事例報告

鯉淵研報 3323-29（2023）

在宅療養において管理栄養士が栄養食事指導を担う意義～過体重の糖尿病患者に対する訪問栄養食事指導の事例～
峯山 涼子 1, 2
1

鯉淵学園農業栄養専門学校 食品栄養科，2 医療法人たかぎ歯科（受付：2023 年 1 月 24 日／受理：2023 年 2 月 16 日）

摘要：情報社会である現代では，疾患や食事（栄養）に関する情報を簡単に入手できるため，医療職に限らず誰もが栄養食事指導を行うことが可能である。そこで在宅療養において管理栄養士が栄養食事指導を行う意義について，本事例である退院後に急激に体重が増加し体重管理が必要となった糖尿病患者に対する訪問栄養食事指導を基に検討した。管理栄養士が関わる事で，体重の減量について介入時の情報と家族の主訴との違いに気付き目標を見直すことができたこと，様々な情報を比較・検討し栄養食事指導を行うことで利用者の容態を安定にできたことから，その役割の重要性が示された。また在宅療養においても医療機関や高齢者福祉施設と遜色ない支援を行うには，食材の栄養価を適切に判断できる管理栄養士の能力が必要と考える。
キーワード：在宅訪問栄養食事指導，居宅療養管理指導，高齢者肥満症，高齢者の糖尿病管理栄養士が不足している以上，管理栄養士以外のⅠはじめに人が栄養食事指導をする必要はあり，それ自体は否定する事はできない。また情報社会である現代にお個人に適した食事療法を行うには，診療情報，血いて，疾患や食事（栄養）に関する情報は，誰でも液検査結果，服薬状況，治療経過記録など，各々の簡単に手に入れられる。そのため，在宅療養におい専門職種から多くの情報を得る必要がある。それにても食事療法は本人及び家族自らが行えるものと捉加え在宅療養においては，個人の生活習慣や嗜好がえられ，管理栄養士に対して栄養食事指導の依頼に大きく関わるため，書籍や雑誌等の画一化された情繋がらないことも少なくない。

報だけでは，食事の課題を解決する事は難しい。し

ここでは，退院後に急激に体重が増加したため体たがって栄養食事指導は，疾患と食事療法について重管理が必要となった糖尿病患者への訪問栄養食事幅広い知識を合わせ持つ管理栄養士が行うことが望指導の事例において，管理栄養士が在宅療養で栄養ましいと考える。しかし，「栄養士法」において，食事指導を行ったところ良好な結果が得られたこと

管理栄養士の業務は名称独占であり業務独占ではなから，管理栄養士が栄養食事指導を担う意義を示

1）

い 。つまり，医療職に限らず，誰でも栄養食事指す。

導ができるということである。一方で，高齢者の在宅療養においては，管理栄養士の栄養食事指導を受Ⅱ

事例報告けられる機会は非常に少ない。管理栄養士による居宅療養管理指導を例に挙げると実施件数は年間 1 万

1 ．介入までの経緯件にも満たず，医師と薬剤師が約 100 万件，歯科医利用者は，80 歳代男性，2 型糖尿病患者。既往

師と歯科衛生士が約 50 万件と比べて圧倒的に少なに脳梗塞があり，右片麻痺，運動性失語症となり，

2）いことが分かる 。在宅療養において活動している意志の疎通が困難だった。感染症により，1 か月間の入院となった。退院時の体重は 60.5 kg であり，

1

〒 319-0323 茨城県水戸市鯉淵町 5965

2

〒 300-0814 茨城県土浦市国分町 4-15

4 か月後に 74.8 kg（約 12.0 kg 増加）となった。急激な体重の増加と過体重を受け，ケアマネジャーと23

鯉淵研

訪問看護師は，糖尿病の悪化を防ぐために体重の減報

第 33 号

2023

同程度（METs 値 5.0）の運動を行っていた。

量を提案していた。しかし利用者と家族では，具体介入時の身体測定結果は，身長：174.0 cm，体重：的にどうしたらいいのか分からず，管理栄養士の介74.8 kg，BMI：24.7 kg/m2，腹囲：103.0 cm， 下 肢入を希望した。医師からは HbA1c（注 1）7.5 % 以下

周 囲 長（Calf Circumference：CC）34.0 cm， 上 腕で血糖値を安定させるように指示を受けた。

周 囲 長（Arm Circumference：AC）25.6 cm， 簡 易
栄養状態評価表（注 2）（Mini Nutritional Assessment：2 ．利用者及び家族の主訴MNA）19 ポイントで低栄養状態の恐れがあった。

介入時に急激な体重増加であると情報を得ていた

血液検査の結果（表 1）より，空腹時血糖 145が，家族は「痩せた」と言っていた。ヒアリングしmg/dl，HbA1c 6.5 % であり，肝機能に異常値が認たところ，利用者はラグビーの経験者で，長年勤めめられたが，糖尿病であることと糖尿病治療薬（テた仕事は重労働で，感染症で入院する前の通常体重ネリア錠，メトホルミン塩酸塩錠）の影響が考えらは 86.0 kg であった。入院時の体重は不明だが，退れた。腎機能に異常値は認められなかった。血圧も院時に 60.5 kg まで落ちていた。したがって，退院安定して正常値であり，糖尿病合併症の疑いは認め4 か月後となった介入時は，74.8 kg まで回復したられなかった。

状態であると言えた。また利用者は，30 分程度の散歩を日課としていて，訪問看護師によるリハビリ

表 1．介入時の血液検査結果

でスクワット 20 回などの高強度の運動ができてい検査項目た。家族は「今より痩せると筋力や体力が落ち，今Na

141138〜

145mEq/Lの生活（運動）を維持できなくなるのではないか」

Cl10298〜

108mEq/Lと心配し，利用者の体重の減量を望んでいなかった。

K

4.9

3.8〜

5.0mEq/L

しかし，家族は糖尿病の食事療法について，減量に向けた一般的に高カロリーと呼ばれる食材を摂らな採血結果

基準値

単位

TP

7.2

5.8〜

8.1g/dl

ALB（BCP 法）

4.1

3.9〜

4.9g/dl

A/G

1.32

い方法しか知らなかった。また，パンやさつま芋な

BUN

20.08〜20mg/dlCRE

0.77

0.40 〜

1.20mg/dl

eGFR

73.4

AST43

重の減量に加え，使用できる食材がほとんど無くなALT

35り困っていた。併せて食事量が少なくなり，食事内

LDL-TF

容も貧弱になっていた。

どの間食は，糖質の含有量が多い食材でありそれを食べることは「太りやすい」と知り，「食べてはいけない」と思っていた。そのため，家族は望まぬ体

3 ．身体所見と診断評価
利用者の介入時の身体所見は，障害高齢者の日常生活自立 A2，認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅳ，30.1 以上

ml/min

7〜

38U/l

4〜

43U/l

225

124〜

222

U/l

ALP-TF

7938〜

113

U/l

γ-GTP

127

16〜

73U/l

AMY

108

44〜

132

U/l

T-Bil

0.50.2〜

1.1mg/dl

Db-Bil0.10.1〜

0.4mg/dl

右片麻痺：Brunnstrome Stage（BRS）手指Ⅱ・上肢

CRP

0.060.30 以下

白血球数

8,410

3,000 〜 10,900/ul

Ⅲ・下肢Ⅲ，運動性失語症，日常生活動作（Activities

赤血球数468

420〜550

万 /ulof Daily Living：ADL）は常に家族の介助と見守り

血色素量

14.5

13.6 〜

16.7g/dl

ヘマトクリット

43.0

40.0 〜

50.5%

MCV

91.9

84.0 〜 100.0

ﬂMCLL

31.0

28.2 〜pgが必要であり，要介護 5 であった。自立歩行は可能であり，毎朝 30 分間の散歩をしていた。週 1 回の訪問看護師によるリハビリでは，スクワットまたは33.8mg/dl（注 1）HbA1c：ヘモグロビンに血液中のグルコースが結合したもので，過去 1 〜 2 か月前から採血時までの平均血糖値を反映する。血糖値が高い状態が続いているとこの割合が多くなる。
（注 2）簡易栄養状態評価表（MNA）：65 歳以上の高齢者の栄養状態の把握や将来的な低栄養のリスクの予測が可能な簡易質問表形式の評価ツール。低栄養状態指導スコアは，24 〜 30 ポイントが栄養状態良好，17 〜 23.5 ポイントが低栄養のおそれあり，17 ポイント未満が低栄養である。

24峯山：在宅療養において管理栄養士が栄養食事指導を担う意義

運動性失語症に関連しては，舌機能の低下が顕著

5 ．栄養診断であり，咀嚼困難であった。利用者は開口拒否をし利用者は，過体重であるが体調は安定して良好でたため，カーテン徴候などの確認は未実施であるが，あり（過去の通常体重は 86.0 kg），それに加えて運頸部聴診による水分（薄いトロミ付き）の嚥下音に動の実績もあることから，「糖尿病診療ガイドライ遅れや異常音は認められなかった。食事は主食を粥，ン 2019」が示す，肥満を伴う糖尿病患者の対応 5）

副食はみじん切りにした上で嚥下コード 3（注 3）に調を基に考えると，過体重のみを問題視することは難整が必要であった。水分は，薄いトロミを付けるよしかった。また，医師の指示は HbA1c 7.5 % 以下

うに医師から指示があった。

で血糖値を安定させることであり，体重の減量ではなかった。したがって，次のように栄養診断をした。

4 ．栄養の評価
日本で総死亡率が最も低い BMI は 20 〜 25 であP（Problem）：栄養診断コード NB-1.7 不適切なるが，高齢者では BMI 25 以上でも死亡率の増加に食物選択。

関与しないとされており，高齢者の BMI 高値が疾E（Etiology）：食事療法の理解不足から体重の減病の発症リスク，認知機能の低下，ADL 低下など量が目標になってしまったこと。

3）のリスクになるかについての報告は少ない 。むしS（Sign）：過去の通常体重 86.0 kg，現在の体重ろ高齢者では，BMI 低値からなる低栄養に陥る事

74.8 kg，BMI 24.7 kg/m2，MNA 19 ポで健康障害を引き起こし，要介護状態の悪化や入院イント，空腹時血糖 145 mg/dl，HbA1c3）リスクなどに影響することが指摘されている 。利

6.5 %，血圧正常範囲内，排尿・排便状

用者は MNA：19 ポイントであったので，過体重よ況良好，活気があり血色良い，乾燥やりも低栄養による健康被害が懸念された。それに加浮腫など目立った外見的異常なし。

え咀嚼困難で舌機能が低下していたため，公益社団法人日本歯科医師会が示すオーラルフレイル （注 4）とフレイル（注 5）の関係

4）

6 ．栄養ケア計画

から早期に食事摂取量の栄養診断を元に，次のように栄養ケア計画：モニ低下が予測され，望まぬ体重の減少が危惧された。

タリング計画（Monitoring plan：Mx）・栄養治療計

よって，現段階で体重の減量に注力することは得策

・栄養教育計画（Educational
画（Therapeutic plan：Rx）

ではないと判断し，現体重の維持を目標とした。

plan：Ex）を立てた。

推定必要エネルギー量は，利用者の基礎代謝基準値を用いて算出し（活動係数は起床生活：1.3，ス

Mx： 2 週間に 1 回の訪問で体重，腹囲，CC を計

トレス係数は侵襲なし：1.0），2,100 kcal/ 日であっ測し，体型の変化を確認する。血圧，排尿・た。「糖尿病診療ガイドライン 2019」にて推奨され排便状況やフィジカルアセスメント，利用5）と比べても基準者と家族にヒアリングし，体調を確認す内であったため採用した。また 1 日に必要な水分摂る。2 か月に 1 回の血液検査で空腹時血糖，取量は，体重 1 kg あたり 30 mL とすると 2,300 mL/HbA1c を確認する。

る摂取エネルギー量算定の目安日であった。食事での水分摂取量を 1,000 mL と仮6）

Rx： 摂取エネルギー量 2,100 kcal/ 日，食事以外すると，食事以外での水分摂取量は 1,300 mL/の水分摂取量 1,300 mL/ 日である食事療法

日 が 必 要 で あ っ た。 し か し ヒ ア リ ン グ に よ りとする。糖尿病の悪化予防を目的とし，糖500 mL/ 日であることが分かり，800 mL/ 日不足で質を多く含む食材の摂取に配慮する。

定あった。

Ex： 一食あたりの食事量を利用者と家族が自分で判断できるように指導する。血糖値の上（注 3）嚥下コード 3：日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021 が定める形はあるが，押しつぶしが容易，食塊形成や移送が容易，咽頭でばらけず嚥下しやすいように配慮されたものであり，多量の離水がないもの。
（注 4）オーラルフレイル：加齢に伴い口腔機能が衰えた状態のこと。
（注 5）フレイル：病気ではないが加齢に伴い筋力や心身の活力が低下し，介護が必要になりやすい，健康と要介護の間の虚弱な状態のこと。

25鯉淵

研報

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2023

昇を防ぎながら，好きな物を食べられるよげ物や砂糖を多く使用する味付けの物が多かった。

うな食べ方を提案する。

ヒアリングにより，3 食の食事以外で和菓子やパンを食べている時もあることが分かった。一方，使用7 ．食事量の決定野菜の品目が乏しいことが分かった。好んで食べて最初に，血糖値を安定させる上で体重管理は欠か
5）いる野菜は，芋類や人参，南瓜など糖質が多く含まことから，一日の食事量を把握しエネルれる野菜であった。したがって，一品ずつは重量がギー量の収支を確認する必要があった。摂取エネル

少ない献立ではあるが，摂取エネルギー量は高いとせない

7）を用いて，糖尿病の考えられた。2 週間後の訪問で，体重が 1.1 kg 増加

食品交換表を元に 1 単位に換算して計算した。朝していたことからも摂取エネルギー量が過剰であっ

食と夕食の主食は全粥で 1 食 60 g（40 kcal × 2 食）たと考え，過去の食事記録から過剰摂取していたとであった。毎日食べている物として，朝食に卵を 2考えられる食材の量と摂取頻度について検討した。

個（160 kcal），ブロッコリーとカリフラワー（ドその結果，食事量の上限は 600 kcal/ 食とした（豆レッシングの使用で 80 kcal），間食に豆乳 200 mL

乳と牛乳を含め 2,040 kcal/ 日）。また，和菓子とパ（120 kcal）であった。昼食は麺類のみの日が多かっ

ンは日々の楽しみとして 1 日 1 単位（80 kcal）までた（320 kcal）。夕食は，肉と魚はそれぞれ手の平に認めた。

ギー量の計算は，非秤量法乗る量（80 kcal × 2 種類）を毎日食べていた。摂8 ．栄養食事指導の内容

取エネルギー量の概算は最低で 920 kcal/ 日であった。聞き取った食事内容について，推定エネルギー

食事量の決定後，血糖値の上昇を防ぐために食事必要量よりも過剰な食事量とは考えられなかったたバランスを整えた。まずは，夕食に偏っている主菜8）に示された基準を参考を昼食に割り当てることを提案し，その上で野菜のに朝食と夕食の全粥を 1 食 220 g（240 kcal の増量）種類を増やした。食事量の確認方法として，容器まで食べて良いこととした。豆乳は 1 日 400 mLに主食 3：主菜 1：副菜（野菜）2 の割合に入れる（120 kcal の増量）まで許容した。また，家族は牛と，容器の容量がエネルギー量と同量になる「3・乳を「太るから飲ませてはいけない」と思っていた

1・2 弁当箱法」10） を提案した。食事量の上限をので，血糖に悪影響が少ない 9） ことを伝え，豆乳600 kcal/ 食としたので，容量 600 mL の容器を用いの代わりに牛乳でも良いとして，摂取たんぱく質量た。

め，食事バランスガイドの増加を図った。このように摂取エネルギー量を最禁止食材について医師の指示はないので，野菜は低 1,300 kcal/ 日と確保できるように促した。

調理後に嚥下コード 3 様に調整すれば何でも食べて次に，必要推定エネルギーの不足分 800 kcal を他良いことを伝えた。それに加えて，食材は繊維を断の食材で調整するため，家族に食事記録をつけてもつように切るなど，下処理で食材を柔らかくする方らった。食事記録から，朝食と夕食の品数は多く，法を指導した。また，芋類，人参，南瓜などの野菜食材に偏りがあることが分かった。調理方法は，揚は 1 食の中で重複して食べ過ぎないように助言をし

表 2．身体測定及び血液検査結果の推移
検査

項目 （単位）

目標摂取エネルギー量 （kcal/ 日）

介入時
2 か月後 4 か月後 6 か月後 8 か月後
退院 4 か月後

―

―

―

2,100

2,100

2,100

2,1002,100（kcal/ 日）

―

―

―

2,100

2,200

2,000

1,900

2,000

体重(kg)

86.0

不明

60.5

74.8

75.1

77.2

74.273.0

腹囲(cm)

―

―

―

103.0

104.0

108.0103.7101.5CC(cm)―――34.034.0

34.5

34.735.0

目標エネルギー量26

通常時 入院前 退院時

MNA-SF（ポイント）

―

―

―

19.0

19.0

19.5

22.0

24.0

空腹時血糖値（mg/dl)

―

―

―

145

172

140114104

HbA1c(％ )

―――

6.5

7.2

7.8

6.8

6.3

峯山：在宅療養において管理栄養士が栄養食事指導を担う意義Ⅲた。水分摂取不足は血糖値の安定に限らず，体調不本事例における成果良に繋がるので水分摂取量にも配慮した。食事以外

1 ．食事内容の変化の水分摂取について，薄いトロミ付きのお茶では水分摂取が進まず，水分摂取量は間食の豆乳と牛乳を繰り返し食事内容を確認することで，家族が 1 食含め 760 mL/ 日であった。トロミ付きのお茶を飲の摂取量を正しく理解できるようになった。介入前

めないと訴えるため，お茶ゼリーを作り食べる事をの家族は，体重減量のために「食べてはいけない」提案した。お茶ゼリーは家族の負担を考え，作り方食材があると捉えていた。野菜についても，噛めなが簡単なフードケア社製のイオンサポートシリーズ

い事を理由に「食べてはいけない」と考え，一部の11）を採用した。お茶ゼリーに変更後，食事以外の野菜しか提供していなかった。しかし，どのような水分摂取量は 1,360 mL/ 日となり，目標量を満たし食材でも適正量を守り，調理方法や飲食のタイミンた。

グを伝えることで，摂取していなかった葉物野菜や海藻類を食べ，好物の牛乳とさつま芋を安心して飲9 ．栄養食事指導の結果食できるようになった。また利用者は，買い物をす

体重，腹囲，CC を中心に計測記録と合わせて食ると食べたい物を訴え，家族が我慢を要求すると態事量の確認を継続した。5 か月間の食事記録の中度で怒りを表すことがあったが，適正量の中で何でで，体重が増加傾向にある時は記録漏れが確認さも食べられることを伝えた後は，食べたい物への強れた。しかしヒアリングを行うことで改善点を見い訴えはほとんど見られなくなった。

つけ，適切な食事量を保つことができた。介入 2

2 ．身体状況の変化

か月後の血液検査結果は，空腹時血糖 172 mg/dl，HbA1c 7.2 % まで上昇していたが，6 か月後の血液使用する食材が増えたことで栄養バランスの偏り

検査結果では，空腹時血糖 104 mg/dl，HbA1c 6.3 %を整えることが可能になった。それに伴い摂取エネと改善した。体重は 73.0 kg と若干減少し，腹囲ルギー量の把握が容易になり，体重管理が確実なもも 101 cm と減少したが，CC は 35.0 cm と上昇し，のとなった。体重の変化を食事内容の変化と捉える

MNA は 24 ポイントに上昇した（表 2）。血圧は正ことで血糖値を安定させることができた（図 1）。

常範囲内であり，排尿・排便状況良好で，活気があ

また，体力と筋力も向上しスクワットが 30 回できり血色は良く，乾燥や浮腫など目立った外見的異常るようになった。利用者も運動を楽しみしており積は認められず，体型においても改善したと言えた。

極的に取り組めた。食事療法に加えて充実した運動習慣の結果として，血糖値と HbA1c の改善に繋がったと考えられた。また，副食はみじん切りから

体重（kg）

HbA1c（％）

78.0

10.0
9.0

77.0

8.0

76.0

体重（㎏）

6.0

74.0

5.0
4.0

73.0

HbA1c（％）

7.075.0

3.072.0

2.071.0

1.0

70.0

0.0
介入時

2か月後

4か月後

6か月後

8か月後

図 1．体重と HbA1c の推移

27

鯉淵

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2023

5 mm 角の粗みじん切りへと変化し，口腔内で咀嚼意するだけでも困難を伴う。その中で，食事量の計し難い葉物野菜なども抵抗なく食べられるようにな量ができない，食事内容の記録が取れないというこり，食べられる食材が多様化した。とは当然であり，一般家庭では不必要な作業でもあるため要求することは難しい。しかし，その中で医3 ．利用者及び家族の心情の変化

療機関や高齢者福祉施設と遜色ない医療・介護を行

介入時に体重管理の目的を「糖尿病悪化の予防」

うためには，食材の栄養価を適切に判断できなくてと明確にした事で，体重の減量に対する不安を払拭はいけない。その重要な役目を担う人材は，やはりする事ができた。また支援を重ねる中で，食事制限

管理栄養士であると考える。管理栄養士は，料理名は適正量であれば何でも食べて良いと自ら気づき，だけで使用食材や調味料の使用量を推測できる。ま

管理栄養士が助言をせずとも好きな物を適正量で食た，食材一つ一つについて重量の目安を把握していべられるようになった。旬の野菜や果物も食事に取るだけでなく，調理前後の食材について重量変化率り入れられ，毎日の食卓に彩りが出た。家族は 1 食や調味液の付着率など判断できる。これらは，栄養の中で多くの食材を取り入れる工夫は大変だと感じ

価計算を意識した献立作成について，養成校時代かているが，血液検査結果の改善に繋がり大きな喜びら訓練を受けている管理栄養士だからこその能力でを得た。

あり，在宅療養においても管理栄養士が栄養食事指導を担う意義の一つであると考える。

Ⅳ考

察Ⅴ結論

この事例から，体重減量の必要性について判断するまでに，食事に関わる情報以外にも多くの情報を現代は情報社会であり，様々な食事療法について要することが分かる。そこに管理栄養士が関わるこ誰もが知ることができる環境ではあるが，栄養食事とで，体重以外の MNA や HbA1c などの栄養指標指導は管理栄養士が行う事が望ましい。なぜならに気づき改善できた。また，食事についての助言をば，多くの情報の中からより個人の健康状態や生活管理栄養士が担うことで，訪問看護師は自身の役割習慣に合わせた食事療法を提案するためには，疾患に専念でき，より効果的な治療とリハビリができたと食事療法について幅広い知識が必要であるからと推測する。その結果，フレイルなど糖尿病以外のだ。それに加えて，在宅療養では食材の栄養価を適健康被害も防ぐことができていると考えられる。体切に判断できる管理栄養士の能力が必要である。本

重の減量を目的とした時と血糖値を適正に保つ事を事例から，在宅療養においても栄養食事指導は，管目的にした時，さらには低栄養予防を目的にした時理栄養士が担当し適切に行うべき意義が示された。

では，食事内容に大きな違いが生まれる。その中で，適切な食事療法を選択できたのは，管理栄養士が食Ⅵ

サービス利用者の同意について事療法と疾患について幅広い知識を合わせ持つ専門職種だからであると考える。また，介入前に家族が得ていた情報だけでは，食べられる食材の種類を増本報告を執筆するにあたり，サービス利用者のご本人及び家族の同意を得た。

やすことは難しいと思われ，その結果，献立のバリエーションを保てず，食事の楽しみも失われ，調理Ⅶ

謝

辞を担う家族を悩ませ続けたと推察できる。よって本事例において，管理栄養士による栄養食事指導が家本報告の執筆にあたり，サービス利用者ご本人及族の負担についても軽減できた功績は大きいと考え

び家族をはじめ，訪問栄養食事指導にお力添えをいる。

ただいた医療法人たかぎ歯科 歯科医師兼「たかぎ医療機関や高齢者福祉施設では，整備された環境歯科認定栄養ケア・ステーションふらっと」理事長

や給食の提供，専門職の介助が当たり前ではあるが，の髙木伸子先生及び全スタッフ，連携施設のサービ

在宅療養においてそれらを担うのは全て家族であス担当者各位に感謝申し上げます。また，本報告のる。在宅療養患者の家族にとって，介護食作りは用執筆時に多くの助言をいただきました本校食品栄養28

峯山：在宅療養において管理栄養士が栄養食事指導を担う意義科准教授 長谷川陽子先生をはじめ全教職員の方々に深く感謝申し上げます。

Ⅷ

引用文献

運動．https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/

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29