査定のご依頼は、別紙査定業務委託依頼書・査定約款・書き方見本をご確認の上査定業務委託依頼書を記入してFAX又はメールにてお申込みください。
お申込みの際に車検証も合わせてご用意いただけますと幸いです。
また事故減価額証明書をご希望の場合は協定済みの見積書も合わせてご用意ください。
①査定は全て 事前予約 が必要です②支払いは 現金 のみです
③証明書の即日発行は行っておりませんので、ご了承下さい。
④証明書の送料は各県支所によって異なります。

福岡県支所のホームページ内の書式ダウンロードに・査定目的・相当額の選び方・査定料金表・事故（外板価値）減価額証明書の取得手順について・持ち込み査定時の駐車場案内・委任状を掲載しております。合わせてご確認頂きますようお願いいたします。

以下のアドレスは・査定業務委託依頼書・車検証・見積書の査定協会へ送信専用になります。
お問合せの際はメールにて必要書類を送付頂きお電話にてお願いいたします。メールでのお問合せにはお答えできません。また、お送りいただいたメールが迷惑メールとして削除されている恐れがあります。同様のトラブルが多発しております。お手数ですが到着確認の電話連絡をお願いいたします。

印刷後に手書きでの使用も可能です。 PDF上で青の網掛け部分へ入力する場合は保存ができませんので、スクリーンショット(プリントスクリーン)等で保存してください。上手く入力ができない時は、ＰＣにダウンロード後に、ダウンロードしたファイルを開いて使用してください。

査定業

務

委

託依

頼書
年

一般財団法人日本自動車査定協会

福岡県支所

担当者

所 〒－

電話

送付先 〒－
依頼者住所に同じ
車

FAX

名① 査定証 右記目的を証明書の選択

種類及び型

初度登録年月

①選択時

目

解約 ･

的

資産評価 ･買取 ･売却 ･式

登録(車台)番号

下取 ･

清算整理 ･売買 ･相続

その他(相 当 額※①･②時選択必須)

換金

売却

仕入
小売
年
月日現在
② 推定価格証明書
車両状態
証明書に求める内容を選択、又は記入してください。
③
修復歴の有無・外装の状態確認・その他（）
確認証明書
事故減価額
修理見積書 見積書(コピー可)の提出が必要です④-1 事故現状車(未修理)④の金額④-2 事故復元車(修理済)
円
証明書

査定の目的
(①～④のいずれかを選択)

事故歴・改造・欠陥の有無

無日宛（FAX 092-473-5116）

依頼者
住

月

・

不明 ・

過去に査定協会で査定したことがある場合は日付を記入

有(具体的に記入:)

年月

スペアキーの有無

日有・無査定を行う場所を選択（以下 A・B いずれかに〇を記入）してください
Ａ．出張査定(別途出張費が掛かります)／

名称

Ｂ．支所に車両持ち込み(福岡市博多区博多駅東3-10-17)
査定希望日(土・日・祝・祭日不可)

第１希望
第２希望
第３希望

出
張

依頼者住所に同じ先 住所

月月
月日
日日時
時時

担当者
電話証明書の交付方法を選択してください（＊証明書の即日発行は行っておりません＊）❶レターパックプラスにて郵送❷窓口にて直接受取実費を申し受けます。

書類が出来上がり次第電話連絡します。

以下の２項目に同意の上、お申し込みをお願いします。
〔査定約款について〕査定約款は当協会のホームページ（http://www.jaai.or.jp/）
にて確認することができます。査定のご依頼時にはご確認いただきますよう宜しくお願いいたします。

同意します〔査定約款について〕いずれかにチェックを付けてください□ 同意しません〔個人情報の取扱いについて〕ご依頼いただきました査定業務に関して、自動車検査証等により個人情報を取得する場合があります。
個人情報保護法の規程により取得した個人情報は査定業務以外には使用いたしません。
また、依頼者以外の第三者に開示、提供することはありません。当協会の個人情報に関する基本方針は、ホームページ（http://www.jaai.or.jp/kojinjouhou.html）に掲載しています。
〔個人情報の取り扱いについて〕いずれかにチェックを付けてください□ 同意します□ 同意しません

使用者・所有者以外の方(第三者の個人)のご依頼の際は委任状が必要です。(相続を除く)
様式はホームページに掲載しております。
メールでのお申し込みはこちらまで送付してください。

査定約款

第 1 条 一般財団法人日本自動車査定協会（以下、協会という。
）は公正な立場で、査定の依頼目的に応じて、査定時におけるその自動車の客観的な評価額を査定します。
第 2 条 査定は、依頼者から査定業務委託依頼書（以下「依頼書」という。
）の提示に基づき、協会の査定士（以下「査定士」という。）が支所管内において行います。但し、車両状態確認証明は、原則として支所において行います。
第 3 条 査定の基準となる査定基準価格は、中古車の通常の取引価格の平均値を基礎とし、その年製に見合う適正な整備を施した状態を考慮して設定します。
第 4 条 協会が査定する評価額は、査定をうける自動車と査定基準価格を有する同車種、同形状、同年製の自動車を比較してどの程度相違するか検討して決定します。
第 5 条 査定は、その自動車の機能、外観、形状、商品価値等の全般について評価します。
もし、特別な制約あるいは法律的な事由等により、十分な点検ができない場合は、その旨を査定証の特記欄に記載します。
第 6 条 査定は、非分解の状態で目視点検にて行います。後日、車両を分解してのクレームは受付けられません。
第 7 条 協会が査定する評価額には、燃料、保険料(自賠責、任意)、リサイクル料、割賦手数料、運送費、消費税等は含まれません。但し、依頼者との特約により、自動車損害賠償責任保険を別途加算することがあります。
第 8 条 査定に際して、付属品や特別な架装等について依頼者との特約があった場合には、特約事項を織込んだ評価をすることがあります。
第 9 条 査定の公正を期すために、自動車検査証、定期点検整備記録簿、過去に施した修理の明細書及び自動車損害賠償責任保険証を査定士に提示するものとします。
第 10 条 査定依頼者は、過去に査定をうけたことのある自動車を重ねて査定依頼する際、先の査定結果を知る限り説明し、またその時の査定証を所持している場合は、これを査定士に提示しなければなりません。
第 11 条 査定依頼者は、被査定車の隠れた瑕疵や、過去における事故や改造箇所等について予め査定士に知らせなければなりません。
第 12 条 次の場合は、査定証は無効となります。
(1）過去に査定をうけた事実を査定士に告げなかった場合。
(2) 損傷欠陥等評価額に影響するような事実を査定士に知らせなかった場合。
(3）その他評価額に影響を及ぼすような不当な申し立てをした場合。
なお、この場合の査定費用は返戻しないものとします。
第 13 条 査定証は協会、理事長、査定長の印章を押印してあるものだけが有効とします。
第 14 条 査定証及び再査定証の有効地域は発行支所管内とします。
第 15 条 査定証は、経験的に査定日から 20 日間を経過した場合、車両の状態に変化がな

くても通常の経時減価が必要とされ、評価額が変更されることがあります。
第 16 条 査定結果に疑義を持つ査定依頼者は、査定証発行日から 7 営業日以内に限り、協会に再査定の請求をすることができます。なお、この申込みには、先の査定証を添付するものとします。ただし、査定後既にその自動車を譲渡してしまった場合は、再査定の請求権を失ったものとします。
第 17 条 協会は、査定証の発行後に不正確な点や誤りを見出したときは、再査定の申込みがなくても評価額をあらたに決定し、新しい査定証を発行することができます。
第 18 条 前条によって査定証が訂正された場合には、先に発行された査定証は無効となり、査定依頼者は旧査定証と引き換えに新査定証を無料で受け取ることができます。
第 19 条 協会が査定する評価は、商取引に与えるいかなる結果についても、協会はその責任を負いません。
第 20 条 査定の際に生じた損害については、査定士に故意又は重大な過失がある場合を除き、協会はその責任を負いません。
第 21 条 査定に際し、査定士が適正な査定業務を妨げられたときは査定を中止します。
第 22 条 査定料及びその他諸費用は、協会所定の料金表によるものとします。
第 23 条 前条の費用は、原則、査定証の発行時までに支払うものとします。

査定業務委託依頼書記入例
依頼者＝査定料金支払い者
依頼者・依頼者住所は記入いただいた通り、証明書に記載されます。
法人依頼の場合は（株）・（有）・（支）・（営）などを正確に記入して下さい。

赤文字は記入例を表す

２０２０１０査定 太郎
8120013

査定 太郎
福岡市博多区博多駅東3-10-17092-451-5151
092-473-5116✓

送付先：依頼者住所以外の場所に証明書の送付を希望する場合は記入してください。
法人宛ての場合は、法人名及び担当者名も記入してください。
依頼者住所に同じ場合は✓を記入

トヨタ プリウス 平成25年1月✓２５

福岡３００あ１２３４

DAA-ZVW30✓✓①～④より希望する証明書の種類を選択して✓を記入してください。別紙に目的の選び方を記載しておりますのでご確認ください。
✓①、②を選択した場合は目的(①のみ)及び相当額を選択して✓を記入。
✓④を選択した場合は、現在査定する車が修理済みかどうか記入(④-1又は④-2を選択)。また協定済みの修理見積書(又は明細書)を準備の上、修理見積金額を記入してください。依頼書をFAXする際に見積書(明細書)も一緒にFAXしてください。
事故歴・改造・欠陥・・・わかる範囲で申告をお願いします。書ききれない場合は余白をご利用ください。

111111

勤務先 ○○商事

145

1115
10

査定 太郎
090 - 0000 - 0000

福岡市博多区博多駅東3-○‐△✓

査定場所をA.出張査定 / B.支所に車両持ち込みから選んで✓を記入してください。
A．を選択した場合は出張先を記入してください。
依頼者住所に同じ場合は✓を記入
査定希望日は希望がある場合は記入してください(候補を複数記入)。ご希望に添えない場合は後日調整をお願いすることがございます。ご了承ください。担当者と電話番号欄には査定当日立ち会う方、連絡のつく電話番号を記入してください。
証明書は後日に、査定協会窓口受取又はレターパックプラス（郵送）でお届けとなります。ご希望の交付方法を選択して✓を記入。レターパックプラスを選択した場合は実費を申し受けます。

✓

右前に事故歴有車検証を見て正確に記入
車名はペットネーム(例：トヨタ プリウス)まで記入してください。3台まで記入出来ます。

別紙の査定約款及び個人情報の取り扱いをご確認の上、該当する方に✓を記入してください。
同意を頂けな場合は査定をお断りさせていただきます。

スペアキーの有無・・・有無を選択してください。複数台お申込みの際は登録番号欄右端に有無を記載してください。

✓

査定料金や出張費、ご不明な点は支所まで直接お問合せください。
依頼書をFAXの際、一緒に車検証、修理見積書(④事故減価の場合のみ)を頂けると受付が円滑に行えます。

車の使用者・所有者以外（第三者の個人）の名義で申し込む際は、別紙委任状の提出が必要です。

✓FAX 092-473-5116 ／ 電話 092-451-5151