恵寿総合病院医学雑誌 第3巻（2015）

総説

抗菌薬の感受性試験について― ペントシリン®は 1 日 2 グラムで効くのか ―真智俊彦 1) 宮本幸恵 2)1) 恵寿総合病院内科

2) 恵寿総合病院

検査室【MIC とブレイクポイントとは？】【はじめに】
川村ら１－３）は本雑誌で当院における抗菌薬感受一方，最小発育阻止濃度（minimum inhibitory

性試験の結果について報告を続けている。感受性検concentration：MIC）測定法がわが国でも広がって査に基づく適切な治療の重要性は誰もが理解していいる。小さな液体培地を複数用意して 1 種の抗菌剤るだろう。しかし，検査そのものはどのようにしてをいろいろな濃度（単位はμg/dl 以下で単位を略すおこなわれるのか，どのような理論的背景があるのる）で溶かしておく。基本的には倍々で濃度を変えか，薬剤の選択や投与量の決定にどのようにかかわていく。そこに菌液を注入し増殖するか観察する。

るか，といった基本的なことは触れられることが少ある緑膿菌 A 株が piperacillin(PIPC：ペントシリない。文面で分かりにくい部分が多いが概説できる

ン®)4 の濃度では増殖するのに 8 の濃度では増殖がよう努力してみる。

阻止された場合，発育を阻止する最小の PIPC 濃度（MIC）は 8 となる。別の緑膿菌 B 株では 64 の濃【ディスク拡散法とは？】度で増殖するのに，128 で増殖が阻止された場合は薬剤感受性試験の１つにディスク拡散法がある。

その MIC は 128 となる。膨大な臨床経験などを総寒天培地一面に菌液を塗り，その上に円状の小さな合して＜PIPC は緑膿菌に対して MIC が 16 以下な紙に 1 種の抗菌薬を取り決めた濃度で溶かしたもの

ら効く，MIC が 128 以上なら効かない。その間はケ（ディスク）を置く。抗菌薬が周囲培地に向けて溶ースバイケース＞という経験知が存在し４），緑膿菌

け出し，ディスク近くは抗菌薬高濃度，遠くなるとA 株は PIPC に S，B 株は R と判断される。これは低濃度の環境が作られる。ディスクと同心円状に菌Clinical and laboratory standards instituteが増えない領域（増殖が阻止された円：阻止円と呼(CLSI：USA の臨床・検査標準協会)で決定され，臨ぶ）があればその薬剤にいくらかの感受性があるこ

床経験などに合わせて適宜改訂されている。この場とを示す。一晩寝かせて菌が生えていない阻止円の合の 16 という数字は S といってよいぎりぎりの高直径を測定し，菌種ごとかつ薬剤ごとに数字を取り値で，＜有効判断のための＞ブレイクポイントと呼決め，ある数字以上なら感性（susceptible：S），あばれ，MIC の解釈に必須である。その株のその抗菌る数字以下なら耐性（resistant：R），その間を中間薬に対する MIC がブレイクポイント以下なら通常（intermediate：I）と判定する。大腸菌においては S と判断される。R か否かというぎりぎりの濃度

cefazolin(CEZ：セファメジン®)では直径 23mm 以も＜無効判断のための＞ブレイクポイントという表上の阻止円で S，19mm 以下で R と判定する。ここ

現をする場合もあり，緑膿菌の PIPC では 128 なわ

で読者はこの S，R の区別となる直径はどうやってけである。ディスク拡散法ではこの有効，無効判断決まっているのか疑問をもたれると思うので後述すの 2 つのブレイクポイントについて阻止円がそれぞる。

れ何 mm で判断できるように調整されている。ただ－ 16 －

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し阻止円の長さがどれほど大きくなれば MIC がど【日本の現状】
日頃その推奨量を私たちは理解，自覚し，投与法れくらい低くなる，といったことは言及できないので MIC は分からない。に反映させているだろうか。大きな障害となるものに日本の保険収載での用量設定がある。PIPC なら 1日 2 から 4ｇ，難治性又は重症で 1 日 8ｇと記載さ【薬剤間のブレイクポイントの相違】
緑膿菌について meropenem(MEPM：メロペン®)れる。上記推奨量を投与できない。つまり感受性試のブレイクポイントは PIPC と数字が大きく異なる。

験方法を USA から直輸入して日本で津々浦々使用＜MEPM は緑膿菌に対して MIC が 2 以下なら S，しているのに，推奨投与量が日本で USA とかなり8 以上で R＞と CLSI で定義されている。ある緑膿異なる（少なすぎる）場合があるということである。

菌 C 株が PIPC について MIC が 16，MEPM につ緑膿菌に PIPC を最低 12g/日投与すると仮定してのいて MIC が 8 とする。阻止濃度からいって MEPM感受性なのに 4g/日投与すれば PIPC に S でも治療の方が化学物質として，より低濃度で緑膿菌を発育が失敗する可能性が高いことは容易に想像がつく。

阻止している。しかし，この C 株では上述したブレちなみに PIPC は菌が持つ＜抗菌薬分解酵素＞のいイクポイントに従えば PIPC に S(MIC16 が S かどくつかで容易に分解される。手術部位感染症の筆頭

うかのブレイクポイント)であるが，MEPM には R原因である黄色ブドウ球菌の持つ＜抗菌薬分解酵素と判定される。つまり MIC が小さいからといって＞すなわちペニシリナーゼに PIPC は分解されるた

必ずしもより効くというわけではない。これはブレ

め手術部位感染予防薬としては使えない。

イクポイントの設定定義に寄る部分が大きい。

piperacillin-tazobactam(PIPC/TAZ：ゾシン ®)に含まれる tazobactam は一部の分解酵素を邪魔するこ【抗菌薬投与推奨量とは？】とができ，黄色ブドウ球菌にも有効となる（ただし，CLSI で定義される S とは＜当該感染部位の治療

黄色ブドウ球菌にはもっとシンプルなものがありわ

薬として 推奨される用法で その抗菌薬を使用したざわざゾシン®を使用するまでもない）。緑膿菌に関場合に，通常到達可能な濃度で菌株の発育を阻止でして tazobactam はほとんど感受性改善に寄与しな

４）きる＞という意味が含まれる 。PIPC は広域ペニ

いが緑膿菌のゾシン®に関するブレイクポイントもシリンと記載されることもあるが，抗緑膿菌ペニシ設定されている４,５）。PIPC/TAZ で 16/4 以下が S とリンとして緑膿菌敗血症の画期的治療薬でもある。

なる。この場合ゾシン®4.5g x 4 回/日が推奨量とな

この場合に少なくとも PIPC3g x 4 回/日(12g/日)とっている。日本の保険用量は敗血症などなら 4.5g x

比較的多量に投与される（上記，＜推奨された用法3 回/日。肺炎なら病態に応じて 4 回まで可能，と記＞）。一方，MEPM は 1g x 3 回/日（3g/日）が推奨載される。なんとか USA の推奨量に従える。

量である。この違いは化学物質としての安全に規定

このように CLSI の推奨量を投与しやすいものにされるのか，他に何があるのか著者は知らないがい

は MEPM，PIPC/TAZ，ceftriaxone（CTRX：ロセ

ずれにせよ推奨投与量が薬剤によってかなり異なるフィン ® )，cefepime(CFPM：マキシピーム ® ），ことが上記のように PIPC の方で MIC が大きいの

levofloxacin（LVFX：クラビット®)，vancomycinに S で，小さい MEPM が R？？という状況を生む。

（VCM：バンコマイシン®），daptomycin（DAP：

だから感受性試験結果を MIC だけで臨床医に返す

キュビシン®)，linezolid（LZD：ザイボックス®)なことはきわめて危険である。MIC がより小さな値のどが含まれる。一方，難しいのは，ampicillin

抗菌薬を選べばよいとの誤解を生む。MIC と S,I,R（ABPC：ビクシリン®：1-4ｇ/日。髄膜炎や心内内を併記，もしくは S,I,R のみとりあえず臨床医に返膜炎で増量とあるも具体数記載なし。2 つの疾患ですほうが安全である。

は 2g x 6 回/日が CLSI の推奨量），ampicillinsulbactam(AMPC/SBT：ジェネリックではないユナ－ 17 －

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シン S®なら：1 日 6g。ただし肺炎，肺膿瘍，腹膜炎

まうことは少なくない（著者はこのような危険な処では 3g x 4 回/日と推奨量可能)，cefazolin(CEZ：セ方はしないが，横目で多くの成功例をみてきた）。な

ファメジン®：基本１g/日。最大 5g/日。例えば黄色ら同じ MIC である PIPC を 1g x 2 回/日で投与してブドウ球菌骨髄炎では 2g x 3 回/日が推奨量)などで，も成功する可能性があることは容易に想像できるし，基本量があまりに少なく＜感受性検査で S なのに治成功を実体験した臨床医は少なくないだろう。もと療に失敗する＞ことがありえる。

もと PC は肺炎球菌を含む連鎖球菌くらいにしか効かない。PC の構造を調節された ABPC は一部の陰性桿菌の外膜を通り大腸菌など一部の陰性菌に効く【感染臓器によるブレイクポイント調節】
感染臓器が異なるとさらに調整する必要がある４）。

ようになった。さらに調整された PIPC は緑膿菌を尿路感染症であれば多くの薬剤は尿排泄のため尿中含むより多種の陰性菌にまで効くようになった６）。に高濃度となり感受性が中間（I）でも有効なことは

よって肺炎球菌肺炎にこのような広域スペクトラム少なくない。髄膜炎では話は逆となる。肺炎球菌感を有する PIPC をわざわざ投与する必要性がない。

染症で CTRX（ロセフィン®）を投与する場合，非陰性桿菌,特に緑膿菌まで肺炎の原因菌として想定髄膜炎で 1-2g x 1 回/日，髄膜炎で 2g x 2/日が推奨する場合には緑膿菌をも叩くべく推奨量の 12g/日量となる。非髄膜炎では S のブレイクポイントは 1，で投与する必要がある。こういった事情が本稿の副R は 4 に対して，髄膜炎では S：0.5，R：2 となる。

題である＜ペントシリン®は 1 日 2 グラムで効くか抗菌剤の髄膜移行の困難さなど総合的に考慮して厳＞の解説となる。このような背景を理解しない限り，しくなっている。この数字のへだたりは2g で効く，いやそんな少ない量ではだめだ，という

penicillin(PC：ペニシリン G®)ではより大きくなる。

すれ違いとなる。

非髄膜炎では S のブレイクポイントは 2，R で 8 となるが，髄膜炎では S：0.06，R：0.12 となる。ペ

【おわりに】

ニ シ リ ン 耐 性 肺 炎 球 菌 （ penicillin resistant

分かりにくい文章で恐縮だがなんとなくのイメー

streptococcus pneumoniae：PRSP）という言葉はジをもって頂けたら幸いである。薬剤感受性結果はもし髄膜炎なら MIC0.12 以上の株となり，日常分離臨床医の抗菌薬処方に直結する可能性がある７）。よされる菌のかなりを占めることになる。しかし，実って過去にその菌によるその臓器での感染症で有効際の感染臓器は非髄膜炎，特に肺炎である症例が圧であった歴史がきちんとしている薬剤について検査

倒的に多く，MIC8 以上で PRSP と判定すべきであをおこなう。つまり＜菌ごと＞かつ＜臓器ごと（髄り，このような耐性菌は少ない。肺炎で分離された膜炎，心内膜炎が重要）＞で感受性検査をおこなう

菌株を結果が厳しくなる髄膜炎基準で PRSP と誤判薬剤群もある程度決まっている。これは適切な薬剤定することで＜肺炎球菌肺炎にペニシリンがもはや選択を誘導することに寄与する。自分の好み（？）

使用できない＞という誤解を招いていることがある。の薬剤について場違いな感受性試験を要求することは戒められるべきである。

【ペントシリンは 2ｇ/日で効くのか？】

なお，たんざく状の紙に濃度勾配をつけて薬剤をデータにもよるが肺炎球菌の平均的な薬剤感受性溶かしたもので似たように阻止帯をつくりどこまで

試 験 は 非 常 に 良 好 で あ る 。 Penicillin ，阻止帯ができるかで MIC を判定するものに E テス

ampicillin(ABPC，ビクシリン®)，piperacillin(PIPC：トがあるが割愛する。また，抗菌剤が効くか否かはペントシリン®)いずれも MIC

0.03 程度の株が多以上述べてきたブレイクポイントだけでなくい。非髄膜炎なら完全に S である。この場合，ABPC

PK/PD 理論（pharmacokinetics, pharmacodynamics）

では肺炎で 1g x 4 回/日が推奨量ではあるがあまりの理解も必須である７）が詳細は別の機会に解説したに MIC が低いので 1g x 2 回/日でも意外と効いてしいと思う。

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ご校閲くださった金沢医科大学 感染症学

飯沼由嗣教授に深謝いたします。

【文献】
1）川村研二，窪亜紀，古木浩二，他：恵寿総合病院における 2011 年度の尿路感染分離菌頻度と薬剤感受性．恵寿医誌 １：50-52，20122）川村研二，窪亜紀，古木浩二，他：尿路感染における緑膿菌の薬剤感受性について―2012 年度・恵寿総合病院の集計結果―．恵寿医誌 2：85-86，20133）川村研二，窪亜紀，古木浩二，他：恵寿総合病院における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について．
恵寿医誌 3：58-61，20154）抗菌薬感受性検査のための標準法

第 24 版（CLSI の TEXT を日本臨床微生物会で訳したもの）
5 ） Doi Y, Chambers HF ： Penicillins and β-lactamase inhibitors, Principle and practice ofinfectious diseases（Madell GL et al）, 8th、2015、63-277, Churchill Linvingstone, Philadelphia6）Hauser AR． (岩田健太郎 訳)：抗菌薬マスター戦略，第 2 版，2014，22-37，メディカルサイエンス・インターナショナル，東京7)Vyas JM, Ferraro MJ：Overview of antibacterial
susceptibility testing. In UPTODATE(This topic
last updated:6 19, 2013)－ 19 －