平成22年№１
罹災者数（人）災害発
生鉱山
番号 管轄産業保安監督部

1

23456

関東

関東

関東

関東

関東

関東

県名

栃木

発生年月日時間

H２２/２/４（木）
８：１８

東京

H２２/７/２1（水）１５：１０頃

栃木

H２２/７/２３（金）２０：００頃

東京

新潟

新潟

Ｈ２２／７／２６(月）１０：４０頃

H２２/８/３（火）９：００

H２２/８/２１（土）
１１：０５

鉱種

石灰石

石灰石

石灰石

石灰石

石油・可燃性天然ガス

石灰石

鉱山労働者数
Ａ：９人以下
Ｂ：１０～４９人
Ｃ：５０～９９人
Ｄ：１００人以上

DＣ

Ｂ

Ｃ

Ｂ

Ｂ

重傷
災害事由
死亡 ４週間 ２週間以 軽傷 計

原因となった装置・施設等

危険有害要因（ハザード）の内容

災害概況

リスクマネジメント実施状
況（発生前）

原因対策

詳細情報

・ロボット周囲の保安柵の見直し、増強、改善。
・パレット払い出し経路からの人の侵入を防止す
る侵入検知センサーの新設
・ロボット取扱い上の注意表示・警標の作成、取り付け。
・ロボット修理時の作業手順を作成、操作盤（操作室）に表示。
・ロボット作業箇所の作業標準の改訂。
・ロボット取扱いにかかる保安教育の実施。
・罹災者と共同作業者への保安再教育の実施。
・ロボット作業についての現況調査の改訂、再実施。
・類似ロボット作業部署への水平展開。
・トラブル発生時に、慌てず安全確保の上での作業の徹底。

－

以上休 上４週間
業のも 未満休業のものの外・機械外・機械

111

1外・風水雪害－外・発破－外・工具外・機械

1111

パレット積みロボット

パレット積みロボット

第１か焼場で20kg苦土石灰肥料製品の包装・出荷作業を行ってい ロボットにかかるリスク抽 ・ロボットの電源を切らない状態で、保安柵の隙間よりロボット作動範囲に侵たところ、積みつけ(パレット上に肥料袋を積み上げる工程)に一部 出・リスク評価等の現況調 入。
・製品がＢＣ上を流れていなければロボットが作動しないと過信・錯誤。
不調が生じたため、包装作業を中止し積みつけ部の調整を行うこ 査を行っている。
・エアーブロー作業で、舞い上がった粒状肥料製品をセンサーが感知。とにした。
・ロボットが作動しハンド部が罹災者に当たった。
ベルトコンベアに肥料袋が流れなくなったことを確認した罹災者
は、不調の原因はフィードコンベアのローラー部と判断し、ロボット電源を自動運転の状態のままで保安柵とパレットコンベアの２０cmの隙間からロボット作動範囲に侵入した。
さらに点検を進めたところ、ローラー部に粒状肥料製品がこぼれてベルトスリップの原因となっていたので、エアーブロー用ホースで清掃していたところ、飛ばされた粒状肥料が製品検知用センサーに感知され、ロボットが作動しハンド部が罹災者の頭部、顔面に当たったものである。
（罹災者：出荷担当オペレーター ４６歳 直轄）（罹災程度： 鼻骨骨折陥没 休業日数２０日）

・鉱業所の全員に対し、「動いている機械に手を・運転中のクローラドリルのセントライザー中に手を入れた。
出さない」という基本ルールの周知徹底、遵守。
・回転するロッドに手でスリーブを取り付けようとした。
・作業前打ち合わせをせず合図の確認、お互いの作業内容を明確にしなかっ ・採掘関係者に対し、共同作業時における作業前打ち合わせの励行について教育。
た。
・オペレーターは、罹災者が手でスリーブを取り付けようとしているにもかかわら ・「クローラードリル運転作業標準」の見直し、周知。
ず、通常の作業姿勢で、接触して動く可能性があるセントライザーの操作レ・他部署への水平展開。
バー近くに手を置き、誤って閉じた。
・クローラードリル運転作業標準において、動いている機械に対して行う作業の禁止を定めていなかった。

クローラドリル

重機整備作業責任者のＡは、クローラドリルオペレーターのＢか 非定常作業のため、リスら依頼を受けて採掘場にてクローラドリルの破損した油圧ホースの ク抽出及び現況調査は交換を実施した。交換作業終了後、確認のためＡはＢに試運転を 行っていなかった。
指示した。
１孔目のせん孔は問題なく完了し、Ｂはロッドを回収する作業にかかった。３番ロッドの回収が終わり２番ロッドの回収作業中、スリーブからロッドが脱落し孔内に落下した。Ｂは回収済みの３番ロッドを再度装着して、孔内に落下した２番ロッド以下と接続して回収することにした。Ｂはシャンクロッドに残ったスリーブを外すため脱落したロッドの回収 緩める操作を行い、スリーブが緩んだのを見たＡは作業を手伝おうと考えスリーブを手で外した。
作業
続いてＢはシャンクロッドに３番ロッドを装着したが、Ａがスリーブを持っているのでＡがスリーブを装着してくれるものと思い、ロッドを回転（ネジを締める方向）させながら下端をセントライザーの位置まで降下させた。Ａは左手にスリーブを持ち、セントライザー内に手を入れてスリーブを回転するロッド下端にあてがった際、Ｂが誤ってセントライザーを閉じてしまいＡは左手を挟まれ罹災した。
（罹災者：重機整備作業責任者 ５６歳 請負）（罹災程度：左手全指第二関節付近骨折及び左手親、中指第一関節付近骨折 休業日数６３日)

プラント制御回路

19時頃から発生した落雷により、20時頃電力会社からの高圧送電 突発の集中豪雨や落雷 ・落雷が停止。その際の落雷により発生したと考えられる池絡迷走電流 時には運転を見合わせる ・アース線が回路とつながっていた。
落雷による地絡迷走 がアース側から侵入し制御回路のシーケンサＣＰＵ及び入出力ユ こと、帰宅時には電源遮電流断を励行するよう指示してニットが破損したため、7月27日までプラントの操業を停止した。
いた。

発破（飛石）

パイプレンチ解砕機

・装薬作業（過装薬）
・退避措置の未実施

坑井の改修前作業－・各シーケンサの電源遮断を操作室で一括操作できるよう、電気的改善工事を実施。
・プラント操作員に落雷対策の重要性を再認識する教育を実施。

・発破時における職務分担及び退避箇所に係る作業者Aは、当日２箇所行う発破のうち、１箇所目のせん孔作業終 発破作業時における飛石 ○飛石の発生原因了後、２箇所目のせん孔に向かった。２箇所目の発破箇所は、ベ の発生について、リスクの ・旧排水坑道(2m×2m) 側壁とせん孔箇所との最小抵抗線が１ｍであったが規 指示書（「発破箇所及び退避箇所指示書」）の遵守について再教育を実施。
ンチ下部に旧排水坑道（2m×2m）があり、前作業日に職長Bから 抽出を行いリスク低減措 格どおりの火薬類を装薬したため過装薬となった。
・作業の慣れから、装薬作業前にせん孔箇所の確認や装薬量の検討を行わな ・発破作業について、請負業者に周知する体制
旧坑道の両脇２本を先にせん孔してから外側２本をせん孔するよ 置を定めている。
を整備。
いまま、規格どおりの装薬量による発破を行った。
う作業指示を受けていたため、副班長Cとせん孔位置を相談し、せ・「発破箇所及び退避箇所指示書」の作業内容・保安統括者等が保安措置の実施状況を確認していなかった。
ん孔を行った。
・作業者が飛石を防止するための措置を行わないまま作業を行うことが常態化 （分担）の明確化（図面の見方の再確認、係員、せん孔終了後、副班長Cと作業者Dは、規格どおりの薬量（アン点火者及び見張人の役割再確認、退避の最終していた。
ホ20kg×４孔）を装薬し、班長Eに発破準備完了の電話連絡を行確認者の明確化）を実施。
○飛石による罹災の原因
い、切羽内が見渡せる位置に移動した後、全員の待機している位・保安規程により発破作業に関する保安教育を
・作業の慣れから、作業者が指定された退避場所への退避を怠った。
置を確認したところ、発破の打出し方向（起砕方向）には人がいな・見張者が場内作業者へ退避指示を行わなかった。また、退避が行われていな 実施。
いため安全であると判断し、サイレン係の作業者Dに発破の連絡を・火薬メーカーによる火薬類の取扱い及び発破いにもかかわらず、発破指示を行った。
行った。サイレン警鳴後、作業者Aが点火を行ったところ、点火と同作業に係る保安教育を実施。
・作業内容の変更時における上席者からの作業指示、連絡体制が不明確で時に右約４５度方向に飛石が発生し（大きさはパチンコ玉から拳大・「発破退避作業標準」の策定及び改定した「発あった。のものが中心で子供の頭大程度の石も混じり１００個以上が一塊破箇所及び退避箇所指示書」について、周知を・請負作業者に対する連絡体制が未整備であった。となって直線的に飛んでいる。）、発破箇所から１２５ｍ離れた位置
・火薬作業監督者は、発破時、作業者の退避未遵守が常態化していることを承 実施。
でクライマーの架台設置工事を行っていた請負作業者３名のうち知しながら、必要な指示を行わず、黙認していた。
作業者Fの右手に拳大の石が当たり罹災した。
・保安統括者等が保安措置の実施状況を確認していなかった。
（罹災者：作業員 ５５歳 請負）（罹災程度：右手上腕裂傷（１０針縫合）（翌日から出勤し、不休傷））作業員３名は、坑井改修の前作業を行うため、リフト管がスタック 非定常作業のため、リス（動かなくなること）している坑口元上部フランジ部においてカップリ ク抽出及び現況調査はングとリフト管を接続しているネジ部にゆるみを付ける作業に配番 行っていなかった。
された。作業員Ａはフローライン側の横口のフランジを外し、パイプレンチにより坑井内のリフト管をグリップ（固定）した。次に上部フランジのカップリングを左に回してリフト管とのジョイント部を少しゆるめ、作業終了とした。作業員Ａが、後片付けのためリフト管を固定していたパイプレンチを外そうとしたところ、フランジとリフト管のジョイント部からリフト管が脱落した。同時にパイプレンチが上へ跳ね上がり、パイプレンチを掴んでいた作業員Ａの左手がパイプレンチと横口のフランジに挟まれ罹災した。
（罹災者：生産課員 ３９歳 直轄）（罹災程度：左第一指第一関節座滅創 休業日数８日）－－

・ネジ部にテンションをかけたままの状態で戻しのトルクを与えてしまった。
・非定常作業においても、作業手順書の作成と・詳細な作業手順書を作成して、危険要因排除のためのリスク分析を行ってい 危険要因の排除のためのリスク分析を行う。
なかった。
・坑口のネジの接続に関しては、工具等の改善と必要な強度を有する確実な接続が実施できるよう検討し、作業体制の充実を図る。
・全社を挙げて水平展開を行う。

操作室のオペレーターは、解砕機上流側のホッパー詰まりの警報 ・解砕機に係るリスクアセ ・機械を停止せず、運転中の回転物（解砕機）の上流側ホッパーの詰まり除去が出たため、巡視中の採鉱係班長に連絡を行った。連絡を受けた スメントは実施されていな 作業を行った。
・詰まり易い構造であった。
班長は、現場到着後、ケーキ詰まり状況を確認するため、解砕機 い。
上蓋を開けて確認したところ、ケーキの詰まりが徐々にほぐれかけ ・作業基準書において、機 ・詰まり除去作業について標準化されていなかった。ていたので少し突けば詰まりが解消されると思い、解砕機を止めな 械の点検修理、居付き除解砕機の詰まり除去 いまま長さ３６ｃｍの先が平たい突き棒を右手に持って手を差し出 去作業における機械停止措置を規定していた。
した瞬間、解砕機に右腕を巻き込まれ罹災した。
作業(罹災者：採鉱係班長（選鉱場担当） ３８歳 直轄）（罹災程度：右上腕切断、右肋骨骨折、出血性ショック）－

・定期的に巻き込まれ災害防止の教育を実施する。（安全体感教育受講等）
・シュートの形状を見直し、改造を実施する。
・罹災箇所を含め設備全体の見直しを行い、設備改造を実施する。
・日々のリスク抽出と毎月の保安パトロールにて、各職場の不安全箇所を洗い出し、設備改造を実施する。
・各作業について不安全行動がないかを再確認し、作業を標準化することで作業の安全化を図る。

－