届書コード

受付番号

国 民 年 金
厚生年金保険84235

様式第 235 号

基礎

老齢 厚生 年金支給繰下げ請求書①特別支給の老齢厚生年金の受給権者であった方が、老齢基礎年金および老齢厚生年金、またはそのいずれか一方の年金の支給を 66 歳以降に繰り下げて受けようとすると

5457

6580

き、②老齢厚生年金（または老齢基礎年金）の受給権者が、老齢基礎年金（または老齢厚生年金）の支給を 66 歳以降に繰り下げて受けようとするときの請求書＊基礎年金番号（１０桁）で届出する場合は左詰めでご記入ください。

①個 人 番 号 （ ま た は 基 礎 年 金番号）

①年 金 証 書 の 年 金 コ ー ド

②

生

③

特別支給の老齢厚生年金または老齢基礎年金の受給権を取得した日以降に国民年金または厚生年金保険（船員含む）の被保険者であった期間がありますか。
ある方は、該当する制度の名称および期間をご記入ください。

④年日

年

昭和・平成・令和

特別支給の老齢厚生年金の受給権を取得した日以降に各種共済組合等の組合員または加入者であった期間がありますか。
ある方は、その共済組合等（支部）の名称および期間をご記入ください。
現在、公的年金制度等から老齢・退職または障害を支給事由とする年金を受けていますか。

⑤
配 偶 者に つ いて、右の欄 に ご記 入 く
ださい。

⑥

月

受けているときは、その公的年金制度等の名称および個人番号（または基礎年金番号）・年
金証書の年金コード、恩給証書等の記号番号

あ
名

称

期

間

る

平成・令和

あ
名

称

期

間

名

な

年

る

平成・令和

ア
老齢・退職の年金を受けている。

・月日

い月～平成・令和

・な年

年

月

年

月

い月～平成・令和イ
障害の年金を受けている。

ウ
いずれも受けていない。

称

個人番号（または基礎年金番号）年
金コード等

その支給を受けることとなった年月日昭和・平成・令和

あなたは現在、公的年金制度から年金を受けていま ア 受けているすか。受けている方・請求中の方は、その制度の名
名称称および年金証書の年金コード（記号番号）をご記
年金コード入ください。

・

イ

年

月

受けていない日・ウ

請求中（記号番号）⑦⑧

上記⑥の年金を受けている方は、その支給を受けることとなった年月日

昭和・平成・令和年

月日

将来に繰り下げて受け取ることを予定している年金はありますか。（一方の年金についてのみ、現時点で繰り下げて受け取りますか。）

ア．老齢基礎年金は、将来に繰り下げて受け取ることを予定しています。

※受け取ることのできるすべての年金を現時点で繰り下げて受け取る場合は、記入する必要はありません。

イ．老齢厚生年金については、引き続き繰下げを希望します。

生⑨
配偶者および子の氏名

計生

維（老齢厚生年金についてのみ、現時点で繰り下げて受け取ります。）（老齢基礎年金についてのみ、現時点で繰り下げて受け取ります。）

持申立年月日

個人番号

受給権者との続柄障害の状態にありますか

昭和・平成・令和年月日

ある ・な い平成・令和年月日

ある ・な い平成・令和年月日

ある ・な い□上記の者は、受給権を取得した当時から引き続き生計を維持していることを申し立てる。
□上記の配偶者によって、私は生計を維持されていることを申し立てる。
令和年月日

受給権者氏名令和

生計維持申立書欄中「□」は、いずれか該当する方に「✔」をご記入ください。

郵便番号

受給権者

住－

所

受付年月日

名

自宅の電話番号（月実施機関等（フリガナ）氏年）－（）－（）（裏面の「記入上の注意」をよく読んでからご記入ください。
）

日 提出

※

受付 年

年

月 日
月事由日

基礎・厚生年金裁定

１３
２３

６５
共済組合等から老齢（退職）年金を受けている場合は繰下げ年月日を確認

※
年金額改定

０３事由

改 定 年 月 日年月事由※支払調整５７配 状態表示

日調整額

基+・－付
上+・－

独+・－+・－※配偶者の基礎年金番号・年金コードの訂正・収録 ８０

時効区分

１２５４
記入上の注意※印欄には、記入しないでください。
②の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば、昭和１６年６月１日生まれの方の場合は、
大・昭・平・令年

16月

06日01のようにご記入ください。
③および④は、該当する文字（ある・ない）のいずれかを○印で囲んでください。
⑤には、老齢基礎年金・老齢厚生年金を受ける方であって、配偶者（夫または妻）のある方は、配偶者の年金について、ご記入ください。⑨に配偶者の個人番号を記入した場合は、配偶者の個人番号（または基礎年金番号）の記入は不要です。
上欄は、該当する文字（ア・イ・ウ）のいずれかを○印で囲んでください。アまたはイに該当する方は、中欄および下欄にもご記入ください。なお、「公的年金制度等」とは、次の制度です。
1. 国民年金の障害年金および障害基礎年金
4. 国家公務員共済組合
7. 旧農林漁業団体職員共済組合
10.日本製鉄八幡共済組合
11.執行官2. 厚生年金保険
5. 地方公務員等共済組合
8. 恩給
12.旧令による共済組合等

3. 船員保険（旧法の年金のみ）
6. 私立学校教職員共済
9. 地方公務員の退職年金に関する条例
13.戦傷病者戦没者遺族等援護⑥には、自分自身の年金についてご記入ください。
上欄は、該当する文字（ア・イ・ウ）のいずれかを○印で囲んでください。アまたはウに該当する方は、中欄および下欄にもご記入ください。なお、「公的年金制度等」とは、次の制度です。
1．国民年金5．地方公務員等共済組合

2．厚生年金保険
6．私立学校教職員共済

3．船員保険（旧法の年金のみ）
7．旧農林漁業団体職員共済組合

4．国家公務員共済組合

66歳の誕生日以降、他の年金の受給権を有したことがある方が、それ以後、支給繰下げの申し出をした場合は、他の年金の受給権を有した日において支給繰下げの申し出があったとみなされます。
⑧は、該当する文字(ア・イ)のいずれかを○印で囲んでください。（平成１９年４月１日以降に、老齢基礎年金および老齢厚生年金の受給権を取得した方のみご記入ください。
⑨には、老齢厚生年金の受給権者で、加給年金額の対象者である配偶者および子(１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの問にある子または国民年金法および厚生年金保険法の障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある２０歳未満の子)のある方が、引き続き生計を維持していることの申立てをしてください。
◎黒インクのボールペンでご記入ください。鉛筆や、摩擦に伴う温度変化等により消色するインクを用いたペンまたはボールペンは、使用しないでください。

この届書に添えなければならない書類
1受給権者の生存に関する市区町村長の証明書または戸籍抄本（①欄に個人番号（マイナンバー）を記入することで省略できます。）※受給権者の生存に関する市区町村長の証明書または戸籍抄本については、請求書提出日の１カ月前以降に交付されたものが必要です。
1. 加給年金や振替加算が支給される条件に該当した場合（65歳以降にはじめて240月を満たした場合など）は、以下の書類が必要になります。（詳しくは、 警察共済組合の年金相談センターまたはお近くの年金事務所にお問い合わせください。）
2．加給年金額の対象者と受給権者との身分関係を明らかにすることができる市区町村長の証明書または戸籍抄本（住民票でこれにかえることはできません。）
3．加給年金額の対象者である配偶者または子が受給権者によって生計を維持していることを証する書類（個人番号（マイナンバー）を記入したときは、添付を省略できる場合があります。）
4．加給年金額の対象者のうち国民年金法および厚生年金保険法の障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある子があるとき（厚生労働大臣等から診断書が不要である旨の通知を受けている方を除きます。）は、医師または歯科医師の診断書（この診断書の用紙は、年金事務所にあります。）
5．老齢基礎年金に額の加算（いわゆる振替加算）が行われる受給権者にあっては、次の書類(1)配偶者と受給権者の身分関係を明らかにすることができる市区町村長の証明書または戸籍抄本（住民票でこれにかえることはできません。）(2)配偶者によって受給権者が生計を維持されていたことを証明する書類（個人番号（マイナンバー）を記入したときは、添付を省略できる場合があります。）(3)配偶者の年金について、給付内容を証明する書類
6．請求者のマイナンバーを記入した場合は、マイナンバーカード（個人番号カード）を提示してください。
お持ちでない場合は、以下の①および②を提示してください※１。
なお、配偶者および子のマイナンバー確認書類および身元（実存）確認書類の添付は不要です。
① マイナンバーが確認できる書類：個人番号の表示がある住民票の写し、通知カード（氏名、住所等が住民票の記載と一致する場合に限る）② 身元（実存）確認書類：運転免許証、パスポート、在留カードなど※２※1 郵送で請求書を提出する場合は、マイナンバーカードの表・裏両面、または①および②のコピーを添付してください。
※2 上記以外の②身元（実存）確認書類については、お近くの年金事務所にお問い合わせください。
この届書を提出する際に住所を変更している方は、住所変更届を、受取機関を変更している方は、受取機関変更届を、氏名を変更している方は、氏名変更届を添えてください。
＜添付書類の取扱いについて＞■添付書類は、「コピー可」と記載されているもの以外は、原本を添付してください。
■戸籍謄本、住民票等（年金請求等に用いることを目的として交付されたものを除きます。）の原本については、原本を提出したお客様から原本返却のお申出があった場合、職員がそのコピーをとらせていただいた上で、お返しいたします。（第三者証明、診断書等、原本返却できない書類もあります。）