扶養申請時の添付書類一覧表★下表を参照して記述書及び証明書類を提出してください。（A、B、Cそれぞれにおいて該当するものをお選びください。）★必要により、下表以外の書類の提出を求める場合があります

Ａ．対象者の職業・状況について（該当する職業・状況をお選びください） ＜記述書種類＞1＝扶養申請に関する記述書 2＝生計維持関係記述書 3＝送金記述書 6＝国内居住要件例外申立書
認定対象者の状況

記述書種類

添付証

明書

類

①所得証明書（原紙）☆1②収入証明書(兼・雇用契約変更証明書）（原紙)…当健保様式（法人番号記入欄有のもの）

１．就 業

ﾊﾟｰﾄ、ｱﾙﾊﾞｲﾄ等含む［記述書1］※②については、短時間労働者の適用拡大対象となるかどうかの確認のため、 原則当様式をお使いください※月額が基準額（108，334円）に近い場合、給与明細の提出を一定期間求める場合あり（学生、高校生以下は原則不要。但し、収入額は異動届に記入ください）

未就職
または１年以上
無職

出生児
16歳未満
（未就学児、小、中学生）

16歳以上①被保険者の子であることがわかる書類（母子手帳の出生届出済証明欄の写等）［記述書1］①健康保険の資格喪失証明/住民票(原紙）☆2/生徒証（写）のいずれか※1場合よって提出不要（高校生含む。18歳以上の学生は「3.学生」参照）①所得証明書（原紙）☆1②雇用保険受給資格者証（両面写）または受給資格通知最新処理状況版（写）雇用保険 受給中①所得証明書（原紙）☆1②雇用保険受給資格者証（両面写）または受給資格通知最新処理状況版（写）雇用保険 受給終了
２

雇用保険 受給資格なし［記述書1］

雇用保険 非加入
退 職(１年以内)①所得証明書（原紙）☆1②離職票１、２（写）/退職証明書（当健保様式）いずれか

雇用保険 受給資格放棄

雇用保険 受給延長［記述書1］

自営業・農業等①所得証明書（原紙）☆1②受給延長通知書（写）※5③受給資格者証（両面写）または受給資格通知最新処理状況版（写）/
離職票１、２（写）/退職証明書（原紙）のいずれか※6

考○収入の目安60歳未満＝3,612円／日、108,334円／月、130万円／年未満
60歳以上＝5,000円／日、150,000円／月、180万円／年未満
○勤務状況
市町村
勤務先の正社員の3/4以上(１週の労働時間及び１か月の労働日数)勤務している場合は勤務先の健康保険加入対象となるため収入が基準内であっても扶養対象外(3/4未満でも一定条件を満たす場合は勤務先で加入）対象者の事業主 ○雇用契約変更等による減収
同一勤務先での給与減額による扶養の場合、減額後の収入の長期的証明として次の証明書の提出要①雇用契約内容(時間数、日数等)が変更となり、収入が基準内となったことを証明できるもの（左記添付証明書類②)、又は前年１年間の収入が基準額未満だったことを証明できるもの(源泉徴収票等)＆収入証明書（左記添付証明書類②)②契約変更後直近３か月の給与実績（月額によってそれ以上の期間求める場合あり）の提出要○転職による減収①現在の勤務先の収入証明書（左記添付証明書類②）②離職票（写）の提出要（再就職手当の有無の確認）○必要により、前職以前の雇用保険関係書類を求める場合あり〇18歳以上60歳未満（配偶者・学生・障害年金受給者除く）の場合は、記述書1の「扶養せざるを得ない理由欄」に記入要※1 「記述書1」は、配偶者が当健保の被扶養者である場合に次の条件で提出不要
異動届の場合＝対象者が出生児 本人取得に伴う場合＝対象者が18歳未満の子※2 16歳以上は就業可能年齢であり、高校生、高専生等(※3）以外は所得状況を確認※3 定時制、通信制等、就業可能な場合（勤労学生）は就業状況を確認するため収入証明書等提出の場合あり
市町村等○１年以上前の退職でも、退職関係の書類を提出いただく場合あり（雇用保険受給延長中、所得証明に退職前の収入が記載の場合等）○１年以内に入国したため所得証明書が交付されないときは、記述書に詳細を記入の上、住民票（原紙）☆1を提出〇18歳以上60歳未満（配偶者・学生・障害年金受給者除く）の場合は、記述書1の「扶養せざるを得ない理由欄」に記入要
市町村 ○「子」の扶養で、配偶者を扶養していない場合は、「記述書１」で被保険者と配偶者の収入比較を行う（配偶者がいない場合は、世帯全員が記載された住民票の提出要）
市町村○受給額の確認日額が基準額未満の場合は扶養認定審査の対象（60歳未満＝3,612円/日、60歳以上＝5,000円/日）

公共職業安定所 ○受給終了日を確認（ﾊﾛｰﾜｰｸ） ○待期期間中に扶養申請し、同じ年度の所得証明書を既に提出済みの場合、所得証明書は提出省略可
対象者の ○必要により、前職以前の雇用保険関係書類を求める場合あり
事業主
市町村○必要により、前職以前の雇用保険関係書類を求める場合あり

対象者の ○公務員の方は当健保様式の退職証明書を提出(「雇用保険・失業者の退職手当」の有無の確認のため）
事業主

市町村
公共職業 〇受給予定者は給付制限（2か月間）の有無確認要（無の場合は継続性の関係で扶養対象外の場合あり）
安定所（ﾊﾛｰﾜｰｸ） ※5 受給延長通知交付済の場合※6 受給資格決定前の場合は離職票１，２（写）、離職票も未交付の場合は退職証明書①所得証明書（原紙）☆1②受給資格者証（両面写）または受給資格通知最新処理状況版（写）/離職票１、２（写）/退職証明書（原紙）のいずれか※6

対象者の事業主①所得証明書（原紙）☆1②廃業を証明するもの（写）（他に収入がある場合は収入を証明するもの）

市町村［記述書1］①在学証明書（原紙）／学生証（両面写）のいずれか

学校［記述書1］①年金決定通知書・支給額変更通知書/年金額改定通知書/年金振込通知書のいずれか直近のもの（写）②上記１～３、５の対象者別証明書類

日本年金 ※8 60歳以上(老齢年金受給対象)、障害(障害年金受給対象)、寡婦(遺族年金受給対象)等
機構等 ※8 収入の目安①受給なしの理由を証明するもの（「記述書1」に記載で可）②上記１～３、５の対象者別証明書類

市町村等 ※8 公的年金は支払額を収入とし、個人年金は支払額から掛金を控除した額（雑所得）を収入とする①所得証明書（原紙）☆1②過去３年分の確定申告書及び収支内訳書（写）③上記１～４の対象者別証明書類

市町村証明書類なし※実子の扶養申請で、被保険者に配偶者がいない場合は、世帯全員が記載された住民票の提出要

市町村①続柄・同居のわかる公的証明書（世帯全員の住民票（原紙）☆2等）

市町村①送金の証明となるもの（写・直近４か月分）

金融機関 ○被保険者の単身赴任に伴う別居時は不要
郵便局

雇用保険 未受給（受給予定）

廃 業①所得証明書（原紙）☆1②離職票１、２（写）/離職票交付なしの場合は退職証明書（当健保様式）①所得証明書（原紙）☆1②退職証明書（原紙）…事業主に用紙がない場合は当健保様式を利用③雇用保険非加入証明書（原紙） （②，③兼用可）

無職①所得証明書(原紙)※2 ☆1（高校生､高専生は健保資格喪失証明/住民票(原紙）☆2/生徒証(写)のいずれか※3)（通学による別居の場合は生徒証写）

備

証明先［記述書1］

税務署

18歳以上の学生 ※7
３．学 生

・18歳未満の生徒は「2.無職－未就職」参照
・退職後学生になった場合は「2.無職－退職（1年以内）」も参照

４．年金受給対象者 ※8

受給受給なし５．その他収入のある方

営業･農業・不動産・雑収入等［記述書1］※7 予備校生含む※7 18歳以上は高校生でも在学証明書（または学生証）の提出が必要※7 定時制、通信制、年間授業時間が少ない等、就業可能と判断できる場合は就業状況を確認するため所得証明書・収入証明書の提出を求める場合あり

60歳以上、障害年金受給者：180万円/年 未満、 それ以外：130万円/年 未満○自営業を営んでいる者は、実態としてその事業にて生活しているのが通常であり原則として扶養対象外○個別に申請が出された場合は所得額で判断するのではなく、事業規模や見なし収入等から総合的に判断「見なし収入」：売上（収入）－ 売上原価（原材料等の直接的な経費）○給与収入者とは異なり収入の増減の幅が大きいため、複数年の実績で審査Ｂ．対象者の居住状況について（該当する居住状況をお選びください）［記述書２］
配偶者、被保険者の実子
１．被保険者と同居・他者からの援助が月4万円以上ある場合（配偶者・子含む）

上記以外の3親等以内の親族

２．被保険者と別居

次の場合のみ提出・配偶者・子以外で対象者の年収（他者からの援助含）が100万円以上ある場合

配偶者(内縁含む)、被保険者の子(養子含む)・孫・父母・祖父母・曾祖父母・兄姉・弟妹<別居でも扶養可の親族>［記述書３］

3親等以内の親族［記述書６］（配偶者・実子以外の場合）②続柄のわかる公的証明書(戸籍抄本等)※ 別居は扶養不可の親族＝被保険者の、おじ・おば・甥・姪・曾孫、及び被保険者の3親等以内の親族の配偶者＝配偶者の、 父母・祖父母・曾祖父母・子・孫・曾孫・兄・姉・弟・妹・おじ・おば・甥・姪○対象者の収入、生活費、被保険者の負担額等にて総合的に扶養可否を審査○配偶者で別姓の場合は続柄の分かる公的証明の提出要〇扶養に必要な送金額（記述書３を参照）を定期的（毎月または隔月）に送金している場合扶養可

市町村○学生で通学のための別居は学生証を提出することで、記述書3及び送金証明書の提出は省略可。但し、被保険者の子以外（弟・妹等）の場合は提出を求める場合あり（配偶者は原則提出要）〇対象者の生計費確認のため、記述書２の生計費内訳表の記入を求める場合あり①査証、学生証等の渡航目的が分かる書類
３．海外に居住○日本国内に生活の基礎があるかを確認※詳しくは記述書６の内容をご確認ください

C．外国籍の方日本国籍を有しない
注：

☆1
☆2

日本国内に住民票がある①住民票（原紙）☆2②在留資格が「特定活動」の場合は、特定活動の内容が書かれたパスポートの指定書（写）日本国内に住民票がない

上記「B－３．」参照

市町村○続柄および在留資格の確認のため、左記項目の省略不可○日本に滞在する目的（ビザ）が、医療滞在ビザ、医療滞在者の同伴者、ロングステイビザの場合は認定不可

・非課税者で所得証明書が発行されない市区町村については非課税証明書でも可。（ただし、収入・所得の内訳の記載された証明書を取得してください。非課税である旨の文言のみが記載された証明書は不可です）
・所得証明書で収入・氏名・住所などを確認するため、従前の氏名や住所地が記載されている場合は、現在の氏名・住所が記載された公的書類（住民票☆2または免許証（写）等）を併せて提出要。
・住民票を他の手続きに使用する場合は、原本を事業所にて確認できれば写しでも可。
・住民票はマイナンバー記載なしのものを提出。（記載有の場合はマスキング要。その他証明書類についても、マイナンバーの記載がある場合はマスキング必須。）（R5.10改訂）