原著論文

超高齢者に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術の安全性
Safety of percutaneous endoscopic gastrostomy forvery elderly patients
横浜吏郎 1）

安部茂 1）

高添愛 2）

斉藤裕樹 2）

1)

Shiro Yokohama

2)

Ai Takazoe

1)

Shigeru Abe

1)

学也 1）

安尾和裕 1）辻忠克 1）

柏谷朋 2）

平野史倫 2）

西村英夫 2）

1)

Kakuya Matsumoto

2)

2)

Tamotsu Kashiwaya

NHO

旭川医療センター

Hiroki Saito

1)

松本

1)

Kazuhiro Yasuo

2)

Fuminori Hirano

Tadakatsu Tsuji1)

Hideo Nishimura2)

総合内科

Department of General Internal Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO
2)2)

同消化器内科Department of Gastroenterology, Asahikawa Medical Center, NHO

要旨［目的］超高齢者に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術 (PEG) の安全性を後方視的に検討した。
［方法］当院および協力医療機関で PEG を施行した 371 症例を、85 歳以上の超高齢者と 84 歳以下の老・壮年齢者に群別し、患者背景を調査した。また、各群における術後の早期死亡、重症合併症、経腸栄養のトラブルを比較した。
［結果］全症例のうち超高齢者が 73 例（20%）を占めた。超高齢群は老・壮年齢群に比較して、血中ヘモグロビンおよび血清栄養指標が有意に低値を示し、廃用・衰弱症例の占める割合が高かった。術後の早期死亡、重症合併症、経腸栄養のトラブルについては、超高齢者に特徴的な原因を認めず、両群の発生率に差はなかった。［結論］超高齢者では合併症や栄養障害に留意し、倫理的適応についても慎重に検討すべきであるが、高齢であることを理由に PEG を躊躇する必要はない。
キーワード：PEG、超高齢者、早期死亡、合併症として確立し、本邦でも多くの医療機関で行われてはじめにいる。PEG は生活の質の向上に寄与するが、その一Gauderer 等が 1980 年に発表した経皮内視鏡的胃瘻
1)

造設術 (PEG) は 、これまでに有力な経腸栄養の手法
横浜吏郎方で造設および運用には危険を伴う。安全性の向上を目指して様々な手技や器具 2,3) が開発されてきたが、NHO 旭川医療センター総合内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: s44yokohama11@asahikawa.hosp.go.jp―3―

PEG の対象となる症例は基礎疾患をもつ全身状態の73 例（20 %）を占めた。超高齢群と老・壮年齢群の悪化した高齢者が多く、時に重篤な合併症を経験する患者背景［表１］を比較したところ、超高齢群では貧4,5)血の程度が強く、総蛋白、アルブミン、コリンエス。意識障害や認知症の高齢者に対する胃瘻造設に懐6)

疑的な意見もあるが 、高齢化の急速に進行する本邦テラーゼといった血清栄養指標が有意に低値を示しでは、今後も一定の需要が予想される。医療の質を確た。また、PEG の理由となった疾患［表２］をみると、保するためには、高齢者に対する PEG の評価を続け超高齢群では老・壮年齢群に比較して、廃用、衰弱のていく必要がある。今回我々は、これまで当院および症例が多く、脳血管障害および進行性神経筋疾患の割協力病院で施行された PEG 症例を解析し、超高齢者合が低かった。

に対する PEG 施行後の早期死亡、合併症、経腸栄養・術後早期死亡［表３］のトラブルについて検討した。

方

超高齢群において、誤嚥性肺炎、部位不明の感染症が原因となった術後早期死亡をそれぞれ 1 例認めた法が、老・壮年齢群と比較して発生率に差はなかった。

1. PEG の施行

なお、誤嚥性肺炎で死亡した症例は慢性腎不全を合併

当院および協力病院では、術前の上部消化管内視鏡していた。

検査により PEG の可否を決定する。抗血小板あるいは抗凝固薬が投与されている症例では、薬剤に応じた休薬期間を設けている。造設時は心拍数、血圧、動脈血酸素飽和度を監視し、瘻孔造設部位は内視鏡と X線透視により決定する。造設手技は、2009 年までは
2)

pull 法 、2010 年以降は主に introducer 変法3)を採用している。クリニカルパスに従い、造設当日から 3 日間、経静脈的に抗菌剤を投与する。順調に経過すれば、術後 2 日目から胃瘻を介した経腸栄養を開始する。

表１患者背景表１ 患者背景超高齢群

老・壮年齢群73

89 ± 3298

年齢 [Y]
性別 [M: F]

31: 42 [*]196: 102

WBC [/mL]

6449 ± 2265

6430 ± 2050

TP [g/dL]
Alb [g/dL]

6.1 ± 0.5 [***]

BUN [mg/dL]
Cr [mg/dL]

20.2 ± 11.4
0.64 ± 0.29
1.46 ± 1.72

6.4 ± 0.5
3.3 ± 0.4
214 ± 75
17.9 ± 9.5
0.69 ± 0.49
1.17 ± 1.59

症例数

Body Mass Index [kg/m2]
Performance Status [ECOG scale]2005 年 1 月 以 降 に、 当 院 お よ び 協 力 医 療 機 関 でPEG を施行した症例を対象とした。このうち 85 歳以

19.8 ± 3.4
3.7 ± 0.4

Hb [g/dL]

11.3 ± 1.5 [**]
3.0 ± 0.3 [***]
177 ± 71 [***]CRP [mg/dL]

104 ± 32

FBS [mg/dL]

11.9 ± 1.6

107 ± 41

平均 ± 標準偏差*：p<0.01、χ2 乗検定、対若年群**：p<0.05、t 検定、対若年群上の症例を超高齢者、84 歳以下を若年者として群別し、それぞれの患者背景を検討した。

***：p<0.01、t 検定、対若年群

表２
PGEの理由となった疾患
表２ PEGの理由となった疾患

3. PEG の安全性に関する検討
超高齢群と老・壮年齢群における PEG 施行後の早期死亡、重症合併症、経腸栄養のトラブルについて原因を調査し、χ 2 乗検定を用いて発生率を比較した。
なお、早期死亡は術後 1 ヵ月以内の死亡、重症合併症

疾患名
脳血管障害
廃用、衰弱認知症
進行性神経筋疾患
その他

は手術、ICU 管理、胃瘻閉鎖のいずれかを要する合併症と定義した。術後経腸栄養のトラブルは、a) 経腸栄養への移行に 1 ヵ月以上を要する、b) 恒常的に経静脈栄養の併用を要する、c) 胃瘻を介した経腸栄養の断念、のいずれかを満たす事象と定義した。

超高齢群

老・壮年齢群

N (%)

N (%)

43 (59) [*]20 (27) [**]
6 (8)
2 (3) [*]2 (3)220 (75)
19 (6)
15 (5)
28 (9)
16 (5)*：p<0.05、χ2 乗検定、対若年群**：p<0.01、χ2 乗検定、対若年群
表３

表３

術後早期死亡

術後早期死亡超高齢群 (N=73)

老・壮年齢群 (N=298)

術後早期死亡症例

2 例 (3%)6 例 (2%)

死亡原因

・誤嚥性肺炎・肺炎・急性胆嚢炎
・慢性閉塞性肺疾患の増悪
・慢性心不全の増悪

・部位不明の感染症

結19.0 ± 3.2
3.6 ± 0.6

造設前日の血液検査所見

ChE [U/L]

2. 対象と患者背景

72 ± 9果・部位不明の感染症・患者背景対象となった 371 症例中、85 歳以上の超高齢者が―4―→ DIC
・部位不明の感染症→ 慢性腎不全の増悪

・重症合併症［表４］ではより詳細な評価を目的として、術後の早期死亡、超高齢者の 1 例では、認知症が原因で胃瘻デバイス重症合併症、経腸栄養のトラブルについて検討を行っの自己抜去を繰り返し、経腸栄養を断念して胃瘻を閉た。その結果、いずれの項目も老・壮年齢群と比較し鎖した。残る 3 例の原因は誤嚥性肺炎と瘻孔出血であて超高齢群に特徴的な原因を認めず、発生率に差はなった。超高齢群に特徴的な合併症はなく、発生率にもかった。これまで我々は PEG 後の早期死亡や合併症差はなかった。なお、瘻孔出血の症例では肝硬変症にの術前予測因子について報告してきたが 10-12)、年齢はよる出血傾向が存在した。また、誤嚥性肺炎の 1 例はいずれの検討でも危険因子とされていない。超高齢者

麻痺性イレウスの既往があり、濃厚流動食投与中の嘔では術後生存期間が短いとの指摘もあるが 7)、多くの吐が原因となった。

報告は PEG 後の短期的な予後が老・壮年齢者と同等・術後経腸栄養のトラブル［表５］であることを示している 8,9)。今回の検討は、これら経腸栄養のトラブルについても、超高齢群に特徴的の報告を裏付ける結果となった。術後早期死亡、重症な原因は認めず、老・壮年齢群と発生率に差はなかっ合併症、経腸栄養のトラブルが発生した超高齢者の症た。超高齢群 9 症例の原因をみると、術前に発症した例の中には、慢性心・腎不全、麻痺性イレウス、偽膜肺炎の遷延・再燃：2 例、慢性心・腎不全の悪化：2 例、性大腸炎を合併した症例が複数含まれていた。また、麻痺性イレウスの再発：1 例、偽膜性大腸炎の再発：

瘻孔出血により開腹手術が必要となった症例では肝硬1 例が含まれており、術前より存在する疾患に関連し変による出血傾向が存在した。つまり比較的多くの症た原因が多数を占めた。

例で、基礎疾患が重症合併症のきっかけとなり、その考再発や悪化が術後トラブルの原因となっている。この

察結果は、高齢化そのものではなく、合併する基礎疾患加齢により人間の身体機能や免疫能は低下し、様々な疾患が発症してくる。PEG はその目的から、合併の存在が PEG の安全性に強く影響することをうかがわせる。

症をもつ高齢者に行う機会が多く、その安全性の確保

その一方、老・壮年齢群に比較して、超高齢群の血は重要な課題とされてきた。超高齢者への PEG に関

清栄養指標が低下していることには注意する必要があする報告はこれまでも散見されるが7-9)、今回の研究る。特に低アルブミン血症は、術後早期死亡の危険因子として報告されている 10)。栄養障害の存在する超高表４

表４齢者には、PEG にあたって充分な配慮が必要である。

重症合併症

重症合併症
超高齢群 (N=73)

老・壮年齢群 (N=298)

重症合併症症例

4 例 (5%)19 例 (6%)

合併症の原因誤嚥性肺炎

2例

瘻孔出血デバイス事故抜去

11腹膜炎
横行結腸誤穿刺
呼吸不全
出血性胃潰瘍
瘻孔出血瘻孔周囲炎
部位不明の感染症

表５表５このような症例では、PEG に先立って消耗の原因疾患を治療し、術前に経腸栄養などで栄養状態の改善を図るべきである。また、高度の低アルブミン血症が6例4321存在する症例や、急速に栄養状態が悪化する場合は、
PEG の適応そのものを慎重に検討する必要がある。
なかでも、日常生活動作が極端に悪化し、PEG によ11る利益が限定される超高齢者では、胃瘻からの経腸栄

術後経腸栄養のトラブル

術後経腸栄養のトラブル

養に固執せず、他の栄養法も考慮すべきである。

超高齢群 (N=73)

老・壮年齢群 (N=298)

術後経腸栄養のトラブル症例

9 例 (12%)40 例 (13%)

トラブルの原因

肺炎 [誤嚥性]5 [3]例
慢性心腎不全増悪 4
麻痺性イレウス
3肺炎 [誤嚥性]麻痺性イレウス
胆道感染症

偽膜性大腸炎偽膜性大腸炎その他

23尿路感染症

16 [13]例7654

慢性心・腎不全増悪 4
部位不明の感染症
3腹膜炎
2敗血症
その他

結213論

PEG の安全性について、超高齢者と老・壮年齢者の間に差異を認めなかった。超高齢者では合併症や栄養障害の存在に留意し、倫理的適応についても慎重に検討すべきであるが、高齢であることを理由に PEGを躊躇する必要はない。

―5―

本論文に関連する著者の利益相反：なし

引用文献
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6) 高橋 泰：多死時代の終末期医療国として終末期を支えるには 国際福祉研究の立場から積極的に胃瘻造設を行っていた国から行わない国に変わったフランス

内科

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7) 大滝 美恵、清水 信繁、大滝 秀穂：高齢者における PEG後の検討

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8) 小野 博美、佐藤 正博、木村 孝、他：90 歳以上の高齢者に対する経皮内視鏡的胃瘻造設術の予後に関する検討

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