精神経誌（2011）113 巻 10 号

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特集 強迫スペクトラム障害の可能性と治療⎜⎜ DSM ‑5 の動向と薬物療法を中心に⎜⎜

OCD の多様性と薬物療法⎜⎜強迫スペクトラム障害との関連をふまえて⎜⎜中前貴

強迫性障害（OCD）にはセロトニン再取り込み阻害薬（SRI）が有効であるが，その反応率は約 50％であり，治療抵抗性の症例に対して，近年，抗精神病薬による増強療法の効果が確立されつつある．しかし，OCD は均一な疾患ではなく，臨床的にも生物学的にも多様な疾患であり，それらが薬物療法への反応性にも影響していると考えられる．早期発症の OCD には抗うつ薬に反応しない症例が多い，チック障害を合併する症例では抗精神病薬による増強療法の効果が高い，溜め込みの症状には薬物療法が効きにくいといった知見が集積されてきている．
一方，OCD に類似した精神症状を認め，共通した合併症，遺伝負因，神経生物学的背景を持
つ疾患をまとめた強迫スペクトラム障害（OCSD）という概念が古くから提唱されている．身体への「とらわれ」を有する群に含まれる身体醜形障害には SRI が有効であり OCD と薬物反応性が似ているが，摂食障害は異なる反応を示す．衝動行為を特徴とする群では SRI の効果は確立しておらず，中でも病的賭博ではオピオイド拮抗薬の有効性が高く，行動嗜癖の要素を持つようである．神経学的症候群では，チック障害・トゥレット症候群，自閉症スペクトラム障害いずれにおいても抗精神病薬の有効性が高く，セロトニンよりもドパミンに関連した病態が深く関わっていると考えられる．DSM ‑Ⅴでは生物学的妥当性に基づいて診断を下すことが大きな目標となっているが，治療反応性もそのうちの一項目に含まれており，今後のさらなる調査が期待される
ところである．
索引用語：強迫性障害，強迫スペクトラム障害，薬物療法

は じ め に

強迫性障害の薬物療法

強迫性障害（obsessive‑compulsive disorder：

OCD における薬物療法では desipramine など

OCD）にはセロトニン再取り込み阻害薬（ser-のようなセロトニンとノルアドレナリンのどちら

otonin reuptake inhibitor：SRI）が有効であるにも作用する三環系抗うつ薬よりも，よりセロトが，その反応率は概ね 40〜60％であり，治療抵

ニン選択性の高い clomipramine の方の有効性が抗 性 の 症 例 も 多 い．そ の 原 因 の 1つ と し て，

高いことが示されており ，現在ではより忍容性

OCD が均一な疾患ではなく，臨床的にも生物学にすぐれた選択的セロトニン再取り込み阻害薬

的にも多様な疾患であることが考えられている．

（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI）

本稿では，OCD の一般的な薬物療法ならびに，が第一選択薬として広く用いられている ．また，

OCD の多様性について概説し，それぞれに応じうつ病に対して使用する場合と比べて高用量のた 薬 物 療 法 の 可 能 性 に つ い て 述 べ る．ま た，

SRI の投与が必要であり，12週間以上の十分な

OCD の概念を拡大した強迫スペクトラム障害の期間の投薬が必要である ．しかし，今のところ

薬物療法についても説明する．

SRI の中でどの薬剤が最も有効性が高いかはわ

著者所属：大阪府済生会吹田病院精神神経科，京都府立医科大学大学院医学研究科精神機能病態学

特集

中前：OCD の多様性と薬物療法

1017

かっておらず，各 SSRI と clomipramine の有効を認めない．また，薬物療法については SRI の性は同等と考えられている．また，Soomro ら

単独療法には反応しにくいとする報告が多い．

のメタアナリシスでは，Yale‑Brown Obsessive‑
Compulsive Scale（Y‑BOCS）25％以上の改善

3.2 チック関連強迫性障害

を「反応」とした場合，SSRI への反応率は 1745

OCD には約 30％の頻度でチック障害の合併が

名中 760名（43.6％）と決して高くなく，治療認められるが，このタイプの OCD の特徴として抵抗性の症例も多い．近年は，セロトニン・ノル

は，発症年齢が早い，男性が多い，sensory phe-

アドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin nora-

nomena と呼ばれる知覚現象が多い，汚染に関す

drenalin reuptake inhibitor：SNRI）の 有 効 性る症状が少なく対称性に関する症状が多い，注意についての報告も散見されるようになってきてい欠陥・多動性障害の合併が多い，家族歴が多いとるが，SSRI の効果を凌駕するものではない ．

いっ た 特 徴 が あ る ．知 覚 現 象 の 中 で は，not

治療抵抗性の OCD に対して，SRI に付加する「まさにぴったり」
just right feeling と呼ばれる，かたちでの様々な増強療法が試みられてきているという感覚がなかなか得られず，それが得られる

が，最も高い有効性が示されているのは抗精神病まで行動を繰り返すとい う 現 象 が チ ッ ク 関 連

薬によ る 増 強 療 法 で あ る ．特 に，haloperidol

OCD に特徴的と考えられて い る．チ ッ ク 関 連と risperidone に関してはその効果が確立されてOCD に対する薬物療法としては，SRI に抗精神お り，olanzapine，quetiapine，aripiprazole に病薬を加える増強療法がより有効性が高い ．

ついても有効性が示唆されてきている．
3.3 強迫性障害の症状次元

強迫性障害の多様性

強迫症状には洗浄，確認，対称性，溜め込みの

OCD の多様性についてはいくつもの視点から4つの大きな症状次元が存在し，それぞれが異な考えることができる．性別や発症年齢といった人る神経基盤を有すると考えられている．それ

口統計学的指標や，合併症による分類，どういっ

故，それぞれの症状に応じた異なる薬物療法の可た内容の強迫症状を持っているかの症状次元によ能性も考えられるが，今のところこの点についてるものに加えて，神経基盤や遺伝学的な点からも調べた大規模な研究は行われていない．Stein ら

多様性を考えることができる．しかし，OCD がは citalopram と escitalopram が い ず れ も 対 称

多様な疾患であることは知られていても，これら

性と溜め込みの症状が強い場合には効果が得にくの多様性に対する薬物療法の影響については十分いことを報告している

調べられていない．

ての神経基盤の解明ならびに，薬物療法への応用．他の症状次元についが期待されるところである．
3.1 早期発症強迫性障害
OCD の発症年齢は 20代前半が好発年齢である溜め込み症状を主とする OCD は，神経基盤も遺伝学的にも他の OCD とは異なる可能性が示唆

が，女性に比べて男性の方の発症年齢が早い．多されている．DSM ‑Ⅴでも Hoarding Disor-

様な OCD の中で，早期発症の OCD ではより均

der として，OCD とは異なる疾患として分類さ一性が高いことが知られている．早期発症 OCD

れ る 可 能 性 が あ り ，本 邦 に お い て も Mat-

では，家族歴があり，男性が多く，強迫観念が先

sunaga ら

行しない強迫行為を認め，90％以上で何らかので予後が不良であることが多い．

が報告しているように，より重症神 経 精 神 障 害 の 合 併 を 認 め る ．早 期 発 症 の20〜59％でチック障害またはトゥレット症候群

3.4 強迫性障害における合併症を合併する一方，後期発症例では 10％しか合併

表 1に強迫性障害と一般人口における，各精神精神経誌（2011）113 巻 10 号

1018

表 1 強迫性障害，一般人口における各精神障害の生涯有病率
OCD 群
LaSalle ら(N＝334)

Kessler ら(N＝9282）他

一般人口

大うつ病

65.9

16.6

気分変調症

24.0

2.5

社交不安障害23.4

12.5

パニック障害

23.4

4.7

アルコール乱用・依存

23.1

18.6

全般性不安障害

18.3

5.7

広場恐怖

17.7

1.4

物質乱用・依存

13.8

10.9

双極性障害 I 型・II 型

12.3

3.9

特定の恐怖症

12.0

12.5

抜毛症

9.6

0.6

神経性大食症9.6

0.9

神経性食思不振症

9.3

0.3

心的外傷後ストレス障害

8.4

6.8

身体醜形障害

6.3

1.7

トゥレット障害3.9

0.3

自閉症スペクトラム障害

2.7

0.9

むちゃ食い障害

0.9

1.6

合併症なし

8

53.6
（単位：％）

障害の生涯有病率をまとめた．OCD と同じくセる．OCSD は，身体への「とらわれ」を有す

ロトニンの機能低下が基盤にあるうつ病，不安障る群（身体醜形障害，心気症，神経性食思不振症，

害だけでなく，身体醜形障害，抜毛症，トゥレッ

神経性過食症），衝動行為を特徴とする群（窃盗ト障害などの合併も高率である．これらの疾患は癖，抜毛症，病的賭博，反復的自傷行為），神経

強迫スペクトラム障害（obsessive‑compulsive学的症候群（チック障害・トゥレット症候群，シspectrum disorders：OCSD）としてひとくくり

デナム舞踏病，自閉症スペクトラム障害）の 3群に考えられることが多い．各疾患の薬物療法につに分類される（図 1）．Ravindran らいては次項で述べるが，OCD にこれらの疾患がビューをもとに各疾患の薬物療法を概説する．

によるレ

合併する場合には，合併症に応じた治療の工夫が必要になってくると考えられる．

4.1 身体への「とらわれ」を有する群・身体醜形障害（body dysmorphic disorder：

強迫スペクトラム障害の薬物療法

BDD）

OCD に類似した精神症状を認め，共通した合BDD についてはいくつかの無作為化割り付け

併症，遺伝負因，神経生物学的背景を持つ疾患を比 試験（randomized controlled trial：RCT）

ま と め た，OCSD と い う 概 念 が 提 唱 さ れ て い

で SRI の有効性が検討されている．Phillips ら特集

中前：OCD の多様性と薬物療法

1019

図 1 強迫スペクトラム障害（文献 21を一部改変）

は 74名の BDD 患者を対象に，プラセボを対照果の検討が期待される．

とした二重盲検下での 13週間の RCT を行い，・心気症

ﬂuoxetine（20〜80mg 日）が有意に症状を改善

心気症に対してもいくつかの RCT で SRI のすることを示した．また，Hollander ら

は 29

有効性が検討されている．Greeven らは 112名

名 の BDD 患 者 を，clomirapmine（25〜250mgの心気症患者を対象に，プラセボを対照とした二日）群 と desipramine（25〜250mg 日）群 に 無

重 盲 検 下 で の 16週 間 の RCT を 行 い，parox-

作為割り付けし，二重盲検下に 16週間評価し，

etine（10〜60mg 日）と認知行動療法の有効性

clomipramine 群が有意に症状の改善することをを示している ．また，その後 18ヶ月の追跡研示した．SRI に対する反応率が 40〜50％である

究においても，paroxetine の効果が維持された点や，セロトニンとノルアドレナリン両方のトラことも示している ．Fallon らンスポーターに働く desipramine に比べてより症患者を対象に RCT を行い ﬂuoxetine が有効でセロトニンの選択性が高い clomipramine の方にあったと報告している．

よく反応するという点は，OCD における反応とよく似ている．
Phillips ら

も 57名の心気・神 経 性 食 思 不 振 症（anorexia nervosa：AN）

は 28名 の BDD 患 者 を 対 象 に，

AN の治療においては全身管理や心理的介入と

ﬂuoxetine に pimozide を付加する増強療法の効

並行して SSRI を中心とした薬物療法が行われる

果を，プラセボを対照とした二重盲検下での 8週こともあるが，その有効性については否定的な研間の RCT で検討したが，有意な結果は得られな究も多い

かったことを報告している．OCD に対しては前自体が体重増加作用を持つ olanzapine の有効性

述の通り haloperidol，risperidone といった抗精が示されつつある ．このように，AN 患者の薬

神病薬の増強療法の有効性が示されており ，物療法への反応性は OCD とは異なるようである．

BDD を対象としたこれらの薬剤の増強療法の効．近年では，SSRI に代わって薬剤

精神経誌（2011）113 巻 10 号

1020

・神経性過食症（bulimia nervosa：BN）

証 さ れ ず，naloxon や naltorexone と い っ た オ

BN についてはこれまで数多くの RCT が行わ

ピオイド拮抗薬の有効性が示された．

れてきており，Bacaltchuk ら によるコクラン

病的賭博や下記の強迫買いは，OCD 症状が最レビューには，16の RCT が含まれている．その初から苦痛を伴うのと異なり，最初は快楽であっ内 訳 は 三 環 系 抗 う つ 薬（imipramine，desi-

た行動が徐々に苦痛な症状に変化していくというpramine，amitriptyline）が 6つ，ﬂuoxetine が点で行動嗜癖の要素が強いことを反映している可3つ， M AOI が 4つ，そ の 他（ mianserin，能性が示唆される．

trazodone，bupropion）が 3つ で あ っ た が，む・強迫買い

ちゃ食いエピソードの寛解の pooled 相対リスク

強迫買いを対象とした臨床研究はまだ少ない．

が 0.88（95％ 信 頼 区 間 0.83‑0.93，p＜0.001）

Koran らであり，いずれの群の薬剤もほぼ同等の有効性が研究デザインで，26名の強迫買い患者に対しては上述の窃盗癖に対する試験と同じ示されている．三環系抗うつ薬と SSRI の有効性

escitalopram の効果を調べた．26名中 19名が治に差がない点については OCD とは異なる点であ療に反応し，17名が中断試験に参加したが，プる．

ラセボ切り 替 え 群 で は 9名 中 6名 が，escitalopram 継続群では 8名中 5名が再発を認め，両群

4.2 衝動行為を特徴とする群間で有意差は認めなかった．このことから，強迫・抜毛症買いに対する escitalopram の効果も疑われる．

Bloch ら のメタアナリシスによると，clomi-

Black ら の ﬂuvoxamine を用いた RCT でもそpramine はプラセボより有効であることが示さの効果は否定的である．

れたが，SSRI はプラセボよりも有効であること

・反復的自傷行為は示されず，現段階では clomipramine の方が，反復的自傷行為の中には爪嚙み症や心因性ひっ有効性が高いと考えられる．OCD では SSRI の有効性は確立されたものとなっており，この点にかき症が含まれる．
爪 嚙 み 症 を 対 象 と し た RCT は， clomi-

おいて OCD と抜毛症は病態が異なるかもしれな

pramine と desipramine を 比い．

clomipramine の方の有効性が高かったという一・窃盗癖報だけである ．

窃盗癖を対象とした臨床研究はまだ少ない．
Koran らし た と こ ろ，

は 24名の窃盗癖患者を対象 に，es-

心因性ひっかき症については，ﬂuoxetine をもちいた RCT が 2つあり，いずれもその有効性がcitalopram 10〜20mg 日の 7週間のオープン試

認めら れ て い る．ま た，近 年，lamotrigine

験を行った．24名中 19名が治療に反応し，そのの有効性も示されている ．

うちの 15名が次のプラセボ対照無作為中断試験に参加したが，プラセボ群では 8名中 4名が再発

4.3 神経学的症候群

し，escitalopram 継続群でも 7名中 3名が再発

・チック障害・トゥレット症候群

し，両群間に有意差は認めなかった．このことか

チック障害，トゥレット症候群については，古ら，窃盗癖に対する escitalopram の効果はまだくから抗精神病薬の有効性が報告されており，確立されていないと言える．

risperidone ，clonidine ，pimozide と い っ・病的賭博た薬剤のエビデンスが蓄積されている．SSRI に

病的賭博については多くの臨床研究が行われてついてはチック障害に合併する強迫症状に対している．Achab ら のメタアナリシスによると，は有効であるが，チック症状そのものへの効果は

抗うつ薬，気分安定薬，抗精神病薬の有効性は実ないと考えられている ．

特集

中前：OCD の多様性と薬物療法

1021

・自閉症スペクトラム障害（autistic spectrum
disorders：ASD）
McDougle ら

ASD いずれにおいても抗精神病薬の有効性が高
く，ドパミンに関連した病態が深く関わっているは成人の自閉症スペクトラムと考えられる．

障害の行動障害に対して ﬂuvoxamine が有効でこのように OCSD の各疾患に対する薬物療法

あることを報告したが，その後の SRI の有効性の 効 果 は 徐々に 明 ら か に な っ て き て い る が，を調べた研究の結果は否定的なものが多い

OCD にこれらの疾患が合併した場合に，各種薬．

ASD 患者の 40％において血小板のセロトニン剤に対してどういった反応を示すのかはほとんどレベルの上昇がみられ，ASD ではセロトニン機調べられておらず，今後の調査が期待される．

能は低下ではなく亢進しているかもしれないこと
か ら，Akhondzadeh ら は 5‑HT2 ア ン タ ゴ ニ

ま と め

ストである cyproheptadine の有効性を示してい

OCD の多様性に基づく薬物療法について概説

る．

した．OCD が臨床的にも生物学的にも多様であ

一方，抗精神病薬である risperidone の効果はることは間違いないが，チック障害を合併する場

かなり確実視されているようである．McDougle

合には SRI に抗精神病薬を付加する増強療法をら

は 31名の成人 ASD 患者を対象に，risper-

積極的に行うという以外に，それぞれの多様性に

idone とプラセボを比 する 12週間の RCT を行

基づいて薬物療法を工夫する段階にはまだ至ってい，risperidone 群で有意に反復行動や攻撃性をいない．今後のさらなる知見の集積と薬物療法の含む全般的な症状の改善を認めたことを報告した．

発展が望まれるところである．

McCracken ら

は，101名 の 小 児 ASD 患 者 を対象にプラセボ対照の 8週間の RCT を行い，
risperidone 群で癇癪や攻撃性，自傷行為などが文

献1） Achab, S., Khazaal, Y. : Psychophar-

改善したことを報告してい る．Hollander ら

macological treatment in pathological gambling : A

は olanzapine でも同様の結果を報告している．

critical review. Curr Pharm Des, 17; 1389 ‑1395, 2011

また，この他にも，ASD に対しては ω‑3脂肪酸のサプリメントが有効であるという報告もあり ，その病態生理には神経伝達物質以外の異常も関与しているようである．

2）Akhondzadeh, S., Erfani, S., M ohammadi, M .
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ﬂuoxetine augment the inpatient treatment of anorexia

以上のようにこれまでに蓄積されているエビデンスを概観すると，身体への「とらわれ」を有する群では，BDD は比的 OCD に薬物反応性が似ているが，神経性食思不振症や神経性大食症の反応性は OCD とは異なるようである．DSM ‑Ⅴの草案においても摂食障害は強迫性障害関連疾患には含まれていない．衝動行為を特徴とする群でnervosa ?Am J Psychiatry, 155; 548‑551, 1998
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は，SSRI の効果が確立しておらず，この点におdouble‑blind comparison of ﬂuvoxamine versus placebo

いて OCD とは大きく異なり，さらに病的賭博でin the treatment of compulsive buying disorder. Annはオピオイド拮抗薬の有効性が示されており，行

Clin Psychiatry, 12; 205‑211, 2000

動嗜癖の要素を強くもつようである．神経学的症

7）Bloch, M . H.,Landeros‑Weisenberger,A.,Kel-

候 群 で は，チ ッ ク 障 害・ト ゥ レ ッ ト 症 候 群，

mendi, B., et al.: A systematic review: antipsychotic

精神経誌（2011）113 巻 10 号

1022
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特集

中前：OCD の多様性と薬物療法

1023

Escitalopram treatment of kleptomania : an open‑label

idone in adults with autistic disorder and other perva-

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特集

中前：OCD の多様性と薬物療法

1025

Diversity of Obsessive‑compulsive Disorder and Pharmacotherapy Associated with
Obsessive‑compulsive Spectrum Disorders

Takashi NAKAMAE
Department of Psychiatry, Saiseikai Suita Hospital
Department of Psychiatry, Graduate School of Medical Science, Kyoto Prefectural University of Medicine

Serotonin reuptake inhibitors（SRI）are eﬀective in the treatment of obsessive‑compulsive disorder（OCD）. The response rate for SRI is approximately 50% and refractory OCD
may exist. The eﬀect of antipsychotics augmentation therapy has been established for thiskind of patients. However,OCD is clinicallyand biologicallyheterogeneous neuropsychiatricdisease and it will aﬀect the response of pharmacotherapy. Several subtypes of OCD havebeen identiﬁed. Early onset OCD and hoarding symptoms dominant patients with OCD tend
to resist SRI treatment. Antipsychotics augmentation with SRI is much eﬀective for OCD
with tic disorders.
On the other hand, psychiatric disorders in obsessive‑compulsive spectrum disorders（OCSD）have similar clinical symptoms, comorbidities, genetic factors, and neurobiologicaletiology. SRI is eﬀective for patients with bodydysmorphic disorder（BDD）in preoccupation
with body appearance or sensation subgroup. The response of SRI in BDD is similar to OCD
while that of eating disorders was diﬀerent. Impulse control disorders will respond to opiate
antagonist but not to SRI. This subgroup might have a characteristic of behavioral addiction.
Antipsychotic agents are eﬀective for neurological disorders including tic disorders,Tourette
syndrome, and autistic spectrum disorders. Therefore, the dopaminergic pathophysiology
might underlie in this subgroup. The main goal of DSM ‑V is to make diagnosis based on
biological validity, and the treatment response is an important factor. Further studies arenecessary for understanding the pathophysiology of OCSD.
Authorʼs abstract

Key words: obsessive‑compulsive disorder, obsessive‑compulsive spectrum disorders,drug therapy