第三号様式（第一条の三、第三条、第三条の三、第三条の四、第三条の七、第三条の十、第六条の三、第十一条の三関係）（Ａ４）

建築計画概要書（第一面）
建築主等の概要【１．建築主】【イ．氏 名 の フ リ ガ ナ 】
名】【ロ．氏【ハ．郵 便 番 号 】
所】【ニ．住【２．代理者】
格】
【イ．資
名】
【ロ．氏
【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】
【ニ．郵
【ホ．所
【ヘ．電便番
在話番（） 建築士（（） 登録第号） 建築士事務所 （） 知事登録第号（） 建築士） 登録第号（） 建築士事務所 （） 知事登録第号（） 建築士） 登録第号（） 建築士事務所 （） 知事登録第号（） 建築士） 登録第号（） 建築士事務所 （） 知事登録第号（） 建築士） 登録第号（） 建築士事務所 （） 知事登録第号号】
地】
号】【３．設計者】（代表となる設計者）
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】（【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成又は確認した設計図書】（その他の設計者）
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】（【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成又は確認した設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】（【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成又は確認した設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成又は確認した設計図書】（

（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□ 建築士法第２０条の２第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】
構造設計一級建築士 交付 第号□ 建築士法第２０条の２第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】
構造設計一級建築士 交付第号

□ 建築士法第２０条の３第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】
設備設計一級建築士 交付第号

【イ．氏
【ロ．資名】
格】

設備設計一級建築士

交付第号

【イ．氏
【ロ．資名】
格】

設備設計一級建築士

交付第号□ 建築士法第２０条の３第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】
設備設計一級建築士 交付

第号

【イ．氏
【ロ．資名】
格】

設備設計一級建築士

交付第号

【イ．氏
【ロ．資名】
格】

設備設計一級建築士

交付第号【４．建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）
名】
【イ．氏
務先】
【ロ．勤
郵便番号】
【ハ．
在地】
【ニ．所
【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）
名】
【イ．氏
務先】
【ロ．勤
郵便番号】
【ハ．
在地】
【ニ．所
【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】
名】
【イ．氏
務先】
【ロ．勤
【ハ．郵 便 番 号 】
在地】【ニ．所【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】
名】
【イ．氏
務先】
【ロ．勤
【ハ．郵 便 番 号 】
在地】【ニ．所【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】

【５．工事監理者】（代表となる工事監理者）
格】
【イ．資
名】
【ロ．氏
【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】（） 建築士（（） 登録第号） 建築士事務所 （） 知事登録第号（） 建築士） 登録

第号（） 建築士事務所 （） 知事登録第号（） 建築士） 登録第号（） 建築士事務所 （） 知事登録第号（） 建築士） 登録第号（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合する設計図書】（その他の工事監理者）
格】【イ．資名】
【ロ．氏
建築士事
務所名】
【ハ．

（

【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合する設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】（【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合する設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建 築 士 事 務 所 名 】（【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合する設計図書】【６．工事施工者】【イ．氏【ロ．営 業 所
【ハ．郵
【ニ．所
【ホ．電
【７．備考】

便番
在話番名】
名 】 建設業の許可 （号】地】号】）第号

建築計画概要書（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【１．地名地番】【２．住居表示】【３．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□ 都市計画区域内 （ □ 市街化区域□ 市街化調整区域 □ 区域区分非設定）□ 準都市計画区域内□ 都市計画区域及び準都市計画区域外□ 準防火地域□ 指定なし【４．防火地域】□ 防火地域【５．その他の区域、地域、地区又は街区】【６．道路】員】【イ．幅ｍ【ロ．敷地と接している部分の長さ】
ｍ【７．敷地面積】㎡） （㎡） （㎡） （㎡）【イ．敷 地 面 積 】 (１) （㎡） （㎡） （㎡） （㎡）(２) （【ロ．用 途 地 域 等 】（） （） （） （）【ハ．建築基準法第５２条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】％） （％） （％） （％）（
【ニ．建築基準法第５３条第１項の規定による建築物の建蔽率】％） （％） （％） （％）（
【ホ．敷地面積の合計】(１)㎡(２)㎡【ヘ．敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】％【ト．敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】
％
考】
【チ．備
【８．主要用途】（区分）【９．工事種別】□ 新築 □ 増築□ 改築□ 移転□ 用途変更□ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替
申請部分合計【１０．建築面積】（） （ 申請以外の部分 ） （）【イ．建 築 物 全 体 】（㎡ ） （㎡ ） （㎡ ）【ロ．建蔽率の算定の基礎となる建築面積 】（㎡ ） （㎡ ） （㎡ ）【ハ．建 蔽 率 】％
申請部分
申請以外の部分 ） （合計【１１．延べ面積】（） （）【イ．建 築 物 全 体 】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ロ．地階の住宅又は老人ホーム等の部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ハ．エレベーターの昇降路の部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ニ．共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ホ．認定機械室等の部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ヘ．自動車車庫等の部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ト．備蓄倉庫の部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【チ．蓄電池の設置部分】 （㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【リ．自家発電設備の設置部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ヌ．貯水槽の設置部分】 （㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ル．宅配ボックスの設置部分】㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）（【ヲ．その他の不算入部分】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【ワ．住 宅 の 部 分 】（㎡ ） （㎡ ）（㎡ ）【カ．老人ホーム等の部分】（㎡ ） （㎡ ）（【ヨ．延 べ 面 積 】
㎡容積率
【タ．
】％
【１２．建築物の数】【イ．申 請 に 係 る 建 築 物 の 数 】【ロ．同一敷地内の他の建築物の数 】【１３．建築物の高さ等】（ 申請に係る建築物 ） （ 他 の 建 築 物 ）
最高の高
さ
【イ．
】
（ｍ ） （ｍ ）数 】 地上 （【ロ．階） （）地下 （） （）造】
【ハ．構造 一部造
【ニ．建築基準法第５６条第７項の規定による特例の適用の有無】□有□無【ホ．適用があるときは、特例の区分】□ 道路高さ制限不適用□ 隣地高さ制限不適用□ 北側高さ制限不適用【１４．許可・認定等】

日【１５．工事着手予定年月日】
令和年
月日【１６．工事完了予定年月日】
令和年
月【１７．特定工程工事終了予定年月日】日（第回） 令和年月（日（第回） 令和年月（日（第回） 令和年
月（【１８．建築基準法第１２条第１項の規定による調査の要否】□要□否【１９. 建築基準法第１２条第３項の規定による検査を要する防火設備の有無】□有□無【２０．その他必要な事項】㎡ ）（特定工程））））

建築計画概要書（第三面）
付近見取図

配置図

建築基準法令による処分等の概要書【１．建築確認】【イ．確認済証交付者】株式会社 確認検査機構トラスト【ハ．交付年月日】 令和【ロ．確認済証番号】
第ﾄﾗｽﾄ号（計画変更の確認）(1)【イ．確認済証交付者】【ハ．交付年月日】 令和【ロ．確認済証番号】
第号(2)【イ．確認済証交付者】【ハ．交付年月日】 令和【ロ．確認済証番号】
第号(3)【イ．確認済証交付者】【ハ．交付年月日】 令和【ロ．確認済証番号】
第号（構造計算適合性判定）【イ．判定結果通知書交付者】【ロ．判定結果通知書番号】第号【ハ．交付年月日】 令和【２．中間検査】(1)【イ．特定工程】【ロ．検査日】令和 年 月 日【ハ．中間検査合格証交付者】【ホ．交付年月日】 令和【ニ．中間検査合格証番号】第号(2)【イ．特定工程】【ロ．検査日】令和 年 月 日【ハ．中間検査合格証交付者】【ホ．交付年月日】 令和【ニ．中間検査合格証番号】第号(3)【イ．特定工程】【ロ．検査日】令和 年 月 日【ハ．中間検査合格証交付者】【ホ．交付年月日】 令和【ニ．中間検査合格証番号】第号【３．完了検査】【イ．検査日】令和 年 月 日【ロ．検査済証交付者】【ホ．交付年月日】 令和【ハ．検査済証番号】
第号【４．その他の処分 】【５．定期報告等 】(1) 【報告年月日】(2) 【報告年月日】(3) 【報告年月日】(4) 【報告年月日】(5) 【報告年月日】【６．備考 】

令和
令和
令和令和
令和年年年年年月月月月月日
日日日日

年 月 日

年 月 日
年 月 日
年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日