日本肘関節学会雑誌 22（2）2015

3 次元術前計画および Lateral Para-olecranon Approach によるK-NOW TEA の短期成績
岩本卓士

鈴木拓

越智健介

佐藤和毅

慶應義塾大学整形外科

Short-term Results of Minimally Invasive K-NOW TEA Using Three Dimensional
Surgical Planning and Lateral Para-olecranon Approach
Takuji Iwamoto Taku Suzuki Kensuke Ochi Kazuki Sato
Department of Orthopaedic Surgery, Keio University School of Medicine

当科における 3 次元術前計画，および上腕三頭筋腱の連続性を温存するアプローチを併用した人工肘関節置換術（TEA）の短期成績について報告する．
対象は 9 例 9 肘．使用インプラントは全例 K-NOW unlinked type とした．術前に患側肘関節の CT を撮影し，3 次元上にて設置位置を確認しインプラントを挿入する骨孔の作成位置を計画した．展開は上腕三頭筋を正中で縦割し遠位は肘頭外側縁にて肘筋を尺骨から剥離する lateralparaolecranon approach にて行った．
肘関節 ROM は術前伸展 － 40°，屈曲 111° から，術後は伸展 － 18°，屈曲 124° と有意に改善した．術後脱臼および上腕三頭筋の機能不全は生じなかった．
Lateral paraolecranon approach は従来法と比較し展開は制限されるが，上腕三頭筋腱の連続性を保つことにより術後の可動域の改善および合併症の低減に有用であると考えられた．
【緒言】

人 工 肘 関 節 置 換 術（ 以 下 TEA） に 使 用 さ れ る
インプラントには上腕骨と尺骨に連結機構のある
linked type と，連結していない unlinked type に分類される．Linked type は脱臼しないというメリットがあるため国内外において広く用いられているが，インプラントの形状から骨切除量が大きく，再置換術が非常に困難であるという欠点を有している 1)．
一方で unlinked type は解剖学的形状に近い再建が可能であることから本邦で多く開発されているが，術後の脱臼，不安定性が重大な問題となる．当科では TEA の合併症発生率を低減し長期成績を向上するための試みとして 3DCT を用いた 3 次元術前計画を全例に行い 2)，また上腕三頭筋腱を温存するアプローチとして lateral paraolecranon approach により
TEA が施行可能であることを報告した 3)．本アプ
ローチは従来の Campbell 後方アプローチと比較すると展開が制限されるため，3 次元術前計画との併用が有用であると考えており，今回両者を併用した
TEA の短期成績について報告する．
【対象および方法】
対象は 2012 年 4 月以降に手術を施行した 9 例 9
肘（全例女性），手術時年齢は 42 ～ 83（平均 66）歳であった。基礎疾患は関節リウマチが 7 肘，変形性関節症が 2 肘であった．使用インプラントは全例

K-NOW Total elbow system（ナカシマメディカル株式会社）の unlinked type とした．術後観察期間は平均 15.3 か月（6 ～ 25 か月）であった．3 次元術前
計画は過去に報告した以下の方法で施行した 2)．術前に患側肘関節の CT を撮影し，DICOM データを取得する．画像解析には ZedView（レキシー株式会社）を用いて行い，上腕骨・尺骨を分離し，axial 像，coronal 像，saggital 像にて髄腔および関節面に対して適切と考えられるサイズのインプラントを決定し，3 次元上にて設置位置を確認した（図 1）．決定
した設置位置に対して，上腕骨側 4 か所，尺骨側 6か所の計測点を設定し，インプラントを挿入する骨孔の作成位置を計画した（図 2）．術中は骨棘の切除前に術前計画に従ってインプラントの刺入部をデザインし肘頭の骨切除および骨孔の作成を行うが，術前計画が必ずしも正確でない可能性を考慮し必要に応じて骨孔作成位置を適宜調節しながらトライアルを行い，最終的なインプラントの設置を行う．
手術は側臥位，後方縦皮切にて展開した．Lateralpara-olecranon approach は肘関節後方アプローチで一般的に施行されている Campbell 後方アプローチの外側縁のみを使用するものであり，膝関節で普及している parapatellar approach に類似したアプロー
チである 3)．上腕三頭筋を正中で縦割し遠位は肘頭付着部を剥離せずに肘頭外側縁にて肘筋を尺骨から剥離して外側にレトラクトすることで肘関節外側Key words : total elbow arthroplasty（人工肘関節置換術），three dimensional surgical planning（3 次元術前計画）
Address for reprints : Takuji Iwamoto, Department of Orthopaedic Surgery, Keio University School of Medicine,
35 Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokyo 160-8582 Japan― 326 ―

3 次元術前計画および Lateral Para-olecranon Approach による K-NOW TEA の短期成績

1/2 を展開し，橈骨頭を切除する．Campbell 後方ア
プローチとは異なり上腕三頭筋腱内側は切離しない点が重要である（図 3）．内側は上腕三頭筋内側縁を上腕骨から挙上することで展開可能であり，前方関節包の十分なリリースと内側側副靱帯の切離を追加することにより上腕三頭筋腱の連続性を保ちつつ腕尺関節を後内側に脱臼させることが可能となる．
インプラントの設置に際してはワーキングスペースの確保のため上腕骨側の骨切除から始め，尺骨コンポーネントの設置に際しては前腕をやや過外旋として術野を確保する（図 3）．トライアルを設置した状態で外側の上腕三頭筋腱膜および肘筋筋膜を2 ～ 3 針縫合し脱臼傾向がないことを必ず確認している．後療法は術後 3 ～ 7 日後より自動可動域訓練を開始し，術後 2 週間で外固定を除去し日常生活動作を許可した．
本法を施行した 9 例について，術前後の ROM，日本整形外科学会－日本肘関節学会 肘機能スコア（JOA-JES score），合併症について調査した．

【結果】

肘 関 節 ROM は 術 前 伸 展 平 均 － 40°（ － 20° ～－ 80°），屈曲平均 111°（90° ～ 140°）から，術後は伸展平均－ 18°（ － 10° ～ － 40°），屈曲平均 124°
（100° ～ 135°） と 有 意 に 改 善 し た． 前 腕 回 内 外ROM は術前回内平均 59°（50° ～ 70°），回外平均63°（50° ～ 80°）から，術後は回内平均 63°（50° ～70°），回外平均 67°（60° ～ 80°）と改善した．JOAJES score は術前平均 52.8 点（44 ～ 62）から術後平均 88.3 点（72 ～ 96）と改善した．
合併症は尺骨コンポーネントが “ 尻上がり ” の設置となり後方皮質を穿孔した症例が 1 例あったが，インプラントの固定性は良好であり後療法の変更は必要としなかった．また一過性の尺骨神経麻痺を 1例に生じたが，脱臼および上腕三頭筋の機能不全は生じなかった．

図 1 ZedView を用いて適切と考えられるサイズのインプラントを決定し，3 次元上にて設置位置を確認する．

図2
決定した設置位置に対して，図に示す上腕骨側 4 か所（左側），尺骨側 6 か所（右側）の計測点を設定し，インプラントを挿入する骨孔の作成位置を計測する．

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岩

本

卓士

ほか

上腕三頭筋腱内側外側肘筋
図 4 術中所見．上腕三頭筋腱の連続性を保ちつつ（矢印）尺骨を後内方に脱臼させて手術を行う．
左：上腕骨側の骨切除後 右：インプラント設置後．

図 3 Lateral para-olecranon approach における侵入部位．
上腕三頭筋を正中で縦割し遠位は肘頭外側縁にて肘筋を尺骨から剥離する．

【考察】

TEA は変形した肘関節に対する疼痛の改善および機能回復として有用な治療法であるが，合併症の発生率が比較的高く文献的レビューでは全合併症の発生率は 24.3% と報告されている 4)．中でも手術手技上の問題と考えられる脱臼が 5%，インプラン
ト周囲骨折が 3% と高率に生じている．われわれは
TEA の臨床成績を人工膝関節置換術に匹敵させることを目標として，以下の点が重要であると考えて取り組んでいる．まず初回 TEA においては可能な限り unlinked type が望ましいと考える．Linked typeの TEA では脱臼は生じず，良好な長期成績が報告されており広く使用されているが，骨切除量が大きく比較的長いステムをセメント固定するため再置換術が非常に困難であることが問題となる 1)．特に同種骨の入手が容易でない本邦においては，linkedtype に対する再置換術は極めて難易度の高い手術となる．TEA 再置換術における臨床成績においても，unlinked type から linked type への再置換が良好であったことが報告されている 5)．また骨脆弱性を有したリウマチ肘において術中骨折の合併症を防ぐには正確なインプラント設置が重要であり，3 次元術前計画を開発しその有用性を検証した 2)．肘関節においては尺骨の髄腔方向を認識し，硬化した関節面に適切な骨孔を作成することが困難な症例が多く，3 次元術前計画は有用であると考える．さらに unlinked type を使用する場合には術後脱臼の防止が重要であり，従来の上腕三頭筋腱を完全に切離する Campbell approach から，より低侵襲な手術アプローチが必要であろうと考えた．上腕三頭筋腱は肘関節後方の dynamic stabilizer として重要であり，unlinked type においてはその断裂は脱臼の原因となる 6)．
当 科 で は 2012 年 4 月 よ り， 膝 関 節 に お ける parapatellar approach を 模 倣 し た 展 開 法 と し て
paraolecranon approach を 導 入 し て お り 3)， 同 様 のアプローチが Studer らにより lateral para-olecranon
approach として報告された．上腕三頭筋腱を縦割す
る triceps splitting approach との比較において，肘関節伸展力および伸展角度ともに lateral para-olecranon
approach が優れていたことが報告されているが，37
例中 28 例で linked type を使用しており，脱臼についての検討はされていない 7)．
本研究の限界として，症例数が少ないこと，一般的な手術計画や Campbell approach を用いたいわゆる従来法を対照群として直接比較した研究ではない点が挙げられる．しかしながら過去に Campbellapproach を用いて K-NOW TEA を行った池上らの42 例では 1 例の脱臼症例を 8)，中野らの 22 例では－ 41° の伸展制限を認めたのに対して 9)，われわれの症例では症例数は少ないが脱臼はなく，伸展可動域も － 18° と良好であった．上腕三頭筋腱の連続性を温存できるため術後脱臼の防止に繋がり，さらに縫合部の断裂の不安なく早期の ROM 訓練が可能であったことが一因と考える．また展開に際して前方関節包を十分リリースしたことも伸展可動域の改善に寄与したと考えている．
しかしながら関節の展開は従来法と比較すると制限があるため，3 次元術前計画の併用は必須であると考えている．また温存した上腕三頭筋腱によって尺骨コンポーネント挿入に際し若干尻上がりとなりやすいため，インプラント挿入方向には十分な注意が必要である．

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3 次元術前計画および Lateral Para-olecranon Approach による K-NOW TEA の短期成績【結語】

3 次元術前計画と lateral paraolecranon approach を用いた K-NOW TEA は上腕三頭筋腱の連続性を保つことが可能であり，術後の可動域の改善および合併症の低減に有用であった．
【文献】

1）Foruria, AM, Sanchez-Sotelo J, Oh LS, et al : The surgicaltreatment of periprosthetic elbow fractures aroundthe ulnar stem following semiconstrained total elbow
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011 ; 93 : 1399-407.
2）岩本卓士，佐藤和毅，中村俊康ほか：人工肘関節置換術における術前 3 次元テンプレートの試み．日肘会誌．2013；20：262-4．
3）岩本卓士，鈴木 拓，佐藤和毅ほか：人工肘関節置換術における後方 Paraolecranon Approach の試み．
日肘会誌．2014；21：257-9．
4）Voloshin I, Schippert DW, Kakar S, et al : Complicationsof total elbow replacement: a systematic review. JShoulder Elbow Surg. 2011 ; 20 : 158-68.
5）Levy JC, Loeb M, Chuinard C, et al : Effectiveness ofrevision following linked versus unlinked total elbow
arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2009 ; 18 : 457-62.
6）Ring D : Instability after total elbow arthroplasty. Hand
Clin. 2008 ; 24 : 105-12.
7）Studer A, Athwal GS, Macdermid JC, et al : The lateralpara-olecranon approach for total elbow arthroplasty. J
Hand Surg Am. 2013 ; 38 : 2219-26.
8）池上博泰，丹治 敦，堀内行雄ほか：K-NOW 人工
肘 関 節 の 特 徴 と 臨 床 成 績． 関 節 外 科．2010；29：281-89．
9）中野賢二，有島善也，高橋建吾ほか：RA 肘に対する K-NOW 人工肘関節置換術の短期成績．整形外科と災害外科．2014；63:：564-6．

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