2

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

肺がん・食道がんの特徴・治療・リハビリテーションの概要
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

田沼明

医師

肺がん・食道がんの治療

肺がん・食道がん治療における周術期呼吸リハ
ビリテーション

肺がん・食道がんに関して、主に周術期のリハビリ

上腹部の手術や開胸術では、手術直後に肺活量がテーションについて説明します。
肺がんの治療では化学療法・放射線療法が選択される場合もありますが、これらでは根治は困難なことが多いため、手術可能な症例では手術を選択することが基本になっています。

術前の 40 〜 50％くらいマイナスになり、そこから 1週間くらいかけてゆっくり改善していくということが知られています。
このように術後は、全身麻酔や手術の侵襲によって呼吸の機能がかなり悪くなっており、痰の喀出力が低手術では肺そのものを切除しますので、術後には当下しています。このため、肺炎や無気肺といった呼吸然肺機能低下が起こります。術後の肺機能の目安とし器合併症が起こりやすいのです。特に長時間安静にしては、一側の肺全摘では術前の半分程度、肺葉切除でていると、下側の肺が物理的に圧迫される、うっ血がは術前の 70 〜 80％くらいとされています。さらに、起こる、気道分泌物が貯留するなどによって合併症の術直後は麻酔の影響などでさらに呼吸機能が低下するリスクが高まります。これは荷重側（下側）肺障害とことが知られており、呼吸器合併症の予防のためのリ呼ばれるもので、この状態はできるだけ避けたいものハビリテーションが重要です。

です。

食道がんの治療では、化学・放射線療法の治療成績もだいぶ上がってきているようですが、現時点でもっこのような呼吸器合併症を予防するために呼吸リハビリテーションを行います（表１）。とも確立されている治療法は手術とされています。胸まず重要なことは禁煙です。手術の 2 カ月以上前

部食道がんの標準的な手術方法としては、右開胸開腹から禁煙すると、呼吸器の合併症のリスクが減るとい

胸部食道亜全摘３領域郭清があります。開胸と開腹がわれていますので、可能であれば手術の 2 カ月以上両方行われており、侵襲が大きいことが特徴的です。

前に禁煙をしてもらいます。

食道がんの症例では通過障害によって経口摂取が困次に、術前から腹式呼吸や深呼吸の練習を行います。

難となり、術前から体力が低下していることも少なく吸気量が少なければそれだけ呼気量も少なくなり、痰なく、術後の離床の促しから体力増強を図るリハビリ

表１テーションが重要です。
また、縦隔リンパ節郭清によって気管・気管支の血流障害が起こり、気道繊毛運動が低下することが知られています。このようなことから術後痰の喀出が困難となりやすく、呼吸器合併症のリスクが非常に高いことが知られていますので、肺がんのときと同様に呼吸リハビリテーションも大切です。
さらに、残存食道と再建臓器との吻合部における瘢痕狭窄、頸部リンパ節郭清時の前頸筋の切離、反回神経麻痺などが原因で嚥下障害が起こる可能性がありますので、嚥下リハビリテーションが必要となる場合もあります。

18 臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

を出す力が弱くなってしまいます。そこで吸気量をということです。これによって、心房負荷による上室しっかり増やして力強い咳を出せるように手術前から性頻脈性不整脈が起こりやすいので、この時期の離床しっかり練習して慣れるようにしましょう。

では特にバイタルサインに注意を払うことが必要でそして、排痰法の練習も術前から行います。通常、す。また、気道分泌物の増加も起こりやすく、呼吸器咳をすれば痰は喀出できると思われますが、開胸・開合併症が発生しやすいため、この時期しっかり排痰で腹術後ではしばしば創部痛などによって通常の咳嗽がきるようフォローすることが重要です。

困難な症例があります。このような場合にハフィングなどの排痰法を知っておくと便利です。

食道がんに対する開胸・開腹術後の呼吸器合併症発生率（表２）は全国統計と比べて当院の成績はよく、もう一つ重要なことは早期の離床です。臥位よりも周術期呼吸リハビリテーションの取り組みによって呼座位や立位のときのほうが横隔膜が低位となりますの吸器合併症の数を減らすことができているということで、起きることで肺が拡張しやすくなり、排痰に有利がいえると思います。ただ、当院では口腔外科医や歯になります。また荷重側（下側）肺障害の予防にも役科衛生士なども協力して周術期に口腔ケアを徹底して立ちます。

おり、この取り組みも呼吸器合併症を減らしている大周術期呼吸リハビリテーションは術前から介入するきな要因となっていると思います。リハビリテーショと効果的と考えています。術前に行うこととして、まン科だけではなく多職種のチームアプローチが有効とず呼吸リハビリテーションの重要性の説明と禁煙の指考えています。

導が重要です。なぜ呼吸のリハビリテーションを行うのかが理解できないと患者のモチベーションが上がり肺がんについても当院では術後の無気肺や肺炎の頻度が３％程度に抑えられています（表３）。

ませんので、この説明は特に重要だと思います。さら呼吸が安定し、順調に離床が進んだ後のリハビリに排痰法や呼吸法の指導、インセンティブ・スパイロテーションとして体力増強が勧められます。特に食道メトリーの指導を行い、これらに慣れてもらいます。

がんの場合は、侵襲が大きく体力が落ちやすいため、インセンティブ・スパイロメトリーには容量型と流速

術後 1 週間くらいからはエルゴメータなどの有酸素型の 2 種類ありますが、周術期の呼吸リハビリテー運動で体力増強を図っています。

ションでは一般的には前者が適しているとされています。
術後は、術前に練習した排痰法や呼吸法などを早期食道がん術後は必要に応じて嚥下リハビリテーションを行います。基本的に嚥下障害が疑われる場合にはビデオ嚥下造影検査（VF）を施行します。

から実践します。また、早期離床を促します。術後の嚥下の状態は外から観察するのは非常に難しいのでリハビリテーションを行う上での注意点としては、手VF の情報は有用です。これによって必要な訓練方法

術侵襲による血管透過性亢進の結果、血管外に浸出しを見出して障害を改善することを試みたり、食形態やていた水分が血管内に戻る現象（リフィリング現象）一口量の調整や姿勢を変えるなどの代償手段を検討しが、術後第１病日夕方から第２病日頃に起こりやすいたりということを行います。

表2

表3（辻哲也：悪性腫瘍（がん）の周術期リハビリテーション，リハビリテーション医学，2005 から引用）（辻哲也：悪性腫瘍（がん）の周術期リハビリテーション，リハビリテー
ション医学，2005 から引用）

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション 19

2

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

開胸・開腹術後の呼吸リハビリテーション
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

岡山太郎・石井理学療法士

健理学療法士

静岡がんセンターはがん専門病院で、食道外科、肝表2胆膵外科、胃外科などのように臓器別に診療科が分かれています。食道外科で手術する場合には、全例理学療法依頼がありますが、その他の診療科からはハイリスクの症例のみ出してもらうようにしています。
今回は、がん専門病院で手術を受ける方に対して、術後呼吸合併症を起こすことなく、よりよい状態で退院してもらうために私たちがどうしているかについてお話しします。

周術期呼吸リハビリテーションの目的（表１）
周術期呼吸リハビリテーションの第１の目的は、患者に周術期リハビリテーションの意義、内容を理解してもらい、自らが主体的に治療に参加できるようにす

呼吸理学療法（表２）ることです。２つ目は、手術に伴う呼吸器系へのダメー

呼吸理学療法といっても数多くの手技や方法があジや不動化による影響を最小限にくい止め、術後合併り、それぞれ適切な時期に適切なものを選択して効果症の予防や呼吸機能の早期回復を目指すことです。３をあげていくことが大切です。離床を進めるべきとき

つ目は、呼吸機能だけでなく、四肢筋力や運動耐容能に、ベッド上で喀痰だけ行うのは適切ではなく、逆にの改善、嚥下障害へのアプローチなどを包括的に行う

重症管理しているときには運動療法よりも手技を中心ことで廃用症候群を予防し、より良い状態で退院が迎としたものが選ばれます。状態に応じて複数の手技やえられるようにすることです。

運動を組み合わせていくことになります。

表1

周術期リハビリテーションの流れ（図 1）
食道がんの場合ですが、手術が決定すると食道外科医からリハビリテーション科に依頼があります。同時に麻酔科と口腔外科に依頼するようになっていて、口腔ケアも術前から入るようになっています。術前指導
は、周術期にリハビリテーションを実施する理由、インセンティブスパイロメトリーの使用方法を含む呼吸指導を中心にお話しします。
手術前に入院した場合、当院ではシャトルウォーキ
ングテスト、体組成、肺機能検査の評価をリハビリテーション室で行います。
当院では手術後当日抜管しますので、抜管した状態

20 臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

図１

図2

法、痰の出し方、そして患者に購入してもらった呼吸で ICU 入室となります。１POD からリハビリテーショ訓練器の使い方を指導します。その際には、術前後のンは始まって、立位、歩行を行うという流れで、クリリハビリテーションの流れについて、パンフレットをティカルパスでは約 3 週、21 日で退院となります。

用いて実際に患者に一緒に行ってもらいながら、入院早い人は 14、5 日で退院しますし、合併症、縫合不するまで自宅でしっかり練習するように指導します。

全などがあると月単位で延びていくことになります。

パンフレットに入っているチェックリストに日付を記

退院すると、もちろん外来になるので毎日のリハビ入して、きちんと自宅で練習したかどうかを書いてきリテーションは実施しませんが、３カ月、６カ月、1てもらうようにします（図 2）。そして入院時にリハ年ごとに評価を行い、食道がんの手術をした人はどれビリテーション室にもう一度来てもらって練習したかくらい体力が改善していくのか、どのような生活をどうかをチェックしてから手術に入ります。

送っているのか経過を見るようにしています。

術後第１日目
術前の呼吸指導（表３）
当院では、開胸開腹術の患者に最初にお会いするのは外来となります。呼吸器外科、食道外科の診察が終朝の時点で呼吸状態のチェックやバイタルサインをチェックし、日勤担当の看護師とリハビリテーションを行う時間を調整します。

わった後、リハビリテーション室に寄ってもらい、リ理学療法を行うために訪室、問題がなければギャッ

ハビリテーション科の医師の診察を受けた後、術前呼ジアップを始めて端座位をとります。自覚症状、血圧吸指導を行います。の低下がなければ立位になり、立位でも問題なければ指導する内容は、呼吸筋ストレッチ、腹式呼吸の方
表3歩行まで行います。特に無理して離床することもあり
表4

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション 21図3

表5ませんが、呼吸・循環、バイタルサイン、自覚症状に低下などの症状があれば離床はすすめません。立位時問題なければ安静にしている必要はないと考えていま

では幻暈の出現、下肢の支持性の低下などがあれば控す。８割以上は第１病日の午前中から歩行可能というえます。

印象をもっています。午後は、基本的に午前と同様で2 POD からは離床を午前午後と繰り返し、少しず歩行練習まで行います。歩行練習の途中で座位をとり、つ歩行距離を延ばしていきます。徐々にドレーンの数喀痰・インセンティブスパイロメトリーを行うようにも減ってきますので、疼痛コントロールが良好であれしています（表 4）。

ば順調に距離を延ばしていけることがほとんどです。
しかし第２病日前後はリフィリングがあるので、不整術直後のドレーンの位置（図 3）

脈が出たり、自覚症状も 1 POD より強く出たりする
ので、適宜歩行距離を調整したり無理をしないように周知のように食道がんの術後というのはかなりドしています。歩行の途中に休憩として座位をとり、そレーンが多く、胸腔ドレーンも左右に入っている場合のときにコーチや喀痰を行うような工夫をしています。もあります。その状態で離床をすすめるのですから、ドレーン・ルート類にはある程度の長さが必要です。
左右どちらかに端座位になるわけですから、ルートが短いと反対側まで点滴台が届かないことになるからです。

術後６〜７日目くらいから（表 6）
術後６〜７日目くらいからエルゴメーターを開始します。最初は 5 分くらいから始め、1 日 1 分ずつくらい延ばしていくようにしています。術後透視で問題な離床をすすめる際の注意点（表 5）ければ食事開始になります。嚥下機能に問題ある場合は、嚥下造影検査を行ってから開始となります。

離床は、呼吸、循環、意識覚醒状態に注意しながらすすめます。離床の際に怖いのは、転倒、血栓による重要血管の梗塞です。教科書的な中止基準はあります
が、当院では医師、看護師、理学療法士で相談しながら状態に応じて判断しています。心電図所見で「心房細動＋頻脈」がある場合は無理しません。心拍数がコントロールされた心房細動では離床を進めることもあります。心電図所見、心拍数だけでなく、血圧や血栓症の既往の有無も加味して離床の適否を判断するようにしています。あとは自覚症状で、離床を拒否している場合、疼痛や疲労感が強い患者も無理することはありません。他覚的にみて著明な発汗や意識覚醒状態の22 臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

表6術後は経腸栄養を受けていますが、食事が増えてくれば経腸栄養の時間は減ってきますから、経腸栄養をoﬀ にできる時間にリハビリテーションを実施すれば階段昇降も可能になります。

まとめ
食道がんのように侵襲が大きい手術の場合は、合併症の予防、患者の手術に対する意識を高めるためにも術前から理学療法を開始することが望ましいです。術後は看護師、医師と協力し、離床をすすめることによって、呼吸合併症を予防することが重要です。また、院内歩行自立となった後も、エルゴメーターや階段昇降を通じて体力の改善に努めることが重要だと思われます。

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション 23

2

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

摂食・嚥下リハビリテーション
慶應義塾大学病院リハビリテーション科

安藤牧子

言語聴覚士

嚥下に関する構造および領域

表2

嚥下には、大きく口腔、咽頭、喉頭、食道に分けられます（図１）。口腔の役割は口唇で食べ物を取り込み、歯で食べ物を適当な大きさに噛み切り、咀嚼して食べやすい形状にしてまんべんなく咀嚼できるように舌で食べ物を口腔内で移動させ咽頭へ食塊を送り込むことにあります（表１）。軟口蓋は嚥下・構音時に後上方に挙上して鼻腔と咽頭の交通を遮断し、嚥下時には嚥下圧を高め、鼻腔への逆流を防止し、構音時には開鼻音（鼻に抜ける音）、閉鼻音（鼻に抜けない音）の調整をしています。
図１

咽頭は部位によって上・中・下咽頭に分けられます。
咽頭の役割は嚥下反射時に舌根部と咽頭後壁が接触して嚥下圧を高め、喉頭の前上方への挙上と輪状咽頭筋の弛緩により食道入口部が開大して食塊を食道へと送り込むことです。喉頭は嚥下時に前上方へと挙上し、声門を閉鎖して誤嚥を予防する気道防御機構の役割を担っています。
私たちが嚥下機能を評価する際、より詳しく病態を把握するためにこの期のどこに問題があるのかを評価しアプローチします。
それぞれの期に問題が生じた場合に考えられる病態を挙げておきます（表２）。

表1

評価

次に、摂食・嚥下障害の評価についてです。ベッドサイドで簡単にできるスクリーニングとして、反復唾液嚥下テストがあります。唾液を 30 秒間に何回飲めるかということで、ある程度嚥下の機能を評価できるたいへん簡便な方法です。ただ実際に食物や水分は使わないので、どの程度誤嚥をしそうなのかなど詳細な評価は難しい検査です（表３）。そこで、「改訂水飲みテスト」がよく使われます（表４）。実際に水分を嚥

24 臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション表3

また、こうした評価の際に留意しておきたいのがハイリスク群です（表５）。高年齢で嚥下器官の筋力低下があったり、脳血管障害の既往ですでに嚥下障害があったりする症例は嚥下障害が存在しているかもしれないという観点で評価をする必要があります。また、以前に頭頸部がんや食道がんの手術を受けたことがある場合や、反回神経麻痺が、たとえば腫瘍の浸潤によってすでに起きてしまっているとか、前に手術を受けていて反回神経麻痺がすでにあるとかいった場合も潜在的に嚥下障害がある場合が考えられるので、術後のアプローチには注意していかなければなりません。
あとは放射線治療です。特に頭頸部がんの患者で治表4療を受けている場合は口腔から頸部にかけて照射していますので、時間がたって筋が線維化して硬くなり、嚥下の諸器官の動きが悪くなる場合があります。こういったハイリスク群の患者には特に術前評価をしっかりして術後のアプローチに繋いでいくことが重要です。

主な訓練
訓練の内容に移ります。嚥下訓練には間接訓練といって、食べ物を使わないで行う訓練（表 6）と、食表6下した時の、むせの有無や呼吸の状態で嚥下障害を検出する方法です。ただし、この方法も不顕性誤嚥（むせのない誤嚥）の検出は困難なことがあります。そこで精査としてビデオ嚥下造影検査（以下 VF 検査）が必要になります。まずスクリーニングテストでベッドサイドである程度嚥下障害のおおまかな様子を把握した上で、VF 検査をするという流れが望ましいと思います。
表5

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション 25

表7

表8

べ物を使って行う直接訓練に分かれます（表７）。患しまう可能性が非常に高くなりますので、まず訓練の者の障害によっていろいろな訓練の内容を組み合わせ前に口腔ケアをして、口腔内の衛生を保ってから訓練て最適なものを提供します。

を進めることが非常に重要です。

間接訓練の場合、頸部、口腔器官のストレッチや自次に喉頭挙上、食道入口部開大を促進する訓練を紹動運動、筋力増強を目的とした訓練をします。ただ、介します（表 8）。嚥下訓練でエビデンスがあるもの

舌がん術後の場合は手術したところにアプローチするは少ないのですが、頭部挙上訓練はエビデンスが出てので、術創に気をつけながら残存している舌の動きをいる方法です。喉頭挙上筋群の筋力を増強し、食道の促して筋力を強化するような訓練をします。また嚥下

入口部の開大を改善する目的で行います。紹介した方運動で重要な要素となる喉頭挙上運動も間接訓練で促法は健常者でもかなりたいへんなので、患者の状態に進することができます。

よって回数を減らしたり、時間を短くするなどの工夫

間接訓練後は、実際食べ物を使う直接訓練というのが必要です。

があります。ゼリーやとろみなどいわゆる誤嚥しにく

息こらえ嚥下というのは主に反回神経麻痺があっていものを使って患者の訓練をしていきます。その際に声帯の閉鎖が不十分な場合にそれを促す嚥下法です

いろいろな嚥下方法を指導します。たとえば嚥下後、（図 2-1）。「ん」と息をこらえている時、声帯は閉鎖

咽頭に食塊が残っているときには何回か唾液を飲ませしています。つまり気道の入り口を閉鎖していることて咽頭の残留をクリアするとか、ゼリーや少量の水分になります。その閉鎖の間に唾液を飲んで、最後に開を再度嚥下すると残ったものと一緒に流れて除去され放する時に強く息を吐くと、万が一声帯の上に誤嚥物る場合もあります。そういう嚥下方法や頸部や体幹のがあっても呼気で吐き出し除去することができます。

姿勢の調節をして、より誤嚥をしないで嚥下できる方間接訓練では嚥下パターンとして練習し、実際の食事法を、VF 検査の評価に基づいて組み合わせてすすめ場面でも行います。ていきます。

また声帯の閉鎖が難しい場合に音声の訓練を行いま

これから紹介するのは実際に食道がんの術後に行う訓練の内容が主ですが、頭頸部のがんの術後にも使うので説明します。
頸部のストレッチに関してはどの術後の患者にも行います。ただ運動範囲に関しては創部の状態と気管切開をしているかどうかによって変える必要が出てきます。嚥下器官、主に咽頭期に関わる器官が集中している重要な部分になります。口腔ケアは、食道がん、頭頸部がん、脳腫瘍の術後とも非常に重要です。口腔内が不衛生で、その不衛生な唾液を訓練で飲ませることによってそれを誤嚥してしまうと誤嚥性肺炎になって26 臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

図 2-1図 2-2

表9

ばん誤嚥を予防できる姿勢なのです。
す（図 2-2）。プッシングエクササイズといって、力んで発声することで声帯の内転運動を促し声門閉鎖を促進する訓練もあわせて行います。

食道がんの嚥下障害
手術では頸部リンパ郭清をして前頸筋を切除するな

代償手段

ど頸部の侵襲があります。そのため喉頭挙上不全などが出てくることがあります。あとは術中に反回神経の代償法は直接訓練を行う際に用います。たとえば姿操作をした場合は声帯麻痺が一時的に、切除された場勢を調整したり、とろみ剤を使って粘度を調節したり合には永続的に起こります。そのことで咳が上手に出だとか、食事の形態はいきなり常食ではなく嚥下障害なかったり、嚥下中に気道の内圧が高まらず嚥下したの程度に合わせてペースト食から始めていく、などのものが気管に引き込まれやすくなる状態が生じます。

代償法が非常に大事になってきます（図 3、表 9）。

主に咽頭期の障害が起きる可能性があるということで導入にあたっては VF 検査でしっかり評価してどのす（表 10）。

代償法がいちばんいいのか、またどう組み合わせたら実際の訓練は、反回神経麻痺がある場合には、息こいいのかを考えながら進めます。そして適宜、評価にらえ嚥下、音声訓練を行います。頸部の操作による喉よって代償法の内容も検討します。「食事のときは姿頭挙上制限に対しては、頭部挙上訓練など喉頭挙上を勢よく座っているほうがいい」と言われることが多いできるだけ促進する訓練を組み合わせて行います。まのですが、誤嚥が疑われる場合は、実はリクライニンた、食事の形態を選定するのも非常に大事で、水分がグ位で体幹を後傾させて頸部は前屈させる状態がいち多い食形態やゼリー食でも溶けてしまうようなものだ

図3

表 10

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション 27

表 11

舌がんは部分切除と、半切・亜全摘・全摘の大きく2 つに分けられると思います。部切の場合、痛みは伴いますが比較的障害は残らないので、術後のリハビリテーションはスムーズにすすめることができます。食塊の送り込みの指導と構音訓練を行い、早期に終了になることが多いです（図 5）。
次に亜全摘など再建術が行われる場合です。皮弁を移植した場合は回復に非常に時間がかるので、適宜評価を入れながらでないとなかなか経口摂取にすすめません。経口摂取までの間に肺炎を起こしてしまうこともあります。VF 検査による的確な評価をもとに、先
図5と、結局、その水分を誤嚥する可能性があるので、これらの選定は非常に大事です。それは VF 検査で評価をして決めていきます。訓練を継続しつつ、適宜評価をして食事形態を上げてきます（表 11）。

頭頸部がん
頭頸部がんは、嚥下器官を直接手術することが非常に多いので嚥下障害は必発です。咽頭がんは主に咽頭期の障害となりますが、舌がんで舌根部切除や頸部郭清を行うと口腔期と咽頭期に重度の障害を生じることあります（図 4）。
図428 臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

図6

ほど紹介した間接訓練、直接訓練、代償法を組み合わがんの方です。術後に咽頭皮膚瘻を形成しました。術せて個々の患者に合った訓練を進めていきます。
また、後、中等度から重度嚥下障害を認めましたが、直接訓

舌の動きの足りない分を、舌接触口蓋補助床という補練は行えていました。しかし、咽頭皮膚瘻を形成しリ綴物で補い、上顎と舌の接触点を作って飲みやすくす

ハビリテーションをいったん中止。その後、大胸筋のる工夫を口腔外科の医師と一緒に行ったりします。

皮弁を皮膚瘻の部分に入れ込んで、最終的に皮弁を切咽頭がんは口腔器官には手術侵襲がないので、咽頭り離して塞ぎました。閉鎖術施行後特に喉頭挙上制限期の障害がメインとなります。これは術後２日目くらと咽頭内圧の低下が著明でした。ある程度経口摂取がいの様子です（図 6）。この頃から口の中を少し動か安定するまでに３、４カ月かかりましたが、その間リす練習をしていきます。そして咽頭期の問題に対するハビリテーションも無理のない範囲で続けられるとこアプローチ、つまり喉頭挙上訓練や音声訓練などを行ろはやっていきながら VF 検査を入れて、その時々のいます。

嚥下の状態をチェックして食事の形態を少しずつ上げ舌がん、咽頭がんで嚥下障害が重度の場合、リハビていき、最終的には普通の食事が外来でとれるようにリテーションも長期化することが予想されます。このなりました。こういった細かいアプローチでリハビリ

場合、間欠的経管栄養法を導入して栄養摂取手段は確テーションをすすめられると、いつ回復するのかとい立して退院し、外来で訓練してアプローチする方法がう患者の不安も軽減できスムーズな回復につながるのいちばん患者にもストレスが少なく訓練もはかどるのではないかと考えます（図 8）。

ではと思います。図 7 の写真は実際に間欠的経管栄養法をやっているところです。

[ 症例 2]
もう一人は舌がんで、この方は亜全摘でかなり大き[ 症例 1]
実際の症例を紹介します（表 12）。一つは下咽頭図7な手術でした。早く帰りたいという希望が非常に強く、術後 23 日で退院しました（表 13）。しかし、嚥下障
図8

表 12
表 13

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション 29

図9

表 15

ませたり、食事をすすめていくと、誤嚥性肺炎を起こ
害は重度だったため 3 食とも経口摂取での退院は難すことが多いので、食事を始める時期や食べさせ方、しく、先ほどお話しした間欠的経管栄養法を導入して、姿勢のセッティングなどが非常に重要になります。も外来でも積極的に嚥下訓練を行った症例です。外来にともと腫瘍によって高次脳機能障害、失語症や注意障移行してから 3 食経口摂取が可能となりました。

害、記憶障害などの障害があると嚥下の訓練に影響す

このように ST が所属し VF 検査ができる施設であればかなり細かい嚥下のアプローチができると思います（図 9）。

るので、それを考慮してすすめていかなければならないと思います。
また、術後、脳の浮腫がとれてくると意識レベルも格段に上がって嚥下の状態もよくなる場合が多いの脳腫瘍の嚥下障害（表 14）で、その時々の症状に応じた食形態や姿勢などの代償法を導入することが求められます（表 15）。

脳腫瘍の嚥下障害は、脳血管障害の患者と基本的には同じなので口腔から咽頭、食道にかけ全体的に障害が見られ、運動機能と感覚の障害も起こる可能性があ

訓練をすすめる際の注意点（表 16）ります。脳血管障害と大きく異なるのは再発や腫瘍自最後に、全体を通しての注意点を説明します。

体の増大で、状態があっという間に変わってしまう、縫合不全の有無などの情報収集は訓練をすすめる上日単位で変わることもあるということです（表 14）。
逆に手術で腫瘍をとって改善が見られる場合もあるというように、悪化や改善の変化が非常に短期間で起こりやすいのです。その変化を見逃さないようにすることがとても重要です。例えば術後は脳の浮腫のため意識がボーッとしている場合が多いので、無理に水を飲
表 1430 臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション

表 16で重要です。どの疾患に関しても放射線治療や化学療法が行われることがあるので、食思低下、嚥下困難感があったり、頭頸部の放射線・化学療法では喉頭の周囲の浮腫が出てきたりしますから、定期的な評価とその時々の障害の程度に合った訓練内容、食事内容の検討が非常に重要になってきます。また食形態の選定に関しては、栄養士や病棟の看護師と連携をとって病態に応じて変更することが訓練をすすめていく上では重要だと思います。
また、姿勢のセッティングや増粘剤の粘度も薄ければ誤嚥をしてしまうので、それらのセッティングを統一したり、形態が合っているかということのチェックも必要です。また集中できない環境や、逆に緊張させてしまうような摂食の環境だと、それも誤嚥に繋がる場合があるので、そういったところのセッティングもしっかりアプローチをしていく必要があります。

臓器別のがんの特徴・治療・リハビリテーション 31