（様式第５７号）
処理コード

・基本額年金及び加算付年金

農業者年金 経営移譲年金 ・加算付年金の加算額支給停止事由該当届
及び特例農業者老齢年金裁定請求書

5451 01 5451 02
(1)
この部
分は必ず
記入してください。

記号番号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(2)
氏

名

(3)

年

大正 １

生年月日

月日

昭和 ２
郵便番号

(4)

住所

都道
府県－

(5) ※支給停止事由 平成 3
該当年月日
令和 4
(6) 届出年月日
令和 4（ＪＡ受付年月日）
(7)

年月日

年月日

1

障害の状態でなくなった。

★チェック欄2

農地等の権利を取得し耕作又は養畜の事業を行う者となった。

(7) に 添
該 付欄
当 さのす れ○る て印
書 いの類 る事が 。
由（3

農地等（特定処分対象農地等以外の農地等）の返還を受けて耕作又は養畜の事業を行う者となった。

給該

4

農地所有適格法人の組合員、社員又は株主となった。

0 1 停当止に事○印
由5

特定処分対象農地等の全部又は一部が支給停止除外事由に該当しない返還であった。

6

特定処分対象農地等の全部又は一部について当該譲受後継者が他の者に支給停止除外事由に該当しない使用収益権の移転又は設定を行った。

7

特定処分対象農地等の全部又は一部の返還を受けた返還日から１年（一時転用の場合は３年（注））以内に適格に処分しなかった。

支（注）平成１１年１１月３０日前の返還の場合は、従前の「１年以内」となる。

）

こ 記の 入部す分 る
は 欄、 で下す記。に該当しない方が経営移譲年金証書の記号番号

５７号 １／３(8)取得又は返還を受けた農地等の面積㎡(11)
経営移譲をしたときの農地等の処分の相手方 （該当に○印）
12支給該
停当止に事○
由印㎡

いままでの自留地面積(10)農地等の面積の合計 （(8)+(9)）

㎡

(12)

1 第三者
2 後継者
3 農地等なし（法人の持分又は株式のみ）
4 後継者と第三者の両方

経営移譲は家族経営協定による夫婦経営移譲でしたか。

1 はい（該当する場合のみ○印）

返還を受けた第一種加算対象農地等（改定対象農地等を含む。）の全部を返還日から１年（一時転用の場合は３年（注））経過後も特 ★チェック欄
定譲受者（特定譲受者相当者を含む。以下同じ。）に適格に処分しなかった。
（１３） に 添
第一種加算対象農地等（改定対象農地等を含む。）の全部又は一部について当該第一種特定譲受者以外の者に使用収益権の移 欄 該 付の 当 さ転又は設定を行った。
○ す れ
返還を受けた第二種加算対象農地等の全部又は一部を返還日から１年（一時転用の場合は３年（注））経過後も特定譲受者に適格 印 る てに処分しなかった。の 書 い
ア 第二種加算対象農地等の全部又は一部について当該第二種特定譲受者が特定譲受者以外の者に使用収益権の移転又は 事 類 る
由 が 。
設定を行った。

3
4

イ 分割移譲のための処分対象農地等に対する第二種加算対象農地等の返還割合が４分の３未満であった。
ウ 分割移譲のための処分対象農地等に対する第二種加算対象農地等の使用収益権の移転又は設定した割合が４分の３未満であった。

）

(15)

(13)
（こ みでののす部支。
分給は停、止加 と02
算な付る
年方金がの記加入
算す
額る(14)の欄(9)（注） 平成１１年１１月３０日前の移転又は設定の場合は、従前の｢１年以内｣となる｡
1
第一種特定譲受者 （第三者移譲及び分割移譲の場合）経営移譲をしたときの農地等の処分の相手方 （該当に○印）
2
第二種特定譲受者 （後継者移譲の場合）（該当する場合、□にチェック✓を記入）

農業者年金基金法の一部を改正する法律（平成１３年法律第３９号）による改正前の農業者年金基金法第４９条の２の規定により農業者老齢年金の特例支給を請求します。

※JA記入欄★農業委員会記入・確認欄

農林漁業団体統一コード
種別 都道府県団体コード

農業委員会の住所地符号
都道府県 市区町村コード×基金記入欄上 委 を記 員 記
チ 会 入ェ で しッ 確 て
ク 認 く
欄 後 だ
は レ さ
農 印 い業。

上記の記載内容（(7)欄の支給停止事由「1」は除く）は、事実と相違ないことを確認しました。

ＴＥＬ

※受付印

－－

令和年ＴＥＬ－

★受付印

月日－

×受付印

記

入方法

基本額年金及び加算付年金

農業者年金 経営移譲年金

加 算 付 年 金 の 加 算 額

５７号 ３／３

支給停止事由該当届

及 び 特例農業者老齢年金裁定請求書※印欄はJAが、★印欄は農業委員会が記入します。（×印欄は基金で記入します）
・支給停止の消滅の対象となる年金の内訳に応じて届出書表題中の｛ ｝内部分の該当する字句に次のように○印を付して下さい。

基本額年金及び 加算付年金・・・・ 経営移譲年金

加 算 付 年 金 の 加 算 額支給停止 ・・・・〔（１）欄から（６）欄はすべて記入してください。〕(1)欄は、農業者年金証書の記号番号を記入してください。
(2)欄は、届者の氏名をわかりやすく記入し、カタカナでフリガナを付してください。
(３)欄は、該当する元号の数字（大正の場合は「１」を、昭和の場合は「2」）を○で囲み、例えば、昭和１１年１月５日生まれの場合は、大正

1年

昭和

2

1月

10日

105のように生年月日が１桁のときは、前に０を補い記入してください。

(４)欄は、届者の郵便番号及び住所を記入してください。
(５)欄は、(7)欄の「２～7」の支給停止事由又は(13)欄の「１～４」の支給停止事由が生じた場合は、その年月日を記入し、また、「１」の支給停止事由が生じた場合は、空欄にしてください。
(6)欄は、初めてこの届書をＪＡへ提出した年月日を記入してください。

〔(7)欄から(12)欄は基本額年金（加算の付かない年金）及び加算付年金が全額支給停止となる場合に限り記入して下さい（加算額のみが支給停止となる場合は(7)欄から(12)欄は記入しないでください。）。〕(7)欄は、この欄に記載してある「１～7」の事由のうち、該当する事由の番号を○印で囲んでください。
なお、「５～７」の事由に該当した者で家族経営協定による夫婦経営移譲の場合は、夫婦共にそれぞれこの届を提出する必要があります。
(8)欄は、(7)欄の「２」、「３」、「５」、「６」及び「７」の事由が生じた場合に、その面積を㎡単位（㎡未満の端数は、切り捨てること。）で記入してください。
また、(7)欄の「１」又は「４」の事由に該当した場合の面積は、「０」と記入してください。
(9)欄は、取得又は返還を受ける以前から保有している自留地の面積を記入してください。
(11)欄は、経営移譲した相手方をの該当する番号を○印で囲んでください。
(12)欄は、経営移譲が夫婦経営移譲に該当する場合のみ番号を○印で囲んでください。

〔(13)欄及び(14)欄は加算付年金の加算額部分のみが支給停止となる場合に記入してください。〕(13)欄は、特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。以下同じ。（注））に対して、第一種加算対象農地等（改定対象農地等を含む。）又は第二種加算対象農地等について、一定の処分をしなかったため、加算付経営移譲年金の加算額部分のみが支給停止となる場合に「１～４」のうち、該当する事由の番号を○印で囲んでください。
(注) 「特定譲受者相当者」とは、平成１３年１２月３１日以前に経営移譲した受給権者が経営移譲において使用収益権を設定した農地等の返還を受ける等した後に、当該農地等を平成１４年１月１日以後、第三者である被保険者相当者、農地保有合理化法人、ＪＡなどに再処分する場合におけるその相手方を指すものである。
(14)欄は、経営移譲したとき（改定対象農地等を含む。）の処分の相手方が第一種特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。）であった場合は「１」を、第二種特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。以下同じ。）であった場合は、「２」を○印で囲んでください。
・特定譲受者相当者とは
平成１３年１２月３１日以前に経営移譲年金の受給権を取得した者で、平成１４年１年１月以後、被保険者相当者などに農地等を再処分した場合のその相手方を、従前の特定譲受者と区別し特定譲受者相当者といいます。
なお、平成１４年１月１日以後に経営移譲年金の受給権を取得した者については、その後、被保険者相当者などに農地等を再処分した場合のその相手方は特定譲受者といいます。
・第一種加算対象農地等とは経営移譲のときに、特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。）である第三者（第一種特定譲受者といいます。）に使用収益権を設定した農地等のことをいいます。
・第二種加算対象農地等とは経営移譲のときに、特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。）である後継者（第二種特定譲受者といいます。）に使用収益権を設定した農地等のことをいいます。
・改定対象農地等とは当初の経営移譲が後継者移譲であったが、その後に第一種特定譲受者に対して経営移譲のやり直し、加算付年金に改定となった場合の農地等のことをいいます。

〔(15)欄は、特例農業者老齢年金に該当する場合は必ず記入して下さい。〕(15)欄は、(7)欄の「２」～「7」の事由が生じた場合に、特例支給の農業者老齢年金が支給されます（ただし、若齢停止期間中の場合及び平成３年３月３１日までに経営移譲年金の受給権を取得している者の場合を除く。）ので、該当する場合には、□にチェック✓を記入してください。

〔この届書に必要な添付書類〕
1
2

該当欄

支給停止事由－(7)欄

全て
1５７号 ２／３
添付書類

農業者年金証書（なお、ＪＡにおいて確認後届出者にお返しします。）
農業者年金基金法施行規則等を廃止する省令による廃止前の農業者年金基金法施行規則別記第２号による医師又は歯科医師の診断書及びレントゲンフィルム（結核、骨損傷等診断上必要なとき）(7)欄
3
2① 農地法第３条の許可申請書及び許可書の写並びに契約書の写② 農用地利用集積等促進計画又は農用地利用集積計画（公告文及び各筆明細）の写③ 相続又は開墾等の場合は、本人の農業再開した旨の申立書など （末尾「参考様式例３」を参照のこと。）
3① 合意解約書の写など② 農地法第18条の許可申請書及び許可書の写③ 民法第５９９条の規定により返還を受けた農地等（使用貸借権の設定を受けていた者が死亡したため返還された農地等）
について、受給権者が農業再開したときは、その旨の本人の申立書など （末尾「参考様式例１」を参照のこと。）
5
合意解約書の写など
6① 農地法第３条の許可申請書及び許可書の写並びに契約書の写② 農用地利用集積等促進計画又は農用地利用集積計画（公告文及び各筆明細）の写など
7合意解約書の写など(7)欄
44
農地所有適格法人の構成員等であることの証明書（給付－２）(13)欄
1 又は ３5① 合意解約書の写など② 農地法第18条の許可書申請書及び許可書の写など （末尾「参考様式例２」を参照のこと。）
２ 又は ４① 農地法第３条の許可申請書及び許可書の写並びに契約書の写② 農用地利用集積等促進計画又は農用地利用集積計画（公告文及び各筆明細）の写など
6 その他基金が必要と認め提出を求める書類等〔参考様式例〕〔参考様式例１〕〔参考様式例２〕
申 立 書

申 立 書

私は、経営移譲年金の支給を受けていましたが、後継者○○○○の死亡により、返還を受けた下記農地等で○○年○○月○○日から農業経営を再開したことを申し立てます。

私は、加算付経営移譲年金の支給を受けていましたが、後継者○○○○の死亡により、（貸付け農地の返還を受け１年経過又はその農地を○○○○氏に貸付け）したことを申し立てます。

令和年月日

住 所

令和

氏 名
記

氏 名

〔参考様式例３〕
申 立 書
私は、経営移譲年金の支給を受けていましたが、（農地等を相続し又は土地を開墾し）○○年○○月○○日から下記農地等について、農業経営を再開したことを申し立てます。
令和年年 月月 日 日
住 所年月日

,後継者○○○○の死亡（死亡○○年○○月○○日）に伴い返還を受けた第二種加算対象農地等について、返還日から１年経過後においても特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。）に処分できなかったものであることを補足説明します。

令和年月日

住 所
氏 名

○○○農業委員会会長（氏名）記記