（様式第90号）
処理コード５２５４90号 1／９
A 面

特定処分対象農地等返還 （取得・移転） 届０８（後継者の死亡・収用等やむを得ない返還・処分）★ 第二種加算対象農地等に記(1) 経営移譲年金証書の記号番号号番

1 該当する2 該当しない号（フリガナ）
(2)

氏名

(3)

生年月日

大正1

昭和2年月日

郵便番号

(4)

住所

(5) 届出年月日（ＪＡ受付年月日）

都 道
府 県－
令和４

年月日

★チェック欄書 (6) 届書D面（61）欄の返還(7)事由（6類又は使用収益権の移転
特定処分対象農地等面積が）若しくは設定をした事由
欄
添の付事
さ平成 3(8)
年月日 (9) 返還を受けた特定処分
由れ返還年月日にて対象農地等の面積
令和 4
該
い当る
(10) 特定処分対象農地等の返還を受けないで使用収益権の移転又は設定をした場合す。
る(11)
平成 3
年月日 (12)

移転年月日

(13)

(16)

設定年月日

㎡

移転した農地等の面積

令和 4
平成 3㎡

年日 (14)
設定期間

月

令和 4

㎡

(15) 設 定 し た
農地等の面積年㎡(6)欄の事由が1-(1又は2)、2－（10又は11）に該当した場合の譲受後継者の氏名〈 分割移譲 〉(17)(6)欄の事由(18)

国民年金第２号被保険者で１ ある 2 ない (19) 農業に常時従事して１ いる 2 い ない
令別表に該当する障害の状態で １ ある 2 ない (21) 処分日の前日における特定処分対象農地等の面積㎡(6)欄の事由 2－(15)に該当する場合の割合（(9)欄の面積/(21)欄の面積）
％

(20)
(22)

2－（15）又は（16）に該当するときの譲受後継者の状況及び確認欄

※
上 確
記 認
チ 後
ェ レッ 印
ク を欄 記は 入
農 し業 て委 く
員 だ会 さで い。

※
JA記
入欄

農林漁業団体統一コード
種別 都道府県団体コード

TEL

－

受付印

－
★

★
農業
委員会
記
入・確
認
欄

農業委員会の住所地符号
都道府県 市区町村コード届書の記載内容は、事実と相違ないことを確認しました。

令和

TEL

－年月日

受付印

－××
基
金記
入欄

受付印

９０号 ２／９Ｂ 面〈農業用施設〉(23)

農業用施設の概要(24)

施設の区分 (25)

（該当に○印）

(26)

名称

(27)

棟数

(28)

建築延べ床面積

(29)

所要面積

処分の相手方はＪＡ等で建築物

㎡

㎡

１ある

２ない

かんがい排水施設

㎡㎡１ある

２ない

農業用道路

㎡

㎡

１ある

２ない

ため池

㎡

㎡

１ある

２ない

その他

㎡

㎡

１ある

２ない

㎡

㎡

合

計

〈公衆の保健の用に供する施設〉(30)

施設の区分（該当する番号に○印）

(31)

棟数

(32) 建築延べ床面積 (33)

1 農業体験施設

所 要 面 積㎡㎡

2 市民農園㎡

3 特定農地貸付けの用に供された農地㎡〈主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設〉(34)

主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設の概要

(35)

(36)

施設の区分

(37)

該当に○印

(38)

名称

(39)

(40)

棟 数 建築延べ床面積

所要面積

公民館

㎡

㎡

その他の集会施設

㎡

㎡

公園・広場

㎡

集落道

㎡

下水処理施設㎡㎡

その他の公共の用に供する施設㎡㎡〈就業機会の増大に寄与する施設〉(41)

就業機会の増大に寄与する施設の概要

(42)

(43)

施 設 の 区 分

該当に○印

(44)

(45)

名

称

(46)

(47)

棟 数 建築延べ床面積 所 要 面 積工場、流通業務施設又は商業施設㎡㎡

教養文化施設㎡㎡

スポーツ又はレクリエーション施設

㎡

㎡

休養施設

㎡

㎡

宿泊施設

㎡

㎡

９０号 ３／９
Ｃ 面〈処分の相手方状況〉(48) 特定処分対象農地等の処分の相手方の状況
(49)

(50)

氏

第名

（法人の名称）

(51)

生年月日

住

（代表者の氏名）(53) 特定譲受 (54)

(52)

所

経営農地等 者（同相当者を 新規参入者での面積（主たる事務所の所在地 ）含む。）で

㎡
三1ある
1ある

1ある

1ある

2 ない
㎡

1ある

2 ない者
㎡

1ある

2 ない
後

(55)

(56)

(57)(58)(59)(60) 特定譲受者（同相当者を氏

名生年月日住所届出者との続柄いずれかに○及び農業従事期間継者含む。）で１ 引き続き年

月

1

２ 通年

月

2 ない算

あ る

９０号 ４／９
Ｄ 面(61) 特定処分対象農地等の返還又は使用収益権の移転若しくは設定をした事由
１ 次のやむを得ない理由により特定処分対象農地等の全部又は一部の返還を受けた（１） 譲受後継者が令別表に定める障害の状態（死亡を含む）になったため（２） 譲受後継者が次に掲げる事由により市区町村の区域を越えて住所又は居所を移したため
イ 疾病又は負傷による療養
ロ 就学(修業後速やかに特定処分対象農地等につき耕作又は養畜の事業を行うことが明らかであると認められる場合に限る｡)
ハ 公選による公職への就任
二 懲役刑若しくは禁錮刑の執行又は未決勾留（３） 拒むと土地収用法その他の法律により収用又は使用されることとなったため（４） 災害により耕作又は養畜の事業を行うことが著しく困難となったため（５） 一団の農地等の一部が次に掲げる事由により、１年以内に残余の農地等のうち農地等として効率的 に利用することが著しく困難となった部分について耕作又は養畜の事業に供しなくなったため
イ 土地収用法その他の法律により収用又は使用されたため
ロ 拒むと土地収用法その他の法律により収用又は使用されることとなったため
ハ 主務大臣が定める事業（国､地方公共団体、住宅･都市基盤整備公団又は地方住宅供給公社が、自ら居住するため住宅を必要とする者に対し賃貸し、又は譲渡する目的で行う住宅経営、若しくは地方公共団体、森林組合､生産森林組合､森林組合連合会又は緑資源公団が設置する林道のいずれかに該当する場合のみ（以下､｢主務大臣が定める事業｣という｡））の用に供されることとなったため
二 災害により耕作又は養畜の事業を行うことが著しく困難となったため（６） その所有権若しくは使用収益権の移転又は使用収益権の設定を拒むときは土地収用法その他の法律によって収用又は使用されることとなった他の土地（以下「事業対象地」という。）に代えて当該事業対象地の権利が使用収益権の設定（当該事業対象地の収用又は使用する者（以下「起業者等」という。）があっせんをする場合であって、かつ、譲受後継者の耕作又は養畜の事業に著しい支障が生じないと認められる場合に限る。）をすることとなったため（７） 主務大臣が定める事業の用に供することとなったため（８） 受給権者の居住する住宅用地（以下､｢特定住宅｣という。）の全部又は一部が次に掲げる事由に該当することとなった日から起算して１年以内にこれらの土地に代えて特定住宅の用に供することとなったため
イ 土地収用法その他の法律により収用又は使用されたため
ロ 拒むと土地収用法その他の法律により収用又は使用されることとなったため
ハ 主務大臣が定める事業の用に供されることとなったため
二 災害により被害を受けたことその他のやむを得ない事由により良好な居住環境を維持することが困難となったため（９） 地方公共団体又は災害対策基本法第２条第５号に規定する指定公共機関若しくは同条第６号に規定する指定地方公共機
関が行う非常災害の応急対策又は復旧であって当該機関の所掌業務に係る施設について行うもののために必要な施設の敷地に供することとなったため(10) 農作物の生産活動の調整又は土砂の崩壊の防備その他の国土の保全を目的として､木竹の植栽をすることとなったため(11) 次に掲げる事由のいずれかに該当することにより一時的に耕作若しくは養畜の目的以外の目的に供すること又は当該目的に供する者に対して使用収益権の移転若しくは設定が行われることとなったため（特定処分対象農地等の返還を受けた日から起算して３年以内（注１）に､当該返還を受けた特定処分対象農地等の全てについて､譲受後継者の耕作又は養畜の事業の用に供される土地として､当該譲受後継者に対して所有権若しくは使用収益権の移転又は使用収益権の設定をする場合に限る｡）（注１）平成１１年１１月３０日前の返還の場合は､従前の｢１年以内｣となる｡
イ 農業用施設、農地等その他の農業資源を公衆の保健の用に供するための施設､農家生活の改善に資する施設､主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設､就業機会の増大に寄与する施設の設置又は主務大臣が定める事業のために欠くことができない土砂の捨場、材料の置場､職務上常駐を必要とする職員の詰所又は宿舎その他の施設の用に供されることとなった
ロ 砂利採取法第１６条の規定による認可を受けた採取計画に従って砂利の採取が行われることとなった
ハ 試験研究､発掘調査その他特別の目的に供されることとなった
２ 次の事由により特定処分対象農地等の全部又は一部について使用収益権の移転又は設定をした
なお、(12)、 (13)、(14)、(15)、(16)及び (17)に該当する処分が使用収益権の設定である場合には、その設定期間が１０年以上である。
（１） 土地収用法その他の法律による使用のため（２） 拒むと土地収用法その他の法律により使用されることとなったため（３） 一団の特定処分対象農地等の一部が次に掲げる事由により､１年以内に残余の農地等のうち農地等として効率的に利用することが著しく困難となった部分について耕作又は養畜の事業に供しなくなったため
イ 土地収用法その他の法律により収用又は使用されたため
ロ 拒むと土地収用法その他の法律により収用又は使用されることとなったため
ハ 主務大臣が定める事業の用に供することとなったため
二 災害により耕作又は養畜の事業を行うことが著しく困難となったため（４） 主務大臣が定める事業の用に供することとなったため

９０号 ５／９（５） 事業対象地に代えて当該事業対象地の所有者又は使用収益権の設定を受けていた者に対して使用収益権の移転又は使用収益権の設定（起業者等があっせんをする場合であって、かつ、譲受後継者の耕作又は養畜の事業に著しい支障が生じないと認められる場合に限る。）をすることとなったため（６） 土地改良法等による交換分合のため（７） 地方公共団体又は災害対策基本法第２条第５号に規定する指定公共機関若しくは同条第６号に規定する指定地方公共機
関が行う非常災害の応急対策又は復旧であって当該機関の所掌業務に係る施設について行うもののために必要な施設の敷地に供することとなったため（８） 農作物の生産活動の調整又は土砂の崩壊の防備その他の国土の保全を目的として木竹の植栽をすることとなったため（９） 次に掲げる事由のいずれかに該当することにより一時的に耕作若しくは養畜の目的以外の目的に供すること又は当該目的に供する者に対して使用収益権の移転若しくは設定（特定処分対象農地等の使用収益権の移転又は設定の日から起算して３年以内（注１）に、当該移転又は設定した特定処分対象農地等の全てについて、譲受後継者の耕作又は養畜の事業の用に供される土地として､当該譲受後継者に対して所有権若しくは使用収益権の移転又は使用収益権の設定をする場合に限る｡）が行われることとなったため（注１）平成１１年１１月３０日前の移転又は設定の場合は、従前の｢１年以内｣となる｡
イ 農業用施設、農地等その他の農業資源を公衆の保健の用に供するための施設、農家生活の改善に資する施設､主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設､就業機会の増大に寄与する施設の設置又は主務大臣が定める事業のため に欠くことができない土砂の捨場、材料の置場､職務上常駐を必要とする職員の詰所又は宿舎その他の施設の用に供されることとなった
ロ 砂利採取法第１６条の規定による認可を受けた採取計画に従って砂利の採取が行われることとなった
ハ 試験研究、発掘調査その他特別の目的に供されることとなった(10) 譲受後継者が令別表に定める障害の状態になったため(11) 譲受後継者が次に掲げる事由により市区町村の区域を越えて住所又は居所を移したため
イ 疾病又は負傷による療養
ロ 就学（修業後速やかに特定処分対象農地等につき耕作又は養畜の事業を行うことが明らかであると認められる場合に限る。）
ハ 公選による公職への就任
二 懲役刑若しくは禁錮刑の執行又は未決勾留(12) 農業用施設の用に供する土地としてＪＡ等に対し処分することとなったため(13) すべてを適格な第三者又は譲受後継者以外の受給権者の直系卑属に処分するため(14) 譲受後継者が次のイから二のいずれかに該当することとなったことにより､耕作又は養畜の事業を行わないことが相当と認められる部分について第一種特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。以下同じ。(注２) ）に対して処分するため(注２) 「特定譲受者相当者」とは、平成１３年１２月３１日以前に経営移譲した受給権者が経営移譲において使用収益権を設定した農地等の返還を受ける等した後に、当該農地等を平成１４年１月１日以後、第三者である被保険者相当者、農地中間管理機構、ＪＡなどに再処分する場合におけるその相手方を指すものである。
イ 作目の構成その他耕作又は養畜の事業の態様を変更した
ロ 農地等の集団化に資するため他の農地等を譲受後継者が取得した
ハ 周辺の地域における農地等の利用の集積を促進するものとして特定農山村法、福島復興再生特別措置法、農地中間管理事業の推進に関する法律又は農業経営基盤強化促進法の事業の対象になった
二 譲受後継者の耕作又は養畜の事業に従事する世帯員が死亡し又は障害の状態となり､若しくはやむを得ない事情で転居した(15) 一括移譲を受けた譲受後継者（国民年金第２号被保険者等に限る｡）が処分日の前日における特定処分対象農地等の面積の２分の１以上かつ旧省令第３５条の２２に規定する面積以上の特定処分対象農地等を第一種特定譲受者に対して処分するため(16) 分割移譲を受けた譲受後継者（国民年金第２号被保険者等に限る｡）が特定処分対象農地等の一部を第一種特定譲受者に対して処分するため(17) 地方公共団体等に対して次に掲げる処分をするため
イ 農地等その他の農業資源を公衆の保健の用に供するためその周辺の地域の農業の振興に資する次の施設① 農業体験施設② 市民農園整備促進法第２条第２項の市民農園③ 前記①及び②に掲げるもののほか特定農地貸付けに関する農地法等の特例に関する法律第２条第２項に規定する特定農地貸付けの用に供される農地
ロ 主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための公民館その他の集会施設､公園、広場､集落道､下水処理のための施設その他の公共の用に供する施設で、その周辺の地域における農地等の農業上の効率的かつ総合的な利用の促進が図られると見込まれるもの(18) 就業機会の増大に寄与する工場、流通業務施設又は商業施設､都市等との地域間交流を図るために設置される教養文化施設、スポｰツ又はレクリエｰション施設、休養施設､宿泊施設で､次のイ及びロの要件を満たすものの用に供することとなった
ため
イ 地域の振興に関する地方公共団体の計画（農村地域工業等導入促進法、特定農山村法及び農振法で当該施設の整備と相まって農地等との利用の調整を図るための措置が講じられているもの）に従い整備されているものであること
ロ その周辺の地域における農地等の保有及び利用の状況、農業就業人口その他の農業経営に関する基本的条件の現況等からみて、当該地域における農業経営の規模の拡大及び農地等の農業上の効率的かつ総合的な利用の促進が図られると見込まれるものであること

９０号 ６／９

返還（取得・移転）届（様式第90号）の記入方法＜(1)欄から(15)欄までは共通の記入方法です。＞※印欄及び★印欄は記入しないでください。（※印欄はJAが、★印欄は農業委員会が記入します。）(1)欄は、年金証書の記号番号を記入してください。
(2)欄は、氏名をわかりやすく記入するとともにカタカナでフリガナを付してください。
(3)欄は、該当する元号を○印で囲み、生年月日を記入してください。
(4)欄は、住所を記入してください。
(5)欄は、この届書をJAに初めて堤出した年月日を記入してください。
(6)欄は、届書Ｄ面(61)欄の「特定処分対象農地等の返還を受け又は使用収益権の移転若しくは設定をした事由」を、
事
由
例えば、のように記入してください。
１－（２）のイ(7)欄は、特定処分対象農地等（経営移譲のときに後継者に使用収益権を設定した農地等（第二種加算対象農地等（経営移譲のときに特定譲受者である後継者に使用収益権を設定した農地等を含む。以下同じ。）の合計面積（経営移譲後、当該経営移譲の相手方に所有権を移転したもの及び土地収用該当事業など支給停止除外事由に該当する事業に提供したものを除く。）を㎡単位で（㎡未満の端数を切り捨てる。以下、農地等の面積については同じ。）記入してください。
(8)欄は、農地等の返還を受けた年月日を記入してください。
(9)欄は、返還を受けた特定処分対象農地等の合計面積を記入してください。
(10)欄は、返還を受けないで譲受後継者が自ら使用収益権の移転又は設定をした特定処分対象農地等について(11)欄から(15)欄までを記入してください。
(11)欄は、移転した年月日を記入してください。
(12)欄は、移転した農地等の合計面積を記入してください。
(13)欄は、設定した始期の年月日を記入してください。
(14)欄は、設定した期間の年数を記入してください。
(15)欄は、設定した農地等の合計面積を記入してください。
(16)欄は、(6)欄の事由が１－（１又は２）・２－（10又は11）の場合に譲受後継者の氏名を記入してください。

＜分割移譲として処分した場合（(6)欄の事由が２－(15)又は(16)）の記入方法＞(17)欄は、分割移譲の場合の譲受後継者の処分の日の前日の状況を(18)欄から(22)欄まで記入してください。
なお、(19)欄が「2」に該当し、(20)欄が「1」に該当しているときは、農業者年金基金法施行規則等を廃止する省令による廃止前の農業者年金基金法施行規則別記様式第2号による医師又は歯科医師の診断書及び規則別表に掲げる疾病又は負傷のときはレントゲンフィルムを必ず添付してください。
(21)欄は、返還日の前日における特定処分対象農地等の面積を記入してください。
(22)欄は、(6)欄の事由が２－（15）に該当するときは(21)欄の農地等の面積と(9)欄の農地等の面積との割合をパーセントで小数点以下切り捨てで記入してください。なお、この場合、５０パーセント以上で、かつ30アール（道南を除く北海道の区域内に住所を有する者の場合は、1ヘクタール。以下同じ。）以上であること。また、加算付経営移譲年金の受給権者の場合には、その割合が７５パーセント以上であるときは引き続き加算付年金が支給されます。

＜農業用施設用地として処分した場合（(6)欄の事由が２－(12)）の記入方法＞(23)欄は、返還を受けないで譲受後継者自らJA等に対し農業用施設の用に供するため処分した場合は、その農業用施設の概要(24)欄から(29)欄まで関係のあるところについて記入してください。
(25)欄は、農業用施設の名称を記入してください。
1．建築物の欄は、建築物の名称を次のように記入してください。
例えば、畜舎、蚕室、温室、たい肥合、集荷所、出荷所、貯蔵庫、種苗貯蔵庫、農機具収納庫、販売所、加工施設、製造施設、家畜診療所、農業用廃棄物処理施設等
2．かんがい排水施設の欄は、例えば、用水路、排水路等の具体的な名称を記入してください。
3．ため池等その他災害防止施設の欄は、例えば、ため池、土留工等の具体的な名称を記入してください。
(26)欄は、建築物の棟数を「1棟」、「2棟」等と記入してください。
(27)欄は、建築延べ床面積を記入してください。なお、2棟以上の場合はその合計面積を記入してください。
(28)欄は、施設へ転用した農地等の面積を記入してください。
(29)欄は、JA等であるかどうかにより該当する番号を○で囲んでください。

＜公衆の保健の用に供する施設として処分した場合（(6)欄の事由が２－(17)のイ）の記入方法＞(30)欄は、該当する施設の番号を○で囲んでください。
(31)欄は、建築物の場合は、建築棟数を例えば「1棟」、「2棟」等と記入してください。
(32)欄は、建築延べ床面積を記入してください。なお、2棟以上の場合はその合計面積を記入してください。
(33)欄は、施設へ供した農地等の面積を記入してください。

＜主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設として処分した場合（(6)欄の事由が２－(17)のロ）の記入方法＞(34)欄は、主として農業従事者の良好な生活環境を確保するための施設の概要を(35)欄から(40)欄まで記入してください。
(36)欄は、(35)欄の施設のうち該当する欄に○印を記入してください。
(37)欄は、施設の名称を具体的に記入してください。

９０号 ７／９(38)欄は、建築棟数を例えば「1棟」、「2棟」等と記入してください。
(39)欄は、建築延べ床面積を記入してください。なお、2棟以上の場合はその合計面積を記入してください。
(40)欄は、施設へ転用した農地等の面積を記入してください。

＜就業機会の増大に寄与する施設として処分した場合（(6)欄の事由が２－(18)）の記入方法＞(43)欄は、(42)欄の施設のうち該当する欄に○印を記入してください。
(44)欄は、施設の名称を具体的に記入してください。
(45)欄は、建築棟数を例えば「1棟」、「2棟」等と記入してください。
(46)欄は、建築延べ床面積を記入してください。なお、2棟以上の場合はその合計面積を記入してください。
(47)欄は、施設へ転用した農地等の面積を記入してください。

＜処分の相手方状況の記入方法＞（相手方が第三者の場合）(49)欄は、相手方の氏名を記入してください。なお、相手方が法人の場合は、その名称を記入してください。
(50)欄は、相手方の生年月日を記入してください。なお、相手方が法人の場合は、その代表者の氏名を記入してください。
(51)欄は、相手方の住所を記入してください。なお、相手方が法人の場合は、その主たる事務所の所在地を記入してください。
(52)欄は、相手方の譲り受け前の経営農地等の面積を記入してください。
(53)欄は、相手方が特定譲受者（特定譲受者相当者を含む。以下同じ。（注））であるかを「1」又は「2」のいずれか該当する番号を○で囲んでください。
(注) 「特定譲受者相当者」とは、平成１３年１２月３１日以前に経営移譲した受給権者が経営移譲において使用収益権を設定した農地等の返還を受ける等した後に、当該農地等を平成１４年１月１日以後、第三者である被保険者相当者、農地中間管理機構、ＪＡなどに再処分する場合におけるその相手方を指すものである。
（参考） 特定譲受者とは、次の①から⑤のいずれかに該当するものをいいます。
① 被保険者相当者
被保険者相当者とは、６０歳未満の国民年金第１号被保険者（経営移譲年金の受給権者を除く。）であって、次のアからウに該当する者をいう。
ア ５０アール（道南を除く北海道区域は２ヘクタール）以上の農地等（特定農地等を除く。）につき耕作又は養畜の事業を行う者。
イ ３０アール以上５０アール（道南を除く北海道の区域は１ヘクタール以上２ヘクタール、沖縄県の区域 にあっては２０アール以上５０アール。）未満の農地等（特定農地等を除く。）につき耕作又は養畜の事業を行う者のうち年間農業労働時間が７００時間（沖縄県の区域にあっては５００時間）要件を満たす者。
ウ 農地等につき耕作又は養畜の事業を行う農地所有適格法人（当該法人が事業に供する農地等のすべてが特定農地等である法人を除く。）の組合員、社員又は株主のうち、当該法人の常時従事者（農地法第２条第４項に規定する常時従事をいう。）で、当該法人が経営する農地等の合計面積をその組合員、社員又は株主の総数で除して得た面積と当該組合員、社員又は株主が所有権又は使用収益権に基づいてその耕作又は養畜に事業に供する農地等（当該組合員、社員又は株主が所有権又は使用収益権を取得することとなる農地等を含む。）の合計面積が５０アール（道南を除く北海道区域は２ヘクタール）以上となる者。
② 農業に常時従事し、経営移譲を受けた後、前記①のア又イに該当することとなることが確実と認められる者。
③ 農業に常時従事し、国民年金第２号被保険者である４０歳未満の農地所有適格法人の組合員、社員又は株主である者。
④ 特定短期被用者年金被保険者（６ヵ月以内に農業者年金の被保険者相当者になることが確実と認められる者。）。
⑤ 農地中間管理機構、ＪＡなど。
（「平成１３年改正法の施行に伴い同法附則による農業者年金給付関係の事務処理上の留意事項」を参照のこと。）(54)欄は、相手方が新規参入者である場合には「1」を○で囲んでください。

（相手方が後継者の場合）(55)欄は、後継者の氏名を記入してください。
(56)欄は、後継者の生年月日を記入してください。
(57)欄は、後継者の住所を記入してください。
(58)欄は、後継者と届出者との続柄を記入してください。
(59)欄は、後継者の耕作又は養畜の事業の従事期間を「1」又は「2」のいずれか該当する番号を○で囲み、年月（月未満を切り捨てる。）を記入してください。
(60)欄は、相手方が特定譲受者であるかどうかを「1」又は「2」のいずれか該当する番号を○で囲んでください。
★印欄は、農業委員会が次により記入してください。
・標題下の「★第二種加算対象農地等に」の欄には、返還を受け又は使用収益権の移転若しくは設定をした特定処分対象農地等が第二種加算対象農地等に該当するかを「1」又は「2」のいずれかに○印を記入してください。

９０号 ８／９

この届書に添付して提出しなければならない書類
１ 農業者年金証書（なお、JAにおいて確認後届出者にお返しします。）
２ 届書(6)欄の事由ごとに次の書類を添付してください。

添
届書(6)欄の事由付すべき書

類

特定処分対象農地の返還を受けた場合
事由の１－（１）から（11）に該当するもの

事由１の場合共通 合意解約書等の写（ただし、1-(1)死亡、1-(3)の場合を除く）

１－（１）

農業者年金基金法施行規則等を廃止する省令による廃止前の農業者年金基金法施行規則別記様式第2号による医師又は歯科医師の診断書及び規則別表に掲げる疾病又は負傷（結核、骨損傷等）のときはレントゲンフィルム。
後継者死亡のときは、死亡年月日を明らかにすることができる死亡診断書等。

１－（２）

市町村の区域外に住所又は居所を移したときは、そのことを明らかにすることができる市町村長の証明書又は、住民票の写及びイからニで該当する書類

イ

疾病又は負傷である旨の医師の診断書

ロ

就学の場合は入学時期を明らかにした在学証明書及び修業後速やかに特定処分対象農地等につき耕作又は養畜の事業を行う旨の譲受後継者の申立書

ハ及びニ

当該公共団体の発行する証明書１－（３）

起業者の土地収用該当事業用地買取等証明書（給付－11）

１－（４）農業委員会会長の農地等が災害を受けたことの確認書（給付－12）

１－（５）農地等の利用が著しく困難となったことについての確認書（給付一13）及びイからニで該当する書
類

イ

一団の農地等の一部に係る当該裁決書の写

ロ

起業者の土地収用該当事業用地買取等証明書（給付－11）

ハ

起業者の土地収用該当事業に準ずる事業用地買取等証明書（給付－14）

ニ農業委員会会長の農地等が災害を受けたことの確認書（給付－12）

１－（６）

農地法第3条、第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第5条の届出にあっては農地転用届及び受理通知書の写）及び所有権若しくは使用収益権の移転又は使用収益権の設定に関する相手方との契約書の写（所有権又は使用収益権の移転の場合で許可申請書に権利移転日の記載があるときは契約書は不要）
なお、権利の移転日を確認する書類として譲受人名義となっている土地登記簿謄本等の写があれば契約書は不要。並びに起業者及び農業委員会会長の事業対象地の所有者等に対して起業者のあっせんによる農地等の提供であることの証明書（給付－15）

１－（７）

起業者の土地収用該当事業に準ずる事業用地買取等証明書（給付－14）

１－（８）届出者の居住する住宅である事を証する農地法第4条の許可申請書及び許可書の写し（農地法第4条の届出にあっては農地転用届及び受理通知書の写）及びイからニで該当する書類

イ

居住する住宅用地に係る当該裁決書の写及び収用等部分並びに新・旧住宅地の位置関係の分かる位置図等の写ロ

居住する住宅用地に係る起業者の土地収用該当事業用地買取等証明書（給付－11）及び買取部分並びに新・旧住宅地の位置関係の分かる位置図等の写

ハ

居住する住宅用地に係る起業者の土地収用該当事業に準ずる事業用地買取等証明書（給付－14）及び買取部分並びに新・旧住宅地の位置関係の分かる位置図等の写ニ

居住する住宅用地に係る特定住宅が災害による被害又はその他やむを得ない事由により良好な居住環境を維持することが困難となったことの申立書（給付一16）及び災害等の部分並びに新・旧住宅地の位置関係の分かる位置図等の写

１－（９）都道府県知事又は市区町村長の災害対策基本法に基づき農地等を収用等されることの証明書（給付－17）１－（１０）

当該事由に該当する事が分かる農地法第4条又は第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第4条又は第5条の届出にあっては当該農地転用届及び受理通知書の写）

１－（１１）

農地法第4条又は第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第4条又は第5条の届出にあっては農地転用届及び受理通知書の写）及び農業委員会会長の一時転用であることの証明書（給付－18）

９０号 ９／９

届書(6)欄の事由

特定処分対象農地等の使用収益権の移転又は設定をした場合
事由の２－（１）から（1８）に該当するもの

２－（１）

当該裁決書の写

２－（２）

起業者の土地収用該当事業用地買取等証明書（給付－11）２－（３）農地等の利用が著しく困難となったことについての確認書（給付－13）及びイからニで該当する書類

イー団の農地等の一部に係る当該裁決書の写

口起業者の土地収用該当事業用地買取等証明書（給付－11）

ハ

起業者の土地収用該当事業に準ずる事業用地買取等証明書（給付－14）

二農業委員会会長の農地等が災害を受けたことの確認書（給付－12）

２－（４）起業者の土地収用該当事業に準ずる事業用地買取等証明書（給付－14）

２－（５）

農地法第3条、第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第5条の届出にあっては農地転用届及び受理通知書の写）及び使用収益権の移転又は使用収益権の設定に関する相手方との契約書の写（使用収益権の移転の場合で許可申請書に権利移転日の記載があるときは契約書は不要）
並びに起業者及び農業委員会会長の事業対象地の所有者等に対して起業者のあっせんによる農地等の提供であることの証明書（給付－15）

２－（６）事業施行者の認証のある交換分合計画書の写

２－（７）

都道府県知事又は市区町村長の災害村策基本法に基づき農地等を収用等されることの証明書（給付－17）

２－（８）

当該事由に該当することが分かる農地法第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第5条の届出にあっては農地転用届及び受理通知書の写）

２－（９）

農地法第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第5条の届出にあっては農地転用届及び受理通知書の写）及び農業委員会会長の一時転用であることの証明書（給付－18）

２－（10）

農業者年金基金法施行規則等を廃止する省令による廃止前の農業者年金基金法施行規則別記様式第2号による医師又は歯科医師の診断書及び規則別表に掲げる疾病又は負傷（結核、骨損傷等）のときはレントゲンフィルム及び農用地利用集積等促進計画又は農用地利用集積計画（公告文、各筆明細等）、農地法第3条又は73条の許可申請書及び許可書の写並びに使用収益権の移転又は設定に関する相手方との契約書の写（使用収益権の移転の場合で許可申請書に権利移転の日の記載があるときは契約書は不要）

２－（11）

市町村の区域外に住所又は居所を移したときは、そのことを明らかにすることができる市町村長の証明書又は、住民票の写及びイからニで該当する書類

イ

疾病又は負傷である旨の医師の診断書

ロ

就学の場合は入学時期を明らかにした在学証明書及び修業後速やかに特定処分対象農地等につき耕作又は養畜の事業を行う旨の譲受後継者の申立書

ハ及びニ

当該公共団体の発行する証明書

２－（12）

農用地利用集積等促進計画又は農用地利用集積計画（公告文、各筆明細等）又は農地法第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第5条の届出にあっては農地転用及び受理通知書の写）及び使用収益権の移転又は設定に関する相手方との契約書の写（使用収益権の移転の場合で許可申請書に権利移転日の記載があるときは契約書は不要）及び農地等を一定の施設の用に供する法人等の証明書（給付－19）

２－（13）
２－（14）
２－（15）
２－（16）

農用地利用集積等促進計画又は農用地利用集積計画（公告文、各筆明細等）、農地法第3条の許可申請書及び許可書の写及び使用収益権の移転又は設定に関する相手方との契約書の写（使用収益権の移転の場合で許可申請書に権利移転日の記載があるときは契約書は不要）並びに、次の該当する書類

２－（13）

相手方が再処分適格後継者であるときは届出者の直系卑属であることを明らかにすることができる戸籍抄本等

２－（14）

特定処分対象農地（第二種加算対象農地等）の返還が一定の事由に該当することの申立書（様式第68号）及び当該添付書類（なお、ハ該当する場合は除く）

２－（17）

農地法第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第5条の届出にあっては農地転用届及び受理通知書の写）、特定農地貸し付けに関する農地等の特例に関する法律に基づく承認申請書及び承認書の写及び使用収益権の移転又は使用収益権の設定に関する相手方との契約書の写（使用収益権の移転の場合で許可申請書に権利移転日の記載があるときは契約書は不要）及び農地等を一定の施設の用に供する法人等の確認書（給付一19）

２－（18）

農地法第5条の許可申請書及び許可書の写（農地法第5条の届出にあっては農地転用及び受理通知書の写）及び使用収益権の移転又は設定に関する相手方との契約書の写（使用収益権の移転の場合で許可申請書に権利移転日の記載があるときは契約書は不要）及び就業機会の増大に寄与する施設の用に供する農地等の確認書（給付－20）