様式第１号の１

申請前確認書当社は、DX推進助成金（以下、「本助成金」という）の申請にあたり、基準日現在で下記のすべてを満たしていることを確認します。該当しないことが判明した場合は、助成金交付決定の取消し、返還の対象となること及びその他公社が行う一切の措置について意義を申し立てません。
記

申請前確認書は、全ての項目について「はい」となる必要があります。

公社が実施する「DX推進支援事業」におけるデジタル技術アドバイザーによる支援を受け、「アドバイザーによる提案書」の内容に基づき、機1 器・システム等の導入を検討している。（公社が行った令和5年度までの「生産性向上のためのデジタル技術活用推進事業」及び「企業変革に向けたDX推進支援事業 」のアドバイザー派遣において、アドバイザーが課題解決のために必要と認めた取組を含む）
2 東京都内の中小企業者等（会社・個人事業主・中小企業団体)に該当する次の(1)～(4)を全て満たしている。
(1)大企業が単独で発行済株式総数又は出資総額の２分の１以上を所有又は出資していない
3 (2)大企業が複数で発行済株式総数又は出資総額の３分の２以上を所有又は出資していない(3)役員総数の２分の１以上を大企業の役員又は従業員が兼務していない(4)大企業が実質的な経営に参画していない

はい
はい

はい

基準日現在で東京都内に登記簿上の本店又は支店がある。ただし、事業実施場所が都外の場合は、都内に本店がある。
4 （個人事業主の場合は、税務署に提出した「個人事業の開業・廃業等届出書」の控え（受付印又は受信通知のあるもの）により、都内所在地等が確認できる）
5 基準日現在で、東京都内事業所で実質的に事業を行っている
6 税金等を滞納していない。また、東京都及び公社に対する賃料・使用料等の支払いに滞りがない

はい
はい
はい

これまでに本助成金で採択を受けた場合は、基準日現在で助成金額が確定している
7 （公社がこれまでに行った「生産性向上のためのデジタル技術活用推進助成金」「企業変革に向けたDX推進助成金」「DX推進助成金」「緊急デジタル技術活用推進助成金」を含む）

はい

8 同一内容（経費）で公社が実施する他の助成事業に併願申請していないはい9

同一内容（経費）で公社・国・都道府県・区市町村等から、重複して助成・補助を過去に受けたことはない。また、今後においても重複して助成・補助は受けない

10 申請日までの過去５年間に、公社・国・都道府県・区市町村等が実施する助成事業等に関して、不正等の事故を起こしていません
11

過去に公社から助成金の交付を受けている者は、申請日までの過去5年間に、助成金交付後、所定年数の継続的提出を義務付けられている「事業化状況報告書」等を所定の期日までに提出している

12 民事再生法、会社更生法、破産法に基づく申立・手続き中（再生計画等認可決定確定後は除く）または私的整理手続き中ではない
13 事業実施に当たっては、必要な許認可を取得しており、関連法令を遵守する

はい
はい
はい
はい
はい

親族、子会社、グループ企業、関連法人（資本関係のある法人、役員及び従業員を兼任している法人、代表者の親族（三親等以内）が経営する法人など）、代表者の親族との取引は含まれていない

はい東京都暴力団排除条例に規定する暴力団関係者又は風俗営業等の規制及び業務の適正化 等に関する法律第２条に規定する風俗関連業、ギャンブル業、賭博等、支援の対象として社会通念上適切でないと判断される業態ではない。
15
また、連鎖販売取引、ネガティブ・オプション（送り付け商法）、催眠商法、霊感商法など公的資金の助成先として適切でないと判断する業
態ではない

はい

本事業には審査があり、審査において一定の時間を要すること、審査の結果によって不採択となる場合があること、交付決定時の助成予定額が申請額から減額となる可能性があることを理解した

はい

本事業は「給付金」、「一時支援金」、「協力金」や「融資」とは異なり、交付決定後の助成対象期間において、事業を実施（申請者による17 契約、導入、支払い等)し、完了検査を経て、認められた金額のみ後払いで交付されること、助成予定額の全額または一部が支払われない可能性があることを理解した

はい

申請事業は、公社が実施するDX推進支援事業のアドバイザー派遣においてアドバイザーが課題解決のために必要と認めた取組で、以下の(1)又は(2)のいずれかの事業に該当します。
(1)デジタル技術を活用した新たな取組で、将来にわたり継続的に自社業務の生産性向上を図る取り組みである（生産性向上コース）
18(2)データとデジタル技術を活用し、企業変革に向けたDX推進を図る取組で、以下に該当する（DX戦略策定支援コース）・将来にわたり継続的にDX化を図る取り組みである。
・DX戦略が具体化している。

はい19 公社職員等による審査に協力する

はい

14

1620

本事業の募集要項の記載内容を理解し、申請書に虚偽の記載がないことを誓約する。
また、故意・過失にかかわらず申請内容と実態が異なることが判明した場合は、公社の指示に従う。

はい21

契約・実施・支払はすべて申請事業者が行う。取組の中で取得する物品・支出する経費等はすべて申請事業者に帰属し、財産等については当社の固定資産として計上するなど関連法令に基づき適切に会計処理を行う。

はい22 備考()

上記の要件をすべて確認し、承諾しました。
申請前確認書の承諾日、名称、代表者

名は、申請書表紙を入力すると反映されますので、正しく反映されているか

承諾日： 令和６年〇月〇日
名称： 株式会社〇〇を確認してください。
代表者： 公社 太郎

様式第１号の１DX（生産性向上コース）

公益財団法人 東京都中小企業振興公社
理事長殿

申請日

令和６年〇月〇日 申請日は、募集期間中の日付を和暦で入力してください。

フリガナ カブシキガイシャマルマル

〒000-0000
本店登記 東京都新宿区〇〇-〇
所在地

会社名
株式会社〇〇(商号)※個人事業主の方は納税地を記載してください
都内登記所在地〒「都内登記所在地」は本店が都外の場

合のみ記載してください。

フリガナ コウシャ タロウ
代表者
代表者
代表取締役
公社 太郎
氏名
役職
所在地、代表者役職、代表者名などは、履歴事項全部※本店が都外の場合のみ記載してください

証明書の内容と一致させてください。

DX推進助成金（生産性向上コース）交付申請書
記載のとおり、必要書類を添えて、助成金の交付を申請します。
1 申請目的とテーマ（30～40字程度）
例：生産性の向上のための〇〇導入による、XX業務の効率化。/〇〇導入による、XX業務の自動化。/〇〇業務へのXX活用による生産性向上

AI-OCR（ソフトウェア）、RPA（クラウド）導入による、受発注業務の効率化
2 申請者区分（いずれかを選択してください）

助成対象事業

申請者区分

助成率等の内容

助成率1/2以内
A： 中小企業者
DX推進助成金（生産性向上コース）の申請者区
B： 小規模企業者
助成率2/3以内分について、必ずいずれかひとつに〇をつけて
C： 賃金引上げ計画を掲げ申請する事業者
助成率3/4以内ください。
（中小企業者）（未達の場合、1/2以内）○

生産性向上コース

D： 賃金引上げ計画を掲げ申請する事業者（小規模企業者）

上限額

下限額

3,000万円

30万円

助成率3/4以内（未達の場合、2/3以内）※B,C,Dコースを選択した場合は、各コースに応じた追加書類の提出が必要です。
3 申請者の概要
連絡先所在地〒 000-0000（所在地） 東京都新宿区〇〇-〇
E－mail XXX@XXXXＴＥＬ XX-XXXX-XXXX
連絡担当者
業種※

フリガナ

マルマル タロウ部署

総務部

氏名〇〇 太郎

役職部長

中分類（番号・名称）

大分類 Ｅ 製造業資本金

1,000 万円

（法人のみ）

従業員数32

その他製造業

20 人
業種（大分類）はドロップダウンリストから選

事業所名

新宿本社

〒000-0000 東京都新宿区〇〇-〇
択してください。

事業実施
事業所名
場所

埼玉事務所

〒

業種（中分類）は募集要項最終ページをご確認
000-0000 埼玉県〇〇-〇のうえ、入力してください。

事業所名

本事業における連絡先〒

役職・氏名 部長・〇〇太郎
所在地 〒

総務部

000-0000 東京都新宿区〇〇-〇TEL

会社の事業概要

部署名

XX-XXXX-XXXX〇〇の運搬※業種の分類は、募集要項「日本標準産業分類表」を参照してください

E－mailXXX@XXXX（企業URL）http://XXXXXX

3 申請者の概要
他の補助金・助成金申請状況

直近のものから順に記載してください。給付金・協力金は含みません。

年度

事業名

R4

申請先

本申請との経費の重複進捗状況

無完了

選択してください

選択してください選択してください

選択してください

助成金額（千円）

東京都中小企業 生産性向上のためのデジタル振興公社
技術活用推進事業

3,000

行が足りない場合は、８行目と11行目の間で「再表示」をしてください。
【本助成事業に類似した補助金・助成金の例】
・生産性向上のためのデジタル技術活用推進事業（公社）・中小企業デジタルツール導入促進支援事業（公社）・一時支援金等受給者向けデジタル技術活用支援事業(公社)
・新事業展開のための設備投資支援事業（公社）・IT導入補助金（国）・テレワーク促進助成金（都）※同一事業で複数の助成金の交付を受けることはできません
・企業変革に向けたDX推進事業（公社）・デジタルツール導入促進緊急支援事業（公社）・躍進的な事業推進のための設備投資支援事業(公社)・設備投資緊急支援事業（公社）・ものづくり・商業・サービス生産性向上促進補助金（国）取締役名簿(申請日現在)
役員名簿

役員名簿

現住所

役職名

1 〇〇 〇〇

東京都XXXXXX

代表取締役

5

2 〇〇 〇〇

東京都XXXXXX

取締役63 〇〇 〇〇東京都XXXXXX

取締役

74

現住所

役職名

8〇〇付けで××××から〇〇〇〇へ変更したため、履歴事項全部・8名を超える場合は右欄へご記入下さい。
・履歴事項全部証明書(登記簿謄本)と異なる場合は、その理由を右欄にへ記載下さい 証明書と内容が異なります。

株主名簿(申請日現在)持ち株比率70％以上となるまで株主名を原則列挙下さい
株主氏名

現住所

役職

持ち株数

持ち株比率

1 〇〇 〇〇

東京都XXXXXX

代表取締役

5000 株71.43%

2 〇〇 〇〇

東京都XXXXXX

取締役

1000 株14.29%

3 〇〇 〇〇

東京都XXXXXX

取締役

1000 株14.29%

役員の場合は役職を記入してください。

株0.00%

株0.00%

株0.00%

株

0.00%

7000 株

100.00%45

役員以外の株主は、当社との関係や職業（個人の場合） を記入してください。

6
7 その他

名(70％以上まで書ききれない場合は内訳別紙を提出下さい)
合計

１

大企業に該当4 事業内容
4－1 当社の事業概要
設立年、当社の強み、主な顧客、主要製品・サービス、特徴について記載してください。
・設立年：XXXX年
・当社の強み、特徴：独自の梱包技術を生かした〇〇運搬・主な顧客：〇〇〇株式会社、有限会社〇〇〇
・主要製品、サービス：〇〇〇、XXX

4－2 課題生産性の向上が必要である業務の概要とその課題を記載してください。
・受注管理業務・納品書/請求書のメール送信業務
対象業務

課題

・現在は、顧客からのFAXやメールで受注した注文書のデータを、システムに手入力している。帳票は手書きや、定型フォームを使用しないものもあり、効率が悪く、転記ミス等も起きている。ダブルチェック体制はとっているが、人が確保できないことも多い。
・納品書/請求書のメール送信については、ミス防止のためダブルチェック体制はとっているが、人が確保できない場合は、一人で確認して送信している。

4－3 課題解決のための取り組み(1)課題解決のための対策（何を導入し、どのように課題を解決するか)導入するシステム・ツール等と、それらを用いた課題の解決方法を記載してください。
・導入するシステム・ツール等について、もれなく記載してください。
導入する・AI-OCR（ソフトウェア）
システム・・RPA（クラウド）
ツール等・導入するシステム・ツール等によりどのように対象業務の課題が解決されるのかを具体的に記載
・AI‐OCRでFAXや紙の注文書等の内容を自動でデータ化。
してください。
解決方法 ・RPAでデータ化した受注情報を受発注システムに自動入力する。また顧客あてに発送する納品書や請求書を受発注システム上で自動作成し、メールで自動送信する。

２

4 事業内容
4－3 課題解決のための取り組み(２)現状の業務フローとシステム等の導入後の業務フロー業務フロー図等を記載または添付してください。

3

4 事業内容
4－3 課題解決のための取り組み(3)スケジュール
実施内容ごとに、開始時期と終了時期を記載してください。
※助成対象期間（交付決定日の翌月1日から1年間）に発注、契約、実施、支払い等を実施、完了した経費のみが対象となりますので、ご注意ください。
実施内容

開始時期（年月）終了時期（年月）発注
令和6年11月
令和6年11月
システム詳細設計（委託先・自社）〃 12月
令和7年1月プログラム開発・テスト（委託先）
令和7年1月
令和7年3月
受入動作確認（自社・委託先）
〃 4月
〃 5月
初期流動（自社・委託先）
〃 5月
〃 6月
検収
〃 6月
〃 7月
助成対象期間内の発注から事業実施、支払いま支払〃 9月
でのスケジュールを具体的に記載してください(４)実施体制
課題解決のための取り組みを推進するための①社内体制、②社外体制を記載してください。
①社内体制は、責任者、事業担当、システム担当、経理担当者名を下記に記載してください。
体制図等を用いる場合は別紙に記載してください。

①社
内体制

責任者

〇〇〇〇

事業担当

〇〇一郎、XXXX

システム担当 △△△△
経理担当

②社外体制

YYYY株式会社□□〇〇□□△△□□

4

4 事業内容

・時間、金額、数値等、定量的かつ具体的な記

4－3 課題解決のための取り組み
載としてください。
(5)期待する効果
・必要に応じて行の高さを調整してください。
取り組みにより、どのような効果があるか（削減可能な時間やコスト、その他の効果)を具体的に記載してください。
導入前の作業時間（月）：500時間・・・A
導入後の作業時間（月）：199時間・・・B
削減可能な時間（月）：A-B＝500-199＝301時間・・・C①削減可能な時間〇導入前の作業時間の内訳
・資料の作成1件あたり15分×1日あたりの処理件数50件×営業日20日/月＝250時間・転記、情報共有作業
1件あたり15分×1日あたりの処理件数50件×営業日20日/月＝250時間〇B時間の内訳
・資料の作成1件あたり10分×1日当たりの処理件数50件×営業日20日/月＝166時間・転記、情報共有作業
1件あたり2分×1日当たりの処理件数50件×営業日20日/月＝33時間
削減可能な時間（月）×時給（平均）＝301時間×2,200円＝662,200円②削減可能なコスト

・・・

・現在は、ベテラン社員に属人化した業務だが、実績ノウハウの蓄積等により、どの従業員も対応できるようになることから、人員配置を適切に行えるようになる。
③その他の効果 ・転記ミス等の防止につながる。
・・・

5

4 事業内容
4－4 導入システム・ツールの妥当性(1)機能面の妥当性
他の機種との比較検討をした結果、なぜこのスペックを選定したかを記載してください。
（例：当社の〇〇という業務に対応できるXXは上記製品だけだった。/当社の〇〇業務に必要な△△という機能を有するのが上記製品だった。）

比較検討
したシステ
ム・ツール

配車管理ソフトウェア：〇〇社製、△社製、□社製で比較した。
データ共有システム：〇〇社製、△社製、□社製で比較した。
トータル支援の中で検討したシステム・ツールのほかに、自社で検討したシステム・ツールについても漏れなく記載してください。

比較検討したシステム・ツールの中から、当該システム・ツールを選定した理由について、具体的かつ明瞭に記載してください。（どのような選定理由

機能が必要だったか・どういった点で優れていたか等）(2)価格面の妥当性導入するシステム・ツール等について、価格面からその妥当性について記載してください。
※税抜き100万円以上の委託については、2社以上の見積りを取得してください。なお、２社からの見積書を入手できない場合は、「見積限定理由書」を提出してください。

トータル支援の中で検討した内容のほか、自社で検討した内容を記載してください。また、価格面から妥当と判断した経緯、根拠等を具体的に記載してください。

4－5 損益計画
損益計画表及びその増減理由について記載してください。
直近期
売上高①
売上原価②
販管費③
営業利益
（①-②-③）

営業利益の増減理由

単位:千円

1年目

2年目

3年目

4年目

5年目

9,100
2,730
6,270

12,3503,700
7,770

15,600 XXX
4,680 XXX
9,270 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXX

1008801,650 #VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

営業利益の増減理由について、具体的に記載してください。

6

4 事業内容別紙（記載が収まらない場合は記載して下さい)

7

5 資金計画
経費区分別（機器・ロボット導入費、システム構築費、ソフトウェア導入費、クラウド利用費、データ分析費）購入品明細を記載していただき、経費区分別の合計額を(１)経費区分別内訳に記載してください。
また、（２）資金調達内訳に資金調達方法（自己資金、借入、その他）と金額、調達先等を記載してください。
本シートの「(1)経費区分別内訳」については、シート9～13にて経費10%
消費税率
区分別購入品明細を入力すると自動で反映されますので入力不要です。
助成率2/3
申請者区分（1）経費区分別内訳
総事業費

経費区分

（助成事業に要する経費）
助成金交付申請額は、採択された場合の助成金交（税込）付予定額となります（申請審査や、助成金交付前
機器・ロボット19,800,000 円
導入費の検査で減額される場合もあります）。

①

助成対象経費（税抜）

助成金交付申請額（千円未満端数切捨）

18,000,000 円

11,590,000 円②

システム構築費

11,000,000 円

10,000,000 円

6,437,000 円③

ソフトウェア導入費

9,900,000 円

9,000,000 円

5,793,000 円④

クラウド利用費

661,980 円

601,800 円

387,000 円⑤

データ分析費9,900,001 円

9,000,001 円

5,793,000 円⑥

助成対象外経費

46,601,801 円

30,000,000 円

調達先

調達に向けた進捗状況など〇〇銀行承諾済合計

0 円
51,261,981 円(2)資金調達内訳「(2)資金調達内訳」は、オレンジ色のセルへ入力を資金調達金額
経費区分お願いします。「(1)経費区分別内訳」の総事業費合（名称等）計と一致する金額を記載してください。
自己資金円

銀行借入金

51,261,981 円

役員借入金円その他 （）

合計

助成金交付申請額の合計（H20欄）が3,000万円を円超える場合は、①機器・ロボット費～⑤データ分51,261,981 円になるように按分された金額が自動で入力・表示

析費の交付申請額の配分額は、合計が3,000万円されます。

注１ 「助成事業に要する経費」は、本助成事業を行う為に必要な経費です。
注２ 「助成対象経費」には、「助成事業に要する経費」から、消費税を除いたものです。
注３ 「助成金交付申請額」とは、「助成対象経費」のうち、助成金の交付を希望する額で「助成対象経費」に助成率を乗じた金額（千円未満切捨）で、かつ助成限度額以内となります。
注４ （1）経費区分別内訳の総事業費（助成事業に要する経費）の総額と（2）の資金調達内訳の8資金調達金額の総額が一致するように記入してください。

経費区分別購入品明細① 機器・ロボット導入費
番号

製品名
（形式）

キ 1〇〇〇（XXXX）

キ 2
キ 3

委託先・製造単価
メーカー
（税抜）
（購入先）
〇〇会社
18,000,000（〇〇商事）

購入
数量単位

使用期間、回数単位

助成対象経費

1台

1年18,000,000 2社見積り有

募集要項をご確認のうえ、機器・ロボット導入費に係る経費について、水色のセルに記入してください。
・購入数量：本事業に必要な最低限の数量を記入してください。

キ 4

・使用期間、回数：助成対象期間（最大１年）における分のみを記載

キ 5書としてください）。

キ 6

してください（期間利用料等の場合は、1年間の料金が明示された見積・購入済みや契約済みのものは対象外です。

00000

キ 70

キ 80

キ 9

備考

行が足りない場合は、16行目と37行目の間で0
この欄の金額がシート８に転記されます。

「再表示」をしてください。

0

キ 10

合計

18,000,0009

経費区分別購入品明細②システム構築費
番号

製品名
（形式）

シ 1〇〇〇システム（XXXX）

シ 2
シ 3

委託先・製造単価メーカー（税抜）（購入先）〇〇会社
10,000,000（〇〇商事）

購入
数量単位

使用期間、回数単位

助成対象経費1台

1

年

10,000,000 2社見積り有

募集要項をご確認のうえ、システム構築費に係る経費について、水色のセルに記入してください。
・購入数量：本事業に必要な最低限の数量を記入してください。

シ 4・使用期間、回数：助成対象期間（最大１年）における分のみを記載

シ 5書としてください）。

シ 6

してください（期間利用料等の場合は、1年間の料金が明示された見積・購入済みや契約済みのものは対象外です。

00000

シ 70

シ 80

シ 9

行が足りない場合は、16行目と37行目の間で0
この欄の金額がシート８に転記されます。
0「再表示」をしてください。

シ 10

合計

10,000,00010

備考経費区分別購入品明細③ソフトウェア導入費
番号

製品名
（形式）

製造メーカー（購入先）

単価（税抜）購入数量単位

ソ 1〇〇〇ソフト（XXXX）〇〇会社
9,000,000（〇〇商事）

1個

ソ 2

使用期間 単位 助成対象経費

1

募集要項をご確認のうえ、ソフトウェア導入費に係る経費について、

ソ 3

水色のセルに記入してください。

ソ 4

・使用期間、回数：助成対象期間（最大１年）における分のみを記載

ソ 5
ソ 6

・購入数量：本事業に必要な最低限の数量を記入してください。
してください（期間利用料等の場合は、1年間の料金が明示された見積書としてください）。
・購入済みや契約済みのものは対象外です。

年

9,000,000
00000

ソ 70

ソ 80

ソ 9

行が足りない場合は、16行目と37行目の間で0「再表示」をしてください。

この欄の金額がシート８に転記されます。
0ソ 10

合計

9,000,000

11

備考経費区分別購入品明細④クラウド利用費
番号

製品名
（形式）

製造メーカー（購入先）

単価（税抜）

購入数量

単位〇〇〇クラウド（XXXX）〇〇会社（〇〇商事）

50,1501個

使用期間
単位 助成対象経費
または回数

12月

ク1ク2ク3のセルに記入してください。

ク4・使用期間、回数：助成対象期間（最大１年）における分のみを記載

ク5

ク6

ク70ク80ク9

募集要項をご確認のうえ、クラウド利用費に係る経費について、水色
・購入数量：本事業に必要な最低限の数量を記入してください。
してください（期間利用料等の場合は、1年間の料金が明示された見積書としてください）。
・購入済みや契約済みのものは対象外です。

備考

601,800
00000

行が足りない場合は、16行目と37行目の間で「再表示」をしてください。

0
この欄の金額がシート８に転記されます。
0ク 10

合計

601,80012

経費区分別購入品明細⑤データ分析費番号

製品名（形式）

デ 1〇〇〇（XXXX）

デ 2
デ 3

委託先・製造単価
メーカー
（税抜）
（購入先）
〇〇会社
9,000,001（〇〇商事）

購入
数量単位

使用期間、回数単位

助成対象経費

1回

1回

9,000,001

募集要項をご確認のうえ、データ分析費に係る経費について、水色のセルに記入してください。
・購入数量：本事業に必要な最低限の数量を記入してください。

デ 4

・使用期間、回数：助成対象期間（最大１年）における分のみを記載

デ 5書としてください）。

デ 6

してください（期間利用料等の場合は、1年間の料金が明示された見積・購入済みや契約済みのものは対象外です。

00000

デ 70

デ 80

デ 9

行が足りない場合は、16行目と37行目の間で0
この欄の金額がシート８に転記されます。
0「再表示」をしてください。

デ 10

合計

9,000,001

13

備考