全国在宅療養支援歯科診療所連絡会（HDC）主催公演会

We support the enjoyment of eating all through your life!
日本歯科大学

口腔リハビリテーション多摩クリニック

食べるを支える食べられないを支える
日本歯科大学
口腔リハビリテーション多摩クリニック
菊谷 武

多摩クリニック診療実態【R４年３月】
外来患者:990件／月
訪問診療:429件／月（うち在宅患者:287件／月）

JR中央線東小金井駅前

食べることは生きること
食べることは生きるために必要な行為です。
同時にかけがえのない喜びである。
「生きる」という言葉が、単に生物学的な生命を表しているだけではなく、その人の人生であったり、生活であったりする意味を含んでます。

食べることは生きること

食べるを支えるための3つのアプローチ
治療的アプローチ

LIFE

良くなる
「レジスタンス訓練、嚥下反射促通訓練など」

代償的アプローチ

工夫する「食形態調整、姿勢調整など」

環境改善的アプローチ みんなで支える「調理技術の向上、地域支援の充実など」

在宅訪問患者の介入効果
登録期間:2016年1月より2018年6月

125名(男性75名,女性50名, 81.8±7.8歳)

333

3077FOIS

FunctionalOralIntakeScale45

在宅訪問患者の介入効果【半年後の変化】

非経口摂取者の推移

10FOIS１FOIS Functional Oral Intake Scale

9FOIS２2FOIS３2FOIS４

FOIS１ 23

一部経口摂取者の推移

FOIS２4FOIS３5

全量経口摂取者の推移

1FOIS１

4

FOIS２

FOIS４ 33

2

FOIS３

1

FOIS４

1

FOIS５

1

FOIS１

1

FOIS２

FOIS５ 20

1FOIS３

FOIS６45627

ONS（経口的栄養補助）

何をしていたのか?

33

FOIS４

1FOIS５

在宅訪問患者の予後
調査期間:2016年1月～2018年6月
在宅療養高齢患者125名（男性75名,女性50名、81.8±7.8歳）
100%
90%
80%

8242570%

より安全な食形態にするより栄養に配慮する

100%

18326610 601350%

8740%

7330%

2220%

210%

69

半年後1年後入居

5 26 16 230%20%0%80%

0260%

50%

10%

470%60%

40%

90%0%

継続

1003501 2 3 4 5 6 FOIS
入院

在宅看取り

経口摂取再開（食べるを支える）症例

在宅療養者に対しての摂食嚥下リハビリテーション医療は、7０歳代 女性

人生の最終段階における• 主訴:口から食べたいリハビリテーション医療である• X-2年Y+9月～

統合失調症の療養のため入院• X年Y-3月

COVID-19発症､中等度Ⅱ(SPO2≦93%、酸素投与が必要)• 現病歴

高度医療可能な病院へ転院

食べることが困難になったということは、• X年Y-2月

人生の最終段階に近づいてきていることを示す

自食困難のため間歇的口腔食道経管栄養（IOE）となる。

摂食嚥下機能の改善（AHNからの脱却）

必要エネルギー量（％） 120

COVID-19治癒、統合失調症の療養のため再入院するも意識レベル低下、全身の筋力・握力・嚥下機能低下を認め、食べられないを支える症例

10080• 80歳代 女性

60• 主訴 普通食が食べたい40• （初診20XX年）

20• 療養病床入院中• 現病歴、経過

0AHN
全量、AHNにて栄養管理されている時期。訓練としての経口摂取（０ｊ）は行っているが、栄養の摂取には寄与しない。

訓練としての一部経口摂取（１ｊ）
が、結果的にわずかな栄養摂取につながっている時期

嚥下機能に配慮した栄養補助食品

誤嚥により肺炎のリスクに配慮した均質な物性の栄養補食品（１ｊ、２－１）の摂取が実用的になる時
期

食事としての嚥下調整食品（２－１，２－２）の摂取を導入し、栄養補助食品の増量も図る。経口摂取量に合わせて、AHNの量を低減させる。

食事としての嚥下調整食品の摂取を増加させ、さらにAHNからの離脱に向けて栄養補助食品の増量も図る。

• 20XX-15年 パーキンソン病と診断

嚥下調整食
AHNからの離脱を行った時期は一時的に低栄養となる場合がある。
安全を重視し、無理な経口摂取量の増加は行わない。

摂食機能の回復により必要な栄養量を経口から摂取できるようになる時期。栄
養補助食品の量の調整は、摂食機能の回復を観ながら行う。

• 20XX-5年 リウマチ性多発筋痛炎
自宅で調理可能な食形態へ• 20XX-1年 インフルエンザ罹患 以後、ADL低下• 現在 パーキンソン病は進行、 Yahr4• 食事粥、刻みとろみ（学会分類 コード４）

必要エネルギー量（％） 120

摂食嚥下機能の低下

看取り例?（非がん）10080• 90歳代 男性

60• 主訴:口から食べさせたい（妻）40• 既往歴:陳旧性心筋梗塞、認知症、嚥下障害、甲状腺機能低下

20

• 現病歴

0
通常食

可能な限り患者の食したい形態を維持する。

嚥下調整食の低栄養デメリットを栄養補助食品を導入することで緩和する。

嚥下の安全を重視し、嚥下調整食の割合を増加させる。
それとともに、栄養補助食品を増量する。

嚥下調整食
低栄養予防を重視し、栄養補助食品の割合を増加させるが、通常食も可能な限り部分的に継続する。

201X-5年認知症の診断、202X年1月より食事は全介助、9月に誤嚥性栄養補助食品摂食機能の低下に合わせて、摂取栄養量が低下することを受け入れる。通常食も可能な限り継続する。

十分な観察のもと、可能な限り通常食を継続する。栄養への配慮
は栄養補助食品を主体とする。

摂食機能の低下に合わせて、より、摂取栄養量の低下を受け入れる。無理に食べることを強要しない。

食事としての嚥下調整食の提供は続ける。栄養の主体は栄養補助食品とする。
「死が近いから食べない」
を受け入れる

肺炎胆石症にて入院。廃用進み、介護施設に入所、11月下旬にイレウスにて入院、経口摂取が不能となり、「看取り」と言われる。家族の希望にて、1月7日自宅復帰。
• 経過
202X年1月8日、主治医が在宅復帰に合わせて訪問。BUN48.5、クレアチニン2.63,Na13.3,K 5.6 CRP4.29。同日、多摩クリニック訪問

訪看

【経過】
• 無理に食べることを勧めない• 手にもって自分で食べたいものを食べることを推奨• コーラとアイスクリームが命を支える• 100歳の誕生日を迎えることができた

終末期の３つの軌道

ADL と QOL
機能回復リハモデル

がんなどLynn: JAMA,2001より改変

がんなど

緩和リハモデル死

比較的⾧い間機能は保たれ、最後の数か月で急激に機能は低下する。
心・肺疾患

心・肺疾患

急性増悪を繰り返しながら徐々に機能が低下する。

死

最後の時は急に訪れることが多い。

ADLが向上するとQOLも向上
ADLが低下するとQOLも低下する

認知症・老衰など機能低下した状態が⾧く続き、ADLが低下してもQOLの向上を目指す

終末期における“負の傾き”のなかで徐々に食べられなくなっていく

ゆっくりと徐々に死に向かう。

認知症・
老衰など
死

21

形ある食べ物を咀嚼して嚥下するためには様々な能力が要求される

食事を食べている人のうち、食事が禁止されている人のうちの多くに食べるのが危険な人

多くに、おそらく食べることがを見つけるできるだろう人を見つける

生活の場における支援の難しさ

自律支援、尊厳の維持• 生活のための食を支えるために、本人の意思を尊重し食って死ぬなら本望
食べられないのなら死んだほうが良いなければならない• （自律尊重原則）• 医療者として誤嚥や窒息のリスクを減らすことに努めなければならない• （善行原則）

この人

箕岡真子先生、認知症ケアの倫理

この人本人は胃瘻を望むだろうか?

患者のリスクを回避することを至上とし、「あれをやってはいけない」「こうするべき」といった医療は成り立たない。

食べることは支える人を支える
食べることは人生に彩を与えてくれるもの
食べられない人との食事の時間は地獄の時間と変わり、毎日続くことになったのです。

70代、男性 ワレンベルグ症候群

食べることは支える人を支える
この人、一口でも食べてくれれば私の気持ちもずいぶん楽になるのよね

胃瘻患者の家族のことば診断はEBMで、提案する内容はNBM（ナラティブ）でよい。

『食べないから死んでしまう』のか『死が近いから食べない』のか?

家に帰ってきたことを、後悔させない• 看取りを受容する時間の確保• 達成感のある看取りへの手助け

傾きを受け入れ死が近いということも受け入れることができれば無理しない範囲で「食べられるだけ食べる」という考えも正解なのかもしれない

食べるを支える食べられないを支える

食べられなくなっていく過程で、物語としての食を支える