千葉県地域生活連携シートの手引き～入退院時等の情報共有に係る千葉県参考様式～

平成３０年７月
千 葉 県
千葉県健康福祉部高齢者福祉課
千葉市中央区市場町１－１
電 話：０４３－２２３－２３４２
ＦＡＸ：０４３－２２７－００５０
ＨＰ：http://www.pref.chiba.lg.jp/koufuku/renkei/renkei-sheet.html

目 的「千葉県地域生活連携シート」は、医療と介護サービスをスムーズに提供する事を目的に、居宅介護支援事業所や介護老人福祉・保健施設等の介護支援専門員（ケアマネジャー）と病院の担当者、かかりつけ医、訪問看護師等が利用者（患者）の情報を共有するための千葉県参考様式です。
なお、介護報酬の「入院時情報連携加算」及び「退院・退所加算」の算定にも活用できます。
また、診療報酬の「入院時支援加算」「入退院支援加算」「介護支援等連携指導料」「退院時共同指導料」等の関係職種間の情報共有にも活用できます。

地域での活用
地域の実情に応じ、項目の追加等の様式変更を行うことは可能です。
ただし、様式を変更する場合には、県参考様式との相違による混乱が生じないよう、地域の関係者間で十分に協議・調整を行ってください。

個人情報の取り扱い
本シートには、利用者の身体機能等、多くの個人情報が含まれておりますので、取り扱いには最大限の注意を払ってください。
本シートの記入又は送付に当たっては、必ず本人又は家族の同意を得てください。
また、利用者本人及び家族等が見ることを前提に作成してください。
なお、関係機関に持参以外の方法（ＦＡＸや郵送等）で送付する際は、一旦利用者等の氏名や住所、電話番号などの欄を空欄にして送付した後、電話連絡し、送付先で氏名等を記入してもらう等の配慮が必要です。
運用に当たっては、「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に沿い、各自・各所属が責任を持って個人情報を取り扱ってください。
居宅介護支援等の契約時や入院時等において、今後の支援を見据えて、医療・介護関係者への情報提供も含めた個人情報の使用について、包括的同意を得ておく方法もあります。

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利用方法
Ａ表 【千葉県地域生活連携シート（入院時等）】
居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等の担当介護支援専門員が、介護サービス利用者の在宅での日頃の状況を把握するために記入し保管しておくほか、入院時にその情報（Ａ表）を医療機関に送付するものです。

Ｂ表 【千葉県地域生活連携シート（退院時）】
居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等の担当介護支援専門員と病院の担当者、かかりつけ医、訪問看護師等が、利用者（患者）の退院の際、Ｂ表を活用し必要な情報を共有し、介護支援専門員が居宅サービス計画の作成等に活用するものです。
また、「診療情報提供書」に添付することにより病院とかかりつけ医間で情報共有を図る事ができます。
※Ａ表は介護報酬の「入院時情報連携加算」の標準様式例を、Ｂ表は介護報酬の「退院・退所加算」の標準様式例を参考に作成しています。
（この標準様式例は、当該様式以外の様式等の使用を拘束する趣旨のものではないと通知されております。）① 在 宅 （平時）
【介護支援専門員】
介護支援専門員は、概ね半年に一度、利用者の在宅安定時の状況をＡ表に記入し保管しておきましょう。
また、居宅介護支援の開始に当たり、利用者本人・家族に対し入院時に担当介護支援専門員の氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼します。
医療・介護連携の趣旨に基づき例えば、利用者本人・家族には、医療保険証や介護保険証等とＡ表の写しや担当介護支援専門員の名刺を一緒に保管しておくことを推奨します。
このほか、利用者の緊急入院等に備え、救急隊がすぐに持ち出せるような場所に保管しておく等、地域で検討し利用者や家族等に伝えておくよう努めましょう。
利用者の身体機能等に変化があった場合には、その都度、直近の情報を記入してください。
また、月一回のモニタリングの際、Ａ表をモニタリングシートとして使用することもできます。

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②入 院 時【介護支援専門員】
介護支援専門員は、利用者が入院した際、医療機関に最新の情報を記載したＡ表を持参又はＦＡＸ等で送付し、利用者情報を共有しましょう。
※一般的に医療機関では、入院後３日以内にスクリーニングを行うため、介護支援専門員は、迅速に情報提供に努めましょう。
なお、シートを送付した際は、「居宅介護支援経過」に、入院日、送付日及び送付先の名称を記録してください。
（記入例）「H29.4.1△△病院に入院。H29.4.△△病院に地域生活連携シートを送付」【医療機関】
医療機関は、救急搬送等により入院をした方が介護保険サービス利用者であった場合は、遅くとも入院翌日には、担当介護支援専門員に連絡をしましょう。
また、本シートの情報を院内の関係者で共有しましょう。
【介護支援専門員、医療機関】
退院までの間、円滑に連絡調整を図るため、介護支援専門員と医療機関は、担当者の氏名や連絡先・連絡方法（手段や望ましい時間帯）等を確認し合い、控えておきましょう。
【介護報酬】○入院時情報連携加算
入院後３日以内に情報提供（提供方法は問わない）
入院後７日以内に情報提供（提供方法は問わない）：２００単位：１００単位③転 院 時【医療機関】
当該患者の転院時に、転院先にＡ表の写しを送付するよう努めましょう。その際は、患者・家族に同意を得た上で送付しましょう。
また、転院先には、診療情報提供書と共に送付する方法もあります。

④退 院 前【医療機関】
医療機関は、退院の検討を始めた段階で、担当介護支援専門員に連絡をしましょう。
また、関係者とのカンファレンス前までに、院内の関係者から情報を収集した上で、介護支援専門員と協力しＢ表を記入するよう努めましょう。
記入したＢ表を活用して、介護支援専門員や関係者間で下記のような情報を共有しましょう。
・退院後に地域で利用可能な介護サービスや要介護認定の申請手続きの情報
・退院後に想定されるケアプラン作成等に必要な情報や退院後の外来診療の見込-3-

⑤ 退院後【介護支援専門員】
介護支援専門員はケアプランを作成し、その写しを速やかに医療機関に提供しましょう。
【介護報酬】○退院・退所加算
カンファレンス参加 無
１回
４５０単位
２回
６００単位
３回
×

カンファレンス参加
６００単位
７５０単位
９００単位【関連する診療報酬】※算定要件は、各自御確認ください。
○入院時支援加算：２００点○入退院支援加算１：一般病棟 ６００点 療養病棟 １，２００点○入退院支援加算２：一般病棟 １９０点 療養病棟
６３５点
○介護支援等連携指導料：４００点（入院中２回に限る）○退院時共同指導料１：在宅療養支援診療所 １，５００点 左記以外
○退院時共同指導料２：４００点（３者以上と共同して指導を行う場合に加算：２，０００点）○退院前訪問指導料：５８０点○退院後訪問指導料：５８０点○診療情報提供料（Ⅰ）：２５０点

千葉県地域生活連携シート利用方法

-4-有

９００点

記入上の留意点
記入時点

認定調査結果や主治医意見書等を参考に本シートを記入する場合、直近の状況と異なるときは、直近の状況を優先して記入してください。

【Ａ表、Ｂ表】経済的支援

生活保護等、行政の支援が必要と思われる場合はチェックを入れてください。

【Ａ表、Ｂ表】家族の介護力及び特記事項【Ａ表、Ｂ表】本シートは、利用者・家族が見ることを前提としていますので、家族や支援者等からの介護が見込めない場合や虐待の疑いがある場合等は、空欄とするか下記のように記載をした上で、口頭で送付先に伝えるようにしてください。
記載例）生活困窮の場合 → 「経済的な調整が必要」
介護が見込めない場合や虐待の疑いがある時 →「療養環境の調整が必要」

療養・生活に関する 本人及び家族の療養・生活に関する受け止め方・意向等があれば、具体受け止め方・意向等 的に記入してください。
【Ａ表、Ｂ表】リビングウィル等の リビングウィルとは、人生の最終段階において自分自身が希望する医意思表明
療・ケアについて意思表示ができなくなったときに備えてあらかじめ書【Ａ表、Ｂ表】
面等で自分の意思を示しておくものです。本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、家族等の信頼できる者も含めて本人とかかりつけ医等の医療・ケアチームによる話合いが繰り返し行われることが重要です。なお、意思表明方法は多様であり、民間でも様々な書式が作成されています。
（参考：千葉県医師会作成「私のリビングウィル」
http://www.chiba.med.or.jp/personnel/nursing/styles.html）

服薬管理

別紙参照の記載例（お薬手帳、処方箋等）【Ａ表、Ｂ表】リハビリテーション リハビリとは、運動、温熱やマッサージ、マシンを動かすだけではあり【Ｂ表】ません。その方の明日への希望となるような、生活目標を具体的に立てＰＴ、ＯＴ、ＳＴといった専門職がいるサービスへ繋げてください。
（生活目標の記載例：畑作業ができるよう通所リハビリで屋外歩行訓練をする。自宅でお風呂に入るため浴槽のまたぎ動作を訪問リハビリで練習する。）

受取者サイン【Ａ表】

ＵＤＦの食事形態【Ａ表、Ｂ表】区分形状

容易にかめる

歯ぐきでつぶせる

舌でつぶせる

かまなくてよいかむ力の目安かたいものや大きいものはやや食べづらい

かたいものや大きいものは食べづらい

細かくてやわらかければ食べられる

固形物は小さくても食べづらい

普通に飲み込める

ものによっては飲み込みづらいことがある
５×１０⁴

水やお茶が飲み込みづ
らいことがある
ゾル１×１０⁴
ゲル２×１０⁴
ゾル１５００

水やお茶が飲み込みづらい
ゾル３×１０³
ゲル５×１０³
ゾル１５００

飲み込む力の目安
物性規格

受け取りのサインは必須ではありませんが、確認の意味でサインをすることが望ましいです。
日本介護食品協議会が策定した「ＵＤＦ」自主規格は、以下となります。
シートへの記載は、「容易にかめる」「歯ぐきでつぶせる」「舌でつぶせる」「かまなくてよい」から選択し記入してください。

かたさ上限値
N/㎡
粘 度 下 限 値
mpa/s

５×１０⁵

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