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精 神 経誌 (2007)10
9巻 4号

第10
2回日本精神神経学会総会[司[∃回E]
E]
E]
電気痘撃療法の新 しい適応の可能性‑ 痔痛緩和治療への応用‑
土 井

永 史 (覗 ;茨城県立友部病院,東京大学医学部精神医学教室)

ECT) とは,頭部への通電 によ り中心脳性 の発作性発射 を誘発 し 2次的 に生
電気 けいれん療法 (じる脳内過程 により脳機能 を改善する方法である.過去に安易に乱用 された という負の歴史を背負っているが,薬物抵抗性 の一部の病態に優 れた治療効果 を示す ことか ら,精神神経疾患治療法 としての役割が見直 されている.一方,最近の演者 らの研究 により,一部 の求心路遮断性痔痛 に対す る ECTの鎮痛効果が明 らか とな り,痛 みの脳内機構 についての新たな知見が得 られつつある.本講演では,演者 らが見出 した ECT の鎮痛効果の特徴,痛 み治療 に ECT を適用する際の留意点 について述べ,ECT の新 しい適応の可能性‑ 痔痛緩和治療への応用‑を指摘する.

ECT による鎮痛 と allodynia縮小効果 は,一定の潜時を経 て現れ,反復 によ り蓄積 され る. その約10回)の治療で持続性痔痛,発作性痔痛,allodyniaは激減 ない し消失 し,ADL
結果 1クール (は改善する.但 し,治療初期 には施行直後 に一時的な痛みのぶ り返 しがある. これ まで治療効果が確,帯状痛疹後神経痛な どの求心路遮断性痔痛である.偶認で きた ものは,中枢性痔痛,CRPStype2発的合併である癌の骨転移 な どの侵害受容性痔痛 は不変であ り,健常部位の痛み閥値 に変化のなかった ことか ら,治療効果 は求心路遮断痛に選択的 と考 えられる.痛み と抑 うつ気分の改善 は独立 しており,痛み行動 は必ず しも直 ちに修正 されなかった ことか ら,ECT の作用点 は Loeserのい う ｢痛 み知覚｣の階層 にあるといえる.脳機能画像 を用いた検討では,視床 を介 した機序が示唆 される.治療効果 は永続的なものではないが,数 ヶ月の持続が見込 まれる.
覚

痛みの治療法 としての ECT の意義はまだ確立 された ものではない. しか し,｢侵害受容｣｢痛 み知｣｢苦悩｣｢痛み行動｣の各階層の病態評価 (生物 ･心理 ･社会的側面の評価) を十分 に行 った上で適応 を検討すれば,神経ブロック ･薬物療法 ･認知行動療法 などとともに慢性痔痛の治療選択肢 のひ
とつにな りうるもの と期待で きよう.

は じめ にECで)が過去 に安易 に乱用 さ
電気痘撃療法 (理下に施行する現在,その安全性 は飛躍的に向上し,応用範囲は広がっている.

れた とい う事実は,われわれ精神科医に但恨たる

演者 は 199
3年 に,内科病棟入院中に帯状痛疹

思いを抱かせ る. しか し,それ は ECTを適応す

postherpeticneuralgia;PHN)の痛
後神経痛 (る側 の姿勢の問題 であ り,ECT自体 の問題 ではみのためにうつ状態 を呈 し自殺 をはかろうとした

あ りえない.E
CTが薬物抵抗性,薬物不耐性,72歳の男性患者 に EC
Tを施行 し,良好な鎮痛効あるいは緊急性のある一部の病態に優れた治療効

果 を得 るという経験 をした.たまた ま合併 してい果 を示す とい う事実に注 目するとき, この治療法

た肝細胞癌の骨転移巣の痛みは軽減せず,皮膚のを如何 に適正,安全かつ効果的に精神神経疾患の健常部位の痛み聞値 も変わ らなかった ことか ら,治療 に活用するかが,われわれに課せ られた課題

鎮痛効果 は PHN に選択的であるように思われた.

であることに気づ く.EC
Tは 7
0年弱の歴史のな

これは,当時演者 らにとって予想外の効果であっかで地道 に施行法の改良が重ね られ,全身麻酔管た. この ことか ら,｢
ECTは求心路遮断性痔痛のシ ンポ ジ ウム :電気 けいれん療法の再評価

一部 に選択的治療効果 をもつであろう｣ という作業仮説をたて, これ に基づ き,種々の薬物療法 ･神経 ブロ ックや硬膜外電気刺激療法な どに反応せADL)の著 しい低 下 と抑 うず, 日常 生活動作 (つ気分 を呈 した患者 を対 象 として,ECTの臨床効果 を 1例ずつ慎重 に検討 してきた. その結果 は作業仮説 を支持するものであった2‑3,12). そ こで,さらに ｢ECT は脳機能 を改善 す ることによって痛み を改善 したはずである｣ との観点か ら,脳機能画像を用いて ECT治療前後の病態評価 を行 な
求心路遮 断性痔痛 で は,痛 みった.その結果,｢と反対側 の視床 における循環代謝が低下 してお り,ECT はこれ を改善す ることによ り治療効果 を発揮す る｣ とい う知見 を得た8･9).

図 1 単発 E
CT後の allodynia領域(A領域 )の縮小

本講演 では,演者 らが見 出 した ECTの鎮痛効果の特徴,痛 み治療 に ECT を適用す る際の留意点について述 べ,ECTの新 しい適応‑和治療への応用‑

痔痛緩の可能性 を指摘す る.

痛学 が発達 してお らず CT･MRI･SPECT ･サーモグラフィーな どの技術 もなか った時代の報告である. したがって,痔痛の病態お よび治療経過1. 求心路遮断性痔痛 とは何か ?

についての記述 に乏 しい とい う限界 はある ものの,deaferentationpain) と
求 心路遮 断性 痔痛 (組織損傷 による侵害受容器の刺激 に もとづ く侵害

ECT の臨床効果の一側面 を示 した貴重 な報告 といえる. しか し, その後 ECTの鎮痛効果 を否定
11)もな され,ECTの鎮 痛
す るかの ような報 告7･は感覚神経系の障害 によって生 じた痔痛 を指 し,受容性痔痛 (nociceptivepain) と区別 され る.

効果 は確立 された もの とはいえないのが現状であ視床 周辺 の病 変 に よる中枢 性 痔 痛 (視床 痛),った.演者 らの研究結果 は,初期 の報告 を支持す

PHN,幻肢痛,末梢神経損傷 によるカウサル ギ

る もので あ る.否定 的な報 告 は,痛 み の評 価 にーな ど, いまだ有効 な治療法が確立 されていないVisualAnalogScaleのような主観的報告のみを難治性痔痛が多 く,持続的な灼熱痛 と発作性電撃用いている とい う弱点のほか,以下で述 べ るよう宿, そして allodynia(
通常 は痛 みを生 じさせ なな ECTの治療効果の時間的特徴 や学習 ･強化 さい軽 い接触な どの刺激 により激痛が生 じる状態)

れた痛み行動の評価 を行なっていないな どの難点のために長期間 にわた り日常生活上著 しい制限 をがあ り,ECT の鎮痛効果 を必 ず しも否定 す る も受けている症例 も多い. これ らの患者 の中には,ので はない と考 える.

反応性にうつ状態 を呈す る者 も少な くない.そ して中 には,演者 らの研究の出発点 となった症例 の2. PHN に対す る治療効果ように, 自殺企図に至 る症例 も存在す るのである.

PHN の症例 では,綿棒 による擦過で痛 みの生

慢性病の もた らす悲劇の大 きさが了解 され よう.

lodynia
じる範 囲 を体表 に記 す ことに よって,al

ECTが開発 されて間 もない 1
94
0年代か ら, う
つ状 態を呈 した難治性痔痛の患者 に ECT を施行の範囲 (A領堀) を評価す る こ とが可能 で あ る.

し,痛みの消失ない し軽減が得 られた とす る症例

潜時 を経 て A領域 は縮小 し始 め,約 3日間 にわ

報告があった 1･6,10･13). これ らは,現在 のよ うに痔

たって縮小 し続 けることがわか る (図 1).

0時間の
この ようにして,1回目の ECT後,約 2

356

精神 経誌 (2007)109巻 4号

hrnlngPaln allodyniaparesthesia mout
hface/necksll
Oulder/handtr
unk
foot03691
2

EC
T036912=ECT03691
2

E ECT

toe>

図 2A Caseswitht
halamiclesi
onburnlngPa
ln allodyniaparesthesi
a mouthLace/neckshoul
der/handtrunk

2

ECT･‑ 1n7onset 03691
2=ECTfoot03691
2=ECTtoe>

図 2B Caseswithputaminallesion

興味深い ことに第 2回 目の E
CT直後 に,A領く縮小 し,同時 に発作痛 の頻 度 ･持続 時間 は減

域 はほぼ元の大 きさに戻 ってしまう. しか し,翌

少 ･短縮 し,発作痛の程度は軽 くなってゆ く. こ

日か らより早い速度で縮小 し始める. このようにのような特徴 か ら,PHNに対す る ECTの治療して,ECTによる治療過程 において,A領域 の効果 を演者 らは 『引き潮効果 ebbtideeffect』と境界線 は,引いては寄せつつ次第 に後退 してゆ く呼ぶ ことを提唱 している3).

引 き潮の ときの海岸線のような動 きを見せなが ら,
次 第 に 後 退 し て ゆ く.そ の 結 果,1ク ー ル

3. 視床痛に対する治療効果(6‑10回)の E
CTで A領域 は消失 ない し著 し視床周辺の病変 (主に出血ないし梗塞病変)に

35
7

シ ンポ ジ ウム :電気 けいれん療法の再評価

表 1 ECT の鎮痛効果の特徴

1. 神経因性痔痛, とくに求心路遮断性痔痛 に対する選択性
偶発的合併症の侵害受容性痔痛 は不変
健常部位の痛み閥値 は不変
痛み と抑 うつ気分の改善 は独立
学習 ･強化 された痛み行動 は修正 されない
2. 効果発現の時間的特性

llodynia縮 小効 果 は,一 定 の潜 時 (約 20
鎮痛 と a時間)を経て出現
反復 によ り蓄積
治療 防期 には ECT施行直後 に一時的 に痛みがぶ り返す
3. 効果持続期間治療効果 は永続的な ものではない
月単位の持続が見込 まれ る
4. 効果の再現性
再発例 に対す る ECT再施行の効果 は初 回 と同等以上
おそ らく耐性 は生 じない

図 3 痛 みの多層モデルにおける ECT の作用点

中枢性痔痛の発症過程では,症状 は,多 くは反対側の肩 ･手, ときに顔面か ら始 まり,吻側 と尾側へ と拡大 してお り,口腔内 allodyniaを認 める症
例 も少な くなかった.そ して,ECTによる治療過程で,長物側および最尾側か ら消失 していき,肩 ･手あるいは顔面あた りに一部症状 を残す症例が多かった.

よって対側半身に生 じる中枢性痔痛 を視床痛 と呼視床の感覚地図では,内債耶こ顔面 ･口部が,外ぶ.視床痛 の場合 には,A領域 の はっ き りとし

側 に下肢 ･尾部が位置 している. このことを念頭た境界 を定 めることは困菓臣である. しか し,綿棒に置 くと,中枢性痔痛の発症過程では,症状 は視による擦過や団扇で風 を当てることにより,その床感覚地図における病変の近接部位か ら始 まり,範囲を大 まかに評価することが可能である. この遠隔部位へ と拡大 していることがわかる. これは,ようにして ECT治療過程 における有症状領域の病変 に よる 『近接効 果 adjacentefect』 と呼 ぶ

変化 を模式的に示 した ものが図 2である (図には,べ き現象である.中枢性痔痛 の発症過程 とECT

病歴聴取で判明 した発症過程 における有症状領域

治療過程 において,有症状領域の垂直方向への拡の変化 も同時に示 してある).ECTの治療効果 は大 と縮小 は,視床 における病態の水平方向への拡

被殻病変群 と視床病変群 とで差 はあるものの,有大 と縮小に対応 しているのである.

症状領域が発症 と道の順番で消失す るという共通の特徴 を認 めた. この ことか ら,演者 らは中枢性

4.ECTの鎮痛効果の まとめ

痔痛 に対 す る ECTの治療効 果 を 『
帰 り道効 果この 10年 間で ECTによる治療 を行 なって きreturntripefectl と呼んでいる3).

た症例 は PHN で 20例,中枢性痔痛で 50例 を上

興味深い点 は,被殻病変群 と視床病変群 とで有回 る もの と思 わ れ る. この経験 に も とづ い て

症状領域の変化の順序が異なるとい うことである.

ECTの鎮痛効果の特徴 をまとめた ものが表 1で被殻病変 による中枢性痔痛の発症過程では,症状ある.

は,例外な く脳病変 と反対側の下肢先端周辺か らECTに よる鎮痛 と allodynia縮 小効 果 は,一始 まり吻側へ と拡大 していた.口腔 内 allodynia

定の潜時を経て現れ,反復 により蓄積 される.そは認 めなかった.そして ECTによる治療過程での結果 1クール (約10回)の治療で持続性痔痛,は,ECTを重ねるにしたが って吻側 か ら尾側へ

llodyniaは激 減 な い し消 失 し,発 作 性痔 痛,aと消失 していった. これに対 し,視床病変 によるADLは改善す る.但 し,治療初期 には施行在役

梢 神経 誌 (2007)10
9巻 1号

3.
I)
臼SPECTMRJbef
わreECTafterECTLtlx
IJ 68yearsoldfemaleWithpuLaminallesionに一時的な痛みのぶ り返 しがある. これ まで治療

5. ECTの鎮痛機序

効 果 が確認 で きた もの は,中枢 性 柊 痛 ,CRPS

脳機能画像 を用いた検討では,視床 を介 した機L
ypel,CRPSL
ype2,PHN,幻肢痛である.偶序が示唆 され る.図 4に被殻病変 による中枢性痔発的合併 である癌の骨転移 な どの伎害受容性痔痛

痛 症 例 の ECT治療 前 後 の脳 SPECT所 見 (99mは不変であ り,健常部位 の痛み閥値 に変化のなか

Tc‑ECD使 用) を示 す.治療 前 には出血側 の視った ことか ら,治療効果 はこれ らの求心路遮断痛

床血流低下 を認 めるが,治療後 1週間の時点ではに選択的 と考 えられ る.痛み と抑 うつ気分の改善

これが改斉 し,視床血流の左右差 は消失 している.

は独立 してお り,学習 ･強化 された痛み行動一l)は大脳皮質感覚野,島な どでは有意な変化 を認 めな

必 ず し も直 ち に修 正 され な か った こ とか ら,い.同 様 の 所 見 は,他 の 求 心 路 遮 断 性 痔 痛

ECTの作用点 は Loeser5)のい う ｢痛 み知先｣の)にあるといえる.治療効果 は永続的階層 (図3(PHN,CRPSLype2) で も認 め られ る.

な ものではないが,数 ヶ月の持続が見込 まれ る.の病態 に密接 に関連 した所見であるな らば, この対側視床 の循環代謝の低下が求心路遮断性痔痛

耐性 は生 じない.すなわち,再発例 に第 2クール

所見 は ECT後数 ヶ月 して痛 み と allody11iaが再の ECT治療 を行 な うことによ り,第 1クール と燃 した ときに再現 され,第 2クールの ECT後 に同等以上の治療効果が得 られ る. (この ことか ら,は再 び消失するはずである.実際, この予想 は正

演者 らが推奨 す るや り方 は維持療法的 ECT を組しいことが示 され る.

み合わせ る方法である.)

5歳 の PHN症例 (右 Vl領域)の第 1,
図 5に 4
第 2クールの ECT (6ヶ月間 隔 で施 行)前後 の左右視床 の血 流比 (左/右) を示す.右視床 血流

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シ ンポ ジ ウ ム :電気 けいれん療法の再評価

8 96 42 9.8
6 4 299 9.0 8.8 8 80 0 0 00 0 0 0E
3左右視床血流比(左/右)

E
C
TI前E
C
TI後E
C
TⅡ前EC
TⅡ後右 Vl)症例‑
図 5 ECT 後 の PHN 再燃時 には反対側視床血流 は再 び低下す る‑PHN (表 2 慢性痔痛 に対す る ECT の適応基準 (演者 らの試案)の機能変調が重要な役割 を演 じてい ることを示す

A. 包含基準 :次の 1,2のいずれか をみたす こと

CTの主要 な作用部位 のひ ととともに,視床が E

1.病歴 ･症状 ･検 査所見 か ら神経困性痔痛 で ある ことが明確 である ことつであることを示す ものである.

虫

2. 篤 な抑 うつ症状 を ともな うこ と (下記① か ら⑤の うち 3項 目以上)
①抑 うつ気分,② 思考 ･行動抑 制,③ 食欲 不振 ･体詔減少,④睡 眠障害 (入 眠困難 +中途覚醒 +早朝覚醒),(9日語感 (他罰傾向の欠如)
B. 除外基準 :次の 1か ら 3のいずれ も該当 しない こと
1.詐病
2,疾病 ･障害 に関わ る係争事項 の存在
3.疾病利得 の存在

C. 痛み関連障害 について Vi
sualAnalogSc
ale以外の客観的な評価尺度があること

1.痔痛 ･allodyni
aの性 状 ･範 囲,発 作 痛 の頻 度 ･持続時間 の評価
2.身近 で協力的な家族 の観察 による ADL評価
3,アクチグラム,万歩計,握力計 などを用いた ADL
評価
4.サーモグ ラフィー,脳機能画像 な どの生理学的手法による評価
D. インフォーム ド ･コンセ ン ト

お わ りにCTの意義 はまだ確立
痛 みの治療法 としての Eされた ものではない. しか し,｢侵害受容 ｣｢痛み苦悩 ｣｢痛 み行動｣の各 階層 の病 態評 価
知 覚｣｢(生物 ･心理 ･社会 的側面 の評価) を十分 に行 った上 で適 応 を検 討 す れ ば (表 2),神 経 ブ ロ ッ
ク ･薬物療法 ･認知行動療法 な どとともに慢性痔痛の治療選択肢 のひ とつにな りうるもの と期待できよう.一方,演者 らの研究結果 は求心路遮 断性
痔痛の病態 に視床機能の変調が深 く関わっている

CTと脳機能画像 とを組 み合 わせことを示す.E
た臨床及び基礎研究 は,痛みの脳 内機構 を解明するのに貢献 す るもの と思われ る.
本講 演 は,以下 に示す同僚たち との共同研究 に もとづ く
もので ある (所属 は当時 の もの):‑ 瀬邦 弘,中村 浦,諏

量 よ り1
3% 低下 していた左視床血流量 は,第 1クール E
CT後 に症状 の改善 とともにい くらか改訪 浩,杉原玄一,石倉葉子,原恵理子,行実知昭,栂 失敬
広 (東京都立荏原病院椛神科);米 良仁芯,武 山静夫,鮫島達夫,前 B]
岳,松 浦礼子 (同lodyniaが再燃 した 6ケ月後 には,
善 し,痛 み と al野雄三 (同

再 び元の水準 にまで低下 している. そして第 2ク浩 (同ールの E
CT後 には,症状 の消失 とともに,視床血流量の左右差 はほぼ消失 している.
以上の結果 は,痛 み知覚な らびに求心路遮断性痔痛の病態において痛み信号の中継核である視床麻 酔科);長 尾毅彦,矢神経内科):井四正博 (同放射線科);土居

脳 神 経 外 科):及 川 明 博,酒 井 竜 雄,青 木 信 彦(東京都立大久保病院脳神経外科);小倉美津雄 (同腎臓順天堂大学医学部精神医学教室)内科);臼井千恵 (本講演 を,志半 ばで逝かれた元 同僚,故武 山静夫先生の御霊前 に捧 げます.

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精神経誌 (2007)10
9巻 4号

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