精神経誌（2011）113 巻 10 号

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特集 統合失調症の薬物療法を増強するために⎜⎜臨床現場で使える実践的方法論⎜⎜

The Power of Personal Goal Sharing⎜⎜処方の前に患者と共有しておきたい
目標達成地図（Personal Goal Map）⎜⎜
趙 岳人

ひとたび納得のいく治療目標が定まれば，険しい回復の道であっても一緒に歩むことができる．
日々の臨床を通じて私は患者からこのことを教わっている．
ある女性（60代・統合失調症）は，急性期病棟で過ごした 4か月の間，内服したフリをして薬を捨てていたという．病気じゃないので退院させてほしいという彼女と，あらためて治療をすすめる病棟スタッフとの間に，大きな意見の隔たりがあった．その後，一般病棟に移った彼女の新しい主治医を筆者が担当することになった．
「院内で拒薬をしていた」「病識が全くない」「入院の長期化もやむなし」という評価が彼女に下されようとしていた中，何か治療につながる提案はできないかとベッドサイドに通いつめた．そんなある日，薬物療法を拒否し続ける彼女の枕元のカレンダーに目が止まった．
年間カレンダーの 3か月くらい先の日付に，うっすらと丸印がつけられているので「これは」と尋ねてみた．「この日は孫娘の誕生日…この日までには退院したいです」と彼女は言う．

新しい主治医に初めて笑顔をみせてくれた瞬間だった．筆者は，このチャンスを逃すまいと言葉をつないだ．「お孫さんの誕生日までにぜひ退院しましょう」と治療目標を提示し，治療に関する彼女の希望を聞き取り，具体的な提案（新規抗精神病薬の単剤治療・心理教育・家族面談・退院前訪問など）を申し出たところ，それまでの拒否的な態度が一変して，自ら治療同意書にサインをしてくれた．
対話を通じて，患者がそれぞれに抱く夢や希望をすくいあげ，具体的な治療目標を提案することができれば，どんなに深い霧の中を進んでいるような感覚になっていたとしても，一瞬視界がひらけて目の前に回復の道がみえることがある．その一瞬のチャンスを見逃さないためにも，患者とスムーズに対話のできる状況を合理的な薬物療法（WHO のすすめる医薬品の適正使用 ）で下支えすべきことは言うまでもない．現場で磨かれた目標共有（Goal Sharing）の工夫とWHO の提唱する処方理念とのコラボレーションが，この目標達成地図（Personal Goal Map）を創り上げたといってもよいかもしれない．
本文では，いつでも・どこでも・誰にでも・簡単に実践できる目標達成地図（図 1）の描き方について解説する．最後に，本稿の主題「The Power of Personal Goal Sharing」に込めた臨床現場における実感（印象）をエビデンス化することの可能性について述べ，ディスカッションのための論点（5つの臨床仮説）を列記した．
索引用語：目標共有，目標達成地図，しなやかな組織運営，身の丈チーム医療，医薬品の適正使用（WHO）

著者所属：医療法人健生会明生病院，藤田保健衛生大学医学部神経精神医学教室，熊本大学大学院医学教育部（博士課
程神経精神科学分野），JYPO（NPO 法人日本若手精神科医の会）

特集

趙：The Power of Personal Goal Sharing1029

は じ め に今回の取り組みの舞台は，筆者の勤務する医療法人健生会明生病院である．熊本市北部に位置し，234床を有する単科精神科病院として地域医療を支えている．認知症関連のサービス体系をもたな．目標達成地図の描き方
1. 用意するもの（紙とペンと想像力）
・1枚の 紙（カ ル テ・コ ピ ー 用 紙・何 で も よい）・1本のペン（鉛筆・筆ペン・何でもよい）

いため認知症の新患受入れは一部の例外を除き制

これら 2つの道具があれば地図を描くことがで限を設けている．反面，アルコール関連障害や神きる．iPad などのデジタル端末に直接描く方法

経症圏・気分障害圏などの新患数は主にクチコミも悪くはないが，同種の端末をスタッフや当事者を通じて増加傾向にある．従来から重きを置いてが気軽に利用できる状況にはない．また，デジタいる統合失調症圏のシンプルな薬物療法とあわせル製品とプリンターなどの周辺機器との連携がうて，地域のニーズに応じた良質の精神科医療を提まくいかなければ，完成した地図を患者や家族に供できるよう，外来部門（診療・訪問・デイケ渡すこともままならない．ということで，目標達ア）の充実をすすめている．

成地図を描くにはアナログの「紙とペン」の組合

また，新しい取り組みを自由に気安く行える要

せに勝るものはない．完成地図を記録に残したい

因には，職場環境における 2つの風土がかかわっ場合には，カーボン紙やコピー機を利用するか，ているように思う．1つ目は，トップダウン式のあるいは筆者のように Evernote などのデジタル指揮命令がほとんど行われない「しなやかな組織アプリケーションと連携させて記録と共有とを時運営」の伝統．2つ目は，はじめから全力を出さ間差なしで行う方法もある．

ずとも多職種の力を借りてゆっくり成果をあげる

そして，これら 2つの道具に加えて，生活者とことをよしとする「身の丈チーム医療 」の流儀．

しての豊かな想像力があれば，怖いものなしだ．

伝統と流儀，この両者をつなぐ笑顔の絶えない現患者の夢や希望につながるヒントは，実は病院の場の「ゆるさ」もまた明生病院の強みかもしれな

中にはほとんどない．時には，患者の暮らしを想い．しかし，この「ゆるさ」が「自由を好むが変像しながら街の中を，自然の中を，歩いてみては化を好まぬ風土」といった第三の要因を育む土壌

いかがだろうか．のもととなり，将来的に組織の新陳代謝を妨げる弱みとなる可能性もある．職員一人ひとりが積極

2. 描画の実際（イメージと構成要素）

的に新しい知識にふれ，外部との交流を増やし，まずは，これから始まる治療を山登りにたとえ

職員間に風通しの良い状態を保つためには，小さて，ふるさとの身近な山などを話題にしながら，な努力をコツコツと続けていくしかない．

山の輪郭を描くことからはじめよう．

今回の臨床研究も，その小さな努力のひとつだ．

山登りという行為には，文化的にも宗教的にも目標達成地図を現場に導入するにあたっては，身タブー視される要素が少なく，万人向けの背景との丈チーム医療の「ゆるさ」を最大限に活かすたして繰り返し用いることができる．1つの目標をめ，スタッフへの根回しや事前説明はしていない．

達成したら，次の山をめざす…という連続性のあ

ただし，患者用・カルテ用にそれぞれ 1枚ずつコるイメージだ．もちろん，山岳地帯の少ない海洋ピーをとることだけは忘れないようにした．
「こ地域で臨床を行う場合には，舞台を海に変更して，の絵はなに 」という疑問がチーム内に起これば夢の宝島や母港といったものを GOAL（治療目しめたもの．詳しいことは，患者さん本人から教標）に設定するとよい．実際に，今回の取り組み

わろう．治療目標さえ一致していれば，地図に書のモデルにもなったリスペリドン持効性注射剤治

き込みを加えてもいいし，専門職ごとに書換えて療に特化した心理教育テキスト『COMPASS』

もいい．患者もスタッフも自由に考え，行動しよう． （岩田仲生監修・趙岳人編集，藤田保健衛生大学，

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図1

2008，ダウンロード先：http: bit.ly a2fqmb）では，嵐の中を主人公の乗った船が乗組員である治STAGE 1 キ ー ワ ー ド は，Discuss Together（傾聴に基づく対話）

療スタッフと力を合わせて「いつもの暮らし」を【START（開始地点）】

象徴する母港に帰るという設定が好評だった．

病状が少しでも回復（リカバリー）できたら【3つ の STAGE（地 点）と 4つ の Path（小「どんなことに取り組みたいか」，この地点から患道)】

者自身の語る夢や希望に耳を傾けることから山登さて，山登りに話をもどすと，治療の主人公でりは始まる．急性期症状のため多くを語ることがある患者は，山頂をめざす登山者にたとえることできない場合にも，慌てる必要はない．この後にができる．われわれ多職種チームは，それぞれの続く小道を一緒に進むうちに，いくらか楽になっ専門分野で登山者を支えるいわば山岳ガイドだ．て語り始めることができるようになる人も少なく主治医は山岳ガイドの責任者として，登山者が安ないからだ．

全に山頂をめざすことができるよう，登頂ルート【Trust Path（信頼の小道）】

上 に「3つ の ス テ ー ジ（ START ・ REST ・スタート直後のこの小道は，「信頼関係を築く」を設け，それぞれのステージを「4つGOAL）ために必要な時間や安心できる空間」を意味しての小道（Trust Path・Initial Treatment Path・いる．START の時点でうまく話せない人や病」で結び，Recovery Path・Achievement Path）

気について理解が進まない人にとって，主治医を最終的に登山者が山頂をめざす（治療目標を達成はじめとする身近なスタッフとの信頼関係が芽生する）のを一歩ひいたところで見守る重要な役目

えはじめる大切なプロセスであると同時に，診断を負っている．の特定・症状評価などを進める．

それでは，図 1を参照しながら，それぞれの構成要素について簡単に説明しよう．

【Initial Treatment Path（初期治療の小道）】
精神疾患をもつ人びとの中には，しばしば対話や信頼関係の構築に支障のある症状を抱えて困っ特集

趙：The Power of Personal Goal Sharingている人がいる．はるか遠くに山頂をのぞむ山麓

1031に銘じておきたい．

近くでいつまでもじっとしているわけにはいかない．そこで，山頂（GOAL）をめざすために必要

STAGE 2 キー ワ ー ド は，Make Plans（モ チな気力（精神状態）と体力（身体機能）とを回復

ベーションを高める提案）

して，より良い話し合いができるようになるため【REST（小休止地点）】の初期治療をほどこすことが必要になる．初期治

急性期から回復期に移行するこのあたりで，文療における療養上のポイントは，1）食べる（必字 通 り「小 休 止 す る」こ と は 大 切 で あ る．

要十分な栄養補給に配慮すること），2）眠る（たSTART（開始地点）からここに至るまでに患者だし，スムーズな対話ができるように過鎮静をさが語ってくれた夢や希望を今一度冷静に評価する

けること），3）休む（安心できる空間でゆっくりためには立ち止まることも必要だ．患者の自由意過ごせるように配慮すること）の 3つである．

志・自己決定を尊重しつつも，実現可能な治療目

また，患者との円滑な意思疎通，すなわち治療標を提案するためには患者の意に沿わないことを目標を共有するための対話と提案を下支えするた

交渉せねばならない場合もあるからだ．病気によめの初期治療として，合理的な薬物療法（WHOる能力低下や経験不足など，患者の抱える課題をのすすめる医薬品の適正使用 ）を心がけたい．

直視することを好む人は決して多くはない．しか合理的な薬物療法上の留意点は以下の通りである．

し，治療上の工夫やリハビリテーションの項目を

1）Safety（安全性）：特に薬物ないし用量の誤しっかり検討し，治療目標へのモチベーションをった選択が原因による副作用を防止すること高めてもらえるような提案を行うには欠かすことが重要である．向精神薬に起因する身体副作のできない要素である．登山者が登りたいからと用，いわゆる長嶺が警鐘をならす Third Dis-

いう理由だけで何の装備も持たずに冬山に向かおease から患者を守るためにも，定期的な血うとするときに黙ってついていく山岳ガイドはい

液検査・尿検査の実施を心がけたい．

ない．

2）Eﬃcacy（有効性）：やはり安全性を念頭にお【Recovery Path（リカバリーの小道）】

きつつ有効性を論じること．臨床的意義の少REST（小休止）から延びるこの小道では，希ない薬物特性が商業的に強調されることもあ望をもつこと・自らに責任を課すこと・必要な教るため，ジェネリック医薬品を含む多くの安育を受けること・個人の尊厳を自ら守ること・必価な医薬品を処方し損じることのないよう留要な支援を受けることなど，リカバリーの原理

意すべきである．

について語る場である．語るだけでなく，実際の

3）Cost（費用）：健康保険制度や生活保護にお治療場面でこれらを実感できる設定を演出してみける医療給付にも関係する難しい課題でもあることが重要である．服薬自己管理・金銭自己管る．新薬を用いた高価な治療を自己負担のな理・一人での外出・簡単なアルバイトなど設定はい人に偏って処方する傾向があるとすれば，さまざまであろう．ここまで来れば主治医やスタそれは合理的な薬物療法からかけ離れた「誤ッフは，一歩引いた所から患者を励まし続けるとった姿勢」であることを自覚 したい．

よい．

4）Suitability（適合性）：目の前の患者にこの薬【Achievement Path（達成の小道）】が本当に適切かどうかを常に確かめる必要がいよいよ目標達成まであと一息のところまでやある．適切な有効成分・剤形・用量・継続期ってきた．リカバリーの小道でも述べたが，この間について処方医は常に見直しを要求されて場面では，何でも患者自身でできる力を試すためいる．また，多くの患者が薬物を必要とせず，にも主治医は一歩二歩あとからついて行くと説明

非薬物療法で対処可能な場合があることを肝しておこう．山頂アタックに挑戦する登山者を出精神経誌（2011）113 巻 10 号

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し抜いて山岳ガイドが先に登るようではガイド失たように思う．現在は，「退院する」という次の格である．登山者（患者）がこの小道で身につけ治療目標を定めて，継続中の措置入院を近々解除るべき 3つの力は，以下のとおりである．

し，院外活動の含まれる退院準備プログラムへの

1）ひとりで暮らす力（自由・自立）

参加をめざしている．10年以上も隔離室で過ご

2）ひとりで何とかする力（相談・解決）

してきた人が退院をめざしているという話をにわ

3）みんなの役に立つ力（協力・貢献）

かには信じがたいという人がいても無理のないこ

これらは，2011年 4月 1日にリニューアル・とである．

オープンしたばかりの明生病院デイケアの活動理

ところで，治療目標の設定に際しては，できる念でもある．一人前の山岳ガイドになるために，だけ具体的な記述を心がけたい．たとえば，禁煙筆者を含めたデイケアスタッフもまた利用者と共を目標とする場合，「いつか禁煙してみたい」とに 3つの力をそれぞれに身につける努力を続けていう漠然とした内容では目標とはいえない．治療いる．

目標は，「2012年 1月 1日から完全に禁煙するために今月中に禁煙外来を受診する」というくらい

STAGE 3 キーワードは，Feel Elation（実感できる喜び）

具体的なものほどよい．そうすることが達成感を高め，周囲の仲間との連帯感を増すことにつなが【GOAL（目標達成地点）】

る．

一人ひとりの夢や希望に応じて，ひとたび治療目標を定めることができれば，患者自身もスタッ．目標共有のエビデンス化は可能か

フも今まで「できない」と思っていたことが「で目の前の活発な精神症状に目を奪われるあまり，きる 」に変わるときがやってくる．冒頭の要約

つぎつぎに現れる多彩な症状をなんとか薬でコンで取り上げた 60代女性の話に限らず，数多くのトロールしたいという思いが頭をよぎる．多くの不可能が可能に変わる瞬間を目にしてきた．

場合，そうすることで患者の苦しみを少しでも早たとえば，入院から 10年近くを隔離室で過ごく軽減できる可能性があると考えるからである．

してきた 60代男性（統合失調症・薬物嗜癖）のこの傾向は精神科医同士のやりとりでも珍しくは

場合，長期間にわたり暴力事故の再発防止のためない．薬物療法を重視する参加者が多いと，症例に抗精神病薬が大量に処方されていた．会話とい検討会はしばしば「処方検討会」になる．いずれ

えば「回転饅頭 回転饅頭にしても，多彩な症状のコントロールから問題行」と繰り返すばかりで，「病状が進行している人だ」という治療者自動の改善にいたるまでの幅広い精神活動に対して，身の固定観念を捨て去るには努力を要した．主治すべてを薬物療法で対処しようという姿勢がこれ医を引き継いだ筆者が対話実現のために欠かさずまでの多剤大量療法 の土壌を育んできたのでは行なったことは，隔離室診察時の挨拶と脈診だっないだろうか．

た．黙って脈をとり続けること 5年．そして新規

本稿で取り上げた目標達成地図による目標共有

抗精神病薬の単剤治療に切り替えて対話を下支え（Goal Sharing）の工夫は，「患者と治療者とのしようと試みて数年後のある日のこと，彼の口か対話と提案」のために合理的な薬物療法を前提とら「ここから出して．退院したい 」という言葉しており，多剤大量療法を脱却するための 1つのが勢い良く飛び出してきた．それからというもの，回答になり得る可能性がある．しかし，一人ひと担当看護師を中心に多くのスタッフの協力の甲斐りの目標達成を定量化することは困難であるため，あって，今では全く隔離処遇を必要としない状態

主題にいう「The Power of Goal Sharing」はあにまで回復できた．長期隔離の解除という大きなくまでも現時点での臨床実感（印象）に基づく主目標の達成感を味わうことで彼自身とても成長し張にすぎない．

特集

趙：The Power of Personal Goal Sharing1033
謝

目標共有の工夫を実臨床のエビデンスとして，たとえば多施設研究として企画することは可能だ
ろうか

以下に，論点を列挙して本稿を締めく

辞

目標達成地図を用いた治療に参加してくださったすべての患者さん・スタッフの皆さんに心より感謝している．また，原案作成にあたり多くの助言をいただいた福島浩先生

くりたい．シンポジウム当日は，シンポジスト各（横浜市立大学大学院医学研究科）にこの場を借りて御礼

位およびフロアから，より多くのご助言・ご批評を申し上げる．

をいただけるならば幸いである．
文【論点：5つの臨床仮説】

献1）de Vries, T.P.G.M ., Henning, R.H., Hogerzeil,

1）目標達成地図は，平均在院日数を短縮できる．

H.V., et al.: Guide to Good Prescribing, World Health

2）目標達成地図は，精神科領域における非自発Organization, Geneva, 1995（津谷喜一郎，別府宏圀ほか的治療（特に医療保護入院）の割合を減らすことができる．
3）目標達成地図は，（精神科領域に限らず）あらゆる臨床場面における患者満足度・治療者満足度（モチベーション）を高めることができる．

訳 : P‑drug マニュアル

WHO のすすめる医薬品適正使

用．医学書院，東京，p.8‑15, 1998）
2）石郷岡純 : 如何にして多剤大量療法を脱却するか．
精神経誌，108; 597‑667, 20063）長嶺敬彦 : 抗精神病薬の「身体副作用」がわかる．
医学書院，東京，2006
4）Substance Abuse and M ental Health Services4）目標達成地図は，既存の各種臨床資材（薬物Administration : Introduction to Evidence‑Based Prac-

療法ガイドライン・心理教育テキスト・クリtices, Vol. 1., U.S. Department of Health and Human

ニカルパス・クライアントパス・製品リーフ

Services, USA, 2006（大島巌監訳 : EBP ツールキット総レットなど）と併用することにより，各々の効果や普及率を高めることができる．
5）目標達成地図は，医薬品の適正使用・安全性論．地域精神保健福祉機構・コンボ，千葉，p.6, p.42‑49,2009 ）5）Williams,J.: World M edical Association M edical Ethics M anual, World Health Communication

向上を推進することができる．すなわち，多Associates, UK, 2005（樋口範雄監訳 : WM A 医の倫理マ剤大量療法から脱却 をはかり，副作用の発ニュアル，日本医師会，東京，p.16‑18, 2007）

生を減らすことができる．

6）趙岳人 :「身の丈医療」の扉を開く 3本の鍵―「捨てる・喜ぶ・思いやる」．精神看護，13; 81‑87, 2010

精神経誌（2011）113 巻 10 号

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The Power of Personal Goal Sharing―People with M ental Disorders Turning Plans into Action Using Personal Goal Maps―

Yueren ZHAO
Kenseikai Medical Corporation, Meisei Hospital
Department of Neuropsychiatry, Graduate School of Medicine, Fujita Health University
Department of Psychiatry and Neuropathobiology, Graduate School of Medical Sciences, Kumamoto University
Japan Young Psychiatrists Organization（JYPO）

The moment you share a goal,you can start on the road to recovery. Mypatients taughtme this.
A female patient in her sixties with schizophrenia had secretly disposed of all her
medication and was not cooperating with hospital staﬀfor about four months. During oneof our consultations she mentioned that she wanted to be out of hospital by a certain date.
That date happened to be her grandchildʼs birthday. It was at this point that she shared hergoals with us,and voluntarily started having treatment. She was able to return home threemonths later, just in time to celebrate her grandchildʼs birthday with her family.
A male patient in his sixties was able to leave the seclusion room after 10 years. Theﬁrst doctor in charge and other hospital staﬀhad ﬁrmly believed that releasing him from theseclusion room wasnʼ
t a possibility. However the patient decided he wanted to be discharged
and was interested in ﬁnding out how to go about it. The moment he realized it was possible,
his outlook changed immensely. He gradually started to open up and communicate betterwith his new doctor in charge, and was able to work towards his newly found goals. Staﬀ
members were also surprised when he was able to leave the seclusion room. They realized
this patient was another person like them who had dreams and goals,and stopped stereotyping patients who seemed to be ʻ
diﬃcult to handleʼ
.
I have always experienced the power of goal sharing at clinical scenes,and have noticed
its importance for patients making a start on the road to recovery.
In order to discuss goals and the way to go about achieving them,I use a simple drawing
of a mountain. I call this mountain ʻA Personal Goal Mapʼ
. I like to think of myself（thedoctor）as the mountain guide, and my patient as the mountain climber.
The three key philosophies are acknowledging individuality, diversity and freedom.
These are important when we think about where we are now,where we are going,and where
we want to be.
Firstly at the start point, we need to deﬁne the patientʼs problem and discuss ideas andPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

趙：The Power of Personal Goal Sharing1035

goals,which help us along the Trust Path. The more patients and staﬀtrust and understandeach other the easier it is to climb up the Initial Treatment Path. We need to build up trustfulrelations so we can share personal goals and make a proper assessment and diagnosis, andtalk about the safety, eﬃcacy, cost and suitability of the initial treatment.
Secondly, we need to take a rest and make more plans for the Recovery Path. It is on
this path that we decide on comprehensive treatment together. We may be able to improve
the patientʼs cognitive functions by using atypical anti‑psychotic agents. We can then givethem information, instructions and warnings about medicine usage so the patient is able tounderstand their condition. It is only after the patient can understand these things fully andact positively that we can start to climb the ﬁnal path, the Achievement Path. We should
review the suitability and eﬃcacy of the treatment again, and it is at this stage that themountain guide steps back and watches the mountain climber take the ﬁnal steps towards themountain peak goal.
Lastly,the patient will feel elation and a sense of fulﬁllment and self‑pride,and no doubt
will be ready to look for the next mountain peak to climb.
In order for you to enjoy the beneﬁts at the clinical scene,all you need is a piece of paper,a pen, and a limitless imagination for better personal goal sharing.
At M eisei hospital we promote the ʻ
Minotake Team Approachʼ, which calls for ﬂexible
management so we hospital staﬀcan help each other as professionals. We treat patients as
individuals using words and expressions they understand（such as local dialect and non‑medical terms), and give them access to easy to understand resources such as leaﬂets
delivered byuniversities or pharmaceutical companies. We ask our staﬀto act naturallywith
the patients,and to just do what they can do to help the patients work towards their personalgoals.
Authorʼs abstract

Key words: goal sharing, personal goal map, ﬂexible management, Minotake Team
Approach, good prescribing（WHO）