岸和田市医師会

在宅ケアについて知りたい方へ「家で過ごしてみませんか？」「あなたの大切な人の本当の願いをかなえてあげませんか？」

このパンフレットは平成 25 年度大阪府転退院調整・在宅医療円滑化ネットワーク事業による助成を受けて作成されました。
一般社団法人 岸和田市医師会
平成 26 年３月

14いつまでも住み慣れた家で自分のことは自分で出来て、今の暮らしを続けられたら……

現代の医療は日々進歩していますが、高齢になっての身体機能低下、病気や事故の後遺症、末期のがんなど・・病院に入院を続けても良くならない場合もおきてきます。
そんな時は残された時間や残された力を精一杯に使ってあなたらしく生きたいですね。
「明日はこれをしよう」「家族や友達や大事な人と話をしたい」「長年暮らした部屋でゆっくり寝たい」「ペットと暮らしたい」……

そうした当たり前の生活には、住み慣れた家がいちばんの場所ではないでしょうか。何より安らぎと自由があります。

■対象となる方【対象となる方】
短期間の入院治療で改善が望めない病気・または障害を持ち、通院に支障がある方で、これからの大切な時間をできるだけ住み慣れた家（老人ホームなどの居住系施設を含めて）で過ごしたいと思う方【おもに対象となる病気や状態】
以下のような病気の結果、寝たきりあるいはそれに近く通院が困難な方（1）おもに高齢の方で下記のような病気や状態の方
脳卒中後遺症・認知症・骨や関節の病気・老衰
各種の慢性臓器不全（心不全・呼吸不全・腎不全・肝不全など）（2）進行がんや末期がんの方（3）神経難病や筋疾患の方（4）交通事故や様々な事故後の意識障害の方（5）重度の心身障害を持った小児の方や小児期からの障害を持った成人の方（6）精神障害で通院が困難な方（7）その他の病気で 寝たきりあるいはそれに近く通院が困難な方

そして自分たちが努力した分だけ得られる喜びがあります。必要な在宅でのお世話（在宅医療と介護）は様々な職種が協力してサポートできますから安心してお任せ下さい。
大事なのはあなたとあなたの大切な人の気持ちです。

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医が必宅宅医（右しても医マネす■在宅ケアとは家で過ごすには「生活と医療」の両面のサポートが必要です。
在宅医療（下の図の左側）と介護（右側）が支えます。

下の図はある診療所で在宅ケアを受けた 20 人あまりの神経難病患者 * さんが在宅ケアで 1 年間に利用したサービスの様子です。

在宅宅ケアでの多職種の関わり色々な職種や施設が連携して関わりますが、なかでも医師・訪問大きい丸ほどよく利用されたサービスを示しています。
看護師・ケアマネジャーの役割が大切です
右の図はある診療療所で在宅宅ケそして家での在宅ケアだけでなく家の外で地域の多くの施設・機関が支えます。
アを受けた20⼈人あまりの神
経難病患者さんが在宅宅ケア

在宅宅ケアの説明

で1年年間に利利⽤用したサービ

在宅宅ケア

家でスの様⼦子です

家族・介護者
訪問看護師・リハビリスタッフ

円の⼤大きさは患者さん全体のホームヘルパー 中でそのサービスを使った
⾝身体介護
⽣生活援助
⽅方の割合を⽰示しています
着替え（⼀一番⼤大きな円は100％、清拭すなわち全員が使ったサー入浴介助
買い物
ビスを⽰示します）
体位変換
食事準備

医師 歯科医師・薬剤師
訪問診療療

訪問看護

診察

病状観察
カテーテル管理
創部処置
看護診断
吸引吸入
家族指導
家族ケア
療養上の世話

投薬
処置
点滴注射
検査
診断
歯科往診
口腔ケア
薬剤管理指導訪問リハビリ
テーション

おむつ交換
排泄介助

後かたづけ

食事介助
外出援助

洗濯

神経難病の患者さんでは医療の必要性も介護の必要も高くなって掃除神経難病の患者さんの場合は医療療の必要性も⾼高いですが、同時に⻑⾧長期にわたるため介訪問入浴

在宅宅介護

在宅宅医療療だけ

多く■在宅ケアでの多職種の関わりケアマネジャーいます。こうした必要度は病気や状態によって変わります。
護の必要も⾼高くなっています。こうした必要度度は病気や状態によって変わります（神経難病とは神経の病気の中で、はっきりした原因や治療法がないものをいいます。筋萎縮性側索硬化症、脊髄性筋萎縮症、脊髄小脳変性症、多系統萎縮症、多発性硬化症、重症筋無力症、パーキンソン病、進行性核＊神経難病とは神経の病気の中で、上性麻痺などがあります。）
はっきりした原因や治療法がない

地域包括支援センター・	 市役所・保健所・	 NPO

施設で外来・デイケア・デイサービス・ショートステイ

入院医療
医療保険

介護保険

急性期病院・療養型病院・老人保健施設・特別養護老人ホーム

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ものをいいます。筋萎縮性側索硬化症、脊髄性筋萎縮症、脊髄小脳変性症、多系統萎縮症、多発性硬化症、重症筋無力症、パーキンソン病、進行性核上性麻痺などがあります。）

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■各職種の役割（１）医療系職種【在宅主治医】
訪問診療（曜日を決めた定期的訪問）と往診（変化があった時に臨時に訪問）を組み合わせて行い、在宅での診療、病院医師との連携や訪問看護師を始めとした多職種への指示書や意見書を書きます。状態が落ち着いている患者さんには 2 週間に 1 度、状態が不安定だったり人工呼吸器など高度な医療が必要な場合は週に 1 度の訪問が普通です。
在宅療養支援診療所の場合は 24 時間対応（いつでも連絡が付き、必要があれば訪問）や看取りへの対応をしています。
【訪問看護師】
医師の指示に基づき、訪問看護ステーションまたは診療所や病院から訪問します。（１）医師の指示による病状の観察や処置・点滴・医療機器のチェックをしたり医師に様々な情報を伝えたりすること（２）看護師独自の療養上のお世話、家族ケアなど医療的な知識をベースに患者さんやご家族の生活の質の向上につながる援助をすることが大きな仕事です。また医師と協力して、ケアマネジャーなど介護や福祉の職種との連絡役をします。
施設によっては 24 時間対応をしています。
＊医師・看護師とも訪問の回数限度や使う保険の種類には厚生労働省が決めたルールがありますが、医療保険や介護保険を使えます。（年令、病気の種類、病状によって異なります）【病院医師】
病状によっては在宅主治医の訪問と病院主治医への外来通院を平行して受けられます。在宅主治医が主となって病院医師がそのサポートをする場合と、病院主治医が主となって在宅医がそのサポートをする場合があります。救急での受診や入院治療、外来での検査や治療も病院医師の仕事です。
4【主治医以外の往診】
在宅主治医の紹介で眼科・皮膚科・精神科・歯科など主治医以外の専門科目の医師の往診を受けられる場合があります。
また在宅主治医の不在時に、その間の対応を連携している他の医師に依頼し、急なときには代理医師が往診対応をすることもあります。
【歯科医師】
訪問での歯の治療や義歯の作成や調整、その他口腔内の病気への対応をしたり、食べる機能の維持や肺炎の予防に口腔ケアの指示を歯科衛生士にしたりします。また噛んだり飲み込んだりという機能（咀嚼・嚥下）の評価や改善への対応をする場合もあります。
【リハビリテーションスタッフ】
医師の指示に基づき、訪問看護ステーションや病院・診療所の理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）などのスタッフによる訪問リハビリテーションを自宅でも受けられます。
【薬剤師】
医師が処方箋を出して薬剤を使用する時に、訪問での薬剤管理指導を対応可能な調剤薬局に依頼すれば、薬剤師が薬を家まで届けて、その薬剤の使用法・副作用などについて説明管理をします。がんの痛みに使う医療用麻薬や中心静脈栄養（心臓近くの太い静脈にカテーテルを留置して栄養のある濃い点滴をする方法）などの薬剤を無菌室で調整して家に届けたりできる薬局もあります。
【管理栄養士】
医師の指示により管理栄養士による訪問栄養食事指導が必要な場
合に受けられます。
【医療機器ベンダー】
在宅酸素装置、各種の人工呼吸器などを医師の指示に基づいて設置しメンテナンスを行います。
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■各職種の役割（２）介護系職種・サービス※介護保険サービスの提供を受けるには、ケアマネジャーの作成する計画が必要です。
【ケアマネジャー（介護支援専門員）】
介護保険で要支援・要介護認定を受けた人からの相談を受け、サービスを提供するための居宅サービス計画（ケアプラン）を作成し、他の介護サービス事業者との連絡、調整などを行います。介護保険を利用する場合のキーになる職種で、居宅介護支援事業所に所属しています。
【訪問介護（ホームヘルプ）】決まった曜日や時間帯に家に訪問して、家事の援助や身体の介護をします。
【訪問入浴】
家の浴槽に入ることが難しかったり、デイサービスに出かけて入浴をすることが難しい場合に、家に横になったまま入れる浴槽を持って訪問し、楽にお湯につかれます。

【住宅改修】
手すり設置、段差の改修など自宅内の小規模の改修時に利用することができます。
【地域密着型サービス】○小規模多機能型居宅介護：デイサービスを中心に訪問介護、短期間の宿泊を一つの施設で組み合わせて行います。
○夜間対応型訪問介護：夜間に定期的な訪問介護と随時の訪問などを利用者からの緊急通報に応じて対応します。
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護：日中、夜間を通じて定期的巡回訪問と随時対応を訪問介護と訪問看護が密接に連携しておこないます。
○認知症対応型通所介護：送り迎えをしてもらって、認知症の利用者を対象に施設での介護や見守り、リハビリ、食事、入浴などを行います。

【デイサービス（通所介護）・デイケア（通所リハビリ）】
送り迎えをしてもらって、施設での介護や見守り、リハビリ、食事、入浴などを行い、外に出る機会や、他の方とのふれ合いを作るとともに、家で介護をする方の自由時間を作ります。
【ショートステイ】（短期入所生活介護・療養介護）
家での介護者の休息や急な用事で不在になるときに短期間、施設に入所（宿泊）して介護を受けることができます。
【福祉用具のレンタル・購入】
電動のベッドやマット、車いす、歩行器を初めとした福祉用具を借りたり、購入することができます。
67■在宅医療・介護に利用できる制度■在宅での療養が困難になったときには【医療保険】
在宅医療は外来と同じ扱いです。医療は保険給付の対象となります。難病や身体障害者の方は自己負担額が軽減される場合があります。
【介護保険】
65 歳以上の方が市役所介護保険課に申請して要介護認定を受け、その介護度に応じて、ヘルパーやデイサービス等の介護サービスを受けることができます。病気や状態によっては 40-64 歳の方も利用できます。
【自立支援医療】
心身の障害の状態に対応する医療について、指定医療機関での医療費の自己負担額を軽減する公費負担制度です。
【障害者手帳】
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳があります。
医療費の自己負担額の軽減、施設利用、補装具などの福祉サービ
ス利用、運賃割引、税の減免等を手帳の等級に応じて使えます。
【在宅緩和ケア支援助成金】
在宅で過ごす 40 歳未満で介護保険が利用できない末期がん患者の方へ、 特殊寝台等の福祉用具貸与サービスと訪問入浴サービス利用に対する助成金を交付する岸和田市独自の制度です。
【紙おむつの給付】
65 歳以上で介護保険の要介護度が３以上と認定された在宅の方、または 18 歳以上 65 歳未満で寝たきりの在宅重度障害者（身体障害者１・２級、療育手帳Ａ）で常時おむつを使用している方が対象です。（但し、同居家族が市民税非課税又は均等割の場合のみです）【給食サービス事業】
食事の調理が困難なひとり暮らしの高齢者等に対して、昼食を届け安否確認を行う事業です。
【緊急通報機の貸出】
身体的な不安の大きいひとり暮らしの高齢者や身体障害者手帳１，２級の方で、緊急連絡の手段として緊急通報機が必要である方を対象に貸し出すものです。

自宅で療養生活を続けて、最後まで家で過ごされる方もおられます。
けれども、家での療養生活の継続が難しくなったときには、その原因によって次のような対応を検討します。担当ケアマネジャーや、主治医にご相談下さい。

89（1）医療的な処置が多いとき
１．医療保険対応する療養病院（病棟）への入院
２．末期がんでは緩和ケア病棟への入院、または治療を受けてきた病院の一般病棟への入院（2）主に介護が問題となるとき
１．サービス付き高齢者住宅（サ高住）、有料老人ホームへの入居
２．グループホーム（認知症対応型共同生活介護）への入居
３．特別養護老人ホームへの入所
４．老人保健施設への入所
５．介護保険対応の療養病床への入院
６．特定施設への入居（サービス付き高齢者住宅、有料老人ホームでは、それまでの在宅主治医の訪問や訪問看護を継続して受けられる場合も少なくありません。）

■在宅ケアの相談窓口（1）在宅医療に関して現在かかっておられる診療所や病院でご相談下さい。在宅医療に取り組むお近くの診療所や病院の詳細な内容については、インターネットの医療と介護の応援ポータルサイト in 岸和田「アットホームきしわだ」
http://www.home-kishiwada.jp でご覧になれます。

【岸和田市福祉政策課】
高齢者の福祉サービスに関することや認知症施策の推進、虐待等の相談通報窓口となります。

岸和田市医師会在宅医療地域連携室やがんの方は市立岸和田市民病院がん相談室でも相談をお受けしています。

【岸和田市障害者支援課】
障害者の福祉サービスに関することや虐待等の相談通報窓口となります。

（2）在宅介護に関してお近くの居宅介護支援事業所にご相談下さい。ケアマネジャーが相談に乗ります。他にも下記のような窓口があります。
【地域包括支援センター】
保健師・看護師、社会福祉士、主任ケアマネジャー等の専門職が介護、福祉、健康などの高齢者の様々な悩みや相談をお受けする総合相談機関です。岸和田には地域別に 6 カ所ありますでのお近くの支援センターにお尋ね下さい。
【いきいきネット相談支援センター】
中学校区単位に配置されたコミュニティソーシャルワーカー（地域の総合相談員）が、高齢者、障害者、ひとり親家庭などの様々な悩みや相談をお受けします。
【大阪府岸和田保健所】
神経筋疾患等の難病の方や、身体障がい児・慢性疾患児の在宅ケアの相談をお受けします。また、こころの問題を抱えた方の相談にも応じます。

10【岸和田市介護保険課】
介護保険に関する各種相談の窓口となります。

【岸和田市健康推進課（保健センター）】
健康に関する相談を行います。
【岸和田市社会福祉協議会】
地域で暮らす、高齢者も障がいがある人も誰もが住みやすい「ふくしのまちづくり」を目指し、地域の皆さんや、福祉の関係機関とともに地域の福祉を進めている機関です。
【岸和田市介護者家族の会「みずの輪」】
介護の不安や悩みをひとりで抱え込まず、みんなの問題として取り組み、より充実した介護ができるよう、悩みや工夫を話し合ったり、福祉サービス等を学び合う会です。
【認知症疾患医療センター（大阪府指定）】
専門医による診察により認知症疾患の鑑別診断や治療方針の選定や医療ソーシャルワーカーによる医療福祉相談を行う機関です。

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相談窓口連絡先電話番号○岸和田市医師会

在宅医療地域連携室○市立岸和田市民病院

がん相談窓口お役立ち WEB 情報

072-443-5946
072-445-1000（代表）○岸和田市地域包括支援センター
都市中核地域：地域包括支援センター社協
岸和田北部地域：地域包括支援センターいなば荘北部
葛城の谷地域：地域包括支援センター萬寿園葛城の谷
岸和田中部地域：地域包括支援センター萬寿園中部
久米田地域：地域包括支援センター社協久米田
牛滝の谷地域：地域包括支援センターいなば荘牛滝の谷

072-439-0361
072-447-4178
072-430-5800
072-445-7789
072-445-6616
072-479-1212○いきいきねっと相談支援センター
11 カ所あります。詳細は岸和田市福祉政策課にお問い合わせ下さい。
○大阪府岸和田保健所

医療と介護の応援ポータルサイト in 岸和田

アットホームきしわだ

http://www.home-kishiwada.jp

アットホームきしわだは一般社団法人岸和田市医師会が岸和田市歯科医師会、岸和田市薬剤師会、訪問看護ステーション運営協議会、訪問リハビリ提供機関、地域包括支援センター、岸和田市、岸和田保健所からの情報提供や協力を得て運営するサイトです。
在宅医療や介護についての様々なお知らせ、診療所や病院、歯科診療所、保険調剤薬局、訪問看護、訪問リハビリテーションや介護保険事業所について様々な情報が得られます。

072-422-5681○岸和田市役所
岸和田市福祉政策課
072-423-9467
岸和田市介護保険課
072-423-9475
岸和田市障害者支援課 072-423-9446
岸和田市 健康推進課（保健センター） 072-423-8811○岸和田市社会福祉協議会

072-437-8854○岸和田市介護者家族の会「みずの輪」
社会福祉協議会にお問い合わせ下さい○認知症疾患医療センター
072-446-8102

水間病院

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