書式第１７号（法第５５条関係）
特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項を記載した書類
法人名１

特定非営利活動法人
自立生活サポートセンター・もやい

事業年度

令和 3 年 4 月 1 日～
令和 4 年 3 月 31 日

資金に関する事項［①収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項］※

丸数字は、特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項の詳細について規定している特定非営利活動⑴

収益の源泉別の明細収 益 源 泉 の 内 訳

金額
276,000 円

正会員 受取会費

4,245,000 円

サポーター会員 受取会費

132,531,976 円

受取寄附金
物品寄附

887,866 円

受取助成金

4,240,000 円

入居支援事業収益

8,346,683 円
322,500 円

交流事業収益1,356,950 円

広報・啓発事業収益

142,146 円

受取利息137 円

雑収入円円
円
円

合⑵

152,349,258 円

計

借入金の明細借入先

該 当 な し金額円円円円円

合

計

⑶ その他
な し促進法施行規則第 32 条第１項各号に対応しています。以下同じです。

円

２

取引の内容に関する事項［③次に掲げる取引先、取引金額その他その内容に関する事項 イ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第一順位から第五順位までの取引 ロ 役員等との取引］⑴ 収益の生ずる取引の上位５者
氏名又は名称住所又は所在地

取引金額

取

引 内 容 等

寄付者 A

東京都杉並区

11,045,741 円

寄付金

寄付者 B

埼玉県川口市

10,000,000 円

寄付金

寄付者 C

千葉県東金市5,000,000 円

寄付金

寄付者 D

静岡県三島市5,000,000 円

寄付金

寄付者 E

福岡県北九州市

3,800,000 円

寄付金⑵ 費用の生ずる取引の上位５者
氏名又は名称住所又は所在地(有)稲葉不動産

東京都新宿区早稲田鶴巻町
572 番地東京都千代田区霞が関 1 丁
目 2-2
東京都渋谷区代々木 1-55-14
セントヒルズ代々木 1 階

厚生労働省㈱レジデンストーキョー

東京都文京区音羽2-4-4-702
東京都新宿区北山伏町
1-5

大西 連
日本郵便

取引金額

取

引 内 容 等

4,033,344 円

みどりビル２階 家賃

3,626,397 円

社会保険・労働保険

2,884,000 円

シェルター家賃2,280,000 円

役員報酬2,244,862 円

後納料金・ゆうメール⑶ 役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の親族等との取引
イ 資産の譲渡（棚卸資産を含む。
）
取引先の氏名等該当なし

法人との関係譲 渡 資 産の 内 容

譲渡年 月 日

譲渡価格円円円円円円円
円円円

その他の取引条件等

ロ 資産の貸付け（金銭の貸付けを含む。）
取引先の氏名等法人との関係貸付資産の内容

貸付年 月 日

対価の該当なし

額

その他の取引条件等

円
円
円円円
円
円円
円
円

ハ 役務の提供（施設の利用等を含む。
）
取引先の氏名等法人との関係

役務の提供の内容
東京都江戸川区

正会員 A

正会員

寄附者 A

寄附者

東京都国分寺市

正会員 B

正会員

東京都世田谷区

寄附者 B

寄附者

千葉県我孫子市

寄附者 C

寄附者

神奈川県横浜市

役務の提供年月日

2021/4～2022/32021/4～2022/32021/4～2022/32021/4～2022/32021/4～2022/3

対価の額

その他の取引条件等

264,000 円

顧問報酬（社会保険労務士業務）

120,000 円セクハラ・パラハラ相談窓口業務委託費

88,000 円

おもやい通信 DTP・デザイン料として396,000 円

顧問報酬（弁護士）

523,600 円

顧問報酬（会計事務所）

円円円円円

３

寄附者に関する事項［④寄附者（役員、役員の親族等で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が20 万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日］

氏

名
該 当 な し寄附金

額

受 領 年 月 日円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円

４

役員等に対する報酬又は給与の状況［⑤イ 役員等に対する報酬又は給与の支給の状況(ロを除く。)、ロ
与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額］

給

役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係にある者（注１）（以下「役員等」という。
）に対する報酬又は給与の支給について記載してください。
（注１）「役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係にある者」とは次の者が該当します。
① 役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族② ①の者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③ ①の者の使用人及び使用人以外の者で「役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族」から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者④ ②又は③に掲げる者の配偶者若しくは三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者

イ 役員等に対する報酬又は給与の支給の状況(ロを除く。)
氏

名

職

大西連

法人との関係
（注２）

名

理事長

報酬・給与の区分

役員

報酬

小泉幸子

社員

給与

加藤歩

社員

給与

松下千夏

社員給与

土田功光

社員給与

結城翼

社員給与

田中悠輝

社員給与

澤田洋子

社員給与

東あさか社員

給与小野寺猛

社員

給与

伊藤かおり

社員

給与

小倉健二

社員

給与

川岸裕子

社員

給与

磯村健太郎

社員

給与

支 給 期 間 等支給

金2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/10/30
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/3/31
2021/4/1～
2022/10/31
2022/2/1～
2022/3/31
2022/3/1～
2022/3/31

2,280,000 円
3,251,960 円
2,433,174 円
2,308,090 円
1,379,760 円
2,369,313 円
2,293,972 円
469,908 円
2,311,914 円
399,940 円
2,298,221 円
1,291,434 円
383,572 円
197,318 円（注２）注１の①～④の内容を具体的に記述します。

ロ

給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額
令和 3 年 4 月 1 日

集 計 期 間
給

与を得た

職員の総数

1人額

～ 令和 4 年 3 月 31 日
左 記 の 職 員 に 対 す る 給 与 総 額

66,250 円

５

支出した寄附金に関する事項［⑥支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日］

支 出 先 の 名 称 等

住所等

支 出 年 月 日

該当なし

支出金額

寄 附 の 目 的 等円円円円円円
円円円円

合６計円

海外への送金等に関する事項［⑦海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日］

実

施日

該当なし

使途

金額円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

※この書類は毎年度作成し、事務所へ備置き、閲覧させる必要があります。
但し、所轄庁へ提出する必要はありません。
特定非営利活動法人
自立生活サポートセンター・もやい

法人名

事業年度

2021 年 4 月 1 日～2022 年 3 月 31 日

資産の譲渡等の内容に関する事項［②資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項］⑴

資産の譲渡に係る料金及び条件等
譲

渡 資 産 の 内 容

コーヒー飲料、軽食など飲食物（コミュニティカフェ）コーヒー豆、紅茶茶葉（中間的就労作業）

料

金条

件

等条

件等条件等

50～350 円
700～1,000 円
円
円
円
円
円
円

⑵ 資産の貸付けに係る料金及び条件等
貸付 資 産 の 内 容

料金

該 当 な し円
円
円
円
円
円
円
円

⑶ 役務の提供に係る料金及び条件等
役 務 の 提 供 の 内 容

料

金

住居の賃貸借契約にかかる連帯保証人引受

8,000 円ホームレス状態にある方

イベント参加料など（もやい結びの会会費）

1,200 円１年間の会費

貧困問題に関するレクチャー（有料講座参加料）

5,000 円一般

貧困問題に関するレクチャー（有料講座参加料）

2,500 円学生

講演、取材協力など役務

不動産賃貸借にかかる仲介手数料
シェルター利用料

5,000～100,000 円

30,000～70,000円
50,000～70,000円
円

金額は依頼ごとに決定

契約賃料に基づく
ホームレス状態にある方「特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項を記載した書類」記載要領
１「１資金に関する事項」欄⑴欄には、受取寄附金、○○事業収益、○○資産売却益、受取利息等の収益の源泉別の内訳を記載します。
⑵欄には、借入金がある場合に、その借入先ごとの内訳を記載します。
⑶欄には、上記の他に資金に関する重要な事項がある場合に記載します。

２「２取引の内容に関する事項」欄⑴及び⑵の各欄には、収益及び費用が生ずる取引それぞれについて取引金額の最も多いものから上位５者に対する取引内容等について記載します。
⑶の各欄には、役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の親族等との取引等について記載します。
（注意事項）
この場合の「役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の親族等」とは次の者が該当します。
①

役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族②①の者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③①の者の使用人及び使用人以外の者で「役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族」から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者④３「３②又は③に掲げる者の配偶者若しくは三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者

寄附者に関する事項」欄

当期中の寄附者のうち、役員、役員の親族等で寄附金の額の事業年度中の合計額が 20 万円以上の者について記載します。
（注意事項）
この場合の「役員の親族等」とは次の者が該当します。

４①

役員の配偶者若しくは三親等以内の親族②

役員と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③

役員の使用人及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者④②又は③に掲げる者の配偶者若しくは三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者「４役員等に対する報酬又は給与の状況」欄

イの欄には、役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係にある者に対する報酬又は給与の支給について記載します。ロの欄には、当期中に給与を支給した従業員の総数と総額を記載します。

５「５支出した寄附金に関する事項」欄

当期中に支出した寄附金（助成金を含みます。
）について記載します。

６「６海外への送金等に関する事項」欄

海外への送金又は金銭の持出しを行った場合に記載します。

「資産の譲渡等の内容に関する事項」欄（所轄庁への提出は不要ですが、NPO 法人において、作成、備置、閲覧については引き続き行う必要があります。
）(1)～(3)の各欄には、譲渡資産等の内容、料金及び特定の者に対する割引販売等の譲渡等における条件を記載します。
個別の記載に代えて、料金表、カタログ等を添付する場合には、その旨を記載します。

記載要領の補足○ 記載要領における「生計を維持しているもの」とは、当該役員等からの経済的援助によって日常生活の資の主要部分を補っている者をいい、「これらの者と生計を一にしているもの」とは、これらの者と日常生活の資を共通にしている者をいいますから、同居していなくても仕送り等により日常生活の資を共通にしている場合にはこれに該当します。