原著

大腿骨転子部骨折術後の静脈血栓塞栓症薬物的予防は低体重の患者に必要か？ 多変量解析での検討山本乃利男1），遠藤
西山要彰博1），檀浦健史2），宮越浩一3），高木賢一4），智幸1），西英明1），松井譲1）

旨： 仮説： 体重 40kg 未満の患者は，40kg 以上の患者に比較して術後 VTE（venous thrombo-embolism）発生率が低く，術後の薬物予防はその発生率低下に有意な貢献はできない。
研究デザイン：分析的観察研究。
セッティング：当院整形外科。
対象患者：2013 年から2017 年に手術加療を行った大腿骨転子部骨折症例 163 人（男性 27 例， 女性136 例），平均 87.1 歳。
方法：検討項目は年齢，性別，身長，体重，BMI（body mass index），術前 VTEの既往の有無，術後薬物的予防の有無，術後 Hb 値，術後１週間でのD-dimer 値，画像検査における術後 VTEの有無とした。
二変量解析，多変量解析で解析した。
結果： 体重 40kg 未満の患者は，40kg 以上の患者に比較して術後 VTE 発生率が低かった。 体重 40kg未満の患者における術後 VTE 薬物予防の有無での術後 VTE 発生の比較では，有意差は認められなかっ
たが術後 VTE 薬物予防をしなくても術後 VTEの割合は少ない傾向にあった。 術後 VTEの有無を目的変数とした多変量解析では，体重のみが有意な因子で（p＝0.03, odds ratio 10.3 ; 95％ CI 1.25 to 85.7），BMIは有意な因子ではなかった。
結論：大腿骨転子部骨折術後 VTEの発生率は体重を40kgで分けた低体重者で低かった。体重 40kg 未満の患者において術後 VTE 薬物予防を施行しても術後 VTEを有意には予防できなかった。VTE 発生への関与の程度でも，体重 40kg 未満のみが，術後薬物的予防の有無を補正しても，独立した因子であった。
キーワード：大腿骨転子部骨折，静脈血栓塞栓症，薬物的予防，低体重，多変量解析（雲南市立病院医学雑誌

はじめに2017; 14（1）: 19-24）

管理をしなければならない。よって VTE 予防においては薬物的予防を施行せずとも，理学的予防を十分に実大 腿 骨 転 子 部 骨 折 術 後 の 静 脈 血 栓 塞 栓 症（VTE:

施することで VTE 発生率を低下させ薬物的予防によるvenous thromboembolism）予防における薬物的予防の出血リスクを回避することが可能ならば，術後管理が選択は，有効性と出血リスクのバランスで検討すべきより安全で合併症が予防できる。しかし，現時点で本である。対象患者は既往歴が多彩な高齢者が多く，術邦において最新の 2017 年版症候性静脈血栓塞栓症予防

後血行状態が不安定になることがあるので慎重に全身ガイドライン 1）では，低体重症例では薬物的予防は出１）

雲南市立病院整形外科，２）雲南市立病院内科，３）亀田総合病院リハビリテーション科，４）雲南市立病院薬剤科
著者連絡先：山本乃利男 雲南市立病院整形外科〔〒 699-1221 雲南市大東町飯田 96-1〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp（受付日：2017 年 10 月２日，受理日：2018 年２月 28 日）

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雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻第１号（平成 30 年３月）

血リスクが高いため薬剤量を減量するか，投与を控え予防の有無，術後貧血の指標として術後 Hb 値 2, 4），術ると記載があるのみで，低体重症例の定義が不明であ後１週間での D-dimer 値，画像検査における術後 VTEり，個々の症例に合わせたリスク階層化がなされていの有無とした。二変量解析は，連続変数に t 検定もない。

しくは Mann-Whitney U 検定，カテゴリー変数に Chi-人工股関節置換（THA）術後症例の VTE 発生率におsquare（Fisher’s exact）検定を用い，５％を有意水準とける先行研究で体重 40 kg 未満 2） が検討されているのした。多変量解析は術後 VTE の有無を目的変数とし，を参考にし，また，当院での臨床経験においても体重二変量解析で P＜0.2 であった因子を説明変数とし行っ

40 kg 未満の大腿骨転子部骨折術後 VTE 発生率が低い

た。なお，体重と BMI については連続変量と２値変印象であったので，本研究においては，体重 40 kg 未数で検討した。体重は 40 kg 未満と 40 kg 以上，BMI は満の患者は大腿骨転子部骨折術後 VTE 発生率が低い，WHO において BMI 18.5 未満を underweight と定義してと仮定した。体重 40 kg 未満の患者は VTE 発生率が低いるので BMI 18.5 未満と 18.5 以上の２値に分けた。統いことが分かり，かつ，術後薬物的予防による VTE 発計解析には Excel，EZR を使用した。

生率への影響などの関連が明らかになれば，臨床において有益な情報ではないか，と考えた。今回は，術後本研究は院内倫理委員会の承認を得て行った（No.
20170010）。

VTE について先行研究で検討されている因子に体重結40 kg 未満という因子を加えて，術後 VTE の発生に影響する因子について多変量解析を用いて検討した。

果

全対象163人に対して体重40kg 未満は64人（39.3％），
術後 VTE 有りは 14 人（8.6％），症候性術後 VTE 有りは対象と方法２人（1.2％）（PTE ２人，DVT なし）であった。術後2013 年から 2017 年に当院で手術加療を行った大腿VTE 薬物的予防をした場合（48 人）の症候性 VTE 発症

骨転子部骨折 163 例（男性 27 例，女性 136 例，平均年率 は，2.1 ％（PTE 2.1 ％，DVT ０％）， 術 後 VTE 薬 物

齢 87.1 歳）を対象とした。執刀医は３名で以下の基的予防しなかった場合（115 人）の症候性 VTE 発症率

本方針に従った。基本方針として入院後可及的早期には，0.9％（PTE 0.9％，DVT ０％）であった。致死的腰椎麻酔下に髄内釘固定術を施行し，弾力包帯またはな PTE はなかった。

弾性ストッキングを装着し理学的予防を実施し早期に体重 40 kg 未満と 40 kg 以上の２群間の比較では，体離床した。VTE 薬物的予防の実施についてはガイド

重 40kg 未満において有意に女性が多く，術後１日目ラインなどを参考し，患者の全身状態を考慮したうえ

Hb 値が低値であった。また体重 40kg 未満において，で主治医の判断とした。薬物的予防薬については，本術後 VTE 薬物予防が 10 人（15.6％）と 40kg 以上の 381）で推奨人（38.4 ％）よ り 少 な か っ た に も か か わ ら ず， 術 後されている薬剤に加えて，米国胸部医学会（AmericanVTE 発生率は１人（1.6％）と40kg 以上の13人（13.1％）

College of Chest Physicians, ACCP）の 2012 年ガイドラ

よ り 少 な か っ た。 術 後 Hb 値 が ２ g/dl 以 上 低 下 す る

邦の症候性静脈血栓塞栓症予防ガイドライン3）

よりバイアスピリンが高容量ではあるが適応とmajor bleeding は有意差がなかった（表１）。体重 40kgなったので，今回の検討では，バイアスピリンの適応，未満の患者における術後 VTE 薬物予防の有無での術後容量は問わず，持参薬にバイアスピリン内服があればVTE 発生の比較では，有意差は認められなかったが術術後薬物的予防の有りに含めた。術後１週の D-dimer

後 VTE 薬物予防をしなくても術後 VTE の割合は少ない

値が 10μg/ml 以上のとき，または身体所見上深部静傾向にあった（表２）。

イン

脈 血 栓 症（DVT: deep vein thrombosis） ま た は 肺 塞 栓術 後 VTE 有 無 の ２ 群 間 の 比 較 で は， 年 齢， 体 重，症（PTE: pulmonary thromboembolism ）（ 症 候 性 DVT，BMI が P 値＜0.2 であった（表３）。それらに性別，術PTE）が疑わしい時に，主治医の判断下に下肢静脈エ後１日目 Hb 値，術後 VTE 薬物予防の有無を加えた因

コーまたは造影 CT を用いて画像検査を実施し，それ子を説明変数，術後 VTE 有無を目的変数とし多変量解らで診断ができるものを術後 VTE（PTE を含める）有析を行うと，体重のみが有意な因子であった（p＝0.03，りとした。

odds ratio 10.3；95％ CI 1.25 to 85.7）。BMI は 連 続 変

検討項目は年齢，性別，身長，体重，BMI（body mass21）index）（kg/m ），術前 VTE の既往の有無 ，術後薬物的数で術後 VTE 有無と有意な因子でなかった。また BMI
18.5 未満と 18.5 以上の２値に分けた検討でも p＝0.08，

大腿骨転子部骨折術後の静脈血栓塞栓症薬物的予防は低体重の患者に必要か？
表１21

体重 40kg 未満と 40kg 以上の２群間の比較
体重＜40kg
6461（95.3）
88.2±5.3
146.7±8.4
16.4
2 （3.1）8.5±1.3
1 （1.6）13.1±6.910（15.6）
1 （1.6）

対象人数：（人）性別：女性 人（％）
年齢：（歳）
身長：（cm）
BMI：（kg/m2）
術前 VTEの有無：有りの人（％）
術後１日目 Hb 値：（g/dl）
術後 Hb 値２g/dl 以上の低下の有無：有りの人（％）
術後１週 D-dimer 値：（μg/ml）
術後 VTE 薬物予防の有無：有りの人（％）
術後 VTEの有無：有りの人（％）
表２

多変量解析での検討

体重≧40kg
9974（74.7）
86.5±7.5
147.2±9.1
22.5
2 （2.0）9.3±1.3
2 （2.0）14.2±11.2
38（38.4）
13（13.1）

P value
<0.01
0.29
0.75
<0.01
0.5
<0.01
0.40
0.59
<0.01
<0.01

体重 40kg 未満の 64 人における術後 VTE 薬物予防の有無における術後 VTE の比較
術後 VTE 薬物予防の有1（10.0）

術後 VTEの有：有りの人（％）

表３

体重 40kg 以上の人（％）
術前 VTEの有無：有りの人（％）
術後１日目 Hb 値：（g/dl）
術後 VTE 薬物予防の有無：有りの人（％）

表４0.16

術後 VTEの有1412 （85.7）
89.4 ± 4.3
149.6 ± 8.6
47.5 ± 5.8

術後 VTEの無149124（83.2）
86.9 ± 6.9
147.0 ± 8.7
41.7 ± 9.6

P value

21.9
13 （92.9）
1 （7.1）9.4 ± 1.55 （35.7）

19.9
86 （57.7）
3 （2.0）8.9 ± 1.4
43 （28.9）

0.13
<0.01
0.30
0.30
0.40

1
0.19
0.97
0.16

術後 VTE 有無に対する多変量解析
95％ Confidence Interval
1.25 － 85.7
0.82 － 19.20

Odds ratio
10.3
3.99

表５P value
0.03
0.08

術後 Hb 値低下の検討対象人数
体重＜ 40kg，術後 VTE 薬物予防なし
体重＜ 40kg，術後 VTE 薬物予防あり
体重≧ 40kg，術後 VTE 薬物予防なし
体重≧ 40kg，術後 VTE 薬物予防あり

P value

術後 VTE 有無の２群間の比較

対象人数：（人）性別：女性 人（％）
年齢：（歳）
身長：（cm）
体重：（kg）
BMI：（kg/m2 ）Risk factor
体重≧ 40kg
BMI ≧ 18.5kg/m2

術後 VTE 薬物予防の無0（0）541061
38

VTE
人（％）
0（0）
1（10.0）9（14.8）4（10.5）

術後 7 日 Hbが術後
1 日 Hbより低下（人，％）28（51.9）3（30.0）35（57.4）
12（31.6）

Hb2 以上の低下（人，％）0（0）1（10.0）1（1.6）
1（2.6）

odds ratio 3.99；95 ％ CI 0.82 to 19.20 で あ り，BMI は１日Hbより低下しなかった。しかし術後 Hb値が２g/dl有意な因子ではなかった（表４）。

以上低下する major bleeding は体重40kg 未満，以上とも

また薬物予防の合併症である貧血の進行について示に術後VTE 薬物予防した方が有意差は認められなかっす。術後Hb値低下については，体重40kg未満と40kg以たが割合は多かった。体重40kg未満でかつ術後VTE薬上ともに術後VTE薬物予防をしても術後７日 Hbが術後物予防した症例において最も頻度が多かった（表５）。

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雲南市立病院医学雑誌考第 14 巻第１号（平成 30 年３月）
後薬物的予防実施例に多い傾向にあった。また表１で察示すように体重 40 kg 未満においては術後１日目 Hb 値

今回の大腿骨転子部骨折術後 VTE の検討では，体8.5±1.3（g/dl）であり，高齢患者においてはその値か重 40kg 未満の患者は 40kg 以上の患者に比較して術後らの軽微な減少でさえ術後循環動態に影響を与えるこVTE 発生率が低かった。そして体重 40 kg 未満の因子とが懸念される。よって，体重 40kg 未満の大腿骨転子が術後薬物的予防の有無を補正しても独立した因子で部骨折術後 VTE に対する術後薬物的予防は，術後貧血あった。また，術後 Hb 値が２g/dl 以上低下する majorのリスクが高まる可能性が示唆された。

bleeding は術後薬物的予防実施例に多い傾向にあった。

今回の研究について limitation はいくつかある。第１よって，体重 40 kg 未満の患者では，その危険性を抱えに，術前待期期間の検討をしていないことである。当てまで術後薬物的予防の実施は必要ないことが示唆さ

院では麻酔科が常勤ではないために術前抗凝固剤，抗れた。

血小板剤の内服があれば，基本的にそれらの内服を中体重についての検討では，肥満は VTE のリスク因止し一定期間待機後に腰椎麻酔下に手術をしている。

子 5, 6） であるといわれている。手術症例ではないが，術前待機期間が３日以上あるときは術前 VTE のリスク

悪性腫瘍と心血管系の既往のない一般的な患者におけが高まる1）ので，呼吸器合併症がなければ早期に全身る PTE の報告において BMI 21 未満女性に比べて BMI麻酔下での手術加療が望まれる。第２に，VTE の検索

7）

29 以上は PTE の発生率が高く odds 比が 2.9 であった 。

については術後１週の D-dimer 値から cutoff 値に基づい

しかし低体重で VTE のリスクが減るという報告は少なて画像検索を行ったが，近年では無症候性の VTE に対い。また，渉猟しえた限りでは大腿骨転子部骨折術後して D-dimer 測定，下肢静脈エコーによるルーチンス

VTE 予防について体重でリスクを層別化している報告

クリーニングは推奨されていない 1）。よって，今後ははなかった。他の疾患術式になるが，THA 後における症候性の VTE に焦点を当てて診断，予防を進めていく

VTE 予防の検討で体重 40kg 未満を低体重群と定義し，予定である。第３に，対象症例数が少ないことである。

術後薬物的予防の適応から除外すべきとした報告があACCP ガイドライン 3）によると術後 VTE 薬物的予防をる 2）。同じく THA での検討で，70 歳以上，50 kg 未満，しなかった場合の症候性 VTE 発症率は術後０～14 日で腎機能低下症例には抗凝固剤の投与量と期間を減少さ2.8％（PTE 1.0％，DVT 1.8％）であった。本邦におけせても DVT 発生率に有意差は生じなかったとした報告

る PTE の多施設前向き調査 11）では，PTE の発生率は大もある 8）。本邦の先行研究に基づいた今回の検討から，腿骨転子部骨折において 676 例中５例（0.7％）であり，大腿骨転子部骨折術後体重 40 kg 未満の患者では，理学今回の検討では症候性 VTE 発症率 1.2％であったので的予防をすれば VTE 発生率が低いことは分かった。し同程度だった。表４に示すように体重の Odds ratio がかし体重の cutoff 値の設定についてはさらなる検討が高く，95％ Confidence Interval が広くなったのは総症必要と考える。

例数が少ない事，術後 VTE の有病率が少ない事などが次に，術後薬物的予防の合併症である貧血について影響している。症例数を増やした検討では BMI が有意考察する。低体重の患者では相対的に薬剤の血中濃度な因子になるかもしれない。さらに多くの症例におけが高くなるので，術後薬物的予防は慎重に投与するこる検討が必要である。第４に，今回検討されなかったとが必要である。大腿骨転子部骨折の患者は，今回のVTE の危険因子は，本邦のガイドラインによると長期検討結果でも示すように高齢女性が多く，骨折部から臥床，麻痺，悪性腫瘍 1）などがあげられる。また高齢の出血に加えて，手術侵襲，輸液管理などの影響によ者においては低体重に加えて腎機能低下を伴うことがり術後貧血はさらに進行する。高齢女性の貧血患者に多い。腎機能低下は術後 VTE 薬物的予防において出血対する抗凝固療法は出血のリスクを増加させるともいリスクを増加させる最重要因子 1）であるので，薬物的われている9, 10）。本邦の THA 後における VTE 予防の検討で，術後１日目の Hb が９g/dl 未満を術後貧血群とし，術後薬物的予防の適応から除外すべきとした報告がある 2）。今回の検討では術後１日目 Hb 値は術後 VTE の発予防の実施の選択には上記因子を含めた更なるリスク階層化が必要である。

結語生に影響を与える因子ではなかったが，表５で示すよ１：大腿骨転子部骨折術後 VTE 発生に関わる独立因子

うに術後 Hb 値が２g/dl 以上低下する major bleeding は術としては 40 kg で分けた体重のみが抽出され，術後大腿骨転子部骨折術後の静脈血栓塞栓症薬物的予防は低体重の患者に必要か？
VTE への理学的予防さえしていれば，VTE 発生率は体重 40 kg 未満の患者で有意に低かった。
２：術後 Hb 値が２g/dl 以上低下する major bleeding は，有意差は認めなかったが，術後薬物的予防実施例に

23

多変量解析での検討

325.
４）上野雅也，河野俊介，北島将，他 . 人工股関節置換術における経口 Xa 阻害剤投与の検討

整形外科と災害外科 . 2013; 62: 109-111.
５）黒岩政之，入田和男，讃岐美智義，他 . 2009-2011

多い傾向にあった。
３：体重 40kg 未満の低体重例の大腿骨転子部骨折の術年周術期肺塞栓症調査結果から見た本邦におけ後では，VTE 発生そのものの頻度が少ないため，薬る周術期肺血栓塞栓症の特徴（公社）日本麻酔

物的 VTE 予防での効果は期待しづらく，むしろ，合科学会安全委員会. 周術期肺塞栓症調査報告 . 麻併症のリスクが高まる可能性から，薬物的 VTE 予防

酔 . 2013; 62: 629-638.

は行わないという選択肢も妥当と考えられた。

６）循環器病の診断と治療に関するガイドライン 2008
年度合同研究班，日本循環器学会，日本医学放射本研究に関し，公示すべき利益相反はない。

謝辞

本論文を作成するにあたり，島根大学地域包括ケア教育研究センター安部孝文先生から，丁寧かつ熱心なご指導を賜りました。ここに感謝の意を表します。

文献線学会，日本胸部外科学会，他 . 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2009 年改訂版）. 2009. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2008 年度合同研究班）; 2009７）Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ, et al.
A prospective study of risk factors for pulmonary
embolism in women. JAMA. 1997; 26: 642-645.

１）日本整形外科学会診療ガイドライン委員会・日本

８）徳永邦彦，渡辺研二 . 抗凝固剤の投与量と期間を整形外科学会症候性静脈血栓塞栓症予防ガイド減らした THA 症例 308 股の静脈血栓塞栓症の発生ライン策定委員会編 . 日本整形外科学会 症候性状況 . Hip Joint. 2012; 38: 102-105.

静脈血栓塞栓症予防ガイドライン. 2017. 南江堂 ;2017.
２）三宅由晃，遠藤裕介，藤原一夫，他 . 周術期に抗凝固療法を施行しなかった THA 症例の VTE 発生率の検討 . Hip Joint. 2012; 38: 106-109.
３）Flack-YY, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention

９）Randel A. ACP Recommendations for VTE prophylaxis in hospitalized patients. Am Fam Physician. 2012; 85: 1204.
10）Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic
therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016; 149: 315-352.

of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic11）塩田直史，新藤正輝，橋本晋平，他 . 骨折後の肺塞Therapy and Prevention of Thrombosis; 9 th ed:栓症発症状況に関する前向き研究 . 骨折 . 2009;

American College of Chest Physicians Evidence-Based

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Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141: 278-

24

雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻第１号（平成 30 年３月）

Is pharmacological prophylaxis essential for the preventionof venous thromboembolism following pertrochanteric fracturesin patients with low body weight? : multiple logistic regression analyses
Norio Yamamoto1）, Takeshi Endo2）, Koichi Miyakoshi3）, Kenichi Takaki4）,
Akihiro Nishiyama1）, Tomoyuki Dan’ura1）, Hideaki Nishi1）, and Yuzuru Matsui1）

Abstract: Hypothesis: Patient with low weight body was low incidence of postoperative venous
thromboembolism.
Design: Retrospective study based on medical records.
Setting: At Unnan City Hospital from 2013 to 2017.
Patients: 163 patients（27 men, 136 women）, mean age 87.1 years, performed internal fixation forpertrochanteric fractures .
Measurements: Information on height, weight, past history of venous thromboembolism, postoperative Hblevels, and pharmacological prophylaxis for the prevention of venous thromboembolism was collected by medicalrecords.
Results: Patient with low weight body was low incidence of postoperative venous thromboembolism. In
multivariate analysis, low body weight <40kg was the only predictor of venous thromboembolism（p= 0.03,odds ratio 10.3 ; 95％ CI 1.25 to 85.7）. However BMI did not appear to be related to venous thromboembolism.
Conclusion: These retrospective data indicate that low body weight <40kg was the only predictor of
postoperative venous thromboembolism. Pharmacological prophylaxis was not essential for the prevention ofvenous thromboembolism following pertrochanteric fractures in patients with low body weight.
Key words: pertrochanteric fracture; venous thromboembolism; pharmacological prophylaxis; low bodyweight; multiple logistic regression analysis

１）

Department of orthopedic surgery, Unnan City Hospital, ２）Department of internal medicine, Unnan City Hospital,
Department of rehabilitation, Kameda general Hospital
Correspondence: Norio Yamamoto, Department of orthopedic surgery, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan,Shimane 699-1221, JAPAN〕
Telephone: 0854-47-7500 / Fax: 0854-47-7501
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
３）