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脳腫瘍・頭頸部がん

脳腫瘍・頭頸部がんの特徴・治療・リハビリテーションの概要
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

田沼

明

医師

脳腫瘍のリハビリテーション

表１

脳腫瘍といってもさまざまな種類があります。例として、髄膜腫、下垂体腺腫、神経鞘腫、神経膠腫、転移性脳腫瘍などがありますが、ここでは代表的なもの
として神経膠腫、特に星細胞腫と、転移性脳腫瘍について説明します。
神経膠腫は原発性の脳腫瘍の約 27%を占めています。そして、神経膠腫の中で星細胞腫が約 80％を占めています。星細胞腫の分類としては、Grade 1 が毛様細胞性星細胞腫、Grade 2 がびまん性星細胞腫、Grade 3 が退形成性星細胞腫、Grade 4 が膠芽腫となっており、Grade が高いほど悪性度が高いということになります。そして、Grade 2 以上が悪性の範疇に入ります。
治療については、悪性であっても手術療法が基本になります。Grade 4 のものであっても手術的に摘出したほうが生存率は高いということが知られています。

テーションを行わなければいけないということがあり

ただ、手術だけではなかなか制御できないので、特にます。嘔気や宿酔などの症状が出やすく体調が変化しGrade 3-4 では通常化学療法や放射線療法との併用がやすい状態にあります。また、しばしば骨髄抑制が起行われ、化学療法と放射線療法の両方行われることがこりますので、そういった血液データの変化などに注多いです。

意してリハビリテーションをすすめていくということ

化学療法としては最近、テモダールという薬がよくが必要になります（表１）。

使われます。これは内服で治療できるので外来でも比次に、悪性脳腫瘍は基本的に進行性なので、リハビ

較的手軽に使用できます。この薬は脳脊髄液への移行

リテーションをしてもいずれ腫瘍の増大によって機がよいことが知られていますが、しばしばリンパ球減能が低下してしまうということがよくあります。し少がみられてカリニ肺炎が発症することがあり、注意

たがって脳腫瘍の場合は生命的・機能的な予後を考慮が必要とされています。

してゴール設定をする必要があります。たとえば、予リハビリテーションの対象となる機能障害について後が限られている人にあまり長期的な目標を立ててリですが、片麻痺、高次機能障害、嚥下障害などと基本

ハビリテーションをすることは現実的でなく、短期的的には脳血管障害のリハビリテーションと大きく変わな目標として家族に介助の方法を指導して早く家に帰るものではないと考えています。しかし、悪性脳腫瘍

り、少しでもよい時間を家族と過ごせるようにするなのリハビリテーションを脳血管障害とまったく同様にどです。なお、腫瘍が増大すること以外にも、放射線すすめてよいわけではなく、少し注意すべきことがあを照射した部位で壊死が起こる、全脳照射後に認知機ると考えています。

能が低下するなどの機能低下もよく経験します。

ひとつは化学療法や放射線療法と並行してリハビリ

脳腫瘍・頭頸部がん 49表2カ月ですが、初発 KPS が 70 点だと KPS 60 点以上を保っている期間が 5 カ月くらいしかありません。
Grade 4 だと初発時 KPS 90 点以上あったとしても、60 点以上を保つ期間が 2 年くらいになってしまいます。これはあくまで平均値ですので絶対的な値ではありませんが、こういうデータも参考にして、ゴール設定をしていくとよいと思います。

転移性脳腫瘍
次に転移性脳腫瘍についてです。
原発巣としては、肺がん、乳がん、大腸がん、胃がんなどが多くみられます。

ADL 評価法

治療法に関しては、大きい腫瘍で脳圧が亢進し生命の危機が差し迫っている場合には手術することもあり

脳腫瘍患者でしばしば用いられている ADL 評価法

ますが、多くは放射線療法が行われます。小さい腫瘍

で KPS（Karnofsky Performance Status） と い う 機

で個数が少ない場合には定位脳照射の適応があります

能評価法があります（表 2）。0 点から 100 点で評価

が、腫瘍の数が多い場合や大きい場合は全脳照射が行され、およその目安としては、80 点以上あればあるわれます。

程度通常の日常生活が送れる、60 点以上あると日常

転移性脳腫瘍は単発の転移ということもあります

生活がおおむね自立している、50 点を切ると介助がが、多発していることも多く、症状が多様です。しか必要な状態となります。

し、リハビリテーションをすすめる上では原発性脳腫

先ほど生命予後、機能予後が重要だと話しましたが、瘍と同様に考えてよいと思います。したがって、技術

この KPS を使って、悪性星細胞腫の生命予後、機能的な面では脳血管障害のリハビリテーションと大きく予後を調べたという報告があります（表 3）。

変わりませんが、治療と並行してリハビリテーション

Grade 3 と Grade 4 の悪性星細胞腫において初発のときの ADL を KPS 90 点以上、80 点、70 点、60を行うということや、予後を考慮しつつゴール設定を行うことが必要になると考えています。

点 以 下 に 分 け て、 生 存 期 間 と KPS が 90、80、70、転移性脳腫瘍の場合は原発巣が他にありますので、60 点以上保たれる期間を示したデータです。Grade

原発病変による機能障害があればそのリハビリテー

3 で初発時 KPS が 90 点以上と ADL がほぼ自立といションと並行して行うということもあります。たとえう人の場合は KPS 60 点以上を保っている期間が 52ば乳がんが原発であれば、上肢のリンパ浮腫に対応しながら、脳転移による症状に対するアプローチを行う

表3

などです。

頭頸部がんのリハビリテーション
頭頸部がんとは、鎖骨、胸骨より上で頭蓋底までの範囲の悪性腫瘍ですが、中枢神経系や眼窩内の腫瘍は除くことになっています。具体的には舌がん、口腔底
がん、中咽頭がん、下咽頭がん、頸部食道がん、喉頭がんなどがあります。
頭頸部がんの特徴としては、まず男性が女性より多いことが挙げられます。特に喉頭がん、口腔底がんでは男女比が 10 対 1 といわれており、圧倒的に男性に多くみられます。これは喫煙や飲酒と関連があること

50 脳腫瘍・頭頸部がん

が知られています。また、頭頸部がんでは重複がんが表4多いことが知られています。
頭頸部がんの治療の実際についてです。
まず舌がんに関しては手術が選択されることが多いです。これは重複がんが多い、頸部のリンパ節転移が多いということで、放射線療法のみでは制御が難しいと考えられているためです。中咽頭がんの場合は、根治が期待できる場合は手術が選択されることが多いのですが、組織型によっては放射線が効きやすいということもありますので、その場合には放射線療法や化学
放射線療法が選択されることがあります。
下咽頭がんの場合ですが、特徴としては自覚症状が出にくいため発見時に進行してしまっている例が多いという特徴があります。幸い初期に見つかった表在性のがんの場合には内視鏡的粘膜切除（EMR）という方法で治療されることもあります。ただ実際には進行例が多く、これには咽頭喉頭頸部食道全摘術（咽喉食摘）が行われます。この場合は欠損部の再建が必要で、そこに遊離空腸を移植するということがよく行われます。
根治治療ができない場合や声を失ってしまうということに支障があってどうしても喉頭を温存したいとい

構音障害に関しては、残存舌を利用しての構音再習う希望がある場合には、化学放射線療法が選択されま得や代償構音の訓練などが行われます。舌のボリューす。

ムが足りない場合には、PAP などの装具を用いてボ

一方、喉頭がんの場合には自覚症状が早く出ること

リュームを補う場合があります。

が多いので、下咽頭がんとは対照的に早期がんが多い嚥下に関しては舌の問題であり、基本的に口腔期のというのが特徴です。声帯に限局している例では放射障害となります。嚥下障害について機能訓練および代線療法のみで根治が見込めることがあります。放射線償手段の検討（食形態の調整、一口量の調整、嚥下方

療法だけで根治ができない場合でも、喉頭の部分切除法の習得など）を行います（表 4）。

で根治できるという場合もあります。喉頭部分切除で中咽頭がん術後には嚥下障害が出現する可能性がああれば音声機能は温存されます。しかし進行例もありります。中咽頭がん術後の嚥下障害は症状が多彩であますので、そのような場合には喉頭全摘術が行われまり、切除範囲とか再建方法によって鼻咽腔閉鎖不全、す。また、下咽頭がんと同様に根治切除できない例や

喉頭挙上障害、食道入口部開大不全などが起こります

喉頭温存希望例に関しては化学放射線療法が行われまが、基本的には咽頭期の嚥下障害ということになります。

す。症状が多彩ですので、嚥下障害への対応のためには嚥下造影検査（VF）を施行して問題点を抽出す

頭頸部がんのリハビリテーション
頭頸部がんのリハビリテーションについて説明します。
舌がん術後には構音・嚥下障害が出現する可能性がる必要があると思います。VF の目的としては、治療的なアプローチのために問題点を抽出して訓練プログ
ラムを立案するということと、安全に経口摂取できる
ための代償的なアプローチの方法を検討することです（表 5）。

あります。舌可動部半切除以下、いわゆる部分切除で喉頭全摘、咽喉食摘後の失声に対しては、代用発声あれば機能障害がそれほど大きく問題になることはな（無喉頭発声）訓練を行います。最初の導入では電気

いと思いますが、舌亜全摘術など切除範囲が大きい場

式人工喉頭の訓練を行っています。これは比較的習得

合には、かなり構音・嚥下機能に障害が出ます。

が容易ですので、まずこの練習を行って、その後希望脳腫瘍・頭頸部がん 51

表5

表6

されてしまうため永続する僧帽筋麻痺が出現するという問題が起こります。保存的頸部郭清術、選択性頸部郭清術では通常副神経は保存されますが、手術の操作などによって副神経は障害を受けやすく、多くの症例
で僧帽筋麻痺がみられます。
僧帽筋麻痺の症状としては、肩甲骨の下垂、外側方向への偏移がみられます。また、肩甲帯の挙上や肩関節の外転制限が起こります。そのほか、肩から頸部のひきつれ感とか痺れ、肩こりなどの訴えが多くみられます。
があれば食道発声訓練を行っています。
電気式人工喉頭は電池によって駆動された振動を経
皮的に咽頭粘膜に伝えるというものです。われわれは通常声を出すときは、肺からの呼気を声帯で震わせて音を作り、それを元として口の形を変えるなどして発声するということをしています。喉頭がないと空気を震わせることができないので、外から経皮的に振動を与えて中の空気を震わせるということをしています。
この方法は習得が比較的容易ですが音が機械的であり、違和感が強い可能性があります。
食道発声は、空気を口から食道上部に取り入れて、それを口腔に再流入させるときに、声帯の代わりに食道入口部のあたりで振動を作り発声する方法です。特
別な器具を使用しないということで常に両手が空くという利点があります。しかし、その習得は必ずしも容易ではないという問題があります（表 6）。
頸部郭清術を行うと僧帽筋麻痺がしばしば起こり、これもリハビリテーションの対象となります。
頸部郭清術の種類として、根治的頸部郭清術、保存
的頸部郭清術、選択性頸部郭清術の 3 種類があります。
根治的頸部郭清術では、リハビリ的には副神経が切除

52 脳腫瘍・頭頸部がん

表7副神経が切除されている場合のリハビリテーション

表8の目的としては、不動による肩関節拘縮や癒着性関節包炎などの二次障害の予防、肩こりなどの自覚症状の緩和、僧帽筋周囲の筋力増強による代償的な運動の獲得などが挙げられます。副神経が保存されている場合ですが、これは軸索障害によって一時的な麻痺が起きていると考えられます。ただし、回復には通常半年から 1 年程度かかるといわれており、やはりリハビリ
テーションの対象となります。副神経切除の場合と同様に二次障害の予防や自覚症状の緩和を図ります。ただし、副神経切除例と違って副神経保存例では僧帽筋麻痺が回復してきますので、適切な促通、過用の予防などの指導も必要になります（表 7）。

放射線療法後の嚥下障害
その他、放射線療法後の嚥下障害もリハビリテー
ションの対象となります。放射線療法後の嚥下障害は多様なのですが、喉頭蓋の運動低下による喉頭閉鎖不全はしばしばみられます。喉頭蓋の周りがかなり腫れることがあり、このような症例ではしばしば長期にわたる嚥下訓練が必要となります。また、唾液腺への照射による唾液分泌障害のために口の中が乾燥して食塊が送り込みにくいということもしばしばみられます。
症状はかなり多様ですので、VF を行って訓練内容や食事内容を検討していく必要があると考えています。
また、リハビリテーションではなかなか解決できない問題ですが、照射後に味覚異常を来すことがあり、そのためにおいしく食事を摂ることができず経口摂取
量が増えないということもあります（表 8）。

脳腫瘍・頭頸部がん 534

脳腫瘍・頭頸部がん

片麻痺患者へのアプローチ
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

岡山太郎・田尻寿子
理学療法士

作業療法士

脳腫瘍のリハビリテーションについて理学療法士と図2

作業療法士の立場からお話しします。

脳腫瘍の症状・合併症数
まず、症状からみていきたいと思います。これは2001 年のアメリカでの調査結果です（図１）。日本とは少々事情が異なるかもしれませんが、脳腫瘍の症状としては、認知障害や、片麻痺・四肢麻痺、視空間
認知障害や、感覚障害、構音障害や嚥下障害というよ
うに、腫瘍の発生する部位によって多彩な症状を呈しています。したがって、さまざまな職種が関わり、チー
ムアプローチが必要になる可能性の高い性質の腫瘍とローチ内容を紹介したいと思います。

考えられます。
しかも合併症数をみてみますと、３つ以上合併している人が７，８割程度、５つ以上合併している人は３

リハビリテーション時の注意点

割と報告されています。そのように考えると、症状がまず、リハビリテーションの際に注意する点ですが、多彩である上に、症状が単一ではなく重複して出現し放射線治療や化学療法を併用されている方が多いものており、複数症状に対して配慮しながらアプローチすですから、副作用に注意しながら実施いたします。特る必要があることがみえてきます（図２）。

に放射線治療の場合、実施後に倦怠感が強くて本人の同じく脳の疾患である脳血管疾患系と対比して考えやる気が出ない場合がありますので、可能であれば放たときの脳腫瘍の場合のリハビリテーション時の特徴

射線の前にリハビリテーションをする方法をとったりと注意点を前半でお話しし、後半で症例を通したアプ

しています。また、治療の効果やステロイドの増減等によって、通常の脳血管疾患と比べるとたいへん症状

図１が変動するような印象をもっています。特に、ステロ
イドの増減等によっても、症状がよくなったり、急に悪くなったりすることがあります。急激に症状が悪化している場合は、症状の変化を医師に報告いたします。
その結果、治療の内容を調整する場合があり、報告・連絡等の密な連携が重要であると思います（表１）。
またリハビリテーションの経過の中でも、症状の変動により、昨日できていたことが今日はできないという現実に直面してしまうと、落ち込んでしまう場合もあります。リハビリテーションの遂行状況をよく観察し、動作が行いにくい場合には提供する課題の難易度を変えるなど、柔軟な対応が必要と思っています。

54 脳腫瘍・頭頸部がん

表1

表2

リハビリテーションが可能な場合もあり、その場合は転移性脳腫瘍の場合は、原疾患に起因する症状や、

一般的な脳梗塞のリハビリテーションに準じます。自転移・再発に伴う症状も出現している場合も多くみら分の患者の脳腫瘍がどの程度の悪性度であるか、今、れます。たとえば乳がんの方ですと、他に骨転移があっ

その方がどういう治療の、どんな時期にあるかというたり、リンパ浮腫を発症していたりということがありことを把握して治療にあたることが大切です。

ますので、それらへの対応も含め複合的に治療していく必要があります。

リハビリテーションの対象となる脳腫瘍・転移性脳腫瘍患者は、各施設によって異なると思いますが、当

それから当然ではありますが、予後が限られている院の場合は、①手術する前にリハビリテーション依頼

場合には QOL に重点を置いた対応が必要になってきがあり、周術期に対応するもの、②開頭術後に限らずますので、常にリハビリテーションの目標をどこに置障害が出た時点で、運動麻痺、高次機能障害、感覚障

くかということを随時検討していく必要があると思い害などに対するリハビリテーションを実施するもの、ます。

③徐々に状態が悪くなっていく時期に行う維持・緩和
期のリハビリテーションの３つに大きく分類できます

脳腫瘍の治療、病期を理解する（表３）。
開頭術周術期のリハビリテーションは、術前から介脳腫瘍の治療は、手術、放射線療法、化学療法、免入して、術前評価、術後のリハビリテーションのすす

疫療法などがあり、病期も初発であり寛解を得られるめ方を指導します。術後は安静度に応じて離床をすす時期から、維持、緩和期とさまざまです。リハビリテー

め、麻痺や失調などが出現した場合は、普通の脳損傷

ションを行うにあたり、治療や病期の理解は不可欠でに準じた機能障害・能力障害のリハビリテーションをす（表２）。

開始します。特に問題なく歩行・ADL が行える場合

脳腫瘍の治療の第一選択はやはり手術になります。
開頭術では、機能温存のために腫瘍をすべて取りきれ表3ないことが多く、開頭術をするということはそれだけ周りにがんをばらまくという考え方もあり、ほぼ全例に対し術後後療法として放射線療法が行われます。そ
の際、増感作用としての化学療法を併用することもあります。初発時、もしくは再発であったとしても何個も転移がある場合は手術の適応にはならず、放射線治療やガンマーナイフが選択されます。維持期には腫瘍の増大を抑える目的で化学療法や免疫療法などの治療が選択されます。
髄膜腫のように予後が良好で長期にわたり積極的な脳腫瘍・頭頸部がん 55表4ない場合でも、レンタル品を導入したほうが安く、柔軟に使用できる場合があります。レンタル品だと症状が変わってもすぐ次の道具に変更できるので便利だと思います。

機能障害、能力障害に対するリハビリテーション：
高次脳機能障害、知覚障害を有する場合（表 6）
高次機能障害に対するリハビリテーションを実施する場合に、後ほど羽飼講師から「発声・高次機能障害へのアプローチ」についてお話がありますが、高次脳機能障害の回復には時間がかかることが多いので、直接機能障害にアプローチするだけではなく、予後を十はリハビリテーション終了とします。

分に考慮して、家族指導や地域の施設を紹介するなど術後、麻痺やふらつきが出現した場合は、リハビリの環境調整を並行して行うことが重要です。

テーションを行うと同時に、適切な安静度の設定のた次に知覚障害についてお話しします。

めに病棟スタッフへ対して情報を伝えていくことが重知覚障害はあまり表面化しない場合も多いので見逃要です（表４）。

されがちです。しかし細かい日常生活動作や生活関連動作に影響を与えている場合もあるので注意する必要

機能障害、能力障害に対するリハビリテーション：
運動麻痺を主症状とする場合（表 5）
機能障害や能力障害が生じている場合ですが、主に主症状が運動麻痺の場合には、先ほどお話ししたようがあると思います。

維持期、緩和期のリハビリテーションの特徴（表 7）に症状が変動する場合が多いので、課題の難易度に配維持期、緩和期のリハビリテーションの目的は廃用慮します。昨日はこの課題ができたのに今日はできなを予防し、徐々に失われていく機能や活動性を少しでいという現実に直面させてしまうと、その結果、喪失も維持改善することです。

感を与えてしまうことにもなりますので、様子を見な症状が進んできている場合は、身体的な機能回復

がら課題の内容を上手に変えていくことが大事だとにとらわれず、補助具や社会資源を活用し、安全な思っています。

ADL の提供や、介護者の負担を軽減していくことが装具を作製する必要がある場合もありますが、生命重要です。

予後や機能予後を十分に検討してから行う必要がある

脳損傷による運動麻痺なり高次脳障害というのは多と思います。福祉用具や自助具などを導入する場合も、

くの一般病院で経験を積んで慣れている PT、OT も終末期の場合、介護保険が使用できるようになりまし多いと思いますが、脳腫瘍の緩和期のリハビリテー

たので保険適応の有無を検討します。保険を適用でき

ションになってくると、徐々に機能が低下し、片麻痺だったものが非麻痺側の随意性も低下、全般的な精神表5表6

56 脳腫瘍・頭頸部がん

表7

表8

活動も落ちていきますので、自分自身が何のために、何を目標にやっているのかわからなくことがあります。しかし、改善の余地が少ないからといって活動を促さないのも廃用がすすむだけなので、ROM、起居動作・歩行訓練などを通じて機能・活動性の維持に努めることが大切です。
緩和期になるとリハビリテーションの適応基準から外れることがあり、リハビリテーション継続の妥当性に悩むことが少なくありませんが、リハビリテーショ
ンを継続することが心理支持的な意味をもつ場合もあり、リハビリテーションの終了は慎重に判断する必要があります。

開頭術周術期のリハビリテーション（症例 1）
開頭術周術期にリハビリテーションを実施した症例です（表８）。周術期リハビリテーションの多くは、手術によって機能障害が出現せず、手術後、スムーズに独歩獲得し、ADL が自立したらフォロー終了になります。しかし術後麻痺や失調症状が出現することもあり、その場合は通常の脳損傷に準じたリハビリテー
ションを実施し、リハビリテーションが必要にならな
いで機能や ADL が回復したらリハビリ終了になります。表８は子宮体がんの転移性脳腫瘍で、開頭術後、失調症状が出現し、長めにリハビリテーションを実施した症例です。
術後１日目は担当看護師、主治医の見守りのもと、
座位、立位まで実施しましたが、活気不良、自発性低下があり、歩行までは実施できませんでした。２日目の朝に水頭症増悪あり、緊急オンマヤリザーバー留置術を実施しました。その後、抗浮腫療法とステロイド投与をし、メソトレキセート髄腔内注射も開始しました。３日目にギャッジアップ 45 度、４日目には車椅

脳腫瘍・頭頸部がん 57

子乗車、介助でのトイレ歩行まで実施可。５日目には髄液ドレナージ終了、オンマヤリザーバーも抜去され、歩行器歩行まで実施可能でした。６日目より全脳照射開始となり、リハビリテーションも訓練室でバランス練習、歩行練習を開始しました。
その後、失調症状は徐々に改善され、16 日目には外泊も問題なく行えました。リハビリテーション終了
時は、床からの立ち上がり可、独歩安定、階段昇降は手すり使用し安定して可能な状態でした。術後 20 日に全脳照射 30Gy で照射終了し、退院となりました。

維持・緩和期のリハビリテーション（症例 2）維持・緩和期の症例提示です（表 9）。
60 歳男性、右前頭葉の膠芽腫、開頭術目的に当院入院し、術前から理学療法を行いました。
術前理学療法評価は、意識清明、コミュニケーショ
ンも良好。重度の左片麻痺がありましたが、座位保持
安定、移乗は見守りにて可、歩行は困難な状態でした。
術後は、反側空間無視、重度の左片麻痺に変化はありませんでしたが、コミュニケーションは問題なく、軽介助で起居動作は可能な状態でした。術後、化学療法併用の放射線 50Gy 照射し、術後約２カ月で退院となりました。退院まで左片麻痺に準じた理学・作業療法を継続し、退院時は介助にて歩行は可能でしたが、ADL は移乗動作要介助、移動は車椅子での退院となりました。
退院から約２カ月で、嚥下機能低下、経口摂取量低下あり、胃瘻増設しました。その後は内服抗がん剤を継続し、骨髄抑制のチェックおよび画像評価目的に来院するたびに PT、OT を実施してきました。その後に水頭症が増悪し、脳室腹腔内シャント術を実施しています。
2007 年 11 月現在、内服抗がん剤 13 コースまで実施しています。
内服抗がん剤 13 コース終了時の理学療法評価ですが、見当識低下、反応の遅延など、全般的な精神活動の低下が見られます。左は完全麻痺、右も MMT ２
レベルまでに随意性低下し、ADL 全介助の状態です。
トイレも訪問介護による摘便で、トイレ移動は行っていません。妻と二人暮らしのため、主介護者は妻で、介護度５を利用した訪問入浴、訪問介護を共に週２回利用している状態です。
精神機能の低下、ADL 全介助、座位保持も困難な患者に対し、リハビリテーションを継続するか否かの58 脳腫瘍・頭頸部がん表9選択は各施設で異なるところだと思いますし、非常に一見するとリハビリテーションは卒業してもよいので難しい問題です。

はと考えられがちな方でした。

患者本人・家族の意思、リハビリテーションを実施

この方は、左上下肢麻痺、左半身知覚低下で発症し、して実際に機能低下を防ぐことができているのか、介腫瘍摘出手術を実施しました。右頭頂葉退形成性星細助者の負荷が増えないことに役立っているのかを総合胞腫と診断後、化学療法と放射線治療を併用。術直後的に判断し、継続、終了を判断するのがよいと思います。

の機能障害が、左運動麻痺は徐々に改善されて、独歩が可能となり、手指の分離動作も拙劣さは残すものの、知覚障害を有する患者へのアプローチ（症例 3）

日常生活上は補助手として何とか使用可能な状態でした。

次に、運動機能の回復は順調でしたが、知覚障害がその中で困っていたことは、たとえば食事中でも、残存し、日常生活動作や巧緻性動作に影響を与えてい食べることに集中して右でお箸を使用していると、見た例を紹介します（表 10）。

えていない左手のほうが丼をポロリと落としてしまう

術前は非常に身体機能、精神機能とも重度の障害をということがありました。また、何か左手で物を持っ有していましたが、徐々に運動機能が回復し、結構歩て運んでいると、いつの間にか物がどこかへいってしけますし日常生活のこともおおよそできているので、まったということがありました。重い物を持って歩くのは大丈夫なのに、書類など軽いものを持っていると

表 10

落としてしまうというような症状が見られました。
この方の知覚評価は、表在覚は軽度鈍麻で、右に比べると少し低下している程度でした。深部覚も、手指に関する位置覚、運動覚が軽度から中等度鈍麻程度でしたが、立体認知覚なども関連があると思われるような症状、たとえば閉眼時ポケットの中に入っているものを取り出すことが難しいという状況もありました。
対策としては、知覚再教育訓練を行いながら、いつ、どこまで回復するか予測ができない部分もありました
ので、日常生活上での注意点、対処方法などを指導しました。
現在は退院し、自宅でも時々左手に持ったお茶碗を落としてしまったりとか、歩行時に軽いものを落としてしまうということはあるのですが、家事や日常生活
関連動作はほぼ可能になりました。
知覚再教育の一例を紹介します。
感覚によるフィードバック機構に障害があるため、視覚的な代償を得られやすいよう、見える位置で動作を行う、苦手な動作を認識してもらう、大事な書類や印鑑などは感覚障害を有する側では持たないようにする、お茶碗を保持して食事をするときは通常右上肢のお箸に集中してしまいますが、感覚障害側に意識を向けなるべく落とさないように注意すること、危険な動作を回避することなどの日常生活上の注意点をお話しします。
知覚再教育に使用するための道具としては、図 3のようなものも販売されています。視覚を遮断するために袋の中に入れたものを、手の感覚を頼りに取り出す練習をします。複雑な形のものは難しい場合は、●脳腫瘍・頭頸部がん 59

図3

表 11

や■などの形がシンプルなものから段階付けを行っていきます。また、フエルトやヤスリのように素材を手指の知覚で識別し、マッチングすることを促すものもあります。
この方の場合、治療の効果かあるいは知覚再教育の効果かの判別は難しかったのですが、判別能力自体は少しずつ改善が得られました。
このように知覚障害を有した患者は、人に症状が見えにくいので見逃されやすく、リハビリテーションもすぐ終了となりがちですが、詳細に状況を聞いてみると、意外に日常生活上で不便さを生じている場合があります。日常生活上の注意点だけでも話して注意を喚起しますと、失敗を極力軽減できるのではないかと思いますので紹介しました。

脳腫瘍患者の特徴的な経過とリハビリテーショ
ンの関わり（症例 4）
最後に、脳腫瘍患者の特徴的な経過を紹介します。
脳腫瘍患者というのは、刻々と症状が変化するため治療目的が数カ月単位で変わっていく場合があります。
その中でリハビリテーションがどう関わったかというところを、症例を通してお話しいたします（表 11）。
40 代女性、最終的な診断は右前頭葉膠芽腫でした。
X 年 10 月に星細胞腫と診断され開頭術を施行。その後、同年 12 月に再開頭術をして、化学療法・放射線治療が行われました。その後４年間は症状が落ち着いていましたが、４年後の８月に痙攣発作があり、再発治療方針相談のために当院に来られました。５月にのため再発病変の摘出術を施行されました。ここまで

再々開頭術を施行、ここで左前頭葉膠芽腫の診断を受は明らかな麻痺はなく、リハビリテーションは実施さけました。術後に右上下肢の不全麻痺が出現したので、れていませんでした。

PT・OT が開始になりました。その頃、精神反応速度

発症から５年経過した４月に MRI で再々発を指摘、60 脳腫瘍・頭頸部がんが少し遅延していましたが上下肢ともに分離動作が可能で、歩行訓練、上肢機能訓練、ADL 訓練を行いま数カ月の間に、脳外科の医師と今後の予後の相談をした。その後独歩可能となり、理学療法は一応卒業にしながら変化する症状を捉え、本人・家族の意向を確なりました。母親としての役割がありましたので、そ認しながら目標を変更していきました（図４）。

れに必要な速記の練習をされ、ほぼ母親としての役割がこなせるまでになりました。
その直後に右上下肢の麻痺が出現、その時には症状おわりにの進行が急激で余命が月単位であると告知を受け、いこのようにフレキシブルに、短期間で目標を大幅にくつかの選択肢の中、重度の麻痺が出現することは避変更するアプローチが必要なのが脳腫瘍の大切なポイ

けられないことを納得した上で開頭術が施行されましントだと思いますので紹介いたしました。

た。

脳腫瘍の場合、出現する症状はさまざまですし、リ手術をすれば重度の麻痺が出現するということを覚ハビリテーション関連職種がどこまで関わることが可

悟の上での手術でしたが、それでも本人は「歩きたい」

能かという難しさが包含されていますが、治療を展開

し、「トイレには自分で行きたい」というはっきりとしていくためには、より正確に病気や症状、治療の内した要望をお持ちでした。また、「肩こりがつらい」「手

容や効果、そして何よりも患者や家族の希望を確認しのむくみが気になる」などの訴えがありました。リハながらチームとして関わることが大切であると思いま

ビリテーションとしては、自宅への早期退院を促すたす。

めと、辛い症状を緩和するということを目標にしました。この間２カ月程度しかありませんでしたが、重度

参考・引用文献の右片麻痺が残存していたにもかかわらず肩こりと浮1）大田哲生 : 脳腫瘍・脳転移２）リハビリテーションの要点 . 辻 哲也，里宇明元，木村彰男編：癌（がん）のリハビリテーション，2006．
2）辻哲也編：実践！がんのリハビリテーション，メヂカ
ルフレンド社，2007．

腫は改善し、麻痺手を管理する方法を習得され、椅子で自走可能、トイレトランスファーも何とか自力で可能となり退院しました。退院後もリハビリテーション
継続の希望があり、自宅近くの病院に通院しながらリ
ハビリテーションを継続しました。自宅に戻ってから２カ月で意識障害が出現、３カ月後には残念ながら永眠されました。
この方の時間的な経過を見てみますと、回復的リハ
ビリテーションとしてアプローチができたのが７カ
月、維持的にアプローチができたのが２カ月、地域で緩和的にアプローチしていただいたのがおおよそ３カ
月でした。
図4

脳腫瘍・頭頸部がん 614

脳腫瘍・頭頸部がん

発声・高次脳機能障害へのアプローチ
慶應義塾大学病院リハビリテーション科

羽飼

富士男

言語聴覚士

主にコミュニケーションの障害に関わる発声・高次脳機能障害へのアプローチについてお話しいたします。

咽頭摘出者へのアプローチ−発声の障害
喉頭摘出者へのアプローチについてお話します（図2）。喉頭摘出術が行われると、図に示したような解

発声構音の仕組み

剖学的変化が起こります。このような解剖学的変化により、生理学的な変化が生じてきます。

発声・構音の仕組みを図 1 に示します。発声の動

コミュニケーションで、もっとも問題となるのは、力源である呼吸器系の肺から送り出され呼気が喉頭で声帯が摘出されるため声が出なくなることです。そこ

声帯を振動させ音源が作られます。これは口腔およびで音声によるコミュニケーション手段を確保するため鼻腔などの共鳴腔で構音されることで話し言葉となりに、代用音声の取得のためのリハビリテーションが必ます。

要となります。代用音声には笛式人工喉頭、電気式人
工喉頭、食道発声があります（図 3）。さらに、最近はわが国でも気管食道瘻発声（シャント発声）が行わ

図１

れるようになりました（図 4）。
現在、実際に使われているのは、電気式人工喉頭、
図3

図2

図4

62 脳腫瘍・頭頸部がん

図5

図7

声のニーズがある場合、社会・経済的背景などを考慮
食道発声、シャント発声です。それぞれの特徴を示し

しシャント発声を導入します。当院では 2007 年１月ました（図 5）。○が長所で、 が短所、△は個人差

よりシャント作成を始め、現在症例は５例となっていがあることを示しています。

ます。

シャント発声の特徴は、食道発声に比べ、音声獲得が容易で、音量、発声持続時間が十分にあることです。
また、食道発声同様、手指を使用せずに発声する方法もあります。

術前オリエンテーション（図 7）
術前オリエンテーションではまず、術後の解剖学的

食道発声と比べて問題となるのは、感染予防のため変化の説明をした上で、代用音声の紹介を行います。

定期的な清掃や交換が必要で、交換時、付属品購入な

ここでは電気式人工喉頭は使い方と呼気を出さないよ

ど他の代用音声に比べランニングコストが生じます。

うに構音するコツを体験してもらいます。

当院の代用音声訓練の流れは図 6 のようになっています。

また、食道発声、シャント発声に関してはビデオを提示し、どのような発声方法であるかのイメージを具

まず、術前、耳鼻科より依頼を受け、リハビリテー

体的にもってもらうようにします。そして、術後の代ション科での医師の診察を受けたあとで、言語聴覚士

用音声訓練の内容を具体的に伝えます。こうしたアプが術前オリエンテーションを行います。術後、創部がローチにより患者の術後の音声喪失の状態、リハビリ安定した段階で、電気式人工喉頭の使用訓練、食道発

テーションに関する不安を軽減することができます。

声訓練を行います。退院後、食道発声訓練を中心に外知的機能や言語機能など術後の代用音声訓練に関わる

来訓練を継続します。また患者会への参加も促しま高次脳機能の評価や構音機能を評価することで、術後す。食道発声の習得が困難であった患者でシャント発の代用音声訓練を円滑に進めることができるかを予測します。また、患者がどの代用音声を希望しているの

図6か、その社会・経済的背景などの情報収集を行うこと
で、個々の患者に合った代用音声の選択とゴール設定をします。
また、患者の社会・経済的側面からいいますと、残念ながらシャント発声では保険適用が十分ありません。手術に実費がかかってしまうということと、1 年間に大体 5 万円くらいランニングコストがかかるという経済的な問題もしっかり把握し、適応があるかどうかということを検討します。

脳腫瘍・頭頸部がん 63

図8

表1

すから、いつでも声が出せるというものです。そうでないとコミュニケーション手段として使えません。

電気式人工喉頭による発声訓練（図 8）

仮声門を図 9 に示します。第 4 〜 7 頸椎に相当す
る高さの咽頭後壁に pharyngo-esophageal segment

電気式人工喉頭による発声は、構音動作は必要です（PE-segment）と呼ばれる粘膜のヒダ状の隆起が形成

が、頸部に当てるだけで機械的な音ではあっても代用されます。この PE-segment と下咽頭食道入口前壁に音声のコミュニケーションの手段としては十分実用レ

よって仮声門が作られます。仮声門は基本的に食物のベルになります。

逆流を防ぐためにつくられた狭めです。そして、食道実際の訓練は、まず機械の構造と使い方を説明しま

発声は食道内に摂取された空気がこの狭めを通過するす。その上で大事なところは、どこに振動する部分を時に発生する音が源音となります。これが仮声門です。

当てるかということです。ほとんどの場合、頸部に当空気を入れる時にここが開きます。その後いったん閉てますが、患者は放射線治療をしており、頸部が結構じて、閉鎖を作って音を出します。これが食道発声で硬いので、なかなか適切な振動を得られない場合があす。

り、その場合は頬に当てたりチューブ型を使うなどでこのような食道発声の習得には３つの段階がありま対応する必要があります。さらに適切な音量・ピッチ

す。ひとつは空気をいかに食道に入れるかという段階、を選択します。それから、スイッチの適切なオン・オ

空気摂取の段階です。次が、仮声門をいかに振動させフを指導します。オンにしたままだと、話していないて音を出すかという発声の段階です。それから 3 つときでも音が出てしまい雑音になってしまうからです。

めは構音という段階です。構音に関しては、舌の動き

また、今までの習慣でどうしても声を出すときに息で音を作るということですから、基本的には問題ないを吐いてしまうため、気管孔から呼気が出てしまい、
それが雑音になってしまうので、その雑音を防止するはずです。
いちばん問題になってくるのは、空気をいかに食道必要があります。それから、発音の明瞭度を上げることも必要です。大げさに口を開けることや、文節で区切るなどの発話のコントロールを訓練に導入します。

食道発声とは（表 1）
次に食道発声についてお話しします。
食道発声というのは、口腔および鼻腔から食道へ随
意的に空気を入れて、その入れた空気を使って、仮声門を振動させて発声する方法です。音自体はゲップと同じですが、ゲップは胃に貯まったガスが自然に上がってきて出るものですが、それとは違って自分で食道の中に空気を入れて、その空気を使うということで64 脳腫瘍・頭頸部がん

図9

図 10

空気も一緒に飲み、飲んだ空気が胃まで落ちるまでに戻して出す、という方法です。ただ嚥下法というのは
嚥下反射が起きないと空気を食道に入れることができないので、いずれにしても効率的な発声ということを考えるとできるだけ早く吸気注入法にもっていくということが大事になってきます。空気摂取訓練でゴボッという音がしますが、これは空気が食道を通過する際に出る音です。
ある程度空気摂取ができるようになったら、今度は、
単語、文章というように、できるだけ会話に使えるよ
うにもっていきます。その訓練の段階的な流れを表 3に示します。はじめに「あ」という母音を出し、母音に入れるかという空気摂取です。もっとも効率的な方「あいうえお」という音を出し、それからできるだけ

法は吸気注入法（図 10）です。簡単に言いますと、単語を言えるようします。というのは、単語が言えれ気管孔から息を吸うことで、肺が広がりますが、同時ば、実際コミュニケーション場面で使うことができるに食道も広がるので食道の中に空気が入りやすくなりからです。

ます。その状態で、舌を嚥下の口腔期のダイナミック

単語を言ってもらうときにいちばん簡単なのは、舌な動きで送り込むのです。これが吸気注入法です。

を使わない母音と母音を組み合わせた音です。「あお」具体的な訓練を表 2 に示しましたが、まず、少し「いえ」「おい」などです。それから徐々に母音と子音

顎を前に突き出します。そうすると食道が開きやすくの 2 音節を行い、それが可能になったら、子音と母なります。その時点で唇をしっかり閉じて口の中に音などの組み合わせでやっていきます。

ある空気を押し込みます。それと同時に、舌は食べ物「たばこ」とか「たまご」とか３つの音が言えるよを送り込むときのような動きで、空気を食道に押し込

うになれば会話ではかなり使えます。さらに音を３つむのです。文章にすると難しいようですが、要するにずつ出して言っていくつか重ねていけば、句なり文に息を吸って唇をしっかり閉じて同時に舌は食べ物を送なっていくわけです。会話で使えるようになるには３り込む途中の動きをすることでゴホという音がします

音節がひとつの基準ではないかと思います。こうなれが、これが食道の中に空気が入った音です。こういっば日常でも使えますのでかなり上達は早くなってきま

た形で空気を食道の中に入れます。それを今度はゲッす。

プを出すように吐くと音が出ます。吸気注入法がすぐにできれば食道発声の習得は早くなります。
しかし、仮声門の狭まっているところが非常に硬い

あとは４音節、５音節、６音節というように音節数を延ばしてきます。最終的には、句、短文、長文というように練習していくわけです。

患者では、この方法だとなかなか空気が入りません。
そこで使うのが嚥下法です。水とかお茶を飲むときに

表3

表2

脳腫瘍・頭頸部がん 65表4

また、食道発声の訓練を継続する場合、半年とか 1
年というように長い期間継続してもなかなか実用レベルに達しないことがあります。このような患者に対しては気管食道瘻発声の適用を検討します。適用に当たっては食道発声の習得状態や患者のニーズ、つまりそのような手術をしてでも発声したいという希望をもっているかどうかを検討します。さらにお金がかかるので経済的な条件も話します。それらを見極めながら、気管食道瘻発声の適用を検討していきます。
図 11 はシャント発声に使うものです。
当院ではプロボックス（商品名）を使っています。

食道発声を訓練していく中で、不適切な発音という気管孔からプロボックスが装着されていることがわかのも結構あります（表 4）。どうしても喉頭発声が習ります。この状態だとどうしても気管孔を指で塞がな慣として身についてしまっているので、気管孔からいとならないのですが、フリーハンズというものは指「シュー、シュー」という音を出してしまうことがあで塞がなくても呼気が上にいくというものです。

ります。気管孔雑音をいかにコントロールするかが必要になります。

気管食道瘻発声は、ほとんど訓練をしなくても発声できます。ただ年間 5 万円くらいの費用がかかると次に、口腔囁語、これは舌打ちです。特に多いのがいうことと、気管と食道の間に交通ができてしまうの「カッカッカッ」というものです。これは食道発声ででそこにプロボックスを埋めても隙間が開いたりしはなく、ただ舌の奥、奥舌を上顎にくっつけて音を作って、液体、唾液などが気管のほうへ垂れ込むという誤ているだけです。そういうやり方で「あいうえおと言っ嚥の問題があります。

てください」と指導しても言えないのです。こういう間違ったものを食道発声だと勘違いしている場合があるので修正して指導します。

表5

また、空気の取り込みすぎもあります。
「ゴボッ、ゴボッ」と空気を何度も食道に入れるとお腹の中が空
気いっぱいになって、それはそれで苦しいですし、発声としてはかなりマイナスです。
空気を食道に入れるときに、「ゴボッ」という空気が食道の入り口を通過したときの音は、最初どうしても力が入ってしまうので、そういう音が出やすくなります。こういった音もできるだけ直していきます。
空気摂取時の口唇・頬の過剰な運動についても修正
していきます。
図 11

外来訓練の内容
外来訓練の内容は大きく３つになります ( 表 5)。
まず、電気式人工喉頭を正しく使用できているかど
うかのチェックを適宜行います。
次に食道発声習得を目標として、主に食道発声訓練を行います。食道発声の上達がみられない場合、訓練を継続するかどうかを見極めますが、その際、患者にニーズがあり、社会・経済的背景に問題がなければシャント発声導入を検討していきます。

66 脳腫瘍・頭頸部がん構音障害へのアプローチ

表7

続いて構音障害へのアプローチについて話します。
ここで問題になる構音障害はがんが原因となる後天性の器質的構音障害であるということです。口腔・中咽頭がんに対する手術などにより、後天的に発語器官の構造に異常があり、それによって引き起こされる構音障害で、いわゆる口蓋裂などの先天性な器質的構音
障害、脳血管障害による運動性構音障害、機能性構音障害とは区別されます（表 6）。
これが舌がんです（図 12）。舌がんのほとんどが舌の側縁にできます。舌がんおよび下顎の手術法で

図 13

舌の切除を分類してありますが（表 7）、口腔がんの90％は舌がんです。舌部分切除の多くは、構音障害や嚥下障害、味覚の障害などは問題にならない場合が多いようです。問題が出てくるのは、表 7 の舌の切除のうちの２、３、４、５です。４、５に近づけば近づくほど重度になってきます。
再建手術については、有茎皮弁と遊離皮弁があります（図 13）。前腕皮弁や腹直筋から持ってきて再建します。
次は舌部分切除と再建例です（図 14）。こういう
図 14
表6

図 12

状態では、基本的には構音障害、嚥下、味覚の障害という大きな問題は起こりにくいです。
次は舌全摘で、ほとんど腹直筋肉から再建しています。こうなってくると、味覚、嚥下、構音の問題が出てきます。

発語器官の形態と機能の評価（表 8）
発語器官の形態と機能について、口唇、舌、下顎、軟口蓋、その他と分けて評価していきます（表 8）。

脳腫瘍・頭頸部がん 67

表8

表9

構音の評価ですが（表 9）、構音検査は単音節から行います。母音から始まってカ行、サ行というように評価としては、安静時、運動時という面から見ていきます。口唇の場合だと、安静時は形態、麻痺の有無、ひとつひとつの音のチェック、それから単語、文章と検査していきます。

閉鎖状態、偏位の有無です。運動時は、突出、丸め、次は会話明瞭度です。単音節や単語文章はある程度

左右口角引きとなっています。特に重要になってくる

聞き取れるのに、会話になってくると途端に半分しかのは舌です。安静時、残っている舌と再建舌の形態、聞き取れないという方がいますが、これは舌の問題で、ボリュームです。特にボリュームがいちばん大きな問

構音に問題があるにもかかわらず、病前と同じ話し方

題になってきて、それが十分でないと食べ物の送り込をしてしまうために話すスピードに舌などがついていみに口腔内圧を高められないということです。

けないからです。こうなると当然明瞭度が落ちてしま

発音に関しては、構音点、たとえば「た」という音います。

であれば舌の先が上の歯の上に接触して、そこで閉鎖

次に構音動作の観察です。訓練するときにどういうを作って「た」という音を出すわけですが、構音点を形で構音動作をしているかということを見ていくの作れないという問題があるためにボリュームというのは、訓練する上での非常にヒントになります。口唇、は非常に大きな問題です。

下顎、舌の動きを発音のときによく見ていくというこ

それから、運動時には、舌の提出、それから舌尖のとも重要です。これが構音の評価ということです。

挙上といろいろありますが、特に大事なのは舌尖で構音訓練の実際ですが（表 10）、原則として障害す。日本語の音の多くは「サ行」「タ行」「ラ行」「ヤされている音の中から比較的軽い音や構音動作が簡単

行」であり、これらは基本的に舌の先で作られる音でな音から開始します。唇、口唇音の「パ」「バ」などす。その舌尖に問題があると、発音に大きな問題が出です。操作としてはいちばん簡単なので、これらの音てくることになります。
嚥下に関しても、舌の先がしっかり固定されることによって送り込みができるわけですが、それが十分固定されていないと送り込むとき際の舌蠕動様の運動がかなり抑制されてしまうので、食塊の送り込みや嚥下反射が起きにくいという問題が出てきます。
下顎については表 8 に示しました。
また軟口蓋については、残っている軟口蓋、再建軟
口蓋の形態とボリュームです。軟口蓋に問題があると音が鼻音化する開鼻声になってしまいます。それがひどいと明瞭度にも影響が出てきてしまうので、軟口
蓋、いわゆる鼻咽腔閉鎖機能というのがたいへん問題になってきます。

68 脳腫瘍・頭頸部がん

表 10に問題があったらそこから始めていくことが大切で

図 15

す。
舌尖音の「タ」「サ」の音も、外から見ることができ、こちらの動きを見せることもできるので、これから始めるのも原則です。具体的な方法としては漸次接近法
や構音点法、聴覚的弁別法などがありますが、要するに、まずは正しい音とそうでない音を弁別してもらうことが必要です。そのうえで、視覚的に舌の動きとか唇の動きとかを見せて、鏡を使いながらより正しい操
作、正しい音に近づけていくのが具体的な方法です。
３番目の訓練の流れとしては、ひとつの音から始めて、単語文、会話へと一般化させていくことです。こ

図１6の方法が難しいという場合には代償法を使います。代
償法の習得、たとえば、タとかダという音にするときに、基本的に私たちは先ほどお話ししたように、舌尖を上の歯の裏にくっつけて「タ」という音を作ります。
それが難しい場合は、唇で作るという代償方法を用います。また「カ」とか「ガ」という音を奥舌と軟口蓋のところで接触するのが難しければ、咽頭の後壁の近くで音を作るという方法を使います。また、近い音が出るのであればそういったものを訓練していくということです。
また発話スピードのコントロールについてですが、病前のスピードで喋れば、当然舌はついてこないので明瞭度が落ちますから、文節で区切るなどの工夫が必にいくつかあげましたが、口蓋補綴である口蓋閉鎖床要です。「こんにちは」「朝から」「寒い」「ですね」とというものを使います（図 15）。舌のボリュームがいうように文節で区切っていくということをしていき十分でないときに、上顎と軟口蓋と舌の接触ができなます。こういった方法で訓練を進めていきます。

い場合に接触を補助します。亜全摘の患者で、ここの部分に舌が少し残っています。あとは全部腹直筋皮弁

補綴的発音補助装置です。この状態だと上顎と接触ができなくて口腔内圧を高められないので音がなかなか作れません。

上記のような構音訓練には限界がありますので、問これは鼻咽喉部補綴（PLP）です（図 16）。これを題になってくるのが補綴的発音補助装置です。表 11上顎の口腔蓋の部分につけて、ここで軟口蓋を挙上させます。基本的には構造は同じです。基本的に PLP

表 11

かバルブ型スピーチエイドかというのは軟口蓋の状態です。軟口蓋の長さが十分であれば PLP を使い、欠損部分が大きいとスピーチエイドを使うというように、鼻咽腔閉鎖の状態によって補助器物の適合が変わってきます。

高次脳機能障害へのアプローチ
最後に、高次脳機能障害へのアプローチについてお話しします。
まず高次脳機能障害の評価の流れですが、私たちが脳腫瘍・頭頸部がん 69

図１7

図１8

患者を目の前にしたときに何を見るかというと聴覚と図 19

視覚です（図 17）。聴覚を使った検査、あるいは視覚を使った検査をしますが、入力の場合で問題があると検査が成立しませんから、まずここが実用レベルにあるかどうかを問題にします。
その次は意識障害があるかどうかです。明らかに目を閉じているような状態であれば結果は明らかです
が、問題は軽度意識障害の患者です。覚醒しているとか、見当識や場所や時間などを聞いても答えるのにどこかボッとしている状態です。JCS（Japan Coma
Scale）でいうと 1-1 の患者です。そういう患者も意
識障害のチェックは必要です。意識障害の問題になるとどうしても検査そのものの成績が低く出ますので、意識障害の評価は重要です。どんな方法かというと、たとえば数字がたくさん書いてある中から特定の数字なりますと音声言語でいえば「聞く」「話す」、そしてだけをできるだけ早く消していくという課題で、それ文字言語でいえば「読む」「書く」ことに問題が出てを見落としたり時間がかかったりするかという注意のきます（図 19）。問題の程度によってタイプ分けを検査などで明らかになると思います。視覚的な問題がしています。障害は４側面にわたるとはいえ、その障なければ、これは軽度の意識障害があるとある程度予害の程度には凹凸が出てきます。その症状の組み合わ測がつくので、評価をするに当たってひとつの参考にせのパターンによって、失語症のタイプが分類されまします。

す。ただし、各タイプについて典型的な症状を示す場

認知症は長谷川式で見ていきます。ただ、失語症の患者は基本的に言語的検査はできないので、長谷川式

合はそれほど多くなく、分類不能とされる例も少なくありません。

や MMS の検査では正確な結果は出ません。そのため

図 19 にあるように、まず失語症は流暢と非流暢に非言語的なもので評価します。視覚、聴覚、意識、認

分けられます。病前と変わらないくらいすらすらと話知がある程度保たれていることを前提にして、それぞせるのが流暢、とつとつと平板なイントネーションでれの高次脳機能障害のレベルを判断することがポイン

話すのが非流暢です。この流暢、非流暢の代表的な失トになります。

語症がそれぞれウェルニッケ失語とブローカ失語でまず、失語症ですが（図 18）、自分の思っているす。

ことや感情、思考などを言語化することが問題となります。また自分で人の聞いた言葉や文字が十分に理解できないことが大脳の言語領域の障害によって生じる
後天的な言語機能障害を失語症といいます。失語症に70 脳腫瘍・頭頸部がん

失語症の患者との接し方
失語症の患者との接し方をお話しします（図 20）。

図 20

表 12

原則はコミュニケーションの機会を避けないということです。患者はコミュニケーションしたいという思いを強くもっているので、その思いをできるだけ叶え
るかたちで、たくさんコミュニケーションする機会をもってください。その機会に「伝えられる」と患者に成功体験をもっていただくためにも、コミュニケー
ションの機会を避けないことです。
２番目は最も有効なコミュニケーションルートを見つけることです。コミュニケーションルートというのはそんなに数があるわけではなく、たとえば音声言語

きれば YES/NO や指差しという方法で自分の意思をに問題があれば文字を使うということです。日本語の伝えられますが、理解ができないとそれもできませ場合、文字というのは表音文字である「カナ」と、表ん。失語症のタイプで「ウェルニッケ失語」「感覚失語」

意文字である「漢字」の 2 種類あります。そのうちなどは、特徴として理解に障害が出るタイプの失語症

特に失語症の患者にわかりやすい漢字です。たとえばなので、重度の場合、コミュニケーションをとるのが「れいぞうこ」とひらがなで書いてあるのと、漢字で「冷非常に困難です。

蔵庫」と書いてあるのを見たときに、おそらく漢字の患者が孤立したような状況になって非常にストレスほうが誰でも意味をすぐ理解できると思います。カナが溜まり問題行動を起こしてしまうことがあります。

の場合は音に一回変換しなければならないので、それその場合は、理解するということに問題のある患者がに変換するのが難しいのです。それが失語症の患者の多いように思います。やはりここでもポイントは文字ひとつの特徴ですから、文字、特に漢字をうまく使うです。音声というのは一瞬にして消えますが、文字はとよいと思います。また、疲労や変動に配慮すること残りますので、視覚的に残るという特徴を生かして、は当然です。

それを示しながら話しかけていきます。文字を提示す

失語症の患者への接し方としての注意事項は、理解るときに、単語をキーワードで提示することがポインを促すためには短文で話しかけるのがよいでしょう。

トです。「明日皮膚科で 3 時から診察がある」というまた先ほど言ったように文字、特に漢字を併用していのを文章で書くのではなく、
「明日」
「皮膚科」
「診察」
「3

くなどの方法を使います。ジェスチャーや描画、非言時」というようにキーワードを単語で書いていくとわ語的な方法や状況も活用していくとよいと思います。

かりやすいと思います。表出を促すには YES/NO で３番目としては話題を急に変えない。４番目としては答えられる質問をするようにします。「何が飲みたい

どこまで理解しているかを確認しながら話を進めていですか？」というよりは、「お茶ですか、ジュースでくということなどです。

すか？」と YES、NO で答えてもらう質問の仕方を工コミュニケーションの障害を考えると、理解ができるかどうかということが重要だと思います。理解がで夫します。
訴えたい文字を指で差してもらうことで意思を伝え

脳腫瘍・頭頸部がん 71

るという方法もあります。また錯語とか保続のために頭の中ではわかっているのに言葉では違うことを言う

注意障害

ことがあります。このような場合は、必ず文字でフィー

注意障害の分類と対応について図 23 に示します。

ドバックして確認してもらうのがいいと思います。文

持続的注意とは、一定時間注意を集中し続ける能力

字を使う、視覚的なものを使うというのは重要なことに障害がある場合です。たとえば、失語症ではないのです（図 21）。

で理解はできるけれど、「注意」の問題で途中から聞さらに五十音表を使うということも考えられます

けなくなってしまい理解できないという状態です。

が、基本的には五十音表を使えるという人は失語症で選択的注意とは、いろいろな刺激のうち、今の状況はないのです。頭の中ですでに言語化でき、それをで大事なものを選択してそれに注意を向ける必要があ

音として想起されている場合には五十音表が使えます

るにもかかわらず、それができなくなって、多種多様

が、失語症の人は五十音表を提示しても指差して意思なものに注意が向けられてしまうという問題です。

を伝えるということはほとんど困難です。使うのでし転換的注意とは、いくつかの作業の優先順位をつけたら文字単語です。また、文字もなかなか使えない患られず同時にやっていくのが非常に難しくなっていく者もいます。このような患者には、絵と文字を使って状態です。

理解を促したり、あるいは「コミュニケーションノー

配分的注意とは、複数の刺激があったときに、同時ト」といって、いろいろジャンル別、カテゴリー別ににものごとを進めていくことが難しくなるという注意

分けたものを作って、それを使っていただくというよの問題です。

うな方法を使います（図 22）。

注意障害への対応は、どういう種類の注意の問題があるのかということにもよると思いますが、基本的には余計な刺激を入れずに必要な刺激を目立つように、文字などの視覚的なものを使うのがよいと思います。
また、そのような環境整備をするということです。さ図 21

らに休憩を入れるなどして、集中する時間を区切ることも有用です。

図 23

図 22

72 脳腫瘍・頭頸部がん

記憶障害

図 24

記憶に関する障害については、前向性の健忘と逆行性の健忘があります（表 13）。前向性の健忘というのは発症以降の新しいことを記憶できないということです。逆行性健忘というのは発症前の記憶に問題が出て、たとえば家族と思い出話ができないというようなことです。多くは、前向性の健忘を中核にして逆行性健忘も伴っているというのが記憶障害のパターンだと思います。
記憶障害の対応に関してはなかなか有効な手段がないのですが、いちばん有用なのはやはりメモ帳を使うことです。記憶障害だけの人の場合は、言語に問題が

図 25あるというわけではなく、文字を使うことができます
から、手帳にいろいろなことを書くことが有効です。
しかし、その手帳を見ないということがあるので、それをいかに常に見るようにするかが訓練の内容としては重要だと思います。日用品の置き場所を決めておくとか、あとはアラームなどです。こういうアプローチも有用です（図 24、25）。
次は半側空間無視です（図 26）。脳の損傷と反対側からの刺激に注意を向けられないという状態です。
対応としては、重要なものは右側に置くことです。
では、いつまでたっても左側に注意がいかないのではないかというのが問題になってくると思いますが、

図 26

まずはしっかりと認知できるように右側に置くということが重要です。徐々に左側の刺激に注意を向けたり、色をつけるなどして目立たせるということをします。
表 13

失行とは
失行とは、運動器官に異常はないのに目的に沿った行動ができない、麻痺とか失調では説明できないよう症状のことです（図 27）。「舌を出してください」というときになかなか出せない人がいます。運動機能は脳腫瘍・頭頸部がん 73

図 27

表 14

がん患者の高次機能障害の特徴は、表 14 に示した通りです。

問題ないのに失行の問題でできないということがあります。
種類としては肢節運動失行、観念運動失行などがあり、対応としては目標の行為をいくつかのステップに分けます。それから、言語化するのも大事かと思います。そのために、より簡単な物品使用から取り組み、
だんだんと難易度を上げていく方法をとります。ス
プーンを持たせる、スプーンで食事をすくい上げる、
口元までこぼさず運ぶというように、スモールステッ
プを段階的に組み入れて、目的とする動作に導いていくとよいと思います（図 28）。
図 28

74 脳腫瘍・頭頸部がん

4

脳腫瘍・頭頸部がん

頸部・リンパ節郭清術後の対応
静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科

田尻

寿子

作業療法士

頸部リンパ節郭清術後の副神経麻痺ありそれらが肩甲骨の上方回旋や内転運動を行っています。その機能が障害されてしまうので、肩甲上腕リ

ここでは頭頸部がんで腫瘍摘出手術の際に頸部リンズムという、肩関節が外転する際に上腕骨が外転する

パ節郭清術をした方の対応をお話させていただきまのと同時に肩甲骨が一定のリズムで回旋していく仕組す。頸部郭清術をする際には、副神経を切除する場合

みになっていますが、そのようなリズムが乱れてしと温存する場合があります。副神経が切除されれば神まって外転運動障害が生じています。これは屈曲運動

経麻痺は生じますが、温存されていても一定期間副神の時にも見られます（図１）。

経が麻痺する状態が生じることがあります。頸部郭清術後は発声障害を生じることも多いため、微妙な症状である肩の痛みを訴えづらいということもあると思い

副神経麻痺の自覚症状・他覚症状ます。また、嚥下や発声という大きな問題の方に医療自覚症状としては肩が上がらない、肩がこって辛い、者側も患者さんも意識がいき頸部郭清術後の肩の動き

肩の周囲が痛いなどの症状が出現しているときは僧帽の問題はクローズアップされにくいように思います。

筋の麻痺の可能性を検討する必要性があると思います。

嚥下の症状がいったん落ち着いた時に、「なんとなく他覚的な症状としては、安静時では肩甲帯や肩が下肩が重い」とか「上がりにくい」という症状に気がつがっているような状態が見られます。下垂傾向や肩甲

かれる場合が多いように思います。

骨が手の重みで外則に引っ張られるように偏移した
り、翼状肩甲といい、ぽこっと肩甲骨が天使の翼のよ

副神経麻痺の症状の発生機所

うに後方に突出するような状態の場合があります。
運動時には肩の外転・屈曲制限が生じます。ADL

頭頸部がんの方は副神経が切除された場合、僧帽筋

においては、後頭部に触ったり首の後ろでスカーフやの運動麻痺が生じますが、保存されている場合でも半ガーゼの紐を縛る動作ができにくい方が多くおられま

年前後くらいまで僧帽筋運動麻痺が継続する場合が多す（表１）。

いように思います。
僧帽筋というのは上部線維、中部線維、下部線維と表1
図１

脳腫瘍・頭頸部がん 75

筋麻痺の重症度にもよります。

評価
当院の例で、評価について紹介させていただきます。
術前には医師によってオリエンテーションが実施さ術後のリハビリテーションの目的れます。その内容は、社会的背景や心理面、理解力を

術後のリハビリテーションの目的についてお話しし確認すること、頸部・肩関節の他動・自動関節可動域ます。麻痺があっても通常通り上肢を使用していると（ROM）および上肢筋力などの上肢機能を評価します。

麻痺筋に負担がかかり痛みや肩の凝りなどが出現して当院では作業療法士が関わるのは創部の疼痛が落ちしまいます。そのような麻痺筋の過負荷による症状を着いてきた術後４日前後からが多いです。

なるべく引き起こさないようにすることが目的の一つ

まず疼痛があるかを確認し、安静時や運動時痛の部になります。また、肩が動かしにくいので動かないで

位およびその多少と肩の自動・他動関節可動域、肩甲いると不動による二次的な癒着性関節包炎が生じてし骨の位置を脊柱からどれくらい距離が離れているか等

まいます。それを予防することも目的のひとつです。

を指標として確認します。それによって、非術側と比意外に多いのが、大胸筋の痛みです。僧帽筋の動き

較して肩甲骨外転傾向があるか、外転時に上方回旋がは悪いですが、大胸筋は十分働きますので、前方で重生じるかどうかを確認します。

いものを持ったり高いところに手を挙げたりしている

肩甲帯が挙上する時に僧帽筋上部繊維に収縮が見らと、大胸筋が過剰に使われて痛みが出てしまったりす

れにくい場合も多いですが、術直後はそれほど萎縮しることがあります。このような症状を予防することもない場合があります。術後しばらくたってから著明に目的となります。仕事や家庭の事情でどうしても半年

術側・肩が低く見えることがありますので、少しあとから 1 年、安静にしていられない方は、僧帽筋の動から見たほうが萎縮に関しては見やすいように思いまきを代償してくれるものを発達させる、改善することす。あとは結滞・結髪動作と ADL がどのような状態を目的といたします（表３）。

かということを確認します（表２）。
表3
表2

頸部郭清術後僧帽筋麻痺の肩の状態

術後のリハビリテーションの実際：日常生活上の注意点
実際のリハビリテーションの内容ですが、副神経が

この方は、安静時、肩甲帯が非手術側より低くなっ温存されている場合は、表４のようになるべく重い荷ていて、肩甲骨が翼状に盛り上がっています。こちら

物を持つことを避けることや、僧帽筋に過度の負担をの方も同じような症状があり、運動するとより顕著にかけないために上肢をぶらんと下げた状態にしないでなります。運動しますと、僧帽筋の上部繊維が非術側

テーブルやクッションの上に載せて上肢の重みを肩にに比べて、肩甲骨が外転方向に偏移しています。このかけないようにするなどの生活上の注意点をお話しし方も、やはり肩甲骨が脊柱から非常に距離が離れています。もともと運動していた方は、手が上がりにくくるというような状態で、外転も大体 90 度までくらいなるため、かなり一生懸命な筋トレをしたために余計しか上がらない状況です。症状の出現の仕方は、僧帽に痛くなってしまうという方が何名かいました。した

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表4

図2

がって腕立て伏せやダンベルを使用した過度な運動は

自動介助運動で行います。しかし入院期間も短いです

避けるように指導しています。

ので、退院に向けて自主リハビリができるように方法を指導します。屈曲運動等は麻痺してないほうで少し術後のリハビリテーションの実際：ドレーン抜
去後の運動手伝う方法や臥位から始めて徐々に座位へと姿勢を変更し重力をかけていくような方法をホームプログラム
としてお伝えします（図３）。

ドレーン抜去後の運動としては、肩甲骨周囲筋の循

僧帽筋の代わりとして、大胸筋を使いすぎて硬くな環を促す目的で、肩をすくめたり、肩を回したり、羽り、痛みを生じている方もあります。上腕の骨頭がやばたきする運動を行います（表５、図２）。その時のや前方に偏移をしはじめている方の場合は、なるべく肢位ですが、リクライニング 50 度くらいの角度から

リラクゼーションを図るようにしていただきます。具

開始します。臥位ができれば臥位から開始したいころ

体的には大胸筋の持続伸張を、主に臥位で「大の字にですが、嚥下の問題があって臥位だと苦しい場合が多なって、少し寝てくださいね」とお話ししてストレッ

いので、だいたい 50 度くらいギャッジアップした角チしていただくような方法をお知らせしています（図度から開始をしていることが多いです。そのような状

４）。抜鈎後は頸部の運動を開始していきますが、頸態で少し重力を除いた状態から始めて徐々に抗重力位部の運動は、言語聴覚士側で行う場合が多いのでおまで行っていき、段階付けをします（表５）。その際は、かせしています。頸部郭清術だけの場合は頸の体操も過剰努力等を避けていただくようにします。

お伝えしています。ただ、喉頭摘出術患者の場合は、次に麻痺筋に対する重力を除いた肢位での筋力増強

通常の正中位以上の後屈運動は避けたほうがよいと頭訓練を行います。こちらは屈曲と外転運動をストレー

頸科の先生のほうから指示を頂くので、後屈だけは実トに行います。リハビリ中に実施していただく時は、施しないようお伝えします。頸部の回旋、側屈、前屈、回転運動などを、創部の状況を確認しながらお伝えし

表5
図3

脳腫瘍・頭頸部がん 77図4す。負荷のかけ過ぎに注意したりセラバンドの強度を段階づけたり、セラバンドをゆるめる時もゆっくり行
うよう指導しています（図５）。
図5

表6

それ以外に表８に記載しているような僧帽筋上部線
維や中部線維の代償筋の筋力増強訓練を実施します。
肩甲帯の挙上筋として肩甲挙筋を鍛えること、肩甲骨の内転・上方回旋を代償する運動としては大・小菱形筋や広背筋、前鋸筋の筋力増強訓練を実施します。重ていきます（表６）。

労働の仕事についている方で早期に仕事復帰する必要がある方は、このような代償筋の筋力増強訓練を積極

副神経を切除している場合的に行っていただき、仕事をするときになるべく疼痛が起こらないように注意を促したりしています。

副神経を切除している場合は基本的には温存の場合と内容はほぼ同じです。しかし僧帽筋の回復は得られ

表8ないので、肩関節の拘縮予防や肩甲上腕関節の安定性を高める運動、代償筋の筋力を増強する目的でリハビリを行います（表７）。
肩の安定性を高める運動は、一般的に良く行われる
回旋筋腱板の筋力増強訓練で、弱いセラバンド、ゴムを使った運動を行っています。戻すときに勢いよく戻してしまうような方は徒手的な抵抗で行ったりしま
表7

参考・引用文献
1）辻哲也・他編：癌（がん）のリハビリテーション , 金
原出版株式会社 , 127-164，2006．
2）辻哲也編：実践！がんのリハビリテーション、メジカ
ルフレンド社，pp45-51，2007．
3）辻哲也・他頸部郭清術後のリハビリテーション , 看護技術 52：235-241,2006．

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