PCN だ よ り75

PCN だよりVol. 72，No. 8

Psychiatry and Clinical Neurosciences，72（8）は，プロトンエコープラナースペクトロスコピーまたは磁PCN Frontier Review が 2 本，Regular Article が 5 本

気共鳴画像法を使用して脳内の乳酸値を測定し，うち掲載されている．国内の論文は著者による日本語抄録

5 つで双極性障害患者における乳酸値の有意な高値がを，海外の論文は PCN 編集委員会の監修による日本報告されていた．脳脊髄液中の乳酸値を報告した 2 つ語抄録を紹介する．また併せて，PCN Field Editor にの研究でも，双極性障害患者の乳酸値は健常対照群による論文の意義についてのコメントを紹介する．

比べて有意に高かった．末梢血中の乳酸値を報告した
他の 2 つの研究では有意な所見は得られなかった．脳PCN Frontier Review

内の乳酸値を測定した 5 つの研究に標準化平均値差おLactate in bipolar disorder：A systematic review

よびランダム効果モデルを使用したメタアナリシスのand meta analysis

結果，システマティックレビューの所見が裏付けられ＊た．このメタアナリシスではほぼ有意な統合効果が得られたが（Z＝1.97， ＝0.05），統計学的異質性が高く＊

Department of Pharmacology and Toxicology, Uni-（I2＝86％），出版バイアスの可能性があることから，

versity of Toronto, Toronto, Canada

結果の解析には注意が必要であることが示唆された．
双極性障害患者で乳酸値が異常となることを確認する

双極 性 障 害 に お け る 乳酸値：システマティックレ

ためには，大規模サンプルを含め，女性患者を除外す

ビューおよびメタアナリシス

ることなく，標準化された方法を使用してさらに研究

双極性障害には，特異的な生物学的マーカーがなく，この数十年間，特異的な新規治療は開発されていない．双極性障害の病態には不明な点が多いが，先行研究からミトコンドリア機能障害が何らかの役割を果たしていることを裏付ける強いエビデンスが示されてを進める必要がある．また，ミトコンドリア機能障害が双極性障害に果たす役割をさらに理解し，より客観的な診断ツールを開発するためには，末梢血中乳酸値およびそれ以外の生体エネルギーマーカーを十分に研究する必要がある．

いる．今回のシステマティックレビューでは，ミトコ
ンドリア機能障害の直接的なマーカーである乳酸を双極性障害患者および健常対照者を対象に測定した 12の研究を選別し，その検討を行った．6 つの研究では，

Psychiatry and Clinical Neurosciences 誌の編集委員長の許可により，抄録日本語版を掲載した．

精 神 経 誌（2019）121 巻 1 号

76とした灰白質体積減少および脳溝脳回パターンの偏倚

Field Editor からのコメントなどの粗大な脳形態異常が報告されている．これらの本論文は，双極性障害患者における，プロトンエコー所見の成因や生じる時期は明確ではないが，これらのプラナースペクトロスコピー（1H—MRS）による乳酸測定と，脳脊髄液乳酸測定の研究結果のメタ解析で脳形態変化（特に粗大な脳形態異常や内側側頭葉構造す．その結果，1H—MRS による乳酸値は，有意に上昇の萎縮）は発症時にすでに存在し，早期神経発達障害している傾向があり，双極性障害におけるミトコンドを反映していると考えられる．さらに，縦断的な MRIリア機能障害を反映していると考えられました．双極研究によると，統合失調症をはじめとする精神病性障性障害とミトコンドリア機能障害との関連を考えるう

害では顕在発症前後および発病初期に進行性の灰白質えで，非常に重要なレビュー論文といえるでしょう．

減少が生じるが，これらの変化は慢性期にはおおむね安定化することが示唆される．こういった病初期の活PCN Frontier Review

発な脳の変化は部位特異的に臨床症状の発展に関連す

Brain morphologic changes in early stages of psycho-

るようであるが（例えば上側頭回の萎縮と陽性症状），

sis：Implications for clinical application and early

少なくとも一部は抗精神病薬治療により緩和される可intervention

能性がある．近年，多く行われている精神病性障害の＊発症ハイリスク者を対象とした MRI 研究から，のちに＊Department of Neuropsychiatry, University of

発症するハイリスク者では発症に先立ち脳形態変化がToyama Graduate School of Medicine and Pharma-

みられ，これらの変化の少なくとも一部は将来の発症

ceutical Sciences, Toyama, Japan予測因子であることが示唆される．本稿では，精神病性障害の疾患経過中に報告される MRI 所見に焦点を精神病早期における脳形態変化：臨床応用および早期あてて概説し，特に統合失調症の診断や精神病性障害介入に対する意義への早期介入に関して，これらの研究所見の臨床応用可能性に言及している．

これまで統合失調症に対する多くの磁気共鳴画像（MRI）研究が行われており，前頭 側頭 辺縁系を中心

Duration of untreatedpsychosis

Initiation of antipsychotic medication

Onset of psychosis

Pathological brain changes related todevelopment of overt psychosis

Neurobiological abnormalities related to vulnerability to schizophrenia
Premorbid

ProdromalFirst episode？
？

Chronic

High－risk subjects for psychosis
Schizotypal（personality）disorder

Early neurodevelopmental
Late neurodevelopmental
anomalieschanges・Genetic predisposition？
・Over－maturation in・Pre－ or perinatal
adolescence（e.g.,developmental abnormality？ synaptic pruning）？

Figure 1

Progressive changes afteronset
・Adverse neurotoxic
eﬀect of psychosis？
・Degenerative process？
・Eﬀect of antipsychotics？

Hypothesized longitudinal brain morphologic changes
in the schizophrenia spectrum（出典：同論文，p.557）

PCN だ よ り

Field Editor からのコメント
これまで統合失調症に対する多くの MRI 研究が行われており，前頭—側頭—辺縁系を中心とした灰白質体積

77者，または外来患者の治療に処方された 1 日投与量（抗精神病薬，気分安定薬，抗不安薬，睡眠薬，抗パーキンソン病薬など）を収集した．本研究にはアジア 15 ヵ減少および脳溝脳回パターンの偏倚などの脳形態異常国が参加した．
【結果】患者計 3,744 名の処方箋を検討が報告されています．これらの脳形態変化（特に脳形した．処方パターンには対象のアジア諸国全体で差が態異常や内側側頭葉構造の萎縮）は発症時にすでに存みられ，多剤併用の割合はベトナムで最高（59.1％），

在し，早期神経発達障害を反映していると考えられミャンマーで最低（22.0％）であった．別の併用薬使ます．さらに，縦断的な MRI 研究によると，統合失調症をはじめとする精神病性障害では，顕在発症前後および発病初期に進行性の灰白質体積の減少が生じますが，これらの変化は慢性期にはおおむね安定化することが示唆されます．本フロンティアレビューでは，こういったこれまでの研究結果を展望し，特に統合失用の割合についてそれぞれ最高と最低の国を表すと，気分安定薬は中国（35.0％）とバングラデシュ（1.0％），
抗うつ薬は韓国（36.6％）とバングラデシュ（0％），
抗不安薬はパキスタン（55.7％）とミャンマー（8.5％），
睡眠薬は日本（61.1％）とミャンマー（0％）およびス

調症の診断や精神病性障害への早期介入に関して，こリランカ（0％）が同率，抗パーキンソン病薬はバング

れらの研究所見の臨床応用可能性に言及しています．

ラデシュ（87.9％）とベトナム（10.9％）となった．患

今後の臨床応用を見据えた大変貴重な論文といえるで者すべての向精神薬総量負荷の平均値は 2.01±1.64

しょう．

で，負荷の最高値と最低値は，それぞれ日本（4.13±3.13）とインドネシア（1.16±0.68）に認められた．
【結Regular Article

論】各国の精神科医の訓練や，市民文化および健康保

Polypharmacy and psychotropic drug loading in

険システムの差が，こうした割合の差に寄与した可能

patients with schizophrenia in Asian countries：性がある．この総量負荷の概念は，他の医学領域に適Fourth survey of Research on Asian Prescription用できる．

Patterns on antipsychotics＊

Field Editor からのコメント
本論文は，2001 年から行われているアジア諸国における，統合失調症患者に対する向精神薬処方調査の第4 弾となります．今回は，2016 年の計 15 ヵ国，3,744名を対象とした報告です．多剤併用療法の比率は国によって大きく異なりますが，各種向精神薬の併用剤数＊

は日本が平均 4.13 剤で最も多いという結果になりま

Psychiatric Center, Taipei, Taiwan

した．また，抗精神病薬の多剤併用率に関しても，こDepartment of Psychiatry, Taipei City Hospital andアジア諸国における統合失調症患者の多剤併用および向精神薬総量負荷：抗精神病薬に関するアジアでの処方パターン研究の第 4 回調査結果【目的】本研究は，抗精神病薬の多剤併用および併用薬使用の割合について，2016 年のアジアの 15 の国と地域を対象に調査することを目的とした．【方法】
抗精神病薬に関するアジアでの処方パターン研究（Research on Asian Prescription Patterns）の第 4 回調査結果を用いて，各国の多剤併用および併用薬使用の割合について解析した．統合失調症による入院患の 15 年で 78.1％から 55.0％に減少してはいるものの，日本が依然としてアジア諸国のなかでは最も高い値を示しました．特にわが国の多剤併用の問題について考えるうえで，大変重要な論文といえるでしょう．

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Regular Article

Field Editor からのコメント

Deficient neural activity subserving decision making

機能的磁気共鳴画像（fMRI）を用いて，成人の注意

during reward waiting time in intertemporal choice

欠如・多動症（ADHD）患者において，時間選択課題

in adult attention deficit hyperactivity disorder（intertemporal choice task）中の報酬待ち時間と尾状＊核および視覚野の活性との相関性が低下しており，その相関が低いほど衝動性の得点が高いことを示した論文です．ユニークな fMRI 課題を用いて，成人 ADHDにおける意思決定と衝動性にかかわる神経機構を示唆＊

Department of Child Neuropsychiatry, Graduateした貴重な報告といえるでしょう．

School of Medicine, The University of Tokyo, Tokyo,
Japan

Regular Article
成人 ADHD における異時点間選択課題を用いた報酬待機時間に関連する脳活動の変化【目的】衝動性は社会適応に大きな影響を及ぼし，注意欠如・多動症（ADHD）の症状のなかでも治療的Randomized, double blind comparison of aripiprazole/sertraline combination and placebo/sertraline
combination in patients with major depressive disorder＊

介入の重要性の高い所見である．通常，人は将来の大きな報酬のために待つことができる．こうした状況における待機という行動選択にかかわる脳内機構の変化が ADHD の衝動性の基盤になっている可能性がある．
われわれは，報酬を獲得するまでの待機にかかわる脳回路機能が成人 ADHD で変化しているとの仮説を検証 し た．
【方法】参加者は服薬をしていない成人＊

Showa University, Tokyo, Japan

大うつ病性障害患者を対象とした aripiprazole／sertraline 配合剤のプラセボ／sertraline 配合剤との無作為化二重盲検比較試験

ADHD 患者 14 名および年齢，性，IQ，利き手をマッ【目的】Sertraline 100 mg/日で反応不十分な大うつチさせた健常対照群であった．実験課題には，獲得で病性障害（MDD）患者を対象に aripiprazole/sertraline

きるまでの時間が短く額も少ない金銭報酬または時間配合剤（ASC）のプラセボ/sertraline 配合剤（PSC）がかかるが額も大きい報酬のいずれかを選択する課題に対する有効性および安全性を検討した．【方法】

を用い，機能的 MRI 撮像を行った．Parametric mod-DSM 5 で MDD と診断された被験者に 8 週間の単盲検ulation 法を用いて，待機時間と相関を示す BOLD 信

sertraline（25〜100 mg/日）治療を行い，反応不十分号の群間差を比較した．【結果】時間割引率に群間差な被験者を ASC 群（aripiprazole 3〜12 mg/日，ser-はみられなかった一方，尾状核および視覚皮質においtraline 100 mg/日）または PSC 群（sertraline 100 mg/て，報酬待機時間と関連する BOLD 信号値が ADHD日）に無作為割付けし二重盲検下で比較した．有効性群で低かった．また，衝動性得点の高い人ほどこれら主要評価項目は 6 週後の Montgomery Åsberg うつ病の信号値が低かった．【結論】これらの結果は，成人評価尺度（MADRS）合計スコアのベースラインからADHD において，異時点間選択課題における報酬待機の平均変化量とした．
【結果】組入れ被験者数は 412 名

時間に関連する意思決定の脳内機構に変化が生じてお（ASC 群 209 名，PSC 群 203 名）であった．MADRSり，衝動性の基盤となっている可能性を示唆する．

合計スコアのベースラインからの平均変化量は，ASC群で PSC 群と比べ有意に大きかった（−9.2 vs −7.2；＝0.0070）．ASC 群または PSC 群において 10％以上で発現した有害事象は，鼻咽頭炎（13.4％，11.3％），
アカシジア（12.9％，3.4％）であった．ASC 群の有害事象の重症度はすべて軽度か中等度であった．有害事

PCN だ よ り

象による中止率は ASC 群 1.9％，PSC 群 1.5％と低かっ

79て，左背外側前頭前野への TMS 標準治療を行った．

た．安全性では PSC 群と比べ ASC 群で顕著な問題は刺激時の fHbC は，TMS 治療シリーズの開始時と終了なかった．【結論】Sertraline 100 mg/日で反応不十分

時に，近赤外分光法を用いて測定した．うつ病の症状な MDD 患者に対し ASC は有効であり忍容性も良好評価には，Montgomery Åsberg うつ病評価尺度を使であった．

用した．
【結果】TMS 治療シリーズ開始時には，fHbCがほとんどの患者でうつ症状の程度とは関係なく増加

Field Editor からのコメント
本研究は，sertraline 100 mg／日の投与により，不十分な治療反応しか得られなかったうつ病患者（412 名）することが観察された．しかし治療シリーズ終了時には，刺激時の fHbC 増加は，Montgomery Åsberg うつ病評価尺度スコアとは負の相関を，また開始時からを対象として，sertraline（100 mg／日）と aripiprazoleのスコア減少とは正の相関を示した．治療シリーズ終（3～12 mg／日）の併用群と，sertraline（100 mg／日）

了時に刺激時の fHbC が減少する患者は，症状改善が単剤群に分けて，その有効性と安全性を確認したラン少なかった．
【結論】TMS 治療シリーズの経過で，刺ダム化比較試験です．その結果，併用群で良好な治療

激時の前頭葉活動増加反応が維持されることがうつ病反応が得られ，副作用に関しては併用群でアカシジアが多く出現したものの，投与中止に至るほどの副作用発現頻度についての両群間の差異はありませんでした．抗うつ薬のみ（sertraline 単剤）では十分な治療の治療効果に関連すると考えられた．刺激時の fHbC
測定は TMS の臨床利用において有用な情報をもたらす．

効果が得られないうつ病患者において，sertraline とaripiprazole の併用が有用であることを示した貴重なField Editor からのコメント論文といえるでしょう．

15 名の薬物治療抵抗性のうつ病患者の左前頭前野に磁気刺激を施行し，磁気刺激で加療中の前頭葉の酸素

Regular Article

化ヘモグロビン濃度変化を近赤外分光法にて測定した

Increase of frontal cerebral blood volume during

研究です．その結果，磁気刺激開始直後より前頭葉のtranscranial magnetic stimulation in depression is

酸素化ヘモグロビン量が上昇し，その状態を維持でき

related to treatment effectiveness：A pilot study

た患者ほど，治療後にうつ症状が改善していることが示唆されました．薬物治療抵抗性のうつ病患者の治療

with near infrared spectroscopy

を考えるうえで，磁気刺激の有用性を示唆した貴重な＊報告といえるでしょう．
＊

1. Department of Psychiatry, Shizuoka SaiseikaiGeneral Hospital, Shizuoka, 2. Maynds Tower MentalRegular Article

Clinic, Tokyo, Japan

Characteristics of oxygenated hemoglobin concentration change during pleasant and unpleasant image

うつ病における経頭蓋磁気刺激時の前頭葉血液量増加

recall tasks in patients with depression：Comparison

は治療効果に関連する：近赤外分光法を用いた予備的with healthy subjects＊

研究【目的】経頭蓋磁気刺激（TMS）を用いたうつ病治療により脳血流が変化することが報告されている．しかし，刺激時の脳血流動態と TMS 治療効果との関連については知られていない．本研究では，前頭葉ヘモグロビン濃度（fHbC）測定を用い，TMS 時の前頭葉血液量変化が治療効果と相関するかどうかを検討した．
【方法】15 名の薬物治療抵抗性うつ病患者におい＊Cognitive and Molecular Research Institute ofBrain Disease, Kurume University, Kurume, Japan
うつ病患者における快・不快イメージ想起課題中の酸素化ヘモグロビン濃度変動の特徴：健常者との比較【目的】大うつ病性障害（MDD）を有する患者は，

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注意力，認知コントロール，およびモチベーションな度の点数とδoxyHb との間に有意な負の相関が観察さ

どの認知障害を示すことが報告されている．前頭前野

れた．
【結論】MDD 患者の前頭葉機能の低下を理解すはうつ病の病態生理に重要な役割を果たしている．

るために，NIRS によって測定された感情に関連する

MDD 患者における神経生理学的異常は，いくつかの画像想起課題は，視覚的に有用な精神生理学的マー神経イメージング研究によって調べられている．しかカ ー で あ る 可 能 性 が あ る． 特 に， 左 前 頭 葉 中 のし，その神経機構の基盤は依然として明確ではない．

δoxyHb の減少はうつ病の重症度に関連することを示

われわれは，多チャンネル近赤外分光法（NIRS）を用唆している．

いて MDD 患者の快・不快をもたらす画像想起課題中の脳機能を評価した．【方法】被験者は MDD 患者 25
名，年齢および性別が一致する健常対照 25 名であった．患者を DSM IV TR に従って分類した．われわれは，NIRS を用いて快（例えば，子犬）画像および不Field Editor からのコメント
本論文は，うつ病患者および健常対照群において，快画像および不快画像の想起という感情課題に対する酸素化ヘモグロビン濃度変化を近赤外分光法により測定

快（例えば，蛇）画像を用いた画像想起課題の間に，したものです．快画像想起に対する反応には差がな

前頭葉および側頭葉における酸素化ヘモグロビン濃度かった一方，不快画像想起に対する反応は，うつ病患変化（δoxyHb）を測定した．すべての被験者がその者では健常者より小さく，不快画像想起に対する左前課題を 理 解 し た か ど うかをチェックするために，NIRS 測定後にそれぞれの画像課題の絵を描くように求めた．
【結果】健常群のδoxyHb は，不快な課題間に両側の前頭葉領域で MDD 群より有意に高かった．不快な課題間の左前頭部では，ハミルトンうつ病評価尺頭部の賦活がハミルトンうつ病評価尺度と負の相関を示しました．直接画像を提示することによる受動的な感情の惹起でなく，画像の想起という能動的なプロセスに対する反応を調べた点で新規性のある，興味深い報告です．

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PCN だ よ り81Vol. 72，No. 11—12

表紙の作品解説

この作品を見ているとサイケデリックという言葉が浮かんでくるだろう．でも図としての犀に対する地は白であるがゆえに，四つ足の生き物らしい輪郭線が際立ち，静的な感じをも本作は帯びている．またこの犀はたくさんの部分に区画されているが，各部分は，幾何学的な形，植物，生き物の顔と，属性はさまざまである．この作品における図を部分の総和として見たとき，形としては犀を構成しているが，質としては犀という意味を超えるなにかを獲得しているのは明らかであるのは，今述べたような部分の多様性に由来していると言ってよいだろう．もちろんそうした多様な部分が，色彩の工夫などによりスムーズに結合しているところを見逃してはならない．
佐藤の制作プロセスは Twitter 上で公開されている（@satoakm）．まずは黒のボールペンで下書きが描かれる．この時点で構図は背景を含めて細部まですべて決まっている．残る作
業はアクリル絵の具による着彩となるが，このとき彼女は，いくつかの色をあちこちに分散して置くことがある．色を置いていく順序や配置の法則性は不明だが，佐藤が，ごく早い段階において完成図を把握しているのは間違いない．
佐藤の主要モチーフは生き物で，1 匹の場合もあれば複数の場合もある．地は分割される
場合もあればされない場合もある．つまり多種多様な作品を佐藤は生み出している．1981 年
生まれで精神的な病をもつ佐藤は，18 歳の頃より母親の勧めで絵を描くようになり，それ以降ほぼ毎日，朝から夕方まで，自宅で制作をしている．
（保坂健二朗，東京国立近代美術館）

タイトル：エキサイト
作者：佐藤朱美制作年：2012 年

素材：アクリル絵の具，ボールペン，ケントボード

サイズ：1,030 mm×728 mm