ICD—11 「精神，行動，神経発達の疾患」分類と病名の解説シリーズ：各論③

強迫症または関連症群
中尾智博

ICD—11 における強迫症または関連症群（OCRD）は，ICD—10 における F4 神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害から独立する形で新設されたカテゴリーである．OCRDは，
ICD—11 に先行して発刊された DSM—5 の OCRD と歩調をそろえており，強迫症（OCD）のほか，身体醜形症や抜毛症，皮膚むしり症，ためこみ症がカテゴライズされている．そのうち，皮膚むしり症とためこみ症は新設である．これらに加え，ICD—11 の OCRD では，自己臭関係付け症，心気症が含まれ，さらに神経疾患に収載されたトゥレット症候群がセカンダリー・ペアレンティングの形で収載されている．OCRD は，1990 年代に提唱された強迫スペクトラム障害（OCSD）の概念を基盤にしており，OCD を中心に，強迫的な行動様式が病態の中心にあると考えられる疾患群を 1 つのカテゴリーとしてとらえたものである．これらの疾患が 1 つのカテゴリーに収載されることにより，生物学的な病態解明や臨床的な理解，新しい治療戦略の構築に発展がみられることを期待したい．一方，OCRD の疾患群のなかにも神経発達症群，不安または恐怖関連症群，精神症群とのバウンダリーがいまだ不明瞭なものが少なくなく，ICD—11 の使用とその診断に基づく治療においては，その点に十分留意すべきであろう．

Keywords： ICD‒11，強迫症，強迫症または関連症群，強迫スペクトラム障害，DSM‒5気症（hypochondriasis）が含まれ，さらに神経疾患に収載

は じ め にされたトゥレット症候群（Tourette syndrome）がセカンダ
リー・ペアレンティングの形で収載されている6）．

ICD‒118）における強迫症または関連症群（obsessive‒7）

今回の分類の背景として，ICD‒10 の F4 分類は DSM‒Ⅳcompulsive or related disorders：OCRD）は，ICD‒10 ににおける不安障害，身体表現性障害，解離性障害，適応障

おける F4 神経症性障害，ストレス関連障害および身体表害の 4 つの大分類を含んでおり，これらは従来の神経症概現性障害から独立する形で新設されたカテゴリーである．

念と歴史的関与のある心理的背景との関連性の強い疾患群

2）

OCRD は，ICD‒11 に 先 行 し て 発 刊 さ れ た DSM‒5 のを集めたとはいえかなり混然としており，診断分類としてOCRD と歩調をそろえており，強迫症（obsessive‒compul-の妥当性は疑問視されてきた点がある．さらに，OCD にsive disorder：OCD）のほか，身体醜形症（body dysmor-は固有の症状構造が存在し，不安が介在する度合いも個体

phic disorder）や抜毛症（trichotillomania），皮膚むしり症差が大きく，生物学的な特異性も強いことなどから，不安（excoriation disorder），ためこみ症（hoarding disorder）が障害とは別の病態とみなすべきではないかという議論が高カテゴライズされている．そのうち，皮膚むしり症とためまっていた．OCRD は，1990 年代に提唱された強迫スペこみ症は新設である．これらに加え，ICD‒11 の OCRD でクトラム障害（obsessive‒compulsive spectrum disorder：は，自己臭関係付け症（olfactory reference disorder），心OCSD）の概念3）を基盤にしており，OCD を中心に，強迫著者所属：九州大学大学院医学研究院精神病態医学
強迫症または関連症群

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表

ICD—10 と ICD—11 対照表

ICD—10

ICD—11

神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害

F42

強迫性障害＜強迫神経症＞

F45

身体表現性障害F42

F63

強迫性障害＜強迫神経症＞

習慣および衝動の障害
F63.3 抜毛症（抜毛癖）

F95

チック障害

F95.2 音声および多発運動性の合併したチック障害〔ド・ラ・トゥレット（de la Tourette）症
候群〕的な行動様式が病態の中心にあると考えられる疾患群を 15）つのカテゴリーとしてとらえたものである ．次項でOCRD に含まれる疾患群を解説する．

Ⅰ．OCRD に含まれる疾患群

強迫症または関連症群

F45.2 心気障害

強迫症または関連症群
obsessive—compulsive or related disorders

F4

6B20

強迫症

6B21

身体醜形症

6B23

心気症

6B24

ためこみ症

6B22

自己臭関係付け症

6B25

向身体性反復症群
6B25.0 抜毛症
6B25.1 皮膚むしり症

8A05.00 トゥレット症候群

8 章神経疾患に収載（セカンダリー・ペアレンティング）

2．身体醜形症（6B21）
身体醜形症の症状は身体上の外見において知覚される欠点や欠陥にとらわれるものであり，患者は自身の外見が醜く異常で歪んでいると確信している．実際にはその欠点は他者には認識できないかごく些細なものである．対象となるのは皮膚（瘡，目鼻立ちなど）や毛（薄さ，過剰さ），1．OCD（6B20）

鼻（大きさや形）をはじめ，目，歯，体幹，四肢，性器なOCD は，対象となることがらに対して繰り返し生じる

ど身体のどの部分でも対象となりうる．あるいは対称性に思考（強迫観念）とそれを打ち消すための繰り返しの行動こだわるものもいる．とらわれに伴う種々の過剰な繰り返（強迫行為）によって成立しており，通常不安，苦痛を伴し行動をとる．すなわち外見を他人の外見と比較する，欠い，患者は自身の思考や行動が不合理的で過剰であること点を鏡などでたびたび確認する，繰り返しの化粧や，嫌いを自覚している．生涯有病率約 2％前後と発生頻度は比較な部分を帽子や服，化粧，髪の毛で隠す偽装などがこれに的高く，若年発症が多く慢性長期化のため社会機能の低下あたる．ICD‒10 では確信の程度が妄想性か否かによってを招きやすい．従来代表的な神経症とされていたが，近年

F22.8 他 の 持 続 性 妄 想 性 障 害， あ る い は 身 体 醜 形 障 害はセロトニンなどの神経伝達物質の調節障害，前頭葉や基（body dysmorphic disorder），醜形恐怖（dysmorphophobia）

底核の機能異常など生物学的素因の関与が示唆されていとして F45.2 心気障害に含まれていたが，今回の改訂で独る．症状の内容は，汚染恐怖と洗浄強迫，加害不安と確認立した疾患単位となり，OCRD に組み込まれた．

強迫，正確性・対称性へのこだわりなど多彩な亜型がみられ，かつ 1 人の患者が複数の症状を有することも多い．ま3．自己臭関係付け症（6B22）

たうつ病や他の不安または恐怖関連症を合併しやすく，不ICD‒11 の定義における自己臭関係付け症は，自分はく合理感の少ない洞察不良例や不安の介在がほとんどみられさい，もしくは不快な体臭や口臭を発していると本人が知ない例も少なくない．治療としては認知行動療法，SSRI に覚しており，そのとらわれが持続するものである．体臭やよる薬物療法が推奨されるが，一定数の治療抵抗性の患者

口臭は，実際にあるとしても他人には認識できないか，でが存在する．

きてもかすかなものであり，本人の懸念は臭いに対して明らかに過剰で，しばしば関係念慮（すなわち，人が臭いに気づき，判断し，それについて話しているという確信を伴362

精神経誌（2021）第 123 巻 第 6 号

う．行動面の特徴として，臭いの元（例えば，衣服）の過ど，本人のみならず近隣住民にも多大な影響を及ぼす可能度のチェック，臭いを防ぐための香水や消臭剤の過剰な使性がある．ためこみ症の臨床経過の特徴として，早期発症，用，何度も入浴したり着替えたりする，公共交通機関や他慢性増悪の経過，が挙げられる．ためこみ症状は典型的に人との距離が近くなる状況の著しい回避などがみられる．

は 10 代に発現し，20 代中頃には個々の日常生活機能を脅

自己臭関係付け症の症状は，個人生活，家族，社会生活，かし始め，30 代中盤には臨床的に著しい障害をきたすとさ

学業，職業などの重要な機能領域において，有意な苦痛まれる．ためこみ症の経過は慢性持続的で，同じく慢性経過

たは機能障害をもたらす．自己臭関係付け症の疾患定義はをたどりやすいとされる OCD よりもさらにその傾向は強これまで明確な基準がなく，その確信の程度が妄想性か否く，自然軽快は少ない．ためこみ症は従来 OCD の一亜型

かにより ICD‒10 では F22 持続性妄想性障害，あるいはと考えられていたが，OCD の特徴である侵入的で不快なF45 身体表現性障害に分類されると考えられた．DSM‒

思考はなく，ものを集めてとっておきたいという自我親和1）

IV でも妄想性障害身体型，もしくは身体表現性障害に含的な欲求を特徴とし，他者の介入を強固に受け入れないなまれる心気症に該当するとされてきたが，DSM‒5 では

ど OCD に比べてもより病理性が強い．OCD 以外に自閉ス

Jikoshu‒Kyofu と日本語名のまま OCRD のなかの，他の特ペクトラム症（autism spectrum disorder：ASD），注意欠定される強迫症および関連症に含まれ，別名として自己臭如 多 動 症（attention‒deficit/ hyperactivity disorder：関係付け症候群（olfactory reference syndrome）が挙げら

ADHD）との関連性の強さが指摘されている5）．

れている．今回 ICD‒11 で OCRD の 1 つとして明確に定義されたことは新しい試みといえよう．

6．抜毛症（6B25.0）
抜毛症の症状は繰り返し体毛を引き抜くことである．部

4．心気症（6B23）

位として多いのは頭皮，眉，眼瞼である．抜毛は儀式的で心気症とは，身体の徴候や症状の誤った解釈のため，病あり，人によっては質感，色など特定の種類の体毛を探し気にかかるあるいはかかっているとの思い込みによって著引き抜き，また毛根が損なわれないなど特別な方法で引きしい苦痛や機能の障害を呈している精神障害である．病気抜こうとする．また抜毛した後の体毛を視覚的に調べ，触に関する不安に著しくとらわれ，正常を逸脱している状態れたり口に入れたりして弄ぶ．抜毛は不安または退屈などを指す．DSM‒5 では病気不安症に改称している．ICD‒10が引き金となる．体毛の喪失パターンは多様だが，体毛がで心気障害（hypochondriacal disorder）が含まれていた身薄い領域，まったく脱毛している領域が生じる．抜毛症は体表現性障害は，診断根拠となる「身体疾患による所見とOCD の強迫観念のような先行する思考なしに衝動に伴っして十分には説明できない」という基準自体あいまいで確て行為が行われる．また，行為の直前や行為に抵抗してい定困難なものであり，かつ患者への偏見や治療者への不信るときに緊張感があり，行為の最中や直後には，緊張が解など治療上マイナスの側面が強いという指摘がなされてい放されるかのようにいくらかの快感が生じる点も，OCDた．このため，ICD‒11 では身体表現性（somatoform）とにはみられない抜毛症特有の感情の動きである．

いう呼称をなくし，身体的苦痛症群または身体的体験症群（disorders of bodily distress or bodily experience）に改称され，心気障害はこの群から外れ心気症と身体醜形症に分かれて OCRD に含まれることとなった．

7．皮膚むしり症（6B25.1）
皮膚むしり症は，スキン・ピッキング（skin‒picking）とも呼ばれ，皮膚をひっかいたり，はがしたりして傷つける行為を，ひんぱんに繰り返す疾患である．顔，腕，手の健5．ためこみ症（6B24）

康な皮膚や皮膚の小さな隆起，ニキビや吹き出物，固く角ためこみ症の主症状は過剰なものの収集とそれらの収集質化した皮膚などをむしる．通常は，自分の爪を使ってむ物をためこみ，捨てられない，というものである．ためこしるが，ピンセットや毛抜きなどの道具を使ったり，歯でみの症状が持続することにより，本人および家族の生活空噛んだりすることもある．発症は思春期以降に多く，有病間はもので溢れ，深刻な生活機能の障害が生じる．また重率は成人の 1～2％程度，女性に有意に多いとされる．皮膚症化したケースではためこまれたものが衛生的な問題を発

むしりの症状が著しい苦痛や皮膚への障害を招いているに生させ，あるいは失火や崩落による怪我の原因となるなもかかわらずその行動をコントロールできず，日常生活や強迫症または関連症群

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F4 神経症性障害，ストレス関連障害および身体性障害

OCD

強迫スペクトラム障害（OCSD）

他のカテゴリーへ不安または恐怖関連症群
ストレス関連症群
解離症群
身体的苦痛症群

他のカテゴリーへ
ためこみ症

OCD
身体醜形症
心気症

抜毛症

皮膚むしり症

自己臭関係付け症

摂食症
嗜癖行動症など
神経疾患カテゴリーへ（ペアレンティング）

トゥレット症候群

強迫症または関連症群（OCRD）

図 I CD—11 の強迫症または関連症群と ICD—10 の F4 の障害と強迫スペクトラム概念
OCRD は，OCD を中心として F4 の障害から独立したカテゴリーであり，OCSD に含まれていた強迫類似の症状を共有する疾患群で構成される．

仕事，学業への支障が生じている場合，皮膚むしり症と診

安または恐怖関連症とは一線を画す特徴を有することが知断する．ICD‒11 では，抜毛症とともに，OCRD の向身体られるようになった．それは例えば特徴的な反復行動であ性反復行動症群（body‒focused repetitive behaviour disor-り，より早期の発症，チックとの強い関連，不合理感の不ders）に分類されている．

確実な認識などである．さらに，この 20 年間に行われた脳画像研究は，OCD において，扁桃体や海馬といった情動を司る脳部位の異常とともに，前頭眼窩面‒視床‒尾状核8．トゥレット症候群（8A05.00）
チック障害のうち，チックの発症が 18 歳未満であり，における神経ネットワークの過剰活性が生じていることを多様性の運動チックと 1 つ以上の音声チックを有して，何明らかにし，生物学的にも OCD と他の不安障害とを区別らかのチックを認める期間が 1 年以上に及ぶ場合に，トゥする証左となった．加えて，1990 年代には OCD を中心にレット症候群と診断される．OCD や ADHD などさまざま摂食障害や病的賭博，チック・トゥレット障害などのな精神神経疾患を併発し，特に OCD は 30％の併存率があ

OCD に類似した強迫的な行動様式が病態の中心にあるとり，併存例では，just right feeling（まさにぴったり）と呼考えられる疾患群を 1 つのカテゴリーとしてとらえる

ばれる感覚へのこだわりに伴う強迫症状が特徴的である．

OCSD の概念が Hollander, E. ら3）によって提唱された．こ4～11 歳頃に発症し，その後 15 歳頃まで悪化を呈するが，の概念の病理の中心をなすのは不安ではなく，強迫と衝動

4）

成人期初めまでに消失や軽快に転じる場合が多い ．皮質‒である．

線条体‒視床‒皮質回路，特にドパミン系の異常が想定されこのような一連の流れを受けて，DSM‒5 では OCD を中ている．今回の改訂では，8 章神経疾患に運動障害の 1 つ核疾患として OCRD というカテゴリーが誕生し，ICD‒11と し て 収 載 さ れ た が，ICD‒11 で 採 用 さ れ た セ カ ン ダもそれに歩調を合わせた改訂が行われている（図）．DSM‒

リー・ペアレンティングの方法により，OCRD の疾患とし5 の記述によれば，OCRD は「あることへの没頭，あるいても二次収載されている．

は没頭に伴う繰り返し行為や心の中の行為」あるいは「頻Ⅱ．考回の身体に焦点を合わせた繰り返し行為（抜毛や皮膚むし察りなど）とその行為を減らそう，あるいはやめようとする反復的な試み」によって特徴づけられるとされる2）．なおICD‒11 における ICD‒10 からの大きな変更点の 1 つとOCRD のカテゴリーが形成される過程において，摂食障害して F4 の疾患群が大幅に再編成されたことが挙げられ，や病的賭博は別のカテゴリーへと移動している．一方で本稿で記述した OCRD もこの再編成によって新たに形成ICD‒11 では心気症，自己臭関係付け症も OCRD に収載さされたカテゴリーである．元々は強迫神経症という，神経れ，DSM‒5 より疾患群の概念はいくらか拡大する形と症を代表する疾患であった OCD は，近年の研究で他の不なった．

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 6 号

OCRD の臨床的意義としては，古典的な神経症概念に依も神経発達症群，不安または恐怖関連症群，精神症群との拠しつつも構造上の都合から F4 にかなり強引にまとめらバウンダリーがいまだ不明瞭なものが少なくなく，ICD‒れていた疾患群が，共通する病態に基づいて再編成された

11 の使用とその診断に基づく治療においては，その点に十ことにより，強迫およびそれに関連するこだわりや衝動性分留意すべきであろう．

を病態の中核とする疾患群が OCRD として集約されたことにあるだろう．今後，ICD‒11 や DSM‒5 を用いての臨なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

床や研究が行われることにより，OCRD というカテゴリーの妥当性について検証がなされ，その病態の解明や共通する治療戦略の構築も期待される．
一方で OCRD が抱える問題点は，他の疾患群とのバウンダリーであろう．OCD 自体も ASD との近接性が指摘されているが，例えば新設のためこみ症は出自となった

OCD 以外にも ASD や ADHD とのオーバーラップが，自己臭関係付け症や身体醜形症は妄想症や社交不安症との関連性が指摘されている．これらの疾患の本質的な病理をどうとらえるかによって薬物療法や精神療法の戦略も変わってくると思われる．OCRD というカテゴリーのなかにおいても病態にはかなりの多様性が存在する可能性があり，この点について今後の検証を要するであろう．

お わ り にICD‒11 に お け る OCRD の 概 略 に つ い て 説 明 し た．
OCRD は OCSD に含まれた疾患のなかからより強迫症状，あるいはその類似症状として構造や対象が明瞭なものが抽出された印象があり，OCD を中核としてこれらの疾患が 1つのカテゴリーに収載されることにより，生物学的な病態解明や，臨床的な理解，新しい治療戦略の構築に発展がみ文献

1）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th ed（DSM‒Ⅳ）. American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1994（髙橋三郎，大野裕，染矢俊幸訳：DSM‒Ⅳ 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，1995）
2）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM‒5）. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野 裕監訳：DSM‒5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）
3）Hollander, E., Wong, C. M.：Obsessive‒compulsive spectrum
disorders. J Clin Psychiatry, 56（Suppl 4）；3‒6, 1995
4）金生由紀子：トゥレット障害．日本小児科学会雑誌，114（11）；1673‒1680，2010
5）中尾智博：DSM‒5 の強迫関連症群の概要と臨床的意義―ためこ；317‒322，2017
み症を中心に―．精神科治療学，32（3）6）中尾智博：ICD‒11 における不安症・強迫症・ストレス関連症・解離症．精神科診断学，12；58‒64，20197）World Health Organization：The ICD‒10 Classification of Mental and Behavioural Disorders：Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organization, Geneva, 1992（融道男，中根允文ほか監訳：ICD‒10 精神および行動の障害―臨床記述と診断ガイドライン―，新訂版．医学書院，東京，2005）8）World Health Organization：ICD‒11（https://icd.who.int）（参照2018‒11‒18）

られることを期待したい．一方，OCRD の疾患群のなかに強迫症または関連症群

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Obsessive‒Compulsive or Related Disorders in ICD‒11Tomohiro NAKAO
Department of Neuropsychiatry，Graduate School of Medical Sciences，Kyushu University

Obsessive‒Compulsive and Related Disorders（OCRD）is a newly presented category inICD‒11, which become independent of Neurotic, Stress‒related and Somatoform Disorders（F4）
in ICD‒10. As OCRD in ICD‒11 is harmonized with OCRD in DSM‒5, Obsessive‒Compulsive Disorder（OCD）, Hoarding Disorder, Trichotillomania, Excoriation disorder, and Body
Dysmorphic Disorder are categorized in it. In addition, Olfactory Reference Disorder, Hypochondriasis and Tourette Syndrome（secondary parenting with Diseases of the nervous system）
are newly categorized in OCRD in ICD‒11.
OCRD is based on a concept of Obsessive‒Compulsive Spectrum Disorder（OCSD）that
speculated a pathological model focusing on compulsivity and impulsivity of OCD and included diseases with OCD‒like compulsive behaviors into sole category. By categorizing these disorders in OCRD, development of biological investigation, clinical comprehension and noveltreatment strategy are expected. Meanwhile, it remains still unclear about the boundary among
the disorders in OCRD and other categories such as Neurodevelopmental Disorders, Anxiety
Disorders and Psychotic Disorders. We should address this point when we use ICD‒11 fordiagnosis and treatment of the disorders in OCRD.
Author’s abstract
Keywords

ICD—11, obsessive—compulsive disorder（OCD）, obsessive—compulsive or relateddisorders（OCRD）, obsessive—compulsive spectrum disorders（OCSD）, DSM—5366

精神経誌（2021）第 123 巻 第 6 号