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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

行動制限を最小化するための課題
佐 藤

行動制限に関する国際比創 一 郎（財団法人慈圭会慈圭病院)，国内の意識調査をふまえ，日本の精神科臨床現場でいかに最小化に取り組むかということについて，長期隔離を解消する視点から前演者が発表したことを受け，急性期治療という精神科医療への入り口で直面する非自発的入院や行動制限の問題について総論的に述べる．
索引用語：非自発的治療，行動制限，隔離，身体拘束，精神科病院

急性期入院治療の現状糸口を考えてみる．

精神科病床はその機能によっていくつかに分け

急性期入院治療で顕著なのは入院期間の短縮でられるようになってきている．有床総合病院精神あろう．診療報酬上の基準として精神科救急病棟

科と精神科病院とでは，前者はコンサルテーショや急性期治療病棟では 1ヶ月または 3ヶ月というン・リエゾンや身体合併症を伴うケースを，後者入院期間が設定されてきている．しかし，当院でではより精神症状中心で環境調整・社会生活上のの急性期治療病棟入院症例の 7割以上を占めてい介入を要するケースを担うことになるであろう．

る ICD‑10による F2 圏と F3 圏の入院期間の中

また，精神科病院の中でも，アルコールなどの依央値を比 してみると，開設時の 2003年には F2存症治療に特化したもの，認知症を中心とした高圏が 101日，F3 圏が 70日であったのに対し（表齢者精神疾患を中心としたもの，ストレスケアを1），2007年 で は F2 圏 が 64日，F3 圏 が 54日 と中心としたもの，触法ケースに特化したものなど，短縮されてきており（表 2），急性期治療病棟の何らかの特徴を打ち出して地域での病院間の機能算定要件を満たすために入院期間を 3ヶ月間に抑分化が生じてきているところもある．さらに，病えるというような働きかけなどは一切なくともそ院内でも，旧来から閉鎖病棟と開放病棟といったの要件を満たすことができている．このように，機能の違いがあり，精神科救急病棟，急性期治療その是非はともかく，実際に急性期治療ケースで病棟，療養病棟というように対象ケース設定，診は入院期間は短縮されてきており，その治療戦略療報酬，人員配置などの条件から病棟によって機も「短期入院」と「地域移行」に明確に変化して能の違いがもたらされるようになってきている ．

きていると言えるだろう．

他にも医療観察法に基づく入院処遇を扱う病棟もある．このように一概に精神科入院医療と言って精神科病院への入院治療の意味も，さまざまな特性があり，それぞれの治療設定

非自発的入院や行動制限の問題は，現在我々がで非自発的治療と行動制限について検討していか精神科臨床に従事している際には避けて通ることなければならないが，今回は急性期治療を対象にのできないものである ．

病院への入り口での行動制限の最小化するための精神疾患に罹患している，あるいは罹患していシンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える

表 1 急性期治療病棟退院者の背景（2003年)
ICD‑10人数

表 2 急性期治療病棟退院者の背景（2007年)

年齢

入院回数

入院期間

(歳)

(回)

(日)
89.5

F0ICD‑10人数

総数

男女14113 50.5

1F124204 59

154F112F2133

88 45 39

2101F2121F358

43 15 45

170

F372

F4

954 31137

F4F5000000F5F6

40

4 25

120.5

F74

40 28.5

4.580

1

10 46

1761

F8247 172 75 43

180

合計

F0F8
合計

61

総数

男1612

年齢 入院回数
女(歳)

入院期間

(回)

(日)

4 68.513484 47

1.552.57051 40

2643537 57

15424816 29.5112101 23146F6514 23116F712102 29.5422312 291125266 145 121 45151（中央値で表示)（中央値で表示)ると考えられた人々が集って療養に当たるという療として位置づけられるきっかけとなったことは

ことは，歴史的にも，宗教的要因や民間療法を目大きな意義のあったことである．しかし，薬物療的として自然発生的に世界各地で始まった．我が法への過度な期待は，次第に「薬で何とかなる」国においても同様であり，そこから「治療」を行ことから「薬で何とかする」という歪みを生じ，う施設が開設されることもあった ．すなわち，向精神薬の多剤大量使用を招いてしまった．向精

当時はいくらかの治療意欲を持った人々が集まっ神薬の多剤大量療法がもたらしたものは本来的なていたということになる．

治療 ʼのゴールではなく，見かけ上の，そして管ʻ

一方で近代になってからは，精神疾患罹患者を理上の「安定」でしかなかったのだが，その中か社会から排除する傾向が強まり，私宅監置から精ら社会復帰を目指す動きがあったことは現在の地神科病院へとその場を移していくことになってき域移行への足がかりとなっている面もあるだろう．

た．日本においても，1900年の監護法から，精しかし，この段階での社会復帰とは当事者が精神神保健に関する法整備が始まってきたわけである

疾患に罹患して精神科病院に「収容」されることが，結果として当事者を精神科病院に収容するこによって社会生活から脱落した状態から復帰する，とが加速されてしまう結果となった．薬物療法がという印象が強い．これは残念ながら，多くの精精神疾患治療において有効であるということがわ

神科臨床の場面で陥っていた多剤大量使用を主体

かり，臨床現場に導入されるまでは，精神療法ととした薬物療法が ʻ
治療 ʼとして提供できる転帰精神科リハビリテーションを除いては，そのほとの限界を反映していたと考えられる．

んどが現在では行われなくなってきている身体療その後の新規向精神薬の開発や薬物療法の進歩法以外に治療手段もなく「治療」という名の「収により，徐々に ʻ治療 ʼの目的が当事者の回復を容」という結果に陥っていた．

目指すものにシフトしてきている．一方で，薬物薬物療法の導入により，精神科病院への「入療法の進歩は，同時にその限界をも明らかにする院」は「収容」ではなく医学的な ʻ
治療 ʼを行うこととなり，回復を達成するためには単に薬剤をことができる，という大義名分を初めてもたらす投与していれば良いという考えではなく，心理社ことが可能になったわけであり，精神科医療が医会的介入・サービスなどの必要性・重要性を際立精神経誌（2010）112 巻 1 号

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図

収容から医療への流れたせる結果をもたらしてきている（図）．の制限をいう」とされている．また，行動制限のこのように，特にこの半世紀の間に精神科病院対象となる場合については同法第 37条において，への入院「治療」は「収容」から回復を目指す隔離が必要となる場合を「他の患者との人間関係治療 ʼへと大きく方向転換を来しており，その中ʻを著しく損なうおそれがある等，その言動が患者で当事者の自発性・自律・自立といったことを重の病状の経過や予後に著しく悪く影響する場合，視するものに変わってきている．しかし，社会的自殺企図又は自傷行為が切迫している場合，他のには精神科病院は果たして「収容」から ʻ
治療 ʼ

患者への暴力や著しい迷惑行為，器物破損行為がする場へと本当に変わって来ているかというとそ認められ，他の方法ではこれを防ぎきれない場合，うではない．日本では，様々な要因から脱施設化

急性精神運動興奮等のため，不穏・多動・爆発性がおきず，一度定着してしまった精神病者収容施などが目立ち，一般の精神病室では医療又は保護設としての精神科病院というスティグマを十分にを図ることが著しく困難である場合，身体合併症払拭できないままに ʻ
治療 ʼを行う場へと看板のを有する患者について，検査および処置などのた掛け替えが起きてしまっている．これまでの歴史め，隔離が必要な場合」とされ，身体的拘束が必的経緯を覆すことはできないわけであるが，我々要となる場合を「自殺企図又は自傷行為が著しくはそうした問題を抱えつつ精神科臨床に当たって切迫している場合，多動又は不穏が顕著である場いるのだということを認識しなくてはならない．

合，前述のほか精神障害のために，そのまま放置すれば患者の生命にまで危険が及ぶおそれがある行動制限への考え方場合」とされ，それぞれが隔離または身体的拘束

行動制限は精神保健福祉法第 36条に規定されを用いる以外によい代替方法がない場合においてている．すなわち，患者の隔離とは「内側から患行われるものと規定されている ．

者本人の意志によっては出ることができない部屋

精神科医療機関においては精神保健福祉法上のの中へ 1人だけ入室させることにより当該患者を要件を満たす場合にやむを得ず，行動制限が行わ他の患者から遮断する行動の制限をいい，12時れていなければならないのは言うまでもないが，間を越えるものに限る」とされ，身体的拘束とはあるアンケート調査によると保護室隔離は 27.1

「衣類又は綿入り帯などを使用して，一次的に当％，身体的拘束は 10％の頻度で行われていると該患者の身体を拘束し，その運動を抑制する行動報告されている ．実際にすべての医療機関でそシンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える

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れほどの頻度で行われているかどうかについてはの開始や継続の判断は，あくまで精神科医が行う検討の余地はあるかもしれないが，報告されていべきものであり，看護職などのスタッフが「だめるような現状があることも事実であろう．ではなと言っているから」などとその責任を転嫁するこぜ，これほどまでに行動制限に至ってしまうのか．とは行ってはならない．行動制限が始まってしま

そこには当然当事者保護の立場から治療上の必要うことになれば，それを終了させるためにこそ医性があってやむを得ず行われているはずではある

療チームはその力を発揮しなくてはならないのでものの ，一方で医療者を保護する立場も潜んであり，精神科医が適切なリーダーシップを発揮すいると考えられる．それは，施設基準ぎりぎりのることができなければそのチームはうまく機能す人員配置であったり，病院施設面での限界であっることができない．つまり，行動制限を最小化すたり，無理な入院受け入れなどの運営上の問題でるために身近で最も必要となることは精神科医があったりという現場の医療体制の圧迫によるもの

行動制限という当事者にとっても医療者にとってが一つにはあるだろう．診療報酬は必ずしも精神もつらく重大な判断をする責任を負い，医療チー科医療に手厚くなされているわけではないだけに，ムスタッフはそれを終了させることに力を注ぐこ多くの施設で限られたマンパワーでどんどん入院とができる体制を形成し，維持することであるとを受け入れなければ経営上安定しない，という圧考える．
「鍵をかけるのは医師，鍵を開けるのは迫は行動制限以外の方法で問題を回避することをスタッフ」という構造によって，制限の多い精神可能にする機会を明らかに損ねていると考えられ科臨床現場において行動制限の最小化をはかる試る．また，行動制限をなるべく抑制することが求みが必要ではないかと考える．そういった理念のめられている一方で，訴訟においては当事者に不下に行動制限最小化委員会 が機能することが望利益となる行動上の問題を予見して適切な回避手ましいのではないだろうか．

段としての行動制限をとることが求められているケースもあり，こうした法的な圧迫が行動制限以結語外の回避手段を講じることへのためらいを生じさすでに述べたように，現在の精神科医療は投薬せている側面もある．しかし，これらの要因はそのみですべてが解決するものではないため，我々れ相応の機関で検討していただくとしても短期的は医療チームで適切なリーダーシップを発揮するな解決策はなく，現実的には臨床現場で乗り切ることが求められている．チームが，当事者の自発方法を工夫していくほかない．

性を重視した医療・支援を継続していくことがでそのためには，行動制限は，1. 治療の一環できるようになるためには，非自発的入院・行動制あること，2. 一時的なものであること，を明確限に当たっては，法的に，というだけではなく，にしておくことが必要であろう．すなわち，そのその必要性についての決断と責任を負わなければ目的と評価を明らかにしたプランを設定して行動ならない．その中で，当事者を交え，自発的に取制限にあたる，ということであり，かならず出口り組み回復を目指すという ʻ
治療 ʼを作り上げてがあるプランでなければならない．行動制限を開いけるような視点を医療チームが育んでいけるよ

始しなくてはならない状況は，緊急性の高い状態

うに，精神科医はリーダーシップを発揮しなけれであるが，それほどまでに当事者の状態が切迫しばならない．こうした医療者の態度や思考こそがているからこそ，いかにしてその状態を終わらせ行動制限を最小化するために重要なものであるとるのかということを常に考えながら取り組んでい考える．

くことが必要なのはいうまでもなく，その上で当事者に対してもその期間を含めたプランを提示していくことも忘れてはならない．また，行動制限

文献1）浅井邦彦 : 精神科医療における行動制限の最小化

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64に関する研究〜精神障害者の行動制限と人権保護のあり方〜 : 平成 11年度厚生科学研究報告書．2000
2）浅井邦彦 : 行動制限最小化委員会設立の意義．日精協誌，23; 1211‑1215, 2004
3）松下正明編 : 臨床精神医学講座 S 1，精神医療の歴史．中山書店，東京，1999
4）南良 武 : 隔 離・拘 束 の 基 準．日 精 協 誌，23;1184‑1191, 20045）森 隆夫 : 精神科医療における隔離の役割 隔離の治療上の役割．日精協誌，23; 1178‑1183, 2004
6）白石弘巳 : 入院形態ごとの適切な処遇確保と精神医療の透明性の向上に関する研究．「精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究」分担研究報告書．2008
7）竹島正 : 目でみる精神保健医療福祉 2: 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究．2008