提出書類

一覧表留意Ａ．日本人学生＊申請者共通の書類
No提※申請者全員が必ず提出してください。

出書類事項

1

授業料免除・入学料免除等申請書（様式1）1．記入にあたっては，「授業料免除申請書及び家庭調書記入上の注意」を参照し，書類基準日現在の状況を記入してください。
書類基準日：前期申請分は2024年4月1日 後期申請分は2024年10月1日
2．家族状況については，「世帯」の考え方を参考にして，もれなく記入してください。

2

2024年度大学院授業料免除・入学料免除・入学料徴収猶予 申請チェックシート（様式２）

よく確認して提出書類を揃えてください。

3

所得・課税証明書（原本）〔所得の有無にかかわらず，父母分〕（父母がともにいない場合は，父母に代わる生計維持者分）〔独立生計の場合は，本人及び配偶者分〕（市区町村役場発行）＊必要に応じて提出する書類

1．前期申請時は，「令和5年度 所得・課税証明書」（令和4年（2022年）分の所得が記載されています）を提出すること。
後期申請時は，「令和6年度 所得・課税証明書」（令和5年（2023年）分の所得が記載されています）を提出すること。
2．所得額および住民税額（市区町村民税所得割額）が表示されていること。
金額が記載されていない証明書は不可です。
※所得がない者（専業主婦，学生等）は，合計所得金額が「0円」と記載された証明書を提出してください。
※住民税が非課税の場合は、「0円」もしくは「非課税」と記載のあるものを提出してください。

※該当する書類を提出してください。

（１）生計維持者の所得に関する必要書類（生計維持者：原則父母。父母がともにいない場合は父母に代わる者。独立生計の場合は本人と配偶者。）
No
45対

象者

2023年1月1日以前から勤務している者

給与所得者（パート・アルバ 2023年1月2日以降イト等を含む。)に就職・転職した者や再雇用となった者等

提出書類

発行機関等

○令和5年分の源泉徴収票の写勤

務先○給与支払（予定）証明書（様式４）

勤

務

先

＜確定申告をしている場合＞○令和5年分確定申告書の第一表・第二表の写と，青色申告決算書又は収支内訳書の写

6

商業，工業，農林業，水産・漁業， 2023年1月1日以前から事業を行っている者
その他の職業，利子・配当所得，その他雑所得のある者＜市区町村民税・都道府県民税の申告をしている場合＞○令和6年度市区町村県民税申告書の写と，収支内訳書の写※前期分申請時，書類提出期間以降に確定申告又は住民税の申告を行う予定の場合は，申告後速やかに提出すること。
※確定申告又は住民税の申告において給与収入や年金収入もある方は，原則No.4,5,10の書類も提出してください。

保管中のもの税
務署
市区町村役場
農業協同組合○農業で転作奨励金を受けている場合は，受給金額のわかる通知書の写又は証明書
2023年1月2日以降に開業・転業した者

78

以下の期間内に退職した者
・授業料免除：基準日前6ヶ月以内・入学料免除等：基準日前1年以内（パート・アルバイト等の者も含む）

9

就労可能な無職者（ただし、専業主婦，雇用保険受給中の者，65歳以上の者，就学者は除く。）

年金・恩給等受給者
10 （遺族年金，障害年金，農業者年金，個人年金，企業年金等の年金を含む）○年収見込申立書（様式５）○退職の事実がわかる書類を提出（例）離職票，退職手当の源泉徴収票，給与所得の源泉徴収票（退職年月日が記載されていること），退職に関する証明書（様式６）等

元

勤

務

先

○無職の申立書（様式1０）○無職者の健康保険証の写（有効期限が基準日以降のもの）保管中のもの※専業主婦でも所得・課税証明書に収入がある場合及び予備校生等は必要。
○最新の年金額改定通知書又は年金振込通知書の写※2023年中から受給が開始した年金がある場合は，その年金の年金証書の写など1年分（12ヶ月分）の受給金額がわかるものを併せて提出してください。
※複数の年金を受給している場合，それぞれの証明書を提出してください。

保管中のもの日本年金機構総務省人事・恩給局

保 険 会 社 等

11

児童手当・児童扶養手当等受給者（育成手当・遺児手当等を含む）○最新の手当支給（改定）通知書等の写（基準日現在の手当月額，期間の分かるもの）

市区町村役場12

雇用保険受給者（受給予定者を含む）○雇用保険受給資格者証の写（全ページ）

職 業 安 定 所

13

生活保護費受給者○直近１年間分の生活保護決定（変更）通知書等の写（支払金額，年月日が記載されたもの）

福 祉 事 務 所

14

傷病手当金受給者○最新の傷病手当金支給決定通知書等の写

15

育児休業給付金受給者○育児休業給付金支給決定通知書等の写勤務先，社会保険 事 務 所
職 業 安 定 所
共 済 組 合 等

（２）就学者に関する必要書類
対No

16

17

象提者

高校生以上の就学者（専門専修学校，高等専修学校を含む）

自宅外通学をしている者で、実家と学校が近郊（同一・近隣の市内・県内等）にある就学者

出書

類

発行機関等

○以下のどちらかを提出
・在学証明書（原本）・学生証（生徒証）の写（発行日又は有効期限の記載から基準日現在の在籍がわかること）※なお、本人及び鳥取大学生の兄弟姉妹分は不要

在学校※予備校・各種学校（職業訓練校など）等在籍者は就学者控除の対象とならないため，家庭調書(様式１(裏))の「家族状況」は「就学者を除く家族」欄に記入すること。
※（前期申請時）4月入学予定の就学者がいる場合は，入学後に提出すること。
（4月１４日（金）締切）○アパートの契約書等の写

保 管 中 の も の（３）特別控除に関する必要書類
対No

象

提者

出書

類

発行機関等

18

母子・父子世帯○母子・父子世帯申立書（様式７）19

障がい者等（申請者本人を含む）○身体障害者手帳，療育手帳等の写※生計維持者が障害年金を受給中であれば、No.10を参照してください。

長期療養者
2021

（医療保険利用者で，申請時現在6ヶ月以上療養中又は6ヶ月以上療養を必要とする場合）※控除を希望しない場合は提出不要です。
※基準日現在において診療が終了した方は該当しません。

長期療養者（介護保険利用者）※控除を希望しない場合は提出不要です。
本人又は学資負担者が風水害等を受けた場合

22

・授業料免除：基準日前6ヶ月以内，新入生は前期申請のみ入学前1年以内・入学料免除等：基準日前１年以内

保 管 中 の も の○医療費等支払明細書（様式８）○１ヶ月以内に発行の診断書の原本（「病名」，「申請時現在において6ヶ月以上にわたり療養中又は6ヶ月以上の療養を要する旨」
医 療 機 関及び「現在の状況」を明記したもの）
保 管 中 の も の○医療費等の領収書の写，又は支払証明書の原本（提出前１年間の月々の医療保険自己負担分支払額がわかるもの。入院・外来別)※診断書の病名に対応した領収書のみを添付してください。
診断書の病名と無関係な領収書の経費は認められません。

○介護保険介護サービス費支払明細書（様式９）
保 管 中 の も の○介護保険被保険者証又は要介護認定・要支援認定等結果通知書の写介 護 サ ー ビ ス○介護サービス費等の領収書の写，又は支払証明書の原本（提出前
提 供 施 設
1年間の月々の介護保険自己負担分支払額がわかるもの）
市 町 村 役
消 防 署
損 保 会 社
建 築 業 者

○罹災証明書，被災額を証明できる書類等○保険金等支払（見込）証明書○修理費等の領収書等の写場等等等（４）その他の書類
対No象

提者

学資負担者が死亡した場合
・授業料免除：基準日前6ヶ月以内，
23
新入生は前期申請のみ入学前1年以内・入学料免除等：基準日前１年以内①国や地方公共団体が実施する公的支援（給付金や税金の納付猶予等）を受けている※公的支援は、支援を受けるにあたり収入の審査があるものに限る。「別紙（例）」を参照②世帯全体の所得の合計（生計維持者の所得の合計）が、2021年所得と比較して、1/2以下となっている方※独立生計者及び私費留学生は、給与・アルバイトだけでなく、奨学金・送金・貯金等を含めた合計額。（「家計状況調書（様式３）」の収入欄に準ずる）

No

提出書

類

発行機関等

○死亡診断書の写，又は死亡したことが確認できる戸籍抄（謄）本等
市 町 村 役 場
○死亡した学資負担者の直近の所得証明書
保 管 中 の も の○遺族年金等支払（見込）証明書●生計維持者の所得について、新型コロナウイルス感染症の影響を受け、以下のいずれかに該当する方（５）独立生計者の提出書類書○申立書（様式1１）○大学が必要と認める書類※特別な事情がある場合は，担当係までご相談ください。

その他特に説明を要する場合（特殊な家族構成等）

24

出【提出書類】
・公的支援の受給証明書（左記①に該当する方のみ）
・直近3ヶ月分の収入がわかるもの
給与所得の場合：直近3か月分の給与明細（コピー）
給与以外の所得の場合：直近3か月分の所得を記入した「年収見込申立書（様式５）」※退職して無職の場合は、提出書類一覧表（様式２）のNo.８およびNo.９を参照

要件を満たす大学院生について，本人（配偶者を含む）の一年間の総所得金額等で判定のうえ，独立生計者として認定します。
（要件の詳細は，家計状況調書（様式3-2）参照）

類

留意事項

25

住民票（原本）同居・別居を問わず申請者と生計を一にする者全員について，世帯全員がまとめて表記された（「世帯全員分」であることが明記された）もの。

26

家計状況調書（様式3-2）

1. 記入にあたっては，基準日現在の状況を記入してください。
基準日：前期申請分は2024年4月1日 後期申請分は2024年10月1日
2. 基準日現在行っていないアルバイトや，受給していない奨学金は記入しないでください。

27

別居の父母等の住民票及び所得・課税証明書（原本） （市区町村役場発行）

所得・課税証明書については扶養人数がわかるものを提出してください。
※なお，申請者本人が結婚していて配偶者や子を扶養していること（配偶者に扶養されている場合を含む）などから，父母からの独立が明らかである場合は、省略可です。

28

父母等の源泉徴収票，確定申告の写扶養親族がわかるものを提出してください。
※なお，申請者本人が結婚していて配偶者や子を扶養していること（配偶者に扶養されている場合を含む）などから，父母からの独立が明らかである場合は、省略可です。

29

申請者本人及び配偶者の健康保険証の写申請者本人又は配偶者が被保険者であり，有効期限が基準日以降のもの。

30

奨学金受給決定通知書などの写受給金額，期間が記載されたもの。

B．私費外国人留学生
No

提出書

類

For privately-financed international students

Documents

意事

項Notes

授業料免除申請書（様式1）1．記入にあたっては，「授業料免除申請書及び家庭調書記入上の注意」を参照し，基準日現在の状況を記入してください。
基準日：前期申請分は2024年4月1日 後期申請分は2024年10月1日
2．家族状況については，「世帯」の考え方を参考にして，もれなく記入してください。
3．書類提出後から基準日までの間に変更があった場合は，速やかに届け出てください。届け出のないまま後日変更の事実が判明した場合，免除決定後であっても免除の許可を取り消すことがあります。

Application for Tuition Waiver (Form1 front and back side)

Please fill in all required fields.

給与支払（予定）証明書（様式4）アルバイト先で証明を受けて下さい。
なお，2023年1月2日以降にアルバイトを始められた場合は，源泉徴収票ではなく給与支払（予定）証明書（様式4）を提出してください。

Salary Payment (Scheduled Payment)
Certificate (Form 4), a copy of withholding slip, etc.

Please ask the employer of your part-time job to prepare the certificate.
If you started working on or after January 2, 2023, please submit Salary
Payment (Scheduled Payment) Certificate (Form 4) instead of a withholdingslip.

住民票（原本）日本にいる配偶者や子など申請者と生計を一にする者全員について，世帯全員がまとめて表記された（「世帯全員分」であることが明記された）もの。

Residence Certificate

Please obtain the official copy with the description of: “All members of thehousehold.”

家計状況調書（様式3-1）

1. 記入にあたっては，基準日現在の状況を記入してください。
基準日：前期申請分は2024年4月1日 後期申請分は2024年10月1日
2. 基準日現在行っていないアルバイトや，受給していない奨学金は記入しないでください。

Household Budget Status Report(Form 3-1)Signature of the supervisor is prerequisite.

奨学金受給決定通知書などの写受給金額，期間が記載されたもの。

Scholarship Recipient Certificate(photocopy is accepted)

A certificate showing the applicable period and amount received(photocopy is accepted)

15252630留