ERAS® carbohydrate treatment 関連論文要旨 （炭水化物負荷＝CHO）
コクランレビュー＋手術全般のメタ解析
A. 手術全般(ESPEN)ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery

Clinical Nutrition 36 (2017) 623e650
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385477
1. CHO は精神的なものを含む不快感を抑制させるために手術 2 時間前までに飲用すべきである。
（Grade B）
2. CHO は、インスリン抵抗性改善、入院日数の短縮のために深刻な手術の際に飲用すべきである。
（Grade 0）
3. CHO は、術後の well-being を改善する。
（文献 1,2,3,4）4. 腹腔鏡胆のう摘出手術において CHO により吐き気、嘔吐（PONV）が絶食と比べて明らかに減少していた。
（文献 5,6）
5 結腸・直腸手術の患者に対して CHO 摂取により術後のインスリン抵抗性が改善した。
（文献 7,8）
6. CHO 摂取により術後 7 日間以内の握力が改善した。また感染症や入院日数には差が認められなかった。インスリン抵抗性は、コントロール群で上昇した。
（文献 3）
7. 計画手術の直腸、結腸手術において CHO は入院日数の短縮(P=0.019、腸機能の回復が改善された。(文献 9)
8. 直腸、結腸手術に際して術後初日又は二日目に普通の食事又はＥＮや CHO 摂取により接合不全が生じなくなった。その結果入院日数も短縮できる。
（文献 10,11,12,13,14,15,16）
9. 術後の早期食事又はＥＮにより入院日数の短縮や感染率の低下、合併症低下、死亡率低下など多くのメリットが確認されている。
（文献 17,18,19）
10.21 論文 1,682 名のメタ解析では、CHO 摂取により入院日数は短縮されたが、合併症率などには差が出なかった。ただし論文の質としては、低い。
（文献 20）11. CHO に追加してグルタミンや緑茶抽出物、抗酸化剤を添加することによりメリットもある。腹腔鏡の胆のう摘出手術において CHO+グルタミン投与により、インスリン抵抗性の改善、血液中のグルタミンの増加（抗酸化力アップ）、抗炎症力のアップ（ＩＬ－6 濃度）が改善した。
（文献 21）
12. CHO に追加してグルタミン、緑茶抽出物、抗酸化剤を添加することで膵臓手術において血液中のビタミンＣ濃度が上昇し、全体の抗酸化力が増加した。
（文献 22）
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インスリン抵抗性は、入院日数、病弱な創傷療法、感染性合併症に大きな影響を与える。術後の低血糖をコントロールできれば、死亡率や罹患率を５０％まで減少できる。
1.炭水化物負荷（ CHO）は、術後のインスリン抵抗性を改善し、窒素および蛋白質ロスを減少させる。(文献 1,2)
2. 炭水化物負荷（CHO）は、骨格筋量、骨量のロスを抑制できる。
（文献 3,4,5）
3. 炭水化物負荷（CHO）は術後の喉の渇き、空腹感、精神的落ち込みなどを減少できる。また術後の健康感を増進し、腸の機能回復、入院日数を短縮させる。
（文献 6,7,8）
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C. Cochrane review 2014 年 待機手術時の ERAS®炭水化物飲料負荷
参加者 1351 人を含む 19 件の試験で、術前の炭水化物治療は、プラセボまたは空腹時と比較して入院期間の 0.3 日の短縮に関連していました（95％信頼区間；CI 0.56〜0.04、）。
術前の炭水化物治療をプラセボと比較した場合、入院期間に有意な影響は認められません
でした（867 人の参加者を含む 14 件の試験、平均差-0.13 日、95％；CI -0.38〜0.12）。 86人の参加者を含む 2 つの試験に基づいて、術前の炭水化物治療は、プラセボまたは絶食時と比較した場合の放屁までの時間の 0.39 日短縮でき（95％；CI 0.70 から 0.07）、および術後末梢インスリン感受性の増加がありましました（3 41 人の参加者を含む試験;高イン
スリン血症性正常血糖クランプによって測定されたグルコース注入率の平均増加率 0.76
mg / kg / min; 95％；CI 0.24〜1.29;）。
913 人の参加者が参加した14 件の試験で報告されているように、術前の炭水化物治療は、プラセボまたは絶食時と比較した術後合併症のリスクの増加または減少とは関連していませんでした（合併症のリスク比 0.98、95％CI 0.86 から 1.11、）。誤嚥性肺炎は、治療グループの割り当てに関係なく、どの患者でも報告されていません。
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009161.pub2/fullMark D Smith, Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 14August 2014
D. Cochrane review 2012 年 消化器外科手術を受ける患者の術前の栄養サポート
免疫強化栄養（IE）を評価する 7 つの試験がレビューに含まれており、そのうち 6 つはメタ分析で組み合わされました。これらの研究は、低レベルから中程度の不均一性を示し、術後合併症全体を有意に減少させました（リスク比（RR）0.67 CI 0.53 から 0.84）。
静脈栄養（PN）を評価する 3 つの試験が、メタアナリシスに含まれており、主に栄養不良の参加者において、術後の合併症の有意な減少が示されました（RR 0.64 95％CI 0.46から 0.87）。経腸栄養を評価する 2 つの試験（RR 0.79、95％CI 0.56 から 1.10）と標準的な経口サプリメントを評価する 3 つの試験（RR 1.01 95％CI 0.56 から 1.10）が含まれ、どちらも主な結果に違いはありませんでした。
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008879.pub2/full?highl
ightAbstract=eras%7Cera
Sorrel Burden Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 14
November 2012
E. Cochrane review 2016 年 上部消化管手術・肝臓・膵臓手術時の ERAS®
合計 1014 人の参加者が、9 つの RCT で強化回復プロトコル（参加者 499 人）または標準治療（参加者 515 人）にランダムに割り当てられました。合計 1014 人の参加者が、9 つの RCT で ERAS プロトコル（参加者 499 人）または標準治療（参加者 515 人）にランダムに割り当てられました。ERAS プロトコルと標準治療の違いは、短期死亡率では不正確でした;、重篤な有害事象を有する人々の割合（ERAS プロトコル：4/157,標準治療：0/184（0.0％）、重篤な有害事象の数（ERAS プロトコル：34/421（参加者 100 人あたり 8 人）;

標準治療：46/438（100 人の参加者あたり 11 人）、および病院再入院（ERAS プロトコル：14/355（調整された割合= 3.3％）;標準ケア：9/378（2.4％）。ERAS プロトコル群では、軽度の有害事象を持つ人々の割合が、相対比率 0.58 まで低くなりました（ERAS プロト
コル：31/254（調整された比率= 10.9％）、標準治療：51/271（18.8％）、4 つの試験、525人の参加者、RR 0.58 ; 95％）
、9 つの試験;参加者 1014 人）、ERAS プロトコルは、入院期間を 2.19 日短縮しました（9 つの試験、1014 人の参加者、）および標準治療群よりも6,300 ドル低コストでした（4 つの試験;参加者 282 人）。
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011382.pub2/full
Giles Bond‐Smith, Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 01February 2017
F.

待機手術時の ERAS 炭水化物負荷に関するネットワークメタ解析 2017 年
3110 人の参加者を含む約 43 件の試験が含まれた。術前の低用量および高用量の炭水化物投与は、空腹時と比較して、術後の在院日数を 0.4 日（95％; 0.03-0.7）および 0.2 日（0.040.4）日短縮しました。水やプラセボと比較して病院入院期間に有意な減少は、ありませんでした。炭水化物群と対照群の間で術後合併症率、ほとんどの二次転帰に統計的に有意な差は、ありませんでした。
https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/bjs.10408
M A Amer , Br J Surg . 2017 Feb; 104(3):187-197

G. Cochrane review 2019 年 下部消化管手術における 24 時間以内の早期経腸栄養による入院期間と術後合併症
下部消化管術後の経腸栄養は、入院日数の短縮が可能となり、術後の合併症にも効果的です。そのため臨床的にも経済的にも有用です。消化管以外の手術においても同様に入院日数の短縮結果があります。初期のレビューでは、死亡率の低下が報告されていたが、最近これは支持されていません。術後の早期経腸栄養が、メリットを提供し、ERAS コンポーネントの取り込みを改善するための戦略として優先されるべきです。
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004080.pub4/full
Herbert_G, Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.:
CD004080.
H. 炭水化物飲料負荷の役割に関するメタ解析：2014 年 17 論文 1,445 人
インスリン抵抗性に関する影響：
7 論文中 6 件の論文でインスリンの有意な減少が示されました。
術前の炭水化物負荷の使用後の耐性（表 2）。観察されたインスリン作用の最大の改善は、手術当日の朝の炭水化物投与後、50％の因子（p <0.01）でした。
炭水化物飲料摂取による胃内残量に関する影響：5 論文で、プラセボを投与されたグループと、真夜中から絶食時またはブドウ糖と炭水化物飲料を絶食時に摂取されたグループとの間の胃排出時間に差がないことが、報告されました。
炭水化物飲料摂取による胃酸性度：
すべての研究で、炭水化物飲料の摂取後の胃の酸性度は、絶飲食、プラセボまたは静脈内ブドウ糖と比較して差がないことが確認されました。

炭水化物飲料摂取が患者の健康に与える影響：
8 論文報告があり、VAS（主観評価）によって測定された変数は、喉の渇き、空腹感、不安、抑うつ、痛み、疲労感、衰弱、集中できない、口内乾燥、吐き気。各試験で研究された変数の数は異なっていました。Hausel らは、炭水化物の影響を調査しました。172 人の患者の選択的腹腔鏡下胆嚢摘出手術後の悪心および嘔吐を調べ、手術 24 時間後、悪心、嘔吐の発生率が絶飲食よりも大幅に低下したことを報告しました。
炭水化物飲料摂取により免疫力とアウトカム：
Mathur らは、2009 年に最大の二重盲検プラセボ対照試験を実施して、結腸直腸手術および肝切除後の多くの臨床転帰に対する術前の炭水化物飲料の効果を研究した。炭水化物群
では、プラセボ群と比較して術後感染の発生率に差は、ありませんでした。さらに、炭水化物グループでは、滞在期間と経口摂取までの時間に関して有意な効果は、観察されませんでした。これとは対照的に、Noblett らは、炭水化物飲料による術前治療は、プラセボまたは水と比較して入院期間を短縮しました。炭水化物グループでは腸機能の早期回復も認められましたが、統計的に有意ではありませんでした。腸機能の早期回復は、術後入院の減少の要因となる可能性があります。
糖尿病患者への炭水化物飲料の摂取：
糖尿病に対する報告は 1 論文でした。Ⅱ型糖尿病患者 25 名、健常人 10 名で比較しました。胃排出速度は、腸の paracetamol 吸収をマーカーとして使用して評価されました。 合併症のない状態での麻酔の 180 分前の炭水化物飲料の投与は、糖尿病患者には安全です。
胃内容排出を遅らせたり、高血糖を引き起こしたりしません。
結論：
手術前の経口炭水化物飲料の投与は、90 分で胃を離れ、胃の酸性度に影響を与えないため、おそらく安全です。周術期の広範な臨床転帰マーカーにプラスの影響を与える可能性があります。メジャーおよびマイナーの選択的外科的処置後の回復期間の改善いいかえれば術後の短縮にかなりの焦点が当てられました。術前の炭水化物負荷は、術後の回復を改善するのに役立つかもしれません。しかし更なる検証が、必要です。
https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/10.1308/003588414X13824511650614
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CD009161.
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Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society ofAnaesthesiology
Ian Smith, Peter Kranke, Isabelle Murat, Andrew Smith,
Geraldine O’Sullivan, Eldar Søreide, Claudia Spies and Bas in’t Veld

Why were these guidelines produced?
私たちのガイドラインは、周術期の絶食に関する現在の知識の概要をエビデンスの質の評価とともに提供し、ヨーロッパ中の麻酔科医がこの知識を患者の日常のケアに統合できるようにすることを目的としています。

What is similar to previous guidelines?
6 時間前までの固形食と 2 時間前までの透明飲料の承認
What is different from previous guidelines?
ヨーロッパ麻酔科学会のガイドライン

２０１１年ヨーロッパ麻酔科学会絶飲食ガイドライン

Evidence Recommendation

成人とこどもの絶飲食
選択的手術の2時間前までに果肉を含まないジュースとミルクなしの紅茶またはコーヒー）大人と子供は透明な液体（水を含む）を飲むように奨励されるべきです。（帝王切開を含む）

１＋＋

A

成人および小児の選択的手術の6時間前に固形食品を禁止する必要があります。

１＋

A

肥満、胃食道逆流症、糖尿病の患者と分娩中の妊婦,は、上記のガイドラインのすべてに安全に準拠できます。

2－D

１－B

１＋＋

A

待機手術前の非産科患者への制酸剤、メトクロプラミドまたはH2受容体拮抗薬を日常的な使用を推奨するには、臨床的メリットの証拠が不十分です。

１＋＋

A

待機的帝王切開の際、H2受容体拮抗薬は前日の夜と当日の朝に投与する必要があります。

１＋＋

A

１＋＋

A

１＋＋

A

１＋＋

A

女性は、分娩中に望むように、（上記で定義したように）透明な水分を与えられるべきです。

１＋＋

A

活性分娩の場合は、固形食を控える。

１＋

A

１＋＋

A

ガイドライングループの1人を除くすべてのメンバーは、1/5まで牛乳を添加した紅茶またはコーヒーを透明飲料と考えています。

ただし、これらの要因は全体的な麻酔管理を変更する可能性があります。
患者は、麻酔の前に喫煙、チューイングガム、甘いものを食べたからっていって、彼らの手術がキャンセルされたり遅れたりするべきではない。
上記は、胃内容排出の影響にのみ基づいています。
ニコチン摂取（喫煙を含むニコチンガムとパッチ）は選択的手術の前に排出する必要があります

幼児の絶飲食乳児は選択的手術の前に授乳する必要があります。母乳は4時間まで安全であり、6時間までの他の牛乳。その後、成人の場合と同様に透明な水分を与えます。

運動促進およびその他の薬理学的介入

ガイドライングループは、死亡率への明確な影響ではなく、胃容量とpHの変化など証拠のほとんどが代理措置に関連していることを認識しています。
全身麻酔が計画されている場合、緊急帝王切開の前に、静脈内H2受容体拮抗薬とと30 mlの0.3 mol lS1クエン酸ナトリウムを投与する必要があります。

炭水化物経口摂取
待機手術の2時間前までに患者（糖尿病患者を含む）が炭水化物を多く含む飲料を飲んでも安全です。
安全性の証拠は、周術期のために特別に開発された製品の研究から導き出されています。すべての炭水化物（主にマルトデキストリン）の使用が、必ずしも安全であるとは限りません。
待機手術の前に炭水化物が豊富な液体を飲むと健康状態の改善、喉の渇きと空腹を減らし、術後のインスリン抵抗性を改善する。
これまでのところ、術後入院期間と死亡率の低下を示す明確な証拠はほとんどない。

産科患者の絶飲食

ガイドライングループは、すべての女性が分娩中に食事をするのを止めることは非現実的であるかもしれないことを認識しています。、特に低リスクの女性。消化が容易で残留物が少ない食品を検討する必要があります

術後の水分補給待機手術の際、大人と子供は、彼らが望む後すぐに飲水を再開することを許可されるべきです。
日帰りまたは歩行の手術機能の際は、水分摂取を主張すべきではありません。

J. 臓器移植 ESPEN ガイドライン 2006
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待機手術の際に炭水化物飲料の摂取は役に立つ？
1晩の絶飲食の代わりに2時間前までの炭水化物負荷主な手術で推奨されている。
前日夜の800mlの炭水化物飲料と当日400mlの摂取は、吸引リスクを増加させない。
直腸およびヒップ置換手術に際して１２．５％炭水化物飲料の摂取は、術後のインスリン抵抗性の改善と骨格筋量の維持を示します。1ケ月後の筋力も改善します。また術後の生活の質の維持にも寄与します。腹腔鏡胆のう手術では、術後の吐き気、胸焼けの改善できます。絶食と比べてPONV（術後嘔吐）の減少も報告されています。上部消化管の手術では、入院期間や合併症率に差がなかったことも報告されています。
Preoperative Carbohydrate Loading推奨レベル：
麻酔2時間前までの透明飲料の摂取：A=Stron
主な手術の2時間前までに炭水化物飲料の摂取：B=Moderate