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堀川･他：我が国において心理社会的治療を求め，生かし得る精神科病院とは

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特集 医療機関で求められる心理社会的治療⎜⎜モデルプログラムの提案⎜⎜

我が国において心理社会的治療を求め，生かし得る精神科病院とは⎜⎜精神医学，医療モデル，医療システム，経営管理システムの視点から⎜⎜
堀川

公平，堀川百合子

心理社会的治療が評価されながらも十分に普及せぬ我が国の現状の一因は精神医療機関側にあるとし，論を展開した．なぜなら，当院の平均在院日数を約 2156日から 61日に減じた 17年間の精神医療変革は，医療ソフトにおいては「治療共同体」モデルの「力動的チーム医療」を基に，種々の心理社会的治療の展開によりなし得たと考えるからである．そして，それは以下のごとき特質を持つ心理社会的治療と「力動的チーム医療」との親和性，連続性，相補性によるものと考えた．
つまり，心理社会的治療が①社会生活の技能習得，再発による再入院の予防など退院そして社会生活を前提にした治療法であり，②多くが患者の援助能力など患者の相互扶助能力を生かした集団精神療法であり，③「病名の告知」による「疾病の受容」を目標，基盤とする以上，精神科病院の治療方向性あるいは治療想定が上記の①〜③全てを包括していなくても，その方向線上にあるか否かが重要となる．換言すれば，医療・経営・管理システム，医療モデル，さらにはその源となる精神医学の問題である．
ここに短期入院・外来中心の「治療共同体」モデルの「力動的チーム医療」を展開する当院のごとき精神科病院が心理社会的治療を生かし得る所以がある．一方，我が国に多い長期入院中心の記述精神医学に基づく「身体医学」モデルの伝統的精神病院では普及が困難な所以もここにある．そして，さらなる問題は，以上のごとき関係性を病院側も心理社会的治療を行う側も認識していないところにある．重要なのはこれらの認識であり，これらの認識を持って，心理社会的治療法の技術向上とともに普及の道を探ることと考える．
索引用語：心理社会的治療，伝統的精神病院，力動的チーム医療，システム論

は じ め に効なツールとして活用するのは難しい．

統合失調症患者の治療において薬物療法は当然その理由として，治療者の技術習得の困難さやのこととして，今や心理社会的治療の必要性は周患者の社会生活に必要な技能習得に時間を要する知のことと考える．しかし，実際にはそれらのツなどの治療法の問題もあろう．しかし，それ以上ールの 1つである SST や心理教育などの種々のにこれらが精神科病院全体の医療モデルや医療シ認知行動療法や集団精神療法的アプローチを精神ステム，さらには経営システムの変革を必然的に科病院に導入し，成果を上げるまでに生かすこと惹起するためと考える ．そして今や主流になっは容易ではない．つまり，長期入院患者にとってている薬物療法における非定型抗精神病薬の導入の究極の命題である社会での生活を目的とする退においても同様なことがいえるように思う ．

院や，外来患者にとって再入院の予防へと導く有著者所属：医療法人コミュノテ風と虹のぞえ総合心療病院

当院では平成 6年 8月より，すべての患者の退精神経誌（2012）114 巻 1 号

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図 1 当院の「力動的チーム」医療による医療改革と心理社会的治療院を目指し，「患者の社会復帰を考えるなら，ま療変革における医療ソフト面での中核的役割を担ずは精神病院の社会復帰を」とのシステム論的考ってきた ．その結果，平均在院日数が 2156日えの下，精神医療変革を行ってきた．つまり，従から 61日，平均入院期間が 12.5年から 0.17年

来の長期入院型で収容所的特性を持たざるを得なになるなど多くの長期入院患者の退院という形でかった「伝統的 精神病院 」（ここでは，身体医反映され，現実の成果となって現われた（図 1）．

学モデル，記述精神医学に基づく薬物中心の管理

そして今やその対象は地域社会の住民へと移り，的治療を中心とした長期入院患者を多く抱えてい「病院作り」から「街づくり」へと拡がりを見せ，る精神病院を言う）の在り方を，社会的階層秩序

気が付けばすでにアウトリーチやクリティカルパに近い T. M ain 型の「治療共同体」モデルに基スの基盤ができ上がっている状況になっている ．

づく「力動精神医学的チーム医療」（以下，「力動そこで，本論文では今回のテーマ「医療機関で的チーム医療」）を導入し，経営システムも長期求められる心理社会的治療」を踏まえ，まずは当入院主体から短期入院・外来主体へと変換を図っ院の心理社会的治療について紹介し，次いでわがてきた国の多くの精神科病院の精神科医療を形作る伝統．

その過程において，心理社会的治療やその考え的精神医学に基づく医療モデル，医療システム，方は初期においては患者やスタッフを主たる対象

経営システムの在り方と心理社会的治療との関係とし，後には家族をも対象とするなど，当院の医性について考察を加える．それにより，心理社会特集

堀川･他：我が国において心理社会的治療を求め，生かし得る精神科病院とは

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図 2 当院の医療変革に伴う種々の心理社会的治療的治療と「力動的チーム医療」との親和性，連続患者対象のものを年代順に列挙すると，先の心性について触れ，心理社会的治療を求め，生かし

理教育 Mtg，SST，新入院患者 M tg に始まり，得る精神科病院とはいかなるものかについて論じ

アルコールグループ（以下，グループは G と略たい．

す），摂食障害 G，ACG，うつ病 G，社会復帰フォーラム，薬物依存症 G，学習 G，援護寮 Mtg，
当院における心理社会的治療について

福祉ホーム Mtg，性被害女性のためのウイメン

当院の精神科医療変革は平成 6年 9月，デイケ

ズ G，生活習慣改善 G，飲み物依存 G，措置患者

ア開設を機に， 力動的チーム医療」をデイケア

Mtg，ギャンブル G と続く．そして，直近の平に導入することから始めた．その際，「力動的チ

成 23年 7月に始めた反社会的問題を抱えた患者

ーム医療」の基となる「治療共同体」を育むにはのための「ソーシャライジング G」まで含めると欠かせぬ患者・スタッフミーティング（以下，ミ横糸 15，縦糸 2に及ぶ（図 2）．

ーティン グ は M tg と 略 す）や コ ミ ュ ニ テ ィ ー

一方，家族対象のものは平成 2年から始めた統Mtg を治療の縦糸とし（後に病棟，社会復帰施

合失調症のための家族教室から依存症（薬物，ギ設にも導入），一方，心理社会的治療の導入は，

ャンブル，摂食障害を含む）の家族会を含めると心理教育 Mtg や SST を疾患・課題別グループ3グループとなっている．

（治療の横糸）として組み入れることから始めた．
その後は平成 8年 4月の急性期病棟誕生と増床，心理社会的治療と精神科病院の在り方

加えて平成 18年 4月の救急病棟誕生と増床に伴心理社会的治療が①社会生活の技能習得，再発い，疾患が多岐にわたり，患者数が増えるにつれ，による再入院の予防など退院そして社会生活を前

スタッフを充足とともに必要度，優先度により，提にした治療法であり，②多くが患者の援助能力治療の横糸として加えていった．など患者の相互扶助能力を生かした集団精神療法

精神経誌（2012）114 巻 1 号

38であり，③「病名の告知」による「疾病の受容」は医師が独占すべきとする「伝統的精神医療」とを目標，基盤とする以上，精神科病院の治療方向は反する．さらに，統合失調症患者を「病識のな性あるいは治療想定が上記の①〜③の全てを包括い」ものとし，「疾病の受容」を不可能とし，「病していなくても，その方向線上にあるか否かが重名の告知」や患者同士の治療的相互交流を良しと要となる．換言すれば，医療・経営・管理システ

せぬ伝統精神医学とは，「病名の告知」，「疾病のム，医療モデル，さらにはその源となる精神医学受容」，「患者同士の相互交流」を前提とする心理の問題と考える．以下，これらの点を中心に心理社会的治療は，その根本を異にする．よって，心社会的治療との関係性を論じる．

理社会的治療が真に伝統的精神病院に根付き，育ち，果実（患者の退院という事実）を獲得するま

1）精神科病院における精神医学および医療モデルとの関係についてでに成熟するとは到底考えられない．
ⅱ）「力動的チーム医療」と心理社会的治療

ⅰ）「伝統精神医学的チーム医療」（以下，「伝一方，以上のごとき「身体医学モデル」の「伝統的チーム医療」）と心理社会的治療

統的精神医療」から「治療共同体」モデルの「力わが国の多くの精神科病院は，かつて当院がそ動的チーム医療」へと変革をなした当院にあってうであったように患者を客体化し，横断的視点をは，当然のごとく前述の関係とは様相は異なる．

重視し，治療される（変わる）べき対象は患者の「力動的チーム医療」では患者も責任能力，援助みとする記述精神医学を中心とした「伝統的精神能力を持っているといった「治療共同体」想定の病院」である．そしてこれらの病院の医療モデル

下，スタッフチームと患者チーム双方の治療的相は階層秩序の強い医師を頂点に患者を底辺とした互交流により治療の進展を図る．つまり，「力動二者関係の「身体医学モデル」と呼ばれるもので的チーム医療」においてはスタッフ間の階層秩序ある．現在，医師を中心に多職種のスタッフが集も，スタッフチームと患者チームとの階層秩序もまることで「チーム医療」と称しているが，患者より緩やかなものとなる．基本的に医療情報は共との関係性は本質的に変わりなく，「伝統的チー有され，「病名の告知」が治療の前提となり，「疾ム医療」と呼ぶものである．

病の受容」過程そのものが治療過程として重視さ

しかし，問題なのはこうした精神医療の背景をれる．

認識して精神医療に従事しているスタッフが少な

また，週間治療プログラムの基本となる作業療いことであるが，心理社会的治療に従事する治療法や患者チームとスタッフチームとの M tg やコ者となるとさらに少ないことである．ここに多く

ミュニティー M tg などを通してスタッフとの，の，そして大きな問題が生じる所以がある．なぜ

あるいは患者同士との言語を介した治療的相互交なら，その認識がないゆえに，「伝統的チーム医流が積極的に促される．このように，「力動的チ療」とは多くの点で相反する心理社会的治療を安ーム医療」と心理社会的治療は多くの連続性，親易に，さらには良きこととして伝統的精神病院に和性，相補的関係によりシステム論的関係性が成導入し，実施してしまうからである．当然のごと立する．これにより，心理社会的治療は根付き，く，それらの結末の多くは，その方法が効力を持育ち得る．しかし，だからといって退院という現つものであればあるほど，やがては組織的抵抗に実を引き寄せられるかといえばそう安易ではない．

遭い， 挫するか，存続できたとしても形骸化しそこにはまた，次なる別の問題が存在する．

たものとなる．
なぜなら，心理社会的治療は医学上の知識を患者や家族に伝え，共有していくことを基本とするからである．しかし，このこと自体，医学的知識

2）精神科病院の医療システムとの関係について心理社会的治療によりたとえ患者の状態が明ら特集

堀川･他：我が国において心理社会的治療を求め，生かし得る精神科病院とは39かに改善しても，たとえいかに PANSS，あるい放され，連続性を保持できるよう，その間には援は GAF 値が改善したとしても，それだけで退院

護寮や福祉ホーム B やグループホームなどの住が可能になる訳ではない．症状の改善が退院の必居プログラムなどの下位システムが必要となる．

要十分条件ではないからである．多くの場合，経そして，さらにそれを支えるために，デイケアや済的な問題，住まいの問題，家族の問題など，解訪問看護や活動支援センター，ヘルパーステーシ決すべき問題は山積している．つまり，精神症状ョンといった地域生活支援システムといった下位へのアプローチだけでなく退院後の地域生活支援システムの存在が必要となるのである．と一体になった包括的な支援システムが整って初そればかりではない．行政や地域社会といっためて退院は可能になる．さもなければ，たとえ退上位システムや当院と他病院，他施設といった同院が実現したとしても直ぐに破局し再入院に至る位システム，その下位システムの病棟や外来やデことは自明のことである．

イケア，さらに下位システムにある心理教育ミー

残念ながら，今のところ退院支援だけでなく地ティングや SST などの心理社会的治療グループ

域生活支援システムまで整備できている精神科病など，さらには薬物など各システムとも開放性，院はわが国には少ないように思う．さらには先述連続性，同一の方向性，相補性が求められる．その医療モデル同様，こうした医療システムというの関係性を維持し，各システムが有機的に機能すものそれ自体を病院管理者や治療者が認識しているために，当院では毎朝，同位，下位システムのることは少ないように思う．それゆえ，退院支援スタッフ 50名ほどが一堂に会する全体スタッフがいかに進行したとしても，最後の最後のところミーティングを行っている ．

で地域生活支援システムの不備により退院が 挫することは少なくないように思われる．

3）精神科病院の経営管理システムとの関係

長く米国はメンニンガークリニックで活躍した

たとえ心理社会的治療と「力動的チーム医療」

高橋哲郎 は「精神科病院も生きているシステムが相補的関係にあり，心理社会的治療が効を奏しで，複層の下位システムをもつ生物的原則に従う．

退院の準備が整い，退院後の生活支援システムも細胞膜を介して環境との間で，物質，エネルギー，問題がない状態にあるとしても，経営管理システ情報の交換を行い，適応，柔軟な平衡を保ちながムの視点を排除するわけにはいかない．数 10年

ら分化，成長する．病院における複層のシステムの入院患者を一人退院させ，新たな長期入院患者間のバウンダリーは細胞膜と同様の機能を持つ．

を産み出さないためには，新たに入院する患者のまた，上下システムを通してシステムのどこかで平均入院期間を 3ヶ月とすれば 4人，2ヶ月とすある変化が起こると，同じ変化が全システムに起れば 6人，1ヶ月とすれば 12人の入院患者が必こる（同形原則）」と説く．

要となり，病院間の競争的関係も生じてくる．

しかし，この同形原則が成立するのは各システ

当院において，「力動的チーム医療」が普及し，ムが開放され，連続性が保たれていればこそであ援護寮ができ，退院支援システムも地域生活支援る．となれば，心理社会的治療により 1つのシスシステムも整い，心理社会的治療も効を奏し，そテムを開放（改善）し得たとしても，退院に向けの結果，20人もの長期入院患者が短期間に退院た次なる変化を生じせしめるには，次のシステムするという事態が生じた．しかし，その後に当院に変化を起こすだけの力が必要とされる．もしその定床 150床を有効に活用できるようになるまでのための次なるシステムがなければそのシステムには約半年を要し，経営的に苦労を強いられた．

を新たに作り出し，開放されたものとし，他のシつまり，短期入院中心の経営システムが整わないステムとの連続性を保たせなければならぬ．

ならば，喜ぶべきはずの心理社会的治療の効果もよって，病院システムが地域社会システムに開病院経営にとっては大きなリスクとなる．その認

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識なしに心理社会的治療を行い退院を強いれば，識し，事を構えることが肝要であろう．そして，経営システムと衝突することは自明のことである．

抵抗にあったときは，「生かされない」と嘆かず，しかし，当院のごとく一旦，全てが救急病棟とむしろ核心に迫ってきた証との思いが必要であろ急性期病棟となり，短期入院・外来中心の経営シう．焦ることはない．短期入院・外来中心の精神ステムが確立すれば診療報酬制度上，つまり経営科病院が中心となった時，真の力を発揮できるよ

的にも 3ヶ月以内の退院，そして退院後 3ヶ月以うに，今こそ力をつけておくべきであろう．

内の再入院の予防が必要となる．こうなればまさに本特集のテーマである「医療機関で求められる心理社会的治療」ならぬ「精神科病院から求められる心理社会的治療」ということになる．しかし，そうなった時，こうした要求に応えられる心理社会的治療スタッフが一体どれだけいるのであろうか．そのためにも真に心理社会的治療を必要とする精神科病院が増え，そこで力を発揮できる治療者が育っていくことが必要であろう．

文献1）岩崎徹也 : 精神分析的病院精神医学―第Ⅰ部

基礎的な発展．精神分析研究，20; 171‑186, 1976
2）岩崎徹也 : 精神分析的病院精神医学―第Ⅱ部

その後の展開．精神分析研究，22; 14‑57, 19783）高橋哲郎 : 力動的集団精神療法―精神科慢性疾患へのアプローチ．金剛出版，東京，20104）舘哲朗 : 治療共同体―力動的入院治療の構成要素として―．精神分析研究，35; 98‑114, 1991
5）堀川公平 : 精神科医療における今日の精神療法のお わ り に位置づけと医療経済効果 ; 力動的チーム医療が病院精神科

以上，何ゆえ当院のような「力動的チーム医医療を変える―診察室だけでなく病院精神科医療全てに精療」を展開する病院では心理社会的治療が普及し，何ゆえ我が国に多い伝統的精神病院においては普及が不十分なのかについて述べてきた．しかしそれは何も心理社会的治療に限ったことではない．
薬物療法の分野とて同様である．なぜなら，非定型抗精神病薬導入後も我が国の多くの病院で高用量化，多剤併用が続く中，当院では CPZ 換算値が外来で 300mg 台，入院でも 400mg 台となり，単剤化率も外来でほぼ 90％，入院ではほぼ 100

神療法的視点を―．日精協誌 ; 22, 458‑463, 2003
6）堀川公平，堀川百合子 : 集団精神療法.精神科臨
床サービス，3（1）; 65‑67, 2003
7）堀川公平 : 地域生活促進の為のシステム作り ; 長期入院患者の退院，地域生活を可能にするシステムとは―
当法人（小規模精神科病院）の 12年間の実践と障害者自立支援施行後の課題―．日精協誌，26; 220‑227, 2007
8）堀川公平 : 非定型抗精神病薬と力動的チーム医療．
臨床精神薬理，12（11）; 2283‑2293, 20099）堀川公平 : 治療共同体に基づく力動的チーム医療．

％となっているからである ．とすれば，やはり精神科退院支援ハンドブック，ガイドラインと実践的アプ

病院側に何らかの問題があると考える方が妥当でローチ．医学書院，東京，p.188‑200, 2011

あろう．
心理社会的治療をさらに有益なものとする努力は必要であろう．しかし，目指すものは少なくとも我が国に多い長期入院患者中心の伝統的精神病院で求められるような心理社会的治療法の開発ではないことは確かである．
心理社会的治療は今のところはまだ我が国の多くの精神科病院においては「招かざる客」なのであろう．まずは，普及しない理由をしっかりと認

10）堀川公平 : 地域ケアの展開と精神科病院の役割―
病院中心の地域ケアから地域中心の地域ケアへ―．Schizophrenia Frontier, 12（2）; 24‑28, 201111）堀川百合子 : 治療共同体と多様な治療グループ―
多様な治療グループを治療に役立てるための統合機能―．
集団精神療法，25（2）; 135‑139, 200912）連理貴司 : 入院治療において集団を如何に生かすか―精神科医と病院集団（組織）との関わり―．集団精神療法，17（2）; 95‑105, 2001

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堀川･他：我が国において心理社会的治療を求め，生かし得る精神科病院とは

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How Should be a Psychiatric Hospital to Take in and Utilize
the Psycho‑social Approaches in Japan ? ⎜⎜ From the View Point of Psychiatry,
Medical Model, Medical System and Economical M anagement System

Kohei HORIKAWA, Yuriko HORIKAWA
Regal Cooperation of Medical Services Communaute Vent et Arc. Nozoe Hospital

The author developed argument that a cause of the present condition of our country,inwhich psycho‑social approaches have not fully spread though its clinical eﬃcacy has beenwell recognized, is in the medical institution side. Because,our psychiatric reforms over 17years,that reduced the average duration of hospitalization from about 2156 days to 61 days,
has attained by deployment of various psycho‑social approaches based on “therapeuticcommunity model”and “
psychodynamic team treatment”. Furthermore, it has done by theaﬃnity, continuity and complementarities of “
psychodynamic team treatment”and psycho‑social approaches with following special features.
That is,since psycho‑social approaches is ① techniques to acquire the social life skill andto prevent re‑hospitalization, ② the group psychotherapy by facilitating the patientʼs mutual
help capability, ③ based on “acceptance of the disease”by“noticing the diagnosis”. Even if
the therapeutic orientation or assumption of the psychiatric hospital does not comprehend
above all of ①〜③,it is important whether it is in the same direction or not. In other words,
it is the issue of the medical‑economical‑management system, medical model and also thekind of psychiatry that is the source of them.
Our hospital is for short term hospitalization and in focus on the outpatient treatment
with “psychodynamic team treatment”based on “
therapeutic community model”. That is
why our hospital has a potential advantage to take in and utilize the psycho‑social approaches. On the other hand, there is the same reason why it is diﬃcult for the traditional
psychiatric hospital for long term hospitalization with higher hierarchical“
physical medicinemodel”based on the descriptive psychiatry.
The further problem is that both psychiatric hospital staﬀand psycho‑social therapists
do not realize it. The most important issue for us is having the recognition and exploring themethod not to adapt to a psychiatric hospital but to improve and spread psycho‑social
approaches to psychiatric hospital.
Authorsʼabstract

Key words: psycho‑social approaches, traditional mental hospital, psychodynamic teamtreatment, systems theory