情報・システム研究機構個人情報の開示及び訂正等に関する細則
平成１７年３月８日
制定

最近改正 令和４年５月１９日（趣旨）
第１条 この細則は，情報・システム研究機構個人情報保護規程（以下「規程」という。）
第６０条の規定に基づき，大学共同利用機関法人情報・システム研究機構（以下「機構」という。）が行う個人情報の開示及び訂正等の手続等に関し必要な事項を定めるものとする。
（個人情報窓口）
第２条

個人情報の開示及び訂正等の受付を行う窓口は，個人情報窓口とし，規程第５５条に規定する苦情の相談窓口及び個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）第７５条, 及び個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）第２０条に規定する個人情報ファイル簿（別紙様式３４）を一般の閲覧に供する閲覧所を兼ねるものとする。
２

前項に定める個人情報窓口は，機構本部事務局及び各研究所等に置くものとする。
（開示請求の受付）

第３条 機構は，法第７６条に基づき，機構が保有する個人情報についての開示請求（以下「開示請求」という。）があった場合には，次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
一

開示請求者に対し，個人情報ファイル簿を用いて，当該開示請求者の個人情報の特定に資する情報を提供するものとする。
二

開示請求を受け付けるときは，開示請求者に保有個人情報開示請求書（別紙様式１）を提出させるとともに，当該開示請求に係る保有個人情報の本人であること（法第７６条第２項の規定による開示請求にあっては，開示請求に係る保有個人情報の本人の法定代理人又は本人の委任による代理人であること）を示す書類を提示，又は提出させることにより自己を本人とする保有個人情報の開示請求であることを確認した上で，第７条に掲げる開示請求手数料を徴収するものとする。この場合において，開示請求書に形式上の不備があるときは，開示請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。

（本人確認）
第４条 前条第２号において，開示請求に係る保有個人情報の本人であることを示す書類とは，次の各号のいずれかに掲げる書類とする。
一

運転免許証，健康保険の被保険者証，個人番号カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書），在留カードその他の法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって，当該開示請求者が当該個人情報の本人であることを確認するに足りるもの
二

やむを得ない理由により前号に掲げる書類を提示することができない場合は，機構が適当と認める，当該開示請求者が当該個人情報の本人であることを確認できる書類（開示等の検討）第５条 機構は，保有個人情報の開示又は不開示（以下「開示等」という。）を検討するに当たっては，必要に応じて情報・システム研究機構情報公開等委員会（以下「情報公開等委員会」という。）に意見を求めるものとする。
２

前項に基づき，情報公開等委員会に意見を求めるときは，あらかじめ当該保有個人情報を保有する研究所等に開示等の決定について諮問する。

（開示等の決定）第６条 機構は，法第７７条第３項に規定する補正に要した日数を除き，開示請求があった日から３０日以内に開示等の決定をするものとする。
２

機構は，法第８３条第２項の規定に基づき，開示等の決定を更に３０日以内の期間で延長するときは，別紙様式９により当該開示請求者に通知しなければならない。

３

法第８４条の規定に基づき開示請求に係る保有個人情報のうち相当の部分を除く残りの保有個人情報について、開示等を決定する期間を延長するときは、別紙様式１０により当該開示請求者に通知しなければならない。

４

機構は，開示請求に係る保有個人情報に不開示情報が含まれている場合において，不開示情報に該当する部分を容易に区分して除くことができるときは，開示請求者に対し，当該部分を除いた部分につき開示するものとする。

５

開示請求に係る保有個人情報に法第７８条第２号に規定する情報（開示請求者以外の特定の個人を識別することができるものに限る。）が含まれている場合において，当該情報のうち，氏名，生年月日その他の開示請求者以外の特定の個人を識別することができることとなる記述等の部分を除くことにより，開示しても，開示請求者以外の個人の権利利益が害されるおそれがないと認められるときは，当該部分を除いた部
分は，同号の情報に含まれないものとみなして，前項の規定を適用する。

６

機構は，開示請求に係る保有個人情報に不開示情報が含まれる場合であっても，個人の権利利益を保護するため特に必要があると認めるときは，開示請求者に対し，当該保有個人情報を開示することができる。

７

開示請求に対し，当該開示請求に係る保有個人情報が存在しているか否かを答える
だけで，不開示情報を開示することとなるときは，当該保有個人情報の存否を明らかにしないで，当該開示請求を拒否することができる。

８

機構は，法第８５条第１項の規定により事案を他の行政機関等に移送するときは，別紙様式４により当該開示請求者に通知するとともに，当該行政機関等に別紙様式２
により移送しなければならない。

９

機構は，法第８６条第１項及び第２項の規定により第三者から意見を聴取するときは，別紙様式６及び別紙様式７により当該第三者に意見を聴取するものとする。

１０

機構は，法第８６条第３項の規定により第三者の意に反して開示するときは，別紙様式１３により当該第三者に開示決定をした旨及びその理由並びに開示を実施する日を通知しなければならない。
１１

機構は，開示等の決定をしたときは，別紙様式１１又は別紙様式１４により当該開示請求者に通知しなければならない。
（手数料等）
第７条 開示請求にかかる手数料の額は，１件につき３００円とする。
２

前項の手数料は，現金又は銀行振込により納付しなければならない。

（開示の実施方法）
第８条 機構が保有する個人情報の開示に当たり，次の各号に掲げる文書又は図面の閲覧の方法は，それぞれ当該各号に定めるものを閲覧することとする。
一

文書又は図面（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く。）

当該文書又は図面（法第８７条第１項ただし書の規定が適用される場合にあっては，次項第１号に定めるもの）
二

マイクロフィルム

当該マイクロフィルムを専用機器により写したもの。ただし，これにより難い場合にあっては，当該マイクロフィルムを日本産業規格Ａ列１番（以下「Ａ１判」という。）以下の大きさの用紙に印刷したもの
三

写真フィルム

当該写真フィルムを印画紙（縦89ミリメートル，横127ミリメート

ルのもの又は縦203ミリメートル，横254ミリメートルのものに限る。以下同じ。）に印画したもの四スライド（第５項に規定する場合におけるものを除く。次項第４号において同じ。）

２

当該スライドを専用機器により写したもの

機構が保有する個人情報の開示に当たり，次の各号に掲げる文書又は図画の写しの交付の方法は，それぞれ当該各号に定めるものを交付することとする。
一

文書又は図画（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く。）

次に掲げる方法（ロとハに掲げる方法にあっては当該文書又は図画の保存に支障を生ずるおそれがない場合に限る。
イ

当該文書又は図画を複写機により日本産業規格Ａ列３番（以下「Ａ３判」という。）以下の大きさの用紙に複写したもの（ロに掲げる方法に該当するものを除く。）ただし，これにより難い場合にあっては，当該文書若しくは図画を複写機
によりＡ１判若しくは日本産業規格Ａ列２番（以下「Ａ２判」という。）の用紙に複写したもの（ロに掲げる方法に該当するものを除く。）又は当該文書若しくは図画を撮影した写真フィルムを印画紙に印画したもの

ロ

当該文書又は図画を複写機により用紙にカラーで複写したもの

ハ当該文書又は図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録をフレキシブ
ルディスクカートリッジ（日本産業規格Ⅹ6223に適合する幅90ミリメートルのものに限る。以下同じ。）又は光ディスク（日本産業規格Ⅹ0606及びⅩ6281又はⅩ
6241に適合する直径120ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。次項第３号ホにおいて同じ。）に複写したもの
二

マイクロフィルム

当該マイクロフィルムを日本産業規格Ａ列４番（以下「Ａ４判」という。）の用紙に印刷したもの。ただし，これにより難い場合にあっては，
Ａ１判，Ａ２判又はＡ３判の用紙に印刷したもの
三

写真フィルム

四

スライド３

当該写真フィルムを印画紙に印画したもの

当該スライドを印画紙に印画したもの

機構が保有する個人情報の開示に当たり，次の各号に掲げる電磁的記録についての法第８７条第２項に規定する開示の実施の方法は，それぞれ当該各号に定める方法とする。
一

録音テープ（第５項に規定する場合におけるものを除く。以下この号において同じ。）又は録音ディスク

次に掲げる方法

イ

当該録音テープ又は録音ディスクを専用機器により再生したものの聴取ロ

当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープ（日本産業規格Ｃ5568に適合する記録時間120分のものに限る。別表の５の項のロにおいて同じ。）に複写したものの交付

二

ビデオテープ又はビデオディスク

次に掲げる方法イ

当該ビデオテープ又はビデオディスクを専用機器により再生したものの視聴ロ

当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープ（日本産業規格
Ｃ5581に適合する記録時間120分のものに限る。以下同じ。）に複写したものの交付

三

電磁的記録（前２号，次号又は次項に該当するものを除く。）

次に掲げる方法

であって，機構がその保有するプログラム（電子計算機に対する指令であって，一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。）により行うことができるもの
イ

当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧ロ

当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために備え付けられているものに限る。別表の７の項のロにおいて同じ。）により再生したものの閲覧又は視聴ハ当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付（ニに掲げる方法に該当するものを除く。）

ニ当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙にカラーで出力したものの交付

ホ

当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジ又は光ディスクに複写したものの交付

四電磁的記録（前号ホに掲げる方法による開示の実施をすることができない特性を有するものに限る。）

次に掲げる方法であって，機構がその保有する処理装置及びプログラムにより行うことができるもの
イ

前号イからハまでに掲げる方法

ロ

当該電磁的記録を幅12.7ミリメートルのオープンリールテープ（日本産業規格
Ｘ6103，Ｘ6104又はＸ6105に適合する長さ731.52メートルのものに限る。別表の７の項のチにおいて同じ。）に複写したものの交付

ハ当該電磁的記録を幅12.7ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ6213，Ｘ6132若しくはＸ6135又は国際標準化機構及び国際電気標準会議の規格（以下「国際規格」という。）14833，15895若しくは15307に適合するものに限る。別表の７の項のリにおいて同じ。）に複写したものの交付ニ

当該電磁的記録を幅８ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格
Ｘ6141若しくはＸ6142又は国際規格15757に適合するものに限る。別表の７の項のヌにおいて同じ。）に複写したものの交付

ホ

当該電磁的記録を幅3.81ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ6127，Ｘ6129，Ｘ6130又はＸ6137に適合するものに限る。別表の７の項のルにおいて同じ。）に複写したものの交付

４

映画フィルムの開示の実施の方法は，次に掲げる方法とする。
一

当該映画フィルムを専用機器により映写したものの視聴

二

当該映画フィルムをビデオカセットテープに複写したものの交付

５

スライド及び当該スライド内容に関する音声を記録した録音テープを同時に視聴する場合における開示の実施の方法は，次に掲げる方法とする。
一

当該スライド及び当該録音テープを専用機器により再生したものの視聴

二

当該スライド及び当該録音テープをビデオカセットテープに複写したものの交付（開示の実施）第９条 法第８７条第３項の規定により保有個人情報の開示を受ける者から個人情報の開示の実施方法等申出書（別紙第１２号様式）により申出があったときは，開示を受ける者の便宜を図って開示を実施する。
２

保有個人情報の開示は，機構本部事務局及び各研究所等において実施するものとする。（各研究所等においては，その保有する個人情報に限る。次項において同じ。）

３

開示を受ける者が保有個人情報の写しの送付による開示の実施を希望する場合は，機構本部事務局及び各研究所等において保有個人情報の写しを送付するものとする。
この場合において，開示を受ける者は，送付に要する費用を郵便切手により納付しなければならない。
（移送された事案）

第１０条

法第８５条第１項の規定により他の行政機関等から移送された事案に係る開示等の検討及び決定並びに開示の実施については，第５条から前条までの規定を準用する。
（訂正請求）
第１１条

機構は，法第９０条に基づき，自己を本人とする保有個人情報について訂正請

求（以下「訂正請求」という。）があった場合において，当該訂正請求に理由があると認めるときは，当該訂正請求に係る保有個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で，当該保有個人情報の訂正をしなければならない。
（訂正請求の受付）

第１２条 訂正請求を受け付けるときは，訂正請求者に別紙第１５号様式の訂正請求書を提出させるとともに，当該訂正請求に係る保有個人情報の本人であること（法第９０条第２項の規定による訂正請求にあっては，訂正請求に係る保有個人情報の本人の法定代理人又は本人の委任による代理人であること）を示す書類を提示，又は提出させることにより自己を本人とする保有個人情報の訂正請求であることを確認する。この場合において，訂正請求書に形式上の不備があるときは，訂正請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
２

前項における本人確認は第４条の規定を適用する。

（訂正決定等の検討）第１３条 訂正請求に係る保有個人情報を訂正するかどうかの決定（以下「訂正決定等」という。）については，第５条の規定を適用する。
（訂正決定等）第１４条 機構は，法第９１条第３項に規定する補正に要した日数を除き，訂正請求があった日から３０日以内に訂正決定等をするものとする。
２

機構は，法第９４条第２項の規定に基づき，訂正決定等を更に３０日以内の期間で延長するときは，別紙様式２０により当該訂正請求者に通知しなければならない。

３

機構は，法第９５条の規定に基づき，訂正決定等に特に長期間を要すると認めるときは，前２項の規定にかかわらず，相当の期間内に訂正決定等を行うことができる。
この場合において，機構は，同条第１項に規定する期間内に，訂正請求者に対し，次に掲げる事項を記載した別紙様式２１により通知しなければならない。

４一

法第９５条の規定を適用する旨及びその理由

二訂正決定等をする期限
機構は，法第９６条第１項の規定により事案を他の行政機関等に移送するときは，

別紙様式１８により当該訂正請求者に通知するとともに，当該行政機関等に別紙様式
１６により移送しなければならない。
５

機構は，訂正決定等を行ったときには，別紙様式２２又は別紙様式２４により当該訂正請求者に通知するものとする。

６

機構は，保有個人情報の訂正の実施をした場合において，必要があると認めるときは，当該保有個人情報の提供先に対し，遅滞なく，別紙様式２３により通知するものとする。
（利用停止請求）第１５条 機構は，法第９８条の規定に基づき，自己を本人とする保有個人情報の利用停
止，消去，又は提供の停止（以下「利用停止」という。）の請求（以下「利用停止請求」という。）があった場合において，当該利用停止請求に理由があると認めるときは，機構における個人情報の適正な取扱いを確保するために必要な限度で，当該利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止を行うこととする。
（利用停止請求の受付）

第１６条 前条の利用停止請求を受け付けるときは，利用停止請求者に別紙様式２５の利用停止請求書を提出させるとともに，当該利用停止請求に係る保有個人情報の本人であること（法第９８条第２項の規定による利用停止請求にあっては，利用停止請求に係る保有個人情報の本人の法定代理人又は本人の委任による代理人であること）を示す書類を提示，又は提出させることにより自己を本人とする保有個人情報の利用停止請求であることを確認する。この場合において，機構は利用停止請求書に形式上の不備があるときは，利用停止請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
２

前項における本人確認は第４条の規定を適用する。

（利用停止請求の検討）
第１７条 利用停止請求に係る保有個人情報を利用停止するかどうかの決定（以下「利用停止決定等」という。）については，第５条の規定を適用する。
（利用停止決定等）
第１８条 機構は，法第９９条第３項に規定する補正に要した日数を除き，利用停止請求があった日から３０日以内に利用停止決定等をするものとする。
２

機構は，法第１０２条第２項の規定に基づき，利用停止決定等を更に３０日以内の期間で延長するときは，別紙様式２６により当該利用停止請求者に通知しなければならない。

３

機構は，法第１０３条の規定に基づき，利用停止決定等に特に長期間を要すると認めるときは，前２項の規定にかかわらず，相当の期間内に利用停止決定等を行うことができる。この場合において，機構長は，法第１０２条第１項に規定する期間内に，利用停止請求者に対し，次に掲げる事項を記載した別紙様式２７により通知しなければならない。

４

一

法第１０３条の規定を適用する旨及びその理由

二

利用停止決定等をする期限

機構は，利用停止決定等を行ったときには，別紙様式２８及び別紙様式２９により，当該利用停止請求者に通知するものとする。
（審査請求）

第１９条 機構は，機構が行った開示決定等，訂正決定等，利用停止決定等又は開示等請
求に係る不作為について審査請求があったときには，情報公開等委員会の意見を求めるものとする。
２

機構は，前項の開示決定等，訂正決定等，利用停止決定等又は開示等請求に係る不作為について，法第１０５条第１項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは，別紙様式３０，別紙様式３１又は別紙様式３２により，諮問するものとする。

３

機構は，法第１０５条第２項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは，別紙様式３３により次に掲げる者に通知するものとする。

一

審査請求人及び参加人

二

開示請求者，訂正請求者又は利用停止請求者（これらの者が審査請求人又は参加人である場合を除く。)

三

当該審査請求に係る保有個人情報の開示について反対意見書を提出した第三者（当該第三者が審査請求人又は参加人である場合を除く。）（雑則）
第２０条 この細則に定めるもののほか，必要な事項は機構長が別に定める。
附 則
この細則は，平成１７年４月１日から施行する。
附 則
この細則は，平成１８年４月１日から施行する。
附 則
この細則は，平成２０年４月１日から施行する。
附

則

この細則は，平成２３年４月１日から施行する。
附

則

この細則は，平成２５年４月１日から施行する。
附 則
この細則は，平成２８年４月１日から施行する。
附

則

この細則は，平成２９年２月１日から施行する。
附

則

この細則は，平成３０年２月６日から施行する。
附

則

この細則は，令和元年７月１７日から施行し、令和元年７月１日より適用する。
附 則
この細則は，令和４年５月１９日から施行し、令和４年４月１日より適用する。

別紙様式１ 開示請求書

保有個人情報開示請求書○年○月○日（情報・システム研究機構）

殿（ふりがな）

氏 名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア，イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア

イ
ウ

３

個人情報窓口における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞
年
月日
電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
写しの送付を希望する。

手数料
手数料（1件300円）

４）

支払い方法（どれか一つを選択して下さい）□ 現
金（請求受付印）□ 銀行振込

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書と見なされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。

）

請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

別紙様式１裏面（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人叉は任意代理人（以下、「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

２

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（個人情報窓口における開示の実施の方法、個人情報窓口における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は情報・システム研究機構の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場
合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。情報・システム研究機構に直接来訪の上，開示請求を申し出られる場合には現金により納付してください。なお，銀行振込により納付いただくこともできますので，最寄りの金融機関の窓口から振込してください。なお，振込には別途手数料が必要です。

５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法
律施行令第21条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）、在留カード等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(１)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写
しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住
民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複
写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

（３） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出
してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

別紙様式２ 他の行政機関等への開示請求事案移送書

文（他の行政機関の長等）

書
年 月

番
日

号

殿
（情報・システム研究機構長）

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について

年 月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委託者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞

別紙様式３を次のように改める。
別紙様式３ （削除）

別紙様式４ 開示請求者への開示請求事案移送通知書（他の行政機関の長等）

文

書 番
年 月 日

（開示請求者）

号

様
情報・システム研究機構長

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
（行政機関の長等名）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞

別紙様式５を次のように改める。
別紙様式５ （削除）

別紙様式６ 第三者意見照会書（法第86条第１項適用）

文

書 番
年 月 日

（第三者利害関係人）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年＜本件連絡先＞

別紙様式７ 第三者意見照会書（法第86条第２項適用）

文

書 番
年 月 日

（第三者利害関係人）

号

様（情報・システム研究機構）

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますよう
お願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年

月

日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
年

月

日
＜本件連絡先＞

別紙様式８ 第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年（情報・システム研究機構長）

月日

殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる個人情報
窓口の所在地）年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

別紙様式８裏面（説明）

１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
本部事務局総務課総務係
電 話:03-6402-6200
ＦＡＸ:03-3431-3070
e-mail:ssoumu@rois.ac.jp(土、日曜、祝祭日を除く9:00～17:00)

別紙様式９ 開示決定等期限延長通知書

文

書 番
年 月 日

（開示請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期限日（開示決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞

別紙様式10 開示決定等期限特例延長通知書

文

書 番
年 月 日

（開示請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定の期限を延長することとしましたので通知します。

記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等

法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（

年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等をする予定です。）
年月 日＜本件連絡先＞

別紙様式11 開示決定通知書

文 書 番
年 月 日
（開示請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、情報・システム研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、情報・システム研
究機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 個人情報窓口における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時間：
場所：
(3) 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合(4) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞

別紙様式11裏面（説明）

１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
個人情報窓口における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「個人情報窓口における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時
から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場
合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の１０日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。
２

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法叉は、行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「2不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。
３

開示の実施について（１） 個人情報窓口における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報開示実施申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、個人情報窓口に来られる際に、本通知書をお持ちください。
（２） 写しの送付を希望された場合は、保有個人情報開示実施申出書に併せて、お知らせした送付に要する費用を郵便切手で送付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

別紙様式12 開示の実施方法等申出書

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年（情報・システム研究機構長）

月

日

殿

（ふりがな）

氏 名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

２

付：

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等

種類・量 実 施 の 方 法
①全部

(１)閲覧

②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部
の交付

②一部 （

(３)その他
（
３

①全部
）

②一部 （

）

開示の実施を希望する日
年４）

月 日 午前・午後「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額
無＜本件連絡先＞

円

別紙様式13 開示決定通知を行った旨の反対意見提出者への通知書

文

書 番
年 月 日

（反対意見書を提出した第三者）

号

様（情報・システム研究機構長）

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から 年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することとした理
由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、情報・システム研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、情報・システ
ム研究機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

別紙様式14 開示をしない旨の決定通知書

文

書 番
年 月 日

号

（開示請求者） 様（情報・システム研究機構長）
保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称
等

開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、情報・システム研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、情報・システ
ム研究機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞

別紙様式15 訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
年（情報・システム研究機構長）

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報

年の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

月日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 開示請求者□ 本人□ 法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード叉は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書と見なされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人叉は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（））

別紙様式15裏面（説明）１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人叉は任意代理人（以下、「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）
４．「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５．訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６．本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法
律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台
帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明

書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか
分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただ し、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求
窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複
写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、
戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出
してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

別紙様式16 他の行政機関等への訂正請求事案移送書

文

書 番
年 月 日

（他の行政機関の長等）

号

殿（情報・システム研究機構長）

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：

訂正請求者名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞

別紙様式17を次のように改める。
別紙様式17 （削除）

別紙様式18 訂正請求者への訂正請求事案移送通知書）

文

書 番
年 月 日

（訂正請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）
印□

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の

担当者名：

長等
所在地：
電話番号：

備考

＜本件連絡先＞

別紙様式20 訂正決定等期限延長通知書

文

書 番
年 月 日

（訂正請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期限日（訂正決定等期限 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞

別紙様式21 訂正決定等期限特例延長通知書

文

書 番
年 月 日

（訂正請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞

別紙様式22 訂正決定通知書

文

書 番
年 月 日

（訂正請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内
容及び理由※（訂正理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に情報・システム研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、情報・システ
ム研究機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞

別紙様式23 保有個人情報提供先への訂正決定通知書

文

書 番
年 月 日

（行政機関の長等）

号

殿（情報・システム研究機構長）

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称
等訂正請求者の氏名 （氏名、住所等）
等保有個人情報を特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内 （訂正内容）
容及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞

別紙様式24 訂正をしない旨の決定通知書

文

書 番
年 月 日

（訂正請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に情報・システム研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法
律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、情報・システム研究機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

別紙様式25 利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書
年（情報・システム研究機構長）

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報の名称等

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）

利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止、□消去□第２号該当

→

提供の停止

（理由）

１

開示請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書と見なされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類
□その他（

□戸籍謄本

□登記事項証明書）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

別紙様式25裏面（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
①

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）②

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法律叉はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）。

４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、法第１８条若しくは法第１９条の規定に違反して取り扱われているとき又は法第２０条の規定に違反して取得されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第２７条第１項叉は法第２８条の規定に違反して第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日

から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６

本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複
写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄
本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人

番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

別紙様式26 利用停止決定等期限延長通知書

文

書 番
年 月 日

（利用停止請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期したので通知します。
記
利用停止請求のあった保有個人情報の名
称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞

別紙様式27 利用停止決定等期限特例延長通知書

文

書 番
年 月 日

（利用停止請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期しましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期
年 月 日限＜本件連絡先＞

別紙様式28 利用停止決定通知書

文

書 番
年 月 日

（利用停止請求者）

号

様（情報・システム研究機構長）

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定しましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする
内容及び理由※（利用停止の理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に情報・システム研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、情報・システム研
究機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞

別紙様式29 利用停止をしない旨の決定通知書

文

書 番
年 月 日

（利用停止請求者）

号

殿（情報・システム研究機構長）

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしましたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に情報・システム研究機構に対して審査請求をすることができますす（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、情報・シス
テム研究機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

別紙様式30 諮問書（開示決定等）

諮

問

書
文

書 番
年 月 日

情報公開・個人情報保護審査会

号

殿（情報・システム研究機構長）
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８０条の規定に基づ
く開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条の規定に基づき諮問します。

別紙様式30号裏面 諮問書（開示決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個

人情報の名称等
２

審査請求に係る開示決 （１） 開示決定等の日付、記号番号

定等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）

７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報⑥

その他参考資料

別紙様式31 諮問書（訂正決定等）

諮

問

書
文

書 番
年 月 日

情報公開・個人情報保護審査会

号

殿（情報・システム研究機構長）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

別紙様式31裏面 諮問書（訂正決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個

人情報の名称等
２

審査請求に係る訂正決 （１） 訂正決定等の日付、記号番号

定等（２） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定（３） 訂正決定等の概要□不訂正決定３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

別紙様式32 諮問書（利用停止決定等）

諮

問

書
文

書 番
年 月 日

情報公開・個人情報保護審査会

号

殿（情報・システム研究機構長）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定により諮問します。

別紙様式32裏面 諮問書（利用停止決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個

人情報の名称等
２

審査請求に係る利用停 （１） 利用停止決定等の日付、記号番号

止決定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしないこととした旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

別紙様式33 諮問をした旨の通知書（審査請求人等）

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）
文

書 番
年 月 日

（審査請求人等）

号

様（情報・システム研究機構長）

年 月 日付けの（情報・システム研究機構）に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求(1)審査請求日(2)審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号年 月 日・平 諮問号＜本件連絡先＞

別紙様式３４

個人情報ファイル簿（単票）
大学共同利用機関法人情報・システム研究機構個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称
法人の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報の有無□ 含む□ 含まない

記録情報の経常的提供先

開示請求を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続－

等□ 法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第２０条第７項に該当するファイル□有 □無□ 法第６０条第２項第２号（マニュアルファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報
ファイル該当の有無
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
個人情報ファイルが第 60 条
第３項第２号ロに該当する場
合には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考□ 該当する□該当しない別表（第８条関係）
種別
１ 文書又は図画（２の項から４の項又は８の項に該当するものを除く。
）

開示の実施の方法
イ 閲覧
ロ 撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの閲覧
ハ 複写機により複写したものの交付
ニ 複写機により用紙にカラーで複写したものの交付
ホ 撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの交付
ヘ スキャナにより読み取ってできた電磁的記録をＦＤに複写したものの交付

ト スキャナにより読み取ってできた電磁的記録をＣＤ－
Ｒに複写したものの交付
チ スキャナにより読み取ってできた電磁的記録をＤＶＤ－Ｒに複写したものの交付
２ マイクロフィルム
イロ
ハ
３ 写真フィルム
イロ
４ スライド（９の項に イ該当するものを除ロ
く。）
５ 録音テープ（９の項に該当するものを除く。）又は録音ディスク
６ ビデオテープ又はビデオディスク７ 電磁的記録（５の項，６の項又は８の項に該当するものを除く。）

用紙に印刷したものの閲覧専用機器により映写したものの閲覧用紙に印刷したものの交付
印画紙に印画したものの閲覧
印画紙に印画したものの交付
専用機器により映写したものの閲覧
印画紙に印画したものの交付

イ 専用機器により再生したものの聴取
ロ 録音カセットテープに複写したものの交付
イ
ロ
イ
ロ
ハ

ニ
ホ
ヘ
ト
チ
リ
ヌ
ル
８ 映画フィルム
イロ
９ スライド及び録音 イ
テープ（第６条第５項に規定する場合
ロ
におけるものに限る。）

専用機器により再生したものの聴取
ビデオカセットテープに複写したものの交付用紙に出力したものの閲覧専用機器により再生したものの閲覧又は聴取用紙に出力したものの交付用紙にカラーで出力したものの交付
フレキシブルディスクカートリッジに複写したものの交付
光ディスクに複写したものの交付
ＤＶＤ－Ｒに複写したものの交付
幅１２．７ミリメートルのオープンリールテープに複写したものの交付
幅１２．７ミリメートルの磁気テープカートリッジに複写したものの交付
幅８ミリメートルの磁気テープカートリッジに複写したものの交付
幅３．８１ミリメートルの磁気テープカートリッジ
専用機器により映写したものの視聴
ビデオカセットテープに複写したものの交付
専用機器により再生したものの視聴
ビデオカセットテープに複写したものの交付