独立行政法人自動車事故対策機構の保有する個人情報の開示、訂正及び利用停止並びに行政機関等匿名加工情報の提供の実施に関する規程
平成１７年３月２８日
機 構 規 程 第 ８ 号
改正 平成１７年９月１５日 平成１７年機構規程（総務）第１２号
改正 平成１８年３月２７日 平成１８年機構規程（企画）第 ５号
改正 平成２９年７月２７日 平成２９年機構規程（総務）第１６号
改正 平成３１年２月２２日 平成３１年機構規程（総務）第 ２号
改正 令和 元年６月２７日 令和 元年機構規程（総務）第１８号
改正 令和 ３年３月２２日 令和 ３年機構規程（総務）第 ８号
改正 令和 ４年３月１６日 令和 ４年機構規程（総務）第 ８号（趣旨）
第１条 この規程は、独立行政法人自動車事故対策機構（以下「機構」という。）において、「個人情報の保護に関する法律」（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。
）及び「個人情報の保護に関する法律施行令」（平成１５年政令第５０７号。以下「施行令」という。）並びに「個人情報の保護に関する法律施行規則」（平成２８年個人情報保護委
員会規則第３号。以下「規則」という。
）に定める個人情報の開示、訂正及び利用停止
並びに行政機関等匿名加工情報の提供の実施に関する必要な事項を定めることを目的
とする。
（用語）
第２条 この規程において使用する用語は、法、施行令及び規則並びに独立行政法人自動車事故対策機構法人文書管理規程（平成２３年機構規程（総務）第６号）において使用する用語の例による。
（個人情報開示請求書の提出）
第３条 機構に対する法第７７条第１項の規定する開示請求書の提出先（以下「開示請求窓口」という。）は、別表第１に掲げるとおりとする。
（個人情報開示請求書等）
第４条

機構の保有する個人情報に係る開示請求書等は、それぞれ次の表に掲げる様式を使用するものとする。

法第７７条第１項及び施行令第２２条に規第１号様式定する開示請求書法第７７条第３項に規定する補正手続きを第２号様式求める通知書法第８２条第１項及び施行令第２３条に規第３号様式定する開示決定に関する通知書
法第８２条第２項に規定する不開示決定に第４号様式関する通知書法第８３条第２項に規定する開示決定等の第５号様式

期限の延長に関する通知書
法第８４条に規定する規定する開示決定等

第６号様式の期限の特例に関する通知書
法第８５条第１項に規定する開示決定等に第７号様式係る事案の他の行政機関の長等への移送に関する通知書法第８５条第１項に規定する開示決定等に第８号様式係る事案の他の行政機関の長等への移送に関する開示請求者への通知書
（削除）

第９号様式

（削除）

第１０号様式法第８６条第１項及び施行令第２４条第 2 第１１号様式
項に規定する第三者に対する意見書提出の機会付与に関する通知書
法第８６条第２項及び施行令第２４条第 3 第１２号様式
項に規定する第三者に対する意見書提出の機会付与に関する通知書
法第８６条第１項、第２項に規定する第三第１３号様式者の意見書
法第８６条第１項、第２項に規定する第三第１４号様式者に対する開示決定に関する通知書
法第８７条第３項及び施行令第２５条第１第１５号様式項、第３項に規定する開示の実施方法等の
申告書
（削除）

第１６号様式（個人情報の開示の実施方法）
第５条

法第８７条第１項に基づく電磁的記録に記録されている保有個人情報の開示の実施方法は、それぞれ当該各号に定める方法とする。
(1) 録音テープ又は録音ディスク 次に掲げる方法
イ

当該録音テープ又は録音ディスクを専用機器により再生したものの聴取ロ

当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープ（日本産業規格Ｃ５５６８に適合する記録時間１２０分のものに限る。）に複写したものの交付(2) ビデオテープ又はビデオディスク 次に掲げる方法
イ

当該ビデオテープ又はビデオディスクを専用機器により再生したものの視聴ロ

当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープ（日本産業規格Ｃ５５８１に適合する記録時間１２０分のものに限る。以下同じ。
）に複写したものの交付(3) 前２号及び次号に該当しない電磁的記録 次に掲げる方法であって、機構が保有する処理装置及びプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。以下同じ。
）により行うことができるもの
イ

当該電磁的記録を日本産業規格Ａ列３番（以下「Ａ３判」という。）以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧ロ

当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために備え付けられているものに限る。）により再生したものの閲覧又は視聴ハ当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付（ニに掲げる方法に該当するものを除く。
）

ニ当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙にカラーで出力したものの交付

ホ

当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジ（日本産業規格Ｘ６２２３に適合する幅９０ミリメートルのものに限る。次項第１号ニにおいて同じ。）又は光ディスク（日本産業規格Ｘ０６０６及びＸ６２８１又はＸ６２４１に適合する直径１２０ミ
リメートルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。次項第１号
ニにおいて同じ。）に複写したものの交付(4)

前号ホに掲げる方法による開示の実施をすることができない特性を有する電磁的記
録次に掲げる方法であって、機構が保有する処理装置及びプログラムにより行うことができるものイ 前号イからハまでに掲げる方法
ロ

当該電磁的記録を幅１２．７ミリメートルのオープンリールテープ（日本産業規格Ｘ６
１０３、Ｘ６１０４又はＸ６１０５に適合する長さ７３１．５２メートルのものに限る。）に複写したものの交付ハ当該電磁的記録を幅１２．７ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ
６１２３、Ｘ６１３２若しくはＸ６１３５又は国際標準化機構及び国際電気標準会議の規格（以下「国際規格」という。
）１４８３３、１５８９５若しくは１５３０７に適合するものに限る。
）に複写したものの交付ニ

当該電磁的記録を幅８ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ６１
４１若しくはＸ６１４２又は国際規格１５７５７に適合するものに限る。
）に複写したものの交付

ホ

当該電磁的記録を幅３．８１ミリメートルの磁気テープカートリッジ（日本産業規格Ｘ
６１２７、Ｘ６１２９、Ｘ６１３０又はＸ６１３７に適合するものに限る。
）に複写したものの交付２

施行令第２２条第１項に基づく文書又は図画に記録されている保有個人情報についての閲覧又は交付の方法は、それぞれ当該各号に定める方法とする。

(1) 文書又は図画（次号から第６号までに該当するものを除く。
） 次に掲げる方法
イ

当該文書又は図画（法第８７条第１項ただし書の規定が適用される場合にあっては、ロに規定するもの）の閲覧

ロ

当該文書又は図画を複写機により「Ａ３判」以下の大きさの用紙に複写したものの交付（ハに掲げる方法に該当するものを除く。）。ただし、これにより難い場合にあっては、当該文書若しくは図画を複写機により日本産業規格Ａ列１番（以下「Ａ１判」という。）
若しくは日本産業規格Ａ列２番（以下「Ａ２判」という。）の用紙に複写したものの交付（ハに掲げる方法に該当するものを除く。
）又は当該文書若しくは図画を撮影した写
真フィルムを印画紙に印画したものの交付ハ当該文書又は図画を複写機により用紙にカラーで複写したものの交付ニ

当該文書又は図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録をフレキシブルディ
スクカートリッジ又は光ディスクに複写したものの交付(2) マイクロフィルム 次に掲げる方法
イ

当該マイクロフィルムを専用機器により映写したものの閲覧。ただし、これにより難い
場合にあっては、当該マイクロフィルムをＡ１判以下の大きさの用紙に印刷したものの閲覧。

ロ

当該マイクロフィルムを日本産業規格Ａ列４番（以下「Ａ４判」という。）の用紙に印刷したものの交付。ただし、これにより難い場合にあっては、Ａ１判、Ａ２判又はＡ３判の用紙に印刷したものの交付(3) 写真フィルム 次に掲げる方法
イ

当該写真フィルムを印画紙（縦８９ミリメートル、横１２７ミリメートルのもの又は縦２０３ミリメートル、横２５４ミリメートルのものに限る。以下同じ。）に印画したものの閲覧
ロ 当該写真フィルムを印画紙に印画したものの交付(4) スライド（第６号に規定する場合におけるものを除く。
） 次に掲げる方法
イ 当該スライドを専用機器により映写したものの閲覧
ロ 当該スライドを印画紙に印画したものの交付

(5) 映画フィルム 次に掲げる方法
イ 当該映画フィルムを専用機器により映写したものの視聴
ロ 当該映画フィルムをビデオカセットテープに複写したものの交付(6)

スライド及び当該スライドの内容に関する音声を記録した録音テープであって同時に視聴するもの 次に掲げる方法

イ 当該スライド及び当該録音テープを専用機器により再生したものの視聴
ロ 当該スライド及び当該録音テープをビデオカセットテープに複写したものの交付（手数料の額等）
第６条

法第８９条第３項の手数料の額は、開示請求に係る保有する個人情報が記録されている法人文書１件につき、３００円とする。
２

開示請求者が次の各号のいずれかに該当する複数の法人文書に記録されている保有個
人情報の開示請求を一の開示請求書によって行うときは、前項の規定の適用について
は、当該複数の法人文書を一件の法人文書とみなす。

(1) 一の法人文書ファイルにまとめられた複数の法人文書(2) 前号に掲げるもののほか、相互に密接な関連を有する複数の法人文書
３

手数料は、それぞれ開示請求書の提出若しくは法第８７条第３項の規定による申出の際に現金又は定額小為替により納付させる。

４

法人文書の開示を受ける者は、手数料のほか郵送料を納付して、法人文書の写しの送付を求めることができる。この場合において、当該郵送料は、郵便切手で納付させる。

（訂正請求書等の提出）
第７条

機構に対する法第９１条第１項に規定する訂正請求書及び法第３７条第１項に規定する利用停止請求書の提出先は、別表第１に掲げるとおりとする。
（個人情報訂正決定通知書等及び利用停止請求書等）
第８条

機構の保有する個人情報に係る訂正請求書及び利用停止請求書等は、それぞれ次の表に掲げる様式を使用するものとする。
法第９１条第１項に規定する訂正請求書

第１７号様式法第９３条第１項に規定する訂正決定に関する通 第１８号様式
知書
法第９３条第２項に規定する訂正しない旨の決定 第１９号様式
に関する通知書法第９４条第２項に規定する訂正決定等の期限の 第２０号様式
延長に関する通知書

法第９５条に規定する訂正決定等の期限の特例に 第２１号様式
関する通知書法第９６条第１項に規定する訂正決定等に係る事 第２２号様式
案の他の行政機関の長等への移送に関する通知書
法第９６条第１項に規定する訂正決定等に係る事 第２３号様式
案の他の行政機関の長等への移送に関する開示請
求者への通知書（削除）

第２４号様式（削除）

第２５号様式法第９７条に規定する提供先への訂正決定に関す 第２６号様式
る通知書
法第９９条第 1 項に規定する利用停止請求書

第２７号様式

法第１０１条第 1 項に規定する利用停止決定に 第２８号様式
関する通知書法第１０１条第２項に規定する利用停止しない旨 第２９号様式の決定に関する通知書
法第１０２条第２項に規定する利用停止決定等の 第３０号様式
期限の延長に関する通知書
法第１０３条に規定する利用停止決定等の期限の 第３１号様式
特例に関する通知書
法第１０５条第１項に規定に基づく諮問第３２号様式

法第１０５条第２項の規定による諮問をした旨の 第３３号様式
通知（開示請求審査基準）
第９条

開示請求に対する機構部内の審査基準については、行政機関における取扱いを斟酌して理事長が別に定めるところによる。
（行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書の提出）
第１０条 機構に対する法第１１０条第２項（法第１１６条第１項で準用する場合を含む。
）に規定する行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書（以下「提案書」という。）の提出先は、別表第１に掲げる開示請求窓口のうち、「本部」とする。
（行政機関等匿名加工情報に関する提案書等）
第１１条

行政機関等匿名加工情報に関する提案書等は、それぞれ次の表に掲げる様式を使用するものとする。

法第１１０条第２項及び規則第５４条第１項

第３４号様式に規定する提案書
法第１１０条第３項第１号及び規則第５４条

第３５号様式

第６項に規定する誓約書
法第１１２条第２項及び規則第５９条第１項

第３６号様式に規定する審査結果通知書（適合通知書）
規則第５９条第１項第１号に規定する契約の第３７号様式

締結の申込書法第１１２条第３項及び規則第５９条第３項

第３８号様式に規定する審査結果通知書（不適合通知書）（削除）

第３９号様式（削除）

第４０号様式（削除）

第４１号様式法第１１６条及び規則第６４条で規定する提第４２号様式案書
法第１１６条及び規則第６４条で規定する審第４３号様式

査結果通知書（適合通知書）
法第１１６条及び規則第６４条で規定する審第４４号様式

査結果通知書（不適合通知書）（手数料の額等）
第１２条 法第１１７条の手数料の額は、それぞれ次表に掲げる額とする。
法第１１０条第１項に基づく提案（新・２１，０００円（受付、審査、

規提案）

通知に要する事務費用）
・行政機関等匿名加工情報の作成に要する時間１時間までごとに３，９５０円又は（作成を外部委託する場合）受託者に対して支払う額法第１１６条第１項前段に基づく提当該行政機関等匿名加工情報

案（既作成の行政機関等匿名加工情報について、法第１１０条第１項

に対する提案）に基づく提案（新規提案）を行ったものが支払った手数料と同額

法第１１６条第１項後段に基づく提１２，６００円

案（提供を受けた行政機関等匿名加工
情報に関する事業変更提案）
２

手数料は、規則第５９条第１項第１号に規定する契約締結の申込書提出の際に機構が指定する口座に振り込みにより納付させる。この際、振り込みに係る手数料は、提案者の負担とする。

３

法第１１０条第２項第８号（法第１１６条第２項で準用する場合も含む。）及び規則第５４条第３項において、提案に係る行政機関等匿名加工情報の提供方法を郵送とした
場合は、手数料のほか郵送料を郵便切手で納付させる。

（提案書審査基準）
第１３条

提案書に対する機構部内の審査基準については、行政機関における取扱いを斟酌して理事長が別に定めるところによる。
（実施に関し必要な事項）
第１４条 この規程の実施に関し必要な事項は、別に定めることができる。
附 則
この規程は、平成１７年４月１日から施行する。
附 則（平成１７年９月１５日 機構規程（総務）第１２号）
この規程は、平成１７年１０月１日から施行する。
附 則（平成１８年３月２７日 機構規程（企画）第５号）
この規程は、平成１８年４月１日から施行する。
附 則（平成２９年７月２７日 機構規程（総務）第１６号）
この規程は、平成２９年７月２７日から施行する。
附 則（平成３１年２月２２日 機構規程（総務）第２号）
この規程は、平成３１年２月２２日から施行する。
附 則（令和元年６月２７日 機構規程（総務）第１８号）
この規程は、令和元年７月１日から施行する。
附 則（令和３年３月２２日 機構規程（総務）第８号）
この規程は、令和３年４月１日から施行する。
附 則（令和４年３月１６日 機構規程（総務）第８号）
この規程は、令和４年４月１日から施行する。

別表第１（開示請求窓口）
開示請求窓口を置く組織
独立行政法人自動車事故対策機構

本部担当グループ等名
総務グループ

運輸安全〃

マネジメント事業部〃

札幌主管支所〃

仙台主管支所〃

新潟主管支所〃東京主管支所〃名古屋主管支所〃

大阪主管支所〃

広島主管支所〃

高松主管支所〃

福岡主管支所

総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー
総務担当マネージャー第１号様式保有個人情報開示請求書
年
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

月

日

殿

請求者の氏名
住所又は居所
〒

TEL

（

）

連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、住所・氏名・電話番号）
個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧 □写しの交付 □その他（）＜実施の希望日＞ 年 月 日
イ 写しの送付を希望する。

３ 本人確認等
ア 開示請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人
イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人□ 任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

第１号様式別添

保有個人情報開示請求書記載に当たっての注意事項等
1 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日について、希望がありましたら記載してください。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。
4 本人確認書類等（1） 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第21条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（2） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（1）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者
等記号・番号を黒塗りにしてください。
（3） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載
事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状（個人情報の保護に関する法律についての事務対応ガイド（行政機関等向け）標準様式第2-29-1）その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第２号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日（請求者氏名）様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

印

補 正 通 知 書
年月日付けで請求のありました保有個人情報開示請求書の記載事項に形式上の不備があったので、個人情報の保護に関する法律第７７条第３項の規定に基づき、下記のとおり補正をお願いします。
なお、当該補正に要した日数は、開示決定等を行うべき期間に参入されないこととなっています。
記
１

補正箇所

２

補正理由

３

補正期限

年

月

日までにお願いします。

窓口担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第３号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報開示決定通知書
様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印
年月日付けで請求のありました保有個人情報の開示について、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することとしましたので通知します。
記
１

開示する保有個人情報（ 全部開示・部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由＊

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等(1) 開示の実施の方法等 ＊同封の保有個人情報開示決定通知書に係る説明事項をお読みください。
保有個人情報の内容等開示の実施の方法

開示実施手数料の額

１件につき
300円
(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所(3) 写しの挿図を希望する場合の準備日数、郵送料（見込額）＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第３号様式別添

保有個人情報開示決定通知書に係る説明事項
１ 「開示の実施の方法等」の選択について開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法申出書」に所要の開示実施手数料を納付して申出を行ってください。
開示の実施の方法は､４(1)「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。「必要な部分のみの開示を受けることや部分ごとに異なる部分のみの開示を受けることもできます。一旦、閲覧した上で、後に必要な部分の写しの交付を受けることもできます（ただし、その場合は、最初に閲覧を受けた日から３０日以内に、別途「保有個人情報の開示の実施方法申出書」を提出していただく必要があります。）。
事務所における開示の実施を選択される場合は、４(2)「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、ご希望の日を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない
場合は、お手数ですが「＊ 担当グループ等」に記載した担当までご連絡ください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報開示の実施方法等申請書」は開示を受ける希望日の○日前には当方に届くようご提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法申出書」にその旨を記載してくだ
さい。
２ 開示実施手数料について(1) 手数料額の算定方法
開示実施手数料は、１件につき３００円です。
それ以外の手数料は、掛かりません。
(2) 手数料の納付
開示実施手数料は、提出される「保有個人情報開示の実施方法等申出書」に現金又は相当額の郵便為替（定額小為替に限ります。）を添えて納付してください。
３ 不開示部分に係る審査請求等開示しないこととされた部分について不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に独立行政法人自動車事故対策機
構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
４ 開示の実施について
事務所における開示の実施を選択され、その旨の「保有個人情報開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本通知書をご持参ください。
５ 担当グループ等開示の実施の方法等、開示実施手数料・納付方法、不服申立ての方法等について、ご不明な点がございましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

第４号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報不開示決定通知書（開示請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月

日付けの保有個人情報の開示請求について、個人情報の保護に関する法律第８２条第２項の規定に基づき、下記のとおり、全部を開示しないことと決定しましたので通知します。
記１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

不開示とした理由＊

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第５号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

開示決定等の期限の延長について（通知）（開示請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月

日付けの保有個人情報の開示請求については、下記のとおり、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項の規定に基づき、開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

延長後の期間

３

延長の理由

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第６号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

開示決定等の期限の延長の特例規定の適用について（通知）（開示請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月

日付けの保有個人情報の開示請求については、下記のとおり、個人情報の保護に関する法律第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとしたので通知します。
記
１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

法第８４条の規定（開示決定等の延期の特例）を適用することとした理由

３

開示決定等する期限（月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に記載する時期までに開示決定等を行う予定です。）
月
＊

日 （ ）

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第７号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年（他の行政機関の長等）

月日

殿
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について
年月日付けで保有個人情報開示請求のあった事案については、個人情報の保護に関する法律第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求書に記載されている保有個人情報の内容等（一部を移送する場合には、開示請求のあった事案のうち、○○、○○及び○○に係る個人情報）

請 求 者 等

氏
名：
住
所：
電話番号：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生）□成年被後見人 □任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所添付資料等名・保有個人情報開示請求書
・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）
備

考〈連絡先〉○○○○○○○○ （担当者名）
電 話

（

）

ＦＡＸ

（

）

E-mail第８号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日（開示請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印
保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで保有個人情報開示請求のありました事案について、下記のとおり移送しましたので、個人情報の保護に関する法律第８５条第１項の規定により、通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求書に記載されている保有個人情報の内容等（一部を移送する場合には、開示請求のあった事案のうち、○○、○○及び○○に係る個人情報）

移送年月日

移送先の行政
機関の長等

年

月

日

行政機関の長等（連絡先）
担当部課等名：
担 当 者 名：所 在 地：
電 話 番 号：

移送の理由
標記の移送した事案に係る開示決定等の実施は、移送先の行政機関の長等が行うこととなります。
備＊考担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第１１号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報開示請求に関する意見について（照会）（ 第 三 者 ） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている下記の保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づく開示請求があり、当該保有個人情報について開示
決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととなりました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封の「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出いただきますようお願いいたします。
なお、提出期限までに同意見書の御提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

開示請求の年月日

３

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

４

意見書の提出先５

意見書の提出期限
月

＊

日 （ ）

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第１２号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報開示請求に関する意見について（照会）（ 第 三 者 ） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づく保有個人情報開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第2項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封の｢保有個人情報の開示に関する意見書｣を提出いただきますようお願いいたします。
なお、提出期限までに同意見書の御提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１

開示請求のあった保有個人情報の名称等

２

開示請求の年月日

３

法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及び当該規定を適用する理由

４

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

５

意見書の提出先６

意見書の提出期限
月

＊

日 （ ）

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第１３号様式年月日

保有個人情報の開示に関する意見書

独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 様

氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号年

月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提

出します。
記
１

開示請求に係る保有個人情報の名称等

２

意

見

(1) 上記保有個人情報の開示による支障（不利益）の有無(2) 支障（不利益）の具体的内容＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第１４号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（反対意見を提出した第三者） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律第８６条第３項の規定に基づき、通知します。
記１

開示決定した保有個人情報の名称等

２

開示することとした理由

３

開示決定した日

４開示を実施する日＊担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消
しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日
から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

第１５号様式年月日

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 様
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号
個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の日付及び番号（日付及び文書番号）２

求める開示の実施の方法
下表から方法を選択し、該当するものに○印を付してください。
保有個人情報の内容等

実① 全部② 一部 （）

２ 視聴及び聴 ① 全部
取
② 一部 （）① 全部② 一部 （）

１

３

３

開示の実施を希望する日４「写しの送付」の希望の有無

施 の 方 法

閲覧

写しの交付

有

：同封する郵便切手の額

円分

無
５

開示実施手数料： 300円

６

開示実施手数料の納付方法
次に掲げる納付方法の中から、選択する方法の記号に○印を付してください。
本申出書に添えて、（受付印）

ア 現金により納付する。
イ 定額小為替により納付する。

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第１７号様式

保有個人情報訂正請求書
年
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

月

日

殿

請求者の氏名
住所又は居所
〒

TEL

（

）

連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、住所・氏名・電話番号）
個人情報の保護に関する法律第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報
年の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号： 日付： 年 月 日

開示決定に基づき開示を受け開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

た保有個人情報（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

1 訂正請求者

□ 本人

（理由）

□ 法定代理人□任意代理人2 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（））

第１８号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報訂正決定通知書
様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印
年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９３条第１項の規定に基づき、下記のとおり、訂正することとしましたので通知します。
記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

訂正請求の趣旨

３

訂正決定をする内容及び理由＊

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第１９号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報非訂正決定通知書（訂正請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

訂正をしないこととした理由＊

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第２０号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、下記のとおり、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項の規定に基づき、訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

延長後の期間

３

延長の理由

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第２１号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報訂正決定等の期限の延長の特例規定の適用について（通知）（開示請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通
知します。
記
１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用することとした理由

３

訂正決定等する期限（月日までに可能な部分について訂正決定等を行い、残りの部分については、次に記載

する時期までに訂正決定等を行う予定です。）
月
＊

日 （ ）

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第２２号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年（他の行政機関の長等）

月日

殿
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求書に記載されている保有個人情報の名称等（一部を移送する場合には、訂正請求のあった事案のうち、○○、○○及び○○に係る保有個人情報）

請 求 者 等

氏
名：
住
所：
電話番号：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生）□成年被後見人 □任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所添付資料等名・保有個人情報訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）
備

考〈連絡先〉○○○○○○○○ （担当者名）
電 話

（

）

ＦＡＸ

（

）

E-mail第２３号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年

月

日

様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印
保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
移送年月日

移 送 先 の
行政機関の長
等

訂正請求書に記載されている保有個人情報の内容等（一部を移送する場合には、訂正請求のあった事案のうち、○○、○○及び○○に係る個人情報）
年月日

行政機関の長等（連絡先）
担当部課等名：
担 当 者 名：所 在 地：
電 話 番 号：

移送の理由

備

＊

考

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第２６号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報訂正決定について（通知）（他の行政機関の長等）様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記
１

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２

訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報

３

訂正請求の趣旨

４

訂正決定をする内容及び理由＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第２７号様式

保有個人情報利用停止請求書
年
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

月

日

殿

請求者の氏名
住所又は居所
〒

TEL

（

）

連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、住所・氏名・電話番号）
個人情報の保護に関する法律第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年

月

日

開示決定に基づき開示を受開示決定通知書の文書番号：、日付： 年 月 日

けた保有個人情報

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理

（趣旨）

由

□第1号該当 → □利用の停止、□消去□第2号該当 → 提供の停止（理由）

1 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人2 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

）

第２８号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報利用停止決定通知書
様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印
年月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定しましたので通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

２

利用停止請求の趣旨

３

利用停止決定をする内容及び理由＊

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第２９号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報非利用停止決定通知書（請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０１条第２項の規定に基づき、下記のとおり、利用停止しないことと決定しましたので通知します。
記１

利⽤停⽌請求に係る保有個⼈情報の名称等

２

利用停止をしないこととした理由＊

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、独立行政法人自動車事故対策機構を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第３０号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

２

延長後の期間

３

延長の理由

＊

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第３１号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長の特例規定の適用について（通知）様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

年月

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記１

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

２

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

３

利用停止決定等する期限
月

＊

日 （ ）

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第３２号様式

諮問書○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年

情報公開・個人情報保護審査会

月

日

殿

独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印

個人情報の保護に関する法律第○○条の規定に基づく○○決定について、別紙のとおり審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

第３２号様式別紙
１

審査請求に係る保有個

人情報の名称等

２

審査請求に係る○○(1) ○○決定等の日付、記号番号

決定等（○○決定の種類）(2) ○○決定等した者(3) 決定の概要

３

審査請求の内容(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類

注）

①

○○請求書（写し）②○○決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料（第三者からの意見書等）

４の（諮問の理由）については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが妥当と考えるが、第三者の反対意見が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

第３３号様式○ ○ 第 ○ ○ ○ 号
年月日（請求者氏名） 様
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長 印
審査会諮問通知書
年月日付けの審査請求について、個人情報の保護に関する法律第１０５条第１項の規定により下記のとおり情報開示・個人情報保護審査会に諮問したので、同法第１０５条第２項の規定に基づき通知します。
記
審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止
決定等]

審査請求

（1） 審査請求日（2） 審査請求の趣旨諮

諮問日・諮問番号

＊

年

⽉

⽇・ 諮問

号

担当グループ等 ○○○○○○○○○○○○○○
電話

（

）

第３４号様式
行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書
年

独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

月

日

殿

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。）（ふりがな）
氏

名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。
法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。）

連

絡

印

先（連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレ
スを記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

個人情報の保護に関する法律第１１０条第１項の規定により、以下のとおり行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案をします。

１． 個人情報ファイルの名称
２． 行政機関等匿名加工情報の本人の数
３． 加工の方法を特定するに足りる事項
４．行政機関等匿名加工情報の利用（１）利用の目的（２）利用の方法

（３）利用に供する事業の内容（４）上記（３）の事業の用に供しようとする期間
５．漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置
６．行政機関等匿名加工情報の提供の方法（１）提供媒体☐ ＣＤ－Ｒ☐ ＤＶＤ－Ｒ（２）提供方法☐ 窓口受領☐ 郵送

記載要領
１． 「個人情報ファイルの名称」には、自動車事故対策機構のホームページにおいて公表されている個人情報ファイル簿（個人情報の保護に関する法律第１１０条第１項の提案の募集をする個人情報ファイルである旨が個人情報ファイル簿に記載されている個人情報ファイルに限る。
以下同じ。）の「個人情報ファイルの名称」を記載すること。
２.

「行政機関等匿名加工情報の本人の数」には、提案をする者が提供を求める行政機関等
匿名加工情報に含まれる本人の数（下限は千人）を記載すること。

３.

「加工の方法を特定するに足りる事項」には、行政機関等において具体的かつ明確に加工の方法を特定できる情報を記載すること。具体的には、個人情報ファイル簿に掲載されている「記録項目」のうち行政機関等匿名加工情報として提供を希望する記録項目名及び当該記録項目名ごとの情報の程度（例えば、記録項目が「住所」であれば「都道府県名のみ」とする。）を記載すること。
なお、提案のあった個人情報ファイルを構成する保有個人情報に、独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第５条に規定する不開示情報（同条第１号に掲げる情報を除き、同条第２号ただし書に規定する情報を含む。）が含まれる場合、当該不開示情報に該当する部分は加工対象から除かれることに注意すること。

４.

「行政機関等匿名加工情報の利用」には、（１）から（４）までの事項を具体的に記載すること。また、（４）の「上記（３）の事業の用に供しようとする期間」には、事業の目的、内容並びに行政機関等匿名加工情報の利用目的及び方法からみて必要な期間を記載すること。

５.

「漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置」には、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（仮名加工情報・匿名加工情報編）」
を踏まえて記載すること。

６．

「行政機関等匿名加工情報の提供の方法」には、該当する□のチェックボックスに「レ」マークを入れること。
７．

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第３５号様式
誓約書
年

独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

月

日

殿

（ふりがな）
氏

名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。
法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。）

個人情報の保護に関する法律 第１１０条第３項

印の規定により第１１６条第２項において準用する第１１０条第３項
提案する者（及びその役員）が、同法第１１１条各号に該当しないことを誓約します。

記載要領
１． 不要な文字は、抹消すること。
２． 役員とは、取締役、執行役、業務執行役員、監査役、理事及び監事又はこれらに準ずるものをいう。
３． 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第３６号様式
第

号

年

月

日

審 査 結 果 通 知 書（提案者） 様独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

年

月

印

日付け「行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、個人情報の保護に関する法律第１１２条第１項各号に掲げる基準に適合すると認めるので、同条第２項の規定により、以下の事項を通知します。
１． 契約の締結
独立行政法人自動車事故対策機構理事長との間で行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができます。
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込む場合は、下記２．に従って手数料を納付の上、個人情報の保護に関する法律施行規則第５９条第１項各号に掲げる
書類を

年

月

日（必着）までに提出してください。

２． 手数料（１） 納付すべき手数料の額（２） 手数料の納付方法（３） 手数料の納付期限
３． 行政機関等匿名加工情報の提供の方法
４． その他

注 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第３７号様式
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書
年
独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

月

日

殿

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。）（ふりがな）
氏

名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。
法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。）

連

絡

印

先（連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレ
スを記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

年

月

個人情報の保護に関する法律

日付け第号の「審査結果通知書」を受領しましたので、第１１３条の規定により第１１６条第２項で準用する第１１３条
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込みます。

記載要領
１． 不要の文字は、抹消すること。
２． 行政機関等匿名加工情報の利用に係る手数料は、「審査結果通知書」により通知した事項に従って納付すること。
３． 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第３８号様式
第号

年

月

独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

印日

審 査 結 果 通 知 書（提案者） 様年月日付け「行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、以下の理由により、個人情報の保護に関する法律第１１２条第１項第 号の基準に適合しないと認めるので、同条第３項の規定により通知します。
（提案が個人情報の保護に関する法律第１１２条第１項各号に掲げる基準に適合しないと認める理
由）

記載要領
１．

「提案が個人情報の保護に関する法律第１１２条第１項各号に掲げる基準に適合しないと認める理由」は、適合しないと認める該当基準及びその判定内容をできる限り具体的に記載すること。

２．

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第４２号様式
年月日

作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書

独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

殿

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。）（ふりがな）
氏

名（自筆で記入したときは、押印を省略できる。
法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。）

連

絡

印

先（連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレ
スを記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

個人情報の保護に関する法律

第１１６条第１項前段の規定により、

第１１６条 第１項後段
以下のとおり作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業（又は事業の変更）に関する提案をします。
１． 提案に係る行政機関等匿名加工情報を特定するに足りる事項
２． 行政機関等匿名加工情報の利用（１） 利用の目的（２） 利用の方法（３） 利用に供する事業の内容（４） 上記（３）の事業の用に供しようとする期間

３． 漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置
４． 行政機関等匿名加工情報の提供の方法（１） 提供媒体☐ ＣＤ－Ｒ☐ ＤＶＤ－Ｒ（２） 提供方法☐ 窓口受領

☐ 郵送

記載要領
１．

不要な文字は、抹消すること。

２．

「提案に係る行政機関等匿名加工情報を特定するに足りる事項」には、個人情報の保護に関する法律（以下「法」という。）第１１５条の規定により個人情報ファイル簿に記載された行政機関等匿名加工情報の概要を記載すること。

３．

「行政機関等匿名加工情報の利用」には、（１）から（４）までの事項を具体的に記載すること。また、（４）の「上記（３）の事業の用に供しようとする期間」には、事業の目的、内容並びに行政機関等匿名加工情報の利用目的及び方法からみて必要な期間を記載すること。

４．

「漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置」には、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（仮名加工情報・匿名加工情報編）」
を踏まえて記載すること。

５．

「行政機関等匿名加工情報の提供の方法」には、該当する□のチェックボックスに「レ」マークを入れること（法第１１６条第１項前段の提案をする場合に限る。）。

６．

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第４３号様式
第号

年

月

独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

印日

審 査 結 果 通 知 書（提案者） 様年月日付け「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、個人情報の保護に関する法律第１１６条第２項で準用する第１１２
条第１項第１号及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合すると認めるので、同条第２項の規定により、以下の事項を通知します。
１． 契約の締結
独立行政法人自動車事故対策機構理事長との間で行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができます。
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込む場合は、下記２．に従って手数料を納付の上、個人情報の保護に関する法律施行規則第５９条第１項各号に掲げる
書類を 年 月 日（必着）までに提出してください。
２． 手数料（１） 納付すべき手数料の額（２） 手数料の納付方法（３） 手数料の納付期限
３． 行政機関等匿名加工情報の提供の方法
４． その他

注 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

第４４号様式
第
年

号
月

日

審 査 結 果 通 知 書（提案者） 様独立行政法人自動車事故対策機構 理事長

年

月

印

日付け「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、以下の理由により、個人情報の保護に関する法律第１１６条第２項で準用する第１１２条第１項第 号の基準に適合しないと認めるので、同条第３項の規定により通知します。

（提案が個人情報の保護に関する法律第１１６条第２項で準用する第１１２条第１項第１号及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合しないと認める理由）

記載要領
１．

「提案が個人情報の保護に関する法律第１１６条第２項で準用する第１１２条第１項第１号及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合しないと認める理由」は、適合しないと認める該当基準及びその判定内容をできる限り具体的に記載すること。

２．

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。