【様式第11別紙1①】分析調査事業 実施報告書 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません

13ケタの法人番号をご記入ください
都道府県からご記入ください
事業実施責任者・役職は、【様式第11:完了実績報告書】の申請者と同一としてください○別会社の場合は、会社名もご記入ください(発注先メーカーは事務連絡先にはなれません)○本事業の実務者で、事業内容を熟知した方をご記入ください○勤務先住所は都道府県からご記入ください
共同で申請を行った場合のみご記入ください
都道府県からご記入ください＊印の注記に沿ってご記入ください

別シート【事業スケジュール】にてご記載いただくので、ここでは『別紙添付』のままで構いません【様式第11別紙1②】交換事業 実施報告書 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません
13ケタの法人番号をご記入ください
都道府県からご記入ください

事業実施責任者・役職は【様式第11:完了実績報告書】の申請者と同一としてください○別会社の場合は、会社名もご記入ください(発注先メーカーは事務連絡先にはなれません)○本事業の実務者で、事業内容を熟知した方をご記入ください○勤務先住所は都道府県からご記入ください○共同で申請を行った場合やリースの場合にご記入ください○リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります
都道府県からご記入ください

別シート【CO2削減量計算表】の③の値を転記してください＊印の注記に沿ってご記入ください

別シート【事業スケジュール】にてご記載いただくので、ここでは『別紙添付』のままで構いません【様式第11別紙1③】調査・交換事業 実施報告書 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません
13ケタの法人番号をご記入ください
都道府県からご記入ください
事業実施責任者・
役職は、【様式第11:完了実績報告書】の申請者と同一としてください○別会社の場合は会社名もご記入ください(発注先メーカーは事務連絡先にはなれません)○本事業の実務者
で、事業内容を熟知した方をご記入ください○勤務先住所は都道府県からご記入ください○共同で申請を行った場合やリースの場合にご記入ください○リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります
都道府県からご記入ください

別シート【CO2削減量計算表】の③の値を転記してください＊印の注記に沿ってご記入ください

別シート【事業スケジュール】にてご記載いただくので、ここでは『別紙添付』のままで構いません【様式第11別紙2①】調査事業 経費所要額精算調書 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません○薄緑色のセルのみご記入ください(無色のセルは自動計算されますので、入力・変更は行わないでください)○交付申請時から変更があった箇所は赤文字で入力してください(1)総事業費:【補助対象＋補助対象外】の値をご記入ください(2)寄付金その他の収入:
寄付金やその他の収入がない場合は『0』をご記入ください(5)基準額:
交付決定通知書に記載の『間接補助事業に要する経費』の額をご記入ください(9)補助金交付決定額:
交付決定通知書に記載の『間接補助金』の額をご記入ください

選定した業者の名称をご記入ください

対応する見積書の番号をご記入ください調査事業では”業務費”とご記入ください(交付規定別表第2)○業者による一括値引きがあった場合は、その値引き額を各費目に按分して、各費目の金額に値引き分を反映してください○按分した値引き金額の端数は切り捨てや切り上げで調整し、合計額が異ならないようにしてください○按分計算の内容を記載した「按分計算書」を添付してください

調査事業では記入不要です【様式第11別紙2②】交換事業 経費所要額精算調書 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません○薄緑色のセルのみご記入ください(無色のセルは自動計算されますので、入力・変更は行わないでください)○交付申請時から変更があった箇所は赤文字で入力してください※複数の高効率変圧器を導入した場合は、本紙は、導入した高効率変圧器1台ごとに作成してください■導入した高効率変圧器のうち1台目についての作成例(1)総事業費 :【補助対象＋補助対象外】の値をご記入ください(2)寄付金その他の収入 :寄付金やその他の収入がない場合は『0』をご記入ください(5)基準額 :交付決定通知書に記載の『間接補助事業に要する経費』の額をご記入ください(9)補助金交付決定額 :交付決定通知書に記載の『間接補助金』の額をご記入ください※複数の高効率変圧器を導入した場合、(1)・(2)は1台ごとに按分した額、(5)・(9)については、交付決定通知書に記載された内訳額のうち、該当する変圧器についての額をご記入ください。

導入した高効率変圧器1台ごとに作成していることが分かるようなタイトルを適宜ご記入ください
選定した業者の名称をご記入ください
対応する見積書の番号をご記入ください
労務費、現場管理費なども、導入した変圧器1台ごとの金額をご記入ください○業者による一括値引きがあった場合は、その値引額を各費目に按分して、各費目の金額に値引き分を反映してください○按分した値引き金額の端数は切り捨てや切り上げで調整し、合計額が異ならないようにしてください○按分計算の内容を記載した「按分計算書」を添付してください
詳細を【様式第10:取得財産等管理台帳】にご記入の上ご提出ください■導入した高効率変圧器のうち2台目についての作成例(1)・(2)・(5)・(9)について、1台目の作成例と同様にご記入ください

導入した高効率変圧器1台ごとに作成していることが分かるようなタイトルを適宜ご記入ください

【様式第11別紙2③】調査・交換事業 経費所要額精算調書 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません○薄緑色のセルのみご記入ください(無色のセルは自動計算されますので、入力・変更は行わないでください)○交付申請時から変更があった箇所は赤文字で入力してください【様式第11別紙2①】
調査事業の記入サンプルをご参照ください【様式第11別紙2②】交換事業の記入サンプルをご参照ください【様式第11別紙2①】調査事業の記入サンプルをご参照ください※複数の高効率変圧器を導入した場合は、本紙は導入した高効率変圧器1台ごとに作成してください※その場合、2台目以降について記載する本紙は、『1.経費実績額』の『①【PCB汚染変圧器分析調査事業』部分は記入不要です【様式第11別紙2②】交換事業の記入サンプルをご参照ください※複数の高効率変圧器を導入した場合は、本紙は導入した高効率変圧器1台ごとに作成してください※その場合、2台目以降について記載する本紙は、『2.補助対象経費実支出額内訳』の『＊調査事業』部分は記入不要です

詳細を【様式第10:取得財産等管理台帳】にご記入の上、ご提出ください

既設変圧器一覧表 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません○交付申請時から変更があった箇所は赤文字で入力してください【各事業共通】○交付申請時の内容と齟齬がないようご記入ください（変更があった箇所は赤文字でご入力ください）○各事業の対象とした変圧器についてのみご記入ください（調査事業では、調査の対象とした既設変圧器のみ、交換事業では、交換した既設変圧器のみ）【調査事業】○調査の結果、低濃度PCB汚染が判明した変圧器については、『PCB汚染有無』欄に「○」をご記入ください【交換事業】○記入した変圧器すべてについて、『PCB汚染有無』欄に「○」をご記入ください【全損失】欄○カタログや仕様書等で値が分かる場合は、直接ご入力ください(数式を削除して構いません)○値が不明の場合は、定格容量、無負荷損、基準付加率、定格容量に対する負荷損の値を入力すると自動計算されます【調査事業、調査交換事業】○調査の結果を示す資料として、分析業者等による計量証明書を必ず添付してください【交換事業】○低濃度PCB汚染ありを確認した根拠資料として、以下を必ず添付してください
・当該変圧器の銘板の写真（型番や型式が分かるもの）
・分析業者等による計量証明書、又は、変圧器メーカーによる低濃度PCB汚染証明書・その他必要な書類

新設高効率変圧器一覧表 記載例○【調査事業】の場合は提出不要です。
○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません○交付申請時から変更があった箇所は赤文字で入力してください【対象設備の図面】(チェックリストの番号=13)では、このNoを記載することで、新設した高効率変圧器の設置場所を明示してください

記入した新設高効率変圧器が補助対象要件に適合することを示すため「○」をご記入ください

当該変圧器のカタログや仕様書等を参照してご記入ください

新設する高効率変圧器について、交付申請時から変更した場合は、当該変圧器のカタログや仕様書等を添付してください（変更がない場合は、添付は不要です）

CO2削減量計算表 記載例○【調査事業】の場合は提出不要です。
○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません○交付申請時から変更があった箇所は赤文字で入力してください【年間使用時間】○測定している場合は、その測定値をご記入いただいた上でその根拠を『補足』欄にご記入いただくか、根拠資料を添付してください○測定していない場合は、計算値で構いませんのでご記入いただいた上で、『補足』欄に計算方法をご記入ください

自動計算されますので、入力・変更は行わないでください○『年間使用時間』を測定していない場合、計算方法を記入(例)
24時間(1日)×365日(年間稼働日数)－260時間(点検・整備による停止時間)＝8,500時間

事業スケジュール 記載例○行・列の追加や様式の変更・追加は行わないでください○記入例は分かりやすくするため青文字ですが、実際には黒文字でのご記入で構いません○交付申請時から変更があった箇所は赤文字で入力してください【財団管理番号】【代表事業者名】【実施場所】○交付決定通知書と同じ内容をご記入ください【交付申請日】【交付決定通知日】○交付決定通知書と同じ内容をご記入ください○実際に実施した日程を、各項目の『実施』の行にラインを引いてください○「計画」のラインと異なる色とすると分かりやすくなります