１．【申込先】 〒754-0894 山口市佐山 3 番 20 号
山口ソーシャルファイナンス株式会社（下関市ふるさと起業家支援補助事業受託業者）※照会電話番号：083-989-4712
２．【申込方法】 郵送もしくはＦＡＸ
郵送：上記の申込先住所

FAX：083-989-4723

３．【申込期限】 令和元年１２月２０日（金）４．【寄附方法】寄附申込書に必要事項を記入・申込後、下記金融機関にお振込ください。
山口銀行宇部支店
普通預金 №5126126
口座名義 下関市ふるさと起業家支援事業

令和元年度※振込期限：令和元年１２月２０日（金）下関市ふるさと起業家支援補助事業

寄附申込書
令和元年

下

関市 長

月日

宛
《必須》住所〒-《必須》フリガナ

10,000 円、30,000 円
50,000 円、70,000 円に☑された

《必須》

氏

名

方は、コースを選んで〇表示く《必須》電ださい話《任意》E – mail該当する□にチェックを入れてください。
１.プロジェクト名

障害者が働ける地ビール工場プロジェクト□ ３，０００円□ ５，０００円□ １０，０００円（Ａｺｰｽ・Ｂｺｰｽ）□ ３０，０００円（Ａｺｰｽ・Ｂｺｰｽ・Ｃｺｰｽ・Ｄｺｰｽ・Ｅｺｰｽ）
２.寄附金額□ ５０，０００円（Ａｺｰｽ・Ｂｺｰｽ）□ ７０，０００円（Ａｺｰｽ・Ｂｺｰｽ）□１００，０００円□２００，０００円□５００，０００円□１，０００，０００円□２，０００，０００円※寄附に対するお礼品内容については次頁（別紙１）をご覧ください。
３．ワンストップ特例制度の利用について

４.個人情報の提供に関する同意条項□ 利用する□ 利用しない「利用する」を選択された方には、下関市より本制度に係る申請書をお送りいたします。詳しくは（別紙２）の２「税金の控除について」をご参照ください。
□ 応援する事業者へ個人情報を提供することに同意します。
※同意いただけない場合は、事業者からの情報発信（お礼品のお届け含む）は行われません。

【注意事項】※当申込書によりご提供いただいた個人情報はこの寄附の目的以外には使用しません。

（別紙１）
お礼品一覧
寄附 金 額お礼

３，０００円

海峡の街より心を込めたサンクスカード

５，０００円ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY × ２本品

Ａコース：ありがとうセット + オリジナルＴシャツ（メンズＭサイズ）+ SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY 誕生祭
ご招待（ドリンク 3 杯付）
１０，０００円

Ｂコース：ありがとうセット + オリジナルＴシャツ（メンズＬサイズ）+ SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY 誕生祭
ご招待（ドリンク 3 杯付）
Ａコース：ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY×6 本+AZUL とチョコレート工房のチョコ 3 個×2 箱
Ｂコース：ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY×6 本+元祖瓦そばたかせ家庭用瓦そばセット 4 人前
Ｃコース：ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY×6 本 +「畑楽無農薬野菜セット」:（10 セット限定）

３０，０００円

Ｄコース：ありがとうセット+山西水産とらふくのたたき 4 人前・ふくの唐揚げ
Ｅコース：海峡の街より心を込めたサンクスカード（返礼品はございません。返礼品相当分もご寄附として事業費に充てさせていただきます。）
Ａコース：ありがとうセット+ SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY×２本＋山西水産とらふく料理セット 2～3 人前・養殖

５０，０００円

Ｂコース：ありがとうセット+ SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY×２０本
Ａコース：ありがとうセット+ SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY×２０本 + AZUL とチョコレート工房のチョコ３個×２７０，０００円

箱 +（株）イリイチ食品無着色辛子明太子木樽入（５００ｇ）Ｂコース：ありがとうセット+ SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY×２本 + 山西水産とらふく料理セット４人前・養殖
ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY ×３０本 + プロジェクト代表岸田がビールをお届けし、講演をさせていただきます。

１００，０００円※会場までの往復交通費は、別途主宰者負担となります。
※講演会の開催日は、業務等の日程によりご希望に添えない場合があります。ご相談ください。
ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY ×８０本 + スポンサー

２００，０００円※お届けのビールラベルへ法人名または個人名を sponsored by～等で記載させていただきます。
※ビール 80 本はいくつかの時期に分けて発送することも可能です。ご相談ください。
ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY × ２００本 + スポンサー

５００，０００円※お届けのビールラベルへ法人名または個人名を sponsored by～等で記載させていただきます。
※ビール２００本はいくつかの時期に分けて発送することも可能です。ご相談ください。
ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY ×４００本 + スポンサー

１，０００，０００円※お届けのビールラベルへ法人名または個人名を sponsored by～等で記載させていただきます。
※ビール 400 本はいくつかの時期に分けて発送することも可能です。ご相談ください。
ありがとうセット + SHIMONOSEKI SOUNDs GOOD BREWERY の本社工場にお名前のパネルを掲示します。

２，０００，０００円※ゴールドスポンサー様として、工房のタップルームにて初回ご来店時より 1 年間ご寄附者 1 名(1 企業)様、1 回ご来店時 5 杯まで飲んで頂ける「ゴールドパス」を発行いたします。

【注】①ありがとうセット：海峡の街より心を込めたサンクスカード+ オリジナル缶バッチ②30,000 円のうち C コースは、個数制限があるためお申込みいただけない場合がございます。予めご了承ください。

（別紙２）
注意事項
１.寄附金の納付について（１）お申込後に、当方よりお振込をお願いする書面は送付致しません。
（２）12 月 20 日（金）までにお振込みが確認できなかった場合は、寄附金として受領できませんのであらかじめご了承ください。
（３）振込手数料は、寄附者にてご負担願います。
※山口銀行・もみじ銀行・北九州銀行の口座をご利用の方で、各支店等の同行が設置した ATMを使用してのキャッシュカードでのお振込や、インターネットモバイルバンキングでのお振込には手数料は発生しません。
ただし、時間帯によっては時間外手数料が発生する場合があります。
（４）①本事業は、5,000,000 円の目標金額を設定しております。
②そのため、万一目標金額に到達しなかった場合は、お申込頂きました寄附金は寄附者様のご希望される金融機関へのお振込によりご返却させて頂きます。
③目標金額に到達しなかった場合は、改めて山口ソーシャルファイナンス(株)より文書によりご案内致します。
２.税金の控除について（１）ふるさと納税は、自分の選んだ自治体に寄附を行うと、控除上限額内の 2,000 円を超える部分について税金が控除される制度です。
（一定の上限があります。
）（２）税金控除を受けるためには、原則、ふるさと納税を行った翌年に確定申告を行っていただく必要があります。
（３）ただし、確定申告が必要でない給与所得者等であり、1 年間のふるさと納税の寄附先が 5 自治体以内の方は「ワンストップ特例制度」の適用を受けることにより確定申告の手続きが不要となります。
（４）ワンストップ特例制度を受ける方は、寄附をした年の翌年 1 月 10 日までにワンストップ特例申請書を下関市に提出してください。
（５）寄附をいただいたすべての方に下関市から寄附金受領書を送付しますので、確定申告を行う場合は、確定申告書に添付の上、所轄の税務署へ提出してください。
（６）寄附申込みの際にワンストップ特例申請を希望された方には、下関市より「寄附金税額控除に係る申告特例申請書(ワンストップ特例申請書)をお送りしますので、必要事項を記入して、本人確認資料を添付の上、令和 2 年 1 月 10 日までに下関市に提出してください。
ご不明点がございましたら、下記にお問い合わせ願います。
お問い合わせ先:下関市産業振興部産業振興課
TEL:083-231-1265
FAX:083-235-0910（７）法人が寄附していただいた場合は、ふるさと納税制度は利用できませんが、寄附金額の全額または一定の限度額まで損金に算入できます。
以上