多機能ホームいしがせ重要事項説明書（小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護）
当事業所はご契約者に対して指定小規模多機能型居宅介護サービス及び指定介護予防小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します

１

事業者

法人

名 特定非営利活動法人ネットワーク大府

法
代
電

人 所 在
表 者 氏
話
番

地 大府市森岡町一丁目 30 番地
名 矢澤 久子号 ０５６２－４４－３７３５（本部）

２

ご利用施設

施

設

名

称 多機能ホームいしがせ

施 設 の 所 在 地 大府市森岡町一丁目 30 番地
管理者

名 青山佳代子

電話番
号 ０５６２－８５－７０５８
フ ァ ク シ ミ リ 番 号 ０５６２－４４－２９５３
開設年者

月 平成１９年

事

業番

３

ご利用施設で実施する事業

３月 １日

号 ２３９４２０００１４

指定小規模多機能型居宅介護事業所
事 業 所 の 種 類 指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
平成１９年 ３月 １日指定
登４録

人

数 ２９名（通いサービス定員１８名

５居室等の概要

宿事の住み慣れた地域で生活する為に、介護保険法令に従い利用者が自宅で可
能な限り暮し続けられるような生活の支援を目的として、通いサービス、的訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

業

目

泊務

室 個室８室 １６．７９㎡～１６．９４㎡
室 ７．０２㎡

居 間 及 び 食 堂 ８０．９３㎡
台

所 ３２．１１㎡

浴

室 ４．０５㎡

トイ

レ 共用

２ヶ所

宿泊室に各１ヶ所

６ 通常の事業の実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域
施地

域 大府市、東海市、知多市、東浦町（２）営業日及び営業時間営８名）

事業の目的と運営の方針

事

実

宿泊サービス定員業

日 年中無休通 い サ ー ビ ス ０９：３０～１６：００
訪 問 サ ー ビ ス ２４時間
宿 泊 サ ー ビ ス 利用者滞在時

７職員の職種、員数及び職務の内容
事業所に勤務する職種、員数及び職務の内容は次のとおりとする
① 管理者

1名

管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う② 従業者

3 名以上（訪問１名を含む）

③ 看護師

１名以上

④ 介護支援専門員

１名

従業者は、指定小規模多機能型居宅介護及び指定介護予防小規模多機能型居宅介護の提供に当たる。

※（）は兼務８ 施設サービスの概要（１）介護保険給付サービス
以下のサービスについて、利用料金の９割又は８割又は７割が介護保険から給付され、ご利用者様の自己負担は費用全体の１割又は２割又は３割の金額となります。ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行なうかについては、ご契約者と協議の上、小規模多機能型居宅介護計画に定めます。

ア．通いサービス
種食入類

内容・食事の提供及び食事の介助をします。
事 ・栄養のバランスに配慮した手作りの食事を提供します。
・食事サービスの利用は任意です。
・入浴または清拭を行ないます
浴 ・衣類の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行ないます。
・入浴サービスの利用は任意です。

排 泄 の 介 助

・ご利用者様の状況に応じた適切な排泄介助を行なうと共に排泄の自立についても適切な援助を行ないます。

機 能 訓 練・ご利用者様の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。

・血圧測定等利用者の全身状態の把握を行ないます。
・緊急時等必要な場合には医療機関に引き継ぎます。
迎 ・ご利用者様の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行ないます。

健 康 管 理送イ．訪問サービス
種類

内容・利用者の自宅にお伺いし、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
・訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
・訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
訪 問 介 護①医療行為
②ご利用者様もしくはその家族等からの金銭または高価な物品の授受③飲酒及びご利用者様もしくはその家族等の同意無しに行なう喫煙④ご利用者様もしくはその家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動⑤その他ご利用者様もしくはその家族等に行なう迷惑行為

ウ、宿泊サービス
種

類

宿泊

内

容

・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

※ 宿泊サービスにあたっては、登録者に支障がない場合に、登録者以外の利用者に対しても宿泊サービスを提供します（短期利用居宅介護）（２）介護保険給付外サービス（通いにかかる費用は、表中の昼食代・送迎費・オムツ代・日常生活用品・レクリェーション・行事費・緊急時対応費）
サービスの種別

内容

利用料

食事代・ご利用者様に提供する食事に要する費用です。
（昼食代にはおやつ代を含んでいます）

個室代・ご利用者様に提供する宿泊サービスに要する費用

朝食
昼食
夕食
１泊

個室光熱費

・個室の電気代

個メーターによる送迎費

・通常の事業の実施地域以外のご利用者様に対する送 実施区域を越えた地点迎費及び交通費です。
から１ｋｍごとに８０円
オムツが必要な方は、当施設にて提供します。
当施設にて提供した場（ご持参いただいてもよいです。）
合実費。
日常生活において、通常必要となるものにかかる費用 実費
は、基本的に提供いたします。

オムツ代
日常生活用品

４００円
６５０円
７００円
３，５００円レ ク リ ェ ー シ ョ 行事計画に沿ってレクリェーション行事を企画しま 実費
ン・行事費
す。
講師料・材料代等
緊急時対応費
救急搬送等緊急時対応費用
実費※経済状況の著しい変化、その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう２ヶ月前までにご説明します。

９

利用料のお支払い第８項（１）（２）の料金・費用は、利用月ごとに計算し翌月１０日前後に請求書を発行いたします。お支払いは下記の方法でお願いいたします。
口座引き落とし：金融機関口座から自動引き落とし
JA・郵便局はご利用月の翌月 20 日、その他の金融機関は 23 日に自動引き落としとなります（金融機関休業日は翌日となります）

１０

利用の中止、変更、追加

小規模多機能型居宅介護サービスは、小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、ご利用者様の日々の様態、希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。
利用予定日の前に、ご利用者様の都合により、小規模多機能型居宅介護サービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には原則としてサービス実施日の前日までに事業者に申し出てください。
第８項（１）の介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は１ヶ月ごとの包括費用（定額）のため、サービスの利用回数を変更された場合も１ヶ月の利用料金は変更されません。
ただし、第８項（２）の介護保険の対象外のサービスについては、利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用中止の申し出をされた場合、キャンセル料をお支払いいただくことがあります。ただしご利用者様の体調不良等正当な理由がある場合は、この限りではありません。
サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の可動状況により契約者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を提示して協議いたします。

１１

キャンセル料

利用予定日の前日の１７時まで無料

利用予定日の当日

食事代・個室代等実費相当金額
但し、体調不良等やむを得ない事情の場合はいただきません。

１２

小規模多機能型居宅介護計画について

小規模多機能型居宅介護サービスは、ご利用者様一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、ご利用者様の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。
事業者は、ご利用者様の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、ご利用者様及びご家族と協議の上で小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載してご利用者様に説明の上交付します。

１３

苦情の受付について

窓口担当者（管理者 青山 佳代子）
当 施 設 ご 利 用
受付時間
２４時間
相談
室
電話
０５６２－８５－７０５８
受付時間
平日（月曜日から金曜日）８：３０～１７：１５
大府市役所高齢障がい大府市中央町五丁目７０
支援課
電話
０５６２－４７－２１１１ ０５６２―４５－６２８９
受付時間
平日（月曜日から金曜日）８：３０～１７：１５
知 多 市 役 所 長 寿 課 知多市緑町１番地
電話
０５６２－３３－３１５１
受付時間
平日（月曜日から金曜日）８：３０～１７：１５
東 海 市 高 齢 者 支 援 課 東海市荒尾町西廻間２番地の１
電話
０５２－６８９－１６００受付時間
平日（月曜日から金曜日）８：３０～１７：１５
東 浦 町 役 場 ふ く し 課 知多郡東浦町緒川政所２０番地
電話
０５６２－８３－３１１１
受付時間
平日（月曜日から金曜日）８：３０～１７：１５
知多北部広域連合
東海市荒尾町西廻間２－１
事 業 課
給 付 係
電話
０５２－６８９－２２６３
受付時間
平日（月曜日から金曜日）９：００～１７：００
愛知県国民健康保険団
名古屋市東区泉一丁目６番５号 国保会館南館７階
体連合会
電話
０５２－９７１－４１６５

１４

運営推進会議の設置

当事業所では、小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記の通り運営推進会議を設置しています。
構成

ご利用者様、ご家族、地域住民の代表者、小規模多機能型居宅介護サービスについて知見を有する者等

開催

隔月で開催。

会議 録

１５

運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

協力医療機関当事業所では、各ご利用者様の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力医療機関として連携体制を整備しています。
いしがせ内科・外科クリニック

所在地
電 話

大府市森岡町一丁目１８８番地
０５６２－４４－６７１１

日高歯科医院

所在地
電 話

大府市月見町五丁目２５６
０５６２－４７－２０００

１６

非常災害時の対策

非 常 時 の 対 応

別途定める多機能ホームいしがせ消防計画（防火管理）規定にのっとり対応を行ないます・
別途定める多機能ホームいしがせ消防計画（防火管理）規定にのっとり、年１回昼間を想定した避難訓練を、ご利用者様も参加して実施します。
設

備 名

称個 数 等平 常 時 の 訓 練 等 自動火災報知器
防災設
備 ガス漏れ報知器あり

火災通報装置スプリンクラーありあり屋内消火器あり

消 防 計 画 等 防火管理者

あり

矢澤久子
※鐘長商事（有）により法廷点検を実施

１７

当施設ご利用の際に留意いただく事項

介護保険証被保険 サービス利用の際には、介護保険者証を提示してください。また介護保険更者 証 の 提 示 新時にも提示をお願い致します。
施設内の居室や設備・器具は本来の用法に従ってご利用ください。
設備・器具の利用 これに反したご利用により破損などが生じた場合、賠償していただくことがあります。
迷 惑 行 為 等 騒音など他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
所 持 品 ・ 現 金 現金に関しては、なるべくお持ちいただかないようお願い致します。
等の管理 万一紛失されても当施設では責任を負いかねます。
宗
政教
治

活
活

動 施設内で他の利用者に対する宗教活動及び政治活動についてはご遠慮くださ
動 い。

１８ サービス料金（１）基本サービス料金 （利用料金計算の端数処理により、若干金額が異なる場合があります）
要介

護

度

単 位 数 （ 月 額 ）ご利用者負担金（1 割） ご利用者負担金（2 割） ご利用者負担金（3 割）

要
要

支
支

援
援

１
２

３，４５０単位
６，９７２単位

３，５０９円
７，０９１円

７,０１８円
１４,１８１円

１０,５２６円
２１,２７２円

要
要

介
介

護
護

１
２

１０，４５８単位
１５，３７０単位

１０，６３６円
１５，６３２円

２１,２７２円
３１,２６３円

３１,９０８円
４６,８９４円要介

護

３２２，３５９単位

２２，７４０円

４５,４７９円

６８,２１８円

要
要

介
介

護
護

４
５

２４，６７７単位
２７，２０９単位

２５，０９７円
２７，６７２円

５０,１９３円
５５,３４３円

７５,２９０円８３,０１５円（２）加算料金（基本サービス料金に加算されます。）
初期加算（３０日まで）

３０単位

約３１円

約６１円

約９２円

認知症加算（Ⅲ）
認知症加算（Ⅳ）

７６０単位
４６０単位

約７７３円
約４６８円

約１,５４６円
約９３６円

約２,３１９円
約１,４０４円

１０００単位

約１,０１７円

約２,０３４円

約３,０５１円

６４０単位

約６５１円

約１,３０２円

約１,９５３円

総合マネジメント
体制強化加算サービス提供体制
強化加算Ⅱ

介護保険法に則り、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を利用者負担分(保険対象分)の１０．２％、介護職員等ベースアップ等支給加算を所定単位数の１．７％（２０２２.１０より）基本サービス料金とあわせて頂戴します。

１９

サービス料金（短期利用居宅介護費）（１） 基本サービス料金（一日につき）要介護度
単位数（日額） 利用者負担金
利用者負担金
利用者負担金
（１割）
（２割）
（３割）
要支援 １
４２３単位
４３1 円
８６１円
１２９１円
要支援 ２
５２９単位
５３８円
１０７６円
１６１４円
要介護 １
５７０単位
５８０円
１１６０円
１７３９円
要介護 ２
６３８単位
６４９円
１２９８円
１９４７円
要介護 ３
７０７単位
７１９円
１４３８円
２１５７円
要介護 ４
７７４単位
７８８円
１５７５円
２３６２円
要介護 ５
８４０単位
８５５円
１７０９円
２５６３円
※利用者負担金の負担割合は、介護保険負担割合証に準じます。
（２）可算料金 （基本サービス料金に加算されます）

加算の種類

単位数（（月額）利用者負担金（１割）

利用者負担金（２割）

利用者負担金（３割）

サービス提供強化加算Ⅱ
６４０単位
約６５１円
約１３０２円
約１９５３円
介護保険法に則り、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を利用者負担分(保険対象分)の１０．２％、介護職員等ベースアップ等支給加算を所定単位数の１．７％（２０２２.１０より）基本サービス料金とあわせて頂戴します。

この重要事項説明書は、平成２０年
この重要事項説明書は、平成２１年
この重要事項説明書は、平成２２年
この重要事項説明書は、平成２２年
この重要事項説明書は、平成２２年
この重要事項説明書は、平成２３年
この重要事項説明書は、平成２４年
この重要事項説明書は、平成２４年
この重要事項説明書は、平成２５年
この重要事項説明書は、平成２５年
この重要事項説明書は、平成２５年
この重要事項説明書は、平成２６年
この重要事項説明書は、平成２７年
この重要事項説明書は、平成２７年
この重要事項説明書は、平成２７年
この重要事項説明書は、平成２８年
この重要事項説明書は、平成２８年
この重要事項説明書は、平成３０年
この重要事項説明書は、平成３０年
この重要事項説明書は、平成３０年
この重要事項説明書は、平成３０年
この重要事項説明書は、平成３０年
この重要事項説明書は、平成３１年
この重要事項説明書は、平成３１年
この重要事項説明書は、令和 １年
この重要事項説明書は、令和 １年
この重要事項説明書は、令和 ２年
この重要事項説明書は、令和 ３年
この重要事項説明書は、令和 ３年
この重要事項説明書は、令和 ３年
この重要事項説明書は、令和 ３年
この重要事項説明書は、令和 ４年
この重要事項説明書は、令和 ４年
この重要事項説明書は、令和 ４年
この重要事項説明書は、令和 ５年
この重要事項説明書は、令和 ５年
この重要事項説明書は、令和 ６年
この重要事項説明書は、令和 ６年

４月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
６月 １日より施行する。
１１月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
８月 １日より施行する。
２月 １日より施行する。
６月 １日より施行する。
１２月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
５月 １日より施行する。
６月２９日より施行する。
１０月 １日より施行する。
６月 １日より施行する。
９月 １日より施行する。
１月２３日より施行する。
２月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
８月 １日より施行する。
１１月 １日より施行する。
１月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
１０月 １日より施行する。
１２月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
２月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
６月 １日より施行する。
１１月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。
１０月 １日より施行する。
１２月 １日より施行する。
６月 １日より施行する。
８月 １日より施行する。
１月 １日より施行する。
４月 １日より施行する。

緊急時、事故発生時の対応について利用者の症状が急変した場合や事故発生により怪我をされた場合、事故対応マニュアルに基づき速やかに主治医または、協力医へ連絡し、支持を仰ぐ。必要に応じてご家族に連絡し、救急車を要請します。
業務継続計画の策定
感染症や非常災害の発生時に利用者に事業を継続的に実施するために計画・訓練・見直し・変更をします。
虐待防止に関する事項
利用者の人権擁護・虐待防止のため、指針の整備、委員会の定期的な開催・定期的な研修の実施、そのほか虐待防止のために必要な措置をします。
苦情・ハラスメントについて利用者及び家族からの苦情・ハラスメントに迅速かつ適切に対応するため、必要な措置を講ずるものとします。
市町村や広域連合から質問・照合及び調査に協力し、指導又は、助言を受けた場合は、従って、必要な改善を行います。

令和年月日指定小規模多機能型居宅介護サービス・指定介護予防小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。
多機能ホームいしがせ
説明者職名氏名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定小規模多機能型居宅介護サービス・指定介護予防小規模多機能型居宅介護の提供開始に同意しました。
利用者住所
署名代行者

氏
氏

名
名
（本人との関係）