特集

特集

小出：てんかん薬物療法の実際

13

精神科医が知っておきたい抗てんかん薬の使い方・付き合い方

てんかん薬物療法の実際―治療の開始・維持・終結まで―
小出泰道

てんかんの薬物療法はまず確実な診断に始まることを最初に強調しておきたい．一定の割合で失神など非てんかん性のイベントがてんかん発作と見誤られ，不必要な治療を受けている例が存在する．てんかんの診断は患者の一生を左右する大きな問題でもあり，診断に自信がなければ，てんかん専門医やてんかんセンターを利用するとよい．その段階を経て確実にてんかんであると診断された患者に対して，まず行われるのが薬物療法ということになる．薬剤の選択に関しては
長く 1989 年の国際てんかん症候群分類に基づき，部分てんかん（焦点性てんかん）と全般てんかんに分け，部分てんかんにはカルバマゼピン，全般てんかんにはバルプロ酸が選択されてきた．
現在でもこのコンセプトそのものの重要性は変わっていないが，治療薬剤については選択肢が増えたことで，より患者の特性に合わせた「オーダーメード」に近い治療が行えるようになっている．一方で選択肢が増えたことでかえって極端な単純化（どの患者にも同じ薬）や選択肢に迷う場面があるようにも思われる．個々の患者の状況に合わせた薬剤選択の目安を示す各種の治療ガイドラインも提示されている．今回は 2018 年に発表された日本神経学会のてんかん診療ガイドラインを紹介する．また，治療が開始されたのちは効果判定や副作用への対応，アドヒアランスの維持などのためにも，単に薬を処方し続ける，というだけではない医師 患者間のコミュニケーションが重要になる．社会生活へのてんかんや服薬の影響にも目を向けることで，患者の治療満足度が飛躍的に高まることを経験する．治療終結の可能性の見通しについてもあらかじめ患者に提示しておくほうがよい．
＜索引用語：てんかん，診断，失神，新規抗てんかん薬，ガイドライン＞

は じ め に例もあるが，多くの例がてんかんではないにもかてんかんの薬物療法を行うにあたっては，まずかわらずてんかん，あるいはてんかん疑いと診断確実なてんかんの診断が必要であることは言うまされ，長年抗てんかん薬による治療を受けていたでもないであろう．しかし，このあたり前とも思例もあった．

えることが，ないがしろにされている例にてんか特に起立性調節障害や神経調節性失神などはよん外来ではよく遭遇する．簡単に言えば誤診であくてんかんと誤診されている．これは失神の多くる．当院てんかん外来を受診した連続 500 例の新がけいれんを伴う2），という基本的な知識がない

規患者の内訳でみると（図），97 例（19.4％）に初ことから，目撃者の「突然倒れてけいれんしてい診時にはてんかん以外の診断がついた．
「てんかました」という情報を強直間代発作などと誤ってん疑い」「急性症候性発作」といった診断も含まれ解釈することが原因と考えられる．実際には失神るため，なかには後日てんかんと診断しなおしたによるけいれんとてんかんによる強直間代発作で

著者所属：小出内科神経科

精 神 経 誌（2019）121 巻 1 号

14

なく，また少数ではあるがてんかん発作のないてんかん性脳波異常をもつ例もあることが知られて97いる．てんかんである，というのはつまり問診結果から「てんかん発作を繰り返している，あるい

53
127は繰り返す可能性が極めて高い」と判断されたと261

きなのである．てんかんは脳波検査の結果で診断する病態ではない，というのがご理解いただけるであろうか．

9

ただし誤解のないように述べておくと，脳波検70

査はてんかんの診断には必須の検査である．これは脳波所見がてんかん症候群分類に必須であるこ

症候性部分てんかんまたは疑い
特発性全般てんかんまたは疑い症候性全般てんかんまたは疑い特発性部分てんかんまたは疑い進行性ミオクローヌスてんかん
未決定てんかん（環状20番染色体症候群）
てんかんまたは疑い
その他
図とや，発作を繰り返す可能性が高いかどうかを判断するためには役に立つからである．また，問診が不十分であった場合，脳波所見から問診内容をもう一度見直すことにも役立つ．最も重要な問診と，脳波検査の立ち位置を間違えないようにすることが，脳波に左右されない正しいてんかん診断

当院の連続 500 例の新規患者の内訳のための大切なポイントである．
てんかんの診断は患者に与える社会的・心理的は，その発症の状況，けいれんの様態・持続時インパクトなども考えると，できるだけ確実な根間 などが異なることが多く，問診でほとんどは拠に基づいて行う必要がある．
「てんかんかもし5）れない」「てんかんが否定できない」といったあい鑑別可能である．
また，誤診例のなかに「脳波に異常がある」こ

まいな根拠で治療が開始される例も多く目にするとがてんかんの根拠として診断されている例も多が，これはできるだけ避けるべきである．診断にく目にする．これには脳波の判読に誤りがある

自信がない場合はてんかん専門医やてんかんセン（異常でないものを異常と判断する）
ことももちろターにも意見を求めてみるのはいかがであろう

んある．だがそもそも，脳波を根拠にてんかんをか．てんかんセンターであれば長時間ビデオ脳波診断することそのものが問題であることが理解さ同時記録で発作を記録できる可能性があり，確実れていない．てんかんの診断は基本的に問診結果な診断が期待できる．問診内容から想像していたに基づくものである．てんかんとは，以下のいず発作とビデオで撮影された実際の発作を比べてみ

1）

れかの状態と定義される脳の疾患となっている ．

ることは，てんかん発作を学ぶうえで医師にとっ①24 時間以上の間隔で 2 回以上の非誘発性（またても大きな意味がある．ぜひ専門施設をこのようは反射性）発作な形で利用されることをお勧めしたい．

②1 回の非誘発性（または反射性）発作が生じ，その後 10 年間にわたる発作再発率が 2 回の非誘発性発作後の一般的な再発リスク（60％以上）と同程度

Ⅰ．てんかん分類と薬物療法
てんかんの薬物療法はてんかんの分類を考えることから始まる．ここでいう分類とは 1989 年の国③てんかん症候群と診断されている

際てんかん症候群分類であっても 2017 年の国際

ここには脳波検査の話は一切ない．脳波検査はててんかん症候群分類であっても基本的には同じんかんがあったとしても異常がないことは珍しくで，まず全般てんかんか部分てんかんかを区別す特集

小出：てんかん薬物療法の実際15ることになる．ここではこれ以上詳しくはふれな不足しているために効果がみられないのか，無効いので成書をご参照いただきたいが，これも問診なのかが判断できないからである．「少量でも」効の段階で発症年齢や発作型により想像はつくこと果がある，という場合は確かにあるので，十分量が多い．そのうえで脳波検査の結果も考慮しててを試みることがためらわれる状況（例えば妊娠なんかん分類を行う．

ど）であれば少量で経過をみる方法も妥当な場合

分類に対応した抗てんかん薬の選択としては，はあるが，「少量のほうが」効果がある，というこ

長らく部分てんかんに対してはカルバマゼピン，とが現時点で実証されている薬剤はないことは考

全般てんかんに対してはバルプロ酸が用いられて慮する必要がある．血中濃度については治療域ときた．現在は抗てんかん薬の選択肢が増えておして示されている値はあくまでも目安として考えり，さまざまな薬が部分てんかん，あるいは全般る必要があるが，血中濃度が定常状態で治療域上てんかんに対しての効果を謳っているため，「ど限程度に達していれば，比較的しっかりした量での薬を選んでいいのかわからない」といった迷い使用しているとはいえる．治療域内に血中濃度をや，逆に「この薬で全般てんかんでも部分てんか保つことが時に目的化している場合があるが，あんでも OK だからいつもこの薬」といった極端なくまでも目安として「まだ治療域下限ぐらいしか単純化がみられるように思う．後者はかつて「なないから十分量とはいえないな」「治療域上限にんでもバルプロ酸」だったものの薬が変わっただ

近い濃度があっても発作があるのだから，この薬け，ということになるだろうか．

で発作を抑制するのは難しいのかもしれないな」

薬剤選択についての著者の意見としては，てんといった感覚で用いられるべきものである．

かん分類に基づいて薬剤を選択することは当然と実際に用量を規定する因子によくなるのは副作して，あとは患者特性に合わせて，避ける薬を決用の発現である．副作用は用量依存性に発現するめることで選択肢を絞ることが重要だと思う．妊もの（dose dependent）と個々の患者に特異的に

娠可能年齢の女性であればバルプロ酸をできるだ発現しうるもの（idiosyncratic）に分けて考える

け避ける，ということは一般的な知識として浸透とわかりやすい．前者は眠気やふらつきなどが代しているが，これも患者特性を考慮した薬剤選択表的なものであり，用量を規定する因子になりやの 1 つの例である．これが例えば幻覚妄想状態をすい．後者は薬疹や精神的な副作用などがそれに呈したことがある，という特性があればゾニサミあたる．新規抗てんかん薬のなかでは最近使用頻ドやトピラマートなどを第一選択薬とすることを度が高いこともあって，レベチラセタムの易怒性ためらうし，感情的に不安定な患者に対してレベや情動の不安定化にはよく遭遇する．これも注意

チラセタムやゾニサミド，トピラマート，フェニを要する患者特異的な副作用である．こちらは投トインなどは使用しづらいと感じる．こうしたさ与早期からみられることも多いので，用量はわずまざまな患者背景を考慮し，その特性から避けるかでも中止せざるを得ないことも多い．著者は薬べき抗てんかん薬を想定すれば，ある程度選択肢剤の投与前に用量依存性の副作用と患者特異的なは絞られる．

副作用に分けて，あらかじめ代表的なものを説明

そこで使用する薬剤を決定したら，少量から漸しておくようにしている．

増していくことになる．特にカルバマゼピンやラこのように血中濃度や副作用の発現の有無に留モトリギンなどは薬疹のリスクが漸増により軽減意しながら発作が抑制されるかどうかを，十分なされるため，時間をかけて増量することが重要に期間をかけて観察する．この十分な期間，というなる．使用する量は血中濃度や副作用の発現の有のは投与前の発作頻度から考える必要がある．投無をみながら基本的には十分量を使用する．十分

与前に発作が連日あったような場合は十分量に量を使用しない状況下では発作があっても用量がなってから数週もあれば効果についてある程度判精 神 経 誌（2019）121 巻 1 号

16
表精神疾患合併例での抗てんかん薬選択

うつ病性障害使用を避ける使用を考慮してよい

PB，PRM，ZNS，TPM，LEV
LTG

双極性障害

不安障害

精神病性障害―LTG，LEV

PHT，ESM，ZNS，TPM，LEV

PHT，CBZ，LTG，OXC

CZP，CLB，GBP―

CBZ：カルバマゼピン，CLB：クロバザム，CZP：クロナゼパム，ESM：エトスクシミド，GBP：ガバペン
チン，LEV：レベチラセタム，LTG：ラモトリギン，OXC：オクスカルバゼピン（本邦未発売），PB：フェノバルビタール，PHT：フェニトイン，PRM：プリミドン，TPM：トピラマート，ZNS：ゾニサミド（文献 4 より作成）

断できる．一方，もともと年単位，あるいは数年Ⅱ．てんかん診療ガイドライン 2018

単位でしか発作がなかった場合は，治療により改（日本神経学会）

善したかどうか判断するにはより時間がかかる．

上記のような原則を頭に入れたうえで，治療方薬物療法については上記の流れのなかで，発作針を実際に決定するにあたり現場で参照するのが頻度がもともと高い場合は半年〜1 年ぐらい，少各種の診療ガイドラインであろうと思われる．

ない場合でも 1〜2 年ぐらいの期間で発作が完全2018 年には日本神経学会からてんかん診療ガイに抑制されない，あるいは副作用に悩まされていドラインが発表されている4）．前回のガイドライる，といった状況が続くようであれば，一度てんン発表が 2010 年で 8 年ぶりの改訂になる．

かん専門医やてんかんセンターなどのてんかん専2010 年までさかのぼるだけでも，新規抗てんか門医療機関に意見を聞いてみるほうがよい．治療ん薬がこの間に経口薬だけで 6 種類発売されてい方針の見直しだけでなく，てんかん分類の診断のる．また，2013 年にてんかん合併妊娠におけるバ誤り，またそもそもてんかん診断の誤りなどが明

ルプロ酸の使用量と，生まれた児の IQ が逆相関らかとなることも多い．

する，という内容で臨床の現場に大きなインパク

また，精神科医にとっては自明のことである

トを与えた NEAD study3）が発表されるなど，てが，自立支援医療など医療費の補助制度，精神保んかん合併妊娠についての知見も新たに蓄積され健福祉手帳などを介した就労支援など，てんかんている．また，2014 年の改正道路交通法とその運の治療には薬物療法だけではなく社会的支援など用基準では，運転適性がない状態で自動車運転をを含めた包括的な視点が極めて重要である．日々行っている患者について，医師が警察に届け出るの薬物療法への反応をみるだけではなく，社会のことができる，という記載が新たになされていなかでてんかんを抱えて人生を送ることになる患る．てんかんに関連する疾患の原因遺伝子に関す者の生活に対して，想像力を働かせる必要がある研究の進歩も目覚ましい．ガイドラインにはこる．「こういう医療費の補助制度がありますよ」

れらの新たな知見を踏まえた改訂がなされてい「運転免許は取得されますか？」「今お仕事はどうる．一方でてんかん治療の終結などの項目では，いう状況ですか？」といった積極的な投げかけを表現に若干の違いはあるが目立った変更点はない．

行い，患者の悩みを共有することが，良好な医師ガイドラインを参照する場合にはすでに述べた患者関係を構築し，患者の服薬アドヒアランスを薬物療法の原則を念頭におく必要がある．薬物選高め，治療満足度を高めることにつながる．

択でいえばガイドラインの第一選択薬，第二選択薬はあくまでも一般的な効果や薬剤の忍容性を念頭においたものである．目の前の患者に対する薬特集

小出：てんかん薬物療法の実際剤を選ぶ際には，年齢や性別，副作用からみた患

17
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

者と薬剤の相性といった要素を考慮する必要があ

文

る．例えば先にも述べたてんかんに精神疾患を合併している患者に対しては，使用を避けるべき薬剤があることはガイドラインにも明示されている（表）．それによってはじめて，ガイドラインを踏まえた「オーダーメード治療」が可能になるのである．

献1）Fisher, R. S., Acevedo, C., Arzimanoglou, A., etal.：ILAE official report：a practical clinical definition ofepilepsy. Epilepsia, 55（4）；475 482, 20142）Lempert, T., Bauer, M., Schmidt, D.：Syncope：avideometric analysis of 56 episodes of transient cerebral
hypoxia. Ann Neurol, 36（2）；233 237, 1994
3）Meador, K. J., Baker, G. A., Browning, N., et al.：

お わ り にFetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes

てんかんの薬物療法は確実な診断に基づき行わ

at age 6 years（NEAD study）：a prospective observa-れる必要がある．そのためには十分な問診を行う必要がある．また，必要に応じて専門施設をうまく利用していただきたい．薬物療法は最新のガイドラインも参照しながらてんかん症候群分類に基づき，患者の特性も踏まえた薬剤選択を行う．良好な医師 患者関係を築くために薬物療法のみならず，社会生活をする患者に医師の側から積極的な支援を提案していくことが求められる．

tional study. Lancet Neurol, 12（3）；244 252, 2013
4）日本神経学会監修：てんかん診療ガイドライン
2018．医学書院，東京，20185）Shmuely, S., Bauer, P. R., van Zwet, E. W., et al.：Differentiating motor phenomena in tilt induced syncope
and convulsive seizures. Neurology, 90（15）；e1339 1346,
2018

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精 神 経 誌（2019）121 巻 1 号

18

Clinical Practice of Pharmacological Treatment of Epilepsy

Yasumichi KOIDE

Epilepsy should be treated by first identifying the seizure types, making a differential
diagnosis,（e. g. convulsive syncope）, and then classifying the epilepsy type. If diagnosis is challenging, to avoid misdiagnosis or needless medication, consultation with an epileptologist andvideo EEG monitoring may be considered. New clinical epilepsy guidelines published by theJapan Neurological Society provided insight into pharmacological treatments based on seizure
types and patient characteristics. Newer antiepileptic drugs have broadened the treatment
options and allow for customized treatments for each patient. The effectiveness of treatment
should be carefully observed with sufficient attention given to social stigma.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：epilepsy, diagnosis, syncope, newer antiepileptic drug, guideline＞