総合記録票 １．基本情報
ふりがな

性別

氏名

(男･女)

昭和 ・ 平成生年月日・年齢

住

年

月日（歳）

所 〒

ＴＥＬ
携帯
ＦＡＸ
氏名

年齢

続柄

特記事項
経済的状
況家族
構
成

障
害
年
金その他

暮らしの状
況種類

等級円

円

一人暮し・家族同居・その他（取 得 年 月

身体級

年

月

知的度

年

月

精神級

年

月

手帳
障
害

主な障害

重複障害の障害の起因

障害の内容

状
年・歳(頃)

生来・疾患･事故･（）年・歳(頃)

生来・疾患･事故･（）年・歳(頃)

生来・疾患･事故･（）

況

使用している福祉用具

利用内容：
福 祉 関 連サ ー ビ ス 利 利用内容：
用状況
利用内容：
緊急連
絡先

氏名
氏名

期間
期間期間

続柄
続柄

連絡先
連絡先）

２．余暇等について(１) とてもリラックスしているとき、安心しているときはいつですか（あてはまるものに、いくつでも○をつけて下さい）
・お風呂に入っているとき

・お菓子を食べているとき、コーヒー、お茶、ジュースを飲んでいるとき・ゲームをしているとき・食事をしているとき

・ともだちと遊んでいるとき

・家族とおしゃべりしているとき・家で何もせずゆっくりしているときや寝ている時

・趣味の活動（・その他（）をしているとき

）

・特にない

・分からない(２）趣味、得意なことは何ですか(あてはまるものに、いくつでも○をつけて下さい）
・スポーツ観戦（・ゲーム・楽器を弾く（・マンガ・散歩・その他（）・カラオケ）
・ＤＶＤを見る・パチンコ

・料理、お菓子作り
・映画
・テレビ
・ダンス、踊り・芝居等

・スポーツ（・キャンプ
・絵、イラストを描く
・パソコン
・読書）

）
･買い物
･友人との雑談
・収集
・特になし（３）好きなもの、興味があることは何ですか（芸能人・プロ野球・サッカーチーム・食べ物、サークル活動など、何についてでもかまいません）（４）現在の家にいるときの過ごし方は（自由記述）（５）休みの日など、家にいる時に何か困っていることはありますか（自由記述）（６）就労継続について（あてはまるものに、一つ○をつけて下さい）

a 働き続けたいと思っているが、具体的ではなく、漠然とした希望である。
b 働き続けることに意欲は持っているものの、働き続けることは難しいと思っている。
ｃ 働き続けることに意欲は持っているため、課題があれば自分も努力して解決したいと思っている。
ｄ 働き続けることに課題はないと思っている。
特記事項（７）生活に必要なお金の見通し（あてはまるものに、一つ○をつけて下さい）

a 身の回りの品物の値段や、毎日の生活するために必要なお金の額についてあまり知らない。
b 身の回りの品物の値段は分かっているが、具体的な生活をする方法までは考えたことはない。
ｃ 一人暮らしをする時や、家族を養う時に必要なお金の額が分かっている。
特記事項

３．日常生活についてcmｋｇ

身長（１）身長、体重、握力等

体重握力㊨視力㊧ｋｇ（３）スポーツをしていますか（あてはまるものに○をつけてください）㊨㊧㊧ｋｇ

イ ある。(症状：（２）腰痛、肩こり、鼻炎、アレルギー ロ ない。などはありますか㊨利き手）(特記事項）

イ 定期的にしている。（内容：頻度：）

ロ 気がむいたらする。（内容：頻度：）

ハ 殆どしない。

(特記事項）

イ 毎日、ほぼ同じ時間帯に、バランスのよい食事をとっている。

（４）食生活は規則的ですか（あてはまるものに○をつけてください）

ロ 時間は不規則だが、ほぼバランスのよい食事をとっている。
ハ 食事を抜いたり、偏食が多い。

(特記事項）

イ 大体一定している。

（５）生活リズムが、変化することがありますか （あてはまるものに○をつけてください）

ロ 時々崩れる。
ハ 殆ど一定していない。

））

(特記事項
イ 起床

（６）1日の生活リズムを教えてくださ
ロ 就寝
い （あてはまるものに○をつけてください）

時分 頃

時分 頃

ハ 平均睡眠時間時間位

イ 家での役割があり定期的に手伝いを行っている。

（７）家での手伝い・役割（あてはまるものに○をつけてください）

ロ 家で指示があれば手伝いができる。
ハ 家での手伝いを行わない。

(特記事項）

イ 金銭管理に問題はない。

（８）金銭管理（あてはまるものに○をつけてください）

ロ 金銭管理に手助けは必要だか大きな問題はない。
ハ 金銭管理ができない。大きな課題がある。
(特記事項）

イ 友人関係が良好。

（９）友人関係（あてはまるものに○をつけてください）

ロ 友人関係を作ることは積極的ではないが、対人関係は大きな課題はない。
ハ 対人関係が苦手。対人面に課題がある。

(特記事項）

イ 問題はない。または、論理的な内容や込み入った話になると、まとまりを欠くことがある。
ロ 普段の会話ならついて行けるが、文法的な間違いをしたり、適切な句や単語を使えないことがある。
ハ 雑談程度の会話の場合でも、断片的な単語だけで話すことが多い。

（１０）話す能力（あてはまるものに○をつけてください）

ニ 単語を羅列することによって、自分の考えを伝えることができる。
ごく限られた単語を使ったり、話し方に誤りも多いが、何とか自分の欲求や望みを伝えられる。相手が繰り返して尋ねホ たり、いろいろと推測することが必要と感じる。
(特記事項）

イ 通勤できるくらいの場所に初めて行く場合でも、一人で行くことができる。突発の事態でも適切に対応できる。
ロ（１１）外出（あてはまるものに○をつけてください）

通勤できるくらいの場所に初めて行く場合には、手助けが必要である。だが、練習を数回すれば突発の事態がない限
りは、一人で行くことができる。

ハ 通い慣れた特定の場所であれば、一人で行くことができる。

ニ 練習をしても一人では困難で、いつも手助けが必要である。
(特記事項）

４．支援者や支援機関等について（１）日ごろ、相談をする人はいますか。最もよく相談する人から、順番に記入して下さい。
自分との関係№（例、母親、友人、主治医､同僚など）相談の頻度（あてはまるものに、一つ○をつけ、回数を記入）

1・ほぼ毎日・1週間に 回位
・月に回位
・年に回位

2・ほぼ毎日・1週間に 回位
・月に回位
・年に回位

相談内容
（あてはまるものに、幾つでも○をつけて下さい）
・仕事関係
・金銭関係
・恋愛や結婚・友人関係
・日常の雑務、過ごし方
・その他（・仕事関係
・金銭関係
・恋愛や結婚・友人関係
・日常の雑務、過ごし方
・その他（・体調や健康・親族や家族関係）
・体調や健康・親族や家族関係）（２）現在利用している相談機関や活動、これから利用を考えている機関や活動はありますか。
№

資源の名称(例、○○病院、福祉機関 友の会など）

利用頻度

利用目的

備考

1

2
（３）家族は、障害（病気）のことをどの程度、理解してくれていますか。
属性
障害(病気)に関する理解の程度№（例、父、母など）
1・理解がある・あまり理解していない ・どちらともいえない

2

・理解がある・あまり理解していない ・どちらともいえない

備考（４）理解力等について
ａ問題はない。または、抽象的・論理的な内容になると、困難なこともある。
ｂ普段の会話にはついて行けるが、複数の人との話し合いになると困難である。

（１）言語理解力（あてはまるものに○をつけてください）ｃ普段の会話には何とかついて行けるが、重要な事は繰り返して念を押す必要がある。
ｄ雑談程度の内容でも、繰り返し言ったり、いろいろな手段を交える必要がある。
ｅ見本を提示、ゼスチャーなどのいろいろな手段と共に話しかけられれば、短い文や単語を理解できる。
ａ問題はない。または、新聞の社会面程度の内容を書くときに、まとまりを欠く表現をすることがある。
ｂ手紙や日記程度の内容であれば、１０００字くらいの長さでも書くことができ、文字や文法の誤りも少ない。

（２）書く能力（あてはまるものに○をつけてください）ｃ身の回りのできごとであれば、簡単な表現で２００字くらいの文を書くことができる。
ｄ普段からよく使う単語については、書くことができる。
ｅ自分の名前などの、ごく少数の限られた単語（漢字でもひらがなでもよい）しか書けない。
ａ問題はない。または、二桁の四則演算で、ときどき間違えることがある。

（３）数的処理能力

ｂ二桁の加減算はできるが、乗除算になると間違いが多い。

（あてはまるものに○をつけてください）

ｃ一桁の加減算はできる。
ｄ普段の生活で必要となる数の理解（時計の読み取り、硬貨や札の金額、品物を数えるなど）ができない。
ａ問題はない。新聞の社会面程度の内容でも、時間をかけて読めば理解できる。
ｂ手紙や日記程度の内容であれば、１０００字くらいの長さでも読んで理解できる。

（４）読解力ｃ身の回りのできごとについて、簡単な表現で書いてあれば、２００字ぐらいの長さでも読んで理解できる。

（あてはまるものに○をつけてください）ｄ普段からよく使う単語については、読んで理解できる。
ａ身の回りの品物について、読むだけで理解できる単語はごく少ない。

特記事項：（５）自分を取り巻く状況について
ａ自分が必要とする時に、それに応じた適切な協力を、身寄りや周りの人たちから得られる。
ｂ身寄りや周りの人たちの協力はあるが、ときには必要以上に干渉的（過保護）だったり、支援不足になったりして、自分にとって良好な状況とはいえない。

（５）自分を取り巻く状況（あてはまるものに○をつけてください）ｃ身寄りがいても積極的な協力はない。自分に対する周りの人たちの関心が薄く、支援を必要とする場合でも、積極的な協力をしてくれるというほどではない。
ｄ家族や身寄りがいなかったり、いても交流がない。周りの人や、地域の支援機関などの協力を得られない、受けたくない。居住する場所がない。

特記事項：

５．通院・服薬等について（１）今までに経験した大きな疾患等はありますか。
時期（頃）

今までに経験した大きな疾患等

現在の状況

年

月 ～年

月

年

月 ～年

月

（２）通院歴・リハビリの経過（病院、リハビリテーションセンター、デイケア、作業所など）
期 間

機関名（病院､施設名）

主な治療・リハビリの内容と経過

年

月 ～年

月

年月 ～年

月

年

月 ～年

月

（３）現在服薬中の薬について、どの程度､知っていますか。

薬の名称

自己管理
イ 自分で管理をし、薬を飲み忘れることはない
ロ 自分で管理をしているが、たまに飲み忘れる
ハ 自分で管理をしているが、時々、飲み忘れる
ニ 薬を飲み忘れるため、家族が、薬を管理している

服薬時間/タイミング

効果

副作用

朝 ・ 昼
夜 ・ 就寝前
その他

以下、あてはまるものに○をつけてください。
ａ 現在の状態よりも進行すると予測（診断）されている。
ｂ 現在の状態は固定している。

症状の変化

ｃ 症状は改善する（向上）すると予測（診断）されている。
ｄ 症状はない。または回復した。

特記事項：
ａ 通院・検診・休養などを、１週間に１～２日以上は必要としている。
ｂ 服薬は毎日必要であるが、通院・検診・休養などは定期的に月に数回くらいすればよい。

医療措置（医療上の措置は、通院・ ｃ 医療上の措置をあまり必要としない。服薬していても、通院・検診・休養を定期的にするほどではない。
検診・服薬・休養などをいう）
ｄ 医療上の措置を必要としない。
特記事項：
ａ 医師に指示されていることがあっても、あまり守ることができていない。
ｂ 周りの人の指示や手助けによって、一応は医師に指示されたことを守っている。

医療の自己管理ｃ 医療面での他者の管理は必要としない。あっても、自分で医師の指示を守っている。

特記事項：
ａ 自分で清潔を保ったり、風邪や病気に気をつけることが難しい。
ｂ 周りの人の指示や手助けによって、清潔を保ったり病気にならないようにしている。

衛生・病気の自己管理

ｃ 自分で、清潔を保って病気に気をつけている。

特記事項：
ａ 普段の生活でも支障があり、ごく簡単な家事くらいしかできない。
ｂ 家庭内での活動にはあまり支障はないが、外出は散歩するくらいである。

体 力

ｃ 買い物に遠出することもできるが、毎日働きに出るだけの状態ではない。
ｄ 毎日通勤して働ける状態である。

特記事項：
ａ 医療措置や体力などから、勤務時間を制約することが望ましいと言われている。
ｂ 医療措置や体力などから、毎月の勤務日数の中で２日以上の休暇が必要と言われている。

勤務体制

ｃ 通常の７～８時間勤務が可能である。
ｄ 夜勤や残業なども可能である。

特記事項：

６．進路について（１） 本人が希望する進路（あてはまるものに レ をつけてください）□ 一般就労□ 職業訓練□ 就労移行支援事業 □就労継続支援Ａ型事業 □就労継続支援Ｂ型事業

一般企業で働きたい。

仕事の資格の取得や技能 一般就労のための訓練を 一般企業ではないが、雇 一般企業ではないが、福を身につけたい。
受けたい。
用契約を結んで働きたい。 祉的な就労（作業）をしたい。

□ その他

（）

（２） 保護者が希望する進路（あてはまるものに レ をつけてください）□ 職業訓練□ 一般就労□ 就労移行支援事業 □就労継続支援Ａ型事業 □就労継続支援Ｂ型事業

□ その他
（）

（３） 支援機関担当者が希望する進路（あてはまるものに レ をつけてください）□ 職業訓練□ 一般就労□ 就労移行支援事業 □就労継続支援Ａ型事業 □就労継続支援Ｂ型事業

□ その他
（）

（４） 作業体験・職場実習などの経験があれば記入してください
作業内容

実施機関・事業所名

実施時期

作業時間 作業の難易度（○をつけてください）

実施結果

ａ 難しい

年 月 ～（月・週・日）間

時間 ｂ 簡単

ｃ どちらでもないａ 難しい
時間 ｂ 簡単
ｃ どちらでもないａ 難しい
時間 ｂ 簡単
ｃ どちらでもない

年 月 ～（月・週・日）間
年 月 ～（月・週・日）間（５） 一般企業または就労継続支援事業を希望する場合、仕事内容や希望職種、作業内容についての希望はありますか？

仕事の内容
希望職種
作業内容等
（６） 希望する勤務・作業時間は？（あてはまるものに○をつけてください）
１～３時間以下

・

３～６時間以内・

６～８時間以内・

何時間でも良い・

分からない・ その他（）（７） 希望する賃金・工賃は？
希望賃金・工賃額

希望賃金円

希望工賃円

（８） 希望する通勤時間、可能な通勤手段や方法は？
希望する通勤時間

可能な通勤手段

運転免許の有無有（自動車・原付）・無（９） 交通機関の利用（あてはまるものに○をつけてください）ａ 一人で利用することはできない。常に同行者 ｂ 最初に支援者が同行する等の援助があれの手助けを必要とする。
ば、後はバスや電車でも一人して通勤できる。

ｃ 通勤の範囲内であれば制約はなく、交通機
関は一人で利用できる。

（１０） 最寄駅及び通勤に当たり必要な配慮
通勤にあたり必要な配慮等

最寄駅
バス停

例：常に介助が必要、ラッシュ等の回避で通勤時間帯の配慮が必要、慣れるまでは同行が必要

バス・自転車・その他（）で分７．課題・社会生活の遂行について（１）課題の遂行 （仕事に限らず、普段の生活場面を含む。）
以下について、できる項目にレ印をつけてください。
＜行動＞
1

課題の進み具合に注意したり、または作業に使う道具などを事前に準備する。

2

ミスや故障を連絡したり、または進行の状況などを報告する。

3

安全に注意したり、または用具の正しい使い方を守る。

4

ムラのない能率で作業が行える。

5

失敗が少なくて確実さがある。

6

慣れれば能率や確実さが向上する。

7

積極的に取り組む。

8

決まり切ったことなら指示がなくても自分から始められる。

9

気が散る状況でも周囲に影響されない。

10

指示されたことは、ひとりでもやり遂げる。

11

理解できないことがあれば自分から尋ねる。

12

注意されたときには素直に従う。

13

努力するが、出来ないときには人の援助を素直に受け入れる。

14

期待に答えられないときに、弁解をしない。

特記事項（２）社会生活の遂行 （仕事に限らず、普段の生活場面を含む。）
以下について、できる項目にレ印をつけてください。
＜行動＞
休んだり遅刻する時には、自分で（または保護者が）事前に届ける。
1
2

時間の約束やいろいろな規則を守って行動する。

3

規則正しい生活習慣をほぼ身につけている。

4

ルールを守らないなど、反社会的な問題行動を起こさない。

5

次の日に影響しない程度に余暇を過ごす。

6

ささいなことで感情にとらわれることは少ない。

7自分勝手な行動を取らない。

8

仲間と共同して行動できる。

9

他の人の迷惑になることはしない。

10

初対面の人にでも挨拶や返事ができる。

11

見苦しい格好やだらしない服装をしないように心掛けている。

12

危険な場所や状況を適切に判断して自分で身を守る。

13

収入に合わせて金銭の支出を管理する。

14

人に尋ねたりして簡単な書類手続きができる。

特記事項

８．事業所内評価会議で検討する項目
保護者・各支援機関・企業担当者の意見①欠勤、遅刻などを連絡できる②欠勤、遅刻などをだいたい連絡できる③欠勤、遅刻などをあまり連絡できない④欠勤、遅刻などをほとんど連絡できない

１．欠勤等の連絡⑤欠勤、遅刻などを連絡できない③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄a. 就業前に連絡できないb. 家族などに連絡を頼むことができない
c. 連絡することを思いつかない
d. 電話がかけられない

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①身だしなみがきちんとしている②だいたい身だしなみがきちんとしている

基本的なル
ール

③身だしなみがあまりきちんとしていない④身だしなみがきちんとしていないことが多い⑤身だしなみがきちんとしていない

２．身だしなみ③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄a. 服装が場に合っていない
b. 服装がきちんとしていない
c. 髪、爪、ひげなどが清潔でない
d. 化粧や髪型が場に合っていない
e. 洗顔、歯みがきなどが不十分である

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①働く場のルールを理解している②働く場のルールをだいたい理解している③働く場のルールをあまり理解していない④働く場のルールをほとんど理解していない

３．働く場のルールの理 ⑤職場のルールを理解していない③～⑤に回答した場合、以下のうち解あてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄a. 就業規則を理解していない
b. 仕事の命令系統を理解していない
c. 変則勤務などがあることを理解していないd. 勤務時間内に勝手な行動をする

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①体調不良時に対処できる②体調不良時でもだいたい対処できる③体調不良時にあまり対処できない④体調不良時にほとんど対処できない⑤体調不良時に対処できない③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

４．健康管理（自己管理）の状況

a. うがいや衣服の調整などをして病気の予防をすることができない
b. 体調が悪いときにきちんと養生せず、回復が遅れた
り悪化させたりする
c. 怪我などの応急処置ができない
d. 体温などを自分で測ることができない
e. 体調が悪いことに気づかない
f. 体調が悪いことを家族などに伝えられない

評価者記載欄保護者・各支援機関・企業担当者の意見①感情が安定している

基
本
的
５．感情のコントロールな（自己統制力）
ルー
ル②だいたい感情が安定している③あまり感情が安定していない④ほとんど感情が安定していない⑤感情が安定していない③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄a. 自傷他害行為がある
b. 自分の殻に閉じこもり、黙り込む
c. パニックを起こす

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①あいさつができる②だいたいあいさつができる

６．あいさつ③あいさつがあまりできない④あいさつがほとんどできない

評価者記載欄⑤あいさつができない

保護者・各支援機関・企業担当者の意見

７．会話・言葉づかい①相手や場に応じた会話・言葉づかいができる②相手や場に応じた会話・言葉づかいがだいたいできる③相手や場に応じた会話・言葉づかいがあまりできな
い④相手や場に応じた会話・言葉づかいがほとんどできない⑤相手や場に応じた会話・言葉づかいができない

評価者記載欄

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①報告ができる②報告がだいたいできる③報告があまりできない④報告がほとんどできない⑤報告ができない

８．作業上の報告・連絡社会
生
活③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄

a. 次の作業の指示をもらいに来ない
b. 作業が終わっても報告をしない
c. 作業が終わると勝手に持ち場を離れる
d. 作業内容が分からなくても質問しない
e. 必要以上に報告する

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①他人と協調できる②だいたい他人と協調できる③あまり他人と協調できない④ほとんど他人と協調できない⑤他人と協調できない

９．協調性③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄

a. 共同や分担がスムースにできない
b. 同僚の手伝いを受けられない
c. 同僚の仕事を手伝おうとしない
d. 話しかけすぎる
e. 仕事以外での話ができない
f. 他人とのトラブルが多い

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①最初指示をすれば、その後は準備等ができる

１０．仕事の準備と後片 ②数回指示をすれば、その後は準備等ができる
付け③何回か指示をすれば、その後は準備等ができる④何回か指示をしても、準備や後片付けが定着しない⑤準備や後片付けをしない

評価者記載欄保護者・各支援機関・企業担当者の意見①作業を集中してできる

１１．集中力の維持（よそ見）②だいたい作業を集中してできる③ときどき集中が途切れる

評価者記載欄④集中が途切れることが多い⑤ほとんど集中できない

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①慣れるに従い、作業能力は著しく上昇する

１２．作業能力の向上②慣れるに従い、作業能力の向上が見られる③作業能力が向上しない

評価者記載欄④作業能力にムラがある⑤作業能力が低下する

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①指示内容を理解できる②指示内容をだいたい理解できる③指示内容をあまり理解できない④指示内容をほとんど理解できない

作
業
態
度

⑤指示内容を理解できない

１３．指示内容の理解③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄a. 指示の細かい点について言葉で理解できない
b. 自分の考えと違う指示は受け入れない
c. 時間が経つと忘れてしまう
d. 何度も繰り返さないと理解できない
e. 一度に複数の指示を出されると理解できない

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①ミスなくできる

１４．作業の正確性②だいたいミスなくできる③ときどきミスがある

評価者記載欄④ミスがあることが多い⑤ほとんどミスがある

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①かなり器用で、作業の質が高いほうである

１５．巧緻性②質、量ともに平均的である③質、量ともに平均をやや下回る程度である④器用とは言えず、質を目指すと量が少なくなる⑤作業の質にバラツキが出る

評価者記載欄保護者・各支援機関・企業担当者の意見①作業と休憩時間の区分を理解できる

１６．作業時間と休憩時間の区別②作業と休憩時間の区分をだいたい理解できる③作業と休憩時間の区分をあまり理解できない

評価者記載欄④作業と休憩時間の区分をほとんど理解できない⑤作業と休憩時間の区分を理解できない

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①1日6時間以上の勤務ができる

１７．体力（勤務時間中の持久力）②1日4時間の勤務ができる③1日3時間の勤務ができる

評価者記載欄④1日2時間の勤務ができる⑤1日2時間の勤務が難しい

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①作業意欲が強い②作業意欲はおおむねある③作業意欲はあまりない④作業意欲はほとんどない⑤作業意欲はない

１８．作業意欲作
業
遂行
力③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄

a. 分担した仕事を上手にやり遂げようとしない
b. 分担した仕事を最後までやり遂げようとしない
c. 分担した責任を果たすことの重要性がわかっていない

d. 自分の作業をあきらめている
e. 責任が理解できていない

保護者・各支援機関・企業担当者の意見①危険に対処できる②だいたい危険に対処できる③あまり危険に対処できない④ほとんど危険に対処できない⑤危険に対処できない

１９．危険への対処③～⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

評価者記載欄a. 危険な状況が判断できない
b. 危険の表示や合図が分からない
c. 危険について知っているが正しい手順で行わない
d. 禁止事項を理解できない
e. 禁止事項を守れない保護者・各支援機関・企業担当者の意見

２０．交通機関の利用①初めての場所でも交通機関を利用し、単独で行くことができる②１回通勤の支援があれば、その後は単独で行くことができる③数回通勤の支援があれば、その後は単独で行くことができる④常に通勤の支援が必要⑤交通機関の利用は難しい

評価者記載欄

【就労アセスメント結果票】＜評価者＞
就労アセスメント実施機関：
＜対象者＞
氏名：

評価者：
評価期間：
評価項目

1 欠勤等の連絡
2 身だしなみ基本的なルール 3 働く場のルールの理解
4 健康管理の状況
5 感情のコントロール
6 あいさつ7 会話・言葉づかい

社会生活

8 作業上の報告・連絡
9 協調性
10 仕事の準備と後片付け
11 集中力の維持
12 作業能力の向上

作業態度

13 指示の内容の理解
14 作業の正確性
15 巧緻性16 作業時間と休憩時間の区別
17 体力

作業遂行力

18 作業意欲
19 危険への対処
20 交通機関の利用

総合所見

日間セールス
問題なし
ポイント

努力ポイント所 見