精 神 経 誌（2020）122 巻 2 号

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特集

子どもを虐待したくてしているわけじゃない！―逆境体験に精神科医療はどう向き合うか―

精神科医療におけるトラウマインフォームドケア
亀岡智美

近年，社会的にも注目されている子ども虐待の問題は，精神科医療とも密接なかかわりをもっている．精神科医療の患者の多くが子ども期に虐待を受けた既往があることが報告されている．
また，精神科医療において，子ども虐待によって発症した PTSD が見逃されやすいことにも警鐘が鳴らされている．米国で発展したトラウマインフォームドケアは，狭義の治療とは異なり，一般の臨床家にも取り組めるケアの基本的枠組みである．トラウマインフォームドケアでは，トラウマを有する人への再トラウマ化の予防も重要視している．わが国の精神科医療においても，トラウマインフォームドケアを導入することが急務である．
＜索引用語：逆境的小児期体験，トラウマインフォームドケア，PTSD＞

は じ め に絶的な対応，児童の同居する家庭内で配偶者など

近年，子ども虐待は，医療保健・福祉・教育・に対する暴力その他の行為を目撃させ児童に著し司法など多くの領域において大きな課題となってい心理的外傷を与える言動を行うこと）である18）．

い る． 子 ど も 虐 待 な ど の 逆 境 的 小 児 期 体 験

これらの虐待行為は，DSM‒5 の心的外傷後スト（adverse childhood experiences：ACEs）が，心レス障害（posttraumatic stress disorder：PTSD）

身の健康や社会適応に大きな影響を与えることがの診断基準 A 項目（実際にまたは危うく死ぬ，深明 ら か に な っ て き た か ら で あ る． す な わ ち，刻なケガを負う，性的暴力などの出来事を直接体ACEs は子ども期だけではなく，成人期に至るま験する，または目撃する）に相当する場合も少なでの長期にわたる問題なのである ．

くない2）．

8）

一方，子ども虐待は，トラウマ（心的外傷）のここでは，子ども虐待と精神科医療との関連を観点からも捉えることができる．現在，児童虐待

整理するとともに，精神科医療におけるトラウマ防止法で定められている虐待は，身体的虐待（児インフォームドケア（trauma‒informed care：童の身体に外傷が生じ，または生じるおそれのあTIC）の可能性について考えてみたい．

る暴行を加えること），性的虐待（児童にわいせつな行為をすることまたは児童をしてわいせつな行Ⅰ．子ども虐待と精神科医療為をさせること），ネグレクト（児童の心身の正常

精神科には，「子どもを虐待してしまう」というな発達を妨げるような著しい減食または長時間の養育者や，「子どもの頃に虐待されていた．今もそ放置，保護者以外の同居人による虐待の放置そののことがつらい」という患者が時々受診する．一

他保護者としての監護を著しく怠ること），心理方，抑うつ障害群や不安症群をはじめ，さまざま的虐待（児童に対する著しい暴言または著しく拒な主訴で受診する患者のなかに，子ども期に虐待

著者所属：兵庫県こころのケアセンター

特集

亀岡：精神科医療におけるトラウマインフォームドケアを受けた人たちが多く存在することが報告されて161あるといえる．

いる．精神科診断がついている臨床群において，精神科医療において PTSD は，見逃されやすい

子ども期に性的虐待を受けていた人は，女性で疾患の 1 つである．米国の州立病院精神科の入院

13～70％，男性で 0～26％，子ども期に身体的虐患者で子ども期に性的虐待を受けたことのある女待を受けていた人は，女性で 31～74％，男性で性の 66％が PTSD の診断基準に合致したが，誰も．また，精PTSD の診断は受けていなかったことが報告され神科の女性入院患者の 51％が，子ども期に性的虐ている6）．一般的に，精神疾患を有する人のトラ待を受けていたが，医療提供者のほとんどはそのウマ曝露率は 68.5～97％であると報告されておことに気づいていなかったという報告もある6）．

り，一般人口のトラウマの生涯経験率より高いこ

4,7）

29～78％であったと報告されている

一般的に，精神保健や薬物乱用治療システムにとが判明している16）．

おいて，患者がサービスを求めるときに，現在やもともと PTSD 自体が併存症の多い病態であ過去の被虐待歴を訴えたり，トラウマ治療を求める15）．統合失調症の PTSD 併存率は 12.4％1），物たりすることはほとんどないといわれている9）．

質 使 用 障 害 で 治 療 中 の 患 者 の PTSD 併 存 率 は被害者であることを恥じていたり，信じてもらえ12～34％（女性では 30～59％）と報告されていないのではないか，自分のほうが悪かったと責める20）．つまり，子ども虐待を受けた患者や PTSDられるのではないかと恐れていたりする場合もあの患者は，すでに精神科医療のなかに数多く潜んる．また，男性に多いパターンとして，孤立し引でいるのである．

きこもってしまっているために，周囲に話したりPTSD 症状が，子どもへの虐待行為に直接関係助けを求めたりする機会がない場合もある．そししている例もある．例えば，侵入症状であるフて，これが最大のジレンマなのであるが，自ら精ラッシュバックや再演が，結果的に虐待の加害行神科を受診していながら，「精神科の患者扱いを為となってしまう場合である．例えば，自らも子されたくない」「私は精神病ではない」という思いども期に身体的虐待を受けた体験を有し，PTSDをもっている患者も多い．抑うつや不眠・悪夢そを発症している母親が子育てをしていると仮定すの他の PTSD 症状がつらくて何とかしてもらいた

る．子育てにおいては，子どもが泣いたりぐずっいと精神科の扉をたたくのだが，一方で「自分はたりすることはよくあることである．子どものこ悪くない」「自分は被害者だ」という思いがあり，れらの行動がリマインダー（ひきがね）となり，精神科で何の説明もなく薬物を処方されると，母親にフラッシュバックが起きることがある．こ「やはりあなたが悪い」と烙印を押されたように感の場合，母親の意識は自らが虐待されている子どじてしまうのである．このような患者は，静かにも時代の場面に切り替わっており（フラッシュ治療をドロップアウトしてしまうことが多い．

バック），そこでは自分自身が虐待されて泣いている．そうすると，わが子の泣き声と自分の泣きⅡ．子ども虐待と PTSD声が重なり，著しい混乱状態に陥り，何とかその子ども虐待と PTSD の関連も報告されている．

場を逃れようとし，思い切り暴れる（再演）．この子ども期に身体的虐待やネグレクト，レイプ被害行為が結果的にわが子への身体的虐待となるのでを受けた人は，PTSD の生涯有病率が約 20～65％ある．こうなると，もう自分の力では止められなと高率であることが判明している ．また，社会くなり，叩いている手が折れそうになるまで，あ的養護を受けている子どもの PTSD 有病率は約

るいは，力尽きて座り込んでしまうまで身体的虐15.7～24.9％であり，米国の復員兵と同等レベル待は続いてしまう．このような母親に，「子どもをだったという報告がある．すなわち，子ども叩いてはいけない」「母親なら真心をもって子育期の虐待は，戦闘体験と同じくらい過酷な体験でてするべきだ」などの助言は，無効であるばかり

15）

17,19）

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か，再び母親にトラウマを与えてしまう（再トラロジェクトを開始するなど，今後のサービス提供ウマ化）行為となる．

を改善していこうというものである．後者は，連邦機関においては，TIC の重要性や有効性を認識Ⅲ．トラウマインフォームドケアの発展し，TIC の実践を奨励するというものである．い

トラウマや ACEs が，その後の人生に多様で甚ずれにしても，米国では国を挙げて，TIC の実装大な悪影響を与えることが明らかになるにつれ，段階に入っているのである．

トラウマの視点に立った治療や支援が不可欠であ

翻ってわが国では，2014 年頃に主に精神科看護るという考えがコンセンサスを得るようになっ領域で TIC が紹介されるようになり12,14），そのた．これがトラウマインフォームドケア

後，学校教育や児童福祉領域での実践が報告され（trauma‒informed care：TIC）の基本概念であるようになった．学術団体として最も早く TIC のる．

概念を取り入れたのは，日本精神科救急学会であ13,22）

TIC とは，トラウマの影響を理解しそれにしっる．杉山 23）による行動制限を最小化するための研かりと対応するためのストレングスを基盤にした究や，不穏興奮患者のなかにトラウマ歴を有する枠組みである．TIC は，持続エクスポージャー療人たちが多いことに注目し，2015 年には学会のガ法などわが国でも治療効果が実証されている専門

イドライン21）に TIC の概念が取り入れられたこ的なトラウマ治療の技術をもたない臨床家でも提とは先進的である．また，虐待された子どもを支供できる，新たなケアの枠組みである．TIC では，援する最前線の現場である児童相談所でも，トラ治療者と患者双方の身体面・心理面・感情面の安ウマに関する職員研修を繰り返すことで児童心理全が重視され，患者がコントロール感を取り戻し司の支援姿勢に変化が生じ，TIC の取り組みが進エンパワーされる機会を提供するものである ．

んだという報告がなされている3）．

11）また，治療や支援のすべての局面で，患者本人の安全・選択・コントロールが最優先される22）．子

Ⅳ．精神科医療における再トラウマ化

ども虐待という理不尽な体験を強いられてきた患TIC は，目に見えないトラウマを「見える化」者にとって，治療や支援の開始時には特にこの点するケアであるといえる．また，TIC は，患者へが重要になる．の再トラウマを予防するために発展してきた概念

TIC の概念は，主に米国で発展してきたが，そでもある．医療・保健福祉・教育・司法領域のさの米国では，Great Smoky Mountains Study や

まざまなサービス機関で「通常業務」としてなさACE study などの膨大な知見を踏まえ，2017 年

れているさまざまな行為が，トラウマ歴や ACEsに「Trauma‒informed care for Children andを有する人たちの回復を妨げるばかりか，よかれFamilies Act of 2017」が，2018 年には「A resolu-と思って対応している行為が，結果的にそれらのtion recognizing the importance and effective-

人たちに再トラウマを与えてしまっていることにness of trauma‒informed care」が，米議会を通過警鐘が鳴らされている13,22）．例えば，精神科医療した．前者は，最良の TIC を発展させるために米における隔離拘束や強制的な対応，医療における国各機関から構成される専門委員会を設置し，侵襲的な処置，児童福祉制度における虐待家族かTIC の普及と実装（implementation）を推進するらの子どもの急な分離，教育や社会的養護のもとことを目的としている．また，今後もトラウマのでの厳しい規律の実行，刑事司法における脅迫的影響を調査するために，米国保健福祉省が疾病予な行為などである．これらの行為は，あまりに長防管理センターの行動危険因子サーベイランスシく「通常業務」として実施されてきたために，支ステムを通して，ACEs に関するデータを収集し，援者側はこれらの行為に潜む加害性に鈍感になっさらに，いくつかの州で新しい介入方法の実証プているのかもしれない．

5）

8）

特集表1亀岡：精神科医療におけるトラウマインフォームドケア
再トラウマ化を防ぐために回避したいこと・強制的な対応
・威圧的な態度（腕を組む，挑発的な態度）
・大声・命令口調・暴言・不親切な態度・無関心な姿勢
・支援の内容や目標を十分説明しない
・支援方針の突然の変更，約束を破る
・相手に誤解を与えるようなことば遣い・支援機関の掲示物などのことば（暴力・禁止）

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表2

TIC に必要な 4 つの「R」

1．Realize：理解する
2．Recognize：認識する
3．Respond：対応する
4．Resist re‒traumatization：再トラウマ化を予防する（文献 22 より作成）

あなたはこころにケガをしているみたいですね

トラウマ体験
あんな体験をしたら，こころにケガをしても当然ですね
今の生活のなかのリマインダー
図1

トラウマ関連症状

図2

見立ての共有と妥当性の保障

トラウマの三角形

Ⅴ．トラウマインフォームドケアの実際
TIC は，4 つの「R」を実践することから始まる
日常の精神科臨床において，自ら症状を訴えよ22）といわれている（表 2）．すなわち，トラウマのうとせず一見精神疾患にみえない PTSD 患者に対広範囲な影響と回復の過程を知る（Realize），患して，適切な評価をすることなしに，「どこも悪く者に認められるトラウマのサインや症状に気づくありません．もう受診する必要はありません」と（Recognize），適切な方法で対応する（Respond），伝える行為はどうだろうか．やっとの思いで受診

そして，これら 3 つの R を実践することが，再トした患者に，「拒絶された」という思いを抱かせな

ラウマ化の予防（Resist re‒traumatization）についだろうか．子どもに身体的虐待をしてしまう母ながると考えられているのである．

親から，もう自分では育てられないので児童養護

また TIC において，患者の過去や現在のトラウ施設に子どもを入所させたい，と相談され，「母親マ歴を知ることが重要であると考えられていなら自分の手で子どもを育てるべきだ」と説得す

る9）．そのために，治療者や支援者は，頭のなかる行為はどうだろうか．自分の手で子育てできなにトラウマの三角形（図 1）を思い浮かべ，一人ければ母親失格，という烙印を押そうとしていなひとりの患者について，三角形の頂点に位置するいだろうか．子どもの頃の被虐待体験について語項目を埋めていく作業をするとよい．日常臨床でる患者に対して，「そんな昔のことは早く忘れては，最初はすべての項目が埋まらないかもしれなしまいなさい」と伝えることはどうだろうか．未いが，まず治療者や支援者がこの三角形に気づい整理の過去のトラウマ記憶に翻弄され，自分ではたら，患者にもこの三角形のメカニズムを伝え，どうしてよいかわからない患者を，絶望の淵に突患者と治療者が共通のことばでトラウマについてき落としてはいないだろうか．

語れるようになることが TIC の第一歩である．すTIC においては，このような臨床における再トラウマ化に気づくことが不可欠である（表 1）．

なわち，患者自身が悪いのではなく，トラウマのせいでうまくいかなかったのだ，ということを患者自身が理解することが重要なのである（図 2）．

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・こころにケガをしていたからうまくいかなかっただけ

・自分はダメだ・未来は自分の力で変えることができる

・過去に起こったことを今から変えることはできない
図3

・これからは自分でコントロー
ルしていくことができる
パラダイムの転換

How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia?
A meta‒analysis and critical review on a significant association. Schizophr Bull, 37（4）；811‒821, 20112）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders，5th ed（DSM‒5）．American Psychiatric Publishing，Arlington，2013（日本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野裕監訳：DSM‒5 精神疾患の診断・統計マニュアル．

医学書院，東京，2014）3）浅野恭子，亀岡智美，田中英三郎：児童相談所に著者の経験では，「こころのケガ」という表現は，おける被虐待児へのトラウマインフォームド・ケア．児童患者のスティグマをあまり刺激しない用語の 1 つ

青年精神医学とその近接領域，57（5）；748‒757，2016

であると思われる．
最後に，トラウマの影響で，あるいは，PTSD症状のために，「自分の人生はもうダメだ」「過去は変えられない」と思い込んでいる患者に対して，「未来は自分の力で変えることができる」「トラウマによる症状をコントロールすることができる」ということを理解させ，そのうえで，薬物療法や

4）Bryer, J. B., Nelson, B. A., Miller, J. B., et al.：Childhood sexual and physical abuse as factors in adultpsychiatric illness. Am J Psychiatry, 144（11）；1426‒1430,
1987
5）Copeland, W. E., Keeler, G., Angold, A., et al.：Traumatic events and posttraumatic stress in childhood.
Arch Gen Psychiatry, 64（5）；577‒584, 20076）Craine, L. S., Henson, C. E., Colliver, J. A., et al.：その他の精神療法的かかわりに進んでいくことがPrevalence of a history of sexual abuse among female

望ましい（図 3）．このように，本来の精神科治療

psychiatric patients in a state hospital system. Hosp Com-を導入する前に，十分な TIC を実践することによって，初めて，患者は能動的に治療に関与することができるようになるのである．
お わ り にHerman, J. L.10）は，トラウマとなる出来事は，個人と社会とが結びついているという感覚を離断してしまうと述べている．つまり，トラウマは，munity Psychiatry, 39（3）；300‒304, 1988
7）Everett, B., Gallop, R.：The Link between Childhood Trauma and Mental Illness. Sage Publications, Inc.,
Rockville, 2001
8）Felitti V. J., Anda R. F., Nordenberg D., et al.：Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The
Adverse Childhood Experiences（ACE）study. Am J Prev
Med, 14（4）；245‒258, 1998

本来その人が有しているはずの，対人関係や社会

9）Harris, M., Fallot, R. D.：New Directions for Men-との関係を断ち切ってしまうものなのである．精tal Health Services：Using Trauma Theory to Design神科臨床においては，この断裂をつなぎ合わせるためのちょっとした工夫をすることで，従来提供してきた精神科医療を生かすことができるのではないかと思う．このような実践が，まさに TIC なのである．

Service Systems. Jossey‒Bass, San Francisco, 200110）Herman，J. L.：Trauma and Recovery．BasicBooks，New York，1992（中井久夫訳：心的外傷と回復．
みすず書房，東京，1996）11）Hopper, E. K., Bassuk, E. L., Olivet, J.：Shelter
from the storm：trauma‒informed care in homelessness

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）Achim, A. M., Maziade, M., Raymond, E., et al.：services settings. The Open Health Serv Pol J, 3（2）；80‒
100, 201012）石井美緒：トラウマインフォームドケア（トラウマを念頭に置いて臨むケア）．精神看護，17（1）；92‒93，
2014

特集

亀岡：精神科医療におけるトラウマインフォームドケア

16513）亀岡智美，瀧野揚三，野坂祐子ほか：トラウマイ

al.：Trauma and the Vietnam War Generation：Reportンフォームドケア―その歴史的展望―．精神経誌，120of Findings from the National Vietnam Veterans Read-（3）；173‒185，2018

justment Study. Brunner Mazel Publishers, New York,14）川野雅資：Trauma Informed Care（トラウマ・インフォームド・ケア）．看護実践の科学，41（1）；52‒59，199020）松本俊彦：物質使用障害．トラウマティック・ス
トレス，15（1）；49‒57，2017

201615）Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., et al.：21）日本精神科救急学会監修，平田豊明，杉山直也

Posttraumatic stress disorder in the National Comorbid-

編：精神科救急医療ガイドライン 2015 年版．へるす出版，

ity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52（12）；1048‒1060,

東京，201522）Substance Abuse and Mental Health Services

199516）國分恭子，松本和紀：精神病におけるトラウマ：

Administration：SAMHSA’s Concept of Trauma and

最近の研究の概観．トラウマティック・ストレス，15（1）；Guidance for a Trauma‒Informed Approach．HHS Publi-

39‒48，2017

cation No．（SMA）14‒4884．2014（大阪教育大学学校危17）Kolko, D. J., Hurlburt, M. S., Zhang, J., et al.：機メンタルサポートセンター，兵庫県こころのケアセン

Posttraumatic stress symptoms in children and adoles-タ ー 監 訳：SAMHSA の ト ラ ウ マ 概 念 と ト ラ ウ マ イ ンcents referred for child welfare investigation：a national

フォームドアプローチのための手引き．2018）（www.j-hits.

sample of in‒home and out‒of‒home care. Child Maltreat,org/child/pdf/5 samha.pdf#zoom=100）（参照 2019‒07‒22）

15（1）；48‒63, 201023）杉山直也：行動制限最小化に関する研究の報告．

18）厚 生 労 働 省： 児 童 虐 待 の 防 止 等 に 関 す る 法 律

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業），精（https://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/dv22/01.html）

神科救急医療における適切な治療法とその有効性等の評価（参照 2019‒07‒22）

に関する研究（H23‒精神‒一般‒008）平成 25 年度総括・分19）Kulka, R. A., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A., et担研究報告書（研究代表者：伊藤弘人）．2014

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Trauma—Informed Care in Psychiatric PracticeSatomi KAMEOKA
Hyogo Institute for Traumatic Stress

In recent years, the public has become aware of the issue of child abuse, which is closely
associated with the need for psychiatric care. Many psychiatric patients have reported a history of abuse during their childhood. In psychiatric care, it has been warned that the symptoms of post‒traumatic stress disorder（PTSD）resulting from child abuse is likely to be overlooked. Developed in the USA, trauma‒informed care is a basic framework of care that can beapplied to all clinical scenarios, including psychiatric practices. Trauma‒informed care emphasizes the prevention of re‒victimization amongst traumatized individuals. There is an urgent
need for psychiatric practice in Japan to introduce and implement trauma‒informed care.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：adverse childhood experiences, trauma‒informed care, PTSD＞