年月日

利用申込書（兼誓約書）
社会福祉法人 農協共済

別府リハビリテーションセンター

御中

貴法人の施設利用を申し込みいたします。また、利用にあたり、下記事項を遵守することを誓約いたします。
１．利用上の注意事項を守り、貴法人の諸規則および指示に従います。
２．利用者の一身上に関することのうち、連帯保証人にかかる事項以外については、申込人または身元引受人が一切の事項を引き受けます。
３．利用に関する諸料金は、指定期日までに申込人または連帯保証人が責任をもって遅滞なくお支払いいたします。
支払いを怠った場合には、民法所定の法定利率による遅延損害金をお支払いいたします。
４．貴法人の諸規則に違反し、または貴法人の指示に従わない場合、利用停止が命ぜられても異議を申し立てません。

現住所
利

ﾌﾘｶﾞﾅ

代筆者（私は、本人の意思確認のうえ、代筆します。）

用氏

氏 名者

生年月日

本

電申 人

名
大正・昭和・平成

話

－年－

月

携

勤務先日

帯－－

勤務先電話

－－

勤務先住所

込私は、代理人として本人の利用を申込みます。

代

現住所

人 理

ﾌﾘｶﾞﾅ

人

氏の生年月日場

電合

勤務先

利用者との関係（

名
大正・昭和・平成－話年－月）日
帯－－勤務先電話－－

携

勤務先住所
私は、上記利用者の一身上に関することのうち、連帯保証人にかかる事項以外の一切の事項を引き受けます。

現住所

身
元
引
受
人

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

生年月日
電

利用者との関係（

名
大正・昭和・平成－話年－月日
帯－－勤務先電話－－

携

勤務先）

勤務先住所
私は、上記利用者の財産・収支、債務の有無等の状況を理解したうえで、利用者がその利用に関して負担する債務について、極度額の範囲内で連帯して保証します。

現住所

連
帯保
証
人

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

生年月日

電

㊞ 利用者との関係（

名大正・昭和・平成話－勤務先年－月携）日

帯－－勤務先電話

－

－

勤務先住所
極度額（上限額）

10 万円※連帯保証人は、支払い能力のある成年者で、利用者とは別世帯または別生計の方（配偶者は不可）。
※身分証明書の写しの添付をお願いいたします。
[運転免許証、健康保険証など：氏名、住所、生年月日などの記載があるもの（なるべく顔写真入りをご提示ください）]
障害福祉サービス事業所みのり

〇〇〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日

利用申込書（兼誓約書）
社会福祉法人 農協共済

別府リハビリテーションセンター

御中

貴法人の施設利用を申し込みいたします。また、利用にあたり、下記事項を遵守することを誓約いたします。
１．利用上の注意事項を守り、貴法人の諸規則および指示に従います。
２．利用者の一身上に関することのうち、連帯保証人にかかる事項以外については、申込人または身元引受人が一切の事項を引き受けます。
３．利用に関する諸料金は、指定期日までに申込人または連帯保証人が責任をもって遅滞なくお支払いいたします。
支払いを怠った場合には、民法所定の法定利率による遅延損害金をお支払いいたします。
４．貴法人の諸規則に違反し、または貴法人の指示に従わない場合、利用停止が命ぜられても異議を申し立てません。

現住所〒874-〇〇〇〇

利

ﾌﾘｶﾞﾅ

ベップ

タロウ

用氏

別府太郎

者

生年月日

大正・昭和・平成

本

電0977－〇〇－〇〇〇〇

携帯

090－〇〇〇〇－〇〇〇〇

勤務先

株式会社

勤務先電話

0977－〇〇－〇〇〇〇

勤務先住所〒874-〇〇〇〇

申 人
込

名

話

大分県別府市鶴見〇〇△△アパート〇〇号室

代筆者（私は、本人の意思確認のうえ、代筆します。）

〇〇

年

△△△△

氏 名

別府〇〇

月〇〇

花子
日

大分県別府市明礬〇組〇

私は、代理人として本人の利用を申込みます。

代現住所

人 理

ﾌﾘｶﾞﾅ

人

氏の生年月日場

電合

勤務先

利用者との関係（名大正・昭和・平成－話

年月－）

日
帯－－

勤務先電話－－携勤務先住所
私は、上記利用者の一身上に関することのうち、連帯保証人にかかる事項以外の一切の事項を引き受けます。

現住所

身元
引受人

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

生年月日
電

利用者との関係（名大正・昭和・平成－話

年月－日
帯

－

－勤務先電話

－－

携勤務先）

勤務先住所
私は、上記利用者の財産・収支、債務の有無等の状況を理解したうえで、利用者がその利用に関して負担する債務について、極度額の範囲内で連帯して保証します。

現住所

連
帯
保証人

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

生年月日

電㊞

名
大正・昭和・平成

話

－

勤務先

年

－

利用者との関係（月携）

日

帯

－

－

勤務先電話

－－

勤務先住所
極度額（上限額）

10 万円※連帯保証人は、支払い能力のある成年者で、利用者とは別世帯または別生計の方（配偶者は不可）。
※身分証明書の写しの添付をお願いいたします。
[運転免許証、健康保険証など：氏名、住所、生年月日などの記載があるもの（なるべく顔写真入りをご提示ください）]
障害福祉サービス事業所みのり

利用申込書（兼誓約書）記載にかかる注意事項【申込人：利用者】
利用者ご本人にご記入いただきますようお願いします。
ご本人のご記入が困難な場合は、利用者ご本人の意思確認のうえ代筆をお願いします。この場合、代筆者は、代筆者欄に記名をお願いします。
〔代筆者適格者〕
・ご本人が代理指名した者で、ご本人の意思確認ができる者 ※身元引受人または連帯保証人が望ましい。
【申込人：親権者・後見人】
親権者とは、未成年の子を監護・教育し、子の財産を管理する父母のことです。未成年者が親権者（法定代理人）の同意を得ないでした契約（法律行為）は、取り消すことができるため、未成年者が利用する場合には、親権者にご記入いただきますようお願いいたします。
後見人とは、認知症や知的・精神障害で判断能力の不十分な者を保護するため、家族や弁護士らの申し立てにより、家庭裁判所が定めた者のことです。本人に代わり財産管理などを行い、親権者同様、後見人の同意を得ないでした契約（法律行為）は、取り消すことができるため、被後見人が利用する場合には、後見人にご記入いただきますようお願いいたします。
【身元引受人】
身元引受人とは、利用者ご本人の身の回りの管理を行い、緊急時の連絡先となる者です。また身柄引取先（利用者死亡時における、身柄を引き取り、退去手続き、利用者ご本人に代わり支払いを行う）となる保証人的役割を果たす者です。
利用者の鍵となる者ですから適格な者を設定いただきますようお願いします。
〔身元引受人適格者〕
・２親等以内の血族および姻族 ※同居する配偶者・子などが望ましい。
※連帯保証人と別に身元引受人を設定することが困難な場合は、連帯保証人と同一人物であっても差し支えない。
【連帯保証人】
連帯保証人とは、利用者に支払い義務がある利用料について、極度額の範囲内で連帯して支払義務を負う保証人のことです。
利用者が、利用料を支払わなかった場合、当法人はこの連帯保証人に対して利用料を請求することとなりますので、利用開始時に適格な者（支払能力がある者）を設定いただきますようお願いします。
また、連帯保証人は、連帯保証人になられる方のご意思を確認するため、押印をお願いします（シャチハタは不可）。
〔連帯保証人適格者〕
・利用者とは別世帯または別生計の成年者・２親等以内の血族および姻族 ※配偶者は除く。
〔血族：利用者の子、父母、兄弟姉妹、孫、兄弟姉妹の配偶者、祖父母〕〔姻族：配偶者の父母、兄弟姉妹、祖父母〕
・所得および資産を有する者 ※連続した就業２年以上の正職員または契約社員が望ましい。
・日本国籍または永住許可を有し、日本国内に居住している者 ※大分県内に居住する者が望ましい。
・暴力団員等その他の反社会的勢力に該当しない者〔連帯保証人を未設定とすることができる場合〕
・生活保護受給者※その他、困難な場合は、経営管理部未収金管理担当部署と協議する。
〔極度額（上限額）〕
・連帯保証人の方が保証する限度額のことです。
（令和 2 年 4 月 1 日施行「民法の一部を改正する法律（平成 29 年法律第 44 号）」）