シンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える

第43回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

Acute psychosis に対する非自発的治療について⎜⎜国際ワークショップでのアンケート調査から⎜⎜
橋 本直 樹 ，JYPO 行動制限班

1）北海道大学大学院医学研究科精神医学分野，2）特定非営利活動法人
日本若手精神科医の会（Japan Young Psychiatrists Organization : JYPO)

背景ると思われる．

急性期の精神病状態において，患者，医療者の我々日本若手精神科医の会では，2008年秋に安全と，患者の人権の双方に配慮して治療を行う

東京で開催された第 13回環太平洋精神科医会議

ことは臨床精神医学の重要な課題である．急性期に 先 立 っ て 行 わ れ た，若 手 精 神 科 医 の 研 修 会の精神科病棟において，患者の自傷，他害のリス（Pre Paciﬁc Rim College of Psychiatrists Theクは常時存在するといっても過言ではない．このFellowship Program for Academic Develop-

ような暴力的な行動の背景は複雑であり，精神病ment of Psychiatrists: Pre PRCP FPADP）に症状や，認知のゆがみなどの患者側の要因，閉鎖おいて，日本を含めた 18カ国から集まった 42名

的でプライバシーが保障されにくい環境要因，コの若手精神科医とともに行動制限の最小化についミュニケーションの不足などのスタッフ側の要因て学ぶワークショップを開催した ．本ワークシなどが関係するとされている ．

ョップにおいては，事前に配布した質問紙による非自発治療，中でも隔離や拘束は，このような調査を基に，各国の非自発的治療の現状および，状況に対応する方法として，現在でも精神科医療他害のリスクの高い統合失調症症例のヴィネットで一般的に用いられている．隔離拘束の効果に関に関する参加者の治療対応が報告された．他国のする研究は，倫理的問題，種々のバイアス，大規非自発治療の実情を知ることは，自らの状況を顧模研究の困難などの理由から，盲検化が困難であみ，非自発的治療を適正化するのに有用と思われり，科学的に質の高いエビデンンスを得ることはる．

困難である．しかし，隔離拘束中の患者の死亡に関するメディアの報道や，患者団体の反対運

本発表は，上記の質問紙調査の結果についての報告である．

動，また精神医療にかかわる職員による隔離拘束の有害な作用についての認識の高まりなどを背景に，隔離拘束の最小化を推進する動きは近年確実に高まっている ．

方法

本研究は質問紙を用いた調査である．第 13回
環太平洋精神科医会議の前日に行われた，Pre

しかし，現在の精神医学教育において，若手のPRCP FPADP に参加した医師である．対象者に精神科医が隔離拘束の問題について系統的に学ぶは，調査趣意書と，アンケート用紙を電子メール

機会は，生物学的，あるいは心理社会的な精神医で送り，同様に電子メールで回答を受け取った．

学などを学ぶ機会に比べて少ないことが実情であ

調査趣旨書には，研究の趣旨及び，調査結果が学精神経誌（2010）112 巻 1 号

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会，学術誌などの発表に使用される旨が明示され表ており，回答をもって調査協力への同意が得られ国名参加者数たものとした．得られたデータは即座に ID 番号は複数の選択肢から一つを選択する方式で回答をAustralia
Bangladesh
Belgium
Cambodia
Georgia
India
Indonesia
Japan
Korea
Mongolia
Nepal
Nigeria
SingaporeSpain
Sri Lanka
TaiwanThailandUSA

211111186
1112
1
1
133

求めている．一方で後半部分では，提示された症合計36を割り当てて匿名化し，プライバシーに配慮した．
質問紙は英文であり，回答者背景（国，経験年数，精神科治療経験），各国の非自発治療の法的側面，各国の隔離，身体的拘束（以下，拘束）の状況などを聞く前半部分と，急性精神病症例を提示し（症例），症例に対する，治療環境（開放 閉鎖，隔離，拘束），治療手段（薬物，電気痙攣療法，精神療法），使用薬剤（第一世代 第二世代抗精神病薬）について尋ねる後半部分からなる．質問は全部で 62項目である．
前半部分では，上記の各項目について，個人の経験および，各国の状況について Yes No また国別の参加者数例について，各の治療選択肢がどの程度適切かを9段 階（9：Absolutely，7‑8：Highly possible.
Usually suitable,this is the treatment of choice

大きく，最も多かったのがベルギー（17.1人）

in your country，4‑6：Likely. Neither, some-

で あ り，最 も 少 な か っ た の が バ ン グ ラ デ シ ュtimes chosen to be the second choice in（0.07人）であり，1人以下の国が 5カ国含まれtreatments，2‑3：Unlikely.ている（バングラデシュ，スリランカ，ネパール，

I usually donʼtchoose this treatment，1：Absolutely not. Iインドネシア，カンボジア）．全体の平均は，人never use this treatment）での評価を求めてい口 10万対 6.7人であった（図 1）．

る．
2）各国の非自発治療の現状
結果

各国の非自発治療の現状はすべて，回答者の回

1）回答者の背景

答に拠るものであり，その他の資料による確認な本会議に参加した 42名の医師が対象となり，どは行われていない．幾つかの項目については，36名から回答が得られた（85.7％）．日本を含め同じ国の回答者で結果が一致しない場合があり，た 18カ国から，36名の参加が得られた（表）．

不一致として結果から除外した．

参加者は全員が精神科経験が 12年以下であり，18カ国中，非自発的な入院治療についての法平均の経験年数は 6.9年であった．参加者中 35

整備がなされていたのは 14カ国（77.8％）であ名（97.2％）に有床病院での勤務経験があり，ったが，薬物療法，私宅監置については 10カ国

33名（91.7％）が閉鎖病棟での勤務経験を有し（55.6％）と半数程度であり，外来治療に関してて い た．拘 束 の 経 験 が あ る も の も 35名（97.2は，5カ国（27.8％）と少なかった．私宅監置を％）と同様に高かったが，隔離の経験を持つ者は，禁じる法律の有無は各国の精神科医数と関連があ29名（80.6％）とやや少なかった．各国の人口

り，法律のある国の精神科医数（8.18±5.38；平10万対の精神科医数（以下精神科医数）の差は均±標準偏差，以下同）は，ない国の精神科医数シンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える

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図 1 国別の人口 10万対精神科医数＊データなし：Georgia，Nigeriah（3.98±5.4）と比し有意に多かった（M ann‑Whitney検定，p＝0.02）．
隔離患者の観察の頻度への回答としては，継続的にという国から 2時間に 1回という国まである．
また再隔離の必要性の検討については，12時間に 1回，24時間に 1回という回答が多かった．
一方で，隔離は使用しないとした国（バングラデシュ，インド，インドネシア）もあった．拘束患者の観察の頻度も 2時間以内とした回答が多かったが，ネパールは 24時間に 1回と長かった．再拘束の必要性の検討は，隔離と同様 12時間又は24時間に 1回とする回答が多かった．隔離にみられたような使用しないとする回答はなかった．

症

例・30歳 男性
・生活歴：都市部で生育．高校卒業後，店員として就労したが，症状のために退職．以後は，自宅に引きこもって生活している．独居であるが，両親，兄弟は近所で生活している．
・現病歴：高校卒業後，店員として働いていたが，次第に欠勤がちとなり，友人づきあいもしなくなった．
仕事も退職し，以後は自宅に引きこもって生活していた．その後，「宇宙からのラジオ波で攻撃してくる」，「やつらに見つかったら終わりだ」などと述べるようになった．自宅の窓を目張りし，ほとんど外出もしなくなった．ある日，「お前もやつらの仲間だな」などと叫びながら，隣人宅に押し入った．談話内容は滅裂であり，ナイフを隣人に向けていた．
著しい幻覚妄想状態，興奮状態であるが，病識は欠如していた．

隔離の必要性の検討の頻度と医師数の間には関連は見られなかったが，拘束の必要性の検討の頻度と精神科医数の間には，有意差はないものの，精通 報 先（複 数 回 答 可）と し て は，警 察 が 23名

神科医数が多い方が拘束の必要性の検討の頻度が（63.9％）と最も多く，次いで病院 15名（41.7

高 ま る 関 係 が 見 ら れ た（2時 間 以 内：4カ 国，％）の順であった．ただし最終的に対応する機関

10.1±6.3人，12時 間 以 内：14カ 国，8.0±6.6

は病院とするものが 26名（72.2％）と多く，警人，24時間以内：4.0±3.7人）．

察は 6名（16.7％）であった．
治療環境についての回答では一致度が高く，必3）症例に対する対応要とされた治療は，非自発的治療（評点 8.3±

提示された症例は，他害の危険を有し，病識の1.1；平均±標準偏差，以下同），閉鎖病棟の使用

欠如した統合失調症の急性期症例である（症例）．

（7.7±1.9）であった（図 2）．一方で，隔離拘束回答は各回答者の個人的な意見を求めた．の必要性については，やや下がり，隔離で 5.6±発見した一般市民が最初に選択すると思われる

2.5，拘束で 5.9±2.1である．開放病棟の使用，

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図 2 治療環境の評価

図 3 治療選択の評価

治 療 薬 に つ い て は，第 二 世 代 抗 精 神 病 薬（7.5±1.6）と，ベンゾジアゼピン（7.2±1.3）の評価が最も高く，高力価第一世代抗精神病薬（6.0±2.1）がそれに次いでいた（図 4）．低力価
第 一 世 代 抗 精 神 病 薬（4.5±2.1），気 分 安 定 薬（4.1±1.8）の評価は中程度であった．第二世代
抗精神病薬の評価は，精神科医数の多い国の回答者に多く（Pearson の相関係数，R ＝0.27，p＝0.03），高力価第一世代抗精神病薬の評価は，精神科医数の少ない国で高い傾向であった（Pear図 4 治療薬剤の評価．
son の相関係数，R ＝0.12，p＝0.06）
考察

外来加療はそれぞれ 2.9±2.1，1.9±1.3と評価

本研究は，世界 18カ国の若手精神科医を対象が低かった．隔離の必要性，回答者の国の精神科としたアンケート調査を基に，各国の非自発的治医数には正の相関を認め（Pearson の相関係数，

療の現状と，個々の精神科医の急性期精神病に対R ＝0.21，p＝0.01），拘束の必要 性 と，回 答 者する治療実践を比 検討したものである．環太平の国の精神科医数には負の相関を認めた（Pear-

洋精神科医会議は，環太平洋地域の精神科医の意

son の相関係数，R ＝0.17，p＝0.02）．

見交換の場として，1980年の台北での第 1回大治療法については，薬物療法が最も評価が高か

会以後，ほぼ 2年に一度のペースで開催されていったが，筋注（7.3±1.4）が，経口投与（6.6±

る ．学会の性質上，アジアとアメリカが中心で1.8）を上回った．電気けいれん療法の評価は中あるが，Pre PRCP FPADP においては，環太平程度（4.5±2.1）であり，精神療法（2.9±1.7）

洋の枠にとらわれず，広く欧州，アフリカを含めの評価が最も低かった（図 3）．治療法と回答者た世界中の国から参加者を得ることができた．の国の精神科医数では特に関連性は認められなかった．

法整備の面からみると，入院治療については，多くの国で法整備がなされているが，外来治療，シンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える

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薬物療法，私宅監置については法整備のなされてい国ほど，私宅監置を禁止する法律が整備されていない国も多い．中でも私宅監置については，私いる割合が高く，拘束よりも隔離を評価する傾向

宅監置を禁止する法整備がなされているとした回が高く，第一世代薬よりも第二世代薬を評価する

答者の国の平均の精神科医数が，なされていない傾向が高いことが明らかとなり，精神科医数の増とした国の精神科医数より有意に多かった．この加と精神医療の発展が並行することが確認されることは私宅監置の禁止が，各国の精神医療制度の結果となった．

進展度合いの一つの目安となることを示していると考えられる．

ワークショップでは上記の結果に加え，「家族が患者とともに病院に滞在することで行動制限の急性期症例への治療対応に関しては，非自発的使用を減らすことができる」，「早期発見，再発予入院の適応，閉鎖病棟の使用，筋注による薬剤の防などの分野に力を注ぐことで communityのレ投与，第二世代抗精神病薬の使用など，最も推奨ベルで重症化を防ぐことが，入院治療での行動制される治療はほとんどの回答者で共通しており，限の最小化につながる」などの意見が交わされ，精神医療の発展や，文化的な背景の違いにかかわ活発な議論が行われた．

らずほぼ同様な治療が推奨されていた．

冒頭に示したように非自発的治療，行動制限の

しかし，その中においても隔離の推奨度は医師最小化は世界的な趨勢であり，我々若手の精神科数と比例傾向にあるのに対し，拘束の推奨度は医医は常にこの問題と向かい合う努力が要請されて師数と反比例傾向にあることがわかった．これはいる．今回の症例提示からも示されるように，現一つには，隔離施設の敷設に伴う経済的な負担が時点では多くの医師が非自発的治療，隔離，拘束背景にあると考えられる．実際，インド，インドは必要と考える場合があり，完全な放棄は現実的

ネシア，バングラデシュからの参加者には「基本ではない．我々は隔離，拘束をより正しく使用し的に隔離は行わない」との回答もあったが，彼らていかなくてはならず，そのために国内，国外のとしては倫理面に配慮しての結果という側面と同精神科医と意見，経験の交換をはかり，客観的な時に，「施設がないので隔離したくてもできない」視点で自身の治療を見直すことは非常に有意義でという面もあるとのことであった．一方で参加者あった．参加した各国の若手精神科医にとっても，の意識として，拘束よりも隔離のほうがより人権日々の臨床を見直し，行動制限の最小化に取り組に配慮した治療手段であるとの考えも概ね共通しむ動機を新たにする上で，非常に有意義なワークていたように思われる．これらのことから，精神ショップであったと思う．

科医療が発展し，設備や制度の整備が進むにつれて，拘束治療よりも隔離治療がより選択されるようになるのであろう．
抗精神病薬については，医師数の多い国ほど第二世代抗精神病薬の評価が高く，このことも各国の経済状況，精神医学の発展の状況を反映しているものと思われた．
今回の調査に参加した参加者の出身国の精神科医数には大きな幅があり，その分各国の精神医療事情も様々である．精神科医数に代表される人的な資源の不足は，発展途上国において精神科的な治療を行き渡らせるうえでの大きな障害といわれているが ，本調査の結果からも精神科医数の多謝

辞本研究にあたり，準備段階から様々なご助言を頂き，ワークショップにもご参加いただきました杉山直也先生，野田寿恵先生，Francis Lu 教授，Parameshvera Deva 教授，
Norman Sartorius 教授にこの場をかりて改めて御礼申し上げます．
またアンケートにご協力頂き，ワークショップでも活発なご意見をいただきました国内外の若手精神科医の先生方にも改めて御礼申し上げます．
備考JYPO 行動制限班：
上原久美（せりがや病院 横浜市立大学），佐藤創一郎（慈圭会慈圭病院），杉浦寛奈（留学中），高橋英彦（放射線医Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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勝

term management of violence in adult psychiatric inpa-（札幌医科大学神経精神医学講座），藤澤大介（慶應義塾大学総合研究所），趙岳人（健生会明生病院），館農

tient settings and emergency departments. Worldviews学精神神経科），和気洋介（岡山大学神経精神科），吉田尚Evid Based Nurs, 3; 8‑18, 2006

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