令和 4 年 1 月 11 日

次世代育成部長 様

摂津市虐待等防止ネットワーク会議 座長

児童死亡事案を踏まえた庁内職員検討結果
報告書

摂津市虐待等防止ネットワーク会議
令和 4 年 1 月

目次

はじめに
………………………………………………………1【１】 リスク認識のポイントについて【２】 改善に向けた検討項目について
１ 家庭児童相談課の組織体制について……………………………………………………2

２ 要保護児童対策地域協議会の在り方について…………………………………………2

３ 児童虐待防止マニュアルについて …………………………………………………………2４ その他……………………………………………………………………………………2【３】 改善内容について
１ 家庭児童相談課の組織体制について…………………………………………………3① 虐待対応職員一人当たりの件数について…………………………………………3② 職員の保有資格等の有無と種類について…………………………………………3③ 在職年数等の経験年数について…………………………………………………4④ 人事異動を前提とした引継ぎの在り方（保護者等との信頼関係の観点も含めて）について …………………………………4⑤ ①～④、及び今回の事案を踏まえた摂津市として重点的に取り組むべき事項 ………5
２ 要保護児童対策地域協議会の在り方について① 代表者会議について …………………………………………………………………5② 実務担当者会議について……………………………………………………………6③ 個別事例検討会議について…………………………………………………………6④ 庁内関係各課との連携、役割分担、見守り等の在り方について……………………7⑤ ①～④、及び今回の事案を踏まえた摂津市として重点的に取り組むべき事項 ………7
３ 児童虐待防止マニュアルについて４ その他……………………………………………………………………………………8【４】 虐待等防止ネットワーク会議構成機関【５】 開催日……………………………………………………8…………………………………………………9……………………………………………………………………………………9【別紙】摂津市要保護児童対策地域協議会スキーム図及び通告対応の流れ(改定案)

はじめに
令和 3 年 8 月 31 日に発生した市内在住 3 歳 4 か月児の死亡事案について、9 月 22 日に母の交際相手を逮捕したと警察発表がありました。現在、大阪府において、第三者による検証委員会が進められており、市としては、死亡が防げなかった原因等、事案の詳細な検証については、最大限の協力をしつつ、大阪府に委ねることとし、その検証結果を踏まえ、今後の対応を明らかにすることとしているが、市としても一定の振り返りは必要と考え、平成 30 年 10 月に母と本児が摂津市へ転入以後、死亡に至るまでの経過を確認するなかで、ケース対応や支援方法の決定等の在り方について、虐待等防止ネットワーク会議としての検討を実施した。
なお、検討内容については、リスクを認識すべきであった項目を挙げるに留めている。また、大阪府のその検証結果を待たずとも、改善できる、改善すべき事項等があることから、リスクとして認識すべきであった項目を踏まえ、摂津市虐待等防止ネットワーク会議において議論することとした。
この度その内容がまとまったことから、報告書として提出する。

【１】 リスク認識のポイントについて
広く起こりうる可能性としてのリスクを認識、意識する必要があったと言えるとともに、それは起こりうる可能性の判断とも言える。今回の事案では以下のような 6 つの留意ポイントがあったと思われ、このポイントで、どれだけ将来起こりうる不確定な事象を想像できたかであると言える。
実際には、留意ポイントの内容を確認するための面談や内部協議が行われていたと思われるが、多角的にリスクを判断・認識し、そのリスクに対応する支援方法を検討し、起こりうる事象を想像するための面談や内部協議が必要であった。
また、その支援方法を検討するための会議の在り方にも問題があったと思われる。吹田子ども家庭センターなど専門の機関も参画していたにもかかわらず起こってしまったことは、非常に課題が大きいと思われる。改善内容に記載するが、要保護児童対策地域協議会の在り方について見直す必要があることは間違いない。
① 子どもの身体、特に顔や頭部等に外傷が認められた。
② 子どもの身体への外傷が複数回認められた。
③ 保育所からの通報が複数回あった。
④ 交際相手の存在を把握した。
⑤ 交際相手による本児への暴力があった。
⑥ 第三者からの通告があった。

1【２】 改善に向けた検討項目について北摂各市の状況を確認するとともに、今回の事案についてリスク認識のポイントを踏まえつつ、本市の実態について、改善すべき方策、方向性について議論し、結論を導き出した。
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家庭児童相談課の組織体制について① 虐待対応職員一人当たりの件数について② 職員の保有資格等の有無と種類について③ 在職年数等の経験年数について④ 人事異動を前提とした引継ぎの在り方（保護者等との信頼関係の観点も含め）について⑤ ①～④、及び今回の事案を踏まえた摂津市として重点的に取り組むべき事項

2

要保護児童対策地域協議会の在り方について① 代表者会議について② 実務担当者会議について（新規受理会議・進行管理会議）について③ 個別事例検討会議について④ 庁内関係各課との連携、役割分担、見守り等の在り方について⑤ ①～④、及び今回の事案を踏まえた摂津市として重点的に取り組むべき事項

3

児童虐待防止マニュアルについて

4

その他
今回のような案件を二度と繰り返さないために必要なことがら、必要な意識等について2【３】 改善内容について
1

家庭児童相談課の組織体制について① 虐待対応職員一人当たりの件数について
摂津市

吹田市

茨木市

高槻市

豊中市

箕面市

池田市

13,261

63,05647,762

52,99066,62725,09915,954

338

617

716

766

478

505

220

2.55%

0.98%

1.50%

1.43%

-2.01%

1.38%

５10161416

21

6449

570

470

1,017

1,0491,061

298

89.8

5729.4

72.6

65.6

50.5

49.7

児 童 人 口（A）
台帳掲載児童（B）
対人口割合
（B/A）
対応職員数
（C）
対 応 件 数（D）
件数/一人（D/C）※児童人口は R3.3 末、台帳掲載児童・対応件数（各市の福祉行政報告例第 44 表より）については R2 年度、対応職員数については令和 3 年 4 月 1 日現在のものである。

虐待案件の対応にあたる職員一人が受け持つ件数について、本市は約 90 件と、他市に比べ、突出していることがわかる。従って、少なくとも 3 名の職員の増員をすべきと考える。
ただし、今回の案件を踏まえるとともに、現行の職員構成、すなわち現行スキルや育成の観点を鑑みれば、単に職員を補充するだけでは十分ではなく、様々な事例を取り扱ってきた実務経験の豊富な職員を補充する必要があると言える。
② 職員の保有資格等の有無と種類について
摂津市

吹田市

茨木市

高槻市

豊中市

箕面市

池田市

臨床心理士

××〇

〇〇

××

社会福祉士

〇〇〇〇〇〇〇

精神保健福祉士

〇×〇

×〇

〇〇

公認心理師

×〇

〇

×〇

××

教員

××〇

〇

保育士

×〇

〇

〇〇〇

〇

保健師

×〇

〇〇

〇

×〇

〇（教員・幼稚園）〇（教員・幼稚園）〇(幼稚園）※ 摂津市の臨床心理士は、人事異動により現在は配置済み

職員が保有する資格等については、「社会福祉士」、「臨床心理士」、「精神保健福祉士」等、児童虐待対応に必要とされる資格を一定有していることがわかる。もちろん、資格
3

を有していることが全てではないが、基礎知識を有していることは、実務経験の中での応用に活かすことができることは間違いない。
ただ、他市との比較で、「保健師」と「保育士」の配置がないことがわかる。本市の場合は、組織機構上、教育委員会のなかの次世代育成部に、児童虐待の主担当である家庭児童相談課と特に連携の必要となる出産育児課、子育て支援課、こども教育課を配置しており、部内の連携で、その課題は解消できうるとも言えるが、実際のケース対応等を直接担当するためには、家庭児童相談課に籍を置くことが必要であり、今後の検討課題とすべきである。
また、今回の案件を踏まえるとともに、現行の職員構成、すなわち現行スキルや職員育成の観点を鑑みれば、単に資格を有する職員を補充するだけでは十分ではなく、様々な事例を取り扱ってきた実務経験の豊富な職員を補充する必要があると言える。
③ 在職年数等の経験年数について
正規職員、及び会計年度任用職員の経験年数は、他市も含め総じて経験豊富な職員が配置されているということでもなく、本市が極端に不足しているとまでは言えないが、昨今の児童虐待の事例や取り巻く環境等を踏まえると、人事異動や人員配置上、経験を考慮することは不可欠であると言える。
ただ、業務の特殊性等を踏まえると、同一人物を相当長い期間配置し続けるということも簡単ではなく、人事政策としての今後の検討課題であると言える。
しかしながら、今回の案件を踏まえるとともに、現行の職員構成、すなわち現行スキルアップや育成の観点を鑑みれば、様々な事例を取り扱ってきた実務経験の豊富な職員を速やかに補充する必要があると言える。また、外部の有識者によるスーパーバイズを活用し、助言指導を受けることにより、職員の全体的な底上げを図ることや第三者的な視点から常にケースを確認してもらうことも必要であると考える。
④ 人事異動を前提とした引継ぎの在り方（保護者等との信頼関係の観点も含めて）について今回の事案では、令和 3 年の 4 月から、家庭児童相談課の担当ワーカーと出産育児課の担当職員、及び私立の保育園の担当保育士が、一度に変更となる事態となり、保護者としても、また行政側としても、これまでの間に築いてきた信頼関係を部分的に再度構築する必要が生じたところは否めない。様々な課題を抱えながら子育て等を行っていくう
えで、信頼できる人間の存在があることは重要なことだと言える。
自治体は様々な業務・セクションがあり、人事異動も人材育成の一つであると言える。
ただ、あらゆるセクションで機械的に異動を行っているわけではなく、児童虐待対応というある種の特殊性を踏まえれば、一定の配慮は必要と言える。
今回は一度に 3 つの部門の担当者が変更となったもので、このようなことは出来得る限4

り避けるべきであるが、やむを得ない事情で発生することは今後も起こりうるため、例えば、地域単位のチーム体制をしき、人事異動があったとしてもチーム内でカバーができる体制づくりが必要であると考える。
⑤ ①～④、及び今回の事案を踏まえた摂津市として重点的に取り組むべき事項
警察との連携等の必要性について、指摘、及び検討がなされているが、本ネットワーク
会議としては、教育委員会事務局次世代育成部に、虐待部門等の経験のある大阪府警を再任用となるタイミングの職員を、本市で任期付き職員として採用することを今後の検討課題とする。

2

要保護児童対策地域協議会の在り方について要保護児童対策地域協議会については、「代表者会議」、「実務担当者会議」、「個別事例検討会議」の三層構造とするのが厚生労働省より示されており、加えて、多くの自治体で、「新規受理会議」、「進行管理会議」といった形で各ケースの支援状況やリスクの確認等に対応している。
本市も、同様となっており、それぞれの会議目的、構成メンバー、会議の頻度等を踏まえ、今回のような案件を二度と繰り返さないために必要な会議体のあるべき姿を検討した。更に今後会議の構成メンバー、会議の進め方について、併せて家庭児童相談課において検討すべき項目であると考える。
① 代表者会議について
令和２年度から新型コロナウイルス感染症拡大に伴い、対面による会議が開催されていない。これまでの会議では、前年度の児童虐待対応件数の推移や統計分析等を報告し、講演をセットにして開催され、増え続ける児童虐待への各機関の認識を高めていた。
今後は年に 1 回の開催時には、要保護児童対策地域協議会の全体像が見える会議とし、できれば、他市のデータも参考にしつつ、統計データや実際の困難事例の対応ケース等を示すなどし、関係機関の支援の実態及び、それらの評価・検証を報告する会議とすることで一層の活性化を図られたい。なお、評価・検証については、専門家に事前に意見をいただいておき、それらも踏まえ、代表者会議のメンバーで議論いただくことを基本とすべきであると考える。

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② 実務担当者会議について
現行の会議は、児童虐待防止連絡部会、及び専門相談部会の２つの役割を有しているが、いずれも形骸化している可能性がある。従って、代表者会議と個別事例検討会議の在り方を再構築したのちに、それらの会議との関係性や役割分担を踏まえ、会議の在り方を検討する必要があった。
現行の新規受理会議は、家庭児童相談課ほか４機関のみの事務局会議として月に 1 回の開催となっている。言うまでもなく、新規受理会議は、「全くの新規に発生した事案」、「他市町からの転入者」、「既存事案にかかる、市民や市内機関等からの新たな通報、通告など」について、内容、状況、支援方針等について、議論、決定する最も重要な会議となる。
本ネットワーク会議の結論としては、実務担当者会議において、新規受理案件の確認、支援方法及び支援機関等の確認・決定を行う新規受理会議を毎月開催として、構成メンバーにもスーパーバイザー（弁護士）を必須とし、可能であれば警察を加えることを提案する。
次に、 現行の進行管理会議は、家庭児童相談課ほか４機関のみの事務局会議として年に 3 回の開催となっている。進行管理会議は、基本的に登録しているすべての案件の棚卸を行うもので、家族状況と支援内容のチェックであるともいえる。件数についても膨大となることから、より丁寧な議論を行うために、新規受理会議で案件となり、対応方針等を議論したものは同月内の会議では報告程度に留めるなどの工夫が必要であると考える。
本ネットワーク会議の結論としては、既存案件の状態の全件確認、及び支援方針の決定、改善策を導き出す進行管理会議を実務担当者会議として行い、全てのケースを一律に年３回の頻度とするのではなく、リスクの高いケース（例：中度以上のケース）は年に４回実施し、リスクの低いケースは年に 2 回とするなど重症度別に開催頻度の見直すなどの工夫が必要であると考える。構成メンバーについては、スーパーバイザー及び警察は特に加わる必要はないと考える。
③ 個別事例検討会議について
個別事例検討会議は、各ケースへの具体的な方針や方策について、庁内の関係各課、及びケースによっては、大阪府吹田子ども家庭センターなどの専門機関も交え協議する最も重要な会議体に位置づけることとする。
通報・通告事案の発生後、家庭児童相談課における初期対応の段階で、本会議を開催すべきか否かの判断を行うこととし、その判断のための基準（個別事例検討会議開催基準）を設けることとする。その判断基準に基づき、定例の新規受理会議の開催を待たずに会議の開催が必要な場合に、個別事象の把握を行い、支援の役割を持つ関係機関等が集まり、情報交換や今後の支援方法の検討及び役割を議論する会議とする。また、継6続的に支援を行っているケースについても、生活状況などが大きく変化し、支援プランの見直しが必要な場合など、個別事例検討会議開催の判断基準に基づいて会議を開催し、各機関のもっている詳細な情報を共有した上で、再アセスメントし、支援プランや役割分担の見直しを丁寧に実施する必要がある。
新規受理案件については、個別事例検討会議での決定事項を改めて、実務担当者会議に位置づける新規受理会議で、再確認することで、より多くの目、多くの機関での判断が可能になると考える。
さらに、実務担当者会議において行った新規受理会議・進行管理会議において個別に当該児童に関わる関係機関及び担当者が集まり、具体的な支援の内容等を再検討するために集中的な議論が必要である場合は、個別事例会議開催の要請を行うことも想定しうるものと言える。
このような体制とすることで、一度決まった方針等でも改めて確認する機会を設けることで、今回の事案のようなケースを防ぐ手立てとなるものと考える。
本個別事例検討会議は、要保護児童対策地域協議会に位置づけられるものであるが、独立した設置要綱等が必要で、所掌事務や決定すべき事項、それぞれの機関や関係各課の役割分担等を明確化するためにも設置要綱は重要となると言える。
④ 庁内関係各課との連携、役割分担、見守り等の在り方について今回の事案では、家庭児童相談課以外にも、こども教育課、出産育児課等、4 つ以上の庁内各課が関係しており、さらに言えば、DV や虐待事案を広く取り扱う、人権女性政策課の関与があってもおかしくなかったものである。本来、これらの関係各課が、情報共有、役割分担、そして主担となるべき課を決め、見守りの体制を構築していくことが重要となるはずである。
今回、それぞれの機関において継続的な支援は行われていたものの、個別事例検討会議などで詳細な情報が共有されず、この観点が十分でなかったことは否めない。今後は、再構築を考えるべき要保護児童対策地域協議会の中の個別事例検討会議において、市の組織全体で対応していくことの重要性を管理職がしっかりと共有し、家庭児童相談課任せにするのではなく、わがこととして連携を図るとともに、先ほど述べた役割分担、そして主たる支援機関となるべき部署を決め、見守りの体制を構築していく必要がある。
⑤ ①～④、及び今回の事案を踏まえた摂津市として重点的に取り組むべき事項
会議の目的をしっかりと位置付ける（構成メンバーがしっかり共有する）ことが大切であるとともに、メリハリをつけて会議のポイントを押さえることが重要となる。
そのためにも、管理職については、判断力・決断力が求められ、それらを養い、高める努力が求められる。
※別紙スキーム図参照
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3

児童虐待防止マニュアルについて
現在マニュアルとしては、「摂津市児童虐待防止マニュアル 令和 3 年度修正版」が作成されているが、虐待対応において本マニュアルでは、ケースへの具体的な対応、関係機関との、情報共有・連携が図られるかどうかは、内容的に不透明といわざるを得ない。
今回の事案を踏まえるとともに、家庭児童相談課の職員構成を鑑みても、通告の受理の在り方、アセスメントシートへの記載、個別事例検討会議の開催基準の明記などは必要と言える。
従って、他市の事例等も参考にし、一からマニュアルを作りなおす必要があると言える。

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その他
・研修制度の充実が必要。恐らく日々の業務等に追われ必要十分な研修が受講できていなかったのではないかと思われる。もちろん研修を受講したからと言ってすぐにスキルが向上するというものではなく、業務特性からも現場での経験が最も有効・有益になることは明白である。
従って、研修はできる限り事例に基づく対応方法や判断を身につける実践的な研修が望ましいと言える。
・全国の事例や国からの発出文書、また、国の諮問機関等からの報告文書など、常に情報収集し、家庭児童相談課のみならず要保護児童対策地域協議会においても情報共有を図ること。このことは、研修を受けるまでの基礎的知識を身につけるために有効で、研修との相乗効果が図れるものと考える。
・例えば、令和 3 年 8 月に厚生労働省に提言された、「子ども虐待による死亡事例等の検証結果等について」、社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委
員会 第 17 次報告では、ネグレクト事例の考察や地方公共団体への提言など、非常に示唆に富んだ内容となっており、このような資料を活用し、参考とすることは、職員のスキルアップのみならず日々の虐待対応にも非常に有益になるものと思われるとともに、研修を受講する際にも有益になると考える。

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【４】 虐待等防止ネットワーク会議構成機関
市長公室
保健福祉部
保健福祉部
保健福祉部
次世代育成部
次世代育成部
保健福祉部
次世代育成部

人権女性政策課
保健福祉課
高齢介護課
障害福祉課
家庭児童相談課
出産育児課
生活支援課 （座長が必要と認める機関）
こども教育課 （座長が必要と認める機関）【５】 開催日
令和３年１０月１日（金）午後２時～
秘書課 庁議室
令和３年１０月４日（月）午前１０時～ 秘書課 庁議室
令和３年１１月１８日（木）午後１時～ 秘書課 庁議室
令和３年１２月２０日（月）午前１０時～ 301 会議室
令和４年１月７日（金）午前１０時～
202 会議室

9摂津市要保護児童対策地域協議会 スキーム図及び通告対応の流れ （改定案）
代表者会議

1回以上/年①大阪法務局②大阪府吹田子ども家庭センター③大阪府茨木保健所④大阪府摂津警察署⑤大阪府立摂津支援学校⑥摂津市医師会⑦摂津市民生児童委員協議会/主任児童委員連絡会⑧摂津市社会福祉協議会⑨摂津市人権協会⑩
摂津市消防署⑪市長公室人権女性政策課⑫教育委員会 家庭児童相談課、出産育児課、こども教育課、学校教育課、子育て支援課、教育支援課⑬保健福祉部 保健福祉課、障害福祉課、生活支援課（1）事務局がとりまとめた個別事例検討会議及び実務担当者会議の活動報告や通告対応などの統計資料の報告（報告資料要検討）（2）事務局が事前に外部の有識者から、昨年の要対協の活動について助言をもらい、評価の内容を報告。代
表者会議のメンバーから意見をいただく。
（3）来年度の要保護児童対策等に活かすための検討

実務担当者会議
上記代表者会議の構成機関のうち①を除くメンバー

要全体会議 1回以上/年

保

上記メンバー〇事務局が事前に外部の有識者から、昨年の要対協の活動について助言をもらい、評価の内容を報告。実務担当者会議のメンバーから実務レベルでの意見をいただく。
〇年間活動（取り組み）方針の決定

護児

新規受理会議 1回/月

進行管理会議 3回以上/年（重症度によって開催頻度の見直しを検討）①家庭児童相談課②出産育児課③こども教育課④学校教育課⑤人権女性政策課⑥吹田子ども家庭センター⑦スーパーバイザー（弁護士） ⑧大阪
府摂津警察署

左記のうち⑦及び⑧を除くメンバー

童対策〇新規受理案件の検討（1）経過報告、各機関の情報を共有（2）共同アセスメント（3）支援方針、支援機関等の確認・決定

地域〇既存案件の新規通告、新規相談等の受理案件の結果確認（1）経過報告、各機関の情報を共有（2）共同アセスメント（3）支援方針、支援機関等の確認・決定

協〇ケース全件の確認（1）支援経過の確認、所属からの経過観察記録の報告、各機関の情報を共有（2）共同で再アセスメント（3）支援方針、支援機関等の確認・決定

議会

家庭児
童相談課
通告対応

③
以外の場合、新規受
理会
議へ

個別事例検討会議
家庭児童相談課 ＋ 関係課 ＋ 必要に応じて関係機関（大阪府吹田子ども家庭センターや児童の所属機関の職員など児童に関わる担当者）で特定の個別ケースを検討し、共同アセスメント、支援プランを決定〇開催基準の明確化（1）多くの機関が情報共有し、連携し、支援することが望ましい場合（2）福祉・保健の施策（生保、障害福祉、保育等）が十分使えてないケースであり、福祉、保健と教育が連携して支援を行うことが必要である場合（3）地域の人（児童委員、主任児童委員）を巻き込んで、取り組むことが必要である場合（4）複数回連続して怪我が発生するなどの危険が生じ、子どもの保護を検討する場合（5）他機関から会議開催の要請があった場合（6）新規ケースにおいて定例の新規受理会議開催を待たずに早急に情報交換や支援プランの検討が必要な場合（7）対象児童の家族状況や生活状況などが大きく変化し、支援プランの見直しが必要な場合①児童の所属機関や関係課等と情報共有・対応方針の協議（基礎調査）②家庭児相談課内において緊急性の判断（児童が一時保護を求めている、すでに重大な結果が発生している場合は子家センへ事案送致又は共同対応を要請）③早急に情報交換や支援プランの検討が必要な場合は個別事例検討会議を開催④児童の安全確認の手法や通告に対する初期対応方針を決定

通報・通告等

通報・通告等
市民

情報共有

保育所・こども園・施設・小学校等

③の場
合、個別事
例検討会
議