第66巻第 4 号「厚生の指標」2019年 4 月

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地域の在宅療養支援診療所数に影響を与える要因－都道府県データを用いた実証分析－
ニシモトマ ユミ

ニシ ダキ ヘイ ジ

西本 真弓＊ １ 西田 喜平次＊ ２
目的

在宅療養支援診療所（以下，在支診）数は，全国的に増加傾向にあるが，都道府県ベースでみると在支診数にはかなりの地域差が生じている。本研究では，こうした地域差はどういう要因により生じるのかを明らかにすることを目的としている。

方法

データはすべて2010年の都道府県データで，被説明変数には在支診数として高齢者10万人当たりの在支診数を用いている。また説明変数として，在支診の地理的要因の 1 つである雪日数，経済的要因の 1 つである後期高齢者医療費，そして設置に関わる状況的要因として一般病院数，一般診療所数，療養病床数，医師数，看護師・准看護師数を用い，最小二乗法で推定を行った。

結果

分析の結果，以下のことが明らかになった。①雪日数が多い都道府県では在支診数が有意に少なくなる傾向がある。②後期高齢者医療費が高い都道府県では在支診数が有意に多くなっている。③一般診療所数は在支診数に有意な正の影響を，療養病床数は有意な負の影響を及ぼす。
④医師数が多い都道府県では在支診数が有意に多くなる傾向がある。

結論

在支診数は雪日数が多い地域ほど少なくなる傾向がある。24時間の往診や訪問看護が求められる在支診にとって，雪はスムーズな移動を妨げる要因となり往診における労力がかかることが届け出を躊躇させている可能性がある。また，後期高齢者医療費が高い都道府県では在支診数が有意に多くなっている。この結果から，高齢者の医療機関での支払いが多い地域では経済的インセンティブが働き，在支診の届け出が促される傾向があると考えられる。一般診療所数
は在支診数に有意な正の影響があることが示されたが，一般診療所が多い地域は，在支診として届け出を出せる診療所が多いことを意味しており，この結果は予想どおりである。一方，療養病床数は有意な負の結果が示された。在支診と療養病床は対象患者の属性がほぼ同じである
ことから，療養病床が多い地域では在支診の必要性が少なく，在支診として届け出をしない傾向があるという結果も予想どおりである。また，医師数が多い都道府県では在支診数が有意に多くなる。地域の医師数が少ない地域では，24時間対応を可能にするほどの医師数を確保できない可能性が高くなり，在支診の届け出を抑制することが考えられる。

キーワード

在宅療養支援診療所，終末期医療，療養病床，医師数，後期高齢者医療費，降雪Ⅰ 緒言あった1）が，2015年時点では，男性が80.75歳，女性が86.99歳になり，2065年には男性が84.95

わが国における高齢化は世界的に例をみない歳，女性が91.35歳になると見込まれている2）。ま速度で進行している。平均寿命でみると，1955

た，65歳時の平均余命は1955年時点では男性が年時点では，男性が63.60歳，女性が67.75歳で11.82年，女性が14.13年であったが，2013年で＊ １ 阪南大学経済学部教授＊ ２ 兵庫医療大学共通教育センター講師― 22 ―

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は男性が19.08年，女性が23.97年になり，2060わが国の財政を圧迫している。こうした実情を年には男性が22.33年，女性が27.72年と，高齢踏まえて，国は今，終末期における医療費削減

3）期もますます長くなることが予測されている 。に向け，長期療養者が入院する療養病床数の削そして今，わが国ではこうした高齢化の進行減を図っている6）。そして削減により，行き場を受けて，高齢者医療や介護においてさまざまを失う患者の受け皿の 1 つとして，2006年度にな課題が生じてきている。その課題の 1 つとしは在宅療養支援診療所（以下，在支診）が創設てあげられるのが終末期医療にかかる膨大な医された7）。

療費である。今から50年以上前の1960年は病院在支診とは，24時間連絡を受ける医師またはで亡くなった人の割合が18.2％であったが，看護師を配置し，患者の求めに応じて24時間の2014年には75.2％となり4），実に ４ 人に ３ 人が往診や訪問看護が可能な診療所をさしており7），病院で終末期を迎えている。

2006年度の診療報酬改定において入院から在宅また，終末期には，一般的に高額の医療費が療養への円滑な移行を促すという目的で創設さ必要になるといわれている。前田ら5）は，後期れた8）。また，在支診としての届け出が促され

高齢者入院医療費平均でみると， １ 人 １ カ月当るように，在支診には一般の診療所より高い診たりの入院医療費が414.3千円であるのに対し，療報酬が設定されている。

死亡前30日以内 １ 人当たり入院医療費は平均でさらに，2012年度の診療報酬改定9）では従来633.1千円となり，後期高齢者入院医療費平均型の在支診に加えて，機能を強化した在宅療養の1.53倍であると述べている。

支援診療所（機能強化型在支診）が導入されて今，このように病院で終末期を迎える人が多いる。機能強化型在支診では，従来型の在支診くなってきたこと，そして，病院で終末期を迎の施設基準に加えて，常勤医師 ３ 名以上である

えた場合に高額な医療費が必要となることが，こと，過去 １ 年間の緊急の往診や看取りの実績

表 １ 変数の説明
変数名

定義

データの出所

元データ

在支診数
（施設）

在支診届出数：2010年 7 月 1 日時点の「在宅療養支援診療所に係る報告在支診数（高齢者10万人当たり）＝在支診届出数／2010年老年人口× 書」は厚生労働省へ開示請求して入手 老年人口：総務省2010年「国勢調査」
2010年老年人口：総務省「社会生活10万人
統計指標－都道府県の指標－2015」

雪日数（日）

年間雪日数

総務省「統計でみる都道府県のすが気象庁観測部2010年「気象庁年報」
た2013」

後期高齢者医 被保険者 1 人当たり後期高齢者医療 総務省「統計でみる都道府県のすが 厚生労働省2010年「後期高齢者医療療費（円）費た2013」
事業年報」
一般病院数
（施設）

一般病院数（人口10万人当たり）

厚生労働省2010年「医療施設調査」
総務省「統計でみる都道府県のすが「病院報告」た2013」
人口：総務省2010年「国勢調査」

厚生労働省2010年「医療施設調査」
一般診療所数総務省「統計でみる都道府県のすが一般診療所数（人口10万人当たり）「病院報告」（施設）
た2013」
人口：総務省2010年「国勢調査」
療養病床数
（施設）

2010年療養病床数：厚生労働省2010
療養病床数（高齢者10万人当たり）
年「病院報告」 下巻 第 7 表＝療養病床数／2010年老年人口×10
老年人口：総務省2010年「国勢調査」
2010年老年人口：総務省「社会生活万人
統計指標－都道府県の指標－2015」

医師数
（人）

厚 生 労 働 省2010年「 医 師・ 歯 科 医
医療施設に従事する医師数（人口10 総務省「統計でみる都道府県のすが師・薬剤師調査」
万人当たり）た2013」
人口：総務省2010年「国勢調査」

看護師・准看 医療施設に従事する看護師・准看護 総務省「統計でみる都道府県のすが 厚生労働省2010年「衛生行政報告例」
護師数（人） 師数（人口10万人当たり）た2013」
人口：総務省2010年「国勢調査」― 23 ―

第66巻第 4 号「厚生の指標」2019年 4 月

要件を満たすことが必要となるが，その届け出

究では，その要因を探るために機能強化型在支が促されるように，従来型の在支診よりさらに診が導入される前の2010年の都道府県データを高い診療報酬が設定されている。

用いて実証分析を行った。

その後，2014年度の診療報酬改定10）では機能Ⅱ 方

強化型在支診に対する実績要件がさらに厳しくなり，在支診創設からこれまで，在宅医療の機法

能強化と看取りの充実を目指して法改正が行わ

本研究で用いた変数についての詳細は表 １ に，れてきたことがうかがえる。実際，在支診数は記述統計量は表 ２ に示している。また，図 １ は，2006年時点では9,434施設であったが，2007年高齢者10万人当たりの在支診数を都道府県別には10,477施設，2008年は11,450施設，2009年は示したものである。データはすべて2010年の都

11,955施 設，2010年 は12,411施 設，2011年 は道府県データで，公表されたデータのみを使用12,841施設と増加しており，機能強化型在支診している。推定における被説明変数には在支診が 創 設 さ れ た2012年 に は 従 来 型 と 合 わ せ て

数として高齢者10万人当たりの在支診数を用い13,758施 設，2013年 は14,186施 設，2014年 はている。在支診は，毎年 ７ 月 １ 日時点において14,622施設と増加し続けている7）。

「在宅療養支援診療所に係る報告書」を厚生労

確かに，国全体でみると増加傾向にある在支働省に提出することが義務付けられている。本診であるが，実際，在支診数に地域差はあるの研究では，情報公開制度に基づき，2010年 ７ 月だろうか。また，地域差があるとしたら，それ１ 日時点で各在支診から提出された「在宅療養はどういう要因により生じるのだろうか。本研

支援診療所に係る報告書」を厚生労働省が都道府県別に集計したものに対して開表 ２ 記述統計量（サンプルサイズ47の場合）
在支診数
（施設）
雪日数
（日）
後期高齢者医療費（円）
一般病院数
（施設）
一般診療所数（施設）
療養病床数
（施設）
医師数
（人）
看護師・准看護師数（人）示の請求を行い，その情報を厚生

平均値

標準偏差

最小値

最大値

40.5
32.0
896 811.4
7.0
78.9
103.1
223.0
989.1

18.0
33.1
103 430.5
2.8
12.3
75.5
36.2
229.8

15.4
82.9
0.0
129.0
730 269.0 1 146 623.0
3.3
16.2
56.4
106.1
19.9
382.1
142.6
286.2
591.5
1 434.1

労働省より入手した。在支診数は，開示請求により入手したデータのうちの「届出数」を用いて算出している。
説明変数として，在支診の地理的要因の 1 つである雪日数，経済的要因の 1 つである後期高齢者医

図 1 高齢者10万人当たりの在支診数
9082.38078.682.9706050403018.3

2017.915.410
沖縄県
鹿児島県
宮崎県
大分県
熊本県
長崎県
佐賀県
福岡県
高知県
愛媛県
香川県
徳島県
山口県
広島県
岡山県
島根県
鳥取県
和歌山県
奈良県
兵庫県
大阪府
京都府
滋賀県
三重県
愛知県
静岡県
岐阜県
長野県
山梨県
福井県
石川県
富山県
新潟県
神奈川県
東京都
千葉県
埼玉県
群馬県
栃木県
茨城県
福島県
山形県
秋田県
宮城県
岩手県
青森県
北海道

0資料
注

在支診届出数は2010年 7 月 1 日時点の厚生労働省「在宅療養支援診療所に係る報告書」
老年人口は総務省「社会生活統計指標－都道府県の指標－2015」
1） 高齢者10万人当たりの在支診数＝在支診届出数／2010年老年人口×10万人
2）は，在支診数が30施設以下の都道府県である。

― 24 ―第66巻第 4 号「厚生の指標」2019年 4 月に少なくなる傾向がある。

療費，そして設置に関わる状況的要因として一般病院数，一般診療所数，療養病床数，医師数， ② 後期高齢者医療費が高い都道府県では在支診数が有意に多くなっている。

看護師・准看護師数を用い，最小二乗法で推定③ 一般診療所数は在支診数に有意な正の影響を行った。なお，一般病院数をはじめとする医療機関に関する変数群と，医師数をはじめとすを，療養病床数は有意な負の影響を及ぼす。

る医療機関従事者に関する変数群は多重共線性④ 医師数が多い都道府県では在支診数が有意に多くなる傾向がある。の可能性が高いため，別個に推定を行っている。
また，徳島県の療養病床数が欠損値となっていⅣ 考たため，説明変数に療養病床数を用いた分析はサンプルサイズが46となっている。

Ⅲ 結察

まず，雪日数については有意性はそれほど高果くないが，負の結果が示されており，雪日数が多いほど在支診数が少なくなることがわかる。

図 １ をみると，まず都道府県ベースの在支診結果 １ の係数は－0.0735で，これは雪が降らな数にかなりの地域差が生じていることがわかる。 い都道府県と比較して100日間，雪が降る都道
全体的にみると，東日本より西日本において在府県では高齢者10万人当たりの在支診数が7.35

支診数が多い傾向がみてとれ，黒の棒線で表し施設少なくなることを意味する。また，結果 ２た30施設以下の都道府県をみると，西日本よりの係数は－0.1273であることから，12.73施設東日本に多くなっている。また，最も在支診数少なくなることが示されたといえる。

が多いのが長崎県の82.9施設で，最も少ない富24時間の往診や訪問看護が求められる在支診

山県の15.4施設と比較すると ５ 倍以上となってにとって，雪はスムーズな移動を妨げる要因とおり，都道府県により大きな差がみられる。

なり往診における労力がかかることが，届け出
ちゅう ちょ

また，推定結果は表 ３ に示している。結果 １を 躊 躇させる可能性がある。現行の診療報酬

が医療機関に関する変数群を用いた分析結果で，は，同じ医療行為に対して全国均一となってい結果 ２ が医療機関従事者に関する変数群を用いるが，例えば，豪雪地帯の診療報酬を高く設定た分析結果となっており，以下のことが明らかして，在支診としての届け出を促すような政策になった。

も一案といえるかもしれない。もちろん，その① 雪日数が多い都道府県では在支診数が有意際，地域によって医療費の自己負担額が高くな

表 ３ 在支診数に関する重回帰分析の推定結果るようなことがないよう配慮するこ

結果 1とが前提となるのはいうまでもない。

結果 2係数

ｔ値

係数ｔ値

雪日数
（日）

-0.0735＊-1.73-0.1273＊-1.97

後期高齢者医療費（円）0.0001＊＊＊5.46

0.0001＊＊

2.08

一般病院数
（施設）
一般診療所数（施設）
療養病床数
（施設）

-0.7472
0.8178＊＊＊-0.0757＊＊＊

-1.18
6.78
-4.04

医師数（人）
看護師・准看護師数（人）定数項-93.0331＊＊＊-6.28

一方，後期高齢者医療費が高い都道府県では在支診数が有意に多くなっている。結果 １ ，結果 ２ ともに係数が0.0001で，被保険者 １ 人当たりの後期高齢者医療費が10,000円高

0.1768＊＊-0.0043

2.19-0.36-43.4871＊＊-2.23

くなると，高齢者10万人当たりの在支診数が １ 施設多くなることを意味する。この結果から，高齢者の医療自由度修正済み決定係数

0.7611

0.4683

機関での支払いが多い地域では経済Ｆ値

29.68

11.13

的インセンティブが働き，在支診の4647

届け出が促される傾向があると考えサンプルサイズ
注＊＊＊，＊＊，＊，はそれぞれ 1 ％， 5 ％，10％水準で有意な値を示す。

― 25 ―られる。

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また，設置に関わる状況的要因として，一般必要量を推計している。その推計値を合計して病院数，一般診療所数，療養病床数についてみ算出した2025年の慢性期の病床必要量は約28.4てみると，一般病院数は在支診数に有意な影響万床で，2015年において各医療機関が申告したを与えないが，一般診療所数は有意な正の影響

慢性期の病床数を合計して算出した35.8万床とを，療養病床数は有意な負の影響を及ぼすこと比較して約 ２ 割，病床数を減らす計画となってが示された。一般診療所数の係数は0.8178を示

いる12）。

しており，人口10万人当たりの一般診療所数が分析結果において，長期にわたり療養を必要１ 施設多くなると，高齢者10万人当たりの在支とする患者のための療養病床数が在支診数に負診数が0.8178施設多くなるという結果が示されの影響を及ぼすことが示されたことから考えて，たことになる。一般診療所が在支診として届け今後さらに在支診数は増加すると考えられる。

出を出すかどうかの意思決定を行い，届け出をもちろん，入院ベッド削減は，医療費削減とい出せば在支診としての診療報酬が受け取れるシう目的達成に向けての政策であるが，どの患者ステムとなっていることから，一般診療所が多を在宅医療に移すのかなど課題も多く抱える。

い地域は，在支診として届け出を出せる診療所

そして，分析結果から療養病床数の削減が在支が多いことを意味する。よって，この結果は予診数の増加を促すといえるが，単に在支診数が想どおりといえる。

増えればよいというわけではない。すべての在次に，療養病床とは主として長期にわたり療支診が国の求める在支診として機能しているの養を必要とする患者のための病床をさしており， かについての検証は，今後の研究課題としたい。
在支診と療養病床は対象患者の属性がほぼ同じ

一方，医師数および看護師・准看護師数に着と考えられる。療養病床数の係数は－0.0757で， 目して分析した結果からは，看護師・准看護師高齢者10万人当たりの療養病床数が １ 施設増加数は有意な影響を及ぼさないことが示されていす る と， 高 齢 者10万 人 当 た り の 在 支 診 数 がるが，医師数が多い都道府県では在支診数が多0.0757施設減少することを意味しており，療養くなることが有意に示された。医師数の係数は病床が多い地域では在支診の必要性が少なく，0.1768で，医師数が １ 人多くなると高齢者10万在支診として届け出をしない傾向があるという人当たりの在支診数が0.1768施設多くなること

結果は予想どおりである。先述したように，国を意味している。在支診は24時間の対応が求めは療養病床数の削減を図っており ，削減にられていることから，医師の負担は大きいこと

よって行き場を失う患者のための受け皿の 1 つが予想される。医師数が少ない地域では，24時6）として在支診は創設された。分析結果において， 間対応を可能にするほどの医師数を確保できな療養病床数が在支診数に負の影響を及ぼすことい可能性が高くなり，在支診の届け出を抑制すが示されたことから考えて，療養病床数の削減ることが考えられる。
医師数については，2004年度の新医師臨床研がさらに進めば在支診数は多くなるだろう。
また，この度，2025年の医療の提供体制を示修制度の導入により，特定の地域における医師す各都道府県の「地域医療構想」がまとまっ不足が問題化した。診療に従事しようとする医た11）。2013年時点における病床数は，一般病床師は，新医師臨床研修制度により ２ 年以上の臨100.6万床，療養病床34.1万床の合計134.7万床床研修を受けなければならない。制度導入前はであるが，「地域医療構想」では，2025年の必研修医を対象とした臨床研修は主として大学病要病床数（目指すべき姿）は115～119万床程度院で実施されてきたが，制度導入後は大学病院と推計11）しており，全国で15.7～19.7万床程度，以外に一定の基準を満たす臨床研修病院でも臨病床数を減らす計画となっている。さらに，床研修が実施されることとなり，研修医は研修「地域医療構想」では，全国を341の構想区域先を自由に選択できるようになった。に分け，病床機能別にみた構想区域ごとの病床― 26 ―

これにより，大学病院を選択する研修医は制第66巻第 4 号「厚生の指標」2019年 4 月

度導入前に比べて激減した。遠藤13）は，制度導病院で勤務・研修する傾向があり，地方の医師入前の2003年度では研修医のうち72.5％が大学不足を促すということ，そして，遠藤13）が指摘病院を選択し，残りの27.5％は臨床研修病院をしたように，大学病院で臨床研修を行う研修医選択していたが，導入後の2004年度には大学病の減少が地方の医師不足を加速させるというこ院が55.8％に下落，2006年度ではさらに44.7％と，これら ２ 点により地域の医師不足が懸念さまで下落したが，2010年度時点では47.2％でれる。合わせて分析結果より，医師が不足してあったことを示しており，制度導入前と比較しいる地域では在支診数が少なくなる傾向が示さて大学病院を選択する研修医が少なくなっていれており，こうした地域格差は医療の公平性とることが確認できる。

いう観点からみて，今後，議論が必要な課題でまた，遠藤 は，このように大学病院で臨床13）あるといえよう。

研修を行う研修医が減少したことにより，大学Ⅴ 結病院から地方の病院に医師を派遣することができなくなり，地方の医師不足を加速させたと指語摘している。医師数が在支診数に影響を与える

本研究では在支診数の地域差はどういう要因という分析結果からすると，地方の医師不足がにより生じるのかを，都道府県データを用いて地方の在支診数不足につながる可能性を否定で分析し，検証した。分析結果から，在支診数にきない。

影響を与える要因は，雪日数，後期高齢者医療一方，川村 は，大学病院および臨床研修病費，一般診療所数，療養病床数，医師数である院の定員と希望者数から作成した希望倍率を待ことが明らかになった。しかしながら，本研究

遇や地域要因で回帰するモデルにより分析を

では在支診数へ影響を与える要因に関する分析行っている。この分析結果において，大学病院にとどまっており，在支診数が多い地域であっでの研修を希望する者については，研修先の所ても，個々の在支診が機能しているかどうかを在地が政令市であるかどうかは有意な影響を与含めた分析とはなっていない。よって，今後はえないことが示されている。一方，臨床研修病個々の在支診がよりうまく機能するためにはど院での研修を希望する者においては，研修先のうすればいいのか，こうした点も含めた上で在所在地が政令市である場合に希望倍率が有意に支診の実態を究明し，よりよい終末期医療の在高くなっており，臨床研修病院を希望する者はり方を提言することが課題であるといえよう。

14）

大都市志向であることがわかる。
また，厚生労働省が2006年 ３ 月に実施した謝辞「臨床研修に関する調査」の最終報告 による本研究の作成にあたり，文部科学省科学研究と，研修 ２ 年次生に関する調査16）において，臨費補助金「在宅療養における看取りに関する実床研修病院で臨床研修を行った者のうち65.4％証的研究」（基盤研究（Ｃ）特設分野，課題番が臨床研修終了後も市中病院で勤務・研修する号26520110）による助成を受けた。ここに記しと答えており，大学に在籍し，その大学またはて感謝申し上げたい。

15）

医局が紹介する病院で勤務・研修すると回答した者の21.1％を大きく上回っている。この結果と川村14）の指摘を合わせて考えると，臨床研修

文献1 ）厚生労働省ホームページ．平成26年簡易生命表病院で臨床研修を行う者は大都市を希望する者

主な年齢の平均余命．（http://www.mhlw.go.jp/

が多く，臨床研修後もそのまま市中病院で勤

toukei/saikin/hw/life/life14/dl/life14︲02.pdf/）

務・研修する者が多いということになる。

2018．6．8．

つまり，臨床研修病院で臨床研修を行う者は2 ）内閣府．高齢社会白書平成29年版．2017．

大都市志向が強く，臨床研修後もそのまま市中3 ）内閣府．高齢社会白書平成27年版．2015．

― 27 ―

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4 ）e︲Statホームページ．人口動態統計

2014年

sakujouhou︲12400000︲Hokenkyoku/0000039891.

死亡pdf）2018．9．18．の場所別にみた年次別死亡数百分率．
（http://www.
e︲stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001137965）

11）厚生労働省ホームページ．全国厚生労働関係部局

2018．6．8．

長会議資料（厚生分科会）平成28年 1 月19日（火）5 ）前田由美子，福田峰．後期高齢者の死亡前入院医医政局．（http://www.mhlw.go.jp/topics/2016/01/

療費の調査・分析．日医総研ワーキングペーパー
2007：144：1︲16．

dl/tp0115︲1︲03︲01p.pdf）2018．6．11．
12） 厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ． 各 都 道 府 県 の 地 域

6 ）厚生労働省ホームページ．療養病床の現状と課題．

医療構想について

平成29年 5 月10日

資料 3 ．

（https://www.mhlw.go.jp/file/05︲Shingikai︲（http://www.mhlw.go.jp/file/05︲Shingikai︲12601000︲Seisakutoukatsukan︲Sanjikanshitsu_

10801000︲Iseikyoku︲Soumuka/0000164337.pdf）

Shakaihoshoutantou/0000184305.pdf）2018．9．18．

2018．6．11．

7 ） 厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ． 在 宅 医 療 の 現 状．

13）遠藤久夫．医師の労働市場における需給調整メカ（https://www.mhlw.go.jp/file/05︲Shingikai︲

ニズム―卒後研修（臨床研修制度と専門医制度）

10801000︲Iseikyoku︲Soumuka/0000129546.pdf）に注目して．日本労働研究雑誌

2018．9．18．

80．

8 ）厚生労働省ホームページ．療養病床の転換イメージ．

2012：618：69︲

14） 川 村 顕． 新 卒 医 師 の 研 修 先 決 定 要 因． 病 院
2009：68（12）：1005︲9．

（https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/

15）厚生労働省ホームページ．臨床研修に関する調査

iryouseido01/pdf/ryouyou01h.pdf）2018．9．19．
9 ）厚生労働省ホームページ．平成24年度診療報酬改定

最終報告．（https://www.mhlw.go.jp/topics/buの概要．（https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou

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16）厚生労働省ホームページ．研修 2 年次生に関する10）厚生労働省ホームページ．平成26年度診療報酬改定の概要．（https://www.mhlw.go.jp/file/06︲Sei― 28 ―調査．（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/
isei/rinsyo/chosa︲saisyu/dl/03.pdf）2018．6．8．