決常務理事 事務長 課 長 課長代理
○給付開始日とは、連続した３日間の待期期間が経過し、はじめて傷病手当金が受けられる日（4日目）をいいます。

担当者

記 定 傷病手当金※待期期間については有給休暇を使っていても差し支えありません。待期期間の完成についても確認してください。
入 金
額○２回目以降の給付開始日は１回目で決まった給付開始日を記入してください。
し傷 病 手 当 金
標準報酬日額○請求する期間は１カ月分ごとにご請求ください。（まとめての大量日数の請求はできるだけご遠慮ください。）
な令和年月日から 令和年
月日まで日間
支 給 決 定 期 間○傷病名が外傷の場合には下記「負傷届」欄の記入または「第三者行為による傷病届」（所定用紙）を提出が必要です。
い円
で ※負傷届は負傷した時間に注意して、いつから請求日とするのか確認してください。
不 支 給 期 間 令和年月日から 令和年月日まで日間○はじめて（第1回目）の請求で請求する期間が療養の給付を開始した日(病院へ行く前）より前からの場合には、
く年 金 (報酬）日 額
前回までの支給期間 H ・ R年月日 から H ・ R 年月日まで 給付回数
だ その間の「療養の状況報告書」（所定の用紙）を添付してください。○記入・添付書類・訂正印・印鑑のもれのないように確認願います。
○被保険者が死亡した場合の請求は、相続人が被扶養者以外の場合は、戸籍謄本を添付してください。
さ給 付 開 始 日 H ・ R
＠円
年月日 日数回○障害基礎年金・障害厚生年金を受けたときは、年金証書（裁定通知書）の写しを添付してください。
い病類
標準報酬日額円××日＝円
コード
障害年金を受けることとなった傷病名もお知らせください。
差額支給
健保担当者用チェックポイント

傷病手当金請求書 ※該当する箇所にチェックを入れ、必要事項を記入してください。
被 保 険 者 証 の 記号
記 号 と 番 号 9 9 9

番号

被保険者の生 □ 昭和

小田急 太郎□ 平成年 □ 令和

名
9 9 9 9 氏〒○○○ - ○ ○○○ 東京都多摩市○○○4-5-9

被保険者の現住所
右づめで記入してください

健保担当課

長

被 保 険 者 の 事務員・乗務員・調理士・業 務 の 種 別 配送掛・販売員・整備士など 係

長

電話 ○○ （ ○○○○ ） ○○○○ 方○○○○○ 株式会社

事業所の 名称

４０年□ 昭和

被保険者の資格を被保険者の疾病または負傷のため療養をするため休んだ□ 平成
３年 ４月 １日
取 得 し た 年 月 日 □ 令和
期間について証明してください
傷病名①
被発 病 ま た は □ 平成年
負 傷 の 年 月 日 □ 令和不 詳
給 付 開 始□ 平成日 □ 令和月日

１年 ５月 ４日

急性肝炎・慢性腎不全・胃潰瘍
押印漏れはありませんか？
右足骨骨折 など
ケガ（負傷）の場合は、下記の負傷届に記入ください。

請求回数

第２係

員

回

疾病または負傷の療養を
令和 １年 ６月 １日から 令和 １年 ６月 ３０日まで ３０日間
保 す る た め 休 ん だ 期 間
うえの休んだ期間の報酬について□ 受けた ・□ 受けない ・□ 受けられる ・□ 受けられない
険 報酬を受けた、または受けられるときは報酬日間の分として
令和 年
月日から円
額とその報酬額支払いの基礎となった期間
令和 年
月日まで
者
慢性腎不全・年金等の □障害厚生年金 □老齢厚生年金 年 金 等 支 給 事 由
老齢厚生年金別 □障害基礎年金 □障害手当金等 と な っ た 傷 病 名 筋萎縮性側索硬化症などが 障害厚生年金 種等を受けている 年金額または18,000,000 円
記 または受けられ 手 当 金 額るとき年金等を受けることとなった年月日
入基礎年金番号

年金コード

１２３４-１２３４５６□ 平成 ・□ 令和

３０ 年

1350
４月 １ところ□ 平成□ 令和□ 平成□ 令和１年

６月

1日から1年

６月３０日まで３０日間

うえの期間中の分として支払う報酬関係● 上記「労務に服さなかった期間」のうち全額支給した（する）場合で 【出勤は○】 【有給は△】 【公休は/】 【欠勤は無印】で表示してください。
● 上記「労務に服さなかった期間」のうち一部支給した（する）場合で 【 一部支給をした（する）場合は□】で表示してください。 出 勤 有 給計13
１年 ６月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31②計年
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31事
計年
月
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
業主※有給のみ
合計
３日間の分として 金 ２４，０００ 円 〔日額 金 ８，０００.００ 円〕（ ６月 ２５ 日支払)が※一部支給した（する）合計日間の分として 金円 〔日額 金円〕（月日支払）
証明 □上記以外
現在までも、また将来も支給しない場合は、その旨す□ 給与または就業（賃金）規則（程）により支給しない □ 現在までにもまた将来も支給しない □ その他 （）る・・とうえのとおり相違ないことを証明します
令和 １ 年 ７ 月 １０日
ご 訂お ２
こ○事 株
使正願 ヵ
所在地 東京都新宿区○○○8-8-8
○業 式
ろ用印い所
○主 会
○ 株
く はし同
名 称 ○○○○○ 株式会社
事業主
○印 社
氏 名 人事部長

○○ ○○

○ 式
㊞会
○○ 社

だこ ま じさ のす印
い印。で。を※ 労務不能と認めた傷病名のみ記入してください③
初診日（1） 令和 １年 ５月 １日
療（1） 急性肝炎・慢性腎不全
傷病名（左記の療養の給付養を開始した年月日） （2） 令和 １年 ５月 １日（2） 胃潰瘍・右足骨骨折などを担
発 病 ま た は □ 平成
発病または年月日 負傷の原因
当不詳・階段から落下・ストレス・交通事故など
負 傷 の 年 月 日 □ 令和 不 詳した
１年
６月
１日 から
労 務 不 能 と 令和
左の期間中の医
３０ 日間
７ 日間
認め
た期間
診療実日数
令和師
１年
６月 ３０日 までが※上記の期間中における「主たる症状および経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等、詳しくご記入願います意見
令和○○年○月○日昼頃より咽頭痛・呼吸困難症状認め当科受診し、その後、３８度の発日数が合っているか電卓で確認してください
を熱のため緊急入院。ウィルス検査をおこなったが検出されず。○/○～○/○まで入院点滴書
傷 病 の 主 状 態 加療および抗生物質投与により症状軽減し○月○日退院に至った。その後１週間は自宅安くと お よ び 経 過 概 要 静を指示した。
ころ※症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

理由
うえの年金等を
医師意見の労務不能期間より事業主の労務に服さなかった期間が長い（開始日が早□ 請求中 □ 請求していない
年金受給対象者ではないため など受けていない場合すい）場合は「療養状況報告書」を添付してください（請求第1回目のみ利用できます）

る

労 務 に 服 さ な
か っ た 期 間（も合計日数が合っているか確認してください
れ
労災保険から休業補償給付を受けていますか□ はい□ いいえ □ 請求中な□ 令和 １年 ７月 ５日頃から就労可能の見込み□ 現時点では不明である
就労見込み
うえの労災保険からの休業補償について「はい」または「申請中」とく
答えた場合、支給元（請求元）の労働基準監督署をご記入ください○○○○○ 労働基準監督署
うえのとおり相違ありません
令和１年 ６月 ３０日
ご記
うえのとおり請求します
所在地 東京都町田市○○○9-9-9
入※ なお、この請求により障害厚生・基礎年金、老齢厚生・基礎年金等と受給期間が重複した分願については、傷病手当金を小田急グループ健康保険組合にお返しいたしますい医療機関
名 称 ○○○○病院
NO●請求１回目のみケガ（負傷）の場合は、ご記入ください。※請求2回目以降記入不要
ま㊞【負傷届 】
日額は、小数点以下２桁まで記入してください（骨折・打撲・捻挫など含む）
す
医師名 ○○ ○○令和
１年５月１日□ 午前□ 午後８時１５分頃
電話○○ （ ○○○○ ） ○○○○）□通勤途中 □勤務中 □勤務後 □休み□その他（）
負傷発生日時と勤務状況《注意事項》 添付書類（参考）
負傷発生場所 ( 自宅玄関前)※ 請求１回目のみ 「労務に服さなかった期間」勤務状況が確認できる勤務表等の添付(労務に服さなかった期間の日数分）
発病または負傷原因（負傷時の状況） ※何の目的で何をしていて、どのようになった等を詳細に記入してください《① 被保険者が記入するところ》
請
1.「うえのとおり請求します」「うえの決定金額の受領方を・・・に委任します」２箇所の年月日が、必ず「労務に服さなかった期間」
以後の日付
自宅に入ろうとした際に、暗くて足元が見えず、玄関前の段差につまづき転倒し、右手を地求・「公休」で支払いがある場合は、有給同様△で表示し、日数は「有給計」欄に記入、金額も同（年月日）になっていること面に強くつき右手首関節を捻挫してしまった。
者
様「有給のみ」欄に記入する ※有給がある場合は、プラスした合計を記入してください
印 ・ ・
2.労災保険から休業補償給付を受けている方は「休業補償給付支給決定通知書のコピー」の添付が必要です
・「公休」で有給日額が異なる場合は「※一部支給した（する）合計に記入してください」
訂 ３《② 事業主が証明するところ》
正 ヵ
3.医師が「労務不能と認めた期間」および「初診日（左記の療養の給付を開始した年月日）」より事業主が証明するところの「労務に服さなかった
印所「労務に服さなかった期間」の「期間中の分として支払う報酬関係がない場合」は記入する必要はありません
は同期間」が長い場合は「療養状況報告書」の添付が必要 ※ 請求１回目のみ
こ じ
4.「うえのとおり相違ないことを証明します」年月日が、必ず「労務に服さなかった期間」以後の日付（年月日）になっていること
証明日は、労務不能と認めた期間以被保険者
令和 １年 ７月 ３日の印
5.約１ケ月毎に医師が意見を書くところの「左の期間中の診療実日数」が「0」の場合は「療養状況・日常生活状況報告書」の添付が必要
後の日付を記入してください
印で氏
名㊞《③ 療養を担当した医師が意見を書くところ》
小田急グループ健康保険組合理事長殿をお受付日付印
ご願
6.特に「初診日（左記の療養の給付を開始した年月日）」と「就労見込み」の記入漏れ注意
職名使い
うえの決定金額の受領方を代表取締役社長
7.「うえのとおり相違ありません」の受付日は医師の意見は労務不能と認めた期間以後になっていること
用 しに委任します《④ その他》
く ま
氏名○○○○○だす
令和
令和 １年
令和
年年 ７月月 月
３日 日 日8.訂正される場合は、訂正箇所二重線で末梢し、正しい内容をご記入ください。二重線の近くに末尾に押した印をさ 。
訂正印として、それぞれの記入者（被保険者・事業主・療養担当者）による押印または氏名の署名が必要
被保険者㊞
い9.印ははっきり押し、捺印もれのないようにしてください
2022.1小田急グループ健康保険組合理事長殿氏名。