2023年10⽉

保険⾦・給付⾦等のご請求ガイド
保険⾦・給付⾦等の適切なお⽀払いには、お客様からのご連絡が重要な情報となります。保険⾦・給付⾦等の⽀払事由が⽣じた場合はもちろんのこと、お受取りの可能性があると思われる場合や、ご不明点等がございましたら当社までご連絡ください。

保険⾦・給付⾦等に関するお問合せ先
はなさく⽣命お客様コンタクトセンター

０１２０－８７３９－１７（通話料無料）
受付時間 ⽉〜⼟曜⽇ ９︓００〜１８︓００（祝⽇、１２／３１〜１／３を除く）

事HS-23-207（2023.10）

【⽬ 次】【主な保険⽤語のご説明】
受取⼈

保険⾦・給付⾦等を受取る⼈をいいます。

Ｐ５

解約払戻⾦

保険契約を解約された場合等に、契約者に払戻すお⾦をいいます。

指定代理請求⼈によるご請求⼿続きについて

Ｐ６

給付⾦

⼊院をしたときや、所定の⼿術を受けたとき等にお⽀払いするお⾦をいいます。

保険⾦・給付⾦等をもれなくご請求いただくために

Ｐ７

契約者

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

Ｐ９

当社と保険契約を結び、保険契約上の権利（例えば、契約内容変更等の請求権）と義務（例えば、保険料⽀払義務）を有する⼈をいいます。

保険⾦・給付⾦等のご請求の流れ

Ｐ３

保険⾦・給付⾦等のお⽀払時期について

事例①

責任開始と発病の時期

Ｐ10

事例②

１回の⼊院に対する⼊院給付⾦の⽀払限度⽇数

Ｐ11

事例③

複数回の⼊院

Ｐ12

事例④

お⽀払いの対象となる⼊院の取扱い

Ｐ13

事例⑤

⼿術給付⾦

Ｐ14

事例⑥

⼥性特定⼿術給付⾦

Ｐ15

事例⑦

通院給付⾦

Ｐ16

事例⑧

先進医療給付⾦・がん先進医療給付⾦

Ｐ17

事例⑨

特定疾病⼀時給付⾦・３⼤疾病⼀時給付⾦

Ｐ18

事例⑩

抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦

Ｐ19

事例⑪

がん治療給付⾦Ｐ20

事例⑫

特定損傷給付⾦Ｐ21

事例⑬

がんの診断確定時期

Ｐ22

事例⑭

⼥性がん検診⽀援給付⾦

Ｐ23

事例⑮

不慮の事故の判断（⼊院給付⾦・⼿術給付⾦・⾝体障害等）

Ｐ24

事例⑯

⾼度障害保険⾦・⾼度障害年⾦

Ｐ25

事例⑰

障害・介護年⾦Ｐ26

事例⑱

リビング・ニーズ保険⾦

Ｐ27

事例⑲

免責事由に該当する場合

Ｐ28

事例⑳

告知義務違反があった場合

Ｐ29

よくあるご質問Ｐ30
1

あ⾏(うけとりにん)(かいやくはらいもどしきん)(きゅうふきん)か⾏(けいやくしゃ)

告知義務(こくちぎむ)

告知義務違反(こくちぎむいはん）

指定代理請求⼈(していだいりせいきゅうにん)

さ⾏

⽀払事由

(しはらいじゆう)

契約者や被保険者は保険契約の申込みに際して、過去の傷病歴、現在の健康状態等、「告知書」で当社がお伺いすることについて、事実をありのまま正確にもれなくお知らせ（告知）いただくことを要します。これらを告知義務といいます。
「告知書」の質問事項に対して、事実が告げられなかったときには、当社は「告知義務違反」として保険契約または特約を解除す
ることがあります。
所定の保険⾦・給付⾦等について、その保険⾦・給付⾦等の受取⼈が給付⾦等を請求できない所定の事情があるとき、保険⾦・給付⾦等の受取⼈に代わって請求を⾏うために、被保険者の同意を得てあらかじめ契約者が指定した⼈をいいます。（請求時において被保険者の⼾籍上の配偶者等、所定の範囲内であることを要します。）
約款で定める、保険⾦・給付⾦等をお⽀払いする場合をいいます。

責任開始時／責任開始⽇

当社が保険契約上の保障を開始する時点を責任開始時といい、その責任開始時を含む⽇を責任開始⽇といいます。

た⾏

特別条件

保険契約を引受けるにあたり、被保険者の現在の健康状態や過去の傷病歴等に応じて保険契約につける条件（特定の⾝体部位を保障しない等）のことをいいます。

な⾏

年⾦(ねんきん)

被保険者が死亡した場合や所定の⾼度障害状態になった場合等に、毎⽉お⽀払いするお⾦のことをいいます。

被保険者保険の保障の対象となる⼈のことをいいます。

(せきにんかいしじ/せきにんかいしび)(とくべつじょうけん)(ひほけんしゃ)は⾏

保険⾦(ほけんきん)

被保険者が死亡した場合や所定の⾼度障害状態になった場合等に、お⽀払いするお⾦をいいます。

保険料

契約者に払込みいただくお⾦をいいます。

(ほけんりょう)

ま⾏

免責事由

約款で定める、⽀払事由に該当された場合でも、保険⾦・給付⾦等をお⽀払いできない特定の場合のことをいいます。

や⾏

約款

ご契約のご加⼊から消滅までのとりきめを記載したもので、普通保険約款と特約約款があります。

(めんせきじゆう)(やっかん)

2

保険⾦・給付⾦等のご請求の流れ
STEP１

POINT
1
(次ページ参照)

当社へのご請求お客様

インターネット︵マイページ︶

保険⾦・給付⾦等の受取⼈さまより、以下のいずれかの⽅法で当社へご請求ください。
■⼊院・⼿術等の給付⾦のご請求
はなさく⽣命の契約者様専⽤サイト（マイページ）よりご請求ください。
所定の要件を満たした場合、WEBでご請求の⼿続きが完結します。

お電話■⼊院・⼿術等の給付⾦のご請求（診療明細書をお持ちではない場合）■保険⾦、年⾦、障害・介護⼀時給付⾦等のご請求
以下、お問合せ先までご連絡ください。

はなさく⽣命お客様コンタクトセンター
０１２０－８７３９－１７（通話料無料）【受付時間】⽉〜⼟曜⽇ ９︓００〜１８︓００（祝⽇、１２／３１〜１／３を除く）※先進医療特約・引受緩和型先進医療特約・がん先進医療特約を付加されている場合、所定の「重粒⼦線治療」「陽⼦線治療」については、当社から医療機関に対して、直接「先進医療給付⾦」をお⽀払いするサービスがあります。 (サービス利⽤には⼀定の条件があるため、事前に当社へご連絡ください。）

STEP２
WEBで
ご請求が
完結する⽅

お電話でご請求された⽅書類のお届けお客様

必要書類のご提出

POINT
2(次ページ参照)

当社

お⽀払⼿続きご請求いただいた書類の内容を確認し、お⽀払いが決定しましたら、保険⾦・給付⾦等のお⽀払⼿続きをいたします。

STEP３ 【お客様】必要書類のご提出
お客様
お⽀払内容のご確認
STEP５
お⽀払⾦額等のお⽀払明細書を郵送しますので、受取内容（⾦額）をご確認ください。
お⽀払いができない場合は、その理由を説明した⽂書を送付いたします。

3○証券番号（ご契約が複数ある場合は、○証券番号（ご契約が複数ある場合は、全件お知らせください。）

全件お知らせください。）○⼊院・⼿術等をされた⽅のお名前○亡くなられた⽅のお名前○⼊院・⼿術の原因（病気、ケガ）○亡くなられた⽇○⼊院⽇・退院⽇・⼿術名・⼿術⽇○亡くなられた原因○ケガの場合は、受傷⽇・原因等○亡くなられる前の⼊院・⼿術等の有無◇ 被保険者が受取⼈の場合で、受取⼈ご本⼈が請求できない特別な事情がある場合のご請求については、P.6「指定代理請求⼈によるご請求⼿続きについて」をご覧ください。

POINT 2

ご請求に必要な書類◇ 請求書や医療機関等からの証明をご準備いただきます。以下は代表的な例です。
（ご請求内容および保障内容等により、他に必要となる書類や、省略可能な書類があります。）

死亡保険⾦のご請求○死亡保険⾦請求書 ※当社提供○当社所定の死亡証明書 ※当社提供
または死亡診断書（死体検案書）のコピー○給付⾦請求書 ※当社提供○当社所定の様式による診断書 ※当社提供○事故状況報告書 ※当社提供

所定の書類に必要事項をご記⼊いただくとともに、診断書等をご準備ください。
すべての書類の準備が整いましたら、同封の返信⽤封筒で当社へご提出ください。
ＷＥＢでのご請求の場合は、郵送に代えて診断書をアップロードすることで、ご提出いただけます。

STEP４

死亡保険⾦のご請求

⼊院・⼿術等、給付⾦のご請求

ご請求に必要な書類を当社から郵送にてお届けします。
ＷＥＢでのご請求の場合はメールにて送付いたします。

STEP３

ご請求の前にご確認いただきたいこと

⼊院・⼿術等、給付⾦のご請求※事前に医療機関より発⾏された診療明細書をご準備ください。
※ご契約内容やご請求内容によっては、追加で必要書類の提出をお願いする場合がございます。

当社

POINT 1

◇ ご請求の際は、主に以下の事項を確認いたします。
（ご請求内容および保障内容等により、他に確認させていただく場合があります。）

契約者様専⽤サイト（マイページ）
https://www.life8739.co.jp/my

WEBでのご請求で追加で書類が必要な⽅

保険⾦・給付⾦等のご請求の流れ

POINT
3(次ページ参照)○ご請求⼈の本⼈確認書類（ケガによるご請求の場合）○ご請求⼈および契約者のマイナンバー
申告書 ※当社提供※公的書類や診断書をご⽤意される際の費⽤は、お客様ご⾃⾝のご負担となります。
当社所定の診断書（原本）を提出されたものの、保険⾦・給付⾦等が全く受取れない場合、診断書
取得費⽤相当額（⼀律5,000円およびその⾦額に対する消費税）をお⽀払いします。（当社所定の要件を満たしている必要があります。）

POINT 3

お⽀払いにあたって◇ お⽀払いにあたり、保険料のお払込みが確認できない場合には、お⽀払いする保険⾦・給付⾦等から未払込保険料を差引く場合があります。なお、保険料を差引いた後、保険料のお払込みが確認できた場合には、別途返⾦いたします。

4

指定代理請求⼈によるご請求⼿続きについて

保険⾦・給付⾦等のお⽀払時期について被保険者が受取⼈の場合で、保険⾦・給付⾦等を請求できない特別な事情がある場合に、お⽀払いまでのスケジュール
保険⾦・給付⾦等の請求があった場合、当社は必要書類が当社に到達した⽇(※)の翌⽇(※)必要事項が完備されたから５営業⽇（お⽀払期限）以内にお⽀払いします。

書類が当社に到達した⽇■⽊曜⽇が祝⽇の週の⽔曜⽇に当社に書類が到達した場合の例

指定代理請求⼈が代わって請求を⾏うことができます。

代理請求できる場合の例
１ 被保険者が病気や事故等で（事実関係の確認を⾏わない場合）

２
がん等の病名を、被保険者

寝たきり状態となったため、発⽣⽇

ご本⼈が知らされていない場合

保険⾦・給付⾦等を請求する意思表⽰が困難な場合

収⼊保障保険で年⾦受取とする場合、年⾦の⽀払基準⽇が必要書類が当社に到着した⽇の翌⽇よりも遅い⽇のときは、その⽀払基準⽇から５営業⽇以内に年⾦をお⽀払いします。
お⽀払期限をこえてお⽀払いする場合は、所定の遅延利息をつけてお⽀払いします。

事実関係の確認についてご提出いただいた書類だけではお⽀払いの判断ができない場合、医療機関等へ詳細な事実の確認を⾏う場合があります。
当社の委託会社の担当者等がご⾃宅等に訪問のうえ確認を⾏いますが、確認先のご都合や事故原因の調査等により⽇数を要する場合もありますのでご了承ください。
（確認開始から約１カ⽉経過しても確認が完了していない場合は、原則お客様へ（ご連絡いたします。）■確認・照会が必要な場合のお⽀払期限について（１）次の場合は、必要書類が当社に到達した⽇の翌⽇から４５⽇以内にお⽀払いします。
ア．保険⾦・給付⾦等の⽀払事由発⽣の有無の確認が必要な場合
イ．保険⾦・給付⾦等のお⽀払いの免責事由に該当する可能性がある場合
ウ．告知義務違反に該当する可能性がある場合
エ．重⼤事由、詐欺または不法取得⽬的に該当する可能性がある場合（２）上記(1)の確認を⾏うために特別な照会や確認が必要な次の場合は、必要書類が当社に到達した⽇の翌⽇から１８０⽇以内にお⽀払いします。
ア．弁護⼠法にもとづく照会その他の法令にもとづく照会が必要な場合
イ．刑事⼿続の結果についての捜査機関または裁判所への照会が必要な場合
ウ．⽇本国外における確認が必要な場合

お⽀払期限をこえてお⽀払いする場合は、所定の遅延利息をつけてお⽀払いします。
5

指定代理請求⼈の範囲について保険⾦・給付⾦等の請求時において、次の範囲内であることを要します。
（１）被保険者と次の関係にある⼈（ア）⼾籍上の配偶者（イ）直系⾎族（ウ）兄弟姉妹（エ）同居または⽣計を⼀にしている被保険者の３親等内の親族（２）上記のほか、被保険者と次の関係にある⼈で、当社が認めた⼈（オ）同居または⽣計を⼀にしている⼈（カ）財産管理を⾏っている⼈（キ）死亡保険⾦受取⼈・死亡時⽀払⾦受取⼈・収⼊保障年⾦受取⼈（または後継年⾦受取⼈）（ク）上記（オ）〜（キ）と同等の関係にある⼈

代理請求可能な保険⾦・給付⾦等○被保険者が受取⼈となっている保険⾦等例）⾼度障害保険⾦、リビング・ニーズ保険⾦、障害・介護年⾦○被保険者が受取⼈となっている給付⾦例）⼊院給付⾦、⼿術給付⾦、特定疾病⼀時給付⾦、⼊院⼀時給付⾦、通院給付⾦、先進医療給付⾦、特定損傷給付⾦○保険料の払込みの免除（契約者と被保険者が同⼀の場合）〇⼥性がん検診⽀援給付⾦（契約者と被保険者が同⼀の場合）

6

保険⾦・給付⾦等をもれなくご請求いただくためにご契約の内容によっては、今回ご請求いただいた保険⾦・給付⾦等以外にもお⽀払い（もしくは保険料の払込免除）ができる場合があります。もれなくご請求いただけるよう、契約内容・請求内容をご確認ください。
以下の事例に該当する場合、または該当の可能性があると思われる場合は、お客様コンタ
クトセンター（Ｐ.３）までお問合せください。

例１

所定の⾼度障害状態になった場合

病気や傷害によって、両腕を切断した
寝たきりとなり回復の可能性がない

例４

所定の病気により治療を受けている場合
・ 特定疾病⼀時給付⾦、3⼤疾病⼀時給付⾦、がん⼀時給付⾦、がん治療給付⾦等をお⽀払いできる可能性があります

病気ががん＊、⼼疾患、脳⾎管疾患

⾼度障害保険⾦、
⾼度障害年⾦のお⽀払いや
保険料払込免除の対象となる可能性があります。

両眼の視⼒を失った

保険⾦・給付⾦等をもれなくご請求いただくために等の状態【例】 以下の保険、特約に加⼊されている場合
・特定疾病⼀時給付保険・引受緩和型３⼤疾病⼀時給付保険
・がん保険（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）
・がん⼀時給付特約のいずれかで治療をした＊がんの具体例

・ 保険料払込免除の対象となる可能性があります【悪性新⽣物】
悪性リンパ腫、甲状腺がん、肝臓がん、⽩⾎病、⽪膚の悪性⿊⾊腫、GIST 等【上⽪内がん】
⼦宮頸がん０期（⼦宮頸部⾼度異形成(CIN3)を含みます）

例２

膀胱上⽪内がん、⾷道上⽪内がん、⽪膚の悪性⿊⾊腫以外の所定の⾝体障害状態になった場合

不慮の事故による傷害によって⽪膚がん 等

保険料払込免除の対象となる可能性があります。

⽚眼の視⼒を失った
両⽿の聴⼒を失った

例５【例】以下の保険、特約に加⼊されている場合
・がん保険（Ⅱ型、Ⅲ型）
・３⼤疾病保険料払込免除特約・特定疾病保険料払込免除特約・保険料払込免除特約※ご加⼊の商品や保障範囲の型等によりお取扱いが異なります。ご契約のしおり・約款をご確認ください。

当社所定の診断書（証明書）以外で請求する場合

等の状態

障害・介護年⾦、障害・介護⼀時給付⾦
⾝体障害者福祉法に定める障害の等級に該当し、⾝体障害者⼿帳を交付された保険料払込免除

抗がん剤治療報告書
等の報告書で請求をしたの対象となる可能性があります。

所定の通院をした場合

例６

通院給付⾦をお⽀払いできる可能性があります。

給付⾦をお⽀払いできる⼊院の退院後に通院をした⇒【例】 退院後通院特約を付加されている場合

7

報告書は、所定の条件を満たしている場合にのみご使⽤いただける簡易証明書類となります。
お⽀払明細書をご確認いただいた後、万が⼀ご請求いただけていない給付⾦等がある
場合は、お問合せください。

通院状況報告書

以下の特約を付加されている場合
・保険料払込免除特約（障害・介護保障あり型）

とき

例３

治療内容報告書

以下の保険、特約に加⼊されている場合・収⼊保障保険（障害・介護保障特則適⽤）・障害・介護⼀時給付特約

死亡払戻⾦・死亡給付⾦等を請求する場合

お亡くなりになる前に⼊院給付⾦・⼿術給付⾦等をお⽀払いできる可能性があります。

⼊院や⼿術
をした
8

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

保険⾦・給付⾦等をお⽀払いできる場合、またはお⽀払いできない場合をわかりやすく説明

事例①

するために、代表的な事例を参考としてあげています。

責任開始と発病の時期＊ 実際のご契約での取扱いについては、ご契約の保険種類・ご加⼊の時期によって異なる場合がありますので、ご契約内容および「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。

お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合ご契約の責任開始時以後に発病したご契約の責任開始時前に発病した「椎間板「椎間板ヘルニア」により⼊院した場合

ヘルニア」について告知せずに加⼊し、責＊ 次の事例に記載の内容以外にほかの事実関係が認められる場合には、異なる取扱いとなることがあります。

１

⽀払事由に該当しない場合

事例①〜⑱

保険⾦・給付⾦等は、約款に定める⽀払事由（保険料の払込免除については、払込免除

任開始⽇から１年後に悪化し⼊院した場合事由）に該当しない場合はお⽀払いできません。
発病2

免責事由に該当する場合

事例⑲

免責事由に該当した場合には、⽀払事由（保険料の払込免除については、払込免除事由）に該当しても保険⾦・給付⾦等をお⽀払いできません。

3

告知義務違反による解除の場合

発病

事例⑳

契約者または被保険者の故意または重⼤な過失によって事実を告知しなかったり、

責任開始⽇

責任開始⽇

⼊院

⼊院

原因となる傷病が、原因となる傷病が、責任開始時以後

責任開始時前に⽣じているため、に⽣じているため、⼊院給付⾦をお⽀払いできません。

⼊院給付⾦をお⽀払いします。

事実と異なることを告知した場合、保険契約または特約が解除となり、保険⾦・給付⾦等のお⽀払いができないことがあります。

解説

4 重⼤事由による解除、詐欺・不法取得⽬的による取消・無効の場合「保険⾦・給付⾦等を詐取する⽬的で故意に保険事故を発⽣させたとき」等の重⼤事由でご契約が解除となった場合、また、保険契約について詐欺⾏為、保険⾦・給付⾦等の不法取得⽬的の⾏為があり、ご契約が取消・無効となった場合には、保険⾦・給付⾦等はお⽀払いできません。

■⼊院給付⾦等は、その原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始時以後に⽣じた場合にお⽀払いします。したがって、原因となる傷病や不慮の事故等が責任開始時前に⽣じている場合は、⼊院給付⾦等をお⽀払いできません。
※なお、引受緩和型商品は責任開始時前に⽣じた疾病を原因として⼊院等をした場合でも、責任開始時以後にその疾病が悪化したこと等により、⼊院等の必要があると医師によって診断された
ときは、⼊院給付⾦等のお⽀払いの対象となります。詳細はご契約のしおり・約款をご確認ください。

■ただし、⼊院給付⾦等のお⽀払いについて、責任開始⽇から２年経過後に⼊院を開始した場合や、ご契約時に、責任開始時前に⽣じた疾病について告知があった場合等には、責任開始時以後の原因によるものとみなします。
910

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

事例② １回の⼊院に対する⼊院給付⾦の⽀払限度⽇数

事例③

お⽀払い
できない場合お⽀払いできる場合＜６０⽇型＞「肺炎」により３０⽇間⼊院された場合「肺炎」により１００⽇間⼊院された場合

⼊院

３０⽇分
お⽀払い

６０⽇限度

６０⽇限度

１００⽇間⼊院

⼊院

退院

６０⽇分
お⽀払い

４０⽇分
お⽀払い
対象外

お⽀払い
できない場合お⽀払いできる場合＜６０⽇型＞

３０⽇間
⼊院

複数回の⼊院

退院＜６０⽇型＞＜６０⽇型＞「肺結核」で４０⽇の⼊院（下図のＡ）を「肺結核」で４０⽇の⼊院（下図のＡ）をした後、退院⽇の翌⽇から１８０⽇経過後した後、退院⽇の翌⽇から１８０⽇以内に「胃かいよう」で６０⽇⼊院（下図のＢ）に「胃かいよう」で６０⽇⼊院（下図のＢ）

をした場合

をした場合

４０⽇間
⼊院（A)

１８０⽇超

退院⽇の翌⽇

６０⽇間
⼊院（B)

⼊院

４０⽇間
⼊院（A)

退院⽇の翌⽇

６０⽇分
お⽀払い

⽀払限度⽇数６０⽇分の⼊院給付⾦を残りの４０⽇分は ⽀払限度６０⽇を⼊院給付⾦をお⽀払いします。

超えている ためお⽀払いできません。

６０⽇間
⼊院（B)

⼊院 ２０⽇分 ４０⽇分

お⽀払い お⽀払い対象外

⼊院Ｂは、⼊院Ａと １回の⼊院である

お⽀払いします。

３０⽇分すべての１８０⽇以内⼊院Ｂは、⼊院Ａと 別の⼊院とみなすため、⼊院Ｂについては２０⽇分のとして⼊院給付⾦をお⽀払いします。残りの４０⽇

⼊院給付⾦をお⽀払いします。

分は⽀払限度６０⽇を超えているため、お⽀（⼊院A︓４０⽇ ＋⼊院 B︓６０⽇＝１００⽇）

払いできません。
（⼊院Ａ︓４０⽇ ＋⼊院Ｂ︓２０⽇＝６０⽇）

解説■⼊院の原因となった疾病によっては、⼊院給付⾦の１回の⼊院に対する⽀払限度⽇数が延⻑
もしくは無制限となるタイプの契約・特約があります。対象となる疾病は、ご加⼊の契約・特約により異なりますので、ご契約のしおり・約款をご確認ください。

解説■疾病⼊院給付⾦の⽀払事由に該当する⼊院を２回以上したときは、原因にかかわらず、それらの⼊院を１回の⼊院とみなし、１回の⼊院についての⽀払⽇数の限度を適⽤します。
ただし、疾病⼊院給付⾦が⽀払われた最後の⼊院の退院⽇の翌⽇から１８０⽇経過後（※）に開始した⼊院については、１回の⼊院とはみなさず、新たに１回の⼊院の⽀払⽇数の限度を適⽤します。
※２０２３年６⽉２⽇以降に契約された「医療終⾝保険」の場合、最後の⼊院の退院⽇の翌⽇から６０⽇経
過後に開始した⼊院については、１回の⼊院とはみなさず、新たに１回の⼊院⽀払⽇数の限度を適⽤します。
災害⼊院給付⾦に関しても、上記と同様に取扱います。

1112

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
事例④

お⽀払いの対象となる⼊院の取扱い
お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合「⾎便」が出たため病院を受診した

定期的な健康診断⽬的で⼈間ドック

ところ、医師より原因を調べるためを受けるためだけに⼊院した場合お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

お⽀払いできない場合

お⽀払い
できる場合

例

の検査⼊院が必要であると指⽰を受けたため⼊院した場合

⼿術給付⾦

事例⑤

●⾍垂切除術●⼤腸ポリープ切除術●帝王切開術例

⼿術を受けられた時点において、⼿術を受けられた時点において、

公的医療保険制度にもとづく医科診療報酬点

公的医療保険制度にもとづく医科診療報酬
⾝体の異常をきっかけとした医師の指⽰による病気やケガの治療を⽬的とした⼊院ではない

点数表によって⼿術科の算定対象として検査⼊院であるため、病気の治療の⼀環としてため、⼊院給付⾦をお⽀払いできません。

列挙されている

⼊院給付⾦をお⽀払いします。

●レーザー屈折矯正⼿術（レーシック）●切り傷の処置（創傷処理）●抜⻭⼿術

数表によって⼿術科の算定対象として 列挙
されていない ⼿術や、約款に定める⽀払対⼿術のため、⼿術給付⾦

象外 となる⼿術であるため、⼿術給付⾦をおをお⽀払いします。

⽀払いできません。

解説
解説■⼊院給付⾦のお⽀払いの対象となる⼊院は、医師による治療が必要であり、かつ、⾃宅等での治療または通院による治療によっては治療の⽬的を達することができないため、病院または診療所に⼊り、常に医師の管理下において治療に専念すること等、所定の⼊院であることを要します。
■例えば、次の⼊院は、⼊院給付⾦をお⽀払いできません。

・美容上の処置による⼊院・治療を主たる⽬的としない診断のための検査による⼊院・介護を主たる⽬的とする⼊院・正常分娩による⼊院（異常分娩による⼊院の場合は、⼊院給付⾦をお⽀払いします。）■⼿術給付⾦のお⽀払いの対象となる「⼿術」は、⼿術を受けられた時点において、公的医療保険制
度にもとづく医科診療報酬点数表によって⼿術料の算定対象として列挙されている⼿術であることを要します。
■公的医療保険制度にもとづく医科診療報酬点数表によって⼿術料の算定対象として列挙されている⼿術であっても、次のⒶ〜Ⓗの⼿術は、対象から除外されます。
〈お⽀払いできない⼿術〉Ⓐ傷の処理（創傷処理、デブリードマン） Ⓑ切開術（⽪膚、⿎膜） ©抜⻭⼿術Ⓓ⾻、軟⾻または関節の⾮観⾎的または徒⼿的な整復術、整復固定術および授動術Ⓔ異物除去（外⽿、⿐腔内） Ⓕ⿐焼灼術（⿐粘膜、下甲介粘膜）Ⓖ⿂の⽬、タコ⼿術（鶏眼、胼胝切除術）Ⓗ⾼周波電気凝固法による⿐甲介切除術(２０２３年６⽉２⽇以降にご契約された「医療終⾝保険」の場合)■医科診療報酬点数表において輸⾎料の算定対象となる輸⾎や検査料の算定対象となる臓器穿刺や組織採取等は、⼿術料の算定対象として列挙されている⼿術ではないため、⼿術給付⾦をお⽀払いできません。
■ただし、医科診療報酬点数表において輸⾎料の算定対象となる⾻髄移植術、⾻髄幹細胞の採取術については、⼿術給付⾦をお⽀払いします。
※⾻髄幹細胞の採取術に対する⼿術給付⾦は、責任開始⽇から１年経過後の⼿術についてお⽀払いします。

13

14

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

⼥性特定⼿術給付⾦

事例⑥

通院給付⾦

事例⑦

お⽀払い
できない場合

お⽀払い
できる場合

例

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例●卵巣摘出術●⼦宮筋腫摘出術 等

例 ●帝王切開術 等

お⽀払い
できない場合

お⽀払いできる場合「糖尿病」で⼊院した後、退院⽇の「糖尿病」の治療のため、⼊院せずに翌⽇から１８０⽇の通院対象期間内通院による治療のみを受けた場合に「糖尿病」の治療を受けるため、約款に定められている、所定の⼥性特定⼿術ではない ため、約款に定められている、所定の⼥性特定⼿術 のため、⼥性特定

合計５⽇間通院をした場合
通院対象
期間の終了

⼥性特定⼿術給付⾦はお⽀払いできません。

⼿術給付⾦をお⽀払いします。

１８０⽇

解説
⼥性特定⼿術給付⾦について⼊院■所定の⼥性特定⼿術を受けた場合、⼥性特定⼿術給付⾦をお⽀払いします。
〈所定の⼥性特定⼿術〉Ⓐ 乳房観⾎切除術Ⓑ Ⓐ乳房観⾎切除術による乳房再建術Ⓒ ⼦宮摘出術Ⓓ 卵巣摘出術Ⓔ ①⼦宮または⼦宮附属器（卵巣および卵管をいいます）にかかわる⼿術（ Ⓒ 、 Ⓓを除く。また、２０２３年６⽉２⽇以降のご契約の場合は、Ⓕも除く。）②乳房にかかわる⼿術（ Ⓐ 、 Ⓑを除く）③甲状腺または副甲状腺（上⽪⼩体）にかかわる⼿術※②③は、２０２２年４⽉２⽇以降のご契約の場合に該当します。
Ⓕ 特定不妊治療※責任開始⽇から２年経過後の特定不妊治療について、⼥性特定⼿術給付⾦をお⽀払いします。
■公的医療保険制度にもとづく医科診療報酬点数表によって、産科⼿術に分類される⼿術料の算定対象として列挙されている⼿術（例︓帝王切開）は、 Ⓔ⼦宮または⼦宮附属器にかかわる⼿術の⽀払対象となりません。
■ Ⓔ①⼦宮または⼦宮附属器にかかわる⼿術と、 Ⓒ⼦宮摘出術またはⒹ卵巣摘出術を同⼀⽇に受けた場合、Ⓔ①⼦宮または⼦宮附属器にかかわる⼿術はお⽀払いできません。
■ Ⓔ②乳房にかかわる⼿術(ⒶⒷを除く)と、Ⓐ乳房観⾎切除術を同⼀⽇に受けた場合、Ⓔ②乳房にかかわる⼿術はお⽀払いできません。
詳細につきましては「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

15

退院

通院

通院

通院

通院

⼊院なし

通院

主契約の⼊院給付⾦が⽀払われる⼊院をし、その⼊院の原因となった疾病の治療を受けるための通院をしたため、通院給付⾦をお⽀いします。（上記の例では５⽇分）

通院

通院

通院

通院

通院

主契約の⼊院給付⾦が⽀払われる⼊院を伴う通院ではないため、通院給付⾦をお⽀払いできません。

解説■主契約の⼊院給付⾦が⽀払われる⼊院の退院⽇の翌⽇から１８０⽇の通院対象期間（がんを原因とする場合は５年の通院対象期間）内に、⼊院の原因となった傷病の治療を受けるための通院をした場合については、通院給付⾦をお⽀払いします。
■主契約の疾病⼊院給付⾦または災害⼊院給付⾦のお⽀払いの対象とならない⼊院の退院後の通院は⽀払対象となりません。
■通院対象期間経過後の通院は⽀払対象となりません。
16

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
事例⑧

先進医療給付⾦・がん先進医療給付⾦
お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合療養を受けた時点で、先進医療ごとに定療養を受けた時点で、厚⽣労働⼤⾂が定められた適応症に対し厚⽣労働⼤⾂が定

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
事例⑨

特定疾病⼀時給付⾦・３⼤疾病⼀時給付⾦
お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合「狭⼼症」の治療のための⼿術を受け（下図「狭⼼症」の治療のための⼿術を受け（下図のＡ）、特定疾病⼀時給付⾦のお⽀払いを受のＡ）、特定疾病⼀時給付⾦のお⽀払いを受める施設基準に適合しない病院で、先進けた。その１年経過後、「狭⼼症」の治療のけた。その３００⽇経過後、「狭⼼症」の治める施設基準に適合する病院で、厚⽣労医療として列挙されている医療技術を受ための⼿術を受けた（下図のＢ）場合療のための⼿術を受けた（下図のＢ）場合

働⼤⾂が定める先進医療を受けた場合

けた場合
３００⽇

１年
先進医療給付⾦をお⽀払いします。

先進医療給付⾦をお⽀払いできません。
⼿術A

解説

⼿術A

⼿術B

⼼疾患による特定疾病⼀時給付⾦は、 １年の⼿術Bは、特定疾病⼀時給付⾦のお⽀払いと■先進医療とは、療養を受けた時点において、厚⽣労働⼤⾂が定める先進医療（先進医療ごとに厚⽣労働⼤⾂が定める施設基準に適合する病院または診療所において⾏われるもの）に該当するものをいいます。

間に１回 のお⽀払いになります。⼿術Bは、なった⼿術Aから１年経過後に受けた⼿術の

特定疾病⼀時給付⾦のお⽀払いとなった⼿術A

ため、特定疾病⼀時給付⾦をお⽀払いします。

から１年以内に受けた⼿術のため、特定疾病⼀時給付⾦をお⽀払いできません。

■厚⽣労働⼤⾂が定める先進医療の対象、厚⽣労働⼤⾂により承認された医療機関については、厚⽣労働
省ホームページにてご確認ください。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/sensiniryo/ind
ex.html■被保険者が受療した「先進医療にかかる技術料」と同額がお⽀払額となります。(※)
先進医療給付⾦・がん先進医療給付⾦のお⽀払いは、お⽀払額を通算して2,000万円をもって限度とします。
※引受緩和型先進医療特約においては、⽀払削減期間（責任開始⽇から契約⽇の１年後の応当⽇の前⽇までの期間をいいます。）は「先進医療にかかる技術料」の５０％がお⽀払額となります。
■がん先進医療特約については、がんを原因として所定の先進医療による療養を受けられたときに、がん
先進医療給付⾦を⽀払います。
■先進医療特約・引受緩和型先進医療特約・がん先進医療特約を付加されている場合、所定の「重粒⼦線治療」「陽⼦線治療」については、当社から医療機関に対して、直接「先進医療給付⾦」をお⽀払いするサービスがあります。(サービス利⽤には⼀定の条件があるため、事前に当社へご連絡ください。）

17

⼿術B

解説
■特定疾病⼀時給付⾦は疾病等の種類ごとにそれぞれ１年の間に１回のお⽀払いとなるため、すでに⽀払事由に該当し、お⽀払いしている疾病等の種類について、再び１年以内に⽀払事由に該当しても、特定疾病⼀時給付⾦をお⽀払いできません。
■⼼疾患、脳⾎管疾患、肝硬変、慢性膵炎、慢性腎不全、糖尿病、⾼⾎圧性疾患に関連する動脈疾患による特定疾病⼀時給付⾦は、各疾病を発病しただけでは⽀払事由に該当せず、所定の⼊院や通院をしたとき、または所定の⼿術を受けたとき等にお⽀払いします。
３⼤疾病⼀時給付⾦に関しても、上記と同様に取扱います。

18

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦

事例⑩

お⽀払い
できない場合お⽀払いできる場合

抗がん剤による治療（下図のＡ）を受け、抗がん剤による治療（下図のＡ、C）を受け、その翌⽉に、抗がん剤による治療（下図

その同⼀の⽉に、抗がん剤による治療（下のＢ）を再度受けた場合

図のＢ、D）を再度受けた場合

４／１

５／１
５／５

４／３

⼊院

抗がん剤
治療(A)

退院

４／１

６／１
通院

５／１

３／２９

⼊院

抗がん剤
治療(B)

５／５

抗がん剤
治療(A)

抗がん剤
治療(B)

６／１
通院

通院

退院 抗がん剤 抗がん剤
治療(C)

治療(D)

抗がん剤治療Ａや治療Ｃの抗がん剤・ホルモ

抗がん剤治療Ａを受けた翌⽉に抗がん剤治療

ン剤治療給付⾦をお⽀払いした場合、それらＢを受けているため、抗がん剤治療Ａおよびと同⼀の⽉に受けた抗がん剤治療Ｂおよび治治療Ｂの抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦を療Ｄの抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦をおお⽀払いします。

がん治療給付⾦

事例⑪

⽀払いできません。

お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合がんの治療のための⼊院をし、退院したがんの治療のための⼊院や抗がん剤治療の⽉の翌⽉に、抗がん剤治療のための通院

ための通院をし、その同⼀の⽉に、抗がんをした場合剤治療のための通院をした場合

４／１

５／１

４／３

４／１５

⼊院

退院

６／１

５／１

４／１

通院

４／３

抗がん剤
治療

⼊院

４／８

通院

退院 抗がん剤
治療

６／１
通院

通院

抗がん剤
治療

抗がん剤
治療

がんの治療のための⼊院や抗がん剤治療のためがんの治療のための⼊院をし、その翌⽉に、の通院をし、４⽉および５⽉にそれぞれがん治

抗がん剤治療のための通院をしたため、４⽉療給付⾦をお⽀払いした場合、それらと同⼀のおよび５⽉にそれぞれがん治療給付⾦をお⽀⽉にした抗がん剤治療のための通院については、払いします。

がん治療給付⾦をお⽀払いできません。

解説■抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦のお⽀払いは同⼀の⽉で１回を限度とします。
抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦が⽀払われた⽉の翌⽉に受けた抗がん剤・ホルモン剤治療については、抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦をお⽀払いします。

解説■抗がん剤・ホルモン剤の処⽅を複数⽉分まとめて受けた場合には、その投薬期間にかかわらず、その処⽅せん料の算定対象となる処⽅せんが発⾏された⽇を、⽀払事由に該当する⼊院または通院をした⽇とします。

■通院により抗がん剤・ホルモン剤の処⽅を複数⽉分まとめて受けた場合には、その投薬期間にかかわらず、その処⽅せん料の算定対象となる処⽅せんが発⾏された⽇を、⽀払事由に該当する通院をした⽇とします。

■処⽅せん料が算定される通院をし、その処⽅せんにもとづく抗がん剤・ホルモン剤の⽀給を実際には受けていない場合の通院は⽀払対象となりません。

■処⽅せん料が算定される通院をし、その処⽅せんにもとづく抗がん剤・ホルモン剤の⽀給を実際には受けていない場合の通院は⽀払対象となりません。

19

20■がん治療給付⾦のお⽀払いは同⼀の⽉で１回を限度とします。

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

特定損傷給付⾦

事例⑫

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
がんの診断確定時期

事例⑬

お⽀払い
できない場合お⽀払いできる場合「⾻粗しょう症」で加療中の⽅が、⾃転⾞で⾛⾏中に転倒し、⽴ち上がろうとして⽚⼿に体重を右腕を⾻折して治療を受けた場合

かけてしまったところ右腕を⾻折し、治療を受けた場合

疾病を原因とする⾻折とみなされ、約款に定められた⾻折に該当するため、特定損傷給付⾦をお⽀払いできません。

特定損傷給付⾦をお⽀払いします。

■責任開始時以後に⽣じた不慮の事故を直接の原因として、その事故の⽇からその⽇を含めて
１８０⽇以内に所定の特定損傷（⾻折、関節脱⾅、腱の断裂）の治療を受けられたときにお⽀払いします。

＜特定疾病⼀時給付⾦の場合＞＜特定疾病⼀時給付⾦の場合＞

責任開始⽇から９０⽇以内に、初めて責任開始⽇から９０⽇経過後に、初めて「胃がん」と診断確定された「胃がん」と診断確定された
不担保期間
９０⽇

診断
確定

不担保期間
９０⽇

責任開始⽇

診断
確定

責任開始⽇

責任開始時以後かつ不担保期間経過後にがんと診断確定されたため、給付⾦をお⽀払いします。

解説

解説

お⽀払い
できない場合

お⽀払いできる場合

責任開始時以後ですが、不担保期間内にがんと診断確定されたため、給付⾦はお⽀払いできません。

不担保期間が定められている保障
・特定疾病⼀時給付⾦
・３⼤疾病⼀時給付⾦
・がん⼀時給付⾦
・がん治療給付⾦

・抗がん剤・ホルモン剤治療給付⾦
・保険料の払込みの免除（がんによるもの）
・⼥性特定がん診断⼀時給付⾦
・がん先進医療給付⾦

定義

お⽀払いできない場合■所定の保険契約・特約においては、がんに対しては責任開始⽇から９０⽇間の不担保期間を設けており、不担保期間が経過した後にがんに対する保障を開始します。

⾻の構造上の連続性が完全または不完全に途絶えた状態●病的⾻折および特発⾻折の場合●部位が軟⾻（⿐軟⾻・肋軟⾻・半⽉板等）の場合被保険者が責任開始時前（※）または不担保期間中にがんと診断確定されていた場合は、給付⾦のお⽀払いや保険料の払込みの免除はできません。

関節脱⾅

関節を構成する⾻が、正常な解剖学的位置関係から偏位した状態●先天性脱⾅、病的脱⾅および反復性
脱⾅の場合

腱の断裂

腱の連続性が完全または不完全に途絶えた状態●疾病を原因とする腱の断裂の場合●筋・靭帯の損傷・断裂の場合

⾻折

21■被保険者が責任開始時前（※）または不担保期間中に所定のがんと診断確定されていた場合は、以下の保険契約・特約は無効となります。
・（引受緩和型）特定疾病⼀時給付特約【がん保障型】 ・（引受緩和型）がん⼀時給付特約・（引受緩和型）抗がん剤・ホルモン剤治療特約
・⼥性がん早期発⾒サポート特約
・がん保険
・がん先進医療特約※引受緩和型商品のがんに対する保障については、責任開始⽇の５年前の応当⽇の翌⽇から責任開始時まで

当社所定のがんにつきましては、「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

22

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

⼥性がん検診⽀援給付⾦

事例⑭・乳がん検診の結果、１年後に要再検査と判定された・同⼀の検診対象期間中に乳がん検診と⼦宮頸がん検診を受け、乳がん検診では「異常指

事例⑮

お⽀払い
できない場合お⽀払いできる場合

・乳がん検診の結果、異常なしと判定された

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

・乳がん検診の結果、６カ⽉後に要再検査と判定された

不慮の事故の判断（⼊院給付⾦・⼿術給付⾦・⾝体障害等）
お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合横断歩道を渡っていたところ、信号無視「脳卒中」の後遺症のため、嚥下障害になっている⽅が、⾷物を喉に詰まらせて窒の⾃動⾞にはねられ、両⾜を⾻折した

息して⼊院された場合ため、⼊院治療を受けられた場合

・⾃覚症状があり病院で精密検査を受けた結果、⼦宮頸がんと診断された・乳がん検診も⼦宮頸がん検診も、受診しなかった摘なし」、⼦宮頸がん検診では「異常指摘

疾病により嚥下障害の状態にある⽅の、⾷物約款で定める「対象となる不慮の事故」にその他の物体の吸⼊または嚥下による気道閉

該当するため、災害⼊院給付⾦をお⽀払い

塞または窒息は、「約款」に定める「対象とします。

なる不慮の事故」の分類項⽬から除外されてあり」と判定された

おり、災害⼊院給付⾦をお⽀払いできません。

解説■2 年ごとの検診対象期間満了⽇の翌⽇または保険期間満了時に⽣存し、かつ、次の（１）および（２）をともに満たすときに、⼥性がん検診⽀援給付⾦をお⽀払いします。
（１）直前の検診対象期間中（保険期間満了時の⽣存の場合は、保険期間満了時を含む検診対象期間中）に、乳がん検診または⼦宮頸がん検診を受けていること（２）（１）の検診の結果のいずれかについて、異常指摘がないこと（＊）＊「異常指摘がない」とは、医師によって、がんの疑いがないと判定された場合（異常はあるもののがんには該当しないと判定された場合を含む）や、再検査・精密検査や治療の指⽰を受けていない場合（要経過観察とされた場合を含む）をいいます。
ただし、再検査・精密検査の指⽰を受けた場合でも、次のいずれかに該当するときは異常指摘がなかった
ものとみなします。
①６カ⽉より先の再検査・精密検査の指⽰である場合②再検査・精密検査の結果に異常指摘がない場合（再検査等の結果が①に該当する場合を含む）
詳細につきましては「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

23

解説■「不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故のことを指します。
■ただし、急激かつ偶発的な外来の事故に該当するか否かにかかわらず、除外する事故もございます。
＜除外する事故（約款抜粋）＞項⽬除外する事故

疾病の発症等における軽微な外因疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症しまたはその症状が増悪した場合における、その軽微な外因となった事故

疾病による障害の状態にある者の窒息等疾病による呼吸障害、嚥下障害または精神神経障害の状態にある者の、⾷物その他の物体の吸⼊または嚥下による気道閉塞または窒息

気象条件による過度の⾼温

気象条件による過度の⾼温にさらされる事故（熱中症（⽇射病、熱射病）の原因となったものをいいます。）※（引受緩和型）医療終⾝保険では、当該事故で⼊院した場合には疾病⼊院給付⾦をお⽀払いします。

詳細につきましては「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

24

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
事例⑯

⾼度障害保険⾦・⾼度障害年⾦

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例

障害・介護年⾦

事例⑰

お⽀払いできない場合お⽀払いできる場合

事故により中枢神経系に著しい障害を残事故により中枢神経系に著しい障害を残し、⾷物の摂取、排便・排尿・その後始し、⾷物の摂取、排便・排尿・⾐服着末および⾐服着脱・起居・歩⾏・⼊浴の脱・⼊浴に関しては他⼈の介護を要する

いずれもが⾃分ではできず、常に他⼈の状態となるも、起居・歩⾏は他⼈の介護介護を要する状態となり回復の⾒込みがなく⾏うことができる場合

ない場合

お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合責任開始時以後の交通事故を原因として、⾜関節責任開始時前の交通事故を原因として、⾜⾸を負傷し、責任開始時以後に⾜関節（⾜⾸）の機能が（⾜⾸）の機能が全廃したことにより、⾝体障害

全廃したことにより、⾝体障害者福祉法に定める者福祉法に定める５級の下肢の障害に該当し、５５級の下肢の障害に該当し、５級の⾝体障害者⼿級の⾝体障害者⼿帳の交付を受けた。

帳の交付を受けた。

その後、責任開始時以後に発病した⻩斑変性症を

その後、責任開始時以後に発病した⻩斑変性症を原因として、⾝体障害者福祉法に定める５級の視原因として、⾝体障害者福祉法に定める５級の視覚障害に該当し、４級の⾝体障害者⼿帳の交付を覚障害に該当し、４級の⾝体障害者⼿帳の交付を

受けた場合

解説

不慮の
事故

■被保険者が責任開始時以後の疾病または傷害を原因として所定の⾼度障害状態になられたとき、⾼度障害保険⾦・⾼度障害年⾦をお⽀払いします。（商品によっては、保険料の払込みを免除する場合があります。）
約款に定める⾼度障害状態とは、その障害について回復の⾒込みがない状態をいいます。

責任開始⽇■「⾼度障害状態」とは、つぎのいずれかの状態をいいます。
１．両眼の視⼒を全く永久に失ったもの
２．⾔語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
３．中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終⾝常に介護を要するもの
４．胸腹部臓器に著しい障害を残し、終⾝常に介護を要するもの
５．両上肢とも、⼿関節以上で失ったかまたはその⽤を全く永久に失ったもの
６．両下肢とも、⾜関節以上で失ったかまたはその⽤を全く永久に失ったもの
７．１上肢を⼿関節以上で失い、かつ、１下肢を⾜関節以上で失ったかまたはその⽤を全く永久に失ったもの
８．１上肢の⽤を全く永久に失い、かつ、１下肢を⾜関節以上で失ったもの■⾼度障害保険⾦・⾼度障害年⾦のお⽀払い（もしくは保険料払込免除）の対象となる⾼度障害状態と

受けた場合

発病

不慮の
事故

下肢の障害
（5級）

視覚障害
（5級）

5級の⾝体障害者⼿帳の交付

４級の⾝体障害者
⼿帳の交付

責任開始⽇

発病

下肢の障害
（5級）

視覚障害
（5級）

5級の⾝体障害者⼿帳の交付

４級の⾝体障害者
⼿帳の交付

解説■被保険者が責任開始時以後の疾病または傷害を原因として、⾝体障害者福祉法に定める障害の級別の１級、２級、３級または４級の障害に該当し、⾝体障害者⼿帳を交付されたときに、障害・介護年⾦をお⽀払いします。
■障害・介護年⾦は、２つ以上の障害に該当したことにより、１級〜４級の⾝体障害者⼿帳の交付があった場合もお⽀払いします。例えば、５級の障害に２つ該当した場合、⾝体障害者福祉法にもとづき、４級の⾝体障害者⼿帳が交付される場合があります。
ただし、⼀部の障害が免責事由に該当する場合や、障害の原因が責任開始時前に⽣じていた場合等で、その障害を除いた他の障害が１級〜４級の障害に該当しない場合にはお⽀払いできません。

は約款所定の状態をいい、⾝体障害者福祉法や国⺠年⾦法に定める状態、公的介護保険制度に定める要介護状態等とは異なります。

※保険料払込免除特約の⾝体障害状態・要介護状態による保険料払込免除に関しても、上記と同様に取扱います。

25

26

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
事例⑱

リビング・ニーズ保険⾦

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
事例⑲

免責事由に該当する場合

お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合

お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合請求時において、⽇本で⼀般に認められ医師から余命１カ⽉と診断されたものの、法規の違反（飲酒・無免許等）が全く被保険者が危険であることを⼗分認識してた⼿術等の治療を⾏っても治療の効果がその後、⾝体の状態が回復した等の理由にない状態での運転中に事故にあい、

いるにもかかわらず、規制等を無視し、⾼⼊院された場合

速道路を逆⾛し、対向⾞に衝突した。このよって、請求時において、余命６カ⽉以内なく、余命６カ⽉以内と判断される場合

事故が原因で⼊院された場合

ではなくなったと判断される場合
請求時において、余命６カ⽉以内と判断でき請求時において、余命６カ⽉以内と判断されないため、リビング・ニーズ保険⾦をお⽀るため、リビング・ニーズ保険⾦をお⽀払い払いできません。

します。

解説

危険であることを⼗分に認識できたにも

上記の場合で、事故の原因が故意または重かかわらず、規制等を無視し及んだ⾏為

⼤な過失等の免責事由に該当しない場合、には、 重⼤な過失が認められる ため、⼊院給付⾦をお⽀払いします。

⼊院給付⾦はお⽀払いできません。

解説■リビング・ニーズ保険⾦は、医師が記⼊した診断書や必要書類等の内容、もしくは当社が確認した結果にもとづいて、余命６カ⽉以内と当社が判断した場合にお⽀払いします。
■余命６カ⽉以内とは、請求時において、⽇本で⼀般に認められた医療による治療を⾏っても、余命６カ⽉であることをいいます。したがって、医師から余命６カ⽉以内と診断された場合であっても、請求時の治療状況や健康状態、実施予定の治療による回復の可能性等を考慮したうえで、請求時において余命６カ⽉以内と判断できない場合は、お⽀払いできません。

■免責事由に該当した場合には、⽀払事由に該当しても保険⾦・給付⾦等をお⽀払いできません。
以下は免責事由に該当する⼀例です。
－責任開始⽇から３年以内の⾃殺の場合－契約者や死亡保険⾦受取⼈・収⼊保障年⾦受取⼈が故意に被保険者を死亡させた場合－契約者または被保険者の故意または重⼤な過失による⼊院や⼿術等の場合－被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に⽣じた■お⽀払⾦額は、死亡保険⾦額（※）のうちリビング・ニーズ保険⾦の受取⼈が指定した保険⾦額（同⼀の被保険者につき３，０００万円が限度）から、請求⽇より６カ⽉間の指定保険⾦額に対応する利息および保険料に相当する⾦額を差引いた⾦額となります。
※収⼊保障保険の場合は、請求⽇から６カ⽉後の収⼊保障年⾦の現価相当額

免責事由はご加⼊の契約・特約により異なりますので、「ご契約のしおり・約款」をご確認

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事故を原因とする⼊院や⼿術等の場合ください。

お⽀払いできる場合、できない場合の具体的な事例
事例⑳

告知義務違反があった場合
お⽀払い
できる場合

お⽀払い
できない場合「⾎圧が⾼いこと」について、正しく「慢性Ｃ型肝炎」での通院について、告知せずに加⼊し、責任開始⽇から告知して加⼊し、責任開始⽇から１年１年後に「慢性Ｃ型肝炎」と因果関係

年後に「⾼⾎圧症」を原因とする「脳のある「肝硬変」で⼿術を受けた場合

卒中」で⼿術を受けた場合

告知義務違反に該当しない

告知義務違反に該当 し、保険契約はため、解除となるため、⼿術給付⾦をお⽀

⼿術給付⾦をお⽀払いします。

払いできません。

解説■ご契約にあたっては、過去の傷病歴、現在の健康状態・⾝体の障害状態等について事実を正確にもれなく告知いただく必要があります。
■故意または重⼤な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、責任開始⽇から２年以内であれば、当社は「告知義務違反」として保険契約または特約を解除することがあります。ただし、責任開始⽇から２年を経過していても、責任開始⽇から２年以内に解除の原因となる事実により、保険⾦・給付⾦等の⽀払事由や保険料の払込みの免除事由が発⽣していた場合には、保険契約または特約を解除することがあります。この場合、保険⾦・給付⾦等のお⽀払いや保険料の払込みの免除を⾏いません。
■保険契約または特約を解除した場合でも、保険⾦・給付⾦等の⽀払事由や保険料の払込みの免除事
由の発⽣が、解除の原因となった事実によらないときには、保険⾦・給付⾦等のお⽀払いや保険料の払込みの免除を⾏います。

よくあるご質問

Q1
A1
Q2
A2
Q3
A3
Q4
A4
Q5
A5

はなさく⽣命所定の診断書以外のもので、給付⾦等請求はできますか︖
原則、当社所定の診断書で⼿続きする必要がありますが、他の⽣命保険会社あるいは病院発⾏の診断書原本を既に取寄せている場合は、⼀度その診断書の写しをご提出ください。
なお、その診断書で請求ができる場合もありますが、ご提出いただいた診断書ではお⽀払いの判断ができない場合は、当社所定の診断書の提出をお願いする場合がございますので、ご了承ください。

⼊院中に⼊院給付⾦を請求することはできますか︖
給付⾦のご請求は可能です。
診断書をご提出いただければ、⼊院途中までの給付⾦をご請求いただけます。
残りの⼊院給付⾦を請求される際は、再度診断書等請求書類をご提出ください。
※診断書の取得費⽤はお客様ご⾃⾝のご負担となりますのでご了承ください。

請求書類を本⼈以外が記⼊してもよいですか︖
原則請求⼈ご本⼈の記⼊が必要です。
ただし、お⾝体の状態（ケガや後遺症等）により、請求⼈ご本⼈がご記⼊できない場合は、ご家族の⽅等に代筆していただくことが可能ですので、お客様コンタ
クトセンターにご連絡ください。

名前が変わりました。給付⾦等はどのように請求すればよいですか︖
改姓・改名の⼿続きが必要です。
給付⾦等の請求⼿続きと同時に、改姓・改名等のお⼿続きも必要となりますので、お客様コンタクトセンターにご連絡ください。

未成年でも請求できますか︖
親権者からの⼿続きが必要です。
請求書類とあわせて、未成年と親権者の続柄がわかる公的書類のコピー（例︓住⺠票）等のご提出が必要となります。なお、保険⾦・給付⾦等をお⽀払いする⼝
座は、原則請求⼈名義の⼝座ですが、親権者の⼝座もご指定可能です。

※引受緩和型商品は取扱いが異なります。「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

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MEMO