保険診療の理解のために保険診療の理解のために

厚生労働省保険局医療課医療指導監査室1

保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に
2

保険診療の理解のために療養の給付・費用の負担の流れ
医療費の大部分は保険に基づく
診断・治療
一部負担金

患 者
（被保険者）

負担金 保険料

診療報酬請求険者

診療報酬支払

事業所

保

（例）７割

国・市町村

保険料

審査支払機関保険医療機関

（例）３割

税

3

保険診療の理解のために医療費の給付の仕組み
医療保険各法により、医療保険制度を構成

医療保障

自費診療

被用者保険

健康保険法
各共済組合法
船員保険法

国民健康保険国民健康保険法

後期高齢者医療高齢者の医療の確保に関する法律

公費医療

生活保護法
障害者総合支援法
母子保健法、感染症法
精神保健福祉法 他

4保険診療の理解のために保険診療とは健康保険法等の医療保険各法に基づく、保険者と保険医療機関との間の公法上の契約 である。
保険医療機関の指定、保険医の登録は、医療保険各法等で規定されている 保険診療のルールを熟知していることが前提となっている。

5

保険診療の理解のために

健康保険法
目的（法第１条）
疾病、負傷等に関して保険給付を行い、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

基本的理念（法第２条）
健康保険制度については、医療保険制度の基本をなすものである （中略）
医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用負担の適正化、並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならない。
6保険診療の理解のために療養担当規則

診療報酬明細書（レセプト）

健康保険法
医療法

医師法

薬剤師法

医薬品医療機器等法

7保険診療の理解のために保険診療として診療報酬が支払われるには保険医が保険医療機関において健康保険法、医師法、医療法等の各種関係法令の規定を遵守し『療養担当規則』の規定を遵守し医学的に妥当適切な診療を行い診療報酬点数表に定められたとおりに請求を行っている
8

保険診療の理解のために医師と保険医医師
医師法で規定される、医業を行える唯一の資格（医師法第十七条）

保険医
健康保険法等で規定される、保険診療を実施できる医師（健康保険法第七十一条）

9

保険診療の理解のために

保 険 医
保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師は、保険医でなければならない。（健康保険法第６４条）
医師の申請に基づき厚生労働大臣が登録。（法第７１条）→ 自らの意思で保険医となる。
『厚生労働省令』で定めるところにより、健康保険診療に当たらなければならない。（法第７２条）→ 保険医は保険上のルールを守る必要がある。
保険医は、健康保険の診療に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。（法第７３条）→ 厚生労働大臣の指導を受ける義務がある。（個別、集団）10保険診療の理解のために保険医登録票11保険診療の理解のために病院、診療所と保険医療機関
病院、診療所
医療法で規定される（医療法第一条の五）

保険医療機関
健康保険法等で規定される、保険診療を実施できる医療機関（健康保険法第六十五条）

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保険診療の理解のために

保険医療機関保険医療機関の指定病院または診療所の開設者の申請により厚生労働大臣が指定する（健康保険法第６５条）

保険医療機関の責務『厚生労働省令』で定めるところにより、療養の給付を担当しなければならない （法第７０条）
療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする （法第７６条）
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保険診療の理解のために

わが国の保険医療制度の特徴
国民皆保険制度…すべての国民が、何らかの公的医療保険に加入している。
現物給付制度…医療行為（現物）が先に行われ、費用は保険者
から医療機関へ事後に支払われる。
フリーアクセス…自らの意思により、自由に医療機関を選ぶことができる。
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保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に
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保険診療の理解のために

医師法
医師免許（第２条）とその取消、医業の停止【相対的欠格事由】（第４条）
次のいずれかに該当する者には免許をあたえないことがある。
一 心身の障害により医師の業務を適正に行うことができない者
二 麻薬、大麻又はあへんの中毒者
三 罰金以上の刑に処せられた者
四 医事に関し犯罪又は不正の行為のあった者【免許の取消、医業の停止】（第７条）
医師が上記のいずれかに該当、又は医師としての品位を損する
ような行為があったときは次にあげる処分をすることができる。
一 戒告
二 ３年以内の医業の停止
三 免許の取消
16保険診療の理解のために

医師法
応召義務等（第１９条）
診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。
診察・検案をした医師、出産に立ち会った医師は、診断書、検案書、出生証明書、死産証明書の交付の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。

処方せんの交付義務（第２２条）
医師は、患者に対し治療上薬剤を調剤して投与する必要があると認めた場合には、患者又は現にその看護に当たっている者に対して処方せんを交付しなければならない。
（参考）電子処方せんの運用ガイドライン（平成２８年３月３１日、厚生労働省）「電子処方せん引換証」の交付
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保険診療の理解のために

医師法
無診察治療等の禁止（第２０条）
医師は、自ら診察しないで治療をし、診断書や処方せんを交付してはならない。 （50万円以下の罰金）

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保険診療の理解のために

医師法
診療録の記載及び保存（第２４条）
医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項
を診療録に記載しなければならない。

診療録は、5年間これを保存しなければならない。
（勤務医の診療録については病院又は診療所の管理者が、それ以外の診療録については医師本人が保存する。）

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保険診療の理解のために

医療法
病床の種別（第７条）
1.

精神病床

精神疾患を有する者を入院させるためのもの

2.

感染症病床

一類感染症、二類感染症(結核を除く)、新型インフルエンザ等
感染症又は指定感染症並びに新感染症の所見がある者を入院させるためのもの

3.

結核病床

結核の患者を入院させるためのもの

4.

療養病床

前3号に掲げる病床以外の病床であって、主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるためのもの

5.

一般病床

前各号に掲げる病床以外のもの

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保険診療の理解のために

医療法
入院診療計画書（第６条の４）
病院又は診療所の管理者は、患者を入院させたときは、当該患者の診療を担当する医師により次に掲げる事項を記載した書面の作成並びに当該患者又はその家族への交付及びその適切な説明が行われるようにしなければならない。
一

患者の氏名、生年月日及び性別

二

当該患者の診療を主として担当する医師の氏名

三

入院の原因となった傷病名及び主要な症状

四

入院中に行われる検査、手術、投薬その他の治療(入院中の看護及び栄養管理を含む)に関する計画 など
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保険診療の理解のために

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（医薬品医療機器等法）
医薬品の品質、有効性、安全性等について厚生労働大臣の承認を受けなければ、医薬品の製造・販売は行えない。（第１４条）
医薬品医療機器等法により承認された
用法・用量、効能・効果等を遵守することが、有効性・安全性の前提となっている

添付文書を確認すること（参考） 保険診療では厚生労働大臣の定める医薬品以外は用いてはならない（療養担当規則第１９条）

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保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に23

保険診療の理解のために療養担当規則とは
正式名：『保険医療機関及び保険医療養担当規則』（厚生労働大臣が定めた規則：省令）

第１章 保険医療機関の療養担当
療養の給付の担当範囲、担当方針 等
第２章 保険医の診療方針等
診療の一般的・具体的方針、診療録の記載 等

保険医療機関や保険医が保険診療を行う上で守らなければならない基本的 な規則
24保険診療の理解のために療養の給付の担当の範囲 （第１条）
診察
薬剤、治療
入院と看護

材料の支給

在宅医療と

処置、手術

看護

その他の治療「療養の範囲」＝「保険診療の範囲」「医療の範囲」とは異なる
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保険診療の理解のために療養の給付の担当方針（第２条）
保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。
保険医療機関が担当する療養の給付は、患者の療養上妥
当適切なものでなければならない。

適正な手続きの確保 （第２条の３）
保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方厚生（支）局に対する申請、届け出、療養の給付に関する費用の請求に係わる手続を適正に行わなければならない。
（例）7：1入院基本料で届け出していたが、看護師の数が少なくなり、7：1が維持出来なくなったため、10：1に申請しなおした。
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保険診療の理解のために適正な費用の請求の確保（第２３条の２）

保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適切なものとなるよう努めなければならない。

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保険診療の理解のために特定の保険薬局への誘導の禁止（第２条の５、第１９条の３）
処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、保険薬局
から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

処方せんの交付（第２３条）
保険医は、処方せんに必要な事項を記載しなければならない。
（医薬品名、分量、用法及び用量）
保険医は、その交付した処方せんに関し、保険薬剤師から疑義の照会があった場合には、これに適切に対応しなければならない。
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保険診療の理解のために経済上の利益の提供による誘引の禁止（第２条の４の２、第２条の４の２第２項）
患者に対して、受領する費用の額に応じて収益業務に係る物品の対価の値引き等、健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益の提供により自己の保険医療機関で診療を受けるように誘引してはならない。
事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供する等、健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益の提供により自己の保険医療機関で診療を受けるように誘引してはならない。

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保険診療の理解のために診療の具体的方針 （第２０条）①
診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。
往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。
各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。
手術、リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。
処置は、必要の程度において行う。
入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。

30

保険診療の理解のために診療の具体的方針 （第２０条）②
投薬は、必要があると認められる場合に行う。
同一の投薬は、みだりに反復せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。
注射は、経口投与をすることができないとき、又は経口投与によっては治療の効果を期待することができないとき等に行う。
投薬･注射を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮する。
輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。
等

31

保険診療の理解のために特殊療法等の禁止（第１８条）
保険医は、特殊な療法又は新しい療法等(新しい医療材料含む)については、厚生労働大臣の定めるもののほか行ってはならない。
（例外） 先進医療※先進医療の届出がない場合は、 一連の診療は保険請求できず、すべて自由診療となる。

研究的検査の禁止（第２０条）（保険医は）各種の検査は、研究の目的をもって行ってはならない。
（例外） 保険外併用療養費制度を用いた治験等
32

保険診療の理解のために

健康診断の禁止 （第１２条、第２０条）
保険医の診療は、一般に医師として診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対して、適確な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行われなければならない。
健康診断は、療養の給付の対象として行ってはな
らない。

33

保険診療の理解のために診療録の記載（第22条）
保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第１号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

（復習）
診療録の記載及び保存（医師法第２４条）
医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項
を診療録に記載しなければならない。
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保険診療の理解のために診療録
診療録（カルテ）は診療経過の記録であると同時に、
診療報酬請求の根拠である。
診療の都度、必要事項を記載する。
記載はペン等で、修正は修正液を用いず二重線で行う。
傷病名を所定の様式に記載し、絶えず整理する。
責任の所在を明確にするため、署名を必ず行う。
診療報酬請求の算定要件として、診療録に記載すべき事項が定められている項目があることに留意する。

事実に基づいて必要事項を十分に記載していなけ
れば、不正請求の疑いを招くおそれがある。
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保険診療の理解のために

傷病名
医学的に妥当適切な傷病名を医師自ら決定する。
必要に応じて慢性・急性、部位、左右の別を記載する。
診療開始・終了年月日を記載する。
傷病の転帰を記載し病名を整理する。
疑い病名は早期に確定病名または中止とする
急性病名が長期間続くことは不適切査定を防ぐための虚偽の傷病名、いわゆる「レセプト病名」は認められない

36

保険診療の理解のために

傷病名
いわゆる「レセプト病名」の例： 「慢性尿路感染症」 「ニューモシスチス肺炎」
ST合剤： 「難治性逆流性食道炎」
ＰＰＩ
ビタミン剤 ： 「ビタミン欠乏症」「摂食不能」

傷病名だけでは診療内容の説明が不十分と思われる
場合は摘要欄及び症状詳記で補う
客観的事実（検査結果等）に基づき、当該診療行為が必要な理由を具体的に記載する
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保険診療の理解のために

医療情報システム（電子カルテ等）の注意点
使用前に、ログアウトの状態であることを確認する。
（席を離れる際には必ずログアウトする。）
パスワードについて、利用者が留意する事項。
定期的に変更する（最長でも2 ヶ月以内）。
英数字、記号を混在させた8 文字以上が望ましい。

電子カルテにおいても紙カルテと同様に、修正等の履歴が確認できるシステムが構築されていること。
不適切な取扱いの例。
パスワード等を記したメモ等を端末に掲示する。

「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン 第４．３版」
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保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に39

保険診療の理解のために

診療報酬点数表

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保険診療の理解のために

４.医科診療報酬点数表の解釈①基本診療料41

保険診療の理解のために初診料のポイント
医学的に初診といわれる診療行為があった場合に算定ある疾患の診療中に別の疾患が発生した場合や、受診の間隔があいた場合でも、新たに初診料を 算定できるわけではない。（慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わない。）（例）
胃炎で通院中、新たに大腸癌の診療を開始する場合→ × 算定できない
高血圧で通院していたが、余っていた薬を使用していたため、前回の受診から６ヶ月空いて受診した場合→ × 算定できない
42

保険診療の理解のために再診料のポイント
一般病床２００床未満は再診料、一般病床２００床以上は外来診療料（検査、処置の一部が包括化）を算定する。
来院の目的が、別の初・再診に伴う「一連の行為」である場合には、別に再診料は算定できない。
（算定出来ない例）
初･再診日と別の日に、検査、画像診断等を受けるためのみに来た場合 → ×
往診等の後に、薬剤のみを取りに来た場合 → ×

電話再診は、患者の病状の変化に応じ、医師の指示を受ける必要がある場
合に限り算定できる。（但し、外来診療料は算定不可。）
外来リハビリテーション診療料及び外来放射線照射診療料を算定した場合には、規定されている日数の間はリハビリテーションや放射線治療に係る再診料（外来診療料）は算定出来ない。

43

保険診療の理解のために

入院基本料のポイント
以下の５つの医療提供体制が、厚生労働大臣の定める基準に適合していない場合、 入院基本料が算定できない。
①入院診療計画に関する基準②院内感染防止対策に関する基準③医療安全管理体制に関する基準④褥瘡対策に関する基準⑤栄養管理体制に関する基準
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保険診療の理解のために

入院基本料の基準①
入院診療計画
医師、看護師、その他必要に応じて関係職種が共同して診療計画を作成
病名、症状、治療計画、検査内容・日程、手術内容･日程、推定される入院期間等について、入院後７日以内に文書により説明
説明に用いた文書は患者・家族等に交付するとともに、その写しを診療録に貼付

等

院内感染防止対策
院内感染対策委員会を月１回程度、定期的に開催
感染情報レポートを週１回程度作成

等

45保険診療の理解のために

入院基本料の基準②
医療安全管理体制
医療事故等の院内報告制度の整備
安全管理のための委員会を月１回程度開催
職員研修を年２回程度開催

等褥瘡対策褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員等により構成される褥瘡対策チームの設置
日常生活の自立度が低い入院患者に対する評価の実施
等

栄養管理体制保険医療機関内に常勤の管理栄養士を１名以上配置
多職種が共同して栄養管理手順を作成
入院時に患者の栄養状態を医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について記載

栄養管理計画に基づいた栄養管理、栄養状態の定期的な記録
栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて計画を見直し
等
46保険診療の理解のために看護要員配置の留意事項
看護要員の配置に関するルールは、入院基本料の正しい請求のために、十分に理解しなければならない。
実際に入院患者の看護に当たっている看護要員の数を算定し、実際に看護に当たっていない看護部長、外来勤務、手術室勤務
等の看護要員は算定しない。
1勤務帯8時間で一日3勤務帯を標準として、月平均1日当たりの要件を満たしている。
夜勤は2人以上で行い、同一の入院基本料を算定する病棟全体
での月当たりの平均夜勤時間72時間以内(夜勤専従者及び夜勤
時間数16時間未満の者を除く)でなければならない。
（７対１、１０対１以外は、８時間未満の者を除く。）
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保険診療の理解のために看護要員配置の留意事項②
看護配置等を偽って届出した場合、虚偽の届出として不正請求となる。
当初は基準を満たしていても、職員の退職等で基準を満たさなくなった場合は、正しく届出し直さなければならない。

入院基本料にかかる誤請求は、多額な返還金を求められる場合がある。
（例） 平均入院患者数50人/日の病院で、1日あたり200点の入院基本料を過剰に算定していた場合、年間3650万円の過剰請求となる。
48

保険診療の理解のために

４.医科診療報酬点数表の解釈②医学管理等
在宅療養指導管理料
49

保険診療の理解のために

医学管理等､在宅療養指導管理料「医学管理等」「在宅療養指導管理料」は、目に見えない「技術」に対する評価が含まれている。
項目ごとに、具体的な算定要件が定められている。
医学的管理や療養指導を適切に行った上で、算定要件として定められた指導の内容の要点等を診療録に必ず記載する必要がある。
医師自身が算定する旨を指示し、医事課部門のみの判断で一律請求を行わないこと。

算定要件を満たさずに算定していれば返還の対象となる
50

保険診療の理解のために

医学管理等の例
悪性腫瘍特異物質治療管理料
入院栄養食事指導料
がん患者治療管理料
肺血栓塞栓症予防管理料
薬剤管理指導料
診療情報提供料
ほか多数
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保険診療の理解のために悪性腫瘍特異物質治療管理料
悪性腫瘍と確定診断がされた患者に対し、腫瘍マー
カー検査を行い、その結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に算定診療録に記載する事項①腫瘍マーカー検査の結果②治療計画の要点
月１回まで
尿中BTAに係るもの 220点
その他のもの １項目で360点、２項目以上で400点
52保険診療の理解のために入院栄養食事指導料１
厚生労働大臣が定める者に対して、管理栄養士が医師の指示に基づき、具体的な献立等によって、初回は概ね３０分以上、２回目は概ね２０分以上、栄養指導を行った場合に算定。
診療録等に記載する事項①医師は管理栄養士への指示事項を診療録に記載(熱量・熱量構成、蛋白質、脂質その他の栄養素の量、病態に応じた食事の形態等に係る情報のうち医師が必要と認めるものに関する具体的な指示を含む)②管理栄養士は栄養指導記録を作成し、指導内容の要点及び指導時間を記載
入院中２回まで 初回２６０点、２回目２００点（ただし、１週間に１回を限度）

53保険診療の理解のためにがん患者指導管理料１
悪性腫瘍と診断された患者に対して、十分配慮された環境で、がん診療の経験を有する医師及びがん患者の看護に従事した経験を有する専任の看護師が適宜
必要に応じてその他の職種と共同して、診断結果及び治療方法等について患者が十分に理解し、納得した上で治療方針を選択できるように説明及び相談を行った
場合に算定
診療録等に記載する事項

指導内容等の要点を診療録又は看護記録に記載
患者1人につき1回に限り算定
医師が看護師と共同して診療方針等について話し合い、その内容を文書等により提供した場合 500点

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保険診療の理解のために在宅療養指導管理料
在宅療養指導管理料の例
在宅自己注射指導管理料 ７５０点（月２８回以上の場合）
在宅酸素療法指導管理料 ２４００点（その他の場合）
等
患者又は患者の看護に当たるものに対し••••療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行った上で医学管理を十分に行う。
在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置に関する指導等を行う。
必要かつ十分な量の衛生材料、保険医療材料を支給する。

診療録に記載する事項①当該在宅療養を指示した根拠②指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む）③指導の内容の要点

55

保険診療の理解のために在宅医療に関するその他の留意点
在宅患者訪問診療は、通院による療養が困難な者に対する定期的な診療であり、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に実施し、訪問診療料を算定してはならない。
訪問看護ステーションへの訪問看護指示は、通院による療養が困難な者に対する適切な在宅医療の確保を目的としており、必要性の評価をせずに安易に行い、指示料を算定してはならない。
保険医療機関は、健康保険法に基づく開放性の観点から外来応
需体制を有するのが原則（健康保険法第６３条第３項）。
平成２８年３月の通知で、在宅医療専門診療所の開設が認められた。在宅医療提供地域の周知、地域医師会からの協力同意等、要件を満たすことが条件。
56

保険診療の理解のために

４.医科診療報酬点数表の解釈③検査・画像診断

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保険診療の理解のために検査・画像診断のポイント
個々の患者の状況に応じ検査項目を選択し段階を踏んで必要最少限の回数で行う。
いわゆる「セット検査」は問題となりやすい。
検査を行う根拠、結果、評価を診療録に記載する。
算定要件が規定されている検査項目に注意。

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保険診療の理解のために不適切な請求の例
オーダーして採血したが、検体量が少なく検査できな
かった検査の点数を請求
健康診断的な検査、研究的な検査を保険請求（例） 論文のデータを集めるためにFDPを測定した。

検査結果の記載等を怠り、算定要件を満たしていないにもかかわらず算定（例） 呼吸心拍監視（心電図モニター）を、観察結果の要点を診療録に記載していないにもかかわらず算定。
59

保険診療の理解のために

４.医科診療報酬点数表の解釈④投薬・注射60

保険診療の理解のために投薬・注射のポイント
薬価基準に収載されている医薬品を、医薬品医療機器等法承認事項（効能・効果、用法・用量、禁忌等）の範
囲内で使用した場合に保険適用となる。
経口と注射の両方が選択可能な場合は、経口投与を第一選択とする。
抗菌薬等は、抗菌スペクトルを十分に考慮し、適宜薬剤感受性検査を行い、漫然と投与することのないよう
注意する。

61

保険診療の理解のために不適切な投与例
適応外投与の例「胃潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎の急性増悪期」に適応がある
テプレノン、レバミピドを、それ以外の単なる慢性胃炎の患者に対して投与「全身麻酔の導入・維持」に適応があるプロポフォール注を
睡眠導入目的で投与

用法外投与の例
外用の適応のない抗菌薬(アミノグリコシド等）を、吸入あるいは局所洗浄等で使用
筋注、静注の用法しかないブプレノルフィンを、硬膜外に投与
62

保険診療の理解のために不適切な投与例
禁忌投与の例
スピロノラクトンを高カリウム血症の患者に投与
静注用脂肪乳剤を、血栓症の患者やケトーシスのある糖尿病の患者に投与

長期漫然投与の例
メコバラミンを月余にわたり漫然と投与
エパルレスタットを１２週を超えて漫然と投与
63保険診療の理解のために

後発医薬品の使用の推進
・後発医薬品の使用を一層促進 （療養担当規則第２０条）
・保険薬局における後発医薬品の在庫管理の負担軽減→ 一般名処方の推進○ 後発品のある全ての医薬品を一般名で記載した処方せんを交付した場合は、処方せんの交付１回につき３点、１品目でも一般名処方が含まれている場合は２点を加算する。

64

保険診療の理解のために

４.医科診療報酬点数表の解釈⑤手術・先進医療65

保険診療の理解のために点数表にない手術「特殊な療法、新しい療法等については、厚生労働大臣の定め
るもののほか行ってはならない」（療養担当規則第18条） （例外）先進医療

特殊な手術の手術料は、保険医の判断で勝手に準用せず、医療機関の医事部門を通じて地方厚生（支）局へ照会すること。
点数表にあっても、手技が従来の手技と著しく異なる場合
従来一般的に開胸又は開腹で行われていた手術を内視鏡下で行った場合 等※ 保険適用の腹腔鏡下手術以外の手術で腹腔鏡を用いた場合、当局から準用が通知されたもの以外については、手術を含む診療全体が保険適用とならない。胸腔鏡下手術も同様。
66

保険診療の理解のために先進医療とは未だ保険診療に至らない先進的な医療技術について保険診療との併用を認める制度。
医療技術ごとに一定の施設基準を設定し、該当する保険医療機関は届出により保険診療との併用ができる。
平成28年8月1日現在で100種類の先進医療について、
当該技術の施設の要件が設定されている。
先進医療の例
重粒子線治療
腹腔鏡下広汎子宮全摘術
パクリタキセル腹腔内、静脈内投与並びにＳ－１内服併用療法
アルテプラーゼによる血栓溶解療法（発症時刻不明の場合） 等※ 「患者申出療養」創設（平成２８年度）

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保険診療の理解のために先進医療の費用負担【注意】
保険診療に含まれず、先進医療としても届けられていない
診療技術を用いた場合、当該疾患に関わる一連の診療が保険の対象外となる。
診療で発生する経費の全額を、患者か医療機関が負担することになる。
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保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に69

保険診療の理解のために診療報酬の構成
診療報酬 ＝ 包括評価部分 ＋ 出来高部分（例）・入院基本料
・画像診断
・投薬・注射・検査（心カテ、内視鏡､生検等以外）
・処置（腹膜灌流、カウンターショック
等以外）
等

（例）
・医学管理料
・手術料・麻酔料
・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ・検査（心カテ、内視鏡、生検等）
・処置（腹膜灌流、カウンターショック等）
・病理診断・判断料
等

70保険診療の理解のために

診断群分類の決定の流れ① ＩＣＤ分類に基づく傷病名により分類② 診療行為（手術、処置等）により分類
最も医療資源を主治医の判断により決定必要とした傷病名
手術
手術Ｂ

手術Ａ
なし
手術・処置

副傷病

あり
診断群分類Ａ

なし
あり

診断群分類Ｂ

診断群分類Ｃ

診断群分類Ｄ71

保険診療の理解のために「傷病名」の決定
診断群分類は、「医療資源を最も投入した傷病」＝「入院期間全体を通して、治療した傷病のうち、最も人的・物的医療資源を投入した傷病」により決定される。
１入院中に複数の傷病に対して治療が行われた場合でも、「医療資源を最も投入した傷病」は一つに限る。
「医療資源を最も投入した傷病」が不明の時点では、「入院の契機となった傷病」に基づいて診断群分類を決定する。
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保険診療の理解のために不適切な診断群分類の決定例
診断群分類を決定する際に、医療資源を最も投入した
傷病名からではなく、包括評価による点数が最も高い
診断群を選択した。
退院時処方の際、医薬品医療機器等法上の承認外で使用したので、「レセプト病名」をつけたら「副傷病名あり」となった。

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保険診療の理解のために

その他の注意点(1)同一傷病により、退院日の翌日から起算して７日以内に再入院した場合、当該入院は前回入院と一連の入院とみなす。（悪性腫瘍に対する予定化学療法目的は除く。）(2)入院中の患者に対して使用する薬剤は、入院する病院で入院中に処方することが原則。当該入院の契機となる傷病の治療のために処方された薬剤を患者に持参させ、入院中に使用することは、
特別な理由がない限り認められない。
(3)入院中に包括算定から出来高算定に変更された患者の場合（又は、その逆の場合）、退院時の請求方法で必要な請求を行う。（平成２８年度改定）
74保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に75

保険診療の理解のために医療保険と介護保険の給付調整
要介護被保険者等については、原則として、介護保険給付が医療保険給付より優先される。
ただし、厚生労働大臣が定める場合については、医療保険から給付できることとされており、これを医療保険と介護保険の給付調整という。

76

保険診療の理解のために介護保険施設の入所者に係る給付調整
介護保険施設（介護保険法）には、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設（介護療養病床）の三種類がある。
これらにはそれぞれ医師の配置があるが、各施設類型で医療提供の密度が異なることから、介護報酬に包括されている部分と医療保険において給付される範囲が各々異なる。
手術・放射線治療
急性憎悪時の医療

特殊な検査
簡単な画像検査

特養

医療保険で

老健

給付

介護
療養病床

（イメージ）

投薬・治療
検査・処置

医学的
指導管理

介護保険で
給付
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保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に78保険診療の理解のために指導とは目的「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させること」（指導大綱）（健康保険法第７３条）
保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、
厚生労働大臣の指導を受けなければならない。

厚生労働大臣の指導を受ける義務がある
指導後の措置（個別指導の場合）概ね妥当 ＜ 経過観察 ＜ 再指導 ＜ 要監査79保険診療の理解のために監査とは目的「保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること」（監査要綱）

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保険診療の理解のために不正請求
詐欺や不法行為に当たるもの
その月に受診していない患者の保険証番号を使って前の月と同じ内容の診察を請求した。
→ 架空請求一か月に2回しか診察していないのに再診料を4回請求した。
→ 付増請求実際に行った創傷処置が50cm2であったにもかかわらず請求は500cm2～3000cm2で行った。
→ 振替請求81

保険診療の理解のために不当請求算定要件を満たさない等、診療報酬請求の妥当性を欠くもの（例１）
診療録に腫瘍マーカーの検査結果・治療計画の要点を記載していないにもかかわらず、悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定している。
（例２）
専ら画像診断を担当する医師が読影していないにもかかわらず、画像診断管理加算を算定している。
（例３）
診療録にモニターの要点を記載をしていないにもかかわらず、
呼吸心拍監視を算定している。
82

保険診療の理解のために

健康保険法上の処分の基準
監査要綱
保険医登録・保険医療機関指定取消処分の基準
故意に不正又は不当な診療（診療報酬の請求）を行ったもの。
重大な過失により、不正又は不当な診療（診療報酬の請求）をしばしば行ったもの。
故意でなくとも、重大な過失が認められれば、健康保険法上の処分の対象となりうる。
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保険診療の理解のために監査後の措置
行政上の措置
保険医療機関・保険医の指定・登録の取消（取消処分）
戒告
注意
取消処分となった場合原則として、5年間は再指定･再登録を行わない

経済上の措置
診療内容または診療報酬の請求に関し不正、不当の事
実が認められた場合、原則として5年間分を返還する。
最大40％の加算金が加えられることもある。
（健康保険法第５８条）
84保険診療の理解のために

平成２７年度の指導、監査等実施状況
監査を受けた保険医療機関・保険医等
９０施設 １８１人
登録・指定の取消（取消相当含む）を受けた
保険医療機関・保険医等 ３７施設 ２６人
指導、適時調査、監査により返還を求めた金額は約１２４億４千万円（厚生労働省発表 医科・歯科・調剤を含む）
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保険診療の理解のために

本日の内容
1. 保険診療の仕組み
2. 医師法・医療法・医薬品医療機器等法について
3. 保険医療機関及び保険医療養担当規則について
4. 医科診療報酬点数表の解釈
5. 診断群分類点数表による包括評価（DPC／PDPS）
6. 医療保険と介護保険との関係について
7. 指導・監査等について
8. 最後に86保険診療の理解のために

社会保障給付費の推移

年金

医療
福祉その他

87

保険診療の理解のために88

保険診療の理解のために社会保障の費用と財政
平成26(2014)年の日本の社会保障給付費は、１年間に約115兆円。
(2014年予算ベース)

そのうち約半分が年金で、約３割が医療、約２割が福祉。
社会保障の財源は、社会保険料が59.9％、公費負担が40.1％を占める。（その他、積立金の運用収入等。）
平成28年度一般会計歳出において、社会保障のための歳出（32.0兆）は最大で、公共事業・防衛・教育科学の費用の合計（16.4兆）を上回る。
国の財政は、24兆円の借金を返しながら新たに34兆円の借金をしている状態。
社会保障は財政に大きく影響しており、効率化が求められている。
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保険診療の理解のために診療報酬請求における留意点
保険医と保険医療機関は、診療報酬のルールをよく理解し、勝手な解釈に基づいて請求しない。
分からない場合は診療報酬点数表を確認する。
それでも分からなければ厚生（支）局に問い合わせる。
厚生（支）局が実施する説明会や指導に出席する。

今後とも保険診療の適正な運用にご協力いただきますようお願いいたします。
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