恵寿総合病院医学雑誌 第3巻（2015）

症例報告

エストロゲン製剤により薬剤性膵炎を発症した若年女性の一例
田辺命 1) 西川昌志 2) 山田和俊 2) 渕崎宇一郎 2) 宮森弘年 2)1)恵寿総合病院

研修医 2)同消化器内科【要旨】
急性膵炎は腹痛の鑑別疾患として重要であるが，若年者においては比較的稀な疾患である。今回我々は若年女性の薬剤性と考えられる急性膵炎の一例を経験したので報告する。症例は 10 代後半，女性。飲酒歴なし。
月経不順のため発症の約 1 年半前よりエストロゲン製剤 0.625mg×2T/日を内服していた。左上腹部痛，胆汁様嘔吐のため当院を受診した。血液検査にて血清アミラーゼ値 3196 U/L，リパーゼ値 8480 U/L と著明な膵酵素の上昇を認め，腹部造影 CT 検査にてびまん性の膵造影効果不良域，左前腎傍腔まで広がる低吸収域を認め，急性膵炎と診断し当科入院となった。予後因子は 0 点，造影 CT は Grade2 と判断し重症急性膵炎に該当した。原因としては，CT およびエコー検査で結石を認めなかったこと，抗核抗体が陰性で IgG と IgG4は正常範囲であったこと，中性脂肪(TG)も正常範囲であったことから，エストロゲン製剤による薬剤性膵炎と考えた。入院後は絶食，服用を中止し，大量補液，メシル酸ナファモスタット投与，PPI 投与を開始した。
また，感染症の合併予防に PIPC/TAZ の投与も開始した。第 2 病日には嘔気・腹部自発痛を認めなくなり，第 4 病日より流動食を開始した。入院後の経過は良好であり第 11 病日に退院した。エストロゲン製剤は薬剤性膵炎の原因のうち 5.4%を占めるとされる報告もある。エストロゲン製剤による薬剤性膵炎の機序は未だ不明な点があるが，同薬剤の内服は膵炎の原因となりうることから，腹痛の鑑別疾患に挙げる必要がある。
Key Words：薬剤性膵炎，エストロゲン製剤【はじめに】

薬剤性と考えられる急性膵炎の一例を経験したので腹痛の原因は消化器疾患をはじめとして多岐にわ報告する。

たるが，その中でも急性膵炎は致死的な疾患であり鑑別に挙げる必要がある。2007 年 1 年間の推計受【症例】

療患者数は 57,560 人 1)とされ，決して稀な疾患では患者：17 歳，女性。

ない。急性膵炎全体の死亡率は 1.9%だが，重症急性

主訴：左上腹部痛，嘔吐

膵炎に限れば死亡率は 8.0%を占める。好発年齢は既往歴：気管支喘息(現在，使用薬なし)

40 歳台～60 歳台であり平均発症年齢は 56 歳とされ月経不順のためにプロゲステロン（プロゲストンている。原因は男性ではアルコール性が 4 割，女性®)5mg 2T/朝・夕，結合型エストロゲン(プレマリン

では結石性が 3 割とそれぞれ最多を占める。
しかし，®)0.625mg 2T/朝・夕を A クリニックより処方されて若年者における急性膵炎は比較的稀であり 20 歳未いる。

満の割合は全体の１%程度である。若年者の急性膵

内服時期は 3 年前～2 年前，昨年夏～今回受診時ま炎で死亡例は報告されていないが，精査によってもで。本人の記憶が曖昧で正確な時期は不明だった。

明らかな原因を指摘できず特発性と判断される場

家族歴：特記事項なし

合も少なからず存在する。今回，我々は若年女性の生活歴：飲酒なし，脂質の過剰摂取なし－ 77 －

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アレルギー歴：気管支喘息以外になし(PLA2) 8394 ng/dL(<400) ，月経歴：整，最終月経 受診約 10 日前より。妊娠の(HOMOGENEOUS)●血液ガス分析 臥位，room air に可能性なして施行 pH 7.420， PCO2 37.2 mmHg， PO2 89.9 mmHg，

現病歴：プレマリン®は 1 年半前から月経不順のため

HCO3 23.7 mmol/L， A-aDO2 19.0 mmHg， O2Hb 94.9%，に内服を開始していた。某日，朝より左上腹部痛，3SO2 97.9%， COHb 2.3%，MetHb 0.8%， Lac 7 mg/dL，回嘔吐を認め，当院内科を受診した。下痢なし。検Na 137 mmol/L，K 3.9 mmol/L，CL 105 mmol/L，Anion

査中にも嘔吐あり，嘔吐物は胆汁様。血液検査にて

gap 8.9 mmol/L， Ca 1.21 mmol/L

S-Amy 値 3，196 IU/L と著明な上昇を認め，腹部造胸腹部単純 X 線写真：特記すべき異常なし。niveau，

影 CT にてびまん性に膵臓の造影効果不良を認め，膵

free air も認めなかった。

周囲に左前腎傍腔まで広がる低吸収域を認めること

腹部～骨盤造影 CT 検査(図 1，2)：膵臓は全体に腫から重症急性膵炎の診断のもと，当院消化器内科に大し，dynamic study の各相で造影効果が低下して入院した。腹部外傷の既往なし。

いる。また膵周囲には低吸収域を認める。低吸収域

入院時現症：意識清明，体温 36.4℃，脈拍数 80 回は十二指腸膵頭部間～肝十二指腸靱帯，脾門部及び/分，血圧 118/62 mmHg，呼吸数 21 回/分，SpO2左前腎傍腔におよぶ。明かな膵管拡張，腫瘍，結石98%(room air)， 身長 167cm，体重 65kg，BMI 23.3，等は指摘し得ない。虫垂の腫大はなし。

顔面蒼白，右側臥位，膝屈曲位を好む，頭頸部・胸臨床経過：絶食・持参薬内服を中止したうえで大量部に異常なし。腹部では左優位に上腹部の圧痛を認

補液，メシル酸ナファモスタット(フサン®)投与，PPI

め，他の部位には圧痛なし。腹膜刺激徴候なし，皮投与を開始した。また，重症膵炎であるため感染症疹なし。下腿に浮腫なし。の合併予防に PIPC/TAZ の投与を行った。重症膵炎の入院時検査所見：下線は異常高値，二重下線は異常経過を見るには腹部造影 CT 検査が適しているが，若低値，括弧内は正常範囲を示す

年女性であり被曝の問題があることから，腹部エコ2

抗核抗体40 倍●血液検査 WBC 115 x10 /μL， Hb 13.9 g/dL， Plt

ー検査にて経過を観察する方針とした。第 2 病日に21.0 x104/μL， Na 140 mEq/L， Cl 105 mEq/L， K

は嘔気・腹部自発痛を認めなくなり，第 4 病日歩行4.1 mEq/L， Ca 8.9 mg/dL， BUN 12.5 mg/dL， Cr 0.55

時にも腹痛・嘔気を認めないことから流動食より食mg/dL， eGFR 122， UA 3.9 mg/dL， TP 7.3 g/dL，

事を開始した。入院時は DIC の基準を満たさなかっAlb 4.5 g/dL ， T-bil 1.30 mg/dL ， AST 19 U/L ，たが，第 4 病日に PT 比 1.27， FDP 31.2 μg/mL とALT 13 U/L ， ALP 161 U/L， γ-GTP 12 U/L， LDH

PT 比 1.2 以上で 1 点，FDP 25 μg/mL 以上で 3 点と146 U/L， CK 99 U/L， TTT 2.5 Kunkel， ZTT 6.2

急性期 DIC スコア 4 点を満たした。急性期 DIC スコKunkel，

アが 4 点以上であり DIC と診断したが，全身状態良S-Amy 3196 U/L(<112)， リパ－ゼ 8480

U/L(<49)， T-chol 241 mg/dL， HDL-chol 73 mg/dL，

好であることから，フサン®継続の上で経過観察とし，

LDL-chol 152.4 mg/dL，TG 107 mg/dL，Glu 102 mg/dL，その後急性期 DIC スコアは改善を認めた。腹部エコHbA1C(NGSP）5.2%， CRP 0.03 mg/dL， プロカルシーでも膵腫大は改善傾向にあり，膵周囲の低エコー

トニン<0.020 ng/mL， CEA 0.8 ng/mL(<5.0)， CA19-9領域は減少し見られなくなった。感染症の合併も見

10.2 U/mL(<37.0)， DUPAN-2 32 U/mL(<150)， HBS-Agられず，経過良好につき第 11 病日退院とした。図 3(－)，HCV-Ab (－)，IgG4 10 mg/dL(<108)，IgG 1220に経過図を示す。

mg/dL(<1，740)， IgA 221 mg/dL(<400)， IgM 106mg/dL(<270)，PT 13.3 秒，PT-% 72.3%，PT-INR 1.15，
APTT 27.9 秒， Fbg 158 mg/dL， FDP 33.2 μg/mL，トリプシン 14643 ng/mL(<550)， 膵ホスホリパーゼ－ 78 －

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図 1 造影 CTT 検査の動脈脈相

膵臓は全体に腫大しし造影効果不不良を認める(矢印)。また
た、膵臓周囲囲に低吸収域を認める(矢矢頭)。

図 2 造影 CTT 検査の動脈脈相

図3

経過図
図

膵周囲の低吸収域はは左前腎傍腔腔におよぶ(矢矢頭)。

内服薬中止により急性性膵炎は速ややかに改善した。また、一一過性に DIC を認めたが FOY の投与継続にて軽軽快した。

－ 79 －

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も膵炎を発症している。血清アミラーゼ値も【考察】急性膵炎の原因としては，男性では飲酒，女性で2000-3000 U/L 程度と高度の上昇を認めていたが，いは胆石によるものが代表的である。その他の原因とずれの場合も入院後内服を一次的に中止してからはしては，外傷，高 TG(トリグリセリド)血症，自己免経過良好で 10 日程度で退院となっている 6)。

疫性膵炎，ERCP 後，薬剤性などが挙げられるが，特発性も一部に見られる。

本症例ではプレマリン®の内服期間が昨年夏からと少なくとも 3 ヵ月以上である点，中性脂肪の値が本症例では，飲酒－なし，胆石－CT 検査でもエコ正常値である点が，エストロゲン製剤による薬剤性ー検査でも指摘しない，腹部外傷－外傷歴なし，高膵炎として典型的でない。しかし，今までの報告な

TG 血症－TG は正常値，自己免疫性膵炎－抗核抗体，ど総合的に考えてプレマリン®による薬剤性膵炎のIgG，IgG4 いずれも明らかな上昇なし，ERCP 後－そ可能性は十分に高いと判断し，本剤を今後控えるよ

もそも無関係，と薬剤性以外の原因が否定的であり，うに指導した。

薬剤性としてもプロゲストン®による膵炎の報告は見られなかった。一方でプレマリン®(エストロゲン【結語】

1)製剤)は急性膵炎ガイドライン で薬剤性膵炎の被疑

エストロゲン製剤による薬剤性膵炎の機序は未だ不明な点があり，今後の研究による機序の解明が望薬に挙げられていた。
2)

プレマリン®による薬剤性膵炎の頻度は不明 とさまれる。

れているが，薬剤性膵炎の 5.4%をエストロゲン製剤が占めるとする報告がある 3)。機序は，LDL 受容体の【文献】

活性化による中性脂肪の増加 4)や中性脂肪の増加に

1）急性膵炎診療ガイドライン 2010 改訂出版委員会:

よる第 VII，X 因子の活性化や PAI-1 の上昇による凝急性膵炎診療ガイドライン 2010， 2009， p22， 金固能の亢進 5)が影響するという説が主流である。た原出版， 東京

だし，膵炎の発症時には高 TG 血症を認めることが多2）プレマリン®錠 0.625mg 添付文書，2013 年 2 月改

いものの，本症例を含めた一部の症例 6)では TG が正訂，ファイザー株式会社

常範囲であることからも中性脂肪の増加のみが発症

3）Nakashima Y and Howard JM: Drug-induced acuteの機序ではないと考えられる。

pancreatitis. Surg Gynocol Obstet 145:105-109，

膵β細胞にエストロゲン受容体が発現しているこ1977とを示す文献 7)は存在するものの，エストロゲン受4）Ma PT， Yamamoto T， Goldstein JL， et al:容体の作用と膵炎との関連性を示唆する文献を見出

Increased mRNA for low density lipoprotein

しえず，エストロゲン製剤が膵β細胞のエストロゲ

receptor in livers of rabbits treated with 17ン受容体に直接作用することが膵炎の発症に関与すalpha-ethinyl estradiol. Proc Natl Acad Sci USA

る可能性については何とも言えない。

83:792-796，1986

エストロゲン製剤による薬剤性膵炎の発症時期は5 ） Simpson HC ，Mann JI ，Meade TW ，et

内服後 3 ヵ月以内が多いものの，数年を経て発症す

al:Hypertriglyceridaemiaることもある。予後についてはプレマリン®中止によhypercoagulability. Lancet 1:786-790， 1983

り膵炎は消退するが，プレマリン®再投与により膵炎

6 ） Blake WE and Pitcher ME: Estrogen-related8)

andを再発した例が報告されている 。TG が正常範囲でpancreatitis in the setting of normal plasma

あった症例報告(46 歳女性)では，膵炎の発症はエス

lipids: case report. Menopause 10:99-101， 2003

トロゲン製剤の内服から約 2 年後であり，合計 4 回7）Nadal A， Alonso-Magdalena P， Soriano S， et－ 80 －

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al: Role of estrogen receptors alpha， beta andGPER1/GPR30 in pancreaticbeta-cells. Front Biosci 16;251-260， 20118）加嶋 敬， 村瀬 正樹， 片岡 慶正:VIII.薬物による膵病変とは 2.病態と治療：予後に関する諸問題.
日内会誌 84:226-229， 1995

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