自家消費様式第１号（第５（１）関係）R6
交付決定番号 ※記入しないでください
申請日：西暦年月日

福島県自家消費型住宅用太陽光発電設備モデル事業
補助金交付申請書
一般社団法人福島県再生可能エネルギー推進センター代表理事 殿
令和 6 年度において、福島県自家消費型住宅用太陽光発電設備モデル事業補助金の交付を受けたいので、福島県自家消費型住宅用太陽光発電設備モデル事業補助金取扱要領第５（１）の規定により、下記のとおり申請します。
記1

補助事業者（補助金申請者）※申請者名を記入
〒

－

住民票住所
フリガナ

※日中連絡がとれる番号

電話番号
氏 名
交付決定通知書の送付先住所

2（申請者本人宛）□住民票住所と同じ□対象設備の設置場所と同じ対象設備の設置場所□住民票住所と同じ受給地点（発電設備設置場所）〒□その他（以下に記入してください）

－

福島県
3

補助金の振込先（申請者名義の普通口座に限ります）
金融機関名

支店名

銀行コード

支店番号

預金種目

口座番号

普通（右詰め）口座名義（カタカナ）

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自家消費
R6
４契約日
※工事請負契約日または住宅の購入契約締結日

５

西暦契約日

年月日

住居形態・配線方法 ※①②それぞれの項目に✓を入れてください

６① ：□新築□既築② ：□余剰売電

□自家消費

□建売

蓄電設備併用の有無 該当項目に✓を入れてください□蓄電池併用 □V2H 併用 □併用無し

７太陽電池モジュール（パネル）の公称最大出力・パワーコンディショナの定格出力の低い値※小数点以下は切り捨て

８太陽電池モジュール（パネル）の公称最大出力kW

パワーコンディショナの定格出力

kW

⇒低い値

kW

補助金交付申請額※「７太陽電池モジュールの公称最大出力・パワーコンディショナの定格出力の低い万円

値」×７万円（上限額４２万円）

９

補助対象経費※別途作成いただく領収書内訳の小計 Ａ を記入

１０円（税抜）

内容の確認 ※ 提出された申請書は、下記内容をすべてご確認・ご了承いただいたものとみなします

１

申請にあたり取扱要領・手引きを確認、理解しました

２

記入した内容に虚偽はありません

３

申請に必要な書類をすべて添付しました４

申請に必要な書類一式（添付書類も含む）のコピーを補助事業者が受領しました

５

申請に必要な書類一式（添付書類も含む）に不備または不足がある場合は速やかに提出します

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自家消費
R6
１１

設備の販売会社または手続代行者に係る情報審査の過程で確認事項が発生する場合があるため、正確に記入ください。
※下記の情報は、不備連絡以外にも補助制度に関する情報（ポスター・チラシ、申請状況）等の送付に利用させていただきます

会社名
支店名
担当者名
〒住１２－所

電話番号

メール

ＦＡＸ番号

定休日

書類に不備があった場合の連絡先

月

火 水

木 金

土 日

（必ず該当項目に✓を入れてください）※書類に不備不足があった場合、原則電話または FAX にてご連絡させていただきます□全ての不備内容を上記（１１ 設備の販売会社または手続き代行者）あてに連絡□下記の不備内容は申請者本人等へ連絡し、それ以外は手続き代行者あてに連絡
内容/書類（該当項目を〇で囲んでください）交付申請書・住民票・県税納税証明書・登記簿謄本・受給契約確認書・通帳の写しその他（）□全ての不備内容を申請者本人または申請者の家族に連絡□本人□申請者の家族（以下に記入して下さい）

氏名
電話番号

続柄
ＦＡＸ番号

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自家消費
R6
１３

提出書類リスト≪「補助金交付申請の手引き」をご確認のうえ、郵送でご提出ください≫

必要書類

オ：
該
当す
る
方

必ず
提出す
る書
類
（名義は申
請者に統一）

チェック項目ア

交付申請書「様式第１号」

原本・4 ページ全て揃っていること

イ

申請者の住民票

原本

・申請者名義のもの ・発行から 3 か月以内のもの

ウ

県税納税証明書

原本・申請者名義のもの ・発行から 3 か月以内のもの
・各地方振興局県税部交付のもの ・未納または課税がないこと！注意！市町村で交付している納税証明書のことではありませんエ

誓約書（★注１）

原本・申請者が記入、自署したもの

a.FIT 以外の余剰売電

電力受給契約確認書

写し

・申請者名義のもの
・最大受給電力が 10kW 未満のもの
・受給地点が住所又は建物登記簿謄本の所在と一致するもの

b.自家消費系統連系承諾書

写し

・申請書名義のもの
・最大設備出力が 0kW 未満のもの
・受給地点が住所又は建物登記簿謄本の所在と一致するもの

カ

建物登記簿謄本

写し・登記上「居宅」であること ・発行から 3 か月以内のもの
・電力を受給する建物の謄本であること

キ

補助金振込先口座の通帳

写し

・申請者名義のもの ・表紙と見開き頁の両方が必要
・金融機関・支店名・普通預金・口座名義 (ｶﾀｶﾅ表記)を確認できる
・ネット銀行等、通帳がない場合は、ﾛｸﾞｲﾝ画面やｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞのｺﾋﾟｰ

ク

工事請負契約書または売買契約書等

写し

・申請者名義のもの(共有名義可）
・対象システムの購入が確認できるもの
・契約者双方の署名・捺印、印紙貼付（消印）があるもの
・発注書の場合は、請書とセットになっていること
・契約日が R6.5.28 以降であること

ケ

対象システムの出力対比表

写し・型式・製造番号・公称最大出力の合計の記載があるもの

コ

領収書

写し

・申請者名義のもの(連名可）
・発行者名と印紙貼付(消印)があるもの
・但し書きに”太陽光発電工事””新築工事”等と明記があること

サ

領収書内訳（★注１）

写し・領収書の額面と一致するよう作成されたもの

写し・型式名と製造番号・定格出力が目視できるもの
・次のいずれか⇒銘板写真（カラー）／製品保証書／検査成績書

パワーコンディショナの型式名と製シス

造番号を確認できる資料
発電量及び売電量がわかる機器の導・カラー写真 ・モニターなど実際に導入した設備

写し・アプリの場合はアプリを表示したスマートフォンやパソコンの写真

式名と製造番号を確認できる資料

写し・型式名と製造番号が目視できるもの
・次のいずれか⇒銘板写真（カラー）／製品保証書①建物全体写真

写し

・カラー写真 ・電力を受給している建物の写真
・建物の外観が特定できる、工事完成後のもの②太陽電池モジュールの設置状態を示す写真

写し・カラー写真 ・モジュール設置状態が確認できるもの
・受給地点(母屋)以外に設置した場合は、住居とパネル設置箇所との位置関係が分かる写真も提出③太陽電池モジュール割付図
または４配置図

写し・パネルの枚数が分かるもの
・セ②の写真でモジュール枚数を確認できる場合は不要

タ

実績を記入したシミュレーション表

原本

チ

シミュレーション表に記載した実績が確認できるもの

写し

Ａ

届出避難場所証明書

原本

Ｂ

設置承諾書（★注１）

原本入が確認できる写真（カラー）
発電量及び売電量がわかる機器の型

セソ

該
当者のみ

・申請者と同じ名前で記入

・記入例を参照

・モニターのカラー写真・アプリのスクリーンショットの写真など
・日付が分かるもの ・1 日～その月の月末までの実績であること。
＜申請者の住所が避難地域にあり、居住する住居と異なる場合に必要＞

・申請者名義のもの ・発行から 3 か月以内のもの＜建物（受給地となる住宅）の所有者が申請者と異なる場合に必要＞
・所有者及び申請者が自署したもの★注１：様式はインターネットでダウンロードしたものを使用してください●その他センター代表理事が必要と認める書類を提出していただく場合がございます

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