様式第１【別紙１①】
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業①PCB使用照明器具の有無に係る調査事業実施計画書

事業名

記入例は青字ですが黒文字で記入ください。

PCB使用照明器具の有無に係る調査事業
団体名○○○○株式会社

法人番号（半角）所在地

注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書の代表取締役社長
注）

資本金

事務連絡先

都道府県から記入してください。

○○○○○○

事業実施責任者・役職
代表事業者＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

主な業務内容団体概要

13桁の法人番号を記入してください。

○○○○

申請者と同一にしてください。

民間企業の場合のみ記入。

別会社となる場合は、会社名も記入ください。

＊＊＊＊＊万円

部署○○部○○課

役職

○○

氏名

○○

本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入ください。
※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

フリガナ ○○○○

○○

○○○○

勤務先住所

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊.co.jp

FAX番号 ***-***-****

団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）

氏名

電話番号

所属部署・役職

E-mail

共同事業者

調査事業実施場所等
住所＊

実際にPCB使用照明器具の有無調査を行う場所（図面を添付する。）○○○○株式会社

○○工場

○○棟

○○県○○市○○町＊＊番地【目的】

都道府県から記入してください。

＊PCB使用照明器具の有無に係る調査事業が必要となる理由等を記入する。

＊印の注記に従い記入してください。

現在使用中の既存蛍光灯についてPCB使用照明器具の有無を明確にし、処理期限があるPCB含有安定器を計画的に処分することにより、法令の遵守及びPCB含有照明器具をLED照明器具へ交換することで省エネ化を図るため、調査を行う。
調査事業の目的・概要 【概要】 ＊PCB使用照明器具の有無に係る調査事業について交付規程別紙1に定める「補助対象事業の要件」に合致していることを具体的に記入する。

PCB使用照明器具が使用されている可能性がある昭和５２年３月以前に建築・改修された○○工場
既存蛍光灯＊＊台の調査を行う。

○○棟に設置されている【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。

調査事業の性格

2020年＊月～2020年＊月
2021年＊月～2021年＊月

エネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWhエネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWh【PCB使用照明器具の調査事業】

事業所全体のエネルギー使用量を記入してください。

＊調査内容、調査項目、調査方法を具体的に記入する。

現在使用中の既存蛍光灯についてPCB使用照明器具の有無が明確となっていない○○棟１階、２階の既存蛍光灯＊＊台の安定器銘板調査を、○○電業㈱に委託して行う。

調査事業の内容【調査の結果PCB使用照明器具が発見された場合の対応】＊LED照明器具に交換を行う内容や予定時期などを記入する。

2022年9月に調査を行い、PCB使用照明器具が発見された場合、交換事業への補助金交付申請を行い、交付決定が想定される2022年11月頃に交換工事、2022年11月下旬にPCB特別措置法に基づく○○県への届出、JESCOへの予備登録、搬入荷姿登録を行い、その後、JESCOへの処分委託契約を2022年12月までに締結する予定である。
別紙に記入した事業実施スケジュールに従い記入してください。
＊

調査事業の実施体制

調査事業の実施体制について、申請者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
経理担当者：経理部経理課主任
＊〇〇
〇〇
〇〇

〇〇
〇〇
〇〇

調査事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）でまかなう。
資金計画【調査対象経費の調達先】〇 ①代表事業者自身
事業実施
スケジュール＊

いずれかに○を付ける。

②その他

別紙事業スケジュールに記入する。調査の結果PCB使用照明器具が発見された場合の予定スケジュールも記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①建物の登記簿謄本（写）（発行から3ヶ月以内）または固定資産課税台帳（写）（発行から3ヶ月以内）または建築検査済証（写）②既設灯の設置場所が分かる図面③調査対象の既設灯を記入した既設灯一覧表。ただし、安定器型番及びPCB使用欄は記入不要様式第１【別紙１➁】
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業②PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業実施計画書

事業名
団体名
法人番号（半角）
所在地○○○○○○

事業実施責任者・役職代表事業者

注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書

代表取締役社長注）

資本金

事務連絡先

○○○○の申請者と同一にしてください。

民間企業の場合のみ記入。

部署○○部○○課

役職○○

氏名

○○

別会社となる場合は、会社名も記入ください。
本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入ください。
※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

フリガナ ○○○○○○○○○○

勤務先住所〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊.co.jp

FAX番号 ***-***-****

団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）
共同事業者

都道府県から記入してください。

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

主な業務内容団体概要

PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業
13桁の法人番号を記入してくださ○○○○株式会社
13桁の法人番号を記入してください。
い。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊○○○○株式会社＊＊＊＊＊＊＊＊＊

氏名
○○

○○

所属部署・役職
代表取締役社長

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＠＊＊＊＊.co.jp

リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります。

LED照明交換
事業実施場所等
住所＊

実際にLED照明への交換事業を行う場所（図面を添付する。）○○○○株式会社

○○工場

○○棟

○○県○○市○○町＊＊番地

都道府県から記入してください。

【目的】＊PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業の目的等を記入する。

※印の注記に従い記入してください。

○○棟に設置されている既存のPCB使用蛍光灯を取外し、処理期限があるPCB含有安定器を計画的に処分することにより、法令の遵守及びPCB含有照明器具からLED照明器具への交換による省エネ化を図る。
LED照明交換
事業の目的・概要【概要】＊PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業について交付規程別紙1に定める「補助対象事業の要件」に合致していることを具体的に記入する。

昭和５２年３月以前建築の○○棟で発見されたPCB使用蛍光灯交換事業への補助金交付申請を行い、交付決定後に交換工事を実施、PCB特別措置法に基づく○○県への届出、JESCOへの予備登録、搬入荷姿登録を行い、その後、JESCOへの処分委託契約を締結する。
【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。
2020年＊月～2020年＊月
2021年＊月～2021年＊月

LED照明交換
事業の性格
別 紙 に記 入 した 事
業実施スケジュールに従い記入してください。

エネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWhエネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWh

事業所全体のエネルギー使用量を記入してください。

【資金回収・利益の見通し】＊ランニングコストの減少額の算出根拠を記入する。 交換照明のみの電力量で計算してください。
（既存蛍光灯年間消費電力量－LED照明交換後年間消費電力量）×電力量料金単価＝（***（kWh/年）－***（kWh/年））×**（円/kWh）＝*****（円/年）

直近月の電気代を電力量で除して算出してください。

【PCB廃棄物の確実な処理予定】＊自治体などへの届出及びJESCOへの予備登録から処分委託契約を締結するまでの概略スケジュールなど記入する。

交付決定が想定される2022年11月頃に交換工事、2022年11月下旬にPCB特別措置法に基づく○○県への届出、JESCOへの予備登録、搬入荷姿登録を行い、その後、JESCOへの処分委託契約を2022年12月までに締結する予定である。
【LED照明器具に交換を行う事業】＊PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業につき、事業内容を具体的に記入する。また、既設灯一覧表、LED灯一覧表に記入の上添付する。

○○棟工場の使用中①110W2灯既存蛍光灯：７０台、○○会議室の使用中②40W2灯蛍光灯：５０台、合計１２０台を代替のLED照明器具①７０台、②５０台へ交換を行う。
既設灯一覧表・LED灯一覧表の台数と一致するよう記入してくださ
LED照明交換
事業の内容

い。
既設照明数とLED照明の数は同数が原則ですが、省エネを目的にLED照明数を減数することはできます。
【JESCOとの調整状況】＊ＪＥＳＣＯと具体的なやりとりがあれば記入する。
予備登録や処分委託契約の方法や必要書類について確認中。

LED照明交換
事業の効果【CO2削減効果】
事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊

LED照明交換事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
経理担当者：経理部経理課主任＊****** t-CO2/年

〇〇
〇〇
〇〇

〇〇
〇〇
〇〇

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）でまかなう。
資金計画【補助対象経費の調達先】〇 ①代表事業者自身
事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙事業スケジュールに記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①建物の登記簿謄本（写）（発行から3ヶ月以内）または固定資産課税台帳（写）（発行から3ヶ月以内）または建築検査済証（写）②既設灯及びLED灯の設置場所が分かる図面③既設灯一覧表、LED灯一覧表及び必要によりその根拠資料④CO2削減量計算表

様式第１【別紙１③】
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業③PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業実施計画書

事業名

PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業
13桁の法人番号を記入してくださ
団体名○○○○株式会社
13桁の法人番号を記入してください。
い。
法人番号（半角） ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

団体概要

所在地

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

主な業務内容○○○○○○

事業実施責任者・役職
代表事業者注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書

代表取締役社長注）

資本金事務連絡先○○○○の申請者と同一にしてください。

民間企業の場合のみ記入。

部署○○部○○課

役職

○○

氏名

○○

別会社となる場合は、会社名も記入ください。
本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入ください。
※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

フリガナ ○○○○

○○

○○○○

勤務先住所

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊.co.jp

FAX番号 ***-***-****

団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）○○○○株式会社

共同事業者

都道府県から記入してください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊

氏名○○所属部署・役職○○

代表取締役社長

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＠＊＊＊＊.co.jp

リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります。

事業実施場所等
住所＊

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する。）○○○○株式会社○○工場○○棟○○県○○市○○町＊＊番地

都道府県から記入してください。

※印の注記に従い記入してください。

【目的】＊PCB使用照明器具の有無に係る調査事業が必要となる理由、PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業の目的等を記入する。

現在使用中の既存蛍光灯についてPCB使用照明器具の有無を明確にし、処理期限があるPCB含有安定器を計画的に処分することにより、法令の遵守及びPCB含有照明器具からLED照明器具への交換による省エネ化を図る。
事業の目的・概要【概要】＊PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業について交付規程別紙1に定める「補助対象事業の要件」に合致していることを具体的に記入する。

PCB使用照明器具が使用されている可能性がある昭和５２年３月以前に建築・改修された○○工場
既存蛍光灯＊＊台の調査を行う。

○○棟に設置されている【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。
2020年＊月～2020年＊月
2021年＊月～2021年＊月

エネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWhエネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWh

事業所全体のエネルギー使用量を記入してください。

【資金回収・利益の見通し】＊ランニングコストの減少額の算出根拠を記入する。
調査対象照明を全て交換した時の電力量で計算してください。

事業の性格別紙に記入した事業
実施スケジュールに従い記入してください。

（既存蛍光灯年間消費電力量－LED照明交換後年間消費電力量）×電力量料金単価＝（***（kWh/年）－***（kWh/年））×**（円/kWh）＝*****（円/年）【PCB廃棄物の早期処理の確実性】

直近月の電気代を電力量で除して算出してください。

交付決定が想定される2022年11月頃に交換工事、2022年11月下旬にPCB特別措置法に基づく○○県への届出、JESCOへの予備登録、搬入荷姿登録を行い、その後、JESCOへの処分委託契約を2022年12月までに締結する予定である。
＊調査内容、調査項目、調査方法を具体的に記入する。

調査事業の内容

現在使用中の既存蛍光灯についてPCB使用照明器具の有無が明確となっていない○○棟１階、２階の既存蛍光灯＊＊台の安定器銘板調査を、○○電業㈱に委託して行う。

＊PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業につき、事業内容を具体的に記入する。また、既設灯一覧表、LED灯一覧表に記入の上添付する。
＊高濃度PCB使用安定器が発見された場合の、県への届出やJESCOへの予備登録から処分委託契約に至る手続きを実施する旨記入する。

LED照明交換事業の内容

2022年9月に調査を行い、PCB使用照明器具が発見された場合、交換事業への補助金交付申請を行い、交付決定が想定される2022年11月頃に交換工事、2022年11月下旬にPCB特別措置法に基づく○○県への届出、JESCOへの予備登録、搬入荷姿登録を行い、その後、JESCOへの処分委託契約を2022年12月までに締結する予定である。
別紙に記入した事業実施スケジュールに従い記入してください。

【CO2削減効果】
事業の効果
事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
経理担当者：経理部経理課主任＊****** t-CO2/年

〇〇〇〇
〇〇

〇〇
〇〇
〇〇

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）でまかなう。
資金計画【補助対象経費の調達先】〇 ①代表事業者自身
事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙事業スケジュールに記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①建物の登記簿謄本（写）（発行から3ヶ月以内）または固定資産課税台帳（写）（発行から3ヶ月以内）または建築検査済証（写）②既設灯及びLED灯の設置場所が分かる図面③既設灯一覧表、LED灯一覧表及び必要によりその根拠資料④CO2削減量計算表⑤PCB廃棄物の処分委託完了までの工程表

様式第１【別紙２002①】
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業①PCB使用照明器具の有無に係る調査事業
自動計算されます。
経費内訳（補助率1/10、千円未満切捨、上限50万円）

代表事業者名(1)調査事業費
所要経費(2)寄付金その他の (3)差引額
収入(1)－(2)

下表に記入した経費(4)補助対象経費
支出予定額（交付申請額）1,165,000 円
116,000 円

合計が表記されます。

1,165,000 円

0 円

補助対象経費支出予定額内訳
着色（薄黄色）のセルに記入してください。
経費区分・費目・細分

金額(円)

無着色のセルは自動的に表記されます。

積算内訳

資料番号

業務費

＊

1,165,000

業務費

調査事業は”業務費”になります。

見積書との照合番号

855,000 PCB調査費○○棟519,000〈１〉○○棟

346,000〈２〉（交付規程別表第2）300,000 足場設置・撤去費○○棟
調査場所が高所作業になり足場が必要になる場合記入してください。

300,000〈３〉

対応する見積書の内訳番号を記入ください。

合計
1,165,000
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

注１
注２

称仕様

数量単価(円)

金額(円)本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

購入予定時期

様式第１【別紙２002➁】
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業②PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業
自動計算されます。

経費内訳（補助率1/3、千円未満切捨）代表事業者名(1)交換事業費
下表に記入した経費合所要経費(2)寄付金その他の (3)差引額収入(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額（交付申請額）2,431,600 円
810,000 円

計が表記されます。

2,431,600 円

0 円

補助対象経費支出予定額内訳
着色（薄黄色）のセルに記入してください。
経費区分・費目・細分
設備費
設備費

金額(円)

無着色のセルは自動的に表記されます。

積算内訳

資料番号
＊

1,985,600

見積書との照合番号

1,335,600 LED照明①〈１〉650,000 LED照明②〈２〉交付規程 別表第2の区分、費目、照明器具品番毎に分けて細分に従って記入ください。

記入してください。

工事費
本工事費
労務費

346,000〈３〉

232,734 LED照明①
113,266 LED照明②

現場管理費

100,000

67,264 LED照明①〈４〉32,736 LED照明②
労務費や現場管理費などの費用は、照明対応する見積書の内訳番号を記入ください。

器具品番毎に分けて記入してください。

合計
2,431,600
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

LED照明①LED照明②

称仕様

定格消費電力34W
定格消費電力32W

数量単価(円)

金額(円)

一式
一式

1,635,598
796,002

1,636,598 2022年10月
796,002 2022年10月

照明器具費用に工事費（労務費、現場管理費など）を加えた金額を記入してください。

注１
注２

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

購入予定時期

様式第１【別紙２002③】

中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業③PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業
着色（薄黄色）のセルに記入してください。 経費内訳

代表事業者名自動計算されます。
（補助率1/10、千円未満切捨、上限50万円）(1)調査事業費(2)寄付金その他の (3)差引額(4)補助対象経費
所要経費①
下表に記入した経費
収入(1)－(2)
支出予定額【PCB使用照明器具の有無に係 合計が表記されます。
（交付申請額）る調査事業】
1,165,000 円
0 円
1,165,000 円
116,000 円(1)交換事業費(2)寄付金その他の (3)差引額(4)補助対象経費
所要経費②【PCB使用照明
収入(1)－(2)
支出予定額自動計算されます。
器具をLED照明（補助率1/3、千円未満切捨） （交付申請額）に交換を行う事
業】
0 円
2,431,600 円
2,431,600 円
810,000 円
補助対象経費合計額 ①(4)＋②(4)926,000 円
無着色のセルは自動的に表記されます。

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分

金額(円)

積算内訳

資料番号

＊調査事業

＊

見積書との照合番号

業務費
1,165,000

業務費

調査事業は”業務費”になります。
（交付規程別表第2）855,000 PCB調査費○○棟519,000〈１〉○○棟

346,000〈２〉300,000 足場設置・撤去費なる場合記入してください。

調査

合300,000○○棟

調査場所が高所作業になり足場が必要に〈３〉

対応する見積書の内訳番号を記入ください。

計

1,165,000

＊交換事業

＊

見積書との照合番号

設備費
1,985,600

設備費

1,335,600 LED照明①〈４〉650,000 LED照明②〈５〉交付規程 別表第2の区分、費目、細分に従って記入ください。

照明器具品番毎に分けて記入してください。

工事費
本工事費
346,000

労務費

232,734 LED照明①〈６〉113,266 LED照明②
100,000

現場管理費

67,264 LED照明①〈７〉32,736 LED照明②

労務費や現場管理費などの費用は、照明対応する見積書の内訳番号を記入ください。

器具品番毎に分けて記入してください。

交 換 合 計2,431,600
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名LED照明①LED照明②

称仕様

定格消費電力34W
定格消費電力32W

数量単価(円)

金額(円)

一式一式

1,635,598
796,002

1,635,598 2022年10月

購入予定時期796,002 2022年10月

照明器具費用に工事費（労務費、現場管理費など）を加えた金額を記入してください。

注１
注２

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

既設灯一覧表代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

Ｎo.
12345678910111213141516171819202122232425

メーカー名

種類/品番

○○○○株式会社○○工場 ○○棟

消費電力
（W）

製造年

台数

設置場所

- 調査事業及び調査交換事業は照明器- 具台数と設置場所を記入ください。
＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
1381970＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
1001972
交換事業は照明器具品番（不明の場合は種類）、消費電力、製造年、台数、設置場所、安定器型番を記入ください。
-7050

A工場
会議室

7050

A工場
会議室

台数計

120

安定器型番

＊＊－＊＊＊＊＊＊－＊＊＊＊

PCB使用

〇
〇

確認のためPCB使用に”〇”を記入ください。

PCB使用確認の根拠＊PCB使用を確認した根拠を記入する（必要により資料を添付する）

調査事業、調査交換事業の場合は、PCB使用の可能性がある理由を記入してください。

交換事業の場合は、PCB使用を確認した根拠を必ず記入してください。

既設照明器具が使(例)昭和５２年３月以前の建築で以降照明器具の交換を実施していない

・安定器銘板写真（型番がわかるもの）
・照明器具メーカーのPCB使用証明書・その他るように、点灯中の全用中であることがわか体写真などを添付ください。

LED灯一覧表
代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

調査事業の場合は提出不要です。

○○○○株式会社○○工場 ○○棟

Ｎo.

メーカー名

種類/品番

消費電力
（W）

台数

設置場所

要件種別
(ア)～(イ)適合12345678910111213141516171819202122232425

○○○○㈱
○○○○㈱

＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊

72357050

A工場
会議室

アア〇〇

公募要領Ｐ.５の交換するLED照明器
具がグリーン購入法の該当する要件（アまたはイのいずれか）を記入ください。

台数計

120

（注）LED灯のメーカ、型式、仕様等が分かるカタログ、仕様書等の資料を必ず添付すること適合の根拠＊適合とした根拠を記入する（必要により資料を添付する）

公募要領の要件に適合していることの根拠を必ず記入してください。
（根拠例）
・照明器具メーカによる「グリーン購入法適合証明書」の添付
・「グリーン購入法適合品」と記載されている照明器具カタログの写し等の添付

ＣＯ２削減量計算表
代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

調査事業の場合は提出不要です。

○○○○株式会社○○工場 ○○棟
自動計算Ｎo.
12345678910111213141516171819202122232425

既設灯
消費電力（W）

台数

年間点灯時間（h）

138
100

70
502,400
2,400

年間消費電力量(kWh)23,18412,00000
既存の照明器具の消費電力、台数、年間 00
点灯時間を記入ください。
0000000000000000000
35,184
台数計
①合計

自動計算

ＬＥＤ灯
消費電力（W）
7235

台数

年間点灯時間（h）

70
50

2,400
2,400

年間消費電力量(kWh)12,0964,20000
LED照明器具の消費電力、台数、年間点 00
灯時間を記入ください。
000000000000000000016,296
台数計②合計
自動計算③（＝(①－②）×排出係数）

CO2削減量(t-co2/年）

補足＊補足すべき事項があれば必要により記入する

年間点灯時間の根拠を必ず記入ください。
照明器具設置場所により使用時間が異なる場合は、それぞれの年間点灯時間の根拠を記入ください。
※上記例の根拠：8時間（1日の点灯時間）×300日（年間の営業日数）＝2,400時間

8.87736

財団管理番号

＊-＊＊＊

作成年月日

R＊年*月＊日

更新年月日

代表事業者名○○○○株式会社

作成者名

作成者名

実施場所

○○工場 ○○棟

作成者所属

〇〇 〇〇
○○部○○

LED化推進事業スケジュール
項 目

＜契約＞
1) 契約・発注(計画)＜PCB使用照明器具有無調査事業＞
1) 調査日(計画)＜LED照明交換事業＞
1) 既設灯取り外し(計画)

2) LED灯取り付け(計画)3) 検収(引渡し)(計画)＜事業完了予定＞
1) 請負業者への費用支払(計画)2) 完了実績報告書作成・提出(計画)＜届出、登録、処分委託＞
1) PCB特別措置法の届出(計画)2) 予備登録・搬入荷姿登録(JESCO)(計画)

3) 処分委託契約(JESCO)(計画)

事業遂行予定日にラインを引いてください。

作成者所属

令和４年
5月

6月

7月

8月

9月

令和５年
10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月