Ⅰ型介護医療院施設サービス料金表（個室）【負担割合 1 割】
通常（第 4 段階）
個室 （ ⅰ ） /日

要介護度 1

施設サービス費（Ⅱ）

704 円

要介護度 2

要介護度 3812 円

感染対策指導管理6 円，サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

1,233 円褥 瘡 対 策 指 導 管 理 (Ⅰ )6円

※２ 所定単位×２．6％

介護 職員 等特 定処 遇改善加算(Ⅰ)
介護 職員 等ベ ース アップ
等支援加算

住1,144 円

22 円

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

居要介護度 57円

指 導 管 理 料

食

要介護度 4

1,045 円夜間勤務等看護（Ⅳ）

令 和 4 年 10 月

※２ 所定単位×１．５％※２ 所定単位×０．５％

費

1,768 円 （第 1 段階 300 円，第 2 段階 390 円，
第 3 段階① 650 円，第 3 段階② 1,360 円）

費1,668 円 （第 1 段階 490 円，第 2 段階 490 円，第 3 段階①・② 1,310 円）

入所 者負担 (30 日)※１
※1 の入所者負担計算方法

126,458
126,458 円

129,847
129,847 円

137
137,159 円

140,265
140,265 円

143143,058 円【施設サービス費（Ⅱ）＋夜間勤務等看護（Ⅳ）＋感染・褥瘡対策指導管理＋サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】×３０日
上記計算式に２．6％と１．５％と０．５％（※2）をそれぞれ乗じた金額を加算し、食費・居住費３０日間の負担額をプラスした計算です。

※２の所定単位とは【施設サービス費（Ⅱ）
、夜間勤務等看護（Ⅳ）
、感染・褥瘡対策指導管理、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】および下記の【施設サービス費加算】を合算したものをさします。

【施設サービス費加算】（1 割負担の金額）【入所者ご希望による加算】
入所者ご希望による加算】■長期療養生活移行加算
60 円 （入所から 90 日間）■個室料
1 日 1,650 円■安全対策体制加算
20 円 （入所時に 1 回）
■理美容料
実 費
■経口維持加算(Ⅰ)（1 月）400 円■寝間衣貸出料
1 日 60 円■経口移行加算（1 日）
28 円
■日用品費
1 日 130 円■初期加算（1 日）
30 円 （入所から 30 日間）■教養娯楽費(テレビ貸出料)
1 日 200 円■外泊加算（1 日）
362 円 (施設ｻｰﾋﾞｽ費に代えて)■教養娯楽費(その他)
1 回 130 円■療養食加算（1 食）
6 円 （糖尿病食,腎臓病食等）■行事時飲食代
1 回 250 円■退所前後訪問指導加算
460 円 （1 回につき）■健康管理費(ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等)
実 費■退所時指導加算
400 円 （1 回のみ）
■洗濯料(小)100 円,(中)170 円,(大)220 円■退所時情報提供加算
500 円 （１回のみ）■電気毛布等使用料
１日 110 円■ 退所前連携加算
500 円 （１回のみ）■電気製品持込使用料
1 製品 1 日 60 円
■訪問看護指示書
300 円 （1 回のみ）
■上記以外の私費
私費料金表参照■緊急時施設診療費
518 円（1 月 3 回まで）
■文書料
文書料金表参照■特別診療費入所者様に対し、指導管理、リハビリテーション等のうち、日常的に必要な医療行為として、別に厚生労働大臣が定める単位数に 10 円を乗じて得た額の１０分の１を自己負担分として算定します。
●日用品費には石鹸・シャンプー・おしぼり・エプロン・ティッシュ等が、また教養娯楽費には、テレビ貸出料、レクリェーション・行事（お誕生会）等で使用の材料費等が含まれます。但し、共用の新聞・雑誌、おむつ代は「施設サービス費（Ⅱ）」に含まれております。
●特別診療料として「短期集中リハビリテーション」又は「個別リハビリテーション」を実施いたします。短期集中リハビリテーション２４０円／日、個別リハビリテーション 1 ヶ月 10 回まで 123 円／回、11 回目以降86 円／回が加算されます。言語聴覚士による言語療法を実施した場合は言語聴覚療法 203 円／回、11 回目以降 142 円／回が加算されます。1 ヶ月の回数は入所者の健康状態により異なります。
●当院より処方の薬剤を紛失および破損等で、再度薬剤を処方された場合には実費負担(10 割)となります。
●入所中、医療保険での治療が生じた場合、別で医療保険を使用し計算させて頂きます。
富永草野病院

介護医療院

Ⅰ型介護医療院施設サービス料金表（個室）【負担割合 2 割】
通常（第 4 段階）
個

室 （ ⅰ ） /日

要介護度 1

施設サービス費（Ⅱ）

1,408 円

要介護度 2

要介護度 3

1,624 円

2,090 円夜間勤務等看護（Ⅳ）

令 和 4 年 10 月

要介護度 4
2,288 円

感染対策指導管理

１ 2 円，

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

褥瘡対策指導管理（Ⅰ）※２ 所定単位×２．6％

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)※２ 所定単位×１．５％

介護 職員 等ベ ース アップ等支援加算※２ 所定単位×０．５％

住１2 円

44 円

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

居2,466 円

１４円

指 導 管 理 料

食

要介護度 5

費1,768 円 （第 1 段階 300 円，第 2 段階 390 円，第 3 段階① 650 円，第 3 段階② 1,360 円）

費1,668 円 （第 1 段階 490 円，第 2 段階 490 円，第 3 段階①・② 1,310 円）

入所 者負担 (30 日)※１

149,836
149,836 円

156,61
156,614614 円

171
171,238
238 円

177,45177,450
450 円 183
183,036 円※1 の入所者負担計算方法【施設サービス費（Ⅱ）＋夜間勤務等看護（Ⅳ）＋感染・褥瘡対策指導管理＋サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】×３０日
上記計算式に２．6％と１．５％と０．５％（※2）をそれぞれ乗じた金額を加算し、食費・居住費３０日間の負担額をプラスした計算です。

※２の所定単位とは【施設サービス費（Ⅱ）
、夜間勤務等看護（Ⅳ）
、感染・褥瘡対策指導管理、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】および下記の【施設サービス費加算】を合算したものをさします。

【施設サービス費加算】（2 割負担の金額）【入所者ご希望による加算】
入所者ご希望による加算】■長期療養生活移行加算
120 円（入所から 90 日間）■個室料
1 日 1,650 円■安全対策体制加算
40 円（入所時に 1 回）
■理美容料
実 費
■経口維持加算(Ⅰ)（1 月） 800 円■寝間衣貸出料
1 日 60 円■経口移行加算（1 日）
56 円
■日用品費
1 日 130 円■初期加算（1 日）
60 円 （入所から 30 日間）■教養娯楽費(テレビ貸出料)
1 日 200 円■外泊加算（1 日）
724 円 (施設ｻｰﾋﾞｽ費に代えて)■教養娯楽費(その他)
1 回 130 円■療養食加算（1 食）
12 円 （糖尿病食,腎臓病食等） ■行事時飲食代
1 回 250 円■退所前後訪問指導加算
920 円 （1 回につき）■健康管理費(ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等)
実 費■退所時指導加算
800 円 （1 回のみ）
■洗濯料(小)100 円,(中)170 円,(大)220 円■退所時情報提供加算
１,000 円 （１回のみ）■電気毛布等使用料
１日 110 円■ 退所前連携加算
1,000 円 （１回のみ）■電気製品持込使用料
1 製品 1 日 60 円
■訪問看護指示書
600 円 （1 回のみ）
■上記以外の私費
私費料金表参照■緊急時施設診療費
1,036 円（1 月 3 回まで）
■文書料
文書料金表参照■特別診療費入所者様に対し、指導管理、リハビリテーション等のうち、日常的に必要な医療行為として、別に厚生労働大臣が定める単位数に 10 円を乗じて得た額の１０分の 2 を自己負担分として算定します。
●日用品費には石鹸・シャンプー・おしぼり・エプロン・ティッシュ等が、また教養娯楽費には、テレビ貸出料、レクリェーション・行事（お誕生会）等で使用の材料費等が含まれます。但し、共用の新聞・雑誌、おむつ代は「施設サービス費（Ⅱ）」に含まれております。
●特別診療料として「短期集中リハビリテーション」又は「個別リハビリテーション」を実施いたします。短期集中リハビリテーション 48０円／日、個別リハビリテーション 1 ヶ月 10 回まで 246 円／回、11 回目以降172 円／回が加算されます。言語聴覚士による言語療法を実施した場合は言語聴覚療法 406 円／回、11 回目以降 284 円／回が加算されます。1 ヶ月の回数は入所者の健康状態により異なります。
●当院より処方の薬剤を紛失および破損等で、再度薬剤を処方された場合には実費負担(10 割)となります。
●入所中、医療保険での治療が生じた場合、別で医療保険を使用し計算させて頂きます。
富永草野病院

介護医療院

Ⅰ型介護医療院施設サービス料金表（個室）【負担割合 3 割】
通常（第 4 段階）
個室 （ ⅰ ） /日

要介護度 1

施設サービス費（Ⅱ）

2,112 円

要介護度 2
2,436 円夜間勤務等看護（Ⅳ）
感染対策指導管理

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

3,135 円

3,432 円

要介護度 5
3,699 円

18 円，

褥瘡対策指導管理（Ⅰ）

18 円※２ 所定単位×２．6％

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)※２ 所定単位×１．５％

介護職員等ベースアップ等支援加算

住要介護度 466 円

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

居要介護度 321 円

指 導 管 理 料

食令 和 4 年 10 月

※２ 所定単位×０．５％

費

1,768 円 （第 1 段階 300 円，第 2 段階 390 円，
第 3 段階① 650 円，第 3 段階② 1,360 円）

費1,668 円 （第 1 段階 490 円，第 2 段階 490 円，第 3 段階①・② 1,310 円）

利用者負担 (30 日)※１
※1 の入所者負担計算方法

173
173,214 円

183
183,381381 円 205
205,317 円 214,63214,635635 円

223
223,014 円【施設サービス費（Ⅱ）＋夜間勤務等看護（Ⅳ）＋感染・褥瘡対策指導管理＋サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】×３０日
上記計算式に２．6％と１．５％と０．５％（※2）をそれぞれ乗じた金額を加算し、食費・居住費３０日間の負担額をプラスした計算です。

※２の所定単位とは【施設サービス費（Ⅱ）
、夜間勤務等看護（Ⅳ）
、感染・褥瘡対策指導管理、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
】および下記の【施設サービス費加算】を合算したものをさします。

【施設サービス費加算】（3 割負担の金額）【入所者ご希望による加算】
入所者ご希望による加算】■長期療養生活移行加算
180 円（入所から 90 日間）■個室料
1 日 1,650 円■安全対策体制加算
60 円（入所時に 1 回）
■理美容料
実 費
■経口維持加算(Ⅰ)（1 月）1,200 円■寝間衣貸出料
1 日 60 円■経口移行加算（1 日）
84 円
■日用品費
1 日 130 円■初期加算（1 日）
90 円 （入所から 30 日間）■教養娯楽費(テレビ貸出料)
1 日 200 円■外泊加算（1 日）
1,086 円 (施設ｻｰﾋﾞｽ費に代えて) ■教養娯楽費(その他)
1 回 130 円■療養食加算（1 食）18 円 （糖尿病食,腎臓病食等） ■行事時飲食代
1 回 250 円■退所前後訪問指導加算
1,380 円 （1 回につき）■健康管理費(ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等)
実 費■退所時指導加算
1,200 円 （1 回のみ）
■洗濯料(小)100 円,(中)170 円,(大)220 円■退所時情報提供加算
１,500 円 （１回のみ）■電気毛布等使用料
１日 110 円■ 退所前連携加算
1,500 円 （１回のみ）■電気製品持込使用料
1 製品 1 日 60 円
■訪問看護指示書
900 円 （1 回のみ）
■上記以外の私費
私費料金表参照■緊急時施設診療費
1,554 円（1 月 3 回まで）
■文書料
文書料金表参照■特別診療費入所者様に対し、指導管理、リハビリテーション等のうち、日常的に必要な医療行為として、別に厚生労働大臣が定める単位数に 10 円を乗じて得た額の１０分の 3 を自己負担分として算定します。
●日用品費には石鹸・シャンプー・おしぼり・エプロン・ティッシュ等が、また教養娯楽費には、テレビ貸出料、レクリェーション・行事（お誕生会）等で使用の材料費等が含まれます。但し、共用の新聞・雑誌、おむつ代は「施設サービス費（Ⅱ）」に含まれております。
●特別診療料として「短期集中リハビリテーション」又は「個別リハビリテーション」を実施いたします。短期集中リハビリテーション 720 円／日、個別リハビリテーション 1 ヶ月 10 回まで 369 円／回、11 回目以降258 円／回が加算されます。言語聴覚士による言語療法を実施した場合は言語聴覚療法 609 円／回、11 回目以降 426 円／回が加算されます。1 ヶ月の回数は入所者の健康状態により異なります。
●当院より処方の薬剤を紛失および破損等で、再度薬剤を処方された場合には実費負担(10 割)となります。
●入所中、医療保険での治療が生じた場合、別で医療保険を使用し計算させて頂きます。
富永草野病院

介護医療院