原著・研究・症例

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

左後腹膜巨大Ganglioneuromaの一例
栢原 一洋1） 白幡 康弘2） 太田 依璃子2）
島田 哲也2） 坂本 薫2） 鈴木 聡2）

要1）鶴岡市立荘内病院

臨床研修医（2020. 4 〜2022. 3 ）2）鶴岡市立荘内病院

外科

約

非常に稀な後腹膜Ganglioneuromaを経験したため報告する。症例は50代女性、人間ドッグの腹部エコー検査にて、後腹膜腫瘍を認めた。当院紹介となり、画像検査より悪性の可能性を否定できず手術の方針となった。摘出した腫瘍の病理所見からは、悪性の所見は認めず、Ganglioneuromaの診断となった。後腹膜腫瘍切除術施行し、術後上腸管膜動脈周囲郭清により下痢症状を認めていたが投薬により改善し、第17病日退院となった。術後 2 年 8 か月経過したが再発なく経過している。
Key words：Ganglioneuroma、後腹膜腫瘍
同年 2 月02日前医CT検査にて膵臓背側から大動

はじめに脈周囲にかけて腫瘍を認め後腹膜由来の腫瘍と診断された。 2 月23日、当院紹介となった。

Ganglioneuromaは後腹膜腫瘍の中でも、特に血液検査所見： WBC 6000/㎣、Hb 12.3 g/dl、Plt

稀な交感神経節由来の良性腫瘍であり、最も分化28.2×104 /μl、TP 7.3 g/dl、Alb 4.o g/dl 、AST

度の高い良性腫瘍であると報告されている。後腹22 IU/l、ALT 16 IU/l、LDH 137 IU/l、γ-GTP

膜腫瘍は全腫瘍の0.2%～2.0％であり、更に後腹

5 IU/l、ALP 81 IU/l、T-Bil 0.5 mg/dl、S-amy

膜腫瘍中でGanglioneuromaは0.7％～1.8％とされ、126 IU/l、P-amy 62 IU/l、BUN 13.6 ㎎/dl、Cr

非常に稀である。前医でのエコー、CT検査で偶0.77 ㎎/dl、BS 87 ㎎/dl、HbA1c 5.5 ％、Na 140

然発見された、左後腹膜巨大Ganglioneuromaの

mEq/l、K 4.1 mEq/l、Cl 108 mEq/l、APTT 28.1

一例を経験したので、報告する。

sec、PT 12.7 sec、CEA 2.6 ng/ml、AFP 1.6 ng/
ml、CA19- 9 19.5 U/ml、NSE 9.2 ng/ml、VMA症

例

8.4 μg/㎎、COR 6.2 μg/dl
腹部造影CT所見：膵臓背側、左腎臓前方、左腎症

例：50代女性

静脈背側から上方、腹部大動脈周囲から前方、右既往歴：特記事項なし

方にかけて、109㎜×67㎜大の、一部に造影効果

現病歴：X年 1 月13日前医人間ドッグの腹部エコを伴う低吸収の不整形腫瘍を認めた（図 1 ）。

ー検査にて左腹部に10㎝以上の腫瘍を指摘され、A case of a giant Ganglioneuroma of retroperitoneum.
Kazuhiro Kayahara , Yasuhiro Shirahata , Eriko Ohta, Tetsuya Shimada,Kaoru Sakamoto, Satoshi Suzuki─ 19 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

図1

腹部造影CT

腹部MRI所見：T1強調像で低信号、T2強調像でる腫瘍で、神経芽細胞の増殖は認めず、免疫染色同等から高信号の77×66㎜大の腫瘍を認めた。までS-100陽性、ganglioneuromaと診断された。良た腫瘍内部は不均一であり、壊死が疑われた（図 2 ）。

性の可能性が高かったが、MRI検査では腫瘍内部

手術経緯：診断確定のために、開腹生検施行となが不均一で壊死が疑われ、悪性の可能性を否定でった。病理所見では神経線維、神経節細胞からなきず、手術の方針となった。

T1 強調画像T2 強調画像図2

腹部MRI

手術所見：後腹膜腫瘍切除術施行となった（図だ腫瘍を切除した（図 3 -A）。摘出した腫瘍は、

3 -A）。腫瘍が腹部大動脈に接しており、腹腔動

340g、15×14× 5 ㎝の、脂肪組織を含む、充実性脈、上腸間膜動脈、腎動脈、左腎静脈、下大静脈の白色腫瘍であった（図 3 -B）。

を確認し、テーピングしながら血管内に入り込ん─ 20 ─

鶴岡荘内病院医誌

図 3 -A：後腹膜腫瘍切除術

第34巻

図 3 -B：摘出した腫瘍

手術時間： 5 時間26分

陽性（図 4 -C）、Synaptophysin弱陽性（図 4 -D）、

出 血 量：640ml

核分裂像陰性、ki-67陰性であった。

病理所見： HE染色では、多数の神経節細胞を認

組織所見は、神経線維、膠原繊維が密に増加、腫めた（図 4 -A）。

瘍内に神経芽細胞を認めなかった。

免疫染色は、S-100protein陽性（図 4 -B）、CD34

図 4 -A：HE染色

図 4 -B：S-100protein陽性

図 4 -C：CD34陽性

図 4 -D：synaptophysin弱陽性

病理診断：Ganglioneuroma of retroperitoneum

酸アルブミン、アドソルビン）が必要であったが、術後経過：術後、上腸間膜動脈周囲郭清により、第17病日、退院した。術後 2 年 8 か月経過したが、下痢症状を認め投薬（リン酸コデイン、タンニン

再発なく経過している（図 5 ）。

─ 21 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

いるが3）4）、神経芽細胞腫や神経節芽細胞腫などの低分化型の腫瘍との合併例が報告されており、生検で良性である可能性が高いとしても、現状外科的切除が最も良い治療であると考える。本症例においては、CT、MRIにて10㎝以上の巨大腫瘍であり、造影効果に腫瘍内で差を認め、内部の不均一性が有り、悪性の可能性を否定できないことから外科的切除を行った。最終的には、腫瘍は良性であり、腫瘍が大きいために内部壊死などが生じたものと考えられた。
図 5 術後follow-up CT

結
考

語

察
50代 女 性 に 発 生 し た、 非 常 に 稀 な 後 腹 膜

Ganglioneuromaとは、胎児期に神経堤から分Ganglioneuromaを報告した。
本 例 は 第121回 日 本 外 科 学 会 定 期 学 術 集 会

化する交感神経節を由来とする交感神経系腫瘍の一種であり、そのうち最も分化度の高い良性腫瘍（2021.4.8）にて発表したものである。

である。集簇した、あるいは単独の神経節細胞を文認め、神経芽細胞を含まないものと定義される。

献

後腹膜腫瘍の発生頻度は全腫瘍の0.2%～2.0％と低く、Ganglioneuromaが占める割合は、全後腹

1）中 野順隆, 寺島秀夫, 他：腹腔鏡下に摘出し膜腫瘍の中でも0.7％～1.8％と非常に稀な腫瘍でた後腹膜神経節神経種の 1 例. 日臨外会誌 74：ある。欧米では42％が20歳未満で、20-39歳が39％、

2924-2928, 2013

40歳以上が19％であるが、本邦の報告例は平均年2）吉 田崇, 井上貴昭, 他：腹腔鏡下手術で摘出

齢、28.7歳で40歳以上が30％と、年齢が高い傾向

した後腹膜Ganglioneuromaの １ 例. 泌尿紀要にある。所在部位は後腹膜が52％、縦隔39％、骨60：279－282, 2014。本症3）筒 井信浩, 柴浩明, 他：後腹膜神経節細胞腫

例は症状無く、人間ドックの腹部超音波検査にての １ 切除例. 日外科系連会誌 38⑵：377-381,

偶発的に発見された。腫瘍発生から長い時間を経2013

盤または頚部が 9 ％と報告されている

1）2）て緩徐に増大したものと考えられるが、その発生

4）大 畑 多 嘉 宣, 神 山 俊 哉, 他：後 腹 膜

時期の推定は困難である。内分泌非活性腫瘍がほ

ganglioneuromaの 1 切除例. 日臨外会誌 70⑾：

とんどとされ、Ganglioneuromaは、特異的な血3442－3446, 2009

清学的なマーカーや特異的な画像所見が存在しな
いため、術前診断は困難である。本症例でもNSE、※栢原一洋先生は2020年 4 月から2022年 3 月まで

VMA、コルチゾール値などの上昇は認めなかった。Ganglioneuromaは、基本的に良性腫瘍であり、6 ㎝以下で、内分泌活性がなく、明らかな増大傾向を示さない症例では、経過観察でよいとされて─ 22 ─

当院の臨床研修医でした。

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

低分化型肝内胆管癌の腹腔内出血に対して肝切除にて救命した 1 例
太田 依璃子

白幡 康弘

島田 哲也

鶴岡市立荘内病院

要

坂本 薫

外科

約

原発性肝癌では肝細胞癌が多く、稀に腹腔内出血を起こすことがある。肝細胞癌であれば腫瘍血管は動脈優位であり、インターベンションによる止血が行われる1-2）。他の原発性肝癌である肝内胆管癌や混合性肝癌などは動脈優位の血流では無く、腹腔内穿破などの出血は少ない。しかし今回我々は、腹腔内出血を生じた、病理組織的に低分化型肝内胆管癌の腹腔内出血の症例を経験した。受診時のＣＴでも腫瘍からの腹腔内出血は認めたが、腫瘍血管は動脈優位で無く、IVRの適応にはならなかった。しかし持続的出血認めたため、緊急で肝切除行い、救命し得た症例を経験したので報告する。
Key words：肝内胆管癌、腹腔内出血、肝切除

はじめに

症

例：80歳台前半、男性

主訴：腹痛、嘔吐。

家族歴：特記すべきこと無し。
一般的に原発性肝癌の中で多くは、肝細胞癌で既往歴：約25年前に直腸癌の手術施行。肝炎の指あり、腫瘍の性質上、血流が豊富で、主に動脈血摘なし。

優位である。肝細胞癌の自然破裂例はショック合現病歴：

併が8.7-41.6％と報告され、死亡原因の6.4％を占

数日前から腹痛、嘔吐認めかかりつけ医受診。Ｃめるとされる。肝細胞癌以外に約 5 ％で肝内胆管Ｔ検査にて胆嚢腫瘍、腹腔内出血疑われ、当院に癌があり、肝細胞癌と肝内胆管癌の両方の性質を救急搬送された。当院にてダイナミックＣＴ施行

認める混合型肝癌も存在する。これらは乏血性で、し、肝左葉中心の乏血性腫瘍、腫瘍破裂、腹腔内動脈優位では無く、破裂、腹腔内出血は稀である。

出血の診断となった。

今回我々は病理学的に低分化型胆管癌と診断され理学所見：慎重161.5cm、体重50kg、血圧122/89

た腹腔内出血を経験した。静脈性であり、IVRの㎜Hg、HR81bpm。

適応は無かったが、持続的出血認め、肝切除によ腹部全体は緊満し、右季肋部中心に鈍痛、圧痛認る救命を行ったので報告する。

めた。

A survived case by hepatectomy for intraperitoneal bleeding of poor differentiated intrahepatic cholangiocarcinoma.
Eriko Ohta，Yasuhiro Shirahata，Tetsuya Shimada，Kaoru Sakamoto─ 23 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

検査所見：WBC7500/μl, 赤血球 424x104/μl, Hb

CT検査：ダイナミックCTの動脈相では肝左葉中12.2g/dl, Ht 38.3%, Plt 14.4x104/μl, T-Bil 1.2mg/

心に乏血性腫瘍認められた（図 1 ）。肝動脈から

dl, AST 48U/l, ALT 14U/l, ALP 72IU/l, γ-GTPのextervasationは認めなかった。門脈相でも腫瘍

62IU/l, LDH 934IU/l, Amylase 79IU/l, TP 5.9g/

は乏血性で、肝周囲に血腫認められた（図 ２ ，３ ）。

dl, Alb 3.3g/dl, BUN 35.8mg/dl, Cr 1.07mg/dl, Na

診

138mEq/l, K 4.4mEq/l, Cl 103mEq/l, CRP

混合型肝癌の腹腔内穿破、腹腔内出血の診断とな

5.18mg/dl, APTT 28.1秒, PT-INR 1.12, CEAった。IVRでの止血の適応は無く、ショックには117ng/ml, CA19- 9 21.7U/ml, AFP 81794ng/ml,

至らなかったが、経時的にCT、腹部超音波検査

PIVKA2 1415 mAU/ml。軽度貧血、CRP上昇、にて腹腔内出血の増加が認められたため、緊急でCEA, AFP, PIVKA2の高度上昇が認められた。

肝切除による救命の方針とした。

断：肝左葉の乏血性腫瘍、腫瘍マーカーから

画像所見：単純X線写真：胸部写真では異常所見認めなかった。腹部写真では明らかな異常ガス像

手術時所見：肝左葉中心の腫瘍は肝被膜穿破し、は認めなかった。

周囲大網に浸潤していた。肝被膜破綻部からの持続的静脈出血認められた。肝左葉切除、胆嚢摘出、周囲大網切除、腫脹したNo.8aリンパ節切除行った。手術時間 3 時間27分、術中出血量700mlでほとんどが腹腔内に貯留した出血であった。

図1

 部ダイナミック造影CT所見：動脈相で腹肝左葉に乏血性の腫瘍認められた。動脈相でのextravasationは認めなかった。

図2

 部ダイナミック造影CT所見：門脈相で腹も肝左葉の腫瘍は乏血性であった。肝周囲に血腫認められた。

図3

─ 24 ─

 部ダイナミック造影CT所見：肝周囲か
腹ら某結腸高の血腫認められた。

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

病理所見：病理標本では、肝左葉中心に11× 9 ×
8 ㎝の腫瘍認められた（図 4 ）。HE標本では、腺管形成を伴う低分化型腺癌と診断された（図 5 ）。
免 疫 染 色 で は、AFP陽 性（図 6 ）、CK19陽 性、CK7陰性、CK20陰性、腫瘍内の類洞形成陰性、毛細血管陰性であった。最終的にHE染色から低分化型肝内胆管癌の診断となったが、混合型肝癌も否定出来なかった。大網には腫瘍の直接浸潤認
められ、No.8aリンパ節には転移認められた。第
6 版 原 発 性 肝 癌 取 り 扱 い 規 約 上、T3N1M0、

図4

 術切除標本：肝左葉に11× 9 × 8 ㎝の腫手瘍認められた。

図5

 E染色：腺管形成を伴う低分化型腺癌認Hめられた。類洞や毛細血管認めず、胆管癌の診断となった。

図6

 FP染色陽性。混合型肝癌も否定出来なかAった。

pStage VAであったが3）、腹膜播種が強く危惧された。
術後経過：経過は順調にて、第13病日に退院した。
術後病理結果確認し、肝細胞癌成分が多ければ、アテゾリズマブ、ベバシズマブ併用療法、胆管癌
成分が多ければGCS（ゲムシタビン、シスプラチ
ン、S- 1 ）療法を検討していた。退院時のPSは0 であったが、退院後 2 週間で急激な全身状態の悪化認められた。CT上、明らかな肝内再発は認めなかったが、急激な腹水の増加認め、腹水細胞診ではクラスVで癌性腹膜炎の診断となった。治療開始するまもなく、状態悪化し、退院後約1.5か月で死亡となった。

考察

原発性肝癌の腹腔内出血では肝細胞癌によるものが主で、動脈性出血であり、IVRによる肝動脈塞栓術が有効である。他の肝内胆管癌や混合型肝癌には動脈血優位では無く腹腔内出血も極めて稀である。今回我々は非常に稀であるが、病理学的に低分化型肝内胆管癌と診断された腫瘍からの腹腔内出血を経験した。動脈性出血では無かったが、経時的な画像観察で腹腔内出血の増量認め、肝切除による救命を選択した。開腹時には約700mlの出血認め、腫瘍からの持続的静脈性出血が認められた。IVRの適応が無い場合には手術的治療も有効であったと考える。病理学的には最終的に低分
─ 25 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

化型肝内胆管癌の診断となったが、混合型肝癌の可能性も否定出来なかった。いずれにしても非常に悪性度高く、癌性腹膜炎が悪化し、術後化学療法を施行することができなかった。一旦は救命という目的を達成することが出来たものの、悪性度の高い腫瘍に対する治療に関しては、今後更なる検討が必要であると思われた。

文献1）桂川秀夫, 山本雅一, 他. 破裂肝細胞癌切除例の検討. 東女医大誌. 76：168-172, 20062）福井貴巳, 水井慎一郎, 他. 肝細胞癌破裂による出血性ショック, 呼吸不全に対して集学的治療を施行後、切除可能となった 1 例. 日救急医会誌, 21：351-357, 20103）日本肝癌研究会編, 原発性肝癌取り扱い規約,
第 6 版, 東京：金原出版, 2015.

─ 26 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

在宅酸素療法導入患者の退院指導後の実態調査－訪問看護師へのアンケート調査から退院指導に繋げる－
佐藤 仲子

山本 麻衣

鶴岡市立荘内病院

要

上林 さとみ看護部

7 階東入院棟

約

当院では在宅酸素療法（以下HOT）導入の際、院内クリティカルパス（以下パス）に基づき指導を行っている。パス使用により看護師の指導内容が明確となったが、入院中の指導が十分であったか退院後に評価する機会がなかった。そこで、訪問看護師に対してHOT導入後の患者・家族の疑問や不安を調査したところ、在宅療養を行う上で患者よりも家族からの疑問や不安が多いことが明らかとなった。限られた
指導回数の中で患者・家族の生活背景を把握し、患者・家族の理解度の確認を確実に行うことや、訪問看護師と情報共有することの重要性が示唆された。
Key words：在宅酸素療法、退院指導、訪問看護

目

はじめに

的

在宅酸素療法（以下、HOTと略す）は慢性呼HOT導入後の患者・家族からの疑問に関する吸不全患者の呼吸困難感を軽減し予後の改善・言動を調査することで、退院指導についての課題

QOL向上を図る役割を果たしている。当院ではを明らかにし充実した指導内容を見出す。

HOTを導入する場合、院内クリティカルパス（以用語の定義

下、パスと略す）に基づいた上で既存パンフレッ
トとリンクさせ、看護師のHOT導入経験値に関係なく統一した質の高い個別性のある指導を目指

在宅酸素療法（HOT）：体の中の酸素濃度がある

し実施している。パス使用により看護師の指導内一定のレベル以下に低下した患者に対し在宅で酸容が明確となったが、入院中の指導が十分であっ素を吸入で投与する治療法。

たか退院後に評価する機会がなかった。そこで退クリティカルパス（パス）：院内で使用している

院後に在宅療養生活をフォローし指導を継続してHOT導入パス。

もらっている訪問看護師に対し、HOT導入後の退院指導：本研究において、HOT導入の際にパ患者・家族の疑問や不安を調査しようと考えた。

スに添って行う指導とする。

その結果、退院指導の課題が明らかになったため報告する。
Fact-finding survey of home oxygen therapy-introduced patients after discharge guidance－Questionnaire survey for visiting nurses leads to discharge guidance－
Nakako Sato，Mai Yamamoto，Satomi Kambayashi

─ 27 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻2 ）対象訪問看護ステーションへアンケートの方

法

依頼書とアンケート用紙を郵送にて配布・回収する。

1 ．対 象：当入院棟でHOTを導入し退院となっ4 ．分析方法
1 ）患者・家族から不安・疑問に関する言動のた患者が利用している 3 カ所の訪問看護ステ

項目について単純集計する。

ーション看護師27名
2 ．研究期間：2021年 4 月～11月

2 ）各項目の自由記載欄についてはパスの指導

3 ．調査方法

項目に沿ってカテゴリー化し分析する。

1 ）当 院のHOT導入パスの指導項目に添った

倫理的配慮

独自のアンケート用紙を作成。項目は【酸素濃縮器】【酸素セーバー】【酸素カニュー

研究の主旨及び、プライバシーを保護すること、

レ】【食事】【入浴】【外出】【災害時】【体調管理】とし、それぞれの項目にチェック

また研究に参加しなくても業務上不利益は生じなしてもらう。また、患者・家族どちらから

いこと、得られた情報は本研究以外には使用しなの不安・疑問に関する言動かを自由記載しいことを書面で説明しアンケートの回収を持っててもらい調査する。【その他】として訪問同意を得た。

看護師が気になったことなどを自由記載してもらう（図 1 ）。

「呼吸器内科入院棟における在宅酸素療法導入患者の□食事について患者様から：

退院指導の課題」についてのアンケート
ご家族から：

1．訪問看護師になってから在宅酸素療法（以下 HOT とする）を導入している患者様に関わった事はありますか？
□ある□ない□入浴について患者様から：

2．1 で「ある」と答えられた方へお聞きします。
訪問看護師となってから関わった HOT を導入した患者様の人数は何人ですか？
□～5 人□6～10 人□11～20 人□20 人以上

ご家族から：

3．HOT について患者様・ご家族から疑問点や不安を訴えられたことはありますか？
□ある□ない□外出について患者様から：

4．3 で「ある」と答えられた方へお聞きします。
どのようなことでしたか。□にチェックし、患者様・ご家族どちらから訴えられたか、当てはまる方に具体的な内容の記入をお願いします。（複数回答可）

ご家族から：（下記のチェック項目については当院 HOT 導入時の退院指導の項目に沿ったものです）□災害時について□酸素濃縮器について患者様から：

患者様から：

ご家族から：
ご家族から：□体調管理について□酸素セーバーについて患者様から：

患者様から：

ご家族から：

ご家族から：

5．その他の訴えや、気になることがありましたらご記入下さい。

□酸素カニューレについて患者様から：
ご家族から：

ご協力ありがとうございました。
図1

図1

当院 HOT 導入パスの指導項目に添った独自のアンケート用紙

当院HOT導入パスの指導項目に添った独自のアンケート用紙
─ 28 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻「口や鼻の粘膜が乾燥しやすい」「せん妄や認知症

結果で外してしまう」との言動も聞かれていた。
次いで【酸素濃縮器】については家族から 5 件

アンケートの結果、対象訪問看護ステーション

あり、メンテナンスや操作方法などについてであ

看護師27名の回答があり回収率は100％、有効回った。【入浴】については患者から 2 件、家族か

答率は100％であった。訪問看護師になってから

ら 3 件あり、ドライヤー使用時の取り扱いや濡れHOT導入患者に関わった事があると答えたのはてしまうことについてであった。また【外出】に25名（92％）だった。患者や家族から疑問や不安ついてでは、酸素ボンベの利用可能時間についてに関する言動があったと回答したのは14名（562 件あった（表 1 ）。一方で「入院中に指導を受％）、ないと回答したのは11名（44％）であった。

けているのでHOTについて不安はない」「業者か患者・家族から疑問や不安の内容は38件で、そのらの説明があるので質問はない」という意見もみ

うち患者から15件、家族から23件と、家族からのられた。

疑問や不安が多かった（図 2 ）。

その他として、訪問看護師からは「HOTによ最も多い項目は【酸素カニューレ】についてで、り口の渇きがつらいとよく訴えられるため改善方患者から 6 件、家族から 8 件であった。疑問や不法が知りたい」「冬期間ストーブ等の近くに設置

安の具体的な内容としては「カニューレはどのくする高齢者が多くその都度指導している」というらいの頻度で交換したらよいのか」が 5 件と多く、意見があった。
表11086 者・家族から聞かれた疑問・不安の
患
件数と詳細
患者

0件

濃縮器

家族

・交換の頻度について5件 ・フィルターの清掃方法・頻度など メン テナン スについて
・流量の調整・操作方法・アラ ーム対応について

酸素
セーバー

患者

2件

家族

0件

患者

6件

家族

8件

患者

1件

家族

0件

酸素

4
2
0

・口呼吸でアラ ームが頻回になる
・同調と連続モードについて

・口や鼻の粘膜が乾燥しやすい（2件）

濃
縮
器

図2

セ
｜
バ
｜

カ
ニ
ュ
｜
レ

食
事

入
浴

外
出

災
害
時

体
調
管
理

患者・家族からの疑問・不安言動の件数

酸素
カ ニュー
レ

食事

・カ ニューレの交換頻度について（5件）
・せん妄や認知症で外してしまう（2件）
・口呼吸だが鼻に当てていて大丈夫か
・口かがわくのでマスクに変えたほうがよ いか・食事は酸素増量の指示がある が口が乾いて食べにくいため増量せず摂取している

患者

2件 ・シャワーの時濡れる ため酸素を 外している

家族

3件

入浴

患者
外出
家族

災害時

・耳が痛い
・すぐ 外す、外れる・乾燥しやすく鼻に傷ができる・ドラ イ ヤーの時はど うすればよ いか・酸素を つけたまま入浴してよ いか、濡らしても大丈夫か

・外出、旅行は可能か、途中で酸素が無くなったらど うすればよ いか・酸素ボン ベの利用可能時間について（2件）
・デイ
サービ スに何回通うとボン ベの残量が無くなる のか、3件
業者はど のくらいの頻度で来る のか
1件

患者

1件 ・途中で酸素が無くなったらど うすればいいか

家族

・日中一人の時停電になったらボン ベの切り替えを 誰がする か
3件 ・水害時に器械を 2階に持って避難しなくてはならない

患者

2件

家族

1件 ・苦しくなったらど うしたら良いか

・外部バッテリーは使用できる か体調管理─ 29 ─

・呼吸苦がある ときに流量を 上げていいのか、ど うなったら下げて良いのか基準がわからない

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

いてのパンフレット（図 3 ）の読み合わせと退院

考察後の生活を踏まえながらパス（図 4 ）に沿い指導を行い、チェックリスト（図 5 ）を用いて進捗状

井上らは、「患者個々の生活背景を把握した上況を確認している。しかしアンケートの結果、患で患者に合ったHOT継続の在り方を検討し細か者や家族から疑問や不安に関する言動が多く患者く指導していく必要がある」 と述べている。当が在宅療養を行う上でイメージとズレがあること

入院棟でもハイサンソ・セーバー・日常生活につが明らかとなった。

1）

図3

当院で使用しているHOT導入指導時のパンフレット

図4

在宅酸素療法を受けられる患者様の経過表
─ 30 ─

鶴岡荘内病院医誌

ＨＯＴ導入実施チェックリスト

導入期

患者名

第34巻

No.1
＊毎日評価番号を記入してください。
①もう一度指導が必要 ②Ｎｓと一緒にできる ③一人でできる引き継ぎ欄記入ポイント！
例）次回指導のポイントや家族の理解度・手技の習得状況など。

ＩＤ番号④家族と実施ハイサンソ
電源ON/OFF カヌラ装着方法

流量の見方とフィルター清掃 異常時の対応
調整

引き継ぎ

家族指導

/
/
/
/
セーバー
電源ON/OFF

元栓の開閉

流量同調モー
ドの見方

ボンベの残量
確認

ボンベの
交換方法

異常時の対応口すぼめ呼吸入浴シャワー
災害時の対処法
方法

生活指導

家族指導

電池残量見方
電池交換方法

家族指導

引き継ぎ

/
/
/
/
リハビリ・その他
腹式呼吸

引き継ぎ

/
/
/
/
達成目標

・機器の操作方法を理解し操作に慣れる

図5HOT導入実施チェックリスト

上位の項目は、常に使用していなくてはならな

また、せん妄や認知症で酸素カニューレを外しい酸素カニューレや酸素濃縮器などの機器等につてしまうケースもあることがわかった。井上らはいてであり、患者よりも家族からの不安や疑問に「患者は管と共に生活することで煩わしさを感じ関する件数が多かった。HOT導入時、業者からており、自覚症状がなければ酸素投与の一時的な機器について説明があるが 1 回のみであり、その中断をしてよいという認識を持っている」1）と述

後は看護師が指導している。患者へは入院中に疑べている。HOT導入患者は酸素化不良でも呼吸問や不安などがあればその都度指導を行うことが困難感を自覚しにくく、また、超高齢化による理できるが、家族への指導回数は限られており、メ

解力や認知機能の低下により酸素を継続して使用

ンテナンスや操作方法など退院後に日常的に使用することを習慣づけられないと考えられる。そのを重ねることで疑問や不安が生じ、訪問看護師へため、患者が十分に理解できるよう繰り返し指導

相談する件数が多くなったのではないかと考えらを行うことや、家族へ患者の酸素吸入への理解度れる。限られた指導回数の中では十分な理解を得を情報提供し退院後の援助を依頼することで酸素ることは難しいが、退院前に家族がどの程度理解の継続使用に繋げていく必要がある。

しているか確認することは重要である。現在のチ

入浴・外出・食事・災害などの生活面についてェックリストは家族へ詳細な指導を行ったかチェ

も指導を行っているが、退院してから実際に生活ックする項目がないため、家族への指導内容を充してみることで入院中には予想も出来なかった疑実させるためにも患者同様に細分化した項目を設問や不安がでてくることがあったと考えられる。

けることも一案である。患者背景を踏まえ、退院

入院中は生活範囲や行動が限定され、必要時は看後に生じる疑問や不安を予測した指導を行う必要

護師が対応している状態であり、在宅とは異なるがある。

環境下での生活を送っている。HOT導入後は生─ 31 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

活の変化や患者・家族だけでの生活となるため、

文

パンフレットに患者個々に合わせた指導内容を追献加記載し、退院後もすぐ目を通せるような働きかけが必要と考える。さらに、指導状況や課題の共1）井 上ひろみ, 小林真奈美, 他：在宅酸素療法有ができるようにするための多職種カンファレン

患者の生活の実態～自宅訪問を通して～. 長野

スの日程をパスに設定し、その中で家族指導の必市民病院医学雑誌

要性やタイミングも話し合い決めていくことが必要となってくる。また、在宅療養を行う上でのイ
メージのズレを解消するには、退院前に実際に入院棟看護師が患者の自宅に訪問し生活状況を確認することや、退院後に電話で状況の聞き取りなどを行うことも療養中の患者・家族の不安軽減に有効と考える。
一方で、「入院中の指導や業者からの説明もあるため不安や質問はない」という意見もみられたことから、在宅療養において入院中の指導が活かされている面も多いと考える。引き続きパスを活用して指導を行いながら患者背景を考慮した個別
性のある説明や指導を追加していきたい。患者・家族が安心して療養出来るよう退院前カンファレ
ンスや看護サマリーを活用し、指導の状況を訪問
看護師と情報共有することが重要と考える。

結論

1 ．HOT導入の際、患者よりも家族からの疑問や不安が多いことから、患者・家族の理解度の確認を確実に行うため、パスの指導項目の追加やチェックリストの修正、退院前後の訪問を検討する必要がある。
2 ．限られた指導回数の中で患者・家族の生活背景を把握しながら退院後の生活をイメージできる指導を行い、訪問看護師とより詳細な情報共有を行うことが重要である。
第53回日本看護学会学術集会（2022年11月 8 日～11月 9 日）での発表を一部改訂し、論文としたものである。
─ 32 ─

1 ：49-52, 2016

鶴岡荘内病院医誌

第34巻「生活のしやすさに関する質問票 第 3 版」使用による入院棟看護師の基本的緩和ケア提供への影響
佐藤 いずみ鶴岡市立荘内病院

要

看護部

8 階東入院棟

約

当院は、山形県がん診療連携指定病院として専門的ながん医療の提供や、がん患者・家族に対する相談
支援・情報提供などを行っている。その取り組みの一つに、がん対策推進基本計画でも推奨されている「苦痛のスクリーニング」を定期的に実施し、全人的なアセスメントや早期の多職種介入、基本的緩和ケアの具体策を見出している。
消化器がん患者が多い当入院棟では、当院緩和ケア医療委員会が作成した質問票を使用しスクリーニン
グを行っている。しかし、質問票の使用方法は個人に一任されており、アセスメントやケアの実践に差が生じている可能性がある。また、聴取した内容やケアの実際が可視化されておらず、包括的なケアが実践できているのか評価しづらい現状である。そこで、部署経験年数の差に関係なく包括的なアセスメントができるツールを使用した。その結果、経験年数別に基本的緩和ケアへの特徴的な影響が明らかとなり、今後の基本的緩和ケアの充実に繋がる方策の示唆を得ることができた。
Key words：基本的緩和ケア、がん化学療法、苦痛スクリーニング

看護師に一任され個人差がある。また、質問票ははじめに「からだの症状」「気持ちのつらさ」の 2 問から苦痛を数値化するため、質問票の使用経験がない看当院の緩和ケアマニュアルでは、緩和ケアスク
リーニングフロー（以下、フローとする）に沿っ

護師からは、適切な使用方法が分からないという声が挙がる現状である。

て「からだと気持ちの質問票」（図 1 ）（以下、質

そこで、「緩和ケア普及のための地域プロジェ

問票とする）を使用してスクリーニングを行い、

クト：OPTIM study（厚生労働科学研究

各入院棟で対応することとしている。当院 8 階東対策のための戦略研究）」で作成された「生活の入院棟（以下、当入院棟とする）では、がん化学（図 2 ）（以下、しやすさに関する質問票第 3 版」1）

療法目的で入院する患者に対し、担当看護師が質

第 3 版とする）を当入院棟で使用したところ、部問票を使用してスクリーニングを行っている。し署経験年数別に基本的緩和ケアに特徴的な影響がかし、質問票の使用方法やその後の対応は、担当みられたため、ここに報告する。

がん

The effect of inpatient ward nurse for providing basic palliatine care by using of the third edition of the Ease of
Living Questionnaire
Izumi Sato─ 33 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

図 1 からだと気持ちの質問票

図 2 ⽣活のしやすさに関する質問票 第 3 版「緩和ケア普及のための地域プロジェクト：OPTIM study（厚⽣労働科学研究 がん対策のための戦略研究）」より引⽤

─ 34 ─

鶴岡荘内病院医誌

目的結

当入院棟看護師が第 3 版を用いたことによる、基本的緩和ケアへの影響を明らかにする。

第34巻

果

第 3 版介入前後ともに、アンケート配布は26名、
介 入 前26名（回 収 率100%、A群16名、B群10名 ）、介入後24名（回収率92.3％、A群14名、B群10名）

用語の定義の回答が得られた。質問票・第 3 版を使用して問診する使用頻度は、「毎回する」「たいていする」

基本的緩和ケア：がん医療に関わる全ての医療者がA群介入前50％から介入後71％、B群介入前50が共感、傾聴、対話、多職種連携などによりがん％から介入後78％であった。質問票・第 3 版の問患者や家族の苦痛緩和を図ること。

診で対応に困ったことは、A群からの回答が多かった（表 1 ）。

方法

スクリーニング内容を看護記録に記載する頻度
は「毎回する」「たいていする」がA群介入前25

1 ．研究対象：当入院棟看護師26名（看護主幹・％から介入後79%、B群介入前 0 ％から介入後70

研究者・長期休暇者を除く）％であった。介入後の看護ケアに対する気持ちの2 ．研究期間：2021年 4 月～2022年 1 月

変化は「確かにあった」「まあまああった」が87

3 ．研究方法％（A群86％、B群90％）であり（図 3 ）、その具

1 ）質問票の運用方法、スクリーニングや基本

体的な変化は「からだと気持ちのつらさスケール

的緩和ケアの実態についてアンケート調査を意識するようになった」18名（A群12名、B群

を行う。

6 名）、
「スクリーニング時間を確保した」11名（A2 ）第 3 版の使用方法、スクリーニングの意義

群 6 名、B群 5 名）、以下各 8 名「より適切に患とフローの周知、基本的緩和ケアの学習会

者の苦痛に対応できた」（A群 6 名、B群 2 名）、「隠を研究者から対象者全員へ実施する。

れていたニーズを引き出せた」（A群 7 名、B群 13 ）第 3 版を 2 カ月間使用後、 1 ）と同内容の名）であった（表 2 ）。

アンケート調査を行う。
4 ．分析方法：部署経験年数 1 ～ 3 年をA群、 4
年以上をB群と分類し、アンケート結果を単純集計し、分析する。
5 ．倫理的配慮
 対象者に研究の趣旨、プライバシーの保護、協力の自由意思について文書で説明。アンケー
トは無記名とし、回答をもって同意を得たこととした。また、病院の倫理委員会にて承認を得た。

─ 35 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

表1

質問票・第 3 版の問診で対応に困った事

質問票

病棟経験年数第3版

Ａ群:1〜3 年目

高点数だが大丈夫と答える

3名

いつも通りと答える

1名

n=14

いつも通りと答える

3名

協力的でない1名

点数化しづらいと答える

1名

つらさの対応に困る

1名

Ｂ群:4 年目以上

いつも通りと答える

1名

n=10

短時間で引き出しにくい

1名

表2
あまり

基本的緩和ケアへの変化における具体的内容
具体的内容

14%
確かにあったまあまああった43%

43%

A 群：1〜3 年目看護師

ｎ＝14

あまり
無かった 確かにあった
10%
20%

看護師

看護師

(n=10)①からだと気持ちのつらさのスケールを意識するようになった

12

6②緩和ケアスクリーニングフローを意識するようになった

4

4③社会的苦痛を意識するようになった

3

0④チームスタッフとの情報共有を意識するようになった

5

3⑤多職種連携を意識するようになった

3

2⑥医師と情報共有するようになった

3

2⑦薬剤師と情報共有するようになった

2

2⑧緩和ケアチームと情報共有するようになった

01⑨がん化学療法認定看護師と情報共有するようになった

1

0⑩地域医療連携室と情報共有するようになった

1

0⑪アセスメントへの不安が軽減（解消）した

2

1⑫以前より包括的なアセスメントができたと感じる2

2⑬より適切に患者の苦痛に対応できたと感じる

6

2⑭スクリーニング結果と対応を看護記録に残すようになった4

4⑮看護記録から患者の情報収集をするようになった

4

3⑯患者へのスクリーニングの時間を確保するよう意識した

6

5⑰患者との信頼関係の構築に役立ったと感じる

4

1⑱隠れていたニーズが引き出されたと感じる

6

1

まあまああった70%

B 群：4 年目以上看護師

A群：1〜3年目 B群：4年目以上(n=14)

無かった

図3

回答なし

ｎ＝10

介入後の緩和ケアに対する変化

─ 36 ─

鶴岡荘内病院医誌

第34巻

師以外）連携に活かすようになった」は約 2 割に考察留まり、多職種連携の活用には結び付かなかった。
入院棟看護師と短期入院を繰り返す患者は断続的スクリーニングの困難さは、「患者自身の苦痛な関わりであるため、外来との情報共有や多職種の表しづらさ」、「苦痛の拾い上げ方」、「苦痛を拾連携の充実は重要であり、今後の課題である。

い上げたあとの対応の難しさ」であり、介入前の本研究では、入院棟看護師が第 3 版を使用する

A群に多かった。がん患者が抱える苦痛が複雑でことにより、がん化学療法患者の抱える苦痛をス

あるが故に患者自身も苦痛を表現しづらく、また、

クリーニングすることの意義を理解でき、基本的看護師も限られた時間内に行うスクリーニングと緩和ケア提供の充実に効果があったと考える。今対応に、自信が持ちづらかったのではないかと考後は、他部署・多職種連携を充実し、より個別的える。特にA群は、緩和ケアの知識・経験の少ななケアの提供に繋げていくことが必要である。

さから一層その傾向が強かったと考える。介入後結のA群に特徴的だったのは、「隠れていたニーズ

論が引き出せた」「より適切に患者の苦痛に対応できた」という回答が多かったことである。このこ

1 ．スクリーニング経験が 1 ～ 3 年目看護師は、とより、第 3 版を用いてスクリーニングすること

第 3 版の使用により、がん化学療法患者のニは、がん化学療法患者と関わる経験が少ない看護ーズが把握し易くなり、苦痛への対応の困難師にとって、ニーズの把握やアセスメントがし易さが解消できる一助となった。

くなるツールとなり、「苦痛の拾い上げ方」や「苦2 ．入院棟看護師が第 3 版を用いてスクリーニン

痛を拾い上げたあとの対応の難しさ」が解消しやグすることで、傾聴・共感・対話という基本

すくなることが示されたと考える。そして小山は的緩和ケアの充実が得られた。

「今抱えている苦しみに誰かが心を寄せて聞いて本研究は、令和 4 年度山形県看護研究学会（令くれることは、患者にとってはケアそのものであ

和 4 年11月17日）において発表したものを論文にる」 と述べており、第 3 版使用後の具体的な変したものである。

２）

化においても「からだと気持ちのつらさのスケー

引用文献

ルを意識するようになった」「スクリーニング時間を確保した」が多く回答された。当入院棟看護師が、がん化学療法患者の抱える様々な苦痛や思

1）OPTIM Report 2011 地域での実践 緩和ケア

い、背景に寄り添えるようスクリーニング時間を普及のための地域プロジェクト報告書, 2011,

確保したことは、傾聴・共感・対話という基本的「緩和ケアプログラムによる地域介入研究」班編

緩和ケアを提供できたことを示し、患者との信頼

http://gankanwa.umin.jp/pdf/hamamatsulife.pdf,

関係構築の一助となったと考える。これらが継続（参照2021-04-01）

されることで患者が苦痛を表しやすくなり、より

2）小 山富美子, 苦痛のスクリーニングの目的と充実した基本的緩和ケアの提供が実現していくと考える。
一方、スクリーニング内容を看護記録へ記載する頻度は上昇し、チームスタッフとの情報共有が図れた、という効果はあったものの、「多職種（医─ 37 ─

看護師の役割, p526, 南江堂, 2019