(様式第６７号)

６７号 １／３

Ａ 面

処理コード

５２５４01

第 一 種 加 算 対 象 農 地 等 返 還 届
(1)

(2)

号番号(3)（（フリガナ）

氏

名
年

12

大 正昭 和

生年月日

(4)

月日

郵便番号

住(5)

所

都道
府県

－

届出年月日
（ＪＡ受付年月日）(6)記

経営移譲年金証書の 記 号 番 号

令和年

4

事

届書Ｂ面(10)欄の返還を受けた事由

(8)

返還年月日

平成3

令和4

月日

由(7)

年

第一種加算対象農地
等面積㎡

日 (9) 返還を受けた第一種加月

算対象農地等の面積㎡）

旧
農業
者
年
金基
金法
施行
規
則
第三十五条の五十※

※

JA
記
入欄

農林漁業団体統一コード種別 都道府県団体コード受付印
TEL－－

★

★
農業委員会の住所地符号
都道府県 市区町村コード
記
農入業
・委
確員
認会欄

上記の記載内容は事実と相違ないことを確認しました。
令和TEL－年月日

受付印

－××

基金記
入欄

受付印

６７号 ２／３
Ｂ面(10)

第一種加算対象農地等の返還を受けた事由

１ 返還を受けた第一種加算対象農地等の処分予定（返還日から１年以内にするもの（（１９）を除く。）に限る。）が、次のいずれかに該当する返還である。
なお、(1)、 (2)、(3)、(4)、 (13)及び(14)に該当する処分予定が使用収益権の設定である場合には、その設定期間が１０年以上である。
(1) 特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。以下同じ。（注））に対して農地等として処分するため(注) 平成１３年１２月３１日以前の経営移譲年金受給権者の場合は、平成１４年１月１日以後、特定譲受者を特定譲受者相当者という。
(2) 特定譲受者に対して農業用施設の用地として処分するため(3) 返還を受けた第一種加算対象農地等を処分した相手方から取得した代替農地等につき、農地等として特定譲受者に処分するため(4) 返還を受けた第一種加算対象農地等を処分した相手方から取得した代替農地等につき、農業用施設の用地として特定譲受者に処分するため(5) 土地収用法その他の法律により収用又は使用されることとなったため(6) 拒むと土地収用法その他の法律により収用又は使用されることとなったため(7) 土地改良法等による換地処分又は交換分合により処分することとなったため(8) 主務大臣が定める事業（国、地方公共団体、住宅・都市基盤整備公団又は地方住宅供給公社が、自ら居住するため住宅を必要とする者に対し賃貸し、又は譲渡する目的で行う住宅経営、又は、地方公共団体、森林組合、生産森林組合、森林組合連合会 又は緑資源公団が設置する林道のいずれかに該当する場合のみ（以下「主務大臣が定める事業」という。）の用に供することとなったため(9) 事業対象地に代えて当該事業対象地の所有者又は使用収益権の設定を受けていた者に対して所有権若しくは使用収益権の移転又は使用収益権の設定をすることとなったため(10) 受給権者の居住する住宅用地（以下「特定住宅」という。）の全部又は一部が、次に掲げる事由に該当することとなった日から起算して１年以内にこれらの土地に代えて特定住宅の用に供することとなったため
イ 土地収用法その他の法律により収用又は使用された
ロ 拒むと土地収用法その他の法律により収用又は使用された
ハ 主務大臣が定める事業の用に供された
ニ 災害により被害を受けたことその他やむを得ない事由により良好な居住環境を維持することが困難となった(11) 地方公共団体又は災害対策基本法第２条第５号に規定する指定公共機関若しくは同条第６号に規定する指定地方公共機関が行う非常災害の応急対策又は復旧であって、当該機関の所掌業務に係る施設について行うもののために必要な施設の敷地に供することとなったため(12) 農作物の生産活動の調整又は土砂の崩壊の防備その他の国土の保全を目的として木竹の植栽をすることとなったため(13) 農業用施設の用に供される土地とするためＪＡ等に対し処分することとなったため(14) 次に掲げる施設として、地方公共団体等に対し処分することとなったため
イ 農地等その他の農業資源を公衆の保健の用に供するため、その周辺の地域の農業の振興に資するものとして次に掲げる施設として処分することとなったため① 農業体験施設② 市民農園整備促進法第２条第２項の市民農園③ 前記①及び②に掲げるもののほか特定農地貸付けに関する農地法等の特例に関する法律第２条第２項に規定する特定農地貸付けの用に供される農地
ロ 主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための公民館その他の集会施設、公園、広場、集落道、下水処理のための施設、その他の公共の用に供する施設で、その周辺の地域における農地等の農業上の効率的かつ総合的な利用の促進が図られると見込まれるもの(15) 就業機会の増大に寄与する工場、流通業務施設又は商業施設、都市等との地域間交流を図るために設置される教養文化施設、スポーツ又はレクリエーション施設、休養施設、宿泊施設で、次のイ及びロの要件を満たすもののように供されるため
イ 地域の振興に関する地方公共団体の計画（農村地域工業等導入促進法、特定農山村法及び農振法で当該施設の整備と相まって農地等との利用の調整を図るための措置が講じられているもの）に従い整備されているものであること
ロ その周辺の地域における農地等の保有及び利用の状況、農業就業人口その他の農業経営に関する基本的条
件の現況等からみて、当該地域における農業経営の規模の拡大及び農地等の農業上の効率的かつ総合的な利用の促進が図られると見込まれるもの(16) 一団の農地等の一部が次に掲げる事由により、１年以内に残余の農地等のうち農地等として効率的に利用することが著しく困難となった部分について耕作又は養畜の事業に供しなくなったため
イ 土地収用法その他の法律により収用又は使用された
ロ 拒むと土地収用法その他の法律により収用又は使用された
ハ 主務大臣が定める事業の用に供された
ニ 災害により耕作又は養畜の事業を行うことが著しく困難となった(17) 第一種加算対象農地等について災害により耕作又は養畜の事業を行うことが著しく困難となったため(18) 次に掲げる事由のいずれかに該当することにより一時的に耕作若しくは養畜の目的以外の目的に供すること又は当該目的に供する者に対して使用収益権の移転若しくは設定が行われることとなったため（第一種加算対象農地等の返還を受けた日から起算して３年以内に、当該返還を受けた第一種加算対象農地等の全てについて、第一種特定譲受者の耕作又は養畜の事業の用に供される土地として、当該第一種特定譲受者に対して所有権若し
くは使用収益権の移転又は使用収益権の設定をする場合に限る。）（注、本号は平成１１年１１月３０日以後の返還の場合にのみ適用する。）
イ 農業用施設、農地等その他の農業資源を公衆の保健の用に供するための施設、農家生活の改善に資する施設、主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設、就業機会の増大に寄与する施設の設置又は主務大臣が定める事業のために欠くことができない土砂の捨て場、材料の置場、職務上常駐を必要とする職員の詰所又は宿舎その他の施設の用に供されることとなった
ロ 砂利採取法第１６条の規定による認可を受けた採取計画に従って砂利の採取が行われることとなった
ハ 試験研究、発掘調査その他特別の目的に供されることとなった(19) その他、上記の事由以外による返還を受けたため

６７号 ３／３

返還届（様式第６７号）の記入方法※印欄はＪＡが、★印欄は農業委員会が記入します。
(1)欄は、年金証書の記号番号を記入してください。
(2)欄は、氏名をわかりやすく記入するとともにカタカナでフリガナを付してください。
(3)欄は、該当する元号を○印で囲み、生年月日を記入してください(4)欄は、住所を記入してください。
(5)欄は、この届書をＪＡに初めて提出した年月日を記入してください。
(6)欄は、届書Ｂ面(10)欄の「返還を受けた事由」を事由
例えば、のように記入してください。
１－(10)のイ(7)欄は、第一種加算対象農地等（経営移譲のときに第一種特定譲受者に使用収益権を設定した農地等の合計面積（経営移譲後、当該経営移譲の相手方に所有権を移転した農地等及び土地収用該当事
業など支給停止除外事由に該当した農地等を除く。）を㎡単位で（㎡未満の端数を切り捨てる。以下、農地等の面積については同じ。）記入してください。
(8)欄は、農地等の返還を受けた年月日を記入してください。
(9)欄は、返還を受けた第一種加算対象農地等の合計面積を記入してください。

この届書に添付して提出しなければならない書類
１ 農業者年金証書。なお、ＪＡにおいて確認後届出者に返してください。
2 第一種特定譲受者（第一種特定譲受者相当者を含む。）から第一種加算対象農地等の返還を受けたことの分かる書類（合意解約書の写等）
3 １及び２の書類のほか、届書(10)欄の事由ごとに次の書類を添付してください。
届書(10)欄の事由

添 付 す べ き 書 類

１－（１６）

農地等の利用が著しく困難となったことについての確認書（給付－１３）及びイからニの該当する書類

イ

一団の農地等の一部に係る当該裁決書の写

ロ

起業者の土地収用該当事業用地買取等証明書（給付－１１）

ハ

起業者の土地収用該当事業に準ずる事業用地買取等証明書（給付－１４）

ニ

農地等が災害を受けたことの確認書（給付－１２）

１－（１７）

農地等が災害を受けたことの確認書（給付－１２）