日本肘関節学会雑誌 23（2）2016

肘関節 Terrible Triad 損傷の治療経験－鉤状突起骨折の骨接合は必須か洪
大島淑貴
明

堀井恵美子
山賀崇

小野田亮介
杉浦 洋貴

名古屋第一赤十字病院整形外科

Terrible Triad Injury of the Elbow : Is Fixation of the Coronoid Fracture Mandatory?
Shukuki Koh Emiko Horii Ryosuke Onoda
Akira Oshima Takashi Yamaga Hirotaka Sugiura
Department of Orthopedic Surgery, Japanese Red Cross Nagoya Daiichi Hospital

肘関節 terrible triad 損傷に対し，両側側副靱帯（LCL，MCL）断裂と橈骨頭（RH）骨折を重症度に応じて治療した．2010 年 1 月～ 2015 年 3 月に加療した 7 例では，RH 骨折 Hotchikiss 分類 I 型 2 例を放置・骨片切除し，II 型 4 例には骨接合，III 型 1 例には人工骨頭置換を施行した．
全例両側靱帯損傷を認め，6 例では LCL が，5 例では MCL が完全断裂だったため，靱帯縫合した．尺骨鉤状突起（CP）の骨折型は，Regan-Morrey 分類 I 型 4 例，II 型 3 例であったが全例放置し，術後平均 2 週間外固定した．最終診察時平均肘関節可動域は屈曲 133 度，伸展－ 10 度で，Mayo Elbow Performance Score は全例 100 点であった．全例 CP 骨片は癒合しなかったが，後方安定性は保たれていた．本損傷では LCL，MCL，RH を適切に治療すれば，CP の修復は必須ではないことが示唆された．
【緒言】

肘関節の安定性は内外側側副靱帯と腕尺関節の骨性構造，および動的制御機構である関節周囲筋群によって保たれる．肘関節 terrible triad（以下 TT）損
傷は，肘関節後方脱臼に橈骨頭・尺骨鉤状突起骨折を伴う損傷で，再建の難しい不安定型損傷とされる．
Manidakis ら 1) は，TT 損傷の発生機序として，後方脱臼，すなわち後外側回旋不安定型損傷において，靱帯損傷に加え橈骨頭・鉤状突起が上腕骨小頭・滑車の遠位を通過する際に衝突し，骨折を生じるとした．
一般的に本損傷の治療は，鉤状突起の整復内固定，または前方関節包の縫合をまずおこない，次いで橈骨頭骨折の内固定または骨頭置換の後，外側側副靱帯（以下 LCL）を縫合し，後方不安定性が遺残した場合に内側側副靱帯（以下 MCL）を縫合し，それでも安定性が得られない場合にヒンジ付き創外固2）定器を装着するとされている ．しかし，われわれ
1)は Manidakis ら の考察に基づき，両側側副靱帯断裂の治療を優先し，骨性構造は靱帯損傷肘において不可欠な構造である 3）橈骨頭骨折のみを修復して，原則として鉤状突起骨折は放置してきた．われわれの治療方針にて加療した 7 症例を報告する．
【対象と方法】
2010 年 1 月から 2015 年 3 月に加療した男性 5 例，女性 2 例の医療記録を後ろ向きに調査した．症例の手術時年齢は 21 ～ 72 歳，受傷から手術までは平均5 日であった．受傷機転は，高齢女性（症例 5）が歩行中の転倒で受傷したが，他はスポーツ外傷など比較的エネルギーの大きな外傷であった．しかし，交通事故や高所からの転落などの高エネルギー損傷は少なく，転落による 1 例（症例 1）のみであった．
尺骨滑車切痕自体の破綻によって肘関節後方脱臼・4)亜脱臼を生じる transolecranon fracture-dislocation は対象から除外した．症例の詳細を表 1 に示す．
麻酔下術前に透視下徒手的に内外反ストレスをかけ，end point が無い場合は靱帯縫合を施行した。まず外側を展開し，橈骨頭骨折に対して，必要な場合骨接合等施行した後，LCL を縫合し，続いて内側を展開し MCL 縫合を行った。後方不安定性遺残の有無は，手術終了時に透視下に他動運動を行い，全可動域にわたって腕尺関節の安定性を評価した．
調査項目は，橈骨頭・鉤状突起の骨折型と治療法，軟部組織の損傷程度（術中所見）と治療法，後方不安定性遺残の有無，後療法，鉤状突起骨癒合の有無，最終診察時可動域を調査し，Mayo Elbow
Performance Score（以下 MEPS）5） にて術後成績を評価した．骨折型については，橈骨頭骨折は治療法に基づく分類である Hotchikiss（以下 H）分類 6）を用い，観血的治療の不要な I 型，骨接合可能な II型，粉砕が強く骨接合不能な III 型に分類した．鉤状突起骨折は，Regan-Morrey（以下 RM）分類 7）とO’Driscoll（以下 OD）分類 8）を用いた．

Key words : terrible triad injury（肘関節脱臼骨折），coronoid fracture（鉤状突起骨折），complex instability of the elbow（肘関節複雑性不安定性）
Address for reprints : Shukuki Koh, Department of Orthopedic Surgery, Japanese Red Cross Nagoya Daiichi Hospital,
3-35 Michishita-cho, Nakamura-ku, Nagoya, Aichi 453-8511 Japan- 173 -肘関節 Terrible Triad 損傷の治療経験－鉤状突起骨折の骨接合は必須か【結果】

橈骨頭骨折は，H 分類 I 型では放置・骨片切除各1 例，II 型は全例 headless screw 固定を，III 型では骨頭置換術を施行した．鉤状突起骨折は，RM 分類，OD 分類に関わらず，全例内固定せず放置した．
麻酔下に，透視下内外反ストレスを加え，靱帯損傷の有無・程度を確認したところ，全例に両側靱帯損傷を認めた．内外反ストレスで end point があった LCL1 例，MCL2 例は保存加療し，end point がな
い完全断裂例は bone anchor にて靱帯縫合した．橈
骨頭骨折の粉砕がひどい場合は，骨接合後に再度外反ストレスを加えて MCL 損傷の程度を確認した．
縫合した靱帯の断裂部位は全例上腕骨付着部で，上腕骨内側上顆，外側上顆では骨面から軟部組織が剥脱していた．外側では靱帯縫合後，表層の筋膜を強表1

症例の詳細

症例

年齢
性別（歳）

固に修復した．内側では肘部管を開放し，尺骨神経の予防的除圧を十分末梢まで施行した．
術後，全例平均 2 週間ギプス固定後，可動域訓練を開始した．1 例では着脱可能な 90 度屈曲位保護シーネを術後 3 週まで使用し，4 例では縫合した靱帯の保護のため，両側支柱ヒンジ付き装具を術後 6～ 12 週まで装着した．後療法は患者の職業，コンプライアンスや術中の損傷程度に応じて術者が決定した．
術後経過観察期間は平均 11 か月（3.5 ～ 26 か月）
で，最終診察時平均可動域は屈曲 133 度，伸展－ 10度，MEPS は全例 100 点であった．鉤状突起は全例骨癒合していなかったが，後方安定性は保たれていた．
治療法と治療経過は表 2 にまとめた．

橈骨頭骨折型
手術待期(Hotchikiss分類 )
期間（日）

受傷機転

鉤状突起骨折型(Regan-Morrey;O’Driscoll 分類 )

靱帯損傷

155

男

高所転落

632; Tip 2

両側完全断裂

252

男

酔って転倒

721; Tip 2

両側完全断裂340

男

自転車で転倒412; Basal

両側完全断裂448

女転倒，肘強打421; Tip 1

両側完全断裂

572

女

歩行中転倒

112; Anteromedial 2

両側完全断裂621

男

バスケットボール622; Tip 2

MCL 不全・LCL 完全断裂

735男スノーボード

421; Tip 1

両側不全断裂表2治療法と治療成績
鉤状突靱帯縫合
起術式

術後外固定
(週)

装具

装具装 経過観 肘可動域
鉤状突 後方不MEPS
着期間 察期間 ( 屈曲 / 伸起骨癒 安定性（点）(週)( 月 ) 展 )( 度 )
合遺残症例

橈骨頭術式

1人工骨頭置換

－

MCL
LCL

2－

NA8130/ -10100－

－

2骨接合

－

MCL
LCL

3支柱付き装具

1212135/ -20100－

－

3－

－

MCL
LCL

2支柱付き装具

129130/ 0100－

－

4骨接合

－

MCL
LCL2－

NA12135/ -15100－－

5骨片切除－MCL
LCL

2支柱付き装具

1126120/ -10100－

－

6骨接合

－

LCL2支柱付き装具

66140/ -15100－－

7

骨接合－－

1

保護シーネ

34140/ 0100－－- 174 -洪【症淑貴例】【考40 歳男性．自転車で転倒し受傷した．橈骨頭 H I型，鉤状突起 RM2 型，OD 分類 Basal（図 1），受傷4 日目に手術を施行した．術前麻酔下ストレス撮影
にて MCL，LCL ともに end point なく，完全断裂と診断した（図 2）．内外側からアプローチし，両側靱帯を bone anchor にて縫合した後，術中に可動域制限なく後方不安定性が消失したことを確認し，橈
骨頭・鉤状突起骨折は放置した．術後 2 週間ギプス固定後可動域訓練を開始し，両側支柱ヒンジ付き装具を 12 週まで使用した．術後 9 か月時肘関節可動MEPS は 100 点であった（図域は屈曲 135° 伸展 0° で，3）．

図1察】

一般的な TT 治療アルゴリズムとわれわれのものとの差は，鉤状突起・前方関節包を治療せず，MCL の修復を優先することである．肘関節後方安定性においては，MCL・LCL，および腕尺関節の骨 性 構 造 が primary stabilizer で あ り， 周 囲 筋 群 がsecondary stabilizer とされ 9），後方脱臼に対して通常前方関節包の修復はされない．骨性構造では，両側側副靱帯及び橈骨頭の存在下では，鉤状突起を50％切除しても後方不安定性は生じない 10）．逆に，骨性構造の破綻がなくても，両側靱帯の完全断裂例
では容易に後方へ再脱臼する 9）．従って 50％未満の鉤状突起骨折を伴う肘関節脱臼骨折では，鉤状突起骨片の整復固定よりも靱帯の修復がより重要と考11）えられる．また，O’Driscoll ら は後外側回旋不安定性の概念で，肘関節は過伸展しつつ後方へ脱臼するよりも，損傷を免れた MCL を中心に前腕が回旋しつつ，結果として後方へ脱臼する場合が多いことを示した．外反損傷において MCL が断裂し LCLが遺残した場合も，同様に LCL を中心に前腕が回旋しつつ肘関節が後方に脱臼しうる．したがって，両側の側副靱帯を修復することによって，前腕が回旋しつつ後方へシフトすることは防止できる．
橈骨頭の安定性における役割は，鉤状突起とともに骨性の前方 buttress であることの他，LCL 複合体としての緊張を与え，MCL とともに外反ストレスに対する制動機能を担っている．従って，靱帯損傷
3）
肘において橈骨頭は不可欠な構造で ，TT 損傷においてもその修復は必須である．
一方，鉤状突起骨片や前方関節包を修復せず放置する理由は 2 つある．第 1 は，屈曲拘縮の問題である．
Papatheodorou ら 12） は，TT で鉤状突起を骨接合したり，前方関節包を lasso 法で縫合した場合のデメリットとして，40 度以上の高度な屈曲拘縮を挙げ，受傷時画像所見．
橈骨頭骨折は Hotchkiss 分類 1 型，鉤状突起骨折はRegan-Morrey 分 類 2 型，O’Driscoll 分 類 type Basalであった．
a: 単純 X 線肘関節正面像 b: 同側面像
c: CT 矢状断像 d: 同軸断像

図2

ほか

術前ストレス撮影像．外反ストレス (a)，内反ストレス (b) で end point なく内外側関節裂隙が開大した．

図3- 175 -術後 9 か月時単純 X 線肘関節正面像 (a) と側面像 (b)．鉤状突起骨片は癒合していないが，後方不安定性は認めない．

肘関節 Terrible Triad 損傷の治療経験－鉤状突起骨折の骨接合は必須か

屈曲拘縮角度は骨接合せず放置した方が小さいと指摘した．本研究でも伸展不足角度は平均 10 度，最大 20 度と軽度で，拘縮解離を必要とした症例はなかった．第 2 の理由は，前方関節包は術後外固定期間に瘢痕性に治癒するためである．われわれは全例術後平均 2 週の外固定を行っており，前方関節包を縫合する必要は無いと考えている．
われわれの経験した 7 症例では，靱帯損傷の程度，橈骨頭の粉砕・骨片の転位の程度など，損傷の重症度は様々であった．Pugh らのアルゴリズムは，重2)症度に関わらず前方要素の修復をおこなう . このように，定められた手順を一律に適用すると症例によっては過侵襲となるため，損傷部位と病態，およびリスク・ベネフィットを評価し，症例ごとに何を再建すべきかの検討が必要である．
2)
本研究の結果でも，Pugh らの治療アルゴリズムを用いた過去の報告でも，初回治療で陳旧性脱臼・亜脱臼を残さなかった場合，本損傷の機能的予後は決して悪くない 12,13）．今回調査した症例は，全例術後後方不安定性を残さず，機能的可動域を獲得し，MEPS は 100 点であった．
本研究の限界は症例が少ないことと，経過観察期間が短いことである．頻度が少ない外傷であるため，症例を積み重ね，慎重に経過観察を続ける予定である．
【結語】

1．terrible triad 損傷 7 例の臨床像と術後成績を報告した．
2．鉤状突起骨折は全例癒合しなかったが，術後後方不安定性を呈した症例はなかった．
3．本損傷の機能的予後は良好で，両側側副靱帯断裂と橈骨頭骨折の修復にて安定性が得られるため，鉤状突起の内固定は必須ではないことが示唆された．

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【文献】

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12）Papatheodorou LK, Rubright JH, Heim KA, et al :Terrible triad injuries of the elbow : Does the coronoid
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13）Giannicola G, Calella P, Piccioli A, et al : Terrible triadof the elbow : is it still a troublesome injury? Injury. 2015
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