居宅介護支援契約書

清心苑さわやか相談室
指定居宅介護支援事業所

居宅介護支援契約書（以下、「利用者」といいます）と清心苑さわやか相談室居宅介護支援事業所（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
1. この契約の契約期間は令和 年 月 日から利用者の要介護認定（以下、「要介護認定」といいます）の有効期間満了日までとします。
2. 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者への指定居宅介護支援の担当者として任命します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
利用者やその家族は、介護支援専門員が居宅サービス計画に位置付ける居宅サービ
ス事業所について下記の事項を介護支援専門員に求めることができます。
 複数の事業所の紹介を求める 当該事業所を居宅サービス計画に位置付けた理由を求める① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者および家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 居宅介護支援の提供に当たり、病院又は診療所（以下、「医療機関」といいます）との連携を図る為利用者が医療機関に入院する場合には、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該医療機関に提供するように依頼します。
④ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
⑤ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑥ 利用者が医療系のサービスの利用を希望される場合は、利用者の同意を得て意見を求めた主治の医師等に対して居宅サービス計画を交付します。
⑦ 訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介護支援専門員が把握した利用者の状況等について、主治の医師等に必要な情報を伝達します。
⑧ 障害福祉制度を利用されている場合には、介護支援専門員は障害福祉制度の相談支援専門員との密接な連携を図ります。
⑨ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
-1-

第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意により居宅サービス計画の変更をします。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定等の申請に係る援助）
1. 事業者は、利用者が要介護認定等の更新の申請および状態の変化に伴う区分変更を円滑に行えるよう利用者を援助します。
2. 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
第１０条（ケース処遇記録の作成）
1. 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
2. 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
3. 利用者は、利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
4. 第１２条第１項から第３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１１条（料金）
事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は【契約書別紙】のとおりです。
第１２条（契約の終了）
1. 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
2. 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヵ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場
合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
-2-3.

利用者又はその家族、連帯保証人、身元引受人等が、事業者やサービス従業者又は他の利用者に対するハラスメントにより、この契約を継続しがたいほどの重大な背信行為を行った場合、契約を解除することができます。
4. 次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合③ 利用者が死亡若しくは被保険者の資格を喪失した場合第１３条（秘密保持）
1. 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供をする上で知り得た、利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2. 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。
3. 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、当該家族の個人情報を用いません。
第１４条（賠償責任）
事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１５条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１７条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもって業務を遂行します。
第１８条（本契約に定めのない事項）
1. 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
2. 本契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１９条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
第２０条（虐待防止に関する事項）
事業者は、利用者の人権擁護・虐待を防止するために、担当者を定め、指針の整備、研修等を実施し、虐待が行われないよう必要な措置を講じます。
第２１条（事業継続計画）
事業者は非常災害や感染症等の事態に備え、執るべき措置について事業継続計画を策定-3-

し、それについて定期的に研修や、委員会等を開催し実施します。

第２２条（身体拘束廃止等の適正化の為の事項）
サービス提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむ得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わない。指針の整備及び、外部や内部の研修に参加するなど、必要な措置を講じます。

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日

令和

事業者
〈事業者名〉〈住所〉〈代表者名〉

利用者
〈住所〉

〈氏名〉

年月日

清心苑さわやか相談室指定居宅介護支援事業所（事業所番号 ： １３７２３００１６８ 東京都）
東京都江戸川区西一之江４丁目９番２４号
管理者（家族または代理人）
〈住所〉

〈氏名〉

-4-【契約書別紙】○ 担当介護支援専門員
氏名 ：連絡先 ： ＴＥＬ ３６５５－６１１７○ 料 金
・居宅介護支援利用料は、次の『取扱件数』により、それぞれの単位となる。
1. 基本料金（１月あたりの金額）
居宅介護支援費（Ⅰ）
要介護１・２

要介護３・４・５

居宅介護支援費（Ⅱ）
要介護１・２

要介護３・４・５

居宅介護支
１２，３８０円
１６，０８５円
１２，３８０円
１６，０８５円
援（ⅰ）
居宅介護支
６，２０１円
８，０２５円６，００７円
７，７８６円援（ⅱ）
居宅介護支
３，７１６円
４，８１０円３，６０２円４，６７４円援（ⅲ）※居宅介護支援費（Ⅱ）を算定していない事業所は（Ⅰ）を算定。（Ⅱ）要件は指定居宅サービス事業者等との間で居宅サービス計画に係るデータを電子的送受信するためのシステムの活用及び事務職員の配置を行っている事業所
2.

加算（１） 初回加算
新規に居宅介護支援を行った場合、又は要介護状態区分が２段階以上変更になった場合 ・・・・・・・・・･ ３，４２０円（２） 特定事業所加算
加算・減算名特定事業所加算（Ⅰ）
特定事業所加算（Ⅱ）
特定事業所加算（Ⅲ）
特定事業所加算（Ａ）

単位数／月
５，９１６円４，７９９円３，６８２円
１，２９９円
加算(Ⅰ) 加算(Ⅱ) 加算(Ⅲ) 加算(Ａ)(1)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を配置していること※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある他の事業所の職務と兼務していても差し支えない(2)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援専門員を配置していること。※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある指定居宅介護予防支援事業所の職務と兼務しても差し支えない(3)利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会
議を定期的に開催すること(4)24時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保して

２名以
上

１名以
上

１名以
上

１名以
上

３名以
上

３名以
上

２名以
上

常勤・非常
勤各１名以
上

○

○

○

○

○

○

○

○連携
でも可-5-いること
(5)算定日が属する月の利用者の総数のうち、要介護区分3、4、5である者の占める割合が40％以上(6)当該指定居宅介護支援事業所における介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施(7)地域包括支援センターから支援が困難な事
例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供している(8)家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者へ支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること(9)居宅介護支援費に係る特定事業者集中減算の適用を受けていないこと(10)指定居宅介護支援事業所において指定居宅介護支援の提供を受ける利用者数が当該指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員一人当たり４５名未満(居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合は５０名未満）であること(11)介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること(平成２８年度の介護支援専門員実務研修受講試験の合格発表の日から適用)(12)他の法人が運営する指定居宅介護支援事
業者と共同で事例検討会、研修会等を実施していること(13)必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス(ｲﾝﾌｫｰﾏﾙｻｰﾋﾞｽ含む)が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること

○×××

○

○

○

○連携
でも可○

○

○

○○○○○○

○

○

○○

○○

○

○

○

○

○連携
でも可○

○

○

○連携
でも可○

○

○

○

（３） 特定事業所医療介護連携加算
前々月度の３月から前年度の２月までの間においてターミナルマネジメント加算を１５回以上算定していること･･････ １，４２５円（４） 入院時情報連携加算
入院時情報連携加算（Ⅰ）
利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供している。入院日以前の情報提供を含みます。営業時間終了後又は営業時間以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含みます。
･･････････ ２，８５０円
入院時情報連携加算（Ⅱ）
利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る情報を提供していること。営業時間終了後に入院した場合であって、入院から起算して３日目が営業日でない場合は、その翌日を含みます。
･･････････ ２，２８０円※入院時情報連携加算Ⅰ、Ⅱの算定は月に一回、いずれか一方に限る。
（５） 退院・退所加算
医療機関等からの退院、退所する利用者が対象になる。
・病院・診療所・介護老人福祉施設・介護老人保健施設-6-

・介護療養型医療施設・介護医療院・地域密着型介護老人福祉施設
退院･退所加算(Ⅰ)イ
退院・退所にあたり、医療機関･介護保険施設等から利用者に関する必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により１回受けている必要な情報を得たうえで、ケアプランを作成し、居宅・地域密着型サービスの調整を行っている
・・・・・・・・・・ ５，１３０円
退院･退所加算(Ⅰ)ロ
退院・退所にあたり、医療機関･介護保険施設等から利用者に関する必要な情報の提供をカンファレンスにより１回受けている必要な情報を得たうえで、ケアプランを作成し、居宅・地域密着型サービスの調整を行っている
・・・・・・・・・・ ６，８４０円
退院･退所加算(Ⅱ)イ
退院・退所にあたり、医療機関･介護保険施設等から利用者に関する必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により２回受けている必要な情報を得たうえで、ケアプランを作成し、居宅・地域密着型サービスの調整を行っている
・・・・・・・・・・ ６，８４０円
退院･退所加算(Ⅱ)ロ
退院・退所にあたり、医療機関･介護保険施設等から利用者に関する必要な情報の提供を２回受けており、うち１回以上はカンファレンスによる必要な情報を得たうえで、ケアプランを作成し、居宅・地域密着型サービスの調整を行っている
・・・・・・・・・・ ８，５５０円
退院･退所加算(Ⅲ)
退院・退所にあたり、医療機関･介護保険施設等から利用者に関する必要な情報の提供を３回以上受けており、うち１回以上はカンファレンスによる必要な情報を得たうえで、ケアプランを作成し、居宅・地域密着型サービスの調整を行っている
・・・・・・・・・・ １０，２６０円※初回加算を算定する場合は算定できない
入院等期間中に１回まで算定可能（６） ターミナルケアマネジメント加算
在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日前14日以内に2日以上当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合
・・・・・・・・・・ ４，５６０円（７） 緊急時等居宅カンファレンス加算
病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合
・・・・・・・・・・ ２，２８０円※月に２回を限度として算定（８） 通院時情報連携加算
利用者が病院又は診療所において医師又は歯科医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師又は歯科医師等に対して当該利用者の心身の状況や生活環境の当該利用者に係る必要な情報の提供を行うとともに、医師又は歯科医師等から当該利用者に関する必要な情報の提供受けた上で、居-7-

宅サービス計画に記録した場合は、利用者１人につき1月に1回を限度として所定単位数を加算する
・・・・・・・・・・・・・ ５７０円
（９） 看取り期におけるサービス利用前の相談・調整等に係る評価
居宅サービス等の利用に向けて利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡等によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同様に取り扱うことが適当と認められるケースについて、居宅介護支援の基本報酬を算定※ただし、法定代理受領により事業者の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合は、自己負担の必要はございません。
※介護保険の対象であっても、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。
その場合は一旦１月あたりの料金をお支払い頂きますと、サービス提供証明書を発行いたします。
そのサービス提供証明書を、後日、江戸川区の窓口に提出しますと、払い戻しを受けることができます。

○ 相談、要望、苦情等の窓口
居宅介護支援に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出ください。
☆サービス相談窓口☆
電話番号 ： ０３－３６５５－６１１７
担当 ：（受付時間 月～土曜日 ９：００～１７：００）

事業者〈事業者名〉〈住所〉〈代表者名〉

清心苑さわやか相談室指定居宅介護支援事業所（事業所番号 ： １３７２３００１６８ 東京都）
東京都江戸川区西一之江４丁目９番２４号
管理者

上記内容の説明を受け、了承しました。
令和年月日〈利用者氏名〉（〈家族または代理人氏名〉-8-）