精神経誌（2009 ）111 巻 10 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

国立病院機構精神科病院の研修システムの特徴⎜⎜大学医局に属さず研修する若手精神科医の立場から⎜⎜
猪 狩

圭 介

，中 川伸 明 ，橋 本

橋 本

喜 次 郎 ，黒 木

学 ，佐 伯 佑 一 ，俊 秀 ，岳 文

1）独立行政法人国立病院機構肥前精神医療センター，2）NPO 法人日本若手精神科医の会

2004年に初期臨床研修制度が開始され，精神科においては専門医制度が導入され，精神科卒後教育はこの数年で大きく変化した．筆者は初期臨床研修制度を最初に経験した世代であり，大学医局には属さず精神科後期研修を行っている．筆者は精神科研修をどこで始めるかにあたって，実地での自由な臨床経験獲得と 2年以上同じ病院で研修することを重視した．筆者の研修する国立病院機構肥前精神医療センターでは児童思春期，アルコール・薬物，司法などの専門領域の研修が可能であり，国立病院機構の 5つの病院をオンラインで結び，週 2回の電子会議システムによるクルズスを行っている．
本稿では当院における筆者自身の研修の実際について述べ，後期研修医が精神医学を学ぶ上で，精神療法の習得やアイデンティティ形成の困難さがあり，いかなる対策が必要であるかについて述べた．
索引用語：精神科，後期研修，初期臨床研修制度，大学医局，国立病院機構，教育は じ め に研修を行った．当初は内科志望であったが，2年筆者（以下，私）は 2004年に長崎大学医学部

目に 3ヶ月間精神科（総合病院精神科 1ヶ月＋単を卒業し，国立病院機構長崎医療センターにて 2科精神科 2ヶ月）を研修し，精神科に進路変更し年間の初期臨床研修と 1年間の内科後期研修を行た．細切れの各科ローテート研修では，なかなかった．現在，国立病院機構肥前精神医療センター

診療上の裁量権が与えられず，中には卒前臨床研に勤務する精神科歴 3年目の医師であり，大学医修の延長のような科もあった．2年間の研修を終局には属さず研修を行っている．私は 2004年にえた時点では消化不良気味であり，せっかく得た開始された初期臨床研修制度を最初に経験し，新各科の知識をもう少し実践面で活用して身につけしい精神科専門医制度に則った 3年間の後期研修たいと思い，さらに 1年間，総合診療科を研修し，を経験した世代でもある．本稿では，自身の研修内科認定医を取得した．結果的に精神科医になる経験を通して，我々の世代が抱える精神科後期研遠回りをしたわけであるが，身体管理の知識の習修の諸問題について考察したい．また，当院の教得に加え，各科の精神科へのニーズとスティグマ育システムについて紹介し，若手の立場から精神を知ることもできた．これらの研修経験は，精神科後期研修医の教育システムに関していくつかの科の日々の臨床に大いに役立っていると感じる．

提言を行いたい．
大学医局で研修を開始しなかった理由
私の研修履歴精神科の研修を始めるにあたってまず考えたこ

私は大学卒業後，総合病院にて各科ローテートとは，大学医局に属するかどうかであった．従来シンポジウム：精神科卒後教育を考える

1221の研修制度下においては，卒後すぐに大学医局にたが，将来どこで働きたいか，生活したいかが定属することがほとんどであったが，新臨床研修下まっていない段階では，人事の縛りを受けたくなでは大学病院外で研修を開始する医師が増え，初いという理由が比 的多かった．

期研修終了後も大学医局に属さず後期研修を行う医師が少なくないようだ．

研修先を選ぶにあたって重視したこと

私は当院の後期研修医や JYPO 所属の若手医

私は研修先を決めるにあたってインターネット師の意見を参考にしつつ，大学医局で精神科研修で大学病院を含むいくつかの研修病院のホームペを開始するメリットとデメリットについて比 しージを閲覧したが，精神科後期研修内容についててみた．以下に述べることは，大学医局一般に対十分に情報公開しているものは少なかった．研修する主観的なイメージであり，特定の医局のこと先を選ぶにあたって重視したことは，①多くの症をさしたものではないことを付言する．

例を経験でき，精神保健指定医の症例が集められ大学医局のメリットとして，まずは長い教育のること，②指導医の数が多く，様々な刺激を受け歴史があるのでなんとなく安心であり，じっくりられること，③若手医師が多く勤務し，仲間と切指導してもらえる印象がある．また，早くからア磋琢磨できること，④コメディカルが充実していカデミズムに触れられ，将来リサーチを志す者にて，チーム医療を学べること，⑤外勤なども含めとっては魅力であろう．また，同門会などで人脈

収入面でそれなりに安定していること，などであが拡がり，将来の就職もある程度保障されているった．やや欲張りな条件であったかもしれないが，ようだ．医事紛争などでは医局から守ってもらえ

肥前精神医療センターはこれらの条件をほぼ満たるかもしれない．一方，デメリットとしてよく言わしていた．

れることは人事の縛りであり，多くの大学医局では希望の有無にかかわらず 1年毎の関連病院の異国立病院機構肥前精神医療センターの動を余儀なくされる．また，大学病院の研修にお研修システムの紹介

いては，コメディカルが不足し，雑用が多く，症私の属する肥前精神医療センターは西日本の精例が偏るなどのイメージがある．研究に関心の少神科基幹病院で，地域の処遇困難者を多く受け入ない若手医師にとっては，教授を頂点とするヒエれ，スーパー救急があり，精神科医療の最前線をラルキーの存在や研究偏重などが，自由な臨床経経験できる．また児童，アルコール・薬物，司法

験や資格取得の足かせと感じている可能性がある．などの専門分野も充実している．精神科指導医

私は精神科研修開始時点において大学医局に属24名（うち専門医制度の指導医が 11名），後期さない道を選んだが，大学医局に入局することで研修医 15名（うち 13名は医局に属していない）

その後の進路を束縛されたくないということと，と圧倒的なマンパワーがあり，医師の年齢層も若最初の 3年間は 1つの施設でじっくり研修したい

い．心理士 10名，作業療法士 7名，精神保健福という理由が大きかった．また，大学医局毎に臨祉士 10名とコメディカルの数も充実している．

床指針の偏りがあり，たとえば精神療法と薬物療

当院には 3年間の後期研修プログラムがあるが，法のどちらに重きをおいているかなど，最初の数①肥前単独研修コース，②機構間連携コース，③年間にどのような影響を受けるかがその後の精神児童精神医学研修コース，④司法精神医学研修コ

科医の志向を大きく左右すると先輩医師から聞いースなどいくつかの選択肢がある．

たことがある．私は精神科臨床を始めるにあたっ②の機構間連携コースについて詳しく述べると，て，まずは実地にて幅広い影響を受け，自ら志向

初年度に当院で研修を行った後に 2年目は沖縄県を選びたいと考えた．医局に属さない周囲の若手の琉球病院あるいは岩手県の花巻病院などの国立医師にも大学医局に属さなかった理由を聞いてみ病院機構内の他施設で研修を行い 3年目は再び当精神経誌（2009 ）111 巻 10 号1222

院で研修を行うもので，平成 20年度から開始さようになった．対応に困ったケースや入院の判断れたが，平成 21年 8月現在 6名が外部の病院でについてはいつでも指導医に相談できる体制が整研修中である．私は 2年目にこのコースとは別にっている．

国立病院機構花巻病院で短期間の研修を行ったが，病棟研修では，1年目の受け持ち患者数は 8名

九州とは異なる患者層や治療文化に触れることが前後で，統合失調症や気分障害，神経症圏の患者できた．異なる風土の精神医療を体験することは，が多く，時間に余裕があり，余った時間で SST臨床家としての視野を拡げるものと考える．

やアルコールミーティングなど院内プログラムに当院以外の地方の国立病院機構精神科病院にお参加した．2年目の受け持ち患者数は平均 10名いては，指導医の数の不足が否めないが，当院か前後で，急性期は 3，4名程度を受け持ち，薬物ら定期的に指導医が現地の病院に赴いて，後期研依存，器質性精神病，重症例，措置症例なども経修医の症例指導を行っている．また，インターネ験することができた．3年目は受け持ち患者数がットを用いて 5つの機構間の病院（肥前精神医療15名前後に増える一方，児童症例の主治医や精センター，花巻病院，琉球病院，東尾張病院，久神鑑定助手なども行っている．私の同期の中には，

里浜アルコール症センター）をオンラインで結び，希望に応じて 1年目から児童，アルコール，医療

週 2回，電子会議システムによるクルズスを行っ観察法入院症例など専門分野を経験した者もいた．ている．この電子会議システムは大画面の高精細

当院の急性期病棟では多職種によるカンファレモニターに参加施設双方の参加者の顔が映し出さンスが定期的に行われているが，LOCUS（Lev-れ，臨場感あふれるものである．

el Of Care Utilization System）という臨床評価

講義形式から症例検討会まで様々なプログラム

尺度を用いて，1）自傷・他害のおそれ，2）生が組まれており，多職種参加で，活発な質疑応答

活・社会機能，3）併存疾患，4）回復環境，5）が行われる．講義内容は精神科専門医試験の出題

治療・回復歴，6）患者の治療参加など診療に必領域を網羅する基礎講座と，各分野の最近のトピ要な多角的な情報をコメディカルと評価し，処遇ックスを中心とした専門講座に交互に編成され，や治療方針の検討を行っている．このような他職飽きさせない仕組みになっている．

種との密なカンファレンスは後期研修医がチーム

当院のような医師の多い都市近郊の教育病院に医療を学ぶ上で大いに役立っている．月曜日と金おいては指導医の数は多いが，経験できる症例の曜日の朝 8時 30分から後期研修医主体のモーニ数が限られる．一方，医師の不足する地方病院にングカンファレンスがあるが，30分の枠内で後おいては，多くの症例を経験できる．双方のメリ期研修医が経験症例などを発表し，上級医も交えットを有効活用した人と情報の交流は，病院の 2てディスカッションを行っている．

極化の積極的利用であり，若手医師にとっては魅力的な研修システムといえる．

病棟研修の問題点について述べると，当院は中央 を 走 る 全 長 370メ ー ト ル の 通 路 を は さ ん で
1〜2階建ての 12の病棟が隣接しており，後期研

私自身の研修内容

修医は担当患者のいる病棟が平均 6つ以上にまたここで私自身の当院における研修内容についてがり，移動するのに時間がかかり，1つの病棟に述べたい．外来研修であるが，後期研修医は週に長くとどまることができない．指導医も多忙であ1日は新患外来にて予診を行い，本診の陪席につり，同じ病棟で指導医やスタッフとともに過ごす

く．また別の 1日は再来患者を診察する．後期研

時間が短い．必然的に PHS による連絡が多くな

修 1年目の再来患者数は 1日に 5名以内とゆったるが，頻回の着信が診療の妨げになることも少なり時間がとれたが，2年目は 8名前後，3年目はくない．またレジデントの数が多いだけに症例が15名前後と増え，徐々にスピードも要求される偏ることもあり，指導医に相談するなどの自己調シンポジウム：精神科卒後教育を考える

整が必要である．

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設共同研究を計画している．私以外の後期研修医

診療業務以外の研修としては，月 1回の統合失も厚労省班研究の研究協力者となって主体的に研調症の家族心理教育に参加し，家族参加のグルー究に取り組む者もいる．日々の臨床において関心プワークや家族に対する統合失調症の講義を行い，を持ったことや疑問に感じたことについてテーマ

スタッフ研修会を他職種と共同して企画した．家を立てて研究することは，臨床のモチベーション族にじっくり接することで統合失調症患者のふだにもつながる．

んの生活の場における様々な問題を知ることがで当院では公費による外部研修の機会も与えられき，また家族のエンパワーメントが患者の治療上ており，国内での様々な研修会への参加に加え，極めて有効であることを実感した．後期研修医は海外研修も可能であり，最近 2年間にも米国やド

この他に「お母さんの学習室」（行動療法に基づイツにおける研修に後期研修医複数名が参加していた発達障害児の集団親訓練プログラム），ARPいる．

（アルコールリハビリテーションプログラム），「自分を愛するプログラム」（集団認知行動療法）

精神療法の研修とメンターの重要性についてなど様々なプログラムに自発的に参加している．

以上，述べたように当院では多くの症例を経験

院内の当直業務は月に平日 1〜2回で，精神保でき，様々な教育や治療プログラムに参加するこ健指定医である主当直と 2人体制であり，後期研とができる．ただし，指導医は多忙であり，個々修医は副当直として院内回診と院外からの急患対の症例についてじっくり指導を受ける機会は少な

応や電話相談を担当する．ほとんどのケースの判く，退院サマリーのチェックもほとんどされない．

断は後期研修医の裁量に委ねられるが，困ったとまた難治例などを 2時間程度かけて討議する密なきにはいつでも主当直に相談できる体制である．

症例検討会がない．後期研修医にとっては自由な外勤として週 1日平日に民間の総合病院に勤務

反面，成長するためには自律的学習態度が求めらしているが，内科研修の経験を活かして，午前中れる環境である．私は後期研修 3年目の時点で，は一般内科外来を担当し，内科プライマリケアと仕事はこなせるようになったが本当に力がついてうつ病や神経症圏，認知症の患者の診察を行い，いるのだろうか，ことに自分の精神療法はこれで午後は入院患者のリエゾンや末期癌患者の緩和ケよいのだろうか，など不安が強かった．精神療法

アに携わっている．月 2回は当直業務として常勤のトレーニングを受けたいと考え，心理社会的精医のサポートを得ながら夜間の二次救急外来診療

神医学研究所の西園昌久先生主催で開催される精も行う．ややハードではあるが，ふだん勤務する神療法講座の受講を始めた．西園先生からは毎回精神科単科病院では経験できないような症例を診

1時間半程度の系統講義の後に，我々からの質問ることができ，貴重な研修の場となっている．小に答えるかたちで患者への接し方など平易な言葉さな医局で内科や外科の医師と雑談することも，で示唆にとんだ助言をいただくことができ，私に他科医とコミュニケーションをとる良いトレーニとっては貴重な研修の場となっている．この他にングとなっている．

も外部のスーパービジョンのしっかりした症例検当院には 10個の研究室（形態学，生化学，行討会などにはできるだけ参加するよう努めている．

動生理，心理，薬理，社会精神医学，家族精神医

当院のみならず多くの施設において精神療法の学，司法精神医学，精神看護，医療情報研究室）

系統的なトレーニングは難しく，精神療法は個々がある．私は社会精神医学研究室に属し，精神医の指導医から各自のやり方で吸収するしかないの

療従事者のメンタルヘルスについて当院の看護師，が現状のようである．精神療法の外部研修は有用心理士などと共同して研究を行っている．本年度であり，院内においても初年度だけでも基本的なは国立病院機構のネットワークを利用して，多施精神療法の講義（面接時の患者との位置関係，時Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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間設定の有用性，話す速さや内容，転移時の対応に一過性の倦怠感，無気力感に襲われ，不思議との仕方など）があった方がよいのではないかと私時期が一致していた．身体科的思考回路から精神は考える．

科的思考回路へのスイッチの切り替えはそれなり

私は多くの医師の影響を受けたいと考え，指導のサポートが必要であるかもしれない．現在，欧医の多い当院での研修を開始した．1年目から症

州精神医学会の Julian Beezhold（英国）が中心

例ごとに異なる上級医の指導を受け，症例によっとなり，日本を含む世界 20ヵ国以上で「若手精ては複数の医師にコンサルトすることができた．

神科医師の燃え尽き症候群」についての調査が進確かに多様な医師像やものの考え方を知ることが行中であり，私も国内調査の分担研究員の 1人でできたが，個々の症例において十分なスーパービあるが，その結果が待たれる．

ジョンを受けたとは言い難い．精神科診療は他科

当院では症例指導医とは別に，後期研修医毎にに比べ治療のアウトカムがはっきり現れないこと

指導医を配し，その中間に若手の中堅医師をチュが多いので，自分の行っていることが正しいのかーターとしてつけ，後期研修医が研修内容のみなどうか時としてわからなくなることがある．教育らずメンタルヘルスについても相談しやすいよう分析とまでいかなくとも，患者との距離の取り方な配慮がなされている．また指導医への後期研修や薬の使い方など，自己の特徴をよく知る一人の医からの指導内容評価も年に 1度行われ，教育研指導医からマンツーマンで，時には厳しいことも修部長がチェックし，各指導医へフィードバック言われ，しっかり指導を受ける時期が必要だったがなされている．のではないかと思うこともある．これは先に述べた精神療法に関する不安とも結びつく．せめて後結語期研修の最初の 1年間はしっかりとマンツーマン

初期臨床研修制度を経て，大学医局に属さないで症例をみる時期が必要なのではないか．もちろ

後期研修医の立場から，精神科研修を始めるにあん，指導医とのペアによっては相性の問題などもたってどのようにして研修病院を選んだかについ生じうるが，シンポジウムの総合討議で「最悪のて述べ，大学病院外での研修の一例として，当院指導医も良い反面教師」とメンターの必要性を述の研修システムと私自身の研修の実際について述べられた先生がおられたが，一人の指導医とじっべた．昨今の研修制度改革によって，僻地などのくり交わる時期は精神科医のアイデンティティの地域精神医療は破綻の危機にあるが，当院のよう形成においても必要なのではないかと考える．に IT を利用した地方と都市の研修病院間の交流が病院の二極化の積極的解決策となる可能性があメンタルヘルスの問題

る．われわれ後期研修医が精神医学を学ぶ上で，シンポジウムの総合討議では若手精神科医のメ精神療法の習得やアイデンティティ形成の困難さンタルヘルスの問題についても言及した．初期臨があり，外部研修で補うことや院内における教育床研修制度下の身体科のストレスフルな細切れロ指導体制の見直しが必要である．

ーテートの後の精神科のゆっくりとした時間の流れへの急激な環境の変化は，アイデンティティの揺れを生じ，燃え尽き症候群の温床となっている可能性がある．私の同期の後期研修医は 5名いたが，私も含め多くは精神科に来て 3，4ヶ月目頃

謝辞本シンポジウムの準備をするにあたって，日本若手精神科医の会や当院所属の先生方の教育に関する生のご意見を多数いただくことができました．この場を借りて深くお礼申し上げます．