公募様式一式Ⅰ．参加申込【様式 1-1】参加申込書【様式 1-2】会社概要書【様式 1-3】確約書【様式 1-4】誓約書【様式 1-5】開発実績表【様式 1-6】運用保守実績表【様式 1-7】参加辞退届

Ⅱ．企画提案【様式 2-1】企画提案応募申請書【様式 2-2】価格提案書【様式 2-3】開発実施体制【様式 2-4】運用保守実施体制【様式 2-5】質問書

【様式 1-1】
受付番号

参加申込書
令和 年 月 日

那覇港管理組合管理者 玉城 康裕 殿
提出者

会社名(※)
住 所
商号又は名称
代表者名

連絡担当者
所属・職・氏名
電話番号
FAX 番号
E-mail(※)企業共同体の場合は代表法人名を記載すること。

「クルーズ船寄港予約管理システム構築業務公募要領」の条件等を了承し、別添の提出書類を添えて参加を申し込みます。
【共同企業体構成企業】(※共同企業体の場合のみ記入)〔添付資料〕□ 様式 1-2□ 様式 1-3□ 様式 1-4□ 様式 1-5□ 履歴事項全部証明書□ 定款又は寄附行為の写□ 決算報告書（直近３期分）□ 納税証明書（直近３期分）※ コンソーシアムで応募する場合、コンソーシアム協定書等も併せて提出する。

□ 様式 1-6

【様式 1-2】

会社概要書

会 社 名

代表者名

(本店)

ＴＥＬ

所 在 地
(本店・支店) (支店)

ＦＡＸ

設立年月日

資本金

主要業務

社 員 数

うち委託業務従事者※共同企業体の場合は、会社毎に提出すること。
※会社のパンフレット等があれば添付すること（1 部）。

【様式 1-3】
令和 年 月 日
那覇港管理組合管理者 玉城 康裕 殿
申請者
住所
商号又は名称代表者役職氏名印

確約書
令和５年度「クルーズ船寄港予約管理システム構築業務」に係る企画提案募集に応募するにあたり、下記のことを確約します。
記
１．地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４第１項の規定に該当しない者であること。
２．会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）⼜は⺠事再⽣法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき、再⽣⼿続開始または⺠事再⽣⼿続開始の申⽴て、若しくは、破産法（平成 16 年法律第75 号）に基づく破産手続開始の申立てがなされている者でないこと。
３．所得税⼜は法⼈税、消費税及び県⺠税の滞納がないこと。
４．加入義務のある社会保険（労働保険、健康保険及び厚生年金保険）に加入し、保険料の滞納がないこと。
５．雇用する労働者に対し、最低賃金法（昭和 34 年法律第 137 号）に規定する最低賃金額以上の賃金を支払っていること。
６．労働関係法令を遵守していること。

※共同企業体の場合は、すべての構成員について提出が必要です。

【様式1-4】

誓約書
私は、下記の事項について誓約します。（※１）
また、下記の事項について、沖縄県警察本部に照会することを承諾し、照会で確認された情報を、今後、私が貴組合と行う契約等における身分確認に利用することに同意します。
なお、これらの事項に反した場合、競争入札参加資格の取消、契約の解除等、貴組合が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
記１

自己又は自社の役員等（※２）は、次のいずれにも該当するものではありません。
(1) 暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。
以下「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）(2) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(3) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者(4) 暴力団又は暴力団員に対して、資金を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者(5) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(6) 暴力団員であることを知りながらこれらを利用するなどしている者

２

暴力団員又は暴力団関係者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和年月日

那覇港管理組合管理者 玉城 康裕 殿

所在地

商号又は名称
代表者職氏名※１㊞

那覇港管理組合では、沖縄県暴力団排除条例（平成23年沖縄県条例第35号）に基づき、業務委託等の契約から暴力団を排除しております。

※２

役員等とは、法人にあっては非常勤を含む役員及び支配人並びに営業所等の代表者、その他の団体にあっては法人の役員と同様に責任を有する代表者及び理事等、個人にあってはその者及び営業所等を代表する者をいいます。

【様式1-5】

開発実績表

No.

発注者
（団体名）

業務名

業務内容

契約金額
（万円）

1

2345678910※ 参加申込書の提出日から過去５年間に履行が完了した業務実績を記載すること。
※ 業務内容には本業務との同種性・類似性等について分かりやすく記載すること。

契約期間【様式1-6】

運用保守実績表

No.

発注者
（団体名）

業務名

業務内容契約金額（万円）

12345678910※ 参加申込書の提出日から過去５年間に履行が完了した業務実績を記載すること。
※ 業務内容には本業務との同種性・類似性等について分かりやすく記載すること。

契約期間【様式 1-7】

参加辞退届
令和 年 月 日

那覇港管理組合管理者 玉城 康裕 殿
提出者

会社名(※)
住 所
商号又は名称
代表者名

クルーズ船寄港予約管理システム構築業務に関する公募について，都合により参加を辞退します。

辞退の理由【様式 2-1】
受付番号

令和
那覇港管理組合管理者 玉城 康裕

年月日

殿

企画提案応募申請書
クルーズ船寄港予約管理システム構築業務に係る企画提案募集に応募します。

応募者

会社

住名

所

商号又は名称代 表 者 名企画担当所属・職・（ふりがな）
氏
名
電話番号・ＦＡＸ

E-mail※共同企業体の場合は代表する法人名等を記載すること

【 様 式 2-2】

価格提案書
令和
那覇港管理組合管理者 玉城 康裕年月日

殿
法 人 名住所

代表者名

印

事業名称：クルーズ船寄港予約管理システム構築業務
上記事業について下記のとおり積算見積申し上げます。
積算見積金額円（消費税含む）

内訳（消費税含む）
Ⅰ ． ク ル ー ズ 船 寄 港 予 約 管 理 シ ス テ ム 構 築 業 務 （ 令 和 5~6 年 度 ）
項目

金額

備考

(1)ク ル ー ズ 船 予 約 管 理 シ ス テ ム 構 築 業 務

円(2)操 作 マ ニ ュ ア ル 作 成 業 務円(3)操 作 説 明 会 の 実 施円(4)ク ル ー ズ 船 予 約 管 理 シ ス テ ム 保 守 業 務円

一般管理費円

必要に応じ価格調整円

必要に応じリース料加算額円

消費税円

合計円

Ⅱ ． ク ル ー ズ 船 寄 港 予 約 管 理 シ ス テ ム 運 用 支 援 業 務 （ 令 和 6〜 10 年 度 ： 5 年 総 額 ）
項目金額

備考

(1)ク ル ー ズ 船 予 約 管 理 シ ス テ ム 使 用 料円(2)ク ル ー ズ 船 予 約 管 理 シ ス テ ム 保 守 業 務円

一般管理費円

必要に応じ価格調整円

必要に応じ消費税円

合計円※詳細については、明細書（書式自由）に項目の詳細・数量・金額等を添付すること。

【様式2-3】

開発実施体制No.
1

氏名

役割保有資格

業務実績

業務責任者

2

34

5678910※ 業務遂行責任者（業務統括）は必ず１に記載してください。
※ 行政機関での業務経歴等がある場合は，その旨記入してください。
※ 必要に応じ、記載枠を追加してください。（複数ページでも問題ありません）

【様式2-4】運用保守実施体制
No.
1

氏名

役割保有資格

業務実績

業務責任者

2

345

678910※ 業務遂行責任者（業務統括）は必ず１に記載してください。
※ 行政機関での業務経歴等がある場合は，その旨記入してください。
※ 必要に応じ、記載枠を追加してください。（複数ページでも問題ありません）

【様式 2-5】

質問書
令和 年 月 日
会社名
担当者氏名
担当者電話番号
担当者 E-mail(※)企業共同体の場合は代表法人が質問すること。

以下の事項について質問します。
No.

項目等

質問内容

1

2

3

4567

※ 項目等には質問項目、当該資料名及び当該ページを記入してください。