原 著

精神神経学雑誌

第 124 巻 第 2 号（2022） 91‒108 頁

日本独自の伝統的な「うつ病」概念のこれまでとこれから―軽症内因性うつ病からうつ病（DSM‒5）へ―
Past History and Future Perspectives of the Traditional Japanese Depressive Disease Concept：
From Mild Endogenous Depression to Major Depressive Disorder
大前晋Susumu Ohmae

2014 年に出版された DSM—5 日本語版は，major depressive disorder（MDD）の訳語を，それまでの「大うつ病性障害」から「うつ病」に改めた．その一方，日本の精神医学臨床では 2000 年頃まで，DSM と関係のない独自の伝統的な「うつ病」概念が生きていた．この日本独自の伝統的な「うつ病」をかぎ括弧なしでニッポンのうつ病と表記する．
外来診療所には，日常生活上のストレスに関連した抑うつ・不安・身体違和感・疲労・不眠などを訴える人たちがたくさん訪れる．Horwitz, A. V. はこれらをストレス伝統と総称する．ところで，このストレス伝統のようにみえるが，躁うつ病と共通する症状・経過と治療反応性をとる一群がある．端的にいえば，一見ストレス伝統だが，実は軽症で入院の必要がないタイプの躁うつ病，それがニッポンのうつ病である．
ニッポンのうつ病と命名したが，この病型の核をなす軽症内因性うつ病は 19 世紀末から海外で報告されている．当初より精神療法の効果は限定的で，のちに電気けいれん療法の効果が認められた．第二次世界大戦後の西ドイツにおける状況論・病前性格論と同じころ，スイスで Kielholz, P. が消耗性抑うつを報告した．この病態には imipramine をはじめとする三環系抗うつ薬（TCA）が有効であり，患者に対する励ましはしばしば有害であると戒められた．
これらの研究成果は 1959 年から日本に紹介された．TCA の日本発売も同年である．そこで軽症内因性うつ病は敗戦の傷跡とのつながりを解き放たれ，働く企業人の疲弊・消耗と結びつけられた．これが日本独自の伝統的な「うつ病」すなわちニッポンのうつ病のはじまりである．ニッポンのうつ病概念は TCA と一対にして啓発され，1975 年に確立された．箴言「励ましてはいけない」は 1983 年以降の教科書に掲載された．
しかし 1999 年に新規抗うつ薬としてセロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が日本で発売されると，「うつ病」概念もニッポンのうつ病から MDD に更新された．
ただし MDD の診断基準に，生物医学モデルにおける妥当性は期待しがたい．今後のうつ病関連病態の生物医学的研究は，軽症内因性うつ病をたたき台に用いるほうが実り多いだろう．その際ニッポンのうつ病の時代的変化という現象を通じて，軽症内因性うつ病の普遍的な特徴が抽出できるかもしれない．
著者所属：国家公務員共済組合連合会虎の門病院精神科，Department of Psychiatry, Federation of National Public Service Personal Mutual Aid

Associations Affiliated Toranomon Hospital
受 理 日：2021 年 10 月 2 日
91

索引用語

うつ病，内因性うつ病，消耗，メランコリー，ストレスや昇進などの生活環境の変化を機に，うっとうしくすべて

は じ め にがつまらないという抑うつ気分，喜びや悲しみの感情の喪失，考えがまとまらず物事が決められないといった思考の
7）

2014 年 に 出 版 さ れ た DSM‒5 日 本 語 版 は，major

渋滞・制止，疲労・消耗や漠然とした体調不良，そして不depressive disorder（MDD）85）の訳語を，それまでの「大眠・食欲低下などを主症状として発症する．日内変動をと

うつ病性障害」から「うつ病」に改めた．正確には「うつもなう．これらは誰もが日常生活で経験するストレス反応病（DSM‒5）/大うつ病性障害」というように併記する．

性の抑うつにみえる．しかし感情移入できそうにみえて，

ただし煩雑なため，見出しおよび初出を除いて（DSM‒5）

実際には情緒的な交流は拒まれてしまう．われわれの想像と「大うつ病性障害」は省略される．したがって「うつが及ばない不気味な体験である．また，自律性の経過をと病」すなわち MDD である．

る．ストレスから解放されても軽快しない．しかし原則とその一方，日本の精神医学臨床では 2000 年頃まで，
131）

DSM と関係のない独自の伝統的な「うつ病」概念が生きていた．修飾語なしの「うつ病」である．等価で相互交して軽症なため，自殺のリスクに注意を払いさえすれば外来で治療できる．休息と抗うつ薬によって軽快に向かう．
そして，この人たちを励ましてはいけない．

換可能な単語は外国にない．これは 20 世紀後半の日本のこのニッポンのうつ病概念は 1959 年にはじまり28），

精神医学を背景において描き出した軽症内因性うつ病138）

1975 年に学会誌で確立され45），1983 年に教科書に掲載さである．軽症うつ病30,49）ともいう．

れて83）完成した．箴言「うつ病の人を励ましてはいけな

42）
これは近年「うつ病のプロトタイプ」「うつ病中核い」の発信源である．しかし 2000 年頃から日本の日常語

114,115）では，ストレス伝統全般をすべて「うつ病」と呼ぶ習慣が

群」

77）

＊1

「本物のうつ病」 と称される．その際は MDD
27,42,73,77）「メラン

広まった94）．この習慣は 2014 年以後，公式の学術用語の99,114,115）
コリー（親和）型うつ病」と表記される．ただしこ

領域でも認められた7,90）．ここでニッポンのうつ病は「うれらの表記はしばしば誤解と混乱をまねく＊2．そこでここ

つ病のプロトタイプ」「うつ病中核群」「本物のうつ病」とでは，この日本独自の伝統的な「うつ病」をかぎ括弧なし

しての機能を失った．今回論じるのはその一部始終と，忘でニッポンのうつ病と表記する89,94）．

れ去られつつあるニッポンのうつ病概念のこれからである．

との混淆を避けるために「内因性うつ病」

19 世紀後半からいまに至るまで，外来診療所の神経医や一般かかりつけ医のもとには，日常生活上のストレスに関Ⅰ．ニッポンのうつ病と MDD 比較

連した抑うつ・不安・身体違和感・疲労・不眠などを訴える人たちがたくさん訪れる．そういう人たちに対して，過1．
「うつ・抑うつ」の 4 通り

去には神経衰弱，神経質，神経症，近年では慢性疲労症候「うつ・抑うつ（depression）」には少なくとも，つぎの群，日本ではノイローゼ，自律神経失調症などの診断が与4 通りの意味がある．分類にあたって Hamilton, M. 23,24）をえられてきた．現在では MDD である．Horwitz, A. V. 34,35）

参 考 に し，DSM‒5 の 診 断 基 準7）に あ わ せ て A0・A1・

はこれらをストレス伝統（stress tradition）と総称する．

A2・A3 の見出し記号を付した．DSM‒5 の A1 と A2 にはところで，このストレス伝統のようにみえるが，独自の「ほぼ 1 日中ほとんど毎日」と書き添えられている．重症症状・経過と治療反応性をとる一群がある．その一群は精度の定義30）は DSM‒5 と異なる．ここでいう最軽症は医療

神科病院に入院が必要な重症の躁うつ病と特徴を共有して介入不要，軽症は外来加療の対象，重症は精神科病院でのいる．この臨床単位は鑑別診断を行う意義がある．端的に入院加療の対象という意味である．

いえば，一見ストレス伝統だが，実は軽症で入院の必要がないタイプの躁うつ病，それがニッポンのうつ病である94）．
ニッポンのうつ病は 2000 年頃までつぎのような特徴を
93,94）

もっていた92．几帳面で常識的な会社員や主婦が，転居

A0．最軽症：障害を伴わない抑うつ・悲しみ
A1．軽症：障害を伴う抑うつ・悲しみ
A2．軽症：喜びの喪失・気分の非反応性（アンヘドニ
精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号

2．
「病」の 2 通り

ア），悲哀不能・生気的悲哀

A3．重症：焦燥・激越，昏迷・カタトニア，妄想（罪業・貧困・心気）「病」も多義的である．ここでは，つぎの 2 通りを区別する．

A0 と A1 は健常な心理の延長として感情移入可能な経験である．どちらも喪失体験など，さまざまなストレス性D1．疾患（disease）：身体医学的病変が存在する，あるいは身体医学的病変の存在をつよく要請するの出来事に続いておきる．気分の反応性が保たれている．

D2．障害（disorder）：臨床的に有意な調子の乱れ（distur-

外部からの影響によって悪化も改善もする．したがって精

bance）であり，有意な苦痛（distress）あるいは機能神療法の効果が期待できる．A1 は A0 よりも程度が激し障害（impairment）と結びついている

かったり期間が長引いたりする．臨床では，これらが有意な苦痛または機能障害を伴うかどうかを目安とする（MDD の診断基準 B）．

D1 は生物医学（biomedical）モデル13,20,102,146）に基づいている．Robins, E.，Guze, S. B.，Winokur, G. らいわゆるA2 は A0・A1 と違い，感情移入困難な経験である．ス

新 Kraepelin 主義者たち60）がその代表である．

トレス性の出来事との関連がはっきりしない．気分の反応

DSM‒Ⅲ4）は政治的配慮もあり，無理論（atheoretical）

性が失われている．外部からの影響によって悪化も改善もを標榜して D2 を採用した．それは生物医学モデルだけでしない．したがって精神療法の効果には限界がある．一方

74）
なく精神生物学（psychobiology）
あるいは生物心理社

でこれは抗うつ薬の効果を期待させる標識として注目され会（biopsychosocial）モデル16,19）にも対応できるようにた症状である59）．それ以前からドイツの内因性うつ病論で構成された126）,＊3．

も重視されていた．喜ばしい出来事に反応して改善しない

しかし新 Kraepelin 主義者たち，とくに Guze13,20）は D1

し， 悲 し い 出 来 事 に 反 応 し て 悪 化 も し な い〔Schulte,と D2 を同一視し DSM を生物医学モデルへ取り込もうとW.

111,112）の悲哀不能（Nichttraurigseinkönnen）〕．そのとき，抑うつは心理的な層だけでなく身体的な層までを侵しす る〔 疾 患 と し て の 障 害 法（the disorder‒as‒diseasemethod）124）〕＊4．

てしまう．具体的には胸部に根をおろした内部の落ち着き

実際に DSM‒5 では苦痛や機能障害の基準が弱められなさと興奮，あるいは胸部と胃部の圧迫感などとして訴えて，多軸診断が廃止された．ここに Cooper, R.15）は生物医られる〔Schneider, K. 106,109）の生気的悲哀（vitale Trau-

学モデルへの偏向を認めている．DSM‒Ⅳ6）以降，すでに

rigkeit）〕．患者は自らの気分が正常な経験と違うという事

無理論の語は削除されていた＊5．

実を承知している．したがって病識を保つ101,109,141）．

A1 と A2 は気分の反応性が「保たれている/失われてい3．ニ ッポンのうつ病と MDD における「うつ・抑うつ」

る」で相反する．理論的には両立しない．しかし，A2 を「病」まとめ

経験している患者がまれならず A1 を訴える．ただしこの軽症の病態に関して，ニッポンのうつ病＊6では A2 が必

経験は，健康だったころの抑うつ・悲しみとは似ていても須である＊7．A2 が確認されないならば，A1 に「（抑うつ違う．メタファーとしての抑うつ・悲しみである24,112）．こ気分の）独特な質」7,12）が認められなければならない．通常の旨を問えば，患者はたいてい肯定する．DSM‒5 の「メの質の A1 だけならば抑うつ反応（死別反応を含む），抑う

ランコリアの特徴」における診断基準 B1「抑うつ気分のつ神経症（気分変調症を含む）など各種神経症ないし抑う7,12）

独特な質（distinct quality of depressed mood）」

はこの事態をいう．

つパーソナリティと診断される＊8,9．いいかえればストレス伝統である．

61,62）

が記載した躁うつ病性抑うつ状

一方で MDD では A1 か A2 のどちらかがあればよい．

態の中核像である．Kraepelin 以前のメランコリーもここ

Spitzer, R. L. ら125）によれば，MDD には DSM‒Ⅱの躁うつに属する．生命維持機能にしばしば支障をきたす．しかも病の抑うつ型と精神病性抑うつ反応，そして抑うつ神経症

病識を欠く．

の諸病態が含まれる．

A3 は Kraepelin, E.

要約すれば，ニッポンのうつ病は A2 をあらわす D1，

MDD は A1 あるいは A2 をあらわす D2 である．MDD は
大前：日本独自の伝統的な「うつ病」概念

93

ストレス伝統とニッポンのうつ病の総和に相当する．

喪失・気分の非反応性が明確にとらえられている．くわえ

ちなみに重症例に関してはニッポンのうつ病と MDD はて疲労感・精神運動制止・興味と関心の喪失・決定困難・ほぼ等しい．ともに主症状は A3 であり，重症例のほとん

身体症状（頭痛・めまい・背部痛・腹部の不快感など），

どは D1 と D2 の両方を満たす，すなわち疾患であり障害そして自律神経症状（体重減少・衰弱・四肢の冷感・脈拍でもあるからだ．

異常・睡眠障害とくに早朝覚醒）などが日内変動をともなってあらわれる．

Ⅱ．南北戦争後の米国から第一次世界大戦前の

また「メランコリーとは何の関係もない」．メランコ

欧州へ―神経衰弱と軽症内因性うつ病―

リーと違って周期性抑うつ状態は，周期性・反復性の経過をとる．おもな精神症状は無動機性の気分変調である．A3

ニッポンのうつ病と命名したが，この病型の核をなす軽症内因性うつ病は 19 世紀末から海外で報告されている．

の病態をあらわさない．幻覚妄想状態になったり入院が必要になったりしない．自殺もしない．
治療の要諦は病因論に基づいた身体的治療にある．病因

1．Beard,G. M. の神経衰弱

は尿酸素質にあるため，食事療法で尿酸摂取を減らし，薬物療法（おもにリチウム）＊10によって尿酸排泄をうなが―ストレス伝統のはじまり―ストレス伝統のはじまりは 19 世紀後半の神経衰弱である．1869 年から米国ニューヨークの神経医 Beard

8,9）

に

よって主唱され，すみやかにフランス・ドイツ・英国など欧州諸国にも広まった

88）

す．
「心理学的視点から治療されるのは不幸である」というように，精神療法の効果は否定する．

Lange, C. の治療指示は過酷でもあった．
「患者たちはみ．先進国の大都会では，技術文明

じめな思いをするのを嫌がって会社や日常の義務から退却の急速な発展と生活様式の変化に対応しきれない頭脳労働

しようとするが，それを許してはならない」「不活発な神者たちが，あたかも充電が切れた機械のように倒れてしま

経系に対しては精神的な刺激が必要である」「したがってう．血液が欠乏するのが貧血ならば，神経の生気的な力が可能な限り，患者は変化する強い刺激にさらされ続けるべ枯渇するのが神経衰弱である．

きである」．ここには，神経衰弱の休息療法との違いを際立神経衰弱のなかには，当時病態生理が明らかでなかった

たせる意図があったのかもしれない．

進行麻痺の初期，そして甲状腺機能障害や膠原病などが含この Lange, C. の記載のうち「自殺はしない，治療ではまれている．しかし主流は身体医学的病変の存在しない心休息させない」を「自殺リスクが高い，治療では休息させ身の不調である．神経の生気的な力を回復させるために，る」に書きかえて，几帳面なパーソナリティと抗うつ薬の当初は発電機を用いた直流電気刺激療法が施された．のち効果そして格言「励ましてはいけない」をつけ加えれば，の標準治療は休息療法（rest cure）と精神療法である．

ニッポンのうつ病記載ができあがる．

2．Lange,C.の周期性抑うつ状態

3．周期性抑うつ状態から軽症の躁うつ病へ―軽症内因性うつ病の症状と経過そして治療―
65）―軽症内因性うつ病の位置づけ―

1886 年デンマークの神経医 Carl Lange が，神経衰弱

軽症内因性うつ病に相当する臨床単位は，前後して精神の種々雑多な集合からひとつの臨床単位を取りだした．周科医たちも報告している．Kahlbaum, K. のヴェコルディ

期性抑うつ状態（periodiske depressionstilstande）であ40）
ア・ディスチミア（Vecordia dysthymia）（1863），循環る．これがニッポンのうつ病の核をなす臨床単位，すなわ

性精神病（cyklische Irresein）（1882）41），Hecker, E. のチ

ち軽症内因性うつ病の世界初の報告である．

ク ロ チ ミ ー（Cyclothymie） あ る い は 循 環 性 精 神 障 害

周期性抑うつ状態は「いわゆる神経衰弱という，定義の25,26）（cirkuläre Gemüthserkrankung）（1877，1898），Zie-

不十分な小部屋に押し込まれて」いる．特徴的な症状は

hen, T. の軽メランコリー（Hypomelancholie）（1896）148）「すべてが硬直したという感覚によって，快活さと生の歓である＊11．Lange, C. と違い精神科医たちは，この臨床単びが失われる」「他人も出来事も環境も，患者にとってど位に重症のメランコリーやのちの躁うつ病と通底する本質

んな暖かさも呼びさますことができない，これは彼らにをみてとった．自殺のリスクも高い．

とってもっともつらい訴えである」．ここには A2 の喜びの94

Kraepelin は教科書第 5 版（1896）61）の周期性精神病
精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号

（periodische Irresein）に手を入れ，第 6 版（1899）62）で躁
うつ性精神病（躁うつ病）（manisch‒depressive Irresein）
143）

2．電気けいれん療法の指針

1940 年頃から電気けいれん療法（electroconvulsiveを提示した．これを受けて Wilmanns, K.
（1906） は，

therapy：ECT）が広まった123）．ECT はさまざまな病態に

Hecker のチクロチミーを躁うつ病の軽症形態として位置効果をあらわしたが，なかでもカタトニアと A3 の重症抑10）づけた．さらに Bonhoeffer, K.
（1912）
は，この病型を内うつによい適応を示した．

因性抑うつ（endogene Depression）と称した．これは一1944 年には Cook, L. C.14）が ECT の総説で「精神神経症

般医やかかりつけ医の外来診療でみられる軽症抑うつであのけいれん治療成功例の多くは，神経症的不安を仮装したり，しばしば神経衰弱と診断されている．予後を正確に予抑うつ状態の方に本質的な解消をもたらした報告である可測し，自殺のリスクに注意をはらうため，内因性抑うつを能性がある」，Sargant, W.ら105）は精神科身体治療の教科書

神経衰弱から鑑別せねばならない．

で「『不安神経症』患者のうち，けいれんの恩恵を受けられる者は，あやまって神経症と呼ばれていた者に限られⅢ．世界大戦間の英国―軽症内因性うつ病のための精神療法と身体的治療法―

る．彼らは実際のところ，不安と焦燥が前景に立った抑う
つに苦しまされていたのである」と記した．
基本原理として，ECT は重症の A3 だけでなく軽症のドイツ医学は診断にあたって，病因論的な仮説や精神病

A2 にも効果をあらわす．しかし神経症性の A1 には無効で理学的な本質を重視する．その一方で英国医学は，治療方ある．したがって，軽症の抑うつに ECT が効果をあらわ

針を決定する指標としての診断を重視する．絶対的な妥当したならば，それは A1 の神経症ではなく A2 の軽症内因性を追求するドイツ医学に対し，その都度の治療のための性うつ病だったと考えるべきである．

有用性を追求する英国医学である．
3．治療反応性に基づく鑑別診断学の再編
1．精神療法の指針と「励ましてはいけない」の孤立的出現
104）

ここから，治療反応性に基づく診断の見直しという潮流

は 1923 年，精神があらわれた84）．ここでは ECT は治療ツールであると同療法の教科書で「躁うつ性精神病の抑うつ期と，神経衰弱時に診断ツールと見なされる．もちろん治療ツールと診断というふたつの病態はしばしば混淆されるが，これらの疾ツールの役割は違う．しかし病因論や発症機序でなく，治患の治療原則はまったく違う．そのため，精神病（筆者

療反応性を根拠とした診断分類という方法は，のちの精神註：軽症内因性うつ病を意味する．以下同）と神経衰弱の医学に大きな影響を及ぼした．

英国の一般かかりつけ医 Ross, T. A.

鑑別診断はとても重要である」と指摘した．さらに「抑う実際に一般かかりつけ医 Watts, C. A. H.（1956）137）は，

つにおちいる前の患者が，自発的に過剰労働に取りくんで内因性うつ病の診断根拠として，病相収束のために ECTいた時期が確実にあったならば，精神病の疑いが強くなが必要であり（原因探索的な）精神療法が助けをもたらさる．この過剰労働は，周囲の人からの『確実で信頼できる』

ない事実を挙げた．ただし彼は精神科専門医ではないので

情報でなければならない．神経衰弱者は，自らが倒れた原

ECT を用いない．当時は抗うつ薬もない．

因として過剰労働を挙げることが実に多いが，これらのス

138）
それでも Watts（1957）
は軽症内因性うつ病に対しトーリーはおおよそ精査検討に耐えるものではない」．こて，患者との良好なラポールを基本に barbiturate 系薬剤，の記述は現代でもそのまま通用するだろう．

amphetamine 系薬剤や軽作業などの対症療法を用いて高Ross は精神療法の心得として「神経衰弱の人は，そのい治療成績をあげた．適切な病態理解と予後予測を与える

人ができると思っている以上を成しとげるよう促され，励

軽症内因性うつ病診断は，特効薬がなくても有用である．

まされるべき（should be encouraged）である」「その一方で，精神病の人に対して，その人ができると感じている

Ⅳ．ドイツにおける軽症内因性うつ病研究

以上の要求は有害である」と述べた．これがいわゆる「励―ニッポンのうつ病概念の起源―

ましてはいけない」あるいは激励禁忌のはじまりである．
ただしこの教科書が日本で参照された痕跡は当時もいまもない．
大前：日本独自の伝統的な「うつ病」概念

ニッポンのうつ病概念の直接的な起源は，第二次世界大戦後の西ドイツとスイスにおける軽症内因性うつ病の諸研95

究である．その先ぶれはすでに第一次世界大戦後にみられる．

Weitbrecht, H. J.139,140）は 1949 年以降，反応性にはじまって内因性抑うつの経過をたどる臨床単位の報告を積み

1．第一次世界大戦後

か さ ね た． そ の 最 終 的 な 名 称 は 内 因 反 応 性 気 分 変 調
101,141）（endo‒reactive Dysthymie）（1952）
である．戦後―戦争後遺症と反応性抑うつの生気化―
ドイツでは第一次世界大戦がはじまると，神経衰弱に対1951 年頃までに，東ドイツから西ドイツにきた避難民にする関心は薄らいだ．かわって戦後に喫緊の問題として浮上

もっとも多くみられた28）．発端は反応性抑うつ（A1）でしたのが，戦争体験の心理学的後遺症に苦しむ人々である．

も二次的に生気化する，すなわち生気的悲哀（A2）に移106）

Schneider（1920） によれば，大戦に従軍した兵士で行する軽症内因性うつ病である．循環病（Schneider とは，当初の抑うつ（A1）を引き起こした「苦しみ」が除Weitbrecht は躁うつ病をこう呼ぶ）の中核（A3）とは違隊ののちに消えさったあとも，生命感情の障害・生気的抑うが，疑いなく疾患（D1）すなわち身体医学的な病変がうつ（A2）が持続する者が少なくない．これを反応性抑存在している．健常な心理反応の延長（A1）ではない．病

うつの生気化（Vitalisierung）と呼ぶ．このとき当初の苦前性格は同調性でなく，循環病の遺伝負因もまれである．

しみの内容・主題は失われている．体験の意味連続性・意躁転しないし，病歴にも家族歴にも躁状態はない．原発性107,109）

味関連性・意味法則性が引き裂かれている．その意

罪業感（Weitbrecht は罪業妄想をこう呼ぶ）もない．

味で A1 と A2 は異質な体験である．区別せねばならない．

また Pauleikhoff, B.
（1958，1959）96,97）によれば，反応性

Johannes Lange（前出の Carl Lange とは無関係の別人にはじまる内因性抑うつの経過は A1 から A2 だけではな66）である）（1926） によれば，A2 の生気的抑うつをあらわい．A1 を飛ばしていきなり A2 を発症する例もある．このす人たちのパーソナリティ特徴は（A3 をあらわす）躁う

指摘は Lange, J.66）以来である．Pauleikhoff はそこで，発つ病に典型とされる同調性格・循環性格でなく，強迫的で病における性格と状況の関係性を問うた．転居・昇進・出勤勉，几帳面，良心的などの傾向が目立つ．この指摘は産・子どもの結婚などのときは環境の外部構造が変化しニッポンのうつ病と相通じる．

て，個人の存在の秩序が揺さぶられる．そのとき，パーソ

67）

さらに Lange, J.
（1928） は，反応性抑うつの生気化，すなわち A1 から A2 への移行の際には，未知の遺伝・体質

ナリティの内部構造を臨機応変に変換できなければ，A2を発症するという．

的な植物神経‒内分泌の動揺性が発症準備性として働くとこの領域には他の研究者も注目した．根こぎ抑うつ

113）

11）
（Entwürzelungsdepression）（1950），荷おろし抑うつ

いう発症メカニズム仮説を提示した．これは Selye, H.
のストレス仮説に 20 年以上先行している＊12．

110）（Entlastungsdepression）（1951），実存抑うつ（existen-tielle Depression）（1954，1958）22,144），喪失抑うつ（Ver2．第二次世界大戦後―うつ病の状況論―

1950 年代の西ドイツには日本と同じく，第二次世界大

lustdepression）（1959）69）などである．これらはうつ病の状
況論研究と総称された37,38）．

戦の傷跡が生々しく残されていた．そこでは，戦中の破壊および戦後の混乱という持続的なストレス状況ののちに

3．軽症内因性うつ病に対する精神療法可能性（A1 でなく）A2 の内因性抑うつ像，それも軽症だが慢性

当時の精神医学の常識では，精神療法は躁うつ病に対し的な経過をとる例が無視できないほど多いという事実が明て治癒をもたらさない．躁状態だけでなくうつ状態に対しらかとなった30,37,38）．

ても効果がない．1954 年に Schneider108）は「精神療法にさらに当時の西ドイツでは，「ナチのおかした悪行の清よって循環病は，せいぜい瞬間的表面的な鎮静効果しか望算という意味で，精神科医に課せられている大きな社会的めないし，それも軽症の場合に限られる」「循環病に精神要請の一つとして，ナチの被迫害者に対する賠償をめぐる療法が効果的だったと報告されたなら，それは循環病では

36,38）

精神鑑定の問題」があった．そこで精神科医たちは，「外的な出来事に関係なく自然発生する建て前の『内因性』

なかったか，治療者が自然軽快に立ちあったか，そのどちらかである」と念を押した．

抑うつが，迫害や喪失などの出来事に対して『反応性』に

しかし，軽症内因性うつ病に対しては，精神療法が果た発症する」という事実を否応なく突きつけられ，その本態すべき役割があるのではないか．Schneider の好敵手 Kret-

解明を要請されたのである91）．

schmer, E.，その門下生たちが動いた．Häfner, H.（1954）22）

96

精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号

は実存抑うつの報告にて，生気的抑うつの発症過程を

Kretschmer 流の病前性格論・価値構造論・鍵体験といっ

Ⅴ．1950 年代後半のスイス―消耗性抑うつとた概念を駆使して解釈した．いわば「敏感関係妄想」のう

imipramine そして「励ましてはいけない」―

144）

つ病版である．ついで Winkler, W. T.
（1958） は，複合的でない（状況因的要素の少ない純遺伝学的・体質学的な）1．Kielholz の消耗性抑うつと Weitbrecht の内因反応性

抑うつは ECT のみで治療できるが，実存抑うつのような

気分変調そしてストレス伝統

複合的な（状況因的要素の大きい）抑うつに対しては，舞台は少し戻って 1950 年代後半のスイスである．1957

Häfner 流の解釈が患者との接触の架け橋をつくると論じ

年 Kielholz, P.53）は，反応性にはじまって内因性の経過をた．Winkler によれば，軽症内因性うつ病に対する精神療

とる抑うつ病態を消耗性抑うつ（Erschöpfungsdepres-

法は原因療法ではないが，身体的治療を行いながら患者にsion）と命名した．その症状と経過は内因反応性気分変調

接近するための態度・姿勢の指針を与えてくれる．軽症内と酷似している64）．いずれも長期間の負荷・緊張のもとで因性うつ病に対しては，身体的治療と精神療法は相補的に心気症・自律神経症状を長びかせ，症状の生気化をきた

はたらく．

す．心臓のあたりに胸苦しさを感じる．原発性罪業感はな

あとは ECT よりも簡便な，外来の軽症例にふさわしい
身体的治療法の発見を待つだけだった．

い．すなわち A0 から A1 そして A2 へ移行するが，A3 には至らない．躁状態もない．いずれも軽症内因性うつ病である．

4．軽症内因性うつ病の状況論・病前性格論研究の終焉

ただし社会文化的側面は違う．消耗性抑うつの注釈には

135）

Tellenbach, H.は著書『メランコリー』（1961） で，う管理職病（Managerkrankheit）の無力形態と記されていつ病の状況論研究の総まとめを試みた．彼は内因性うつ病る 53）．内因反応性気分変調の典型は敗戦後の傷跡に悩まさの発病状況を構成する人間学的類型をメランコリー型と称れる人たちだった．対して，消耗性抑うつの典型は疲弊・した．メランコリー型の基本特徴は秩序愛（Ordnungsli-

消耗した企業人，なかでも頭脳労働者たちである＊13．発病ebe）にある．その秩序性は几帳面として仕事・態度・良を促進するのは，過剰な職業負荷・忙しく騒がしい業務へ

心 に あ ら わ れ る． 対 人 関 係 で は 他 人 の た め に 存 在 しの急激な変化・時間に迫られながらの責任ある決断・とり（Sein‒für‒andere），社会的な常識・義理を重んじる．このわけ急かされ，けたたましく，緊張した環境で即座に解決

メランコリー型はのちに日本の臨床に即してその本質的・しなければならなかったり，不確かで疑いに満ちたなかで45）

根本的特性を秩序愛から「他者との円満な関係の維持」

正しい決断を行わねばならなかったりするような事態であに移され，ニッポンのうつ病の病前性格として定着しる．そのような状況下で，①過敏‒無力性前駆期，つぎに，

た

86）

45）

．メランコリー親和型性格である．

②心身症症状期，最後に，③抑うつ期という経過をとる．

Tellenbach 以後，西ドイツの軽症内因性うつ病とその状

これは Selye113）の汎適応症候群におけるストレス反応過況論研究は終焉に向かう86）．この背景には 1965 年の連邦

程，すなわち，①警告期，②抵抗期，③消耗期を参照した

補償法終結法の成立があった．また，それよりも大きいのとおぼしい．消耗（exhaustion，Erschöpfung）は，Selye

は抗うつ薬の発見である．Janzarik, W.

39）

はつぎのように理論およびストレス伝統の鍵概念のひとつでもある．敗戦説明する．精神障害の本質の研究と解釈というそれまでの国ドイツとその周辺からはじまった軽症内因性うつ病とそ王道に対して，新たな薬物療法が切り開いた治療経験主義の状況論研究は，戦勝国米国発のストレス伝統と，中立国が勝利をおさめた．そのため精神病理学は衰退に向かっ

スイスで出会った．

た．ひらたくいうと，治しかたの見当がついてしまえば，精神病理学的な本質に対する問いかけはもう必要ないだろうという風潮である．ドイツ流の本質主義が，英米流のプ
ラグマティズムに道を譲りつつあった．

2．imipramine の発見
消耗性抑うつに対する身体的治療は，十分な休養を確保
したうえで，インシュリン・ショックと chlorpromazine の

100 mg から 200 mg の組み合わせが推薦されていた53）．ところが Kielholz の報告と同じ 1957 年，同じスイス医学週刊誌で Kuhn, R.63）が新たな薬物による抑うつ治療を報告
大前：日本独自の伝統的な「うつ病」概念

97

した．イミノジベンジル誘導体のひとつ G22355，のちのうつ病の諸状態を『了解（verstehen）』できる，という軽抗うつ薬 imipramine である．使用経験は入院患者対象で率な断言から患者を守らねばならない」したがって「患者あり，imipramine は内因性抑うつの生気的気分変調だけでを誘導したり，励ましたり（ermuntern），過大な要求をしなく病的な罪業感，貧困念慮に対しても効果をあらわしたたりという間違った手立てはすべてやめさせねばならなという．すなわち Kuhn の対象は，おもに A3 の重症躁うい」と注意をうながした．

つ病性抑うつだった．
それでは，消耗性抑うつなど A2 をあらわす軽症内因性
うつ病に対して imipramine はどうだろうか．翌 1958 年
54）

4．軽症内因性うつ病の治療論の進歩
抗うつ薬療法は ECT と違って外来で簡便に行えるため，

Kielholz が回答した．またしてもスイス医学週刊誌であ軽症内因性うつ病に打ってつけである．さらに，抗うつ薬る．彼らによれば，従来の chlorpromazine や reserpine やの普及によって精神療法の役割と方針が明らかになった．

meprobamate は抑うつにともなう不安や内的不穏を鎮精神療法は，それ自体で軽快をもたらしはしない．しかし，静・緩和し，覚醒アミン（amphetamine など）や一部の抗軽症内因性うつ病の精神病理学的理解そのものが，患者にヒスタミン薬や iproniazid（MAO 阻害薬）は精神運動制接近するための精神療法的態度・姿勢の指針を与えてくれ

止に対して欲動を亢進させる．しかし，これまで生気的抑る．そのさい患者を励ますのは無駄どころかしばしば有害

うつ性気分変調に効果をあらわす薬剤はなかった．そこにであるという箴言が授けられた．

現れたのが imipramine である．もっともよい適応は，制止と生気的症状が前景に立つ外来の消耗性抑うつと，軽症

Ⅵ．1959 年から 1990 年代の日本―ニッポンの単発性あるいは周期性メランコリーである．入院の循環のうつ病概念の定着と小精神療法―

性メランコリーにも効果をあらわすが ECT には一歩ゆずる．まとめると，imipramine は抑うつ症状の 3 つの構成成

1．ニッポンのうつ病以前の日本

分すなわち，①悲哀・無感動の気分変調，②思考制止，③

日本にも独創的かつ先駆的な研究があった．

欲動生活と意志生活，すべてに効果をあらわす．こうしてひとつは下田の執着性格と発病過程論である．下田は軽症内因性うつ病に対する imipramine の効果が根拠づけ

1929 年，躁うつ病の病前性格特徴として偏執的性格をとられた．

りあげた130）．のちの執着性格である．これは，神経衰弱と内因性うつ病（原著では初老期鬱憂症）鑑別のための鍵概

3．
「励ましてはいけない」の再出現
55）

Kielholz は 1959 年，imipramine の発売元である Geigy 社から『抑うつ状態の臨床と鑑別診断そして治療』と念とされた．主訴は同じ消耗・抑うつであっても内向性格の者は神経衰弱，執着性格の者は内因性抑うつの可能性が高い．

いう小冊子を出版した．そこで彼は「親類などからの善意

117,118）
下田（1948，1950）
はのちに，執着性格が発病過に満ちた助言，例えば『気を取り直して勇気を奮い起こ

程にもたらす影響を論じた．はじめ，①過労事情（誘因），せ』『この難関を切り抜けて人生の道を切り開け』などは，つぎに，②神経衰弱反応（睡眠障害，疲労性亢進），そのあ患者を絶望（Verzweiflung）に追いやり，不安で途方に暮と，正常人では情緒興奮性減退と活動欲消失が起こっておれさせて自殺のリスクを上げてしまう．忘れてはいけなのずから休養状態に入るが，執着性格者は体質的な感情興い」と述べている．さらに自殺を招きかねない有害な対応

奮性の異常によって，③疲労に抵抗して活動を続け，ますとして「しっかりしろ，意志さえあれば何だってできる」

ます過労におちいり，この疲労の頂点において多くはかなという訓戒や，実りのない苦痛に満ちた気分転換の強要なり突然に，④発揚症候群または抑うつ症候群を発する．こどを挙げている．

れらの病前性格論と発病状況論は Kielholz，Tellenbach に

西ドイツでも 1962 年 Schulte

112）が，軽症内因性うつ病

先行している．

に対する精神療法的手立てを語る際に，患者への激励を戒いまひとつは村136）による第二次世界大戦後のうつ病めた．Schneider が循環病に対する精神療法無効論を念押報告である．1946 年，彼は「ここに述べんとする欝病は躁しした 8 年後，掲載誌は同じドイツ医学週刊誌である．

欝病系の一病態であつて（中略）こと更に戦爭に伴ふ激しSchulte は「健康な人の悲しみ‒高揚という感情の尺度で躁

い身邊の變化及び困難なる社會環境につれて，この種の病98

精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号

的状態は著しく増加して居る樣に見える」と論じた．この3．
「励ましてはいけない」あるいは激励禁忌の確立

指摘は西ドイツの Weitbrecht に先行している．これは日本

1978 年に笠原46）は「うつ病の急性期治療七原則」を呈語，ただし漢字で「鬱病」「欝病」の表記（原著にタイト示した＊15．これは小精神療法あるいは「うつ病のムンテ

ル「鬱」，本文「欝」の表記ゆれあり）を初めて用いた報

47）
ラ七カ条」
として，日本の精神科臨床に広く効力をもた告でもある．この 1946 年の報告以前の日本に「うつ病」

らした心得である．くわえて 1982 年に新福122）は，家族やという言葉はなかったのである．

職場の仲間に対して，うつ病の人を「善意からでも叱咤激励するのはいけません」と戒めた．

2．軽症内因性うつ病からニッポンのうつ病へ

大熊はこれらを踏まえ 1983 年出版の『現代臨床精神医

日本では 1950 年代後半より「ノイローゼ」という言葉

学』改訂第 2 版83）で，笠原のムンテラ七カ条とならべてが医学的診断でも日常用語でも流行した132）．はじめに述「『しっかりしなさい，元気を出せ』などと患者を激励する

べたストレス伝統である．その頃からノイローゼ・神経症

ことは，患者の自責感，絶望感を強めるので禁物である」と躁鬱病・鬱病（うつ病）の鑑別診断が注目されはじめと追記した．さらに諏訪は 1984 年出版の『最新精神医学』

75,80,81,128）

新改訂第 31 版129）で，躁うつ病性うつ状態に対して「しか追って 1960 年頃に，西ドイツやスイスから新しい精神

し単なる元気づけは避けなければならない．それはかえっ

病理学と精神薬理学が日本に紹介された．敗戦国の意気消て患者を追いつめ，その苦悩を増強することになるからで

沈が高度経済成長期の高揚感にかわりつつあった時代であある」と記した＊16．

た．

る．そこで軽症内因性うつ病は敗戦の傷跡とのつながりを

ここに独自のニッポンのうつ病概念が完成した．それ

解き放たれ，働く企業人の疲弊・消耗と結びつけられた．

は，病像はしばしばストレス伝統と見まがう A2 の軽症内

日本独自の伝統的な「うつ病」すなわちニッポンのうつ病

因性抑うつ，経過は自律性・反復性，パーソナリティは几

のはじまりである．

帳面で常識的なメランコリー型性格，治療方針は心身の休1950 年代後半 Weitbrecht のもとに留学していた平沢は息・抗うつ薬として imipramine などの TCA・小精神療法

帰国後，当時最先端の軽症内因性うつ病研究を日本に紹介と「励ましてはいけない」などの特性によって構成されてした．平仮名の用語「うつ病」は，1959 年「精神医学」誌

いる87,88,93,94）．

4 月号に掲載された彼の総説「うつ病の臨床精神医学的研
究 の 現 況（1945‒1958）」28）か ら 広 ま っ た＊14． 奇 し く も

Ⅶ．1990 年代以降の日本―ニッポンのうつ病

1959 年 5 月に imipramine が日本で発売された．以後うつからうつ病（DSM—5）へ―

病概念は，imipramine をはじめとする三環系抗うつ薬（tri-cyclic antidepressants：TCA）が有効な抑うつ病態として定着する．ニッポンのうつ病概念は TCA と一対にして啓29）発された．さらに，平沢1．学術用語から日常語へ

1980 年代当時のニッポンのうつ病概念は，精神科臨床が下田の執着性格論を再評価しにたずさわる者の間でのみ用いられる符牒だった．新聞や135）週刊誌で「うつ病」や「うつ」が日常的に使われるようにを出版した．症状・経過・治療反応性に病前性格論と発病なったのは 1984 年頃から 2000 年にかけてである．おもな状況論が加味され，ニッポンのうつ病概念は磨きをかけら

話題は「反応性うつ病」の自殺に対する 1984 年の労災認たのと時を同じくして，Tellenbach がメランコリー論

30）

れていった

定（精神障害によるものは国内初だった）や，1991 年に．
45）

1975 年の笠原・木村によるうつ状態の臨床分類 では，起きた過労自殺にまつわる係争が 2000 年に結審するまで

Kraepelin 以来長らく抑うつ状態の古典かつ中核とされての経過などである58,70）．さらに，1998 年に日本の年間自殺いた重症の躁うつ病性（内因性）抑うつがⅡ型に格下げさ者がはじめて 3 万人を超え，「うつ病」への社会的関心がれ，当時はまだ新しかった「メランコリー性格型うつ病」

増した．

あるいは「性格（反応）型うつ病」の軽症内因性抑うつが

これと並行して日本の精神科専門誌では，「うつ病」にⅠ型にすえられた．これがニッポンのうつ病概念の確立でかわって MDD に相当する「大うつ病」「大うつ病性障害」

ある．ここで精神科臨床における抑うつの中核は，重症のの術語が用いられはじめた．1994 年頃からである．これはA3 から軽症の A2 に移された．

DSM‒Ⅳの出版された年でもある．またこの頃から，ニッ

大前：日本独自の伝統的な「うつ病」概念

99

ポンのうつ病のカテゴリーには包括できない関連病態が，診断基準 A に定められた 9 項目のほとんどは特異性がな

新たな病型として注目を集めはじめた．その嚆矢が逃避型

い．健常な人にもあらわれる．したがって，健常と障害を31）

抑うつ（広瀬，1977） である．1990 年代以降は，ニッポ区別するためには，基準 A でなく基準 B「臨床上有意な苦ンのうつ病の病像や病前性格の時代的変化，あるいは新た痛あるいは機能障害」を判断する必要がある．これは事実なうつ病関連病態が陸続と報告された．現代型うつ病（松判断でなく価値判断である．したがってここで，健常を障

71）

1）

浪ら，1991） ，未熟型うつ病（阿部，1995） ，職場結合
51）

＊17

性うつ病（加藤，2002） などである．

害と判断する疑陽性が発生してしまう．ここから診断の濫
用と抗うつ薬の濫用がもたらされる18,32,95）．A1＋A2 から

A0＋A1＋A2 へ．これが「うつ病」拡大の第二段階である．
2．ニッポンのうつ病から MDD へ―いわゆる「『うつ病』の拡大」―

1999 年に fluvoxamine が発売された．日本初認可のセロ

3．う つ病（DSM—5）へ ―ニッポンのうつ病が「うつ病中核群」としての機能を失う―

トニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake

2014 年に出版された DSM‒5 日本語版はこの趨勢を踏

inhibitor：SSRI）である．抗うつ薬が新しくなると，あわまえて，MDD の訳語を「大うつ病性障害」から「うつ病せて「うつ病」概念も更新される．SSRI の適応症はニッ（DSM‒5）/大うつ病性障害」に改めた7,90）．実質的にはポンのうつ病（A2）でなく MDD（A1＋A2）だった．しMDD すなわち「うつ病」である．

たがって SSRI 後の「うつ病」には新たに，膨大なストレ日本うつ病学会も治療ガイドラインの標的診断名を，ス伝統群（A1）がくわえられた．
「うつ病」拡大の第一段

2012 年（出版は 2013 年）初版78）の「大うつ病性障害」か階である．

ら，2016 年（出版は 2017 年）第 2 版79）では「うつ病」に

さらにこの頃，薬剤の消費者直結（direct to customer：

改めた．そして序文には「ガイドラインにでてくる『うつDTC） 広 告 が 許 可 さ れ た．MDD の 疾 患 啓 発 と 特 効 薬病』とは，major depressive disorder の訳である『うつ病SSRI のパッケージ広告は消費者に直接届けられた．スト（DSM‒5）/大うつ病』と同義である」と明記した．

レス伝統といえばたいていの人に思いあたる節がある．そこうして「うつ病」と MDD の等価性は，学界で承認さの重いものを「うつ病」と呼ぶらしい．よく効く薬があるれた．ここでニッポンのうつ病は「うつ病のプロトタイ

らしい．そいつは耳寄りだ．こうして SSRI は，かねてか42）
114,115）77）プ」「うつ病中核群」「本物のうつ病」
としての機らの「生活上の問題に対して化学がもたらす解決策すなわ

能を失った．それまで心因（性）うつ病56,66,67,82）・反応33）
ち薬剤への渇望」
を「うつ病」に結びつけた．新たな（性）うつ病66,67,82,83）・神経症性うつ病82,83,119,120,121）・葛藤「うつ病」の中核は，伝統的なニッポンのうつ病（A2）か反応型うつ病45）などは「うつ病」の諸型と称されていてらストレス伝統（A1）に動いた．

も，ニッポンのうつ病とは鑑別・除外診断が要求されていこうして「うつ病」は日常会話の語彙として定着した．

た．症状・経過が異質であり，治療方針も異なるからであ

日本の「うつ病」
・「躁うつ病」の総患者数と抗うつ薬の市

る＊18．しかしいまや，これらの諸病態とニッポンのうつ病

場規模は右肩上がりの上昇に入った．この 2000 年あたり

は，MDD すなわち新たな「うつ病」という単一のカテゴが，ニッポンのうつ病と MDD の勢力分布が入れ替わったリーのもとにとりまとめられたのである．

分水嶺である．2002 年には「精神科治療学」誌で特集
127）「『うつ』は変わったか―評価と分類―」が組まれ，

Ⅷ．MDD の問題点とMDD 概念の是非が問われた．こののち提案されたディス

ニッポンのうつ病のこれから

133）

チミア親和型うつ病（樽味，2005） は，MDD だがニッ
ポンのうつ病ではない．しかしこれは「非うつ病」ではな

MDD の 診 断 基 準 は， 米 国 の 国 立 精 神 衛 生 研 究 所

く「うつ病」の亜型として提示され，日本の臨床にひろく（National Institute of Mental Health）において，1969 年に受容された．
「うつ病」の内実はすでに，ニッポンのうつ病はじまった抑うつの精神生物学カンファレンスに端を発すから MDD に移行していたのである．

る52,103）．現在この診断基準は，生物医学モデルや生物心理

まもなく MDD はさらに，障害をともなわない日常生活の健常なストレス反応（A0）までをのみこんだ．MDD の100

社会モデルや疫学研究やあらゆる文脈で扱われている．
生物医学モデルで比較すれば，ニッポンのうつ病と精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号

MDD の診断学的な階層は違う．ニッポンのうつ病は，病因と発症機序は不明だが，ひとまとまりの症状と経過・予120）

後をあらわす疾患である

たたき台に用いるほうが実り多いだろう．
軽症内因性うつ病を核として「病前性格‒発病状況論‒病．一方で MDD は，ストレス伝像‒治療への反応‒経過」の多次元を包括的にとらえたも統やニッポンのうつ病などさまざまな由来から発生する症の45）がニッポンのうつ病である．それは確固とした生物医

候群95,145）いわば抑うつの最終共通経路（final common

学モデルを基礎として，心理社会的側面にも配慮してい145）

る．このメランコリー型性格と自責的傾向をもつ病像は，

pathway of depression） である．
米国精神医学の伝統に通底する精神生物学に沿って考えればつぎの通りである．たしかに MDD の原因（etiology）

1990 年頃から減少あるいは変化がうたわれて久しい27）．
この問題は社会・文化的考察の意義がある＊19．

は，遺伝・体質や生育史やパーソナリティやストレスなど

またこの現象を通じて，軽症内因性うつ病の普遍的な特

さまざまなのだろう．しかし原因が違っていてもあらわれ徴が抽出できるかもしれない．例えば笠原がメランコリー

る症状は同じ MDD である．逆にいえば，症状をいかに描親和型性格の本質的・根本的特性とした「他者の円満な関

き分けても原因に基づく分類には到達できない．分類のた係の維持」や所属組織への忠誠心は，近年みられなくなっ

めには，家系や体質や化学伝達物質や脳血流や生育史や性た．しかし松浪71,72）は現代型うつ病に，患者が職場外の私格や生活習慣や社会環境などの多次元を生物心理社会モデ的領域（趣味など）においてみせる強迫性・秩序性を指摘

ルに即して把握するべきだ 68,145）．治療も多次元に応じて，している．笠原50）も近年は「世の中では怠け者ということ

薬物療法・精神療法・リハビリテーションを柔軟に組むべになっていたんだけれども，『ある条件下において』はときだ．

ても几帳面性の出てくる人です」という．これらはすべ

しかし実際のところ，MDD はひとつの疾患であるかのて，メランコリー型の基本特徴である秩序性のあらわれかように扱われ，画一的に抗うつ薬が投与された．心理社会

たのヴァリアントなのかもしれない．このようにとらえれ的次元はしばしば無視され，MDD は生物医学モデルの占ば，ニッポンのうつ病論を突破口とした生物医学研究，た18,32,95）

有であるかのようにあつかわれた．この風潮は SSRI

とえば生体リズム研究への端緒が開かれるかもしれない．

の普及とともに蔓延した．米国では 1988 年以降，日本では 1999 年以降である．さいわい現在は収束しつつある．

お わ り に今後期待される研究は，MDD の診断精度を向上させ，治療法の選択に役立つような生物学的マーカーなど診断補ニッポンのうつ病に関する迫真の記載は，論文や教科書

助検査の開発である．しかし健常と障害の区別に生物学的にはない．それは当事者の体験記にある．将棋棋士の先崎マーカーは使えない．基準 B「臨床的に有意な苦痛あるい学九段は自らのうつ病体験を，「心の中に黒いコールター

は機能障害」は心理社会的次元に基づく価値判断であり，ルのようなものが固まっていて，喜怒哀楽はもちろん，後生物学に還元できないからである．また，MDD の基礎に悔や嫉妬などあらゆる暗い感情すらもそこでシャットアウ

ある軽症内因性うつ病，抑うつ神経症，抑うつパーソナリ

トされてしまっていた」「本物のうつ病の症状を当事者とティなどの原因や発症機序は不明である．そのため生物学してひと言でいうと無反応だ．喜びにも悲しみにも反応が的マーカーが測る標的が定まらない．その妥当性

92）

は限定

的である．

なくなってしまう．はじめは悲しいとか辛いとかで単なる『うつ状態』なだけかもしれないが，本物のうつ病はあら生物医学モデルにおける MDD の妥当性は期待しがた

116）
ゆる感受性が消えてしまう」と語る．彼はニッポンのうい．MDD はふたたび，もとの生物心理社会モデルの文脈

つ病における気分の非反応性と悲哀不能（A2）の痛切なにおいてとらえなおすべきだろう．それは神経衰弱からつ経験だけでなく，MDD における悲しみ（A1）との違いをらなるストレス伝統の系譜である．19 世紀後半は，そこか明確に記載している．

らいくつかの身体疾患が分離された．現在もそこに躁うつ

こういった当事者の切実な語り（narrative）を受けと病の軽症型が存在する．この群に対しては，身体疾患と同め，精神医学の知識体系の文脈でとらえなおす概念がニッ

様に生物医学モデルが優先されなければならない．それがポンのうつ病である．自らが内因性うつ病を経験した精神

軽症内因性うつ病である．今後のうつ病関連病態の生物医科医田中恒孝134）は，DSM が多種多様な病態を「一括して学的研究や治療研究は，MDD でなく軽症内因性うつ病を

大うつ病性障害としてまとめあげていることに納得がいか

大前：日本独自の伝統的な「うつ病」概念

101

ない」と訴える．当事者にとって MDD ではニッポンのう
つ病のかわりにならない．ニッポンのうつ病概念の再評価が求められる．完全に忘れ去られる前に．

神経症である．従って，うつ性神経症（depressive neurosis）というのがよい」と指摘している．DSM（‒Ⅰ）2）とⅡ3）の分類もこの指摘と同様である．神経症性「うつ病」（病名）は神経症性「抑うつ」（状態像）（neurotic depression）の誤訳なのかもしれない．
＊10

これと現代の双極性障害に対するリチウム療法との連続性は，歴なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
謝辞

史的にも理論的にもない．当時は痛風に対するリチウム療法が流行していた．Lange, C. の提案もその一環である．

かずかずの書物と幾度かの対話を通じて，うつ病臨床に求められる厳しさと寛容さを教えてくださった桜クリニック 笠原

嘉＊11

有先生との 11 年間の協同＊12Lange, J. は 1926 年の論文では A1 から A2 に移行する「反応性メランコリー（reactive Melancholie）」と出来事から A1 を経ずに直接 A2 を発症する「精神的に誘発されたメランコリー（psychische
provozierte Melancholie）」を区別していた66）．1928 年にはこれ
らを「反応性抑うつ（メランコリー）〔reactive Depression（Melancholie）〕」のもとにとりまとめている67）．

＊13

管理職のほかでは，政治家，弁護士，医師そして数多い心配事に関係の思い出に．
注＊1

ただし当初からプロトタイプや中核や本物といわれたわけではな
い．この病型は第二次世界大戦後，反応性（悲哀反応）と内因性

30,98）（重症の躁うつ病）の境界にある「非定型的な」病態として注

目された

押しつぶされそうな主婦が挙げられている．肉体労働者は少な

91）．これが定型的で中核的な病型とみなされるようにい．肉体労働と規則的な労働時間は精神的な消耗に対して抑止的なったのは，抗うつ薬の有効性が確立されて以降である．

に働くからだという55）．このような，比較的高い社会的地位と重＊2「内因性」はしばしば重症という含みをもつ．「メランコリー型」

要性をもつ層がおそわれる現代病という，当事者のつらくはあるでは病前性格（Tellenbach のメランコリー型）と病像（DSM‒5 のがちょっぴり誇らしげな様子も盛り込んだニュアンスは，19 世紀

99）

メランコリアの特徴）のどちらを指すのかが不明確である
かも，メランコリアの特徴はおもに重症例にあらわれる
＊3

．し

6,7）

．

DSM‒Ⅲ4）は新 Kraepelin 主義者たちの主張60,102,146）と違い，精神障

後半の神経衰弱をめぐる言説と酷似している．
＊14の記録を求めた142）．これらは生物心理社会モデルに対する配慮である15,17）．
＊4＊5られる．ただしニッポンのうつ病の原点はこの平沢の総説である．
＊15＊16

ちなみに DSM‒Ⅳ以降，日本語版は mental disorder を精神疾患と＊6

この病型に対する表記は混乱をきわめている．当初は神経症・ノ）80,81,120）
イローゼとの比較で修飾語なしの「鬱病」128「うつ病」と表記された．しかしのちに躁うつ病のカテゴリー内部で比較されるでの「神経症」
・「神経症性」は「軽症」の意味である．また，Kiel-holz56）にいわせれば，これは内因性うつ病でなく心因性抑うつの一型である．この病型が近年のように「内因性うつ病」と表記されるようになったのは，Tellenbach の著書135）が紹介されて以降である．
＊7

この概念の端緒を開いた論文28）は，はじめに Schneider の生気的悲哀感を紹介している．

＊8

DSM‒Ⅲ4）とⅢ‒R5）で抑うつ神経症と等価とされた持続性抑うつ障
害（気分変調症）の診断基準に A1 はあるが A2 はない．抑うつ気分を伴う適応障害も同様である．

＊9

たしかに神経症性うつ病の一部，例えば笠原・木村分類Ⅲ型「葛松浪71,72）は「内因性うつ病の現代的病像」と明記している．ただしこれらのあらわす病像が内因性うつ病のカテゴリーにおさまるかどうかについては議論もある76）．

＊18

実際に新福119）は，神経症性うつ病の治療では薬物療法や ECT な
どの身体的治療は「どれもあまり効がない」ため，心理療法で「性格の改善に重点をおいて激励説得し，スポーツ，レクリエー
ションなどで気分の転換をはかる（以下略）」というように，

82,83）
44）
際は，「反応（性）うつ病」
あるいは「抑うつ神経症」
そして44）「神経症性うつ病（メランコリー型）」などとも表記された．ここ

ちなみに同じ 1984 年に出版された教科書『必修精神医学』では
ラ七カ条はあるが，激励禁忌の記載はない．

＊17

訳している6）．D1＝D2 である．これは結果として DSM‒5 の方向性と合致している．

この原型はすでに 1970 年に出版されていた43）．
笠原自身が内因性うつ病の治療を執筆している48）．そこにムンテ

Guze21）は「すべての心理学プロセスは脳のプロセスなのだから，
これらはすべて医学モデルに含まれている」とまで言いきっている．

漢字の「鬱病」は本文に挙げた村136）や諏訪128），平仮名の「うつ病」は 1956 年の学会発表100）や 1958 年の一般向け書籍80）にもみ

害と健常の間の境界づけや，精神障害と他の精神障害の間の境界づけを必須としない．さらに多軸診断を設けて心理・社会的次元

Kahlbaum と Hecker の業績の一部は Lange, C. に先行しているが，名称と理論のみで具体的な症例の記載に乏しい．

名誉院長に胸いっぱいの感謝を込めて．また，国家公務員共済組合連合会虎の門病院本院・分院における玉田

抑うつに対するリチウム投与はたしかに先駆的である．しかし，ニッポンのうつ病と相反する方針を提案していた．
＊19

1962 年平沢29）は，京都で外来の軽症うつ病者にみられる執着性格の特徴を論じた．それは熱中性でなく几帳面を主たる特徴とす
る．この違いは対象症例の重症度の違いから発生すると推測された．一方で同年吉永147）は，かつて下田の所属した九州大学病院で執着性格の性格標識の時代的変遷を調査した．「熱中性」「責任感」「率直」が終戦を機に頻度を下げた一方で，「規帳面（ママ）」「徹底的」は有意の差をもたなかった．この要因として吉永は社
会文化的影響を想定した．メランコリー型性格も，時間とともに移ろいゆくダイナミックな構造の一瞬をとらえたスナップ写真のようなものだったのかもしれない．メランコリー型の概念自体が時間性を含んでいる事実が皮肉ではある．

45）
藤反応型うつ病」
は「うつ病」といいながらも正常心理の延長のA1 にとどまる病態である．しかし笠原ら45）は「神経症性うつ病という不定の呼称は捨てた方がよく」と釘をさす．また木村57）にとって神経症性抑うつ状態はうつ病ではない．非うつ病性抑うつ症状である．さらに大熊82,83）は「神経症性うつ病は狭義の躁うつ121）

病でなく神経症の範疇に属するものである」，新福ら

は「神経症性うつ病（neurotic depression）とはうつ状態であるが，本質は102

文献
日本語以外の引用は一部訳書を参照したが，その際も筆者自身が原著と比較検討のうえ翻訳し直した．したがって，引用箇所の文責はす
べて筆者にある．

精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号

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Stuttgart, 1962〔平井静也，鹿子木敏範訳：臨床精神病理学（改訂増補第 6 版）．文光堂，東京，1963〕
110）Schulte, W.：Die Entlassungssituation als Wetterwinkel für105

Pathogenese und Manifestierung neurologischer und psychiatrischer Krankheiten. Nervenarzt, 22（4）；140‒149, 1951〔佐藤哲哉，大橋正和訳，飯田真，佐藤哲哉解説：神経学的および精神医学的疾患の病因と発病に対する好発期としての荷おろし状況．諸外国の研究状況と展望
真，笠原嘉ほか編，岩波講座

付総目次（別冊）
（飯田

精神の科学

別巻）．岩波書店，東京，p.191‒221，1984〕111）Schulte, W.：Nichttraurigseinkönnen im Kern melancholischen
Erlebens. Nervenarzt, 32（7）；314‒320, 1961112）Schulte, W.：Psychotherapeutische Bemühungen bei den Melancholie. Dtsch Med Wochenschr, 87（44）；2225‒2231, 1962
（飯田

眞，中井久夫訳：うつ病の精神療法．精神療法研究．岩

崎学術出版社，東京，p.63‒85，1994）
113）Selye, H.：The Stress of Life. McGraw‒Hill, New Yok, 1956
（改訂版：杉靖三郎，田多井吉之介，藤井尚治ほか訳：現代社

130）玉田 有：執着性格論（下田光造）の構成過程に関する考察―；
森田正馬による精神病質論と比較して―．精神経誌，120（1）11‒24，2018
131）玉田 有：日本の「うつ病」概念は独特か―現代の英語圏精神医学におけるメランコリア論と比較して―．精神科治療学，34（1）；11‒16，2019132）玉田 有：うつ病の軽症化問題とは何か―執着性格論の変遷を；60‒68，2021
中心に―．こころと文化，20（1）133）樽味 伸，神庭重信：うつ病の社会文化的試論―特に「ディスチミア親和型うつ病」について―．日本社会精神医学会雑誌，13（3）；129‒136，2005
134）田中恒孝：内因性うつ病からの回復―精神科医が自ら綴る症例報告．日本評論社，東京，2014
135）Tellenbach, H.：Melancholie：zur Problemgeschichte‒Typologie Pathogenese und Klinik. Springer, Berlin, 1961（第 4 版：

会とストレス，原書改訂版．法政大学出版局，東京，1988）

木村114）仙波純一：「改めてうつ病中核群を問う」特集にあたって．精；1‒2，2009
神科治療学，24（1）115）仙波純一：「変わりゆくうつ病―診断と治療の現在―」特集に；3‒4，2019あたって．精神科治療学，34（1）116）先崎 学：うつ病九段―プロ棋士が将棋を失くした一年間―．
文藝春秋，東京，2018
117）下田光造，今泉恭二郎，松井太一：躁鬱病に就て．臨牀ト究，
25（9）；415‒417，1948
118）下田光造：躁鬱病に就いて．米子醫誌，2；1‒2，1950
119）新福武：神経症性うつ病．日本醫事新報，1882；113，1960
120）新福尚武：うつ病と神経症．医学のあゆみ，95（9）；420‒424，
1975121）新福尚武，北西憲二，川室 優：躁うつ病について．日本醫事
新報，2718；3‒7，1976
122）新福尚武：外来でうつ病患者が増えている．病院，41（3）；238‒239，1982
123）Shorter, E., Healy, D.：Shock Therapy：A History of Electroconvulsive Treatment in Mental Illness. Rutgers University
Press, New Brunswick, 2007（川島啓嗣，青木宣篤ほか訳：〈電1985）

気ショック〉の時代―ニューロモデュレーションの系譜―．みすず書房，東京，2018）124）Shorter, E.：The history of DSM. Making the DSM‒5. Concepts
and Controversies（ed by Paris, J., Phillips, J.）. Springer, New
York, p.3‒19, 2013125）Spitzer, R. L., Endicott, J., Woodruff, R. A. Jr., et al.：Classification of mood disorders. Depression：Clinical, Biological andPsychological Perspectives（ed by Usdin, G.）. Brunner/Mazel,
NewYork, p.73‒103, 1977
126）Spitzer, R. L.：Values and assumptions in the development of
DSM‒Ⅲ and DSM‒Ⅲ‒R：an insider’s perspective and a belated response to Sadler, Hulgus, and Agich’s“On values in recent
American psychiatric classification”. J Nerv Ment Dis, 189（6）；351‒359, 2001
127）鈴木國文：「『うつ』は変わったか―評価と分類―」特集にあ；959‒960，2002
たって．精神科治療学，17（8）128）諏訪 望：神經症と鬱病―診斷上の諸問題―．日本醫事新報，
1692；8‒15，1956
129）諏訪 望：最新精神医学―精神科臨床の基本―，新改訂第 31版．南江堂，東京，1984

106

敏訳：メランコリー，改訂増補版．みすず書房，東京，

136）村祐之：鬱病の診斷と治療．日本醫事新報，1188；3‒5，10，
1946137）Watts, C. A. H.：The incidence and prognosis of endogenous
depression. Br Med J, 1（4980）；1392‒1397, 1956
138）Watts, C. A. H.：The mild endogenous depression. Br Med J, 1
（5009）；4‒8, 1957139）Weitbrecht, H. J.：Zyklothymie. Fortschr Neurol Psychiat
Grenzgeb, 17（10）；437‒481, 1949
140）Weitbrecht, H. J.：Über Hypochondrie. Dtsch Med Wochenschr,
76（10）；312‒315, 1951
141）Weitbrecht, H. J.：Zur Typologie depressiver Psychosen.
Fortschr Neurol Psychiat Grenzgeb, 20（6）；247‒269, 1952142）Williams, J. B.：The multiaxial system of DSM‒Ⅲ：where did
it come from and where should it go? Ⅰ. Its origins and critiques. Arch Gen Psychiatry, 42（2）；175‒180, 1985143）Wilmanns, K.：Die leichten Fälle des manisch‒depressiven Irreseins（Zyklothymie）und ihre Beziehungen zu Störungen der
Verdauungsorgane. Sammlung klinischer Vorträge, Neue Folge,
Nr.434（Serie 15, Heft 14）, Innere Medizin Nr. 132（Hrsg. vonHildebrand, O., Müller, F., u. a.）. Breitkopf & Härtel, Leipzig,
S. 765‒790, 1906144）Winkler, W. T.：Formen existentieller Depressionen und ihre
psychotherapeutische Behandlung. Regensburger Jb arzt Fortbidung, 6（4）；236‒242, 1958
145）Winokur, G.：All roads lead to depression：clinically homogeneous, etiologically heterogeneous. J Affect Disord, 45（1‒2）；
97‒108, 1997
146）Woodruff, R. A. Jr., Goodwin, D. W., Guze, S. B.：PsychiatricDiagnosis. Oxford University Press, New York, 1974147）吉永五郎：躁うつ病の病前性格について―執着性性格を中心とした性格像の変遷，および，その性格学的考察―．九州神経精；148‒169，1962
神医学，9（3‒4）148）Ziehen, T.：Die Erkennung und Behandlung der Melancholie inder Praxis. Sammlung zwangloser Abhandlungen aus dem Gebiete der Nerven‒ und Geisteskrankheiten, 1（2‒3）；3‒66, 1896
（trans. by McCorn, A.：The diagnosis and treatment of melancholia. Am J Insanity, 54（4）；543‒587, 1898）

精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号

Past History and Future Perspectivesof the Traditional Japanese Depressive Disease Concept：
From Mild Endogenous Depression to Major Depressive Disorder
Susumu OHMAE
Department of Psychiatry, Federation of National Public Service Personal Mutual Aid Associations
Affiliated Toranomon HospitalIn the Japanese edition of DSM‒5 published in 2014, the translation of major depressive
disorder（MDD）was changed from“Dai‒utsubyo‒sei‒shogai”to“Utsubyo”. However, inJapanese psychiatric clinics, a unique traditional concept of“Utsubyo”that is not related to
the DSM was still alive until around 2000. I will refer to this as Nippon depressive disease（NDD）, which is the source of the maxim,“Don’t encourage people with depressive disease.”
Many people come to the outpatient clinic with complaints of depression, anxiety, physical discomfort, fatigue, and insomnia related to stress in daily life. Horwitz refers to these as thestress traditions. However, there is a group of people who appear to be in this stress tradition,
but have their own medical condition, course, and response to treatment. This group sharescharacteristics with severe manic‒depressive disease that requires admission to a psychiatrichospital. This clinical unit is worthy of differential diagnosis as NDD. The characteristics of
NDD are as follows. Conscientious and tidy office workers and housewives are affected bychanges in their living environment, such as moving to a new house or getting a promotion.
The main symptoms are a feeling of gloom and worthlessness, loss of feelings of pleasure andsadness, retardation and inhibition of thoughts（i. e., inability to think clearly and make decisions, fatigue, exhaustion）, and a vague feeling of ill health, as well as insomnia and loss ofappetite. These are accompanied by diurnal fluctuations. These symptoms appear to be thestress‒reactive depression that we all experience in our daily lives. However, although they
appear to be empathic, in reality, emotional interactions are rejected. It is an uncanny experience beyond our imagination. It also takes the course of autonomy. It does not get better evenwhen the person is relieved of stress. However, as a rule, it is mild and can be treated on an
outpatient basis, as long as one pays attention to the risk of suicide. Patients get better with rest
and antidepressants. Thus, the maxim that people with this condition should not be encouraged.
Although it is named NDD, this type of disease itself has been reported overseas since the late
19th century. Later, in post‒World War Ⅱ West Germany, it became clear that there was a non‒negligible number of cases of endogenous depression after the persistent stressful conditions ofwartime destruction and postwar confusion. In Switzerland, Kielholz reported a number of
exhaustive depressions with an endogenous course beginning with a stress reaction due tooccupational exhaustion. He noted that antidepressants are effective for this condition and cau-

大前：日本独自の伝統的な「うつ病」概念

107

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

tioned that encouragement of the patient is useless and often harmful. The psychopathologicalresearch results were first introduced to Japan in 1959. Thereafter, mild endogenous depression
was released from its connection with the scars of war defeat and linked to the exhaustion ofworking businesspeople. Finally, it was termed“Utsubyo”without qualifiers, i. e., NDD. In
the same year, antidepressants became available on the market. NDD was highlighted andtreatment with antidepressants was promoted, and by 1975 it was established as“depression
with melancholic personality type”. Small psychotherapy and the maxim“Don’t encourage
people with depressive disease”were included as treatments in textbooks from 1983 onward.
However, when serotonin reuptake inhibitors（SSRIs）became available in 1999, the concept
of“Utsubyo”was updated. SSRIs were indicated for MDD, not NDD. The stress tradition
was incorporated into“Utsubyo”. In 2014, the Japanese term”Utsubyo”was changed to beequivalent to MDD. Here, the Japanese traditional concept of NDD was considered to be out‒of‒date. However, we should note that the diagnostic criteria for MDD are not expected to bevalid as a biomedical model. It would be more fruitful for future biomedical or therapeutic
research on depression‒related conditions to use NDD as a starting point instead of MDD.
Author’s abstract
Keywords

108

depression, endogenous depression, exhaustion, melancholia, stress

精神経誌（2022）第 124 巻 第 2 号