政策支援加入要件不該当届出書（様式第５号）

各政策支援区分に該当する者であることの申出書及び後継者指定書

処 理 コ ー ド3411

013411

02

独立行政法人
農業者年金基金
御中（記(1) 農業者年金
被保険者証の記号番号

記入方法号）（フリガナ）（番ﾉｳﾈﾝﾀﾛｳ

農年太郎

被保険者氏名記入方法をよくお読みになり、黒のボールペンで、楷書で年

(3)
生年月日

昭和
平成

(4)

2
3

月

4

年

6 月 23 日

1

この届出書に添えて提出しなければならない書類

2

34-

5

67

2

3

1

(フリガナ) ﾄｳｷﾖｳﾄ

所

東京都

ﾐﾅﾄｸ

ﾆｼｼﾝﾊﾞｼ

1-6-21

港区

西新橋

１－６－２１政件
不2 政策支援加入区分５を選択した該方にあっては、政策支援を申出し政策支援要件が不該当となった事由に当た方とこの方を後継者として指定ついて、該当する項目に○をしてくだ 届した方との親族関係が確認できる
さい。
戸籍謄（抄）本又は住民票の写し出書(5) 適用を受けていた

1

政策支援区分(6) 不該当となった事由が生じた
年月日

2

34年

平成 3
令和 ４

5

私は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告の承認申請書を提出｝しており、私の平成・令和

2

私は、

1

私は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告の承認申請書を提出｝しており、私の平成・令和

2

私は、港区

市町村から農業経営改善計画（平成・令和

23年月 3

１

年の農業所得の額は、900万円以下です。

日から５年間）の認定を受けました。

市町村から青年等就農計画の認定を受けました。【農業経営開始日（平成・令和年の農業所得の額は、900万円以下です。

年月日）】

1

私は、の｛□直系卑属／□配偶者｝であり、かつ、この者と家族経営協定を締結しており、年間日農業に従事しています。

2

私が家族経営協定を締結している相手方は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが平成・令和年年月日から５年間）／□出｝しており、｛□市町村から農業経営改善計画（平成・令和【農業経営開始日（平成・令和年月日）】｝の認定を受けたものです。

3

家族経営協定の相手方から平成・令和

1

私は、｛□
市町村から農業経営改善計画（平成・令和年月日から５年間）の認定を受け、私の平成・令和
業所得は９００万円以下です。／｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告の承認申請書を提出｝しており、私の平成・令和の額は９００万円以下です。｝

2

私は、この申出を行った日から３年を経過した日において青色申告者及び農業経営基盤強化促進法に規定する認定農業者のいずれにも該当する者となることを約束します。

月日に青色申告の承認申請書を提市町村から青年等就農計画

年に私に支払われた給与等の額は、９００万円以下です。
年の農年の農業所得

月

同意書欄は、区分１、区分２及び区分４に変更す

6日

０ 4 0 6 １ ２

60

(7)

翌年以降の保険料の前納

１．申し出ます２．申し出ません2

5

青色申告者でなくなった。（区分１、２、４の者）

62 家族経営協定から脱退した、家族経営協定が破棄された、又は家族経営協定の効力が失われた。（区分３の者）
63 青色申告者かつ認定農業者になることの約束を達成した。（区分４、５の者）
(8)
不該
当とな

65 家族経営協定の相手方である経営主が、不該当事由の６０又は７１に該当した、又は経営継承（経営移譲）を行った。
（区分３の者）

5【後継者指定書】

上記の申出者を後継者として指定したことに相違ありません。

後継者指定者氏名｝で囲んだ部分は、該当する方の□に○を記入してください。

同意欄

66 認定就農者と認定された時から5年を経過した。（区分２の者）

区分１、区分２、区分４に変更される方のみが対象です。

67 家族経営協定の相手方である経営主が、不該当事由の６６に該当した。（区分３の者）
25 特例脱退一時金を受給した。（区分６の者及び昭和３７年１月２日生まれ以前の区分１～５の者）

68 平成１６年１２月３１日を経過した。（区分６の者）
69 政策支援を受けることのできる期間が満了した。（区分１～５の者）
74 保険料未納分の時効が完成し、２０年以上の保険料納付済期間等が見込めなくなった。（区分１～５の者）
70 その他（

2

１万円

１万４千円

（１万円）

（６千円）

１万円

１万４千円

１万円

１万４千円

（１万円）

（６千円）

（１万円）

（６千円）

基金）

4

政策支援区分

5

平成
令和

３５歳以上

１万６千円

１万４千円

（政策支援額）

（６千円）

（４千円）

（６千円）

基金
記
入欄

（注）：農業所得又は給与等の額は、その政策支援を申し込んだ日が１月１日～３月３１日の場合は前々年所得又は給与等の額、４月１日～１２月３１日の場合は前年所得又は給与等の額となります。

（区分3が不該当となった場合の記入欄）(12) 経営主の青色申告廃業日

平成令和

年

月日

(13)

加入者の青色申告開業日★
(16)
都道府県・ 市区町
村コード
確
認す
れ
ば

年

月

平成
令和にレをしてくだ
さい

受付
印

日

×

年

（注）： (8)欄の不該当となった事由が「65」に該当したときに記入してください。
なお、この届出書の提出年月日に青色申告の廃業届及び青色申告の開業届を提出していなかった場合は未記入で結構です。

月日

ＴＥＬ

×
青色申告の状態

３５歳未満日令和

等が９００万円以下であること。

１万４千円

月

確認しました。

・ 農業所得の額が９００万円以下 ・ 親などから支払いを受けた給与

本人負担
保険料月額

年

３４

農
政策支援加入のできる保険料納付済期間等✓
政策支援加入区分３の要件を満たしていること業が見込めること
委員✓
政策支援加入区分１の要件を満たしていること
政策支援加入区分４の要件を満たしていること
会
記
政策支援加入区分２の要件を満たしていること
政策支援加入区分５の要件を満たしていること
入・
確 この申出を行った者は農業者年金被保険者資格を有すること
認及び申出に係る政策支援区分に応じた要件該当者であることを欄

・ 認定農業者又は青色申告者の ・ 農業を営む者（政策支援区分１又は２の者を除く）の直系卑属の後継者でいずれか一方に該当する者であって、３５歳に到達（２５歳未満の者はあって、３年を経過した日におい１０年経過）した日において政策支援て政策支援区分１になることを約区分１になることを約した者であること。
政策支援要件した者であること。

であること。

－。

３５歳以上

・ １又は２の者から支払を受けた Ｊ・ 農業所得の額が９００万円以 給与等が９００万円以下である Ａ下であること。
こと。
農
３５歳未満
３５歳以上
３５歳未満
３５歳以上
委→

３５歳未満

－

（認定農業者は認定開始日、認定就農者は農業経営開始日）

3→（政策支援額）(15) 年月日

届書
・ 認定農業者及び青色申告 ・ 認定就農者（認定を受けた ・の政策支援区分１又は２の者と日から５年以内）及び青色者の両方に該当している者
家族経営協定を締結した配偶 流申告者の両方に該当していであること。
れ者又は直系卑属であること。
る者であること。

1以下であること。
本人負担
保険料月額

ＴＥＬ円

私は(6)の時点において35歳未満であり、政策支援相当者ではありません。

・ 農業所得の額が９００万円(11)0（

政策支援要件0付印★

(10) 届出時の状態（35歳未満、10,000円19,000円選択）政策支援区分

0

独立行政法人農業者年金基金 御中

記入欄）

保険料月額

✔

政策支援加入に変更する場合に該当各市区町村から地方税関係情報の提供を受けることとしています。
する区分に○をしてださい。
地方税関係情報を取得することに同意されない場合は、農業所得のわかる書類（確定申告書の控えの写し等）を添付していただく必要があります。
また、その政策支援加入要件について満たしていることを申出書欄に記入してください（政策支援の加入要※※
機関 種別 都道府県団体コード
支所コード
個人番号
件を満たしていることがわかる書類(14) 整理番号の添付があったときは、申出書欄の J
1受A記入は不要です）。

（通常保険料の申出欄）(9) 通常加入欄

私は、農業者年金基金が保険料の額の特例要件を確認するために、地方税関係情報を取得することに同意します。

保険料の額の特例の適用を受けるためには、農業所得の状況等を確認させていただく必要があります。このため農業者年金基金では、36 青色申告者かつ認定農業者になることを約束した日（１０年）を経過した。（区分５の者）

政策
支援区分
申出欄

私は、この申出を行った日から３５歳に達する日又は１０年経過した日のいずれか早い日において青色申告者及び認定農業者のいずれにも該当するる書類を添付してください。
者となることを約束します。

64 農業を営む者の後継者でなくなった、又は直系卑属でなくなった。（区分５の者）

35 青色申告者かつ認定農業者になることを約束した日（３５歳）を経過した。（区分５の者）(9)において１万円～１万９千円を選択した方は、チェックシートを自己点検し、(10)に〇を付してください。

また、同意されない場合は、農業所得を確認でき

4

注） ｛

34 青色申告者かつ認定農業者になることを約束した日を経過した。（区分４の者）

通常加入に変更する場合に、２万円～６万７千円までの千円単位で記入してください。

3

71 認定農業者の認定期間を満了し、その月のうちに再認定を受けなかった。（区分１、４の者）

た事
由

4 政策支援加入区分１、2又は4を選択した方のうち、青色申告はまだ行っていないが、青色申告の承認申請書を税務署に提出している方にあっては、青色申告の承認申請書の写し

私は、農業を営む者であるの直系卑属であり、年間日農業に従事しています。
る方で基金が個人番号を利用して地方税関係情報
1に掲げる農業を営む者は、｛□青色申告者（青色申告の承認申請書提出者を含む）ではありません。／□青色申告者（青色申告の承認申請書提出者を含む）であるものを取得することに同意する場合に□にチェックしの、てください。
農業経営基盤強化促進法に規定する認定農業者又は認定就農者ではありません。｝
なお、記入の際は必ず自ら記入してください。
1に掲げる農業を営む者から平成・令和年に私に支払われた給与等の額は、９００万円以下です。

1

59 農業所得又は給与等の額が900万円を超えた。（区分１～５の者）

っ

3 政策支援加入区分1、2又は4を選択した方のうち、同意欄に同意されていない方にあっては、農業所得を確認できる該当年の確定申告書の写し等区分３が不該当となった事由が(8)欄の65だった場合で、この届出書を提出した日現在、経営主が青色申告を廃業し、加入者が開業する届出を税務署に行っているときに、その年月日を記入してください。

各政策支援区分に該当する者であることの申出書等
1

4

1 政策支援加入区分３を選択した
策(8)欄の事由によって、政策支援要件が方にあっては、家族経営協定書不該当となった年月日を記入してくださ支の写し及び家族経営協定書を締い。 結した方との親族関係が確認で援きる戸籍謄（抄）本又は住民票の要写し(9)において１万円～１万９千円を選択した方は、別紙のチェックシートにより必ず自己点検し、(10)に〇を付してください。

1号）

日

5 9 1 0 0

郵便番号住令和1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2(2)現在適用を受けている（政策支援要件不記入してください。
該当になる日まで受けていた）政策支援
区分1～6について、該当する項目に○をしてください。

区分提出年月日

私は適用を受けていた政策支援加入の要件が、以下により不該当となったため、独立行政法人農業者年金基金法の規定により以下について届出ます。併せてこれまで適用を受けていた特例保険料をうけることのできる資格を喪失した月以降の保険料について下記により申出ます。

認定コード

1

102

青色申告開始年

同意の有無

平成・令和1年0受付
印－－