令和３年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）

令和４年１月

大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会
児童虐待事例等点検・検証専門部会
報告書の利用や報道にあたっては、当事者のプライバシーに配慮した取扱いがなされますようお願いします。

目

次はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

Ⅰ

事案の概要
１ 事案の経過 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3

２
３

3
4

家族構成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
事案の経過と、市関係課等と子ども家庭センターの対応・・・・・・・・・

Ⅱ 検証の目的及び方法
１ 検証の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

9
9

対応上の問題点・課題
１ 摂津市のリスクアセスメントや対応における課題 ・・・・・・・・・・・・・

10

２

検証の方法

Ⅲ

２

要保護児童対策地域協議会における共同アセスメントと具体的で段階的なプランの策定における課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３ 摂津市の組織・体制、人材育成における課題 ・・・・・・・・・・・・・

Ⅳ 再発防止に向けた取組 ～具体的な方策～
１ 個別ケース検討会議と適切なアセスメントに基づく対応の重要性・・・・・
２ 要保護児童対策地域協議会における情報共有と共同アセスメント、共同のプラン検討の重要性
３ 市町村児童家庭相談の専門性の向上のために・・・・・・・・・・・・・・

16
18
19

国への提言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

21

参考資料
１ 大阪府吹田子ども家庭センター体制等資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・

22

Ⅴ
Ⅵ

14
15

２
３

摂津市要保護児童対策地域協議会調整機関体制等資料 ・・・・・・・・・・・
大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童虐待事例等点検・検証専門部

24

会運営要綱 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４ 審議経過 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５ 大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童虐待事例等点検・検証専門部

25
26

会委員名簿

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

26

はじめに
令和３年８月に発生した、摂津市における３歳男児（以下、「本児」という。
）の死亡事案について、
同年９月に母の交際相手（以下、「交際相手」という。
）が殺人容疑で逮捕され、同年 10 月に、殺人罪で起訴された。
平成 21 年４月施行の児童福祉法改正により、要保護児童対策地域協議会（以下、「要対協」という。）の支援対象が「①要保護児童（保護者のない児童または保護者に監護させることが不適当であると認められる児童）及びその保護者」から、「②要支援児童（保護者の養育を支援することが特に必要と認められる児童）及びその保護者、③特定妊婦（出産後の養育について出産前において支援を行うことが特に必要と認められる妊婦）」にも拡大されるなど、要保護児童等に対する支援体制が整備された。大阪府内では、平成 22 年度に全市町村で要対協が設置され、関係機関の連携による支援を進めてきた。
また、平成 29 年４月施行の児童福祉法改正により、要対協の調整担当者の専門職配置及び研修の受講が義務づけられ、あわせて市町村子ども家庭総合支援拠点の整備に努力義務が課されるなど、市町村児童家庭相談体制強化が進められた。
本事案について、市の児童福祉主管課及び母子保健主管課、子ども家庭センター等の行政機関の関与があった中で起きたことは残念でならない。
本専門部会では、幼くして命を絶たれてしまった子どもの無念さを念頭に、なぜ死亡に至る事態が起こったのか、死亡に至るまでに行政機関がどう関わることができたのかなどの分析を行った。
家庭の状況の詳細等、当時関わっていた関係機関だけでは把握しきれない部分があり、検証を進めることに困難が伴う中、それぞれの関係機関の対応経過の確認やヒアリング等を通じ、出来る限り事実経過を明らかにし、対応・支援のあり方等の課題を整理するとともに、具体的な再発防止策について議論を重ねた。
事案の事実関係の把握のため、ヒアリングにご協力いただいた摂津市の関係課、関係機関の方々には、この場をお借りして深く感謝申し上げる。
なお、検証にあたっては、事案の背景となる家庭状況等も含めた事実経過について詳細にヒアリングを行い、相当踏み込んだ議論の上、事案の分析・検証を行ったが、本報告書においては、当事者のプライバシー保護の観点から、記載内容について制約せざるを得ない部分があったことをお断りしておく。
大阪府及び関係機関におかれては、本報告書に示した再発防止に向けた取組みについて、早期にかつ着実な実現に向けて努力されることを切に望むものである。
令和４年１月
大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会
児童虐待事例等点検・検証専門部会

2

Ⅰ

事案の概要

１

事案の経過
令和３年８月 31 日、摂津市において本児が、全身にやけどを負った状態で救急搬送され、死亡。同年９月 22 日、交際相手が本児に熱湯をかけて死亡させたとして殺人容疑で逮捕され、同年 10 月 13 日に殺人罪で起訴された。
その後、同月 27 日、母と交際相手が同年６月 20 日に本児に対してクッションで殴打し、転倒させる暴行を加えたとして母が暴行容疑で逮捕された。交際相手はこの件で暴行容疑、同年５月５日に本児の顔面を殴打した件で傷害容疑で再逮捕された。同年 11 月 17 日、同年６月 20 日の件で、母は暴行罪で略式起訴され、交際相手は暴行罪で追起訴された。また、交際相手は同年５月５日の件では不起訴（起訴猶予）となった。
本家庭については、平成 30 年 10 月、摂津市が母子の前居住市よりケース移管を受け、摂津市
要保護対策地域協議会において支援対象としていた。また、吹田子ども家庭センターは、前居住市を所管していた岸和田子ども家庭センターより、情報提供を受けていた。
本家庭には、摂津市が主担当機関として支援し、要対協の会議には吹田子ども家庭センターも出席、情報共有を行っていた。

２

家族構成
母
本児

（年齢及び状況は事案が発生した令和３年８月 31 日時点）
22 歳、無職
３歳４ヶ月、保育所

交際相手

23 歳、無職※本報告書における用語の定義について➀

アセスメントとリスクアセスメント
・アセスメント：子どもや家族等について、事実関係を整理するための調査等を実施し、当該調査等の結果（情報）を分析し見解をまとめたもの（リスクアセスメントを含む）。
・リスクアセスメント：リスク要因がある家庭を把握するためのアセスメント。
虐待に至るおそれのある要因や、虐待のリスクとして留意すべき点を中心に
行う。

➁

家族と家庭
・家族：血縁関係を中心に、生活を共にしている、もしくは生活を共にしている状況に近い状態にある
非常に親密な関係の人※本報告書においては、法令上の「保護者」、「家族」の定義にかかわらず、子どもの養育に直接関わり、家庭内で共に生活する状況になっている人、もしくは生活を共にしている状況に近い状態にある人について、子どもの視点からみて「家族」ととらえ記述する。
・家庭：家族が生活を共にしている状況、空間、場所。

※摂津市要保護児童対策地域協議会（以下、「市要対協」という。）

実務者会議について

新規受理会議：市要対協の実務者会議で、月１回実施。新規通告（再通告含む）について協議。
進行管理会議：市要対協の実務者会議で、４カ月に１回実施。
全要保護児童ケースについて、モニタリング機関が提出する経過観察記録等の情報を共有し、重症度、主担当機関の確認、援助方針の見直し等について協議する。

3

３

事案の経過と、市関係課等と子ども家庭センターの対応
日時

H29.11
H30.4.3
H30.7.10

経過
大阪府Ａ市において、母が妊娠届を提出。
若年であることなどから、特定妊婦としてＡ市要対協で支援対象とする。
本児出生。
Ａ市児童福祉主管課が虐待通告受理。母が本児を連れて友人宅を転々とし、居所が不安定という内容。

H30.7.17

Ａ市要対協にて協議。ネグレクト：最重度。

同日

母子が大阪府Ｂ市へ転入。

H30.7.30

Ｂ市児童福祉主管課がＡ市児童福祉主管課からケース移管を受理（虐待通告受理）。

H30.8.6

Ｂ市児童福祉主管課と母子保健主管課が家庭訪問し、母と面接。

H30.8.21

Ｂ市要対協にて協議。ネグレクト：中度。居所が定まったため。

H30.9.1

本児が保育所に入所。

H30.9.21

母がＢ市役所へ来庁。相談の中で、母は、居所から離れることを希望。

同日
同日
H30.10.10
H30.10.11

Ｂ市児童福祉主管課が女性相談センターへ電話。母は、母子での保護を希望していることを伝え、支援を依頼。
女性相談センターが母子を一時保護。
女性相談センターが摂津市家庭児童相談課、他関係部署へ電話。母子が摂津市へ転居予定であることを伝える（摂津市家庭児童相談課において虐待通告受理）。
Ｂ市児童福祉主管課から摂津市家庭児童相談課へ電話。母子の摂津市への転出について伝える。

同日

摂津市家庭児童相談課から吹田子ども家庭センターへ電話。個別ケース検討会議出席依頼。

同日

吹田子ども家庭センターから岸和田子ども家庭センターへ電話。情報提供を依頼。

同日

女性相談センターから岸和田子ども家庭センターへ電話。母子の状況について情報共有。

同日

Ｂ市児童福祉主管課から岸和田子ども家庭センターへ連絡。母子の摂津市への転出に際し、
摂津市は本児の一時保護を検討してほしいとの意見であると伝える。

H30.10.16

吹田子ども家庭センターから岸和田子ども家庭センターへ電話。情報を共有。
市要対協（個別ケース検討会議）にて協議。
（出席機関：摂津市家庭児童相談課、摂津市出産育児課その他関係部署、Ｂ市児童福祉主管課、Ｂ市母子保健主管課その他関係部署、女性相談センター、吹田子ども家庭センター）。
援助方針として、本児のショートステイ利用や同意による一時保護により、本児を預けた上

H30.10.17

で、まずは母の転居後の生活を安定させることが望ましく、Ｂ市児童福祉主管課は母と面接し、関係機関の支援を受け入れることや、本児との生活を開始するにあたっては、摂津市家
庭児童相談課等が母の生活状況の確認等のために家庭訪問することを確認することにした。
また、母子の生活が始まった後は、関係機関で丁寧に支援し、生活が安定していくかや、リ
スクについて見極めていくこととする。

同日
H30.10.18

母がＢ市役所へ来庁。Ｂ市児童福祉主管課が面接。母は、自身の生活が安定するまでの間、本児と離れて生活することを了承する。
母から岸和田子ども家庭センターへ電話。母は「生活が整うまでの間、子どもを預けたい」と話し、岸和田子ども家庭センターは養護相談として受理。
4

岸和田子ども家庭センターが母と面接。母は、岸和田子ども家庭センターによる本児の一時同日保護に同意を示さなかったが、市のショートステイを利用する意向を示す。今後の母子での生活にあたって、市のサービスの利用や支援を受けていくことを確認する。
Ｂ市児童福祉主管課で手続きを行い、22 日から 26 日までのショートステイ利用となる。

H30.10.22
同日
同日

岸和田子ども家庭センターから吹田子ども家庭センターへ電話。18 日の母との面接について報告し、転居に伴い情報提供することを確認。
女性相談センターが母子の一時保護を解除。母が摂津市へ転入。
本児のショートステイ利用開始。
母が摂津市役所（以下、「市役所」という。
）へ来庁。市家庭児童相談課が面接。母子での生活にあたって育児用品を揃えられているかなどを確認。

H30.10.23

摂津市家庭児童相談課、出産育児課が家庭訪問し、生活状況を確認。

H30.10.26

本児のショートステイの利用が終了し、本児も摂津市へ転入。
摂津市家庭児童相談課がＢ市児童福祉主管課からケース移管を受理。

H30.10.27
H30.10.29
同日

摂津市（以下、「市」という。）家庭児童相談課、出産育児課が家庭訪問し、生活状況や本児の様子を確認。
吹田子ども家庭センターが岸和田子ども家庭センターから情報提供を受理。
市家庭児童相談課、出産育児課が家庭訪問し、本児の物品が十分用意され、離乳食も進んでいることを確認。

H30.10.30

母子が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。保育所の見学予定等を確認。

H30.11.14

市家庭児童相談課が家庭訪問し、本児の保育所への登園に同行（登園開始）。
市要対協（個別ケース検討会議）にて協議。
（出席機関：市家庭児童相談課、出産育児課、同日

こども教育課、保育所）
今後の母子への援助方針、役割分担を確認。保育所でのモニタリング内容を共有し、依頼。
市要対協（新規受理会議）にて協議。
（出席機関：市家庭児童相談課、出産育児課、こども

H30.11.16

教育課、学校教育課、吹田子ども家庭センター）‹以後の新規受理会議の出席機関も同じ›
10 月 17 日の引継ぎの個別ケース検討会議における情報を基に重症度を決定。ネグレクト：
最重度。週１回の頻度で家庭訪問や面接を実施するなどの援助方針を確認。
市関係部署で会議。母子の生活状況についての情報共有。

H30.12.14

母は、本児の日常的な養育や、必要な受診等の対応ができているとアセスメント。翌月から家庭訪問や面接を２週に１回の頻度に変更し、支援継続する援助方針を確認。
市要対協（進行管理会議）にて協議。
（出席機関：市家庭児童相談課、出産育児課、こども

H30.12.21

教育課、吹田子ども家庭センター）‹以後の進行管理会議の出席機関も同じ›
母子の生活は安定しているが、引き続き注意深く見守るため、重症度は変更せずに支援を継続する援助方針を確認。

H30.12.25

市家庭児童相談課が母と面接し、本児がつかまり立ちを始めたこと等、本児の成長や子育てについて母から聴取。
市要対協（進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。登園状況が安定しており、市家庭

H31.3.18

児童相談課等による家庭訪問や面接等の受け入れも良好。支援を受けながら、母子の生活で育児ができている状況であり、重症度を変更し、家庭訪問等を継続する援助方針を確認。

R1.5.21R1.5.27

市家庭児童相談課が家庭訪問し、母子の保育所通所に同行。母の体調不良、育児について聴取し、しんどさを抱え込まずに相談するように助言。
市家庭児童相談課が家庭訪問し、母子の保育所通所に同行。母より、育児のしんどさについ5

て聴取。本児の落ち着きのなさなどの様子が見られたため、本児のショートステイ利用を提案するが、母は預けたくないとのこと。
市家庭児童相談課が家庭訪問。本児の左頬に痣があるため、母に確認したところ「虐待ではR1.5.31ない。何でできたかわからない」と聴取。本児は、歩行開始直後で転倒しやすい時期である
ため、母の安全配慮不足による怪我と判断。
市家庭児童相談課から保育所へ、本児の様子を確認するために電話。本児の左頬の痣についR1.6.3て母は「どこで打ったか覚えていない」と話したことや、母が「５月中旬からイライラして本児を怒ることが増えた」、「本児には手を出さないと決めている」と話したことを聴取。

R1.6.5R1.6.18
R1.7.8R1.7.18
R1.10.1

市家庭児童相談課が母子と面接。本児の額に痣があることを確認。本児は不安定だが歩行し始めていることを母から聴取。
保育所から市家庭児童相談課へ、本児の額に傷があることや、母は「テレビ台の角で打って切れた」と話したことを報告。
市家庭児童相談課が保育所での本児の様子を確認するため保育所訪問。怪我等の情報なし。
市要対協（進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。本児の怪我は、母の安全配慮不足と判断。安全配慮不足について、母に指導継続する援助方針を確認。
保育所から市家庭児童相談課へ、遅刻が多いこと、９月 26 日に本児の額に痣があり、母は「見ていないところで転んだのかも」と話したことを報告。
保育所から市家庭児童相談課へ、７日に本児の右額に痣があり、母は「こけて打ったのか

R1.10.8

な」と話し、８日に左額に痣、右まぶたに腫れがあり、母は「自転車を出すときにこけた時のかも」と話したこと、また、保育中に本児が床に頭を打ち付ける行為があることを報告。

同日
R1.10.10
R1.10.28
R1.10.29
R1.12.20
R1.12.23
同日
R2.1.8

市家庭児童相談課が保育所訪問。迎えに来た母を伴って家庭訪問。室内の様子を確認し、目を離した隙に転ぶことが多いため、安全配慮について指導。
本児、１歳６カ月健診。発達相談を実施。保健師が支援することを決める。
母から市家庭児童相談課へ電話。24 日に本児が綿棒を耳に入れた状態で転倒して出血し、救急搬送されたことや、本日も受診したことを母から聴取。
市家庭児童相談課が母と面接。24 日の受傷について聴取し、本児が触ると危険なものは手の届かないところに置くように指導。
市要対協（進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。安全配慮不足による怪我が続いており、関係機関による見守りと安全配慮不足について、母に指導継続する援助方針を確認。
保育所から市家庭児童相談課へ、母が「イライラして叩いてしまいそう」と話したことや、本児の頭の近くで手を挙げると防御する様子があることを報告。
市家庭児童相談課が家庭訪問。出産育児課の保健師も育児相談を受けられると助言。
保育所から市家庭児童相談課へ、７日に本児の頭頂部に切り傷があり、母は傷に気づいていなかったことを報告。
保育所から市家庭児童相談課へ、本児の額の真ん中にたんこぶ、痣、首元にひっかき傷があR2.1.14

り、母は「気づかなかった」と話すため、安全配慮について母に指導したことや、子育てで困ったら保育所に相談するように助言したことを報告。

同日

市家庭児童相談課は、上記の内容を虐待通告として受理。保育所に訪問し、本児の安全確認。その後家庭訪問し、母に安全配慮不足について指導。
市要対協（新規受理会議）にて協議。ネグレクト：中度。

R2.1.17

細かな怪我が継続しているが、母の説明からは暴力によるものとは認められず、安全配慮不足による怪我と判断。引き続き関係機関による見守りを継続する援助方針を確認。
6

保育所から市家庭児童相談課へ、30 日に本児の下顎に傷があったことや、保育所で本児がR2.1.31

暴れ手が付けられなかったこと、母は傷について「自分でやったのだろう」と話したことを報告。

R2.3.19R2.3.23
R2.4.3R2.4.30
R2.5.11R2.5.20
R2.9.4R2.11.30
R2.12.18
R2.12.23
R2.12.25
R3.1.12R3.1.27
R3.2.5R3.3.22R3.3.24
R3.4.13

市要対協（進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。本児はよく動いて怪我をすることあり。引き続き関係機関が安全配慮不足について母に指導継続する援助方針を確認。
保育所から市家庭児童相談課へ、19 日に本児の左頭部に傷があり、母は「三輪車に乗っていた時に転倒してできた」と話したことを報告。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。母は「ストレスがたまって本児の頬をパチンとしてしまったと保育所に話した」と話す。叩いてしまう前に相談するよう伝える。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。本児の頬に痣、右足に擦り傷があり、「２、３日前に公園で遊んでいるときに転んだ」と母から聴取。
市家庭児童相談課が家庭訪問。室内は散らかっており、本児がタンスに足をかけてよじ登ろうとする様子が見られる。
市出産育児課が母と面接。本児の額に古い打ち身、鼻翼にひっかき傷がある。本児の世話をしながらの在宅ワークは難しいと母から聴取。
市要対協（進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。怪我が続いていることから、関係機関で見守りを続ける援助方針を確認。
保育所から市家庭児童相談課へ、母が子育て等でしんどくなっていることや、本児は他児を噛むなどの様子があることを報告。
市要対協（進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。怪我が続いていることから、関係機関で見守りを続ける援助方針を確認。
保育所から市家庭児童相談課へ、母は「本児がハサミで自分の髪の毛を切り、交際相手と 2人で本児を押さえてバリカンで坊主頭にした」と話したことを報告。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。本児を坊主頭にした状況について聴取し、本児の手の届くところにハサミを置かないように指導。
保育所から市家庭児童相談課へ、母から本児の太ももに２か所痣があると申し出あり、「ソ
ファから落ちたのかな、よく転ぶからいつできたかわからない」と話したことを報告。
保育所から市家庭児童相談課へ、本児の頭右側に傷があり、母が「母の入浴中に、本児と交際相手の２人で過ごしているときに怪我をした」と話したことを報告。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。生活状況について母から聴取。
市要対協（進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。怪我が続いているが、清潔面は問
題なく、本児はよく食べるようになっている。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。母から「交際相手に本児がなついている」と聴取。
保育所から市家庭児童相談課へ、母より「新学期で担任が替わり、本児が落ち着かなくな
り、自宅で顔をかきむしるなどの自傷行為がある」と相談があったことを報告。
保育所から市家庭児童相談課へ、本児の頭頂部近くにたんこぶがあり、母は「思い当ること

R3.4.28はない」と話し、４月 19 日に左太ももの裏側に痣があり、母は「いつできたかわからない」と話したことを報告。

同日
R3.5.6

市家庭児童相談課が上記について虐待通告として受理。同課が保育所を訪問し、本児の安全確認。迎えに来た母に、安全配慮不足について指導。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。母から「５日、交際相手が本児の頬を叩い7た。母は交際相手を制止し、今後は叩かないよう伝えた」と聴取。後日の家庭訪問を約束。
R3.5.10

市家庭児童相談課と出産育児課で会議。今後の援助方針と、交際相手からの暴力について、
市家庭児童相談課が指導することを確認。
市家庭児童相談課と出産育児課が家庭訪問し、母と交際相手と面接。交際相手から「普段はR3.5.12

別の市に住んでいて週末に来ている」と聴取。市家庭児童相談課は、母と交際相手に暴力について指導。

R3.5.20

市出産育児課が保育所訪問。本児の様子を確認。
市要対協（新規受理会議）にて協議。ネグレクト：中度。４月 28 日の頭頂部近くのたんこ

R3.5.21ぶ、５月５日の交際相手からの暴力について、母や交際相手に指導した経過を共有。継続して見守りを行う援助方針を確認。

R3.5.28「上階からベランダに物が落ちてきた」との通報を受けた警察が事案対応のため、本児宅を訪問。
母が市役所へ来庁。市出産育児課が面接。本児の様子や交際相手等について聴取。

R3.6.1

市家庭児童相談が面接。交際相手から本児への暴力はないことや、本児が交際相手になついていること等を母から聴取。

R3.6.2

市家庭児童相談課が匿名で虐待通告を受理。母と交際相手から本児への暴力があり、本児が殺されてしまうのではないかという危機感がある、との内容。

同日

市家庭児童相談課が、本児が保育所に登園していることを確認。

R3.6.3

市関係部署が家庭訪問。母は交際相手との同居を否定。

同日

市出産育児課が母子に同行し、親子教室を見学。

R3.6.4R3.6.8

市家庭児童相談課が保育所へ連絡し、近況を確認。母が「５月 28 日に自宅に警察が来た」と保育所に話したことを聴取。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。本児の様子について聴取。
保育所より市家庭児童相談課が経過観察記録を受理。５月 10 日に母は「本児が左こめかみ

R3.6.15を自宅の机で打った」と話したこと、また、11 日に本児の左耳の内側に痣があったことを把握。

R3.6.18
R3.6.21R3.6.29

市要対協（新規受理会議）にて協議。２日の虐待通告について、市家庭児童相談課が母に対応することを確認。
母が市役所へ来庁。市家庭児童相談課が面接。６月２日に虐待通告があったことを伝え、状況を確認するが、母は「思い当ることがない」と話す。
市家庭児童相談課が母子に同行し、親子教室を見学。
「母が本児を叱り、交際相手は本児をよく見てくれる」と母から聴取。
市要対協（新規受理会議兼進行管理会議）にて協議。ネグレクト：中度。母は、５月に交際

R3.7.16

相手が本児を叩いたとき、交際相手を制止したと話し、親子教室に通い始めるなど本児の将来を思っての行動を積極的にとっていることから、新たに関係機関に加わった親子教室も含め、より一層の見守りを行う援助方針を確認。

R3.8.12

市出産育児課から母へ電話。
「本児と交際相手との間でトラブルはない」と聴取。

R3.8.24

保育所が新型コロナウイルスの影響により、25 日から９月１日まで休園することが決まる。

R3.8.26

保育所から母へ電話し、母子ともに元気であると聴取。

R3.8.31

交際相手と本児が２人で過ごしている時、本児が全身にやけどを負った状態で救急搬送され、搬送先で死亡が確認される。
8

Ⅱ

検証の目的及び方法

１

検証の目的
本検証は、
「児童虐待の防止等に関する法律（以下、「児童虐待防止法」という。
）」第４条（及び厚生労働省通知「地方公共団体における児童虐待による死亡事例等検証について」）に基づき、虐待により死亡した児童や家庭の状況、児童が死亡に至った経緯、関係機関の関与状況等について事実の把握を行い、死亡した児童の視点に立って、発生原因の分析等を行い、必要な再発防止策を検討するために行うものであり、関係者の処罰を目的としない。

２

検証の方法
本事案の検証にあたっては、以下の資料確認及びヒアリング等を実施し、具体的かつ詳細な事
実確認を行った。
・府内Ａ市、Ｂ市、摂津市、岸和田子ども家庭センター、吹田子ども家庭センターの本事案に関する対応及び支援経過、各機関の組織体制、要対協の運営状況等の資料確認
・摂津市職員へのヒアリング・岸和田子ども家庭センター、吹田子ども家庭センター職員へのヒアリング
・保育所職員へのヒアリング

上記の事実確認を踏まえ、子ども家庭センターや摂津市等関係機関の対応の課題・問題点を整理した。
ただし、本事案については、逮捕・起訴された交際相手の公判が今後開始される予定であることから、当該公判で明らかになる事実を含んでおらず、現時点の情報による検証であることを断っ
ておく。

9

Ⅲ

対応上の問題点・課題１

摂津市のリスクアセスメントや対応における課題（１）主な経過と、アセスメントや対応の課題〇

摂津市転入まで（平成 30 年 10 月まで）

・平成 30 年 10 月、母子が摂津市に転入するまでに関わった関係機関は、母の育児手技には問題がな
く、育児を頑張ろうという意思や、愛情をもって育てようとする姿勢が見られ、本児の健康状態も良好、とアセスメントしていた。住環境について、清潔の保持に課題はあったが、支援者の助言に素直に応じていたとの情報もあった。
〇

摂津市転入後、ネグレクト・最重度とリスクアセスメントしたが、モニタリングの経過から、ネグレクト・中度に変更した（平成 30 年 10 月から平成 31 年３月）
・前居住市から摂津市への引継ぎは、母一人での養育実績の乏しさや、本児が 0 歳であること、転入後は支援者がいなくなることなどから、手厚い支援や注意深く見守ることが必要との内容であった
ため、市はネグレクト・最重度とリスクアセスメントした。平成 30 年 10 月に開催した個別ケース
検討会議では、丁寧に支援し、母子の生活が安定していくかを見極めることが必要との援助方針を確認した。
・摂津市転入後、市家庭児童相談課、出産育児課が週１回～２回の家庭訪問を実施し、母子の生活状
況の把握や助言等の支援を継続した。また、本児は平成 30 年 11 月から保育所に所属した。平成 31
年３月、市要対協進行管理会議では、母子での生活や登園状況が安定しており、支援機関の受入れ状況も良好であったことから、ネグレクト・中度のリスクアセスメントに変更した。
〇

本児の怪我が続いたが母の安全配慮不足と判断し、ネグレクト・中度のリスクアセスメントを継続した（令和元年５月から令和３年７月）
・令和元年５月以降、頭部を含み、母が受傷機転を説明できない怪我や、本児自身が転倒してできたと説明する怪我が続いた。市は、母の話や本児の保育所での様子等から、受傷については本児の発達状況や行動特性、母の安全配慮不足によるものと判断し、ネグレクト・中度のリスクアセスメン
トを継続した。市は、母に安全配慮するよう指導したが受傷機転不明の怪我は続いた。
⇒【リスクアセスメントについて】
・平成 31 年３月までネグレクト・最重度でアセスメントされていたこと、怪我の部位が頭部を含むことやその状況、頻度、怪我についての母の説明が曖昧なこと等から、安全配慮不足によるネグレクト・中度だけでなく、身体的虐待のリスクを疑うことや、重症度については重度等、より重いリスクアセスメントをするべきであった。
・指導を繰り返しても怪我が続いた時には、アセスメントと対応のプランについて見直しを行う必要があった。
【対応について】
・日ごろ子どもや家族に関わる所属機関等が出席する個別ケース検討会議を開催し、ネグレクトと身体的虐待両方の視点で、また、具体的に予測されるリスクについてアセスメントし、その上で指導や支援、モニタリング等のプランの見直しについて検討するべきであった。
・プランの検討においては、怪我やその状況、頻度等により、子ども家庭センターの指導や一時保護を含めたプランを検討する必要があった。

10

〇

交際相手の家庭への出入りが始まり、本児の怪我が続いたが、安全配慮不足の判断を継続した（令和２年１２月から令和３年４月）
・令和２年末ごろ、市は、交際相手の存在を把握し、12 月 23 日に保育所から「本児が自分で髪の毛をハサミで切り、母と交際相手が本児を押さえてバリカンで坊主頭にした」と報告を受けた。市は、本児の手の届くところにハサミを置かないように母に指導したが、母と交際相手による本児への身体的虐待ともとれる行為であり、本児に精神的な不安を与えた可能性が高い。
・令和 3 年４月にかけて、受傷機転不明の怪我が続いたが、市は、虐待リスクの内容や程度が大きく変化したと認識することや、援助方針の見直しは行わなかった。
⇒【リスクアセスメントについて】・交際相手が家庭に出入りすることにより家庭状況が変化しているため、子どもや母の様子の変化、家族全体がどう変化しているかについてアセスメントするべきだった。過去の死亡事例の検証結果等から、新たな交際相手が家庭に出入りするようになった後の身体的虐待やそのエスカレートは「重大ケースのリスク要因」として認められていることに留意する必要があった。
【対応について】
・交際相手による本児への身体的虐待ともとれる行為について、市は、本児に対する暴力の危険性を十分に説明し、体罰や暴力は違法であり許されないことを指導するべきであった。
・母や交際相手への対応のプランについては、個別ケース検討会議を開催し、所属機関等からの情報をもとに、具体的に想定されるリスクをアセスメントした上で、子ども家庭センターの指導や一時保護も含め、検討するべきであった。
〇

保育所からの通告や母からの相談、第三者からの通告等、心配な情報が続いた（令和３年４月から令和３年６月）

・市は、令和３年４月 28 日に保育所から、頭部の怪我等について通告を受理し、母に安全配慮不足
について指導した。
・令和３年５月６日には、母から交際相手が本児を叩いているとの相談を受けた。市は、同月 12 日に家庭訪問し、母と交際相手に暴力について指導した。この母からの相談は、交際相手の本児への暴力について母自身も心配な状況になってきていることを示している可能性があり、4 月 28 日の保育所からの通告と併せ、強い危機意識を持つ必要があった。
・令和３年６月２日に第三者から、市のリスクアセスメントに比べて重篤さを窺わせる通告を受理した。同月 21 日、母と面接したが虐待について確認できず、すでに家庭訪問で指導済みのものだったとして通告への対応を終えた。再度の交際相手への調査や指導は行わなかった。
⇒【リスクアセスメントについて】
・頭部の怪我や短期間で通告が続いたこと、重篤さを窺わせる第三者からの通告であったことな
どから、危機感を持って子どもや母、家族全体について再アセスメントが必要であった。
・交際相手から本児への暴力について母が話していたこと等から、交際相手への指導後においても、本児への暴力のリスクについて、危機感を持ってアセスメントすべきであった。
・怪我の部位が頭部を含むことやその状況から、より重いリスクアセスメントをすべきであった。
⇒【対応について】
・再アセスメントと具体的な対応策の検討のため、日ごろ子どもや家族に関わる所属機関等が出席する個別ケース検討会議を開催する必要があった。
・交際相手に対する指導、モニタリングについて、より具体的で段階的な対応のプランが必要であった。
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・怪我の状況や、交際相手から本児への暴力のリスク等から、子ども家庭センターに相談、送致するなどの対応を検討する必要があった。
（２）全体をとおしたリスクアセスメントの課題〇

怪我等個々の情報をつなぎあわせ、経時的なリスクアセスメントが必要だった・本児の怪我について、一つ一つの怪我をみれば小さな怪我であっても、怪我が続くことや、交際相手の存在等、個々の情報をつなぎ合わせて経時的にリスクアセスメントし、プロセスとしてどう進んでいるかを予測することが重要であった。そのためには、家庭環境の変化や、第三者からの通告、怪我についての母の説明や部位・状況等を、重要な情報としてリスクアセスメントすることが必要であった。
・特に、乳幼児については、小さいものであっても頭部の怪我が連続して発生していたこと、安全配慮不足について指導しても怪我が続いたこと、交際相手の家庭への出入りが始まって以後は、保育所からの通告や母からの相談、第三者の通告等が短期間に集中したこと等が示すリスクの高さを総合的に評価し、各時点においてアセスメントやプランの検討を行うことが不可欠だった。
〇 子ども自身について、関係機関による共同のアセスメントをするべきだった・子ども自身のアセスメントにおいては、怪我の状況だけでなく、子どもとの面接や行動観察、所属での様子の変化等子どもに関する情報、母の養育能力、安全管理、養育にかかる支援者、交際相手等を含む家庭の状況が及ぼす影響等、総合的にアセスメントすることが重要である。
・市は、モニタリングを依頼している保育所から、本児が落ち着かないなど子どもの様子や、怪我が確認されればその状況や母の説明内容について報告を受けていた。報告内容とあわせ、本児との面
接や怪我の理由についての聞き取り、また、庁内の関係部署だけでなく、子どもが日常的に最も関わっている保育所等の職員が必ず出席する個別ケース検討会議を開催し、保育所で見られる本児の様子や、母子保健主管課で把握している本児の発達状況等の情報を関係機関で共有し、丁寧に本児のアセスメントを行うべきだった。
〇

母のアセスメントを継続し、母子への支援に活かすべきだった・母について、過去に関わった関係機関の情報や、特定妊婦として支援を受けた経過、摂津市への転入に至る経過等については、関わった機関間で引継がれていた。転入後は、育児手技や本児との愛着形成に関するアセスメントに加え、母自身の経験や経過を踏まえ、周囲の人や環境が変わることによる母への影響や本児との関係について、予測も含めアセスメントすることが重要であった。
・また、母のアセスメントは、状況の変化に応じ、個別ケース検討会議において継続して行い、本児への虐待リスクや、虐待防止のために必要な支援についてアセスメントし、母子への支援に活かすべきだった。
・母が市の面接や家庭訪問に応じ、支援者の話をよく聞き、本児の発達に関して相談するなど、支援者との関係が良好ととらえられ、怪我の受傷機転を偶発的な事故によるものだとする母の話を事実としてとらえることや、本児の落ち着きのなさによるものと判断するなどによりリスクが過小評価された。母子への支援の一方で、客観的にリスクアセスメントする視点が弱かった。

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（３）全体をとおした対応の課題〇

心配な情報に対し、通告として受理するなど、組織的な対応をとるべきだった

・母からの相談や、本児に怪我がみられた際の保育所からの報告について、一つ一つの情報を組織として受け止め、アセスメントし、情報共有、進行管理を行うことが十分にできておらず、次に情報が入った際に、過去の経過を踏まえた組織的な判断、対応につながらなかった。
・保育所への登園状況の安定、母と支援者との関係が良好ととらえられていたこと等がリスクの過小評価につながったと考えられるが、子どもの安全が危ぶまれる情報を繰り返し市が把握したならば、ネグレクト・中度のリスクアセスメントや対応のプランの見直しを行うべきだった。
（４）交際相手に対する指導、モニタリングにおける課題
・交際相手が家庭に出入りすることにより、状況が大きく変わる事例は少なくない。特に、暴力等子どもへの加害を行う可能性のある交際相手が子どもの養育に関わるようになった場合、子どもの安全に関し異なるリスクが加わり、リスクが高まることが想定される。交際相手の生活実態が明らかでなく、その時点で保護者とは明確に言えない場合であっても、虐待防止の観点から、子どもの安全を守るための指導について、より踏み込んだ対応をするべきだった。
・国の「子ども虐待対応の手引き」によれば、「児童虐待防止法第３条は、『何人も、児童に対し、虐待をしてはならない』としているが、これは、保護者による虐待のみならず、そもそも本来保護すべき子どもに対して何人も『虐待』をすることは許されないことを規定したものである。本条でいう『虐待』とは、第２条で規定されている保護者による子ども虐待のみならず、幅広く子どもの福祉を害する行為や不作為を含むものである。なお、保護者以外の者から虐待を受けている子どもについても、保護者によるネグレクトとして、児童虐待防止法にいう児童虐待に該当し、同法に基づ
く通告および保護の対象になるものである。
」とされている。
・本事案においても、交際相手による暴力はそれ自体が子どもの福祉を害する行為として児童虐待防止法第３条の定める「児童に対する虐待」に該当するとともに、これを防ぐことができていない母の行為（不作為を含む）が児童虐待防止法の定める「保護者によるネグレクト」に該当することになる。なお、交際相手が母の依頼を受け、保育所の送迎や母の留守中に本児の養育を行うなどの役
割を継続的に担っていた場合には、実質的に、児童を現に監護する者として、児童虐待防止法上の保護者に該当する可能性がある。
・また、市町村は、上記の「児童に対する虐待」を防止するために「児童及び妊産婦の福祉に関し、家庭その他からの相談に応ずること並びに必要な調査及び指導を行うこと並びにこれらの付随する業務を行うこと」とされており（児童福祉法第 10 条３号）
、この必要な調査及び指導等の対象に、
児童虐待防止法上の保護者だけでなく、虐待及び虐待防止に関わる家族その他の関係者が含まれうることは言うまでもない。
・この点、「市町村子ども家庭支援指針」（ガイドライン）（令和 3 年 4 月 15 日付け子発 0415 第 7 号
厚生労働省雇用均等・児童家庭局長通知）においても、市町村が行う調査は「子どもや保護者以外の者」「保護者等」を対象とする調査が当然の前提とされており、また、支援・指導に関しても「助言指導とは、１ないし数回の助言、指示、説得、承認、情報提供等の適切な方法により、問題が解決すると考えられる子どもや保護者等に対する支援をいう。
」などと記載され、保護者に限定せず、問題解決に必要な者が助言指導の対象となりうることが示されている。
・本事案においても、暴力行為の加害者に対する調査及び指導をせずに、問題解決は困難であり、市による必要な調査及び指導の対象に、保護者である母とともに、暴力行為の加害者であると具体的に疑われる交際相手が含まれることとなる。
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・また、受傷機転不明の怪我が連続して発生している場合には、母の安全配慮不足（ネグレクト）、
母の身体的虐待、交際相手からの暴力等の可能性があることを念頭におき、母と交際相手への調査及び指導が必要である。調査及び指導に対して、母と交際相手の受入れが良くない場合であっても、安全配慮の必要性と、体罰や暴力が違法であり絶対に許されないことについて明確に指導する必要がある。その上で、その後のモニタリング方法と再度の怪我があった場合の対応方法として、子ども家庭センターによる一時保護も含め実効性のあるプランを立てておく必要があった。
２

要保護児童対策地域協議会における共同アセスメントと具体的で段階的なプランの策定における課題（１） 実務者会議において、再アセスメントに必要な情報を共有するべきだった
・市要対協では、実務者会議として新規受理会議と進行管理会議を開催している（会議の目的等は P
３に記載）。
・新規受理会議では、対応経過も含め、アセスメントに必要な情報の共有が必要である。特に再通告のケースは、当該通告への対応だけでなく、過去の対応経過も含めた情報を共有し、総合的なアセスメントをする必要があるが、そのための資料の様式や情報共有の方法に課題があった。
・進行管理会議では、数多くのケースの状況確認を行うこともあり、詳細な情報や対応経過を共有
し、総合的なアセスメントをすることや、十分な協議は行えていなかった。
（２）アセスメントを踏まえ、具体的で段階的なプランを立てるべきだった・市は、母に繰り返し安全配慮不足について指導したが、怪我は続き、見守りを行う中で合計３回虐待通告を受理した。要対協では、怪我の部位が頭部を含むことやその状況、頻度等が持つ重みについて、危機感を持ってとらえるべきだった。また、母に新たな交際相手ができたこと等により生活環境が変化し、交際相手から本児への暴力が把握されたことも踏まえ、養育支援をベースとしたプランを見直し、子ども家庭センターによる指導や一時保護を含めた援助方針へ転換する必要性について積極的に協議するべきだった。
・援助方針は、「見守りの継続」という曖昧なものだったが、次に受傷機転不明の怪我があった時の対応についてのプラン、例えば、保育所からの指導の次は市による指導、さらには市と子ども家庭センターの協働対応、それでも怪我があるときには一時保護も含めた子ども家庭センターの対応、といった具体的で段階的なプランを検討するべきだった。
・本児が交際相手と２人で過ごし、受傷、死亡したのは、予定外の休園により日々の安全確認ができない状況下であった。市は、状況の変化に沿った具体的な安全確認の方法等を検討し、モニタリン
グ機関と共有するなどの対応をとっておくことが重要であった。
（３）個別ケース検討会議を、状況の変化があった時等に開催するべきだった
・個別ケース検討会議を開催する明確な基準はなく、本事案の個別ケース検討会議は転入当初に、情報共有と援助方針の検討のため２回開催されたが、以降は開催されなかった。怪我の部位・状況や頻度等からリスクが高まったと考えられる時、また、家庭状況の変化があった時等、市は主担当機関であるとともに、摂津市の場合は要保護児童対策調整機関でもあるため、個別ケース検討会議を開催し、所属機関が持つ具体的な危機感についての意見等も踏まえ、リスクの再アセスメントや援助方針、想定される状況に応じた具体的な対応のプランを検討するべきだった。

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（４）市主担当の本事案について、子ども家庭センターは積極的なリスクアセスメントや助言等を行うべきだった
・子ども家庭センターは、本事案について、怪我が繰り返されている状況、交際相手から本児に暴力があったこと等を要対協の会議で情報共有されていたが、市が行ったリスクアセスメントや対応について積極的に助言していなかった。
・児童相談所は、児童福祉法において市町村に後方支援する役割を担い、専門的なアセスメントや助言等を行うことが求められている機関である。市は支援を中心に関わるケースが多く、支援関係を継続するためにリスクを客観的にアセスメントすることが難しい場合も考えられ、子ども家庭セン
ターはリスクアセスメントや対応について、「このケースは、このリスクアセスメントや対応で大丈夫なのか」と助言することが重要である。本事案についても、そうした積極的な助言等を行うべきだった。本児が幼児であり、また、リスクが高いケースであるという視点を持って要対協の会議に出席するべきだった。
（５）市と子ども家庭センターは、受傷機転不明の怪我について検討できていたか
・市は、受傷機転不明の怪我を発見した場合、身体的虐待のリスクを疑い、怪我の理由について子ども家庭センターに相談することもできたのではないか。
・本児の怪我の部位・状況からは、転倒による受傷等ではない可能性も考えられる。市と子ども家庭センターは、受傷機転が転倒等による怪我ではないことを疑い、専門の医師に相談するなどの対応をとるべきだった。

３ 摂津市の組織・体制、人材育成における課題（１）虐待対応担当者の経験年数の浅さ、スーパービジョン体制における課題
・市家庭児童相談課は、スーパーバイザーは１人で、虐待対応を担う職員は１年目～３年目が多くを占める体制であった。
・児童虐待対応には、経験から培われるリスクへの感度、即ち様々な情報の中から重要な情報に気付き、客観的、総合的な視点で適切にリスクをアセスメントする専門性が求められる。このような専門性を高めるには、一定期間職員が定着し、経験を積むとともに体系的な研修や、適時・適切にスーパービジョン、ＯＪＴ（オン・ザ・ジョブ・トレーニング）を受けられる体制が重要である。また、研修による育成を行っても、２年、３年で職員が異動することが繰り返されれば、組織としての専門性の蓄積は難しい。経験年数が浅い職員が多く、スーパーバイザーが１人という状況では、虐待対応体制、また、組織としての専門性の蓄積や職員を育成する体制として、十分に機能することは難しかったのではないか。

15

Ⅳ

再発防止に向けた取組～具体的な方策～１

個別ケース検討会議と適切なアセスメントに基づく対応の重要性（１）状況の変化に応じたリスクアセスメントの重要性
子どもの安全に関しリスクの高い情報が入った時や家庭状況の変化等、子どもの環境に大きな変化があった時は、改めて状況を把握し、リスクアセスメントを行う必要がある。その場合には、個別ケー
ス検討会議を開催し、日常的に子どもや家族に関わる機関の職員等、子どもや家族の生活やリスクの変化に気づきやすい関係者から直接意見を聞くことを重視し、様々な関係機関が出席して多角的な視点で共同アセスメントや、プランの検討をすることが重要である。
リスクアセスメントにおいては、家庭状況の変化や時間の経過とともに、虐待の状況等リスクの重症度や質がどのように変化するのか、具体的にどのような事態が起こると予測できるのか、という視点を持つことが必要である。
また、個々の怪我の状況や保護者が説明する怪我の受傷機転や経緯について、個々の情報だけに着目せず、家庭状況等環境の変化とも照らし合わせて経時的な視点でアセスメントすることが必要である。
（２）子ども自身の視点に立ったアセスメントの重要性
リスクアセスメントは、個々の怪我の状況や保護者が説明する受傷機転だけでなく、子どもとの面接や行動観察、所属での様子の変化等、子どもに関する情報、母の養育能力、安全管理、養育にかかる支援者、交際相手等を含む家庭の状況を総合的に評価するものである。
子どもの日常の様子及び変化から、家庭状況の変化をとらえ、アセスメントに反映させるため、子どもが幼く、自分に起きたことや家庭状況について十分に説明できない場合においても、子どもに直接会
い、子どもの様子を確認することが重要である。
また、保護者が面接や家庭訪問に応じ、支援者の話をよく聞き、子育てに関する悩みを相談するなど、支援者と保護者の信頼関係が良好ととらえられる場合であっても、子ども自身の発言や行動の変化等、
子どもの情報を丁寧にアセスメントし、リスクを適切にアセスメントしなければならない。
さらに、家族のあり方は多様化しており、子どもから見て同居、もしくは同居に近い状況になっている人、直接養育に関わっている人は子どもの安心、安全な生活に大きな影響を及ぼすため、子どもにとっての家族全体をアセスメントすることが必要である。
子ども自身の視点に立ったアセスメントのためには、日ごろ子どもに関わる所属機関等が出席する
個別ケース検討会議を開催し、共同でアセスメントすることが必要である。
（３）保護者のアセスメントの重要性
保護者の身体面や精神面の不調、保護者の特性、経験からの影響等が、子どもの養育に影響を及ぼすことがあるため、保護者のアセスメントを行い、子どもの支援に活かすことは非常に重要である。
転居の際には、関わっていた関係機関間で、保護者に関する情報やアセスメントの引継ぎを徹底するとともに、その情報を踏まえて、保護者の対人関係や子どもとの関係、それらが変化する可能性等のア
セスメントを継続して行う必要がある。
アセスメントにおいては、個別ケース検討会議を開催し、関係機関で情報共有して共同でアセスメン
トするほか、医療・精神保健に関する専門職からも助言を得ることを積極的に検討すべきである。
（４）家族全体のアセスメントの重要性
保護者の交際相手等が家庭に出入りすること等により家庭状況が変化している場合には、保護者や子ども自身、保護者と子どもの関係の変化に加え、家族全体がどのように変化しているか、また、変化16

していくかの予測等のアセスメントをすることが必要であり、関係機関の共通認識とするべきである。
（５）交際相手等、児童を現に監護する者と明確には言えない加害者への対応強化
児童虐待対応においては、交際相手等、家庭への出入りや子どもとの関わりの状況が不明で、児童福祉法や児童虐待防止法に規定される保護者（親権者、未成年後見人その他の者で、児童を現に監護するもの）とは明確に言えない時点においても、子どもの安全を最優先した対応が求められる。
市町村が保護者や家族以外の第三者（交際相手等）に調査や指導を行うことについて、現実的な困難さを感じる場合においても、その必要性は明らかであり、むしろ、困難な事案であるほど調査や指導の必要性が高いと考えられる。その困難さは必要な調査及び指導を行わない理由にはならず、その場合には、市町村は、子ども家庭センターへの事案送致や、要対協における子ども家庭センターとの連携により、必要な調査及び指導等を実施しなければならない。
また、交際相手等に指導する際には、体罰や暴力は違法であり、子どもに暴力的な対応をすることの危険性や子どもの成長発達を阻害する可能性、特に年齢が小さい場合には大きな影響を与える可能性について十分に説明する必要がある。併せて、対応のプランがないと、リスクが高まった時に対応を変えるのは難しい。交際相手への指導後どのように見守るか、再度怪我があったときにどうする
か、どのような状況になれば子ども家庭センターによる指導や一時保護を検討するかなどのプラン
を、子ども家庭センターと共同で立てておくことが重要である。
また、子どもに受傷機転不明の怪我があるなど、暴力を伴う加害行為が疑われる事案への対応に際して、実務レベルでの警察との連携が、早期の加害行為の事実確認や児童の安全確保に繋がったり、事実確認ができない場合においても指導対象者への一定の抑止力となるなど、有効な場合もあるのではな
いか。必要に応じて、警察に個別ケース検討会議等への出席を要請し、具体的な連携方策を検討するな
ど、さらなる連携を図ることが望まれる。
（６）市町村児童家庭相談における組織的な対応の徹底
要対協において要保護児童としてモニタリングすることとなったケースについては、所属機関等に書面にてモニタリングのチェックポイントを示し、随時もしくは定期的な状況報告を依頼している。チェックポイントは、アセスメントを踏まえた内容であるため、市町村は、報告があった際には、適切なリスクアセスメントや対応につなげなければならない。
また、第三者からの通告や情報提供は、市町村等自治体職員では把握が難しい客観的な家庭、家族の情報として重要である。市町村においては、第三者からの通告や情報については、内容について十分吟
味し、リスクアセスメントや対応につなげる必要がある。
そのため、受傷機転不明の怪我等心配な情報が入った場合には、通告として受理し、関係する機関等への調査・情報共有、緊急受理会議、安全確認、保護者対応、援助方針会議という一連の流れや手順を遵守し、組織的な対応を徹底することが不可欠である。
また、次に通告を受理したときに、過去の個々の対応経過を踏まえた的確なリスクアセスメントができるよう記録しておくことや、担当者変更の際には、丁寧に引き継ぐことが重要である。
さらに、重症度の高いケースのリスクアセスメントや対応については、スーパーバイザーがケース全体を見ながら進捗の管理や指示をし、その内容を要対協においても情報共有するなど、担当者が抱え込
むのではなく、組織的かつ効果的な進捗管理を行うことが極めて重要である。

17

２

要保護児童対策地域協議会における情報共有と共同アセスメント、共同のプラン検討の重要性（１）実務者会議における共同アセスメントのための情報共有方法の工夫やルール化
実務者会議では、関係機関が共同でアセスメントを行い、虐待の種別、重症度、主担当機関について
見直しの必要性を検討することに加え、次に起こりうる事象を具体的に想定し、関係機関の役割分担も含めた対応のプランについても検討し、各機関が共有することが重要である。
新規に要対協の支援対象とするケースについては、最初のアセスメントや、アセスメントに基づくモ
ニタリング内容と対応のプラン決定が大変重要である。適切にアセスメントできるよう、通告内容や対応経過、アセスメントに必要な子どもや家庭の情報について確実に共有する必要がある。
再通告のケースについては、当該通告の内容や対応経過だけでなく、過去の対応経過等、経時的情報も共有し、総合的にアセスメントすることが重要である。
進行管理会議では、定期的に全ケースを見直すため、数多くのケースについて状況確認を行うことになり、踏み込んだ検討が難しくなるなど、要対協に求められる共同アセスメントの機能が形骸化しやすい。どのケースも４か月ごとに見直す等一律のシステムではなく、リスクの高いケースはより短い頻度とするなど、ルールを工夫する必要がある。例えば、乳幼児の身体的虐待等、児童の年齢や虐待の内容によって、あるいは、新たな怪我が見られたケースや転居、交際相手の出入り等養育者が変わるといった家庭状況に変化があるケース等、リスクの再アセスメントが必要なケースについては、優先順位をつけ、進行管理を行う頻度を区別するなどのルール化や工夫をすべきである。
これらの実務者会議の開催においては、総合的なアセスメントができるよう、それぞれの会議の目的や必要性に応じた会議の持ち方、資料の様式の工夫等情報共有の方法についてルール化が必要である。
また、実務者会議で検討するケースのうち、リスクが高まり、子ども家庭センターだけでなく、警察との連携が有効と考えられるケースにかかる協議については、警察の出席を要請するなど、実効性のある連携につながる情報共有を進めることも考えられる。
（２）個別ケース検討会議開催による具体的で段階的なプラン検討の重要性
怪我が続いている、家庭状況の変化があるなど、リスクが大きく変化する可能性があるケースについては、実務者会議における検討だけではなく、個別ケース検討会議の開催を検討すべきである。保育所
等の所属機関は日常的に子どもや家族に関わりがあり、子どもや家族の状況を把握しやすいという利点を有している。このため、個別ケース検討会議には所属機関に出席を求めるべきであり、所属機関が持つ危機感を共有することは、今後予測される状況やリスクを明確化するうえで極めて重要である。
また、どういう状況になれば市と子ども家庭センターの協働対応や、一時保護も含めた子ども家庭セ
ンターの対応となるか、といった具体的で段階的なプランを所属機関も含めて共有しておくことは、状況やリスクにあわせた連携と対応につながり、リスクの見逃しや対応の遅れを防ぐために重要である。
市町村は、子ども家庭センターによる対応が必要と判断した場合、心配な養育状況等について子ども
家庭センターと協議、もしくは事案送致等を行う必要があるが、その判断のためにも、個別ケース検討会議を開催し、共同でアセスメントやプランを検討することが有効である。
また、所属機関の長期休暇や、予定外の休園により、所属機関の見守りが困難になる場合等は、リスクが高まるおそれがある。状況の変化に合わせて、具体的にどのような場合にどのような対応をとる
か、所属機関と検討、共有しておくことも重要である。
（３）個別ケース検討会議を適切なタイミングで開催するための方策
個別ケース検討会議を適切なタイミングで開催するためには、どういう状況のときに開催するべきかの基準を府がわかりやすく示し、子ども家庭センターと市町村が共有することが必要である。本事案のように、「保護者の交際相手の家庭への出入りがあり、受傷機転不明の怪我が続いている場合等は、
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個別ケース検討会議を開催する」とルール化しておくことや、再アセスメントや援助方針の見直しが必要な場合は、適切なタイミングで何度でも開催することを明示することも必要である。
また、日ごろ子どもや家族に関わる所属機関等が虐待予防について理解を深め、個別ケース検討会議の必要性について発信しやすいよう、要対協においても関係機関に対し、どういう状況のときに個別ケース検討会議を開催するかについて周知することも有効である。
（４）要対協における子ども家庭センターの役割と積極的な助言等の必要性
子ども家庭センターは、児童福祉法において市町村の後方支援を行う役割を担っており、専門的なアセスメントや助言を行うことが求められている。要対協においても、どのような状況に子どもがおかれているか、虐待の種別や重症度、なぜ重度化しているかといったアセスメントや、どのような支援を行うべきかについて、積極的に助言を行うことが必要である。また、子ども家庭センターの対応が必要と考えられる場合は、積極的に意見を出し、市町村と連携して対応するべきである。
児童相談所については、平成 29 年の改正児童福祉法や、その後発出された「児童虐待防止対策体制
総合強化プラン（新プラン）」により児童福祉司の大幅な増員を求められている。府においては職員の専門性の維持、育成の観点から毎年 20 人程度の計画的増員としているが、経験年数の浅い児童福祉司が増えているということである。
子ども家庭センターにおいては、児童福祉司の専門性の維持、向上に努めるとともに、児童福祉司スーパーバイザーの職員が要対協の会議に出席して積極的な助言等を行うなど、児童虐待対応における市町村への役割を果たすための体制確保が求められる。
（５）怪我の受傷機転に関する研修等の必要性
子ども家庭センターと市は、怪我の受傷機転が不明であったり、保護者の説明が曖昧な場合は、常に虐待の可能性を想定する必要がある。そのためには、怪我の受傷機転を推定し、虐待の可能性を検討するための専門的知識を身に付けることが重要であり、研修が必要である。
特に、子ども家庭センターは、要対協で受傷機転不明の怪我等について助言等ができるよう、子どもの発達や行動等を考慮した怪我等の見方について、法医学等専門的な知見をもつ医師に積極的に相談することや、研修の継続が必要である。
３

市町村児童家庭相談の専門性の向上のために（１）市町村職員の専門性向上のための府の支援の強化
市町村の相談対応力強化には、研修の継続が不可欠であり、各市町村が実施する研修に加え、市町村支援の役割を担う府が研修を実施する必要がある。現在、府は、義務研修である要保護児童対策調整機
関の調整担当者研修を市町村職員スキルアップ研修と兼ねて実施しており、調整担当者以外の市町村
職員含め、多くの市町村担当者が受講している。さらに、令和元年度より指導者としての役割を担う職員を対象に、市町村スーパーバイザー研修を実施し、実践的な知識や援助技術の習得を支援している。
また、子ども家庭センターに市町村職員を受入れ、通告受理後の対応や援助方針会議への出席等の実践を通して専門性の向上を支援している。
しかし、市町村の相談対応力強化には、繰り返しの研修により知識や技術等の定着を図ることや、経験年数、役割に応じた専門的、体系的な研修を実施するなど、さらなる支援の強化が必要である。
（２）市町村における組織体制の強化
市町村は、専門性や相談対応力を向上させ、要保護児童対策調整機関として適切に役割・機能を果た
すため、専門職の任用やスーパーバイザーの配置を進めること、児童虐待対応において複数対応が可能
19

な人員体制の確保、人事異動については在籍期間に配慮するなど、相談体制強化が必要不可欠である。
国や府は、市町村児童家庭相談担当課に専門職の任用やスーパーバイザーの配置が進むような働きかけや施策を実施すべきである。さらに、府は、市町村児童家庭相談の体制整備に必要な人員や財源の確保、技術的支援について、引き続き国に要望すべきである。

20

Ⅴ

国への提言
１

市町村相談体制強化に向けて
市町村における相談体制の強化を図るには、研修の充実等、職員の専門性の向上や組織としての相談対応力の蓄積、一人でケースを抱え込まない組織体制の整備が不可欠である。このため、虐待対応における複数対応、ケースのチーム担当制、また、人事異動があっても経験年数の長い職員が一定割合確保できる人員体制を可能とし、併せて、スーパーバイザーの位置付けを明確にしたうえ
で、専門職の任用とともにその配置が市町村の組織内で促進されるような技術的支援、財源の確保等の施策をお願いしたい。
２

要保護児童対策地域協議会運営充実に向けて
市町村要対協においては、「要保護児童対策地域協議会設置・運営指針」に基づき運営を行っているところである。管理ケースの数にもよるが、実務者会議については、限られた時間で膨大な数のケースの進行管理を行う必要があるため、共同アセスメントの機能が形骸化しやすいという問題がある。適切にアセスメントやプランの検討ができるよう、好事例等を踏まえた具体的な運営方法や頻度等について同指針において示していただきたい。また、個別ケース検討会議開催の具体的な基準について、明確に示していただきたい。
３

現に子どもの養育に関わる者へのアセスメントや対応の強化に向けて家族の形態が多様化するなか、保護者の交際相手等、家庭への出入りや子どもとの関わりの状況が明らかではないが、現に子どもの養育に関わっていると考えられる場合がある。このような、児童福祉法や児童虐待防止法に規定される保護者とは明確に言えない者から、子どもへの加害行為が疑われた場合に、実効性の高い調査が困難であったり、踏み込んだ指導ができないまま、結果的に重大な事態を招く事案は後を絶たない。
児童虐待の対応において、保護者への指導のみならず、現に子どもの養育に関わる者への調査や指導について、対応する機関が躊躇することなく、子どもの安全を守るために必要、適切な対応ができるよう、法令上の根拠や具体的な対応の指針について、明確に示していただきたい。

21

Ⅵ
１

参考資料
大阪府吹田子ども家庭センター体制等資料（１）組織体制（令和３年度 令和３年４月１日現在）
現員数６０名（所長除く）➀ 企画調整課 ※うち[ ]は育児休業等取得者 所長除く５名
所長 － 企画調整課長（行政職）
総括主査（児童福祉司） １名
主査（行政職）１名
主事（行政職）２名[１名]➁

相談対応第一課 ※うち[ ]は育児休業等取得者 所長除く１９名
所長 － 次長兼相談対応第一課長 （児童福祉司）
総括主査（児童福祉司） ３名
総括主査（児童心理司） １名
副主査（児童福祉司）
６名[３名]
副主査（児童心理司）
１名
副主査（保健師）
１名
技師（児童福祉司）
５名[１名]
技師（児童心理司）１名➂

相談対応第二課 ※うち[ ]は育児休業等取得者
所長 － 相談対応第二課長 （児童福祉司）
総括主査（児童福祉司） ３名
総括主査（児童心理司） １名
副主査（児童福祉司）
１名
技師（児童福祉司）
５名
技師（児童心理司）
１名➃

育成支援課 ※うち[ ]は育児休業等取得者 所長除く２４名
所長 － 育成支援課長（児童福祉司）
課長補佐（児童心理司） １名
総括主査（児童福祉司）

２名

総括主査（児童心理司）
主査（児童福祉司）
主査（児童心理司）

１名
７名[１名]
１名

副主査（児童福祉司）
副主査（児童心理司）

３名[１名]
２名[１名]

技師（児童福祉司）

２名

技師（児童心理司）

４名

22

所長除く１２名

（２）虐待対応の件数等（令和２年度）➀ 対応別件数
対応

➁

➂

➃

件数

児童福祉施設入所

４７

里親委託

３

面接指導

２，２８１

その他

２６６

合計

２，５９７

虐待対応相談における一時保護件数
一時保護所

委託一時保護

一時保護計

１００

１１６

２１６

立入調査・警察への援助要請
対応

件数

立入調査

１

警察への援助要請

７

法的対応
児童福祉法第 28 条請求件数（内更新）３ （

３ ）

承認件数（内更新）１ （

23

１ ）

２

摂津市要保護児童対策地域協議会調整機関体制等資料

（１）組織
教育委員会

教育総務部
次世代育成部（子育て世代包括支援センター）

子育て支援課
家庭児童相談課
こども教育課
出産育児課（２） 基本情報１

所属名

家庭児童相談課

職員数

１２名（令和３年４月１日付）

２

うち専門職員の数

３

うち常勤/非常勤の数

常勤

４

うち専任/兼任の数

専任５名
内訳：常勤３名 非常勤２名※常勤職員は予算、補助金、勤務処理、子育て
短期支援事業、養育支援訪問事業等を兼務。

５

うち SV の数

６

８名 （福祉職、心理職）
５名/ 非常勤

１名（課長）

台帳登録数（令和３年３月末現在）

３７１名

７

特定妊婦数（令和３年３月末現在）

１１名

８

要支援児童（令和３年３月末現在）

５１名

９

要保護児童（令和３年３月末現在）

３０９名

１０

初期調査数（※１）

１１

吹田子ども家庭センターへの事案送致件数（令和２年度）

１２

児童虐待相談対応件数（令和２年度）

１３

職員一名当たり担当ケース数（※２）

１４

市内児童人口（令和３年３月末日現在）※１

子ども家庭センター、警察、その他からの児童虐待に関わる調査対応数※２

児童家庭相談受付件数には含まれない。
令和２年度児童虐待相談対応件数を地区担当相談員で除した数字。

２７３件（子ども家庭センター）
１４７件（警察）
１３件
４４９件
９０件（４４９÷虐待対応５名≒９０）
１３,２６１名（１８歳未満人口）（３） 支援について（令和２年度）
１

代表者会議開催数

２

実務者会議
進行管理会議７名

１回
新規受理会議１２回（月１回）
３回（１５日間）

研修・啓発等３

個別ケース会議開催数

４

外部専門家等の活用状況

３回
３９回
なし

24

３

大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童虐待事例等点検・検証専門部会運営要綱（趣旨）
第一条 この要綱は、大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童虐待事例等点検・検証専門部会（以下「点検・検証部会」という）の組織及び運営に関し必要な事項を定めるものとする。
（掌握事務）
第二条 点検・検証部会は、大阪府社会福祉審議会管理要綱第 2 条第 3 項の規定に基づき、次の各号に掲げる事項の点検や検証等を行うこととする。
（１） 子ども家庭センター業務について点検・調査し、必要に応じ助言する。
（２） 子ども家庭センター一時保護所業務について点検・調査し、評価する。
（３） 児童虐待による死亡事例（心中を含む）等について調査、分析及び検証し、その結果や再発防止のための提言をまとめ、府に報告する。
（４）（３）による提言の実施状況について点検・評価を行う。
（点検・検証部会の構成等）
第三条 点検・検証部会の委員は、児童福祉専門分科会に属する委員の一部並びに弁護士、学識経験者等により構成するものとする。
２ 点検・検証部会に、点検・検証部会の委員の互選による会長 1 名を置くものとする。
（点検・検証部会の開催等）
第四条 点検・検証部会の開催は、次の各項に掲げる方法で行う。
（１） 点検・検証部会は、会長が招集するものとする。
（２） 点検・検証部会は、委員の過半数が出席しなければ議事を開き、議決を行うことができないものとする。
（３） 点検・検証部会の議決は、出席した委員の過半数で決し、可否同数のときは、会長の決するところによる。
（点検・検証部会の公開）
第五条 点検・検証部会は、大阪府社会福祉審議会管理要綱第５条第２項に基づき、審査部会の公開について次の各項に掲げる事項により定める。
（１） 点検・検証部会は、非公開とする。ただし、児童虐待事例等の点検・検証に関して専門的知見を有する者が傍聴を希望し、部会長が認めた場合は、別に定めるところにより、部会を傍聴することができる。
（２） 非公開とする理由
点検・検証部会では、児童等の住所、氏名、年齢、成育歴、身体及び精神の状況等個名のプライバシーに関する情報が把握された中で、子ども家庭センターの措置等について、より専門的な見地から助言等意見を聴くこととなるため。
（報酬）
第六条 点検・検証部会の委員に係る報酬等の取り扱いについては、大阪府社会福祉審議会条例（平成 12 年 3 月 31 日条例第 9 号）によるものとする。
附則
この要綱は、平成 24 年 11 月 1 日から施行する。
この要綱は、平成 28 年 1 月 26 日から施行する。
この要綱は、令和 2 年 5 月 20 日から施行する。
25

４

審議経過

令和３年 10 月６日（第１回会議）
・事案概要の報告、検証の方法、今後のスケジュールについて
令和３年 11 月２日（第２回会議）
・関係機関の対応経過に関するヒアリング
令和３年 11 月 24 日（第３回会議）
・関係機関の対応経過に関するヒアリング、問題点・課題の整理
令和３年 12 月 22 日（第４回会議）
・関係機関の対応経過に関するヒアリング、問題点・課題の整理、再発防止に向けた具体的な方策について
令和４年１月 11 日（第５回会議）
・報告書検討、再発防止に向けた具体的な方策について

５

大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会児童虐待事例等点検・検証専門部会委員名簿

大久保 圭策大久保クリニック加藤

流通科学大学 名誉教授

曜子

医師

◎才村 純

東京通信大学 人間福祉学部人間福祉学科

教授

佐藤

拓代

公益社団法人 母子保健推進会議 会長

峯本耕治

特定非営利活動法人 ＴＰＣ教育サポートセンター代表／弁護士（◎は部会長、敬称略、50 音順）

26