精神経誌（2011）113 巻 5 号

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特集 今後の精神医療保健福祉はどうあるべきか

精神科病院協会から
花井忠雄

は じ め にが多い・平均在院日数が長い・専門職員配置水準

日精協として公式に発表できる「将来ビジョが低い，などが指摘されている．図 1，2にみるン」は今現在なく，今春に発足した新執行部がように，諸外国ではすでに「脱施設化」は終了し「将来ビジョン戦略会議」を立ち上げようとしてているのに，わが国では依然として病床の「施設いる段階である．だが，平成 14年から執行部内化」現象を脱してはいない．最近では，年間の新で検討チームが作られ，平成 16年 2月にはすで

規入院患者数は 37〜38万人と右肩上がりに増加に報告書が提出されており，そこでは 「入院中し，それを若干上回る患者が退院しており，入院心」医療から地域医療・ケアへの転換を図る と期間の短縮化が進んでいる．そのため図 3にみるいう基本方向が示されている．現在まで若干の修ように，病床数の減少はほとんどみられないが，正が行われたが，それらの検討に当初から係わっ平均在院日数は徐々に短縮化しつつある．だが，た一人として，その内容について私見を加えて述その一方で「1年以上の長期在院患者」数は 68.7

べたいと思う．

％（「精神病床の利用状況に関する調査」）と多く，国の試算でも約 23万人前後で固定しているのが「入院中心」医療の実態と実態である．昭和 30年前後から諸外国とは対照

その歴史的振り返り的に増え続け，現在も万対病床数が依然として多わが国の精神科医療の特徴として，万対病床数

いのは，「長期入院化」施策がいまだ根本的に転図 1 7ケ国の精神病床数比 （人口千対)

著者所属：ときわ病院

特集

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換されていないことに主因があると考える．
長期入院化＝過剰な万対病床数に至った背景を，わが国の精神保健医療福祉政策の面から歴史的に振り返ることは，必要なことである．

「保護」とは，更生が困難な者に対する援助を意味しており，様々な支援や生活施設の整備が進められた．
だが精神疾患については，当時は結核などの伝精神衛生法の制定された昭和 25年を挟む前後

染病と同じく隔離の対象とされ，また，疾患と障10年間位は，わが国の障害福祉制度が整備され害が同じ概念とされていた時代であった．そのたた時代である．児童福祉法（昭和 22年）
，身体障め寛解して退院・社会復帰できた患者，すなわち害者福祉法（昭和 24年）そして精神薄弱者福祉「更生」した精神障害者はよいが，それが困難な法（昭和 35年）が制定されたが，それは「更生患者は「保護」の対象として精神科病院に隔離すと保護」を障害福祉の理念としていた．「更生」ることとなった．他障害者の保護のための生活施とは，労働能力の修復・習得に係る援助であり，設としての機能を精神科病床に付与したのが歴史的出発点である．精神衛生法の目的として「医療と保護」が今なお明記されているが，保護の概念にはこの意味が込められていることを私は指摘しておきたいと思う．昭和 30年前後からの精神病床数の増加はこのような歴史的限界によっていたと し て も，昭 和 55年 の WHO に よ る ICIDH 報
告，昭和 62年の精神保健法への改正とそれ以後の数度にわたる法改正，平成 5年の障害者基本法，平成 18年の障害者自立支援法の制定など，何度も精神病床に付与された「施設的」機能を抜本的に解消する機会はあったことも事実である．
「今図 2 長期入院化対策が放置された結果後の精神医療保健福祉はどうあるべきか」を検討

図 3 精神保健福祉行政と精神医療の推移

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図 4 基本的構想（シェーマ)するためには，以上の歴史的振り返りに立脚する置基準に基づく複数の病棟機能類型を設定し，そことが不可欠な条件であると考えている．

れぞれ診療報酬上で評価する．その総和をもって診療報酬とする，というものである．

「入院中心」医療から，地域医療・

もう 1つは，1年以上の長期在院者のうち「必ケアへの転換を図る基本構想

ずしも入院治療を要しない」精神障害者を地域生

基本的な構想は図 4にシェーマ化したように，活に移行するためには，障害者自立支援法のサー2つの要素で考えることができる．1つは，入院ビス体系だけでは困難であり，生活障害が比 的期間のさらなる短期化を図るために，急性期病

重く 24時間ケアを要する人たちの生活の場をし床・回復期リハ病床など医療機能を高めた病床機

っかりと整備することが必要である．そのため能分化を促進することであり，長期入院者のうちには，国が先述した歴史的反省に立って，法整備「必ずしも入院治療を要しない」精神障害者をダと財源確保を腰を据えて計画的に行う覚悟が不可

イナミックに地域生活に移行することである．減欠なのである（その内容については次項で述べ床相当分の専門職を病床に再配分して医療機能をる）．

高める，また，地域医療を拡充することである．
特に急性期病床・回復期リハ病床など「1年以内の短期医療」機能は，新規入院数が比地域生活移行の促進と生活支援体制の確保的少なか

先述したように「1年以上継続して入院」するったり，小規模病院でも採用できる仕組みをつく

患者は 23万人前後となっているが，言うまでもることが必要であり，また，長期入院者の地域生なく様々な病状・状態像の人たちで構成されてお活移行を進めることを前提に減床相当分の専門職

り，どのようなハード・ソフトの「受入れ条件」を再配置することを考慮すれば，機能分化は診療が整えば，どのような状態の人たちが地域生活に報酬上で実施することが不可欠である．そのため移行できるのかを分析することが必要である．こ私は図 5に示すような「2階建て」方式の診療報のような分析と無関係に「精神病床を半数に減ら酬体系が現実的であると考えている．すなわち，す」などというのは極めて乱暴な話であろう．

2種類程度の病床種別をもって 1つの病棟を構成「精神病床の利用状況に関する調査」によると，し，病床種別ごとに算定期間と単価を設定する．

図 6にみるように「1年以上継続入院」患者につ他方，その病棟は，医師・看護職など専門職の配いてみると統合失調症が 70％で多く，そのうち特集

花井：精神科病院協会から499

図 5 ほとんどの病院が「1年以内の短期入院治療」機能を整備するために（「2階建て」診療報酬)「精神病床の利用状況に関する調査」

図6

1年以上継続入院」患者の実態

64歳以下が 62.2％となっており，必ずしも高齢者の統合失調症が多いわけではないことがわかる．

れた．
他方，精神一般病棟・精神療養病棟に入院中でまた，主治医が「状態の改善が見込めず，居住「当該病院に継続して 1年以上入院」している患先・支援を整えても退院の可能性がない」と判断者を対象に，日精協政策委員会が平成 18年に調したその理由は，「セルフケア能力の著しい低下」

査を行った．詳述はしないが，その状態像を「2（34.7％）が最 も 多 く，次 い で「重 度 の 陽 性 症軸評価」
・「年齢要素」・「生活自立度」・「合併症」

状」（31.0％），「自 傷 他 害，迷 惑 行 為」（18.25の要素について図 7に示した．さらに「生活障害％）の順であり，「セルフケア能力の著しい低下」評価」を加えて，どのような状態像であれば，が長期入院の大きな理由となっていることが示さ「どのような生活の場」が提供されると退院が可精神経誌（2011）113 巻 5 号

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図7

1年以上入院」患者の状態

能か，およびその推定患者数を絞り込んで検討し，かれ，「安心・安住の場」であった病院に代わるそれを図 8に示した．その結果，自立支援法水準居住サービスの確保が疎かにされている．精神障の居住の場には 1.5％，24時間ケア付きの生活害者が地域で様々な支援を受けながら安寧に生活施設であれば 8.1％，そしてさらに介護力を強化を送れるためのセーフティネットとしての生活支した施設であれば 3.7％が地域移行可能であり，援施設は不可欠である．

「1年以上継続入院」患者の合計 13.4％の受け皿が必要であると推定した．

もう 1つは，精神障害者の地域への移行とその後の生活を支援するためには，病院スタッフと連このような検討を通して，私は長期入院者の地携して退院を支援するプロセスにも積極的にかか域移行を促進し地域生活を確保するためには 2つわるとともに，退院者のアウトリーチ型の訪問相の課題実現が最も重要であると考えています．

談支援，さらには医療と福祉に係る総合的なケア

1つは，図 9に示すような 24時間ケア付きのマネジメントの体制を整備することが必要である．

生活支援施設を整備することである．日中活動とそのためには，図 10に示すように，精神障害者生活の場を一体的に提供するものであり，Old‑の看護やケアに一定期間以上かかわった実務経験

Long Stay群に限らずわずかながらも否定できのある専門職がキーパーソンとして配置されたない New‑Long Stay群やグループホームなどで「地域生活支援室」の設置が必要である．医療保の自立生活が困難となった障害者の受け皿でもあ険と自立支援法（あるいは福祉財源）の双方で財る．介護保険適用施設は，65歳を超えたからと源的に支える仕組みを検討することが，今後の課いって年齢で機械的に当てはめることは止め，真題として重要であると考えている．に介護サービスが中心的に必要な状態の場合に利用すべきである．また，自立支援法のサービス体系はどちらかと言えば就労系サービスに重点が置

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図 8 退院可能性と状態像に応じた「生活の場」の検討

図9

安心・安住の場」を病院から地域へ

最後に（地域移行を進めるためのれてきた長期入院化の抜本的な解決のためには，原則について)限られた精神科専門職数の中では「必ずしも入院最近，「精神病床数を半減に…」とかそのためによる治療を要しない」患者の状態像を明らかにに「医療法上の人員基準を一般病床なみに改定し，その適正な処遇のあり方を政策的に明確化す…」などの乱暴な声が散見される．歴史的に刻まることが前提である．その上で彼らが地域で意欲Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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図 10 医療・福祉に係る総合的なケアマネジメント体制の整備

図 11 病院から地域移行を進めるための原則的で安寧に生活できるためのハード・ソフトの基で佐々木一先生が，地域移行を進めるための原則盤整備とそれに必要な財源を確保することが，国について述べているので，それを図 11に紹介しの責務として担保されることが不可欠である．て本稿を終えたい．

「精神医療の提供実態に関する国際比研究」