保健セミナー 2017年1月20日

乳児股関節脱臼の診断遅延ゼロを目指そう―乳児股関節スクリーニングの必要性について―

琉球大学医学部附属病院
整形外科 神谷武志

質問です「先天性股関節脱臼」と聞いてどんなイメージをもちますか？
医学生A「股関節が抜けている」
医学生B「グラグラしている」
医学生C「痛そう」
ほぼ100%の医学生がそのように感じていますもしかしたら医師もそう思っているお母さんたちも同じような印象を持っている

乳児健診に関わる皆様は正しい知識を持っていなければならない

イラストでみる小児整形外科疾患

発育性股関節形成不全（DDH）

医学生A「股関節が抜けている」
医学生B「グラグラしている」
医学生C「痛そう」

痛くない、グラグラしてない、開排制限のない症例がある
どうしたら発見（診断）できるのでしょう？
DDHについて正しく理解することが第一歩

沖縄整肢療護園におけるDDH手術件数
1972~1997年の全手術件数1057件のうち127件

琉大病院におけるDDH手術件数
H26年 1件
H27年 3件
H28年 0件

なぜDDHは減ったのか？
1970年代の予防活動

（％）

予防活動開始6脱臼 + 亜脱臼 + 臼蓋形成不全

5発 4生 3脱臼 + 亜脱臼

率 2脱臼

1071

7273

74757677

787980 （年）Yamamuro T & Ishida K : Clin Orthop 184, 1984

“先天性”股関節脱臼は予防可能
赤ちゃんに自然な肢位を取らせること（下肢を無理に伸ばさないこと）
 自由に下肢を動かすことができるようにすること
 おしめや衣服の使用方法
 抱っこの仕方赤ちゃんの自然な肢位

Frog Leg Position（開排位）
股・膝関節を自然に屈曲

自由な運動を妨げない

先天股脱予防のための新育児法①おむつ②おむつカバー
③ベビーウエア ④抱きかたの改善

①おむつの改良：swaddling⇒frog leg position

巻おむつ股（また）おむつ

②おむつカバーの改良(ビキニパンツ型へ)

旧型

ビキニ型 (1975-)

股関節を動かしやすい現在：紙おむつ（少し大きめが良い）

股関節が自由に動かせる、開排しやすい

③衣服の改良

おくるみ型長衣

短い上着＋広いスカート

DDHは過去の疾患か？
DDH全国多施設調査
2011年4月～2013年3月
完全脱臼例
782施設 1295例

症例数
900
800
700
600
500
400
300
200
1000

施設初診月齢診断遅延例の検討• 公的乳児健診受診歴あり 87.6% なし 0.5% 不明 12.0%• 乳児健診での異常指摘あり 6.8% なし 68.4% 不明 24.7%

患者数が激減し、整形外科医も小児科医もDDHを日常的に扱う疾患ではなくなった。
乳児健診に関わる皆様には正しい知識を知っていただきたい開排制限
大腿皮膚溝の非対称
患肢短縮（アリスサイン）

4ヵ月検診で開排制限指摘

開排制限
大腿・鼠径皮膚溝非対称超音波検査で股関節脱臼は否定

育児指導（左向きぐせの解消）

向きぐせ

87%
(13/15)
向き癖→反対側開排制限
信濃医療福祉センター
朝貝芳美先生

4ヵ月検診で開排制限指摘
開排制限・アリスサイン
大腿・鼠径皮膚溝非対称
右向きぐせ

左先天股脱非対称性緊張性頚反射
Asymmetric tonic neck reflex(ATNR)
顔を一方に向けると顔の向いた方の上下肢が伸展し、反対側の上下肢が屈曲位を取る反射
生後4~6ヵ月消失

小児運動器疾患の早期診断法
R. Bernbeck, A. Sinios 著
鈴木良平 訳

内転筋緊張・短縮
股関節屈曲・内転

開排制限

70゜↓

発赤発赤・開排70゜以下・左右差のあるもの
頭と骨盤を正中位に開排制限のないDDHや両側例では評価困難
臀部皮膚溝が肛門を超えて伸びる大腿・鼠径皮溝非対称

正常でも認められることが多い（10.6%）
内側から後面に達する深いしわを陽性とする

アリスサイン脱臼側の膝頭が低い

頭と骨盤を正中位に目線を合わせる必要あり赤ちゃんの抵抗あれば困難先天性股関節脱臼の発生機序
腰筋
腸筋
中小殿筋

ハムストリング

Frog leg position は胎内で最多⇒腸腰筋、ハムストリングは弛緩先天性股関節脱臼のhigh risk児
１．女児
先天股脱の80%は女児
関節弛緩が多い

2. 第１子
先天股脱は第1子に多い腹筋が伸展されておらずに硬い
初回妊娠時の子宮壁は硬い

3. 冬季出産は発生頻度が高い

春
冬48%

冬；寒冷
↓
重たい衣服
↓
下肢の自由な運動を阻害

夏
秋 680 股関節(1975-95)九州大学

4.先天股脱は左股に多い
左股は右股の2～3倍右向き癖（3分の2）が多い
 胎内姿勢が影響

第1胎向（胎児背中が母体の左側）＞第2胎向（母体の右側）被曝がないグラフ法（Type分類）

Type I（正常）Type III（脱臼）骨頭と腸骨外壁の関係、臼蓋の深さ

大腿骨頭の位置（診断補助線）
Ombrédanne線

Y軟骨線

脱臼：骨頭・頚部は外側・上方にある

Riemenbugel 装具(Rb)
脱臼整復率：
80~90%
6ヵ月以降整復率低下• 過開排に注意• 2週間でも整復(－)
装具を除去
1か月後再装着

整復位の確認（視診・触診）

開排制限消失股関節前面腫脹
坐骨結節（示指）と大転子（中指）を触知
正常；背腹側・頭尾側とも同一面脱臼；大転子（中指）の位置が頭側および背側

Overhead traction 法
水平牽引

山室a値8mm以上
垂直牽引

水平垂直・OHT

約4週間

開排位

オーバーヘッド牽引

開排位牽引

非観血的整復術

Ortolani test

全麻下での徒手整復

体幹ギプス固定補正手術（Salter 骨盤骨切り術）

CE -9°
α 36°

β-TCP
CE 10°
α 30°歩行開始後のDDHの問題点• 治療開始前にすでに重度の臼蓋の変形を生じていることが多い• 補正手術を行う割合が高率（20-30%）• 大腿骨頭壊死の発生率が高い

The importance of early diagnosis and treatment of DDH
cannot be overemphasized; the results are generally goodwith appropriate intervention and disastrous of neglected.
Amanda C. R. Musculoskeletal Screening of DDH, Pediatric Ann., 2013

早期発見・治療が重要
診断遅延により悲惨な結果を辿る

症状がないものを診断する
スクリーニングが有効
症状のない物から発見するにはその疾患の危険因子を探ることが重要

DDH全国多施設調査
危険因子• 女児 （男児の8.4倍)• 左側 (右側の2.6倍、両側例5％）• DDH・股関節異常の家族歴(26％ ２親等以内７１%）• 骨盤位（15％）• 秋冬季の出生(春夏季の2.1倍）

どんな危険因子がある
発育性股関節形成不全に関連する危険因子
コーカサス（白色人種）
股関節伸展位でのおくるみ（先住アメリカ人、ラップランド）
女児（6:1) 逆子出産 家族歴あり 第一子 靭帯弛緩
高出生体重児（>4000g） 先天性筋性斜頸 内転中足
羊水過少 股関節非対称（片側あるいは両側外転制限）
先天性膝関節脱臼・反跳膝PEDIATRIC REHABILITATION Principles and Practice Fifth
Editionどんな危険因子がある
リスクのある患者群は下記の危険因子の組み合わせを含む
逆子出産 羊水過少 女児
第一子 家族歴や民族背景（先住アメリカ人）
永続的な股関節非対称（一方は外転、他方は内転）
先天性筋性斜頸 下肢変形Instructional Course Lectures AAOS
Weinstein SL: Developmental hip dysplasia and dislocation, 2001

第一子＋女児＋骨盤位
DDHの危険因子（8%）

AAOS 2011

どんな危険因子がある
メタ解析（30論文、149万人）
オッズ比(1)骨盤位分娩
5.7
(2)女児

3.8

(3)家族歴4.8

健常群に対して＿倍高い(4)股関節のクリック 8.6
Hundt M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012

骨盤位は高い危険因子
骨盤位分娩は、頭位分娩の約7倍
単殿位分娩のDDH発生率は約30％（宮本1975）（江頭1993）

骨盤位

ハムストリングスの緊張が原因？
複臀位0%

全足位 単臀位
不全足位
2%
20%

スクリーニングの推奨項目を作成
日本小児整形外科学会・日本整形外科学会

１．股関節開排制限
２．大腿皮膚溝非対称

３．家族歴
４．女児

５．骨盤位
日本小児科学会

日本産婦人科学会

スクリーニングの推奨項目を作成
日本小児整形外科学会・日本整形外科学会

１．股関節開排制限
２．大腿皮膚溝非対称

３．家族歴
４．女児

５．骨盤位日本小児科学会

二次検診
日本産婦人科学会

スクリーニングの推奨項目を作成
日本小児整形外科学会・日本整形外科学会

二２．大腿皮膚溝非対称 2項目
以上 次
３．家族歴
検
４．女児
診
５．骨盤位
１．股関節開排制限

日本小児科学会

日本産婦人科学会

沖縄県での乳児健診スクリーニング開始（平成28年4月～）
広くスクリーニングすることを重視
骨盤位の時期について

開始当初：30週以降で骨盤位であれば陽性
出生直前に骨盤位であれば陽性
平成28年9月変更

沖縄県での乳児健診スクリーニング開始（平成28年4月～）
家族歴について乳児健診の現場で詳細に聴取することは困難（定義不明確・時間的制約・失念）
小児整形外科を専門とする医師の中では家族歴は極めて重要と認識
平成28年10月検討会

家族歴の定義：「赤ちゃんと血のつながった方」
乳児健診の案内：家族歴の確認を事前に促す文言を添付
股関節病気の例；
父が幼少時に股関節をギプスで治療した
数年前から股関節を痛がっていた祖母が昨年股関節に金属を入れる手術を受けた
母方のおばが赤ちゃんの時に股関節をベルトのようなもので治療した
若いときから足を引きずる父方のおばがいる

股関節精査結果（H28年4～9月）
二次検診受診率

乳児前期（総数7447人）

乳児後期（総数7562人）

北部保健所
中部保健所
那覇市保健所
南部保健所
宮古保健所
八重山保健所

北部保健所
中部保健所
那覇保健所
南部保健所
宮古保健所
八重山保健所

5.0 %

6.5
6.0
5.5
3.0
3.7
5.1

予測値：10% 前後

3.3 %

4.1
3.6
3.6
3.1
1.0
1.0

H28年に診断遅延（2例）
症例１．2歳 女児 開排制限なし
父方叔母（3親等）に治療歴あり
症例２．8ヵ月 女児 開排制限なし
父親に治療歴あり
乳児健診におけるスクリーニングの精度向上

二次検診での整形外科医による画像評価
平成29年度のリスト作成中（開業医31→44施設）

三次検診受け入れ施設• 沖縄県立南部医療センター・こども医療センター• 琉球大学医学部附属病院• 沖縄県立中部病院• 沖縄赤十字病院

南部医療センター 金城健医師より先天股脱予防・早期発見アニメーション

乳児股関節脱臼の診断遅延ゼロを目指してともに頑張りましょう。

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