基金提出用

農業者年金政策支援加入申込書兼政策支援加入への変更等申出書（様式第２号）

各政策支援区分に該当する者であることの申出書及び後継者指定書

処 理 コ ー ド

3410

04

独立行政法人
農業者年金基金
御中

私は独立行政法人農業者年金基金法の規定により下記により農業者年金に加入することを申し込みます。
私は独立行政法人農業者年金基金法の規定により下記により保険料の政策支援（特例保険料の適用）を申し出ます。

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05
初めて農業者年金に加入する場合は、「記号」欄はＪＡにおいて「農林漁業団体統一
3410
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コード」を記入します。
また、「番号欄」には年金手帳の基礎年金番号を正しく記入してください。
農業者年金に加入したことがある方については、当時の被保険者証の記号番号を記入してください。

年月日が１桁の場合は、「０」を補って記入してください。

(1) 農業者年金
被保険者証の記号番号

政策
支援
加入申込書
政策
支援加
入への変
更等申出書）

該当する番号に○をして下さい。

号）

ﾉｳﾈﾝ
氏

名

昭和

生年月日 平成
(5)

23

月

6 0 0

2

郵便番号(6)

所

1 2 3 - 4 5 6 7

性(7)

(男)

1(女)

2

ﾆｼｼﾝﾊﾞｼ

1-6-21

港区

西新橋

１－６－２１

翌年以降の保険料の前納

私は国民年金第１号被保険者であり、国民年金保険料の免除者又は免除申請者でありません。

政策支援区分1

2

年の農業所得の額は、900万円以下です。

市町村から農業経営改善計画（平成・令和 ３０ 年 １２ 月 １５ 日から５年間）の認定を受けました。

私は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告承認申請書を提出｝しており、私の令和年の農業所得の額は、900万円以下です。
私は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告承認申請書を提出｝しており、私の令和年の農業所得の額は、900万円以下です。
私は、の｛□直系卑属／□配偶者｝であり、かつ、この者と家族経営協定を締結しており、年間日農業に従事しています。

2

私が家族経営協定を締結している相手方は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが令和年しており、｛□市町村から農業経営改善計画（平成・令和年月日から５年間）／□
画 【農業経営開始日（平成・令和年月日）】｝の認定を受けたものです。

3

家族経営協定の相手方から令和1

私は、市町村から農業経営改善計画（平成・令和年月日から５年間）の認定を受け、私の令和年の農業所得は９００万円以下です。／｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告承認申請書を提出｝しており、私の令和年の農業所得の額は９００万円以下です。｝

2

私は、この申出を行った日から３年を経過した日において青色申告者及び農業経営基盤強化促進法に規定する認定農業者のいずれにも該当する者となることを約束します。

1

私は、農業を営む者である

4認定就農者（認定を受けた ・日から５年以内）及び青色申告者の両方に該当している者であること。

・月日青色申告承認申請書を提出｝
市町村から青年等就農計

年に私に支払われた給与等の額は、９００万円以下です。の直系卑属であり、年間日農業に従事しています。

３５歳未満

３５歳以上

３５歳未満

３５歳以上

１万円

１万４千円

１万円

１万４千円

（６千円）

（１万円）

・ 農業所得の額が９００万円以 ・下であること。

農業を営む者（政策支援区分１又は２の者を除く）の直系卑属の後継者であって、３５歳に到達（２５歳未満の者は１０年経過）した日において政策支援区分１になることを約した者であること。

親などから支払いを受けた給与等が９００万円以下であること。

注１）：農業所得又は給与等の額は、その政策支援を申し込んだ日が１月１日～３月３１日の場合は前々年所得又は給与等の額、４月１日～１２月３１日の場合は前年所得又は給与等の額となります。
注２）：青色申告者には、既に青色申告を行っている方の他に、青色申告はまだ行っていないが、青色申告承認申請書を提出している方も含まれます。

※はＪＡが記入してください。

上記(9)欄の３に該当する方は貯金口座振替届出書は記入する必要はありません。

農業者年金保険料を貯金口座振替の方法によりお支払いしますので下記の金融機関を指定しお届けいたします。

フリガナ

ﾉｳﾈﾝ

ﾀﾛｳ

(12)
口座名義人

農年太郎

※

(15)
口座番号
※(16)
取扱JA・支所名(17) JAお届印
１．普通

２．当座

0 1 2 3 4(18)J A 確 認－－機関 種別(19) 整理番号JA
記
入欄

都道府県団体コード

支所コード

指導※

個人番号

1

国民年金付加保険料納付の届出の指導をした

農業者年金へ加入する際に重要事項を説明し、当該説明書を配付した

説
明をして受付印

本人であることを確認をした（新規加入）□にTEL－★

(21)
都道府県・市区町
村コード

平成
令和－

レをしてください（認定農業者は認定開始年月日、認定就農者は農業経営開始日）
国民年金付加保険料納付の届出の指導をした農業本人であることを確認をした
農業者年金へ加入する際に重要事項を説明し、委（新規加入）
当該説明書を配付した員
政策支援加入のできる保険料納付済期間等が会
政策支援加入区分３の要件を満たしていること見込めること記
入政策支援加入区分１の要件を満たしていること
政策支援加入区分４の要件を満たしていること
・
政策支援加入区分２の要件を満たしていること
政策支援加入区分５の要件を満たしていること
確
認 この申込（申出）を行った者は農業者年金被保険者資格を有すること及び申出に係る欄 政策支援区分に応じた要件該当者であることを確認しました。

確
認をして□受付印にレをしてくだ
さい。

※(13)
金融機関コード(14) 貯金種目※

(20) 年月日（６千円）

申込者 TEL✔

独立行政法人農業者年金基金 御中

★

１万４千円

（４千円）

私は、農業者年金基金が保険料の額の特例要件を確認するために、地方税関係情報を取得することに同意します。

保険料の額の特例の適用を受けるためには、農業所得の状況等を確認させていただく必要があります。このため農業者年金基金では、各市区町村から地方税関係情報の提供を受けることとしています。
地方税関係情報を取得することに同意されない場合は、農業所得のわかる書類（確定申告書の控えの写し等）を添付していただく必要があります。

３５歳以上１万４千円 １万６千円
（６千円）

基金

同意欄
区分１、区分２、区分４で加入（変更）される方のみが対象です。

。

（政策支援額）

３５歳未満

（６千円）

5・・ 認定農業者又は青色申告者のいずれか一方に該当する者であって、３年を経過した日において政策支援区分１にな政策支援要件ることを約した者であること。

本人負担
保険料月額

（１万円）

１万４千円）

4

政策支援区分（６千円）

１万円｝で囲んだ部分は、該当する方の□に○を記入してください。

、

農業所得の額が９００万円以下であること。

→

以下であること。

（１万円）（政策支援額）届書
政策支援区分１又は２の者 のと家族経営協定を締結した 流配偶者又は直系卑属であ れること。
Ｊ
１又は２の者から支払を受Ａけた給与等が９００万円以下であること。
農
３５歳未満
３５歳以上
委

3

→

本人負担
保険料月額

注） ｛

（政策支援要件・ 農業所得の額が９００万円 ・７桁未満の場合は、右詰で記入し、空欄は０を記入してください。

1

港区

1

同意欄は、区分１、区分２及び区分４で加1に掲げる農業を営む者は、｛□青色申告者（青色申告承認申請提出者を含む）ではありません。／□青色申告者（青色申告承認申請提出者を含む）であるものの、農業経営基盤強化促進法に規定する認定農業者又は認定就農者ではありません。｝
入（変更）する方で基金が個人番号を利用して地方税関係情報を取得することに同意該当する政策支援に○をしてださい。
3 1に掲げる農業を営む者から令和年に私に支払われた給与等の額は、９００万円以下です。
する場合にご自身でチェックを入れてくだ5
また、その政策支援加入要件について満ＪＡ又は農業委員会のいずれか早い方の受２．申し出ません
１．申し出ますさい。
私は、この申出を行った日から３５歳に達する日又は１０年経過した日のいずれか早い日において青色申告者及び認定農業者のいずれにも該当する者となるたしていることを申出書欄に記入してく付年月日（＝提出年月日）が農業者年金の4ことを約束します。
ださい（政策支援の加入要件を満たして加入日になりますので留意してください。
現在通常加入同意されない場合は、農業所得を確認でき3いることがわかる書類の添付があったと被保険者である
5 【後継者指定書】 上記の申出者を後継者として指定したことに相違ありません。
後継者指定者氏名
きは、申出書欄の記入は不要です）。

かつて被保険者であったことがある(再加入)

2者の両方に該当している者であること。

貯金口座
振替届
出書

私は、

1

国民年金の状態

なお、申込者本人の口座名義でなくとも結構です。

2

2

ﾐﾅﾄｸ

(8)

下記の政策支援区分による保険料月額・ 認定農業者及び青色申告 ・（「○」で囲む）してください。

私は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告承認申請書を提出｝しており、私の令和別

私の年間農業従事日数は６０日以上です。

(11)

口座名義人、貯金種目、口座番号を正しく記入

1

2

年間農業従事日数(10)

政策
支援区分
申出欄

2

1 1 2

30 5東京都(9) 農業者年金
これまで被保険者であったこ
1（新制度）の加入状態とはない(新規加入)

前納を申出した場合は、12月23日（金融機関が休業日の場合は翌営業日。以下同じ。）に翌年分の保険料を口座振替します。（資格決定の時期、残高不足などで振替できなかった場合は、翌々年分からの前納扱いとなります。）
なお、通常納付の場合は、毎月23日に前月分の保険料を口座振替します。（口座振替できなかった場合は翌月の23日に合わせて口座振替を行います。）

1日 (4)

ﾄｳｷﾖｳﾄ(フリガナ)

1

該当する性別の番号に○をしてください。

太郎

年

年 12 月 23 日号）

7 8 9 1 0

ﾀﾛｳ

農年

(3)

住（番6（２）（「○」印の記入がない場合は、加入の資格が無いものと見なし返戻する場合がありますので留意してください。

（記2令和

各政策支援区分に該当する者であることの申出書等

区分

提出年月日

９．その他

56印

令和
３枚目（JA控）に貯金口座の届出印を押印してください。

左記口座について確認しました □×
基金記
入欄

年

青色申告の状態

認定コード

月日

1
1

TEL

02

青色申告開始年

同意の有無

令和

1

(注) 農業委員会が加入申込書を受付した場合の流れは、農業委員会→ＪＡ→基金となります。

年

0×
受付印－－