精神経誌（2011）113 巻 10 号

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特集 統合失調症の薬物療法を増強するために⎜⎜臨床現場で使える実践的方法論⎜⎜

治療アドヒアランスの獲得と維持⎜⎜心理教育をどう利用するか⎜⎜
内野俊郎

統合失調症の再燃再発を防止する上で最大の役割を担う抗精神病薬による薬物療法は，新たな薬剤や剤型の工夫が目覚ましいが，服薬アドヒアランスを改善するには薬物療法の工夫のみでは困難な一面も持つ．家族心理教育や本人への心理教育はアドヒアランス改善に一定の効果があり，さらに他の心理社会的な技法と組み合わせることで確実な効果につながることが知られている．
一方で，人的，時間的に制限のある日常臨床では心理社会的なアプローチが容易でないことも課題である．心理教育的な姿勢に基づいた心理教育的面接は通常の外来診療でも，特に患者の転機となるような重要な場面で実施することが勧められる．また，心理教育に通じたスタッフを育てるための環境は次第に整いつつあり，コメディカルを主体とした心理教育プログラムが行えるようになることで，入院中やリハビリテーションの場面で心理教育を提供できるようになる．初回
エピソードなどのアドヒアランスが維持されにくいハイリスクの人たちには特に心理教育的な介入が重要であり，可能な限り早い時期に実施することで，その後の転帰にも良い影響がもたらされることが期待される．
索引用語：統合失調症，アドヒアランス，家族心理教育，心理教育

は じ め にらない極めて多忙な臨床場面の中で心理教育をど

統合失調症の急性期治療，再発再燃予防のいずう実践していくかについては現実的な課題が少な

れの場面においても薬物療法が最大の evidence

からず存在する．さらには薬剤との最も有効な組を持つことは言うまでもない．ただし，それらのみ合わせをどう考えるべきかといった臨床的課題

evidence は薬物が服用されるという前提のもとも無視できない．に成り立っており，近年のアドヒアランスに着目

本シンポジウムでは，アドヒアランスの獲得やした研究成果はアドヒアランスの獲得と維持が容維持に対する心理教育の効果を概観するとともに，易でないことも示している．

本邦の臨床現場における課題を踏まえた心理教育

アドヒアランスの獲得と維持には家族を含めた治療環境や剤型の工夫，認知行動的アプローチな的なアプローチの実践についての工夫を紹介して現実的な方法論を考えてみたい．

どの有効性が明らかになっているが，それらの基礎となるという意味でも，また臨床現場への馴染統合失調症を持つ患者のアドヒアランス

み深さという意味でも心理教育の手法を利用した

日常診療の場面において我々は，しばしば患者アプローチは欠かすことのできないものと考えらの服薬アドヒアランスを「良い」か「悪い」の二れる．一方で，家族や本人，その他の支援者とい分法でとらえてしまうことがある．そして多くのったニーズの多様さ，あるいは外来，病棟，地域場合，それは患者の疾病認識の程度や自覚の問題といったこれまた多様な場面に対応しなければなと結びつけられ易い．疾病認識の不十分な患者が

著者所属：久留米大学医学部神経精神医学講座

特集

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服薬アドヒアランスに乏しいことが多いのは臨床る．現実的に家族と同居している患者が圧倒的に的な事実であるし，治療への態度をポジティブに多いだけでなく，同居する家族が何らかの形で服維持できる患者とそうでない患者では服薬への自薬の手伝いをしていることは想像に難くない．飲覚の差に歴然とした違いがあるようにみえる．しみ忘れに気づいてそれとなく患者の注意を促すとかし，患者のアドヒアランスは十分なアドヒアラいうのは，なかなかに難しいスキルである．また，ンスから不十分なアドヒアランスまで連続的なも家族そのものにも抗精神病薬の作用や副作用につのとしてとらえられ，しばしば同じ患者の中でもいて多くの疑問や不安があろう．突然「もう薬は移行するという部分アドヒアランスの視点に飲みたくない」と言い出した患者にどう向き合う立ってみると，確かに一人一人の患者でアドヒアか，いったいそれは症状の発露ととらえるべきなランスが一定でないことに気づかされる．何か現のか，それともわがままと考えて叱らないといけ実的な心配事が生じたのを契機として，それまでないのかなど，家族の抱える課題は尽きない．こ服薬継続への懸念の少なかった患者が急に服薬しれらは文化的な背景に影響を受けにくい世界共通損なうようになったり，逆に指示された以上に飲の課題と考えられ，家族へ心理教育を実施するこ

みすぎてしまうということはあるし，状態が安定とで患者と家族の関係が変化し，服薬アドヒアラして数年たった頃にたまたま一度飲み忘れてもかンスの改善や再発率の低下が認められることが多つて患者を悩ませていた症状が現れないことに気くの RCT で明らかになっている．

づき，次第に服薬を忘れがちになるということもでは，統合失調症を持つ患者本人への心理教育多いように思われる．これらの事象を総括したとの効果はどうであろうか．実は，という表現は適き，患者のアドヒアランスに言及するときに近年切でないかもしれないが，本人への心理教育が直しばしば引用される Byerlyら のデジタル記録

接的にアドヒアランスを改善するかどうかについと主治医による服薬評価とに大きな差が存在するての明確な結論はまだ得られていない．今年示さという指摘は現実的な意味を持って感じられる．

れた最新の Cochrane Review では，本人への岩 田 は Byerlyら と 同 様 の M EM S（M edica-

心理教育単独での治療遵守への効果を認めている

tion Event Monitoring System）による測定手法が，2007年の比を用いて本邦における患者の服薬実態についての的な見解も示されている．これにはアドヒアラン調査を行い，主治医が正確に患者の服薬状況を把スの測定方法や心理教育の介入方法が一定でない握することはやはり容易でないことを明らかにすことが評価を難しくしている可能性があり，心理るとともに，多くの患者で何らかの服薬支援を行教育の効果検証について研究手法も含めてまだ検うことが必要であるという改めて重要な指摘をし討課題が残されていることを示していよう．

的大きなメタ解析

では否定ている．このことは，多くの主治医が緻密な観察一方で，筆者の知る限り世に出ている臨床ガイと適切な判断のもとに抗精神病薬を選択して処方ドラインのほぼ全てで患者本人への心理教育がアしている中でも，服薬アドヒアランスを保ってもドヒアランス改善を目的として推奨されている．

らうためにはもう一歩踏み込んだ心理社会的アプ

広く知られる APA のガイドラインでは最新版でローチが必要であることを示しているものといえある 2009年版

よう．

ある患者へのアプローチとして患者家族および患でも，アドヒアランスに問題の者本人に心理教育を実施することを挙げている．
心理教育が果たす役割

これまで示されている本人への心理教育の効果と服薬支援に有効性が明らかになっている心理社

しては，再発率や再入院率の低下，仮に再入院し会的な介入手法は多岐にわたる．その代表的なもた場合でも入院期間が短縮されるといったものはケアギバーである患者家族への心理教育であのがある．また，アドヒアランスと非常に密接な

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関連性を持つ因子として患者‑治療者関係も指摘

その実践方法である．心理教育に限らず SST やされているが，心理教育などの心理社会的な認知行動療法に習熟した医師や看護師，コメディアプローチを行うことがこの患者‑治療者関係のカル・スタッフが豊富に勤務しており日常的に各構築を非特異的に強化することも知られてい種の心理社会的な治療が行われている施設であれる．さらに心理教育を行うことで知識度が増すこ

ば，外来や入院の診療場面で少しの時間と心を砕とも重要である．本邦でもかつて，心理教育を当いて導入を勧めることでことは足りるかもしれな事者に実施しても果たして知識が改善するかを疑い．しかし，現実にはそういった施設は多くない．

問視する声があったが，その後の多くの介入研究といって，主治医が担当する患者すべてに家族心によって知識度の上昇については強い evidence

理教育や本人への心理教育を実施していくのは現が示されている．いわゆるガイドラインで実的でない．近年 1セッション 60分前後で 5〜6は，患者本人へ心理教育を行うことで期待される回程度を実施するという短期の介入方法の報告もこれらの効果の総体としてアドヒアランスを改善，増えているとはいえ，いわゆるしっかりとした維持するための足がかりとしてとらえているよう

evidence のある心理教育は 1セッション 90分をに思われる．

10回以上実施していることが多い．さらに，ど実際，アドヒアランスの改善，維持に強い evi-のような情報提供を行うのか，その際のテキストdence を示す手法として挙げるべき認知行動療法をどう選択してどこで手に入れるのか，はたまたにも心理教育が欠かせない手法として組み込まれグループで実施する場合のグループワークを誰がていることが多い．その名が目的を明確に示すどのように行うかという技法的な問題などクリア

Treatment Adherence Therapyと呼ばれる認知すべき課題が山積みのように感じられれば，もは行動療法や手をつける気持ちさえ萎えてしまうとしても不は，服薬へのモチベーションを高めるための心理教育的なセッションを行った後に行思議でない．

動療法によって服薬行動の支援を非常に細かく行

では，どのように実践していくのか．筆者の先っていくものである．まさにアドヒアランスの獲輩や同僚・後輩，あるいは知己となった他の施設得と維持に特化した介入手法と言えるが通常治療の専門職と意見交換をしてきた中から大まかにイ群に比べて 6か月後と 12か月後のいずれでも有メージされてきた心理教育の利用方法を，久留米

意に高いア ド ヒ ア ラ ン ス が 示 さ れ た と い う．

大学精神科で実施している心理教育プログラムのACT（Assertive Community Treatment）にお状況と合わせて紹介してみたい．

いても心理教育的なアプローチは重視されており，心理教育をはじめとした心理社会的介入を行う

多くの心理社会的な技法を導入あるいは維持する上で，恐らく最初の鍵となるのはどれだけの人員上での基礎工事としての意味合いが本人への心理と協同できるかという人的資源の問題であろう．

教育にはあるものと思われる．筆者の周囲でも，最も難しいと思われるのは専門職の人数が限られデイケアを含むリハビリテーションへの導入を頑るクリニックなどである．デイケアを併設していなに拒否していた患者や家族が，心理教育を契機て心理士や作業療法士，ソーシャルワーカーや複に導入に至ったという事例には事欠かない．

数の看護師などが揃っていれば事情は異なるが，多忙な医師 1名と看護師 1名という場合には容易

心理教育をどう実践するかでない．同様の状況は精神科病院の外来や総合病

上述したように患者家族や患者本人への心理教院精神科の外来でもしばしばみられる．そういう育には一定のアドヒアランス改善効果がある，あ外来の状況でも，現実には治療の導入や薬物療法

るいはアドヒアランスを向上させるための足がかの変更，あるいは学校や職場についての問題や結りになるという前提に立った時，課題となるのは婚，出産といった様々な心理社会的なイベントの特集

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たびに通常の面接よりも時間をかけた心理教育的院という選択肢を患者や患者家族と話し合うことなアプローチが本人や家族に提供されているはずはしばしば有用なことがある．

である．そういった心理教育的な面接を裏打ちする姿勢として著者ら

さらに精神科病院や総合病院の有床精神科など

は①客観的事実を重視しであれば，スタッフの協力を得てプログラムの定てその事実を分かち合う姿勢，②自律性を尊重し期的な実施が可能になる．看護師や精神保健福祉

権利や主体性を擁護する姿勢，③何らかの行動の士，作業療法士の国家試験でも出題されることか変化を求める姿勢の 3点を挙げ，Informed Con-ら，心理教育という言葉を知るスタッフは多い．

sent を得るための面接とは形式を問わず目的を実際，医学中央雑誌や Pub Med のデータベース異にする心理教育の基本的な要素として重視してをみると，近年は看護系の雑誌などコメディカルきた．こういった姿勢は現在のリハビリテーショの分野からの報告が多くなされている．学会発表

ンや Recoveryの思想と共通するものとして理解などでは，研究ベースではない実臨床の報告が単しやすいものと思われる．言い換えれば，こうい科精神科病院の現場から多くなされてもいる．こった姿勢を大事にした短時間の面接で適切な情報れまで経験したことはなくとも，心理教育に関心を伝え，患者や家族の疑問やそれまでの理解を大を持ち，実践する意欲を持つスタッフが臨床現場事にしながら患者の現在や将来を共に考えるならには潜在的にでもいるはずであり，心理教育を施ば十分に心理教育的な面接と言えるのではないか

設内で行うには施設ごとの制約もあろうが，まずと思われる．ことに，初発患者の治療の導入の際医師が心理教育を試みることにゴーサインを出すには心理教育的な配慮が欠かせず，いかに人的・だけでも十分な協力になる．

構造的に恵まれた施設であっても初診時から心理

久留米大学精神科では，急性期治療病棟で本人教育のグループへ導入することは不可能であるこ

心理教育を，デイケアでは本人を対象とした心理とからも，クリニックも含めた一般の外来診療に教育プログラムと家族心 理 教 育 を 提 供 し て い負うところは将来にもたらす影響という視点で考るえても極めて重要である．

間での自宅退院を目指すことになるが，短期間の．急性期治療病棟では，原則として 3ケ月

しかし，統合失調症という疾患の治療はこうい入院で再発防止の手立てを行う上では心理教育プった丁寧な外来診療のみで支えるには難しいのもログラムを行うことは欠かせないものと考えて導事実である．患者や患者家族の不安や疑問を解決入したものである．実際には入院して約 2か月目していくには，同様の体験を共有できる他の患者にあたる統合失調症圏内の患者全員を対象に週 1や患者家族のモデルが存在することが必要になっ回の講義セッションと翌日か翌々日に看護師によてくる．そういった時期には，やはり何らかのグるディスカッションのセッションを 4週間，クロループ体験が有用であり，集団心理教育の良い適ーズド・グループで行う．各セッションの内容は応となる．クリニックや一般外来で実行すること

表 1に示す通りで，講義セッションは若手医師がが困難であれば，一時的に患者心理教育や家族心トレーニングを兼ね講義を担当しているが，参加

理教育を実施している施設や機関で体験すること者の意見を引き出したり，相互交流を進めるグルを紹介することも検討の余地があろう．近年，デープワークの大部分は看護師やソーシャルワーカ

イケアプログラムの一環として心理教育を提供しーが担っている．大学病院であることからスタッている施設も増えてきているし，生活支援センタ

フの異動は避けられないため，通年の体制としてーで定期的に心理教育プログラムを提供している

看護師はキャリアのあるスタッフと初学のスタッ場合もある．また，入院プログラムに本人心理教フを組み合わせて質的維持を図っているが，看護育が準備されている施設も珍しくなくなってきてスタッフから運営の工夫について建設的な意見がおり，心理教育への導入を目的とした短期間の入示されることは多く，そこから学ぶことも多い．

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表 1 久留米大学病院精神神経科急性期治療病棟の心理教育プログラム
各回のテーマ
第 1週（火曜）病期の特徴と回復までの過程（水曜）復習とディスカッション

第 2週（火曜）薬の作用と上手なつきあい方（水曜）復習とディスカッション

第 3週（火曜）薬の副作用と相談の仕方（水曜）復習とディスカッション

第 4週（火曜）再発の予防（水曜）より良い生活のために・社会資源たってのガイドラインなどが含まれていることから，新たなプログラムとして導入しやすいかもしれない．
心理教育を実施すべき時期についてはどうであろうか．当然，心理教育によってもたらされる情報やディスカッションの体験が全く不要な患者や患者家族はないだろうことから全てのケースで実践できるのが望ましいのは言うまでもない．しかし，よりニーズの高い人々から介入していくことが現実的には必要になる．アドヒアランスが不良となる因子として初回エピソードの人たち ，年齢が若い人たち

参加する患者の基準は，1時間程度座って参加

ち，副作用の実感が強い人たなどが挙げられており，これらの人々は心することができ，他の参加者の話を理解できない

理教育的な介入をまず検討すべき対象となろう．

ほどの強い思考障害がないことという曖昧なもの

特に初回エピソードの人々は，他の患者の体験をであるが，ほぼ全例が心理教育を終えて退院して耳にする機会は少ないであろうし，家族も対処にいる．例外的に m‑ECT を施行している期間の迷いの多い時期である．外来などで主作用よりも患者は終了後の参加となる．認知機能障害の程度

副作用を懸念する本人や家族に延々と説明を求めは心理教育の効果を考える上では重要で，心理教られることはしばしば経験されるのではないだろ

育による知識の獲得は症状の重症度ではなく認知うか．そういった場面で丁寧に応じていくことは機能障害の程度に影響されるという Jahn らの報

精神療法的にも重要であるが，割ける時間にも限告りはある．そういったケースで心理教育を受けらは心理教育を実施する上でも薬物療法の工夫が必要なことを示唆しており興味深い．

れる機会につないでいくことは，他のスタッフや外来での心理教育プログラムは残念ながら当科部門，場合によっては他の機関も含めて患者や患では実施できていないが，デイケアでは心理教育者家族が利用できる社会資源を広げることにも役プログラムとして IM R（Illness M anagement

立つ．その他，患者の環境に変化が生じた場合もand Recovery）が通常プログラムとして行われ心理教育的な介入を行う良い機会となる．退院のている．IMR は，米国の連邦保健省薬物依存精準備期，復学や復職が検討される時期，恋愛や結神保健サービス部（SAMHSA）が作成した科学婚，さらには出産などは患者や患者家族側のニー的根拠にもとづく実践（EBP：Evidence‑Basedズが非常に高まる時期であり，適宜その時のニーPractice）の実施・普及ツールキットに含まれたズに合わせて利用可能な心理社会的アプローチを心理教育と認知行動療法の組み合わせからなる介提供できればアドヒアランスの維持にもつながる入プログラムである．近年の Recovery概念に基ことが期待される．

づいて自身の目標を定め，その目標を実現するた
めに再発再燃を回避することやアドヒアランスのま と め獲得を重視している点は本プログラムの特徴の 1

以上，心理教育の evidence を概観してその臨つといえよう．本邦では 2009年に日本精神障害床現場での利用方法をいくつか述べた．アドヒア者リハビリテーション学会からワークブックなどランスの改善という極めて大きな課題を心理教育のツールキットが発行され，Fujita らが介入研単独で狙う必要はなく，他のアプローチとの組み究を報告 している．ツールキットには実施に当合わせを患者個々のニーズを拾いながら組み上げ

特集

内野：治療アドヒアランスの獲得と維持1053ていくのが主治医の一番の役割であろう．心理教

10）Jahn,T.,Pitschel‑Walz,G.,Gsottschneider,A.,

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さらに適切な技法や資源につながっていくことのafter psychoeducation in schizophrenia : results from

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