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横山／日本保健医療行動科学会雑誌 29（1）,2014

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コンコーダンス－慢性病をもつ人のコンコーダンス－
横山悦子
防衛医科大学校看護学科
Concordance: for People with Chronic Disease
Etsuko Yokoyama
Division of Nursing, National Defense Medical CollegeⅠ．慢性病をもつ人の自己管理への支援

定の行動をとったか否かを医療者が言及する際に用慢性病をもつ人は，その治療法に従って病状をコンいる。これは，「法令遵守」「要求・命令などに従うこと」トロールすることが求められる。そのために，食事やや「応じること」という意味をもつ。患者の役割は医運動，服薬などに関する療養法を長期にわたり維持師の指示にもっぱら従うという考え方で，医師と患者していく必要がある。医療者から指示された治療法の関係を示す伝統的なモデルである 1）。

に従って，食事摂取カロリーや栄養バランスに注意をコンプライアンスという用語を使って，患者がどれだ払い，日々の生活の中に必要な運動を取り入れる，とけ医療者の指示に従っているのかを表現すると，指いうような行動を続けていくことが求められる。

示をよく守る患者はコンプライアンスが良い理想的な患者は，痛みなどの急性の自覚症状が強い場合患者で，他方，医療者が指示する治療法に沿ってには，その症状を速やかに取り除くために，医療者療養していない場合は，コンプライアンスが不良な患の指示に従うが，慢性病の場合には必ずしもそうとは者（ノンコンプライアンス患者）ということになる。患いえない。それまで培われてきた個人の生活にその者が治療法をどの程度実施できているか医療者側ような養生法を取り入れるには，自身の価値観や信の視点で評価すると，実行できない理由は患者側の念によって抵抗を感じたり，習慣として取り入れること問題としてのみ取り扱われる。その場合，患者が養が難しいという場合がある。患者が必要な治療や処生法の必要性を理解しているのに，なぜ実行できな置を受け入れることに拒否的な態度を示すことも日々いのかを考えていく上では限界が生じる。

臨床家が経験しているところであろう。とりわけ，自アドヒアランス（Adherence）は，生活者としての覚症状の乏しい慢性病では，患者の動機づけが低患者の視点で，養生法実施の難しさや障がいを明ら下しやすく治療継続が難しい場合もあり，患者の自かにしようと用いられるようになった概念である。「患己管理を支援することは医療者にとっての重要な役者は治療に従順に従うべき」という患者像から離脱割となっている。

することを意図している。コンプライアンスは患者が医療者の決定や指示に従って養生法を行うのに対Ⅱ．患者の自己管理を評価する概念

し，アドヒアランスは患者が積極的に治療方針の決

患 者 が 医 療 者 の 指 示に従って 療 養している定に参加し，自らの決定に従って養生法を実行するかどうかを評 価する概 念として，コンプライアンスことを目指す姿勢を重視している。患者自身が主体（Compliance）とアドヒアランス（Adherence）がある。となって自身の病気を理解し，治療方針の決定に積コンプライアンス（Compliance）は，患者が医療極的に参加し，自分で責任を持って治療法を守ると者の指示するあるいは推奨する治療法に従って，一いう考え方である。医療者の指示する治療法に従う横山／日本保健医療行動科学会雑誌 29（1）,2014

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表１患者と治療の関係に関する３概念
患者と治療の関係に関する３概念 2）
表１
2）

コンプライアンス
医療者が治療方針を決定し，当事者（患者）がそれに従う行動をとること
アドヒアランス
当事者（患者）が治療に対して積極的・前向きな考えをもつことコンコーダンス
当事者（患者）の考えと医療者の考え（治療方針を含む）が一致するように，両者の考えを尊重しあうこと

英国 NHS（national health service）では，薬に関するパートナーシップの実務者が盛り込まれた 1）。
かどうかを決定するのは患者に任せられている。
会議において，コンコーダンスを「利用可能」にするための要素を集約するために，コンコーダンスは，「調和」｢一致」という訳で，ラこのアドヒアランスという考え方が導入されたことで，
1）

以下の 3 つの柱が提案された 。
患者が医療者の指示に従うだけの立場から解放さ

テン語では「同じ心」を意味する「concordant」

1.
患者が処方の決定に参加するために必要な情報，知識，そしてスキルを獲得する手が語源の英語である 2）。患者の自己管理を評価すれ，医療者の患者に対する認識も変化した。しかし，段を持っていること。
コンプライ
アンスもアドヒアランスも，治療法に患者がるこれまでの概念とは，患者と医療者あるいは治療と2.うに従っているのかを表すと治療法に関する意思決定を共有するために，処方に関する相談に患者を参加させる（表の関係において基本となる考えが異なっている 2）
どのよきに使用する概念こと。
であることには変わりない。

1）。コンコーダンスは，治療法は患者と医療者のパー

3. 患者 が コ ン コー ダ ン ス によ っ て 同 意し た
内 容ッに基づ い て 薬を 飲 むその相談のプロセ
よ うに サ ポ ート
トナーシ
プに基づいて決定され，すること。
Ⅲ．患者と医療者の新しい関係を提案するコンスとアウトカムの全体を含んだ概念 3) とされており，患コーダンス

者の自己管理や治療成果のために期待されている。

この３つの枠組みは，コンコーダンスを医療現場で実践するために有用とされるも英国の国民医療サービス NHS（national healthコンコー ダ ン ス（Concordance） は，1997 年のである。コンコーダンスの考え方は，薬に関する領域だけでなく，その他の医療にservice）では，薬に関するパートナーシップの実務「コンプライアンスからコンコーダンスへ（From関わる問題を解決することにおいても可能性をもっている。
者会議において，コンコーダンスを「利用可能」にComplianceto Concordance）」 と い う 報 告 書
で，薬の服 用に関 する新しい解 決 策として提 案するための要素を集約するために，以下の 3 つの柱された概 念である。 英 国 王 立 薬 剤 師 会（Royalを提案した 1）。

Pharmaceutical Society of Great Britain）が大

1. 患者が処方の決定に参加するために必要な情報，手製薬会社のメルク（Merck Sharpe & Dohme）知識，そしてスキルを獲得する手段を持っていること。の協力のもと実施した患者の意識調査の調査結果

2. 治療法に関する意思決定を共有するために，処がまとめられている。

方に関する相談に患者を参加させること。

その調査の目的は，ノンコンプライアンスがどの程度起こっているか，またどうして起こるのか，さらにそ

3. 患者がコンコーダンスによって同意した内容に基づいて薬を飲むようにサポートすること。の結果どのようなことにつながるのかということを詳し

上記の３つは，コンコーダンスを医療現場で実践すく調べることであった。調査の結果ノンコンプライアンるために有用とされる枠組みである。コンコーダンス

スの解決策として，患者の考えをより重視することとの考え方は，薬に関する領域とどまることなく，その医療相談そのものの重要性が示唆された。最終報

他の医療に関わる問題を解決することにおいても発告書では，患者の自己管理，コンプライアンスを改善展可能性を有している。

するという当初の目的や内容の枠組みから変化して，コンコーダンス・モデルで最も重要なことは，医療医師と患者の相互作用という考えを含むコンコーダン

者が治療法の最終決定権は患者にあるということをスという包括的な表現を用いて，その新しい考え方認識することである。コンプライアンス・モデルの場

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コンコーダンス
パートナーシップに基づいた処方と服薬のプロセス

患者がパートナーとして参 患者がパートナーとして処 患者の服薬をサポートする
加するための充分な知識を 方相談に参加する持っている・ 患者に薬の情報を提供す ・ 患 者 は 自 分 の 服 薬 方 法や提案された治療法にる。その情報は，わかり関する優先順位や嗜好，やすく，正確で，いつでそして不安を自由に話も閲覧でき，充分に詳細すことができ，これらのなものでなくてはならなことをオープンに探求い。
できる。
・ 個々の患者のニーズに応・ 医師は自分が提案したじた情報を提供する。
治療の正当性と特徴を
・ 教育プログラムを実施す説明する。
ることで，患者が自分自身の健康に責任を担える ・ 患者と医療者は，「専門家の考え」と「患者の好ように患者に権限を委譲み」が可能なかぎり歩みする。
寄るような治療の進め方についてお互いに同意する。
・ 患者と医療者が，お互いに合意した内容を再確認する。
・ 患者が同意した治療法を実行できているかどうかを確認する。

・ 薬に関する問題を話し合うためにあらゆる適切な機会を患者に提供する（たとえば，患者は医師や薬剤師，看護師にいつでも相談できるなど）。
・ 医療者は，薬に関する情報をお互いに有効に共有する。
・ 患者も参加したうえで，薬物療法を定期的に見直す。
・ 薬を飲むための現実的な問題に対応する。

1）
図１図１コンコーダンスの３本柱
コンコーダンスの３本柱1）合，医師の指示する治療を実行したかどうか，患者ローチ方法に特別な方法やスキルが必要なのではな自身の態度や行動といった結果に着目する。それにく，より抽象的なもの，「お互いの共通基盤を，お互

対してコンコーダンス・モデルでは，医療者が患者のいの中に探して見つけ出すプロセス」を重視してい視点を理解し尊重することを重視し，患者が意思決る。この「共通基盤（common ground）」を創る定に参加する話し合いのプロセスに着目する。

ためには，問題の本質，治療および治療の管理の目

コンコーダンス・モデルは，従来の「患者中心の的と優先順位，さらに患者と医療者の役割について，と同様に，「患者に権限を委譲お互いの意見を一致させることが必要だとされる 1）。

すること」「治療法に合意すること」「患者の見解患者が意思決定に参加することにより，医療者が医療」 モデル

4）5）

1）を尊重すること」の視点をもつ 。しかし，そのアプ管理する部分より患者自身が自己管理する度合いは横山／日本保健医療行動科学会雑誌 29（1）,2014

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大きくなる（患者の判断力や疾病の程度によってはせ，お互いの共通基盤を創り上げる。それには，患必ずしもそうならない場合もある）。意思決定プロセ

者自ら意見を述べることができる環境を提供する患者スにおいて患者と医療者の意見の一致が重要だとすと医療者のパートナーシップの構築とともに，専門職とる考えは，Shared Decision Making(SDM)

6）と変わりないが，患者の中には意思決定を共有することをしての知識・技術と経験を携え，その役割に応じたスキルを確立していくことが望まれる。

望まず，医師に責任を委ねることを望む患者がおり，SDM が存在しないコンコーダンスもありえるという 1）。

参考文献

コンコーダンスはより抽象的な概念として公開され

1) Bond C.: Concordance: A partnership inているが，コンコーダンスに基づいた治療の意思決medicine-taking(Concordance 1st Edition);

定や医療者と患者のコミュニケーションなど相談・治Pharmaceutical Press, the publishing

療のプロセスや実践方法，教育方法など，その適用

division of the Royal Pharmaceutical Society

方法は一貫しておらず 7），具体的な方法論について

of Great Britain, London UK, 2004 ／岩堀平は研究が進められている最中である。

門 ･ ラリー・フラムソン ( 訳 )：なぜ，患者は薬を飲まないのか？，薬事日報社，東京 , 2010

Ⅳ．慢性病をもつ人におけるコンコーダンス
コンコーダンスは，薬の服用に関する分野だけでな

2) 安保寛明 : 患者と医療者の心がともにあることの意味，精神科看護，38(11): 5-12, 2011

く，看護や医療コンサルテーション，精神科領域の疾3) 岡田浩 : コンコーダンスとは？コンコーダンスという病管理などの分野においても適用されている。しか新しい考え方について教えてください．コンプライ

しケアに携わる専門職の役割範囲の違いによりコンアンスとどう違うのでしょうか？，「肥満と糖尿病」，コーダンスの適用は異なっている。看護職もコンコー

10(2): 233-234, 2011

ダンスの原理を取り入れることに積極的であるが，取4) Stewart M, Belle Brown J, Wayne Weston

り入れることが必ずしも最善ではなく，安全性に欠け

W et al.: Patient-Centred Medicine:7）

る場合がある という意見もある。

Transforming the Method, 2nd ed.

コンコーダンスの考え方に従うと，患者の意思を最Abingdon: Radcliffe Medical Press, 2003

優先した治療法や処方を選択するということになる

5) Mead N, Bower P.: Patient-Centredness: aが，患者が治療のリスクとベネフィットに関する情報をconceptual framework and review of the

充分にもたないあるいは誤解して治療を拒否していempirical literature, Soc Sci Med 51: 1087-

る場合には，患者の意思を最優先することが必ずし1110, 2000も患者のためにならない。慢性病をもつ人では，治6) Charles C, Gafni A, Whelan T.: Decision

療に関する情報を充分にもっている人も多いが，療making in the physician-patient encounter:

養上の不快な体験や治療法が生活上の価値観やrevisiting the shared treatment decision-

信念に反するようなときは，医療者の推奨する治療

making model. Soc Sci Med 49: 651-661, 1999の受け入れを拒むことがある。この場合，コンコーダ

7) Snowden A., Martin C., Mathers B. &ンス・モデルにある患者中心の医療モデルの考えか

Donnell A.: Concordance; a concept analysis.

らすると，お互いの共通基盤を創り上げていくプロセ

Journal of Advanced Nursing, 70(1): 46-59,

スが必要になる。その共通基盤を創り上げるために2014

はまず，患者が最も気にしている問題の本質に耳を傾け，患者の生活や思いの部分も含めて患者を理解した上で，お互いに同意できる共通基盤なのかどうか検討する必要がある。患者の希望を尊重しつつ，可能な治療法予測される健康状態とを考え合わ