差額ドック申込・受付票（協会けんぽ加入者対象）
申込日：
フリガナ

性別

生年月日

氏名

男・女

住所

年
〒

電話番号

--

月日 （歳）

番号
本人

加入区分
第1希望日：

月日

-記号

事業所名
受診希望日

月

メールアドレス

01

保険者番号

年日（）

第2希望日：

月日（）※被扶養者の方は対象外です。

第3希望日：

月日（）※予約空き状況は、当院ホームページにて公開しております。そちらを参考に受診希望日をご記入ください。申込受付時のご予約状況によっては、希望日でのご案内が難しい場合がございますので、あらかじめご了承下さい。

★鎮静剤について【ご希望制】 （希望するかしないかどちらかに〇してください。）
鎮静剤…胃カメラの際に注射する少し眠くなるお薬です。（詳細は、当日医師からご説明いたします。）【鎮静剤を使用される場合】
・検査終了後、1時間安静にしていただいてから帰宅していただきます。
・自動車・バイク・自転車は終日運転することができませんので、お車等でのご来院はお控えください。

希望する ・ 希望しない（当日変更可能）

オプション検査について（ご希望の項目に○をご記入ください。）
検査項目
がん
検診事
前申込
要 子宮事
前申込
不要

検査項目

料金

乳がんクーポン

腸内フローラ検査

17,500円

肝炎クーポン

胸腹部CT検査17,600円

胃がんリスククーポン

動脈硬化検査【ABI+頸動脈エコー】9,700円子宮頸がんクーポン

脳検査【頭部MRI・MRA検査】

25,300円

脳精密検査【頭部MRI・MRA検査+頸動脈エコー】31,700円

脳検査+動脈硬化検査【頭部MRI・MRA検査+頸動脈エコー+ABI】

35,000円

マンモグラフィ検査【乳がん検診】

2,100円骨密度検査（DEXA法）

5,500円

睡眠時無呼吸症候群スクリーニング検査

9,900円大腸内視鏡検査※人間ドックとは別日に検査を行います。

24,000円

CD-R作成（内視鏡・エコー・X-P）

550円/枚料金

内診+頸部細胞診のみ

4,000円

内診+頸部細胞診+経膣エコー

7,000円便中ヘリコバクター・ピロリ抗原【便中】1,930円ヘリコバクター・ピロリ抗体IgG【採血】1,570円HBs抗原・HCV抗体検査【B型・C型肝炎】

2,100円

甲状腺機能血液検査【T4・TSH】

2,750円腫瘍マーカー
5種セット（5,000円）

SCC

1,050円CA19-91,050円CEA1,050円AFP

1,050円

CA125（女性対象）

1,050円PSA（男性対象）

1,050円

申込

脳検査割引券

申込

姫路市特定健診受診券（-\10,000）
姫路きょうさい利用券（-\6,000）
学校厚生会（-\5,000）※子宮頸がん検診は、実施日が決まっておりますので、日程については、当院ホームページをご確認ください。
※検査内容に関する詳しい内容は当院ホームページをご覧ください。

お問い合わせ・ご質問●こちらの用紙を、当院にFAXかメールでお送りください。
●お申込み後、1週間以内に当院より予約内容のご確認の連絡をいたします。内容確認の連絡がない場合は、お手数をおかけしますが、当院までご連絡お願いします。

お申込先：姫路中央病院附属クリニック健診センター
FAX：079-235-6009 TEL：079-235-3600 （9：00～17：00）
メールアドレス：pet@hc-hosp.or.jp

差額ドック申込・受付票（協会けんぽ加入者対象）
フリガナ

ヒメチュウ タロウ

性別

生年月日

氏名

姫中 太郎

男・女

住所

電話番号

079 -

保険者番号

01 123456

事業所名△月 □□日1970年〒672-8048

4月〇〇〇〇〇〇〇12345678

記号

1番号
本人

加入区分

第1希望日： △月 □日（▲）

1日 （ 54歳）

兵庫県姫路市飾磨区三宅2丁目36

メールアドレス

235 - 7331
医療法人公仁会

受診希望日

申込日： 〇〇〇〇年第2希望日： △月 □日（▲）※被扶養者の方は対象外です。

第3希望日： △月 □日（▲）※予約空き状況は、当院ホームページにて公開しております。そちらを参考に受診希望日をご記入ください。申込受付時のご予約状況によっては、希望日でのご案内が難しい場合がございますので、あらかじめご了承下さい。

★鎮静剤について【ご希望制】 （希望するかしないかどちらかに〇してください。）
鎮静剤…胃カメラの際に注射する少し眠くなるお薬です。（詳細は、当日医師からご説明いたします。）【鎮静剤を使用される場合】
・検査終了後、1時間安静にしていただいてから帰宅していただきます。
・自動車・バイク・自転車は終日運転することができませんので、お車等でのご来院はお控えください。

希望する ・ 希望しない（当日変更可能）

オプション検査について（ご希望の項目に○をご記入ください。）
検査項目
がん
検診事
前申込
要 子宮事
前申込
不要

検査項目料金

乳がんクーポン

睡眠時無呼吸症候群スクリーニング検査

9,900円

肝炎クーポン胸腹部CT検査

17,600円

胃がんリスククーポン

動脈硬化検査【ABI+頸動脈エコー】9,700円子宮頸がんクーポン

脳検査【頭部MRI・MRA検査】

25,300円

脳精密検査【頭部MRI・MRA検査+頸動脈エコー】31,700円

脳検査+動脈硬化検査【頭部MRI・MRA検査+頸動脈エコー+ABI】

35,000円

マンモグラフィ検査【乳がん検診】

2,100円骨密度検査（DEXA法）

5,500円大腸内視鏡検査※人間ドックとは別日に検査を行います。

24,000円

料金

内診+頸部細胞診のみ

4,000円

内診+頸部細胞診+経膣エコー

7,000円便中ヘリコバクター・ピロリ抗原【便中】1,930円ヘリコバクター・ピロリ抗体IgG【採血】1,570円HBs抗原・HCV抗体検査【B型・C型肝炎】

2,100円

甲状腺機能血液検査【T4・TSH】

2,750円腫瘍マーカー
５種セット（5,000円）

申込

脳検査

SCC

1,050円〇腸内フローラ検査

17,500円

CA19-91,050円〇CEA1,050円〇CD-R作成（内視鏡・エコー・X-P）

550円/枚

AFP

1,050円〇CA125（女性対象）

1,050円PSA（男性対象）

1,050円〇割引券

姫路市特定健診受診券（-\10,000）

申込

〇

〇

〇

姫路きょうさい利用券（-\6,000）
学校厚生会（-\5,000）※子宮頸がん検診は、実施日が決まっておりますので、日程については、当院ホームページをご確認ください。
※検査内容に関する詳しい内容は当院ホームページをご覧ください。

お問い合わせ・ご質問(ex)大腸カメラの日程は、△月□日に希望します。

●こちらの用紙を、当院にFAXかメールでお送りください。
●お申込み後、1週間以内に当院より予約内容のご確認の連絡をいたします。内容確認の連絡がない場合は、お手数をおかけしますが、当院までご連絡お願いします。

お申込先：姫路中央病院附属クリニック健診センター
FAX：079-235-6009 TEL：079-235-3600 （9：00～17：00）
メールアドレス：pet@hc-hosp.or.jp