○高崎市・安中市消防組合防火基準適合表示要綱

平成 ２６ 年 ５月１４日
高安消組消防局告示第２号
改正 令和２年３月３１日 高安消組消防局告示第１号
改正 令和３年４月２２日 高安消組消防局告示第２号

（目的）
第１条

この要綱は、ホテル・旅館等不特定多数の者を収容する防火対象物の防火安全対策の重要性に鑑み、防火対象物の関係者の防火に対する認識を高め、防火管理業務の適正化及び消防用設備等の設置、維持管理等を促進するとともに、重要な建築構造等への適合性も含めた防火・防災管理上の一定の基準に適合している防火対象物について、その情報を利用者等に提供し、防火安全体制の確立を図ることを目的とする。
（表示対象物）第２条 防火・防災管理上の表示基準に適合している旨の表示（以下「表示」という。）をする対象物（以下「表示対象物」という。）は、次のいずれかに該当するものとする。
（１）消防法施行令（昭和３６年政令第３７号。以下「令」という。
）別表第１（５）項イに掲げる防火対象物で、地階を除く階数が３以上で、かつ全体の収容人員が３０人以上のもの（２）令別表第１（１６）項イに掲げる防火対象物のうち同表（５）項イの用途に供する部分が存するもので、地階を除く階数が３以上、かつ（５）項イの収容人員が３０人以上のもの（表示マークの交付申請）
第３条

表示対象物の関係者（以下「関係者」という。）からの表示マークの交付申請は、表示マーク交付（更新）申請書（様式第１号）（以下「申請書」という。）に、必要な添付書類（別表第１）に掲げる報告書等のうち該当するものを添付して、管轄する消防署長へ申請するものとする。
２

前条第２号に規定する表示対象物は、前項に規定する添付書類に加え原則として建物全体に係る部分が確認できる書類（統括防火（防災）管理者選任（解任）届出書や建物全体についての消防計画等）を添付するものとする。
３

表示対象物のうち消防法（昭和２３年法律第１８６号。以下「法」という。
）第８条の２の２の規定に基づく防火対象物点検報告の対象とならない防火対象物であっても、消防法施行規則（昭和３６年自治省令第６号。以下「規則」という。）第４条の２の４の規定による防火対象物点検資格者による点検を行い、第１項の規定に基づき行う申請の日から６か月以内に実施した点検結果を申請書に添付するものとする。

４

表示対象物のうち建築基準法（昭和２５年法律第２０１号。以下「建基法」という。
）
第１２条の規定に基づく定期点検の対象とならない防火対象物であっても、建築士等有資格者により、表示基準に関わる部分（建築構造等・避難施設等）の調査（建基法第１２条の規定に基づく定期調査に準じた調査）を行い、第１項の規定に基づき行う申請の日から６か月以内に実施した点検結果を申請書に添付するものとする。
（表示マーク申請期間）

第４条

申請受付期間は、高崎市・安中市消防組合の休日を定める条例（平成元年高崎市等広域市町村圏振興整備組合条例第４号）第１条第１項の規定による組合の休日を除く日の８時３０分から１７時１５分までとする。
（表示基準及び審査）
第５条 表示基準及び審査は次のとおりとする。
（１）防火・防災上一定の基準に適合していることを審査するための表示基準は別表第２に掲げるとおりとする。
（２）表示基準の審査は、必要に応じて現地確認を実施するものとする。
（表示マークの交付）
第６条 表示マークの交付は次のとおりとする。
（１）消防署長は、前条の規定による審査により、その申請に係る防火対象物が表示基準に適合していると認める場合には、関係者に対して、ホテル・旅館等が表示基準に適合している旨を表示マーク交付（更新）通知書（様式第２号）により通知するとともに、表示マーク（銀）（様式第３号）を交付するものとする。ただし、表示マーク（銀）を継続する場合は、適合している旨の通知のみを行うものとする。
（２）消防署長は、関係者からの申請により、その申請に係る防火対象物について次に掲げる事項に該当すると認められる場合には、関係者に対して、ホテル・旅館等が表示基準に適合している旨を表示マーク交付（更新）通知書（様式第２号）により通知す
るとともに、表示マーク（金）（様式第４号）を交付するものとする。ただし、表示マーク（金）を継続する場合は、適合している旨の通知のみを行うものとする。
ア表示マーク（銀）が３年間継続して交付されており、かつ表示基準に適合していると認められる場合
イ 表示マーク（金）が交付されており、交付日から３年が経過する前に交付（更新）申請され、表示基準に適合していると認められる場合（３）新たに表示マークを交付する際には、表示マーク受領書（様式第５号）に受領者の署名を求めるものとする。
（４）消防署長は、前条の規定による審査の結果、表示基準に適合していないと判定した場合には、関係者に対し、表示基準に適合しない旨を防火基準不適合通知書（様式第６号）により通知するものとする。
（表示マークの有効期間）
第７条 表示マークの有効期間は、交付日から表示マーク（銀）は１年間、表示マーク（金）は３年間とする。
（表示マークの掲出）
第８条

表示マークの交付を受けた関係者は、当該防火対象物に表示マークを掲出するとともに、ホームページ等において電子データの表示マークを使用することができるものとする。
（表示マークの掲出の一時中止）
第９条

表示マークを掲出している関係者は、防火対象物において火災が発生した場合、速やかに表示マークの掲出を中止し、その旨を消防署長に連絡するものとする。
２

消防署長は、表示マークを掲出している防火対象物が表示基準に不適合状態であることが判明した場合には、その関係者に表示マークの掲出及びホームページでの使用の中止を求めるものとする。
３

前２項に掲げるもののほか、消防署長が必要と認める場合には、その関係者に表示マークの掲出及びホームページでの使用の中止を求めるものとする。
４

消防署長は、次条に該当しないと認める場合には、表示マークを再掲出させるものとする。

（表示マークの返還）
第１０条

消防署長は、次の各号のいずれかに該当する場合には、関係者に対し表示マーク返還請求書（様式第７号）を交付し、表示マークの返還及びホームページでの使用の中止を求めるものとする。
（１）表示マークの交付を受けている防火対象物において火災が発生し、出火原因又は出火時の対応について、ホテル・旅館等の関係者の責に帰する事由がある場合（２）表示マークの交付を受けている防火対象物が表示基準に適合していない場合で、是正措置が講じられない場合（３）ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防署長から配布された電子データを無断で転用した場合（４）表示対象物に該当しなくなった場合（５）偽りその他不正な手段により表示マークの交付を受けたことが判明した場合（６）前各号に掲げるもののほか、消防署長が必要と認めた場合（表示マークの再交付）
第１１条

消防署長は、前条の規定により表示マークを返還させた防火対象物について、その関係者から表示マークの交付について再申請され、再審査において表示基準に適合していると認められる場合には、返還前の表示マークの種別に関係なく新規に表示マーク（銀）を再交付するものとする。
２

前項の規定による再交付を受けるための申請は、前条に掲げる事項が改善された日から６か月経過した日まで行うことができるものとする。
（防火基準適合施設）第１２条 防火基準適合施設は、令別表第１（５）項イに掲げる防火対象物（（１６）項の部分に存するものを含む。
）のうち、第２条の表示対象物に該当しないものとする。
（防火基準適合通知書の交付申請）
第１３条

前条に規定する施設のうち消防法令等に適合している旨の通知書の交付を希望する関係者は、防火基準適合通知申請書（様式第８号）に、必要な添付書類（別表第１）に掲げる報告書等のうち、該当する者を添付し、管轄する消防署長に申請するものとする。
２

前条に規定する施設のうち令別表第１（１６）項の部分に存する関係者は、前項に規定する添付書類に加えて原則として建物全体に係る部分が確認できる書類（統括防火（防災）管理者選任（解任）届出書や建物全体についての消防計画等）を添付するものとする。
３

前条に規定する施設のうち、法第８条の２の２の規定に基づく防火対象物点検報告の対象とならない防火対象物であっても、規則第４条の２の４の規定による防火対象物点検資格者による点検を行い、第１項の規定に基づき行う申請の日から６か月以内に実施した点検結果を申請書に添付するものとする。
４

前条に規定する施設のうち建基法第１２条の規定に基づく定期報告の対象とならない防火対象物であっても、建築士等有資格者により、表示基準に関わる部分（建築構造等・避難施設等）の調査（建基法第１２条の規定に基づく定期調査に準じた調査）を行い、第１項の規定に基づき行う申請の日から６か月以内に実施した点検結果を申請書に添付するものとする。
（防火基準適合通知書の申請期間）
第１４条 第４条の規定は、防火基準適合通知書の申請期間について準用する。
（交付基準及び審査）
第１５条 第５条の規定は、防火基準適合通知書の交付基準及び審査について準用する。
（防火基準適合通知書の交付）
第１６条

消防署長は前条の規定による審査の結果、交付基準に適合していると認める場

合には、関係者に対し交付基準に準じて適合している旨を防火基準適合通知書（様式第９号）により交付するものとする。
２

消防署長は、前条の規定による審査の結果、交付基準に適合しないと認める場合又は表示対象物となった場合には関係者に対し、交付基準に適合しない旨を防火基準不適合通知書（様式第６号）により交付するものとする。
（防火基準適合通知書の有効期間）
第１７条

防火基準適合通知書の有効期間は１年間とする。ただし、３年間継続して交付され、かつ交付基準に適合していると判定される場合は３年間とする。
（防火基準適合通知書の失効）
第１８条

消防署長は、次に掲げる場合には関係者に対し防火基準適合通知書の効力を失うものとして、防火基準不適合通知書（様式第６号）を交付するものとする。

（１）防火基準適合通知書の交付を受けている施設又は施設の存する防火対象物において、火災が発生し出火原因又は出火時の対応についてホテル・旅館等の関係者の責に帰する事由があった場合（２）防火基準適合通知書の交付を受けている施設が交付基準に適合していない場合で、是正措置が講じられない場合（３）表示対象物に該当した場合（４）偽りその他不正な手段により防火基準適合通知書の交付を受けたことが判明した場
合（５）前各号に掲げるもののほか、消防署長が必要と認めた場合（防火基準適当通知書の再交付）
第１９条

消防署長は、前条の規定により効力を失った施設の関係者から防火基準適当通知書の再交付について申請され、再審査において交付基準に適合していると判定した場
合には、防火基準適当通知書を交付するものとする。
２

前項の規定による再交付を受けるための申請は、前条に掲げる事項が改善された日から６か月経過した日まで行うことができるものとする。
（ホームページへの掲載）
第２０条

消防署長は、表示マーク及び防火基準適合通知書を交付したホテル・旅館等の情報については、消防局のホームページに掲載するものとする。
（その他）
第２１条 この要綱についてその他必要な事項は、別に定める。

附 則１

この告示は、公布の日から施行する。

２

平成１５年９月３０日付け高広振組消防局告示第２号高崎市・安中市消防組合自主点

検報告表示制度要綱は廃止する。ただし、自主点検報告表示制度により表示されている防火自主点検済証の経過措置については、平成２６年７月末まで防火自主点検済証を掲出することができるものとする。
附 則（施行期日等）１

この告示は、告示の日から施行し、改正後の様式第１号から様式第９号までの規定は、令和元年７月１日から適用する。

（申請、通知等）
２

この告示の際現にこの告示による改正前の様式第１号から様式第９号までによりされている申請、通知等は、改正後の様式第１号から様式第９号までによりされた申請、通知等とみなす。
附 則（施行期日等）
この告示は、告示の日から施行する。

別表第１（第３条関係、第１３条関係）報告書等の種別・根拠法令

備考
表示マーク（銀）防火対象物（防災管申請日から過去１年以内に実理）定期点検報告書（写） 施した報告書を添付する。
※１
ただし、各署に報告済みの場【法第８条の２の２（法 合は添付の省略可。
第３６条において準用する法第８条の２の２）】表示マーク（金）

前回の申請日以降に実施した報告書をすべて添付する。
ただし、各署に報告済みの場合は添付の省略可。

防火対象物（防災管理） 申請日直近の認定通知書を添 表示マーク（銀）と同じ。
点検報告特例認定通知書 付すること。
（写）※２【法第８条の２の３（法第３６条において準用する法第８条の２の３）】
消防用設備等点検結果報告書（写）【法第１７条の３の３】

申請日から過去１年以内に実 前回の申請日以降に実施した施した報告書を添付する。
報告書をすべて添付する。
ただし、各署に報告済みの場合は添付の省略可

製造所等定期点検記録表（写）【法第１４条の３の２】

申請日から過去１年以内に実施した記録表を添付する。
ただし、各署が記録表を確認済みの場合は添付の省略可。

定期調査報告書（写）【建基法第１２条】

直近の定期調査報告の期間内 直近の定期調査報告の期間内に行ったものを添付するこ に行ったものをすべて添付すと。 ただし、各署が記録表を ること。
確認済みの場合は添付の省略可。

前回の申請日以降に実施した報告書をすべて添付する。
ただし、各署が記録表を確認済みの場合は添付の省略可。

その他各署が必要と認め （例）点検報告の不備事項の改修状況
る書類
自衛消防訓練の記録や自主点検記録
更新前に交付を受けた表示基準適合通知書※１ 法第８条の２の３（法第３６条において準用する法第８条の２の３）に基づく点検及び報告の特例の認定がされていない場合※２ 法第８条の２の３（法第３６条において準用する法第８条の２の３）に基づく点検及び報告の特例の認定により防火対象物定期点検報告が免除されている場合

別表第２（第５条、第１５条関係）

表示基準（交付基準）
審査項目

必要となる要件

１ 防火対象物点検

防火対象物点検を実施し、報告が行われ不備事項がないこと又は特例認定を受けていること。

２ 防火管理者

防火管理者を選任し、届出が行われていること。

３ 自衛消防組織

自衛消防組織を設置し、届出が行われていること。

４ 防火管理に係る消防計画

防火管理者に防火管理に係る消防計画を作成させ、届出が行われていること。

５ 統括防火管理者

統括防火管理者を選任し、届出が行われていること。

６防火管理等全体についての防統括防火管理者に全体についての防火管理に係る消防計画
火管理に係る消防計 を作成させ、届出が行われていること。
画
次に掲げる重大な違反がないこと。
７ 防火・避難施設等(1) 防火区画の防火戸等の閉鎖又は作動障害(2) 避難口、廊下、階段、避難通路等の避難障害
防炎対象物品は、防炎性能を有しているものを使用し、表８ 防炎対象物品示されていること。
法第９条の３に基づき、圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱い（貯蔵又は取扱いを廃止する場合を含む。）について９ 圧縮アセチレンガの届出（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関すス等の貯蔵等る法律第３８条の３に基づく県知事への届出を含む。）が行われていること。
(1) 高崎市・安中市消防組合火災予防条例（平成１１年３月１１日高広振組条例第１２号）（以下「条例」という。）
10 火気使用設備・器具に基づく火を使用する設備等の位置、構造及び管理の基準に適合していること。
(2) 条例に基づく設置（変更）の届出が行われていること。
11 少量危険物及び指 (1) 条例に基づく少量危険物及び指定可燃物の貯蔵又は取定可燃物扱いに関する技術上の基準に適合すること。
(2) 条例に基づく貯蔵又は取扱いの届出が行われていること。
12 防災管理対象物
点検
13 防災管理者

防災管理

14

防災管理対象物点検を実施し、報告が行われ不備事項がないこと又は特例認定を受けていること。
防災管理者を選任し、届出が行われていること。

防災管理に係る消防災管理者に防災管理に係る消防計画を作成させ、届出が防計画行われていること。

15 統括防災管理者

統括防災管理者を選任し、届出が行われていること。

16 全体についての防災管理に係る消防計画

統括防災管理者に全体についての防災管理に係る消防計画を作成させ、届出が行われていること。

17 消火器具
18 屋内（外）消火栓
19 スプリンクラー設備
20 水噴霧消火設備等
21 自動火災報知設備
22 ガス漏れ火災警報設
消防用設備等の設置及び維持に関する技術上の基準に適合
備
消防 23 漏電火災警報器していること。
用設 24 消防機関へ通報す
る火災報知設備
備等 25 非常警報設備
26 避難器具
27 誘導灯等
28 消火活動上必要な施設
29 消防用設備等の点 (1) 消防用設備が定期に点検され、報告の届出が行われて検いること。
(2) 申請日において不備事項がないこと。
(1) 危険物の貯蔵又は取扱いに関する技術上の基準に適合していること。
(2) 危険物施設の位置、構造及び設備に関する技術上の基準に適合していること。
(3) 危険物施設は許可を受けて設置又は変更がおこなわれていること。
30 危険物施設(4) 危険物の品名・数量及び指定数量の倍数の届出が行われていること。
(5) 危険物の取扱いは、危険物取扱者により、又は甲種危険物取扱者若しくは乙種危険物取扱者立会いのもとで行われていること。
(6) 定期に点検し、記録保存が行われていること。
31 定期調査報告(1) 建築基準法に基づく定期報告が行われていること。
(2) 申請日において不備事項がないこと。
32 建築構造等（建築構次に掲げる事項が、現行の建築基準法令に適合しているこ造・防火区画・階段） と。
(1) 建築構造は、主要構造部の構造不適がないこと。
建(2)
竪穴区画は、竪穴区画が設けられ、当該壁、床及び防築火戸の構造が適正で、かつ、破損等がないこと。
構造(3) 階段は、必要な数の直通階段、避難階段及び特別避難等階段が設置され、その構造が適正であること。
33 避難施設等
屋根、外壁、非常用エレベーター、排煙設備、防煙壁、非常用の照明装置、非常用の進入口等、壁、天井、床、特定防火設備及び防火設備、避難施設、敷地内の通路が現行の建築基準法令に適合していること。
（備考） 審査項目に係る必要となる要件が、消防法令の点検対象とならない場合は、当該審査項目を除外します。

様式第１号（第３条関係）

表示マーク交付（更新）申請書
年
宛先

月日

消防署長
申請者
住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

下記のとおり「高崎市・安中市消防組合防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□ 金・□ 銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。
記所 在 地
防火対象物

名称

用

途

収容人員
構造・規模

交付年月日
添付書類

※令別表第一（□□□□□
□

管理権原
造 地上
床面積㎡
年月

□ 単一権原・□ 複数権原

階 地下階

延べ面積㎡

日 交付番号

防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
消防用設備等点検結果報告書（写）定期調査報告書（写）製造所等定期点検記録（写）その他消防本部等が必要と認める書類（特記事項※

受 付 欄）項※

経 過 欄

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格 A４とします。
２ ※の欄は、記入しないでください。
３ □印のある欄については、該当の□印にレを付けてください。

）

様式第２号（第６条関係）

表示マーク交付（更新）通知書高安消 収年
月（申請者住所・氏名等）号
日

様
消防署長

年

月日付けで申請のあった下記の防火対象物については、「高崎市・安中市消防組合防火基準適合表示要綱」による審査の結果、当該要綱に定める基準に適合しているので、表示マーク（ □ 金・□ 銀 ）を交付（更新）します。
記

所在地
防火対象物 名称

用

途

交付年月日
表示有効期間年年月月日日

交付番号～年

特記事項

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けてください。

月日様式第３号（第６条関係）

高崎市等広域消防局

備考 １ 大きさは日本産業規格Ｂ４とします。
２ 色彩は、地を紺色、その他のものにあっては銀色とします。

様式第４号（第６条関係）

高崎市等広域消防局

備考 １ 大きさは日本産業規格Ｂ４とします。
２ 色彩は、地を紺色、その他のものにあっては金色とします。様式第５号（第６条関係）

表示マーク受領書
年
宛先

月日

消防署長
受領者
住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）表示マーク（ □ 金・□ 銀 ）を受領しましたので、今後、下記の事項を遵守いたします。
記
所在地
防火対象物

名 称用 途表示マーク交付年月日※令別表第一（年月日）項

交付番号＜表示マーク交付に伴う遵守事項＞
１ 表示マークは見えやすい場所に掲出し、可能な場合はホームページ等へ掲載を行います。
なお、ホームページ等への掲載に際しては、消防署長から配布された表示マークの電子データを必ず原データとして使用します。
２ 表示マークは、破損等のないよう取扱いに注意します。
３ 表示有効期間中であっても次のいずれかに該当する場合は、表示マークの掲出及びホームページでの使用を中止し、その旨を管轄する消防署長に連絡します。
(1) 当該防火対象物で火災となった場合(2) 表示マークを掲出している防火対象物が表示基準に不適合状態であることが判明した場合４ 表示有効期間中であっても次のいずれかに該当する場合は、表示マークを速やかに返還し、また、ホームページ等に表示マークを使用している場合は、その使用をとりやめます。
(1) 立入検査等により防火対象物が表示基準に適合しないことが明らかとなった場合(2) 防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であると判定された場合(3) ホームページ等への表示マークの使用に際して、配布された電子データを無断で転用した場合(4) 表示対象物に該当しなくなった場合(5) 偽りその他不正な手段により表示マークの交付を受けたことが判明した場合

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ ※印の欄は、記入しないでください。
３ □印のある欄については、該当の□印にレを付けてください。

様式第６号（第６条、第１８条関係）

防火基準不適合通知書
高安消 収
年月号
日

（申請者住所・氏名等） 様消防署長

年月日付で申請のあった下記の防火対象物については、「高崎市・安中市消防組合防火基準適合表示要綱」による審査の結果、当該要綱に定める基準に不適合であったので通知します。
記
所在地
防火対象物

名

称用

途

不適合理由

特記事項

備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

様式第７号（第１０条関係）

表示マーク返還請求書
第年（申請者住所・氏名等）

月号
日

様
消防署長

年

月日付けで申請のあった下記の防火対象物については、「高崎市・安中市消防組合防火基準適合表示要綱」に定める表示マークの返還事由に該当し、表示マークを掲出することが不適当と認められることから、速やかに貸与した表示マークを返還するとともに、ホームページ等による使用をとりやめるよう請求します。
記
所 在 地
防火対象物

名

称用

途

表示マーク交付年月日

令別表第一（年月日）項

交付番号

返還事由
□表示マークの交付を受けている施設又は防火対象物において火災が発生し、出火原因又は出火時の対応について、ホテル・旅館等の関係者の責に帰する事由がある。
□表示マークの交付を受けている施設が表示基準に適合していない場合で、是正措置が講じられない。
□ホームページ等への表示マークの使用に際して、局長から配付された電子データを無断で転用した。
□表示対象物に該当しなくなった。
□偽りその他不正な手段により表示マークの交付を受けたことが判明した。
□前各号に掲げるもののほか、消防署長が必要と認めた。

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けてください。

様式第８号（第１３条関係）

防火基準適合通知申請書
年
宛先

月日

消防署長
申請者
住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

下記のとおり防火基準適合通知書の交付を受けたいので申請します。
記
防火対象物

所

在地

名

称用途

※令別表第一（造地上階地下）項

階

構造・規 模床面積添付書類

□□□□
□
□

㎡

延べ面積㎡

防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
消防用設備等点検結果報告書（写）定期調査報告書（写）製造所等定期点検記録（写）その他消防本部等が必要と認める書類（
※

受 付 欄

※）

経 過 欄

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ ※の欄は、記入しないでください。
３ 表示基準に適合していることを証明するために、必要と認められる資料を添付してください。
４ □印のある欄については、該当の□印にレを付けてください。
５ この申請書は表示対象物に該当しない施設用です。

様式第９号（第１６条関係）

防火基準適合通知書
高安消 収年月号
日（申請者事業所名等・氏名等）様

消防署長
年月日付けで申請のあった下記の防火対象物については、「高崎市・安中市消防組合防火基準適合表示要綱」に基づく防火基準適合施設であることが確認されたので通知します。
記所

在地

防火対象物名称用途

令別表第一（造 地上階地下）項
階

構造・規模
床面積有効期間

年㎡
月

延べ面積日から年

特記事項

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ この通知書は、表示対象物に該当しない施設用です。

㎡
月日まで