特集
仮想症例から学ぶアルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール―断酒と減酒の実践的治療を考える―

アルコール依存症治療における覚書
山下悠毅

アルコール依存症は，飲酒の合法性もあいまって，患者の治療意欲を育むことが困難となる．本稿では「患者の治療への動機づけ」を中心に著者の気づきや工夫を紹介する．最初に「人はなぜ依存症になるのか」について認知心理学の視点から考察し，実臨床における典型的な診察場面を描写した．本題の動機づけについては「患者が依存症という疾患を徹底的に理解すること」が重要である旨説明を行い，そのうえで，治療は「断酒意志を上げること」と「飲酒意志を上げないこと」を分けて考えることが大切となる根拠を説いた．
最後に「アルコール依存症におけるハームリダクションの本質」について著者の意見を述べた．

索引用語

アルコール依存症，動機づけ面接，嘘つき，ハームリダクション

験を経ていない患者に「断酒の必要性を論理的に説明できは じ め にない」といった治療者側の防衛機制も働くのだろう．本稿
では「いまだ底つき体験を経ていない患者をいかに治療へ「お酒が原因で強制入院になりましたが，入院中もお酒結びつけるか」をテーマに，著者の考えを述べてみたい．

を飲み強制退院となりました」．市中のクリニックで依存症外来を行っているとこうしたケースに出会うことがあⅠ．
「自分が何者であるのか」を知るにはる．奇妙なことに，アルコール依存症では「お酒がやめられない」という症状により強制入院となった患者が，その「人はなぜ依存症になるのか」と問われたなら，「人はヒ症状が原因で強制退院となりうるのだ．もちろん個々のトであると同時に，人間であるから」だと言える．人間とケースでさまざまな事情が存在することは理解している．

は「人と人の間」と書くわけだが，これは，人が一人ではしかし，これがアルコールではなく自傷行為であったな生きられない存在であることを物語っている．無人島に一ら，自傷行為が原因で強制入院した患者が，入院中も自傷人漂着した場面を想像してみてほしい．はじめは誰もが衣行為を繰り返し強制退院となる事態は起きえないだろう．

食住の確保に必死となるだろう．しかし，仮にそれらをす見ようによっては，自傷行為的な飲酒もあるなかで，なぜべて満たせたとしても，満足はできない．故郷に想いを馳アルコール依存症ばかりが精神科医療の場で冷遇されてしせ，何とか脱出を試みるかもしれないし，遠方に船らしきまうのか．おそらくその背景には，「やめたい」と話しなが物体が見えたなら全力で「ヘルプ」と叫ぶのである．そしらも行動が伴わない患者が，治療者の投影対象となっていて，そこでのヘルプの対象は，体ではなく心なのだ．

ることや，アルコールが合法であるため，いまだ底つき体

次に「なぜ人は一人では生きられないのか」を考えてみ

著者所属：ライフサポートクリニック
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精神経誌（2021）第 123 巻 第 8 号

ると，答えは「人は自分が何者であるのかを考えてしまうね，「美味しいから」を挙げていたなら，「美味しくないおから」「その答えを見つけるには，他者からの評価や他人酒にお金を払って飲んだことはありませんか」と尋ねるのとの比較が欠かせないから」となる．つまり，人は自分をである．人はいつだって，自身の問題を「まだ，ギリギリヒトとして哺乳類ヒト科，人種は黄色，性別はオスなどと大丈夫」と考える傾向がある．そのため，患者が底つきを定義できても，人間としての自分は他者の存在なくして定体験することなく病識を育むには，患者と治療者が一体と義できないのである．人は人とかかわることで，さまざまなり「自分はなぜ酒を飲むのか」について哲学的な態度でな感情を手に入れ，人生の意味や意義を見いだす．本稿で臨む必要があると言える．

はその際の自己重要感や連帯感，安心や自由といった肯定Ⅲ．
「美味しいお酒」の正体とは的な感情をもたらす他者を「良い依存」と呼ぶことにする．
一方，良い依存をもたない人の心は無人島状態であり，そこでの飲酒は疑似的な「良い依存」として機能する．なぜ先ほども少しふれたが，お酒の「味」について話し合う

ならアルコールは，人を酩酊させ誇大的な自己重要感や自ことは病識の獲得に重要と言える．外来で，飲酒の理由に由といった感情や，鎮静させ連帯感や安心といった感情をついて「美味しいから」と答える患者によく出会う．しかもたらすからだ．つまりアルコール依存とは人ではなく飲し，そこで「では，あなたは味を重視した地ビールやワイ酒による自己認識の獲得行為と言えるだろう．しかし，そンばかりを飲むのですか」と尋ねたなら，答えは決まって，れは幻想であるため当人の心が救われることはない．それ

質より量を重視した安価なお酒や，度数の高さを売りにしゆえ，治療の成否は治療者が当人の良い依存になれるか否たチューハイである．また，これは多くの方が誤解していかにかかっており，そのためには，まずは患者の話に丁寧るのだが，アルコールとは本来，不味い飲み物である．不に耳を傾け，安心感や自己重要感を与えることが欠かせな

味いがために，果汁や砂糖を入れたり，冷やしたり炭酸をいのである．

入れたりするのだ．なるほど寒天も砂糖と果汁を加えたな
らばゼリーとなり，水ですら砂糖や炭酸を加えればサイⅡ．何をもって「依存症」かダーとなる．つまり「美味しいお酒」なるものは本来存在せず，その正体は「樽に寝かせる」「お米を磨く」といった初診時に「どのくらい飲むと依存症なのか」と問われる手法で，アルコール本来の不味さを隠せた商品なのだ．世ことは少なくない．著者はかねてより，人の幸せとは，「大間には，日本酒を口にした際の褒め言葉として「水みたい」好きな人と大好きなことをすること」であり「大切な人がと語る方がいるが，「それであるなら水を飲めばいいのに」大切にしていることを大切にすること」と考えている．そと考える人は著者だけではないだろう．では，なぜそんなれゆえ「お酒によって大切な人や大切なことを犠牲にしてに不味いお酒を，古今東西，人は工夫を凝らして摂取するいる」と感じながらも飲酒していたなら，それは精神の病のかと言うと，1 つ目は，飲酒により脳内でドパミンが放と言えるだろう．しかし，「どのくらい飲むと」について，出され，「快」と呼ばれる感情をもたらすからであり，2 つ相手の納得する答えを提示することは難しい．なぜなら人

目は，人は酩酊することで「ストレスが解消できた」と錯は「自身を変えようとする相手」を強く恐れるからである．

覚するからである．そのため，前者の作用を求める飲酒は治療ガイドラインや自記式の質問紙を見せたところで，合理的であり，後者の作用を求める飲酒は不合理と呼べる「医学的にはそうかもしれないが，自分にはあてはまらなだろう．

い」と反発されてしまうのである．もっとも，初対面の相手から「あなたは依存症の診断基準を満たしており治療がⅣ．入院が決まった家族に対して必要です」と言われ，「わかりました．よろしくお願いします」と答えたなら，それは依存症ではないかもしれない．

患者が入院すると「これで肩の荷が下りた」と話す家族

そのため著者は，「どのくらい飲むと」の問いに対して，逆は少なくない．しかし，アルコール依存症という疾患は「入に質問をすることで，そらすようにしている．例えば，患院さえすれば回復へつながる」というケースはわずかであ者がお酒を飲む理由について「ストレス」を挙げていたな

り，冒頭に述べた「入院中の飲酒が原因で強制退院」といら，「暇なときや嬉しいときは，飲まないのですか」と尋う事態も起きかねないのである．これが統合失調症やⅠ型

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山下：アルコール依存症治療における覚書

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の双極性感情障害であったなら，「複数回の入院を経て病であったため，「お正月は沖縄以外の場所へ行きたい」と識を獲得していく」ケースも存在するのだが，アルコールなったとする．一方，予想していた値段と同じ金額でハワ

依存症では，入院回数が増えれば増えるほど，患者は精神イにも行けることを知ったため「お正月は沖縄ではなくハ科医療への不信感をつのらせ，家族との関係も悪化してしワイへ行きたい」となったとする．しかし，そんな情報ひまうケースは少なくない．もちろん入院治療を経て，そのとつで自分の意見をコロコロと変える A さんを「嘘つき」

後も長らく断酒が継続されるケースも存在する．しかし，呼ばわりする人はいないであろう．つまり「お正月は沖縄」

それが実現されるには，退院後，断酒会やデイケアへつなと考えていた彼女の意識下には，沖縄以外にも行きたい地がったり，相性の良いパートナーや主治医と出会ったり，域が多数存在しており，しかし，そこでさまざまな事情が入院前は存在すら知らなかった組織や人物とのかかわりが統合され，「沖縄に行きたい」となっていただけなのであ不可欠と言える．そのため患者の家族には「患者は断酒しる．それこそここで，A さんに大富豪の恋人ができ，彼かている期間のみ社会生活を送ることができる」「本人の酒ら「お正月に宇宙旅行に行かないか」と誘われ快諾したな量のコントロール能力は回復しない」「入院はゴールでもらば，彼女の意識下には，「正月は宇宙へ行きたい」というスタートでもなく緊急対処」「自由にお酒を買える退院後想いも存在したのである．しかし，彼から誘いを受けるまが治療の本番」といった疾患の本質を説明しておかなけれで，その実現性の乏しさから彼女がその想いに気がつくこば，入院治療への過剰な期待から，家族が患者の「良い依とはまずないのである．繰り返しになるが，人は誰もが多存」となる日がより遠のいてしまうのである．

重人格である．例えば読書をしている際にも，意識下には「喉が渇いた」「トイレに行きたい」「あの仕事を片づけね

Ⅴ．なぜ患者は嘘をつくのかば」といったさまざまな意志が存在している．しかし，それらは「意識下における多数決投票」なるもので 1 位をと「この人は本当に嘘つきです」「私はこれまで何度も騙さるまで自覚されることはない．では，この話を依存症患者れました」．主治医の前で，このように患者を非難する家族の心理にあてはめてみる．すると，患者の意識下には本人は少なくない．もちろん，家族が憤慨する気持ちもよくわも気がつかないさまざまな飲酒への意志が常に存在するこかる．しかしその際，「では本人が，正直に飲酒の事実を述とが理解できるのである．つまり患者が家族の前で二度とべたならどうですか」と尋ねたなら，「もちろん怒ります」

飲まないと発した言葉に嘘はないのである．しかし，そのと家族は答えるのだ．つまり，患者もつきたくて嘘をつい意識下には「しばらくやめたらまた飲もう」「いつかまたおているのではなく，「本当のことを言うと叱られる」構造か

酒とうまくつき合えるはずだ」などの飲酒意志も存在してら，嘘をつかざるをえないのである．それゆえこうした場おり，時間とともに飲酒で失敗した記憶が薄れると，当人面で「この疾患は複数の再飲酒（スリップ）を経て回復への「断酒意志」も低下していき，それが意識下にある「飲向かう」「スリップの事実を話しても怒られなければ，患酒意志」を下回ったタイミングで患者はスリップするので者は嘘をつく必要がない」という実態を家族に伝えておくある．その後はと言うと，どこかのタイミングで家族も気ことは大切となる．しかし，残念ながら，積年の苦労や恨づき当人を問いただすのだが，その際，患者が飲酒の事実みからか「それでも嘘をついたのは事実」と，なかなか理を述べない理由は，患者が嘘つきなのではなく，家族間の解を得られないケースもあるため著者は次のような説明も構造に由来することは先に述べた通りである．

行っている．

Ⅶ．治療について考える
Ⅵ．嘘つきではなく多重人格患者のなかにはいつだって「やめたい自分」と「飲みたここで言う多重人格とは，解離性同一性障害のことを指い自分」が存在する．そのため，たとえ何年断酒が続いてすのではなく「人の意識下には複数の意志が同時に存在しも，当人の「断酒意志：飲酒意志」は「10：0」なのではている」という意味である．例えば，A さんなる女性が「今なく，「6：4」や「5.1：4.9」といった状態と言える．そし

年のお正月は沖縄へ行きたい」と考えたとする．しかし，て，この断酒意志と飲酒意志は互いにシーソーのように連調べてみたところ，その時期の旅行代金が通常の 3 倍ほど動するとは限らないため，「12：11」や「2：1」といった

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表1

アルコール依存症の形成過程，治療について

アルコールの薬理，アルコール依存症の病態や進行，身体合併症ついて①人はアルコールを少量摂取すると，ドパミンが放出され疲労が取れる感覚を得たり，脳の理性を司る機能が抑制され場違いの発言をしたりする（脱抑制）．
②頻回の飲酒を継続すると身体の適応反応から脱抑制に要する必要な酒量は増えていき二日酔いや泥酔，お酒にまつわる失敗なども発生する（耐性や依存の形成）．
③さらに飲酒を継続すると，精神依存（飲酒への渇望や探索行動，飲酒中心思考）や身体依存（不眠や振戦などの離脱症状）が出現する（依存症初期）．
④精神依存や身体依存が生じると，飲酒量やそのタイミングをコントロールできず失敗が増えていく．周囲からも飲酒を控えるよう指示を受けてしまう（依存症初期～中期）．
⑤やがてアルコールの体内濃度の低下に伴う強い不安や意欲の低下，振戦などの離脱症状が出現し，飲むべきでないタイミングでの飲酒が制御不能となる（依存症中期～後期）．
⑥ついには飲酒以外のあらゆる物事（仕事，家族，友人など）に興味を失い，社会的に孤立する．肝障害や膵炎，また栄養失調なども合併し，死に至る（依存症後期）．
理解を確認し，治療への動機がより高まるよう，心理社会的治療や薬物療法の説明を行う
・酔うことで一時的な爽快感や安心感は得られますが，ストレス因に対処する意欲や時間が失われる可能性があります．今後は飲酒量のみならず，ストレス因やその対策について話し合っていきましょう．また，認知行動療法や家族療法といった専門治療も有効です．
・治療の目標は断酒の確立とその継続です．なお現状で断酒をされる際には離脱症状の出現リスクがありますので，抗不安薬や睡眠薬などの薬物療法も併用していきましょう．
・断酒は強い決断を伴うため，踏み切れない方は少なくありません．また再飲酒をした際，患者さんが来院しにくくなってしまうおそれもあります．そのため当院では『まずは飲酒量を記録することから開始』といった治療方法や，減酒をサポートする薬剤も存在します．

表現が適切なときもあるだろう．
「6：4」といった形で断酒していた患者が，職場で酷いパワハラにあったなら，飲Ⅸ．飲酒意志を上げない

酒意志だけが上がり「6：7」となりスリップするかもしれないし，財布を落とした際には，身銭が戻ってくるまではそもそも「飲酒意志はどこにあるのか」というと，それ「6：1」と大幅に飲酒意志のみ下がるかもしれない．そのは患者の内側ではなく外側だと言える．依存症治療においため本症の治療は，意識下にある「断酒意志」と「飲酒意て，渇望を呼び起こす要因を「引き金」と呼ぶが，先の宇志」の各々に，別々にアプローチすることが有効となる．

宙旅行の話と同様，患者は「絶対に飲めない」場面や状況に身をおかれたなら，当人の飲酒意志が上がることはな

Ⅷ．断酒意志を上げる

い．そのため，ここでの治療目標は「渇望に負けない自分を作る」ではなく「渇望が出にくい環境を作り続ける」こ

患者の「断酒意志」を上げるべく，当人に「断酒のメリット」を説く治療者や家族は少なくない．しかし，その主張とである．次に「飲酒意志を上げない」具体的な治療について紹介する（表 2，3，4）．

が的確であればあるほど，患者は強い不安に襲われ，患者

患者は診察ごとに「一行日記」と呼ばれる飲酒についてのなかで上がるのは「断酒意志」ではなく「飲酒意志」と記した日記を持参し，主治医は日記の内容と，患者がなってしまう．では，どうすれば「断酒意志」が上がるの「THE・TPO」に基づき設定した「マイルール」の遵守

かと言うと，「患者が依存症という疾患を徹底的に理解す（○・△）について確認する．スリップの記載（×）があっる」ことにつきるのである．依存症の形成過程（表 1）はた際は，叱るのではなく，記載できた事実を称賛し，「マイもちろん，先に述べた「人は誰かに依存しなければ自己をルール」の見直しや，患者の治療意志を確認する．患者が定義できない」「酩酊とはそれが叶わない際の心の痛み止

スリップした際に，まるで「癌が再発」したかのごとく騒めである」「やがて誰もが必然的に周囲から嘘つき扱いさぎ立てる家族は少なくない．しかし，問題の本質は「患者れてしまう」といった疾患の本質と恐ろしさを医師が患者がスリップをした後に，飲酒が止まらなくなる」ことであに伝えられたなら，断酒意志は必ず育まれるのである．

り，たとえスリップしようとも，そのタイミングで当人が特集

山下：アルコール依存症治療における覚書

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表2

自分の「引き金」を THE・TPO で整理する

T

ツール（道具）置き酒，現金，ビールグラス

H

ヒューマン（人物）○○さん，△△さん，一人のとき

E

エモーション（感情）イライラ，空腹，退屈T

タイム（時間）会社からの帰宅時，日曜日のお昼P

プレイス（場所）

コンビニの酒コーナー，ラーメン屋チェーン，冠婚葬祭

O

アザー（その他）

テレビの CM，ノンアルコールビール

表3

孤独

マイルールを作成する
マイルール①ノンアルコールビールを飲まない（より本物のビールが飲みたくなるから）②休日の午前中はスポーツジムに行く（休日に予定がないと飲んでしまうから）③外食はお酒のないお店に行く（やむをえない場合は，シアナミドを飲む）
表 2 の引き金を参考にマイルールを書き出す．ルールに理由も書いてもらう．

表4
10／1

一行日記について会社で初めて役員の前でプレゼンし緊張した○

部屋の片づけをしてゴミもまとめて出した
10／2（スポーツジムに行くのをサボってしまった）

△

10／3

楽しみにしていた映画を見に新宿へ．だが期待外れだった

10／4

新人をうまく指導できず，残業となった（帰りに，コンビニでビールを 1 本買い飲んでしまった）○★
×毎日一行，最も印象に残った出来事を書き留める．最後に，飲酒の評価（○問題なし，△ルールを破った，×スリップした，★飲酒の渇望が出た）を行い，△や×なら，内容も記載する．×がついた，△が 3 つ以上出た際には，すぐに主治医の診察を受けれるように指示する．

主治医や家族に報告できたならば，それは治療が失敗した

異なる印象を受ける．なぜならハームリダクションとは，のではないと言える．そして，もし，この一行日記が中断

当該物質の使用量が減らせない際に考えるセカンドベストされたならば，改めて疾病教育を重ねていき，患者の「断（次善策）だからである．では，アルコール依存症において酒意志」を上げることで再開へつなげる必要がある．

「何がその次善策にあたるのか」と言うと，それは「自殺の予防」ではないだろうか．自殺とアルコールとの関係につ

お わ り にいては精神科医であれば誰もが知るところである．アルコールによる二次的なうつ病の発症だけでなく，普段は恐最後に，本疾患におけるハームリダクションについて意ろしくて起こせない行動が，酩酊することで恐怖心が和ら見を述べ，本稿を終えたいと思う．薬物依存症の治療ではぎ実行されてしまうとの報告がある1）．一方で，アルコー「ハームリダクション」という用語がある2）．これは例えば

ル依存症の治療は本当に難しい．医師は患者の酒量が一向「覚醒剤依存症では患者同士が注射器の使い回しをするたに変化しなければ，「治療者としての無力感」をもたらす相め HIV の感染が蔓延する」という現状に対し，「覚醒剤の手を憎むリスクを抱えている．そしてその負の感情に押し使用量を今すぐ減らすことは困難だが，注射器が使い回さつぶされそうになったなら，正論を振りかざし，転院や入れなければ HIV の感染を容易に減らすことができる」とい院を勧めてしまうおそれもある．しかし，このハームリダう視点で，「行政が無料で清潔な注射器を繁華街のトイレクションという視点に立ったなら，医師はその責任感を少などに置き提供する」という施策である．馴染みのない方し手放しても良いのかもしれない．なぜなら，たとえ患者が聞くと，とんでもない話に聞こえるかもしれないが，すの酒量が減らなくとも，治療者が肩の力を抜くことで，頻でに欧州では有効な施策として運用されている．この話を回かつサポーティブな診察が継続され患者の自殺が防げた

アルコールに置き換えたなら，どのようになるのか．いわなら，それはセカンドベストどころかワンオブベストと言ゆる「減酒」をハームリダクションと呼ぶことは，どこかえるからである．

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Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)てくるもの―．勉誠出版，東京，2006
2）松本俊彦：ハーム・リダクションの理念とわが国における可能；914‒925，2019
性と課題．精神経誌，121（12）なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

文献

1）張 賢徳：人はなぜ自殺するのか―心理学的剖検調査から見え

Memorandum of Alcoholism
Yuki YAMASHITALife Support Clinic

Alcohol addiction, combined with the legality of drinking, makes it difficult for patients tobe motivated to treat. This paper introduces the author’s findings and ingenuity, focusing on‶motivation for patient treatment”. First, we consider ‶why people become addicted”from theperspective of cognitive psychology, and describe typical medical examination scenes in clinical practice. Regarding the motivation of the main subject, we explain that it is important forthe patient to thoroughly understand addiction, and that the aim of treatment is to ‶increase thepatient’s willpower to stop drinking”and to ‶not increase their willingness to drink”, and why
it is important to think about these two factors separately. Finally, we discuss ‶the essence ofharm reduction in alcoholism”.
Author’s abstract
Keywords

特集

alcoholism, motivational interviewing, liar, harm reduction

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