Вопросник World Rugbyпосле случая серьезной травмы
Заполняется травмированным игроком и (или) тренером вместе сопрашивающим лицом:Используется с любезного разрешения Новогозеландского союза регби

Раздел А: личные данные
1.

Регистрационный номер World Rugby:

2.

Имя:

3.

Дата рождения:4.

Пол (пожалуйста, обведите кружком):5.

Адрес:

6.

Телефон: (домашний)Мужской

Женский

(сотовый)7.

Семейное положение:8.

Иждивенцы:9.

Род занятий: • Текущий:• Предыдущий:10. Каков был ваш вес на момент получения травмы?
11.

Какой ваш текущий вес?

12. Рост на момент получения травмы?
13. К какому региону вы относитесь?
(пожалуйста, поставьте галочку напротив нужного ответа):❏ FORU (Федерация океанских союзов регби)❏ ARFU (Союз регби Азии)❏ NAWIRA (Ассоцияция регби Северной Америки и Вест-Индии)❏ Rugby Europe (Европейская ассоциация регби)❏ CONSUR (Конфедерация регби Южной Америки)❏ Rugby Africa (Конфедерация регби Африки)Пожалуйста, укажите свое этническое происхождение1Вопросник IRB после случая серьезной травмы

Раздел Б: Обстоятельства получения травмы
1.

Как хорошо вы помните события дня, в который вы получили травму?
(пожалуйся, обведите кружком)1 – совсем не помню

2 – смутно

3 – кое-что

4 – хорошо

5 – очень хорошо(Если ответ 1 – совсем не помню, спросите, есть ли свидетели произошедшейтравмы и получите необходимую информацию от них)2.

Дата получения травмы?

3.

В какое время дня была получена травма?

4.

Пожалуйста, укажите уровень матча, в котором вы принимали участие иполучили травму:4a. Пожалуйста, укажите ваш обычный уровень игры, если он отличается отвышеуказанного:5.

Выполнили вы разминку до матча, в котором вы получили травму?
Да ❏6.

Нет ❏Выполнили вы упражнения на растяжку до игры?
Да ❏Нет ❏7.

Своими словами опишите события, которые привели к моменту получения травмы:8.

На каком этапе игры вы получили травму?
(пожалуйста, поставьте галочку напротив нужного ответа)❏ Завал схватки
❏ Во время входа в контакт в схватке❏ В раке❏ В моле
❏ Выполняя захват соперника

❏ Во время захвата соперником
❏ Столкновение
❏ Коридор
❏ Другое8a. Если вы выбрали «другое», пожалуйста, опишите:2Вопросник IRB после случая серьезной травмы
9.

Если травма была получена во время захвата, пожалуйста, предоставьте
дополнительную информацию: (одна клетка в каждом столбце)РольИгрок смячом
Выполняющий
захват игрокИгрок
поддержкиВысотазахватаНаправлениезахватаСкоростьзахватаПоза игрокас мячомигрока с мячомВысокийПереднийВысокая

Стоя на ногахВысокаяСреднийБоковойНизкаяНизкаяНизкаяНизкийЗаднийСтатичныйзахватпрыжке на землюСкоростьВ падении илиСтационарнаяТипзахватаРукамивокруг игрокаАтака плечом(без рук)Вниз головойзахват
Голова былапервой точкойприкосновенияв контактеЗа воротник

Количество выполнившихзахват игроков

вокруг шеи123 или больше

9a. Другая информация имеющая отношение к типу и обстоятельствам захвата.

10. Если травма произошла во время схватки, пожалуйста, предоставьте
дополнительную информацию:Травмы во времяигры в схваткеЗавал

ТолчокВыталкиваниевверхРазворотсхваткиСвоясхваткаСхватка
соперника

10a. Другая информация, имеющая отношение к типу и обстоятельствам схватки:3Вопросник IRB после случая серьезной травмы11.

Если травма произошла во время рака или мола, пожалуйста, укажите
следующую информацию:Рак / мол (уточните)Роль игрокаПоложение тела во время
травмы (если известно)Игрок с мячомНа ногахВыполняющий
захват игрокНе на ногах

Игрок поддержки
11a. Другая информация, имеющая отношение к типу и обстоятельствам рака (мола):12. Была ли получена травма во время грубой или запрещенной игры (например,высокий захват, положение «вне игры» и т.д.)?
Да ❏Нет ❏12a. Если да, пожалуйста, предоставьте дополнительную информацию:12b. Принял ли судья меры?
Да ❏Нет ❏12c. Если да, пожалуйста, опишите:13. В какой позиции вы играли, когда получили травму?

13a. Сколько лет вы играли в этой позиции?
13b. Какую позицию на поле вы предпочитаете?

4