Ⅰ型介護医療院施設サービス料金表（多床室）【負担割合 1 割】

通常（第 4 段階）

令 和 4 年 10 月

多 床 室 （ ⅱ ） /日
施設サービス費(Ⅱ)

要介護度 1

要介護度 2

要介護度 3813 円

921 円

1,154 円夜間勤務等看護(Ⅳ)

要介護度 4
1,252 円

感染対策指導管理

6 円，

サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化加 算(Ⅰ )褥 瘡 対 策 指 導 管 理 (Ⅰ )※２ 所定単位×２．6%

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
介護職員等ベースアップ等支援加算※２ 所定単位×１．５％

居住費

6円

22 円

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

費1,342 円

7円

指 導 管 理 料

食

要介護度 5※２ 所定単位×０．５％
1,768 円 （第 1 段階 300 円，第 2 段階 390 円，
第 3 段階① 650 円，第 3 段階② 1,360 円）
3７7 円 （第 1 段階0 円，第 2 段階 3７0 円，第 3 段階①・② 3７0 円）

利用者負担 (30 日)※191,148
91,148 円

94,537
94,537 円 101,849
101,849 円

104,92504,925 円

107,748
107,748 円

第 1 段階 (30 日)

35,79835,798 円

39,187
9,187 円

46,499 円

49,575 円

52,398 円

第 2 段階 (30 日)

49,59849,598 円

52,987 円

60,299 円

63,375 円

66,198 円

第 3 段階 ① (30 日)

57,39857,398 円

60,787 円

68,099 円

71,175 円

73,998 円

第 3 段階② ( 30 日 )78,69878,698 円

82,087 円

89,399 円

92,47592,475 円

95,298 円※1 の入所者負担計算方法
入所者負担計算方法【施設サービス費（Ⅱ）＋夜間勤務等看護（Ⅳ）＋感染・褥瘡対策指導管理＋サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】×３０日
上記計算式に２．6％と１．５％と０．５％（※2）をそれぞれ乗じた金額を加算し、食費・居住費３０日間の負担額をプラスした計算です。

※２の所定単位とは【施設サービス費（Ⅱ）
、夜間勤務等看護（Ⅳ）
、感染・褥瘡対策指導管理、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】および下記の【施設サービス費加算】を合算したものをさします。

【施設サービス費加算】（1 割負担の金額）【入所者ご希望による加算】
入所者ご希望による加算】■長期療養生活移行加算
60 円 （入所から 90 日間）■個室料
1 日 1,650 円■安全対策体制加算
20 円 （入所時に 1 回）
■理美容料
実 費
■経口維持加算(Ⅰ)（1 月） 400 円■寝間衣貸出料
1 日 60 円■経口移行加算（１日）
28 円
■日用品費
1 日 130 円■初期加算（1 日）
30 円 （入所から 30 日間）■教養娯楽費(テレビ貸出料)
1 日 200 円■外泊加算（1 日）
362 円 (施設ｻｰﾋﾞｽ費に代えて)■教養娯楽費(その他)
1 回 130 円■療養食加算（1 食）
６ 円 （糖尿病食,腎臓病食等） ■行事時飲食代
1 回 250 円■退所前後訪問指導加算
460 円 （1 回につき）■健康管理費(ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等)
実 費■退所時指導加算
400 円 （1 回のみ）
■洗濯料(小)100 円,(中)170 円,(大)220 円■退所時情報提供加算
500 円 （１回のみ）■電気毛布等使用料
１日 110 円■ 退所前連携加算
500 円 （１回のみ）■電気製品持込使用料
1 製品 1 日 60 円
■訪問看護指示書
300 円 （1 回のみ）
■上記以外の私費
私費料金表参照■緊急時施設診療費
518 円（1 月 3 回まで）
■文書料
文書料金表参照■特別診療費入所者様に対し、指導管理、リハビリテーション等のうち、日常的に必要な医療行為として、別に厚生労働大臣が定める単位数に 10 円を乗じて得た額の１０分の１を自己負担分として算定します。
●日用品費には石鹸・シャンプー・おしぼり・エプロン・ティッシュ等が、また教養娯楽費には、テレビ貸出料、レクリェーション・行事（お誕生会）等で使用の材料費等が含まれます。但し、共用の新聞・雑誌、おむつ代は「施設サービス費（Ⅱ）」に含まれております。
●特別診療料として「短期集中リハビリテーション」又は「個別リハビリテーション」を実施いたします。短期集中リハビリテーション２４０円／日、個別リハビリテーション 1 ヶ月 10 回まで 123 円／回、11 回目以降86 円／回が加算されます。言語聴覚士による言語療法を実施した場合は言語聴覚療法 203 円／回、11 回目以降 142 円／回が加算されます。1 ヶ月の回数は入所者の健康状態により異なります。
●当院より処方の薬剤を紛失および破損等で、再度薬剤を処方された場合には実費負担(10 割)となります。
●入所中、医療保険での治療が生じた場合、別で医療保険を使用し計算させて頂きます。

富永草野病院

介護医療院

Ⅰ型介護医療院施設サービス料金表（多床室）【負担割合 2 割】

通常（第 4 段階）

令 和 4 年 10 月

多 床 室 （ ⅱ ） /日

要介護度 1

施設サービス費(Ⅱ)

1,626 円

要介護度 2

要介護度 3

1,842 円

2,308 円夜間勤務等看護(Ⅳ)

要介護度 42,504 円

感染対策指導管理12 円，

褥 瘡 対 策 指 導 管 理 (Ⅰ )サービス提供体制強化加算
(Ⅰ )

44 円

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)※２ 所定単位×２．６%

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
介護職員等ベースアップ等支援加算

居費
住費

入所者 負担 (30 日)※12,684 円

１４円

指 導 管 理 料

食

要介護度 512 円※２ 所定単位×１．５％※２ 所定単位×０．５％
1,768 円 （第 1 段階 300 円，第 2 段階 390 円，第 3 段階① 650 円，第 3 段階② 1,360 円）
3７7 円 （第 1 段階117,946 円

0 円，第 2 段階 3７0 円，第 3 段階①・② 3７0 円）

124,72
124,724724 円

139139,348
348 円 145,500
45,500 円

151
151,146 円※1 の入所者負担計算方法【施設サービス費（Ⅱ）＋夜間勤務等看護（Ⅳ）＋感染・褥瘡対策指導管理＋サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】×３０日
上記計算式に２．6％と１．５％と０．５％（※2）をそれぞれ乗じた金額を加算し、食費・居住費３０日間の負担額をプラスした計算です。

※２の所定単位とは【施設サービス費（Ⅱ）
、夜間勤務等看護（Ⅳ）
、感染・褥瘡対策指導管理、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】および下記の【施設サービス費加算】を合算したものをさします。

【施設サービス費加算】（2 割負担の金額）【入所者ご希望による加算】
入所者ご希望による加算】■長期療養生活移行加算
120 円（入所から 90 日間）■個室料
1 日 1,650 円■安全対策体制加算
40 円（入所時に 1 回）
■理美容料
実 費
■経口維持加算(Ⅰ)（1 月） 800 円■寝間衣貸出料
1 日 60 円■経口移行加算（1 日）
56 円
■日用品費
1 日 130 円■初期加算（1 日）
60 円 （入所から 30 日間）■教養娯楽費(テレビ貸出料)
1 日 200 円■外泊加算（1 日）
724 円 (施設ｻｰﾋﾞｽ費に代えて)■教養娯楽費(その他)
1 回 130 円■療養食加算（1 食）
12 円 （糖尿病食,腎臓病食等） ■行事時飲食代
1 回 250 円■退所前後訪問指導加算
920 円 （1 回につき）■健康管理費(ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等)
実 費■退所時指導加算
800 円 （1 回のみ）
■洗濯料(小)100 円,(中)170 円,(大)220 円■退所時情報提供加算
1,000 円 （１回のみ）■電気毛布等使用料
１日 110 円■ 退所前連携加算
1,000 円 （１回のみ）■電気製品持込使用料
1 製品 1 日 60 円
■訪問看護指示書
600 円 （1 回のみ）
■上記以外の私費
私費料金表参照■緊急時施設診療費
1,036 円（1 月 3 回まで）
■文書料
文書料金表参照■特別診療費入所者様に対し、指導管理、リハビリテーション等のうち、日常的に必要な医療行為として、別に厚生労働大臣が定める単位数に 10 円を乗じて得た額の１０分の 2 を自己負担分として算定します。
●日用品費には石鹸・シャンプー・おしぼり・エプロン・ティッシュ等が、また教養娯楽費には、テレビ貸出料、レクリェーション・行事（お誕生会）等で使用の材料費等が含まれます。但し、共用の新聞・雑誌、おむつ代は「施設サービス費（Ⅱ）」に含まれております。
●特別診療料として「短期集中リハビリテーション」又は「個別リハビリテーション」を実施いたします。短期集中リハビリテーション 48０円／日、個別リハビリテーション 1 ヶ月 10 回まで 246 円／回、11 回目以降172 円／回が加算されます。言語聴覚士による言語療法を実施した場合は言語聴覚療法 406 円／回、11 回目以降 284 円／回が加算されます。1 ヶ月の回数は入所者の健康状態により異なります。
●当院より処方の薬剤を紛失および破損等で、再度薬剤を処方された場合には実費負担(10 割)となります。
●入所中、医療保険での治療が生じた場合、別で医療保険を使用し計算させて頂きます。
富永草野病院

介護医療院

Ⅰ型介護医療院施設サービス料金表（多床室）【負担割合 3 割】

通常（第 4 段階）

令 和 4 年 10 月

多 床 室 （ ⅱ ） /日

要介護度 1

施設サービス費(Ⅱ)

2,439 円

要介護度 2

要介護度 3

2,763 円

3,462 円夜間勤務等看護(Ⅳ)

要介護度 4
3,756 円

感染対策指導管理18 円，

褥 瘡 対 策 指 導 管 理 (Ⅰ )サービス提供体制強化加算
(Ⅰ )

66 円

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)※２ 所定単位×２．6%

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
介護職員等ベースアップ等支援加算

居費
住費

入所 者負担 (30 日)※１

4,026 円21 円

指 導 管 理 料

食

要介護度 518 円※２ 所定単位×１．５％※２ 所定単位×０．５％
1,768 円 （第 1 段階 300 円，第 2 段階 390 円，
第 3 段階① 650 円，第 3 段階② 1,360 円）
3７7 円 （第 1 段階144,744
144,744 円

0 円，第 2 段階 3７0 円，第 3 段階①・② 3７0 円）

154,911
154,911 円

176,847
76,847 円 186
186,075075 円

194
194,544544 円※1 の入所者負担計算方法【施設サービス費（Ⅱ）＋夜間勤務等看護（Ⅳ）＋感染・褥瘡対策指導管理＋サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】×３０日
上記計算式に２．6％と１．５％と０．５％（※2）をそれぞれ乗じた金額を加算し、食費・居住費３０日間の負担額をプラスした計算です。

※２の所定単位とは【施設サービス費（Ⅱ）
、夜間勤務等看護（Ⅳ）
、感染・褥瘡対策指導管理、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】および下記の【施設サービス費加算】を合算したものをさします。

【施設サービス費加算】（3 割負担の金額）【入所者ご希望による加算】
入所者ご希望による加算】■長期療養生活移行加算
180 円（入所から 90 日間）■個室料
1 日 1,650 円■安全対策体制加算
60 円（入所時に 1 回）■理美容料
実 費■経口維持加算(Ⅰ)（1 月）1,200 円■寝間衣貸出料
1 日 60 円■経口移行加算（1 日）84 円
1 日 130 円■日用品費■初期加算（1 日）
90 円 （入所から 30 日間）■教養娯楽費(テレビ貸出料)
1 日 200 円■外泊加算（1 日）
1,086 円 (施設ｻｰﾋﾞｽ費に代えて) ■教養娯楽費(その他)
1 回 130 円■療養食加算（1 食）18 円 （糖尿病食,腎臓病食等） ■行事時飲食代
1 回 250 円■退所前後訪問指導加算
1,380 円 （1 回につき）■健康管理費(ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等)
実 費■退所時指導加算
1,200 円 （1 回のみ）
■洗濯料(小)100 円,(中)170 円,(大)220 円■退所時情報提供加算
1,500 円 （１回のみ）■電気毛布等使用料
１日 110 円■ 退所前連携加算
1,500 円 （１回のみ）■電気製品持込使用料
1 製品 1 日 60 円
■訪問看護指示書
900 円 （1 回のみ）
■上記以外の私費
私費料金表参照■緊急時施設診療費
1,554 円（1 月 3 回まで）
■文書料
文書料金表参照■特別診療費入所者様に対し、指導管理、リハビリテーション等のうち、日常的に必要な医療行為として、別に厚生労働大臣が定める単位数に 10 円を乗じて得た額の１０分の 3 を自己負担分として算定します。
●日用品費には石鹸・シャンプー・おしぼり・エプロン・ティッシュ等が、また教養娯楽費には、テレビ貸出料、レクリェーション・行事（お誕生会）等で使用の材料費等が含まれます。但し、共用の新聞・雑誌、おむつ代は「施設サービス費（Ⅱ）」に含まれております。
●特別診療料として「短期集中リハビリテーション」又は「個別リハビリテーション」を実施いたします。短期集中リハビリテーション 720 円／日、個別リハビリテーション 1 ヶ月 10 回まで 369 円／回、11 回目以降258 円／回が加算されます。言語聴覚士による言語療法を実施した場合は言語聴覚療法 609 円／回、11 回目以降 426 円／回が加算されます。1 ヶ月の回数は入所者の健康状態により異なります。
●当院より処方の薬剤を紛失および破損等で、再度薬剤を処方された場合には実費負担(10 割)となります。
●入所中、医療保険での治療が生じた場合、別で医療保険を使用し計算させて頂きます。
富永草野病院

介護医療院