%AUTHORIZATIONI HEREBY AUTHORIZE ANY HOSPITAL, PHYSICIAN, OR OTHER PERSON WHO HAS ATTENDED OR EXAMINED ME, TO FURNISH TO THECOMPANY OR TO AUTHORIZED REPRESENTATIVE, ANY AND ALL INFORMATION WITH RESPECT TO ANY SICKNESS OR INJURY, MEDICALHISTORY, CONSULTATION, PRESCRIPTIONS, OR TREATMENT AND COPIES OF ALL HOSPITAL OR MEDICAL RECORDS, A PHOTO-STATICCOPY OF THIS AUTHORIZATION SHALL BE CONSIDERED AS EFFECTIVE AND VALID AS THE ORIGINAL.

同意書

被保険者を診察または治療したすべての病院、医師および関係者が、保険会社またはその指名する者に、被保険者に関するすべての疾病、傷害の記録を提供することを、下記署名人は承認いたします。なお、本書の写も本書と同じ効力があるものと認めます。
SIGNATURE OF INSURED OR CLAIMANT 被保険者または保険金請求者の署名捺印
ADDRESS 住所`NAME 氏名

TO:ATTENDING PHYSICIANPLEASE CONTACT THE NEAREST CENTER AS THE INSURER'S CLAIMS AGENT WHICH IS SHOWN IN THE BOOKLET THE INSURED BEARS WITH HIM/HER.
THE INSURER WILL PAY THE MEDICAL EXPENSES ON BEHALF OF THE INSURED.
被保険者がお持ちの海外旅行傷害保険ハンドブックに保険会社のサービスセンターの連絡先が記載されていますので、ご連絡ください。治療費用は被保険者に代わって保険会社よりお支払いいたします。

ニューインディア保険会社 御中
TO:The New India Assurance Co.,Ltd.

%ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT 診断書PATIENT'S NAME
患者氏名PATIENT'S DATE OF BIRTH
患者生年月日DATE OF ILLNESS (FIRST SYMPTOM) OR INJURY
症状があらわれた日

IS CONDITION DUE TO PREGNANCY ?
妊娠による疾病ですか？

同PERIOD OF YOUR TREATMENT
治療の期間

ADDRESSDESCRIBE ANY OTHER DISEASE AFFECTING PRESENT CONDITION
他の疾患の影響はございますか？

ニューインディア保険会社 御中
TO:The New India Assurance Co.,Ltd.

□ NO
外来

□ HOME VISIT

往診□ HOSPITALIZATION 入院

キリトリ線TOFROMてください。

DATE:STATE DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY 傷病名および経過住所

捺印はローマ字でサインをする`氏名ことで省略できます。

TO:ATTENDING PHYSICIANPLEASE CONTACT THE NEAREST CENTER AS THE INSURER'S CLAIMS AGENT WHICH IS SHOWN IN THE BOOKLET THE INSURED BEARS WITH HIM/HER.
THE INSURER WILL PAY THE MEDICAL EXPENSES ON BEHALF OF THE INSURED.
被保険者がお持ちの海外旅行傷害保険ハンドブックに保険会社のサービスセンターの連絡先が記載されていますので、ご連絡ください。治療費用は被保険者に代わって保険会社よりお支払いいたします。

IF YES, GIVE APPROX. DATE いつ頃でしょうか？

□ OUT PATIENT

住所は日本の現住所をご記入し

SIGNATURE OF INSURED OR CLAIMANT 被保険者または保険金請求者の署名捺印

IF YES, DID PATIENT RECEIVE ANY TREATMENT FOR PRIOR SYMPTOMS BY ANY DOCTOR ?
以前の症状で実際に治療を受けましたか？
□ YES意 書□ NONAME

HAS PATIENT EVER HAD SAME OR SIMILAR SYMPTOMS ?
患者は以前に同様の症状を訴えたことがありますか？てください。

被保険者を診察または治療したすべての病院、医師および関係者が、保険会社またはその指名する者に、被保険者に関するすべての疾病、傷害の記録を提供することを、下記署名人は承認いたします。なお、本書の写も本書と同じ効力があるものと認めます。

□ YES
DATE THE PATIENT FIRST CONSULTED YOU FOR THIS CONDITION
初診日

病気、ケガの場合のみご記入しAUTHORIZATIONI HEREBY AUTHORIZE ANY HOSPITAL, PHYSICIAN, OR OTHER PERSON WHO HAS ATTENDED OR EXAMINED ME, TO FURNISH TO THECOMPANY OR TO AUTHORIZED REPRESENTATIVE, ANY AND ALL INFORMATION WITH RESPECT TO ANY SICKNESS OR INJURY, MEDICALHISTORY, CONSULTATION, PRESCRIPTIONS, OR TREATMENT AND COPIES OF ALL HOSPITAL OR MEDICAL RECORDS, A PHOTO-STATICCOPY OF THIS AUTHORIZATION SHALL BE CONSIDERED AS EFFECTIVE AND VALID AS THE ORIGINAL.

ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT 診断書

PATIENT'S NAME
患者氏名PATIENT'S DATE OF BIRTH
患者生年月日DATE OF ILLNESS (FIRST SYMPTOM) OR INJURY
症状があらわれた日

IS CONDITION DUE TO PREGNANCY ?
妊娠による疾病ですか？

DATE THE PATIENT FIRST CONSULTED YOU FOR THIS CONDITION初診日DESCRIBE ANY OTHER DISEASE AFFECTING PRESENT CONDITION
他の疾患の影響はございますか？

□ YES

HAS PATIENT EVER HAD SAME OR SIMILAR SYMPTOMS ?
患者は以前に同様の症状を訴えたことがありますか？

□ NO

IF YES, GIVE APPROX. DATE いつ頃でしょうか？
IF YES, DID PATIENT RECEIVE ANY TREATMENT FOR PRIOR SYMPTOMS BY ANY DOCTOR ?
以前の症状で実際に治療を受けましたか？

NAME & ADDRESS OF FACILITY WHERE SERVICES WERE RENDERED (IF OTHER THAN HOME OR OFFICE)
他の機関で治療を受けた場合は、病院名、その住所

DATE OF TRANSFER 転院日□ YES□ NOPERIOD OF YOUR TREATMENT
治療の期間DATE:DATE OF RECOVERY治癒日STATE DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURYWAS PROFESSIONAL NURSING REQUIRED ?
職業看護婦の付添が必要でしたか？

□ YESFROM 自FULLY DESCRIBE PROCEDURES, MEDICAL SERVICES ORSUPPLIES FURNISHED 治療内容を記述してくださいTO 至□ OUT PATIENT外来□ HOME VISIT

往診□ HOSPITALIZATION入院FROMTODATE:

傷病名および経過□ NOCHARGES
治療費用

現地の病院で記入してもらって

DATE OF SERVICE
治 療 日AMOUNT PAID
受領済金額

NAME & ADDRESS OF FACILITY WHERE SERVICES WERE RENDERED (IF OTHER THAN HOME OR OFFICE)
他の機関で治療を受けた場合は、病院名、その住所

DATE OF TRANSFERWAS PROFESSIONAL NURSING REQUIRED ?
職業看護婦の付添が必要でしたか？

￥BALANCE DUE
未受領金額

□ YES

FROM 自FULLY DESCRIBE PROCEDURES, MEDICAL SERVICES ORSUPPLIES FURNISHED 治療内容を記述してくださいTO至□ NOCHARGES
治療費用

DATE OF SERVICE
治 療 日AMOUNT PAID
受領済金額$￥$TOTAL CHARGE $合計￥BALANCE DUE
未受領金額￥(C)…… CONSULTATION 診察(L)…… LABORATORY TEST 諸検査(S)…… SURGERY 手術(X)…… X-RAY EXAM X線検査(M)……MEDICINES 医薬費(A)…… ANASTHETICS 麻酔費$TOTAL CHARGE $合計￥(OT)… OTHERS その他(C)…… CONSULTATIONDATE 日付

診察(X)…… X-RAY EXAM X線検査

(L)…… LABORATORY TEST(M)……MEDICINES

医薬費￥諸検査(S)…… SURGERY

手術(A)…… ANASTHETICS

麻酔費(OT)… OTHERS その他
DATE 日付

ADDRESS 住所、TEL
ADDRESS 住所、TEL

SIGNATURE 署名
SIGNATURE

ATTENDING PHYSICIAN 担当医ください。病院備付けの診断書でも結構です。

DATE:DATE OF RECOVERY
治癒日

$転院日

署名ATTENDING PHYSICIAN 担当医