特集
仮想症例から学ぶアルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール―断酒と減酒の実践的治療を考える―

断酒が必要だが，動機づけが不十分なアルコール依存症者にどのように対応するか
澤山

透

改訂された『新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン』では，断酒を選択すべき重症のアルコール依存症であっても本人が断酒に同意しない場合には，治療からの脱落を防ぐという観点から，飲酒量低減を暫定的な治療目標にすることが推奨された．このことにより，断酒が必要だが動機づけが不十分な患者と対立することなく，相手の意向を尊重しながら柔軟に対応していくことが可能となった．飲酒量低減を治療に対する抵抗ととらえず，飲酒行動の改善に向けた治療目標の 1 つとして考えることにより，患者との対立が減り，患者・医療者関係も構築しやすくなることが期待される．また，患者自身が治療目標に関してより良い選択ができるように援助するためには，同ガイドラインで主な心理社会的治療の 1 つとして位置づけられている動機づけ面接のエッセンスを理解・実践することも有用と思われる．

索引用語

アルコール依存，ガイドライン，治療目標，飲酒量低減，動機づけ面接低減」を暫定的な治療目標にすることも考慮するとされたは じ め に点である．従来，（断酒が必要と判断された）アルコール依存症者が断酒治療に同意しなかった場合，医療者がその対2018 年に改訂された『新アルコール・薬物使用障害の診応に苦慮することが多々あったが，飲酒量低減を暫定的な断治療ガイドライン』（以下，新ガイドライン）では，「飲治療目標にしてもよいと推奨されたことにより，「断酒が酒量低減（いわゆる節酒）」が初めてアルコール依存症の治必要だが，動機づけが不十分なアルコール依存症者」への2）療目標に関する推奨事項として採用された （表）．この治多様な対応が可能となることが期待される．本稿では，「断療目標に関する推奨事項の特筆すべき点としては，アル酒が必要だが，動機づけが不十分な仮想症例」を通して，コール依存症の治療目標の原則はこれまで通り「断酒」とその実践的な治療を検討するとともに，新ガイドラインでしながらも，軽症の依存症で明確な合併症を有しないケー

主な心理社会的治療の 1 つとして位置づけられている動機

スでは「飲酒量低減」が治療目標となりうるとし，さらにづけ面接のエッセンスについても述べることとする．

重症の依存症（入院治療が必要，飲酒問題のため社会・家庭生活が困難，重篤な臓器障害，緊急の治療を要するアルコール離脱症状など）であっても本人が断酒に同意しない
場合には，治療からの脱落を防ぐという観点から，「飲酒量著者所属：相模ヶ丘病院
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精神経誌（2021）第 123 巻 第 8 号

表アルコール依存症の治療目標に関する推奨事項【治療経過】本人が断酒に同意し，以後，通院しながら断・アルコール依存症の治療目標は，原則的に断酒の達成とその継続である酒継続となった．

・重症のアルコール依存症や，明確な身体的・精神的合併症を有する場合，または，深刻な家族・社会的問題を有する場合には，治療目標は断酒とすべきである

2．仮想症例 B：断酒を提案したところ，断酒に同意した

・上記のようなケースであっても，患者が断酒に応じない場合には，まず説得を試みる．もし，説得がうまくいかない場合
でも，そのために治療からドロップアウトする事態は避ける．一つの選択肢として，まず飲酒量低減を目標として，うまくいかなければ断酒に切り替える方法もある

62 歳男性．飲食店（居酒屋）自営．妻と娘と 3 人暮らし．

・軽症の依存症＊1で明確な合併症を有しないケースでは，患者が断酒を望む場合や断酒を必要とするその他の事情がない限り，飲酒量低減も目標になりうる
・理想的には，男性では 1 日平均 40g 以下の飲酒，女性では平均 20g 以下の飲酒が飲酒量低減の目安になる＊2・上記目安にかかわらず，飲酒量の低下は，飲酒に関係した健康障害や社会・家族問題の軽減につながる＊1

 存症の重症度に関する統一的見解はない．ICD—10 の診断
依項目を満たした数や AUDIT（AlcoholUseDisordersIdentificationTest）の点数などが参考になる．
＊2
この目安は，厚生労働省による第二次健康日本 21 の「生活習慣病のリスクを上げる飲酒」の基準をもとに作成した．
（文献 2 より一部改変して引用）が，断酒継続が困難で，飲酒量低減を希望した症例【現病歴】アルコール性膵炎のため，他院消化器内科に 2回の入院歴がある．ここ 1 年は，朝から飲酒し，店を開けられないときもあった．今回，膵炎により，3 回目の消化器内科入院となったため，妻に勧められ，アルコール専門外来を妻とともに受診．
【治療方針・目標】本人は「仕事中にお客さんと飲んだり，ストレス解消のため，酒は必要．これからは飲みすぎないように気をつけます」と飲酒量低減を希望．しかし，アルコール性膵炎という重篤な臓器障害があり，社会生活（仕事）にも支障があるため，断酒が必要と判断し，断酒治療を提案したところ，本人は断酒に同意し，抗酒薬の服用を選択．
【治療経過】
2 週間ほど断酒したが，「やはり仕事が終わった後に酒を飲みたい」と言い，毎晩焼酎 220 mL カップを1～2 本飲むようになった．朝酒はないが，慢性膵炎もあるため，断酒の必要性を説明するが，以後も（多少の増減はⅠ．断酒が必要だが，動機づけが不十分な仮想症例
1．仮想症例 A：断酒を提案したところ，断酒に同意し，あるが）同様の飲酒を継続．1 年ほど経過するが，膵炎の増悪は認めない．
3．仮想症例 C：断酒を提案したが，飲酒量低減を希望し，断酒を継続した症例

飲酒量低減を継続した症例

58 歳男性．会社員．妻と 2 人暮らし．

66 歳女性．8 年前に夫が亡くなり，以後 1 人暮らし．近【現病歴】アルコール性肝硬変があり，これまで食道静脈くに長男家族が住んでいる．

瘤破裂のため，他院消化器内科に 3 回ほど入院歴がある．

【現病歴】夫の死後，酒量が増加．意識障害，幻視を呈

また，4～5 年前から，手指振戦といったアルコール離脱症し，アルコール離脱せん妄のため，精神科に入院．1 週間状もある．そのため，今回，消化器内科の担当医に勧めらほどで離脱せん妄は改善．

れ，アルコール専門外来を妻とともに受診．

【治療方針・目標】入院治療が必要なアルコール離脱症状【治療方針・目標】本人は「お酒はストレス解消に必要なを認めたため，断酒が必要と判断し，断酒治療を提案．しのでやめたくない．体に気をつけて，酒量を減らして飲みかし，本人は，「完全に酒をやめるのは無理．何か集まりとたい」と希望したが，アルコール性肝硬変という重篤な臓かイベントがあったときは酒を飲みます．完全に酒をやめ器障害があるため，断酒が必要と判断．本人の気持ちを受ろというなら通院もしません」と頑なに述べるため，本人容し，最終的な決定権は本人にあると強調したうえで，もの希望する機会飲酒を治療目標とし，経過をみることとし断酒したら，「食道静脈瘤の再破裂のリスクが減る」「肝なった．

硬変の進行も防げる」「断酒を継続していけば飲まない生【治療経過】退院後 3 年ほど経過するが，1～2 ヵ月に 1活にも慣れていく」といった断酒のメリットを説明し，断回程度の友人や家族との会食以外は飲酒することなく，ア酒を提案．

ルコール離脱せん妄の再燃もない．

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澤山：断酒が必要だが，動機づけが不十分なアルコール依存症者にどのように対応するか

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4．仮想症例 D：断酒を提案したが，飲酒量低減を希望．
しかし飲酒量低減の継続が困難なため，断酒に同意しⅡ．仮想症例 A～E に対する考察た症例

49 歳男性．会社員．婚姻歴なく 1 人暮らし．

仮想症例 A～E は，いずれも重篤な臓器障害や緊急の治【現病歴】以前より，週末に酒を飲みすぎて，週明けに遅療を要するアルコール離脱症状，もしくは飲酒問題のため刻や欠勤することがあった．今回，夏季休暇中に連続飲酒社会・家庭生活が困難などの理由から断酒治療が必要と判となり，休暇明けも出勤できず，食欲低下，嘔気・嘔吐の断されたが，患者の断酒に対する動機づけが不十分なケーため，自ら 119 番通報し，二次救急病院に入院．心配したスであった．仮想症例 A および B については，医療者が断母親，姉に連れられ，アルコール専門外来初診となった．

酒治療を提案したところ，断酒に同意したが，仮想症例 B【治療方針・目標】連続飲酒を呈し，社会・家庭生活が困については，その後，飲酒を再開し，再び飲酒量低減（い難なため，断酒が必要と判断し，断酒治療を提案したが，わゆる節酒）を治療目標として希望した．また，仮想症例

本人は，「今回は飲みすぎちゃいました．これからは気をつC～E については，医療者の提案にもかかわらず，断酒にけますので，大丈夫です」と飲酒量低減を希望（通院には同同意せず，飲酒量低減を希望した．断酒が唯一の治療目標意）．

であるという従来の考え方であれば，このような患者の要【治療経過】しかし，その後も正月休みやゴールデン望（＝飲酒量低減）というのは，病気もしくは治療に対すウィーク休みに連続飲酒となり，改めて断酒を提案したとる否認や抵抗と考えられたが，新ガイドラインにおいてころ，本人も断酒を決意．以後，数ヵ月～半年に 1 回程度，は，飲酒量低減を治療に対する抵抗ととらえず，飲酒行動再飲酒することはあるが，おおむね断酒を継続し，連続飲の改善に向けた選択肢の 1 つとして考えている．つまり，酒に至ることなく 2 年ほど経過している．

断酒と飲酒量低減を対立的な相容れない治療目標としては位置づけていないのである．こういった治療目標の考え方

5．仮想症例 E：断酒を提案したが，飲酒量低減を希望．飲の変化により，患者との対立が減り，患者・医療者関係も酒量低減の継続は困難であるが，引き続き低減を希望

構築しやすくなり，その結果，患者の治療からの脱落も防した症例

ぎやすくなると期待される．

72 歳男性．妻と 2 人暮らし．60 歳で定年退職し，68 歳

杠は，従来のアルコール依存症医療の主たる治療対象でまでパート勤務していたが，以後は年金で生活している．

あった，①断酒治療を受け入れることのできたアルコール【現病歴】退職してから，朝から飲酒するようになり，酒依存症群に，②断酒には同意できないが節酒であれば治療量が増加．徐々に酩酊時の転倒や失禁などが出現．転倒後関係を維持できる群，③どうしても断酒することができなに頭部から出血し，救急搬送されたことを機に，妻とともい群，の 2 群を治療対象に加えることで効果的な治療目標にアルコール専門外来を受診．の設定ができるとし，②については（節酒を当面の治療目【治療方針・目標】
飲酒によって家庭生活が困難であるた

標としながら）最終的に断酒に導く介入を，③についてはめ，断酒が必要と判断し，断酒治療を提案したが，本人は，自他の健康被害のリスクをいくらかでも低減するための介「自分には酒くらいしか楽しみがない．飲みすぎないよう入を行うことが有効であると述べている4）．仮想症例 D にに気をつければ大丈夫」と飲酒量低減を希望．

ついては，飲酒量低減であれば治療関係が維持できると判【治療経過】その後も飲酒量を低減することができず，酩

断し当面の治療目標を飲酒量低減としたが，最終的には患酊時の転倒や失禁を繰り返した．改めて断酒治療を提案す

者自身が飲酒量低減の継続が困難であると受け入れ，断酒るが，「大丈夫．妻が言うほど飲んでません」と引き続き飲に至った．また，仮想症例 E のように時間をかけた動機づ酒量低減を希望．その後も，妻に連れられ通院は継続し，けにもかかわらず，引き続き患者が飲酒量低減を希望した

受診前よりは酒量は減っているが，ときどき飲みすぎて，場合であっても，本人の意向を尊重し，少しでも健康被害転倒したり失禁したりしている．のリスクの低い飲酒をめざして治療関係を維持していくことが必要と思われる．
一般に重症度の低いアルコール依存症者のほうが飲酒量低減を達成できる確率が高いが3），新ガイドラインでも記484

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載されているように重症度に関する統一的見解は得られて
2）

3．患者の両価性のもう一方の側面（変わりたいという気いない ．実際の臨床では，仮想症例 B や C のように断酒持ちや考え）に気づき，それを引き出したり強化したが必要と思われた患者が，飲酒量低減を継続することも稀りするならず経験するが，この場合もどの患者が飲酒量低減を継例えば，断酒が必要と思われる患者が「酒を減らそうっ続できるのかあらかじめ予測することは困難なため，治療て気持ちはあります」と発言したら，「○○さんには，節酒関係を維持しながら，飲酒量が減っていればそれを支援ではなく断酒が必要です」と否定するのではなく，「今までし，逆に飲酒量が増えるようであれば改めて断酒を提案しの飲み方じゃまずいって気持ちはあるんですね」や「今のていくなど適宜柔軟に対応していく必要がある．いずれに飲み方だと，どんなことが心配なんですか？」と変化に向しろ，医療者が一方的に治療目標を押し付けるのではな

かう発言を強化したり，引き出したりするような応答が有く，患者が自分自身でより良い選択ができるように導いて用である．

いくことが大切である．
4．患者の考えや気持ちを尊重しながら，助言や情報提供

Ⅲ．「断酒が必要だが，動機づけが不十分な患者」

を行うに対して，どのようにかかわるか

今後の治療目標について，医療者から助言する前に，ま―動機づけ面接の観点から―

ずは患者自身がどうしたいか相手の意向を確認する．そして，患者が飲酒量低減を希望したとしても，その意向を受最後に医療者として，患者自身が治療目標に関してより容しながら（同意ではない），「断酒の必要性」に関する情良い選択ができるように援助するために，新ガイドライン

報提供や断酒治療を提案する（飲酒行動を変えようとする

で主な心理社会的治療の 1 つとして位置づけられている動動機や理由は患者によってそれぞれ異なるので，何が相手機づけ面接のエッセンスについて述べたい．に響くか意識して情報提供を行う）．そして最終的な治療

動機づけ面接とは，行動変化に対する動機と決意を強化

目標の決定は患者自身に委ねる．

1）

するための面接技法 で，受容・共感的な態度で接しながら，同時に患者の「変わりたい」という気持ちを喚起・強5．1～4 を繰り返しながら，かかわりを継続する化し行動変化を促していくというスタイルをとっている．

もし，患者が断酒治療に同意しなかったとしても，次に動機づけ面接の観点から，「断酒が必要だが，動機づけが不行うことは，患者を叱責することではなく，1～4 を繰り返十分な患者」に対して，どのようにかかわると良いかのポしながら，患者とのかかわりを継続していくことである．

イントを以下に述べる．

また，断酒治療にすぐに向かうことが難しい場合は，患者と歩調を合わせ，まずは治療を継続してもらえるような患

1．患者の言動を修正したくなる気持ちを抑えて，医療者の常識や意見を押し付けないようにする者・医療者関係の構築を目標にかかわっていくことが必要である．

患者の考えや気持ちを聞かずに医療者が頭ごなしに意見

お わ り に（例：断酒の必要性など）を述べても，患者がそれを素直に受け入れる可能性は低い．

言うまでもなく，動機づけの不十分なアルコール依存症
2．患者に対して受容・共感的にかかわる者すべてに通用する万能テクニックはない．なぜなら，同患者の話を批判したり否定したりせずに傾聴し，患者のじアルコール依存症者であっても，飲酒行動を変えようと考えや感情，おかれている状況などを理解しようと努めるする動機や理由は患者それぞれによって異なるからであとともに，その理解を患者に伝える（例：「ストレス解消にる．そして，患者が自らの飲酒行動を変えようとする動機はお酒が必要だと…」「完全に酒をやめてしまうのはさみは，医療者のなかにあるのではなく，患者自身のなかにあしいんですね」）．受容・共感的にかかわることで，患者とる．そのため，「医療者のなかにある変わるべき理由」を押の信頼関係を構築する．

し付けるのではなく，「患者自身のなかにある変わるべき理由」を探り，引き出すことが大切である．新ガイドライ特集

澤山：断酒が必要だが，動機づけが不十分なアルコール依存症者にどのように対応するか

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ンでは，断酒を選択すべき重症のアルコール依存症であっても本人が断酒に同意しない場合には，治療からの脱落を防ぐという観点から，飲酒量低減を暫定的な治療目標にすることが推奨された．このことにより，患者と対立することなく，相手の意向を尊重しながら柔軟に対応していくことが可能となった．医療者は専門家として一方的に治療目標を設定するのではなく，患者が自分自身でより良い選択ができるように支援していくことが大切である．また，断酒継続などの治療目標にすぐに向かうことが難しい場合は，まずは治療を継続してもらえるような患者・医療者関係の構築を目標にかかわっていくことも時に必要である．

文献1）Miller, W. R., Rollnick, S.：Motivational Interviewing：HelpingPeople Change, 3rd ed. Guilford Press, New York, 2013〔原井宏明監訳，原井宏明，岡嶋美代ほか訳：動機づけ面接第 3 版（上・下）．星和書店，東京，2019〕2）新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン作成委員
会監，樋口進，齋藤利和ほか編：新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン．新興医学出版社，東京，20183）Witkiewitz, K., Pearson, M. R., Hallgren, K. A., et al.：Whoachieves low risk drinking during alcohol treatment? An analysisof patients in three alcohol clinical trials. Addiction, 112（12）；2112‒2121, 20174）杠 岳文：アルコール使用障害に対する「断酒を目的とした治療」の適応．医事新報，4775；62‒63，2015

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

Dealing with Alcohol‒dependent Patientswith Low Motivation for Abstinence
Toru SAWAYAMA
Sagamigaoka Hospital

The new diagnostic and treatment guidelines for alcohol and drug use disorders recommend that alcohol consumption reduction be a provisional treatment goal in terms of preventing withdrawal from treatment, even if severe alcohol‒dependent patients who should choose
to stop drinking disagree with abstinence. This recommendation has made it possible to treat
alcohol‒dependent patients with low motivation for abstinence flexibly, while respecting theirintentions without conflicting with them. By considering alcohol consumption reduction as oneof the treatment goals for changing drinking behavior, rather than as a resistance to treatment, it
is expected that conflicts with patients will be reduced and it will be easier to build the patient‒
medical staff relationship. It is also useful to understand and practice the essence of motivational interviewing, which is positioned as one of the main psychosocial treatments in the newguidelines, to help patients make better choices regarding treatment goals.
Author’s abstract
Keywords

alcohol dependence, guideline, treatment goal, alcohol consumption reduction,
motivational interviewing486

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