【記載例】

申込者・・・廃棄物の排出者、契約者となります。郵便番号、住所、名称、代表者職氏名、廃棄物処理委託申込書
令和○○年○○月○○日※登録番号

電話番号を記入し、押印（代表取締役印）してください。

排出事業所

公益財団法人 宮城県環境事業公社
後 藤 康 宏 様
理 事 長

郵便番号 〒 980-0000（フリガナ）センダイシアオバク○○チョウ① 住所、名称、代表者職氏名等申込者が、排出事業所と同じ場合は、申込者欄と同じように記入し、排出事業所が、支店、営業所、工場等の場合は、その住所、名称、代表者職氏名、電話番号を記入してください。
※ 申込者（契約者）が宮城県外の場合は、宮城県内で発生した廃棄物であることがわかるよう支店・営業所名、または、現場住所等をご記入願います。

※ 裏面も記入箇所あり。

② 廃棄物の種類及び数量

所 仙台市青葉区○○町５－２０（ 住申廃
棄 （フリガナ）カブシキガイシャ○○ケンセツ
物
込の 名称株式会社 ○○建設
排出
ヤマダ タロウ者 者 （フリガナ））
代 表 者
代表取締役 山田 太郎
職 氏 名

委託期間中に、公社に処理を委託する廃棄物の種類、搬入予定数量（ｔ数）を記入してください。
電③ 適正処理のための必要な情報
当該廃棄物の性状及び荷姿を記入してください。
また、他の廃棄物と混合することにより、生ずるおそれがある性状の変化及び当該廃棄物を取り扱う際の注意すべき事項がありましたら、併せて記入してください。
※石綿が含有している場合は③の欄に石綿含有と記入してください。
④ 担当者名及び電話番号
公社から廃棄物の搬入に際し、ご連絡することもありますので、担当者名及び電話番号を記入してください。

委託期間・・・年度内（4月1日から、翌年3月３１日まで）の期間でご記入下さい。

廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第12条第5項又は第12条の2第5項の規定により、廃棄物の処理を委託したいので、公益財団法人宮城県環境事業公社が定める廃棄物取扱要綱及び廃棄処理受託契約約款に基づき、次のとおり申込みます。
業①

種（フリガナ）（フリガナ）名称

搬入計画

1 自動更新契約（次年度も同一条件で継続となります）
この書面にて明記した有効期間満了までに、公社及び排出者の双方から何らかの書面による意思表示がない場合は、この期間を更に1年間自動延長するものとし、以後同様となります。
ただし、廃棄物の搬入がない状態で１年以上が経過した場合は、次年度の契約を解除したものとなり、新たに契約となります。
2 単年度契約
年度契約(4月1日から、翌年3月31日までの期間内)となります。

収集運搬委託業者
申込者が廃棄物の運搬を委託する場合は、宮城県・仙台市から運搬の許可を受けた業者の方になります。
収集運搬業者を記入してください。申込者が自ら運搬する場合は、記入の必要はありません。

※ 廃棄物収集運搬業の許可期限が「平成」と記載されているものについては、「令和」に読み替えてご記入下さい。

処理料金支払代行者
処理料金の支払いを収集運搬業者が行う場合は、代行者の名称及び代表者職氏名を記入のうえ、押印してください。
なお、申込者自ら支払う場合は、記入の必要はありません。

１ 毎月搬入２ 不定期搬入

オオサキシ○○チョウ１チョウメ

所 〒989-0000

住排

出

建設業

大崎市○○町一丁目２－３（フリガナ）

カブシキガイシャ○○ケンセツオオサキシテン

代職

株式会社○○建設 大崎支店

② 廃棄物の種類
がれき類
事
廃プラスチック類②数量（ｔ/年）

ガラスくず,コンクリートくず及び陶磁器くず※ 次のどちらかに〇をして下さい。

０２２（△△△）××××

話

石綿含有廃棄物
木くず
繊維くず
所 廃石膏ボード業

５５５５５５１０

表氏

シテンチョウ者名

ミヤギ イチロウ

支店長 宮城 一郎③ 適正処理のために必要な情報
タイル、瓦、モルタルバラ積搬入
塩ビ管、Pタイル 石綿含有
バラ積搬入
ガラス、衛生陶器、土壁
バラ積搬入
スレート、軒天、石綿管
バラ積搬入解体工事を除く
バラ積搬入
畳バラ積搬入
石綿含有
バラ積搬入

電 話○○○○（△△）××××
所 属
建設課
ＦＡＸ
○○○○（△△）□□□□
職氏名
主任 川田 花子
*注１廃棄物収集運搬許可のない方で、自社運搬している業者の方はご記入下さい⑤ 運搬車両番号 ○○ — ○○④ 担 当 者 名

委

託期

令和 ６ 年〇〇月〇〇日間から令和 ７ 年３月３１日

1 自動更新契約（次年度も同一条件で継続となります）
収集
運搬
委
託業者

住所

〒 982-0000まで

2 単年度契約

仙台市太白区○○町五丁目６番７号

名
称
代表者職氏名有限会社 ☆☆サービス
代表取締役 鈴木 二郎
電話 ○○○（△△△）××××
担当者名
専務 鈴木 五郎
廃 棄 物 収 集 運 搬 業 宮城県第 ００４０００１２３４５ 号 令和 ９ 年 １０ 月 ２０ 日まで
２ 月 １０ 日まで
許可番号及び許可期限 仙台市第 ０５４０００１２３４５ 号 令和 ９ 年
運 搬 車 両 番 号
別紙の通り※運搬車両一覧の添付をお願いします※処理料金支払方法
１ 現金
２ 月毎一括処 理 料 金支 払 代 行者

名称

代表者職氏名有限会社☆☆サービス

代表取締役※受理年月日
令和年月日※契約年月日注意事項※印のところは記入しないでください。

令和鈴木二郎

年月日

印紙
貼付不要

廃棄物処理受託承諾書の収入印紙は 当公社が貼付いたします

廃棄物処理受託承諾書
令和○○年○○月○○日

大変恐れ入りますが、事務手続き上、住所、名称、代表者名をご記入願います。
代表者印は不要です。

記入して下さい

（住 所）
（名 称）
（代表者）

様

黒川郡大和町鶴巣小鶴沢字大沢５番地
公益財団法人 宮城県環境事業公社
理 事 長
後 藤 康 宏処理委託申込みのあった廃棄物については、公益財団法人宮城県環境事業公社廃棄物取扱要綱第５条第１項の規定に基づき、次のとおり承諾します。

１

受 託 廃 棄 物
廃棄物の種類

廃棄物処理委託申込書からの複写になっております

数量（ｔ/年）

適正処理のために必要な情報

５５５５５５１０

がれき類
廃プラスチック類
ガラスくず,コンクリートくず及び陶磁器くず

石綿含有廃棄物
木くず
繊維くず
廃石膏ボードタイル、瓦、モルタル
塩ビ管、Pタイル 石綿含有
ガラス、衛生陶器、土壁
スレート、軒天、石綿管解体工事を除く
畳
石綿含有

バラ積搬入
バラ積搬入
バラ積搬入
バラ積搬入
バラ積搬入
バラ積搬入
バラ積搬入

２ 契 約 期 間
令和 ６ 年○○月○○日
３ 収集運搬業者

1から令和 ７年 ３月３１日 まで自動更新契約（次年度も同一条件で継続となります）

住所〒 982-0000 仙台市太白区○○町五丁目６番７号

名称

有限会社 ☆☆ サービス

廃 棄 物 収 集 運 搬 業
許可番号及び許可期限

４ 処理料金支払方法
５ 処理料金支払代行者

2

単年度契約

代表取締役 鈴木 二郎

代表者職氏名宮城県第 ００４０００１２３４５ 号 令和

９ 年 １０ 月 ２０ 日 まで

仙台市第 ０５４０００１２３４５ 号 令和

９年

１

現金

有限会社 ☆☆ サービス２

２ 月 １０ 日 まで

月毎一括

代表取締役

鈴木 二郎

６ 受 託 条 件
公益財団法人宮城県環境事業公社の廃棄物取扱要綱及び廃棄物処理受託契約約款を遵守すること。