日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

創外固定器を用いて治療した小児の陳旧性 Monteggia 骨折の治療成績
花香高橋1恵1信行 1

射場和田浩介 1卓郎 22

札幌医科大学整形外科

金谷
山下耕平 1
敏彦 1

済生会小樽病院整形外科

Treatment for Chronic Monteggia Fractures Using External Fixator in Children
Megumi Hanaka1 Kousuke Iba1 Kohei Kanaya1
Nobuyuki Takahashi1 Takuro Wada2 Toshihiko Yamashita11Depertment of Orthopaedic Surgery, Sapporo Medical University School of Medicine
2

Depertment of Orthopaedic Surgery, Saiseikai Otaru Hospital

小児の陳旧性 Monteggia 骨折に対して，創外固定器を使用した尺骨矯正骨切り術を行い，その術後成績を検討した．対象は術後 1 年以上経過観察が可能であった 5 例 5 肘，男児 4 例，女児 1 例，右 4 肘，左 1 肘であった．手術時平均年齢は 8 歳，平均観察期間は 54 か月であった．
術中に創外固定器を用いて尺骨の延長と後方への屈曲矯正を行い，橈骨頭を整復した．3 例にIlizarov 創外固定器を，2 例に Monotube Triax を使用した．後者 2 例は術中の整復操作時のみに創外固定器を用い，プレートでの内固定を行った．受傷から手術までの期間は平均 12 か月で合併症は認めなかった．全例骨癒合が得られ橈骨頭の再脱臼は認めなかった．2 例で可動域の軽度の低下を認めたが，機能的な問題はなかった．創外固定器を用いた術式は小児の陳旧性Monteggia 骨折の治療に有用な方法と考えられた．
【緒言】

小児の陳旧性 Monteggia 骨折では，脱臼した橈骨頭の整復と腕橈関節の良好なアライメント保持が術後成績に影響を与える重要な要因である 1)．尺骨矯正骨切り術による橈骨頭の整復が広く行われているが，術式については多くの報告がある 2,3)．最
近では創外固定器を使用した方法により，良好な術後成績が報告されている 4)．一方，使用する創外固定器の機種や使用方法については一定の見解を認めない 4-6)．今回は創外固定器を用いて尺骨矯正骨切りを行い，術中に橈骨頭を整復した小児陳旧性Monteggia 骨折の術後成績を検討した．
【対象と方法】
術後 1 年以上の経過観察が可能であった小児陳旧性 Monteggia 骨折の 5 例 5 肘を対象とした．男児 4例，女児 1 例であり，右 4 肘，左 1 肘であった．手術時平均年齢は 8 歳（5 ～ 13 歳）であり，術後平均経過観察期間は 54 か月（20 ～ 82 か月）であった．
手術は全例で尺骨矯正骨切り術を施行した．皮切は肘関節後外側アプローチで行い，遠位は尺骨に沿って延長した．脱臼した橈骨頭を展開して，腕橈関節整復の障害となる周囲の瘢痕組織を可及的に切除した．尺骨骨切り部位は骨折部，または尺骨全長の近位 1/3 より近位側で行った．尺骨に創外固定器を装着して，橈骨頭が整復される位置まで骨切り部の延長と後方への屈曲矯正を行なった．肘関節屈曲・伸展時と前腕回内・回外時においても腕橈関節のアライメントが保たれていることを確認して固定した．使用した創外固定器は Ilizarov 創外固定器（Smith& Nephew 社）が 3 肘と Monotube Triax（Stryker 社）が 2 肘であった．前者では術後も骨癒合が得られるまで，そのまま創外固定器を装着した．後者では橈骨頭の整復位が得られた後，後方よりスモールDCP プレート 2.7（Synthes 社）による内固定を行い，術中に創外固定器は抜去した．前腕回内外運動で橈骨頭の不安定性を認めた 1 肘に輪状靱帯再建術を行った．骨切り延長部に 5 mm 以上の骨欠損を認めた 2 肘に腸骨移植を追加した．検討項目は受傷から手術までの期間，手術時年齢，合併症，骨癒合率，可動域とした．
【結果】

受傷から手術までの期間は 4 か月が 1 肘，6 か月が1 肘，14 か月が 1 肘，72 か月が 1 肘，36 か月以上が 1 肘であり，平均 12 か月であった（表 1）．手術
時年齢は 5 歳 1 例，6 歳 1 例，8 歳 2 例，13 歳が 1
例で平均 8 歳であった．再脱臼，感染，神経麻痺などの合併症は認めなかった．全例で骨癒合を認めた．
肘関節伸展は術前平均 － 11°（ － 5° ～ － 20°）から術後平均 － 12°（ － 30° ～ 0°）と有意な変化を認めなかった．屈曲は術前平均 129°（115° ～ 150°）から術後平均 141°（140° ～ 145°）に改善した．肘関節伸展 - 屈曲の可動域は術前平均 118°（100° ～ 135°）

Key words : chronic Monteggia fracture（陳旧性 Monteggia 骨折），
external fixator（創外固定器），
post-operative outcome（術後成績）
Address for reprints : Megumi Hanaka, Department of Orthopaedic Surgery, Sapporo Medical University School of Medicine,South-1, West-16, Chuo-ku, Sapporo 060-8543 Japan― 177 ―

創外固定器を用いて治療した小児の陳旧性 Monteggia 骨折の治療成績から術後平均 129°(110° ～ 140°) に改善した．前腕回内は術前平均 76°（45° ～ 90°）から術後平均 70°（60° ～ 80°）に低下し，回外は術前平均 69°（15°〜 90°）から術後平均 66°（50° ～ 80°）に低下した．
前腕回内 - 回外の可動域は術前平均 145°（105° ～180°）から術後平均 135°（115° ～ 140°）に低下した（表 1）．2 肘で術後に 20° 以上の可動域低下を認めた．
術後に日常生活制限を認めた症例はなかった．
【症例】

5 歳，女児．転倒時に右肘を強打して受傷した．
直後より右肘関節の腫脹，疼痛と可動域制限を認めた．近医で尺骨骨折の診断により 4 週間の上腕ギプス固定が施行された．その際に橈骨頭脱臼は見逃されていた．受傷後 5 か月で肘関節変形と可動域制限を主訴に当科を受診した．初診時の所見では右肘の内反変形を認め，橈骨頭は肘関節前方に触知した．
肘関節可動域は伸展－ 15°，屈曲 115° であり，強い屈曲制限を認めた．前腕可動域は回内 75°，回外70° と軽度の制限を認めた．神経学的な異常は認めなかった．X 線写真では橈骨頭の前方脱臼と尺骨骨表1

術前後の関節可動域

症例

受傷‐手術 手術時 可動域（°）
性別 までの期間 年齢伸展
屈曲（か月） （歳） 術前 術後 術前 術後

幹 部 の 生 理 的 な 後 弯 の 減 少 を 認 め， 陳 旧 性Monteggia 骨折と診断した（図 1a,b,c）．尺骨骨折部はすでに骨癒合していた．受傷後 6 か月で尺骨矯正
骨切り術による橈骨頭の観血的整復を施行した．橈
骨頭周囲には輪状靱帯の遺残組織と瘢痕組織を認め，整復障害因子となっていたため可及的切除を行った．尺骨近位 1/4 で骨切りを行い，術中の整復操作に Monotube Triax 創外固定器を使用した（図2a,b）．尺骨骨切り部の延長と後方への屈曲矯正により橈骨頭の整復位が得られた．肘関節屈曲伸展と前腕回内外時において，腕橈関節のアライメントが正常に保たれていることを確認して創外固定器で固定した．延長部に約 7mm の骨欠損を認めたため，腸骨移植を施行した．最終的に矯正骨切り部を 8 穴
スモール DCP プレート 2.7mm で後方より内固定を行い，創外固定器は抜去した（図 2c）．術後 32 か月の評価では肘関節伸展－ 10° 屈曲 145，前腕回内75°，回外 70° と改善を認めた．X 線像では骨切り部の骨癒合を認め，腕橈関節の良好なアライメントが保たれていた（図 3）．

回内回外伸展‐屈曲回内‐回外術前

術後

術前

術後

術前

術後

術前

術後

1男

148-100120

14045609080110

140135140

2

男

36<8-20-30150

14080708070130110160140

3

男

46-501201409080

1560115140105140

4女

65-15-1011514575757070100135145

140

5男7213-5-2014014090659050135120180115

128-11-12129

14176706966118129

145

135

平均

a図1bc

受傷後 5 か月の術前 X 線像
正面像で転位は認めていない（a）．側面像で橈骨頭の前方脱臼を認めた（b，矢印）．
前腕側面像で尺骨の後弯の減少を認めた（c）．

― 178 ―

花

香恵

a
図2ほか

bc

尺骨矯正骨切りによる橈骨頭の整復
尺骨外側に Monotube Triax 創外固定器を装着して，骨切り部の延長と後方への屈曲矯正により橈骨頭の整復を行なった（a）．術中 X 線像で腕橈関節のアライメントが良好に保持されていることを確認した（b）．骨欠損部に腸骨を移植して，8 穴スモール DCP プレート 2.7mm で内固定を行った（c）．その後，術中に創外固定器は抜去した．

【考察】

小児陳旧性 Monteggia 骨折の治療に関するこれまでの報告では，橈骨頭整復の必要性と手術を行うべきか，行う場合には適切な手術時期はいつかについて一定の見解が得られていない．保存治療症例においても機能的予後は良好であり，手術は慎重に適応するべきとしている報告もある 1,7)．一方，最近では橈骨頭脱臼を長期間未治療とした症例では，関節可動域制限や疼痛 8) ，橈骨頭の変形や関節症の発症を認めることが報告されている 8,9) ．そのため，障害が出現する前の積極的な矯正骨切り術による橈骨頭整復が推奨されている 2,3) ．筆者らも小児の陳旧性 Monteggia 骨折の治療方針として，症状がない症例においても積極的に尺骨矯正骨切りによる橈骨頭の整復を行い，良好な術後成績を得ている．
尺骨矯正骨切り術ではプレートを使用した固定法2,3)の他に，最近では創外固定器を用いて良好な術後成績が報告されている 5,6,10)．創外固定器を用いた矯正骨切り術の利点として，尺骨の矯正角度の変更が容易であること，術中の整復位を保持できること，抜釘が容易であること，二次的な延長が可能である
ことがあげられている 4,10)．欠点として，ピン刺入部の感染，創外固定器のジョイント連結部の破損が報告されている 10,11)．
使用される機種はジョイント式創外固定器を用いた報告が多く 5,6)，矯正角度の調整は容易だが，固定ネジの弛みや創外固定器を強打しないよう注意することが必要である 5)．自験例では当初 Ilizarov 創外固定器を使用したが，ネジの弛みに対する定期的な締め直しを要した．また，ピン刺入部の感染予防が必要であることや，小児患者にとって創外固定器が大きく，重いために自己管理が困難な症例が多いことが問題であった．
術中の橈骨頭整復と関節アライメント保持に創外固定器を用いた術式では，橈骨頭の再脱臼が少な

図 3 術後 32 か月の肘関節側面 X 線像骨切り部の骨癒合は得られ，腕橈関節の良好なアライメントは保たれていた．

いことが報告されている 4,5)．これまでの報告では，創外固定非使用例の脱臼率が 27 ～ 39％ 12,13) であるのに対して，創外固定使用例では 0 ～ 14％ 4,5) と低くなっている．創外固定器による仮固定下では術中に全可動域で橈骨頭の整復位が保持されるかを確認することができ，必要に応じて微調整を加え本固定とすることが可能である．そのため，理想的な尺骨骨切り部のアライメント獲得が可能であり，術後成績が良好な要因とされている 4,6,10)．創外固定を使用した術式では，術後も創外固定器を留置して固定を続ける報告が多い 5,6,10,11)．一方，白須ら 4) は術中のみに創外固定器を使用し，非使用例と比較して再脱臼や関節可動域制限の発生頻度が低いことを報告している．最近では筆者らも Monotube Triax を術中の尺骨矯正骨切りによる橈骨頭の整復操作時のみに使用して，その後プレートによる内固定を行っている．
本固定器は Ilizarov 創外固定器より軽量であり，術中の牽引操作や角度矯正が容易で，良好な術後成績が得られている．術中のみに創外固定器を使用することで，術後早期から可動域訓練開始が可能となり，― 179 ―

創外固定器を用いて治療した小児の陳旧性 Monteggia 骨折の治療成績

術後の創外固定管理が不要となることが利点と考える．
われわれはできる限り，矯正骨切り術のみでの安定した整復位獲得に心掛けており，輪状靱帯の処置は基本的に行っていない．輪状靱帯再建に頼った整復位の獲得は再脱臼の可能性が高いこと 14)，また再建靱帯により橈骨頚部の絞扼がおこる 14,15) ことが理由である．術中創外固定器使用にて橈骨頭の整復位が得られる位置で固定を行うため，輪状靱帯の再建を併用せず対応が可能と考える 4) ．今回の検討では尺骨矯正骨切りによる整復後にも橈骨頭の不安定性が残存した 1 例に対して輪状靱帯再建を行った．
一方，その他の 4 例では輪状靱帯再建を併用せずに橈骨頭の整復位が保持され，良好な術後成績を獲得している．
小児の陳旧性 Monteggia 骨折の成績不良因子として，筆者らは以前に創外固定を用いない術式で検討を行った．その結果，受傷から手術までの期間が36 か月以上であること，手術時年齢が 11 歳以上であること，X 線像で橈骨頭や上腕骨小頭に変形を認めるものを予後不良因子として報告した 13)．過去の報告に基づき，術後に 20° 以上の可動域低下を認めた症例を成績不良として検討する 16) と，本症例においても 2 例が術後 20 度以上の可動域低下を呈していた．受傷から手術までの期間はそれぞれ 36 か月以上と 72 か月であり，1 例では手術時年齢が 13歳であった．以上より創外固定器を使用した尺骨骨切り術においても，使用していない術式と同様に受傷から手術までの期間や手術時年齢が成績不良因子になると考えられた．
【結語】

小児の陳旧性 Monteggia 骨折 5 例 5 肘に対して，術中に創外固定器を使用して手術を行った．創外固定器を用いた尺骨矯正骨切り術は，橈骨頭の整復と良好な腕橈関節アライメントの保持に有用な術式の一つと思われた．

【文献】

1）阿部宗昭，池田克己，木下光雄ほか：橈骨頭脱臼例の検討．整形外科．1978；29：1352-8．
2）吉津孝衛：陳旧性モンテギア脱臼骨折の治療．臨整外．
1987；22：165-74．
3）入江一憲，谷口和彦，黒須悦樹ほか：小児の陳旧性Monteggia 脱臼骨折に対する尺骨骨切り術変法の手術経験．整形外科．1987；38：329-35．
4）白須幹啓，藤原浩芳，岡島誠一郎ほか：小児陳旧性Monteggia 骨折の治療経験．日手会誌．2006；23：305-8．
5）岩崎弘英，藤 哲，坪 健司ほか：陳旧性橈骨頭
脱臼に対する創外固定器を用いた治療．日手会誌．
2010；26：323-6．
6）藤 巻 寿 子， 小 沼 賢 治， 見 目 智 紀 ほ か： 創 外 固 定
器 M2 MultiPlanar MiniRail を 使 用 し た 小 児 陳 旧 性Monteggia 脱臼骨折に対する尺骨矯正骨切り術の治療経験．日肘会誌．2013；20：153-5．
7） 平 山 隆 三， 多 田 博， 吉 田 英 次 ほ か： 陳 旧 性Monteggia 脱臼骨折治療の問題点．整・災外．1993；
36：131-8．
8）阿部宗昭：小児の Monteggia 脱臼骨折の治療．整・災外．1983；26：1623-35．
9）三枝憲成，難波健二，春日秀彦ほか：Monteggia 骨折について．整形外科．1985；36：503-14．
10）田中誠人，樋口晴久，露口雄一ほか：陳旧性モンテ
ジア骨折に対する創外固定器を用いた尺骨矯正骨切り術．中部整災誌．1999；42：1101-2．
11）西須 孝，中村順一，村上玲子ほか：橈骨頭脱臼に対する M2 Multiplanar MiniRail Fixator の使用経験．
日創外固定骨延長会誌．2011；22：107-10．
12）井原和彦，杉岡洋一，内田芳雄ほか：尺骨骨切り術による陳旧性 Monteggia 骨折の治療．整・災外．
1993；36：147-53．
13）薄井正道，宮野須一：小児陳旧性モンテギア骨折の治療．MB Orthop．1993；6：15-24．
14）Fowles JV, Sliman MD, Mohamed T，et al:TheMonteggia Lesion in Children. J Bone Joint Surg Am.
1983; 65 : 1276-83.
15）安達長夫，平山隆三，垣花隆夫：肘関節部の脱臼および脱臼骨折の治療成績．整形外科．1974；25：56-68．
16）宮 野 須 一， 石 井 清 一， 薄 井 正 道 ほ か： 小 児 陳 旧性 Monteggia 骨折の観血的治療．整・災外．1993；
36：139-45．

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