巻 頭 言

本誌は 2012 年に創刊された「恵寿総合病院 医学雑誌」の第 5 巻に当たります。
恵寿総合病院・恵寿金沢病院の医師ならびにコ・メディカルが，多忙な業務をこなしながら原著論文，症例報告，短報などを執筆し本誌に投稿するのは容易なことではないと思われます。それを可能にするのは，
日常の診療から得られた経験や疑問を深く探求し，自身の医療者としてのレベルを向上させようとする自発的な探求心・研究心だと思います。投稿者各位の，真摯な探求心に敬意を表します。
第 5 巻には原著論文 6 編の投稿があり，うち 5 編はコ・メディカルが筆頭著者の論文です。恵寿総合病院・
恵寿金沢病院のコ・メディカルの成長を端的に示す成果と思います。症例報告は 1 編で，初期臨床研修医による投稿です。
本誌に論文を投稿された初期臨床研修医やコ・メディカルのなかには，初めて論文を執筆する方も多かったことと思われます。何度も原稿を書き直し，医学雑誌に掲載された論文は生涯の宝もの。編集長や査読者からの指導・添削は，将来皆さんが更に高みを目指すときの力になってくれます。
第 4 巻と同様に，この第 5 巻が刊行されるまでには，川村研二編集委員長の涙ぐましい努力があったことを付記し，川村編集長に心から御礼を申し上げます。さらに査読者各位には，「褒めて育てる」教育的指導を実践されたことに対して御礼を申し上げます。
本医学雑誌をさらに充実させるには，職員の積極的な投稿が必須です。学会や研究会での発表は口頭発表のみに留まらず，その発表を論文に仕上げ，本誌に掲載されて初めて一つの研究活動が完成するとお考え下
さい。
第 5 巻の発刊をお祝いするとともに，本誌が恵寿総合病院・恵寿金沢病院の成長の記録として高く評価される医学雑誌に成長することを期待します。

2017 年 3 月吉日
社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院
病院長

山本 健

目 次
巻頭言

総説
■生きるをデザインする---------------------------------------- 理事長

神野正博 -------------------

1■病院案内作成を通した工程管理手法の検討 -------------------- 常務理事

神野厚美 他 ----------------

6

原著■Dual energy CT 解析によりシスチン結石の判別は可能か ------------------------------ 放射線課

辻口美奈子 他 -------------- 12■経尿道的膀胱腫瘍切除術における
cefazolin 術前単回静注による周術期感染予防効果 ------------ 薬剤課室宮智彦 他 ---------------- 16■前立腺全摘除術の術後感染予防における
cefotiam 単回投与の妥当性の検討 --------------------------- 薬剤課室宮智彦 他 ---------------- 20■外科手術における当院外科系医師の術後急性期期間の認識について ------------------------------ 看護部

菅野真佐子 他 -------------- 24■造血器悪性腫瘍患者の化学療法が栄養状態に及ぼす影響 ------ 臨床栄養課

石尾さゆり 他 -------------- 28■急性単純性膀胱炎の分離菌と薬剤感受性に関する検討 ---- 2016 年度研修医

圓山尚 他 ------------------ 34

症例報告■Simpson Grade I 相当の全摘出が可能であった血管周皮腫に対し術後放射線治療を行わなかった 1 例 ------------------ 2015 年度研修医

木村亮堅 他 ---------------- 38

短報■臨床工学技士から見た
泌尿器科術前カンファレンスの有用性について ------------ 臨床工学課

投稿規程
編集後記

渡邉友浩 他 ---------------- 43

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

総説

生きるをデザインする
神野正博
社会医療法人財団董仙会 理事長／社会福祉法人徳充会 理事長【地域医療構想は必然か】【はじめに】
すべての団塊の世代が後期高齢者となる 2025 年

地域医療構想は 2018 年度からの地域医療計画にに向かって，医療や介護保険制度ばかりではなく，書き込むということで，まさに 2017 年度に最終の社会のしくみが大きく変わろうとしている。言うま調整が行われるという。すなわち，高齢者が増加すでもなく，それは少子高齢社会と人口減に耐えるこる中での 2025 年の医療需要，介護需要を睨みながとのできる社会づくりであり，さらには高度成長期

ら 2025 年における機能別の病床数を割り出し，そを経て，便利でモノにあふれた時代を過ごした団塊れを参考値として地域における病床機能分化の議論

以降の世代における価値観の変化に対応する社会づを促すものである。
本質的には診療報酬とは異なるはずであるが，高くりということになろう。
そういった意味では，2025 年は一里塚にしかすぎ度急性期～急性期～回復期～慢性期の病床の区分とず，2035 年，2045 年を見据えた社会のしくみ，日して診療報酬における医療資源投入量（点数）を加

本人の生き方，そして日本人の「食い扶持」を考え味しているだけに，
今後，2025 年までの 2018，2020，

ることは今の世代の責任なのかもしれない。

2022，2024 年度の診療報酬改定は，これら機能分化

図 1 高齢者人口増加の都道府県偏在（2010 年から 2025 年）

恵寿病医誌 5: 1-5, 2017-1-

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

また，今後の少子多死社会を予測すると，その出を斟酌されるとして間違いないものと推察する。
図 1 に示すように，2025 年における高齢者人口

生数の低下と死亡数の増加は極めて大きなものとなの増加は地域によって大きな差異がある。すなわち，る（図 2）。この多死社会の医療需要と介護需要を支

東京都，大阪府，神奈川県，埼玉県，愛知県，千葉える若年層をいかにカバーするのか。高齢者雇用な

県，北海道，兵庫県，福岡県といった大都市圏で，のか，外国人労働者なのか，はたまたロボットなの

2025 年までの全国における 65 歳以上人口の増加数か？真剣に考える時が，そこまで来ているように思の約 60％を占める。そして，その他の地域では高齢う。

者人口の増加はわずかなものとなる。また，同一都

地域毎でその医療や介護提供のあり方は変わって道府県においても都道府県庁所在地とそうではないくる。全国一律のモデルというものはあり得ないも都市間での偏在も大きいものと考えられる。

のと心得たい。そして，需要に従った地域医療の将したがって，地域毎に医療需要や介護需要は，大来を構想することは必然になる。その予測病床数ときな差があり，大都市圏では，すべての病期の医療

機能分化の精緻化は，これからも絶え間ぬ評価と修サービスは不足し，同時に介護サービスもそれ以上正をかけながら議論していく内容であるべきと考えに不足することになろう。一方，地方では，高齢者る。

の増加は頭打ちであり，とりもなおさず医療，介護【地域医療構想を読む】

需要も頭打ちとなるのである。
しかも，大都市圏では人口は密集し，地方では広現状の許可病床数と病床機能報告制度によると

い土地にわずかな高齢者が住む。それは，在宅にお2010 年の総病床数（精神科病床を除く）は，約 135

ける医療・介護サービスの観点からすると，大都市万床である。そして，現状と同水準の医療を提供す

圏では効率的にサービスの提供が可能かもしれない

るならば，2025 年には有病率と受療率が高い高齢者

し，地方では，『寄せて集める』こと（集住）なしに，の増加に伴い約 152 万床が必要となる。しかし，医効率的なサービスの提供は難しいということになる療需要のほとんどを占めることになる高齢者におけだろう。

る医療需要の変化を見込んで，国は必要病床を約提供：国立社会保障・人口問題研究所

森田朗所長

中央社会保険医療協議会 総会（第 341 回、2016.12.14）資料より

図 2 出生数と死亡数の推移（1900 年～2110 年）-2-恵寿総合病院医学雑誌2017 年

図 3 2025 年の医療機能別必要病床数の推計（地域医療構想）

120 万床とする。これは高齢者における医療需要はでを俯瞰しながら垣根なく健康のお世話（＝ヘルス

高度な医療ではなく，回復期と分類される軽度急性

ケアサービス）を提供すべきである。同様に，介護や急性期後の回復に重点が変わるという仮説を前提

保険サービス事業者もまた医療や生活支援や介護予としているのである。今日，移植医療，再生医療，

防サービスを俯瞰すべきである。

遺伝子治療の進歩でこの仮説がどうなっていくのか。

さらに生活支援や介護予防サービス提供という視

その議論は今後への先延ばしかもしれない。いずれ点からすれば，共助・互助組織である自治会やボラにしても，この入院医療 152 万床を 120 万床に抑ンティア，NPO ばかりではなく，公助としての行政，

え，膨大な医療需要を在宅医療等でカバーすることそれに加えて医療サービス事業者も医療保険の枠のによって，割高となる入院医療費を削減しようとす

外で，介護保険サービス事業者も介護保険の枠の外るものである（図 3）。

で関与すべきであろう。さらには広く一般企業の参したがって，現状におけるこの入院から在宅へといった仕組みの成否に大きくかかわるものとして，

入やわれわれがこれら事業者との間でコラボレーシ
ョンを図るべきと考える。

高齢者の価値観の変容，場合によっては「割り切り」

すなわち，地域のヘルスケアに関わるのは地域にが必要かもしれない。加えて，在宅高齢者に対しておける医療，介護保険サービス事業者，一般企業，の予防，健康増進を含めた生活支援が必要となるにそして公助，共助，互助組織ということになる。当違いない。

然，地域でサービスを提供できる事業者は，地域に密着した事業者であり，企業もまた，本店所在地は別にして地域に拠点を有する企業であるべきである。

【地域包括ケアということ～地域総力戦】
すでに地方では人口ばかりではなく，経済も縮み

それは，とりもなおさず地域の産業振興策といってつつある。その中で，従来のように医療，介護，生もよいかもしれない。地域の事業者が「寄って集っ活支援を縦割りで提供することは非効率的である。

て，お節介する」ことが，文字通り包括ケアサービ

サービス提供側の視点からするならば，医療サースということになると考える。

ビス事業者は医療ばかりではなく，介護，さらには生活支援や介護予防サービスといった生活の領域ま-3-

恵寿総合病院医学雑誌2017 年けではなく，社会生活面や家族背景などからもみる【生きるを支援するからデザインする】
人口減と高齢化の中でわれわれ医療サービス提供

ことに比較的長けた職種であると考えるのである。

者も介護保険サービス提供者も患者・利用者を「支日本医師会と四病院団体協議会による医療提供体制

援する」「寄りそう」から，もう一歩前に出た「生きのあり方に関する合同提言（表 1）の中で定義したる」をデザインする必要があると確信する。

「かかりつけ医」とその機能もまた本質的にはこの

ここでの「生きる」は広義のものと捉え，医療の部分を担うべきと考える。

本質である「生命」「生存」の維持，確保ばかりでは

さらに，一般職，事務職のキャリアパスの一環となく，人々の「生活」に積極的にかかわり，提案しした研修制度を作り上げることで，新たな専門職種ていくことをデザインすると表現したい。

としてこのヘルスケアマネジャーに充てることも考

実際，臨床の現場において，40 歳の進行胃がん患

慮に値することだろう。

者に対しては，集学的に根治手術や化学療法，放射近年の ICT の進歩により，遠隔見守り，遠隔管理，線療法などを積極的に活用し，がんからの根治を目

遠隔相談，遠隔提案などが可能となろう。テレビの指す。一方，90 歳の進行胃がん患者の治療は，40 歳

向こうのヘルスケアマネジャーの出現である。加えとは異なるかもしれない。患者の体力を見ながらのて AI によって，認知症を含む病気の予防，要介護状治療となり，場合によっては，寄り添い，満足でき態の把握や生活スタイルの提案などが可能になるにる余生を送るための生活様式をデザインしていくことが求められてくるかもしれない。もちろん，いずれの場合でも，インフォームドコンセントによる本
人の意思に従うことはいうまでもない。

表 1 かかりつけ医とかかりつけ医機能
医療提供体制のあり方 日本医師会・四病院団体協議会合同提言（2013 年 8 月 8 日）より
「かかりつけ医」とは（定義）【誰がデザインするか】
介護支援専門員（ケアマネジャー）は，在宅であれ，入所であれ，利用者や家族との話し合いを前提として，利用者の介護サービスをデザインする。特に在宅の場合には，その利用者が必要とする訪問サービス，通所サービスを要介護度による制限を鑑みながら，過不足なく組み合わせる。

なんでも相談できる上，最新の医療情報を熟知して，必要な時には専門医，専門医療機関を紹介でき，身近で頼りになる地域医療，保健，福祉を担う総合的な能力を有する医師。
「かかりつけ医機能」


かかりつけ医は，日常行う診療においては，患者の生活背景を把握し， 適切な診療及び保健指導を行い，自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には，地域の医師，医療機関等と協力して解決策を提供する。



かかりつけ医は，自己の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続されるよう，地域の医師，医療機関等と必要な情報を共有し，お互いに協力して休日や夜間も患者に対応できる体制を構築する。



かかりつけ医は，日常行う診療のほかに，地域住民との信頼関係を構築し，健康相談，健診・がん検診，母子保健，学校保健，産業保健，地域保健等の地域における医療を取り巻く社会的活動，行政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福祉関係者との連携を行う。また，地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるよう在宅医療を推進する。



患者や家族に対して，医療に関する適切かつわかりやすい情報の提供を行う。

しかし，介護だけではなく医療や，生活面までをデザインすることをケアマネジャーに任せるにはあ
まりにも荷が重すぎると考える。そういった意味で，先にも述べた生活支援や介護予防を含めたヘルスケ
アサービスの最適な組み合わせをデザインするのは，
まさに「ヘルスケアマネジャー」であろう。
それは，既存の職種をこれに充てるというよりはむしろ，既存の職種が何であれ，適切な能力を持つ人物をここに充てるということであろう。強いて職種を当てはめるならば，家庭医，医療ソーシャルワ
ーカー（MSW），訪問系の看護師，リハビリテーシ
ョン療法士（特に，作業療法士）などが考えられる。
これらの職種は，全人的，包括的に患者を医療面だ-4-

恵寿総合病院医学雑誌違いない。しかも，これらは遠隔診断や遠隔治療に比べて規制やセキュリティのハードルは低く，かつ一般企業からの参入，すなわちビジネスモデルの可能性が無限に拡がるように思われる。

【組織としてデザインするために～地域医療介護
生活連携推進事業体の構築】
このように，ヘルスケアマネジャーの必要性を提唱したい。そして，その任に当たる者が活動していくためには，明確な事業体が事業体の意志として，事業の一端として活動させることが重要であると思う。
2017 年 4 月から医療法で規定された地域医療連
携推進法人制度が動き出す。本制度は，当初提唱された非営利ホールディングカンパニー型法人制度とは異なり，医療の連携を主としているものである。
これまで述べてきたような，医療～介護～生活までを統合する事業体とはいささか異なると言わざるを得ない。
そこで，文字通り地域医療介護生活連携推進事業体の構築が待たれるのである。これを内外に宣言することによってこそ，組織の中で生活を支援する部門も明確化できるものと確信する。

【おわりに】
なぜ，この時期に生活をデザインしなければならないのか。それが，過疎化，高齢化が進む地方の活性化と生き残り戦略に他ならないことを強調したい。

-5-2017 年

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

総説

病院案内作成を通した工程管理手法の検討
神野厚美 1) 村守隆史 2) 柴田智里 2) 磯野和香 2)
1)社会医療法人財団董仙会本部

常務理事 2)同企画部企画課【要約】
恵寿総合病院では，年間 500 名以上の見学者を迎え，病院案内は 3 敷地に及ぶ物理的に長い動線を持つ工程である。病院案内の担当職員は 3 名で全員同質に病院案内ができるような教育が必要であると考えた。
そこでプロジェクトマネジメントの一手法である工程管理手法を用いて「病院案内」の標準化を行った。作
業分解構成図・作業フロー図・工程管理表・作業検証と段階的詳細化をすすめた結果，プロジェクト参加型
学習が行われ知識の共有化が図られた。また同時にナレッジマネジメントである共同化・表出化・連結化・内面化が行われ暗黙知から形式知への知識変換がなされた。指示を重ねる事よりも，作業分解が人の気づきを刺激し，能動的なプロジェクト参加を促すと思われた。
Key Words：病院案内，工程管理手法，作業分解策定における進捗状況が明解でなかったため，案内【はじめに】
恵寿総合病院は，3 敷地に跨り病棟が分散してお日直前に，詳細予定を作成し病院案内を行うことがり，高齢者の住まいを支えるサービス付き高齢者向多かった。プロセス管理不足が顕著であり，それをけ住宅（社会福祉法人徳充会所有）も敷地内に建設早急に改善する必要があった。病院案内の標準化がされている。そのため，病院案内は物理的に長い動必要と考え，工程管理手法 1)を用いて共通の病院案

線を持つ工程である。また，当院では，年間 500 名

内工程管理表を作成し検討した。

以上の多数の見学者を迎える。見学者は他病院の理事長，病院長などの経営者層が多く質問も病院案内【解決の手法】

だけに留まらず病院運営に係わる全体を俯瞰した質

プロジェクトマネジメントには，様々なツールや問が多い。担当者は，見学申し込みを含む病院案内技法がある。今回は，作業分解構成図，作業フロー

以前の調整から当日の案内，案内後の質疑応答まで

図，工程管理表を作成し当日のスケジュールに合わ

一貫し洗練されたサービスの提供と法人運営に係わせた工程管理が行えるように検討した。プロジェク

る充分な知識を必要とする。当法人が積極的に行っト全体を細かい作業に分解し，構成要素を描く作業てきたプロジェクトの説明やそのプレゼンテーショ

分解構成図を作成することがプロジェクトマネジメ

ン担当者選定，資料準備はもちろんだが，当日のおントの第一歩と考え，工程管理表として展開しプロもてなしも計画する必要がある。

セス管理を可視化することとした。

病院案内の担当職員は 3 名で，そのうち 1 名は病

まず職員は，概念図と例（卵サンド）を用いて，院案内を習得しているが，他 2 名は十分な病院案内

これらの技法を学ぶことから始めた。これは，平易の手順・知識を習得していないのが現状であった。

な例であるため，年齢，性差，経験値の違いによる病院案内の要請を受けてから，案内，連絡，プレゼ

理解の差異なく技法を学習することが容易である

ンテーションの各担当者選定や当日のスケジュール（図 1）。

恵寿病医誌 5: 6-11, 2017-6-

恵寿総合病院医学雑誌

図 1 作業分解構成図・作業フロー図・工程管理表

2017 年

概念図

病院経営などの理解が乏しい 20 代の職員にとっ【病院案内の作業分解】
職員 3 名が考えている病院案内を付箋に記入し病ては，物品管理，IT システム，給食システム，建設，院案内の作業内容をまとめた。そこで職員が理解し医療と介護の連携，教育研修など多岐にわたる内容

たことは，今回の対象となる病院案内には，大項目であるため，各説明事項の関連性を解説しながら作として事前に行う「周辺調整」と当日の「病院案内」

業分解を進めた。

があり，大項目の「病院案内」には中項目として「説もう一つの作業は，「移動」である。移動する場所

明」と「移動」という作業があることである。そこと時間や手段も作業分解し，エレベーターやエスカ

で大項目の「病院案内」から作業分解を始め，「周辺

レーター，階段，連絡通路，横断歩道などを限定し調整」はその後に付け加えていく形をとった。職員「移動」のツールとして作業分解した。案内日の天は過去において幾度か病院案内に付き添った経験が候なども考慮し，作業分解構成図を作成した（図 2）。

あるため推察しやすいと考えた。推察しやすい対象
から作業分解を始めることで，所要時間などの割り【共通の病院案内工程管理表の作成】出しが容易であるからである。
「説明」と「移動」を

作業分解を終え，一つの作業にかかる作業時間を繰り返すため，作業は単純であることが判る。しか割り出した。時間が割り出せない場合は該当作業のし内容は複雑である。まず「説明」の作業分解を行

分解が済んでいない状態であると認識し，更なる作

い，説明事項を羅列した。董仙会の KAIZEN 活動を

業分解を行った。各作業の所要時間を積算し，90 分

言葉に置き換えていく作業が，病院案内の「説明」を最長としたフルコースの病院案内を成果物と特定における作業分解である。

した。前出の作業分解構成要素を並べ替え時間内に-7-

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

成果物
本館
作
業

上空連絡通路

1階

サイネージ
フラッグ
ギャラリー
サービスセンター
初診・再診受付
マチカフェ
シーサイドホール
救急センター

2階

ユニバーサル外来
診察室
問診室
化学療法室
あんず

3階

手術室（言葉のみ）
内視鏡室（言葉のみ）
急性期リハ室（言葉のみ）
熱風カート
SPD
病室（個室
心臓リハ室（言葉のみ）

4階

3病棟

ローレルハイツ恵寿

ローソン
医療福祉ショップめぐみ

ローレルクリニック
血液浄化センター

健康管理センター

1階

特定ケアハウス（30床）

回復期リハ室 2階

一般ケアハウス（20床）

3階

サービス付き高齢者向け住宅（29戸）

回復期リハ
病棟

4階

サービス付き高齢者向け住宅（（20戸）

地域包括
ケア病棟

5階

展望露天風
呂

6階

90分

100分

Keiju Innovation Hub
Main Lab
Lab1
Lab2

熱風カート
SPD
病室（個室

屋上

けいじゅ
在宅総合
サービス
センター

キャロットロード
エリエールロード

5階

6階

5病棟

ヘリポート

図 2 作業分解構成図
場所

本館

上空連絡通路

担当

時間

10分

玄関～シーサイド10

サービスセンター

10

ユニバーサル外来

10

移動

9

4F病棟

10

ヘリポート

5

3Fフロア（手・内・急リ）

3

キャロットロード3

健康管理センター

2

Keiju Innovation Hub

10

ローソン・めぐみ

1

在宅

1

20分

30分

40分

50分

60分

70分

80分

3病棟

1F恵寿ローレルクリニック

3

5Fサ高住

10

シーサイドホール（休憩）10ローレルハイツ恵寿

本館
お見送り

図 3 病院案内工程管理表

スムーズな案内を行えるよう作業フロー図を作成しルである。さらに作業が可視化されることで，各作た。作業フロー図で複数表出した移動手段などを一業における各人の負荷も見えることになった。時間

つにまとめ，病院案内開始から終了までを縦軸に作

軸を中心に作業の初めから終わりまでをバーで繋ぐ業一覧，横軸に各作業時間をバーで示すことにした。

ことで作業の漏れやダブりが無くなった。各自作成

工程管理表はプロジェクトを図示することから視覚の工程管理表は，レイアウトや文章表現において統的に理解しやすい。この工程管理表は，病院案内を一感が不足していたので，デザインを見直し共通のプロジェクトマネジメントする上で最も重要なツー

工程管理表として編集した（図 3）。

-8-

恵寿総合病院医学雑誌

調整事項

時間

担当者

2017 年

依頼の連
進捗確認
絡
チェック
入った日

+1日目

+2日目

～

-2日目

-1日目

見学当日
（別紙参照）

電話を受ける理事長に確認※基本は直接確認すること

メール①は1回目のメール②は2回目のメール③は3回目のメー
ル①見学申込書の送付①見学料対象の場合、見学料について伝える②緊急連絡先・交通手段の確認③必要に応じおすすめ店リストの送付
場所予約

5分

会場設営

30分

場所
病院見学一覧に入力割り振った各担当者の進捗確認

随時

ルートを考える
相手先の概要を調べる
ルート・相手先概要を調べて関係者に連絡予定スライドの準備

5分

パンフレット準備

5分

責任者
レジュメ印刷10分

見学料の振込みを経理へ連絡

1分（必要に応じ）請求書送付

3分（人数により）席順を考える

10分

当日の司会
サイネージ作成・表示設定

10分

フラッグ作成30分

フラッグ掲出

10分

名札作成

10分

フラッグを外してお渡しする
おもてなし
お茶・お菓子打合せ（VIPの場合）お弁当の有無に応じ手配
お茶・お菓子サービス
傘の準備（天候により）身だしなみチェック

図 4 周辺調整工程管理表【作業検証】
病院案内の作業検証は，新たに 60 分のスタンダ

この KPT による振り返りでは，案内役になる，ゲードコースを作成し，3 回行った。90 分をフルコーストとして案内を聞く，案内役のヘルパーを務める

スとすると，60 分は汎用性の高いスタンダードコーなど役割を変えることで，違う立場での改善点が表スである。工程管理表により病院案内の所要時間は出した。作業検証と KPT により，職員は改善点を共自由に計画することができるようになり，変更内容有することができた。

の情報共有が可能となった。作業検証は，病院案内の経験が有る者から行い，検証後，毎回 30 分の振り

【周辺調整作業への展開】
作業検証を終え病院案内の工程管理表が出来上が返りを行った。
振り返りには，「KPT」と呼ばれる手法を用いた 2)。

ったので，次は見学者から病院案内を要望された時

KPT とは Keep（良かった点：継続），Problems（問点からの周辺調整における作業分解を始め，周辺調

題・今後の課題），Try（今後の具体的計画）の頭文

整工程管理表を作成した（図 4）。その際①病院見学

字をとったもので，この 3 つを共に話し合い，書き

申請書作成，②担当者と責任者の業務分担，③プレ出していくという業務改善の一手法である。

ゼンテーション作成が別途必要となった。

-9-

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

ケアゾーン・病院建設・BCP（Business Continuity【病院見学申請書作成】
周辺調整作業は，本部と見学希望側双方の担当者

Plan/事業継続計画）・Keiju Innovation Hub（教育間で取り交わされる事務的メールから始まる。そこ

研修施設）
・総合診療・サービス付き高齢者向け住宅

でメールのやり取りに必要な内容を職員が作業分解など多くの取り組みを網羅した。だれもがそのマスし，病院見学申請書として定型文書を作成した。希

ターバージョンを用いて説明できるようにシナリオ

望日時の複数候補・見学の主たる目的・見学者の人を併記した。

数と役職・緊急連絡先・交通手段・当日予定など各専門領域プレゼンテーションでは，プレゼンテー

項目に記載があることで周辺調整が明瞭になった。

ション担当者が見学希望日前日までに指定のフォル

病院案内は，質疑応答など白熱した時間が多くなる

ダーに資料を格納，当日不測の事態で担当者が欠席ことで終了時間が大幅に延びることがある。公共交の場合を想定しマスターバージョンと同様シナリオ

通機関が発達していない当地域では周辺調整を綿密併記を標準とした。
病院案内担当者は，その資料を印刷し，当日資料に行うことで見学者が次の行動を取るための支援が容易になった。

として準備した。

【担当者と責任者の業務分担】【考察】

周辺調整の時間軸は，病院案内に比して長い。当

病院案内において，作業分解構成図，作業フロー

日の病院案内担当者は，概ね 1 人だが周辺調整の担図，工程管理表と段階的詳細化が可能となり全体像

当者は複数になる。例としては，事務連絡・おもてを捉えることが容易となった。また作業分解し，工なしフラッグ作成・配布資料準備・会議室準備・機程管理表を作成し，作業検証を行うことで職員間に器準備・茶菓子調達の担当者を分けることで個人へ共感が得られるようになった。このことは，職員内の負荷が少ない分効率が良くなる。その責任者は課で一致した尺度と難易度を含んだスケジュールベー

長ではなく，病院案内担当者が責任者となることとスラインを確立できたことにほかならない。
野 中 ら は ， SECI モ デ ル に お い て 共 同 化した。
病院案内と周辺調整を作業分解し，理解を同じに（Socialization）
・表出化（Externalization）
・連結

したために職員が同じ様に仕事を遂行できるレベル

化（ Combination ）・内面化（ Internalization ）となり課長の負荷が軽減された。課長の実務負荷がが暗黙知から形式知への変化過程と述べている 3)軽減したので，管理業務に専念できる時間が確保で（図 5）。

きた。ISO では，2 人以上の人が同じ仕事ができる

作業分解構成図作成では，グループワークを通し事が大切であるとされている。3 名の少ない職員だ

暗黙知を言語化し，共同化を図った。作業フロー図

がどの作業の担当も等しく遂行できる環境を構築できた。

【プレゼンテーション作成】
病院案内当日は，まず法人概要説明プレゼンテー
ションと専門領域プレゼンテーションを行っている。
概要説明プレゼンテーションは，法人共通で使用することを目的としてマスターバージョンを作成した。マスターバージョンには，立地環境・法人概要・
IT システム・給食システム・物品管理・けいじゅサ

図 5 SECI モデル

ービスセンター・サービス大賞・ユニバーサル外来・- 10 -

4 つの知識変換モード『知識創造企業』3)p93 を参照

野中・竹内恵寿総合病院医学雑誌作成では，共同化された表や図を並び替える行為を通して形式知が表出化した。さらに工程管理表作成
では，時間軸でつなぐことにより形式知同士の連結化が行われた。作業実証においては，連結化した形
式知を職員の知識として内面化が行われ，「病院案内」という作業を職員が深く理解した。
暗黙知から職員の形式知となった瞬間である。病院案内作成を通した工程管理手法を検討した結果，プロセスモデルであるナレッジマネジメントが行われたことが明らかになり，暗黙知から形式知への知
識変換がなされたことを報告する。

【おわりに】
指示を重ねる事よりも，一回の作業分解が人の気づきを刺激し，能動的なプロジェクト参加を促す結果となった。この手法を用いて本部業務の標準化を図っていきたい。

【文献】
1) 増田蹴， Ahn JS，斎藤宏充，他：「PM7 つ道具」
に関する提案.

プロジェクトマネジメント学会

2003 年度秋季研究発表大会予稿集，192-196，2004
2）齊藤仁志：PBL によるプロジェクトマネジメン
ト能力の育成.長崎ウェスレヤン大学現代社会学部
紀要 14，7-12，20163）野中郁次郎，竹内弘高：知識創造企業，初版，1996，
p91-105，東洋経済新報社，東京- 11 -

2017 年

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

原著

Dual energy CT 解析によりシスチン結石の判別は可能か
辻口美奈子 1) 三味篤 1) 川村研二 2) 延田宗久 1) 林圭子 1) 森下毅 1)1)恵寿総合病院

放射線課 2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
Dual-energy computed tomograph は 2 種類の X 線管球と検出器を搭載しており，高管電圧と低管電圧のCT 値 を 用 い て 尿 酸 結 石 を 他 の 成 分 の 結 石 と 判 別 で き る と 報 告 さ れ て い る 。 Dual-energy computed
tomography(DECT)解析を用いてシスチン結石がシュウ酸カルシウム結石と判別可能かを検討した。
対象は 2 症例から採取した尿路結石で，シスチン結石の 1 症例 4 検体，シュウ酸カルシウム結石の 1 症例
8 検体であった。100kV と 140kV の管電圧で CT 値を計測した。Dual-energy ratio(DER)は 100kV で測定した CT 値を 140kV で測定した CT 値で除した比と定義した。
DER はシスチン結石が平均値 1.37(範囲，1.31–1.46)，シュウ酸カルシウム結石が平均値 1.51 (範囲，1.45–
1.54)であった。独立 2 群の比較でシスチン結石とシュウ酸カルシウム結石の DER に有意差を認めた(P<0.01)。
DECT 解析で DER を測定することにより，DER の分割点 1.45 で Cys 結石と CaOx 結石の判別が可能である。
Key Words：Dual-energy computed tomography(DECT)，シスチン結石，Dual-energy ratio(DER)【対象と方法】【はじめに】
尿路結石には，尿酸（uric acid：UA）結石，シュ

対象は 2014 年 7 月から 2016 年 5 月までに当院

ウ酸カルシウム(calcium oxalate：CaOx)結石，シス泌尿器科で 2 症例から採取した尿路結石である。一チン(cystin:Cys)結石，リン酸マグネシウムアンモニ

方の症例の赤外線分光分析結果は Cys 結石で，採取

ウム結石などの種類がある 1)。Dual-energy

日が異なる計 4 検体であった。もう一方の症例はcomputed tomograph は 2 種類の X 線管球と検出器

CaOx 結石で，採取日が異なる計 8 検体であった。

を搭載しており，高管電圧と低管電圧の CT 値を用

結石を蒸留水で満たしたプラスチック試験管に入れ，いて UA 結石を他の成分の結石と判別できると報告

さらにその試験管をプラスチックビーカーに満たしされている 2-3)。Dual-energy computed tomography

た水 500ml へ沈めた環境下にて DECT 解析を行っ(DECT)解析による UA 結石の判別は，薬物療法なた。

ど治療方針の決定に有用であるが，最近，DECT 解

撮 影 装 置 は Siemens 社 製 CT 撮 影 装 置析による Cys 結石の判別が可能であるとの報告が散（SOMATOM Definition Flash®）であり，撮影条件

見されるようになった 4,5)。Cys 尿症は薬物療法が必

は管電圧 100kV と 140kV，管電流は測定物体厚に要であるため、その判別は重要である。

合わせて自動調節され，画質を担保する基準 mAs 値

今回，当院の DECT 解析を用いて Cys 結石が（quality reference）は 210mAs と 162mAs，スキCaOx 結石と判別可能かどうかを検討したので報告

ャン検出器幅（detector coverage）は 24.0mm，Xする。

線管回転時間（rotation Time） は 0.5sec，検出器
幅に対する寝台移動量（beam pitch）は 1.2 とした。

恵寿病医誌 5: 12-15, 2017- 12 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

1 つの結石に対し 5 箇所の関心領域（region ofinterest：ROI）を設定し，100kV と 140kV の管電
圧で CT 値を計測した。CT 値の単位は Hounsfieldunit(HU）を使用して，ROI 内の平均値を CT 値として用いた。Dual-energy ratio(DER)は 100kV で測定した CT 値を 140kV で測定した CT 値で除した比と定義した 2-5)。
Cys 結石と CaOx 結石の 2 群それぞれに正規性の検定を行ったのち有意差検定を行い， P <0.05 を有意とした。
図 1 DECT による解析結果【結果】
図１に Cys 結石，CaOx 結石の 100kV と 140kVで測定した CT 値を示した。Cys 結石の 140kV 平均
値は 454.6(範囲，279-561)，CaOx 結石の 140kV 平
均値は 731.2 (範囲，540-1016)であった。Cys 結石の 100kV 平均値は 624.2(範囲，371-799)，CaOx 結
石の 100kV 平均値は 1102.1 (範囲，826-1569)であった。Cys 結石ならびに CaOx 結石の低管電圧と高管電圧による CT 値は，それぞれ固有の傾きを持つ
直線に回帰した。これらの直線の傾きは低管電圧と高管電圧による CT 値の比であるため，DER そのものである。
図 2 に DER における Cys 結石，CaOx 結石の比図 2 Dual energy ratio(DER)の箱ひげ図による比較

較を箱ひげ図で示した。Cys 結石の DER は平均値

箱ひげ図では，最小値，第 1 四分位数，中央値，第 3 四分位数，最大値を示した。

1.37(範囲が 1.31–1.46，標準偏差が 0.03)，CaOx 結
石の DER は平均値 1.51(範囲が 1.45–1.61，標準偏差が 0.05)であった。
Cys 結石と CaOx 結石の DER に正規性の検定（Shapiro—Wilk 検定）を行ったところ，2 群のデータは正規分布に従うと考えられた（P>0.05）。さらに 2 群に F 検定を行い，等分散であった（P>0.05）。
Cys 結石と CaOx 結石の DER に t 検定を行ったところ，有意差があると判定された（P<0.01）。
図 3 に受信者動作特性曲線（ROC 曲線）を示した。これは DER を 1.00 から 1.70 まで変化させた
とき， CaOx 結石に対する Cys 結石を判別する際の感度である真陽性率（true positive）と偽陽性率（false positive）をプロットしたものである。得られた ROC 曲線上で true positive が 1，false positive- 13 -

図 3 CaOx 結石に対する Cys 結石判別におけるROC 曲線

恵寿総合病院医学雑誌2017 年が 0 の点に最も近い点を求めたところ，
DER が 1.45

ける 95%区間外にある値であることから，これをであった。

Cys 結石と CaOx 結石の分割点と定めることができる。
Cys 尿症は，アミノ酸の一種である Cys が尿中に【考察】
現在までの single-energy computed tomography

排出される常染色体劣性の遺伝形式をとる疾病で，(SECT)を用いた CT 値による結石成分の判別が報

しばしば尿路内に Cys 結石が形成される。薬物療法

告されており，UA 結石の CT 値は 400–500HU，（尿アルカリ化，チオプロニン等の内服）が必要な

Cys 結石の CT 値は 600–800HU，CaOx 結石の CT疾患であり，稀な疾病ではあるが Cys 結石と診断す

値は 1000–1700HU とされている 6,7)。UA 結石と他ることは重要であり，今後は DECT 解析による DERの成分の結石の判別に関して，Wisenbaugh らは，を判別の指標としたいと考えている。

SECT の正診率は 40%，DECT の正診率は 93%で得られた DER が 1.45 という値を Cys 結石とあり，DECT 解析がより正確であると報告している

CaOx 結石の分割点とすることの妥当性は，さらに7)。Hidas らは DECT 解析の UA 結石，Cys 結石，

多数の症例での検討が必要である。

CaOx 結石各々の判別の正診率は 82%と良好であったことを報告している 5)。DECT 解析とは，異なっ【結語】

たエネルギーで撮影されたデータから，各組織の X

DECT 解析で DER を測定することにより，DER

線吸収係数の違いに基づいて組織性状の推定を行うの分割点 1.45 で Cys 結石と CaOx 結石の判別が可方法である 2-5)。尿路結石においては，UA 結石とそ能である。

れ以外の結石をスキャンしたものを高管電圧と低管電圧での CT 値でプロットした時，UA 結石とそれ【文献】

以外の結石では固有の傾きをもつ直線に近づき，判1）Su CM，鈴木孝治，川村研二，他：ESWL 患者

別することが可能とされる 2-5)。今回の解析では，Cysの集計と結石の赤外線分光分析.

結石と CaOx 結石の低管電圧と高管電圧の CT 値に327-332, 1990

差異を認め，それぞれの CT 値が固有の傾きを持つ

2）高橋哲：Dual−energy CT の臨床—腎・泌尿器領直線に回帰したことから，Cys 結石と CaOx 結石は域を中心に— . 日放線技会誌 68:320-328, 2012

異なる DER をもつと考えられた。

3 ） Primak AN, Fletcher JG, Vrtiska TJ,et al:

金沢医大誌 15:

DECT による Cys 結石の判別に関して Thomas

Noninvasive differentiation of uric acid versus

ら 4)は，Cys の DER 平均値は 1.36 (範囲が 1.27–

non-uric acid kidney stones using dual-energy CT.

1.39)であり，CaOx monohydrate の DER 平均値はAcad Radiol 14: 1441-1447, 2007

1.50 (範囲が 1.42–1.77)であり，Cys 結石はカルシ

4）Thomas C, Heuschmid M, Schilling D,et al:

ウム結石と判別可能と報告している。Hidas ら 5)も，Urinary calculi composed of uric acid, cystine, andUA 結石の DER は 1.1 未満，Cys 結石の DER は

mineral salts: differentiation with dual-energy CT

1.1–1.24，1.24 以上は CaOx 結石およびカルシウム

at a radiation dose comparable to that of

含有結石であり，DECT により Cys 結石は判別が可

intravenous pyelography. Radiology 257: 402-409,

能としている。今回の検討では Cys 結石の DER 平

2010

均値は 1.37(範囲が 1.31–1.46)，CaOx 結石の DER

5）Hidas G, Eliahou R, Duvdevani M,et al:

平均値は 1.51(範囲が 1.45–1.54)であり，先行研究

Determination of renal stone composition with

4,5)を裏付けた。ROC 曲線より得た DER が 1.45 とdual-energy CT: in vivo analysis and comparison

い う 値 は false positive が 低 い 領 域 の 中 で true

with x-ray diffraction. Radiology 257: 394-401,

positive が最も高く，CaOx 結石の DER の分布にお2010- 14 -

恵寿総合病院医学雑誌

6）景山鎮一, 桑原正明, 黒須清一，他： 尿路結石患者における CT 撮影の有用性 第２報：CT 値による結石成分の推定. 日泌会誌 77: 289-294, 1986
7 ） Wisenbaugh ES, Paden RG, Silva AC,et al:
Dual-energy

vsconventional

computed

tomography in determining stone composition.
Urology 83: 1243-1247, 2014

- 15 -

2017 年

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

原著

経尿道的膀胱腫瘍切除術における
cefazolin 術前単回静注による周術期感染予防効果
室宮智彦 1) 川村研二 2) 林克紀 1) 四十澤健人 1) 望月友美 1) 新田真緒 1)
安田緑 1) 池島健広 1) 梅田友子 1) 浜田信太郎 1) 新谷信幸 1) 藤田昌雄 1)
1)恵寿総合病院

薬剤課 2)恵寿総合病院 泌尿器科

【要約】
【はじめに】
経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of the bladder tumor: TURBT）における周術期感染予防について，術前の cefazolin（CEZ）1g による単回点滴静脈注射（以下，単回静注）の妥当性を検討した。
【対象と方法】
2015 年 4 月から 2016 年 7 月の間に当院で TURBT を施行した 43 例の患者を対象とした。術前尿培養は全例陰性であり，CEZ は手術開始 30 分前に 1g を単回静注した。術後，カテーテル閉塞，残尿量増加で導尿等が行われた場合は，amikacin（AMK）の筋肉内注射（以下，筋注）等の抗菌薬を追加投与した。
Febrile morbidity（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内に 38℃以上の発熱を 2 回以上認める
頻度）について検討した。有熱性尿路性器感染症および尿路原性敗血症の有無を確認した。
【結果】
Febrile morbidity は 0%であった。有熱性尿路性器感染症および尿路原性敗血症は認めなかった。カテー
テル抜去時に尿培養陽性例を 43 例中 5 例で認めたが，いずれの患者も感染兆候はなく抗菌薬投与は不要であった。43 例中 9 例に AMK200mg の筋注を追加投与した。投与理由は，残尿量増加による術後導尿 3 例，
尿道カテーテル留置期間が 4-7 日間と長期間 5 例，下腹部痛 1 例であった（全例，尿培養陰性）。また，術後導尿 3 例中 2 例（間欠導尿）に内服抗菌薬（cefteram, cefotiam: 1 例, cefaclor: 1 例）を追加投与した。
【結語】
TURBT における周術期感染予防について CEZ1g 術前単回静注にて検討を行った。有熱性尿路性器感染症
および尿路原性敗血症の症例は認めず，その妥当性が示唆された。
Key Words：経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT），cefazolin，周術期感染予防【はじめに】

時や修正時に，各担当薬剤師が抗菌薬についてガイ

周術期薬物療法における薬剤師介入，周術期管理

ドラインを遵守しているか確認を行っている。当院チームへの薬剤師の参画，手術室への専任薬剤師の泌尿器科では，経尿道的前立腺剥離切除術配置など，薬剤師の職能を活かせる分野は広がりつ（transurethral enucleation and resection of the

つある 1,2)。

prostate）において，cefazolin（CEZ）1g による術

当院の薬剤師業務の一つとして，クリニカルパス

前の単回点滴静脈注射（以下，単回静注）が周術期で使用される医薬品の確認がある。パスの新規作成

感染予防として妥当であることを報告している 3)。

恵寿病医誌 5: 16-19, 2017

- 16 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection

類して入院中の発熱の程度と頻度について検討した。

of the bladder tumor: TURBT）における周術期感

術後感染症は石川ら 8)の定義に従い，術後に発症し染予防について，日本泌尿器科学会（the Japanese

た有熱性尿路性器感染症（急性腎盂腎炎，急性精巣

Urological Association: JUA）よりガイドライン

上体炎，急性前立腺炎）および尿路原性敗血症で抗2006 が報告されていたが 4)，新たな JUA ガイドラ

菌薬の追加投与もしくは変更が必要となった症例とインが 2015 年に発表され 5)，抗菌薬の投与期間がした。

術後最長 72 時間から 24 時間以内へと短縮される
等の改訂が行われた 4,5)。今回，薬剤師主導で予防抗【結果】

菌薬投与後の周術期感染率を確認する必要があると周術期に重篤な合併症は認めず，入院期間の中央

考え，TURBT において CEZ1g 術前単回静注が妥当

値は 2 日（範囲 1-10 日）であった。尿道カテーテルであるか検討を行ったので報告する。

留置期間の中央値は 2 日（範囲 1-7 日）であり，カテーテル抜去後の排尿困難を 43 例中 3 例（7.0%）に認め，間欠導尿，尿道カテーテル再留置を行った。

【対象と方法】
2015 年 4 月から 2016 年 7 月の間に当院で術後 24 時間以内の発熱は，微熱 37.2-37.7℃を 9

TURBT を施行した 43 例の患者（中央値 77 歳，範例（20.9%）に認めたが，37.8℃以上の発熱は認めな

囲 46-90 歳）を対象とした。腫瘍径の中央値は直径かった（表 1）。Febrile morbidity は 0%であった。

5mm（範囲 2-50mm），腫瘍数の中央値は 2 個（範術後に急性腎盂腎炎，精巣上体炎などの有熱性尿囲 1-25 個），American Society of Anesthesiologists

路性器感染症は認めなかった。

physical status（ASA-PS）1 は 6 例，ASA-PS2 はカテーテル抜去時の尿培養陰性例は 43 例中 38 例

28 例，ASA-PS3 は 9 例であった。合併症として，（88.4%），尿培養陽性例は 43 例中 5 例（11.6%）

循環器疾患 21 例（48.8%），
呼吸器疾患 4 例（9.3%），であった。5 例中 2 例に複数菌が同定され，7 菌種

糖尿病 6 例（14%）を認めた。既往症としては，脳が 同 定 さ れ た (Klebsiella

血管障害 4 例（9.3%）を認めた。抗凝固薬・抗血小Corynebacterium, Staphylococcus haemolyticus,

板薬投与を中止して手術を行った症例は 7 例

Candida,（16.3%）であった。病理組織学的診断は，内反乳頭

Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis）。尿腫 1 例，異形成 8 例，上皮内癌 4 例，尿路上皮癌

培養陽性 5 例に尿路感染の兆候はなく，退院後 1 ヵ（urothelial carcinoma: UC）pTa（非浸潤性）27 例，

月の外来経過観察でも抗菌薬の追加投与は必要なく，

UC pT1（粘膜下浸潤）2 例，UC pT2（筋層浸潤）

有熱性尿路性器感染症を認めなかった。

1 例であり，リンパ節転移及び遠隔転移症例は認め

Staphylococcus

pneumoniae,
epidermidis,

術後の抗菌薬の追加投与として，AMK200mg を
43 例中 9 例（20.9%）に筋注（1 回: 4 例，2 回: 4 例，なかった。
術前の尿培養は全例陰性であり，CEZ は手術開始

3 回: 1 例）した。AMK の投与理由は，残尿量増加

30 分前に 1g 単回静注した。術後，カテーテル閉塞，による術後導尿 3 例，尿道カテーテルの留置期間が残尿量の増加で導尿等が行われた場合は，amikacin

4-7 日間と長期間 5 例，下腹部痛 1 例であった。ま（AMK）の筋肉内注射（以下，筋注）等の抗菌薬のた，術後導尿 3 例中 2 例（間欠導尿）に内服抗菌薬

追加投与を行った。
術後感染症の指標として，febrile morbidity6)（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内に38℃以上の発熱を 2 回以上認める頻度）を検討した。
Qiang ら 7)の発熱の定義に従い，微熱 37.2-37.7℃，
中等度発熱 37.8-38.4℃，高度発熱 38.5℃以上に分

表 1 TURBT 後の発熱と有熱性尿路性器感染症の発生
発生例
febrile morbidity

発生率（％）

0037.2-37.7℃

9

20.9

Middle degree fever 37.8-38.4℃

00High degree fever

0

0

0

0

Low degree fever≧38.5℃

有熱性尿路性器感染症- 17 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年（cefteram200mg/日 10 日間, cefotiam600mg/日 3

系，アミノグリコシド系抗菌薬を推奨していたが4)，日間: 1 例, cefaclor 750mg/日 4 日間: 1 例）を追加

JUAガイドライン2015では第１・２世代セファロス投与した。これらの症例でも，術後に急性腎盂腎炎，

ポリン系，β-ラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase

精巣上体炎などの有熱性尿路性器感染症を認めなか

inhibitor）配合ペニシリン系，アミノグリコシド系

った。

抗菌薬が推奨されている5,12)。今回，感染予防に選択したCEZは第１世代セファロスポリン系に分類され，methicillin-susceptible Staphylococcus aureus,【考察】
経尿道的前立腺切除術（transurethral resection

Streptococcus 属 を 中 心 と し た グ ラ ム 陽 性 球 菌 やof the prostate）単独，あるいはTURBTを含む経尿Escherichia coliやKlebsiella属といった最小限のグ道的手術に関する予防抗菌薬投与の検討は数多くな

ラム陰性桿菌を守備範囲としている13)。グラム陰性

されているものの，TURBT単独で検討を行った報

桿菌の感受性パターンは施設毎に大きく異なるため，

告は極めて少ない5)。そのため，米国泌尿器科学会

経験的治療でどの抗菌薬が最も有効かは施設ごとに（American Urological Association）ガイドライン

異なる。他施設の臨床試験の結果が必ずしも応用ででは，TURBTの予防抗菌薬投与を全症例で推奨しきるとは限らないため，自施設の菌の抗菌薬感受性て い る が 9) ， 欧 州 泌 尿 器 科 学 会 （ European

パターンを把握しておくことが重要である4,5)。当院

Association of Urology）ガイドラインでは，全症例の院内サーベイランスでは，基質特異性拡張型β-ラでは推奨せず，手術時間が長くなるような大きな腫

クタマーゼ産生大腸菌などの分離頻度は急性単純性

瘍やリスクファクターをもつ症例では推奨するとし膀胱炎でも3.2%と健常人でも検出されるようになており10)，代表的なガイドラインでも推奨度が異なっており14-16)，薬剤耐性菌の出現を抑制するためにっているのが現状である。JUAガイドライン2015でも，予防投与は最短期間，最小量を投与すべきと考はこれらを踏まえて，全症例で予防抗菌薬投与を推えている。外尿道口周囲から前部尿道にかけては少奨し，周術期感染症発症のリスクファクター，手術数ではあるが常在菌が存在することから，経尿道的時間，ASAスコアなどを考慮して，術前に細菌尿を手術では抗菌薬投与が必要であり4-6)，抗菌薬選択は認めない低リスクの症例は非投与も考慮するとしてCEZで問題ないと考えた。

いる5)。今回はJUAの推奨に従って全症例でCEZ1g

導尿時等の抗菌薬追加投与は，上記ガイドライン

を術前単回静注したが，有熱性尿路性器感染症を認と同様の抗菌薬が推奨されている 5)。今回 43 例中 9

めず周術期感染予防として妥当であると考えた。

例で術後に AMK を筋注し，間欠導尿例 2 例には内予防抗菌薬の投与タイミングは，抗菌薬の手術部

服抗菌薬を追加投与した。術後細菌尿のリスクファ

位感染予防効果を期待するならば，皮膚切開時点でクターとして，凝血塊によるカテーテル閉塞などで汚染細菌の発育阻止に十分な組織内濃度が得られて洗浄やカテーテル交換が行われた場合などがある。

いる必要があり，手術開始30分前から開始直前まで

これらの症例は細菌尿が存在する可能性があるため，の投与が妥当とされる5,11)。また，抗菌薬の投与期間

カテーテル抜去時に抗菌薬投与を考慮してもよいとに関しては，JUAガイドライン2006では手術開始30されており 4,5)，妥当な抗菌薬の選択であったと考え分前に投与を開始してから術後最長72時間までとた。

していたが4)，JUAガイドライン2015では手術開始

抗菌薬予防投与について低リスクの症例は，上記30分前に投与を開始して術後24時間以内とされての如く抗菌薬非投与も考慮するとされている 5,10)。

いる5)。今回の投与方法は，新しいガイドラインにも今回 43 例中 14 例ではこの基準を満たしており，今準拠した投与方法であった。

後ガイドラインの基準を満たした患者では抗菌薬非抗菌薬の種類については，JUAガイドライン2006

投与も必要と考えた。

ではペニシリン系，第１・２世代セファロスポリン- 18 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

urologicsurgery.files.wordpress.com/2012/03/urol【結論】
TURBT における周術期感染予防について CEZ1g

ogy-abx-guidelines.pdf＞最終アクセス 2016 年 12の術前単回静注にて検討を行ったが，有熱性尿路性月 12 日器感染症および尿路原性敗血症の症例はなく，その

10）M. Grabe (Chair), R. Bartoletti, T.E. Bjerklund

妥当性が示された。

Johansen, et al: Guidelines on Urological
Infections ＜ http://ur oweb.org/w p-content/【文献】

uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf ＞ 最 終1）柴田みづほ, 柴田ゆうか, 小西寿子, 他: 周術期

アクセス 2016 年 12 月 12 日

患者の薬学的管理と手術室における薬剤師業務の現11）Koch CG, Li L, Hixson E, et al: Is it time to

状と課題-平成 26 年度日本病院薬剤師会学術第 8 小

refine? An exploration and simulation of optimal

委 員 会 ア ンケ ー ト 調 査よ り -. 日 病 薬 師 会 誌 52:

antibiotic timing in general surgery. J Am Coll

1043-1049, 2016

Surg 217: 628-35, 20132）小西寿子, 木村利美, 野村実, 他: 周術期管理に12）和田耕一郎, 上原慎也, 吉良慎一郎, 他:「泌尿器

おける薬剤師の現状とこれから-真のチームを目指

科領域における周術期感染予防ガイドライン」に関して-. 日臨麻会誌 36: 187-193, 2016

する多施設共同研究. 日泌尿会誌 104: 505-12，3）川村研二: 経尿道的前立腺剥離切除術における2013

cefazolin 単回投与による周術期感染予防効果につ

13）日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アッ

いて. 泌外 28: 1819-1822, 2015

プデート版＜http://lsp-sanford.jp/sguide/index.

4）泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

php＞最終アクセス 2016 年 12 月 12 日

イン 2006＜http://www.urol.or.jp/info/guideline/

14）川村研二, 窪亜紀, 古木幸二, 他: 恵寿総合病院

data/14_perioperative_infection_prevention_urolo

における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について.

gy.pdf＞最終アクセス 2016 年 9 月 20 日

恵寿病医誌 3: 58-61, 20155）泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

15）樋上拓哉, 川村研二, 窪亜紀, 他: 恵寿総合病院

イン 2015＜http://www.urol.or.jp/info/guideline/における ESBL 産生菌の臨床的特徴と薬剤感受性に

data/18_ssi_2015.pdf＞最終アクセス 2016 年 9 月

ついて. 恵寿病医誌 4: 14-16, 201620 日16）川村研二, 窪亜紀, 古木孝二, 他: 尿路感染にお6）津川昌也, 橋本英昭, 門田晃一, 他: 経尿道的前ける緑膿菌の薬剤感受性について—2012 年度・恵寿立腺摘除術における抗菌薬予防投与法に関する検討.

総合病院の集計結果—. 恵寿病医誌 2: 85-86, 2013

日泌尿会誌 89: 453-459, 1998
7）Qiang W, Jianchen W, MacDonalD R, et al:
Antibiotic prophylaxis for transurethral prostatic
resection

in

men

with

preoperative

urine

containing less than 100,000 bauteria per ml;asystemic review. J Urol 173: 1175-1181, 2005
8）石川清仁, 丸山高広, 佐々木ひと美, 他: 経尿道的内視鏡手術の周術期抗菌薬予防投与の現状. 日化
療会誌 59: 605-609, 20119）Wolf JS Jr, Bennett CJ, Dmochowski RR, et al:Best practice policy statement on urologic surgery
antimicrobial prophylaxis＜https://- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

原著

前立腺全摘除術の術後感染予防における
cefotiam 単回投与の妥当性の検討
室宮智彦 1) 川村研二 2) 林克紀 1) 四十澤健人 1) 望月友美 1) 新田真緒 1)
安田緑 1) 池島健広 1) 梅田友子 1) 浜田信太郎 1) 新谷信幸 1) 藤田昌雄 1)
1)恵寿総合病院

薬剤課 2)恵寿総合病院 泌尿器科

【要約】
【はじめに】
前立腺全摘除術における術後感染予防として，点滴静脈注射（以下，静注）による cefotiam 単回投与（術中追加投与を含む）の妥当性について検討した。
【対象と方法】
2013 年 1 月から 2016 年 6 月までに前立腺全摘除術を施行した前立腺癌の患者 28 例を対象とした。術前尿培養は全例陰性であった。Cefotiam（CTM）を手術開始 30 分前に 1g 静注して，手術開始 3 時間後に 1g
術中追加静注した（以下，CTM 単回投与）。術後，残尿量増加で導尿等が行われた場合は，amikacin（AMK）の筋肉内注射（以下，筋注）等の抗菌薬を追加投与した。術後 6 日目に尿道カテーテルを抜去し，尿培養を行った。
Febrile morbidity（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内に 38℃以上の発熱を 2 回以上認める
頻度）を検討した。手術部位感染症（surgical site infection: SSI），遠隔感染症（remote infection: RI），
有熱性尿路性器感染症の有無を確認した。
【結果】
Febrile morbidity は 6 例であった。前立腺全摘除術を行った 28 例全例で，SSI，RI，有熱性尿路性器感染症を認めなかった。カテーテル抜去時の尿培養で 28 例中 4 例に陽性例を認めたが，有熱性尿路性器感染症は認めなかった。
28 例中 15 例に，amikacin 筋注等の抗菌薬を追加投与した。投与理由は，膀胱造影前の予防投与，残尿量増加等による尿道カテーテル再留置，尿道膀胱吻合部出血でドレナージを行った例であった。
【結語】
前立腺全摘除術における術後感染予防として CTM を単回投与した。SSI，RI，有熱性尿路性器感染症は認
められず，妥当であると考えた。
Key Words：前立腺全摘除術，cefotiam 単回投与，術後感染予防【はじめに】

スの新規作成時や修正時に，抗菌薬についてガイド

周術期管理における薬剤師介入，手術室への専任ラインを遵守しているか確認を行っている。当院泌

薬剤師の配置など，薬剤師の職能を活かせる分野は尿器科の前立腺全摘除術パスでは，予防抗菌薬投与

広がりつつある1,2)。当院薬剤課では，クリニカルパとしてcefotiam（CTM）の点滴静脈注射（以下，静恵寿病医誌 5: 20-23, 2017- 20 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年注）による単回投与（一般に抗菌薬単回投与とは，路性器感染症は石川ら 7)の定義に従い，術後に発症

長時間の手術における術中追加投与も含めることとした急性腎盂腎炎，急性精巣上体炎および尿路原性

定義されている3-5)）にて，周術期感染予防を行って敗血症で抗菌薬の追加投与もしくは変更が必要とないる。これまで，前立腺全摘除術の周術期感染予防った症例とした。

として，日本泌尿器科学会（the Japanese Urological
Association: JUA）ガイドライン2006が報告されて【結果】

いたが3)，新たなガイドライン2015が発表され4)，抗手術時に重篤な合併症は認めず，手術時間の中央値

菌薬投与期間が術後72時間以内から，単回または術は 262.5 分（範囲 210-315 分），輸血例を認めず，

後24時間以内の投与へ変更される等の改定が行わ

出血量の中央値は 80ml（範囲 10-240ml)であった。

れた3,4)。今回，前立腺全摘除術においてCTM静注のFebrile morbidity は 28 例中 6 例（21.4%）で認め単回投与における妥当性について検討を行ったのでられた。前立腺全摘除術を行った 28 例全例で，SSI，報告する。

RI，有熱性尿路性器感染症を認めなかった。
術後 6 日目の尿培養は 28 例中 4 例（14.2%）で陽性 で あ っ た 。 検 出 さ れ た 細 菌 は ， Pseudomonas【対象と方法】
2013 年 1 月から 2016 年 6 月までに前立腺全摘除aeruginosa 2 例，Staphylococcus epidermidis 2 例術を施行した前立腺癌患者 28 例（中央値 67 歳，範であった。これらの 4 例は無治療で経過観察したが，

囲 58-79 歳）を対象とした。術前尿培養は全例陰性

退院後の外来経過観察で有熱性尿路性器感染症は認であった。American Society of Anesthesiologists -めなかった。

physical status（ASA-PS）は，ASA-PS1: 4 例，ASA-

28 例中 15 例（53.6％）で，AMK 筋注等の抗菌薬

PS2: 21 例，ASA-PS3: 3 例であった。臨床病期はを追加投与した。投与理由と抗菌薬の種類は，膀胱

pT2pN0M0（早期癌） 19 例，pT3pN0M0（局所浸造影前の予防抗菌薬投与 4 例（AMK 筋注），膀胱尿潤癌）9 例を認めた。合併症として，循環器疾患 3 例

道吻合部の縫合不全による尿道カテーテル再留置 7（10.7%），呼吸器疾患 3 例（10.7%），糖尿病 10例（AMK 筋注 6 例, cefotiam 内服 4 例，cefotiam

例（35.7%）を認めた。周術期感染予防として，

静注 1 例，cefteram 内服 3 例，faropenem 内服 1

cefotiam（CTM）を手術開始 30 分前に 1g 静注し例, minocycline 静注 1 例）, 残尿量増加による尿道て，手術開始 3 時間後に 1g 術中追加静注した（以カテーテル再留置 3 例（AMK 筋注 3 例，cefotiam

下，CTM 単回投与）。術後，カテーテル閉塞，残尿内服 2 例，cefteram 内服 1 例），術後 8 日目に尿道量増加で導尿等が行われた場合は，amikacin（AMK）

膀胱吻合部出血でドレナージ 1 例（AMK 筋注,の筋肉内注射（以下，筋注）等の抗菌薬を投与した。

tazobactam / piperacillin 静注，cefteram 内服，術後 6 日目に尿道カテーテルを抜去し，尿培養を行

faropenem 内服，meropenem 静注）であった。こった。

れらの追加投与を行った 15 例全例で，術後 3 ヵ月

術後感染症の指標として，febrile morbidity6)（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内に間の外来経過観察を行ったが，有熱性尿路性器感染症は認めなかった。

38℃以上の発熱を 2 日以上認める頻度）を検討した。

残尿量増加による尿道カテーテル再留置となった

周術期感染症は，手術に起因して 1 ヵ月以内に発症3 例中，膀胱炎，尿道炎による血尿が認められた 1する感染症と定義して，手術部位感染症（surgical

例で，術後 10 日目に尿培養陽性で methicillin-site infection: SSI），遠隔感染症（remote infection:

resistant Staphylococcus aureus を検出したが，有RI），有熱性尿路性器感染症に分類した 3-5)。SSI は

熱性尿路性器感染症は認めず， minocycline 静注 5

CDC ガイドラインの定義に従い，表層感染，深層感

日間 と levofloxacin 内服 7 日間の併用で尿培養は染，臓器または死腔感染に細分化した 5)。有熱性尿陰性となり，尿道カテーテル抜去にて自排尿可能と- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

前立腺全摘後の発熱は，術後感染症とは直接関係のなった。

ない事象であると考えた。
術後 6 日目の尿培養は 28 例中 4 例（14％）で陽【考察】
前立腺全摘除術は尿路を開放する手術で，準清潔

性 で あ り ， Pseudomonas

aeruginosaと手術に相当しており，標的とする主な細菌は黄色ブ

Staphylococcus epidermidis が検出された。これら

ドウ球菌，大腸菌を主とするグラム陰性桿菌である。

の症例では，無治療で有熱性尿路性器感染症は認め

JUA ガイドライン 2015 では，前立腺全摘除術におなかった。当院の院内サーベイランス 10-12)では，基ける予防抗菌薬の種類として，第 1・2 世代セファロ

質特異性拡張型 β ラクタマーゼ産生大腸菌の長期尿

スポリン系，β-ラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase

道カテーテル留置中の分離頻度は約 30％であり，薬

inhibitor）配合ペニシリン系薬剤を推奨している 4)。

剤耐性菌の分離頻度が増加している。周術期管理に予防抗菌薬の種類として，CTM は第 2 世代セファ

おいて，尿道カテーテル留置中は，特に院内感染にロスポリン系に分類され，黄色ブドウ球菌に感受性注意する必要があると考えた。

があり，グラム陰性桿菌の中でも臨床分離頻度の高い大腸菌，肺炎桿菌に対して抗菌力があるとされて【結論】おり 8)，予防抗菌薬として妥当であると考えた。

前立腺全摘除術における術後感染予防として予防抗菌薬の投与タイミングは，抗菌薬の手術部
位感染予防効果を期待するならば，皮膚切開時点でCTM を単回投与した。SSI，RI，有熱性尿路性器感
染症は認められず，妥当であると考えた。

汚染細菌の発育阻止に十分な組織内濃度が得られている必要があり，手術開始 30 分前から開始直前ま【文献】

での投与が妥当とされる 4)。また，投与期間は手術

1）柴田みづほ, 柴田ゆうか, 小西寿子, 他: 周術期

開始 30 分前に投与を開始して，単回または術後 24

患者の薬学的管理と手術室における薬剤師業務の現時間以内の追加投与が推奨されている 4) 。今回，

状と課題-平成 26 年度日本病院薬剤師会学術第 8 小

CTM 静注を単回投与したが， SSI，RI，有熱性尿委 員 会 ア ンケ ー ト 調 査よ り -. 日 病 薬 師 会 誌 52:

路性器感染症は認められず，妥当であると考えた。

1043-1049, 2016

抗菌薬の術後追加投与に関して，その種類につい2）小西寿子, 木村利美, 野村実, 他: 周術期管理にては定められていないが，尿路変向術時には，尿管おける薬剤師の現状とこれから-真のチームを目指

ステント抜去直後に尿流の停滞と細菌感染により，して-. 日臨麻会誌 36: 187-193, 2016

少なからず有熱性尿路性器感染症を認めるため，ス3）泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

テント抜去直前に抗菌薬を単回投与することが推奨

イン 2006＜ http://www.urol.or.jp/info/guideline/

されている4)。経尿道的手術においても，凝血塊によdata/14_perioperative_infection_prevention_urolo

るカテーテル閉塞で洗浄やカテーテル交換を行うこ

gy.pdf＞最終アクセス 2016 年 9 月 20 日とが細菌尿出現のリスクファクターとなり，カテー

4）泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

テル抜去時，交換時には抗菌薬投与を考慮してもよイン 2015＜ http://www.urol.or.jp/info/guideline/いとされる4)。今回の抗菌薬の追加投与は，尿道カテ

data/18_ssi_2015.pdf＞最終アクセス 2016 年 9 月

ーテル再留置，逆行性造影，再手術時に行っており

20 日

適切な投与であったと考えた。

5） Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al:

今回の検討で febrile morbidity は 28 例中 6 例

Guideline for prevention of surgical site infection,（21.4%）であったが，有熱性尿路性器感染症は認め1999 ＜https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/SSIguideなかった。以前の前立腺全摘除術の報告でも 38℃以

lines.pdf＞最終アクセス 2016 年 12 月 16 日

上の発熱を 20 例中 15 例（75％）に認めており 9)，6）津川昌也, 橋本英昭, 門田晃一, 他: 経尿道的前- 22 -

恵寿総合病院医学雑誌

立腺摘除術における抗菌薬予防投与法に関する検討.
日泌尿会誌 89: 453-459, 1998
7）石川清仁, 丸山高広, 佐々木ひと美, 他: 経尿道的内視鏡手術の周術期抗菌薬予防投与の現状. 日化
療会誌 59: 605-609, 20118）日本語版サンフォード感染症治療ガイド－アッ
プデート版＜http://lsp-sanford.jp/sguide/index.
php＞最終アクセス 2016 年 12 月 12 日
9）相原衣江, 川村研二, 松田紗矢香, 他: 小切開前立
腺全摘除術におけるクリニカルパスの導入. 日クリ
ニカルパス会誌 8: 125-132, 2006
10）川村研二, 窪亜紀, 古木幸二, 他: 恵寿総合病院
における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について.
恵寿病医誌 3: 58-61, 201511）樋上拓哉, 川村研二, 窪亜紀, 他: 恵寿総合病院
における ESBL 産生菌の臨床的特徴と薬剤感受性について. 恵寿病医誌 4: 14-16, 201612）川村研二, 窪亜紀, 古木孝二, 他: 尿路感染における緑膿菌の薬剤感受性について—2012 年度・恵寿
総合病院の集計結果—. 恵寿病医誌 2: 85-86, 2013- 23 -

2017 年

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

原著

外科手術における当院外科系医師の術後急性期期間の認識について
菅野真佐子 1) 境津佳沙 1) 川村研二 2) 真舘繁子 1) 櫻さおり 1) 堀内礼子 1) 前濱静香 1) 本橋敏美 1)1)恵寿総合病院

看護部 2)恵寿総合病院 泌尿器科

【要約】
【はじめに】術後の患者アウトカムの各科でのアンケートを行い，外科手術における術後の急性期期間の認識について調査した。
【対象と方法】アンケート調査の対象は各科の執刀医とし，患者アウトカムの設定について，①離床可能な術後目標時間，②飲水可能な術後目標時間，③食事可能な術後目標時間，④急性期と考える術後期間，⑤退院可能日のアンケート調査を行った。
【結果】全術式で離床は 24 時間以内,飲水は 12 時間以内であった。食事開始は消化管切除手術を除けば 16
時間以内であった。アンケートでの急性期期間の中央値は,消化管切除を伴わない全身麻酔手術では 6 時間，消化管切除を伴う全身麻酔手術では 48 時間，腹腔鏡手術では 24 時間，ERAS 手術では 15 時間であった。
【結語】各科で術後早期の達成目標を設定しているが，急性期期間の認識に差異があることが確認できた。
Key Words：外科手術，急性期期間，患者アウトカム【はじめに】

ト調査を行い，外科手術における各科の術後急性期

術 後 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ー ル （ Enhanced

期間の認識の差異について確認できたので報告する。

Recovery After Surgery : ERAS）はエビデンスのある各種の管理方法を集学的に実施することで，安全【対象と方法】

性向上，術後合併症減少，回復力強化，入院期間短アンケート調査の対象は主たる手術執刀医各科 1

縮，および経費節減を目指しこれまでの周術期管理

名とし，形成外科，心臓血管外科，整形外科，消化を根本的に変えるものである 1)。

器外科，脳神経外科，産婦人科，耳鼻咽喉科，眼科，

当院泌尿器科では 2012 年から現在まで約 600 例

泌尿器科，計 9 科で実施した。

の ERAS を実施してきたが，重篤な合併症などの問

各科における代表的な術式の患者アウトカムの設

題は発生せず，患者からの不満等の訴えも認めてい定について，①離床可能なのは術後何時間目か，②ない 2-5)。前立腺全摘除は 9 割以上の患者で術後 7 日

飲水可能なのは術後何時間目か，③食事可能（流動目に早期退院が可能であり 2)，腎・前立腺開腹術で食含む）なのは術後何時間目か，④急性期とは術後は，術後 4 時間目の歩行・飲水が 97％で可能であっ何時間目までか，⑤実際に退院可能と考えるのは術

た 5)。泌尿器科手術においては，術後急性期期間が後何日目か，という内容のアンケート調査を行った。

短縮しており早期の退院が可能であるという結果で急性期期間の定義は各科の医師が急性期と考える期あった。当院において ERAS として術後管理してい間と定義してアンケートに回答してもらった。

るのは泌尿器科のみではあるが，各科での術後の早術式，麻酔方法，周術期管理から以下の 5 群に分期離床，早期食事開始等が行われつつあるのが現状

けて検討した（1. 局所麻酔手術，2. 全身麻酔で行うである。

消化管切除を伴わない手術，3. 全身麻酔で行う消化今回，術後の患者アウトカムの各科でのアンケー

恵寿病医誌 5: 24-27, 2017

管切除手術 4.全身麻酔で行う腹腔鏡手術，5. 全身麻- 24 -

恵寿総合病院医学雑誌

酔で行う ERAS 手術）。

2017 年

患者アウトカムの早期達成においては術後の疼痛アンケートの集計において，術後の患者状態によ管理が重要である。井川ら 11)は実際に手術を受けたって患者アウトカムの設定時間が変動すると回答し患者の訴えに耳を傾け，患者が痛みをどのように表た例は除外して集計した。

現しているか，主観的な感覚である術後疼痛を客観的データとして捉える積み重ねが重要であるとしている。最近の我々の検討では，前立腺全摘除術，膀

【結果】
アンケート結果を表 1～5 に示した。局所麻酔手

胱全摘除術等で術翌日に痛みが有意に悪化し 4) ，腎術の離床・飲水・食事の中央値は 0 時間であり，急臓開腹手術でも痛みが術翌日に有意に悪化しており性期の中央値は 24 時間であった（表 1）。消化管切5)，開腹手術における鎮痛方法が十分ではなかった

除を伴わない全身麻酔手術では，離床の中央値は 4可能性が示された。手術後の疼痛管理として作用機

時間，飲水の中央値は 3 時間，食事の中央値は 10.5

序の異なる複数の鎮痛薬を併用する多様式鎮痛 6,12)時間，急性期の中央値は 6 時間であった（表 2）。全等が報告されており，現在，整形外科と泌尿器科で身麻酔で行う消化管切除手術では，離床・飲水の中は多様式鎮痛を麻酔科の協力で導入して検討をはじ

央値は 12 時間，食事の中央値は 72 時間，急性期のめている。

中央値は 48 時間であった（表 3）。腹腔鏡手術では，周術期管理では熟練した看護実践能力と回復過程

離床・飲水の中央値は 12 時間，食事の中央値は 24を意識した看護展開が求められる。看護師の役割と時間，急性期の中央値は 24 時間であった（表 4）。

して，術後早期離床援助において，術後の身体の変

ERAS 手術では，離床・飲水の中央値は 3.5 時間，化の理解と異常を見極める力が必要であるとされて食事の中央値は 4 時間，急性期の中央値は 15 時間

いる 13)。離床や経口摂取を周術期の回復過程と意識であった（表 5）。

し，手術侵襲のある患者の看護を慎重かつ安全に実施することが，術後合併症を起こさないことにつな【考察】がると考えた。

ERAS 周術期管理では，離床・飲水・食事が早期

相澤ら 14)は急性期の期間の定義として，入院を要可能になったことにより急性期期間が短縮されていするイベントの発生から状態が安定するまでの一定

ると報告されている 1-6)。今回の調査では全術式で離期間として考え，投入医療資源が症状安定後の資源

床は 24 時間以内，飲水は 12 時間以内であった。食投与より多い期間とした時の必要な急性期病床数を事開始は消化管切除手術を除けば 24 時間以内，胃・算出している。急性期期間が短縮しており，それにS 状結腸切除術では 72 時間であった。当院におい伴う入院期間の短縮を把握し的確なビジョンを策定て術後の離床・経口摂取は早期に目標設定されていして計画的に確実な病院改革の必要があると報告しるという結果であった。ではなぜ，術後の早期患者ている 14,15)。当院におけるアンケートでの急性期のアウトカム達成が可能になったのであろうか。ひと

中央値は，局所麻酔手術で 24 時間，消化管切除を伴つには麻酔方法が関与している。長時間作用性の麻わない手術では 6 時間，消化管切除手術では 48 時

薬は避け，胸部硬膜外麻酔と短時間作用性の麻薬を間，腹腔鏡手術では 24 時間，ERAS 手術では 15 時使用することで，術後の早期覚醒が可能になり，術間であった。疾患や術式によりそのアウトカムに差後の離床・飲水等が確実に行えるようになってきた

異があるものの，医師が急性期と考える期間は最長

6)。
また，手術方法の技術革新も要因と考える。凝固，でも，消化器外科の結腸切除・胃切除の 48 時間であシーリングなどの手術機器の改良ともに術中出血・り，急性期期間は術後 48 時間までの早い段階にあ術後出血が減少し 7-10)，早期離床，早期経口摂取がると認識していることが示唆された。術後急性期期可能になり急性期医療の期間が短縮されていると報間の短縮に伴い，入院期間が短縮される可能性があ

告されている 2-5,7)。

り，DPC 制度における収入構造を理解しつつ 16)，入- 25 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

表 1 局所麻酔手術のアンケート結果
担当科
麻酔

形成外科
局所麻酔

形成外科
局所麻酔

手術
離床

皮膚腫瘍
摘出術
０時間

０時間

慢性硬膜下血腫
洗浄術
０時間

飲水

０時間

０時間

3時間

０時間

食事
急性期
退院

０時間
24時間
3日目

０時間
24時間
3日目

4時間
24時間
14日

０時間
０時間
3日目

創傷処理

脳神経外科
局所麻酔

眼科
局所麻酔

中央値

範囲

0
0
0
24
3

0-2
0-3
0-4
0-24
3-14

中央値

範囲

4
3
10.5
6
7

2-24
0-6
0-16
0-24
3-30

中央値

範囲

12
12
72
48
10

12
12
72
48
10

中央値

範囲

12
12
24
24
3

12
12
24
24
3

白内障手術
2時間

表 2 全身麻酔で行う消化管切除を伴わない手術のアンケート結果
担当科
麻酔

耳鼻咽喉科
全身麻酔

耳鼻咽喉科
全身麻酔

眼科
全身麻酔

手術
離床

鼻内内視鏡
手術
3時間

マイクロ下喉
頭微細手術
3時間

2時間

下肢静脈瘤
根治術
4時間

飲水

3時間

3時間

０時間

4時間

6時間

食事

16時間

16時間

０時間

5時間

患者の状態で変動

急性期
退院

3時間
7日

3時間
7日

０時間
4日

6時間
3日

患者の状態で変動
患者の状態で変動

担当科
麻酔

脳神経外科
全身麻酔

整形外科
全身麻酔

整形外科
全身麻酔

婦人科
全身麻酔

婦人科
全身麻酔

手術
離床

クモ膜下出血クリッピング術
24時間

肩腱板断裂
内視鏡下修復術3時間

大腿骨近位端骨折
骨接合術
9時間

腹式帝王
切開術
5時間

腹式単純子宮全摘術
5時間

飲水

患者の状態で変動

3時間

3時間

5時間

5時間

食事

患者の状態で変動

3時間

9時間

12時間

12時間

急性期
退院

24時間
患者の状態で変動

3時間
30日

9時間
30日

24時間
7日

24時間
7日

硝子体手術

胸部外科
全身麻酔

胸部外科
全身麻酔
開心術
患者の状態で変動

表 3 全身麻酔で行う消化管切除手術のアンケート結果
担当科
麻酔

消化器外科
全身麻酔

消化器外科
全身麻酔

手術
離床

幽門側
胃切除術
12時間

S状結腸
切除術
12時間

飲水
食事
急性期
退院

12時間
72時間
48時間
10日

12時間
72時間
48時間
10日

表 4 全身麻酔で行う腹腔鏡手術のアンケート結果
担当科
消化器外科
消化器外科
消化器外科
麻酔
全身麻酔
全身麻酔
全身麻酔
手術
離床
飲水
食事
急性期
退院

腹腔鏡下
胆嚢摘除術
12時間
12時間
24時間
24時間
3日

腹腔鏡下
鼠径ヘルニア手術
12時間
12時間
24時間
24時間
3日

腹腔鏡下
虫垂切除術
12時間
12時間
24時間
24時間
3日

表 5 全身麻酔で行う ERAS 手術のアンケート結果
担当科
麻酔

泌尿器科
全身麻酔

手術

前立腺
全摘除術
4時間
4時間
4時間
24時間
2日

離床
飲水
食事
急性期
退院

泌尿器科
全身麻酔
腎摘除術
4時間
4時間
4時間
24時間
2日

泌尿器科
全身麻酔
経尿道的
前立腺切除術

泌尿器科
全身麻酔
経尿道的
膀胱腫瘍切除術

中央値

範囲

3時間
3時間
4時間
6時間
2日

2時間
2時間
3時間
3時間
2日

3.5
3.5
4
15
2

2-4
2-4
3-4
3-24
2

- 26 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

8） 前田彩子, 池岡一彦, 川村研二,他：ソフト凝固に院期間の見直しが必要になってくると考えた。
今回のアンケート調査の問題点は，①急性期の明おける出力設定の標準化—VIO300 の院内基準を目確な定義がないこと，②疾患や術式によりそのアウ指して— . 恵寿病医誌 2: 45-49, 2013

トカムに差異がある事であった。今後，周術期急性9） 川村研二, 森田展代, 菅幸大: 前立腺全摘除術に期の明確な定義，疾患別のより明確なアウトカム再おける骨盤筋膜温存—早期尿禁制をめざして— .

設定が必要と考えた。

恵寿病医誌 2: 30-33, 201310）川村研二, 中村愛, 中瀬靖子,他：前立腺全摘除術【結語】

におけるソフト凝固の有用性—出血量の減少による当院において外科手術後の患者アウトカムのアン

確実な前立腺尖部処理— . 恵寿病医誌 1: 35-37,

ケート調査を行った。各科で術後早期の患者アウト

2012

カム達成目標を設定しているが，術後の急性期期間

11）井川由貴, 遠藤みどり, 山本奈央: 術後疼痛管理の認識に差異があることが確認できた。

の実践に影響を及ぼす看護師の疼痛体験と学習経験—マルチレベルモデルを用いたデータの分析— .
日クリティカルケア看会誌 9: 24-33 , 2013

【謝辞】
アンケートにご協力いただいた各科医師に深謝い

12）Ben-David B, Swanson J, Nelson JB, et al.:Multimodal analgesia for radical prostatectomy

たします。

provides better analgesia and shortens hospital【文献】

stay. J Clin Anesth 19: 264-268, 2007

1）Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al.:13）小澤知子:術後の早期離床援助における看護師をGuidelines for perioperative care in elective

研究対象とした研究の動向と課題.

colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery

大紀 7: 11-18 , 2013

(ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr 31:

14）相澤孝夫: 2025 年に求められる病院経営のプロ

783-800, 2012

病床機能分化への対応 急性期大病院の立場より.

2）川村研二: 前立腺全摘除術は早期退院可能か? .

病院 73: 103-107, 2014

日クリニカルパス会誌 14: 215-217, 201215）簗取萌: 一歩先を行く!師長のための医療看護ト

3） 川村研二, 成瀬あゆみ, 谷田部美千代,他： 泌尿器

レンドナビ 第 6 回 平成 26 年度 診療報酬改定から

科開腹手術における術後回復強化プロトコールの試

見た病院の今後の姿 在院日数 在院日数短縮のため

み. 恵寿病医誌 2: 56-59, 2013の制度変化② . 月刊ナースマネジャー 17 : 84-87,

4） 櫻さおり，川村研二，新田理沙,他： 泌尿器科手2015

術の術後回復に ERAS がおよぼす効果：回復の質ス

16）川村研二, 村守隆史, 笹谷忠志,他: DPC データを

コア（QoR-40J）による評価. 恵寿病医誌 4: 17-20,

用いた診療行為バリアンス抽出の試み—前立腺全摘2016

除術パスをモデルとして— . 日クリニカルパス会

5） 川村研二，境津佳沙，櫻さおり： 泌尿器科手術誌 14: 22-25, 2012における術後回復強化プロトコール(ERAS)の評価 .
日クリニカルパス会誌 18: 170-173, 2016
6） 岩 坂 日 出 男 : 術 後 の 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ル .
Anesthesia 21 Century 12: 35-40, 20107） 川村研二, 中村愛, 中瀬靖子,他：ソフト凝固による無阻血腎部分切除術の治療成績 . 恵寿病医誌 3:65-68, 2015

- 27 -

東京医療保健恵寿総合病院医学雑誌2017 年

原著

造血器悪性腫瘍患者の化学療法が栄養状態に及ぼす影響
石尾さゆり 1) 小蔵要司 2) 前田美穂 2) 上田幹夫 3)1)恵寿金沢病院

臨床栄養課 2)恵寿総合病院

臨床栄養課 3)恵寿金沢病院 内科【要約】
目的：造血器悪性腫瘍患者の化学療法が栄養状態に及ぼす影響を検討する。方法：対象は 2015 年 7 月～
2016 年 6 月に恵寿金沢病院に入院した造血器悪性腫瘍患者。化学療法後の体重変化，入院時と 4 週間後の栄養状態，エネルギー充足率，有害事象の有無を病種別に調査した。結果：解析対象は 51 名（年齢平均値 69.0
± 13.5 歳，男 24/女 27 名）。全体の入院時の Body Mass Index（BMI）の平均値は 22.3 ± 3.4 kg/㎡。入院
４週後の体重減少者の割合は，全体では 40 例で 78.4%であった。病種別の体重減少者の割合は，悪性リンパ腫群（n=26）61.5%，急性白血病群（n=14）78.6%，多発性骨髄腫群（n=11）72.7%であった。下腿周囲長は，悪性リンパ腫群-0.9 ㎝**，急性白血病群-0.6 ㎝*，多発性骨髄腫群-1.0 ㎝（*p＜0.05，**p＜0.01）。エネル
ギー充足率は，悪性リンパ腫群 61.5%，急性白血病群 65.0%，多発性骨髄腫群 62.1%。有害事象ありの割合
は悪性リンパ腫群 57.7%，急性白血病群 64.3%，多発性骨髄腫群 54.5%であった。考察：造血器悪性腫瘍患
者は，化学療法の有害事象の影響でエネルギー充足率が低く，体重減少を生じていると考えられた。栄養状態の低下を防ぐ為，食事内容の工夫や経腸栄養・静脈栄養を用いた包括的な栄養療法の実施が重要である。
Key Words：造血器悪性腫瘍，栄養状態，体重減少
パ腫患者は平均して 1.4 ㎏体重が減少したと報告し【はじめに】
がん患者には低栄養が多い 1)。その原因は，がん自体の症状や化学療法の有害事象によって経口摂取ている。しかしながら,造血器悪性腫瘍患者の栄養状態に関する報告は少ないのが現状である。

量が低下したり，単なる経口摂取や静脈栄養，経腸栄養で克服できない病態であるがん悪液質に起因す

そこで今回，造血器悪性腫瘍患者の化学療法が栄養状態に及ぼす影響を検討した。

ることもある 1)。三木ら 2)は，がん患者の 30.0～
85.0%に栄養障害のリスクを認めたと報告した。ま【方法】

た，Caillet ら 3)は，がん患者の 40.0%～91.6%に体1. 研究デザイン
研究デザインは後ろ向きコホート研究。

重減少を認めたと報告した。さらにがん患者の体重減少に代表される栄養障害は，免疫力の低下 4) ，2．対象

Quality of life（QOL）の低下を招き 5)，感染症のリ

対象は 2015 年 7 月～2016 年 6 月に恵寿金沢病院

スクを増加させ 6)，生命予後にも影響を及ぼすとさに入院した造血器悪性腫瘍患者。選択基準は，4 週れている 7)。

間以上入院し化学療法を受けた悪性リンパ腫（以下

造血器悪性腫瘍患者における栄養障害の報告もいリンパ腫），急性白血病（以下白血病），多発性骨髄くつか見られる。Mateus ら 8)は化学療法を受けた腫（以下骨髄腫）の患者とした。除外基準は入院中

白血病・リンパ腫患者の 34.0%に栄養障害を認めた

死亡，データが得られない症例とした。

と報告している。Xiao ら 9)は化学療法を受けたリン

3．調査項目恵寿病医誌 5: 28-33, 2017

- 28 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

解析対象を，リンパ腫，白血病，骨髄腫の 3 群に

1）病種
リンパ腫，白血病，骨髄腫の 3 群に分類した。

分類し，入院時と 4 週間後の栄養状態を比較した。

2）栄養状態5．化学療法の有害事象が摂取エネルギー量に及ぼ

入院時と 4 週間後の体重，下腿周囲長，C 反応性

す影響

蛋白（CRP），総蛋白質（TP）を栄養状態の指標と1 日の摂取エネルギー量を有害事象の有無で分類した。下腿周囲長の測定にはインサーテープ®を使用

し，それぞれの体重あたりの摂取エネルギー量を比した。下腿部の最大周囲長を 2 回測定し，1 回目と較した。

2 回目の測定値の差が 0.5 ㎝以内であるとき，その6．統計学的処理

平均値を下腿周囲長とした 10)。

測定値は平均値±標準偏差，中央値（最小値‐最大

3）摂取エネルギー量値）で表記した。統計処理は対応のある t 検定，ウ

摂取エネルギー量は電子カルテの食事摂取記録をィルコクソンの符号付順位検定，対応のない t 検定

もとに算出した。提供した食事の含有エネルギー量を用い，有意水準は危険率 5%未満とした。

をもとに，主食と副食の平均摂取量から求めた。

7．倫理的配慮

4）エネルギー充足率

本研究にあたり，個人を特定できない情報のみをエネルギー充足率は 1 日の平均摂取エネルギー量対象とした。

を各症例の 1 日の必要エネルギー量で除して求めた。
1 日の必要エネルギー量は，基礎エネルギー量に活【結果】

動係数とストレス係数を乗じて求めた 11)。基礎エネ

1．解析対象と患者背景

ルギー量の算出はハリス・ベネディクト式 12)を使用

2015 年 7 月～2016 年 6 月に造血器悪性腫瘍で入し，活動係数（1.3～1.5），ストレス係数（1.1～1.3）

院した患者総数は 114 名。解析対象選択基準に適合を乗じて算出した 11)。

したのは 51 例（男性 24 名，女性 27 名）で，平均

5）化学療法による有害事象の有無

年齢は 69.0 ± 13.5 歳であった。化学療法の回数は初

経口摂取量に影響を及ぼすと考えられる有害事象

回 30 名，複数回 21 名であった。病種別の割合はリとして食欲不振，味覚障害，発熱，口内炎，嘔気嘔

ンパ腫 26 例（51.0%），白血病 14 例（27.5%），骨吐の有無を調査した。

髄腫 11 例（21.5%）であった。入院時の全体の BMI

4．入院時と化学療法後の栄養状態の比較の平均値は 22.3 ± 3.4 ㎏/㎡であった（表 1）。

表 1 患者背景- 29 -

恵寿総合病院医学雑誌

2．栄養状態の推移

2017 年

白血病群 0.7，骨髄腫群 0.0 であった。入院 4 週後

1）体重の CRP は，リンパ腫群 0.3，白血病群 0.8，骨髄腫

入院時の体重（㎏）の平均値はリンパ腫群 52.7 ±群 0.1 であった。各病種の入院時と 4 週後の比較で11.7，白血病群 56.0 ± 12.7，骨髄腫群 61.9 ± 6.6 では，有意差は認められなかった（表 2）。

あった。入院 4 週後の体重はリンパ腫群 51.8 ± 11.3，

4）TP

白血病群 54.3 ± 12.8，骨髄腫群 60.1 ± 6.4 であった。

入院時の TP（g/dL）の平均値と中央値はリンパ腫

入院４週後の体重減少者の割合は全体で 78.4%で群 6.0 ± 0.6，白血病群 7.1 ± 0.6，骨髄腫群 6.4 でああった。病種別の体重減少者の割合はリンパ腫群った。入院 4 週後の TP は，リンパ腫群 5.9 ± 0.5，

61.5%，白血病群 78.6%，骨髄腫群 72.7%であった。

白血病群 6.3 ± 0.5，骨髄腫群 5.8 であった。各病種

体重の減少率は全体で 2.8%，リンパ腫群 1.3%，白の入院時と 4 週後の比較では，全ての病種で TP に血病群 3.7%，骨髄腫群 3.1%であった（表 1）。

有意な低下が認められた（p＜0.01）（表 2）。

各病種の入院時と 4 週後の比較では，全ての病種

3．体重あたりの摂取エネルギー量で体重に有意な減少が認められた。（リンパ腫群,骨髄腫群 p＜0.05，白血病群 p＜0.01）（表 2）。

体重あたりの摂取エネルギー量（kcal/日）の平均
値はリンパ腫群 22.5 ± 8.6，白血病群 24.3 ± 8.4，骨2）下腿周囲長髄腫群 22.0 ± 8.4 であった（表 2）。

入院時の下腿周囲長（㎝）の平均値はリンパ腫群

4．エネルギー充足率31.9 ± 3.1，白血病群 31.5 ± 3.6，骨髄腫群 33.3 ± 1.9

入院から 4 週間のエネルギー充足率は，リンパ腫であった。入院 4 週後の下腿周囲長はリンパ腫群

群 61.5%，白血病群 65.0%，骨髄腫群 62.1%であっ

31.0 ± 2.6，白血病群 30.9 ± 3.4，骨髄腫群 32.3 ± 3.0

た（表 2）。

であった。各病種の入院時と 4 週後の比較では，リ

5．化学療法による有害事象の有無

ンパ腫群と白血病群で下腿周囲長に有意な低下が認

有害事象ありの割合は，リンパ腫群 57.7%，白血められた（リンパ腫群 p＜0.01，白血病群 p＜0.05）

病群 64.3%，骨髄腫群 54.5%であった。食事に関係（表 2）。

する有害事象の内訳は，リンパ腫群では食欲不振

3）CRP

38.0%，味覚障害 12.0%，嘔気・嘔吐 30.8%，白血

入院時の CRP（㎎/dL）の中央値はリンパ腫群 0.4，

病群では食欲不振 42.9%，発熱 21.4%，嘔気・嘔吐

表 2 病種別の栄養状態の推移と摂取エネルギー量- 30 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

21.4%，骨髄腫群では食欲不振 18.2%，味覚障害

減少の原因は，3 つの複合的要因によると考えられ27.3%，嘔気・嘔吐 36.4%であった（表 3）。

た。医原性の栄養障害とは，化学療法による悪心・6．有害事象の有無別の体重あたり摂取エネルギー

食欲低下，放射線治療による摂食困難・食欲低下，量

消化管大量切除による消化吸収不全，オピオイドに有害事象の有無別の体重あたり摂取エネルギー量よる便秘・食欲低下などである 13)。本研究では，化（kcal/日）の平均値については，リンパ腫群では有学療法による有害事象を 54.5～64.3%に認め，エネ

害事象あり 17.2 ± 6.6，有害事象なし 28.2 ± 7.0。白ルギー充足率は 61.5～65.0%と不足していた。がん血病群では有害事象あり 20.6 ± 5.4，有害事象なし

治療による医原性栄養障害の影響もあると考えられ31.5 ± 8.3。骨髄腫群では有害事象あり 14.9 ± 6.5，

た。

有害事象なし 28.1 ± 3.8 であった。全病種で有害事

また化学療法の期間中は，長時間に及ぶ点滴管理

象あり群は有害事象なし群に比べて体重あたりの摂や無菌管理により身体的活動量が大きく低下すると取エネルギー量が少なく有意差が認められた（p＜予想される。身体的活動量の低下は，食欲低下と，0.01 または p＜0.05)（表 3)。

摂取エネルギー量減少につながる。さらに身体的活動量の低下が長期に及ぶと，廃用性の筋委縮によって骨格筋量が減少して体重が減少することも考えら【考察】
化学療法を受けた患者の 78.4%に体重減少が認められた。解析対象全体の入院時 BMI は 22.3 ± 3.4 ㎏

れる。これらの要因が重なり体重減少が生じたと考えられた。

/㎡で理想値であり，体重の減少は栄養状態の低下を

有害事象あり群は，有害事象なし群と比較して摂示唆している。Caillet ら 3)は，がん患者の 40.0％〜

取エネルギー量が有意に少なかった。がん患者は味91.6%に体重減少を認めたと報告している。本研究

覚・嗅覚異常，化学療法や放射線療法の副作用としにおいても，リンパ腫群 61.5%，白血病群 78.6%，ての嘔気，嘔吐や，口内炎，食道炎などによる嚥下

骨髄腫群 72.7%に体重減少を認め，先行研究を支持障害，消化管粘膜障害による消化吸収機能低下などした。がん患者における体重減少の原因は大きく３で，十分なエネルギー摂取は困難である 1)。Gravanis

つに分けられる。一つ目はがん固有の病態による栄ら 14)は，リンパ腫の化学療法による有害事象は，食養障害，二つ目はがん治療による医原性栄養障害，

欲不振 11%，発熱 31%，嘔気 41%に生じ，Zebernigg

三つ目はがん悪液質である 13)。本研究における体重ら 15)は肺がん，大腸がん，膵がんでは，味覚障害は

表 3 有害事象の割合と摂取エネルギー量の比較- 31 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

69.9%に生じると報告している。本研究では，食欲不けた患者には体重減少が認められ，有害事象の影響

振 18.2～42.9%，味覚障害 12.0～27.3%，発熱 21.4%，で摂取エネルギー量が不足することが明らかになっ嘔気嘔吐 21.4～36.4%に認められ，有害事象あり群た。体重の減少を防ぐためには，栄養障害を念頭に

は有害事象なし群と比較して体重あたりの摂取エネ

置いた栄養管理が必要と思われる。

ルギー量が有意に少なかった。化学療法による食欲不振や味覚障害は，食事摂取量に与える影響が大き【文献】

い。化学療法は繰り返し行うため，予測性嘔気が発1）濱口哲也，三木誓雄：がん患者の代謝と栄養．日

生する場合もあると考えられる。長期療養による精静脈経腸栄会誌 30：911‐916，2015

神的な要因も食事摂取量に関与すると考えられる。

2）三木誓雄，寺邊政宏，森本雄貴，他：がん免疫栄

治療継続を目的として体重を維持するためには，適養療法．日静脈経腸栄会誌 28：597‐602，2013

切なエネルギーの充足が必要である。

3)Martelli M，Ferreri AJ，johnson P：Primary

化学療法の有害事象に伴う摂取エネルギー量の低mediastinal large B-cell lymphoma ． Crit Rev

下は，体重減少や体力低下に影響する。がん患者に

Oncol Hematol 68：256-263，2008

低栄養を認めた場合，免疫力と QOL の低下を招き

4）Cohen S，Danzaki K，MacIver NJ：Nutritional

4,5)，感染症のリスクが増加し 6)，生存期間が悪化す

effects on T-cell immunometabolism ． Eur Jる 7)。体重減少を認めた場合，治療の完遂が困難で

Immunol doi：10．1002/eji．201646423，2017あることも報告されており 9) ，体重を維持すること

5）Girke J，Seipt C，Markowski A，et al：Quality

は治療の継続と予後向上につながる可能性がある。

of life and nutrition condition of patients improve

化学療法による食に関する有害事象が認められる場

under home parenteral nutrition：An exploratory

合，さっぱりしたのど越しのよい食事や，食欲を刺

study．Nutr Clin Pract 31：659‐665，2016

激するような味のしっかり付いた食事の提供，一時

6）平本淳：高齢患者の感染症発症の要因と対策につ的な静脈栄養・経腸栄養など経口摂取以外の栄養療

いて．Frontiers in Gastroenterology 14：263-270，法の実施が必要と思われる。

2009

本研究の限界は，全体のサンプル数が少なく病種

7）Umegaki H，Asai A，Kanda S，et al：Factors

ごとの症例数が異なっていることである。特に骨髄associatedwithunexpected

admissionsand腫の症例数が少なかった。また，4 週間の入院期間

mortality among low-functioning older patientsのみの検討であったため，入院前と入院後の栄養状

receiving home medical care．Geriatr Gerontol Int

態の推移を観察することができなかった。今後は症

doi:10．1111/ggi．12943，2017

例数の増加と長期の経過を含めた調査を行う必要が

8） Mateus C， Cacheux W， Lemarié E,et al：ある。

Relationship between performance status and

本研究において、化学療法を受けた患者の 78.4%

malnutrition in non-selected cancer patients：Aに体重減少が認められ，有害事象あり群は，有害事

nation-wide one-day survey ． J Clin Oncol 25

象なし群と比較して摂取エネルギー量が著明に少なSuppl：9126-9128，2007

かった。化学療法により有害事象を抱える患者には，

9）Xiao DY，Luo S，O'Brian K，et al：Weight change

摂取エネルギーが減らないように工夫や配慮を施し

trends and overall survival in United States

た食事提供が必要である。

veterans with follicular lymphoma treated withchemotherapy．Leuk Lymphoma 58：851-858，201710）青柳清治，有澤正子：計測器具と測定方法．栄【結語】
造血器悪性腫瘍患者の化学療法が栄養状態に関す

養評価と治療 19（suppl．）：12-19，2002

る影響について報告した。本研究では化学療法を受- 32 -

恵寿総合病院医学雑誌

11）一般社団法人日本病態栄養学会（編）：栄養必要量の算出 認定 病態栄養専門師のための病態栄養ガ
イドブック．改訂第 4 版，2013，50‐51，メディカ
ルレビュー社，大阪
12）Harris JA，Benedict FG：A biometric study ofhuman basal metabolism ． Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United Statesof America 4:370‐373，1919
13）片山寛次：がん悪液質の病態と管理．日静脈経腸栄会誌 30：917‐922，2015
14）Gravanis I，Tzogani K，van Hennik P，et al：
The

European

medicines

agency review

brentuximab vedotin （ Adcetris ）offor thetreatment of adult patients with relapsed or
refractory CD30+ Hodgkin lymphoma or systemic
anaplastic large cell lymphoma： summary of thescientificassessment

of

the

committee

formedicinal products for human use．The Oncologist
21：102‐109，201615）Zebernigg A，Gamper E，Giesinger JM， etal：Taste alterations in cancer patients receiving
chemotherapy ： A neglected side effect? The
Oncologist 15：913‐920，2010- 33 -

2017 年

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

原著

急性単純性膀胱炎の分離菌と薬剤感受性に関する検討
圓山尚 1) 宮本幸恵 2) 川端舞香 2) 窪亜紀 2) 谷内正人 2) 川村研二 3)
1)恵寿総合病院

臨床研修医 2)恵寿総合病院

臨床検査課 3)恵寿総合病院 泌尿器科【要約】2016 年 4 月から 12 月に恵寿総合病院の泌尿器科を受診した急性単純性膀胱炎の分離菌と薬剤感受性について検討した。
グラム陰性桿菌では，Escherichia coli (E. coli) 16 例(61.5%)，ESBL-producing Escherichia coli (ESBL-

E. coli) 2 例(7.7%)，Klebsiella pneumoniae 3 例(11.5%)，Klebsiella oxytoca 1 例(3.8%)が分離された。グラム陽性球菌は，Staphylococcus 属 2 例(7.7%)，Streptococcus agalactiae 1 例(3.8%) ，Enterococcus faecalis
1 例(3.8%)が分離された。

E. coli に対する薬剤感受性はペニシリン系の ABPC 87.5%，PIPC 87.5%，セフェム系第一世代の CCL
93.8%， CEZ 93.8%，セフェム系第二世代の CTM 100%，アミノグリコシド系の GM 93.8％，AMK 100％，
キノロン系の LVFX 75.0％であった。ESBL-E. coli の薬剤感受性は TAZ/PIPC 100%, CMZ 100%, FMOX
100%, IPM/CS 100%, GM 100％, AMK 100％, LVFX 0％であった。
Cefaclor（CCL）750ｍｇ3 日間投与による臨床効果は、有効率 26 例中 21 例（80.8%）であった。
急性単純性膀胱炎の分離菌として ESBL-E. coli とキノロン耐性 E. coli が高率であり，薬剤耐性菌の動向を把握するための定期的なサーベイランスが必要であると考えた。
Key Words：急性単純性膀胱炎，ESBL-producing Escherichia coli，キノロン耐性 Escherichia coli

【対象と方法】【はじめに】
急性単純性膀胱炎の原因は直腸常在菌による上対象は 2016 年 4 月から 12 月に恵寿総合病院の行性感染であり，分離菌は大腸菌が 70%以上である

泌尿器科を受診した尿路に基礎疾患を有しない急性1)。大腸菌の薬剤感受性は概ね良好ではあるが，セフ

単純性膀胱炎患者で，女性 26 例（年齢中央値 68.5

ェム系薬，キノロン系薬において 10％前後の耐性を歳，範囲 36－90 歳）を対象とした。尿培養で 104認めると報告されている 1-3)。近年ではキノロン耐性

colony-forming units/mL 以上の菌数を示した尿中株及び基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ（extended-

分離株を対象として，分離菌の薬剤感受性を検討しspectrum β- lactamase：ESBL）産生株の割合が増た。薬剤感受性は微量液体希釈法を用い，加している 4,5)。我々は 2013 年度に ESBL 産生菌がS(susceptible), I(intermediate), R(resistant) で判

単純性尿路感染症よりもカテーテル留置例や自己導定した。薬剤感受性率（%）は｛S/(S+I+R)｝x100 と尿例などの複雑性尿路感染症において高率に分離さした。
また，年齢を 60 歳以上（年齢中央値 72 歳，範囲

れること，急性単純性膀胱炎の 3.2％に ESBL 産生61－90 歳）と 59 歳以下（年齢中央値 49 歳，範囲

大腸菌が分離されることを報告した 2)。
今回，2016 年の急性単純性膀胱炎の分離菌と薬剤感受性に関する検討を行ったので報告する。

恵寿病医誌 5: 34-37, 201736－52 歳）に区分して大腸菌の薬剤感受性について比較した。薬剤感受性率の比較は Mann–Whitney U- 34 -

恵寿総合病院医学雑誌

test で行い P<0.05 を有意とした。

2017 年(ESBL-E. coli) 2 例(7.7%)，Klebsiella pneumoniae

急性膀胱炎の治療としては，cefaclor（CCL）を 1

3 例(11.5%)，Klebsiella oxytoca 1 例(3.8%)が分離

日 750mg3 日間投与とした。治療効果は 7 日後来院された。グラム陽性球菌は，Staphylococcus 属 2 例時に臨床症状で判定した。臨床効果の判定は，有効：(7.7%)，Streptococcus agalactiae 1 例(3.8%) ，全ての臨床症状が消失，または程度が感染前の状態

Enterococcus faecalis 1 例(3.8%)が分離された。年まで改善，無効：いずれかの臨床症状が残存，感染

齢別では，60 歳以上，59 歳以下ともに E. coli の分症前の状態まで改善していない症状が残存，または離頻度が約 60％で，ESBL-E. coli が各 1 例ずつ分治癒判定でいったん消失した症状が増悪，または抗離された。

菌薬の変更，追加投与を行った症例とした 6)。

2．薬剤感受性（表 2）

E. coli に対する薬剤感受性はペニシリン系の【結果】

ABPC 87.5%，PIPC 87.5%，セフェム系第一世代の1．急性膀胱炎の分離菌の種類（表 1）

CCL 93.8%， CEZ 93.8%，セフェム系第二世代の全例単独菌分離であり，複数菌分離は認めなかっ

CTM 100%，アミノグリコシド系の GM 93.8％，

た。グラム陰性桿菌では，Escherichia coli (E. coli)

AMK 100％，キノロン系の LVFX 75.0％であった。

16 例(61.5%)，ESBL-producing Escherichia coli

Klebsiella 属に対する薬剤感受性はペニシリン系の表１

急性膀胱炎の分離菌の種類
全症例
n
16
2
3
1
1
1
1
1
26

E.coli
ESBL- E.coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus agalactiae
Enterococcus faecalis

菌種

合計

60歳以上
59歳以下
n
(%)
n
11
61.1
5
1
5.6
1
2
11.1
1
1
5.6
0
1
5.6
0
1
5.6
0
1
5.6
0
0
0
1
18
100
8

(%)
61.5
7.7
11.5
3.8
3.8
3.8
3.8
3.8
100.0

(%)
62.5
12.5
12.5
0
0
0
0
12.5
100

表 2 分離菌の薬剤感受性率(%)
分離菌

E coliKlebsiella 属
ESBL-E.coli

n
16
4
2

ABPC
87.5
0
0

SBT/ABPC
87.5
75.0
0

PIPC
87.5
25.0
0

TAZ/PIPC
100
100
100

分離菌

E coliKlebsiella 属
ESBL-E.coli

n
16
4
2

CMZ
100
100
100

FMOX
100
100
100

IPM/CS
100
100
100

MEPM
100
100
100

CCL
93.8
100
0

CEZ
93.8
100
0

CTM
100
100
0

CTX
100
100
0

CTRX
100
100
0

CAZ
100
100
100

CFPM
100
100
50.0

AZT SBT/CPZ
100
100
100
100
50.0
100

GM
93.8
100
100

AMK
100
100
100

MINO
100
75.0
100

LVFX
75.0
100
0

ST
93.8
100
50.0

FOM
87.5
0
50.0

CMZ
100
100
ns

ABPC: ampicillin, SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin, PIPC: piperacillin, TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin,
CCL: cefaclor, CEZ: cefazolin, CTM: cefotiam, CTX: cefotaxime, CTRX: ceftriaxone, CAZ: ceftazidime,
CFPM: cefepime, CMZ: cefmetazole, FMOX: flomoxef, IPM/CS: imipenem/cilastatin sodium, MEPM: meropenem,
AZT: aztreonam, SBT/CPZ: sulbactam/cefoperazone, GM: gentamycin, AMK: amikacin, MINO: minocycline,
LVFX: levofloxacin, ST: sulfamethoxazole-trimethoprim, FOM:fosfomycin

表 3 年齢区分による大腸菌の薬剤感受性率(%)
年齢区分

年齢区分
60歳以上
59歳以下
Mann-Whitney U-test

n
11
5

ABPC
81.8
100
ns

SBT/ABPC
81.8
100
ns

PIPC
81.8
100
ns

TAZ/PIPC
100
100
ns

CCL
90.9
100
ns

CEZ
90.9
100
ns

CTM
100
100
ns

CTX
100
100
ns

CTRX
100
100
ns

CAZ
100
100
ns

CFPM
100
100
ns

年齢区分

年齢区分
60歳以上
59歳以下
Mann-Whitney U

n
11
5

FMOX
100
100
ns

IPM/CS
100
100
ns

MEPM
100
100
ns

AZT
100
100
ns

SBT/CPZ
100
100
ns

GM
90.9
100
ns

AMK
100
100
ns

MINO LVFX
100 72.7
100 80.0
ns
ns

ST
90.9
100
ns

FOM
90.9
80.0
ns

test

ABPC: ampicillin, SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin, PIPC: piperacillin,
TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin,CCL: cefaclor, CEZ: cefazolin, CTM: cefotiam, CTX: cefotaxime,
CTRX: ceftriaxone, CAZ: ceftazidime,CFPM: cefepime, CMZ: cefmetazole, FMOX: flomoxef,
IPM/CS: imipenem/cilastatin sodium, MEPM: meropenem, AZT: aztreonam, SBT/CPZ: sulbactam/cefoperazone,
GM: gentamycin, AMK: amikacin, MINO: minocycline,LVFX: levofloxacin,
ST: sulfamethoxazole-trimethoprim, FOM:fosfomycin, ns: not significant- 35 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年ABPC 0%，PIPC 25.0%，セフェム系第一世代のめグラム陰性桿菌 が約 80～85％を占め，グラム陽

CCL 100%， CEZ 100%，セフェム系第二世代の性球菌は約 15～20％に検出され，Staphylococcus 属，

CTM 100%，ア ミノグリコ シド系抗菌 薬 の GM

Streptococcus 属，Enterococcus 属などが分離され100％，AMK 100％，キノロン系抗菌薬 LVFX 100％ると報告されている 1)。今回の急性膀胱炎の分離菌であった。ESBL-E. coli の薬剤感受性はペニシリンの種類と頻度は上記とほぼ同様であり E. coli の分

系の ABPC 0%，PIPC 0%，TAZ/PIPC 100%，セフ

離頻度は 69.2％であった。

ェム系第一世代の CCL 0%， CEZ 0%，セフェム系

近年では E. coli を中心とするグラム陰性桿菌に第二世代の CTM 0%，セファマイシン系の CMZ

おけるキノロン耐性株および ESBL 産生株の割合が100%, FMOX 100%，カルバペネム系の IPM/CS

増加する傾向にある 1-5)。今回の検討でも ESBL-E.

100%，MEPM 100%，アミノグリコシド系抗菌薬のcoli が 2 例(7.7%)に分離され，E. coli のキノロン耐

GM 100％，AMK 100％，キノロン系抗菌薬 LVFX

性率は 25％と高率であった。「JAID/JSC 感染症治0％であった。

療ガイドライン 2015」1)において急性単純性膀胱炎

3．年齢区分による大腸菌の薬剤感受性（表 3）

に対する初期化学療法として推奨されているキノロ

60 歳以上で 59 歳以下に比べて薬剤感受性が低か

ン系抗菌薬を今回の 26 例に投与した場合，ESBL-っ た 薬 剤 は ， ABPC,SBT/ABPC,PIPC,CCL,CEZ,

E. coli 2 例とキノロン耐性 E. coli 4 例が無効とな

GM,LVFX,ST であったが，統計学的に有意差は認めり，有効率は 26 例中 20 例 76.9％と予測される。

なかった。60 歳以上で 59 歳以下に比べて薬剤感受「JAID/JSC 感染症治療ガイドライン 2015」1)では，性が高かった薬剤は FOM であったが，統計学的に閉経後の女性では E. coli はキノロン耐性率が高い

有意差は認めなかった。

ため，第一選択としてはセフェム系薬または beta

4．CCL 750mg 3 日間投与による臨床効果

lactamase inhibitor(BLI)配合ペニシリン系薬も推

有効率は 26 例中 21 例（80.8%）であった。無効

奨されている。大槻ら 3)は，E.coli の LVFX 非感受

例は 5 例であり，全例 E. coli が分離された。内訳

性率は，40 歳以下 6.1%，60 歳以上 19.7%(p<0.05)

は，ESBL-E. coli が分離された 2 例（29 歳，90 歳），と，有意に 60 歳以上での非感受性率が高く，キノロ

E. coli の CCL 耐性であった 1 例（72 歳），E. coli

ン耐性も考慮すると経口セフェム薬も第一選択としの CCL 感受性があったが臨床効果無効であった 2て積極的に使用していくべきと報告している。今回

例（67 歳，69 歳）であった。

の検討ではセフェム系第１世代の CCL 750mg3 日

追加治療として ESBL-E. coli が分離された１例

間投与を行ったが，有効率は 26 例中 21 例（80.8%）（29 歳）は，faropenem 600mg6 日間内服，AMKであった。無効例の分離菌は全例 E. coli であり，200mg，CMZ 1g 投与で ESBL-E. coli は陰性化しESBL-E. coli 2 例と CCL 耐性の E. coli １例が含また。ESBL-E. coli が分離されたもう１例（90 歳）はれていた。今回の症例にキノロン系薬剤投与を仮定

faropenem 600mg5 日間内服で ESBL-E. coli は陰した場合の有効率 76.9％と比較しても，今回の治療性化したが，その後の半年間で E. coli 陽性が 3 回継の有効率は遜色なく，CCL 750mg3 日間投与は急性続した。E. coli の CCL 耐性の 1 例は CTM3 日間追単純性膀胱炎の治療に有効であると考えた。

加投与で治癒となった。E. coli の CCL 感受性であ

現時点で ESBL 産生菌の割合が年々増加している

ったが臨床効果が無効であった 2 例も各々CTM3 日

ことが大きな問題であり，我々は，2013 年度に急性間，5 日間追加投与で治癒となった。

単純性膀胱炎の 3.2％に ESBL-E. coli が分離されることを報告した。今回 2016 年の急性単純性膀胱炎の ESBL-E. coli 分離率は 7.7％であった。ESBL-E.

【考察】
急性単純性膀胱炎の分離菌は E. coli が約 70％，

coli が分離された 2 例中 1 例は 20 歳台の既往症のその他 Proteus mirabilis や Klebsiella 属などを含ない健常人であり，ESBL 産生菌が市中感染の起炎- 36 -

恵寿総合病院医学雑誌

菌であることを示唆している 4,5)。ガイドラインでは
急性単純性膀胱炎において，初回抗菌薬投与前の尿培養は必須とはされていないが 1)，今後も定期的な急性膀胱炎の起炎菌サーベイランスが必要であり，耐性菌の動向を把握したエンピリック治療が急性膀胱炎治療には必須である。

【結語】
急性単純性膀胱炎の分離菌として ESBL-E. coliと キ ノ ロ ン 耐 性 E. coli が 高 率 で あ っ た 。 CCL
750mg3 日間投与の有効率は約 80％であり，急性膀胱炎の有効な治療法と考えたが，薬剤耐性菌の動向を把握するための定期的なサーベイランスが必要であり，初回抗菌薬投与前の尿培養検査の必要性が増していると考えた。

【文献】
1）山本新吾, 石川清仁, 速見浩士，他：JAID/JSC 感
染症治療ガイドライン 2015—尿路感染症・男性性器感染症—. 日化療会誌 64: 1-30, 20162）川村研二，窪亜紀，古木幸二，他：恵寿総合病院
における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について．
恵寿病医誌 3：58-61, 20153）大槻英男, 藤尾圭, 平田武志，他：年齢により区分した急性単純性膀胱炎の分離菌と薬剤感受性の検討. 日化療会誌 64: 791-795, 20164）山口哲央, 石井良和：感染症対策 update―ひろげない,ふやさない,もらわない 国内外・院内外の耐性菌事情．内科 118 ： 861-866, 20165）樋上拓哉, 川村研二, 窪亜紀，他：恵寿総合病院における ESBL 産生菌の臨床的特徴と薬剤感受性について. 恵寿病医誌 4：14-16, 20166）荒川創一, 石川清仁, 清田浩，他：尿路性器感染症に関する臨床試験実施のためのガイドライン―第 2版―ガイドラインの改訂にあたって. 日化療会誌
64: 479-493, 2016

- 37 -

2017 年

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

症例報告

Simpson Grade I 相当の全摘出が可能であった血管周皮腫に対し術後放射線治療を行わなかった 1 例
木村亮堅 1) 東壮太郎 2) 宇野豪洋 3) 岡田由恵 2) 岩戸雅之 2)
1)恵寿総合病院

臨床研修医 2)恵寿総合病院

脳神経外科 3)金沢大学

脳神経外科

【要約】
頭蓋内血管周皮腫は硬膜から発生する腫瘍で，画像上髄膜腫との鑑別が困難である。また，血管周皮腫は髄膜腫と比較して易出血性で周囲組織への癒着や浸潤が強く，再発率も高いため予後不良だが、発症頻度が低く標準治療は確立されていない。今回，我々は血管周皮腫でありながら周囲への癒着や浸潤を全く認めず全摘出された 1 症例を経験した。その症例の術後放射線治療の可否に関して，文献的考察を加えて報告する。
患者は，66 歳男性。意識消失で当院に搬送された。術前の頭部 CT 及び MRI から傍矢状洞髄膜腫と診断し，腫瘍摘出術を行った。術中所見では，腫瘍は周囲との癒着を全く認めず，Simpson 分類（表 1）の Grade
I で全摘出された。術後，病理診断で血管周皮腫と判明した。
血管周皮腫の治療は，腫瘍をできるだけ摘出すること，術後に放射線治療を行うことが一般的とされている。しかし，Simpson Grade I 相当の全摘出を行い，組織学的悪性度が高くない血管周皮腫に対する術後放射線治療の有効性については、文献的には意見が分かれている。本症例では、腫瘍の摘出度，組織学的悪性度，腫瘍径などの再発リスクと，放射線治療による合併症を考慮し，術後の放射線治療はあえて行わなかった。今後も再発の有無を長期にわたり追跡し，再発時には再摘出術及び放射線治療を考慮する予定である。
Key Words：血管周皮腫，放射線治療，手術摘出度【はじめに】

的ガイドラインは確立されていない。今回，我々は頭蓋内血管周皮腫は硬膜から発生する腫瘍 1)で，血管周皮腫でありながら周囲への癒着や浸潤を認め

原発性脳腫瘍全体の 0.2％を占める 2)。髄膜腫が原発ず全摘出が可能であった 1 症例を経験した。その症

性脳腫瘍全体の 26.4％である 2)のに対してその頻度

例と術後放射線治療の可否に関して，文献的考察をは低く，画像上は髄膜腫との鑑別が困難であること

加えて報告する。

が多い。しかし，血管周皮腫は髄膜腫と比較し，周囲組織への浸潤や癒着が強く易出血性であり，手術【症例】

成績は不良で局所再発しやすい。また遠隔転移を伴患者は 66 歳男性。当院を受診する数年前から短いやすく，その予後は髄膜腫と比較して明らかに不時間の右手の痙攣と意識消失発作を 2 回発症してい良である。

たが，数分で改善したため医療機関を受診しなかっ

文献的には，血管周皮腫はできるだけ腫瘍を全摘た。

出し，術後に放射線治療を行うことが生存期間を延パチンコ中に，突然の意識消失を起こした。意識長させるとされている 3)。しかし，頭蓋内血管周皮は数分で回復したが，右片麻痺を認めたため救急要腫の頻度が低いため，術後放射線治療に関する標準

請し当院に搬送となった。搬送中は痙攣を認めなか

恵寿病医誌 5: 38-42, 2017

- 38 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年械）を用いて容易に吸引可能で，数本の栄養動脈をった。
初診時神経学的所見では，意識は清明で，軽度の凝固焼灼切断後，全摘することができた(Simpson

換 語 障 害 及 び 右 上 下 肢 筋 力 低 下 (MMT (Manual

Grade I)。なお，腫瘍は左 ACA の数本の皮質動脈かMuscle Test) 4/5)，右 Barre 試験及び回内回外試験

ら栄養されるのみで，硬膜動脈からは栄養されてい陽性を認めた。

なかった。

頭部単純 CT で，大脳鎌の左側に腫瘤を認め，頭病理検査では，HE 染色で staghorn-shape (鹿の部造影 MRI では，左前頭傍矢状洞部及び大脳鎌に角のような形)の血管腔を伴う密な類円形～短紡錘

接した境界明瞭，辺縁不整で，不均一に造影される形細胞の増殖を認めた（図 3 A）。免疫染色では，EMA

最大径 45mm の腫瘍を認めた (図 1A, B)。Dural(Epitherial Membrane Antigen)陰性，CD (Cluster

tail sign (造影 MRI で腫瘍の硬膜付着部が高信号とof Differentiation)34 陰性であり(図 3 B,C)，CD99，

なるもの)を認めなかった。T2 強調画像では腫瘍周

bcl-2 (B-cell lymphoma 2)が一部陽性であった。ま囲に広範な脳浮腫を伴い，左側脳室の圧排と正中た Ki67 標識率は 9.1％であり，形態学的にも核分裂偏位を認めた (図 1C, D)。腫瘍周囲の脳組織との境像や凝固壊死を認めず，悪性所見を認めなかった。

界にくも膜下腔を示唆する低輝度領域(CSF cleft4))以上の所見から WHO Grade II 相当の血管周皮腫を認めたことから，腫瘍の周囲脳組織への癒着はあと診断した。

まり高度ではないと予想した (図 1A,B)。頭部造影

術後経過は良好であり，カルバマゼピン 200 mg/

CT 及び CT 脳血管撮影では，腫瘍は，辺縁不整で上日の内服で痙攣発作の再発を認めず，右不全片麻痺，

矢状洞及び大脳鎌に接し(図 2 A, B)，内部が不均一

健忘失語はリハビリテーションにより軽快した。術に染まった（図 2C）。また，左前大脳動脈(以下，左

後 1 ヶ月の MRI では造影腫瘍の消失を確認し，術ACA (Anterior Carotid Artery))の皮質枝が主栄養

中所見から合わせ考えると，腫瘍の残存や再発はな動脈であり，硬膜動脈からの栄養動脈を認めなかっ

いと判断し，放射線治療は行わなかった。退院時はた（(図 2 A)。以上の所見から，術前診断として傍矢

ご く 軽 度 の健 忘 失 語 が残 っ た の みで あ り ， KPS

状洞髄膜腫を最も疑った。

(Karnofsky Performance Status) 90% ， mRS

入院第 1 日目に両上肢の痙攣の再発を認め，ジア
ゼパム 5 mg を静脈内投与し速やかに痙攣は停止し，(modified Rankin Scale) 1 で入院 57 日目に退院となった。

フェニトイン 250 mg×2/日の静脈内投与を 2 日間行

退院後 1 ヵ月で仕事(理容業)に復帰した。現在術った。その後はカルバマゼピン 200 mg/日の内服と，後 3 年が経過したが，定期的頭部 MRI 検査及び PET

脳浮腫予防のためデカドロン 4 mg/日の内服を行い，検査で，局所再発及び頭蓋外転移を認めていない。

痙攣の再発を認めなかった。しかし，右上肢の不全
麻痺と健忘失語は持続し，入院 2 日目よりリハビリ【考察】

テーションを施行したが，術前には明らかな改善を

血管周皮腫の画像上の特徴を表 2 に示す 6) 。

認めなかった。状態が落ち着いた入院 15 日目に腫Retrospective に見ると本症例でもこれらの所見が瘍摘出術を行った。

認められ，血管周皮腫に矛盾しない。

腫瘍摘出術は前頭部冠状皮切，左寄りの両側前頭

本症例は，病理組織学的に HE 染色で石灰化や砂開頭で行った。腫瘍は，硬膜，上矢状洞，大脳鎌と粒体を認めず，staghorn-shape の血管腔を伴う密な接するのみで付着部を持たず，また，術前の予想通類円形～短紡錘形細胞の増殖を認め，免疫染色でり周囲脳組織との癒着を認めず，それらから容易に

EMA 陰性，CD34 陰性，CD99，bcl-2 が一部陽性で剥離が可能であった。腫瘍は軽度易出血性であったあり，また，核異型や凝固壊死像を認めず，Ki67 標が柔らかく，CUSA（Cavitron Ultrasonic Surgical

識率は 9.1％であったことより，組織学的悪性度がAspirator，腫瘍を超音波で破砕しながら吸引する機比較的低い WHO Grade II の血管周皮腫と診断し- 39 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

図3

図1
A：入院時のガドリニウム造影 MRI の冠状断。左前頭傍矢状洞部に境界明瞭で辺縁不整な腫瘍を認める。内部はやや不均一に造影されている。腫瘍周囲にくも膜下腔を示唆する低輝度領域（CSF cleft）
が認められる。
B：入院時のガドリニウム造影 MRI の矢状断。腫瘍周囲に CSF cleft が認められる。
C：入院時の T2 強調画像。周囲の脳組織に強い浮腫性変化が認められる。
D：入院時の T2 強調画像。周囲の脳組織に強い浮腫性変化，左側脳室の圧排と正中偏位が認められる。

A：Staghorn-shape の血管腔を伴う密な類円形～短紡錘
形細胞の増殖を認める。
B：EMA 免疫染色では，腫瘍細胞端の辺縁を除き陰性であった。
C：CD34 免疫染色では血管内皮のみ陽性であり，腫瘍細胞は陰性であった。
表1

Simpson Grade 分類

表 2 血管周皮腫に特徴的な画像所見

図2
A：入院時の頭部 3D-CTA。左前大脳動脈を主栄養動脈とし（矢印），硬膜動脈からの栄養動脈は認められない。
B：入院時の頭部 3D-CTA。腫瘍は上矢状静脈洞に接している。
C：入院時の頭部 3D-CTA。腫瘍内部が不均一に染まっている。

- 40 -

恵寿総合病院医学雑誌

た 6)。

2017 年期に再発したと報告している 9)。本症例は頭蓋底以血管周皮腫の特徴は，一般的に血流豊富であり易外からの発生ではあるが，腫瘍最大径は 4.5cm であ出血性で，骨や静脈洞への浸潤傾向が強く，周囲組

り，腫瘍摘出度や病理学的悪性度と合わせると再発

織への癒着も強いことである 7)。したがって，手術の可能性は比較的少ないと考えられる。一方，全脳成績は不良であり，全摘率は 54%と低い 5)。特に，照射を行うことで有意に記銘力が低下するという報

MRI で腫瘍と脳組織間のくも膜下腔の消失が認め

告もあり 10)，高齢者における放射線治療の副作用もられた場合，腫瘍と周囲組織との癒着が強いことを無視できない。以上を踏まえて本症例では，周囲組示唆する 4)。手術摘出度は生存期間と相関し，手術織への浸潤，手術摘出度及び病理組織学的悪性度等

単独で治療を行った場合，亜全摘群の生存期間中央から推定される再発リスクと，放射線治療を施行し値は 9.75 年であるのに対し，全摘出群のそれは 13

た場合の放射線障害を総合的に考慮し，あえて術後年と有意に生存期間の延長が期待できる 7)。

放射線治療を適用せず，慎重に経過観察することと一方、術後の放射線治療に関しては，意見が分かした。

れている。Schiariti らは，全摘出例に限ってみると，再発に関して，一般的には肉眼的全摘出(Simpson

術 後 放射 線治 療 を行 うこ と で再 発ま で の期 間をGrade I～III)がなされた症例でも経過中に 50％以

126.3 ヶ月延長し，全生存期間を 126 ヶ月延長する

上で局所再発し，平均して 8 年後に 23％で遠隔転移と報告した 8)。しかしながら，Rutkowski らは，全するとされている 3)。いずれも髄膜腫に比べてはる摘出に加え放射線治療を行っても，いずれ腫瘍の再かに高率である。また，頭蓋外転移は骨，肺，肝臓発や遅発性の転移は免れず，生存期間の延長は得らに生じやすく，頭蓋外転移診断後の平均生存期間はれなかったと報告した 9)。本症例は，病理組織検査

2 年と言われている 5)。頭蓋外転移が発見されたとで結果的に血管周皮腫でありながら，硬膜への付着・しても，血管周皮腫に対して有効性が確認された化浸潤は認められず，さらに，周囲脳への癒着は栄養

学療法は現時点では報告されていない。一方，頭蓋動脈の流入部を除き全く認められず、剥離は極めて外転移に対してサイバーナイフによる定位照射が有容易であった。腫瘍は易出血性であったが出血は十効な治療になりうるという報告がある 7)。

分コントロール可能で，腫瘍を完全に摘出すること

本症例は術後 3 年経過しているが，この間定期的ができた。つまり，髄膜腫における Simpson 分類でに頭部 MRI 検査を施行し，局所再発を認めていなの Grade I に相当する摘出度であり，少なくとも肉い。再発リスクはかなり小さいと思われるものの，眼的には周囲への浸潤はまったく認められない状態

今後，局所再発や頭蓋外転移が発生する可能性はあであった。一方，上述の Schiariti らがいう全摘出とる。したがって，長期間再発や頭蓋外転移を認めなは，一般的脳腫瘍摘出術における肉眼的摘出度を指くても，定期的な頭部 MRI 検査と PET 検査によるしていて，Simpson 分類における硬膜付着浸潤部を全身検索が今後も長期的に必要と考えられる 3)。万含む肉眼的全摘(Grade I)だけではなく，付着浸潤部

一，局所再発や頭蓋外転移が認められた際には，再を焼灼した肉眼的全摘(Grade II)を含んでいる。つ

摘出術及び放射線治療を考慮する予定である。

まり，術後放射線治療によって再発までの期間や全生存期間が延長したのは，Grade II の症例における【結語】

放射線治療の有効性が反映された可能性があり，本周囲組織への浸潤・癒着を認めず Simpson Grade

症例のようにまったく周囲組織に浸潤がない症例にI の全摘出を行い、あえて術後放射線治療を行わな

おいても術後放射線治療が有効であるであるというかった血管周皮腫の 1 症例を報告した。今後も長期

根拠にはならないと考えられる。

にわたり再発の有無を追跡し，再発が認められた際

さらに，Rutkowski らは，腫瘍の最大径が 6cm 以には再摘出術及び放射線治療を考慮する予定である。

上，腫瘍が頭蓋底以外からの発生の場合に，より早- 41 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年【文献】

10) Chang EL, Wefel JS, Hess KR, et al:1) Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al: The

Neurocognition in patients with brain metastases

2007 WHO classification of tumours of the central

treated with radiosurgery or radiosurgery plus

nervous system. Acta Neuropathol 114: 97-109,

whole-brain irradiation: a randomised controlled2007

trial. Lancet Oncol 10: 1037-1044, 20092) The Committee of Brain tumor Registry ofJapan: Report of Brain Tumor Registry of Japan(1984-2000). Neurol Med Chir (Tokyo) 49 suppl: 196, 20093) Ghose A, Guha G, Kundu R, et al: CNS
Hemangiopericytoma: A Systematic Review of 523
Patients. Am J Clin Oncol (Epub), 2014 DOI:
10.1097/COC.0000000000000146
4) Takeguchi T, Miki H, Shimizu T, et al:
Prediction of tumor-brain adhesion in intracranial
meningiomas by MR imaging and DSA. Magn
Reson Med Sci 2, 171-179, 2003
5) Ecker RD, Marsh WR, Pollock BE, et al:
Hemangiopericytoma in the central nervous
system: treatment, pathological features, andlong-term follow up in 38 patients. J Neurosurg
98: 1182-1187, 2003
6) Zhou JL, Liu JL, Zhang J, et al: Thirty-ninecases of intracranial hemangiopericytoma andanaplastic hemangiopericytoma: A retrospective
review of MRI features and pathological findings.
Eur J Radiol 81: 3504-3510, 2012
7) Fountas KN, Kapsalaki E, Kassam M, et al:Managementofintracranial

meningeal

hemangiopericytomas: outcome and experience.
Neurosurg Rev 29: 145-153, 2006
8) Schiariti M, Goetz P, El-Maghraby H, et al:
Hemangiopericytoma: long-term outcome revised.
Clinical article. J Neurosurg 114: 747-755, 20119) Rutkowski MJ, Jian BJ, Bloch O, et al:
Intracranialhemangiopericytoma:

clinical

experience and treatment considerations in amodern series of 40 adult patients. Cancer 118:
1628-1636, 2012

- 42 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

短報

臨床工学技士から見た泌尿器科術前カンファレンスの有用性について
渡邉友浩 1) 池岡一彦 1) 川村研二 2) 関戸満里奈 1) 吉田大史 1)
佐々木理恵 1) 大灘郁弥 1) 石島宏彰 1) 森下貢成 1) 四蔵勇一 1)
1)恵寿総合病院

臨床工学課 2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
恵寿総合病院泌尿器科の術前カンファレンスの有用性を検討した。術前カンファレンスは 2012 年 3 月から行っており，所要時間は 5～10 分，参加メンバーは医師，看護師，臨床工学技士各 1 名である。術前カン
ファレンスの有用性について，臨床工学技士 5 名を対象としたアンケートで評価した。回答は，手術方法の理解が改善した 100%，手術機器の準備等が改善した 80%，手術前の連絡事項等が改善した 80%，臨床工学技士のカンファレンス担当者からの連絡があった 100%であった。術前カンファレンスは，手術方法の理解と手術医療機器の準備，手術前の連絡事項の改善に関して有用であることが示唆された。
Key Words：術前カンファレンス，泌尿器科手術，臨床工学技士【はじめに】について情報を共有した。資料は泌尿器科医師が作

当院では，手術機器管理として，臨床工学技士が主導してソフト凝固における出力設定の標準化を行成し，カンファレンスの時間は 5～10 分とした。実際のカンファレンスの資料を表１に示した。

ってきた 1,2)。ソフト凝固の設定の標準化により，泌

術前カンファレンスの有用性について臨床工学技

尿器科手術において出血量の減少を認め 3,4)，前立腺士を対象としたアンケートで評価した。対象は泌尿

全摘除術では前立腺尖部処理の際に解剖に沿った手器科手術で機器管理を行う臨床工学技士 5 名で，ア術が可能になったことを報告してきた 4)。

ンケートの内容は，1.術前カンファレンスを行った

手術を円滑に行うため，また周術期管理を安全にことで手術方法の理解は改善したか，2.手術医療機行うためには，臨床工学技士と多職種との連携と協器の準備等は改善したか，3.術前の連絡事項等は改働が必要である。当院では泌尿器科手術の術前カン善したか（以上は 5 択：改善した，少し改善した，

ファレンスを行っており，その有用性について検討変わらない，改善しなかった，わからない），4.術前した。

カンファレンスについて，臨床工学技士のカンファレンス担当者から連絡はあったか（3 択：連絡があった，連絡はなかった，どちらでもない），5.術前カ【対象と方法】
2012 年 3 月から 2016 年 3 月の 4 年間で,恵寿総ンファレンスで良かったことは（自由記載），6.術前合病院（当院）泌尿器科手術全 607 例中，手術前週

カンファレンスの問題点は（自由記載）とした。

までに予定が確定している泌尿器科手術を対象とした。術前カンファレンスは，手術の前週に，泌尿器

【結果】

科医師，病棟看護師，手術室看護師，臨床工学技士

術前カンファレンスの対象症例は泌尿器科手術全が１名ずつ参加して行われた。患者年齢，手術方法，

607 例中 540 例（男性 455，女性 85）で平均年齢

手術使用機器，術中体位基礎疾患の有無，内服歴等

72.9 歳であった。手術の種類は，膀胱腫瘍内視鏡

恵寿病医誌 5: 43-45, 2017

- 43 -

恵寿総合病院医学雑誌表12017 年

術前カンファレンス資料

手術日

年齢
(歳)

性別

術式

予定
予定
手術時間（分） 切除量（ｇ）

使用機器

患者情報

****/**/13

80

男

TUR-P

30

7

ESG-400

膀胱突出，中葉肥大****/**/13

82

男

TUR-P

45

20

ESG-400

合併症なし****/**/13

69

男

TUR-P

60

30

ESG-400

脳動脈瘤あり****/**/13

67

男

TUR-P

45

10

ESG-400

前立腺がん，血流豊富

ESG-400

左側壁，後壁切除予定
心筋梗塞，脳梗塞
バイアスピリン術前中止
腎尿管全摘除術の可能性あり****/**/15

84

女

TUR-BT

60-****/**/16

79

男

前立腺
全摘除術

240

-

VIO300D
サンダービート

高血圧（内服薬あり）
体位は頭低位，仰臥位開脚
リンパ節郭清TUR-P:Transurethral resection of the prostate
TUR-BT:Transurethral resection of the bladder tumor
表2

泌尿器科術前カンファレンスについてのアンケート

回答者 臨床工学技士 5 名 回答率 100％
術前カンファレンスを行ったことで手術方法の理解は改善しましたか？
1.改善した
回答 5/5 名（100％）2.少し改善した
3.変わらない
4.改善しなかった
5.わからない

術前カンファレンスについて，カンファレンス担当から連絡・説明はありましたか？
回答 5/5 名（100％）
1.連絡があった
2.連絡はなかった
3.わからない
術前カンファレンスで良かったことはなんですか？
下記自由記載手術方法を術前に理解し準備可能であった。手術を改めて理解できた。用意する機器や設定が確実になった。臨床工学技士の手術担当者が変更になっても手術内容の引継ぎが確実になった。術中に起こる可能性があることが予測可能になった。肉を焼灼する実験でソフト凝固の出力等の設定を変更したことが勉強になった等であった。

術前カンファレンスを行ったことで手術医療機器の準備等は改善しましたか？
1.改善した
回答 4/5 名（80％）
2.少し改善した
回答 1/5 名（20％）
3.変わらない
4.改善しなかった
5.わからない
術前カンファレンスを行ったことで手術前の連絡事項等は改善しましたか？
1.改善した
回答 4/5 名（80％）
2.少し改善した
回答 1/5 名（20％）
3.変わらない
4.改善しなかった
5.わからない

術前カンファレンスの問題点はなんですか？
医師・看護師・臨床工学技士が同時に集まれるタイミン
グが難しい。情報伝達が十分ではなかった等であった。

手術 190 例，前立腺肥大症内視鏡手術 191 例，前立あった。自由記載アンケートで良かったことは，手腺全摘除術 29 例，腎臓摘除術 36 例，経尿道的尿道術方法を術前に理解し準備可能であった，臨床工学

狭窄拡張術 43 例，その他 51 例であった。

技士の手術担当者が変更になっても手術内容の引継

アンケート結果を表 2 に示す。手術方法の理解がぎが確実になった。問題点は，医師・看護師・臨床改善した 5 名中 5 名（100%），手術機器の準備等が工学技士が同時に集まれるタイミングが難しい，情改善した 5 名中 4 名(80%)，少し改善した 5 名中 1

報伝達が十分ではなかった，などの記載があった。

名(20%)，手術前の連絡事項等が改善した 5 名中 4
名(80%)，少し改善した 5 名中 1 名(20%)，術前カン【考察】

ファレンスについて，臨床工学技士のカンファレン

当院では，臨床工学技士が主導して，電気メスをス担当者からの連絡があった 5 名中 5 名(100%）で患者に使用する前に豚肉等を使用し，凝固電圧の調- 44 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

整，切開モードの確認，周囲温度の上昇による周囲

ける出力設定の標準化—VIO300 の院内基準を目指

臓器損傷の回避等の研究を行ってきた 1,2)。手術，周して— . 恵寿病医誌 2: 45-49, 2013

術期管理における医療効率，医療の質，安全向上に

3）川村研二, 中村愛, 中瀬靖子,他：ソフト凝固によは，連絡を重視した業務配分，相互の知識・理解がる無阻血腎部分切除術の治療成績 . 恵寿病医誌 3:

必要とされている 5)。そのためには，個々の手術患

65-68, 2015

者における情報の共有が必要である。当院で 2012 年

4）川村研二, 中村愛, 中瀬靖子,他：前立腺全摘除術から行っている泌尿器科術前カンファレンスは，手におけるソフト凝固の有用性—出血量の減少による術方法，使用器具，体位等を共有することを目的と確実な前立腺尖部処理— . 恵寿病医誌 1: 35-37,

している。先行研究では，医師と看護師，その他の2012

医療職種と合同カンファレンスを行うことで，患者

5）片山正夫, 宮坂勝之：周術期管理チーム構想と周についての情報量が増え，看護師と麻酔科医とのコ

麻酔期看護学. 麻酔 61 増刊: S146-S151, 2012

ンタクトが取りやすくなったと報告されている 6,7)。

6）高橋美恵子，相原美智子，五十嵐由香，他：手術

本研究では術前カンファレンスを実施以前との比較

患者ケアの質の向上—麻酔科医との合同カンファレは出来ないが，アンケート結果から手術方法の理解

ンスを試みて— . 日本手術医学会誌: 356-357, 1995と手術医療機器の準備，手術前の連絡事項の改善は

7）萩原恵子，塚田真由美，勝久江，他：麻酔科医としたとの回答が 8 割を占めたことから，術前カンフの合同術前カンファレンスを導入して . 日本手術ァレンスの有用性が示唆された。

医学会誌: 260-262，2000

一方，高齢化する手術患者の総合的なリスクを決めるのは基礎疾患の有無であり，既往歴や内服歴，治療内容について十分な評価が必要である。今回の手術患者の平均年齢は 72.9 歳で，最高齢は 99 歳と手術患者は高齢であった。周術期医療の質を高める
ためにも，臨床工学技士，看護師がより多くの患者情報を共有することは重要と考えられる。
外科医が手術する際には，手術方法は執刀医が判断し，決定する。ダブルチェックという安全システ
ムが働いていない可能性もあり，より安全な手術のためには，手術方法を理解している信頼できる医療スタッフ，看護師，臨床工学技士等の協力が不可欠
である。

【結語】
当院泌尿器科の術前カンファレンスは，手術方法の理解と手術医療機器の準備，手術前の連絡事項の改善について有用であると考えられた。

【文献】
1）川村研二,池岡一彦：ソフト凝固における出力設定の標準化. 日ミニ泌鏡外会誌 6: 47-50, 20142）前田彩子, 池岡一彦,川村研二,他：ソフト凝固にお- 45 -

恵寿総合病院医学雑誌投稿規定

1.

【投稿資格】投稿者は恵寿総合病院の職員ならびに関係者および編集委員会の認める者とする。

2.

【投稿の種類と内容】恵寿総合病院医学雑誌は恵寿総合病院とその関係者の研究論文を掲載する他，
院内研究会，その他の学会活動を広く記録し，年１回発行する。投稿の種類は，概ね次のとおりとする。(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他編集委員会の認めたもの。用語は，和文とする。

3.

【投稿の仕方】原稿は A4，ワープロ打ち原稿を 1 部（1 行 20 字×20 行，１頁 400 字）および電子媒体原稿を編集委員会担当者に提出する。原稿は Microsoft Word で作成したデータを基本とする。論
文形式は，口語体，当用漢字，横書きとする。改行の際は冒頭 1 字分を空ける。Macintosh を使用している場合は，ファイル名に拡張子.doc を付けること。 その際に原稿内容が，(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他のどれに該当するかを赤字で明記する。

4.

【執筆要項】原稿の 1 枚目には，表題 ，著者名，所属施設，キーワードを記載する。2 枚目から，要旨／本文／文献／写真・図表／写真・図表の説明とする。図・表・写真がある場合には挿入先を指定する。和文の句読点は「，。」に統一する。数字および英字は半角，仮名，漢字，カタカナは全角で記入する。原稿の各頁には通し番号をつける。
(ア) 本文の記載は下記の規則に従うこと。総説の論旨の展開に制限なし。原著・短報では，「要旨」，「はじめに」，「対象と方法」，「結果」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。症例報告では「要旨」，「はじめに」，「症例」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。院内発表会などの記録，その他は自由記載。論文中に，倫理的配慮について明記されていること。
(イ) 文字数，図表等は下記の範囲内で執筆する。総説・原著：要旨 600 字，本文 8,000 字，文献20 件，図表 6，キーワード（3 つ以内），症例報告：要旨 600 字，本文 4,000 字，文献 10件，図表 3，キーワード（3 つ以内），短報：要旨 300 字，本文 3,000 字，文献 10 件，図表
3，キーワード（2 つ以内），院内発表会などの記録とその他：要旨不要，本文 1,000 字，
文献不要，図表 2，キーワード（2 つ以内）(ウ) 図，表はすべて別紙に書き，図 1，表 1 と必ず番号を記載する。図，表の挿入場所を本文に指定する。また，タイトルを明記する。その際，表のタイトルは上に，図のタイトルは下に入れる。 図，表，写真は原則としてモノクローム（白黒）とする。カラーの図，表，写真を使用する場合の費用は、編集委員会が認めた場合 2 万円以内（税抜）は無料、2 万円を超える費用は著者負担とする。
(エ) 引用文献は，本文中の著者名の右肩に片カッコ付で引用順に番号を付し，その番号順に文献の部に著者名は 3 名以内の場合は連記，4 名以上の場合は第 4 著者以降を他（英文の場合はet al）とする。英文は姓，名（イニシャル）の順とする。英文誌は Medline，邦文誌は医学中央雑誌に準じた略記とする。
①【雑誌の場合】（著者名：論文名 雑誌名 巻：初めの頁－終わりの頁 , 発行西暦年号）
1.

Fuchizaki U, Machi T, Kaneko S: Gastrobronchial fistula. Lancet 24: 1780-1781,
2007

2.

佐々木省三，鎌田徹，神野正博，他：人工肛門閉鎖創との皮膚瘻形成にて発見されたＳ状結腸癌の１例. 日消外会誌 42: 56-58, 2009②

【書籍の場合】（著者名：題名，書名（編者名）, 版, 発行西暦年号, 初めの頁－終わりの頁, 出版社名, 発行地）
1.

川村研二，深澤賢治：p53 と中心体複製制御，実験医学（田矢洋一），第 20 版，2001，
69-75，羊土社，東京③【電子出版文献の場合】（著者名：論文名 雑誌名 巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号，DOI）
1. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primarycare: a meta-analysis. Lancet. 2009. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60879-5.

(オ) 外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる。日本化したものはカタカナを用いてもよい。略名その他の術語などは一般的に使われているものとする。
(カ) 数字はアラビア数字を用い，度量衡などの単位は原則として英文略称を用いる。
例：mm cm2 mL L dL kg g mg % などを用いる。
5.

【原稿の採否】採否審査査読者の選定は，編集委員会が行う｡掲載にあたっては原稿の一部修正を求めることがある｡ 修正を求められた原稿はできるだけ速やかに再投稿すること｡また，投稿原稿は原則として返却しない。編集委員会が修正を求めた原稿は，通知日から 3 ヵ月以内に限って再提出を受付ける。ただし，正当な理由がある場合はこの限りではない。論文の掲載は原則として無料，無償とし，校正は著者が行う。

6.

【査読委員】新井隆成，石崎康子，内山勝晴，角弘諭，鎌田徹，川北慎一郎，川村研二，神野正博，
木元一仁，櫛田康彦，小蔵要司，境津佳沙，三味篤，伊達岡要，田中秀明，津山健，中山栄純，
長谷川公一，東壮太郎，藤巻芳寧，渕﨑宇一郎，松沼亮，宮本正治，宮森弘年，村守隆史，
室宮智彦，山﨑雅英，山本健，山本美保（50 音順）2015 年 2 月改訂
2015 年 9 月改訂
2016 年 7 月改訂
2017 年 1 月改訂

第5巻

編集後記

皆さんのおかげで恵寿総合病院医学雑誌第 5 巻を発行することができました。
総説，原著論文，症例報告，短報を投稿して頂き有難うございました。また，論文の査読にご協力頂いた方々に感謝いたします。
病院は多くの部署から成り立っており，職員の皆さんの仕事が患者さんを支えています。医療の質を向上させるためには，医療行為の評価が必要です。働いて，まとめて，発表する。発信する場として，学会・研究会がありますが，論文にまとめることは私達の責務と考えています。
しかしながら，論文を執筆することは簡単ではありません。最初にすべきことは関連する論文を読むことです。皆さんに是非試していただきたいのは，インターネット検索です。検索エンジンで関連する言葉を入力するだけで情報が得られ，実際にダウンロードできる論文も多数あります。他の研究を参考にすることが論文執筆の第一歩なのです。次に論文の骨格を考え，研究の目的は何なのか，何を知りたいか，何を示した
いか，研究目的を達成する方法を立案し，結果をまとめ考察する。論文を投稿しても査読の時点で大幅な変更を求められることもあります（そのこと自体が大切な勉強になることは後から気づくものですが）。今回，
忙しい中，苦労して苦労して素晴らしい論文を投稿して頂いた執筆者に敬意を表したいと思います。
本雑誌の発行が当院の学術的な活動の一助となり，当院の臨床・研究の向上につながること，他誌に参考文献として引用される論文，長く内容が読み継がれるような論文が輩出されることを願っています。
これからも投稿を宜しくお願いします。
2017 年 3 月
編集委員長 川村

査読者一覧

第5巻

下記の先生に投稿論文の審査をして頂きました。お忙しい中ご協力頂き，お礼申し上げます。
鎌田徹

川村研二

長谷川公一 藤巻芳寧

伊達岡要

津山健

松沼亮

山﨑雅英

山本健

（五十音順，敬称略）

研二

恵寿総合病院医学雑誌 第 5 巻（2017）2017 年 3 月 29 日発行
編集・発行 社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院〒926-8605 石川県七尾市富岡町 94 番地
TEL（0767）52-3211（代表）FAX（0767）52-3218
HP http://www.keiju.co.jp
Mail info@keiju.co.jp
発 行 人
編集顧問
編集委員長
編集事務局
編集委員会

山本 健
東 壮太郎
川村 研二
柴田 智里
小蔵 要司，境 津佳沙，三味 篤，
伊達岡 要，田中 秀明，村守 隆史，
室宮 智彦，山本 美保