特集

三品：ACT の支援スキル（技能）に関する研究の現在

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特集 日本の ACT：各地で行われている ACT の成果の現状

ACT の支援スキル（技能）に関する研究の現在
三品 桂子

ACT の支援スキル（技能）を英国バーミンガムの積極的訪問チーム（Assertive Outreachteam：AOT）などの地域精神保健チームおよび米国インディアナ州とワシントン州の ACT・PACT チーム，日本の ACT ‑K を中心とした 3つの ACT チームの活動から明らかにし，英米国と日本のスキルの差異を述べた．また日本の ACT チームは，従来の精神科病院では禁忌とされていたスキルを用いて効果を上げており，そのスキルを例示した．最後に ACT チームの精神科医が用いるスキルを質的に分析し説明した．
索引用語：ACT，スキル，レジリアンス，日英米国際比

は じ め に，精神科医の用いるスキル

神科病院やデイケア場面などの施設で用いるスキ

ACT は DACTS（Dartmouth Assertive Com-ルと異なるものを用いたり，従来のスキルを発munity Treatment Scale）や TM ACT（Tools展・変化させたりする必要があると考えられる．

for Measurement of Assertive Community

なぜならば生活場面での主体は利用者であり，そTreatment）により，援助構造・援助機能評 価

こで暮らす利用者は患者ではなく 1人の生活者でを中心にフィデリティが評価されてきたが，よりあり，その結果，専門職との関係性が精神科病院

効果的な ACT 活動を行うには，利用者との関係などの場面とは変化するからである．そこで，本性やレジリアンス を育み，リカバリーを促進す

稿では日本における ACT で用いるスキルに関しる支援技能（skill）が重要であると考えられる．てその一部を明らかにする．

本稿では，スキルとは，重い精神障害のある人に対してスタッフの理念を基盤にして質のよいサー方法

ビスを提供する際にスタッフが用いる知識，認知，

デ ー タ の 収 集 は，英 国 に 関 し て は 2001年〜

行動（言動）と定義し，日本の ACT チームで用

2004年にバーミンガム精神保健 NHS トラスト

いられているスキルと英米国と比 するとともに，の AOT を中心とした地域精神保健チームのスタ

日本で効果的な ACT を定着するために精神科医ッフに対して，米国に関しては 2007年〜2008年が用いるスキルを提示する．にインディアナ州の ACT チームのスタッフおよび コ ン サ ル タ ン ト と，ワ シ ン ト ン 州 の 3つ の目

的PACT チームのスタッフに対して，インタビュ

ACT は医療と福祉を統合した地域生活支援サー，フォーカスグループ，ミーティングおよび訪ービスであり，生活の場で支援が提供される．

問場面の参与観察，トレーナー ＆ コンサルタン

ACT スタッフが用いるスキルは，それぞれの国ト会議の参与観察などにより収集した．さらに日の文化や社会的背景に影響を受けるとともに，精本に関しては，3つの ACT チームスタッフに対

著者所属：花園大学社会福祉学部臨床心理学科

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して，2007年〜2008年にインタビュー，フォーいる．地域精神科看護師（Community psychiat-カスグループ，ミーティングおよび訪問場面の参ric nurse：CPN）が中心となり，ソーシャルモ与観察を行うとともに，10人の利用者のカルテデルを強調し，疾患や服薬についてよりも生活にを読みデータを収集した．以上のデータを分析協関する利用者のニーズに沿った支援を行っている．

力者とともに質的に分析した．

バーミンガムのスキルの特徴は，スタッフが認

なお，スタッフに関する調査とカルテ分析の対

知行動療法を基礎にしつつ，自らの専門職種のス象者に関しては，文書に基づき口頭で説明し，文キルを駆使すると同時に，ʻ
怒りのコントロールʼ

書で同意を得た．また，同行訪問の参与観察に関アサーショントレーニングʼ，ʻ
絵画療法ʼなど得ʻ

しては，チーム精神科医に許可を得た後，スタッ意とするスキルを 1つは必ず備えていることであフから利用者にあらかじめ同行訪問と研究に関する．

る説明をしてもらい同意を得た．
⑵米 国
各国のスキルの特徴

米国のスキルは，【成功とリカバリーを追求す

スキルの特徴は以下のとおりであり，【 】内にる支援】であり，包括的なアセスメントを基本にカテゴリーを， > 内にサブカテゴリーを，ʻʼした計画を立案しサービスを提供する ケースマ

内に概念を，「 」内に具体的スキルを示す．

ネジメント> のスキルを使い， したたかさを培うミーティング> や民主的チームリーダーによ⑴英 国る運営> スキルでもって，利用者の ʻ
サクセスス

英国のスキルは，【認知行動療法を基礎にしたトーリーを生み出すʼスキルで支援している．ʻ
ス

その人のあり方を中心にした支援】であり，サブトレングス視点ʼや ʻ
パーソンセンタードケアʼ

カテゴリー

ケアプログラムアプローチ>， ミーのスキルが近年は強調され，EBP である ʻ家族ティング>， 家族支援> のスキルから成り立って心理教育ʼʻ
援助付き雇用ʼʻ
疾病管理とリカバリいる．

ーʼʻ
統合重複疾患治療ʼが ACT に導入されていケアプロるほか，ʻ
行動変容ステージ理論ʼʻ
モチベーショ

グラムアプローチ> のスキルを使いケースマネジ

全国統一したフェイスシートによりナルインタビューʼʻ
認知行動療法ʼʻ
弁証法的行動メントを行い， ミーティング> スキルでは対等療法ʼも使われる．ワシントン州では ʻ
安全確保な関係のもと ʻ激論を含む対話ʼを行っている．と危機介入ʼのスキルも重視されていた．

生活支援では服薬を少なくして ʻ
代替治療ʼを採米国のスキルの特徴は，チームリーダーが高度り入れ，時には服薬をしない利用者に ʻ
選択的未な臨床スキルとチームマネジメントのスキルを備

治療支援ʼを行い回復させている．特に強調すべえていることである．チームリーダーは，ソーシ

きことは，徹底した 家族支援> スキルを用い，ャルワーカー，心理職，リハビリテーションカウ

スタッフ全員が ʻ
行動療法的訪問家族療法ʼのスンセラーなどさまざまな職種が担い，強力なリーキルを駆使することである．また，ʻ
怒りのコンダーシップを発揮して，チーム精神科医と連携しトロールʼʻ
疾患管理とリカバリーʼʻ
認知行動療てチームを運営する．またストレングス視点のス法ʼを用いる．さらに，近年は ʻストレングス視キルがどこでも用いられており，ケースマネジャ

点ʼのスキルも活用し，「ソリューションフォーーは修士課程で認知行動療法の基礎，アスメントカストアプローチ」や「積極的傾聴」も行っていや計画作成などのスキルを習得済みである．そしる．バーミンガムは移民の多い地域なので ʻ
多文て ACT 臨床活動に従事した後に，さらに高度の化共生ʼなどのスキルを用いて，利用者が祖国のスキルを研修によって獲得していく．また疾病管文化を育みながら英国に溶け込むことを促進して理とリカバリーは，ピアスペシャリストが中心に

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三品：ACT の支援スキル（技能）に関する研究の現在607なって行っており，ピアスペシャリストが重要なする），利用者の病状を確認しつつ身体接触が害役割を果たしている ．

を及ぼさないと判断した場合にのみマッサージや足浴を行い，利用者に心地よい体験をしてもらう．

⑶日本の ACT チーム

そして身体のこわばりをほぐすことにより，ここ

1）スキルの概略

ろのこわばりをもほぐしていく．そこでは利用者

日本の ACT チームで用いられているスキルととスタッフの間で「同期する」という現象が起き，して，ACT とストレングス視点を統合し，超職利用者はスタッフに対して安心感を抱き，親密感種で支援を提供する【ACT チーム】のスキル，が高まり，言語的コミュニケーションが可能にな未治療，治療中断者など治療や援助を拒否している．その後スタッフは ʻ
積極的傾聴ʼをし，利用る人びとに寄り添いながら信頼を深めていく【出者を現実世界へ誘う．これは人間の本来持つ自然会い】のスキル，利用者の病気の世界を訪れ生活治癒力の存在を想定し，身体的治療もそれを援助世界の再構築を促していく【レジリアンスの開花するための精神的治療の一手段として位置づける促進】のスキル，ホスピタリティな関係づくりか治療観によるものである ．また，「積極的自己らアセスメントを経て，らせん型にリカバリーの開示」のスキルの例では，利用者は問われる対象過程を歩む【ケースマネジメント】のスキル，家ではなく，スタッフがいかなる人かを知りたがっ族へのケースマネジメントを行いつつ，レジリアていると考え，スタッフは積極的な自己開示をし，ンスの環境づくりと家族のリカバリーを支援する

利用者とお互いの人生を物語る．利用者はスタッ【家族支援】のスキル，素の関係でもって 1人のフを生活者，同じひととして認識し，スタッフへひととして向き合う【変化する境界】のスキルのの親近感を抱きスタッフの生活から学ぶ．ここで6つカテゴリーの下に，16サブカテゴリー，45は当然，スタッフが利用者からも学ぶという関係の概念，270の具体的スキルが抽出された ．

性が成り立つ．これらは，モッシャーのいう地域

2）従来禁忌とされていたスキルとその効果

精神保健における支援関係の原則 と通底していこれらのスキルのなかには，精神科病院などでるスキルでもある．ところが，利用者は「積極的用いるスキルと同様なものも存在するが，スタッ自己開示」をチーム精神科医に求めることはない．

フがそれらを発展させたり，あるいは発想を転換

利用者にとって医師は診断と治療をするひとと認することにより新たなスキルを開発したりしてい識されているのである．この医師と患者という関ることが明らかになった．それらは以下のように係性は，ACT が発展することによって，「同じ 1大きく 3類型化できる．すなわち①新しいスキル，人のひと」となりうるか否かは現段階では定かで②従来のスキルを発展・改善したスキル，③従来はない．

は禁忌とされていたが活用することで効果があったスキルである．

英米国と日本のスキルの比較

従来は禁忌とされていたが活用することで効果

英米国と日本のスキルを比 してみると，①日があったスキルとして，【レジリアンスの開花促

本では理論に基づいたスキルが使われていない，

進】カテゴリーには，「病的体験を聴く」「身体を②多様なスキルは開発途上である，③利用者と共使ったコミュニケーション」「診断に左右されなに活動するより共に存在するというスキルが使わい」「選択的未治療支援」などがあり，【変化するれている，の 3点を挙げることができる．

境界】カテゴリーには，「積極的自己開示」がある．

日本では，モチベーショナルインタビューや認知行動療法を駆使できる ACT スタッフは現時点

例えば「身体を使ったコミュニケーション」スでは皆無に近い．したがって，米国で ACT のコ

キルは，最初はただ利用者の傍らに居続け（臨在アスキルと言われているスキルを日本のスタッフ

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図 1 現在の日本のチーム精神科医に必要なスキルが取得することにより，さらに ACT の効果を高ACT チームの精神科医の用いているスキルめるであろう．また，実践と改革の循環をさせる

本 学 会 は 精 神 科 医 が 中 心 で あ り，こ こ で はなかでスタッフは，生活の場で活用する多様なス

ACT の精神科医が用いているスキルに関して触キルを開発しており，これを理論化することによれておきたい．これは英米国や日本の ACT チーり，ACT のスキルは伝達可能なものになる．

ムの参与観察から明らかになったものである（図特筆すべきことは，日本の ACT チームでは多1）．

職種が働いており，理論に基づいたスキルを各職

日本のチーム精神科医は， 生活に根ざしたス種が獲得すれば，世界の中でも ACT が最も効果キル>，ʻバックに控えるʼに表されるような ミを出せるチームを形成できるということである．

ーティングスキル>， スーパービジョンと運営の英 国 の AOT は CPN が 中 心 で あ り，米 国 のスキル> の 3つを使い，【民主的な家族のようなACT チームは州によって異なっているが，ソーチームづくり】を行っている．

シャルワーカーや心理職が中心である．それに比べて日本のチームには，精神保健福祉士，看護師，⑴ 生活に根ざしたスキル> カテゴリー

作業療法士が同数程度チームに存在する．ここに生活に根ざしたスキル> として ʻ
広義の医療心理職が資格化されれば参入することができ，や的評価と治療ʼと ʻ
エコロジカルアプローチʼのがてピアスペシャリストの認定制度も創設されるスキルを用いている．ʻ
広義の医療的評価と治療ʼと考えられ，人材豊かなチームが成り立つ土壌がとは，狭義の医療的評価ではなく生活場面で疾患ある．

を確実に診断し，治療を提供することであり，生活場面に頻回に訪れるスタッフのもたらす医療情報をも含めてなされていく．利用者は生活場面に

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おいて医師とコメディカルスタッフに話す内容もームリーダーが医師に発言を促し，やっと医師は態度も顕著に異なる．往診した医師に強い疲労感意見を述べるのである．このような発言の仕方をや意欲の減退を訴えていた利用者が，1時間後にする理由は，医師が早期に発言すると，医師の発訪問した精神保健福祉士には生き生きとした表情言が結論になってしまい，スタッフは他の意見をで夢を語り，一緒に仕事探しに出かけたり，図書持っていても発言せず，スタッフの中に不満だけ館で本を借りたりすることは珍しくない．チームが残るからであり，また，良いサービスや新しい精神科医は，医師の前では患者を演じる利用者が発想を摘んでしまう危険性があるからとのことでいることを熟知し，利用者の健康な部分を認識しあった．医師は最前線に出ず，常にバックにいて，たうえで診断し，治療をしていくことが求められチームの議論の方向性を見極めながら最後に発言る．また，多様なスタッフからの情報を的確に分をするのである．

析し，統合するスキルが重要となる．ʻ
エコロジ

また ʻ
チームリーダーとの連携ʼのスキルも重カルアプローチʼとは，生活問題は，利用者や家要である．チームリーダーが医師に何を期待して族と彼ら 彼女らを取り巻く環境間とそのインタいるかを推し量りながら，ミーティングが深まるーフェイスにおける不適切な相互作用の結果としことをねらい，理論から実践へ，実践から新しいて発生するとみなし，人間のストレングスに着目理論へと深化するようチームリーダーの進行を支し適応（コーピング）能力を高めるとともに，環える．さらにミーティングでスタッフの意見が対境の応答性（レスポンス）を増してストレスを軽立した場合，チームの凝集性が高まるようバラン減し，新しい適応のバランスを得ることを目指す

スを維持する役割も果たしている．

スキルであり，これにより，利用者や家族のレジリアンスを促進する．このスキルは服薬量を減少⑶ スーパービジョンと運営スキル> カテゴリーさせることも目指している．

スーパービジョンと運営スキル> カテゴリー
は，ʻ
医学的スーパービジョンʼʻ
スタッフの挑戦⑵ ミーティングスキル> カテゴリーを支えるʼʻ
チームリーダーを鍛えるʼʻ
安定した経

ミーティングスキル> カテゴリーは，ʻバック

営ʼの 4つから成り立っている．に控えるʼと ʻ
チームリーダーとの連携ʼからなる．

医学的スーパービジョンʼは，文字通りのスキʻ
ルであるが，スーパービジョンの場で観察していACT では，毎朝の申し送りミーティング，毎ると，医師は職種やスタッフの経験に応じて，ス

週 1回 2〜4時間開催される定例ミーティング，ーパービジョンの内容や方法を変えている．日本

そして個別支援ミーティング（Individual Treat-の ACT チームにいる医師は，地域活動にも長けment Team）の 3つ主要なミーティングがある．

た医師が多く，エコロジカルな視点を備えてスーミーティングは ACT の支援の要であり．ミーテパービジョンを行っている．また，スタッフの持ィングで ACT の支援内容は決まっていく．ミー

ち味を熟知しており，それを伸ばすようなスーパ

ティングでは，医師は ʻ
バックに控えるʼスキルービジョンを行っているが，スタッフが ACT でを常時使用するように努力している．このスキル経験を積むとほとんどスーパービジョンの必要性

は，日本の医師にはなかなか難しいスキルのようはなくなるので，概ね 3年未満のスタッフにスーである．米国のいくつかのチームのミーティング

パービジョンを行い，経験豊かなスタッフからは場面で議論を重ねるときの状況を観察していると，報告を受けるだけのことが多い．

医師はとことんスタッフの意見が出尽くすまで黙医学的スーパービジョンʼと並行して医師はʻって聞いている．そして，全員のスタッフの意見スタッフの挑戦を支えるʼスキルを用いる．日本
ʻが出尽くしたと思われる頃合いを見計らって，チでは ACT は今までにない支援方法であり，試行

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錯誤の連続である．このような支援をすれば，こACT は公的機関や NPO のような機関が運営しのように回復するのではないかと仮説を立てながている．しかし，日本の ACT は民間経営が多く，ら，支援計画を実行に移していく．ACT チーム

医師はその経営者であるか，もしくは経営を度外が成長するにつれ，スタッフは次々と冒険をする．

視できない立場にいる．したがって，医師は ʻ安

内心冷や冷やしながら医師はその冒険が成功する

定した経営ʼのスキルも要求される．特にシステようサポートしている．
「ほんまにようやるわ」

ム化されていない現状では，現時点で使える制度とチーム医師が時には呟いている．しかし，見通を運用しながら，しかもサービスの質を担保するしなしで医師はスタッフの挑戦を許可している訳ことを考え経営しなければならない．チームによではない．医学的根拠とエコロジカルな視点，利っては，医師が診療報酬の請求まで行う．また経用者のリカバリーを総合的に判断しながらスタッ営には当然，人事管理や人材育成も要求される．

フのサポートをしているのである．日本ではクラ13人程度という小さなチームであるため，医師イシスハウスがないために利用者の家への泊まりは事務長が担うべき業務をこなすスキルまで求め込みや，重度の利用者のアパート暮らし，ホテルられるのである．

を活用した休息宿泊などを行うスタッフの果敢な挑戦に，医師はエールを送り続ける．それがスタお わ り にッフの新たな挑戦をまた 1つ増やし，挑戦の積み筆者の研究不足によることもあろうが，ACT重ねにより新たな理論が生み出されていく．のスキルを研究対象にした論文をいまだ読んだこ

米国や英国のチームリーダーは筋金入りの強者とがない．恐らくこのような広範囲なスキル研究ばかりであり，チームリーダーから鍛えられていは果てしなく終わりがない研究であり，研究のテる医師が少なからずいるが，日本のチームリーダーマになりがたいのであろう．Drefus & Drefus

ーは未熟であり，現段階ではチーム精神科医がは，ビギナー，中級者，上級者，プロ，エキスパチームリーダーを鍛えるʼ
．これが英米国と日本
ʻ

ートとスキル獲得の 5段階を述べている ．日本の大きな違いである．チーム精神科医が管理者での ACT のスタッフは果たして今，どの段階なのあるチームもあり，チームリーダーは医学的知識であろうか．彼 彼女らがプロやエキスパートにの乏しい精神保健福祉士であったり，地域精神保達し，サービスを提供するとき，ACT は日本の健活動に未熟な看護師であったりするため，また，精神保健システムを確実に変化させ，利用者のレ

多職種をまとめるリーダーシップ力が乏しかったジリアンスを増強するであろう．そのためには，りするため，それらの弱点を補えるようチームリ① ACT の理念であるリカバリー志向やパーソンーダーを指導する．医師は長年医療チームのリーセンタードケアを実践するために，スタッフが支ダーとして生き抜いてきており，リーダーシップ援方法の発想を転換して，新たなスキルを身につのコツを伝授できるのである．ただし，医師はヒけること，②従来用いていたスキルを発展させ，エラルヒーのあるチームでリーダーを担ってきた新たなスキルを開発すること，③スタッフの研修のであるが，ACT のチームリーダーはスタッフ体制を確立すること，④専門職養成教育のあり方の対等性を保障するリーダーであらねばならない

をコミュニティに立脚した内容にするとともに，点がこれまでの医師とは異なる．すなわちチームヘルピングスキル演習を養成教育の場で充実するリーダーが，ACT チームのリーダーとしての役こと，⑤修士レベルのスタッフを雇用するための割を果たせるようになるためには，医師が鍛える財源を確保すること，の 5点は健全な ACT を日だけでは十分でないことをチーム精神科医は認識本に定着するための課題である．

しておく必要があろう．
英 国 の AOT は NHS の 管 轄 で あ り，米 国 のなお，チーム精神科医のスキルに関しては，筆者も分析協力者もともにコメディカルであり，あPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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くまでもコメディカルから見た分析であって，本の実践スキル分析．花園大学社会福祉学部研究紀要，19;

稿執筆時点では ACT チームで働く精神科医師の15‑36，2011

メンバーチェッキングは行っておらず限界がある

Health Principles and Practice. Norton & Company,ことを付記しておく．

INC,New York,1989 （公衆衛生精神保健研究会訳 : コミ

本研究は，平成 19〜21年度科学研究費基盤研究（B）『包括型地域生活支援プログラムにおけるチームづくりと効果・評価に関する研究』主任研究者
号3）M osher, L.R., Burti, L.: Community M ental

三品桂子

課題番ュニティメンタルへス

新しい地域精神保健活動の理論と実際．中央法規，東京，1992）
4）Norman, E.: Resiliency Enhancement ; Putting the Strengths Perspective into Social Work Prac-19330136の助成を受けて行ったものである．

tice. Columbia University Press, New York, 2000
文5）Salyers, M .P., M cGuire, A.B., Rollines, A.I., et献1）Drefus, H.L., Drefus, S.E.: Mind Over Machine; The Power of Human Intuition and Computer.
The Free Press,New York,1986（椋田直子訳 : 純粋人工知能批判―コンピューターは思考を獲得できるのか―．アスキー出版，東京，1987）
2）三品桂子 : ACT のスキル―日本の ACT チーム

al.: Integrating assertive community treatment andillness management and recovery for consumers withsevere mental illness. Community M ental Health Journal, 46（4）; 319 ‑329, 20106）

木耕平，田辺 英 : 精神病治療の開発思想史―

ネオヒポクラティズムの系譜―．星和書店，東京，1999

The Current Research on Support Skills on ACT Team

Keiko M ISHINA
Faculty Social Welfare, Hanazono University

The author describes the support skills of Assertive CommunityTreatment（ACT）basedon the activities of community mental health teams such as the Assertive Outreach Team（AOT） from Birmingham, Britain ; ACT PACT teams from the states of Indiana andWashington in the U.S.; and three ACT（primarily ACT‑K）teams from Japan. The author
contrasts skills used in Britain and the United States with those used in Japan. Japanese ACTteams have demonstrated eﬀectiveness using skills considered to be taboo in conventional
psychiatric hospitals, and the author illustrates examples of such skills. Finally,the author
qualitatively analyzes and explains the skills utilized by psychiatrists on ACT teams.
Authorʼs abstract