介護老人福祉施設契約書

特別養護老人ホーム清心苑

介護老人福祉施設契約書（以下、「利用者」といいます）と特別養護老人ホーム清心苑（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次の通り契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して､文書により契約終了の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者（要介護１～要介護５）と認定された場合契約は更新されるものとします。ただし、平成２７年４月１日以降に入所された方で、入所後に要介護１・２の認定をうけ、特例入所の要件に満たない場合は、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
第３条（施設サービス計画）
事業者は、次の各号に定める事項を行います。
① 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護福祉施設サービスの目標およびその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。
② 必要に応じて施設サービス計画を変更します。
③ 施設サービス計画の作成および変更に際してはその内容を利用者もしくは家族に説明します。
第４条（介護老人福祉施設サービスの内容）
１

事業者は、施設サービス計画に沿って、利用者に対し食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、利用者の希望、状態に応じて、適切なサービスを提供します。

２

利用者が利用できるサービスの内容は、【契約書別紙】のとおりです。事業者は、【契約書別紙】に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。

３

事業者はサービスの提供にあたり、利用者または他の入居者等の生命または身体を保護する
為緊急やむを得ない場合を除き、車いすやベッドに胴や四肢を縛る、上肢を縛る、ミトン型の手袋をつける、腰ベルトやＹ字型抑制帯をつける、介護衣（つなぎ）を着せる、車いすテーブルをつける
ベッド柵を４本つける（開閉式ベッド柵を除く）、居室の外から鍵を掛ける、向精神薬を過度に使用する等の方法による身体拘束を行いません。
-1-

４

事業者は、利用者の人権の擁護・虐待を防止するために、担当者を定め、虐待防止委員会の開催、指針の整備、研修等を実施し、虐待が行われないよう必要な措置を講じます。

第５条（要介護認定の申請に係る援助）
１

事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

２

事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。

第６条（サービスの提供の記録）
１

事業者は、介護老人福祉施設のサービス提供に関するケース処遇記録を作成し、契約終了後２年間保管します。

２

利用者は、事業者の営業時間内（日曜祭日を除く午前９時から午後５時まで）に所定の場所にて、当該利用者に関する１項のケース処遇記録を閲覧できます。

３

利用者は、当該利用者に関する１項のケース処遇記録複写物の交付を受けることが出来ます第７条（料金）１

利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

２

事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細書を付して、翌月１５日前後までに利用者に通知します。

第７条２（料金の変更）
１

事業者は、利用者に対して、１カ月前までに文書で通知することにより利用料および居住費並びに食費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。

２

利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。

３

利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第８条（契約の終了）
１

利用者は、事業者に対し、7 日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

2

次の事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して、30 日の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払が正当な理由なく 3 ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 7 日間以内に支払われない場合②

利用者が病院または診療所に入院し、明らかに 3 ヵ月以内に退院できる見込みがない場合、または入院後 3 ヵ月経過しても退院できないことが明らかになった場合③

利用者又はその家族、連帯保証人、身元引受人等が、事業者やサービス従業者又は他の利用者に対するハラスメントにより、この契約を継続しがたいほどの重大な背信行為を行った場合。

④

やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合-2-

3

利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）・要支援と認定された場合、または、平成２７年４月１日以降に入所された方で入所後に要介護１・２の認定を受け、特例入所の要件に満たない場
合は、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。

4

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①

利用者が他の介護保険施設に入所した場合②

利用者が死亡した場合、もしくは被保険者資格を喪失した場合

第９条（退所時の援助）
事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者およびその家族の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
第１０条（入院時の居室等の使用）
１

事業者は、利用者が病院または診療所に入院し、入院期間が 7 日間以上に及んだ時は、利用されていた居室等を短期入所生活介護の居室等として使用できるものとします。

２

利用者は、退院後、元の居室等を利用することを原則としますが、予定されていた退院日より早く退院した場合等、退院時に事業者の受入準備が整っていないときは、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

３

退院後の利用者の状態等によっては、居室を変更することもあります。

第１１条（秘密保持）１

事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２

事業者は、利用者から同意を得ない限り（事前に委任を受けている場合を除く。）、居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。

３

事業者は、利用者の家族および代理人から同意を得ない限り（事前に委任を受けている場合を除く。）、居宅介護支援事業者等に対し、当該家族の個人情報を提供しません。

第１２条（安全対策）
事業者は、事故発生防止と発生時の適切な対応のために、安全対策担当者を定め、事故防止委員会の開催、指針の整備、研修等を実施します。また、事故報告にかかわる様式を作成すると共に、従業者に周知徹底する体制を整備し、事故発生防止のための措置を講じます。
第１３条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１４条（緊急時の対応）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な処置を行います。
-3-

第１５条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１６条（本契約に定めのない事項）
１

利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。

２

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
第１８条（虐待防止に関する事項）
事業者は、利用者の人権擁護・虐待を防止するために、担当者を定め、指針の整備、研修等を実施し、虐待が行われないよう必要な措置を講じます。
第１９条（身体拘束廃止等の適正化の為の事項）
サービス提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむ得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わない。指針の整備及び、外部や内部の研修に参加するなど、必要な措置を講じます。
第２０条（事業継続計画）
事業者は非常災害や感染症等の事態に備え、執るべき措置について事業継続計画を策定し、それについて定期的に研修や、委員会等を開催し実施します。
第２1条（協力医療機関との連携）
事業者は協力医療機関との実効性のある連携体制を構築するため、利用者の現病歴等の情報共有を行います。

-4-

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者またはその代理者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

心苑 （事業者番号：1372300408 東京都）

事業者
＜事業者名＞

清＜住

東京都江戸川区西一之江四丁目９番２４号

所＞＜代表者名＞

施 設 長

利用者
＜住所＞

＜氏名＞

（家族および代理者）
＜住所＞

＜氏名＞

-5-

【契約書別紙】
１ 担当者（生活相談員または介護支援専門員等）
氏名
２ 提供するサービスの内容
(１)

居 室

：
定員 4 名一般型居室
１７室

認知症型居室
７室

定員 2 名

８室

２室

従来型個室

１６室

４室

ただし、利用される居室は施設の判断により、決定させていただきます。
(２) 食 事

： 朝 食

７：３０

昼 食 １２：００
夕 食 １８：００
原則、食堂にておとりいただきます。
(３) 入 浴： 原則として、週に２回入浴していただけます。
ただし、状態に応じ、特別浴または清拭となる場合があります。

(４) 介 護： 施設サービス計画に沿って下記の介助を行います。
食事、着替え、排泄、オムツ交換、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付添等の介助(５) 機能訓練 ： 状態に応じて１階の訓練室にて機能回復訓練を行います。
(６) 生活相談 ： 常勤の生活相談員に、生活に関する相談ができます。
(７) 健康管理 ： 当施設では、年 1 回の健康診断を行います。日程については別途ご連絡します。
(８) 療養食： 入居者等の病状等に応じて、主治の医師より入居者に対し疾病治療の直接手段として発行された食事せんに基づき療養食（腎臓食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、高脂血症食、痛風食）を提供します。

(９) 理美容： 理美容サービスは、通常毎月第３火・木曜日の２日間、美容サービスは、隔月に実施しております。料金は別途かかります。

(１０)年金等の行政手続の代行： 行政の需給のための手続の代行を施設にて行っています。ご希望の際は職員にお申し出下さい。ただし、手続に係る経費はその都度お支払いいただきます。

-6-

(１１)預り金出納管理： ご家族に代わって現金預金の出納管理を行います。詳細は、以下の通りです。
料金は別途かかります。
① 管理する金銭の形態 ： 施設の指定する金融機関に預け入れている預金② お預かりするもの ： 上記預金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証証券、年金証書③ 保管管理者 ： 施設長④ 出納担当者 ： 生活相談員⑤ 出納方法・： 手続きの概要は以下の通りです。

預金の預け入れおよび引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を出納担当者へ提出していただきます。

・

出納担当者は、保管管理者の確認に従い、届出内容の預金の預け入れおよび引き出しを行います。

・

出納担当者は、出入金記録を作成し、一月分を締めて保管管理者の確認の後、その写しをご契約者へ交付します。

(１２)レクリエーション： 当施設では、各種クラブ活動や季節ごとの行事を行っております。
クラブ活動や行事によって別途材料費がかかるものもございます。
詳しくは月間予定表をご覧下さい
３ 利用料金＜令和 ６年 ４月 １日＞(1) 基本料金
施設利用料（円）
１日あたりの自己負担

１日あたりの利用料

1 割負担

２割負担

３割負担

要介護 １

６，４２０

６４２

1,284

1,926

要介護 ２

７，１８３

７１９1,437

2,155

要介護 ３

７，９７８７９８1,5962,394

要介護 ４８，７４１８７５1,7492,623

要介護 ５９，４９３

９５０

1,8992,848

入院・外泊時２，６８１２６９５３７８０５介

護度

減免認定者の１日あ備たりの負担額考

初日、最終日は含まず(月６日まで)(2) 加算料金
１日あたりの利用料減免認定者の 1 日あたりの自己負担額

1 日あたりの自己負担額

加 算 内 容

１割負担

２割負担

３割負担

初期加算

３２７３３６６９９

栄養マネジメント強化加算

１１９１２２４３６-7-

備考

入所後３０日間
管理栄養士を加算基準で配置し、多職種で共同して食事の対応を行い、情報を厚生労働省に提出する。

経口移行加算

医師の指示により経口摂取による栄養管理、評価等を行なった
場合の加算※１ヶ月あたり

３０５

３１６１９２※４,３６０※１,０９０４３６１０９８７２２１８１,３０８療養食加算※６５７１３２０常勤医師配置加算

２７２２７５４８２

精神科医師による定期的療養指導加算

５４６１１１７

配置医師緊急時対応加算(勤務時間外)
配置医師緊急時対応加算(早朝・夜間)
配置医師緊急時対応加算(深夜)※３，５４２※７，０８５※１４，１７０

３５５
７０９
１,４１7

７０９
１,４１７
２,８３４

１,０６３
２,１２６
４,２５１

医師の食事せんに基づく糖尿病食等の提供を行った場合※１食あたり、日に３回まで常勤の医師を１名以上配置している場
合
定数の１/３以上の認知症入居者に対す
る、月２回以上の療養指導による加算
配置医師が施設の求めに応じ、早朝・夜間・深夜又は配置医師の通常の勤務時間外（早朝、夜間及び深夜を除く。）に施設を訪問し入所者の診察を行った場合に算定 ※１回につき夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ

１４１
１７４１５１８２９３５４３５３

夜勤を行う介護職員が最低基準より１人以上、上回っている場合に加算

経口維持加算(Ⅰ)（Ⅱ）

３２７

上記に加え、夜勤時間帯を通じて、看護職員を配置している又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置している場合に加算

看護体制加算(Ⅰ)
看護体制加算(Ⅱ)

４３８７５９９１８

１３２７

常勤の看護師を１名以上配置している場合看護職員の数が加算要件数以上に配置されている。又は看護職員が病院等の看護職員との連絡が２４時間取れる体制を確保している場合に加算

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

２３９１９６６５２４２０
７４８３９１３７２５９２０

安全対策体制加算（※入所時に１回を限度）※２１８２２４４６６

日常生活継続支援加算

３９２４０７９１１８介護福祉士８０％以上
介護福祉士６０％以上
介護福祉士５０％以上
外部の研修を受けた担当者が配置され、安全対策部門を設置し、安全対策の体制が整備されている。
認知症の入居者が一定数以上入所している等、サービス提供体制強化加算を算定している場合は算定不可

個別機能訓練加算(Ⅰ)

１３０

１３２６３９（Ⅰ)計画的に機能訓練を行っている場合

個別機能訓練加算(Ⅱ)※２１８

２２４４６６(Ⅱ) （Ⅰ)の情報を厚生労働省に提出し、情報を活用している

個別機能訓練加算(Ⅲ)※２１８

２２４４６６（Ⅲ）個別機能訓練（Ⅱ）及び口腔衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジ（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）併算可

メント強化加算の算定している 入所者ごとに理学療法士が個別機能（※1 月につき１回）

訓練計画、口腔の健康状態に関する情報及び入所者の栄養状態に関する情報を相互に共有していること 共有した情報を踏まえ必要に応じて計画の見直し行い関係職種間で共有していること

生活機能向上連携加算（Ⅰ）※１，０９０

１０９

２１８３２７

多職種の者が協働し、個別機能訓練計画に基づき計画的に機能生活機能向上連携加算（Ⅱ）※２，１８０２１８４３６６５４訓練を実施している場合

排せつ支援加算 （Ⅰ）※１０９

１１２２３３（Ⅰ）排泄に介護を要する入所者に対し、多職種の者が協働して排せつ支援加算 （Ⅱ）※１６３

１７３３４９

支援計画を作成し、その計画に基づき支援した場合

排せつ支援加算 （Ⅲ）※２１８

２２４４６６（Ⅱ・Ⅲ）（Ⅰ）の算定要件を満たし状態の改善がある場合※１ヶ月あたり※1 カ月あたり LIFE ３ヶ月に１回提出褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）※３２４７１０（Ⅰ）褥瘡の発生を予防するため、定期的な評価を実施し、その結褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）※１４１

１５２９４３果に基づき計画的に管理していること（Ⅱ）（Ⅰ）の要件を満たし状態の改善等がある場合※1 カ月あたり LIFE ３ヶ月に１回提出

口腔衛生管理加算（Ⅰ）※９８１９９１９７２９５

口腔衛生管理加算（Ⅱ）※１，１９９

１２０２４０３６０-8-※１カ月あたり

再入所時栄養連携加算※２，１８０２１８４３６６５４

在宅・入所相互利用加算

４３６４４８８

１３１

退所前訪問相談援助加算
退所後訪問相談援助加算
退所時相談援助加算※５，０１４

５０２

１,００３

１,５０５

※５，０１４

５０２

１,００３

１,５０５

※４，３６０４３６８７２

１,３０８

退所前連携加算※５，４５０

５４５

１,０９０

１,６３５

６，１０４

６１１

１,２２１

１,８３２

１０９

１１２２３３３２３６

１０４３４８

１３２，１８０２１８４３６６５４

１，３０８

１３１２６２３９３２８３２８５７８５

４４６４４８９１３４784

79

157

236

1,569

157

314

471

7,412

742

1,483

2,224

13,952

1,396

2,791

4,186

784

79

157

236

1,569

157

314

471

8,502

851

1,701

2,551

17,222

1,723

3,445

5,167

特別通院送迎加算（※1 月につき１回）※6,474

648

1,295

1,943

協力医療機関連携加算（※1 月につき１回）※1,090

109

218

327

※545

54108

162

※55

5

１０15

※２，７２５２７３５４５８１８※１０９

１１２２３３※５４６

１１１７

外泊時在宅サービス
利用費用
在宅復帰支援機能加算
認知症専門ケア加算（Ⅰ）

認知症専門ケア加算（Ⅱ）
認知症行動・心理症状緊
急対応加算
若年性認知症入所者受入加算
障害者生活支援体制加算（Ⅰ）

障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
看取り介護加算Ⅰ死亡 31 日前～45 日
Ⅰ死亡 4 日前～30 日
Ⅰ死亡前日～死亡前々日
Ⅰ死亡日
看取り介護加算Ⅱ死亡 31 日前～45 日
Ⅱ死亡 4 日前～30 日
Ⅱ死亡前日～死亡前々日
Ⅱ死亡日

退所時情報提供加算（※医療機関への退所の際 1 回に限り）
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ) ※１月につき１回(Ⅱ) ※１月につき１回-9-

厚生労働大臣が定める特別食※を必要とする者 ※疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食(単なる流動食及び軟食を除く) ※1 回を限度
施設の個室を複数の利用者が期間を定めて計画的に利用※入所中１回または２回※退所後１回
退所後の相談援助・区等への情報提供※１回に限り退所前に介護支援事業者への情報提供・サービス提供※１回に限り居宅における外泊を認め、施設が居宅サービスを提供した場合※１月に６日を限度

在宅復帰支援を実現している施設
施設における入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ以上に該当する入所者の占める割合が 1/2 以上であり、認知症介護実践リーダー研修を修了している者がチームでケアを実践し、会議を定期的に開催している。
認知症介護実践リーダー研修を修了している者が施設全体の指導を実施し、又研修を実施している医師が認知症状等を認め、在宅での生活が困難であり、緊急に入所が必要と判断した者に対し入所日から７日間を限度とし算定。
受け入れた若年性認知症入所者ごとに個別の担当者を定めている。
視覚、聴覚、言語機能に重度の障害のある者、又は重度の知的障害者若しくは精神障碍者の数(入所障害者数)が１５人以上。入所障害者数が３０％以上の施設。
入所障害者数が５０％以上、かつ、常勤の障害者支援専門員を２名以上配置
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した者。多職種の者が共同で作成した介護計画について、その内容に応じた適当な者から説明を受けた者。看取りの指針に基づき、介護についての説明を受け、同意した上で介護を受けている者。
実際に看取った場合で、入所者に対する緊急時の注意事項や病状等について医師と施設の間で具体的な取り決めがなされている。複数名の医師を配置、もしくは医師が２４時間対応できる体制を確保している。
透析を要する入所者であって、その家族や病院等による送迎が困難である等やむを得ない事情があるものに対し て、１月に 12 回以上、通院のため送迎を行った場合
令和 7 年 3 月 31 日まで
令和 7 年 4 月 1 日以降
下記以外の協力医療機関と連携している場合
1.相談対応常時確保 2.求めに応じて診療体制の常時確保 3.急変時入院等原則として受け入れ体制を確保
医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する際、入所者の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者等１人につき 1 回限り算定する。
1.新興感染症の発生時の対応を行う体制の確保 2.協力医療機関等と連携し適切に対応する 3.協力医療機関等が行う院内感染に関する研修または訓練に 1 年に１回以上参加すること

新興感染症等施設診療費（1 月に１回 連続する５日を限度）

２，６１６

２６２５２４７８５※１，６３５

１６４

３２７４９１※１，３０８

１３１

２６２

３９３

退所時栄養情報連携加算（※1 月につき１回が限度）

※７６３

７７

１５３２２９科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
自立支援促進加算
ADL 維持等加算（Ⅰ）
ADL 維持等加算（Ⅱ）（※1 月につき１回）※４３６４４８８１３１※５４５５５１０９１６４※３，０５２

３０６６１１９１６※３２７３４６６９９※６５４６６１３１１９７

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）（※1 月につき１回）※１，０９０１０９２１８３２７

※１０９

１１２２

３３

身体拘束廃止未実施減算

所定の単位数 △１０／１００（１日）

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）※１月につき１回（Ⅱ）※１月につき１回
認知症専門ケア加算を算定している
場合算定は不可高齢者虐待防止措置未実施
減算
栄養管理の基準を満たさない場合
業務継続計画未実施減算

所定の単位数 △１／１００（１日）
一日につき△１４単位

所定の単位数 △３／１００（１日）

入所者が厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、当該入所者等に対し適切な感染対策を行ったうえで、該当する介護サービスを行った場合にⅠ月につき１回連続した５日を限度とし算定する
1.日常生活に対する注意を必要とする認知症の者の占める割合が1/2 以上 2.専門的な研修を終了している者またはｹｱﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑを含んだ研修を終了したものをⅠ名以上配置しチームを組んでいること
3.個別に認知症の行動心理症状の予防等に資するチームケアを実施 4.認知症についてｶﾝﾌｧﾚﾝｽ開催、計画の作成、認知症の行動心理状況の有無及び程度について定期的な評価、ｹｱの振り返り、計画の見直しを行う（Ⅱ）（Ⅰ）の 1.及び 3.4 に掲げる基準に適合すること。認知症の行動心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を終了している者をⅠ名以上配置しかつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動心理症状に対応するチームを組んでいること
厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者に管理栄養士が退所先の医療機関等に対して該当者の栄養管理に関する情報を提供するLIFE へのデータ提出 提出期間３ヶ月に１回に統一（※1 月につき１回）
LIFE へのデータ提出 提出期間３ヶ月に１回 （※1 月につき１回）（Ⅰ）以下の要件を満たすこと イ 評価対象利用者の総数が 10 人以上であること。 ロ 利用者の評価を厚生労働省に提出していること。 ハ 評価対象利用者等の調整済 ADL 利得を平均して得た値が１以上であること。
（Ⅱ）（Ⅰ）のイとロの要件を満たし、ADL 利得を平均して得た値が３以上であること。
（Ⅰ）（Ⅱ）要件を満たし（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されていること 見守り機器等のﾃｸﾉﾛｼﾞｰを複数導入していること 職員間の役割分担（介護助手の活用）の取組等を行っていること、1 年以内ごとに１回業務改善の取組による効果を示すﾃﾞｰﾀの提供を行う。
（Ⅱ）利用者の安全並びに介護ｻｰﾋﾞｽの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに基づいた改善活動を継続的に行っていく 見守り機器等のﾃｸﾉﾛｼﾞｰを一つ以上導入していること 一年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を（オンラインによる提出）を行うこと例外的に身体拘束を行う場合、その理由等を記録していない。職員に対し身体拘束等の適正化のための研修を定期的に実施していない等
虐待の発生又はその再発を防止するための以下の措置が講じられていない場
合 ・委員会の定期開催 ・指針の整備 ・研修の実施 ・担当者未設置
栄養管理の基準を満たさない場合
以下の基準に適合していない場合
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時 の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定すること ・ 当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずること

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）※所定単位数×83/1,000※1 カ月あたり 令和 6 年 5 月まで

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）※所定単位数×60/1,000※１カ月あたり 令和 6 年 5 月まで

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）※所定単位数×33/1,000※1 カ月あたり 令和 6 年 5 月まで- 10 -

介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）※所定単位数×27/1,000※1 カ月あたり 令和 6 年 5 月まで

介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ）※所定単位数×23/1,000※1 カ月あたり 令和 6 年 5 月まで

介護職員等ベースアップ等支援加算※所定単位数×16/1,000※1 カ月あたり 令和６年 5 月まで※令和６年６月以降（１ヵ月あたり）
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算が以下の介護職員等処遇改善加算に一本化

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）※所定単位数×※所定単位数×※所定単位数×※所定単位数×140/1000

136/1000

113/1000

90/1000(3) 居住費

認定段階

第１段階(区民税非課税世帯・生活保護受給者)

第２段階(区民税非課税世帯・所得金額８０万以下の方)

多床室

０３７０

従来型個室

３２０

４２０

利用者負担

第３段階①
第３段階②
(区民税非課税世帯・所 (区民税非課税世帯・所得金額 80 万超 120 万 得金額 120 万超の方)
以下の方)
３７０
３７０
８２０

第４段階
(左記以外の方)

８５５

８２０

１，１８０

※令和６年８月以降 居住費認定段階

第１段階(区民税非課税世帯・生活保護受給者)

第２段階(区民税非課税世帯・所得金額８０万以下の方)

多床室

０４３０

従来型個室

３８０

４８０

利用者負担

第３段階①
第３段階②
(区民税非課税世帯・所 (区民税非課税世帯・所得金額 80 万超 120 万 得金額 120 万超の方)
以下の方)
４３０
４３０
８８０

第４段階
(左記以外の方)

９１５８８０１，２４０(注) 利用者が入院・外泊期間中において居室が利用者のために確保されている場合は上記の居住費は発生します。
(4) 食 費
利用者負担
認定段階

食

第１段階
(区民税非課税世帯・生活保護受給者)

第２段階(区民税非課税世帯・所得金額８０万以下の方)

３００

３９０費

第３段階①
第３段階②
(区民税非課税世帯・所 (区民税非課税世帯・所得金額 80 万超 120 万 得金額 120 万超の方)以下の方)
６５０

１，３６０

第４段階
(左記以外の方)

１，８８０(5) 介護保険給付以外の利用に応じた料金
サービス内容料

金

理容・美容サービス

実費

レクリエーション・クラブ活動材料費

実費

預り金出納管理1,000/月

文章作成（診断書等）

1 通 5,500 円

その他 (日常品等)

実費※ 買い物サービスの費用及び施設外の洗濯利用等、個人の嗜好に関するサービスは実費を申し受けます。

- 11 -

４ 緊急時の対応
体調の変化等、緊急の場合は下記に定める緊急連絡先に連絡します。
緊急時の連絡先氏

名

住所

電 話 番 号
続柄

５ 相談、要望、苦情等の窓口
当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出下さい。
☆サービス相談窓口☆
電話番号 ： ０３－３６５５－７１７７（受付時間月～金曜日

担当 ：９：００ ～ １７：００）

事業者[事業者名]

特別養護老人ホーム清心苑 （事業者番号：1372300408 東京都）

[住東京都江戸川区西一之江四丁目９番２４号

所][代表者名]

施 設 長

上記内容の説明を受け、了承しました。
令和年月日

利用者氏名

家族および代理人氏名- 12 -