【K-028号】 加入者他年金（企業年金等）加入状況等変更届 記入要領
身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
届出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。

１．届出者の情報

フリガナ ネンキン

基礎年金番号

1

届出者
１ ２ ３ ４ － ５ ６ ７ ８ ９ ０ 氏名
フリガナ

トウキョウト住 〒１１１－１１１１
所

東京都

マルマルク

イチロウ

生年月日

年 金 一 郎

５：昭和
７：平成

月

日 １：男

４ ９ １ ０ ０ ６ ２：女

シカクサンカク１－２－３

2 連絡先電話番号 （区年性別

１２ －３４５６ －７８９０ ）

１－２－３

掛金納付方法4

登録事業所番号

登 録 事 業 所 名 称

フリガナ

1 ：事業主払込

１２ ３４ ５６７ ８

2 ：個人払込

カ）ネンキンショクヒンサービス（株）年金食品サービス

ゝ変更後

00他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

２３，０００円

10

企業型確定拠出年金

２０，０００円

11

企業型確定拠出年金および厚生年金基金

12

企業型確定拠出年金および確定給付企業年金

13

厚生年金基金14

確定給付企業年金

15

石炭鉱業年金基金

16

企業型確定拠出年金および石炭鉱業年金基金

50

国家公務員共済組合(長期)51

地方公務員共済組合(長期)52

私立学校教職員共済制度(長期)53

企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度(長期)1０：掛金を毎月定額で納付します

訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
記入内容に不備があった場合は手続が遅延することがあります。

毎月の掛金額円

2 ０0 0 0

１：納付月と金額を指定して納付します（「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください）

基礎年金番号

連絡先電話番号
掛金納付方法掛金の納付方法は事業主に確認してください。

4

共済組合員の方
この届書の提出には、「第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）（K-101B号）」の添付が必須です。

１２，０００円

日中に問合わせができる電話番号を記入してください。（携帯電話の電話番号も可能です。）

3兼 第２号加入者に係る事業主の証明書

太枠内のすべての項目について、ボールペンではっきり、分かり易く記入してください。
（選択肢が、数字や記号の場合は 印を、 の場合はレ点を記入してください。）

・年金手帳または基礎年金番号通知書を参照の上、基礎年金番号を記入してください。
・基礎年金番号が不明な場合は、日本年金機構にご確認ください。

2

この届書で、企業年金制度等の加入状況の変更とあわせて掛金額の変更を行うことが可能です。

拠出限度額（月額）千掛金額区分
どちらかに〇を付けてください

この届書は、同一事業所内で企業年金制度等の加入状況に変更があった場合に届け出る書類です。

第２号加入者の方（共済組合員を除く）
この届書の提出には、「事業所登録申請書（K-101A1号）」の添付が必須です。

３．変更後の企業年金制度等の加入状況
企業年金制度等の加入状況＜注意事項＞

原則として毎月の掛金額は1/26引落（前年１２月分）～12/26引落（１１月分）の年１回のみ変更可能ですが、企業型年金制度等の加入状況の変更により、拠出限度額が増額または減額した場合は、掛金額の変更を行っても、年１回の変更には含みません。
既に同年内に掛金額変更を行っていた場合でも申請可能です。

２．現在の勤務先の登録事業所情報

3

《1P》

登録事業所番号・申出者が共済組合員の場合は記入必須となります。
・登録事業所番号が不明な場合、人事、総務等担当者にお問い合わせください。

企業型確定拠出年金に加入している方は、年金手帳または基礎年金番号通知書などに記載された基礎年金番号、性別、生年月日が、企業型確定拠出年金の加入者向けWEBサイトに表示されている基礎年金番号、性別、生年月日と、一致していることを確認してください。
個人型年金と企業型確定拠出年金に同時加入し、企業型確定拠出年金の事業主掛金額が次のいずれかに該当する場合は、個人型年金の拠出限度額が引き下げられます。
・事業主掛金額が35,000円以上（企業年金等に加入していない場合）
個人型年金の拠出限度額は「20,000円-(事業主掛金額-35,000円)」
・事業主掛金額が15,500円以上（企業年金等に加入している場合）
個人型年金の拠出限度額は「12,000円-(事業主掛金額-15,500円)」（注）いずれの場合も上記の「個人型年金の拠出限度額」が5,000円未満の場合は、個人型年金の掛金は拠出できません。

《2P》
身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
届出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。

１．届出者の情報

フリガナ ネンキン

基礎年金番号

届出者
１ ２ ３ ４ － ５ ６ ７ ８ ９ ０ 氏名
フリガナ

トウキョウト住 〒１１１－１１１１所

東京都

マルマルク

イチロウ

生年月日

年 金 一 郎

５：昭和
７：平成月

日 １：男

４ ９ １ ０ ０ ６ ２：女

シカクサンカク１－２－３
連絡先電話番号 （区年

性別

登録事業所番号

拠出限度額：20,000円
10：企業型確定拠出年金

登 録 事 業 所 名 称

フリガナ

１２ ３４ ５６７ ８

2 ：個人払込

カ）ネンキンショクヒンサービス（株）年金食品サービス

企業型確定拠出年金の事業主掛金額

３．変更後の企業年金制度等の加入状況

5ゝ
変更後35,000円未満

企業年金制度等の加入状況

他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

２３，０００円

10

企業型確定拠出年金

２０，０００円

11

企業型確定拠出年金および厚生年金基金

12

企業型確定拠出年金および確定給付企業年金

13

厚生年金基金14

確定給付企業年金

15

石炭鉱業年金基金

16

企業型確定拠出年金および石炭鉱業年金基金

50

国家公務員共済組合(長期)51

地方公務員共済組合(長期)52

私立学校教職員共済制度(長期)53

企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度(長期)535,000円以上

企業型確定拠出年金の事業主掛金額

7
毎月の掛金額

千55,000円-事業主掛金額例）55,000円-50,000円＝5,000円

個人型年金の拠出限度額円

2 ０0 0 015,500円未満

15,500円以上
１：納付月と金額を指定して納付します（「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください）

変更後の企業年金制度等の加入状況
該当する番号の にレ点を記入してください。
企業年金制度等の加入状況は「事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書（K-101A号）」または「第２号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）（K-101B号）」と同じ番号を選択してください。

6

20,000円

拠出限度額：12,000円
11：企業型確定拠出年金および厚生年金基金
12：企業型確定拠出年金および確定給付企業年金
13：厚生年金基金
14：確定給付企業年金
15：石炭鉱業年金基金
16：企業型確定拠出年金および石炭鉱業年金基金

１２，０００円

6
掛金額区分
どちらかに〇を付けてください

個人型年金の拠出限度額

拠出限度額（月額）00０：掛金を毎月定額で納付します

・掛金額を毎月定額で指定する場合のみ記入してください。
・毎月の掛金額は5,000円～拠出限度額まで指定できます。
・掛金額は1,000円単位で指定して下さい。
第２号被保険者の方（共済組合員を除く）の拠出限度額
拠出限度額は企業年金制度等の加入状況、企業型確定拠出年金の事業主掛金額によって異なります。

拠出限度額：23,000円
00：他に企業年金制度なし（厚生年金にのみ加入）

２．現在の勤務先の登録事業所情報

1 ：事業主払込

毎月の掛金額

１２ －３４５６ －７８９０ ）

１－２－３

掛金納付方法712,000円

27,500円-事業主掛金額例）27,500円-20,000円

7,000円

共済組合員の方の拠出限度額
拠出限度額は企業年金制度等の加入状況、企業型確定拠出年金の事業主掛金額によって異なります。

拠出限度額：12,000円
50：国家公務員共済組合員（長期）51：地方公務員共済組合員（長期）52：私立学校教職員共済制度（長期）53：企業型確定拠出年金および私立学校教職員共済制度（長期）

掛金額区分
・掛金の納付は「０：掛金を毎月定額で納付します」または「１：納付月と金額を指定して納付します」のいずれかを選択し、該当する数字に 印を付けてください。
・「１：納付月と金額を指定して納付します」とは、指定した納付月のみ掛金を納付する方法、または毎月異なる掛金額を納付する方法を指します。
・「１：納付月と金額を指定して納付します」を選択する場合は、「加入者月別掛金額登録・変更届（K-030号）」をあわせて提出してください。
（企業型確定拠出年金に加入している方は、「１：納付月と金額を指定して納付します」を選択することはできません。）

企業型確定拠出年金の事業主掛金額

15,500円未満

15,500円以上

個人型年金の拠出限度額

12,000円

27,500円-事業主掛金額例）27,500円-20,000円 7,000円