第2号様式
独立行政法人種別

自動車事故対策機構生活資金貸付申込書

年度

支所ｺｰﾄﾞ

貸 付 決 定 年 月 日
貸付
種別

1．不履行判決等貸付け

2.後遺障害保険金(共済金)一部立替貸付け（ふりがな）

氏

年

月日

1男・2女

生
月年
日

年

月日

（ふりがな）

貸付
対象
者

〒
住

本所

貸 付 対 象 者と の 続 柄

名

貸付
対象
者の家
族状
況等

話

年 令

職業・勤務先（学校名・学年）

年

間

所

得

他からの支給金等

本人

自者
動の車状
事況
故
被害

事故発生年月日
氏

年名

生

年

月日

被害状

況賠償責任者
損
害
賠
償
責
任者
等の状
況電籍

氏

月日

貸付対象者（貸付対象者を扶養する者がいるときはその者）の生活状況

貸付対象者との関係年月

死亡・傷害（後遺障害のおそれ有・

無氏名日

1．生活保護を受けている。

）

2．生活保護を必要とする状況にある（要保護者）。

（注１）

3．所得税を納めていない（所得税非課税）。

連絡先

4．市区町村民税を納めていない（市区町村民税非課税）。

加害自動車の自賠責保険（共済）保険会社（組合）名（注２）
5．市区町村民税の均等割だけ納めている。

保険（共済）番号
6．市区町村教育委員会から就学援助を受けている。

債務名義の種類

不履行判決等
貸付けの場合債務名義の取得年月日

年月

7．児童扶養手当の支給を受けている。

日

8．生活福祉資金の貸与を受けている。

損害賠償履行の状況

9．国民年金の保険料の納付を免除されている。

貴機構の生活資金の貸付けを申込みます。ついては、上記事項は事実に相違ありません。
年月日

独立行政法人
自動車事故対策機構
貸付申込者

理事長 殿（ふりがな）

〒住

電話所

（ふりがな）
氏

名印

貸付対象者との関係（（注１）ひきにげ事故の場合は、「ひきにげ」と記入してください。
（注２）無保険車の場合は、「無保険」と記入してください。
追加貸付年数

取扱支所名

CD

3.保障金一部立替貸付け
性別

名

一 連 番 号

貸 付 決 定 番 号取扱責任者氏名必ず裏面をお読みいただいたうえ、お申込みください）〔裏面〕

交通遺児等貸付けを申し込むにあたってお読みください。
不履行判決等貸付け

貸 付 対 象 者

自動車事故による損害賠償についての債務名義を得た被害者であって、当該債務名義に係る債権についてその全部または一部の弁済を受けることが困難であると認められる方。ただし、貸付対象者が心身障害者の場合はお貸しできない場合があります
ので、お問い合わせください。

貸 付 対 象 者

イ．生活保護法による被保護者ロ．生活保護法による要保護者ハ．所得税非課税者ニ．市区町村民貸付対象者の範囲税非課税者ホ．市区町村民税所得割非課税者ヘ．市区町村教育委員会の就学援助受給者ト．児童扶養手当受給者チ．生活福祉資金借入者リ．国民年金保険料免除者ヌ．上記ニ．～リ．までに準ずる生活状態にあると認められる方。

貸付対象者の範囲

1．生活保護法による被保護者
3．所得税非課税者
5．市区町村民税所得割非課税者
7．児童扶養手当受給者
9．国民年金保険料免除者

貸独立行政法人自動車事故対策機構生活資金貸付業務実施規程による。

貸付付金

期額

間

利－

貸付金の交付の停廃止又は返還期限の繰り上げ届

貸付金の返還猶予

貸付金の返還免除

滞金

当機構が貸付対象者に代わって当該保険金（共済金）の請求及び受領を行う。

当機構が貸付対象者に代わって当該保障金の請求及び受領を行う。

無利

子

債権を回収したときは一括払。その他の場合は、月賦又は月賦・半年賦併用による均等払い。

保障金が支払われたときまたは支払われないことが決定したときまで。

返還期限が到来したときに一括して返済。

1．独立行政法人自動車事故対策機構生活資金貸付業務実施規程に違反したとき。

右記に該当すると 2．貸付申込書に記載すべきことを故意に記載せず又は虚偽の記載をしたことにより貸付けを受けたことが判明したとき。
認められるとき。
3．返還能力があるにもかかわらず返還を怠ったとき。

右記に該当すると 1．貸付利用者又は連帯保証人の氏名、住所、振込口座、印鑑登録その他重要な事項に変更があったとき。
2．連帯保証人を変更したとき。
きは速やかに変更
3. 債権を回収したとき（不履行判決等貸付けの場合に限る）。
事項を届け出て下 4．貸付利用者が死亡したとき。
さい。
5．貸付利用者が心身障害により労働能力を喪失し、又は労働能力に高度の制限を有することとなったとき。
右記に該当すると 1．災害又は傷い疾病により返還が困難となったとき。
きは、申し出によ 2．学校教育法に規定する高等学校、中等教育学校後期課程、高等専門学校、大学、専修学校、各種学校及び職業能力開発促進法に規定する職業訓練校に在学するとき。
り貸付金の返還が猶予されることが 3．２に類する外国の学校に在学するとき。
4．その他真にやむを得ない事由によって返還が著しく困難となったと認められるとき。
あります。
期

延推定保障金の２分の１に相当する額（１万円未満は切り上げる。）の範囲内にあって、死亡または後遺障害にあっては１０万円以上２００万円以内、傷害にあっては１０万円以上４０万円以内の額。

貸付後１年経過した後の原則１０年 後遺障害保険金（共済金）が支払わ以内。ただし、ただし、貸付対象者 れたこときまたは支払われないことが債が決定したときまで。
権を回収したときは、そのときまで。

貸付金の返還動

後遺障害保険金（共済金）推定額の２分の１に相当する額（１万円未満は切り上げる。）の範囲内での範囲内であって、１０万円以上２９０万円以内の額。

子

返還期限

保障金一部立替貸付け
自動車損害賠償保障法第４章の規定により損害のてん補として支払われる額（以下「保証金」という。）の支払を受けるべき被害者で支払を受けていない方。

2．生活保護法による要保護者
4．市区町村民税非課税者
6．市区町村教育委員会の就学援助受給者
8．生活福祉資金借入者
10．上記4．～9．までに準ずる生活状態にあると認められる方。

債務名義において定められた損害賠償額のうち、弁済を受けることが困難であると認められる額の２分の１に相当する額（１万円未満は切り上げる。）の範囲内であって、１０万円以上１００万円以内円以上４０万円以内の額。

請求及び受領の代行

異後遺障害保険金(共済金)一部立替貸付け
自動車損害賠償保障法の規定により、後遺障害に係る損害賠償額（以下「後遺障害保険金（共済金）」という。）の支払を受けるべき被害者で支払を受けていない方。

貸付の種類

間

上記２又は３のときは、その事由の継続中。上記１又は４のときは、１年以内。さらにその事由が継続するときは申し出により１年以内に限り延長することできます。

右記に該当するときは、申し出により貸付金の返還未済額の全部又は一部が免除されることがあります。

貸付利用者が、1．死亡したとき。
2．精神若しくは身体の障害により労働能力を喪失したとき。
3．精神又は身体の障害により労働能力に高度の制限を有することとなったとき。

貸付金の返還金を６月以上延滞したときは延延滞金は利子ではなく遅延損害金であり、貸付金の返還を６月以上延滞したときは、その延滞している貸付金の額に延滞している期間が６月を超えるごとに、６月について１００分の５を乗じた額を延滞金として徴することになります。

返還金の充当裁判上の紛争が生じた場合

返還金は貸付金から充当し、延滞金がある場合は延滞金から先に充当します。
本貸付及び貸付金の返還について、裁判上の紛争が生じた場合、東京地方裁判所又は東京簡易裁判所が第一審の専属的合意管轄裁判所となります。