.8

イン通りに解析できなかった原因は、大きく値がの場合には、治療効果が期待される可能性があっ外 れ た₃例 のO₂Dは₂時 間 以 内 で あ りDWI-た。

ASPECTSに 偽 陰 性 が 生 じ た こ と、DWI-結ASPECTSの判読者間の点数に差があったこと、語

Vitreaの解析の精度が挙げられる。早期の脳梗塞において、DWIよりCTPが虚血の診断に有用な⑴と相関していた。

場合があると考える。これらの結果は、ガイドラ
インにあるDWI-ASPECTSと虚血コア体積の相関VitreaによるCTP解析はMRIのDWI-ASPECTS⑵

超早期の脳梗塞では、CTPの方がMRIより有用な可能性がある。

に準えた結果になった。
検討⑵において、ミスマッチ比≧1.8になった⑶

虚 血コア体積が広範でも、ミスマッチ比≧

症例は推奨グレードAに集中していた。症例が少1.8の場合では、MT治療後に良好な転帰とななく、16時間以降の対象が無かったが、推奨グレる可能性がある。

ードB・C ₁もミスマッチ比≧1.8の症例があり、⑷

当院のVitreaの頭部CTP解析の結果は脳卒中

DWI-ASPECTSが低い診断となってもMTが適応

治療ガイドライン2021を反映し、MTの術前となり得る可能性を示唆した。これらの結果は診断の一助となり得る。

Vitreaの解析がガイドラインのMT推奨グレード
第58回山形県放射線技師学術大会（2022年₆月に準えた結果になった。
検討⑶において、症例が少ない検討ではあったが、MT治療後の転帰はCTPによるミスマッチ比₅日）の研究発表を一部改訂し、論文にしたものである。

よりもDWI-ASPECTSによる治療推奨グレードを反映した印象だった。原因は、虚血コア領域は、
─ 60 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

13）木下俊文：脳のperfusion CT. 臨床画像 32⑸

参考文献:502-512, 201614）McKinney, A.M. Palmer, C. et al.：Validation1）日本脳卒中学会

脳卒中ガイドライン委員会：

of dynamic CT perfusion summary maps in

脳卒中治療 ガイドライン2021．協和企画，東suspected hyperacute middle cerebral

京,2021,artery stroke patients: comparison to early2）日 本脳卒中学会，日本脳神経外科学会，日本

diffusion-weighted images. in: American

脳神経血管内治療学会：経皮経管的脳血栓回Society of Neuroradiology meeting, May.

収用機器

2013

適正使用指針第₄版, 20203）天 野達雄：急性期脳梗塞に対する血管内治療

15）Y uka Terasawa, Kazumi Kimura, et al:の最前線. 杏林医会誌 52⑷:227-232, 2021

Could clinical diffusion-mismatch determined4）井 上学：急性期CT/MRI造影灌流画像による

using DWI ASPECTS predict neurological

再灌流療法の適応. 脳卒中 41:52-57, 2019improvement after thrombolysis before ₃ h5）井 上 学： 急 性 期 脳 梗 塞 に お け るperfusion

after acute stroke?. J Neurol Neurosurg

imagingの有用性. 脳循環代謝 30:29-33, 2018

Psychiatry 81:864-868, 20106）井上学, 古賀政利：組織評価に基づく急性期脳16）Yoshimoto T, Inoue M, et al.：Use of DWI-

梗塞治療. Medical Practice 36⑷:538-545, 2019ASPECTS and   ischemic core volume to7）古賀政利, 井上学, 他：急性期脳梗塞診療におdetermine the malignant profile in acute

ける画像診断：適切な再灌流療法を行うため

stroke. J Am Heart Assoc ₈（22）:e012558,に. 脳卒中 42:495-501, 202020198）古賀政利, 井上学, 他：急性期脳梗塞に対して
適切な再灌流療法を促進するための画像診断.
臨床神経学 61⑻:517-521, 2021
9）冨尾亮介, 植杉剛, 他：脳灌流画像が有用だった 急 性 中 大 脳 動 脈M2部 閉 塞 血 行 再 建 の1例.
NKC 4⑶:125-130, 201910）三浦正智, 吉村紳一：脳虚血超急性期治療と神経画像. 分子脳血管病 16⑵:44-49, 201711）Barber PA et al.：Validity and reliability ofa quantitative computed tomography scorein predicting outcome of hyperacute stroke
before thrombolytic therapy. ASPECTS
Study Group. Alberta Stroke Programme
Early CT Score. Lancet 335:1670-1674, 2000
12）A lbers, G. W. et al.：Thrombectomy forstroke at ₆ to 16 hours with selection by
perfusion imaging. N Engl J Med 378:708718, 2018─ 61 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

新型コロナウイルス感染症を受け入れる看護師の心理的変化―メンタルヘルスケア対策に繋げるために―
白幡

要

光穂

齋藤

絵莉子

五十嵐

鶴岡市立荘内病院

看護部

₇階東入院棟李奈

約新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴い、当院₇階東入院棟でも患者の受け入れ準備が進められ、患者を受け入れる状況となった。しかし、受け入れ準備をしていたとはいえ、未知の感染症がゆえに₇階
東入院棟に所属する看護師からは不安の声が聞かれた。そこで、₇階東入院棟に所属する看護師を対象に、心理状態について質問紙調査を実施した。その結果、患者の受け入れ時期による看護師の心理的変化が明らかとなり、今後のメンタルヘルスケア対策に繋がる示唆を得ることができた。
Key words：新型コロナウイルス感染症、看護師、心理的変化

はじめに

目

的

新型コロナウイルス感染症（以下、コロナウイ

コロナウイルス患者の受け入れ時期による看護ルスとする）の感染拡大に伴い、医療従事者への師の心理的変化を明らかにし、メンタルヘルスケ

負担増加が懸念されている。国内外で医療従事者

ア対策に繋げる。

の感染が相次ぐ中、当院₇階東入院棟（以下、当用語の定義

入院棟とする）でも患者の受け入れを予測し、マニュアルの作成や個人用防護具（以下、PPEとする）の着脱手順確認等の準備を進めた。そして、

HAD尺 度 日 本 語 版1）：Hospital Anxiety and

当院の医療圏でも感染者が発生し、当入院棟でもDepressionの略。Zigmondらにより1983年に一般患者の受け入れを開始した。今回、当入院棟に所

外来に身体疾患を訴えて来院する患者の不安と抑属する看護師を対象に、心理状態について質問紙

うつを測定することを目的に英国で開発された尺調査を実施した。患者の受け入れ時期による看護度であり、日本語版は北村俊則が翻訳したもので師の心理的変化が明らかとなり、今後のメンタルある。

ヘルスケア対策に繋がる示唆を得たため、ここに

第₁期：コロナウイルス疑い患者受け入れ～陽性報告する。

患者₁例目の入院までの時期とする。

Psychological changes in nurses accepting new coronavirus infections−To connect mental health care measures−
Mitsuho Shirahata, Eriko Saito, Rina Ikarashi

─ 63 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

第₂期：コロナウイルス専門入院棟として稼動し

₃）質 問紙調査終了後、HAD尺度の全14項目

た時期とする。

と自由記載欄の内容を集計する。

第₃期：コロナウイルス陽性患者が全員退院し、一般入院棟として再稼動した時期とする。

₄）調査段階毎に看護師の心理状態を分析する。
₄．分析方法支援：第₂期で他入院棟へ継続的に支援に行った看護師とする。

₁）HAD尺度は不安・抑うつ尺度の各₇項目からなり、各項目は₀～₃点で採点される。
尺度の得点は最低₀点～最高21点となり、方法

得点が高い程精神的負担が大きいとされ、₀～₇点を不安・抑うつ「なし」、₈～10

₁．対象：当入院棟に所属する看護師25名（20歳

点を不安・抑うつ「疑い」、11点以上を不安・

代₆名、30歳代₆名、40歳代₈名、50歳代₅名）

抑うつ「確定」とする。

₂．研究期間：2020年₄月～11月₂）対象属性は、看護師の年齢、患者との接触

₃．方法：の有無、役職の有無、支援の有無とし関連

₁）第₁期、 第₂期、 第₃期 に お い て、HAD尺度を用いた質問紙調査を行う（図₁）。

を考察する。
₃）自由記載をカテゴリー分類し、更に意味内

₂）質問紙に自由記載欄を設け、看護師の心理容分析としてコード化する。

を調査する（図₁）。

図₁

HADを用いた質問用紙
─ 64 ─

鶴岡荘内病院医誌

結

第33巻

果

第₁期から第₃期において当入院棟に所属する看護師25名に質問紙を配布し、回収率は第₁期、第₂期共に100％、第₃期は88％であった。各時期別HAD尺度の平均値は、第₁期では不安10点・ 抑 う つ₈点、 第₂期
図₂

年齢別の不安・抑うつの推移

では不安14点・抑うつ12点、第₃期では不安・抑うつ共に₇点であった。
年齢別で比較すると、第₂期で全ての年代が不安・抑うつ共に「確定」であった（図₂）。
役職の有無で比較すると、第₂期は役職の有無に関わ

図₃

役職の有無の不安・抑うつの推移

らず不安・抑うつ共に「確定」、第₃期では「役職有り」
は「疑い」、「役職無し」は不安・抑うつは「なし」であった（図₃）。
支援の有無で比較すると、「支援無し」は第₂期で不安・抑うつ共に「確定」であった。
「支援有り」は第₂期で不安

図₄

支援の有無の不安・抑うつの推移

は「確定」、抑うつは「疑い」であった（図₄）。
接触の有無で比較すると、第₂期で「接触有り」は不安・抑うつ「確定」、「接触無し」
では不安は「確定」、抑うつは「疑い」であった（図₅）。
また、自由記載の結果を時期毎に意味内容分析で集図₅

接触の有無の不安・抑うつの推移
─ 65 ─

約した（表₁）。

鶴岡荘内病院医誌

表₁

第33巻

自由記載内容の確認を行った。そのなかでコロナウイルス疑い考

患者の対応を行っていたが、自身や周囲・院内感察

染への不安、情報不足による不安などのコロナウ
看護師の心理状態は、各時期別HAD尺度の平イルス陽性患者対応への予期不安が示された。コ

均値をみると、第₁期では不安・抑うつ共に「疑ロナウイルス陽性患者対応のシミュレーションをい」、第₂期では不安・抑うつ共に「確定」、第₃行っていても、予防しきれない不安を抱いていた期では不安・抑うつ「なし」へと変化した。

と考える。大澤は「先が見えない状況だからこそ、

第₁期はコロナウイルス陽性患者の受け入れま自身の身を守り、任務を確実にこなせることは職での準備段階であり、PPE着脱練習やマニュアル

員の効力感を抱くことにつながり、この困難を乗─ 66 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

り越えられるかもしれないとの希望にもつながとなる。」2） と述べている。これらのことから、る。
」2） と述べている。これらのことから、情報

疲労や不安の悪循環を解消させるには、上司や臨が日々更新されるなかでも定期的に手技やマニュ

床心理士のサポート、同僚同士と支え合うことがアルの確認を行い、スキルの習得を図ることが大大切であると考える。

切であると考える。

結

第₂期はコロナウイルス陽性患者対応時期であ論り、子供や家族と自由に過ごせないストレスや状況が変化していく事への不安が示され、全ての年

₁．コロナウイルス専門入院棟として稼動した第₂期が最も看護師の精神的負担が大きかった。

代で不安・抑うつ共に「確定」であった。特に、50歳代の不安・抑うつが高く役職のある看護師が

₂．不安を軽減するには、定期的な手技やマニュ多いことから、体制を整える役割を担っている中

アルの確認を行い、スキルの習得を図ること

間管理職の精神的負担が大きかったと考える。まが大切である。

た、他入院棟への支援看護師も不安は「確定」を

₃．メンタルヘルスケアでは、上司や臨床心理士

示し、その背景には他入院棟で慣れない業務を行のサポート、同僚同士の支え合いが不可欠でうことへの不安、自身・周囲への感染拡大の不安ある。

が聞かれた。さらに、コロナウイルス陽性患者との「接触無し」でも不安は「確定」を示した。当

第52回日本看護学会学術集会（2021年11月26日

入院棟では、一定の年齢以下の子供がいる看護師～12月26日オンデマンド配信）での発表を一部改にはコロナウイルス陽性患者の直接介助を行わな訂し、論文としたものである。

いよう配慮したが、直接介助者の補助として検査

文

介助やごみの処理等の環境整備を行うにあたり、

献

強いストレスがあったと考える。川添は「これまで経験したことの無い感染症にかかわったスタッ

1）A.S.Zigmond,R.P.Snaith著北村俊則訳：“Hospital

フは情報や方針が刻一刻と変化する中で最善を尽

Anxiety and Depression Scale（HAD尺度）”

くしながらも、強いストレッサーや緊張にさらさ

精神科診断学₄⑶：371－372,1993れた。」 と述べている。これらのことから、第2）大 澤智子：新型コロナウイルス（COVID-19）

₂期で最も看護師の精神的負担が大きかったことの対応に関わる医療関係者のケアについてが明らかとなり、普段と違った環境下で働く看護http://www.jstss.org/ptsd/covid-19/page07.

師には精神的サポートが必要であると考える。

html（2020年10月14検索）

3）

第₃期はコロナウイルス陽性患者が全員退院し、

3）川 添文子：大規模感染症（新型インフルエン

一般入院棟として再稼動した時期であり、対応を

ザA:H₁N₁）への対応が医療従事者に与える終えた開放感がある一方で第₂波への不安も示さ

心 理 的 影 響,心 身 医 学,Vol.50,No.10,2010,ｐ969-

れた。当入院棟では上司や臨床心理士との面談を972行い、不安を打ち明ける機会を設けた。そのなかで、以前のメンバーと働く事ができる嬉しさや対応を終えた開放感が示され、不安・抑うつ値は低下した。大澤は「医療関係者でなければ分からな
い辛さや困難を言葉や態度で伝え、労うことが力─ 67 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

全身麻酔導入から気管内挿管時の手指衛生のタイミングと方法の検証
木村

要

知花

日下部

陽子

加賀山

鶴岡市立荘内病院

看護部

手術センターさやか

約「医療現場における手指衛生のためのガイドライン（2009）」では、手指衛生の5つのタイミングが推奨されているが、全身麻酔導入から気管内挿管時は、₅つのタイミングでの手指衛生が困難な状況である。
そこで蛍光塗料を口腔内に塗布した模擬人形を使用し汚染を可視化する実験を行い、医師と共に実現可能な方法で手指衛生のタイミングと方法を検討した。結果、汚染を可視化したことは手指衛生のタイミングと方法を考える上で効果的であり、また医師・看護師協働で考えた実現可能な手指衛生のタイミングと方法は、患者の感染リスクを減らすことが可能だと示唆された。
Key words：手術室、手指衛生の₅つのタイミング、シミュレーション

酔導入時に使用される筋弛緩薬の作用により、患はじめに者の呼吸抑制があることから迅速かつ確実な手技が必要とされる。そのため、手術室における場面

WHOやCDCを初めとする感染対策の専門機関

では、提唱されている₅つのタイミングは困難なは、手指衛生が医療関連感染症を予防する上で効ことが多く、医師と看護師各々の方法で工夫しな果的で重要と述べている。WHOから発表されたがら実施している状況である。そこで汚染実験で「医療現場における手指衛生のためのガイドライ

汚染を可視化し、医師と共に検討することで、実ン（2009）」 では、手指衛生の₅つのタイミン

現可能な方法で手指衛生が実施出来るのではない

グ（以下、₅つのタイミング）が推奨されている。

かと考え本研究に取り組んだ。

1）

これは、患者のケアにおいて適切なタイミングで目実施することを広く医療現場に提言したものであ的る。
全身麻酔導入から気管内挿管の場面（以下、一医師・看護師協働により、全身麻酔導入から気連の流れとする）は、清潔操作と体液曝露の混在

管内挿管時の環境汚染を検証し、実現可能な手指により、感染リスクが高い状況にある。また、麻衛生の最善のタイミングと方法を検討する。

The examination of timing and techniques of hand hygiene from induction of anesthesia to tracheal intubation
Chika Kimura, Yoko Kusakabe, Sayaka Kagayama

─ 69 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻⑵汚 染実験（₁回目）：装着した手袋を外さず

用語の定義に一連の流れを実施し、汚染箇所を対象者全員が確認する。

₁．汚染実験：蛍光塗料を口腔内に塗布した模擬人形を使用し、一連の流れを実施すること。

⑶グループワーク①シナリオシート（図₁）に沿って₅つのタ

₂．手指衛生₅つのタイミング：「患者に触れる前」イミングを当てはめ、手指衛生箇所を確認「清潔/無菌操作の前」「体液に曝露された可能性する。

のある場面」「患者に触れた後」「患者環境に触れた後」のこと。

②実現可能な範囲内で手指衛生のタイミングと方法を検討する。

₃．シナリオシート：麻酔科医師・看護師の一連⑷汚 染実験（₂回目）：グループワークで検討の流れを一場面ずつのワークに分けて時系列に記した手指衛生のタイミングと方法で、研究者したもの。

が一連の流れを実施し、汚染箇所を確認する。
⑸比較、分析

方法①₂回行なった汚染実験の汚染箇所をカテゴ
リー分類し比較する。

₁．対象：麻酔科医師₅名

看護師17名②グループワークでの対象者の発言を内容分

₂．研究期間：2020年₄月～11月

析しコードとして分類する。

₃．研究方法③分類をもとに課題、タイミングと方法を分⑴₅つのタイミングについて、感染リンクナー

析する。

スより対象者へ学習会を行なう。

図₁

シナリオシート─ 70 ─

鶴岡荘内病院医誌

表₁

汚染実験1回目

第33巻

汚染箇所［単位：箇所］

倫理的配慮

結

果

本研究には自由意志による参加であることや、

学習会、汚染実験（₁回目）とグループワ

協力の有無により不利益にならないこと、知り得ークは同日に行い、麻酔科医師₅名と看護師

た情報は本研究以外には使用しないことに留意す

17名の計22名が参加した。

る。

汚染実験（₁回目）では、患者₈箇所と麻酔器₈箇所が最も汚染されていた。次いで挿管物品₅箇所、静脈ライン₄箇所であり、合計28箇所であった（表₁）。他に、麻酔科医師の頬にも汚染が見られた（図₂～₆）。

図₂

図₄

患者の顔面の汚染

APLバルブの汚染

図₅

図₃

マスク内側の汚染
─ 71 ─

バッグの汚染図₆

医師の頬の汚染

鶴岡荘内病院医誌

表₂

第33巻

グループワークの発言内容

図₇

表₃

対象別課題と対策検討後の手指衛生の方法とタイミング
─ 72 ─

鶴岡荘内病院医誌

第33巻

グループワークではシナリオシートを用いて、よって、検討した手指衛生のタイミングと方法は、一連の流れに₅つのタイミングを当てはめ、理想

患者の感染リスクの低減につながったと考える。

とする手指衛生回数を確認した。医師26回、看護

全身麻酔導入から気管内挿管は医師と看護師が師17回要した。

協働で行うものであり、お互いの動きを意識しな

次に汚染実験₁回目の結果を踏まえ、実現可能がら検討を重ねたことで、一連の流れを止めるこな手指衛生のタイミングと方法を検討した。対象となく実現可能な手指衛生のタイミングと方法を者の発言を内容分析し、コードとして分類した（表見出すことができた。

₂）。またコード化したものをもとに医師・看護

しかし、麻酔器・挿管物品の汚染が確認されて師それぞれの課題をあげ、タイミングと方法を検おり、この汚染を減少させるためには、手指衛生討した（表₃）。医師の場合、開口時に汚染したのタイミングと方法に限らず、麻酔導入後に麻酔

手指は、バッグ換気前まで手指衛生し、手袋を交器周囲を拭き取るなど今後対策を講じる必要があ

換する時間がないことから、薬剤投与前に手指衛る。

生し手袋を₂重に装着することとした。また、看結護師は喉頭鏡を受け取り後、手指衛生し、手袋を論交換する時間がないことから、喉頭鏡を渡す前に手指衛生し手袋を₂重に装着、受け取った後外側

₁．一連の流れの環境汚染を汚染実験で可視化し₁枚外すこととした。他にも様々な課題に対してたことは、手指衛生のタイミングと方法を考える

話し合いがなされ、主に静脈ラインの汚染防止と上で効果的であった。

迅速な手技に着目した対策が出された。

₂．医師・看護師協働で考えた実現可能な手指衛

検討した方法で研究者が汚染実験₂回目を実施

生のタイミングと方法は、静脈ライン汚染がゼロした結果、医師の手指衛生のタイミングは、酸素という結果から、患者の感染リスクを減らすこと

投与前、薬剤投与前、挿管チューブ固定前、麻酔が可能だと示唆された。

器設定前の₄回。看護師は、物品準備前、喉頭鏡
渡す前、麻酔回路接続後の₃回となった（図₇）。

本 研 究 は 第35回 日 本 手 術 看 護 学 会 年 次 大 会

また汚染箇所は合計₆箇所に減少し、三方活栓を（2021年10月16日～11月24日:web開催）において含む静脈ラインに汚染は確認されなかった（表₁）。

発表したものを論文にしたものである。

考

察

文

献

汚染実験₁回目を実施し、汚染を可視化するこ

1）WHO Guidelines on hand hygiene in health care

とで汚染状況を明確にすることができた。対象者

http://whqlibdoc.who.int/publications/

の発言から、環境汚染を実際目で見たことは、画

2009/9789241597906_eng.pdf（2020年5月閲覧）

面や紙面上の説明より、手指衛生のタイミングと

2）Randy：Transmission of pathogenic bacterial

方法を考える上で効果的であったと考える。

organisms in the anesthesia work area.

Randyは、「術中の三方活栓の汚染は術後感染症や死亡に関連する因子である」 と述べている。
2）

汚染実験₂回目の結果、汚染箇所は大幅に減少し、三方活栓含む静脈ラインの汚染はゼロになった。
─ 73 ─

Anesthesiology.109, 399-407, 2008.