2022年12月

薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点

日本在宅ケアアライアンス

副理事長

武田俊彦
岩手医科大学

医学部客員教授

元厚生労働省 医政局長、医薬・生活衛生局長

自己紹介

昭和34年生まれ

•

昭和58年

•

（入省後、厚生省内各部局、大蔵省、ニューヨーク勤務、北海道勤務を経験）•

平成12年〜23年

医療行政を主に担当（政策医療課長など）•

平成23年〜24年

社会保障担当参事官（社会保障・税一体改革等）•

平成24年〜26年

総務省出向

•

平成26年〜27年

官房審議官（医療保険担当）•

平成27年〜28年

政策統括官（社会保障担当）•

平成28年〜29年

医薬・生活衛生局長•

平成29年〜30年

医政局長•

平成30年7月

現在、厚生省入省（消防庁審議官）

退官

ボストン コンサルティング グループ シニア･アドバイザー、岩手医科大学 医学部 客員教授
（一般社団法人）

日本在宅ケアアライアンス

副理事長 など!2

薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点

日本在宅ケアアライアンスのご紹介

3

45

アライアンス2021年度研究事業（予定）• 入院在宅移行のための多職種による連携モデル構築の研究• 食支援を軸とした多職種連携モデル構築の研究• 在宅医療における介護職の専門性についての基礎的研究• 在宅医療の質についての基礎的研究

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薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点

ものから技術へ、薬から食事へ

7

日本医事新報
2015.8.22

より

8

9

薬から食へ、をテーマに（例）• 2016 0214 社会歯科学会（日本歯科学研究会）• 2016 0109 病態栄養学会• 2021 0823 第８回日本在宅栄養管理学会学術総会• 2022 1211 プライマリ・ケア連合学会認定薬剤師研修会• 2023 0224 台湾医務管理学会
1011Overcoming the Aging with an Emphasis on
medical care, total care support, and Prevention•

From “Cure” to “Life support care”.

•"From medicines to eating” ; Leaving from medical treatment, more emphasis on care
at home•Number of drugs for elderly should be reduced.

•It is important to have ACP to think about medical care in the final stage of their life.

•Another theme is prevention. Japan started to provide health checkups and guidance
to all citizens in 2008.

•Frailty measures are necessary to prevent medical care and nursing care for theelderly. In recent years, they have been focusing on it.

日米財界人会議に参加 (2016.11.4)〜産業界のトップの方々にも「薬から食」（抜粋）
私が最近提唱している考え方があります。それは、「薬から食へ」というものです。医薬品企業の方々には、あまり歓迎される考え方ではないかもしれませんが、健康に関する問題をすべて薬で解決しようというのは正しい方向とは思えません。まして、我が国は薬に医師も患者も頼る傾向が強いように思います。高齢化と医師の専門分化とあいまって、今や我が国では多くの患者が１０種類以上の薬を投薬され、自宅に大量の薬が残っていると言う実態も報告されています。医
薬品は、必要以上に消費されていいものではありませんし、単なる寿命より健康寿命、単なる延命より最期まで幸せな生活を送ることが大事なのではないでしょうか。
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薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点

厚生労働省が打ち出した中長期的視点

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厚生労働省ホームページより

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これから20年後の社会と経済の変化に対応するため、パラダイムシフトが必要
2035年に向けての課題と展望
!

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保健医療ニーズの増大、社会環境・価値の多様化、格差の増大、グローバル化の進展
単なる負担増と給付削減による現行制度の維持を目的とするのではなく、価値やビジョンを共有し、新たな「社会システム」としての保健医療の再構築が必要
世界最高の健康水準を維持すると同時に、保健医療分野における技術やシステムの革新を通じて我が国の経済成長や発展の主軸として寄与
財政再建にも真摯に向き合い、我が国の経済財政に積極的に貢献
少子高齢社会を乗り越え、日本がさらに発展し、これから高齢化に直面する
国際社会をリードすることで、健康長寿大国としての地位を確立

保健医療のパラダイムシフト
これまで2035年に向けて量の拡大

質の改善

インプット
中心

患者の価値
中心

行政による規制当事者による規律

キュア中心

ケア中心

発散

統合
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経済財政諮問会議資料より

17

経済財政諮問会議資料より

18

経済財政諮問会議資料より

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経済財政諮問会議資料より

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経済財政諮問会議資料より

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薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点中長期的課題として考えたこと

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保健医療政策の新たな展開として考えたこと• 「モノから技術へ、薬から食事へ」とは• 高齢者医療における薬の問題• 食の支援、栄養指導の重要性• いかに実現をしていくのか（医療の在り方、保健事業のあり方）
23

診療報酬での、栄養食事指導に関する課題と論点【課題】

中医協総 −３

２７ ．１１．

•

医師の指示に基づき管理栄養士が入院・外来・在宅の患者に対して行う栄養食事指導は、特別食が必要な患者が対象とされており、他の理由で特別食を必要としない限り、がん、摂食・嚥下困難などの患者は対象とならない。

•

がん患者は治療に伴う副作用により、食欲不振や味覚変化など、食事面での困難や低栄養のリスクを抱えている。がん、摂食・嚥下困難及び低栄養の患者の症状、し好、生活条件等を踏まえた、実行可能性のあ４る栄養食事指導を管理栄養士が行うことで、治療効果やQOL等の向上に効果が認められている。
•

入院及び外来栄養食事指導料については、１回当たり概ね15分以上行った場合に算定可能とされているが、実際の指導に要する時間は15分を大きく上回る場合も多く、特に高齢者では長い時間を要する。

•

在宅患者訪問栄養食事指導料については、調理実技を伴う指導を行うことが算定要件とされているが、実際の指導上の課題は様々であり、調理実技に関連しないものも含まれている。

【論点】○

医師の指示に基づき管理栄養士が行う入院・外来・在宅患者訪問栄養食事指導の対象に、がん、摂食・嚥下困難及び低栄養の患者を含めてはどうか。

○

入院及び外来栄養食事指導については、指導に係る実態を踏まえ、より長い時間の指導を評価してはどうか。

○

在宅患者訪問栄養食事指導の指導内容については、患者の生活状況等を踏まえ、調理実技だ
けでなく、在宅での栄養の改善に有効な実践的な指導を行う場合を含めることとしてはどう24高齢者の低栄養防止・重症化予防等の推進 平成28年度予算案 ３．６億円（新経済財政運営と改革の基本方針２０１５（平成27年６月30日閣議決規）

定）（インセンティブ改革）
民間事業者の参画も得つつ高齢者のフレイル対策を推進する。
（公的サービスの産業化）
民間事業者も活用した保険者によるデータヘルスの取組について、中小企業も含めた企業による健康経営の取組との更なる連携を図り、健康増進、重症化予防を含めた疾病予防、重複・頻回受診対策、後発医薬品の使用促進等に係る好事例を強力に全国に展開する。
概 要○

低栄養、筋量低下等による心身機能の低下の予防、生活習慣病等の重症化予防のため、高齢者の特性を踏まえた保健指導等を実施。

○

後期高齢者医療広域連合において、地域の実情に応じて、地域包括支援センター、保健センター、訪問看護ステーション、薬局等を活用し、課題に応じた専門職（管理栄養士、歯科衛生士、薬剤師、保健師等）が、対応の必要性が高い後期高齢者に対して相談や訪問指導等を実施。
〈例〉
・低栄養、過体重に対する栄養相談・指導推進のための事業イメージ

・摂食等の口腔機能低下に関する相談・指導・外出困難者への訪問（参考）高齢者の特性（例：虚弱（フレイル））

歯科健診

加齢とともに、心身の活力（例えば筋力や認知機能等）が低下し、生・複数受診等により服用する薬が多い場合における服薬相談・指導等
活機能障害、要介護状態、そして死亡などの危険性が高くなった状
保健センター 地域包括支援センター
態。

訪問指導診療所・病院

加齢に伴う変化・食欲の低下
・活動量の低下（社会交流の減少）
・筋力低下
・認知機能低下・多くの病気をかかえている

薬局

フレイルの多面性
閉じこもり、孤食

社会的相談
専門職
訪問看護ステーション

被保険者

低栄養・過体重、摂食等の口腔機能、服薬など

危険な加齢の兆候（老年症候群）

身体的精神的・低栄養・転倒、サルコペニア
・尿失禁
・軽度認知障害（MCI）

低栄養・転倒の増加 意欲･判断力や口腔機能低下 認知機能低下、うつ適切な介入･支援により、生活機能の維持向上が可能。

三重県津市の訪問栄養指導モデル事業より26

専門家を呼んで厚生労働省内で勉強会も27

介護食等、食に関して厚生労働省内で情報交換や検討も28

目白第二病院副院長・外科部長

水野英彰先生のスライドより

西多摩医療圏でフレイルに対する栄養改善策・・・
西多摩圏域における高齢者の食の課題に関する調査報告書

二次予防
対象者

15404名BMI18.5
未満

BMI18.5
未満割合

2600

16.9%

独居982(6.4%)(2017.3)

運動器の口腔機能機能向上の向上

1944(12.6%)2113(13.7%)

栄養改善268(1.7%)✓西多摩医療圏65歳以上15万人に対して約1.5万人がフレイル状態にあると推測されている。
✓フレイル状態の高齢者は今後も増加することが推測

目白第二病院副院長・外科部長

水野英彰先生のスライドより

高齢者 低栄養対策の遅れがフレイルを律速させている！

多剤服用からの脱却！

高齢者ケアのための”くすり”の知識
高瀬義昌、佐野けさ美､榊原幹夫編集、コミュニティケア２０１１年１２月臨時増刊号
日本看護協会出版会、2011• 処方する医師は他科の医師が何のくすりを出したかを知りません。
また、同じ降圧薬でもメーカーが違うと名前が違うため、よくわかりません。しかし患者は、自分に出されたものは全部飲まなくてはならないと思うわけです。こうして高齢者はくすり漬けとなっていくのです。
• 私が相談に応じている方の中にも、高齢者で15〜16種類のくすりを飲んでいる方はざらにいらっしゃいます。そうすると、くすりとくすりの相互作用で「手の震えが出る」、あるいは「食欲が落ちる」など、いろいろなことが起きてくる。でも自分では何が原因なのかわからないのです。
• そういう高齢者の場合、私は「一度くすりをやめてみませんか？」と31

多剤服用からの脱却！

高齢者ケアのための”くすり”の知識（続）高瀬義昌、佐野けさ美､榊原幹夫編集、コミュニティケア２０１１年１２月臨時増刊号
日本看護協会出版会、2011• 次に来たときに「どうですか？」と言うと、「心配でしたが、とにかくやめました。何も変わりません」となる。今度はその半分にしてみなさいと、さらに減らします。その2週間後、「食欲が増えました。お小水がよく出るようになりました」ということをおっしゃる。
• だから私は「じゃあ、もっと減らしましょう。肝心なものだけを飲んで、あとは減らしてください。付け加えるときはいつでも付け加えられるから」と、いつも言うのです。
• 「すでに他の病院で処方されているからといって、聖路加国際病院で処方されたくすり4週間分を、帰りにゴミ箱に捨てる人もいます。（中略）病院の薬剤師も、どの程度くすりが捨てられている

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薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点「治し、支える医療」

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「基本文書2」
p.9, 図4

医療の質を考える（高齢者医療を中心に）• それぞれの患者にとって、その人にふさわしい場所はどこなのか→実際は、病院が受け入れの役目を担った• その人にふさわしいサービスとは何なのか→「治療」を行う病院がサービスを担った• それぞれの患者への医療の目標はどこにおくのか→医療＝「病気を治すこと」＝？
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今後の方向性。。。
• 高齢者の医療は、治す医療から支える医療へ• 生活の質（Quality Of Life）を重視した医療へ• 病院病床は在宅医療を支える機能が重要• 今こそ、医療、介護両面からの包括的ケアが必要
このためには専門職種の連携が重要• 医師、看護師のみならず、薬剤師、歯科医師、PT・OTを含めたサービスを36

薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点なぜ在宅医療なのか37

現場から出てきた動き

寝たきり老人ゼロ作戦• 昭和40年代の御調町はすでに高齢化がかなり進み、おまけに寝たきりが多かった。しかもその多くが、いわゆる“つくられた寝たきり”であった。
• 対応が適切でないためにつくり出されたものだったのである。これは御調町に限らず、我が国の寝たきりの特徴であり、欧米と大きく異なる点であった。
• 私たちはこの寝たきりをなんとか防止しようと考え、病院の医療を家庭の中まで持って行く、いわゆる“出前医療”を始めた。今で言う訪問看護であり、訪問リハビリである。
「実録寝たきり老人ゼロ作戦」

山口昇（2012）より※ 訪問診療・看護を昭和49年に開始

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高齢化社会の在宅ケア（岩波ブックレットNo.210）(1991)• 従来は障害を背負った人びとは、何でも強制的にいわゆる「ホーム」や病院に入れられてしまった。そこでは、たしかに衣食住についての日常生活は、保障されているかもしれないが、いちばんたいせつな本人の自由がなかった。
• 老人を病院や施設から「追い出す」方策なのではないか。（中略）という、批判も強く出てくる。（中略）結局家の中の「嫁」を苦しめることになるのではないかという心配が出てくる。
• （デンマークでは）「在宅ケア」のための用意がしっかりとできている。彼我の大きな相違がそこにある。
（以上、若月俊一氏）• 私が在宅ケアに傾倒していったのは、高邁な理想でも、理念でもな
く、在宅ケア自体がどうのこうのいうよりも、もっと単純に、家に帰りたいお年寄りがいたり、家へ連れて帰りたい家族がいたら、で39

追加：唐澤地方創生総括官の言葉（平成9年頃）• もうすぐ七夕ですよね。七夕になると、お年寄りの入っているいろんなホームで飾り付けをしますね。短冊を書いて。
• みなさん、こんど見て下さい、そこになんて書いてあるか。「おうちに帰りたい」って書いてあるんです。

（唐澤剛氏）（介護保険法施行に向けた市民向け講演会で）40

薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点高齢者医療の質を考える41

埼玉県のM中央病院事件（新聞報道より）• 同病院は55年10月25日に開院。東京に近いうえ、都内や千葉県内にも老人患者を収容する病院がほとんどないことに目をつけ、「1か月3万円。完全看護」をキャッチフレーズに、職員が各地を回って老人患者をかき集めた。
• 中でも三郷中央病院は、お年寄りを食い物にしたという特徴を持っている。「オートメーション工場」のように濃厚診療を繰り返し、老人を点滴づけ、検査づけにした。
• 厚生省の将来人口推計によると、老人人口は36年後の昭和93年（2018）に現在の2.6倍を上回り、２，８０２万人のピークになる。（中略）三郷中央病院は医療より新手の金もうけをめざした。
実態は病院でなく老人ホームだった、とさえいえる。
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薬から食へと言った意味＝医療の質の究極の姿

43

44

45

薬から食へ
〜支える医療と薬剤師への期待

食べられない状態を作っているもの

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フレイルの概念●高血圧 ●心疾患●認知機能障害●脳血管疾患●視力障害●糖尿病 ●呼吸器疾患 ●悪性腫瘍等●難聴（生活習慣病等）●体重減少

慢性疾患を併存

and/or（comorbidity）

葛谷雅文：日老誌（2009）をもとに、著者の許可を得て本研究班で改変●めまい●摂食・嚥下障害●うつ●せん妄●貧血●易感染性●サルコペニア（筋量低下）

老年症候群

相互に影響 ※
予備
能力no frailty（ 健康 ）

frailty（ フレイル（虚弱））disability（ 身体機能障害 ）死亡

aging （ 加齢 ）「フレイル」については、学術的な定義がまだ確定していないため、本報告書では、「加齢とともに、心身の活力（運動機能や認知機能等）が低下し、複数の慢性疾患の併存などの影響もあり、生活機能が障害され、心身の脆弱化が出現した状態であるが、一方で適切な介入・支援により、生活機能の維持向上が可能な状態像」と定義している。

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食べられない状況（低栄養リスク）を作っているのは何か• 食欲がない• 義歯が合わない• 病気による食事制限• 摂食嚥下障害• 買い物や調理など食生活の自立が難しい• ポリファーマシー（多剤投与）

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薬剤起因性老年症候群と主な原因薬剤
高齢者では、薬物有害事象が医療や介護・看護を要する高齢者に頻度の高い表に掲げる症候（「老年症候群」という。）として表れることも多く、見過ごされがちであることに注意が必要である。特に、患者の生活に変化が出たり、新たな症状が出現したりする場合には、まず薬剤が原因ではないかと疑ってみる。

症候

薬剤

降圧薬（特に中枢性降圧薬、α遮断薬、β遮断薬）、睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬、てんかん治療薬、抗精ふらつき・転倒神病薬（フェノチアジン系）、パーキンソン病治療薬（抗コリン薬）、抗ヒスタミン薬（H2受容体拮抗薬含む）、メマンチン

降圧薬（中枢性降圧薬、α遮断薬、β遮断薬）、睡眠薬・抗不安薬（ベンゾジアゼピン）、抗うつ薬（三環記憶障害系）、てんかん治療薬、抗精神病薬（フェノチアジン系）、パーキンソン病治療薬、抗ヒスタミン薬（H受容体拮抗薬含む）
パーキンソン病治療薬、睡眠薬、抗不安薬、抗うつ薬（三環系）、抗ヒスタミン薬（H2受容体拮抗薬含せん妄む）、降圧薬（中枢性降圧薬、β遮断薬）、ジギタリス、抗不整脈薬（リドカイン、メキシレチン）、気支拡張薬（テオフィリン、ネオフィリン） 、副腎皮質ステロイド

抑うつ

中枢性降圧薬、β遮断薬、抗ヒスタミン薬（H2受容体拮抗薬含む）、抗精神病薬、抗甲状腺薬、副腎皮質ステロイド

非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、アスピリン、緩下剤、抗不安薬、抗精神病

食欲低下薬、パーキンソン病治療薬（抗コリン薬）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、コリンエステラーゼ阻害薬、ビスホスホネート、ビグアナイド

睡眠薬・抗不安薬（ベンゾジアゼピン）、抗うつ薬（三環系）、過活動膀胱治療薬（ムスカリン受容体拮便秘抗薬）、腸管鎮痙薬（アトロピン、ブチルスコポラミン）、抗ヒスタミン薬（H2受容体拮抗薬含む）、αグルコシダーゼ阻害薬、抗精神病薬（フェノチアジン系）、パーキンソン病治療薬（抗コリン薬）

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抗うつ薬（三環系）、過活動膀胱治療薬（ムスカリン受容体拮抗薬）、腸管鎮痙薬（アトロピン、ブチル

多職種連携の必要性• 姿勢が悪くて食べられなかった→

シーティングエンジニア、理学療法士• 薬のせいでたべられなくなっていた→薬剤師• 栄養が足りなくて食べられなかった
→

管理栄養士

• 食事の動作はケアの盲点だった→

作業療法士、看護師

専門分化も大事だけれど。。

• 入れ歯を治しても食べられない人が大勢いた地域地域で関わることの出来る専門職は違う。どの職
種も、本人に寄り添い、患者の立場で考えていくことが大事。
（専門職の殻に閉じこもらない）• 地域ぐるみの食支援で「死ぬまで噛んで食べる→多職種！
※ 「死ぬまで噛んで食べる（五島朋幸著）」より引用

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口から食べる楽しみの支援の流れ・効果○

利用者の食事の際に、多職種で食事場面を観察することで、咀嚼能力等の口腔機能や嚥下機能、食事環境、食事姿勢等を適切に評価することができ、さらに多職種間での意見交換を通じて、必要な視点を包括的に踏まえることができる。これにより、口から食べるための日々の適切な支援の充実につながり、必要な栄養の摂取、体重の増加、誤嚥性肺炎の予防等が期待できる。
経口維持支援の流れの一例
経口維持支援の効果◆対象：介護老人福祉施設入所者50名◆介入：ミールラウンド（摂食時の口腔機能や姿勢等の観察評価、頚部管理栄養士

聴診にて摂食機能評価）及び摂食カンファレンス（口腔機能や摂食・嚥下機能評価、栄養アセスメントの情報をもとに、各フロア担当者及び看護職員等と検討）を月一回、一年間実施

歯科医師
言語聴覚士
介護職員

◆結果：肺炎発症者数及び入退院日数の減少、平均摂取エネルギー

看護
歯科医師

・食事の環境（机や椅子の高さ等）
・食べる姿勢、ペース、一口量

ケアマネージャー

口腔機能評価、頚部聴診等

多職種ミールラウンド、食事観察・咀嚼能力・嚥下機能・歯・義歯の状況

・食物の認知機能量の適正化（増加）、体重の増加師・口腔保持力６ヶ月前と比較して体重が増えた人の割合が増
加・食塊の形成・移動能力

・食具の種類・使い方、介助法等

・唾液分泌能・食事摂取の状況
・食の嗜好
言語聴覚士
看護師
介護職員
管理栄養士
作業療法士
ケアマネージャー

歯科医師
医師

食べる様子を動画で確認しながら、全身状態、栄養状態、咀嚼能

入所者平均摂取エネルギー量が増加

力や嚥下機能に応じた、経口維持計画の検経口維持支援のための多職種カンファレンス

討【参考】平成26年度老人保健健康増進等事業「介護保険施設における口腔と栄養のサービス連携に関する調査研究事【出典】平成19年度厚生労働科学研究補助金「口腔ケア・マネジメントの確立（分担研究者51菊谷武）」

薬から食へ〜これからの在宅ケアに必要な視点

新しい議論：かかりつけ医をめぐる議論

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かかりつけ医機能に係る診療所・病院の機能分化・機能連携（急変時）re-revised
24時間体制かかりつけ医機能を核として担う診療所（又は地域密着型病院）①初診（初回面談）②受診・相談連携連携①健康指導
②診察
③相談応需
④紹介

他の診療所

連携

地域包括ケア機能・医療介護連携拠点機能を備えた診療所や病院①相談

連携①診療所を紹介②又はかかりつけ機能を担う

救急

受診・相談等

診察等

連携医療機関のネットワークで対応

往診【高度急性期機能】
高度・広域急性期を担う医療機関

消防（救急搬送）
急変時の連絡先①治療等②地域の医療機関を紹介

急変！
患者・住民

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ご静聴ありがとうございました

武田俊彦