最上広域市町村圏事務組合新消防庁舎基本実施設計
業務委託公募型プロポーザル「参 加 申 込 書 作 成 要 領」
１ 参加申込書について（１）参加申込書等は、別添の様式に基づき作成し、大きさは A４判タテ（片面印刷）とする。
（２）各様式に記載する業務実績等は以下の業務に類するものとする。
①同種の業務とは、平成１９年４月１日以降における国、地方公共団体又は地方公共団体の組合（以下「国等」という。）が発注した公用施設（消防庁舎、警察庁舎、本庁、支所等の庁舎）、公共用施設（保育所及び児童館等の福祉施設、小・中学校、図書館、市民会館、保育所及び給食施設等の教育施設、公営住宅など）の新築及び改築設計業務の履行実績とする。
②類似の業務とは、国等の発注に限らず、平成１９年４月１日以降における平成３１年国土交通省告示第９８号別添二の建築物の類型のうち、（四）業務施設の第２類に分類される施設（銀行、本社ビル）の新築及び改築設計業務の履行実績とする。
③今回の設計実績には、新築工事及び改築工事の設計業務を対象とし増築工事、改修工事、模様替工事及び耐震補強工事の設計業務は、該当しないこととする。なお、改築でも、すべてを新しく建てた場合は、新築工事に該当し、一部を壊して建てた場合は、改築工事に該当するものとする。
（３）様式１－１単独・JV 代表法人のどちらか該当する方に〇をすること。
（４）様式１－２JV 構成法人の場合に記入すること。
（５）様式２－１単独・JV 代表法人のどちらか該当する方に〇をすること。
（６）様式２－２JV 構成法人の場合に記入すること。
（７）様式２－１、２（設計事務所の概要）には、技術職員の資格・担当者別の人数を記入する。
（８）様式３（事務所の設計業務実績）に記載する内容は、下記のとおりとする。
① JV の場合は、代表法人の実績のみを記入すること。
② 記入にあたっては、アピールしたい順に記入すること。
③ 業務名は、受注した設計業務名を記入すること。
④ 同種の設計・監理業務、類似の設計・監理業務実績については、５件以内で記入すること。
⑤ 記載する業務実績は、事業所毎の実績とし、会社全体での実績は記入しない。
（９）様式４（管理技術者予定者の経歴等）に記載する内容は、下記のとおりとする。
①業務実績の件数は、アピールしたい順に３件を上限に記入すること。
②業務実績の記入優先順位は、同種の設計・監理業務、類似の設計・監理業務の順として記入する。
（10）様式５（協力事務所の名称等）は、協力を受ける理由及び具体的内容を簡潔に記入すること。
（11）様式６（質問書）は、参加申込書の作成又は提出に関する質問時に使用すること。
（12）提出書類について、実施要項、作成要領及び所定の様式に示された条件に適合しない場合は、無効とすることがある。
（13）JV での参加を申し込む場合、協定書等（様式任意）共同で参加することが証明できる書類を添付すること。
２ 業務実績について（１）設計事務所の業務実績及び管理技術予定者の業務実績について内容を証明する書類として、以下のものを参考に添付すること。
①契約書の写し②当該契約に係る物件の設計概要が判定できる図面など③管理技術者、主任技術者等の通知の写し-1-（２）証明書類の内容確認の結果、記載内容どおり認められない、または確認できない場合は、その部分の記載を修正または削除して評価します。
３ 参加申込書等の提出（１）本参加申込書の提出は以下による。
①提出様式 ： A４判タテ（片面印刷）とし、本要領に定められた様式１～５とする。
②提出部数 ：１部（クリップ止めとする。）
注）背表紙ならびにファイル等を付加したもの、また、コーティング紙の使用を禁ずる。
③提出期間 ： 令和４年６月７日（火）から令和４年６月２２日（水）まで
土曜日、日曜日を除く日の午前１０時から午後４時まで④提出場所 ： 〒996-0002 山形県新庄市金沢字中村 1279-1
最上広域消防本部 消防庁舎建設準備室 0233-32-0452
FAX 0233-22-7523
E-mail：soumu@fd-mogami-yamagata.jp⑤提出方法 ：持参のみとする。
（２）その他①要求した内容以外の書類、図面等については受理しない。
②提出された参加申込書等については返却しない。

-2-様式 1－１

参加申

込 書（単独・JV 代表法人用）
令和 年月日最上広域市町村圏事務組合
理事長 山 尾 順 紀 殿
所在地
商号又は名称
代表者氏名㊞「新消防庁舎基本実施設計業務委託公募型プロポーザル」への参加を申し込みます。なお、応募資格要件につきましては、次のとおり、事実に相違ないことを誓約します。

要件

応募資格要件記入欄１

令和３・４年度最上広域市町村圏事務組合競争入札参加資格名簿の調査・測量・設計コンサルタント業に登載されていること。

適 ・ 否

２

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない者であること。

適 ・ 否

３

組合、県又は最上圏域市町村から指名停止措置を受けていないこと。

適 ・ 否

４

国、県及び市町村租税公課（法人税、消費税、固定資産税等）の滞納がないこと。

適 ・ 否

次のいずれにも該当しないこと（地方自治法施行令第１６７条の４第１項第３号に規定する者に該当する者を除く。
）
・法人等の代表者等（法人の場合は法人の役員（非常勤役員を含む。）、支配人及び営業所の代表者、団体の場合は理事等法人の場合と同様の責任を有する者を含む。以下同じ。
）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成５３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」とい

適 ・ 否う。
）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。
）であること。
・暴力団員等がその事業活動を支配していること。
・暴力団員等をその業務に従事させ、又はその業務の補助者として使用するおそれがあること。

６

建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第２３条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を受けている者であること。また、建築士法第１０条第１項の規定による処分を受けている者が所属していないこと。

適 ・ 否

７

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定に基づく更生又は再生手続を行っていないこと。

適 ・ 否

平成１９年（2007 年）４月１日以降における国、地方公共団体又は地８

方公共団体の組合が発注した延床面積 3,700 ㎡以上の公の施設に係る新築及び改築の設計業務履行実績を有すること。

担当者所属・氏名
連絡先

連絡先住所
電話番号
FAX 番号
E-mail-3-

適 ・ 否

様式 1－２

参加申込書（JV 構成法人用）
令和 年月日最上広域市町村圏事務組合
理事長 山 尾 順 紀 殿
所在地
商号又は名称
代表者氏名㊞「新消防庁舎基本実施設計業務委託公募型プロポーザル」への参加を申し込みます。なお、応募資格要件につきましては、次のとおり、事実に相違ないことを誓約します。

要件

応募資格要件記入欄１

令和３・４年度最上広域市町村圏事務組合競争入札参加資格名簿の調査・測量・設計コンサルタント業に登載されていること。

適 ・ 否

２

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない者であること。

適 ・ 否

３

組合、県又は最上圏域市町村から指名停止措置を受けていないこと。

適 ・ 否

４

国、県及び市町村租税公課（法人税、消費税、固定資産税等）の滞納がないこと。

適 ・ 否

次のいずれにも該当しないこと（地方自治法施行令第１６７条の４第１項第３号に規定する者に該当する者を除く。）
・法人等の代表者等（法人の場合は法人の役員（非常勤役員を含む。）、支配人及び営業所の代表者、団体の場合は理事等法人の場合と同様の責任を有する者を含む。以下同じ。
）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成５３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」とい

適 ・ 否

う。
）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。
）であること。
・暴力団員等がその事業活動を支配していること。
・暴力団員等をその業務に従事させ、又はその業務の補助者として使用するおそれがあること。

６建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第２３条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を受けている者であること。また、建築士
法第１０条第１項の規定による処分を受けている者が所属していないこと。

適 ・ 否

７

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）又は民事再生法（平成 11年法律第 225 号）の規定に基づく更生又は再生手続を行っていな
いこと。

適 ・ 否

担当者所属・氏名
連絡先住所
連絡先

電話番号
FAX 番号
E-mail-4-

様式２－１

設 計 事 務 所 の 概 要（単独・JV 代表法人用）
１

設計事務所の名称等

事務所名
建築士法 23 条に基づく一級建築士
事務所登録番号
登録年月日
管理建築士

２

設計事務所の体制（資格保有技術職員数）

資格

人数

一級建築士
構造設計一級建築士
設備設計一級建築士
合計

注意事項
１ 延べ人数とする。複数の資格を有する職員は、いずれにも一つの保有者とすることが出来る。
（１人で上記資格全てを保有している場合は、それぞれに１人とし、延べ３人とすることができる。
）
２ 協力事務所の職員等は（ ）書きとし、分けて記入すること。
３ 協力事務所の人数は一次審査の評価対象とはしない。
４ 設計事務所の体制については、事業所毎とし、会社全体の人数とはしない。

-5-

様式２－２

設 計 事 務 所 の 概 要（JV 構成法人用）
１

設計事務所の名称等

事務所名
建築士法 23 条に基づく一級建築士
事務所登録番号
登録年月日
管理建築士

２

設計事務所の体制（資格保有技術職員数）

資格

人数

一級建築士
構造設計一級建築士
設備設計一級建築士
合計

注意事項
１ 延べ人数とする。複数の資格を有する職員は、いずれにも一つの保有者とすることが出来る。
（１人で上記資格全てを保有している場合は、それぞれに１人とし、延べ３人とすることができる。
）
２ 協力事務所の職員等は（ ）書きとし、分けて記入すること。
３ 協力事務所の人数は一次審査の評価対象とはしない。
４ 設計事務所の体制については、事業所毎とし、会社全体の人数とはしない。

-6-

様式３設計事務所の同種・類似業務実績
平成 19 年 4 月 1 日以降の業務実績（5 件を上限とする）
業務名

発注者

受注形態

用途

施 設 の 概 要
構 造 ・ 規 設計業務
模・面積
着手年月

設計業務
完了年月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

単独
ＪＶ
㎡

単独
ＪＶ
㎡

業
務
実

単独
ＪＶ

績

㎡単独
ＪＶ
㎡

単独
ＪＶ
㎡

注意事項
１ JV での参加の場合、代表法人の業務実績のみ記入すること。
２ 過去１５年以内に完了した同種・類似業務の実績を記入すること。
３ 同種・類似施設・公共施設の業務実績のうちアピールできる５件を上限に記入すること。
４ 受注形態の欄には、単独、JV の該当するところに〇をすること。
５ 構造、規模は、構造種別－地上階数／地下階数を記載すること。面積は工事に係る床面積を記入すること。
※ 一次審査での業務実績については、単独、JV（代表構成員）での受注分のみを評価対象とする。

-7-様式４管 理 技 術 者 予 定 者 の 経 歴 等①氏名②生年月日年月日（才）③所属・役職名④保有資格等・一級建築士・・

実務経験年数（（登録番号：（登録番号：（登録番号：年））））（取得年月日：（取得年月日：（取得年月日：年年年月月月日）日）日）⑤過去 15 年以内の同種・類似業務の実績（最大３件を選択して記入のこと）
業務名

受注形態

業 務 概 要従事業務

施設完成年月

単独
ＪＶ
単独
ＪＶ
単独
ＪＶ
⑥手持業務の状況（令和 4 年 7 月 1 日現在の手持ちの設計業務）
合計（業務名受注形態

業 務 概 要従事業務）件

施設完成年月

単独
ＪＶ単独
ＪＶ
単独
ＪＶ

注意事項
１ 従事業務欄には、設計業務の役割分担における管理技術者、主任担当技術者、担当技術者など具体的な従事業務を記入すること。
２ 手持ち業務件数の状況については、管理技術者又は総合（建築）主任担当技術者として従事する施設完成年月の近い業務順に記入すること。合計の件数欄には手持ちの業務件数を全て記入すること。
３ 一次審査での業務実績については、単独、JV（代表構成員）での受注分のみを評価対象とする。

-8-

様式５

協力事務所の名称等
事務所名

代表者名

所 在 地
協力を受ける理由及び具体的内容
分担業務分野

代表者名

事務所名
所 在 地
協力を受ける理由及び具体的内容
分担業務分野

事務所名

代表者名

所 在 地
協力を受ける理由及び具体的内容
分担業務分野

事務所名

代表者名

所 在 地
協力を受ける理由及び具体的内容
分担業務分野

-9-

様式６

質

問書

新消防庁舎基本実施設計業務委託公募型プロポーザル
標記プロポーザルの参加申込みについて、次の項目を質問します。
令和年月日

最上広域市町村圏事務組合
理事長 山 尾 順 紀 殿
住所：
商号又は名称：代 表 者 氏 名：
担 当 者 氏 名：
電 話 番 号：Ｆ Ａ Ｘ：
メ ー ル ア ド レ ス：
質 問 事 項

印

回

注意事項
１ 質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。

- 10 -

答