◆

基本額年金（加算が付いていない年金）及び加算付年金が全額支給停止となる場合は、｛ ｝中の、基本額年金及び加算付年金を○印で囲んでください。
また、加算付年金の加算額部分のみが支給停止となる場合は、｛ ｝内の、加算付年金の加算額を○印で囲んでください。

（様式第５７号）

５７号 １／３

処理コード5451

01・ 基本額年 金及 び加 算付 年金5451

農業者年金 経営移譲年金 ・ 加 算 付 年 金 の 加 算 額

02［各事由共通］★欄は、農業委員会が記入する※欄は、JAが記入する支給停止事由該当届及び特例農業者老齢年金裁定請求書［各事由共通］◆ (1)欄は、経営移譲年金証書の記号番号を記入すること。

◆ (2)欄は、この届書の内容を本人に代わって記載したときは、必ず、本人に記載内容の確認をさせること。

◆ (3)欄は、該当する元号の番号を○で囲み、生年月日が１桁の場合は前に「０」を記入すること。

［全額支給停止となる場合の例］◆ (7)欄は、この欄に記載してある「１～７」の事由のうち、該当する事由の番号を○印で囲んでこの部分は必ず記入してください。

ください。
なお、「５～７」の事由に該当した者で家族経営協定による夫婦経営移譲の場合は、夫婦共それぞれこの届を提出する必要があります。

◆ (14)欄は、経営移譲したとき（改定対象農地等を含む。）の処分の相手方が第一種特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。）であった場合は「1」を、第二種特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。）であった場合は、「２」を○印で囲んでください。

◆ (15)欄は、(7)欄の支給停止事由が生じた場合に、特例支給の農業者年金が支給されます（ただし、若齢停止期間中の場合及び平成３年３月３１日までに経営移譲年金の受給権を取得している者の場合を除く）ので、該当する場合には、□にチェック✓を記入してください。

245番

678号9012ノウネン タロウ

農年 太郎年

大正 １

生年月日

１昭和2８日

月０１０７◆ (4)欄は、年金受給権者の住所を記入すること。

郵便番号(4)住9 9 9 －9 9 9 9所

(5) ※支給停止事由 平成 3
該当年月日

年0令和 4(6) 届出年月日
(7)
支

給 該
停 当0 1

止 に事 ○由 印

101◆ (5)欄は、(7)欄の「２～７」又は(13)欄の「１～４」の支給停止事由が生じた年月日を記入してください。

府 県

5日

051

◆ (6)欄は、JAの受付年月日を記入すること。（必ず、支給停止事由該当年月日後の年月日を記

日

月0新橋市西新橋9999番地

都 道0入してください。

7123456

障害の状態でなくなった。
農地等の権利を取得し耕作又は養畜の事業を行う者となった。
農地等（特定処分対象農地等以外の農地等）の返還を受けて耕作又は養畜の事業を行う者となった。
農地所有適格法人の組合員、社員又は株主となった。
特定処分対象農地等の全部又は一部が支給停止除外事由に該当しない返還であった。

7

特定処分対象農地等の全部又は一部の返還を受けた返還日から１年（一時転用の場合は３年（注））以内に適格に処分しなかった。
（注）平成１１年１１月３０日前の返還の場合は、従前の「１年以内」となる。

★チェック欄(7) に 添特定処分対象農地等の全部又は一部について当該譲受後継者が他の者に支給停止除外事由に該当しない使用収益権の移転又は設定を行った。

(8)取得又は返還を受けた農地等の面積

１，１６７ ㎡ (9)(11)

０ ㎡ (10)農地等の面積の合計 （(8)+(9)）

いままでの自留地面積欄の○印の事由該
当する書類が付されているレ

１，１６７ ㎡
◆ (12)欄は、経営移譲が夫婦経営移譲に該当する場合のみ、番号を○印で囲んでください。

3 農地等なし（法人の持分又は株式のみ）

経営移譲は家族経営協定による夫婦経営移譲でしたか。

4 後継者と第三者の両方（該当する場合のみ○印）

1 はい

(13)

1

返還を受けた第一種加算対象農地等（改定対象農地等を含む。）の全部を返還日から１年（一時転用の場合は３年（注））経過後も特 ★チェック欄
定譲受者（特定譲受者相当者を含む。以下同じ。）に適格に処分しなかった。
（１３） に 添

2

第一種加算対象農地等（改定対象農地等を含む。）の全部又は一部について当該第一種特定譲受者以外の者に使用収益権の移転又は設定を行った。

3

返還を受けた第二種加算対象農地等の全部又は一部を返還日から１年（一時転用の場合は３年（注））経過後も特定譲受者に適格に処分しなかった。

4

ア 第二種加算対象農地等の全部又は一部について当該第二種特定譲受者が特定譲受者以外の者に使用収益権の移転又は設定を行った。

支給 該
停 当
止 に事 ○
由 印◆ (9)欄は、取得又は返還を受ける以前から保有している自留地の面積を記入してください。

。

(12)

1 第三者
2 後継者

経営移譲をしたときの農地等の処分の相手方 （該当に○印）

こみでののす部支。
分給は停、止
0 2
加 と算な
付 る
年方金がの記
加入
算す
(14)
額 るの欄
(15)

東京都
月

0年
令和 4

（ＪＡ受付年月日）
こ 記の 入部 す
分 る
は 欄、 で下 す
記 。に該
当しない
方が号

3

名

(3)

イ 分割移譲のための処分対象農地等に対する第二種加算対象農地等の返還割合が４分の３未満であった。
ウ 分割移譲のための処分対象農地等に対する第二種加算対象農地等の使用収益権の移転又は設定した割合が４分の３未満であった。

）［全額支給停止となる場合の例］

氏記

1（◆ (13)欄は、特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。）に対して、第一種加算対象農地等（改定農地等を含む。）又は第二種加算対象農地等について、一定の処分をしなかったため、加算付経営移譲年金の加算額部分のみが支給停止となる場合に「１～４」のうち、該当する事由の番号を○印で囲んでください。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)）◆ (11)欄は、当初経営移譲した相手方の該当する番号を○印で囲んでください。

［加算額のみ支給停止となる場合の例］

経営移譲年金証書の記号番号(2)（◆ (8)欄は、(7)欄の「２」、「３」、「５」、「６」、「７」の事由が生じた場合に、その面積を㎡単位（㎡未満の端数は、切り捨てること。）で記入してください。
また、(7)欄の「１」又は「４」の事由に該当した場合の面積は、「０」と記入してください。
なお、交換の場合は返還された面積を記入してください。

(1)

欄の○印の事由

該当する
書類が付されている。

レ（注） 平成１１年１１月３０日前の移転又は設定の場合は、従前の｢１年以内｣となる｡
1
第一種特定譲受者 （第三者移譲及び分割移譲の場合）経営移譲をしたときの農地等の処分の相手方 （該当に○印）
2
第二種特定譲受者 （後継者移譲の場合）（該当する場合、□にチェック✓を記入）
農業者年金基金法の一部を改正する法律（平成１３年法律第３９号）による改正前の農業者年金基金法第４９条の２の規定により✔ 農業者老齢年金の特例支給を請求します。

◆ ※ 欄は、農林漁業団体統一コードを記入すること（なお、市区町村取扱いのところは種別「６」として当該市区町村の都道府県・市区町村コードを記入すること）。

※JA記入欄★農業委員会記入・確認欄

農林漁業団体統一コード

農業委員会の住所地符号◆ ★ 欄は、届書を受付けた農業委員会の都道府県・市区町村コードを記入すること。
また、審査確認年月日を記入すること。

種別 都道府県団体コード都道府県 市区町村コード

0999999999

×基金記入欄上 委 を記 員 記
チ 会 入ェ で しッ 確 て
ク 認 く
欄 後 だは レ さ農 印 い業

9

上記の記載内容（(7)欄の支給停止事由「1」は除く）
は、事実と相違ないことを確認しました。
令和ＴＥＬ 99 － 9999

※受付印

－ 99991 年

5 月 7 日ＴＥＬ 99 － 9999 －9998★受付印

×受付印