様式第１１【別紙１①】

記入例は青字ですが中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業①PCB使用照明器具の有無に係る調査事業実施報告書

事業名黒文字で記入ください。

PCB使用照明器具の有無に係る調査事業
団体名○○○○株式会社

法人番号（半角）所在地

注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第11完了実績報代表取締役社長
注）

資本金

事務連絡先

都道府県から記入してください。

○○○○○○

事業実施責任者・役職
代表事業者＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

主な業務内容団体概要

13桁の法人番号を記入してください。

○○

告書の申請者と同一にしてください。

○○

民間企業の場合のみ記入。

＊＊＊＊＊万円

別会社となる場合は、会社名も記入ください。

部署○○部○○課

本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入くだ

役職○○

さい。

氏名○○

フリガナ ○○○○○○○○○○ ※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

勤務先住所〒＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

電話番号***-***-****

FAX番号 ***-***-****

E-mail
団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）

氏名

電話番号

所属部署・役職

E-mail

共同事業者

事業実施場所等
住所＊

実際にPCB使用照明器具の有無調査を行った場所（図面を添付する。）○○○○株式会社

○○工場

○○棟

○○県○○市○○町＊＊番地

都道府県から記入してください。

【概要】
実施した調査事業の概要

昭和**年に建築された○○工場の既存照明器具の安定器銘板を確認し、PCBが使用されていないか調査した。
＊補助を受ける事業者内の施行管理や経理等の体制及び請負業者の体制を含め記入する。

調査事業の実施体制

調査については、○○会社に委託。
調査立ち合い及び安全管理については○○部○○が対応。
調査費用確認や支払い関係は○○部○○が対応。
＊＊印の注記に従い記入してください。

調査に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（今年度修繕費に計上済み）
資金計画【補助対象経費の調達先】①代表事業者自身
事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙実施スケジュールに記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施報告書 添付資料）①既設灯の設置場所が分かる図面②調査対象の既設灯を記入した既設灯一覧表。交付申請時に作成した既設灯一覧表の安定器型番、PCB使用欄に調査結果を記入する③PCB使用照明器具が発見された場合は、都道府県市に提出したPCB特別措置法に基づく届出書（写）④PCB使用照明器具が発見された場合は、JESCOから受け取った安定器等・汚染物予備登録確認書（写）⑤調査事業の工程表
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金の交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
変更箇所は朱書きにすること。

様式第１１【別紙１➁】
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業②PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業実施報告書

事業名

PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業
団体名
法人番号（半角）
所在地○○○○株式会社

13桁の法人番号を記入してください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

都道府県から記入してください。

主な業務内容団体概要

事業実施責任者・役職
代表事業者

資本金注）

団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書の申請者と同一にしてください。
注）

民間企業の場合のみ記入。

部署
役職
氏名

事務連絡先

勤務先住所

フリガナ
〒

別会社となる場合は、会社名も記入ください。
本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入ください。
※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

電話番号

FAX番号

E-mail事業実施責任者

団体名法人番号（半角）
共同事業者○○○○株式会社＊＊＊＊＊＊＊＊＊

氏名
○○

電話番号

所属部署・役職○○

代表取締役社長

E-mail＊＊＊＠＊＊＊＊.co.jp***-***-****

リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります。

事業実施場所等＊

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する。）

都道府県から記入してください。

住所【概要】
実施した事業の概要※印の注記に従い記入してください。

【CO2削減効果】
事業の効果
事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊

事業の実施体制

t-CO2/年

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
経理担当者：経理部経理課主任
＊

＊＊

〇〇
〇〇
〇〇

〇〇
〇〇
〇〇

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）でまかなう。
資金計画【補助対象経費の調達先】〇 ①補助事業者自身
事業実施スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙実施スケジュールに記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施報告書 添付資料）①既設灯及びLED等の設置場所が分かる図面②既設灯一覧表、LED灯一覧表③CO2削減量計算書④都道府県市に提出したPCB特別措置法に基づく届出書（写）⑤JESCOから受け取った安定器等・汚染物予備登録確認書または搬入荷姿登録確認書（写）⑥PCB廃棄物の処分委託完了までの工程表
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金の交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
変更箇所は朱書きにすること。

様式第１１【別紙１③】
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業③PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業実施報告書

事業名

PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業
13桁の法人番号を記入してくださ
団体名○○○○株式会社
13桁の法人番号を記入してください。
い。
法人番号（半角） ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
所在地〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

主な業務内容団体概要○○○○○○

事業実施責任者・役職
代表事業者注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書

代表取締役社長○○○○の申請者と同一にしてください。

○○部○○課

資本金

事務連絡先

○○

部署

○○

役職

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

氏名***-***-****

フリガナ ○○○○

○○

○○○○

FAX番号 ***-***-****

勤務先住所＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊.co.jp

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊.co.jp

FAX番号 ***-***-****

団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）○○○○株式会社

共同事業者

都道府県から記入してください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊

氏名
○○

電話番号

所属部署・役職○○

代表取締役社長

E-mail＊＊＊＠＊＊＊＊.co.jp***-***-****

リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります。

事業実施場所等
住所＊

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する。）○○○○株式会社

○○工場

○○棟

○○県○○市○○町＊＊番地

都道府県から記入してください。

【概要】
実施した事業の概要

調査事業によりPCB使用と判明した、○○棟工場の使用中①110W2灯既存蛍光灯：７０台、○○会議室の使用中②40W2灯蛍光灯：５０台、合計１２０台を代替のLED照明器具①７０台、②５０台へ交換し、PCB使用安定器をJESCOに処分委託手続きをした。

【CO2削減効果】
事業の効果＊＊

事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊

事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
経理担当者：経理部経理課主任＊t-CO2/年〇〇〇〇〇〇※印の注記に従い記入してください。

〇〇
〇〇
〇〇

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）で支払った。
資金計画【補助対象経費の調達先】〇 ①補助事業者自身
事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙実施スケジュールに記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施報告書 添付資料）①既設灯及びLED等の設置場所が分かる図面②既設灯一覧表、LED灯一覧表③CO2削減量計算書④都道府県市に提出したPCB特別措置法に基づく届出書（写）⑤JESCOから受け取った安定器等・汚染物予備登録確認書または搬入荷姿登録確認書（写）⑥PCB廃棄物の処分委託完了までの工程表
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金の交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
変更箇所は朱書きにすること。

様式第１１【別紙２

着色（薄黄色）部分のセルに記入してください。
無色部分は自動計算されますので、記入や変更はしないでください。
交付申請時から変更があった部分は赤色で記入してください。

①】

中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業①PCB使用照明器具の有無に係る調査事業
総事業費＝補助対象＋補助対象外
交付決定通知に記載の「間接補助経費所要額精算調書事業に要する経費」の額を記入

１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
実支出額(5)基準額

寄付金やその他の収入が無い場合、０円円円円
11,165,000円
円(8)補助金所要額 (9)補助金交付(10)過不足額(7)×補助率
決定額(9)-（8）(6)選定額(7)補助基本額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額
円
円
２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目・細分金額(円)円円
円
交付決定通知書に記載の「間接補助金」の額
積算内訳
資料番号
＊見積書との照合番号○○社見積書選定された業者名を記入
11,165,000 PCB調査費計855,000
業務費
519,000〈1〉○○棟〈2〉
346,000○○棟調査事業は”業務費”になります。
（交付規程別表第2）
調査場所が高所作業になり足場費用が発生した場合

値引き

足場設置・撤去費計 300,000
300,000○○棟〈3〉

対応する見積書の内訳番号を記入ください。

業者による一括値引きがあった場合は、その値引額を各費目に按分して、各費目の金額に値引き分を反映してください。
按分した値引き金額の端数は切り捨てや切り上げで調整し、合計額が異ならないようにしてください。
また、按分計算の内容を記載した「按分計算書」を添付してください・

11,165,000
合 計
購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円)金額(円)調査事業は記入不要です。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

購入時期

様式第１１【別紙２➁】

着色（薄黄色）部分のセルに記入してください。
無色部分は自動計算されますので、記入や変更はしないでください。
交付申請時から変更があった部分は赤色で記入してください。

中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業②PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業
総事業費＝補助対象＋補助対象外

１．経費実績額
(1)総事業費

交付決定通知に記載の「間接補助事業に要する経費」の額を記入

経費所要額精算調書(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
実支出額(5)基準額

寄付金やその他の収入が無い場合、０円円

円

円
2,431,600円円(8)補助金所要額 (9)補助金交付(10)過不足額(7)×補助率決定額(9)-（8）(6)選定額(7)補助基本額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額円円円円円
交付決定通知書に記載の「間接補助金の額」
２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との照合番号○○社見積書選定された業者名を記入
1,985,600
設備費
LED照明計照明器具品番毎に分けて
1,335,600〈1〉
LED照明①〈2〉
650,000
LED照明②記入してください。
対応する見積書の内訳番号を記入ください。

工事費
労務費

346,000 労務費計
LED照明①
労務費・現場管理費などは、照明器具品番
LED照明②ごとの金額で按分して、品番ごとに記入
現場管理費

値引き

100,000 現場管理費計
LED照明①
LED照明②〈3〉232,734
113,266〈4〉
67,26432,736

業者による一括値引きがあった場合は、その値引額を各費目に按分して、各費目の金額に値引き分を反映してください。按分した値引き金額の端数は切り捨てや切り上げで調整し、合計額が異ならないようにしてください。また、按分計算の内容を記載した「按分計算書」を添付してください・
2,431,600
合 計
購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円)
金額(円)
様式第10
取得財産等管理台帳参照

取得財産管理台帳に記入の上提出ください。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

購入時期

着色（薄黄色）部分のセルに記入してください。
無色部分は自動計算されますので、記入や変更はしないでください。
交付申請時から変更があった部分は赤色で記入してください。
中小企業等におけるPCB使用照明器具のLED化によるCO2削減推進事業③PCB使用照明器具の有無に係る調査及びPCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業

様式第１１【別紙２③】

経費所要額精算調書
１．経費実績額
別紙２①調査事業記入サンプル参照①【PCB使用照明器具の有無に係る調査事業】(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費 (5)基準額の収入(1)-(2)
実支出額円円円円
円(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額 (9)補助金交付 (10)過不足額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率決定額(9)-（8）て少ない方の額て少ない方の額円円円円
別紙２②交換事業記入サンプル参照②【PCB使用照明器具をLED照明に交換を行う事業】(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費 (5)基準額の収入(1)-(2)
実支出額円円円円
円(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額 (9)補助金交付 (10)過不足額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率決定額(9)-（8）て少ない方の額て少ない方の額円円円
円
補助金所要合計額 ①(8)＋②(8)円
２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目・細分金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との照合番号＊調査事業
別紙２①調査事業記入サンプル参照

調 査
＊交換事業

合計
＊見積書との照合番号

別紙２②交換事業記入サンプル参照

交 換 合 計
購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入時期
様式第10
取得財産等管理台帳参照
取得財産管理台帳に記入の上提出ください。
注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

既設灯一覧表代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

交付申請時から変更○○○○株式会社○○工場 ○○棟がある部分は「赤字」にしてください。

Ｎo.
12345678910111213141516171819202122232425

メーカー名

種類/品番

消費電力
（W）

製造年

台数

設置場所

安定器型番

PCB使用

＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
1381973
50
A工場＊＊－＊＊＊＊＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
1381970
20
A工場＊＊－＊＊＊＊ 〇＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
100
1974
30
会議室
＊＊－＊＊＊＊＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
100
1972
20
会議室
＊＊－＊＊＊＊ 〇調査事業の例
照明器具品番が不明の場合は、調査事業はPCB無し安定器とPCB使用安定確認のためPCB使用「40W1灯用」など種類を記入くださ器を分けて照明器具台数と設置場所を記入に”〇”を記入ください。
い。
ください。
交換事業はLED照明器具に交換する全ての既設照明器具品番（不明の場合は種類）、消費電力、製造年、台数、設置場所、安定器型番を記確認のためPCB使用入ください。に”〇”を記入ください。
交換事業の例＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
138
1970
70
A工場
＊＊－＊＊＊＊ 〇＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊
100
1972
50
会議室
＊＊－＊＊＊＊ 〇
-台数計

120

PCB使用確認の根拠＊PCB使用を確認した根拠を記入する（必要により資料を添付する）

調査事業、調査交換事業の場合は、調査の結果PCB使用有りの場合、PCB使用を確認した根拠を必ず記入してください。
・安定器銘板写真（型番がわかるもの）
・照明器具メーカーのPCB使用証明書
・その他

交換事業の場合は、PCB使用を確認した根拠を必ず記入してください。

既設照明器具が使・安定器銘板写真（型番がわかるもの）
・照明器具メーカーのPCB使用証明書
・その他るように、点灯中の全用中であることがわか体写真などを添付ください。

LED灯一覧表
代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

調査事業の場合は提出不要です。

○○○○株式会社○○工場 ○○棟

Ｎo.

メーカー名

種類/品番

消費電力
（W）

台数

設置場所

要件種別
(ア)～(イ)適合

12345678910111213141516171819202122232425

○○○○㈱
○○○○㈱

＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊－＊＊＊＊＊

72357050

A工場
会議室

アア〇
〇

公募要領Ｐ.５の交換するLED照明器具がグリーン購入法の該当する要件（アまたはイのいずれか）を記入ください。
確認のため、適合に”〇”

13.3対象設備の図面（交換後）のLED照を記入ください。

明に、この№を表記してください。

交付申請時から変更がある部分は「赤字」にしてください。

台数計

120

（注）LED灯のメーカ、型式、仕様等が分かるカタログ、仕様書等の資料を必ず添付すること適合の根拠＊適合とした根拠を記入する（必要により資料を添付する）

申請時から変更がある場合には、該当するカタログ、使用書などを添付してください。

ＣＯ２削減量計算表
代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

調査事業の場合は提出不要です。

○○○○株式会社○○工場 ○○棟
自動計算

Ｎo.
12345678910111213141516171819202122232425

既設灯
消費電力（W）

台数

年間点灯時間（h）

138
100

70
50

2,400
2,400

年間消費電力量(kWh)

自動計算

ＬＥＤ灯
消費電力（W）
7235

台数

年間点灯時間（h）

年間消費電力量(kWh)23,18470
2,400
12,096
12,000502,400
4,20000000
既存の照明器具の消費電力、台数、年間LED照明器具の消費電力、台数、年間点 000点灯時間を記入ください。
灯時間を記入ください。
0000000000000000
交付申請時から変更がある部分は0000「赤字」にしてください。
000000000000000000
35,184
16,296
台数計
①合計
台数計
②合計
自動計算

③（＝(①－②）×排出係数）

CO2削減量(t-co2/年）

補足＊補足すべき事項があれば必要により記入する

年間点灯時間の根拠を必ず記入ください。
照明器具設置場所により使用時間が異なる場合は、それぞれの年間点灯時間の根拠を記入ください。
※上記例の根拠：8時間（1日の点灯時間）×300日（年間の営業日数）＝2,400時間

8.87736

財団管理番号

＊-＊＊＊

作成年月日

R＊年*月＊日代表事業者名○○○○株式会社

作成者名

実施場所○○工場 ○○棟

作成者所属

〇〇 〇〇
○○部○○

交付申請日

R＊年*月＊日交付決定通知日 R＊年*月＊日

補助対象

LED化推進事業実施スケジュール
項 目

＜契約＞
1) 契約・発注＜PCB使用照明器具有無調査事業＞
1) 調査日＜LED照明交換事業＞
1) 既設灯取り外し

(計画)
実施
(計画)
実施
(計画)
実施

2) LED灯取り付け

(計画)
実施

3) 検収(引渡し)

(計画)
実施

＜事業完了予定＞
1) 請負業者への費用支払
2) 完了実績報告書作成・提出＜届出、登録、処分委託＞
1) PCB特別措置法の届出

(計画)
実施
(計画)
実施
(計画)
実施

2) 予備登録・搬入荷姿登録(JESCO)

(計画)
実施

3) 処分委託契約(JESCO)

(計画)
実施

令和４年
5月

6月

7月

8月

9月

令和５年
10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

実際に実施した日程でラインを引いてください。