คําร้ องขอจดทะเบียนคนตายผู้ตายรายการตาย

ชื่อ..........................................ชื่อรอง(ถ้ ามี)...........................ชื่อสกุล........................................ เพศชาย หญิงชื่อสะกดเป็ นภาษาอังกฤษ..................................................................................................................................................
เลขประจําตัวประชาชน......................................................................... อายุ............................................ปีที่อยูต่ ามทะเบียนบ้ านในประเทศไทย...................................................................................................................................
ที่อยูใ่ นต่างประเทศ..............................................................................................................................................................
สัญชาติ......................................................... อาชีพ.........................................................................................................
สถานภาพการสมรสโสด สมรส หย่า ม่ายตายเมื่อวันที่.................................................... เวลา........................น. ผู้รักษาก่อนตายแพทย์ไม่มีอื่น ๆหน่วยงานที่ออกหลักฐานการตายท้ องถิ่น..............................................................................................................................
สาเหตุการตาย ภาษาไทย................................................................. (ภาษาอังกฤษ)............................................................

สถานที่ตายสถานที่ที่ตาย (ภาษาไทย)...................................................................................................................................................
สถานที่ที่ตาย (ภาษาอังกฤษ)..............................................................................................................................................

หลักฐาน
การแจ้ งตายบิดา มารดาของผู้ตายผู้แจ้ งการตายศพ

พักอยูส่ ถานที่ตายนาน........................ปี .............................เดือน....................วันหลักฐานการตายที่ทางการท้ องถิ่นออกให้
บัตรประจําตัวผู้ตาย (ถ้ ามี) เลขที่.............................................. หนังสือเดินทางเลขที่...............................................
หนังสือมอบอํานาจกรณีแจ้ งแทนมีไม่มีบัตรประจําตัวประชาชนผู้แจ้ งการตายเลขที่.................................. หนังสือเดินทางเลขที่...............................................
สําเนาทะเบียนบ้ านผู้ตาย (ถ้ ามี) เลขที่..........................................................................................................................
หลักฐาน อื่นๆ ...........................................................................................................................................................
บิดา (ชื่อ-ชื่อสกุล)..........................................................................เลขประจําตัวประชาชน...................................................
มารดา (ชื่อ-ชื่อสกุล)......................................................................เลขประจําตัวประชาชน....................................................
ชื่อ – สกุล....................................................................................เลขประจําตัวประชาชน....................................................
ความเกี่ยวพันกับผู้ตายบิดามารดาญาติผู้อื่นเจ้ าบ้ านเจ้ าพนักงานที่อยู.่ ................................................................................................................................................................................
การจัดการศพโดยเก็บฝั งเผาอื่น ๆที่ตงและสถานทีั้
่จดั การศพ..............................................................................วัน/เดือน/ปี ที่แจ้ ง...........................................

ลงชื่อ.............................................ผู้แจ้ ง ลงชื่อ............................................เจ้ าหน้ าที่ผ้ รู ับแจ้ ง ลงชื่อ...............................นายทะเบียน
(..........................................................) (..........................................................................) (.......................................................)
ตําแหน่ง..........................................................
ตําแหน่ง..........................................................