瀬在・藤澤／日本保健医療行動科学会雑誌

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40－45〈焦点３〉����������������������������������������

動機づけ面接を活用したセルフマネジメント支援
瀬在泉＊，藤澤雄太＊＊＊

防衛医科大学校・MINT メンバー＊＊

国立看護大学校

Self Management Support Utilizing Motivational Interviewing
Izumi Sezai ＊ Yuta Fujisawa ＊＊＊National Defense Medical College/Member of Motivational Interviewing Network of Trainers
＊＊

キーワード
セルフマネジメント支援
動機づけ面接National College of Nursing, Japanself management support
motivational interviewing

Ⅰ．はじめにⅡ．セルフマネジメント支援と動機づけ面接

今回，第 35 回日本保健医療行動科学学会学術大

セルフマネジメントとは，「クライアントが自分会において，「動機づけ面接を活用したセルフマネの病気の療養に関するテーラーメイドの知識・技術ジメント支援―強みと焦点を共に探る―」と題しをもち，自分の生活と折り合いをつけながらクライたワークショップを，39 名の参加者と共に実施す

アントと固有の症状や徴候に自分自身でなんとかうる機会を頂いた。Zoom 会議システムを使用し，なまく対処していくこと（安酸）２）」とされている｡

おかつ１時間という限られた時間の中，講師によるこの定義からも分かるように，セルフマネジメント講義は出来るだけ短時間にとどめ可能な限り参加者の主体はクライアント自身である。支援者はクライ同士のワーク体験を優先としたため，表題についてアントの心情，生活ならびに価値観を理解し，協働十分な総括を提示するには至らなかった。その点も的にクライアントの症状に対処することで両者の関踏まえ，本稿ではまずセルフマネジメント支援と動係が培われるものだと考える。

機づけ面接についてこれまでの知見から改めて概観

動機づけ面接（Motivational interviewing，以下し，ワークショップにて実施したワークのねらいとMI と記す）は，「パーソン・センタード・カウン活用法，更にはワークショップに参加した方からのセリングのスタイルのひとつであり，変化に対する感想や意見なども紹介しながら，表題でもある「動両価性に関わる一般的な問題を扱う」と定義される機づけ面接を活用したセルフマネジメント支援」にコミュニケーションスタイルである３）。もともとはついて，読者の方々が明日からの臨床や日常の中で飲酒問題のあるクライアントに対する面接技法から活かせる視点をお伝えしたい。

発 展 し た も の で，1200 以 上 の 著 述，200 以 上 のなお，本稿では紙面の都合で動機づけ面接の詳細RCT など実証的研究を経て体系化されている。本は割愛させて頂いた。動機づけ面接の概要と具体的稿で主に対象とするヘルスケア領域に注目すると，なスキルについては，本学会から発刊されている『講ロ ル ニ ッ ク ら は Motivational Interviewing in

義と演習で学ぶ保健医療行動科学』６．様々なアプ

Health care の中で「21 世紀において，ヘルスケア

１）ローチ「１．動機づけ面接」 （無料ダウンロード

は，ますます長期にわたる症状の管理を目的とする可能）を参照されたい。

ようになっている。すなわち，人々が自分の健康を瀬在・藤澤／日本保健医療行動科学会雑誌
増進するためにできること－つまり健康に関わる行
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第３にカウンセラーが確実にクライアントのチェン動を変えることが目的となっている。
」 と述べ，ジトークを引き出し強化できるようになるまで訓練慢性疾患のセルフケアにおける行動変容カウンセリされていること，としている。
ここまで述べた通り，MI ではクライエントとのングの意義を強調している。
MI を用いた実証研究では，これまでも糖尿病に関わり方が鍵となる。MI-3 では特に「治療」の視おけるヘモグロビン A １c レベルの低下，心疾患

点 か ら み た「 関 わ り 」 を 構 成 す る も の と し て，における体重コントロールや身体活動，野菜摂取な

Brdin の言葉を引用し，１．信頼し合い尊重し合えどのセルフマネジメントなどが報告されている。最る作業関係の確立，２．治療目標の合意，３．目標

５）が，慢性心不全管理のた達成に向け，相談して決めた課題での協働，が挙げめのセルフケア支援において５人の看護師が MI にら れ て い る 14）。MI は 面 接 過 程 を「 関 わ る準拠した教育的介入を 93 人の患者に実施した結果，（Engaging）」，「焦点化する（Focusing）」，「引き出対象群と比較してセルフケア及び生活の質が有意にす（Evoking）」，「計画する（Planning）」の４つの向上した結果を報告している。一方で，Soderlund

プロセスとして区分しているが，おおまかに分ける

近では，Garcimartín らら

６）は，成人Ⅱ型糖尿病患者の身体活動自己管理と「関わる」＝援助関係を確立する段階，そして，における MI の効果について９件の文献レビューを「フォーカス」＝面接の方向を探索し決めた方向を報告，身体活動に対する MI の効果にはばらつきがぶれずに保ち続ける段階，の２段構えとして捉えるあり，標的行動の最小化（焦点化），介入の頻度，と理解の助けになろう 15）。次項からはこの２つのカウンセラーの習熟度に影響されると結論づけてい段階に分けて，特にヘルスケア領域におけるセルフる。Cochrane Reviews では ”Chronic disease”

マネジメント支援に有用な MI の概念やスキルにつと ”Motivational Interviewing” との関連について，いて述べる。なお，この２つの段階は単純で直線的COPD（慢性閉塞性呼吸器疾患）と禁煙行動（2016）

な 2 分類ということではなく，螺旋状に揺らぎなが

７）

ら，場合によっては行きつ戻りつしながら進むこと

８），COPD と服薬行動（2019） ，慢性疾患の子ど９）もを持つ親へのメンタルヘルス保持（2019） ，透を申し添えておく。

10）

析患者の抑うつ症状の軽減（2019） ，重度の精神疾患を持つ人の口腔保健教育（2016）11），のレビュー

Ⅲ．２段構えの MIを確認することができる。いずれのレビューも MIカス」－についての有効なエビデンスまでは示されていない

１．「関わる」＝援助関係を確立する段階

が，現在もヘルスケアの様々な領域で試行が続いていることが分かる。なお，国内では橋野ら

12）－「関わる」，そして「フォー

この段階は，MI に限らずどのような対人援助のが片方法であっても基本であり，かつ最優先されるプロ麻痺のある高齢独居高齢者に対するインスリン自己セスである。ヘルスケア領域でしばしば使われる「無注射導入について MI を用いた支援について事例研

関心期」「動機のない患者」という言葉は MI には馴究を報告している。このように，セルフマネジメン染まない。変化への動機が全くない人はおらず，そト支援を行う中で動機づけ面接を活用することは，れを喚起する第一歩は良好な人間関係の中で形作ら一定の条件を満たせば有用であると考える。

れる協働作業を共にできるかどうかにかかってい13）の中でこれまでの研究結果る。MI-3 では、関わりをカウンセラー側から断ってを概観し，MI が効果的に働くための仮説を立ててしまう初期段階の罠が６つ挙げられている 16）が，こいる。その中で最も重要視しているのが「共感」でこでは「アセスメントの罠」と「専門家の罠」，そしある。カウンセラーの共感レベルの違いが，表面的て「早すぎるフォーカスの罠」を特に紹介したい。

Miller らは，MI-3には同一の「治療」を提供しているときでも治療成績がバラついてしまうとしている。第２にカウンセ
ラー側が直面化や命令のような反応をしないこと，①「アセスメントの罠」と「専門家の罠」
ヘルスケア領域において，目の前にクライアント

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40－45が座ればクライアントの問題解決のためにアセスメ変わってほしい，と強く願っている。願っているかントを行うのが当然，と考える保健医療従事者も多らこそ，「そうじゃなくて，こうした方がいいんでいだろう。もちろんそれに間違いはない。しかしこすよ。」と強く伝えたくなる。いわゆる「正したいのアセスメントが時として援助関係を壊してしまう反射」である。しかし，クライアントの人生におけ原因になっていることを理解しておく必要がある。

る専門家はクライアント自身であり，クライアント言い換えると，アセスメント自体が駄目な訳ではな自身にとって最も効果のあることを知っている専門

いが，アセスメントの方法には十分配慮する必要が家はクライアントである。

444444あるという意味である。
よくある例②「早すぎるフォーカスの罠」

看護師：では食事についてお話しを伺わせてくださ

セルフマネジメント支援では，クライアントが自い。

ら目標を定め支援者はその目標達成に向けて協働作

患者：はい。

業をすすめていく。しかし，この「関わり」が出来

看護師：朝食は何時頃召し上がりますか？

る前に話題を絞ったりこちら側が一方的に問題解決

患者：そうですね，だいたい 8 時ごろです。

をすすめようとする（「正したい反射」）と「関わり」

看護師：ごはんは何膳くらい食べられますか？

そのものが断たれてしまうことにも注意が必要であ

患者：小さいお茶碗に２杯くらいでしょうか。

る。ヘルスケア領域でよく遭遇するのは，話したい

看護師：副菜はどんなものを食べますか？

内容がクライアントと支援者側ですれ違っている

患者：玉子は取りますね，あとは…，お味噌汁の中時，例えば，クライアントはお金のことが心配なのにわかめとか豆腐とか…。に支援者から新しい薬を勧められたり，支援者は血看護師：そうなんですね，お野菜はどうですか？

液データの悪化を心配しているのにクライアントは患者：前の日に残ったおかずがあれば食べます。

大したことはないと気にも留めていなかったり…，看護師：そうなんですか…。朝食の量はそれほど多という状況である。この早すぎるフォーカスの設定くないのに，どうして最近血糖値が高いんによって，目標設定のずれどころか「関わる」段階ですかね？間食はしてませんか？

も断たれてしまう。この段階では，特に専門家とし患者：うーん…，全然心当たりがないですね…。ての「正したい反射」は脇におき，まずはクライアントの関心事に耳を傾け，共に探索することを心掛

この面接は，冒頭からすでに看護師が主となり，連続的な質問によって（出来ないことの）問題を探り，患者が従でそれに答えるという関係が出来上ける。
なお，第 35 回大会ワークショップにて提供した
17）「普段の１日を語ろう」（図１）は，この「関わる」がっていることに気づかれるだろう。この場を支配するのは必然的に医療者となり，クライアントは次の医療者の質問や指示を待つようになる。これは，クライアントと医療者がお互い協力し合いながら水444Ḓ᲼᳕᷒ேॼᶞ⇝ૈ᷂֔ᶽᵶ᳖• ேॼᶞ⇝ૈ᳉нᵽᶖᵻᶹ߬ᶻᶮᶗ᳊ᶛᲢ̳᷂ᶇᶖ͕ᶄᶇᶖᵴᶻᵻ᳕ෝᶉ᳖᳕ীᵿ᳖᳕Ё٣ᶉᶻ᳖ᶃᶘ᷂ा‫ل‬ᶘᶇᶏḒ᲼᷒ᶗᶉᲣ

平関係で協働することを妨げる専門家の罠もはらん• ⇟ࠇࢾᶛᶚᶺᲢೲζ௰०᷂ԲᶱᶮᶉᲣෝᶇ‫܊‬Ტীᵽ‫܊‬ᲢЁ٣۴

でいる。こうなると，クライアント自ら日頃あまり• ෝᶇ‫܊‬ᶟᲢேॼᶞ⇝ૈᶛᶔᵴᶖෝᶇᶮᶇᶷᵶᲣ

考える機会のなかった現状に目を向けたり，変化への気持ちを探索する，という来談者中心的な面接スタイルからどんどん遠ざかっていくことを分かって頂けると思う。
4444• ‫⇡֍ث‬௰ᶗᲢᶃᶞḒ᲼᷒ᵻᶹᶞ‫ܝ‬Ρ᷂ෝᶇ‫׭‬ᵴᶮᶇᶷᵶᲣ
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4

また，私たちは専門家として知識を持っている（と4• ীᵽ‫܊‬ᶟᲢෝ᷂۷ᶹᶊᲢᶇᵻᶇෝ᷂ࣹᶉᶸᵶᶛীᵽᶮᶇᶷᵶᲣ• Ё٣۴ᶟᲢᷢ᷇ḃ᷐᲼᷺᷂ᶇᶚᵼᶹḒ᲼᷒ᶞഫ‫ڔ‬᷂Ё٣ᶇᶮᶇᶷᵶᲣ᳉ೲζ֚हᶇᶮᶉᲣ‫ݥ‬୞ᶟᷓḎ᲼᷺ᶛᵺ૎ᶋᶇᶮᶉᲣ᳊

信じている）。専門家としてこの患者さんに何とか図１

ワーク「普段の 1 日を語ろう」

5

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＝援助関係を確立する段階において，どんな姿勢や前提であり，その上で MI の中核スキルであるＯＡスキルが助けになるか，ということを体感できるＲＳ＋情報提供（交換）によって，協働作業の中でワークの一つである。普段の 1 日を自由に語っても支援者の専門家としての助言や情報提供が有益とならうことで，クライアントの持つ「価値観」，医療るだろう。ここでは，主に２. 複雑な選択肢がある者側から一方的にアセスメントの質問をする時には

19）
方向性，の際，補助となる「話題地図作り」を紹

見えてこないクライアントの「好み」や「強み」を介する（図２）。

垣間見ることができるだろう。この「好み」や「強「話題地図作り」とは文字通り，1 枚の紙に図のみ」こそ，クライアントが変化を起こすための大きように吹き出しを幾つか書いておき，その中に話しな資源となりうる。ワークの際には聞き手役として合いたいテーマを自由に書いてもらいながら地図をの気づきも大切だが，話し手役となって自分の１日一緒に作っていくという作業である。吹き出しの大の話を遮られることなく誰かに聴いてもらう体験もきさや場所はバラバラでよく，クライアントに自由ぜひ味わって頂きたい。この「普段の 1 日を語ろう」に書いてもらうことが重要である（もちろん吹き出は実際の臨床場面でもすぐ取り入れられる簡単なしの外に書くことも制限するものではない）。支援

ツールであると同時に，結果的にはアセスメントに者は，クライアントが書いた内容一つ一つについても大きく役立つことを実感して頂けると思う。

直ぐに色々と尋ねたくなるかもしれないが，地図を作っている間は一つのテーマにあまり深入りせず，

２．「フォーカス」＝面接の方向を探索し決めた方全体像をクライアントと共に眺めてみる，というく向をぶれずに保ち続ける段階らいの面持ちでいるとよい。そして，例えば「今書この「フォーカス」は，１．
「関わる」に比べ，いてみて改めてどんな感想を持ちますか？」，「このより MI らしい段階である。MI における面接の目中で，どこから話をしましょうか？」など尋ねてみ

標を端的に言えば「行動変容に向かう発言（＝チェよう。また，クライアントの許可をもらい支援者側ンジトーク）」を引き出し増やすことにある。したの提案を地図に入れて，その感想を話し合ってもよがって，セルフマネジメント支援の中で，クライアいだろう。大事なことは常に協同作業で面接をすすント自身がどう変わっていきたいのか，どんな変化めていくということである。そのようなやり取りをへの動機があるのかを共に探索し，より深くより具通じて，面接の中で取り上げるテーマ，変化が必要体的な思考や発言となるよう面接をすすめる必要がな行動について絞っていく。

ある。これまでの実証研究でも，面接の効果は行動

MI で は 面 接 実 践 の 基 盤 と な る 心 構 え と し て，目標の設定が具体的でスモールステップであるかど

Partnership（協働），Acceptance（受容），Compassion

６）

うかと関連している 。

（思いやり），Evocation（喚起）の 4 要素があるが（そなお，セルフケア支援における面接の方向性を探る際，Miller らは会話の方向性として次の３つのシナリオを想定して戦略を立てている 18）。１．クリアな方向性，２．複数の選択肢がある方向性，３．
不明確な方向性，である。１．クリアな方向性の場
合，この面接によってどこに向かって変化するのか，Ḓ᲼᳕᷒ෝाঁْ᷂࠘ᶽᵶ᳖• ‫ۋ‬௰‫ࠂۋ‬ᶞᶃᶘᶛᶔᵴᶖᲢвᶛᶚᶓᶖᵴᶻᶃᶘᲢॡᵻᶘෝᶇ‫׭‬ᶓᶖᶯᶏᵴᶃᶘ᷂Цᶔᵻ‫ד‬ᵸᶖᶯᶮᶇᶷᵶᲣ• ‫ہ‬ᶞ᷽᲼ᷛᶛᵲᶻঁ࠘ᶛᲢ‫ۋ‬഑ᶛ‫ݯ‬ᵴᶖᶯᶮᶇᶷᵶᲣ̊ᢃѣ

何を話題にすればよいのかが支援者・クライアントの中で明確になっており，話し合いの方向性を決めܼଈἋἚἾἋ

るのにたくさんの時間を費やす必要はない。３．不明確な方向性の場合，例えば，この面接の意図自体が明確になっていないような時である。この場合には，まずは「関わる」段階が十分に築かれることが• ᷞḎ᷸ḁᷰᷛḄḖᷫ‫˽ڛ‬ᶞঘᶗᲢෝाঁ᷂࠘ᶙ᷃ᶚ௝ᶛκയᶗᵽᶍᵶᶗᶇᶷᵶᵻᲣ

図２

ワーク「話題地図を作ろう」

7

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れぞれの頭文字をとって，PACE（ペース）と呼んでかせ主義で自己主張しない日本のクライアント傾向いる）「，関わる」段階ではもちろんのこと，この「フォーを挙げている 20）が，MI はそれらの補完的な役割をカス」の段階でも拠り所となる指針である。特に，「変担える可能性があると考える。また，日頃対人支援

わりたい」と同時に「変わりたくない」という両価性に関わっておられる方にとっては，たとえ MI を深を抱えるクライアントは，変化への気持ちが常に揺れく学んでいなくても，臨床で同様のことを感じたり動く。この PACE を面接の拠り所にしながら，話題すでに実践されていることと重なる部分もあるかとを焦点化し「変わりたい」方向のチェンジトークを喚思う。

起し深め，より具体的な行動へとすすめていくことになる。

本稿で紹介した MI のエッセンスをセルフマネジ
メント支援に取り入れて頂ければ幸甚である。また
MI の実践について更に学んでみたい方は，ぜひ成Ⅳ．終わりに書や研修会で共に学ぶことが出来れば幸いに思う。

最後に本稿で紹介した内容（主にワーク部分）について，ワークショップ参加者の感想を一部了解を得て紹介する。

謝辞
第 35 回日本保健医療行動科学学会学術大会（大・「普段の 1 日」という開かれた質問に，話し手と会長：安酸史子先生）において、ワークショップのして自分は何を話すのだろうと思いながらスター開催ならびに執筆の機会を頂き、関係者の皆様に謝トしたが，聞き手の促しもあり意外にもすらすら意を記します。そして、ワークショップにおいて多と話すことができ，これが自分の関心ごとなのだ

くの方が積極的に参加くださいましたことに、心よろうかと不思議な感覚だった。話しながら安心感り感謝いたします。

を得られた。
・話題地図を活用することで，初めて会話する人の話題作りや価値観の確認が出来そうなので，取り入れてみたいと感じた。
・グ ループワークを通して，相手の話を聞いた後，自分の関心のある所について質問しがちになるなと感じた。ただコミュニケーションをとるだけな

引用文献
１）瀬在泉：講義編

様々なアプローチ

面接法，日本保健医療行動科学会雑誌，31 別冊：
64-67，2017 （https://www.jahbs.info/
TB2017/TB2017_1_6_1.pdf）２）安酸史子：ナーシング・グラフィカ成人看護学

らそれでも良いが，相手の強みを知ろうとする場③セルフマネジメント

合は，相手の関心がどこにあるのか考えた上で質出版，大阪，2019

問しないといけないと感じ，勉強になった。

動機づけ第３版，14，メディカ

３）M i l l e r W R , R o l l n i c k S : M o t i v a t i o n a l・２つのワークにより話題の焦点化を試みることで，Interviewing -Helping People Change-Third

優先順位を考えながら話し手のニーズを探っていEdition, The Guilford Press, New York, 2013

くことができるように思う。

（原井宏明監訳：動機づけ面接〈第３版〉上，42，星和書店，東京，2019）

ここまで「動機づけ面接を活用したセルフマネジ４）R o l l n i c k S , M i l l e r W R , C h r i s t o p h e r C :メント支援」というテーマで，主に「関わる」段階

Motivational Interviewing in Health Care-と「フォーカス」の段階の側面から述べてきた。安Helping Patients Change Behavior, The酸によれば，クライアントのセルフマネジメントを

Guilford Press, New York, 2008（後藤恵監訳：支える援助を行う際に障害になることとして，１．

動機づけ面接実践入門―あらゆる医療現場で応専門家の「聴く力」の不足，２．クライアントに相用するために―，4，星和書店，東京，2010）

談しないで一方的に問題解決を図ろうとする専門家

５）Garcimartín P, Astals-Vizcaino M, Badosa N,の態度，３．専門的な知識・技術の不足，４．おまLinas A, Ivern C, Duran X，Comín-Colet J:

瀬在・藤澤／日本保健医療行動科学会雑誌
The Impact of Motivational Interviewing on36（2），2022

40－45

45

23：52-59, 2019

Self-care and Health-Related Quality of Life in13）M i l l e r W R , R o l l n i c k S : M o t i v a t i o n a lPatients With Chronic Heart Failure, JInterviewing-Helping People Change-Third

Cardiovasc Nurs, Sep 7, 2021, doi: 10.1097/

Edition, The Guilford Press, New York, 2013

JCN.0000000000000841（原井宏明監訳：動機づけ面接〈第３版〉下，６）Soderlund PD: Effectiveness of motivational

198，星和書店，東京，2019）

interviewing for improving physical activity

14）前掲書３）58，2019self-management for adults with type 215）前掲書３）36-46，2019diabetes: A review, Chronic Illn, 14 ⑴ : 54-68，

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17）D avid B Rosengren: Building Motivational

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明監訳：『動機づけ面接を身につける―１人でCochrane Database Syst Rev, 20⑻, 2016，doi:もできるエクササイズ集―』，186，星和書店，

10.1002/14651858.CD010744.pub2.

東京，2013）８）Janjua S, Pike KC, Carr R, Coles A, Fortescue A,18）前掲書３）143-145，2019

Batavia M: Interventions to improve19）前掲書３）160，2019

adherence to pharmacological therapy for20）前掲書２）25-26，2019

chronic obstructive pulmonary disease(COPD), Cochrane Database Syst Rev, 8 ⑼，2021, doi: 10.1002/14651858.CD013381.pub2.
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12）橋野明香：インスリン自己注射に抵抗を示す患者への行動変容に向けた支援

高齢独居で片麻痺患者の一事例，日本糖尿病教育・看護学会誌，