介護保険の制度改正を振り返る
研究員

松吉 夏之介目 次
１．はじめに
２．介護保険制度のこれまでの主な改正内容

３．平成30年度の介護報酬改定について
４．おわりに１．はじめに

本稿では、介護保険法施行後の制度改正を

平成12年４月に介護保険法が施行され、医振り返り、その主な内容を確認するとともに、療・年金・労災・雇用に次ぐ５つ目の社会保

平成30年度の介護報酬改定のポイントをまと険制度として、介護保険制度がスタートした。

め、介護事業を運営していくうえで、今後、それまでは老人福祉法や老人保健法（現・高注目すべき点について触れてみたい。

齢者の医療の確保に関する法律）のもと、措サービスの提供がなされていた。しかし、高

２．介護保険制度のこれまでの主な改正内容【55頁表１】

齢化の進展に伴い、要介護高齢者の増加、介 平成17年改正

置方式・応能負担による行政主体の保健福祉

護家族の負担過多、社会的入院・高齢者医療

介護保険法の施行後初めてとなる平成17年

費の膨張、財源不足等が大きな問題となった。

改正では、現在の介護保険制度の柱ともいえそこで、「要介護高齢者の尊厳を保持し、そのる「地域包括ケア」という用語が初めて登場

有する能力に応じて自立した日常生活を営むし、個々の高齢者のニーズや状態の変化に応ことができるよう、要介護高齢者とその家族じて、介護サービスを中核とした様々な支援を社会全体で支えていくこと」を目的に創設が切れ目なく提供される仕組みづくりが提案されたのが介護保険制度である。

された。また、要支援・要介護状態となるおこの目的の達成に向け、介護保険法施行かそれのある高齢者への介護予防事業、要支援ら19年の間、幾度となく制度改正が行われて者への予防給付（介護予防通所介護などのサきた。制度改正の根底には、介護保険制度をービス）の再編など、可能な限り、要支援・持続可能なものとするための「自立支援」や「介要介護状態にならない、あるいは重度化しな護予防」があるが、これらに軸足を置いた医いよう「介護予防」を重視したシステムの確

療・介護システムの構築に関しては、昨今の未立を目指していくとされた。

来投資会議の議論にも取り上げられており、そのなかで、地域包括ケアや介護予防事業

１

その重要性はあらためて認識されている 。

を支える中核的な機関として「地域包括支援１ 前田（2017）「自立支援をめぐる動向について」『共済総研レポート』№156 pp.22－27

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共済総研レポート №162（2019.4）

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センター」を市町村または市町村から委託をそのなかでも「医療と介護の連携の強化」受けた法人に設置することが推進された。まが改正の目玉となっており、重度や単身の要た、地域包括支援センターが行う介護予防事介護高齢者等の在宅生活を支えるため、訪問業および包括的支援事業（総合相談支援事業、介護と訪問看護が密接に連携しながら、短時権利擁護事業等）を、市町村が実施する「地間の定期巡回型訪問と通報による随時対応を域支援事業」として新たに位置付けることと行う「定期巡回・随時対応サービス」が創設なり、高齢者が自立した日常生活を送るためされた。小規模多機能型居宅介護サービスとの地域づくりにおいて、市町村が果たすべき訪問看護サービスなどを組み合わせて提供す重要な役割が明示された。

る「複合型事業所サービス」も創設され、介他にも、要介護高齢者等の生活を支えるた護と看護サービスの一体的な提供により医療め、身近な市町村で提供されることが適当なニーズの高い要介護高齢者等への支援の充実サービスとして「地域密着型サービス」が創が図られることとなった。

設された。小規模多機能型居宅介護事業所やまた、市町村が実施する地域支援事業のな夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護

かに「介護予防・日常生活支援総合事業（以などが該当し、独居高齢者や認知症高齢者へ下、総合事業）」が創設された。これは市町村の支援強化が図られることとなった。の判断により、要支援者・介護予防事業対象者向けの介護予防・日常生活支援のためのサ 平成20年改正

ービスを総合的に実施できる制度で、介護保平成18年から19年にかけて発覚した、大手険の予防給付（家事援助や機能訓練など）で介護サービス事業者における介護報酬の不正対応するか、地域支援事業である介護予防事請求等を背景に、平成20年改正では介護サー業と介護保険外サービスである配食・見守りビス事業者に対し、法令順守等の業務管理体サービスなどを組み合わせて提供するか（総制の整備が義務付けられた。また従来は、国・合事業で対応するか）の判断が市町村に委ね都道府県・市町村に介護サービス事業者へのられることとなった。

立入検査の権限がなく、不正行為への組織的他にも、「高齢者の住まいの整備」として、な関与を確認することができなかったが、立厚生労働省と国土交通省の連携により「サー入検査権、是正勧告・命令権が創設され、介ビス付き高齢者向け住宅」が創設された（根護サービス事業者への管理監督権限が強化さ拠法は高齢者住まい法）。これは「定期巡回・れた。

随時対応サービス」などの介護サービスや医療サービス等を複合的に提供可能な高齢者向け住居であり、新たなサービス提供の形が示

 平成23年改正
介護保険法の施行から10年が経過した平成された。

23年改正では、平成17年改正時に登場した「地域包括ケア」の概念がより具体化され、医療、 平成26年改正

介護、予防、住まい、生活支援サービスが切

平成26年の制度改正では、平成23年改正にれ目なく提供される「地域包括ケアシステム」続き、地域包括ケアシステムの構築に向けたの実現に向けた取組みを進めていくことが明取組みが改正の柱となった。
そのなかでも「生言された。

活支援サービスの充実・強化」として、要支

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一般社団法人 JA共済総合研究所（http://www.jkri.or.jp/） 平成29年改正

援者への予防給付のうち介護予防訪問介護サービスと介護予防通所介護サービスが地域支直近の改正となる平成29年の制度改正は、援事業である総合事業に移行されたことが注

地域包括ケアシステムの深化・推進と介護保目される。総合事業は平成23年改正で創設さ険制度の持続可能性の確保を柱に、高齢者のれたが、当時は総合事業を実施するか否かは自立支援と要介護状態の重度化防止、地域共市町村の判断に委ねられていた。平成26年改生社会の実現等に向けた取組みを推進してい正では全市町村での実施が必須となり、平成くことが掲げられた。自立支援・重度化防止

29年３月までの猶予期間が設けられることとに向けては、全市町村に保険者機能を発揮すなった。ちなみに、予防給付から総合事業へることが求められ、例えば、市町村が策定す移行しても、そのサービス実施にかかる費用

る介護保険事業計画に、地域の高齢者等の自の財源構成比（国：25％、都道府県：12.5％、立支援・重度化防止に向けて取り組む施策の市町村：12.5％、１号被保険者の保険料：内容、目標等を記載することとされた。また、22％、２号被保険者の保険料：28％）は変わ

計画策定にあたっては、国が提供するデータらない。

等により地域課題を分析したうえで行うことが求められることとなった。

また、地域支援事業の包括的支援事業に、在宅医療・介護連携推進事業、認知症総合支

また、地域共生社会の実現に向けた取り組援事業、生活支援体制整備事業が位置付けらみとして、介護保険サービスと障害福祉サーれることとなり、平成26年改正は、地域支援ビス等に共生型サービスが導入されることと事業の充実が図られるものとなった。その背なった。これは、例えば、障害者総合支援法

景には、市町村が主体となって、地域の実情に基づく障害福祉サービスを利用していた者に応じ、介護事業所による既存のサービスだが65歳となり介護保険サービスを利用するこけでなく、NPOや民間企業などの多様な主体とになっても、同一事業所で継続してサービスを活用し、効果的かつ効率的に高齢者を支援を受けられるようにするもので、介護・障害福していくことが地域包括ケアシステムの構築

祉の両制度に共通するサービスが対象となる。に欠かせないとの認識がある。市町村はさら他にも、医療・介護の連携を進めるべく、に、地域包括支援センター等において、医療・日常的な医学管理や看取り・ターミナル等の介護の専門職種等を構成員とする地域ケア会

医療機能と、生活施設としての介護機能を兼議を実施し、多職種協働による個別事例の検ね備えた新たな介護保険施設として介護医療討を行うとともに、地域のネットワーク構築、院が創設された。また、一定以上の所得のあケアマネジメント支援、地域課題の把握等にる利用者のうち特に所得の高い利用者の自己努めなければならないとされた。

負担の引上げ（２割負担から３割負担へ）もその他としては、一定以上の所得のある利行われることとなった。

用者の自己負担の引上げ（１割負担から２割以上がこれまでの制度改正の主な内容であ負担へ）、特別養護老人ホームへの新規入居者

るが、概観すると、「高齢者の尊厳保持」、「自を原則、要介護度３以上とする、などの改正立支援」という介護保険制度の本来の目的をも行われた。

達成するため、ブラッシュアップされてきたことが確認できる。また、各時期に共通する制度改正の方向性として、地域包括ケアシス

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表１ 介護保険制度のこれまでの主な改正内容
時期

基本的な視点

主な内容

平成17年改正（平成18年４月等施行）◆制度の持続可能性の確保◆明るく活力のある超高齢社会の構築◆社会保障の総合化

平成20年改正（平成21年５月施行）◆介護サービス事業者の法令順守

平成23年改正（平成24年４月等施行）◆地域包括ケアシステムの実現

平成26年改正（平成27年４月等施行）◆地域包括ケアシステムの構築

平成29年改正（平成30年４月等施行）◆地域包括ケアシステムの深化・推進◆介護保険制度の持続可能性の確保◇新予防給付の創設◇地域包括支援センターの創設◇地域支援事業の創設◇地域密着型サービスの創設◇介護サービス事業者の業務管理の体制整備◇介護サービス事業者本部への立入検査◇不正事業者への処分逃れ対策◇指定・更新の欠格自由の見直し◇定期巡回・随時対応サービスの創設◇複合型事業所サービスの創設◇介護予防・日常生活支援総合事業の創設◇サービス付き高齢者向け住宅の創設◇地域支援事業の充実◇予防給付（一部）を介護予防・日常生活支援総合事業へ移行◇利用者負担の見直し◇特別養護老人ホームへの新規入所者の見直し◇保険者機能の強化と自立支援・重度化防止◇介護医療院の創設◇共生型サービス◇利用者負担の見直し

出典：厚生労働省ホームページ「介護保険制度の概要」より、筆者作成。

テムの構築・推進、介護予防の重要性、生活２回目以降の制度改正については、事業計画支援サービス等の提供を通じた市町村の役割期間の中間年度に制度の見直し作業に入り、拡大が示されている。

最終年度に改正、改正の翌年度（事業計画期間の初年度）に施行という流れが定着してい３．平成30年度の介護報酬改定についてるようである。なお、この事業計画期間にあ前章ではこれまでの制度改正の主な内容をわせて３年に１度、介護報酬も改定される。

確認したが、介護保険法附則第２条によると、介護報酬は、保険者（市町村）から介護サ介護保険法は施行後５年を目処として、必要ービス事業者に支払われる報酬であり、介護な見直しを行うべきものとされている。これ

サービスの種類ごとに基本報酬と加算（減算）を受けて、施行から５年が経過した平成17年単価が定められている。その改定には、制度に初めての制度改正が行われた。

改正の内容が多分に反映されており、基本的２回目以降の制度改正は３年に１度の頻度には制度改正の翌年度に改定が行われる【次で行われているが、介護保険制度では、厚生頁表２】。また、制度の持続可能性確保の観点

労働大臣が介護保険事業にかかる保険給付の等から介護従事者の処遇改善にかかる改定も円滑な実施を確保するための「基本指針」を行われてきた。

定めることとされている（介護保険法第116平成30年度の介護報酬改定では、「地域包条１項）。この基本指針に即して、市町村は３括ケアシステムの推進」、「自立支援・重度化年を１期とする「介護保険事業計画」を策定防止に資する質の高い介護サービスの実現」、

し（同117条１項）、この事業計画に定める介「多様な人材の確保と生産性の向上」、「介護護サービス費用の見込額等に基づき、３年間サービスの適正化・重点化を通じた制度の安を通じて財政の均衡が保たれるよう保険料定性・持続可能性の確保」という４つの視点（第１号被保険者の保険料）を設定している。

で改定が行われた。以下では、平成30年度の55

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③ 医療と介護の複合的ニーズに対応する介介護報酬改定について、ＪＡが介護保険事業
２護医療院の創設として取り組むことの多い 訪問介護事業、④ ケアマネジメントの質の向上と公正中立

居宅支援介護事業、通所介護事業における改性の確保

定内容を中心に、その概要に触れることとし⑤ 認知症の人への対応の強化

たい。

⑥ 口腔衛生管理の充実と栄養改善の取組の
表２ 介護保険の主な制度改正・報酬改定の推進

時期
時期
平成12年
13年
14年
第２期
15年
16年
17年
第３期
18年
19年
20年
第４期
21年
22年
23年
第５期
24年
25年
26年
第６期
27年
28年
29年
第７期
30年
31年
32年

⑦ 地域共生社会の実現に向けた取組の推進
制度改正

報酬改定

地域包括ケアシステムの推進にあたって

第１期

は、医療と介護の連携が重要となってくる。
そこで、ターミナルケアの実施数が多い訪問○○看護事業所、看護職員を手厚く配置している○○

グループホーム、たんの吸引などを行う特定施設への評価項目が設けられることとなった

○

［上記①］
。

○

居宅介護支援事業に関しては、入退院時に○医療機関との連携を積極的に行った事業所が○○○再評価されるとともに［上記②］、ターミナル期に頻回に利用者の状態変化の把握等を行○○い、主治医や訪問介護事業者等へ情報提供した場合にも新たに評価されることとなった

○
○

［上記①］
。一方で、利用者に対し複数の事業所の紹介を求めることができる旨の説明を行うことが義務付けられ、これに違反した場合

出典：厚生労働省ホームページより、筆者作成。

は報酬を減額することとされた［上記④］。
他にも、歯科医や歯科衛生士等の多職種と 地域包括ケアシステムの推進連携し、口腔衛生管理や栄養改善に積極的に中重度の要介護高齢者等も含め、どこに住取り組む事業所が新たに評価されることとな

んでいても適切な医療・介護サービスを切れり、通所介護事業においては、管理栄養士以目なく受けられる体制づくり（地域包括ケア外の介護職員等でも実施可能な栄養スクリーシステムの推進）を目的に、主に以下の視点ニングを行い、ケアマネジャーと利用者の栄で改定が行われた。

養状態に関する情報を文書で共有している場① 中重度の在宅要介護者や、居住系サービ合の評価項目が設けられることとなった［上ス利用者、特別養護老人ホーム入所者の医記⑥］。

療ニーズへの対応

また、平成29年の制度改正で共生型サービ② 医療・介護の役割分担と連携の一層の推進

スが新たに導入されたが、これに関連するも

２ 阿部山（2018）「ＪＡ共済連の介護ノウハウ等提供活動」『共済総研レポート』№159 pp.26－29

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のとして、障害福祉制度の指定を受けた事業ビリテーションを提供する場合に加えて、リ所が介護保険（訪問介護事業等）の指定を受ハビリテーションを実施している医療提供施ける場合に、一定の特例が設けられることと設の専門職や医師が同行訪問してリハビリテなった［上記⑦］。

ーションを提供する場合にも評価されることとなった。また、リハビリテーション事業所の専門職等の同行訪問が難しい場合において

 自立支援・重度化防止
介護保険の理念や目的を踏まえ、安心・安も、リハビリテーション事業所の専門職等か全で、自立支援・重度化防止に資する高い介ら助言（アセスメント・カンファレンス）を護サービスを実現することを目的に、主に以受けられる体制を構築し、その助言を受けた下の視点で改定が行われた。

うえで訪問介護計画を作成している事業所に① リハビリテーションに関する医師の関与は評価項目が設けられることとなった。の強化

また、通所介護事業にもアウトカム評価が② リハビリテーションにおけるアウトカム導入されることとなり、一定期間内における評価の拡充

当該事業所の利用者のうち、ADL（日常生活③ 外部のリハビリ専門職等との連携の推進動作）の維持または改善の度合いが一定の水を含む訪問介護等の自立支援・重度化防止準を超えた場合に新たに評価されることとなの推進った［上記④］。なお、一定の水準を超えたか④ 通所介護における心身機能の維持に係る否かの測定にはバーセルインデックスというアウトカム評価の導入評価方法が採用されている。

⑤ 褥瘡の発生予防のための管理や排泄に介護を要する利用者への支援に対する評価の新設

 多様な人材の確保と生産性の向上
人材の有効活用・機能分化、ロボット技術⑥ 身体的拘束等の適正化の推進等を用いた負担軽減、各種基準の緩和等を通リハビリテーション事業所に対する加算がじた事業効率化を推進していくことが示され強化されており、医師の詳細な指示に基づいた。
その主な内容は以下のとおりとなっている。

たリハビリテーションを提供している事業所① 生活援助の担い手の拡大が手厚く評価されるとともに［上記①］、自立② 介護ロボットの活用の促進

支援・重度化防止の観点から、通所リハビリ③ 定期巡回型サービスのオペレーターの専テーション事業所だけでなく、訪問介護リハ

任要件の緩和ビリテーション事業所に対しても、アウトカ④

ICTを活用したリハビリテーション会議への参加

ム評価（要支援状態が維持または改善された⑤ 地域密着型サービスの運営推進会議等の場合の評価）が設けられることとなった［上開催方法・開催頻度の見直し

記②］
。
３

生活機能向上連携加算 の見直しも行われた［上記③］。訪問介護事業において、リハビ

上記①は、訪問介護事業所における人材育リテーション事業所の理学療法士・作業療法成・確保の方向性を示したもので、これまで士等の専門職が利用者宅を同行訪問してリハは訪問介護員（ホームヘルパー）の資格要件

３ 前田（2017）「外部のリハビリ専門職等との連携について」『共済総研レポート』№155 pp.２－９57

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として、一律して130時間以上の介護職員初任50人以上の場合等、一定の要件を満たす場合者研修等の受講が求められていた。今後は、に限られる。

身体介護を中心に担うか、生活援助を中心に

また、上記④では、通所介護事業における担うか等、ホームヘルパーの専門性を分化し、基本報酬が見直されることとなり、まず、こ生活援助を中心に担うホームヘルパーには新

れまではサービス提供時間を２時間単位で区たな研修課程を設けることとなった。また、切って基本報酬が設定されていたが（例えば、

上記②では、夜勤業務の効率化を図る観点か要介護度１の利用者に７時間以上９時間未満ら、特別養護老人ホーム等において入所者のでサービスを提供した場合の基本報酬は１日動向を検知できる見守り機器を導入し、有効当たり●単位）、１時間単位で設定することとに活用している場合の評価項目が設けられた。

なった。また、利用定員が18人以下の小規模な通所介護事業所（地域密着型通所介護）の 介護サービスの適正化・重点化

基本報酬が引き上げられ、一方で、利用定員介護サービスの適正化・重点化を図り、制が19人以上かつ月延利用者数の多い大規模な度の安定性・持続可能性を確保することを目

通所介護事業所では基本報酬が引き下げられ的に、主に以下の視点で改定が行われた。

ることとなった。

① 福祉用具貸与の価格の上限設定等② 集合住宅居住者への訪問介護等に関する

以上、平成30年度の介護報酬改定の概略に減算及び区分支給限度基準額の計算方法の触れた。全体でみると0.54％のプラス改定で見直し等あったが、減算対象となった事業もあり、報酬改定は介護サービス事業者の評価が分かれ③ サービス提供内容を踏まえた訪問看護のるところであろう。ただ改定の方向性として報酬体系の見直しは、やはり制度改正の流れを汲み取っており、④ 通所介護の基本報酬のサービス提供時間区分の見直し等自立支援・重度化防止に積極的に取り組む事⑤ 長時間の通所リハビリの基本報酬の見直し業者、医療機関等との連携を積極的に進めている事業者が評価されている。

上記②および④について確認すると、まず４．おわりに

上記②に関して、訪問介護等の訪問系サービスにおいては、いわゆる集合住宅減算が行わ介護保険制度がスタートして以降、頻繁にれており、訪問介護等事業所と同一敷地内ま制度改正・報酬改定が繰り返されるなか、そたは隣接する敷地内に所在する建物等へ訪問

もそも介護保険制度はどのような方向で動いしてサービスを提供する場合には一定程度、ているのか、あらためて確認したいとの思い

基本報酬が減算されていた。その建物の範囲から、これまでの主な改正（改定）内容を振が見直されることとなり、これまでは養護老り返ることとした。

人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、少子高齢化が進展しているなか、住み慣れサービス付き高齢者向け住宅を減算対象の建た地域で誰もが安心した生活を送ることがで物としていたが、今回の改定では、すべてのきるよう、各市町村等を中心とした地域包括建物を減算対象とすることとした。ただし、ケアシステムの構築に向けた取組みが促進さ建物に居住する利用者の人数が１か月あたりれつつあるといえる。なお、ＪＡグループは

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参考 介護報酬のこれまでの主な改定内容
時期
平成15年度改定

平成17年10月改定

平成18年度改定

平成21年度改定

平成24年度改定

平成26年度改定

平成27年度改定
平成29年度改定
平成30年度改定

改定にあたっての主な視点

改定率◆自立支援の観点に立った居宅介護支援（ケアマネジメント）の確立◆自立支援を指向する在宅サービスの評価◆施設サービスの質の向上と適正化◆居住費（滞在費）に関連する介護報酬の見直し◆食費に関連する介護報酬の見直し◆居住費（滞在費）及び食費に関連する運営基準等の見直し◆中重度者への支援強化◆介護予防、リハビリテーションの推進◆地域包括ケア、認知症ケアの確立◆サービスの質の向上◆医療と介護の機能分担・連携の明確化◆介護従事者の人材確保・処遇改善◆医療との連携や認知症ケアの充実◆効率的なサービスの提供や新たなサービスの検証◆在宅サービスの充実と施設の重点化◆自立支援型サービスの強化と重点化◆医療と介護の連携・機能分担◆介護人材の確保とサービスの質の評価◆消費税の引き上げ（８％）への対応◇基本単位数等の引き上げ◇区分支給限度基準額の引き上げ◆中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化◆介護人材確保対策の推進◆サービス評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築◆介護人材の処遇改善◆地域包括ケアシステムの推進◆自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの実現◆多様な人材の確保と生産性の向上◆介護サービスの適正化・重点化を通じた制度の安定性・持続可能性の確保▲2.3％▲0.5％（▲2.4％）※（ ）は平成17年10月改定分を含めた改定率

3.0％

1.2％

0.63％

▲2.27％
1.14％
0.54％

出典：厚生労働省ホームページ「平成30年度介護報酬改定の主な事項について」より。

介護保険制度がスタートする以前から介護事遇改善である。これまでの報酬改定において業、助けあい組織等による高齢者福祉事業等も処遇改善は行われてきたが、今度の改定でを手がけ、地域社会を支えてきた。地域包括は経験・技能のある介護職員を重点化する内ケアシステムの一翼としてＪＡグループが果容となっている 。その詳細については現時たすべき役割は依然として大きいといえよう。

点で確定していないが、一定期間職員を定着

また、平成30年の報酬改定では、ICTやロさせ、職員教育に積極的に取り組んできた事ボット技術等の活用による生産性の向上につ業所を評価することを意図していると考えらいて言及されたが、今後、介護の現場に様々れる。

４な先進技術が導入されることが想定される。

今後の動向について、引き続き、注視してそうした技術を有効に活用することにより、いきたい。

各地域の特性に応じた地域包括ケアシステム構築の進展、ひいては日々介護の現場で介護サービスの提供に携わる事業所および介護職員等の負担軽減が期待される。
今年10月に消費税率が引き上げられるが、その対応として介護報酬の改定も行われる。
そのなかで注目されているのは介護職員の処
４ 第169回社会保障審議会介護給付費分科会資料（平成31年３月６日）

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