健康・生活復興アセスメントから始まる

高齢先進国モデル構想

2011年12月7日

医療法人社団鉄祐会 祐ホームクリニック
一般社団法人 高齢先進国モデル構想会議
理事長

武藤 真祐

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1高齢先進国モデル構想

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在宅医療を中心に、高齢者の生活支援の仕組み創りに取り組む
高齢先進国モデル構想会議 Leading Aging Society Forum

問題意識・10年後には世帯の4割が高齢者世帯となりその7割が独居か老老世帯となる・高齢者は他者との付合いが希薄化し、社会的孤立、孤立死の懸念がある

・日本は税と社会保障改革に取り組むも、膨張する社会保障費を公費で賄うには限界がある
解決の方向性・人々が安心して老いることができる社会システムの構築に向け、産学官の叡智を結集し、継続性高い社会モデルの確立に取り組む■ 理念
来る超高齢社会に向け、在宅医療を基点とした高齢者の包括的な生活支援の仕組みづくりに取り組む■ 関係団体医療・介護事業者、民間企業、NPO等、約50社■関係省庁
厚生労働省、総務省、経済産業省、内閣官房他■ 概念図・これからの社会システムの構築は、高齢者の視点を重視し、公共と連携しながら民間の力を結集して実現すべきである[民間事業者]
・医療・介護事業者
・食や日用品、住まい、金融・法律等
・生きがい創りや人材育成のNPO団体
・ICT企業
・配送企業

地域コミュニティ
医療介護
生きがい
楽しみ

配送システム

お年寄り

ＩＴインフラCopyright(C) 2011 You-Homeclinic All Rights Reserved.

食金融
法律

住まい日用品3

在宅医療から生活支援モデルへと、ICTと連動して進化する
高齢先進国モデル構想

ICT

Step1

在宅医療診療所のベストプラクティス確立

診療所内システム化～在宅医療クラウドシステム～

Step2

在宅医療・介護ネットワークの構築

医療・介護情報のシームレスな連携

Step3

高齢者の健康・生活支援モデルの確立

健康情報・生活情報の連携

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4実証の構想は、震災により都市部から被災地へとシフトした
高齢先進国モデル構想

ICT

Step1

在宅医療診療所のベストプラクティス確立

診療所内システム化～在宅医療クラウドシステム～

Step2

在宅医療・介護ネットワークの構築

医療・介護情報のシームレスな連携

Step3

高齢者の健康・生活支援モデルの確立

健康情報・生活情報の連携

実証実験の場は、震災によりまず都市部（東京都文京区）から被災地（宮城県石巻市）へ
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3.11の悲劇
石巻診療所の開設

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東日本震災により、東北地方は甚大な被害を受けた

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7石巻市の医療機関も、壊滅的な被害を受けた

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10在宅医療が必要とされていた石巻の地で診療所開設を決意した

石
巻
での在宅
医療診
療所の開業

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11在宅医療だけでないサポートが求められていた
被災直後、急性期医療のチームが大活躍したが、２ヶ月後には多くが撤退を始めた
高齢者を中心に通院困難者が大量発生。避難生活で、高齢者のADLの低下が著しく、慢性期医療の需要の高まりが予見された
壮絶な体験によるショックや喪失感によるうつ、PTSD等心の問題が表面化。自殺数が増加し始めた急性期病院2ヶ所のうち1箇所が被災により診療不能に。外来診療所は7割復旧するも、在宅診療所は元々ほとんど存在せず、急性期病院退院患者の受け皿が不足していた夏には避難所閉鎖と言われており（実際は多くが9月末から10月にかけて閉鎖）、仮設住宅へ移動後の生活支援の需要が見込まれていた石巻市の仮設住宅の約半数は、徒歩15分以内に生鮮食品や日用品が買える場所に立地していなかった

 慢性期医療を担う、訪問系医療・介護サービスの体制整備が急務であった

 一時的な支援ではなく、地元と密接に関与し、継続的に支援できる体制整備が求められていた

 民の力で、スピード感ある活動が求められた

 医療だけでなく、生活復興支援が求められていた

行政は復興計画の策定、予算編成に取り組むも時間がかかり、住民救済は滞っていた。石巻市でも各部局にて取り組むも、人員・設備・ノウハウ等は不足し、疲弊していた
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12まず、地元の医療関係者への相談から始めた

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地元行政からも、力強く支援・協力をいただいた

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14土地、工事人手確保に苦戦するも、地元内外の支援により建設に着手できた

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15診療所には集会所を併設、地域コミュニティ再生にも取り組む

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スタッフとして、地元で被災し失職した方々を迎え入れた

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９月１日、診療をスタートした

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現在では、仮設住宅や被災住宅を中心に、訪問診療を行う

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19現在では、仮設住宅や被災住宅を中心に、訪問診療を行う

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現在、石巻市の医療・介護ネットワーク構築に努めている

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在宅医療診療所

祐ホームクリニック石巻

2011年11月現在

施設名

医療法人社団鉄祐会祐ホームクリニック石巻

所在地

宮城県石巻市水明北2丁目1番24号

開設日

2011年9月1日

診療内容

在宅医療（24時間365日対応）

組織体制

10名 医師1名（非常勤含む・一日あたり）
看護師2名、事務スタッフ7名

特徴• 患者層は2極化（急性期病院からの末期癌
高齢者と長い避難生活による虚弱高齢者）• 院長のほか、学会や民間病院の支援により、24時間診療体制を確保• スタッフは全員、地元被災者を雇用• 地元医療・介護事業者と連携、高齢者の個別訪問や見守り活動NPOと連携
日常診療に加え、以下の処置が可能

主な医療処置

補液：皮下持続点滴 抗生剤投与など
呼吸：在宅酸素療法
栄養：胃ろう管理、経鼻経管栄養、
在宅中心静脈栄養排泄：膀胱留置カテーテル、ストマケア苦痛緩和：麻薬処方、携帯型精密輸液ポンプ

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22再掲）在宅医療から生活支援モデルへと、ICTと連動して進化する
高齢先進国モデル構想

ICT

Step1

在宅医療診療所のベストプラクティス確立

診療所内システム化～在宅医療クラウドシステム～

Step2

在宅医療・介護ネットワークの構築

医療・介護情報のシームレスな連携

Step3

高齢者の健康・生活支援モデルの確立

健康情報・生活情報の連携

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STEP1
在宅医療診療所のベストプラクティス確立～在宅医療クラウドシステム～

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都市と地方（被災地）で在宅医療を実践する
施設名

医療法人社団鉄祐会 祐ホームクリニック

医療法人社団鉄祐会祐ホームクリニック石巻所在地

東京都文京区

宮城県石巻市開設日

2010年1月

2011年9月
在宅医療一般内科、循環器内科診療内容

在宅医療内科、循環器内科、消化器内科、呼吸器内科
神経内科、糖尿病代謝内科、腫瘍内科、緩和ケア科、一般外科、消化器外科、整形外科、精神科、皮膚科

組織体制

43名
医師（非常勤含む）29名
診療スタッフ8名、事務スタッフ6名

10名
医師1名（非常勤含む・一日あたり）
看護師2名、事務スタッフ7名

患者数650名（うち、看取り110名余）

40名（うち、看取り4名）

特徴

•••
•
•
•

在宅医療連携室設置
在宅医療勉強会（1年間）開講
在宅医療実習（2日間コース）開講
大学病院との交換勤務企画
ニュースレター発行（隔週）
訪看ST、病院との定期カンファレンス実施（デスカンファ）• グリーフケアへの取り組み• 患者層は2極化（急性期病院からの末期癌高齢者と長い避難生活による虚弱高齢者）• 院長のほか、学会や民間病院の支援により、24時間診療体制を確保• スタッフは全員、地元被災者を雇用• 地元医療・介護事業者と連携、高齢者の個別訪問や見守り活動NPOと連携

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25まずは、院内の在宅医療クラウドシステムを開発した
 タスク管理、スケジュール管理、ロジスティックス管理が可能、より正確で現場負荷が低い訪問診療を実現した
 クラウド上に情報に紐づいたパソコン、スマートフォン、カーナビ等による操作で、より高い利便性を実現した
 クラウドシステムの活用により、より低コストで導入しやすいシステムを実現した↓PCでのルート管理画面↓スマートフォンでのスケジュール管理画面↓スマートフォンはカーナビと連動可能

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STEP2
健康・生活支援モデルの実証～高齢先進国モデル構想への取り組み～

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在宅医療・介護のシームレスな医療情報連携に取り組む
都市部の課題

被災地の課題• 同じような健康情報を他職種で重複して収集するも未共有• ICTリテラシーレベルの格差、情報の共通指標の未整備• 少ない医療資源でいかにして住民の医療需要に応えるか• 医療だけでなく生活を支える専門家との情報連携が必要

都市部高齢者（東京都文京区）

ヘルパー

ケアマ
ネジャー

訪看
ステーション

公営住宅
集合住宅等

訪問薬局

在宅診
療所

被災地高齢者（宮城県石巻市）

遠隔
カン
ファレンス

在宅診
療所

在宅医療・介護情報連携クラウド
在宅医療クラウド・訪問看護クラウド・訪問薬局クラウド
在宅医療チーム情報共有環境

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訪問薬
局

訪看
ステーション

在宅避難世帯
仮設住宅等

NPO、ソーシャルワーカー、心のケアチーム等

データベース28

各地域で「顔が見える」ネットワーク構築に努めている
病院との退院カンファレンス。患者の家族も含めて、病院医師・看護師、退院後の在宅医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャー等が集まります。
文京区・石巻市にて毎月開催する「祐勉強会」。
地域の訪問看護師、ケアマネジャーはじめ、在宅医療に携わる方々が集まります。

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STEP3
健康・生活支援モデルの実証～高齢先進国モデル構想への取り組み～

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石巻モデルを来たる高齢社会の課題解決モデルとして確立する•••

医療、NPO、民間企業の連携により、健康・生活支援の包括的なサービス体系を構築
コンタクトセンターを中心に様々な接点から情報を集積、ICTの解析技術を活かし個人に最適なサービスの選定を可能にする
通信技術を活かした遠隔医療により、医療過疎地域の医療モデルを確立する

は、情報の提供・収集の流れ
は、サービスの流れ
赤字は、まず着手するサービス

在宅避難者9,000人

個別訪問

情報集積

ＮＰＯ
ボラン

ニーズ収集

生活情報システム

ティア

情報集積、分析・解析→サービスへ反映
健康相談
生活相談等

• 身体・認知機能の低下

コンタクトセンター

医療介護領域• 在宅医療

都市部
専門医

遠隔コンサルテーション• 精神状態不安定• 情報不足（コミュニティ喪失）• 住宅未修繕• 買い物• 物資不足（暖房、布団など）配送行政機能未着

生活領域

• 住まい
• 金融・法律• 生きがい・楽しみ

通院困難
買い物困難
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詳細は第２部にてご説明いたします

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ご静聴ありがとうございました

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