￨都内限り ￨医療指導監査業務等実施要領(指導編〉

平成 30 年 9 月

厚生労働省保険局医療課医療指導監査室

(まえがき)当実施要領は、保険医療機関等及び保険医等に係る指定・量録業務、施設基準(適時調査及び訪問看護ステーションに係る適宜調査に関する実施要領は別途定める)に係る業務及び指導に係る業務について、処理手順や手法等を定めたものであり、各地方厚生(支)局及び都府県事務所においては、今後この要領により実施されたい。

平成 30 年 9 月
厚生労働省保険局医療課長

本書においては、以下の略称・略語を使用しています。
0 法令等

法令名等

略称

健康保険法(大1E ll 年法律第 10号)

健保法

" 船員保倹法{昭和 14 年法律第 13号)

船保j去

法律

1
1

国民健康保険法(昭和33 年法律第 192号)

国保法

1
1

高齢者の医療の磁保に関する法律{昭和 51 年法律第80号)

高齢者医療確保法

1
1

社会保険医徳也錨会法{昭和25年法律第41号)

協際会法

1
1

行政手続法(平成5童手法律第 88号)

行手法

政令

保媛医療自健闘及び保険業局の指定並びに保険医及び保険叢剤師の登録に関する政令 ( 昭和釜録政令
32 年政令第81号}" 往会保際医療悩臓会令(平成 18 年厳令第 313号)
省令

健康保険法範行規則 ( 大正 15年内務省令第36号〉

協腫会令

健保法規則

1
1

保険医療織聞及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令{昭和釜録省令
32年厚生省令第 13号)

1
1

保険医療後聞及び保険医鎌養担当線則(昭和32~手厚生省令第 15 号 )療担規則" 保険.局及び保険叢剤師療養担当規買収昭和32年厚生省令第 16号)

薬担規則

告示

通知

高齢者の医織の確保に関する法律の規定による後暑 の給付等の取録い及び担当に関する基準(昭和58 年 1 月 20 日厚生省告示第 14号}
進本鯵祭料の飽E金書，~司事及びその届出に関する手続きの取扱いについて(平成30 年3 月 5 目
付け保医*0305第2号〉

特縄t書療斜の施殴&J健司事及びその届出に関する手続きの取銀いについて (平成30年3 月 5 日" 付Iす保医発0305第3号〉
1
1

高担基準
&本書~.通知特掲基準通知入院時食.療築費及び入院時生活織委の食事の提供たる療養の基準等に係る届出に関する手続きの取扱いについて{平成18年3 Jt 6 日付け保医発第0306010号)
食事療養通知業【改正】平成28 年 31'14目付け保医fl! 030~ Jl{4号厚生労働省保険局医君臨隈長通知

1
1

厚生労働大臣の定める先進医療及び飽位基準の制定等に伴う実範よの留意事項及び先進医療に係る届出等の取扱いについて {平成28量日月 4 日付け医政先日304tK2-i号、 .隼~0304J1{2号.il

先進医療届出通知『療担規則J&t1薬担規則並びに鍛鐙..に基づき厚生労働大臣が定める縄示事項等J 及び『保険外併用療餐費に係る厚生労働大臣が定める医議品等J の実施ょの留意事項について

保険外療養費留窓事項通(平成刊年 3 月 13 日付け保医発第0313003号)

知ft0304 11l 16~ )1
1※【改定】平成30年3 月 5 日付け録医fl!03051恥骨 LJ 隼労働省保際局医鍍際長通知

1
1

保餓医療自慢関等及び保険医等の指揮及び監査について(平成7 年 12 月 22 日付 lナ保発第 111号厚生省保険局長通知) )JJ)添1 (指導大綱〕

指導大綱*l 改定】平成20 年9 月 30 日付け保Jt !<<093∞08毎厚生労働省保R鹿島長通知

1
1『指定訪問看腹.J医者等の指ìR及び監査について (平成 15年4 月 1 日付け保発第0401006 号
厚生省保険局長通知) 別添川指減要綱〕

訪問看護指減要綱※ 【改正】平成20 年9 月初日付け保'Ul09300日9号厚生労働省保険局長通知
穆務

連絡

新大綱等質問集(平成B年3 月 29 日付け医綴錦司監査室事務連絡)新大綱質問集平成8 年3 月 29 日付 Iす医療指導監査室長内かん知i 添{指潟大綱関係実施要領〕
肉かん ※【改正】 rrii隊医..関等及びiil量医司事の術品t&ぴ盟主査について J の一郎改正についてJ のlIlltlいについて{ 平成 20 年9 月 30 目付 Jt医復指潟監査室・ 5軍温銘) ~J 添 1

指潟大綱実施要領

0 その他
用

2量

略語

保険医療後関及び保険薬局

保険医療機関等

保険医及び保険濠~l師

保険医等

診療報酬及び飼銅線酬

2金療報酬

E書療報酬明細・‘銅剣報酬明細書及び訪問看霞療養費明細書

レセプト

北海道厚生局の医療謀、その他の地方厚生(支)局の指碍監査謀及び分室

事務所等

都道府県医師会、都道府県歯科医師会及ぴ郵道府県薬剤師会

観道府県医師会等

社会保険~tll報酬支払基金

支払基金

国民健康保険団体連合会

国保連

社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会

支払基金等

地方社会保険医療筒阪会

地医協

指導医療官、保険指通事医、保険指iR薬剤師及び保険指導看遥師

指導医療官等次目
各種業務の処理手順等
1 保険医療栂関等の指定申嫡噂に係る業務(1)保険医療機関等の指定申諸等に係る業務(関係法令等・業務内容) ・・・・・(2) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(業務の流れ)・・・・・・・・・(3) 保険医療機関等の新規指定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(4) 保険医療機関等の指定更新・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(5) 保険医療機関等の指定変更等に係る業務(業務の流れ) ・・・・・・・・・(6) 保険医療機関の指定の変更
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(7) 保険医療機関等の開設者・管理者の異動等及び指定辞退の申出
・・・・・

quququ(1)施政基準に係る業務(関係法令等・業務内容)(2) 施設基準に係る業務(業務の流れ)(3) 届出等

134

3 施股基準等に係る皐務

nLquづ'QU(3) 保険医等の登録(4) 保険医等の氏名変更等、畳録の抹消及び登録棄の再交付(業務の流れ)(5) 保険医等の氏名変更等、登録の抹消及び畳録集の再交付

司，(1)保険医等の霊録申請等に係る業務(関係法令等・業務内容)(2) 保険医等の登録申請等に係る業務(業務の;t.~)内
49 』ワ』の
ι ワ』

2 保険量噂の量録申踊嘗に係る寮膏

頁
1
3
5
12
15
16
18

4 遭定蚤員会に係る軍務(1)選定委員会に係る業務(関係法令等・業務肉容)39(2) 選定委員会に係る業務

415689245034578
4444555666777

5 各種指噂に係る集務(1)各種指導に係る業務(業務の流れ)(2) 集団指事〈関係法令等・業務内容)(3) 集団指導(業務の~)(4) 集団指導(5) 集団的個別指導〈関係法令等・業務内容)(6) 集団的個別指導(業務の流れ)(7) 集団的個別指導(8) 個別指導(関係法令等・業務内容)(9) 個別指導(業務の流れ)(10) 個別指導(
11)新規個別指導(関係法令等・業務内容)(12) 新規個別指導(業務の流れ)(1 3) 新規個別指導6 肪問看檀ステーションに係る.務(1)指定申請等(関係法令等・業務内容) ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 83(2) 指定申請(業務の~)・・ ・・ ・・・・ ・ ・. ........... 84(3) 指定申請
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
85(4) 名称変更等(業務の~)・・・・・・・・ ・・ ・・・・・・・・・・・
89(5) 名称変更等
・・・・・・・・・・・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・
90(6) 基準等の届出(関係法令等・業務内容〉 ・・・・・・・・・・・・・・・・
92(7) 基準等の届出(業務の;加工)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
93(8) 基準等の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
94(9) 指導に係る業務(業務の流れ)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
96(1 0) 集団指導(関係法令等・業務内容) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・
97(11)集団指導 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
99(1 2) 個別指導(関係法令等・業務内容) ・. ...
.・・・・・・ 1 0 1(13) ・ 個別指導・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 104
I

•

•

•

•

•

7 地方社会保険医療協擁会に係る業務(1)地方社会保険医療協議会に係る業務(関係法令等・業務内容)

・・・・・・ 105

(2) 地方社会保険医療協議会に係る業務・・・・・・・・・・・・・・・・・ 107

各種様式例等
1 各種犠式例等 ・・・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
2 保険医療機関等の指定申請等に係る犠式 ・・・・・・・・・・・・・ ・・ ・
3 保険医等の登録申請等に係る様式 ・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・
4 施訟基準等に係る辞退届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
5 各種指導に係る通知例等 ...... 11 ・・・・・・・・・・・・・・・・
6 訪問看撞ステーシヨン指定申請等係る様式 ・・・・・・・・・・・・・・・
7 司会進行要領(個別指導) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1 13
1 18
129
136
137
1 51
159

1 保険医療機関等の指定申請等に係る業務

1‑(
1) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務￨
1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 63 条、第 65 条、第 66 条、第 67 条、第 68 条、第 69 条、第 79 条、第 82 条
社会保険医療協議会法(昭和 25 年法律第 47 号)

保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する政令(昭和 32 年政令第 87 号)

保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保検医及び保険薬剤師の登録に関する省令(昭和 32 年厚生省令第 13 号)

社会保険医療協議会令(平成 18 年政令第 373 号)(2) 通知健康保険法の一部を改正する法律の施行について(昭和 32 年 5 月 15 日付け保発第 42 号)
保険医療機関及び保険薬局の指定の遡及について(昭和 32 年 7 月 18 日付け保険発第 104 号)
保険医療機関及び保険薬局の指定期日の遡及について(昭和 33 年 8 月 21 日付け保険発第 110 号の 2)

健康保険法の一部を改正する法律の疑義について(昭和 32 年 9 月 2 日付け保険発第 123 号)
調剤薬局の取扱いについて(昭和 57 年 5 月 27 日付け薬発第 506 号・保発第 34 号)

調剤薬局の取扱いについて(昭和 57 年 5 月 27 日付け薬企第 25 号・保険発第 44 号)
保険医療機関及び保険医療養担当規則の一部改正等に伴う実施上の留意事項について(通知)(平成 8 年 3 月 8 日付け保険発第 22 号)￨
2 業務内容|保険医療機関等の申請・届出(以下「申請等J という。)については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)受付
① 受付
窓口、郵送又は電子申請により行う。

②受付時の留意事項
ア

窓口受付分については、提出された申詩書・届書(以下「申請書等」という。)に基づき、必要に応じて申請者、届出者又は申出者(以下『申請者等」という。)に対し聞き取り等を行う。

イ

郵送文は電子申請受付分については、送付・送信された申請書等に基づき、必要に応じて申請者等に対し電話等により聞き取り等を行う。

1

ウ

いずれの受付においても、申請書等に添付書類漏れや記載事項に不備がある場合は、『地方厚生(支)局文書管理規程J に基づき返戻する。

③

申請書等の様式等

申請書等の様式及び添付書類については、巻末各種様式例及び巻末各種様式例の添付書類一覧によることとする。

なお、申請書等の様式及び添付書類については、地方厚生(支)局ホームページにも掲載する。
(2) 現地調査

指定申請書の審査に当たっては、周辺の地図等で確認する ζ とが困難な構造面(同一建物
文は敷地内)等の確認を行う必要がある場合には、現地調査を実施する。
(3) 要件審査、地医協への諮問及び指定通知書の送付等①指定申請書については、要件審査の後、地医協に諮問し、その答申を受け、保険医療機関等管理システムに入力を行うとともに指定後速やかに指定通知書の送付を行う。

②関係法令に基づき、指定に関する公示を行う 。
(4) 保険医療機関等として指定した場合には、支払基金等への連絡を行う。
(5) 指定更新提出された更新書類については、上記( 1)から (4) に準じて処理する。

ただし、健保法第 68 条第 2 項の規定が適用される場合には、更新書類が提出されたものとみなして処理する。

(6) 指定辞退①提出された申出書の受付については、上記( 1)に準じて処理する。
②受付した申出書については、要件審査の後、保険医療機関等管理システムに入力する。

なお、保険医療機関等の指定辞退の申出に対する受理通知は不要とする。
③関係法令に基づき、保険医療機関等でなくなった旨の公示を行う。

④保険医療機関等でなくなった場合には、支払基金等への連絡を行う。

2

1‑(2) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務 (業務の流れ)① 保険医療機関等の指定に係る業務

医.・鋼.闘段者※tli1.l指定申繍であるか再指定申請であるか確箆(省令繊式第 1 号)

再指定申繍(取渦又lま取満相当後5年以内)
書 過去の・調畳骨の拭安 4 圃厚生主l 局'向車ぴ..量 l茸: ' ."肉 I に ついて.

2

過去に 1 困のみ
棋 IIA 担分量動年月日晦の信毘回|弁刷会付与|高 量骨=珂する舟.ø.量付与 『留置車置 8 3 量

f 指定 J 箇問‑

地方社会保自主医~也議会
111

ji

支払基金等への連絡

3

単指定通知書の送付及び公示

付
送
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知

通
否
矩

主続

E

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τ ，，V

‑

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② 指定等の取消後5 年を経過しない医療機関等の再指定等に係る運用基準について-原則として、取消後5年間は湾指定・再登録を行わないものとすること。(健康保険一法第 65条第3 項、第71 条第2項). 取j間後2年以上 5 年未満で指定・受録できる場合と lま、不正請求の金額又は金額及び件数の割合が『軽微』であると認められる医療後間等であること (H10. 7.27
付け保発第 101 号保険局長通知)

Ir問J fこ該当￨ -病院、診療所、歯科診療所及び保険 I I「軽微J に該当しない ￨薬局ごとに判定'・医師、歯科医師及び葉剤師の区分ごとに判定‑‑‑̲..̲.‑‑..‑‑.
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運用基準
ア『不正請求の金額の軽微J の要件
指定・重量録を取j関された臼より 、 過去3 年未満の期間に取消を「経微J とは運用1&.のア又lまイに餓当し留軍事項ア‘イのいずれにも政当しないものをL 、う 。

受けた医療償問等を、監査時に判明した 1 月当たりの平均不正
筒求金額の多い順に並ベ、医療後関等の下位2.5%未満に含まれる医療償問等
イ『金額及び件数の割合の軽微』の要件
指定・釜録を取消された自より 、 過去3 年未満の期間に取j簡を受けた医療健闘寄与を、 監査時に判明した 1 月当たりの平均診療報酬筒求総額に対する1 月当たりの平均不正踊求金額の割合の大きい順に並べ、医療後関等数の下位2.5%未満に含まれかつ、監査時に判明した 1 月当たりの平勾診療報酬騎求総件数に対する 1 月当たりの不正 筒求の件数の割合の大きい順に並ベ
医療後関等数の下位2 . 5%未満に含まれる医療健闘等※保険医等に係るものについては、その保険医等が関与したものについて上記ア又はイに援じた取扱いとする。

留意事項
ア~療銭等の関係. 顛の改ざん等を伴う虚偽のIè眠、報告、その他..図的に不正行為を行ったこと .
イ監査等の実施にあたり 、 þ鍛錬等の関係書類の改
ざんなどのJ:査等の適正な道官監の筋書を行ったこと、
虚偽の答弁等不正事実の 1It図的な否認を行ったこと。

レ

-、一

:

包日-

4

1-(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定)
.項目

4・内容

4砂備考

1 受付
行政手続の開始は行政斤への到達時点を始期とするこ|行手法第 7 条、第幻(1)受付とから、その起算点となる受付日を明確にするため、申請書及び添付書類(以下『申細書等』という。)の提出があった場合は、その申請書等に受付印を必ず押印する。
なお、受付印は、提出の種別(窓口、郵送、電子申請)が分かるようにする。
※

窓口、郵送、電子申請のいずれかの方法でも受付を行う。

※

犠式については地方厚生(支)局ホームページに掲載する。

(2) 受付をした申請書等|の管理「地方厚生(支)局文書管|理規程J に基づき行う。

(3) 電子申請に関する事|
務受付した申請書等の管理は、

電子申請に関する事務処理は、『保険医療機関等管理|システム』に掲蔵されている、医療電子申請運用説明書(第 1 章から第 3 章及び補足 1 、 2) に基づき取り扱うこととする。

(4) 申請書等の確認(5) 添付書類に関する事項提出された申請書等は、記載肉容に不備等がないかの | 健保途第 65 粂

確認を行う。

I 登録省令繍式第 1 号 (118 頁)① 添付書類|掛省令第 3 鱒 1 項

ア病院の場合使用許可証の写し
・

保険医(管理者を除く。)の氏名及び保険医の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類

保険医以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類
看祖師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記離した書類
イ

診療所の場合使用許可証文は許可書若しくは届書の写し
保険医(管理者を除く。)の氏名及び保険医の5

登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記厳した書類‑ 保険医以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの散を記臆した書類
看麗師、准看麗師及び署撞繍助者のそれぞれの教を記聾した書類(療養病床を有する診療所のみ)ウ

国の開設する病院文は診積所の場合
承包書又は通知書の写し

保険医(管理者を除く。)の氏名及び保険医の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記憶した書類
保険医以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類
看蹟師、准看護師及び看温補助者のそれぞれの数を記融した書顛(鯵療所の場合は療養病床を有する診療所のみ)エ薬局の場合許可証の写し・

保険薬剤師(管理薬剤師を除く。)の氏名及び保険薬剤師の畳録の記号及び番号を記離した書類. 保険薬帯師以外の薬剤師の数を記離した書類②提出を義務付けられていない書類の提出依頼
ア

串精の際、法令等で規定されていない書面等による確認が必要な場合は、確認を要するに至った理由を説明し、保険医療機関等に期日を定めて提出を依頼する。
イ

保険業局の保険医療機聞からの独立性等について
Iま、次の書類を確認する。
土地建物登記簿謄本の写し(建物等が賃貸借の場合は不要)
薬局周辺の地図
薬局の平面図(建物・敷地全体と薬局の位置がわかるもの)等
保険薬局指定申請書添付書類(チェックリスト)

Ir保険薬局の指定についてJ (平Ii
t28 王手 3 月 31 日付け保践局医

療銀事務違絡)三一重葦提出された申請書等は、関係法令等により定められ(1)内容の審査た基準に基づき審査し、審査の結果、疑義が生じた場

健保記長~65 条
霊録省令~3!fdkll賓
『銅剣Z医局の取mいについて』{昭和 57 年 5 月 27 日付け業発第合は、対面調査、書面等の提出等により確認を行う 。

揃号・保*~34 号1『銅剣薬局の ~mいについて』※

25 号 ・保険~.44 号)(昭和 57 年 5 月 27 B付け薬企第

健保法第関条第 3 項第 1 号から第 6 号までの確認

6

は、

1

(5) の書類により確認するとともに、必要に応じ申請者からの聴取等を行うほか、保険医療機
関等管理システムによる確認も行う。
なお、医療法第 30 条の 11 による勧告を受けたにもかかわらず、これに従わずに保険医療機関から当(2) 不備書類の取扱い

f健康保総ぞまM

65fdP;4 項~2

号に緩定する 窓生労'路大匿の定める策床の散の算定方法J(平

鼓申請があった場合は、病床の全部文は一部を除い

成 10 年 7 月 車生労働省告示第て指定を行う ζ とができる。

「医療法及び医師法のー榔を改正する法律の範行に伴う関係法提出された申請書等は、関係法令等で定められた記載

211 号}

令の政E等についてJ (平成 30
年 7 月 25 日付け保医発 0725 第 1号}

事項や添付書類が不備な場合は、返震し、行政手続法に基づき、補正を求める。

3 遡及指定保険医療機関等の指定は、地医協に諮問を行った日以降に行う。

『保険医鴎組関及び保険11局の(昭和 32指定の遡及についてJ

年 7 月 18 日付け保厳集第 104 号)

ただし、第三者の権利関係に不利益を与えるおそれがなく、かつ、次に揚げる場合はこの限りでない。

『保険医a・聞及び保険Z鹿島の指定期日の廻及について J
110 号の 2 )①保陵医療機関等に指定された後、当該病院若しく
は診療所又は薬局の開観者に異動があった場合。
なお、開設者の異動とは、次の場合をいう。
ア前開綾者の死亡・病気等のため、血族その他動務する保険医等がヨ l続き開設者となって診療を継続する場合
イ

個人から法人(法人から個人)に組織替えした
場合②同一施設において単に開設者変更{死亡以外の理由)があったのみで、患者は引続き入院その他の診療を受けている場合③保険医療機関等を付近に移転し、同日付で保険医療機関等を廃止・開段し、入院その他の診療を引き続き行っている場合(移転後の保険医療機関等と移転前の保険医療機関等との距離が至近の場合に限る 。)

4 地医協への諮問・答申|

指定に当たっては、地医協へ諮問し、答申を受ける。

5 審査後の処理( 1)保険医療機関等管理|システムへの入力

指定決定後、保険医療機関等の番号を設定し、申請書|に基づき保険医療機関等管理システムに必要項目を入力する。
なお、入力処理に関しては、

ステム運用説明書』を参照。

7「保険医療機関等管理シ(昭和 33 年 8 月 21 日付け保険発第1 健保法第 82 条

( 2 ) 処理結果の確認

入力後、 処理結果リストを出力し、入力した申請書の内容チェックを行う。

入力誤りが判明した場合は、補正入力する。

申請書等は、全ての処理が終了後、(3) 決裁「地方厚生(支)局

事務処理規程J に基づき決裁を受ける。

6 指定通知書の送付及び盆丞笠(1)指定通知書の送付￨地医協から答申を受け餓医療機関等として指定した|鮒柳条

ーI r保険医後後関等の指定等の事
場合には、指定通知書を作成し、保険医療機関等f=送付 | 務職いについてJ (昭和問する。

※

I 6 月 17 日付け融制号)

紛失文はき損により『保険医療機関・保険薬局指4帯主主 1(1
2
1.>

定通知書再交付申請書J の提出があった場合は、 速
やかに指定通知書を再作成し、保険医療機関等に送付する。

なお、再交付理由がき損による場合は、き損した指定通知書の添付を確認する。

( 2 ) 指定の公示

保険医療機関等を指定した場合、当該保険医療機関等.銀政令第 l 条'の名称、所在地及び指定の年月日について、 速やかに地 1 :畳録省令第 5 条
方厚生(支) 局等の掲示場に掲示することにより行う 。

(3 ) 支払基金等への連絡|

保険医療機関等として指定した場合、支払基金等に対し連絡を行う 。

7 指定の拒否(1)指定の拒否

保険医療機関等の取消を行った場合は、原則として取健保法第 65 費量第 3 項

消日から 5 年間は地医協の識を経た上で指定しないこと

健保法第 67 豊島ができる 。 また 、 健保法第 65 条第 3 項第 2 号から第 6 号

歪する法律の.行に伴う関係法までに該当する場合も地医協の識を経た上で指定しないことができる 。
なお、以下の場合は、 同条問項第 6 号に掲げる『著しく不適当と認められる場合J に該当する。

① 指定を取り消された保険医療機関等の開設者が別の保険医療機関等として指定申請をしてきたとき②取消処分を逃れるために保障医療機関等の指定を辞退し、その後しばらくして指定申請してきたとき③保険医療機関等の指定取消(取消相当を含む。)

を 2 度以上重ねて受けたとき

8『個民健康保院室等の一郎を改令の範行についてJ(平成 10 年

7 月 27 日付け老発第総5 号・保:fM官 101 号}

④不正請求及び不当請求に係る返還金(加算金を含む。) を納付していないとき(2) 弁明の機会の付与

指定をしないときは、当該医療棚文は薬局(以下「医|鍵問問
療機関等J という。)の開設者に対して、弁明すべき日時、場所及び理由を通知し、弁明の機会を付与する。

(3) 地医協への諮問

指定をしないときは、地医協に諮問し、議を経た上で|鍵僻第創6幻7
答申を受ける。

(4) 指定の拒否の通知

指定をしないときは、当該医療機関等の開設者に対して、指定拒否の通知を行う。

8

5 年未満の再指定

次に該当する医療機関等については、指定申請年月日 I

r指~Wの取消後 5 年を経過しl ない医<<t健闘司事の再指定に係るが取消処分発効年月日から起算して 5 年未満であっても| 沼胸織についてJ {平成 15 年
I9""3 日付け俣医発露 αm∞1指定を行うことができる。この場合、あらかじめ再指定|ザ“… I......~~ …wの理由(不正の再発防止策、返還金の納付状況を含む。)

を示して厚生労働省保険局長に肉識を行う。

なお、地医協への諮問に当たっては、その理由を明らかにする。( 1 ー (2) ---(Î渉照)(1) 2 年未満の再指定

次に掲げる地域を含む市町村(人口 5 万人以よのものを除き、 ①については離島の地績のみとする。)に所在する医療機関等(その指定取消により、当該地域が無医地区等となるものに限る。)その他地域医療の確保を図るために再指定をしないと支障が生じると認められる医療機関等

なお、指定取消から 2 年以上 5 年未満であっても、当該要件を満たす ζ とが確認できる場合にあっては、保険医療機関等の再指定ができるものであること。
①離島振興法(昭和 28 年法律第 72 号)第 2 条第 1 項の規定により離島振興対策実施地場として指定された離島の地域②辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律(昭和 37 年法律第 88 号)
第 2 条第 1 項に規定する辺地③山村振興法(昭和初年法律第 64 号)第 7 条第 1 項の規定により振興山村として指定された山村④過疎地減活性化特別措置法(平成 2 年法律第 15 号)
第 2 条第 1 項に規定する過疎地域

9『保険医彼自健闘等の指定等の取i闘し後 S 年を経過しない場合の湾指定等に係る取 m いについてJ

(平成 29 年 3 月 16 日付け

医娘息長率務週銘}(2) 2 年以よ 5 年未満の再指定

不正請求の金額又はその金額及び件数の割合が軽微であると認められる医療機関等※『不正嫡求の金額文はその金額及び件数の割合が軽微であると留められる医療機関等J とは、①のいずれかに該当し、②のいずれにも該当しない医療機
関等をいう。

①要件
ア

保険医療機関文は保険薬局の指定を取り消された目より、 2 年を結晶した日から起算して過去 2 年以上 5 年未満(以下『過去 3 年朱満』という。)の期間に取消を受けた医療機関等を、監査時に判明した一月当たりの平均不正請求金額の多いIHlに並べた場合において、下位 2 . 5 %未満(端数は切りよげとする。以下同じ。)に含まれる医療機関等
イ

保険医療繊関又は保険薬局の指定を取り消された目より、過去 3 年未満の期間に取消を受けた医療機関等を、監査時に判明した一月当たりの平均診療報酬請求総額に対する一月当たりの平均不正請求金額の割合の大きい順に並べた場
合において、下位 2 .

5%未満に含まれ、かつ、監査時に判明した一月当たりの平均診療報酬請
求総件数に対する一月当たりの不正請求の件数の割合の大きい順に並べた場合において、下位

2. 5%未満に含まれる医療機関等②留意事項
ア診療録等の関係書類の改ざん等を伴う虚偽の記載、報告、届出などを行った ζ と、正当な理由がなく診療録の記載をしなかったこと、組織的に不正行為を行ったこと、その他意図的に不正行為を行ったこと。

イ

監査等の実施に当たり、診療録等の関係書類の改ざん、焼却、隠匿、提出拒否、監査拒否な
どの監査等の適正な運営の妨害を行ったこと、
質問に対する拒否、虚偽の答弁・報告や関係者への否認要請等不正事実の意図的な否認を行つたこと。

(3)厚生労働省保険局長|①指定申請年月日が、取消処分発効年月日から起算しへの内議等て 2 年未満の場合で、再指定を容認する場合は、地方厚生(支)局長の意見を付し、厚生労働省保険局長あて

10

肉摘を行う。

②指定申請年月日が、取消処分発効年月日から起算して 2 年以上 5 年未満の場合、あらかじめ文書により厚生労働省医療指導監査室に協議を行い、その結果、再指定を容認することとなった場合は、地方厚生(支) 局長の意見を付し、厚生労働省保険局長あて肉揺を行う。

11

1-(4) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療援関等の指定更新)
-項目

.内容

。備考

ユ~笠
(1)から (4) については、( 1) 受付

r1 ー (3) 保険医痕機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(2 ) 受付をした申請書等 I (5 頁)参照の管理

( 3 ) 電子申請に関する事
務(4) 申請書等の確認(5 ) 添付書類に関する

事項

|①

添付書類

￨ ア 病院の場合
・|健庇去箪 68 条

保険医(管理者を除く。)の氏名及び保険医の|鮒省怖鵡 1 号 (118 頁)
登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載し|畳録省令第 3 条
た書類
保険医以外の医師、 歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記離した書類
看撞師、 准看臨師及び看護補助者のそれぞれの数を宮部した書顎イ

診棟所の場合保険医 (管理者を除く。 ) の氏名及び保険医の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類- 保険医以外の医師、 歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記撮 した書類
署捜師、 准看趨師及び看盟補助者のそれぞれの数を記践した書類(療養病床を有する診療所のみ)ウ

国の開設する病院又は診療所の場合
保険医 (管理者を除く。 ) の氏名及び保険医の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載 した書類

保険医以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類

看護師、准看複師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類 (診療所の場合は療養病床を有12

する診療所のみ)

エ薬局の場合保険薬剤師(管理薬剤師を除く。)の氏名及び保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載した書類
保険薬剤師以外の薬剤師の数を記載した書類②その他の書額の提出依頼

ア

申輔の際、法令等で規定されていない書面等による確認が必要な場合は、確包を要するに至った理由を説明し、期日を定めて保険医療機関等に提出を依頼する。
イ

保険業局の保険医療機関からの独立性等については、次の書類を確認する。

土地建物登記簿脚本の写し(建物等が賃貸借の場合は不要)

薬局周辺の地図
薬局の平面図(建物・敷地全体と薬局の位置がわかるもの)
保険薬局指定申請書添付書類(チヱツクリスト )「保険薬局の指定について J (平成 28 年 3 月 31 日付Iす保段局医..務連絡)(6) 健保法第 68 条第 2 項!①保険医療機関等の指定の効力は、指定された日からに基づく指定の更新

i 起算して 6 年を経過した時にその効力を失うこととさ

健保法第飽条第 1 項

れており(健低音 68 条第 1 項)、引き続き保険医療機関等となるためには指定の更新処理が必要である。
ただし、病院又は病床を有する診療所以外の保険医療機関等であり、厚生労働省令に定めるものについて
は、指定の効力を失う 6 か月前から 3 か月前までの聞に再指定を受けない旨の申出を行わない場合は、指定の申請があったものとみなされるので留意すること。
②

ζ の取掻いlま、「個人開業の保険医療機関等については、指定更新の手続きを簡素化するよう配慮すべきJとの考えで規定されたものであることから、更新に際しては更新対象となる保険医療機関等を保険医療機関
等管理システムにより抽出し、前目指定時以降の、当該保験医療機関等に従事する保険医等の変更の有無等の確認を行い、変更のあった保険医療機関等に対しては、 更新案内等の配慮を行う 。

三塁童(1)内容の審査

2(1)から 5(3) については、r1‑(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保検医療機関等の新規指定 ) J(2) 不備書類の取扱い

何頁)参照

1
3

量録省令第 9~長

3 地医協への諮問・答申

4 審査後の処理(1)保険医療機関等管理システムへの入力(2) 処理結果の確認(3) 決裁5 指定通知書の送付及び全霊笠(1)指定通知書の送付(2) 指定の公示(3) 支払基金等への連絡

6 指定更新の拒否(1)指定更新の拒否

Ir国民健.保験法等の一世事を改次に該当する場合には地医協の議を経て再指定を行わ I~する浴織の範行に伴う関係法ないことができる 。

I 令の範行についてJ (平成 10 年

11 月 27 日付 lす老~.総5 号・保①不正絹求及び不当請求に係る返還金(加算金を含 I ~.101 毎)
む。 )を納付していないとき②

保険医療機関等として指導監査を再三受けている|健保法第 67 条にもかかわらず、指示事項について改善がみられず、
指定更新時を迎えたとき(2) 弁明の機会の付与|健保法第 65 条第 3 項

I (2) から (4) については、 f
1‑(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(9 頁)参照(3) 地医協への諮問(4) 指定更新の拒否の通
知

14

1‑(
5
) 保険医療機関等の指定変更等に係る業務(業務の流れ)

保院医悔恨闘有事

保険15.健闘錆定変更申".

畳録省令1f6~量鑓ø

量級省令後王t1f 1 -'iきの z

f各 "11豊玉電側，震』

申 E青書等書頬の審査

保険医綴織問調事管理システムへの入力

指定通知書の送付支払基金等への連絡

1
5

￨公示 ￨

1-(6) 搬髄榔等の綻暗黙備錦織蹟棚繍定の蜘
。項目

4砂内容

。備考

￨当蹴出は、病臓の変更又は病床の糊慨的場合に峰山。
1 受付
(1)受付

(1)から似)については、

r1 -(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁〉参照(2) 受付をした申請書等の管理(3) 電子申請に関する事

務(4) 申請書噂の確認(5) 添付書類に関する事 i ①添付書類
項￨ ア病院の場合

健億円ま.66 条

使用許可桓の写し|釜鎌省令.6 条

医師及び歯科医師のそれぞれの数を記識した書 |登録省怖鵡 1 号制類

{1 22 頁}

看聾師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの散を毘載した書類

イ

診療所の場合使用許可紐又は許可書若しくは届書の写し
医師及び歯科医師のそれぞれの数を記載した書
類

看誼師、准看種師及び看護補助者のそれぞれの数を記践した書類
ウ

国の開設する病院又は診療所の場合
承認書文は通知書の写し

医師及び歯科医師のそれぞれの数を記載した書
類

看麗師、准看謹師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類②提出を義務付けられていない書類の提出僻買申請の際、法令等で規定されていない書面等による確認の必要が生じた場合は、確認を要するに至つ16

た理由を説明し、期日を定めて保険医療機関に提出を依頼する。

_g____j堕(1)内容の審査

I2 川ら 3(飢ついては、 r1-ω 鰍医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(
2) 不備書類の取扱い

I(6 頁)参照

3 審査後の処理(1)保険医療機関等管理システムの入力(2) 処理結果の確箆

(3) 決議(4) 指定変更通知書の送付

指定の変更をした場合には、指定変更通知書を作成し、保険医療機関に通知する。

17

ト (7) 俄短剣麟等の縦申腕に係る業務制艦剣鰯等の開設者・管理者の期持及び指定辞退の申出)
-項 目

-内容

。備考

当該眉書及び申出書は、次の場合に必要となる。
①管理者、管理薬剤師、保陵医等に異動があった場合②健低宝第 80 条第 7 号から第 9 号までの規定に骸当するに至った場合③前記①、②に掲げるもののほか、登録省令第 3 条第 1 項に規定する申請書に記載した事項(指定に係る病床種別ごとの病床数等を除く。)文は同条第 2 号に規定する書類に記載した事項に変更があった場合④指定の辞退をする場合⑤保険医療機関等の開設者に異動があったとき

1

受付

(1)受付

1 (1)から (4) については、

n-(3) 保院医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁)拳照(2 ) 受付をした届書及び申出書の管理(3) 電子申請に関する事

務( 4) 届書及び申出書の確認ム宣蓬(1)肉容の審査①提出された届書及び申出書は関係法令により定めら|畳録省令第 8 条(125 頁}
れた基準に基づき審査し、疑義が生じた場合は、対面|鍾低モ綿鈎条第 7 号~第 9 号
調査、 書面等の提出等により確認を行う。

I 畳録省令.H長②保険医療機関等から指定を辞退する申出がされた場|健保法制条
合は、指定辞退予定年月日が申出目から 1 か月以上の|霊鍬省令第 1 0 条 (127 頁)
予告期間を怠けているか確認する。

( 2 ) 不備書類の取扱い

I n ー (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J (7 頁)参照

1
8

3

届書及び申出書受理後

金盤璽

(1)保険医療機関等管理システムへの入力

3 (1)から (3) については、『ト (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務 (保険医療機関等の新規指定) J(7 頁)参照(2) 処理結果の確認(3) 決裁( 4) 公示

保障医療機関等の指定の辞退については、保険医療機 | 健僻第 79~
関等の名称、所在地及び辞退の効力発生年月日について、|畳銭高史令Jg 1 条
速やかに地方厚生(支)局等の掲示場に掲示することによ|盈録省令第 5 条
り行う。

(5 ) 支払基金等への連絡|

鰍医療機関等でなくなった場合は、支払基金等への連絡を行う。

1
9

0
2

2

保険医等の登録申請等に係る業務

2
‑(
1
) 保険医等の登録申請等に係る業務!
1関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 64 条、第 71 条、第 79 条

保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の受録に関する政令(昭和 32 年政令第 87 号)
保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令(昭和 32 年厚生省令第 13 号)(2) 通知健康保険去の一部を改正する法律の施行について(昭和 32 年 5 月 15 日付け保発第 42 号)

健康保険法の一部を改正する法律の疑義について(昭和 32 年 9 月 2 日付け保険発第 123 号)￨
2 業務内容|保険医等の登録に関する申請等については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)受付

r
1
‑(
1
) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務J(1 頁)参照(2) 要件審査及び登録票の送付①登録申請書については、要件審査の後、保険医療機関等管理システムに入力を行うとともに速やかに保険医等登録票の送付を行う。
②登録日については、保険医等名簿に記載した年月日とし、遡及しての登録は行わない。
③

関係法令に基づき、登録に関する公示を行う。

(3) 登録抹消①受付については、

f1‑(
1) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務J(1 頁)参照②壷録抹消の申出書については、要件審査の後、保険医療機関等管理システムに入力する。

③関係法令に基づき、登録抹消に関する公示を行う。

21

2-(2) 保険医等の登録申請等に係る業務(業務の流れ)
保険医等の量録に係る業務

医師・.拘 11.'.剤師※ 新緑豊E録申簡であるか再呈録申簡であるか確I!

(省令織主主第 2 号)

再軍E録申鴎(取 j凋後5年以肉}
9・過圭田町摘姐骨骨怯量 店 ・庫室{貰3 蝿

曹向車ぴ也庫量 "~ I 局 曹向 I 1: つい てIt

U

過去に 2 回 以よ回￨|弁明復金付与 19侵略"に"す CI 仰明白 岨￨

舟腕健全付与議処分暗"する 9・・の.."A・ 0・・:t・ e :Jftl

金何 4 (値圏撞軍"量 F↓ 『凶日 JIIIIII

る f 畳餓飯否 J 館開￨地方社会保隊医綴倫飽食|

・.._--・-----------

よ地方社会保院医1.11'"刷会-・・・・・・・・・・・・・・・・・d・・・・・・・，

登録累の受付及び公 示

.
'
k
̲

↓合
.銀事E 否通知の送付

22

2-(3) 保険医等の釜録申請等に係る業務(保険医等の登録)
-項目

。内容

-備考

付
付 一受
受一)

(
1)から (4) についてはr1 -(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J
6 頁)参照(2) 受付をした申請書等の管理( 3) 電子申請に関する事
務(4) 申請書噂の確認(5 ) 添帽類に酎る事|①通常の場合
項

健保法第 64 条

畳録省令棟式第 2 号のみ提出②健保法第 69 条によるみなし指定の場合
使用許可怪文は許可書若しくは届書の写し

釜録省令第 12 条
~録省令織式第 2 号(1 29 頁}
健保法第 69 粂③提出を義務付けられていない書類の提出依頼

申請の際、 関係法令で規定されていない書面等による確認の必要が生じた場合は、確認を要するに至った
理由を説明し、期日を定めて保険医等に提出を依頼する。

特に昨今無資格者による保険診療問題が発生してい I .~公益祉団法人日本医師会が発ることから、医師、歯科医師又は薬剤師であることを、各免許笹(医師の場合は、医師資格証でも可)の原本により確認することに努める 。

行する医師資絡経の鑓示による

医節の資絡確飽についてJ (平成29 年 12 J'! 18 目付け医政医~1218 第 1 号)

提出された申請書等は、関係法令等により定められた|鍵隙則条

基準に基づき審査し、審査の結果、疑義が生じた場合は、|釜録省令第 12 条
対面謂査、 書面等の提出等により、確認を行う。
※

健保法第 71 条第 2 項第 1 号から第 4 号までにつ|健僻第 71 鱒 2 項

いての確認は、必要に応じ申請者からの聴取等を行うほか、保険医療機関等管理システムによる確認を併せて行う 。

(2) 不備書類の取扱い

I 健保湖 69 条

「ト (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保23険医療機関等の新規指定) J (7頁)参照

3 審査後の処理(1)保険医療機関等管理システムへの入力(1)から (3) については「ト (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(7 頁)参照(2) 処理結果の確認(3) 決裁4 登録票の送付及び公示
室(1)登録粟の送付

保険医等を登録した場合には、保険医等の登録票を作|畳録省令繁 14~
成し、保険医等に送付する。

(2) 標準処理時間

登録累の作成を行う場合は、原則として、受付から 1

1 :霊録省令織式113 号 {131 頁)、

I Il H号{132 頁)『行政手続法の範行に伴う実施
ょの冒怠:.墳についてJ {平成 6か月以内に行う。

王手 9 月初日付け老健第 280 号、

なお、申請書又はその源付書類等に不備があった場合

保f!1l 131 号}

や、著しく不適当ではないことを確認する必要がある場
合については、当該補正・確認を適切に実施する。

この場合、不備な申請を補正するための期聞は、標準処理期間に含まれない。

(3) 登録の公示

保険医等を登録した場合、保険医等の氏名並びに登録|量制綿 6 条の記号及び番号、登録年月日について速やかに地方厚生|畳録省令第 21 条
(支)局等の掲示場に掲示することにより行う。

謹の

否

歪拒

・・

の一銭
鐘畳

-4

登一)

5一〔

保険医等の取消を行った場合は、原則として取消日から 5 年間は地医協の議を経た上で登録しないことができる。また、健保法第 71 条第 2 項第 2 号から第 4 号に該当すると認められる場合も、地医協の議を経たうえで登録

健備しま第 71 !後『国民健康保険法等の一郎を改正する注ttの範行に伴う関係法
令の改定について J
発第 101 号)

しないことができる。なお、以下の場合は、同条同項第4号の「著しく不適当と認められる場合』に該当する。

①

取消処分を逃れるために保険医等の登録を辞退
し、その後しばらくして登録申請してきたとき②保険医等の登録殴消(取消相当を含む。)を 2 度
以上重ねて受けたとき(2) 弁明の機会の付与

登録をしないときは、医師、歯科医師文は薬剤師(以|健保法第 83 条

下「医師等J という。)に対して、弁明すべき日時、場24(平成 10 年

7 月 27 日付け老発第総5 号・保所及び理由を通知し、弁明の機会を付与する。

(3) 地医協への諮問

f1 -(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保|健闘刊
険医療機関等の新規指定) J (7 頁)参照

( 4) 登録の拒否の通知

登録をしないときは、医師等に対して、登録拒否の通
知を行う。

6

5 年未満の再登録

次に該当する医師等については登録申請年月日が取消 I

r指定等の配向後 5 年を経過し!ない医!lU・闘~の再指定に係る処分発効年月日から起算して 5 年来満であっても登録を I i闘騨についてJ (平成 15 年行うことができる。この場合、あ肌め厚生労働省保 lr 附す保邸側1
険局長に肉強を行う。

なお、地医協への繕問に当たっては、その理由を明らかにする。( 1 ー (2) -(ì潜照)(1) 2 年未満の登録

次に掲げる地域を含む市町村(人口 5 万人以上のものを除き、 ①については離島の地域のみとする。)に所在す
る医療機関等に従事する医師等(その登録の取消により、当該地域が無医地区等となるものに限る。)その他地場医療の確保を図るために再登録をしないと支障が生じると認められる医師等

なお、登録取消から 2 年以上 5 年未満であっても、当該要件を満たすことが確認できる場合にあっては、保険医等の再登録ができるものであること。
①離島鑑興法(昭和 28 年法律第 72 号)第 2 条第 1 項の規定により離島癒興対策実施地域として指定された離島の地峨
②辺地に係る公共的施訟の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律(昭和 37 年法律第 88 号)

第 2 条第 1 項に規定する辺地③山村振興法(昭和 40 年法律第倒号)第 7 条第 1 項の規定により振興山村として指定された山村④過疎地域活性化特別措置法(平成 2 年法律第 15号)第 2 条第 1 項に規定する過疎地域※

現在は、目的が同じである『過疎地域自立支

援特別措置法(平成 12 年 3 月 31 日法律第 15

号) J

(
2
) 2 年以上 5 年未満の登録￨ 不正請求の金額文はその金額及び件数の割合が軽微で|あると認められる保険医等※『不正請求の金額文はその金額及び件数の割合カ篭

25『係自主径銀.."の指定等の取淵し後 5~を経過しない場合の再循~等に係る取後いについてJ(平成 29 年 3 月 16 日付け

医鍛謀長事務違鎗}微であると認められる保険医等」とは、医療機関の取扱いに準じることとなるが、要件及び留意事項については次の点に留意する。

f1‑(3) 保険医療機関に係る業務(保険医療機関等の新
規指定)

8(
2
)J (9 頁)参照

①要件については、医師等の区分ごとに判断する。

②

留意事項については、開陸者又は管理者の強要等があった場合であって、療養担当規則J号)、『保険医療機関及び保険医(昭和32年 4 月 30 日厚生省令第 1 5

f高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療聾の給付等の取扱い及び担当に関する基準』(昭和58年 1 月 20 日厚生省告示第14号)文は「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則J(昭和32年 4 月

30 日厚生省令第16号)の規定を遵守しようとしたにもかかわらず生じた事情については、この限りでないこととする。

なお、医師等自らが関与した不正請求の金額及び件数の割合を正確に把握できない場合においては、
当面、当該割合の算出方法として、医療機関等単位で算出された 1 月当たりの平均診療報醜請求総金額

文は総件数をそれぞれ医師等の常勤換算数で除した金額及び件数に対する不正請求に関与した医師等ごとの監査時に判明した 1 月当たりの不正請求の金額及び件数の割合を用いることができる。また、名義貸しを行った場合又はこれに関与した場合にあっては、その利得し、文は利得させた額を不正請求の金額に加えるものとする。

(3) 厚生労働省保険局長|①登録申請年月日が、取消処分発効年月日から起算しへの内議等て 2 年未満の場合で、再登録を容認する場合は、再登録の理由を示すとともに地方厚生(支)局長の意見を付し、厚生労働省保険局長あて内議を行う。

②登録申請年月日が、取消処分発効年月日から起算して 2 年以上 5 年未満の場合は、あらかじめ文書により厚生労働省医療指導監査室に協議を行い、その結果、再登録を容認するとなった場合は、地方厚生(支)局長の意見を付し、厚生労働省保険局長あて内識を行う 。

26

2-(4) 保険医等の氏名変更等、登録の抹消及び登録票の再交付に関する業務(業務の流れ )保険医・保障薬剤師

If! I奇 書 等書類の審査

保険医療償問 等 管理システムへの入力

保険医・保険薬剤師登録棄の送付

27

2-(5) 保険医等の登録申請等に係る業務(保険医等の氏名変更等、登録の抹消及び登録栗の再交付)

・項目

・内容

・備考

当該届出、申出及び申請は、次の場合に必要となる。

①保険医等の氏名に変更があった場合②健保法第 81 条第 4 号から第 6 号までの規定に該当した場合@ 保険医等が従事する保険医療機関等の所在地に変更があった場合文は、保険医等の住所地の属する都道府県に変更があった場合④ 紛失文はき損により保険医等の登録棄を再交付する場合⑤保険医等が登録の抹消の申出を受けた場合

1

受付(1)から (4) については、r1 -(3) 保険医療機関等の指定(1)受付

申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁)参照(2) 受付をした届書、申出書及び申請書の管理(3) 電子申請に関する事
務(4) 眉書、申出書及び申請書等の確箆.

(5) 添付書類に関する事|①保険医等の氏名に変更があった場合
項

￨ ・
・

登録省令第 16 条(1 33 頁)

保険医・保険薬剤師届出事項変更届
その事実を証する書類※書き換え交付を申請する場合は保隙医等の登録票②

保険医等が健保法第 81 条第 4号から第 6 号までの規 1 .録省令第 16 条 (1 33 頁}

定に該当した場合
保険医 ・ 保険薬剤師届出事項変更届※

保険医等の登録票は、登録が取消された場合は、 10
日以内に返納させること。

③

保険医等が従事する保険医療機関等の所在地に変更 | 登録省令第 16 条(133 頁)があった場合文は保険医等の住所地の属する都道府県に変更があった場合

保険医・保険薬剤師届出事項変更届
保険医等の登録票28

④保険医等カt死亡又は失そうの宣告を受けた場合| 登録省令箆 16 粂 (悶頁)

保険医・ 保険薬舟蜘届出事項変更届
保険医等の登録票⑤紛失文はき損により保険医等の登録票を再交付する|掛省特 18 条 (134 頁)
場合
保険医・保険薬剤師の畳録菓再交付申請書⑥保険医等から登録の抹消の申出を受けた場合
保険医・保険薬剤師登録抹消申出書※.Ðゐ1量.79 条
w録省令官官却条 (135 頁}

登録抹消予定年月日終了後、 10 日以内に保険医等の登録票を返納させること。

⑦届出、申出及び申請の際、法令等で規定されていない
書面等による確留が必要な場合は、確認を要するに至った理由を説明し、保険医療機関等に期日を定めて提出を
依頼する。

ムj瞳

(
,

)内容の審査①提出された届書、 申出書及び申請書は、関係法令等により定められた基準に基づき審査し、審査の結果、疑義が生じた場合は、 対面調査、 書面等の提出等により確認を行う。

②保険医等から畳録を抹消する申出がされた場合は、登|健保法第 79 粂
録抹消予定年月日が申出日から 1 か月以よの予告期間 1 :畳録省令第 20 粂を設けているか確認する。

(2) 不備書類の取扱い￨ 円ー (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険
医療機関等の新規指定) J (7 貰)参照

3 届書、申出書及び申誼書の受理後の処理(,)保険医療機関等管理システムへの入力(1)から (3) については、r1‑(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(7 頁)参照(2) 処理結果の確認(3) 決裁(4) 登録票の送付①よ記 1 (5) ①、③及(j.(駒場合は、保険医等量録票の書換え又は再作成を行い、速やかに当該保険医等に送付する。
②上記 1 (5)~ゆ場合は、変更前の保険医等が従事する

保険医療機関等の所在地又は保険医等の住所地の属す

29

る事務所等より変更後の保険医等が従事する保険医療機関等の所在地文は保険医等の住所地の属する事務所等に連絡を行い、変更後の事務所等において保験医等量録票の書換えを行い、速やかに当該保険医等に送付す引|受儲令第筒る。

(5) 標準処理時間

登録菓の書き換えを行う場合にあっては受付から 1 か i 行手法第 6.
ー一ー
1 r行政手続法の施行に伴う実施上月、再交付にあっては受付から 2 週間以内 1=打つ。

I の宙毒事項についてJ (平成 6 年
9 月初日付け老健第 2ω 号、保発

11131 号}
霊銀政令.6 粂(6) 公示保険医等の登録の抹消については、保険医等の氏名、保 l 釜録省令第 21 条

険医登録の記号・番号及び抹消年月日について、速やかに地方厚生(買っ局等の掲示場に掲示することにより行う。

30

3 施設基準等に係る業務

3
‑
(
1
) 施設基準等に係る業務(届出等)￨1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 63 条、第 76 条、第 85 条、第 85 条の 2 、第 86 条
保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和 32 年厚生省令第 15 号)
保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(昭和 32 年厚生省令第 16 号)

診療報酬の算定方法(平成 20 年厚生労働省告示第 59 号)
基本診療料の施設基準等(平成 20 年厚生労働省告示第 62 号)
特掲診療料の施設基準等(平成 20 年厚生労働省告示第 63 号)

厚生労働大臣の定める先進医療及び施設基準の一部を改正する告示(平成 22 年厚生労働省告示第 104 号)

高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療裳の給付等の取扱い及び担当に関する基準(昭和 58 年厚生省告示第 14 号)

厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養(平成 20 年厚生労働省告示第 98 号)
保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等(平成 18 年厚生労働省告示第 498 号)

厚生労働大臣の定める先進医療及び施設基準(平成 20 年厚生労働省告示第 129 号)

療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等(平成 18 年厚生労働省告示第 107 号)

入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成 20 年厚生労働省告示第 474 号)(2) 通知

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(平成 30 年 3 月 5 日付け保医発 0305 第 2 号)

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(平成 30 年 3 月 5 日付け保医発 0305 第 3 号)

入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の実施上の留意事項について(平成 18 年 3 月 6 日付け保医発第 0306∞9 号)

入院時食事療裳費及び入院時生活療養の食事の提供たる療養の基準等に係る届出に関する手続きの取扱いについて(平成 18 年 3 月 6 日付け保医発第 030ω10 号)

厚生労働大臣の定める先進医療及び施設基準の制定等に伴う実施上の留意事項及び先進医療に係る届出等の取扱いについて(平成 28 年 3 月 4 日付け医政発 0304 第 2 号・薬食発 0304 第 2 号・保発 0304 第 16 号)「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等J及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等J の実施上の留意事項について(平成 18 年 3 月 13 日付け保医発第 0313∞3 号)￨
2 業務内容|施設基準等の届出については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

31

(1)受付①受付及び受付時の留意事項『ト(1)

保険医療機関等の指定申請等に係る業務 (1 頁)参照

②届出書・添付書類の様式
届出書・添付書類(以下「届出書等j という。)の様式については、上記 1(2) の通知に定めるものとする。

なお、届出書等の様式については、地方厚生(支)局ホームページにも掲載する 。
(2) 要件審査及び受理通知書等の送付①届出書等については、要件審査の後、受理又は不受理を決定し保険医療機関等管理シ
ステムに入力を行い通知する。

②要件審査に要する期聞は原則として 2 週間以内を標準とし、遅くとも概ね 1 か月以内
(提出者の補正に要する期間は除く)とする。
(3) 算定開始日①

月の最初の開庁目より後に受理を行った場合
受理自の属する月の翌月 1 日とする。

②

月の最初の開庁日に受理を行った場合
受理自の属する月の 1 日とする。

(4) 7 月 1 日報告等①

自己点検による施設基準の確認
毎年、施設基準の届出を行っている保険医療機関等に対して各施設基準が毎年 7 月 1

日現在において、届出要件を満たしているか否かを自己点検させて、その結果を 7 月 31

固までに報告するよう通知する。
②先進医療に係る報告については、 8 月末固まで、 に同通知に基づく届出書等により報告を受ける 。
(5) 変更の届出
よ記 1
場合は、

(2) の通知に基っき保険医療機関等から変更の届出(辞退を含む。 )があった(1)から (3) に準じて処理する。

32

3‑(2) 施設基準等に係る業務(業務の流れ)

保険医療4健闘等

7 月 1 日報告

施設基準等届出

8 月末日報告(先進医績に係るもの)

受理審査

確認

受理

保険医療償問等管理システムへの入力

不受理通知

受理通知

支払基金等

適時調査

個別指導

~

33

監

査

3-(3) 施設基準等に係る業務(届出等)
-内容

-項目

4砂備考

4
v

受一)

付一受

(1)から (3) については、

f1‑(3) 保険医療機関等の|行手法第 7 条， 37 条

指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁)に準じて取り扱う 。

(2) 受付をした届出書等の管理(3) 電子申請に関する事
項(4 ) 届出書等の確認提出された届出書等は、記載内容に不備がないかを確|基本基匁通知

認し、添付書類が必要な届出書は、併せて添付書類の確| 鱒蝿期通知認を行う。

食事卿墜遜畑

なお、入院時食事療饗(1)、入院時生活療養(1)、|錨医師出制

先進医療の届出(既評価掠術に係るもの)の部教は、正 I i織外療養費留意事現駒
副 2 通が提出されているか確認する。

(5) 添付書類に関する事項|①基本診療料の施設基準等に係る届出書及び特掲診療|齢制適知￨ 料の施設基準等に係る届出書については、関係法令等|特綿織通知に記蔵されている必要書類が添付されているかを確認する。

②入院時食事療養・入院時生活療養等届出書に基づく|食$療餐通知
添付書類については、食事療養通知の別添(入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療聾に係る施設基準等)に定められている必要書類が添付されているかを確認する。

③ 先進医療届出書の添付書類については、先進医療届|先進医師出通知
出通知で定める必要書類が添付されているかを確認する。

④

保険外併用療餐費(選定療養)の報告の添付書類に l 蛾州蛾留意事輔知

ついては、保険外併用療養費に係る通知に定める必要書類が添付されているかを確認する。

.
34

三一重重
(1)内容の審査提出された届出書等は、関係法令等に定められた基準 l ‘本p通知に基づき審査し、審査の結果疑義が生じた場合は、対面"網畠線通知
調査、書面等の提出等により確認を行う。

食事歳費通知先進医後届出通知提出された届出書等は、関係法令等に定められた記載|保銭外療養貨留意事現量知(2) 不備書類の取扱い

事項又は添付書類に不備がある場合は返戻し、あるいは補正を求める。

3 審査後の処理(1)保険医療機関等管理|システムへの入力

施設基準ごとに届出書等に基づき必要項目の入力を行|う。

なお、入力処理に関しては、「保険医療機関辱管理シ

ステム運用説明書J による。

(2) 処理結果の確認

入力後、処理結果リストを出力し、入力した届出書等の内容を確認する。
入力誤りが判明した場合は、入力内容を補正入力する 。
(3) 決裁届出書等は、全ての処理が終了後、「地方厚生(支)局

事務処理規程J に基づき決裁を受ける。
(4) 標準処理期間

審査に要する期間は、 2 週間を標準とし、遅くとも概 I i‘本þ通知
ね 1 か月以内 (提出者の補正に要する期間を除く)とす i 糊抱海通知る。

食事療.通知4 受理通知書等の発送等|①

施設基準の届出について受理した場合問、受理通|僻騨通知

知書を作成し、保険医療機関等へ送付する。

②

I 特掲益1J通知

先進医療の届出(新規技術に係るもの)にあっては、|食事療義通知

地方厚生(支)局長は厚生労働省から通知(科学的評価|組医締出通知結果)を受けた場合は、速やかに保険医療機関へ送付する。その後、保験医療機関が先進医療の施設基準に適合している場合には、届出を受理した旨を通知する。
先進医療の届出(既評価技術に係るもの)にあっては、 届出について受理した場合には、受理通知書を保険医療機関へ通知するとともに副本 1 通及び受理通知の複写を保険局医療課に送付する。
③受理した各種施政基準については、支払基金等へ通知する。
また、事務所等において閲覧(地方厚生(支)局のホームページ)に供するとともに保険者等に提供するよう努める 。

35

④施陸基準について不受理とした場合は、 速やかにその旨を保険医療機関に対して通知する 。
①

5 霊室図鑑日

月の最初の閉庁日より後に受理を行った場合は、受 1&本基纏通知

理由の属する月の霊月 1 日とする。

4奇偶葛繊通知②月の最初の開庁自に受理を行った場合は、受理日の|食事療錨知
属する月の 1 日とする。

扱一設

の一る

取一施

等一よ

1

盟締蹴
一己の
明一冷静

毎年、施設基準の届出を行っている保険医療機関等に対して、各施訟基準が毎年 7 月 1 日現在において、届出要件を満たしているか否かを自己点検させて、その結果
を 7 月 31 日までに報告するよう通知する。

(2 ) 先進医療の実績報告|①受付、受付をした報舗の管理及協帽類に閉する事項については、 rl- (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁)に準じて取り扱う。

②審査については、前年の 7 月 1 日から当該年 6 月 30
固までの聞に行った先進医療について、当該年 8 月末までに定期報告を受ける。
また、先進医療が当該年 4 月 1 日以降、保険導入された場合又は削除された場合には、 前年の 7 月 1 日から当訟年 3 月 31 日までの聞に行った先進医療について
当該年 8 月末までに定期報告を受ける。

保険医療機関等から届出された基準についての変更届|基本基海通知

7 変更屈の取扱い

出が提出された場合は、 施設基準の届出に関する手続き|特臨海通知を定めた通知により要件審査を行った上で、受理文は不|食事俊郵通知受理を決定し通知を行う。なお、審査後の処理、受理通知等の発送及び算定開始日については、上記 3 、 4 、 5によるものとする。

8 辞退届の取狙い
保険医療機関から辞退の申し出があった場合は、 Z転屋| 織式 3 (1お 頁}(1) 受付

届の提出を求める。

rtー (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保験医療機関等の新規指定) J (5 頁)に準じて取り扱う 。
( 2 ) 内容の審査￨ 上記 r2( 3 ) 保険医療機関等管理|

上記 r3

審査J

(35 頁) に準じて取り扱う。

審査後の処理J36(35 頁)に準じて取り扱う 。

システムの入力等( 4) 決裁( 5) 受理通知の発送

よ記 r3

審査後の処理J(35 頁) に準じて取り扱う。

① 施設基準等について、辞退屈の受理を決定した場合には、受理通知書を作成し当該保険医療機関等へ送付する。

②受理した各種施位基準については、支払基金等へ通知する 。

9 留意事項

変更届出書及び辞退屈出書の届出遅延については、その内容について精査を行い、必要に応じて適時調査を実
施する。

37

38

4 選定委員会に係る業務

4
‑
(
1
) 選定委員会に係る業務￨
1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 73 条
(2) 通知保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について(平成 7 年 12 月 22 日付け保発第 117 号)

指導大綱における保険医療機関等に対する指導の取扱いについて(平成 7 年 12 月 22 日付け保険発第 164 号)

保険医療機関等に対する指導及び監査の取扱いについて(平成 10 年 3 月 18 日付け保険発第 36 号)

指定訪問看護事業者等の指導及び監査について(平成 15 年 4 月 1 日付け保発第 0401 ∞6 号)￨
2 業務内容|選定委員会の設置及び開催については、 関係法令等に基づき、次により行うこととする。

なお、被保険者等から提供された保険医療機関等に係る情報については、担当者のみで判断処理せず、必ず文書で記録を残し、速やかに課・事務所内(事案により局内)において供覧等を行い、情報の適切な管理、共有の徹底を図ること。

(1)設置規程及び運営規程
設置規程及び運営規程については、地方厚生(支)局において定める。
(2) 構成員

地方厚生(支)局長が指名する指導医療官(保険指導医、保険指導薬剤師及び保険指導看護師を含む。以下閉じ。)及び事務官等とする。
(3) 選定内容①集団的個別指導及び個別指導の対象保険医療機関等並びに特定共同指導及び共同指導の対象候補となる保険医療機関等の選定②個別指導の対象となる訪問看護ステーションの選定(4) 選定委員会の開催①年度計画に係る開催
厚生労働省から示された保険医療機関等に係るデータのほか、各種情報提供等に基づき、 3 月中に次年度計画を作成し開催する。

②随時の開催情報提供等により速やかに個別指導を実施すべき案件が生じた場合は、随時に開催する。

39

(5) 都道府県医師会等への提示

選定委員会の議決を得た集団的個別指導及び個別指導に係る指導方針、年度計画、月別実
施予定件数等については提示して差し支えないが、対象保険医療機関等の名称については明
らかにしない。なお、都道府県医師会等に対する連絡、調整等は、必ず複数人で行うこと。

また、指導実施に係る年間計画の連絡、調整等については、指導への立ち会いを依頼する関係から行っているものであり、個別の保険医療機関等を特定できる情報については、提供することのないよう徹底すること。

40

4-(2) 選定委員会に係る業務
.項目

1

所掌

-内容

4・備考

① 集団的個別指導及び都道府県個別指導の対象となる | 箔導大綱
保険医療機関等並びに特定共同指導及び共同指導の対 |綱大繍腺領
象候補となる保険医療機関等の選定|開祖指導要綱②個別指輔の対象となる訪問看種ステーシヨンの選定③指導計画の確認や指導結果の確認等指導に関する事
項で委員長が必要と認めたこと

2 委員構成⑦ 事務所等に設置する選定委員会| 緬珊大綱地方厚生(支)局長が指導医療官及び事務官から委員|糊大鯨施酬

を指名する。

なお、選定委員会には都道府県の国民健康保険主管
課及び後期高齢者医療主管諜の職員にあって、都道府県が適当と認める者を委員として書画させる。

②地方厚生(お局に設置する選定委員会
必要に応じて、地方厚生(支)局に選定委員会を設置することができる。

地方厚生(支)局長が指導医療官及び事務官から委員を指名する。

上記①で設置された選定委員会において選定された結果について公正性を確認し、最終決定する 。

3 開催時期①

翌年度の指導対象保険医療機関等の選定については、 3 月中に開催する。
②情報提供等により新たに個別指導が必要と認めるも | 新大綱質問集のが生じた場合は、必要に応じ随時開催する。

4 選定業務(1)保険医療機関等①集団的個別指導の対象保険医療機関等について、指 | 指海大綱
導大綱及び指導大網実施要領に基づき、レセプト 1 件 | 指導大綱蹴要領

当たりの平均点数の高い保険医療機関等の上位 8% を選定する。
なお、集団的個別指導又は個別指導を受けた保険医
療機関等は、翌年度及び翌々年度の選定対象から除外する 。

②個別指導の対象保険医療機関等について、指導大綱
及び指導大網実施要領に基づき、前々年度に集団的個別指導を受けた保険医療機関等でレセプト 1 件当たりの平均点数が高い保険医療機関等の上位から概ね半数以上を選定する 。

41ただし、次の点に留意すること。

ア情報提供があった場合はこれを優先して実施

成 10 年 3 月 18 目付け保険局医する。

イ『保店員医t!ltl関等に対する指導及び監査の~t量いについてJ (平鍍謀術場監査室長内かん}

過去に実施された直近の個別指導の結果、指導後の措置が怖妥当』であり、かっ、現在においてもは絞殺端緒豊幣
妥当適切な状態が継続しているもの、又は『経過観察J I ぬぷ千dZ12 月間付
であり、その後改善が図られていると認められるものについては、都道府県の支払基金等に意見を聴いた上で個別措樽の対象から除外することができる。

この場合、諸事録又は関係書類に指導対象から除外した理由{根拠)を明らかにしておくこと。

※「意見を聴く J とは、 除外の適否を問うことでは|新大綱質問集
なく、指導の改善状況に係る審査の状j兄について、行政として支払基金等に対して意見を求め、是正意的要素を排除しようとするものであり、最終的には行
政庁カt判断するものである。

③特定共同指噂及び共同指導の対象樹商保険医療機関等を選定する。
なお、次の点に留意すること。

ア

徹樽大綱

『平成 30 年度に実録する特定共
同指湖 毎に係る取扱いについてJ (平成 30 年 3 月 1 日付け保医~0301!嫁 6 号}

特定共同指導の候補選定については、過去の指導実施状況及び監査実施状況

イ

共同指導の候補選定について、全ての保険医療機関等を対象とすること。

ウ

選定に当たり必要と認められるときは、 支払基金
等に意見を聴くこと。

(2) 訪問看護ステーショ|ン

個別指導の対象訪問看護ステーシヨンを指導要綱に基|訪問看樹旨導要綱|づき選定する。
選定に当たり、必要と認められるときは、支払基金等に意見を聴くことができる。

5 識事録

選定委員会を開催したときは、議事録を作成し保存する。

6 関係資料の管理・保管|選定委員会で配付した資料のうち 、 餓医療機関紙
名称等の情報が記載された資料については、 当該委員会終了後に回収すること。なお、当該資料は、指導.~査業務を実施するうえで必要な資料であることから都府県事務所等において組織として保管すること。

また、議事録については、当該委員会の庶務を担当する課等において、個人情報等に配慮のうえ保管すること。
なお、決裁は、必要最小限の者について仰ぐこと。

42

保険医癒機関等の集団的個別指導及t繍l道府県個別指導並びに訪問看護ステーションの個別指導の選定基準

1 保険医療機関等の集団|①保険医療機関等の機能、診療科等を考慮したうえで | 綱大綱
的個別指導￨ レセプトの 1 件当たりの平均点数が高い保険医療機関
等(ただし、取扱件数の少ない保険医療機関等( 1 か

月の平均取扱件数が概ね 30 件未満)は除く。以下「高点数保険医療機関等』という。)について 1 件当たりの平均点数が高い順に選定する。

※

毎年厚生労働省から送付される類型区分ごとの基礎データによりレセブト 1 件当たりの平均点数順に一覧表を作成する。

成 30 年 2 月 5 日付lす医後指導監
査室長事績連絡)

なお、レセプト 1 件当たりの平均点数の算出に使用するレセプトの種類は、一般分及び後期高齢者分とすること。
また、『集団的偏別指"'Wの対象保重量
医銀健闘等の選定についてJ (平『医療健闘 ßllljl絢値ー覧表作成のためのデータtI供等についてJ「医療機関別平均値一覧表(医療保険+(平成 30 年 2 月 5 日付け医療指噂監査室長補佐恵務連絡)後期高齢者保険)の作成についてJ により作成すること。

②

レセプトの 1 件当たりの平問点数が各都道府県の平|指導繍実施要領

均点数の一定割合(病院(歯科を除く)にあっては 1 .

1 倍、その他にあっては 1.

2 倍)を超えるものであり、かつ、前年度及び前々年度に集団的個別指導文は個別指導を受けた保険医療機関等を除き、類型区分ごとの保険医療機関等の総数のよ位 8%の範囲に位置す

る保険医療機関等を対象とする。

2 保険医療機関等の個別

鐘重

個別指導は、次に掲げるものを対象に、保険医療機関

指導大綱

等の 4%程度を実施する。なお、実施に当たっては、①~⑦を優先する。
① 支払基金等、保険者、 被保険者等から診療内容文は診損報酬の請求に関する情報の提供があり、都道

府県個別指導が必要と認められた保険医療機関等②個別指導の結果、『再指樽J であった保険医療機

関等文は「結晶霞察j であって、改善が認められない保践医療機関等③監査の結果、戒告文は注意を受けた保険医療機関
等④医療監視の結果、問題があった保険医療機関等⑤検察文は警察からの情報により、指導の必要性が生じた保険医療機関等⑥他の保険医療機関等の個別指導文は監査に関連し

4
3『保険医綴健闘毎lこ対する指導及び竪歪の取mいについてJ (平成 10 年 3 月 18 日付け保険局医療課指潟監査室長内かん)て、指導の必要性が生じた保険医療機関等⑦ 会計検査院の実地検査の結果、指導の必要性が生じた保険医療機関等⑧

1 件当たりの点数の高い保険医療機関等(集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数である保険医療機関等)

3

訪問看聾ステーシヨンの個別指導

次に掲げる訪問看護ステーションについて、原則として全件実施する。
① 支払基金等、保険者、被保険者等から指定訪問看|紛問看飯指導要綱
謹等の肉容文は訪問看躍療養費の請求に関する情報の提供があり 、 個別指導が必要と認められた訪問看護ステーション
②都道府県介撞保険担当部署との連携により、合同による個別指導が必要と認められた訪問看護ステー
ンヨノ③個別指導の結果、指導後の措置が「再指導」であった訪問看櫨ステーション又は「経過観察J であって、改善が認められない訪問看護ステーション@ 監査の結果、戒告文は注意を受けた指定訪問看謹
事業者の当該訪問看撞ステーション⑤正当な理由がなく集団指導を拒否した訪問看護ス
予ーソヨン⑤その他、特に個別指導が必要と認められる訪問看護ステーション

44

5 各種指導に係る業務

5‑(1) 各種指導に係る業務(業務の流れ)
保険医療機関等の指導
(鍵録法第

新
規
個別指導

新規指定か

新規指定

ら 6 か月経噂選

鯵療線酬改定降、
指定更領時司事

(船保法第

5

9

条)

(図像法第

4

1

条)

指

既

集団指

3

条}

{高齢者医療確保法第 66 条)

+
新規指定

7

定

定

委

高点数保険医療機関等
を選定

員

」
z』
z

情報の提供、戒告・注意、そ
の他を選定

過後
(※)

{※)指導結果については、都道府県
個別指織の911 による集団的個別指導〔地方厚生(支)局・都道府県〕

群鼠狸有鞠揃欄蹄酬斜
翌々年度

選定委員会
高点数保険医療機関等を選定

都道府県個別指導

臨床研修病院等、複数の都共同勧妥当 I I 経過鯨 1
斡磁狸々鞠蹟酷翻轍鮒斜

4
5

指

I

導

再指導

11

要監査

監ム

道府県に所在するチェーン
薬局等

•

5
‑
(
2
) 各種指導に係る業務(集団指導)￨1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 73 条
船員保険法(昭和 14 年法律第 73 号)第 59 条

国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 41 条

高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 66 条
(2) 通知保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について(平成 7 年 12 月 22 日付け保発第 117 号)
保険医療機関等に対する指導及び監査の取扱いについて(平成 10 年 3 月 18 日付け保険発第 36 号)

1
2 業務内容|集団指導については、関係法令等に基づき、次により行う ζ ととする。

(1)指導形態①新規指定の保険医療機関等に対する指導(以下『指定時集団指導J という。)②診療報酬の改定時における指導(以下「改定時集団指導j という。)③指定更新時における指導(以下「更新時集団指導」という。)④新規登録時の保険医等に対する指導(以下 f保険医等集団指導」という。)※

臨床研修病院、大学附属病院、特定機能病院等(以下「臨床研修病院等j という。)
について特定共同指導が行われる場合は、集団指導を併せて実施する。

(2) 実施時期等①指定時集団指導ア

新規指定から概ね 1 年以内の保険医療機関等を対象として実施する。(遡及による指定を受けた保険医療機関等については、対象外とする場合あり。)

イ

新規指定前に実施しても差し支えない。

ウ

新規個別指導を実施する場合文は実施した場合は除外しても差し支えない。

②改定時集団指導
診療報酬改定月の前月末までに実施する。

③更新時集団指導
保険医療機関等の更新予定数を勘案して実施時期を決定する。

④保険医等集団指導
保険医等の新規登録の状況を勘案して実施時期を決定する。
(3) 実施場所等①原則として、事務所等会議室で実施する。
46

②指導の規模等により事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等(有償・無償を問わず、広く一般の使用に供されている施設等のことをいう。以下同じ。)を使用する。

③都道府県医師会等の会議室は、原則として使用しない。
④都道府県医師会等と同時に実施する場合は、時間帯の区分、費用負担の区分を明確にする。
(4) 指導担当者①原則として、事務所等の指導医療官等、事務官、都道府県指導医及び都道府県担当者で行う。

②指導内容を考慮して医学的、歯科医学的文は薬学的見解等が必要とされない場合においては、事務官のみで指導を行っても差し支えない。
③必要に応じて、地方厚生(支)局の医療指導監査担当官も指導に加える。

④特定共同指導と併せて集団指導を行う場合は、厚生労働省保険局医療課の医療指導監
査担当官が指導を行う。
(5) 指導実施通知

指導対象となる保険医療機関等文は保険医等に対して、事務所等は次の事項を記載した文書で指導日の 1 か月前を目途に通知する。

①集団指導の根拠規定及び目的②指導の日時及び場所③

出席者④地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと( 6) 出席者

集団指導への出席を求める者については、上記( 1)の指導形態により決定する。
(7) 指導方法等①指導については、講習、講演等の方法で行う。

②指導内容については、保険診療の取扱い、診療報酬請求事務、診療報酬の改定内容、過去の指導事例等とする。

47

5
‑
(
3
) 集団指導(業務の流れ)⑦

指導対象保険医療機関等文は保険医等の選定

ι指導大綱に定める選定基準に基づき選定

②事前準備

ι
@

指導対象保険医療機関等文は保険医等に対して実施通知を発送

指導実施(当日の流れ)。

出席者の確認ι。

確認

指導手順等の説明

ι。

指導対象保険医療機関等文は保険医等が出席しているか

指指導の目的、指導手順等について説明

霊保険診療の取扱い、診療報酬請求事務、診療報酬の改定内容、過去の指導事
例等について、講習、講演等の方法で指導を実施

48

5-(4) 各種指導に係る業務(集団指導)
4砂肉容

-項目

1 目的及び指導対象-備考

指導大綱に定められた選定基準に基づき、以下の区分|指導大綱

により保険医療機関等及び保険医等を対象に、療担規則等に定められている保検診療の取扱い、診療報酬の請求等について周知徹底することを目的として実施する。

①指定時集団指導
新規指定した全ての保険医療機関等が新規指専の対象であるが、そのうち、遡及指定の保険医療機関等については、次のものを対象とする。

『新規指定時集団指珊及び新規.J!lJ指湧の対象について J

釜室長司陣務連絡)

なお、新規指定前に実施すること及び新規指導の対象にならない保険医療被関等について指定時集団指導を実施することは差し支えない。
ア

開館者及び管理者がともに別人の場合
ただし、開霞者が個人から法人(法人から個人)に組織変更した遡及指定については、法人代表者と個人開践者が同一人の場合は同ーとみなすため、新規指導の対象から除くものとする。
イ

開設者及び管理者がともに同一人文はいずれかが同一人の場合であって、前保険医療機関等において新規個別指導又は個別指導の指導結果が再指導
で朱了なもの。

ただし、開設者及び管理者がともに同一人の場合
は、指導大綱に定める個別指導の選定基準『⑦その他特に都道府県個別指導が必要と認められる保険医療機関等J により選定のうえ、原則として個別指導を実施する。

②改定時集団指導③更新時集団指導④保験医等集団指導
なお、②~④は指導の目的、内容等を勘案して実施する。

2 業務の流れr5-(1) 各種指導に係る業務(業務のm"..n) J (45 頁)
参照

、

E

B』，

知

盛通
準施
箇実

司・a'
問、

r

明---

一
qu

①

指導対象保険医療機関等に対して、指導日の 1 か月 I .制大網実施要領

前を目途として実施通知を送付する。

②実施通知は行政として発簡する。都道府県医師会等

4
9

(平

成 30 年 3 月 28付け医鎌指導監

I ・ 4革式 8 (137 頁)

と同時に実施する場合でも連名による案内は行わない。

③実施通知には以下の事項を記載する。

指導大綱

ア集団指導の根拠規定及び目的イ

指導の日時及び場所

ウ出席者

エ

地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと①原則として、事務所等会議室で実施する。指導の規(2) 実施場所

模等により事務所等会擁室の使用が困難な場合は、公的施殴等を使用する。

②都道府県医師会等の会議室は、原則として使用しない。

③都道府県医師会等が行う説明会等と同一日に閉じ会場で実施することは可能とするが、会議の位置付けとしては、指導大綱に基づく集団指導である ζ とから、行政が行う集団指揮と都道府県医師会等が行う説明会
等は明確に分ける ζ と。例えば、前半は行政主催、後半は都道府県医師会等主催とし、行政主催部分の会場

借料等は行政として負担すること。

￨ 出席者については、前記 1 の区分に応じて、指導の肉(3) 出席者

容等より決定し、出席を求める。

(4) 学識経験者への立会|

都道府県医師会等への立会依頼は必要に応じて針。

依頼(5) 進行要領

指導が円滑に実施できるよう、指導当日の進行要領を
作成する。

盛航

旦の

当一日
導 一当

4 一(

r5- (3) 集団指導(業務の~) J (48 頁)参照

(2) 出欠の確認

出欠状況を確認する。

(3) 指導方法等

指導対象となる保陵医療機関等文は保険医等をー定の|術導大網実箆要領

場所に集めて、以下の内容について講習、講演等の方法で指導を行う。

①指定時集団指導
医療保険制度

保険診療と関係法令
保険医療機関等の指導・監査50

診療報酬の請求事務等②改定時集団指導
診療報酬点数表の改定
施詮基準関係の届出事務等③更新時集団指導

医療保険制度
保険診療と関係法令

・

保険医療織関等の指導・監査
診療報酬の請求事務等④保険医等集団指導
医療保険制度保陰診療と関係法令
保険医等の指導・監査

診療報酬の請求事務等※

臨床研修病院等について特定共同指導が行われる
場合は、集団指導を併せて実施する。

医療保険制度
保険診療と関係法令

保険医療機関等の指導・監査
診棟報酬の請求事務等

5 指導後の業務出欠状況を保険医療機関等管理システムへ速やかに入
力する 。

5
1

5
‑
(
5
) 各種指導に係る業務(集団的個別指導)￨
1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 73 条
船員保険法(昭和 14 年法律第 73 号)第 59 条
国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 41 条

高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 66 条
(2) 通知保険医療機関等及び保険医等の指導及び藍査について(平成 7 年 12 月 22 日付け保発第 117 号)
指導大綱における保険医療機関等に対する指導の取扱いについて(平成 7 年 12 月 22 日付け保険発第 164 号)
保険医療機関等に対する指導及び監査の取扱いについて(平成 10 年 3 月 18 日付け保険発第 36 号)

1
2 業務内容|集団的個別指導については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)指導対象となる保険医療機関等指導大綱、指導大網実施要領等に基づき選定し、選定委員会に諮り決定する。
(2) 実施時期

原則として、毎年度 4 月から実施する。

(3)実施場所①原則として、事務所等会議室で実施する。
②指導の規模等により事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。
③都道府県医師会等の会議室は、原則として使用しない。
(4) 指導担当者①原則として、事務所等の指導医療官等、事務官、都道府県指導医及び都道府県担当者で行う。

②必要に応じて、地方厚生(支)局の医療指導監査担当官も指導に加える。
(5) 指導実施通知

指導対象となる保険医療機関等に対して、事務所等は次の事項を記載した文書で指導日の 1 か月前を目途に通知する。

①

集団的個別指導の根強眼見定及び目的52

②指導の日時及び場所③

出席者④準備すべき書類等⑤地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと(6) 出席者①

原則として、指導対象となる保険医療機関等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者等の出席を求める。

②

管理者が出席できない場合は、理白書及びそれを証明できるもの(診断書等)の提出を求め、当該理由が正当な理由と判断される場合は、指導を延期し、原則として当該年

度中に集団的個別指導を実施する。

③正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合は、個別指導を行う。
(7) 指導方法等①集団部分

指導については、講習、講演等の方法で行う。
②個別部分
集団部分終了後、引き続き個別部分を実施する場合は、少数のレセプト lこ基づき、個別に簡便な面接懇談方式で行う。

※

個別指導を優先して実施することに伴い、集団部分のみの実施とすることも差し支えないこととされているので留意すること。

(8) 学識経験者への立会依頼

原則として、学識経験者(都道府県医師会等)へ立会依頼を行う。

(9)指導結果の説明
個別部分を実施した場合は、指導終了後指導担当者は当該保険医療機関等に対し、口頭で指導結果(指摘事項)を説明する。
(10) 経済上の措置
教育的指導を目的としていることから返還は求めない。

5
3

5
‑
(
6
) 集団的個別指導 (業務の流れ)⑦

指導対象保険医療機関等の選定

ι

指導大綱に定める選定基準に基づき選定

盆 事前準貸指導対象保験医療機関等に対して実脳直知を発送
都道府県医師会等に立会依頼ι(個目…

レセプトの収集
指噂事項等の整理@指導実施(当日の業務)。

出席者の確認ι。

指導手順等の説明

よユ。

指導の目的、指導手順等について説明

指導(集団部分)ιよユ※

指導対象保険医療機関等が出席しているか確認

保悶蹴の繍取轍………扱拠恥附…い崎閣咋一、噂噸枇恥一一等顎耽わわにω悶m
コ川つ汎叩い一、二η

方法で指導を実施

個別部分を実施する場合。

指導(個別部分)
少数のレセプ卜に基づき、個別に簡便な面接懇談方式により指導を実施⑨

立

指導結果の説明
指導結果について口頭で説明

54

5-(7) 各種指導に係る業務(集団的個別指導)
4砂内容

.項目

1 目的及び指導対象

4砂備考

指導大綱に定められた選定基準に基づき選定した保険|術導大綱
医療機関等を対象に、療担規則等に定められている保険| 欄鳩蛸要領
診療の取扱い、診療報酬の請求等について周知徹底する『指IJ大綱における保険医療健闘等に対する指導の取級いにつことを目的として実施する。

※ 保険医療機関等の選定については、委員会に係る業務J

2 業務の流れいてJ(平成 7 年 12 J
l22 日付

r4ー (1 )選定|け銀銭9鴎削号)(39 頁〉参照

r5- (1)各種指揮に係る業務(業務の流れ) J (45 頁)
参照

3

保険医療機関等の診療

科別平均点数一撃差金生盛(1)一覧表の作成及び公|塞『保険医8111関等のt幸徳科別平

毎年、保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表の作

士句点数ー Il畿の開示について』|成を行い、各局ホームページに掲鯨し公表する。

{平Iit 29 年 6 月 6 目付け医療指湾監査室長Z事務連絡1(2 ) 開示請求の取扱い

保険医療機関等から電話等により自院の点数について開示請求があった場合には、法令に基づく開示請求によらずとも回答すること。
この場合、開設者または管理者からの申し出があった
場合に限り開示することとしているため、必ず本人であることを確認すること。
なお、一覧表を作成するためのレセプトの収集月や選|平成 23 年 11 月 9 臼仙台高等設|判所秋図支官官判決・平成 22 年

定理由の開示については、情報公開法第 5 条第 6 項第イ|

I (ネ} 第 118.$号「匙宝若しくは不当な行為を容易にし、若しくはその発見を困難にするおそれJ に鼓当するため不開示とする。

知

前一実

錘雌

①保険医療機関等に対して 、 指導日の 1 か月前を目途|綱大倣蹄領として実施通知を送付する。
②実施通知には以下の事項を記載する。

I 指導大綱ア

集団的個別指導の根組規定及び目的イ

指導の日時(土曜日及び休日を除く。)及び場所|綴式 10 (1 39 頁)

ウ出席者
ヱ準備すべき書類等

オ地方厚生(支)局及t湖1道府県が共同で行うこと③実施通知には、「正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合は、個別指導を行う。」旨を教示する 。

55|織式 9 (1銘頁}

(2) 実施場所

rsー (4) 各種指導に係る業務(集団指導)

J (50 頁)

参照
原則として、保険医療機関等の管理者に出席を求める l 指導大綱

(3) 出席者

ほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者

等の出席を求める。
なお、個別部分を実施する場合においては、指導の前日までに保険医療機関等の出席者の確認を行う。

(4)学識経験者への立会|①原則として、都道府県医師会等に対して、指導日の依頼￨ 約 1 か月前を目途に立会僻買を行う。

『平成 30 年度に実鎗する絡定共同指導等に係る取扱いについてJ(平成:J)年 3 月 1 日付け保②都道府県医師会等が立ち会わない場合で、必要があ|鴎馴制号}ると認めたときは、 支払基金等の審査委員に対して立|織式 13 (142 頁)を参照
会依頼を行う。ただし、この場合、立会に係る報酬は

術司事火線実施要領

支払わないこと。
なお、この場合、原則として学議経験者代表(国保速にあっては公益代表)の審査委員又は審査委員長若しくは副審査委員長を依頼する。

(5) レセプトの収集及び|集団部分に引き続き、個別部分を実施する場合は、以 i 指導大綱案飽要領

指導用レセプトの抽出|下のとおり保険医療機関等のレセプトを保険者から収集し、少数の指導用レセブトを抽出する。
① 全国健康保険協会からレセプトを収集する場合は、
様式 1 7 (146 頁)により依頼を行う。なお、健康保険組合に対しても、必要に応じ収集の協力を求めるものとする。
【協会けんぼの各都道府県支部への具体的な手続き】
診療報酬明細書 (写)の提供が可能な抽出条件は別表 (149 頁)に示す 1 7 項目があり、各項目に応じて 0.....2 ポイントが設定されている。各項目に設定されたポイントの合計 5 ポイントまでの条件を示すことにより、当額条件の診療報酬明細書の抽出が可能である。

また、提供を依頼する際は、 依組票に抽出の要否を記離した別表を添付して 、 協会けんIまの都道府県支部へ提出すること。

②国民健康保障分及び後期高齢者医療分に係るレセプトを収集する場合は、都道府県担当部署に依頼を行う。
③保険者から収集したレセプトの内容を確認の上、できる限り、投薬・検査等において特徴的な傾向が見られるもの、高点数のもの等、指導効果が期待できるものを指導用レセプトとして抽出する。

56『全国健康保険也会に対する診療鰻酬明細書{写}の鍵供についてJ(平成:J)年 3 月 29

目付け室長率務連絡}fS‑(4) 各種指導に係る業務(集団指導) J (50 頁)(6) 進行要領参照

5 指導当日の業務(1)当日の流れ

f5-(3) 集団指導(業務の淵も) J (柑頁)参照(2) 出欠の確認①管理者が出席できない場合は、理白書及びそれを証
明できるもの(診断書等)の提出を求め、当該理由が正当な理由と判断される場合は、指導を延期し、原則として次回の集団的個別指導への出席を求める。

②正当な理由がなく、集団的個別指導を拒否した場合
は個別指導に移行する。

③個別部分を実施する場合において、出席を求めた者
以外の者が出席している場合は退席を求める。

【正当な理由の主な例】〔証明書類)① 管理者が入院している等、心身の状況に鑑み出席できない場合〔診断書〕②通知前に海外渡航することが決定しており、指導日までに帰国しない場合〔航空運賃の領収書及び旅行会

社の日程表等〕③ 冠婚葬祭(親族等に限る。)[出席案内書等〕@ 天災等により出席できない場合〔新聞記事等〕⑤保険医等が災害救助法(昭和 22 年法律第 118 号)の適用を受けた市町村において医療支援等に従事しているため、指導への対応が困難な場合〔派遣状況がわかるもの〕【正当な理由として認められないもの】① 連絡もなく指導会場に出席せず、指導開始時刻が結晶した場合(ただし、出席しなかったことについて、
後日その理由がやむを得ない事情として認められた場

合を除く)②行政が必要として通知した資料の持参が著しく不足
し、指導が困難な場合(ただし、不足分を含めて、改めて指導を希望する場合を除く。)③行政が依頼した立会者は不要である等と主張し、その必要性に理解を示さず、出席しなかった場合。

④指導会場に来たものの、指導を受ける意思がないと認められる場合⑤「通院加療中J 等と診断書に記載されているのみで、出席することが困難であることが明らかでない場合

57

1 新大綱質問集

⑥弁謹士の帯聞ができない(弁護士の日程が空いていない、都合が悪い等)ことをもって出席できないとしている場合⑦弁盟士以外の第三者(知り合いの医師等)の帯同を
出席の条件とし、その条件が満たされなければ出席できないと主張している場合⑧単に標携している診療日時であることのみを出席できない理由としており、緊急性がない場合⑨上記のほか、指導の進行に当たり行政の指示に従わない場合(3) 指導方法等

保険医療機関等に対し共通的な事項等について行い|綱大願眼鏡(集団部分) 、 引き続き個別に面篠懇談方式(個別部分)
で行う。

(集団部分)

集団部分については、以下のとおり実施する。
①

指導犬線実絡要領

保験鯵療等の取扱い及び診療報酬の請求等につい|衝は鯛質問集て、講習、講演等の方法で行う。
②保険医療機関等に対し、以下のことを説明する。
ア

指導大綱第 4 の 3 に定める高点数保険医療機関等に骸当していることイ

高点数を選定対象とした理由は、客観的な選定方

法に基づいて選定したものであること
ウ

翌年度の実績においても高点数保険医療機関等に該当した場合は、翌々年度に個別指導の対象となること③具体的な指導例としては、指事対象となった保険医
療機関等について 、 保険医療機関等名を伏せた高点数順の一覧表を作成し、これに基づき診療傾向等の特徴を例示して指導する方法、特徴的なレセプトを用いて指導する方法等が考えられる 。

(個別部分)

個別部分については、事前に抽出した少数のレセプト | 指導大綱に基づき 、 個別に簡便な面控懇談方式で行う。

※

I t岡大網実範要領

個別指導を優先して実施することに伴い、集団部|平成 10 年 3 月 18 目付け医療l 循1)笠査室長肉 、ん分のみの実施とすることも差し支えないものとされ.
ているので留意すること 。
(4) 指導結果の説明

個別部分を実施した場合は、指導終了後、指導担当者 I t時大綱
は指摘事項等の取りまとめを行い、立会者及び保険医療機関等に対し、口頭で指導結果を説明する。

5
8

6

指導後の業務(1)指導結果の入力

指導結果は、保険医療機関等管理システムへ速やかに入力する。

(2) 指導記録の作成

出席者の保険診療に対する認識の度合い、指導内容の|綱大願腺領

うち特に必要と認められる事項等について記録し、今後の指導の参考とする。
(3) 経済上の措置

教育的指導を目的としていることから返還は求めな『繍尊大綱における保険医療後関等に対する指導の取銀いにつ

い。

いてJ

(平成 7 年 12 月 22 日付

け保険発第 164 号)( 4 ) 個別指導への移行

個別部分を実施した場合で、指導対象となった大部分 l 欄鳩のレセプトについて適正を欠くものが認められた保険医療機関等にあっては、 集団的個別指導後、概ね 1 年以内に個別指導を行う 。

59

5
‑
(
8
) 各種指導に係る業務(個別指導)￨
1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 73 条

船員保険法(昭和 14 年法律第 73 号)第 59 条
国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 41 条

高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 66 条
(2) 通知保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について(平成 7 年 12 月 22 日付け保発第 117 号)
指導大綱における保険医療機関等に対する指導の取扱いについて(平成 7 年 12 月 22 日付け保険発第 164 号)
保険医療機関等に対する指導及び監査の取扱いについて(平成 10 年 3 月 18 日付け保険発第 36 号)￨
2 業務内容|個別指導については、関係法令等に基づき、次により行う ζ ととする。

(1)指導対象となる保険医療機関等①指導大綱及び指導大綱実施要領等に基づき選定し、選定委員会に諮り決定する。

②情報提供等により個別指導が必要と認められた保険医療機関等については、随時選定
委員会に諮り決定する。

③情報提供等により選定された保険医療機関等に対する個別指導は、高点数により指導対象となる保険医療機関等に優先し実施する。
(2) 実施時期

原則として、毎年度 4 月から実施する。
(3) 実施場所①原則として、病院については当該病院内において実施し、診療所及び薬局については事務所等会議室で実施する。

②保険医療機関等が遠隔地にある等、事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。

③都道府県医師会等の会議室は、原則として使用しない。
(4) 指導担当者

f5-(5) 各種指導に係る業務(集団的個別指導) J (52 頁)参照
(5) 指導実施通知60

①指導対象となる保険医療機関等に対して、事務所等は次の事項を記載した文書で指導
自の 1 か月前を目途に通知する。
ア個別指導の根拠規定及び目的イ

指導の日時及び場所

ウ出席者

工

準備すべき書類等(特定共同指導及び共同指導を参考に必要な書類等を記載)

オ地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと②指導実施通知を送付する場合は、名宛人への到達が確認できる方法により行う。
(6) 出席者①原則として、保険医療機関等の開訟者(又はこれに代わる者)及び管理者に出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者、看護職員、その他の従事者等の出席を求める。

②開設者(文はこれに代わる者)及び管理者が出席できない場合は、理白書及びそれを証明できるもの(診断書等)の提出を求め、当該理由が正当な理由と判断される場合は、指導を延期し、原則として当該年度中に個別指導を実施する。
③正当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査を行う 。
(7) 指導方法等①

原則として、指導月以前の連続した 2 か月分のレセプトに基づき、関係書類等を閲覧し、面接懇談方式により行う。

② 指導対象となるレセプトの件数は 30 人分とする。
③

指導時間については、指導の目的が果たせる時間とし、原則として診療所及び薬局は
2 時間、病院は 3 時間とする。

(8) 学識経験者への立会依頼
原則として、学部経験者(都道府県医師会等)へ立会依頼を行う 。
(9) 指導結果の通知等① 指導終了後、指導担当者は、当該保険医療機関等に対し、口頭で指導結果(指摘事項
のみで指導後の措置及び返還項目については言及しない。)を説明し、原則 1 か月以内
(遅くとも概ね 2 か月以内)に別途指導結果(指摘事項及び指導後の措置)を文書で通知するとともに、指導結果の通知後 1 か月後を期限として改善報告書の提出を求める。

②指導後の措置は、とし、「概ね妥当』、「経過観察J 、「再指導』及び「要監査』の 4 区分

「要監査J の場合は、指導の中止を宣言し、指導結果を通知せず、必要に応じ患者調査を実施し監査を行う。
③指導結果の通知には、
なお、「指摘事項」と「返還事項」を記載すること。

『指摘事項」は、指導において確認した不適切なものを、「返還事項」には、指摘事項のうち算定要件を満たしていないことから返還を求める必要があるものを、それぞれ記載する。
(10) 経済上の措置①

指導対象となったレセプトのうち返還が生じるもの及び返還事項に係る全患者の指導
月前 1 年分のレセプトについて、保険医療機関等に自主点検を行わせ、 返還同意書等必61

要な書類の提出を求める。

②保険医療機関等から返還同意書等必要な書類が提出された場合は保険者に通知する。
③今後支払われる診療報酬がある場合には、地方厚生(支)局が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払われる診療報酬から返還するよう悌買することができる。
※

支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該保険医療機関等から直接当該保険者に返還させることとなる。
ただし、取扱い方法については、保険医療機関等と保険者の同意のもと、地方厚生(支)局と支払基金等が協議したうえで、地方厚生(支)局は保険者に対して保険医療機
関等に直接返還を求めるよう通知することで差し支えない。

④保険医療機関等から返還金の分割納付等の申し出があった場合、診療報酬に係る返還金の債権者は各保険者であり、国(地方厚生(支)局文は都府県事務所)は、これを分割して納付すること等についての許諾を与える権限を有していないので、支払基金等又は各保険者へ協議するよう説明すること。

⑤保険医療機関等の自主点検の結果、被保険者の一部負担金に過払いが生じた場合は、
適切かっ速やかに被保険者へ返還するよう保険医療機関等に指導する。

6
2

5
‑
(
9
) 個別指事 (業務の流れ)⑦

指導対象保険医療機関等の選定

立指導大綱に定める選定基準に基づき選定

金 事前準備ι:

指導対象保険医療機関等に対して実施通知を発送
都道府県医師会等に立会依頼

レセプトの収集指導事項等の整理

5量 指重塞施(当日の流れ)。

出席者の確認ι

出席腕悶…を獄求
出席していな L
い、かを確認。

持参資料の確認ι
工エ。

指導手順等の説明

ιO。

欄の目的問]1頂…棚

指導

ι
工
ユ
。

鞠耽に蹴蹴し凶一たD‑

凶…プ升加トゆの幡帽…蹴蹴録閑鮒一蹴し
面接懇該方式により指導を実施

指摘事項の取りまとめ

鱒聞こおいて糊輔等調 L_ J
r
3
lL
)'*とめ

指導結果の説明
指導結果について口頭で説明

立@ 指重鎧墨の通知等
指導当日のチェックリスト等の精査、指導結果の決定・通知

改善事項、返還金の確認

635‑(10) 各種指導に係る業務(個別指導).項目

1 目的及び指導対象

.内容

.備考

指導大綱に定められた選定基準に基づき選定した保険| 術相次綱
|保険医flUI関等に対する指導及医療機関等を対象に、療担規則等に定められている保険|び監釜の取録いについて{平成診療の取扱い、診療報酬の請求等について周知徹底する I ~!!!!!~ 附l矯輔導監査|室長肉かん】

二とを目的として実施する。
※保険医療機関等の選定については、委員会に係る業務J

2 業務の流れI 指潟大綱に相する保険医徳槍関
1:噂に討すr4ー (2) 齢|て何 7 年間四付け保(41 頁)参照

II餓第刷号)rsー(1)各種指導に係る業務(業務の~) J (45 頁)

参照①保険医療機関等に対して、指導日の 1 か月前を目途 I t関大網実施要領
として実施通知を送付する。
②実施通知には以下の事項をBè離する。
ア個別指導の根拠規定及び目的イ

指導の日時(土曜日及び休日を除く 。 )及び場
所

ウ出席者
ヱ

準備すべき書類等(特定共同指導及び共同指導の例を参考に必要な書類等を記載)

オ地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと③実施通知と併せて以下の資料を送付し、指導目前に提出させる。

ア

医科「保険医療機関(医科)の現況」

イ

歯科『保険医療機関(歯科)の現況」

ウ薬局『保険薬局の現況J④実施通知には、『正当な理由なく個別指導を拒否した場合には、監査を実施するJ 旨を教示する。
⑤実施通知を送付する場合は、 名宛人への到達が確認できる方法で行う 。

( 2) 実施場所①原則として、病院については当該病院内において実施し、診療所及び薬局については事務所等会議室で実施する。

②保険医療機関等の所在地が遠隔地にある等、事務所
等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用す

64I 織式 11 (1 40 頁)
機弐 12 (141 頁)

る。

③都道府県医師会等の会議室は、原則として使用しない。

(3 ) 出席者

原則として 、 保険医療機関等の開設者(又はこれに代|欄鳩わる者)及び管理者に出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者、看護職員、その他の従事者等の出席を求める。
なお、指導の前固までに保険医療機関等の出席者の確
認を行う。

※

「代わる者J とは、当該保険医療機関等肉にて従事する者で、 当目指導した内容を責任をもって開設者その他の従事者に説明できる者とする。

(4) 学議経験者への立会依頼①

原則として、都道府県医師会等に対して 、 指導自の I r平成 30 年度に実S草する特定共

約 1 か月前を目途に立会依頼を行う 。

②都道府県医師会等が立ち会わない場合で、必要があ

同指iO..に係る取級いについてJ(平成 30~事 3 月 1 日付け保l 医先制 1 .6 号)

ると認めたときは、支払基金等の審査委員に対して立|練式 13 (142 貰)会の依頼を行う 。 ただし、この場合、立会に係る報酬は支払わないこと。
なお、この場合、原則として学識経験者代表(国保連にあっては公益代表)の審査委員文は審査委員長若しくは副審査委員長を依頼する。

(5 ) レセプトの収集及び |保険者からレセプトを収集し 、 肉容を確認の上、でき

指導用レセプトの抽出|る限り診療等の傾向・特色カ甥れているものを指導用レ
セプトとして抽出する。
①全国健康保険協会からレセプトを収集する場合は、様式 17 (1 46 頁)により依頼を行う。なお、健康保険組合に対しても必要に応じて収集の協力を求めるものとする。

②

国民健康保険分及び後期高齢者医療分に係るレセプトを収集する場合は、都道府県担当部署に依頼を行う。

③指導用レセプトの件数は 30 人分とする。ただし、各月のレセプトの件数がこれに満たない保険医療機関等については、この限りではない。

④指導用レセプトの対象月は問わないが、可能な限り
指導月に近い時期のものを選定する。

@ 指導用レセプトの健康保険分、国民健康保険分、後期高齢者医療分の割合は問わないが、各区分を網羅する。

65

指導大綱実施要領

⑥指事用レセプトの入院、入院外の割合は概ね次のとおりとする。
ア医科(入院 : 入院外)

・一般病院

8:2 診療所

4:6'DPC算定機関
入院

DPC15 人、出来高 9 人

入院外

6人

イ歯科(入院 : 入院外)

-病院

4 :6

⑦院外処方を行っている病院文は診療所の指導に当たつては、必要に応じて薬局のレセプトも併せて抽出する。

@ 保険薬局の指導に当たっては、必要に応じて病院文は診療所のレセプトも併せて抽出する。

( 6) 指導事項等の整理| ① 指導担当者は、 抽出したレセプトを分析し、指導当日の確包事項、指導の分担、 指導手順等について整理する。

②実施通知において保険医療機関等に依頼している事
前提出資料について、内容を確認し不備があれば指導前日までに修正等を依頼する。

(7) 指導対象患者名の通| ① 指導対象患者名は、 指導 自の 1 週間前 (DPC 算定
知機関については 3 か月前に実施通知と併せて送付)に
20 人分、 前日(正午まで)に 10 人分をファックス文は『平成 30 年度に実施する特定共同指導等に係る取録いについて』【平成 30 年 3 月 1 目付け保

医発脚 1 .6 号}

電子メールで保険医療機関等に送付する。なお、送付する際は、 事前に管理者等に対し送付する旨を連絡し、他の者の目に触れないよう配慮する 。
※

1 週間前文は前日が土曜日、日曜日、休日、休診日である場合は、 その前日(行政機関の開庁日)とする。

② 保険医療機関等にファックス送信を行う場合は、フ I !!ファックス眼送信の防止』|手順書の策定について J

アツクス番号及び着信の確認を確実に行うごと。

また 、 メール送信を行う場合は、暗号化を行う等情報管理に留意すること。

66

(平成

128 制月 10 日付け地方厚生局管理室長繍健司匹務連絡3

(8 ) 進行要領

① 指輔が円滑に実施できるよう、指導当日の進行要領|側、{問 責)を作成する。

②進行要領の作成に当たっては、指導を中断文は中止
する場合も想定して準備する 。

4 指導当日の業務(1)当日の流れ(2) 出欠の確認

r5- (9) 個別指噂 (業務の流れ)①

J (63 頁)参照

開設者(又はこれに代わる者)及び管理者が出席できない場合は、理白書及びそれを直明できるもの(診断書等)の提出を求め、当額理由が正当な理由と判断される場合は、指導を延期し、原則として当該年度中に個別指導を実施する 。
※『正当な理由J 及び『正当な理由として認められないもの』については、る業務(集団的個別指導)

fS- (7)各種指揮に係

J (57 頁}参照

②正当な理由がなく、個別指事 を拒否した場合は、監査に移行する。ただし、一度の拒否で即監査に移行するのではなく、個別指導を受けるよう十分に説明等を行い、それでも続けて拒否した場合に移行する。なお、

説明した経過等については、必ず事跡を記録し保管しておくこと。

③ 出席を求めた者の出席を確認するとともに、出席を求めた者以外の者が出席している場合は、その退席を求める。

( 3) 持参資料の確認。 事前に通知した資料を持参しているか確認を行う。

' (2) 持参していないことにより指導に支障が生じる場合
は、取りに行かせるか又は従業者に持参させる等の臨機応変な対応を行う。

( 4) 指導方法等①

保険医療機関等に対して 、 指導の目的、指導手順等について説明する。

②事前に抽出したレセプト(原則として指導月前の連|締湖
続した 2 か月分)に基づき、診療録及び関係書類を閲覧し、面接想政方式により行う。

@

指導に当たっては、確認事項リストを活用するなど確認事項の漏れがないよう留意する 。

④ 指導時間は、指導の目的が果たせる時間とし、原則として診療所及び薬局は 2 時間、病院は 3 時間とする。

なお、指導時間とは、届出事項及びレセプト等に基67

づく関係書類等の確認に要する時間を意味し、取りまとめ及び指導結果の口頭説明に要する時間は含まない。

⑤情報提供等に基づく指導については、情報提供内容に特化した指導を行うことなく、当該情報提供に関する事項はもとより保険診療及び診療報酬請求全般について行う 。

(帯同者)①被指導者から要請があり、弁護士の帯同を認めることはあり得るが、 この場合、被指導者か ら委任を受けていることを確認できる書面の提出を弁置土に求めする個別指灘及び監査における弁隆士の衛問がめる 唱会の対応
についてJ

l
l
j
t
l
l
t23 年 10 月 26

日 付け医後指司監釜室長司E務連る。

②保険医療機関等及び弁護士に対して、弁護士は直接の答弁をなし得ないこと、及び不穏当な発言により指導の進行に支障を来たし、行政目的を達し得ないおそれが認められた場合には退席を命ずる ζ とを事前に伝える。

③指導の進行に支障を来たし、退席を命じたにもかかわらず退席しない場合は、保険医療機関等に対して、弁護士が退席しない場合は指導拒否とみなす旨を伝える。

(委任を受けた弁撞士以外の帯同を認めない理由)①指導は、保険医療機関等の療餐の給付に関し、保険医等、診療報酬請求事務担当者等に対して行うものであり、当事者以外の者が対応することは困難であること。

②指導は、診療録等に基づき行うものであり、患者のプライバシー保阻に万全を期する必要があること。

(録音)『保険医11.聞及び保険3医局並
びに保険医及び保険11剤師に対I ①指導内容の適正を記するため、行政側で録音が必要と判断したときは、 被指導者にその旨を伝えたうえで録音しても差し支えない。

②保険医療機関等から指導時の録音の許可を求められた場合は、録音が必要な理由を確認し、保険医等自身による指導肉容の確認が目的である場合は録音を認める。
この場合、行政側も録音することについて保険医療機関等に伝え、また、「録音内容は患者のプライバシーに関することも含まれることから、他人に聞かせる等、医師等の守秘義務に反する目的での使用はできな

68

絡}い」旨を伝える。

③上記②以外の理由による場合は、指導肉容については、 後日文書により通知すること指導は診療録等に基づき行うものであり、患者のプライバシー保護に万全を期する必要があることか
ら、原則として録音は認めない。

(学識経験者の立会)① 立会者は、 指導を実施している机等から離し、指導内容が十分聞き取れる位置に着席し、指導が行われている聞は、行政側文は保険医療機関等側のいずれかに偏った位置となることのないよう配慮する。

②立会者に意見を述べる機会を与えなければならない
が、これは行政側の要請に応じて学識経験者として意見を述べることを目的としているため、行政個肋、らの要請がない限り発言することはできない。

@ 立会者として不適切な行動文は発言を行い、指導の進行に支障を来す場合は、直ちに立会者に対し;主意し是正を求める E 注意後もなお立会者が不適切な行為を続ける場合は、指導会場から退席を求める。

( 5) 指導結果の説明①

指導終了後、指導担当者は、 指事結果の説明に当た

つての事前打合せを行い、指摘事項を整理する。
②取りまとめ終了後、立会者及び保険医療機関等に対し、口頭で指摘事項等を説明 (指摘事項のみで指導後の指置及び返還項目については言及しない。 ) すると
ともに、後目、指噂結果を文書により通知することを伝える 。

(6) 中断の対応① 依頼した資料を持参せず指導の目的が遣し得ないと判断した場合、 又は指事中に診療内容等に疑義が発生
し、指導時間肉に保険医療機関等から十分な説明が得られなかった場合等、予定した時間内に指導が終了できない場合は、 立会者及び保険医療機関等に理由を説明し指導を中断する。

② 診療肉容等について更に確認が必要と判断される場
合は、保険医療機関等の同意を得て、診療録その他関係書類の写しを取得する 。

@ 指導を中断した場合は、日程調整を行うと と もに必要な準備を行い、 速やかに指導を再開すること 。

なお、監査を実施す る こ ととした場合は、 こ の限り

69

ではない。

(参考)ァr中断J の位置づけ
r中断j とは、 指導大綱に定める個別指導の具体的な実施手順の一部であり、予定の時間内に指導が完了しなかった場合、後目、改めて指導を行うことを前提に、当日の指導を一息取り止めることをいう。
イ「中断J の具体例

あらかじめ持参するよう通知した診療録等の全部または一部の持参がなく、予定時間肉に完了できない場合
指導対象患者に対する保険診療等について十分な回答がなされず、予定時間肉に完了できない場合等が銭当する 。

(7 ) 監査への移行

指導中に診療内容文は診療報酬請求について、明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合は、指専を中止し 、 1l 指海大綱
必要に応じ患者調査を実施した上で速やかに監査を行つ。

5 指導後の業務(1)指導結果の精査・決定

指導当日の確認事項リストを活用のうえ輔査し、指摘事項が過去の事例と比較して個障がないか等の確認を行い、通知すべき指摘事項及び指導後の措置について指導担当者等の協議により取りまとめを行う。
なお、指導後の措置の判定については、次の点に留意

して、適正な対応をする。
①基本的な考え方『個別循導後の鎗置のやIJ lf:に関目 する留11$項について J (平成個別指導後の措置については、診療(調剤を含む。 1:初年 3 月 22 日付け医療指導監査| 室長$務違絡}

以下同じ。)の肉容及び鯵療報酬の請求に対する理 1

解の程度、請求根拠となる記録の状況、請求状況等

70

を確認し 、 次の 4 つの観点(以下 f4 つの観点」という。)を中心に、総合的に判断する。

<4 つの観点>
ア診療が医学的、歯科医学的、薬学的に妥当適切に行われているか。

イ

保険診療が健康保険法や療養担当規則をはじめとする保険診療の基本的)1戸ルI::JlIJ り、適切に行われ
ているか。

ウ

『診療報酬の算定方法』等を遭守し、診療報酬(調剤報酬を含む。以下同じ。)の請求の根拠がその都

度、診療録等に記録されているか。
ヱ保険鯵療及び診療報酬の請求について理解が得られているか。
②個別指導後の措置の判定について

ア概ね妥当
次の点を踏まえ総合的に判断すること。

指摘事項の内容及び返還事項が軽微である等、 4
つの観点のうちいずれの観点においても特筆すべ
き問題点が認められないこと。
イ経過観察
次の点を踏まえ総合的に判断すること 。
4 つの岐点のうち、問題が認められる鶴点はあるが多岐にわたるものではなく、かつ、内容が重大でないこと 。

※判断にあたっては、個別指導実施時に診療内容及び診療報酬の請求について理解が得られているかどうかについて考慮すること 。

ウ再指導
次の点を踏まえ総合的に判断すること。

4 つの観点のうち、多岐にわたる観点において問題が認められる 、 又は、 重大な問題が箆められること。

(2) 指導記録の作成

指導結果通知の作成の基となる指導の日時、場所、出席者、指導担当者及び当日の指導肉容等を詳細に記載した指導記録を作成する。

( 3) 指導結果の通知①

指導結果については、「概ね妥当J 、「経過観察J 及|指導大綱
び「再指導J の 3 区分で保険医療機関等に、原則 1 か
月以内(遅くとも概ね 2 か月以内)に通知する。

ア「概ね妥当 j

織式 14 ( 143 頁)

71診療内容及び診療報酬の請求に闘し、概ね妥当
適切であると留められる場合。

イ

『鎚観察J

I 糊 15 (1 時)

診療肉容及び診療報酬の請求に関し、適正を欠く部分が認められるものの、その程度が軽微で、診療担当者等の理解も+分得られており、かつ、改善が期待できる場合。

指導後の措置を『経過観察』とした場合は、改善報告書受理後、数か月の問、レセプト又はその他必要に応じ保障医療機関等から提出を求める書
類により改善状況を確認し、改善が認められない
場合は、 次年度の個別指導の対象とする 。

ウ

「再指導J

鎌式 16 (145 貰)

診療内容又は診療報酬の請求に関し、適正を欠〈部分が認められ、 再度指導を行わなければ故善
状況が判断できない場合。

「再指導』とした場合は、次年度の個別指導の対象とする。
不正文は不当が疑われ、患者から受診状況等の聴取が必要と考えられる場合は、速やかに患者調査を行う。

②指導結果を通知する際に、改善報告書及び返還同意書等必要な書類を併せて送付し、期限を定め提出を求める。
③指導結果は、保険医療機関等管理システムヘ速やかに入力する。

(4) 改善報告書①改善報告書は、指導結果の通知後、 1 か月後を期限として提出を求める。

②改善報告書の提出に係る進捗管理を行い、改善報告事が提出されない保険医療機関等については督促を行う等、適切に指導を行う 。

③保険医療機関等から提出された改善報告書については、指摘事項と突合し改善内容を確認する。

④改善報告の内容が、指摘に対する改善の効果が期待できない等、不十分な場合は、保険医療機関等へ返戻し再提出を求める。

(5) 経済よの措置①指導対象となったレセプトのうち返還が生じるもの
及び返還事項に係る全患者の指導月前 1 年分のレセプ

トについて、自主点検の上、返還を求める。

72なお、 施訟基準の返還については、適時調査の実施
要領を参照する ζ と。

②返還同意書等必要な書類は指導結果の通知後、診療所及び薬局は 1 か月後、病院は 2 か月後を期限として提出を求める。

③返還同意書等必要な書類の提出に係る進捗管理を行い、当該書類が提出されない保険医療機関等については督促を行う等、適切に指導を行う。

④保険医療機関等から返還同意書等必要な書類が提出された場合は、個別指却において指摘した事項が全て網羅されているか等確認を行い、保険者に通知する。
なお、返還同意書等の肉容が、指導結果と不整合である等の場合は、保険医療機関等へ返戻し、再提出を求める。

【返還金関係書類の取扱い】
ア「保険医銀姐聞~の不正続求等に係る経5時ょのf首置の取級いに時効の起算日は、過払いが保険医療機関等の不当|ついてJ (平成 30 隼 5 月 10 日

l・ け医 11 指楓監

利得又は不法行為によって生じたものである場合、そ|絡)の起算日は、原則、返還金関係書類が保険医療機関等
から厚生局に到達した日の翌日が起算日となる。
イ

保険医療織関等から提出される返還金関係書類のうち、保険者ごとに送{村る「返還内訳書」について、厚生局への到達日を明らかにするため、保険者に送付する文書に受領日を記践すること。

ウ

厚生局において返還金関係書類を点検のうえ、都道
府県国民健康保険主幹課(部)及び後期高齢者医療主

幹課(部)(以下『都道府県』という。)に対して送付する返還金関係書類について、厚生局への到達日を明らかにするため、送付文書に受領日を記麓すること。

エ厚生局及び都道府県において返還金関係書類を点検した結果、記載誤りの場合には、再提出された日の翌日が時効の起算日になる。このため、厚生局及び都道府県においては、保険医療機関等に対する当詰書類の返戻日や再提出日について適切に管理するため、適宜の方法により台帳を備えること。なお、返戻に係る取扱いについては、適宜の方法により取り扱うこと。
オ返還請求権の起算日について、不当請求の場合、支払基金等から保院医療機関等に支払を行った自の翌日になるため、特に監査などで長期にわたって保険医療機関等との聞で返還金に係る調整を行っている事案がある場合には、返還請求権の時効期間を踏まえ適73

切な対応をすること。

⑤今後支払われる診療報酬がある場合には、地方厚生(支)局が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払
われる診療報酬から返還するよう依頼することができる。

※

支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該保険医療機関等から直接当該保険者に返還させることとなる。
ただし、取扱い方法については、保険医療機関等と保践者の同意のもと、地方厚生(支)局と支払基金等が協揺したうえで、地方厚生(支)局は保険者に対して保険医療機関等に直接返還を求めるよう通知することで差し支えない。

I r個別指8J_の結果、⑥保険医療機関等から返還金の分割納付等の申し出が|生じ油会の対応について』あった場合、診療報酬に係る返還金の債権者は各保険者 I~平成 26 引月 1 日付It闘指であり、事務所等は、これを分割して納付すること等についての許諾を与える権限を有していないので、審査支払機関文は各保険者へ協議するよう説明すること。

⑦保険医療機関等の自主点検の結果、被保験者の一部負担金に過払いが生じた場合は、 適切かつ速やかに被保険者へ返還するよう保険医療機関等に指導する。

74.

I lfI.監査室長穆務連絡)

5
‑(
11
) 各種指事に係る業務(新規個別指導)￨
1 関係法令等(主たるもの)I

f5-(8) 各種指導に係る業務(個別指導) J (60 頁)参照￨
2 業務内容|新規指定保険医療機関等に対する個別指導(以下「新規個別指導J という。)については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)指導対象となる保険医療機関等①新規個別指導は、新規指定から概ね 6 か月を経過した保険医療機関等に実施する。

②指導対象となる保険医療機関等については、選定委員会に諮り決定を行う必要はない。
(2) 実施時期①原則として、毎年度 4 月から実施する 。

②新規指定から概ね 6 か月経過後、 1 年以内に実施する。
③指定時集団指導も実施する場合は、当該指導を実施後、新規個別指導を実施する。
(3) 実施場所

f5-(8) 各種指導に係る業務(個別指導) J (60 頁)参照
(4) 指導担当者

fS-(5) 各種指導に係る業務(集団的個別指導) J (52 頁)参照
(5) 指導実施通知
f5-(8) 各種指導に係る業務(個別指導)

J (60 頁)参照

(6) 出席者①原則として、保険医療機関等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者に出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者、看護職員、その他の従事者等の出席を求める。

②開設者(又はこれに代わる者)及び管理者が出席できない場合は、理白書及びそれを証明できるもの(診断書等)の提出を求め、当該理由が正当な理由と判断される場合は、指導を延期し、原則として当該年度中に新規個別指導を実施する 。
③正当な理由がなく新規個別指導を拒否した場合は、個別指導を行う。
(7) 指導方法等①

原則として、指導月以前の連続した 2 か月分のレセプトに基づき、関係書類等を閲覧し、面接懇談方式により行う 。

②指導対象となるレセプトの件数は、診療所及び薬局は 1 0 人分程度、病院は 20 人分程度とする。

③ 指導時間については、指導の目的が果たせる時間とし、原則として診療所及び薬局は75

1 時問、病院は 2 時間とする。
(8) 学識経験者への立会依頼

r5-(8) 各種指導に係る業務(個別指導) J (61 頁)参照
(9) 指導結果の通知等
r5-(8) 各種指導に係る業務(個別指導)

J (61 頁)参照

(10) 経済上の措置①指導対象となったレセプトのうち、適正を欠くものについてのみ返還対象とし、返還同意書等必要な書類の提出を求める。

②保険震療機関等から返還同意書等必要な書類が提出された場合は保険者に通知する 。
③今後支払われる診療報酬がある場合には、地方厚生(支)局が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払われる診療報酬から返還するよう依頼することができる。
※

支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該保険医療機関等から直接当該保険者に返還させる ζ ととなる。
ただし、取扱い方法については、保険医療機関等と保険者の同意のもと、地方厚生(支)局と支払基金等が協議したうえで、地方厚生(支)局は保陰者に対して保険医療機

関等に直接返還を求めるよう通知することで差し支えない。

④保険医療機関等から返還金の分割納付等の申し出があった場合、診療報酬に係る返還金の債権者は各保険者であり、事務所等は、これを分割して納付すること等についての許諾を与える権限を有していないので、支払基金等文は各保険者ヘ協議するよう説明すること。

⑤保険医療機関等の自主点検の結果、 被保険者の一部負担金に過払いが生じた場合は、
適切かつ速やかに被保険者へ返還するよう保険医療機関等に指導する 。

7
6

5
‑(
12
) 新規個別指噂 (業務の流れ)①

指導対象保険医療機関等の選定

4 一一定騨!こ基づ②事前準備

ι; 都道府県医師会等に立会闘賞
指…一…問機レセプトの収集

措噂事項等の整理③指導実施(当日の;荷1，)O

出席者の確認

ι
工
ユ

出席駒…を

出席していないかを確認

0 持参資料の確認
ιO

指噂手順等の説明

ι
O…した酬を勝目いるか蹴

駒目的指蜘l闘について訓

指導

ι

レセり…プ
面接懇談方式により指導を実施

0 指摘事項の取りまとめι
指導担当者において?榊腕観し…
0 指導結果の説明
指導結果について口頭で説明

旦④

指導結果の通知等
指導当日のチェックリスト等の精査、指導結果の決定・通知

改善事項、返還金の確認

775‑(13) 各種指導に係る業務(新規個別指導)
-項目

4砂肉容

1 目的及び指導対象

4砂備考

新規指定から概ね 6 か月を経過した保険医療機関等を対象に、療担規則等に定められている保険診療の取扱い、

2 業務の流れ

信潟大綱『保険医彼姐関等に対する指導及び監査の取級いについて J (平診療報酬の繍求等について周知徹底することを目的とし成 10 年 3 月 18 日付 It医彼指導て実施する。

監霊室長内かん}rsー(1)各種指導に係る業務(業務の流れ) J (45 頁)
参照

3 事前準備(1)実施通知①保険医療機関等に対して、指導日の 1 か月前を目途として実施通知を送付する。

②実施通知には以下の事項を記離する。
ア個別指帯の根拠規定及び目的イ

指導犬続実絡要領
織王t 1
1 (1 40 頁)

織主主 12 (
1
4
1]
(
)
11報大綱

指導の日時(土曜日及び休日を除く。)及び場所

ウ出席者
エ

準備すべき書類等(特定共同指導及び共同指導の例を参考に必要な書類等を記範)
オ地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと

窃 実施通知と併せて以下の資料を送付し、指導目前に提出させる。

ア

医科「保険医療機関(医科)の現況J

イ

歯科「保険医療機関(歯科)の現況」

ウ薬局『保険薬局の現況J@ 個別指導のー形態ではあるが、指導の目的は上記 1のとおりであることから 、 個別指導の実施通知のような監査への移行の教示は行わない。
(2) 実施場所(2) から (4) については r5-(lO) 各種指導に係る業務(個別指導)

J (制頁)参照( 3) 出席者(
4)学議経験者への立会
備員(5) レセプトの収集及び|保陵者からレセプトを収集し、内容を確認の上、でき『保険医1111関等に対する指導指導用レセプトの抽出|る隈り診療等の傾向・特色カ甥れているものを指導用レ

及び監査の~tIいについて J (平セプトとして抽出する。

成 10 年 3 月 18 日付け医銀指導

監査室長肉かん)① 全国健康保険協会からレセプトを収集する場合は、
棟式 1 7 (146 頁)により僻買を行う。なお、健康保険組合に対しても必要に応じて収集僻買の協力を求めるものとする。

②国民健康保険分及び後期高齢者医療分に係るレセプ

78

トを収集する場合は、 都道府県担当部署に依頼を行う。

③指事用レセプトの件数は、診療所及び薬局は 10 人分程度、 病院は 20 人分程度とする。ただし、各月のレセ

プトの件数がこれに満たない保険医療機関等については、この限りではない。

⑨ 指導用レセプトの対象月は問わないが、可能な限り

指導月に近い時期のものを選定する。
⑤指導用レセプトの健康保険分、国民健康保陵分、後期高齢者医療分の劃合は問わないが、各区分を網羅する。

⑥ 指導用レセプトの入院、入院外の割合は問わない。
⑦ 院外処方を行っている病院文は診療所の指専に当たつては、必要に応じて薬局のレセプトも併せて抽出する。

@ 保険薬局の指導に当たっては、必要に応じて病院又は診療所のレセプトも併せて抽出する。

( 6 ) 指導事項等の整理

I f5-(10) 各種指導に係る業務(個別指導) J (66 頁)
参照( 7) 指導対象患者名の通| ① 指事対象患者名は、 指揮 自の 1 週間前にファックス知￨ 文は電子メールで保険医療機関等に送付する 。 なお、送付する際は、 事前に管理者等に対し送付する旨を連絡し、 他の者の自に触れないよう配慮する。
※

1 週間前が土曜日、日曜日、休日 、 体診日である場合は、その前日 (行政機関の開庁日)とする。

②保険医療機関等にファックス送信を行う場合は、フアツクス番号及び新書の確認を確実に行うこと。
また、メール送信を行う場合は、暗号化を行う等情

rrファ ッ クス銭送信の防止』
手順・の策定についてJ

報管理に留意すること。
f5- (1 0) 各種指導に係る業務 (個別指導) J (67 頁) I 参考 1 <159 頁)( 8) 進行要領

参照

4 指導当日の業務(1) 当日の流れ( 2 ) 出欠の確認

f5- (12) 新規個別指導 (業務の湖、) J (77 頁)参照①

開設者 (又はこれに代わる者)及び管理者が出席できない場合は、理由書及びそれを証明できるもの(診断書等)の提出を求め、当該理由が正当な理由と判断される場合は、指導を延期し、原則として当該年度中に新規個別指導を実施する。

79

(平成

28 年 3 月 10 日付け地方纏生烏管理室長繍催事穆連絡)※「正当な理由J 及び「正当な理由として認められないもの』については、

f5-(7) 各種指導に係る業務(集団的個別指導) J (57 頁)参照

②正当な理由がなく、新規個別指導を拒否した場合は個別指導を行う。
③

出席を求めた者の出席を確認するとともに、出席を求めた者以外の者が出席している場合は、その退席を求める。
(3) 持参資料の確認

fSー (10) 各種指導に係る業務(個別指導)

J (67 頁)参昭

①保険医療機関等に対して、指導の目的、指導手順等( 4) 指導方法等について説明する。

②事前に抽出したレセプト(原則として指導月前の連|鯛湖
続した 2 か月分)に基づき、診療録及び関係書頬を閲
覧 し、面接懇政方式により行う。

@ 指導に当たっては、確認事項リストを活用するなど確認事項の漏れがないよう留意する。

@ 指調時間は、指導の目的が果たせる時間とし、原則として、診療所及び薬局は 1 時間、病院は 2 時間とする。

なお、指導時間とは、 届出事項及びレセプト等に基づく関係書類等の確認に要する時間を意味し、取りまとめ及び指導結果の口頭説明に要する時間は含まな
い。

(帯同者)

r5ー (10) 各種指導に係る業務〈個別指導)

J (68 頁)参照
(録音)

rS-(10) 各種指導に係る業務(個別指導) J (68 頁)
参照fS‑(10) 各種指導に係る業務(個別指導) J (69 頁)(学識経験者の立会)参照(5) 指導結果の説明(5) から (7) については、

fS‑(10) 各種指導に係る業務(個別指導) J (69 頁)参照
(6) 中断の対応(7) 監査への移行

5 指導後の業務(1)指導結果の精査・決 I
定(1)から (4) については、

fSー (10) 各種指導に係る業務

I(個別指導) J (70 頁)参照

(2) 指導記録の作成

80

(3 ) 指導結果の通知(4 ) 改善報告書( 5) 経溝上の措置①指導対象となったレセプトのうち、適正を欠くものについては自主返還を求める。なお、施設基準の返還については、適時調査の実施要領を参照すること 。

②返還同意書等必要な書類は指導結果の通知後、 1 か
月後を期限として提出を求める。

③返還同意書等必要な書類の提出に係る進捗管理を行い、当韻書類が提出されない保険医療機関等については督促を行う等、適切に指導を行う。
④保険医療機関等から返還同意書等必要な書類が提出された場合は、 新規個別指導において指摘した事項が全て網羅されているか等確認を行い、保険者に通知する。

なお、返還同意書等の内容が、指導結果と不整合である等の場合は、保険医療機関等へ返戻し、再提出を求める。

【返還金関保書旗の取扱い】
ア

時効の起算日は、 過払いが保険医療機関等の不当，利得又は不法行為によって生じたものである場合、Ir保厳医療健闘等の不正臓求等

いこ係る経済よの織置の取銭いに

その起算日は、 原則、 返還金関輔類が保険医療機|;:み品主主込22
関等から厚生局に到達した日の翌日が起算自とな l 絡)
る。

イ

保険医療機関等から提出される返還金関係書類のうち、保険者ごとに送付する『返還内訳書J について、厚生局への到達日を明らかにするため、保険者に送付する文書に受領自を記載すること。

ウ

厚生局において返還金関係書類を点検のうえ、都道府県国民健康保険主幹課(部)及び後期高齢者医

療主幹課(部)(以下「都道府県』という。)に対して送付する返還金関係書類について、厚生局への到達目を明らかにするため、送付文書に受領目を記載すること。
エ厚生局及び都道府県において返還金関係書類を点検した結果、 2己破誤りの場合には、再提出された日の翌日が時効の起算日になる。このため、厚生局及び都道府県においては、保険医療機関等に対する当該書類の返戻日や再提出日について適切に管理するため、適宜の方法により台帳を備えること。なお、返戻に係る取扱いについては、適宜の方法により取り扱うこと。

81

オ返還請求権の起算日について、不当請求の場合、審査支払機関から保険医療機関等に支払を行った日の翌日になるため、特に監査などで長期にわたって保険
医療機関等との聞で返還金に係る調整を行っている事案がある場合には、返還請求権の時効期間を踏まえ適切な対応をすること。

⑤今後支払われる診療報酬がある場合には、地方厚生(支)局が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払

われる診療報酬から返還するよう依頼することができる。

※

支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該保検医療機関等から直権当鼓保険者に返還させることとなる。
ただし、取扱い方法については、保険医療機関等と保険者の同意のもと、地方厚生(支)局と支払基金等が協議したうえで、地方厚生(支)局は保院者に対して保険医療機関等に直接返還を求めるよう通知する
ことで差し支えない。

⑥ 保検医療機関等から返還金の分割納付等の申し出が|平成お年 7 月 1 日付け医嬢指導あった場合、診療報酬に係る返還金の壇権者は各保険者|自室鱒務連絡であり、事務所等は、これを分割して納付すること等についての許絡を与える権回を有していないので、支払基金等文は各保険者へ協擁するよう説明すること。
⑦保険医療機関等の自主点検の結果、被保険者の一部負担金に過払いが生じた場合は、適切かつ速やかに被保険者へ返還するよう保険医療機関等に指導する。

82

6 訪問看護ステーションに係る業務

6
‑
(
1
) 訪問看護ステーションに係る業務(指定申請)￨
1 関係法令等(主たるもの) I(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 88-90 条、第 92 条、第 93 条、第 96 条、第 111 条
健康保険法施行規則(大正 15 年内務省令第 36 号)第 74 条 -79 条

指定訪問看護事業者の指定を受けることができる者(平成 4 年厚生省告示第 32 号)
指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準(平成 12 年厚生省令第 80 号)(2) 通知指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について(平成 12 年 3 月 31 日付け保発第 70 号)

指定訪問看護等の事業を行う事業所に係る健康保険法第 88 条第 1 項の規定に基づく指定等の取扱いについて(平成 12 年 3 月 31 日付け保発第 72 号)

指定訪問看護事業者の指定を受けることができる者について(平成 12 年 3 月 31 日付け保医発 73 号・老発第 399 号)￨
2 業務内容指定訪問看護事業者が行う訪問看護ステーションの指定の申請等については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)受付、現地調査、要件審査及び指定通知書の送付等
n‑(l) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務J(1頁)に準じて取り扱う( r地医協への諮問J を除く。)。
(2) 訪問看護ステーションとして指定した場合には、支払基金等への連絡を行う。
(3) みなし指定①指定訪問看護事業者以外の訪問看護事業者が指定居宅サービス事業者文は指定介護予防サービス事業者の指定を都道府県知事から受けたときは、訪問看護ステーションの指定があったものとみなされる。

②指定訪問看護事業者以外の訪問看護事業者が指定地域密着型サービス事業者の指定を市町村長から受け、当該事業者が訪問看謹事業を行うもののうち、厚生労働省令で定める基準に該当する場合については、訪問看護ステーションの指定があったものとみな
される。

8
3

6‑(
2
) 指定申請(業務の流れ)
勧問看穫ステーション|申請|指定問一一M
川…指牒附定貯介
ザ一ビス z恵事集者の指定 E申伊 t
筒脅

片道附謹一署 l※指定þ問看飯 事 '医者の指定を受lすることができる宥<K4 2原告32)の第ー~ー三号以外の者については、 ?冨定を ~Iすることができる舎について倒12331 保宛 73 号 ・ 老~399毎〉 の11ニに ‘ づき、手緩き※指定患宅サービス司r_'者又Iま指定介飽予防サーを進めること .

ピス事' 宥の術定を!it lすた‘合 l孟‘健保去の鎗定
筋岡署置の循定を受けたものとみなされ、 .tl~まについて別個の指定申聞は不要となる . (健保迭について指定を不要とした喝舎を除< .

,※f量定勉IIlI!理E型サービス司IJ J医者のF首定を受けた
場 合も周織に健保E量について別個の術定申 I置は不要となる ，

申請書類の審査

指定通知書の送付及び公示支払基金等への連絡84コ6-(3) 訪問看護ステーションに係る業務(指定申請)
-項目

.内容

4砂備考

1 受付
(1)受付

1(1)から (4) については、「ト (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁)に準じて取り扱う 。

(2) 受付をした申請書等の管理(3) 電子申請に関する事
務(4) 申請書等の確認(5) 添付書類に関する

事項

①添付書類

ア

健保法第 89 ~長定軟・寄附行為の写し(医療法人・社会福祉法人 i 健保湖周嶋 74 条
等の場合)

イ

条例の写し(地方公共団体の場合)

ウ

申請者が現に他の訪問看置ステーション、病院、診療所又は介題老人保健施設の開設者であるときは、その概要を確留できる書額

エ『指定勧問看11・.を行う事業
所に係る健.保験法第 ω 条第 1項の規定の aづく指定等の取級いについて J (平成 12 年 3 月 31

臼付lす保~M72 号.老~M4∞号】.指定訪問者 11の司J.の人員及び申請者が同時に他の訪問看渥ステーション、病院、 l iitに関する&lt&について {平診療所文は介撞老人保健施設を開設しようとすると|弘おお1 日間 7ほきは、その概要を確認できる書類
オ訪問看護ステーションとなる事業所の平面図、設備・備品等の概要を記厳した書類

力

指定訪問看護を受ける者の予定数( 1 か月間の延ベ予定利用者数)を記'医した書類

キ訪問看盟ステーションとなる事業所の管理者その他の職員の氏名及び経歴(看護師等については免許

誕の写しを添付すること 。 )並びに管理者の住所を確認できる書類
ク運営規程
ケ膿員の勤務の体制(組織図及び勤務時間割表) 及び勤務形態を確認できる書類(常勤、非常勤兼務の別を示した書類)コ

事業計画(当骸訪問看護ステーションにおける 1
か月間の訪問回数等業務の内容の予定を記載した書
類)

サ保健、医療文は福祉サービスとの連携の内容について確認できる書類

85

シ指定訪問看置の事業に係る資産の状況(資産の目録、当鼓年度の事業計画及び収支予算書)を確留できる書類②提出が義務付けられていない書類の提出依頼
申請の際、法令等で規定されていない書面等による確認の必要が生じた場合は、確認を要するに至った理由を説明し、期日を定めて訪問看護ステーショ
ンに提出を依頼する。

※ 指定訪問看趨事業者の指定を受けることができ iZ笠吹T221竺ごる者(平成 4. 2. 厚告 32)の第一~一三号以外の者|てJ (平成 12 年 3 月 31 目付け保I~73 号・老先 399 号)

については、指定訪問看種事事者の指定を受けるこ.

とができる者について(平成 12. 3.31 保発 73 号・老発 399 号)の第二に基づき、手続きを進めること。

提出された申隷書等は、関係法令等により定められた|健保j去繁 89 条
基準に基づき審査し、審査の結果、疑義が生じた場合は、|健保減員慣 74 条

対面調査、 書面等の提出等により確認を行う。

*

I (151 頁-153 頁)

健低音第 89 条第 4 項第 1 号から第 8 号までの確留は、上記 1(5) の書類により確認するとともに、必要に応じ申請者からの聴取等を行うほか、保険医療機関等管理システムにより併せて確認する。
なお、健保法第 89 条第 4 項第 1 号から第 8 号に該当した場合は、返戻する。
( 2) 不備書類の取扱い

円ー (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務 (保険医癒機関等の新規指定) J (7 頁)に準じて取り扱う 。

(3) 指定があったものと|指定居宅サービス事業者又は指定介護予防サービス事|健悦制鰍 2 項

みなされる場合の取扱|業者の指定があった場合は、訪問看護ステーションとみ|なされる。この場合、都道府県知事等から指定した旨の連絡があるので r3

審査後の処理J により事務処理を行う。

また、地蟻密着型サービス事業者(訪問看護事業を行|健舗法制悌 75 条の 2
l 指定銑問看t置の司J.の人員及びう者に隈る)の指定があった場合、市町村長から指定し I ~胞に関する蝉{平成 12 年 3た旨の連絡があるので、関係法令等により定められた基 1 月省令 80)準に基づき、審査する。

ただし、当該事業者から別段の申出(指定訪問看護事 | 健慌鍋則第 76 条(154 頁}
業を行わない申出書)を受けた場合は、記載事項を確認し、受理する。

3 審査後の処理(1) 保険医療機関等管(1)から (3) については、

86

r1 -(3) 保険医療機関等の指理システムへの入力

i 定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J (7頁)に準じて取り扱う。

(2) 処理結果の確認(3) 決裁4 指定通知書の送付及び全霊墾
(1)指定通知書の送付

指定通知書を作成し、訪問看護ステーシヨンに送付する。

(2) 標準処理時間

指定通知書の作成を行うにあっては、 1 か月以内に行つ。

『行政手続法の施行に伴う実施

上の・...項についてJ (平成 6
年 9A 3O日付け老健策 280 号、像祭.131 毎}(3) 指定の公示

訪問看護ステーションを指定した場合、当該訪問看檀 |健悦.96~世

ステーションの指定年月日、指定訪捌問看鶴謹事轍業者軒の名繍称|内蹴健蹴侃湖湖則箪抑
7鴻9

I rf微旨定勧問看11量 .匹E集E を行う事集及び主たる事務所の所在地、訪問看護ステーシヨンの名|所に係る健.保険2繍 88 条第 1

称及び所在地について速やかに地方厚生(支)局等の掲示|項の腕に話づく指定駒蹴|いについてJ (平成 12 年 3 月 31

場に掲示することにより行う。

I 日付け融制号、税第棚骨}(4 ) 支払基金等への連絡|

訪問看護ステーションとして指定した場合、支払基金等に対し通知を行う。

5

指定訪問看盟事業者の

認定

(1)受付

健低音第 89 条第 4 項第 1 号の規定に基づき制定された『指定訪問看随事業者の指定を受ける者J(平成 4 年 2月厚生省告示 32 号)により、申請者が厚生労働大臣の認定を要する者であるときは、次の手続きを行う。
申請者から次の書類を提出させる。
ア認定法人等認定申請書

イ

定款、 寄付行為等

ウ

現在の事業の概要及び収支状況を示す書類※

収支状況を示す書類
財産目録

貸借対照表
収支計算書

エ

指定訪問看謹ステーシヨンとなるべき事業所に関する概要
健保法施行規則第 74 条第 1 号、第 2 号、第 5 号から第 8 号まで及び第 10 号に掲げる事項に関する書類

87

を提出させる。
※

具体的には「指定訪問看誼の事業を行う事業

所に係る健康保聞も官第 88 条第 1 項の規定に基づく指定等の取扱についてJ(平成 12 年 3 月 31

日保発第 72 号・老発第 4∞号)によること。
(2) 審査及び進達提出された申請書等について、記載もれや書類の添付
もれ等がないかどか審査等を行ったうえ、必要に応じて認定に係る意見を付して、申請書 と添付書類 1 部を厚生
労働省(保険局医療謀)に進達する。

(3) 通知地方厚生(支)局長は、 申請書に指定訪問看護事業者の認定書文は認定できない旨の通知書の交付を行う。

(4) 指定申請

厚生労働大臣の認定を受けた事業者は、改めて指定訪

問看臨事業者の指定の申請を地方厚生(支)局長に行う。
なお、指定申請に係る業務は '....4 のとおり。

88

6
‑
(
4
) 名称変更等(業務の流れ)

訪問看箆ステーション

訪問看護事業変更届

訪問看瞳事業の休止 ・ 廃止・再開届

健保法規興i鴛m.条図録."法規'#11178.粂/JItE
T各種線王tMII震}t 各橿後式傍司書照}

届出書類の審査

保険医療機関等管理システムへの入力

支払基金等への連絡

896-(5) 訪問看護ステーションに係る業務(名称変更等)
。内容

-項目

。備考

当骸届出は、次の場合に必要となる。

①指定訪問看護ステーションの名称・所在地の変更があった場合②開段者(法人等の)名称・所在地の変更があった場合③法人等の代表者の氏名・住所の変更があった場合④法人等の定款・寄附行為・条例の変更があった場合⑤法人等が他に開設している介麓老人保健施設等の名称・所在地・施設内容の変更、廃止があった場合⑥管理者の変更(交替)、氏名・住所の変更があった場合⑦

その他の膿員の採用(転入)・退聡(転出)・死亡、氏名の変更があった場合⑧運営規程の変更があった場合⑨訪問看護事業の休止・廃止・再開があった場合

1 受付(1)から (3) については、(1)受付

r1-(3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁)に準じて取り扱う。

健保法第 93.

『指定紡問看11.. を行う事業
所に係る健康保餓法第 88~量第可項の11定の&づく指定等の取級いについて J (平成 12 年 3 月 31
日付け像祭第 72 号、 老*第 4ω(2) 受付をした届書等の号)

管理(3) 電子申請に関する事

務(4) 変更の届出等①訪問看護ステーションの名称・所在地の変更があっ|健僻封馴第 77 粂(1 56 Ji)

た場合

訪問看種事業変更届②

開訟者(法人等の)名称・所在地の変更があった場|鍵僻封鯛悌 77 条 (156 頁}

.,0..
Eヨ

訪問看護事業変更届③法人等の代表者の氏名・住所の変更があった場合|鍵保湖側第 77 条(1 56 頁)

訪問看種事業変更届④法人等の定款・寄附行為・条例の変更があった場合|健保j去規則第 77 条(1 56 頁)
訪問看麗事業変更届⑤法人等が他に開設している介護老人保健施設等の名|鰍湖則前条(1 56 頁)
称・所在地・施設内容の変更、廃止があった場合

訪問看護事業変更届⑥管理者の変更(交替)、氏名・住所の変更があった|鍵働槻J(11第 77 条 (156 頁)

9
0

場合
訪問看護事業変更届⑦その他の職員の採用(航)・退職(転出)・死亡、|臨糊断条(問時
氏名の変更があった場合

訪問看麗事婁変更届⑧運営規程の変更があった場合

健偏L宝規則第 77 条 (156 頁)

訪問看臨事撃変更届⑨ 訪問看聾ステーションの事業の廃止、休止文は再開|健保線則第 78 条 (157 頁}があった場合訪問看護事業の休止・麗止・再開届

三一豊室(1)内容の審査提出された届奮は、関係法令等により定められた基準に基づき審査し、審査の結果、疑義が生じた場合は、対面調査、書面等の提出等により確認を行う。

(2) 不備書類の取扱い

I 2(2) から 3(3) については、「指定防問看11・3院を行う専業
所に係る健康保院ま111 鈎条1111

項の規定の畠づ〈指定等の取扱いについてJ {平成 12 年 3 月 31
日付け保発繁 72 号、老発第 4∞号)「ト (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(7頁)に準じて取り扱う。

3 届書受理後の処理(1)保険医療機関等管理システムへの入力(2) 処理結果の確認(3) 決裁(4) 公示訪問看護ステーシヨンの名称及び所在地に変更があっ|健保法第 96 条
た場合又は訪問看麗の事業所を廃止した場合は、指定訪|健保湖則第 79 条

問看護事業者の名称及び主たる事業所の所在地、訪問看

護ステーシヨンの名称及び所在地、変更又は廃止の年月日について、速やかに地方厚生(支)局等の掲示場に掲示をすることにより行う。

9
1

6
‑
(
6
) 訪問看護ステーションに係る業務(基準等の届出)￨
1 関係法令等(主たるもの) I(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 88 条
指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準(平成 12 年厚生省令第 80 号)
指定訪問看護事業者の指定を受けることができる者(平成 4 年厚生省告示第 32 号)

訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法(平成 20 年厚生労働省告示第 67 号)
訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等(平成 18 年厚生労働省告示第 103 号)(2) 通知指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について(平成 12 年 3 月 31 日付け保発第 70 号)
指定訪問看護事業者の指定を受けることができる者について(平成 12 年 3 月 31 日付け保発第 73 号・老発第 399 号)
訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施よの留意事項について(平成 30 年 3 月 5 日付け保発 0305 第 3 号)

訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて(平成 30 年 3 月 5 日付け保医発第 0305 第 4 号)

1
2 業務内容基準等に係る届出については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)受付

f
3
‑(1)施設基準等に係る業務(届出等) j (32 頁)に準じて取り扱う。
(2) 要件審査及び受理通知書等の送付
f3-(1)施設基準等に係る業務(届出等)J (32 頁)に準じて取り扱う。

(3) 算定開始日

f3‑(1) 施設基準等に係る業務(届出等) j (32 頁)に準じて取り扱う。
(4) 変更の届出f3‑(1)施設基準等に係る業務(届出等) J (32 頁)に準じて取り扱う。

92

6
‑(
7
) 基準等の届出(業務の流れ)

肪問看霞ステーシヨン

基準等届出

受理審査

受理

不受理

保院医療健闘等管理システムへの入カ

不受理通知

受理通知

支払基金等

適宜調査

個別指導

監

9
3

査

6- (8) 訪問看護ステーションに係る業務(基準等の届出)
。内容

-項目

。備考

4
v

霊)

付一受

(1)から (3) については、「ト (3) 保険医療機関等の指定申請等に係る業務(保険医療機関等の新規指定) J(5 頁)に準じて取り扱う。

(2) 受付をした届出書等の管理(3) 電子申請に関する事

項(4) 届出書の確認提出された届出書は、記載内容に不備がないか確認す
る。

の

査
審

容
査一肉
審一)

2 一(

(1)から (2) については、

r3-(3) 施設基準等に係る業

務(届出等) (35 頁)に準じて取り扱う。

(2) 不備書類の取扱い『防問看11策費量貨に係る訪問看11ステーシヨンの & $_J (平成 18 年厚生労働省告示1R 1
0
3号}『訪問看飯ステーションの~Ul

I

I に係る届出に閲する手続きの取緩いにJ(平成 24 年 3 月 5 日付
け保医~ω05 1R 10 号}

3 審査後の処理(,)保険医療機関等管理 I

システムへの入力(1)から (4) については、|務(届出等)r3-(3) 施設基準等に係る業

J (35 頁)に準じて取り扱う。

(2) 処理結果の確認(3) 決裁(4) 標準処理時間

4 受理通知書等の発送等|基準の届出書について受理した場合は、受理通知書を作成し、訪問看護ステーションへ送付する。

5 算定開始日r3‑(3) 施訟基準等に係る業務(届出等) J (36 貰)に準じて取り扱う 。

94

6 変更届の取扱い『紡問者組鍍寮貨に係る訪問看

訪問看護ステーションから届出された基準についての

11ステー シ ョンの丞康司事J(平

成 18 隼厚生労働省告示第 1ω

変更届出が提出された場合は、基準の届出に関する手続

号}きを定めた通知により要件審査を行った上で、受理文は.

I rJ1j問看 11ステーションの基準

不受理を決定し通知を行う。なお、審査後の処理、受理|に係る届出に関する手続きの取通知等の発送及び算定開始日については、上記 3 、 4 、5 によるものとする。

7 留意事項

変更届出書の届出遅延については、その内容について精査を行い、必要に応じて適宜調査を実施する。

95

l いにJ (平成 24 年 3|け保医~悶5 第 10 号)

6
‑
(
9
) 指導に係る業務(業務の流れ)
(健保法第

9

1

条)

(船像法第 65 条}
(国保法第 5 4 条の 2 の 2)
(高飴者医蜜益保塗第 8 0 条)

4旨

既

集

団

指

定

導

選

定

員

委

拒否
新規指定

訪問看護の費用の改定

情報の提供、戒告・注意、時等

その他を選定

都

道

府

県

個

見リ

子旨

導

再指導

監査実施

選

定

委

都道府県個別指導

員

.A.
:
x
l
:

共同指導

〔断厚生∞局

U厚生労働省・地方厚生(支川都道府県が協議し局・都道府県が協議

9
6

j

.A.
:
x
l
:

6
‑(
10
) 訪問看霞ステーションに係る業務(集団指導)￨1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 91 条

船員保険法(昭和 14 年法律第 73 号)第 65 条第 12 項
国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 54 の条の 2 の 2

高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 80 条
(2) 通知指定訪問看護事業者等の指導及び監査について(平成 15 年 4 月 1 日付け保発第 0401 ∞6 号)￨
2 業務内容|集団指導については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)指導形態①新規指定の訪問看護ステーションに対する指導②都道府県介護保険担当部署との連携により、合同による指導が必要と認められる訪問看護ステーションに対する指導③指定訪問看護費用の改定時における指導(2) 実施時期等①新規指定の訪問看護ステーションに対する指導については、新規指定から概ね 1 年以
内にすべてを対象として実施する②都道府県介護保険担当部署との合同による指導については必要に応じて随時実施する。

③指定訪問看護費用の改定時における指導については、改定月の前月末までに実施する。
(3) 実施場所①原則として、事務所等会議室で実施する。

②指導の規模等により事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。
(4) 指導担当者①原則として、事務所等の事務官、保険指導看護師及び都道府県の担当者で行う。
なお、必要に応じて指導医療官も加える。

②必要に応じて、地方厚生(支)局の医療指導監査担当官も指導に加える。
(5) 指導実施通知

指導対象となる訪問看護ステーションに対して、事務所等は次の事項を記載し文書で指導日の 1 か月前を目途として通知する。

①集団指導の根拠規定及び目的
97

②指導の日時及び場所③

出席者④地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと(6) 出席者①集団指導への出席を求める者については、上記( 1)の指導形態により決定する。
②正当な理由がなく集団指導を拒否した場合は、個別指導を行う。
(7) 指導方法等①指導については、講習、講演等の方法で行う 。
②指導内容については、指定訪問看護の取扱い、護の改定内容、過去の指導事例等とする。

98

訪問看護療養費請求事務、指定訪問看6‑(11) 訪問看護ステーションに係る業務(集団指導)
.内容

-項目

1 目的及び指導対象

4・備考

訪問職指導要綱に定められた選定基準に基づき、以|抑制問
下の区分により訪問看担ステーションの事業者及び看護師等を対象に、指定訪問者組等の取扱い、訪問看護療養費等の請求等について周知徹底することを目的として実施する。

①指定時集団指導
新規指定の訪問看護ステーションについては、概ね
1 年以内に全てを対象として実施する。

②指定訪問看題等の費用の政定時における指導③

その他集団指導が必要と認められる訪問看護ステー

ションに対する指導

2 業務の流れ『ト (9) 指導に係る業務(業務のm-E11.)

J (96 頁)に準じて取り扱う。

知

錘蹴

前一実
事一)

①

訪問看護ステーシヨンに対して、指導日の 1 か月前|織式 18 (1 58 頁}

を目途として実施通知を送付する。
②実施通知には以下の事項を記践する。
ア

集団指導の根槌規定及び目的イ

指導の目時及び場所

ウ出席者
エ

地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと③実施通知には、 『正当な理由がなく集団指導を拒否 i 棚輸指導要綱
した場合は、個別指導を行う J 旨を教示する。
④実施通知を送付する場合は、名宛人への到達が確認できる方法で行う。

(2) 実施場所

原則として、事務所等会議室で実施する。 指導の規模等により事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。

(3) 出席者

出席者については、上記 1 の区分に応じて、指導の内容等により決定し、出席を求める。

9
9

一
一
肌
叫

日一の

当一日
聾当

4一(

fS- (3) 集団指導(業務の;r.~) j (48 頁) に準じて取り扱う。

(2 ) 出欠の確認①

出席を求めた者が出席できない場合は、理白書及びそれを琵明できるもの(診断書等)の提出を求め、当惑理由が正当な理由と判断される場合は、指調を延期し、原則として次回の集団指導への出席を求める。
※

f正当な理由J 及び『正当な理由として認められないものJ については、

fS-O)各種指導に係る業務(集団的個別指導) j (57 頁)に準じて取り扱う。

②正当な理由がなく 、 集団指導を拒否した場合は個別指導に移行する。

③

出席を求めた者の出席を確認するとともに、出席を求めた者以外の者が出席している場合は、その退席を求める。

(3) 指導方法等

訪問看臨ステーシヨンの事業者及び看跡等を一定の|酬酬明
場所に集めて、指定訪問看櫨等の取扱い、 訪問看麗療聾
費等請求事務、 指定訪問看護等の改定肉容、過去の指導事例等について、講習、 講演等の方法で行う 。

5 指導後の業務出欠状況を保険医療機関等管理システムへ速やかに入
力する 。

1
0
0

6
‑(
1
2
) 訪問看護ステーションに係る業務(個別指導)￨
1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 91 条
船員保険法(昭和 14 年法律第 73 号)第 65 条第 12 項
国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 54 条 2 の 2
高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 80 条
(2) 通知指定訪問看護事業者等の指導及び監査について(平成 15 年 4 月 1 日付け保発第 0401006 号)
指定訪問看護事業者等の指導及び監査の取扱いについて(平成 15 年 4 月 1 日付け保医発第 0401008 号)￨
2 業務肉容|個別指導については、関係法令等に基づき、次により行うこととする 。

(1)指導対象となる訪問看護ステーション①訪問看護指導要綱に基づき選定し、選定委員会に諮り決定する。
②情報提供等により個別指導が必要と認められた訪問看護ステーションについては、随時選定委員会に諮り決定する。
(2) 実施時期
原則として、毎年度 4 月から実施する。
(3) 実施場所①原則として、事務所等会議室で実施する。

②訪問看護ステーションが遠隔地にある等、事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。
(4) 指導担当者
r5-(5) 各種指導に係る業務(集団的個別指導)

J (52 頁)に準じて取り扱う。

(5) 指導実施通知①指導対象となる訪問看護ステーションに対して、事務所等は次の事項を記載した文書
で指導日の 1 か月前を目途に通知する。
ア個別指導の根拠規定及び目的イ

指導の日時及び場所

ウ出席者

エ準備すべき書類等

101

オ地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと②

指導実施通知を送付する場合は、名宛人への到達が確認できる方法により行う。

( 6) 出席者①

訪問看護ステーションの事業者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて指定訪問看護担当者及び訪問看護療養費請求事務担当者等の出席を求める。

②事業者(文はこれに代わる者)及び管理者が出席できない場合は、理白書及びそれを証明できるもの(診断書等)の提出を求め、当該理由が正当な理由と判断される場合は、指導を延期し、原則として当該年度中に個別指導を実施する 。
③正当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査を行う 。
(7) 指導方法等

原則として、指導月前の連続した 2 か月分のレセプトに基づき、関係書類等を閲覧し 、面接懇談方式により行う。
(8) 指導結果の通知等①指導終了後、指導担当者は、訪問看護ステーションの事業者(又はこれに代わる者)
及び管理者に対し、口頭で指導結果(指摘事項のみで指導後の措置には言及しない。)
を説明し、後目、別途速やかに指導結果(指摘事項及び指導後の措置)を文書で通知するとともに、指導結果の通知後 1 か月後を期限として改善報告書の提出を求める。
②指導後の措置は、とし 、「概ね妥当 J 、

「経過観察J 、「再指導j 及び『要監査J の 4 区分

『要監査j の場合は 、 指導の中止を宣言し 、 指導結果を通知せず、 必要に応じ患者調査を実施し監査を行う。

(9) 経済上の措置①

指導対象となったレセプ卜のうち返還が生じるもの及び返還事項に係る全患者の指導

月前 1 年分の明細書について、訪問看護ステーションの事業者に自主点検を行わせ、返還同意書等必要な書類の提出を求める 。
なお、過去の個別指導時の指摘事項が改善されていない場合は、遡って自主点検を行わせる。
②

訪問看護ステーションから返還同意書等必要な書類が提出された場合は保険者に通知する。

③

今後支払われる訪問看護療養費がある場合には、地方厚生(支)局が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払われる訪問看護療養費から返還するよう依頼することができる 。

※

支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該訪問看護ステーションから直接当該保険者に返還させることとなる。

ただし、取扱い方法については、訪問看護ステーションと保険者の同意のもと、地方厚生(支)局と支払基金等が協議したうえで、地方厚生(支)局は保険者に対して
当該訪問看護ステーションに直接返還を求めるよう通知することで差し支えない。

10
2

④訪問看護ステーションから返還金の分割納付等の申し出があった場合、診療報酬に係る返還金の債権者は各保険者であり、事務所等は、 これを分割して納付すること等についての許諾を与える権限を有していないので、支払基金等文は各保険者へ協議するよう説明すること。

⑤訪問看護ステーションの自主点検の結果、被保険者の利用料に過払いが生じた場合は、
適切かつ速やかに被保険者へ返還するよう訪問看護ステーションに指導する。

1036‑(13) 訪問看護ステーションに係る業務(個別指導)-項 目

1 目的及び指導対象

.内容

4・備考

訪問看醸指導要綱に定められた選定基準に基づき選定|開制網棚
した訪問看檀ステーシヨンを対象に、指定訪問看恒等の取扱い、訪問看護療養費等の請求等について周知徹底を図ることを目的として実施する。

※

指導対象訪問看趨ステーションの選定について
は、

r4ー(1)選定委員会に係る業務J(39 頁)に準じて取り扱う。

2 業務の流れrS-(9) 個別指導(業務の詐品) J (63 頁)に準じて取り扱う。

①訪問看護ステーシヨンに対して、指導日の 1 か月前|様式 11 (別配に準じて作成を目途として実施通知を送付する。
②実施通知には以下の事項を記臆する。
ア個別指導の根拠規定及び目的イ

指導の日時(土曜日及び休日を除く。)及び場
所

ウ出席者

エ準備すべき書類等
オ地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行うこと@ 実施通知には、「正当な理由なく個別指導を拒否し|附組側要綱た場合は、監査を実施するJ 旨を教示する。

@ 実施通知を送付する場合は、名宛人への到達が確認できる方法で行う。

(2) 実施場所①原則として事務所等会議室で実施する。

②訪問看護ステーションの所在地が遠隔地にある等、事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。

(3) 出席者①原則として、訪問看護ステーションの事業者(文はこれに代わる者)及び管理者に出席を求めるほか、必要に応じて指定訪問看瞳担当者及び訪問看護療養費等請求事務担当者等の出席を求める。
なお、指導の前固までに訪問看護ステーションの出104

席者の確認を行う。
※「代わる者j とは、当該訪問看護ステーション

等肉にて従事する者で、当目指導した内容を責任をもって訪問看腹ステーションの事業者その他の従事者に説明できる者とする。

(4)レセプトの収集及び指導用レセプトの抽出伺)から (7) については、(個別指導)

r5-(10) 各種指導に係る業務

J (65 貰)に準じて取り扱う。

(5) 指導主事項等の整理(6) 指導対象患者名の通知(7) 進行要領

4 指事当日の業務(1)当日の流れ

r5- (9) 個別指導(業務の流れ) J (63 頁)に準じて取り扱う。

(2) 出欠の確認(2) 及び (3) については r5ー (10) 各種指導に係る業務(個別指導) J (67 頁)に準じて取り扱う。

(3) 持参資料の確認(4) 指導方法等① 訪問看護ステーシヨンに対して、指導の目的、指導手順等について説明する。

② 事前に抽出したレセプト(原則として指噂月以前の連続した 2 か月分)に基づき、関係書類等を閲覧 し、面接懇談方式で行う。
I r錦定筋閑看隆司IU医者等に対す③ 指導に当たっては、訪問看護ステーシヨン指導時確|る糊についてJ (平成初年 4

認事項等を活用し確箆事項の漏れがないよう留意す|月 26 日付け医制調箇室長率
.務遭M)

る。

@ 指導時聞は指導の目的が果たせる時間とし、 r5ー (10)
各種指導に係る業務(個別指導) J (67 頁)に準じて取り扱う。

@ 情報提供等に基づく指導については、情報提供肉容に特化した指導を行うことなく、当該情報提供に関する事項はもとより指定訪問看護等及び訪問看護療養費等請求全般について行う 。

105

(帯問者)(録音)帯同者及び録音については、

r5- (10) 各種指導に係る業務(個別指導) J (68 頁)に準じて取り扱う。

(5) 指導結果の説明(5) から (7) については、

r5ー(1 0) 各種指導に係る業務(個別指導) J (69 頁)に準じて取り扱う。
(6) 中断の対応( 7) 監査への移行

5 指導後の業務(1)指導結果の精査・決定(1)から (5) については、

r5- (l 的各種指導に係る業務|惚 14(附冊 、(個別指導) J (70 頁)に準じて取り扱う。

|織式 15(144 冊 、I 織式 16 (145 頁)に隼じて作成

ただし、基準に係る返還については、関係書類等の保(2) 指導記録の作成

存期聞が 2 年とされていることから、原員IJ2 年とする。

『指定勧問看II.~医者等の指導及び監査の取録いについて J (平成 15 年 4 月 1 日付け保医受第ω01 ∞8 毎)(3) 指導結果の通知(4) 改善報告書(5) 経済上の措置

106

7 地方社会保険医療協議会に係る業務

7
‑
(
1
) 地方社会保険医療協構会に係る業務￨
1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
社会保険医療協議会法(昭和 25 年法律第 47 号)
社会保険医療協議会令(平成 18 年政令第 373 号)(2) 通知日本年金機構法の一部の施行に伴う関係政令の整備に関する政令の施行について(平成 20 年 9 月 30 日付け保医発第 093∞06 号)

1
2 業務内容|地医協の設置及び開催については、関係法令等に基づき、次により行うこととする。

(1)議事規則
議事規則については、各地医協において定める。
(2) 委員の選定①委員の構成は次のとおり。
健康保険、船員保険及び国民健康保険の保険者並びに被保険者、事業主及び船舶所有者を代表する委員

7人

医師、歯科医師及び薬剤師を代表する委員

7人

公益を代表する委員

6人②委員の任期は、 2 年とし、 1 年ごとに、その半数を任命する。また、委員に欠員を生じたとき新たに任命された委員の任期は、前任者の残任期間とする。

(3)会議の開催①

地医協は、正当な理由がある場合を除いては、 6 か月に 1 回以上聞かなければならな②会長は、地方厚生(支)局長の諮問があったとき、又は委員の半数以上が審議すべき事
項を示して招集を請求したときは、その諮問文は請求の日から、 2 週間以肉に、地医協を招集しなければならない。

1
0
7

7‑(
2
) 地方社会保険医療協議会に係る業務
-項目

4・内容

.備考

、‘aJ・

-4
・・

一
42
総一務
(一事
協一一軍
医一所
地一)

‑(

4z
・-

地医協は、保険医療機関等の指定及び指定の取消並び|雌綿 2 条に保険医等の登録の取消について、地方厚生(支)局長の諮問に応じて審絡し、及び文書をもって答申するほか、自ら地方厚生(支)局長に文書をもって建議することができる。

(2) 委員の選定

地医協の委員の構成は、以下のとおりである。
①支払側( 1 号委員)

I 錨給法第 3 条

7名

健康保険、船員保険及び国民健康保険の保険者並びに被保険者、事業主及び船舶所有者を代表するものを委員とする。

②診療側 (2 号委員)
ア

7名

医師、歯科医師及び薬剤師を代表するものを委員とする。

イ

委員構成は、中央社会保険医療協議会と同様に医師 5 名、歯科医師 1 名、薬剤師 1 名とする。

③公益 (3 号委員)

6名

公益を代表するものを委員とする。

(3) 委員の任期①委員の任期は 2 年とし、 1 年ごとに、その半数を任|蹴滞情命する。

②委員に欠員を生じたとき、新たに任命された委員の任期は、前任者の残任期間とする。

(4) 地医協の開催①正当な理由がある場合を除いては、 6 か月に 1 回以|雌綿崎
上聞かなければならない。

②会長は、 地方厚生(支)局長の諮問があったとき、委|峨鋭第 7 条
員の半数以上が審施すべき事項を示して招集を請求したとき、地方厚生(支)局長の求めがあったとき、文は会長が必要と留めたときは、その諮問又は請求の日から 2 週間以内に地医協を招集しなければならない。

③地医協は、委員の半数以上で、かっ、支払側委員、診療側委員、公益委員の各 3 分の 1 以上が出席しなけ

れば、会識を聞き、動決することができない。
④

地医協の議事は公開とする。ただし、会長は、公開

108|協会錦 2 条する ι とにより公正かつ中立な審議に著しい支障を及
ぼすおそれがあると認められるときは非公開とすることができる。
(非公開とできる例)

患者等のプライバシーを損なうおそれがある場合公開することにより委員の自由な発言が制限され、公正かつ中立な審織に著しい支障を及ぼすおそれがある場合(5) 地医協の流れ①委員の出席状況の確認を行い、会議が成立しているか否かを確認する。
②審織案件について、事務局から内容等を説明し、委員による審議を行う。
③審措後、採決を行い、諸問のあった案件については答申を行う。
④総会の識制、出席した委員の過半数で決し、可否|雌綿 2 条
同教のときは、会長の決するところによる。

@ 地医協終了後、次の事項を含めた議事要旨を作成し、公開する。
ア会識の日時及び場所
イ

出席した委員、臨時委員、専門委員の氏名

ウ議事となった事項

務
事

掌
会一所

部一)

2 一(

保険医療機関等の指定について審議する。(ただし、再指定、指定拒否、一部指定、指定変更を除< 0 )(2) 委員の選定①部会に属する委員、臨時委員及び専門委員は、地医 I t融会令第 1 条
協の承認を経て、会長が指名する。
②委員の構成は次のとおりである。

(3) 委員の任期

ア支払側( 1 号委員)

3名

イ診療側 (2 号委員)

3名

ウ公益 (3 号委員)

2名

①委員の任期は 2 年とし、 1 年ごとに、その半数を任|雌滞情命する。

②委員に欠員を生じたとき、新たに任命された委員の任期は、前任者の残任期間とする。

(4) 部会の開催①部会長は、地方厚生(支)局長の諮問があったとき、

1
0
9

It舗会繍 7 条

委員の半数以ょが審議すべき事項を示して招集を請求したとき、地方厚生(支)局長の求めがあったとき、文『目本年金也締法の一"の施行に伴う関係1'4令の"備に関する
1'4令の施行についてJ (平成 m
年 9~ 30 附lす鵠第似削は部会長が必要と包めたときは、その諮問又は請求の号〉

日から、 2 週間以肉に、部会を招集しなければならなに伴う関係政令の墜備に関するい。

年 9 月 30 日付 lす保医発第ω抑防衛『白本年金後締法のー舗の範行
政令の範行についてJ②部会の謙事は公開とする。ただし、部会長は、公開することにより公正かつ中立な審議に著しい支障を及
ぼすおそれがあると認められるときは非公開とすることができる。
(非公開とできる例)

患者等のプライバシーを損なうおそれがある場合公開することにより委員の自由な発言が制限され、公正かつ中立な審議に著しい支障を及ぼすおそれがある場合(5) 部会の流れ①委員の出席状況の確認を行い、会議が成立しているか否かを確認する。

②審議案件について 、 事務局から内容等を説明し、委員による審議を行う 。
③審議後、採決を行い、諮問のあった案件について答申を行う。
④部会の議決は、出席した委員の過半数で決し、可否 I t繊鈴第 2 条
同教のときは、部会長の決するところによる。

⑤地医協は、部会(部会長が委員であるものに限る。)の議決をもって地医協の結決とする。ただし、審議事項について反対意見があった場合は、この限りでない。
⑥地医協は、部会(その部会長が臨時委員であるものに隈る。)の議決に関し、会長の決するところにより
地医協の櫨決とする。ただし、審議事項について反対意見があった場合は、この限りでない。
⑦部会終了後、次の事項を含めた議事要旨を作成し、公開する。

ア会議の日時及び場所
イ

出席した委員、臨時委員、専門委員の氏名

ウ議事となった事項

3 留意事項①

地医協において審議する事項のうち、保険医療機関等の指定をしない場合、病床の全部又は一部を除いて指定する場合は、地医協の識を経なければならない。
ただし、指定を拒否する議決を求めたにもかかわら1
1
0(平成 20ず、拒否すべきではないとの議決を得た場合は、指定を拒否することはできない。
なお、指定すべきと考え諮問したにもかかわらず、拒否すべきとの答申を得た場合は、指定することができる。

「諮問する」規定されている場合(例:健保法第 82
条第 2 項)と異なり、行政斤は、地医協の議決に従わなければならない。すなわち、地医協の議決に反した処分をし、または地医協の議決を求めることなく行った処分は無効なものとなる。

②議事の手続きその他地医協の運営に関し必要な事項
は、地医協に諮って定める。

悔路会令)1 5 条「目本年金俊構法の一部の施行に伴う関係政令の.備に関する政令の施行について J{:平成 20

年 9 月初日付け保医発第
ω制問号)

1
1
1

2
1
1

各種様式例等

各種様式例等
1 保険医療機関等の指定申請等に係る業務関係

様式名

￨

添付書類

参考

保険医療機関・保険薬局《病院の場合》

登録省令

指定申請書

O

第3条

当診療科名を記厳した書額
0

保険医以外の医師、 歯科医師のそれぞれの数を記践した書類(檀蔓廟床を有する診療所)
0

看箇師、進者腹筋及び看樹高助者のそれぞれの数を記鍍した書類《国の開設者する病院又は鯵療所》

O 承盟.又は通知書の写し
0 保険医の氏名及ぴ保険医 (管理者を除<. )の釜録の記号及び番号、担
当診療科名を記餓した..頚0 保険医以外の医師、歯科医師のそれぞれの数を記載した書類(病院及び療養病床を有する診療所)

0 看護師、准君臨師&.ぴ看後補助者のそれぞれの数をE己競した書類《薬局の場合》

0 許可柾の写し
O 保険薬剤師の氏名及び保険薬剤師の登録の記号及び番号を記践した書類。

保険薬剤師以外の業剤師のそれぞれの数を~織した書類

113

ノ

0 保険医の氏名及び保険医(管理者を除く。)の登録の記号及び番号、担11111

使用許可n又は許可.奮しくは届書の写し

式

0

、

《診療所の場合》織

0 看鐙師、;佳肴11師及び看蟻繍助者のそれぞれの数を記臆した書類

・・

0 保険医以外の医師、歯科医師のそれぞれの数を起臆 した書類

凶国凶q4

当怠療科名をH した蓄積

省号

0 保駿医の氏名及び保険医 (管理者を除く。)の登録の記号及び番号、 担

凶l|川、
f

(別様の添付書類)

使用貯可柾の写し

保険医療機関・保険薬局

様式 1

指定通知書
保険医療機関指定変更申《病院の場合》

請書

O(別様の添付書類)

登録省令
第6条

使用許可匝の写し

0 医師及び歯科医師のそれぞれの数を肥織した書類、看護師、准看護師及〔:?ごア〕

ぴ看護補助者のそれぞれの数を飽厳した書類《診損所》

0 使用許可笹又は許可審理まし〈は眉奮の写し
0 医師及び歯科医師のそれぞれの数を配鎗した書類、看複師、 ;佳肴複飾及び看檀機動者のそれぞれの数を飽餓した書類《国の開設する病院文は診療所》
0 承認書又は通知書の写し

0 医師及び歯科医師のそれぞれの数を記織した書類、看護師、准看掻師及
ぴ看護繍助者のそれぞれの数を飽厳した霊頬

登録省令

保険医療機関・保険薬局

第 8 条関係

届出事項変更(異動)届(別機の附票)保険医療機関・保険薬局

0

登録省令

指定通知書

第 10 条関係

指定辞退申出書

保険医療機関・保険薬局

0

き損の場合には指定通知書

様式 2
指定通知書再交付申請書

2 保険医等の登録申請等に係る業務関係
様式名

添付書類

参

保険医・保険薬剤師畳録《医師、歯科医師、薬剤師のみが診療又は調節jに従事している場合で

登録省令

申請書

あって保険医又は保険薬剤師の畳録申請があった場合》(病院)
0

使用許可書の写し

1
1
4

考第 12 条官級式)

(診療所)

0 使用許可註文は許可書若しくは届書の写し(国の開設する病院又は診療所)
0

京認書又は通知書の写し

(薬局)

0

許可粧の写し畳録省令

保険医登録票

第 14 条

.

(丘町
登録省令

保険薬剤師登録票

第 14 条信仰〕
保険医・保険薬剤師届出《氏名変更、死亡又は失そう、医師若しくは歯科医師又は薬剤師の免事項変更届

許の取消に係るもの、管鞘区織の変更の場合》

登録省令
第 15 条、第 16 条、
第 17 条関係(保険医の場合)

0 保険医登録票(保険薬郵師の場合)

0 保験薬剤師畳録票《氏名変更》

0 氏名変更の事実を証する書類
保険医・保険薬剤師登録《き損の場合》

票再交付申請書(保険医の場合)

登録省令
第 18 条関係

0 保険医登録票(保険薬剤師の場合)

0

保険医・保険薬剤師登録抹消申出書

保険薬剤師畳録薫
登録省令(保険医の場合)

第 20 条関係

0 保険医畳録票(保険薬剤師の場合)

0 保険薬剤師登録票

1
1
5

3 施設基準等に係る業務関係

l
‑

様

式

名

様

式

名

|参考 |
|様式 3
I

4 各種指導に係る業務関係
参考

集団指導実施通知例

横式 8

集団的個別指導(集団部分)実施通知例

様式 9

集団的個別指導(個別部分)実施通知例

機式， 0

個別指導実施通知例

棟式，

個別指噂 (再開)実施通知例

格式， 2

立会側樋知例様式， 3

個別指導(概ね妥当)結果通知例

椋式， 4

個別指導(総畠観察)結果通知例

椋式， 5

個別指導(再指導)結果通知例

様式， 6

レセプト依頼織式個別指導(再開)実施通知例

様式， 7

集団指導実施通知例(訪問看護ステーション)

犠式， 8

司会進行要領(個別指導(医科の例) )

参考 2

1
1
6

,

5 指定訪問看護事業者に係る業務関係

格式名

￨

添付書類

指定訪問看種事業者 I 0 $1帽の定執寄付偽又は鰍等の指定申請書

参考健保法線則o $1育者が、現に他の紡問看11ステーシヨン、病院、診積所又は介護老人保健鰭銀の開段者である l 努 74 粂関係
ときは、その概要

O 申t育者が.岡崎に他の訪問響11ステーション、病院、惨療所又は介謹老人保健1J@i般を開股しようとするときは、その概要

0 紡鴎看館ステーションとなる司'a所の平面図並びに陵情及び自信品等の概要

O 指定勧問看t置を受ける者の予定敏
0 訪問宥飯ステーションとなる司'.所の管理者その他の様員の氏名及び経歴 (宥箆飾等については、
免E喝の写しを添付すること . ) 並びに管理者の住所

O 運営規程o.
.
員の勤務の体制及び勤務形態
0 ・集計画

0 保健、医僚又は循祉サービスの鐙供主体との連E曜の肉容O 指定訪問看11の事 象に係る資産の状況

0 その他厚生労働大臣が必要と飽める事項

認定法人等認定

0 定款. 1寄付行2島等

健保法規則

申請書

。

第 7HTt:関係

現在の事.の概要及び収支状況を宋ザ書型車

岳 財産目録0②貸借対照表 査 収支計算書

指定訪問看11ステーションとなるべき恵袋所に関する額要申 11 者の名称&ぴ主たる事拐所の所穫量色並びにその代表者の氏名及び住所②

防問宥 11 ステーシヨンとなる事象所の名称及び所在地@

申筒者が、現に他の訪問看 組 ステーシヨン、病院、診療所又 lま介廻老人保健施股の開股者であるときは、その後婆④E伊筒者が、岡崎に他の紡問看憧ステーション、病院、鈴療所又は介鐙老人保健施段を開鈴しようとするときは.その概要@

訪問看紐ステーションと 4よる事業所の平面図並びに飯備及び備品等の筏婆嘩

指定訪問看t 湿を受ける者の予定数

岳運営規程
鍵傍L漫細リ

指定訪問看護事業を行わない旨の申出書~76 条関係健~塗糊IJ

訪問看護事業変更届

11{ 71 条関係

健編乙ま細1I

訪問看謹事業の休止・廃止・再開届

第 78 条関係

1
17

| 登録台付均i 号 |※帯号

保険医療機関f呆

※l実療機関(薬局)コ ー ド

①病院

険

薬

局

指定申宮古書(フリガナ).診療所 .薬局

名称所在地( フリプI 寸・)

②管理者

氏

.管理薬剤師.保険薬剤師

保険医
③ 診
HH
∞

@

味

科

名

医師

開設省(法人の場合は、代表省)

薬剤師

有

.

鑑

欠栴τJç山)に該 当⑥

医療法第 3 0 条の 1 1 の規定による勧告

有⑦指定に係る病床種別ごとの病床数等

床

上記のとおり rll l 請します。
平成年

月

.

その他

.歯科医師 .保険医
保険張剤師i .
その他⑤健成保険法第 65 条第 3 項第 1 号、第3 号から第 5 号までのいずれか(指定名.知E

保険医又は保険薬剤師の登録の記号及ひ蒲・号

保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び帯号該当する法体名
内

がで~
t

d京

当

年

月

日

処

分

権

者

ん守
申

勧

告

年

月

円

床、精神病床(うち、 一般病床床、 結綾病床床、療養病床(特別の療養環境に係る病床床(個室床、 2 人室
床、 3 人室床、感染症病床床)床) )床、 4 人室開設者の氏名及び住所(法人のt.h}合は、名称、代表者の職氏名及び主たる事務所の所在地)

日T地 }j，厚生伎)局長

殿
印

電話番号

(裏面)
記入 1:の注意

1 標題世びに①、 ②、 ④、 ⑤及ひ⑥の欄は、該当 の文字をOで四むこと。
ただ し、 ⑤の欄については、平成 18 年 10 月 1 目前にした行為により罰金又は禁固以上の刑に処せられた場合は、無をOで囲むこと の2 開設省・が作理者又は管理薬剤師であるときは、②の欄に斜線を引くこと。
3 ③の棚は、病院又は診療所に限り、その標勝する診療科名を記入すること 0

4 ⑤の欄に行 と Oで囲んだtJJ合は、 該当する法得坊を 記i隠すること E
また、内容欄に非該 当 となる年月 H を記入すること ー
健康保険法第 65 条第 3 項第 3 号の場合の該当法律

健康保険法

・同民健康保険法

HHC

船員保険法

医薬品、医療機器等の品質、有.~出:及び安全性の確保等に関する法律

医師法

薬剤師法

前科医n，p法

地方公務員等共済組合法

陥帥'1肋rao~晴樹ijí法

高齢-X-の医療のßt保に関する法律

院療法

再生医療等の安全性の確保等に関する法律

私立q:校教職員共済法

臨床研究法

凶家公務U共済組合法問項第 5 号のJjJ-合の該当 法律
健康保険法

船員保|肘去国民健康保険法

高齢者の医療の確保に関する法律

地JJ公務n~共済組合法

私立学校教職員共済法

厚生ir.;'(ÎZ保険法

同民年金法

5 @，及ひ⑪の欄は、病院又は病床を有する 捻療所に限り 記入すること 。
6 由の欄の特別の療養環境に係る病床とは、その利用について法律の規定に基づく費用の額を超える金額の支払を受ける病床をし、うものであること ロ※の欄には、記入しないこと E

備身この用紙は、 A3ilJ4 需とすること 。

保険医療機関・保険薬局指定申 請書添付書類| 開令第 3 条関係

1 保険医・保険薬剤師の氏名等(フリガナ〉

氏名

医籍等登録番号

保険医又は保険薬剤師の釜録の記号及び番号

常勤・非常勤の別

担当診療科

常勤・非常勤

常勤・非常勤
常勤・非常勤

言1 病院・語覆所にあっては、管理者を除く保陵雇面記名等を記蔵すること。また、薬局にあっては、管理薬剤師を除く保険薬剤師の氏名等を記載すること。なお、氏名は戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いること。
注 2 担当診療科が複数ある場合には、主たる診療科を最初に記韓すること。また、科目名の聞を一文字空けて記織すること。
注 3 欄が足りない場合は、上記の記蔵事項を記入したもの(棒式は A4 縦)を別紙として本格式に添えて提出すること。
2 1 に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数

薬

郵l

師

3 看極師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数
看

護

師

准看護師

看護補助者

注病院文は療蔓摘床を有する診療所のみ記載すること。

4 診療時間(開局時間)

注保険医療機関(保険薬局)の指定後に予定している診療時間(開局時間)について、通常週 (年末
年始、祭日がない一週間)の状況が分かるように毘載すること。
5 遡及申縞の有無及び区分有 ・ 無(有の場合は、下記の該当する番号lこO をつけること。)
注 それぞれの第三者の利害関係に不利益を与えるおそれが全くないときに限るものであること。
(1)保険医療機関等に指定された後、当骸病院若しくは診療所の関誌者に異動(死亡等により)があって、新たに指定を受ける場合。
(2) 同一施訟において単に開設者変更が(死亡以外の理由)があったのみで、患者は引き続き入院その他の治療を受けている場合。なお、開設者の変更とは次の場合である。

①前開設者死亡、病気等のため血族、その他勤務する保険医が引き続き開設者となって診療を継続する場合。
②個人から法人組織に、又は法人組織から個人に変更となった場合。
(3) 診積所を至近に移転し、同日付で新旧診療所を開廃して、入院その他の診擦を引き続き行っている場合(移転後の診寝所と移転前の診療所との距離が至近の場合に限る。)(3) 保険医療機関が病院から診療所に、文は診療所から病院に組織変更となった場合で、患者が引き続いて診療を受けている場合(4) 保院医療機関等が至近に移転し同日付けで新旧医療機関等を開設・廃止した場合で、患者が引き続いて診療を受けている場合※

病院の渇合は『使用許可書J ‘診療所の犠会は「使用許可恒』又は「許可mJ 若しくは「届書」 ‘ 園の開設する病院文lま陰療所の場合は「承認書j 又は『通知書J 、 薬局の織合lま「許可笹J のそれぞれの写しを添付すること

1
20

名
~j\

.
‘

、

トコ

.
.

ト

保険医療機関文は保険薬局.所
在地

保険医療機関t記のとおりとして指定し たから通知します。
保険薬局

平成年月目

指定申請者

円HV

戸←「

地方厚生伎)局長

様￨登録省側鵡 1 号の 2
※~

?
巳王
2

保

険

.医

療

機

関

指

:Qニ司.

変

吏

申

請

書

※医療機ml コード( ワ リガナ}

①病

.

名
昌
陀~

千束

称

所

所在地

F
MM
]

②医療法第 30 条の 1 1 の規定

有

による勧告

③変更後の指定に係る病床床

純別ご との病床数 等

上記のとおり申請します。
平成年月

.1IIE
(うち、 一般病床

相i

tgコ
k

年

月

床、療養病床(特別の療養環境に係る病床

床

年

日

床、精神病床(個室

床、 2 人室床、結核病床月

口床、感染症病床

床)

床、 4 人室床) )床、 3 人室開設者の氏名及び住所(法人の場合は、 名称、 代表者の職氏名及び主たる事務所の所在地)

日一T地}r厚生(支)局長

殿

印
郡吉番号

(

I

(裏而)
記入 l二の泊じな

1 ①及ひ②の欄は、該当 の文字をOで囲むこと 。

2 @の欄の特別の療義環境に係る病床とは、その利用について法律の規定に基づく費用の額を超える金額の支払を受ける病床をいうものであること※の欄には記入しないこと
備考この用紙は A~1j 4 番とすること。

同N旬保険医療機関指定変更申請書添付書類| 苓録省令筑時関係
1 医師及び歯科医師のそれぞれの数
医

師

歯科医師

人人

2 看護師、准看護師及ひ看護補助者のそれぞれの数
看

護

師

准看護師

人

看護補助者

人

注病院文は療養病床を有する診療所のみ記載すること .

※病院の場合は 「使用許可証j 、診療所の場合は 「使用許可釦又は I許可泊若しくは 明書J 、国の開設する病院又は診療所の場合は 『承認書j 又は 『通知書j のそれぞれの写しを添付すること 。

1
2
4

人

保険医療機関j一
同!
薬険

l定申院織!銅 ﾘ
!
:
!
1
i
.
i
)
コ

ド

保険医療機関届出事項変更(異動)届
登録省令第 8 条関係(;7リガナ)

変更前

変

更年月

日

文は

保険薬局の
称
名

開設者名

(フリガナ}

変更後

平成
(氏名)

変更前

文は
(ì1..人のω合l立法人名

変更後保険医又は保険薬剤師の登録の 記号及び
番号

変更前

(氏

管理者
又は
管理薬剤師

変更後

名)

変

保険医又は保険「

文は
保険薬剤師

l氏名)
保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号

常勤・非常勤の別

常勤・非常勤健康保険法 80 条
第 7 号から第 9号ま での いずれ
かに該 当
その他の変更

年

日

異動年月
平成
年
月

日

動

平成

廃止

日

年

年

月

日

月

日

医籍等登録番号の登録の記号及ひ事号

理由

日

月

異

溜草者・

区分

更年月

抱 当 診療科名(氏名)

保険医療機関日

医籍等登録番 号{フリガナ)

文は保険薬局の廃止・休止・再開

月年

医籍等登録番号(7 リ ガナ]

保険医

日

平成

名)

師の登録の記 号及び
番号

勤務者
(新規
採用を
含む)

月

年

更

医籍等登録番号(フリガナ)

(氏

日

平成

(氏名)

}]I.び代表者・職氏名)

月変

17 羽 '11ナ}

代表者名

年

・休止・再開廃止・休止・再開年月日

平 成

年

月

年

月

日

月

日

日

該 当 する法律名
内容
該 当 する年月日

平成

年

月

日

処分権者等

変更前

変

変更後

平成

更

{上問トJ< ，，-;の変E1 . 1会f皮科目 、 診彼自ヤ!日1 <1期防
払切10>

年

上記のとおり届け出 しますe

開設者の氏名及び住所
平成年月日
殿

電話番号

1
2
5

印

一丁

地方厚生(支)局長

他人の湯合l立、名 t才、 {'ì:1ftí-の職氏名及び主た る 、!協mの所在t也)

保険医療機関

保険薬局
保険医又は{尉食楽剤師の氏名4 ・'/IJ ず れ

(111
tHI

IJlJ:
l
JJ)

(., 'J tJ

t、

HM
。

り引1竹

(7 り 111 )( 7 り:11 J')

4:
11 fI・t"J

(-,,,

'",

{プりプ'11 )

医籍等登録番号

届出事項変更(異動)届

保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号
医 ・歯・薬

医・歯・薬

医・歯・薬

医・歯・薬

医・歯・薬

医 . ti ・薬

医・歯・薬

医・歯・薬

医・歯・薬

医・歯・薬

附票

常勤・非常勤の別|登録省、令第段跳1
担当診療科名

異動年月日

届出の別

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職者

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職者

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職者

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職者

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退l脱者

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職在

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職者

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職者

常勤

.非常勤

平成年月

日

却J務者・退職者

常勤

.非常勤

平成年月

日

勤務者・退職者

￨登録的第 1 一両1
保険医療機関医療機関傑局)コード

険

保

.

薬

指定辞退申出書局(フリガナ)
名

称

T
所在地

HM4

百有E予定年月日及び降退の事由

平成

年

月

日

事由

.

ヒ記のと おり申し出 ます。
開設者の氏名及び住所

平成

年

月

(法人の場合は、名称、代表者の職氏名及び主たる事務所の所在地)

日

T
殿

「「
F

1
1

地)]厚生(支)局長

電話罰・号(注)桁昼予定年月円は、健康保険法第 79 条の規定により、保険医療機関 ・ 保険薬局指部地申出占の申出日の翌日から 1 か月以上の予告!t1ll1lJが必要となります.

￨様式 2 I
保険医療機関医療機関(薬局)コード

薬

険

保

局

指定通知書再交付申 時書(フリガナ)

f
‑
r

名

丁

所

在地

]F
∞M

再交付申請の理由

※

.

紛失

き損

き mの土~合は、き損した保険医療機関文は保険薬局の指定通知書を添付すること 。

上記のとおり申請します.

開設者の氏名及び住所
平成

i
F

月

Cì去人の場合は、名称、代表者の職氏名及び主たる事務所の所在地)

日T

地方厚生伎)局長

殿
戸←
r』

‑

電話番号

￨ 登録省令棋に第 2 号 ￨※登録のJL!~}及び番号
保
※登録年月

①

医師

②

医鰭

円

樹科医師

険

底

保険薬剤師

.薬剤師

.歯科医籍 .薬剤師名簿

書

明・ 大
昭・ 平

( 7 リガナ)

氏

登録申請

名

登録番号

登録年月

日

年

明・大
昭・ 平

日生

月

年

男・þ;

月

日

(フリガナ)

名

利:

所

在地

担当 診療科名③他成保険の診療・ 制剤に従事す る
病院 ・ 診療所・ i集局
一M
戸C

該当 する法律名。 健康保険法第 7 1 条第 2 項第 1 号から
第 3 号・のいずれか(登録欠格事由)に有lì*~
上記のとおり申 請 します唱
平成年月

.

畑正

内

釘~

11士
見

当

年

月

日

処

分

権

者

等

年

月

日

日

医師若しくは歯科医師又は薬剤師の住所及び氏名

地方J!jl:.-~t(却局長

印

T

殿
電話番号

(裏面)
記入 1:の注窓

1 ①、 ③、 申及。⑪の柵は、核当の文字をOで囲むこと "ただし、 白の欄については、平成 18 年 10 月 1 目前にした行為により罰金文は禁固以上の刑に処せられた場合は、無をOで囲むこと“

2 @の側は、健康保険の診療又は調斉IJに従事する病院若 しくは診療所又は薬局が 2 以上あるときは、主として従事するものについて記入し、医師にあっては、その担当診療科名を記入すること 陶

3 ④の欄に有と Oで囲んだ場合は、該当する法脅堵を記執すること。
また、内容欄に非該当 となる年月日を記入すること ，
健康保険法第 71 条第 2 項第 2 号の場合の該当法律
他康保険法

・国民健康保険法

Hω
。

船員保険法

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律

医師法

薬剤師法

前科医師法

地)J公務員等共済組合法

保健師助産師看護師法

高齢者の医療の確保に関する法律

医療法

再生医療等の安全性の確保等に関する法律

私立学校抑闘員共済法

臨床研究法

国家公務員共済組合法※の欄には、 記入しないこと 。

備巧この用紙は、 A列 4 番とすること 匂登録省令様式第 3 号

保険医登録票￨| 登録年月 日

登録の記号及。番号

明

.

医師 ・
歯科医師

大

.

氏名

年

月

日生

男・女

昭

.

平

」

上記のとおり登録したことを証明する。

平成年月

日

地方厚生(却局長

備考

この用紙は、 B 列 7 番とすること 。

1
3
1

印

登録省令様式第 4 号

保険登録の記号及び番号

薬

剤師登録票

| 登録年月 日

!

明

.

大
薬剤師

.

氏名

年

月

日生

男 ・ 女

昭

.

平

上記のとおり登録したことを証明する.

平成

年

月日

備考

この用紙は、 B 列 7 番 と する こ と 。

1
3
2

印

地方厚生伎)局長

保険医

届出事項変更(該当)届

保険薬剤師| 登録的献第 1 杭第 1 6 条第 1 7条鵬(フリガナ)

性

5
.
l
j
l

男

.女

氏名

保険医
文は

保険薬剤師

生年月日

明治・大正・昭和・平成

住

丁

所

医籍等登録番号

保険医又は保険医
歯薬

薬剤師の登録の記号及ひE番号

日生

登録
年月日

明治・大正
昭和・ 平成

年

月

日

登録

明治・大正
昭和・ 平成

年

月

日

年月 日

名称

T

又は
保険調剤薬局

更月(フリガナ)

従事する
保険医療機関

変

年

所在地

前

氏

σ〉

登録緊の書 換交付
(申 拐する湯合はチェックしてくださし、)

更

前

住

の

日

平成

日

年

変更年月

所
平成

変吏前の
保険医療機関月

口氏名変更後の登録票の書換交付を申 請するn

T
変

変更年月
名

名称

又は
保険制剤薬局

所在地

保険医又は保

事由

年

月

釘

変更年月

日

平成

日

T

険薬剤師の死
亡又は失そう死

死亡文は失そう
年月
日

平成

亡

失そ

年

月

つ

年

月

日

平成

年

月

該当する法律名
内

健康保険法第 81 条第 4 号から
第 6 号までのいずれかに該当

H司
合

該当年月日
処

‘

.,

， ......^- - 崎両喧・

‘

.
.
.
.
.

・

ヶ. .

工'竺宝，・~

、

.

1~_

号吉
‘

権

者
ー

を

・~

・ ι』

晶- 也、

_. _~ -._'

明白F 司._.

‑̲
̲
.
̲.
.

日

ー.

上記のとおり変更(該当)したので届け出します.
平成年月日

保険医文は保険薬剤師の氏名及び住所<m拠UI1日輸長締fi<1l死亡 ..1..1:1<ぞうの場合t 柑 1I1人σ削減.11":む及U細切
γ

電話番号
地方厚生(却局長

殿

1
3
3

印

保

険

l 登録省側 1 8 条関係

医の登録票再交付申請書

保険薬剤師
医
歯
薬

保険医文は保険薬剤 師の登録記号及び 番号|登録|明治大正
年月日

年

昭和・平成

H

月

医籍等登録 番号( フリガナ)氏

名|明治 ・ 大正昭和平成

生年月日

男・女
年

日生

月

医療機関等

勤務の保険

名称
T

所在地

紛失文はき損年月 日

平成

年

月

日

紛失文はき損の理由※

き扇丙事吾lまL

扇し:元保険医文は保険薬剤師の登録票を添付すること

上記のとおり申請しますぎ
平成

年

月

日

保険医文は保険薬剤師の氏名 及び住所
T

印

電話番号

地方厚生(却局長

殿

1
3
4

保険医
保険薬剤師

登録抹消申出番医

保険医又は保険薬剤師

歯薬

主主鯨の記号・ 及び信号

保

|倹

医

(フリガナ)

又は

氏名

保険薬剤師

医錯等登録岳号

登録抹消理由]ω戸印

登録抹消予定年月日

平成

年

月

日

上記のとおり申し出ますユ
平成

年

月

円

保険医文は保険薬剤師の氏名及び住所T

殿印

地万厚生(却局長

電話番号(注)登録抹消予定年月日は、健康保険法第 79 条の規定に より、保険医・保険薬剤師登録抹I潟市出詳の申出日の翌日から 1 か月以上の予告期間が必要となりますq
なお、予告期間が終了したときは、 10 日以内に保険医文は保険薬剤師の登録粟を返納願いま九塵E
施設基準に係る百転昼届

平成年月日

地方厚生(支)局長殿

医療機関コード

所在地
保険医療機関名称
開設者

印

1 施設基準古和昼項目
ロす

2

受理番号

)第

3

算定年月日

平成年月日

4

辞退理由

5

辞退年月日

平成年月

1
3
6

目

様式 8

集団指導の実施通知例(各科共通)

0厚発0000第O号
平成年月日

00医院

開控者

00 00 様∞O
淵一厚駐肱吋…生釘制(伺罰O

00厚生(支)局及び00都道府県による集固指導の実施について(通知)

社会保険医療行政の推進につきましては、平繁から格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、この度、健康保険法第 73 条(船員保院宝第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法第 41 条及び高齢者の医療の確保に関する法律第 66 条の規定により、下記のとおり 00厚生(支)局と 00
県による集団指導を実施いたしますので、出席されるよう通知します。

記
1

目的

保険医療機関における保険診療等(薬局の場合、保険薬局における保険調剤等)について定められている「保険医療機関及び保険医療養担当規則J(薬局の場合、「保険薬局及び保険薬剤師療整担当規則J )等をさらに理解していただき、保険診擦(薬局の場合、保険調剤)の質的向上及び適正化を図ることを目的としています。

2

日時

3 場所

平成00年00月 00 日 (0)0 時00分から O時00分まで

00厚生(支)局00事務所O階会議室〒以X 一以xx

00市00町0-0-0

電話以X一以X一以xx

FAX 以X一以x-x以X
4 出席者

000、 000、 000
事務的なお問い合わせ等につきましては、次の連絡先までお願いします。
(連絡先)00厚生(支)局00事務所〒以X一以xx

00課

00

00市00町0-0-0

電話以x-x以ー以以、 F似以x-以x-.以以1
3
7

集団的個別指導の実施通知例(各科共通)

様式 90厚発0000第O号
平成年月日

00医院
開設者

00 00 棟∞厚生(お局長￨

00厚生(支)局及び00都道府県による集団的個別指導の実施について(通知)

社会保険医療行政の推進につきましては、平素から格別のご高配を賜り厚く御礼申しよげます。
さて、この度、健康保険法第 73 条(船員保院宝第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法第 41 条及び高齢者の医療の確保に関する法律第 66 条の規定により、下記のとおり 00厚生(支)局と 00

県による集団的個別指導を実施いたしますので、出席されるよう通知します。

また、指導時には、別途連絡する患者に係る診療内容等を中心に聴取しますので、予めご承知おきください。
なお、正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合は、個別指導の対象となりますのでご留意ください。
貴保険医療機関の保険医等が災害救助法(昭和 22 年法律第 118 号)の適用を受けた市町村において医療支援等に従事しているため、指導への対応が困難な場合については、・・厚生局・・事務所あて御相談ください。

1
2
1

目的

保険医療機関における保険診療等 (薬局の場合、 保険薬局における保険調剤等)について定められている「保険医療機関及び保険医療養担当規則J(薬局の場合、『保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則J )等をさらに理解していただき、保険診療(薬局の場合、保険調剤)の質的向上及び適正化を図ることを目的としています。
2

日時

3 場所

平成00年00月 00 日 (0) 0 時00分から O時00分まで
00厚生(支)局00事務所O階会議室
干以X一以xx

00市00町0-0-0

電話以X一以X一以xx

FAX 以X一以X一以xx
4 出席者

000、 000、 000
事務的なお問い合わせ等につきましては、次の連絡先までお願いします。
(連絡先)00厚生(支)局00事務所.〒以x-以xx

00謀00

00市00町0-0-0

j 電話以x-，以Xー以以、 FAX 以x-以x-以~_.. . . ... -.... ........_......__..._j1
38

集団的個別指導(集団部分のみ実施)の実施通知例(各科共通)

格式 1 00厚発0000第O号
平成年月日

00医院
開控者

00 0 0 樟

00厚生(支)局長

00厚生(支)局及び00都道府県による集団的個別指導の実施について(通知)

社会保険医療行政の推進につきましては、 平素から格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。
きて、この度、健康保駿法第 73 条(船員保険法第 59 条において準用する場合を含む。 )、 国民健康保険法第 41 条及び高齢者の医療の確保に関する法律第 66 条の規定により、下記のとおり 00厚生(支)局と 00
県による集団的個別指導を実施いたしますので、出席されるよう通知します。
なお、正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した場合は、個別措事の対象となりますのでご留意ください。

貴保険医療機関の保険医等が災害救助法(昭和 22 年法律第 118 号)の適用を受けた市町村において医療支援等に従事しているため、指導への対応が困難な場合については、・・厚生局・・事務所あて御相級ください。
言E

1

目的

保険医療機関における保険診療等(薬局の場合、 保険薬局における保険調剤等)について定められている『保険医療機関及び保険医療養担当規則J(薬局の場合、『保険薬局及び保験薬剤師療養担当規則J )等をさらに理解していただき、保険診療(薬局の場合、 保険調剤)の質的向上及び適正化を図ることを目的としています。

2

日時

平成00年00月 00 日 (0) 0 時00分から O時00分まで

3

場所

00厚生(お局00事務所O階会議室
干以X一以xx

00市00町0-0-0

電話以X一以X 一以以

FAX 以X一以X一以xx

4 出席者

000、 000、 000,'"' ... ‑̲...
.
.
.
.
.
.
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.
.
....‑‑‑‑‑‑_... _ .・・ ・ ・ ・・ ・ ・ ・・・・ ・・・・・・・ ・・ ・・・・ ・ ・ ・・ーーー・ ・ ・・ ・・ ・ 、! 事務的怠お問い合わせ等につきましては、次の連絡先:までお願いします。

(連絡先):00厚生(却局00事務所
1 〒以X一以xx

00課

00

00市00町0-0-0

i 電話以X一以x-以以、 FAX 以x-:以x-以以

139

。

号日

!明月

式一 X 年

混成

十一ゆ

I1

(平

'棟一鉱

個別指導の実施通知例(各科共通)

00医院(病院、診療所、薬局)

開設者

00 00 様(~育制跡的附鳩山綱島)

f_新悦鱒事脈前決定.-つJて哨出』

00厚生(支)局長

00厚生(支3 局及び00県による社会保険医療担当者の個別指導の実施について(通知)| {鮪糊脚刈~) I煩糊側,

I 1民"自首"併訟のn織低披償問;ニ tl t.て隊nxは俄"のL 寸'J1，/) .-}j前年実指する

1一ーー}一 ILL ..&.I. 6

I a合j1. r靭刷酬}恥伽ゅは仙、い L しては、 平素から格別のご高配を賜り厚〈御礼申し上げます。

条(船員保険去第 59 条において準用する場合を含む。) 、 国民健康保険に関する法律第 66 条の規定により、下記のとおり 00厚生(支)局及び00県による個別指導を実施いたしますので通知します。
なお、 E 当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査の対象となりますのでご留意ください。貴保険医
療機関の保険医等が災害救助法(昭和 22 年法律第 1111'寄込..Ql適用吉田・ーーι山..L... &ーー..a.;:援等に従事しているため、指導への対応が困離な場合については、・・厚主肩圃flF岨助船場W ω .IHII~ 咽

人

l
a
1

目的

保険医療機関における保険診療等(薬局の場合、保陵薬局における保険調剤等)について定められている『保険医療槌聞及び保険医療養担当規則J (薬局の場合、 『保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則J )等をさらに理解していただき、保険診療(薬局の場合、保険調剤D の質的向上及び適正化を図ることを目的としています。
2

日時

平成00年00月 00 日 (0)3場所〈病院の場合〉
貴病院内で行いますので、指導会場をご用意願います。
〈病院以外の場合〉
00厚生(支)局00事務所会議室

4 出席者

0時00分から 00時00分まで000、 000、 000

5 当日準備していただく 書類等※

特定共同指尊等で示している書類を参考に、医療機関等の状況により必要な書類を記載すること。

6 その他(1)指導に当たっては、上記以外の資料をお願いすることもありますので、ご承知おきください。
(2) 別添資料を作成して、平成00年00月 00 日 (0) までに、 00厚生(主D 局00事務所まで提出
してください。

(3) 指導当日は、準備等のため指導開始時刻の 30 分前までにご来場ください。

(病院の場合等、 保険

医療犠関等が指導会場の場合は記蛾不要。)(4) 診療録(薬~JJlIl用歴)について、長期の療養患者等のため(初回の来局時に遡ると)書類が膨大になる場合は下記連絡先までお問い合わせ下さい。(呼び出しによる指導に限る。)(5) 診療録(調剤録等)について、電子データで持参される場合は、下記連絡先までご連絡下さい。また、当骸電子データを閲覧するための電子機器及びソフトウェアのご準備をお願いします。
(6) 照会連絡先
00厚生(支)局00事務所 00謀 00
住所、電話番号等

1
4
0

。

号目

世田知

つ』一、，

O 月
:・。

山町一似年

00医院 (病院、診療所、薬局)開設者 00 00 様

也期成

〈平

個別指導の実施通知例 (再開・各科共通){新剛f'r削減の喝合)
1 -、新腿f>I!llJlll'lJtl)~J!閣に:......~ に(iIfS
知)J

00厚生(支)局及び00県による社会保険医療担当者の個別指導の再開について(通知)| 償制御脚噺) I腕糊胴|、健康保険法第 73 条(船員偽険法第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法第 41 条及び高齢者の医療の確保に関する法第 66 条の規定により 、 下記のとおり 00厚生(支) 局及び00県による中断
していた個別指揮を再開いたしますので通知します。
なお、 正当な理由がなく個別措却 を拒否した場合は、監査の対象となりますのでご留意ください。貴保険医
療機関の保険医等が災害救助法(昭和 22 年法律第 118 号)の適用を受けた市町村において医療支媛等に従事しているため、指導への対応が困難な場合については、 ・・厚生局・・事務所あて御相扱ください。

ZE\ー| 叩脚刈Y.;) f.M!tf!は不安
1￨

目的
保険医療機関における保険診療等(薬局の場合、保険薬局における保険調剤等)について定められている「保険医療機関及び保険医療養担当規則J (薬局の場合、 『保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則J )等をさらに理解していただき、保険診療(薬局の場合、保険調剤)の質的向上及び適正化を図ることを目的としています。

2

日時

平成00年00月 00 日 (0)3場所〈病院の場合〉
貴病院内で行いますので、指導会場をご用意願います。
〈病院以外の場合〉
00厚生(支)局00事務所会議室

4 出席者

0時00分から 00時00分まで000、 000、 000

5 当日準備していただく 書類等※

特定共同指導等で示している書類を参考に、医療機関等の状況により必要な書類を記載すること。

6 その他(1)指導に当たっては、上記以外の資料をお願いすることもありますので、ご承知おきください。
(2) 別添資料を作成して、平成00年00月 00 日 (0) までに、 00厚生(支)局00事務所まで提出
してください。
( 3) 指導当日は、 準備等のため指導開始時刻の 30 分前までにご来場ください。(病院の場合等、 保険医療機関等が指導会場の場合は記眠不要。 )(4) 診療録(薬舟朗医用歴)について、長期の療養患者等のため(初回の来局時に遡ると)書類が膨大になる場合は下記連絡先までお問い合わせ下さい。(呼び出しによる指導に限る。)( 5) 診療録(調剤録等)について、電子データで持参される場合は、下記連絡先までご連絡下さい。 また、当該電子データを聞置するための電子機器及びソフトウェアのご準備をお願いします。
( 6 ) 照会連絡先
00厚生(支)局00事務所 00課 00
住所、電話番号等

141

立金制樋知例

0厚発0000第O号
平成年月日

00県医師会長椋
t捌鵬IJt闘の勘合1

国、新雌m!l首輔の実施..帆岳 'M:い00厚生(お局長,;...", ，τ{依掴:0 1

oの厚生(支)局及び00県による社会保険医療担当者の平素は、社会保険医療の適正かつ円滑な運営につきまして、格別のご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、この度、 00厚生(支)局及び00県による社会保険医療担当者の別措噂を、下記のとおり実施しま

すので、健康保院ま第 73 条第 2 項(船員保脱去第 59 条において準用する場合を含む。 ) 、国民健康保険法
第 4 1 条第 2 項及び高齢者の医療の確保に関する法律第 66 条第 2 項の規定に基づき、貴金の立会い方よろしくお願い申し上げます。
言己

1 対象保険医療機関( 1)名称 : 00病院

所在地 : 00市00町O ー0-0(2) 名称 : 医療法人社団00会00医院

所在地 : 00市00町0-0-02

日時(1)平成00年00月 00 日 (0) 0時00分から 00時00分まで(2) 平成00年00月 00 目 (0) 0時00分から 00時00分まで
3

会場<病院の場合>上記各病院内において実施します。

<病院以外の場合>
00厚生(支)局00事務所会議室において実施します。

4

照会連絡先

00厚生(支)局00事務所

00課

00

住所、電話番号等

1
4
2

!様式 14]O厚発0000第O号
平成年月日
00医院(病院、診療所、薬局)
開股者

00 00 様t病院側甲加導の揖骨}.、新製島Þl'JIlI'恥川・，"*1 ニついて G面倒 j

00厚生(支)局長

0厚生(支)局及び00県による社会保険医療担当者の1 個別指導の結果について(通知)閣制JIlt場怖い剛剛制j似 |ー~

平成00年00月 00 日に実施した標記個別指導に際しましては、ご多忙のところ格別のご協力をいただき
厚く御礼申しょげます。
さて、今回の個別指導の結果、診療内容及び診療報酬(薬局の場合、調剤内容及び調剤報酬)の諮求に関して概ね妥当と思料されます。
今後とも、『保険医療機関及び保険医療整担当規則J(薬局の場合、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則J )等をご理解いただき、保険診療(薬局の場合、保険調剤)の質的向上及び適正化に努めてください。
また、指摘した事項(別紙参照)につきましては、早急に改善していただき、各事項別に「改善報告書J を作成の上、平成00年00月 00 固までに下記宛提出してください。
なお、 自主返還については、平成00年O 月から平成00年O月までの全例につき自己点検の上、別添の返還金関係書類を梓成L 、平成00年00月 00 固までに下記宛提出してください。

!
a

11耳目見観測刊の掛合}
な.t~

的返iU:こ4 イ'1、術情 1.(-[\/[1"係るう~:ニ-?t・マ司田陣f>Yß宮鍋擬

書官i~!boc L..

qti..，...tt，_.~川l

00課

00)

改善報告書・返還同意書等送付先

00厚生(支)局00事務所

00課

干以X一以xx

00市00町0-0-0
電話: xxx一以X一以xx

FA
X:xxx一以X一以xx(問い合わせ先 : 00厚生(支)局00事務所

14‑
3

まて・. f1t説瑚包11 してく ださ L 、 J

(制 1 5100医院(病院、診擦所、薬局)
開段者

00 00 様

(続制側噺鳴の掛合}、腕恨晶I'l'昨首岬の鮎，r~!~ ・1:11&占uO I

00厚生(支) 局長

0厚生(支)局及び00県による社会保険医療担当者の' 個別指導の結果について(通知){制附附1)) ，印刷J (店 l ー-----平成00年00月 00臼に実施した標記個別指導に際しましては、ご多忙のところ格別のご協力をいただき
厚〈御礼申し上げます。
さて、今回の個別指導の結果、診療内容及び診療報酬(薬局の場合、調剤内容及び調剤報酬)の請求に関して適正を欠〈部分が認められましたが、診療担当者等(薬局の場合、調剤担当者等)の理解も十分得られ改善が期待できるものと思料されますので、結晶観察とさせていただくこととします。
今後は、さらに「保険医療機周及び保険医療養担当規則J(薬局の場合、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則J )等をご理解いただき、保険診療(薬局の場合、保険調剤)の質的向上及び適正化に努めてください。
また、指摘した事項(別紙参照)につきましては、 早急に改善していただき、各事項別に「改善報告書』を作

成の上、平成00年00月 00 固までに下記宛提出してください。

なお、自主返還については、平成00年O月から平成00年O 月までの全例につき自己点検の上、 別添の返

還金議論神臥平成00年00月00自までに下記宛提出してください。
1I時縦銅申書作呼の指合Jtaなj;， 白は沼1こ明叩t 指摘した!Mに係る分・こ4て. ~I陣内返還剣郁
書却を r!~~L ‘ 'i'il\ 01 .1町
1

11 、 1まで，.ド晶椀倒的しτ4 だðl 、 I

改善報告書・返還同意書等送付先

00厚生(支)局00事務所

00課

干以X一以xx

00市00町0-0-0
電話 : xxx一以X一以xx

FAX:
xxx一以X一以xx(問い合わせ先 : 00厚生(支)局00事務所

1
4
4

00課

00)

|再綿の例(各科共通)

様式 1 60厚発0000第O号
平成年月日

00医院(病院、診療所、薬局)
開霞者

00 00

様

(鮪胤晶ØJlJI1W)q渇給I
句-t肩脱似唱崎将停の給民，:"A;_ 、τ G晶匂;)I

00厚生(支)局長。。厚生(支)局及び:00県による社会保険医療担当者の一断) f一側………脚……鵬悶J
平成00年00月 00 目に実施した標記個別指導に際しましては、ご多忙のところ格別のご協力をいただき

厚く御礼申し上げます。
さて、今回の個別指導の結果、診療内容及ぴ惨晦輔副 (薬局の場合、調剤内容及び調剤報酬)の請求に関して適正を欠く部分が認められ、再指導を行わなければ改善状況が判断できないものと思料されますので、改めて個別措噂を実施して改善状況を確認していくこととします。

今後!ま、さらに『保険医療機関及び保険医療養担当規則J(薬局の場合、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則J )等をご理解いただき、保険診療(薬局の場合、保険調剤)の質的向上及び適正化に努めてください。
また、指摘した事項(別紙多照)につきましては、 早急に改善していただき、各事項別に「改善報告書』を作
成の土、平成00年00月 00 固までに下記宛提出してください。
吋\自主返還については、平成00年O月から平成00年O月までの全例につき自己点検の上、別添の返還金関お紡織し、平成00判明 00固までに下記宛提出してください。
{続魁Ø!明博d刈』合〉!

!なお. fU..i!沼fニつL
お!Iiをn戒し可'吠CX){I _，_ IJ 時

五て」ド~l-~削Il t.τ〈 たれ 三

改善報告書・返還同意書等送付先

00厚生(支)局00事務所

00課

干以X一以xx

00市00町0-0-0
電話 : .xxx一以X一以xx

FA
X:.xxx一以X一以xx(問い合わせ先 : 00厚生(支)局00事務所

1
4
5

00課

00)

| レセプト提供依綱(

様式 17]

0 厚 O 発 0000 第 O 号
平成00年00 月 00 日

全国健康保険協会00支部長殿00厚生(支)局
00事務所長

診療報酬明細書 (写)等の提供について (佑諌買)

標記について、健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 73 条及び健康保険法第 78 条に基づく保険医療機関及び保険薬局並びに保険医及び保険薬剤師(以下「保険医療機関等J という 。 )の指導又は報告等に係る業務を実施するに当たり必要が生じましたので、別紙の保険医療機関等に係る診療報酬明細書(写)等の必要な情報の提供をお願いします。

146

(f.衣頼票( 1)様式例)
診療報酬明細書等提供依頼票( 1)項番

医療機関コード

医療機関等名称

2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0

1
4
7

所在地

診療月

備考

(依頼票 (2) 様式例)
診療報酬明細書等提供依頼票 (2)
項香

保険者番号

配毎番号

受惨者氏名

医書腹働側コード

2
3

4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0

1
4
8

医鍍健周司事名称

惨割1'"

備考

(別表)
〔医療機関文は薬局コード :)〔医療機関名又は薬局名:)

診療報酬明細書 (写)の抽出条件一覧

項番

項目

必要

抽出

ホイント数

要否

2

診療(または調剤)年月の範囲指定~--ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー・ーーーーー・・・ー・・ーー ー --ーーー-- -ーー骨量1

j 決定点数の上位指定.

備考-ー・・・・・・・・・・

.
.
.
.

-・・・・ーー・...ーー骨・・ー・ーー'・ー・ー・ー --ー晶 画・ー・ーーーー

有・無』ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー・ーーーー ー ーーーー ー - - - ー ーー・・ーーーー-・ ・ ・ー・・ ーー・・・

.

j 件数

2

入院

3

外来

4

診療報酬点数表の項目

5

医薬品コード6

診療科名称、

7{鈎丙名

8

DPC 医療機関の診療群分類番号9

公費負担者番号

10

診療実回数

1
1

決定点数(上限点数又は下F民県教の指定)

1
2

決定点数(上院長数及び下H民県教の指定)

13

受診者情報① (氏名)1
4

受診者情報② (年齢)1
5

受診者情報③(性別)16

被保険~-:正記号。

17

被保険者証番号。

ーーーーー--...-.............---ー・ーーーーーーーーーー・ー

ー2※最大 5 ポイントまで※必要となる抽出項目について、

f抽出要否j 欄に ro印』 を付してください苫※備考欄には適宜必要な情報(診療月、診椋科名、点数表項目等)を記載してくださし 》

149

抽出条件等の留意事項(別表)1 医療機関文は薬局コード及ひ芭療機関名文は薬局名
医療機関又は薬局コードは必須。

2 決定点数の上位(※)指定
ポイントのカウントは無しz 決定点数の上位を指定する場合は「有J ，こO印を付すこと 。
決定点数の上位判定は、単月(それぞれの月)毎で判定を行うため、それぞれの月において上位に該当する場合のみ連月分が抽出される.
※決定点数の高川順番

3 件数の指定
ポイントのカウントは無し。全件若しくは指定件数(上位指定の場合)を備考欄に記軌

4 入院・外来
病院、有床診療所の場合で必要であれば指定可。無床診療所の場合は指定必要無し。

5 診療報酬点数表の項目
医科点数表、歯科点数表、調剤報酬点数表の解釈(いわゆる「青本J )の項目を備考欄に記執併せて
項番 (AOOO、 B009 等)も記載。

ただし、各項目の4頃目は指定不可。
(例:

fA234 医療安全対策加算J を指定した場合→

医療安全対策加算 1 、 2 全てが抽出される)

6 医薬品コード
薬効・薬科リスト(し、わゆる 『黄本J )の医薬品コード 9 桁を備考欄に記載。

(例:タミフルカプセル 75 75mg1 抑制→

610443074 と指定)

1 ポイントで 5 つの医薬品コードが指定可能。

7 診療科名称病院の場合で必要があれば指定可。診療科毎に 1 ポイント

医療機関システムに登録されている診療科

名称を漢字で備考欄に記載。

8 傷病名
伽荷名マスターの ICD- lOコードを備考欄に記竜丸
1 ポイントで 5 つの傷病名 (ICD- I0 コード)が指定可。

9 診療実 日数O 日、 O 日以上、 O 日以下と指定する場合は 1 ポイント

指定日数を備考欄に記載。

O 日以上O 日未満の場合のみ 2 ポイント

10 その他
抽出条件等について別途確認が必要な場合は、各都府県事務所等において協会けんぽの各都道府県支部と適宜調整を行ってくださし 、なお、依頼した抽出条件の組み合わせにより抽出で、きない場合もあり得ますので、その際は適在調整を行って

く ださい..

1
5
0

￨ 健保法規則第 74 条関係 ￨指定訪問看護 事業 者の指定申請 書

※番

ヴ
Eコ

※指定訪問看護スァーションコード

①訪問看護ステーション

名

称

在

所

地

名
②

巾請 者氏名・法人代表者氏名

称

主たる事業所の所在地
法人代

表者氏名

氏
③管

HmH

④

者

理

名

保健師・助 産師 ・ 看護師

保酬籍助産師符文は看護側の搬 !
番号指定を受けた易治の慨指定に係る年

訪問看護等の事業のIJ則合予定年月円⑤①の主たる所住地以外の場所で 一部実施

する事業19r

名布者

表から第 7 サまでのいずれか(指定欠

地

名

氏

該苛する法律名

健康保険 法第 8 9 条第 4 項第 4 号
⑥

日

祢

所

代

月

.

有

内

銀

容

該 当 年月日格事山)に該当

処分権者等
上記のと おり~fJ m しますi

申請在の名称及び主たる事業所の所在地

平成年月日

印

名

氏
び
及

の番
者話

h、u・

H 屯
衣

殿

蹴号

T

地}j，厚生(支)局長

(裏而 ) 1 記入上の沌芯:
1 ③の欄は、該当の文字をOで間むこと "2 @の欄は、指定欠絡JI~山に該"í しない場合(平成 18 年 10 月 1 目前にした行為により罰金文は禁固以上の刑に処せられた場合を含む。)は無をOで聞み、イ1・をOでVlIんだ場合は次の該当する tUlt:Ytを記.roc.'i・ること
また、内容欄には、指定欠絡事由の内容及V;jfi咳当となる年月刊を記入すること。
該当法律

健康保険法

国民健康保険法

船員保険法

医薬品、医療機器等の品質、有~)j性及び安全性の確保等に関する法律

I~師法

葉剤師i法

歯科院自Ili法

地方公務員等共済組合法

保此t師助産師看護師法

高齢.r..の俣療の確保に関する法律|宍療法

再生医療等の安全性の確保等に関する法律

HmN

私立学校制哉日J防法

国家公務員共済組合法※の欄には、記入しないこと 。

. 臨床研究法

| 健保糊即時関係
認定法人等認定申請書

厚生労働大臣

0000

殿

平成年月日
住所(主たる事業所の所在地)

申請者
名称(法人等の名称及び代表者の職氏名)印

申請者 OOOO( 法人等の名称)を 00 都道府県 00 市町村 00 町 OOT 目 00 番地 00
号に指定訪問看護ステーションとなるべき事業所を設置しようとする法人 等 として認定されたい。

【 厚生労働大臣の認定に必要な書類 }(1)認定法人等認定申請書(2)定款、寄付行為等(3)現在の事業の概要及び収支状況を示す書類
①

財産目録

@

貸借対照表

@ 収支計算書(4)指定訪 問看護ステ ーションとなるべき事業所に 関する概 要①

申請者の 名称及 び主たる事務所の所在 地並びにそ の代表者の氏名及び住所②

訪問看護ステーションとなる事業所の名称及び所在地③

申請者が、現に他の訪問看護ステーション、病院、診療所又は介護老人保健施設の開設者であるときは、その概要

④

申筒者が、

同時 に他 の訪 問看過ステー シ ョ ン、病院 、 診棟所文は介過老人保健施設を 開設しようとするときは 、 その概要⑤

訪問看護ステーションとなる事業所の平面図並びに設備及び備品等の概要⑥

指定訪問看護を受ける者の 予定数

⑦

運営規程

1
5
3

指定訪問看護事業を行わない旨の申出書

μ生起訴 I
名I

称①訪問者離ステーション
所

在名②事業主名・代表者氏名等

地
称

主たる事業所の所在地

一戸
印品

代表者氏名及び住所

上記のとおり、指定訪問看護等の事業を行わない旨を申し出します悶

平成年月日

申請者の名称及び主たる事業所の所布地

T

殿代表者の職名及び氏名

電話番号

印

地方厚生伎)局長

1
5
5
U
吋
リ
ヘ
足，
H一け一軍門、N※rJOJノd リ e 一ご思想N戸『，刊一位「一一戸一』同
宮
和ユ事
B

(阻慨)

健保法規則第 77 条関係

訪問看護事業変更届
名称

指定訪問看護事業者

所在地コード

訪問看護ステー ション

名称
所在地

変更の事由

変更の内容

口訪問看護ステーションの名称・所在地の変更(変更前)

口開設者(法人等)の名称・所在地の変更

ロ法人等の代表者の氏名・住所の変更
ロ法人等の定款・寄付行為・条例の変更
ロ法人等が他に開設してい る介護老人保健施設等の名称・所在地・施設内容の変更、廃止(変更後)

口管理者の変更(交替)、氏名・住所の変更
口 そ の他の職員の採用(転入)・退職(転出)・死亡

口 そ の他の職員の氏名の変更
口運営規程の変更
変更の

年月

平成

日

年

月

日

上記のとおり変更の届け出をします。

地

の在

諸所

1

事称

職名

間

J

指

月日

定

平成年

・

一
T

代表者の氏名印

電話番号

地方厚生伎)局長殿(注)次の変 !1! 'IÇ山 の窃合は、それぞれに拘げる書類を係付すること 。

1 開設省・(法人等)の名称・所初也の変変、代災者の氏名・間?の変更または定款・寄併問・条例の変更の場合は、変更後の定数・言f付行為 ・ 条例の写

2 開設者(法人等)が他に開設している介護老人保健箱詰等の名称・所在地・施古内容の変更の場合は、変!疋後の介護名・人保健施設等の慨要1<.

3 管ßI!者・その他の職員を採用した場合は その者の者獲自fi等の免許証の写し
4 運営規程の変挺の場合は、変!1!後の運営規程
この変!1!Jâj は、変且fの$曲が生じ たと きから 1 0 日以内l 二提出すること .

1
56

健保法規則第 78 条関係

訪問看護事業の休止・ 廃止・再開届
名称

指定訪問看護事業者

所在地
コ ード

訪問看護ステーシ ョ ン

名称

所在地

届け出の事

休

Ir.

・

休

由

止

.廃止 .再開

廃 止理由

休止・ 廃止・ 再開年月日

平成

年

月

日

休止の場合その予定期間

平成

年

月

日(

月間)

休止 ・ 廃止の場合、利用者に対してとった措置等

上記のとおり変更の届け出 を し ます。
平成年月日
指定訪問看護事業者の名称・所在地γ

代表者の氏名

電話番号

地方厚生伎)局長殿

1
5
7

印

様式 1 8

集団指導の実施通知例

O厚発0000第O号
平成年月日
00訪問看撞ステーション

指定訪問看護事業者

00 00 機00厚生(支)局及び00都道府県による集団指導の実施について(通知)

社会保険医療行政の推進につきましては、平素から格別のご高配を賜り厚〈御礼申し上げます。
さて 、 この度、健康保検法第 91 条(船員保険法第 65 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法第54 条の 2 の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律第 80 条の規定により、下記のとおり 00厚生(支)局と 00

県による集団指導を実施いたしますので、出席されるよう通知します。
なお、正当な理由なく集団指導を拒否した場合は、個別指導の対象となりますのでご留意ください。

記

1

目的
勧問看趨ステーションにおける指定訪問看麗等について定められている『指定訪問看撞の事業の人員及び運営に関する基準J 等をさらに理解していただき、指定訪問看護の質的向上及び適正化を図ることを目的として
います。

2

日時

3 場所

平成00年00月 00 日 (0)0 時00分から O時00分まで

00厚生(支)局00事務所O階会組室干以X 一以xx

00市00町0-0-0

電話 X以一以X一以xx

FAX xxx一以X一以xx
4 出席者

000、 000、 000
事務的なお問い合わせ等につきましては、次の連絡先 jまでお願いします。
(進格先)00厚生(x)局 00事務所〒以X一以xx

00諜

00

00市00町0-0-0

電話以x-以x-:以以、 FAX 以x-以x-.以以

1
6
8

参考 1
司会進行要領1 只今から、 00厚生(支)局及び00県による00病院(診療所)の個別指導を開始いたします。
2 本自の指導につきましては、健康保険法第 73 条、船員保険法第 59 条、国民健康保険法第 41 条及び高齢者の医療の確保に関する法律第 66 条の規定に基づいて行うものです。
また、指導の目的は、保険医療機関における保険診療等について定められている『保険医療機聞及び保険医療

養担当規則』等をさらに理解していただき、保険診療(薬局の場合、保険調剤)の質的向上及び適正化を図ることを目的としています。

それでは、本日の指導の担当者を紹介いたします。まず、 00厚生(支)局00事務所の担当者を紹介いたします。

00厚生(支)局00事務所

00 所長です。
00 指尊課長です。
00 指導医療官です。
00 医療指揮監視監査官です。
00 医療事務専門官です。

次に00県の担当者を紹介いたします。

00 です。
00 です。

00県00部00課

私は、 00厚生(支)局00事務所00謀00係長の00です。

また、本日の指導に立会っていただきます方々をご紹介いたします。
00県医師会の00副会長です。

00

専務理事です。

00

社保担当理事です。

(非会員の場合、学識経験者の rooJ 先生です。)(注)立会者が、指導中に交代したり、遅れて到着した場合などは、その都度紹介すること。

病院の場合→

それでは、 00病院の出席者のご紹介をお願いします。

(幹部のみ数名)
診療所の場合 •それでは、 00診嫌所の出席者のお名前をお願いします。

3 それでは、指導の開始に当たり、挨拶と指導手順について00 より説明があります。
4 それでは、只今から取りまとめをいたしますので、 しばらく中断します。
立会いの先生及び00病院(診療所)の方は、 一時別室でご休憩願います。
(取りまとめ)

5 お待たせしました。 それでは、本日の個別指導の講評を00からいたします。
(講評)
立会いの先生 (00県医師会

00先生)、何かございますか。

00病院(診療所)を代表して院長、何かございますか。

以上をもちまして、個別指導を終了します。ご協力ありがとうございました 。

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