恵寿総合病院医学雑誌 2016年

症例報告

浸潤性膀胱癌からの出血に球状塞栓物質を用いた選択的動脈塞栓術が奏効した１例
三味篤１） 森下毅１） 川村研二２） 沖野一晃３） 羽山智之３） 橘宏典４） 井上大５）１）

恵寿総合病院
４）

２）

放射線課

金沢医科大学

同泌尿器科

泌尿器科

３）

同腎臓内科

５）

金沢大学 放射線科【要旨】
患者は糖尿病性腎症で透析導入となった 81 歳の男性。膀胱腫瘍にて経尿道的膀胱腫瘍切除術，左腎盂癌にて腎尿管全摘除術，ペースメーカー植え込み術，冠動脈バイパス術，糖尿病性左示指壊疽で指切断術の既往があり，膀胱からの出血による凝血塊が尿道を閉塞するようになった。経直腸的超音波検査と腹部単純 CT 検査にて膀胱内凝血塊と多発性膀胱腫瘍を認め，膀胱左後壁と膀胱頂部に壁外浸潤を認めた。出血が継続し貧血を生じていたため緊急で経カテーテル的動脈塞栓術を施行した。右大腿動脈アプローチで骨盤部動脈造影を行い，両側内腸骨動脈からの腫瘍濃染を確認した。内腸骨動脈の分枝である上殿動脈よりも末梢にマイクロカテーテルを留置して，ゼラチンスポンジの細片と球状塞栓物質にて両側内腸骨動脈の末梢部を塞栓した。
塞栓術翌日より膀胱出血は減少し，抗凝固剤の使用が可能になる程度となり，維持透析を継続した。塞栓術
4 ヵ月後には時々薄い血尿を認めるものの，超音波検査と造影 CT 検査で重篤な膀胱出血と尿道出血及び膀胱腫瘍の増大などを認めず，経過は良好である。壁外浸潤を認める膀胱腫瘍では経尿道的膀胱腫瘍切除術または経尿道的止血術による出血コントロールは不可能と考えた。冠動脈バイパス術の既往歴があり，ワルファリンカリウムとアスピリン内服中のため開腹膀胱全摘除は適応外で，経カテーテル的動脈塞栓術が有効であった。上殿動脈の分枝よりも末梢を選択的に塞栓することで上殿動脈を温存し，殿筋壊死などの副作用を回避することが可能となった。また血管内塞栓促進用補綴剤を併用することで良好な出血コントロールが得られた。
Key Words：膀胱腫瘍，TAE，ビーズ【はじめに】

挿入し塞栓する超選択的 TAE は，腫瘍に対する治療

表在性膀胱癌の膀胱内出血は，経尿道的電気凝固効果を高めると共に，腫瘍の栄養血管以外の動脈を術，経尿道的膀胱腫瘍切除術により容易に治療可能温存し，合併症を軽減できると報告されている２,３）。

である。一方，壁外浸潤を伴うような浸潤性膀胱癌

また，最近では塞栓物質として末梢まで到達する弾における膀胱出血に対しては治療の選択肢が限られ，性率が小さい球状永久塞栓物質（以下ビーズ）を用

経尿道的な止血のみでは再出血の可能性が高く治療いる選択的 TAE が肝細胞癌をはじめ，種々の腫瘍性に難渋する１）。このようなコントロールが難しい膀

病変で報告されている４,５）。

胱 出 血に 対し て は， 経カ テ ーテ ル的 動 脈塞 栓術

今回，尿道浸潤，膀胱壁外浸潤を伴う手術療法不（transcatheter arterial embolization，以下 TAE)

能な膀胱癌に対し，ビーズであるエンボスフィア®をが有効であり，腫瘍の栄養血管のみにカテーテルを併用した選択的内腸骨動脈 TAE を施行し，重篤な膀

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胱出血を現在までの約 4 ヵ月間コントロールできている症例を経験したので報告する。

【症例】
患者：81 歳，男性
主訴：肉眼的血尿，尿道からの凝血塊排出
既往歴：糖尿病性腎症で血液透析導入（77 歳）。膀胱
腫瘍に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術施行（78 歳）。
Wenckebach 型完全房室ブロックに対してペースメーカー植え込み術施行（79 歳）。冠動脈バイパス術施行（79 歳）。左腎盂癌に対し腎尿管全摘除術施行
し，細胞診で pT1N0M0 High grade 尿路上皮癌と診断された（79 歳）。膀胱腫瘍に対し経尿道的膀胱腫
瘍切除術施行し，細胞診で pT1 High grade 尿路上図１

TAE前の腹部単純CT画像(A)とTAE 4ヵ月後の皮癌と診断された（79 歳）。糖尿病性左示指壊疽に腹部造影CT画像(B)対し指切断術施行（81 歳）。

A：膀胱左後壁と頂部に壁外への浸潤があり

現病歴:壁外浸潤性膀胱癌は手術治療が不可能であ(白矢印)，膀胱内腔に高吸収の血腫塊を認ることを患者自身が承諾した上で，無治療経過観察める。のため 2 週間から 1 ヵ月毎の泌尿器科外来通院，慢

B：膀胱内腔に血腫は描出されず，腫瘍の増大性腎不全に対して週 3 回の外来維持透析を受けていはない。

た。約 1 ヵ月前より肉眼的血尿を頻回に認めるようになり，3 日前より尿道から血液塊が排出され，尿400 mg/dl) , PSA 2.010 ng/ml(<4.000 ng/ml)

道が凝血塊で閉塞するようになり再受診した。

経直腸的超音波検査：膀胱内凝血塊と多発性膀胱腫

入院時現症：意識清明，眼瞼結膜は貧血様，外尿道瘍を認めた。腹部単純 CT 検査：膀胱内凝血塊と多発口から前部尿道内に 1x4cm の凝血塊を認めた，体温性膀胱腫瘍を認め，膀胱左後壁と膀胱頂部に壁外浸36.5 度，脈拍数 96 回/分，血圧 160/71 mmHg，SpO2潤を認めた（図１A）。

96% (room air)。

臨床経過：入院当日と翌日に赤血球 2 単位ずつ，合検査所見：下線は異常低値，二重下線は異常高値，

計 4 単位を輸血した。ワルファリンカリウム，アス

カッコ内は正常範囲を示す。WBC 38.9 x10^2/ lピリンの内服を中止した。尿道，膀胱からの出血が（35.0～87.0 x10^2/ l） , RBC 226 x10 / l (421

継続し貧血の進行が見られたため，入院当日に緊急～565 x104/ l) , Hb 5.8 g/dl(13.5～17.1 g/dl) ,で TAE を施行した。

Ht 18.5%(39.6～52.3%) , 血小板数 11.0 x10 / l

塞栓手技: 右大腿動脈よりアプローチし，骨盤部動(14.0～33.0 x10 / l) , AST 16 U/l(13～33 U/l) ,脈造影を施行したところ，両側内腸骨動脈からの血ALT 10 U/l(8～42 U/l) , Na 138 mEq/l(135～149

流により腫瘍濃染が見られた。明かな仮性動脈瘤やmEq/l) , K 4.3 mEq/l(3.5～4.9 mEq/l) , BUN 47.8

造影剤の血管外漏出像はみられなかった。シェファ

mg/dl(8.0～22.0 mg/dl) , Cr 9.39 mg/dl(0.60～ードフックカテーテルとマイクロカテーテルの組合1.00 mg/dl) , CRP 0.13 mg/dl(0.00～0.50 mg/dl) ,せでマイクロカテーテルを左内腸骨動脈遠位部（上出血時間 4 分(1～5 分) , PT 13.1 秒(11.0～14.0殿動脈の分枝よりも末梢）まで進め，ゼラチンスポ秒)

ンジを 1～2 mm 角に切ったもの(以下ゼルフォーム®

444, PT-% 81.5%(>80.0%) , APTT 37.0 秒(28.0～35.0 秒) ,フィブリノーゲン 318 mg/dl(200～細片)及びエンボスフィア®（300-500m)にて塞栓し- 55 -

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図 2 TAE 施行時の血管造影像
A：左内腸骨動脈から左上殿動脈（白矢印）を超えてマイクロカテーテルを進めて選択造影したところ腫瘍濃染(黒矢印)を確認できた。
B：A のマイクロカテーテルからゼルフォーム®細片とエンボスフィア®を注入して得られた塞栓後の画像。腫瘍の濃染消失を認める。
C：右内腸骨動脈からも右上殿動脈（白矢印）を超えた位置で腫瘍濃染(黒矢印)が確認できる。
D：B と同様にゼルフォーム®細片とエンボスフィア®による塞栓後に腫瘍の濃染は消失した。

腫瘍濃染の消失を確認した（図 2 A,B）。続いて同様にマイクロカテーテルを右内腸骨動脈遠位に進め，ゼルフォーム®細片とエンボスフィア®にて塞栓した（図 2 C,D）。最後に骨盤部動脈造影を施行し，両側内腸骨動脈末梢の良好なうっ滞，腫瘍濃染の消失を確認して手技を終了した。
TAE 翌日より膀胱出血は減少傾向となり，週 3 回の維持透析を継続することができ，TAE 後 19 日目に退院となった。
退院後の臨床経過：外来で 2 週間～1 ヵ月毎の超音波検査，TAE 後 4 ヵ月目の造影 CT 検査(図 1 B)で経過を観察したが， TAE 後 4 ヵ月間，重篤な膀胱出血や尿道出血は認めず，尿検査にて時々薄い血尿を認

図 3 TAE 前の超音波画像(A)と TAE 4 ヵ月後の超音める程度であった。TAE 後 4 ヵ月目の超音波検査では膀胱内に血腫を認めず（図 3 A,B）、膀胱腫瘍に動脈血流を認めなかった(図 4）。経直腸超音波測定では，前立腺に浸潤する左外側腫瘍が TAE 前で35.4ｘ35.2 mm，TAE 4 ヵ月後で 36.0ｘ32.4 mm と膀
胱腫瘍の増大を認めず，経過良好で外来経過観察中である。

- 56 -波画像(B)
A：膀胱内に血液塊（白矢印）を認める。
B：TAE 前に認めた血液塊は消失した。

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かったが，これは腫瘍の栄養血管の塞栓効果によるものと推察される。現時点では薬剤溶出性ビーズを用いた膀胱癌での治療報告は我々が検索した限り認めないが，将来的に浸潤性膀胱癌治療のひとつの選択肢になりうることが期待される。

【結語】
手術療法が不可能な浸潤性膀胱癌の出血に対して
図 4 経直腸的超音波画像

ビーズを用いた選択的 TAE を行ない，合併症なく，TAE4 ヵ月後の超音波検査では膀胱腫瘍に動脈長期間，重篤な膀胱出血をコントロールできた症例

血流を認めなかった。

を経験した。ビーズを用いた選択的 TAE は今後胸腹部領域の腫瘍性病変，出血性病変に対する治療選択【考察】肢として期待できる。

本症例は，浸潤性膀胱癌で前立腺部尿道に膀胱腫瘍が浸潤し，腫瘍壁外浸潤を認めており，経尿道的【文献】

膀胱腫瘍切除術または経尿道的止血術では出血コン

1)Abt

トロールは不可能と考えた。また貧血が進行しておTherapeutic options for intractable hematuria

り，冠動脈バイパス術の既往歴からワルファリンカ

in advanced bladder cancer. Int J Urol 20: 651-

リウムとアスピリン内服中のため，開腹による膀胱

660, 2013

全摘除は適応外であり，TAE による止血を試みた。

2)Liguori G, Amodeo A, Mucelli FP, et al:

TAE 後 4 ヵ月で腫瘍の増大はなく，止血コントロー

Intractable haematuria, long-term results after

ルも良好であった。長期にわたり重篤な膀胱出血がselective embolization of the internal iliac

コントロールできた要因は，1．選択的に両側の腫瘍

arteries. BJU Int 106:500-503, 2010

栄養動脈を末梢で高度に塞栓できたこと，2．ゼルフ

3)Halpenny D, Salati U, Torregiani WC, et al:

®

®

D,

BywaterM,EngelerDS,etal:

ォーム 細片に加え，エンボスフィア を用いたこと

Selective arterial embolization for control ofが挙げられる。De Berardinis５）らは，放射線治療後

haematuria secondary to advanced or recurrentの浸潤性膀胱癌からの難治性膀胱出血に対してエンtransitional cell carcinoma of the bladder.

ボスフィア®を用いた選択的 TAE が有効であったと

JBR-BTR 96:282-285, 2013

報告している。選択的 TAE は上殿動脈を温存するこ

4)南哲弥, 眞田順一郎, 小林聡, 他: Conventionalとにより，殿筋壊死や間欠性跛行といった合併症をTACE 不応肝細胞癌症例に対する DEB‐TACE. Jpn J避けることが可能である。また腫瘍血管を可能な限Intervent Radiol 30:126-131, 2015

り末梢で閉塞できるメリットがある。この選択的

5)De Berardinis E, Vicini P, Salvatori F, et

TAE と塞栓物質にエンボスフィア®を用いることで従al:®

Superselectiveembolizationoftreatment

intractable

来のゼルフォーム 細片のみでの TAE に比較して再arteries

出血の危険性の低下が期待できる４,５）。

bladder haemorrhage.

ビーズによる塞栓術は出血のコントロールに用い2005られるだけでなく，最近では薬剤溶出性ビーズを用いた肝動脈化学塞栓療法で肝細胞癌において良好な治療成績が報告されている４）。今回の我々の症例では TAE 後，4 ヵ月以上にわたり腫瘍増大も見られな- 57 -

intheofbladder

Int J Urol 12:503-505,