名古屋国際学院/NAGOYA INTERNATIONAL ACADEMY
入学願書/Application for Admission FormA

入学するにあたり

1.名古屋国際学院の規則を守り学業に専念すること
2.在留資格に沿った活動をすること
3.学費、その他学校生活で必要な費用は期日までに納入することを誓約します。

When I have been admitted to NIA, I pledge :1.To comply with regulations of NIA, and apply myself to school.
2.Not to engage in activity other than that permitted under the status of residence previously granted.
3.To be responsible for the payment of all required fees by the due date.
注意事項
申請者が入学日に連絡なく入学しない場合は入国管理局に退学通知を提出します。
In case you do not attend without any notice on the day of entrance, we will report withdrawal notice to the Immigration office.

注：署名については申請者が直筆。Note:To be filled out by applicant especially Date and SignatureA-1. 申請者 Applicant.
氏名
Namein Full

(姓)

(名)

(ミドル)

(Surname)(Given Name)(Middle Name)

性別 □ 男 MaleSex □ 女 Female

国籍
Nationality
生年月日
Date of Birthyear

month

年

現住所
Present Addressday

月日

写真
3cm×4㎝

年齢
Age

出生地
Place of Birth

Phone:
Fax:

Email:
Mobile:

旅券番号

発行年月日

有効期限

Passport
No

Date ofIssue

Date ofexpiryyear

month年day月year

日年

month月day日

A-2.日本での滞在 Accomodation□ 1.知人、親戚宅□ 2.アパート□ 3.ホームステイ□ 1.Home of your friend and relative □ 2.Apartment □ Home stay□ 4.未定＊2，3，4はこちらで探すサポートができます。

□ 4.Not decided*if you choose 2,3 or 4 we will support you.

A-3.留学期間 Course Period
留学予定期間
From
Course Period

year

month

年

月

year

to～年

month

月

合計
Lengthyear

年

month

月

A-4.日本在住の親戚、知人 Relatives, Friends in Japan
氏名Name if Full関係
生年月日
Relationship Date of Birth

国籍Nationality

住所 Address

勤務先・通学先Place of employment/ school

電話番号 Phone Number

年齢 Age○上記の通り相違ありません。 I hereby declare that the above information to be true and correct.
申込日・Dateyear

年month月day日

署名・Signature

外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number

在留資格 Visa Status名古屋国際学院/NAGOYA INTERNATIONAL ACADEMY

B(1)

履歴書/PERSONAL HISTORY
注：署名については申請者が直筆。
Note:To be filled out by applicant especially Date and Signature

氏名/Name in Full

配偶者の有無/Marital Status:□ 無Single□ 有Married

B-1.日本への入国歴の有無・ Have you ever traveled to Japan?
□ 有

入国日・Date of Arrival

Yes

出国日・Date of Departure//～////～//

ビザの種類・Visa Status

目的・Purpose of Stay

□ 無No

B-2.過去の留学ビザ申請の有無・ Have you applied for a Pre-Colledge/ Student Visa before?
□ 無/No□ 有/Yes

年/Year:月期生/Month□ 交付/Received Visa

学校名/Name of School□ 不交付/Not Received Visa

その他のビザでの不交付歴: Have you been forced to leave this country by a deportation or departure order?
□ 無/No□ 有/Yes

年/Year:

月期生/Month

ビザ/Visa

B-3. 犯罪を理由とする処分を受けた事の有無・Have you ever comitted a crime?
□ 有・Yes

具体的内容・Details:□ 無・NoB-4.退去強制又は出国命令による出国の有無・Have you departure by deportation or departure order?
□ 有・Yes

回数year回・Time(s) 直近の送還歴・The latest deportaion

年month月day日□ 無・No

B-5. 学歴/Education(初等教育から順次最終学歴まで List from the elementary to the highest education)
学校名称（正式）Name of School

入学年月・Enrollment（YY/MM)

卒業年月・Completion（YY/MM)

1.

//

2.

/

/

3.

/

/

4.

/

/

5.

/

/

入学年月・Enrollment（YY/MM)

卒業年月・Completion（YY/MM)

総学習時間
Total Hours of Study

1.

/

/

時間・hrs2.

//

時間・hrs

所在地・Location

B-6.日本語学習歴・Japanese Language Education Experience
学校名称（正式）Name of School

所在地・Location

B-7.職歴・Work Experience
職務先・Name of company

入社年月・Date Employed（YY/MM)

退職年月・Date of Resignation(YY/MM)

1.

//

2.

//

所在地・Location

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B(2)

履歴書/PERSONAL HISTORY
注：署名については申請者が直筆。 Note:To be filled out by applicant especially Date and SignatureB-8.留学理由・Reasons for Studying Japanese Overseas

B-9.日本語学校を卒業後の進路希望・Plans after graduation from the language school. Choose one of the following plans□ 帰国・Return to home country□ 進学・Pursue study in Japan→□ 大学・University□ 専門学校・College□ その他・Others ()Course of Study:□ その他・Others

B-10.家族情報・Family Structure
続柄Relationship氏名Name in Full

生年月日
Date of Birth

職業Occupation

現住所Address

上記の通り相違ありません。I hereby declare that the above information to be true and correct.
作成日・Date
署名（申請者）Signatureyear

年

month月day日

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C

経費支弁誓約書/Sponsor Statement of Financial Support*経費支弁者が本人記入のこと *To be filled out by Guarantor
日本国法務大臣殿 To the Japanese Minister of Justice
私、(経費支弁者氏名)(国籍 ）は、（申請者国籍）(申請者名前）の日本国在留中の生活費 の経 費に 関し て 、 下記 の通 り責 任を もっ て支人、弁することを誓約致します。なお、在留期間更新申請の際に、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実が記載された者）の写しなど支弁事実を明らかにする書類を提出いたします。また、経費支弁者になった経緯は次の通りです。
I,(Name of Guarantor),hereby,from(Nationality)

pledgetoliving expenses etc, for Mr./Ms. (Name of Applicant)pay
from,during this period of his/her stay in Japan. In addition, when the person mentioned(Nationality)

above applies for extension of period of stay,

I will submit necessary documents,

such as copes of remittance certificate andbankbook under my own name(make sure the remittance or transfer history is made and retained)in order to clarify the payment facts.
The reasons why I undertake responsibility are as follows;

C-1.申請人と経費支弁者との関係、申請者に経費支弁する理由 The relationship between Applicant and sponsor. The reason for sponsoringC-2.支弁予定額・The amount of a payment schedule（１）学費・Tuition Fee

年間・Annually774,000円・Japanese Yen（２）生活費・Living Expenses

毎月・Monthly

100,000円・Japanese Yen（３）支弁方法・Payment Methods (Please specify how to make payments;e.g. overseas remittance, bank account money transfer etc.)
私は、以下の学費と生活費を支弁します。また、上記の者が在留期間更新または在留資格変更申請を行う際には、支弁事実を明らかにする書類を提出します。学費：指定口座に振り込み 生活費：前期本人に現金手渡し、後期本人口座に振り込みます。
(I promise to pay the tuition and living expenses of the student while in Japan. .I will provide the bank certificate required by the student to apply for thecertificate of residence or to update the certificate of residence.
Tuition fees : Send money to the school's designated account.
Living expenses: Prophase: The living expenses are brought to Japan by the students themselves; Later period : Deposit money into a student'spersonal account)C-3.経費支弁者情報 Information of Gurantor*在日の場合*在日の場合If Guarantor is in Japan

在留期限

氏名
Name in full

現住所PresentAddress

Visa, Dateof Expiry

Phone:

E-mial:Fax:

Mobile:

勤務先：
会社名monthday

年月日

生年月日
Date ofBirth

If Guarantor is in Japanyearday

month年日月

所属部署
Affiation
Department

ComnanyName
会社住所Company
Adressyear

在留資格
VisaStatus

Phone:

Fax:

年収額
AnnualIncome万円
Ten Thousand Yen○上記の通り相違ありません。 I hereby declare that the above information to be true and correct.
作成日・Date
署名（経費支弁者）Signature

year

年

month月day日