精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞
講 ⃞演⃞

包括評価の課題と現場の対応⎜⎜ DPC と慢性期から精神科医療は何を学ぶか
池 上⎜⎜

直 己（慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室教授)

包括評価とそれに対する点数の設定を理解するについて，メーカーの予測よりも売れている場合

ためには，まず診療報酬改定の仕組みを，次いでには「再算定」によって棒引きされ，また，後発包括評価を導入するための条件をそれぞれ説明す

薬が登場した先発薬についても棒引きされる．

る．そのうえで，導入の条件を DPC と慢性期包第 3のプロセスが，第 1の財源枠に，第 2の薬括評価がどの程度満足しているかを分析する．次価等の引き下げで浮いた財源を足して，その範囲に，包括評価導入後の医療現場における対応と，で行われる個々の診療行為の点数改定である．こそれを踏まえての再改定について解説する．最後

れは，厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保に精神科医療に包括報酬を導入する際の課題を整

険医療協議会（中医協）が行っており，例えば理する．

2008年度改定において産科手術料の引き上げに見られるように，基本的にはバランス感覚とマス
診療報酬の改定

コミの報道内容を受けて政策的に決めている．し改定は 3つのプロセスより構成され，第 1は全かし，客観的なデータも一定の役割を果たしてお体としての改定率の決定で，首相による閣議決定

り，医療機関の経営状況を調査する「医療経済実である．医療費の 4分の 1は国の一般財源から手態調査」によって，例えば精神科病院が他の病院当てしなければならないので，財務省として，価種と比べて厳しいことが明らかになれば，精神科格（診療報酬）の改定率が決まらないと，そのたの点数を上げる根拠になる．また，各診療行為のめに必要な財源を次年度の予算に計上することが回数は，「社会医療診療行為別調査」によって明できず，予算も作成できない．したがって，予算らかにされるが，この調査は各行為について行っを年内に決めるためのタイムリミットである 12た点数改定が，全体として第 1と第 2のプロセス

月中旬ごろまでに改定率を決めなければならない．

によって規定された財源の範囲に収まるように調第 2のプロセスが薬価等の改定で，薬価調査で医療機関が実際に購入している価格が調査され，整する際に使われている．
以上のようにアドホックに決まる現状に対して，新しい薬価は，各銘柄別の加重平均された購入価より適切で，エビデンスに基づいて改定する方法

格に 2％上乗せた額に改定される．例えば 1錠が模索されているが，大きな障壁が立ちはだかっ100円の薬が 90円で購入されていることが明らている． 適切な」医療サービスの範囲を決めるかになれば，新薬価は 92円となる．さらに新薬ことは難しく，患者によって異なることはもちろ

教育講演

包括評価の課題と現場の対応 ⎜⎜ DPC と慢性期から精神科医療は何を学ぶか（桜ヶ丘記念病院）⎜⎜

座長：佐藤忠彦

教育講演：包括評価の課題と現場の対応

んだが，医師によっても異なるので規定しにくい．

589③医療サービスの質の担保

また，医師の報酬や生産性を規定することも難し

包括的評価では，処方や検査をせず，入院してく，さらに患者の求めに対してどこまで保険で給状態の観察だけを行って退院させれば病院の利益付するかを決めるのも難しい．

は最も大きくなる．また審査しようとしても，レセプトには基本的には分類名のみが記載され，提包 括 評 価供された診療内容は分からない．したがって，出

包括評価は，患者の病態等の特性によって患者来高払い以上に質の評価が重要であり，指針へのを分類し，分類に対応した報酬額によって包括的順守等を調べるプロセスの評価，および転帰等のに支払う支払方式である．分類によって報酬額がアウトカムの評価をそれぞれ行う必要がある．

決まるので，医師はその範囲で診療をしなければならない．医師による相違は少なくなるが，患者DPC の導入とその課題の相違によるコストの相違が反映されなくなる．

DPC は，中医協の支払側委員が，出来高払いまた，医療費を抑制する方法として，出来高払い

では青天井となるので，包括評価によって医療費の場合は，個々の診療行為の点数と請求条件を調を抑制したい，という要望を受けて導入された．

整できたが，包括評価の場合は分類の点数を全体しかし，診療側委員の反対で特定機能病院等に限に直接下げなければならず，調整できる範囲が狭り，また手術料・特定保険医療材料等を出来高にまれる．

残し，さらに 1入院当たりの包括ではなく，1日包括評価を導入する際に，以下の 3つ条件を満当たりの包括化とした．分類は各専門医の臨床判足するべきである．これを踏まえて，DPC と慢断によって，コスト調査を行わずに開発され，報性期の包括評価で，それぞれどの程度満足してい酬額は当該分類に分類された患者の出来高払いのるかを分析する．そして十分に満足していないた実績に基づいて決められた．そのうえ医療機関調めに，どのような状況が発生し，それに対して新整係数によって，各病院の導入前の出来高払いでたな政策的な対応がなされているかについてそれ請求した時の報酬額と，包括評価で支払った際のぞれ解説する．

差額を保証したので，医療費を抑制する直接の効果はなかった．

①患者分類の開発

包括評価の条件として，①はコストの調査を行

患者の傷病やケアの程度，および手術や処置のっていないため満足せず，また②は診療録管理加内容等から，臨床的にも，コスト的にも均一な分算と標準レセ電算マスター，③は実質的に 10対類を，患者特性とコストのデータに基づいて開発1の看護にそれぞれ留まっている．こうした好条する．なお，包括評価は，各医療機関で標準的な件もあって，DPC 対象病院は 2003年の導入時の医療が提供され，同じ分類ならコストも同じに発144病院より，2008年度には 718病院に拡大し，生することが前提となっている．

一般病床の 3分の 1を占めている．さらに DPC対象病院になるためにデ ー タ を 提 出 し て い る②病院の提供する情報の信頼性の担保

DPC 準備病院を加えると，2010年度には半数を報酬額は，患者がどのグループに分類されたか占めると予測される．

によって決まるので，分類のために用いる患者のDPC の導入によって，病院としての医療の標データの信頼性を担保する必要がある．そのため

準化，および平均在院日数と病床の管理が進んでには用語やコーディング方式を統一し，コーディいる．弊害に対応するため，3日以内の再入院はングの適切性を検証するために医療記録の監査体同じ入院と見なすなどの改定が行われた．また，制を整備する必要がある．

診療報酬全体の引き下げ分 0.82％だけ全体の係

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数が引き下げられた．なお，診断群分類の中に精特性に拘わらず，基本的に同額が支払われている，神科は含まれているが，DPC によって支払われ精神科では，診断名よりも状態像によってコストているのは一般病床に限られており，精神病床のが決まるので 1入院当たりよりも 1日当たりの包場合はデータの提出のみがなされている．

括報酬の方が適している，病床が過多であると認識されている，という点で慢性期における包括評

慢性期入院医療の包括評価導入

価の導入前における状況と類似している．しかし，慢性期包括評価を導入した当初の目的は，医療報酬がすでに老健以下であること，分類には急性保険の療養病床において，医療ニーズの高い患者期も含めなければいけないこと，および触法患者のコストを補償し，介護保険との機能分化を図るは社会的入院でないこと等が異なり，こうした状ことであった．だが，2006年度の診療報酬の改況から包括評価を導入する外圧はない．

定で療養病床が医療費の引き下げの標的となり，しかし，現状のままに推移すると，全体としてまた療養病床を削減することが目的に加わったた

ジリ貧になり，また患者の高齢化（在院患者の高め，分類の数は 5つに減り，医療区分 1に対して齢化，新入院患者の高齢化）への対応が難しくなは老健以下の点数が設定された．

る．さらに障害程度区分が中間施設に適用される

包括評価の条件として，慢性期では，①についことによって医療ニーズへの対応が困難になろう．ては満足されたが，②と③については全く担保がなお，精神科において，病棟や中間施設の機能分なく，医療保険の療養病床に対して全て，無条件化が課題となっているが，「施設の機能」と「患に包括評価が導入された．こうした状況もあって，者のニーズ」がマッチし，入退院・転棟が適宜・医療現場では不採算な医療区分 1の割合を 5割よ

適切に実施されるためには，行政として強力に指り 3割に減らし，その結果，収支は多少悪化した

導・監査しなければならない．したがって，どこが，他の病院種と比べて依然として高い水準を維に入院（所）していても，患者のニーズに対応し持した．2008年度の診療報酬の改定では，分類たケアコストを補償する包括評価の方がより適切基準の変更も点数も改定も微調整に留まったが，であるが，点数の設定については政策次元におい②と③を担保するために，褥瘡，ADL の低下，て別途働きかけるべきであろう．

尿路感染，身体抑制のある患者の割合を計算し，治療・ケアの確認リストに従って医療を提供し，記録することが義務付けられた．

文献1）池上直己：医療問題―改訂 3版．日本経済新聞社，
東京，2006

精神科医療における包括評価導入の課題
精神科の入院医療は，施設基準に従って，患者

2）池上直己：DPC と慢性期―包括評価の要件と今後の課題．社会保険旬報，2338: 10‑19, 2008