茨城県医師会
HPVワクチン研修会（WEB）
2021年12月9日（木）子宮頸がん予防2021～HPVワクチン接種勧奨再開後を見据えて～

横浜市立大学
産婦人科学教室
主任教授

宮城悦子

茨城県医師会
HPVワクチン研修会（WEB）
2021年12月9日（木）
開示すべきCOIはありません
横浜市立大学産婦人科学教室主任教授 宮城悦子

本日の話題１．子宮頸がん予防・HPVワクチンをめぐる諸問題
２．HPV検査を含む子宮頸がん検診について（HPVワクチンと車の両輪として）
３．新型コロナウイルス感染拡大下の子宮頸がん予防を考える（話題提供）

本日の話題１．子宮頸がん予防・HPVワクチンをめぐる諸問題
２．HPV検査を含む子宮頸がん検診について（HPVワクチンと車の両輪として）
３．新型コロナウイルス感染拡大下の子宮頸がん予防を考える（話題提供）

子宮頸がん罹患数の増加（1975年～2015年）～この増加は主として50歳未満女性の罹患増加に起因する～• 上皮内癌と高度異形成が同じ分類に子宮頸部（上皮内がん除く）• クーポン券事業等で若年女子宮頸部（上皮内がん含む）
性の高度前がん病変の発見
が増加

（人）

40000
35000
30000
25000
20000

2015年
34,075人

2015年
10,776人

15000
10000
5000
0

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015 （年）

国立がん研究センターがん情報サービス「がん統計」（全国がん罹患モニタリング集計（MCIJ））より作図

婦人科がん死亡者数の年次推移（20〜49歳）
（人）

700
600

子宮頸がん
子宮体がん
卵巣がん

子宮頸がん

500
卵巣がん

400
300
200
100

子宮体がん

0

（年）
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
資料：国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター(1960〜2016年）より作図

子宮頸がんによる死亡者数は若年者で特に増加傾向にある

発がん性HPV（ヒトパピローマウイルス）の感染と子宮頸がんへの移行
HPVは上皮細胞に感染し、一度感染しても再感染を防ぐほどの獲得免疫は得られにくいと考えられてる
上皮に軽度
の異常が認
性的接触 発がん性
められる
ＨＰＶ
状態
感染
正常細胞

約９０％
多くは自然に検出されないレベルとなる

CIN1

上皮に中等
度の異常が
認められる
状態

CIN2

上皮に高度
の異常が認
められる
状態と
上皮内癌

命を脅かす

浸潤
子宮
がん
頸がん
CIN3

約10%
で感染
が持続

子宮頸がんを発症す
るのは発がん性HPV
感染者の１％未満

高度前がん病変数年 ～ 十数年

一度でも性交渉の経験がある全ての女性に子宮頸がんのリスクがある→この啓発は男女に必要だが難しい

細胞診検査○細胞診により検診でがんと前がん病変を疑うような異常な細胞の有無を調べる （日本の検診ガイドラインは20歳以上で2年に一度）

HPV検査○現在はハイリスクHPV感染の有無を検査するHPV検査 ASC-USトリアージ
は保険検査 陽性は直ちにコルポ（＋生検）〇一部検診での補助金がある自治体あり→新たな有効性評価に基づく検診ガンドラインが2020年7月に公表

WHO Tedros事務局長のコメント （2018年5月19日）
http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/
http://www.who.int/reproductivehealth/DG_Call-to-Action.pdf
19th May 2018: Cervical cancer is one of the most preventable and treatable forms of cancer as long as it is prevented with HPV
vaccination, detected early, and managed effectively. Prevention and early treatment are highly cost-effective. Worldwide however,cervical cancer remains one of the gravest threats to women’s lives, and globally, one woman dies of cervical cancer every two minutes.
This suffering is unacceptable and cannot continue. In recognition of this, WHO Director-General, Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus
today made a global call for action towards the elimination of cervical cancer.

 毎年50万人以上の女性が子宮頸癌に罹患し、25万人が死亡している。
 世界の女児すべてがヒトパピローマウイルス（HPV）のワクチン接種を受け、30歳以上の全女性が前がん病変について検診や治療を受けられるようにすることが課題。
 高所得国の多くでは、子宮頸癌は過去のものとなりつつある。今こそ子宮頸癌を世界的に撲滅する時だ。

日本産科婦人科学会HP
よりPPTでのダウンロード
がどなたでもできます。

メディアに訴えかけても反応に乏しい（どうしてですか？）

http://www.jsog.or.jp/modules/jsogpolicy/index.
php?content_id=4

ELIMINATIONOF CERVICAL
全世界的な公衆衛生上の問題：
CANCERASA
GLOBAL
子宮頸がんの排除
PUBLIC HEALTH PROBLEM
http://women4gf.org/wp-content/uploads/2019/05/2.-WHOslides-6May_GFWebex_CxCaElimination-short.pdf
2019年5月 公表
https://www.who.int/newsroom/events/detail/2020/11/17/default-calendar/launch-of-theglobal-strategy-to-accelerate-the-elimination-of-cervical-cancer

2020年11月承認

THE ARCHITECTURE TO ELIMINATE CERVICAL CANCER:

子宮頸がん排除のための構造描いているもの：子宮頸がんのない世界
閾値（排除の基準）：すべての国で子宮頸がんの罹患率が4/100,000人年より少なくなる

安価で感度の
良いHPV一括検査を指している2030年の介入目標

90%
少女が15歳までに既定のHPVワクチン接種を受けること70%

90%

女性が35歳と45歳の時に確実性の高い子宮頸がん検診を受けること

子宮頸部病変を指摘された女性が治療とケアを受けること

SDGs 2030 （Sustainable Development Goals 2030）の項目3.4では、子宮頸がんの死亡率を2030年までに30%減らすことを目標にしている。
2030年の目標と排除の閾値は、モデリングの結果とWHOの承認プロセスに応じて改訂される可能性があります。

CERVICAL CANCERELIMINATION: CONCEPTUAL
子宮頸がんの排除
FRAMEWORK

Cervicalcancer case/100,000
10万人あたりの子宮頸がん症例数

介入方法ごとの経過の予想

2020年

現状のワクチン接種と検診

徹底的な検診とワ
クチン接種

2030年

徹底的な
ワクチン接種

2060年

2120年

WHO⼦宮頸がん排除戦略の2030目標の一つ「15歳までの⼥児のワクチン接種率90％」に向かっての現状
低所得国
中所得国
高所得国

コロナワクチン接種率も問題になっていますが、HPVワクチンも深刻接種機会を逃した⼥性の9価ワクチン接種希望者が増えた場合、供給は︖
課題山積（Haruyama R. et al. Global Health & Medicine 2020, DOI: 10.35772/ghm.2020.01070より）

特に20歳代の受診率は約20%と著しく低い

世界が目指す子宮頸がん予防に日本が追い付くために定期接種化後の高い接種率維持10歳

キャッチアップ接種率向上によるHPV16/18への集団免疫獲得20歳

30歳

がん予防教育ＨＰＶワクチン喫煙のリスクHPV感染のリスク

検診（細胞診）

追いつき逆転できると信じて、進んでまいりましょう！
40歳

50歳

検診（細胞診±ＨＰＶ検査）
ＨＰＶ検査→陽性者に細胞診（HPVワクチンプログラムに成功している先進国での流れ）

日本の子宮頸がん検診受診率は約40％と先進国の中では極めて低い状況であるが，2年に１回の細胞診，年齢上限なしのガイドラインが変わる可能性あり

極めて大きな一歩！
「がん教育推進のための教材（一部抜粋）」（文科省、2016年4月）

https://www.mext.go.jp/content/20210310-mxt_kenshoku-100000615_1.pdf「がん教育推進のための教材」 （文科省、2021年3月改訂）

2種類のＨＰＶワクチン（日本の定期接種対象）
2価ワクチン• 1接種分の用量

0.5ml

4価ワクチン• 1接種分の用量

0.5ml• アジュバント（免疫増強剤）
アルミニウム塩

225μg
20μg
40μg
40μg
20μg
0、2、6ヶ月• アジュバント（免疫増強剤）
AS04 （GSK独自開発）- Al(OH)3
- MPL

500μg
50μg

• L1-HPV16• L1-HPV18

20μg
20μg

• L1-HPV6• L1-HPV11• L1-HPV16• L1-HPV18• 接種スケジュール

0、1、6ヶ月• 接種スケジュール

添付文書：https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/631340QG1022_1_14/

添付文書：https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/631340TG1020_1_11/■ 多くの国では、9~14歳は2回接種へ（WHO推奨）
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000186461.pdf■ 米国ではすでに９価HPVワクチン（子宮頸がんの90%以上を予防する効果）が
男女で11－12歳に定期接種（2回接種） https://www.cdc.gov/hpv/hcp/schedules-recommendations.html

ＨＰＶワクチンをめぐる国内の動き １
 2010年11月より国と地方自治体による公費助成開始
 2013年3月よりメディアにより、全身の痛みや歩行障害などの副反応が繰り返し報道、被害者の会設立
 2013年4月より定期接種化

2013年6月に厚労省が積極的接種勧奨の中止を自治体に要請
 2013年12月25日以降、厚労省の副反応検討部会で審議：広汎な疼痛または運動障害をきたした症例の機序として心身の反応（機能性身体症状）との見解 2014年9月 厚労省よりHPVワクチン接種にかかる診療・相談体制整備、
副反応報告の強化の通知

ＨＰＶワクチンをめぐる国内の動き 22014年12月 日本医師会・日本医学会合同シンポジウム「子宮頸がんワクチンについて考える」開催
2015年8月 日本医師会・日本医学会より『HPVワクチン接種後に生じた症状に対する診療の手引き』発刊
2015年9月 厚生労働省が定期接種化前に接種し、症状が出た患者さんの医療費支給などの救済拡大の方針が公表された→ワクチンそのものとの因果関係は不明でも救済期間が設けられたＨＰＶワクチンをめぐる国内の動き 3
 2015年9月 厚生労働省副反応追跡調査結果接種された約338万人（約890万回接種）
副反応疑い報告があったのは
2,584人（全体の0.08%)
 発症日・転帰等が把握できた1,739人のうち、回復又は軽快し通院不要となる→1,550人（89.1%)
未回復 186人 副反応疑いの10.7%（全接種者の0.005%)◆2016年7月 被害者の会が集団訴訟→まだ続いている■2016年1月より祖父江班による「青少年における疼痛または運動障害を中心とする多様な症状の受領状況に関する全国疫学調査」開始

全国疫学調査（祖父江班）結果のまとめ
HPVワクチン接種後の報告と同様の「多様な症状」を呈する者12－18歳の女子全体
では人口10万人あたり40.3人、12－18歳の男子全体では人口10万人あたり20.2人と推計
 HPVワクチンの接種歴なしに加え、接種歴不明をすべて接種歴なしと扱った
場合「多様な症状」を呈する12－18歳の女子は接種歴がない人口10万人
あたり46.2人と推計される
HPVワクチンの接種歴があり、HPVワクチン接種後に報告されている症状と同様の「多様な症状」が接種後に発症した12－18歳の女子は、接種歴がある人口10万人あたり27.8人と推計■全ての症状は「接種歴あり」と「接種歴なし」両群に存在し、一方の群だ
けに特異的な症状はなかった。
第23回 副反応検討部会(2016年12月26日開催)
全国疫学調査(子宮頸がんワクチンの有効性と安全性の評価に関する疫学研究) より一部改編

平成27年8月19日

COVID-19ワクチンで同じような問題が生じた際にはバイブルとなる？

『HPVワクチン接種後に生じた症状に対する診療の手引き』発刊に際して公益社団法人 日本産科婦人科学会
理事長 藤井知行
日本産科婦人科学会は、日本医師会・日本医学会の呼びかけにより、産婦人科医・小児科医・痛みや神経の専門家が一同に会してHPVワクチン接種後の様々な症状に対応するための診療の手引きを作成したことを、高く評価します。今回の手引き発刊を契機にワクチン接種の勧奨が再開されることを期待します。
本会は、今後も子宮頸がんの根絶を目指してHPVワクチンに関する正しい知識と最新情報を国民に伝え、ワクチン接種後の諸症状に対する診療体制の構築に協力し、ワクチン接種の普及に向けた努力を続けてまいります。
2015年8月29日 日本産科婦人科学会理事会で承認された
早期の勧奨再開を求める声明を公開

傾聴の姿勢、リハビリテーションを含めた日常生活の支援、家族・学校との連携の重要性についても明記。

Immunization Stress-Related Response（ISRR）
接種ストレス関連反応という概念の提唱（WHO） Gold et alhttps://www.who.int/publications/i/item/978-92-4-151594-8
接種前・接種時・接種直後
急性ストレス反応：ソワソワ感、不安感、呼吸困難感・過換気、心拍数増加
血管迷走神経反射---浮動性めまい〜失神

接種後
解離性神経症状的反応（DNSR: Dissociative neurological symptom reactions, including non-epileptic seizures）

脱力、麻痺、異常な動き、四肢の不自然な姿勢、不規則な歩行、言語障害
明らかな神経学的根拠のない非てんかん発作を含む•••

Biopsychosocial framework: 生物学的・心理学的・社会学的に多面的なとらえ方をすることで接種に関連した多様な反応を理解
ワクチン接種前後に生ずる不安・恐れ、それをきっかけに生ずる一連の痛みや恐怖症、身体変化などで、周辺や社会的環境の影響を受けやすい。
• ISRRを防ぐためには、接種者による丁寧な説明、丁寧な接種、信頼構築が必要

具体策：コミュニケーションで緊張や恐怖を軽減・接種行為そのものの痛みの軽減、
ISRRリスクファクターを特定（接種環境と手順、接種医や保護者の態度などから）

「HPVワクチンのその後の動きについて」
⼦宮頸がん予防HPVワクチンの副反応問題による積極的接種勧奨の差し控え（2013年6月）から8年、コロナ禍の最中に、このように⼦宮頸がん予防に関する大きな動き
2020年

2019 年12月
内閣総理⼤⾂答弁書「勧奨」の具体的な方法は市町村⻑に一定の裁量があるが、予防接種法の趣旨を踏まえて勧奨を実施する必要がある。

2020年７月
９価HPVワクチン 2020年7月21日薬事承認
9歳以上の⼥⼦のみ
任意接種
8月より定期接種化に向けての厚労省内の検討開始
7月︓有効性評価に基づく
⼦宮頸がん検診ガイドライ
ン 2019年度版公表

2021年

2020年10月
厚⽣労働省健康局⻑より
都道府県知事あて「ヒトパピローマウイルス
感染症に係る定期接種の対象者等への周知について」通知
2021年1月 再通知

2021年2月24日
9価ワクチン発売

2020年12月
4価HPVワクチン
9歳以上の男⼦へ任意接種適応拡大
HPVワクチンはす
でにGenderEqualityの象徴

2021年11月12日
HPVワクチン接種勧奨の差し控えの中止
が専門部会で決定
2021年11月15日
機会を逃した女性が無料接種できるようにする方針へ

９価HPVワクチン 2020年7月21日薬事承認・2021年2月発売！
日本での定期接種化・男性への適応はまだ目途たたず• 局所の副反応は4価より頻度が高い→筋肉注射の正しい接種方法の普及• 接種開始後は5000例の全例調査の予定• 定期接種化は厚労省内での委員会が8月下旬に発足→9価ワクチン接種開始を待って
2価・4価ワクチン定期接種を逃さないように情報の告知が必要

９価HPVワクチンの効果 (Global臨床試験)
関与する
ウイルス型

中等度異形成 HPV6,11,16,18
高度異形成
上皮内腺癌
子宮頸癌 HPV31,33,45,52,58

９価HPVワクチ 4価HPVワクチ
ン（1万人年） ン（1万人年）

減少するリスク

0.5 （人）0.5 （人）同等の減少効果あり

0.5 （人）18.1 （人）97.4％減少

HPV6,11,16,18

37.4 （人）50.4 （人）同等の減少効果あり

HPV31,33,45,52,58

19.6 （人）277.2 （人）92.9％減少

子宮頸部
細胞診異常

Huh WK, Joura EA, Luxembourg A, et al．Lancet 2017; Sep 5. pii: S0140-6736(17)31821-4.

HPVワクチンの世界の定期接種の主流になりつつありますが、安定供給が課題

YOKOHAMA HPV PROJECT 日本ではHPVワクチンの世界情勢を知る機会が少ないことを危惧→論文発表された国内外のHPVワクチンに関連する情報を平易な言葉で分かりやすく解説するウエッブサイトを開設
 様々な年代の男女にHPVについて関心を持っていただき，最新の情報を提供することを目指す
http://kanagawacc.jp/

YOKOHAMA HPV PROJECT
http://kanagawacc.jp/

子宮頸がんの種別における年齢層別の年齢調整罹患率：扁平上皮がんの年齢と腺がんにおける、人口10万人あたりの年齢調整罹患率。扁平上皮がん・腺がんとも近年は増加に転じていた。特に腺がんは30歳代以下の若年層で一貫して増加していた。

http://kanagawacc.jp/vaccine-jp/288/

（正答率）***

YOKOHAMA HPV PROJECT
http://kanagawacc.jp/（Suzuki Y, Miyagi E, et. al JOGR
2019 May;45(5):994-1005. ）20代の検診の
必要性 〇

検診の公費
補助なし ×

性交渉で発癌性HPV感染 〇

* p<0.001

アイルランドでのHPVワクチン接種率の回復（速報）

Lancet誌 2018; 391: 2103.

YOKOHAMA HPV PROJECT
http://kanagawacc.jp/

Swedenからの4価HPVワクチン接種と浸潤子宮頸がん発生の関係

浸潤性子宮頸がんの発生率比1.214 価 HPV ワクチン接種は、浸潤性子宮頸がんのリスク減少と関連がある

1
88％減少

0.8
0.6

63％減少

53％減少

0.47

0.4

0.37
0.2
0

0.12
HPVワクチン接種状況

YOKOHAMA HPV PROJECT
http://kanagawacc.jp/（Lei J, et al. N Engl J Med.
2020 Oct 1;383(14):1340-1348.

接種なし
接種あり（10~30歳）
接種あり（10~16歳）
接種あり（17~30歳）※接種あり：
1回以上の4価HPVワクチン接種

17 歳になる前に接種した場合、浸潤性子宮頸がん罹患リスクが88%低下⇒若年での接種の方がより効果的である
Lei J, et. al. NEJM 2020 Oct 1;383(14):1340-1348.より作図

YOKOHAMA HPV PROJECT

http://kanagawacc.jp/vaccine-jp/411/

n=5YOKOHAMA HPV PROJECT

http://kanagawacc.jp/vaccine-jp/411/

政府の立場からの変化のきっかけ
2019年11月22日 衆議院議員からの質問主意書
1. 国の勧告に書かれた「HPVワクチンの積極的な勧奨とならないよう留意すること」という部分は、自治体に対して法的拘束力を持つか
2. 市町村長が、国の勧告に反して、HPVワクチンを積極的に勧奨したとしても、国から是正の勧告や指示を受けたり、積極的勧奨を停止させられたり予算上の措置を含む何らかの不利益を与えられることはあるか
3. 自治体の義務である「勧奨」の内容や方法について制限はあるのか。

2019年12月3日 内閣総理大臣の名前で出された答弁書
1. 勧告を受けた普通地方公共団体の長である市町村長は、勧告に従うべき法律上の義務を負う
ものではないが、勧告を尊重すべき義務を負うものと考えている
2. 国の職員は、普通地方公共団体が国の行政機関が行った勧告に従わなかったことを理由として、不利益な取扱いをしてはならないとされている。

3. 「勧奨」の具体的な方法は市町村長に一定の裁量があるが、予防接種法の趣旨を踏まえて勧奨を実施する必要がある。
この後に大きな動きが期待されましたが、COVID-19との闘いに日本も突入

自治体によってはすでに接種率増加の効果がでているとのこと！
公的な接種率報告が待たれます。

HPVワクチン接種推定人数の増加
繰り返し声明発表や情報発信に最大限の努力をした日産婦学会や関連団体の努力が少しずつ報われてきた
可能性あり
しかしあと一歩↓
接種勧奨再開が実現されたとしても、関係者が同じ方向を向いて努力していくことが早急な解決へ最も必要なことです。メディアが果たすべき役割も大きい（大阪大学産婦人科 上田豊先生より提供）

本日の話題１．子宮頸がん予防・HPVワクチンをめぐる諸問題
２．HPV検査を含む子宮頸がん検診について（HPVワクチンと車の両輪として）
３．新型コロナウイルス感染拡大下の子宮頸がん予防を考える（話題提供）

European Comissionによる精度管理ガイドラインにおける頸がん検診
有効性評価のためのアウトカムと研究デザインの信頼性
細胞診による

証明
時間

長

序 指標の
検診の効果が信頼性 アウトカム
列 分類
多くの研究で証明されている絶対1
高い 子宮頸がん死亡率の減少、生存延長年
指標
2
3
4
5

6

HPV検査導入で子宮頸がん有病率の減少（ⅠB以上の子宮頸がも報告がでてきんの罹患）、質調整生存年

絶対
指標

ている

絶対
指標
代替
指標
代替
指標
代替
指標

子宮頸がん罹患の減少（微小浸潤がんを含む）
CIN3あるいはCIN3以上減少
CIN2あるいはCIN3の発見率の増加

低い

陽性反応適中度が増加するか、同等、あるいは
少なくとも減少しない条件でテスト陽性率が増
加する

短 Arbyn M. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, IARC,
Luxemburg, 2008より改変引用

細胞診とＨＰＶ検査の併用検診
細胞診とHPV検査を併用すると見逃しがなくなる。
しかし、多くのHPV一過性感染の女性（特に20代）で陽性となってしまうため、30歳以上がよい適応とされる。コストや検体管理が課題。
(%)

100
90

50

細胞診
70％

細胞診
＋
HPV検査
99％

0
中等度異形成以上の病変の発見精度
Cuzik J et al. Lancet. 2003; 362:1871-1876
Lorincz et al. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127:959-968より作図

細胞診陰性の高度異形成以上への進行リスク

Susanne Kjaer, et. al: Cancer Res 2006;66:(21), 2006 より作図

ハイリスク型HPVジェノタイプと病変リスクの関係
20
Cumulative incidence rateof ≥CIN3 (%)

HPV16(+)
17.2% (11.5, 22.9)
15

HPV18(+)

13.6% (3.6, 23.7)

10

5

Other HR-HPV(+)
HR-HPV()0
Follow-up time (months)

0 4.5

15

27

39

51

63

75

87

99

3.0% (1.9, 4.2)
0.8% (0.6, 1.1)

111 119.5

HPV16/18 は、その他のハイリスクＨＰＶと比較してより早期に高度の前がん病変に進展する
Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1072–1079より作図.

検診の戦略 – 精密検査数とのバランス(Results from the ATHENA HPV study)

初回検診時のCIN3+検出感度(%)

Cotesting with genotyping
and cytology triage (16/18 and
ASC-US・HPV+triage)

100
80

Cytology alone40

HPV withcytology triage

200

Cytology with reflex HPV（ASC-US triage)
or
Cotesting with reflex for ASC-US

HPV with
16/18 genotyping
triage60

HPV alone

0

300

600

900

1200 1500 1800 2100 2400

1例のCIN3+を検出するコルポの総数•

Cox JT et al. AJOG, 2013;208(3):184.e1-184.e.11•

米国の平均的リスクの女性への頸がん検診推奨
2018年8月21日公表 the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Cervical-CancerScreening-Update

各国の子宮頸がん検診ガイドライン

杏林大学産婦人科 森定徹先生よりスライド供与
USPSTF: US Preventive Services Task Force, ACOG: The American College of Obstetricians and Gynecologists, HCN: Health Council of the Netherlands,
NWG: National Working Group, EC: European Commission

日本で最新エビデンスにガイドライン公表
実際の導入には多くのハードル

https://www.ncc.go.jp/jp/information/pr_release/2020/0729/index.html

内容的には細胞診と同等の評価ではないA

すでにHPV併用法を導入した自治体では、動揺が！

偽陽性や自然治癒する可能性が高いCIN1の治療などが検診の不利益であるということは，検診従事者の中で浸透しつつある．

子宮頸がん検診としてのHPV検査マネージメントの課題
私が考える５項目の重要課題
1. 有効性評価の根幹となる子宮頸がん検診
受診者数・結果・受診率の網羅的把握
2. どのHPV検査法が適切か
3. 液状検体法は必須か
4. 精度管理のマネージメント
5. 自治体の検診担当者のHPV検査への知識や意識の問題
客観的データが得られるHPV検査単独法は，急速に世界で広まっている。日本でも国がHPV検査単独法を推奨した場合には、適切なマネージメントを実施すべく日本臨床細胞学会等関連学会で、準備を進める必要がある。

（課題１）日本では誰も正確な子宮頸がん検診
受診者数や受診率を把握できない
1. 自治体（市区町村）の補助がある検診を受ける→厚労省の推奨は20歳
以上2年に1度であるが、毎年実施の自治体もある。自己負担は自治体により異なる（無料～1500円程度）、一部の自治体でHPV検査が独自に導入されている
2. 人間ドックで受ける（完全自費検査）→頸がん検診が女性の検診セットになっていることが多い。HPV検査も希望で可能
3. 職域検診で受ける→多くは希望によるオプション。漫然と自己採取細胞診も実施されている

4. 症状や疾患がある場合に、保険診療として受ける
日本では、対策型検診・任意検診のどちらを受けているか受診者の意識も乏しい
受診率の推計が、国民基礎調査（抽出アンケート）から算出されている↓

この問題を解決するレジストリー制度構築には巨額の費用が必要と予想される→マイナンバーの有効活用に期待するしかない？

（課題２）多様化するハイリスクHPV検査法～どの検査方を選ぶ?～
販 売 名

HPV DNAコバス®４８００

アキュジーン®HPV アプティマ®HPV

キアゲン HCII
製造販売元

キアゲン

測定方法

ハイブリッドキャプチャー法

検体の種類

ホロジックジャパン
ロシュ・ダイアグノス
アボットジャパン
ティックス
リアルタイムPCR法

専用検体採取キット

BD OnclarityＴＭ
HPVBD

リアルタイムPCR
リアルタイムPCR
TMA法
法
法
専用検体採取キッ
トまたはLBC検体 婦人科用剥離子
LBC検体
左記の13種類
左記の13種類
左記の13種類
+ 66型
+ 66型
+ 66型

またはLBC検体
LBC検体
16.18.31.33.35.39.
左記の13種類
検出対象HPV型 45.51.52.56.58.59.68
+ 66型
の13種類
対象遺伝子領域 HPV遺伝子全域
L1遺伝子
L1遺伝子
E6/E7 mRNA
E6/E7 DNA１６．１８型×○○×○
個別タイピング
１６．１８型以外の×
X
X
×○
個別タイピング
100,000コピー/mL ジェノタイプにより ジェノタイプにより ジェノタイプにより ジェノタイプによりカットオフ基準値(5,000コピー/テスト)
異なる
異なる
異なる
異なる
360点(ASC-US一360点(ASC-US 一
360点(ASC-US 括
グルーピン
保険点数（対象） 括グルーピング判
一括 グルーピン グ判定) 及び 360
簡易ジェノタイプ判 簡易ジェノタイプ判
定)
グ判定)
点 (ASC-US簡易定)
定)
ジェノタイプ判定)
内部コントロール×○○○○360点(ASC-US

360点(ASC-US

（課題３）液状検体法は頸がん検診に必須か？
オーストラリア対策型検診の細胞診判定で重大な誤診率に差はなない
2004-2012年 従来法23,373検体、LBC (ThinPrep) 14,106検体の検討(Cummings MC, et al. Cancer Cytopathol 2015;123:108-16より)

正診率 (％)

P

大誤診率 (％)

P

従来法
LBC

82.9
87.1

0.003

0.2
0.2

1.00

従来法
LBC

76.0
80.2

0.003

1.5
1.2

0.56

従来法
LBC

81.4
76.6

0.047

0.2
0

1.00

従来法
LBC
頸部腺がん
従来法
LBC

80.1
74.4

0.36

3.0
4.6

0.25

54.2
53.1

0.81

0.6
2.0

0.31

LSIL

HSIL

SCC

AIS

（課題４）精度管理のマネージメント
HPV検査陽性者への細胞診によるトリアージの管理が可能か？

http://canscreen.ncc.go.jp/management/m_about/hyouka.html
国立がん研究センター社会と健康センター検診研究部ＨＰより

日本産科婦人科学会雑誌

2019年3月（p460-468）

事業評価のためのチェックリスト（市町村用）項目別実施率（抜粋）2017年度

集団検診
1403
80.8

個別検診
1449
83.4

90.5

90.5

対象者全員に、個別に受診勧奨を行ったか*
47.3
受診勧奨を行った住⺠のうち未受診者全員に対し、再度の受診勧奨を個人
6.5毎（手紙・電話・訪問等）に行ったか■受診者の情報管理→データベース化は進んでいると予想
個人別の受診(記録)台帳またはデータベースを作成したか*
91.8■受診者への説明、及び要精検者への説明→要改善（HPV検査の説明に該当することになる）
受診勧奨時に、「検診機関用チェックリスト 1.受診者への説明」が全項27.1目記載された資料を、全員に個別配布したか

46.5

集計対象市区町村数
集計対象市区町村割合(%)■検診対象者→受診勧奨・未受診者への再勧奨が課題対象者全員の⽒名を記載した名簿を、住⺠台帳などに基づいて作成したか*

8.3
91.7
17.9

日本産科婦人科学会雑誌
2019年3月（p460-468）

事業評価のためのチェックリスト（市町村用）項目別実施率（抜粋）2017年度

集団検診
1403
80.8

個別検診
1449
83.4

79.2

75.9

81.8

75.4

検診機関（医療機関）に精度管理評価を個別にフィードバックしたか*

18.9

10.4

検診機関（医療機関）毎のプロセス指標値を集計してフィードバックしたか*

12.8

6.0

集計対象市区町村数
集計対象市区町村割合(%)■精密検査結果の把握、精密検査未受診者の特定と受診勧奨→定着の様相
過去5年間の精密検査方法及び、精密検査（治療）結果を記録しているか*
精密検査未受診と精密検査結果未把握を定義に従って区別し、精密検査未受診者を特定したか■検診機関（医療機関）の質の担保→任意検診にもつながる大きな課題■偽陰性例（がん）の把握
受診者の追跡調査や地域がん登録等により検診受診後の偽陰性例を把握しているか→アウトカム指標（死亡者の把握）として重要であるが！

2.2

（課題5）自治体の検診担当者のHPV検査への関心は？
XX県約30の自治体 検診担当者へのアンケート調査（回答率100％）

設問① 有効性評価に基づく子宮頸がん検診ガ
イドライン2019年度版が公表されたことと、その内容を知っていますか？
（参考）https://www.ncc.go.jp/jp/information/pr_rel
ease/2020/0729/index.html

公表されたこと
公表も内容も公表も内容も知は知っているが知っている
らない
内容は知らない19(57.6％)

7(21.2%)

7(21.2%)

設問

実施可能で
ある

実施不可能
である

その他

② HPV検査単独法（陽性者の細胞診トリアージ）が、貴自治体で実施可能と考えますか？検診間隔は５年、30から64歳での浸潤がん
罹患率減少効果の確実なエビデン
スがあるとされています。

5(15.1%)

21(63.6%)

7(21.2%)

設問

前向きに検
討する

検討しない

その他

③ 補助金がでるモデル自治体公
募があったら、手を挙げますか？

3
（9％）

26
（78.8％）

4(12.1％)

設問④ 現在、HPV検査と細胞診の併用検診を行っていますか？

行っている

行っていない033

HPV単独検診は想定外のため医師会・検診実施期間との打ち合わせがまだ何も行われていないとの意見が多かった．

HPV単独検査（細胞診トリアージ）実施への検診関係者の懸念
1. 検診間隔が延長することにより受診率が低下？
2. 20歳代は細胞診、30歳代からはHPV検査という煩雑さ、精度管理の新たな指標作成が必要
3. LBCが日本では普及しているとは言えないことにより、1検体からのトリアー
ジができない場合受診者の利便性が悪い
4. HPV陽性者が再度医療施設受診しての細胞診費用は自治体負担？保険診療？
5. 細胞診検体が減ることで、細胞検査士の志願者が減る？
6. 胃型腺癌の見逃し？
7. HPVについての国民の知識の不足(HPVワクチンの副反応の問題勃発後
HPVや頸がん予防への関心が薄れるている)↓
今後は、このような懸念への丁寧な説明と対応が必要

オランダ，スペイン，オーストラリアなどでは，子宮頸がんの住民検診をHPV 検査とする方向
HPV 検査で 初回スクリーニング（16, 18型を判定する方法をとる国もあり）
HPV陽性者で細胞診のセカンドスクリーニング→細胞診異常者はコルポ診へ．
目的はCIN3の早期発見で生涯スクリーンング回数をできる限り減らす方向へ（30歳未満の検診は，偽陽性が多く過剰診断，過剰治療に結びつくため推奨しない）．
受診勧奨：call-recall systemの徹底が原則．未受診者にはHPV
検査自己採取キットを郵送する国もあり．
費用対効果：頸癌を予防し死亡を減らしてもコストは増やさない
試算による．

子宮頸がん死亡率の日本とオーストラリアの比較(:100,000 女性)
7
65

効果的な検診プログラム導入効果

日本は増加傾向（特に若年層）
オーストラリアは減少傾向

先進的国家的HPVワクチンプログラム導入

4

Australia
Japan

3
2

???

1
1958
1961
1964
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
2009
2012

0
年

http://ganjoho.jp/professional/statistics/statistics.html
http://www.aihw.gov.au/acim-books/ より作図

オーストラリアにおけるHPVワクチン接種の状況
2006年: HPVワクチン接種プログラムの実施を決定（世界初） ⇒ 12～13歳女性への定期接種（学校接種）⇒ 13～26歳女性へのキャッチアップ接種（2007－2009年の2年間限定）
2012年: 男性へのHPVワクチン接種プログラムの実施⇒ 12～13歳男性への定期接種（学校接種）⇒ 14～15歳男性へのキャッチアップ接種（学校接種／2年間限定）
2018年： 男女12～13歳 9価HPVワクチン定期接種開始

オーストラリア15歳男女の州別HPVワクチン3回接種率

女子

http://www.hpvregister.org.au/research/coverage-data

男子

2017年
のデータ

オーストラリアにおける子宮頸がん検診プログラムの変更
2017年12月1日から国の子宮頸がん検診プログラムを変更● 検査内容：HPVテストによる1st screening
細胞診はHPV陽性者に実施● 間隔：2年⇒5年● 開始年齢：18歳⇒25歳● 最終年齢：69歳⇒70～74歳●自己採取のHPV検査のオプションも提供 不正出血、おりもの、痛みなどの異常症状があるときにはすぐに専門医を受診すべきである。
 HPVワクチン接種済の女性も子宮頸がん検診は必要である。
 新しい検診システムまで18 –69歳のsexually active な女性は引き続きPapテストを受けるべきである。
http://www.cancerscreening.gov.au/internet/screening/publishing.nsf/content/future-changes-cervical
http://www.cancerscreening.gov.au/internet/screening/publishing.nsf/Content/MSAC-recommendations

オーストラリアでは子宮頸がん罹患が2020年ごろには希少がんの数と同等になりその後も撲滅に向かう
Hall MT et al. Lancet Public Health. 2018 Oct 1. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30183-X
女性

年齢調 整
罹患率

YOKOHAMA HPVPROJECT

希少がんの基準（女性10万人当たり6人）「撲滅」の基準（女性10万人当たり4人）
9価ワクチン接種世代にまったくがん検診をしない
9価ワクチン＋全員に5年毎のHPV検査

万人当たりの子宮頸がんの

10

死亡率

年齢調 整

万人当たりの子宮頸がんの 女性

102017年からがん検診を2年毎の細胞診から5年毎のHPV検査に変更する新たながん検診プログラ
ムを行い， 2018年から9価HPVワクチンに変更した場合の9価ワクチン接種世代のがん検診による罹患率と死亡率の違いを比較した．

9価ワクチン接種世代にまったくがん検診をしない

9価ワクチン＋全員に5年毎のHPV検査

年

本日の話題１．子宮頸がん予防・HPVワクチンをめぐる諸問題
２．HPV検査を含む子宮頸がん検診について（HPVワクチンと車の両輪として）
３．新型コロナウイルス感染拡大下の子宮頸がん予防を考える（話題提供）

COVID19蔓延の子宮頸がん検診への影響 （2020年）
日本対がん協会データより
160.0%（日本大学産婦人科 川名敬教授より供与）

140.0%
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%

1月
北海道・東北

2月

3月

関東・甲信越

4月
東海・北陸

5月
近畿

6月
中四国

7月
九州・沖縄

Lancet Public Health 2021 Published Online April 30, 2021
https://doi.org/10.1016/ S2468-2667(21)00078

 COVID-19の蔓延により、通常の対策型検診の受診率が著しく減り、今後、進行子宮頸がんの増加が予想される。
 先進国ではそのダメージを最低限にするには、どのようなストラテジーが考えられているか？
自治体の健診受診勧奨のヒントになるかもしれませんが、日本の現状とはかけ離れています。

Lancet Public Health 2021 Published Online April 30, 2021
https://doi.org/10.1016/ S2468-2667(21)00078

 検査施設は新型コロナウイルスPCRテストの業務に追われ、HPV検査の余力がなくなり、またロックダウンなどにより、受診率も2020年には大幅に高所得国においても減少している
 リスクに応じた、スクリーニング再開を考慮すべき（例えばHPV検査単独を導入している地域では、ハイリスクHPV陽性者の定期フォローアップから再開するなど）
 50歳未満でHPVワクチンを接種していない女性から検診勧奨を再開するなど
 HPVテスト陰性者は5−6年の間隔を開けることが可能なので、次回の受診を遅らせるなどの対策もある
 自己採取のHPVテストは、このような状況では大変有用で、オランダなどでは積極的に取り入れられているので、導入を検討する→自己採取HPV検査は採取器具やアッセイの方法などで、品質管理が求められる。また陽性者は細胞診によるトリアージが必要となり、環境整備が必要

日本はCOVID-19罹患者数やワクチン接種の実情に合わせ、検診体制を構築する必要がある。例えば、HPVワクチン未接種の20歳代女性予約優先など。

日本産科婦人科学会の取り組み
http://www.jsog.or.jp/modules/jsogpolicy/index.php?content_id=4

子宮頸がん検診の最新の情報提供

WEBに、非医療従事者・
メディア関係者もアクセスできるサイトを構築

HPV検査を含む
子宮頸がん検診
コンテンツ準備中◆ 検診とワクチンの双方の重要性◆接種勧奨再開による定期接種正常化◆ 9価HPVワクチン定期接種化（男女平等に）◆情報不足によりHPVワクチン
接種機会を失った若い女性への無料キャッチアップ接種実現 ◆ワクチン副反応対応の整備などに関する国への要望書、国民向けの声明を繰り返し行ってきました。

まとめ：先進国としての日本の子宮頸がん予防に向かって
本邦では若年の子宮頸がんの患者が増加という問題に直面しています。
HPV感染と子宮頸がんの関連について、思春期から成人まで男女に継続的な教育・啓発を行う必要があり、がん教育推進は大きな転機です。
HPVワクチン定期接種状況も２年に１回細胞診単独の子宮頸がん検診の手法も先進国とは思えない状況です。
コロナ禍に、日本でも検診受診率低下が起きており、年齢やリスクに応じた検診の受診勧奨と感染予防対策を施した検診提供が極めて重要です。
一方で、コロナ禍の副効用としてワクチン接種の利益と不利益と集団免疫の重要性の理解が進むという一面もありました。
日本の公衆衛生上の大きな問題として、われわれ産婦人科医師が子宮頸がんの罹患率・死亡率を減少させるイニシアチブをとることは先進国の一員としての使命であり、特に産婦人科関係団体の強い団結を願います。