（様式第Ｋ６６号）◎ 特定処分対象農地等及び特定農業用施設処分届（特例付加年金）の記入方法

Ｋ６６号

処理コード

７４６４ ０１

１／９Ａ 面

特定処分対象農地等及び特定農業用施設処分届（特例付加年金）◆ (1)欄は、特例付加年金証書の記号番号を記入すること。
◆ (２)欄は、この届書の内容を本人に変わって記載したときは、必ず、本人に記載内容の確認をさせること。

◆ (３)欄は、生年月日が１桁の場合は前に「０」を記入すること。

氏
（３）

農年

名

住

郵便番号
1 0 5 －8 0 1 0◆ 農地等の権利を移転した場合、(10)欄はその使用収益権の移転年月日を、(11)欄はその移転した面積（㎡未満の端数を切り捨てること。）を記入すること。
（なお、この場合、返還を受けた農地等の所有権の移転であるときは、(8)欄の返還年月日から１年以内であることが必要。）

010号

9012日

401都道東京

新橋市西新橋１－１－１

府県

月◆ (５)欄は、ＪＡの受付年月日を記入すること。

日507
事

由（７） 特定処分対象農地等及び特定農業用施設の面積○○

1 特定処分対象農地等○○○○㎡2 特定農業用施設

棟

年

平成 3
令和 4

8月

2年

令和 4

返還年月日

月

050日 （９） 1
1 返還
面積 2㎡

◆ （７）欄は、特定処分対象農地等及び特定農業用施設（経営移譲後、当該経営移譲の相手方に所有権を移転した農地等又は農業用施設及び土地収用該当事業など支給停止除外事由に該当した農地等を除く。）の合計面積（㎡未満の端数を切り捨てること。）、棟数を記入すること。

特定処分対象農地等

○○○㎡

棟

㎡

特定農業用施設◆ （９）欄は、受給権者が返還を受けた特定処分対象農地等又は特定農業用施設の合計面積（㎡未満の端数を切り捨てること。）、棟数を記入すること。

返還を受けた特定処分対象農地等及び特定農業用施設を移転又は設定した処分年月日等（10）移転年月日年

平成 3

月日 （11）

月日 （13）

移転面積

令和 4

（12）設定年月日

年

平成 3

令和 4

１ 農業用施設へ転用した場合◆ (15)欄は転用した農業用施設の区分について、該当するものを○で囲み、(16)欄は農業用施設の名称を具体的に、(19)欄は転用した農地等の面積を記入すること。更に建築物の場合は、(17)欄は建築物の棟数を１棟、２棟等と、(18)欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記載すること。また、(20)欄は農業用施設用地の処分の相手方が譲受後継者であるかどうか該当する番号を○で囲むこと。

20 1 0事
由 (6)
特定処分対象農地等及び特共
定農業用施設返還届B面の通返還を受けた事由の記入
箇所
（８）

7

年

2

昭和所番

6太郎

生年月日

（５）
届出年月日
各（ＪＡ受付年月日）◆ （８）欄は、当事者間の使用収益権の消滅に関する契約書（合意解約書等）により、返還年月日を記入すること。

号

5 2 3 4 5
ノウネン タロウ（２） （フリガナ）（４）◆ （６）欄は、Ｂ面の事由の中から該当する事由番号を記入すること。

記（１） 特例付加年金証書の記号番号

0

10503

設定期間
（14）
設定面積

1 特定処分対象農地等
2 特定農業用施設

10㎡㎡棟

年500棟

1 特定処分対象農地等
2 特定農業用施設㎡㎡◆ 農地等の権利を設定した場合、(12)欄はその使用収益権の設定年月日を、(13)欄はその設定期間及び(14)欄はその設定した面積（㎡未満の端数を切り捨てること。）を記入すること。（なお、この場
合、(8)欄の返還年月日から１年以内であることが必要。）〈農業用施設〉
農業用施設の概要（15）施設の区分 （16）
（該当に○印）
名 称
農機具倉庫
建築物
かんがい排水施設

農業用道路
ため池
その他
合計

※JA記入欄99999（19）所要面積150★農業委員会記入・確認欄

農林漁業団体統一コード
種別 都道府県 団体統一コード 支所コード

9（17）
（18）
棟 数
建築延べ床面積
１棟
100㎡㎡㎡㎡㎡㎡

999（20）処分の相手方は譲受後継者で㎡㎡㎡㎡㎡㎡

市区町村コード

9999

※受付印

２ ない

１ ある

２ ない

１ ある

２ ない

１ ある

２ ない

◆ ※欄は、農林漁業団体統一コードを記入すること。（なお、市区町村取扱いのところは種別を「６」として当該市区町村の都道府県・市区町村コードを記入すること。）

9届書の記載内容は、事実と相違ないことを確認しました。

◆ ★欄は、届書を受付けた農業委員会の住所地の都道府県・市区町村コードを記入し、必ず確認年月日を記入すること。

令和 １ 年 ５ 月 ７ 日
TEL. ９９ －９９９９ －９９９９

２ ない

１ ある

×基金記入欄

農業委員会の住所地符号
都道府県

１ ある

TEL. ９９ －９９９９ －８８８８

★受付印

×受付印

２ 農業体験施設等とした場合◆ (21)欄は転用した施設について該当する欄に○を付し、(24)欄はその周辺の地域の農業の振興に供した農地等の面積を記入すること。更に建築物の場
合は、(22)欄は建築物の棟数を１棟、２棟等と、(23)欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記載すること。
３ 譲受後継者用住宅とした場合◆ (25)欄は譲受後継者の氏名を、(26)欄は届出者との続柄を、(27)欄は建築構造を「木造２階建」等と、(27)欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を、(30)欄は転用した農地等の面積を記入し、(31)欄は過去に後継者の居住する住宅に転用した農地等がある場合には、今回転用した農地等を含めたその累計面積を記入すること。また、(32)欄は(7)欄の特定処分対象農地等の面積に対する(31)欄の転用した農地等の面積の割合が２０パーセント以内であること。
４ 主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設とした場合◆ (33)欄は転用した施設の区分について該当する欄に○を付し、(34)欄はその施設の名称を具体的に、(37)欄は転用した農地等の面積を記載すること。
更に建築物の場合は、(35)欄は建築物の棟数を１棟、２棟等と、（３６）欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記入すること。

Ｋ６６号

２／９

Ｂ 面
〈農業体験施設等〉（21）施設の区分（該当に○印）
農業体験施設市民農園（21）棟数 （23）建築延べ床面積
１棟
1200㎡

（24）所要面積
1500㎡㎡㎡

特定農地貸付けの用に供された農地〈譲受後継者用住宅〉
譲受後継者が自ら居住するために必要な住宅及び附帯施設の概要（25）居住する者の氏名（26）届出者との続柄（27）建築構造（28） （29）建築延べ床 （30） 所要面積
面積
棟数

長男

木造２階建

１棟

農年 一郎

300

（31）（30）欄の住宅等の過去からの累計面積

125

300

㎡

㎡ （32）（31）欄の面積／当初の特定処分㎡

2

対象農地等の面積（20％以内）〈主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設〉
主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設の概要（33）施設の区分（該当に○印） （34） 名称（35）棟数 （36）建築延べ床面積 （37） 所要面積
公民館㎡

西新橋地区集会所

その他の集会施設

１棟

200

㎡

350

㎡

公園・広場

㎡

下水処理施設㎡㎡

その他の公共の用に供する施設㎡㎡〈就業機会の増大に寄与する施設〉
就業機会の増大に寄与する施設の概要（38）施設の区分（該当に○印） （39） 名称（40）棟数 （41）建築延べ床面積 （42） 所要面積㎡

工場、流通業務施設又は商業施設

西新橋文化資料館

教養文化施設６ 直系卑属の住宅とした場合◆ (43)欄は居住する直系卑属の氏名を、(44)欄は届出者との続柄を、(45)欄は建築構造を「木造２階建」等と、(46)欄は棟数を１棟、２棟と、(47)建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を、(48)欄は転用した農地等の面積を記入し、(49)欄は過去に直系卑属の居住する住宅に転用した農地等がある場合には、今回転用した農地等を含めたその累計面積を記入すること。

１棟

2000

㎡

3000

㎡
㎡

㎡

休養施設

㎡

㎡

宿泊施設

㎡

㎡

〈直系卑属の住宅〉
受給権者の直系卑属（譲受後継者を除く）が自ら居住するために必要な住宅の概要（43）居住する者の氏名 （44）届出者との続柄 （45）建築構造 （46）棟数 （47）建築延べ床面積 （48）所要面積

農年 三郎（１０アール以内）

三男
300

木造１階建

１棟

150

㎡

300

㎡

〈基金の承認〉◆ (50)欄は、(6)欄が「１５」の場合に該当する欄に○を付すこと。

㎡

スポーツ又はレクリエーション施設（49）過去からの累計面積

７ 基金の承認の場合

㎡
㎡

集落道

５ 就業機会の増大に寄与する施設とした場合◆ (38)欄は該当する施設を○で囲み、(39)欄はその施設の名称を具体的に、(42)欄は転用した農地等の面積を記入すること。更に建築物の場合は、(40)
欄は建築物（建築物に限る。）の棟数を１棟、２棟と(41)欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記載すること。

％（50）基金の承認を受けた場合においての処分である（該当に○印）

上記（６）の事由が「１５－イ」である場合
公的機関又は公共的団体の長の意見書のとおりの処分である。
上記（６）の事由が「１５－ロ」である場合予見し難い突発的な事由により処分し、かつ、処分に係る対価の額の過半が当該事由により生じた支出に充てられたものである。

㎡

８ 買換え又は交換の場合◆ (51)欄は代替農地等の提供者の氏名、(52)欄は提供者の住所、(53)欄は提供した代替農地等の面積及び(54)欄は提供した年月日を記入すること。なお、提供者が複数の場合には、提供者ごとに記入すること。

◆ (55)欄は(9)欄の返還を受けた農地等の面積に対する(53)欄の合計面積の割合をパーセントで記入すること（８０パーセント以上であることが必要。）。
◆ (56)欄は提供を受けた代替農地等を譲受後継者に所有権を移転した年月日を、(57)欄はその面積を記入すること（(8)欄の返還年月日から１年以内であることが必要。）。

Ｋ６６号

３／９

C 面
〈買換え及び交換〉
代替農地等の取得・処分の概要（51） 農地等の (52)
住
提供者氏名

年金 一平

（53） 受給権者の取得した （54）
農地等の面積所

東京都新橋市西新橋２－１

取得年月日

平成 3360㎡

令和 40

平成 3年
1 0年

㎡ 令和 4（55）（53）の合計面積／（９）の１欄の返還を受けた特定処分対象農地等の面積（８０％以上）（53）欄の取得農地等の譲受後継者への処分
平成 3
（56）
日 （57）
年
月
移転年月日
移転した農地等の面積

月
5 0
月日
5日

80％㎡

令和 4

◆ (58)欄は提供を受けた代替農地等を譲受後継者に使用収益権の設定した年月日を、(59)欄はその設定期間を、また、(60)欄には面積を記入すること（(8)
欄の返還年月日から１年以内であることが必要。）。

（58）

設定年月日

平成 3
令和 40年
1 0

月
5 0

日 （59）

6

設定期間

10年（60） 設定した農地等の面積

360㎡〈返還後に一団の特定処分対象農地等及び特定農業用施設のうち農業を営むことが困難〉
一団の特定処分対象農地等及び特定農業用施設のうち返還後農業を営むことが困難となった概要（61） 特定処分対象農地等及び特定農業用施設の土地収用法その他の法律により収用又は使用に該当
拒むと土地収用法その他の法律により収用又は返還後に、一団の特定処分対象農地等及び特定農業用施設の一部が右記のいずれかに該使用に該当
当したことにより残余部分につき農業を営むこと
農林水産大臣の定める事業に該当が困難となった場合の原因（該当に○印）
災害に該当（61）の原因により特定処分対象農地等及び特定農業用施設のうち農業を営むことが困難となった残余部分の面積等

（62）

所

在

（63） 地 番

東京都新橋市西新橋

１０ 返還後災害により農業を営むことが困難となった場合◆ (66)欄は災害により農業を営むことが困難となったその所在を、(67)欄は地番、(68)欄は面積をそれぞれ記載し、(69)欄は農地、農業用施設の該当するものを○で囲む。

123積（65）特定処分対象農地等又は特定農業用施設の区分（該当に○印）

25㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設〈返還後に災害により農業を営むことが困難〉
災害により農業を営むことが困難となった概要
特定処分対象農地等及び特定農業用施設の返還後に、災害により農業を営むことが困難となった面積等
（66)

所

在

（67） 地 番

東京都新橋市西新橋

１１ あっせん等申出及び生産力維持◆ (70)欄は返還後、あっせん等申出又は生産力維持を行っている農地等の面積を記入し、(71)欄は、申出の内容に該当する欄に○を付すこと。(72)欄は、生産力維持するための措置を行っているか該当するものに○を付すこと。

（64） 面

245（68） 面積（69）特定処分対象農地等又は特定農業用施設の区分（該当に○印）

500㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡

特定処分対象農地等・特定農業用施設〈あっせん申出又は生産力維持〉
特定処分対象農地等の返還後、あっせん等申出又は生産力維持を行っている当該農地等の概要（70）面積（71）申出の内容
農業委員会に対してのあっせん申出

1000
（72）

㎡

（該当に○印）

農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体に対しての処分の申出

当該農地等の状況は、有害動植物の駆除、緑肥作物の栽培及び農地等へのすき込みその他の農地等の生産力維持をするための措置が講じられているか。（該当に○印）

該当する
該当しない

９ 返還後に一団の特定処分対象農地等及び特定農業用施設のう
ち農業を営むことが困難となった場合◆ (61)欄は該当する原の欄に○を付し、(62)欄はその所在、(63)欄は地番、(64)欄は面積をそれぞれ記載し、(65)欄は農地、農業用施設の該当するものを○で囲む。

１２ 処分の相手方状況◆ (73)欄は使用収益権の移転又は設定をした相手方（第三者）の氏名、(74)
欄は生年月日及び(75)欄は住所（相手方が法人である場合は、法人の名称、代表者の氏名、及び主たる事務所の所在地）を(76)欄は新規就農者であるときは○をする。(77)欄は新規就農者の農業従事期間の該当に○をし、(8)欄又は(13)欄の日まで引き続き１年以上あるときは、上段に期間を記入すること。
また、引き続き１年はないが通算すると３年以上あるときは、下段に期間を記入すること（なお、１ヶ月未満の期間は切り捨てて記入すること。）。

◆ (78)欄は使用収益権の移転又は設定をした後継者の氏名を、(79)欄は生年月日を、(80)欄は住所をまた、(81)欄は届出者との続柄を記入し、(82)欄は後継者の農業従事期間の該当に○をし、(8)欄又は(13)欄の日まで引き続き１年以上あるときは、上段に期間を記入すること。また、引き続き１年はないが通算すると３年以上あるときは、下段に期間を記入すること（なお、１ヶ月未満の期間は切り捨てて記入すること。）。

Ｋ６６号

４／９

Ｄ 面
〈処分の相手方状況〉
返還を受けた特定処分対象農地等及び特定農業用施設の処分の相手方状況（73） 氏名（74） 生年月日 （75）

住所（76）新規就
農者の有無（法人の名称）第三者

年金 三平

後 （78） 氏 名
継者
農年 二郎

（法人代表者氏名） （主たる事務所の所在地）

S58.1.1（79） 生年月日

S54.3.1

東京都新橋市西新橋２－５

（80）

住所

東京都新橋市西新橋1-1-1（77）

農業従事期間（該当に○印）（該当有のみ○印）

引き続き ２ 年 １０ 月
通 算年
月
引き続き年
月
通 算年
月
引き続き年
月
通 算年
月
（81）届出 （82） 農業従事期間者との続柄（該当に○印）

次男

引き続き
通 算

年
月
５年 ６月