インスリン抵抗性改善を重視した
糖尿病治療
内科（糖尿病センター）片桐尚

糖尿病治療においてインスリン抵抗性改善をめざすことの重要性

糖尿病治療というとどうしても経口剤

インスリンやインスリン分泌刺激剤 DPP-4阻害剤
血糖を直接的に下げる薬に目が行きがち

血糖が上がる原因はまずインスリン抵抗性の増大→糖毒性の増悪 → インスリン分泌の低下という悪循環
インスリン抵抗性の増大を防ぐ
ここが糖尿病治療の肝要なところ

食べ過ぎ

運動不足からインスリン抵抗性増大

⾧期間コントロール不良も 入院をきっかけとして糖毒性がとれ インスリン抵抗性改善
インスリン離脱し GP-1製剤へ56歳
1996年（31歳）口渇

男性
多尿161cm

新潟市民病院入院 HbA1c 14.5％

インスリン治療 最終的には 食事療法
1998年
その後柏崎に転居 当科受診

外来でF/U

コントロール不良
網膜症
2021年7月

経口薬

BW

インスリン

HbA1c5.6% 86.5kg
90kg

HbA1c 8.6%

GLP-1 製剤等 調節するもインスリン強化療法導入し Ｆ／Ｕ
増殖型網膜症 レーザー治療後
HbA1c 11.8% BS 230 CPR 3.0 BW 76.0kg

アピドラ（4-2-4）グラルギン（0-0-10）
教育、コントロール

カナグル 100mg

治療法再検討のため入院

今回入院までの臨床経過
経口薬 インスリン

GLP-1 製剤等 調節するも コントロール不良
インスリン強化療法導入し Ｆ／Ｕ

161411.7

12109.386420BW

90.0

76.0kg２３年

161.0cm

76.0kg

BMI 29.3

HbA1c 11.7

アピドラ（4-2-4）グランルギン（0-0-10）
155---232---256
血中CPR 2.1→4.4

尿中CPR

1600kcal/28.4kcal/ideal BW(Δ2.0)

BW74.3kg

1500kcal/26.3kcal/idealBW
食事療法＋運動126----141----144
血中CPR 2.5→6.6

メトグルコ1000mg(Δ2.3)

160---224---180
血中CPR 3.7→5.7

58.4μｇ/day

カナグル 100mg(Δ4.1)
オゼンピック 0.25ｍｇ

内因性インスリン分泌能の変化
血中CPR 2.1→4.4(Δ2.3)
血中CPR 3.7→5.7(Δ20)（ng/ml)

血中CPR

朝食後２時間CPR-朝食前CPR

2.5→ 6.6(Δ4.1)

7.0
ΔＣＰＲ

6.0
5.0
4.0

DPP-４阻害剤

SGL-２阻害剤

SU剤少量 SU剤＋

食事療法

ビグアナイト剤
ビグアナイドGLP-１製剤

少量のインスリン

3.0
2.0
1.0

インスリン頻回
1.0

インスリン主体2.0
朝食前CPR

3.0

4.0(ng/ml)

今回入院後の臨床経過
メトグルコ
カナグル1000mg
100mg

オゼンピック0.25mg

SMBG併用11.8

6.1

77.073.2

肥満２型糖尿病
初回

ペットボトル症候群
教育入院

30 歳

女性近医で気管支喘息にて加療中 口渇、多尿 体重減少あり
BS452

HbA1c 12.0% と高血糖指摘され159cm 80.2kg BMI 31.7

当院紹介 精査 加療目的に入院
腹部CT

12/12
251-311 292-227

173-146

脂肪肝
1400Kcal (25Kcal/ideal BW)

尿中CPR

35.4μg/day

食事療法＋運動

血中CPR 4.0→6.6(Δ2.4) インスリン併用 メトグルコ 1000mg
12/22

アマリール

109----145----178
CPR 3.1→7.9(Δ4.8)
139----146----113
145----183----165
CPR 2.7→7.7(Δ5.0)

78.7kg1mg ジャヌビア50mg デベルザ20mg
0.5mg

1500mg0.25mg2000mg内因性インスリン分泌能の変化
血中CPR 4.0→6.6(Δ2.4)
血中CPR 3.1→7.9(Δ4.8)（ng/ml)

血中CPR

朝食後２時間CPR-朝食前CPR

2.7→ 7.7 (Δ5.0)

7.0
ΔＣＰＲ

6.0
5.0
4.0

DPP-４阻害剤

SGL-２阻害剤

SU剤少量 SU剤＋

食事療法

ビグアナイト剤
ビグアナイドGLP-１製剤

少量のインスリン

3.0
2.0
1.0

インスリン頻回
1.0

インスリン主体2.0
朝食前CPR

3.0

4.0(ng/ml)

臨床経過
メトグルコ 2000mg 1000mg

妊娠適齢期であり薬は止める方向で

ジャヌビア 50mg
デベルザ20mg 10mg
HbA1c 9.4
1098

6.6

7655.745.7

3210
2019.1 2019.11 2019.12 2020.1 2020.3 2020.5 2020.7 2020.8 2020.1 2020.12 2021.2 2021.4 2021.6 2021.8 2021.1 2021.12 2022.2

BW78.771.573.677.7

悪化例
もともとは肥満2型糖尿病
⾧年 食べ過ぎ 運動不足
インスリン抵抗性が増大し改善ができず
糖毒性解除もできず、⾧期間コントロール不良
結果的に内因性インスリン分泌能の低下をきたしコントロールに苦慮している症例

７２歳 女性
1984 4月 35歳 腎盂腎炎で入院
75gOGTT

149---240---269 DMpattan

1990年2月 41歳
1994 6月

142.5cm 62.5kg HbA1c 7.5％

HbA1c 10.9 SU剤＋メトグルコ開始 CPR 2.9

2009 9月 HbA1c 13.8 ％ BW47.5kg 入院
血中CPR 2.2→3.4（Δ1.2） インスリン開始 30MIX 朝 夕
メトグルコ 中止
2012年4月 入院 インスリン強化療法
その後もHbA1c 9-10％推移
2020年1月 教育入院 HbA1c 10.5 BW 59.5 kg
血中CPR 0.4→2.0（Δ1.6)
ノボラピッド（12---12---10）グラルギンリリー（0-0-10）カナグル100mg

今回入院までの臨床経過

142.5cm

1410.81210867.94
2062.5kg

31年

57.9kg2021.7

HbA1c 10.8％

138.9cm

BS 264 CPR 1.3
再コントロール目的に入院
食生活 1700Kcal

57.9kg

間食あり

BS 204---227---207

スーグラ 50mg
メトグルコ 1000mg
ジャヌビア50mg
ノボラピッド 12-12-10

血中CPR

グラルギンリリー 0-0-18

0.9→1.1（Δ0.2）

アマリール0.5mg

2.1→4.4（Δ2.3）

BS 115-149-136
CPR

16.4μg/day

1200Kcal/27.4Kcal/理想体重当たり

BS 160-224-180
CPR

尿中CPR

2.1→4.6（Δ2.5）
56.6g

1mg

食事療法＋運動ノボラピッド 5-5-5内因性インスリン分泌能の変化血中CPR 0.9→1.1(Δ0.2)
血中CPR 1.7→4.5(Δ2.8)（ng/ml)

血中CPR

朝食後２時間CPR-朝食前CPR

2.1→ 4.6 (Δ2.5)

7.0
ΔＣＰＲ

6.0
5.0
4.0

DPP-４阻害剤

SGL-２阻害剤

SU剤少量 SU剤＋

食事療法

ビグアナイト剤
ビグアナイドGLP―１製剤

少量のインスリン

3.0
2.0
1.0

インスリン頻回
1.0

インスリン主体2.0
朝食前CPR

3.0

4.0(ng/ml)

今回入院後の臨床経過
アマリール1mg

最終的にインスリンから離脱するにはメトグルコ 2000mg
スージャヌ配合剤
ノボラピッド（7-7-7）
12

厳しい状態

10.8

10.7

108

64

20
2021.156.6kg2021.112021.122022.12022.22022.32022.455.5kg

⾧期間比較的良好なコントロールを維持できている高齢者

92歳
2002年6月

男性

立川病院より紹介

以後 当院にてF/U

Cr 0.87 尿蛋白（＋－）

昔から間食をしない
オイグルコン 2.5mg
メトグルコ 500mg

1098765432101.25mg 0625mg
1000mg8.3
7.857.5 kg

BWHbA1c 8.3 % BW 57.0kg

57.1kg

19年

いかに抵抗性増大を防いでゆくか
守り重視
野球でいうと守り、守備
将棋でいうと守り、受けやはり守り 受けが強いということが本当に強いということ抵抗性増大予防を意識した治療が大切糖尿病治療においてはインスリン抵抗性の改善にウエイトを置くことが重要と考えられる
そのことが糖毒性の予防になり、分泌能の保持につながる。
抵抗性の改善には食事、運動療法による 肥満の是正
体重管理が重要であるがビグアナイト剤、（SGLT-2阻害剤、GLP-1製剤）などの薬物を有効に使うことも効果があると考えられる。
インスリン抵抗性、分泌能の病態評価には
朝食食事負荷血中CPR測定が有用である。