安酸／日本保健医療行動科学会雑誌

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1－51〈巻頭論文〉 ���������������������������������������

当事者性を大切にしたセルフマネジメント支援
安酸史子＊＊

関西医科大学看護学部基盤看護分野看護学教育領域教授

Self Management Support that Values the Perspective of “Tojisha”
Fumiko Yasukata ＊＊キーワード
セルフマネジメント支援
当事者性

Faculty of Nursing, Kansai Medical University

self management support
the perspective of “tojisha”

Ⅰ．セルフマネジメント支援とは

志力，時間も必要である。最初はできないのが当たセルフマネジメントとは，クライアントが自分のり前，それをできるのが当たり前に持っていくため病気の療養に関するテーラーメイドの（その人用にの行動変容スキルを探し，自己効力理論，ヘルスビあつらえた）知識・技術を持ち，生活と折り合いをリーフモデル，ヘルス・ローカス・オブ・コントローつけながら，固有の症状や兆候に自分自身で何とかル，変化ステージモデルなどを学び，さらにエンパ１）うまく対処していくことをいう 。

ワメント・エデュケーションやケアリングの理論，私は慢性病を持つ患者さんに対して，慢性病とと成人学習理論にもたどり着いた。そしてそうした理もに「健康的」に生きることを目的としたセルフマ論を背景として，セルフマネジメントモデルを提唱

ネジメントを推奨し，患者さんのセルフマネジメンするに至っている。

トを支援することが看護師の役割だと提唱してき２）

私は，常勤看護師としての経験が 6 年しかないた

た 。患者さんが自分の症状と折り合いをつけて生め，臨床経験が決して長くはないが，自分自身の経活していく方法を身に付ける「症状マネジメント」，

験で確からしいと感じたことを後付けで整理して理客観的に測定・観察できるデータや兆候の意味をア論で説明するタイプの看護教育者である。本講演でセスメントし，対処する方法を身に付ける「データは，前学術集会長の梓川先生から継続してこだわっマネジメント」，ストレッサーが何かを自覚し，スてきたテーマである「当事者性」について私の経験トレスとうまく付き合っていく方法を身に付けるをもとに検討し，私が提唱しているセルフマネジメ「ストレスマネジメント」に分けて具体的な支援のントモデルとの関係について考察する。

在り方についての研修も多くしてきた。患者というレッテルが付いた途端に，患者役割行動を実行するⅡ．当事者についてのが当然の患者の義務だと医療者や家族などから突当事者とは，「起きている問題を現場で直に体験き付けられ，病気そのものによるストレスに加え，し，影響を受けている個人のことをいう。対義語は“ 医原性 ” ともいえるストレスがさらに加わるとい第三者。
」とあり，もともと民事裁判等で使用されう状況に患者さんは陥ってきたのではないかと思ってきた法律用語である。
「障害者に対するパターナてきた。
今までと違う生活習慣が当り前になるのは，リズム，管理主義，専門家主導主義」に抗するためとても困難なことで，関連する知識や技術に加え意の主体としての意味が含まれている３）。

2安酸／日本保健医療行動科学会雑誌“ 私たちのことは私たち抜きで決めないで

Nothing about us without us”

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院しそのままお亡くなりになった。退院後，喫煙さは国連におれていたかどうかは不明だったが，患者さんの意向ける障碍者権利条約のスローガンである。この言葉を尊重することと，専門家としての意見をきちんとは，1960 年代にアメリカで始まった自立生活運動伝えることの両立の難しさに打ちひしがれた経験での中から出てきた言葉であり，障碍者権利条約の制あった。

定過程においても，障害当事者の間で口々に叫ばれこの時代では，日本においても Informed Consentてきたと言われている。私は日本で 1970 年代後半の概念が定着し，患者さんには正確な情報をお伝えに看護基礎教育を受けているが，当時の日本の看護して患者さんの自己決定を尊重する体制になってい基礎教育の中ではまだ意思決定に当事者を参加させたので，この患者さんに対しても，医師からは心筋るという概念は定着しておらず，患者には辛い事実

梗塞の状態を 3 枝病変（３つの冠動脈すべてに狭窄は伝えないのが通例だった。当事者抜きで，専門家がある状態）であり，再梗塞の危険性が高いため，が最も良いと判断したことを決定して実施すること

特にたばこは吸わないようにと厳重に注意されていが常態化していたように思う。当事者は蚊帳の外でた。しかし，経験上，医師や看護師から注意を受けあったが，そのことに大きな疑問を持たずに私は看ていても行動が伴わない患者さんは多い。この心筋護師になった。同時に，専門家は患者さんに巻き込梗塞の患者さんのように，死にそうな思いを味わっまれてはいけない，患者さんに同情するのではなくた後の患者さんにしてしかりである。ましてや自覚

専門家であれば毅然とした態度を保つべきだと強調症状のない慢性疾患の患者さんの場合は，看護師のされて教育されてきた。そのため，私は看護師の役

指導はどこ吹く風といった患者さんは多い。患者さ割の中に当事者を参加させて意思決定を行うというんの立場に立った（正確には立ったつもりの）関りイメージは植えつけられてはいなかった。私が看護でもうまくいかず，看護師としての正義感からの熱師資格を取得した当時は，患者さんにはがん告知を意を持った指導でもうまくいかない。私のようにどしないことは一般的なことだったし，看護計画を立うしたらいいんだろうとジレンマや葛藤に悩んだこ

てるときにも患者さんの意向を聞くことなく，医療とのある医療者は多くいるのではないかと思う。当者が一番良いだろうと判断した計画を立案し，それ事者のことを専門家として一生懸命に考えているつを実施することが普通のことであった。
専門家とは，もりが，当事者である患者さんを抜きにして一人相「当事者に替わって，当事者よりも本人の状態や利撲していたような状態だったのだと思う。

益について，より適切な判断を下すことができると考えられている第三者」と考えられていたのである。

Ⅲ．専門性と当事者性を教える難しさ

看護学部に 1 年から入りなおし，1980 年代後半

その後，看護教師になった私は，情動的な反応にに修士課程を修了し再度病棟看護師として働いてい乏しいと申し送られた学生を受け持った。その学生た私は，看護する自分に改めて向き合っていたようの受け持ち患者さんは血液透析のためのシャント手に思う。あるとき，退院することが決まった急性心術をかたくなに拒んできたとカルテに記載のあった筋梗塞の患者さんから，「俺は細く長く生きるつも50 代の女性であった。シャント目的での入院であっりはないんだ。短くてもいい。太く生きたい。ただたので，ご挨拶の日に，よく決心されましたねと私もう少ししたいことがあるから５年間だけでいいかが話すと，「透析になると送り迎えで家族に迷惑をら生きる方法を教えてくれ。ストレスの多い仕事だ

かけるから，よっぽど死にたいと思ったけど，夫がから，禁煙はできないと思う。
」と笑いながら言わ中華料理店をしているのだけど，自殺者の出た中華れた。私はケアリングとかエンパワメントなどと頭料理店に人は来てくれないと思うと，死ぬこともでの中でぐるぐる考えながら，「そんなに都合の良いきないし，思いとどまったのよ」と吹っ切れたよう方法はないですよ」と笑いながら対応したのだが，に色々と語ってくれた。話を聴いて患者さんの明る１か月もたたないうちに，その方は再梗塞で緊急入い声の裏の辛い心情に思いを巡らし，込みあげてく

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3るものを感じながら，さすがにこういう話を聞かせたのだと分かり，看護教師として大いに反省した経てもらうと学生は患者さんの気持ちを感じ取るだろ験であった。教育における当事者である学生を理解うと思い，廊下に出てから，学生に「今の患者さんするには，先入観をできるだけ外して，学生と関わの話をお聞きしてどう思った？」と聞いたところ，らなければ，見えてこないのだと自覚した経験であ

学生は「あの患者さんは多弁でしたが，“ 不安がある ”る。とアセスメントしてよいですか？」と表情も変えず真面目に質問してきた。患者さんの話の内容に情動Ⅳ．当事者性へのこだわり的に反応するのではなく，その状況を「多弁」とい私が，自らの看護師としてまた看護教師としてのう概念で捉え，「不安の徴候」と解釈したのである。

経験を自問自答しながら導き出したキーワードが，患者さんの辛い心情に接すると情動が動くのが当た「当事者性」である。上記の私の対応のいずれでも，り前と思っていて，そうした情動の動きの自覚は学看護師としてあるいは看護教師としての傲慢性が見生の看護へのモチベーションにもつながるため，とえ隠れしていると今では感じている。ても良い教育のチャンスだと思っていた私は拍子が44444

私は本学術集会の概要として，「当事者性に関す抜けてしまった。いつもの手が通じないこの学生にるテーマを第 34 回学術集会から引き継ぐ。さらに対して，どうしたら学生から自然な情動的な反応を本大会では専門家として巻き込まれる勇気，巻き込引き出し，患者さんへの共感性を育てられるだろう

まれながらも戻ってくる力，巻き込まれることを推かと悩んだ。その後も繰り返し，患者さんの気持ち奨しすぎることの弊害などの切り口からアカデミッを感じ取ってほしいと思いながら意図的に指導を続

クな視点からも当事者性を問うていく大会としていけたが，その学生は専門的な知識と技術に関しては，きたい。」と述べた。

指導を受け入れて患者さんと関わることができるよ「当事者性」とは，他者と関わる実践と対話を通うになったが，相変わらず機械のように患者さんにじて，つまり関係性において育まれる，「生きにくさ」

対しては硬い表情のまま淡々とした関りを続けていを生み出している世界のあり方に自覚的になる態度た。記録はびっしりと書いてくるが，出来事の羅列や志向である。
「当事者性」は関係性，相互性におだけだった。私は，その学生を専門的な知識と技術いて生成，変容する概念である。問題と出会い，そに関しては受け入れるが，当事者性を尊重した関りの問題を自分の問題として捉え，その問題解決のたに関しては全く考えていないように感じていた。そめに考え，行為するという一連の過程は，当事者性の学生が実習最後の評価面接の際に，自分は患者さが深まっていく過程である。

んの気持ちに巻き込まれると辛くなって自分の感情当事者性を生み出す条件として，平野は「学習者がコントロールできなくなるんじゃないかと思ってが，学習や活動の客体ではなく，言説の担い手とし怖くて，これまでの実習でも出来る限り感情的に巻て主体的になっているかである。換言すれば，学習き込まれないで看護をしたいとずっと努力してきや実践の場が，援助者－非援助者，教育者－学習者た。だけど，先生はずっと患者さんの気持ちを見るという関係の抑圧性，権力性，啓蒙性の転換を促すように見るようにと関わってこられたので，正直辛ものになりえているかである。その転換を促すものかった。と泣きながら語った。情動的な反応が乏しとして教育者－学習者という関係が対話的であるこいと評価を受けていた学生が，実は自覚的には情動とが条件となる。」と述べている。また，「その実践的になることが怖くて情動的にならないように努力のあらゆる場面で「対話」が継続されていることがしていたことが分かったことは衝撃だった。また，重要である。主体的になるまでの教育者－学習者と学生自身が私の意図的な関りをしっかりと感じていいう関係の対話性のみならず，他の当事者との「対たのだということが分かったことも驚きであった。

話」が継続されることで，学習者自身が自省的な問教育の場においての当事者である学生の当事者性をいを持ち，自らの認識や実践が誰かの存在や権利を見ることなく，教えたいことばかりに目が向いてい否定することがないかを問い直すことが出来る。そ安酸／日本保健医療行動科学会雑誌

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1－5の作業はさらに，自己の「生きにくさ」に気づきやつまり他者によって代替不可能なものである。ましそれをもたらす世界の境界線を超えることを促すだて外部の誰かが操作して替わることができないものろう。
他者との関係で変容し続ける主体であること，である。」とし，「他者性」の概念の根幹であるとす

つまり，主体の不断の再構成につながる場を持つこる。そして「相手は自分にとって未知の，そしてことが「関係性としての当事者性」が成立する要件でれからも決して知り尽くすことのできない他者であある。
」と述べている。

る。これが絶対的他者の自覚である。」とし，相手私は，看護師としてまた看護教師としての様々なを分かったつもりになってしまうことを厳しく諫め経験から，先入観に縛られず，当事者としての患者るとともに，だからこそ教師には関わることへの意さんや学生との対話を通して，当事者性を大切にし志が必要なのだと説いた。

た患者教育や学生指導にこだわっていきたいと考えるようになった。

メイヤロフは，「ケアの本質」の中で，「信頼は，ケアする相手の存在の独立性を，他者は他者なのであるとして，尊重する。」と述べている。当事者性

Ⅴ．当事者性と専門性を持つことは決して相手を自分と同一視することで当事者性を意識した関りが必要だとはいえ，専門はない。当事者性の意識が高すぎて，分かったつも家としては，専門性を極めることが第一義的に重要りになってしまうことは決して当事者性の尊重にはなのは言うまでもない。専門性があったうえで，当ならない。あくまでも他者性の概念を持ち，患者さ事者性を大切にする視点を持つことが必要とされんの気持ちを分かったつもりになりすぎずに，判断る。

を保留にしながら関わることへの意志を持ち続ける

当事者性は専門家のパターナリズムのアンチテーゼとして提唱された概念であるが，専門性が乏しくことが，専門家に求められている専門性なのではないだろうか。

当事者性の意識だけ強い専門家を当事者は望むのであろうか。
学術集会直前の 2021 年６月 21 日の医学会新聞でⅦ．当事者性を大切にしたセルフマネジメント
支援とはの青木省三氏と小林桜児氏は，対談において，「症以上を統括すると，当事者性を大切にしたセルフ状を理解すること」と「患者さんの内面を理解するマネジメント支援をするためには，専門職としてのこと」は臨床における車の両輪であり，どちらかが知識や技術を持ち合わせたうえで，当事者性を尊重欠けてもうまく機能しない。また，医療者は現在とし，その時その場の患者さんの状況に応じて，覚悟いう「点」ではなく，人生という厚みのある「面」と勇気をもって関わりつづけることではないかと考で患者さんをとらえる必要がある。と語られていた。

えている。

「症状を理解すること」ためには高度な専門性が確かに当事者にならないと気付かないことは多必要である。また「患者さんの内面を知ること」のい。では，医療者が病気を持った当事者であれば，ためには当事者性への意識が必要である。専門性と当事者性を大切にしたセルフマネジメント支援がで当事者性を臨床における車の両輪とし，「面」で患きるのであろうか。私は，医療者が何らかの病気を者さんをとらえることこそが専門性の高い医療者な持った当事者あるいは当事者の家族であれば，病気のだという主張だと解釈し，まさに私の基調講演のを持った当事者の気持ちを推測しやすいだろうと思内容と合致していると意を強くした。

う。そうだとしても，目の前の患者さんの病気の当事者ではない。あくまでも当事者は本人だけだといⅥ．当事者性と他者性
藤岡は，臨床的教育学という概念を打ち出した中で，キーコンセプトの中のひとつに「他者性」をあげている。
「経験は全く独自的創造的なものである。

う他者性の認識が重要だと私は考えている。
セルフマネジメント支援のポイントとして，研修等で何時も話していることを以下に示す。

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ディカ出版，2021．
・まずは患者さんの現在に至る個別のストーリーを否定しないでじっくりと聴くことに徹する。

３）志賀文哉：支援と当事者性，とやま発達福祉学
年報，4，2013

・患者さんの困りごと・気になっていることを知る。

４）平野 智之：
「関係性としての当事者性」試論 :・やる気が落ちているように見えるときには，必ず対話的学習モデルの検討から，人間社会学研究

患者さんなりの理由があるので，きちんと聴く。
・患者さんがやる気がなさそうであっても，無理をせず焦らないが，諦めないで患者さんのやる気が出てくることを信じて，患者さんと向き合う。
・患者さんの気持ちに添いながら，何か一つでも状況改善のためにできることがないかを一緒に探URL http://doi.org/10.24

729/00002944
５）2021 年 6 月 21 日週刊医学界新聞

青木省三氏・

小林桜児氏の対談
日 常臨床でトラウマに気づく

成育歴からひも解く，患者が抱える「生きづらさ」より
６）藤 岡 完 治： 関 わ る こ と へ の 意 志， 国 土 社，す。
・主人公はあくまでも患者さん本人であることを自覚し，支援者の役割に徹する。
・患者さんからの質問には専門的知識できちんと応答する。
患者さんは医療者との対話を通して，当事者の「生きにくさ」を語ってくれる。医療者は当事者との対話を維持することによって当事者性を高めていくことができる。その過程の中で，専門性を高める必要性にも気づいていく。当事者の困りごとに気づく感性をもって，専門家としてその困りごとの解決策を一緒に考え支えることが専門家が当事者性を持つということであり，当事者性を大切にしたセルフマネジメント支援と言えるのではないかと今は考えている。
当事者性を持つことはセルフマネジメント支援のために必須である。時には患者さんに巻き込まれる勇気を持ち，巻き込まれても戻ってくる毅然とした力も専門家には求められる。
専門性を高める努力と，他者性を意識しながら当事者性を維持する努力をしつづけることによって，専門家としてのセルフマネジメント支援の力をつけていくのだと考えている。

引用文献１）安酸史子：ナーシング・グラフィカ成人看護学③セルフマネジメント

第３版，
メディカ出版，2021．
２）安酸史子：糖尿病患者のセルフマネジメント教
育集録，99-119，2012

エンパワメントと自己効力

改訂 3 版，メ2000．