（様式第一号）

（Ａ４）

届 出 書
知事
市区町村長 殿

令和

ﾌﾘｶﾞﾅ
発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号－）電話番号－（転居予定先）

住所（郵便番号年月日･－･－）電話番号

－－

住所

･

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要①工事の名称･②工事の場所③工事の種類及び規模･□建築物に係る解体工事

用途□建築物に係る新築又は増築の工事、階数

用途、工事対象床面積の合計、階数m2、工事対象床面積の合計□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：□請負 □自主施工、請負代金万円

請負代金万円

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号－）電話番号－－②住所③許可番号（登録番号）□建設業の場合
建設業許可。
･□大臣□知事（－）

主任技術者（監理技術者）氏名□解体工事業の場合･解体工事業登録号

知事

技術管理者氏名号 （工事業）･

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和年

月日

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 令和 年 月 日（工事完了予定日） 令和 年 月 日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

※受付番号･m2

（Ａ４）

別表１

建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等
建築物の構造
建築物の状況
建築物に関する調 周辺状況
査の結果

□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
築年数
年、棟数
棟
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（）
敷地境界との最短距離 約 ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果

工事着手前に実施する措置の内容

作業場所

作業場所 □十分 □不十分
その他（）
搬出経路
障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約ｍ
通学路 □有 □無その他（）
建築物に関する 残存物品
□有 （）
調査の□無
結果及特定建設資材への□有 （）び工事付着物□無
着前に実施する 他法 石綿□有措置の 令関 （大気汚染内容 係防止法・安 特定建設資材への付着（ □有 □無 ）全衛生法石 □無綿則）
フロン（フロ □有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうン排出抑制 ちフロン類が使われているもの）
法）
□無その他
工
工程
程 ①建築設備・内装材等
ごとの作 ②屋根ふき材
業
内
容③外装材・上部構造部分
及び解 ④基礎・基礎ぐい体
方 ⑤その他法 （）工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無
屋根ふき材の取り外し□有 □無

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（）
その他の場合の理由（）①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（建築物に用いられた建設資材の量の見込み

分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由（）□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用）トン

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込
種類
量の見込み発生が見込まれる部分（注）
棄 み及びその発生が見込まれる建築物の部分 □コンクリート塊□① □② □③ □④物
トン □⑤発□① □② □③ □④□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生トン □⑤
見□① □② □③ □④□建設発生木材込トン□⑤量（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

備考
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

別表２（Ａ４）

使用する特定建設資材の種類
建築物の状況
建築物に 周辺状況
関する調査の結果

建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）
分別解体等の計画等□コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材□アスファルト・コンクリート □木材
年、棟数棟
築年数
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校□病院 □その他（）
敷地境界との最短距離 約ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果

作業場所

作業場所 □十分 □不十分
その他（搬出経路

工事着手前に実施する措置の内容

障害物 □有（）） □無

前面道路の幅員 約ｍ

建築物に通学路 □有 □無関する調
その他（）
査の結果
及び工事 特定建設資材への付着 □有
着手前に 物（）実施する （修繕・模様替工事のみ）□無措置の内他法令
石綿□有
容関係（修 （大気汚染防 特定建設資材への付着（ □有 □無 ）繕・模様 止法・安全衛替工事 生法石綿則） □無のみ）
フロン（フロン □有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器の排出抑制法） うちフロン類が使われているもの）
□無その他
工程
工
程 ①造成等
ごと ②基礎・基礎ぐいの作 ③上部構造部分・外装
業
内 ④屋根
容⑤建築設備・内装等

作業内容
造成等の工事 □有 □無基礎・基礎ぐいの工事 □有 □無上部構造部分・外装の工事 □有 □無屋根の工事 □有 □無建築設備・内装等の工事 □有 □無その他の工事 □有 □無⑥その他（）
使用する部分又は発生が見廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の種類
量の見込み込まれる部分（注）棄 見込み並びに特定建設資材が使用され□① □② □③ □④
物 る建築物の部分及び特定建設資材廃 □コンクリート塊
トン □⑤ □⑥
発 棄物の発生が見込まれる建築物の部分□① □② □③ □④生□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
トン □⑤ □⑥
見□① □② □③ □④込□建設発生木材トン □⑤ □⑥
量（注） ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等 ⑥その他
備考

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

（Ａ４）

別表３

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

分別解体等の計画等
工作物の構造（解体工事のみ）□鉄筋コンクリート造 □その他（工事の種類

使用する特定建設資材の種類(新築･維持･修繕工事のみ）
工作物の状況）□新築工事 □維持・修繕工事 □解体工事□電気 □水道 □ガス □下水道 □鉄道 □電話□その他（）□コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材□アスファルト・コンクリート □木材
築年数
年
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校

工作物に 周辺状況
関する調査の結果□病院 □その他（敷地境界との最短距離 約）ｍ

その他（）
工作物に関する調査の結果

作業場所 □十分 □不十分その他（）
障害物 □有（） □無搬出経路
工作物に前面道路の幅員 約ｍ
関する調通学路 □有 □無
査の結果
その他（）
及び工事
□有
特定建設資材への付着物（解着手前に（）実施する 体・維持・修繕工事のみ）
措置の内
□無
容
□有
他法令関係 石綿
（大気汚染防止（解体・維持・修繕工 法・安全衛生法 特定建設資材への付着（ □有石綿則）事のみ）□無

工事着手前に実施する措置の内容

作業場所□無 ）その他
工程
ご ①仮設との作 ②土工
業
内 ③基礎
容及
④本体構造
び
解体 ⑤本体付属品
方法 ⑥その他

分別解体等の方法（解体工事のみ）

作業内容

工程
仮設工事 □有 □無□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

土工事 □有 □無基礎工事 □有 □無
本体構造の工事 □有 □無
本体付属品の工事 □有 □無（工事の工程の順序（解体工事のみ））

その他の工事 □有 □無□上の工程における⑤→④→③の順序□その他（その他の場合の理由（））

工作物に用いられた建設資材の量の見込み（解体工事のみ）トン
廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み
種類
棄 （全工事）並びに特定建設資材が使用される物 工作物の部分（新築・維持・修繕工事のみ）及 □コンクリート塊
発 び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる
生 工作物の部分（維持・修繕・解体工事のみ）□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
見込
量□建設発生木材（注） ①仮設 ②土工 ③基礎 ④本体構造 ⑤本体付属品 ⑥その他

備考
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

量の見込み

使用する部分又は発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥