資料６
基本チェックリストについて（介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラン「第４サービスの利用の流れ３基本チェックリストの活用・実施」より）
１ 基本チェックリストの活用・実施（概要）○ 地域包括支援センターや構成市窓口において、生活の困りごと等の相談をした被保険者に対して、基本チェックリストを実施し、利用すべきサービスの区分（一般介護予防事業、サービス事業及び給付）の振り分けを行う。
基本チェックリストの質問項目及び基準については、従前から変わらないものとし、「表８ 事業対象者に該当する基準」に該当する者について、地域包括支援センター等において介護予防ケアマネジメントを実施する。
その際、対象者の基準については「閉じこもり」「認知機能の低下」「うつ病の可能性」を判断する項目についても活用する。
○ 実施に際しては、後述の「基本チェックリストの考え方」に基づき、質問項目の趣旨を説明しながら、本人等に記入してもらう。
○ 「表８ 事業対象者に該当する基準」のある１つの基準のみに該当（例えば「口腔機能の低下」のみに該当）した場合でも、介護予防ケアマネジメントにおいてアセスメントを行い、該当した基準の項目に関係なく、自立支援に向けた課題の抽出、目標の設定等を行い、必要なサービスにつなげる。
（留意事項）○ 構成市窓口においては、必ずしも専門職でなくてもよい。
○ 基本チェックリストの活用・実施の際には、質問項目と併せ、利用者本人の状況やサービス利用の意向を聞き取った上で、振り分けを判断する。
○ 構成市窓口で基本チェックリストを実施した場合には、一般介護予防事業のみを利用する場合を除いて、基本チェックリストの実施結果等を地域包括支援センターに送付し、地域包括支援センターにおいて介護予防ケアマネジメントを開始する。
○ 基本チェックリストのチェック内容は、本人の状態に応じて変化するため、一般介護予防へ移行した後や、一定期間サービス事業の利用がなかった後に、改めてサービス利用の希望があった場合は、再度基本チェックリストを行い、サービスの振り分けから行う。
○ なお、基本チェックリストの活用・実施により、要介護認定等の申請が必要と判断した場合は、認定申請を受け付ける。
○ また、要介護認定等の申請とサービス事業の利用を並行して進める場合や、事業対象者として介護予防ケアマネジメントを行っている中で要介護認定等申請を行う場合もある。
○ 介護予防ケアマネジメント活用・実施に当たって、構成市窓口で基本チェックリストを実施した場合は、地域包括支援センターから介護予防ケアマネジメントを受けることを、利用者から構成市に対して届け出ることとし、その届出があった場合に構成市は当該者を受給者台帳に登録し、被保険者証・負担割合証を発行する。
また、地域包括支援センターで基本チェックリストを実施した場合は、利用者は構成市に対してセンターを通じて、地域包括支援センターから介護予防ケアマネジメントを受けることを届け出ることとし、その届出があった場合に構成市は当該者を受給者台帳に登録し、被保険者証・負担割合証を発行する。
○ 被保険者証・負担割合証には、事業対象者である旨、チェックリスト実施日、担当地域包括支援センター名を記載する。
○ また、セルフマネジメントの推進のため、本人の介護予防に関する情報が集約されたものとして、「介護予防手帳」を作成し、被保険者証・負担割合証への記載事項の代用とすることも可能とするとともに、被保険者証・負担割合証とあわせて携帯するような仕組みづくりも考えられる。

表７ 基本チェックリスト様式
氏名希望するサービス内容No.
123456789101112131415161718192021222324
25

記入日：平成年
生年月日

住所月日（）

回答：いずれかに○をお付けください

質問項目
バスや電車で１人で外出していますか

0.はい
0.はい
0.はい
0.はい
0.はい

1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ

転倒に対する不安は大きいですか

0.はい
0.はい
0.はい
1.はい
1.はい

1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ
0.いいえ
0.いいえ

６ヶ月間で２〜３kg 以上の体重減少がありましたか

1.はい

0.いいえ

日用品の買い物をしていますか
預貯金の出し入れをしていますか
友人の家を訪ねていますか
家族や友人の相談にのっていますか
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
１５分位続けて歩いていますか
この１年間に転んだことがありますか

身長cm体重㎏（ＢＭＩ＝半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか）(注)

口の渇きが気になりますか

1.はい
1.はい
1.はい

0.いいえ
0.いいえ
0.いいえ

週に１回以上は外出していますか

0.はい

1.いいえ

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

1.はい

0.いいえ

周りの人から｢いつも同じ事を聞く｣などの物忘れがあると言われますか

1.はい
0.はい
1.はい

0.いいえ
1.いいえ
0.いいえ

1.はい
（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
1.はい（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる
1.はい（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない
1.はい（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする
1.はい（注）ＢＭＩ＝体重(㎏)÷身長(ｍ)÷身長(ｍ)が18.5 未満の場合に該当とする

0.いいえ
0.いいえ
0.いいえ
0.いいえ
0.いいえお茶や汁物等でむせることがありますか

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
今日が何月何日かわからない時がありますか（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

表８ 事業対象者に該当する基準
①
②③
④
⑤
⑥
⑦

様式第一の質問項目№１〜20 までの20項目のうち10項目以上に該当
様式第一の質問項目№６〜10 までの５項目のうち３項目以上に該当
様式第一の質問項目№11〜12 の２項目のすべてに該当
様式第一の質問項目№13〜15 までの３項目のうち２項目以上に該当
様式第一の質問項目№16 に該当
様式第一の質問項目№18〜20 までの３項目のうちいずれか１項目以上に該当
様式第一の質問項目№21〜25 までの５項目のうち２項目以上に該当（注）この表における該当（No.12 を除く｡）とは、様式第一の回答部分に「1.はい」又は「1.いいえ」に該当することをいう。
この表における該当（No.12 に限る｡）とは、ＢＭＩ＝体重(㎏)÷身長(ｍ)÷身長(ｍ)が18.5未満の場合をいう。

表９

基本チェックリストについての考え方【共通事項】① 対象者には、各質問項目の趣旨を理解していただいた上で回答してもらってください。それが適当な回答であるかどうかの判断は基本チェックリストを評価する者が行ってください。
② 期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらってください。
③ 習慣を問う質問項目については、頻度も含め、本人の判断に基づき回答してもらってください。
④ 各質問項目の趣旨は以下のとおりです。各質問項目の表現は変えないでください。
質問項目
質問項目の趣旨
１〜５の質問項目は、日常生活関連動作について尋ねています。
1 バスや電車で１人で外出して家族等の付き添いなしで、1 人でバスや電車を利用して外いますか出しているかどうかを尋ねています。
バスや電車のないところでは、それに準じた公共交通機関に置き換えて回答してください。
なお、１人で自家用車を運転して外出している場合も含まれます。
2 日用品の買い物をしています
自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているかかどうか（例えば、必要な物品を購入しているか）を尋ねています。
頻度は、本人の判断に基づき回答してください。
電話での注文のみで済ませている場合は「いいえ」となります。
3 預貯金の出し入れをしていま自ら預貯金の出し入れをしているかどうかを尋ねていますかす。
銀行等での窓口手続きも含め、本人の判断により金銭管理を行っている場合に「はい」とします。
家族等に依頼して、預貯金の出し入れをしている場合は「いいえ」となります。
4 友人の家を訪ねていますか友人の家を訪ねているかどうかを尋ねています。
電話による交流や家族・親戚の家への訪問は含みません。
5 家族や友人の相談にのっていますか家族や友人の相談にのっているかどうかを尋ねています。
面談せずに電話のみで相談に応じている場合も「はい」とします。

６〜10 の質問項目は、運動器の機能について尋ねています。
6 階段を手すりや壁をつたわら 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っているかどうかを尋ねずに昇っていますかています。時々、手すり等を使用している程度であれば「はい」とします。手すり等を使わずに階段を昇る能力があっても、習慣的に手すり等を使っている場合には「いいえ」となります。
7 椅子に座った状態から何もつ 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっているかかまらずに立ち上がっていま どうかを尋ねています。時々、つかまっている程度であればすか「はい」とします。
8 １５分位続けて歩いています １５分位続けて歩いているかどうかを尋ねています。屋内、か屋外等の場所は問いません。
9 この１年間に転んだことがあ この１年間に「転倒」の事実があるかどうかを尋ねていまりますかす。
10 転倒に対する不安は大きいで現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを、本人の主観すかに基づき回答してください。

11・12 の質問項目は、低栄養状態かどうかについて尋ねています。
６ヵ月間で２〜３㎏以上の体重減少があったかどうかを尋
11 ６ヶ月間で２〜３kg以上の体重減少がありましたかねています。
６ヵ月以上かかって減少している場合は「いいえ」となります。
12 身長、体重身長、体重は、整数で記載してください。
体重は１カ月以内の値を、身長は過去の測定値を記載して差し支えありません。
13〜15 の質問項目は、口腔機能について尋ねています。
半年前に比べて固いものが食べにくくなったかどうかを尋
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたかねています。
半年以上前から固いものが食べにくく、その状態に変化が生じていない場合は「いいえ」となります。
14 お茶や汁物等でむせることがお茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかどうかを、ありますか本人の主観に基づき回答してください。
15 口の渇きが気になりますか
口の中の渇きが気になるかどうかを、本人の主観に基づき回答してください。
16・17 の質問項目は、閉じこもりについて尋ねています。
16 週に１回以上は外出していま週によって外出頻度が異なる場合は、過去１ヵ月の状態をすか平均してください。
17 昨年と比べて外出の回数が昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向にあ減っていますかる場合は「はい」となります。
18〜20 の質問項目は認知症について尋ねています。
18 周りの人から「いつも同じ事本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘さを聞く」などの物忘れがある れることがない場合は「いいえ」となります。と言われますか
19 自分で電話番号を調べて、電何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をかけてい話をかけることをしています るかどうかを尋ねています。
か誰かに電話番号を尋ねて電話をかける場合や、誰かにダイヤルをしてもらい会話だけする場合には「いいえ」となります。
20 今日が何月何日かわからない
今日が何月何日かわからない時があるかどうかを、本人の時がありますか主観に基づき回答してください。
月と日の一方しか分からない場合には「はい」となります。
21〜25 の質問項目は、うつについて尋ねています。
ここ２週間の状況を、本人の主観に基づき回答してくださ
21 （ここ２週間）毎日の生活にい。
充実感がない22 （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
23 （ここ２週間）以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる
24 （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない
25 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする