別記様式第１号の２（第３条、第51条の８関係）
消防計画作成（変更）届出書
年
知多南部消防組合消防本部消防長

月日

殿

防火
管理者
防災
住所

氏

名

防火
別添のとおり、管理に係る消防計画を作成（変更）したので届出ま防災す。
管理権原者の氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
防火対象物
又は建築物その他の工作物の所在地

防火対象物
又はの名称
建築物その他の工作物（変更の場合は、変更後の名称）
防火対象物
又はの用途
建築物その他の工作物（変更の場合は、変更後の用途）令別表第１（）項

その他必要な事項（変更の場合は、主要な変更事項）
※受付欄

※経過欄

備考 1 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
「防火
２３の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
防災」※印の欄は記入しないこと。

1

防火・防災管理対象物の概要
防火・防災管理対象物の業態

建築構造

造

地上階

地下階

敷地面積㎡

建築面積㎡

延べ面積

㎡

種別
階別構造

用途

床面積階造

㎡階造

㎡階造

㎡階造

㎡階造

㎡階造

㎡階造

㎡階造

㎡階造

㎡

2

別記様式第３（第１条の２関係）

地 震 防 災 規 程 送 付 書
年月日

殿
住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏

名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

作成
地震防災規程をしたので、大規模地震対策特別措置法第８条第２項の規定に変更より送付します。

施設又は事業の名称（大規模地震対策特別措置法第８条第１項第施設の場合にあっては当該施設の所在地

施設又は事業の概要

住連

備考

絡

所

先
担当の

電 話

名番 号

称

用紙は、日本産業規格 A４とする。

3号該当）

別記様式第３（第２条第３項関係）

南海トラフ地震防災規程送付書年月日

殿
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏

名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）作成
南海トラフ地震防災規程をしたので、南海トラフ地震に係る地震防災対策の変更推進に関する特別措置法第８条第２項の規定により送付します。

施設又は事業の名称（南海トラフ地震に係る地震防災対策の推進に関する特別措置法
第８条第１項第号該当）施設の場合にあっては当該施設の所在地

施設又は事業の概要

住連

備考

絡

所

先
担当の

電 話

名番 号

称

用紙は、日本産業規格A４とする。

4

消防計画
（目的）
第１条 この計画は、消防法第８条第１項の規定に基づき、における防火管理業務について必要な事項を定め、火災、震災その他の災害の予防及び人命の安全並びに災害の防止を図ることを目的とする。
（消防計画の適用範囲）
第２条 この計画は、当該施設に勤務し若しくは居住し、又は出入りするすべての者に適用する。
（防火管理者の権限と業務）
第３条 防火管理者は、この計画について一切の権限を有するとともに、次の業務を行う。
（1） 消防計画の作成、変更及び提出（改正の都度）（2） 消火、通報及び避難誘導等の訓練の実施並びに消防機関への訓練の通報、指導要請（3） 消防用設備等の点検、整備の実施及び監督並びに消防機関への報告（4） 建築物、火気使用設備器具、その他火災予防上留意しなければならない施設等の検査の実施及び監督（5） 火気の使用又は取扱いに関する指導監督（6） 消防用設備等の設置位置及び発災時の避難経路を明示した図面の作成及び周知徹底（7） 自衛消防隊の編成及び任務分担の周知徹底（8） 法令に基づく関班機関に対する報告及び届出等（9） 管理権原者に対する助言及び報告並びにその他防火管理上必要な業務（収容人員の適正化、増築等の工事中の場合の立会いその他火気使用取扱いの監督等）（消防機関への連絡等）
第４条 防火管理者は、防火管理業務の適正を図るため、常に消防機関と連絡を密にし、次の業務を行うものとする。
（1） 消防計画の提出（2） 建築物の模様替え、諸設備の設置等に係る事前連絡及び諸手続（3） その他法令等に基づく報告、届出等及び訓練指導要請（予防管理組織）
第５条 当該施設の火災予防の徹底を図るため防火管理者を置き、その下に火元責任者及び検査員を置く。

5２

前項の組織及び任務分担は、次のとおりとする。
火元責任者

・吸殻、ストーブ等の火気管理） ・火気使用設備器具の管理・消防用設備等の日常点検
・避難施設の管理（防火管理者

電気機械設備検査員（） ・電気設備器具等の安全管理
・機械設備等の管理
危険物施設検査員（・危険物施設及び少量危険物の安）建築物検査員（）全管理及び点検・指定可燃物の安全管理及び点検

・建築物の管理及び点検
・防火区画の管理及び点検（建物等の自主点検、検査）第６条 日常点検を始めとする建築物等、火気使用設備器具、機械電気設備、危険物施設、消防用設備等の自主点検及び検査は、別に定める点検検査表に基づき、次により実施する。
点検検日常点検実施

随建

建築物等自主点検

査

築物

月日時等

火気使用設備器具機 械 電 気 設 備

月

月

月

月

危 険 物 施 設 等
消防用設備等自主点検

6

（消防用設備等の法定点検）
第７条 消防用設備等の維持管理を図るために、消防法第17条の３の３に基づき、消防用設備等の法定点検を半年に１回実施する。
機器点検

機器点検

総合点検
月

月

（点検検査の記録及び報告）
第８条 点検、検査の結果は、その都度防火管理台帳に記録するとともに、第７条の消防用設備等の法定点検の結果については、年に１回消防長に報告しなければならない。
（不備欠陥等の整備）
第９条 防火管理者は、建築物等及び消防用設備等に不備欠陥箇所があるときは、管理権原者に報告し、改修を図らなければならない。
（自衛消防隊）第10条 火災その他の災害が発生した場合、被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を置く。
２

自衛消防隊の組織及び任務分担は、次のとおりとする。
通報連絡班 〔〕〔〕
①大声又は非常ベル等で館内に出火を知らせる。
②119番で消防機関へ通報する。
自衛消防隊長消火班〔〕〔（防火管理者）①消火器、水バケツ等で消火する。
②消火栓その他の消火設備で消火する。
避難誘導班 〔〕〔①安全な通路により避難誘導する。

〕〕②逃げ遅れた人を安全な場所へ避難させる。

３ 夜間、休日等における自衛消防組織の編成においては、初動体制に支障のないよ
うに特に留意するとともに、災害活動は人命安全を最優先として行うこと。

7

（震災対策）第11条 火元責任者は、第６条に定める検査に合わせ、地震による災害を未然に防止するため必要な措置を講じなければならない。
２ 火元責任者は、地震時において火気使用設備を停止させ、及びその安全確認を行った後、使用する。
地震防災規程（地震予知対応策）
第11条の２ 地震予知の対応策は次のとおりとする。
（1） 情 報 の 収 集 伝 達 等
ア 東海地震注意情報時から警戒宣言発令時までの措置① 東海地震注意情報を知った職員は、直ちに管理権原者に報告し管理権原者は、テレビ・ラジオ等を通じて情報確認のうえ館内にいる職員に（暗号により）その事実を知らせ、警戒宣言発令時に備え、職員（自衛消防組織）の任務の確認、指示等を行う。
② 東海地震注意情報の利用者等への伝達は、混乱防止に十分配慮して放送等により、次に定める放送文例等をもって伝達を行う。
東海地震注意情報発表時
只今、東海地震注意情報が発表されたとのニュースが入りました。
この東海地震注意情報は、東海地方の地震観測データに異常が現れ、これが大地震に結びつく可能性が大きいと思われます。今後、詳しい情報が入り次第、お知らせいたします。

イ

警戒宣言発令時① 大規模地震対策特別措置法に基づく警戒宣言が発せられたことを知った職員
は、直ちに管理権原者に報告し、管理権原者は、施設内にいる職員に（暗号により）その事実を知らせる。
② 警戒宣言発令の利用者等への伝達は、職員（自衛消防組織）が配置についた時点で、放送等により、次に定める放送文例等をもって伝達を行う。
警戒宣言発令時
本日○時○分、東海地震についての警戒宣言が発令されました。
警戒宣言の内容は、只今から数時間から２～３日以内に東海地方を中心する地震が発生する恐れがあるとのことです。
施設の利用はこれをもちまして終了させていただきますので、職員の誘導従い、落ち着いて避難してください。

8

（2） 警戒宣言時の活動
職員（自衛消防組織）は、警戒宣言が発せられたことを知ったときは、管理権原者の指揮下に、次に定める応急対策を行う。
対応

内容

担 当 責 任 者

利用者への情報伝達・避難誘導（）

出火防止措置（）水のくみおき、必要な物資、非常持出品の準備（）

消防用設備等の点検、作動確認（）

器具等の転落落下防止（）

その他必要な措置（）

火気使用器具の使用停止、 ﾎﾞｲﾗｰ等の停止､燃料停止の確認、燃料タンクの固定・停止確認、LPG等の固定確認（3） 避難ア 当施設の指定避難場所は、である。管理
権原者は、当施設からの指定避難場所までの避難経路を示す図面を施設内に掲示するほか、警戒宣言が発せられたとき施設内にいる利用者等に対し、それらを伝える。事前に、避難場所は職員に周知するほか、利用者とその家族にも伝えておく。
イ 職員は、（2）に定める対策をとったときは、管理権原者に報告した後、防火区画及びシャッターを閉め、（利用者等を誘導して）指定避難場所へ避難する。
ウ

警戒宣言が発令されたとき、利用者のうち、帰宅を希望する者については、隊長が交通状況や職員の体制等を考慮し、隊長の判断により帰宅させる。ただし、利用者の家族等への引継ぎは、家族が直接、施設または、避難場所へ引き取りに来た場合のみ行う。
エ 警戒宣言が発令されたとき、エレベータは利用禁止する。ただし、やむを得ない場合は、警戒宣言発令後、短時間に限り使用させる。（その際、揺れが起きた場合、直ちに使用はやめる。）機内に人が取り残されていないことを確認したのちに電源を遮断する。
（4） 時間外の対策
施設の利用時間外に警戒宣言が発せられたときは、当直者（住込職員）は、（2）に掲げる対策をとる。（対策をとった後、防火区画又はシャッターを閉め、利用者等を誘導して、指定避難場所へ避難する。）（5） 教育、訓練及び広報
ア 管理権原者は、職員に対して地震防災上必要な教育を行うほか、職員に知多9南部消防組合消防本部及び町等が行う防災教育を受けさせる。
イ 管理権原者は、大規模な地震に係る防災訓練を年１回以上行うとともに、職員を知多南部消防組合消防本部及び町等が行う防災訓練に参加させる。

南海トラフ地震防災規程（南海トラフ地震対策）

第11条の３ 南海トラフ地震が発生した場合及び南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）発表時における防災に関する業務を行う者の組織（以下「地震防災隊」という。）は、次のとおりとする。
地震防災隊【災害対策本部等】組織表

地震防災隊長
【防火管理者】（副隊長（情報収集連絡班）
）

()()

避難誘導班
()()

（1） 隊長等の権限及び業務
隊長は、地震防災隊の活動に関する一切の権限をもち、南海トラフ地震に伴う津波警報等が発表された場合等南海トラフ地震が発生したことを覚知した場合及び南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）発表時は、次の措置を講ずるものとする。
ア 情報収集連絡班に地震、津波及び南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）に関する情報の収集にあたらせること。
イ 南海トラフ地震が発生したこと及び南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）が発表されたことを各班長に伝達するとともに、当該施設内にその旨及び必要な措置について周知すること。
ウ 避難誘導班に利用者等の避難誘導にあたらせること。
エ 利用者をに集合させ避難させること。
オ

前号に掲げるほか、津波からの避難に支障がない範囲で、地震による被害の発生防止又は軽減を図るために必要な措置を行わせること。

カ副隊長は、隊長を補佐し、隊長に事故あるとき又は不在のときは、その職務を代理する。

（2） 職員の責務
南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）発表時及び南海トラフ地震に伴う津波警報等が発表されたとき又は地震が発生したことを覚知した職員は、直ちに隊長及び情報収集連絡班にその旨を報告するものとする。

10

（3） 情報収集連絡班の業務
情報収集連絡班は、次の活動を行うものとする。
ア 隊長の指示に基づき、ただちに地震、津波及び南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）に関する情報の収集につとめ、随時隊長に報告すること。
イ 隊長の指示に基づき、地震、津波、南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）に関する情報及び隊長の命令の内容等防災上必要な情報を、次項に定める手段を用い、利用者、その他の職員に伝えること。
ウ あらかじめ幾つかの状況を想定し、それぞれの場合に応じた利用者とその家族等に対する情報伝達のための例文、手段等を定めておくこと。なお、通常の伝達手段が地震等の影響により寸断されることを考慮した、伝達手段の確保に留意すること。
（4） 避難誘導班の業務
避難誘導班は、次の活動を行うものとする。
ア 地震の発生及び南海トラフ地震臨時情報（調査中、巨大地震警戒、巨大地震注意）発表又は隊長の指示に基づき、速やかに別図の位置につき、建物内の避難路の確保及び安全の確認、当該地域の避難場所までの経路を示した地図の掲出等必要な措置を講じ、完了後はその旨を直ちに隊長へ報告すること。
イ
ウ

隊長から避難誘導開始の指示を受けたときは、利用者等を避難誘導すること。
避難誘導の際には、拡声器等を用いて避難の方法や方向を指示し、混乱の発生防止に努めること。
エ 利用者等への避難誘導が完了したときは、その旨を確認し、直ちに隊長に報告すること。
（5） 南海トラフ地震臨時情報（調査中）発表時の体制
南海トラフ地震臨時情報（調査中）が発表された場合は以下の措置を講ずるものとする。
ア 隊長は必要に応じて職員を参集し地震防災隊を立ち上げ、情報収集連絡班に地震及び津波に関する情報の収集にあたらせること。
イ

南海トラフ地震が発生したことを他職員に伝達するとともに、当該施設内にその旨及び必要な措置について周知すること。

（6） 南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）発表時の体制
南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）発表時は以下の措置を講ずるものとする。
ア

災害応急対策に係る措置として、南海トラフ沿いの想定震源域内のプレート境界におけるＭ8.0以上の地震の発生から１週間、後発地震に対して警戒する措置をとるものとする。また、当該期間経過後１週間、後発地震に対して注意する措11

置をとるものとする。
イ 避難誘導班は、設備の点検・巡視・転倒・落下防止措置等必要な安全措置を講じた上で、利用者や職員等の保護を行う。避難する際の避難経路、避難誘導方法、避難実施責任者等は（4）に準ずる。
（7） 南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）発表時の体制
南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）が発表された際には以下の措置を講ずるものとする。
ア 災害応急対策に係る措置としては、南海トラフ沿いの想定震源域内のプレート境界においてＭ7.0以上Ｍ8.0未満又はプレート境界以外や想定震源域の海溝軸外側50km程度までの範囲でＭ7.0以上の地震が発生するケースの場合は１週間、南海トラフ沿いの想定震源域内のプレート境界面で通常と異なるゆっくりすべりが観測されたケースの場合は、ゆっくりすべりの変化が収まってから、変化していた期間と概ね同程度の期間が経過するまでの期間を、後発地震に対して注意する措置をとるものとする。
イ 各班は、施設・設備の点検等日頃からの地震への備えの再確認を行うこと。
（8） その他不測の事態
隊長は、南海トラフ地震が発生した以後の状況等から、この消防計画のとおりに活動することが困難又は適当でないと判断したときは、これによらないことができる。この場合、隊長は直ちに隊員に必要な指示を与えるものとする。
（9） 各班の長は、班がこの消防計画のとおりに活動することが困難又は適当でないと判断したときは、ただちに隊長にその状況を報告し、必要な指示を受けるものとする。

（10）訓練隊長が行う防災訓練は次による。なお、訓練は年１回以上行うものとする。また、地方公共団体及び関班機関が行う訓練には積極的に参加するものとする。
ア 情報収集・伝達に関する訓練
イウ

津波からの避難に関する訓練
その他前各号を統合した総合防災訓練（11）教育隊長が職員等に対して行う教育は次による。
ア 南海トラフ地震臨時情報（調査中）、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）の内容及びこれに基づきとられる措置の内容
イ 南海トラフ地震に伴い発生すると予想される地震動及び津波に関する知識12

ウエ

地震及び津波に関する一般的な知識
地震が発生した場合並びに南海トラフ地震臨時情報（調査中）、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）及び南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）が出された場合に具体的にとるべき行動に関する知識
オ 地震が発生した場合並びに南海トラフ地震臨時情報（調査中）、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）及び南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）が出された場合に職員等が果たすべき役割
カ 地震防災対策として現在講じられている対策に関する知識
キ 今後地震対策として今後取り組む必要のある課題（12）広報隊長が利用者とその家族等に対して事前に行う広報は次による。
ア

南海トラフ地震臨時情報（調査中）、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）の内容及びこれに基づきとられる措置の内容
イ 地震が発生した場合並びに南海トラフ地震臨時情報（調査中）、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）及び南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）が出された場合に出火防止、利用者同士が協力して行う救助活動・避難行動、自動車運行の自粛等、防災上とるべき行動に関する知識
ウ 正確な情報入手の方法
エ 防災関班機関が講ずる災害応急対策等の内容
オ 各地域における避難対象地区、急傾斜地崩壊危険箇所等に関する知識
カ 各地域における避難場所及び避難経路に関する知識第12条 防火管理者は、職員の防火知識の向上と消防技術及び警戒宣言にかかる対応措置の向上を図るため、次により防災教育を行う。
（1） 防火教育（2） 総合訓練（消火・避難、通報）（3） 防災訓練

年１回以上
年２回以上
年１回以上

第12条の２ 総合訓練を実施する場合は、消防訓練通知書により、あらかじめ消防機関に通知するものとする。

13

附 則
この消防計画は、令和※年月日から施行する。

防火管理上必要な業務の一部委託の有無
常駐方式

巡回方式

□初期消火
□通報連絡
□その他

□初期消火
□通報連絡
□その他

遠隔移報方式
□初期消火
□通報連絡
□その他
一部
委
託
なし

受 託 者 の 氏 名 及 び 住 所等
氏名
住所
電話番号

14防火点検日誌（日常点検）
月分
検査 ○防火戸・防 ○建築物の周 ○階段、廊 ○避難上有効 ○縦穴区画内 ○喫煙場所は ○消防用設備 ○電気・ガス ○内装等の改等の操作障害 等の異常又は 装工事におけ
事項 火シャッター 囲に可燃物が 下、出入口等 な通路、階段 に延焼拡大の 適当かの変形、損傷 放置されてい に避難障害と の床面及び有 要因になる物 ○吸殻の処理 及び視認障害 火気使用設備 る防火管理はとなる物品等 器具の付近に 適正に行われなる物品等は 効幅員並びに 品はないか は確実か
及び物品によ ないか
可燃物はない ているかはないか
消火活動上、ないかる閉鎖障害はか
有効な通路がないか○配管の破損確保されたい
日付
漏れはないかるか

備考

12345678910111213141516171819202122232425262728293031確認印

15防火管理者

検査員

建築物等の自主検査表
区分

点

検項

目

点検実施日 年 月 日

点検実施日 年 月 日

点
検者
判定

点
検者
判定

可燃物が放置されていないか
建物周囲

避難上、消火活動上有効な通路や空地が確保されているか

防火戸等の直近に開閉を妨げる物品はない
か
防火区画 防火戸等の変形、破損はないか
防火戸等はスムーズに開閉するか避難の妨げとなる物品等はないか
誘導灯、誘導標識等を隠すものはないか
非常口
廊 下 非常口は容易に開閉できるか
階 段 床面につまずき、すべり等の発生要因はな
避難通路 いかカーテン、じゅうたん等は防炎物品が使用さ防炎物品 れているか(防炎防火対象物の場合)喫煙は指定された場所で行っているか
吸殻の始末は適切か
火気使用設備、器具に異常はないか
火気管理

火気使用設備、器具は、指定された場所以外で使用していないか
厨房の天蓋のグリスフィルターは清掃されているか施設に漏れ、飛散、破損、腐食等の異常はないか
危険物

標識に破損、汚れ等はないか
可燃物が放置されていないか

判定欄の記号○～良×～不良～改修済（注）自主点検は、６ヶ月に１回以上点検する。

16

責
任者
備

考

責
任者
備考

消防設備等の自主検査表
区分

消火器
消火設
備点検項

目

階ごとに適正な位置に設置されているか変形、破損、腐食等の異常はないか
標識の破損、汚れ等はないか

扉の開閉および操作を妨げる物品等はない
か
ホース、ノズル、バルブ等に異常はないか
表示灯は点灯し、容易に確認できるか
ポンプ室のバルブ等は、適正な開閉状態になっているか
ベル等の音量は適正か
起動スイッチは正常か
非常ベル等 ベル・スピーカーの変形、脱落等はないか
放送の階選択、一斉放送等の操作機能等
は正常か感知器に変形、破損はないか
間仕切の変更等による感知器の未警戒部
警
分はないか
報設
発信機の周囲に障害物はないか
備 自動火災 報 表示灯は点灯し、容易に確認できるか
知設備
受信機のスイッチは、正常な位置にあるかベルは停止状態になっていないか
警戒区域図は、受信機の付近に設置してあるか
火災通報 装 通報装置の周囲に障害物はないか置
メッセージに変更はないか
操作に障害となる物品等はないか
容易に接近できるか
降下空間の途中に看板、エアコン屋外機等の障害物はないか
降下場所の周囲及び避難路が確保されてい避難器具
るか
取付場所の窓等は容易に開放できるか
標識、取扱い説明板等の破損、脱落はない
避か難
設
器具の破損、腐食等はないか
備
表示パネルの表面に汚れがなく、点灯しているか内蔵バッテリーによる点灯は正常か
照明器具、装飾品等で見えにくくなっていな
誘導灯
いか器具の破損、腐食等はないか
室内のレイアウト等の変更により、設置位置が不適切となっていないか
屋内消火栓
屋外消火栓
（補助散水栓）（移動粉末）

判定欄の記号○～良×～不良（注）自主点検は、６ヶ月に１回以上点検する。

～改修済

17

点検実施日 年 月 日

点検実施日 年 月 日

点
検者
判定

点
検者
判定

責
任者
備

考

責任者
備考