特集

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前田・他：精神科病院における認知症医療

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認知症医療・ケアの諸課題，分子病態からケアまで

精神科病院における認知症医療―心理行動症状への対応―前田潔1），尾嵜

遠見1），川又敏男2）【目的】介護および医療における認知症に伴う心理行動症状（BPSD）への対応の現状を知る目
的で，介護支援専門員（CM）および認知症治療病棟を対象にアンケート調査を行った．【方法】
CM 166 名に対し研修会場にて調査票を配布し，回答を依頼した．また認知症治療病棟を有する精神科病院 405 病院に調査票を送付し，郵送で回答を得る方法で調査を行った．【結果】CM が担当するサービス利用者の 60％以上が認知症を有しており，ほぼ半数の CM の担当する利用者の 1/3以上が重度の認知症を有していた．利用者に BPSD があるとほぼ 70％の CM がその対応に困ると感じており，最も困ると考える BPSD は暴力および外に出たがるという症状であった．またBPSD の治療のためには精神科医療を肯定的に受け入れていた．一方，認知症治療病棟における調査では平均在院日数は 722 日と長く，平均在院日数が 360 日以下の病院は 1/3 にすぎなかった．
入院患者に最も頻度の高い BPSD は徘徊で，最も管理困難な BPSD は暴力行為であった．身体合併症のための転院に際して高率に，受け入れを断られたり，早期退院を迫られることがあると答えていた．認知症治療病棟の退院を阻害する要因は，精神症状のため，介護施設などの順番待ち，家族の受け入れ拒否でほぼ 80％を占めていた．
【考察】CM と認知症治療病棟を対象に主に BPSDについて調査を行ったが，CM においても BPSD を有する利用者への対応は困難であった．CM
は BPSD などで対応困難な事例に対しては精神科病院での対応も考慮していた．一方，認知症治療病棟では入院が長期化しており，長期化する要因を分析し，対応することが必要である．また入院の長期化がさらなる家族の受け入れ拒否および患者の ADL の低下を招く結果となっていた．
【結論】CM を対象とした調査では医療介護の連携がより重要であると結論された．認知症治療病棟では在院日数が長期化しており，退院を阻害する 3 つの要因への対応が必要であると考えられた．
＜索引用語：介護支援専門員，認知症治療病棟，アンケート調査，BPSD，精神科医療＞

は じ め に介護者の生活の質（QOL）を低下させ，医療およ

我が国では人口の高齢化の中で認知症対策が急び介護にかかる費用を増大させることから，その務となっている．認知症対策は医療だけでは完結

対応は認知症の医療・介護においては主要部分のすることはなく介護・ケアが重要な位置を占めて1 つである1）．我々は，認知症医療および介護においる．したがって医療と介護の地域連携が構築さける BPSD への対応の現状を知る目的で，介護支れなければならない．認知症の医療および介護に援専門員（CM）および認知症治療病棟を対象においては認知症に伴って発現する心理行動症状調査を行った．

（BPSD）は，介護者の負担となり，当事者および著者所属：1）神戸学院大学総合リハビリテーション学部
2）神戸大学大学院保健学研究科

精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

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0〜20％
2％

無回答
6％

20〜40％
6％

無回答
0〜10％
8％
13％

40〜60％
12％
80％以上
59％

60％以上
19％

60〜80％
15％
50〜60％
6％

図1

10〜20％
18％

介護支援専門員（CM）が介護支援を行っている利用者のうち認知症を有している割合

Ⅰ．方法

図2

40〜50％
30〜
10％
40％
8％

20〜30％
18％

認知症を有する利用者の認知症の重症度の割合

困らない
3％

無回答
4％

1．CM を対象とした調査
平成 23 年 6 月に兵庫県で行われた居宅 CM 専
門研修・更新研修に参加した CM166 名に対し，研修会場にて調査票を配布し，回答してもらい，調査票をその場で回収した．

大変困る
19％
それほど困らない
25％
困る
49％

2．認知症治療病棟を対象とした調査
日本精神科病院協会に属し，認知症治療病棟を有する全国の精神科病院 405 病院に調査票を送付し，平成 23 年 9 月の状況を調査した．回答は郵送にて回収した．
Ⅱ．結図3

認知症に伴う行動心理症状（BPSD）が CM としての業務遂行上困難となる割合

果1．CM を対象とした調査
調査の対象となった CM の主要な職場は特別養難となることがあるかという質問には，CM の護老人ホームの 27％をトップに介護老人保健施68％が大変困るあるいは困ると回答し，困らない設（老健）（26％），グループホーム（18％），有料あるいはそれほど困らないと答えた 28％と大き老人ホーム（15％）の順であった．CM のほぼ 3/な違いがあった（図 3）．BPSD のうち最も困る症4（74％）が，担当利用者のうち 60％以上に認知状としては，暴力および帰宅願望を含めた外に出症症状があるということであった（図 1）．利用者

たがって目が離せないという回答が他の BPSD かの認知症の程度は，担当している利用者の 30％以ら際立って多かった（図 4）．利用者が入院を必要上が重度の認知症を有しているという CM が 43％とするような身体合併症を発症した時，約半数であり，担当利用者の 50％以上が重度の認知症を（48％）の CM は大変困るあるいは困ると答え，有していた CM は 25％であった（図 2）．利用者それほど困らないおよび困らないという回答はに激しい BPSD がある場合，CM の業務遂行は困42％であった（図 5）．また利用者が激しい BPSD

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前田・他：精神科病院における認知症医療

43600
500
400
300200100

食

べ
暴
ら
力れ
不な
潔い
外行もに為の出をた
口がにっすてる目
夜が間離のせ
不な眠い，
昼
夜
逆転言
暴目
的もなく
動き介回
護るに抵
抗す
大る
声をあげる

0

図4

困らない
2％

無回答
10％

それほど困らない40％

図5

BPSD のうち，CM の業務遂行上，最も困る症状

大変困る
9％

認知症疾患医療センター
6％
無回答
その他の地域包括6％
支援センター
1％
診療所の認知症対応力強化型
専門医
地域包括11％
支援センター2％

困る39％

認知症を有する利用者が，ある程度以上の重い身体合併症を併発した
場合，CM としての業務遂行上困難となる割合

かかりつけ医26％

図6

精神科病院の専門医
48％

利用者が激しい BPSD を示す場合の対応を示した場合，59％の CM が専門医のいる診療所

2．認知症治療病棟における調査や病院を受診するという回答であった（図 6）．ま本調査では 105 病棟（26.0％）から回答を得た．

た激しい BPSD の治療は精神科病院あるいは精神認知症治療病棟への紹介・入院経路は，一般科科，神経内科のある総合病院を「最後の砦」と考の医療機関および介護施設からの入院がほとんどえている CM が 70％おり，特に激しい BPSD の治の病棟でみられる経路であった（図 8）．認知症治療のためには精神科病院への入院を含めて精神科療病棟における平均在院日数は 722 日で，平均在受診について肯定的に受け入れていた（図 7）．

院日数が 360 日以下の病院は 35％にすぎず，180

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施設
1％

認知症疾患医療センター
13％

95

89

かかりつけ医
6％

無回答
7％

図7

利用者の激しい BPSD のため介護関係者が疲弊している場合，「最後の砦」と考える医療機関，施設

0〜180
6％

26

161412

介療
一般科の病認知症対応力強化型地域包括支援センター
3％

院・診

精神科病院
45％

28

護

精神科，神経内科のある総合病院
25％所地域
介 施設
包護
括事
精支業
神
援所
科セのン
病
タ院
・ ー
認診
知療症
行 所疾
政患
機医
関療
セン
ター
その他

39

図 8 認知症治療病棟への入院経路※主要な 3 つを選択されていたが，身体合併症による身体科への転院に際しては，7 割以上が受け入れを断られることを経験しており，9 割が早期退院させられることがあったと回答した（図 11）．在院日数に関係な

901〜21％721〜90010％
541〜72013％

181〜360
29％

く，退院できない理由として，BPSD のため，家族の受け入れ拒否，施設入所待ちの 3 つで 77〜85％を占めていた．また，退院を阻害する要因を
平均在院日数が 1 年以上の病院と 1 年未満の病院

361〜54021％を比較すると，違いは以下の 2 点にあった．施設入所待ちにより退院できない割合は平均在院日数が 1 年未満の病棟で 28％，1 年以上の病棟では図9認知症治療病棟の平均在院日数20％と差を認めた．また 1 年未満の病棟では入院患者の ADL の低下のため退院できない割合が6％であったが，1 年以上の病棟では 11％とほぼ 2日以下は 6％の病棟でしかなかった．大まかに言倍になっていた（図 12）．退院・転院時相談先はうと平均在院日数は約 1/3 の病棟で 1 年以下，1/介護施設，介護事業所や一般科の病院・診療所が3 で 1〜2 年，1/3 で 2 年以上という結果であった

主であった（図 13）．

（図 9）
．入院患者の BPSD についての調査結果では，最も頻度の高い BPSD は徘徊で，次いで医Ⅲ．考察療・ 介 護 へ の 抵 抗 で あ っ た． 最 も 管 理 困 難 な

BPSD は介護負担を増加させ，認知症患者本人

BPSD はという質問に対しては，暴力行為，次いおよび介護者の QOL を著しく低下させる．またで医療・介護への抵抗，異食行為（食べられない入院，入所など事例化させる原因であり，介護費ものを口にする）であった（図 10）．他の医療機用，医療費を増大させる．CM と認知症を有する

関との連携はほとんどの病棟で確保されていると担当利用者との調査では，担当利用者の多くは認

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前田・他：精神科病院における認知症医療4536242522161211 11
41420

高頻度
図 10

受け入れを断られる
常にある
2（2％）

図 11

管理困難

高頻度にみられる BPSD および管理困難な BPSD

早期退院させられる
常にある
13（12％）ない
10（9％）ない
27（25％）
時々ある78（73％）

30

異食行
為性的行
動4 5

その他

妄想不潔行為昼夜
逆転介
護抵抗徘
徊

62暴
言
幻視・幻聴

75暴
行

12

61日以上
1年未満

42

1年以上

390％
時々ある
84（79％）

身体合併症で転院する際の問題点

図 1220％282040％151860％

6 73

11 8 280％100％

精神症状・行動異常

入所待ち退院可能だが，家族が拒否

ADL低下

身体合併症

その他

認知症治療病棟からの退院を阻害する要因

知症を有しており，その一部は重度の認知症で者への対応が今後の課題であろう．身体合併症をあった．BPSD の有無については直接調査しな併発した利用者においても，認知症治療病棟でのかったが，この重度の認知症には BPSD を示す利

質問への回答にみられるように，認知症病棟の入用者が含まれているものと想像できる．認知症症

院患者のような BPSD を有すると考えられるよう状を有する担当利用者が入院を要するような身体な場合では，その対応に課題があることがわか

合併症を併発した場合，困ると困らないという回る．BPSD を有する担当利用者に対しては，専門答はほぼ同数であったが，激しい BPSD を示す担医をあてにしており，精神科病院の受診は無論，当利用者への対応では困るという回答が困らない

入院について，BPSD の治療のためには肯定的にという回答を大きく勝っていた．BPSD を示す患受け入れられているようであった．北村らも救急

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46976556303219140

介護施
設
介一護
般事
科業の所
病院
・診療所
地
行域
政
包機
括
関支
精援
神セ科ン
タのー
病院
・診
療所
相談
はしない
認知そ症の疾他
患医療セン
ター

1

図 13 認知症治療病棟からの退院時，転院時の相談先※主要な 3 つを選択

事例化して精神科救急病院を受診する例を分析しこのように精神症状などの軽快および生活機能て，認知症に伴う暴力や身体合併症については，の回復を目的とした専門病棟である．本調査では介護施設や一般病床での対応は困難であり，現在この認知症治療病棟で，以前から指摘されていたのところ精神科病院の枠組みで対応するのが妥当

在院日数が長期化している4）ことが改めて確認さであると結論している ．

れた．今回の調査では平均で 2 年となっていた．

1）

精神科病院の認知症治療病棟はそのような激し退院を困難にしている理由としてはまず BPSD がい BPSD を示す認知症患者を治療するために整備軽快しないため，次いで退院後入所する施設の空されてきた．認知症治療病棟は以下の要件を満たきを待っているためであった．在院日数を短くすした場合診療報酬に加算が算定できる ．

るためには認知症治療病棟に入院している患者を①医師の指導監督の下で，作業療法士，看護師，受け入れてくれるような施設が増える必要がある

精神保健福祉士の従事者により，精神症状などと考えられた．それとともに家族の受け入れ拒否の軽快および生活機能の回復を目的に看護ならがあったが，家族が困り果てた結果として認知症びに生活機能回復のための訓練および指導を集治療病棟への入院になったのであり，もっと早期中的に行う．の入院が考えられてもよいのではないかと考えら

2）②医師の診療に基づき心理検査の結果などを踏まれた．退院を困難としている要因としては 4〜5 番

えて作成した患者ごとの治療計画に基づき，看目になるが ADL の低下があった．入院期間が長護ならびに生活機能回復のための訓練および指くなると精神科病院では十分なリハビリが行えな導を集中的に行うとともに，定期的にその評価いため入院患者の ADL が低下する．ADL が低下を行うなど計画的な治療を行う．

し，介護に手間がかかると施設では引き受けてく③生活機能回復のための訓練および指導を，生活れないことも多い3）．入院期間が長くなることに機能回復訓練室などにおいて患者 1 人当たり 1

よって ADL が低下するので，そのためにも入院

日 4 時間，週 5 回行う．

期間の短縮が必要となってくる．吉江らは全国 20特集

前田・他：精神科病院における認知症医療47

病院の認知症治療病棟を調査して，身体科からのBPSD に焦点を絞って CM と認知症治療病棟を対転院が多く，それらの患者は ADL が低下してお象に調査を行った．CM における調査では，CMり，病棟の負担となっていると報告し，入院が長が担当者の示す BPSD への対応に苦慮しているこ期化する要因としては認知症が重度であること，と，認知症治療病棟における調査では BPSD の治

ADL が 低 い こ と を 挙 げ て い る7）． 管 理 困 難 な療のために入院期間が長期化して，退院困難とBPSD として暴力が挙げられているが頻度は高くなっている実態が明らかとなった．

ない．頻度も高く管理も困難な BPSD に医療・介護への抵抗があった．この点についても今後の調査研究が必要となってくる．矢山らは，大阪府下介護施設の介護スタッフに調査し，入院依頼を検討する BPSD は興奮が最も多かったと報告してい謝本研究を遂行するにあたり，平成 23 年度阪本精神病理学研究所の精神病理学研究助成によるところ大であった．ここに謝辞を述べる．

る．その下位項目では他人を傷つけたり，殴った文りしようとするが最も多かった．次に多かったのは食欲と食行動の変化で，下位項目では体重減少や食欲不振が最も多かった．対応困難で入院依頼を検討する BPSD に共通してみられる特徴は，他の入所・入居者に影響があるもので，異食などの辞

1）北村

献立，長谷川充，倉田孝一：精神科救急医療の対象となった認知症高齢者の特性，石川県立高松病院における診療実績から．老年精神医学雑誌，19（1）；70 77，20082）厚生労働省保険局：第 203 回中央社会保険医療協

行動の異常よりも体重減少や食欲不振などの身体議会総会資料（総 1） 精神科医療について．p.15 30，2011

的問題になりうるものも入院依頼を検討する要因

3）三根浩一郎：認知症専門病棟の歴史と今後の課であったと述べている ．入院および退院の相談
6）

先の調査では，入院も退院も直接介護施設や介護事業所が依頼元あるいは相談先となっていて，地域包括支援センターや認知症疾患医療センターがほとんど挙がってこなかった．認知症疾患医療センターは介護保険申請のための鑑別診断と BPSD対応が目的である5）が，何しろ数が少なく，地域での存在感は高くない．入院先として一般診療所

題．日本精神科病院協会雑誌，28（4）；31 38，2009
4）日本精神科病院協会高齢者対策・介護保険委員会（鮫島健，河﨑健人，松原三郎ほか）：老人性痴呆疾患専門病棟に関するアンケート調査結果報告．日本精神科病院協会雑誌，21（12）；67 72，2002
5）高田知二，鈴木芳，曽根靖貴ほか：介護保険制度下での共立菊川総合病院老人性痴呆疾患センターの活動．老年精神医学雑誌，12（3）；919 927，2001
6）矢山壮，繁信和恵，山川みやえほか：入所施設が挙がっていたが，医療の面ではフォローアップの認知症の行動心理学的徴候（BPSD）で入院を依頼するをこういうところに依頼しているのであろう．地要因の実態調査．老年精神医学雑誌，22（12）；1413 1421，

域包括支援センターはその機能を十分に果たして2011

いないと言えるのではないだろうか．
お わ り に認知症に対する医療と介護の実態を，とくに

7）吉江悟，白石弘巳：認知症治療病棟の運営実態

および在院期間の関連要因．老年精神医学雑誌，18（2）；197 207，2007

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精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

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Survey for Management of BPSD in Care Managers and Special PsychiatricWards for People with Severe Dementia
Kiyoshi MAEDA1）, Tohmi OZAKI1）, Toshio KAWAMATA2）
1）
2）

Objectives：The integration of medical care and long term care services is very importantin managing dementia patients. We performed two surveys to explore how dementia patientsand their symptoms were managed in care facilities（study 1）and at special psychiatric wards
for people with severe dementia（study 2）.
Methods：（Study 1）One hundred and sixty six care managers were subjects for the survey. The questionnaires were distributed at the meeting and recovered at the same meeting
place.（Study 2）The questionnaires were sent by mail to 405 psychiatric hospitals with special
psychiatric wards. The questionnaires were recovered from 105 wards（recovery rate：26.0％）.
Results：（Study 1）Over 60％ of people the care managers take care of have dementia,
and 1/3 of them showed severe dementia. The care managers felt that it is very difficult tomanage dementia patients with severe BPSD. They were of the opinion that psychiatric careshould be administered to those people.（Study 2）
The average period of stay on the wards wasabout 2 years. One third of people stayed on the wards for over 3 years. The reasons why thepeople have to stay longer on the wards were as follows：severe BPSD, limited number of carefacilities for patients to go to after discharge from the wards, and patientsʼ families do not
accept them in their homes.
Conclusions：Care managers supposed that dementia patients with severe BPSD should bemanaged by specialists in dementia, psychiatrists, etc., at psychiatric hospitals. Patients on special psychiatric wards stayed for longer because of a limited number of care facilities which
can manage them.
＜Authorsʼ abstract＞＜Key words：care manager, special ward of mental hospitals for dementia patients,
questionnaire survey, BPSD, psychiatric care＞