私の愛した大網
そしてマイクロサージャリー

名古屋大学 形成外科
亀井 譲

S 33
S 59

H1

名古屋市昭和区御器所 誕生
円上中学 旭丘高校 名古屋大学医学部
名古屋大学医学部卒業
厚生連加茂病院 研修医
厚生連加茂病院 外科
静岡済生会総合病院 外科
名古屋大学医学部 形成外科
愛知医科大学 形成外科
The University of Texas MD Anderson Cancer Center

H10

岐阜県立多治見病院 形成外科
名古屋大学医学部 形成外科

名古屋大学形成外科
癌切除後の再建
放射線潰瘍の再建
骨髄炎治療

マイクロサージャリーによる再建

マイクロサージャリーによる再建
遊離組織移植皮弁移植において栄養血管を一度切り離して欠損部付近の血管と吻合することで遊離となった皮弁を移植すること

再建外科とマイクロサージャリー
遊離組織移植下咽頭癌

遊離空腸

動脈吻合静脈吻合

皮弁デザインBDCAYagi S. Kamei Y. et al: Journal of Reconstructive Microsurgery 24, 2008:211-219

ALT
26×15 cm↓
24×13 cm

舌亜全摘
遊離腹直筋皮弁名古屋大学および関連病院
2000年～2019年
2536例
2000年～2004年
2005年～2009年
2010年～2014年
2015年～2019年

493
671665707（ 99/年）（ 134/年）（ 133/年）（ 141/年）

マイクロサージャリー手術 2536例（ 2000年 ～ 2019年 ）血管吻合 trouble
2000年～2004年
2005年～2009年
2010年～2014年
2015年～2019年

12/493 (2.4%)
9/671 (1.3%)
6/665 （0.9％）
6/707 （0.8％）

大網との出会い
胸骨骨髄炎

大網＝ Omentum↓
Omen＝得体の知れぬもの

大網の特徴 １
胎生期には造血作用乳斑（milky spot）の存在→豊富なリンパ球豊富な増殖因子

形成外科 → 傷を治すプロ
大網の創傷治癒への影響は？
早く治癒するのか？
どのような形態で治癒するのか？

2.0mmの全層欠損

大網弁を固定Hishida M. Kamei Y. et al: Nagoya Journal of Medical Science 72, 2010: 91-99

1日目

3日目

6日目
4日目
Hishida M. Kamei Y. et al: Nagoya Journal of Medical Science 72, 2010: 91-99

7日目

10日目

Hishida M. Kamei Y. et al: Nagoya Journal of Medical Science 72, 2010: 91-99

1日目

潰瘍底 1.48 mm
Hishida M. Kamei Y. et al: Nagoya Journal of Medical Science 72, 2010: 91-99

４日目

線維芽細胞

潰瘍底 0.50 mm

新生血管

７日目

腺構造の重層化
粘膜下層の連続性

潰瘍底なくなる

21日目

筋弁

7日目

大網

Hishida M. Kamei Y. et al: International Journal of Surgery 18, 2015:41-47

結論
１～３日目までを炎症期
４～５日目までを血管新生期
５～６日目までを肉芽形成期
６日目以降を上皮化上皮化した下層が良い状態ラット（300～350g）背部に２×７cmの皮弁

人大網より lipid fractionを抽出
A：生食＋fibrin glue
B：omental lipid fraction ＋fibrin glue
C：生食＋fibrin glue＋silicone sheet
D： omental lipid fraction ＋fibrin glue ＋silicone sheet
Takada T. Kamei Y. et al: Annals of Plastic Surgery 41, 1998: 70-74

Takada T. Kamei Y. et al: Annals of Plastic Surgery 41, 1998: 70-74

Takada T. Kamei Y. et al: Annals of Plastic Surgery 41, 1998: 70-74

Omentum
PGE1
FGF などAngiogenesisの存在

大網は感染に強いのか？

・液体培地（Luria Broth (Sigma, USA)）＋粉末寒天 (Wako,Osaka)→ 半流動培地（最終寒天濃度：0.05%）
・寒天の濃度は25G の注射針を楽に通過して、その形態を維持できる濃度・半流動培地に黄色ブドウ球菌を混入して200μlマウス皮下

4日目

7日目

9日目

O 6h

C 6h

O 12h

C 12h

O 12h

C 12h

O 24h

C 24h

炎症細胞
大網

下面の筋層維持

大網24時間筋弁24時間筋弁

ブドウ球菌
下面の筋層を破壊

コロニー形成大網
良い状態で治癒させる能力
各種 angiogenesisの存在
筋弁に比べて感染に強い大網の特徴 ２
長い血管茎
豊富な血流
柔軟性があり複雑な欠損を充填可能

72歳 女性

放射線潰瘍

肋軟骨、鎖骨を切除

Pedicled
omental flap

５９歳男性 放射線潰瘍

１５年前 不明

大網＋網状植皮

肺癌の胸椎転移で切除
その後感染装具は外さずそのまま再建

大網頚部で血管吻合４９歳、男
昭和５８年、上咽頭癌で手術
放射線照射 １５０Ｇｙ平成１５年 頸部放射線潰瘍
左総頚動脈閉塞右総頚動脈出血162 0mental flaps (1990-2005)
53 pedicled flaps 109 free flaps
96 male, 66 female
50.9 years ( range; 14 – 82 years )７８ ( 48.1% )

感染創

２８ ( 17.3% )

放射線潰瘍

結果 ( partial necrosis of omental flaps )有茎大網移植

2/53例

保存的治療

遊離大網移植1/109例

保存的治療

遊離大網移植1/109例

追加植皮Complications of donor site
No. of patients

イレウス
胃穿孔
ヘルニア
創感染

11
16

treatment

open laparotomy
open laparotomy
conservative
conservative結果 ( 109 free omental flaps) 1990～2005
静脈血栓

10例

下肢8例

頭頸部

2例

Results of omental flaps
P< 0.01
70
60
50

thrombosis

40

partialnecrosis
take

30
20
10
0

head andneck

trunklimbs

Venous thrombosis in free omental flap
disease
中頭蓋底腫瘍
脛骨骨髄炎
足骨髄炎
脛骨骨髄炎
脛骨骨髄炎
脛骨骨髄炎
頭蓋骨骨髄炎
足潰瘍
下腿潰瘍
下腿潰瘍

procedure or other flap

final results

大網
大網
大網
再吻合
再吻合
静脈ドレナージ
広背筋皮弁
植皮
植皮

take
taketaketaketake
take
take
take
take
take

cross leg flap

Irregular defectA 61-year-old man with ulcerof right dorsalis pedisOmental flap based onleft gastroepiploicvessels

顔面動脈と外頚静脈に吻合

５４歳男性
斜台髄膜腫

移植床血管と血管抵抗

術後２日目

再手術時の大網

血流計の利用

血管吻合前後の血流

Takanari K. Kamei Y. et al: Journal of Reconatructive Microsurgery 25, 2009: 39-45

各種皮弁抵抗

Takanari K. Kamei Y. et al: Journal of Reconatructive Microsurgery 25, 2009: 39-45

筋膜皮弁・骨皮弁 > 筋皮弁> 腹腔内組織移植床静脈の選択
腹腔内組織（大網など）は太い静脈に

浅側頭静脈：細い静脈静脈移植

７３歳男性 １ヶ月 40Gy

広背筋皮弁

大網＋網状植皮

大網＝脂肪＋血管＋？？？
↓大網に幹細胞はあるのか？

材料と方法• SDラット オス 生後９週齢 約３００ｇ ｎ＝２７• 骨膜と大網を１日後から９日後まで採取• HE染色およびギムザ染色にて組織学的に検討• コッサ染色にてカルシウムの沈着を確認

大網骨膜

Kamei Y. et al: Nagoya Journal of Medical Ssience 72, 2010: 111-117

１日後
HE染色

ギムザ染色

3日後
HE染色

ギムザ染色

類骨の形成

5日後
HE染色

ギムザ染色

骨の形成

7日後
HE染色

ギムザ染色

骨膜のみ

骨再生

Kamei Y. et al: Nagoya Journal of Medical Ssience 72, 2010: 111-117

軟X線撮影
３日後

４日後

６日後

７日後

５日後

• 類骨の形成が３日後、骨の形成が５日後と、早期に骨新生を認めた• 骨膜の由来と同様に、膜性骨化にて骨形成がおきていた
頭蓋骨骨膜 +大網で1週間以内に骨形成が開始される→長期的には新生骨はどうなるか

軟X線像

1m

2m

3m

4m

5m

6m

骨密度'!
&!
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骨面積'!
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#($(%(&('(The disadvantage of omental flap

開腹が必要

↓
腹腔鏡下採取Using laparoscopy to harvest omentum should decrease the incidenceof complications.

（Kamei Y, Endoscopic omental harvest. Plast Reconstr Surg 102:2450-3, 1998）

術後6か月

大網の応用

Composite gastric seromuscular and omental flap
( Yuzuru kamei, Ann Surg 220: 97, 1994)

Air-tight あるいはWater-tight が必用な再建
→15 例

全例良好

Combination gastric seromuscular patch and omental pedicle flap for bronchial fistula.
Kamei Y, Ann Thorac Surg 1993
Composite gastric seromuscular and omental pedicle flap for urethral and scrotalreconstruction after Fournuer’s gangrene. Kamei Y, A Ann Plast Surg 1994

The defect of the middle skull base

Omental flap

58-year-old woman, meningioma

Facial artery andex. Jugular vein

Postoperative view
Two years after surgery

Use of omental flaps as bridge flaps

29例

Kamei Y. Prast Reconstr Surg. 119: 1499-504, 2007

The use of omental flaps as bridge flap
bridge flaps

29例

A 49-year-old man
with osteomyelitis ofskull bone

The descending branch of lateral circumflex femoralvessels

Antelolateral thigh flap

There have been no complication during 8 years of follow-up.

A 28-year-old man with pseudoarthrosis

The descending genicular arteryand greater saphenous vein
Fibula osteocutaneous flapThe distal side of right
gastroepiploic vessels

14歳 左大腿骨骨肉腫

髄内釘と腓骨による再建

大網を血管茎のみとして利用

右胃大網動静脈

腓骨動静脈との吻合
外側大腿回旋動静脈上行枝に吻合

近位

術後６ヶ月

遠位

LLB付け両松葉杖にて歩行、退院

73-year-oldwoman

Oral side

Anal side
The stenosis of esophagus

The defect of esophagus

jejunum

Rt. Gastroepiploic vessels

30歳男性遊離腹直筋皮弁
鼻は median forehead flap

大網＋ALTUse of omental flaps as bridge flaps
The second flaps
Fibula osteocutaneous flap
Jejunum
Anterolateral thigh flap
Iliac bone
Radial forearm flap
Latissimus dorsi muscle1662221

The use of omental flaps as bridge flap

静脈血栓（ the distal flap）

1例

external venous shunt により救済

他 28例 は良好

大網とマイクロサージャリー

【役職】
日本マイクロサージャリー学会理事長
日本頭蓋顎顔面外科学会理事長
日本形成外科学会副理事長
日本創傷外科学会副理事長
日本手外科学会副理事長
日本頭蓋底外科学会理事
日本形成外科手術手技学会常務理事【開催全国学会】
日本形成外科学会学会総会学術集会
日本マイクロサージャリー学会
日本頭蓋底外科学会
日本創傷外科学会
日本形成外科手術手技学会

Thank you for your attention.