介護事業者・社会福祉施設損害保険 加入依頼書
社会福祉法人 東京都社会福祉協議会 御中
介護事業者版【ご加入に際して】 以下事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。

ご 加 入 者

☆事業者住所（〒−）①私が保険契約者である団体の構成員であること ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容（傷害保険のみ）④重要事項説明書添付の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容②重要事項説明書の内容

連 絡 先（ご担当者名：（フリガナ）
法人名･団体名（フリガナ）

☆事業者名
︵施設名︶

私は、「ご加入に際して」を確認し、契約者である東京都社会福祉協議会に対して加入を依頼します。

代表者名

印

加入依頼日

： 令和

年

月日

中途加入補償開始日

： 令和年

月日

午前０時

＊中途加入の場合は、午前0時からとなります。

事業種別番号②借用不動産賠償責任保険①事業者賠償責任保険（介護サービス事業者賠償責任保険）
Ⅰタイプ

Ⅱ タイプ

居宅介護支援☆（）時間× ○

4円 ○

5円 ○

2

訪問介護・夜間対応型訪問介護☆（）時間× ○○○3

訪問入浴介護☆（）時間× ○

5円 ○

9円 ○

4

訪問リハビリテーション☆（）時間× ○

○

○

6
7

通所介護・認知症対応型通所介護（入浴なし）○

通所リハビリテーション○ 134,550円 ○ 226,800円 ○ 295,530円

8

小規模多機能型居宅介護

9

短期入所療養介護1施設あたり10 認知症対応型共同生活介護11

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）（支払限度額）○ 152,500円 ○ 257,110円 ○ 334,960円 ○ ２千万円
○ 介護老人○ 84,720円 ○ 142,840円 ○ 186,080円 （保険料）
福祉施設○ 127,090円 ○ 214,240円 ○ 279,140円 14,950円○ 介護老人○○○保健施設334,960円
257,110円
152,500円○13 地域密着型特定施設入居者生活介護○

14 福祉用具貸与☆（）万円× ○15 福祉用具販売☆（）万円× ○16 住宅改修☆（）万円× ○18

指定介護老人福祉施設

１施設あたり○施設サービス計画作成☆（地域密着型介護老人福祉施設

１施設あたり○施設サービス計画作成☆（19 介護老人保健施設・無料低額介護老人保健施設
20 指定介護療養型医療施設
21 訪問看護サービス事業
その他サービス

22

152,500円
17円

○
○
○
○

55円 ○

257,110円
30円

○
○

4円 ○

91円 ○

○

○

○

○

162,250円○

273,530円○☆（）万円× ○

5円 ○

7円 ○

☆（）時間× ○○○○地域包括支援センター☆（）時間× ○○○○介護予防支援事業☆（）時間× ○

5円 ○

9円 ○

○介護予防・日常生活支援総合事業☆（）時間× ○○○）＊1 ☆（）時間× ○○

○

合計保険料

加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉

事業種別番号①）円○ Ⅱタイプ
1日の最高稼働
従事者人数☆（）人

× 8,850円）円○
全従事者人数☆（−−） ★他の保険契約等㎡

従業員数（人）

定人）

員（）人

○
全従事者数
（常勤･非常勤）（支払限度額）○ ５千万円○ Ⅰタイプ（保険料）
37,880円

45,000円○ Ⅱタイプ☆
7円 借用施設の明細：
上記記載の施設

76,240円

2,500円×☆（）
人＝（）円

午後４時 (注）

保険終期：令 和 ７ 年10 月１日

午後４時 (注）ケ月/12②×円②円 ③
ケ月/12 ③×円 ③

加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉 事業種別番号○‑○

１日の最高利用者数（‑○☆（法定乗車定員‑‑

○

○

‑

3,150円7,170円

14,340円○○

×1,220円

○

‑

‑

○‑

○

×
1日の最高利用者数○‑

×
1日の最高利用者数○○

×
1日の最高利用者数

○

○‑

○

○

○

○

○

○
‑

○‑

○ （○○==）（円）人）（円） ○円

‑

‑

‑

3,450円

8,440円

17,590円）人‑○

× 16,430円

‑

‑

×
入所者数

×
入所者数

×
入所者数

=（‑‑

○ ☆
‑ （‑○‑○ （‑‑‑円 ④円 ⑤ケ月/12 ④×円 ④＊3

ケ月/12 ⑤×円 ⑤

ケ月/12 ⑥×円⑥

○

○

施設D

施設D

施設D☆
）人 （☆
）人 （＊3）人‑○○○‑○○○‑○○⑦×円 ⑦ケ月/12）人⑧-1⑧-1×⑧円-1（☆
×1,420円=（○円ケ月/12（）人）人×1,300円）人

身元信用保険（円ケ月/12円（）円
保険料はご案内
P21〜P22をご参照ください。

）人円 ⑩⑨⑨×⑨）円＝

合計法定乗車定員（）円＋×

A､Bコースをお申込の場合はサービス約款を添付してください。サービス約款を変更する際は通知が必要となります。

★または☆が付された事項はご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答え （身元信用保険）
すみやいただいた内容が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金 ご加入後に加入依頼書の「全従事者数」に１割を超える変更が生じることが判明した場合は、かに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
金をお支払できないことがあります。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
（医師賠償責任保険、受託者賠償責任保険）☆が付された事項(通知事項)に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受 （総合生活保険（傷害補償））に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないこと 加入依頼書に☆が付された事項(通知事項）
または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金が削減されることがありますがありますのでご注意ください。
のでご注意ください。
（介護サービス事業者賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険・約定履行費用保険）☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店または引 （＊１）
サービスの種類を具体的にご記入ください。
受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますの（＊２）
車検証に記載されている登録番号をご記入ください。
で、ご注意ください。また、変更の内容によってご加入を解除することがあります。
（＊3）
【④⑥⑦⑧-2（Cコースのみ）⑨の中途加入時保険料計算方法について】（動産総合保険）
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取 （1）１名あたりの保険料× ヶ月/１２ 円単位を四捨五入して10円単位にしてください。
扱代理店または引受保険会社にご通知いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご契約を解（2）（1）で算出した保険料に加入人数を乗じます。
除し、保険金をお支払いできないことがあります。

（）

法定乗車定員2,000円⑧-2×）円

受託者賠償責任保険部分）人（）円）人

動産総合保険部分

法定乗車定員（⑧ ＊3円-2

全従事者数＋（⑧-2800万円）（

１日の最高利用者数（入所者以外）=（○保険料○登録番号＊2）円

500万円

☆（）人

（200万円○○2,000万円）

法定乗車定員

○Cコース
入所者数

○

○1,000万円○登録番号＊2（○○‑＊3（）円）万円

年間総支払限度額

法定乗車定員○登録番号＊2○ケ月/12=（（）

職種級別（）☆職業・職務（）○円

×3,620円（（‑=）人）人

入所者の場合=（○）（円☆（）万円

受託者賠償責任保険部分
身元信用保険○登録番号＊2○‑） ‑円‑=（○Bコース
１日の最高利用者数○○）（円）○‑（法定乗車定員○○=（‑○☆（動産総合保険部分）人○登録番号＊2○×

施設現金等総合保険（）円

保険金額・支払限度額）○）
施設 ○‑）‑円‑○○円 ⑦円⑥55,180円○‑

職種級別（）☆職業・職務（）○1施設あたり‑=）人=（（動産総合保険、受託者賠償責任保険・身元信用保険）○登録番号＊2○Aコース○（入所型） （入所型） （入所型））円（傷害補償）、総合生活保険（傷害補償）
・ （交通乗用具搭乗中の傷害危険担保特約
管理下中のみの傷害危険補償特約付帯、付帯傷害保険）
往復途上傷害危険補償特約）○‑☆（（レジャー・サービス施設費用保険）⑩施設現金等
総合保険・身元信用保険⑨送迎中自動車
傷害保険＊3‑‑○ Ⅲタイプ
1日の最高稼働
従事者人数

⑧-1
⑧-2
サービス利用者 サービス利用者傷害見舞保険金Ⅱ
傷害見舞保険金Ⅰ （約定履行費用保険、総合生活保険‑☆
）人 （り現金等と身元信用はセットでご加入ください。

○
施設C（通所・訪問型）☆
）人 （あ（注）約定履行費用保険、身元信用保険については、
令和６年10月1日（午前0時）〜令和７年9月30日(午後12時)が保険期間となります。

○
施設C（通所・訪問型）

☆
○ （））

○
施設C
（通所・訪問型）○

職種級別（）☆職業・職務（）

②‑

‑8円円

‑○○）円

356,320円

12円○

施設名（（※）他の保険契約等（この保険契約の全部また）は一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある場合には○をし、「告知事項の申告書」に詳細をご記入く
万円 ） ださい。

保険始期：令 和 ６ 年10 月１日

‑

=（7円

①①×

中途加入の場合の保険料各保険料毎の合計（①〜⑩）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

=（=（○ 162,250円 ○ 273,530円 ○ 356,320円
5円 ○各保険料毎の合計（①〜⑩）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

122円

5円 ○

○老人介護支援センター○その他（38円○4円 ○１施設あたり× 6,490円

334,960円○）時間× ○）人

ご加入に際し、感染症補償規程のご提出が必要となります。

× 300円○ 162,250円 ○ 273,530円 ○ 356,320円）時間× ○☆（○○○ 127,090円 ○ 214,240円 ○ 279,140円

12 特定施設入居者生活介護

17※病床数が0の診療所に限ります。

79,780円 ○ 120,170円 ○ 147,770円○（訪問看護サービス業務は補償対象外）

Ｆ Ａ Ｘ（⑥従事者向け⑦施設・サービス利用者向け傷害保険＊3⑤従事者向け傷害+感染症補償保険
感染症補償保険 ［更新加入者のみ付帯可能］（総合生活保険（傷害補償）、管理下中のみの傷害危険補償特約④従事者向け傷害保険＊3○ Ⅰタイプ
1日の最高稼働
従事者人数12円○ 134,550円 ○ 226,800円 ○ 295,530円

短期入所生活介護（5ｏｒ17に同時加入の場合）③医療事故賠償責任保険7円

通所介護・認知症対応型通所介護（入浴あり）

短期入所生活介護） 施設住所（往復途上傷害危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償））（介護サービス事業者（総合生活保険（傷害補償）（傷害補償）・賠償責任保険） （医師賠償責任保険） 就業中のみの危険補償特約 （約定履行費用保険）（総合生活保険
特定感染症危険補償特約・Ⅰタイプ
Ⅱ タイプ
Ⅲ タイプ
借用不動産損壊担保特約
就業中のみの危険補償特約） 通所等 入所付帯）

Ⅲ タイプ

15−

加入する事業に●印を付けてください。

↓1〜22 の該当する事業に●印を付けてください。☆

☆サービスの種類−

年間売上高（見込み）（施設長印（法人代表者印）
をご捺印ください。

様）☆借用施設の名称

Ｔ Ｅ Ｌ（事業所（施設）床面積（（フリガナ）会 員 番 号

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。
裏面の「告知事項の申告書」にもご記入いただきご提出ください。

＊3ケ月/12 ⑩×円
ケ月/12円 ⑩円

総 合 計 保 険 料（一時払）
保険料払込予定日円
年月日

東社協処理欄
月日＊本保険は東京都社会福祉協議会を契約者とする団体契約です。
（2024年7月作成 24T-000638）

介護事業者・社会福祉施設損害保険 加入依頼書
社会福祉法人 東京都社会福祉協議会 御中
介護事業者版【ご加入に際して】 以下事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。

ご 加 入 者

☆事業者住所

162 8953（〒−）（フリガナ）
法人名･団体名

東京都新宿区神楽河岸 1-1（フリガナ）

☆事業者名
︵施設名︶

トクベツヨウゴロウジンホーム（フリガナ）

会 員 番 号シアワセ

しあわせシャカイフクシホウジン

コウフクカイ連 絡 先（ご担当者名：

社会福祉法人幸福会

Ｔ Ｅ Ｌ（リジチョウヤマダ様

表者

理事長名

加入依頼日

： 令和

中途加入補償開始日

： 令和

６

年

太郎

印

理事長の印
施設長印
（法人代表者印）
をご捺印ください。

月日

午前０時

事業種別番号②借用不動産賠償責任保険①事業者賠償責任保険（介護サービス事業者賠償責任保険）
Ⅰタイプ

Ⅱ タイプ

居宅介護支援☆（）時間× ○

4円 ○

5円 ○

訪問介護・夜間対応型訪問介護☆（8000）時間× ○

●
○

○

3

訪問入浴介護☆（）時間× ○

5円 ○

9円 ○

4

訪問リハビリテーション☆（）時間× ○○○通所介護・認知症対応型通所介護（入浴なし）○

通所リハビリテーション○ 134,550円 ○ 226,800円 ○ 295,530円

8

小規模多機能型居宅介護

9

短期入所療養介護1施設あたり10 認知症対応型共同生活介護11

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）（支払限度額）○ 152,500円 ○ 257,110円 ○ 334,960円 ○● ２千万円● 介護老人○○ 84,720円 ○● 142,840円 ○ 186,080円 （保険料）
福祉施設○ 127,090円 ○ 214,240円 ○ 279,140円 14,950円○ 介護老人○○○保健施設
334,960円
257,110円
152,500円○

13 地域密着型特定施設入居者生活介護○

14 福祉用具貸与☆（）万円× ○15 福祉用具販売☆（）万円× ○16 住宅改修☆（）万円× ○18

１施設あたり○施設サービス計画作成☆（1200 ）時間× ○地域密着型介護老人福祉施設

１施設あたり○施設サービス計画作成☆（21 訪問看護サービス事業
その他サービス

22

152,500円
17円

○
○
○
○

55円 ○

257,110円
30円

○
○

4円 ○
●

○
○

4円 ○
162,250円○○○

5円 ○7円 ○）時間× ○○○○地域包括支援センター☆（2400）時間× ○●○○介護予防支援事業☆（1000）時間× ○●5円 ○○介護予防・日常生活支援総合事業☆（）時間× ○○）＊1 ☆（）時間× ○○加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉

事業種別番号

特別養護老人ホームしあわせ②⑤⑦⑰

地域包括支援センターしあわせ㉒）円● Ⅱタイプ○
1日の最高稼働
従事者人数☆（ 15 ）人
× 8,850円=（132,750）円●○
全従事者人数☆（ 15 ）人人）㎡

3, 000

保険終期：令 和 ７ 年10 月１日

午後４時 (注）（支払限度額）○ ５千万円○ Ⅰタイプ（保険料）
37,880円

45,000円● Ⅱタイプ○○
全従事者数（常勤･非常勤）
2,500円×☆（ 15 ）人＝（37,500 ）
円

‑‑○‑

○

○Aコース

○

１日の最高利用者数（多摩530と1234 ）‑○☆（法定乗車定員‑

‑

○

○
●

‑

3,150円7,170円

14,340円●○○

×1,220円

○

‑

‑

○

‑

○

×
1日の最高利用者数○‑

×
1日の最高利用者数

○

○

×
1日の最高
利用者数

○

○

‑

○

●
○

○

○

○

○
‑

○

=

=

‑

○ （126,000）（円○○☆
）人 （）人）（円） ○円

55,180円○‑‑（入所型） （入所型） （入所型）‑‑

3,450円

8,440円

17,590円）人‑○

× 16,430円

‑

‑

×
入所者数

×
入所者数

×
入所者数）円

‑
‑

●
○ ☆
☆
‑ （ 35 ）人 （‑○

○

○

施設D

施設D施設D☆
）人 （==○

入所者の場合（○登録番号＊2●○○

職種級別（）
A☆職業・職務（事務 ）‑2○○） ‑
円
‑○‑‑‑

○○‑

○○‑

○○‑

○

○

職種級別（） ‑☆職業・職務●○（）○）（円○○ケ月/12② 14,950円 ③ 76,240円 ④ 132,750 円 ⑤②×ケ月/12 ③×ケ月/12 ④×＊3①ケ月/12 ⑤×

4,500 円 ⑥ 37,500 円 ⑦ケ月/12 ⑥×＊3

246,750⑦×ケ月/12＊3ケ月/12円（35☆
×1,420円⑧円-1ケ月/12）人○登録番号＊2⑧-2×☆が付された事項(通知事項)に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受 （総合生活保険（傷害補償））に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店
保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないこと 加入依頼書に☆が付された事項(通知事項）
または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金が削減されることがありますがありますのでご注意ください。
のでご注意ください。
（介護サービス事業者賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険・約定履行費用保険）☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店または引 （＊１）
サービスの種類を具体的にご記入ください。
受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますの（＊２）
車検証に記載されている登録番号をご記入ください。
で、ご注意ください。また、変更の内容によってご加入を解除することがあります。
（＊3）
【④⑥⑦⑧-2（Cコースのみ）⑨の中途加入時保険料計算方法について】（動産総合保険）
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取 （1）１名あたりの保険料× ヶ月/１２ 円単位を四捨五入して10円単位にしてください。
扱代理店または引受保険会社にご通知いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご契約を解（2）（1）で算出した保険料に加入人数を乗じます。
除し、保険金をお支払いできないことがあります。

200万円○500万円○800万円○2,000万円
全従事者数☆（動産総合保険部分3,600）円＋）人受託者賠償責任保険部分

5,400（）円＋

保険料はご案内
P21〜P22をご参照ください。

合計法定乗車定員20（92,400 円 ⑨）人

40,000 円 ⑩⑨×⑨32,690 ）円（2,000円×円）人

C（コースにご加入の ）場合は、入所者の職
身元信用保険
法定乗車定員業・職務、職種級別（ 23,690 ）円（）人をご記入ください。
＝）円

ケ月/1215
保険料

法定乗車定員A､Bコースをお申込の場合はサービス約款を添付してください。サービス約款を変更する際は通知が必要となります。

⑧ ＊3円-2○）（×1,300円=（）人（１日の最高利用者数（入所者以外）☆
（）人円 ④円 ⑤円⑥円 ⑦円円 ③②【ご注意ください】
端数は円単位を★または☆が付された事項はご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答え （身元信用保険）
四捨五入してすみや
加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉 事業種別番号
いただいた内容が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金 ご加入後に加入依頼書の「全従事者数」に１割を超える変更が生じることが判明した場合は、10 円単位にかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
してください。
金をお支払できないことがあります。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
（医師賠償責任保険、受託者賠償責任保険）
加入施設ごとの事業種別番号を漏れなく記載ください。

（=（ 49,700 ）円⑧⑧110,360 円-1-2⑧-1×

法定乗車定員○Cコース入所者数）万円○1,000万円
●）

○

‑

☆（）万円

年間総支払限度額

動産総合保険部分と受託者賠償責（））人
任保険部分はセット加入となりま
法定乗車定員×3,620円
す。
（）人
どちらか一方の加入はできません=（）円
ので、ご注意ください。
○登録番号＊2‑○）人（ 10 ）人（300（☆（○300

受託者賠償責任保険部分
身元信用保険○登録番号＊2○）
施設 ○‑=（ 110,360 ）
‑円
‑○

●
○

（多摩530そ5678 ）○Bコース

施設現金等総合保険（○登録番号＊2

１日の最高利用者数

保険金額・支払限度額
動産総合保険部分（ 10 ）人

法定乗車定員○×）人=（ 42,700 ）円○=○ （120,750）（
円‑‑

木・竹・草・つる製品製造作業者、建設作業者等●○
1施設あたり‑=35（動産総合保険、受託者賠償責任保険・身元信用保険）○登録番号＊2○‑

自動車運転者（助手を含む）※、（傷害補償）、総合生活保険（傷害補償）
・ （交通乗用具搭乗中の傷害危険担保特約
管理下中のみの傷害危険補償特約付帯、付帯傷害保険）
往復途上傷害危険補償特約）

‑

‑

8円
農林業作業者、漁業作業者、採鉱・採石作業者、（レジャー・サービス施設費用保険）⑩施設現金等
総合保険・身元信用保険⑨送迎中自動車
傷害保険＊3

‑

○

☆（⑧-1
⑧-2
サービス利用者 サービス利用者傷害見舞保険金Ⅱ
傷害見舞保険金Ⅰ （約定履行費用保険、総合生活保険○
施設C（通所・訪問型）‑○ Ⅲタイプ
1日の最高稼働従事者人数

現金等と身元信用はセットでご加入ください。

○施設C（通所・訪問型）☆
☆
○ （ 40 ）人 （り（注）約定履行費用保険、身元信用保険については、令和６年10月1日（午前0時）〜令和７年9月30日(午後12時)が保険期間となります。

●○
施設C（通所・訪問型）○

職種級別（）
A☆職業・職務12円
9円 ○※専ら運転に従事する方が対象となります。訪問先など （事務 ）○ への移動手段として自動車を運転する方は除きます。
○

○
○
●

‑

=（ 4,500 ）円

7円

751,770 円①①×

中途加入の場合の保険料=（ご加入に際し、感染症補償規程のご提出が必要となります。

356,320円○ ださい。

）万円× ○

各保険料毎の合計（①〜⑩）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

× 6,490円

76,240円☆
=（7円 借用施設の明細：
5円 ○
主な職務内容が以下に該当する方がいらっ
上記記載の施設○ しゃる場合は、代理店までお問い合わせく☆（合計保険料122円

5円 ○☆（各保険料毎の合計（①〜⑩）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

38円

91円 ○273,530円）人

334,960円○○老人介護支援センター○その他（☆（○ 162,250円 ○ 273,530円 ○ 356,320円）時間× ○

１施設あたり20 指定介護療養型医療施設）

あ（※）他の保険契約等（この保険契約の全部また）は一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある場合には○をし、「告知事項の申告書」に詳細をご記入く
万円 ） ださい。

午後４時 (注）⑥従事者向け⑦施設・サービス利用者向け傷害保険＊3⑤従事者向け傷害+感染症補償保険
感染症補償保険 ［更新加入者のみ付帯可能］（総合生活保険（傷害補償）、管理下中のみの傷害危険補償特約× 300円

○ 162,250円 ○● 273,530円 ○ 356,320円

指定介護老人福祉施設

19 介護老人保健施設・無料低額介護老人保健施設○○○ 127,090円 ○ 214,240円 ○ 279,140円（訪問看護サービス業務は補償対象外）

12 特定施設入居者生活介護

17※病床数が0の診療所に限ります。

79,780円 ○ 120,170円 ○ 147,770円○④従事者向け傷害保険＊3○ Ⅰタイプ
1日の最高稼働
従事者人数12円○ 134,550円 ○● 226,800円 ○ 295,530円

短期入所生活介護（5ｏｒ17に同時加入の場合）③医療事故賠償責任保険7円

通所介護・認知症対応型通所介護（入浴あり）

短期入所生活介護

7人

施設名（しあわせグループホーム）） ★他の保険契約等

保険始期：令 和 ６ 年10 月１日

往復途上傷害危険補償特約付帯総合生活保険（傷害補償））（介護サービス事業者（総合生活保険（傷害補償）（傷害補償）
・賠償責任保険） （医師賠償責任保険） 就業中のみの危険補償特約 （約定履行費用保険）（総合生活保険
特定感染症危険補償特約・Ⅰタイプ
Ⅱ タイプ
Ⅲ タイプ
借用不動産損壊担保特約
就業中のみの危険補償特約） 通所等 入所付帯）

Ⅲ タイプ

26− 4126

加入する事業に●印を付けてください。

15員（

年間売上高（見込み）（＊中途加入の場合は、午前0時からとなります。

↓1〜22 の該当する事業に●印を付けてください。☆

☆サービスの種類定）☆借用施設の名称） 施設住所（ 東京都新宿区神楽河岸 1-2 ）− 41258001535

従業員数（8 月 10 日

年35153515

03 −

記入例

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。
裏面の「告知事項の申告書」にもご記入いただきご提出ください。

田中

事業所（施設）床面積（タロウ山田

03 −Ｆ Ａ Ｘ（

私は、「ご加入に際して」
を確認し、契約者である東京都社会福祉協議会に対して加入を依頼します。

代特別養護老人ホーム①私が保険契約者である団体の構成員であること ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容（傷害保険のみ）④重要事項説明書添付の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容②重要事項説明書の内容＊3

総 合 計 保 険 料（一時払）
保険料払込予定日

ケ月/12 ⑩×32,690 円
ケ月/12円 ⑩円

1,539,910 円
年月日

東社協処理欄
月日＊本保険は東京都社会福祉協議会を契約者とする団体契約です。
（2024年7月作成 24T-000638）

告知事項の申告書
ご加入の保険につきご記入ください。
①事業者賠償責任保険 ②借用不動産賠償責任保険 ③事業者医療事故賠償責任保険 ⑤従事者向け感染症補償保険 ⑧−１および２A、B サービス利用者傷害見舞金補償保険（レジャー・サービス施設費用保険、約定履行費用保険）⑩施設現金等総合保険・身元信用保険 にご加入の方は以下告知事項の記入をお願いします。

☆レジャー・サービス施設費用保険
約定履行費用保険（上記⑤、⑧-1, 2A・B）★賠償責任保険(上記①②③の保険)
１．
本契約で対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、すでに告知いただいたものを除きます。）
本保険で補償の対象となる危険について、将来２．
損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、すでに告知いただいたものを除きます。）

はい１．
過去において同種の保険の引受けを拒否された事がありますか。

いいえ
はい

はい

★動産総合保険（上記⑩の保険）
１．
過去において同種の保険契約等の引受を拒絶されたことがありますか。

いいえ

はい

１．
過去において同種の保険契約等の引受を拒絶されたことがありますか。

いいえ

いいえ
２．
過去1年間以内に同種の保険の保険金請求または受領したことがありますか。

はい★身元信用保険（上記⑩の保険）

２．
過去3年以内に同種の保険契約等の保険金・共済金（10万円以上）を請求または受領したことはありますか。

はい

いいえ
２．
過去3年以内に同種の保険契約等の保険金を請求または受領したことがありますか。

いいえ

いいえ

満期日:
保険等の種類：
支払限度額:

合計額

合計額

レジャー・サービス施設費用保験・約定履行費用保険について他の保険契約または共済契約の有無

他の保険契約または共済契約の有無
会社名:

回 数

あり

会社名:

あり

満期日:
なし

「③医療事故賠償責任保険」にご加入の場合は、別途「医師賠償責任保険告知事項申告書」のご提出も必要となります。

保険等の種類：
保険金額（契約金額）
：

なし

４．
前年度契約の有無「あり」の場合は下記にご記入ください。
他の同種の保険契約等の有無

会社名:
保険等の種類：

なし

保険金額:

あり
なし
あり
なし

あり

満期日:

はい
いいえ

同一被保証人にかかる他の同種の保険契３．
上記1.または2.のいずれかが「はい」の場合は、損害賠 ３．
上記2が「はい」の場合は、その具体的な内容をご記入 ３．
上記1.2が「はい」の場合は、その具体的な内容をご記 ３．
約等の有無
償請求およびその原因となる事実についての具体的なください。
入ください。
内容をご記入ください。
会社名
会社名
回 数

はい会社名

満期日

支払限度額

「同種の保険契約等」とは「身元信用保険」、「金融機関包括補償保険第２章補償条項５節信用補償条項」
等の他の保険契約または共済契約をいいます。

④従事者向け傷害保険 ⑥従事者向け傷害+感染症補償保険 ⑦施設・サービス利用者向け傷害保険 ⑧−2サービス利用者傷害見舞金保険 ⅡタイプCコース（総合生活保険（傷害補償））⑨送迎中自動車傷害保険 にご加入の方で、表面の「他の保険契約等」が あり の場
合以下告知事項の記入をお願いします。

他の保険契約等（※） 具体的な内容をご記入ください。
被保険者名

保険会社・共済会社(※)他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して、支払責任が同じである他の保険契約または、共済契約をいいます。

保険種類

満期日
（補償の満了する日）

保険金額・支払限度額（ご契約金額）（万円）

介護