それぞれの機能障害についての細かいこと

各論その2（肢体不自由）

肢体不自由

肢体不自由は4つの機能障害から成る
上肢不自由
 下肢不自由 体幹不自由 脳原性運動機能障害


上肢機能障害 移動機能障害

乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害

肢体不自由

肢体不自由は4つの機能障害から成る
上肢不自由
 下肢不自由 体幹不自由 脳原性運動機能障害


上肢機能障害 移動機能障害

機能障害の程度での認定が基本
日常生活上の制限を材料に機能障害の程度を推定して認定上肢不自由・下肢不自由上（下）肢不自由は次の区分から成る


機能障害




欠損障害




一上（下）肢全体の障害、三大関節の障害、手（足）指の障害の基準が示されている欠損部位に対する等級が明示されている

短縮障害
短縮の程度に対する等級が明示されている
 上肢不自由には短縮障害の概念はない
上肢不自由・下肢不自由

機能障害の程度は「全廃」「著障」「軽障」の３段階が基本
「全廃」： 機能を全廃したもの
「欠損（切断）」は機能全廃と同様の扱い「著障」： 機能の著しい障害
 「軽障」： 機能の軽度の障害


これに機能障害の範囲を考慮して障害等級が決まる

上肢不自由・下肢不自由

機能障害の程度は「全廃」「著障」「軽障」の３段階が基本「全廃」：
 「著障」： 「全廃」から１等級減
 「軽障」： 基本的に７級相当

７級単独では手帳交付の対象とならないが、複数の障害を併せ持つことで６級以上となり、手帳交付の対象となる

上肢不自由・下肢不自由

各関節（肩・肘・手・手指、股・膝・足）の「他動的ROM」と「MMT」で認定するのが基本


全廃：可動範囲10度以下、MMT 0-2、高度の動揺関節

肩関節は30度以下、足関節は5度以下

著障：可動範囲30度以下、MMT 3、中等度の動揺関節
肩関節は60度以下、足関節は10度以下、
 「前腕の回内外の可動範囲10度以下」も肘関節著障

軽障：可動範囲90度以下、MMT 4
足関節は30度未満注）屈曲20度・伸展10度の可動範囲は30度である
MMTは各運動方向の平均値をもって評価する
上肢不自由・下肢不自由

一上肢全体に及ぶ機能障害については、まとめて判定することもある
全廃： 肩関節・肘関節・手関節・手指5本の上肢全ての機能が全廃
 著障： 肩関節・肘関節・手関節・手指5本の全ての機能の平均が著障相当
肩関節・肘関節・手関節のうち2関節の機能全廃上肢不自由・下肢不自由

一下肢全体に及ぶ機能障害については、まとめて判定することもある
全廃： 股関節・膝関節・足関節の下肢全ての機能が全廃
 著障： 股関節・膝関節・足関節の全ての機能の平均が著障相当上肢不自由・下肢不自由上（下）肢不自由は機能障害の程度で判定するが、ROM・MMTのみでは上手く説明できない機能障害（痙縮、運動失調など）については「日常生活の支障」を材料にその機能障害の程度を推定して総合的に判断する
例）小脳性運動失調では手指の麻痺は生じないためROM・MMTでは非該当レベルだが、運動失調により書字が全くできない場合、この運動失調による上肢の機能障害は手指全廃（3級）相当と判断される

上肢不自由・下肢不自由

一上肢全体に及ぶ機能障害については、（MMT・ROMでは示せない機能障害も含めて）日常生活の支障の程度を参考にまとめて判定することもある
全廃：
 著障：
 軽障：


5kg以内のものしか下げられない
精密な運動ができない10kg以内のものしか下げられない上肢不自由・下肢不自由

手指5指全体に及ぶ機能障害については、（MMT・ROMでは示せない機能障害も含めて）日常生活の支障の程度を参考にまとめて判定することもある
全廃：
 著障：


軽障：

書字、箸を持つことができないもの5kg以内のものしか下げられない、握力5kg以内鍬・かなづちの柄を握って作業できない
精密な運動ができない
10kg以内のものしか下げられない、握力15kg以内

上肢不自由・下肢不自由

一下肢全体に及ぶ機能障害については、（MMT・ROMでは示せない機能障害も含めて）日常生活の支障の程度を参考にまとめて判定することもある
全廃：
 著障：




患肢で立位を保持できない
1km以上の歩行不能、30分以上の起立位保持不能、階段昇降は手すりにすがらないとできない、通常の腰掛けに腰掛けられない、横座りができない

軽障： 2km以上の歩行不能、1時間以上の起立位保持不能、正座・あぐらができない上肢不自由・下肢不自由

上肢・下肢、各関節の機能障害についての等級は次のとおり
上肢全体
２級-④
 全廃：2級




３級-③
著障：3級


両側は １級-①

両側は ２級-①

７級-①
軽障：7級

下肢全体
３級-③
3級
１級-①

4級
４級-④２級-①
７級-②7級

一関節
４級-③ ４級-⑤4級（）
足関節は ５級-②5級
５級-② ５級-①
足関節は ６級-②7級
７級-② ７級-③上肢不自由・下肢不自由

手指の機能障害

全廃・欠損（切断）
２級：５指全部
 ３級： ５指全部
３級：母指＋示指  ４級： 母指＋示指全廃
母指or示指＋他２指
４級：母指 ５級： 母指両側の全廃・欠損は著障は１等級減じる



６級： 示指＋他１指

７級： 中指＋環指＋小趾

著障
母指or示指＋他３指（「５指全部」も含む）
母指＋示指
著障
母指or示指＋他２指
母指
示指＋他１指上肢不自由・下肢不自由
足指の機能障害は「下駄・草履をはくことができるか」という日常生活の支障の程度
で5指まとめて判定する


全廃：


7級７級-⑤４級-②
両側の場合は4級

著障： 特別の工夫をしなければ、下駄・草履をはくことのできないもの


下駄・草履をはくことのできないもの

非該当

７級-①
両側の場合のみ7級

足指1本毎のMMT・ROMで判定するものではない上肢不自由・下肢不自由

欠損障害（切断）については下記のとおり
上肢


全手指切断




手関節離断






３級-④3級（上肢著障、手指全廃と同じ）
両側だと2級
２級-②同上（3級）
１級-②
両側だと1級

前腕切断

同上（3級）

上腕切断：

１級-②
両側だと1級
２級-③2級（上肢全廃と同じ）

上肢不自由・下肢不自由

欠損障害（切断）については下記のとおり
手指

欠損（切断）とは「母指はIP関節、その他の指はPIP関節以上を欠くもの」であり、同関節が物理的に温存されている末節の部分切断は欠損（切断）として扱わない


残存した部分のROM・MMTで機能障害を判断する欠損（切断）は、当該手指の「全廃」と同じ等級

上肢不自由・下肢不自由

欠損障害（切断）については下記のとおり


下肢

全足趾欠損（切断）：

４級-③4級（一下肢著障と同じ）両側の場合は2級
２級-②大腿欠損（切断） ：

６級-①6級（足関節著障と同じ）

両側ｼｮﾊﾟｰﾙ欠損（切断）は3級
３級-①下腿欠損（切断） ：

両側の場合は4級
４級-①

ﾘｽﾌﾗﾝ欠損（切断） ：

７級-④7級（足指全廃と同じ）両側の場合は1級
１級-②３級-②3級（一下肢全廃と同じ）

上肢不自由・下肢不自由

下肢の短縮障害については短縮の程度（脚長差）で認定
10cm（or 1/10）以上短縮：
４級-⑥4級（一関節全廃と同じ）
 5cm（or 1/15）以上短縮：
５級-③5級（一関節著障と同じ）
 3cm（or 1/20）以上短縮：
７級-⑥
7級（一関節軽障と同じ）


上肢の短縮は認定の対象外

上肢不自由・下肢不自由

合計指数算定の特例
一肢に関わる合計指数は、機能障害のある部位から先の欠損（切断）の障害等級指数を超えることはない
例）一上肢の肘から先の機能全廃
手指全廃（3級：指数7）＋手関節全廃（4級：指数4）＋肘関節全廃（4級：指数4）＝ 合計指数15 ® 2級
肘関節離断（3級：指数7）の等級・指数が上限

体幹不自由

体幹（頸部・胸部・腹部・腰部）の運動および体位保持の機能障害を体幹不自由として認定する
例） 脊髄損傷による体幹筋麻痺
小脳性運動失調など

障害が体幹のみならず四肢にも及ぶ場合が多いが、体幹と下肢の2つの重複する機能障害として合算しない

より上位の等級を採用する

体幹不自由

機能障害の程度は、姿勢保持や歩行といった日常生活の支障の程度で判定する
1級：
 2級：


3級：

5級：

座位がとれないもの
座位・起立位を10分以上保てないもの
起立することの困難なもの
100m以上歩行不能
片脚起立保持が全くできないもの
2km以上歩行不能

体幹不自由

下肢の異常による姿勢保持・歩行能力低下は体幹不自由として認定できない
変形性股関節症による歩行能力低下は、下肢不自由であって体幹不自由ではない 脳卒中片麻痺による歩行能力低下は、体幹不自由の基準ではなく下肢不自由の基準で判定する


2km以上歩行不能は体幹5級ではなく下肢7級

脳原性運動機能障害


脳原性運動機能障害は、乳幼児期以前に発現した非進行性脳病変によってもたらされた姿勢及び運動の異常を対象とする
例） 脳性麻痺 など生活経験の獲得という点で極めて不利な状態に置かれていることへ特別に配慮している
通常の上肢・下肢・体幹不自由よりも甘めの基準になっている
 通常の上肢・下肢・体幹不自由での認定も可能
脳原性運動機能障害


脳原性運動機能障害の認定基準は、乳幼児期に発現した障害によって脳原性運動機能障害と類似の症状を持つ者も対象となりうる
例） 脊髄性小児麻痺 など「脳原性」と銘打っているが，原因疾患が脳原性であることではなく，乳幼児期の全身性の障害で生活経験の獲得において不利であったことが対象を考える上では重要

脳原性運動機能障害


真の「脳原性」運動機能障害
例） 脳性麻痺 など

脳原性運動機能障害の診断基準を第一に
 困難な場合は肢体不自由一般の基準を

脳原性運動機能障害と類似の症状
例） 脊髄性小児麻痺 など

肢体不自由一般の認定基準を第一に
 困難・著しく不利な場合は脳原性の基準も可脳原性運動機能障害


上肢機能障害

両上肢の機能障害がある場合
紐むすびテストの結果で判定


5分間に43cmの紐を何本結ぶことができるか

1級
 2級
 3級
 4級


19本以下33本以下
47本以下
56本以下

5級 65本以下
 6級 75本以下
 7級 76本以上
脳原性運動機能障害


上肢機能障害

一上肢の機能障害がある場合


5動作テストの結果で判定


封筒を固定，財布からコインを取り出す，傘さし，健側の爪切り，健側そで口のボタン留め

2級 全て不可 3級 1動作可能
 4級 2動作可能


5級 3動作可能
 6級 4動作可能
 7級 5動作可能だが不随意運動・失調などがある
脳原性運動機能障害


移動機能障害

下肢・体幹機能の評価で判定
1級 つたい歩き不可 2級 つたい歩きのみ可能
 3級 支持なし立位可能，10m歩行可能，椅子からの立ち座り不可 4級 椅子から立ち上がり，10m歩行し，椅子へ着座するのに15秒以上脳原性運動機能障害


移動機能障害

下肢・体幹機能の評価で判定
5級 椅子から立ち上がり，10m歩行し，椅子へ着座するのに15秒未満だが，50cm幅の範囲を直線歩行不能
 6級 50cm幅の範囲を直線歩行可能だが，スクワット動作が不能
 7級 6級以上には該当しないが，下肢の不随意運動・失調等があるもの
脳原性運動機能障害


各検査は日常動作を想定したテスト課題となっているため，課題内容の理解，課題への動作習熟がなされた状態で評価することとなっている


重度の知的障害の合併など，課題遂行に肢体不自由以外の要素が影響している場合には，脳原性での評価・等級認定は困難である


その場合は，肢体不自由一般のMMT・ROMをベースとした認定基準を用いざるを得ない

脳原性運動機能障害


1つの疾患に由来する障害に対しては，脳原性運動機能障害と上・下肢・体幹不自由を混在させて認定することはできない
脳原性上肢機能障害＋下肢不自由
 上肢不自由＋脳原性移動機能障害 は不可肢体不自由

肢体不自由の機能障害の程度の判定は、次の条件で行う


一時的な最大能力ではなく、日常的に無理なく発揮可能な能力で評価する
「無理すれば可能」は可能とは扱わない

義肢・装具等の補装具を装着しない状態で判定する
 人工関節・人工骨頭は、置換術後の経過が安定した時点の機能障害の程度で判定する
肢体不自由

肢体不自由には「7級」の基準があるが、単独では身障手帳交付の対象とならない
ものの、2つ以上ある時は合算により6級となり身障手帳交付の対象となる


手帳交付に至らなければ、法的には障害者として庇護を受ける権利が得られない
補装具費支給などの障害福祉サービス利用 障害者枠での雇用肢体不自由

よくある悩ましいケース

変形性股関節症による下肢全体の機能障害


二次的障害（廃用性筋萎縮・拘縮など）が膝関節・足関節にも及んでいることが明示されないと下肢全体の障害としては認定できない


股関節のみの障害としては認定可能