日本肘関節学会雑誌 23（2）2016

上腕骨遠位端 Coronal Shear Fracture の治療成績
深井敦大

瀧川直秀

安井憲司

西宮協立脳神経外科病院整形外科

Outcomes of Surgical Treatment for Coronal Shear Fracture in Humeral Distal Edge
Atsuhiro Fukai Naohide Takigawa Kenji Yasui
Department of Orthopedic Surgery Nishinomiya Kyoritsu Neurosurgical Hospital

比較的稀な骨折とされる上腕骨遠位端 coronal shear fracture 7 例の治療成績を報告する．対象は 7 例，男性 3 例，女性 4 例，平均年齢は 55.6 歳で Dubberley 分類では type 1A：2 例，type2A：3 例，type 3A：2 例であった．合併損傷は外側上顆骨折を 2 例に認めた．全例 headlesscompression screw を使用した．全例で骨癒合が得られ，合併症は認めなかった．最終観察時の平均肘関節可動域は，伸展：－ 5.0 度，屈曲：125.8 度．JOA-JES スコアは平均 90.8 点，MEPS
good が 1 例であった．Dubberly 分類 subtype A では外側および前外側アプロー
は excellent が 6 例，
チによる headless compression screw を用いた内固定にて概ね良好な成績が得られた．
【緖言】【結上腕遠位端 coronal shear fracture は上腕骨小頭と滑車の冠状面に骨折が生じ，その発生頻度は肘関1)節骨折の 1％と稀な骨折である ．近年，headlesscompression screw を用いて内固定した症例において良好な治療成績が報告されている 1)．一方，骨片が小さく，粉砕を伴う症例では内固定に難渋する 2)．
今回，7 例の coronal shear fracture を経験したので報告する．
【対象および方法】
2012 年～ 2015 年に当院で手術加療を行った 7 例を対象とした．男性 3 例，女性 4 例，手術時年齢は平均 55.6 歳（13 ～ 87 歳）であった．受傷から手術までの待機日数は平均 3.14 日（1 ～ 6 日）
，術後観察期間は平均 7.3 か月（4 ～ 13 か月）であった．骨折型は Dubberley 分類で type 1A：2 例，type 2A：3 例，type 3A：2 例であった．合併損傷は外側上顆骨折を 2 例に認めた．アプローチは外側アプローチが 2例，前外側アプローチが 5 例であった．固定材料は
全 例 headless compression screw（Acutrak 3 例，DTJscrew4 例）を使用した．平均外固定期間は 17.4 日（14～ 28 日）であり，全例外固定を除去後，特に制限なく可動域訓練を開始した．
検討項目として，合併症の有無（神経損傷や感染など），最終観察時の単純 X 線で骨癒合の有無，術後成績として肘関節可動域（伸展，屈曲），日本整形外科学会－日本肘関節学会 肘関節機能評価法 外 傷（JOA-JES ス コ ア ），Mayo Elbow PerformanceScore（以下 MEPS）を評価した．

果】

全例で骨癒合が得られた．神経損傷や感染などの合併症は認めなかった．最終観察時の肘関節可動域は，伸展：平均－ 5.0 度（－ 15 度～ 0 度）
，屈曲：平均 125.8 度（95 度～ 140 度）であった．JOAJES スコアは平均 90.8 点（70 ～ 100 点），MEPS はexcellent が 6 例，good が 1 例であった（表 1）．
【症例】

症例 1：69 歳，女性．歩行中に転倒し受傷した．
CT にて Dubberley 分類 type 2A の診断．外側上顆骨折を合併していた（図 1）．外側アプローチにて受傷翌日に Acutrak-mini による内固定を行った（図 2）．
術後 14 日間のギブスによる外固定後，リハビリテーションを開始した．合併症を認めず，単純 X 線上骨癒合が得られ，術後 13 か月の肘関節可動域は伸展：0 度，屈曲：140 度（図 3），JOA-JES スコアは97 点，MEPS は 100 点，excellent であった．
症 例 2：87 歳， 女 性． 階 段 で 転 倒 し 受 傷 し た．
CT に て Dubberley 分 類 type 1A の 診 断． 骨 片 は粉砕を伴い，外側上顆骨折を合併していた．（図4）前外側アプローチにて受傷後 5 日目に Acutrakmini, micro による内固定を行った．外側上顆骨折も Acutrak screw で固定した（図 5）．内固定後も骨折部の不安定性が遺残し，術後 28 日間のギブスによる外固定後，リハビリテーションを開始した．合併症を認めず，単純 X 線にて骨癒合が得られたが，術後 12 か月の肘関節可動域は伸展：－ 5 度，屈曲：95 度と可動域制限が残存した．JOA-JES スコアは70 点，MEPS は 80 点であった．

Key words : coronal shear fracture（冠状剪断骨折），distal end of humerus（上腕骨遠位端），operative treatment（手術療法）
Address for reprints : Atsuhiro Fukai, Department of Orthopedic Surgery Nishinomiya Kyoritsu Neurosurgical Hospital,
11-1 Yamanakacho, Imazu, Nishinomiya, Hyogo 663-8211 Japan- 202 -上腕骨遠位端 Coronal Shear Fracture の治療成績

表1

症例一覧

症例 / 性別

年齢

Dubberley
分 類

手術待機期 間展開

ROM
外固定
観察期間
( 伸展～屈曲 )期 間

① / 女性69 歳2A2日

外側

14 日

13 か月

② / 女性

87 歳

1A

5日

前外側

28 日

③ / 男性

13 歳

2A

1日

前外側

④ / 男性

52 歳

1A

1日

⑤ / 男性15 歳

2A⑥ / 女性74 歳⑦ / 女性79 歳

JOA-JESMEPS

0 ～ 140 度

96

100

12 か月

−5 ～ 95 度

70

80

14 日

7 か月

0 ～ 140 度

100

100

前外側

12 日

4 か月

0 ～ 130 度

91

90

2日

外側

13 日

3 か月

0 ～ 130 度

96

100

3A

6日

前外側

20 日

4 か月

−15 ～ 130 度

93

95

3A

5日

前外側

21 日

8 か月

−15 ～ 130 度

89

95b

図1

a

図2

症例 1

症例 1

69 歳女性a: 術前Ｘ線，b:3DCT 像

術直後単純 X 線
図3症例 1

最終観察時肘関節可動域b

図4
a- 203 -症例 287 歳女性

a: 術前Ｘ線 b:3DCT 像

深図5

症例 2井敦大術直後単純 X 線【考察】上腕骨遠位端 coronal shear fracture（以下 CSF）は上腕骨遠位冠状面で生じ，全肘関節の 1%，上腕骨遠3)位端骨折の 6% と比較的稀な関節内骨折とされる ．
転位骨片の影響で上腕骨小頭と滑車双方の軟骨下骨の弧が単純 X 線側面像で描出される double arc sign を3)特徴とするが ，関節内骨折であるため骨折形態の詳細を把握する必要があり，また合併骨折が多発するため 3 次元的評価を含めた CT 撮影が必須である
4)．骨片は時に小さく，粉砕を伴うため内固定にはしばしば難渋する．そのため，骨片摘出の報告も散見されるが，関節動揺性，可動域制限，関節症性変5,6)化が危惧されるため ，可能な限り整復固定を行うべきとされる．近年，本骨折に対して，headlesscompression screw（以下 HCS）を用いた強固な内固定と早期可動域訓練による良好な成績が報告されて7)
いる ．また手術アプローチとして，外側アプロー
チ，前外側アプローチ，後方アプローチなど様々なアプローチが報告されている．外側アプローチは特に外上顆骨折や外側側副靱帯損傷合併時に良好な視野が得られ有用と考えるが，Dubberly 分類 type3 のような骨折線が滑車にまで及ぶ場合には，展開が悪くスクリュー挿入が困難である．前外側アプローチ
8)は Imatani らが報告するように 上腕骨小頭・滑車部分を真正面から広く展開できる．さらに奥田ら 9)は，上腕二頭筋と神経血管側を外側によけ内側より侵入する前内側アプローチが骨折部が滑車内側縁にまで及ぶような場合有用であるとしている．これら
前方アプローチは術中の牽引操作によると考えられ
2,10)
注意が必要
る一過性神経麻痺が報告されておりだが，スクリューを骨折線に対して垂直に刺入できるため生体力学的により安定した内固定が可能 11)であり，大変有用なアプローチと考える．今回われわれが報告した Dubberly 分類 subtype A の CSF では諸家の報告と同様に外側および前外側アプローチによる HCS を用いた内固定にて概ね良好な成績が得られた．
一方，本骨折は骨粗鬆症に伴って発症する傾向が7)報告され ，今回検討した 7 例においても 4 例が高齢女性であった．特に症例 2 のように骨粗鬆症や骨片の粉砕を伴う場合，Dubberly 分類 subtype A においても HCS のみの固定では早期可動域訓練を可能- 204 -ほかとする安定性が得られず成績不良につながると考える．斉藤ら 2) は，スクリューで固定することが困難であった高齢女性や透析患者における CSF において，肘頭より採取した骨釘移植が骨片の保持，癒合に有用であったと述べている．他にも吸収ピンの併用や，骨欠損部に対する人工骨など生体吸収性材料を追加固定に使用した工夫が報告がされており，上腕骨遠位の骨粗鬆化と骨片が粉砕している場合の選12)
択肢の一つと考える．また太田ら は，重度粉砕例で術後 3 週間の外固定が影響して生じたと考えられる拘縮を，術後 3 か月目での観血的授動術にて改善できた症例を報告している．その上で，粉砕が著しい場合，全ての骨片に強固な内固定を行うことは困難であると述べ，その場合長期外固定にて骨癒合を優先し，関節拘縮に対しては，二期的に関節授動術を行うことをあらかじめ計画するのも一つの選択肢であるとしている．
高齢者の上腕骨遠位端骨折に対して人工肘関節置換術（以下 TEA）が骨接合術に比べ成績が良好で
13,14)．これらの報告では高齢あるとする報告がある
で主に高度な関節内粉砕骨折において TEA を推奨しているが，また CSF に対する TEA の報告も散見
15,16)．Mckee ら 13) は強固な内固定が難しい上される腕骨遠位端粉砕骨折では TEA が選択されるべきと述べている．また吉岡ら 17) は骨接合術の成績不良
例にさらなる手術を行う負担や，TEA では後療法を簡素化できることを踏まえ，適応を粉砕の程度の軽い関節内骨折にも拡大して良いのではと述べている．
特 に 高 齢 で 粉 砕 を 伴 う CSF の 場 合，Dubberleysubtype A においても HCS のみの固定では成績不良につながる可能性があると考える．その場合，諸家により報告されている，骨移植や，2 期的授動術，あるいは TEA の適応拡大など何らかの追加的検討をすべきと考える．
【結語】

上腕骨遠位端 coronal shear fracture の 7 例に対して観血的整復固定術を行い，治療成績を報告した．
Dubberly 分類 subtype A では外側および前外側アプローチによる HCS を用いた内固定にて概ね良好な成績が得られたが，骨粗鬆症を合併した症例や骨片が粉砕している場合には，不安定性が遺残する可能性があり注意を要する．

上腕骨遠位端 Coronal Shear Fracture の治療成績【文献】

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