巻 頭 言

本誌は 2012 年に創刊された「恵寿総合病院医学雑誌」の第 11 巻にあたります。本巻には総説 3 編，原著
1 編，症例報告 3 編の合計 7 編と当院で開催された過去 1 年間の TQM（Total Quality Management）大会での優秀賞 6 記録が掲載されています。
総説の一つは筆者自身が著者である“当院における新型コロナウイルス感染症対応クロノロジー”です。これまでの当院の対応や頑張りなどを時系列に記載した総説です。他の総説は昨年当院で心療内科が新設され，その科長が執筆した“臨床医学におけるデモラリゼーションの重要性―その概念と治療的関わり（対応・対処法）を中心に―”と当院産婦人科医師が執筆した“子宮収縮抑制と切迫早産治療”である。総説以外として，急性単純性膀胱炎における ESBL 産生菌の分離頻度の年次変化，視床下部性と推測される出産後下垂体前葉機能低下症の 1 症例，血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫の単剤抗腫瘍薬 purine nucleoside phosphorylase 阻
害薬により EB ウイルス関連 B 細胞性リンパ腫（DLBCL）を合併した 1 例，同種免疫性胎児肝障害が疑われた胎児死亡の 1 例の論文が掲載されています。当院 TQM 大会優秀賞には終末期，オンライン診療関係，
待ち時間短縮の取り組みなどの発表記録が掲載されています。
通常業務に加え，新型コロナウイルス対応業務を行いながらの執筆や発表作業には多大な労力があったと思います。当事者には後々，頑張った苦労が必ず報われるはずです。
本巻頭言執筆は 2023 年（令和 5 年）3 月 9 日です。国内新型コロナウイルス感染初発例から 3 年経過し，昨年 12 月に猛威を振るった新型コロナウイルス感染症第 8 波は 2 月に入って減少し，第 8 波は収束したと思われます。国は 2023 年 5 月 8 日に感染症法上の位置づけを 5 類に変更する予定とし，これに伴い外来や入院での医療提供体制も段階的に変更するとしています。一方でこの数年，少なかったインフルエンザが流行しており，新型コロナウイルス自体が変化したわけではないので，医療機関としては感染症対策を疎かにするわけにはいきません。とはいうもののこれからはウィズコロナの時代として，なんでも制限ではなく，場面に応じて，うまく付き合っていくことになるでしょう。プライベートでの行動など，我慢を強いられた
医療従事者にも名実ともに暖かい春が訪れることを願っています。そして，ゆとりを感じながら，本来の仕事や論文執筆等の学習や研究に多くの力を注げ，働きがいやエンゲージメントを存分に感じられる医療機関を目指したいと思います。
最後に第 11 巻の発刊を祝するとともに，第 11 巻発刊に際し，大変なご苦労をされた新井隆成編集長と大成道広、長浦智里及び森下毅編集補佐に御礼申し上げます。

2023 年 3 月吉日
社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院
病院長

鎌田 徹

目 次
巻頭言

総説
■当院における新型コロナウイルス感染症対応クロノロジー ------------ 病院長

鎌田徹 -------------------------------

1―その概念と治療的関わり（対応・対処法）を中心に― ----------- 心療内科

中川東夫 ---------------------------

11■子宮収縮抑制と切迫早産治療 ------------------------------------------------ 産婦人科

安田豊 他 --------------------------

17

北野可那子 他 --------------------

26

林瑞樹 他 --------------------------

32■臨床医学におけるデモラリゼーションの重要性

原著■急性単純性膀胱炎における ESBL 産生菌の分離頻度の年次変化--------------------------------------- 臨床検査課

症例報告■視床下部性と推測される出産後下垂体前葉機能低下症の 1 症例--------------------------2021 年度臨床研修医■血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫の単剤抗腫瘍薬 purine nucleoside phosphorylase 阻害薬により
EB ウイルス関連 B 細胞性リンパ腫（DLBCL）を合併した 1 例--------------------------2021 年度臨床研修医

勝山結慧 他 -----------------------

37■同種免疫性胎児肝障害が疑われた胎児死亡の 1 例 -----2021 年度臨床研修医

滝川達也 他 -----------------------

43

安井智美 ---------------------------

48

アドバンス・ケア・プランニングの取り組み ---------------------------------------------------------------------------

49■超急性期患者に早期リハビリ介入への取り組み ---------------------------------------------------------------------------

50■オンライン診療の実現に向けて ------------------------------------------------------------------------------------------------

51～動画による検査説明の導入～ ---------------------------------------------------------------------------------------------

52■タスク・シフト(静脈路確保）推進の仕組みづくり -----------------------------------------------------------------------

53■予約外患者の受付業務を見直し，待ち時間を短縮する仕組み作り----------------------------------------------------

54

院内発表会の記録
董仙会 TQM 活動報告（2021 年度後期～2022 年度前期） -------- TQM 委員長■介護医療院 恵寿鳩ヶ丘における■ドック受検者の理解度向上のための仕組みづくり

投稿規程
編集後記

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2023 年

総説

当院における新型コロナウイルス感染症対応クロノロジー
鎌田徹
恵寿総合病院 病院長【要旨】
新型コロナウイルス感染症はいまだに終息していないが，はじまりから 2022 年 11 月までの約 3 年間の経過を第 1 波から第 8 波に分け，当院がどのように対応してきたかをクロノロジーとして記録した。行政などの対応も当院の対応と密接に関係するので併記した。国内では第 1 波から第 7 波にかけて感染者数は増加した。第 1 波・第 2 波では院内の診療体制構築や濃厚接触者対応等を行った。第 3 波の当院 1 例目以降における入院患者数は合計 229 例であった。第 4 波からはワクチン接種が始まり，第 5 波には当院最初のクラスターを経験した。第 6 波では重点医療機関に認定された。第 7 波と第 8 波それぞれにクラスター的発生を 1 度ずつ経験した。当初は未知との戦いという認識であり，脅威であったが，徐々に様々な体制が整うことで，少しずつ落ち着きを取り戻してきた。しかし職員には医療従事者としての行動制限を継続し，我慢を強いているので，パンデミックの早い終息を願うばかりである。
Key Words：新型コロナウイルス感染症，クロノロジー，時系列

観である。

【はじめに】
本稿執筆時は第 8 波の始まりといわれている時期である。本稿は，まだ終息していない新型コロナウ【国内新型コロナウイルス感染者数と死亡者数のイルス感染症のはじまりから 2022 年 11 月までの推移（図１）】

約 3 年間の経過を時系列にまとめ，当院がどのよう

2022 年 11 月までの国内新型コロナウイルス感染にしてこのパンデミックに対応してきたかの記録で者数の推移を示す（図１上段）。第 7 波の感染者数ある。終息していないため，備忘録的な中間報告で

は他の流行波と比較し，はるかに多い感染者数だっある。このコロナ禍でよく使われたパンデミック・

た。特に第 1 波～第 4 波に比較し，第 7 波の感染者

ロックダウン・ゼロコロナ・クラスター・濃厚接触

数は多かった。

者・不要不急・黙食・COCOA・ソーシャルディスタ

2022 年 11 月までの国内新型コロナウイルス死亡

ンス・マンボウ・ブレイクスルー・オーバーシュー

者数の推移を示す（図 1 下段）。死亡者数は第 6 波

ト・3 密・リモート・ワーケーション・ステイホー

から急激に増加しているが，図１上段の感染者数にム・Go To・オンライン・新しい生活様式・鼻マスク・比較して，第 3 波から第 5 波における死亡者の割合

ニューノーマル・ウィズコロナという言葉を聞くだが高かった。

けで，今は風景やその時の心理状態などの記憶が蘇ってくるが，コロナが治まれば記憶は薄れる。本稿【当院の新型コロナウイルス新規入院患者数と当は当院の職員の頑張り・苦労を記憶に頼らない時系

院職員感染者数の推移（図 2）】

列的な情報（クロノロジー）や記録として執筆した。

2022 年 11 月 30 日までの当院の新型コロナウイ

なお，文中のコロナ感染の流行波の時期は筆者の主

ルス新規入院患者数の月別推移を示す（図 2 上段）。

恵寿病医誌 11: 1-10，2023-1-

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2023 年

図1

国内の新型コロナウイルス感染者数と死亡者数の推移

図2

当院の新型コロナウイルス新規入院患者数と当院職員感染者数の推移-2-2020 年 1 月以降

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表 1-12023 年

者を全例入院としていた流行波初期の症例である。

当院の年代別性別新型コロナウイルス入院
患者数

20-29 歳は男性 18 例，女性 7 例と男性が多かった。
コロナ感染後の当院入院死亡 5 例を表 1-2 に示す。
コロナ感染を直接死因として亡くなった症例は症例
１の 94 歳の高齢者のみで，他は基礎疾患が直接死因であった。
死亡例は第 6 波と第 7 波の間に集中し，症例 5 は第 8 波だった。

以降，世界・国内・石川県・七尾市・当院での出来
表 1-2

事等を流行波毎に記載した。

新型コロナウイルスに感染した後の当院入院
死亡例

症例

年齢

性別

コロナにて
入院した日

入院から死亡
までの日数

死因

1

94

⼥

2

81

男

2022/5/20

5新型コロナウィルス感染症

2022/6/28

2

急性⼼不全

3

83

⼥

2022/8/926

急性呼吸不全4

64

⼥2022/8/22

14

肝硬変

5

89

男

2022/11/19

7

胃癌【第 1 波2020 年 2 月～6 月（図 3）】

中国武漢で 2019 年 12 月 31 日世界 1 例目の報告があり，3 月 11 日 WHO は COVID-19 と命名し，
5 月にはベータ株が報告された。国内では 2020 年 1
月 16 日 1 例目が発表されたが，当院所在地の七尾市で最初に陽性者が出たのは 4 月 5 日であった。国第 1 波・第 2 波には入院例がなく，第 3 波で 4 例，

は 3 月 14 日新型インフルエンザ等対策特別措置法

第 4 波 28 例，第 5 波 51 例，第 6 波 47 例，第 7 波を施行し，4 月 7 日第 1 回の緊急事態宣言を行った。

57 例であった。全経過（2020 年 1 月～2022 年 11

4 月 16 日石川県は緊急事態を宣言し，感染者のホテ

月 28 日）を通じて 229 例（男性 135 例，女性 94

ル療養が開始された。この頃にはマスクの入手が極例）の患者数であった。患者年齢は 0 歳から 102 歳，

めて困難となり，いわゆるアベノマスクという布製

中央値は 65 歳であった。

マスクが全世帯に 2 枚ずつ配布された。5 月 7 日治

これまでの当院職員の感染者数の月別推移を示す

療薬レムデシビル®が承認された。この間，元ドリフ（図 2 下段）。総数は 113 名である。全職員の約

ターズの志村けんさんや女優の岡江久美子さんなど14%であった。11 月末現在，石川県での総感染者数の有名人がコロナ感染のため死去したことが判明し，は約 20 万人，感染率は約 20％なので，当院は一般

パンデミックであるコロナ感染が一大事であること

住民の感染率と比較し低率である。ほとんどが家庭が日本中に広く認識された印象がある。国は 5 月感内感染などの院外感染であったが，一部には院内で染者等情報把握・管理システム（HER-SYS）の運用の感染例も含まれる。第 4 波の 2021 年 5 月 6 日にを開始した。

1 例目を認め，その後時々，月に数名程度の感染例

当院では 2020 年 2 月には患者側に対して全館面を認めたことがあったが，2022 年 8 月 36 名，2022

会禁止とし，職員には不要不急の外出制限・Web 会

年 11 月 45 名と第 7 波と第 8 波の時期に著増した。

議推奨・体調不良時の休業を要請した。また職員には業務中のマスク着用を義務付けたが，サージカル【当院の年代別性別新型コロナウイルス感染入院

マスクは入手困難となり，職員一人当たり 2 枚/週の患者数と死亡例（表１）】

配給制とした。3 月 2 日には院内新型コロナウイル

表 1-1 に当院の年代別性別新型コロナウイルス感

ス対策本部を設置し，以降毎週月曜日開催を継続し染（以下コロナ感染と記す）入院患者数を示す。年ており，2022 年 11 月までに 125 回開催し，院内コ

代別では 80-89 歳が 51 例と最も多かった。20-29 歳

ロナ感染対応の司令本部としての役割を担ってきた。

は 25 例と比較的多かったが，そのほとんどは感染

2 月 27 日院内コロナ感染疑い患者受診時対応訓練-3-

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図32023 年

第 1 波～第 5 波の国内新型コロナウイルス感染者数と主な出来事を行い，3 月には帰国者・接触者外来を開設し，本くするために患者自身のスマートフォンなどから来

格的に発熱者の対応を始めたが，職員からは N95 マ

院前に問診が行える来院前 Web 問診利用を開始し

スクなどの PPE 不足の中での対応に不満が噴出した。この時期は各部署で BCP を作成するなど，実際た。4 月には当院事業継続計画（BCP：Businessのコロナ感染患者対応に備えるための運用や考え方

Continuity Planning）に従って，3 密回避・院内入をまとめる時期であった。なお 4 月から 6 月は病床

館禁止の徹底・ECMO 導入可否の検討（後に導入不稼働が低率となり経営的には非常に厳しい時期でも可となった）・緊急以外の医療行為（人間ドック・あった。

処置・手術・検査）の延期・時間的空間的ゾーニン【第 2 波グ・医師会などの関係機関との連絡体制の構築など

2020 年 7 月～11 月（図 3）】を行った。4 月 1 日当院は地域医療支援病院に承認

国内では 7 月より患者数が再度増加したが，9 月されたが，このことはコロナ感染対応などについて下旬にアビガン®が承認され，患者数減少に伴い 10も地域を支える病院として病院全体がコロナ感染に

月には Go To イート・Go To トラベルが開始された。

ついてもしっかり対応するための動機づけとなった。

一方で 10 月には変異株であるデルタ株が報告され国内の感染者数減少に伴い 5 月には不急として延期た。

していた人間ドックなどの診療制限を解除した。出

県内 1 例目（医療関係者だった）の感染者が 7 月

産が近い妊婦の対応についても協議し，感染例は石17 日に確認された。8 月下旬には県内の医療機関の川県立中央病院に搬送することになったが，緊急出クラスターが発生し，医療従事者の感染者増加が問産時は当院産科病棟個室で行う方針とした。6 月に題となった。

は緊急事態宣言が解除され，研修・出張などの往来当院では 7 月に都市部への往来や大学への帰学を制限も解除したが，飲食を伴う会合は禁止のままと禁止し，職員が感染しているかどうかの抗体検査をした（会食の制限はこのあと解除されることはなか実施した（結果は全員陰性）。8 月には石川県感染った）。6 月 3 日外来患者の当院での滞在時間を短症協力医療機関（連携型）として認定され，8 月 24

-4-

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写真 12023 年①学童野球関係の濃厚接触者検査風景 ②コロナ入院患者 1 例目受入風景 ③ワクチン接種時の予診ブース④当院初めてのクラスター発生時の正面玄関看板 ⑤リモートアクセス実施（逆オンライン診療）風景⑥発熱外来カーポート設置

日に本館 4 階南病棟をコロナ専用病床（確保 10 床・

急事態を宣言した。

休床 7 床）とした。この頃，国内では入手困難であ

県内では 2020 年 12 月第 2 週から患者は増加し，った非接触型の検温計やサーモグラフィを購入し，能登地域でも患者が散見されるようになり，県はHEPA フィルタ付きの陰圧ブースも 3 個導入した。

2021 年 1 月 21 日感染拡大警報を発令し，3 月 20 日

9 月 12 日学童野球関係の児童ら濃厚接触者 29 名の石川県発熱患者等受診・コロナワクチン副反応相談

コロナ検査（自院 LAMP 法）を実施した（写真 1-

センターを開設した。

①）。この頃は発熱外来建築前のため屋外の職員駐当院では 2020 年 12 月 16 日から全館面会禁止と車場で，ドライブスルー形式での検体採取であった。

し，プライベートにおいても年末年始は静かに過ご

9 月であったが暑い中，PPE を装着しながらのコロ

すことや職員同士の飲食は最大 4 名程度まで，1 時

ナ感染対応は激務であった。10 月 1 日プレハブでは間程度とする通達を行った。12 月待望の PCR 検査

あるが，トイレや冷暖房完備の発熱外来専用棟を本機器（IDNOWTM）が当院に導入され，30 分程度で館横の職員駐車場に建設（総工費 1200 万程度）し，の陽性判定が可能となった。例年行われていた数百

11 月石川県発熱患者等診療・検査医療機関となった。

人規模の法人職員が参加する大忘年会は中止となっ全館面会禁止は 9 月 1 日から再開し，オンライン面

た。2021 年 1 月 5 日コロナ感染陽性者の入院時対会を積極的に推奨した。11 月 2 日からは個室での面

応訓練を行い，その 3 日後の 1 月 8 日（金）は大雪会を許可し，県外の出張などの往来も緩和した。こであったが，当院 1 例目のコロナ感染患者の入院をの時期は全ての対応が試行錯誤の連続だったが，発受け入れた。若い旅行者で遠方の病院から救急搬送

熱外来での患者対応や濃厚接触者対応を行いながら，された患者であった。写真 1-②は患者が胸部 CT 撮

地域を支える病院として施設や機器などのコロナ感影を行っている間，待機している PPE を装着した染対応に必要な環境を整備した時期であった。

看護師と HEPA フィルタ付陰圧アイソレータ付きの車椅子である。その後時間的ゾーニングを行いな【第 3 波2020 年 12 月～2021 年 3 月（図 3）】

がら，エレベーターが途中階に止まらない設定を行国は患者急増に対して 2021 年 1 月 8 日第 2 回緊

い，本館 4 階のコロナ病床に移動した。この 1 例目

-5-

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2023 年の館内移動搬送は職員十数名が携わり，大変緊張感チンであった。新型コロナウイルス撲滅のために世の伴った厳戒態勢の下で行われた。その後，本流行界中の研究者が血眼になって開発したものだが，何波において 3 例の入院を受け入れた。コロナ病棟勤

十年も前から研究されており，わずか 1 年足らずで務の職員には希望時にホテルや職員寮宿泊が可能と臨床応用となった。県では 6 月 18 日いしかわ県民なる対応を行った。2 月 1 日当院の新型コロナウイ

ワクチン接種センターを開設し，七尾市では 5 月 8

ルス感染症等に対する BCP を一部変更し，第 2 版

日から特設会場でのワクチン初回集団接種を開始しとした。感染者減少に伴って 3 月 15 日コロナ病床た。当院では 4 月 16 日医療従事者ワクチンの初回をいったん一般病床とした。この時期は世の中のコ接種が開始され，5 月 29 日からはかかりつけ患者へ

ロナに対する恐怖感が非常に強く，実際にコロナ感のワクチン初回接種を開始した。写真 1-③はその際染患者入院を受け入れたことによって，コロナ病棟の予診ブースの様子である。当院でのワクチン接種

担当職員の業務負担やストレスが増加した時期であはこの後も続くことになる（当時は 5 回も接種するった。

ことになるとは思ってもいなかった）が，院内での接種場所や運用方法などはその都度変更・改善した。

【第 4 波2021 年 4 月～6 月（図 3）】

ワクチン接種開始までには行政関係者と七尾市医師

国は 2021 年 4 月 1 日第 1 回まん延防止等重点措

会が夜遅くまで頻繁に協議を重ね，段取りや運用方

置，4 月 25 日第 3 回緊急事態宣言を行った。

法などを練り上げた。この時期は職員にはプライベ

県は 5 月上旬に石川県立中央病院内にメディカルートの行動自粛を特に強く要請した時期であり，そチェックセンターを設置した。また県は 5 月 16 日

れに対する職員のストレスが高まった時期であった。

第 1 回まん延防止等重点措置，5 月 16 日第 2 回緊

筆者にとってはワクチン接種関係の院内・院外協議

急事態宣言を行ったが，県内福祉施設・医療機関のにかなり時間を費やした。

クラスターが増加した。石川緊急事態宣言は 6 月 13
【第 5 波日に解除された。

2021 年 7 月～9 月（図 3）】

当院では 4 月 20 日コロナ患者入院受け入れを再

国内では 7 月 12 日に第 4 回緊急事態が宣言され開した。5 月 6 日 はじめて当院職員 1 名が感染し，たが，7 月 23 日東京オリンピックが開幕した。7 月

この頃からコロナ感染入院患者が急増したため，5下旬には抗体カクテル薬（ロナプリーブ®）が承認さ

月 12 日 全新規入院患者の入院前コロナ検査と胸部れた。国外では 11 月オミクロン株による感染者がCT 検査実施を必須とし，職員にはプライベートの報告されるようになり，国内でも 12 月オミクロン

行動制限として，スポーツジムなどの屋外屋内スポ株感染者が散見されるようになった。12 月下旬にはーツ・集会・イベント・集客施設への立ち入り自粛

待望の経口薬であるラゲブリオ®が承認された。

を要請した。国内では極端に不足した PPE やマス

県では 8 月 2 日第 3 回緊急事態宣言が出された。

クなどの個人防護具を調達するために，資財課が奮

この流行時は県内の職場や学校関係のクラスターが闘した。6 月に抗原定量検査が当院で可能となり，増加した。

大量の検体が同時に処理可能となった。6 月上旬に

当院では 7 月 6 日職員の抗体価測定を実施し，ワは県外への往来や県外者と接触した場合は上司に報クチン接種を行ったほとんどの職員は多くの抗体を告し，コロナ検査実施などを受けるように通達した。

有していることが判明した。7 月 19 日からコロナ入

この頃からプライベート自粛やコロナ検査負担に対院患者の受入を再開した。8 月 16 日には 10 床が満する職員の不満が聞かれるようになった。

床となった。
9 月 1 日コロナ病棟の職員 1 名が感染，

コロナ感染に対するワクチン接種はこの頃から開9 月 7 日には職員夫婦 2 名が感染，10 月 1 日には職始された。最初のワクチンは mRNA ワクチン（ファ員感染 4 名と入院患者 1 名の感染が判明，当院ではイザー製）で，初めて臨床使用される画期的なワク

初めてのクラスター経験となった。詳細は山﨑が報-6-

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図42023 年

第 6 波～第 8 波の国内新型コロナウイルス感染者数と主な出来事【第 6 波告した 1)。県内 111 例目，医療機関では県内 12 例

2022 年 1 月～5 月（図 4）】目であった（写真 1-④）。10 月 4 日～10 月 11 日の国・県は 1 月 25 日まん延防止等重点措置とした。

間救急以外の外来診療中止などの診療制限を行った

主に年末年始の無症状帰省者を対象にして，県内一が，以降も金沢医科大からの非常勤医師派遣が中止

部調剤薬局での無料 PCR 検査が可能となった。

されたため，当院のリモートアクセスシステムを使

当院では 1 月 17 日コロナ病床確保を再開し，再用した遠隔診療を一つの診療科で行った。具体的にび全館面会禁止とした。1 月 18 日コロナ感染患者のは，金沢医科大にいる金沢医科大学医師が当院外来入院受け入れを再開したが，すぐに満床となった。

診察室にいる患者のオンライン診療を行った（写真4 月 20 日本館４階南を病棟単位としたことで，石川

1-⑤）。これは通常とは逆のオンライン診療形態と県新型コロナウイルス感染症病床確保医療機関支援

なるが，患者と医師の間に看護師が介在した D to P

金交付要綱による指定区分分類の重点医療機関に認with N で あ る 。 当 院 の 積 極 的 な DX （ Digital

定された。この認定によって空床確保料の単価が高Transformation）導入が効果を発揮した最初のケー

くなり，また感染対策向上加算１が算定可能となっスとなった 2)。この経験は，その後も自宅にいるコた。5 月 12 日新規入院患者の入院前胸部 CT 検査はロナ感染医師と病院にいる患者とのオンライン診療不要としたが，入院前のコロナ検査は継続すること等に生かされた。10 月 15 日コロナ病床を一般病床とした。5 月 24 日病棟看護師 3 名と入院患者 2 名とし，11 月 15 日には入院個室での面会制限を緩和の感染を認め，その後も複数の部署で職員が散発的し，同時に 2 人まで，14-17 時の間，最長 15 分間まに陽性となった。ワクチン接種は 1 月 14 日職員のでの面会を許可した。また必須としていた実習生や3 回目を開始し，2 月 1 日からはかかりつけ患者の立ち入り業者へのコロナ検査を不要とした。この時3 回目を開始し，3 月 7 日に小児（5-11 歳）の初回

期はクラスターによる診療制限を経験し，患者およ接種を開始した。この時期は特に新たな運用はなかび職員に大変な負担をかけた一方で，DX の有難さったが，コロナ感染患者の入院対応や職員の感染，を感じた時期であった。

そしてワクチン接種などの業務負担が続いた時期で
あった。

-7-

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2023 年

短縮（症状あり患者は 10 日間を 7 日間に短縮，症【当院妊産婦について】
当院への入院患者は原則全例，コロナ感染の有無

状なし患者は 7 日間から 5 日間に短縮）した。県はが検査で判明する前に病棟内に入ることはできない

7 月 31 日休日限定で，医療機関に対し抗原定性キッ

方針であったが，唯一分娩が切迫している可能性のトを無料配布開始した。9 月 8 日県健康フォローア

ある妊婦だけは例外となった。陣痛や破水のある妊ップセンターの運用を開始し，HER-SYS は重点化

婦が院外や車中において分娩が切迫してしまうよう登録方法に変更となった。また原発性・後天性免疫な事態を避けるためである。2021 年 10 月以降，産不全状態の患者，B 細胞枯渇療法（リツキシマブ等）

科病棟の入院妊婦初療室（以下 MPCR: maternity

を受けてから 1 年以内の患者，積極的な治療を受

primary care room）開設後，対象妊婦は来院後速やけている血液悪性腫瘍の患者などワクチン接種によかに MPCR に入所し PCR 検査を施行する。同時にる十分な Spike 抗体獲得が期待できない患者に対し，検査結果が出るまでに母体，胎児の検査や管理が開発症・重症化予防目的として中和抗体薬「チキサゲ始されるプロトコルである。それまでも，濃厚接触

ビマブ及びシルガビマブ」（エバシェルド®）が使用者は存在したが，幸運にも感染者が入所することは可能となった（当院でも 12 月上旬までに 10 例の血なく，感染有症状者は全て石川県立中央病院での入液内科症例に投与した）。

院管理となる例が続いた。その間，産科チームはコ

当院では 7 月 4 日職員通達にて，プライベートでロナ感染妊婦の分娩対応へ向けたシミュレーション

あろうと出張であろうと県外・県内の区別をしないとプロトコルのブラッシュアップを繰り返した。そ行動制限の在り方に変更した。出かけた場所の様子は地元テレビ局（テレビ金沢）の報道でも取（Where）ではなく，どのようなヒト（Who）とどり上げられた。また，石川県高度・専門医療人材養のように過ごす（How）のかを気を付けるようにと成支援事業 能登母子保健・医療連携ネットワーク

いう通達である。法人内で以前から Web 会議など研究会においては，2020 年と 2021 年の 2 回にわたで使用していたアプリ Teams 内に感染対策クロノってコロナ感染妊婦の分娩対応に関する講演会を開

ロジーチームを 8 月 10 日に新設し，法人を含めた催し，日本国内においてすでに対応を行なっている

時系列での情報共有システムの運用を開始した。発施設の産科医師を講師として招き，その準備・認識・

熱外来においては 7 月 31 日休日限定の県からの配予防・対応・そして報告や学習システムについて研布された無料抗原定性キットの使用を開始した。お修を行なった。当研究会には，石川県全体から多く盆の休日である 8 月 14 日当院外来で 65 名のこれまの医師，助産師，そして保健師などの行政関係者がでで最高のコロナ陽性者数を記録した。7 月 7 日以参加した。そして，第 6 波以降，2 名のコロナ感染

降，職員・入院患者の感染が相次ぎ，8 月 1 日第 2妊婦の分娩管理を行った。事前の十分な準備期間が回クラスター的集団感染と判断し，救急車の搬送を与えられたことによって，プロトコルが機能し，母

平日日中に限り，紹介以外はストップした。職員お児ともに無事に分娩を終え，コロナ感染症は軽快し，よび入院患者陽性者は 21 名となったが，収束した。

新生児への感染もなく退院に至った。また過呼吸をワクチン接種は 6 月 23 日に職員 4 回目のワクチン

繰り返す長時間の出産対応においても対応したスタ接種を開始し，7 月 5 日にはかかりつけ患者の 4 回ッフに感染者は発生しなかった。当院においては，目ワクチン接種を開始した。この時期は徐々に様々

コロナ感染を理由とした帝王切開分娩は今のところな場面で，コロナ感染対応を緩めようとする考え（ウ

行われていない。

ィズコロナ）にシフトしたが，8 月お盆の時期には当院外来でこれまでの最高の患者数を記録した。

【第 7 波2022 年 7 月～9 月（図 4）】

国は 6 月から制限付きではあるが，外国人旅行者【第 8 波2022 年 11 月～（図 4）】

国は 11 月 24 日国内メーカーの経口薬ゾコーバ®

を受け入れ始めた。またコロナ陽性者の療養期間を-8-

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

ンスの強化，積極的疫学調査等によるクラスター対を承認した。
当院では 10 月 22 日発熱外来にカーポートを併設

策，水際対策を含む変異株対策等の取り組みを実施

し，駐車場の区画白線を描画し，この冬のインフルしてきた。同時に各種検査薬・治療薬・各種ワクチ

エンザとコロナのツインデミックに備えた対応を行

ンなどを供給してきた。

った（写真 1-⑥）。11 月 14 日より 15 名の入院患関連学会や関連検討委員会は検査の指針や診療の者の感染や職員の感染が増加したため，当院 3 回目

手引きなどのガイドラインを頻繁に改訂した。

のクラスター的な院内感染（12 月 6 日収束）と考え，

県はこれまで計 22 回の石川県医療調整本部会議

11 月 21 日コロナ病棟を本館 4 階南病棟（即応 10

を通じて流行に応じた対応を行ってきた。最近では

床/確保 17 床）から本館 6 階西病棟（県の病床確保

医療機関に抗原定性キットの配布を行い，職員の定フェーズ 4・5：即応 15 床/確保 44 床）とした。ワ

期的な検査を推奨し，患者自身で自己判定が行える

クチン接種は 10 月 24 日から乳児ワクチン初回接種

検査体制を整えた。

を開始し，11 月 12 日に職員 5 回目オミクロン対応

地域の保健所は帰国者接触者相談センターの相談，ワクチン接種を開始した。11 月 15 日からはかかり

帰国者接触者外来の受診調整，検体搬送，患者の入つけ患者の接種を開始した（2023 年 1 月末時点で，院措置・宿泊療養，積極的疫学調査などの多くの業

当院でのワクチン接種回数は約 16000 回となる予務を，人員が限られているなかで担ってきた。この定である）。12 月 2 日 FIFA ワールドカップで日本

業務集中は，医療者からみて申し訳ないほどの多忙がドイツ・スペインを撃破し，グループリーグを 1であることがひしひしと伝わってきた。

位で突破したが，カタールのサッカー場の観客は密県医師会は発熱外来業務やいしかわ診療情報ネッ

集し，マスクせずに大声で応援していた。まだマス

トワーク（ID-LINK）を活用したホテル療養などのク着用が常識の日本では考えられない光景であった。

取り組みを行ってきた。

執筆中の 12 月上旬時点ではまだ第 8 波が始まった

七尾市は七尾市医師会（特に総務会メンバー）とばかりという認識である。なんとか平穏に経過する

主に集団・個別のワクチン接種について夜遅くまで，ことを願っている。

頻回に協議を重ねた。新しいワクチンの出現や国が接種方法などを頻繁に変更するため振り回されることが多かった。

【考察】
国内での感染が報告されてから 2023 年 1 月で 3

このように国・県・関係学会・保健所・市・医師年となる。このウイルスとは長く戦っている。自身

会は試行錯誤の中一丸となって（振り回されることの病院長業務の半分以上はこのコロナ感染関係が占も多かったが）様々な角度から，連携しながら予防めていると言っても過言ではない。当初はよくわか（ワクチン）・診断・治療についての方針を整えてらないウイルスで，インフルエンザと比較して感染きた。

力と致死率が高く，またこのウイルスに対する検査

当院ではこの 3 年間，コロナ検査の適応・診療・が不十分で，治療薬もないため医療従事者としては，

面会・行動制限の基準設定や発熱外来・コロナ病棟

どうすれば良いかわからないことだらけの未知との運用・ワクチン接種などの課題を多く抱えてきた。

戦いという認識であり，脅威であった。

病院長としては様々な情報収集や上記の関係機関と国は新型インフルエンザ等対策特別措置法を施行の連携・調整，院内での様々な対応決定などかなりし，緊急事態宣言やまん延防止等重点措置などを講の業務負担を強いられた。職員間では職種・管理者

じた。当初は飲食店の時短営業及び酒類提供の停止か否かなどの立場の違いや価値観の違いによって意や人同士の接触機会を削減する観点から，外出・移見がぶつかり，ストレスを抱える職員も多かった。

動の自粛，イベント及び大規模集客施設への時短要

しかし，クラスター発生時等のいざという場面に於請等の行動制限などを行いながら検査・サーベイラ

いては院内感染制御チームを核にして，職員は一致-9-

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団結し，行動も素早かった。本当に職員には頭が下2023 年う。

がる思いである。徐々に重症化の実態が判明してい本稿は当院の職員の頑張り・苦労を記憶に頼らなったこと，当院での PCR 法・LAMP 法・抗原定量

い時系列的な情報（クロノロジー）や記録として執法・抗原定性法の検査体制や適応がほぼ確立したこ筆した。将来，何らかの役に立てれば幸いである。

と，点滴・内服薬の治療薬が各種出現したこと，コ

今後は職員の心理的安全性に気を配りながら，予想

ロナ感染者に対応した職員に危険手当等を支給したされるツインデミックに備え，予想がつかない状況

こと，ワクチン接種による予防体制が整ったことなについては最善を尽くしたいと考えている。またコ

どにより，職員の不安やストレスは解消していった。

ロナが終息したら本総説の続編である“当院におけとはいえ，現在も医療従事者として会食や県外へのる新型コロナウイルス対応クロノロジー最終報”が往来などのプライベートの行動制限に関しては，緩執筆されることを願っている。

くなったとはいえ継続してもらっており，まだまだ【謝辞】

我慢を強いている。
このコロナ禍ではこれまで述べてきた業務負担とこの 3 年間，プライベートなどの行動自粛をしないうデメリットが大きかったが，一方でオンラインがら業務負担に耐え，頑張った社会医療法人財団董診療やオンライン会議・講演会・学会開催など時間

仙会本部や当院職員全員に感謝する。特に院内感染や距離に囚われない業務の在り方に貢献した。コロ

制御チーム（ICT）の山﨑雅英感染制御センター長，ナ禍の当初は会議・講演会に参加できない不便さを伊達岡要感染制御チーム医師，谷田部美千代感染制痛感していたが，徐々にオンライン化が浸透するに御課長，院内新型コロナウイルス感染対策本部会議

つれ，オンライン化の有難さを享受していった。当委員には深謝する。

院で既に取り入れていたリモートアクセスシステム（当院電子カルテを院外のどこでも利用可能なシス【参考文献】テム）は医師個人の利用からオンライン診療に利用

1）山﨑雅英：当院における新型コロナウイルス

シーンが拡大した。オンラインという DX は距離の

（SARS-CoV-2）感染症(COVID-19)クラスターを経離れた能登地域の医療機関同士がリアルタイムに症験して．恵寿病医誌 10：6-10，2022

例検討や遠隔医療相談，症例紹介などを行える仕組

2）神野正博：with コロナ時代に DX を病院の成長みを作った。DX により各医療機関の生産性は向上のエンジンにせよ．恵寿病医誌 10：1-5，2022

し，医療機関同士・患者医療機関の物理的な距離や時間のハンディは解消され，ネットやクラウド上にある膨大な知識・情報を利用して，世界中どこにいても同じ医療の恩恵を受けることができる時代が近い将来訪れる。そういう意味では能登の地域は一番恩恵度が高くなるはずで，能登だから，東京だからといった医療を受けるまでのスピードや通院時間・医療の質を含めた格差・ハンディは縮まっていく。
今は地域が“DX が大事である”という価値観に変化
し，便利さを実感し，ピンチがチャンスとなる絶好の機会である。とは言うもののやはり，対面のメリットもあるので第 7 波の終わり頃からは徐々に対面の会議や講演会・学会が増加したが，今後は対面とオンラインは臨機応変に共存していくのが理想だろ- 10 -

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2023 年

総説

臨床医学におけるデモラリゼーションの重要性―その概念と治療的関わり（対応・対処法）を中心に―
中川東夫
恵寿総合病院 心療内科

【要旨】
デモラリゼーションは，心的または外的ストレスの対処への失敗を繰り返すことによって引き起こされる
心理的反応である。それは無力感，絶望感，苦痛，孤立感，自尊心の低下などの感情が生じ，人生の目的や意味を喪失する体験をいう。近年，デモラリゼーションの研究は，臨床医学領域において腫瘍学や緩和ケアのがん患者で盛んに行われ，社会的・実存的幸福，QOL，生命予後にも影響を及ぼすことが示唆されている。
また，心臓疾患，膠原病，運動ニューロン疾患，神経疾患，機能性胃腸障害，皮膚疾患などの身体疾患における報告も散見される。他方，精神疾患を有する患者にも出現し，抑うつや不安などの近縁症状，神経症性障害やうつ病性障害との鑑別が必要となる。さらに，早世や自殺との関連性が指摘され，より早期の診断が求められる。その対応と対処は，まず医師が，患者の話しを共感的に傾聴し，個々の患者が持つ疾病の意味と心理状態を考慮することから始まる。そのうえでデモラリゼーションと看做された場合，その構成要素を探索し，一つ一つの要素に向けて質問や介入を集中し発生機序と内容・形式を分析・評価していくことが求められる。一方で，それは正常な心理反応であり回復する症状であることを伝え，患者自身の実存的苦痛を理解することが重要である。さらに，医師と患者で新たな目標を見出し，失った人生の目的や意味づけの再構築と強化を図ることで，患者は勇気や希望を持ち，やがてモラール（士気／志気）の回復がもたらされる。
本稿ではデモラリゼーションの概念と定義付けを述べ，臨床医学における重要性と治療的関与の在り方（対応・対処法）について論じた。
Key Words：デモラリゼーション，モラール，概念と治療的関わり
き起こされる心理的反応で 1)，人生の目的や意味の【はじめに】
医学的疾患を持つ患者の多くは，医療という特定喪失（loss of purpose and meaning）が誘起される。

の状況で苦境（predicament）や逆境（adversity）

デモラリゼーションの概念は，1970 年代に欧米の精に直面し，身体症状に加えて心理的な苦しみを抱え，

神医学分野において，Frank によって心理療法の文や が て 無 力 感 （ incompetence ） ， 実 存 的 苦 痛脈で導入され，その後，多くの研究者が臨床医学に（existential distress），絶望感（hopelessness），

おける記述現象学的なアプローチを通して，その構

孤立感（isolation），自尊心の低下（low self-esteem）

成要素の分析を試みた 1) 。それにより，患者の体験などを体験する。この心理状態を反映する構成概念

世界の基礎的な構造や本質が，次第に明らかになりとして，デモラリゼーション（demoralization）1)とつつある。

いう用語が使われている。この感情状態は，心的ま1980 年代になり，心理学者の Yalom2)が，個人のたは外的ストレスへの対処に失敗し続けることで引存在に根ざした実存的苦痛に焦点を当ててデモラリ

恵寿病医誌 11: 11-16，2023- 11 -

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2023 年

ゼーションを論考し，人の内面の実存的葛藤（psychological well-being）の水準と定義されてい（existential conflict）に対処する資源の不足によっる。また，Encarta World English Dictionary ではて生じるとの見解を示した。のちに，de Figueiredo“demoralization”は人や集団の勇気（courage），自ら 3) は，ストレスの多い状況や社会的絆（social

信（confidence），希望（hope）が損なわれること，

bonds）の希薄な状態で，主観的無力感に実存的苦痛

もしくは破壊（destruction）されることを意味する。

が加わることで発生すると考えた。

本邦においては，士気／志気の低下，意気阻喪（沮1990 年代に入り，心身医学の研究から得られたデ喪）／消沈（銷沈）などと訳されている。広辞苑第モラリゼーションの概念的枠組みと評価を目的に，七版によると，志気は物事をしようとする意気，意DCPR （ Diagnostic Criteria for Psychosomatic

気込み。また，意気阻喪は物事に取り組む気力を失Research）4)が運用ツールとして作成された。そのってしまうこと，意気消沈は元気をなくして沈みこ後，医療現場で DCPR を用いた系統的なアプローチ

むこと，と記述されている。大辞林第四版では，志が実践されるようになり，がん患者や進行性疾患な気は物事をしようとする気持ち，こころざし，また，

ど生命にかかわる疾病でデモラリゼーションの発生

意気阻喪は意気込みがくじけること，とある。“士気率の高いことが明らかになった 5)6)。

をくじく”という言葉は，日常でも使われているが，近年ではデモラリゼーションは腫瘍学や緩和ケア「人の精神や勇気を奪い，人を混乱させたり，落胆の領域における重要な臨床的テーマの一つとなりさせたり，当惑させたりする」ことを意図する。

7)8)，コンサルテーション・リエゾン精神医学の分野

デモラリゼーションは，軽度の自信喪失（disheartenment：意気消沈）から希望と目的を失での研究も盛んになっている。
本邦においては，今世紀になりようやくその概念い始めた状態（despondency：落胆），そしてすべてが認知され始め，腫瘍学や緩和ケアの領域のみならの希望を失った状態（despair：絶望），さらには意ず，精神医学領域をはじめとする他の臨床医学領域

味と目的を失った重度の精神状態（loss of morale：

でも関心が集まるようになった。しかし，デモラリ

志気の喪失）に至るまでのスペクトラム（連続体）

ゼーションは不安や抑うつなどの近縁症状と混同さとして捉えられている 9)。重度な状態に陥ると，満れたり，適応障害やうつ病性障害との鑑別が困難な足感や達成感などの「生の感覚」を知覚することがことから，その診断には注意を要する。また，このできず，時に死を望むことも厭わなくなる。そのた感情状態は社会的・実存的な幸福，生活の質（Quality

め，この感情状態は，自殺念慮と密接に関連する徴

of life；QOL），生命予後にも影響を及ぼし，患者本候でもある。

人だけでなく，家族や医療者にも起こり得る徴候でFrankl10)は，生きる意味を求めることが人の根本あるため，精神科医ばかりでなく身体科医も持つべ

動機（geno-motives）であり，この意味への意志がき重要な視点と思われる。

満 た さ れ な い 時 に 陥 る 意 味 喪 失 感 （ feeling of

そこで，本稿ではデモラリゼーションの概念と治

meaninglessness ） を 実 存 的 空 虚 感 （ existential

療的関わり（対応・対処法）を中心に述べ，臨床医

emptiness）と呼んだ。そして，自分の生きている意

学における重要性について考察した。

味を見出し，将来に向けて具体的な新しい価値を模索することの重要性を説いた。他方，Frank1)は，デ【デモラリゼーションの概念】

モラリゼーションの概念に併せて「身体疾患や精神デモラリゼーションは，モラール（morale）の低障害など，生命や存在の完全性を脅かす重篤な状態下を意味する用語である。Merriam-Webster のオンにある患者に生じる実存的苦痛を有する症候群」とライン辞書によると，“morale”とは目的意識（sense

定義付けた。のちに彼と de Figueiredo は 3)，臨床of purpose），将来への確信（confidence in the future）

的に主観的無力感と苦痛（不安；anxiety，抑うつ；などの要因に基づく個人の心理的幸福

depression，怒り；anger，悲しみ；sadness，恨み；- 12 -

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2023 年

grudge）が渾然一体となることで発生し，それに対ら退却するためのさまざまな実存的姿勢の集大成とする自己認識力の不足によって，将来への不確実性して捉えることも可能である。

がもたらされると主張した。さらに Dohrenwend ら11)は，ストレスの多い状況や社会的絆の希薄な状態【臨床医学領域におけるデモラリゼーション】

で自尊心が損なわれた時に生じる非特異的な心理的１．がんと緩和ケアからみたデモラリゼーション

苦痛（nonspecific psychological distress）が，Frank

がん患者が経験する多くの否定的な感情の中で，ら 1)の記載したデモラリゼーションと非常に類似す

最も一般的にみられる心理的苦痛は不安と抑うつでることを見出した。

あるが，デモラリゼーションが存在するにも関わら他方， Sansone ら 12)は，デモラリゼーションがず軽視され，その対応や対処もなおざりにされるこ

医学的疾患に罹患している患者の三分の一にみられとが多い。しかし，がん患者で発生するデモラリゼ

る一般的な臨床現象で，精神医学とプライマリ・ケーションの有病率は 13～18％に及ぶことが指摘さアの境界を繋ぐ臨床的な関心事項であると述べた。

れている 8) 。がん患者がデモラリゼーションに陥る

また，Slavney13)は精神疾患として扱うのではなく，要因として，がん治療の多様性，生理的機能（痛み，

多くの苦難（例えば社会構造の崩壊，悲惨な貧困，

疲労，睡眠障害など），感情（不安，抑うつ，無力

差別など）に対する人の正常な反応（逆境に対する感，絶望感，意味の喪失など），社会的支援の不足

正常な反応：normal response to adversity）と考えが挙げられている 8)。繰り返される治療と副作用にるのが適切であると主張した。そして，彼はデモラよるストレス，特に化学療法による身体的不快感やリゼーションが精神疾患と誤診された場合，患者と術後の外見の変化は，患者のモラールを著しく低下

主治医との関係性が希薄となり，治療関係が主治医させ，早世や自殺とも強く関連する 14)。それ故，デから精神科医に転化することを危惧した。このよう

モラリゼーションは，がん患者を治療する際に医師に，デモラリゼーションは，心因性抑うつの一部とにとって留意すべき徴候と考えられる。この感情状

して位置づけられ，正常な心理的反応と考えられて態を知ることによって，がんと関連する様々な外傷いる。

性ストレッサーから生じる患者の苦痛や苦悩の実存

今世紀に入り Kissane ら 5)，Clarke ら 6)が再定義的側面を理解し，がん患者の心理・社会的側面の識化を試み，実存的苦痛，絶望，人生における意味と別の精度を上げることに繋がる。

目的の喪失をはじめとする心理・社会的な臨床的特２．がん患者以外の身体疾患のデモラリゼーション

徴を有する臨床集合体（Demoralization syndrome）

Rafanelli ら 15)は，97 人の心臓疾患の患者（初発として捉えることを提案した。また，多くの研究者の急性心筋梗塞：91 名，不安定狭心症：6 名）と 97

が，臨床医学の場で患者の否定的感情に関する用語

人の健常者を対象に DCPR を実施し，患者の 20％を用いて，デモラリゼーションの輪郭を描出してきがデモラリゼーションを発生し，健康に悪影響を及た。その中でも無力感と絶望感がその心理的基盤とぼすことを確認した。また，全身性エリテマトーデ

して普遍的に扱われてきた。

ス 16)の患者が，がん患者よりも発生率が高く，運動

医学的疾患に罹患した多くの患者にとって，疾病

ニューロン疾患 17) の患者が転移性がん患者よりもは複数の実存的テーマに触れており，そのうちの幾デモラリゼーション，絶望感，および自殺念慮が有

つかは他のテーマよりも切実なものである。ある人意に高かったことが示された。その他パーキンソンは無力感に支配され，ある人は絶望に打ちひしがれ，病，機能性胃腸障害，皮膚疾患など生命を脅かさなある人は生きることの無意味さを感じている。やがい疾患による報告も散見される。それらの疾患は，て複数の否定的感情が混合し，人生の目的と意味をいずれもがん医療とは経過や治療法は異なるものの，持てなくなり，デモラリゼーションが生じる。従っ治療よりも QOL が医療のケアの焦点となるというてデモラリゼーションは，患者が疾病という困難か点で共通している。しかしながら，疾病の種類がデ- 13 -

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2023 年

モラリゼーションに及ぼす影響については，これまョンは“欲求行動の喜び”を知覚できなくなるが，“完で殆ど研究されてこなかった。

了行動の喜び”が損なわれることはない 20)。また，う３．精神疾患とデモラリゼーションの関連つ病性障害では適切な行動の方向性がわかっていて精神疾患を有する患者は，尊厳の喪失への恐れも動機付け（motivation）が低下し，前へ進めなく（fear of loss of dignity），社会的孤立（social

なる 19)。そのため，逆境（adversity）が克服してもisolation），他者への依存度の高さ（feelings of

不快感から自分自身を解放することができない。こgreater dependency on others），重荷であるというれに対してデモラリゼーションの患者は，苦痛を終認識（perception of being a burden）がデモラリゼ

わらせようとする意欲があり，逆境が克服するにつーションを引き起こす素因となる 18)。

れ希望が芽生え，やがて余暇や休暇を楽しむことがデモラリゼーションとの鑑別診断が必要な疾患として，適応障害とうつ病性障害（内因性うつ病）ができる。そして，大切な友人や知人からの訪問に応じて気分の改善を感じられるようになる。

挙げられる。デモラリゼーションは，適応障害やうつ病性障害と共通する多くの精神症状（悲しみ，不〔デモラリゼーションの対応・対処法〕

安，苦しみ，睡眠障害，食欲減退など）を有してい医師の本質的な役割は，患者の疾病という経験にる。適応障害とデモラリゼーションは，一過性の経立ち会い，それを承認し，正常化することである。

過を辿り，発生の了解が可能な反応である。ICD-10

そのためには，緩和できる症状（疼痛，吐き気，便における適応障害の診断基準には，①不安障害，気秘，抑うつ，不安感，焦燥感など）を適時に把握し，分障害，うつ病性障害など他の精神障害が原因では治療しなければならない。一方で，患者の多くは自なく，ストレスが死別反応などによるものではない

分の置かれた状況に困惑し孤立感や絶望感を抱き，こと，②ストレス因子が排除された場合，半年以内

その状況に留まり前に進めずにいる。医師はこのよに症状がなくなること，が掲げられている。換言す

うに，モラールの低下した患者の心の状態に対するれば，適応障害はストレスに関連した発症要因があ対応や対処を避けて通ることはできない。

り，その時期や回復までの期間が限定されている非Frank 1)は，医学的な診断名を問わず心理療法を

精神病性障害と考えられる。一方，デモラリゼーシ

受けようとする人の多くにデモラリゼーションが生ョンは困難な状況に対する“正常な心理的反応

じることを重視した。希望や勇気はモラールを維持（normal psychological response）”12)を含む感情状するための重要な素地であり，自尊心，自由意志，態である。したがって，適応障害はデモラリゼーシ

そして人生における個人的価値観の概念と密接に関ョンよりも症状の程度が重度と言える。

連している。奪われた希望や勇気を取り戻すことこ

デモラリゼーションとうつ病性障害との関連性がそデモラリゼーションの対処における最終目標と言指摘されているが 19)，両者は精神症候学的に異なるえる。これまでの研究によって，個々に生じるデモ

ことが示されている 19)。臨床的にうつ病性障害とデラリゼーションは，その感情（無力感，孤立感，絶モラリゼーションが併存したり，うつ病性障害にデ望感，苦痛，疎外感，自尊心の喪失，自信喪失感なモラリゼーションが重畳することも少なくないため，

ど）の組み合わせと，その程度によって具現化されその妥当性を確立する上でも両者の鑑別が欠かせなることが明らかになっている。無力感は，デモラリ

い。ICD-10 診断基準において，うつ病性障害の中核

ゼーションを生じている患者が共有している感情で症状のひとつにアンヘドニアが掲げられている。アあり，疾病に対して対処することができない時に，ンヘドニアは「快楽を享受する能力の喪失」を意味知覚する。孤立感は，疾病によって社会的繋がりをし，“欲求行動の喜び（appetitive pleasure）”と“完引き裂かれ引きこもりを助長し，絶望感に陥った患

了行動の喜び（consummatory pleasure）” を感じ者は希望を失い，生きることをあきらめ（giving up），

る両方の能力が喪失する 20)。一方，デモラリゼーシ

自らを死に追いやる。疾病によって自信喪失感や自- 14 -

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2023 年

尊心を喪失した患者は，勇気を奪われて臆病になり望と意味に対する態度の探求に焦点を当てた認知行

自責的思考にとらわれる。自責感が昂じると疎外感

動療法，自ら将来に向けて具体的な新しい価値を模を抱き，自分が必要とされない存在と感じる。その索するロゴセラピー（Logotherapy），患者が失敗とため，デモラリゼーションを生じた患者は，人生の悲しみの個人的な物語をモラールの回復と希望の再目的や意味を喪失し，適切な行動の方向性の確実性

構成に役立たせるナラティブセラピー（Narrativeが担保できなくなる。それ故，まず医師は時間をか

therapy）などが考案されている。何よりもデモラリ

けて患者の話を共感的に傾聴し，信頼関係を構築しゼーションを早い段階で正確に診断し，患者が身体つつ，患者の感情からデモラリゼーションを構成し的かつ精神的に適切なケアを受けられることが重要ている要素を分析し，その発生機序，内容・形式をと言える 12)。

探索し，評価することが重要である。そして，疾病に関連する実存的なテーマについて話し合い，患者

この総説に含まれる研究には次の制限を考慮するが経験しているデモラリゼーションは，疾病がもた

必要があった。第一に，デモラリゼーションには標らす正常な心理反応であり精神疾患の現れではない

準的な定義がないため，適用可能な診断基準を欠いこと，回復する体験であることを伝え，安心感を与ている。第二に「デモラリゼーション」と「デモラえる必要がある。一方で，医師は適切な情報を提供

リゼーション症候群」の概念を遡及的に適用するのし，患者の歪んだ考えを疾病教育によって明らかには容易でなく，両者の整合性がとれなかったことですることで，患者が疾病に対する考えを改め，治療ある。

へ立ち向かう勇気を与えることにも留意しなければならない。さらに，医師と患者が協働して一定の目

今後，疫学的研究や記述現象学によって裏付けら標を設定することで，目的意識を取り戻し有意義なれたデモラリゼーションの定義付け，さらには様々

人間関係や活動に再び参加できることが期待される。

な母集団より抽出された対象から得られたデータにこれらの対応や対処によって，モラールの低下して基づく臨床研究を重ね，その評価や診断カテゴリー

いた患者は，人としての価値観や自信を取り戻し，が向上し精神疾患との鑑別がより明らかになること

無力感，疎外感，自責感が軽減する。これが結果的が望まれる。

に適切な行動の方向性を導くことに繋がれば，希望が芽生えモラールの回復（Remoralization）がもた【結語】

らされ，喜びを感じる能力が高まるのである。

医学的疾患を抱えている患者は，医療現場という次に，慢性疾患やがんを持つ患者にうつ病性障害

人生の特定の状況で苦境や逆境に直面し，心理的なもしくはデモラリゼーションのいずれかが重畳して苦しみとしてデモラリゼーションを体験する。それいる場合，先述のように，両者の症候学的な鑑別がを乗り越えていくには，医師と患者が協調し，将来必須となる。何故ならば，その後の治療方針が大きも続いていく患者の生に対する価値観を高め，患者

く異なってくるためである。つまり，内因性うつ病の人生における目標や意味を見出すことが重要な鍵には三環系抗うつ剤や身体療法が奏効するが，デモとなる。その苦境や逆境から開放されることで患者

ラリゼーションでは薬物療法の有効性が極めて乏しにモラールの回復がもたらされ，自己効力感（self-

く，精神療法が効果を発揮するからである 20)。これ

efficacy）が高まり生きる勇気や希望を持つことがでは，プライマリ・ケア医も精神科医も患者の苦痛にきるものと思われる。

対して，まず薬物の処方によって対応することが多COI：本論文に関して開示すべき利益相反はない。

い時代にあって，重要な相違点と言える。
デモラリゼーションの具体的な治療法として，全般的に認知的アプローチが有効とされる。人生の希- 15 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年【参考文献】

2010

1) Frank JD: Psychotherapy: The restoration of13) Slavney PR: Diagnosing demoralization in

mora1e. Am J Psychiatry 131: 271-274, 1974

consultation psychiatry. Psychosomatics 40: 325-

2) Yalom ID: Existential Psychotherapy. New

329, 1999

York, NY: Yalom Family Trust, 1980

14) Vehling S, Kissane D, Lo C, et al.: The

3) de Figueiredo JM, Frank JD: Subjective

association

incompetence,

disorders and suicidal ideation in patients withtheclinicalhallmarkofofdemoralization

withmentaldemoralization. Compr Psychiatry 23: 353-363,

cancer. Cancer 23: 3394-3401, 2017

198215) Rafanelli C, Roncuzzi R, Milaneschi Y, et al.:4) Fava GA, Freyberger HJ, Bech P, et al.:Stressful

Diagnostic criteria for use in psychosomatic

demoralization as risk factors for coronary artery

research. Psychother Psychosom 63: 1-8, 1995

disease. Psychother Psychosom 74: 179-184, 2005

5) Kissane DW ， Clarke DM ， Street AF:16) Katz RC, Flasher L, Cacciapaglia H, et al.: The

Demoralization syndrome--A relevant psychiatric

psychosocial impact of cancer and lupus: A crossdiagnosis for palliative care. J Palliat Care 17: 12-

validation study that extends the generality of

21, 2001“benefit-finding” in patients with chronic disease.

6) Clarke DM, Kissane DW: Demoralization: Its

J Behav Med 24: 561-571, 2001

phenomenology and importance. Aust N Z J17) Clarke DM, McLeod JE, Smith GC, et al.: A

Psychiatry 36: 733-742, 2002

comparison

life

of

events,depression

psychosocial

and

and

physicalTA:functioning in patients with motor neuron disease

Demoralization in medical practice. Prim Careand metastatic cancer. J Palliat Care 21: 173-179,

Companion J Clin Psychiatry 9: 139-143, 2007

20058) Robinson S, Kissane DW, Brooker JA, et al.: A18) Berardelli I, Sarubbi S, Rogante E, et al.: The

systematic review of the demoralization syndromerole of demoralization and hopelessness in suicide

in individuals with progressive disease andrisk in schizophrenia: A review of the literature.

cancer: a decade of research. J Pain Symptom

Medicina (Kaunas, Lithuania). 55(5):200. 2019.

Manage 49: 595-610, 2015

DOI: 10.3390/medicina 55050200.

9) de Figueiredo JM: Distress, demoralization and19)

psychopathology: Diagnostic boundaries. Eur J

demoralization: Phenomenologic differences andPsychiatry 27: 61-73, 2013

research perspectives. Compr Psychiatry 34: 308-

7)

10)

JacobsenFranklJC,

VE:

MaytalParadoxical

G,

Stern

intention

anddeFigueiredo

JM:

Depression

and311, 1993

dereflection. Psychotherapy: Theory, Research &20) Klein DF, Gittelman R, Quitkin F, et al.:Practice 12: 226-237, 1975

Diagnosis and drug treatment of psychiatric

11) Dohrenwend BP, Shrout PE, Egri G, et al.:disorders: adults and children, 2nd ed. The

Nonspecific psychological distress and otherWilliams and Wilkins Company, Baltimore, 1980

dimensions of psychopathology: Measures for use
in the general population. Arch Gen Psychiatry
37: 1229-1236, 1980
12) Sansone RA, Sansone LA: Demoralization inpatients with medical illness. Psychiatry 7: 42-45,- 16 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

総説

子宮収縮抑制と切迫早産治療
安田豊 宮田康一

新井隆成

恵寿総合病院 産婦人科

【要旨】
切迫早産に対する子宮収縮抑制は，海外では一般的に 48 時間以内の short term tocolysis が行われ，早産を数日遅らせることにより，胎児の肺などの臓器を成熟させるための副腎皮質ステロイド療法や，高次医療機関への母体搬送を行っている。一方，日本で従来行われてきた long term tocolysis による早産の予防効
果や新生児の予後改善に有効であるというエビデンスは確立されていない。産婦人科診療ガイドライン

産科編 2020 において，short term tocolysis を支持すると記載され 1)，日本でも short term tocolysis に方針が変更されてきている。切迫早産に対する子宮収縮抑制薬として，早産を遅らせることができるとされるエビデンスが明らかにされているのは β 作動薬であり 2)，当院における自験例でも，β 作動薬であるリトドリン
塩酸塩持続点滴投与の限定的使用によって，早産リスクが上がるとは言えなかった。したがって，安全性も鑑みて，リトドリン塩酸塩を点滴投与する切迫早産患者の適応を限定し，漫然と長期間にわたって点滴投与を行わない方針に変更していくことは妥当であると考えられる。
Key Words：切迫早産，子宮収縮抑制薬，リトドリン塩酸塩
term tocolysis を支持すると記載された 1)2)。そのた【はじめに】
切迫早産患者に子宮収縮抑制薬を投与することにめ日本でも short term tocolysis に方針が変更されより，早産を遅らせ，胎児の肺などの臓器を成熟さてきている。当院では，従来行われてきたリトドリ

せるための副腎皮質ステロイド療法や，高次医療機

ン塩酸塩による long term tocolysis を見直し，関への母体搬送を行う時間を確保できる可能性があ2014 年 4 月から適応を慎重に考慮しながら段階的る。しかし，子宮収縮抑制薬のひとつである β-アドにリトドリン塩酸塩による short term tocolysis のレナリン受容体作動薬（β 作動薬）は，母体に肺水腫

方針に変更した。その変更による早産への影響を後や横紋筋融解症などの重篤かつ多様な副作用を引き方視的に検討した結果も併せ，切迫早産と子宮収縮起こすとして 3)，欧米では β 作動薬を含む子宮収縮抑制薬について，海外と日本での特徴も含めて述べ抑制薬の投与に 48 時間以内の制限（ short term

る。

tocolysis ）がかけられている 2)。 一方，早産率が低
く周産期死亡率が世界で最も低い日本では 4)，β 作【切迫早産の定義】

動薬のひとつであるリトドリン塩酸塩を長期間にわ

産科・婦人科用語集・用語解説集 改訂第 3 版でたって投与する方法（ long term tocolysis ）が一般

は妊娠 22 週以降 37 週未満に下腹部痛（10 分に 1

的に行われてきた。しかし，long term tocolysis に回以上の陣痛），性器出血，破水などの症状に加えよる早産の予防効果や新生児の予後改善に有効であて，外側陣痛計で規則的な子宮収縮があり，内診でるというエビデンスは確立されていないため，産婦は子宮口開大・頸管展退（子宮頸管長が 20-25mm 以

産科編 2020 には，short下に短縮）など Bishop score の進行が認められ，

人科診療ガイドライン

恵寿病医誌 11: 17-25，2023- 17 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

早産の危険が高いと考えられる状態を切迫早産としては，複数回の中絶，子宮奇形，低身長・低体重，ている 5)。また，American College of Obstetricians

分娩歴（なし，あるいは 5 回以上），糖尿病，高血and Gynecologists（ACOG）は，子宮頸管の変化を圧などが，現病歴としては，感染（尿路感染を含む），

伴う妊娠 37 週未満の定期的な子宮収縮を切迫早産

短い妊娠間隔，妊娠初期の出血，前置胎盤，胎盤早と定義している 6)。

期剥離，貧血，胎児奇形，PROM（premature ruptureof the membranes）などを挙げている。環境・生活因子としては，母親の胎児期における【切迫早産のリスク因子】
産婦人科診療ガイドライン 産科編 2020 には，

diethylstilbestrol (DES) への暴露，喫煙，低栄養状

早産歴がある，円錐切除歴がある，多胎妊娠である，態，アルコールやその他の薬物使用，妊婦健診を受頸管短縮がみられる，細菌性腟症がみられる場合にけていないか受診が遅かった妊婦，家庭内暴力，環は，早産ハイリスクと認識することと記載されてい境汚染など，その他として，ストレス，長時間勤務，

る 1)。特に早産の既往歴は，次回妊娠での早産に対休息の取れない状態なども挙げている 15)。

する最も重要なリスク因子とされ 7)，早産のリスク
を 2.5 倍に上昇させることが報告されている 8)。 ま【切迫早産に対する子宮収縮抑制薬】

た，円錐切除後の妊娠も早産が多く 9)，早産率は 8-

分娩週数の早い早産ほど周産期・新生児死亡率及15%であり，1.5〜3 倍早産リスクが高くなる 10)。双び新生児合併症の頻度や程度が高くなるため，適切

胎妊娠についてはその約半数が早産になることが知な診断と治療により分娩週数の早い早産をできるだ

られているが，Goldenberg らによる 147 人の双胎け減少させる必要がある。欧米では，子宮収縮抑制

妊娠の患者について調査した研究では，妊娠 24 週

薬の投与は，切迫早産の定義に則り診断された場合時における 25mm 以下の子宮頸管長と妊娠 32 週，に適応とされるが，子宮口開大 2cm 未満などの子宮35 週，37 週未満の分娩との関連，妊娠 28 週時にお頸管熟化を伴わずに子宮収縮だけを認めている場合

ける胎児性フィブロネクチン（fetal fibronectin:

や，逆に子宮収縮を伴わずに子宮口開大だけを認めfFN）が陽性であることと妊娠 32 週未満の分娩とのている場合には，子宮収縮抑制薬は投与されない。

関連に有意差が認められた 11)。日本人妊婦におけるACOG は，子宮収縮抑制薬は，早産を防ぐことはで

大 規 模 研 究 に よ り 妊 娠 20-24 週 の 頸 管 長 はきないが，最長 48 時間の投与により一部の患者で42.2±8.5mm であり，頸管長 25mm 未満の場合には早産を遅らせることができる可能性があるとした。

41.7%が，さらに 20mm 未満では 75.0%が早産に至

しかし，48 時間を超える維持療法は周産期アウトカることが判明している 12)。妊婦の細菌性腟症についムを改善しないため推奨されないとした 6)。このたては，2015 年の Cochrane Database Syst Rev13)は，め，子宮収縮抑制薬は 48 時間以内に限り投与され，ランダム化比較試験 14)で妊娠 20 週未満に細菌性腟

これを short term tocolysis という。しかし日本で症（Nugent スコアで判定），トリコモナス症，カは，多くの施設で切迫早産の定義を満たす状態の前ンジダ症のスクリーニング検査を行い，検査結果をに，切迫早産を疑い治療を開始されていることが多示して陽性であれば治療介入した群では，検査結果い。つまり，子宮頸管長の短縮のみを認める場合でを示さない群に比較して，37 週未満の早産率，あったり，子宮頸管長の短縮は認めないが子宮収縮

2,500g 以下および 1,500g 以下の早産による低出生に伴う下腹部痛のみを認める場合であっても，切迫体重児出生の有意な低下を認めた。Moos らは，その早産となる可能性を考慮して子宮収縮抑制薬が投与

他のリスク因子として，社会的・統計的危険因子とされていることが多い。また，治療により子宮収縮

しては人種（米国黒人は 2 倍），母体年齢（17 歳未や子宮頸管熟化が落ち着いた後も，これらが増悪す

満，35 歳以上），社会的・経済的に低い立場，未婚，

る可能性を考慮し，48 時間を超えて投与を続ける維

低教育レベルなどを挙げている。医学的既往歴とし持療法（long term tocolysis）が行われることが多- 18 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年い。これらのことは，欧米の治療基準と異なってい

7 日以上の硫酸マグネシウムの暴露により，胎児のる。

低カルシウム血症をきたし，胎児の骨菲薄化と骨折

また，一般的には後期早産児の周産期アウトカムが認められたために長期間の使用について警告したが良好なため，妊娠 34 週以降の切迫早産に副腎皮22)。また，硫酸マグネシウムを投与する場合には，質ステロイドは使用されないことから，short term

血中マグネシウム濃度を適宜測定しながら過剰投与

tocolysis における子宮収縮抑制薬使用の推奨期間にならないように注意する必要がある。硫酸マグネ

は妊娠 33 週までとするのが妥当な基準である 16)。

シウムの副作用には，母体に頭痛，腱反射低下，脱力感などがあり，児に高カリウム血症，低カルシウ
ム血症などがある。しかし，胎児の脳保護作用にお【子宮収縮抑制薬の種類】
ACOG は，子宮収縮抑制薬の第一選択として，短ける硫酸マグネシウムの有用性に関する報告 23)が期間の投与に限り，β 作動薬，カルシウム拮抗薬（ニあり，WHO などは妊娠 32 週未満の早産が予測されフェジピン），NSAIDs（インドメタシン）を挙げてる妊婦に対しては，児の脳保護を目的とした硫酸マいる 6) 。National Institute for Health and Care

グネシウムの投与を推奨している 24)。しかし，そのExcellence （ NICE ） は ， Royal College of

ための適切な投与プロトコールはまだ確立されていObstetricians & Gynaecologists （RCOG）の推奨

ないが，WHO が推奨するプロトコールのひとつにを支持しており，妊娠 24-25 週で未破水の切迫早産

切迫早産に対する投与プロトコールと同じものがあが疑われる患者にはニフェジピンの投与を考慮，妊り使用されている。

娠 26-33 週で未破水の切迫早産の疑いや診断されたカルシウム拮抗薬は，ニフェジピンが使用されて患者にはニフェジピンを投与し，ニフェジピンが禁

おり，さまざまな機序によって細胞膜チャネルでカ

忌の場合にはオキシトシン受容体拮抗薬を投与する

ルシウム流入を阻害し，カルシウム濃度の減少が子としている 17)。一方，日本では，子宮収縮抑制薬と宮筋収縮を阻害する。ニフェジピンは β 作動薬よりして β 作動薬であるリトドリン塩酸塩と硫酸マグネも安全で有効な子宮収縮抑制薬であるとした 25)26)。

シウムの保険適用が認められており，広く用いられ

しかし，Lyell らは，硫酸マグネシウムとの無作為ている。

化比較試験を行い，有効性も副作用も有意差を認め

β 作動薬については後述する。

なかった 27)。Flenady らは，切迫早産に対するカル

硫酸マグネシウムは，マグネシウムイオンを十分シウム拮抗薬の 38 の試験をレビューしたが，選択に高い濃度で用いると子宮筋の収縮性を変えることバイアスなどに伴い，プラセボと比較して有益であができるとされる理論により，分娩進行を止めるこるか，もしくは効果がないことが示唆されると結論とができる可能性がある。硫酸マグネシウムの静脈づけ，有効性は明らかにならなかった 28)。また，ニ内投与は，20 分以上かけて 4g のボーラス投与後に，フェジピンとマグネシウムの組み合わせは，肺およ

2g/時の持続点滴を行うことで分娩進行を止めるこび心臓における神経筋遮断効果を増強するとしておとができる 18)。日本の添付文書では，ボーラス投与

り，注意が必要である 29)30)。

後に 1g/時の持続点滴からはじめ，症状をみながらプロスタグランジン阻害薬は，インドメタシンが0.5g/時ずつ増量し，最大 2g/時までと記載されてい使用されており，プロスタグランジンの合成抑制やる。しかし，研究数が少なくエビデンスの質が低い標的器官へのプロスタグランジンの作用をブロック

ため，欧米では治療薬としては勧められていない。

することにより作用する。インドメタシンの効能にプラセボとの無作為化比較試験では，ほとんど差がより子宮収縮を止めることで早産を遅らせると報告認められなかった 19)20)。Crowther らは，硫酸マグされた 31)32)。しかし，Morales らは、インドメタシ

ネシウムは子宮収縮抑制薬として効果がなく，潜在ンとリトドリンおよび硫酸マグネシウムとを比較し的に有害であると結論づけた 21)。また，FDA は，5-たが、早産においてそれらの有効性に差を認めなか- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年った 33)34)。Berghella らは，超音波断層法においてテロイドの 1 クール投与」あるいは「未熟児管理の

子宮頸管長短縮を認める女性にインドメタシンを投可能な施設への母体搬送」を目的とした場合に限り,与した四つの試験を検討したが，治療による効果はリトドリン塩酸塩の 48 時間以内の持続点滴投与法

見いだされなかった。また，インドメタシンは，羊が支持されている 1)。また，リトドリン塩酸塩経口

水過少症を引き起こす懸念があるため，24-48 時間

薬による長期間の維持療法が妊娠 37 週未満の早産の使用に制限され，この羊水過少症は投薬中断によ率や NICU 入院率を減らすというエビデンスはなく，り可逆的に改善される 35)。また，Norton らは，イン動悸などの副作用があることから 3)，急性期を経てドメタシン暴露と妊娠 30 週以前に出生した新生児

48 時間以上の持続点満投与，あるいは持統点滴中止の壊死性腸炎，脳室内出血，動脈管開存について報後に経口投与を継続する場合には，減量・中止の可告したが 36)，Gardner と Abbasi らは，インドメタ

否も検討したうえで選択されることが望ましい。48

シン使用と脳室内出血，動脈管開存，敗血症，壊死

時間を超えて使用する際には，数多くの副作用が生性腸炎または新生児死亡との関連はないとした 37)38)。

じることに注意すると記載されている。リトドリン

20 の研究のレビューにおいて，プロスタグランジン

塩酸塩の副作用には，母体に不整脈，頻脈，低血圧，阻害薬はプラセボや他の子宮収縮抑制薬と比較して，心筋虚血，肺水腫，低カリウム血症，高血糖，高イ

明らかな利益はないと Reinebrant らは報告してンスリン血症，抗利尿作用，甲状腺機能の変化，振いる 39)。

戦，動悸，息切れ，胸部不快感，緊張，悪心嘔吐，
発熱 41)42), 胎児に頻脈，高インスリン血症，高血糖，【β-アドレナリン受容体作動薬】

心筋肥大，心筋虚血，新生児に頻脈，低血糖，低カ

β 作動薬は，アドレナリン受容体の反応によってルシウム血症，高ビリルビン血症，低血圧，脳室内

細胞内のカルシウムイオン濃度を低下させ，子宮筋出血 42)を引き起こすとされており，特に母体の心筋収縮性タンパク質が活性化するのを抑制する。リト

虚血や肺水腫，新生児の低血糖については生命的予

ドリン塩酸塩は，β 作動薬のひとつであり，日本に後に影響する懸念がある。また海外とは投与方法もおいて最も使用されているが，2013 年に EU（欧州異なる。海外ではリトドリン塩酸塩の点滴投与を連合）の欧州医薬品庁（EMA）は，妊婦や胎児に悪100μg/min から開始，子宮収縮が治まるまで 10 分

影響を与えるとしてリトドリン塩酸塩を含む短時間毎に 50μg/min ずつ増量，極量は 350μg/min，この作用型 β 刺激薬の産科適応の使用制限を行い，注射

間 は 母 体 の 脈 拍 <130bpm お よ び 収 縮 期 血 圧剤については使用を最大 48 時間に制限し，経口薬>90mmHg が保たれるよう留意，子宮収縮が抑制さについては承認を取り消した 40)。また米国では，

れたら 30 分毎に 50μg/min ずつ減量，有効最低投与

2011 年に FDA がリトドリン塩酸塩を販売中止とし量で維持，その後 48 時間を超えないように投与中たため使用されておらず，テルブタリンが使用され止とされている。また投与中は血清カリウムとグルている。Cochrane Database Syst Rev では，β 刺激

コースを 4 時間毎に測定する 43)。

薬はプラセボと比較し，48 時間以内の分娩を減少さ

なぜ，日本ではリトドリン塩酸塩を short ではな

せ，7 日以内の分娩も減少した。しかし，妊娠 37 週

く long term tocolysis で投与するようになったの未満の早産の減少は認められず，周産期死亡や新生か，林は次のように推察している。リトドリン塩酸

児死亡，呼吸窮迫症候群の減少も認められなかった，

塩が切迫早産治療薬として開発された頃，米国ではまた母体の胸痛，呼吸困難，動悸，振戦，頭痛，低リトドリン塩酸塩を長時間投与すると β 受容体のカリウム血症，高血糖，吐き気・嘔吐，鼻づまり，

down regulation が起こるという薬物動態理論をも

胎児の頻脈などの副作用が有意に増加していた 2)。

とに，短期間（約 1 日）で投与を終了するプロトコ

産婦人科診療ガイドライン 産科編 2020 では，リールが採用されていた。その後リトドリン塩酸塩がトドリン塩酸塩の有用性については，「コルチコス

日本でも使用され始めるのだが，その頃日本では切- 20 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

表 1 背景母体年齢は L 群で有意に高かったが，その他の項目に有意差は認められなかった。

迫早産の治療法としてテルブタリンの維持療法が紹う異常な子宮収縮を Rit 点滴投与の適応とし，頸管介され，国内で広まっていた。まだ EBM という概長短縮を伴う異常な子宮収縮が治れば 48 時間以内

念が普及していないその頃，リトドリン塩酸塩は，に限定して Rit 点滴投与を中止した。また Rit の内

テルブタリンと同様に持続点滴で使用する方法とし

服は極力処方しないようにし，早産予防効果がないて広まった。その結果，日本と海外での塩酸リトド

こと，副作用の説明を IC した上で患者の希望があリンの使用方法に乖離が起こった 44)。

る場合にのみ処方した。全ての統計解析には EZR を当院では，2014 年 4 月までリトドリン塩酸塩（Rit）

使用した。EZR は R および R コマンダーの機能をを用いた long term tocolysis を行なっていたが，そ拡張した統計ソフトウェアであり，自治医科大学附のエビデンスと副作用に関する EMA の強い勧告を属さいたま医療センターのホームページで無償配布

重視し，2014 年 4 月から症例を検討しながら段階されている。2 群の比率の比較にはカイ 2 乗検定を的に short term tocolysis に変更した。この方針変用いた（期待数が 5 未満の場合には Fisher 正確検更に伴う早産への影響を後方視的に検討したため紹定を用いた）。また 2 群の平均値の比較には Mann-

介する。

Whitney U 検定を用いた。

対象は，当院および当院と連携した施設が管理し，両群の背景比較において，母体年齢は L 群で有意2011 年 4 月から 2017 年 9 月までに分娩，また分娩に高く，また 20 歳未満または 40 歳超患者率が有意時妊娠週数と Rit の点滴投与の有無が明らかな妊婦に多かった。また L 群の妊婦は A 群に比して子宮筋2006 名である。2014 年 4 月 1 日以降に妊娠 22 週腫を合併した患者率，帯下培養における0 日となり分娩に至った 906 名を Rit 限定的投与群

Lactobacillus の消失患者率が有意に多かった（表 1）（L 群）とした。2014 年 3 月 31 日以前に妊娠 22（表 2）。よって L 群は A 群に比して早産のリスク

週 0 日となり分娩に至った 1100 名を Rit 積極的投が高い群であったことが示唆された。Short term

与群（A 群）とした。また，限定的投与を次のようtocolysis へ方針変更したことに伴い，Rit を点滴投に定義し行った。頸管長の短縮（25mm 未満）を伴与した患者の割合に有意差は認められなかったが，- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

表 2 リスク因子
早産の既往率に有意差は認められなかった。20 歳未満または 40 歳超の患者率，子宮筋腫を合併した患者率，
帯下培養における Lactobacillus の消失患者率が L 群で有意に多く，L 群は早産リスクの高い集団だった。
IVF: in vitro fertilization, ICSI: intracytoplasmic sperm injection

表 3 早産数および分娩時妊娠週数
早産率に有意差は認められなかった。妊娠 41 週での分娩数が L 群で有意に減少し，全体での分娩時妊娠週数もL 群で有意に短かった。これには，妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病などハイリスク妊婦に対して，積極的に妊娠39 週での分娩誘発を行う方針に変更した影響が考えられた。

- 22 -

恵寿総合病院医学雑誌表42023 年

リトドリン塩酸塩投与患者数，リトドリン塩酸塩点滴投与患者における投与日数・投与量・分娩時妊娠週数
リトドリン塩酸塩の点滴投与患者の割合に有意差は認められなかった。リトドリン塩酸塩を点滴投与した群において，リトドリン塩酸塩の投与日数・投与量は有意に減少したが，分娩時妊娠週数に有意差は認められなかった。

表5

リトドリン塩酸塩点滴投与患者における早産数のため慎重な管理が世界的に勧告されている。効果

両群において，早産率に有意差は認められなかった。

と安全使用の観点から，リトドリン塩酸塩を点滴投与する切迫早産患者の適応を限定し，漫然と長期間にわたって点滴投与を行わない方針に変更していくことは妥当であると考えられる。

Rit の点滴投与日数および Rit の点滴投与アンプル【文献】

数は有意に減少した（表 4）。また，Rit を複数回点

1)CQ302 切迫早産の診断と管理の注意点は？，産滴投与した患者数および硫酸マグネシウムを投与し婦人科診療ガイドライン 産科編 2020（日本産科婦た患者数には有意差は認められなかった（表 4）。

人科学会 日本産婦人科医会），初版，2020，136-

また早産率は，早産期全体の検定においても，早産

141，日本産科婦人科学会事務局，東京期の早期・後期にカテゴリー化した検定においても，

2)Neilson

両群に有意差は認められなかった（表 3）。サブ解

Betamimetics for inhibiting preterm labour.

析として，Rit を点滴投与した患者における早産率

Cochrane Databese Syst Rev 2: 2014についても検定したが，両群に有意差は認められな

3)Dodd JM, Crowther CA, Middleton P: Oral

かった（表 5）。

betamimetics for maintenance therapy after

JP,

West

HM,

DowswellT:threatened preterm labour. Cochrane Databese
Syst Rev 12: 2012

【結論】
切迫早産に対する子宮収縮抑制薬の中で，β 作動4)財団法人母子衛生研究会：母子保健の主なる統計．

薬のみが最長 48 時間の投与により早産を遅らせる

2017（公益財団法人母子衛生研究会），初版，2018，

ことができる可能性がある。しかし，重篤な副作用

42-66，母子保健事業団，東京- 23 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年5)産科・婦人科用語集・用語解説集（日本産科婦人

randomized controlled trial of an infection科学会），改訂第 3 版〔修正版〕，2013，電子版 用

screening programme to reduce the rate of

語解説 せ，日本産科婦人科学会事務局，東京

preterm delivery. BMJ 329: 371, 2004

6)Practice15)Moos

BulletinNo.

171

Summary:MK:

Understanding

prematurity.

Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol

Sorting fact from fiction. AWHONN Lifelines 8:

128: 931-933, 201632-37, 2004

7)Pschirrer ER, Monga M: Risk factor for preterm

16)Goldenberg RL: The management of preterm

labor. Clin Obstet Gynecol 43: 727-734, 2000

labor. Obstet Gynecol 100: 1020-1037, 2002

8)Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, et al.:17)Preterm labour and birth, NICE guideline

The preterm prediction study: effect of gestational［NG25］ : 14-15, 2015

age and cause of preterm birth on subsequent18)Steer CM, Petrie RH: A comparison ofobstetric outcome. National Institute of Childmagnesium sulfate and alcohol for the prevention

Health and Human Development Maternal-Fetalof premature labor. Am J Obstet Gynecol 129: 1-4,

Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol

1977

181: 1216-1221, 1999

19)Cotton DB, Strassner HT, Hill LM, et al.:9)Jin G, LanLan Z, Li C, et al.: Pregnancy outcome

Comparison

following loop electrosurgical excision procedure

terbutaline and a placebo for inhibition of preterm(LEEP) a systematic review and meta-analysis.

labor: A randomized study. J Reprod Med 29: 92-

Arch Gynecol Obstet 289: 85-99, 2014

97, 1984

10)Bevis KS, Biggio JR: Cervical conization and20)Coxthe risk of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol

Randomized investigation of magnesium sulfate

205: 19-27, 2011

for prevention of preterm birth. Am J Obstet

11)Goldenberg, RL, Iams JD, Miodovnik M, et al.:Gynecol 163: 767-772, 1990

The preterm prediction study: risk factors in twin21)Crowther CA, Brown J, McKinlay CJ, et al.:gestations. National Institute of Child Health andMagnesium sulphate for preventing preterm birth

Human Development Maternal-Fetal Medicine

in threatened preterm labour. Cochrane Database

Units Network. Am J Obstet Gynecol 175: 1047-

Syst Rev 15: 2014

1053, 199622)Food and Drug Administration: FDA drug12)Shiozaki A, Yoneda S, Nakabayashi M, et al.:safety communication: FDA recommends against

Multiplepart-time

prolonged use of magnesium sulfate to stop pre-worker, steroid use, low educational level andterm labor due to bone changes in exposed babies:

male fetus are risk factors for preterm birth in2016

Japan: a multicenter, prospective study. J Obstet

23)Jayaram PM, Mohan MK, Farid I, et al.:Gynaecal Res 40: 53-61, 2014

Antenatal

pregnancy,13)Sangkomkamhang

short

US,

cervix,LumbiganonP,

betweenSM,

Shermanmagnesium

neuroprotection:

magnesiumaML,

Levenosulfatecriticalsulfate,

KJ:

for

fetal

appraisalandPrasertcharoensuk W, et al.: Antenatal lower

systematic review of clinical practice guidelines. J

genital tract infection screening and treatment

Perinat Med 47: 262-269, 2018

programs24)WHO Guidelines Approved by the Guidelines

forpreventing

preterm

delivery.

Cochrane Database Syst Rev 2: 2015

Review Committee: WHO recommendations on14)Kiss H, Petricevic L, Husslein P: Prospective

interventions to improve preterm birth outcomes.

- 24 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年World Health Organization: 34-37, 2015

in

the

managementof25)King JF, Flenady V, Papatsonis D, et al.:randomized study. Am J Obstet Gynecol 169: 97-

Calcium channel blockers for inhibiting preterm

102, 1993

labour; a systematic review of the evidence and a35)Berghella V, Rust OA, Althuisius SM: Short

protocol for administration of nifedipine. Aust N Z

cervix on ultrasound: does indomethacin prevent

J Obstet Gynaecol 43: 192-198, 2003preterm birth? Am J Obstet Gynecol 195: 809-813,

26)Papatsonis DM, Van Geijn HP, Ader HJ, et al.:2006

Nefedipine and ritodrine in the management of36)Norton ME, Merrill J, Cooper BA, et al.:preterm labor: a randomaized multicenter trial.

Neonatal complications after the administration

Obstet Gynecol 90: 230-234, 1997of indomethacin for preterm labor. N Engl J Med

27)Lyell DJ, Pullen K, Campbell L, et al.:329: 1602-1607, 1993

Magnesium sulfate compared with nifedipine for37)Gardner MO, Owen J, Skelly S, et al.: Preterm

acute tocolysis of preterm labor: a randomized

delivery after indomethacin. A risk factor forcontrolled trial. Obstet Gynecol 110: 61-67, 2007

neonatal complications? J Reprod Med 41: 903-906,

28)Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonin DN, et1996

al.: Calcium channel blockers for inhibiting38)Abbasi S, Gerdes JS, Sehdev HM, et al.:preterm labour and birth. Cochrane Database

Neonatal

Syst Rev 6: 2014

indomethacin in utero: a retrospective case cohort

outcomes

preterm

afterlabor:

exposure

a

to

E:

The

study. Am J Obstet Gynecol 189: 782-785, 2003

sulphate

and39)Reinebrant HE, Pileggi-Castro C, Romero CL,

nifedipine: a cause of neuromuscular blockade. Br

et al.: Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for

J Obstet Gynaecol 101: 262-263, 1994

treating preterm labour. Cochrane Database Syst

30)Kurtzman JL, Thorp JM Jr, Spielman FJ, et

Rev 6: 2015

al.: Do nifedipine and verapamil potentiate the40)PRAC recommends restricted use of short-cardiac toxicity of magnesium sulfate? Am J

acting

Perinatol 10: 450-452, 1993

European Medicines Agency’s Pharmacovigilance31)Muench MV, Baschat AA, Kopelman J, et al.:Risk Assessment Committee: 2013

Indomethacin therapy initiated before 24 weeks of41)American College of Obstetricians andgestation for the prevention of preterm birth

Gynecologists, Committee on Practice Bulletins-〔Abstract〕. Obstet Gynecol 101: 65S, 2003

Obstetrics.: Practice Bulletin No. 159.

32)Niebyl JR, Blake DA, White RD, et al.: The

Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol

inhibition of premature labor with indomethacin.

127: e29-38, 2016. DOI: 10.1097/AOG.

Am J Obstet Gynecol 136: 1014-1019, 1980

0000000000001265

33)Morales WJ, Smith SG, Angel JL, et al.:42)Bolden JR: Acute and chronic tocolysis. Clin

Efficacy and safety of indomethacin versus

Obstet Gynecol 57: 568-578, 2014

ritodrine in the management of preterm labor: a43)Hearne AE, Nagey DA: Therapeutic agents in

randomized study. Obstet Gynecol 74: 567-572,

preterm

1989

Gynecol 43: 787-801, 2000

34)Morales WJ, Madhav H: Efficacy and safety of44)林昌子: 早産の予防と管理 日医大医会誌 16:

indomethacin compared with magnesium sulfate138-143, 2029)Ben-Ami

M,

GiladiY,

combinationofmagnesium

Shalev- 25 -

betaagonists

labor:

intocolytic

obstetric

indications.

agents. Clin

Obstet恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

原著

急性単純性膀胱炎における ESBL 産生菌の分離頻度の年次変化
北野可那子 1) 川村研二 2) 古木孝二 1) 窪亜紀 1) 谷内正人 1) 尾田真一 1)
1)恵寿総合病院

臨床検査課2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要旨】
【はじめに】基質特異性拡張型 β—ラクタマーゼ（extended-spectrum β-lactamase：ESBL）産生菌がいつから急性単純性膀胱炎（急性膀胱炎）で分離され増加傾向を示すようになったのかを明らかにするために，当院での約 20 年間の急性膀胱炎の起炎菌について検討した。
【対象と方法】2000 年 1 月～2020 年 6 月まで急性膀胱炎と診断された女性患者 1246 例（平均年齢 63.2 歳）を対象とした。
【結果】1246 例（のべ患者数 2711 例）から 2986 株が分離された。ESBL 産生菌による急性膀胱炎と診断した患者は，54 例（のべ患者数 63 例），2986 株のうち ESBL 産生菌は 63 株（2.1%）であり，菌種はEscherichia coli （E. coli ）ESBL が 61 株，Proteus vulgaris ESBL が 1 株，Providencia rettgeri ESBL
が 1 株分離された。2004 年に初めて ESBL 産生菌が分離され，総分離菌に占める ESBL 産生菌の割合は2004 年，2005 年，2006 年にそれぞれ，0.9%，0.8%，0.5%であったが, 2018，2019，2020 年にそれぞれ
3.6%，4.8%，3.4%と増加した。
【結語】2004 年に最初に急性膀胱炎で E. coli ESBL が分離され，以降急性膀胱炎での ESBL 産生菌の分離頻度が上昇していた。ESBL 産生菌の菌種としては E. coli が 63 株中 61 株と大多数を占めた。
Key Words：ESBL 産生菌，急性単純性膀胱炎，Escherichia coli

【はじめに】

である。本邦では，ESBL 産生菌は健常人の糞便か

基質特異性拡張型 β—ラクタマーゼ（extended-

らも 5～10%前後検出される 5,12-14)。我々は，外来通spectrum β-lactamase：ESBL）産生菌の報告は，院患者でも，12～29 ヵ月の長期間にわたり直腸内に1983 年にヨーロッパで第 3 世代セフェム系薬剤にESBL 産生菌を保有していることを報告した 14)。

耐 性 を 示 し た Klebsiella pneumoniae ， Serratia

今回，本邦において ESBL 産生菌がいつから急性marcescens が初めてで 1)，以降世界的に臨床検体で膀胱炎で分離され増加傾向を示すようになったのか分離されるようになっている 2)3)。我々は，ESBL 産を明らかにするために，当院での約 20 年間の急性

生菌が急性膀胱炎の約 3～7%に分離されることを膀胱炎の起炎菌について検討した。

報告した 4-9)。ESBL は第 3・4 世代セファロスポリン系薬やモノバクタムおよびピペラシリンを分解す【対象と方法】

る酵素であり 1)2)，ESBL の β—ラクタマーゼは伝達2000 年 1 月～2020 年 6 月まで恵寿総合病院泌尿

性のプラスミド上に存在し，グラム陰性桿菌に容易

器科で急性膀胱炎と診断され，抗菌薬投与前に尿培に伝播するため，感染は院内だけではなく，市中・養が提出された女性患者 1246 例（平均年齢 63.2 歳，

家畜・食品・自然環境でも問題になっている 10)11)。

標準偏差 18.9 歳）を対象とした。尿培養で 104

急性膀胱炎の原因は直腸常在菌による上行性感染

colony-forming units/mL 以上の菌数を示した尿中＊筆頭著者は北野可那子，川村研二であり，共著である。
恵寿病医誌 11: 26-31，2023- 26 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

分離株を対象として，尿路感染分離菌の種類と頻度

Proteus vulgaris

ESBL が 1 株 ， Providencia

を年毎に比較検討した。急性膀胱炎は再燃・再感染

rettgeri ESBL が 1 株分離された。また，E. coli

することのある疾患であり，急性膀胱炎治癒判定後

AmpC が 4 株分離された。

に再燃・再感染した患者についても集計した。ESBL

ESBL 産生菌の全分離菌に占める割合の年次変化

産生菌陽性患者について急性膀胱炎罹患前の 1 年間

を表 1 と図 1 に示した。2004 年に ESBL 産生菌がの抗菌薬投与の有無，糖尿病の有無について集計し初めて分離され，以降 2008 年を除く全ての年で分

た。

離された。

薬剤感受性は微量液体希釈法を用い，ESBL 産生菌は徐々に増加傾向にあり，ESBL 産

S(susceptible), I(intermediate), R(resistant) で判

生菌の全分離菌に占める割合は，2004 年，2005 年，

定した。ESBL 産生確認試験は，cefpodoxime(CPX)

2006 年にそれぞれ，0.9%，0.8%，0.5%であったが，と ESBL-CPX/clavulanic acid(CVA)‘ 栄 研 ’ ，

2018，2019，2020 年にそれぞれ 3.6%，4.8%，3.4%

ceftazidime(CAZ) と ESBL-CAZ/CVA ‘ 栄 研 ’ ，と増加した。図 2 に ESBL 産生菌陽性患者と急性膀

cefotaxime(CTX) と ESBL-CTX/CVA‘ 栄 研 ’ ，

胱炎患者の平均年齢の年次変化について示した。急

cefpirome(CPR)と ESBL-CPR/CVA‘栄研’を用い，完性膀胱炎の平均年齢は，2000 年，2001 年はそれぞ

全に菌の発育が阻止されている阻止円直径を計測・れ 54.5 歳，59.4 歳であったが，2019 年，2020 年に比較し，単独薬剤ディスクの阻止円直径とクラブラ

は，68.6 歳，70.2 歳と高齢化の傾向を認めた。ESBL

ン酸（CVA）を添加含有した薬剤ディスクの阻止円

産生菌陽性患者の平均年齢には，一定の傾向は認め

直径に 5mm 以上の差が認められた場合，ESBL 産

なかった。
ESBL 産生菌による急性膀胱炎患者で，罹患前の生菌と判定した。
この研究は恵寿総合病院・倫理委員会の承認のも1 年間の抗菌薬投与の有無について検討したが，抗とに行われた（審査番号 2016-23-3 号，2019-10-7

菌薬を投与されたのは 63 例中 18 例（28.6%）であ号）。

り，投与理由は急性膀胱炎治療 10 例，手術 4 例，
ESBL 産生菌による急性膀胱炎治療 4 例であった。
抗菌薬の種類はセフェム系 6 例，
ペニシリン系 1 例，

【結果】1246 例（のべ患者数 2711 例）から 2986 株が分フルオロキノロン系 1 例，フルオロキノロンとセフ離された。単独菌感染が 2449 例，2 菌種感染は 249

ェム系の併用 3 例，カルバペネム系 3 例，カルバペ

例，3 菌種感染は 13 例であった。急性膀胱炎罹患回

ネム系とアミノグルコシド系の併用 2 例，不明 2 例

数は 1 回 686 例，2 回 233 例，3 回 133 例，4 回 82であった。ESBL 産生菌による急性膀胱炎において例，5 回 27 例，6 回 27 例，7 回以上 58 例であっ糖尿病で治療中の患者は 63 例中 6 例（9.5%）であた。表１に急性膀胱炎の年次別分離菌の種類を示しった。

た。E. coli の分離頻度は 47.5%～69.3%であり，年毎に分離頻度に一定の傾向は認めなかった。E. coli

【考察】

以 外 の 尿 路 感 染 分 離 菌 と し て ， Staphylococcus

今回の検討で明らかとなったことは，2003 年以前

epidermidis, Klebsiella pneumoniae,Enterococcus

は，ESBL 産生菌による急性膀胱炎を認めず，2004

属が上位を占めた。

年に初めて急性膀胱炎の起炎菌として ESBL 産生菌

ESBL 産生菌による急性膀胱炎と診断した患者は，
54 例（のべ患者数 63 例），急性膀胱炎を複数回罹が分離され，2020 年まで徐々に分離頻度が増加したことである。

患した患者は 6 例（2 回 3 例，3 回 3 例）であった。

日本での ESBL 産生菌の報告は，1995 年石井ら

総分離細菌 2986 株のうち ESBL 産生菌は 63 株の報告 2)が最初であり，β ラクタム系抗菌薬で治療（2.1%）であり，菌種は E. coli ESBL が 61 株，された患者の尿から分離された Toho1 型（CTX-M- 27 -

58.8

6.9

6.6

2.0

1.9

0.1

0.1

0.1

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

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(%)

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(%)

Escherichia coli

Staphylococcus epidermidis

Klebsiella pneumoniae

Enterococcus species

Streptococcus species

Citrobacter species

Escherichia coli ESBL

Proteus mirabilis

Streptococcus agalactiae

Staphylococcus aureusEnterobacter species

Staphylococcus species

GNR

Morganella morganii

Escherichia coli AmpC

MRSA

MRS

Proteus vulgaris ESBL

Providencia rettgeri ESBL

- 28 -

63

63.2

（歳）

（歳）

ESBL産生菌分離菌数

平均年齢

ESBL産生菌陽性患者
の平均年齢

54.5

0

32

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

3.1

9.4

9.4

18.8

59.4

59.4

0

37

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

2.7

0.0

0.0

0.0

8.1

2.7

16.2

5.4

10.8

54.1

59.0

0

65

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

1.5

1.5

0.0

3.1

0.0

6.2

4.6

4.6

6.2

12.3

60.0

60.5

0

96

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

1.0

1.0

0.0

1.0

1.0

0.0

2.1

0.0

4.2

4.2

8.3

9.4

6.3

61.5

64.0

57.4

1

110

0.0

0.0

0.0

0.9

0.0

0.9

0.9

0.0

1.8

0.9

0.0

0.9

0.9

2.7

3.6

14.5

5.5

11.8

54.5

35.0

59.9

1

127

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

3.1

2.4

0.0

2.4

0.8

0.8

4.7

6.3

3.9

10.2

65.4

77.0

55.4

1

184

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.5

0.0

1.6

1.6

0.0

3.3

0.5

2.2

5.4

7.6

3.3

13.6

60.3

58.3

57.5

3

175

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

1.1

0.0

2.3

1.7

0.0

2.3

1.7

2.9

10.3

8.0

2.3

15.4

52.0

57.3

0

159

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.6

1.3

0.0

0.6

2.5

0.0

1.3

0.0

3.1

10.7

8.2

4.4

9.4

57.9

64.7

60.6

3

153

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

1.3

0.0

0.0

2.0

1.3

0.0

1.3

2.0

1.3

7.8

7.2

6.5

11.1

58.2

57.0

63.0

2

183

0.5

0.0

0.0

0.0

0.0

0.5

2.7

0.0

2.7

2.2

0.0

1.1

0.5

2.7

8.2

8.2

7.7

9.3

53.6

70.0

60.3

4

180

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.6

1.7

0.6

1.1

1.7

0.0

2.2

2.2

1.1

8.9

5.6

8.3

12.2

53.9

65.0

67.3

1

112

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.9

0.0

2.7

1.8

0.0

0.9

0.9

0.9

5.4

2.7

10.7

8.0

65.2

72.6

67.6

5

189

0.0

0.0

0.0

0.0

0.5

0.5

1.6

0.0

2.1

2.1

0.5

1.6

2.6

1.1

3.7

3.2

5.3

5.8

69.3

81.5

65.3

2

162

0.0

0.0

0.6

0.0

0.0

0.0

0.0

0.6

1.9

0.0

4.3

3.1

1.2

1.9

0.0

3.1

10.5

6.2

66.7

71.7

68.8

10

209

0.0

0.0

0.5

0.0

0.0

0.0

0.0

1.9

0.0

1.0

3.8

2.4

4.8

1.4

1.4

4.8

9.6

2.4

66.0

73.4

66.9

10

199

0.0

0.5

0.0

0.0

0.5

1.5

0.5

6.0

1.5

1.5

4.0

3.5

4.5

0.5

0.0

5.0

8.5

5.0

56.8

67.0

68.2

4

212

0.0

0.0

0.5

0.5

0.9

0.5

1.4

4.2

0.5

4.2

3.3

1.9

1.9

1.9

1.4

8.0

8.5

5.7

54.7

66.7

66.6

7

197

0.0

0.0

0.0

1.0

0.0

0.0

1.5

3.0

1.0

0.5

7.1

1.0

3.6

2.0

2.5

5.6

5.6

8.6

56.9

54.7

68.6

7

146

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

1.4

1.4

2.1

0.0

2.1

6.2

1.4

4.8

1.4

2.7

4.1

7.5

10.3

54.8

80.0

70.2

2

59

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

1.7

0.0

0.0

5.1

0.0

3.4

5.1

8.5

11.9

10.2

6.8

47.5

2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年

ESBL: extended-spectrum β- lactamase GNR: Gram negative rods AmpC: AmpC beta-lactamase MRSA: methicillin‐resistant Staphylococcus aureus MRS: methicillin-resistant S taphylococci
グラム陽性球菌は網掛け、ESBL産生菌は太字、ESBL産生菌が検出された割合は外枠と網掛け太字で示した。

2986

分離菌数

0.03

0.03

0.5

0.9

1.2

1.4

1.7

1.9

2.0

4.7

8.9

2000年～
2020年

急性膀胱炎の年次別分離菌の種類，ESBL 産生菌分離菌数と患者平均年齢

菌種

表1

恵寿総合病院医学雑誌
2023 年

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

5.1%，栄養管理室職員で 8.3%であり，健常人もESBL 産生菌を直腸内に保菌している。タイ・エジ
プトでは健常人の腸管内 ESBL 産生菌の保菌率が60%以上と報告されている 17)。健常人における直腸内の ESBL 産生菌の常在保有頻度の増加が，急性膀胱炎で ESBL 産生菌感染が増加している原因と考えられる。
健常人の直腸内に常在する理由として山本ら 10)は，家畜や鶏肉等の食肉を介した伝播が寄与してい
図1

ESBL 産生菌の分離頻度の年次変化ると想定している。ESBL 産生菌陽性率は ニワトリ
で約 6 割，ペットで約 4 割，ウシが約 2 割，ブタが約 1 割と報告されている 10)。
食品を介したヒトでの ESBL 産生菌感染の成立には，食品由来のトリ型等の ESBL 産生菌のヒトへの直接伝播のほか，ヒト体内に侵入したトリ型等のESBL 産生菌からヒト腸内細菌へ耐性遺伝子の伝播が生じ，新たな ESBL 産生菌が出現する可能性が考えられる 10)。浦野ら 18)は，都市河川の中流域～下流域で CTX-M-1 遺伝子を 持つ ESBL 産生菌を検出

図2

したことを報告している。都市河川の中流域～下流

ESBL 産生菌陽性患者と急性単純性膀胱炎患者の平均年齢の年次変化

域では，河川水の 5 割 以上を水再生センターからの放出再生水が占めているため，再生水が多剤耐性
菌繁殖の一因と成っている可能性が高いと推測して型）β ラクタマーゼ産生 E. coli であった。石井ら 15)

いる 18)。現時点で，ペット，家畜，食品，自然環境

は，健常人の糞便中の ESBL 産生菌の検出頻度はから ESBL 産生菌が検出されており，自然界に常在2008 年以降に増加し，現在では 10%以上の健常人

菌化した ESBL 産生菌が存在している 10)18)19)。

の腸管内に ESBL 産生菌が常在菌化していると報告

ESBL 産生菌の検出頻度は，医療現場，自然界にしている。堀ら 16)は ESBL 産生菌の尿路感染症の検おいて上昇傾向にあるが，自然界に広がってしまっ討において，2005 年～2006 年に ESBL 産生菌によた耐性菌に対する具体的な対応策は示されていない

る単純性尿路感染症 2 例を報告している。今回の検のが現状である 19)。泌尿器科診療で重要なことは，討と上記の報告から考えて，日本では 2004～2005

ESBL 産生菌が自然界に拡散している現状を認識し年に健常者に ESBL 産生菌による急性膀胱炎が発生て，健常人においても ESBL 産生菌が起炎菌の感染するようになり，2008～2010 年以降その発生頻度症が生じることを念頭に置いて診療・治療を行うこが増加してきた可能性が高いと推測した。

とである。今後，ESBL 産生菌が市中に拡散するメではなぜ，ESBL 産生菌が尿路基礎疾患のない急性膀胱炎の起炎菌として増加しているのであろうか。

カニズムを解明することで，ESBL 産生菌感染を制御できる可能性がある 10)19)。

急性膀胱炎の原因は直腸常在菌による上行性感染で今回の検討で，当院における急性膀胱炎の罹患年あり腸管内の ESBL 産生菌の保菌が重要である。

齢は高齢化していたが，ESBL 産生菌陽性患者の罹ESBL 産生菌の直腸内分離頻度は，我々の検討 9)10)

患年齢には一定の傾向は認めなかった。高齢化によでは外来通院患者で 9.8%，吉川ら 13)は外来患者でり ESBL 産生菌保有頻度が上昇するかは明らかでは- 29 -

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2023 年

ないが，急性膀胱炎において，ESBL 産生菌の検出における基質特異性拡張型 β‐ラクタマーゼ（ESBL）

頻度が漸増している一因として，当院での急性膀胱

産生菌の直腸内長期間保菌について．恵寿病医誌

炎罹患年齢の高齢化も否定はできない。

7：21-26，2019

ESBL 産生菌による急性膀胱炎患者で，罹患前 1

5) 川 村 研 二 ： 外 来 患 者 と 長 期 入 院 患 者 に お け る

年以内に約 3 割の患者に抗菌薬が投与されていた。

ESBL 産生菌の直腸内保有率と危険因子．泌尿器外抗菌薬投与により ESBL 産生菌直腸内保有率が上昇

科 29：1769-1773，2016

すると報告されているが 20)，今回の抗菌薬投与は急

6)川村研二，窪亜紀，古木孝二，他：恵寿総合病院

性膀胱炎治療・手術感染予防等のために必要な投与における 2011 年度の尿路感染分離菌頻度と薬剤感であった。薬剤耐性菌の増加を抑制するために，臨受性．恵寿病医誌 1：50-52，2012

床においては必要最小限の適切な抗菌薬投与を心掛

7)川村研二，窪亜紀，古木孝二，他：恵寿総合病院

けるべきと考えられる。

における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について．

本研究の限界は，泌尿器科に受診した患者を対象

恵寿病医誌 3：58-61，2015とした検討であり，家庭医・内科等で治療された患

8)樋上拓哉，川村研二，窪亜紀，他：恵寿総合病院者は含まれず，ESBL 産生菌検出頻度が高く見積もにおける ESBL 産生菌の臨床的特徴と薬剤感受性にられている可能性がある。また，2000 年～2002 年

ついて．恵寿病医誌 4：14-16，2016

は対象患者数が他の年より少ないことも ESBL 産生

9)圓山尚，宮本幸恵，川端舞香，他：急性単純性膀

菌検出頻度を算出する上で問題がある。今後さらな胱炎の分離菌と薬剤感受性に関する検討．恵寿病医るデータの収集と検証が必要である。

誌 5：34-37，201710)山本詩織，朝倉宏，五十君靜信：基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ（ESBL）産生菌に関わる最近の【結語】
2004 年に最初に急性膀胱炎で E. coli ESBL が分動向とその拡散に関する考察～食品汚染実態とその離され，以降急性膀胱炎での ESBL 産生菌の分離頻危害性について～．食衛誌 58：1-11，2017

度が上昇していた。ESBL 産生菌の菌種としては E.

11)浦野直人，石田真巳，岡井公彦，他：水圏環境に

coli が 63 株中 61 株と大多数を占めた。

おける多剤耐性菌の繁殖度調査．科学・技術研究
8：12-22，2019【文献】

12)川村研二：前立腺生検における細菌培養による予1)Knothe H, Shah P , Krcmery V, et al.:

防的抗菌薬の検討．泌尿器外科 26：169-172，2013

Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin,

13)吉川耕平，長川隼也，園田美代子，他：糞便中にcefamandole and cefuroxime in clinical isolates of

おける ESBL と MBL 産生腸内細菌科菌の検出状況．

Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens.

日臨微生物誌 24：9-16，2014

Infection 11: 315-317, 198314)窪亜紀，川端舞香，川村研二，他：男性外来患者

2)Ishii Y, Ohno A, Taguchi H, et al. :Cloning andにおける基質特異性拡張型 β‐ラクタマーゼ（ESBL）

sequence of the gene encoding a cefotaxime-

産生菌の直腸内長期間保菌について．恵寿病医誌 7：hydrolyzing class A beta-lactamase isolated from

21-26，2019

Escherichia coli. Antimicrob Agents Chemother15)石井良和：常在化する ESBL 産生腸内細菌科細39: 2269–2275, 1995

菌. 第 30 回日本環境感染学会総会・学術集会 シン3)山本新吾，石川清仁，速見浩士，他：JAID/JSC 感

ポジウム 9：158, 2015

染症治療ガイドライン 2015―尿路感染症・男性性器16)堀淳一，山口聡，小山内裕昭，他： Extended-

感染症―．日化療会誌 64：1-30，2016

spectrum β lactamase(ESBL)産生大腸菌による尿4)窪亜紀，川端舞香，川村研二，他：男性外来患者

路感染症の臨床的検討．泌尿紀要 53：777-782，2007- 30 -

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17)Woerther PL, Burdet C, Chachaty E，et al.:Trends in Human Fecal Carriage of ExtendedSpectrum
Towardβ-Lactamases
the

in

the

GlobalizationofCommunity:
CTX-M.

Clin

Microbiol Rev26: 744 –758, 201318)浦野直人，石田真巳，岡井公彦，他：水圏環境における多剤耐性菌の繁殖度調査．科学・技術研究
8：12-22，201919)石井良和：特集 2 基質特異性拡張型 β-ラクタマーゼ産生菌．Ignazzo 12：7-10，2016(https://www.bdj.co.jp/safety/articles/ignazzo/
vol12/hkdqj200000uctrm.html)20)Kantele A, Lääveri T, Mero S, et al.:Antimicrobials

increasecolonization

bytravelers'

risk

of

extended-spectrum

betalactamase-producing nterobacteriaceae. Clin
Infect Dis 60: 837-846, 2015

- 31 -

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2023 年

症例報告

視床下部性と推測される出産後下垂体前葉機能低下症の 1 症例
林瑞樹 1) 宮本正治 2) 豊田洋平 2)1)恵寿総合病院

2021 年度臨床研修医

2)恵寿総合病院

内科【要旨】
症例は 28 歳女性。特記すべき既往症はなく，母，母方伯母に甲状腺疾患がある。初経は 11 歳で月経周期は整であった。20XX 年に第 1 子を経腟分娩した。約 800g 強の弛緩出血があったがショックには至らなかった。出産後は母乳が出ず，腋毛・恥毛が脱落し無月経が続いた。産後 6 ヵ月の検査では，血中コルチゾール，
ACTH 低値で，CRH 負荷，ACTH-Z 負荷正常であり，血中 GH が低値で重症成長ホルモン分泌不全に該当する値であった。甲状腺は FT3，FT4 が低値，TSH 軽度高値，TRH 負荷での反応遅延を認めたが，ヒドロ
コルチゾン補充後，TSH が軽度低値となり，TRH 負荷反応が正常化した。以上の結果より，ACTH，GH，TSH は視床下部性低下と判断した。ヒドロコルチゾン補充療法開始後にレボサイロキシンを投与したところ
3 日目より月経が起こり，その後周期的となった。 無月経の原因として甲状腺ホルモン欠乏の関連も示唆された。視床下部障害の原因は，頭部 MRI にて視床下部に腫瘍，浸潤性病変，血管障害などの器質的な疾患は認めず，妊娠・出産を契機とした特発性視床下部障害と考えられた。
Key Words：視床下部性下垂体前葉機能低下症，出産後，無月経
現病歴：20XX-1 年 7 月に妊娠 39 週 0 日で第 1 子【はじめに】
出産前後に発症する下垂体機能障害としてを経腟分娩した。分娩時出血量は約 800g 強あった

Sheehan 症候群が知られているが，近年リンパ球性がショックには至らなかった。母乳は搾乳をしても下垂体炎，IgG4 関連下垂体炎による下垂体機能障害

数滴しか出なかった。手指や下腿の軽度浮腫，腋毛・などが報告されている。なかでも，視床下部性の下恥毛脱落を認め，産後に無月経の状態が続いた。頭

垂体機能低下は極めて稀である。今回，出産後継続

痛や視力・視野・体温の異常はなかった。20XX 年 2する無月経のために行った内分泌検査の結果，視床

月に無月経を主訴に他院を受診し，下垂体機能精査

下部性下垂体前葉機能低下症と診断した症例を経験のため同年 3 月に当科に入院した。

したので報告する。

初診時現症：身長 168.3cm，体重 64.6kg，BMI 22.7，
体温 36.7℃，血圧 135/80mmHg，脈拍 91 回/分 整，【症例】

頭頚部 甲状腺腫大・圧痛なし，胸部・腹部 特記す

症例：28 歳女性べき所見なし，腋毛 なし，
陰毛 疎（Tanner 分類Ⅱ），

主訴：無月経皮膚 皮疹なし

既往歴：特記事項なし

血液検査所見：異常高値には下線，異常低値には二

家族歴：父 高血圧，母 甲状腺疾患-詳細不明

重下線を引いた。

生活歴：喫煙なし，飲酒なし，職業；小学校教論，

TP 7.2 g/dl，Alb 4.1 g/dl，Na 140 mEq/l，Cl 105

月経；初経は 11 歳，妊娠前は周期整（30 日），出産

mEq/l，K 3.7 mEq/l，Osm 264 mOsm，BUN 10.4

後月経再開なし

mg/dl，Cr 0.48 mg/dl，eGFR 123，UA 3.7 mg/dl，

恵寿病医誌 11: 32-36，2023- 32 -

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図12023 年

画像所見
a：T1 強調像矢状断 下垂体前葉・後葉・漏斗に欠損・萎縮はなし。
b：頭部 Dynamic MRI 冠状断 下垂体に腫瘍性病変は認めない。

図 2 ホルモン負荷試験
F：コルチゾール，PAC：血漿アルドステロン，UFC：尿中遊離コルチゾール

AST 36 U/l，ALT 19 U/l，ALP 406 U/l，γ-GTP

IU/ml，TPOAb <9.0 IU/ml，Renin 0.4 ng/ml/h，尿24U/l，LD 220 U/l，AMY 83 U/l，TC 248 mg/dl，

中コルチゾール 2.9 g/day

HDL-C 40 mg/dl，Non-HDL-C 208 mg/dl，LDL-C

頭部 MRI：下垂体の前葉・後葉・漏斗などの基本構

176.8 mg/dl，TG 107 mg/dl，FPG 82 mg/dl，IgG造が確認でき，欠損や萎縮，腫瘍性病変は認めない。

1412 mg/dl，IgG4 9 mg/dl，IgA 265 mg/dl，IgM 162

また，両側視床下部に変形や腫脹は認めない（図 1

mg/dl，uOsm 714 mOsma，b）。

GH 0.27 ng/ml，TSH 9.84 µIU/ml，PRL 6.14 ng/ml，ACTH 3.4 pg/ml ， LH 4.53 mIU/ml ， FSH 6.14

ホルモン負荷試験：

mIU/ml，ADH 1.8 pg/ml，IGF1 64 ng/ml，FT3 1.8

・CRH 負荷試験；ACTH は CRH 負荷に対して十分

pg/ml，FT4 0.33 ng/ml，アルドステロン 18.4 pg/ml，な反応があった。コルチゾールは低値・低反応であコ ル チ ゾ ー ル <0.2 g/dl ， DHEA-S 141 ng/ml ，った。
（図 2a）

Progesterone ≦1ng/ml，E2 31.8 pg/ml，TgAb 10.1

・迅速 ACTH 負荷試験；ACTH 負荷にアルドステ- 33 -

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2023 年

図 3 ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充後負荷試験

ロンは反応しているものの，コルチゾールは低反応

診断と経過：入院時の一般血液検査では高コレステであった。（図 2b）

ロール血症以外に電解質異常などの異常所見は認め・連続 ACTH 負荷試験；ACTHZ 負荷により尿中遊なかった。ホルモン検査では血中 ACTH，コルチゾ

離コルチゾールに大きな反応がみられた。（図 2c）ール，アルドステロン，GH，IGF-1，尿中コルチゾ

・インスリン低血糖負荷試験；ACTH の反応は認めール低値を認め，PRL，LH，FSH，DHEA-S，ADH

なかったが，血糖低下が不十分であった。（図 2d）は正常，E2 は低値であった。以上より，中枢性の副・TRH 負荷試験；TSH は負荷前が軽度高値で遅延

腎皮質機能の低下，GH 分泌低下を疑った。甲状腺反応を認め，PRL はやや低反応であった。（図 2e）ホルモンは FT3，FT4 低値であったが，TSH が軽・LHRH 負荷試験；LH，RH は反応しているがいず

度高値で中枢性機能低下と矛盾する結果であった。

れも遅延反応であった。（図 2f）

障害された部位を調べるためホルモン負荷試験を行・GHRP 試験；GH は反応するものの前値，頂値がった。CRH 負荷では ACTH の前値は低下している

ともに低下していた。（図 2g）

ものの，CRH 負荷により十分な反応を示しているこ・ヒドロコルチゾン補充 18 日後の検査結果；TSHとから下垂体 ACTH 分泌能は保たれている。ACTH-

4.6 µIU/ml，FT3 1.96pg/ml，FT4 0.77pg/ml

Z 負荷では尿中コルチゾールに大きな反応が認めら

・ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充 2 ヵ月れた。CRH 負荷，ACTH-Z 負荷の結果より，下垂後の検査結果；TSH 1.54 µIU/ml，FT3 2.26 pg/ml，体，副腎の分泌機能は保持されており，視床下部のFT4 0.90 ng/ml障害によるコルチゾール分泌低下と考えた。しかし，・ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充 2 ヵ月

インスリン負荷では ACTH が無反応であったが，血後の TRH 試験；TSH 前値，反応値ともにホルモン糖値が判定基準である前値の 1/2 以下，または血糖補充前より低下し，遅延反応は認めなかった。
（図 3a）

値 50 ㎎/dl 以下までには低下しなかった。そのため・ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充 2 ヵ月

コルチゾール低下の原因が視床下部性の分泌障害で後の LHRH 試験；LH と FSH の LHRH 負荷前値あるという確定診断はできなかった。GHRP 試験では，治療前後でほとんど変化はなかった。治療前もは GH は前値，頂値はともに低下していたが反応を治療後も LHRH 負荷後に遅延反応を示した。
（図 3b）

認めた。視床下部障害による GH 分泌障害と考えら- 34 -

恵寿総合病院医学雑誌

れた。GH 低下の程度は重症成長ホルモン分泌不全

2023 年

腺機能低下症も関与していたと推測する。
重度成長ホルモン欠乏が認められたが，ヒドロコに該当するものであった。
障害部位として視床下部が疑われたため，頭部

ルチゾン，レボサイロキシン補充開始後，症状の改

MRI を撮影したが下垂体や視床下部に欠損，萎縮，善を認めていること，費用，発癌リスクを考慮し成腫瘍や炎症性病変などを示唆する所見は確認できな長ホルモン補充療法は行っていない。今後成長ホルかった。

モン欠乏による倦怠感や易疲労感，体脂肪の増加，

コルチゾールおよび甲状腺ホルモン低下に対する治療として，まず 20XX+1 年 3 月 30 日よりヒドロ

骨量や筋力の低下などが発症した場合に補充療法開始を検討する。

コルチゾン 15mg を投与したところ，倦怠感が軽快

視床下部性下垂体前葉機能低下症の原因としては，

し，FT3，FT4 とも低値で，TSH は基準値内で相対視床下部の腫瘍，浸潤性病変，血管障害，頭部外傷，的低値となった。その 17 日後よりレボサイロキシ

放射線治療，感染，および自己免疫性視床下部炎 3)

ン 25μg 内服を開始した。レボサイロキシン開始 34)などが報告されている。本症例では，MRI で視床日目より 5 日間月経様の出血がみられた。その後一下部の腫瘍や浸潤性病変，血管障害などの器質的異時期無排卵性の月経不順をうかがわせる時期があっ常は認めておらず，頭部外傷歴や放射線治療歴，妊たが，35 日周期で月経が継続するようになり，徐々娠前後の感染の既往はない。Chiroilo らは自己免疫に体毛，腋毛，陰毛，体重が妊娠前の状態に戻った。

性視床下部炎は極めて稀であり，原発性単独性およヒドロコルチゾン，
レボサイロキシン補充 2 ヵ月後，び二次性視床下部炎に分類され，診断には MRI が

FT4，TRH が正常値となり，TRH 負荷試験での TSH

決定的に重要だと報告している 3)。原発性単独性自反応が低下し，遅延反応は認めなかった。LH-RH 負

己 免 疫 性 視 床 下 部 炎 で は 非 特 異 的 な

荷試験は前値，遅延反応ともホルモン補充前と変化

lymphoplasmacyte 浸潤病変を認め，93％が 35 歳はなかった。

を中心とした女性であったとの報告がある 4)。二次性自己免疫性視床下部炎は，自己免疫性下垂体炎，【考察】

全身性自己免疫疾患，免疫障害例での感染，傍悪性

前述のとおり，負荷試験の成績から ACTH，GH

腫瘍脳炎などの自己免疫疾患や免疫チェックポイン
ト阻害薬使用例でみられると報告されている 3)。本が視床下部性に障害されていると考えられた。
コルチゾールには TSH の抑制作用および T4 か

症例では視床下部に造影 MRI で免疫細胞の浸潤性

ら T3 への分化を抑制する作用がある 1)。コルチゾ病変を示す所見を認めず，自己免疫性視床下部炎をール補充 18 日後の検査では FT3，FT4 が低いにも支持する所見はない。以上より本症例の視床下部障関わらず TSH が下がり基準値内となった。またヒ

害は特発性と考えられる。

ドロコルチゾンに加えてレボサイロキシン補充後に出産後に診断された視床下部性下垂体機能低下症

は，TRH 試験で前値・反応値が正常化した。この二は極めて稀であり，調べ得た限りでは 6 例の報告しつのことから本症例はコルチゾールの不足によりか見つけることができなかった 5-10)。6 例の報告は

TSH が軽度上昇していたと考えられ，TSH も視床

いずれも無月経が共通する主訴であった。これら６

下部性に障害されていたと推定される。レボサイロ

例のうち，頭部 MRI 検査が記載されている 3 例いキシン補充 3 日後より月経が再開し無月経は改善しずれでも MRI で形態的異常所見を認めておらず，た。甲状腺ホルモンの受容体は卵巣にも発現してい特定の成因に言及されていない 5-7)。また出産前後にる。甲状腺機能低下症では卵胞成熟が抑制されておは免疫異常が起こることが知られており， 出産後にり，E2 が低下し LH サージが起こらず排卵が行わ

自己免疫疾患である無痛性甲状腺炎が発症した症例

れない 2) 。レボサイロキシン補充 3 日後より月経再の報告がある 1)。上記 3 例のうちの Akehi らの症例

開したことを考慮すると，無月経の原因として甲状6)は，出産後視床下部性副腎不全を発症し，同時に自- 35 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

己免疫疾患であるバセドウ病が診断された。出産にisolated hypothalamitis with a literature review

関連した自己免疫異常が視床下部に起こった可能性

and a comparison with autoimmune hypophysitis,が疑われるものの，MRI で視床下部に異常所見を認

Endocr J. 68: 119-127, 2021, DOI: 10.1507/

めず，特発性視床下部性副腎不全と診断されている。

endocrj.EJ20-0300

最近，抗視床下部抗体や抗下垂体抗体の測定を行

5)大西みずき，寺島康博：視床下部性下垂体機能低った症例が報告されるようになった。しかし，それ下の一例. 日内分泌誌 88：29-121，2012

ら抗体と視床下部・下垂体障害の関連性は明確では

6)Yuko A, Yoko H, Junko M, et al.: Postpartumない。本例では測定しなかった。

hypothalamic

視床下部性下垂体前葉機能低下症は極めて稀な疾adrenalinsufficiency

withremission : A rare case. Endocr J, 64: 152-162,患である。特に出産後に起こった症例では，出産に2017, DOI: 10.1507/endocrj.EJ16-0066

関連した自己免疫異常との関係が注目されるが，自7)埋田綾乃，前川龍也，野村篤，他：正常分娩後に己免疫異常によることが明らかにされた症例は見い汎下垂体機能低下をきたした 1 例. 日内会誌（第 237

出せなく，その機序が明らかではない。今後症例を回東海地方会抄録），2019

積み重ねて，病因・病態が明らかになることを期待

8)廣津貴夫，井出華子，浅野裕，他：妊娠を契機にする。

発症した視床下部性無月経の１例．日内分泌誌 92：533-659，2017
9)佐藤弘典，熊野弘毅，笠原英樹，他：繰り返す低【結語】
出産後の腋毛・恥毛減少，無月経，乳汁分泌不全

Na 血症で発症した特発性視床下部性下垂体機能不で発症した極めて稀な特発性視床下部性下垂体前葉全の１例．日内会誌（第 245 回北海道地方会抄録），

機能低下症を経験した。その病因は明らかではなく

2007

特発性であった。出産後の腋毛・恥毛，乳汁分泌不10)Singer

全，長引く無月経は見過ごされがちであるが，特にHypothalamic-hypothyroidisim

無月経が長引く場合には下垂体機能低下症を考えてSheehan’s syndrome. West J Med. 120: 416-418,

みる必要がある。

1974

【文献】
1)Renata Ś, Agata B, Katarzyna S, et al.:Endocrine Autoimmunity in Pregnancy. Front
Immunol. 13: 907561, 2022, DOI: 10.3389/
fimmu.2022.907561
2)Zhang S S, Carrillo A J, Darling D S, et al.:Expression of multiple thyroid hormone receptor
mRNAs in human oocytes, cumulus cells, andgranulosa cells. Mol Hum Reprod. 3: 555-562,
1997, DOI: 10.1093/molehr/3.7.555
3)Sabrina C, Tommaso T, Antonella G, et al.:Hypothalamitis and pituitary atrophy. Handb Clin
Neuro, 181: 149-159, 2021, DOI: 10.1016/B978-012-820683-6.00011-7.
4)Tetsuro N, Ichiro H, Hiromi K, et al.: A case of- 36 -PA,

MestmanJH,

manningPR:secondaryto恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

症例報告

血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫の単剤抗腫瘍薬
purine nucleoside phosphorylase 阻害薬により
EB ウイルス関連 B 細胞性リンパ腫（DLBCL）を合併した 1 例
勝山結慧 1) 貫井友貴 2) 近川由衣 2) 山﨑雅英 2) 神野正隆 3) 川村研二 4) 上田善道 5) 石山謙 6)1)恵寿総合病院

2021 年度臨床研修医

4)恵寿総合病院

泌尿器科2)恵寿総合病院

5)恵寿総合病院

血液内科

病理診断科

3)恵寿総合病院

消化器内科

6)金沢大学血液内科【要旨】
70 歳代，男性。X 年 9 月，左頸部リンパ節腫脹を自覚，11 月に当科を受診した。リンパ節生検で，CD30 陽性末梢性 T 細胞リンパ腫（peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified：PTCL-NOS）と診断された。X+1 年 1 月より A＋CHP 療法を開始した。6 コース終了後，残存病変のため，同年 6 月 purine nucleosidephosphorylase 阻害薬であるフォロデシンが開始された。一時リンパ節の縮小がみられたが，同年 12 月 37℃
台の発熱が出現した。CT で大動脈周囲～両側腸骨領域・鼠径部にリンパ節腫大を認め，骨髄生検で異型リンパ球浸潤が観察され，病理セカンドオピニオンで血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫（angioimmunoblastic Tcell lymphoma：AITL）と診断された。AITL 再燃と診断され，histone-deacetylase inhibitor であるロミデ
プシンに変更された。X+2 年 3 月，腹痛・便通異常と血尿を来し再入院となった。精査の結果，下部消化管
内多発腫瘤，尿管内腫瘍と肺野の小結節を認めた。下部消化管内視鏡検査で潰瘍性病変を複数認め，その生検で，EBV 陽性びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma：DLBCL）と診断された。X+2 年 5 月より，リツキシマブ単剤療法が施行され，病変の縮小が得られた。再発難治性 T 細胞性リンパ腫に対する単剤分子標的薬は患者の QOL 維持と PFS に寄与するが，EBV 関連リンパ増殖性疾患の合併に留意する必要がある。
Key Words：EBV 関連リンパ増殖性疾患，AITL，単剤分子標的薬
ンの投与後に発症した EBV 陽性びまん性大細胞型【はじめに】
WHO 分類（2017）におけるびまん性大細胞型 B
細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma, not

B 細胞リンパ腫・非特異型の症例を経験したので報告する。

otherwise specified：DLBCL, NOS）は，本邦の全非ホジキンリンパ腫のうち 3 割強を占める，もっと【症例】

も発生頻度の高い病型である。EBV 陽性びまん性大患者：70 歳代，男性

細胞型 B 細胞リンパ腫・非特異型（EBV positive

主訴：腹痛，排便困難，血尿DLBCL, NOS）は DLBCL の亜型の 1 つである。今既往歴：高血圧，発作性心房細動，右変形性股関節回，再発難治性 T 細胞性リンパ腫に対する purine症

nucleoside phosphorylase 阻害薬であるフォロデシ

飲酒，焼酎ロックで 1 杯程度/日，喫煙，20 本/日×恵寿病医誌 11: 37-42，2023- 37 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

約 40 年。60 歳頃から禁煙している。

9.2 g/dl，Plt 32.8×104/μl CRP 2.8 mg/dl，Na 135

常用薬：フルコナゾール，エソメプラゾールマグネ

mEq/l，K 4.6 mEq/l，Cl 102 mEq/l，Ca 8.4 mg/dl，

シウム水和物，フェブキソタット錠，酸化マグネシ

BUN 17.5 mg/dl，Cr 1.33 mg/dl，eGFR

41，UA

ウム錠，アシクロビル，スルファメトキサゾール，

3.7 mg/dl，AST 30 IU/l，ALT 19 IU/l，ALP

477U/L，

ニフェジピン，ダビガトランエテキシラートメタン

γ-GTP 333 IU/l，LDH 270 IU/l，CK 27 IU/l，TPスルホン酸塩

6.7 g/dl，Alb 3.6 g/dl，IgG4<5mg/dl, RF 4 IU/ml，

アレルギーなし。

抗核抗体<40 倍，CEA 2.9 ng/ml，AFP 2.3 ng/ml，

現病歴：X 年より CD30 陽性末梢性 T 細胞リンパ腫

PSA 4.45 ng/ml，sIL-2R 639 U/ml，EBV-VCA-IgG（ peripheral T-cell lymphoma, not otherwise

1280 倍，EBV-VCA-IgA 40 倍，EBV-VCA-IgM <10

specified：PTCL-NOS)で当院血液内科に通院中。

倍，EBV-EA-IgG <10 倍，EBV-EA-IgA < 10 倍，

X+1 年に，ブレンツマブベドチン-シクロホスファミ

EBA-EA-IgM < 10 倍 EBV 核酸定量 4X102 コピ

ド/ドキソルビシン/プレドニゾロン療法（A＋CHP

ー/ml（全血）療法）を計 6 コース施行した後，残存リンパ節腫脹

尿検査：尿沈渣 赤血球>100/HPF，赤血球形態 均一に対しフォロデシンを開始した。一時リンパ節縮小

赤血球，白血球 10-19/HPF，扁平上皮 1-4/HPF，細が得られたが，同年 12 月 37℃台の発熱と CT で大菌(±)，硝子円柱 0-1/LPF，封入体細胞(＋)

動脈周囲～両側腸骨領域と鼠径部にリンパ節腫大を認め，骨髄生検で異型リンパ球浸潤を認めた。病理

入院時の腹部 CT（図 1a～c)：下行結腸に壁肥厚とセカンドオピニオンで発症時リンパ節，骨髄浸潤細周囲脂肪織濃度の上昇を認める。両側の尿管拡張と胞とも血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫

水腎症を認める。

（angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL）とFDG-PET/CT（図 1d）：下行結腸に小結節状の FDGの診断となった。以上の病理所見より AITL 再燃と集 積 （ eSUVmax4 ） と リ ン グ 状 の FDG 集 積

診断され，histone-deacetylase inhibitor であるロ

(eSUVmax14)を認める。

ミデプシンに変更された。X+2 年 3 月腹痛・便通異

下部消化管内視鏡（図１e～f）：5 ヶ所に潰瘍性腫瘍

常と血尿が出現したため，精査目的で入院となった。

性病変を認める。
下部消化管内腫瘍性病変の病理組織所見（図 2）：HE

入院時現症：身長 163.2 ㎝，体重 56.4kg，意識清明，染色では，肥大した核小体を有する大型で，潰瘍形

37.2℃，血圧 111/70ｍｍＨｇ，脈拍 111 回

成部位にびまん性に増殖している異型リンパ球を認

体温/分，SpO2 99％。

める。免疫染色では，大型異型リンパ球は CD20 陽

咽頭：発赤なし，扁桃腫大なし。

性，CD30 部分陽性で EBERs 陽性を認める。

頚部：甲状腺腫大なし。

治療後経過（図 3）：下部消化管内視鏡検査で得られ体表リンパ節に有意なリンパ節腫脹は認めない。

た生検組織の病理免疫組織診断より，EBV 陽性びま

胸部：肺音正常，心音正常。

ん 性 大 細 胞 型 B 細 胞 リ ン パ 腫 （ EBV positive

腹部：やや硬で上腹部に軽度圧痛を認める。

DLBCL）と診断され，リツキシマブ 600ｍｇ/body

腎叩打痛ないが右腰部に腎叩打痛と異なる叩打痛をを計 3 回，その後リツキシマブ-シクロホスファミド認める。

/ドキソルビシン/ビンクリスチン/プレドニゾロン（R-CHOP）療法，リツキシマブ単独投与，リツキ

入院時血液検査：異常高値には下線，異常低値には

シマブ-減量 CHOP（R-miniCHOP）療法の計 6 コ

二重下線を引いた。

ースの化学療法が施行された。治療開始 7 週間後のWBC 4630 /μl，Neut 80.6 %，Eos 0.2 %，Bas 0.2 %，下部消化管内視鏡では，治療開始前に最大であった

Lymph 9.3 %，Mon 9.7 %，RBC 304 x104/μｌ，Hb

病変のみ潰瘍性病変として残存し，3/4 周性から 1/4- 38 -

恵寿総合病院医学雑誌

e2023 年ｆ

図 1 入院時検査所見
a. 腹部 CT：下行結腸に壁肥厚と周囲脂肪織濃度の上昇認める。(矢印)b. 腹部 CT：右尿管拡張(矢印)c. 腹部 CT：左尿管拡張(矢印)d. FDG-PET：左肺上葉に小結節状の FDG 集積(△)，下行結腸に小結節状(▲)とリング状の
FDG 集積（矢印）を認める。
e～f. 下部消化管内視鏡検査 下部消化管で５ヶ所に腫瘍性病変（白矢印）を認める。

図 2 下部消化管の腫瘍性病変の病理組織所見
a.HE 染色弱拡大像で，潰瘍形成性の異型リンパ球のびまん性増殖を認める。
b.HE 染色強拡大：肥大した核小体を有する大型異型リンパ球のびまん性浸潤を認める。
c.CD20 免疫染色：CD20 陽性を認める。
d.CD30 免疫染色：CD30 部分陽性を認める。
e.EBERs：EBERs 陽性を認める。

- 39 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

図 3 臨床経過図 3 臨床経過
X+1 年 1 月より，AITL に対して，A-CHP，forodesine，romidepsin を開始した。EBV 陽性びまん性大細胞型
X+1 年 1 月より，AITL に対して，A-CHP， forodesine， romidepsin を開始した。EBV 陽性びまん性大B 細胞リンパ腫と診断された後，リツキシマブ，R-CHOP，R-miniCHOP で治療開始して約 7 週間後，治療開細胞型 B 細胞リンパ腫と診断された後，リツキシマブ，R-CHOP，R-miniCHOP で治療開始して約 7 週間
始前に最大であった病変のみ潰瘍性病変として残存し，3/4 周性から 1/4 周性まで縮小していた。腹部 CT で水後，治療開始前に最大であった病変のみ潰瘍性病変として残存し，3/4 周性から 1/4 周性まで縮小してい腎症の改善を認める。
た。腹部 CT で水腎症の改善を認める。

周性まで縮小していた。腹部 CT では水腎症の改善

病変の高出現，パフォーマンスステータス不良などを認めた。

を伴うことが多い。治療に関しては，EBV 陰性
DLBCL の患者と同じガイドラインに従って病期を決め，治療を行なう。しかし，同一化学療法を実施【考察】
EBV-positive DLBCL, NOS は 従 来 の EBV-した場合でも，EBV 陽性の患者の方が EBV 陰性のpositive DLBCL of the elderly に置き換わって 2017

患者よりも予後が不良である 3)4)。本症例においては，

年 WHO 悪性リンパ腫に分類された 1)。EBV に対す

高齢者で認知機能低下とパフォーマンスステータス

る免疫学的異常が発症に関与する B 細胞リンパ増殖不良を考慮し，リツキシマブ 4 コースに CHOP 療

性 疾 患 で あ る 。 DLBCL に お い て EBV-positive

法または減量 CHOP 療法を行うこととした 5)。リツ

DLBCL, NOS の出現頻度は約 2.5～14.0％で，疫学

キ シ マ ブ 600 ㎎ を 4 回 ， R-CHOP1 回 ， R-

的には東アジア人，50 歳以上の男性に発現しやすい。

miniCHOP1 回を投与した。治療開始して約 7 週間

病理学的評価，EBERs の検出が診断の基準になる

後，下部消化管内視鏡で最大と指摘された病変のみ，

2)3)。鑑別としては，形質芽細胞性リンパ腫，慢性炎

潰瘍性病変として残存していたが，3/4 周性から 1/4症に伴う DLBCL，原発性滲出性リンパ腫が挙げら

周性まで縮小しており，腹部 CT では水腎症の改善れる。本症例においては，X+2 年 3 月腹痛・便通異を認めた。その後，リツキシマブ単剤を隔月に施行

常と血尿が出現したため，血管免疫芽球性細胞性リし，X+3 年 11 月の時点で，頸部～骨盤 CT の画像

ン パ 腫の 増悪 を 考え たが ， 腸管 病変 部 の生 検で評価では，明らかな再燃はみられずに経過良好であEBERs 陽性で EBV-positive DLBCL の診断につなる。
X+2 年 3 月腹痛・便通異常と血尿の出現時，当初がった。
EBV + DLBCL ， NOS の 患 者 は ， EBV 陰 性

は AITL の再燃だと考えた。しかし，消化管病変のDLBCL の患者と比較して，臨床病期の進行，節外

生検で EB ウイルス関連 B 細胞性リンパ腫（DLBCL）- 40 -

恵寿総合病院医学雑誌と診断された。腹部 CT で指摘された水腎症を来し2023 年れなかった。

た尿管周囲の病変部は生検ができなかったが，原疾EBV は B 細胞に感染し，大部分の場合は無症状

患の AITL か EB ウイルス関連 B 細胞性リンパ腫ので生涯にわたって潜伏感染する。しかし，加齢や免いずれかが考えられる。しかし，消化管病変と同時疫機能低下などの要因により，EBV 関連性リンパ増期に出現した新規病変であり，化学療法後に水腎症

殖性疾患を発症する場合がある 9)。また，血管免疫の改善が認めたことから，血尿，腹部 CT で指摘さ

芽球性 T 細胞リンパ腫は EB ウイルス関連 B 細胞性れた水腎症を来した病変も EB ウイルス関連 B 細胞

リンパ腫と合併することがある。血管免疫芽球性 T性リンパ腫が考えやすい。

細胞リンパ腫の診断時または治療後に EB ウイルスAITL の治療については，初発 AITL における標関連 B 細胞性リンパ腫が発症することがある 10)。本準治療は未確立であり，CHOP または CHOP 類似

症例は，再発難治性血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫療法などの多剤併用化学療法がこれまでの治療実績に対して，多剤併用化学療法，分子標的薬治療後にから最も頻繁に使用される。再発難治性 AITL の標発症した EBV + DLBCL, NOS である。発症原因に

準治療も同様に未確立で，救援化学療法，自家移植，

ついては，加齢，免疫機能低下，血管免疫芽球性 T

新規分子標的薬，新規免疫チェックポイント阻害薬，細胞リンパ腫と合併していた可能性のほか，フォロ

CD5 や CD30 を標的とする CAR（chimeric antigen

デシンによる治療が EBV-DLBCL を惹起した可能

receptor）-T 細胞療法等の多様な新規治療法から，性も考えられる。

有効性と副作用の特性を考慮して使い分けがなされまた EBV + DLBCL，NOS の主な節外病変部位ている 6)。本症例においては，初発時に A＋CHP 療

は，発生率高い順に皮膚（13％），肺（9％），胸水（9％），

法，再燃時にフォロデシン，ロミデプシンを投与し胃（9％），扁桃（8％）である 3)。本症例は血管免疫た。フォロデシンは，ヒト T 細胞の増殖に関与する

芽球性 T 細胞性リンパ腫のフォロデシン治療後に発と 考 え ら れ て い る

purinenucleosidephosphorylase を阻害し，細胞内に蓄積された 2'-デ症した消化管，尿管周囲の EBV 陽性 DLBCL の稀な一例だと考える。

オキシグアノシン（dGuo）がリン酸化され，2'-デオ

血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫のフォロデシン

キシグアノシン三リン酸（dGTP）が蓄積されること治療後に新たに病変が出現した時には，AITL の再により，アポトーシスが誘導され，腫瘍の増殖を抑燃以外に EB ウイルス関連 B 細胞性リンパ腫も考慮制すると考えられている。フォロデシンは主に T 細する必要がある。

胞のアポトーシスを誘導し，リンパ球数の減少により，免疫抑制を惹起し，感染及び続発性 B 細胞リン【結語】

パ腫のリスクを高める可能性がある 7)。ロミデプシ

血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫の単剤抗腫瘍薬

ンは，ヒストン脱アセチル化酵素である Histone

purine nucleoside phosphorylase 阻害薬投与後にDeacetylase（HDAC）の活性を阻害する。HDAC 活

EB ウイルス関連 B 細胞性リンパ腫（DLBCL）を合性阻害による細胞周期停止及びアポトーシスへの誘

併した 1 例を経験した。再発難治性 T 細胞性リンパ導が生じ，腫瘍増殖を抑制すると推測されている。

腫に対する単剤分子標的薬は患者の QOL 維持，PFS

しかし，詳細な作用機序は解明されていない 8)。本に寄与するが，新たに病変が出現した時に EBV 関

症例のようにフォロデシン治療後の発症ではないが，連 DLBCL/B 細胞性リンパ増殖疾患の合併に留意す

フォロデシン単剤治療中に EB ウイルス関連 B 細胞

る必要がある。

性リンパ腫が発症するという報告もある 7)。ロミデ
プシンは投与下では EBV 再活性化による重篤な副【文献】

作用は報告されている 6)。しかし，EB ウイルス関連

1)WHOB 細胞性リンパ腫発症の報告は検索した限り，見らHaematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th ed.

- 41 -ClassificationofTumoursof恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

Revised edited by Swerdlow SH, Campo E,Harris

Case Rep Intern Med 8: e002533, 2021. DOI:

NL,at al international agency for research on

10.12890/2021_002533.

cancer lyon, 2017.
2) Malpica L, Marques-Piubelli ML, et al.: EBVpositive diffuse large B-cell lymphoma,not
otherwise specified: 2022 update on
diagnosis,risk-stratification, and management.
Am J Hematol 97:951-965, 2022. DOI: 10.1002/
ajh.26579.
3) Gallamini A, Juweid M，editors. Lymphoma.
Brisbane (AU): Exon Publications; 2021. DOI:
10.36255/exon-publications.lymphoma.2021
4) Bourbon E, Maucort-Boulch D, Fontaine J, etal.: Clinicopathological features and survival in
EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma nototherwise specified. Blood Adv5:3227-3239, 2021.
DOI: 10.1182/bloodadvances.2021004515.
5) 日 本 血 液 学 会

造血器腫瘍診療ガイドライン

2018 年版補訂版
6)加藤光次：末梢性 T 細胞リンパ腫における 診断と治療の進歩．日内会誌 110：1418～1425，2021
7)Maruyama D, Tsukasaki K, Uchida T, etal.:Multicenter phase 1/2 study of forodesine inpatients with relapsed peripheral T cell lymphoma.
Annal

Hematol

98: 131-142, 2019. DOI:

10.1007/s00277-018-3418-2
8)呂時空，中山直樹，阿知和宏行，他：ロミデプシン（イストダックス®点滴静注用 10 ㎎）の薬理学的／薬物動態学的特性および臨床試験成績．日薬理誌
151：122-129，20189)Ito M, Kudo K, Higuti H, et al.: Proteomic andphospholipidomic characterization of extracellular
vesicles inducing tumor microenvironment in
Epstein-Barr virus–associated lymphomas.
FASEB 35: e21505,2021. DOI: 10.1096/fj.
202002730R
10)Hashimoto A, Asai S, Tanaka Y, et al.: EpsteinBarr Virus-Positive Adrenal Diffuse Large B-Cell
Lymphoma

after

TreatmentforAngioimmunoblastic T-Cell Lymphoma. Eur J- 42 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

症例報告

同種免疫性胎児肝障害が疑われた胎児死亡の 1 例
滝川達也 1) 新井隆成 2) 上田善道 3) 中条裕一 1) 宮澤攻 1) 宮田康一 2) 安田豊 2)
1)恵寿総合病院

2021 年度臨床研修医

2)恵寿総合病院

産婦人科3)恵寿総合病院

病理診断科

【要旨】
症例は 30 歳，2 妊 1 産。自然妊娠後，当院での妊婦健診において妊娠 25 週 3 日まで異常を認めなかった。
妊娠 26 週 2 日の夜間に胎動減少を自覚し，妊娠 26 週 3 日に当院受診，胎児超音波検査にて胎児腹水貯留を認めたため，妊娠 26 週 4 日に入院管理となった。入院後の胎児超音波検査にて中大脳動脈収縮期最高血流速度の異常高値と胎児心拍陣痛図にてサイナソイダルパターンを認め，胎児貧血の存在が疑われた。その後，
妊娠 26 週 5 日の朝に胎児心拍停止となり，妊娠 27 週 0 日に死産となった。剖検所見において，血性腹水，
肝臓の高度壊死を認めた。しかし，肝臓以外に異常を認めず，肝臓の病理所見においてクッパー細胞の活性化を認めたことより，本症例における子宮内胎児死亡の原因は急性肝不全と考えられた。病歴，臨床経過，
検査所見，病理所見から，急性肝不全の原因として同種免疫性胎児肝障害（Gestational Alloimmune Liver
Disease：GALD）が疑われた。GALD による新生児の急性肝不全において肝外臓器の鉄沈着が証明された場
合は新生児ヘモクロマトーシス GALD-NH（N H：Neonatal Hemochromatosis）と診断される。GALD-NH
は再発率が約 90％と非常に高いため，妊娠中の免疫グロブリン投与や出生後の早期診断プロトコルによる交換輸血の試みが行われている。GALD が疑われた本症例は，次回妊娠へ向けて再発を考慮した妊娠・周産期管理が必要である。
Key Words：同種免疫性胎児肝障害，子宮内胎児死亡，胎児腹水はなかった。

【はじめに】
胎児，新生児の急性肝不全（ALF）は稀な疾患で報告例は少ない。特に胎児死亡の場合は死後変化の【現病歴】

影響のため，診断が困難となる症例も多く，見逃さ

自然妊娠成立後，妊娠 25 週 3 日の妊婦健診までれている可能性も高い。今回，胎児腹水貯留から急経過に異常を認めなかった。妊娠 26 週 2 日の夜間性の経過をたどり子宮内胎児死亡（IUFD）に至った

から胎動減少を自覚，妊娠 26 週 3 日に当科受診し同種免疫性胎児肝障害（GALD）を疑う症例を経験

胎児超音波検査で胎児腹水貯留を認めたため，妊娠したので報告する。

26 週 4 日に精査目的に入院となった。
入院前検査所見：血液型 B 型，Rho(D)(+)，不規【症例】

則抗体陰性，感染症スクリーニング検査に異常所見

妊娠 26 週の 1 経産婦。前回出産は胎児機能不全なし。

を適応とする緊急帝王切開であった。他に既往歴は

妊娠 26 週 3 日：CMV-IgG 陽性，CMV-IgM 弱陽

なく，家族歴は父方祖父に高血圧，糖尿病，大腸癌

性以外は TORCH スクリーニング検査全て陰性。パであった。内服薬，喫煙，飲酒はなかった。遺伝性

ルボ B-19-IgG 陽性，IgM 陰性。胎児超音波検査に疾患はなく，患者の同胞に死産，新生児死亡の既往おいて胎児腹水貯留所見を認めた（図 1 A）。胸水，

恵寿病医誌 11: 43-47，2023- 43 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年図１ 子宮内胎児死亡前の超音波検査所見と剖検時のマクロ所見
A：妊娠 26 週 3 日の超音波検査画像。胎児腹水を認める。
B：肝臓に高度融解所見を認める。

には狭窄などの異常を認めなかった。胎盤母体面に心嚢液はなく，心拡大を認めなかった。

は血腫形成を認めなかったが，胎盤内の複数箇所に2cm 径までの血種形成を認めた。胎盤梗塞所見を認【経過】
妊娠 26 週 4 日，入院後の胎児超音波検査においめなかった。

て中大脳動脈収縮期最高血流速度の異常高値（87.9

ミクロ所見：横行結腸の出血点は漿膜下に限局す

cm/s：妊娠 26 週中央値 33.6cm/s）と胎児心拍陣痛

る出血であった。胎盤には絨毛の成熟度に異常を認図にてサイナソイダルパターンを認めたため，高次めなかった。血腫辺縁部の一部に破綻した絨毛組織

周産母子センターに搬送予定となった。しかし妊娠を伴っていたが，HE 染色ならびにベルリン青染色

26 週 5 日の胎児超音波検査において胎児心拍の停でもヘモジデリン沈着を認めず急性出血の所見であ止を確認，IUFD となり，同日より頸管拡張及び分った。同部の HbF 染色は陰性であった。肺，胸腺，

娩誘発を開始し妊娠 27 週 0 日に死産となった。産膵臓，脾臓，腎臓，副腎における死後融解はごく軽褥の経過に異常なく，産褥 2 日目に退院した。

度で胎齢相応の正常組織所見であった。また，肺，患者の病理解剖希望に従い，死産後速やかに病理

腎臓，副腎，膵臓においては鉄沈着を認めなかった。
骨髄は正常組織所見で，M/E 比は 1：1 を下回って解剖が施行された。
マクロ所見：死産児は女児で体重 1125 g，身長 35いた。図 2 に肝臓の病理所見を示す。肝臓には汎肝cm，妊娠 26 週相当であった。首以下の表皮の剥離

細胞高度変死・壊死を認め，肝細胞索も大部分で消が高度で鼻根は低く，右上肢前腕より末端の形成不失していた。類洞内に抗 CD42b 抗体免疫染色陽性

全を認めた。神経管閉鎖障害を示唆する所見を認め所見から骨髄巨核球を認め，肝臓内における髄外造なかった。腹部は暗赤色調を帯び膨隆し，開腹する血の所見を確認した。マッソントリクローム染色，と血性腹水と右モリソン窩の凝血塊を認めた。横行鍍銀染色で線維化を認めず，慢性肝炎や慢性の肝う結腸漿膜面に一箇所の出血点を認めたが，消化管内っ血所見を認めなかった。肝小葉の壊死組織周辺部

腔には異常を認めなかった。肝臓には高度融解所見における抗 CD68 抗体免疫染色で，びまん性にクッを認めた（図 1B）。心臓，大血管流出路，大血管にパー細胞の活性化所見を認めた。また同部のベルリ

は解剖学的異常を認めなかった。その他臓器に肉眼

ン青染色において，血管周囲のクッパー細胞に顆粒的な異常を認めなかった。胎盤重量は 351 g，臍帯状の鉄沈着を認めた。また同部は，抗 CMV モノク

径は 1.3 cm，臍帯血管は静脈 1 本，動脈 2 本で臍帯ローナル抗体免疫染色陰性であった。門脈域には- 44 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

図 2 肝臓の病理所見
A：HE 所見：汎肝細胞高度変死・壊死を認める（40×，スケールバー＝500μm）。
B：門脈域における HE 所見：門脈域には有意な炎症反応を認めない（200×，スケールバー＝100μm）。
C：HE 所見：肝細胞に高度変死・壊死所見および類洞内に髄外造血と考えられる所見を認める（500×，スケールバー＝50μm）。
D：抗 CD42b 抗体を用いた免疫染色：骨髄巨核球が認められ，肝臓内における髄外造血の所見が確認できる（200×，スケールバー＝100μm）。
E：抗 CD68 抗体を用いた免疫染色：肝小葉においてびまん性にクッパー細胞の活性化が認められる（500×，スケールバー＝50μm）。
F：ベルリン青染色：血管周囲のクッパー細胞に顆粒状の鉄沈着を認める（500×，スケールバー＝50μm）。

- 45 -

恵寿総合病院医学雑誌表2023 年

新生児急性肝不全における病因に基づく臨床所見

GALD-NH
ウイルス感染血球貪食症候群
ミトコンドリア性肝障害
診断時期
通常出生時または生後3日未満
典型例生後5～14日
ばらつきあり, 出生時の場合あり ばらつきあり, 生後数週間から数ヵ月
早産
70～90%
早産率の上昇なし
あまりない
あまりない
母方の兄弟姉妹の死産・新生児死亡歴
よくある
ほぼない
あまりない
兄弟姉妹に25%の遺伝リスク
羊水過小
70～90%
まれ
まれ
あまりない（羊水過多あり）
子宮内発育制限70～90%
まれ
まれ
20～30％
多臓器障害
腎尿細管異形成
HSV感染の場合特に脳
骨髄
中枢神経系と心臓
腹水40～60%
まれ
あまりない
あまりない
静脈管開存
70～90%
無無無肝臓腫大
10～20%
よくある
よくある
よくある
脾臓腫大
10～20%
よくある（軽度が多い）
よくある
あまりない
低血糖症
通常あり
よくある
よくある
通常あり
凝固障害
重篤（INR, 4-10）
中等症〜重篤中等症〜重篤中等症〜重篤代謝性アシドーシス
無
無
無
有
胆汁うっ滞
出生時にはない; 生後増加
最小限
中等症〜重症
中等度
ALT（IU/L）
低値または正常値（異常値の場合＜100）
典型例高値（しばしば＞1,000）
典型例高値（しばしば＞1,000）
典型例高値（しばしば100〜500）
フェリチン（ng/mL）
通常 800 〜7,000
非常に高値（＞20,000）
非常に高値（＞20,000）
上昇（ばらつきあり）
通常高値（満期新生児＞80,000）
α-フェトプロテイン（ng/mL）
通常正常値（満期新生児＜80,000） 通常正常値（満期新生児＜80,000）
上昇（ばらつきあり）
典型例＞300,000
乳酸：ピルビン酸モル比、ケトン体比
正常
正常
正常
異常

Taylor SA, Whitington PF らの報告を引用，改変 2)。

CD68 陽性細胞をほとんど観察できず，ごく少数の症し胎児腹水を認め，ウイルス感染が否定された点リンパ球と思われる単核球と好中球の浸潤を認めるから GALD に特徴的である。また胎児貧血は，ALF

のみで，有意な炎症反応を認めなかった。

により肝臓における髄外造血が滞ったために発症し絨毛染色体検査は 46，XX 正常染色体であった。

た可能性が示唆され，GALD に矛盾しない所見と推また，死産 3 ヵ月後の母体の不規則抗体価検査は陰察される。胎児死亡であるためその他の臨床所見を性であった。

比較できないが，本症例は GALD 疑いとすべき症例と考えられる。GALD を発症し出生した場合，この【考察】鑑別診断の簡略化は，救命のために早期治療を必要

本症例は肝臓における汎肝細胞高度変死・壊死をとする新生児の管理において重要な意義を持つ。

伴う胎児死亡例である。生前の肝障害を示すクッパ

Fischer らは 11 年間のコホート研究において，ー細胞のびまん性の活性化所見と肝細胞索の消失をGALD の疑い診断を受けた 12 人の新生児の臨床経認め，慢性の肝障害を示す所見がないことから胎児過と転帰を調査し，限られた診断上の精密検査とそ期に発症した ALF と考えられた。このような ALF

れに続く早期交換輸血が，新生児の転帰を改善するの所見から，近年 NH の主な原因として報告されて可能性があることを報告した 4)。

いる GALD が本症例の鑑別に挙げられる。

GALD-NH の典型的な病理所見は Whitington ら

GALD とは妊娠によって胎児の肝細胞に対してが報告している 1)5)。肝組織は肝細胞の著しい壊死を母体が感作されることにより，母体の IgG 抗体が産伴う重篤な障害を呈する。生き残った肝細胞は，鉄生され，胎児期に肝障害を引き起こす原因不明の疾沈着を示し，クッパー細胞は温存される。また巨細患である 1)2)。初産，経産いずれでも発症し 3)，次回

胞化や偽腺房構造化，および管状の胆汁栓形成を示

妊娠時の再発率が約 90％と高率である 1)。そのため，す。正常新生児肝の不明瞭な鉄染色とは異なり，肝胎児死亡例についても GALD の可能性を精査する

細胞の鉄沈着は粗い顆粒状である。汎肝小葉実質のことは次回妊娠へ向けて重要な意義を持つ。

線維化が支配的であり，再生結節がよく観察される。

胎児や新生児出生後に認められる ALF について

約 50％の患者は肝硬変を有する。門脈域は比較的損

は，GALD，ウイルス感染，血球貪食症候群，ミト

傷を受けず炎症も少ない。実質の炎症はマクロファ

コンドリア異常症が原因の大半を占める 2)。胎児死ージと好中球からなり，通常急性および慢性の炎症

亡や生後 3 日未満に発症する場合は，GALD を強くが認められる。鉄沈着は，肝臓以外の臓器にも認め疑う必要がある。これら ALF の臨床的な特徴をられることが多い（extrahepatic siderosis：EHS）。

Whitington らは表のようにまとめ，ALF の鑑別診

最もよく認められるのは，膵臓の腺房上皮，心筋，断の簡略化を推奨している 2)。本症例は早産期に発甲状腺濾胞の上皮，咽頭および呼吸器系の粘膜腺（小- 46 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年唾液腺）である。本症例に共通する点は，汎肝細胞亡例を経験した。同種免疫性胎児肝障害が疑われた

高度壊死とクッパー細胞の活性化および肝臓の鉄沈ため，次回妊娠へ向けては再発を考慮した周産期管着所見であり，NH の診断と関連する EHS は陰性理が必要である。

であった。
これらの特徴的な病理所見が存在する一方で，本報告に際しては，事前に患者本人から同意を得

GALD には病理所見において超急性の肝障害を示た上で，個人情報保護法を遵守した。また，筆頭著す胎児死亡例や出生直後の新生児死亡例が報告され者ならびに共同演者は利益相反を有していない。
本論文の内容は，第 6 回石川県研修医学会にて発ている 6)。これらには，発症週数，胎児水腫の存在，
生前発症の汎肝細胞壊死と EHS 陰性所見において，表した。

本症例と同様な所見が認められる。GALD 症例に異なる肝障害所見が存在する原因は不明であるが，母【文献】

体・胎児間の同種免疫による胎児の重篤な肝障害が1)Feldman

短時間に急速に生じた場合，線維化など慢性肝炎に

hemochromatosis. J Clin Exp Hepatol. 3: 313-320,

みられるような変化や EHS が発症する時間がなく，

2013

ALF に到るものと考えられている 6)。また，EHS 陰2)Taylor SA, Whitington PF: Neonatal acute liver性の場合，C5b-9 の免疫染色は GALD の補助診断検

failure. Liver Transpl. 22: 677-685, 2016

査として利用されてきたが，多施設共同研究で非特3)Yeh PJ，Huang SF，Chiang MC，et al.: Efficacy

異的であることが判明した 7) 。本症例においてもof

GALD の確定診断を目的として C5b-9 の免疫染色

transfusion therapy on gestational alloimmune

を利用することには問題がある。

liver disease. Front Pediatr. 9: 680-730, 2021

AG,

Whitington

intravenous

PF:

Neonatalimmunoglobulin/exchange

本症例は臨床所見，病理所見から急性に進行した

4)Fischer HS, Staufner C, Sallmon H, et al.: EarlyGALD を強く疑う症例である。しかし，GALD に関exchange transfusion to treat neonates with

する多くの報告がそうであるように，次回妊娠時のgestational alloimmune liver disease: an 11-year

再発有無によって確定診断することになるだろう。

cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 70:

GALD は，免疫グロブリンの妊娠中投与が奏功す

444-449, 2020

るとの報告がある 1)。本邦においても 4 症例に対し

5)Whitington PF: Neonatal Hemochromatosis: A

妊娠 14 週，16 週，18 週，以降分娩まで毎週の免疫

Congenital Alloimmune Hepatitis. Semin Liver

グロブリン投与が施行され，100％の症例で児が無Dis. 27: 243-250, 2007

治療生存したという報告があり，現在治験が進んで

6)Whitington PF, Pan X, Kelly S, et al.:いる 8)。また，GALD に対しては出生後の早期診断

Gestational Alloimmune Liver Disease in Cases ofプロトコルと交換輸血治療の有効性が報告されていFetal Death. J Pediatr. 159: 612-616, 2011

る 4)。

7)Dubruc E, Nadaud B, Ruchelli E, et al.:

本症例のような疑い症例を対象に，妊娠中の免疫

Relevance

of

C5b9

immunostaining

in

the

グロブリン療法を施行することにはまだ議論の余地

diagnosis of neonatal hemochromatosis. Pediatricがある。次回妊娠においては，厳重な妊娠管理，早Research. 81: 712-721, 2017

産となる可能性，そして出生後の急性肝不全に対す

8 )新 生 児 ヘモ ク ロ マトー シ ス に関す る 調 査研究

る早期治療方針を考慮した周産期管理を必要とする。

2022 年 12 月 30 日アクセス https://mhlwg ran ts.ni ph .go .jp /syste m/files/report_pdf /202111004B-buntan10.pdf【結語】
今回胎児の急性肝不全が原因と考えられる胎児死- 47 -

恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

院内発表会の記録

董仙会 TQM 活動報告（2021 年度後期～2022 年度前期）
TQM 委員長 安井智美
TQM（Total Quality Management）とは，組織全体で医療・介護のサービスの質を継続的に向上させることを目指す取り組みである。董仙会が定める方針に基づいて，各部門が具体的な問題点を洗い出し，その解決について主体的に取り組んでいる。各職員が現場の問題に対する要因の分析や改善の手法を身につけ，さまざまな場面で活用することで働きがいのある職場を作っていくことも目的としている。年に 2 回（前期，後期）の発表大会を開催している。3 つのセッションに分かれて発表があり，それぞれのセッションで最も優れた取り組みを行った部門には優秀賞が与えられる。
第 23 回董仙会 TQM 発表大会（2021 年度後期発表）は，2022 年 3 月 9 日（水），3 月 14 日（月）の 2 日間にかけてオンラインで行われた。2021 年度のテーマ「築け 未来を！」のもと，3 つのセッションに分かれて 18 のグループから発表があった。各セッションにおける優秀賞は次の通りである。
〇セッション１

顧客満足度 100％，健康経営，質の向上・データ分析

介護医療院 恵寿鳩ヶ丘におけるアドバンス・ケア・プランニングの取り組み
介護医療院 恵寿鳩ヶ丘〇セッション２

新サービス創出，ルーチン業務の再評価

超急性期患者に早期リハビリ介入への取り組み
本院：看護部（本館 4 階東，本館４階西），リハビリテーションセンター〇セッション３

ルーチン業務の再評価，人材・後継者育成

オンライン診療の実現に向けて
本院：看護部（訪問看護，外来，入院支援看護師），医療秘書課，医事課
第 24 回発表大会は，2022 年度前期発表大会として，2022 年 9 月 13 日（火），14 日（水），15 日（木）の 3 日間にかけて開催された。前回に引き続きオンライン開催となった。2022 年度のテーマは「人を責める
な，しくみを責めろ」であり，前期発表は 18 グループであった。各セッションにおける優秀賞は次の通りである。
〇セッション１ 生産性増，顧客満足度 100％，職員満足度 100％，健康経営
ドック受検者の理解度向上のための仕組みづくり～動画による検査説明の導入～
恵寿金沢病院：臨床検査課，放射線課，人間ドックセンター，管理課〇セッション２ 新サービス創出，ルーチン業務の再評価
タスク・シフト（静脈路確保）推進の仕組みづくり
本院：医療安全管理部会，感染制御課〇セッション３

新サービス創出，ルーチン業務の再評価，後継者育成

予約外患者の受付業務を見直し，待ち時間を短縮する仕組み作り
本院：サービス課- 48 -

恵寿総合病院医学雑誌- 49 -

2023 年

恵寿総合病院医学雑誌- 50 -

2023 年

恵寿総合病院医学雑誌- 51 -

2023 年

恵寿総合病院医学雑誌- 52 -

2023 年

恵寿総合病院医学雑誌- 53 -

2023 年

恵寿総合病院医学雑誌- 54 -

2023 年

恵寿総合病院医学雑誌投稿規定

1.

【投稿資格】投稿者は恵寿総合病院・恵寿金沢病院の職員ならびに関係者および編集委員会の認める者とする。

2.

【投稿の種類と内容】恵寿総合病院医学雑誌は恵寿総合病院とその関係者の研究論文を掲載する他，
院内研究会，その他の学会活動を広く記録し，年１回発行する。投稿の種類は，概ね次のとおりとする。(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他編集委員会の認めたもの。用語は，和文とする。

3.

【投稿の仕方】原稿は A4，ワープロ打ち原稿を 1 部（1 行 20 字ｘ20 行，１頁 400 字）および電子媒体原稿を編集委員会担当者に提出する。原稿は Microsoft Word で作成したデータを基本とする。
論文形式は，口語体，当用漢字，横書きとする。改行の際は冒頭 1 字分を空ける。Macintosh を使用している場合は，ファイル名に拡張子.doc を付けること。その際に原稿内容が，(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他のどれに該当するかを赤字で明記する。

4.

【執筆要項】原稿の 1 枚目には，表題 ，著者名，所属施設，キーワードを記載する。2 枚目から，要旨／本文／文献／写真・図表／写真・図表の説明とする。図・表・写真がある場合には挿入先を指定する。和文の句読点は「，。」に統一する。数字および英字は半角，仮名，漢字，カタカナは全角で記入する。原稿の各頁には通し番号をつける。
(ア) 本文の記載は下記の規則に従うこと。総説の論旨の展開に制限なし。原著・短報では，「要旨」，「はじめに」，「対象と方法」，「結果」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。症例報告では「要旨」，「はじめに」，「症例」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。院内発表会などの記録，その他は自由記載。論文中に，倫理的配慮について明記されていること。
(イ) 要旨は，本文の「はじめに」「対象と方法」「結果」「考察」，あるいは「はじめに」「症例」「考察」をそれぞれ簡潔に要約したものとし，読者が本文を読まなくても，論文の概要が理解できるような内容にしなければならない。
(ウ) 文字数，図表等は下記の範囲内で執筆する。総説・原著：要旨

600 字，本文 8,000 字，文献 20 件，図表 6，キーワード（3 つ以内），症例報告：要旨

600 字，本文 4,000 字，文献10 件，図表 3，キーワード（3 つ以内），短報：要旨 300 字，本文 3,000 字，文献 10 件，
図表 3，キーワード（2 つ以内），院内発表会などの記録とその他：要旨不要，本文 1,000
字，文献不要，図表 2，キーワード（2 つ以内）(エ) 図，表はすべて別紙に書き，図 1，表 1 と必ず番号を記載する。図，表の挿入場所を本文に指定する。また，タイトルを明記する。その際，表のタイトルは上に，図のタイトルは下に入れる。図，表，写真は原則としてモノクローム（白黒）とする。カラーの図，表，写真を使用する場合の費用は，編集委員会が認めた場合 2 万円以内（税抜）は無料，2 万円を超える費用は著者負担とする。
(オ) 引用文献は，本文中の著者名の右肩に片カッコ付で引用順に番号を付し，その番号順に文献の部に著者名は 3 名以内の場合は連記，4 名以上の場合は第 4 著者以降を他（英文の場合はet al.）とする。英文は姓，名（イニシャル）の順とする。英文誌は Medline，邦文誌は医学中央雑誌に準じた略記とする。
①【雑誌の場合】（著者名：論文名 雑誌名巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号）

1.

Kawamura K, Izumi H, Ma Z, et al.: Induction of centrosome amplification andchromosome instability in human bladder cancer cells by p53 mutation and cyclin
E overexpression. Cancer Res 64: 4800-4809, 20042.

佐々木省三，鎌田徹，神野正博，他：人工肛門閉鎖創との皮膚瘻形成にて発見されたＳ状結腸癌の１例. 日消外会誌 42: 56-58, 2009②

【書籍の場合】（著者名：題名，書名（編者名）, 版, 発行西暦年号, 初めの頁－終わりの頁, 出版社名, 発行地）
1.

川村研二，深澤賢治：p53 と中心体複製制御，実験医学（田矢洋一），第 20 版，2001，
69-75，羊土社，東京③ 【電子出版文献の場合】（著者名：論文名 雑誌名巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号，DOI）
1.

Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primarycare: a meta-analysis. Lancet. 2009. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60879-5.

(カ) 外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる。日本化したものはカタカナを用いてもよい。略名その他の術語などは一般的に使われているものとする。
(キ) 数字はアラビア数字を用い，度量衡などの単位は原則として英文略称を用いる。
例：mm cm2 mL L dL kg g mg % などを用いる。
5.

【原稿の採否】採否審査査読者の選定は，編集委員会が行う｡掲載にあたっては原稿の一部修正を求めることがある｡ 修正を求められた原稿はできるだけ速やかに再投稿すること｡また，投稿原稿は原則として返却しない。編集委員会が修正を求めた原稿は，通知日から 3 ヵ月以内に限って再提出を受付ける。ただし，正当な理由がある場合はこの限りではない。論文の掲載は原則として無料，無償とし，校正は著者が行う。

2015 年 2 月改訂
2015 年 9 月改訂
2016 年 7 月改訂
2017 年 1 月改訂
2017 年 4 月改訂
2019 年 12 月改訂
2022 年 1 月改訂

第 11 巻編集後記

今年度は，新たに恵寿総合病院医学雑誌編集委員長の任に就くことになり，改めて一日一日の臨床の積み重ねとその振り返りの大切さをこれまで以上に感じることのできる一年となりました。まずは，辛抱強く論
文完成へ向けて努力いただいた全ての著者の皆様，査読者の皆様，そして編集作業に関わってくれた，大成
道広さん，長浦智里さん，森下毅事務部長に感謝申し上げます。
今回からの新しい企画として，董仙会 TQM（Total Quality Management）発表大会の記録を掲載することになりました。様々な職場における取り組みの内容が紹介されましたが，発表テーマ名に用いられている「再評価」という言葉にこそ，臨床研究の土台にあるものだと感じました。
医療に携わる者にとって，「臨床研究はなぜ必要なのか？」という問いについて考えてみることはとても大切なことだと思います。
「世界中から優れた臨床研究の論文や報告があるのだから，地域の一病院で新たな臨床研究を行うことに何の意味があるのだろうか？」「世界中から大規模な研究の結果がすぐに手に入るのだから，症例報告や対象例数の少ない報告にどんな意味があるのだろうか？」そのように感じたことはないでしょうか。今更言うまでもなく臨床におけるエビデンスは，日々の臨床における経験の検証（振り返り）から始まります。約 30 年前研修医時代に See one, Do one, Teach one と教えられた医療における研鑽のプロセス
が，いつの間にか See one, Simulate one, Do one, Reflect one, Teach one に変わっていました。この Reflect（内省的振り返り）こそが EBM が定着するために不可欠な変化であり，症例報告の意義を示しています。
医療の向上・発展のためには，EBM が定着した今だからこそ「振り返り」を形にすること，時には「当たり前を再評価すること」を私たち医療者は忘れてはならないという思いを今回改めて再認識しました。そして，これらの取り組みが能登地域医療の未来へ向けた新たな認識と目標につながるものと期待します。

2023 年 3 月吉日
恵寿総合病院医学雑誌 編集委員長
新井隆成

恵寿総合病院医学雑誌 第 11 巻（2023）
2023 年 3 月 31 日発行
編集・発行 社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院〒926-8605 石川県七尾市富岡町 94 番地
TEL（0767）52-3211（代表）FAX（0767）52-3218
HP http://www.keiju.co.jp
Mail info@keiju.co.jp
発 行 人
編集顧問
編集委員長
編集事務局
編集委員会

鎌田
宮本
新井
大成
岡田
山本

徹
正治
隆成
道広，長浦 智里
由恵，田中 秀明，室宮美保

智彦，