記入例

建物状況調査の結果の概要（重要事項説明用）【木造・鉄骨造】

作成日
建物名称

札工

所在地

北海道札幌市中央区南**条東**丁目＊-＊（共同住宅の場合）

マンション
等の名称

構造種別

■ 木造

20**年**月**日

検太郎様邸■ 住居表示□ 地名地番

建
部屋番号号室

物

階数

地上

□ 鉄骨造

2 階・地下□ その他（混構造等）

階

延床面積

150.33

本調査の実施日

20**年**月**日

調査の区分■ 一戸建ての住宅（□ 共同住宅等

劣化事象等の有無

建物状況調査基準に基づく劣化事象等の有無■有（下の『各部位の劣化事象等の有無』欄も記入すること）

建

□ 住戸型

□ 住棟型

＜構造耐力上主要な部分に係る調査部位＞

物
有況

査

各部位の劣化事象等の有無※調査対象がない部位は二重線で隠すこと

基礎
土台及び床組床柱及び梁
外壁及び軒裏バルコニー
内壁
天井■ □ □□ ■ □■ □ □□ ■ □□ ■ □□ ■ □□ ■ □□ ■ □小屋組□ □ ■（蟻害）□ ■ □（腐朽・腐食）□ ■ □（配筋調査）□ ■ □（コンクリート圧縮強度）□ □ □調査実施者の氏名

札幌

調査実施者への講習の実施講習機関名及び修了証明書番号

公益社団法人 日本建築士連合会

建築士資格種別■ 一級

建築士登録番号

国土交通

所属事務所名株式会社 サッコウケン

建築士事務所登録番号

北海道□無＜雨水の浸入を防止する部分に係る調査部位＞
劣化事象等

無 調査できなかった

その他

建物状
況調
査
実施者）

劣化事象等

状

調

㎡

有外壁
軒裏
バルコニー
内壁
天井
小屋組
屋根

無 調査できなかった

□ ■ □
□ ■ □
□ ■ □□ ■ □■ □ □□ □ ■■ □ □調査対象がない部位（構造種別、規模、調査の区分により調査対象でない場合を含む）・・・二重線

依頼者の同意がなく調査していない・・・「不実施」と記載

央太

□ 二級

第***********号■ 大臣登録□ 知事登録

第*******号

知事登録

第石****号□ 木造※裏面があります。

建物状況調査の結果の概要（重要事項説明用）の参考資料■建物状況調査の内容
本調査は、既存住宅状況調査方法基準（平成29年国土交通省告示第82号）に適合する既存住宅状況調査であり、調査対象となる住宅について、目視を中心とした非破壊調査により、劣化事象等の状況を把握するものです。
そのため、本調査では次の行為は行っておりません。
① 設計図書等との照合をすること② 現行建築基準関係規定の違反の有無を判定すること③ 耐震性や省エネ性等の住宅にかかる個別の性能項目について当該住宅が保有する性能の程度を判定すること④ 劣化事象等が建物の構造的な欠陥によるものか否か、欠陥とした場合の要因が何かといった瑕疵の有無または原因を判定すること■建物状況調査の結果の概要（重要事項説明用）についての注意事項
１．本調査結果は瑕疵の有無を判定するものではなく、瑕疵がないことを保証するものでもありません。
２．本調査結果の記載内容について、調査時点からの時間経過による変化がないことを保証するものではありません。
３．住宅には、経年により劣化が生じます。本調査結果の判定をもって、住宅の経年による通常の劣化が一切ないことを保証するものではありません。なお、住宅に生じている経年劣化の状態は過去のメンテナンスの実施状況等により異なります。
４．本調査結果は建築基準関係法令等への適合性を判定するものではありません。
５．本調査結果の一部または全部を、無断で複製、転載、加工、模造及び偽造することを禁じます。
６．本調査結果を依頼主に無断で第三者が利用することを禁じます。また、本調査の受任者は、既存住宅売買瑕疵保険の申請を目的として、本調査結果を委任者の承諾等を得て住宅瑕疵担保責任保険法人へ提出することがあります。
７．本調査と付随して行われる業務およびサービス（仲介・媒介およびリフォーム工事等）に係る調査概要、費用の見積り
ならびに改修工事の方法等が提示される場合は、その内容と本調査結果とは関係ありません。
8．本調査結果は、既存住宅瑕疵担保責任保険に加入したことを証するものではありません。既存住宅瑕疵担保責任保険の加入にあたっては、別途手続きが必要です。

※表面があります。

【木造・鉄骨造】（第1面）

既存住宅状況調査
調査報告書

記入例

作成日

建物名称

札工

検太郎

20**年**月**日
様邸

調査依頼主

会社名・担当者

札工

検太郎

様

調査立会者

会社名・担当者

札工

検太郎

様

建物状況調査の結果の概要（調査報告書用）【木造・鉄骨造】
（第2面）

作成日
建物名称

札工

所在地

北海道札幌市中央区南**条東**丁目＊-＊（共同住宅の場合）

マンション等の名称

構造種別

■ 木造

20**年**月**日

検太郎

様邸■ 住居表示□ 地名地番

建
部屋番号号室物

階数

地上□ 鉄骨造

2 階・地下□ その他（混構造等）

階

延床面積150.33本調査の実施日

20**年**月**日

調査の区分■ 一戸建ての住宅（□ 共同住宅等劣化事象等の有無

建物状況調査基準に基づく劣化事象等の有無（下の『各部位の劣化事象等の有無』欄も記入すること）

建

□ 住戸型

□ 住棟型

＜構造耐力上主要な部分に係る調査部位＞㎡）■有□無＜雨水の浸入を防止する部分に係る調査部位＞

物
劣化事象等状

有劣化事象等

無 調査できなかった

有無 調査できなかった

況

基礎

■ □ □

外壁

□ ■ □調土台及び床組□ ■ □軒裏□ ■ □床■ □ □

バルコニー □ ■ □

柱及び梁

□ ■ □

内壁

□ ■ □

外壁及び軒裏

□ ■ □

天井

■ □ □

バルコニー
内壁
天井
小屋組
その他
（蟻害）
（腐朽・腐食）（配筋調査）（コンクリート圧縮強度）

□ ■ □
□ ■ □
□ ■ □□ □ ■小屋組屋根□ □ ■■ □ □査各部位の劣化事象等の有無※調査対象がない部位は二重線で隠すこと建物状
況
調査
実
施者

□ ■ □
□ ■ □□ ■ □□ □ □調査実施者の氏名

札幌

調査実施者への講習の実施講習機関名及び修了証明書番号

公益社団法人 日本建築士連合会

建築士資格種別■ 一級

建築士登録番号

国土交通

所属事務所名株式会社 サッコウケン

建築士事務所登録番号

北海道

耐震性に関する書類の確認

調査対象がない部位（構造種別、規模、調査の区分により調査対象でない場合を含む）・・・二重線
依頼者の同意がなく調査していない
・・・「不実施」と記載

央太

□ 二級

第***********号■ 大臣登録□ 知事登録

第*******号

知事登録

第石****号□ 木造□ 適合 □ 不適合 ■ 不明

確認した書類の名称無し

【木造・鉄骨造】

（第3面）

注意事項等
■建物状況調査の内容（共通事項）
本調査は、既存住宅状況調査方法基準（平成29年国土交通省告示第82号）に適合する既存住宅状況調査であり、調査対象となる住宅について、目視を中心とした非破壊調査により、劣化事象等の状況を把握するものです。
そのため、本調査では次の行為は行っておりません。
① 設計図書等との照合をすること② 現行建築基準関係規定の違反の有無を判定すること③ 耐震性や省エネ性等の住宅にかかる個別の性能項目について当該住宅が保有する性能の程度を判定すること④ 劣化事象等が建物の構造的な欠陥によるものか否か、欠陥とした場合の要因が何かといった瑕疵の有無または原因を判定すること■建物状況調査の結果の概要（調査報告書用）についての注意事項（共通事項）
１．本調査結果は瑕疵の有無を判定するものではなく、瑕疵がないことを保証するものでもありません。
２．本調査結果の記載内容について、調査時点からの時間経過による変化がないことを保証するものではありません。
３．住宅には、経年により劣化が生じます。本調査結果の判定をもって、住宅の経年による通常の劣化が一切ないことを保証するものではありません。なお、住宅に生じている経年劣化の状態は過去のメンテナンスの実施状況等により異なります。
４．本調査結果は建築基準関係法令等への適合性を判定するものではありません。
５．本調査結果の一部または全部を、無断で複製、転載、加工、模造及び偽造することを禁じます。
６．本調査結果を依頼主に無断で第三者が利用することを禁じます。また、本調査の受任者は、既存住宅売買瑕疵保険の申請を目的として、本調査結果を委任者の承諾等を得て住宅瑕疵担保責任保険法人へ提出することがあります。
７．本調査と付随して行われる業務およびサービス（仲介・媒介およびリフォーム工事等）に係る調査概要、費用の見積りならびに改修工事の方法等が提示される場合は、その内容と本調査結果とは関係ありません。
8．本調査結果は、既存住宅瑕疵担保責任保険に加入したことを証するものではありません。既存住宅瑕疵担保責任保険の加入にあたっては、別途手続きが必要です。

■本調査結果についての注意事項（個別事項）
１．調査対象となった住宅の売買、交換または賃借（以下「売買等」という。）を行う場合には、本調査結果を、当該売買等に係る宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第３５条の規定による重要事項の説明等（以下「重要事項説明等」という。）に用いるため、当該売買等を媒介する宅地建物取引業者に提供することがあります。

【木造・鉄骨造】

（第4面）

もくじ面

部位

調査方法基準5【1】

基礎（構造）

6【2】

土台・床組（構造）

6

【3】

床（構造）

7

【4】

柱及び梁（構造）8【5】

外壁及び軒裏（構造）【6】

バルコニー（及び共用廊下）（構造）【7】内壁（構造）

10【8】

天井（構造）

10【9】

小屋組（下屋部分を含む）（構造）

11

【10】

蟻害・腐朽等（構造）

12

【11】

鉄筋探査（構造）12【12】コンクリート圧縮強度（構造）

13

【13】

外壁（雨水）

13【14】

軒裏（雨水）【15】

バルコニー（及び共用廊下）（雨水）【16】

内壁（雨水）

14【17】

天井（雨水）

14【18】

小屋組（雨水）14【19】

屋根（雨水）【20】

耐震性に関する書類の確認【21】

調査時の状況

【22】

オプション設備配管【給水・給湯管】【排水管】【換気ダクト】【23】

オプション給排水設備・電気設備・ガス設備

99第5条
第7条
関連

131315第6条
第8条
関連第11条関連

161717－

【木造・鉄骨造】

調査の結果【1】基礎（第5面）

劣化事象等（ ■ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部・内部【1】基礎調査項目
仕上げの種類の確認（1）幅0.5㎜以上のひび割れ

確認内容
□ア
■イ
□ウ
□ア
■イ（2）深さ20㎜以上の欠損□ア■イ（3）コンクリートの著しい劣化□ア■イ（4）さび汁を伴うひび割れ
又は欠損（白華を含む）■ア□イ（5）鉄筋の露出□ア■イ

コンクリート直仕上げ
モルタル仕上げその他の塗り仕上げ
その他の仕上げ無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れが確認された場所
□ 東面
■ 西面
□ 南面
□ 北面
ｂ．最大のひび割れ幅
0.7（）㎜無し
有り（下表に記入）
ａ．欠損が確認された場所
□ 東面
■ 西面
□ 南面
□ 北面
ｂ．最大欠損の深さ
38（）㎜無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所
□ 東面
□ 西面
■ 南面
□ 北面
ｂ．広範囲に及ぶひび割れの有無
■ア
ない
□イ
ある
c． 広範囲に及ぶ欠損の有無
■ア
ない
□イ
ある無し
有り（下表に記入）
ａ．さび汁を伴うひび割れ又は欠損が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
無し
有り（下表に記入）
ａ．鉄筋の露出が確認された場所
□ 東面
□ 西面
■ 南面
□ 北面

1.内部からみた基礎は、床下点検口からライトを当てて目視で確認できる範囲で確認した。
2.鉄筋の露出位置は、別図のとおり。露出状況は、別添写真を添付。

備考

調査用並べ順1【木造・鉄骨造】

（第6面）

調査の結果

【2】土台・床組劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし
（構造）

調査の結果

【3】床（構造） 劣化事象等（ ■ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

内部【2】土台・床組（構造）調査項目（1）著しいひび割れ、劣化又は欠損確認内容
■ア
□イ

内部無し
有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅（）㎜【3】床（構造）調査項目（1）著しいひび割れ、劣化又は欠損確認内容■ア□イ（2）著しい沈み■ア□イ（3）6/1,000以上の傾斜（凹凸の少ない仕上げによる床の表面における2点（３ｍ程度離れているものに限る）の間を結ぶ直線の水平面に対する角度をいう。）□ア■イ無し有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい沈みがある場所（無し
有り（下表に記入）
ａ．最も傾きがある場所
2階 東側 洋室
（ｂ．当該部分の傾斜8（）/1,000

1.床の傾斜（8/1,000）については、2階東側洋室にて確認された。（写真を添付）
2.土台・床組ついては、1階の床下点検口からライトを当てて、目視で確認できる範囲で確認した。

備考

調査用並べ順）8）））【木造・鉄骨造】【4】柱及び梁（構造）調査の結果

劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部・内部【4】柱及び梁（構造）調査項目（1）柱の著しいひび割れ、劣化又は欠損確認内容■ア□イ※鉄骨造の場合、溶接部分の劣化・防錆塗装の劣化（はがれ）等を含む（2）柱における6/1,000以上の傾斜（凹凸の少ない仕上げによる壁の表面と、その面と垂直な鉛直面との交差する線（２ｍ程度以上の長さのものに限る。）の鉛直線に対する角度をいう。）（3）梁の著しいひび割れ、劣化又は欠損

■ア
□イ

■ア□イ

※鉄骨造の場合、溶接部分の劣化・防錆塗装の劣化（はがれ）等を含む（4）梁の著しいたわみ

■ア
□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．柱の最も傾きがある場所（ｂ．当該部分の傾斜（）/1,000無し
有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．著しいたわみが確認された場所（

劣化事象に当たらないが、梁の一部に背割れが確認された。
たわみ等の劣化事象はなかった。

備考

調査用並べ順（第7面）7））））

【木造・鉄骨造】【5】外壁及び軒裏（構造）

調査の結果

（第8面）

劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部【5】外壁及び軒裏（構造）調査項目

仕上げの種類の確認

確認内容
■ア
□イ
□ウ□エ■ア□イ

乾式仕上げ（サイディングボードその他）（Ⅰに記入）
タイル仕上げ（湿式工法）（Ⅱに記入）
塗壁仕上げ等（Ⅲに記入）
その他の仕上げ（Ⅰ～Ⅲに記入）無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜

Ⅰ．乾式仕上げの場合（2）複数の仕上げ材にまたがる
ひび割れ又は欠損■ア□イ（3）金属の著しい錆び
又は化学的侵食■ア□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面

（1）外壁等下地材まで到達する
ひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落【各仕上げ共通】

Ⅱ．タイル仕上げ（湿式工法）の場合（2）複数の仕上げ材にまたがる□ア
ひび割れ又は欠損□イ（3）仕上げ材の著しい浮きⅢ．塗壁仕上げ等の場合（2）仕上げ材の著しい浮き備
考調査用並べ順

2

□ア
□イ

□ア
□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
無し
有り（下表に記入）
ａ．著しい劣化が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面

□ 北面

【木造・鉄骨造】（第9面）【6】バルコニー劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし
（構造）

調査の結果

【7】内壁（構造）調査の結果

劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部・内部【6】バルコニー（及び共用廊下）（構造）調査項目（1）支持部材又は床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化確認内容
■ア
□イ

内部無し
有り（下表に記入）
ａ．支持部材又は床の著しいぐらつき、ひび割れ又は劣化が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
ｂ．最大のひび割れ幅（）㎜【7】内壁（構造）調査項目（1）内壁下地材まで到達する
ひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落（2）壁における6/1,000以上の傾斜（凹凸の少ない仕上げによる壁の表面と、その面と垂直な鉛直面との交差する線（２ｍ程度以上の長さのものに限る。）の鉛直線に対する角度をいう。）

確認内容
■ア
□イ

■ア
□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜
無し
有り（下表に記入）
ａ．壁の最も傾きがある場所（ｂ．当該部分の傾斜（）/1,000））

内壁について、クロスのはがれが2階西側洋室に確認されたが、下地材まで達するひび割れ等は見当たらなかった。

備考

調査用並べ順4【木造・鉄骨造】 （第10面）

調査の結果【8】天井（構造）劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【9】小屋組（構造）劣化事象等（ □ 有り □ 無し ■ 調査できなかった） □ 対象部位なし

内部【8】天井（構造）調査項目（1）天井下地材まで到達する
ひび割れ、欠損、浮き、はらみ又は剥落

確認内容
■ア
□イ

内部無し
有り（下表に記入）
ａ．ひび割れ等が確認された場所（【9】小屋組（下屋部分を含む）（構造）調査項目（1）小屋組（下屋部分を含む）の著しいひび割れ、劣化又は欠損確認内容□ア□イ※鉄骨造の場合、溶接部分の劣化・防錆塗装の劣化（はがれ）等を含む無し
有り（下表に記入）
ａ．著しいひび割れ、劣化又は欠損が確認された場所（ｂ．最大のひび割れ幅又は最大欠損の深さ（）㎜

小屋組については、小屋裏点検口など小屋裏を覗ける箇所がなかったため、確認ができなかった。
※

既存住宅売買瑕疵担保責任保険の適用を希望する場合、小屋裏点検を実施することが必要である。

備考

調査用並べ順）5）

【木造・鉄骨造】 （第11面）【10】蟻害・腐朽等（構造）調査の結果劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部・内部【10】蟻害・腐朽等（構造）調査項目
床下天井点検口等の有無（1）著しい蟻害

確認内容□ア■イ■ア□イ※鉄骨造の場合、調査不要（2）著しい腐朽・腐食等

■ア
□イ無し
有り
無し
有り（下の（）内を記入）
ａ．蟻害が確認された場所（無し
有り（下の（）内を記入）
ａ．腐朽・腐食等が確認された場所（床下点検口及び天井点検口を覗いてライトを当て、目視等で確認できる範囲内で確認した。

備考

調査用並べ順9））【木造・鉄骨造】 （第12面）

調査の結果【11】鉄筋探査 劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【12】コンクリート圧縮強度劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） ■ 対象部位なし

外部・内部【11】鉄筋探査（構造）

調査項目

確認内容

鉄筋探査の有無
鉄筋探査機による調査（鉄筋の本数及び間隔）（1）基礎における鉄筋の本数
及び間隔（立上り）（調査位置）（西面および北面基礎□ア■イ無し
有り（※小規模住宅で、基礎に係る劣化事象等があった場合）■ア

立ち上がり補強筋間隔が＠300以内、または設計図書以内
ａ．補強筋間隔300（@）㎜
補強筋間隔が＠300を超える、または設計図書を超える。
（下表に記入）ａ．補強筋間隔が適切ではない場所（主筋間隔が＠300以内、または設計図書以内
ａ．主筋間隔（@）㎜
主筋間隔が＠300を超える、または設計図書を超える。
（下表に記入）ａ．主筋間隔が適切ではない場所（□イ）（2）基礎における鉄筋の本数
及び間隔（底盤）□ア□イ外部・内部）【12】コンクリート圧縮強度（構造）

調査項目

確認内容

コンクリート圧縮強度調査の有無□ア□イ無し
有り（※鉄骨造・大規模住宅の場合）（1）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ

コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（
コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（）（2）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）

備考調査用並べ順）11））

【木造・鉄骨造】 （第13面）

調査の結果【13】外壁（雨水）劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【14】軒裏（雨水）劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【15】バルコニー（雨水）劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【16】内壁（雨水）劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

外部【13】外壁（雨水）
調査項目

確認内容

（1）外壁のシーリング材の破断又は欠損■ア□イ（2）建具の周囲の隙間又は建具の著しい開閉不良

■ア
□イ

外部

【14】軒裏（雨水）
調査項目

確認内容

（1）軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損■ア□イ（2）軒裏天井の雨漏りの跡■ア□イ外部・内部無し
有り（下表に記入）
ａ．軒裏天井等のシーリング材の破断又は欠損が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
無し
有り（下表に記入）
ａ．軒裏天井の雨漏りの跡が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面

【15】バルコニー（及び共用廊下）（雨水）調査項目（1）防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合

確認内容
■ア
□イ

内部無し
有り（下表に記入）
ａ．防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面

【16】内壁（雨水）調査項目（1）内壁の雨漏りの跡

備考
調査用並べ順無し
有り（下表に記入）
ａ．シーリング材の破断又は欠損が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面
無し
有り（下表に記入）
ａ．建具の周囲の隙間又は建具の著しい開閉不良が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面

3

確認内容
■ア
□イ無し
有り（下表に記入）
ａ．内壁の雨漏りの跡が確認された場所（）

【木造・鉄骨造】 （第14面）

調査の結果【17】天井（雨水）

劣化事象等（ ■ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【18】小屋組（雨水）

劣化事象等（ □ 有り □ 無し ■ 調査できなかった） □ 対象部位なし

調査の結果【19】屋根（雨水）

劣化事象等（ ■ 有り □ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし

内部【17】天井（雨水）調査項目

天井点検口等の有無（1）天井の雨漏りの跡

確認内容
■ア
□イ
□ア
■イ

内部

無し
有り無し
有り（下表に記入）
ａ．天井の雨漏りの跡が確認された場所
2階 洋室（【18】小屋組（雨水）調査項目（1）小屋組の雨漏りの跡確認内容
□ア
□イ

外部無し
有り（下表に記入）
ａ．小屋組の雨漏りの跡が確認された場所（【19】屋根（雨水）調査項目（1）屋根葺材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、欠損、浮き又ははがれ（屋根葺材による仕上げの場合）（2）防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合（（1）以外の仕上げの場合）

確認内容
□ア
■イ

□ア
□イ無し
有り（下表に記入）
ａ．屋根葺材の著しい破損、ずれ、ひび割れ、劣化、欠損、浮きが確認された場所
■ 東面
□ 西面
■ 南面
□ 北面
無し
有り（下表に記入）
ａ．防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合が確認された場所
□ 東面
□ 西面
□ 南面
□ 北面

天井雨漏りの跡の場所は、「別図」のとおりであり、その状況は添付写真のとおり屋根から侵入した雨水が2階天井部分まで影響を及ぼしている。

備考

調査用並べ順）6）【木造・鉄骨造】 （第15面）【20】
耐震性書類確認

調査の結果

□ 適合

□ 不適合

■ 不明

【20】耐震性に関する書類の確認
調査項目
確認方法

確認内容
□ア
□イ

昭和56年（1981年）6月1日以降に確認済証の交付を受けたことの確認（→Ⅰに記入）
地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準に適合することの確認（→Ⅱに記入）

Ⅰ昭和56年（1981年）6月1日以降に確認済証の交付を受けたことの確認（1）確認した書類の名称
□ア
確認済証
□イ
検査済証
□ウ
確認台帳記載事項照明□エ
新築時の建設住宅性能評価書□オ（新築）住宅瑕疵担保責任保険の付保証明書（2）発行者の確認

□ア
□イ
□ウ
□エ
□オ

特定行政庁
建築主事等
指定確認検査機関
登録住宅性能評価機関
住宅瑕疵担保責任保険法人（3）確認済証の交付時期

□ア
□イ
□ウ

昭和56年（1981年）6月1日以降
昭和56年（1981年）5月31日以前
不明

Ⅱ地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準に適合することの確認（1）確認した書類の名称□ア
既存住宅に係る建設住宅性能評価書（耐震等級1以上のもの）□イ
既存住宅売買瑕疵保険の付保証明書□ウ
耐震基準適合証明書□エ住宅耐震改修証明書□オ
耐震診断の結果報告書□カ
固定資産税減額証明書
□キ
構造計算書
□ケ
構造確認書
（2）発行者の確認

□ア
□イ
□ウ
□エ

指定確認検査機関
登録住宅性能評価機関
住宅瑕疵担保責任保険法人
建築士（記名・押印）（3）地震に対する安全上耐震関係規程に準ずるものとして定める基準

□ア
□イ
□ウ

適合する適合しない不明

耐震性を確認できる資料がいずれも無く、確認できなかった。
備考

調査用並べ順13

【木造・鉄骨造】 （第16面）【21】
調査時の状況

調査の結果劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） ■ 対象部位なし

外部・内部【21】調査時の状況

調査項目（1）既に実施されている修繕等の履歴（2）調査実施時にリフォーム等の工事中確認内容□ア□イ□ア□イ

無し
有り（下表に記入）
ａ．部分（（ｂ．修繕方法
（（無し有り（下表に記入）
ａ．部分（（構造耐力上の主要な部分及び雨水侵入防止に係るリフォームは、特に実施していないとのこと。（検査実施時に売主にヒヤリングにて確認）

備考調査用並べ順12））））））

■現況写真
全 景

全景写真

全景写真

■現況写真A 外部 ①基礎
1

劣化写真

2

劣化写真

3

現況図面

２階平面図
※劣化事象のあった部位を図示します。

１階平面図※劣化事象のあった部位を図示します。

（ 1 ・ 2）階

参考：ＲＣ造（住戸型）の場合の記入例①【鉄筋コンクリート造等】（第11面）【8】コンクリー
劣化事象等（ □ 有り ■ 無し □ 調査できなかった） □ 対象部位なし
ト圧縮強度

調査の結果

外部・内部

【8】コンクリート圧縮強度（構造）

調査項目

確認内容
調査区分
確認済証の交付時期■ 住戸型 □ 平成11年5月1日以降■ 平成11年4月30日以前□ 住棟型

コンクリート圧縮強度調査の要否（1）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（1階外壁（2）コンクリートの圧縮強度（調査位置）
（2階外壁

□ア■イ）
□ア■イ）

（3）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（4）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（5）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（6）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（7）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）（8）コンクリートの圧縮強度（調査位置）（□ア□イ）

コンクリート圧縮強度調査の要否□ 不要■要コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値○○（
コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値○○（
コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（
コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（
コンクリートの圧縮強度が確認できないコンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（
コンクリートの圧縮強度が確認できない
コンクリートの圧縮強度が確認できる（下表に記入）
ａ．反発度の測定値（

コンクリートの圧縮強度は、別図1階及び2階の外壁についてリバウンド法（JISA1155）により測定を行った。
備考

調査用並べ順

詳細は添付の報告書のとおり。

11））））））））

参考：ＲＣ造（住戸型）の場合の記入例②【鉄筋コンクリート造等】

調査の結果【13】屋根（雨水）（第14面）

劣化事象等（ □ 有り □ 無し □ 調査できなかった） ■ 対象部位なし

外部【13】屋根（雨水）調査項目

屋根の調査の要否（1）防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合

備考

調査用並べ順 8

確認内容
調査区分
確認済証の交付時期□ 住戸型 ■ 長期修繕計画を有する□ 長期修繕計画を有しない
□ 住棟型
□ア
□イ

屋根（雨水）の調査■ 不要□要無し
有り（下表に記入）
ａ．防水層の著しいひび割れ、劣化若しくは欠損又は水切り金物等の不具合が確認された場所（）