重 要 事 項 説 明 書（訪問看護・介護予防訪問看護「介護保険」、医療保険、保険外「実費」）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１

指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名称
社会福祉法人 平成記念会
代表者氏名
理事長
武久 洋三
本社所在地
徳島県徳島市勝占町松成 46 番
（連絡先及び電話
電話：088-669-2228 FAX 番号：088-669-2477
番号等）
法人設立年月日 平成 8 年 3 月 1 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(１)事業所の所在地等
事業所名称
訪問ステーションてとてと徳島
介護保険指定3660190657
事業所番号
徳島県徳島市通町一丁目 6 番地
事業所所在地
連絡先
連絡先電話：088-626-7750 FAX 番号：088-626-7751
相談担当者名看護師 阿部 光栄
通常の徳島市、小松島市、阿南市、佐那河内村、神山町（その他も応相談）事業の実施地域(２)事業の目的及び運営の方針
指定訪問看護、指定介護予防訪問看護及び医療保険の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人権を尊重し、要介護状態（介護事業の目的予防にあたっては要支援状態）の利用者の立場に立った適切な指定訪問看護（指定介護予防訪問看護及び医療保険）の提供を確保することを目的とする。
利用者が要介護状態となった場合においても、可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。
訪問看護等の事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医運営の方針
療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、円滑なサービスの提供に努めるものとする。
事業の実施に当たっては、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図る。
(３)事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
日曜日から土曜日まで
営業時間
午前 8 時 30 分から午後 5 時まで

(４)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日
日曜日から土曜日まで
サービス提供時間 午前 8 時 30 分から午後 5 時まで(５)事業所の職員体制
管理者
職
1
管理者

2
3
1

2
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者

3
4
5
6

7

1
看護職員
（看護師・2准看護師）

リハビリ
職員（理学療法士・作業療法士）

看護師 阿部 光栄

職務内容
主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）が行われるよう必要な管理を行います。
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ訪問看護計画を交付します。
指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
訪問看護計画に基づき、指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）のサービスを提供します。
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

1 看護業務の一環としたリハビリテーションを中心とした訪問看護の場合、訪問看護計画に基づき、看護職員の代わりに指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）のサービスを提供します。
2 看護職員と協同して、訪問看護計画書、訪問看護報告書を作成します。

人員数

1名

1名

3名
以上
（うち1 名は管理者兼務）

１名
以上

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サービスの内容
主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身訪問看護計画の作成の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
【具体的な訪問看護の内容】①病状・障害の観察⑥認知症患者の看護
訪問看護の提供②清拭・洗髪等による清潔の保持⑦家族への療養生活や介護方法の指導③食事および排泄等日常生活の世話 ⑧カテーテル等の管理④床ずれの予防・処置⑨その他医師の指示による医療処置⑤リハビリテーション※保険外（実費）にてサービスを利用される場合も、提供するサービス内容は同様です(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
1 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
2 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
3 利用者の同居家族に対するサービス提供
4 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
5 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
6 その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為※保険外（実費）にてサービスを利用される場合も、禁止行為内容は同様です(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険適用、保険外の利用）について
要介護者等が負担する額は、介護保険法に基づき、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受領サービスであるときは、その定められた額とする。(別紙参照)
４ その他の費用について① 交通費② キャンセル料

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は次の額とします。但し、タクシー利用の場合は実費額とする＜交通費＞
通常の事業所の実施地域を超えた所から片道分を 1 キロメート
ルあたり 20 円
予め要介護者等又は家族への説明、同意を得た上で、居宅サービスを提供するにあたり、下記条件に該当する場合、訪問サービスの中止発生一回につき 1,000 円を徴収する。（やむを得ない事情を除く）
1. 事業所の訪問サービス職員訪問時に中止となる場合
2. 事業所の訪問サービス職員訪問時に不在となる場合

③ 通常のサービス提供を超える費用(保険外サービス)

区分限度額を超えてサービスを利用したい場合など、介護保険枠外のサービス料金として、介護報酬告示上の額と同額を徴収する。

４ 利用料、利用者負担額、その他の費用の請求及び支払い方法
1 利 用 料 、 利 用 者 負 担 1 利用料、利用者負担額、及びその他の費用の額はサービス額、その他の費用の請提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求致し求方法等ます。
2 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月10 日以降に発行します※保険外（実費）利用での請求方法も同様です
2 利用料、利用者負担額、 1 サービス提供記録の内容を確認のうえ、請求月の末日まその他の費用の支払い方
でに、下記のいずれかの方法によりお支払いください。
法等(ア)利用者指定口座からの自動振替(イ)現金支払い
2 支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）（領収書の再発行は不可）※保険外（実費）利用での支払い方法も同様です※利用料、利用者負担額、及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
５ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する ア 相談担当者氏名
阿部 光栄
訪問看護員の変更を希望される場 イ 連絡先電話番号
088-626-7750
合は、右のご相談担当者までご相FAX 番号
088-626-7751
談ください。
ウ 受付日及び時間 日～土曜 8 時 30 分～17 時※担当する看護職員に対しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）、医療保険証等を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明致しますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
（6） 理学療法士等による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるという位置づけとなります。
（7） 当事業所の訪問リハビリのみを利用しているご利用者様に対して、おおむね 3 ヶ月に 1 度、看護師が定期的な訪問を行いご利用者様の適切な評価、状態観察を行います。その際に、看護師としての利用料金は別途、ご請求を行います。
（8） 利用者を担当するサービス提供者が、急遽正当な理由により予定されているサービスの提供が困難である場合、すみやかに当事業所に在籍する当該サービスを提供できる代理人を準備し、利用者とその家族、また担当する居宅サービス事業所へ電話連絡にて承諾を得た後、代理サービス提供者により、予定されているサービスを提供致します。
７

虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

看護担当者

福田 遼太郎

居宅担当者

佐々木 香苗（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催すると共に、その結果について、従業者に周知徹底を図ります（3） 成年後見制度の利用を支援します。
（4） 苦情解決体制を整備しています。
（5） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施し、虐待の防止のための対策を検討する委員会の設立、指針を作成します（委員会、研修に関しては、ケアプランセンターてとてと徳島と合同にて開催します）。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

８

1

2

秘密の保持と個人情報の保護について
1 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
利用 者及びそ の 2 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）
家族 に関する 秘は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密の 保持につ い密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。て3 また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
4 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
1 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
2 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記個人 情報の保 護
録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、について善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
3 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

９

緊急時の対応方法について利用者又はその家族等からの緊急連絡相談は、営業時間中の場合は事業所の電話、または訪問看護担当の携帯電話で受け付け、営業時間外の場合は、訪問看護担当の携帯電話で受け付けます。
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します（資料１参照）。

１０ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います（資料１参照）。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

１１ 災害発生時の対応
サービス提供中に災害が発生した場合、災害対策マニュアルに従い、利用者の安全確保に努めます。

１２ 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１３ 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

１４ 居宅介護支援事業者等との連携
1 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
2 サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
3 サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
１５ サービス提供の記録
1 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
2 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
3 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。
１６ 業務継続計画の策定等
1 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成し周知します。
2 感染症及び災害に係る研修を定期的（年 1 回以上）に行います。
3 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
１７ 衛生管理等
1 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
2 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
3 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
4 看護職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
5 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

１８ サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
1 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
2 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
・管理者は、看護職員等に事実関係の確認を行う。
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定する。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する。）(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
訪問ステーションてとてと徳島

徳島県徳島市通町一丁目 6
TEL：088-626-7750
FAX：088-626-7751
受付時間 8:30～17:00【事業所内の苦情処理担当者】
管理者 阿部 光栄

徳島県徳島市通町一丁目 6
TEL：088-626-7750 FAX：088-626-7751
受付時間 8:30～17:00【市町村（保険者）の窓口】
徳島市健康福祉部高齢介護課※徳島市以外は、資料２参照

徳島県徳島市幸町 2 丁目 5 番地
TEL：088-621-5585 FAX：088-654-2116
受付時間 9:00～17:00（土日祝、12 月 29 日
から翌年の 1 月 3 日は休み）【公的団体の窓口】
徳島県国民健康保険団体連合会
介護保険課
介護サービス苦情処理委員会

徳島県徳島市川内町平石若松７８ー１
TEL：088-665-7205 FAX：088-666-0228
受付時間 9:00～17:00（土日祝、12 月 29 日から翌年の 1 月 3 日は休み）

１９ 身体的拘束等の適正化
身体的拘束等の更なる適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
（１）利用者又は利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等は行いません。
（２）身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

２０ 第三者による評価の実施状況
第三者による評価の実施
１ あり
状況
２なし

実施日
評価機関名称
結果の開示

年
１ あり

月日

２ なし

上記サービス内容と重要事項において説明・文書の交付を行いました。
重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日事業者

年

所在地

徳島県徳島市勝占町松成 46 番

法人名

社会福祉法人平成記念会

代表者名

理事長

事業所名

訪問ステーションてとてと徳島

月日

武久 洋三

説明者氏名

上記内容の説明・文章の交付を事業者から確かに受け、内容に関して同意しました。

利用者

住所

氏

名

代筆者

代理人

住所氏

名

続

柄（続柄：）

（資料１）

（資料２）【公的機関窓口】○小松島市役所 福祉事務所 介護福祉課
所在地：〒773-8501 小松島市横須町 1 番地 1 号
電話番号：0885-32-3507○阿南市役所 保健福祉部 介護保険課
所在地：〒774-0030 阿南市富岡町トノ町 12 番地 3
電話番号：0884-22-1793○那賀町役場 保健医療福祉課
所在地：〒771-5494 那賀郡那賀町延野字王子原 31-1
電話番号：0884-62-1121○神山町役場 健康福祉課
所在地：〒771-3395 名西郡神山町神領字本野間 100
電話番号：088-676-1114○鳴門市役所 長寿介護課
所在地：〒772-8501 鳴門市撫養町南浜字東浜 170 番地
電話番号：088-684-1175○美波町役場 健康福祉課
所在地：〒779-2395 海部郡美波町奥河内字本村 18-1
電話番号：0884-77-3614○勝浦町役場 福祉課
所在地：〒771-4395 勝浦郡勝浦町大字久国字久保田 3
電話番号：0885-42-1502○上勝町役場 住民課
所在地：〒771-4501 勝浦郡上勝町大字福原字下横峰 3-1
電話番号：0885-46-0111○佐那河内村役場 長寿福祉人権課
所在地：〒771-4195 名東郡佐那河内村下字中辺 71 番地 1
電話番号：088-679-2971○海陽町役場 健康福祉課
所在地：〒775-0395 海部郡海陽町大里字上中須 128
電話番号：0884-73-4313○牟岐町役場 健康生活課
所在地：〒775-8570 海部郡牟岐町大字中村字本村 7-4
電話番号：0884-72-1111

○阿波市役所 介護保険課
所在地：〒771-1792 阿波市阿波町東原 173 番地
電話番号：0883-36-6814○石井町役場 長寿・障害福祉課
所在地：〒779-3295 名西郡石井町高川原字高川原 121-1
電話番号：088-674-6111○三好市役所 長寿福祉課
所在地：〒778-0002 三好市池田町シンマチ 1500 番地 2
電話番号：0883-72-7612○上板町役場 健康推進課
所在地：〒771-1392 板野郡上板町七條字経塚 42 番地
電話番号：088-694-6810○松茂町役場 福祉課
所在地：〒771-0295 徳島県板野郡松茂町広島字東裏 30 番地
電話番号：088-699-8713○美馬市役所 長寿障害福祉課
所在地：〒777-8577 美馬市穴吹町穴吹字九反地 5 番地
電話番号：0883-52-1212○吉野川市役所 長寿いきがい課
所在地：〒776-8611 吉野川市鴨島町鴨島 115-1
電話番号：0883-22-2222○北島町総合庁舎 健康保健課
所在地：771-0285 徳島県板野郡北島町中村字上地 23－1
電話番号：088-698-9805○藍住町役場 福祉課
所在地：〒771-1292 徳島県板野郡藍住町奥野字矢上前 52 番地 1
電話番号：088-637-3114○板野町役場 福祉保健課
所在地：〒779-0192 徳島県板野郡板野町吹田字町南 22-2
電話番号：088-672-5986○つるぎ町役場 長寿介護課
所在地：〒779-4195 美馬郡つるぎ町貞光字東浦 1-3
電話番号：0883-62-3113○東みよし町役場 福祉課
所在地：〒779-4795 三好郡東みよし町加茂 3360
電話番号：0883-82-6306