申 請 書 及 び 家 庭 調 書 記 入 上 の 注 意
基準日（前期申請分は申請年度の４月１日，後期申請分は１０月１日）現在の状況を記入してください。
１．
申請者本人が黒のボールペンで記入し，訂正する場合は修正液等を使用せず，訂正箇所に二本線を引き，２．
余白に正しい内容を記入してください。
太枠内の項目をすべて記入してください。また、※印は該当するものを〇、もしくは□にチェックをして選択してください。(裏面も含む)
３．

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 申請書記入例 ーーーーーーーーーーーーーーーーー
受付番号（検カ・

ヒ様式１（表）印（注）新入生で学生番号の不明な時は，空欄にしてください。
（本学出身の大学院新入生は，以前の学生番号を記入）

・

独・

留

学生番号(注)
Student ID）

M 00J0000授 業 料 免 除 ・ 入 学 料 免 除 等 申 請 書
Application for school fees exemption
提出日鳥取大学

長殿

20XX 年

To President, Tottori University

持続性社会創生科学

Year

研究科

XXXX

入学年月:

専 攻

工学

Graduate school

年 ※Entered to the university：Year※

４月 ・ １０月 入学
April

・

学年:

2

年

GradeOctober

フリガナ

トットリ

タロウ

氏 名
Name

鳥取太郎

（学生本人署名）：（〒 XXX-XXXX ）鳥取市湖山町南101

Applicant address

Ｌ

大学アパート１０２号室

また、Ｅ太
枠
内の 提出年月日を記入し項 てください。
目をすべて記入してください。

Applicant's signature

本人現住所ＴXX 日Day

☑修士・博士前期課程
Master's program□博士・博士後期課程
Doctoral program

Major

X 月MonthA: （携帯）XXX-XXXX-XXXX

Cell phone

メールアドレス：

XXXXXX＠XXXX.ne.jp

Mail address※20XX年度□ 入学料免除 Entrance fee exemption□ 入学料徴収猶予 Entrance fee deferment☑ (前・後 期分)授業料免除 Tuition fee exemptionの許可をくださるよう関係書類を添えて申請いたします。
【（大学記入欄）入学料免除・徴収猶予 受付】（入学料と授業料の併願可。その場合関係書類は1部のみで構いません。)

、

※印
は
該
当す
るものを
〇 「申請理由」欄

・免除を申請するに受付番号も 至った家庭事情やそし の他特に説明を要す
く る事情を，家族全員は の現在の状況がわか□ るように，本人の立に 場で具体的に記入しチ てください。

受付印

なお，記載事項は事実と相違ありません。
I hereby certify that the provided information is true and accurate.

担当者

ェッ・家計支持者が現在無職又は無職に近いク 状態で，経常的な収を 入が皆無もしくは僅し 少な場合は，生活費て の出所を詳しく記入
選 してください。

申請理由（免除申請するに至った理由。主たる生計維持者が無職・失職中の場合，生活費の出所も必ず記入すること。）(Explain in detail why you need to apply for a tuition fee exemption.
If your main family finance supporter is unemployed, fill in current source of living expenses.）

父は，勤めていた会社を20XX年1月に辞めて3月に転職しましたが，給料は安く，また，わずかな田畑で農業を営んでいますが，自家消費程度のもので収入はあまりありません。

択してく 「休学歴」欄
だ 休学した期間及び理さ 由を記入してください い。

姉は，4月から就職し，実家から勤めに出ます。
弟は，県外の大学，4月からは妹が高校進学と，私を含め就学者が3人となり，。

家計に占める学費の割合は高くなっています。

裏 「私費外国人留学生
面 の渡日年月」欄
も 私費外国人留学生の
含 みむ

私もできるだけアルバイトをして家計を助けるようにしていますが，ぜひ授業料の免除をしてくださるようお願いします。
期間

理由

Period※
申請なし

Reason※

留学・

病気・その他（）)

休学歴
Absence fromschool
前回の授業料免除結果
Previoustuition(

祖母は，足が不自由で身体障がい者の認定を受けており，母は介護のため働きに出ることができません。

・

全免・

半免・

不許可

Not / Full exempted / Half exempted / Rejected

成績認定（博士／博士後期課程のみ）
Doctoral program（必須）
Required

Study abroad / Sickness / Other(
私費外国人留学生の渡日年月
When you came to Japan

指導教員等署名
Academic adviser's signature)
年

Year

月
Month

「成績認定」欄
大学院の博士課程及び博士後期課程の学生のみ指導教員等が特に学業優秀と認める署名が必要です。

家庭調書記入上の注意点★「家族状況」欄
１. 「家族」は同居・別居を問わず，申請者と生計を一にする者全員を記入してください。
（例）実家に住む者，実家から離れて修学している兄弟や単身赴任中の者，両親の被扶養者など※基準日現在において，就職や結婚により独立の生計を営む兄弟姉妹や，生計を一にしない祖父母等は，世帯人数に数えないため記入する必要はありません。
２．父母死別・生別の場合は，氏名欄に「死別」又は「生別」と朱書きしてください。
（氏名の記入は不要）
３.「職業」：会社員，食品小売業，地方公務員，小学校教員などと具体的に記入してください。
主婦，家事手伝い，無職等の場合もその旨記入してください。
４.「勤務先」：○○会社，○○商店，○○市役所，○○市立○○小学校などのように記入してください。事業主の場合は，○○商店経営等と記入してください。
５.「就職年月」：現在の職業に就いた年月を記入してください。
★「就学者」欄
就学者とは，小学校，中学校，高等学校，高等専門学校，大学（短期大学・大学院・大学の専攻科・別科を含む），盲・聾・養護学校，専修学校（高等課程・専門課程）に在学する人です。
該当する設置区分・学校区分・通学区分を○で囲み，学校名を書いてください。（高等学校以上の就学者については，在学証明書（原本）もしくは学生証（生徒証）の写を添付）《記入例》

★「収入状況」欄
生計維持者の収入状況について、以下４点を確認しながら記入してください。
（生計維持者：原則父母。父母がともにいない場合は父母に代わるもの。独立生計の場合は本人と配偶者。
）

１． 所得は，前年１月から１２月までの１年間の収入金額を前年分の源泉徴収票，確定申告書，又は市区町村民税申告書の写により記入してください。
（ただし、前年中途又は今年になって新たに就職・転職（開業含む）した場合は，下記４を参照し推算額を記入してください。）《記入例》《源泉徴収票》

２．
「給与所得の収入額」は給与・年金等の源泉徴収票の支払金額を記入してください。
※児童扶養手当は，「雇用保険・生活扶助料等」の欄に年額を記入してください。

《確定申告書》

３．「給与以外の所得額」は，確定申告書等による収入金額等から必要経費を差し引いた所得金額を記入してください。
所得金額の合計結果がマイナスとなる場合は「０」と記入してください。
マイナス金額を他の金額と相殺させることはできません。

４．前年１月２日以降に就職・転職（開業含む）した場合は，出願時現在の所得を基に年間所得金額に見合う金額を次の計算方法により推算して記入してください。
（様式４又は様式５を添付）〈年間所得金額推算方法〉（給与所得者の場合）
・賞与「有」の場合：3 ヶ月の合計÷3×15 又は3 ヶ月の合計÷3×12＋賞与額・賞与「無」の場合：3 ヶ月の合計÷3×12