短期利用認知症対応型共同生活介護
短期利用認知症対応型共同生活介護
介護予防短期利用介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護
短期利用認知症対応型共同生活介護
グループホーム しくらめん ショートステイ 重要事項説明書

あなたに対する短期利用認知症対応型共同生活介護もしくは介護予防短期利用認知症対応型共
同生活介護の提供開始にあたり、グループホーム

しくらめん

ショートステイについての説明すべき事項は次のとおりです。

１． 事業者
事 業 者 の 名 称 社会福祉法人
所
法代
電Ｆ

在人
表Ａ

地 岐阜県中津川市阿木２８１１番地の１
種

別 社会福祉法人

氏

名 理事長

番

号 ０５７３－６３－３２３２番

号 ０５７３－６３－３２３３者

話敬愛会

Ｘ

花田美晴

２． 事業所の概要
短期利用認知症対応型共同生活介護事業
事業の種類 介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護事業（平成 30 年 4 月 1 日指定

事 業 所 の 名 称 グループホーム
所

在しくらめん理者

名 勝

電話

番

号 ０５７３－６３－３２３４

Ａ

Ｘ

ショートステイ地 岐阜県中津川市阿木２８１１番地の１

管Ｆ

第 2190500129 号）

番

千鶴

号 ０５７３－６３－３２３３

通常の事業の実施区域 中津川市
利用

定員 １名
※当事業所はグループホーム

しくらめんに併設されています。

３．営業日及び受付（受入れ）時間
営
受業
付

日 年中無休時

間 月曜日～日曜日（ 受 入 れ 時 間 ）９時 00 分～17 時 00 分

但し年末年始、土、日、祝祭日のご利用については、担当の介護支援専門員に予めご相談ください。

４． 事業の目的と運営の方針
この事業は、介護保険法の定めるところにより、認知症状を伴う要介護者または要支援２の状態になった者に対し、適正な短期利用事

業の目的認知症対応型共同生活介護及び介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護を提供することを目的とします。

日常生活において支援を必要とする要介護者または要支援２の状態になった者に対し、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活が営むことができ、認知症の進行を緩和できるよう、日常生活の世話及び援助を行います。それらを通じて要介護者または要支施 設 運 営 の 方 針 援２の状態になった者の心身機能維持ならびにその家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを運営の基本方針とします。
また地域や家庭との結びつきを重視し地域住民との交流、関係市町村、医療、福祉との連携を図り総合的なサービスの提供に努めます。

５．施設の概要（１）グループホーム
敷建

地

面

しくらめん

積構

自己所有地

９５８０㎡（特別養護老人ホームシクラメンと併設）

造 木造平屋建て（非耐火建築１）

延 べ 床 面 積 ３８４.６５㎡
物

利用

定員 １ユニット

９名（空床時に限りショートステイ１名含む）

種類数室

９室

１室

間

１ヵ所

７１.６３㎡

台所

１ヵ所

１２.４２㎡

浴室

１ヵ所（２）主な設備
設

備の居
食堂

兼

居

面積

相談

室

１ヵ所

トイ

レ

３ヶ所

６．職員体制（主たる職員）

１４.９㎡（脱衣室含）１０.２１㎡

職員の配置については、指定基準を尊守しています。
区

就業者の職種

員数

理

分

常勤
専従

管

９.９４㎡

保非常勤

兼務

専従

有

資

格

兼務

者

１

１

介護福祉士

計画作成担当者

１

１

介護福祉士・介護支援専門員

介

１１

護

職員

４

２

５

介護福祉士・ヘルパー等

７．職員の勤務体制
従業者の職種
管

理

勤

務体

制者

早出

７：００～１５：４５

計画作成担当者

日勤

８：４５～１７：３０

遅出

１０：３０～１９：１５

夜勤

１５：３０～０：１５

明勤

０：１５～９：００

休日

原則
１ヶ月９休
介

護職員

８．施設サービスの概要（１） 介護保険給付サービス
種類

内

容

・ご利用者の自尊心、自立心に配慮し状況に応じて適切な排泄介助を行排泄います。
入浴・ご利用者の身体状況を見ながら、週 2 回以上行います。
・ご利用者の心身等の状況に応じて、隣設している特別養護老人ホーム

機能訓練

シクラメンの機能訓練指導員の協力を得て日常生活を送るのに必要な機能の回復または低下の防止のために生活リハビリを行います。
・隣設している特別養護老人ホームシクラメンの看護職員の協力を得て健康管理に努めます。
・特別養護老人ホームにて週１回嘱託医による診察があり、必要により健康管理受診ができるよう連携をとります。
・緊急等必要な場合には家族等に連絡し、主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。
・ご利用者の趣味または嗜好に応じたクラブ活動・レクリエーションを実施します。
社会生活上の便宜・生活のリズムを考え、食事や洗濯、買い物、園芸などを職員と共同で行い家庭的な生活環境の中で日常生活が送れるように配慮します。

（２）介護保険対象外サービス（法定外給付及び金額）
種類

内容費

用

・ご利用者の身体状況に配慮した季節感あふれる食事を提供します。
・ご利用者の状況に応じ役割を持っていただ
１，３８０円
きながら職員と一緒に準備をし、職員と一食事緒に食べていただけるように配慮します。
（朝食・昼食・食事時間
おやつ・夕食含む）
朝食

８：００～９：００

昼食

１２：００～１３：００

夕食

１８：００～１９：００

・当施設で提供する一般食以外の食事であり、特別な食事実費
申し出により実施します。
・利用時の送迎は基本的に家族等に行ってい送迎

ただきますが、家族等の依頼により施設に１㎞あたり１００円て送迎を行った場合
・当施設において月に 1 回理容サービスを実施

理髪サービス実費します。

・個人専用の家電製品（テレビ・電気毛布等）

1 コンセント

コンセント使用料の電気使用料。

６0 円（1 日）

・花見等行事のバス・タクシー代、催しものでの飲食費を超える部分、その他施設で用意できないもののレンタル料他
・個人で行うレクリエーションや行事などでかかる費用・施設内で行う特別な行事、外出行事にかかわる費用
夏祭り・クリスマス会・忘年会など特別な行事にかかわる費用

実費

1 時間未満 1,500 円

・特別の事情により家族等による外出ができ 2 時間未満 2,500 円
特別な外出のない場合の、個人希望による外出・通院の 3 時間未満 3,000 円
支援
3 時間以上 1 時間 500 円

付き添い・支援

送迎費用は別途同上

・利用者等の依頼により、個別の買い物をし１店舗につき買い物代行費た場合

１００円

・マットレス、掛け布団、枕、カバー類のレリネンレンタル費

４５円（１日）

ンタル費用

９．利用料
法定給付
・ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金の１割もしくは２割（介護保険負担割合証による）と、食事に要する費用、居住に要する費用（別紙料金表による）の合計額をお支払いいただきます。
・月途中の入退所の場合は日割りとなります。

１０．苦情相談申立先
窓口担当

計画作成担当者（苦情受付担当者）

対応可能時間

年末年始・土・日を除く

対応方法

文書・面談・電話（０５７３－６３－３２３４）等にて受付窓口

岐阜県運営適正化委員会（岐阜県社会福祉協議会内）

当施設ご利用
午前９時～午後５時

相談室

岐阜市下奈良２丁目２番１号

岐阜県福祉農業会館２F

対応可能時間

月曜から金曜までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書・面談・電話（０５８－２７８－５１３６）等にて受付窓口

中津川市役所健康福祉部介護保険室

公的機関
中津川市かやの木町２番５号

中津川市健康福祉会館

対応可能時間

月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書、面談、電話（０５７３－６６－１１１１）等にて

１１．協力医療機関
医 療 機 関 の 名 称 長谷川診療所
院

長

名 長谷川所

在地 岐阜県恵那市東野 2017-7

電話

診入番
療院

核三号 ０５７３－２６－１８３１
科 内科・皮膚科

設備 無し

救 急 指 定 の 有 無 無し
契約の概要 上記診療科について診断・治療・検査依頼等についての協力

医 療 機 関 の 名 称 河合歯科医院
院長

名 河合二郎所

在地 中津川市阿木 1536-3

電話

診入番
療院

号 ０５７３－６３－３２２１
科 歯科設

備 なし

救 急 指 定 の 有 無 なし
契約の概

要 上記診療科について診断・治療・検査依頼等についての協力

１２．事故発生時及び非常災害時の対策
事業者はサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者事故発生時の対策の家族等に連絡を行うとともに、応急処置や医療機関への搬送等の必要な措置を講じます。
サービスを提供する上で事業者の責に帰すべき事由により、利用者に損損害賠償害を与えた場合には、事業者が加入する「社会福祉施設賠償責任保険」により、誠意を持って対応するものとします。

非常災害時の対応別途定める「消防計画書」に基づいて対応を行います。
別途定める「消防計画書」基づき年１回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、入所者の方と共に実施します。
設備名称
個数等
スプリンクラー

各部屋あり

自動火災報知器あり

誘導灯

あり

ガス漏れ警報機あり

平常時の訓練等
防災設備

カーテン布団等は防炎性能のある物を使用しています。
定期的に管轄消防署の立ち入り検査を受け認定を受けます。

１３．当施設ご利用の際に留意いただく事項
来 訪 ・ 面 会 来訪者は面会カードに記入して下さい。
外 出 ・ 外 泊

利用者の外泊・外出の際には、必ず行き先と帰所時間を職員に申し出て下さい。

ホーム内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用によって破損等が生じた場合、弁償していただくことがの
利用あります。
喫 煙 ・ 飲 酒 喫煙・飲酒は決められた場所・時間以外ではお断りします。
居室・設備・器具

迷 惑 行 為 等 騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
所 持 品 の 管 理 利用者の方による貴重品の持ち込みはなるべくご遠慮ください。
現金等の管理現金等は事務所の金庫にて預けることができますのでご利用ください。
利用者本人が保管している場合は、なるべく小額でお願いします。

宗 教 活 動 ・ 施設内で他の利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
政治活動

短期利用認知症対応型共同生活介護、介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護ーム

しくらめん

ショートステイグループホ

利用にあたり、契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

平成事業者

年月日

岐阜県中津川市阿木 2811-1
社会福祉法人敬愛会
短期利用認知症対応型共同生活介護
介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護
グループホーム

しくらめん

説明者

ショートステイ氏

名印

私は、契約書および本書面により、事業者から短期利用認知症対応型共同生活介護、介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護

グループホーム

しくらめん

ショートステイについての重要事項の説明を受けました。

ご利用者

住所氏

名（代理人）住所氏

名印

印