FAX送信先

03-3358-6140

お申込日
平成
お借入希望日 平成

法科大学院生専用ローン

第一勧業信用組合 御中
保証委託先 ㈱オリエントコーポレーション 御中

仮審査申込書

年年月月

提携先番号 0887-3176

日
日

受付
番号

私および連帯保証人は、本申込にあたり、「法科大学院生専用ローンの商品概要」と「 本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項( 仮審査申込書 ) 」の内容を確認し、標記ローンを申し込みます。
※ お申込みにあたっての留意事項
私及び連帯保証人は、裏面の 【 本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項 】 の内
1．この仮審査申込書はローンの仮申込です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが容に同意したうえ、本ローンの申込をします。
必要となります。審査の結果、ご要望に沿えない場合もございます。
申込人同意署名・捺印
連帯保証人同意署名・捺印
２．仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認書類の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合印印がございますので、予めご了承ください。
３．この仮審査申込書は審査結果にかかわらず、ご返却いたしませんのでご了承ください。
４．必ずお申込人、連帯保証人様が直筆にて太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。
未記入の項目があると、審査することができなくなる事があります。

【 ご 本 人 様 】 お申し込み内容をご確認させていただくため、ご自宅、携帯または勤務先にお電話させていただくこともありますので、ご了承ください。
ご融資希望額万円

入学予定年月

平成年

月

未 ・ 既修生

ご融資希望期間年

卒業予定年月平成年

月 入学金等の費用

法科大学院名法科大学院合格予定年月

平成年月

初年度授業料

フリガナ

性別

フリガナ万円②万円

男 ・ 女

3年度授業料合

生年月日 昭 ・平万円

④万円万円①+②+③+④計年月日歳@メールアドレス

1. 持家 2. 家族持家 3. 社宅
お住まいの状況
7. 賃貸マンション 8. その他 (居住開始

昭 ・平4. 公営住宅

5. 賃貸住宅

年から居住 居住年数
百万円

前年税込年収預貯金等資産

職
人

ご家族状況

年百万円

6. アパート)

百万円

借入金等負債〒所 在 地
勤務先
電話番号

事業内容
借

1.製造
2.卸売
3. 小売
8. マスコミ
9. その他 (入先

4. 運輸

5. 金融

6. サービス

資 金 使 途種

7. 医療)

1. オーナー 2. 代表 3. 役員 4. 役職者 5. 事務職 6. 営業職
7. 専門職 8. 契約 9. 派遣 10. パート 12. アルバイト 13. その他

種

勤続年数

年

勤務先形態
申込
人のご家
族状
況

会 社 名

1. 上場会社 2. 店頭登録会社 3. 非上場会社 4. 国家公務員
5. 地方公務員 6. 個人事業主 7. 学生 8. その他

お名

前同居
別居

生 年 月 日

平昭
平昭
平昭
平昭
カードローン枠万円

現在残高万円

類

所属部署

年月日

年月日

年月日

年月日

続柄

借入期間
年

毎月元利返済額円

1. 住宅ローン
2. キャッシング
3. カードローン
4. ローン
1. 日本学生支援機構
2. キャッシング 3. カードローン
1. ローン
2. キャッシング
3. カードローン
4. その他
1. ローン
2. キャッシング
3. カードローン
4. その他【 連帯保証人様 】

お申し込み内容をご確認させていただくため、ご自宅、携帯または勤務先にお電話させていただくこともありますので、ご了承ください。

フリガナ

性別

フリガナ
ご 住 所

生年月日 昭 ・平

男 ・ 女

年月日

歳

印 ご自宅電話番号

お申込人

携帯電話番号〒@

メールアドレス

お住まいの状況

1. 持家 2. 家族持家 3. 社宅
7. 賃貸マンション 8. その他 (居住開始

昭 ・平4. 公営住宅

年から居住 居住年数百万円

前年税込年収年百万円

預貯金等資産5. 賃貸住宅

6. アパート)

職

ご家族状況

借入金等負債

人
百万円

会 社 名
お勤
め
先

①

③

携帯電話番号〒ご 住 所金融機
関利用状
況

2年度授業料印 ご自宅電話番号

お申込人

お勤
め
先

未修生 ・ 既修生

1. オーナー 2. 代表 3. 役員 4. 役職者 5. 事務職 6. 営業職
7. 専門職 8. 契約 9. 派遣 10. パート 12. アルバイト 13. その他

種

勤続年数

年

勤務先形態

所属部署

1 上場会社 2. 店頭登録会社 3. 非上場会社 4. 国家公務員
5. 地方公務員 6. 個人事業主 7. 学生 8. その他

審査結果のご連絡先
どちらかに○をつけてください〒

ご自宅

所 在 地・信用組合使用欄

受 付 日 時月

勤務先

ご 連 絡 時 間
勤務先
電話番号

事業内容

時 ～
1. 製造
2. 卸売
3. 小売
8. マスコミ
9. その他 (

4. 運輸

5. 金融

6. サービス

7. 医療)

月時

9時から17時までの間でご記入ください

日時分

連 絡 日 時

審査

日時
検印

分

本申込にかかる個人情報の取扱に関する事項（仮審査申込用）
１．個人情報の収集、利用、保有申込者は、第一勧業信用組合（以下「組合」という）ならびに株式会社オリエントコーポレーション（以下「保証会社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を組合ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報③支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に組合ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）

２．個人信用情報機関への登録・利用（１）申込者は、本申込みに関して組合または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、組合および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。返済能力照会に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために、利用することに同意します。
（２）組合及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター（KSC) Tel 0120-540-558
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/open/index.html②保証会社が加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー（CIC) Tel 0120-810-414 http://www.cic.co.jp/㈱日本信用情報機構（JICC) Tel 0120-441-481 http://www.jicc.co.jp/③CICおよびKSCならびにJICCには相互に提携しています。
（３）組合または保証会社がこの申込みに関して、組合または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込みの内容等が、同機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録機関

登録情報
本契約に係る申込みをした事実

KSC

CIC

JICC

銀行が信用情報を利用した日 保証会社が個人信用情報機関 保証会社が個人信用情報機関に照会したから1年を超えない期間に照会した日から6ヶ月間
日から6ヶ月を超えない期間

３．個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、組合および保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の組合および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。

４．個人情報の開示・訂正・削除（１）申込者は、個人情報について組合および保証会社の所定の方法で開示を請求できます。
ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（２）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。

５．本条項に不同意の場合
組合及び保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。

６．本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が組合及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。

７．お問合せ窓口（１）組合のお問合せ窓口
第一勧業信用組合（ http://www.daiichikanshin.com/ ）業務推進部 〒160-0004 東京都新宿区四谷2-13 Tel 03-3358-0812（２）保証会社お問合せ窓口
保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。
株式会社オリエントコーポレーション（ http://www.orico.co.jp/ ）お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 Tel 03-5275-0211