256精神経誌 (2007)10
9巻 3号

第10
2回日本精神神経学会総会

回[∃回E]
B]匡]
地域精神医療 における総合病院精神科の役割 と課題
小 林

孝 文 (島根県立中央病院精神神経科)

は じめ にては精神科医の確保が困難 とな りつつあ り, また

平成 1
6年 9月 に提示 された精神保健福祉 の改

医療経済的にも十分 な評価が行われていない2)た革 ビジ ョンにおいては ｢
入院医療 中心か ら地域,め,その役割が十分 には果たせな くなる可能性 も生活 中心へ｣ とい う基本的な方策 を推 し進 めていあることが懸念 されている.

くためには,国民各層の意識の変革や精神保健医

本稿では,主 に地域生活支援 という観点か ら見

療福祉体系の再編 と基盤強化 を進 めるとともに,て,総合病院精神科が どのような役割 を果た して

精神病床 の機能分化,地域生活支援体制の強化 な

い るか検討 し,今後の課題 について も概括する.

どが不可欠である とされている.歴史的にみれば,
日本 における精神医療 は民間の単科精神科病院が総合病院精神科の病床数 と分布状況中心 となって行われて きた.総合病院精神科 は病

3年
厚生労働省医療施設調査 によれ ば,平成 1

床数 も少 な く, またその施設形態 も多岐にわた り,

10月 1日現在 の精神病床数 は 357385床 であった.

果たすべ き役割 に関する認識 も唆味であったため,3681床でこのうち,総合病院精神科の病床数 は 2

必ず しも十分な評価が されているとはいえない状

6% を占めていた.Kuro･あ り,全精神病床 の 6.

況で推移 して きた. しか し,上記 のような精神保kiら9)の報告 によれば,総合病院精神科 の分布 に

健福祉施策の変更 な どに伴 って,総合病院精神科7% には総は地域格差が大 き く,二次医療圏の 3には,精神科領域 のみな らず多岐 にわたる分野で合病院精神科が存在 しない とされている.総務省の貢献10)が期待 され る ようになって きた.例 え

統計局 の国勢調査報告な どによる平成 14年 の人

ば,①一般医療 における役割 (プライマ リ ･ケア

口 と総合病院精神科病床数か ら算出する と,各都にお ける役割, 自殺企図 をはじめ とす る救命救急

道府県の人 口 1
0万人 あた りの総合病院精神科病

医療 にお ける役割,高齢者医療への関わ り, リハ

床数8) は 2.
5‑69.
0(平均 18.
6)床 であ り,有床

ビリテー ション医療への関わ り,緩和 ケア医療,

総 合病 院 精 神 科 1施 設 あた りの平 均 病 床 数 は

高度先進的医療への関わ り,臨床研修制度への参25.
5‑142.
8(平均 86.
4)床 とな っていた. この加 な ど),② 精神 医療 にお け る役 割 (精神科救ような地域格差 を是正す るためには,一般医療 に

急 ･精神科急性期 医療の分担,初期診断 ･初期治

お ける二次医療圏程度の圏域 内に,有床総合病院

痩,身体合併症治療 な ど),③ 一般社会 にお ける

精神科 を含 む種々の精神科関連施設が整備 される

役割 (メンタルヘルスの啓発活動,地域精神保健ことが望 まれ るが,現状 の医療経済的背景 な どを福祉活動 との連携 な ど)が挙 げられているが, そ考 えれば, その実現 はきわめて困難である.

れぞれの機能 を充実 させ ることがで きれば,精神医療 を含 めた医療 の質的向上 に寄与す ることも可

地域精神保健福祉 を充実 させるための方略

能 である と考 えられている. しか し,地域 によっ

地域精神保健福祉 を充実 させるためには,長期257

シンポジウム :総合病院精神科および大学病院精神科の医療を考 える

入院患者の退院促進,在宅支援が重要であること

時の対応 としては,診察,投薬 な どの治療 を受 けは言 うまで もないが,地域 におけるネ ッ トワークて帰宅す る症例が総合病院,単科精神科病院 とも構築 も不可欠である.平成 1
5年〜平成 1
7年度 にに増加 してお り,精神科入院 となった症例 の割合

か けて,出雲保健所 を中心 に して,｢精神障害者は減少 していた. この ことか ら,主 に危機介入的の在宅支援 ネ ッ トワー クの構 築 に関す る企画研

な対応が なされていることがわか る. しか し,精究｣ (厚生科学研 究)ll)が行 われた が, その なか

神科入院 となった症例では非 自発的入院 (医療保で,退院促進 に関連す る事項 (長期入院患者の事9.
5% か ら 29.
4% へ と
護 入 院,措 置入 院)が 1

例検討,退院促進マニュアルの作成,地域支援員増加 してお り,特 に単科精神科病院で この傾向がや生活サポーターの配置,高齢者施設の実態調査

強 くなっていた.精神科救急 は,行動制限 を必要な ど),在宅支援 に関連す る事項 (居宅生活支援とす る精神症状 の治療か ら合併 す る身体疾患の治事業の推進,啓発活動,研修会の開催,生活マ ッ

療 に至 るまで多岐 にわたってお り,単独 の精神科プの作成 な ど),精神科救急医療体制 に関連す る

医療機関のみで十分 な対応 を行 うことは困難であ事項 (生活サポーターな どによる支援,施設整備,る. このため,医療機関の機能分化 と密接 な連携

地域支援ネ ッ トワークの構築,身体疾患への適切が必要であるが,その重要性が示唆 され る結果でな対応な ど)が多方面か ら検討 された. そのなかあ り,かつ林 ら3)の報告した機 能分化 の妥 当性がで,総合病院精神科 は身体合併症への対応 も含 む

示 された結果であると考 えられ る.

精神科救急医療体制の充実 に果たす役割が大 きい

6年 に施行 し日本総合病院精神 医学会 が平成 1と考 えられてお り, それ を通 じて地域精神医療 のた総合病院精神科基礎調査 8) による と,夜 間 ･休充実に寄与す ることが期待 される.

日の精神科診療 は精神病床 を有す る総合病院精神科が 中心 とな って行 われてお り,24時 間 365日

精神科救急対応可能 な施設 は一般総合病 院有床 の 4
6.
4%,精神科救急 に関する医療機関の機能分化 と連携

大学病院有床の 3
5.
7% であった.都道府 県で策に関 して,林 らs) は,総合病院で は幅広 く患者 を定 されている精神科救急医療 システムに参加 して受 け入れ,身体疾患 と精神疾患 との鑑別や合併 す

い る施設 は,一般総合病院有床 の 6
0.
7%,大 学る身体疾患の治療 を行 うことが期待 されてお り,

7.
9% であ り,一般総合病院有床 の病院有床 の 1

単科精神科病院では身体的にあまり問題のない精参加が多 くなっていた. この ように,精神病床 を神疾患患者の活発 な精神症状 に対応す ることが期持つ総合病院が中心 となってい るが,精神病床 を待 されている と報告 している.島根県では,平成持たない総合病院精神科で も,一般 の救急医療 の7年 と平成 1
3年 に精神科救急受診 患者 の実態調中で対応 している施設 は少 な くない.

査12)を行 っているが,出雲圏域での結果6) をみて精神科救急医療 といえば,非 自発的入院 を中心

29名
みると,6年間で時間外救急受診患者数 は 4とす るハー ドな救急 に注 目が集 ま りやすいが,地00名‑ と約 2.
1倍 に増加 していた.平成 6
か ら9

域での生活 を支援す るためには危機介入的な対応

年 には全体 の 82.
3%,平成 1
3年 には 83.
0% がもこれに劣 らず重要である. 自殺企図の増加 な ど総合病院受診 となっていた.複数回受診者 は総合とも関連 して,精神科救急 と身体合併症 の治療 を病院で多かったが,特 に年間 5回以上救急受診 し統合的に行 うことの重要性が増 しつつあ り,総合た頻 回受診 者 が 総 合 病 院 で増 加 (3.
6% ‑ 6.
6

病院精神科の役割 はさらに大 き くなる もの と考 え%) していた.精神科受療状況 をみてみると総合られ る.

病院,単科精神科病院 ともに当該病院で治療中の症例 が約 70% を占めて いたが,平成 13年 には身体合併症治療初診患者の占める割合が増加 していた.救急受診

島根県においては,精神科領域での身体合併症

258

精神経誌

(従来の対応)単科精神科病院
き.
1(2007)10
9巻 3号(最近の対応)単科精神科病院

身体合併 症で対応が困難
絶食病院精神 科へ連絡
転院を依 頼l

精神科へ入院l旦
当該診療科へ合併症治療を依頼

巷コンサルテーション.
リエゾン活動で対応

図 1 身体疾患合併症例への対応の変化に対応す るための公的なシステムはな く,個々の診療科 は内科 (消化器科,呼吸器科,循環器科 な地域や医療施設での取 り組 みに任 されている.身ど)が 3
3% で最 も多 く,次 いで救 命 救 急科 24

体疾患合併症例への対応 に関 して,当科が行 って%,精神 科 16%,外 科 9%,整 形外 科 8%,神いる精神科医療施設および院内他科 との連携の概経 内科 6% の順 になっていた.合併症 治療 を受

略 を図 1に示す.単科精神科病院で身体合併症へけた病棟 をみてみると,身体科病棟 のみで最後 まの対応が困難 にな り,早急な対応が必要 と判断 さ

8% と最 も多 く,身体で治療 を継続 した症例 が 6

れれ ば, 当院救命救急センターに連絡 し,救急受9科病棟 か ら精神科病棟 に転棟 となった症例 が 1

診 となる.救命救急科で トリアージし,当該診療%,逆 に精神科病棟か ら身体科病棟 に転棟 になっ科 に も診療が依頼 される.身体疾患 に関 して入院た症例 が 4% となっていた.精神科病棟 で最後が必要 と判断 されれば,精神症状 の評価お よび対まで治療 を受 けた症例 は 9% に過 ぎなか った.

応 について精神科 に意見が求 め られ,入院診療科7% で退院先 としては,転院元 の精神科病院が 8や病棟が決定 され る. その後 はコンサルテーシ ョ

圧倒的 に多 く, 自宅が 9%,身体科医療施設が 3

ン ･リエ ゾン活動で対応することにな り,精神症%,老人施設 が 1% とな っていた. この よ うな

状 のために一般病棟での対応が困難であれば,精結果 は,上記のような対応 をしてきた ことを反映

神科へ転科転棟す ることが考慮 され る.当院でのしていると考 えられ る.

身体疾患治療継続が必要でな くなれば,原則 とし身体疾患合併症例 は基本的には一般病棟で治療て転院元 の精神科医療機関に転院す ることになる.

され るべ きだが,一般病棟で管理困難 な場合 は精

平成 1
1年 8月 1日か ら平 成 1
4年 8月 31日 ま神病棟 において一般病棟 と同等な治療が行われ るでの約 3年間に当院救命救急セ ンター受診 し,身とい う条件で担当するべ きである.身体的お よび

体疾患治療 のために入院が必要 となった出雲圏域

精神的な重症度 に応 じて適切 な治療環境 を提供す

計475床)の入院患者の単科精神科病院 2施設 (るとい う観点か らみて,精神病棟 における身体疾90名 (男性66名,女 性 24名,平 均 年 齢 62.
6

患への対応能力 を向上 させ,更 に他の診療科 との歳) を対象 とした検討5)では,救急受診時の入院連携 を緊密 にすることが重要なのは言 うまで もな

259シ ンポ ジ ウム :総 介病院郡 神科I''上び大'芋病院榊 神科の医糠 を 替える

い.精神病床 の機能分化 とい う観点か らみて も,合併症治療病棟 (ユニ ッ ト) の位 置づ けを明確 にし, それが普及す るような医療経済的配慮 な どを) で あ る. また,医療法施行規則
行 うことも必要 l0条 第 3号 (精神 病 患者又 は感染症 患者 をそ第1
れぞれ精神病室又 は感 染症病室 でない病室 に収容しない こと)の運用 に関連 した論議 も続 ける必要が ある と考 えられ る.

大学 病 院 有 珠(n=28)
大学 病 院 無 床(∩=5)

一般病 院有(n=56)
一般病 院 無床(
∩=60)
0%
床

20%

40%

60%

80%

100%

□前 年度 にくらべ増加 Dかわ L
Jなし ロ前 年度 にくらべ減 少 D不詳

凶2 榊神科Lkl
師数の変 化(､1'‑ll'
R16年

総 合病院耶神村 1,相長調 だ)

精神科医師数の減少
精神科医の偏在,特 に地方 における医師数の著しい減少が指摘 されているが,島根 県 にIJ'
いて も,った ]49施設 申 24施 設 (16.
1Oo) で,前年度 に

特 に公立,公的病精神科診療所の増加 ,勤腐医 (図2)
.医比 べ精 神科 の医 師数 が減 少 して いた (醍) の減少がめだって きている.卒後臨床研 修制師が減 っているの は,大学病院,一般病院 ともに度が変更 され た前後 で比較 す る と,精神病床 を も90/0,21.
4% の施有床施設で あ り, それぞれ 42.

つ総合病院精神科 6施設 の う ち,5施設 で医師数0 0J.は,設 で減 っていた.医師数減少施 設 の 50.

3年 には常勤 医 29名であが減少 してお り,平成 1365r
124時 間対応 で精神 科 救 急 を行 って お り,

7年 には常勤医 22名 となった精神科医が,平成 1),
0 0,
0 は精神科救急医療 システム に何 らか
また 5(っている.同様 の主抑問内で,単科精神科病院では300の形 で関 与 して いた.医師数減 少施 設 の 58.

9名 になってい るにす ぎない.
常勤医が 60名か ら 5は身休疾揖合併症例 をrl
J能 な限 I)受 け入れてい る

前述 した ように, この間 に精 神科救急受診者 は僧1.
7% も症例 を述 べ ば対応 可能 で あし, さらに 4増 してお り,特 に総合病院受診者が多い ことな どり,受 け入れがI
木闇E
な施設 はなか った. さらに,をあわせて考 える と,精神科 医,特 に総合病院 に50｡は年後臨床研修病
医師数が減 った施 設 の 87.

勤務 す る精神科医の確保 に関す る早急 な対応が必院 に指定 されていた.

要であると考 えられ る.個 々の精神科医妨施設で椛神病床 を持 つ総合病院 の精神科医師数が減少の取 り組 み に は限界 が あ るた め,島根 県 で は,す ることによ り, これ らの施設 の魚損が これ まで｢しまね地域 医療 支援 セ ンター｣ を設置 して,大以上 に大 き くな るため,精神科救急医糖,身体合規模病院連携 による専門医 (産婦人科,精神科,併症治療,卒後臨床研修 な ど,iE要な課題 に支障総合診療科)確保策 を行 っている.県内の大規模がH｣ることが懸念 され る.

病院の協力 を得 なが ら,覗 ‑ヨ診漬科 の医師 を全 同
か ら募集 し,地域 の中小病院での勤務 を組 み合わ

総合病院精神科 に関す るニーズ調査

せた専門医養成 プ ログラム を提供す ることになっ一般 の人 を対象 として総合病院精神科 に何 を期てお り, その概 要 は島根 県医摂対策課 のホームへ

待 しているのか調査 した報告 は少 ない.地域 を限

h上lp.
/
/
www.
tVah.
prer.
‑ ジで閲 覧 可 能 で あ る (定 した報告 としては,出雲地域 における事業所従shimane.
jl)/
ConLellLs/
7D22CBOBO2DD/
tiikl/

業員 2623名 を対 象 に した うつ病 に関 す る意識 調Laisaku/LaisakLl.
ll
Lml).平成 1
7年度 に は精 神科査 7)があ るが, うつ病 が発症 している と考 え られでの研修 を希望す る 2名 の医師の応募が あ り,現る状況では,総合病院柿神科受診希望者 が最 も多在 当院で研修 中である.

く, また単科精神科病院や精神科診療所,保健所6年 に施行 し
口本総合病院精神 医学会 が平成 1や地域生活支援 セ ンターな どに比 べて設置場所 をた総合病院精神科基礎調査nに よる と,rFtl
答のあshi
含 め た施 設 の認 知 度 が 高 くな っ て い た.Ki

260

精 神経 誌 (2007)109巻 3号

ら4) は,会社員 な ど 1000名 を対 象 に して,精 神対応,危機管理能力の向上 な ど,総合病院精神科科的な救急対応 を要する状況下での行動に関するに期待 され る役割 は大 きいが,取 り巻 く状況 は悪意識調査 を行 っているが,それ による と救急受診化 してお り, その維持が困難 とな りつつある.覗

時 に選択す る医療機関 としては総合病院精神科が状 を改善す るためには,総合病院精神科のスタッ

最 も多 くなっていた.

フが充実可能 となるような施策が必要であ り,少一般的 には,総合病院精神科 はそのアクセスのな くとも人的配置や他の診療科 との連携 などが今

良 さが大 きな特徴 とされてお り,精神科受診 に関

以上 に評価 されるような診療報酬体系が整備 されす る閥値が低 い と考 えられている. その一方で,る必要がある. そのためには,精神科的な関わ り

精神科受診 に関す る心理的抵抗 の大 きさ7)も示唆の必要性,有効性 について,精神医療以外の分野されてお り,精神疾患 に関する知識や対応の仕方で もある程度の理解が得 られ ることが不可欠であを学習す るだけでは,その軽減 は困難 であると考り,主 に医療施設内での有効性 を示す指標だ けでえられ る.安心 して受診や相談がで きる体制づ く

な く,他領域での活動 も反映可能 なク リニカルイりが必要であ り,精神医療のイメー ジを変 える取ンディケーターを策定することも考える必要があり組 み も必要 となって くる. そのためにはそれぞる.

れの症例 に関 して適切な対応 をす ることが重要で
あ り,特 に受診希望の多い総合病院精神科での対文献1)恵紙英昭,田中み とみ,丸岡孝之ほか :大学病院

応能力 の向上 をはか るためのスタ ッフ充実が不可

精神科急性期治療病棟 における合併症治療の現状 と課題.

欠である.

0;24‑
40,2004
九州神経精神医学,5

まと め

以上,述べてきた ように,総合病院精神科 に対す る期待 は大 きく, それぞれの分野で貢献 しているのは事実である.地域精神医療 における連携 と2)藤 原 修 一 郎 :精 神 科 診 療 報 酬 問 題 の 現 状(DPC).総合病院精神医学,17;S‑
71,20053)林

芳成,小林孝文,竹下久由ほか :島根県における精神科救急医療の現状一地域格差 と総合病院精神科の役割‑.精神医学,4
1;537‑
545,1999

機能分化 とい う観点か らみれば,精神科医療施設

4)Kishi,Y.
,Kurosawa,H.
,Iwasaki,Y"etal.
:相互の連携 と機能分化 (精神科救急,身体合併症Accesstot
hee
mer
ge
nc
yps
yc
hi
atr
ysysteminJapan,

医療 な どの充実),一般 医療 (院 内,院外) とのGener
alHospit
alPsychiatry,19;130‑
137,19975)小林孝文,松崎太志,上垣連携 と機能分化 (コンサルテー シ ョン ･リエ ゾン活動,卒後臨床研修 などの充実) ともに,総合病院精神科が存在す ることで有効 になるということが重要である.身体 と精神の状態 を勘案 し,最適な治療 を提供することの必要性 は言 うまで もないが, この ことは一般医療,精神医療 における安全確保,危機管理 とい う面か らも重要であ り,主 に淳 ほか :総合病院における身体疾患合併症例への対応一他院入院治療中に救急受診 した症例 を対象 にした検討‑.病院 ･地域精神医学,

47;147‑148,20046)小林孝文,松崎太志,上垣淳 ほか :出雲地域における精神科救急医療の現状一精神科救急医療 システム構
築前後での比較検討 ‑.病 院 ･地 域精 神医学,47;301‑

303,2004

総合病院精神科での研修や勤務経験 をとお して習7)小林孝文 :事業所従業員 を対象 とした うつ病 に関得で きることも多いため,総合病院での臨床経験する意識調査.島根県精神科医懇話会,出雲市,2006年 1は精神科医の資質向上 に寄与で きるもの と考 えら

月れ る.
精神疾患 に関す る知識の普及のみな らず,精神医療のイメージを変 えるような取 り組 み も必要で
あ り,治療方法の標準化,エ ビデンスに基づいた

8)小林孝文 :総合病院精神科の現状 と問題点.臨床精神医学,35;50ト509,20069)Kuroki,N.
:A critic
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alhos
pit
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ychi
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nJ
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Jpn

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シンポ ジウム :総合病院精神科および大学病院精神科の医療 を考 える∫GenHos
pPs
ychi
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y,15;19‑
24,200326112)山本素子,小林孝文 :精神科救急医療 における総10)日本総合病院精神医学会 :総合病院桁神科のネタ

合病院精神科の役割‑単科精神病院 との連携 と機能分化 と5;ss
1‑1‑ssト10,
ス トステ ップ.総 合病 院 精 神 医学,1

い う観点か らの検討‑.第 25回 日本社会精神医学会総会,

2003東京,200611) 新田則之 :平成 1
6年度厚生科学研究 ｢精神障害者の在宅支援ネッ トワークの構築 に関する企画研究 ｣報告
書 (分担研究者 :新円則之).2005