Cuestionario de World Rugbyde seguimiento de lesiones graves
A ser completado por el jugador lesionado y/o el coach junto con la persona que
realiza la entrevista:

Sección A: Datos personales
1.

Número de registro de World Rugby:

2.

Nombre:3.

Fecha de nacimiento:

4.

Género (marque con un círculo):

5.

Dirección:

6.

Teléfono:

Masculino

Con autorización de la Unión deRugby de Nueva Zelanda

Femenino(Particular)(Celular)

7.

Estado civil:

8.

Familia a cargo:9.

Ocupación: • Actual:• Anterior:

10.

¿Cuánto pesaba en el momento de la lesión?

11.

¿Cuál es su peso actual?

12.

¿Cuál era su altura en el momento de la lesión?

13.

¿A qué Región pertenece? (marque con un círculo):
Rugby Europe (Europa)

NAWIRA (Norteamérica y Antillas Neerlandesas)

CONSUR (Sudamérica)

ARFU (Asia)

Rugby Africa (Africa)

FORU (Australasia)¿Cuál es su origen étnico?

1

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Sección B: Circunstancias en que ocurrió la lesión
1.

¿Recuerda los acontecimientos del día en que ocurrió la lesión? (marque con un círculo)
1 – No recuerdo nada

2 – Vagamente

3 – Un poco

4 – Recuerdo bien

5 – Recuerdo muy bien

Si la respuesta es 1 – No recuerdo nada, pregunte si hubo testigos presentes durante la lesión (y obtenga de ellos
la información correspondiente)2.

¿En que fecha ocurrió la lesión?

3.

¿A qué hora de ese día ocurrió la lesión?

4.

Especifique el nivel del partido en el que estaba jugando cuando ocurrió la lesión:4a.

Especifique el nivel de partidos en el que habitualmente se desempeña si fuera diferente al especificado

am / pm (marque con un círculo)

arriba:5.

¿Realizó la entrada en calor antes del partido en el que ocurrió la lesión?
Si ❏

6.

No ❏

¿Realizó estiramientos antes del partido?
Si ❏No ❏7.

En sus propias palabras, describa los acontecimientos que desembocaron en el momento en que resultó lesionado:

8.

¿En qué fase de juego resultó lesionado? (marque la respuesta adecuada)❏ Scrum derrumbado❏ Mientras resultó tackleado❏ En la entrada a un scrum❏ Choque❏ En un ruck

❏ En un line-out❏ En un maul

❏ Otro❏ Tackleando a un oponente
8a.

Para “Otro” especificar:

2

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9.

Si la lesión ocurrió durante un tackle, proporcione la siguiente información:(un casillero en cada columna)
Rol

Altura deltackle

Portador dela pelota

AltoTackleador

Medio

Dirección del Velocidad deltackle
tackleador

De frente

AltaPosición del porta-

Velocidad del porta-

dor de la pelota

dor de la pelota

Tipo detackle

Erguido

Alta

Brazos alrededordel jugador
De costado

MediaAbajo

Media

Carga con el hombro(no usó los brazos)

Jugadorde apoyo

Bajo

De atrás

EstáticoCayendo ozambulléndose

Estático

Spear tackle (empujado
de cabeza hacia abajo)

La cabeza como primer
punto de contacto

Cantidad detackleadores

Torcedura decuello12

3 o más

9a.

Otra información pertinente sobre el tipo de tackle o circunstancias:

10.

Si la lesión ocurrió durante un scrum, proporcione la siguiente información:
Lesión enel scrum
Derrumbe

ImpactoExplotóhacia arriba

Giro (rotacióndel scrum)

Introdujo elequipo propio
Introdujo elequipo contrario

10a. Otra información pertinente sobre el tipo de scrum o circunstancias:

3

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11.

Si la lesión ocurrió durante un ruck o maul, registre la siguiente información:

Ruck / Maul (especifique cuál)

Papel del jugador

Posición del cuerpo en el momentode la lesión (si se conoce)

Portador de la pelota

De pieTackleador

En el suelo

Jugador de apoyo

11a. Otra información pertinente sobre el tipo de ruck/maul o circunstancias:

12.

¿La lesión ocurrió mediante una acción de juego sucio o ilegal (por ejemplo: tackle alto, off-side, etc.)?
Si ❏No ❏12a. Si la respuesta es Si, aclare:

12b. ¿El árbitro tomó alguna decisión?
Si ❏No ❏12c. Si la respuesta es Si, aclare:

13.

¿En que posición estaba jugando en el momento en que ocurrió la lesión?

13a. ¿Cuántos años ha estado jugando en esta posición?
13b. ¿Cuál es su posición preferida?

4