精神 神経 学 雑 誌

第 117 巻 第 6 号（2015） 399 412 頁

解離性障害をいかに臨床的に扱うか
岡 野

憲一郎

Kenichiro Okano：Clinical Handling of Patients with Dissociative Disorders

本稿は解離性障害を精神医学的な立場からいかに臨床的に扱うかというテーマで，特に解離性同一性障害と解離性遁走に焦点をあてて論じた．まず初回面接に関し，来談まで行き着いた患者をねぎらいつつ，幼少時のトラウマに焦点をあてた病歴を聴取する必要があること，幼少時から兆候のみられるような健忘や幻聴などの体験に注意を払うことを強調した．また診断の根拠や解離性障害の性質を患者に説明することの意義にもふれた．次に診断については，個々の解離性障害の症状を解説し，解離性同一性障害と解離性遁走は基本的に大きく性質を異にする障害であることを示した．また解離性障害がしばしば誤診を伴う事情について述べ，特に精神病との鑑別の重要性を論じた．その他鑑別上重要なものとして，境界性パーソナリティ障害，側頭葉てんかんなどを挙げた．最後に解離性障害の治療論について述べた．解離性同一性障害における個々の人
格部分の存在は，患者が過去に直面した外傷性のストレスに対処したりそれを克服したりするう
えでの適応的な試みを表していること，人格部分の精緻化や新たな出現，ないしはそれらの消退は，その患者個人の体験するライフイベントに影響を受けつつ独自に展開する可能性があることを示した．さらに段階別の治療では，第 1 段階として安全性の確保と症状の安定化と軽減を，第2 段階としては主要な人格部分が解離以外の適応手段を獲得することへの援助，第 3 段階としてはコーチングと家族相談の継続を挙げた．解離性同一性障害の人格部分の理想的な調和を阻む要素として，加害者との継続的な接触，家庭内暴力などによる慢性的で深刻なストレス，うつ病などの精神医学的ないしは慢性疾患などの身体的な併存症などを論じた．
＜索引用語：解離性障害，解離性同一性障害，解離性遁走＞は じ め にⅠ．解離性障害をもつ患者にいかに出会うか

本稿では解離性障害をいかに臨床的に扱うかと解離性障害を有する患者と出会い，初回面接をいうテーマで論じる．扱う精神疾患は転換性障害

行う際の留意点についてまず論じる18）．

を含む解離性障害一般であるが，その中でも解離

解離性障害の初回面接は，患者が「解離性障害

性同一性障害（dissociative identity disorder：（の疑い）」として紹介されてきた場合と，統合失DID），解離性遁走（dissociative fugue：DF）に調症や境界性パーソナリティ障害の診断のもとについては臨床上の扱いの難しさもあり，特に詳し紹介されてきた場合とではかなり事情が異なる．

く論じることにする．

本稿では解離性障害の可能性があると思われる患精 神 経 誌（2015）117 巻 6 号

400者について，その鑑別診断を考慮しつつ初回の面けとなる．

接を行うという設定を考えて論じることにする．

初診に訪れた患者に対してまず向けられる質問

ちなみに解離性障害は決して珍しい障害ではなは，患者の「主訴」に相当する部分であろう．もい．一般人口の 1〜5％にみられるという見解もあちろん挨拶を交わし，本人の年齢，身分（学生か，り24），精神科医が一般の臨床で実際に出会うこと

会社勤務か，など），居住状況（独居か，既婚か，は決して少なくない．また解離性障害についての

実家で家族と一緒か，など）の基本的な情報をま

認知度が増すに従い，それが見逃される可能性はず聞いておくことは賢明である．しかしその次の少なくなってきているであろう．

質問は，本人が現在一番困っていること，不都合に感じていることに焦点づけられるべきであろう．

1．「ここに来るまで大変でしたね」という気持
で迎える

筆者の経験では，解離性障害の「主訴」には，「物事を覚えていない」「過去の記憶が抜け落ちて

解離性障害の中でも特に DID の初回面接においる」などの記憶に関するものが多い．それに比いては，患者はしばしば面接者に警戒心をもち，べて「人の声が聞こえてくる」「頭の中にいろいろ

自分の訴えをどこまで理解してもらえるかについな人のイメージが浮かぶ」などの幻覚様の訴えは，て不安を抱えている．面接者は患者にはまず丁寧

少なくとも主訴としてはあまり聞くことがない．

に挨拶をし，初診に訪れるに至ったことへの敬意

それは前者は患者が実際の生活で困っていることを表したい．DID の患者は多くの場合，すでに別であるのに対し，後者は患者がかなり昔から自然の精神科医と出会い，解離性障害とは異なる診断に体験しているために，それを不自然と思っていを受けている．患者が持参する「お薬手帳」には，ない場合が多いからであろう．

過去に統合失調症を疑われた名残としての抗精神病薬（risperidone，olanzapine など）の処方がみ

2．現病歴を聞くられるかもしれない．またそのような経験をもた解離性障害の現病歴は，社会生活歴との境目がなかった患者も，その症状により周囲から様々なあまり明確でないことが多い．通常は現病歴は発

誤解や偏見の対象となっていた可能性を，面接者症した時期あるいはその前駆期にさかのぼって記は念頭におかなくてはならない．

載されるが，特に DID の場合は，ものごころつく

解離性障害の患者が誤解を受けやすい理由は，頃にはすでにその症状の一部は存在している可能解離（転換）の症状の性質そのものにあると考え性がある．たとえ明確な人格の交代現象は思春期られる．DID のように心の内部に人格部分が複数以降に頻発するようになったとしても，誰かの声

存在すること，一定期間の記憶を失い，その間別を頭の中で聞いていたという体験や，実在しないの人格としての体験をもつこと，あるいは転換性

はずの人影が視野の周辺部に見え隠れしていた，障害のように体の諸機能が突然失われて，また回などの記憶が学童期にすでにあったというケース

復することなどの症状は，私たちが常識的な範囲は少なくない．ただし通常は解離性障害の現病歴で理解する心身のあり方とは大きく異なる．そのの開始を，日常生活に支障をきたすような解離症ためにあたかも本人が意図的にそれらの症状を作状が始まった時点におくのが妥当であろう．

り出したりコントロールしたりしているのではな

もちろん解離性障害の患者の中には，幼少時のいか，それにより相手を操作しようとしているの解離症状が明確には見出せない場合もあり，そのではないか，という誤解を生みやすい．そして患際は現病歴の開始時を特定するのもそれだけ容易者はそのように誤解されるという体験を何度も繰になる．例えば DF の場合は突然の出奔が生じたり返す過程で，医療関係者にさえ症状を隠すようときが事実上の発症時期とみなせるだろう．またになり，それがさらなる誤解や誤診を招くきっか

転換性障害についても身体症状の開始以前に特に岡 野： 解離性障害をいかに臨床的に扱うか

解離性の症状がみられない場合も多い．

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しば伴う傾向があるために，特に重要な質問項目

解離性障害の現病歴をとる際，特に注意を向けとして挙げておきたい．
「カッティング」（リスト

るべきいくつかの点を挙げるならば，それらは記カットなど自傷の意図をもって刃物で自分の身体憶の欠損，異なる人格部分の存在，自傷行為，を傷つける行為の総称）は，それにより解離状態

種々の転換症状などである．

に入ることを目的としたものと，解離症状，特に患者に記憶の欠損の有無を問うことは，精神科

離人体験から抜け出すことを目的としたものに大の初回面接ではとかく忘れられがちであるが，解別される15）．いずれの目的にせよ，そこに痛覚の離性障害の診断にとっては重要である．記憶の欠鈍麻はほぼ必ず生じており，その意味ではカッ損が解離性障害の診断にとって必須の条件というティングは知覚脱失という意味での転換症状の存

わけではないが，同障害の存在の決め手となるこ在を前提としていることになり，それだけ他の解とが多い．人格の交代現象や人格状態の変化は，離体験も有している可能性が高くなる．ただし人しばしば記憶の欠損を伴い，患者の多くはそれにによってはカッティングが解離症状や過去のトラ

当惑したり不都合を感じたりする．しかしその記

ウマ体験に直接関係していない可能性も否定でき憶の欠損を認める代わりに，患者の多くは「ものず，その他の衝動的強迫的行動（impulsive com-

忘れ」がひどかったり注意が散漫だったりすると

pulsive behaviors）（例えば，過食嘔吐，ギャンブ

他人から思われる方を選ぶかもしれない．初診のル，買い物依存など）についてもいえることであ際も患者は問われない限りは，記憶の欠損にふれる．

ない傾向にある．面接者の尋ね方としては，「一定

転換性障害を疑わせる身体症状の有無にも注意

期間のことが思い出せない，ということが起きまを払いたい．転換症状はその他の解離症状に伴っすか？

例えば昨日のお昼から夕方までとか．あて，あるいは独立したものとしてみられることがるいは小学校の 3 年から 6 年の間のことが思い出ある．身体症状が唐突に生じては止み，内科的なせない，とか」などの具体的な問いを向けるのが所見がみられない場合などは特にその可能性があ

適当であろう．

る．視力喪失，失声，手足の一時的な麻痺などは，他の人格部分，ないしは交代人格と呼ばれるもストレスに関連してしばしば聞かれる．

のの存在に関する聴取は，より慎重さを要する．

解離性障害が強く疑われる患者には，それ以外

多くの DID の患者が治療場面を警戒し，異なる人にも一連の体験，例えば鏡で自分を見ても自分で格部分の存在を安易に知られることを望まないたはない気がすることがあるか否か，自分が所有しめ，初診の段階ではその存在を探る質問には否定ている覚えのないものを所持していることがある的な答えしか示さない可能性もある．他方では初か否か，などのより詳細な質問を重ねることが筆診の際に，主人格が来院を恐れたり警戒したりす者は多い．これらは解離体験尺度（dissociative

るために，代わりに他の人格部分がすでに登場しexperiences scale：DES）に出てくる質問でもあている場合もある．診察する側としては，特にるが，それぞれが解離症状の様々な側面をとらえ

DID が最初から強く疑われている場合には，常にたものである．逆にこれらの質問に対して肯定的

他の人格部分が背後で耳を澄ませている可能性をな答えをする人ほど，DES の点数が高くなること考慮し，彼らに敬意を払いつつ進めなくてはならになる．DES は簡便な尺度であり，外来で待ち時ない．
「ご自分の中に別の存在を感じることがあ間などを利用して患者に施行することで，解離性りますか？」「頭の中に別の自分からの声が聞こ障害のスクリーニングの手段として大きな情報をえてきたりすることがありますか？」などはいず

与えてくれる25）．それ以外にも知覚の異常，特にれも妥当な質問の仕方といえるだろう．

幻聴や幻視があるかどうかも解離性障害の診断に

自傷行為については，それが解離性障害にしばとって重要な情報となる．その際幻聴の声の主を精 神 経 誌（2015）117 巻 6 号

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本人がある程度同定できることは，それが解離性についても聞いておくとよいであろう．また患者のものであると判断するうえで比較的重要な手がが幼少時より他人の感情を読み取り，ないしは顔かりとなる．それが自分の中の別の人格部分であ

色をうかがう傾向が強かったかどうか，いわゆるると感じられたり，来歴や名前も明らかであった

21）「過剰同調性」の有無にも注意を払いたい．

りする場合には，おそらく高い確率で DID の症状

ちなみに筆者にとって最近特に気になるのは，といえるであろう．また幻視は統合失調症では幻患者の幼少時ないし思春期の海外での体験であ聴に比べてあまりみられないが，解離性の体験とる．ホームステイ先でホストファミリーから性的し て は し ば し ば 報 告 さ れ る． そ れ が イ マ ジ ナ

トラウマを受けるケースは少なくなく，またそのリー・コンパニオン（想像上の遊び友達）のもの

記憶を本人が異国の地で一人で胸にしまっていたである場合，その姿は外界の視覚像として体験さという話も頻繁に聞く．幼少時に安全な社会的環れる場合もある．またそれが実在するぬいぐるみ

境で過ごすことは，人がトラウマや解離性障害かや人形などの姿を借りるということもしばしば報ら身を守るうえで極めて大切なことである．

告される．イマジナリー・コンパニオンも含めた

なお思春期以降にみられる DF には，学校や職幻覚体験は，DID の場合にはその始まりがしばし

場での対人関係上のストレスがその発症に大きくば幼少時にさかのぼることも特徴的である．

かかわっていることが多く，そこにストレスをた
め込みやすい本人の性格傾向が関係することが多3．生育歴と社会生活歴い．

解離性障害の多くに過去のトラウマや深刻なス
トレスの既往がみられる以上，その聞き取りも重4．精神症状検査要となる．特に DID のように解離症状が極めて精

初回面接が終了する前にできるだけ施行してお緻化されている場合，その症状形成に幼少時の深きたいのが，精神症状検査（mental status exam-

刻な体験が深く関連している可能性がある．ただination）
である．精神症状検査とは患者の見当識，しトラウマの体験やその記憶は非常にセンシティ

知覚や言語や感情や思考などの異常，身体症状なブな問題を含むため，その扱い方には慎重さを要どについて一連の質問を重ねたうえで，その所見する．特に DID において幼少時の性的トラウマををまとめる作業である．ただし初回面接でそれをはじめから想定し，いわば虐待者の犯人探しのよ

フォーマルな形で行う時間的余裕はあまりなく，うな姿勢をもつことは勧められない．また DID に

およそ 5 分ほどを使って，それまでの面接の中でおいて面接場面に登場している人格部分が過去のすでに確かめられた項目を除外しつつ簡便に行う

トラウマを想起できない場合や，家族の面接からことが通常である．例えば現病歴の聞き取りの段も幼少時の明白なトラウマの存在を聞き出せない階で幻覚体験についてすでに把握している場合にことも稀ではない．さらには幼児期に何が甚大なは，改めて知覚の異常について尋ねる必要はな

インパクトをもったストレスとして体験されるかく，また言語機能はそれまでの面接での会話の様は，大きな個人差がある．繰り返される両親の喧子からすでに評価されるであろう．その意味では

嘩や，親からの厳しい叱責やしつけが，深刻なト

この精神症状検査は初回面接が終わる前の確認のラウマを形成することもしばしばある．

ためのチェックリストというニュアンスがある．

生育歴の聞き取りの際には，その他のトラウマ

解離性障害の疑いのある患者に対する精神症状やストレスに関連した出来事，例えば家族内の葛検査では，特に意識や見当識および知覚の領域，

藤や別離，厳しいしつけ，転居，学校でのいじめ，

例えば幻聴，幻視の性質，記憶喪失の有無，転換

疾病や外傷の体験なども重要となる．その当時か症状などをカバーしているかが重要となる．

らイマジナリー・コンパニオンが存在した可能性

なお精神症状検査には，実際に人格の交代の様岡 野： 解離性障害をいかに臨床的に扱うか403

子を観察する試みも含まれるだろう．ただしそこがあるが，内部にいくつかの人格部分の存在がうに強制力が働いてはならない．解離性の人格交代かがわれる際にも，それらの明確なプロフィール

は基本的には必要なとき以外はその誘導を控える（性別，年齢，記憶，性格傾向）が確認できない段ことが原則とされる．しかしそれは他の人格部分

階では，特定不能の解離性障害としておくべきでが出現する用意があるにもかかわらずことさら抑あろう．また解離性の健忘や遁走を主たる症状と制することを意味はしない．精神科を受診するする患者についても，その背後に DID が存在する

DID の患者の多くが現在の生活において他の人可能性を考慮しつつも，初診段階では聴取できた

格部分からの侵入を体験している以上は，初回面

内容に基づく仮の診断にとどめることになる．

接でその人格との交流を試み，その主張を聞こう

なお解離性障害の併存症や鑑別診断として問題とすることは理にかなっているといえるだろう．

になる傾向にあるのは以下の精神科疾患である．

筆者は通常次のような言葉かけを行い，別の人

統合失調症，境界性パーソナリティ障害（BPD），

格部分との接触を試みることが多い．
「今日 A さ双極性障害，うつ病，側頭葉てんかん，虚偽性障ん（患者の名前）とここまでお話ししましたが，害，詐病，など．これらの診断は必ずしも初回面

A さんについてよく知っている方がいらしたら，接で下されなくても，面接者は常に除外診断としもう少し教えていただけますか？

て念頭においたうえで後の治療に臨むべきである．

できるだけ Aさんのこれまでの人生や，現在の生活の状態を知っておく必要があります．もし可能なら，その6．診断の説明および治療指針の説明

ように A さんに語りかけていただけますか？」

初回面接の最後には，面接者側からの病状の理そのうえで A さんに誰かからの声かけが内側に解や治療方針の説明を行う．むろん詳しい説明を感じられるかを尋ねる．もし別の人格部分（仮に行う時間的な余裕はないであろうが，短時間の面

B さんとしよう）からの応答があれば，A さんを接から理解しえた診断的な理解やそこから導き出

通して B さんと交流をしたり，場合によっては閉せる治療指針について大まかに伝える．それによ

眼をして軽いリラクセーションへと誘導した後り患者自らの障害についての理解も深まり，それに，B さんに交代してもらう．セッションの終了

だけ治療に協力を得られるであろう．診断名に関

前には再びリラクセーションを導入し，もとの A

しては，それを患者にあえて伝える立場と伝えなさんに戻っていただく．

い立場があろうが，筆者は解離性障害に関する理

ただしこのような人格部分との接触は，時には解を伝える意味は大きいと考える．少なくとも患混乱や興奮を引き起こすような事態もありうるた者が体験している症状が，精神医学的に記載され

め，他の臨床スタッフや患者自身の付添いの助けており，治療の対象となりうるものであるというが得られる環境が必要であろう．初回面接ではそ理解を伝えることの益は無視できないであろう．

のような不測の事態を回避し，より治療関係が深

それは患者が統合失調症という診断を過去に受けまった時点で行っても遅くはない（さらに同様のており，しかもその事実を十分に説明されること病態を十分扱う経験をもたない治療者の場合は，なく投薬を受けているというケースが非常に多い専門家のスーパービジョンも必要となろう）．

からである．

なお口頭で行う精神症状検査に加えて，DES の患者が DID を有する場合，受診した人格に診断

より簡便なバージョンの併用も解離症状を大まか名を伝えた際の反応は様々であり，時には大きなにつかむうえでは有用である26）．

衝撃を受ける場合もある．ただしたいていはそれにより種々の症状が説明されること，そして DID

5．診断および鑑別診断の予後自体が多くの場合には決して悲観的なもの

解離性障害には DID を筆頭にいくつかの種類

ではないことから，むしろ患者に安心感を与える

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ことが多い．ただし良好な予後を占う鍵として，

Ｂ．日々の出来事，重要な個人的情報，および/ま重大な併存症がないこと，比較的安定した対人関

たは心的外傷的な出来事の想起についての空係が保てること，そして重大なトラウマやストレ

白時間の繰り返しであり，それらは通常の物

スを今後の生活上避けうることについて説明を忘れでは説明がつかない．

行っておく必要がある．
治療方針については，併存症への薬物療法以外

DSM 5 における DID の診断基準の変更点は，には基本的には精神療法が有効であること，ただ人格の交代とともに，憑依体験もその基準に含む

しその際は治療者が解離の病理について十分理解こと，人格の交代は，直接第三者に目撃されなくしていることが必要であることを伝える．また初ても，当人の申告で足りるという点を明確にした

回面接には時間的な制限があるために，解離性障こと，健忘のクライテリアに，日常的なことも外害の詳細を説明するよりは，それについての解説

傷的なことも含むこと，の 3 点となる．

書を紹介することも有用であろう16,17,20）．DF に関

憑依体験が DID の基準に加わったことについしては，最終的な診断が下された後は，筆者は患ては，Spiegel22）はこれについて「病的憑依におい者の記憶の回復が必ずしも最終目標ではなく，でては，異なるアイデンティティは，内的な人格状

きるだけ通常の日常生活に戻ることの重要さを説態によるものではなく，外的な，つまり霊，威力，明することにしている．

神的存在（deity），他者などによるものとされる」と説明している．ここで「病的憑依」と断ってあⅡ．解離性障害をいかに診断するか？
わが国ではここ 10 年で解離性障害の診断は以ることには，健忘障壁のない憑依は必ずしも病的ではないという含意があろう．

前より頻繁に，かつ正確に下されているという印象を受ける．以下に解離性障害の中でも特に臨床

2．解離性遁走（DF）の診断基準

上問題となる DID と DF についてその診断基準に

DF は DSM Ⅳまでは独立した障害として解離ついて記した後に，鑑別診断について論じる．

性障害の中に掲げられていたが，DSM 5 では心因性健忘のサブタイプとして分類されることに

1．解離性同一性障害（DID）の診断なった．それに伴ってその定義も，「突然の家庭や解離性障害の中でも DID についての DSM や

普段の職場から離れての放浪」から「目的をもっ

ICD における診断基準は多くの識者により確立さた旅行や道に迷った放浪のよう」という，より具れたものである．ただし 2013 年の DSM 5 におい

体的な表現にかわっている1）．DF はその表れ方がてそれ以前と若干の変更があり，結果として以下

突然で，しかも周囲に大きな混乱を巻き起こすたのとおりになっている（p.290）1）．

めに臨床上問題となることが多い．ただしその多くは単回性であり，失われた記憶が最終的に回復

Ａ．2 つまたはそれ以上の，他とはっきり区別さするかは症例により大きく異なる．

れるパーソナリティ状態によって特徴づけらところで DSM 5 における DF の解離性健忘のれた同一性の破綻で，文化によっては憑依体

サブタイプへの「格下げ」については，遁走の主験と記述されうる．同一性の破綻とは，自己症状が目的もなく旅をすることよりはむしろ健忘

感覚や意志作用感の明らかな不連続を意味そのものであるということ，新しいアイデンティ

し，感情，行動，意識，知覚，認知，および/ティを獲得することや混乱したままでの遁走など

または感覚運動機能の変容を伴う．これらのは常に存在するとは限らないことがその根拠とさ兆候や症状は他の人により観察される場合もれる22）．

あれば，本人から報告される場合もある．

筆者の日本での経験からは，DF は男性に特に岡 野： 解離性障害をいかに臨床的に扱うか

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多くみられ，その一部は DID と重複している可能むね現実的で，過去の外傷体験のフラッシュバッ

性があるものの，基本的にはそれとは大きく性質

クという色彩をもつ4）．ただし解離性の幻視にはを異にしている．患者の多くは必ずしも明白な幼ファンタジックな内容や幽霊などを体験するケー

少時のトラウマを伴わず，遁走中の人格状態もスも報告されている8）．

DID のそれのように精緻化されていない傾向に

また直接の幻視体験ではないものの，解離性のあるため，その人格状態を臨床的に取り扱うこと体験における背後からの見られ感は柴山が指摘すはできないことが多い．

るが20），この症状は臨床場面でも多く聞かれ，これは他方で幽体離脱や自分を背後から見ているという体験とも相補的である可能性がある．

3．鑑別診断松本 は解離性障害の鑑別に重要な疾患として関係念慮は筆者もしばしば統合失調症の決め手

統合失調症と BPD を挙げているが，この 2 つにとして用いるが，解離性障害においても同類の体ついて主として論じるとともに，特に注意が必要

験が聞かれることがある．ただしそれは一過性とされる側頭葉てんかんについてもふれたい．

で，症状の首座を占めることはなく，むしろほか

1）統合失調症やその他の精神病との鑑別の人格との関係がそれにより表現されているとい「精神病様」の症状としての幻聴や幻視，関係念

う印象をもつ．

12）

慮の有無は，解離性障害，特に DID に関する鑑別

精神病様の症状の存在とは別に，解離性障害の診断を考えるうえで重要な手がかりとなることは場合には全体の臨床経過が，統合失調症の典型的

すでに述べた．しかしこれらの「精神病様」の症なそれとは大きく異なることにも留意したい．解状の存在自体は解離性障害の可能性を肯定も否定

離性障害の場合，精神病の陰性症状はみられず，もしない．DID の診断の決め手は別の主体性を全体的な社会機能の低下も限られる．また解離症

もった人格部分が心に宿るという心的現象であ状は年齢とともに軽減ないし消退していく傾向にり，逆に言えば「精神病様」の症状が，それらのある．さらには記憶の欠損ないしは健忘の存在も人格部分から注視されたりメッセージを伝達され統合失調症とは大きく異なる点である．

たりするという体験の一部として説明できないの

2）境界性パーソナリティ障害（BPD）

であれば，診断は統合失調症などの精神病によりDSM 5 に従えば1），BPD の診断基準の多くは，傾くことになる．

DID にもあてはまる可能性がある21）．BPD が解離「精神病様」の症状のうち，幻聴は解離性障害が性障害と混同される原因は大きく 2 つ考えられ統合失調症と誤診される最大の原因となりうる症

る．1 つは診断ないしは概念上の混乱である．か状であるとされる ．解離性幻聴の特徴としては，

つて Herman5）は複合型 PTSD の概念を提出した

内容が多様であること，意味内容が比較的明確で中で，従来の BPD と呼ばれた障害を基本的にはあること，出現が幼少時にさかのぼることが多トラウマに由来するものとしてとらえた．現代の

12）

い，などが挙げられる ．また幻聴の内容が本人

解離概念を代表する構造的解離理論においても，の生活史やトラウマに関連したものであることがvan der Hart らは BPD を二次的な構造的解離と多い点にも注意したい28）．また以前いわれたほ

とらえている27）．これらの理論に従えば，BPD はど，頭の中で聞こえることが解離性の幻聴に特異

トラウマ関連疾患ということになる．DSM 5 に

7）

的とは考えられていない ．

みられる BPD の第 9 項目である「ストレス関連

他方の幻視はどうか．統合失調症においては少性の妄想様観念または重篤な解離症状」という項ないとされる幻視は，解離性障害には比較的多く目も，このような見方の根拠の一部をなしている聞かれる．また統合失調症の幻視が奇怪な内容でといっていいだろう．

3）

あるのに比べて，解離性障害の幻視の内容はおおBPD が解離性障害と混同されるもう 1 つの原因

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は BPD と解離性障害，特に DID の患者がともに感覚などが突然襲い，一点を見つめる，手をいじもつ，極端な対人関係のあり方に見出すことがでくりまわす，舌や唇を鳴らす，おかしなしゃべり

きる．しかし松本 や岡野 が指摘するように，方になる，などの症状がみられる．診断は MRI の

12）

16）

BPD と解離性障害には根本的な相違がある．それ

所見（海馬の硬化など）と脳波所見（前側頭葉のは端的に内的世界において何を分裂（split）させ棘波および徐波など）が決め手となり，多くは神るかという問題に関してである．BPD と異なり，経学的な治療により回復する．

解離性障害の患者は怒りや恐怖を投影や外在化す

筆者の体験したあるケースは，その「発作」のることで対象にぶつけることができない傾向にあ最中に，周囲に助けを求めたり，許しを請うたりる．筆者の臨床体験としても，BPD の患者がしばする言葉が繰り返され，一見幼少時のトラウマをしば治療関係を安定した形でもつことが難しいの再現しているようであった．しかし繰り返して脳に対し，解離性障害においては治療関係を大切に波をとった結果として異常波がみられ，抗てんかし，むしろ治療者に気を使いすぎるという特徴がん薬が処方されることで症状が軽快した．

みられる ．ちなみに筆者は便宜的に BPD の病

側頭葉と解離症状との関連はすでに諸家により理を 1 つのスペクトラムとして理解し，解離性障示唆されている．そもそも側頭葉てんかんの症状

15）

害の患者が時にどの程度の BPD 性を発揮しうるとして解離症状や離人体験が記載されることも多か，というとらえ方をしている．このような見方い14）．Lanius らは，解離性の症状を示す患者におは，BPD か解離性か，といった二者択一的な診断

いて，側頭葉の活動亢進がみられることを報告しを患者にあてはめる必要から治療者を解放してくている11）．ただしこのことから解離性の症状を一れるであろう．

義的に側頭葉の病理に帰することはできない．

3）側頭葉てんかん

4）一過性全健忘，一過性脳虚血発作

解離症状は，時にはてんかん症状と区別がつき

一過性全健忘（transient global amnesia：TGA）

にくい場合がある．解離様のエピソードにおいてや一過性脳虚血発作（transient ischemic attack：

患者の行動にまとまりがなく，また深刻な意識変TIA）は，DF との鑑別で問題となる可能性があ

容が疑われる場合，それが実は側頭葉てんかんのる．TGA においては患者はある日前ぶれもなく可能性があるために注意を要する．以下に米国の前向性健忘をきたし，新しいことをまったく覚え

Epilepsy Foundation のホームページにある記載

られなくなり，同じ質問を繰り返すが，通常 24 時

内容をもとにその症状をまとめてみる ．

間以内に症状は消失する．TGA の原因には諸説

6）側頭葉てんかんはてんかんの中でももっとも頻があるが，今のところ不明であるとされる13）．

度が高いものの 1 つとされる．てんかん波は多く

TIA は解離性，てんかん症状との鑑別で重要での場合側頭葉の海馬から始まり周囲の組織に及ある．症状としては一過性の視覚異常，失語，呂ぶ．側頭葉てんかんは様々な名前で呼ばれ，単純律のまわらなさ，混乱などがみられるが，多くの部分てんかん（意識喪失を伴わないもの）と複合

場合数分で症状は消失する．一般に TIA の発症は部分てんかん（意識喪失を伴う），精神運動発作，DF のそれより高年齢層でみられ，症状の時間経

辺縁系てんかん，などとも呼ばれている．発作の過から鑑別は比較的容易である．原因としては脳前兆としてしばしば観察されるアウラにおいての一部，脊髄，網膜などに血栓による一過性の虚は，周囲が異様に感じられたり，声，音楽，にお血状態が生じるためとされる23）．

い，味などの幻覚が生じたりする場合もあり，吐き気などの消化器症状なども特徴的とされる．アⅢ．解離性障害をいかに治療するか？

ウラは通常数秒から 1，2 分続くことがあり，それ解離性障害は，記憶，知覚，運動，情動などのに続く症状は様々な形態をとる．古い記憶，感情，

心身の諸機能の一部が一時的に欠落したために，

岡 野： 解離性障害をいかに臨床的に扱うか

407

心身の統合された機能が失われた状態である．治憶と，自己表現の意思がある．そのため治療者は，療の最終的な目標は，患者が「統合された機能を

特定の人格部分をえり好みしたり，無視したり，獲得すること」 といえよう．しかしそれは必ずし「消える」ことを促したりすべきではない．

9）も容易ではなく，そのための治療のプロトコール

なお欧米の DID の治療に関するガイドライン9）や用いるべき薬物が現在の精神医学において定には，患者に別の人格部分を作り出すことを示唆まっているわけではない．治療の基本の 1 つは，したり，名前のない人格部分に名前を付けたり，安全な環境を提供しつつ，その個人のもつ自然治

現在の人格部分が今以上に精緻化され，自律的な癒力による回復を促すことである．解離症状の多機能を担うよう促すことには慎重であるべきこと

くがトラウマや深刻なストレスをきっかけとしてがしばしば強調されるが，それには根拠がある．

生じている以上，それらに関する記憶を扱うこと

人格部分の精緻化や新たな出現，ないし消退は，が時には必要となるが，そこに治療者の個人的な患者個人の体験するライフイベントに影響を受け好奇心や治療的な野心が働いたり，治療自体が結つつ独自に展開する可能性がある．そこに治療者

果的に再外傷体験となるような事態はできる限りが人工的な手を加える際には十分な治療的な根拠回避しなくてはならない．また筆者の体験からが必要であろう．個々の人格部分のプロフィール

は，治療者が解離症状に無理解で，それを当人のを明らかにする，いわゆるマッピングについて

演技とみなしたり疾病利得を疑ったり，場合にも，以前ほど治療手段としての意味が与えられてよっては詐病と決めつけたりすることによる二次

いないのも事実である．かつて Putnam19）は，把的なトラウマを多くの患者が体験しているのも事握しうるすべての人格部分と会い，治療について実である．

の契約をそのすべてと交わす必要があるとした．

紙数の関係もあり，本稿では臨床上特に問題とただし人格部分との出会いが，治療の進展によりなることの多い DID と DF に限定してその治療論必然的に生じるのであれば問題ないものの，眠っについて述べたい．

ている人格部分を不必要に覚醒させることにつながるのであれば，その是非は個別の臨床場面にお1．DID の治療
1）治療目標いて判断されるべきであろう．
治療目標として人格間の統合（integration）や

以下に特に DID の治療について論じるが，その融合（fusion）を掲げることは，一部の人格の消最終目標も上述の解離性障害一般における統合さ失をニュアンスとして含む場合には，人格間の混れた機能の達成であることに変わりない．しかし乱を引き起こしかねないために慎重を要する．望DID には異なる人格部分の存在という特殊事情

まれる治療の帰結は交代部分間の調和であるが，がある．心身の機能を担う身体が 1 つである以上，それは特定の人格部分の消失を必ずしも意味しな

どの人格部分の言動についても，たとえそれに関い．ただし調和が，かつて存在が確認されたすべ

与した自覚や記憶がなくても，患者はその結果にての人格部分の共存により達成できない場合もあついて責任を負わなくてはならない．そのことをる．

個々の人格部分が受け入れるのを助けることは，治療者の重要な役割である．

治療者は人格部分の理想的な調和を阻む要素にも留意すべきであろう．それらは加害者との継続

他方で治療者は，個々の人格部分の存在は，患的な接触，家庭内暴力などによる慢性的で深刻な者が過去に直面した外傷性のストレスに対処した

ストレス，うつ病などの精神医学的ないしは慢性りそれを克服したりするうえでの適応的な試みを疾患などの身体的な併存症，治療を受けるための表しているということを理解しなくてはならな

十分な経済的な背景をもたないこと，社会的に孤い．それぞれの人格部分には特有の存在意義と記立していることなどである．

精 神 経 誌（2015）117 巻 6 号

408

DID をもつ患者のかなりの部分は，大きなストる）．

レスがない保護的な環境におかれることで，ある第 3 段階：コーチングと家族相談の継続

種のきっかけにより比較的急速に人格部分の出現

順調に治療が進み，回復へのプロセスをたどっがみられなくなり，「自然治癒」に近い経過をたどた場合，頻回の治療は徐々に必要がなくなっていることが観察される．華々しい DID の症状をみせくであろう．しかし隔月などの定期的なセッションる症例が 10 代後半から 30 代に比較的限定されるを設け，状態の改善具合や家族との関係についてという事実からも，このことが推察される．ただのコーチングを継続することの意味は大きい．ましそのような例でも多くが長年にわたり心の中にた患者がうつ病などの併存症を抱えている場合に人格部分の存在を内側で感じ続けたり，時折幻聴は，精神科受診による投薬の継続も必要となろう．

を体験したりすることが報告されている．

DID の患者がどのような家族のサポートが得

2）治療の各段階

られるかは，予後を占ううえで重要な問題であ

以下に主として DID の個人療法について 3 つのる．DID の症状の深刻さは基本的には日常的な段階に分けて論じる．

（対人）ストレスのバロメーターといえるであろ第 1 段階：安全性の確保，症状の安定化と軽減う．有効な治療を受けていても，家庭内暴力が日治療の初期には，異なる人格部分の目まぐるし常的に生じている家庭に患者が戻っていくのでい入れ替わりが生じている可能性がある．この段は，その効果は半減してしまうだろう．また患者階においては，患者に安全な環境を提供しつつ，の同居者が一度は治療的な役割を担っても，早晩

表現の機会を求めている人格部分にはそれを提供

その自覚を失ってしまう可能性もある．その意味

し，それらの人格部分のいわば「減圧」を図るこ

では同居者を伴った継続的な受診は，よい治療環とも必要となろう．治療者は患者とともに，別の境を維持する効果をもつ．

人格部分により表現されたものを共有するための

ちなみにわが国の安克昌による DID の治療論2）

努力を払う．時にはそれぞれが筆記したものを 1

は一読の価値がある．安は Richard Kluft10）の示しつのノートにまとめたり，生活史年表を作成した

た治療の 9 段階に沿って治療論を展開する．治療

りするという試みが有効となる．治療は週に一者は患者にかつて生じた外傷体験を 1 つ 1 つ除反度，ないしは 2 週に一度の頻度が求められよう．

応（abreact）していくことにより，記憶の空白が

第 2 段階：主要な人格部分が解離以外の適応手埋められていき，それにより次の段階の統合 解段を獲得することへの援助

消（resolution）へと向かう．この段階説は，治療人格部分の入れ替わりや，子どもの人格，攻撃論として高い整合性をもつものの，臨床的な現実性をもった人格の活動が落ち着いた時点で，治療とやや齟齬があるという印象を受ける．DID の治の第 2 段階に入る．主人格，すなわち主として生療においてしばしば遭遇するのは，多くの，あた

活を営む人格が定着し，主人格との治療関係性がかも「自然消滅」していくかのような人格部分の深まる．それとともに主人格が幅広い感情を体験存在である．それらの人々がことごとく過去の外できるようになり，過去のトラウマについての記

傷体験についての除反応を経たとは考えにくい．

憶も，人格交代を起こすことなく想起できるよう

DID の治療は多くの偶発的な出来事に左右され，になる（ただし主人格の日常生活への定着を図る

治療者の思い描く治療方針どおりに進まないこと

ことには，時には困難が伴い，2，3 の人格部分のが多い．治療者は患者の身に降りかかるライフイ

共存や競合が避けられない場合も少なくない．そベントや人格部分の予測可能な振る舞いに対応しの場合は治療の目標はいかにそれらの人格部分がつつ柔軟な姿勢を失わないことが重要であろう．

平和的に共存していくかについての検討となり，
いわばグループ・ワークの様相を呈することもあ岡 野： 解離性障害をいかに臨床的に扱うか

4093）グループ療法

壊的な人格部分に対応したりすることもより可能

これまでの記述は個人療法に関するものであっとなる．またトラウマや解離性障害を治療するよ

たが，DID の患者を対象とする均一グループにような特別の病棟がある場合にはなおのこと，治療

る治療も治療的な意味をもつ．ただし患者は他の効果を発揮するであろう．

患者が語る過去のトラウマの体験に対して非常に敏感に反応し，フラッシュバックや人格の交代が2．DF の治療誘発される場合が多い．またそれぞれの患者がもDF に関する治療指針は十分に治療者の間で合つ複数の人格部分同士の言語的，非言語的交流と意を得られたものはない．患者はそれまでの記憶

いうファクターを考えた場合，治療者の側の扱えを失なった状態で発見され，警察に保護されたりる範囲を超えた力動が生じる可能性がある．ある

救急治療室に搬送された後に，精神科への入院と意味では DID の治療はたとえ一人の患者を扱っなるケースが多い．そこで身体疾患を除外するたている際もそれが一種のグループ療法としての意

めの様々な検査を経るのが通常であるが，比較的味合いをもっていることになる．そこで個人療法

特徴ある臨床経過のために比較的スムーズに DFがある程度ペースに乗り，治療の第 3 段階を迎えとしての診断にいたることが多い．ただしいった

た際に初めて本格的なグループ療法が可能である

ん診断が定まった場合は，特別な治療的介入が行と考えられる．

われることなく経過観察のために数週間が費やさ

4）入院治療れることが少なくないようである．しかし DF の患者の自傷行為や自殺傾向が強まった場合，な患者の多くは際立った神経学的な特徴もなく，一いしは人格の交代が頻繁で本人の混乱が著しい場

定期間の記憶を失ってはいるものの，その多くは合などには，一時的な入院治療の必要が生じるで早晩日常生活に戻れる状態にある．

あろう．入院の目的としては，患者の安全を確保

治療者は外来においては，患者が日常生活に戻し，現在の症状の不安定化を招いている要因（例

るために必要な情報の再学習を援助し，遁走にい

えば家族間の葛藤，深刻な喪失体験など）があれ

たった契機となった可能性のある社会生活上のスばそれを同定して取り扱い，外来治療の再開をめ

トレス因について探索し，それを回避することをざすことなどが挙げられる．

助けることが望まれる．患者は基本的にはエピ

解離性障害の入院治療の意義としては，病棟にソード記憶以外の記憶（手続き的記憶，スキルそよる安全性が保たれることで，患者の退行を懸念の他）を保持しているため，早期リハビリテー

する必要も少なくなり，より踏み込んだ治療が行ションも有効な治療となるであろう．

える可能性が生まれることが挙げられる．外来治

筆者は DF の患者を対象として，心理士と協力

療においては特定の人格部分のまま治療を終える

して生活史年表を作成する試みを行っている．患ことができない場合，実質的にその人格部分を扱

者は記憶を失った期間の自分の行動のうち外部かう時間は限られるが，入院治療においてはその限ら情報を得られる分を集め，その期間に身の回りりではない．また入院中に家族を招いてのセッに起きた出来事や社会現象，話題を集めた歌曲やションなどが可能な場合もあろう．

文学作品，映画やテレビ番組などを学習すること

現在のわが国の精神科病棟での解離性障害の治で，社会生活に復帰した際のハンディキャップを療のあり方を考えた場合，その治療の多くが短期軽減することができるであろう．ただしそれらの間の安全の提供や危機管理，症状の安定化に限ら努力により健忘していた期間の記憶が突然よみがれる傾向にある．しかし長期の入院が経済的そのえることは少なく，記憶の想起を第一の治療目標

他の理由で可能であれば，外来において注意深くとするべきではないであろう．

トラウマ記憶を扱ったり，攻撃的ないしは自己破精 神 経 誌（2015）117 巻 6 号

410

お わ り にAuditory hallucinations：A comparison between patients

以上本稿では解離性障害の診断から治療まで足早に論じた．解離性障害はそこに転換症状まで含めた場合には極めて裾野の広い障害であり，限られた紙数で包括的な議論をすることは不可能であるために，DID と DF に偏った記述となった．
わが国ではまだ解離性障害は臨床家の間でなじみがなく，その治療法も確立していない．しかしその治療の原則の 1 つとしては，その他の精神障and nonpatients. J Nerv Ment Dis, 186（10）；646 651, 1998
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害と同様，治療関係において安全を確保しつつ，American Psychiatric Press Annual Review of Psychia-

本人の自己治癒力を最大限に引き出すことにあtry, vol. 10（ed. by Tasman, A., Goldfinger, S.）. American

る．今後より多くの臨床家がこの障害についての知識を深め，誤解と偏見を排することで治療効果を一層期待できるものと考える．

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Clinical Handling of Patients with Dissociative Disorders

Kenichiro OKANOThis paper discusses the way informed psychiatrists are expected to handle dissociative
patients in clinical situations, with a specific focus on dissociative identity disorders and dissociative fugue. On the initial interview with dissociative patients, information on their history of
trauma and any nascent dissociative symptoms in their childhood should be carefully obtained.
Their level of stress in their current life should also be assessed in order to understand their
symptomatology, as well as to predict their future clinical course. A psychoeducational
approach is crucial；it might be helpful to give information on dissociative disorder to thesepatients as well as their family members in order to promote their adherence to treatment.
Regarding the symptomatology of dissociative disorders, detailed symptoms and the general clinical course are presented. It was stressed that dissociative identity disorder and dissociative fugue, the most high profile dissociative disorders, are essentially different in their etiology and clinical presentation. Dissociative disorders are often confused with and misdiagnosed
as psychotic disorders, such as schizophrenia. Other conditions considered in terms of the differential diagnosis include borderline personality disorder as well as temporal lobe epilepsy.
Lastly, the therapeutic approach to dissociative identity disorder is discussed. Each dissociative identity should be understood as potentially representing some traumatically stressful
event in the past. The therapist should be careful not to excessively promote the creation orelaboration of any dissociative identities. Three stages are proposed in the individual psychotherapeutic process. In the initial stage, a secure environment and stabilization of symptoms
should be sought. The second stage consists of aiding thehostpersonality to make use ofother more adaptive coping skills in their life. The third stage involves coaching as well as continuous awareness of their comorbid psychiatric conditions. Lastly, factors preventing thepatientsʼ smooth recovery process are mentioned. They include their contact with past andcurrent aggressors, chronic and ongoing stress within the family, including abuse and violence,and comorbid conditions such as depression and chronic medical conditions.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：dissociative disorder, dissociative identity disorder, dissociative fugue＞