日本肘関節学会雑誌 23（2）2016

肘関節後方不安定性に対する前方関節包修復の効果
岩部久島1昌平 1雄宇 1

済生会宇都宮病院整形外科

関雨宮2

敦仁 2
剛2別所古賀祐貴 1龍二 3

国立成育医療研究センター整形外科

重樹 1
恵康 3

名倉伊藤
3

慶友整形外科病院

Efficiency of Anterior Capsule Repair for Traumatic Posterior Elbow Joint Instability
Shohei Iwabu1 Atsuhito Seki2 Yuki Bessho1 Shigeki Nagura1 Yu Kushima1
Tsuyoshi Amemiya2 Ryuji Koga3 Yoshiyasu Itoh3
1
Department of Orthopaedic Surgery, Saiseikai Utsunomiya Hospital
Department of Orthopaedic Surgery, National Reseach Institute for Children Health and Development
3Keiyu Orthopaedic Hospital2

目的：橈骨頭・頚部骨折を伴う肘関節後方脱臼例の調査を行い後方不安定性に対する前方関節包修復の効果を検証した．
対象と方法：手術記録に前方関節包損傷の記載があった 11 例を対象とし，関節包損傷部位と修復法，術後の不安定性を調査した．
結果：前方関節包は全例で損傷していた．輪状靱帯前方部断裂有無の記載が 7 例であり，ありが 3 例，なしが 4 例であった．鉤状突起・前方関節包の処置は，放置が 4 例，骨片固定が 1 例，骨片と関節包縫着が 5 例，骨片摘出後関節包縫着が 1 例であり，うち輪状靱帯前方付着部が意識的に修復されたものが 1 例あった．6 例で不安定性が残存した．前方関節包修復を行った 7 例中，4 例で不安定性が残存した．輪状靱帯前方部に断裂がなかった 4 例と，修復された 1 例では不安定性はなかった．
考察：輪状靱帯は外側靱帯複合体の一部で，前方では関節包と一体となっている．前方関節包修復の際には輪状靱帯前方部の修復を行うことが肝要である．
【緖言】

橈骨頭や鉤状突起部分は肘関節後方不安定性に対する骨性の制御機構である．同部の骨折に肘関節後方脱臼を伴ういわゆる terrible triad の治療において，後方不安定性の抑制に前方関節包の修復が重要であるとされている 1-4)．著者らは，2009 年以後，肘関節後方脱臼骨折の手術の際に，前方関節包の確認を行い，必要に応じてその修復を行ってきた．しかし，前方関節包を修復しても後方不安定性が残存する症例を経験し，関節包修復の有効性に疑問を抱くようになった．そこで今回，後方脱臼後の後方不安定性に対する前方関節包の修復の有効性を検証するために，自験例の後ろ向き調査を行った．鉤状突起骨折のない後方脱臼骨折でも後方不安定性の制御に難渋した症例があったことから，terrible triad の症例だけでなく橈骨頭・頚部骨折のみで鉤状突起骨折のない症例も調査した．
【材料および方法】
2006 年以後，筆頭著者が手術を行った，もしくは手術指導を行った橈骨頭・頚部骨折を伴う肘関節後方脱臼骨折は 15 例であった．そのうち，手術記事に前方関節包の状態について記載のあった症例が 11 例ありこれを調査対象とした．
性別は，男性 5 例，女性 6 例，年齢は 29 歳から 72 歳，平均 51 歳であった．橈骨頭・頚部骨折の骨折型はMason 分類を用いた．鉤状突起骨折の骨折型は輪状靱帯の前方尺骨付着部の骨折である anterolateral の分類がある Adams 分類 5) を用いた．橈骨頭骨折はMason 分類で type Ⅱが 2 例，type Ⅲが 9 例であった．
鉤状突起骨折は，なしが 4 例，tip が 2 例，mid が 4例，anterolateral が 1 例であった．
全例以下の手順で修復を行った．まず外側を展開し，橈骨頭と鉤状突起や前方関節包の修復を行い，外側側副靱帯の修復を行う．それでも不安定性が残存する症例では内側を展開し，内側側副靱帯の修復を行った．全修復を行った後に屈曲約 60 度以下で安定した対向が得られないものに対しては，肘頭から滑車にむけて Kirschner 鋼線を刺入し腕尺関節を約 90 度の屈曲位で一時固定した．術後は約 90 度の屈曲位で外固定した．
全修復を終えた後の関節不安定性の有無を調査した．腕尺関節の一時固定が必要であった症例と，腕尺関節の一時固定を行わなかったものの術後の単純Key words : posterior elbow joint instability（肘関節後方不安定性），surgical treatment（手術的治療），annular ligament（輪状靱帯）
Address for reprints : Shohei Iwabu, Department of Orthopaedic Surgery, Saiseikai Utsunomiya Hospital,
911-1 Takebayashi-cho Utsunomiya, Tochigi 321-0974 Japan- 50 -

肘関節後方不安定性に対する前方関節包修復の効果

X 線像で亜脱臼がみられたものを不安定性が残存したと判定した . 内側・外側側副 靱帯の損傷の有無とその修復の有無 , 橈骨頭・頚部骨折の骨折型とその処置法 , 鉤状突起骨折の骨折型とその処置法 , 前方関節包の損傷様式とその修復法 , 輪状靱帯前方尺骨付着部の損傷様式とその修復法を調査した .
また，前方関節包の一部である輪状靱帯前方部の断裂とその修復に注目し，不安定性残存の有無との関係を調査した．輪状靱帯前方部の断裂のないかもしくは確実に修復したものと，断裂を確認したが修復が不確実であったものとの 2 群に分けて，不安定性の有無との関係を調査した．統計学的検定にはFisher の正確確率（両側）を用い，P=.05 以下を有意な差とした．
【結果】
（表 1）

11 例のうち不安定性が残存したものが 6 例あり，うち腕尺関節の一時固定を要したものが 3 例，術後に亜脱臼がみられたものが 3 例あった．
外側側副靱帯は，全例で修復されていた．内側側副靱帯は 7 例が修復されており，うち 4 例で不安定性が残存した．4 例では術中に安定性があると判断し内側側副靱帯を修復しなかったが，術後の単純 X
線像で亜脱臼がみられた症例が 2 例あった．
橈骨頭骨折は Mason 分類で type Ⅱの 1 例では骨片切除が行われ術後は安定していた．type Ⅱの 1 例と type Ⅲの 3 例で観血的整復固定術が施行されていたが，そのうち 3 例は不安定であった．Type Ⅲの 6 例では人工橈骨頭置換術が施行され，そのうち3 例が不安定であった．鉤状突起骨折がなかったものが 4 例で，そのうちの 1 例で不安定性が残存していた．Tip は 2 例でそのうちの 1 例は放置され，不安定性を残した．もう 1 例は関節包とともに縫着されたが不安定性を残した．Mid が 4 例あった．3 例
では関節包とともに縫着され，うち 2 例が不安定であった．Kirschner 鋼線で固定された 1 例も不安定性を残した．Anterolateral の 1 例では骨片が切除された上で関節包が縫着されており，術後は安定していた．
前方関節包は全例で断裂していた．そのうち 4 例は修復が行われず，2 例が不安定性を残した．鉤状突起骨片とともに再縫着したのが 5 例で，うち 4 例で不安定性を残した．鉤状突起骨折がなく関節包のみを縫着したのが 1 例，鉤状突起骨片を切除し関節包を縫着したのが 1 例ありいずれも安定していた．
輪状靱帯の前方尺骨付着部の断裂の有無を確認していたものが 7 例あった．そのうち 4 例では断裂がなく，全てが術後安定していた．断裂があった 3 例のうち，意図的に輪状靱帯付着部を縫着したものが 1 例あり，術後安定していた．残りの 2 例は輪状靱帯の付着部を意識せずに前方関節包を鉤状突起骨片とともに縫着しており，いずれも不安定性が残存していた．断裂がないか断裂部を意図的に修復した
5 例と，断裂があるもののその修復が不確実であった 2 例を対比すると，前者は全例不安定性がなく，後者は全例不安定性があり，両者で不安定性の残存傾向に有意差を認めた（P=.048）．

表 1 結果症例 性番号 別橈骨頭年 橈側側副靱帯 内側側副靱帯
齢
損傷 処置 損傷 処置 骨折型 *1
処置

骨折型 *2

鉤状突起／
輪状靱帯前方部
関節包不安定性
損傷処置損傷処置

1男

29

断裂 修復 断裂 修復

2

骨片切除なし

断裂

縫着なし

なし

4女

37

断裂 修復 断裂 修復

3ORIFmid断裂

骨片縫着なし

なし

10女

56

断裂 修復 未確認

3

人工橈骨頭

なし

断裂

無処置なし

なし

11女

53

断裂 修復 断裂 修復

3

人工橈骨頭

なし

断裂

無処置

なし

なし

6

男

42

断裂 修復 未確認

3

人工橈骨頭

anterolateral

3

男

51

断裂 修復 断裂 修復

3ORIF

mid

断裂

骨片縫着

断裂 不明 *3 あり

5女

72

断裂 修復 未確認

3

ORIF

tip

断裂

骨片縫着

断裂 不明 *3 あり

2

男

53

断裂 修復 断裂 修復

2ORIF

mid

断裂

骨片縫着 未確認 不明 *3 あり

7

男

42

断裂 修復 断裂 修復

3

人工橈骨頭

mid

断裂

ORIF

未確認 不明 *3 あり

8女

62

断裂 修復 未確認

3

人工橈骨頭

tip

断裂

無処置

未確認 無処置

あり

9女

62

断裂 修復 断裂 修復

3人工橈骨頭なし断裂

無処置

未確認 無処置

あり

鉤状突起

前方関節包

切 除 断裂
断裂 骨 片縫着縫着＊ 1：Mason 分類，＊ 2：Adams 分類＊ 3：関節包は修復したが輪状靱帯前方部が修復されたかどうかは不明- 51 -なし

岩部昌平【代表症例】
症例番号 9（図 1）：62 歳女性，転倒し手をついて受傷した．橈骨頭は背側に遊離していた．鉤状突起骨折はなかった．前方関節包は断裂していたが，修復を行わなかった．輪状靱帯前方部の損傷については記載がなかった．人工橈骨頭を挿入し，内側・外側側副靱帯修復を行ったが，不安定性が残存するため腕尺関節の一時固定を行った．
症例番号 6（図 2，3）
：42 歳男性，走行中に転倒し手をついて受傷した．橈骨頭は高度粉砕していた．

ほか

手術は拡大 Kaplan 法で進入した．鉤状突起は先端から前外側部 anterolateral の骨折で，骨片に前方関節包が付着しておりその橈側部は輪状靱帯の前方付着部であった（図 3a）．鉤状突起骨片は展開時に遊離したため摘出し，輪状靱帯前方付着部を尺骨に再縫着した（図 3b）．人工橈骨頭を挿入し , 進入のために切開した輪状靱帯の外側部を修復した．最後に橈側側副靱帯と内側側副靱帯の修復を行った．術後は安定性が得られた．

baa: 術前 3D-CT b: 術後単純Ｘ線写真
図 1 症例番号 962 歳女性，歩行中転倒し手をついて受傷した．鉤状突起骨折はなかった．前方関節包は断裂していたが，修復を行わなかった．輪状靱帯前方部損傷については記載がなかった．人工橈骨頭を挿入し，内側・外側側副靱帯修復を行ったが，不安定性が残存した．

abca: 術前 3D-CT 矢印は輪状靱帯前方付着部の骨折部
図 2 症例番号 6b: 術前 CT 横断面 矢印は輪状靱帯前方付着部の骨折部 c: 術後単純 X 線写真		
42 歳男性，走行中に転倒し手をついて受傷した．鉤状突起は輪状靱帯前方付着部 anterolateral の骨折があった．骨片を摘出し輪状靱帯前方付着部を修復した．術後は安定性が得られた．

図3a

鉤状突起骨片と輪状靱帯の関係を中枢からみた
a: 修復前 b: 修復後模式図

前方関節包に連続する輪状靱帯の前方尺骨付着は骨片とともに剝離している．
外側部は進入のために切開している（a）．骨片を切除し輪状靱帯の前方付着を再縫着した．進入部も修復した．

b- 52 -肘関節後方不安定性に対する前方関節包修復の効果【考察】

Pugh が terrible triad の良好な治療成績を報告して以後 1)，後方不安定性に対する前方関節包の修復が重要であるとされ，それを追認する報告が散見される
2-4)．しかし，骨性および靱帯性要素を修復し，前方関節包を修復しても後方不安定性が残存する症例は存在する．今回の調査でも，前方関節包の修復を行った 7 例中 4 例で後方不安定性が残存していた．一方で，前方関節包の断裂はあるものの輪状靱帯の前方尺骨付着部が断裂していなかった 4 例と意図的に同部を修復した 1 例では不安定性が残存しなかった．以上のことから，前方関節包の一部でもある輪状靱帯前方部の健全性つまり断裂がないことを確認できるか，断裂があれば確実に修復することが，後方不安定性の制御に重要であることが示唆された．
外側靱帯複合体は，輪状靱帯，橈側側副靱帯，外側尺側側副靱帯が一体となった橈骨頭を囲む Y 型の構造体で，内反や後方不安定に抵抗する靱帯構造である 6)．輪状靱帯の前方尺骨付着部は鉤状突起の外側面であり，外側部の鉤状突起骨折では付着部が失われることになる．外側型の鉤状突起骨折は少なくないことが報告されている 5,7)．Seki は，屍体標本の実験で，輪状靱帯よりも中枢の前方関節包の切開では不安定性は生じないが，輪状靱帯前方部の切断により上腕に対して前腕が外旋する方向への不安定性，すなわち橈骨頭が後方に偏位する不安定性が生じると報告している 6)．また，Olsen は輪状靱帯の切断に加えて橈側側副靱帯を切断すると，橈骨頭が 2cm ほども後方に偏位する不安定性を生じると報告している 8)．このことは，後方不安定性の制御には，橈骨頭を取り囲む外側靱帯複合体の Y 型構造を修復することが重要であることを示している．また，橈骨頭と鉤状突起の骨性要素が修復されてもなお後方不安定性が存在する状態では，外側靱帯複合体の重度の損傷が存在する可能性があることを示唆するものである．
解剖学的には輪状靱帯は前方関節包と一体化しており分離不可能な構造である．二村らは，上腕骨外側上顆から鉤状突起外側部にかけて，関節包の厚い部分が存在していると報告し，この関節包の肥厚部が関節安定性に寄与している可能性があるとしている 8)．内側ではこの厚い部分は関節内からみると輪状靱帯の前方部に一致している．
後方不安定性の制御のために前方関節包を修復すべきとする意見が多いが，幅広く尺骨に付着する関節包のどの部分を修復するのが重要であるという議論はない．Seki6) や Olsen8) の実験の結果と今回の調査の結果を合わせて考えると，前方関節包の修復が後方不安定性の制御に有効だとすれば，それはすな
わち前方関節包の修復を行うことで輪状靱帯前方部を修復しているためと推察することができる．
手術的治療を要する橈骨頭骨折を伴う肘関節後方脱臼骨折では，橈側側副靱帯の断裂はほぼ全例にみられる．手術は外側進入で橈骨頭部を展開するが，その際には輪状靱帯を外側部で切離する．さらに鉤- 53 -状突起外側部の骨折があるまたは前方関節包の断裂が輪状靱帯前方部におよんでいると，外側靱帯複合体の Y 型構造は 3 カ所で切断されていることになる（図 4）．後方安定性に寄与する外側靱帯複合体の機能回復のためには，Y 型の形を保つための橈骨頭，断裂している前方関節包のうち輪状靱帯前方部，断裂している橈側側副靱帯，切離した輪状靱帯外側部をそれぞれ修復することが肝要であると考える．
本研究では，輪状靱帯の断裂の有無を確認していない症例があること，輪状靱帯前方部を意図的に修復した症例が 1 例しかないことなど，断定的な結論を得るには情報が乏しい．今後の症例を通じて，情報の集積を図りたい．
【結語】

肘関節後方脱臼後の後方安定性を獲得するには ,前方関節包のうち特に輪状靱帯前方部分の健全性が重要であることが示唆された .
本論文に関して，開示すべき利益相反はない．

ジグザグ線：断裂部
両端矢印線：進入時切開部

図4

肘関節後方脱臼骨折時の外側靱帯複合体の断裂部位と手術進入時の切開部位

岩

【文部昌平

献】

1）Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, et al : Standard
surgical protocol to treat elbow dislocations with radialhead and coronoid fractures.J Bone Joint Surg Am. 2004 ;86 : 1122-30.
2）Forthman C, Henket M, Ring DC : Elbow dislocation withintra- articular fracture : the results of operative treatment
without repair of the medial collateral ligament. J Hand
Surg Am. 2007 ; 32 : 1200-9.
3）Gupta A, Barei D, Khwaja A, et al : Single-staged
treatment using a standardized protocol results infunctional motion in the majority of patients with aterrible triad elbow injury. Clin Orthop Relat Res. 2014 ;472 : 2075-83.
4） 今 谷 潤 也， 森 谷 史 朗， 前 田 和 茂， ほ か：Lasso
Technique を用いた尺骨鉤状突起骨折の手術的治療．
日肘会誌．2014；21：43-5.
5）Adams JE, Sanchez-Sotelo J, Kallina CF 4th, et al :Fractures of the coronoid : morphology based upon
computer tomography scanning. J Shoulder Elbow Surg.
2012 ; 21 : 782-8.
6）Seki A, Olsen BS, Jensen SL, et al : Functional anatomyof the lateral collateral ligament complex of the elbow: configuration of Y and its role. J Shoulder Elbow Surg.
2002 ; 11 : 53-9.
7）古賀龍二，岩部昌平，古島弘三ほか：骨鉤状突起骨折の骨折型の検討．日肘会誌．2012；19：58-62.
8）Olsen BS, Søjbjerg JO, Dalstra, et al : Kinematics ofthe lateral ligamentous constraints of the elbow joint. J
Shoulder Elbow Surg. 1996 ; 5 : 333-41.		
9）二村昭元，今谷潤也，大川 淳，ほか．関節包構造に基づく肘関節外側安定化機構に関する解剖学的研
究．日整会誌．2015；89：S1108.

- 54 -ほか