療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】

【一部削除】
第１

療養費代理受領者登録届及び申請書の提出について（１）療養費代理受領者登録届について第１療養費代理受領者登録届及び申請書の提出について（１）療養費代理受領者登録届について新規の療養費代理受領者登録届にあたって必須となる書類は以下のとおりで 新規の療養費代理受領者登録届にあたって必須となる書類は以下のとおりです。

す。
①～⑥（略）⑦事業運営指針（参考様式第１号）①～⑥（略）⑦事業運営指針（参考様式第１号）

また、代理受領者登録を行おうとする者が、法人または団体、組合等の場合 また、代理受領者登録を行おうとする者が、法人または団体、組合等の場合（「届出の施術所（施術師）＝口座振込名義」ではない場合）には、追加と （「届出の施術所（施術師）＝口座振込名義」ではない場合）には、追加として下記の書類を添付してください。

して下記の書類を添付してください。

⑧⑦役員名簿（様式第５号）⑧役員名簿（様式第５号）⑨⑧代理受領を行おうとする施術所等とその属する団体、企業等との間で交 ⑨代理受領を行おうとする施術所等とその属する団体、企業等との間で交わわした委任状または契約書等の写しした委任状または契約書等の写し⑩⑨法人化されている団体、企業にあっては、法人登記簿謄本及び定款の写 ⑩法人化されている団体、企業にあっては、法人登記簿謄本及び定款の写ししの登記事項証明書※提出書類を作成するにあたっての注意点。

※提出書類を作成するにあたっての注意点。

①

（略）

①（略）

②

（略）

②（略）

③「従業者等登録票」において、往療を行う施術所等への施術師登録は、原 ③「従業者等登録票」において、往療を行う施術所等への施術師登録は、施則施術師１名につき１か所のみとします（施術師が２か所以上の起点を持つ 術師１名につき１か所のみとします（施術師が２か所以上の起点を持つことことを不可とします）。施術師に２か所以上の起点が確認された場合は、届 を不可とします）。施術師に２か所以上の起点が確認された場合は、届出を出を不受理とします。

不受理とします。

（２）（略）（２）（略）

1 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】

【はり・きゅう、あん摩・マッサージの療養費支給申請書提出にあたり必要 【はり・きゅう、あん摩・マッサージの療養費支給申請書提出にあたり必要となる書類】となる書類】

①（略）

①（略）

②（略）

②（略）

③往療料内訳一覧・・・通院による施術の場合は添付する必要はありませ ③往療料内訳一覧・・・通院による施術の場合は添付する必要はありません。

ん。

④医師の同意書・・・今後、指定の同意書を必ず添付してください（詳細は ④医師の同意書・・・今後、指定の同意書を必ず添付してください（詳細は別項目で説明）

別項目で説明）

⑤（略）

⑤（略）

⑥領収書控えの写し・・・福祉医療対象者は不要ですが、申請書の摘要欄に ⑥領収書控えの写し・・・福祉医療対象者は不要ですが、申請書の摘要欄に「福祉医療」等の記載をしてください。また、秋田県外で施術を受けられた 「福祉医療」等の記載をしてください。
場合は福祉医療対象者であっても領収書控えの写しを添付してください。
⑦療養費申請書副本受領書の写し・・・参考様式３を参考に、各自作成し、 ⑦療養費申請書副本受領書の写し・・・参考様式３を参考に、各自作成し、毎月写しを添付してください。受領書は被保険者（若しくは親族等）の自署 毎月写しを添付してください。受領書は被保険者（若しくは親族等）の自署
捺印により作成してください（ＰＣ入力は不可とします）。

捺印により作成してください（ＰＣ入力は不可とします）。

⑧委任状・・・新規申請と他保険からの継続の場合のみ添付してください。 ⑧委任状・・・新規申請と他保険からの継続の場合のみ添付してください。
また、被保険者（若しくは家族等）から必ず直筆で署名をもらってください また、被保険者（若しくは家族等）から必ず直筆で署名をもらってください（ＰＣ入力は不可とします）。

（ＰＣ入力は不可とします）。

⑨⑦｢１年以上･月１６回以上施術継続理由･状態記入書｣・・・初療の日から ⑨｢１年以上･月１６回以上施術継続理由･状態記入書｣・・・初療の日から１１年以上経過し、かつ１か月の施術を受けた回数が１６回以上の者について 年以上経過し、かつ１か月の施術を受けた回数が１６回以上の者については、施術者が｢１年以上･月１６回以上施術継続理由･状態記入書｣の記入を行 は、施術者が｢１年以上･月１６回以上施術継続理由･状態記入書｣の記入を行い、申請書に添付すること（原本以外不可）。

い、申請書に添付すること（原本以外不可）。

（※内容について確認できない場合は、当広域連合から確認させていただき （※内容について確認できない場合は、当広域連合から確認させていただきます。）ます。）⑧施術報告書の写し・・・再同意を得るために被保険者に対して施術報告書を交付し、交付料を算定した場合にはその写しを添付してください。

2 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】

※提出の際の注意点として、申請書一式は単純に重ねて提出してください ※提出の際の注意点として、申請書一式は被保険者ごとに重ねて提出してく（ホチキス、のり付け等は不可）。また、すべて A４サイズにして提出してく ださい（ホチキス、のり付け等は不可）。また、すべて A４サイズにして提出ださい（領収書控えは A４サイズに複数枚の領収書の写しでも可）。

してください（領収書控えは A４サイズに複数枚の領収書の写しでも可）。

【一部削除または変更】
第３

医師の同意について

第３

医師の同意について施術に係る療養費の支給は医師の同意が必須であり、申請には必ず同意書 施術に係る療養費の支給は医師の同意が必須であり、申請には必ず同意書（若しくは診断書）を添付してください。また、申請書への記載のほかに （若しくは診断書）を添付してください。また、申請書への記載のほかにも、医師の住所、氏名、同意年月日、病名、要加療期間（医師より指示があ も、医師の住所、氏名、同意年月日、病名、要加療期間（医師より指示がある場合）については必ず施術録等により記録を残す、若しくは被保険者から る場合）については必ず施術録等により記録を残す、若しくは被保険者からの同意を得たうえで同意書等の写しを保管してください。の同意を得たうえで同意書等の写しを保管してください。

（１）同意書様式（１）同意書様式

同意書の添付については、下記のどちらかの方法によるものとします。な 同意書の添付については、下記のどちらかの方法によるものとします。なお、下記様式でなくても、下記様式と同等な内容が記載されている同意書で お、下記様式でなくても、下記様式と同等な内容が記載されている同意書であれば可とします。

あれば可とします。

①秋田県後期高齢者医療広域連合指定の様式（様式第１０号、様式第１１ ①秋田県後期高齢者医療広域連合指定の様式（様式第１０号、様式第１１号）号）②従来の厚生労働省で示している様式及び往療料申請意見書（参考様式第４ ②従来の厚生労働省で示している様式及び往療料申請意見書（参考様式第４号）号）

注意 1：新規申請の際は、①による提出であっても、「歩行・通院・介助の状 注意 1：新規申請の際は、①による提出であっても、「歩行・通院・介助の状況」欄に医師からの記載がない場合は、①と併せて②にある往療料申請意見 況」欄に医師からの記載がない場合は、①と併せて②にある往療料申請意見書を添付してください。

書を添付してください。

3 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】

注意 2：往療料が発生しない場合は、①の場合「歩行・通院・介助の状況」欄 注意 2：往療料が発生しない場合は、①の場合「歩行・通院・介助の状況」欄が空欄、②の場合は、往療料申請意見書が未添付であっても申請は受け付け が空欄、②の場合は、往療料申請意見書が未添付であっても申請は受け付けます。

ます。

注意 3：①及び②において、往療料申請意見書の添付が無い場合でも申請書は 注意 3：①及び②において、往療料申請意見書の添付が無い場合でも申請書は受付しますが、施術師等に往療料申請意見書の内容を文書にて照会し、その 受付しますが、施術師等に往療料申請意見書の内容を文書にて照会し、その回答により支給（不支給）決定を判断いたします。

回答により支給（不支給）決定を判断いたします。
平成３０年１０月１日以降については原則厚生労働省から示されている同意書の様式を使用し同意を得てください。平成３０年１０月１日よりも前に同意を得ている場合には、その同意に限り、従前の同意の有効期間によります。
例外として、平成３０年１０月３１日までの期間に限り、当広域連合で示されている様式で医師の同意を得たものについては有効と認めます。

（２）再同意（２）再同意口頭による再同意も可としますが、できる限り前述のいずれかの方法で同意 口頭による再同意も可としますが、できる限り前述のいずれかの方法で同意書を添付してください。

書を添付してください。
再同意による申請の際には、同意書と併せて必ず施術報告書の写しを添付してください。
（３）（略）（３）（略）（４）保険種別変更の場合の同意書の取扱い（４）保険種別変更の場合の同意書の取扱い

既存の同意書であっても、その同意期間内のみ有効とします。申請にあたっ 既存の同意書であっても、その同意期間内のみ有効とします。申請にあたっては他保険で使用した同意書の写しを添付し、かつ摘要欄等に「同意書は他 ては他保険で使用した同意書の写しを添付し、かつ摘要欄等に「同意書は他保険継続による」といった記載と往療料申請意見書を作成・添付してくださ 保険継続による」といった記載と往療料申請意見書を作成・添付してくださ
4 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】

い（往療の必要がない場合は、往療料申請意見書の添付は必要ありませ い（往療の必要がない場合は、往療料申請意見書の添付は必要ありません。）ただし、前述の再同意の取り扱いとしてください。をしてください。

ん。）ただし、前述の再同意の取り扱いとしてください。

（５）変形徒手矯正術について（５）変形徒手矯正術について必ず１か月ごとに同意書を添付してください。

必ず１か月ごとに同意書を添付してください。

【一部削除または変更】
第４第４

施術料について施術料について
次に掲げる事例は、療養費の支給申請はできません。

次に掲げる事例は、療養費の支給申請はできません。
（１）（略）（１）（略）（２）（略）（２）（略）（３）変形徒手矯正術について（３）変形徒手矯正術について療養費は躯幹、右上肢、左上肢、右下肢、左下肢をそれぞれ１単位として支 療養費は躯幹、右上肢、左上肢、右下肢、左下肢をそれぞれ１単位として支給します。しかし、変形徒手矯正術を算定する場合、マッサージと変形徒手 給します。しかし、変形徒手矯正術を算定する場合、マッサージと変形徒手矯正術の施術料を重複して算定することはできません。

矯正術の施術料を重複して算定することはできません。

(例)

１か月に３日、かつ５単位のうち四肢で変形徒手矯正術を行った場 (例)合、合、躯幹（２８５円）×３日＝８５５円・・・①躯幹（２８５円）×３日＝８５５円・・・①

変形徒手矯正術（５７５円）×四肢×３日＝６，９００円・・・②

変形徒手矯正術（５７５円）×四肢×３日＝６，９００円・・・②

①８５５円

①８５５円

（４）（略）＋ ②６，９００円＝７，７５５円

１か月に３日、かつ５単位のうち四肢で変形徒手矯正術を行った場（４）（略）
5 / 11＋②６，９００円＝７，７５５円

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】

（５）施術報告書交付料について同意書の有効期限を超えて施術を行うために施術報告書を交付した場合、施術報告書交付料を算定できますが、直前の同意から５ヶ月後（初療もしくは再同意日が月の１６日以降の場合６ヶ月後）又は施術報告書を交付した月の前５ヶ月の期間に係る療養費の支給で施術報告書料が支給されていない場合にのみ支給できます。
（例）１０月３１日に交付料を算定し、再同意をとった場合
平成３１年４月末で同意の有効期間が満了する。継続施術のための再同意が必要になるため４月中に施術報告書を交付した場合、交付料を算定できる。
【一部変更】
第５

第５

往療料について往療料について（１）支給要件（１）支給要件

往療料は以下の３つの要件をすべて満たしている申請だけが特例として支給 往療料は以下の３つの要件をすべて満たしている申請だけが特例として支給対象となります。

対象となります。

①通院できないやむを得ない理由があること①通院できないやむを得ない理由があること

往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等がある場 往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等がある場合に支給できるものです。単に「高齢のため転倒の危険性がある」や、「数 合に支給できるものです。患者が単独で交通機関等に理由して医療機関や施km 先の施術所までの歩行が困難」といった理由では、通院できないやむを得 術所に行くことができると保険者が判断する場合は、同意書の記載内容に関ない事情があるとは判断できないため、往療の必要性について医師に照会し わらず返戻します。
ます。実態を確認した結果、患者が単独で交通機関等に理由して医療機関や施術所に行くことができると保険者が判断する場合は、同意書の記載内容に関わらず返戻します。
6 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】
②患者本人からの要請に基づくこと②患者本人からの要請に基づくこと

往療は、必ず患者本人（正常な判断能力を有しない場合にあってはその家往療は、必ず患者本人（正常な判断能力を有しない場合にあってはその家族）からの求めに応じて行ってください。介護老人福祉施設に入所している 族）からの求めに応じて行ってください。介護老人福祉施設に入所している場合などで、当該施設の管理者が患者本人の同意を得ないで施術を依頼した 場合などで、当該施設の管理者が患者本人の同意を得ないで施術を依頼した場合などは、往療料ならび施術料を算定できません。

場合などは、往療料を算定できません。

③（略）

③（略）

（２）同一家屋内における複数患者や複数施術師による施術の取扱いについ （２）同一家屋内における複数患者や複数施術師による施術の取扱いについてて同日に同一家屋内で複数の患者が施術を受けた場合、往療料は別々に算定同日に同一家屋内で複数の患者が施術を受けた場合、往療料は別々に算定できません。同様に、同一家屋で複数の患者を同一施術所に所属する複数の できません。同様に、同一家屋で複数の患者を複数の施術者が施術を行った施術者が施術を行った場合の往療料も算定はできません。

場合の往療料も算定はできません。

患者側にやむを得ない理由があるときは、あらかじめ当広域連合に問い合わ 患者側にやむを得ない理由があるときは、あらかじめ当広域連合に問い合わせてください（ただし、施術師の選好みや入居施設側の都合は「やむを得な せてください（ただし、施術師の選好みは「やむを得ない理由」とはなりまい理由」とはなりません）。

せん）。

※｢やむを得ない理由｣について※｢やむを得ない理由｣について

患者の身体及び病状等、医療上の制限を起因として、その日数や施術時間及 患者の身体及び病状等、医療上の制限を起因として、その日数や施術時間及び開始時刻が制限されており、かつ複数の患者がそれぞれやむを得ない事情 び開始時刻が制限されており、かつ複数の患者がそれぞれやむを得ない事情（自己都合を除く）を抱え、同一日の異なる時間に同一の建物で施術するこ （自己都合を除く）を抱え、同一日の異なる時間に同一の建物で施術することが医師の所見等により客観的に必要であると認められる場合に限り、往療 とが医師の所見等により客観的に必要であると認められる場合に限り、往療料を患者ごとに算定できること。

料を患者ごとに算定できること。

※同一家屋に複数回往療した場合における｢やむを得ない理由｣について
7 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】

【現行】

患者からの急な往療の求めがあった場合や、患者の都合により計画外の急な往療が必要になった場合等、前もって計画ができない施術が行われた場合がやむを得ない理由となります。
判断がつかない場合には申請前に当広域連合までお問い合わせください。

（３）老人デイサービスセンター等の通所施設への往療について（３）老人デイサービスセンター等の通所施設への往療について施術に係る療養費往療料は、居宅または居宅とみなすことができる介護老施術に係る療養費は、居宅または居宅とみなすことができる介護老人福祉

人福祉施設等の入所施設などにおいて施術を受けたときに限り支給できるも 施設等の入所施設などにおいて施術を受けたときに限り支給できるものであのであり、通所介護事業所（いわゆるデイサービス）などの通所施設や介護 り、通所介護事業所（いわゆるデイサービス）などの通所施設や介護老人保老人保健施設（医療を行うことのできる施設）において施術を受けるとき 健施設（医療を行うことのできる施設）において施術を受けるときは、原則として支給の対象となりません。

は、原則として支給の対象となりません。
ただし、通所先でなければ施術を受けることができない特別の事情がある

ただし、通所先でなければ施術を受けることができない特別の事情があるときは、当広域連合に問い合わせてください。また、通所施設において患者 ときは、当広域連合に問い合わせてください。また、通所施設において患者に施術を行うときはその事業所の同意を得たうえで、サービス提供時間外に に施術を行うときはその事業所の同意を得たうえで、サービス提供時間外に施術を行ってください。通所介護のサービス提供時間中に受けた施術は、療 施術を行ってください。通所介護のサービス提供時間中に受けた施術は、療養費の支給申請の対象となりません。

養費の支給申請の対象となりません。

（４）往療料の算定方法（４）往療料の算定方法

往療の算定にあたっては、起点は施術師１人１か所の保健所登録所在地（出 往療の算定にあたっては、起点は施術師１人１か所の保健所登録所在地（出張専門若しくは事業所開設届）とし、往療の実態に則した算定方法としま 張専門若しくは事業所開設届）とし、往療の実態に則した算定方法とします。

す。

①から⑤の例を参考として示しますが、往療料の算定について不明な点があ ①から⑤の例を参考として示しますが、往療料の算定について不明な点がある場合は、必ず広域連合にお知らせください。また、患者の状態が回復した る場合は、必ず広域連合にお知らせください。また、患者の状態が回復したなど、往療の必要がないと疑われる申請（「一人で買い物をしていた」「車 など、往療の必要がないと疑われる申請（「一人で買い物をしていた」「車8 / 11療養費の支給申請に関する留意事項【改正案】【現行】を運転していた」等の通報による情報提供のあった患者を含む）はすべて返 を運転していた」等の通報による情報提供のあった患者を含む）はすべて返戻します。

戻します。

①自宅から施術所に通い、施術所を起点として往療する場合①自宅から施術所に通い、施術所を起点として往療する場合（直線距離：施術師宅～患家 A＝6 ㎞、施術所～患家 A＝9 ㎞（直線距離：施術師宅～患家 A＝6 ㎞、施術所～患家 A＝9 ㎞

自宅～施術自宅～施術所＝3 ㎞）

所＝3 ㎞）

9km

9km

施術師宅と施術所が別に存在する場合で、往療料の算定及び往療ルートの施術所から患家 A までの 9km で算定します。ただし、上記のように施術師宅と施術所が別に存在する場合で、往療料の算定及び往療ルートの実態につ 実態について、疑義が生じる時（施術師宅から患家までの直行直帰が疑われいて、疑義が生じる時（施術師宅から患家までの直行直帰が疑われる時な る時など）は当該施術月分の申請すべてを返戻します。また、保健所登録しど）は当該施術月分の申請すべてを返戻します。また、保健所登録していて ていても、往療料の算定を有利にすることを目的に、営業実態のない施術所も、往療料の算定を有利にすることを目的に、営業実態のない施術所を設け を設けている、往療実態に虚偽がある、などについて当広域連合が判断したている、往療実態に虚偽がある、などについて当広域連合が判断した場合 場合は、申請書をすべて返戻するとともに、事業所・施術師の不正行為とみは、申請書をすべて返戻するとともに、事業所・施術所の不正行為とみな なし、調査を行います。
し、調査します。
②

（略）

②（略）

③（略）

③（略）

④往療後、一旦事業所にもどり、また別の患家に往療した場合④往療後、一旦事業所にもどり、また別の患家に往療した場合

9 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項【改正案】（直線距離：施術所～患家 A＝2 ㎞

施術所～患家 B＝6 ㎞【現行】（直線距離：施術所～患家 A＝2 ㎞

患家 A～患家 B

施術所～患家 B＝6 ㎞

患家 A～患家 B＝4 ㎞）＝4 ㎞）

患家 A は 2 ㎞で往療距離を算定しますが、その後いったん施術所に戻って患家 A は 2 ㎞で往療距離を算定しますが、その後いったん施術所に戻って新たに患家 B に行く場合は、前患家からの距離 4km で算定します。

新たに患家 B に行く場合は、前患家からの距離 4km で算定します。
次の往療まで時間があり、施術所での施術待機のため、一旦施術所に戻った場合等、合理的な理由から施術所に戻った場合には施術所からの距離で往療料を算定することができます。「昼食のため戻った」や、「忘れ物をしたため戻った」といった場合は合理的とは認められません。
（施術所を開設せず、出張専門で施術を行う場合には前患家もしくは届け出た住所地からの距離のどちらか短い方の距離で計算します。）
⑤（略）
⑤

【削除】
第７（略）

基準に基づく書類の整備について提供する施術が療養費の支給基準に適合していることを管理するとともに、疑義が生じたとき、それぞれの保険給付における正当性を挙証できなけ 第７ればなりません。患者毎の所要の記録等が不十分でないか点検し、次のような書類を必ず整備してください。

基準に基づく書類の整備について提供する施術が療養費の支給基準に適合していることを管理するとともに、疑義が生じたとき、それぞれの保険給付における正当性を挙証できなければなりません。患者毎の所要の記録等が不十分でないか点検し、次のよう（１）（略）な書類を必ず整備してください。
10 / 11

療養費の支給申請に関する留意事項
【改正案】
（２）

【現行】

（略）

（３）療養費支給申請書の写し（副本）の交付

（１）

（略）

（２）

（略）

代理受領の取扱による申請にあっては、必ず被保険者に対して支給要件や施術料、一部負担金当について説明を行い、同意を得て施術を行ってくださ （３）療養費支給申請書の写し（副本）の交付
い。加えて、療養費支給申請の写し（副本）を被保険者に交付し、交付年月 代理受領の取扱による申請にあっては、必ず被保険者に対して支給要件や施術料、一部負担金当について説明を行い、同意を得て施術を行ってくださ日がわかる資料を整備してください。

被保険者から「申請書」以外の療養費支給申請に係る写しの交付を求められ い。加えて、療養費支給申請の写し（副本）を被保険者に交付し、交付年月日がわかる資料を整備してください。

た際は、個人情報の取扱に十分注意し、適宜交付してください。

被保険者から「申請書」以外の療養費支給申請に係る写しの交付を求められ（４）た際は、適宜交付してください。

（略）

（４）

（５）委任状（副本）の保管（略）

新規申請及び他保険からの継続により代理受領による申請を行う際には、前述のとおり委任状が必要となります。当該書類は原本を広域連合に送付して （５）委任状（副本）の保管いただくことになりますが、副本を必ず被保険者に交付し保管するよう指導 新規申請及び他保険からの継続により代理受領による申請を行う際には、前するとともに、代理受領者も副本を保管してください。

述のとおり委任状が必要となります。当該書類は原本を広域連合に送付して併せて、申請書の添付資料である往療料一覧の作成には、場合によって他の いただくことになりますが、副本を必ず被保険者に交付し保管するよう指導
被保険者の申請書類に個人情報（住所・氏名）が掲載されることになりま するとともに、代理受領者も副本を保管してください。
す。このことについても本人（若しくは家族）から了承を得てください。

併せて、申請書の添付資料である往療料一覧の作成には、場合によって他の被保険者の申請書類に個人情報（住所・氏名）が掲載されることになります。このことについても本人（若しくは家族）から了承を得てください。

11 / 11