精神経誌（2010）112 巻 8 号

766

特集 精神障害が併存するアルコール依存症の病態と治療

アルコール・薬物依存症と摂食障害との併存例をめぐって
松本俊彦

本稿では，摂食障害（eating disorder：ED）と物質使用障害（substance use disorder：SUD）の関連について，海外の研究をレビューし，その病因論に関する仮説を整理した．続いて，主に筆者自身がこれまで行ってきた研究を紹介し，ED と SUD の併存例は，自傷行為や過量服薬を繰り返す，多衝動性過食症の臨床特徴を呈するが，その一方で，覚せい剤のように薬理効果として食欲抑制作用を持つ物質を選択している可能性があることを指摘した．最後に，ED臨床においては，SUD のみならず，患者のあらゆる精神作用物質使用に配慮することが重要であり，同時に，ED と SUD の併存例はきわめて高度な自殺リスクがある一群であることも指摘した．
索引用語：摂食障害，物質使用障害，多衝動性過食症，自殺予防．はじめに：物質乱用と摂食障害の関係

ED，SUD の共通の状況因）をあげている．第 2

わ が 国 で は，摂 食 障 害（eating disorders：に，「ED が他の嗜癖行動に対する脆弱性を準備ED）とアルコールや薬物の乱用・依存といったすると捉える視 点」と し て，5）自 己 治 療 仮 説

物質使用障害（substance use disorder：SUD）（ED に伴う抑うつ，不安，緊張への対処行動），の併存例は，ED 発症以前より社会逸脱行動が認

6）食物剥奪仮説（ダイエットのような食物剥奪められ，衝動的人格を primaryな病因とする，状況が物質摂取を促進させる）をあげている．

特異でまれな sub‑group とされている．一以上の 2つの視点は，従来の総説でも指摘

方，海外では，ED と SUD の高率な併存は周知されていたものであるが，彼らはさらに，「物質のことであり，両障害併存の機序に関しても数多の薬理作用が ED に与える影響という第三の視くの議論がある．

点」を提唱している．この立場を提唱する根拠とは，最近の総説のなかで，し て，cocaine に よ る 過 食 悪 化 ，飲 酒 に よ る

これまでの ED と SUD の関係に関する研究を，binge eating の誘発 ，marijuana の食欲亢進作

以下の 3つの視点から整理している．第 1に，用による過食誘発「ED と SUD に共通の病因を想定する視点」としが，最も典型的な研究は Wiederman と Pryorて，1）パーソナリティ仮説（嗜癖パーソナリテによるものあろう．彼らは，ED・SUD 併存例に

ィ ，多衝動性パーソナリティ障害 ），2）内因おける ED 症状と乱用物質の関係を調査し，不性オピオイド仮説（ED を内因性オピオイドに対食・カロリー摂取制限は amphetamine 乱用と，する嗜癖と 見 な す）
，3）遺 伝 学 的 仮 説（ED とbinge eating は benzodiazepine 乱用と，浄化行SUD は家族内集積が多いことから，共通の遺伝

動 は alcohol（AL），cocaine，cigarette 乱 用 と形質の異なる表現型と捉える），4）心理社会的要相関することを明らかにした．この研究は，2つ因（虐待などの現代の家庭・文化・社会的影響がのⅠ軸障害の相互作用から，ED・SUD 併存例のWolfe と Maistoなどがとりあげられている

著者所属：独立行政法人国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所薬物依存研究部 自殺予防総合対策センター

特集

松本：アルコール・薬物依存症と摂食障害との併存例をめぐって

767

表 1 摂食障害の併存の有無による女性覚せい剤乱用者の臨床的特徴

初診時年齢 (歳）
覚せい剤使用開始年齢 (歳）覚せい剤使用前の薬物使用経験
加熱吸煙による覚せい剤使用
覚せい剤による急性中毒性精神病体験
体重コントロール目的による覚せい剤の使用
過量服薬による自殺企図の経験
自傷行為の経験
初診時 BM I (kg m ）初診 3ヶ月後の治療継続
初診 3ヶ月後の覚せい剤使用
初診 3ヶ月後の他物質乱用への移行: p＜0.1，: p＜0.05，

ED 群
N＝21

非 ED 群
N＝81

24.6 (SD 5.9)
18.9 (SD 3.8)
9 (42.9％)
16 (76.2％)
17 (81％)8 (38.1％)
13 (61.9％)
13 (61.9％)
19.9 (SD 2.6)
13 (61.9％)
2 13 (15.4％)
5 13 (38.5％)

25.6 (SD 9.0)
21.0 (SD 6.5)
53 (65.4％)
16 (19.8％)
65 (80.2％)
4 (4.9％)13 (16％)
11 (13.6％)
21.3 (3.5％)
41 (50.6％)
12 41 (29.3％)
3 41 (7.3％): p＜0.01

病態を理解できる可能性を示した意義がある．

（anorexia nervosa, binge eating & purging

さて，我々はこれまで女性の覚せい剤（meth-type：ANBP）4名（19％），神経性大食症，排amphetamine：MAP）乱用者における ED 併存出型（bulimia nervosa,purging type：BNP）17について研究を行ってきたが，その過程で，名（81％）で あ り，神 経 性 無 食 欲 症，制 限 型

覚せい剤が ED に与える影響に注目するようにな（anorexia nervosa, restricting type：ANR）はった ．すなわち，我々の研究の関心は，上述の1例も認められなかった．なお，この調査では，「第 3の視点」にある．本稿では，我々の 2つのED 類型としては均質ではない神経性大食症，非調査を紹介し，今後の ED・SUD 併存例研究の排出型（bulimia nervosa, non‑purging type：

方向性についての提言をしたい．

，他の特定不能の摂食障害（eating disBNNP）
orders, not otherwise speciﬁed：EDNOS）は．第 1 の調査：MAP 乱用と ED

1. 背 景ED 併存群から除外した．
ED 併存群・非併存群の比（表 1）では，ED薬物依存症専門病院で近年問題化している，併存群で，吸煙による M AP 使用，ダイエット目ED を併存する MAP 乱用者に関する調査は内外的での MAP 使用，手首自傷と過量服薬の経験者ともになく，その実態はよく知られていない．

が多かった．初診 3ケ月後の MAP 使用状況にED 併存群・非併存群間で差はなかったが，ED

2. 対象と方法併存群で，アルコール，市販鎮咳薬などの他物質

1997年 6月〜1999年 7月にせりがや病院を初の乱用に移行していた者が多く，その背景には，診した女性 MAP 乱用者（DSM ‑Ⅳ の SUD 該

体重コントロールへの固執にもとづく，一種の薬当者）102例を対象として後方視的調査を行った．

物探索行動が推測された．また，ED 併存例では，依存症治療に際しても，過食・嘔吐や盗食などの3. 結 果

食行動異常を呈し，治療プログラム参加に支障をDSM ‑Ⅳ の ED 基 準 該 当 者 は 21例（全 女 性来す場合が少なくなかった．

MAP 乱 用 者 の 20.6％）で あ り，そ の ED 病 型

次 に，こ の ED 併 存 群 21例 を，ED 発 症 とはすべて，神経性無食欲症，むちゃ食い・排出型

MAP 乱用開始の継時的関係から，ED 先行型 13

精神経誌（2010）112 巻 8 号768
表 2 摂食障害発症の誘因と覚せい剤使用の動機
ED の下位病型

ED 発症の誘因

ED 先行型
N＝13

ダイエットのために失恋
ANBP 4（31％)
親との衝突
BNP 9（69％)
家族の死不明

M AP 先行型
N＝8

BNP 8（100％)

M AP 使用の動機9（69％)
1（7.7％) 好奇心から
1（7.7％) ダイエットのために
1（7.7％) その他
1（7.7％)

7（54％)
5（38％)
1（7.7％)

好奇心から覚せい剤中断時の反跳性過食
ダイエットのために
8（100％)
その他

3（37.5％)3（37.5％)2（25％)ED, eating disorders: ANBP, anorexia nervosa binge eating and purging type: BNP, bulimia
nervosa, purging type: MAP, methamphetamine

例と MAP 先行型 8例に分類し，両群の ED 発症の背景，M AP 使用の動機を調査した（表 2）．その結果，ED 先行型，M AP 先行型のいずれでも，M AP 乱用の契機は「好奇心」「ダイエット」であったが，ED 発症の契機には顕著な差がみられ，
ED 先行型の大半がダイエットの破綻を契機にED を発症していたのに対し，MAP 先行型では，全例が MAP 離脱時の反跳性食欲亢進を契機に肥満恐怖が賦活されるなかで，過食・嘔吐を開始していた．また，ED 先行型でも，全例が MAP 乱用開始後に ED 症状の悪化を自覚していた．
図 1 覚せい剤の薬理作用が bulimia を悪化・誘発している可能性がある

4. 考 察以上より，次の 4点が推測された．第一に，女性 MAP 乱用者における ED の有病率は，一般女性における有病率（1〜3％） よりもはるかに高最後に，M AP 使用が摂食障害を悪化・誘発す率であり，両疾患の間には何らかの親和性が推測る可能性が示唆された．MAP は，急性中毒期にされた．第二に，摂食障害併存群では，吸煙によは食欲抑制作用を発揮するが，反対に，離脱期にる MAP 使用，ダイエット目的の M AP 使用が特は反跳性の食欲亢進現象がみられることが知られ徴的であった．近年，わが国の M AP 乱用者のなている（小沼かで増えている加熱吸煙法

は，使用に際しての ED 併存者では，この反跳性の食欲亢進を契機の心理的抵抗感の少なさから，体重コントロールとして過食が出現し，これが肥満恐怖を賦活するに悩む女性に，M AP を「痩せ薬」として身近なことになって，自己誘発嘔吐などの排出行動が開ものにした可能性が推測された．第三に，ED 併始されていた．さらに，過食・嘔吐がコントロー存群では，自傷行為や過量服薬の経験率が高く，ルできなくなると，MAP の再使用が引き起こさい わ ゆ る「多 衝 動 性 過 食 症 multi ‑impulsive

れ，MAP 乱用と過食・嘔吐はしばしば交代性のbulimia」 の特徴を持つ者が多いことがうかが経過をたどって悪循環に陥っていた（図 1）．

われた．

のいう「刺激期」）．MAP 先行型

以上のことから，ED・SUD 併存例に対しては，

特集松本：アルコール・薬物依存症と摂食障害との併存例をめぐって

769

表 3 女性物質乱用者における摂食障害併存率
乱用物質の種類

乱用者人数

百分率

ED 併存者数

ED 併存率

アルコール
覚せい剤
トルエン
ベンゾジアゼピン
市販鎮咳・感冒薬
市販鎮痛薬
大麻
多物質同時使用
メチルフェニデート
ブタンガス

97
73
211153332
1

44.3％
33.3％
9.6％
5.0％
2.3％
1.4％
1.4％
1.4％
0.9％
0.5％

18
27
242
101
2
0

18.8％
37％ a, b
9.5％
36.4％
40％
33.3％
033.3％
100％
0

合計

219

100％

5726％

Pearsonʼs χ testa : comparison of methamphetamine and alcohol χ ＝7.3, df＝1, p＜0.01,
b : comparison of methamphetamine and toluene χ ＝5.8, df＝1, p＜0.02
ED : eating disorder

単に SUD の治療だけを提供するのでは不十分で

phenidate，市販鎮咳・感冒薬，市販鎮痛薬の乱あり，基底にある肥満恐怖，ED 心性に対する介用者は，該当者が少ないため，ED 併存率の信頼入をしなければ，SUD 自体の回復も望めない可性が低いと考えられ，統計学的検討は困難であっ能性があると考えられた．

た．
各物質間における ED 病型の比．第 2 の調査 ：SUD と ED

AL と MAP の 2群間の比（表 4）では，

では，AL 乱用者で1. 背 景

は，BNP が 有 意 に 多 く，MAP 乱 用 者 で は，MAP 乱用と ED の親和性は，女性 SUD 患者

BNNP が有意に多く認められた．また，全物質における主乱用物質ごとの ED 併存率や ED 病型の 合 計 で は， ANR は 1例 も 認 め ら れ ず，の違いに反映されるのではないか．

ANBP 2例（3.5％）， BNP 25例（43.9％），，EDNOS（binge eating
BNNP 13例（22.8％）

2. 対象と方法disorder）17例（29.8％）という分布であった．

対象は，2000年 1月〜2001年 8月に，せり がや病院を初診した全女性患者のうち，DSM ‑Ⅳの4. 考 察

SUD の基準を満たす 219例の物質乱用者とし，以上より，MAP 乱用者では，AL，toluene 乱

主乱用物質の種類ごとに DSM ‑Ⅳにおける ED用者よりも ED 併存率が高いことが明らかになっ併存率とその病型を調べた．

た．各種薬物乱用者における薬物別の ED 併存率を調べた先行研究

は，い ず れ も am-

3. 結 果phetamine，cocaine などの精神刺激薬の乱用者

対 象 219例 全 体 の ED の 併 存 率 は，26.0％で ED 併存が多いことを報告している．対象を女（57例）であり，物質別では（表 3），M AP 乱用性 cocaine 乱用者に限定した調査では，38％ ，者 の ED 併 存 率（37.0％）が 最 も 高 く， AL

40％ と，かなり高い ED 併存率が報告されてい（18.8％）や toluene（9.5％）に 比 べ て 有 意 にる．また，ED における SUD 併存に関する調査

高 率 で あ っ た． benzodiazepine， methyl-

でも，やはり，ED 患者では，精神刺激薬の乱用

精神経誌（2010）112 巻 8 号

770
表 4 乱用物質による ED・SUD 併存例の比乱用物質の種類

ANR

ANBP

BNP

BNNP

EDNOS

total

アルコール
覚せい剤
トルエン
ベンゾジアゼピン
市販鎮咳・感冒薬
多物質同時使用
メチルフェニデート
ブタンガス

000000001（5.6％)001（25.0％)000
012（66.7％)
8（29.6％)1（50.0％)2（50.0％)1（50.0％)1（100％)
00011（40.7％)0000
02（100％)

5（27.8％)8（29.6％)1（50.0％)1（25.0％)1（50.0％)01（100％)018（31.6％)27（47.4％)2（3.5％)
4（7.0％)
2（3.5％)
1（1.8％)
1（1.8％)
2（3.5％)

合計

02（3.5％)25（43.9％)

13（22.8％)

17（29.8％)

57（100％)Pearsonʼs χ test: comparison of alcohol and methamphetamine, χ ＝6.0, df＝1, p＜0.05: comparison of alcohol and methamphetamine, χ ＝9.7, df＝1, p＜0.01
ANR, anorexia nervosa, restricting type: ANBP, anorexia nervosa, binge eating and purging type:
BNP, bulimia nervosa, purging type: BNNP :, bulimia nervosa, non-purging type,EDNOS : eating disorder, not otherwise speciﬁedが最多であることが報告されている．いずれの報吐作用を排出行動に利用した，ED・AL 乱用併

告でも，食欲抑制，体重コントロールを目的とし存例を報告している．AL 乱用者の ED 病型につた精神刺激薬の使用が指摘されており，MAP もいても，AL の薬理作用から説明できる可能性が同様の目的から使用されている可能性が考えられある．

る．

以上により，ED・SUD 併存例おける物質使用

MAP 乱 用 者 で は，ED 病 型 に お け る BNNP

は，衝動的なパーソナリティにもとづく自己破壊の割合の高さも際立っていた．すでにラットを用的な行動として片付けることはできず，痩せ願望いた実験において，M AP 投与中の食物摂取の著や肥満恐怖といった ED 症状と密接に関連したか明な減少と，投与中断後の劇的な食物摂取増加がたちで，物質選択が行われる可能性が示唆された．

報告されており ，臨床的にも，すでに述べたよ
うに，離脱期の反跳性食欲亢進が知られている ．

．ED と SUD の併存例に注目することのM AP 乱用者の ED において BNNP が多い理由

臨床的意義には，このような薬理学的機序の関与は無視でき

1. ED 臨床における意義ない．我々は，第 1の調査において，M AP 離脱

我が国における一般精神科の調査

では，ED期の反跳性過食を機に肥満恐怖が賦活されて排出における SUD 併存は，欧米に比べて少ないこと行動が始まり，結果的に BNP を発症することをが指摘されているが，SUD 臨床においては，若指摘したが，本研究からは，排出行動を行わないい女性の SUD 患者を見たら ED を疑うのは「業BNNP は BNP 以上に多いことが明らかになっ界の常識」といってよいほどであることは強調した．M AP 乱 用 を 併 存 す る BNNP で は，MAPておきたい ．おそらくわが国では，SUD 患者使用そのものが排出行動と等価の代償行動となっに対する一般精神科医療機関の抵抗感が強いため，ている可能性もある．

ED・SUD 併存例はもっぱら SUD 臨床の専門医

なお，AL 乱用者では，MAP 乱用者に比べ，BNP が高率であった．排出行動と AL 乱用の相関はすでに報告があり，我々も AL の催嘔療機関で治療が行われ，一般の ED 臨床の専門家の前には登場していない可能性がある．
しかし，注意深い臨床家であれば，一般精神科

特集

松本：アルコール・薬物依存症と摂食障害との併存例をめぐって

771

医療機関を訪れる ED 患者の多くが，実に「クス為の経験，さらにはその頻度は，摂食障害傾向をリ」好きであることに気づいているはずである．

反映する大食症質問票（BITE；Bulimia Inves-

卑近な例をあげれば，彼女たちの多くが喫煙や飲tigatory Test of Edinburgh） の得点と有意か酒の習慣を持っている．なかには，食事もろくにつ連続的な正の相関関係にあることが明らかにさとらずにヘビースモーキングをし，やたらとコーれている．

ラやアイスコーヒーを日常的に大量摂取している

さらに，精神科通院中の自傷患者に対しても，者は珍しくない．不食による飢餓状態は nicotine

ED 症状が併存することは近い将来における深刻や caﬀeine といった物質摂取を促進させる性質な自殺行動のリスクを高めることが明らかにされがあるが，そこには，これらの薬理作用によってている．筆者ら

食欲をコントロールしようという，本人の意図も患者 81名を 3年間追跡したことがある．その結働いている ．「ダイエットすること」と「クス果，3年間追跡し得た 67名のうち，50名（74.6リを摂取すること」とのあいだには，正常水準の％）が何らかの自己破壊行動を行っており，15は，精神科通院中の女性自傷ものから病理的水準まで，連続的かつ密接な関係名（22.4％）が 致 死 性 の 高 い 自 己 破 壊 的 行 動がある ．いずれにしても，摂食障害患者は，（医療機関で治療が行わなければ明らかに死亡し「やせる」ためには手段を選ばないところがある．ていたと考えられる身体損傷を伴うもの）におよ

規制薬物に手を染めることはもとより，近年，深んでいたことが明らかにされた．そして，この致刻な肝障害によって死亡事例が報告されている中死性の高い自己破壊的行動を従属変数として臨床

国の健康食品（それらの食品には ephedrine の原的変数を多変量解析で検討したところ，最も密接材料であるマオウが含まれていることが多い）をに関連していたのは，大食症質問票買い漁っては，過量に摂取することも珍しくなよって示される ED 傾向⎜⎜特に過食・嘔吐⎜⎜

い ．

であったのである．

ED における SUD の問題に注目することの臨床的意義は何なのであろうかの得点に意外に指摘されていないが，ED は自殺と密接

それは決して，に関連する病態である．Harris と Barraclough

薬事法や麻向法といった法令に抵触し，健康被害のメタ分析によれば，患者の自殺死亡率が最も高の危険性があるだけではない．先行研究は，「やい 精 神 障 害 の 診 断 は 摂 食 障 害 で あ る．ま た，せ薬」としての作用を持つ cocaine や覚せい剤をSUD もまた自殺のリスク要因である．事実，海乱用すればかえって過食は悪化し ，物質使用や外にはアルコール・薬物乱用が自殺のリスク要因

排出行動が続くかぎりは食行動異常が改善しないであることを示す研究が枚挙にいとまがないほどことを明らかにしている ．ED 臨床では，患者存在しているの広範な精神作用物質の使用に対する目配りもまある ED と SUD が併存した場合，それぞれのリた，食行動の推移とともに必要なのである．

スクは相互に加重されることとなり，自殺のリス．その意味では，本稿の主題でクがきわめて高い病態となることを忘れてはなら
2. 自傷・自殺予防における意義ないだろう．

ED は，SUD だけでなく，リストカットなどの自傷行為と密接に関連していることが知られて．お わ り に

お り，Favazza は，自 傷 行 為，SUD，ED を

本稿では，ED と SUD の関連について，海外「『故意に自分の健康を害する』症候群 deliberateの研究をレビューし，その病因論に関する仮説をself‑harm syndrome」の 3徴として提唱してい整理し，主に自身のこれまでの研究を紹介した．

るほどである．実際，精神科通院患者

さらに，ED・SUD 併存例が持つ臨床的意義につの女子高校生を対象とした調査

や一般

でも，自傷行いて私見を述べた．

精神経誌（2010）112 巻 8 号

772

SUD はしばしば「否認の病」といわれるが，cocaine abusers. J Clin Psychiatry, 48; 47‑50, 1987

実際の臨床において遭遇することが少なくないの

12）Katzmann, M .A., Greenberg,A.,M arcus,F.D.:

は，精神科医自身が SUD を否認するといった事

Bulimia in opiate‑addicted women : Developmental態である．その意味では，一般の ED 臨床において SUD を看過することがないように注意することが大切であると思われる．

cousin and relapse factor.J Subst Abuse Treat,8; 107‑112, 1991
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特集

松本：アルコール・薬物依存症と摂食障害との併存例をめぐって患者における致死的な「故意に自分を傷つける行為」のリ
スク要因 : 3年間の追跡調査．精神経誌，110; 475‑487,
2008

773

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National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry

In this paper,we ﬁrstly reviewed the hypotheses of etiologies concerning high prevalenceof comorbidity of eating disorder（ED）and substance use disorder（SUD）. Secondary, ourprevious studies on comorbidity of ED and SUD were presented,which suggested that female
patients with both of ED and SUD were likely to have clinical features of “multi‑impulsivebulimia,”while they might select the substance abuse for body‑weight control. Finally, we
discussed clinical implications of comorbidity of ED and SUD in the view of suicide prevention.

Authorʼs abstract

Key eords: eating disorder, substance use disorder, multi‑impulsive bulimia, suicide
prevention