精神神経学雑誌

第 111 巻 第 8 号（2009 ) 901‑907 頁

精神医学のフロンティア

Anorexia Nervosa の発症年齢と Body Mass Index（BMI)⎜⎜ Peak Onset AN 群と Late Onset AN 群との比較から⎜⎜
木村宏之 ，外ノ池隆史 ，室谷民雄 ，吉田契造 ，尾崎紀夫
Hiroyuki Kimura, Takashi Tonoike, Tamio M uroya, Keizo Yoshida, Norio Ozaki

精神疾患の中で「低体重に起因する身体合併症」と「頑な痩せへの希求という精神症状」をあわせもち，いまだ有効な治療法がない神経性無食欲症の臨床研究を試みた．
これまでの臨床経験から中年期以降に顕在化する摂食障害の治療は難渋することが多く，思春期に発症する神経性無食欲症との差異の可能性に着目し，本稿では神経性無食欲症患者（AN）の遅発群と典型的な思春期発症群を峻別する臨床的特徴について検討することを目的とした．摂食障害の診断規準（DSM ‑Ⅳ）を満たした女性患者 400名のうち，神経性大食症患者（251名）をのぞく神経性無食欲症患者（149名）について，15歳から 25歳までに発症した Peak onset AN（125名，平均年齢17.8歳）と 25歳以上の Late onset AN（24名，平均年齢 29.9歳）の 2群に分類した．この区分わけを目的変数として，初診時の臨床的特徴である，初診時 BM I，発症から受診までの期間，病型（制限型：むちゃ食い 排泄型），発症から受診までの最大・最小 BM I の差，出生順位の 5因子を説明変数として，ロジスティック回帰分析を行った．
その結果，Peak onset AN と Late onset AN の区分わけに最も大きな影響を持つ因子は，5因子の中で初診時 BM I（オッズ比：1.26，P＝0.052）であり，初診時 BM I は Late onset AN の方がPeak onset AN より有意に低値を示していた．Peak onset AN と Late onset AN に区分するのに影響を持つ因子として初診時 BM I が抽出された．さらに，発症年齢と初診時 BM I の間において，有意な相関関係（r ＝0.064，P＝0.0018）を認め，発症年齢が高いほどと初診時 BM I が低くなる相関が検出された（初診時 BM I に対する発症年齢の寄与率は，全変動のうち約 6％であった）．これらの結果から，発症年齢の遅い AN は初診時 BM I が低く，Peak onset AN と Late onset AN という分類に，ある程度の臨床的意義があることを示し得た．
索引用語：摂食障害，神経性無食欲症，発症年齢，BM I（Body M ass Index），遅発性は じ め に1987年に発表された Feighner の摂食障害の診断

神経性無食欲症は，17世紀後半，M orton によ

基準 にも「25歳未満の発症」という診断基準

り「神経性消耗病」 として医学的に最初に記述が設けられていた．したがって，摂食障害の病態されて以降，思春期の女性に好発するとされ，も「女性性の獲得」など思春期に生じる生物・心

著者所属：1）名古屋大学大学院医学系研究科精神医学分野，2）刈谷病院，3）室谷医院，4）株式会社デンソー健康推
進部
Age of onset has limited association with body mass index at time of presentation for anorexia nervosa :Comparison of peak‑onset and late‑onset anorexia nervosa groups
Hiroyuki Kimura, Takashi Tonoike, Tamio M uroya, Keizo Yoshida, Norio Ozaki
Psychiatry and Clinical Neurosciences, Volume 61, Number 6, p.646‑650, 2007

精神経誌（2009 ）111 巻 8 号

902

理社会的変化を中心に考察されていた．

AN が両親像からの分離・喪失が精神内界で生じ

ところが，近年，摂食障害の症例が増加するにることと対照的に，中年期発症の Late onset

伴って 25歳以降に発症する遅発性神経性無食欲AN では両親の喪失や子から親への役割の変化な症（以下 Late onset AN と示す）の存在が指摘

どの分離・喪失が現実的に生じ，既に取り返しがされている ．この Late onset AN は 1970年代つかない状況にある．さらに患者を取りまく環境から症例報告

は，Peak onset AN では比が散見されるようになり，的若い両親や学校思春期に発症する神経性無食欲症（以下 Peakの保健室など柔軟で十分なサポートがある一方，onset AN と示す）と比 して，中年期から老年

Late onset AN では両親は高齢化し，配偶者が期にかけて生じるさまざまな離別体験（例えば，いても仕事を持ち，同胞もそれぞれの家庭を営ん配偶者の死や子供の独立）との関係性が指摘されでいるなど，硬直化し限定的なサポートにとどまた．特 に Dally は 21歳 か ら 80歳 ま で の 50例る．このような論考をすすめるうちに「一般的にを anorexia tardive として検討を加え，結婚，Peak onset AN と Late onset AN の臨床的特徴出産，配偶者と関連性を論じ，思春期発症例とのは異なるのだろうか差異を強調した．

こで，思春期に発症する Peak onset AN と Late」という問いが生じた．そ

最近では，この 10年間に St. Georges Eating

onset AN の初診時の臨床的特徴についてレトロ

Disorder service のデーターベースを用いて，50スペクティブに比 検討を試みることにした．

歳以降に発症した Late onset AN 患者 32名につ摂食障害の臨床特徴として着目されてきた因子

いて厳密に 追 跡 調 査 し て 再 評 価 し た と こ ろ，に関して Steinhausen

Late onset AN と診断できた患者は一人も確認

予後に影響を与えうる因子として，発症年齢の早できなかったという高齢者の発症そのものに疑問さ，治療までの期間，入院治療の期間，体重減少を呈した報告の程度，嘔吐，過食と下剤乱用，発達の異常，親もある．

その後も，Peak onset AN と Late onset ANの比 検討が行われ，Joughin らの比 検討

でが再検討を行い，経過や子関係，慢性性，ヒステリー性格，強迫性格などの因子を抽出しており，我々の Peak onset AN

は，発症から受診に至るまでの期間，発症時の体と Late onset AN の比重，最高体重，最低体重，過食嘔吐の出現頻度，とにした．これらの因子の中で，初診時に得た情検討でも参考にするこいずれにおいても有意差はなく思春期に発症する報から抽出可能な 5因子〔初診時 BMI，発症かPeak onset AN と Late onset AN は非常に類似

ら受診までの期間，病型（制限型：むちゃ食いした臨床像を呈するとした．一方 Boast らの比排泄型），発症から受診までの最大・最小 BMI

検討 では，Late onset AN の患者は Peakの差，出生順位〕について，Peak onset AN とonset AN よりも初診時の体重が低いという結果

Late onset AN を比を 示 し た．ま た，予 後 に つ い て も Late onset

たその差異に影響を与えている因子は何かについAN は 思 春 期 発 症 例 と 比て検討した．

いして予後が良くなして差異があるのか，まことも指摘されている．しかし，現時点で，Peak onset AN と Late onset AN の臨床的特徴の異同に関して，一定の見解に至っていない．

研究の方法および結果
1）研究の方法

我々も，初 診 時 に 極 端 な 低 体 重〔平 均 Body

1998年 1月 1日から 2003年 12月 31日までのM ass Index（以下 BM I と示す)：10.8kg m 〕

5年間に名古屋第二赤十字病院精神科を初診し，を呈し，Late onset AN と診断された 4症例にかつ，DSM ‑Ⅳ における摂食障害の診断規準をついて中年期の危機心性と患者サポートの相違に満たした女性患者 400名を対象とした．名古屋第着目して考察した ．思春期発症の Peak onset

二赤十字病院は，名古屋市の中西部に位置し，救精神医学のフロンティア：Anorexia Nervosa の発症年齢と Body M ass Index（BM I)

903

急医療を中心に，この地域の医療の中心的役割を125名〔15歳 か ら 24歳，平 均 年 齢 17.8歳果たしている．そして精神科では，摂食障害につ（SD＝2.5）〕で あ っ た．Late onset AN は，24いて，心理教育を中心とした外来治療，低体重に名〔25歳 か ら 50歳，平 均 年 齢 29.9歳（SD＝対する入院治療 ，臨床心理士による心理面接が5.9）〕であった．

施行されており，名古屋市における摂食障害の治療施設として機能していた．

初 診 時 BMI は，Peak onset AN が 13.4±1.9（ kg m ）， Late onset

AN が 12.6±

今回の調査において，摂食障害として診断され2.0（kg m ）であった．発症から受診までの期

た 406名中 400名が女性であり，圧倒的に女性の間は，Peak onset AN は 2.8±3.7年，Late on-占める割合が多いため，解析対象を女性患者に限

set AN は 2.2±2.0年 で あ っ た．病 型（制 限定した．そのうち神経性大食症の患者 251名を除型：む ち ゃ 食 い 排 泄 型）に つ い て，制 限 型 はく AN 患者 149名を発症年齢に基づき 2群に分130人（Peak onset AN が 109人，Late onset割し，その比検討を行った．発症年齢が 30歳

AN が 21人），む ち ゃ 食 い 排 泄 型 は 19人

以降を遅発性摂食障害と診断する研究もあるが，（Peak onset AN が 16人，Late onset AN が 3

本研究では Feighner や Boast と同様に 25歳人）であった．発症から受診までの最大・最小以上とし，25歳以降に発症した Late onset AN

BM I の差は Peak onset AN が 6.7±2.5（kgと 15歳から 24歳までに発症 し た Peak onsetm ），Late onset AN が 7.2±2.8（kg m ）であAN の 2群に分割した．

った．出生順位について，第 1子は 66人（Peak

患者に関する情報は初診時に得た．体重・身長，onset AN が 54人，Late onset AN が 12人）

に関しては，初診時に問診ではなく体重計・身長その他は 83人（Peak onset AN が 71人，Late計を用いて測定した．また，体重に関しては，身onset AN が 12人）であった．

長の影響を考慮して BMI で評価した．発症から初診時 BMI，発症から受診までの期間，病型初診までの最大 BM I と最小 BMI の差は，初診（制限型：むちゃ食い 排泄型），発症から受診ま時に，患者（あるいは家族）からこれまでの最大での最大・最小 BM I の差，出生順位について，体重，最小体重を聴取して得た．初診時の診断・

Peak onset AN と Late onset AN の区分わけに評価に関しては，摂食障害の治療に豊富な経験あ最も大きな影響を持つ因子は初診時 BMI（oddsる精神科医が施行した．

ratio 1.26，p＝0.052）で あ り，初 診 時 BM I は
Late onset AN の方が Peak onset AN よりほぼ2）統計解析

有意に低値を示していた．他の 4つの因子につい目的変数を Peak onset AN，Late onset ANては，発症から受診までの期間（odds ratio 0.90，2群の分類，説明変数を，初診時 BMI，発症かp＝0.27），病 型（制 限 型：む ち ゃ 食 い 排 泄 型

ら受診までの期間，病型（制限型：むちゃ食い（odds ratio 1.09，p＝0.89），発症から受診まで排泄型），発症から受診までの最大・最小 BMIの 最 大・最 小 BMI の 差（odds ratio 0.93，p＝の差，出生順位の 5因子として，ロジスティック0.51），出生順位（odds ratio 0.82，p＝0.67）で回帰分析を施行した．ロジスティック回帰分析のあった（表 1）．

結果，2群間を峻別する因子として抽出された初ロジスティック回帰分析の結果，2群間を峻別

診時 BM I に関しては，発症年齢との単回帰解析する因子として抽出された初診時 BMI に関してで検討した．

は，発症年齢との単回帰解析で検討した．発症年

3）結 果（r＝0.25，P＝0.011）を認め，初診時 BMI に対女性の AN 149名のうち，Peak onset AN は，する発症年齢の寄与率は，全変動のうち約 6％で齢と初診時 BM I の間において，有意な相関関係

精神経誌（2009 ）111 巻 8 号904
表 1 5因子の比
Peak onset AN

Late onset AN

125

24

平均年齢

17.8±2.529.9±5.9

出生順位
第１子
その他

5471

1212制限型
むちゃ食い 排出型

109
16213

人数BM I（最大−最小）6.7±2.5

7.2±2.8

BM I（初診時）

13.4±1.912.6±2.0発症から初診までの期間（年)2.8±3.7

2.2±2.0

BM I（最大−最小)：発症から初診までの最大 BM I と最小 BM I との差

図 1 発症年齢と初診時の BM I
発症年齢と初診時の Body Mass Index（BMI）に有意な相関関係が認められた

あ っ た〔共 通 回 帰 式：y＝15.6−0.12x（r ＝されている．よって初診時に偽りの体重を申告し0.064，p＝0.0018）（y：初 診 時 BM I，x：発 症たり，身体測定時に（おもりを身につけるなどし年齢）〕．なお，40歳代と 50歳代に発症した 2症て）体重をごまかしたりすることがまれならず生例は，かなりの低体重であるが，この 2人を除いじた．また生活歴・現病歴について正確に聴取でた解析においても優位な相関関係（p＝0.026）

きないこともあった．こういった問題点への対処を認めた（図 1）．

として，体重測定は，外来看護スタッフが立ち会いできるだけ正確な体重測定を施行した．また生苦労・工夫したこと

活歴・現病歴も本人や家族から，より正確な情報

今回の論文は，初診時の臨床像に関する検討でを聴取できるよう努力した．特に Late onset

ある．摂食障害患者は，体重が増えることに対す

AN では，思春期症例の再発や再燃の可能性もある強い恐怖を持ち，低体重に対する深刻さが否認るため慎重を期した．一方で，病的否認を発動さ精神医学のフロンティア：Anorexia Nervosa の発症年齢と Body M ass Index（BM I)

905

せて現実を否認している患者に対して正確な情報

響を持つ因子は初診時 BMI であることを示した．

を聴取することは，患者にとって侵襲的であり得

ここで，初診時 BMI は Late onset AN の方がるので，十二分な配慮を行った．

Peak onset AN より有意に低値を示しており，本研究では，初診時の臨床像の検討であったが，さらに，発症年齢の増加とともに初診時 BM I がその後の治療において工夫や配慮が必要であった．

低下していることが示された．これらは，摂食障

摂食障害患者は疾病そのものの否認や低体重や排害の臨床において，それほど着目されていなかっ出行動に伴う身体合併症のため，内科，小児科，た発症年齢と身体状況（BM I）との関係性とい産婦人科，救命センターを経由して精神科を受診う視点を提供するという意義があった．

することが多かった．よって，日頃から各科とのこの結果に対する仮説として，Late onset AN連携を十分に行うとともに摂食障害の啓蒙を行っの患者は，病的な否認規制を発動させ，精神内界た．また，自己破壊的行為を中心とした逸脱行動の苦痛に満ちた不安に直面せず，思春期ではかりが前景にあるパーソナリティ障害の併存例についそめの適応をしている．しかしながら，その後のては，医療スタッフ間の混乱や対立が生じること中年期危機のような危機的状況で，彼らの否認機もあった．こういう場合，依頼文書のやりとりや制に破綻が生じる．その際，これまで蓄積された伝言では混乱や不信感が収まらないことが多く，精神内界な不安に一気に直面するため，Late on-

できるだけ困っている現場に早急に足を運び，直set AN の患者は，Peak onset AN の患者と比接話し合ったり，カンファレンスを開催したりすして速く体重が減少するのではないかと考えた．

ることが事態の収拾に役立った．

Boast ら は，186例 の AN に つ い て 15歳 以

摂食障害患者の精神内界は，病的否認により降 20歳未満の Peak onset AN と 25歳以降の「身体」と「精神」が全く別次元の問題として体Late onset AN について検討し，Late onset AN

験されている．このような現状は，医療現場に投は Peak onset AN よりも初診時の体重は小さい影され，集団力動としてディスコミュニケーショという今回の我々の結果と同様の統計結果を示しンが容易に生じてしまうため，前述のような連携て い る．一 方，Joughin らを重視する姿勢がとても大切だと考えている．

ついて，15歳以降 20歳未満発症のむしろ Early

は 427例 の AN に

onset AN と 30歳以降発症の Late onset AN に
本論文の意義ついて比 検討したところ，発症から受診に至る

従来の摂食障害研究は，「思春期やせ症」と言までの期間，初診時の体重，最高体重，最低体重，われたように思春期に特異的な疾患であり，思春過食嘔吐の出現頻度など，いずれにおいても有意期症例を中心に研究が進められてきた．ところが差はなく両群は非常に類似した臨床像を呈すると操作診断が浸透して以降，摂食障害の診断基準をした．Joughin の研究では，Peak onset AN とみたす児童症例や中年期症例などが着目され，そLate onset AN の区分わけの年齢が我々と異なれぞれの臨床特徴や思春期症例との比 が検討さる．さらに，Joughin らの研究では初診時 BMIれつつあった．本研究では，そうした流れを汲み，ではなく初診時体重を用いており，身長の要素も思春期症例と中年期症例の臨床的差異について検加味した BMI とは意義付けが異なる．

討した．

初診時 BMI の臨床的意義について，約 10年

今回の研究結果は，初診時 BMI，発症から受にわたる追跡調査によれば，複数の結果により，診までの期間，病型（制限型：むちゃ食い 排泄

初診時の低体重は予後不良な予測因子であること型），発症から受診までの最大・最小 BM I の差，が示されている

出生順位の 5因子の中で，Peak onset AN とが示す，Late onset AN に伴う初診時 BMI の低Late onset AN の 2群間の差異に最も大きな影

値は，Peak onset AN と比．したがって，我々の結果して予後は悪くな

精神経誌（2009 ）111 巻 8 号

906

る可能性を示唆しているが，今後，予後を含めたソナリティ傾向や養育体験を加味した区分が考え検討を Late onset AN と Peak onset AN 間で行られる．例えば，慢性経過をとる AN では Tem-って，確認すべき課題であろう．

perament and Character Inventoryにおいて低また，発症から受診までの期間，病型（制限い 自 己 指 向 性 や 高 い 損 害 回 避 を 認 め Parental型：むちゃ食い 排泄型）
，発症から受診までの最Binding Instrument では低い母親ケアが指摘さ

大・最小 BMI の差，出生順位は今回の検討ではれたり ，AN の制限型から BN へ移行する患者

Late onset AN と Peak onset AN との 2群間にでは低い自己指向性が指摘されたりしている差異は見いだせなかった．

私の臨床経験からは，嗜癖（倒錯）的なパーソナ．

発症から受診までの期間に関しては，Late on-リティ傾向が顕著な患者は治療が難渋して経過がset AN は Peak onset AN よりも疾患に対する遷延する印象もあり，このようなパーソナリティ洞察が乏しいという報告 や，発症年齢が高い結や養育体験という視点からの分類は，新しい摂食婚後発症例は，発症してから長い期間気づかれに障害の疾病分類の可能性を示唆しており興味深い．

くいとする報告もあるが，いずれも臨床経験

我々の結果は，ある程度の臨床的意味を示すこであり統計学的な検討ではない．臨床的には時にとができた．しかし，今回の研究は，レトロスペ

経験されるものの，今回の研究と Joughin らのクティブな研究であり，予後についての検討，認研究結果では，統計学的差異は見いだせていない．

知機能，パーソナリティ傾向，養育体験などにつ受診に至るまでの期間や発症から受診までの最いて十分な検討することはできず，今後の課題と大・最小 BMI の差については，本人の受診意思，考えている．

家族のサポート機能，身体合併症の程度，社会的機能などが関連しており，これらの因子を加味し出生順位に関しては，従来，AN は第 1子が多いとする報告

謝辞

本研究および摂食障害の日常臨床において，尽力してくた検討が必要であった．

れた臨床心理士の大槻貴子先生，井上靖恵先生，寺田愛子先生および病棟・外来の看護スタッフに深謝します．

や第 2子以降に多いとする報告もあったが，最近の研究においては，出生順位に文差異がない とされている．出生順位と AN の発献1）American Psychiatric Association : Diagnostic

症年齢の関係 に 関 し て，14歳 以 前 に 発 症 し た

and Statistical M anual of M ental Disorders, 4th ed.

AN とそれ以降に発症した AN を比American Psychiatric Association, Washington, D.C.,

検討した研究においても差異は認められていない ．我々

19942）Beck, D., Casper, R., Anderson, A.: Truly lateの結果も，Peak onset AN 群と Late onset AN群で出生順位に関して差異は見られなかった．

onset of eating disorders: a study of 11 cases averaging
60 years of age at presentation. Int J Eat Disord, 20;

今後の課題および方向性
本研究において，摂食障害の発症年齢による分類が初診時 BM I と関連することから，この分類

389 ‑395, 1996
3）Boast, N., Coker, E., Wakeling, A.: Anorexia
nervosa of late onset. Br J Psychiatry, 160; 257‑260,
1990の臨床的意味合いが，ある程度確認された．一方

4）Britto, D.J., M eyers, D.H., Smith, J.J., et al.:で，近年，摂食障害は治療経過中，病型の移行がAnorexia nervosa and bulimia nervosa : sibling sex

し ば し ば 生 じ る た め，Anorexia nervosa，rate and birth rank―a catchment area study.Int J Eat

Bulimia nervosa，Atypical nervosa という下位

Disord, 21（4）; 335‑340, 1997

分類の臨床的意義そのものが検討され始めてい5）Bulik, C.M., Sullivan, P.F., Fear, J.L., et al.:る ．臨床症状以外の摂食障害の分類としてパー

Outcome of anorexia nervosa : eating attitude, person-

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精神医学のフロンティア：Anorexia Nervosa の発症年齢と Body M ass Index（BM I)
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