日本肘関節学会雑誌 23（2）2016

上腕骨遠位端骨折難治例に対する人工肘関節全置換術の経験
藍澤一穂

信田

進吾

東北労災病院整形外科

Total Elbow Arthroplasty for Intractable Cases of Distal Humeral Fracture
Kazuho Aizawa Shingo Nobuta
Department of Orthopaedic Surgery, Tohoku Rosai Hospital

上腕骨遠位端骨折の 3 例に対し人工肘関節全置換術（total elbow arthroplasty, 以下 TEA）を施行し良好な短期治療成績を得た．
症例 1：81 歳女性．右上腕骨顆部骨折後，他院での観血的整復固定術後の肘拘縮と外傷性肘関節症に対し，受傷 9 年後に TEA を施行し，TEA 後 18 か月で肘関節可動域は 30 ～ 120 度と改善した．症例 2：60 歳女性．関節リウマチを合併し，左肘関節内骨折後，他院での外固定後の偽関節に対し，受傷 2 か月後に TEA を施行した．術後 10 か月で肘関節可動域は 30 ～ 110 度である．症例 3：80 歳女性．左上腕骨顆部骨折陳旧例に対して 2 度の観血的整復固定術を施行したが，骨癒合が得られず偽関節となった．受傷 18 か月後に TEA を施行し，TEA 後 5 か月で肘関節可動域は 45 ～ 125 度である．
上腕骨遠位端骨折の難治例に対して，TEA は治療の選択肢となり得ると考える．
【はじめに】
上腕骨遠位端骨折は骨癒合を得るのが困難で，偽関節や疼痛，関節不安定性から日常生活に支障をきたすことがある．今回，上腕骨遠位端骨折難治
症例 3 例に対し，人工肘関節全置換術（total elbowarthroplasty，以下 TEA）を施行したので，その短期治療成績について検討報告する．
【対象と方法】
2014 年～ 2015 年の間に当院で上腕骨遠位端骨折難治例に対して TEA を行った 3 例は，すべて女性，手術時年齢は 60 ～ 81 歳（平均 74 歳），術後経過観察期間は 5 ～ 18 か月（平均 11 か月）であった．
骨粗鬆症，関節リウマチを各々 1 例に合併していた．人工肘関節全置換術は，BIOMET 製，DiscoveryElbow System® を使用した．術後肘関節機能は日本整形外科学会－日本肘関節学会肘関節機能スコア（以下 JOA-JES score）を用いて評価した．
【症例】

症例 1：81 歳女性．70 歳時に交通事故にて右上腕骨顆部骨折を受傷．他院で保存的に治療されたが骨片転位を認め，観血的整復固定術（Open Reductionand Internal Fixation, 以下 ORIF）を 2 回行われたのち，受傷後 9 年で肘関節可動域制限のため当院に紹介となった．初診時右肘関節の屈伸可動域は 30 ～ 95°，
JOA-JES score は 48 点であった．初診時単純 X 線像
では外傷後肘関節症を呈していた（図 1a,b）．TEAを施行し，術後 18 か月時，右肘屈伸可動域 30 ～120°，JOA-JES score は 76 点と肘関節機能の改善を認めた．X 線所見では，上腕骨インプラント周囲にセメント充填不足と思われる clear zone を認めるが，日常生活は自立し，安定性は確保されている（図2a,b）．
症例 2：60 歳女性．関節リウマチの既往歴がある．
転倒し左肘関節内骨折，左大腿骨頚部骨折を受傷，左肘は保存的に治療されたが偽関節となり，受傷1 か月後に当院へ紹介となった．
初診時肘関節不安定性を示し，左肘屈伸可動域は0 ～ 100°，単純 X 線像で上腕骨内側上顆骨折と肘頭骨折の偽関節を呈し（図 3a,b），JOA-JES score は64 点であった．TEA を施行し，内側上顆骨折，肘頭骨折に対し鋼線固定，tension band wiring を追加した．術後 10 か月時点で屈伸可動域は 30 ～ 110° と伸展制限を認めたが，JOA-JES score は 76 点と改善を認めた．X 線像で内側上顆骨折，肘頭骨折ともに転位は見られていないが，上腕骨ステム周囲の clearzone に加え，anterior flange 周囲の反応性骨膜反応がみられ，インプラントの micro motion が疑われた（図4a,b）．今後注意深い経過観察が必要である．
症例 3：80 歳女性．交通事故にて左上腕骨顆部骨折を受傷し，他院で外固定されたが偽関節となり，受傷 3 か月後に当院に紹介となった．初診時左肘屈伸可動域は 50 ～ 110° と制限を認め，X 線像で偽関節を認めた（図 5a,b）．ONI plate を用いた ORIF を行ったが（図 6a,b），術後経過中に骨片の転位あり，

Key words : distal humeral fracture（上腕骨遠位端骨折），total elbow arthroplasty（人工肘関節全置換術）
Address for reprints : Kazuho Aizawa, Department of Orthopaedic Surgery, Tohoku University School of Medicine,
1-1 Seiryo-machi, Aoba-ku, Sendai 980-8574 Japan- 263 -上腕骨遠位端骨折難治例に対する人工肘関節全置換術の経験

初回手術後 6 か月で再度 ORIF（骨移植術，tension
band wiring）を施行した（図 7a,b）．しかし，再手術後 8 か月で wire の折損を認め（図 7c,d），抜釘してTEA を施行した．TEA 後 5 か月の時点での X 線像
では anterior flange と上腕骨前面骨皮質との gap を認めるが，屈伸可動域は 45 ～ 125°，JOA-JES score は76 点と改善を認めた（図 8a,b）．短期的には安定しているが，今後も長期的な合併症を考慮した経過観察を要する．

a図3a
図1b

症例 2 当院初診時（受傷後 2 か月）．
リウマチ性変化に加え内側上顆骨折と肘頭骨折の偽関節を示す．

b

症例 1 当院初診時（受傷後 9 年）
外傷性肘関節症を示す．

a図4a図2

症例 1

症例 2b
TEA 後b
TEA 後a
図5- 264 -b

症例 3 当院初診時（受傷後 3 か月）．
偽関節を認める．

藍澤一穂ほか【考図6

上腕骨遠位端骨折の治療として，本邦では観血的整復固定術を第一選択とする報告が多い．初回手術
で ORIF を行い良好な治療成績を得ている報告もあ
1-3)
る が，高齢者の陳旧性肘関節部骨折では，骨の脆弱性，骨欠損，骨片の小ささから内固定が困難であり，内固定で骨癒合が得られても，疼痛や可動域4)5)制限が残存することがある ．John ら は，高齢者の上腕骨遠位端骨折 49 例中 17 例に疼痛残存，25例が屈曲 90° 以下，10 例が成績不良であり，入院期間が平均 20 日間であったと報告している．本邦報告例においても，骨接合に難渋し偽関節や転位を6-8)きたした報告がみられる ．
上腕骨遠位端骨折に対する TEA の治療成績に関して，Cobb ら 9) は平均 72 歳・21 例に対して一期的に TEA を施行し，再置換例は転落による尺骨コンポーネント破損例のみであり，高度な粉砕例はよ10)い適応であると述べている．Garcia ら は平均 73歳の上腕骨遠位端粉砕骨折 16 例に対して TEA 施行し経過良好と報告している．
上 腕 骨 遠 位 端 骨 折 に 対 す る ORIF と TEA の 治11)
療成績を比較した報告も散見され，中澤ら は，TEA 5 例，ORIF 7 例を比較し TEA 後の伸展可動域は ORIF よ り 10.7° 少 な い が， 屈 曲 可 動 域 は 21.8°良好であったとしている．池田ら 12) は外傷後 TEA
10 例と ORIF 10 例を比較し TEA 群が短期の疼痛軽減，早期の後療法の点で優れており 70 歳以上で有13)効な治療法のひとつと述べている．稲垣ら は 65歳以上女性の高齢者上腕骨関節内骨折 10 例に対し
ORIF 5 例，TEA 5 例を比較し疼痛 score と後療法の面で TEA の方が優れており，TEA では特別なリハビリテーションが必要でないこと，超高齢で全身検索してからでも待機手術できることが利点であると
14)述べている．Frankle ら は 65 歳以上の TEA12 例と ORIF 12 例の成績を比較し，TEA では excellent
11 例，good 1 例，fair および poor はなし，ORIF では excellent 4 例，good 4 例，fair 1 例，poor 3 例であったと報告している．また，関節リウマチ患者の上腕骨遠位端骨折に対する TEA は，一様に良好な治療
15-17)．症例 3 においては 2 回成績が報告されている
ORIF を施行した後に TEA を施行しているが，初回手術の固定性に問題があったと考えられ，初回手術が破綻した際に TEA を選択してもよかったと思われる．
近年，肘外傷に対して一期的に TEA を施行した
18)
報告が増えており，後藤ら は上腕骨遠位端骨折
新鮮例に対して一期的に TEA を行い，良好な治療成績を得たと述べている．池上ら 19) は肘関節外傷
25 例に TEA を施行し，関節リウマチ，末期癌，関節面の高度な粉砕，ORIF 後の後療法が難しい例には TEA は良い適応であるとしている．陳旧例，偽関節例に対して TEA はよい適応であるとの報告もみられる 20-23）．
一方で，Coonrad-Morrey 型 TEA の合併症として，伸展機構の損傷，肘頭骨折，上腕骨顆部骨折，尺骨ab
症例 3 初回術後
ONI plate を用いた ORIF を施行

a bc
図7a,b：症例 3c,d：症例 3図8d

再手術後（初回手術後 6 か月）
wire の折損（再手術後 8 か月）

a察】

b症例 3 TEA 後- 265 -上腕骨遠位端骨折難治例に対する人工肘関節全置換術の経験

神経麻痺，コンポーネント穿破，摺動面の破損，緩みなどがあげられる 15,24,25）. 今回われわれが経験した症例 1,3 では，上腕骨コンポーネントステム周囲に clear zone を認め，上腕骨前面骨皮質と anteriorflange との間に gap ないしは骨形成が見られた．不十分なセメンティングが原因と考えられるとともに，骨移植を併用することで不安定性の改善が期待できる．経過観察可能期間内ではいずれの症例も自覚症状の増悪はなく安定性は保たれているが，今後合併症の発症に際して注意深い経過観察が必要である．
26)
池田ら は重度拘縮肘に対し TEA により良好な成績を得たと報告しているが，可動域獲得のために関節包や靱帯の切離，軟部組織の処置，インプラントの挿入深度の調整が必要であると指摘している．
今回の 3 症例は屈曲可動域が 120 度に満たない例や，伸展制限 40 度程度の屈曲拘縮を認める例があり，上腕骨コンポーネントの設置位置調整など術中の工夫が不十分であったこと，骨折部の不安定性を危惧したことによる術後肘関節屈曲位固定が問題であったと考えられた．陳旧例は可動域制限をすでに有している場合が多いため，なおさらに注意が必要である．
【結語】

上腕骨遠位端骨折難治例 3 例に対して Discovery
Elbow System® を用いて TEA を施行し，短期治療成績を検討した．高齢者，骨粗鬆症，陳旧例，骨接合術後，関節リウマチ合併症例に対して TEA は有効な治療法のひとつと考えられたが，合併症を念頭におき，綿密な手術計画と習熟した技術，注意深い術後経過観察を要する．
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