書式第１７号（法第５５条関係）

法人名

１

特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項を記載した書類
特定非営利活動法人
平成 31 年 4 月 1 日～
事業年度
自立生活サポートセンター・もやい令和 2 年 3 月 31 日

資金に関する事項［①収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項］※

丸数字は、特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項の詳細について規定している特定非営利活動(1)

収益の源泉別の明細収 益 源 泉 の 内 訳

金

額
276,000 円

正会員 受取会費
サポーター会員 受取会費

3,621,000 円

受取寄附金

25,718,048 円

物品寄附

460,042 円

受取助成金

230,299 円
4,455,396 円

入居支援事業収益
交流事業収益533829 円

広報・啓発事業収益

842,180 円

受取利息

1,059 円

雑収入

24,207 円
円
円
円
円

合

⑵

36,162,600 円

計

借入金の明細借入先

該 当 な し

金

額
円
円
円
円
円

合

計

⑶ その他
な し

促進法施行規則第 32 条第１項各号に対応しています。以下同じです。

円

２

資産の譲渡等の内容に関する事項［②資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項］⑴ 資産の譲渡に係る料金及び条件等
譲 渡 資 産 の 内 容

料

金

条

コーヒー飲料、軽食など飲食物（コミュニティカフェ）５０～３５０円

コーヒー豆、紅茶茶葉（中間的就労作業）

700～1,000 円

件

等

主にもやい結びの会会員向け

円
円
円
円
円
円
円

⑵ 資産の貸付けに係る料金及び条件等
貸 付 資 産 の 内 容

料金

該 当 な し

条

件

等

条

件

等

円
円
円
円
円
円
円
円
円

⑶ 役務の提供に係る料金及び条件等
役 務 の 提 供 の 内 容

料

金

住居の賃貸借契約にかかる連帯保証人引受

8,000 円ホームレス状態にある方

イベント参加料など（もやい結びの会会費）

1,200 円１年間の会費

貧困問題に関するレクチャー（有料講座参加料）

15,000 円

一般

貧困問題に関するレクチャー（有料講座参加料）

10,000 円

学生

講演、取材協力など役務

5,000～100,000 円

金額は依頼ごとに決定

不動産賃貸借にかかる仲介手数料

30,000～70,000円

契約賃料に基づく

円
円
円

３

取引の内容に関する事項［③次に掲げる取引先、取引金額その他その内容に関する事項 イ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ
第一順位から第五順位までの取引 ロ 役員等との取引］⑴ 収益の生ずる取引の上位５者
氏名又は名称

住所又は所在地

取引金額

取

引 内 容 等

2 寄附者 A

東京都武蔵野市

1,000,000 円

受取寄附金

寄附者 B

東京都新宿区

1,000,000 円

受取寄附金

寄附者 C

大阪府高石市1,000,000 円

受取寄附金

寄附者 D

愛媛県松山市

530,000 円

受取寄附金

寄附者 E

大阪府交野市450,000 円

受取寄附金⑵ 費用の生ずる取引の上位５者
氏名又は名称(有)稲葉不動産

住所又は所在地

取引金額

取

引 内 容 等

東京都新宿区早稲田鶴巻町
572 番地3,996,672 円

みどりビル２階 家賃

厚生労働省

東京都千代田区霞が関 1
丁目 2-2

3,667,862 円

社会保険・労働保険

大西 連

東京都文京区音羽2-4-4-702

1,920,000 円

役員報酬

日本郵便㈱

東京都新宿区北山伏町 1-5

1,223,178 円

後納料金・ゆうメール（おもやい通信）

早坂毅税理士事務所

神奈川県横浜市中区長者
町 2-5-5 長者町ビジネスマ
ンション 202

549,240 円

顧問報酬（月次・臨時）⑶ 役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の親族等との取引
イ 資産の譲渡（棚卸資産を含む。
）
法人と取引先の氏名等の関

住所又は所在地

譲渡年月日

譲 渡 価 格

係

該当なし

円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

譲渡資産の内容等

ロ 資産の貸付け（金銭の貸付けを含む。）
取引先の氏名等

法人との関係

住所又は所在地

貸

付

年月日

該当なし

対 価 の 額譲渡資産の内容等

円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

ハ 役務の提供（施設の利用等を含む。
）
取引先の氏名等

法人との関係

住所又は所在地

城東マネジメントサービス（平田輝子）

正会員

東京都江戸川区
平井 5-30-6 アルビ
ネヌケイ 801 号

丹羽雅代

寄附者

東京都国分寺市
本町4-12-22-503

岩瀬雅代

正会員

東京都世田谷区
砧 3-31-16-210

役務の提
供年月日

2019/4～2020/3
2019/4～2020/3
2019/4～2020/3

対 価 の 額役務提供の内容等

261,600 円

顧問報酬（社会保険労務士業務）

120,000 円

セクハラ・パラハラ相談窓口業務委託費

48,000 円

おもやい通信 DTP・デザイン料として

円
円
円
円
円
円
円

４

寄附者に関する事項［④寄附者（役員、役員の親族等で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が20 万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日］
氏

名

寄該 当 な し

５

附

金

額

受 領 年 月 日
円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

給与の総額等に関する事項［⑤給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項］
給 与 を 得 た 職 員 の 総 数
11 人

左 記 の 職 員 に 対 す る 給 与 総 額
19,710,260 円

６支出した寄附金に関する事項［⑥支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日］
支出先の名称

支出年月日

所

在

地

寄附の目的等支出した寄附金額

該当なし

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

合

７

計

円

海外への送金等に関する事項（その金額が２００万円以下の場合に限る。）［⑦200 万円以下の海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日］

実

施

日

該 当 な し

使

途

金

額
円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

.

.

円

「特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項を記載した書類」記載要領
１ 「１ 資金に関する事項」欄⑴欄には、受取寄附金、○○事業収益、○○資産売却益、受取利息等の収益の源泉別の内訳を記載します。
⑵欄には、借入金がある場合に、その借入先ごとの内訳を記載します。
⑶欄には、上記の他に資金に関する重要な事項がある場合に記載します。

２ 「２ 資産の譲渡等の内容に関する事項」欄⑴～⑶の各欄には、譲渡資産等の内容、料金及び特定の者に対する割引販売等の譲渡等における条件を記載します。
個別の記載に代えて、料金表、カタログ等を添付する場合には、その旨を記載します。

３ 「３ 取引の内容に関する事項」欄⑴及び⑵の各欄には、収益及び費用が生ずる取引それぞれについて取引金額の最も多いものから上位５者に対する、取引内容等について記載します。
⑶の各欄には、役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の親族等との取引等について記載します。
（注意事項）
この場合の「役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の親族等」とは次の者が該当します。
① 役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族② ①の者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③ ①の者の使用人及び使用人以外の者で「役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族」から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者④ ②又は③に掲げる者の配偶者若しくは三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者

４ 「４ 寄附者に関する事項」欄
当期中の寄附者のうち、役員、役員の親族等で寄附金の額の事業年度中の合計額が 20 万円以上の者について記載します。
（注意事項）
この場合の「役員の親族等」とは次の者が該当します。
① 役員の配偶者若しくは三親等以内の親族② 役員と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③ 役員の使用人及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持しているもの④ ②又は③に掲げる者の配偶者若しくは三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしているもの

５ 「５ 給与の総額等に関する事項」欄
当期中に給与を支給した従業員の総数と総額を記載します。

６ 「６ 支出した寄附金に関する事項」欄
当期中に支出した寄附金（助成金を含みます。
）について記載します。

７ 「７ 海外への送金等に関する事項」欄
200 万円以下の海外への送金又は金銭の持出しを行った場合に記載します

記載要領の補足○ 記載要領における「生計を維持しているもの」とは、当該役員等からの経済的援助によって日常生活の資の主要部分を補っている者をいい、「これらの者と生計を一にしているもの」とは、これらの者と日常生活の資を共通にしている者をいいますか
ら、同居していなくても仕送り等により日常生活の資を共通にしている場合にはこれに該当します。

書式第７号（法第４４条･５１条･５８条関係）認定基準等チェック表 （第３表）
法人名

（初葉）

特定非営利活動法人 自立生活サポートセンター・もやい

ﾁｪｯｸ欄

３ 運営組織及び経理に関して次に掲げる基準に適合していること
イ 役員の総数のうちに次の者の数の占める割合がそれぞれ３分の１以下であること✔

⑴ 役員及びその親族等⑵ 特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等
ロ 各社員の表決権が平等であること
ハ 会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けていること、又は帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存について青色申告法人に準じて行われていること
ニ 支出した金銭の費途が明らかでないものがある等の不適正な経理が行われていないことイ
項目

最も人数が多い「親族等」の

役員数

グループの人
数

①
区

分

ⓐ

2019 年 4 月 1 日～2020 年 3 月 31 日ⓑ

年 月 日～ 年 月 日ⓒ

年 月 日～ 年 月 日ⓓ

年 月 日～ 年 月 日ⓔ

年 月 日～ 年 月 日

申

請

時

②

割 合
（②÷①）

最も人数が多い「特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等」のグループの人数

③

④

割 合
（④÷①）

⑤

6人

0人

0.0 ％

0人

0.0 ％

人

人

％

人

％

人

人

％

人

％

人

人

％

人

％

人

人

％

人

％

人

人

％

人

％

（注１） 各欄の人数等は、第３表付表１「役員の状況」から転記してください。
（注２） ③及び④については、小数点以下第２位を切り捨てた数値を記載してください。
（例）３３．３３３･･･％ → ３３．３％

ロ
各社員の表決権が平等である

ⓐ

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申 請 時

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

上記を証する書類の名称とその内容等（注意事項）
・ 認定基準等チェック表（第 3 表）は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、上記ロの記載の必要はありません。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、添付を省略することができます。

第３表（次葉）
ハ

ⓐ

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申 請 時

を受けている

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準じて行っている

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

はい
・
いいえ

項

目

会計について公認会計士又は監査法人の監査㊟ 該当する項目を○で囲み、監査証明書又は第３表付表２「帳簿組織の状況」を添付してください。

二項目

費途が明らかでない支出がある、帳簿に虚偽の記載がある等の不適正な経理の有無

ⓐ

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申 請 時

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

（注意事項）
認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

「認定基準等チェック表」（第３表）記載要領
項

目

イの各欄

記

載

要

領

注 意 事 項

区分欄の「ⓐ」から「ⓔ」欄には、実績判定期間の各事
業年度（又は各年）を記載します。
第３表付表１「役員の状況」を記載して、
「①」
、
「②」及
び「④」の各欄に該当する人数を転記します。

ロの各欄該当する一方を「○」で囲みます。
「上記を証する書類の名称とその内容等」欄には、例えば、「定款（又は会則）第○条に正会員の表決権（又は議決権）は平等に一票を与えると規定」のように記載します。

ハの各欄

該当する一方を「○」で囲みます。
なお、「ⓐ」から「ⓔ」については、上記イに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。

① 「会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けている」の「はい」に「○」した場合には監査証明書を添付してください。
② 「帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準じて行っている」の「はい」に「○」
した場合には、第３表付表２「帳簿組織の状況」を記載し添付してください。

二の各欄

該当する一方を「○」で囲みます。
なお、「ⓐ」から「ⓔ」については、上記イに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。

記載要領の補足○ 二において、「費途が明らかでない支出」とは、法人が費用として支出した金額のうち、その費途を確認することができないものをいい、法人が名目に関わらず支出した金銭でその費途が明らかでないものが、これに当たります。 なお、意図的にその支出先を明らかにしない支出がある場合も、当然に「費途が明らかでない支出」があることになり、認定を受けることはできません。

書式第８号（法第４４条･５１条･５８条関係）

役 員 の 状 況
法人名役

特定非営利活動法人
自立生活サポートセンター・もやい

員数⑴ 最も人数が多い「親族等」のグループの
人数

ⓐ

ⓑ

第３表付表１

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申 請 時

６人

人

人

人

人

人

０人

人

人

人

人

人

０人

人

人

人

人

人

⑵ 最も人数が多い「特定の法人の役員又は使用人である者並びにこれらの者の親族等」のグループの人数
役 員 の 内 訳
続
氏

名

住

所

職名

等

大西 連
池座 剛

東京都文京区音羽 2 丁目 4 番

理事

4-702 号

(理事長)

新潟県十日町市荒屋癸40-7

理事（副理事長）

松山 晶

黒岩 あずさ岩田 鐡夫

東京都中野区新井2丁目9番2号

理事

フェアリーコート中野201号（副理事長）

新潟県南魚沼市浦佐5042番地1

理事

千葉県流山市美原 3丁目107番

監事

地 15

石井 宏明

東京都練馬区羽沢 3 丁目 37 番
16-103 号

監事

就 任 等 の 状 況

柄
ⓐ

○
○
○

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申請時

就任・退任
年月日

就任
H.26.7.1

就任
H.22.7.1

就任
H.24.7.1○○○

就任
H.25.7.1

就任
H.15.4.1

就任
H.25.7.1（注意事項）
認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、添付を省略することができます。

「役員の状況」 第３表付表１ 記載要領
１ 「役員の内訳」欄は「親族等」又は「特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等」のグループごとに記載します。
２ 「就任等の状況」の「ⓐ」から「ⓔ」及び「申請時」の各欄は役員であった時期に「○」を付します。
なお、当該「ⓐ」から「ⓔ」については、認定基準等チェック表（第３表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。
３ この表において、「親族等」とは特定非営利活動法人の役員である次の者が該当します。
① 役員の配偶者及び三親等以内の親族② 役員と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③ 役員の使用人及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者④ ②又は③に掲げる者の配偶者及び三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者
４ この表において、「特定の法人の役員又は使用人である者並びにこれらの者の親族等」とは特定非営利活動法人の役員である次の者が該当します。
① 特定の法人の役員又は使用人② ①に掲げる者と役員の配偶者及び三親等以内の親族③ ①に掲げる者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者④ ①に掲げる者の使用人及び使用人以外の者で当該①に掲げる者から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者⑤ ③又は④に掲げる者の配偶者及び三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者
５ 上記の「特定の法人」には、特定の法人との間に発行済株式の総数又は出資の総額（以下「発行済株式の総数等」といいます。
）の５０％以上の株式の数又は出資の金額（以下「株式の数等」といいます。
）を直接又は間接に保有する関係にある法人を含みます。
なお、５０％以上の株式の数等を直接又は間接に保有する関係とは以下のとおりです。
○ 直接に保有する関係
一の法人が他方の法人の発行済株式の総数等の 50%以上の株式の数等を保有する場合の一の法人と他方の法人との関係（以下「直接支配関係」といいます。
）○ 間接に保有する関係
一の法人及び一の法人と直接支配関係にある法人又は一の法人と直接支配関係にある法人が、他方の法人の発行済株式の総数等の５０％以上の株式の数等を保有する場合の一の法人、一の法人と直接支配関係にある法人及び他方の法人との関係

記載要領の補足○ 記載要領の５の「特定の法人」との関係について、一の者が法人の発行済株式等の 50％以上を保有する場合における当該一の者と当該法人との関係をいい、これを直接支配関係といいます。次の２つの例の場合、一の者（法人）は他の法人Ｂの５０％以上の株式を保有していることになります。

一の者（法人）50％
以上
合計 50％
以上
他の法人Ｂ

50％
以上

法人Ａ
一の者
（法人）

50％
以上
法人Ａ

他の法人Ｂ

書式第９号（法第４４条･５１条･５８条関係）帳 簿 組 織 の 状 況
法 人 名

第３表付表２

特定非営利活動法人 自立生活サポートセンター・もやい伝 票 又 は 帳 簿 名

左の帳簿等の形態

記帳の時期

保存期間

適時

７年間

適時

７年間

適時

７年間

適時

７年間

適時

７年間

適時

７年間

適時

７年間

会計ソフト（弥生会計）使用
総勘定元帳
ルーズリーフ
会計ソフト（弥生会計）使用
補助元帳
ルーズリーフ
会計ソフト（弥生会計）使用
仕訳帳
ルーズリーフエクセル使用
現金出納帳
ルーズリーフ

入金・出金・振替伝票

単票
ルーズリーフルーズリーフ

給与台帳
会計ソフト（給与奉行）使用
エクセル使用物品寄附系集計表
ルーズリーフ

（記載要領）
・ 「伝票又は帳簿名」欄は、例えば「現金出納帳」、「総勘定元帳」、「経費帳」などのように記載します。
・ 「左の帳簿等の形態」欄は、「３枚複写伝票」、「ルーズリーフ」、「装丁帳簿」などのように記載します。
・ 「記帳の時期」欄は、「毎日」、「一週間ごと」のように記載します。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した内容に変更がな
いときは、添付を省略することができます。

書式第１０号（法第４４条･５１条･５８条関係）

法人名認定基準等チェック表 （第４表）（初葉）

特定非営利活動法人 自立生活サポートセンター・もやい

ﾁｪｯｸ欄

４ 事業活動に関して次に掲げる基準に適合していること✔

イ 宗教活動又は政治活動等を行っていないこと

ロ 役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益を与えないこと、役員等又は役員等が支配する法人と当法人との間の資産の譲渡等に関して特別の利益を与えないこと、役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益を与えないこと、及び営利を目的とした事業を行う者、上記イの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対し寄附を行わないこと
ハ 実績判定期間における事業費の総額のうち特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合が８０％以上であること
ニ 実績判定期間における受入寄附金総額の７０％以上を特定非営利活動の事業費に充てていること
イ
項

ⓐ

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申請時

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

目

宗教の教義を広め、儀式を行い、及び信者を教化育成する活動
政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対する活動
特定の公職の候補者若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対する活動

ロ
ⓐ

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申請時

給の状況等に照らして、当法人の役員に対する報酬の支給として過 有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

項

目

役員の職務の内容、職員に対する給与の支給の状況、当法人とその活動内容及び事業規模が類似する他の法人の役員に対する報酬の支大と認められる報酬の支給その他役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益の供与の有無
役員等又は役員等が支配する法人に対しその対価の額が当該資産のその譲渡の時における価額に比して著しく過少と認められる資産の譲渡その他役員等又は役員等が支配する法人と当法人の間の資産の譲渡等に関して特別の利益の供与の有無
役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益の供与の有無
営利を目的とした事業を行う者及びイの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対する寄附の有無（注意事項）
・ 「認定基準等チェック表（第 4 表）
」は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載
及び添付する必要があります。その場合、「認定基準等チェック表 第 4 表（次葉）（ハ及びニ）」の記載及び添付の必要はありません。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、添付を省略することができます。

（第４表 次葉）ハ項

目

実績判定期間事 業 費 の 総 額①

円

特定非営利活動に係る事業費の額②

円

特定非営利活動の割合 （②÷①）

③

％

注・
「ハ」について、事業費以外の指標により計算を行う場合には、使用した指標及び単位を記載
してください。
・損益計算書により算出した場合については、記載要領の注意
事項をご確認ください。
使用した指標単位・ 算出方法を具体的に示す資料を添付してください。

ニ
項
受

入

寄

目
附

金

総

実績判定期間額①

円

受入寄附金総額のうち特定非営
利活動に係る事業費に充てた額②

円

受入寄附金の充当割合 （②÷①）③％（注意事項）
・「認定基準等チェック表（第 4 表 次葉）（ハ及びニ）」は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。
・「ハ及びニ」の③については、小数点以下第３位を切り捨てた数値を記載してください。

「認定基準等チェック表」（第４表）記載要領
項

目

イ及びロの各欄共通

記

載

要

領

該当する一方を「○」で囲みます。

注 意 事 項
第４表付表１及び２「役員等に対する資産の譲渡等の状況等」を記載「役員等」とは、役員、社員、職員若しくは寄附者若し
くはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係のある者をいいます。
「特殊の関係」とは次に掲げる関係をいいます。

し添付してください。
なお、当該「ⓐ」から「ⓔ」については、認定基準等チェック表（第３表）のイに記載する各期間（「ⓐ」① 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の から「ⓔ」）を示したものです。
事情にある関係② 使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係③ 上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係共通事項「事業費」以外の指標により計算を行う場合には、使用した指標及び単位を㊟欄に記載し、具体的な算出方法を示す資料を添付してください。

「事業費の総額①」欄

実績判定期間における活動計算書の支出の部の事業費の部分の金額の合計額を記載します。

損益計算書を作成している場合には、損益計算書により事業に係る支なお、その他の事業を区分して経理し複数の活動計算書 出金額を算出して記載しても差し支ハを作成している場合には、すべての活動計算書の支出の部 えありません。その場合には、損益の事業費を合計した金額を記載します。

計算書及び金額の算定方法を示す資料を添付してください。

「特定非営利活動に係る事業費の額②」欄「事業費の総額①」欄のうち、特定非営利活動に係る金額を記載します。

特定非営利活動に係る部分とそれ以外に共通する事業費は、それぞれに合理的に配賦します。

「受入寄附金総額①」欄

第１表付表「受け入れた寄附金の明細表」の「Ⓐ」欄の金額を転記します。

「受入寄附金総額のうち特定「受入寄附金総額①」欄のうち、特定非営利活動に係る一定の条件の下、将来の特定非営

非営利活動に係る事業費に充 事業費に充てた額を記載します。

利活動に充てるために当期に特定資てた額②」欄産等として貸借対照表に計上した金ニ

額は、当期の「受入寄付金総額のう
ち特定非営利活動に係る事業費に充てた額②」に算入できます。
「受入寄附金の充当割合③」
欄

割合が 100％を超える場合は、100％と記載します。

記載要領の補足○

イの各活動は、認証を受けるためには、「主たる目的」としてこれを行うことはできないとされています（主たる目的でなければ行うことができます。
）。しかしながら、認定を受けるためには、「主たる目的」であるかどうかにかかわらず、これらの活動を一切行うことはできません。
○

ロの「特別の利益」を与えているかどうかの判定に当たっては、特定非営利活動法人が役員等に対する債権を放棄するな

どの行為を行ったことにより実質的に役員等に対して給与を支給したのと同様の経済的効果をもたらすもの（病気見舞、災害見舞等のように一般的に福利厚生費として支出されているものは除きます。
）がある場合には、これらをその役員等に対して支払っているものとして、「特別の利益」を与えているかどうかを判定する必要があります。
○

ロの「営利を目的とした事業を行う者及びイの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者」に対し寄附を行うこととは、寄附金という名目で支出しているかどうかにより判定するものではなく、いずれの名目でするかを問わず、
金銭その他の資産又は経済的な利益の贈与又は無償の供与を行った場合には、これに該当します。
○

特定非営利活動とそれ以外の活動とに共通する事業費がある場合には、継続的に、資産の使用割合、従事者の作業時間数、資産の帳簿価額の比、収入金額の比その他その事業費の性質に応じた合理的な指標により特定非営利活動とそれ以外の活動とに配賦し、これに基づいてハ及びニの基準の判定を行うことになります。
○ ハにおいて、法規第 24 条で規定する「特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合に準ずる割合」は、その法人の事業活動のうちに特定非営利活動の占める割合を法第 45 条第 1 項第 4 号ハで規定する割合（実績判定期間における事業費の総額のうちに特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合）よりも合理的に算定できるものでなければ認められません。

書式第１３号（法第４４条･５１条･５８条関係）認定基準等チェック表 （第５表）
法人名

特定非営利活動法人 自立生活サポートセンター・もやい

ﾁｪｯｸ欄

５ 次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させること✔

イ 特定非営利活動促進法第２８条に規定する事業報告書等、役員名簿及び定款等
ロ 各認定基準等に適合する旨及び欠格事由に該当しない旨を説明する書類
ハ 寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類
二 役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
ホ 収益の明細その他の資金に関する事項、資産の譲渡等に関する事項、寄附金に関する事項その他一定の事項等を記載した書類
ヘ 助成の実績並びに海外送金等の金額及び使途並びにその予定日を記載した書類
次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させることに同意する。
※閲覧に関する細則（社内規則）等がある場合には、その細則（社内規則）等を添付してください。

同
する

意
しない

① 事業報告書等（事業報告書、財産目録、貸借対照表、活動計算書、年間役員名簿、社員のうち 10 人以上の者のイ

氏名及び住所又は居所を記した書面）② 役員名簿③ 定款等（定款、認証書の写し、登記事項証明書の写し）

ロ

各認定基準等に適合する旨を説明する書類、欠格事由に該当しない旨を説明する書類

ハ寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類

二

前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
次の事項を記載した書類①

収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項②

資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項③

次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
・ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の多い上位５者との取引・ 役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊ホの関係のある者との取引④ 寄附者（役員、役員の配偶者若しくは三親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が 20 万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日⑤ 給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項⑥ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日⑦ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合（その金額が 200 万円以下の場合に限る。
）におけるその金額及び使途並びにその実施日① 助成金の支給を行った場合に事後に所轄庁に提出した書類の写し

ヘ② 海外への送金又は金銭の持出し（その金額が 200 万円以下のものを除く。
）を行う場合には事前に又は災害に対する援助等緊急を要する場合には事後に所轄庁に提出した書類の写し（注意事項）
・ 認定基準等チェック表第 5 表は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、添付の必要はありません。

「認定基準等チェック表」（第５表）記載要領
項
「同意」欄

目

記

載

要

領

該当する一方を「○」で囲みます。

注 意 事 項
閲覧に関する細則（社内規則）等がある場合には、その細則（社内規則）等を添付してください。

「ホ」欄③、④の「特殊の関係」とは、次に掲げる関係をいいます。
① 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係② 使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係③ 上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係

書式第１４号（法第４４条･５１条･５８条関係）認定基準等チェック表 （第６、７、８表）
法人名

特定非営利活動法人 自立生活サポートセンター・もやい認定基準等チェック表 （第６表）
６ 実績判定期間を含む各事業年度の特定非営利活動促進法第２８条に規定する事業報告書等及び役員

ﾁｪｯｸ欄

名簿並びに定款等を同法第２９条の規定により所轄庁に提出していること
特定非営利活動促進法第 28 条に規定する事業報告書等及び役員名簿並びに定款等の所轄庁への提出の有無

ⓐ

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

認定基準等チェック表 （第７表）
７ 法令又は法令に基づいてする行政庁の処分に違反する事実、偽りその他不正の行為により何らかの利益を得、又は得ようとした事実その他公益に反する事実がないこと

ﾁｪｯｸ欄

✔

法令に違反する事実、偽りその他不正の行為により何らかの利益を得、又は得ようとした事実その他公益に反する
事実の有無

ⓐ

ⓑ

ⓒ

ⓓ

ⓔ

申請時

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

㊟ 認定基準等チェック表（第７表）は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。

認定基準等チェック表 （第８表）
８ 申請書を提出した日を含む事業年度の初日において、その設立の日以後１年を超える期間が経過し

ﾁｪｯｸ欄

ていること

事業年度

月

日～

月

日

設立年月日

平成

年

月

日

（注意事項）
・ 法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に当たっては、認定基準等チェック表（第６表及び第８表）
は、記載する必要はありません。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、認定基準等チェック表（第６表及び第８表）の記載の必要はありません。また、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

「認定基準等チェック表」（第６表）記載要領
項

目

各欄共通

記

載

要

領

該当する一方を「○」で囲みます。

注 意 事 項「ⓐ」から「ⓔ」については、認定基準等チェック表（第３表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。

「認定基準等チェック表」（第７表）記載要領
項

目

各欄共通

記

載

要

領

該当する一方を「○」で囲みます。

注 意 事 項「ⓐ」から「ⓔ」については、認定基準等チェック表（第３表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。

「認定基準等チェック表」（第８表）記載要領
項

目

各欄共通

記

載

要

領

注 意 事 項該当する年月日を記載します。

記載要領の補足○ 「認定基準等チェック表」（第 7 表）において、「法令又は法令に基づいてする行政庁の処分に違反する事実」には、例えば、
法第４２条に基づく所轄庁の改善命令に違反する場合などが該当します。

書式第１５号（法第４４条･５１条･５８条関係）欠格事由チェック表
法人名

特定非営利活動法人 自立生活サポートセンター・もやい

ﾁｪｯｸ欄

認定、仮認定又は認定の有効期間の更新の基準にかかわらず、次のいずれかの欠格事由に該当する法人
は認定、仮認定又は認定の有効期間の更新を受けることができません。
✔
１ 役員のうちに、次のいずれかに該当する者がある場合
イ 認定特定非営利活動法人が認定を取り消された場合又は仮認定特定非営利活動法人が仮認定を取り消された場
合において、その取消しの原因となった事実があった日以前１年内に当該認定特定非営利活動法人又は当該仮認定
特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しないもの
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
ハ 特定非営利活動促進法若しくは暴力団員不当行為防止法に違反したことにより、若しくは刑法 204 条等（注意事項１）若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
二 暴力団の構成員等（注意事項２）
２ 認定又は仮認定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人
３ 定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人
４ 国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３年を経過しない法人（認定、仮認定及び認定の有効期間の更新の申請時には、所轄税務署長等から交付を受けた納税証明書「その４」並びに関係都道府県知事及び市区町村長から交付を受けた滞納処分に係る納税証明書の添付が必要となります）。
５ 国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人
６ 次のいずれかに該当する法人
イ 暴力団
ロ 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人

１

役員のうち、次のいずれかに該当する者の有無

イ 認定特定非営利活動法人が認定を取り消された場合又は仮認定特定非営利活動法人が仮認定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前１年内に当該認定特定非営利活動法人又は当該仮認定特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消し

有・無の日から５年を経過しない者の有無
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者の有無

有・無

ハ 特定非営利活動促進法若しくは暴力団員による不当行為防止法に違反したことにより、若しくは刑法第 204 条等若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わった日又はその執行を受けるこ有・無とがなくなった日から５年を経過しない者の有無
二 暴力団の構成員等の有無

有・無２

認定又は仮認定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人

はい・ いいえ３

定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人

はい・いいえ４

国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３年を経過しない法人

はい・いいえ認定、仮認定又は認定の有効期間の更新の申請時に、上記４に係る所轄税務署長等から交付を受けた納税証明書添付「その４」並びに関係都道府県知事及び市区町村長から交付を受けた滞納処分に係る納税証明書を添付すること書類（注１）その他の事務所がある場合は、その他の事務所所在の滞納処分に係る納税証明書も添付すること（注２）役員報酬規程等提出書には添付不要

５

国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人

６

次のいずれかに該当する法人

はい・いいえイ 暴力団

はい・いいえロ 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人

はい・いいえ（注意事項）
１ 「刑法 204 条等」とは、刑法第 204 条、第 206 条、第 208 条、第 208 条の 3、第 222 条若しくは第 247 条をいいます。
２ 「暴力団の構成員等」とは、法第 12 条第 1 項第 3 号ロに規定する暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含みます。
）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から 5 年を経過しない者をいいます。

特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい
役員の報酬及び費用弁償に関する規則
規則第 1 号
（目的）
第１条 この規則は、特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい（以下、
「団体」
という。
）定款第 19 条に基づき、団体の役員が団体の役務に従事した場合の報酬及び費用弁償の基本的事項について定めることを目的とする。
（役員）
第２条 この規則の適用の対象となる団体の役員は、定款第 13 条による。
（役務）
第３条 この規則の適用の対象となる団体の役務とは、定款に定める役員の業務、又は理事会が特に必要と認める業務に参加することをいう。
２ 前項の規定にかかわらず、次の各号に揚げる場合は、原則として報酬及び費用弁償の対象としない。
(1) 団体の正会員として総会に参加する場合。
(2) その他あらかじめ費用弁償の対象としない旨、告知された事業に参加する場合。
（報酬）
第４条 団体は、役員の報酬を支給できる。なお、理事長及び副理事長の役職に関する役務への報酬も、同様とする。ただし、弁償を受けることができる費用は、次条に定める。
２ 前項の報酬等の総額（最高限度額）は、理事長に対して年３００万円以内、副理事長に対しては当面支給しないものとする。
３ 報酬等の支給基準は、前項に定める理事長の報酬等の総額の範囲内において、 その職
務、勤務形態等を勘案して、理事会で決定するものとする。
（範囲）
第５条 この規則によって弁償を受けることができる費用は、予算の範囲内において、団体の役務に従事するために要する交通費（以下「交通費」という。
）の実費に限る。

1 / 2

（交通費）
第６条 交通費は、当団体の役務に参加するために順路によって要する船賃、鉄道運賃、バス運賃、航空運賃の往復料金とする。
2 前項の鉄道運賃は、普通料金に特別料金（座席指定料金、急行料金、特急料金等）を加えた額とする。
3 やむを得ない事情によりタクシーを利用した場合は、タクシー利用料金を加算する。
（費用の請求）第７条 費用の弁償を受けようとする者は、別に定める用紙を事務局に提出しなければなら
ない。
（前渡し）
第８条 本人が希望する場合には、要する金額を前渡しすることができる。
2 前項の規定により費用の前渡しを受けた者は、団体の役務終了後直ちに、別に定める用紙を事務局に提出し精算をしなければならない。
（委任）
第９条 この規則に定める外、必要な細目事項は、理事会において別に定める。
（改正）
第１０条 この規則を改正するときは、総会の議決を得なければならない。
附則
この規則は、平成 25 年 6 月 22 日から施行する。
附則
この規則は、平成 27 年 6 月 20 日から施行する。
附則
この規則は、平成 28 年 6 月 18 日から施行する。

2 / 2

特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい
職員の就業に関するルール
ルール第 3 号（目的）
第1条

このルールは、労働基準法（以下「労基法」という。）第 89 条に基づき、特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい（以下「団体」という。
）の職員の労働条件、その他の就業に関する事項を定めたものである。
2 この規則に定めた事項のほか、就業に関する事項は、労働基準法その他の法令の定めるところによる。
（適用範囲）
第2条

このルールは、団体に勤務するすべての職員に適用する。

（規則の遵守）第3条

団体は、このルールに定める労働条件により、職員に就業させる義務を負う。

また、職員は、このルールを遵守しなければならない。
（個人情報の取扱）
第4条

団体は、職員の社会保険及び労働保険に関する手続き並びに労務管理及び健康管理のために必要最低限の範囲内で個人情報を取得する。
2 職員から提出された定期健康診断の結果又は医師の診断書等の健康管理に関する情報
は、職員の健康管理のために利用するとともに、必要な場合には産業医等に診断、意見聴取のために提供するものとする。
（機密保持義務）第5条

職員は、在職及び退職後にかかわらず団体の業務上知りえた機密および不利益となる事項を他に漏らさない。
（雇用契約）
第6条

団体は、職員と雇用契約を結ぶ。

2 有期雇用契約を締結した者から、無期雇用契約に転換の申込みがなされたとき、団体は申込者と協議の上、その時点の職務、勤務時間及び団体の経営状況並びに財務状態等を総合的に勘案して雇用条件を定め、無期雇用契約を結ぶ。
（異動及び休職）
第7条

団体は業務上必要がある場合は、職員に対し転勤、派遣、事業場・職務の変更、出向、転籍等の異動を命ずることがある。

1

2 職員は、理事長の認めるところにより休職できる。
（労働条件の明示）
第8条

団体は、職員の採用に際しては、賃金、就業場所、従事する業務、労働時間、休日、退職に関する事項その他の労働条件を明らかにするために書面を交付して労働条件を明示するものとする。
（勤務日）
第9条

勤務日は、各自の雇用契約で定める。

（始業、終業時刻及び休憩時間）
第10条 原則として、始業、終業の時刻及び休憩時間は次のとおりとする。
午前 10 時 00 分～午後 6 時 00 分
休憩時間

午後 12 時 30 分より 60 分間

2 業務の都合その他の事情で、臨時の必要がある場合は、事前に予告のうえ前項の始業、終業の時刻及び休憩時間を変更することがある。
（休憩時間の利用）
第11条 職員は、休憩時間を自由に利用することができる。
2 職員は、他の職員の休憩を妨げないようにしなければならない。
（出退勤の明示及び記録）
第12条 職員は、出退勤にあたっては所定の方法により出退勤の事実を明示及び記録する。
（遅刻欠勤等）第13条

職員は、遅刻、早退、欠勤または勤務時間中に私用で事業場から外出するときは、速やかに事務局に届けなければならない。ただし、やむを得ない事由により、事前に申し出ることができなかった場合、連絡が可能になり次第、直ちに届けなけ
ればならない。
2 職員は、正当な理由なく、遅刻、早退または欠勤をしないように心がけ、勤務時間中は職務に専念し、みだりに事業場を離れない。
（休日）
第14条 休日は、原則として日曜日、国民の祝日及び年末年始とし、各自の雇用契約で定める。なお、各自の雇用契約で定める際に、一週間に 1 日以上の休日となるようにする。

2

（休日振替）第15条 団体は、業務上の都合によりやむを得ない場合は、休日を他の日に振り替えることがある。
2 前項により休日の振替を行う場合は、前日までに職員と協議の上、振り替える日を特定し定める。
3 休日を振り替えた場合でも、原則として４週間に４日の休日は確保する。
（時間外労働及び休日労働等）
第16条 時間外労働、深夜労働及び休日労働は、行わない。
（出張等の勤務時間）
第17条 職員が、団体の命令により出張その他社外で勤務する場合において、勤務時間を算定しがたいときは、原則として第 10 条の時間を勤務したものとみなす。ただし、理事長があらかじめ別段の指示をしたときはこの限りでない。
（年次有給休暇）第18条 職員に対し、勤続 6 ヶ月経過後、法定どおりの年次有給休暇を与える。ただし、前１年間（採用当初は前 6 ヶ月）の所定勤務日数の 8 割以上出勤した場合に限る。
2 年次有給休暇は、職員が指定した時季に与える。ただし、業務の都合によりやむを得ない場合には他の時季に変更することがある。
（産前産後の休業等）
第19条 職員は、個別の法律の定めるところにより、産前産後の休業、母性健康管理のための休暇、育児休業、介護休業、子の看護休暇、介護休暇、育児時間、生理休暇、裁判員等のための休暇を利用することができる。
（法定外休暇）第20条 法定外休暇として、夏季休暇を定める。ただし、雇用契約がパートタイマーの場合、適用しない。
（夏季休暇）
第21条 夏季休暇は、入社後 1 年を経過した職員に付与する。
2 夏季休暇の日数は、雇用契約における一週間の基本給の計算基準日に対して、0.7 を乗じ小終点第一位を繰り上げた日数とする。
3 毎年度 7 月 1 日から 10 月 31 日の間に、取得することができる。なお、付与した夏季休暇で取得できなかった日数は、当年度で消滅し次年度には繰り越さない。

3

4 夏季休暇を取得する者は、事前に事務局に申告し職務に支障をきたさないように他の職員と調整を行う。
（賃金の種類）第22条 職員の賃金の種類は次のとおりとする。
（1) 基本給（2) 通勤手当（3) オンライン手当（4) 講師手当（5) セミナー手当（6) その他必要に応じて定める手当（賃金の支払い方法）
第23条 賃金は内訳を明示して現金で支払う。なお、次に掲げるものは支払いの際に予め控除する。
（1) 源泉所得税（2) 住民税（3) 健康保険（介護保険を含む。
）及び厚生年金の保険料の被保険者負担分（4) 雇用保険の保険料の被保険者負担分（5) 退職金積立（東京都社会福祉協議会従事者共済会の加入者に対する入会金及び掛金）（6) その他、職員の便宜のため控除協定により行うもの（賃金の計算期間および支払日）
第24条 賃金は当月 1 日から起算し、末日に締切って計算し、翌月の 10 日に支払う。ただし、支払日が休日のときは、その前日に支払う。
（賃金の計算方法）
第25条 遅刻、早退、欠勤などにより所定労働時間の全部または一部を休業したときは、
その休業した時間に対応する賃金を支給しない。
（賃金の日割計算）
第26条 賃金締切り期間の中途で入社、退職、解雇、休職、復職した者に対する当該締切り期間における賃金は日割りで計算して支給する。
（基本給）
第27条

基本給は、理事長が団体の財務状況、最低賃金等を勘案して原則として 2 月

末までに翌年度の日給を定め、支給する。なお、支給する月当たりの基本給は、日4給に雇用契約における一週間の基本給の計算基準日を乗じ、さらに暦月などを勘案するために、調整定数として 4.3 を乗じて支給する。
2 パートタイマーの場合は、時給を定め、勤務時間に乗じて計算する。
（各種手当）
第28条

手当は、次の掲げるものを支給する。

（1) 通勤手当は、交通機関を利用して通勤する者に対し実費を支給する。なお、雇用契
約上、一週間の出勤日数が４日間を超える者にたいしては、通勤定期券購入費に相当する実費を支給する。
（2) オンライン手当は、団体のメール対応業務などオンライン関連業務を担当した職員に月当たり 16,000 円を支給する。なお、担当した日数により日割り計算を行う。
（3) 講師手当は、第三者が企画運営する講演等を担当した職員に、謝金等として団体が受領した受領額相当から必要経費を控除した額を支給する。
（4) セミナー手当は、団体が企画運営する講演等を担当した職員に、1 回あたり 6,000円を支給する。なお、講演等の内容などにより、金額を増減する場合がある。
（5) その他必要に応じて定める手当を支給する。
第29条

（削除）

第30条

（削除）

第31条

（削除）

第32条

（削除）

（休暇等の賃金）第33条 年次有給休暇、夏季休暇により休んだ期間については、通常の賃金を支払う。
2 子の看護休暇及び介護休暇は、年度あたり雇用契約における一週間の基本給の計算基
準日の日数に関しては、通常の賃金を支払う。なお、それを超える日数の場合は、無給とする。ただし、雇用契約がパートタイマーの場合、すべて無給とする。
3 産前産後の休業、母性健康管理のための休暇、育児休業、介護休業、育児時間、生理休暇、裁判員等のための休暇の期間は、無給とする。
（賃金の改定時期）
第34条 定期昇給は実施しない。
2 職員の賃金の改定は、団体の運営方針や財務状況、最低賃金等を勘案して必要に応じて実施する。

5

3 団体の運営状況や財務状況が変動した場合等には、臨時に降給改定を行うことがある。
（退職金）
第35条 職員が希望する場合、東京都社会福祉協議会従事者共済会（以下、「共済会」という。
）に加入できる。ただし、雇用契約がパートタイマーの場合、適用しない。
2 団体は、加入を希望する職員のために共済会に対し退職金準備金を拠出する。
3 共済会に加入を希望する職員は、入会金及び月々の掛金を負担する。
4 この運用については共済会に委託する。
5 共済会掛金拠出については、共済会規程の定めによる。
（退職）
第36条 職員が次の各号の一に該当するに至ったときは、その日を退職の日とする。
（1) 退職を願い出て理事長が承認したとき（2) 死亡したとき（3) 期間を定めて雇用した者の雇用期間が満了したとき（4) 暦週にわたり無断欠勤し、全く連絡が取れない者は、無断欠勤の週の初日において自己都合による退職の意思表示をしたものとみなす。
（退職手続）
第37条 職員が自己の都合により退職しようとする場合は、少なくとも１ヶ月前までに退職願を提出しなければならない。
2 退職願を提出した者は、理事長の承認があるまでは従前の業務に服さなければならない。ただし、前条（2）から（4）についてはこの限りではない。
（解雇）
第38条 団体は、次の各号に該当する場合、職員を解雇することがある。
（1) 普通解雇①

精神または身体の障がいまたは虚弱、傷病、その他の事由により、業務に耐えられないとき②

就業状況が、著しく不良で就業に適さないとき③

労務提供が不完全で、注意または指導しても改善の見込みがないとき④

故意に他のスタッフの作業を妨害するなど団体の業務に支障をきたすとき⑤

その他、前項に準じる事由が生じたとき（2) 懲戒解雇①

刑法その他法律に触れる行為をおこない、犯罪の事実が明白な場合、特に業務中に他人に暴力を加えたとき②

故意又は重大な過失により災害又は事業上の事故を発生させ、団体の業務を妨6害し、重大な損害を与えたとき③

その他、前項に準じる事由が生じたとき（3) 整理解雇①

事業の縮小その他団体のやむを得ない事由がある場合で、ほかの職務に転換させることができないとき②

天災事変その他の事業の運営上やむを得ない事由により、事業の継続が不可能となり、雇用を維持することができないとき③

その他、前項に準じる事由が生じたとき（解雇の予告）第39条 前条により解雇する場合は、30 日前に本人に予告し、または労働基準法に規定する平均賃金の 30 日分に相当する予告手当を支給する。ただし、前条第１項第２号に該当する場合は、予告期間を設けることなく即時に懲戒解雇する。この場合において、所轄の労働基準監督署長の認定を受けたときは、解雇予告手当（平均賃金の30 日分）を支給しない。
（精算）
第40条 職員は、退職しようとするとき（解雇を含む。
）は、すみやかに団体から支給された物品を返還し、及び団体に対する債務を清算しなければならない。
（損害補償）
第41条 職員が故意または過失によって団体に損害を与えた場合は、その全部または一部の賠償を求めることがある。ただし、これによって第 38 条第 1 項第 2 号の制裁を免れるものではない。
（セクシュアルハラスメントの禁止）
第42条 事業場または関連する場所においてセクシュアルハラスメントと判断される相手方の望まない性的言動により、他のスタッフの不利益や不快感を与えるなど、事
業場の環境を害するようなことをしてはならない。
2 団体は、セクシュアルハラスメントに関する相談窓口を設置する。団体は秘密を厳守し、相談したことに対する労働条件の不利益な扱いはしない。
（安全衛生の遵守義務）
第43条 団体および職員は、事業場における安全および衛生の確保に関する法令および団体諸規定で定められたルールを遵守し、相互に協力して労働災害の未然防止に務めなければならない。

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（健康診断）第44条

職員に対しては、採用の際及び毎年 1 回、定期に健康診断を行う。費用は団体負担とする。ただし、採用の際の費用は、上限金額 5,000 円（税込）とする。
2 健康診断の結果必要と認められるときは、精密検査を受けなければならない。その費用は初回受診に限り団体が負担する。また、一定期間の就業禁止、労働時間の短縮その他の健康保持上必要な措置を命じることがある。
3 長時間の労働や業務により疲労の蓄積が認められる職員に対して、その者の申出により医師の面接指導または診断を行う。その場合は、前項の規程を準用する。
4 前３項に要した時間は、労働時間として扱い通常の賃金を支給する。ただし、健康保持上必要な措置に関しては適用しない。
5 団体は労働衛生法により健康診断結果（精密検査を含む。）を把握する義務があるため、
その健康診断結果の写しを会社が保管することとする。
（就業禁止等）第45条

他人に伝染するおそれのある疾病にかかっている者、又は疾病のために他人に害を及ぼすおそれのある者、その他医師が就業不適当と認めた者は、就業させない。
2 職員は、同居の家族又は同居人が他人に伝染するおそれのある疾病にかかり、又はその疑いのある場合には、直ちに団体に届け出て、必要な指示を受けなければならない。
（自己保健義務）第46条

職員は、日頃から自らの健康保持、増進及び傷病予防に務め、団体が実施する所定の健康診断は必ず受診し、健康に支障を感じた場合は進んで医師の診察を受けるなどの措置を講じるとともに、団体に申し出てその回復のため療養に務める。
（災害補償）
第47条

職員が業務上の事由または通勤により負傷し、疾病にかかり、もしくは障がいを負いまたは死亡した場合は、労基法及び労働者災害補償保険法に定めるところ
により災害補償を行う。
2 前項の災害補償が発生した場合、団体の負担により加入した労災上乗せ保険に定めるところにより合わせて災害補償を行う。
（疑義および解決）
第48条

団体と職員の間で、特別の事情のためにこのルールによりがたい場合及び適用上の疑義および紛議の解決が必要な時は、原則として理事長がこれにあたる。

8

附則
このルールは、平成 25 年 9 月 1 日から施行する。
附則
このルールは、平成 26 年 4 月 1 日から施行する。
附則
このルールは、平成 27 年 4 月 1 日から施行する。
附則
このルールは、平成 30 年 7 月 1 日から施行する。

9

特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい
情報公開に関する規程
規程第 6 号
（目的）
第1条 この規程は、特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい（以下「団体」という。
）が特定非営利活動促進法（以下「法」という。
）に定めるところにより、情報公開に関し基本的対応事項を定めることを目的とする 。
（管理）第2条 団体の情報公開に関する事務は、事務局長が監督する。
（情報公開の対象とする資料及び公開方法）
第3条 団体の情報公開の対象とする資料は、法第 28 条第 3 項に掲げるものとし、団体事務局に常時備え置き閲覧に供するものとする。
（閲覧場所及び閲覧日時）
第4条 団体の公開する情報の閲覧場所は、定款第 2 条に規定する事務所とする。
2 閲覧の日は、団体休日以外の火曜日、水曜日及び金曜日とし、閲覧の時間は、午前 11 時
00 分から午後 5 時 00 分までとする。
（閲覧申請の方法及び閲覧の実施等）
第5条 団体の公開する情報の閲覧を希望する者から閲覧の申請があったときには、次により取り扱うものとする。
（１） 別に定める「閲覧申請書（様式１）に必要事項を記入し提出を受ける。」（２）受付担当者は、閲覧申請書が提出されたときは、「閲覧受付簿」（様式２）に必要事項を記録する。
2 第３条に掲げる資料以外の資料について閲覧を求められた場合は、情報公開の対象を第３条に掲げる資料に限定している旨を説明する。
3 閲覧については、無料とする。
4 閲覧資料の写しを希望する者には、実費を徴収の上、配布する。ただし、第３条第１項に規定する資料のうち、社員名簿の写しについては、これを禁止する。
（委任）
第6条 この規程に定めるほか、必要な細目事項は、理事長が別に定める。
1 / 4

（改正）
第7条 この規程を改正するときは、理事会の議決を得なければならない。
附則
この規程は、平成 25 年 7 月 1 日から施行する。
附則
この規程は、平成 26 年 8 月 26 日から施行する。

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（様式１）

閲 覧 申 請 書
特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい理事長宛
申請年月日

年

月

日

（ふりがな）
申請者氏名
郵便番号
申請者住所
電話番号
閲覧対象資料（該当するものを○で囲んでください、括弧内に年度を記入してください）
事業報告書（）

収支計算書（活動計算書） 貸借対照表 財産目録（
前事業年度の年間役員名簿（））

前事業年度末日における社員のうち 10 人以上の者の名簿（）

最新の役員名簿
定款等（定款、定款変更に係る認証書類の写し、全部事項履歴証明書）
閲覧対象すべて※「社員名簿」については、規定によりコピーできません。
※コピーについては実費がかかります。
→希望枚数（

）×実費（

支払方法（

） 支払日（）＝支払額（） 経理確認（

3 / 4

）
）

（様式２）
閲 覧 受 付 簿
受付

受付年月日

申込人氏名

受付者氏名

番号

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備 考

特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい
認定特定非営利活動法人としての情報公開に関する規程
規程第 8 号
（目的）
第1条 この規程は、特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい（以下「団体」という。
）が特定非営利活動促進法（以下「法」という。
）に定めるところにより、認定
特定非営利活動法人（以下「認定法人」という。
）としての情報公開に関し基本的対応事項を定めることを目的とする 。
（管理）第2条 団体の認定法人としての情報公開に関する事務は、事務局長が監督する。
（情報公開の対象とする資料及び公開方法）
第3条 団体は、法第 54 条に基づき認定法人としての情報公開及び団体事務局に常時備え置
き閲覧に供する資料及び事務を整える。
2

この規程に定めがない情報公開に関しては、特定非営利活動法人自立生活サポートセン

ター・もやい情報公開に関する規程（規程第 6 号）による。
（閲覧場所及び閲覧日時）
第4条 団体の公開する情報の閲覧場所は、定款第２条に規定する事務所とする。
2 閲覧の日は、団体休日以外の火曜日、水曜日及び金曜日とし、閲覧の時間は、午前 11
時 00 分から午後 5 時 00 分までとする。
（閲覧申請の方法及び閲覧の実施等）
第5条 団体の公開する情報の閲覧を希望する者から閲覧の申請があったときには、次により取り扱うものとする。
（１） 別に定める「閲覧申請書（様式認１）に必要事項を記入し提出を受ける。
」（２）受付担当者は、閲覧申請書が提出されたときは、「閲覧受付簿」（様式認２）に必要事
項を記録する。
2 第 3 条に掲げる資料以外の資料について閲覧を求められた場合は、情報公開の対象を第3 条に掲げる資料に限定している旨を説明する。
3 閲覧については、無料とする。
4 閲覧資料の写しを希望する者には、実費を徴収の上、配布する。ただし、第 3 条に規定する資料のうち、個人情報に関する記載については開示しない方法により配布する。
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（委任）
第6条 この規程に定めるほか、必要な細目事項は、理事長が別に定める。
（改廃）
第7条 この規程を改廃するときは、理事会の議決を得なければならない。
附則
この規程は、認定法人となった日から施行する。

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（様式認１）

閲 覧 申 請 書
特定非営利活動法人自立生活サポートセンター・もやい理事長宛
申請年月日

年

月

日

（ふりがな）
申請者氏名
郵便番号
申請者住所
電話番号
閲覧対象資料（該当するものを○で囲んでください、括弧内に年度を記入してください）
1.

認定の申請書に添付した認定等の基準に適合する旨を説明する書類及び欠格事由に該当しない旨を説明する書類

2.

認定の申請書に添付した寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類

3.

前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程（

4.

前事業年度収益の明細など法第 54 条第 2 項第 2 号から第 4 号に掲げる書類（

5.

4 のほか、法規第 32 条第 2 項で定める書類（

6.

助成金の支給の実績を記載した書類（

7.

海外への送金又は金銭の持出し（その金額が二百万円以下のものを除く。
）を行うとき））閲覧対象すべて※コピーについては実費がかかります。
→希望枚数（

）×実費（

支払方法（

） 支払日（））の金額及び使途並びにその予定日を記載した書類（
8.

））＝支払額（） 経理確認（

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）
）

（様式認２）閲 覧 受 付 簿
受付

受付年月日

申込人氏名

受付者氏名

番号

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備 考