（様式第Ｋ６７号）◎ 特定処分対象農地等及び特定農業用施設移転・設定届（特例付加年金）の記入方法

処理コードＫ６７号 １／１０

７４６４ ０２

Ａ 面

特定処分対象農地等及び特定農業用施設 移転・設定届（特例付加年金）◆ (1)欄は、特例付加年金証書の記号番号を記入すること。
◆ (2)欄は、この届書の内容を本人に代わって記載したときは、必ず、本人に記載内容の確認をさせること。

(1) 特例付加年金証書の記号番号(2)（フリガナ）
氏
(3)
(4)

住

◆ 譲受後継者が特定処分対象農地等又は特定農業用施設の使用収益権の移転を行った場合、(8)欄はその権利の移転年月日を、(9)欄はその移転した面積（㎡未満の端数を切り捨てること。）、棟数を記入すること。

囲むこと。

45タロウ

農年

太郎
年

2204012日0東京
月号

98月2

郵便番号
1 0 5 - 8 0 1 0年

所番

761
都 道
府 県

新橋市西新橋 １－１－１日

各
令和 4（ＪＡ受付年月日）
0 1 0 5 0 7
事
由 （６）届書Ｄ面の特定処分対象農地等及び特定農事 由（７）特定処分対象農地等及び特定共農業用施設の面積
業用施設について譲受後継者が使用収益権○○
通の移転又は設定をした事由
1 特定処分対象農地等の○○○○㎡
記
2 特定農業用施設
入棟㎡
箇
所 譲受後継者が行った特定処分対象農地等及び特定農業用施設を移転又は設定をした処分年月日等
(8)
(10)

◆ (13)欄は転用した農業用施設の区分について、該当するものを○でで囲み、(14)欄は農業用施設の名称を具体的に、、(17)欄は転用した農地等の面積を記入すること。更に建築物の場合は、 (15)欄は建築物の棟数を１棟、２棟等と、(16)欄は建築延べ床面積(複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記載すること。また、(18)欄は農業用施設用地の処分の相手方が地方公共団体等であるかどうか該当する番号を○で3ノウネン

昭和

届出年月日

(5)

号

2

名

生年月日

◆ (3)欄は、生年月日が１桁の場合は前に「０」を記入すること。

◆ (6)欄は、D面の事由の中から該当する事由番号を記入すること。

記

5年

平成 3

移転年月日 令和 4

00年

平成 3

設定年月日 令和 45500

1 特定処分対象農地等
面積 2 特定農業用施設
日 （11）
年
設定期間
1 特定処分対象農地等（12）
設定面積 2 特定農業用施設
日 （９）移転

月

150

月

棟

㎡㎡

棟

㎡㎡

〈農業用施設〉
農業用施設の概要（13）施設の区分 （14）
（該当に○印）
名 称
農機具倉庫
建築物
かんがい排水施設

農業用道路
ため池
その他
合計※JA記入欄★農業委員会記入・確認欄

農林漁業団体統一コード

農業委員会の住所地符号
都道府県 市区町村コード

種別 都道府県 団体統一コード99（１５）
（１６）
（１７）
棟 数
建築延べ床面積
所要面積
１棟
100
150
㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡

9999

支所コード

9999999令和

※受付印

１年 ５月

２ ない

１ ある

２ ない

１ ある

２ ない

１ ある

２ ない

１ ある

２ ない

◆ (7)欄は、特定処分対象農地等及び特定農業用施設（経営移譲後、当該経営移譲の相手方に所有権を移転した農地等又は農業用施設及び土地収用該当事業など支給停止除外事由に該当した農地等を除く。）の合計面積（㎡未満の端数を切り捨てること。）、棟数を記入すること。

◆ 譲受後継者が特定処分対象農地等又は特定農業用施設の使用収益権の設定を行った場合、(10)欄はその権利の設定年月日を、(11)欄はその設定期間、(12)
欄はその設定した面積（㎡未満の端数を切り捨てること。）、棟数を記入すること。

◆ ※欄は、農林漁業団体統一コードを記入すること。（なお、市区町村取扱いのところは種別を「６」として当該市区町村の都道府県・市区町村コードを記入すること。）

9◆ ★欄は、届書を受付けた農業委員会の住所地の都道府県・市区町村コードを記入し、必ず確認年月日を記入すること。

７日

TEL. ９９ －９９９９ －８８８８

★受付印

１ ある

×基金記入欄届書の記載内容は、事実と相違ないことを確認しました。
TEL. ９９ －９９９９ －９９９９（１８）処分の相手方
は地方公共団体等で◆ (5)欄は、ＪＡの受付年月日を記入すること。

×受付印

Ｋ６７号 ２／１０
◆ (19)欄は転用した施設の区分について該当する欄に○を付し、(22)
欄は転用した農地等の面積を記入すること。更に建築物の場合は、(20)欄は建築物の棟数を１棟、２棟等と、(21)欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記載すること。

Ｂ 面〈農業体験施設等〉（１９）施設の区分（該当に○印）
農業体験施設市民農園（２０）棟数 （２１）建築延べ床面積
１棟1200㎡（２２）所要面積1500

特定農地貸付けの用に供された農地◆ (23)欄は転用した施設の区分について該当する欄に○を付し、(24)
欄はその施設の名称を具体的に、(27)欄は転用した農地等の面積を記入すること。更に建築物の場合は、(25)欄は建築物の棟数を１棟、２棟等と、(26)欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記載すること。

◆ (28)欄は転用した施設の区分について該当する欄に○を付し、(29)
欄はその施設の名称を具体的に、(32)欄は転用した農地等の面積を記入すること。更に建築物の場合は、(30)欄は建築物の棟数を１棟、２棟等と、(31)欄は建築延べ床面積（複数棟の場合はその合計延べ床面積）を記載すること。

〈主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設〉
主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設の概要（２３）施設の区分（該当に○印） （２４） 名
称（２５）棟数 （２６）建築延べ床面積 （２７） 所要面積
公民館㎡㎡
西新橋地区集会所
１棟
200350
その他の集会施設
㎡
㎡
公園・広場
㎡
集落道
㎡
下水処理施設㎡
その他の公共の用に供する施設㎡〈就業機会の増大に寄与する施設〉
就業機会の増大に寄与する施設の概要（２８）施設の区分（該当に○印） （２９） 名

称

工場、流通業務施設又は商業施設

教養文化施設西新橋文化資料館

スポーツ又はレクリエーション施設

休養施設
宿泊施設

◆ (33)欄はその住宅に居住する直系卑属の氏名を、(34)欄は届出者と居住する者との続柄を、(35)欄は建築構造（木造、鉄筋コンクリート等と階数）を、(36)欄は棟数を１棟、２棟等と、(37)欄は建築延べ床面積(複数棟の場合はその合計延べ床面積(複数棟の場合はその合計延べ床面積）を、(38)欄は直系卑属の住宅に転用した農地等の面積を、(39)欄
は過去に直系卑属の住宅に転用した農地等がある場合はそれを含めた農地等の累計面積を記入すること。（１０ａ以内に限る。）（３０）棟数 （３１）建築延べ床面積 （３２） 所要面積
㎡㎡
１棟
2000
3000
㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡〈直系卑属の住宅〉
受給権者の直系卑属（譲受後継者を除く）が自ら居住するために必要な住宅の概要（33）居住する者の氏名 （34）届出者との続柄 （35）建築構造 （36）棟数 （37）建築延べ床面積（38）所要面積
農年 三郎
三男
木造１階建
１棟
150
300㎡㎡
（39）過去からの累計面積（１０アール以内）

300㎡〈基金の承認〉（４０）譲受後継者が行った使用収益権の移転又は設定は次のとおりの処分である（該当に○印）◆ (40)欄は、(6)欄が「１４」の場合に該当する欄に○を付すこと。

㎡㎡㎡

上記（６）の事由が「１４－イ」である場合公的機関又は公共的団体の長の意見書のとおりの処分である。
上記（６）の事由が「１４－ロ」である場合予見し難い突発的な事由により処分し、かつ、処分に係る対価の額の過半が当該事由により生じた支出に充てられたものである。

Ｋ６７号 ３／１０
◆ (41)欄は一団の特定処分対象農地等及び農業用施設のうち農業を営むことが困難となった原因に該当するものの欄に○を付し、(42)欄はその所在を、(43)欄は地番、(44)欄は面積をそれぞれ記載し、(45)欄は農地、農業用施設の該当するものを○で囲む。

◆ (46)欄は災害により農業を営むことが困難となったその所在を、(47)
欄は地番、(48)欄は面積をそれぞれ記載し、(49)欄は農地、農業用施設の該当するものを○で囲む。

◆ (50)欄は使用収益権を移転又は設定した相手方（第三者）の氏名、(51)欄は生年月日及び(52)欄は住所（相手方が法人である場合は、法人の名称、代表者の氏名、及び主たる事務所の所在地）を(53)欄は新規就農者であるときは○をする。(54)欄は新規就農者の農業従事期間に該当する欄に○を付し、(8)欄又は(10)欄の日までに引き続き１年以上あるときは、上段に期間を記入すること。また、引き続き１年はないが通算すると３年以上あるときは、下段に期間を記入すること（なお、１ヶ月未満の期間は切り捨てて記入すること。）。
◆ (55)欄は使用収益権を移転又は設定した後継者の氏名を、(56)欄は生年月日を、(57)欄は住所をまた、(58)欄は届出者との続柄を記入し、(59)欄は後継者の農業従事期間が(8)欄又は(10)欄の日まで引き続き１年以上あるときは、上段に期間を記入すること。また、引き続き１年はないが通算すると３年以上あるときは下段に期間を記入すること（なお、１ヶ月未満の期間は切り捨てて記入すること。）。

C 面〈一団の特定処分対象農地等及び特定農業用施設のうち農業を営むことが困難〉
一団の特定処分対象農地等及び特定農業用施設のうち農業を営むことが困難となった概要（４１） 一団の特定処分対象農地等及び特定農業用土地収用法その他の法律により収用又は使用に該当施設の一部が右記のいずれかに該当したこと拒むと土地収用法その他の法律の収用又は使用により残余部分につき農業を営むことが困難とに該当なった場合の原因（該当に○印）
農林水産大臣の定める事業に該当
災害に該当（41）の原因により特定処分対象農地等及び特定農業用施設のうち農業を営むことが困難となった残余部分を譲受後継者が使用収益権の移転又は設定した面積等(45)
特定処分対象農地等又は特定農業用施設の区分所
在積（42）（43） 地 番 （44） 面（該当に○印）特定処分対象農地等・特定農業用施設
東京都新橋市西新橋
12325㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡〈災害により農業を営むことが困難〉
災害により農業を営むことが困難となった概要
災害により農業を営むことが困難となった特定処分対象農地等及び特定農業用施設を譲受後継者が使用収益権の移転又は設定した農地等(49)
特定処分対象農地等又は特定農業用施設の区分
（46）
所
在積
（47） 地 番 （48） 面（該当に○印）特定処分対象農地等・特定農業用施設
東京都新橋市西新橋
245
500㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡
特定処分対象農地等・特定農業用施設㎡〈処分の相手方状況〉
特定処分対象農地等及び特定農業用施設について譲受後継者が使用収益権の移転又は設定をした相手方の状況（53）新規就（50） 氏 名（51） 生年月日（52）
住所（54） 農業従事期間
農者の有無（該当に○印）（法人の名称） （法人代表者名）（主たる事務所の所在地）（該当有のみ○印）

第三者

後継者

年金 三平（55）

氏

名

農年 二郎

S58.1.1

（56）

生年月日

S54.3.1

東京都新橋市西新橋２－５（57）住所東京都新橋市西新橋1-1-1

引き続き 2 年 10 月
通 算
年
月
引き続き年
月
通 算
年
月
引き続き年
月
通 算
年
月
（58）届出者 （59） 農業従事期間との続柄（該当に○印）

次男

引き続き
年
月
通 算 5 年 6 月