労働者が、 業務上又は通勤により負筋 したり、 疾病にかかって 療養を必要とするとき・Ⅰ‑

療養補は給付 ( 業務災害の場合 ) 又は療養 槍付 ( 通勤災害の場合。 以下合わせて「療養(補・止償 ) 給付」といいます。) が 支給されます。

療養 (補償 ) 給付には、 「療養の給付」と「療養の 費用の支給」とがあ ります。

増 付の内容●「療養の給付」

災 病院や指定医療機関・ 薬局等 (以下「指定医療機関等」と か います。)で、 無料で治療を 受けられる現物給付です。
●「療養の費用の 支給」は 、 近くに指定医療機関等がないなどの理由で、 指定医療機関 笘 以外の 医療機関や薬局等で 療養を受けた 場合に、 その療養にかかった 費用を支給する 現金給付です。

給付の対象となる 療養の範囲や 期間はどちらも 同じです。
療養 (補償 ) 給付は、 治療費、 入院 料 、 移送 費等 通常療養のために 必要なものが 含まれ、 傷病が治ゆするまで 行われます。

Ⅰ・「ぅ台ゆ」と 4さ‑;,@、 ブ麗
療養 (補償 ) 絵付は、 傷病が治ゆするまで 行われますが、 この「 治ゅ 」とは、 傷病の症状 が安定し、 医学上一般に 認められた医療を 行ってもその 医瞭 効果が期待できなくなったときをいい、 これを「症状固定」といいます。 したがって、 一 'ミぎ堅 」との身体状態に 回復した場合だけをいうものではありません。「治 め 」と

『ⅠⅠⅠⅠ
請求の手続

く牽鞠+(注)

療養の理用を 描求する場合については、第 2 Ⅲ 日 以降の蹄求が離職後であ る場合、事業 ギによる諦求 占への証朋は必要あ りません。

●療養の給付を 請求する場合
療養を受けている 指定医療機関等を 経由して、 所轄の労働基準監督署長に、る療養の給付請求書(様式第 5 号 ) スは 療養給付たる 療養の給付請求書療養補償給付た(様式第 16 号の 3) を提出しで ド さ い 。

●療養の費用を 講 求 する場合所轄の労働基準監督署長に、療養補償給付たる 療養の費用請求 吉 (様式第 7 号 ) スは 療養 給付 たる療養の費用請求 苦 (様式 第 16 号の 5) を提出して下さい。
なお、薬局から薬剤の 支給を受けた 場合には様式第手当を受けた 場合には様式7 号

7 片 (第 16 号の 5)(2)を、柔道整復師から(第 16 号の 5) (3)を、 はり師及びきゆう 師 、 あ ん 摩 マッサージ指 JJi師
巾から手当を 受けた場合には 様式第 7 号 ( 第 16 号の 5) (4)を、 前川 石 議事業者から 訪問看護を受けた場合には 様式第 7 げ (第 16 号の 5) (5)を、 提出して下さい。

●指定医療機関等を 変更するとき
すでに指定医療機関等で療養の給付を 受けている方が、 帰郷等の理由で 他の指定医療機関等に変更するときは、 変更後の指定医療機関等を給付たる療養の 給付を受ける 指定病院等給付を受ける 指定病院等(変更 ) 届」

経由して所轄の 労働基準監督署長に、 「療養補償(変更 ) 届」(様式第 6 号 ) スは 「療養給付たる 療養の(様式第 16 号の 4) を提出して下さい ‑『Ⅰ●提出に当たって 必要な添付書類

様式 7 号 (第 16号の 5)

看護・移送等に 要した費用があ る場合には、 当該費用についての 明細書及び看護・ 移送等をした 者の請求書又は領収書①

マッサージの 施術を受けた 者は、 初療 の日及び初 療の日から 6 か 月を経過した 日並びに 6 か 月を経過した日以降 3 か 月ごとの請求書に 医師の診断書を添付
様式 7 号 (第 16号の 5)(4)②

はり・きゅうの 施術を受けた 者は、 切痔の 日及び初 療の日から 6 か 月を経過した 日の請求書に 、医師の診断書を 添付
また、 初 療の日から 9 か 月を経過する 場合は 、はり 師スは きゅう師の意見書及び 症状経過去、 更に 医師の診断書、 意見書を添付
Ⅹこの他、必要とする書類を提出していただく場合があ ります。

ノ@@

珪つ
壬求に

ⅠⅠ
療養の給付については毘とる ㌃Ⅰ呪物給付であ ることから、 詰求 権 の時効は問題とはなりませんが、の㌍用は、 費用の支出が 確定した日からとなりますのでご 注意下さい。

療養2 午を経過しますと、 時効により請求権 が消滅すること

1

﹁ⅠⅠ

""

ⅠⅠ"""

ヂヨⅠ拝ョ Ⅰ れⅠ

Ⅰ

通勤災害の場合は様式第小故の発生日時又は発病災害発生の車実を確認し弗ねはなるべく具体的に、作業内容がわかるように記入してください。

のどのような場所で、どのような作業をしているときに、 ①とのようなレ

抱 又は瞭境に、 ①どのような不安全又は有害な状(一括適用の取扱いをし直接 所 反している
ウ栗勒
6 管轄している
労働基準

監何 % 名を記入しますl称番サ7;il0)1

ト・・㌔， 、屯，翻Ⅰ

寸

4 所に
通常の通勤経路、万法、所要時間と、災害発生のに住居又は就業の場所
から災害発生の場所に至日った 経路、 方法、 所要時

よどのような場所で、な状態で、をのは町 氷人がせ 臆 保険の日も持 仇接 併は肴でかい 暁行ればのは災害が退助の 條に生じ0 で囲んでくださ b @ @どのどのよ

うにして災害が発生したかに・

臆する 叱お はあ りません

・

災害発生のウ 実を確認し/ りアある% 台 i ょ兄 仮サろ必丼 はあ りません

た 人の氏名を記入します。

Q は 其笘が出 俺の臣に生じたものであ るり告には 紀 仮する 佗 其はあ りません
O @ 叢竹の 好劫 の億片をロ示し 災害発生の町所及 び 人吉発生め日に 住居人は穏 穏 の 牡 叫から失言健生の 朋所に至った
fm路を木枕 キ 5 円いてわかりやすく 比仮 するとともに、 その他の ワ 唄についてもでとろだけ 膵紐に妃 仮してください。
0[1
どのような 牡所をどのような方法で 往故している 田 l どのような祐で 又はどのような 状況においてどのようりにして 災吉が 発生したかをわかりや。

サく記臣 しでくださ:..

rフ 菜 主の氏名 J の ぬ 及 び r牡求 " 。氏柘 l" れ "{Ⅰス・Ⅰ[擦玉 字体記入にあ たっての 注伍ウ項 l
口ロ口で鮪 。 ，、 ，ほ人件， " 八す " 、 ;::,項に 碇 って．人面の 右上に示ナ年 準 字体で配 八 ‑でくたさい・似ド )@ 旺 サび・・Ⅰ 記 用兵 は品 ボールペンを(拐 )使用し紀人件からはみたさないよう

l促音 @ rよう宙 @ などは大きく 古きキ，テ 一因日日

半袖 屯は@大井として古いてキ 。 づ 目口l

日日日 囲え @ 荻宙きばじめるとき・Ⅱ ,@

口はカギをつけないでさく

ダバ 一日 ロ

力け,,>l?
て ( たさ @。

‑ いてくだ
2 本り 接 笘は止で面 し， LL
ケ

9 灯正したと

垂 ℡に・回のき‥

Ⅰ 括宙号

0｜

ⅠⅡⅠ Ⅰ円目 Ⅰ Ⅰ｜

各発生の通勤災害の場合

ヤ

通勤災害の場合は様式第l6 号の 5@l)

机式

lよ一て取轟︐ノⅠ

Ⅰ

Ⅰ● Ⅰ

請求書記載 例
宇 とし

・1及う ． :(俺 )ま 故の発生日又は発病の日を正確に記入してください。

，ケⅠ

銀行等に振込を希望すると口場合は、 請求人木人の座番号を記入してくださ」

い車女主の証明が必要です。
ただし、 第 2 回目以降の回‑

話 求で離職後である場合には、 必要ありません。

罎 終の投薬期間も算入してください。

証明します。

診療を行った医師又は歯受けてく科医師の証明をださい。

0所を折りに付法 オ 証人を必要とした場合の費用又は病院等が遠距離の場合の移送に要した 甘用 等を記入します。
この場合は、要した費用の話末書又は領収去等を添えなければなりません。

、 ・。

ロ，， ;
世話

八れ川虫 労肪却咄監 竹花托

股0000000

冊%

「●ⅠL

等を変更するとき指定医療機ⅠⅠⅠ届)
更変(等院

保険旨才ナ
8定病受

イ・の療たるイ寸

償給

補
養療

巾十を養Ⅰ

通勤災害の場合は様式第l6 号の4

ウ 故の発生日時又は発病の日を正確に記入してください。

一・
ザ項を択す
遣み%台には族生すら田Ⅰ
下‑と田‑を九では、 押印は必要ありませ

職種はなるべく具体的に、作業内容がわかるように記入してください。

どのような場所で、どのような作業をしている時に、 どのような 物 ・環境又は状態で、どのようにして災害が発生したかをわかりやすください。

記入してくる場
ただし、 離職後であ合には、 必要あ りません。

傷病補條 年金の支給を受けることとなった後に療養の胎付を生けようとす指定病院等を記入してください。

る