オンライン請求に係るＱ＆Ａ（医療保険）◆届出関係
問 1 オンライン請求を開始する際に届出など必要ですか？
（答）
原則、医療機関等総合ポータルサイトからオンライン開始の手続きをお願いいたします。
https://iryohokenjyoho.service-now.com/csm?id=oqs_csm_top

やむを得ない理由でポータルサイトからの手続きができない場合、紙で「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出」を国保と社保にご提出をお願いいたします。
届出の提出期限は、オンライン請求を開始される前々月の２０日までとなっております。
本会の提出は、郵送または FAX にて受付しております。
届出の用紙は、本会ホームページ上からダウンロードができます。

提出先は以下になります。

〒102-0072 千代田区飯田橋３－５－１
東京区政会館１１階
東京都国民健康保険団体連合会
システム管理課レセプト電算係
ＦＡＸ番号：０３－６２３８－００９７

問 2 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出の請求開始年月はどのように記載すればいいですか？
（答）
オンラインで請求を開始する年月を記載します。
(例)令和６年４月診療（調剤）分を令和６年５月に請求する場合、請求開始年月は「令和６年５月」と記載をします。

問 3 「電子証明書発行等依頼書」の提出は、国保と社保の両方に必要ですか？
（答）「電子証明書発行等依頼書」は社保のみ提出が必要です。

問 4 「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出」を提出すると、設定ツール等はいつごろ送られてきますか？
（答）
国保から設定ツール等の送付はいたしません。社保から送付されます。
詳細については社保にお問い合わせをお願いいたします。
なお、社保から送付される設定ツール等は、国保にも対応しています。

◆請求関係
問 1 １０日が土・日曜日および祝日の場合、9 日までに送信しないといけませんか？
（答）
１０日が土・日曜日および祝日でも送信は可能です。曜日は関係ありません。
１０日は８：００～２４：００まで送信が可能です。

問 2 送信したレセプトデータを請求確定までしましたが、誤りがあったので請求を送りなおしたいです。送信は可能ですか？また、請求確定したものは取消しできますか？
（答）
送信回数に制限はないので、正しいデータを改めて送信してください。
先に請求確定したデータは、そのままですと重複請求となるため、オンラインの取消が必要です。
ただし、請求確定したデータは、保険医療機関・保険薬局様では取り消すことができないため、本会にて取り込まないように処理させていただきます。
オンラインの取消依頼は、オンライン請求に関する問合せ先を参照のうえご連絡ください。

問 3 オンラインで請求したが連合会に届いているかが心配です。確認方法はありますか？
（答）
送信したレセプトデータを請求確定することで、請求を行ったことになります。
オンライン請求システムの「レセプト送信・状況」の「状況」から請求状況画面を開いて、請求確定件数欄の件数をクリックし、オンライン受領書を表示することができれば請求できています。
請求確定件数欄に件数が表示されない、オンライン受領書を表示できない場合は未確定状態ですので、請求確定をお願いします。

請求確定の手順については、オンライン請求システムの「マニュアル」にある「オンライン請求システム操作手順書 【運用】編＜医療機関・薬局・訪問看護ステーション用＞の「5.レセプトデータを Web サイトへ請求する」をご参照ください。

問 4 送信したレセプトの件数、点数等の確認をしたいです。確認できますか。
（答）
請求確定後にダウンロードできるオンライン受領書で、送信した件数・点数等の確認ができます。
オンライン請求システムの「レセプト送信・状況」の「状況」から請求状況画面を開いて、請求確定件数欄の件数をクリックすることで、オンライン受領書を表示できます。

また、オンライン受領書の右上に表示されている、ピンク色の「請求確定状況」を押すと「請求確定状況」の CSV ファイル（送信したレセプトの一覧）をダウンロードできます。
なお、過去のオンライン受領書および「請求確定状況」の CSV ファイルはダウンロードできませんので、必ず送信した当月中に取得をお願いします。

※「請求確定状況」の CSV ファイルの仕様については、オンライン請求システム内に掲載している以下のマニュアルをご参照ください。
帳票ファイル仕様：別添 印刷対象帳票・CSV 作成対象ファイル

問 5 システム不具合等でオンライン請求ができません。媒体で請求は可能でしょうか。
（答）
媒体での請求は可能です。
ご提出する際、請求命令附則第４条第５項による猶予届出書（様式第３号）と媒体と総括請求書がセットになります。
様式第３号については、各種ダウンロード集よりダウンロードしてください。
>2-6.オンライン請求に係る猶予措置関係（電子媒体による請求）>４.請求命令附則第４条第５項による猶予届出書（様式第３号）…オンラインによる請求が困難な事情の場合

問 6 オンラインで請求しようとしたところ、システムエラーが発生しました。
（答）オンライン請求システムのシステムエラーについては、オンライン請求システムヘルプデスクへお問合せください。
オンライン請求システムのネットワークに関するエラーについては、ネットワークサポートデスクへお問合せください。
オンライン請求システムヘルプデスクのよくあるお問合せの Q&A については、オンライン請求システムサポートサイトの「困ったときは」にも掲載されております。
電話が混雑している際は、「困ったときは」もあわせてご参照ください。
https://onlineseikyu.jp/

問 7 外国の患者さんで氏名が長い方がいます。長くて入力できませんが、どのように入力したらいいですか？省略してもいいですか？
（答）
記録条件仕様で、氏名は漢字２０文字、英数４０文字までとなっております。制限文字数以内に入力していただきご請求お願いいたします。

◆パスワード
問 1 パスワードの変更は国保連合会と支払基金それぞれに変更をする必要がありますか？
（答）
必要です。
国保と社保それぞれにパスワードの変更をしてください。
また、変更後のパスワードは失念しないようお願いします。

問 2 パスワードが違いますと表示され、ログインできません。
（答）
変更したパスワードを忘れてしまった場合、パスワードを初期化して改めてシステムにログインしてください。
パスワードを初期化するには、社保から発行されている「オンライン請求ユーザ設定情報」に記載されている「オンライン請求パスワード」が必要になります。
もし紛失してしまった場合、社保にお問い合わせください。

◆ダウンロード
問 1 オンライン請求システムから何がダウンロード出来ますか？
（答）① 返戻レセプト、返戻内訳書、増減点連絡書② 振込額データがダウンロード可能です。

① 返戻レセプト、返戻内訳書、増減点連絡書についてダウンロード可能期間：
毎月５日～月末まで（オンライン請求システム利用可能期間内）
ダウンロード可能月分：
返戻レセプトは過去 3 ヶ月分、返戻内訳書・増減点連絡書は過去 12 ヶ月分までであれば何度でもダウンロードが可能です。
ダウンロード手順：

操作手順書 運用編＜医療機関・薬局・訪問看護ステーション用＞の「各種帳票等をダウンロードする」、「国保連合会の場合」、「返戻内訳書をダウンロードする」をご参照ください。
帳票ファイル仕様：
別添 印刷対象帳票・CSV 作成対象ファイルをご参照ください。

② 振込額データについて
ダウンロード可能帳票（PDF 形式）：
増減点返戻通知書、過誤再審査結果通知書、過誤調整結果通知書、公費負担医療過誤調整結果通知書、診療（調剤）報酬等決定通知書、診療（調剤）報酬等決定内訳書
ダウンロード可能期間：
毎月 15 日～月末まで（オンライン請求システム利用可能期間内）
ダウンロード可能月分：
過去 3 ヶ月分までであれば何度でもダウンロードが可能です。
ダウンロード手順：
操作手順書 運用編＜医療機関・薬局・訪問看護ステーション用＞の「各種帳票等をダウンロードする」、「国保連合会の場合」、「振込額データをダウンロードする」をご参照ください。

◆返戻再請求問 1 オンラインで請求したレセプトの返戻は、紙でも郵送されますか？
（答）
現在、オンラインで請求したレセプトについては、オンラインと紙の両方でお返ししておりますが、令和 5 年 4 月以降より再請求についてはオンラインで対応することとなっております。
また、紙での返戻は令和 6 年 9 月審査（１０月初め送付分）から廃止となります。（紙媒体のみでの返戻分除く）

問 2 返戻レセプトが紙とデータの両方届いていますが、再請求はどちらで行えばいいですか？
（答）
令和 5 年 4 月以降より返戻再請求は、オンラインで対応することとなっております。
なお、紙での返戻は令和 6 年 9 月審査（１０月初め送付分）から廃止となります。（紙媒体のみでの返戻分除く）

問 3 オンラインの返戻レセプト（再審査分）に配信されているレセプトが紙レセプトで郵送されません。（紙レセプトが郵送されているのに、オンラインで返戻レセプトが配信されていない場合も含む。）（答）紙レセプトの郵送の時期については、原審査分については、紙レセプトの郵送がオンライン配信と同月ですが、再審査分については、紙レセプトの郵送がオンライン配信の翌月になります。
（運用上、１ヵ月のずれが生じますのでご注意ください。）
紙レセプトが届いたが、オンラインで確認できない場合、オンライン返戻（再審査分）の前月処理分をご確認ください。

なお、令和 5 年 4 月以降、再請求はオンラインで対応することとなっております。
また、紙での返戻は令和 6 年 9 月審査（１０月初め送付分）から廃止となります。（紙媒体のみでの返戻分除く）

問 4 紙レセプトが郵送されているのに、オンラインで返戻レセプトが配信されていません。
（答）オンライン返戻の前月処理分を確認しデータがないようでしたら、お手元に届いている紙レセプトが紙媒体のみの返戻かどうか確認してください。
確認方法については、本会ホームページの「オンライン請求について（医療保険）（医療機関・薬局）」内の「オンライン請求による再請求について」に掲載しておりますＰＤＦ【返戻再請求オンライン化に伴う「紙媒体のみで返戻されたレセプト」の判別方法等について】をご参照ください。
紙媒体のみの返戻だった場合、返戻再請求は紙で行ってください。

問 5 オンラインの返戻レセプト（再審査分）で患者さんの資格が違っていると返ってきたが受診した際に保険証を確認して請求しています。どのように対応したらいいですか。
（答）
本会では被保険者様の資格情報は持っておりません。
資格に関する返戻についてのお問合せは、被保険証を交付している保険者（各区市町村）にお問い合わせください。

問 6 返戻内容が「その他」でどこを修正するかわかりません。（詳細が見えません）（答）
配信している返戻レセプトには、返戻内容の詳細等が記載されております。
詳細が確認できるようにレセコンベンダ等にご相談ください。
詳細は、MD レコードの補足に記録されております。

問 7 返戻内容が「社保から国保に変更」で支払基金から返戻されたデータを修正し、国保連合会に送信したところ受付不能（エラーコード：2118）となりました。どうすればよいでしょうか？
（答）支払基金が返戻したデータを国保連合会に送信することはできません。
異なる審査支払機関に再請求する場合（支払基金→国保連合会、国保連合会→支払基金）
は、返戻再請求ではなく、新たにレセプトを作成し、月遅れ請求としてご提出お願いいたします。

問 8 DPC 返戻レセプトを医科レセプトに修正して再請求する場合、または、医科返戻レセプトを DPC レセプトに修正して再請求する場合、返戻再請求を行うと受付不能となります。どのように対応すればいいですか。
（答）
返戻時と同じ点数表で再請求されないと記録条件仕様が異なることによりエラーが発生します。
異なる点数表で再請求する場合（医科→DPC、DPC→医科）は、返戻再請求ではなく、新たにレセプトを作成し、月遅れ請求としてご提出お願いいたします。

◆再審査・取下げ依頼書 （訪問看護は対象外）
問 1 レセプトの再審査および取下げ依頼は、オンラインで出来ますか？
（答）
レセプトの再審査および取下げ依頼はオンラインで出来ます。
送信可能な期間は、毎月５日～月末です。
ただし、当月内に請求されたレセプトは、オンラインによる取下げができませんので、紙での「再審査・取下げ依頼書」をご提出ください。
(例) 2024 年 5 月に再審査および取下げ依頼を行う場合
2024/5/5～5/10 に請求したレセプト → 紙の「再審査・取下げ依頼書」を提出
2024 年 4 月以前に請求したレセプト → オンラインから再審査および取下げ依頼が可能

問 2 当月請求（５日～１０日）したレセプトの取下げは、受付が締め切られた１１日以降にオンラインで送信できますか？
（答）
１１日以降であっても、当月請求したレセプトの取下げ依頼はオンラインで出来ません。
本会ホームページ『再審査・取下げ依頼要領等について』に掲載している再審査・取下げ依頼書に記入して提出していただくか、翌月の５日以降にオンラインで送信願います。

問 3 オンラインでの再審査・取下げのやり方を教えてください。
（答）オンライン請求システムの「マニュアル」にある「操作手順書（医療機関再審査等請求ファイル作成ツール）」を参照の上、ファイルを作成してください。
送信方法は、同じくオンライン請求システムの「マニュアル」にある「操作手順書【運用】編<医療機関・薬局・訪問看護ステーション用>」の「再審査等請求ファイルを送信する」をご参照ください。

問 4 （作成ツールでのエラーについて）保険者番号が 6 桁の国保の患者さんのデータを作成し、登録を押すと「SOISAI-W276 再審査等請求データの保険者番号が 8 桁の英数ではありません。」となります。
（答）
6 桁の保険者番号を入力する際は、前にゼロを 2 つ入力してください。
(例)保険者番号「138016」は「00138016」と入力します。

問 5 （作成ツールでのエラーについて）国保の患者さんのデータを作成し、登録を押すと「SOISAI-W347 再審査等請求データの被保険者証（手帳）等の記号が 19 桁以内の英数又は 19 桁以内の漢字ではありません。」となります。
（答）
記号を全角で入力してください。
(例)記号「99-99」は「９９－９９」と入力します。

問 6 再審査および取下げをオンラインで送信したあとに状況確認をしているが、状況が「受付中」で表示が変わりません。
（答）
状況確認が「受付中」であれば、再審査等請求ファイルの受付が完了した状態なので正常に送信ができております。また、国保の場合、送信されたデータの取込み処理が行われると、再審査・取下げ状況確認からの表示が消えますが、送信時に「受付中」を確認できていれば、受付されていますので問題ありません。
結果が戻るまでお待ちください。
※社保と状況の表示が異なりますのでご注意ください。
詳細については、オンライン請求システムの「マニュアル」にある「操作手順書【運用】編<医療機関・薬局・訪問看護ステーション用>」の「再審査等請求状況を確認する」をご参照ください。

問 7 状況が「警告（重複あり）」となっています。取下げしたいレセプトは、同一患者、同一診療（調剤）年月ですが、内容、点数も異なるレセプトです。どのように対応したらいいですか。
（答）重複チェックでは、処方箋発行医療機関や入院・外来は考慮されない仕様のため、以下のよ
うなデータの場合は、再審査・取下げ状況確認画面で「警告（重複あり）」と表示されますが、そのままにしていただいて問題ありません。
国保の場合、送信されたデータの取込み処理が行われると、状況確認から表示が消えますが受付されていますので問題ありません。結果が戻るまでお待ちください。
（対象レセプト）
同一薬局、同一患者、同一調剤年月で、処方箋発行医療機関が異なる２レセプトの再審査・取下げ依頼データ
同一医療機関、同一患者、同一診療年月、入外区分が異なる２レセプトの再審査・取下げ依頼データ

問 8 状況が「警告（重複あり）」となっています。画面には「削除しない場合は、翌日以降に再審査請求・取り下げ依頼として受け付けます。」とメッセージが表示されていますが、翌日以降も状況が変わりません。どのように対応したらいいですか。
（答）
再審査・取下げ状況確認画面で「警告（重複あり）」と表示がされていても、データ上問題がなければそのままにしていただいて問題ありません。

国保の場合、毎月取込処理を 3 回程おこなっております。取込みが行われると状況確認から表示が消えますが受付されています。結果が戻るまでお待ちください。
※また、社保と状況の表示が異なりますのでご注意ください。
詳細については、オンライン請求システムの「マニュアル」にある「操作手順書【運用】編<医療機関・薬局・訪問看護ステーション用>」の「再審査・取下げ依頼を削除する」の「注意」をご参照ください。
※再審査等請求ファイルを送信後は、再審査・取下げ状況確認画面より状況のステータスが「受付中」となっていることをご確認ください。