高齢者における糖尿病診療

内科（糖尿病センター）
片桐 尚
2021.5.13 医局セミナー

高齢の糖尿病 個別対応に認知症の患者増え専門家ら指摘
糖尿病の治療では 継続して治療に取り組むなど患者の自己管理が鍵を握るだが、超高齢化社会を迎え、認知症が予備軍を含め860万人に上る中、医療機関は治療戦略の見直しを迫られている。
専門家は（患者状況に応じた治療が必要）と話す。

自己管理難しく
約 15年前に 糖尿病を発症した 軽い認知症を持つ80代の男性
認知症の妻と2人暮らしだ。
血糖値が徐々に悪化し、インスリン注射が必要と考えられる。
だが 自己管理ができず 妻にも頼れず、低血糖を起こす恐れもある。
このような症例に、どう対処すればいいか8月下旬 三重県志摩市で開かれた医療関係者向けのセミナーでは高齢者の糖尿病治療が話題の中心となった。
この症例には（インスリン治療をやめて、服薬にしてもよいのではないか）
目指す血糖値を高めにしては）などの意見も出された。
（高齢）に（独居もしくは老老介護） （認知症）が重なると、血糖値の管理が難しくなる。
専門家もいる。

（治療を困難にする（3本の矢）と表現する）と表現する
特に高齢者は栄養不足になりがちで、低血糖を起しやすい。（フレイル）と呼ばれる筋力や心身の活力が低下した状態の高齢者が低血糖を起こすと、転倒、骨折によって寝たきりの原因にもなる。

高齢者の健康状態は多様
若い患者と変わらず、自立して生活できる人もいれば、介護が必要な人もいる。
このため、医療現場では、「（厳格な血糖管理という）理想を追うだけは、患者の生活に支障が出る恐れがある。

一律に判断するのではなく、患者の体調家族、暮らし方に応じて、インスリンを減量したり、血糖値の目標を緩和したりするなどの対応をしているのが現状治療目標高めに

高齢者糖尿病のコントロール目標 （ＨｂＡ１ｃ）

安全性を考慮

低血糖注意

高齢者特有の事情が治療を難しくしていることもわかってきた。
高齢になって筋肉が減ると、筋肉はインスリン作用によって血中の糖を取り込む最大の組織のため、血糖値を下げにくくなる。（インスリン抵抗性）
さらに糖尿病の人の方か、健康な人より認知症を発症しやすいことが国内外の住民調査で明らかになっている。
これらの背景から、高齢患者は若い患者に比べ、治療が難しくなる悪循環に陥りやすい。

症例 １91 歳 男性

1990.12- （59歳） 当院F/U-1993.2 （61歳）治療中断

2002.9- （71歳）
うえはら眼科から紹介 網膜症 増殖型
入院 HbA1c 11.0%
朝食食事負荷血中CPR 0.8→2.5（Δ1.7）
SU剤＋ビグアナイド HbA1c 8％程度
2008.12 （77歳） 希望にて近医に紹介2019.2 （87歳） コントロール悪化にて紹介
HbA1c 12.9 BS 441 CPR 1.8 入院
朝食食事負荷血中CPR 0.8→1.9（Δ1.1）

息子さんにインスリン、SMBG指導
インスリン週3回なら可能
施設入所 インスリン1回注射毎日可能に内因性インスリン分泌能評価から見た糖尿病治療薬の選択2002 朝食食事負荷血中CPR 0.8→2.5（Δ1.7）
2019 朝食食事負荷血中CPR 0.8→1.9（Δ1.1）

朝食後２時間CPR-朝食前CPR(（ng/ml) 7.0
ΔＣＰＲ

6.0
5.0
4.0
3.0
2.0

（DPP-４阻害剤）
SU剤少量 SU剤＋食事療法（高容量）
ビグアナイト剤

ビグアナイド
少量のインスリン(短時間型GLP-１製剤)（SGLＴ2阻害剤）

DPP-４阻害剤

1.0

インスリン頻回
1.0

インスリン主体2.0
朝食前CPR

3.0

4.0(ng/ml)経過91 歳 男性

コントロール悪化にて紹介
息子さんがインスリン168.8cm

近医へ紹介

週3回注射

HbA1c
1412.9

圧迫骨折
施設へ

1211.0

毎日注射

109.0

88.0

67.6

420

BW

1992.4

2002.9 2003.9 2003.12 2004.8

61歳

71歳

65.0

54.6

2005.92006.82007.830年

2008.92019.2 2019.6 2019.12 2021.1

77歳

88歳

63.0

62.0

2021.2

91歳

症例 ２87歳 女性

151.9cm

2000年11月 (66歳） 川崎京浜総合病院から紹介、HbA1c 6.8% BW 40.0kg

以後当院F/U

2006.10月 HbA1c 6.6 ％ BW 45.5kg
2010.9月 HbA1c 7.6 % BW 50.0 kg（79歳）

2014.12月 HbA1c 8.7 BW 39.0 kg
2018.6月 HbA1c 8.4 % BW 47.9 kg（85歳）

2020.3月 HbA1c 10.2 ％ BW 46.3kg

高齢のご主人との2人暮らし 娘さんは埼玉
次第に認知機能の低下あり
インスリン自己注射は無理2020年 7月 (85歳） 右足第４肢壊疽 合併 入院
HbA1c 11.2％ BS 411 CPR 3.0 BW 38.1kg
HR6UHR4U

BS 234---371---263

血中CPR 0.7→2.4（Δ1.7）
今回 ロージコート入所する運びになり インスリン注射可能にBS

189----283---273

血中CPR 0.7→2.4（Δ1.7）

ライゾデグ（0---16---0）
アマリール（0.5）１T
テネリア（20）１T

わかりやすい インスリン治療を設定

内因性インスリン分泌能評価から見た糖尿病治療薬の選択
血中CPR 0.7→2.4（Δ1.7）

朝食後２時間CPR-朝食前CPR(ng/ml)ΔＣＰＲ

血中CPR 0.7→2.4（Δ1.7）

7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0

（DPP-４阻害剤）
SU剤少量 SU剤＋食事療法（高容量）
ビグアナイト剤

ビグアナイド
少量のインスリン(短時間型GLP-１製剤)（SGLＴ2阻害剤）

DPP-４阻害剤

1.0

インスリン頻回
1.0

インスリン主体2.0
朝食前CPR

3.04.0(ng/ml)87歳 女性

経過151.9 cm

治療中断

入院

141211.8

食べて動かない

11.2

109.4

867.2

6.7

8.1

7.2

その後施設入所4

昼前1回インスリン注射

20

66歳

40.0

76歳

46.0

84歳

46.5 49.0 43.0
20年

40.3

48.0

86歳

症例 3８１歳 女性

2007年1月（67歳） 他院通院中 コントロール不良にて当院受診
HbA1 12.5 ％ BS 222 CPR 1.3 BW 58.1kg

BL 144cm

食べ過ぎ コントロールできず BS コントロール高値持続2014.4 HbA1c 9.6 BW 60.2kg
2019.3 （78歳） HbA1c 11.0 BW 56.0kg 教育、コントロール目的に入院

朝食食事負荷血中CPR 2.3→7.8（Δ5.5）
トルリシテイ SMBG（自己血糖測定）導入

内因性インスリン分泌能評価から見た糖尿病治療薬の選択朝食食事負荷血中CPR 2.3→7.8（Δ5.5）

朝食後２時間CPR-朝食前CPR(（ng/ml) 7.0
ΔＣＰＲ

6.0
5.0
4.0
3.0
2.0

（DPP-４阻害剤）
SU剤少量 SU剤＋食事療法（高容量）
ビグアナイト剤

ビグアナイド
少量のインスリン(短時間型GLP-１製剤)（SGLＴ2阻害剤）

DPP-４阻害剤

1.0

インスリン頻回
1.0

インスリン主体2.0
朝食前CPR

3.0

4.0(ng/ml)144cm

経過８１歳 女性
入院

HbA1c
1210.1
108.18自己血糖測定導入（GLP-1 製剤）

6420
2007.1 2008.1 2009.1 2010.1 2011.1 2012.1 2013.2 2014.1 2015.1 2016.1 2017.1 2018.1 2019.1 2019.7 2020.1 2020.7 2021.2

67歳

BW

58.2

60.5

58.5
14年59.5

79歳

81歳

59.2

53.2

まとめ
高齢者の糖尿病治療の現状についてお話しさせて頂いた。
高齢者特有の事情からコントロールに難渋する場合が少なくない。
治療薬の選択に重要な内因性インスリン分泌能の評価には朝食食事負荷血中CPR測定が有用と考えられる。
インスリン等を使用する治療プランにおいてはシンプルな設定が現実的と考えられる。