精 神 経 誌（2013）115 巻 6 号670

第 108 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演
児童青年精神科医療入門
市川宏伸（東京都立小児総合医療センター）

児童青年期精神科医療は，かつては成人を中心とした精神科医療の一部であった．統合失調症などを中心とした成人のための精神科医療は，思春期以降発症の疾患を中心に扱っていた．しかし，最近では，幼少時期からの発達的背景を考える必要がある．結果として，児童青年期の精神科医療にも陽が当たるようになってきた．この分野では，疾患構造に大きな変化が生じており，成人期に本来発症する疾患（統合失調症など）は少なく，発達期に生じる疾患（広汎性発達障害，注意欠陥多動性障害など）が中心である．児童青年精神科医療が担当する医療について，「発達早期に始まるもの」「小児期から始まるもの」「思春期以降に始まるもの」に分けて概説した．児童
青年精神科医療においては，成人医療に比べても，医療，保健，教育，福祉，心理など様々な分野の連携によるチーム医療が一段と必要になる．
＜索引用語：児童青年精神科医療，発達障害，チーム医療，精神科医療との連携＞

は じ め にていたが，平成 20 年ころには F0〜F3（主診断）

長らく，児童青年精神科医療は精神科医療の中と診断される受診者は大きく減り，F7〜F9 と診で中心的位置にはなかったし，専門性を有する児断される受診者が 2 倍以上に増加した（図）．医療童青年精神科医も少なかった．最近は児童青年精機関は社会と隔絶して存在しているわけではな

神科医療を志向する精神科医も増えてきており，く，その時代における社会状況を反映していると社会的にも着目されてきている．20 歳未満の子ど考えれば，少なくとも受診希望者の質が大きく変もは減少しているにもかかわらず，この年齢の児わったと考えられる1,2）．

童青年精神科医療機関受診者は増加しており，発一方で専門性ある医療機関は，以前より不足が達を専門としている小児科医療機関でも発達障害叫ばれてきた．これは認知症の増加とともに老年を中心とした受診者の増加が話題になっている．

期を専門とする精神科医療機関が増加しつつある

児童青年精神科の医療機関でみると，この 10 数ことと逆である．大きく異なるところは，老年精年間の間に受診者の疾患が大きく変化している．

神科医療機関が大学の精神科講座が中心になって平成 5 年ころには，本来成人期に発症してくる精行われた点である．児童青年精神科医療機関は大神疾患（F0〜F3），神経症性疾患（F4〜F6），発学に専門講座がほとんどないため，その中心を達期に発症してくる疾患（F7〜F9）がほぼ均衡し担ってきたのは公立の医療機関が大多数である児第 108 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012 年 5 月 24〜26 日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合―多様な精神医学・医療の展開を求めて―教育講演

児童青年精神科医療入門

座長：傳田健三（北海道大学大学院保健科学研究院生活機能学分野）

教 育講 演：児童青年精神科医療入門

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であり，4 分の 1 は小児科医療機関である．入院はともかく，外来レベルでは，以前より経済的裏づけが取りやすくなっていると思われる．それでも，東京ではクリニックを開設して約 2 年ほどで，新患の受診待機日数が数ヵ月になるのが実情で，まだまだ不足している．日本児童青年精神医学会
平成 5 年
精神病圏図

平成 20 年
神経症圏

発達障害圏

児童青年精神科疾患の変化（模式図）―都立梅ヶ丘病院事業概要より―の認定医はやっと 200 人に近づいたところであり，専門性ある医師も医療機関も不足している．
児童青年精神科医療と疾患
児童青年精神科医療機関が対象とする疾患は，大きく分けると 3 つに分類される．成人期に発症

童青年精神科医療施設協議会であった．これらのしてくる精神疾患（F0〜F3），神経症性疾患（F4〜

施設は専門の入院病床を持っており，各地域でそF6），発達期に発症してくる疾患（F7〜F9）であの中核となって活躍してきた．しかし，大学の講る．F0 は認知症などの器質性疾患が中心である座とは異なり，若手の医師を養成することよりが，児童青年期では脳炎・髄膜炎後遺症などがあも，診療に注力することを求められてきた．結果

る．F1 はアルコールや覚醒剤などによる精神疾として若手の医師の養成，新たな専門医療機関の患だが子どもではきわめて少ない．F2 は統合失増加は大幅に遅れてしまった．

調症やその類縁疾患であり，小学校高学年から発「これからは老人が増加するのであり，子ども症が見られるが，最近減少傾向である．F3 は気分は減る」という考え方が，15 年ほど前は社会の大障害であり，最近の報告では小学校 6 年くらいか多数であり，児童青年精神科医療も後回しにされらの増加が指摘されている．F4 はいわゆる神経た．この世論が大きく変わったのは平成 8 年に神症性障害（不安性障害，強迫性障害，解離性障害，戸を中心に起きた不幸な事件が報じられてからで適応障害など），PTSD，身体化障害などであり，ある．
「子どもも大変なことになっている」という

特に中高生の女子に多い．F5 は女子に多い摂食マスメディアの指摘もあって，行政もなおざりに障害や，非器質性睡眠障害などである．F6 は成人しておけなくなった．平成 14 年度からは思春期精を中心としたパーソナリティ障害であり，F7 は神科診療加算が認められ，「診療すればするほど精神遅滞（知的障害）である．F8 は広汎性発達障

赤字になる」という体質が徐々に改善された．平害（自閉性障害，アスペルガー障害など），学習障

成 17 年度からは厚生労働省が中心になって， 子害など，F9 は多動性障害，素行障害，チック障どもの心の診療医を増やすことが検討された．

害，愛着性障害，選択的緘黙などである．男子でこの延長上に， 子どもの心の診療拠点病院構想

は小学校低学年に初診者のピークがあり，F8 がができ，全国 10 数ヵ所に拠点が指定され，医療の図抜けて多く，F9，F4，F2 などがこれに続く．

充実が図られた．筆者が勤務する東京都立小児総

女子では中高生年齢に初診者のピークがあり，診合医療センター（梅ヶ丘病院）も東京の拠点病院

断では F4 が最も多く，次に F8，F2 などが続き，となった．梅ヶ丘病院では，約 10 年前から，東京女子に圧倒的に多いのは F5 である（表）．次に発を中心に，児童青年精神科医療機関の連絡会を立症してくる年齢で分けてみる．

ちあげた．初期の段階では数少ない参加であったが，近年は 50 ヵ所以上の機関が登録するように1．発達早期に始まるものなっている．これらの 4 分の 3 は精神科医療機関

これらには，愛着障害，全般性不安障害，広汎精 神 経 誌（2013）115 巻 6 号672
表精神疾患と特徴―平成 19 年度都立梅ヶ丘病院統計―
大カテゴリー

外来比率

入院比率

精神科

薬物

F0

認知症（脳炎等後遺症）

0％

2％

◎○F1

酒精・薬物関連疾患

0％―――

F2

統合失調症ほか

5％

13％

◎◎F3

気分障害ほか3％4％○◎

F4

神経症性障害ほか

22％

23％

○

○

F5

摂食障害ほか

3％

5％

○

△

F6

パーソナリティ障害ほか

0％0％

○

△

F7

精神遅滞

5％

3％

○

△

F8

広汎性発達障害ほか

40％

47％

○

△

F9多動性障害ほか

14％

8％

○

○

◎：必要性大，○：必要性あり，△必要性小性発達障害，多動性障害（注意欠陥多動性障害），かれる環境や対応の仕方により，本質は変わらな特異的発達障害（学習障害）などがある．

いものの，外見上は安定する可能性もある．最近

愛着障害には，相手かまわず無差別にしがみつの生物学的研究の進展により，遺伝的背景を有すく脱抑制性愛着障害と，警戒心が強くて近づきたることが知られつつある．このことは当事者だけいのに近づけない反応性愛着障害がある．発達段でなく，兄弟や家人も似ている場合があり，全体階における，頻回な養育者の交代や，不適切な養を支援の対象としなくてはならないことにつなが育環境が存在していることが多い．適切な距離をる．これ以外にも，極端な不器用さが目立つ発達保った対人関係の構築が難しく，適切な養育環境性協調運動障害やコミュニケーション障害などがの提供が必要である．一方で愛着形成が不安定である．現在は，発達障害は「何とかなくすべきもあっても，特定の養育者だけであれば不安定な愛の」ではなく，「社会適応上困難をきたす部分があ着形成にとどまり，広汎な養育者との関係が不安ればその部分を支援するもの」と考えられている．

定であると愛着障害に至るとする考え方もある．

発達障害者の持っている特性や特徴は社会にとっ広汎性発達障害，多動性障害，特異的発達障害て有用なものも多く，必ずしも予防や排除の対象などは発達障害として総称されることが多い．国ではない．低年齢で保護者がその存在に気づき，内では，発達障害は平成 17 年に施行された発達障早めに対応できることが重要とされている．近年

害者支援法の中に規定されており，「何らかの脳は保護者の精神的負担を考慮して，早期診断・治機能障害が存在し，通常低年齢で生じるもの」と療ではなく，早期の気づき・対応の促進を図る方されている．歴史的経過を踏まえて，「育て方に向に向かっている．このために，保育園や幼稚園よってのみ説明できるものではない」ということの巡回などを行う，子ども発達支援センター（仮はコンセンサスになっている．他の障害とされる称）などの構想もある3）．

ものに比べてきわめて数が多く，外見上は障害か

最近は成人になってからの対応の重要性も指摘

否か見分けがつかない場合も多い．このことはされており，精神科医療との連携も必要となって「努力が足りない」「怠けている」「反抗している」いる．また発達障害については，他の精神疾患となどの誤解を受ける可能性をはらんでいる．発達の異同， からかい障害とそうでない者の境界は，はっきりせず，置こもり，虐待，了解の難しい犯罪，などとの関連やいじめ ，不登校や引き教 育講 演：児童青年精神科医療入門

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なる場合も見られる．不潔の範囲は狭い範囲に限も指摘されている．
注意欠陥多動性障害（ADHD）については，新定されることが多く，特定の部位だけを血がにじたに治療薬が市販されている．メチルフェニデー

むまで何回も洗っており，全体には考えが及ばな

ト（コンサータ ）は 6〜17 歳までが対象である

いことが多い．性格的な背景が指摘されている一が，18 歳以上も継続使用は可能である．服用後 1.5

方で，生物学的な脆弱性も報告されている．最近

時間ほどで効果が見られ 12 時間有効である．弱いは抗うつ薬の強迫性障害への適用も認められてい覚醒作用があるため，流通適正化委員会が設けらる．昔から心理療法が知られていたが，最近は認れており，登録された医師による処方が必要であ

知行動療法の有効性が報告されている．子どもでる．アトモキセチン（ストラテラ®）は 6 歳以上も思春期以降を中心に，抗うつ薬（SSRI）の有効が対象の一般薬であり，服用後 3〜4 週間で効果がな例があるが，使用は慎重にする必要がある．

®

発現し，24 時間効果は続く．ともに食欲低下，体解離性障害については，以前は思春期の女子を重減少などの副作用が報告されている．いずれに中心に， 多重人格 が注目されていた．しかし，せよ，服用が最終目的ではなく，薬が有効な間に，自験例でも経過を見ていくと，診断名を変更しな周囲から適切な働きかけをすることが重要である．

くてはいけない例が多く，診断に合致する多重人
格はごく少数と思われた．近年は虐待との関連で2．小児期から始まるもの

解離性障害が指摘されることがあるが，いわゆる不安性障害，強迫性障害，解離性障害，チック疎隔体験との鑑別が必要である．

障害，摂食障害などがその代表である．

チック障害は，突発的で急速な非律動的な運動子どもの場合，言語で表現できない漠然たる不あるいは発声が特徴である．運動性と発声の両方安がその背景にあることが多い．低学年の不登校をもつものはトゥーレット障害と呼び，多くは一では，「学校に行っている間にお母さんが亡く

時的には止めることは可能だが，長くは難しい．

なったらどうしよう」などがその背景に見られる．

精神的ストレスにより症状は悪化する．低年齢か実際にはあり得ない出来事を心配して，「明日のら発症することが多く，多くは高校生年齢までに朝，目が覚めなかったらどうしよう」「寝ている間は消失するが，一部は成人になっても続く．周囲に大地震が来たらどうしよう」など，過剰に心配から，からかわれたり，本人が苦痛に感ずる場合して寝つけなかったり，途中で覚醒する場合などは積極的治療の対象となる．脳内の神経伝達物質がある．いずれの症状も小学校低学年を中心に見であるドーパミンの異常が指摘されており，抗精られ，成長とともに減っていく．

神病薬が使用されることがある．

強迫性障害は強迫観念と強迫行動に分けられる

摂食障害は，肥満に対する病的不安が背景に存が，子どもの場合は強迫行動が中心になる．子ど在し，体重の許容限度を低く設定するのが特徴でもでは，強迫行動そのものに疑問を呈してこれをある．
「摂食したいが太りたくない」という両価的減らそうとすることは少なく，時には日常の生活命題を満たすため，摂食とともに自己誘発性嘔吐そのものが成立しなくなることもある．広汎性発や緩下剤の多量服薬なども見られる．痩身願望が達障害で見られる行動も強迫行動と背景にあると考えられ，はるかに女子に多い．拒似た状態を呈すことがあるが，クリアカットに分

食期には活動性が亢進し，一見活発に見えるが，けられるか否かは疑問である．子どもの場合の代起立性低血圧，徐脈，低体温，肩の産毛などが出表的症状としては，不潔恐怖，確認強迫，強迫儀現する．一定の限界を超えると，急速に活動性が式，不吉観念，先端強迫などが知られている．特低下し，時には生命的予後へも影響する．過食期に不潔恐怖はよく見られ，ドアノブを触れなかっは食欲が亢進する反面，活動性が低下し，精神症たり，トイレに入れなかったり，入浴時間が長く状（いらいら，抑うつ，自己嫌悪など）が出現すこだわり精 神 経 誌（2013）115 巻 6 号

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る．自験例では，自傷行為や多量服薬と結びつく

中でも，「一定の割合のパーソナリティ障害は幼中高生女子が多く見られた．
「食べたいが太りた少時期の発達障害への対応がうまくいかなった例くない」という両価的感情を認め，これを前提とではないか？」という考えもあり，このあたりのした対応が必要と思われる．彼らは頑固さの背景鑑別を十分に行う必要がある．に，挫折感や空虚感を認め，食事をしだすと止まらなくなる不安を抱えている．治療者，本人，保

お わ り に護者との信頼関係を獲得するため，期間を限定せ1960 年代後半から 1970 年代初めにかけて，そず，根気よく支援をして精神的自立を目指す必要れまで統合失調症（精神分裂病）の一部とされてがある．

いた自閉症は，正式に異なる疾患とされた．児童
青年精神科医療の，中心的疾患の 1 つが自閉症（広3．思春期以降に始まるもの汎性発達障害）とすれば，診断においても治療に通常は成人になって発症してくる，統合失調おいても統合失調症とは別の概念が必要と考えら症，気分障害，パーソナリティ障害などがあてはれる．しかし，長らく精神疾患の中心は統合失調まる．これらは精神疾患の代表例であり，あえて症とされてきたため，多くの精神科医の頭の中で取り上げないが，最近発達障害との関連で話題には常に「どこが統合失調症と違うか」「統合失調症なる．に発展するのではないか」などの考えに支配され広汎性発達障害では，思春期以降になり社会不ていたように思われる．児童青年精神科医療機関

適応が続くと，自分なりに適応しようと努力すから報告される，「統合失調症の減少」「自閉症をる．しかし方向性が正しくないためうまくいか中心とする発達障害の増加」の解釈は難しい．
「統ず，このようなことを反復しているうちに，被害合失調症の発症が遅くなってしまった」のかもし感が強まってくる場合がある．現実逃避のためにれないし，「統合失調症の発症そのものが減って幻想的あるいは空想的な発想に陥り，一部は幻しまった」のかもしれない．もし，後者であるな覚・妄想様の訴えをする．発達障害が根底にあるらば，最近叫ばれている「統合失調症を早く予測場合は，妄想様内容が拡散せず，いつも同様の訴して，予防する」という考え方そのものを見直す

えをすることが多い．その場合は少量の抗精神病必要があるかもしれない．一方で，画像診断の進薬の使用，あるいは環境調整や対応改善で収まる歩などにより，疾患の責任病巣が推測されるようことがある．幼少時からの情報を十分に調べて，になり，統合失調症と発達障害の近縁性を指摘す対応する必要がある．

る報告も出ている．

同様に気分障害様の症状を呈することがある．

別のカテゴリーの疾患であるとするならば，例

やはり，思春期以降になり，挫折などに至ると，えば治療における薬物の占める位置もかなり変抑うつだけでなく，不眠，全能感，逸脱行動を呈わってくる．統合失調症であれば急性期の抗精神すことがある．双極性障害の状況を示すことがあ病薬の積極的投与，活動期の薬物投与，慢性期のり，少量の気分安定薬あるいは環境調整や対応改維持量投与が選択されるが，発達障害であれば必善で安定することがある．やはり，幼少時からの要時の頓服的投与が選ばれる．このことは成人期情報を十分に把握する必要がある．

におけるパーソナリティ障害などの治療において10 数年前は児童青年精神科でも，周囲を操作する境界性パーソナリティ障害などの診断を受ける
高校生年齢の女子は珍しくなかった．最近は周囲を操作するよりも，関心が自分に向かい，自ら傷を作り，服薬する例が目につく．最近は精神科のも，同じようなことがあると思われる．
なお，本発表に関連して開示すべき利益相反はない．

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文675
説．今日の精神疾患治療指針（樋口輝彦，市川宏伸ほか献1）市川宏伸：児童青年精神医学の現状．脳とこころのプライマリケア 4，子どもの発達と行動（飯田順三編）．

編）．医学書院，東京，p.288 292，20123）市川宏伸：医療における発達障害の支援．LD 研
究，21；143 151，2012

シナジー，東京，p.598 605，2010
2）市川宏伸：児童・青年期にみられる精神疾患の概Introduction to Child and Adolescent Psychiatry

Hironobu ICHIKAWA

Child and adolescent psychiatry used to be a part of adult psychiatry. In adult psychiatry,patients with schizophrenia are common, and their problems arise after puberty. However, wecannot overlook their problems in the developmental stage. In child and adolescent psychiatry,the constitution of diseases changes gradually. Diseases developing in adulthood, such asschizophrenia, are rare, and those developing in infants, such as PDD or ADHD, are very common. I divided child and adolescent psychiatric diseases into 3 types（developing in infants,children, and adolescents）, and described them. In child and adolescent psychiatry, multi professional staff, such as doctors, nurses, clinical psychologists, psycho social workers, and school
teachers, need to collaborate with each other for effective treatment.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：child and adolescent psychiatry, developmental disorders, multi occupational
treatment, cooperation with psychiatric treatment＞