症例・事例報告

加療前後の尿グラム染色で適切な抗菌薬を選択できた
腎盂腎炎の１例
永川要貴1），太田龍一2）3），笠芳紀2）3），服部修三3）

旨：腎盂腎炎は尿路の逆行性感染により惹起される有熱性尿路感染症であり，集合管や腎実質の組織破壊により血流感染を起こし敗血症に陥る。原因微生物の特定には尿培養検査が用いられるが，検査結果が判明するまでに時間を要し，非都市部の中規模病院では人員不足のため，培養結果報告が遅くなり，適切な抗菌薬への切り替えが遅れることがある。今回，高齢者の腎盂腎炎症例に対して尿培養検査の結果が判明する前に加療前後の尿のグラム染色を比較することにより，原因菌の推定や抗菌薬の治療効果の判定を行い，適切な抗菌薬に変更することができた。人員の少ない非都市部の中規模病院ではグラム染色を行うことが適切な抗菌薬を選択・変更には有用と考える。
キーワード：腎盂腎炎，グラム染色，抗菌薬選択（雲南市立病院医学雑誌

背景2017; 14（1）: 41-46）

ことがある。今回，尿培養検査の結果判明前に尿のグラム染色により，原因菌の推定や治療効果の判定を行

腎盂腎炎は尿路の逆行性感染により惹起される有熱

い，適切な抗菌薬へ変更することができた症例を経験

性尿路感染症である。集合管から腎実質に組織破壊がした。加療前後にグラム染色を行うことが適切な抗菌波及することにより血流感染を合併しやすい特徴をも薬の選択につながったため，ここに報告する。

つ。基礎疾患を合併しない急性単純性と糖尿病などの症

基礎疾患を合併する複雑性に分類される1）2）。急性単純例

性尿路感染症ではE. coli が原因菌の約７割を占めるが，88 歳男性

複 雑 性 尿 路 感 染 症 の 原 因 菌 は 様 々 で あ り，extended

主訴：発熱，意識障害

spectrum beta lactamase，以下，ESBL 産生菌などの耐性

病歴：入院当日に工事機械を操縦中に橋から転落し3）菌も増加傾向にある 。治療に関して，empiric therapyて右下肢を受傷し，当院に救急搬送された。右大腿転として広域抗菌薬を選択し，治療開始後３日目を目安

子部貫通骨折の診断で手術が予定された。既往歴は脳に empiric therapy の効果を判定し， 尿や血液培養の検梗塞，高血圧，糖尿病，心房細動，強直性脊椎骨増殖

査結果が判明した時点で可能であればdefinitive therapy症で内服歴はシタグリプチン錠 50mg， アゾセミド錠4）に切り替えることが重要である 。 しかし， 当院のよ30mg， アピキサバン錠５mg， シロスタゾールOD 錠

うな非都市部の中規模病院では尿培養検査の結果判明

200mg， イフェンプロジル錠 40mg， オルメサルタンまで時間を要し，抗菌薬の切り替えに４日以上要する

OD 錠 40mg， テルミサルタン錠 80mg， ファモチジン

１）

島根大学医学部医学科，２）雲南市立病院地域ケア科，３）雲南市立病院内科
著者連絡先：永川 貴 島根大学医学部医学科〔〒 693-0021 島根県出雲市塩冶町 89-1〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
責任著者連絡先：太田龍一 雲南市立病院地域ケア科〔〒 699-1221 島根県雲南市大東町飯田 96-1〕
E-mail: ryuichiohta0120@gmail.com（受付日：2017 年 11 月 22 日，受理日：2018 年２月 28 日）

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雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻第１号（平成 30 年３月）

OD 錠 20mg，レバミピド錠 100mg，プラバスタチン錠が低下し始め，入院９日目のバイタルサインは，体温2.5mg， フェキソフェナジン錠 120mgであった。 入院

37.9℃， 血圧 79/47mmHg， 脈拍 122bpm， 呼吸数 24 回

３日目に，バイタルサインは体温 37.8℃，血圧 112/79／分とショック状態となっていた。 入院 10 日目の血mmHg，脈拍 120 bpm，SpO2 98％（室内気）で，身体液検査，尿検査（表１），細菌検査（表２），尿グラム所見は明らかな異常はなかった。尿検査所見は白血球染色（図１）より，グラム陰性桿菌による腎盂腎炎か（+3）， 糖（－）， 潜血（+1）， 比重 1.007， 混濁（－），

らの敗血症と診断され，クレアチニンクリアランスが尿沈渣白血球 31～50 /HPFであった。 入院４日目に右23.3ml/minと腎機能が低下していたためセフメタゾー

大腿転子部骨接合術が行われた。入院８日目より血圧ル２g/ 日で加療が開始された。入院 11 日目も38 度台の

表１
血算WBC
RBC
HbHct
MCV
MCH
MCHC
RDW
血小板数
MPV
生化学
T-Bil
AST
ALT
ALP
γ-GTP
ChE
TPALB
血清 Gul
T-CHO
UA
BUN
Cre
NaK
CRP
eGFR
PCT
線溶系D-dimer

入院 10 日目検査所見12300
2.89×106
9.7
29.2
101.2
33.5
33.1
14.9
21.6×1049.6/μL
/μL
g/dL％
flpg
g/dL％/μL

2.77440338
37122
5.9
2.1
140
105
11.1
79.3
2.66
144
3.5
15.66
18.4
0.22

mg/dL
IU/L
IU/L
IU/L
IU/L
IU/L
g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mg/dL
ml/min/1.73m2
ng/ml

9.56

mg/ml

表２

血液像
Neu
LyMo
EoBa
Neu 数
Ly 数
尿一般定性（随時尿）白血球
亜硝酸塩
蛋白（定量）
蛋白（濃度）
糖（定量）
Urobilinogen
Urobilinogen
ビリルビン
ケトン体
潜血潜血pH
比重色調
混濁
尿沈渣
赤血球
白血球
扁平上皮
移行上皮
尿細管上皮
無晶性リン酸粘液糸
細菌

入院 10 日目細菌検査

グラム陰性桿菌
尿定量（尿中総細菌）貪食像4+10000
（+）

75.9
11.3
10.2
1.80.89300
1400（+3）
（-）
（+ -）
20（-）
（+2）
4（-）
（-）
（+2）
0.5
6.0
1.014
YELLOW+221～30
無数
0 ～2
3 ～40 ～2（+）
（+）
（+++）

％％
％
％
％/μL/μL

mg/dL

mg/dL

mg/dl

/1/1/5 ～6/1/5 ～643

加療前後の尿グラム染色で適切な抗菌薬を選択できた腎盂腎炎の１例
表３
血算
WBCRBCHb
HctMCV
MCH
MCHC
RDW
血小板数MPV
生化学
T-Bil
AST
ALTALP
γ-GTP
ChETP
ALB
血清 GulT-CHO
UA
BUN
CreNaK
CRP
eGFR
線溶系
D-dimer

入院 12 日目検査所見

12800
2.64×106
8.8
27.0
102.2
33.5
32.7
15.8
26.4×104
9.1/μL/μL
g/dL％
ﬂpg
g/dL％
/μL

1.8
50
33276
34

mg/dL
IU/L
IU/L
IU/L
IU/L
IU/L
g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mEq/L
mg/dL
ml/min/1.73m2

116

49.8
1.86
146
3.5
11.2
27.2

mg/ml

血液像
Neu75.3
Ly
13.1
Mo8.4
Eo2.7
Ba
0.5
Neu 数
9600
Ly 数1700
尿一般定性（随時尿）
白血球
（+3）
亜硝酸塩
（+2）
蛋白（定量）（+1）
蛋白（濃度）
30
糖（定量）
（+ -）
Urobilinogen
NormalUrobilinogen4
ビリルビン（-）
ケトン体（-）
潜血（+2）
潜血
0.2
pH
6.0
比重1.016
色調
YELLOW混濁+1
尿沈渣
赤血球
11 ～20
白血球
無数
扁平上皮
0 ～2
移行上皮
尿細管上皮
無晶性リン酸
粘液糸
細菌
（+++）

図１ 入院 10 日目尿グラム染色，倍率 1000 倍▷：グラム陰性中桿菌，▶：グラム陰性小桿菌％％％％％/μL/μL

mg/dL

mg/dL

mg/dl

/1/1/5 ～6/1/5 ～644

雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻

第１号（平成 30 年３月）

図２ 入院 12日目尿グラム染色（×100, oil immersion ﬁeld）▶：グラム陰性小桿菌

図３ 入院 13 日目尿グラム染色（×100, oil immersion ﬁeld）

発熱と頻脈が続き，入院 12 日目に尿グラム染色によりな中規模病院では培養検査結果を入手するまで更に時菌幅の細いグラム陰性桿菌が同定されたため（図２），間を要することがある。本症例では尿グラム染色を行

Escherichia. coliとPseudomonas. aeruginosaの共感染にようことで原因菌の推測を試みた。入院 10 日目に行ったる腎盂腎炎と考え，Pseudomonas. aeruginosaにも適応

尿グラム染色の結果，グラム陰性中桿菌と小桿菌を検のあるタゾバクタム／ピペラシリンに変更し，投与量出した（図１）。E.coli のグラム染色の特徴は，直線型はクレアチニンクリアランスが 34.6 ml/minであったこのグラム陰性中桿菌で， 染色性が良いことである。P.とより９g/ 日とした。入院 13 日目の尿グラム染色ではaeruginosaのグラム染色の特徴は， 湾曲したグラム陰白血球のみであり（図３）， グラム陰性桿菌は消失し性小桿菌で，菌体が少し丸く，腸内細菌と比較して菌た。尿グラム染色を行った後，同日に判明した尿培養幅が小さいものが多く，腸内細菌と比べて薄く染まる

検 査 で は，Pseudomonas. aeruginosa，Escherichia. coliという点が挙げられる。E. coli には ESBLを産生する菌が検出され，薬剤感受性（CMZ, TAZ/PIPC）はそれぞが存在し治療に難渋することから， 今回 ESBL 産生菌れ（＞32, S≦16 ），（S≦16, S≦16）であった。その後の可能性を考え，セフメタゾール２g/ 日を選択し治療解熱し全身状態が改善した。

を開始した。入院 11 日目に全身状態の変化を認めず治考療失敗を疑い，入院 12 日目に尿グラム染色を行ったと

察

ころ， グラム陰性小桿菌を検出した（図２）。 この結本症例の経過から，尿グラム染色で腎盂腎炎の原因果よりE. coliとP. aeruginosaの共感染による腎盂腎炎と菌の推定や抗菌薬の治療効果の判定を行い，適切な抗考え，P. aeruginosa にも適応のあるタゾバクタム／ピ菌薬を選択することの重要性が再認識される。

ペラシリン９g/ 日に変更した。入院 13 日目に行った尿複雑性尿路感染症の原因菌は様々だが，通常は尿路グラム染色では， 菌の消失を確認した（図３）。 そのに移動した腸のグラム陰性桿菌が主体である。E. coli

後同日に尿培養検査の結果が判明し， 検体から E. coliが主たる原因菌ではあるが，P. aeruginosa，Klebsiellaと P. aeruginosa が検出され， どちらもタゾバクタム／属，Proteus 属，Serratia 属，Providencia 属 も 原 因 菌 とピペラシリンには感受性を示したものの，P. aeruginosa5）6）

なりうる。菌毎に抗菌薬に対する感受性が異なるため，原因菌を同定することが必要である。原因菌の同7）はセフメタゾールには感受性が低い結果であった。
今回，初期診療中に尿グラム染色を行うことで尿培定には尿培養検査が用いられるが ， 検査結果は検体養検査の結果が判明する前に，原因菌の推定や抗菌薬提出後 24 時間以降でないと判明しない。 特定の微生の治療効果の判定を行い，適切な抗菌薬を選択し治療物を同定するには，さらに 24 時間を要し，当院のようすることできた。加療前後のグラム染色は，原因菌の加療前後の尿グラム染色で適切な抗菌薬を選択できた腎盂腎炎の１例

45

推定や治療効果の判定に迅速かつ適時に寄与し，適切type 131（ST131 ）subclone H30 as an emergent

な抗菌薬の選択につながると再認識した。

multidrug-resistant pathogen among US veterans. Clin結語

Infect Dis. 2013; 57（9）: 1256-1265.
４）Lee SS, Kim Y, Chung DR. Impact of discordant

加療前後に尿グラム染色を行うことで，腎盂腎炎のempirical therapy on outcome of community-acquired

原因菌を推定し，適切な抗菌薬を選択することができ

bacteremic acute pyelonephritis. J Infect. 2011; 62:る。

159-164.

参考文献
１）Ishikawa K, Matsumoto T, Yasuda M, et al. The
nationwide study of bacterial pathogens associated５）Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections.
Infect Dis Clin North Am. 1987; 1（4）: 823-854.
６）Nicolle LE. Catheter-related urinary tract infection.
Drugs Aging. 2005; 22（8）: 627-639.

with urinary tract infections conducted by the Japanese

７）Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al.; Infectious

Society of Chemotherapy. J Infect Chemother. 2011;

Diseases Society of America, European Society for

17: 126-138.

Microbiology and Infectious Diseases. International

２）Matsumoto T, Hamasuna R, Ishikawa K, et al.

clinical practice guidelines for the treatment of acute

Nationwide survey of antibacterial activity against

uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women:

clinical isolates from urinary tract infections in JapanA 2010 update by the Infectious Diseases Society of（2008）. Int J Antimicrob Agents. 2011; 37: 210-218.

America and the European Society for Microbiology

３）Colpan A, Johnston B, Porter S, et. al. VICTORY

and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011; 52（5）:（Veterans Influence of Clonal Types on Resistance:Year 2011 ）Investigators. Escherichia coli sequencee103-120.

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雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻

第１号（平成 30 年３月）

A case of pyelonephritis successfully managed with appropriate usageof antibacterial drugs guided by gram stain
Takashi Egawa1）, Ryuichi Ohta2）3）, Yoshinori Ryu2）3）, and Shuzo Hattori3）

Abstract: Pyelonephritis is retrograded urinary tract infection with high fever and causes urosepsis bydestroying collecting tubes and parenchyma of a kidney. Urine culture provides microbial information withsusceptibility data, but it takes time for detecting the result and leads delayed treatment especially in a rural
hospital due to the shortage of workforce. We were able to estimate bacteria causing pyelonephritis and judge theeffectiveness of our treatment and change an appropriate antibacterial drug by comparing urine gram stain before
and after our treatment earlier than getting the culture results. Urine gram stain is helpful in guiding the choice ofappropriate antibacterial drugs pending culture results in a rural hospital with few personal.
Key words: pyelonephritis; Gram stain; antibacterial drug selection１）

Shimane University Medical School, ２）Department of community care, Unnan City Hospital, ３）Department of internal
medicine, Unnan City HospitalFirst Author: Takashi Egawa, Shimane University Medical School〔466 Enya-cho, Izumo, Shimane 693-0021, JAPAN〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
Correspondence: Ryuichi Ohta, Department of community care, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan, Shimane699-1221, JAPAN〕
E-mail: ryuichiohta0120@gmail.com
Telephone: 0854-47-7500 / Fax: 0854-47-7501