精神経誌（2008）110 巻 8 号

678

第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ECT の合併症とその管理⎜⎜東京大学医学部付属病院
における立ち上げの経験から⎜⎜
鮫 島

達 夫 ，一 瀬岡 田

邦 弘 ，土 井

悠 子 ，朝 比 奈

永 史 ，加 藤

次 郎 ，中 村進 昌 ，綱 島満 ，笠 井

浩 一 ，

清 登 ，

1）東京都立豊島病院神経科，2）茨城県立友部病院精神科，3）昭和大学医学部精神神経科，
4）順天堂大学医学部附属練馬病院メンタルクリニック，5）東京大学医学部精神神経科

全身麻酔下における ECT によりその安全性は確立されてきている．それに伴い，高齢者，各種合併症をもつ症例にも施行できるようになった．しかし，短期間に頻回の全身麻酔を施行することによりその経過中には重大な合併症も報告されている．その安全性の確保のためには，各症例の十分な術前評価が不可欠である．また，施設によっては麻酔科の術前回診がなく精神科サイドでの麻酔の術前評価が求められる場合もある．さらに，精神状態が悪化している状況では身体合併症の見落としや術前・術後管理に難渋することも多い．身体科，麻酔科との連携も重要となる．そのポイントは何を診て，何を検査し，どのように管理し，施行の判断を行っていくのかが必要である．そのためにはシステム作りとハード，人的教育のすべてが準備されなければならない．今回は，東京大学附属病院での
ECT のシステム作りの経験から安全な組織作りを検討した．

は じ め にサクシニルコリンを使用し行われていたようだが東大病院での筋弛緩薬を用いていた ECT の歴中断した．その後も何度か試みようとしたが導入史は，おそらく 1960年代に始まる終止符を打っは困難であった．加藤進昌前教授が ECT の導入た．この時は筋弛緩薬を用いていた．しかし，そを積極的に検討されたが，麻酔科の受け入れがでの後は全く行われず，ECT は他院に依頼し，30きずに困窮していた．そこで，麻酔科出身の筆者年近く空白期間がある．2004年筆者らが着任しが呼ばれることになった．て ECT のシステム作りは始まった．サイマトロ

就任当初は，ECT を理解している精神科医師ンが導入され，安全性はより高まったとしても，および看護師もごく一部であり，さらに院内の各受け入れの人的資源の育成，組織体制の整備が必

診療科，各部署にも十分な理解が得られていなか要となる．東大病院でのシステム作りを振り返りった．ECT への偏見も強かった．着任早々施行ながらその安全性に必要なポイントを指摘していできる状況では全くなく，当面の目標として，精きたい．

神科科内，院内の理解と協力を得ることが必要であった．
東大病院での立ち上げ①東大病院での ECT の歴史と問題点（表 1，2）
東大病院では，1970年ごろ一部の医師により②院内各所属への説明と手術室の確保
ⅰ 病院執行部
院内への説明は，病院執行部，医事課など病院

シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化
表 1 東大病院の ECT
1. 学園紛争後の歴史70年代 一部サクシン ESʼ
何度も ECT 試みるも継続できず（院内，精神科内での反対）……
ひからびたサイン波＆ピカピカのサイマトロン
04.1. 筆者が着任（麻酔指導医）
ʼ
麻酔科と話し合い ECT 導入の方向で一致
04.6. 手術部，麻酔科より，「ECT は外来手術室
ʼ
かつ精神科の自家麻酔」の条件下で開始となる
看護部（外来手術室への看護師の確保）
04.7. 院内での説明（各部署，麻酔科医師，手術ʼ
室と精神科看護師への説明会，精神科医師へ説明会，安全対策委員会，シュミレーシ
ョン）
04.8. ECT 開始（同年 12月までに 80件，在院日ʼ
数 60日から 40日）
04.1〜12. 年間 300例ʼ07.4. 新手術室開設に伴い，中央手術室で行うこʼととなる
07.7. 自家麻酔から麻酔科での麻酔管理に移譲
ʼ679
表 2 東大での ECT 導入までの問題点
ECT への偏見↓
ECT の必要性，メリットを繰り返し説明
緊急時対応の限界
1. 麻酔担当が 1人（術前・術中・術後）
2. 施行場所が中央手術室と離れた外来 OPE 室であること（手術室以外での麻酔）
麻酔科のみでなく，救急部にも緊急時対応を依頼
リスクの少ない症例での施行③看護師への説明と確保
ⅰ 精神科看護師
ECT を知っている精神科の看護師はごく一部にすぎなかった．全身麻酔後の身体管理も精神科病棟での対応が十分できない点から心配する声も多かった．そこで，看護師の担当責任者を決めてもらい話し合いを繰り返した．ECT 前日，当日の管理にはクリニカルパスの使用で，術前，術後の管理の徹底と負担を軽減することとした．
ⅱ 手術部看護師

当局から始まった．ECT の必要性と在院日数軽手術部の看護師には説明会を行った．やはり精減，医療収入の増加など医療経済面から有益であ神科，ECT への偏見が強くあった．また中央手ることも説明した．各部からは精神科が身体管理術室での看護管理で一杯である状況であったが，に弱いこと，急変時への対応が十分でないことへ

当時の看護師長が，ECT は精神疾患患者に必要の疑念があり，その安全性の確保のためのシステな治療であり寛解，退院できるようになることやム作りを強調された．

手術の件数増加に寄与することが病院のメリット

ⅱ 手術部，麻酔科になることであり，理解を示してくれた．外来手手術部，麻酔科には必要性および安全性確立の術室で行う ECT の出張麻酔は麻酔科と看護師のための協力をお願いした．東大病院では中央手術2人で麻酔業務を行うことを十分に配慮していた室と別棟の外来手術室があるが，中央手術室でのだき，安全に行う看護のために ECT を専門に担施行が難しく，その理由として元来，精神科の枠当する経験豊富な看護師の派遣を約束してくれた．

がないこと，その為，現況の運用で手術室は余裕のない状況ということであった．そこで，手術室④その他のコメディカルで空いている外来手術室の使用が許可となった．

全身麻酔を中央手術室以外で担当する場合，そ麻酔科医の人員の確保は中央手術室で現況で一の器材は中央手術室と同等であることが必要とさ杯であり，外来手術室への派遣は難しく筆者が単れ る．そ こ で，Medical Engineer（M E），消 耗

独で行うこととなった．緊急時においては，緊急物品の搬送担当者（SPD）とも話し合った．ど

時連絡網を通じて協力を得ることとなった．のような器材が必要で，どの時間に配送する，点検するといった申し合わせである．

精神経誌（2008）110 巻 8 号

680

一番の問題は，薬剤管理である．筋弛緩薬，静は，順調に行われ，年間 300例施行するまでに至脈麻酔薬，その他の薬剤で劇薬指定薬品もあり，っている．病院当局や麻酔科の理解も深まり，3管理は厳重である．そこで薬剤用金庫を準備し，年後の 2007年に筆者らが辞職後は，麻酔科での筆者が管理責任者となった．

受け入れをやっていただけるようになった．
このように症例が増えた要因として，ECT を⑤精神科医師への理解を得る為に行っていない精神科単科病院やクリニックからの筆者が着任当時，加藤教授，綱島助教授を始め紹介も増加した．医療連携としての治療が確立さ多くの医師が協力的であったが，一部には「ここれた点は大いに評価できる．しかし，これらの症で ECT が可能なの 」と率直にいわれることも例には悪性リンパ腫で他院入院中に薬剤抵抗性のあった．また，「ECT を知らない．やったこともうつ病と診断され ECT 目的で紹介となったものない．見たこともない」という医師もいた．このの，当院で頭部 CT にて転移が見つかり，ECT現実は，他の所属に説明協力を得ること以上に大を中止とした症例や躁うつ病の躁状態で ECT の変なことであった．それまで ECT が問題なく施適応ではあったが睡眠時無呼吸症候群や嚥下障害行されてきた施設にしか所属していなかった筆者がみられ術後管理の困難さから中止とした症例なには一番の難題であった．そこで，各部門との関どあった．これらは，ECT に熟練した医師が中係ができてから，精神科の医師には説明，協力を心となり，的確な判断，迅速な検査で評価してい求めた．そのポイントは，①精神科救急での必要くことが大切であった．安易に ECT を施行せず性を説明し，② ECT の安全性が確立するには，ECT の術前評価がいかに重要であるかを研修医，まずは，ECT の適応かどうかをきちんとみたてスタッフが認識するのに十分な学習効果があった．

ること，ECT の施行が決まったら，術前の検査をきちんと行い，全身状態を評価すること，特に精神運動興奮状態の患者には身体疾患が隠れてい

ECT を導入して（表 3）
ECT の導入のメリットとして，る場合があるのでより慎重に身体評価が求められ①精神科救急での必要性 : ECT は精神科救急おること，ECT を行ったら精神症状の評価だけでよび急性期治療として極めて効果的な治療法でなく健忘等の副作用にも注意することなどを，ある．これを導入することで診療科そのものがECT のマニュアルを作成し，適応，合併症に対活性化し，治療効果がみられることでスタッフする教育を行った．また，身体の既往歴のある症の士気もあがる．

例には術前検索の項目の追加事項や他科への術前②医療経済面 : ECT の導入で在院日数および年評価が大切であることのレクチャーを行った．実間の収益がどの程度あがるか，ということを明際には，筆者が術前評価を十分行っているかをチ

確に示すことで，病院の当局からの評価が上がェックし，アドバイスした．

る．

⑥初症例まで各部門との調整を図り，環境は調整されてきた．
症例はリスクの少ない症例に限定とした．その間，シュミレーションを行った．患者の搬送経路，搬送中の緊急事態に対しては，救急部の支援とした．
2004年 8月に第 1症例を行った．20歳，統合失調様感情障害で精神運動興奮状態，薬物抵抗性であった．6回の ECT で症状は改善した．その後

表 3 東大病院で ECT を導入してECT の導入後の利点①精神科救急，維持療法としての治療の確立②医師，スタッフの ECT への理解
③家族の受け入れ（病状の改善，ECT への偏見の軽減)④在院日数の縮小，収益の増加⑤病院各部署の理解（手術室の利用の効率化）⑥地域医療連携の構築⑦研修医の技術習得

シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化

681

表 4 これからの ECT の課題
1. サイマトロンでのエネルギー量不足
2. 身体管理，麻酔管理，安全管理に比べ治療対価が安い
3. 身体合併症，高齢者が増加し，ハイリスク症例の多くなってきたこと（妊娠，脳動脈瘤，心筋梗塞，緊張病……）
4. 管理法や副作用情報の共有化がなされていない
5. 施設間，地域による施行状況の違い
6. うつ病での治療アルゴリズムの見直し↓
サイマトロンのエネルギー量の増量
麻酔管理料の導入
センター化（ハイリスク症例の受け入れ）
術前管理，副作用などの情報のネットワーク作り
スタッフ教育（卒前教育，研修医，看護師，麻酔科）
ECT の技術レベルの維持，向上③新たな地域との医療連携体制の構築 : ECT のあり精神科はもちろんそれ以外の医師，看護師，地域医療システムを構築することによって，新患者にも悪いイメージが未だに付きまとっていたな地域連携体制を形作ることができる．

る．これを，克服するには ECT の安全性，有④研修医教育の充実 : ECT の技術を修得できる

効性の教育と安全，確実な施行しかないと考えということは，研修医にとっても魅力があるこる．と．
今回の立ち上げを通して，ネガティブな点もあ

ECT のこれからの問題（表 4）り，それをどう克服していくかが重要である．

現在の ECT の問題点として，①サイマトロン①麻酔科医，精神科医のマンパワー不足 : 麻酔科でのエネルギー量の不足，②身体管理，麻酔管理，医，精神科医は，既存の診療業務ですでに過剰安全管理に比べ治療単価が 3，000点と安いこと，な労働量が強いられており，ECT という治療③身体合併症や高齢者増加により症例のリスクがオプションを加えること自体がマンパワー的に高くなってきたこと，④管理法や副作用情報の共無理な状況になっている．今回のように，麻酔有化がなされていない，⑤施設間，地域により実科出身の精神科医が麻酔を担当するなどの人的施状況の違い，⑥うつ病での治療アルゴリズムの資源の有効利用があればよいが，全国的な精神見直しがある．これらに対して，①サイマトロン科および麻酔科不足を考えるとかなり困難な状

エネルギー量の増加，②麻酔管理料の導入，③セ況もありえるであろう．しかし，ECT にそのンター化によるハイリスク症例の受け入れ体制，治療の有用性を見出し，安全確実に施行し，症④研修医，精神科医，麻酔科医，看護師への教育，例を積み重ね，病棟稼働率や収益にも寄与する⑤ ECT のレベルの維持，向上が検討されなけれことが明らかとなれば病院や麻酔科の理解も得ばならないと考える．

られるようになり，東大でのように麻酔科の協力も得られるようになるかもしれない．

ECT の有効性は，精神科医なら誰もが認めることである．しかし，それを行うには，安全性の② ECT という治療オプションそのものに対する確立が重要である．全国の先生方から私たちは

stigma：今回の立ち上げで一番苦労した点でECT に関し色々な質問や不安も相談される．どある．ECT の歴史を考えると，乱用の時代がの先生方も組織作りにおいてはかなり苦労されてPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

682

精神経誌（2008）110 巻 8 号

いる．そこで，施設面，医師，スタッフなどへの科医局の先生方，花岡一雄前麻酔科教授，麻酔科教育できるアドバイザーとして，全国で情報を共医局の先生方，手術室の看護師，精神科看護師に有できる学会を中心とした組織が必要と考える．

深く感謝申し上げます．

最後に，今回 ECT の立ち上げにあたり，精神