東総地区最終処分場管理運営業務
様式集

令和２年１０月
東総地区広域市町村圏事務組合

提出書類の作成要領

1

１ 質問・入札辞退に関する提出書類【正本１部】

・各様式は、「入札説明書」に示す提出期間及び方法により提出すること。
様式番号
書類名
備考
1-1

第１回 入札説明書等に関する質問書

電子メールで提出すること

1-2

第２回 入札説明書等に関する質問書

電子メールで提出すること

1-3

入札辞退届

①単体企業の場合②共同企業体の場合

２ 入札参加資格審査に関する提出書類【正本１部】

・Ａ４縦長で片面印刷により提出すること。
・提出の際は、様式2-1を表紙とし、様式2-1～2-6（添付資料含む）を、図１に示す方法
により袋綴じにして、表紙と裏表紙に使用印鑑として届出した印鑑で割印を施すこと。
様式番号

書類名

2-1

入札参加資格審査申請書

2-2
2-3

入札参加者の構成
委任状（代表企業）
入札参加資格要件確認書 その１2-42-4添付資料
様式

2-5
2-6

備考
①単体企業の場合②共同企業体の場合
単体企業の場合は提出不要
単体企業の場合は提出不要①単体企業の場合②・③共同企業体の場合

a.「１．共通の入札参加資格要件」添付資料
様 式2-4 ①・②・ ③に
b.「２．当該業務を行う者の入札参加資格要件」 それぞれ添付添付資料
特定業務委託共同企業体協定書①共同企業体の場合
使用印鑑届兼委任状
入札参加資格要件確認書 その２・業務経験実績を証明する契約書の鑑等の写し
入札参加資格要件確認書 その３・配置予定者の法令による資格等を証する書類
・業務経験実績を証明する契約書の鑑等の写し(表面)②単体企業の場合③共同企業体の場合

様式2-5に添付
様式2-6に添付(裏面)

背表紙（白紙）を糊付け
届出印鑑の割印

印

印

表紙

裏表紙

図１ 袋綴じの方法
2

３ 入札書及び業務提案書に関する提出書類（１）入札書【正本１部】
・入札書（様式3-1）を封筒（参考：図２）に「様式3-2-1～3-2-3」と同封し、提出すること。なお、封筒表には図２に示すとおり使用印鑑として届出した印鑑で押印及び割印を施すこと。
・日付は、入札書作成日を記入してください。
様式番号
書類名
3-1
3-2-1
3-2-2①
3-2-2②3-2-2③
3-2-3

備考

入札書

①単体企業の場合②共同企業体の場合

委託料の内訳書
固定費（点検補修費）の内訳
固定費（人件費）の内訳
固定費（運営費、付帯業務費）の内訳
変動費（用役費）の内訳

入札書封筒に入札書と同封し、提出すること（表）
東総地区広域市町村圏事務組合
管理者

明智 忠直 宛委 託 業 務 名

東総地区最終処分場管理運営業務

委託業務の箇所千葉県銚子市森戸町９５３番地
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名
令和

印

年

月

日

（裏）

印

印

・入札書を提出する封筒は長形 3 号を基本とすること。

図２ 入札書封筒記載イメージ
3印

（２）確認書【正本１部】
・Ａ４縦長左綴じ、原則片面印刷により提出すること。
様式番号
4-1

提出書類の整合確認書

書類名

4-2

要求水準に関する誓約書

備考①単体企業の場合②共同企業体の場合（３）業務提案書【正本１部・副本１２部】
・Ａ４縦長左綴じ、原則片面印刷により提出すること 。
・正本の表紙は図３を参考に作成し、表紙と様式5-1～5-6を図４に示す方法により袋綴じにして、表紙と裏表紙に使用印鑑として届出した印鑑で割印を施すこと。
・副本は簡易ファイルに綴じて、ファイルの表面と背表紙は図５を参考にタイトル及び入札参加者番号を記載した紙面を糊付けして作成すること。
・正・副本のほか、業務提案書の様式を電子媒体（CD-R/DVD-R）に記録したものを１部作成すること。電子媒体の提出に当たっては、提出書類と同じ内容を保存するものとし、Microsoft社のWord及びExcelにより作成するものとする（計算の数式や他のシートとのリンクが残ったままで提出すること）。また、当該電子媒体（CD-R/DVD-R）には、上段に「東総地区最終処分場管理運営業務」、下段に「入札参加者番号」「提出日」を明記し、任意の封筒に入れ封印し提出すること。
様式番号
5-1
5-2
5-3
5-4
5-5
5-6

書類名
業務の実施方針
施設運転維持管理
埋立計画
環境保全対策
リスク管理
地域貢献

備考
Ａ４ １頁以内
Ａ４ ２頁以内
Ａ４ ２頁以内
Ａ４ ２頁以内
Ａ４ １頁以内
Ａ４ １頁以内【業務提案書に関する記載要領】
・企業名を特定または類推できる記載を行わないこと。
・各様式において、指定された頁数を遵守すること。
・造語・略語を使用する場合には、一般用語・専門用語を用いて初出の箇所に定義を記述すること。
・使用する用紙は、Ａ４縦長横書きとすること。
・記載内容を補助する目的の範囲内で図・表・写真の挿入及び着色して構わない。
・文章に使用するフォントは原則として明朝体、10pt以上とする（項目見出し等については明朝体以外のフォントでもよい）。図中又は表中の文字に関しては可能な限り8pt以上とすること。また、行間は読みやすさを考慮すること。なお、判読できない大きさの文字等が使用されている場合は失格とすることがある。
・各様式単位で用紙中央・最下段に通し頁番号を付すこと。［該当頁番号／各様式単位の総頁数］
4

（単体企業の場合）

業務提案書
令和 年 月 日
東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智 忠直 宛
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印

令和 年 月 日付で公告された「東総地区最終処分場管理運営業務」の業務提案書について、別添のとおり提出いたします。

（共同企業体の場合）

業務提案書
令和 年 月 日
東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智 忠直 宛
共同企業体の名称（代表企業）
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印

令和 年 月 日付で公告された「東総地区最終処分場管理運営業務」の業務提案書について、別添のとおり提出いたします。
図３ 表紙イメージ（正本）(表面)

背表紙（白紙）を糊付け

(裏面)

届出印鑑の割印

印

印

表紙

裏表紙

図４ 袋綴じの方法（正本）5Ａ４版 表紙

背表紙

各書類共通

東総地区最終処分場管理運営業務
指定表紙タイトル

業務提案書に関する提出書類

組合が交付する入札参加者番号

東
総
地
区
最
終
処
分
場
管
理
運
営
業
務

業
務
提
案
書
に
関
す
る
提
出
書
類

入札参加者番号：●●

図５ 表紙・背表紙イメージ（副本）

6

様

式

7

様式番号及びタイトル

備考

１．質問・入札辞退に関する提出書類
様式 1-1

第 1 回入札説明書等に関する質問書

指定 Excel 形式

様式 1-2

第 2 回入札説明書等に関する質問書

指定 Excel 形式

様式 1-3①

入札辞退届

単体企業の場合

様式 1-3②

入札辞退届

共同企業体の場合

２．入札参加資格審査に関する提出書類
様式 2-1①

入札参加資格審査申請書

単体企業の場合

様式 2-1②

入札参加資格審査申請書

共同企業体の場合

様式 2-2

入札参加者の構成

単体企業の場合は提出不要

様式 2-3

委任状（代表企業）

単体企業の場合は提出不要

様式 2-4①

入札参加資格要件確認書 その１

様式 2-4②

入札参加資格要件確認書 その１

様式 2-4③

入札参加資格要件確認書 その１

2-4 添付資料様式① 特定業務委託共同企業体協定書

単体企業の要件
共同企業体の場合（水処理企業の要件）
共同企業体の場合（埋立企業の要件）
共同企業体の場合

2-4 添付資料様式② 使用印鑑届兼委任状

単体企業の場合

2-4 添付資料様式③ 使用印鑑届兼委任状

共同企業体の場合

様式 2-5

入札参加資格要件確認書 その２

様式 2-6

入札参加資格要件確認書 その３

３．入札書及び業務提案書に関する提出書類（１）入札書様式 3-1①

入札書

単体企業の場合

様式 3-1②

入札書

共同企業体の場合

様式 3-2-1

委託料の内訳書

指定 Excel 形式

様式 3-2-2① 固定費（点検補修費）の内訳

指定 Excel 形式

様式 3-2-2② 固定費（人件費）の内訳

指定 Excel 形式

様式 3-2-2③ 固定費（運営費、付帯業務費）の内訳

指定 Excel 形式

様式 3-2-3

指定 Excel 形式

変動費（用役費）の内訳（２）確認書様式 4-1

提出書類の整合確認書

様式 4-2①要求水準に関する誓約書

単体企業の場合

様式 4-2②要求水準に関する誓約書

共同企業体の場合

様式 5-1①業務の実施方針

A4 １頁以内様式 5-2②施設運転維持管理

A4 ２頁以内様式 5-3③埋立計画

A4 ２頁以内様式 5-4④環境保全対策

A4 ２頁以内様式 5-5⑤リスク管理A4 １頁以内様式 5-6⑥地域貢献

A4 １頁以内（３）業務提案書

8

１．質問・入札辞退に関する提出書類9

様式 1-1

令和

年

月

日

第１回入札説明書等に関する質問書
１．担当者
会

社

名

所

属

氏名

電

話

FAX

E-mail２．質問事項No

例 入札説明書

資料名

項目

頁
6

Ⅲ

8

タイトル
ア

運営期間

質問内容
（左記は記入例です）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

記入及び提出要領
1) 「１．担当者」欄については、回答を受ける担当者の連絡先を記入すること。
2) 必要に応じて「２.質問事項」の表に「行」を追加して記載すること。
3) 表の書式変更（セルの結合・分割等）は行わないこと。
4) 同一の企業からの質問については、複数回にわたる提出は妨げないが、同一の担当者にてとりまとめの上、提出すること。
5) 本書は別ファイルで提供する「第１回入札説明書等に関する質問書（様式 1-1）」（Microsoft Excel 形式）に記入の上、そのファイルを電子メールに添付して提出す
ること。

10

様式 1-2

令和

年

月

日

第２回入札説明書等に関する質問書
１．担当者
会

社

名

所

属

氏名

電

話

FAX

E-mail２．質問事項No

例 入札説明書

資料名

項目

頁
6

Ⅲ

8

タイトル
ア

運営期間

質問内容
（左記は記入例です）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

記入及び提出要領
1) 「１．担当者」欄については、回答を受ける担当者の連絡先を記入すること。
2) 必要に応じて「２.質問事項」の表に「行」を追加して記載すること。
3) 表の書式変更（セルの結合・分割等）は行わないこと。
4) 同一の企業からの質問については、複数回にわたる提出は妨げないが、同一の担当者にてとりまとめの上、提出すること。
5) 本書は別ファイルで提供する「第２回入札説明書等に関する質問書（様式 1-2）」（Microsoft Excel 形式）に記入の上、そのファイルを電子メールに添付して提出す
ること。

11

様式 1-3①（単体企業）

入

札

辞

退

届
令和

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

年

月

日

宛

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名

委託業務名

印

東総地区最終処分場管理運営業務

上記について、下記の理由により入札参加を辞退します。
記１

手持ち業務等が多く、さらに委託業務を受注することが困難である。（向こう か月程度）２ この委託業務を受注した場合、技術者の確保が困難である。
３ 作業員の確保が困難である。
４ 会社の都合による。
５ その他（）

【注意】
１ この届は、入札執行前にあっては東総地区広域市町村圏事務組合 総務課（千葉県旭市ハの 612 番地の 1）に直接持参してください。
２ 辞退理由により、今後、不利益な取扱いを受けることはありません。
３ 辞退理由のうち、該当するものを○で囲んでください。
４ 辞退理由１の場合には、受注困難である月数を記入してください。
５ 辞退理由５の場合には、簡潔に理由を記入してください。

12

様式 1-3②（共同企業体）

入

札

辞

退

届
令和

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

年

月

日

宛

共同企業体の名称（代表企業）
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名

委託業務名

印

東総地区最終処分場管理運営業務

上記について、下記の理由により入札参加を辞退します。
記１

手持ち業務等が多く、さらに委託業務を受注することが困難である。（向こう か月程度）２ この委託業務を受注した場合、技術者の確保が困難である。
３ 作業員の確保が困難である。
４ 会社の都合による。
５ その他（）

【注意】
１ この届は、入札執行前にあっては東総地区広域市町村圏事務組合 総務課（千葉県旭市ハの 612 番地の 1）に直接持参してください。
２ 辞退理由により、今後、不利益な取扱いを受けることはありません。
３ 辞退理由のうち、該当するものを○で囲んでください。
４ 辞退理由１の場合には、受注困難である月数を記入してください。
５ 辞退理由５の場合には、簡潔に理由を記入してください。

13

２．入札参加資格審査に関する提出書類14

様式 2-1①（単体企業）

令和

年

月

日

入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書

東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智 忠直 宛
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名

令和

年

月

印

日付で公告された「東総地区最終処分場管理運営業務」の入札に参加するため、入札参加資格審査に関する書類を提出致します。
なお、入札説明書「Ⅳ 5 入札参加資格要件」に示されているすべての要件を満たしていること、並びに関係書類すべての記載事項が事実と相違ないこと及び本業務の実施にあたり法令や社会規範を遵守することを誓約致します。

15

様式 2-1②（共同企業体）

令和

年

月

日

入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書

東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智 忠直 宛
共同企業体の名称（代表企業）
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名

令和

年

月

印

日付で公告された「東総地区最終処分場管理運営業務」の入札に参加するため、特定業務委託共同企業体を結成したので、共同企業体協定書等を添えて、入札参加資格審査に関する書類を提出致します。
なお、入札説明書「Ⅳ 5 入札参加資格要件」に示されているすべての要件を満たしていること、並びに関係書類すべての記載事項が事実と相違ないこと及び本業務の実施にあたり法令や社会規範を遵守することを誓約致します。

16

様式 2-2（共同企業体）令和年

入札参加者の構成
共同企業体の名称：

１．代表企業
商号又は名称
所在地又は住所
代表者職氏名担当者連絡先

印
氏

名

住

所

電

話

所

属

E-mail２．水処理企業
商号又は名称
所在地又は住所
代表者職氏名担当者連絡先

印
氏

名

住

所

電

話

所

属

E-mail３．埋立企業
商号又は名称
所在地又は住所
代表者職氏名担当者連絡先

印
氏

名

住

所

電

話

所

E-mail※ 各企業ごとに押印のうえ提出してください。

17

属

月

日

様式 2-3（共同企業体）

令和

年

月

日

委 任 状（代表企業）
東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智 忠直 宛
（構成企業）所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印（構成企業）所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印

私は、下記の代表企業を代理人と定め、入札参加資格審査に関する提出書類の提出日から契約の締結日までの期間、「東総地区最終処分場管理運営業務」に係る東総地区広域市
町村圏事務組合との契約について、次の委任事項に示す権限を委任致します。
共同企業体の名称
代理人（代表企業）
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名委任事項
1．下記業務に関する入札への参加資格申請について
2．下記業務に関する入札書及び業務提案書の提出について
3．下記業務に関する入札辞退について
4．下記業務に関する契約に関する手続きについて
委託業務名
東総地区最終処分場管理運営業務※企業の欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

18印

様式 2-4①（単体企業）

令和

入札参加資格要件確認書

年

月

日

その１

商号又は名称：

１．共通の入札参加資格要件
提案者
確認※3

添付資料 ※1
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

組合
確認

会社概要
法人税納税証明書（直近の事業年度）
法人住民税納税証明書（直近の事業年度）
法人事業税納税証明書（直近の事業年度）
消費税納税証明書（直近の事業年度）
企業単体の貸借対照表及び損益計算書（直近 3 期分）
連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直近 1 期分）※2
入札に使用する使用印鑑届兼委任状（2-4 添付資料様式②）※1 共通の入札参加資格要件①～⑦の書類を提出できない者は、その理由を付した申立書及び定款、会社登記簿謄本を提出すること。
※2 連結決算がある場合に提出すること。
※3 必要書類が揃っていることを確認したうえで「提案者確認」欄に「○」をつけること。

２．当該業務を行う者の入札参加資格要件
提案者
確認※3

添付資料

①

②

③
※4

組合
確認

構成市すべての令和２・３年度入札参加資格者名簿に登録されている者であることを証明する書類（構成市に提出した使用印鑑届
兼委任状の写し）
一般廃棄物最終処分場、産業廃棄物最終処分場（管理型に限る）
又は下水処理場等の維持管理・運営業務のうち処理場施設の運転操作、監視に関する業務において、平成 17 年４月１日以降で１年間以上の業務経験（１件以上）を有していることを証する書類
廃棄物処理施設技術管理者（最終処分場）の資格を有し、一般廃棄物最終処分場、産業廃棄物最終処分場（管理型に限る）又は下水処理場等の現場総括責任者としての経験を有する技術者を本業
務の現場総括責任者かつ廃棄物処理施設技術管理者として配置できることを証する書類※4 技術管理者としての現場総括責任者の配置を証する書類については、配置する技術者が廃棄物処理施設
技術管理者（最終処分場）の資格を有することとして「入札参加資格要件確認書その３」を添付する。

19

様式 2-4②（共同企業体）令和

入札参加資格要件確認書

年

月

日

その１※1

（水処理企業の要件）
商号又は名称：

１．共通の入札参加資格要件
提案者
確認※5

添付資料 ※2
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

組合
確認

会社概要
法人税納税証明書（直近の事業年度）
法人住民税納税証明書（直近の事業年度）
法人事業税納税証明書（直近の事業年度）
消費税納税証明書（直近の事業年度）
企業単体の貸借対照表及び損益計算書（直近 3 期分）
連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直近 1 期分）※3
共同企業体協定書の写し（2-4 添付資料様式①） ※4
入札に使用する使用印鑑届兼委任状（2-4 添付資料様式③） ※4※1 各企業ごとに本様式を使用し提出すること。
※2 共通の入札参加資格要件①～⑦の書類を提出できない者は、その理由を付した申立書及び定款、会社登記簿謄本を提出すること。
※3 連結決算がある場合に提出すること。
※4 共同企業体を結成して参加する場合は、共同企業体を結成していることを証する協定書（2-4 添付資料様式①）を締結し、代表企業となる企業がその写しと入札に使用する使用印鑑届兼委任状（2-4 添付資料様式③）を提出すること。
※5 必要書類が揃っていることを確認したうえで「提案者確認」欄に「○」をつけること。

２．当該業務を行う者の入札参加資格要件
提案者
確認※5

添付資料

①

②

③
※6

組合
確認

構成市すべての令和２・３年度入札参加資格者名簿に登録されている者であることを証明する書類（構成市に提出した使用印鑑届
兼委任状の写し）
一般廃棄物最終処分場、産業廃棄物最終処分場（管理型に限る）
又は下水処理場等の維持管理・運営業務のうち処理場施設の運転操作、監視に関する業務において、平成 17 年４月１日以降で１年間以上の業務経験（１件以上）を有していることを証する書類
水処理企業又は埋立企業のいずれかに廃棄物処理施設技術管理者（最終処分場）の資格を有し、一般廃棄物最終処分場、産業廃棄物最終処分場（管理型に限る）又は下水処理場等の現場総括責任者としての経験を有する技術者を本業務の現場総括責任者かつ廃棄物処理施設技術管理者として配置できることを証する書類※6 技術管理者としての現場総括責任者の配置を証する書類については、配置する技術者が廃棄物処理施設
技術管理者（最終処分場）の資格を有することとして「入札参加資格要件確認書その３」を添付する。

20

様式 2-4③（共同企業体）令和

入札参加資格要件確認書

年

月

日

その１※1

（埋立企業の要件）
商号又は名称：

１．共通の入札参加資格要件
提案者
確認※5

添付資料 ※2
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

組合
確認

会社概要
法人税納税証明書（直近の事業年度）
法人住民税納税証明書（直近の事業年度）
法人事業税納税証明書（直近の事業年度）
消費税納税証明書（直近の事業年度）
企業単体の貸借対照表及び損益計算書（直近 3 期分）
連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直近 1 期分）※3
共同企業体協定書の写し（2-4 添付資料様式①） ※4
入札に使用する使用印鑑届兼委任状（2-4 添付資料様式③） ※4※1 各企業ごとに本様式を使用し提出すること。
※2 共通の入札参加資格要件①～⑦の書類を提出できない者は、その理由を付した申立書及び定款、会社登記簿謄本を提出すること。
※3 連結決算がある場合に提出すること。
※4 共同企業体を結成して参加する場合は、共同企業体を結成していることを証する協定書（2-4 添付資料様式①）を締結し、代表企業となる企業がその写しと入札に使用する使用印鑑届兼委任状（2-4 添付資料様式③）を提出すること。
※5 必要書類が揃っていることを確認したうえで「提案者確認」欄に「○」をつけること。

２．当該業務を行う者の入札参加資格要件
提案者
確認※5

添付資料

①

②
※6

組合
確認

構成市すべての令和２・３年度入札参加資格者名簿に登録されている者であることを証明する書類（構成市に提出した使用印鑑届
兼委任状の写し）
水処理企業又は埋立企業のいずれかに廃棄物処理施設技術管理者（最終処分場）の資格を有し、一般廃棄物最終処分場、産業廃棄物最終処分場（管理型に限る）又は下水処理場等の現場総括責任者としての経験を有する技術者を本業務の現場総括責任者かつ廃棄物処理施設技術管理者として配置できることを証する書類※6 技術管理者としての現場総括責任者の配置を証する書類については、配置する技術者が廃棄物処理施設
技術管理者（最終処分場）の資格を有することとして「入札参加資格要件確認書その３」を添付する。

21

2-4 添付資料様式①（共同企業体）特定業務委託共同企業体協定書（目的）第１条 当共同企業体は、東総地区広域市町村圏事務組合発注に係る次の業務を共同連帯して営むことを目的とする。
（１）東総地区最終処分場管理運営業務（名称）
第２条 当共同企業体は、と称する。

特定業務委託共同企業体(以下「企業体」という。)（事務所の所在地）
第３条 当企業体は、事務所をに置く。

（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、
年月日に成立し、第１条に規定する業務委託の請負契約履
行後１年を経過するまでの間は解散することができない。
２ 当企業体は、第１条に規定する業務委託を請け負うことができなかったときは、前項の規定にかかわらず、当該業務委託に係る請負契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員の住所及び名称）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
所在地又は住所
商号又は名称
所在地又は住所
商号又は名称（代表者の名称）
第６条 当企業体は、を代表者とする。

（代表者の権限）第７条 当企業体の代表者は、第１条に規定する業務委託の業務に関し、当企業体を代表して発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに自己の名義をもって請負代金の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資割合等）
第８条 各構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該業務について発注者と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は、変わらないものとする。
商号又は名称％
商号又は名称％２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参しゃくの上、構成員が協議して評価する
ものとする。
（運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、第１条に規定する業務委託の完了に当たるものとする。
（構成員の責任）第 10 条 各構成員は、第１条に規定する業務委託の請負契約の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）第 11 条 当企業体の取引金融機関は、り設けられた別口預金口座によって取引するものとする。
22とし、代表者の名義によ（決算）第 12 条 当企業体は、第１条に規定する業務完了の都度、当該業務について決算を行うものとする。
（利益金の配当の割合）
第 13 条 決算の結果利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利益金を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第 14 条 決算の結果欠損金が生じた場合は、第８条に規定する出資の割合により構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第 15 条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（業務委託途中における構成員の脱退に対する措置）
第 16 条 構成員は、発注者及び他の構成員の承認がなければ、業務委託を完了する日までは、
当企業体から脱退することはできない。
２ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際に行うものとする。ただし、決算の結果欠損金が生じた場合は、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。
３ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は、行わないものとする。
（業務委託途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第 17 条 構成員のうちいずれかが業務委託途中において破産し、又は解散した場合においては、前条第２項及び第３項を準用するものとする。
（解散後の瑕疵担保責任）
第 18 条 当企業体は解散した後においても、第１条に規定する業務につき瑕疵があったときは、各構成員は、共同連帯してその責めを負うものとする。
（協定書に定めのない事項）
第 19 条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
外社は、上記のとおり特定業務委託共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書 通を作成し、各通構成員が記名捺印し、各自所持するものとする。
年月日
構成員 所在地又は住所(代表者) 商号又は名称
代表者職氏名構成員

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名23印

印

2-4 添付資料様式②（単体企業）

使用印鑑届兼委任状
令和

年

月

日

東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智忠直 宛
実印

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名１

使用印鑑届
私は、次の印鑑を入札・見積り・契約の締結及び契約代金等の請求受領等に使用するものとして届け出ます。
使用印※実印を使用印としてお使いになる場合は、実印の欄にだけ押印してください。
印鑑は、はっきりと押印してください。

２

委任事項
私は、次の者を代理人と定め、委託業務名 東総地区最終処分場管理運営業務 に関する事項において、下記の権限を委任します。
この場合、次の印鑑を入札・見積り・契約の締結及び契約代金等の請求受領等に使用するものとして届出ます。
代理人使用印所在地又は住所
受任者 商号又は名称
職
氏
名記
必須委任事項■(１) 見積り及び入札に関する一切の権限■(２) 復代理人選任に関する一切の権限■(３) 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限■(４) 契約代金の請求及び受領に関する一切の権限■(５) 共同企業体の結成、共同企業体結成後の契約の締結に関する一切の権限■(６) その他前各号に付帯する一切の権限
その他委任事項
上記以外に委任する項目がある場合は、下記委任項目に「レ」印及び委任内容を記載してください。
□(７)
□(８)
□(９)
注意事項
１ 使用印及び代理人使用印は個人が特定出来る印鑑を使用してください。

24

2-4 添付資料様式③（共同企業体）

使用印鑑届兼委任状
令和

年

月

日

東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智忠直 宛
共同企業体の名称（代表企業）
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名
１

実

印

使用印鑑届
私は、次の印鑑を入札・見積り・契約の締結及び契約代金等の請求受領等に使用するものとして届け出ます。
使用印※実印を使用印としてお使いになる場合は、実印の欄にだけ押印してください。
印鑑は、はっきりと押印してください。

２

委任事項
私は、次の者を代理人と定め、委託業務名 東総地区最終処分場管理運営業務 に関する事項において、下記の権限を委任します。
この場合、次の印鑑を入札・見積り・契約の締結及び契約代金等の請求受領等に使用するものとして届出ます。
代理人使用印所在地又は住所
受任者 商号又は名称
職
氏
名記
必須委任事項■(１) 見積り及び入札に関する一切の権限■(２) 復代理人選任に関する一切の権限■(３) 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限■(４) 契約代金の請求及び受領に関する一切の権限■(５) 共同企業体の結成、共同企業体結成後の契約の締結に関する一切の権限■(６) その他前各号に付帯する一切の権限
その他委任事項
上記以外に委任する項目がある場合は、下記委任項目に「レ」印及び委任内容を記載してください。
□(７)
□(８)
□(９)
注意事項
１ 使用印及び代理人使用印は個人が特定出来る印鑑を使用してください。

25

様式 2-5

令和

入札参加資格要件確認書

年

月

その２

商号又は名称：
単体企業 ：入札説明書Ⅳ．５．１）．①．イの実績を証する内容
共同企業体：入札説明書Ⅳ．５．１）．②．イの実績を証する内容
委 託 業 務 名

施
設
名
称
等
※
１

施

設

名

発 注 機 関 名
契

約

金

額

維持管理運営期間
受

注

形

態

平成○○年○○月○○日～平成・令和○○年○○月○○日
単 体 ／ 共同企業体（出資比率※１ 上記実績を証する書類（契約書、仕様書等）の写しを添付すること。

26

％）

日

様式 2-6

令和

入札参加資格要件確認書

年

月

その３

１．配置予定者の資格
配置予定者を置く企業名称
配置予定者の氏名
法令による資格（廃棄物処理施設技術
管理者の資格の有無）※1
単体企業 ：入札説明書Ⅳ．５．１）．①．ウの実績を証する内容
共同企業体：入札説明書Ⅳ．５．１）．②．ウの実績を証する内容

施
設
名
称
等
※
２

業

務

名

施

設

名

発 注 機 関 名
契

約

金

額

維持管理運営期間
受

注

形

態

平成○○年○○月○○日～平成・令和○○年○○月○○日
単 体 ／ 共同企業体（出資比率％）※1 法令による資格については、当該資格等を証する書類の写しを添付すること。
※2 上記実績を証する書類（契約書、仕様書、業務計画書における体制表等）の写しを添付すること。

27

日

３．入札書及び業務提案書に関する提出書類（１）入札書28

様式 3-1①（単体企業）

入札

書
令和

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

年

月

日

宛

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印

下記業務について、下記金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をもって請負したいので、入札します。
記

委 託 業 務 名

東総地区最終処分場管理運営業務

委託業務の箇所千葉県銚子市森戸町９５３番地
円

入札金額（消費税及び地方消費税を含まない金額）【注意事項】
１ 日付は、入札書作成日を記入してください。
２ 金額は算用数字で記入し、頭書を「￥」で止めてください。
３ 入札参加資格審査申請時に、使用印鑑として届出をした印鑑を使用してください。
29

様式 3-1②（共同企業体）

入

札

書
令和

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

年

月

日

宛

共同企業体の名称（代表企業）
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印

下記業務について、下記金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額をもって請負したいので、入札します。
記

委 託 業 務 名

東総地区最終処分場管理運営業務

委託業務の箇所千葉県銚子市森戸町９５３番地
円

入札金額（消費税及び地方消費税を含まない金額）【注意事項】
１ 日付は、入札書作成日を記入してください。
２ 金額は算用数字で記入し、頭書を「￥」で止めてください。
３ 入札参加資格審査申請時に、使用印鑑として届出をした印鑑を使用してください。

30

様式 3-2-1

委託料の内訳書（単位：円（税抜））項

1年度当たりの
委託料

目

運営期間合計

点検補修費

固
定
費

人件費

運営費,付帯業務費

運営固定費
変
動
費

計

運営変動費（用役費）

計

維持管理・運営業務委託料計※１ 円単位とし、一円未満は切り捨てること。消費税及び地方消費税は含めないこと。
※２ 維持管理・運営業務委託料の運営期間合計は、入札書（様式 3-1）の金額と整合させること。
※３ 別ファイルで提供する「委託料の内訳書（様式 3-2-1）」（Microsoft Excel 形式）に記
入の上、入札書（様式 3-1）とともに封筒（参考：図２）に同封し、提出すること。

31

様式 3-2-2①

固定費（点検補修費）の内訳（単位：円（税抜））
金額
項目

内容・算定根拠

令和３年度

令和４年度

令和５年度

令和６年度

令和７年度

合計

1年度平均
金額

(1) 法定点検(2)

点検整備補修費（プラント）(3) 点検整備補修費（建築）１．浸出水処理施設 小計（①）(1) 法定点検関係(2) 点検整備補修費（埋立地・外構）(3) 点検整備補修費（被覆施設）

２．最終処分場及びその他設備 小計（②）
合計（①＋②）※１ 円単位とし、一円未満は切り捨てること。消費税及び地方消費税は含めないこと。
※２ 記入欄が足りない場合は、適宜追加すること。
※３ 内容・算定根拠の欄に具体的な内容（設備ごとの点検内容や頻度など）及び金額の算定根拠を記載すること。
※４ 運営期間内の各年度の実態に合わせた内訳を記載すること。支払は各年度同一額を支払うことから、1 年度平均金額の欄に合計を 5 で除した額を記載すること。
※５ 別ファイルで提供する「固定費(点検補修費)の内訳（様式 3-2-2①）」（Microsoft Excel
形式）に記入の上、入札書（様式 3-1）とともに封筒（参考：図２）に同封し、提出すること。

32

様式 3-2-2②

固定費（人件費）の内訳（単位：円（税抜））
職種

人件費単価／年間(福利厚生費含む)

兼任（A,B,Cで記載）

人数（人）及び金額
単位

令和３年度

令和４年度

令和５年度

令和６年度

令和７年度

合計

１年度平均
金額

人
円
人
円
人
円
人
円

配
置

人
円
人
円
人
円
人
円

総

計

人
円

※１ 円単位とし、一円未満は切り捨てること。消費税及び地方消費税は含めないこと。
※２ 記入欄が足りない場合は、適宜追加すること。
※３ 配置人員が兼任する場合は、A,B,C などの記号によりどの職種が兼任するか分かるように記載すること。
※４ 人数及び金額の欄には、各年度の職種ごとの人数と人数を踏まえた人件費を記載すること。
※５ 運営期間内の各年度の実態に合わせた内訳を記載すること。支払は各年度同一額を支払うことから、１年度平均金額の欄に合計を 5 で除した額を記載すること。
※６ 別ファイルで提供する「固定費（人件費）の内訳（様式 3-2-2②）」（Microsoft Excel
形式）に記入の上、入札書（様式 3-1）とともに封筒（参考：図２）に同封し、提出すること。

33

様式 3-2-2③固定費（運営費、付帯業務費）の内訳（単位：円（税抜））項目

詳細項目・内容

金額
令和３年度

令和４年度

令和５年度

令和６年度

令和７年度

合計

１年度平均
金額

事務所経費
保険料
分析費
車両費
敷き鉄板
合計金額

※１ 円単位とし、一円未満は切り捨てること。消費税及び地方消費税は含めないこと。
※２ 記入欄が足りない場合は、大項目を含めて、適宜追加すること。
※３ 詳細項目・内容欄には、可能な限り費用項目の内容が分かる説明を記載すること。
※４ 電気料金及び水道料金の基本料金について、固定費とする場合は、行を追加し記入すること。
※５ 運営期間内の各年度の実態に合わせた内訳を記載すること。支払は各年度同一額を支払うことから、1 年度平均金額の欄に総額を 5 で除した額を記載すること。
※６ 別ファイルで提供する「固定費（運営費、付帯業務費）の内訳（様式 3-2-2③）」（Microsoft
Excel 形式）に記入の上、入札書（様式 3-1）とともに封筒（参考：図２）に同封し、提出すること。

34

様式 3-2-3

変動費（用役費）の内訳（単位：円（税抜））
年度使用量
項目

車両燃料
電気
水道

想定使用量（上限） 単位

運搬車両

6200

埋立重機

7300

L/年

基本料金

1,668
210,340
12
1,320
18,040
4,260
1,160
1,790
10
30
1,370
100
20
70
40
30
130
50
50
68,170
240
470

Kw/年

使用料金（被覆施設含む）

基本料金
使用料金
炭酸ソ－ダ
苛性ソ－ダ
塩酸
凝集剤
凝集助剤
リン酸
メタノ－ル
脱水助剤

薬品

消毒剤
ボイラー清缶剤
ろ過砂
アンスラサイト
活性炭
キレ－ト（水銀用）
キレ－ト（重金属用）
重油
硝酸（脱塩用）

覆土

覆土量
合計金額

金額
1年度当たりの提案上限使用量

提案単価

1年度当たりの
上限金額

5年間の合計金額

備考

L/年

Kwｈ/年
回/年

6,200

m3/年

255

Kg/年
Kg/年
Kg/年
Kg/年
Kg/年
Kg/年
Kg/年
Kg/年
Kg/年
Kg/年
L/年
Kg/年
Kg/年
L/年
L/年
L/年
Kg/年
ｍ3/年
－

－

－

※１ 円単位とし、一円未満は切り捨てること。消費税及び地方消費税は含めないこと。
※２ 記入欄が足りない場合は、大項目を含めて、適宜追加すること。
※３ 変動費（用役費）の計算は各項目ごとに単価及び１年度当たりの上限使用量を提案し、当該単価に１年度当たりの提案上限使用量を掛けた金額を１年度当たりの上限金額に記載すること。なお、実際の支払いは実際の使用量に提案単価を掛け合わせた金額を支払うものとする。ただし１年度当たりの提案上限使用量を超えた場合は、１年度当たりの提案
上限使用量で算定する。
※４ １年度当たりの提案上限使用量は想定使用量（上限）を超えないものとする。
※５ 水道料金については、公共単価となることから、単価は指定の単価とし、１年度当たりの提案上限使用量のみを提案とする。なお、提案上限使用量により、基本料金や単価が変わる場合はそれに対応した提案を行うこと。
※６ 支払時の変動費算定のための使用量は上記に示す用役費目ごとの使用量を上限とする。
ただし、要求水準書に示す溶融飛灰処理物の年間搬入量（予定）令和３年度の 1,805t を超えた場合は、超えた比率に応じて、使用量の上限を見直す。
※７ 上記の用役費は原則変動費とし、実際の薬剤調達発注費などを考慮し、適切な単価を提案すること。なお、電気料金及水道料金については、使用料金を変動費とし、基本料金は
固定費の運営費に含めることを可とする。
※８ 備考欄に単価及び１年度当たりの提案上限使用量の設定の考え方等を記載すること。
※９ 別ファイルで提供する「変動費(用役費)の内訳（様式 3-2-3）」（Microsoft Excel 形式）に記入の上、入札書（様式 3-1）とともに封筒（参考：図２）に同封し、提出すること。

35

（２）確認書36

様式 4-1

提出書類の整合確認書

業務提案書について、提出書類及び書類間の整合が図られているかを下表に基づいて確認し、図られている場合には提案者確認の欄に○をつけてください。
表
区分

提出書類の整合確認書
確 認 項 目

１．必要な書類がそ 1 入札書ろっているか
2 確認書
3 業務提案書
提出書類の整合確認
２．書類間の整合が 1 入札書図られているか
2 確認書
3 業務提案書

37

提案者
確認

様式 4-2①（単体企業）

要求水準に関する誓約書

東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智 忠直 宛
商号又は名称所在地及び住所
代表者職氏名

令和

年

月

印

日付で公告された「東総地区最終処分場管理運営業務」の入札に対する本入札提出書類の一式は、入札説明書等に規定された要求水準書と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。

38

様式 4-2②（共同企業体）要求水準に関する誓約書

東総地区広域市町村圏事務組合
管理者 明智 忠直 宛
共同企業体の名称（代表企業）
商号又は名称所在地及び住所
代表者職氏名

令和

年

月

印

日付で公告された「東総地区最終処分場管理運営業務」の入札に対する本入札提出書類の一式は、入札説明書等に規定された要求水準書と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。

39

（３）業務提案書40

様式 5-1① 業務の実施方針
以下の評価の視点を踏まえた提案を行うこと。なお、本注釈は削除の上、提案書を作成すること。
・A4 版 １ページ以内
・文字の大きさは 10 ポイント以上とすること。
【評価の視点】
ア 本事業の特性を捉えた本業務の取組方針について、優れた提案がなされているか。
イ 組合との連携、報告の実施体制について、優れた提案がなされているか。
ウ 施設の運転・維持管理における人員体制について、優れた提案がなされているか。

41

様式 5-2② 施設運転維持管理
以下の評価の視点を踏まえた提案を行うこと。なお、本注釈は削除の上、提案書を作成すること。
・A4 版 ２ページ以内
・文字の大きさは 10 ポイント以上とすること。
【評価の視点】
ア

長期的な安定稼動に向けた管理、点検、検査等の手法および維持管理計画について、優れた提案がなされているか。
イ

地下水水質の異常値を示したときの対応策、漏水が検知されたときの補修方法など、

施設故障時の緊急対応について、優れた提案がなされているか。
ウ 浸出水水質が変化したときなどの対応について、優れた提案がなされているか。
エ 省エネルギー対策について、優れた提案がなされているか。

42

様式 5-3③ 埋立計画
以下の評価の視点を踏まえた提案を行うこと。なお、本注釈は削除の上、提案書を作成すること。
・A4 版 ２ページ以内
・文字の大きさは 10 ポイント以上とすること。
【評価の視点】
ア 早期安定化に向けた埋立方法、散水計画について、優れた提案がなされているか。
イ

安全な埋立作業、埋立進捗状況等の管理方法、作業環境の保全について、優れた提案がなされているか。
ウ 埋立作業員の技術力向上手法について、優れた提案がなされているか。

43

様式 5-4④ 環境保全対策
以下の評価の視点を踏まえた提案を行うこと。なお、本注釈は削除の上、提案書を作成すること。
・A4 版 ２ページ以内
・文字の大きさは 10 ポイント以上とすること。
【評価の視点】
ア

騒音、振動、臭気、粉塵、水質等による環境影響に対する環境保全基準およびモニタリング手法（測定頻度、測定箇所等）について、優れた提案がなされているか。
イ 周辺環境への影響低減対策について、優れた提案がなされているか。

44

様式 5-5⑤ リスク管理以下の評価の視点を踏まえた提案を行うこと。なお、本注釈は削除の上、提案書を作成すること。
・A4 版 １ページ以内
・文字の大きさは 10 ポイント以上とすること。
【評価の視点】
ア 潜在的なリスクの認識と対応策（保険の付保等を含む。）について、優れた提案がなされているか。
※潜在的なリスクへの対応として、変動費の適切な設定、災害対応、資金繰り、保険の付
保等の事前・事後策を提案すること。特にごみ量変動リスクを踏まえた変動費設定の考え方について記載すること。
イ

セルフモニタリングの考え方、実施内容、頻度等について、優れた提案がなされているか。
※組合のモニタリングの負担軽減策等について提案すること。

45

様式 5-6⑥ 地域貢献以下の評価の視点を踏まえた提案を行うこと。なお、本注釈は削除の上、提案書を作成すること。
・A4 版 １ページ以内
・文字の大きさは 10 ポイント以上とすること。
【評価の視点】
ア 地元企業との連携（材料の購入先等）、人材活用（雇用人数、雇用条件）について、優れた提案がなされているか。
イ

見学者および地域住民等に対する環境啓発手法および情報公開について、優れた提案がなされているか。

46