日本語または英語でご記入ください。
Please write in Japanese or English.

入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION

1.コース Course
 進学 2 年コース(4 月入学)
2 Year College Preparatory Course(Enroll in April) 進学 1 年 6 ケ月コース(10 月入学) 1-Year and 6-Month College Preparatory Course (Enroll in October)
2.基本事項

Personal Data

氏 名(パスポート表記)
Name(as shownon your Passport)

性 別Sex 男 Male 女 Female

配偶者の有無Marital status 有 Married 無 Single

国 籍
Nationality
生年月日
Date of Birth

年year

月month日day

出生地
Place of Birth

写真 Photo
4cm×3cm(3 ヶ月以内に撮影したもの。Taken
within 3 months.)

現在の職業
Present Occupation

現住所Present Address

電話番号TEL

メールアドレス

E-mailSNS 連絡先
SNS Account Facebook Messenger ／  Skype ／  Others(アカウント名 Account Name：)

旅券番号 Passport Number：発 行 日 Date of Issue：

旅 券
Passport

年

有効期限 Date of Expiration：

年
year

3.過去の日本滞在等

月日

月
month日day

Previous Stay in Japan 無 No

在留資格申請歴
Have you everapplied for
certificate ofeligibility?

 留学 Student
 技能実習 Technical Intern Training その他 Others（在留資格の種類
Type of Visa
 有 Yes 不交付になった Rejected（いつ When：年

不交付歴
Have you everbeen rejected orwithdrawn yourapplication?

year

 取り下げた Withdrew（いつ When：年year）

月）

month月 ）month 無 No
来日歴
Have youever cometo Japan?

 有 Yes（入国年月日出国年月日

Date of Entry

Date of Departure/回）

times

/

year month day//year month day////////

1

在留資格
Status ofResidence

在留目的
Purpose of Stay

退居強制歴Have you everdeported from Japan?

 無 No 有 Yes（理由 Reason：）

4.学歴 Educational Background
就学年数（小学校～最終学歴）
Total Period of Education

年years(From elementary school to last institution of education)

学校所在地
Detailed Address ofSchool

学校名Name of School

在学期間
Period of Attendance

入学日～卒業日(卒業見込み日)
Date of Entrance～Date ofGraduation(or Expected Graduation)/

小学校
Elementaryyear

/
month

/

～year

年数Years

month

年

day

/

years

day

中学校
Secondary～////

年

高等学校
High～

////

年

～////

年

～///
/

年

短大/大学
College/
Univ.
その他
Other

5.日本語学習歴

Previous Study of Japanese

日本語学習期間
Total Period ofStudying Japanese

年
years

ケ月
months

日本語学習機関

機関名
Name of Institution

Japanese Language Institution

機関所在地

学習期間(終了予定)

Detailed Address ofInstitution

Period of Studying(Scheduled End)

/
year

/

～year

日本語検定/monthday/monthday

学習時間(①予定/②既習)
Studying Hours(①Expected total /②Already studiedtotal)
時間①hours②時間hours

/
/

①時間～/
/

②時間

/
/

①時間～/
/

②

時間

Do you have any Japanese language certification?

 無 No 有 Yes JLPT／  J.TEST／  NAT-TEST／  TOP J／  Others(級 Grade：) JLPT／  J.TEST／  NAT-TEST／  TOP J／  Others(級 Grade：)2

6.職歴 Work Experience
就労期間

会社住所

会社名

職 種

Name of Company

Type of Business

Period of Working

Detailed Address ofCompany

入社日～退社日年月数

Date of Entrance～Date of Completion

Years andMonths/year/～year/

兵役 Military Serviceyear/
monthmonth

年

day/

ケ月

years months

day～////年

ケ月～////年

ケ月//年

ケ月

～day/
monthyear

monthdayyears months

7. 家族一覧 Family List
両親・兄弟・同居の親族について、在日・在外すべて記入してください。
Please write about your family (parents, siblings, spouse, or co-residents) both in Japan and overseas.
氏 名
Name

続柄Relationship

生年月日

年齢

国 籍

職 業

Date of BirthAgeNationalityOccupation////////////

住 所
Detailed Addressyear month day

8. 在日親族 Relatives in Japan
日本に住んでいる親族全員について記入してください。申請者が日本に来た際に同居する場合は同居
Please write about all your relatives (uncles, aunts, cousins, and so on) who are living in Japan.
氏 名
Name

続柄
Relationship

生年月日
Date of Birth/

職 業

在留カード番号

Detailed
Occupation

Residence Card
No.

/

同居予定

電話番号
TEL

住 所
Addressの有無
Intended toreside withapplicant or not 有 Yes 無 Noyear month day// 有 Yes 無 No// 有 Yes 無 No3

9. 経費支弁者 Financial Supporter
申請者との関係

氏 名

Relationship with
ApplicantName
Address住 所

電話番号
TEL

職 業

年 収 (現地通貨)

Detailed
Occupation

Annual Salary(Local currency)

勤務先名

役 職

Name ofwork place

Official Position

勤務先所在地

勤務先電話番号

Detailed
Address ofwork place

Telephone numberof work place

10. 日本つくば国際語学院卒業後の進路希望 Specific plans after graduation from TLC
 日本で進学 Enroll in a school of higher education in Japan 大学院(博士) / Doctorate  大学院(修士) / Master
進学希望先
Desired Type of Institution

 大学(学士) / Bachelor 短期大学 / Junior college

 専門学校 / Vocational School

希望科目（専攻）
Desired Subject (Speciality) 日本で就職 Get a job in Japan 帰国

Return to Home Country その他

Others（）

上記の通り相違ありません。 I hereby declare the above statement is true and correct.
申請日
Date of Application

申請者署名
Signature of Applicant

4年year月
month日day

【留学理由 Objectives for studying Japanese at TLC】

別紙Attachment

申請日
Date of Application

申請者署名
Signature of Applicant

5

年year

月
month日day