恵寿総合病院医学雑誌 第1巻(2012)

症例報告

発語開始障害を呈した前大脳動脈解離による若年性脳梗塞の 1 例
岩戸雅之 岡田由恵 東壮太郎
恵寿総合病院脳神経外科【要旨】
症例は 45 歳女性，頭痛はなく，突然の発語開始障害，右上下肢の脱力にて発症，頭部 MRI 拡散強調画像にて左前頭葉に高輝度域を認め脳梗塞と診断した。既往に高血圧および脂質異常症を認めたが，頭部 MRA，頚部 MRA，頚動脈エコーにて動脈硬化性変化を認めなかった。心原性脳塞栓を考慮し，経胸壁心エコーおよびホルター心電図を行ったが異常は認めなかった。抗リン脂質抗体症候群，プロテイン C 欠乏症，プロテインS 欠乏症など脳梗塞の原因となる凝固異常も否定された。第 1 病日の頭部 MRA において左前大脳動脈 A2segment に pearl and string sign，tapered occlusion に相当する所見を認め，第 5 病日の頭部 MRA において pearl and string sign に相当する所見の残存と tapered occlusion の消失を認めた。経時的に繰り返した頭部 MRA において明らかな所見変化を認めたことから前大脳動脈解離と診断した。若年性脳梗塞の原因として脳動脈解離を含めた充分な原因検索が重要であると考えられた。
Key words: 脳梗塞，脳動脈解離，前大脳動脈【はじめに】

眼瞼結膜に貧血様所見なく，眼球結膜に黄疸なく，若年性脳梗塞の原因として動脈解離が稀ながら存

頚部リンパ節腫脹なく，呼吸音に異常なく，心雑音在する。頭蓋内動脈解離は，本邦においては欧米とおよび左右ともに頚動脈雑音は聴取されなかった。

は異なる特徴を持ち，椎骨脳底動脈系が，内頚動脈腹部所見は異常なく，下腿浮腫も認めなかった。神系よりも多いと報告され，内頚動脈系の中でも前大経学的には，意識レベルは JCS1，GCS15(E4V5M6)で1)。今回我々あるが 20-30 秒の発語開始遅延を認めた。明らかなは，発語開始障害，右片麻痺の症状で発症し，頭部構音障害は認められなかった。脳神経系では，軽度

MRA にて前大脳動脈解離による脳梗塞と診断した症

右中枢性顔面神経麻痺を認めた。運動系では，徒手例を経験したので報告する。

筋力テスト（以下 MMT）は右上肢近位筋：1-2，右上脳動脈解離は最も少ないとされている

肢遠位筋：3-4，右下肢近位筋および遠位筋：1-2 で【症例】あった。運動指示には速やかに応じ，運動開始遅延

患者：45 歳女性。

は認めなかった。深部腱反射は右上下肢で亢進，右主訴：発語開始遅延，右上下肢の脱力。

Babinski 徴候陽性であった。感覚系に異常所見は認

家族歴：特記すべきことなし。

めなかった。小脳系は右上下肢が麻痺のために評価

既往歴：43 歳時に高血圧，脂質異常症を指摘されテ不能であったが，左上下肢に異常所見は認めなかっルミサルタン 40mg/日，ロスバスタチン 2.5mg/日をた。

内服中であった。

入院時検査所見：胸部レントゲン検査で心拡大はな

生活歴：喫煙なし，機会飲酒であった。

く，心電図では不整脈や虚血性変化を認めなかった。

現病歴：200X 年 X 月 16 日（第 1 病日）午前 3 時こ

血液生化学尿一般では白血球数 9300/µl（基準値：ろに，スーパーの駐車場で停車中の車内に右上下肢3500-8700）と軽度高値を認めた以外に異常値はなかの脱力のため，動けなくなっているところを発見さった。PT-INR 1.15(0.9-1.1)，APTT 26.1 秒(28-35)，

れ，当院へ救急搬送された。発症前に頭痛，頚部痛

Fbg 261mg/dl(200-400)，D-dimer 0.2µg/ml(0-1)，の症状はなかった。

抗カルジオリピン抗体 8U/ml 以下（10 未満），プロ

入院時現症：血圧 174/90mm/Hg，心拍数 72 回/分，

テイン C 活性 85％(62-131)，フリープロテイン S

整，呼吸数 16 回/分，体温 35.1 度，酸素飽和度 99％，抗原 101.9％(60-150)と明らかな異常は認めなかっ― 38 ―た。

も消失し，A2 segment の末梢側で左前大脳動脈は閉入院時画像所見：頭部 CT では，補足運動野を含む左塞していた（図 2D）。

上前頭回を中心に淡い低吸収域を認めた（図 1A）。

入院後経過（図 3）：第 1 病日から血栓形成抑制に低頭部 MRI 拡散強調画像（以下 DWI）では，頭部 CT と分子ヘパリン 10000 単位/日の持続点滴と脳保護に一致する左前頭葉に高輝度域を認めた（図 1B）。頭エダラボン 30mg を 1 日 2 回点滴した。低分子ヘパリ部 MRA では左前大脳動脈の A2 segment に pearl andンは第 3 病日から 5000 単位/日に減量し，さらに第strings sign，tapered occlusion に相当する所見

9 病日から 3000 単位/日に減量し，第 10 病日に中止を認めた（図 2A）が，頚部 MRA では頭蓋外血管に狭した。また，エダラボンも第 10 病日に中止した。第窄や閉塞像は認めなかった（図 2B）。頭部 MRA 所見

9 病日から抗血小板療法として，クロピドグレルから左前大脳動脈解離による脳梗塞を強く疑った。

75mg の内服を開始した。同時に，テルミサルタン

入院後検査所見：第 1 病日に行った心エコーでは，40mg とロスバスタチン 2.5mg の内服も再開した。第心臓内血栓や弁膜症は認められず，ホルター心電図

5 病日からリハビリテーションを行った。発語開始

でも発作性心房細動やその他の不整脈は認められな遅延や MMT は徐々に改善し，第 16 病日（回復期病棟かった。第 5 病日に行った頚動脈エコーにおいてに転棟）には発語開始遅延は 10 秒程度に短縮，MMT

artery-to-artery 塞栓の原因となるプラーク形成は右上肢近位筋：4，右上肢遠位筋：5，右下肢筋：も認めらなかった。また，第 5 病日に行った頭部 MRA3-4 となり，歩行訓練が可能となった。第 34 病日ににおいて，pearl and string sign に相当する所見

は発語開始遅延は他覚的にも自覚的にも症状が消失，を認め，さらに tapered occlusion が消失し末梢血

MMT は右上肢近位筋：5，右上肢遠位筋：5，右下肢管が描出されていた（図 2C）。頭部 MRA 所見の変化

筋：4-5 まで改善した。第 95 病日には MMT で右下肢から左前大脳動脈解離を確定診断した。さらに，第筋：5 に改善し，日常生活動作自立の状態で自宅退34 病日に行った頭部 MRA で pearl and string sign院した。

図 1 A:第 1 病日の頭部 CT（左上前頭回に新鮮な脳梗塞を認める：黒矢頭）
B:第 1 病日の頭部 MRI 拡散強調画像（左上前頭回に新鮮な脳梗塞を認める）― 39 ―恵寿総合病院医学雑誌 第1巻(2012)

図 2 A:第 1 病日
日の頭部 MRA（左前大脳動動脈 A2 segmen
nt に pearl and string si gn と tapere
ed occlusionnを認めるる：黒矢印）
B:第 1 病日
日の頚部 MRA
A（頚部内頚動動脈、椎骨動動脈に狭窄像像、閉塞像は認認めない）
C:第 5 病日
日の頭部 MRA
A（左前大脳動動脈 A2 segment に pearl anda string s ign を認める
るが、tapereddocclusioon の消失を認認める：黒矢矢印）
D:第 34 病日の頭部病
MR
RA（左前大脳脳動脈 A2 seggment の pearrl and stri ng sign の消消失と抹消側側に血管閉閉塞を認める：黒矢印）

図 3 経過表【神神経所見】延発語開始遅延20-30秒

10秒

5秒秒

(-)

右顔面神経麻麻痺
右上肢麻痺
位筋
遠位

MMT:3-44

MMT::5

近位位筋

MMT:2

MMT::4

MMT:5

MMT:1-22

MMT:3-4

MMT:4-5

右下肢麻痺

MMT:5

【治治療】
ボン
エダラボ
低分子ヘパリリン

60mg
10000単位

5000単位
33000単位クロピドグレレル

75mmg

テルミサルタタン
ロスバスタチチン【主主な検査】

40mmg
2.5mmg
頭部MRI/MRA
採血ゲン
頚動脈エコー（第5病日）
胸部レントゲ
心電図，心エエコー
ホルター心電電図
頭部CT
頭部MRI/MRAA頚部MRA（第第1病日）

第1入院

第3第5第9第166
第21～急性期～・～回復期～― 40 ―頭部MRI/MRA（第34病日）第34第95病日
退院

託研究班が作成した脳動脈解離の画像診断基準 7)か【考察】
50 歳以下の若年性脳梗塞の原因として脳動脈解2)ら頭部 MRA 所見にて，経時的に繰り返した画像検査

離が 3-4%の頻度で認められる 。

にて各所見に明らかな変化が認められることから左脳動脈解離は，欧米においては椎骨脳底動脈系が前大脳動脈解離と診断した。辻本ら 8)の頭部 MRA に59%，内頚動脈系が 41%と報告されているが，本邦による診断報告もあり，本症例の診断に繰り返し行っおいては欧米とは異なる特徴を持ち，椎骨脳底動脈

た頭部 MRA が有効であった。

系が 91%，内頚動脈系が 9%と報告され内頚動脈系がまた，前大脳動脈内の解離部位に関して 2001 年以少なく，その中でも前大脳動脈解離が最も少ないと降の文献報告で明確な記載のあるものは，自験例を1)含め 12 例であった 3-6,9)。内訳は，A1 segment 2 例，言われている 。
脳動脈解離は，臨床症候的には“無症候型“，”脳A2 segment 10 例で A2 segment に発症する頻度が高虚血型“，”くも膜下出血型“に分類される。虚血型

かった。本症例も A2 segment の脳動脈解離であり，脳動脈解離の発症時における頭痛や頚部痛が，68%前大脳動脈解離の中では好発部位にあたると考える。

。我々が文さらに，Penfield ら 10)の報告から補足運動野が言献上検索し得た前大脳動脈解離は，鈴木ら 3)の 72 例

語機能に関与していることが知られており，発語やの症例に認められたと報告されている

2)の報告に加え，自験例を含む 2 例を加えて 74 例で運動の開始時に重要な役割を果たしている。第 1 病

3,4)，虚血型 44 例，くも膜下出血 22 例，両者合併 8日の頭部 CT および DWI から発症時に呈していた発語例であり，虚血発症型が多い傾向にあった。また，開始障害は，補足運動野の症状と考えられる。A22001 年以降の文献報告で虚血型前大脳動脈解離のsegment が脳動脈解離部位として比較的頻度が高い

発症時における頭痛や頚部痛に関する明確な記載のことから，生じうる可能性のある症状と考えられる。

あるものは，自験例を含め 9 例であった。そのうち，頭痛や頚部痛を有したのは 4 例であり 3-6)，他の内頚【結語】動脈系の脳動脈解離と比べて少ない傾向にあった。

若年発症の脳梗塞では，病型診断に苦慮すること

本症例も脳梗塞の発症時に頭痛や頚部痛を認めず，が 多 い。 本症 例 にお いて も 繰り 返し 行 った 頭部

積極的に脳動脈解離を考慮することは困難であった。

MRI/MRA における経時的な画像所見の変化から脳動

しかし，前大脳動脈解離は他の内頚動脈系の脳動脈脈解離による脳梗塞の診断が確定した。若年性脳梗

解離に比べて発症時の頭痛や頚部痛が少ないことを塞の原因として脳動脈解離を含めた充分な原因検索考慮すれば，むしろ脳動脈解離を念頭に原因検索すが重要であると考えられた。

る必要があると考えられた。
本症例は脳梗塞危険因子として高血圧と脂質異常症を有していたが，第 1 病日の頭部 MRA，頚部 MRA，

【文献】
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３）

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離が疑われた。念のために，若年性脳梗塞の原因と４）

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慮したが，血液生化学検査から否定された。第 5 病

５）植田明彦，平野輝之，桂賢一，他：両側前

日に行った頭部 MRA において，string sign に相当

大脳動脈解離による若年性脳梗塞の 1 例.

する所見を認め，さらに tapered occlusion が消失

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し末梢血管が描出されていた。厚生労働省循環器委

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