Journal of Asahikawa Medical Center

Vol.4 Oct. 2018

センター

巻頭言
旭川医療センター医学雑誌 第４巻の発行にあたって21803771_00

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目

院長

西村

英夫

…１

原著論文
・肝癌サーベイランスの適正化を目指した取り組み〜 電子カルテの付箋機能を用いた注意喚起
・脳卒中センターの現状について
・病薬連携を活用した吸入指導連携パスの運用

横浜 吏郎
吉田 亘佑
河田 清志

…３
…８
…11

症例報告
・易出血性の局所進行乳癌に対し Mohs 軟膏を使用した一例
・急性鳥関連過敏性肺炎の一例
・大量胸水にて発見された腎細胞癌の胸膜転移の一例
・Acute Autonomic Sensory Neuropathy を契機に診断されたシェーグレン症候群の一例
・孤立性の肋骨転移を初発症状とした進行膵癌の一例
・免疫不全者における Corynebacterium propinquum による日和見感染症の一例

前田
敦
鈴木 北斗
鈴木 北斗
山本安里紗
岩﨑 大知
福澤 翔太

…17
…22
…27
…30
…34
…38

CPC
・肺癌の一例・大脳皮質基底核変性症（CBS）の一例
・肺癌の一例

岩﨑 大知
山本安里紗
武藤
理

…43
…46
…49

川端
花山
三上
越智
橋本

取り組み
・重症度、医療・看護必要度に関する記録への取り組み
・当院における抹消挿入型中心静脈カテーテル（PICC）挿入の現状と課題
・治験管理室の活動状況と業務の効率化について
・個人の入射表面線量計算シートの作成
・EGFR mutation 検索における遺伝子解析装置 i-densy の活用例
・当院における終末期がんのリハビリテーションの現状〜職員の意識と今後の課題について〜
・当院の平成 27 年度ＤＰＣ指標と今後の課題について・臨床研究部

香
美帆
祥博
隆浩
大輝

…53
…59
…62
…65
…69

野呂 郁絵
佐藤 慎介
村上 千聡

…71
…76
…80

帰朝報告
NHO フェローシップ研修報告
・NHO フェローシップで参加した九州医療センターでの研修

坂下

建人

…83

・投稿規定
・編集後記

平野

史倫

…93

1

2018/10/02

15:37:25

センター
院長

の
西

村

英

に

た

て

夫

３年前に創刊された、旭川医療センター医学雑誌も第４巻を迎えます。編集担当の平野先生、臨床研究部の鈴木先生、村上さんには、改めて感謝したいと思います。
さて、第４巻も原著論文、症例報告、CPC、診療の工夫、研修報告など多岐に渡ります。当院は、NHO141 病院では最北の病院ですが、臨床研究部、治験管理室も備え、臨床、研究共に頑張っているものと自負しております。全医師数が 40 名、全職員が、400 名弱の中規模病院で、この規模で学術雑誌を出していけるのかと一抹の不安もありましたが、今のところは杞憂に終わりそうです。全国のネットワークを生かし、政策医療ネットワークでの EBM 研究等も盛んであります。当院では 10 年
前から初期研修での東京医療センターでの ER 研修などを取り入れていますが、最近は逆に東京医療センターから地域医療の実習に当院や留萌、富良野においでになるパターンが定着し、喜んでおります。後期研修も本年は２人が入り、研修に励んでいます。
当院は、昨年度、地域医療支援病院になることが認められ、さらには本年３月からの地域包括ケア病棟の開設など、激動の嵐の中にあります。そういう中で臨床での頑張りだけではなく、立ち止まって、研究の視点で物事を俯瞰するのも大事かと考えます。そういう点では臨床での患者さんの診療に基づいた論文が多数出てくるのは非常に喜ばしいことです。来年度以降も継続して、臨床、研究のモ
チベーションをもって、その成果をこの雑誌に結実されることを期待します。

―1―

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2:58:09原著論文

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19:59:12

原著論文

肝癌サーベイランスの適正化を目指した取り組み～ 電子カルテの付箋機能を用いた注意喚起
Efforts aimed at improvement of surveillance program forhepatoma in Asahikawa Medical Center.
横浜吏郎 1）2）
1）2）

Shiro Yokohama

斉藤

松本

学也 1）

安尾

和裕 1）

辻

裕樹 2）

柏谷

朋 2）

平野

史倫 2）

1）

Kakuya Matsumoto2）

Hiroki Saito

Kazuhiro Yasuo

2）

Tagui Kashiwaya

1）

NHO

1）

高添

西村

英夫 2）

1）

Tadakatsu Tsuji

2）

Fuminori Hirano

旭川医療センター

忠克 1）

愛 2）

Ai Takasoe2）

Hideo Nishimura2）

総合内科

1）

Department of General Internal Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO
2）

同

消化器内科

2）

Department of Gastroenterology, Asahikawa Medical Center, NHO

要旨［目的］肝癌サーベイランスの適正化を目的とした注意喚起の有用性を検証する。［方法］当院に定期通院中の症例から肝癌サーベイランスの対象患者を抽出し、付箋機能を用いて推奨検
査頻度と検査実施日を電子カルテ上に表示した。付箋作成前後の検査間隔と推奨頻度の遵守率を比較し、作成後に検出された肝腫瘍性病変を調査した。［結果］注意喚起により全ての検査
間隔は短縮し、多くの項目で遵守率が向上した。付箋作成後の 1 年間で超高リスク症例の 22%に肝腫瘍性病変が検出され、肝細胞癌と診断した 3 結節に対してラジオ波焼灼療法を行った。
［結論］電子カルテの付箋機能を用いた注意喚起は肝癌サーベイランスの適正化に有用である。シ
ステムの変更とコストは不要だが、付箋作成と更新作業が煩雑で、比較的症例数の少ない医療機関に適している。
キーワード：肝癌、電子カルテ、サーベイランス

横浜吏郎

NHO 旭川医療センター 総合内科
〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: s44yokohama11@asahikawa.hosp.go.jp―3―21803771_02原著.indd

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2）主治医への注意喚起を目的とした付箋の作成

はじめに2015 年 10 月に当院へ定期通院中の慢性肝疾患症例を

原発性肝癌の多くはウイルス性慢性肝炎や肝硬変を抽出し、肝癌高リスク症例［C 型慢性肝炎、B 型慢性肝炎、背景に発症する。このため慢性肝疾患の診療では、肝非ウイルス性肝硬変］および超高リスク症例［C 型肝硬癌の早期発見を目的としたサーベイランスの継続が変、B 型肝硬変、肝細胞癌の既往］の電子カルテ（NEC

重要である。現在日本肝臓学会は、発癌リスクに応

MegaOakHR R5.0.3）に付箋を作成した［図１］。この付

じた定期的な腫瘍マーカー（AFP、AFP-L3、PIVKA-

箋は、カルテを立ち上げると画面右下へ表示され、マウ

II）の測定と画像検査（腹部超音波、造影 CT あるいはスのボタンクリックにより消去されるが、任意に再表示

1）MRI）を推奨している 。

することができる。

当院の消化器内科には、2 名の日本肝臓学会認定専3）注意喚起による検査頻度の変化

門医を含めた 6 名の常勤医が在籍し、各々が主治医と当院に電子カルテが導入された 2011 年 7 月から 2015

して慢性肝疾患の診療に当たっている。しかし、2015

年 10 月までを注意喚起前、2015 年 11 月から 2016 年

年に行った調査では、適正とは言えない肝癌サーベイ

10 月までを注意喚起後として、項目毎に検査間隔と推2）

ランスの実態が明らかになった 。この状況を改善す

奨頻度の遵守率を比較した。この際、超高リスク症例るため、当院では同年 10 月より、サーベイランス対の腫瘍マーカーおよび腹部超音波は 4 か月以内、造影

象患者の電子カルテに推奨検査頻度と検査実施日の表

CT/MRI は 12 か月以内の再検を遵守と定義した。また、

示を始めた。本研究では、これまで継続してきた注意

検査が繰り返された症例では、間隔の平均が推奨頻度喚起の有用性を検証した。

を満たせば遵守と判定した。さらに、付箋作成前に推方奨頻度が遵守されなかった症例と、検査が一度も実施

法されなかった症例を選択し、注意喚起前後の検査間隔

1）推奨される肝癌サーベイランス
日本肝臓学会の肝癌診療ガイドラインと実施率を比較した。両群間の有意差検定には Student
1）

に準じ、推

（paired-）t 検定、クロス集計表によるχ 2 乗検定を用い奨される検査頻度を以下の通り設定した。

た。なお、有意水準は 5% 未満とした。

・高 リ ス ク 症 例：6 か月毎の腫瘍マーカー測定および

4）注意喚起後の肝発癌

腹部超音波

付箋作成から 1 年以内に発見された肝腫瘍性病変を・超高リスク症例：3 〜 4 か月毎の腫瘍マーカー測定および腹部超音波調査し、背景疾患、臨床診断、腫瘍径、治療と効果、臨床経過について検討した。

6 〜 12 か月毎の腹部造影 CT ある
いは MRI

図１

該当症例のカルテを立ち上げた際、画面右下に表示される付箋。付箋の上段に推奨検査頻度、下段に直近の検査施行日が呈示される。

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5）主治医との面談

腫瘍マーカーと高リスク症例の腹部超音波では遵守率

2016 年 12 月に各主治医と面談し、今回の取り組みにも改善した。その一方、不適正なサーベイランスの関する聞き取り調査を行った。この際、作成した付箋

17 〜 40% は、付箋作成後も検査間隔が短縮しなかっの印象、作成直後と 2016 年 12 月における注意喚起のた［図３］。また、施行歴のない検査項目が散見され、効果、改善すべき点について回答を得た。

注意喚起後も実施率は向上しなかった。

結2）注意喚起から 1 年以内に検出された肝腫瘍性病変

果

［表１］

肝癌サーベイランスの対象となる 144 症例から転付箋作成後の 1 年間で、超高リスク症例の 6 例（22%）

医、通院中断、死亡した 13 例を除外し、付箋作成かに長径 20mm 以下の肝腫瘍性病変が検出された。このら 1 年間診療を継続した 131 例［男性：女性 =60：71、

うち 3 例は古典的肝細胞癌と診断し、経皮的ラジオ波

平均年齢 66 歳］について検討した。高リスク 104 症

焼灼療法を行った。治療から 1 〜 3 か月後の画像検査

例の内訳は、B 型慢性肝炎 43 例、C 型慢性肝炎 42 例、により、全ての結節を完全壊死と判定した 3）。残りの非ウイルス性肝硬変 18 例。超高リスク 27 症例の内訳

3 例は非典型的腫瘍像と診断し、サーベイランスアル

は、B 型肝硬変 6 例（肝細胞癌治療後 1 例）
、C 型肝ゴリズムに則り定期的な画像検査を継続している 1）。

硬変 20 例（肝細胞癌治療後 6 例）
、正常肝に発症した

3）主治医との面談
2016 年 12 月に筆者以外の消化器内科医 5 名と面談

肝細胞癌治療後 1 例となった。
1）注意喚起による検査間隔と遵守率の変化

し、4 名から付箋は診療の妨げとならず、注意喚起の注意喚起前は全項目の検査間隔が過長で、推奨頻度

効果は作成直後から持続しており、特に改善すべき点の遵守も 7 〜 56% と低率であった［図２］。しかし、は無いとの回答を得た。一方、1 名の主治医が作成直付箋作成後は全ての検査間隔が有意に短縮し、両群の後から効果は乏しいと回答し、他に付箋が作成されて

図２

注意喚起前後の検査間隔と推奨頻度の遵守率を示す。グラフ内の値は平均値を表す。
検査間隔には t 検定、推奨頻度の遵守率にはχ 2 乗検定による検定を行い、有意差を認めた群間に p 値を表示した。

―5―

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図３

A：付箋作成前に推奨頻度が遵守されていなかった患者を抽出し、注意喚起後に検査間隔が短縮しなかった症例の割合を示した。
B：観察期間中に検査が一度も行われなかった症例の割合を、付箋作成前後で比較した。いずれの検査でも注意喚起前後に統計学的有意差を認めない（χ 2 乗検定）。

いるカルテが多く、新たな付箋が目立たないことを理た。付箋の作成や周知は筆者が行い、約１か月後に運由に挙げた。また、改善点として、文字色および表示用を始めることができた。

位置の変更を提案した。

考

本研究により、我々の講じた対策が肝癌サーベイラ
ンスの適正化に有用であることを検証できた。注意喚察

起により全ての検査間隔が短縮し、多くの項目で推奨

慢性肝疾患に対する不適切なサーベイランスは、肝頻度の遵守率も改善した。超高リスク症例の造影 CT/

癌早期発見の機会喪失につながる。これは患者にとっMRI でも遵守率自体は著増しており、少ない症例数て大きな不利益となるばかりか、医療経済にも悪影響が統計解析に影響したのかもしれない。また、注意喚

4，5）。このため我々は、調査で判明した不充

起後の 1 年間で超高リスク 6 症例に肝腫瘍が検出され、分なサーベイランスの迅速な適正化を試みた。最近本

古典的肝細胞癌と診断した 3 例では良好な治療効果が邦では、スクリーニング検査で判明した肝炎ウイルス得られた。非典型的腫瘍像を早期肝細胞癌あるいは異陽性例への不適切な対応が問題となり、HBs 抗原ある形成結節と考えれば 8）、超高リスク 27 症例における

いは HCV 抗体陽性を電子カルテの画面上に警告する

付箋作成後 1 年間の発癌率は 11 〜 22% となる。この

を及ぼす

6，7）

。しかし、この方法へ準ず

値は、既知の年間発癌率（B 型肝硬変 : 3 〜 4%、C 型

るには、データベースから複数の慢性肝疾患を抽出し、肝硬変 : 5 〜 8%）9）よりも高い。もちろん断定はでき

直近の腫瘍マーカー測定および画像検査の実施日を自ないが、注意喚起に応じて実施された画像検査が、潜動的に表示する必要がある。また、正確な病名登録が在していた小肝細胞癌を検出したのかもしれない。

システムが報告された前提となるため、対象患者が抜け落ちたり、適応外の

一方、検査頻度が不充分な症例も未だに散見され、症例を抽出する恐れもある。これらの技術的な課題が注意喚起の効果には限りがある。3 〜 4 か月毎の施行解決できても、実際の運用までには一定の期間を要し、が推奨される腹部超音波の低迷する遵守率は、主治医システムを改変するための費用が生じる。比較的症例

が画像検査の確認や予約を負担に感じていることを示

数が少ない当院での採用は困難と考え、作業が煩雑で唆する。今回作成した付箋により実施日は容易に確認もシステム変更とコストが不要な今回の方法を考案しできるが、他に付箋のあるカルテ画面では目立たない―6―

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表１

付箋作成から 1 年以内に検出された肝腫瘍性病変との指摘を受けた。このため主治医からの提案を参考

of cirrhotic patients for early diagnosis and treatment ofとして、注意喚起に反応しない症例の付箋を画面中央

hepatocellular carcinoma: a cost effectiveness analysis. Gut

へ移動し、検査日を赤太字へ変更した。この対策により、当院の肝癌サーベイランスが更に向上することを2001;248:251-259
6）下村泰之、池田房雄、能祖一裕、他：肝炎ウイルススク
リーニング検査陽性患者に対する検査報告システムの構期待している。また、今後起こり得る「注意喚起への築による肝臓専門医受診率向上への取り組み

慣れ」には留意すべきである。定期的な更新に際して検査間隔を確認し、必要に応じて改善策を講じていく。

結肝臓

2015;56:137-143
7）岩村伸一、宮崎真起子、弘内岳、他：当院における肝炎ウ
イルス検査陽性者に対する専門医受診勧奨の取り組み

論

知県医師会医学雑誌

電子カルテの付箋機能を用いた注意喚起は肝癌サー

2017;22:152-158

8）
Hyodo T, Murakami T, Imai Y, et al. Hypovascular nodules
in chronic liver disease: risk factors for development of

ベイランスの適正化に有用である。システムの変更とコストが不要である一方、付箋作成と更新作業は煩雑

高hypervascular carcinoma. Radiology 2013;266:480-490
9）池田健次：組織学的にみた肝病変と発癌率で、比較的症例数の少ない医療機関に適した方法であ総合臨床

2002;51:1904-1908

る。
本論文に関連する著者の利益相反：なし

引用文献
1）日本肝臓学会編：科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン

2013 年度版

2）横浜吏郎、高添

東京：金原出版2013；p12-16

愛、斉藤裕樹、他：当院における肝癌サーベイランスの課題と適正化を目指した取り組み

国立病院総合医学会講演抄録集 2017;71:pO-63-53）日本肝癌研究会編：臨床・病理第6版

東京：金原出版

原発性肝癌取扱い規約

2015；p32-38

4）Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled trialof screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin
Oncol. 2004;130:417-422
5）Bolondi L, Sofia S, Siringo S, et al. Surveillance programme―7―21803771_02原著.indd

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原著論文

当院の脳卒中センターの現状について
The current situation of stroke center in
Asahikawa Medical Center.
吉田

亘佑

Kosuke Yoshida

旭川医療センター脳神経内科、脳卒中センター副センター長
Depertment of Neurology, Asahikawa Medical Center, National Hospital Organization, Asahikawa, Japan要旨

社会全体の高齢化とともに虚血性脳卒中の発症が増加しており、脳神経内科での診療も期待されている。当科では 2016 年 4 月に脳卒中センターを開設した。当科での脳卒中診療についてセンター開設前からの現状をまとめた。入院患者数および救急搬送は徐々に増加傾向だった。
発症から比較的時間が経過してから受診される患者が多くなっていた。病型分類は年度毎にやや変動はあるがラクナ梗塞、心原性脳塞栓症、アテローム血栓性脳梗塞が 70-80% を占めていた。2013 年にはダビガトランで治療中に再発したトルソー症候群を初めて報告し、2016 年には左被殻梗塞に伴う一過性全健忘の症例を報告することができた。2017 年には当院での筋強直性ジストロフィー患者における虚血性脳卒中の発症頻度を明らかにし、発症リスクの評価に
CHADS2 スコアが有用であることを報告した。脳神経内科として原因検索や再発予防を重点に行うとともに、高度な診療体制を含め学術的活動を積極的に行いたい。
キーワード：脳卒中、脳神経内科、虚血性脳卒中、脳卒中センター

当院は筋強直性ジストロフィーとパーキンソン病および関連疾患を中心とした診療を行ってきた。

そこで当科では 2016 年 4 月に脳卒中センターを開設した。当科での脳卒中診療についてセンター開設前

現在、社会全体の高齢化とともに脳卒中、とくに虚からの現状をまとめた。

血性脳卒中の発症が増加しており、脳神経外科だけ
ではなく脳神経内科でも積極的な診療も期待されている。

当科へ入院した急性期脳卒中患者を対象として後方視的に検討した。期間は 2013 年 4 月から 2017 年 10吉田亘佑

旭川医療センター脳神経内科 脳卒中センター〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: yoshidak@asahikawa.hosp.go.jp―8―21803771_02原著.indd

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月として年度毎に集計した。
入院患者のため重症脳梗塞やくも膜下出血等により外来で脳神経外科へ紹介となった患者数は含まれない。
入院患者数は 336 名（男性 171 名）だった。2013 年
度は 58 名、2014 年度は 65 名、2015 年は 92 名、2016
年度は 75 名、2017 年度上半期は 46 名と徐々に増加傾向となっている。
（図１）

図３

発症からの経過時間と患者数

病型分類は年度毎にやや変動はあるがラクナ梗塞、心原性脳塞栓症、アテローム血栓性脳梗塞が多く、TOAST 分類１ では分類不能になる Branch atheromatous
disease（BAD）を含めるとこれらで 70-80% を占めている（図４）。2016 年度から心原性脳塞栓症がやや減少しているが、これは tPA や血管内治療の適応になる症
例が外来から他施設へ紹介されている可能性がある。
図１

入院患者数

救急搬送は 2014 年度以降となるが 2014 年度は 16 名、2015 年度 25 名、2016 年度は 21 名、2017 年度上半期
は 11 名だった。こちらも 2014 年から 2015 年にかけて増加傾向となっている。
（図２）

図４

病型分類と患者数（割合）

近年、塞栓源不明脳塞栓症（Embolic stroke of undetermined sources, ESUS）が注目されている２。ESUS の診断基準に経食道心エコーは採用されていないが、心腔内血栓の描出に有用なだけではなく、右左シャント
図２の検出にも有用である。したがって、当院では 2015

救急搬送数

年度以降は ESUS 症例においては経食道心エコーを実発症からの経過時間は 2014 年度以降の症例において施している。脳神経内科医師が施行していることは当

4.5 時間未満、8 時間未満、24 時間未満、24 時間以上でセンターの特徴の一つであり循環器内科とは異なる立分類した。4.5 時間未満は 2014 年度が 12 例、2015 年度

場での評価を行っている。

が 21 例、2016 年度が 13 例、2017 年度上半期が４例だった。
一方、24 時間以上の症例が 2014 年度は 23 例、2015 年

大規模センターに比べ症例数は限られているが、度は 46 例、2016 年度は 37 例、2017 年度上半期は 27 例2013 年にはダビガトランで治療中に再発したトルソーだった。発症から比較的時間が経過してから受診される症候群を初めて報告３し、2016 年には左被殻梗塞に伴患者が多くなっている。
（図３）

う一過性全健忘の症例４をいずれも英文で報告するこ―9―21803771_02原著.indd

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とができた。
2017 年には当院での筋強直性ジストロフィー患者
における虚血性脳卒中の発症頻度を明らかにし、発症リスクの評価に CHADS2 スコアが有用であることをEuropean Stroke Organisation Conference で報告し、英文論文５にした。
当センターでは脳神経外科での対応ができないた
め、治療可能な疾患が限られているのが現状である。
しかし、脳神経内科として原因検索や再発予防に重点をおいて活動を行っており、今後も発症予防のための啓発活動も含めて内科の立場から活動を行うとともに学術的活動も積極的に行っていきたいと考えている。

引用文献
1. Adams H., Bendixen B., Birgitte H., Kappelle KJ., et al.,Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Stroke
1993; 23: 35–41.
2. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, et al., Embolic
Stroke of Undetermined Source: A Systematic Review andClinical Update. Stroke 2017; 48: 867–872.
3. Yoshida K, Kimura T, Aburakawa Y, Suzuki Y, et al., Recurrent
ischemic stroke in a patient with the Trousseau syndrome treatedwith dabigatran. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2014; 23: 1724–
1726.
4. Yoshida K, A Case of Transient Global Amnesia with Small
Left Putamen Infarction. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2017; 26:
E27–e28.
5. Yoshida K, Aburakawa Y, Suzuki Y, Kuroda K, et al., The
Frequency and Risk Factors for Ischemic Stroke in Myotonic
Dystrophy Type 1 Patients. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2018;
27: 914–918.

― 10 ―

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原著論文

病薬連携を活用した吸入指導連携パスの運用
An Operation of Pharmacist’s Instruction Paths utilized
Hospital-pharmacy Cooperation
河田

清志 1）

美濃

興三 1）

Kiyoshi Kawata1）

Kozo Mino

1）

1）

三上

祥博 1）

菊地

実 1）

黒田

光 2）

山崎

泰宏 2）

Yoshihiro Mikami1）

2）

Hikaru Kuroda

Yasuhiro Yamazaki2）

旭川医療センター

NHO

Minoru Kikuchi1）

薬剤部

1）

Department of Pharmacy, Asahikawa Medical Center, NHO
2）NHO

旭川医療センター

呼吸器内科

2）

Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO

要旨［目的］当院と保険薬局間において、吸入薬の吸入指導連携パスを用いて、患者のアドヒア
ランスの状況を調査した。
［方法］当院呼吸器内科医が ｢初回｣、｢6 ヶ月後｣､ ｢12 ヶ月後｣ の最大で 3 回にわたり吸入指導依頼書を患者に交付する。交付後、患者は提出した保険薬局において吸入指導を受け、その結果が吸入指導報告書として、保険薬局から当院薬剤部まで FAX送信される。この結果について集計、分析を行った。
［結果］136 名 ( 平均年齢 69.6 歳 ) の患者に対して吸入指導を行い、3 回吸入指導を受けた群では有意差をもってアドヒアランスの改善が見られ、喘息と chronic obstructive pulmonary disease 間の疾患におけるアドヒアランスに有意な差は見られなかった。
［考察］病薬連携を用いた定期的な吸入指導の継続は、患者のアドヒ
アランスの維持に効果的であり、対象患者の年齢分布において、高齢者が 73.5% を占めていたことから、高齢者に対しても有効と考えられた。
キーワード：吸入指導、喘息、COPD、アドヒアランス

河田清志

NHO 旭川医療センター 薬剤部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: k-kawata@asahikawa.hosp.go.jp― 11 ―

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はじめに
代表的な呼吸器疾患である気管支喘息（喘息）および chronic obstructive pulmonary disease（COPD）の治療
は吸入薬による薬物治療が中心となっている 1，2）。
吸入療法は気道に直接薬物を作用させることにより、経口や経静脈投与薬と比較して少量の薬剤で効果が得られ、全身性の副作用症状を防ぐことができる。しかし、吸入薬を使用する際に正しい手技で使用しなければ、本来の薬効が得られない可能性があるため注意しなければならない。そのため、吸入薬による治療効果を最大限に発揮させることが重要である。アドヒアラ
ンス向上を目指し、患者に対して確実な吸入手技の説
明および吸入指導を行うことが必要不可欠である。また、吸入指導を一度だけではなく、期間を空けて複数回指導を行った結果、良好な経過を示したという報告もあり、定期的な吸入指導は患者のアドヒアランス維
持・向上に有効であると考えられる 3）。これまで当院
は、病院と保険薬局の協力体制を築いており、吸入指導を基本とした更なる取り組みとして吸入指導連携パス（以下、パス）を開始した。パスの運用を開始後、患者のアドヒアランスにどのような変化が認められた
図１

か統計学的に分析し検討を行った。

対象および方法

吸入指導依頼書

当院薬剤部に FAX 送信する。この結果について集計、

１．調査期間および対象患者分析を行った。吸入指導を受けた各症例について図 22014 年 12 月〜 2016 年 3 月（1 年４ヶ月）の間に当に示す様に、アドヒアランスや副作用についての共通

院呼吸器内科を受診した外来患者で、医師が吸入指導

項目と、デバイス毎に設けた手技に関する各項目を 1を必要と判断した患者 219 人の内、吸入指導報告書を〜 4 点のスコアで保険薬局薬剤師が評価を行い、その得られた 136 人（男性 82 名、
女性 54 名）を対象とした。

結果から合計値を算出し症例毎に比較し、改善、不変、

２．方法

悪化の割合を求めて評価を行った。また、吸入指導のパスは吸入指導依頼書と吸入指導報告書で構成され指導回数別に、2 回指導群については初回指導時と 6ており、当院呼吸器内科医師、病院薬剤師及び保険薬ヶ月後指導時の平均スコアを 1 標本に対する t 検定を

局薬剤師の協力のもと、吸入指導依頼書及び吸入指導

用いて比較し、3 回指導群については、初回指導時、6報告書の書式を検討、作成し、当院ホームページにパ

ヶ月指導時、12 ヶ月指導時の平均スコアを 1 元配置分スの書式を掲載し、保険薬局が随時必要な報告書をダ散分析にて比較し、指導効果を評価した。

ウンロードして利用できる環境とした。
（図 1、2）
当院呼吸器内科外来を受診した患者に、当院医師よ結果り吸入指導依頼書が交付された患者は、依頼書を保険

吸入指導依頼書を交付した 219 人の内、吸入指導

薬局へ提出し、薬剤師による吸入指導を受けるが、保報告書を 136 人（男性 82 名、女性 54 名）から得られ

険薬局は「初回」、「6 ヶ月後」､「12 ヶ月後」の最大 3た。患者の平均年齢は 69.6 歳（27 〜 91 歳）で、その回の吸入手技をスコアで評価した吸入指導報告書を

内喘息患者 82 名、COPD 患者 43 名、喘息 +COPD 患― 12 ―

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図２

吸入指導報告書

者 9 名、その他 2 名であった（表 1）
（図 3）
。使用デ

った（表 2）。吸入指導を２回実施した群において、初バイスは、タービュヘイラー 35 件、エリプタ 31 件、回の指導時に比べて 6 ヶ月後のスコアが改善した患者

レスピマット 28 件、ディスカス 22 件、ブリーズヘラは 12 名（44.4%）、不変が 8 名（29.6%）、悪化が 7 名

ー 12 件、エアゾール 4 件、ハンディヘラー 3 件、そ（25.9%）であり、初回と 6 ヶ月後の平均スコアはそれの他 1 件となっていた。吸入指導回数別の平均スコア

ぞれ 12.37、11.55 となっており、スコア間に有意差はは図 4 に示す。吸入指導を初回のみの 1 回受けた患者は 72 名、｢6 ヶ月後｣ までの計 2 回受けた患者は 27
名、｢12 ヶ月後｣ までの計 3 回受けた患者は 37 名であ
表１

患者背景

図３

対象患者の年齢分布― 13 ―

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表２

吸入指導実施時の回数別スコア変化

みられなかった（表 3-A）
。吸入指導を 3 回実施した群では初回の指導時に比べて 6 ヶ月後のスコアが改善した患者は 22 名（59.4%）、不変が 14 名（37.8%）、悪化
が 1 名（2.7%）であり、6 ヶ月後の指導時に比べて 12ヶ月後のスコアが改善した患者は 9 名（24.3%）、不変が 24 名（64.8%）、悪化が 4 名（10.8%）であった。平
均スコアは初回が 12.89、6 ヶ月後が 11.05、12 ヶ月後が 10.54 であり、吸入指導を 3 回受けた群では有意差をもって平均スコアの改善がみられた（P ＜ 0.05）（表3-B）。次に、3 回吸入指導を受けた患者の内、喘息患者 24 名と、COPD 患者 13 名の疾患別に各平均スコアを比較したところ有意差はみられなかった（表 4）
。

考

図４

吸入回数別平均スコア

察

今回、運用したパスの結果から、吸入指導を定期的に 2 回行うことでは患者の吸入手技の改善に有意差は得られなかったが、3 回吸入指導を行うことで有意な

表３

吸入指導回数別平均スコアの比較

表４

3 回指導群における疾患別平均スコアの比較改善が見られた。このことから、最低でも 3 回の介入を行うことで十分な吸入手技の改善が見込まれることが示唆された。しかし、吸入指導を 2 回行った群と 3回行った群のそれぞれにおける初回と 6 ヶ月後の平均
スコアを比較すると、どちらも初回に比べてスコアの数値が改善傾向にあり、さらに 12 ヶ月後の吸入指導
時のスコアと 6 ヶ月後の吸入指導時のスコアを比較した場合、不変が 64.8% と半数以上を占めていたが、その中の大部分の患者は 6 ヶ月の時点で吸入手技を正し
く行えており、吸入指導を 2 回行うだけでも患者のアドヒアランス維持に一定の効果があると考える。吸入指導報告書の返信率は 62.1% と半数以上から返信を得られたが、その中でも吸入指導を 1 回だけ受けた患者
は 52.9% を占めており、返信率の更なる向上と、介入患者の指導回数を増やしていくことが今後の課題と考える。
坪井らは、アドヒアランスに影響を与える因子について、年齢、職業、生活様式や食生活、病識・薬識の― 14 ―

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有無、医療従事者との信頼関係を挙げている 4）。今回、パスを運用した取り組みを通して、アドヒアランスに引用文献影響を与える因子について考察してみる。最初に、喘1）
日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監修：喘息

息と COPD の疾患別平均スコアの比較において有意差予防・管理ガイドライン 2015，
協和企画，東京：2015:137-

はなかったことから、疾患の違いに起因する吸入指導
時の理解度や習熟度に明らかな差はなかったと考えら

140
2）日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会編
集：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガれる。次に、使用されていた吸入デバイスは 75.7% がイドライン第 4 版，メディカルレビュー社，東京，2013 年

Dry Powder Inhaler（DPI）、23.5% が pressurized Metered
Dose Inhaler（p-MDI）であり、各指導実施時において、使用デバイスに偏りは見られなかった。近年、配合薬
やデバイスも日々新しい吸入薬が登場しており、1 日:68-71
3）久保裕一 , 東田有智 . 服薬コンプライアンスの悪い症例．
喘息 2005:18（2）:64-684）坪井謙之介 , 寺町ひとみ , 葛谷有美 , 水井貴詞 , 後藤千寿 ,土屋照雄 . 服薬アドヒアランスに影響を及ぼす患者の意識の吸入回数の減少や操作方法が簡便になることで、薬調査 . 医療薬学 2012:38（8）:522-533

物治療の効果や継続性を向上させている半面、デバイ

5）Hira D, Komase Y, Koshiyama S, et.al：Problems of elderly pa-

スにより吸入回数や操作方法が異なることで、薬剤変tients on inhalation therapy:Difference in problem recognition be-

更時に患者が誤った吸入操作や使用を行うリスクが生

tween patients. Allergology International 2016:65（4）:444-449.

じている。この問題に対して、今回の取り組みにより、調剤薬局における吸入指導内容を病院に対してフィードバックしてもらい、情報を共有することで患者の特性やライフスタイルに合った適正な治療法を選択でき、薬剤使用時に発生した問題点に対して迅速に対応できると考える。
アドヒアランスに影響を与える他の因子として年齢が考えられる。Hira らは、加齢が進むほど吸入手技への理解力低下が見られ、主観的評価と客観的評価の乖離が生じていると報告している 5）。今回パスが適用された対象患者全体の平均年齢は 69.6 歳であり、136 人
中 100 名（73.5%）
が 65 歳以上の高齢者であった。また、吸入指導を 3 回行った群の平均年齢は 73.2 歳であり、有意差をもってスコアが改善したことから、高齢者においては、特に繰り返し吸入指導を行うことが、アドヒアランスの維持、向上に有効であり、薬物治療を円滑に行っていくためには必要不可欠なものと考えられた。しかし、保険薬局における服薬指導では、限られた時間の中で詳細な吸入手技の確認と指導を行っていくことは容易ではないため、今後も吸入指導報告書の評価項目の見直し、指導内容やピットホールの共有を行っていくべきと考える。
本論文の要旨は、第 71 回国立病院総合医学会（2017年 11 月 11 日 高松）にて発表した。

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症例報告21803771_

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の癌にし Mohsを用した

A case of easy leeding locally advanced
reast cancer treated with Mohs paste.
敦 1）

鈴木

訓史 2）

佐藤まりか 3）

本望

渡邊

一敎 1）

青木

裕之 1）

永瀬

厚 1）

前田

Atsushi Maeda

Norifumi Suzuki

Kazunori W atanabe

Marika Sato

Hiroyuki Aoki

聡 4）

Satoshi Honmo

Atsushi Nagase

1）

NHO 旭川医療センター 外科
Department of Surgery, Asahikawa Medical Center, NHO
2）NHO 北海道がんセンター 薬剤部2）
Department of Pharmacy, Hokkaido Cancer Center, NHO
3）
NHO 旭川医療センター 薬剤部3）
Department of Pharmacy, Asahikawa Medical Center, NHO
4）
深川第一病院 綜合科
4）
Department of General Medicine, Fukagawa Daiichi Hospital
1）

要

旨

Mohs 軟膏は塩化亜鉛を主成分とし、亜鉛イオンの蛋白沈殿作用により化学的な固定が可能な外用薬である。主に皮膚科で用いられてきたが、局所進行乳癌に対し使用した症例も近年報
告されている。今回、易出血性の局所進行乳癌に対し Mohs 軟膏の使用により止血、浸出液の減少、腫瘍縮小効果を速やかに得ることができた一例を経験した。症例は 71 歳女性、右乳腺腫瘍からの出血、貧血を主訴に紹介された。治療介入まで約 2 か月半を要し、その間計 24 単位の赤血球濃厚液を輸血した。治療介入後は局所療法として計 9 回の Mohs 軟膏処置を行い、全身療法として FEC 3 コースの後、Trastuzumab 2 コースを併用した。治療期間中の約 4 か月半の間は一度も輸血せず、右乳腺腫瘍からの浸出液も減少し ADL は著明に改善された。Mohs 軟膏は適切に使用することで局所進行乳癌に対する積極的な治療の選択肢の一つになり得ると考えられた。
キーワード：局所進行乳癌
前田敦

Mohs 軟膏

Mohs paste

chemosurgery

NHO 旭川医療センター 外科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
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れた。X+10 年 12 月、転居し W

はじめに

市内の病院に通院、ここで初めて精査に同意された。生検で浸潤性乳管癌

乳癌の治療は手術、薬物、放射線が主軸となるが、［ER（-）, PgR（-）, HER2
（1+）
］ と 確 定 し た た め、ANA

患者毎の病状、家族・社会背景は多様であり、全てを中止となり改めて手術及び化学療法を勧められるも拒考慮して治療方針を決定する必要がある。特に cStage否された。腫瘍へはメトロニダゾールゲル（ロゼック

Ⅲに相当する局所進行乳癌は治癒切除が困難な場合もス®

多く、皮膚浸潤による止血処置や悪臭を伴う浸出液のング材（メロリン）で保護、出血時は再生酸化セルロ

ため頻回にガーゼ交換を要するケースもあり、全身療ースの可吸収性止血剤（サージセル * ）で止血され、法と同時に局所対策も必要となる。Mohs 軟膏は塩化

Hb が 6.0g/dL 未満となる度に輸血されていた。X+11

亜鉛を主成分とし、亜鉛イオンの蛋白沈殿作用により年 6 月、出血回数も増え独居困難にて 8 月に A 市内

化学的な固定が可能な外用薬で主に皮膚科領域で用いの施設に入所、施設では出血の対応ができず 9 月に紹られてきたが、近年では局所進行乳癌の領域でも報告介された。

ゲル 0.75%）を塗布し非固着性吸収性ドレッシされている。今回、易出血性の局所進行乳癌に対し：卵巣嚢腫（28 歳）、子宮筋腫（48 歳）、神Mohs 軟膏で良好な止血、浸出液の減少、腫瘍縮小効

経因性膀胱（56 歳）、右肩関節骨折（大結節、前下方果を得られた一例を経験したため、ここに報告する。

関節窩、71 歳）。
：なし。
出：2 回（長男、長女）。

患者：71 歳、女性。

ー：卵、肉類。

主なし。

：右乳腺腫瘍からの出血、貧血。
病：X 年、右乳腺腫瘍を指摘されるも精査及び血圧 127/67mmHg、脈拍 106bpm、体手術加療を拒否、A 市内の病院で確定診断なくアロマ

温 36.9℃、眼瞼結膜蒼白、右前胸部に 13 × 12cm のターゼ阻害薬（アナストロゾール：ANA）が開始さ腫瘤あり。左乳頭直下にも腫瘍性病変を認めた。

表1

初診時血液検査所見― 18 ―

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図１
表２

初診時胸部 Xp 及び胸部単純 CT

当院における Mohs 軟膏の組成

図２

図３

検査

Mohs 軟膏処置

Mohs 軟膏処置 3 回施行後

正球性正色素性貧血、低 Alb血症、高 LDH 血症を認めた。乳腺腫瘍マーカーは全て正常範囲であった（表 1）。
Xp では右胸部の透過性は低下し

図４a）初診時、b）Mohs 軟膏処置 8 回、FEC 2 コ
ース施行後の胸部単純 CTていた（図 1a 矢印）。CT では Level 1 リンパ節は腫大及び癒合し、Level 2 リンパ節も腫大していた（図 1b
矢印）。右前胸部に 13 × 12cm の大胸筋浸潤を疑う腫ントを行った。Mohs 軟膏は薬剤部で調製し、亜鉛華デ瘤を認めた（図 1c 矢印）。右肺 S3 に 3 × 3mm の微

ンプンとグリセリンの割合で適宜粘性を調節した（表小結節を認め転移性肺腫瘍も疑われたが、初診時は2）。治療開始時の腫瘍は露出血管を呈しており、容易

cT4cN2aM0、cStage Ⅲ B の局所進行乳癌と診断とした。

に出血する状態であった（図 2a 発赤部）
。正常皮膚へ

左乳頭直下にも 30 × 15mm の腫瘤を認めた（図 1c 赤の付着で炎症や潰瘍を伴うため、予めハイドロコロイ

矢印）。

ドドレッシング材を貼付し腫瘍との間の溝を白色ワセ

後出血の度に可吸収性止血剤で止血、リンで埋めた（図 2b）。Mohs 軟膏を塗布（図 2c）、適X+11 年 9 月から 11 月までに計 24 単位の赤血球濃厚

宜 30 分〜 1 時間塗布した後、速やかにガーゼで除去し液を要した。その間、治療の必要性を再三説明し同意た（図 2d）。1 回の処置で止血され浸出液は激減、処置を得たため、治療介入となった。既に治癒切除は困難の度に深く固定され、3 回の処置後に腫瘍を舌圧子及で化学療法による全身療法を開始したが、出血対策もびメスで切除した（図 3a, b）。未固定の深さまで切除必要とされたため Mohs 軟膏による局所療法も同時にし再度固定、以上の工程を繰り返し、8 回の処置後の開始した。

右乳腺腫瘍は 1/3 程度の厚さにまで縮小した（図 4b 矢

法 治療前に十分なインフォームド・コンセ

印）。計 9 回施行し、主な副作用は腫瘍周囲の正常皮膚― 19 ―

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絡ませ腫瘍に貼付する 6） などの報告があるが、本症に軽度の皮膚炎を合併したのみであった。
法

1st line として FEC 療法を減量し導入し例のように腫瘍が大きく軟膏の残存量や浸出液が多い

た［fluorouracil 450mg（72%）, epirubicin hydrochloride

症例は、除去後の洗浄やジメチルイソプロピルアズレ

55mg（73%）, cyclophosphamide hydrate 450mg（72%）］。

ン軟膏の塗布など皮膚ケアがより重要となる。また癌

Mohs 軟膏を 8 回、FEC を 2 コース終了した時点で前性皮膚潰瘍臭に対しメトロニダゾールゲル 7） やクリ

述の通り右乳腺腫瘍の縮小を確認した一方、左乳腺

ンダマイシン軟膏も多用されており 8）、出血に対して腫瘍は FEC 2 コース後にも関わらず 30 × 15mm から

は 20-30 分の Mohs 軟膏、悪臭に対してはメトロニダ

34 × 20mm と増大した（図 4b 赤矢印）
。そこで組織ゾールゲルと使い分けることで安全な管理を可能とし型を再確認すべく右乳腺組織の切除断片及び左乳腺組た報告もある 4）。Mohs 軟膏の硬度や伸長性などの物織を採取したところ、右乳腺腫瘍は充実腺管癌［ER

理化学特性を検討した報告もされており 9）、安全な使（-）, PgR（-）, HER2（3+）］、左乳腺腫瘍は硬癌［ER（-）

用のためにも特性を十分理解した上で「対症療法的な, PgR（-）, HER2（3+）］と 両 者 共 HER2-enrich type と 判

使用」で留めるか、それとも「Chemosurgery を目的明した。少なくとも左乳腺腫瘍に対して FEC は効果とした使用」まで拡大するか方針を定め、症例毎に適不十分と判断し、3 コース終了の後に 2nd line とし切な粘性、塗布時間、処置間隔、処置後の皮膚ケアをて Trastuzumab を 導 入 し た［1 コ ー ス 目 Trastuzumab

決定することが肝要である。また本症例では同時に全

300mg（94%）, 2 コース目以降 230mg（96%）］。しかし

身療法として FEC を導入したが副作用により治療を

実母の他界を契機に、2 コース終了後より全ての治療拒否する可能性があったため、予定より大幅に減量しを拒否された。

た。Mohs 軟膏も併用し右乳腺腫瘍は縮小したが、少X+12 年 4 月、腫瘍出血による血圧低下、意識混濁

なくとも FEC で左乳腺腫瘍は縮小しなかったため、にて救急搬送。治療拒否は変わらず、全身状態は徐々

実際には FEC は右乳腺腫瘍の縮小にも寄与しなかっに増悪し同年 5 月に永眠された。

た可能性が高い。Trastuzumab に関しても後の治療拒考

否により効果判定ができず、こちらも寄与の程度は不察明となった。従って右乳腺腫瘍の縮小はほぼ Mohs 軟Mohs 軟膏は米国の Frederic E. Mohs により 1930 年
1）

膏単独による影響と判断した。反省点としては化学療

代に考案された 。主成分は塩化亜鉛で、亜鉛イオ法の重要さを時間かけて説明し、両乳腺の組織型を確

ンの蛋白沈殿作用で組織の収斂や腐食を引き起こす認した後に FEC を減量せず Trastuzumab も併用すべことで化学的な固定が得られ止血及び浸出液の減少きであった。

に寄与する。1mm の厚さで塗布すると約 48 時間後本症例を通じて得られたことは Mohs 軟膏によるには 5mm 程度の深さまで、約 72 時間後には 10mm

Chemosurgery は化学療法と併用可能、言い換えれば

2）

無痛性に切除可能となる化学療法を邪魔しない処置法、ということである。併ため、完全消退するまで固定と切除を繰り返す作業、用療法で 10cm 大の乳腺腫瘍が脱落し良好な ADL が

Chemosurgery という概念が Mohs によって提唱され得られた報告や 3）、切除困難とされていた局所進行乳た。

癌に対し併用療法の後に手術可能となった症例も報告

程度の深さまで固定され本症例では局所対策に Mohs 軟膏を使用した。1 回されている 10）。止血、浸出液の減少、腫瘍縮小効果の処置で止血され、短期間で浸出液の減少、腫瘍縮が早期に得られ患者の ADL も著明に改善するため、小効果も得られ輸血不要となり全身状態も改善した。

Mohs 軟膏による Chemosurgery と化学療法の併用療法

NSAIDs で疼痛は自制内であったが軽度の腫瘍周囲皮は局所進行乳癌に対する積極的な治療の一つになり得

膚炎を合併した。処置時はハイドロコロイドドレッシ

ると考える。

ング材と白色ワセリンを併用したが、軟膏を除去しても腫瘍表面には微量に残存し、浸出液に混ざり流れることで皮膚炎を合併したと考えた。予防策として短時間の処置に留める 3，4）、粘性を高くする 5）、ガーゼに― 20 ―

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結Mohs 軟膏は比較的安価に調製可能な薬剤だが薬剤師の協力が欠かせないため、連携を取りながら治療にあたる必要がある。正常組織に対する毒性も強いが適正に扱えば非常に有用な軟膏であり、Chemosurgery は
局所進行乳癌のみならず皮膚浸潤を来たし得る悪性腫
瘍を扱う医師として習得すべき手技の一つと考える。

引用文献
1）Frederic E.Mohs. Chemosurgery : A microscopically controlled
method of cancer excision, Arch Surg, 1941;42（2）:279-2952）重 山

昌 人， 大 萱

豊 秋， 大 久 保

恒 正： 各 種 疾 患 に対する特殊院内製剤設計と臨床応用〜手術不能例に対す
る chemosurgical treatment への参画〜，医薬ジャーナル，2005;41（9）:2289-2294
3）高塚

聡，新川

寛二，貝崎

亮二，藤原

有史：Mohs

ペーストが著効した局所進行乳癌の 1 例，日本外科系連合
学会誌，2012;37（6）:1096-1101
4）堀尾

卓矢，津福

達二，末吉

晋，他：Mohs ペーストとメトロニダゾールゲルを用いた乳癌癌性皮膚潰瘍の管理，日本臨床外科学会雑誌，2016;77（11）:2646-2652
5）武内

有城：Mohs ペーストが出血・浸出液コントロールに有効であった進行癌皮膚浸潤・転移の 2 例，日本臨床外科学会雑誌，2010;71（7）:1909-1915
6）中西

敏博，武内

有城，伊奈

研次，他：Mohs ペース

トの塗り方を改良した Mohs ガーゼ法が有用であった転移性皮膚腫瘍の 1 例，Palliative Care Research ，2011;6（1）:324-3297）宮井

恵里子：新薬の紹介

ックス ®

メトロニダゾールゲル（ロゼゲル 0.75%），日本病院薬剤師会雑誌，2015；51（6）:768-7698）小西和哉，長谷川直人，中山智英，他：大腸癌皮膚病変の悪臭に対しクリンダマイシン軟膏が有効であった 1
例，臨牀と研究，2006;83（12）:1875-1876
9）山本

浩充，小林

万里，芳賀

吏那子，他：がん切除手術に用いられる Mohs ペーストに関する製剤学的研究，薬剤学，2015;5（4）:264-270
10）Tomoya Tsukada, Tatsuo Nakano, Miki Matoba, et.al. Locallyadvanced breast cancer made amenable to radical surgery after
a combination of systemic therapy and Mohs paste: two casereports, Journal of Medical Case Reports, 2012;6:360:1-5― 21 ―

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連
A case of Acuteird-related Hypersensitivity Pneumonitis

鈴木

北斗 1）

森

千惠 1）

藤田

結花 1）

山崎

泰宏 1）

Hokuto Suzuki

Yuka FujitaのChie Mori

Yasuhiro Yamazaki

中村

慧一 1）

黒田

光 1）

辻

忠克 1）

村上

千聡 2）

Keiichi Nakamura

Tadakatsu Tsuji

Hikaru Kuroda

Chisato Murakami

高橋

政明 1）

藤兼

俊明 1）

Masaaki Takahashi

Toshiaki Fujikane

1）

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科
Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO
2）
同 臨床研究部
2）
Department of Clinical Research, Asahikawa Medical Center, NHO

1）

要

旨

症例は 56 歳、男性。咳嗽、労作時呼吸困難を自覚して当センターを受診した。胸部 CT 検
査にて、両肺にびまん性に、モザイク状に分布するすりガラス陰影を認め、精査目的に入院した。
問診にて、自宅でレース鳩を多数飼育していることが判明し、鳥関連過敏性肺炎を疑った。気管支肺胞洗浄では好中球が著増していた。経気管支肺生検では肉芽腫は認めなかったが、肺胞腔内へのマクロファージの滲出、肺胞壁への形質細胞、リンパ球浸潤を認めた。また、飼育している鳩の羽毛および糞からの抽出液と患者血清との間での沈降抗体反応は陽性であった。以上から、急性鳥関連過敏性肺炎と診断とした。鳩厩舎清掃時に N95 マスクの着用と清掃時間をできるだけ短時間とすることとした。以後、CT 上のすりガラス陰影の消退傾向と、呼吸機能検査、間質性肺炎マーカーの改善を認め、再発を認めていない。
キーワード：鳥関連過敏性肺炎

鈴木

北斗

レース鳩

急性発症

沈降抗体

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: s-hokuto@asahikawa.hosp.go.jp― 22 ―

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見に異常は認めなかった。眼瞼結膜に貧血、黄疸認めはじめになかった。口腔内、皮膚に異常所見認めなかった。表

過敏性肺炎は吸入抗原により惹起されるアレルギー性疾患である。その原因抗原としては、真菌、細菌、

在リンパ節は触知しなかった。ばち状指は認めなかった。

動物のタンパク、化学物質など多岐にわたる。臨床病

図１）型として急性過敏性肺炎と慢性過敏性肺炎に大別され

胸部単純 X 線写真では、両肺のすりガラス陰影をる。急性型の原因としては本邦ではいわゆる夏型過敏性肺炎としてトリコスポロンの頻度が高い。鳥関連過認めた。

敏性肺臓炎は鳥類の血清タンパクや排泄物を原因抗原

胸部 CT では、両肺の上肺野から下肺野までびまんとする過敏性肺炎であるが、慢性型が 8 割以上を占め、性、モザイク状に分布するすりガラス陰影と軽度の気急性型の発症は少ない。今回、われわれはレース鳩の腫性変化を認めた。蜂巣肺、牽引性気管支拡張像など

長期飼育者に発症した急性型の過敏性肺炎と考えられの明らかな線維化所見は認めなかった。

た症例を経験したので報告する。

検査

表１

表 2）

総タンパク量の増加、CRP の軽度上昇、IgG の増加、患者：56 歳、男性

KL-6、SP-A、SP-D の間質性肺炎マーカーの上昇を認主めた。動脈血ガス分析では、PaO₂ が室内気で 62Torr

咳、労作時呼吸困難
痛風と低下していた。呼吸機能検査では、％ VC の軽度低

特記すべき事項なし

下、1 秒率の低下、％ DLCO の低下を認め、混合性換

喫煙、飲酒歴なし。羽毛布団の使用歴なし。

気障害および肺拡散能の低下を認めた。

トラック運送業病2014 年 9 月より乾性咳嗽、労作時呼吸困難を認め、10 月近医を受診。胸部 X 線、CT にて両肺

表１

検査所見

表２

検査所見

にびまん性のスリガラス陰影を指摘された。精査目的に 11 月当院受診し、12 月精査入院した。
40 年間にわたりレース鳩を 100 羽
飼育している。
身長 167.3cm、体重 60.6kg。同年 8 月
より 3kg の減少があった。脈拍 89 回。体温 36.5℃。
酸素飽和度は室内気で 90％。胸部聴診上、心音は清、両背部にて捻髪音を聴取した。腹部所見、神経学的所

図１

入院時画像所見― 23 ―

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表３

気管支肺胞洗浄

表４

退院後経過

図２

病理組織像（TBLB）

図３

後

沈降抗体反応よび羽のそれぞれに沈降線を認め、感作されているこ

本症例は自宅の車庫の上に、自宅の 2 階からの出入とが確認された（図３）。

りが可能な鳩舎を構えており、約 40 年間の鳩との接

今回の精査入院期間として、1 週間のみであったた

触歴があった。約 100 羽を飼育しており、毎日１時間

め、環境誘発試験などのチャレンジテストは施行でき

前後鳩舎の清掃などで接触しているとのことであっなかったが、以上の結果から、鳥関連過敏性肺臓炎とた。病歴、画像、血液検査データなどより、過敏性肺診断した。

炎を疑った。

退院後の鳩舎清掃としては、N95 マスクを着用し、気管支鏡検査で気管支肺胞洗浄検査（表３）では、総細胞数の増加、リンパ球比率は４％と増加を認めず、それまでは 1 時間ほどかけていた清掃、給餌を 10 分程度に短縮することとした。

好中球が 65％と著増していた。CD4/CD8 比は 1.9 で退院後の経過を示す。１カ月後、1 年後の外来再診あった。喀痰および洗浄液での細菌検査では、菌は培

時の呼吸機能検査、血液検査（表 4）では、肺活量、養されなかった。経気管支肺生検（TBLB

1 秒量、拡散能の増加を示し、KL-6、SP-D 値は減少し、

図２）では肺胞腔内へのマクロファージの集蔟、リンパ球、形病態の改善を認めた。

質細胞の浸潤をともなった肺胞隔壁の肥厚および細気

また、画像所見（図４）では、１カ月後の胸部 CT

管支周囲の炎症細胞の浸潤を認め、肉芽腫は認めなかで、両肺のスリガラス陰影が軽度消退傾向にあったが、ったが、過敏性肺臓炎に矛盾しない所見と考えられ1 年半後の CT ではさらに改善傾向を示していた。

た。鳩の糞および羽から作成したそれぞれの抽出液を用い、患者血清中の沈降抗体の有無を検索した。糞おまた、自覚症状として乾性咳嗽や労作時呼吸困難も消失している。

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場合に、引き続いてⅣ型アレルギー反応が起こり、肉芽腫性胞隔炎が形成されると考えられている。動物実
験による過敏性肺炎モデルでは、抗原吸入後早期に好中球が増加し、ついでリンパ球が増加するという報告が多い 4，5）。また、Ohtani ら 6）は、慢性鳥関連過敏性肺炎の患者での抗原吸入誘発試験で、吸入 24 時間後における急性期での BAL 液での好中球比率の増加を報告している。本症例では、症状が出現してから、入院後の BAL 施行までに数週間経過していた。にも関
図４

わらず、好中球比率が著増していたことについての機

経過 CT 画像序は不明である。しかし、鳩厩舎の清掃は毎日行われていたことから、急性期の反応としての機序が継続し考ていたことも一つの要因として考えられる。

過敏性肺炎は、生活環境に存在する有機あるいは無過敏性肺炎の治療は、抗原回避が原則である。本症

機塵埃を反復吸入し、これらの抗原に感作されて起こ

例では、鳩との接触を回避する必要がある。しかし、るアレルギー性肺炎の総称である。抗原により発症形

40 年近い飼育歴があり、鳩への愛情は非常に深いも式に違いがあり、急性型と慢性型の大きく 2 つに分けのがあり、簡単に手放すことは困難であった。また、

1）られる 。急性型は、抗原吸入後に数時間で発熱、咳

鳥関連過敏性肺炎の抗原は、鳥排泄物に含まれる免疫嗽などの急性期症状が出現する。時に週から月単位でグロブリン、腸管由来のムチン、羽毛に付着するタン

軽度の咳嗽や微熱として発症する、従来亜急性型としパクなどである 7） が、抗原回避として鳥を排除したて分類されていたものも、現在急性型に含まれている。

としても、浮遊した抗原は数ヶ月以上は残存する 8）と慢性型は急性型の症状を繰り返しながら徐々に慢性化されており、すぐの回避は実際には転居でもしない限する再燃症状軽減型と、発熱などの急性症状を呈さずりは困難である。できるだけ鳥抗原の回避を目的としに慢性化する潜在性発症型に分けられる。鳥関連過敏て、鳩厩舎の清掃時間をできる限り短時間とすること

2）性肺炎においては、吉澤らの報告 では急性型が 12％、と、清掃時に N95 マスクの着用を勧めた。鳥関連過再燃症状軽減型が 27％、潜在性発症型が 61％であり、敏性肺炎における N95 マスクの着用は、近藤ら 9） が急性型は少ない。本症例は、約 40 年の鳩飼育歴があ

羽毛布団による急性発症例を報告しているが、その中り、これまでは特に今回のようなエピソードはなく経で、羽毛布団を敷いてある部屋への入室の時に着用し過してきた。画像上、胸部 CT ではモザイク状のすりたところ、急性症状の発現が抑えられたと、その効果

ガラス陰影が主体で、線維化を示唆する所見は認めなを認めている。本症例でも、その後、再発のエピソーかった。病理学的にも、胞隔炎が主体であったことか

ドはなく、画像、検査所見も増悪なく経過している。

ら、急性型と判断した。

しかし、抗原の体内への侵入を完全に遮断できている

過敏性肺炎での気管支肺胞洗浄検査での特徴は通常1）とは考えがたい。少量の抗原への持続的な曝露によるはリンパ球増多であると報告されている 。本症例で慢性型への移行の危険性も考慮される。今後も定期的

は、好中球が 65% と著増し、リンパ球比率は 4% でな通院による経過観察を勧め、その変化を追うことがあった。過敏性肺炎の発症機序にはⅢ型およびⅣ型の必要と考えている。

3）アレルギーが関与していると考えられている 。吸入された抗原は肺胞マクロファージにとらえられ、B 細胞の活性化による抗体産生により、免疫複合体の形成を来たし、補体が活性化され、好中球、マクロファー
ジ、T リンパ球が誘導され、Ⅲ型アレルギーとして急性肺障害を引き起こす。肺内から抗原が除去できない― 25 ―

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引用文献
1）佐々木

信、望月吉郎：過敏性肺炎・慢性過敏性肺炎

まん性肺疾患の臨床

第4版

金芳堂

2）吉澤靖之、稲瀬直彦：鳥飼育者肺び2013；p209-p214

医学のあゆみ（別冊）

呼吸器疾患 -state of arts. 医歯薬出版
3）安藤正幸；過敏性肺炎の病態と治療

2007；286-288
日本内科学会雑誌

2000；89（9）：11-214）外山讓二：過敏性肺臓炎の実験的研究−特に吸入誘発試験における抗原吸入後早期の特異的アレルギー反応の機序の検討−．日胸疾会誌

1984；22：288

5）Bernardo,J.,Hunninghake,G.W. ：Acute Hypersensitivity

Pneumonitis: Serial changes in lung lymphocyte subpopulations
after exposure to antigen. Am.Rev.Respir.Dis. 1979 ;120:985994
6）Ohtani Y.,Kojima K. :.Inhalation Provocation Tests in Chronic
Bird Fancier s Lung. CHEST 2000;118:1382-1389
7）吉澤靖之、稲瀬直彦：過敏性肺臓炎（肺炎）−特発性肺線
維症と誤診しないために．医学のあゆみ（別冊）：免疫疾患− state of the art. 医歯薬出版

2001：516-522

8）Andrew L.Chan,Timothy E.Albertson:Bird Fancier s Lung:A
State-of-the-Art Review. Clinic Rev Allerg Immunol.
2012;43:69-83
9）近藤恭子、稲瀬直彦：羽毛布団による急性鳥飼病の 1 例
日呼吸会誌

2003；41（8）：569-572― 26 ―

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にて

た

癌の

の

A case of pleural metastasis of renal cell carcinoma found in
massive pleural effusion
鈴木北斗

Hokuto Suzuki

高橋

Misato Tatsukawa

竜川美里

Chihiro Morinaga

Keiichi Nakamura

中村

慧一

Kazushi Doushita

政明

藤田

結花

泰宏

辻

忠克

Masaaki Takahashi

森永

Yuka Fujita

NHO

千尋

山崎

Yasuhiro Yamazaki

旭川医療センター

堂下

Tadakatsu Tsuji

和志

黒田

藤兼

俊明

光

Hikaru Kuroda

Toshiaki Fujikane

呼吸器内科

Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

症例は 80 歳男性。主訴は咳嗽、呼吸苦、食思不振。画像上は左大量胸水、胸膜病変、肺内に多発する小結節、右腎腫瘤を認めた。血液検査、尿細胞診は有意な所見なし。CT ガイド下
胸膜生検にて腎細胞癌胸膜転移の診断となった。胸膜癒着術を実施し近医泌尿器科に紹介、現
在化学療法を実施している。
キーワード：腎細胞癌

胸膜転移

肺内転移

悪性胸水
と考えられここに報告する。

はじめに腎細胞癌は腎腫瘍のおよそ 8 割を占める上皮性悪性腫瘍であり、血行性に肺、骨、肝臓に多く転移するこ

患者：80 歳とが知られている。また、原発巣に起因する症状に乏主咳嗽、呼吸苦、食思不振
病

しいことも多く転移巣から先に発見されることも稀で男性

X-2 年頃より咳嗽が徐々に出現。X 年 1 月、はない。この度、呼吸器症状・胸水貯留で発見された

労作時呼吸苦が出現。同年 3 月に呼吸苦が増悪し食思

転移性胸膜腫瘍が腎細胞癌原発であった症例を経験し不振も出現してきたため、同年 4 月 10 日に近医受診。

た。胸水貯留・胸膜病変で発見されることは比較的稀

胸部 X 線写真にて左胸水貯留を認めたため、精査目

鈴木北斗

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: s-hokuto@asahikawa.hosp.go.jp― 27 ―

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的に同年 4 月 11 日に当科紹介。精査および加療、胸表２腔ドレナージ目的に当科即日入院となった。
左鼠径ヘルニア手術
特記事項なし喫煙歴は 20 本 / 日（20 歳〜 45 歳）。飲酒
歴は日本酒 2 合 / 日。
42 歳時に半年の炭鉱勤務歴あり。以後現在まで指圧治療院勤務。
身長 165.8cm、体重 76.4kg、体温 36.2℃、（Room
血圧 170/110mmHg、脈拍数 104/ 分・整、SpO2 95％
air）。心雑音聴取せず。胸部聴診にて左肺呼吸音減弱。
腹部は平坦・軟であきらかな自発痛・圧痛・反跳痛なし。
検査

表１） 血算・血糖には特記すべき事項なし。生化学では CRP 上昇を認めた。腫瘍マーカーは 3 種確認したがいずれも上昇を認めなか
った。
表１

図１

図１） 左胸水大量貯留、
左肺含気低下、縦隔右側偏位を認めた。

胞診を提出したが有意所見はみられなかった。入院
7 日目に胸部レントゲンおよび胸腹部造影 CT を再検

図２） 左胸腔全体にし、胸水は可及的に排液されたためタルクを用いて入胸水貯留を認め、肺が圧排され虚脱していた。右肺に院 8 日目に胸膜癒着術を実施した。胸腹部造影 CT で散在する結節影を認めた。右腎に直径 6㎝大の腫瘤影は胸膜に造影効果のある病変を認めた。右腎腫瘍にはを認め、一部は下大静脈に浸潤していた。

造影効果を認め、腫瘤に近接している右副腎・下大静入院 1 日目に 18Fr ダブルルーメントロッカ

脈に直接浸潤を認めた（図３）。頭部造影 MRI、骨シーカテーテルを左胸腔内に透視下にて挿入、胸水排出ンチグラフィではあきらかな転移を認めず、腎癌の肺・を開始した。胸水の性状は血性、胸水検査では肺癌関

胸膜転移を疑い入院 10 日目に胸膜病変に対して CT

連の腫瘍マーカーの上昇はなく胸水細胞診も有意所見

ガイド下生検を実施（図３矢印部）、病理組織の免疫はみられなかった（表２）。腎腫瘍を認めたため尿細染色では Vimentin（+）CK7（-）CK20
（-）
CD10
（+）
TTF-1

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本症例は肺転移および胸膜転移、悪性胸水を呈しており、同時に腎腫瘍の存在があきらかであっため発見は容易であった。Latour らの報告 5）では腎細胞癌の胸腔転移経路として、①リンパ行性転移②血行性転移③
血行性ではあるが Batson s Plexus を介した転移が挙げられている。本症例では下大静脈浸潤から②血行性転移にて肺内転移を来し、隣接臓器である胸膜に転移し図２たものと考える。しかし、大郷らの報告 3） のように肺内転移を伴わない胸膜転移も非常に稀ながら存在す
るため、胸膜病変や悪性胸水のみなど肺内病変がない
場合は全身検索および胸水セルブロックを含めた病理学的診断など他臓器からの転移を含めた検討をすべき
と考える。
図３

引用文献
1）
Selli C, Hinshaw WM, Woodard BH, et al. : Stratiﬁcation of risk
factors in renal cell carcinoma. Cancer 1993 ; 52 : 899-903
2）Saitoh H: Distant metastases of renal adenocarcinoma. Cancer
48 : 1487-1491, 1981
3）大郷剛，岡原正幸，岸本卓巳 : バトソン静脈叢を介して胸膜転移を来たした腎細胞癌の 1 例．日呼吸会誌 1998 ; 36 :369-3734）
Chernow B, Sahn SA : Carcinomatous involvement of the図４

pleura. An analysis of 96 patients. Am J Med 1977 ; 63 : 695701.

（-）にて腎細胞癌（紡錘細胞癌）（図４）の診断に至5）Latour A, Shulman HS : Thoacic manifestation of renal cellった。診断後は近医総合病院泌尿器科に紹介、化学療

carcinoma. Radiology 1976 ; 121 : 43-48.

法実施の方針となった。
考察

腎細胞癌は腎腫瘍のおよそ 8 割を占める上皮性悪性腫瘍であり、血行性に肺、骨、肝臓に多く転移することが知られている。本症例においては遠隔転移巣による症状にて発見され腎細胞癌の診断に至ったが、Selli らは腎癌診断時に遠隔転移を有する症例は30% に至ると報告 1） しており、遠隔転移巣からの発見も稀ではない。腎癌における癌性胸膜炎の頻度としては斉藤らによる腎癌剖検例の 12% において胸膜転移を認めたという報告 2） があり、病勢進行に伴い比較的高い頻度で出現する可能性があると考えられる。
肺内転移から発見されることは珍しくないが、転移性胸膜腫瘍の原発巣を検討した報告 3，4）では腎原発は96 例中 1 例と非常に少なく、胸膜転移巣から診断しえた本症例は比較的稀であると考える。

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Acute Autonomic ensory europathy をーンのA case of

機にたogren s syndrome diagnosed with Acute Autonomic
ensory europathy

山本安里紗

Arisa Yamamoto

油川

吉田

亘佑

坂下

Kosuke Yoshida

陽子

Yoko Aburakawa

鈴木康博

Yasuhiro Suzuki

NHO

建人

岸

Kento Sakashita

秀昭

Hideaki Kishi

黒田健司

Kenji Kuroda

旭川医療センター

木村

野村

健太

Kenta Nomura

隆

Takashi Kimura

脳神経内科

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

患者は 30 歳代男性である。X-1 年に発熱と腹痛を主訴に前医を来院し、CT で腹部大動脈周囲リンパ節腫脹を認めた。自律神経障害と感覚障害を認めており、ステロイドパルス療法と免疫グロブリン大量静注療法がおこなわれた。リンパ節腫脹は消失、排尿困難や四肢失調は軽度改善した。X 年に当科を受診し、シェーグレン症候群とそれに伴う Acute Autonomic Sensory
Neuropathy と診断した。シェーグレン症候群に伴うニューロパチーは多彩な病型を呈する。急性に発症する感覚神経および自律神経障害が主体のニューロパチーでは原因としてシェーグレン症候群を疑う。神経症候を伴うシェーグレン症候群では急性期に早期から治療介入を行うことが望ましい。
キーワード：シェーグレン症候群、Acute Autonomic Sensory Neuropathy

山本安里紗

吉田

亘佑

NHO 旭川医療センター 脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: a.yamamoto@asahikawa.hosp.go.jp
NHO 旭川医療センター 脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: yoshidak@asahikawa.hosp.go.jp― 30 ―

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飲酒・喫煙なし

はじめに
シェーグレン症候群は乾燥症状を主体とする膠原病

身長 176cm、体重 48.2kg

だが、様々な腺外症状を呈する。特に神経症状は多彩

体温 36.9℃、血圧 140/100mmHg、脈拍 82/ 分（整）、

で早期診断に難渋することも多い。今回我々はシェ

SpO2 97%（室内気）ーグレン症候群に Acute Autonomic Sensory Neuropathy

的

瞳孔不同（5.0mm/3.5mm) を認めた。

の合併を認めたシェーグレン症候群について報告す

全般性に筋の萎縮があり、右優位・遠位優位の上肢筋る。

力低下を認めた。また、C4 から Th6 レベルで正中側優位の表在覚低下と右優位・遠位優位の両上肢の振動覚低下を認めた。全般性に腱反射は消失していた。ロ

33 歳

男性

主

感覚障害、筋力低下病

ンベルグ徴候が陽性だった。
検査表 1） 抗 SS-A 抗体と抗 SS-B 抗体、

X-4 年に膜性腎症の診断でステロイド内服

抗 RNP 抗体の上昇を認めた。免疫グロブリンは IgGを開始した。X-2 年 Y 月 Z 日に発熱と腹痛が出現し、と IgE の上昇はみられたが、腫瘍マーカーの上昇はな

消化器科を受診し入院となった。CT で腹部大動脈周かった。

囲リンパ節腫脹を認め、抗核抗体と抗 ssDNA 抗体が検査陽性だった。Z+5 日に散瞳、体の動かしにくさ、呼吸表 1） 蛋白と IgG index の上昇を認めた。

苦が出現した。Z+7 日座位保持困難、全般性腱反射減異常所見無し弱、頚部から Th10 で表在覚低下、左優意の四肢失調、異常所見なし図

四肢末端のしびれが出現した。神経伝導検査で伝導速性度の低下、起立性低血圧を認めた。Y+1 月にステロイ
ドパルス、血漿交換、IVIG を施行したところリンパ発

上肢：N9,N11,N13 は導出不可。

下肢：N20 は導出不良で、P38 は同定可能だった。
ン

節腫脹は消失し、排尿困難は改善、四肢失調も軽度改善した。診断が未確定であり、X 年 R 月に当科紹介

CVRR 2.0%ラ

顎下腺、耳下腺共に集積の低下を認めた。
ス

初診となった。

8mm/10 分と低下を認めた。

特記事項なし類症なし
表１

入院時血液および髄液検査― 31 ―

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ど腹部症状を訴えることが多く、本症例のように最初に消化器科を受診するケースが多い。感覚障害は左右本症例では臨床症状と検査所見からシェーグレン症

非対称で四肢近位部や体幹を含み、しびれや疼痛を伴候群と診断した。末梢神経障害を呈する疾患のうち、うことがあり、重症例では深部感覚の障害による感覚

糖尿病やアルコール性は病歴や検査結果から否定的だ

性運動失調を呈する 2。末梢神経伝導速度検査では、った。膜性腎症の既往があることから悪性腫瘍の合併

本症例は感覚神経が広く導出不可だったが、これも感に伴う傍腫瘍症候群を疑い、血清の自己抗体の測定を

覚性運動失調を呈する症例でみられる所見である 1。

したが、いずれも陰性で FDG-PET による異常集積も治療法については確立したものはない。主体はステ
ロイド療法と大量免疫グロブリン療法で、ニューロパ

認めなかった。
αガラクトシダーゼ活性も正常範囲内だった。測チーの病型ごとに治療反応性に差異がみられるという定した抗糖脂質抗体（抗 GM-1 抗体、抗 GQ -1b 抗体）報告もある 1。また、急性の経過をとる症例は初期のは陰性だった。以上よりシェーグレン症候群に伴う末治療が有効で予後良好とされている。当科へ入院歴の梢神経障害と判断した。臨床型としては、自律神経障ある患者のうちシェーグレン症候群と診断された 25

害と感覚障害を呈し運動障害を認めなかったことから症例を対象にした後方視的検討では急性の経過をたど

Acute autonomic Sensory Neuropathy(AASN) と 診 断 しった 5 例のうち 4 例は予後良好だったが、慢性の経過た。

をたどった 2 例はともに予後不良だった。

治療は慢性期と考えたが、免疫グロブリン療法やス
テロイドパルス療法を行い、末梢神経伝導速度検査で結

左橈骨、左正中神経が導出可能となったが、感覚障害

シェーグレン症候群に伴うニューロパチーは多彩なや筋力低下、起立性低血圧に改善はみられなかった。

病型を呈する。急性に発症する感覚神経および自律神考

経障害が主体のニューロパチーでは原因としてシェー察

グレン症候群を疑い積極的に検索することが必要であ

シェーグレン症候群に伴う神経症候の報告は診断基
1

準の変更などもあいまって 10~ 70% と差がある 。

る。神経症候を伴うシェーグレン症候群では急性期に早期から治療介入を行うことが望ましい。

抗 SS-A、抗 SS-B 抗体は本症例では共に陽性だったが、神経症状を合併するシェーグレン症候群では両抗1体の陽性率が低いことも特徴のひとつである 。

本論文の要旨は、第 281 回日本内科学会北海道地方
会（2017 年 11 月 18 日、旭川）で発表した。

神経症状は多彩で、血管炎や後根神経節への炎症細胞浸潤が病態と考えられている。最も多い病型は感覚性運動失調型ニューロパチーであり 3、四肢・体幹感
覚性運動失調が主体となって慢性に経過する。その他には感覚性運動失調を伴わない有痛性ニューロパチー

引用文献
1. Koike H.Sobue G. et al: Sjo･･ gren' s syndrome-associatedneuropathy. BRAIN and NERVE, 2013 ; 65 : 1333-1342
2. 特集：「自律神経障害をきたすニューロパチー；最近の進歩」-2や多発性単ニューパチーなど多彩な神経症状がみられ、それぞれがオーバーラップすることも多い 1,3。
また、神経症状は腺症状に先行して出現することが多小池春樹ら

Peripheral Nerve 2013;24:14-22
3. Mori K. Iijima M, Koike H, et al: The wide spectrum of clinical･･
gren s syndrome-associated neropathy.
manifestations in sjo

BRAIN, 2015 ; 128 : 2518-2534

く、93％が腺症状の出現する前に神経症状が出現していたという報告もある 3。しかし一方でリンパ節腫脹

急性自律性感覚性ニューロパチー

4. Pantelis PP Haralampos A, Michael LK, et al: Peripheralや血管炎などの合併による後発症状とする説もある 4。
本症例では急性発症の重度な自律神経障害と感覚障

neuropathies in Sjogren syndrome:a new reappraisal . J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 2011 ; 82 : 798-802

害を呈し、運動障害を認めないことから AASN と判断した。AASN の自律神経障害は病初期から重篤で座位保持も困難な場合がある。発症初期は下痢や嘔吐な― 32 ―

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表２

図１

末梢神経伝道速度検査

尺骨神経

MCV・CMAP 正常 F81%

図２

図３

唾液シンチグラフィ

右尺骨神経

SCV・SNAP 導出不良

― 33 ―

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33

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の
岩﨑

大知

Daichi Iwasaki

平野

を
斉藤

裕樹

高添

Hiroki Saito

史倫

Fuminori Hirano

状
愛

横浜

Ai Takasoe

安尾和裕

Kazuhiro Yasuo

NHO

した

癌の
吏郎

Shiro Yokohama

松本和也

Kazuya Matsumoto

旭川医療センタ−

西村

柏谷

朋

Tagui Kashiwaya

英夫

Hideo Nishimura

消化器内科

Department of Gastroenterology, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

症例は 70 歳代男性。前医を定期通院中に胸背部痛を自覚した。胸腹部単純 CT にて膵尾部に腫瘤性病変を認め、精査加療目的で当院へ紹介入院となった。造影 CT にて膵尾部に 33mm 大の造影不良領域と肝内多発腫瘤を認め、膵尾部の腫瘤病変に対する超音波内視鏡下穿刺吸引にて腺癌と診断された。多発肝転移を伴う膵尾部癌と診断したが、CT では胸背部痛の原因が不明であった。このため、胸椎、肋骨の MRI 及び骨シンチグラフィーを施行したところ、右第八肋骨起始部に孤発性の骨転移を認めた。胸背部痛により Q OL が著しく低下していたことから、
全身化学療法に先行して骨転移巣への放射線照射を施行し、比較的短期間で疼痛は消失した。
キーワード：膵癌、骨転移
［主

はじめに

［

膵癌症例では血行性転移を比較的多く認めるが、骨
１）

］胸背部痛
病

］前医を定期通院中、Y 月に右胸背部の強い圧痛を自覚し、同院で行った単純 CT にて膵体尾部に転移は稀とされている 。今回我々は、孤立性の肋骨腫瘤性病変を認めた。同月に精査目的で当科入院とな転移による疼痛を初発症状とした進行膵癌の一症例をった。

経験したので、若干の文献的考察を加えて報告する。

［］脳梗塞、脂質異常症、慢性胃炎［］特記事項なし［］飲酒習慣なし、喫煙歴なし［患者］70 歳代
岩﨑

大知

男性

［

］BP 140/90mmHg、
HR 112bpm、BT 36.7℃、NHO 旭川医療センター 消化器科
〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: iwasaki.d@asahikawa.hosp.go.jp― 34 ―

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SpO2 98% (room air) 右第八肋骨基部に限局した強い圧認めた。

痛あり、PS : 0

［

［

検査

表 1）
］ALP、血清 Ca、CEA、［

M1（肝転移骨転移）］：stage Ⅳ［治

CA19-9 の高値を認めた。
図1

図2］膵尾部癌［TS2, nodular type, T3RP1, N1a,
］右胸背部痛は骨転移巣が原因と判断した。

）］ 膵 尾 部 に 直 径

同部位の接触により NRS10 点の突出痛を認めており、

33mm の造影不良領域と尾側主膵管の拡張を認めた。

著しく Q OL が低下していたことから骨転移巣の治療

肝内には占拠性病変が散在していた。右胸背部に明らを優先し、Y+1 月に放射線治療（30 Gy, 10 fraction, 2

かな異常所見は認めなかった。

week）を行った。治療開始翌日に疼痛は NRS 3 点ま［で 改 善 し、12 日 目 に 消 失 し た。Q OL が改善したこ］膵尾部の充実性腫瘤とその尾側の主膵管拡張、肝内多発充実性腫瘤を認めた。

とから、引き続き gemcitabine および nab-paclitaxel に［）］膵尾部に直径 30mm

よる全身化学療法を開始した。Y ＋ 3 月までに 2 コの腫瘤性病変を認め、組織診にて腺癌と診断された。

ースを終了し、同時期に行った腹部造影 CT 検査に［）］右第八肋骨て膵尾部腫瘤は縮小していた。肝転移巣は著変なく、基部に 4cm に渡る、T1W I にて低信号、T2W I でもやRECIST ガイドライン version 1.1 による治療効果判定や低信号を呈する領域を認めた。

は stable disease であった。

図２
1

［

ン

図３

ラ

図2
）

2

図3

ー］右第八肋骨基部に異常集積を
表１― 35 ―

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表２

考を含めて 9 例が報告されている（表 2）。転移した部察

位では椎骨、頭蓋骨が多く、他施設から肋骨転移は報膵癌のうち骨転移を合併する症例の頻度は国内剖検
1）

告されていない。頭蓋骨、骨盤の転移巣は単純レン

2）トゲンや CT でも診断されうるが、椎骨転移の多くはと報告さ

MRI、骨シンチグラフィーによる評価を必要とした。

れている。井口らの検討によると、骨転移合併膵癌の骨転移が診断されてからの生存期間中央値は 42 日か原発巣は膵尾部に多く（膵頭部癌 3 例、膵尾部癌 10 例）、

ら８か月であった。

例で 1-3% 、また臨床例における検討では 3% 、骨転移を初発症状とした症例の頻度は 1-2%3，4）転移部位は脊椎、肋骨が多数を占め（脊椎 11 例、肋膵癌の骨転移が原因となった疼痛に対する放射線照

骨 6 例、骨盤 2 例、肩甲骨 1 例、頬骨 1 例）、大部分

射療法の有用性が報告されている 13-15）。原田らは 13の病変が溶骨性変化を呈した（溶骨性 10 例、混合性

例 18 部位（頸胸椎 8、腰椎 6、仙骨骨盤 4）に対し放5）3 例） 。

射線外照射を行い、疼痛を伴う 17 部位中 16 部位は放医学中央雑誌による検索では、本邦における骨転移

射線照射と鎮痛薬の併用により症状が軽減した。総線を初発症状とした進行膵癌は、2018 年までに自験例

量の中央値は 30Gy、生存期間中央値は 3 ヶ月であっ― 36 ―

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た 14）。照射法には 1 回照射と分割照射があり、1 回照射では 8Gy、分割照射では総量 30 〜 40Gy を 10 〜 151977.
3）Bell ET : Carcinoma of the pancreas ; 1. A clinical andpathologic study of 609 necropsied cases; II. The relation of

回に分けて照射する 15）。一回照射と分割照射を比較

carcinoma of the pancreas to diabetes mellitus. Am J Pathol

すると、疼痛緩和率（71% vs 74%）と疼痛消失率（28%vs 30%）は同等だが、疼痛再燃による再照射率は 1 回照射法で高いことが報告されている（20% vs 8%）15，16）。

1957 ; 33 : 499-523
4）Kishi K，Hirota T，Nakamura K，et al. : Carcinoma of thepancreas:A review of 94 autopsy cases. Jpn J Clin Oncol 1980 ;
10 : 273 -280

膵癌の骨転移は稀であるが、治療の進歩により生命予後が改善すれば、骨転移を合併する症例は今後増加することが予測される。このため骨転移を疑う所見があれば、血液、画像検査による検索を行う必要がある。
また、本症例のように CT による評価が困難な場合は、

5）森脇昭介 , 万代光一 , 山上啓太郎：癌の骨髄転移の病理形
態と問題点

期的な生命予後が期待できず、迅速な疼痛コントロー
ルが必要な症例では高線量の 1 回照射も考慮される。

1999 ; vol 17, No1 : 28-34

6）根上利宏，小田禄平，小副川寛，ほか : 多発性骨転移で初発した膵癌の 1 例 . 金沢医科大学雑誌 1986 ; 11 : 33-35.
7）
中河宏治，山下隆史，新田 貢，ほか : 骨転移を初発症状とMRI、骨シンチグラフィーを行うべきである。放射線
照射は疼痛再燃率の低い分割照射法が一般的だが、長病理と臨床した膵癌の 1 例 . 消化器外科 1987 ; 10 : 107-111.
8）野村康晴，中田秀則，坂辻喜久一，ほか : 著明な腸骨転移を初発症状とした膵癌の 1 例 . 日消誌 1988 ; 85 : 10229）
大平泰行，加我君孝，児玉 章 : 両側特発難聴，眩量を呈した膵臓癌の側頭骨転移症例一臨床所見と側頭骨 病理所見との対比 . 日本耳鼻咽喉科学会会報 1991 ; 94 : 9-15

結10）佐藤公，木之血肉，池田昌弘，ほか : 慢性膵炎に合併し肋骨転移による疼痛を初発症状とした膵癌症例を経験した。本症例では放射線治療が疼痛コントロールに有用であった。

臓 1991 ; 6 : 390
12）白川律子，中野晃伸，天野和寿，ほか : 高 CA 19-9 血症と椎骨の病変を来し，剖検にて原発巣が明らかにされた

本論文の要旨は第 282 回日本内科学会北海道地方会（2018 年 2 月 17 日

面舵転移を初発症状とした非腫瘤形成性膵癌の一例 . 膵札幌）にて発表した。

された進行膵癌の 1 症例

胆と膵 2003 vol.24 臨時増刊

p821-826

引用文献
1）小泉満：癌の骨転移診断

潜在型膵癌の 1 症例 . 島根医学 2000 ; 20 : 64-69
13）小島璃穂 , 伊藤銀英 , 久野晃聖 , 他：骨転移を契機に発見

14）川本潤 , 三浦世樹 , 深田忠臣 , その他：膵癌骨転移に対して疼痛緩和放射線照射が有効であった 1 例 癌と化学療法

ホルモンと臨床 48 p649-659,

2000.
2）Cubilla AL，Fitzgerald PJ : Metastasis in pancreatic duct
adenocarcinoma. (Day SB)，ln Cancer invasion and metastasis: Biologic Mechanisms and Therapy vol.5:Progress in Cancer

2012 ; 39 : 2143-2145
15）中村直樹：骨転移に対する放射線治療〜エビデンスと今後の課題 泌外 2011 ; 24 : 1283-1285
16）小泉雅彦：癌骨転移の放射線治療について Clin Calcium

Reserch and Therapy，p81-94，Raven Press，New York，2011 ; 21 : 455-464― 37 ―

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に
に
福澤

翔太 1）

Shota Fukuzawa

高橋

Corynebacterium propinquumの学 1）

Manabu Takahashi

志保

裕行 1）

Hiroyuki Shiho藤田崇宏 2） 水上

Takahiro Fujita

泰 3）

Yasushi Mizukami

1）

北海道がんセンター 検査科
National Hospital Organization, Hokkaido Cancer Center Clinical Laboratory.
2）
北海道がんセンター 感染症内科
2）
National Hospital Organization, Hokkaido Cancer Center Department of Infectious Diseases.
3）
北海道がんセンター 呼吸器外科
3）
National Hospital Organization, Hokkaido Cancer Center Department of Thoracic Surgery.
1）

要

旨

Corynebacterium propinquum（C.propinquum）は常在菌であるが肺の基礎疾患や免疫不全のある患者では肺炎の原因になり得ると報告されている。患者は 65 歳男性、間質性肺炎治療中に呼吸器症状の増悪を認め細菌性肺炎の合併が強く疑われた。喀痰グラム染色でグラム陽性桿菌が確認され培養で C.propinquum と同定された。Tazobactam / Piperacillin 1 回 4.5g 1 日 3 回を 1週間投与で軽快したが 3 週間後に C.propinquum による肺炎が再燃した。治療期間を 2 週間に延長したところ同菌による再発を認めなかった。間質性肺炎治療中に発症し治療後に再燃した
C.propinquum による日和見感染症を経験した。本菌感染症の診断には、臨床医と連絡を取り合い、患者の臨床状況、グラム染色や培養結果を双方が把握したうえで判断することが極めて重要だと考えられた。
キーワード：Corynebacterium propinquum、免疫不全者、日和見感染症

福澤翔太

北海道がんセンター 検査科〒 003-0804 北海道札幌市白石区菊水 4 条 2 丁目 3 番 54 号
Phone: 011-811-9111, Fax: 011-832-0652
E mail: sfukuzawa@sap-cc.go.jp― 38 ―

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/ 日の 7 週間の投与の後、外来で PSL を 25mg / 日に減はじめに量したところ 2 週間で炎症反応の増悪と間質影の悪化がCorynebacterium 属は diphtheria toxin を産生する Co-

みられ PSL を 35mg / 日に再増量したが、3 日後の再診

rynebacterium diphtheria（C. diphtheria）、Corynebac-時に症状の改善を認められず精査化療目的に再入院した。

terium ulcerans 以外は日和見感染菌として扱われ、上気入院後 PSL 50 mg / 日に増量し、症状の改善がみられて道や皮膚、粘膜など様々な臨床材料から分離される。まいたが、入院後第 4 病日に呼吸苦、喀痰の増悪を認めた。

た、近年高齢者の誤嚥性肺炎や敗血症など様々な日和

身 長 160cm、 体 重 48kg、 体 温 36.1 ℃、見感染菌として注目を浴び、さらに抗菌薬に対し耐性化傾（room air）、
脈拍 74/ 分、血圧 146/93mmHg、SpO2 93%

向を示してきていることが報告されている

1-6）。CDC 分類

意識清明、肺雑音有り、心音正常発の Corynebacterium group ANF-3 である Corynebacterium

検査表 1） 発症時の検査所見を表 1

propinquum（C.propinquum）は、好気性のグラム陽性桿に示した。CRP は 1.09mg/dl、白血球数 20370/µ l と軽菌で、皮膚または口腔内常在菌である。本菌は、Cory-

度の炎症反応が認められた。胸部 X 線写真（図 1）でnebacterium striatum と同様に肺の基礎疾患や免疫不全は、間質影を認めたが、細菌性肺炎の合併を除外するのある患者では時に肺炎の原因になり得ると報告されていのは困難であった。

。今回我々は、プレドニゾロン（PSL）による間質性

図 2） 細菌性肺炎の合併を疑い TAZ/

肺 炎 治 療中に発 症し、Tazobactam / Piperacillin（TAZ/

PIPC 1 回 4.5g 1 日 3 回を 1 週間投与した。提出されPIPC）1 回 4.5g 1 日 3 回の 1 週間投与による治療後に再た喀痰のグラム染色において好中球と多数の柵状配燃した C.propinquum による日和見感染症を経験したので列を示すグラム陽性桿菌を確認した。TAZ/PIPC の投報告する。

与を開始すると喀痰の量が減少し症状の改善も認め

る

7-9）

られため、1 週間で投与終了となった。喀痰培養から
は C.propinquum が検出された。しかし投与終了 3 週
患者

65 歳、男性

間後に再び呼吸器症状、喀痰の増悪を認めた。症状増主咳嗽、喀痰の増加

悪後提出された喀痰より、多数の好中球とグラム陽

心臓原発非ホジキンリンパ腫、肺気腫、間質性肺炎
病性桿菌が認められたため同菌による再燃を疑い SBT/ABPC 1 回 3.0g 1 日 4 回を 1 週間投与したところ症状

特記すべきことなし。

の改善がみられた。治療開始前の喀痰培養からは再度

X-6 年 3 月に当院にて心臓原発 性非ホジキ

C.propinquum が検出された。1 週間の点滴投与終了

ンリンパ腫の治療を受け、以後寛解状態でフォローされていた。X 年 3 月に CT にて右肺上葉に結節が見つかり、肺癌疑いの診断で、胸腔鏡下右肺上葉切除術、リ表１

発症時検査所見

ンパ節郭清を施行した。術前から CT で両肺の間質性肺炎と肺気腫の合併を指摘されていた。術後 5 日目に両側
下肺野背側の網状影の増悪と右肺中葉の浸潤影を認め、Sulbactam / Ampicillin（SBT/ABPC）1 回 3.0g 1 日 4 回
が 1 週間投与された。喀痰培養から有意な微生物は検出されず、間質影の増強がみられたため最終的に間質性肺炎の増悪として SBT/ABPC は終了し、PSL 30mg / 日での治療が開始された。術後 1 ヶ月で退院したがその時点では PSL30mg / 日で継続されていた。同量の投与が 7 週間となったところで Pneumocystis jirovecii 肺炎の予防として Sulfamethoxazole – Trimethoprim（ST 合剤）1 回 1
錠 1 日 1 回も併用され、その後も継続された。PSL30mg― 39 ―

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図３

喀痰塗抹所見（グラム染色× 1000）
入院後第 4 病日に採取された喀痰塗抹所見。多数の Corynebacterium 属様のグラム陽性桿菌を認める。

後、更に 1 週間 Amoxicillin / Clavulanate（2:1）（AMPC/CVA）1 日 3 回服用での治療を追加した。その後同菌
図１

胸部 X 線写真（正面像）
C. propinquum 肺炎発症当日の胸部 X 線写真。
右優位の両側下肺野に網状影を認める。明らかな浸潤影は認めない。

での肺炎の再発は認めなかった。
的検査
）

検検査

入院後第 4 病日、および再燃が疑われた際に行われた喀痰検査では共に、膿
性痰（Miller ＆ Jones の分類で P2 相当）が提出さ れ た。 フ ェ イ バ ー G セ ッ ト（ 日 水 製 薬 ） を用いてグラム染色を実施したところ、入院後第4 病日に提出された喀痰では図 3 に示すように
Corynebacterium 属を思わせるグラム陽性桿菌を多数認めた。再燃が疑われた時に提出された喀痰
でも図 3 と同様の塗抹の所見が得られた。
）

入院後第 4 病日および再燃時に提出された喀痰培養検査をニッスイ分画プレート羊血液

図２

臨床経過図
入院初日から C. propinquum 肺炎再燃後の治療経過までを示した臨床経過図。

寒天（日水製薬）、チョコレート寒天培地 EX Ⅱ
（日水製薬）を使用し 35℃で炭酸ガス培養のみ行った。培養 18 時間後、正常細菌叢に比べ明らかに優位な Corynebacterium 属を思わせる灰白色で

表２

生化学的性状の比較― 40 ―

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表３

分離された C.propinquum の薬剤感受性結果

考察

人から分離される Corynebacterium 属菌の多くは、C. diphtheria を除き健常人の皮膚や呼吸器などに常在する細菌であるが、特に免疫能の低下した患者に対しては呼吸器感染症や、尿路感染症などの日和見感染症を引き起こすことがある 1-10）。C.propinquum のコロニー形状は 5％ヒツジ血液寒天培地上で、灰白色で表面に光沢が無いことが特徴として挙げられる。本菌の生化学的特徴は nitorate reductase 陽性、pyrazimidase 陽性、
catalase 陽性、urease 陰性、glucose、maltose などの酸産生がないことがあげられた 11）。C.propinquum は気道由来のものが多いが 7-10）、本菌の呼吸器病原性は十分に明らかにされていない。呼吸器病原体の認識が低表面に光沢がないコロニーの発育を認めた。そのい理由として、本菌が口腔内常在菌と判断され微生物コロニーをニッスイ分画プレート羊血液寒天で純

検査で純培養、同定される機会が少ない可能性が考え培養しグラム染色したところ、いずれもグラム陽られる。

性桿菌であった。
）

検査

今回の症例では、間質性肺炎のコントロール不良で鏡検等の結果から、検査の方向性をは説明のつかない呼吸器症状や喀痰量の増加、グラCorynebacterium 属の同定としたため、Api Coryne

ム染色所見、他に起炎菌と考えられる細菌が検出さ（Bio Merieux）を用いて生化学的性状を試験した。

れなかったことなどから本菌による肺炎と診断され本菌は nitorate reductase 陽性、pyrazimidase 陽性、た。なお、本症例ではこれまでに行われた喀痰培養

catalase 陽性、urease 陰性、glucose、maltose など

で、C.propinquum が検出された既往はなかった。また、の酸産生がないなどの特徴より Corynebacterium

基礎疾患として呼吸器疾患を有し、PSL を長期間投与

ANF と判定され、さらに表 2 に示すように P.Rie-

され免疫抑制状態であったことが本菌による肺炎の発gel らの C.propinquum 株との生化学的性状

11）の症および再燃に関与していると考えられる。本症例に一致を認めた。また、マトリックス支援レーザ

おいてもしグラム染色が行われなかった場合、培養成

ー脱離イオン化飛行時間型質量分析計（MAL-績のみでは常在菌のグラム陽性桿菌として見過ごされ

DI-TOFMS）（島津製作所）を用いて同定した結果、た可能性も高い。従って、本菌のような常在菌による

C.propinquum と同定された。これらの結果より、感染症の診断には、グラム染色で多数の好中球や貪食本菌を C.propinquum と同定した。

像の確認、どの形態の菌が優位に見られるかなどを確）性検査 MIC 測定用ドライプレート

栄

かめることや、患者の臨床所見、グラム染色所見、培研（栄研化学）を用いて、ミュラーヒントンブイ

養結果（コロニーの性状、分離菌の種類、菌量）につヨン

いて臨床医とお互いに情報を共有することが極めて重栄研（栄研化学）にストレプトヘモサプ

リメント

栄研（栄研化学）を添加後、Clinical要であると考えられた。

Laboratory Standard Institute（CLSI） の document

ペニシリン系に対する感受性が良好（表 3）だった

M45-A8 に準拠した微量液体希釈法で測定した。

にもかかわらず TAZ/PIPC 1 回 4.5g 1 日 3 回を 1 週間

本菌の薬剤感受性成績（表 3）では、ほとんどの投与した後に再燃した理由として、投与期間が不十薬剤に高い感受性成績を示した。

分だった可能性が考えられる。再燃後の治療で SBT/ABPC 1 回 3.0g 1 日 4 回 1 週間投与した後、AMPC/CVA
1 日 3 回 を 1 週間服用後、再燃を認めていないことか
ら本菌による肺炎の抗菌薬投与期間は 1 週間では短い― 41 ―

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可能性が考えられる。しかし、これまでに本菌による肺炎に対する治療後の再燃例の報告はなく

7-9）

、免疫

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(6):769–72.
11）
Riegel P, Prevost G, Jehl F, et. al. Proposal of Corynebacterium

抑制状態の患者に対する適切な治療期間については、
今後さらなる検討が必要と考えられる。ST 合剤に対

propinquum sp.nov. for Corynebacterium group ANF-3 strains.
FEMS Microbiology Letters.1993;34:229-236

する感受性が良好（表 3）かつ、入院開始から退院するまで処方されていたにも関わらず本菌による肺炎が生じた理由としては本症例の ST 合剤は予防投与として常用量の 4 分の 1 の量での投与であったことが理由として考えられる。
常在菌である C.propinquum による呼吸器感染症の診断には、グラム染色で多数の好中球や貪食像の確認、どの形態の菌が優位に見られるかなどを確かめることや、患者の臨床所見、グラム染色所見、培養結果（コロニーの性状、分離菌の種類、菌量）について臨床医とお互いに情報を共有することが極めて重要であると考えられた。今後、グラム染色や質量分析などを利用することで本菌感染症の頻度が明らかにされることが
望まれる。

引用文献
1）大塚善人 , 北村成大 , 他：高齢者における Corynebacterium
striatum 嚥下性肺炎の 1 例 日本臨床微生物学雑誌

1995；5：22-26
2）大塚善人 , 吉部貴子 , 他：多剤耐性 Corynebacterium amycolatum による IVH 感染の 1 例 日本臨床微生物学雑誌
2000；10：51-55
3）那須美行 , 大塚善人 , 他：Corynebacterium pseudotuberculosis による菌血症の 1 例 日本臨床微生物学雑誌

1998；8：240-245
4）大塚善人：医学細菌学上重要な Corynebacterium 属菌の検査法

日本臨床微生物学雑誌

2012；3：207-213

5）大塚善人 , 北村成大 , 他： Corynebacterium jeikeium により敗血症の 1 例 感染症学雑誌

1994；68：1527-1532

6）杵淵貴洋 , 大塚善人 , 大楠清文 , 他：Corynebacterium durumが起炎菌として疑われた肺炎の 1 症例
雑誌

日本臨床微生物学

2007；17：1-7

7）古本朗嗣 , 真崎宏則 , 他： Corynebacterium propinquum による市中肺炎の 1 例 感染症学雑誌

2003；77：446-460

8）森 永 芳 智 , 河 野 茂 , 他： Corynebacterium pseudodiphtheriticum による呼吸器感染症の 2 例 感染症学雑誌

2009；84：65-689）本村和嗣 , 真崎宏則 , 他： Corynebacterium propinquum 呼吸器感染症の 3 症例 感染症学雑誌

2003；78：277-282

10）
Dí ez-Aguilar M, Ruiz-Garbajosa P, et al. Non-diphtheriae
Corynebacterium species: an emerging respiratory pathogen.

― 42 ―

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C P C

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平成 29 年度第 1 回
臨床病理カンファレンス

細胞診Class Ⅰ、No evidence of malignancy

組織診

Necrotic tissue［気管支鏡検査②］【日時】2017 年 7 月 4 日

EBUS-GS【演題】肺癌の一例

細胞診：class Ⅴ、Adenocarcinoma【発表者】岩﨑

組織診：No evidence of malignancy

大知

NHO 旭川医療センター初期研修医【症例】50 歳代

擦過・生検

【経過】

男性

血清学的検査からは肺アスペルギルス症は否定的であ【主訴】発熱、咳嗽り、組織診断確定のため気管支鏡検査の施行を推奨す【現病歴】X 年 10 月に 37℃台の発熱と咳嗽が 1 ヶ月

るが、本人が拒否したため一ヶ月毎に外来にて経過観

続き近医を受診し胸部 X 線検査にて右上肺野の結節察とした。

影を認めた。胸部単純 CT 検査にて右肺上葉に充実性

X ＋ 1 年 10 月に発熱と W BC、CRP の上昇を認めた。

の腫瘤と両肺尖部の気腫性変化を認め、当院呼吸器内胸部 X 線検査にて右上肺野陰影の拡大認めた。再度科を受診した。

気管支鏡検査の施行を推奨したが拒否されたため抗生【家族歴】特記事項無し

剤にて加療した。X ＋１年 12 月に Hb9.3g/dl と貧血を

【生活歴】喫煙歴：40 本 / 日（14 歳〜）、飲酒習慣なし

認め、原因検索のための気管支鏡検査を了承された。

【初診時現症】血圧 130/85mmHg、脈拍数 70bpm、体気管支鏡検査にて右上葉気管支内に充実性病変を認め

温 36.8℃、SpO2（room air）96%、肺音：呼吸音減弱

るも、生検にて有意な所見は認めなかった。その後もなし。明らかな肺雑音なし。心音：異常所見なし。

Hb、Alb の減少、CRP の上昇、CT 検査にて腫瘍の増【初診時検査所見】

大を認め、悪性腫瘍が強く疑われた。気管支鏡検査再［血液検査］

検、造影 CT 検査、脳 MRI 検査、骨シンチグラフィー
3

6

W BC 9.5 10 /µ l、RBC 3.88 10 /µ l、Hb 11.5g/dl、Ht
4による全身評価を行った。

34.7%、PLT 36.1 10 /µ l、TP 6.6g/dl、T-Bil 0.37g/dl、［気管支鏡検査］

AST 16U/l、ALT 15IU/l、LDH 156IU/l、ALP 286IU/l、

右上葉充実性病変の EBUS-GS にて細胞診：Class Ⅴ

BUN 10.6mg/dl、Cre 0.48mg/dl、eGFR 137、Na 139mEq/l、

adenocarcinoma、組織診：No evidence of malignancy

K 3.9mEq/l、Cl 102mEq/l、CRP 7.01 mg/dl、Pro-BNP［胸腹部造影 CT 検査］

27.65 pg/ml、CEA 1.7 ng/ml、KL-6 350 U/ml、シフラ 1.0

右上葉をほぼ充満する巨大腫瘤、内部に壊死を認めた。

ng/ml、
β -D グルカン < 5.0 pg/ml、アスペルギル Ag（-）、

右上葉入口部を閉塞していた。# 4R 右下部気管傍リン

アスペルギルス Ab（-）
、R- アスペルギルス＜ 0.10 UA/

パ節の有意な腫大、心嚢液の貯留を認めた。その他遠ml

隔転移の所見はなし。

［胸部 X 線］

［骨シンチグラフィー］

右鎖骨中線上に腫瘤影あり。

骨転移を疑う有意な集積はなし。

［胸部単純 CT 検査］［脳 MRI 検査］

右肺尖部に腫瘤病変あり、両肺尖部に気腫性変化あり。

脳転移を疑う病変なし。

［気管支鏡検査①］【臨床診断】

通常擦過・生検＃ 1 肺腺癌（c-T3N2M1a stage Ⅳ A）、
＃ 2 癌性貧血、
＃3

岩﨑

大知

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail:iwasaki.d@asahikawa.hosp.go.jp― 43 ―

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閉塞性肺炎は認めなかった。

【治療経過】
貧血、閉塞性肺炎により全身状態不良であったため輸副病変

血、ステロイド、抗生剤による加療行い、強い炎症# 2: 肝嚢胞を認めるが発熱は治まったため CBDCA ＋ PEM によ10x10x8cm, 単胞。嚢胞は肝被膜と連続しており、内る化学療法を開始した。1 コース目終了後、炎症コン腔には上皮を持たない仮性嚢胞である。

トロールのためステロイド増量し PS は改善したが、BS276mg/dl と高血糖が出現した。3 コース目を行った# 3::DIC 播種性血管内血液凝固症候群

が腫瘍径増大認め評価 PD であった。Second line とし下肢を中心とした皮下出血（図 4）があり、また腎臓て Nivolumab を開始した。6 コース施行後 BS300-500

糸球体には多くの血栓が詰まっていることから DIC

mg/dl の著明な高血糖認め、Nivolumab の副作用によが存在したものと思われる。

る自己免疫性糖尿病も疑われた。消化器内科にコンサ
ルトしインスリン治療行ったがコントロール不良であ【病理解剖に対する質疑応答】

り Nivolumab を中止し以後 best supportive care となっ・肺癌の組織型の確定診断がついていない。

た。

→肺の組織診結果は肉腫系の多型癌であった。

入院後 7 ヶ月後、転倒し頭蓋内出血確認目的で CT 検・全般的に治療抵抗性を示しており、治療は適切であっ査を撮像した。右上葉の腫瘍は右気管支を強く圧排したか。

ていた。肝臓内に多発転移認めた。入院後 8 ヶ月後に→多型癌は非常に頻度が低く有効な治療は明らかでは

vital が急変し心肺停止、死亡が確認された。

ない。
・病巣の広がりの把握。

【病理解剖所見】→右肺、肝臓、直腸近傍リンパ節

死後 4 時間で解剖を行った。

・Nivolmab の使用後に血糖コントロールの悪化が有主病変

り、自己免疫性膵炎の発症はなかったか。

# 1: 肺癌→膵臓に炎症所見はなく、自己免疫性膵炎は否定的でCarcinoma of the lung, Right U

あった。

sarcomatoid, pleomorphic carcinoma, Total size 200x140mm, invasice size 200mm【質疑応答】

右肺は 28x14x5cm、重さは腫瘍部分 600g ＋腫瘍以外

・Nivolmab を終了した時点での治療効果はどうだったの部分 600g（図 1）のか

細胞接着性のほとんどない、円形から星形の悪性細胞→終了時点では progressive disease であった。

（図 2）と、紡錘形（図 3）の 2 つの細胞からなる。円・遺伝子変異はあったのか。

形細胞は多核・巨大核・奇異核を有する。それら腫瘍→細胞診、組織診とも十分な検体が採取出来ず不明で細胞は腺癌・扁平上皮癌・神経内分泌癌のマーカーはあった。

全て陰性であった（TTF1（-）p40（-）CD56（-）クロモグ
ラニン（-）シナプトフィジン（-））。卵状の細胞や巨細【まとめ】

胞、多核細胞、紡錘形細胞が混在していることから、・治療抵抗性があり、急性の経過を辿って死亡した肺肉腫様癌の多形癌とし診断した。

癌症例を経験した。

壊死傾向が強く、摘出標本でもほとんどの面積で壊死・組織型は多型癌であり、有効な治療を行う事は難し

していた。

かった。

転移は肝臓（3.5kg）と直腸周囲リンパ節 # 251（6x4.5

・肺以外の臓器は死因になりうる明らかな所見はなく、x4cm）に認めた。胸膜播種や左肺への転移はなかった。

腫瘍の増大による呼吸不全が死因と考えられた。

心嚢転移はなく、心臓重量も 280g と病的な重量増加― 44 ―

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図 1 写真の右側が肺尖部、左側が肺底部。肺尖部は腫瘍のため溶けたようになっている。
残存肺は 28x14x5cm。残存肺の重さは 600g。

図 3 肉腫様の腫瘍細胞。

図 2 細胞接着性のほとんどない円形から星形の悪性細胞で、多核・巨大核・奇異核を有する腫瘍。

図 4 下腿の皮下出血。

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平成 29 年度第３回
臨床病理カンファレンス

左）、無動（右＞左）、右上肢腱反射亢進・両下肢腱反
射減弱、小刻み歩行、後方突進現象、前頭葉徴候（両側把握反射・吸引反射・口とがらし反射・手掌頤反射）、【日時】平成 29 年 8 月 1 日

発語失行【演題】大脳皮質基底核変性症候群（CBS）の一例

線分抹消試験：正常【発表者】山本安里紗

標準失語検査：発語は不明瞭。短文の読解は不可能。

NHO 旭川医療センター初期研修医【症例】83 歳

聴覚理解と読字、書字は可能。

女性【入院時検査所見】【主訴】言葉が出ない、右手が動かしにくい（血液生化学的検査）【現病歴】X-6 年に物忘れが多いことや毎日同じ服を

W BC 4300 /µ L, Hb 10.3 g/dL, Plt 17 104 /µ L, TP 6.8 g/

着ていることに娘が気づいた。X-5 年に舌が勝手に動dL, Alb 4.2 g/dL, T-Bil 0.51 mg/dL, AST 20 IU/L, ALT 12

くようになり、また言葉の不明瞭さ、食べ物の飲み込

IU/L, LDH 252 IU/L, BUN 16.8mg/dL, Cr 0.68mg/dL

みにくさが出現した。X-4 年 12 月に A 病院神経内科（尿検査）を受診。舌の不随意運動に対してチアプリド塩酸塩やpH 7.0, 蛋白（-）, 糖（-）, 潜血（-）

スルピリドが開始となるも効果は不十分であり、筋強（髄液検査）

剛が出現したため中止となった。X-1 年下旬右手でス

無色水様透明 , 初圧 9cmH2O, 細胞数 1/3 視野 , 蛋白 29.8

プーンやペンが使いにくくなり、徐々に右手を使用しmg/dL, 糖 74 mg/dL（随時血糖 79 mg/dL）, Cl 119mEq/L,

なくなった。X 年 1 月に起き上がりや立ち上がりが困IgG 0.3 mg/dL, タウ蛋白 240pg/mL ↑難となった。脳ＭＲＩを施行し、左優位の大脳半球萎（胸部 X 線）CTR 48.9%, 肺野 clear

縮を認めた。同年 5 月に当科を紹介受診、入院となっ（腹部 X 線）大腸ガスありた。

（入院時脳 MRI/A）【内服歴】

右頭頂葉の中心溝の開大および中心前回の萎縮を認め

・モサプリド15mg/ 日る。左前頭葉が楔形に萎縮し、軽度の白質軟化を認め

・ジメチコン

120mg/ 日る。右側と比較し左側脳室下角が開大している。脳幹・レバミピド300mg/ 日の萎縮はみられない。脳萎縮をきたし得る血管の壁不・ファモチジン

40mg/ 日整や途絶などの異常所見はみられない。

・酸化マグネシウム

500mg/ 日（脳血流シンチグラフィー：99mTc-ECD SPECT）【生活歴】

両側前頭葉で血流の低下がみられ、側頭葉の血流に左〔家族歴〕特記事項なし

右差があり左側で低下している。

〔嗜好〕飲酒なし、喫煙なし（心筋 123I-MIBG シンチグラフィー）〔既往歴〕骨粗鬆症

洗い出し率の亢進を認めた。

【入院時現症】BP 143/52mmHg, PR 78/min, BT 36.4℃ ,心臓・縦隔比（Heart / Mediastinum ratio: H/M）: earlySpO2 97%（room air）

image 2.57, delay image 2.01

神経学的所見：右利き、認知機能障害（HDS-R 15 点、Heart W ashout 49.7%

MMSE 19 点）、運動性失語、仮面様顔貌、単調小声、
眼球運動正常、舌ジスキネジア、鉛管様筋強剛（右＞
山本安里紗

NHO 旭川医療センター 脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: a.yamamoto@asahikawa.hosp.go.jp― 46 ―

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【入院後経過】により経過をみることとなった。血液検査では、白血緩徐進行性で右優位の無動と筋強剛、失行、左優位の球数上昇と LDH 及び CRP の高値を認めた。胸腹部単大脳の萎縮を認める画像所見から、臨床的に大脳皮質

純 CT 検査では、明らかな浸潤影を含めた発熱の原因

基底核変性症候群（CBS）と診断した。X 年 5 月からとなりうる異常所見は認めなかった。その後も徐々に筋強剛と無動に対してレボドパ 100mg/ 日で加療開始

SpO2 が低下し、無呼吸や咽吟が出現するようになっした。

た。6 月 3 日 20 時 40 分には酸素 15L/ 分投与で SpO2

X 年 8 月に徘徊、幻覚、異常行動が出現したため、ハ測定できず、20 時 50 分に瞳孔散大と心停止を確認し、ロペリドール内服を追加しレボドパ内服を中止した。

21 時死亡確認された。

また、経口摂取が困難となったため、胃瘻造設術が行【臨床診断】

われた。この頃より他人の手徴候が出現し、発声が困

大脳皮質基底核変性症候群（CBS）

難になり、左手での書字にて意思疎通を行うように【臨床的な問題点】なった。

誤嚥性肺炎を繰り返しており、5 月 12 日から酸素投

X+1 年 1 月頃より徐々に歩行が困難となった。経口か

与量需要が徐々に増加していった。CBS の死因にはら少量のゼリー摂取で誤嚥性肺炎を起こすため経口摂寝たきりによる窒息や誤嚥性肺炎があげられ、呼吸機取を中止した。同時期より保続が出現した。同年 7 月

能が直接侵されることはない。本症例では血液検査上には書字が困難となり、X+2 年には問いかけにはサイでも炎症反応は軽度で胸腹部単純 CT 検査では明らか

ンで応じるが、自力での体動は困難な状態となった。

な肺炎像を認めなかった。咽吟や無呼吸が出現してお同年 11 月には左手の拘縮が強く、OK サインなどのり、本症例では喀痰の貯留による窒息が死因として考ジェスチャーが困難となり、急に大声で泣くなどの感えられた。

情失禁がみられるようになった。X+3 年には発声がみ【病理で明らかにして頂きたいこと】られなくなった。

①死因

入院期間中は誤嚥性肺炎や尿路感染を繰り返し、その②他臓器の機能不全の有無

都度抗生剤を投与していた。X+6 年 5 月 12 日に SpO2

【病理解剖組織学的診断】

70% まで低下し、酸素投与（1L/ 分）を開始した。白

死後 1 時間で解剖開始

色粘調の喀痰を吸引し、酸素化は改善したが発熱がA. 主診断：死亡に至るような病変なし

あり経口用セフェム系抗生物質 3g/ 日投与が開始され

B. 副病変：た。自力排痰は困難だったが、気管内挿管や人工呼吸

1. 肺病変：大きさ、形ともに正常であり、顕微鏡では器装着は希望されておらず、吸引とカルボシステイン

一部に肺胞隔壁と胸膜の肥厚を認めるのみ（図 1）で

図 1 左肺下葉での肺胞隔壁の線維性肥厚。40 倍。

図 2 肝臓の顕微鏡写真。脂肪滴の割合は全面積の５％程度で炎症細胞浸潤も偽胆管の形成もみられない。20 倍。

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図 3 良性腎硬化症。尿細管が拡張し嚢胞へと変化している部分もある。40 倍。

図 4 大動脈弁の石灰化。20 倍。

明らかな肺炎像はみられない。

⇒大動脈弁が石灰化していたが、冠動脈系は特に異常

2. 肝臓：Zone3 に脂肪滴を認めるが、脂肪の割合は全を認めなかった。

面積の５％程度で炎症細胞浸潤も偽胆管の形成もみら

6. 窒息だとしたら、気管支上葉内に何か所見はあった

れない（図 2）。

か。

3. 腎臓：高齢者でみられる良性腎硬化症を認める（図⇒特に認めなかった。

3）ものの、硬化している糸球体数は 1/3 以下である。

7. 酸素飽和度が徐々に下がっているのであれば、窒息

4. 心臓：大動脈弁の石灰化が著明である（図 4）。大ではなく舌根沈下などが考えられるのでは。

動脈弁閉鎖不全症があったと考えられる。

⇒ 5~ 10 秒程度の無呼吸の頻度が徐々に増加し、SpO2

C. 考えられる死因：原疾患による呼吸不全、年齢か低下するも吸入による改善を繰り返していた。吸入治ら老衰を考慮する必要がある。

療により酸素化の改善を繰り返していた。徐々に吸入【質疑応答】

治療による酸素化の改善がみられなくなり、心拍数が1. 生前診断は可能なのか。

低下していった。咽頭喉頭内に窒息の所見は認められ⇒確定診断はできない。

ず、直接死因としては舌根沈下が考えられる。

2. この病気で誤嚥がおこりやすいのは、大脳皮質と基8. 髄液中のリン酸化タウ蛋白は測定していたか。

底核の変性どちらが影響するのか。

⇒測定していなかった。

⇒寝たきりになって衰弱することで誤嚥性肺炎のリス【まとめ】

クが高まるということで、正確には追及されていない。

大脳皮質基底核変性症候群（CBS）の一例を経験した。

3. 123I-MIBG 心筋シンチグラフィーの Heart W ashout

剖検では明らかな誤嚥による窒息の所見は認められRate が亢進していることについては原疾患と何か関ず、舌根沈下による呼吸停止が死因として考えられた。

連があるのか。

他臓器についても死因につながるような明らかな所見⇒心臓の交感神経機能が低下するパーキンソン病でははなかった。呼吸中枢の変性所見を含めた詳細な神経Heart W ashout Rate は低下するが、本症例での関連に病理学的評価が必要と考えられた。神経病理学的な確

ついては不明。心疾患の指摘も特になかった。

定診断のために東京医大神経内科相澤仁志先生に依頼

4. 交感神経系の免疫染色は可能か。

した。

⇒ホルマリンにより酵素が失活し免疫染色が困難な場合がある。剖検時に凍結保存する組織を準備する必要がある。
5. 剖検時に冠動脈に何か異常はあったか。

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平成 29 年度第４回
臨床病理カンファレンス

INR 0.98 , APTT 32.7 秒 , Fib 414.3 mg/dL, FDP 28.8 µ g/
L,
CEA 1.5 ng/mL, CA 19-9 7.2 U/mL, CYFRA 5.3 ng/mL,【日時】平成 29 年 9 月 12 日

NSE 28.8 ng/mL【演題】肺癌の一例

胸部 X 線：CTR 36%, 右上肺野に長径 10cm 大の腫瘤

【発表者】武藤影を認める。

理

NHO 旭川医療センター 初期研修医【症例】53 歳

胸部骨盤造影 CT 検査：

男性

胸部；両上葉優位に気腫性変化を認める。右 S1 領域【主訴】咳嗽、喀痰

に不均一な造影効果を伴う 10cm × 8cm 大の腫瘤と右【現病歴】X 年 1 月より咳嗽を自覚。同年 4 月 24 日に胸壁に造影効果を伴う長径 3㎝大の皮下腫瘤を認める。

近医を受診し胸部 X 線検査で右上肺野に腫瘤影を指右肺門リンパ節は腫瘤が接しているため評価困難。縦摘され、同日に当院呼吸器科紹介受診。同年 4 月 26

隔・対側肺門リンパ節腫大は指摘出来ず。腹部；膵体

日に気管支内視鏡検査施行。気管内出血があり気管支部に充実成分を伴う 15mm 大の嚢胞性病変と右副腎洗浄による細胞診のみ提出。細胞診では ClassV、腺に 35mm × 20mm 大の腫瘤性病変を認める。

癌と診断。治療方針決定のための追加生検、全身精査

脳 Gd 造影 MRI：右前頭葉高位内側にリング状造影効を目的として同年 5 月 11 日に当院呼吸器科入院。

果を伴う長径 2cm 大の腫瘤性病変を認める。

【既往歴・家族歴】特記事項なし

全身骨シンチグラフィー：異常集積像は指摘されず。

【生活歴】【入院後経過】〔職業〕会社員

5 月 11 日に右胸壁の皮下腫瘤に対してエコー下生検〔嗜好〕既喫煙者 40 本 / 日 29 年間、飲酒ビール 350ml/施行。皮下腫瘤の病理組織診断は Adenocarcinoma（粘日

液産生なし、TTF1 陰性、p40 陰性）であり肺腺癌【入院時現症】身長 174cm, 体重 67.5kg, 体温 36.2℃ ,床病期Ⅳ B（T4N1M1c）と診断した。脳転移は認めた

血圧 100/76mmHg, 脈拍数 106 回 / 分 , 呼吸数 16 回 / 分 ,ものの無症候性であり、EGFR 遺伝子変異陰性、ALK

経皮的動脈血酸素飽和度 96%（room air）

遺 伝 子 変 異 陰 性、 腫 瘍 組 織 内 PD-L1 陽 性 率：25 〜

胸部：心雑音なし、右肺呼吸音の減弱あり、右前胸部49% であったため 1 次治療は CDDP+PEM で開始の方に変色を伴う皮膚隆起あり。

針となった。6 月 2 日に化学療法導入目的に再入院。

腹部：平坦、軟。肝脾腫・腫瘤の触知なし。

6 月 5 日に左下肢の麻痺が出現。脳 MRI 撮影し脳転

四肢の浮腫なし。

移巣の増大を認めた。同日よりグリセオール＋副腎【入院時検査所見】

皮質ステロイド点滴開始し、6 月 6 日に当院放射線科

血液検査：

臨

で全脳照射開始。6 月 19 日に 30Gy/10fr/2w の照射が4

W BC 7900/µ L, Hb 9.8 g/dL, Hct 30.6%, PLT 46.0 10 /終了し全脳照射後の脳 MRI では脳転移巣の縮小を認µ L,TP 5.9 g/dL, Alb 3.1 g/dL, T-Bil 0.43 mg/dL, AST 14

め、左下肢の麻痺は改善した。6 月 23 日から一次治

IU/L, ALT 25 IU/L, LDH 318 U/L, ALP 325 U/L, γ -GTP

療 CDDP（75mg/㎡）+PEM（500mg/㎡）の 1 コース目開27 IU/L, AMY 100 IU/L, BUN 12.1 mg/dL, Cre 0.55 mg/

始。6 月末頃から強い腹痛と黄疸が出現したため 7 月

dL, Na 140 mEq/L, K 4.1 mEq/L, Cl 104 mEq/L, BS 113

4 日に造影 CT 撮影。転移性膵腫瘍・右副腎腫瘍の増mg/dL, HbA1c 5.9%, CK 34 IU/L, CRP 1.15 mg/dL, PT-

大と肝両葉に多数の新規占拠性病変を認め Progressive

武藤理

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: o.muto@asahikawa.hosp.go.jp― 49 ―

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Disease（PD）と判断。腹部腫瘍の増大に伴う閉塞性黄⇒呼吸状態が悪化しており MRI 撮影が困難であった

疸に対して 7 月 5 日に胆管ステント留置しその後黄疸ため再検していないは改善した。一次治療 PD となったため、7 月 14 日よ3. 初回入院時に神経学的所見に異常はあったか

り二次治療 Nivolumab（3mg/kg）を開始し計 2 コース施

⇒初回入院時は神経学的異常は認めなかった

行したが、治療反応性乏しくコントロール不良な全身4. 最初から LCNEC と診断されていたら治療法は変浮腫と右胸水貯留が出現し徐々に呼吸状態悪化し Best

わっていたのかsupportive care となった。8 月 6 日に血圧低下・ショッ⇒小細胞に準じた治療が行われることが多いが議論がク状態となり心肺停止。同日 18 時 24 分に死亡確認。

分かれるところである。既報で有効性が示されている【病理で明らかにして頂きたいこと】

レ ジ メ ン と し て は、CDDP+CPT-11、CDDP+VP16 な①膵癌・重複癌の可能性はないかどがある。今回は CDDP+PEM で一次治療を行ったの②組織型は腺癌かで LCNEC と診断していたら PEM ではなく CDDP に③ Nivolumab の有効性（腫瘍組織内のリンパ球浸潤な

CPT-11 や VP16 と組み合わせたレジメンを用いただ

ど）

ろう。

【病理解剖組織学的診断】

5. 皮下腫瘤の病理組織は原発組織は同じか

1. 原発性肺癌⇒生検組織は同じであった。おそらく LCNEC の転移

組織型：Large cell neuroendocrine carcinoma（LCNEC）巣であっただろう

右肺 2100g（図 1）、左肺 620g。右胸水 1050ml、左胸6. 腫瘍マーカーは NSE が高値であった。結果的に

水 150ml。右肺全体は著しい壊死を認め、左肺は弾性

LCNEC と矛盾しない

軟で水腫様変化あり（図 2）。顕微鏡では右肺に広範⇒ TTF1 陰性であったことも考慮すれば慎重に診断す

な壊死組織と生存組織内には大きな腫瘍細胞と核の大るべきだった小不同を認める（図 3）。腫瘍組織は CD56
（N-CAM）

7. 膵原発の可能性はが強陽性（図 4）、シナプトフィジンは弱陽性、TTF1⇒完全には否定出来ないが、肺腫瘍の大きさと増大速陰性、p40 陰性。上記から LCNEC と診断。死因は肺度も考慮すれば肺原発の蓋然性が高い

水腫による呼吸不全。

【まとめ】

2. 転移性腫瘍（膵臓、右副腎、肝臓、甲状腺、右腎、全身臓器に転移を認めた肺原発 Large cell neuroendo-

左肺下葉、胃、腸腰筋）

crine carcinoma による呼吸不全により死亡した一例を

1 に関連し、膵臓（図 5）、右副腎、肝臓、甲状腺、右経験した。

腎、左肺下葉、胃、腸腰筋に LCNEC の転移巣を認める。
肝臓は正常組織の残存程度から肝不全には至っていなかったと判断される。膵臓は正常膵腺房組織が腫瘍組織により廃絶していた（図 6）。
3. 腫瘍組織内のリンパ球浸潤
右肺の原発巣内にはリンパ球表面抗原陽性細胞は存在しなかった。その他の転移性腫瘍組織内もリンパ球表面抗原陽性細胞は存在しないかあっても非常に少数であった。
【質疑応答】
1. CEA、CA19-9 が上昇しておらず腫瘍組織も TTF1
陰性であったが腺癌と診断した理由は⇒低分化腺癌であれば矛盾しないと判断した。TTF1
陰性の腺癌も 10％程度ある。
2. Nivolumab 使用後に脳 MRI は再検したか― 50 ―

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図 1 右肺。左が肺尖部。肺上葉は形をなしていない

図 4 腫瘍組織は CD56（N-CAM）が強陽性。400 倍。

図 2 左肺の断面図。右が肺尖部。弾性軟で水腫様変化あり。

図 5 膵臓の断面。ほぼ全て腫瘍に置き換わっている。

図 3 巨大核・異型核を持つ腫瘍細胞。200 倍。

図膵臓の組織像。正常膵腺房組織が腫瘍組織により廃絶していた。100 倍。

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21803771_04CPC.indd52

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取り組み

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4

2018/07/05

19:59:13

に
川端

香

Kaori Kawabata

の取り組み

清野しのぶ
Shinobu Seino

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター

要

看護部

旨

2016 年度の診療報酬改定により入院基本料の施設基準要件を満たす重症度、医療・看護必要度基準が 25% 以上と引き上げられ、併せて必要度算定の根拠となる看護記録が重要視されている現状がある。Ａ病院でも 2012 年より 7 対 1 の入院基本料を算定しており、今回Ａ病院の看護記録が基準を満たしているか監査を行い、現状と課題を明らかにすることを目的に取り組んだ。方法として 2016 年 7 月から 12 月まで週 1 回一般病棟において基準を満たしている患者の看護記録を監査し、結果を各病棟師長、記録委員を中心に報告し改善を求めた。また、副看護師長会と連携し学習会を 2 回行った。監査開始時は、心電図モニター装着患者の不整脈の評価が抜けているのが多く、またＣ項目にある術後算定日数を過ぎても算定しているケースが多く、Ｂ項目の日常生活動作の記載が算定している項目と合致していないケースが多かった。これらを前述のように師長、記録委員に働きかけた結果、監査開始当初 11.5％だった修正差が 3.9％と軽減することができた。以上のことから引き続き監査を続け、スタッフに周知していく必要がある。また、すべてを網羅する看護記録を書くには時間がかかり超過勤務の増加につながることも問題視される。現在、電子カルテ内にＢ項目をセット化し記録にかかる時間を短縮できるようシステムを構築中であり、スタッフに周知していく必要がある。
キーワード：重症度、医療・看護必要度

川端

香

看護記録

記録監査

旭川医療センター 看護部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: 4fsicyo@asahikawa.hosp.go.jp― 53 ―

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53

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１．

心電図モニターの評価について数値だけではなく、波の形の評価が必要なことを周知し、Ｂ項目に関してはテ

記録員会は委員長（看護師長 1 名）副委員長（副看ンプレートの作成を進めた。（表３）また、病棟ごと護師長１名）各病棟委員（６病棟各１名、中材・手術の記録漏れの多いところ、傾向も説明し、自分の病棟室１名）副看護部長１名で構成され、月１回会議を行の現状がわかるやすいようにした。しかし、記録委員っている。

自体が重症度、医療・看護必要度の理解が十分ではな

活動内容は年２回の形式監査、質監査を行っている

く、果たしてスタッフに周知できるか疑問があった。

他、略語集の見直し、院内看護記録の基準の作成、見重症度、医療・看護必要度の記録の監査を記録委員が直しを「看護記録の質の向上を図り、看護水準の向上実施し理解を深めてもらうことも考えられたがまずはのためにスタッフに啓蒙する」という目標のもと年間委員長、副委員長で監査を実施し、結果を記録委員会の活動計画に基づき行っている。

の中で提出し、どこに問題があるのかを会議の中で明取り組みとして、今までは年２回の形式監査での重らかにし、委員が共通理解をすることを先決とした。

症度、医療・看護必要度の記録を監査するのみであっまた、今回の改定のポイントも併せて会議の中で説明た。その内容はし、理解を深めてもらうようにした。監査結果は看護Ｂ項目「できる」「介助なし」以外の項目に該当する患者の記録がなされているであった。平成 28 年度の診療報酬改定で 7 対１の入院基本

師長会議でも報告し、各病棟師長及び副看護師長に記録委員のサポートをお願いした。

料を算定する要件として重症度、医療・看護必要度のはじめはなかなか質問も出ないような状態が続いた基準を満たす割合が 25％以上となり、また記録の監が、都度、委員会の中で説明するうち自分の病棟の現査が重要視されるようになった。そのため、重症度、状を把握し他病棟で成果のあった取り組みを取り入れ

医療・看護必要度における記録の監査項目を表１にあるなど建設的な報告が出るようになった。

るようにＡ、Ｂ、Ｃすべての項目において監査するこ

毎週、重症度、医療・看護必要度の記録の監査を行ととしていた。しかしながら項目をチェックするのみ

い、結果、表４のとおり、７月は 33.8％から 22.8％とで結果は監査した翌月となり、タイムリーな報告では修正差が 11％であったが 9 月には 27.5％から 23.6％

なかった。また、全看護師対象とした重症度、医療・の修正差 3.9％となり、記録の監査を週 1 回から月 1

看護必要度の研修は評価者研修を受講した看護師長、回とした。しかしながら 10 月には 23.9％から 17.6％

副看護師長を中心に行った。

の修正差が 6.3％、12 月には 35.0％から 25.6％の修正

２．

成 2 年度

差 9.4％、2 月には 33.5％から 25.2％の修正差 8.3％とを修正差が 5％を切ることはなかった。看護師の必要度

平成 28 年度に診療報酬が改訂され、重症度、医療・のチェックは前日分をコピーして確認していることが看護必要度の基準を満たす割合が 25％以上となった多いため、記録の漏れがあったり、救急搬送など期間ことにより、4 月から毎月の重症度、医療・看護必要を過ぎてもチェックされていることがわかった。重症度の各病棟の現状を看護部に提出することとした。結度、医療・看護必要度の記録の監査は看護師長、副看果、25％はキープされていたが、記録の妥当性が疑問

護師長が毎日のように行い、スタッフに意識付けをし視された。

ていくことが必要であると改めて痛感した。

7 月より記録委員会担当看護師長、副看護師長が毎週、全病棟の重症度、医療・看護必要度の記録の監査

３．

成 2 年度のを行うこととした。方法は算定されている項目の記録

平成 29 年度になると記録委員 10 名中 8 名が初めてが書かれているか、算定できる項目がチェックされての記録委員となった。重症度、医療・看護必要度の記

いるかをそれぞれの病棟で看護師長、もしくは副看護録を監査するうえで、監査する人の知識が充分である

師長、記録委員とともに電子カルテで確認し監査を行ことが必要である。前年度ある程度記録委員の必要度った。結果は表２のとおりである。結果をもとに記録に対する意識に変化が見られたがまた振り出しに戻っ

員会で報告し、対策を話し合った。記録漏れの多い、てしまうのではと思われた。副委員長は前年度と継続― 54 ―

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54

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であったため、看護部とも相談し、逆に重症度、医療・考文献

看護必要度の記録の監査を記録委員が行うこととし、方法を継続の記録委員、副委員長、委員長のいずれかとペアを組み、一緒にやりながら知識を共有していくこととした。結果に関しては、患者一人ひとりどこが

岩澤和子、筒井孝子

案など時間が取れなかったが、6 月より実施した。結

2016

日本看護

協会

筒井孝子 「看護必要度」評価者のための学習ノート

2016

日本看護協会

記載不備であったのかを一覧にして、記録委員を通じて病棟に戻した。4 月、5 月は委員会の活動計画を立

看護必要度第６版

本論文の要旨は第 19 回日本医療マネジメント学会
学術総会（2017 年 7 月、仙台）にて発表した

果、6 月は 27.6％から 20.5％と修正差 6.9％だった。9月は表４のとおり 27.8％から 22.8％と修正差 5％となっている。
さらに、7 対 1 の入院基本料を算定する要件の 25％を下回る結果となり、新たに産出できる項目の取りこ
ぼしがないかも確認することが新たな課題として明らかになった。6 月の結果が基準を下回ったのは、各病棟に新人が配属され、重症度、医療・看護必要度を正しく指導できてないのではないかと考える。このことはまだ、スタッフが重症度、医療・看護必要度を熟知できていないのではないかと考える。

４．

後の

平成 28 年から記録委員会を担当して、重症度、医療・看護必要度の正しい記録、正しい評価をすべく取り組んできたが、記録、評価ともに途上であることが明らかになった。正しい記録を書くためには日々の検証が必要なことがわかった。今後は看護師長、記録委員を中心に毎日点検できるように働きかけていく必要がある。取り組み方には病棟格差があるのが現状である。
全病棟的に実施できるように看護師長会議などで呼びかけていく。さらに平成 30 年度の診療報酬改定では算定基準が 30％とさらに厳しいものとなった。重症度、医療・看護必要度が診療報酬上重要な位置を占めている現状を踏まえ、医師を含めコメディカルにも働きかけ、重症度、医療・看護必要度の算定要件を満たすべく監査結果の精度を上げていく必要がある。

．結論
１）重症度、医療・看護必要度における看護記録の精度を上げるために監査を継続的に行う必要がある。
２）看護記録に係る時間を短縮できるようシステムを構築する必要がある。

― 55 ―

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表１
度

医

要度

成2 年

査

査

表

用）
病

病

病

目
1

を

2
3
4

3

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ライン

図

ー

ン

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注

）

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化

治

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表２

表３

テンプレートの 1 例

寝返り

柵につかまれず全介助
柵につかまれるが体交不十分にて全介助
柵につかまれば可能

移乗

ベッドからストレッチャー移動看護師○名がかりでスライドボード
使用し全介助床上安静、ベッド上安静指示あり。移乗不可
放射線治療、レントゲン、検査のため腰支え施行し移乗介助
放射線治療、レントゲン、検査のため車いす移乗見守り
ポータブルトイレ移動時腰支え施行
ポータブルトイレ移動時見守り

食事摂取

セッティング、蓋開け介助、スプーン持たず全介助
数口摂取するもやめてしまい介助する
セッティング、蓋開け介助すれば自力摂取可能
食事摂取状況観察

口腔保清

スポンジブラシ、歯ブラシ使用し口腔保清施行
義歯洗浄介助
ベッドサイドで準備すればうがい、歯磨き可能

更衣ジャンプスーツ着用中にて更衣介助
腰上げ、袖通しできず介助
紐結び介助
補液中にて袖通し介助― 57 ―

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表４― 58 ―

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当院に

入 中
入の現状
美帆 1）

花山

Miho Hanayama

1）

NHO
NHO

2）

中村

カテーテル

慧一 2）

鈴木

Keiichi Nakamura

旭川医療センター
旭川医療センター

PICC

北斗 2）

Hokuto Suzuki

診療看護師
呼吸器内科

キーワード：PICC⑤挿入目的⑥挿入時合併症⑦留置期間⑧抜去理由を、はじめにがん患者と非がん患者に分け、後ろ向きに調査し分析・入院患者の多くは、化学療法での薬剤投与、経口摂比較した。PICC 挿入と管理は当院 ICT 委員会が 2017

取困難時の輸液、貧血に対する輸血など静脈路を必要

年 11 月に製作したマニュアルに則って行った。2018とする。当院では 2016 年 10 月より特定行為の 1 つ

年 3 月 1 日時点で PICC を継続使用している症例の留である上肢から挿入する末梢挿入型中心静脈カテー

置期間は、それまでの留置期間とした。

テル Peripherally inserted central venous catheters（以下・PICC の種類と挿入方法

PICC）の導入を開始した。現在は呼吸器内科医師 2

PICC はグローション ®

カテーテル 4Fr シングルル

名と JNP（診療看護師）1 名の計 3 名で PICC の挿入

ーメン、もしくはパワー PICC 4Fr シングルルーメン、依頼に対応している。急性期・慢性期隔てることなくパワー PICC 5Fr ダブルルーメン（株式会社メディコ

約 1 年半で延べ 150 例以上の挿入件数となり、転院先

ン、大阪）を使用していた。PICC 挿入は 1 例を除きでも継続使用のケースが増えてきた。PICC は感染症

ベッドサイドか病棟処置室にてエコーガイド下で実や血栓形成などの合併症がなければ長期的に使用可能

施。原則仰臥位で、困難な場合は半坐位、半仰臥位でな利点がある。今回、当院における PICC 挿入の実績行われた。血管の選択は上腕尺側皮静脈を優先に考と挿入後の使用状況、合併症、抜去理由等を調査し、え、血管径や穿刺後の操作の容易さも考慮し選択され現状と課題を検討した。

ていた。また、穿刺血管の同定は先に述べた呼吸器内科医師と JNP のうち 2 人以上で行っていた。

対象と方法
2016 年 10 月 か ら 2018 年 2 月 に PICC を 挿 入 し た
160 症例に対して①性別②年齢③診断名④科別依頼数
花山

美帆

結

果

・患者背景と診断名、科別依頼数

NHO 旭川医療センター 統括診療部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: myomyo302@asahikawa.hosp.go.jp― 59 ―

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表１

患者背景

表２

PICC 挿入目的と抜去理由

表３

留置期間

考

察

患者背景を表１に示す。がん患者は 81 例、非がん患者は 79 例であった。性別は男性が 62%、女性は38% であり、男性がん患者が多かった。また、平均年齢は男性 73 歳、女性 78 歳であり、がん患者、非がん患者共に女性の方が高い傾向にあった。診断名

当院では診療看護師（JNP）の採用後、呼吸器内科の内訳として、がん患者では肺腫瘍が最も多く 66 例

から PICC の導入が開始となった。その結果、呼吸器（41.3%）、次いで消化器がん 14 例（8.7%）であった。

内科の依頼が全体の 7 割を占め、肺腫瘍の男性がん患

非がん患者は半数近くの 32 例を感染症が占め（20%）、者が多かったと考える。現在、少しずつではあるが、主に肺炎、結核などであった。次いで胸膜疾患や閉塞

消化器内科や脳神経内科、外科からの依頼も増えてお性疾患などの呼吸器疾患 25 例（15.6%）、神経疾患 14

り、PICC の認知度が上がって来ているとうかがえる。

例（8.8%）、消化器疾患 4 例（2.5%）と続いた。科別

PICC の挿入目的では当初、化学療法や高カロリー

依頼数は、呼吸器内科が全体の 76% を占めていた。

輸液目的が多いと予想していたが、末梢静脈路確保困・PICC 挿入目的と抜去理由難が半数であった。挿入患者の平均年齢は男女とも

表 2 に PICC 挿入目的と抜去理由、挿入時合併症を

70 歳を過ぎており、抗菌薬や輸液投与において末梢示す。挿入目的は、末梢静脈路確保困難が 160 例中半静脈路の確保は困難になってくると推測できる。
「血数（50.7%）を占め、次いで高カロリー輸液（30%）、

管内カテーテル由来感染予防ガイドライン 2011」で化学療法（17.5%）が続いた。PICC 挿入時合併症は、は、輸液期間が 6 日を超えると見込まれるとき、ショカテーテル先端位置不良と神経損傷および刺激を併

ートタイプの末梢静脈カテーテルではなく、ミッドラ

せて 4 例（2.5%）であった。主な抜去理由はがん患

インカテーテルまたは末梢挿入型中心静脈カテーテル者、非がん患者共に軽快の 57 例（35.6%）が最も多く、（PICC）を使用することが推奨されている 1）。また、次いで死亡 41 例（25.6%）、挿入したまま転院 24 例

採用している PICC は採血も可能なため、繰り返し行（15%）の順であった。

われる穿刺から解放され、長期留置も可能であること

・PICC 留置期間から、患者の Q OL 向上や医療職者の業務負担軽減に

表 3 に PICC 留置期間を示す。結果は中央値（四分位範囲）で示した。がん患者、非がん患者の両群間でも繋がる。当院でもさらに多くの患者が PICC 挿入の適応と考える。
入院加療において、中心静脈カテーテル（CVC）を差はなかった。

― 60 ―

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必要とする機会は少なくない。CVC の挿入部位には
内頸静脈、大腿静脈などがあるが、穿刺時の合併症や結論

留置後の管理など問題がいくつか挙げられる。PICC

当院での PICC 挿入は末梢静脈路確保困難な症例がの利点は穿刺時の合併症が少ない事、留置期間に制限半数を占めていた。留置期間中の合併症発生頻度は低がない事など、トラブルが生じない限り長期的に使用

いが、CVC 感染例は PICC 挿入後のカテーテルトラブが可能と言われている。当院ではリアルタイムエコー

ルに影響を及ぼすことが考えられた。長期使用を可能

下で PICC 挿入を行っており、気胸や動脈穿刺などのにするためには、PICC の管理方法を院内・院外へ啓挿入時合併症は認めなかった。穿刺時合併症の安全・発していく必要がある。

予防という視点から中心静脈カテーテル挿入を行う場
合には CVC より PICC は有用と考える。しかし、カ

引用文献

テーテル先端位置不良は数例認められた。村田らは、

1）
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related

X 線透視下での PICC 挿入を推奨しているが 2）、斉藤

Infections, 2011. http://www.info-cdcwatch.jp/views/pdf/CDC_

はベッドサイドで行う PICC 挿入の意義は、患者の負担軽減にあると述べている 3）。ADL 低下を認める患

guideline2011.pdf
2）村 田 美 幸， 佐 藤 慶 吾， 田 中 敏 行， 小 川 哲 史： 診 療 看
護 師 に お け る PICC 挿 入 と 管 理 の 成 績 ― 当 院 に お け る

者が透視室まで行き処置を受けることは、患者本人やPICC281 例の検討―

医療職者の負担も増えることに繋がる。引き続き、ベッドサイドで安全かつ確実な挿入方法を検討する必要

Medical Nutritionist of PEN Leaders

2017;Vol1,No1,54-62
3）斉藤英俊：終末期がん患者にベッドサイドで行う末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）挿入に際して腋窩の穿がある。

刺血管別（尺側，正中，橈側）挿入成功率の検討 Palliat

抜去理由としては軽快、死亡のため抜去した症例が半数以上を占めたが、挿入したまま転院している症例が予想していたよりも多かった。厚生労働省も中心静Care Res 2017;12（4）:321-325
4）
在宅医療に関する施策について：平成 28 年 3 月 18 日

厚生労働省医政局地域医療計画課 htt : www. hlw. o.

ﬁle

脈栄養など特別な処置を受ける在宅医療患者が増加し

06-Seisakujouhou-12600000-Seisakutoukatsukan/0000118545.

ていると示している 4）ことからも、今後 PICC を留置

pdf

したまま転院、退院する患者がさらに増えてくると予5）
森兼啓太，森澤雄司，操華子，姉崎久敬：末梢挿入型中心静脈カテーテルと従来の中心静脈カテーテルの多面的比較想される。入院中、転院、退院後の継続した管理方法について考慮すべきである。
続く抜去理由には、発熱・カテーテル関連血流感染

環境感染誌

2009;Vol.24,No.5,325-331

6）
岩堀真弓，橋亮介，下山あさ子，他：末梢静脈挿入中心静（catheter related blood stream infection：CRBSI）疑いが脈カテーテルと中心静脈カテーテルの使用実態調査

旭厚

医誌 23
（1）: 10 -14 2013

上がった。森兼や岩堀ら多くの論文では、PICC はカ
テーテル感染のリスクが CVC より低いと示している
5，6）。CVC 感染が疑われ、カテーテルを抜去した後、改めて別の部位から CVC 挿入を試みるか、代替として PICC を挿入するケースがある。当院でも CVC 抜
去後に PICC を挿入し、後に発熱・CRBSI 疑いとなる症例が 8 症例に認められた。これは、同一患者に複数回挿入しなければならないケースであったが、CVC感染例が PICC 挿入後のカテーテルトラブルに大きく影響すると推測され、PICC 挿入時の適応・禁忌についても改めて検討が必要と考える。

― 61 ―

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の活 状
三上

祥博

美濃

NHO

旭川医療センター

CRC

効率化

Yoshihiro Mikami

キーワード：治験管理室

の治

の

の
興三

化について
鈴木

Kozo Mino

康博

Yasuhiro Suzuki

治験管理室

MRI や X 線画像の海外中央測定機関へ送付する作業要などを行っている。

当院治験管理室は平成 17 年 4 月 1 日国立病院機構

平成 28 年度の治験管理室は治験主任 1 名、常勤の臨床研究事業における運営方針の一つである『質のCRC（Clinical Research Coordinator）1 名、非常勤 CRC

高い治験の実施』を円滑に遂行するため設置された。

2 名を配置している。

平成 17 年度から平成 28 年度における新規治験の年間平均受託件数は 8.33 件、平成 26 年度 20 課題が最多

治のの受託件数であった。請求金額は平成 22 年度 103,777

国際共同治験の受託件数増加に伴う業務量の増（千円）大台に達し、平成 26 年度 126,073（千円）を加、 看 護 師 CRC の 短 期 間 で の 担 当 者 交 代、EBM

最高に平成 28 年度まで大台を継続している（図 1）。

（Evidence-Based Medicine）研究の参画などを背景に実平成 27 年度及び平成 28 年度はそれぞれ 9 課題の新規

施体制の見直しと業務の効率化を図ることが急務とな治験を受託し 33 課題を実施した。新規治験で受託件った。

数の多い疾患はパーキンソン病、アルツハイマー病、

１）依頼者から治験で使用する医療機器管理手順書を

関節リウマチ、癌である（表 1）。新たな疾患の治験求められる機会が増加し、対応策の検討が必要となっとして、全身性エリテマトーデス、制吐剤（NK1 受

た。

容体拮抗薬）の治験を実施、平成 29 年度は強直性脊２）治験薬搬入後、依頼者から提供された温度計が複椎炎、癌性疼痛に対する鎮痛薬、多巣性運動ニューロ

数あり温度管理が煩雑であった。

パチーを新たに受託している。平成 25 年度以降は国

３）看護師 CRC は 2 年ローテーションを基本として

際共同治験の依頼数が増加し、臨床検査値などの治験いるため、CRC 経験者が慢性的に不足していた。

データを電子的に収集・管理するシステム運用やイン

４）受託件数増加に伴いモニタリングを行う部屋の確

ターネットによる W eb 登録、心電図データをはじめ保が難しくなった。

三上祥博

NHO 旭川医療センター 治験管理室〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: yoshimika@asahikawa.hosp.go.jp― 62 ―

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表１

新規治験の対象疾患

５）資材の保管場所が決められておらず、担当者の判把握することができ、資材の期限切れや在庫数を把握

断で保管されていた。

できるようになった。

対

考

と

の結果

これら問題点について対応策を立て、その結果を検察

当院の治験受託件数および請求金額は年度により増討した。

減はあるものの、全体としては増加傾向が続いている。

１）治験で使用する医療機器について関係部署より情しかし治験管理室は人員・設備とも限りがあり、これ

報取集を行い、医療機器管理手順書を作成した（表以上の受託は困難になると考え、
今回見直しを行った。

2）。また、医療機器管理手順書を依頼者が事前に情報対応策は 1）から 5）までである。このうち 1）, 2）,を入手できるように治験管理室のホームページに掲載

3）は時間短縮、4）, 5）は設備利用の効率化である。3）した。これにより依頼者は事前に情報を入手する機会の人員の増強は病院側との調整が必要であるが、他のが得られ問い合わせの件数が減少した。

4 項目についてはどの施設においても実行可能なもの

２）治験薬を一括で温度管理するため、当院で温度計であると考え、本稿で紹介した。

を購入し医療機器管理手順書に定めた。これにより依人員の増強については、資格を持っている人をその頼者から提供される温度計が不要となり、温度管理に

場所に単純に配置することはできないため、長期的な費やす時間を短縮することができた。

計画が必要となる。それは CRC 業務が専門的な知識

３）担当プロトコール数や担当被験者数を検証し担当や技能が求められ且つ依頼者のトレーニングを受けな者の業務量についてとりまとめ、人員確保に関する要

ければ治験に参加できないというルールが存在するた望を行った。平成 29 年度に薬剤師 CRC が新たに配置めである。治験管理室としては、今後も病院側と材料され、1 課題に対し主担当・副担当制の 2 名体制の運

効率的利用および人材育成について協議していく必要用に変更した。

がある。

４） 簡 易 パ ー テ ー シ ョ ン を 購 入 し SDV（Source
doc

本論文の要旨は、第 71 回国立病院総合医学会（2017ent eriﬁcation）室 1 部屋に依頼者 1 社が使用する運用から 2 社が使用できる運用方法に改めた。モニ

年 11 月 10 日、高松）で発表した。

タリングの日程調整は依頼者が希望する日時で柔軟に対応できるようになった。
５）資材を保管する専用棚を購入し、保管場所を明確化した。これにより担当者以外でも資材の保管場所を― 63 ―

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表２

治験で使用する機器等の管理手順書

図１

新規治験受託件数及び請求金額― 64 ―

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の入ー のCreation of an incident surface dose calculation sheet forindividuals
越智隆浩

Takahiro Ochi

NHO

旭川医療センター

要

診療放射線科旨

当院で行われている X 線単純撮影に関し、撮影時間の値をもとに入射表面線量の推定が可能か調べ、各撮影部位の推定被ばく量の計算が可能か取組みを行った。胸部単純撮影や腹部単純撮影について撮影時間の値と放射線モニターによる測定に基づいた入射表面線量について相関分析を行い、近似式を導いた。頭部及び四肢の撮影に関しては、放射線防護の最適化のための診断参考レベル（Diagnostic Reference Levels: 以下、DRLs）の標準体型を参考とした撮影時間
を用い、入射表面線量を測定した。
胸部単純撮影や腹部単純撮影について撮影時間と入射表面線量の相関は相関係数が 0.999 となり、強い正の相関があるとみなせたため、撮影時間から入射表面線量を推定することが可能であった。得られた近似式や測定値を基に患者個人の当院で行われた X 線単純撮影について推定の入射表面線量の計算シートを作成した。
キーワード：撮影時間、入射表面線量、DRLs、近似式、推定被ばく量の計算シート

越智隆浩

NHO 旭川医療センター 診療放射線科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: tochi@asahikawa.hosp.go.jp― 65 ―

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放射線モニターを使用して入射表面線量を求めた。各はじめに体厚における撮影時間の値と入射表面線量についてエ2015 年に DRLs が提唱された。国際放射線防護委

クセルにて相関分析を行い、近似式を導いた。比較の員会（ICRP）は DRLs を「調査のためのレベルの一ため、被ばく線量推定ソフトウェア PCXMC を用いて種であり、容易に測定される量、通常は空気中の吸収

入射表面線量の計算を行い、測定で求めた入射表面線

線量、あるいは単純な標準ファントムや代表的な患者量と PCXMC で求めた入射表面線量を比較した。

の表面の組織等価物質における吸収線量に適応され腹部撮影患者は 43 名を対象とした。腹部撮影条件

る」と定義している。目的は放射線量の低減ではなく、を 75kV、320mA、距離 150cm として撮影タイマーを最適化である。正当化がなされた検査であっても必要

使用して撮影し、患者毎の撮影時間を記録した。さらな診断情報が得られなければ無駄な被ばくをうける事に、患者毎に体厚を測り、焦点皮膚間距離を求め。得になる。必要な診断情報が得られる画質と必要な放射られた各患者の測定値より、放射線モニターを使用し線量のバランスを考えなければならず、暗に被ばく量て入射表面線量を求めた。撮影時間と入射表面線量に1）の低減を目指すものではない 。

ついて相関分析し近似式を導いた。

医療被ばくの測定は皮膚面における入射表面線量を撮影タイマーを使用しない撮影部位に関しては、撮測定する方法、局所被ばく量に係数を加味し全身の被影部位の厚さは日本人の平均値を用いた。管電圧、管ばく量とする実効線量で管理する方法及び、被ばく線

電流及び撮影時間は当院の撮影条件を用いた。

量推定ソフトウェアを用い個人の実効線量の推定を行

入射表面線量の算出方法は、放射線医療技術学叢書

うことが知られている。これらの方法は非常に煩雑で（25）医療被ばく測定テキストに則り行った 3）。半価あり工夫が必要である。仙台市立病院の坂元らが患者層の測定を行い実効エネルギーの算出を行った。半価

個人の入射表面線量を簡易的に撮影時間から求める方層の測定は付加フィルタと呼ばれる純度 99.9％のアル2）法を提案している 。この方法は体格により撮影時間

ミニウム板を用いる。付加フィルタ無しの時の照射線が変化することに着目し、各撮影時間毎の入射表面線量が半分になる付加フィルタの厚さを調べる。この厚量を測定し、撮影時間と入射表面線量の相関関係を調さが半価層となり、半価層と実効エネルギーへの変換

べ、横軸を撮影時間、縦軸を入射表面線量のグラフをグラフにより実効エネルギーを導く。次に放射線モニ作成するものである。そして入射表面線量と実効線量ターによって測定された値に線量計校正係数と温度気において相関し、実効線量を導いている。

圧補正係数を乗じる。線量モニターの値の単位は mR

今回、当院で行われている単純撮影に関し、坂元らなので、C・kg-1 に変換を行う。この値に距離の逆二の方法に則し撮影時間の値をもとに入射表面線量を導乗則により距離補正を行う。照射線量の測定は撮影距

く近似式を求め、推定入射表面線量の計算シートの作離で行うため、体厚によって焦点と皮膚の間の距離が成が可能か取組みを行った。

異なってくる。ただし、X 線エネルギーによって空気

方による吸収があり距離の逆二乗則が成り立たない場合

法があり、補正を行わなければならない。この算出した使用機器は、X 線装置が東芝社製 KXO-50SS、電位値は皮膚入射面の線量であり、この値に測定を行った計がラドカル社製放射線モニター 9015 型、イオンチャン

照射野の大きさに対応した後方散乱係数を加味し、光バが 10x5-6 型である。また、被ばく線量推定ソフトウェ

子減弱係数データブック 4） を用い、先に求めた実効

アは a monte carlo program for calculating patient doses inエネルギーに対応する組織吸収線量変換係数を乗じた

medical x-ray examinations（以下 、PCXMC）Ver1.5.1 を値が入射表面線量である。
近似式の出力に関し、エクセルを用い散布図から近用いた。
胸部の撮影患者は 93 名を対象とした。胸部撮影条

似曲線を用いた。散布図と近似曲線の相関を示す決定

件は 125KV、250mA、距離 175 ｃｍ、撮影タイマー

係数 R2 を表示した。撮影時間と入射表面線量の相関を使用し、患者毎の撮影時間の値を記録した。患者毎に関しては CORREL 関数を用い評価した 5）。

に側面写真から体厚を測り、焦点皮膚間距離を求め、― 66 ―

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結

PCXMC で得られた入射表面線量は直線を示した。こ果

れは坂元らと同様の結果となった。ただ、測定で得ら

胸部単純撮影において入射表面線量の平均はれた入射表面線量と PCXMC で得られた入射表面線量

0.219mGy となった。撮影時間における測定で得られの平均値の差が約 11.5% となった。Figure.1 より撮影た入射表面線量と PCXMC で求めた実効線量のグラ時間が増すと差が大きくなる傾向がみられる。使用しフを Figure.1 に示す。撮影時間と入射表面線量につた後方散乱係数は、放射線医療技術学叢書（25）医療いて線形近似で決定係数 R2 は 1 を示し直線となっ被ばく測定テキストから引用している。引用した後方

た。EXCEL 表での CORREL 関数を用いた相関係数は散乱係数のグラフは 20cm 以上の大きな照射野に対応

0.999 となった。近似式はｙ＝ 0.0203x となった。こしておらず、推定で延長線を引いて対応している。撮こで、y は入射表面線量となり、x は撮影時間である。

影時間の増加は、体厚増加ないし体格の大きさとほぼ

PCXMC で求めた入射表面線量の平均値は 0.245 mGy

比例しているので大きな照射野が必要になり推定の後となった。また散布図から線形近似で行い、決定係数

方散乱係数を使用しており、平均値の差が生じている

R2 は 1 を示し直線となった。

のではないかと考えた。

腹部単純撮影に関し、線形近似で行い決定係数 R2
は 0.982 を 示 し た。 近 似 式 は ｙ ＝ 0.035x と な っ た。

各部位の入射表面線量は DRLs で示されている値より概ね低い値を示した。
（Table.2）

Figure.2 に示す。撮影時間と入射表面線量についての相関係数は 0.999 となった。

イマーを使用しない撮影部位は本測定から得られた測撮影タイマーを用いない撮影部位に関して、本測定から得られた入射表面線量を Table.1 に示す。

考

胸部及び腹部撮影において得られた近似式と撮影タ定値を用い、入射表面線量推定する計算エクセルシー
トを作成した。
（Table.3）
当 院 は、 被 ば く 線 量 を 放 射 線 科 情 報 シ ス テ ム

察（Radiology Information System：RIS）に反映できてお胸部及び腹部単純撮影において撮影時間と入射表

らず、推定する方法が必要と感じ、今回の方法を検討

面線量には強い正の相関があることが示された。胸した。患者の撮影履歴から被ばく線量が推定できるの部単純撮影について測定で得られた入射表面線量とで、患者さんの要望に応えるなど患者サービスに貢献

1

入射表面線量において測定値と PCXMC から出力した値

12

測定値から求められた腹部の入射表面線吸収量と撮影時間

各部位の入射表面線量（ｍ Gy）― 67 ―

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できると考える。しかし、被ばく線量は単純な入射表
面線量の足し算ではないため、患者に説明する際は注

結論

当院で行われている単純撮影に関して、個人の撮影意が必要と考える。

記録の撮影時間により入射表面線量を近似式で表せ、
2各部位の DRLs

推定入射表面線量の計算シートの作成が可能であった。
本論文の要旨は第 70 回国立病院総合医学会（2016年 11 月、沖縄）にて発表した。

引用文献
1）
最新の国内実態調査結果に基づく診断参考レベルの設定
医療放射線防護連絡協議会

医療被ばく研究情報ネットワーク 2015
2）
坂元健太郎 : 患者個人の被曝線量推定方法の検討 仙台市立病院医誌コ・メディカル・レポート 33 2013;59-65
3）
放射線医療技術学叢書（25）医療被ばく測定テキスト（改訂 2 版）日本放射線技術学会計測分科会 2012
4）
Seltzer SM, Hubbell JH：光子減弱係数データブック

放射線医療技術学叢書（11）日本放射線技術学会 1995
5）早坂清志：Excel 関数パーフェクト辞典

アスキーメディアワークス 2011;843

入射表面線量の計算シート― 68 ―

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E

mutationに子
橋本

i-densy の活用

大輝

Daiki Hashimoto

NHO

旭川医療センター臨床検査科

系における検査でのコンタミネーションの危険性が低

はじめに減されている。

EGFR（epidermal growth factor receptor）は細胞の増殖

作方法

シグナルを伝える細胞膜貫通型タンパクである。EGFR
チロシンキナーゼ部位の遺伝子変異を起こした細胞

当院では細胞診の Liquid-Based Cytology（LBC）標は、EGFR の恒常的なリン酸化による異常増殖により本作製後の残検体を試料としている。前処理試薬・増腫瘍化する。このような非小細胞肺癌には EGFR チロ

幅試薬がセットになった試薬パックにプライマー・プ

シンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）が効果的であるた

ローブ試薬と試料を分注し、チップおよび反応チュー

め、治療の奏功性を予測するうえで EGFR 遺伝子変異

ブを i-densy 本体へセットしたのち測定を開始する。

検索が必須である。通常、EGFR 遺伝子変異の検索は外部委託検査扱いであり、結果を得るのに約 1 週間を要する。当院では ARKRAY 社の遺伝子解析装置 i-den-

生体試料より抽出した核酸を増幅し、蛍光プローブ

sy を採用し、気管支洗浄液等の細胞診残検体を用いてを測定対象配列に結合させる。その後加熱し、反応液

EGFR 遺伝子変異検索を実施しており、検体採取翌日

中の蛍光プローブと測定対象配列の結合を乖離させ、の結果報告を可能にしている。今回は、i-densy の特徴

1 本鎖になったプローブより発せられる蛍光シグナルおよび測定原理を含め、代表的な 2 症例を提示し、本の強度を光学的に読み取る。測定対象配列に変異があ

検査法の有用性を報告する。

る場合、蛍光プローブの結合は正常より弱くなり、その結果通常より低い温度で乖離・蛍光が認められる。

のこの乖離温度の違いによる蛍光パターンの変化から核幅 410 ×奥行 450 ×高さ 415mm、27kg のコンパク

酸分子の変異を検出する。

トな分析機で、検体の前処理から DNA 増幅、変異検
出から解析判定までを 90 分以内に全自動で行う。パッ
ケージ専用試薬により操作が簡易化されており、閉鎖
橋本

大輝

NHO 旭川医療センター 臨床検査科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: hashimoto@asahikawa.hosp.go.jp― 69 ―

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症例 1：60 歳代女性。H25 年、他院での検診にて胸部異常陰影を指摘されたが、悪性と断定できず CT による経過観察となる。H28 年咳嗽と頭痛にて再診、肺癌疑いにて当院呼吸器内科紹介となる。気管支鏡検査を施行したところ、擦過検体で陽性、ブラシ・シース
洗浄で疑陽性となり、病理組織検査にて腺癌と診断された。シース洗浄液を用いて EGFR 遺伝子解析を行った 結 果、Exon19 Deletion を 検 出 し た こ と か ら、EGFR-TKI 治療を開始した。その後、提出された髄液についても解析を行った結果、原発巣と同様に Exon19
Deletion を認めた。
症例 2：70 歳代男性。H23 年左肺癌手術の既往あり。
H28 年認知症と一過性脳虚血疾患疑いで受診。髄膜炎
疑いで髄液検査を行ったところ、細胞数の増加を認めたため細胞診を実施し、異型細胞を確認した。既往歴に肺癌があることから EGFR 遺伝子解析を実施したと こ ろ Exon19 Deletion が 検 出 さ れ、EGFR-TKI 治 療を開始した。その後認知障害、歩行障害が軽減された。

結i-densy による EGFR 遺伝子変異解析は、LBC 標本
作製後の残検体を有効活用した迅速な遺伝子変異解析
及び検査結果報告を可能とする。例えば髄液検体のよ
うに細胞数のわずかな場合においても、EGFR 遺伝子変異を検出し、適切な治療法を選択することができる。ただし、i-densy で遺伝子変異を検出するにはがん細胞が 100 個程度必要で、それ以下の場合は偽陰性となる可能性がある。その為がん細胞が少ない場合は、Maxwell 等を用いて予め DNA を抽出した上で EGFR
遺伝子変異解析を行うのが望ましい。また、新たなプローブ開発により i-densy で検出できる遺伝子変異種が拡大されることで、更なるコンパニオン診断への貢献が期待される。

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当院に

～

の

の意

の

テー
ンの現状
について～
佐藤

弘教

吉田

正幸

野呂

郁絵

齊藤

祐介

吉崎

祥吾

石橋

功

Ikue Noro

Yoshizaki Syogo

Yusuke Saito

Isao Ishibashi

NHO 旭川医療センター

Hironori Sato

Yoshida Masayuki

リハビリテーション科

要

旨

がんのリハビリテーション（以下、リハビリ）を実施していた患者のうち、死亡するまで当院に入院していた患者 177 名について、リハビリがどのような形で終了となったのかを後方視的に調査した。また、がんのリハビリに携わっている当院職員 10 名に対して質問紙調査を実施し、体調不良の患者への対応について回答を得た。リハビリが終了となった理由（以下、終了理由）は、「再処方なし（31％）
」、「ガイドライン上の中止基準を満たしたため（27％）
」、「死
亡（26％）」、「体調不良や拒否といった患者側の希望（16％）
」であった。体調不良の患者に対するリハビリの提供に関しては 88％の職員が対応に苦慮していることが明らかとなった。今後の課題として、病棟や緩和ケアチームとのより一層の連携や、患者に対してがんリハビリの具体的な内容をわかりやすく提示していく必要があると考えられた。
キーワード：がん、リハビリテーション、終末期

野呂郁絵

NHO 旭川医療センター リハビリテーション科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: hanaakari_ 19@asahikawa.hosp.go.jp― 71 ―

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定期的な入退院を繰り返す患者が多いため、リハビリ

はじめに開始から終末期まで同一の療法士が担当することも少

国立がん研究センターの最新がん統計

1）

によると

なくない。病状の進行に伴い、患者の全身状態が悪化

2013 年の罹患全国推計値は 86 万人に上る。また 5 年

しリハビリの中止や終了を検討する際に、基本的には生存率は年々増加傾向にある一方で、2015 年にがんガイドラインの中止基準に従って判断されることが多で死亡した人は 37 万人となっており部位別では肺がいが、最終的には個々の病態や担当療法士との関係性、んが 1 位である。がん患者へのリハビリに関しては、患者本人や家族の希望が考慮され、看取りの直前まで

2010 年度の診療報酬改定においてがん患者リハビリ

リハビリが継続されることもある。安部 5） は、緩和テーション料が新設された。また 2012 年度からの新的リハビリとしては患者の死亡の直前まで行われるこ

2）

では、「がん患者は病状とが望ましいとしているが、臨床場面では担当療法士の進行により、日常生活に次第に障害を来し、著しく側にも終末期のがん患者への対応に苦慮する場面があ

生活の質は悪化するということがしばしば見られ、がると考えられる。

たながん対策推進基本計画

ん患者のリハビリを充実する必要がある」とされ、目そこで本研究では、当院における終末期のがん患者

指すべき方向は、「がん患者の療養生活の質の維持向へのリハビリがどのような形で終了しているのかを詳上を目的として、運動機能の改善や生活機能の低下予細に検討し、併せてがんのリハビリに携わっている職

防に資するよう、がん患者に対するリハビリ等に積極

員への質問紙調査を行うことで今後のリハビリの質の的に取り組んでいく」と記載されている。がん患者に向上に繋がる課題を抽出することを目的としている。

対するリハビリの治療効果としては、がん治療中・後の有酸素運動などのフィジカルリハは筋骨格系・心方法

肺系機能を改善させ、患者の活動性や Q OL の向上に

対象は、2014 年 6 月以降にがんリハビリを行ったも良い影響を及ぼすことが多くの研究から明らかに患者のうち、2016 年 12 月までに当院にて死亡した患3）されている 。また、末期がん患者におけるリハビリ
4）者 177 名（男性 116 名、女性 61 名、平均年齢 73.2 ±は、患者の要望を尊重しながら、

8.9）とした。尚、対象者の中には脳梗塞後遺症のよADL を維持、改善することにより、できる限り可能

うな合併症に対するリハビリが必要であった患者も含な最高の Q OL を実現するべく関わることにあり、患まれている。方法は、電子カルテの記録から各々のリ者の余命が月単位の場合は残存機能で出来る範囲のハビリ終了理由と死亡日の何日前までリハビリを実施

ADL 拡大を図り、余命が週日単位となり全身状態がしていたか（以下、死亡日までの日数）について調査

低下しつつある場合には、疼痛、しびれ、呼吸苦、浮した。加えて、死亡日までの日数と、療法が単一また腫などの症状緩和や精神面のサポートに訓練の目的をは複数介入していた場合の差や、リハビリ総単位数と変更すると述べている。

の相関関係についても検討した。

の役割について辻

当院では 2014 年 6 月よりがん患者リハビリテーシ

また、がん患者を担当している職員 10 名（理学療ョン料の算定が開始され、対象患者数は増加してきて法士 5 名、作業療法士 3 名、言語聴覚士 2 名）に対しいる。当院は呼吸器内科の病床数が多いことから、がて質問紙を配布し、患者の体調不良時の対応やリハビ

んリハビリの対象となる患者に関してもステージⅢＡ

リ中止に至る経緯、終末期の患者に対するリハビリに以上の肺がんが大多数を占めているという特徴があついての考え等を調査した。対象となった職員の経る。主に、化学療法や放射線治療を目的とした入院中

験年数は平均 13.1 ± 5.5 年（4-23 年）であった。尚、にリハビリが開始されるのだが、その後長期間に及ぶ

本研究は当院の倫理委員会の承認を得ている。

表１

ステージ分類― 72 ―

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結

果

対象者のステージ分類は、ⅠＡ：2 名、ⅠＢ：0 名、ⅡＡ：1 名、ⅡＢ：1 名、ⅢＡ：10 名、ⅢＢ：26 名、Ⅳ：129 名、不明：8 名であった（表 1）。また、1 部門のみ介入していた患者は 122 名、2 部門介入していた患者は 35 名、3 部門介入していた患者は 20 名であった（図 1）。
リハビリ終了理由については「再処方なし」が 55
名、「死亡」が 46 名、「体調不良や拒否といった患者からの希望」が 29 名、「ガイドライン上の中止基準を満たしたため中止した」が 47 名であった
（図 2）
。また、

図１

療法別内訳

図２

終了理由

死亡当日までリハビリを行っていたのは 12 名であった。
続いて、複数部門が介入していた場合と一部門のみが介入していた場合について死亡日までの日数に差があるかどうかを平均値の差の検定を行った。検定の結果、有意な差はみられなかった。
さらに死亡日までの日数とリハビリを実施した総単位数との相関係数を算出したところ弱い負の相関が示された（r=-0.25、p ＜ 0.01）（図 3）。
職員に対する質問紙調査では、リハビリ中止を検討するほど体調不良の患者を担当したことがあると答えたのは 8 名であった。このうち「体調不良の患者の病室に行きにくいか」「十分なリハビリを提供出来ていないと感じるか」という質問に対し「はい」と回答したのは 7 名（88％）であった（表 2）。

考察

ステージ分類ではステージⅢ以上が全体の 93％を占める結果となった。これはステージⅡ以下の患者は外来での治療が中心であり、がんリハビリの指示が出ないことが背景にあると考えられた。リハビリ終了理
由に関しては、患者の希望で中止となった 29 名を除
いた 148 名において可能な限りリハビリを提供するこ

図３とが出来たという結果であった。死亡当日まで介入す

死亡日までの日数と総単位数の相関ることが出来た患者については大半がリラクゼーショ
ン目的の介入であり、リハビリ記録からは担当療法士

患者がその時点で抑うつ状態を呈していた場合やリハとの信頼関係が示唆された。

ビリを運動療法のみと捉えていた可能性が考えられ患者の希望で中止となった場合についてリハビリ記

た。

録を検討したところ、「もうリハビリをしても意味が岡村 6） は、がん患者には落胆、孤立感、疎外感、ない」「動きたくない」といった発言も見受けられ、絶望などの通常の心理的な反応だけでなく、適応障害、― 73 ―

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表２

職員への質問紙調査結果

うつ病、せん妄といった専門的な対応が必要な精神的から、各部門が多様な関わり方をしていたことで死亡負担が見られることがあるとし、うつ病やせん妄と診日までの日数が少なかったのではないかと推測された

断された場合にはリハビリの中止を推奨しているが、が、実際には一部門のみ介入していた場合と終了する

一方で適応障害の場合には医療者につらさや不安を表タイミングに差がないことが明らかになった。これは出することでむしろ症状が軽減するとしている。した患者の全身状態が悪化し死を迎えるまでに一定の過程がって、患者がどのような精神状態にあるか評価したを辿ることや、患者の状態悪化に際し担当療法士間で上で、消極的な言動を一概にリハビリ拒否と解釈する

リハビリ継続の可否について話し合われた可能性が示のではなく、感情の表出が出来るような働きかけや気唆された。

分転換を兼ねた介入を目指すといった関わり方の工夫も必要なのではないかと考えられた。

の間に弱い負の相関が認められた点に関しては、担当

続いて、リハビリが運動療法のみと捉えられてしま
7）

死亡日までの日数とリハビリを実施した総単位数と療法士と頻回に接したことによりラポールが形成されは、「たとえ身体活動たためリハビリ自体への抵抗感が少なくなっていたこの機能水準が向上しなくとも緩和的リハビリを通してとや患者自身の性格特性が関連しているのではないかの心理的サポートという意義をもつ」とし、体動時痛と考えられた。

う点についてであるが、安部の緩和や生活環境の工夫といった緩和ケアチームにお職員に対する質問紙調査の結果では、患者の体調不けるリハビリテーション専門職の役割についても言及良が続いているうちに担当療法士側が病室への行きにしている。しかしながらリハビリは運動療法としての

くさや、自分は十分なリハビリを提供出来ていないのイメージが強く、また、これまで運動療法中心に実施ではないかと感じていることが明らかになった。宮越していた患者に対し緩和的リハビリに切り替えていく

8）

際には、患者に見捨てられ感を抱かせたり自尊感情を側のつらさについて「リハビリをしても結局は改善し傷つけてしまったりすることのないように慎重な対応

ない、最終的には亡くなるという状況にやりきれないが求められる部分も多い。対応としては、リハビリ開

ものを感じるかもしれない。そのつらさに適切に対処

始時点で療法内容の多様性についてわかりやすく提示

できなければ、がんのリハビリに対するモチベーショ

していくことや運動療法に抵抗のある患者に対してはンが下がるばかりでバーンアウトの要因にもなりか

回復的・維持的リハビリの段階であっても適宜療法内「わが国の緩ねない」と述べている。また安部 7）は、容を変更することで改善が見込まれるのではないかと

和ケアにおいて専門職の研修は、医師向けの PEACE、考えられた。

看護師向けの ELNEC − J にまで広がりを見せている。

は、終末期の患者に関わっているリハビリスタッフ

複数の部門が介入していた場合と一部門だけが介入

ところが、リハビリテーション専門職向けの研修はましていた場合とで死亡日までの日数に差がなかった点だない。したがって、日本全国のリハビリテーションに関しては、複数の部門が介入していた患者の中には専門職は個人的努力によって緩和ケアに参加している

脳転移や脳梗塞後遺症に伴う運動麻痺や嚥下障害を呈のが現状である」としリハビリ専門職を対象とした日していた場合や精神面の落ち込みが強いために気分転

本緩和医療学会主催の研修会の必要性に言及してい換目的でのリハビリ指示が出ていた場合もあったことる。こうした現状を踏まえ、緩和ケアに携わるリハビ― 74 ―

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リ専門職としての各々が自己研鑽に励むことは当然のことながら、リハビリスタッフ間での情報共有や、緩和ケアチームや病棟スタッフといった他職種とのより一層の連携を図ることで質の高い緩和ケアリハビリの実現が可能になるのではないかと考えられた。

引用文献
1）国立がん研究センターがん情報サービス最新がん統計（2017）〈https://ganjoho.jp/reg_ stat/statistics/stat/summary.
html〉（2017 年 12 月 8 日）
2）厚生労働省
3）辻

がん対策推進基本計画（2012）

哲也，里字明元，木村彰男

リテーション4）辻編：癌（がん）のリハビ

東京：金原出版 2006;p357-367

哲也：がんのリハビリテーションと緩和ケア

がんのリハビリテーションにおけるリハ医の役割と実際．
Monthly Book Medical Rehabilitation 2009; 111:1-95）安部能成：ターミナルケアの作業療法―がん緩和ケアにおける医学的リハビリテーションとしての作業療法の可能性
北海道作業療法6）岡村2009;26:14-20

仁：心のケアとリハビリテーション・コミュニケー

ションスキル
7）安部能成リハビリナース

2013;4:375-379

緩和ケアを支える多職種チームメンバーとしてのリハビリテーション専門職の役割

日臨麻会誌

2014;34:715-721
8）宮越浩一編：がん患者のリハビリテーション
理 と ゴ ール設定

リスク管

東京：株式会社メジ カ ル ビ ュ ー 社

2013;p220-229― 75 ―

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当院の

PC 指
佐藤

の

について

慎介

Shinsuke Sato

NHO

旭川医療センタ−

診療情報管理室

１．
厚労省の平成 27 年度 DPC（Diagnosis Procedure Combination：診断群分類）公開データを基に当院の DPC 指標を作成し、疾病の傾向、地域でのポジション等の分析を行った。
当院の診断群の傾向は、呼吸器系、神経系、消化器系の診断群が他の診断群に比べると突出して件数が多い。神経系は、効率性指数が高いが、呼吸器系は複雑性指数が高い。（図１参照）
全体として、近隣他施設と比較
すると、効率性指数は低く、複雑性指数は高い傾向であった。当院の特徴として、同じ DPC の患者の平均在院日数が他施設より長く、診療効率が低めとなっている。しかし、より重症度が高い入院期間が長く設定されている DPC の患者を多く受け入れている。
（図２参照）
佐藤慎介

NHO 旭川医療センタ− 診療情報管理室〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: shinsuke@asahikawa.hosp.go.jp― 76 ―

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２．
神経系は、効率性指数が高く、複雑性指数は平均的な数値となっている。
（図３参照）月平均患者数は 60.8 名で道内第 13 位、２次医療圏内シェアは 20.5％であった。
代表的な疾患として、パーキン
ソン病（手術なし）は年間 275 件で全国第１位、平均在院日数は14.8 日で道内で７番目に短い。

３．
呼吸器系は、効率性指数は 26
年度と比較すると、27 年度は若干、平均より低い数値となった。
複雑性指数は高い傾向である。
（図４参照）
月 平 均 患 者 数 は 116.2 名 で 道
内第７位、２次医療圏内シェア
は 24.4％であった。代表的な疾患として、肺の悪性腫瘍（手術あり）は年間 120 件で道内第 11位、同じく（手術なし）は 746 件
で道内第２位、慢性閉塞性肺疾患（COPD） は 77 件 で 全 国 第 ７ 位、道内第１位であった。

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４．

化

消化器系は、効率性指数が低い傾向であった。（図５参照）
月平均患者数は、74.1 名で、２次医療圏内シェアは 6.2％であった。
代表的な疾患として、小腸大腸の良性腫瘍（ポリペクあり）は年間 112 件であった。

．
筋骨格系は、効率性指数が高く、複雑性指数は平均的な傾向であった。
（図６参照）月平均患者数は、14.2 名で、２次医療圏内シェアは6.2％であった。代表的な疾患の
関節リウマチは年間 52 件で道内第６位であった。

．内内分泌系は、複雑性指数は 26
年度並みだが、効率性指数が高い傾向であった。（図７参照）
月平均患者数は、8.0 名で、２次医療圏内シェアは 5.0％であった。
代表的な疾患の２型糖尿病は年間 41 件であった。

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．

の

後の

に

当院は、全体的に効率性指数は低いが複雑性指数は非常に高い。今後の取り組みとして、重症度の高い患者を引き続き積極的に受け入れ、近隣随一の高さの複雑性指数を維持していき、同時に当院のウィークポイ
ントである、効率性指数の改善を行う必要がある。そのためには、クリティカルパスの利用拡充、地域連携の強化による新患確保、積極的な救急患者の受け入れ
及び適時退院の促進等による、平均在院日数の短縮がさらに必要となってくる。その結果、病床利用率の引き上げに繋がると考える。
当院の代表的な疾患については、患者数で全国、全道で上位に入っているが、消化器系、肺の悪性腫瘍手術ありについては、まだ伸びしろがあるように考える。

考文献『厚生労働省ＤＰＣ評価分科会資料「平成 27 年度ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告」』― 79 ―

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村上千聡

Chisato Murakami

横浜吏郎

Shiro Yokohama

藤田結花

Yuka Fujita

NHO 旭川医療センター

鈴木康博

Yasuhiro Suzuki

臨床研究部

治験・医師の研究補助ということで 2006 年より臨てからは、旭川医科大学心血管再生・先端医療開発講

床研究部の仕事に従事することになりました。健診セ座の竹原有史講師による指導の下、現臨床研究部長でンター、検査センター（院内受託含め）で臨床検査技ある鈴木康博医師と多発性硬化症患者の皮膚から線維師として 7 年の経験がありましたが、治験も臨床研

芽細胞を培養する実験系を確立しました。また、旭川

究も初めてで要領がわからず戸惑うことが多々あり

医科大学解剖学講座機能形態学分野の板東良雄准教授ました。治験の仕事は当時の薬剤科長や CRC（Clinicと多発性硬化症患者の髄液を用いた疾患病態解明を目

al Research Coordinator）の方々に教えていただきなが的とした共同研研究を行っており、徐々にではありまら、資料作成を中心に生理機能検査の補助等でかかわすが新しい成果が得られています。

らせていただきました。同時に臨床研究の仕事として2017 年４月１日からは遺伝子研究室長として横浜

検体管理や実験補助など簡単なことから始め、EBM

吏郎医師が加わり、新しい臨床研究に取り組んでいま（Evidence-based medicine）研究や臨床研究の EDC（El-す。

ectronic Data Capture）入力、資料作成等補助業務、更臨床研究部では臨床検査技師としての現場では経験に藤田結花医師を中心として国立病院機構肺癌研究会できなかったような実験にかかわることができまし

肺癌調査入力等も行っています。2007 年には藤内智た。早いもので臨床研究部に所属して 12 年が経とう

臨床研究部長と共に、診断補助を目的として保険診療としています。これまでの経験をいかし今後の実験や外検査であるアスペルギルス沈降抗体の測定に着手

作業に効率よくかかわっていければと思います。

し、毎月院内及び院外検体を 30 件程度測定しています。この検体検査と並行してキノコや羽毛などの過敏性沈降抗体測定も実施しています。現在は沈降抗体測（論文）

定をルーチンワークとして取り組みながら、デスクワ

・Yasuhiro Suzuki,Takashi Kimura,Kohei Kano,Hide-ークと共に基礎実験に取りかかっています。

aki Kishi,Kenta Nomura,Kosuke Yoshida,Yoko

2013 年より箭原修医師の在職中に常勤職員となっ村上千聡

Aburakawa,Kenji Kuroda,Chisato Murakami,Sachiko

NHO 旭川医療センター 臨床研究部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: cmurakami@asahikawa.hosp.go.jp― 80 ―

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Okuno and Osamu Yahara.

（学会発表）The effectiveness of the herbal medicine, rikkunshito

・ 鈴木 康博、木村隆、村上 千聡、奥野幸子、吉田（TJ-43）, on the absorption of levodopa and in the treat-

亘佑、油川 陽子、黒田 健司、藤内

ment of gastrointestinal symptoms in Parkinson

田崎嘉一、松原和夫、箭原s dis-

ease. Journal of Asahikawa Medical Center. 2015; 1: 3-9

智、山本

譲、

修.

ヘリコバクターピロリ菌に感染したパーキンソン病

・Yasuhiro Suzuki, Kento Sakashita, Hideaki Kishi, Ken-

患者における L- ドーパ吸収効率の検討 .
第 66 回国立病院総合医学会 2012 年 11 月 神戸

ta Nomura, Kosuke Yoshida, Yoko Aburakawa, Kenji
Kuroda, Takashi Kimura, Yoshiaki Adachi, Chisato

・ 鈴木 康博、
板東 良雄、
澤田 潤、
村上 千聡、
野村 健太、

Murakami, and Osamu Yahara. Autosomal Dominant

岸 秀昭、吉田 亘佑、油川 陽子、片山 隆行、黒田 健司、

Cerebellar Ataxia among patients of the Asahikawa Med-

木村 隆、吉田 成孝、長谷部 直幸、箭原 修

ical Center in Hokkaido. Journal of Asahikawa Medical

2-D Fluorescence Difference Gel Electrophoresis を用い

Center 2016; 2: 7-11た多発性硬化症患者髄液での新規バイオマーカーの検・Bando Y, Hagiwara Y,Suzuki Y, Yoshida K, Aburakawa

討.
第 18 回グリア研究会 2013 年 10 月 26 日 仙台

Y, Kimura T,Murakami C, Ono M, Tanaka T, Jiang YP,・ 鈴木 康博、村上 千聡、坂下 建人、岸Mitrovi B, Bochimoto H, Yahara O, Yoshida S.

秀昭、野村

Kallikrein 6 secreted by oligodendrocytes regulates the

健太、吉田 亘佑、油川 陽子、黒田 健司、木村progression of experimental autoimmune encephalomy-

箭原elitis. Glia. 2018; 66: 359-378

孤発性パーキンソン病患者髄液中の alpha-synuclein

隆、修

発現量の検討第 56 回日本神経学会学術大会 2015 年 5 月 新潟

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帰朝報告21803771_

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HO

ー

した
坂下

センター の建人

Kento Sakashita

NHO

旭川医療センター

脳神経内科

2017 年 5 月 1 日〜 7 月 29 日まで 3 ヶ月間、国立病科で手術や周術期管理が行われていた。毎朝行われる院機構のフェローシップを利用し、九州医療センター

3 科合同カンファレンスでは頭蓋内出血症例の術式、脳血管・神経内科に国内留学する機会を得た。同院は術後経過などについて確認することができた。rt-PA

福岡市の埋め立てウォーターフロント開発地区内にあ静注療法、血管内カテーテル治療、外科手術はいずれる。近隣には福岡タワー、福岡市立博物館、福岡ヤフも旭川医療センターでは行われていない。九州医療セ

オクドームなどの施設があり、また同院は九州一の繁ンターでの経験を通して超急性期脳卒中患者に対して華街である天神・中洲にもアクセスがよい。福岡都市

どのような治療の選択肢があるのかを知ることがで

高速環状線の百道浜出口に近く、市内全域、周辺市町

き、
またその治療を選択した場合のメリット、デメリッ

村から数多くの患者が来院する。脳血管・神経内科はトを考えることができるようになったことは今回の国

脳血管内治療科、脳神経外科と連携し、年間約 1000

内留学での最大の収穫であった。 頚部血管エコー検

例の脳血管障害、約 250 例の急性期神経疾患の入院患

査、下肢静脈エコー検査、経食道心エコー検査などの者を受け入れている。

手技も数多く経験した。旭川医療センターでも同じ検

私は同科のレジデントとして主に救急患者の初期対応と入院加療を担当させていただいた。意識障害、麻査を患者に行うことができるようになり、日常診療に還元することができている。

痺、感覚障害、めまいなどの症状を訴える救急患者の九州医療センターは総ベッド数 700 床を有する総合

初期対応を行い、各種検査を実施し、その後入院加療病院であり、脳卒中患者の合併症や併存症に対してもを行う。旭川医療センターと異なる点は、全ての脳血院内で対応可能であった。また旭川医療センターでは管障害について検査・加療を同院で完結できる点で対応できないような他疾患に合併する脳梗塞、例えばあった。超急性期脳梗塞に対しては禁忌例を除きほぼ血液疾患や膠原病に合併する脳梗塞の症例を多数経験

全例に rt-PA 静注療法を行っていた。主幹動脈の狭窄することができた。他科からのコンサルテーションも病変に対しては血管内治療科でカテーテル治療が施行

多く、術後に発生した脳梗塞の診断やその加療などもされていた。留学中に rt-PA 静注療法やカテーテル治

経験することができた。脳卒中に関連する多くの合併療で劇的に改善する症例を数多く経験することができ症や併存症に接したことで診療の幅が広がった。

た。頭蓋内出血の症例で血腫除去術適応例は脳神経外坂下建人

研修中、精査入院を含め 39 症例を経験した。そのNHO 旭川医療センター 脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: quentinhojp@asahikawa.hosp.go.jp― 83 ―

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うち脳梗塞は 19 例、脳出血は 3 例、脳血管狭窄精査

靖先生からは臨床だけでなく、医療人としての心構え

9 例、その他 8 例であった。脳卒中症例の中には最終も学んだ。矢坂正弘先生からは脳卒中における神経徴

的に重篤な状況に至る例もあった。その場合、家族へ

候や治療に関する最新のトピックスをご指導いただいの病状説明は大変厳しいものとなるが、スタッフドク

た。桑城貴弘先生からは実際の研修の手ほどきを受けターや同科病棟看護師の協力があり、家族に納得してた。また実務の様々な点について配慮していただき、いただける充分な病状説明を行うことができた。これ

滞りなく研修をすすめることができた。ご指導いただは同科で多様な症例を経験したからこそ可能であった

いたスタッフの先生方、また困難な状況でも互いに助と考えている。研修 3 ヶ月の間に脳卒中に関する幅広

け合いながら切磋琢磨したレジデントの先生方、病棟い経験をすることができ脳卒中に関する幅広い知識をの看護師さんや職員の皆さんのお陰で充実した研修を深めることができた。

行うことができた。九州医療センターでの経験を旭川

九州医療センターでは臨床研究センター長である岡医療センターでの診療に還元し、患者さんとその家族

田靖先生、脳血管・神経内科 科長 矢坂正弘先生、医に満足していただけるよう更に努力していきたい。

長である桑城貴弘先生に主にご指導いただいた。岡田ウォーターフロント開発地区と能古島

岡田先生、矢坂先生、桑城先生とともに― 84 ―

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投稿規定

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３
MS W ord

A4
MS Power Point

MS W ord

1
Title
Author(s)fﬁliation s
Phone

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2

Introduction
Materials and Methods

Results
Discussion― 85 ―

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(Acknowledgements)
References

mg

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MS
Figure,Centurya le

４― 86 ―

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et.al.
,Wald an

,

he i

, Bar

r

, et. al. M lti le sclerosis in children: andate on clinical dia nosis, thera e tic

strate ies, and research. ancet e rol. 2014;13:936-948

ran M . Mono hasic action otential
t ra 1993

ew ork:,ain . n Shenasa M, Bor

refe M, Breithardt, eds. Cardiac Ma

in .

565-583,,
2013;2:21-29

2004

66-67

C

M

理

SB

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070-8644
hone: 0166-51-3161
a : 0166-53-9184
27

1

1

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1
Man scri ts that ha e een snitted or will elished research a ers or re orts related tolished elsewhere in a an or o erseas will not e acce ted.

edicine ande iew articles or ori inal articles: he te t sho ld e aCase re orts: he te t sho ld e ather*edical care will e considered forro i atel 6000 words Ma i

ro i atel 4000 words Ma i

si ﬁ

ten ﬁ

lication.
resand ta les .

res and ta les .

an scri ts e. ., acti it re ort, action, in esti ation, o inion, ro osal

he a o e word co nts incl de references.

2
Man scri ts for

lication in the o rnal sho ld e s

ittedersonnel or indi id als afﬁliated withsahikawa

Medical Center.

esearch a ers sho ld e written in a anese or n lish. he onl
he for at foran scri ts in a anese is hori ontal writin ins aced with a a e n
theer in the otto

ri ht corner. re are ﬁ

an scri ts created in MS Word will e acce ted.

4 si e a er. n lish

an scri ts sho ld e do

res and ta les sin MS ower oint.

leo not insert

into the MS Word ﬁles. he se of scanned i a es is rohi ited.

1n a e 1, which is the title a e, lease incl de the followin :Title
Author(s)fﬁliation s
Key words (5 or less)Corres ondin a thor s na e, afﬁliation, address, hone, fa , e

ail

er of ﬁ res and ta les
er of te t a es incl din the title a e
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ncl de aa ian scri t, incl de an n lish sof ﬁ e ke words elow the s

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Be innin on a e 3, constr ct o r a er sin the followin o tline. S ecif the locations of ﬁ res and ta les within
the od of the te t.
Introduction
Materials and Methods
escri e theethods sed in the st d , incl din statisticalethods e. ., the Mann Whitne test where alica le.

― 89 ―

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Results
Discussion
Co

are the res lts of the resent st d with the res lts re orted to date, and disc ss the res lts deri ed fro

coarison accordin to the scientiﬁc acade ic

the

asis.

Acknowledgements
ncl de onl when necessar .
References
eferences

st e nered consec ti el as the are cited. he te t citedreference n

er in s erscri t:

st e followeda corres ondin

otations in te t, ﬁ res, and ta lese forei n words ada ted into n lish sin ori inal lan
eas re ent
characters forst e descri ed accordin to thera ic na e for na es of ersons, laces, and dr

etric s ste , s ch aserals and characters fro

forei n lan, k , andin.

se sin les.

nits ofte, lower casea es e. ., disease na e, eneric dr

ro er na es and at the e innin of a sentence. he acce ta le fonts are Century for n lish and n, e cl din
ers.

i res and ta lesre are each ﬁ re incl din
Create one se arate doc

ict res and ta le as a se arate doc

ent to list and ca tion all ﬁ

ent.

res title and elanation of ﬁ

re .

he title of a ta le sho ld a ear at the to of each ta le.

The requirements for 1 title a e, 2 sar , and 3 ke words are the sa e as those for ori inal articles.

e tIntroductione iew
his sho ld e se arated into se eral sections, each la eled with a sheadin .

5 References
hese re ire ents are the sa e as for ori inal articles.
The requirements for 1 title a e, 2 a stract, and 3 ke words are the sa e as those for ori inal articles.
e tIntroduction
e iew
Discussion
5 References
hese re ire ents are is the sa e as for ori inal articles.
1

he re

ire ents for resented date, itle,

thor, Case, Chief colaint, Histor of resent illness, Medical

histor , a il histor , reference, Condition and e a ination on ad ission,
Clinical ro le s,r ose of a to s , Histo atholo ical dia nosis,

e elo

ent after hos ital ad ission,

estion and answer, and S

ar are the sa e

as those for ori inal articles.
2

he te t sho ld e a ro i atel 6000 words. i

res and ta les are co nted 400 words.

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o artic lar for at.

he se of a re iations sho ld e a oided asterat the ﬁrst

eferencesfollow iention in the te t with the ast e nch as ossi le. When it is necessar to se are iation in arenthesis.

ered consec ti el as the are cited.

ediatel after the te t cited, and a list of references

corres ondin reference n

ote the ﬁrst and last a e nerscri t

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le. istore, list the ﬁrst three, followed

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et

ols.

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date on clinical dia nosis, thera e tic

strate ies, and research. ancet e rol. 2014;13:936-948
n lish ook in the order of cha ter a thors, cha ter title, editor, ook title,
iss ed, and a e nt ra 1993colisher, earain . n Shenasa M, Bor

refe M, Breithardt , eds. Cardiac Ma

in .

565-583

otations and re rints fro
thors

s location,erran M . Mono hasic action otential
ew ork:lisherother cori hted work reire er ission fro

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lisher and a thors.

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ri ht, ri ht of screen resentation, ri ht oflication in the o rnal:

lic trans ission, inter retation and translation ri ht, ri ht to sederi ati e work, and ri ht of ownershi .

thical consideration

st e s fﬁcientl

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st e i en to rotect the atientsri ac when ersonal infor ation s ch as test res lts are sed.

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issionaittee ofﬁceeade at an ti e .

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is ado ted forittee.

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st disclose na es of eo le who assisted in writin and other work, and an related f ndin so rces.

― 91 ―

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11

12
e art ent of Clinical esearchsahikawa Medical Center
ational Hos ital r ani ation
7-4048 Hanasaki cho, sahikawa Cit , Hokkaido 070-8644 a anhone: 81-166-51-3161
a : 81-166-53-9184
1 2 1

irector of the Hos ital
ssistant irector of the Hos ital
eneralana er of Medical Care e art ent

Clinical esearch e art ent Mana er
e art ent Mana er of Clinical d cation and rainin

es irator

edicine, e rolo

, astroenterolo ical

medicine, Surgery)
Chief director

Medical director

enetic esearch a orator Mana er
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har ace tical e art ent Mana er
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Clinical esearch e art ent Mana er
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2015 年 8 月に初刊として発行された旭川医療センター医学雑誌も早いもので第 4 巻に入りました。
本号では、原著論文 3 編、症例報告 6 編、CPC 報告 3 編、取り組み 8 編、帰朝報告１編を掲載しました。
掲載された論文や報告すべては、当院職員の皆様の日頃の研究や日常臨床の取り組みなどの努力の結晶であり、本号は過去最多の論文や報告数となりました。ご協力頂きました皆様に深謝致します。
2017 年度は、当院の新外来棟の管理部門が完成し稼働しております。さらに診療部門の着工がはじまり、これから病院も大きく変わろうとしています。外観たるハード面のみならず、診療たるソフ
ト面での充実も重要です。基幹病院には、診療・教育・研究それぞれでの成果が求められています。
本誌を通じて当院の研究活動がより一層発展していくことを祈念すると共に、発刊にあたりご多忙中のところ多くの皆様に論文の査読をお願いし完成しております。この場をお借り致しまして重ねて御礼申し上げます。
2018 年 10 月
臨床教育研修部長

平

野

史

倫

編集委員長
平野

史倫

編集委員
西村

英夫

藤兼

俊明

木村

隆

鈴木

康博

横浜

吏郎

青木

裕之

黒田

健司

工藤

千恵

美濃

興三

藤原

勝

山崎

泰宏

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旭川医療センター
編

集

者

発

行

者

印
発

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.indd

94

行

医学雑誌

第4巻

刷

旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
TEL ㈹ 0166-51-3161
ホームページ／ www.asahikawa-mc-jp
平成 30 年９月 28 日

日

平成 30 年 10 月１日

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