（税経 53）（地 534）（健Ⅱ510）
令和３年 2 月 24 日
都道府県医師会担当理事

殿
公益社団法人 日本医師会常任理事

松 本

吉 郎

（公印省略）
令和２年度新型コロナウイルス感染症 感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金に係る「実績報告書（手書き用）」様式等について
令和２年度第三次補正予算による 「令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金」 については、本年２月５日付文書（日医発1096 号（税経 48）（地 506）（健Ⅱ467））にて貴会にご案内したところです。
今般、厚生労働省より 、本補助金について医療機関が概算で交付申請を行った場
合に補助対象経費の支出完了後に 提出する「実績報告書」に 関し、手書き用の様式及び記載例が提供されましたのでご連絡いたします。
本補助金の申請書及び実績報告書の様式は厚生労働省ホームページ （※）よりエ
クセルシートをダウンロードして利用 するようになっており、記載の省力化や不備の防止等の観点からエクセルシートが推奨されるところですが、手書き による申請、手書きによる実績報告も可能です（手書きによる申請 書、エクセルシートによる申請書及び実績報告書の様式等は上記 2 月 5 日付文書に添付しております）。
つきましは、貴会におかれまして は、様式をダウンロードすることが困難な会員から相談があった場合は、本通知に添付した実績報告書（手書き用）の様式及び記載例を印刷して ご案内 いただきますようお願い申し上げます。また、貴会管下の郡市区医師会への周知方につきご高配賜りますよう お願い申し上げます。

【添付資料】
・実績報告書 （手書き用） 様式、記載例※電子入力用の申請書、実績報告書（ エクセルファイル）、医療機関向け案内文書、Q＆A 等は、厚生労働省の下記サイトに掲載されています。
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_16443.html

第４号様式令和

厚生労働大臣

年月日

殿

所在地
施設名称
代表者名

「令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金」の実績報告書

標記について、次のとおり交付されるよう関係書類を添えて報告する。

１

国庫補助精算額

２

実績報告書（別紙）３

添付書類金円別紙

黄色セル部分に記載をお願いいたします

実績報告書（別紙）_令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金
提出日

令和年月日

＜令和２年度用＞

Ⅰ. 基本情報(1)施設概要
助産所コードを有さない助産所は「9999999999」を記載してください

医療機関等
コード（10桁）

施設名称

代表者職名

代表者氏名
担当部署

担当者氏名

連絡先電話番号

連絡先メールアドレス

連絡先
郵便番号
所在地

都道府県

市区町村以降本補助金の交付決定通知に記載された、交付決定額をご記載ください
提出時には、必ず本事業の交付決定通知（写し）を添付してください

a_交付決定額（円）Ⅱ. 報告内容

本事業により支出した内容・金額を下記の支出科目ごとに記載して下さい。

令和

事業開始日
科目年月日

令和

事業終了日

年月日

補助対象期間は、令和2年12月15日～令和3年3月31日」です。

内容 （各科目の内容を30字程度で記入ください。支出のない科目には「なし」と記入してください。）

支出額（円）

収入額（円）

賃金・報酬
謝金
会議費
旅費
需用費
支出
役務費
委託料
使用料及び賃借料
備品購入費
b_合計支出額（総事業費）
収入

c_上記支出に対する本補助金以外の寄付金・その他の収入

d_合計支出額-収入額（円） （b-c）

補助精算額（円）（a又はdのいずれか少ない額)【1000円未満切捨】

Ⅳ. 確認事項「はい」/「いいえ」いずれかに「○」をつけてください。

報告内容に補助の対象にならない経費が含まれている場合や他補助金の報告内容等に関する都道府県への確認について同意されない場合は補助できませんので、ご確認ください。

上記「賃金・報酬」に従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費は含まれていないはいいいえ従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費は、本事業の補助対象外です。

上記「支出額」に、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」、「令和2年度インフルエンザ流行期における新型コロナウイルス感染症疑い患者を受け入れる救急・周産期・小児医療機関体制確保事業」等、他の補助金と対象経費が重複するものは含まれていない。

はいいいえ二次補正予算の「新型コロナ疑い患者受入れのための救急・周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」等、他の補助金と重複する経費は本事業の補助対象外です。

本事業の申請書、実績報告書等の審査・確認過程で、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」の申請書、実績報告書等の内容を、必要に応じて国から都道府県に確認することがあることに同意する。

はいいいえ必要に応じて、他の補助金と重複する経費がないか等を確認させていただきます。同意いただけない場合は、本事業の補助を受けることはできません。なお、入手した情報は本事業の審査・確認以外の目的で使用することはございません。

参考様式

領収書等貼付用紙̲令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金
医療機関等

施設名称

コード（10桁）

補助精算額

領収書等の合計額（実績報告書（別紙）からの転記）

実績報告書（別紙）のⅡ.報告内容に記載した支出額について、領収書（写し）等の証拠書類を添付してください。
対象期間（令和２年12月15日から令和３年３月31日）に、支出した額がわかる書類（領収書等）の写しを貼付して下さい。
領収書等（写し）を本用紙1枚に貼付しきれない場合は、本用紙を複数枚印刷して、領収書（写し）を貼付してください。
A4サイズ以上の領収書等について、本用紙に貼付するのではなく、クリップなどでまとめて添付してください。

（領収書（写し）は、こちらの線より下に貼付してください。

※記載されている貼付例や注意事項と重ねて貼付しても差し支えありません。）

貼付例
・領収書の一部が補助対象の場合

領収書
A病院 様

金額 ¥○○○,○○○（税込）
株式会社××××

内訳

・一部補助対象期間以外の費用も含んでいる場合
補助対象期間以外も含んでいる場合は、按分するなどして申請（もしくは実績報告）を行う対象期間と申請額を追記してください。
※領収書（写し）に追記できない場合は、本用紙（貼付した領収書（写し）の近く）に直接追記してください。

領収書

月数で按分し、2021年1月から2021年3月分の費用

A病院 様

判るように印をつけるなどしてください

納品書（写し）と納品書（写し）を合わせて貼金額 ¥○○,○○○（税込）せて、当該費用に関する部分の通帳の写付いただいたり、納品書（写し）と合わ株式会社××××

しを添付する等、納品と支払が確認できる書類を添付してください。

内訳

請求書
A病院 様株式会社▶▶▶
○○リース代

領収書が発行されない場合は、請求書

A病院 様¥××××を交付申請する

金額 ¥ーー,ーーー（税込）

領収書の内、一部のみが対象の場合は、該当箇所が・領収書が発行されない場合

2021年1月～2021年12月分

金額 ¥○○,○○○（税込）
株式会社××××

第４号様式

実績報告書

記載例

文書の番号など管理される場合はこちらに入力ください

令和

厚生労働大臣年

医第○○-○号
月日

殿

所在地
施設名称
代表者名

東京都千代田区霞が関○○○○○病院
院長 ○○○「令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金」の実績報告書

標記について、次のとおり交付されるよう関係書類を添えて報告する。

１

国庫補助精算額

２

実績報告書（別紙）

３

添付書類

金

3,789,000

・本事業の交付決定通知（写し）・領収書等の支出が確認できる書類（領収書等貼付用紙）円

黄色セル部分に記載をお願いいたします

別紙

実績報告書（別紙）_令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金
令和

提出日

3 年

2 月

実績報告書（別紙） 記載例

必須項目（黄色のセル）すべてに記載して下さい。

28 日

提出期限は、「事業完了の日から起算して1ヶ月を経過した日または令和３年４月10日のいずれか早い日（当日消印有効）」です。

＜令和２年度用＞

Ⅰ. 基本情報(1)施設概要

医療機関等コードは、必ず10桁で入力してください。
○1-2桁目；都道府県番号○3桁目；点数表番号○4-5桁目；郡市区番号○6-9桁目；医療機関等番号○10桁目；検証番号
都道府県番号と点数表番号が判らない場合は、「（参考）都道府県番号・点数表番号一覧」のシートをご参照ください。

助産所コードを有さない助産所は「9999999999」を入力してください

医療機関等
コード（10桁）

0000000

院長00

代表者氏名

○○○

担当者氏名

連絡先電話番号△△○△○00-0000-0000

連絡先郵便番号123-4567

連絡先メールアドレス

＠＠＠＠＠＠＠

都道府県

市区町村以降東京都

千代田区霞が関○○○事業開始日には、報告内容にある取組を始めた日を記載してください

本補助金の交付決定通知に記載された、交付決定額をご記載ください
提出時には、必ず本事業の交付決定通知（写し）を添付してください

4,500,000

a_交付決定額（円）Ⅱ. 報告内容

○○病院

施設名称

担当部署

代表者職名

所在地

0

本事業により支出した内容・金額を下記の支出科目ごとに記載して下さい。

令和

事業開始日

2 年

12 月

科目15 日

事業終了日は、支出が完了した日付を記載してください。なお、事業終了日は提出日よりも前の日付である必要があります。

令和

事業終了日

3 年

2 月 25 日

補助対象期間は、令和2年12月15日～令和3年3月31日」です。
支出額（円）

内容 （各科目の内容を30字程度で記入ください。支出のない科目には「なし」と記入してください。）

収入額（円）

賃金・報酬

臨時職員の給与

234,000

謝金

勉強会の講師謝金

200,000

会議費勉強会の会場費など

120,000

旅費

医師の派遣の旅費

30,000

各科目に該当する費用について、内容と支出額を記入して下さい。支出のない科目については内容に「なし」、支出額に「0」を記入してください。

需用費

職員用マスク350,000

役務費

なし

委託料

清掃委託

使用料及び賃借料

なし

備品購入費

空気清浄機、エアコン例）各科目、以下のような費用が考えられます。
（あくまで例であり、感染拡大防止対策に要する費用に限られず、院内等での感染拡大を防ぎながら地域で求められる医療を提供するための診療体制確保等に要する費用について、幅広く補助の対象経費となります。ただし、「従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費」は対象外です。）
・賃金・報酬；感染防止対策を実施する者を新規に雇用した際の賃金 等
・謝金；感染拡大防止の勉強会を実施するための講師謝金 等
・会議費；感染拡大防止の勉強会のための会場費 等
・旅費；感染拡大防止研修のための医師派遣にかかる旅費 等・需用費；消耗品（マスクや消毒用アルコール等）費 等・役務費；コロナ感染により医療機関が休業した場合の医療機関への補償を行う保険の保険料 等・委託料；施設内の清掃委託、洗濯委託、消毒委託、検査委託、感染性廃棄物処理委託、レイアウト変更のための委託費用 等・使用料及び賃借料；寝具リース料 等・備品購入費；空気清浄機の購入費 等支出

02,000,000
0855,500

3,789,500

b_合計支出額（総事業費）
収入0

c_上記支出に対する本補助金以外の寄付金・その他の収入

3,789,500

d_合計支出額-収入額（円） （b-c）

補助精算額（円）（a又はdのいずれか少ない額)

従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費が含まれている場合は、補助できませんので、ご確認の上、「はい」を選択してください。

3,789,000【1000円未満切捨】

Ⅳ. 確認事項
報告 内容に補助の対象にならない経費が含まれている場合や他補助金の報告内容等に関する都道府県への確認について同意されない場合は補助できませんので、ご確認ください。

「はい」/「いいえ」いずれかに「○」をつけてください。

上記「賃金・報酬」に従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費は含まれていない

はい

いいえ

従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費は、本事業の補助対象外です。

上記「支出額」に、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」、「令和2年度インフルエンザ流行期における新型コロナウイルス感染症疑い患者を受け入れる救急・周産期・小児医療機関体制確保事業」等、他の補助金と対象経費が重複するものは含まれていない。

はい

いいえ

二次補正予算の「新型コロナ疑い患者受入れのための救急・周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」等、他の補助金と重複する経費は本事業の補助対象外です。

本事業の申請書、実績報告書等の審査・確認過程で、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」の申請書、実績報告書等の内容を、必要に応じて国から都道府県に確認することがあることに同意する。

はいいいえ必要に応じて、他の補助金と重複する経費がないか等を確認させていただきます。同意いただけない場合は、本事業の補助を受けることはできません。なお、入手した情報は本事業の審査・確認以外の目的で使用することはございません。

二次補正予算の「新型コロナ疑い患者受入れのための救急・周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」等、他の補助金と重複する経費が含まれている場合は補助できませんので、ご確認の上、「はい」を選択してください。

必要に応じて、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」の申請内容や実績報告の内容について、国から都道府県へ確認することについて同意してください。
なお、同意されない場合は補助できません。