巻 頭 言

本誌は 2012 年に創刊された「恵寿総合病院医学雑誌」の第 6 巻に当たります。本巻は例年にも増して充実した内容になりました。具体的には，総説 1 編，原著 9 編，症例報告１編が掲載されています。この充実ぶりは，2017 年 9 月 9 日・10 日に神野正博会長のもと金沢市で開催された，「第 59 回全日本病院学会 in 石川」で病院職員が発表した演題を論文化することによって実現しました。
恵寿総合病院・恵寿金沢病院の医師・職員が，多忙な日常業務をこなしながら論文や症例報告を執筆し本誌に投稿するのは容易ではないと思われます。それを可能にするのは，日常の診療から得られた経験や疑問を深く探求し，自身の医療者としてのレベルを向上させようとする自発的な探求心・研究心だと思います。
投稿者各位の，真摯な探求心に敬意を表します。
一方，論文執筆が初めてという執筆者もいて，査読を担当された皆さまのご苦労は大きかったと思います。
何度も原稿の書き直しを査読者から要求されてうんざりした執筆者も多かったかと思いますが，次の論文はきっともっと効率よく，上手に書けます。モチベーションを高く保って下さい。
第 5 巻と同様に，この第 6 巻が日の目を見るまでには，川村研二編集委員長の涙ぐましい努力があったことを付記し，川村編集長と，編集補佐を担当された医事課 柴田智里さんに御礼を申し上げます。さらに査読者各位には，「褒めて育てる」教育的指導を実践されたことに対して御礼を申し上げます。
第 6 巻の発刊をお祝いするとともに，本誌が恵寿総合病院・恵寿金沢病院の成長の記録として高く評価される医学雑誌に成長することを期待します。

2018 年 3 月吉日
社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院
病院長

山本 健

目 次
巻頭言

総説
■デザイン・シンキング～病院をデザインし，生活をデザインする -- 理事長

神野正博 -------------------

1

原著■女性における膀胱タンポナーデの背景因子に関する検討 -- 2016 年度研修医

二川真子 他 ---------------- 5■経尿道的膀胱腫瘍切除術の周術期感染予防－抗菌薬無投与の妥当性－ --------------------------------- 薬剤課室宮智彦 他 ----------------

8■持参薬鑑別ソフト導入による入力ミス減少効果と入力時間短縮効果 ------------------------ 薬剤課室宮智彦 他 ---------------- 11■学会認定・自己血輸血看護師による貯血式自己血輸血の推進に向けて－医師への勉強会およびアンケート調査を行って－ ----------- 看護部

左近みゆき 他 -------------- 16■脳損傷者に対する自動車運転再開支援の現況～ドライビングシミュレーションと実車評価の実績報告～ -- 作業療法課

北谷渉 他 ------------------ 20■急性期病棟での 365 日リハビリテーション導入による効果の検討---------------------------------- 理学療法課

松本康嗣 他 ---------------- 24■高齢整形外科患者の摂取エネルギー量と身体計測値の変化 ---- 臨床栄養課

中山由子 他 ---------------- 28■DPC データを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期期間の判定-------------------------------------- 医療秘書課

田中瑞栄 他 ---------------- 33■外来ユニバーサル化に伴う医療秘書課の業務改善 ------------ 医療秘書課

鷲尾留美 他 ---------------- 38

症例報告■胸椎圧迫骨折に呼吸不全を合併した高齢者の回復に向けた多職種と家族の関わり -------------------------- 看護部

投稿規程
編集後記

黒川恵梨 他 ---------------- 41

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

総説

デザイン・シンキング～病院をデザインし，生活をデザインする
神野正博
けいじゅヘルスケアシステム理事長

意味から，『情報を整理し，価値の再整理をし，再構【はじめに】
日本の産業，特に製造業はその生産性で世界をリ築して視覚化すること』まで広がる。われわれは，

ードしてきた。探求心に満ち，職人と呼ばれる日本

既存の各部門の不断の努力と顧客の視点を併せ持っの技術者による技術力の向上と QC サークル活動なて，さらなる価値の再構築を求められているといっ

ど現場レベルでの絶え間ない Kaizen 活動がその底てよいかもしれない。

力として高い生産性を支えてきたのである。その上，すなわち，デザインはモノづくりのためのものか

企業では，開発・製造部門ばかりではなく，経営・ら，仕事の進め方，やり方 process などコトづくり

企画部門，事業部門，販売部門などが各々問題解決のために，価値を再整理，再構築するものへと拡大のために，知恵を絞っているという。

してきたものと考える。

一方，ICT の進歩は職人の手と目ばかりか五感を今回，恵寿総合病院のユニバーサル外来開設を通模倣し，さらに空間を越えてミクロン単位の製造管して，そのデザイン・シンキングのプロセスを振り理を実現させる。AI の進歩，deep learning により，返り，さらに今後の患者情報における管理のあり方

気温，湿度など天候データや人の動態，消費者心理をデザイン・シンキングの視点で考えたい。

など多変量を解析し，販売戦略を立案する。このよ
うな進歩は，これまでの日本の優位性を危うくする。

【外来部門をデザインする～ユニバーサル外来】

大国が巨費を投じて，高速大容量コンピュータシス

2014 年の本館新築に際して，その設計段階でいく

テムとシステムエンジニアを確保するならば，それつかの課題があがった。すなわち，2009 年の設計段までの暗黙知の大部分をカバーする上に，新たなイ階で，①限られた土地＝限られた建蔽率，容積率，ノベーションを生みだすかもしれないのである。

②急性期と今後医療技術の進歩への対応のために，検査室，救急室，手術室の面積確保，③入院患者ア
メニティのための面積確保，④高齢化に伴う患者動【デザイン・シンキングということ】
組織に新たな強みを創出するための種を模索しな

線の短縮の必要性，⑤職員の働き方改革のために職ければならない。既に存在する課題を解くのではな

員動線の短縮とそれによる労働生産性の向上など，く，課題そのものを見つけることが重要だ。そこで優先すべき課題が上がってきた。

は，部門に横串をさして俯瞰し，顧客の「～しやすこれらを叶えるために，その面積的なしわ寄せをさ」，例えば「見やすさ」「聞きやすさ」「動きやすさ」

ポジティブに捉え，デザイン・シンキングの対象を「わかりやすさ」などを追求しながら，仕事のやり外来診療部門とした。その課題解決策が，ユニバー

方 process を変えていく。これこそ，デザイン・シサルデザインであり，そこからネーミングした「ユンキング design thinking というものと理解する。

ニバーサル外来」であった。

デザインとは，『目的を達成するために，人間の感

一般に病院の外来には各診療科の診察室があり，覚に理にかなった方法で記号（＝対象や意味を指し

そこでは各科ごとのスペースと人員が必要になり，

示すもの）を計画し，創造する行為』という狭義のまた患者の移動動線が長くなる。そこで，「ユニバー

恵寿病医誌 6: 1-4, 2018-1-

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

図 1 ユニバーサル外来の概要

サル外来」は，どの科にも紐づけられていない均一な診察室を複数用意し，電子カルテを仮想化し，デジタルサイネージで誘導する。受付は一つで複数の科をカバーし，診察室の編成を「今日は内科，明日は外科」というように弾力的に患者数，医師数により変えることができるものとする。まさに，患者側の見やすさ，動きやすさ，わかりやすさと，病院側
図 2 受賞したグッドデザイン賞各賞の効率性と面積の有効利用など，形だけではなく情報，価値の再構築にもつながった（図 1）。
さらに，受付職員が旧病院よりも減員でき，そのた工業製品というイメージがあった。しかし，この人数を医師事務作業補助者などに充当できる結果と度の受賞は，産業向けの意識改善／マネジメント方なった。加えて，待合スペースも統一化することで，法という部門であり，モノではなくコト，まさにや患者は何科に受診しているか知られることがなく，り方であった。その後，特別賞（未来づくり），審査

プライバシーに配慮することとなった。

員特別賞など，グッドデザイン賞各賞を受賞し，高2017 年 10 月 4 日，この外来はユニバーサルレイ

く評価されることとなった（図 2）。

アウトとして，グッドデザイン賞ベスト 100 ( Good2014 年の本館新築時から，この仕組みを守り続け

Design Award Best 100 )を受賞した。これまで，わている職員の頑張りへの賞でもあり，われわれのデ

れわれの意識のなかにグッドデザイン賞とは，優れ

ザイン・シンキングの賜物であると誇りたい。

-2-

恵寿総合病院医学雑誌2018 年その解として，筆者は PHR（ Personal Health【生活・人生をデザインする】
われわれは，デザイン・シンキングを駆使して，Record ）の可能性に期待する。患者本人に，様々な医療提供体制の仕組みを改善してきた。さらに，以ヘルスケア情報を集め，患者が監理し，患者が見せ下の視点で患者の生活・人生をデザインできないかたい者に見せる。患者が許可すれば匿名化したデー

模索したい。

タとして公益に資する。従来の高血圧手帳や糖尿病

1）提供者中心の仕組みから，個人中心の発想へ

手帳の延長版と考えたい。その媒体は，紙であろう

人口減ということは，医療機関ばかりではなく，すべてのサービス業においての顧客の減少を意味す

が，持参する記憶媒体であろうが，クラウドであろうがいいだろう（図 3）。

る。そこでは，新規顧客は少なくなり，既存の顧客

恵寿総合病院では，「生きるをデザインしよう」とに対するフォローが鍵となっていく。顧客の健康にいうビジョンの下，PHR であるカルテコ®をいわば関するあらゆる情報を時系列で収集し，いつでも「面ローンチカスタマーの一社として 2017 年 9 月に導倒見よく」対応すること，さらに顧客のニーズやシ入した。患者は希望すれば，病名，手術・処置，検ーズを予測し，新たなサービスの提供を模索するこ

査データ，処方などを自身のパソコンやスマートフとが重要と思われる。

ォンで閲覧できる。

そのためには，顧客ナンバーを軸に，あらゆるヘ

また，2017 年 12 月より DICOM 規格による画像

ルスケア情報を結ぶことが必要だ。ここでいうヘルスケア情報は，医療，介護，福祉，健診，健康増進，予防，そして保険を含むことである。すなわち，今後，高齢患者が増えるということは，これまでの縦割りの制度に大胆に横串を刺す仕組みの構築を目指すべきと考える。
これらヘルスケア情報の持ち手として，いかに医療福祉複合体や地域医療連携推進法人などを構築しようとも 1 医療機関，1 法人にとどまることは考えられない。そこでは，これまでの枠を越えた情報の共有化，連携，統合の仕組みが必要となろう。
地域連携を目的とした情報共有システムが全国の地域で稼働している。
「地域医療ネットワーク」として SS-MIX を利用した ID-link®，HumanBridge®，
Karte window®ほかによるシステムである。これら

図 3 これからのヘルスケア情報の共有のあり方
地域医療の実現は，医療機関間のネットワークを活用するアプローチだけでなく，個人が所有する医療情報の活用が加わることにより，よりきめ細かな医療・介護サービスの実現が期待される。

システム自体の維持とデータの吐き出しに多額の費用が掛かること，病院情報の閲覧が主で病診の双方向性を確保できないこと，医療を越えて介護，福祉等との情報共有はさらなる資金を要することなどが問題点として挙げられる。
患者を軸としたヘルスケア情報管理手法として，
この「地域医療ネットワーク」とは異なる発想，す
なわち低価格，あらゆるヘルスケア情報に対応し，閲覧可能情報2017.9〜 病名、手術・処置、検査データ、処方2017.12〜 画像データ（DICOM）
2018.2〜 個人取得データ（予定）かつセキュリティは確保されている仕組みの構築が2017.9.4 運用開始

図 4 カルテコプロジェクトの実際今後待たれているといってよいだろう。

-3-

恵寿総合病院医学雑誌

データを開示した。さらに，2018 年 3 月までに，患者自身が測定した体重や血圧，脈拍，歩数などの健康データをカルテコ®に格納する予定である。患者は自己管理とともに，自らの意志でデータを医療職や家族などに見せることも可能である。今後の課題として，既に法人が収集している介護や福祉データもPHR に入れ込むことや提供者・利用者間のコミュニ
ケーションツールとして SNS の利用なども考えたい（図 4）。
2）生活支援に向けて医療や介護福祉を超えたトータルな生活支援，統合された生活支援の仕組みが必要である。生活支援
は，遺伝子情報などによるテーラーメイドな健康管
理の一角をもなすと考える。
「生きる Life」には，医療が関係する「生命」「生存」だけではなくここでいう「生活」も関係し，「人生」も関係する。これらの質，すなわち Quality of Life（QOL）に関与することが，これからのわれわれの方向性であると確信する。
そのために，先にあげた PHR の拡大として生活情報の取り込み，生活関連企業や事業者との協働を模索する必要があろう。さらに，生活関連事業者としての公が持つ情報の取り込みが重要と考える。保
険や保健，民生にかかわる公との情報共有は，地域の差別化にとって極めて重要であり，地域の活性化の面で今後の大きな課題であると理解したい。

-4-2018 年

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

女性における膀胱タンポナーデの背景因子に関する検討
二川真子１） 松浦寿一２） 川村研二３）
１）

恵寿総合病院 臨床研修医 ２）恵寿総合病院 内科 ３）恵寿総合病院 泌尿器科

【要約】
一般に膀胱タンポナーデの原因は膀胱癌や放射性膀胱炎が多いとされてきたが，特に女性においては患者
背景が大きく変遷し，細菌性膀胱炎が大半を占めていることが近年の研究で明らかになった。恵寿総合病院の泌尿器科を受診した膀胱タンポナーデの女性の背景因子についてまとめたところ，細菌性膀胱炎に加え，抗血栓薬の服用が高齢女性における膀胱タンポナーデの発症に重要であることが示唆され先行研究を支持する結果が得られた。高齢女性の膀胱タンポナーデは抗血栓薬服用による慢性膀胱炎症例が多数を占めるが，今回の検討では膀胱癌を 1 例認めた。この症例は抗血栓薬を服用しておらず，尿培養も陰性であった。尿路感染を併発していない膀胱タンポナーデにおいては，膀胱癌の除外が必要であると考えた。先行研究と本研究の背景因子を比較したところ，おおむね同様の結果であったが，認知症とおむつ使用率は本研究の方が多く，これは地域の高齢化率と関連していると推測した。背景因子は高齢化が進むにつれてさらに変遷していく可能性が考えられ，今後もデータの集積が求められる。
Key Words：膀胱タンポナーデ，細菌性膀胱炎，抗血栓薬【はじめに】【対象と方法】

膀胱タンポナーデは凝血塊によって下部尿路が閉2014 年 2 月から 2017 年 10 月に当院泌尿器科で塞し，膀胱が過伸展した状態である。疼痛や高度の膀胱タンポナーデの診断を受けた女性の総数は 7 名，

貧血をきたすことがあり，泌尿器科領域における緊手術 8 症例であり，これらを後ろ向きに検討した。

急疾患の 1 つである。

この中には同一人物の再発例が 1 例含まれており，

一般に膀胱タンポナーデの原因は膀胱癌や放射性膀胱炎が多いとされてきたが，近年の報告では抗血一度治癒し退院してからの再発であるため，2 症例と数えた。

栓薬の使用，排尿障害による残尿増加，尿道カテー

患者背景については，年齢，原因疾患，併存疾患，

テル留置などが膀胱タンポナーデの発症につながる

介護施設入所の有無，日常生活動作（以下 ADL），との報告が増えている 1)。また，病因が男女間で異排尿方法，内服薬（抗血栓薬・抗コリン薬・排尿障

なり，女性では細菌性膀胱炎が大半であることが本害治療薬）について調査した。原因疾患の診断につ邦の研究で近年明らかになった 2)。また，抗血栓薬

いて，膀胱炎は尿培養陽性かつ尿細胞診または組織が増悪因子となる可能性が示唆された 2)。

診で悪性所見を認めないものとし，膀胱癌は尿培養

今回，当院を受診した女性の膀胱タンポナーデに陰性かつ病理で悪性所見を認めるものとした。抗血ついて，背景因子の検討を行い，最新の先行研究 2)栓薬は抗血小板薬と抗凝固薬を合わせた総称とし，を支持する結果が得られたため報告する。

抗コリン薬は過活動膀胱治療薬, 排尿障害の治療薬
は α ブロッカー，コリン作動薬，5α 還元酵素阻害薬
を含めたものとした。先行研究と本研究の患者背景

恵寿病医誌 6: 5-7, 2018-5-

恵寿総合病院医学雑誌表１2018 年膀胱タンポナーデで治療した高齢女性症例の臨床データ※網掛け：膀胱癌の症例※症例番号 3 は再発症例

症例
年齢 脳血管障害 糖尿病 認知症 介護施設入所 移動自立
番号

排尿

抗血栓薬

排尿障害
治療薬

手術方法

尿培養

尿細胞診

病理検査
壊死炎症性滲出物、
膿性滲出物

1

93

ー

あり

あり

介護施設

なし

おむつ排尿

アスピリン
プラスグレル塩酸塩

ー

経尿道的電気凝固

Escherichia coli

ClassⅠ

2

80

脳梗塞

あり

あり

ー

なし

おむつ排尿

アスピリン

コリン作動薬

凝血塊除去のみEnterobacter cloacae

ClassⅡーClassⅡ

慢性膀胱炎、
膀胱出血

ClassⅡ

慢性膀胱炎、
膀胱出血

3

95

脳梗塞

ー

あり

介護施設

なし

おむつ排尿

3

95

脳梗塞

ー

あり

介護施設

なし

4

88

ー

あり

あり

ー

5

83

ー

ー

あり

6

93

脳梗塞

ー

7

87

脳梗塞

ー

アスピリン

Enterococcus
faecalis
Escherichia coli
Enterococcus
speciesー

経尿道的電気凝固

おむつ排尿 クロピドグレル硫酸塩

ー

経尿道的電気凝固なし

おむつ排尿 ワルファリンカリウムー

経尿道的電気凝固

Escherichia coli

ClassⅡ

慢性膀胱炎、
膀胱出血

介護施設

なし

おむつ排尿

アスピリン

ー

経尿道的電気凝固

Escherichia coli
Proteus vulgaris

ClassⅡ

慢性膀胱炎、
膀胱出血、血管腫

あり

ー

見守り

トイレ自立

アスピリン

抗コリン薬

あり

介護施設

なし

おむつ排尿

ー

ー

の比率の差についてカイ二乗検定を行い，P <0.05

経尿道的電気凝固 Klebsiella pneumoniae ClassⅠ

慢性膀胱炎、
膀胱出血

経尿道的電気凝固

扁平上皮癌

陰性

ClassⅠ

表 2 患者背景の比較
NS: not significantly differentを有意差があると定義した。倫理的配慮として，本研究にあたり個人を特定できない情報のみを対象と

年齢
原因疾患

した。

脳血管障害
糖尿病
認知症
介護施設入所
移動自立
排尿

【結果】
患者背景を表 1 に示した。年齢中央値は 90.5（80〜95）歳で，全例高齢であった。原因疾患について，

抗血栓薬
排尿障害治療薬

膀胱炎は 7 例，膀胱癌は 1 例であった。併存疾患に

カイ二乗検定P value

先行研究1)

本研究

中央値84（55〜99）
膀胱炎80%
膀胱癌9.8%
51%
41%
41%
51%
27%
トイレ39%
おむつ49%
間歇導尿2%
尿道カテーテル10%
63%11%

中央値90.5（80〜95）
膀胱炎87.5%
膀胱癌12.5%
63%
38%
100%
63%
13%
トイレ12.5%
おむつ87.5%

NS
NS
NS
NS
P <0.05
NSNS
NS
P <0.05

87.5%
25%

NS
NS

ついて，脳血管障害は 5 例（63%）
。糖尿病は膀胱炎症例のうち 3 例に対し，膀胱癌症例で 0 例であった。

像が従来の報告と異なるという最新の先行研究 2)を全例が認知症であった。介護施設入所の既往は 5 例

踏まえ，当院でも同じ結果が得られるかを検証する（63%）であった。ADL は膀胱炎 1 症例以外は全例ことである。従来, 膀胱タンポナーデの原因疾患とおむつ排尿であった。間歇導尿や尿道カテーテル使して膀胱癌と放射性膀胱炎が多いと言われてきた 3)。

用はなかった。内服薬について，膀胱炎症例では全しかし，放射線治療技術の進歩や高齢化の進展に伴例で抗血栓薬を内服しており，膀胱癌症例では抗血って，膀胱タンポナーデの原因疾患が大きく変容し栓薬の内服はなかった。また，膀胱炎症例のうち 1ており，近年では抗血栓薬の汎用や排尿障害に伴う例で排尿障害治療薬，1 例で抗コリン薬の内服があ

慢性炎症が一因として関与している可能性が指摘さり，どちらの内服もない例では全例で過去に慢性膀れている 1)。土橋らの報告 2)では，特に女性の膀胱

胱炎の診断を受けていた。治療は 1 例で凝血塊除去

タンポナーデでは男性に比較し細菌性出血性膀胱炎

後に尿道カテーテル留置を行い，他の 7 例では加え

患者が多く（80% vs. 16%），高齢で，糖尿病，脳血て経尿道的電気凝固を施行した。

管障害，認知症を有する患者が多く，ADL が低下し，本研究と先行研究の患者背景の比較を表 2 に示し

介護施設入所中でおむつ排尿の割合が高かった。また。本研究の方が年齢中央値が高かった。また，認た，抗血栓薬の服用率が同年齢の一般集団に比して知症合併率と，おむつ使用者が有意に多かった。

高かったため（48% vs. 16〜20%），抗血栓薬の服用が増悪因子となる可能性が示唆された。高齢女性の【考察】
本研究の目的は，女性の膀胱タンポナーデの臨床膀胱タンポナーデは抗血栓薬服用による慢性膀胱炎症例が多数を占めるが，今回の検討では膀胱癌症例-6-

恵寿総合病院医学雑誌2018 年を 1 例認めた。この症例は抗血栓薬を服用しておらhttp://jmap.jp/ 最終アクセス確認日 2017 年 12 月 5ず，尿培養も陰性であった。尿路感染を併発してい日ない膀胱タンポナーデ，あるいは抗血栓薬を服用していない高齢女性での膀胱タンポナーデにおいては，
膀胱癌である可能性も否定できず，尿細胞診，経尿道的膀胱粘膜生検等で精査する必要があると考えた。
本研究と先行研究の患者背景はおおむね同等であったが，認知症合併率とおむつ使用率が本研究では有意に高かった。これらの相違は本研究の方が年齢が高いことに起因するものと思われる。先行研究 2)の行われた地域の高齢化率は神戸市 26.8%，静岡市
28.4%であるのに対し，当院のある七尾市の高齢化
率は 34.2%であり 4) ，研究間の年齢層の違いは地域の高齢化率によるものと思われる。
本研究の限界は標本サイズが小さいことである。
今後さらなるデータの収集と検証が必要である。

【結語】
女性の膀胱タンポナーデ患者は, 高齢の膀胱炎患者が大半であった。膀胱炎例では特に抗血栓薬が膀胱タンポナーデのリスクになりやすく，逆に抗血栓薬を内服せず膀胱タンポナーデを発症した際には膀胱癌に注意すべきであることが示唆された。先行研
究と同様に，女性の膀胱タンポナーデでは高齢の細菌性膀胱炎が多く，背景因子には多数併存疾患, 低い ADL，排尿障害, 抗血栓薬内服などが見られた。
高齢化に伴い，併存疾患の増加や排尿自立性低下が顕著になるため, 膀胱タンポナーデの背景因子が今
後さらに変遷していく可能性が考えられる。

【文献】
1) 有働和馬，富山裕介，柿木寛明，他：膀胱タンポ
ナーデの原因と増悪因子についての検討．西日泌尿
68：99-102，2006
2) 土橋一成，牧野雄樹，江村正博，他：高齢女性における膀胱炎による膀胱タンポナーデの増加とその背景因子に関する検討．泌尿紀要 63：363-369，20173) 丹波咲江，三輪是：難治性出血性膀胱炎に対するマーロックス膀胱内注入法．医療 50：50-54，1996
4) JMAP 地域医療情報システム．日本医師会．

-7-

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

経尿道的膀胱腫瘍切除術の周術期感染予防－抗菌薬無投与の妥当性－
室宮智彦１） 川村研二２） 堀井雄之介１） 青谷梨加１） 竹津理奈１） 四十澤健人１） 望月友美１）
新田真緒１） 池島健広１） 梅田友子１） 浜田信太郎１） 新谷信幸１） 藤田昌雄１）１）

恵寿総合病院

薬剤課 ２）恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
【はじめに】経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of the bladder tumor: TURBT）の周術期感染予防について，低リスク症例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。
【対象と方法】2016 年 8 月から 2017 年 3 月の間に当院で TURBT を受けた低リスク症例 17 例(全例男性)を対象とした。低リスク症例は腫瘍直径 20 mm 以下または腫瘍数 10 個以下であり，周術期感染症発症のリ
スクファクターを加味した上で感染リスクが低いと判断した症例と定義した。膀胱腫瘍術前尿培養は全例陰性であり，手術前後の抗菌薬は無投与とした。Febrile morbidity（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96
時間以内に 38℃以上の発熱を 2 回以上認める頻度）
を術後感染症の指標として用い，
有熱性尿路性器感染症，
尿路原性敗血症，遠隔感染症（remote infection: RI）の有無を検討した。
【結果】Febrile morbidity は 0%であった。有熱性尿路性器感染症，尿路原性敗血症，RI は認めなかった。
カテーテル抜去時に尿培養陽性例を 17 例中 6 例（35.3％）で認め，全例グラム陽性球菌が同定された。いずれの患者も感染兆候はなく抗菌薬投与は不要で，退院 1～3 ヵ月後の外来経過観察で有熱性尿路性器感染症を認めなかった。
【結語】TURBT の周術期感染予防について，低リスク症例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。有熱性
尿路性器感染症，尿路原性敗血症，RI は認めず，その妥当性が示された。尿道カテーテル抜去時の尿培養陽性率が 35.3%と高率であり，手術時の尿道常在菌（グラム陽性球菌）の膀胱内播種の可能性を考慮した周術
期管理が必要である。
Key Words：経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT），抗菌薬無投与， 周術期感染予防【はじめに】

抗菌薬適正使用の確認として，薬剤師主導で検討し当院泌尿器科では，経尿道的膀胱腫瘍切除術

た 1)。

（transurethral resection of the bladder tumor:

TURBT の周術期感染予防について，日本泌尿器

TURBT ） と 経 尿 道 的 前 立 腺 剥 離 切 除 術科学会（the Japanese Urological Association: JUA）

（transurethral enucleation and resection of theよりガイドライン 2006 が報告されていたが 3)，新prostate:TUERP）において，cefazolin（CEZ）1g にたな JUA ガイドラインが 2015 年に発表された 4)。

よる術前の単回点滴静脈注射（以下，単回静注）がJUA4)と European Association of Urology 20155)ガ

周術期感染予防として妥当であることを報告していイドラインでは，周術期感染症発症のリスクファク

る 1,2)。TURBT においてはクリニカルパス運用後のター，手術時間，ASA スコアなどを考慮して，術前恵寿病医誌 6: 8-10, 2018-8-

恵寿総合病院医学雑誌2018 年に細菌尿を認めない症例は抗菌薬無投与も考慮する

精巣上体炎，急性前立腺炎）および尿路原性敗血症としている 4,5)。

で抗菌薬の追加投与もしくは変更が必要となった症

今回，TURBT の周術期感染予防について，低リ例とした。また，遠隔感染症（remote infection: RI）の有無を確認した。尿道カテーテル抜去時に尿培養

スク症例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。

を行い 104cfu/ml 以上を尿培養陽性例として検討した。

【対象と方法】
2016 年 8 月から 2017 年 3 月の間に当院でTURBT を受けた低リスク症例 17 例（中央値 80 歳，

この研究は，恵寿総合病院倫理員会の承認を得て行った（審査番号 2016102）。

範囲 67-91 歳，男性 17 例）を対象とした。低リス
ク症例は腫瘍直径 20 mm 以下または腫瘍数 10 個以【結果】下であり，周術期感染症発症のリスクファクターを周術期に重篤な合併症は認めず，全例で術後の飲加味した上で感染リスクが低いと判断した症例と定水・歩行・食事が可能であった。尿道カテーテル留義した。腫瘍直径の中央値は 5 mm
（範囲 2-20 mm），

置期間の中央値は 2 日（範囲 1-3 日）であった。

腫瘍数の中央値は 2 個（範囲 1-9 個），American

術後 24 時間以内に 37.2℃以上の発熱を認めず，Society of Anesthesiologists physical status（ASA-

febrile morbidity は 0%であった。術後に急性腎盂PS）1 は 1 例，ASA-PS2 は 13 例，ASA-PS3 は 3腎炎，精巣上体炎などの有熱性尿路性器感染症，尿例であった。合併症として，循環器疾患 9 例（52.9%），

路原性敗血症，RI は認めなかった。

糖尿病 2 例（11.8%），高血圧 13 例（76.5%）を認め

カテーテル抜去時の尿培養陽性例は 17 例中 6 例

た。既往症としては，脳梗塞 1 例（5.9%）を認めた。

(35.3%）であった。陽性例 6 例中 2 例に複数菌株が抗凝固薬・抗血小板薬投与を中止して手術を行った

同定されたが，全てグラム陽性球菌であった（表 1）。

症例は 5 例（29.4%）であった。病理組織学的診断

カテーテル抜去時に尿培養陽性であった 6 例のうは，異形成 3 例，上皮内癌 1 例，尿路上皮癌

ち，5 例については退院 1～8 週間後に外来受診時に（urothelial carcinoma: UC）pTa（非浸潤性）10 例，

尿培養を行った。尿培養を施行した 5 例中 4 例は尿UC pT1（粘膜下浸潤）1 例，炎症性腫瘍 2 例であ培養陰性であった。尿培養を施行した 5 例中 1 例はり，リンパ節転移及び遠隔転移症例は認めなかった。

手術 6 週間後の尿培養で Enterococcus faecalis が術前の尿培養は全例陰性であり，手術前後の抗菌検出されたが，無治療で 2 ヵ月後，3 ヵ月後の尿培薬は無投与で手術した。手術は全例全身麻酔で行っ養は陰性化した（尿道カテーテル抜去時尿培養もた。周術期管理としては，術後 2 時間目に歩行・飲Enterococcus faecalis) 。尿培養陽性例 6 例に尿路水，術後 3 時間目以降に食事開始とした。疼痛管理

感染の兆候はなく，退院 1～3 ヵ月後の外来経過観としてアセトアミノフェン 1000 mg を麻酔終了 15

察でも抗菌薬の追加投与は必要なく，有熱性尿路性分前に静注し，術後 6 時間目にも 1000 mg を追加

器感染症を認めなかった。

静注した。
術後感染症の指標として，febrile morbidity6)（術【考察】

後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内に

TURBT の周術期感染予防について，低リスク症

38℃以上の発熱を 2 回以上認める頻度）を検討した。
Qiang ら 7)の発熱の定義に従い，微熱 37.2-37.7℃，
中等度発熱 37.8-38.4℃，高度発熱 38.5℃以上に分類して，入院中の発熱の程度と頻度について検討した。術後感染症は石川ら 8)の定義に従い，術後に発症した有熱性尿路性器感染症（急性腎盂腎炎，急性-9-

表 1 尿道カテーテル抜去時の尿培養結果
菌種

Enterococcus faecalisEnterococcus species
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus lugdunensis
Methicillin resistant Staphylococcus ( MRS)
合計

n
1
1
3
2
1
8

%
12.5
12.5
37.5
25
12.5
100

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

例での抗菌薬無投与は妥当であることが示唆された。

【文献】

周術期管理における抗菌薬無投与の長所は抗菌薬の1) 室宮智彦, 川村研二, 林克紀, 他: 経尿道的膀胱副作用が生じないことであり，短所は周術期感染率

腫瘍切除術における cefazolin 術前単回静注によるが上昇する可能性があることである。TURBT の抗周術期感染予防効果. 恵寿病医誌 5: 16-19, 2017

菌薬無投与での周術期管理について香川ら 9)は，術

2) 川村研二: 経尿道的前立腺剥離切除術における前に感染リスクが低いと判断した 295 例中 11 例

cefazolin 単回投与による周術期感染予防効果につ（3.7%）で尿路性器感染（膀胱炎 7 例，急性前立腺いて. 泌外 28: 1819-1822, 2015

炎 4 例）を認めたが，levofloxacin 投与群との感染

3) 泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ率に有意差を認めず，TURBT における抗菌薬無投イン 2006＜http://www.urol.or.jp/info/guideline/

与は妥当と結論している。今回の我々の検討では，

data/14_perioperative_infection_prevention_urolo

febrile morbidity は 0%であり，有熱性尿路性器感

gy.pdf＞最終アクセス 2017 年 10 月 15 日染症，尿路原性敗血症，RI は認めなかった。この結4) 泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

果は，TURBT の低リスク症例での抗菌薬無投与はイン 2015＜http://www.urol.or.jp/info/guideline/

妥当な周術期管理であることを示唆した。

data/18_ssi_2015.pdf＞最終アクセス 2017 年 10 月

今回の検討の問題点は，尿道カテーテル抜去時の15 日

尿培養陽性率が35.3%と高率であったことである。

5) Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE,

抗菌薬無投与での尿培養陽性率が高い原因としては，

et al: Guidelines on Urological Infections＜

外尿道口周囲から前部尿道にかけては少数ではある

h t t p : // u r o w e b .o r g /w p - c o n t e n t / u p l o a d s /1 9 -が常在菌が存在し，この細菌が膀胱内に播種された

Urological-infections_LR2.pdf ＞ 最 終 ア ク セ ス

可能性が挙げられる6-8)。尿道の常在菌の種類につい2017 年 10 月 15 日て は ， Coagulase-negative

staphylococcus,

6) 津川昌也, 橋本英昭, 門田晃一, 他: 経尿道的前Staphylococcus aureusなどのグラム陽性球菌が報

立腺摘除術における抗菌薬予防投与法に関する検討.

告 さ れ て い る 10) 。 今 回 ， 同 定 さ れ た 菌 種 は

日泌尿会誌 89: 453-459, 1998

Staphylococcusが8菌中6菌（75％）であり，尿道に

7) Qiang W, Jianchen W, MacDonalD R, et al:

存在した常在菌が膀胱内に播種された可能性がある。

Antibiotic prophylaxis for transurethral prostatic

今回の検討では，尿道カテーテル抜去時に尿培養陽resection性例でも抗菌薬未投与で尿培養は陰性化し尿路性器

containing less than 100,000 bacteria per ml:a

感染症は生じなかった。今後も低リスク症例を選択

systematic review. J Urol 173: 1175-1181, 2005

して抗菌薬無投与でTURBTを行うことは妥当と考

8) 石川清仁, 丸山高広, 佐々木ひと美, 他: 経尿道

えたが，手術時の尿道常在菌の膀胱内播種の可能性

的内視鏡手術の周術期抗菌薬予防投与の現状. 日化も考慮して周術期管理を行う必要がある。

療会誌 59: 605-609, 2011

in

men

with

preoperativeurine9) 香川誠, 横山みなと, 木島敏樹, 他: 経尿道的膀胱腫瘍切除(TURBT)における抗菌薬無投与/待機の【結論】
TURBT の周術期感染予防について，低リスク症検討(第 2 報).泌尿器外科 24 増刊 1, 559,2011

例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。有熱性尿10) Laway MA, Wani ML, Patnaik R,et al:

路性器感染症，尿路原性敗血症，RI は認めず，そのDoes妥当性が示された。尿道カテーテル抜去時の尿培養

uropathogenic bacterial flora. Afr J Paediatr Surg

陽性率が 35.3%と高率であったことが問題点で，手9 :109-112, 2012

術時の尿道常在菌の膀胱内播種の可能性を考慮した周術期管理が必要である。

- 10 -

circumcision

alter

the

periurethral

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

持参薬鑑別ソフト導入による入力ミス減少効果と入力時間短縮効果
室宮智彦 望月友美 竹津理奈 堀井雄之介 青谷梨加 四十澤健人
新田真緒 池島健広 梅田友子 浜田信太郎 新谷信幸 藤田昌雄
恵寿総合病院 薬剤課【要約】
持参薬鑑別ソフト（以下，鑑別ソフト）を作成し，入力ミスの減少効果と入力時間の短縮効果について検討した。
鑑別ソフトは，当院処方用，検索用，刻印用の 3 種類をエクセルで作成した。平成 28 年 9 月 16～30 日までの期間で，薬剤師 10 名中 6 名は鑑別ソフトを使用し，残りの薬剤師 4 名は鑑別ソフトを不使用として，実際の持参薬を鑑別して入力ミスを比較した。薬剤師 6 名は，経験年数 1～5 年が 3 名，5 年以上が 3 名であった。入力時間は，上記薬剤師 6 名がテスト処方を用いて測定した。テスト処方は実物の持参薬を元にして，処方内容と処方薬 1 日分の実際の錠剤や散剤の写真で 10 種類作成した。薬剤師 6 名中 3 名は最初に鑑別ソ
フトを使ってテスト処方を鑑別した。1 週間以上の期間を空けた後，次に鑑別ソフトを使わずに同じテスト
処方を鑑別した。残りの薬剤師 3 名は上記と反対の手順で鑑別した。
鑑別ソフト不使用による入力ミスは 175 件中 18 件（10.3%），鑑別ソフト使用による入力ミスは 57 件中 2
件（3.5%）であり，オッズは 68%減少したが P =0.19（>0.05）と有意差は確認できなかった。入力時間はテスト処方 10 種類中 8 種類で有意に短縮された（P <0.05）。残りのテスト処方 2 種類は代替薬入力が不要か 1
種類と少ない場合であった。入力時間は薬剤師の経験年数にかかわらず有意に短縮された（P<0.01）。鑑別ソ
フト使用群で用法間違えと持参薬自体の入力漏れがあり，今後の検討課題と考えた。
Key Words：持参薬鑑別，入力ミス，入力時間なっていた。入力ミスは特に繁忙時に多く見られ，【はじめに】
平成 17 年に日本病院薬剤師会 1)から通達が出さ

入力時間は調剤業務を圧迫していた。これらの要因

れ，入院患者の持参薬管理は病院薬剤師業務の中での一つは手入力によるものと考えた。今回，手入力重要視されている。薬剤師による持参薬のチェックを自動入力化できればと考え，持参薬鑑別ソフト（以により，薬品名違い，規格違い等を未然に防止でき，下，鑑別ソフト）を作成した。鑑別ソフト導入によさらに非採用薬を持参した場合は，代替薬の選定なる入力ミスの減少効果と入力時間の短縮効果についど，薬剤師職能の発揮できる部分がある 2)。

て検討したので報告する。

当院薬剤課では平成 22 年以降，全ての入院患者の持参薬を鑑別している。平成 28 年 1～12 月の持【対象と方法】

参薬鑑別件数は月平均で 470 件に達している。当院

鑑別ソフトは，当院処方用，検索用，刻印用の 3における持参薬の院内鑑別形式を図 1 に示す。
以下，種類をエクセルで作成した。薬のデータは当院の採院内鑑別形式とは図 1 に従った記載形式と定義する。

用薬データおよび市販の識別ハンドブック 3)を利用

当院の持参薬鑑別は入力ミスと入力時間が問題と

恵寿病医誌 6: 11-15, 2018した。

- 11 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

持参薬の院内鑑別形式
持参薬鑑別(2017/1/1 00時00分)① ＊抗血小板薬・抗凝固薬等(ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ)が含まれています。
＊糖尿病用薬(ﾄﾗｾﾞﾝﾀ)が含まれています。低血糖に注意して下さい。絶食時はDr確認！
サンプル病院：実際の薬とお薬手帳で鑑別(H29/1/1 30日分)･ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ錠100mg
1-0-0･ﾄﾗｾﾞﾝﾀ錠5mg
1-0-0② ･ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ錠OD5mg =ｱﾑﾛｼﾞﾝOD錠5mg 1-0-0③ ･ﾗｯｸﾋﾞｰ錠 →類ﾐﾔBM錠
1-0-0④ ･ｶﾙﾎﾞｼｽﾃｲﾝ錠500mg (ﾑｺﾀﾞｲﾝ)
1-1-1⑤ ･･･上記一包化･･･⑥ お薬手帳「鑑別時、持参有」① 注意喚起が必要な薬を冒頭に記載する（抗血小板薬・抗凝固薬、ワーファリン食、グレープフルーツ禁、糖尿病薬、ビグア
ナイド系（ヨード造影剤使用時注意）、ステロイド、抗悪性腫
瘍薬、免疫抑制薬、麻薬）。糖尿病薬と麻薬は赤字で，他の薬は太字で入力する。院内採② 持参薬が院内非採用薬で同一成分が院内採用である場合、持参薬の名称の後ろにイコールで院内採用薬を入力する③ 持参薬が院内非採用薬で同一成分が院内採用にない場合，持参薬の名称の後ろに右矢印で院内採用薬を入力する（※類似薬の選択が困難な薬は薬効を入力する）④ 持参薬が後発品で院内採用である場合、持参薬の名称の後ろにかっこで先発品の名称を記入力する

図 3 持参薬鑑別ソフト（刻印用）⑤ 一包化，包装，ヒートシール包装など，持参薬の状態を入力する⑥

お薬手帳の有無を記載

形式へと自動変換される（図 2-①）
。この時，注意喚

図 1 当院の持参薬鑑別記載形式

起が必要な薬は冒頭に表示され，さらに代替薬候補が自動表示される（図 2-②,③）。また，規格の変更

鑑別ソフト

院内処方データ

平成 29年 12月 14日 【外来】
･ｾﾚｺｯｸｽ錠【100mg】《院外》
2錠＊＊ １日２回 朝・夕食後 3日分などはクリック操作で可能である（図 2-④）。検索用

持参薬鑑別(2017/12/14 14時33分)② ＊抗血小板薬・抗凝固薬等(ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ)

は他院処方に使用するソフトである。15000 種類以が含まれています。

平成 29年 12月 14日 【外来】
･ﾑｺｽﾀ錠 (100mg)院外のみ
3錠＊＊ １日３回 食後
3日分

①
自動
変換

平成 29年 12月 14日 【外来】
【5mg】ｱﾑﾛｼﾞﾝOD錠
2錠＊＊ １日１回 朝食後
3日分
平成 29年 12月 14日 【外来】
[危]ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ錠100mg
1錠＊＊ １日１回 朝食後
3日分

当院：薬とｵｰﾀﾞｰ内容より鑑別
平成29年12月14日 3日分【外来】③･ｾﾚｺｯｸｽ100mg →類ｴﾄﾄﾞﾗｸ100mg 2錠＊＊ １日２回 朝･夕食後･ﾑｺｽﾀ100mg =ﾚﾊﾞﾐﾋﾟﾄﾞ100mg
3錠＊＊ １日３回 食後【5mg】ｱﾑﾛｼﾞﾝOD錠
2錠＊＊ １日１回 朝食後[危]ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ錠100mg
1錠＊＊ １日１回 朝食後

上の薬を頭文字 3 文字で検索できて，漢方薬は包装
番号で簡易検索できる。検索された薬は上記同様に，注意喚起が必要な薬は冒頭に表示され，さらに代替薬候補が自動表示される。刻印用ソフトは薬だけ持① 院内処方内容を引用すれば，当院の持参薬鑑別形式へと自動変換される。
（処方日と処方日数が同じ薬は自動で上記のようにまとまる）

参した場合など，錠剤の刻印から鑑別できるソフト② 注意喚起が必要な薬は冒頭に自動表示される（上記バイアスピリン錠）剤の刻印から検索した薬のデータを鑑別ソフトへ引③ 院内非採用薬がある場合は，院内採用薬，代替薬が自動表示される（上記セレコックス錠，ムコスタ錠）

用することで，院内鑑別形式へ自動変換できる（図④ 院内処方内容と実際の持参薬が異なる場合，クリック操作で変換可能。

3）。検索された薬は上記同様に，注意喚起が必要な（例1）規格違いの場合
実際の薬 アムロジンOD錠１０mg１錠

院内処方 アムロジンOD錠５mg２錠【5mg】ｱﾑﾛｼﾞﾝOD錠

2錠

薬は冒頭に表示され，さらに代替薬候補が自動表示･ｱﾑﾛｼﾞﾝOD10mg =院内5mg2T/回 1錠

クリック操作される。

（例2）先発品と後発品の違いの場合
院内処方

アムロジンOD錠５mg２錠

実際の薬 アムロジピンOD錠５mg２錠【5mg】ｱﾑﾛｼﾞﾝOD錠･ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝOD5mg =ｱﾑﾛｼﾞﾝOD

2錠

平成 28 年 9 月 16～30 日までの期間で，薬剤師

2錠

10 名中 6 名は鑑別ソフトを使用し，残りの薬剤師 4クリック操作

図 2 持参薬鑑別支援ソフト（当院処方用）

名は鑑別ソフトを不使用として，実際の持参薬を鑑別して入力ミスを比較した。薬剤師 6 名は，経験年

当院処方用は当院処方に使用するソフトである。

数 1～5 年が 3 名（男性 1 名，女性 2 名），5 年以上

電子カルテ上の処方内容を引用することで院内鑑別が 3 名（男性 1 名，女性 2 名）であった。鑑別後に- 12 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

表 1 テスト処方の種類
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

使用する
鑑別ソフト
院内処方用

検索用

10.3%（18件）

合計

薬の
総数

院内
採用薬

10
5
10
13
5
10
13
5
10
13

10
4
7
8
4
7
8
4
7
8

院内
院内
非採用薬① 非採用薬②

0.6%（1件）
1.8%（1件）

用法の間違え2.9%（5件）
1.8%（1件）

持参薬自体の入力漏れ

1
3
5
1
3
5
1
2

3.5%（2件）

薬の名称の書き間違え

1.7%（3件）
0%（0件）

1.7%（3件）
注意喚起が必要な薬
0%（0件）
の入力漏れ

1
2
3

代替薬の入力漏れ

3.4%（6件）
0%（0件）
0%

院内非採用薬①： 同一成分が院内採用である薬(例)ムコスタ錠(採用なし) → 同一成分レバミピド錠(採用あり)

2%

4%

6%

8%

入力ミス

%(件数)

■鑑別ソフト不使用（n=175）

院内非採用薬②： 同一成分が院内採用でない薬(類似薬を入力)(例)ラックビー錠 (採用なし) → 類似薬ミヤBM錠(採用あり)

10%

12%

□鑑別ソフト使用（n=57）

図 4 鑑別ソフト使用の有無による入力ミスの数

表 2 持参薬鑑別入力時間

最終鑑査担当の薬剤師が最終確認して，発見された①テスト処方ごとの入力時間
鑑別ソフト
不使用*(n=6)

鑑別ソフト
使用*(n=6)

短縮時間

P 値**

1

261.8(22.8)

258.1(39.1)

3.7

0.09

2

147.6(104.4)

143.5(61.7)

4.1

0.31

3

271.4(54.9)

159(59.7)

112.4

＜0.05

No.

入力ミスの数を比較した。
持参薬鑑別の入力時間はテスト処方を用いて測定した。テスト処方は実物の持参薬を元にして，処方4287(267.3)

182.5(95.9)

104.5

＜0.05

内容と処方薬 1 日分の実際の錠剤や散剤の写真で

5349.1(122.5)

239.5(51.6)

109.6

＜0.05

10 処方作成した（表 1）。3 種類の鑑別ソフトの中6

601.6(377.7)

360.4(90.6)

241.2

＜0.05

7

718.5(179.9)

618(163.1)

100.5

＜0.05

8

343(154.8)

299(115.2)

44.0

＜0.05

9

561.5(88.6)

366.3(30.3)

195.2

＜0.05

10
909(338.3)
624.8(149.5)* 中央値(四分位範囲)(秒)** Wilcoxon符号付順位和検定(P ＜0.05)

284.2

＜0.05

短縮時間

P 値**

で，院内処方用と検索用の 2 種類の使用頻度が高い
ので，これら 2 種類のソフトを使用してテスト処方を鑑別した。薬剤師 6 名中 3 名は最初に鑑別ソフトを使って鑑別した。1 週間以上の期間を空けた後，②経験年数ごとの入力時間
経験年数

鑑別ソフト
不使用*(n=30)

鑑別ソフト
使用*(n=30)

1～5年

514.8(443.6)

316.8(149.9)

198

<0.01

5年以上
309.5(366)226.2(190.3)* 中央値(四分位範囲)(秒)** Wilcoxon符号付順位和検定(P ＜0.05)

83.3

<0.01

次に鑑別ソフトを使わずに同じテスト処方を鑑別した。残りの薬剤師 3 名は上記と反対の手順で鑑別した。鑑別時間は入力を始めると同時に鑑別する薬剤
師自身がストップウォッチをスタートさせ，テスト
患者の電子カルテ上に鑑別内容を記録した時点でス鑑別ソフト使用によりオッズは 68%減少したが（オトップさせて鑑別時間とした。
統計学的検定は EZR version 1.35 4)を用いた。入ッ ズ 比 =0.32 ， 95% 信 頼 区 間 0.04-1.4 ）， P=0.19

力ミスは Pearson のカイ二乗検定，鑑別入力時間は（>0.05）であることから有意差は確認できなかっWilcoxon 符号付順位和検定を用いた。なお，有意水た。全てのテスト処方で入力時間は短縮されたが，準は P <0.05 とした。EZR は自治医科大学付属さい

テスト処方ごとの入力時間では，テスト処方 No.3～

たま医療センターのホームページで無償配布されて10 で有意差が認められ（P<0.05），No.1, 2 では有意いる。

差は認められなかった（表 2-①）
。No.1,2 の内容は
表 1 に示す通り，No.1 は全て院内採用薬であるもの，No.2 は薬の総数が 5 種類で院内非採用薬を 1 種【結果】
鑑別ソフト使用・不使用による入力ミスの種類と類含むものであった。

件数について図 4 に示す。鑑別ソフト不使用による入力ミスは 175 件中 18 件（10.3%），鑑別ソフト使

入力時間は薬剤師の経験年数にかかわらず有意に短縮された（P <0.01）（表 2-②）。

用による入力ミスは 57 件中 2 件（3.5%）であった。

- 13 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年薬は自動表示されて時間はかからず，薬局内および【考察】
鑑別ソフト導入による持参薬鑑別の入力ミスは，専門医に確認した薬で統一化される。今回，テスト

有意差は認められなかったものの 10.3%から 3.5%

処方 No.3～10 で有意差をもって入力時間の短縮効と減少効果が得られた。テスト処方ごとの入力時間

果が認められており，鑑別ソフト使用の有用性が示では，テスト処方 10 処方中 8 処方で有意差をもっされた。また，テスト処方の中で No.3～7 は薬の数て短縮効果が得られた。また，薬剤師の経験年数にによって短縮時間に差は見られなかったが，No.8～

かかわらず有意に短縮された。

10 は院内非採用薬で同一成分が院内採用にない薬鑑別ソフト導入による持参薬鑑別の入力ミスは，を含んでおり，この場合は院内非採用薬の数が多い

有意差は認められなかったが 10.3%から 3.5%と減ほど入力時間が短縮されるという結果が得られた。

少効果が得られた。当院では持参薬を鑑別した薬剤

代替薬を調べる時間が自動表示により短縮されたこ師とは別の薬剤師が鑑別内容を最終確認している。

とが，入力時間の短縮につながったと考えられた。

これにより入力ミスの多くは発見されているものの，一方で，No.1,2 では入力時間に有意差は認められな

発見されなければそのまま処方ミスにつながる可能かった。No.1 は全て院内採用薬で代替薬の入力が不性が高い。これまで持参薬管理システムに関する研要である。No.2 は院内非採用薬を 1 種類含むが，1

究は多くの施設でなされている 5-9)。入力ミスについ種類の代替薬の入力にかかる時間は少ないと考えらては，患者名を電子カルテから電子的に貼り付けるれる。この結果から，代替薬入力が不要か 1 種類とことにより減少効果が得られた報告 7)や，代替薬の少ない場合は，鑑別ソフトによる入力時間の短縮効

入力ミスが多かった報告 8)などがある。当院でも鑑果は低くなることが示唆された。

別ソフト導入前は代替薬の入力漏れが多く，同様の経験年数ごとの入力時間は，薬剤師の経験年数に問題を抱えていた。今回の結果でも代替薬の入力漏かかわらず有意に短縮された。鑑別ソフト不使用群

れが 18 件中 6 件と項目別で最も多かった（図 4）。

に比べて使用群では四分位範囲が減少していること

しかし，鑑別ソフト使用により注意喚起が必要な薬から，どの薬剤師が鑑別しても処方内容による入力や代替薬が自動表示されることで，これらの項目に

時間のバラつきが少なくなることが示された。

関して入力ミスは認められなかった。この結果によ

鑑別ソフト使用群で，用法の入力間違え 1 件と持り，鑑別ソフトの有用性が示されたと考えられる。

参薬自体の入力漏れ 1 件が認められた。院内処方でテスト処方ごとの入力時間では，
テスト処方 10 種

あれば処方内容を引用しているので用法の入力ミス

類中 8 種類で有意差をもって短縮効果が得られた。

は比較的少ないと考えられるが，他院処方の場合は持参薬鑑別は多くの時間を要するので調剤業務を圧

手入力である。また，持参薬自体の入力も手入力で迫する。今回はテスト処方で入力時間を測定したが，ある。これらの項目は自動表示が困難であり今後の実際の鑑別では，多施設の薬が区別されずに同じ薬検討課題と考えた。

袋に入っている場合や，多数の過去残薬を持参する
場合などがあるため，さらに時間がかかる。他の施【結語】

設では電子カルテと連動した管理システムにより鑑鑑別ソフト導入による入力ミスの減少効果と鑑別

別時間が短縮されたとの報告がある 5,6)。当院の鑑別入力時間の短縮効果について検討した。入力ミスは，ソフトの特徴は上記の通り，代替薬や注意喚起が必

有意差は認められなかったものの 10.3%から 3.5%

要な薬が自動表示されることである。代替薬が院内と減少効果が得られた。入力時間はテスト処方 10 処

非採用薬の場合は，代替薬を調べる時間がかかるだ

方中 8 処方で有意に短縮された。また，薬剤師の経けでなく，薬剤師によって代替薬の選択に差が生じ

験年数にかかわらず有意に短縮された。鑑別ソフト

ることもある。そのため，代替薬の院内統一が課題

使用群で用法間違えと持参薬自体の入力漏れがあり，とされた報告 9)もある。当院の鑑別ソフトでは代替

今後の検討課題と考えた。

- 14 -

恵寿総合病院医学雑誌【文献】
1）日本病院薬剤師会: 入院時患者持参薬に関する薬剤師の対応について＜http://hhp.umin.ac.jp/pdf/N20050202.pdf＞最終アクセス 2017 年 12 月 27 日
2）医薬情報委員会, プレアボイド報告評価小委員
会: 持参薬の薬学的管理の必要性. 日病薬誌 40:
1115-1117, 2004
3）武田正一郎: 医療用医薬品 識別ハンドブック,
2017, 株式会社じほう, 東京4）自治医科大学付属さいたま医療センター: フリ
ー 統 計 ソ フ ト E Z R ＜ h t t p : / / w w w. j i c h i . a c . j p /saitama-sct/SaitamaHP.files/statmed.html ＞ 最 終
アクセス 2017 年 12 月 27 日
5）下田賢一郎, 星野輝彦, 木村美紗子, 他: 電子カ
ルテの処方オーダリングと連動した持参薬管理シス
テムの導入とその有用性評価. 九州薬会報 67: 1922, 20136）嶺豊春, 樋口則英, 伊藤直子，他: 電子カルテでの一元管理を可能とした持参薬管理システムの構築.
日病薬誌 50: 55-59, 20147）金田達也, 森木邦明, 小川勝弘, 他: 持参薬鑑別
記録の記載内容の分析および精度向上に関する考察.
日病薬誌 48: 1207-1211, 20128）有馬千代子, 井上光鋭, 堤一貴, 他: 電子カルテ導入に伴う持参薬鑑別業務の拡大と薬剤師および看護師による持参薬鑑別不備比較. 日病薬誌 50: 865870, 20149）山田邦夫, 田代賀子, 須古杏子, 他: Web型管理シ
ステムを活用した持参薬一元管理の構築. 九州薬会
報 70: 41-44, 2016- 15 -

2018 年

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

学会認定・自己血輸血看護師による貯血式自己血輸血の推進に向けて－医師への勉強会およびアンケート調査を行って－左近みゆき１） 大湯静１） 坂下一美１） 竹端敏１） 船山真理子１） 前浜静香１） 本橋敏美１） 山﨑雅英２）
１）

恵寿総合病院

看護部 ２）恵寿総合病院

内科

【要約】
当院では，平成 27 年 11 月に学会認定・自己血輸血看護師の資格を 3 名が取得した。貯血式自己血輸血（以下自己血輸血と略す）を積極的に推進することを目的に，医師 51 名を対象に自己血輸血の勉強会を開催し，勉強会前後にアンケート調査を実施した。今回，医師対象の勉強会を開催することにより医師の自己血輸血の理解度が深まったことが確認できた。今後院内での自己血輸血の実施管理体制を確立した上で待機的手術
患者における自己血輸血を積極的に推進することが学会認定・自己血輸血看護師と学会認定・自己血輸血医師の責務と考えた。
Key Words：学会認定・自己血輸血看護師，自己血輸血勉強会，貯血式自己血輸血【はじめに】の向上が図れたか評価したので報告する。

厚生労働省医薬食品局血液対策課による輸血療法の実施に関する指針 1)の中で，「自己血輸血は院内で【対象と方法】の実施管理体制が適正に確立している場合は，同種

1.医師への自己血輸血の勉強会

血輸血の副作用を回避し得る最も安全な輸血療法で

平成 29 年 2 月に自己血輸血の普及に向けて当院あり，待機的手術患者における輸血療法として積極の医師 51 名を対象に勉強会を開催した。パワーポ

的に推進することが求められている」と述べられてイントを用いて約 20 分間の説明を学会認定・自己いる。当院における自己血輸血の現状は，平成 19 年

血輸血看護師 2 名が行った。内容は，貯血スケジュ度から 24 年度までは泌尿器科が 80％以上を占めてール，鉄剤およびエリスロポエチンの使用方法，自いたが，平成 25 年度以降は泌尿器科では自己血輸

己血採取・輸血オーダーの手順，血管迷走神経反射

血を準備しない手術に変更したため平成 25 年度と平成 26 年度は自己血貯血件数が減少した（図 1）。
この結果より，当院において自己血輸血が待機的手術患者における輸血療法として積極的に利用されていない可能性があると考えた。平成 27 年 11 月に当院で学会認定・自己血輸血看護師の資格を 3 名が取得したことを契機に，輸血療法として自己血輸血を積極的に推進し，実施管理体制を適正に確立することを目的に，医師を対象とした自己血輸血の勉強会を開催し，その前後でアンケート調査を行い理解度

恵寿病医誌 6: 16-19, 2018

- 16 -

図１

当院の貯血式自己血輸血の件数

恵寿総合病院医学雑誌2018 年の実際と対処方法，自己血輸血の感染予防および管勉強会前後のアンケート結果の比較はマクネマー

理・保管，自己血輸血の必要性等について説明した。

検定を用い，P <0.05を有意とした。統計解析には「R」

2.アンケート調査

2.13.1

自己血輸血について医師に対してアンケート調査

R

Foundationfor

StatisticalComputing)を使用した。

を行った。アンケートは勉強会前後に行った（勉強会前：平成28年11月，勉強会後：平成29年2月）。ア(The

倫理的配慮として，本研究にあたり個人を特定できない情報のみを対象とした。

ンケート内容を表１に示す。また，自己血輸血についての医師の意見を，自由記載で収集した。勉強会【結果】
アンケートの回収率は勉強会前が 51 名中 33 名

前のアンケートでは，今後自己血輸血を行うべき疾患についても医師の意見を収集した。

（64.7％），勉強会後が 51 名中 33 名（64.7％）であった。勉強会前アンケートでは，自己血輸血を知っ表1

アンケート内容ていると回答した医師は 33 名中 27 名（81.8％）で，なんとなく聞いたことがあると回答した医師は 6 名（18.1％），知らないと回答した医師は 0 名（0％）
であった。今までに自己血輸血をオーダーしたことがある医師は 33 名中 14 名（42.4％），オーダーをしたことがない医師は 19 名（57.6％）であった。今後自己血輸血をオーダーしてみようと思うと回答した医師は 33 名中 13 名（39.4％），オーダーをしてみようと思わないと回答した医師は 20 名（60.6％）であった（表 2）。自由記載アンケートでは，3 名が返血までの管理・感染の危険性，3 名が貯血・穿刺時トラブルを問題点として挙げていた。その他，エリスロポエチンの使用方法，自己血の危険性・合併症について患者に説明する必要性，オーダーの方法が分かりにくい，自己血採取時に十分量の血液が採取できず破棄したことがあった，透析患者は溶血しやすく自己血輸血は適さない，回収血・同種血輸血で対応可能，手術患者の多くが高齢者で自己血採取

表 2 貯血式自己血輸血に関する医師へのアンケート結果- 17 -

勉強会前（回答者数

33 名）

恵寿総合病院医学雑誌2018 年【考察】

表 3 貯血式自己血輸血に関する医師へのアンケート
結果 勉強会後（回答者数 33 名）

近年，自己血輸血は同種血輸血の副作用を回避し得る最も安全な方法として推奨されている 1)。しかし，当院では自己血輸血件数は減少傾向であったた
め，自己血輸血の推進を目的として学会認定・自己血輸血看護師の資格を 3 名が取得後，医師を対象に自己血輸血の勉強会を行った。勉強会前に自己血輸血をオーダーしてみようと思っていた医師は 39.4%であったのに対し，勉強会後に待機血を自己血に変後にヘモグロビン値が回復しない等の意見も認めた。

更してみようと思った医師は 78.8%にのぼった。実

今後自己血輸血を考慮しうる術式及び疾患について際に勉強会の前後で自己血輸血の件数は，年間 6 件

は，人工関節手術，脊椎固定術，肝切除術，膀胱全から 22 件と約 3.7 倍に増加し，中でも整形外科に摘除術，巨大腎癌，合併症妊娠，希少血液型およびおいては 0 件から 18 件に増加した。学会認定・自Rh(-)型の妊娠，前置胎盤等が挙げられた。

己血輸血看護師による勉強会を継続していくことは，

勉強会後アンケートでは，今回の勉強会でより知識が深まったと回答した医師は 33 名中 32 名

今後も自己血輸血の件数を増加させる可能性があり，
自己血輸血の推進に繋がるものと考えられた。

（97.0％），知識が深まらなかったと回答した医師はまた，勉強会前に自己血輸血をオーダーしたこと

1 名（3.0％）であった。勉強会前アンケートで問題がなかった医師は 57.6%であったが，勉強会後に知とされた点が改善されたと回答した医師は 33 名中識が深まったと回答した医師は 97.0%，今後不安な26 名（78.8％），改善されなかったと回答した医師

く自己血関連オーダーを行えると回答した医師はは 0 名（0％），
その他と回答した医師は 7 名（21.2％）

69.7%にのぼった事より，学会認定・自己血輸血看護であった。今後不安なく自己血輸血のオーダーを行

師による勉強会の継続は必須であると考えた。

えると回答した医師は 33 名中 23 名（69.7％），行

自己血輸血は同種血輸血と同様に，細菌汚染，輸えないと回答した医師は 10 名（33.3％）であった。

血取り違えの危険性があること，貯血時の血管迷走可能な症例があれば待機血を自己血に変更してみよ

神経反射，皮下出血，神経損傷などの自己血採血時うと思うと回答した医師は 33 名中 26 名（78.8％），の合併症も報告されている 2-5)。不適切な消毒も問題

変更してみようと思わないと回答した医師は 7 名であり採血時の安全性について考慮する必要がある（21.2％）であった（表 3）。待機血を自己血輸血に2-4)。そのため，学会認定・自己血輸血医師（共著者：変更可能と回答した医師は，勉強会前は 39.4％，勉山﨑）による採血方法の統一や業務の標準化など，

強会後が 78.8％と有意に増加した（P<0.05）。自由

院内での自己血輸血の実施管理体制を適正に確立す記載アンケートでは，3 名から今後継続的に医師向ることが，学会認定・自己血輸血責任医師，学会認け広報をすると良いとの意見を得た。自己血採血は定・自己血輸血看護師の責務と考えた。

直針ではなく留置針のほうが良い，細菌感染に十分注意すべき，4 月になったら新任の医師に当院の自【結語】
自己血輸血の勉強会を開催することで医師の自己

己血輸血のルールを説明してほしい等の意見も見ら

血輸血の理解度が深まったことが確認でき，自己血れた。
学会認定・自己血輸血看護師の資格取得後の平成

輸血の推進に有効であるということがアンケート調

28 年度では自己血輸血の件数は 22 件に増加した。

査で確認できた。今後，自己血輸血の実施管理体制

平成 26 年度以前は自己血輸血を行っていなかったを確立し，同種血輸血の副作用を回避し得る最も安整形外科が平成 28 年度に 18 件と増加した（図 1）。

全な輸血療法である自己血輸血の推進と実施のため- 18 -

恵寿総合病院医学雑誌に，学会認定・自己血輸血看護師が指導的立場を担う必要があると考えた。

【参考文献】
1)厚生労働省(編)：輸血療法の実施に関する指針(改定版)

www.pref.osaka.lg.jp/attach/7125/001

48245/betten.pdf 最終アクセス確認：2017 年 12月 22 日2)上村克子：院内看護師学習会を通して自己血輸血
看護師の役割を考える．自己血輸血 27： 59-62，20143)河合憲子，石橋悦子，岩田和友子他：当センター
における貯血式自己血輸血の現状と今後の課題．自己血輸血 26：9-15，20134)面川進：看護師による自己血採血の実態について．
自己血輸血 23：1-5，2010
5)安村敏，島京子，西野主眞：適正で安全な自己血輸血推進に向けての医師の責任－平成 23 年全国大学輸血部会議業務アンケート調査をふまえて－．自己血輸血 25：131-135，2012- 19 -

2018 年

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

脳損傷者に対する自動車運転再開支援の現況～ドライビングシミュレーションと実車評価の実績報告～北谷渉１） 近畑惟１） 生田隆倫１） 高間達也１） 川上直子１） 川北慎一郎２）
１）

恵寿総合病院 作業療法課 ２）恵寿総合病院 リハビリテーション科【要約】
道路交通法の改正により，脳血管障害等法令で定められた一定の病気の申告義務が必須となり，未申告の場合の罰則が厳格化された。当院では，医師，作業療法士が主となり，脳損傷者への自動車運転再開支援としてドライビングシミュレーターや自動車教習所での実車評価も行っている。今回，平成 26 年度から平成 28
年度の当院での自動車運転再開支援数とドライビングシミュレーター，実車評価の実施件数，介入内容の推移を調査した。3 年間で対象者数，対象疾患，平均年齢に大きな変動はなく，各年度において 7 割程度が運転再開となる中で，ドライビングシミュレーター，実車評価ともに件数は増加する傾向であった。ドライビン
グシミュレーターを用いた支援方法の作業療法課内でのマニュアル化，実車評価では自動車教習所との密な連携によるものと考えられた。また，介入の時期別でも回復期病棟入院以降での関わりが増加し，他科からの外来通院中の依頼が増加していた。病状に合わせた介入，退院後の運転必要度の認識が向上したことが要因として考えられた。
Key Words：脳損傷，自動車運転，ドライビングシミュレーション【はじめに】

実車評価の実施件数，介入内容の推移を調査したた

平成 26 年の道路交通法の改正により，脳血管障害め報告する。

等法令で定められた一定の病気の申告義務が必須となり，未申告の場合の罰則が厳格化された。脳卒中【対象と方法】

や脳外傷などによる脳損傷者が職場復帰・社会復帰

平成 26 年度から平成 28 年度の間に，当院で作業をする際には，自動車運転再開を望むものが多いと療法処方があったもののうち，自動車運転に係る一

されており

1)

，余暇活動への手段ともなる。恵寿総定の病気に含まれ，自動車運転再開支援を開始し終合病院(以下，当院)では，医師，作業療法士(以下，了したものを対象とした。自動車運転に係る一定のOT)が主となり，脳損傷者を中心に自動車運転再開支

病気とは，道路交通法施行令で定められる，安全運援を行っており，平成 27 年 4 月よりドライビング

転に必要な認知，予測，判断又は操作のいずれかにシミュレーター(以下，DS)を導入し，院内でシミュ係る能力を欠くこととなるおそれがある病気であり，レーションが可能となった。院内評価として，神経脳卒中やてんかん，認知症などが含まれている。各

心理学的検査と DS での評価を行い，また，医師の指年度における支援者数，平均年齢，病型，神経心理示のもと院外評価として，近隣の自動車教習所と連学的検査，DS，実車評価の実施件数，介入時期の推携し，実車評価を行っている。今回，平成 26 年度～

移，運転再開の可否判定を調査した。

平成 28 年度の当院の自動車運転再開支援数，DS と恵寿病医誌 6: 20-23, 2018- 20 -

当院での自動車運転再開支援の流れを図 1 に示す。

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

表 1 神経心理学的検査項目，カットオフ値
神経心理学的検査必須項目

カットオフ値

改定長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)

21点

Trail Making Test Part-A

132秒

Trail Making Test Part-B

177秒

仮名ひろいテスト(浜松式)

ヒット率 80％

BIT行動性無視検査日本版 通常検査

144点

Rey-Osterrieth複雑図形 模写

32点

コース立方体組み合わせテスト

IQ80

リバーミード行動記憶検査
標準プロフィール得点14点

図 1 当院での自動車運転再開支援の流れ
表 2 自動車運転再開支援患者数，平均年齢
人数

平均年齢

平成26年度

43名

64.7歳

平成27年度

40名

63.9歳

平成28年度

44名

66.0歳

員，OT，入院前の運転状況を知っている家族も同乗
図 2 ドライビングシミュレーター

する。成績は 100 点満点で評価され，減算方式で各(HONDA セーフティナビ®)評価技術に点数が割り振られ，70 点以上で合格と判定とされる。公道での路上評価を中心に行っており，医師からの指示や患者からの要望で自動車運転再開

コース選定は事前に OT と指導員で打ち合わせをし支援を開始し，オリエンテーションを実施している。

て，脳損傷者が使用する頻度の高い道や退院後使用

オリエンテーションでは，運転歴や事故歴，運転頻されることが想定される環境での走行を主に評価し度などの発症前の運転状況の確認と，道路交通法のている。

厳罰内容，DS や実車評価の利用の流れや公安委員会

・総合判定

での質問票の記載や診断書提出の流れも説明してい運転再開の可否判断基準は，神経心理学的検査は，る。また，家族の理解，協力を促すために，キーパ

絶対的な基準としては用いておらず，DS，実車評価

ーソン同伴を原則としている。

の結果や日常生活活動(以下，ADL)，内服管理や金銭

・自動車運転に関する神経心理学的検査

管理などの生活周辺動作(以下，IADL)の自立度など

加藤

2)

，大場ら

3)

の先行研究を参考に，当院リハからリハ医が総合的に判断している。
倫理的配慮として，本研究にあたり個人を特定でビリテーション科医師(以下，リハ医)が作成したもきない情報のみを対象とした。

のを使用している(表 1)。
・DS
HONDA セーフティナビ®(図 2)を使用し，ブレーキ【結果】

操作の反応速度，正確性を判断できる運転反応検査

年度毎の比較では，自動車運転再開支援患者数，と，模擬走行を実施できる総合学習体験の 2 種類の平均年齢には大きな差はなかった(表 2)。病型別のソフトを使用している。使用方法はマニュアルを使割合では，脳梗塞が 6 割程度を占めており，病型別

い，標準化している。

割合の大きな変動はなかった(図 3)。評価内容，介・実車評価

入時期，リハ医による運転再開判断結果の推移を図

当院が連携している自動車教習所で用いられてい4 に示す。評価内容の推移は，DS を導入した平成 27

る技能成績表を用いて，指導員が評価を行う。指導

年度から神経心理学的検査と DS，実車評価を組み合- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年や左半側空間無視など明らかな高次脳機能障害を認めることであった。

【考察】
当院では平均年齢や病型に大きな変動はないものの，DS の導入後，神経心理学的検査，DS，実車評価
図 3 自動車運転支援患者の病型別の割合の流れでの支援が増加していた。平成 28 年度には約半数に対して，DS，実車評価の双方の評価が実施できていた。武原ら 4)は，DS の利点を，状況を自由に設定でき，実車評価前の正確な運転評価や実際的な訓練が行えること，実車評価の利点を経験豊かな教習指導員とともに，段階的な現実場面での運転評価・訓練が可能であることと述べている。当院の DS では，実施ソフトの使用方法をマニュアル化したこと，
作業療法課内での DS の使用方法の指導・周知を徹底したことによって，実車評価前の院内でできる評価として有効に利用できていたと考えられる。実車評
価の実施件数も増加したことについては，病院と自動車学校との連携を密に行い，自動車学校側からの認識が向上したことが要因として考えられる。また，支援開始時に，脳損傷者を対象としたオリエンテー
ションで支援の流れを提示したため，スムーズに支援への移行ができたことが示唆される。今後も，可図 4 結果(評価内容，介入時期，リハ医による運転

能な限り院内での DS を実施し定着化させることが再開判断結果)重要である。DS の結果から，ブレーキ反応速度の遅れやハンドル操作の正確性など実車評価で脳損傷者

わせての評価が増加する傾向であった。平成 28 年度に起こり得る影響を予測して，支援を継続していく

より原則として全員に DS 評価を実施することになことが必要と考えられる。

っているが，DS 評価免除例として，シミュレーター

介入時期の推移では，回復期病棟への入院以降の酔いをおこす例，また，急遽退院が決定し DS 評価を

関わりが増加していた。回復期病棟では，OT は，特実施できなかった例などがあった。介入時期では，に ADL の獲得に向け介入しており，病状も比較的安

平成 27 年度以降には外来通院中からの関わりが増定してくる時期である。他科からの外来通院の時点

加し，平成 28 年度からは回復期病棟入院以降での関での依頼も増加していたことは，退院後の外出支援

わりが増加している結果であった。脳神経外科，神に自動車運転が重要であることの認識が向上したと

経内科など他科からの依頼で，外来 OT として運転支考えられ，退院後の生活目標に向けて，ADL 獲得後

援の処方をされる例も増加し，回復期病棟では，退の自動車運転評価に関わることができていたと考え院の時期に合わせて評価を開始し，判定をしているる。

ことが多かった。運転再開の可否では，過去 3 年間

支援内容の推移に関わらず，各年度において約 7，で再開可能となったのは 70～80％で増加傾向はな

8 割が運転再開に至っていた。介入開始時のオリエかった。運転再開不可患者の特徴は，認知症の存在テーションで，運転免許の自主返納や当院での通院- 22 -

恵寿総合病院医学雑誌

時の移送サービスなどの説明を行っているが，実際の再開不可患者の代替移動手段は未聴取の状態である。当院でも運転再開不可であった患者には家族に対して外出時の協力の依頼をしているが，今後，退院後代替移動手段の現状を調査する必要があると考える。また，再開可能患者についても追跡調査も行い，当院の支援の信頼性の確認を行っていく必要が
ある。

【結論】
当院での自動車運転再開支援において，DS と実車評価の実施件数を調査した。運転再開支援者数に大きな変化はなかったが，DS，実車評価ともに実施件数は増加傾向にあり，回復期病棟や外来通院中からの関わりが増加していた。DS では作業療法課内での使用方法の周知，実車評価では自動車学校との連携の強化が有用であったと考えられ，回復期病棟入院
以降の関わりが増加した要因として，他職種が，退院後の生活に自動車運転が必要であるとの認識を深めたためと考えられた。今後は，運転再開不可患者の代替移動手段，運転再開患者の追跡調査を行っていく必要がある。

【文献】
1)加藤徳明，佐伯覚，蜂須賀研二：運転再開の流れと考慮すべき医学的管理．MB Med Reha 207：7-13，
20172)加藤貴志：運転再開に向けた井野辺病院の取り組
み．OT ジャーナル 46： 490-494，2012
3)大場秀樹，山嵜未音，福田祐子，他：運転再開に向けた東京都リハビリテーション病院の取り組み．
OT ジャーナル 46：605-610，20124)武原格，林泰史：臨床における支援のあり方．OT
ジャーナル 46：1197-1201，2012- 23 -

2018 年

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

急性期病棟での 365 日リハビリテーション導入による効果の検討
松本康嗣１） 白山真由子１） 柴田真行１） 山下友美１） 生田隆倫１） 小谷恭平１） 梅木祐子１）
田中秀明１） 井舟正秀１） 平井文彦２） 川北慎一郎２）
１）

恵寿総合病院 リハビリテーション部 ２）恵寿総合病院 リハビリテーション科【要約】【目的】2016 年より開始した急性期病棟での 365 日リハビリテーション（リハビリ）導入による効果を明らかにすること。【方法】365 日リハビリ導入前の 2014 年 230 例と導入後の 2016 年 224 例を対象とした。
方法はリハビリ開始までの日数，リハビリ実施日数，在院日数，リハビリ総単位数，開始時 Functional
Independence Measure（FIM），退院時 FIM，FIM 利得，FIM 効率を導入前後で比較検討した。
【結果】365
日リハビリ導入により，全体ではリハビリ実施日数と在院日数は有意に短縮した。脳血管疾患ではリハビリ開始までの日数が短縮し，FIM 利得，FIM 効率が改善した。運動器疾患では全ての項目で有意差はなかった。
内科疾患ではリハビリ実施日数のみ短縮していた。
【結語】急性期病棟での 365 日リハビリは在院日数短縮に対して効果があることが明らかとなった。また，基礎疾患による効果の違いが示された。
Key Words：急性期病棟，365 日リハビリテーション，FIM
病院は 4 病院（16.7%）とされており，回復期リハ【はじめに】
近年，回復期リハビリテーション（以下 リハビリ）

ビリ病棟よりも 365 日リハビリの提供病院数は少な

病棟では週 7 日間リハビリを提供できる場合に算定いのが現状である。当院では 2016 年より急性期病

できる休日リビリ提供体制加算が創設され，365 日

棟（一般病棟 282 床・High Care Unit 10 床の計 292

リハビリを導入する病院は増加している。当院でも床）に 365 日リハビリを導入した。急性期病棟での2002 年に回復期リハビリ病棟を開設し，2010 年に365 日リハビリの先行研究 6)によれば，急性期病棟

365 日リハビリを開始した。回復期リハビリ病棟ででの 365 日リハビリによって急性期病棟入院日数やは，365 日リハビリは全国的に広がりをみせており，

平均在院日数にほとんど差が見られなかったと報告

回復期リハビリ入院料 1 を請求する病棟の 8 割がしている。しかし，この研究は統計学的な比較検討

365 日リハビリを実施している 1)。諸家によれば、をしておらず，平均在院日数のみを比較したもので回復期病棟での 365 日リハビリの効果として、在棟あるのと，回復期病棟転出患者も含んだものであっ

日数の短縮，Functional Independence Measure（以た。急性期病棟から退院した患者のみを対象として

下 FIM）利得や 1 日当たりの Activities of Daily

365 日リハビリの効果を検討した先行研究は調べう

Living（以下 ADL）向上点数である Barthel Index

る限り確認されなかった。今回の研究では，急性期（以下 BI）効率の改善効果が報告されている 2-4)。

病棟から退院した患者を対象とし 365 日リハビリ導村上ら 5)の報告によると，診断群分類（Diagnosis

入による効果を明らかにすることを目的とした。

Procedure Combination:DPC ） を 導 入 し て い る
VHJ（Voluntary Hospitals of Japan）に属する 25【対象と方法】の急性期病院のうち 365 日リハビリを提供している

恵寿病医誌 6: 24-27, 2018- 24 -

対象は 365 日リハビリ導入前の 2014 年 6 月から

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

8 月にリハビリを開始した 230 例（男性 114 例・女性は 2 群間に有意差を認めなかった。各種評価項目

性 116 例），年齢 73.7±12.6 歳（平均値±標準偏差，の結果を表 2，表 3 に示す（表 2，表 3）。全体のリ以下同様）を未導入群，導入後の 2016 年 6 月からハビリ実施日数：未導入群 27.8±30.9 日，導入群

8 月にリハビリを開始した 224 例（男性 118 例・女22.3±18.5 日と導入群であり，導入群で有意に短縮性 106 例）
，76.0±13.4 歳を導入群とした。なお，回した（P<0.05）。在院日数：未導入群 33.2±34.4 日，

復期リハビリ病棟等への転室者，死亡退院は除外し

導 入群 27.8±19.6 日 と導 入 群で 有意 に 短縮 したた。

（P<0.05）。リハビリ開始までの日数，リハビリ総単

方法は後ろ向きコホート研究で，患者情報は外部への情報漏れがないよう留意して行った。

位数，開始時 FIM，退院時 FIM，FIM 利得，FIM
効率には有意差を認めなかった。基礎疾患別に見る

入院後からリハビリ開始までの日数，リハビリ実と，脳血管疾患ではリハビリ開始までの日数：未導

施日数，在院日数，リハビリ総単位数，リハビリ開入群 3.6±2.8 日，導入群 2.4±2.0 日と導入群で有意始時（以下 開始時）FIM，退院時 FIM，リハビリでに短縮した（P<0.05）。

改善した ADL を表す FIM 利得，1 日当たりの FIM

また，FIM 利得：未導入群 5（-49～72）点，導入向上点数である FIM 効率を全体，脳血管疾患，運動群 15（-3～69）点，FIM 効率：未導入群 0.31（-1.81

器疾患，内科疾患に分類し未導入群と導入群間で比～9）点，導入群 0.84（-0.14～4.42）点と，導入群較した。
リハビリ開始までの日数，リハビリ実施日数，在院日数，リハビリの総単位数は平均値および標準偏

表2

各日数及び単位数の比較
未導入群（2014年）

差を算出した。開始時 FIM，退院時 FIM，FIM 利

全体
脳血管疾患

5.3±8.5
3.6±2.8

得，FIM 効率は中央値（最小値～最大値）を算出し

運動器疾患
内科疾患

4.8±6.2
6.4±11た。FIM 利得は退院時 FIM から開始時 FIM を引い

リハビリ実施日数（日）全体

対応のない t 検定，開始時 FIM，退院時 FIM，FIM＊

22.3±18.5
22.7±18.9
22.4±15.6＊

内科疾患
在院日数（日）31.2±36.6

22.2±19.4

＊

全体
脳血管疾患

33.2±34.4
25.8±25.5

27.8±19.6
25.1±19.0

＊

運動器疾患
内科疾患

31±24.737.5±42.1

26.9±16.2
29.1±21.0

27.8±30.9

リハビリの単位数（単位）全体

利得，FIM 効率を Mann－Whitney の U 検定で統計処理を行った。なお，有意水準は 5％未満とした。

2.4±2.0
4.5±4.4
6.9±8.922.2±25.3
26.2±24

統計学的解析は，リハビリ開始までの日数，リハ
ビリ実施日数，在院日数，リハビリ実施総単位数を5.5±6.9

脳血管疾患
運動器疾患

た値を算出した。FIM 効率は FIM 利得をリハビリ実施日数で除した値を算出した。

導入群（2016年）

リハビリ開始までの日数（日）＊61.8±88.5

67.6±68.5

脳血管疾患
運動器疾患

85.1±123.959.9±66.587.2±87.2
72.5±55.9

内科疾患

54.2±85.3

59.0±64.2

未導入群（2014年）

導入群（2016年）

全体
脳血管疾患

84 (18～126）
87 （18～126）

77.5 (18～126)
83 （18～126）

運動器疾患
内科疾患

85.5 （18～126）
80 （18～126）

94.5 （26～118）
72 （18～126）

P ＜0.05，対応のないt検定

数値は平均値±標準偏差を表示

倫理的配慮として，本研究にあたり個人を特定で表3

きない情報のみを対象とした。

FIM 関連の比較

開始時ＦＩＭ（点）【結果】
対象者の基本属性を，表 1 に示す（表 1）。基本属

表1

対象者の基本属性症例数（例）
年齢（歳）
脳血管疾患
運動器疾患
内科疾患
性別 男/女 （人）
脳血管疾患
運動器疾患
内科疾患
年齢（平均値±標準偏差）

退院時ＦＩＭ（点）全体

111 （18～128）

107.5 （18～126）

脳血管疾患
運動器疾患

114 （18～128）
112 （19～126）

115 （18～126）112.5 （32～126）

内科疾患
ＦＩＭ利得（点）110 （18～128）

99 （18～126）

全体
脳血管疾患
運動器疾患

6 （-49～93）
5 （-49～72）
8.5 （-49～83）

15 （-3～69）
12 （-4～75）

6 （-5～93）

8 （-12～89）

10.5 （-12～89）

未導入群（2014年）
230

導入文群（2016年）
224

73.7±12.6歳
71.9±15.377.4±12.3

76.0±13.4歳
73.6±13.473.7±16.4

内科疾患
ＦＩＭ効率（点）76.4±11.5
114人/116人

77.7±11.9
118人/106人

全体
脳血管疾患

0.39 (-2.3～14)
0.31 （-1.81～9）

28人/15人
25人/55人

24人/21人
17人/31人

運動器疾患

0.48 （-2.3～14）

0.84 （-0.14～4.42）
0.75 （-1～9.75）

内科疾患

0.37 （-0.21～6.41）

0.44 （-0.5～17.66）

61人/46人

77人/54人＊

P ＜0.05，Mann－WhitneyのU検定

数値は中央値（最小値～最大値）を表示- 25 -＊

0.57 （-1～17）＊

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

で有意に改善を認めた（P<0.05）。運動器疾患では表得と FIM 効率を改善させていると要因と考えた。

2・表 3 のすべての項目に有意差を認めなかった。内運動器疾患では全ての項目で群間に有意差を認め科疾患ではリハビリ実施日数：未導入群 31.2±36.6なかった。運動器疾患での急性期 365 日リハビリで日，導入群 22.2±19.4 日と導入群で有意に短縮を認

は，橋本ら 10)は在院日数・理学療法士介入期間は介めた（P<0.05）。

入群で有意に長かったとし，脳卒中領域の研究とは異なる報告をしている。運動器疾患の急性期では骨折や手術後の炎症，術創部の疼痛が主訴となる。そ【考察】
急性期病棟に 365 日リハビリを導入した結果，日の回復経過を踏まえると，主訴の改善には局部の治数についてはリハビリ実施日数で約 5 日間，在院日癒に一定の期間が必要である。また，過度な運動は数でも約 5 日間の短縮を認めた。また FIM 関連項

炎症を悪化させ疼痛を増大させる。他の疾患に比べ、目全体では，有意差を認めなかった。これは，未導

臥床時間の減少よりも，主訴の改善に時間を要する

入群と導入群は同等の ADL 能力を有しており，2 群

ことが，各項目で有意差を認めなかった要因と考え間の精神・身体機能には差がないことを示している。

た。

この結果より，急性期病棟での 365 日リハビリ実施

内科疾患ではリハビリ実施日数のみに有意な短縮による期間短縮効果があると考えた。また，リハビを認めた。主に廃用予防が中心となることが多く，

リ実施日数は短縮しているが，リハビリ総単位数で脳血管疾患と同様で 365 日リハビリによる離床で廃は有意差はなく，同程度のリハビリ時間を提供して用を予防することが，リハビリ実施日数の短縮についた。これらの結果から，365 日リハビリの導入にながっていると考えた。しかし，病状に大きく影響

はリハビリの提供量は変えずに，導入前よりも更にを受けやすい群でもあるため、リハビリ開始までの短い日数で退院できる効果があると考えた。

日数や在院日数，FIM 関連項目に有意差を認めなか

急性期病棟での 365 日リハビリでは，疾患別のリったと考えた。

ハビリの効果についての報告が散見される。脳卒中

DPC 制度導入により，必要以上に長期間入院する患者のみに言及したものとして，中田ら 7)は在院日と病院の収入が減るため，在院日数短縮は大きなテ数において 11 日間短縮したと述べている。また大ーマである。若尾ら 11)によると DPC 導入で早期理川 8)らは 1 日のリハビリ平均単位が 1 単位（20 分）

学療法開始，入院期間短縮，高い BI 効率での退院に未満の増加によって ADL が改善し，リハビリ単位つながったが，まだ回復の可能性があるにもかかわ数と ADL 改善の間に有意な正の相関を認めたと報らず退院となった症例があったと推測されたと報告

告している。我々の研究では脳血管疾患では在院日している。工藤 12)や小木曽 13)もリハビリを十分に実数は短縮しておらず，単位数についても有意な増加

施しないうちに早期退院・転院などを引き起こす可はなかったが，リハビリ開始日数が短縮し，FIM 利

能性を指摘している。在院日数短縮への効果的なリ

得・FIM 効率が改善していた。これらから脳血管疾

ハビリ支援の一助として 365 日リハビリは更なる在患においては在院日数の短縮効果はなく，ADL の改

院日数減少に貢献できると考えたが，回復途中で退善にはリハビリの単位数増加以外の要因があると考院した例については，今後さらに詳細な検証が必要えた。Kinoshita ら 9)は脳卒中発症後の 7 日/週のリである。

ハビリで離床を促した結果，良好な機能回復を認めたと報告している。本研究でも発症後早期から介入【結語】

し急性期 365 日リハビリで休日も離床を促している。

急性期病棟での 365 日リハビリは在院日数短縮に

これらのことからリハビリの総単位数増加によって対して効果があることが明らかとなった。また，基FIM 利得と FIM 効率が改善するのではなく，365

礎疾患による効果の違いが示された。

日リハビリの導入による臥床時間の減少が，FIM 利- 26 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年【文献】

理学療法に及ぼす影響．理学療法科学 27：509-513，

1）宮井一郎：2015 年度実態調査の結果とその活用．

2012

回復期リハ 15：6-20，2016

12）工藤高：DPC による在院日数短縮は続く．クリ2）志村圭太，濱中康治，今井省吾，他：整形外科疾ニックマガジン 36：54-55，2009

患に特化した回復期リハビリテーション病棟におけ

13）小木曽弘：DPC 導入後の急性期病院での理学療る 365 日リハビリテーションの効果．理学療法学法の役割や診療報酬改定に伴う今後の展望．静岡理

39：1379，2012

学療法ジャーナル 22：28，20113）仲里太志，赤羽孝弘，小暮英輔，他：回復期リハ
ビリテーション病棟入院の脳血管障害患者における糖尿病の既往が ADL の改善に及ぼす影響について．
理学療法学 37：98，2010
4）新谷大輔，平田康洋，磯田幸一郎，他：高齢化率30％地域の回復期リハビリテーション病棟の現状
2025 年の回復期リハビリテーション医療を見据えて．理学療法学 40：437，2013
5）村山幸照，井上勲：平成 20 年度診療報酬改定
による急性期病院でのリハビリテーションへの影響と現状．作業療法 30：717-726，2011
6）堤偉史：当院における急性期病棟 365 リハビリ
テーション導入の効果の検証．理学療法学 37：230，
20107）中田俊博，三上直剛，石田亮介：Stroke care unitから始まる 365 日リハビリテーション体制の構築に向けて．理学療法学 37：103，20108）大川雄一郎，池田法子，山田恵美加，他：急性期脳卒中患者に対するリハビリテーション実施単位数
が日常生活活動の改善に与える影響．理学療法学
41：37，2014
9）Kinoshita S，Momosaki R，Kakuda W，et al：
Association

BetweenRehabilitation

and

7

Days

Functional

Per

Week

RecoveryofPatients With Acute Stroke ， A Retrospective
Cohort Study Based on the Japan Rehabilitation
Database．Arch Phys Med Rehabil 98：701-706，
201610）橋本浩実，吉水隆広，國光好実，他：大腿骨頸部骨折患者に対する 365 日稼動体制導入による臨床成績の比較検討．日本理学療法学術大会 40：47，
201311）若尾勝，福光英彦，田中勇治，他：DPC 導入が- 27 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

高齢整形外科患者の摂取エネルギー量と身体計測値の変化
中山由子１） 小蔵要司２） 前田美穂２） 上田幹夫３）１）

恵寿金沢病院 臨床栄養課 ２）恵寿総合病院 臨床栄養課 ３）恵寿金沢病院 内科【要約】【目的】高齢整形外科患者の摂取エネルギー量と身体計測値の変化を検討する。【方法】対象は平成27年
7月～28年7月に恵寿金沢病院整形外科に入院した患者。損傷部位別に脊椎群，膝関節群，大腿骨折群の3群に分類し，入院時と退院時の身体計測値の変化を群内比較した。評価項目は入院中の平均摂取エネルギー量，Body Mass Index（BMI），上腕筋面積（arm muscle area：AMA），下腿周囲長（calf circumference：CC）とした。身体計測は同一験者が全症例の測定を行った。【結果】解析対象は50名。男性11名，女性39名。入院日数の平均値は25.0±15.7日，損傷部別の人数は，脊椎群32名（64％），膝関節群11名（22％），大腿骨骨折
群7名（14％）であった。平均年齢は81.2±7.2歳であった。入院中の平均摂取エネルギー量は，全体で1243±289kcal/日，脊椎群1226±290，膝関節群1304±289，大腿骨骨折群で1224±320であった。全体の入院時と退院時のBMIは22.0±4.6㎏/㎡⇒22.2±4.5。脊椎群は21.2±4.7⇒21.5±4.6。膝関節群は25.7±2.6⇒25.4±2.8。
大腿骨骨折群は20.0±4.1⇒20.2±3.6であった。全体の入院時と退院時のAMAは31.4±8.1㎠⇒31.1±8.2。脊椎群は29.2±7.6⇒28.8±6.7。膝関節群は37.9±6.7⇒40.1±8.5。大腿骨骨折群は31.0±8.2⇒28.7±5.5。全体の入院時と退院時のCC は31.2（20.0-39.2）cm⇒31.1（16.5-37.4）。脊椎群は30.2±4.0⇒30.1±4.2。膝関節群は33.7±2.9⇒33.0±2.7。大腿骨骨折群は31.0±8.2⇒28.7±5.5。CCは膝関節群のみ退院時に有意な減少が認められた。BMI，AMAは3群すべてで入院中に有意な変化は認められなかった。【考察】入院中の平均摂取エネ
ルギー量は1243kcal/日（25.6±6.1kcal/IBW/日），膝関節症群のみCCの低下が認められた。栄養管理のみではCCの低下を予防することは困難である為，多職種による取り組みが必要である。
Key Words：整形疾患，栄養状態，下腿周囲長
関連する重要な因子である為 6)7)，入院中の適切な栄【はじめに】
高齢化に伴い，整形疾患を有する患者の増加が見

養管理が必要である。

込まれている。大腿骨近位部骨折患者は 2012 年に

適切な栄養管理を行うための身体計測指標として

約 17 万 6 千人に達し 1)，2042 年には 32 万人に達下腿周囲長（calf circumference：CC）が全身の骨すると予測されている 2)。脊椎圧迫骨折発生件数は，格筋量を反映するため有用だが⁸⁾，筆者の調べた限年間 200 万件であると報告されている 3)。

り整形外科領域では先行研究が少なかった。BMI に

高齢者は低栄養やサルコペニアを有することが多関しては，畑中ら 9)，春山ら 10)は大腿骨近位部骨折

く，大腿骨近位部骨折患者の術前の約 7 割が低栄養患者を研究し入院後 1 ヶ月で BMI は有意に低下しまたは低栄養の恐れありと判定されている⁴⁾。またたと報告した。また，畑中ら 9)は AMA も有意に低高齢サルコペニア患者は新規椎体骨折のリスクが下することを報告しているが，同研究では CC が計

1.8 倍に増加する 5)。整形外科疾患患者の栄養状態測項目として含まれていなかった。

は，生命予後や退院後の activities of daily living に

恵寿病医誌 6: 28-32, 2018

- 28 -

そこで今回、高齢整形外科患者の入院中の摂取エ恵寿総合病院医学雑誌

ネルギー量と身体計測値（BMI，AMA，CC）の変2018 年対象とした。

化を調査した。
【結果】
1.患者背景【対象と方法】
1.対象

全体の対象者は100名，データ欠損で27名，1週間

平成27年7月～28年7月に恵寿金沢病院整形外科

未満の入院で23名が除外され，解析対象は50名（脊に入院した患者を対象とし，後ろ向きに調査した。

椎群32名，膝関節群11名，大腿骨骨折群7名）であっ取り込み基準は65歳以上，脊椎損傷（以下脊椎群），

た。解析対象の平均年齢は81.2±7.2歳，男性11名女

膝関節症（以下膝関節群），大腿骨頸部骨折（以下性39名であった（表1）。全体の平均入院日数は大腿骨骨折群）とした。除外基準はデータ欠損，1週25.0±15.7日であった。

間未満の短期入院患者とした。

2.入院時の栄養状態

2.調査項目

低栄養の割合は全体で12名（24.0％），脊椎群で1)入院時栄養状態

8名（25.0％），膝関節群で0名（0％），大腿骨骨折

Mini Nutritional Assessment-Short Form（以下群で4名（57.1％）であった。

MNA-SF）を用い11)，7点以下を低栄養と評価した。

3.身体測定値

2)身体測定値

1) BMI

Body mass index（BMI），上腕筋面積（arm

入院時と退院時のBMI（kg/m²）は,全体は22.0±4.6

muscle area ： AMA ） ， 下 腿 周 囲 長 （ calf

⇒22.2±4.5，脊椎群は21.2±4.7⇒21.5±4.6，膝関節群

circumference：CC）を，入院時，退院時の2点で測は25.7±2.6⇒25.4±2.8，大腿骨骨折群は20.0±4.1⇒

定した。AMAはインサーテープ®およびキャリパー

20.2±3.6であった。各群の入院時と退院時のBMIにを用いて上腕周囲長（arm circumference：AC），

は有意差は認められなかった（表2）。

上腕三頭筋皮下脂肪厚（triceps skinfold thickness：

2) AMATSF）を測定し，AMA=（AMC）²/4πの計算式を用入院時と退院時のAMA（cm²）は, 全体は31.4±8.1

いて算出した。CCはインサーテープ®を用いて測定⇒31.1±8.2，脊椎群は29.2±7.6⇒28.8±6.7，膝関節群した。測定は2回行い，誤差が許容範囲（AC・CC：

は37.9±6.7⇒40.1±8.5，大腿骨骨折群は31.0±8.2⇒

0.5cm，TSF：4mm）以内であれば，2回の平均値を28.7±5.5であった。各群の入院時と退院時のAMAに採用した12)。全症例に対し，同一験者が測定を行っは有意差は認められなかった（表2）。
3) CC

た。
3)摂取エネルギー量

入院時と退院時のCC（㎝）は，全体は31.2（20.0-

管理栄養士が電子カルテの食事記録表を調査し，

39.2）⇒31.1（16.5-37.4），脊椎群は30.2±4.0⇒

食事の摂取割合から入院中の摂取エネルギー量を算出した。

表 1 患者背景

3.統計学的処理
各病型の入院時と退院時の身体測定値を比較した。
連続変数は，平均値±標準偏差または中央値（最小最大）で表記した。名義変数は割合（％）で表記し

全体

脊椎群

膝関節群

大腿骨骨折群

対象数

50

32

11

7

年齢, 歳

81.2 ± 7.2

81.9 ± 6.6

77.9 ± 6.8

82.9 ± 9.7

性別, 男性/女性

11/39

8/24

2/9

1/6

入院日数, 日25.0 ± 15.7

22.2 ± 14.6

30.4 ± 18.5

29.6 ± 14.9

手術あり, 人数 (%)

42 (84.0)

25 (78.1)

10 (90.9)

7 (100)低栄養あり, 人数 (%)

12 (24.0)

8 （25.0）0 （0）た。対応あるt検定またはWilcoxonの符号順位検定
を用い，有意水準は5％とした。
4.倫理的配慮
本研究にあたり，個人を特定できない情報のみを- 29 -

4 (57.1)
平均値±標準偏差恵寿総合病院医学雑誌2018 年

表 2 入院時と退院時の身体測定値と摂取エネルギー量
全体

B MI （ｋｇ/㎡）

A MA （㎠）

CC （cm）

摂取
ｴﾈﾙ ｷﾞｰ量

脊椎群

膝関節群

大腿骨骨折群

入院

退院

Ｐ値

入院

退院

Ｐ値

入院

退院

Ｐ値

入院

退院

Ｐ値

22.0±4.622.2±4.5

0.317

21.2±4.7

21.5±4.6

0.204

25.7±2.625.4±2.80.120

20.0±4.1

20.2±3.60.621

31.4±8.1

31.1±8.20.870

29.2±7.628.8±6.7

0.543

37.9±6.7

40.1±8.50.186

31.0±8.2

28.7±5.5

0.199

31.2
( 20.0-39.2)a)31.1( 16.5-37.4)a)0.336b)30.2±4.0

30.1±4.2

0.684

33.7±2.933.0±2.7

0.010*

28.6±4.1

28.8±3.7

0..585( k cal/日)1243±289

1226±290

1304±289

1224±320(kcal/IBW/日)

25.6±6.1

25.6±6.7

25.9±4.924.8±4.4

BMI：body mass index, AMA：arm ｍuscle area, CC：calf circumference
IBW：ideal body weight

平均値±標準偏差
対応あるt検定a) 中央値(最少値-最大値)b) Wilcoxonの符号順位検定*P＜0.0530.1±4.2，膝関節群は33.7±2.9⇒33.0±2.7，大腿骨骨減することを勧める静脈経腸栄養ガイドライン第 3折群は28.6±4.1⇒28.8±3. 7であった。膝関節群のみ

版 13)に則った。整形外科疾患の入院中は，疼痛や不入院時に比べて退院時のCCに有意な低下が認めら活動のために食欲低下が生じやすいにも関わらず，れた（表2）。

1243±289kcal/日と推奨エネルギー量とほぼ同程度

4.入院中の平均摂取エネルギー量

摂取できていた。胃癌の周術期患者を対象にした研

入院中の平均摂取エネルギー量（kcal/日）は，全究ではあるが，山中 14)は，管理栄養士が頻回に介入

体 で 1243±289 ， 脊 椎 群 で 1226±290 ， 膝 関 節 群

した群と食事開始後に１回だけ介入した群で栄養摂1304±289，大腿骨骨折群で1224±320であった。理

取量を比較した研究を行い，その結果管理栄養士が想体重当たりの摂取エネルギー量（kcal/Ideal body

頻繁に介入して食事内容を個別対応した群のほうがweight(IBW)/ 日 ） は 全 体 で 25.6±6.1 ， 脊 椎 群 でより十分なエネルギーを摂取できていた，と報告し25.6±6.7，膝関節群で25.9±4.9，大腿骨骨折群でている。この事から本研究でも管理栄養士が食事摂24.8±4.4であった（表2）。

取量の低下を見逃さず，栄養補助食品の追加や食事内容の変更を行ったことが，摂取エネルギー量確保【考察】の一助となったのではないかと考えられる。

本研究で得られた知見は 2 点あった。1 点目は疼しかし，エネルギー量確保にも関わらず，身体計痛や不活動が原因で食欲低下が生じやすい整形外科

測値においては膝関節群では CC の有意な低下を認疾患の入院中にも関わらず，静脈経腸栄養ガイドラ

めた。人工関節置換術（total knee arthroplasty

インが推奨するエネルギー量と同程度の摂取エネル（TKA））後の患者では筋力低下 15)や歩行能力 16)のギー量が確保できたことであった。2 点目は，摂取低下を生じやすく，飛永ら 17)は TKA 患者の退院時エネルギー量は確保できたが，膝関節群は CC が有の平均歩数は 2256.5±1576.7 歩/日で平成 25 年国民意に低下したことであった。

栄養・健康調査の，同年代の男性 5393 歩，女性 4470

エネルギー投与量の決定に関しては，体重あたり

歩より少ないことを報告している。本研究では膝関

25〜30kcal を基準としストレスの程度に応じて増節群の 81.8%が TKA を受けていたことから，術後- 30 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

歩数の低下が CC を減少させる原因となった可能性

6 ） Avenell A ， Handoll HH ： Nutritionalが考えられる。

supplementation for hip fracture aftercare in older

この2点を踏まえると栄養管理のみでCCの減少を

people．Cochrane Database Syst Rev．2010．doi：

予防することは困難であると予想される。しかし，10.1002/14651858.CD001880.pub5

大腿骨頸部骨折患者に対し多職種による術後の栄養

7）Gumieiro DN，Rafacho BP，Gonçalves AF，et

ケアを介入することで低栄養が改善しquality of life

al ： Mini nutritional assessment predicts gait

（QOL）の低下が対照群に比べて低かったとの報告

status and mortality 6 months after hip fracture．

18)もあるため，適切な栄養管理に加え，リハビリテ

Br J Nutr 109：1657-1661，2013

ーションも含め多職種による介入が必要であると考

8）Maeda K，Koga T，Nasu T，et al：Predictive

えられた。

Accuracy of Calf Circumference Measurements to
Detect Decreased Skeletal Muscle Mass andEuropean Society for Clinical Nutrition and【結語】
高齢整形外科患者の入院中の平均摂取エネルギー

Metabolism-Defined Malnutrition in Hospitalized

量と，身体計測値の変化について検討した。入院中

Older Patients．Ann Nutr Metab 71：10-15，2017の 平 均 摂 取 エ ネ ル ギ ー 量 は 1243kcal/ 日9）畑中聡子，小蔵要司，前田美穂，他：大腿骨近位（25.6±6.1kcal/IBW/日）で，膝関節症群のみCCの部骨折患者の身体構成成分の変化．日病態栄会誌低下が認められた。栄養管理のみではCCの低下を予

19：121-126，2016

防することは困難である為，多職種による取り組み

10）春山美樹，小蔵要司，前田美穂，他：急性期大が必要である。

腿骨頚部骨折患者と転子部骨折患者における栄養状態の推移の比較．日病態栄会誌 20：307-313，2017【文献】

11）Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al: ESPEN

1）Orimo H，Yaegashi Y，Hosoi T， et al： Hip

guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr

fracture incidence in Japan ：Estimates of new

22: 415–421, 2003

patients in 2012 and 25-year trends．Osteoporos

12）青柳清治，有澤正子：計測器具と測定方法．栄Int 27：1777-1784，2016

養評価と治療 19：12-15，2002

2）日本整形外科学会，日本骨折治療学会：大腿骨頸13）日本静脈経腸栄養学会（編）：静脈経腸栄養ガ

部／転子部子骨折診療ガイドライン，改定第2版，

イドライン，第3版，2014，140-148，照林社，東京

2011，26，南江堂，東京

14）山中英治：周術期栄養管理における NST 介入3）Harada A，Matsuyama Y，Nakano T，et al：の効果．日外科系連会誌 37：747-752，2012

Nationwide survey of current medical practices for15）Mizner RL，Petterson SC，Stevens JE，et al：hospitalized elderly with spine fractures in Japan．

Early quadriceps strength loss after total knee

J Orthop Sci 15：79-85，2010

arthroplasty．The contributions of muscle atrophy4）Guo JJ，Yang H，Qian H，et al：The effects

and failure of voluntary muscle activation．J Boneof different nutritional measurements on delayed

Joint Surg Am：1047‒1053，2005

wound healing after hip fracture in the elderly．J16）Otsuki T，Nawata K，Okuno M：Quantitative

Surg Res 159：503-508，2010

evaluation of gait pattern in patients with

5）飛田哲朗，原田敦，酒井義人：骨粗鬆症性椎体骨

osteoarthrosis of the knee before and after total

折のリスク要因としてのサルコペニア（加齢性筋肉

knee arthroplasty．Gait analysis using a pressure減少症）の現状および高齢者における上下肢筋肉分

measuring system．J Orthop Sci 4：99‒105，1999

布の解明．Osteoporo Jap 20：676-680，2012

17）飛永敬志，岡浩一朗，谷澤真，他：人工膝関節- 31 -

恵寿総合病院医学雑誌

全置換術患者の退院時における身体活動量とその関連要因．理療臨研教 23：52‒56，201618）Hoekstra JC，Goosen JH，de Wolf GS，et al：
Effectiveness of multidisciplinary nutritional careon nutritional intake ， nutritional status andquality of life in patients with hip fractures: acontrolled prospective cohort study．Clin Nutr；
30：455-461，2011- 32 -

2018 年

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

DPC データを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期期間の判定
田中瑞栄１） 川村研二２） 吉田佳織１） 三浦有紀１）
菅野真佐子３） 堀内礼子３） 柴田智里４） 三浦基嗣４） 森下毅５）
恵寿総合病院 医療秘書課 ２）恵寿総合病院 泌尿器科１）
３）

恵寿総合病院 看護部 ４）恵寿総合病院

医事課 ５）恵寿総合病院

事務部

【要約】
【はじめに】当院泌尿器科では 2012 年から約 800 例の術後回復力強化プロトコール（enhanced recovery
after surgery : ERAS）を実施してきたが，重篤な合併症などの問題は発生せず，入院期間が短縮することを報告した。
ERAS 術後管理を行った経尿道的膀胱腫瘍切除術(transurethral resection of the bladder tumor: TURBT）について，医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間であった。「急性期」の長さを DPC
データから定量的に推定することが可能か検討した。
【対象と方法】対象は TURBT 43 例であり，DPC データの E・F ファイルをもとに，入院から退院までの 1
日毎の検査，投薬，注射，緊急手術，処置の金額を投入医療資源として算出した。次に，症例毎に手術日以降の投入医療資源の合計を術後入院日数で除した値を投入医療資源として算出した。43 例の投入医療資源の平均値を基準値と定め，各症例で 1 日毎の投入医療資源が投入医療資源基準値（以下基準値）以上の入院日を特定した．急性期期間は基準値を超える術後期間と定義し，手術日は手術終了時間から翌日午前 0 時までの時間とした。
【結果】投入医療資源の平均値である基準値は 8,727 円であり，基準値を超えた症例は 43 例中 19 例(44.2％)，
基準値を超えた日数は 27 日間であった。基準値を超えた理由は，バリアンス発生，予定検査，他科の追加指示等であり，急性期に関係するものは認めなかった。DPC データから推定した急性期期間は，全例で手術終了時間から翌日午前 0 時までの時間となり，術後急性期期間は中央値 10.5 時間（範囲：1.0-15.0 時間）であった。
【結語】医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間，DPC データから推定した急性期期間は 10.5 時間であった。DPC データを用いた医療資源分析で，急性期と亜急性期(回復期)の判別が可能であった。
Key Words：DPC データ，ERAS，急性期期間的に変えるものである 1)。当院泌尿器科では 2012 年【はじめに】
術後回復力強化プロトコール（enhanced recovery

から現在まで約 800 例の ERAS を実施してきたが，after surgery : ERAS）はエビデンスのある各種の重篤な合併症などの問題は発生せず，入院期間の短管理方法を集学的に実施することで，安全性向上，縮が認められた 2-5)。ERAS 術後管理を行った経尿道

術後合併症減少，回復力強化，入院期間短縮，およ的手術（前立腺，膀胱，尿道狭窄）では，術後 2～3

び経費節減を目指し，これまでの周術期管理を根本

時間目の歩行・食事が 98％で可能であった 5)。

恵寿病医誌 6: 33-37, 2018

- 33 -

恵寿総合病院医学雑誌

我々は，アンケート調査から経尿道的膀胱腫瘍切除術(transurethral resection of the bladder tumor:
TURBT）において，当院医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間であることを報告した 6)。我々が検索した限りでは，これまでに経尿道的手術における ERAS 管理下での急性期期間に2018 年単位：円

投薬25,000注射

検査20,000
超音波
尿培養
抗菌薬
採血

15,000

超音波
尿培養
採血

投入医療資源の平均値
8,727円

10,000
5,000
0

ついて論じた論文は認めなかった。

手術日

POD1

POD2

POD3

POD4

POD5

POD6

POD7

術後日数

相澤ら 7) は急性期の期間の定義として，入院を要

図１

するイベントの発生から状態が安定するまでの一定期間として考え，投入医療資源金額が症状安定後の資源投入金額より多い期間として検討を行っている。
我 々 は 診 断 群 分 類 (Diagnosis Procedure

DPC データを用いた投入医療資源による急性期
期間の判の実際

基準値は 8,727 円であり、POD（ post-operative day：
術後日数）１と POD４で基準値を超えていた。POD1，
POD4 ともに投入された医療資源は尿管口切除に伴う水腎症確認の予定検査であり，急性期は手術日のみ、亜急性期（回復期）は POD1 以降と判断した。

Combination:DPC)データを用いることで前立腺全摘除術のバリアンス（達成すべき目標が達成されな

急手術，処置の金額を投入医療資源として算出した。

かった事象）分析が可能であることを報告しており

次に，症例ごとに手術日以降の投入医療資源の合計

8)，医師が感覚的にとらえてきた術後「急性期」の長を術後入院日数で除した値を投入医療資源として算さを DPC データから定量的に導くことが可能であ出した。43 例の投入医療資源の平均値を基準値と定ると考えた。

め，1 日毎の投入医療資源が投入医療資源基準値（以今回，ERAS 術後管理を行った TURBT 症例にお下基準値）以上の入院日を特定した．実際には，バける急性期期間の判定が DPC データを用いて可能

リアンス発生時，予定検査，術後状態の確認検査，か検討したので報告する。

他科の追加指示などでも医療資源が投入されると予測し，基準値以上の入院日について，電子カルテのデータを参考に，急性期に必要な医療資源であるか【対象と方法】
対象は TURBT 43 例，女性 4 例，男性 39 例，年否かを判定した。急性期期間は，基準値を超える術

齢の中央値は 78 歳（範囲:46-91 歳）であった。オ

後期間と定義した。手術日は，手術終了時間から翌

リンパス社製の TURis(transurethral resection in

日午前０時までの時間と定義した。急性期期間の判

saline)内視鏡システムを用い，全例 1 人の術者（共定の実際について図１に示した（図 1）。

著者 KK）が手術を行った。

また，入院期間尺度を算出した 9)。入院期間尺度

腫瘍最大径の中央値は直径 8mm（範囲：3-55mm），

は DPC 入院期間Ⅱ末日を 1.0 とした相対的な入院

腫瘍数の中央値は 2 個（範囲：1-10 個）であった。

期間と定義し，1.0 より小さいほど相対的な入院期

病理組織学的診断は，膀胱炎等の良性病変 7 例，異間が短く，1.0 より大きいほど相対的な入院期間が形成 7 例，上皮内癌 3 例，尿路上皮癌（urothelial

長いことを示す。DPC 制度によって定められた

carcinoma: UC）pTa（非浸潤性）18 例，UC pT1（粘TURBT の DPC I 期間は 3 日間，Ⅱ期間は 4 日間，膜下浸潤）6 例，UC pT2（筋層浸潤）2 例であり，Ⅲ期間は 23 日間である。

UC pT2 の 1 例でリンパ節転移及び肺転移を認めた

倫理的配慮として本研究では、個人を識別することができる情報は取り除き、識別できないように配が，その他の症例では転移は認めなかった。
DPC 分析システム（MEDI-ARROWS，MEDI-

慮している。診断及び治療のみを目的とした医療行

TARGET：ニッセイ情報テクノロジー株式会社）を為におけるDPCデータを用いた分析である。本研究用いて，DPC データである E・F ファイルをもとに，にあたり，個人を特定できない情報のみを対象とし入院から退院までの１日毎の検査，投薬，注射，緊た。

- 34 -

恵寿総合病院医学雑誌表12018 年

基準値を超えた症例の臨床データ、周術期データと基準値を超えた理由
バリアンス発生例を網掛けで表した

症例
年齢 性別
番号

病期

病理診断

手術 急性期
腫瘍
腫瘍
時間 期間
最大径
個数
（分） (時間）
（mm）

尿道
入院
カテｰ
期間
テル
尺度
留置

術後
併発症等

医療資源
追加理由

追加医療
の種類

医療資源を追加した
術後日

金額

3

78

男

T1N0M0

低悪性度
尿路上皮癌

10

3

20

8.5

4

2.00

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査

超音波
尿流量
抗菌薬
抗菌薬

POD5

10660

10

73

男

T2N1M1

高悪性度
尿路上皮癌

10

5

10

12.0

2

1.50

無し

退院時
処方

退院処方

POD3

16300

POD3

10860

POD2
POD5
POD6

15350
82520
49420

POD7

12540

POD3

11050

POD4

11440

POD2

10670

POD8

13630

POD2

10470

POD4

10690

POD4

11740

POD2

9760

POD12

10830

15

16

61

59

男

男

膀胱炎

T1N0M0

高悪性度
尿路上皮癌

10

1

10

10.0

2

1.50

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査
癌の診断に
必要な
検査

50

10

105

7.5

7

2.09

無し
尿道カテーテル
抜去時の検査

超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
MRI
PET
骨シンチ
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
超音波
尿培養
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
採血
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
採血
超音波
尿培養
尿流量
採血
超音波
採血
超音波
尿培養
超音波
採血
処方
尿培養
抗菌薬

17

54

男

TaN0M0

低悪性度
尿路上皮癌

10

10

15

10.0

2

1.50

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査20

79

男

TaN0M0

低悪性度
尿路上皮癌

50

10

25

10.5

4

2.04

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査21

70

男

T2N0M0

高悪性度
尿路上皮癌

45

1

25

9.5

2

1.75

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査23

68

女

TaN0M0

低悪性度
尿路上皮癌

50

2

55

5.5

8

2.13

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査

24

60

男

膀胱炎

20

1

15

1.0

2

1.25

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査

31

91

男

高悪性度
尿路上皮癌

8

3

15

12.0

2

1.75

尿管口切除
水腎症は認めず

水腎症に
関する検査

34

83

男

異型性

5

4

10

7.8

2

1.75

無し

15

4

15

7.0

2

1.75

無し

高悪性度
尿路上皮癌

55

10

165

8.5

10

2.30

無し

排尿状態
確認の検査
感染症に関する
検査と治療

5

3

10

11.5

1

1.25

尿管口切除
水腎症は認めず

水腎症に
関する検査

CT

POD1

15910

15

2

10

12.5

1

1.00

無し

他科検査

眼科検査

POD1

10380

排尿困難で
尿道カテーテル再留置

排尿困難
尿道カテーテル再留置
尿道カテーテル
抜去時の検査超音波
尿道カテ－テル
抗菌薬
超音波
抗菌薬
電気凝固
再手術
採血
退院処方
超音波
尿培養
抗菌薬
採血
超音波
尿培養
採血
血液培養
尿培養
採血
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬

POD4

9840

POD7
POD9

10430
8920

POD4

1254 10

POD7

898 0

POD1

10270

POD4

10980

POD2

14620

POD4

13270

TaN0M0

39

85

女

高悪性度
T1N0M0
尿路上皮癌

41

78

女

T1N0M042

82

男

TaN0M0

43

85

男

6

8

19

22

90

80

85

72

男

男

女

男

低悪性度
尿路上皮癌
高悪性度
T1N0M0
尿路上皮癌

TaN0M0TaN0M0

低悪性度
尿路上皮癌

50

低悪性度
尿路上皮癌

4

膀胱炎

5

低悪性度
TaN0M0
尿路上皮癌

15

3

1

1

2

30

10

5

10

8.5

10.0

11.5

10.5

7

1

1

2

2.17

2.09

2.09

1.75

前立腺がん
定期検査
尿道カテーテル
抜去時の検査術後4 日目に
再出血

再手術

無し

内科疾患
検査と処方

尿管口切除
水腎症

術後2日目発熱- 35 -

水腎症に
関する
検査と治療

発熱原因
検査と治療

恵寿総合病院医学雑誌2018 年間）であった。

【結果】
手術時間の中央値は 15 分（範囲：5-165 分），尿道カテーテル留置期間の中央値は 2 日（範囲：1-10【考察】日），手術後入院期間の中央値は 4 日（範囲：2-13

我々は DPC データを用いたバリアンス分析が可日），入院期間尺度の中央値は 0.57（範囲：0.29-1.86）

能であることを報告した 8) が，今回の分析においてであった。

も実際にバリアンスが発生した 4 例はバリアンス発

周術期の併発症は 4 例で認め（表１），排尿困難に生例として抽出可能であった。DPC データの投入医よる術後(post-operative day:POD)4 から POD 7 ま療資源分析から患者状態を正確に推察することが可

での尿道カテーテル再留置 1 例（症例 6）, POD4 の能であることが再度証明された。

切除尿管口からの出血による経尿道的電気凝固術 1

今回の研究の目的は，医師が感覚的にとらえてき例（ワルファリンカリウム錠服用,症例 8），尿管口部

た術後「急性期」の長さを DPC データから定量的

腫瘍の尿管口切除による一時的な水腎症 1 例（症例に導くことであった。我々の報告 6) では，医師は19），POD 2 日目の 38℃の発熱 1 例（血液培養陰性，TURBT の急性期を術後 2 時間と推定していたが，尿培養陰性,症例 22）を認めた。その他の 39 例では

これは ERAS 周術期管理において術後 2 時間目歩周術期に重篤な併発症は認めなかった。

行，術後 2 時間目食事が 95％以上で可能になること

術前から歩行可能であった 41 例では全例術後 2からの推定であった。今回の TURBT を施行した患

時間目の時点で歩行が可能であり，術後 2 時間目の者は，全例術後 2 時間目の歩行・食事が可能であり，食事は 43 例全員が可能であった。投入医療資源のDPC データから推察した術後急性期期間の中央値

平均値である基準値は 8,727 円（標準偏差：4,663

は 10.5 時間，範囲は 1-15 時間であった。医師が感円 ） であ った 。 手術 日の 投 入医 療資 源 の範 囲は覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間

15,250-90,560 円であり，基準値である 8,727 円をであり 6)，DPC データから推定した急性期期間 10.5

全例で超えていた。

時間と一致しなかった。DPC データは 0 時を境界と

POD1 以降で基準値を超えた症例を表 1 に示す（表 1）。POD1 以降で基準値を超えた症例は 43 例

した 24 時間毎のデータ収集で時間単位の解析は不可能であり，DPC データ分析の限界と考えた。

中 19 例 44.2％であり，基準値を超えた日数は 27 日

急性期は患者に手術などの集中的な治療を行う期間であった（表１「医療資源を追加した術後日」欄間であり，亜急性期（回復期）は急性期に引き続きの日数の合計）。基準値を超えた理由として，バリア

入院医療を要する状態とされる。相澤ら 7)は DPC デ

ンス発生が 4 例 8 日間であり，発熱，血尿で再手術，ータを用い投入医療資源が症状安定後の資源投与よ水腎症，排尿困難の 4 例は DPC データ分析でもバり多い期間とした時の必要な急性期病床数を算出しリアンス発生例として抽出可能であった（表 1 網掛

ている。

け例）
。基準値を超えたその他の理由として，尿道カ

急性期に必要な総在院日数から，相澤病院で必要

テーテル抜去，水腎症の確認，患者状態確認，転移な急性期病床数は 255 床と算出しており，急性期のの検査等の予定検査が 16 日間（尿培養，採血，超音期間を算出することは，今後の病院経営においても

波，CT，PET，骨スキャン，尿流量測定等），他科

有用な分析であると考えた。

の追加指示 3 日間（退院処方，検査）であった。基

今回の検討では，手術後入院期間の中央値は 4 日

準値を超えた理由は，すべて術後の急性期に関係し間であり，DPC データから推定した急性期期間 10.5ないものであった。

時間よりも長期間であった。TURBT 後の尿道カテ

DPC データから推定した急性期期間は，全例で手ーテル留置期間の中央値は 2 日間であり，カテーテ

術終了時間から翌日午前 0 時までの時間となり，術ル抜去後も排尿状態が安定するまで入院しているた

後急性期期間は中央値 10.5 時間（範囲：1.0-15.0 時

め実際の入院期間は術後急性期期間より長くなる。

- 36 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

急性期入院期間の指標である入院期間尺度（DPCI7）相澤孝夫：2025 年に求められる病院経営のプロ期間とⅡ期間の合計 7 日間を 1 とした時の相対的な病床機能分化への対応 急性期大病院の立場より．病入院期間）の中央値は 0.57 であり，当院における院 73：103-107，2014

TURBT の入院期間は他院よりも短期間である。す8）川村研二，村守隆史，笹谷忠志，他：DPC デー

なわち，周術期に手術併発症等は生じていないと推タを用いた診療行為バリアンス抽出の試み—前立腺測できる。実際の術後入院期間と「急性期」の長さ

全摘除術パスをモデルとして— ．日クリニカルパスとは隔たりがあることを認識すべきであると考えた。

会誌 14：22-25，2012「急性期」の長さを DPC データから定量的に導9）桂篤史，木村智彦，上田雅弘，：DPC 入院期間「尺くことは，今後の病院運営における急性期病床数算度」を用いた改善．日本医療マネジメント学会雑誌

出，術後患者管理の指標，手術の質の評価等に有効

14：234，2013

であると考えた。

【結語】
医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間，DPC データから推定した急性期期間は10.5 時間であった。DPC データを用いた医療資源分析で，急性期と亜急性期(回復期)の判別が可能で
あった。

【文献】
1）Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al：
Guidelines for perioperative care in elective
colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery(ERAS®) Society recommendations．Clin Nutr 31：
783-800，2012
2）川村研二：前立腺全摘除術は早期退院可能か? .
日クリニカルパス会誌 14：215-217，20123）川村研二，成瀬あゆみ，谷田部美千代,他：泌尿器
科開腹手術における術後回復強化プロトコールの試み．恵寿医誌 2：56-59，2013
4）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手術の術後回復に ERAS がおよぼす効果：回復の質ス
コア（QoR-40J）による評価．恵寿医誌 4：17-20，
20165）川村研二，境津佳沙，櫻さおり：泌尿器科手術における術後回復強化プロトコール(ERAS)の評価．
日クリニカルパス会誌 18：170-173，2016
6）菅野真佐子，境津佳沙，川村研二，他：外科手術における当院外科系医師の術後急性期期間の認識について．恵寿医誌 5：24-27，2017- 37 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

外来ユニバーサル化に伴う医療秘書課の業務改善
鷲尾留美１） 瀬戸亜矢１） 三浦有紀１） 森下毅２）
１）

恵寿総合病院２）

医療秘書課

恵寿総合病院 事務部【要約】
当院は 2013 年 10 月の新病院落成にあたって，散在していた外来部門を集約化したユニバーサル外来を開設した。医療秘書課も新しいシステムに対応するため業務改善を早急に行うことが必要と考え，グッドデザ
イン賞 2017 ベスト 100 ほかを受賞した当院のユニバーサル外来について，医師が医療秘書に希望する業務
内容を 2 回アンケート調査した。アンケートの結果に基づき，必要な業務改善を行った。1 回目のアンケー
トでは，医療秘書に行ってほしい業務があるかとの問いに対して 30.8％の医師が「ある」と回答した。2 回
目には外来診療補助業務を部署別に明確に記載し医師への希望業務アンケートを実施した。補助を希望する
業務のパーセントは，患者呼び込み 68％，再診患者バイタルサイン測定 64％，医師セットやルーチン検査の
オーダー代行 56％，傷病名の入力代行 52％，前回処方のオーダー代行 52％，検査等説明 52％，次回診療予約入力 48％，処置等介助 48％，問診内容の（電子）カルテへの入力 40％，クリニカルパス入力代行 24％であった。この結果を踏まえ医師の希望業務に応じた医療秘書・看護助手の配置換えを行った。またどの医療秘書が担当しても，要求水準以上の業務ができるように業務を標準化し，標準業務マニュアルを作成。さらに専門性をより高めるため医師による疾患別勉強会，課内での担当別研修会を開催し業務改善を行った。
Key Words：ユニバーサル外来，医療秘書，業務改善

不在時にはその診療科の医療秘書業務が機能しなく【はじめに】
当院は 2013 年 10 月に新病院が落成した際，散在なり，外来診療が滞ることがしばしば見られた。さしていた外来部門を集約化したユニバーサル外来をらに，システムや運用の変更があり患者の呼び込み開設した。グッドデザイン賞 2017 ベスト 100 ほか

や処方箋・次回予約票のお渡しの業務も増加したたを受賞した当院のユニバーサル外来は，特殊な医療

め，診察室内で自信を持って業務できないという声

機械を必要としない診療科（消化器外科，内科，リハビリテーション科，緩和医療科など）が，使用曜
日や時間を固定せず（フリーアドレス）共有する，
全科対応型外来である。医療秘書課の業務は，各種書類の作成代行，診察補助，クリニカルパス代行入力，診療情報提供書の作成，退院サマリーの作成，
定期検査代行入力等多岐の業務に関わり，この外来

表1

医療秘書課の業務Ⓐ

標準的な業務Ⓐ以外で可能な業務①

各種書類の作成代行⑦

診療情報提供書のカルテ入力

・生命保険会社診断書＊来院日の前日以前に FAX 等で届いている提供書

・主治医意見書（介護保険）（但し、当日の場合は診療終了後に入力可）

・医療要否意見書
・傷病手当金申請書、休業補償申請書⑧

・医療照会（保険会社、検察、警察）＊返書、逆紹介

・その他の書類（眼科、整形、リハ科で実施中）②＊添付データ（所見等）出力や CD-R の代行入力

診察補助

診療情報提供書の作成

・紙の問診記録のカルテへの入力代行
・傷病名の入力代行⑨

機能を維持するために重要な役割を担っている（表・検査・投薬・処置・注射オーダー代行＊クリニカルパスでの入院

・クリニカルパスの入力代行(眼科、消化器内科＜CF＞、内科＜気管支鏡＞で実1）。医療秘書課は医師の事務作業量を軽減するため

・診療予約・検査予約の入力代行

施中)・手術同意書の下書き（ID、患者名、実施予定日） ＊クリニカルパス以外での入院に創設されたが，以前は特定の診療科についてのみ③

感染症の届出④

総合評価加算算定に伴う基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄの入力⑤

医局秘書業務

医療秘書業務・診療補助を行っており，担当職員が⑥

入院予約受付

恵寿病医誌 6: 38-40, 2018

- 38 -

退院サマリーの作成

・病名入力、所見貼り付け等のみ⑩

透析定期検査・定期薬オーダー代行入力

恵寿総合病院医学雑誌2018 年が聞かれるようになった。また看護助手との役割分

どちらともいえない）。4.その他のご意見・ご要望等

担を明確にする必要があるという声も挙がるように（自由記載）とした。

なった。

②2016 年 6 月に行った，ユニバーサル外来の医療

今回，医師へのアンケート調査を実施して，医療補助業務に関するアンケート
2016 年 6 月に，ユニバーサル外来を使用してい秘書課の業務改善を試みたので報告する。

る医師 34 名を対象として，外来診療補助業務への【対象と方法】

要望に関するアンケート調査を行った。表 3 に，現①2014 年 8 月に行った，当院における外来の医療

行の外来診療補助業務内容と実施担当者を示す。ア

補助業務に関するアンケート

ンケート内容は，1.外来診療の補助として必要な業2014 年 8 月に医師 51 名を対象として，外来診療

務の選択， 2.外来診療補助者が担当する診療補助に補助業務に関するアンケート調査を行った（表 2）。

ついてのご意見・ご要望等（自由記載）とした。

アンケート内容は，1.現在の医療秘書課の業務に加えて，医療秘書課が担える業務がありますか，
（3 択：

【結果】

ある，現状やってもらっていることでよい，必要な①2014 年 8 月に行った，当院における医療補助業い）。2.上記の質問に「ある」と答えた場合には，そ

務に関するアンケートの業務内容（自由記載）。3.私たちが携わる前と比べ回収率は 51.0％（51 名中 26 名）であった。「現て医師の事務作業負担はどのようになったと感じま

在の業務以外に医療秘書に希望する業務はあります

すか（4 択：軽くなった，変わらない，重くなった，か」との問いに対して，「ある」30.8％，「現状やってもらっていることでよい」65.4％と回答した（図

表2

1）。

①アンケートの質問内容「医療秘書が携わる前と比べて事務作業負担はど

1. 表 1 の業務の他に私たちが行うことができるような業務がありますか？ 1 つ選んでください。

のようになったと感じますか」との問いに対して，（1 ）ある（2 ）現状やってもらっていることでよい「軽くなった」69.2％，「変わらない」3.8％，「重く（3 ）必要ないなった」7.7％，「どちらともいえない」7.7％，「無回

2. 1.で「ある」とお答えされた場合、その内容などをご記入ください。
〔〕

3. 私たちが携わる前と比べて先生方の事務作業負担はどのようになったと感じますか？
（1 ）軽くなった（2 ）かわらない（3 ）重くなった（4 ）どちらともいえない
4. その他、ご意見、ご要望などご自由にご記入ください。

表3

図1

2014 年 8 月①アンケート結果

図22014 年 8 月①アンケート結果

外来診療補助業務内容と②アンケート結果
外来診療補助業務内容

実施担当者

必要と答えた医師数

患者呼び込み医療秘書・看護助手

17/25（68％）

再診患者のバイタルサイン測定

医療秘書・看護助手

16/25（64％）

医師セットやルーチン検査のオーダー入力

医療秘書

14/25（56％）

傷病名の入力代行

医療秘書

13/25 (52％）

前回処方のオーダー代行

医療秘書

13/25（52％）

看護助手

13/25（52％）

検査等の説明
次回診療予約の入力

医療秘書・看護助手

12/25（48％）

処置等の介助看護助手

12/25（48％）

問診内容のカルテ引用

医療秘書10/25（40％）

クリニカルパスの入力代行

医療秘書

6/25（24％）- 39 -

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

答」11.5％と回答した (図 2)。

改訂が必要と考え，2017 年 5 月から定期的に医師②2016 年 6 月に行った，ユニバーサル外来の医療による勉強会を開催した（表 4）。また，医療秘書課

補助業務に関するアンケート

内での研修会も開催し，担当する科の疾患について，回収率は 73.5％（34 名中 25 名）であった。「外再度勉強し研修会を行った。さらにマニュアルを改

来診療の補助として希望する業務は」との問いに対訂し活用することによる業務の標準化を行い，マニして，補助を希望する業務のパーセントは，「患者呼ュアルの活用により，診察室の備品や配置が統一さ

び込み」68％，「再診患者のバイタルサイン測定」

れ，どの診察室で業務してもスムーズな対応ができ

64％，「医師セットやルーチン検査のオーダー入力」

るようになり，経験の少ないスタッフでも正確で迅

56％，「傷病名の入力代行」52％，「前回処方のオー

速な業務が実施できるようになった。

ダー代行」52％，「検査等の説明」52％，「次回診療

今回のアンケート調査から得られた医師の意見を予約の入力」48％，「処置等の介助」48％，「問診内

まとめることにより，勉強会とマニュアル改訂等の容の（電子）カルテへの入力」40％，「クリニカルパ

新たな業務改善がなされ，担当以外の診療科をよりスの入力代行」24％であった（表 3）。

身近に感じ興味も湧くようになった。医師の作成する文書は医療行為の記録のみならず，医療や介護行為の指示となり，医療費や保険料支払いの根拠とな【考察】
医療クラークや医師事務作業補助者に求められるり，医学研究のデータとなる。医療秘書らが文書作能力は，いかに安全に，外来，病棟，医局等での医成した場合でもその文責は医師が負っている。山田師の事務作業負担を減少させ，効率よく円滑に診療

1)ができる環境を提供できることである 1)。今回の検前に確実に医師の確認がとれるよう手順を確立する

討で約 3 割の医師が医療秘書の業務拡大が必要とい必要があると述べており，承認機能の拡大，新たなう意見であった。その内訳は定期通院で受診されなマニュアル・フローチャートの作成が重要であり，かった方のリストアップ，退院サマリーの記載，医医療秘書に対する医師の信頼がより深まるよう今後師の指示のもとクリニカルパス以外の入院病名入力

も医療秘書業務を改善する必要があると考えられた。

は，医療秘書らが文書を作成する際には，文書完成等であり，今後業務範囲の拡大を考える必要がある【結語】

ことが分かった。
2)

は，医師事務作業補助者の未来は，超高齢外来のユニバーサル化に伴い，様々な取り組みを社会，ICT 化等による環境の変化に対応して，新しした結果，医療秘書の業務改善を行うことができた。

い業務や知識を身につけていく力が必要になると述

今後は，業務拡大を図り，医療秘書業務が安全で良べている。医療秘書の業務改善には新しい知識の習好な診療を患者に提供できるよう日々業務改善に努得が必要であり，①勉強会の開催，②マニュアルのめたいと考えた。

庄武【参考文献】
表4

医師による疾患別勉強会・課内研修会

医師による疾患別勉強会
担当
内容
乳腺外科 鎌田医師
乳がんのこと整形外科 藤巻医師
脊椎・脊髄のはなし
眼科
馬渡医師
糖尿病性網膜症

神経内科
消化器科
循環器内科
心臓血管外科
産婦人科
耳鼻咽喉科
皮膚科

1）山田奈美恵:病院における医療クラークの果たすべき役割と今後. 病院 72：871-873,2013
2）庄武美加子:医師事務作業補助者の未来～地域の勉強会から考える～. Med Secretary 13 :26-27,2016

課内研修会
アルツハイマー型認知症
大腸についてペースメーカーチェックについて
下肢静脈瘤
クアトロテストについて
急性喉頭蓋炎湿疹- 40 -

症例報告

胸椎圧迫骨折に呼吸不全を合併した高齢者の回復に向けた多職種と家族の関わり
黒川恵梨１） 木村昭子１） 竹端義子１） 船山真理子１） 前浜静香１） 本橋敏美１） 宮田岳人２）
１）

恵寿総合病院

看護部

２）

恵寿総合病院 整形外科

【要約】
第 12 胸椎新鮮圧迫骨折・肺炎の 90 歳代の高齢患者。胸椎圧迫骨折による疼痛に加え，食欲低下，呼吸不全など病状の悪化により患者は不安を口にするようになった。生命を脅かされた患者に対して患者のみならず家族のニーズを捉え，多職種と協働し実践する必要があると考えた。
「どのように援助することがよいか」
患者，家族の意思を尊重し共に考え，入院前の日常生活に焦点をあてた。日課のように足湯に通っていたこと，野球や時代劇が好きでよく番組を見ていたこと，新聞を読む習慣があったこと，花が好きであることなど得た情報を実践につなげた。安心感がもてるよう家族と過ごす時間も大切にした。食事摂取量低下の問題については，「休憩したい」という要望など患者状態に合わせて段階的に援助した。
患者は徐々に回復に向かい，生命の危機を脱して杖歩行にて自宅退院可能となった。
Key Words：超高齢患者，多職種協働，家族の関わりし，患者の好みや生活習慣をふまえたケアの方向性【はじめに】
超高齢社会となった現在，医療現場では高齢患者が増加している。高齢患者は，認知症，合併症を有を設定し,自宅退院へと導くことができた症例を経験したので報告する。
倫理的配慮として，本研究にあたり個人を特定ですることも多く，医療・看護をより困難なものにしている。医療や看護を受ける高齢者の尊厳を守るた

きない情報のみを対象とした。

めのガイドライン 1)には，高齢者のそれまでの日常【症例】90歳代男性

が少しでも継続できるようにするために「高齢者本【主訴】腰背部痛

人の語りや言動，家族の語りから，生活を営むため【既往歴】肺炎，肺気腫，高血圧，狭心症，早期胃に大切にしてきたこと，価値をおく物事を知る。 そがん術後（幽門側切除），左膝蓋骨骨折，大腸ポリの人の馴染みのある生活用品を医療・ケアの場に持ープ

ち込めるよう配慮する。その人の好みや生活習慣を【現病歴】毎日足湯に通っていたが，足湯に行く時ふまえたケアの方向性を設定する。その時々の表情に土手をまたごうとして転倒，後頭部を打撲，腰背や言葉や仕草を通じてその人の思いを捉え，ペース部痛のため歩行困難となり救急外来受診した。

や希望に合う支援をする。
」と述べられている。

【入院時現症】意識清明。胸背部痛を訴え，寝返り

第 12 胸椎新鮮圧迫骨折で緊急入院となり,生命をやベッドギャッジアップは困難な状態。体温37.7℃。

脅かされた 90 歳代の高齢患者に対して,多職種と家脈拍数96回/分，血圧185/109 mmHg，呼吸回数28回

族の関わりを通して,患者の語りや言動，家族の語り/分。SpO288％（room air）。喘鳴，呼吸困難を認め，から，生活を営むために大切にしてきたことを抽出

吸入(アレベール2ml+ベネトリン0.5ml)と酸素療法

恵寿病医誌 6: 41-43, 2018

- 41 -

が開始された。

ために大切にしてきた事として足湯に通うことが人【検査所見】入院時検査所見：下線は異常高値，二生の生きがいであったことを認識した。足湯気分を

重下線は異常低値を示す。

患者に味わってもらうために足浴を開始した。また

血液検査：TP 6.0 g/dl，Alb 3.7 g/dl，Na 140 mEq/l，

野球や時代劇が好きでよく番組を見ていたこと，新Cl 108 mEq/l，K 4.9 mEq/l，P 3.4 mg/dl，BUN 23.4

聞を読む習慣があったこと，花が好きであることな

mg/dl，Cr 1.20 mg/dl，CRP 0.14 mg/dl，WBC 96.6

ど得た情報を実践につなげた。第41病日には「もう×104/µl，RBC 336 ×104/µl，Hb 9.9 g/dl，Ht 30.8%,

だめだと思った。ありがとう」「また足湯に行きた

動脈血ガス分析：pH 7.400，pCO2 38.4 ㎜Hg，pO2い」という前向きな言葉が聞かれた。カンファレン

47.7 ㎜Hg，HCO3- 23.3 mmol/L，腰椎，骨盤部

スは定期的に開催し，看護師，理学療法士，管理栄MRI(第1病日)：第12胸椎椎体に新鮮圧迫骨折，胸部養士，言語療法士が中心となり，嚥下の改善と患者

レントゲン：右中下肺野浸潤影。

の生活の質向上を目指した。

【入院後経過】第1病日：第12胸椎新鮮圧迫骨折の診断で整形外科入院。喘鳴，発熱37.7℃。酸素2L/分経【考察】

鼻投与開始。第2病日：喀痰量増加,発熱38.5℃。第3

生命を脅かされた 90 歳代の超高齢患者の不安や

病日：肺炎悪化で内科に転科。抗菌薬（sulbactam・

恐怖は計り知れない。高齢者のそれまでの日常が少ampicillin 1.5g×2回/日静注）開始。第4病日：呼吸しでも継続できるようにするために，患者と家族（三器リハビリ，嚥下機能評価，運動療法。第7病日：解女）の語りから，生活を営むために大切にしてきた熱。第13病日：抗菌薬投与中止。第17病日：酸素投ことを抽出した。足浴，新聞を読むこと，花を飾る

与中止。第101病日：自宅退院。患者の訴え，患者状こと等を病院内での日常に取り入れ，家族と過ごす

態，食事，カンファレンス開催日等について示した

時間も重要だと考え協力を得て実践した。生活を営（表1）。患者は第5病日目に「だめやな」，「もうむために大切にしてきたことを院内で可能にするこ

足湯にも行けない」等の不安を口にするようになっとは，患者のみならず，家族とのコミュニケーショ

たが，全身状態が改善傾向になった第17病日に，患ンを円滑にし，信頼関係を深めて患者が安心して療者本人の語りや言動，家族の語りから，生活を営む養できる環境を整えるために重要と考えた。生命の表 1 患者の訴え，患者状態，食事，カンファレンスの開催日程
第４病日

第14病日

第17病日

「何か食べたい」「また足湯に行きたい」「もうだめだと思った。ありがとう」
前向きな言葉
「お風呂天国だった」「ご飯おいしかったわ」

食欲低下
患者の訴えを傾聴 酸素飽和度測定し 家族におやつの差 朝刊の購入を申し本人の食べやすい
休憩を挟み１時間 し入れを依頼した。 込み，ベッド上でもお粥に変更
かけ，患者のペー
読めるように環境
スで食事介助調整した。
患者の訴えにテレビ番組の視聴対する対策
足湯気分を感じてもらうための足浴開始

患者の訴えを傾聴

患者の訴え

第５病日

喀痰増加
腰痛

患者状態

呼吸状態悪化頻呼吸(呼吸数24回/分)
SPO2：80％後半
水分でむせること
あり。

患者状態に
対する対策

水分は増粘剤を使 ベッド30～45度
用し,横のみで少量 ギャッジアップにて
食事介助
ずつ摂取した。
口すぼめ呼吸の指 嚥下機能評価
導，ゆっくりと呼吸するように促す

食事第６病日「値（酸素飽和度） 食事摂取時「たいそい」「休憩したい」「あまり食べたくな は低いんか」い。お粥とか食べ 「だめやな」など不やすいものがよい」 安を口にする。
「もう足湯にも行け「お茶飲みたい」
ない」

吸引物に食物残渣の混入あり

酸素療法中止主食・副食1/2量に 三女と話し合い一緒に過ごす時間減量。
食事前後の口腔ケ を増やし，三女にも日常を意識して普アの徹底段通りに接しても
らった

第33病日

第35病日

第39病日

自力で食事摂取食事介助時の姿勢 自力摂取の評価
ベッド60度にアップ

補助食品を追加

NSTチーム回診が開始
血液データ，摂取量，補液，患者状態について担当医
や主治医も交えて情報共有した入院2週間目カンファレンス

カンファレンス
説明等
NST
カンファレンス

第32病日

端座位での食事介 端座位にて食事自 トロミ使用せず飲食事は主食・副食 腰痛軽減
むせることが少なく 助実施する
力摂取見守りする 水可能
平均6割前後摂なってきた取。
呼吸状態安定ｵﾆｷﾞﾘ，常菜→全 昼のみ全粥ソフト 栄養補助食品開始
粥，軟菜一口大に 食
食下げ
増粘剤使用
食事介助時の注意
票を作成
医師
病状説明
DNAR選択第27病日

状態みてストロー ソフト食→軟菜一
使用していく。必要 口大嚥下評価実施
時NS判断でトロミ し可能
使用していく
患者家族との退院
支援
看護師
言語療法士
栄養士
三女 患者

- 42 -

第41病日

危機を脱した患者からは「もうだめだと思った。ありがとう」「また足湯に行きたい」という前向きな言葉が聞かれた。日常生活に近い環境を整え家族と過ごす時間が増えたことは安心感や意欲向上につながり，延いては回復へと導くことができたのではな
いかと考えた。
「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）
2)」の中で，看護実践能力の構成は「ニーズをとらえる力」「ケアする力」「協働する力」「意思決定を支える力」の 4 つの力とし，4 つの力は密接に関連
し，どの場においても発揮されるものと述べている。
今回の症例においては看護実践能力を発揮できたのではないかと考えた。

【結語】
生命を脅かされた 90 歳代の高齢患者に対して，患者と家族のニーズを捉え意思を尊重し，多職種協働で介入し自宅退院可能となった症例を経験した。

【文献】
1）日本看護倫理学会：医療や看護を受ける高齢者の尊厳を守るためのガイドライン．http://jnea.net/
pdf/guideline_songen_2015.pdf 最終アクセス確認日2017年10月20日
2）公益社団法人日本看護協会：看護師のクリニカル
ラダー(日本看護協会版)の特徴．https://www.nurse.
or.jp/nursing/jissen/kaihatsu/index.html 最 終 ア
クセス確認日2017年9月9日- 43 -

恵寿総合病院医学雑誌投稿規定

1.

【投稿資格】投稿者は恵寿総合病院・恵寿金沢病院の職員ならびに関係者および編集委員会の認める者とする。

2.

【投稿の種類と内容】恵寿総合病院医学雑誌は恵寿総合病院とその関係者の研究論文を掲載する他，
院内研究会，その他の学会活動を広く記録し，年１回発行する。投稿の種類は，概ね次のとおりとする。(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他編集委員会の認めたもの。用語は，和文とする。

3.

【投稿の仕方】原稿は A4，ワープロ打ち原稿を 1 部（1 行 20 字ｘ20 行，１頁 400 字）および電子媒体原稿を編集委員会担当者に提出する。原稿は Microsoft Word で作成したデータを基本とする。
論文形式は，口語体，当用漢字，横書きとする。改行の際は冒頭 1 字分を空ける。Macintosh を使用している場合は，ファイル名に拡張子.doc を付けること。 その際に原稿内容が，(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他のどれに該当するかを赤字で明記する。

4.

【執筆要項】原稿の 1 枚目には，表題 ，著者名，所属施設，キーワードを記載する。2 枚目から，要旨／本文／文献／写真・図表／写真・図表の説明とする。図・表・写真がある場合には挿入先を指定する。和文の句読点は「，。」に統一する。数字および英字は半角，仮名，漢字，カタカナは全角で記入する。原稿の各頁には通し番号をつける。
(ア) 本文の記載は下記の規則に従うこと。総説の論旨の展開に制限なし。原著・短報では，「要旨」，「はじめに」，「対象と方法」，「結果」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。症例報告では「要旨」，「はじめに」，「症例」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。院内発表会などの記録，その他は自由記載。論文中に，倫理的配慮について明記されていること。
(イ) 文字数，図表等は下記の範囲内で執筆する。総説・原著：要旨

600 字，本文 8,000 字，文献 20 件，図表 6，キーワード（3 つ以内），症例報告：要旨

600 字，本文 4,000 字，文献10 件，図表 3，キーワード（3 つ以内），短報：要旨 300 字，本文 3,000 字，文献 10 件，
図表 3，キーワード（2 つ以内），院内発表会などの記録とその他：要旨不要，本文 1,000
字，文献不要，図表 2，キーワード（2 つ以内）(ウ) 図，表はすべて別紙に書き，図 1， 表 1 と必ず番号を記載する。図，表の挿入場所を本文に指定する。また，タイトルを明記する。その際，表のタイトルは上に，図のタイトルは下に入れる。 図，表，写真は原則としてモノクローム（白黒）とする。カラーの図，表，写真を使用する場合の費用は、編集委員会が認めた場合 2 万円以内（税抜）は無料、2 万円を超える費用は著者負担とする。
(エ) 引用文献は，本文中の著者名の右肩に片カッコ付で引用順に番号を付し，その番号順に文献の部に著者名は 3 名以内の場合は連記，4 名以上の場合は第 4 著者以降を他（英文の場合はet al）とする。英文は姓，名（イニシャル）の順とする。英文誌は Medline，邦文誌は医学中央雑誌に準じた略記とする。
①【雑誌の場合】（著者名：論文名 雑誌名1.

巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号）

Fuchizaki U, Machi T, Kaneko S: Gastrobronchial fistula. Lancet 24: 1780-1781,
2007

2.

佐々木省三，鎌田徹，神野正博，他： 人工肛門閉鎖創との皮膚瘻形成にて発見されたＳ状結腸癌の１例. 日消外会誌 42: 56-58, 2009②

【書籍の場合】（著者名：題名，書名（編者名）, 版, 発行西暦年号, 初めの頁－終わりの頁, 出版社名, 発行地）
1.

川村研二，深澤賢治：p53 と中心体複製制御，実験医学（田矢洋一），第 20 版，2001，
69-75，羊土社，東京③ 【電子出版文献の場合】（著者名：論文名 雑誌名巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号，DOI）
1.

Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primarycare: a meta-analysis. Lancet. 2009. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60879-5.

(オ) 外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる。日本化したものはカタカナを用いてもよい。略名その他の術語などは一般的に使われているものとする。
(カ) 数字はアラビア数字を用い，度量衡などの単位は原則として英文略称を用いる。
例：mm cm2 mL L dL kg g mg % などを用いる。
5.

【原稿の採否】採否審査査読者の選定は，編集委員会が行う｡掲載にあたっては原稿の一部修正を求めることがある｡ 修正を求められた原稿はできるだけ速やかに再投稿すること｡また，投稿原稿は原則として返却しない。編集委員会が修正を求めた原稿は，通知日から 3 ヵ月以内に限って再提出を受付ける。ただし，正当な理由がある場合はこの限りではない。論文の掲載は原則として無料，無償とし，校正は著者が行う。

6.

【査読委員】新井隆成，内山勝晴，角弘諭，鎌田徹，川北慎一郎，川村研二，神野正博，木元一仁，
櫛田康彦，小蔵要司，境津佳沙，三味篤，伊達岡要，田中秀明，津山健，中山栄純，南部昌之，
長谷川公一，東壮太郎，藤巻芳寧，渕﨑宇一郎，宮本正治，宮森弘年，村守隆史，室宮智彦，
山﨑雅英，山本健，山本美保（50 音順）

2015 年 2 月改訂
2015 年 9 月改訂
2016 年 7 月改訂
2017 年 1 月改訂
2017 年 4 月改訂

第6巻

編集後記

恵寿総合病院医学雑誌 第 6 巻に，総説，原著論文，症例報告を投稿して頂きありがとうございました。
2017 年 9 月に神野正博会長のもと第 59 回全日本病院学会 in 石川が開催され，多数の職員が学会発表をしました。学会発表することも大切と思いますが，その内容を論文として執筆された方々は，論文を完成させることの困難さを実感したと思います。はじめての論文は，永遠に記憶に残り，医療者自身の宝となります。また，忍耐強く行う論文作成作業は必ず医療者としての知識・技術の向上に役立ちます。私たちは患者さんの幸せのために医療を行っていますが，多忙の中で論文を完成させることはたやすい事ではなく，協力して頂いた皆様に感謝申し上げます。また，論文の査読にご協力頂いた方々，編集補佐を担当された事務局 柴田智里さんに感謝申し上げます。
今後はさらに内容を充実させて，質を高めて，引用される論文が増えることを願っています。

2018 年 3 月吉日
恵寿総合病院医学雑誌 編集委員長 川村

査読者一覧

第6巻

下記の先生に投稿論文の審査をして頂きました。お忙しい中ご協力頂き，お礼申し上げます。
内山勝晴

岡田由恵

鎌田徹

佐藤就厚

伊達岡要

渕﨑宇一郎

宮田岳人

安田豊

山田和宏

山野辺裕二

山本健

（五十音順，敬称略）

研二

恵寿総合病院医学雑誌 第 6 巻（2018）2018 年 3 月 28 日発行
編集・発行 社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院〒926-8605 石川県七尾市富岡町 94 番地
TEL（0767）52-3211（代表）FAX（0767）52-3218
HP http://www.keiju.co.jp
Mail info@keiju.co.jp
発 行 人
編集顧問
編集委員長
編集事務局
編集委員会

山本 健
東 壮太郎
川村 研二
柴田 智里
小蔵 要司，境 津佳沙，三味 篤，
伊達岡 要，田中 秀明，村守 隆史，
室宮 智彦，山本 美保