日本肘関節学会雑誌 23（2）2016

上腕骨外側上顆炎に対する局所麻酔下ドリリングおよびアンカーを用いた腱固定術 3 例の短期成績
直重 1
諒3

名倉田澤1

見目小林智紀 1
明正 4

小沼高平

賢治 1尚伸 5

中脇高相充章 2晶士 123
北里大学医学部整形外科丘整形外科病院
町田市民病院
45相模台病院
北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科

The Short-term Results of Drilling and Suture Anchor Fixation
Under Local Anesthesia for the Lateral Epicondylitis
Naoshige Nagura1 Tomonori Kenmoku1 Kenji Onuma1 Mitsufumi Nakawaki2
Ryou Tazawa3 Akimasa Kobayashi4 Naonobu Takahira5 Masashi Takaso1
1

Department of Orthopaedic Surgery Kitasato University, School of Medicine
Oka Orthopedic Hospital 3Machida Municipal Hospital 4Sagamidai Hospital
5Departments of Biomedical Engineering and Rehabilitation, Kitasato University School of Allied Health Sciences
2

緒言：上腕骨外側上顆炎 3 肘に対し局所麻酔下ドリリングおよびアンカーを用いた腱固定術を施行した．
対象と方法：男性 3 例 3 肘．手術時平均年齢 50.0 歳，平均保存加療期間 8.3 か月，手術までのステロイド局所注射回数は平均 3.3 回（2 回～ 5 回）である．局所麻酔下に ECRB 腱起始部をドリリングし，その遠位を Jugger Knot ソフトアンカー 2 本で固定した．臨床評価は Thomsen
テスト，中指伸展テスト，fringe impingement テスト，MEPS，NRS，Quick-DASH score を用い，画像評価は MRI を用いた．
結果：疼痛誘発テストは全例術後 4 週で消失．MEPS，NRS，QuickDASH score は術後有意に改善し，MRI の輝度変化は術後 12 週で 3 例とも改善した．
考察：損傷部をドリリングし，遠位で関節包ごと腱固定することで損傷部の修復，滑膜ひだの安定性が得られ，良好な成績を得られた．
【緒言】

上腕骨外側上顆炎（以下，テニス肘）は短橈側
手 根 伸 筋（ 以 下，ECRB） 腱 起 始 部 の overuse に起因する微小断裂が原因といわれ，組織学的には
angiofibloblastic hyperplasia が主体 1）とされているがその病態と治療については未だ一定の見解がない．
Self-limited disease であり多くは自然経過良好だが，約 10% が難治化し手術の対象となる 2）．難治性テニス肘に対する手術では主に ECRB 腱の変性部および関節包の切除や関節鏡視下における関節内病変の切除が行われている．今回，われわれはテニス肘
3 例に対し局所麻酔下に腱付着部の疼痛誘発部のドリリングを行い，スーチャーアンカーを用いて関節包および伸筋腱の固定を行い短期ながら良好な成績が得られたので報告する．
【対象と方法】
手術適応は症状発症から半年以上保存加療に抵抗を示し，局所の圧痛が明らかであり，Thomsen テスト等の理学所見が継続的に確認され，MRI 上でECRB 腱起始部に T2 強調画像で高輝度変化が認められたテニス肘とした．対象は上記の適応を満たしたテニス肘に対し手術を施行し，術後 6 か月以上の経過観察が可能であった男性 3 例 3 肘である（表 1）．
年齢は平均 50.0 歳（46 歳～ 55 歳），患側は利き手2 肘，非利き手 1 肘，手術までの保存加療期間は平均 8.3 か月（6 ～ 11 か月），手術までのステロイド局所注射回数は平均 3.3 回（2 回～ 5 回）であった．
手術は仰臥位で駆血帯（250mmHg）を使用．術前に圧痛部位を確認し 1% キシロカインを用いて圧痛部直上の皮膚のみ局所麻酔を実施した．圧痛部を中心に肘外側に約 3cm の皮切を行い，皮下脂肪を展開して ECRB 腱起始部を露出（図 1a）．23G 針を用いて ECRB 腱起始部を刺激し，刺激部位と Thomsen
テストで痛みを自覚する部位との一致していることを確認後，使用アンカーのガイドピンを用いて 3～ 5 箇所骨にドリリングを実施した（図 1b）．その後ドリリング部位よりやや遠位の小頭外側に Jugger
KnotTM Soft Anchor 1.0 mm Mini3-0（Zimmer-Biomet社製）を腹側と背側に 1 本ずつ刺入した（図 1c）．
刺 入 位 置 の 目 安 と し て 刺 入 位 置 は 小 頭 外 側の中心部と同じ高位で軟骨移行部を辺縁で軟骨剥離がKey words : lateral epicondylitis（上腕骨外側上顆炎），extensor carpi radialis brevis（短橈側手根伸筋），synovial fringe（滑膜ひだ）
Address for reprints : Naoshige Nagura, Department of Orthopaedic Surgery Kitasato University, School of Medicine, 1-15-1
Kitasato, Minami-ku, Sagamihara 252-0375 Japan- 346 -上腕骨外側上顆炎に対する局所麻酔下ドリリングおよびアンカーを用いた腱固定術 3 例の短期成績した．術後は安静目的に三角巾を数日間装着するが，手指の動きに問題がなければ痛みに応じて外すことを許可した．術当日より食事や着替えレベルの動作は許可したが，日常生活において鞄のような重量物を持つといった，負荷をかけて疼痛を自覚する動作は術後 4 週間禁止とした．患側を使ったスポーツは 6 週間一切禁止し，その後徐々に開始し，術後12 週間で制限なしとした．
術前後の臨床評価項目は動作時と安静時におけるnumerical rating scale（ 以 下，NRS），Thomsen
テ ス ト， 中指伸展テスト，fringe impingement テスト，Mayo Elbow Performance Score（以下，MEPS），Quick DASH score とし，各項目を術前，術後 1，3，6 か月に行った．画像評価は MRI の T2 Fat sat での冠状断像，軸位像を用い，術前，術後 3，6 か月でECRB 腱起始部および関節内病変を比較した．

表 1 対象症例（3 例）についての表
症例 年齢 性別 患側 利き手

保存加療 ステロイド期間
局注回数

146 歳 男性

左左11 か月

2回

255 歳 男性

右右6 か月

5回

349 歳 男性

左右8 か月3回

近位近位遠位
上腕骨遠位【結術中所見において伸筋腱停止部上および周辺組織に毛細血管の増生が 3 例中 2 例に確認された．23G
針による刺激では全例アンカーを刺入した小頭外側部での刺激では疼痛もごく軽度であり，疼痛部位の再現性はなかった．しかし，ECRB 腱付着部周囲の刺激では明らかに疼痛が強く認められ，疼痛部位の再現性が確認された．動作時と安静時の NRS は各々，術前平均 7.7 点（5 ～ 10 点），3.7 点（1 ～ 6点）から術後 6 か月で平均 0.7 点（0 ～ 1 点），0 点まで改善した．術前 Thomsen テスト，中指伸展テ
ストは 3 例とも陽性，fringe impingement テストは1 例のみ陽性であった．これらは 3 例とも術後 1 か月以内に消失し，術後 6 か月の時点でも再発は認めていない．MEPS は術前平均 48.3 点（45 ～ 50 点）から術後 6 か月で全例 100 点まで改善した．QuickDASH score は術前平均 48.7 点（28 ～ 75 点）から，術後 3 か月で 3.8 点（2.3 ～ 6.8 点），術後 6 か月で 3.8点（2.3 ～ 4.6 点）まで改善した．MRI 画像において術前に認められていた腱起始部の高輝度変化は，術後 3 か月で 3 例とも改善し，術後 6 か月の時点で更に改善が得られていた．また関節内水腫も改善が得られた．しかし，滑膜ひだには画像上明らかな形態学的変化は認められなかった．術後 2 例に屈伸動作の最終可動域において肘外側部痛を認めたが，2 例とも術後 12 週以内に症状は消失した．

ECRLECRB

ac果】

b図1a 肘外側を約 3cm 皮切．ECRB 腱を確認．
本症例では腱付着部に毛細血管の増生および血腫が確認された．
b 疼痛部位に 1.0mm 鋼線を用いて 3 ～ 5 か所ドリリング．
c ドリリング部（丸）アンカー刺入部（×）
ドリリング部よりやや遠位にアンカーを 2 本刺入して腱上で結紮．
ECRL: 短橈側手根伸筋【症例提示】

起こらないよう明らかに骨組織寄りの部位とし，2 本のアンカーの位置は肘関節屈曲約 60 度の肢位で2 本の糸が腱組織にほぼ直交する位置とした．そのまま 2 本の糸を腱上で結紮し固定した．結紮は肘関節後外側不安定症に対する外側尺側側副靱帯再建術の際に移植腱に緊張をかける角度を参考に 3)，肘関節屈曲 60 度で実施した．手関節掌背屈，肘関節屈伸がスムーズに可能であることを確認後終了と- 347 -

症例 1（図 2）：46 歳男性，職業は塗装業．主訴は左肘痛（利き手罹患）で既往歴に特記すべきことなし．疼痛のため作業継続困難であったが，徐々に日常生活動作にも支障をきたし，夜間痛も認めるようになったため近医を受診．テニス肘と診断され発症後 3 か月で当院紹介受診された．理学所
見上肘関節の可動域（患側 / 健側）は屈曲 135 度/140 度，伸展 － 10 度 /0 度，回内 90 度 /90 度，回外90 度 /90 度と疼痛のため健側より可動域の制限を認めた．Thomsen テスト，中指伸展テスト，fringe名ab倉直重痛部と一致しているか否かの確認は行われていないため，切除によって疼痛が得られているのか，切除および術後の安静による組織修復によって疼痛が得られたのかは不明である．難治性テニス肘に対する体外衝撃波療法ではエコー下に照射部位を確認しながら照射できるため，照射時に疼痛の再現性が確認できる．落合 5) は難治性テニス肘に対する体外衝撃波療法の治療効果を得るには疼痛部位への確実な照射が必要としており，われわれは難治性テニス肘の治療では ECRB 腱起始部の中でも疼痛自覚部位を確実に同定し，同部位の修復をはかることが重要と考えた．難治性テニス肘の ECRB 起始部は組織学的検討において炎症性変化が乏しく血管新生をともなった変性所見と報告されている 1)．これは腱板断裂部断端において炎症細胞の浸潤がほとんど認められないことと類似している 6）．変性した組織の修復においては骨髄血由来の幹細胞が腱付着部の修復を促進すると報告されており 7,8），肩腱板縫合術の際に腱板付着部をドリリングし骨髄の漏出を誘導した上で縫合することで腱板修復が促進され再断裂率が低下すると報告されている 9)．Nirschl1）は ECRB 付着部へのドリリングを術中に実施しているが付着部を切除しており，疼痛部位の確認は行われていない．
そのためわれわれは局所麻酔下に ECRB 腱疼痛自覚部位を確実に同定しドリリングを行うことで良好な組織修復が得られるものと考えた．
しかし，ドリリングのみでは組織修復期間中の手指手関節の動作によって腱起始部に負担がかかり修復が不完全となる可能性がある．そこで修復部の安定化を図るために損傷部よりやや遠位でアンカーを用いた腱固定を行い，テニス肘バンドのように手指の動作による腱付着部への負担を軽減させることで疼痛自覚部の組織修復を促進できるものと考えた．
結果，MRI 上術前に認められていた腱付着部の輝度変化は全例術後 3 か月から輝度変化の改善が得ら
れ，6 か月ではさらに改善が得られており期待通りの修復が得られた．
難治性テニス肘の病態として滑膜炎，滑膜ひだの嵌入といった関節内病変の関与も示唆されている 10,11）．Clarke ら 12） は回外時に滑膜ひだが腕橈関節内に挟まり込むことで疼痛が誘発されると報告
し，Wada ら 13）は難治性テニス肘を鏡視下に関節包や滑膜ひだを切除することで良好な改善が得られたことを報告している．また今田ら 14） は難治性テニス肘に対する手術の際関節鏡を併用した直視下手術により関節内外を詳細に確認後変性組織の十分な切除と滑膜ひだの切除することで良好な成績を報告している．しかし，本術式は関節外病変の処置のみであるにも関わらず MRI 画像で関節内水腫の改善が得られた．また 1 例であるが術前に認められた fringe impingement sign は術後消失した．これは関節外病変を適切に処置すれば，関節内病変に対する処置を行わなくても良好な成績が得られると報告した Nirschl ら 1）の結果と一致する．改善が得られた理由として肘関節外側の解剖との関連性が考えられた．今田ら 14）は直視下にて病変部を確認した際，

c

図 2 症例 1，46 歳男性．
a 術前 MRI（T2 強調画像）において coronal 像では外側上顆部に高輝度変化を認め （実線矢印），axial像では腕橈関節に水腫を認めている（点線矢印）．
b 術後 3 か月で外側上顆の輝度変化は改善し，水腫も改善している．
術前に認めていた fringe impingement テストは術後3 か月の時点で陰性化した．
c 術後 6 か月で外側上顆の輝度変化は消失した．
水腫は 3 か月と著変なし．

impingement テストはいずれも陽性であったが，明らかな関節不安定性は認めなかった．MEPS は 50点，Quick DASH score は 43.2 点，NRS は 動 作 時 5点，安静時 6 点であった．MRI 画像では ECRB 腱起始部に輝度変化の亢進と関節内水腫を認めた．ス
テロイドの局所注射 2 回施行するも改善なく，発症
後 11 か月で手術を施行した．術後 4 週で上記の理学所見はいずれも認められなかった．MEPS は術後3 か月で 100 点まで改善し，術後 6 か月においても100 点で変化はなかった．Quick DASH score は術後3 か月で 6.8 点となり，術後 6 か月では 4.6 点まで改善した．NRS は術後 3 か月で動作時と安静時ともに 0 点となり，術後 6 か月でも疼痛の再発はなかった．MRI 画像は術後 3 か月で外側上顆の高輝度変化は改善し，術後 6 か月では消失した．また，滑膜ひだの形態に明らかな変化は認められなかったが腕橈関節の水腫も術後 3 か月で改善しており，術後6 か月でも著変は認められない．
【考ほか察】

難治性テニス肘の病態として関節外病変が最も有力な病態と考えられているが 4），未だその病態に一定の見解は得られていない．難治性テニス肘に対するこれまでの手術法は疼痛を付着部自体と考え，変性部の切除や腱停止部の前進など非解剖学的な治療法が主流である 1) ．このうち変性部の切除では切除範囲は肉眼的に判断されているが，変性が確認できない症例もあり切除範囲の決定は曖昧である．また切除範囲の決定は肉眼的判断であり変性部が疼- 348 -

上腕骨外側上顆炎に対する局所麻酔下ドリリングおよびアンカーを用いた腱固定術 3 例の短期成績

全例 ECRB 付着部と関節包の境界の判別が困難であったことを報告している．Nimura ら 4） は肘関節外側の解剖に関し詳細な観察を行い関節外にあるECRB 腱付着部は関節包や滑膜ひだ，回外筋と複合体をなしていることを報告し，関節包を含めた複合体の障害が解剖学的な連続性を介して肘関節外側部における不安定性をもたらすことで関節内病変を引き起こす可能性を示唆している．本術式では小頭外側でアンカー固定を行うことで ECRB 腱，関節包，回外筋の複合体が一塊に固定され回内外動作での滑膜ひだの不安定性が改善される．そのため切除を行わず病変部の解剖学的修復を行うことで関節内の症状改善につながったものと考えられた．
本術式の術後 2 例において屈伸時最終可動域での肘外側部痛が認めた．これは組織が固定されることで物理的な短縮が症状を誘発しているものと考えられる．しかし，本術式では腱固定後 3 か月以内に症状が消失した．腱板縫合術後縫合糸刺入部の位置は平均 16.1mm 引き込まれることが報告されており腱は伸長しうるものと考えられる 15）．そのため本術式においても腱固定後に固定部が伸長された可能性が考えられ，屈伸動作時の疼痛が時間とともに消失したものと考えられる．
また今後発症が危惧される合併症として腱縫合部の再断裂の可能性が考えられた．本術式の腱固定は腱上で糸を結紮するため腱板重層縫合術における内側列の縫合に似ている．腱上での縫合部は応力集中するため腱板縫合術では再断裂の報告もあり 16），今回の縫合後にも断裂をきたす可能性は考えられる．しかし，肘関節外側部には肩関節動作中に認められるインピンジメント様な外力は ECRB 腱縫合部にはないことや，terrible triad などの外側側副靱帯再建の際には伸筋群ごと強固に縫合するが縫合糸によるものと考えられる腱断裂の報告はないことか
ら腱板よりもの再断裂は起こりにくいものと考えられる．肩腱板縫合術後の再断裂は 26 週以内に多いとされており，本術式の施行後全例で 6 か月を経過し再断裂は認められていないことから心配ないものと考えている．本研究の限界として，症例数が 3 例と少ないこと，また経過観察期間が短期であることが挙げられる．これらは今後の課題であり，引き続き経過観察を行い，また症例を積み重ねて行く所存である．
【結語】

テニス肘 3 例に対し局所麻酔下に正確な疼痛部へのドリリングによる関節外病変の組織修復とスーチャーアンカーを用いた腱および関節包の固定を行った．3 例とも術後早期から症状の改善が得られ，MRI 画像上伸筋腱起始部の高輝度変化および関節水腫も改善した．また，1 例ながら fringe
impingement テスト陽性症例の術後症状が消失した．
そのため本術式は組織の良好な修復だけではなく，関節包および ECRB 腱の安定化を図ることで関節内病変も改善が得られる可能性が示唆された．

- 349 -【文献】

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