シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化

第665

回日本精神神経学会総会

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ECT の適応と身体合併症を持つ精神科患者への ECT
鈴 木一 正 ，高 野毅 久 ，粟 田

主 一 ，松 岡洋 夫

1）東北大学病院精神科，2）仙台市立病院神経精神科・認知症疾患センター，3）東北大学大学院医学系研究科精神神経学

身体合併症を持つ患者への ECT の考え方と ECT の適応について述べた．ECT 前の身体状態・身体合併症の評価は大切であるが，重篤な精神障害を呈している場合は，身体状態だけに拘泥すると，精神障害により身体的衰弱が起こることがあり，注意が必要である．その際に，精神障害だけでも，身体症状だけでもなく，これらの相互関連性による身体切迫性を考慮し，最適な時期に ECT を施行することが大切と思われる．この観点から ECT の適応については，精神障害の ECT への反応性，ECT の緊急性，ECT への身体的忍容性の 3つの視点から考えると良いと思われる．

は じ め に関節拘縮，深部静脈血栓，肺塞栓などで，この対東北大学病院精神科では，1986年から修正型策としても重篤な身体合併症が起こる前に ECT電気けいれん療法（ECT）を開始し，現在，年により精神障害の改善が重要である．既往の身体に約 20コースの急性期 ECT と必要に応じて継合併症については，特に心血管系，肺，脳の部位

続・維持 ECT を施行している．その経験から今での合併症に注意が必要である．その際に身体合回は，身体合併症を持つ患者への ECT の考え方

併症の見立てと治療は重要であるが，必要以上にについてと ECT の適応について述べる．

拘泥し時間を費やすと，重篤な精神障害により身体状態の悪化が起こることも考慮しなければなら

ECT における身体合併症ない．

ECT の対象になる患者における身体合併症は，これまで ECT の対象となる患者における様々精神障害が原因となって生じる身体合併症と既往な身体合併症について記載したが，これらに共通の身体合併症に大別される．精神障害が原因となする視点としては，精神障害だけでも，身体症状って生じる身体合併症は，さらに精神障害そのもだけでもなく，これらの相互関連性による身体切のの身体症状と精神障害による二次的身体合併症

迫性を考慮し，最適な時期に ECT を施行するこに分かれる．精神障害そのものの身体症状は，焦とが大切と思われる．

燥うつ病やカタトニアでよくみられる頻脈，高血圧，発熱などの自律神経症状や筋緊張による呼吸ECT の適応について障害などであり，この対策としては早急に ECT身体症状及び身体合併症がある患者への ECTによる根本の精神障害の改善が求められる．また，の適応については，以下の 3つの視点から考える

精神障害による二次的身体合併症としては，摂食と 臨 床 上 有 用 で あ る．一 つ 目 は，精 神 障 害 の量の低下による低栄養状態や脱水，嚥下障害によ

ECT への反応性という視点，二つ目は，ECT のる誤嚥性肺炎，尿道カテーテルによる尿路感染症，緊急性という視点，三つ目は，ECT への身体的中心静脈栄養による敗血症，長期臥床による褥瘡，忍容性という視点である（表 1）．

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表 1 身体症状・身体合併症がある患者へのECT の適応の考え方

少，睡眠障害，日内変動など）を基本的症状とし

1. 精神障害の ECT への反応性はどうか
ECT 反応精神症候群
・カタトニア・メランコリア
・精神病状態（幻覚妄想状態）
2. ECT の緊急性があるか
生命にかかわるかどうか・精神的切迫性（自殺，事故）
・身体的切迫性（身体症状，身体合併症）
3. 身体的に ECT に耐えられるか
ECT での絶対的な医学的禁忌はない
ECT 前評価

好性が加われば，より ECT 反応性が高いと考えて挙げられる．さらに精神病症状や病前適応の良られる．視床下部‑下垂体‑副腎系の異常や REM潜時の遅延などの病態生理学での異常が想定されている．単にうつ病または大うつ病性障害として一くくりにして考えるよりも，メランコリアとしてより ECT に反応しやすいうつ病像を分けて考える方が臨床的に ECT 適応を考える上では有用と考える．
c）精神病状態（psychosis）
いわゆる 幻覚妄想状態 であり，病因としては，統合失調症，躁うつ病，脳器質性精神障害な

1）精神障害の ECT への反応性どが挙げられる．この場合も，ECT の適応としAPA では ECT の主な診断的適応として，大て統合失調症を一くくりにしてしまうと，無為・うつ病性障害，躁病，統合失調症を挙げている

感情平板化といった ECT での反応が乏しいと思が ，臨床的には，ECT への反応性が高いことがわれる陰性症候群も含まれてしまうために，精神数多く報告されている以下の 3つの ECT 反応精病状態として ECT への反応性が期待される状態

神症候群を考える方が実用的である．ECT 反応を分ける意味はあると思われる．

精神症候群は，カタトニア，メランコリア，精神病状態（psychosis）の 3つからなり，時にこれ

2）ECT の緊急性らは重複する．

緊急性というのは，生命にかかわるかどうかとa）カタトニア（catatonia）いう意味である．この生命切迫性は，自殺や転倒症状としては，無言，昏迷，拒絶症，カタレプなどの事故が起こることが強く考えられる精神的シー，興奮，反響現象，常同症，衒奇症などがあ切迫性と先ほど述べた精神障害による身体症状やり 緊張病症候群 と従来からいわれるものであ

身体合併症による身体切迫性に分かれる．両者とる．病因としては，躁うつ病，統合失調症，身体も ECT に反応する精神障害であれば，救命的な疾患（脳器質性精神障害を含む），てんかんなどECT の施行が要請される．身体切迫性を呈したがありえる．昏迷，無動，無言などの症状を呈す

老年期カタトニアの一例を提示する ．

る制止カタトニア，多動，多弁，滅裂思考などの症例> 当科初診時 77歳の女性症状を呈する興奮カタトニア（錯乱躁病も含む），診断：統合失調症・緊張型

著しい自律神経症状を呈し，短期間に急激な身体家族歴・既往歴：弟がパーキンソン病状態の衰弱を呈する悪性カタトニア（神経遮断薬

現病歴：37, 38, 45歳時に幻覚妄想状態を呈し，性悪性症候群の一部も含む）の 3型に分けられる

3回精神科入院歴があり，抗精神病薬により寛解が，この 3型の間を短期間に病像が変化すること状態だった．76歳時より「職場で皆がぐるになも少なくない．っていじめる」「テレビやラジオで自分のことをb）メランコリア（melancholia）言われている」と被害関係妄想が出現し，精神科いわゆるの病像で，特徴としに入院した．Risperidone 2 mg dayにて寛解し，ては環境に影響されない気分の落ち込み，精神運内因性うつ病

77歳時転居に伴い当科に紹介された．当科初診 3

動抑制の存在，自律神経症状（食欲低下，体重減ヶ月後に食欲低下がみられ近医内科へ入院した．

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入院中に，拒絶，拒食，被害妄想を伴う亜昏迷状態を呈し，当科に転院した．
当科入院時は，かすかにうなずくのみの筋緊張の強い亜昏迷状態だったが，入院後ほどなく「私667

無動・長期臥床：昏迷では特に，褥瘡，関節拘縮，深部静脈血栓症，肺塞栓を起こすことがある．
尿道カテーテルを挿入しなければならないために，尿路感染症や尿路損傷を起こす．

は 3度死んでいるからこういうのは無駄なので高力価の抗精神病薬：特に筋緊張が強い抑制カす」「あ，今死にました」などと滅裂に大声で叫

タトニアに高力価の抗精神病薬投与により，自律ぶ興奮状態に変化した．Quetiapine 25〜50 mg

神経症状（発熱，頻脈，血圧上昇など），CK 上

dayで処方を開始したが，1週間後には，無言，昇，著しい筋強剛などカタトニアの症状をより増無動，一点凝視の昏迷状態を呈し，38度の高熱，悪し，悪性カタトニアに至ることもある．

頻脈（150回 min），CK 上昇（3,717 IU L），筋これらの身体切迫性を未然に防ぐには，こうい

強剛，著明な発汗を認めた．また，筋緊張が高いった状況を予見し，最適な時期を逃さず ECT を昏迷により口腔内分泌物を喀出できないために施行することが重要である．

SpO が 70％ 台 へ 低 下 し た．Diazepam 10mgday静注で筋緊張を緩和させ，喀痰吸引すること

3）ECT への身体的忍容性で一時的に呼吸状態は改善したが，数時間で元にAPA の ECT 実践ガイドでも，ECT での絶対戻った．カタトニアという ECT 反応精神症候群的医学的禁忌はないと記載されているが，身体疾であること，カタトニアの身体症状により身体切患がある場合には，ECT への身体的忍容性とい迫性を呈していることより，急性期 ECT を家族う視点で危険を評価する必要がある ．に同意の上で施行し，完全寛解した．その後は，まずは，精神科による診察・検査が行われる．

quetiapine 200 mg dayで 1年半寛解を維持した．

ECT 治療前の身体診察においては，特に心血管系，肺，脳の部位での身体疾患に注意が必要であ

また，この症例の様に，ECT 反応精神障害のる．なかでも心臓については，心電図で問題があ中でも最も身体切迫性を呈しやすいカタトニアをる場合以外にも，70歳以上の高齢者の場合はあ

例にどのようなパターンで身体的衰弱を来すかをらかじめ心エコーを施行し心機能を評価しておい示す．

た方が良い．精神科診察後に，必要があれば，該

栄養：経口摂取不能になり，まず簡便な末梢静当身体科による診察・検査・治療が行われる．し脈輸液が投与されるが，栄養的には不十分で，数かし，身体科において ECT は完全に認知されて週間で低栄養状態に陥る．そこで，経管栄養や中い る と は 言 い 難 く，紹 介 の 際 に は，患 者 に は心静脈栄養が開始されるが，経管栄養では誤嚥性

ECT という麻酔下に電気でてんかん発作を誘発

肺炎，中心静脈栄養では，カテーテル挿入時の気する治療を行う必要性があり，それについてどの胸や出血，カテーテルからの感染症として敗血症ような身体的影響を懸念しているかを明記する方を呈することがある．

が良いと思われる．特に心臓について循環器科に呼吸：著しい筋緊張を伴う症例では，筋緊張自コンサルトする場合には，ECT で起こる循環器体が呼吸困難を起こし低酸素血症を呈することがに影響を及ぼす自律神経系の変化を説明しておくある．また口腔内分泌物の喀出困難による上気道必要がある．また，前述した通り，ECT 前に完閉塞や無気肺を起こすこともある．

全に身体疾患を治すという考えだけでは，著しい循環：自律神経症状により，頻脈や高血圧があ精神障害の影響で，かえって身体状態の悪化を来り，心拍数と平均血圧の積であり，心筋酸素消費すことがあり，身体的に耐えられる最適のタイミ量の指標となる RPP の上昇を来し，心機能が低ングで ECT を施行してゆくという考えも念頭に下している患者では注意が必要である．

置き，身体科にも説明してゆく必要がある．麻酔Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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科の術前相談でさらに身体状態や具体的な麻酔方状だけでもなく，これらの相互関連性による法を検討する．その後に，ECT カンファレンス

身体切迫性を考慮し，最適な時期に ECT をを開催することを勧める．当科では，ECT カン施行することが大切と思われる．

ファレンスは，患者の主治医，ECT 精神科医，

2. この観点から ECT の適応については，精神ECT 麻酔担当医が集まり，症例を検討する．通障害への ECT の反応性，ECT の緊急性，常のカンファレンスと同様に症例の紹介をし，そECT への身体的忍容性の 3つの視点から考の後，精神障害への ECT の反応性，ECT の緊えると良いと思われる．

急性，ECT への身体的忍容性について評価が行われ，ECT を行うかどうか，最適の時期はいつ

文か，ECT の手技はなどを決める．カンファレン
ス後に，本人または家族に説明し，同意を得ると

献1）Fink, M .: Electroshock : Restoring M ind. Oxford University Press, New York, 1999
2）Fink, M ., Taylor, M .A.: Catatonia : Aいう手順になる．
著者らの臨床経験を鑑みると，身体症状・身体合併症を有する患者へ ECT を施行するかどうかの医療側の判断は，精神科医がしなければならない場合が多かった．その理由は，他の身体科では，

Clinicianʼs Guide to Diagnosis and Treatment.Cambridge University Press, New York, 2003
3）小山康則，鈴木一正，本多知子ほか : 高齢期に緊張病による呼吸障害を起こし，ECT が著効した一例．精神医学，48（1）; 51‑55, 2006

該当臓器・器官の身体状態の評価や治療はできる

4）鈴木一正，粟田主一，高野毅久ほか : 電気けいれが，重症の精神障害の評価ができない（ECT へん療法 : 救命手段としての有用性―東北大学での 20年間の反応性や緊急性）ことにある．その際には，精の臨床経験から―．精神医学，47（11）; 1201‑1207, 2005

神症状の把握だけでなく，他科からの身体状態の5）Taylor, M .A., Fink, M .: M elancholia : The

情報も理解し，精神・身体の相互関連性も見た上

Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment of Depres-

での，大局的な判断が ECT を決める精神科医には求められる．

sive illness. Cambridge University Press, New York,
2006
6）Weiner, R.D., American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy: The

ま と め

Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommenda-

1. 重篤な精神障害を呈している場合，身体状

tions for Treatment,Training,and Privileging（A Task

態・身体合併症の評価も大切であるが，それForce Report of the American Psychiatric Association）,だけに拘泥すると，精神障害により急速に身2nd ed.American Psychiatric Association,Washington,体的衰弱が起こることがあり，注意が必要でD.C., 2001

ある．その際に，精神障害だけでも，身体症