OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE CLAIM FORM
海外旅行傷害保険金請求書兼状況報告書（裏面診断書）
キャッシュレス医療サービスをご利用される場合、または保険金をご請求される場合は、ニューインディア保険会社 御中
TO:The New India Assurance Co.Ltd.

右ページの海外旅行傷害保険金請求書兼状況報告書（裏面診断書）を切りはなして、ご（注意） は、必ずご記入ください。
!は、保険金を直接病院等へ支払う場合に署名捺印してください。
"〜$は、事故の内容により該当欄にご記入ください。

ご記入にあたっては、下記の記入例を参考にしてください。



保険金請求手続の詳細は海外アシスタンスサービスの概要をご参照ください。

SEX 性別DETAILS
OF ACCIDENT
OR SICKNESSADDRESS 住 所

ACCIDENT/SICKNESSI HEREBY APPOINT THE PHYSICIAN OR
THE HOSPITAL AS MY REPRESENTATIVE
TO FILE THE MEDICAL EXPENSE CLAIM
FOR MY INJURY (OR SICKNESS)TEL〒生年月日（西暦）`OCCUPATION 職 業年月委日

PLACE OF EMPLOYMENTNAME 氏 名（被保険者と同じ場合は記入捺印不要）
NOT NECESSARY WHEN THE INSURED FILES A CLAIM

勤務先

TEL

ADDRESS住 所

TEL

`事病
故気
まのた内は容#（携行品損害の場合、または賠"責の場合も具体的にご記入して%（注意） をご記入された場合は必ず裏面 にも署名捺印をお願いします。
DOCTOR FEE
薬代等

病院名または医師の氏名・住所□NO
いいえ□YESはいHAVE YOU HAD ANY PRIOR TREATMENT FOR THIS CONDITION ?
以前に本症状に関して治療を受けたことがありますか？

レントゲン代等
職業看護費
請
入院室料
求金 AMBULANCE$額 緊急移送費・移転費 ￥IF SO, WHEN ?
いつですか？

DAMAGED ITEM
品名およびメーカー・ブランド等

QUANTITY
数 量

DATE PURCHASED購 入 年 月日

PLACE PURCHASED
購入先

OTHERS
その他$￥

TOTAL AMOUNT合 計$￥

ACTUAL COST
購 入 価 額（ 単 価 ）BAGGAGE

損
害¥NAME OF WITNESS

証人または目撃者の氏名

ADDRESS※破損の場合は、写真、見積書を添付してください。
¥TEL
KIND OF PROPERTY AND EXTENT OF DAMAGE
財物の種類、損害の程度※盗難の場合は盗難証明を添付してください。

気携行
品
損
害$賠償事
故賠責事故の場合

フリガナ□□□-□□□□〒フリガナ

フリガナ
氏 名銀行

信組

信金

農協本店口名当座

通帳記号

座（カタカナ）
義1貯蓄支店
支所口普通・総合TELADDRESS 住所

任状

私は、私を治療した病院・医師を代理人と定め、その事故（疾病）に係る保険金の請求および受領に関する一切の権限を委任します。

TEL〒``

事病
故気
まのた内は容SIGNATURE OF INSURED 被保険者の署名
PLACE 場所CIRCUMSTANCES 状況"%（注意） をご記入された場合は必ず裏面 にも署名捺印をお願いします。

NATURE & CONDITION OF INJURY OR SICKNESS 傷病名および症状

DOCTOR FEE$

治療費・手術費等 ￥薬代等

NAME & ADDRESS OF HOSPITAL OR DOCTOR

病院名または医師の氏名・住所□YES
はいHAVE YOU HAD ANY PRIOR TREATMENT FOR THIS CONDITION ?
以前に本症状に関して治療を受けたことがありますか？

□NO
いいえ

レントゲン代等
職業看護費
請入院室料求金 AMBULANCE$額 緊急移送費・移転費 ￥IF SO, WHEN ?
いつですか？

DAMAGED ITEM
品名およびメーカー・ブランド等

QUANTITY数量DATE PURCHASED購 入 年 月日

PLACE PURCHASED
購入先

OTHERS
その他$￥

TOTAL AMOUNT合 計$￥

ACTUAL COST
購 入 価 額（ 単 価 ）

TOTAL
合計金額

¥¥
¥
NAME OF WITNESS 証人または目撃者の氏名

ADDRESS 住¥

所

NAME OF INJURED
負傷者の氏名NAME OF OWNER
所有者氏名
第三者
への財
物
損
害

ADDRESS住 所
TEL
KIND OF PROPERTY AND EXTENT OF DAMAGE
財物の種類、損害の程度

第三者
への人
身損
害ADDRESS住 所
TEL
NATURE OF INJURY傷害名

HOSPITAL OR DOCTOR
病院名・医師の氏名

ADDRESS
住 所

TEL

※

の請求者、被保険者と同じ住所・氏名の場合はご記入不要です。 ※店番号・フリガナも必ずご記入ください。

郵便局

委日

の請求者、被保険者と同じ住所・氏名の場合はご記入不要です。 ※店番号・フリガナも必ずご記入ください。

TEL※

住 所

月

PLACE OF EMPLOYMENT 勤務先

Since I confirm the above contents are true and correct, I will claim the money and ask you to proceed with payment as instructed below.
上記の内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求しますので、下記支払先のとおり支払ってください。

ADDRESS
住 所

振込
先
口座

年

AMOUNT CLAIMED
請求金額 ￥損
害AMOUNT CLAIMED
請求金額 ￥業

NAME 氏 名（被保険者と同じ場合は記入捺印不要）
NOT NECESSARY WHEN THE INSURED FILES A CLAIM

TELNATURE OF INJURY
傷害名Since I confirm the above contents are true and correct, I will claim the money and ask you to proceed with payment as instructed below.
上記の内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求しますので、下記支払先のとおり支払ってください。

保険金支払先`OCCUPATION 職

POLICE OFFICE YOU REPORTED TO 届出警察

LIABILITY

第ADDRESS
三住 所者
への人 HOSPITAL OR DOCTOR
身 病院名・医師の氏名

TEL

TEL

NAME OF INJURED
負傷者の氏名ADDRESS住 所物損害病届出警察BODILY INJURY

PROPERTY DAMAGE

第三者への財所・携行品損害の場合

住 所

NAME OF OWNER
所有者氏名

ADDRESS 住害#TOTAL
合計金額

TEL
POLICE OFFICE YOU REPORTED TO

SEX 性別POWER OF ATTORNEY¥¥¥キリトリ線傷!

日I HEREBY APPOINT THE PHYSICIAN ORTHE HOSPITAL AS MY REPRESENTATIVETO FILE THE MEDICAL EXPENSE CLAIM
FOR MY INJURY (OR SICKNESS)

病気またはケガの場合¥LIABILITYください。）$

治療費・手術費等 ￥行品賠償事故

受ける場合はご記入してください。

病気、ケガの場合

NATURE & CONDITION OF INJURY OR SICKNESS 傷病名および症状

保険金額d以下事故の種類に応じて該当欄にご記入ください。

海外でキャッシュレスサービスを場所CIRCUMSTANCES 状況

NAME & ADDRESS OF HOSPITAL OR DOCTOR"

住所は日本の連絡先住所をご記

SIGNATURE OF INSURED 被保険者の署名
PLACE携$とで省略できます。

入してください。

〒`・気状

私は、私を治療した病院・医師を代理人と定め、その事故（疾病）に係る保険金の請求および受領に関する一切の権限を委任します。

害病

任

保険種類

証券番号

BODILY INJURY

保険金額

捺印はローマ字でサインをするこ
POWER OF ATTORNEYDETAILS
OF ACCIDENT
OR SICKNESS

保険種類

証券番号

d以下事故の種類に応じて該当欄にご記入ください。

傷!

日月〒PROPERTY DAMAGE

年齢

保険会社名

DATE & TIME 日時"

月BAGGAGE

保険金請求者AGE年AGE 年齢

保険会社名

DATE & TIME 日時

ACCIDENT/SICKNESS

20

他に同種の保険契約等はありますか？

AMOUNT CLAIMED

INSURED
CLAIMANTNAME 氏 名
被保険者

保険金
請求者

名

年

他に同種の保険契約等はありますか？

生年月日（西暦）（個人情報の利用目的）
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損害保険について損害保険会社間の確認を含みます。）、保険金のお支払いを行うために利用させていただきます。

下記の内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求いたします。
CERTIFICATE OR POLICY NO.（契約証・証券番号）

INSURED!
" $被保険者

CLAIMANT

合は必ずご記入してください。

(Purpose of use of personal information)
Customers' personal information will be used in order for us to decide claim acceptance, take action for theaccident (including inquiry to and from companies concerned, survey of facts, and confirmation with othernon-life insurance companies), and to proceed with claim payment.

は、必ずご記入ください。
は、保険金を直接病院等へ支払う場合に署名捺印してください。
〜 は、事故の内容により該当欄にご記入ください。



ださい

他に同種の保険契約等がある場

CERTIFICATE OR POLICY NO.（契約証・証券番号）

NAME 氏!はローマ字でご記入してく

海外旅行傷害保険金請求書兼状況報告書（裏面診断書）

（注意）

20

下記の内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求いたします。

OVERSEAS TRAVEL ACCIDENT INSURANCE CLAIM FORM
ニューインディア保険会社 御中
TO:The New India Assurance Co.Ltd.

（個人情報の利用目的）
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損害保険について損害保険会社間の確認を含みます。）、保険金のお支払いを行うために利用させていただきます。

AMOUNT CLAIMED利用ください。

保険金請求書記入例(Purpose of use of personal information)
Customers' personal information will be used in order for us to decide claim acceptance, take action for theaccident (including inquiry to and from companies concerned, survey of facts, and confirmation with othernon-life insurance companies), and to proceed with claim payment.

座番

国内で保険金をご請求される場

店番
号

合は、必ず保険金支払口座をご号

別段0

指定ください。
通帳番号

1保険
金
支
払先

フリガナ

□□□-□□□□

〒

フリガナ

住所

フリガナ
氏

名

振込
先
口
座

銀行

信組

信金

農協

本店

支所

口
普通・総合
郵便局
口
名

当座

通帳記号

座
（カタカナ）
義

1

貯蓄支店

座番

店番
号

号

別段
0

通帳番号

1