精神神経学雑誌 第 112 巻 第 10 号（2010) 973‑979 頁

精神医学のフロンティア

身体合併症医療の実態と展望：東京都における前向き全数調査から

田耕太郎 ，小林孝文 ，黒澤 尚
Kotaro Hatta, Takafumi Kobayashi, Hisashi Kurosawa

高齢化が進む中，精神・身体共に専門医療を要する患者が増加することは自明であり，その対応として総合病院型精神病床の必要性は益々高まる．ところが精神病床を有する総合病院は減少しており，無策であれば身体的専門医療を受けられない事例の増加が危惧される．そこで，人口比の身体合併症発生数の推計値・種類・対応困難例を調べるため身体合併症医療に関する全数調査を企画した．都内の精神科有床総合病院の 75％の病院（日中発生の身体合併症に対応），東京都精神科救急医療事業参画の全病院（夜間休日発生の身体合併症に対応），東京都身体合併症医療事業参画の全病院（精神科病院発生の身体合併症に対応）の協力を得て，東京都の身体合併症に関する全数調査を平成 19年
4〜5月の 2ヶ月間前向きに実施した．期間中の総合病院への精神科新入院全数 997のうち身体合併症数は 174（17.5％），謝絶数は 88，精神科救急の入院全数 242のうち身体合併症数は 10（4.1％），
精神科病院から転院を要する身体合併症の件数は 142であった．これらの結果から年間 10万対 25の入院を要する合併症患者が発生すると推計できる．在院日数メジアン 28日であったため 1床あたり年間対応可能件数 13.0，すなわちみかけ上の都の合併症用必要病床数は 231となる．しかし調査当時 1,135床あるにもかかわらず謝絶率 33.6％，そのうち即日の依頼要請への謝絶率は 34.1％と高率であった．即応性を維持できるよう機能分化誘導の施策が必要であると考えられる．
索引用語：身体合併症，罹患率，総合病院型精神病床，機能分化

は じ め にたがって，適切な対策が行われなければ身体的専高齢化が進む中，精神・身体共に専門医療を要門医療を受けられない事例の増加が危惧される．

する患者が増加することは自明であり，その対応これまでにも精神疾患に伴う身体合併症の研究として総合病院型精神病床の必要性は益々高まる．

報告はあるが，いずれも特定地域の人口を網羅しところが精神病床を有する総合病院は減少していたデザインでなく，特定の病院に関する報告である．例えば，小林らの総合病院精神病床に関するった

全 国 調 査 で は，2002年 か ら 2005年 の 3年 間 に口ベースの研究はある ．しかし，身体疾患・精9.3％減少した実態が明らかにされている ．し神疾患共に入院を要する水準に焦点を当てた特定．あるいは，外来患者の死因に関する人

著者所属：1）順天堂大学医学部附属練馬病院メンタルクリニック科，2）島根県立中央病院精神科，3）日本医科大学
M edical and psychiatric comorbidity at psychiatric beds in general hospitals: a cross‑sectional study in Tokyo.
Hatta K, Kobayashi T, Kurosawa H
Psychiatry and Clinical Neurosciences, Volume 63, Number 3, p.329 ‑335, 2009

精神経誌（2010）112 巻 10 号

974

図 1 東京都において精神・身体疾患ともに入院を要する患者が発生した場合の流れ

地域の人口を網羅したデザインの研究は見当たら患者が発生した場合，総合病院型の精神病床で治ない．

療がなされる．しかし，夜間休日の精神科救急患

そこで，人口比の身体合併症発生数の推計値・者や，精神科病院に入院中の患者に入院相当の身種類・対応困難例を調べるため身体合併症医療に体疾患が発生した場合，治療の場を提供すること関する全数調査を東京都において企画した．量的に困難を極める．東京都では，精神科病院に入院解析として，身体疾患・精神疾患共に入院を要す中の患者に入院相当の身体疾患が発生した場合，る水準の人口比発生率（incidence）と必要病床

東京都身体合併症医療事業参 画 の 5病 院（204数の推計，質的解析として，何に対応できていな床）が実質的に対応するシステムが整備されていいか，合併症の種類，自殺企図例，閉鎖病棟と開る．夜間休日の精神科救急患者に入院相当の身体放病棟との差異といった点を検討した．これらは，疾患が併存した場合，東京都精神科救急医療事業総合病院型精神病床が，入院水準の身体合併症に参画の合併症対応 3病院（12床）で実質的に対十分な役割を果たしているか，不十分とすればそ応している．平日日中に精神疾患の既往のない人

れは機能分化の推進で対応可能か，あるいは，既あるいは外来患者に入院相当の精神疾患・身体疾に絶対数が不足しているのかといった疑問に対す患が発生した場合は，都内の精神科有床総合病院る回答にもなる．1,200万の人口を擁する東京都（調査当時 28病院 1,135床）のいずれかに入院すの疫学的データは，国内のみならず国際的にも医ることになる．当初一般病院に入院しても，そこ療政策上参考になるのではないかと思われる．

から転院の依頼が有床総合病院にくるのが通常である．したがって，これらの 3系統を網羅するこ研究の方法および結果とで，東京都の精神疾患・身体疾患共に入院水準（1）デザインの患者の全数を捉えられる（図 1）．なお，「精神東京都の入院水準の身体合併症に関する全数調疾患・身体疾患共に入院水準」の定義は，医療保査を 2007年 4月 1日〜5月 31日の 2ヶ月間前向護入院あるいは措置入院水準で，身体疾患も入院きに実施した．

を要すると当該科が判断する水準である．

一般的に，精神疾患・身体疾患共に入院水準の今回の研究には，28の精神科有床総合病院の精神医学のフロンティア：身体合併症医療の実態と展望

975

表 1 精神疾患・身体疾患共に入院水準の患者のうち総合病院型精神病床に入院できた群と入院できなかった群とのデモグラフィおよび臨床的特徴の比
群
入院できた
入院できなかったN

年齢（歳)326 61.7［16.2］
88 48.0［20.2］

性別(％，男性)

F0

診断（％)
F2

F3

自殺企図(％)

4648

28
22404115161035

手術を要した疾患(％)
4058

データは年齢（平均［標準偏差］）以外％で表示した．入院できた：精神疾患・身体疾患共に入院水準の患者のうち総合病院型精神病床に入院できた；入院できなかった：精神疾患・身体疾患共に入院水準の患者のうち総合病院型精神病床に入院できなかった．診断は ICD‑10に基づいた（F0: 症状性を含む器質性精神障害；
F2：統合失調症，統合失調症型障害および妄想性障害；F3：気分障害)．
p＜0.001，p＜0.0001

うちの 21病院（75％，病 床 割 合 75.2％，以 下

ち，精神疾患・身体疾患共に入院水準に該当した

D‑GHP と略す），東京都精神科救急医療事業参のは 174名（17.5％）で あ っ た．N ‑GHP に 入

画の全病院（3病院，100％，以下 N‑GHP と略

院した 242名のうち，精神疾患・身体疾患共に入す），東京都身体合併症医療事業参画の全病院（5院水準に該当したのは 10名（4.1％）であった．

病院，100％，以下 P‑GHP と略す）が参加した．

P‑GHP には 142名が精神疾患・身体疾患共に入研究実施についてはあらかじめ順天堂大学医学部院水準のため入院した．計 326名の平均年齢は倫理委員会の承認を得た．

61.7歳（SD 16.2）で あ っ た（表 1）．特 に，65歳以上の割合は 48％であった．

（2）データ収集

326名の退院時の身体合併症の診断名は表 2に収集した情報は次のとおりである．1）年齢・

示 し た．こ の う ち，194名（60％）は 内 科 的，性別などのデモグラフィ；2）身体合併症名；3）132名（40％）は外科的疾患であった．呼吸器疾

精神疾患名（ICD‑10，退院時）；4）身体疾患の患（19％）が最多で，整形外科疾患（13％），腹緊急度：即日，一両日以内，1週間以内，急がな部手術を要する疾 患（10％），消 化 器・肝 疾 患い；5）実際の入院までの待機日数；6）依頼元の（10％）が続いた．個別の疾患単位で高頻度のも種別；7）自殺行動の有無；8）身体拘束・隔離をのは，肺炎（14％），大腿骨頸部骨折（6％），糖要したか；9）PANSS‑EC：興奮，敵意，緊張，尿 病（4％），脳 梗 塞（3％），大 腸 癌（3％）で非協調性，衝動性および PANSS の判断力と病あった．

識の欠如；10）身体疾患の治療に要した入院

日数

退院時の精神疾患の診断名（ICD‑10）は，F0，28％；F1，7％；F2，40％；F3，15％；F4，2

同時に，入院の必要はあるが断った事例の情報％； F5，1％； F6，2％； F7，4％； epilepsyも収集した．1）年齢・性別 な ど の デ モ グ ラ フ（G40），1％ で あ っ た（表 1）．F0 の う ち，認 知ィ；2）身 体 合 併 症 名（疑 い）；3）精 神 疾 患 名症関連（F00〜F04）は 18％，せん妄など（F05（ICD‑10，疑い）；4）自殺行動の有無；5）断っ〜F07）は 10％であった．

た理由

緊急度と実際に入院できるまでの日数のずれについても検討した．即日入院を要する身体疾患の（3）精神疾患・身体疾患共に入院水準で，実際患者は 88名発生したが，このうち 30名（34％）に入院できた患者のデモグラフィおよび臨が即日の入院はできなかった．2日以内の入院を床的特徴

要する水準の身体疾患の患者は 66名発生したが，研究期間中に D‑GHP に入院した 997名のう14名（21％）が 2日以内の入院はできなかった．

精神経誌（2010）112 巻 10 号976

表 2 精神疾患・身体疾患共に入院水準の患者のうち総合病院型精神病床に入院できた患者の内科および外科疾患名の一覧
疾患

N（％)

内訳（N)

内科系
呼吸器系

61（19％)

消化器系

32（10％)神経系

25 （8％)

代謝・内分泌系
腎臓系
血液系循環器系
膠原病
感染症
その他
外科系
整形外科

22 （7％)
16 （5％)
15 （5％)
10 （3％)
3 （1％)
3 （1％)
7 （2％)

急性肺炎（44)，肺結核（4)，気胸（3）
慢性呼吸不全の急性増悪（3)，間質性肺炎（2)，他（5)イレウス（9)，消化管出血（7)，肝硬変（3）アルコール性肝障害（2)，急性膵炎（2)，他（9)
脳梗塞（11)，パーキンソン病（3)，ヘルペス脳炎（2）けいれん重積（2)，他（7)
糖尿病（14)，他（8)急性腎不全（7)，慢性腎臓病（2)，他（7)
貧血（5)，悪性リンパ腫（3)，他（7)急性心不全/慢性心不全の急性増悪（6)，他（4)全身性エリテマトーデス（1)，他（2)エイズ（2)，神経梅毒（1)消化器外科

32（10％)

産婦人科
脳神経外科
胸部外科
形成外科・皮膚科
泌尿器科
眼科
歯科口腔外科15 （5％)
14 （4％)
10 （3％)
7 （2％)
6 （2％)
5 （2％)
1 （0％)

計326

42（13％)

大腿骨頸部骨折（19)，骨盤骨折（5)，腰椎圧迫骨折（4）指筋腱損傷（3)，他の骨折（9)，他（2)
大腸癌（10)，胃癌（5)，急性胆囊炎（5)，肝臓癌（2)腹部刺創（2)，消化管穿孔（2)，他（6)
乳癌（8)，帝王切開（3)，子宮頸癌（2)，卵巣癌（2)硬膜下血腫（7)，脳挫傷（3)，脳腫瘍（3)，他（1)
肺癌（8)，他（2)褥創（2)，他（5)膀胱癌（1)，前立腺癌（1)，他（4)白内障（4)，他（1)
骨髄炎（1)

1週間以内の入院を要する水準の身体疾患の患者（4）精神疾患・身体疾患共に入院水準であったは 84名発生したが，20名（24％）が 1週間以内にもかかわらず入院できなかった患者（謝の入院はできなかった．

絶例）のデモグラフィおよび臨床的特徴

326名のうち 42名（13％）が自殺関連であっ研究期間中，精神疾患・身体疾患共に入院水準

た．このうち 32名（10％）は自殺企図後でありであったにもかかわらず入院できなかった患者は（表 1），10名（3％）は明瞭な希死念慮が認めら88名であった（表 1）．すべて D‑GHP への依頼れた．身体拘束は 114名（35％）に実施され，事例で，D‑GHP への依頼数の 34％にあたる．

隔離は 8名（3％）に実施された．PANSS‑EC

N‑GHP および P‑GHP で該当例はいなかった．のメジアンは 13（範囲 5〜35），判断力と病識の平均年齢は 48.0歳（SD 20.2）で，65歳以上は欠如のメジアンは 4（範囲 1〜7）であった．

29％であった．

身体疾患のための在院日数のメジアンは 28日であった．

88名の身体疾患名は表 3に示した．このうち，37名（42％）は内科的，51名（58％）は外科的疾患であった．注目すべきことに，外科的疾患の割合は，前述の入院できた患者群より大きかった（相対危険度 0.70，p＝0.0038，表 1）．整形外科

精神医学のフロンティア：身体合併症医療の実態と展望977

表 3 精神疾患・身体疾患共に入院水準の患者のうち総合病院型精神病床に入院できなかった患者の内科および外科疾患名の一覧
疾患
内科系
消化器系
神経系
腎臓系
循環器系
その他
外科系
整形外科
消化器外科

N（％)

内訳（N)

7 （8％)
5 （6％)
5 （6％)
5 （6％)
15（17％)

イレウス（2)，消化管出血（2)，肝性脳症（2)，他（1)脳炎（3)，意識障害（2)慢性腎臓病（3)，悪性症候群（2)急性心不全/慢性心不全の急性増悪（5)19（22％)
19（22％)

多発骨折（6)，大腿骨頸部骨折（4)，他の骨折（9)腹部刺創（3)，鼠径ヘルニア（3)，大腸癌（3)食道癌（2)，急性胆囊炎（2)，急性虫垂炎（2)，他（4)
帝王切開（3)，卵巣癌（2)，他（1)
頭部外傷（2)，他（1)
肺癌（2)褥創（2)

産婦人科
脳神経外科
胸部外科
形成・皮膚科6 （7％)
3 （3％)
2 （2％)
2 （2％)

計88

疾患（22％）および腹部外科疾患（22％）が最性の精神障害者で高血圧，心臓病，肺疾患，糖尿頻で，消化器・肝疾患（8％），産婦人科疾患（7病といった慢性疾患の併存が多いことは報告され％）が 続 い た．個 別 の 疾 患 で は，多 発 骨 折（7ているが％），急性心不全（6％），大腿骨頸部骨折（5％）

精神障害者の死因では心臓病と自殺が多いことがが多かった．

報告されているが ，生命的に危機状況の患者は，これらは必ずしも入院を要しない．

精神疾 患 名（ICD ‑10）は，F0，22％；F1，3救命救急センターなどに搬送されるため，死因統％； F2，41％； F3，16％； F4，10％； F6，6

計が直接総合病院型精神病床の必要性につながる％；F7，2％であった（表 1）．F0 のうち，認知わけではない．

症 関 連（F00〜F04）は 3％，せ ん 妄 な ど（F05〜F09 ）は 18％であった．

一方，精神疾患については，先行研究と同様に統合失調症関連（F2）が最頻であった ．2番目

88名のうち 33名（38％）は自殺関連であった．には器質性精神障害（F0）が位置し，特に，認こ の う ち 31名（35％）は 自 殺 企 図 後，2名（2知症関連の頻度の高さが目立った．PANSS‑EC％）は明瞭な希死念慮が認められた．自殺企図にの評点はそれほど高くなかったが，判断力と病識関しても，その割合が，入院できた患者群より大の欠如の評点は中等度であった．それが身体疾患きかった（相対危険度 0.28，p＜0.0001，表 1）．の治療の妨げになっていた可能性が考えられ，高入院謝絶の理由は，満床 68％；開放病棟での頻度の身体拘束の実施の背景と推量される．

管理困難 7％；当該身体疾患の専門医がいない 5

入院した患者の平均年齢が 60歳を超えていた％；手術枠の確保が困難 3％；他 17％といったことは，人口の高齢化を反映すると推察される．

順であった．

しかし，過去に同種の特定地域の人口ベースの研究が存在しないため，比 する対象がない．入院（5）精神疾患・身体疾患共に入院を要する患者の特徴できた群の方が入院できなかった群より有意に高年齢であった理由は明瞭ではない．一つの説明と入院水準の最頻の身体疾患が肺炎と大腿骨頸部して，精神科病院に入院中の患者は高齢化してい骨折であったことは，新知見である．過去に，慢るが，P‑GHP 入院の 142名の患者はすべて精神精神経誌（2010）112 巻 10 号

978

科病院から転院した事例であり，それが，入院で存在する総合病院型精神病床 1,135床（調査当きた群の平均年齢を押し上げた可能性が考えられ時）より遥かに小さい．それにもかかわらず 34

る．

％の患者が入院できなかったことと矛盾するようにみえる．その理由として，総合病院型精神病床（6）総合病院型精神病床は質的に機能しているかの役割は身体合併症医療のみでなく，電気けいれん療法，脳画像などによる精密な鑑別診断，生理自殺企図後の患者の割合について，入院できた学的異常を伴う救急事例への対応 が含まれるこ群よりできなかった群で有意に高かったことは注とが挙げられる．したがって，今回の結果から総目に値する（表 1）．この結果は，総合病院型精合病院型精神病床が身体合併症医療のために量的神病床が必ずしも精神状態の重篤な患者の身体合に充足しているかどうかは結論できない．

併症に対応できているわけではない可能性を示唆する．PANSS‑EC の評点はそれほど高くなく，判断力と病識の欠如の評点も中等度であった所見はこれを支持する．

苦労・工夫したこと
この研究は，日本総合病院精神医学会の役員として活動する中で，総合病院精神科が着実に減少手術を要する患者の割合についても，入院できしていくことを目の当たりにし，危機感が募ってた群よりできなかった群で有意に高かった（表いったことが背景にある．そのような現象を厚労1）．この結果は，総合病院型精神病床が必ずしも省も問題視して研究班を公募したため，研究を実身体疾患の重篤な患者に対応できているわけでは現できた．それまでも様々に総合病院精神科の窮ない可能性を示唆する．

状は発信されてきたように思われるが，減少に歯さらに，即日入院を要した患者のうちの 34％止めがかかることはなかった．そのような流れのが依頼当日に入院できなかったことも深刻なこと中で，これまでにない疫学的なデザインを用いてがらである．この結果は，総合病院型精神病床が総合病院精神科の将来を支える資料を作りたいと必ずしも救急の精神・身体疾患併存例に対応できいったことがこの研究を企図した動機である．しているわけではないことを示唆する．

たがって，最も工夫した点は研究デザインである．

このように，総合病院型精神病床は質的に，特本研究のデザインは，東京都という特定地域のに重篤な，あるいは救急の事例に，必ずしも機能2ヶ月間の前向き全数調査である．全数を網羅すできていない．

るために，患者の流れをどこで集計するかといった方法論について最も思慮した．東京都における（7）総合病院型精神病床は量的に機能しているか

身体合併症のための入院に関する流れを図 1に示したが，この構造は，東京にいても通常わからな精神疾患・身体疾患共に入院を要する水準の患い．東京都の行政医療に関与して初めて全体の地者の発生率（incidence）は，今回の研究で年間域医療が把握できる．その意味で，長年東京都にに人口 10万対 25と推計した．推計方法について勤めて知己が多かったこと，とりわけ東京都福祉は，本研究の第 1報に詳述した ．人口 1,200万保健局の協力を得られたことが大きかった．の東京都では，年間 3,000件発生すると推計され特に苦労した点は，該当する全病院に依頼するる．身体疾患のための在院日数のメジアンは 28作業であった．具体的には，依頼文書を郵送の後日であったため，1床は年間に 13.0回転する．に電話で各精神科の責任者に依頼するのであるが，つまり 13件に対応できる．それらを勘案すると，迷惑な旨を明確に回答されることもあった．しか東京都では 231床の病床が必要と推計される．

し多くは共通の問題意識の下，参加協力に快諾が予想外に，この 231床という数字は，東京都に得られた．

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精神医学のフロンティア：身体合併症医療の実態と展望

本論文の意義979
Gen Psychiatry, 59 ; 441‑448, 2002

これまで医療政策に関する多くの研究は，その2）Felker,B.,Yazel,J.J.,Short,D.: M ortality and手法が極めて恣意的であったように思われる．政

medical comorbidity among psychiatric patients: a

策や診療報酬の方向性を決める際の裏付けに，科学的根拠のある数字がどの程度用いられてきたのだろうか．その意味で本研究は特定地域の前向き

review. Psychiatr Serv, 47; 1356‑1363, 19963）Goldman, L.S.: Comorbid medical illness in
psychiatric patients. Curr Psychiatry Rep, 2; 256‑263,
2000

全数調査という疫学的なデザインであり，人口比

4）Hatta, K., Takahashi, T., Nakamura, H., etの入院水準の身体合併症発生数の推計値をはじめ

al.: Abnormal physiological conditions in acute schizo-

根拠の明確 な 資 料 を 提 示 す る こ と が で き た．

phrenic patients on emergency admission : dehydration,

1,200万の人口を擁する東京都の疫学的データは，

hypokalemia, leukocytosis and elevated serum muscle

国内のみならず国際的にも医療政策上参考になる

enzymes.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,248; 180‑のではないかと思われる．

188, 1998
5）Hatta, K., Kurosawa, H., Arai, H.: Hospitali-

今後の課題および方向性
今回の研究の内容のうち閉鎖病棟と開放病棟との差異に関する検討は，第 3報で後日報告した ．

zation for medical comorbidities among psychiatricpatients in Tokyo. Psychiatr Serv, 58; 1502, 20076）Hatta,K.,Usui,C.,Nakamura,H.,et al.: Openwards versus locked wards of general hospitals in the

大都市のみでなく地方の実態も把握する必要が

treatment of psychiatric patients with medical comor-あるため，同時に島根県でも全数調査を実施し，

bidities: a cross‑sectional study in Tokyo. Psychiatry

同様の結果を得ている ．したがって，今回の東Clin Neurosci, 64; 52‑54, 2010

京都の数値の 10倍を日本全体の推計値としても，大きなずれは生じないと推察される．
2008年には，総合病院型精神病床の役割に関する東京都の全数調査を実施した．身体合併症医療のみでなく，電気けいれん療法，脳画像などによる精密な鑑別診断，救急・急性期医療といった7）Key, S.R., Opler, L.A., Fiszbein, A.: Positiveand Negative Syndrome Scale（PANSS）Rating M anual,Japanese edition（translated by Yamada,H.,M asui,K., Kikumoto, K.）. Seiwa Shoten, Tokyo, 1991
8）小林孝文 : 地方における精神科領域の身体合併症に関する研究．平成 19年度厚生労働科学研究

こころの健康科学研究事業 精神科救急医療，特に身体疾患や認知症例への対応に総合病院型精神病床の大半が利用症疾患合併症例の対応に関する研究（班長：黒澤されている実態が明らかになり，機能分化の重要

平成 19年度総括・分担研究報告書．p.97‑126, 2008

性とともに，既に絶対数が不足の状況に陥っていることを明らかにした．

尚），9）Lyketsos, C.G., Dunn, G., Kaminsky, M .J., etal.: M edical comorbidity in psychiatric inpatients: re-

今後も同様のデザインの調査を定期的に実施できれば，長期的な医療施策の基礎資料として貢献していけるものと思われる．

lation to clinical outcomes and hospital length of stay.
Psychosomatics, 43; 24‑30, 200210）M eloni, D., M iccinesi, G., Bencini, A., et al.:M ortality among discharged psychiatric patients in

文献1）Breier, A., M eehan, K., Birkett, M., et al.: A
double‑blind, placebo‑controlled dose‑response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in
the treatment of acute agitation in schizophrenia.Arch

Florence, Italy. Psychiatr Serv, 57; 1474‑1481, 200611）M iller, B., Paschall, III, C.B., Svendsen, D.P.:
M ortality and medical comorbidity among patientswith serious mental illness. Psychiatr Serv, 57; 1482‑1487, 2006