特集
仮想症例から学ぶアルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール―断酒と減酒の実践的治療を考える―

アルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール
湯本洋介，樋口進

わが国の物質使用障害の診断・治療ガイドラインは，前回 2002 年版のガイドラインの出版から 16 年の間を経て，2018 年『新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン』が出版された．新ガイドラインでは，アルコール依存症の治療目標について新たな視点が追加されている．ガイドライン中の推奨事項として，アルコール依存症の治療目標は原則的に断酒の達成とその維持であるとしながら，重症のアルコール依存症，明確な身体的・精神的合併症を有する，または深刻な家族・社会的問題を有する場合で，患者が断酒に応じず説得もうまくいかないケースでは，治療からのドロップアウトを避けるための 1つの選択肢として飲酒量低減が提案されている．また，軽症の依存症の場合で明確な合併症を有しないケースでは，患者が断酒を望む場合や断酒を必要とする他の事情がない限り飲酒量低減も目標になりうるとされている．アルコール使用障害への断酒以外の治療選択
肢の適用可能性の議論は 1970 年代よりみられ始め，2000 年代になってから各国のアルコール使用障害の診断治療ガイドラインで飲酒量低減やハームリダクションといった新たなゴール設定について言及されるようになった．治療ゴールの多様性を認めることで，医療や相談の場に訪れることに抵抗のあった軽症のアルコール依存症者に加え，アルコー
ルの有害使用や危険な使用パターンに該当する飲酒者が治療にアクセスしやすくなる．また，飲酒量低減が身体面や機能面を含めたさまざまなアルコール問題を改善させることが示されている．さらに，重症のアルコール依存症や背景因子をもつケースでも，アルコー
ルで生じるリスクを減じ，向かうべき断酒への準備ができるまでのケアを提供できる．ガイドラインに新たに追加された治療ゴールのコンセプトは従来の断酒治療でカバーできない領域を支える役割を担い，より多くの人々に向けられたアルコールによる健康被害の防止に寄与する．

索引用語

新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン，アルコール使用障害，減酒，ハームリダクション，減酒外来

より，2002 年に『アルコール・薬物関連障害の診断・治療は じ め にのためのガイドライン』がまとめられて以降更新されていなかった．

わが国におけるアルコール・薬物依存症の診断・治療ガ

それからの 20 年弱の間，DSM‒5 の導入といった診断体イドライン作成については，厚生労働省の委託研究による系の変更に加え，新たな視点をもった治療原則や心理社会「アルコール・薬物依存症の病態と治療に関する研究」班に的介入，薬物療法などが生まれ，わが国において選択でき

著者所属：独立行政法人国立病院機構久里浜医療センター
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湯本・他：アルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール

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る治療手段の多様性は増している．また，法制度の変化と復施設情報を掲載している．

して，2014 年には『アルコール健康障害対策基本法』が施

特に「総論」のセクションにて，先に述べた新ガイドラ行され，国を挙げてのアルコール健康障害対策が注目されインで刷新されたポイントである治療ゴールの設定についている．また，薬物使用障害に関しては，2016 年に刑の一て記載されている．

部執行猶予制度が導入され，薬物使用障害者への医療的ケ

新ガイドラインでは，アルコール依存症の治療目標につアや法的な対応についての知識の普及が医療者に求められいて，原則的に断酒の達成とその継続であるとされることている．さらに，物質使用障害による健康被害や社会的問は従来の治療目標の方向性と相違ないが，「依存症の重症

題は報道や世論などにおいても注目を浴び，一般人口に与度」を考慮に入れ，治療のターゲット別に治療の方向性をえるインパクトも大きさを増している．その分，医療分野示していることが新たなコンセプトである．既存の海外ガから正確な知識に基づいた啓発を行うことは，物質使用障イドラインの言及とほぼ同様，飲酒のコントロール困難感

害者に対するスティグマの軽減や，受診相談のハードルをが重症，あるいは背景因子が複雑なケースの場合，治療目下げることにもつながりうる．

標は原則的に断酒とすべきであるが，患者が断酒に応じなこのような物質使用障害をめぐる医療の変化や社会の要い場合には，まず説得を試み，もし説得がうまくいかない

請に応じ，新たな診断体系や治療手段を含めたわが国の現場合でも，そのために治療からドロップアウトする事態を状に見合うガイドラインの刷新が求められ，厚生労働科学避けたほうがよい．その 1 つの選択肢として，まず飲酒量研究「アルコール依存症に対する総合的な医療の提供に関低減を目標とし，うまくいかなければ断酒に切り替える方する研究」（樋口班）によるガイドラインワーキンググルー法をとることもありうるとしている．また軽症の依存症でプが立ち上がり，新ガイドラインが作成されるに至った．

明確な合併症を有しない場合，患者が断酒を望む場合や断日常臨床場面で物質使用障害にかかわるあらゆる場面に役酒を必要とするその他の事情がない限り，飲酒量低減も目立つように物質使用障害の基本的対応から応用までを網羅標になりうる．ガイドラインの推奨事項を表 1 に示す．

しており，物質使用障害の非専門家やレジデント，またプライマリケアや産業保健にかかわる医師や，日常的に診療Ⅱ．アルコール使用障害の治療ゴールをめぐるに携わっている治療者など幅広い読み手の層に役立つ内容

歴史的変遷となっている．
本稿では，ガイドラインの刷新に伴ってアルコール使用アルコール使用障害（alcohol use disorder）の治療目標障害の治療ゴールの設定において飲酒量低減を含む新たなへの「断酒」以外の選択肢の適用可能性は世界的にみても視点が追加されたことから，この点を中心に論じてみたい．

明らかである．
歴史を遡れば，現在のアルコール依存症（addiction）のⅠ．新ガイドラインの構成

コンセプトを形作る「飲酒への渇望」や「制御困難」は1784 年に Rush, B. により記述されたとある10）．その後時
新ガイドラインは以下の 4 つの章立てからなる18）．

を経て，1930 年代頃より疾病としてのアルコール依存症

A「総論」では依存症概念や一般的な依存症の診断や治療，の 認 識 が 広 が り を み せ た．1930 年 代 後 半 に 誕 生 し た

疫学，法的事項，支援者に求められるスキルや家族対応

Alcoholics Anonymous（AA）の理念の解説によれば「アの基本などについて論じている．

ルコール依存は進行性で完治することはない」「ノーマルB「初期対応編」では，物質使用障害者が最も来院しやすな飲み方に戻ることはない」「アルコール依存の進行を防そうな状況を症例を挙げて解説し，初期対応が中心のプ

ぐ唯一の道は，どのような形でもごく少量のアルコールでライマリケア医やレジデント向きの内容となっている．

さえ断酒することである」1）などの表現にみられるような，

C「問題別対応編」では，物質使用障害者が抱えやすい問

断酒の目標を重要視したアルコール依存症の疾病モデルが題点を 4 つのカテゴリー，Ⅰ．物質使用障害の重症度別確立されていった．

対応，Ⅱ．社会的問題，Ⅲ．身体的問題，Ⅳ．精神的問アルコールを断つことが唯一の方向性とされていた時代

題に分け，それぞれの問題点別に対応法を解説している．

から時を経て「節酒（controlled drinking）vs. 断酒」といD「参考資料」では，社会資源リストとして医療機関や回う議論や臨床研究が数多くなされた．断酒以外の方向性を

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 8 号

表1

アルコール依存症の治療目標に関する推奨事項

ため，もはや節酒についての議論は治療ゴールとしてその・アルコール依存症の治療目標は，原則的に断酒の達成とその継続である．

存在を認めるかどうかよりも，どのような背景や性質を・重症のアルコール依存症や，明確な身体的・精神的合併症を有する場合，または，深刻な家族・社会的問題を有する場合には，治療目標は断酒とすべきである．

点が重要であると論じている3）．治療ゴールとしての適度・上記のようなケースであっても，患者が断酒に応じない場合には，まず説得を試みる．もし，説得がうまくいかない場合でも，そのために治療からドロップアウトする事態は避ける．一つの選択肢として，まず飲酒量低減を目標として，うまくいかなければ断酒に切り替える方法もある．
・軽症の依存症＊1で明確な合併症を有しないケースでは，患者が断酒を望む場合や断酒を必要とするその他の事情がない限り，飲酒量低減も目標になりうる．

もった問題飲酒者が適度な飲酒を達成可能なのか，というな飲酒の適用可能性については，依存のレベルが低いこと
や6），飲酒による重篤な問題がないこと20）などが挙げられている．

Ⅲ．各国ガイドラインの対応
断酒以外の治療選択肢の適用は，世界各地域のアルコー

・理想的には，男性では 1 日平均 40g 以下の飲酒，女性では平均 20g 以下の飲酒が飲酒量低減の目安になる＊2．

ル使用障害の治療ガイドラインにも反映されている．世界・上記目安にかかわらず，飲酒量の低下は，飲酒に関係した健康障害や社会・家族問題の軽減につながる．

（reduced drinking）の受け入れを表明したガイドラインは，＊1

依存症の重症度に関する統一的見解はない．ICD—10 の診断項目を満たした数や AUDIT の点数などが参考になる．
＊2
この目安は，厚生労働省による第二次健康日本 21 の「生活習慣病のリスクを上げる飲酒」の基準をもとに作成した．
（文献 18 より一部改変して引用）で初めて断酒を望まないアルコール依存症者への減酒

2005 年に出版された米国国立アルコール乱用・依存症研究所（National Institute on Alcohol Abuse and Alcohol-ism：NIAAA）の臨床ガイドであると思われる．本文には「断酒はほとんどのアルコール使用障害者にとって最も安全な道である．しかし，患者とともにゴール設定を行うことがベストである．ある患者は初期の段階では断酒をゴー模索した最もよく知られる比較研究の結果は，1973 年に19）ルとして認めないかもしれない．もしアルコール依存症者

Sobell, M. B. らによって発表された ．これによれば，70が十分にアルコール量を減らすことに同意したら，断酒が名のアルコール依存症者を節酒目標群と断酒目標群に分最良の道であることを示しながら，減酒を目標とすること

け，オペラント条件づけ理論をもとにした行動療法（indi-がベストであろう」と記載されている14）．2009 年に出されvidualized behavioral therapy：IBT）の効果検証を行った．

たオーストラリアの保健高齢化省（Australian Goverment

その後の 1 年間のフォローアップ期間で，IBT を受けた群

Department of Health and Ageing）が発表したガイドライ

は，感情面の安定や仕事面の満足などについて良好に機能ンにも「断酒は重症のアルコール依存症，またある一定のした日がコントロール群よりも有意に多かったという結果レベルの合併症がある者にとって最も理想的なゴールとなが得られ，節酒目標であってもトレーニングをすれば良好る．一方でこれらの患者で断酒を躊躇するかもしれず，そな結果を得られる可能性があるということが示唆された．の場合は適度な飲酒の提案を含む説得を行い，最終的にはまた，1970 年代初期より米国の RAND 社によって行われ断酒に向かうべきである」と NIAAA のガイドと同様の記たアルコール依存症者の調査によれば，758 名のアルコー

載がある5）．

ル依存症者のうち，治療施設での断酒中心の治療後，18 ヵ続いて，2011 年の英国国立医療技術評価機構（National月間で 22％の人が適度な飲酒を続け，かつその後の 4 年間

Institute for Health and Care Excellence：NICE）のアルで 18％の人が問題ない飲酒を続けていたとの報告がなさ

コール使用障害の治療ガイドラインでは，上記のガイドラ

17）

れ，アルコール依存症者のなかには問題のない飲酒に戻れる者がいるとの結論が導かれている．

インに手を加えた形で，最初のアセスメントの段階で患者の治療ゴールに同意するべきであると推奨している13）．

これらに代表される節酒や適度な飲酒（moderate drink-NICE ガイドラインによれば「ほとんどのアルコール依存ing）に関する長期的な治療転帰の結果などから，2004 年

症者は断酒が適切なゴールとなる．有害な飲酒や軽度の依の Cox, W. M. らの論文によれば，治療を受けているある存，特定の合併症もなく，十分な社会支援があり，患者がいは受けていない問題飲酒者の相当数が適度な飲酒が可能

減酒を選んだ場合はそれを考慮する．重症のアルコール依であるということが 1980 年代より数多く指摘されている存症や，精神的・身体的合併症がある者で，断酒に向かな

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湯本・他：アルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール

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（％）
10090807060
50403020
10092%
62%
47%

45%

40%

症
存害/依安アル

コ

ー

全ル

般

乱性用不ク
パニッう
大障害
障病
つ害
障性極
双統合失調症18%図

WHO Europe region の精神疾患治療ギャップ

治療ギャップ：疾患の治療を必要としている人の数と実際に治療を受けている人の数の差．
（文献 9 より作成）

い者はハームリダクションプログラムを考慮するべきであでその低さが指摘されている．日本ではアルコール依存症る．しかし，最終的には断酒をゴールとすることがすすめの生涯有病者数は 107 万人と推計されているが16），その一られるべきである」との記載があり，断酒を最良としなが方で医療機関にかかっているアルコール依存症者数は厚生らも軽症者で合併疾患や複雑な要因のない者には減酒目標

労働省患者調査（2011 年）によれば約 4 万人であり，アルの維持も本人の希望に応じて取りうる選択肢であることがコール依存症の診断にあてはまるが医療機関にかかってい記載されている．さらに重症者へのハームリダクションのない人口は相当数いるといわれている．治療ギャップにつ適用も強調されている13）．上記の NICE ガイドラインの方

いては世界的にみても同じ傾向が指摘されている．WHO

針は，他国フランスやドイツのアルコール使用障害ガイドの調査による欧州地域での治療ギャップを示すと，疾患のラインにも採用されている．これらのガイドラインから，治療を必要としながらも治療を受けていない人の割合は，アルコール依存症にとって断酒が最も安全な治療ゴールでアルコール乱用/依存症で 92％に上り，他の精神疾患と比あるという前置きがある一方で，飲酒量を減らすアプロー）
較しても高率であるといえる9（図）．

チもアルコール依存症の治療の選択肢となりうることが十分に示されている．

アルコール依存症の診断にあてはまる多くの人は治療を受けることで利益を受けるといわれている一方で，当事者このように，世界の流れとして「節酒（controlled drink-が治療を求めない理由はどこにあるだろうか．それは「治ing）」や「減酒（reduced drinking）」「適度な飲酒（moder-療を求めない人の約半数は，飲酒の継続を望んでいるかate drinking）」といった断酒以外の選択肢をオプションとら」との報告がされている11）．そこで，アルコール使用障して取り入れる動きは浸透しているといってよいだろう．

害者に飲酒量低減の選択肢を提示することで，断酒の決意が固まっていない多くの人が治療にアクセスしやすくなる

Ⅳ．断酒以外の選択肢を採用する利点ことが期待される．かつて「断酒する気になってから治療が始まる」といわれていた時代には治療の場にかかわるこ

ここまでアルコール使用障害に断酒以外の治療方向性を提示することの広がりについて論じてきた．ではそれによとからも排除されてきた人々とまず対話するきっかけをつかめるようになった．

りどんな利点を享受できるだろうか．

1 つには，治療ギャップ改善への効果である．アルコー
ル問題で医療にかかる人口の少なさは，世界各国と同水準
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表2アルコール摂取量によるリスク分類（WHO）

DRL

Ⅵ．ハームリダクションの観点から

男性

女性

低リスク

1～40g1～20g

中リスク41～60g

21～40g

ハームリダクションとは，「物質使用に関して必ずしも高リスク

61～100g

41～60gその使用量は減ることがなくともその使用により生じる健超高リスク

101g～61g～

康・社会・経済上の悪影響を減少させること」と定義され，DRL：DrinkingRiskLevel

薬物政策の観点より発展したコンセプトである．アルコー
ル使用に対してのハームリダクションの活用は数々の文献で論じられている．例えば Marlatt, G. A. らは，ハームリ
ダクションは断酒の代替としてとらえられ，効果的で重要Ⅴ．減酒により改善が期待される項目な治療ターゲットとして減酒を含むという論述から，ハームリダクションの具体的な取り組みのなかの 1 つとして減減酒の効果については，飲酒量と死亡率が関連すること酒の存在を認めている12）．他の文献でも，「ハームリダクから明らかである．これについては，少量の飲酒習慣があション＝アンチ断酒」ではなく，断酒がアルコールの害をる者のほうが死亡率が低下するという J カーブの議論があ減らすのに理想的である一方で，飲酒するあるいは将来的り，J カーブが存在するかどうかは交絡因子を調整するなに飲酒する人にとって，ハームリダクションは断酒（zero

どして検証が続いている．2018 年に Lancet 誌に掲載されtolerance）が提供できないバランスのとれた視点やアルた世界 195 の国や地域の飲酒によるアルコール関連死や生コールの害を減らす実際のスキルを提供してくれる15）と涯調整生命年（disability adjusted life years：DALYs）のあり，断酒が最良であることを認めながら，断酒と決してシステマティック解析によれば，飲酒による健康被害を最相反するコンセプトではなく，相互補完する役割としての小化できる飲酒量はゼロであるという結論が導かれていハームリダクションの活用を推奨している．

4）

る ．いずれにしろ，飲酒量が一定以上を超えればその量お わ り にに応じて死亡率が上がることは数々の研究で共通して指摘されているところである．
また，WHO が示したアルコール摂取量によるリスク分

アルコール使用障害の治療ゴールの多様性を認める流れ類（表 2）を用いた研究では，アルコール使用障害者の治は，各国のガイドラインやその利点から受け入れられるべ

療後 6 ヵ月時点で低リスク飲酒（男性：1～40 g，女性：き方向にあると考えられる．わが国でもこの点を含めた新1～20 g）群と断酒群では医療サービスの利用率や医療コスたなガイドラインの活用がなされ，アルコール使用障害を

7）

トに差がなく ，さらに低リスク飲酒群と断酒群は精神的，もつ人々への介入のハードルが下がり，断酒の方向性以外家族的，社会的な問題が多量飲酒群と比較してよい状態での選択肢が断酒治療でカバーできない領域を支える役割をあり，低リスク飲酒群は断酒群と同様に 9 年の間，心理社担うことを期待する．

8）

会的状態が良好で維持できていた ．
さらに，飲酒を減らすことでさまざまなアルコール関連障害が改善したというエビデンスは多数存在する．飲酒量低減を含む介入について論じた 63 の研究のレビューによ利益相反湯本洋介：講演料

大塚製薬株式会社

樋口

大塚製薬株式会社，研究費・助成金など

進：講演料

サントリーホールディングス株式会社

れば，アルコールに関連した怪我の減少，血圧の改善，体重減少，アルコール誘発性の肝線維化の進行を遅らせる，抑うつや不安の改善，身体的・精神的 QOL の改善など，さまざまな状況で飲酒量低減の利点が挙げられている2）．

特集湯本・他：アルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール

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Setting Treatment Goals for Alcohol Use Disorder According
to the New Guideline for Substance Use Disorders
Yosuke YuMOTO, Susumu HIGUCHINational Hospital Organization Kurihama Medical and Addiction Center

The Japanese new diagnostic and treatment guideline for alcohol and drug use disorders
was published in 2018, 15 years after the previous guideline had been first distributed in Japan.
Among the substantial changes in the new guideline is the recommendation for goal setting inindividuals with alcohol use disorder. Traditionally, almost all treatment facilities in Japan hadprioritized the goal of abstinence, and moving toward a non‒abstinent goal was regarded as amaltreatment for both therapists and clients. Numerous individuals with alcohol use disorder
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who were unwilling to maintain abstinence had been excluded from interventions provided attreatment facilities and health services. As such, we often lost opportunities to establish connections with individuals who wanted to solve their problems induced by alcohol use but whodid not want to quit drinking. The new guideline suggests that the optimal goal is abstinence,but it accepts the choice of clients. Clients can adopt a strategy of reducing their alcohol consumption initially to prevent dropping out from treatment, especially in the cases where the client with alcohol use disorder has a severe symptom or comorbidities, faces serious family orsocial problems leading them to reject the goal of abstinence, or disagrees with the recommendation for abstinence. Moreover, individuals with mild symptoms of alcohol use disorder andwithout comorbidities can opt for a moderate drinking goal, except when they are required to
set abstinence as their goal for any specific reason. The possibility of applying a treatment goalthat does not require only abstinence in individuals with alcohol use disorder had been discussed since the 1970s. Beginning in the 2000s, diagnostic and treatment guidelines for alcohol
use disorder published in several countries began to adopt the new concepts of goal setting,such as reduced drinking and harm reduction. An advantage to accepting reduction as treatment
goal for alcohol use disorder is that it decreases the resistance to visiting treatment facilities oraccessing social health services among individuals with mild alcohol use disorder and thosediagnosed as having harmful alcohol use. These individuals with mild alcohol use disorder tend
to regard an abstinent goal as excessive for themselves and their alcohol habit as not requiringconsultation. In addition, reduction in alcohol use has been shown to decrease problems
induced by drinking, including physical and functional disabilities. Even in the case of individuals with severe alcohol use disorder or comorbidities complicated by their background, reduction in alcohol use can decrease health risks related to alcohol use and enable various interventions to be provided until these individuals can begin their preparation toward an abstinentgoal. These advantages regarding the acceptance of reduction treatment should be consideredin shaping attitudes toward alcohol use disorder. In line with these guidelines in other nations,the latest guideline published in Japan includes the concept that therapists should recognize
individuals with alcohol use disorder as capable of choosing their treatment goal by themselves
and as clients who should not be forced to take the singular route toward an abstinent goalbased on the belief of therapists. The concept of reduction treatment goals should be spreadamong both therapists and clients in Japan. Increased interest in people’s alcohol habit could
contribute to preventing the harms induced by alcohol use.
Authors’ abstract
Keywords

diagnostic and treatment guideline, alcohol use disorder, abstinence,
harm reduction, reduction in alcohol consumption

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