健康保険における被扶養者申請の手引き～添付書類一覧～

被扶養者異動届・現況届は提出必須です
次ページ以降の添付書類とセットでご用意ください

課（非課）税証明書・戸籍謄本・住民票謄本・本書での書類提出が必要なもの(写)での書類提出が可能なもの

在学証明書等※課（非課）税証明書・戸籍謄本・住民票謄本は交付日より６ヶ月以内のもの

給与明細書・離職票・退職証明書・年金通知書・在留カード・雇用保険受給資格証・確定申告書・収支内訳書・廃業届等

小田急グループ健康保険組合

～① 配偶者（夫、妻、内縁の配偶者）～
申請対象者の現在の状況
無職（課税証明書に収入の記載がない方）

必要な添付書類
非課税証明書・課税証明書給与収入がある（パート・アルバイト等）

収
入がある
場
合

営業収入、不動産収入などがある（自営業・フリーランス等）

・課税証明書・確定申告書の写し・収支内訳書の写し（青色申告決算書など）

公的年金等がある（老齢・障害・共済年金等）

・課税証明書・直近の振込通知書と改定通知書（一体のもの）両面の写し

公的保障（補償）がある

・課税証明書・雇用保険受給資格証・支給決定通知書等（労災保険・失業給付・傷病手当金・出産手当金等）

・課税証明書その他の収入がある（利子配当等）

過去に収入があった
場
合・直近の給与明細書の写し ３ヵ月分※勤務期間が３ヵ月未満の場合は、雇用契約書の写しと 1 ヵ月間（30 日）働いた給与明細書の写し（2 ヵ月分ある方はすべて）・確定申告書の写し
・根拠書類（支払調書・利子配当金等の通知書の写し）

雇用保険未加入の場合・課税証明書（パート・アルバイト等）

・退職証明書

雇用保険加入の場合

・課税証明書・離職票-１の写し

失業給付の受給が終了した場合事業を廃業した場合

・課税証明書・雇用保険受給資格証 第１～３面の写し（第 3 面の処理状況欄に『支給終了』と印字されていること）
・課税証明書・廃業届出書の写し≪注意事項≫ 下記の理由に該当する場合は、追加書類が必要です。
申請対象者の現在の状況
障がい者・長期療養者の場合必要な添付書類・障害者手帳の写しまたは療育手帳の写し

内縁の配偶者の場合・住民票謄本（被保険者を中心に全世帯と続柄が載っているもの）
・戸籍謄本（被保険者と申請対象者のもの）

外国籍の場合・住民票謄本（被保険者を中心に全世帯と続柄が載っているもの）
・在留カードの両面の写しまたは特別永住者証明書の両面の写し

配偶者の年収が被保険者の年収（給与のみ）の 1/2 を上回る場合・被保険者の給与以外の収入を証明できるものの写し※年金通知書、確定申告書等※添付された書類で判断ができない場合は、別の書類を提出いただく場合があります。

～②子（実子、養子女、内縁の配偶者の子）～◇下記以外に、18 歳以上の方は「戸籍謄本（被保険者との関係が分かるもの）」が必要です。
必要な添付書類
１８歳未満の場合なし

無職（課税証明書に収入の記載がない方）
給与収入がある（パート・アルバイト等）

18歳
以上の
場
合（学生・専門
学校生も含む）

非課税証明書・課税証明書・直近の給与明細書の写し ３ヵ月分
※勤務期間が３ヵ月未満の場合は、雇用契約書の写しと１ヵ間（30 日）働いた給与明細書の写し（2 ヵ月分ある方はすべて）

収入がある
場
合

営業収入、不動産収入がある（自営業・フリーランス等）

・収支内訳書の写し（青色申告決算書など）

公的年金等がある（老齢・障害・共済年金等）

・課税証明書・直近の振込通知書と改定通知書（一体のもの）両面の写し

公的保障（補償）がある

・課税証明書・雇用保険受給資格証・支給決定通知書（労災保険、失業給付金・傷病手当金・出産手当金等）

その他収入がある（利子配当等）

過去に
収入があっ
た
場
合・課税証明書・確定申告書の写し・課税証明書・確定申告書の写し
・根拠書類（支払調書・利子配当金等の通知書の写し）

雇用保険未加入の場合（パート・アルバイト等）

・課税証明書
・退職証明書

雇用保険加入の場合

・課税証明書・離職票-１の写し

失業給付の受給が終了した場合

・課税証明書・雇用保険受給資格証 第１～３面の写し（第 3 面の処理状況欄に『支給終了』と印字されていること）

事業を廃業した場合

・課税証明書・廃業届出書の写し≪注意事項≫ 下記の理由に該当する場合は、追加書類が必要です。
申請対象者の現在の状況
配偶者が当健保組合に加入していない場合
ひとり親の場合
１８歳以上の学生の場合（専門学校生も含む）
養子の場合
被保険者と姓が異なる場合（配偶者の子、内縁の配偶者の子）
障がい者・長期療養者の場合外国籍の場合必要な添付書類・配偶者の課（非課）税証明書※退職（または育休）で一時的に減少が見込まれる場合は、その証明書類
・住民票謄本（被保険者を中心とした全世帯と続柄が載っているもの）
・戸籍謄本（被保険者と申請対象者の関係が分かるもの）
・学生証（両面）の写し※有効期限の記載がない場合は、在学証明書・戸籍謄本（被保険者と申請対象者の関係が分かるもの）
・住民票謄本（被保険者を中心として全世帯と続柄が載っているもの）
・戸籍謄本（配偶者との関係が分かるもの）※同居が必要条件
・障害者手帳の写しまたは療育手帳の写し・住民票謄本（被保険者を中心に全世帯と続柄が載っているもの）
・在留カードの両面の写しまたは特別永住者証明書の両面の写し※添付された書類で判断ができない場合は、別の書類を提出いただく場合があります。

～③ その他の親族（父母、兄姉・弟妹など）～◇下記以外に、全員の方が「住民票謄本（被保険者を中心に全世帯と続柄が載っているもの）」と「戸籍謄本（被保険者との関係が分かるもの）」が必要です。
申請対象者の現在の状況

必要な添付書類

無職（課税証明書に収入の記載がない）

・非課税証明書・課税証明書・直近の給与明細書の写し ３ヵ月分
※勤務期間が３ヵ月に満たない場合は、雇用契約書の写しと１ヵ月間給与収入がある（パート・アルバイト等）（30 日）働いた給与明細書の写し（2 ヵ月分ある方はすべて）

収入がある
場
合

営業収入、不動産収入がある（自営業・フリーランス等）
公的年金等がある

・確定申告書の写し・収支内訳書の写し（青色申告決算書など）
・課税証明書（老齢・障害・共済年金等）

・直近の振込通知書と改定通知書（一体のもの）両面の写し

公的保障（補償）がある

・課税証明書・雇用保険受給資格証・支給決定通知書（労災保険・失業給付金・傷病手当金・出産手当金等）

・課税証明書・確定申告書の写し
・根拠書類（支払調書・利子配当金の調書の写しなど）

その他収入がある（利子配当等）

過去に
収入があっ
た
場
合・課税証明書

雇用保険未加入の場合（パート・アルバイト等）

・課税証明書
・退職証明書

雇用保険加入の場合

・課税証明書・離職票-１の写し

失業給付の受給が終了した場合

・課税証明書・雇用保険受給資格証 第１～３面の写し（第 3 面の処理状況欄に『支給終了』と印字されていること）
事業を廃業した場合

・課税証明書・廃業届出書の写し≪注意事項≫ 下記の理由に該当する場合は、追加書類が必要です。
申請対象者の現在の状況
障がい者・長期療養者の場合
実の父母等※¹が被保険者と別居の場合（一時的な別居を除く）
外国籍の場合他に優先扶養義務者がいる場合必要な添付書類・障害者手帳の写しまたは療育手帳の写し
・３ヵ月分の送金証明書または通帳の写し①誰から誰へ、②いつ、③いくら振込をしたか証明できるもの※¹実の父母、祖父母、曾祖父母、子、孫以外（姉妹、兄弟、配偶者（内縁含む）の父母、甥姪等）は、同居が条件です
・在留カードの両面写しまたは特別永住者証明書
・優先扶養義務者の課（非課）税証明書※優先扶養義務者に扶養能力がない場合は、被保険者が扶養せざるを得ない理由を「被扶養者現況届」等で申告いただく必要があります。

※添付された書類で、判断ができない場合は、別の書類を提出いただく場合があります。