คําร้องขอจดทะเบียนคนเกิดสํานักทะเบียนทีแจ้งเกิด สถานกงสุลใหญ่ ณ นครโอซากา

วันที...........................เดือน.............................พ.ศ.........................

ชือ..............................................ชือรอง.................................นามสกุล......................................เพศ ชาย หญิง สัญชาติ ............
ชือสะกดเป็ นภาษาอังกฤษ................................................................................................................................................................
เด็กทีเกิด

เกิดวันที..............เดือน................................พ.ศ.........................เวลา......................น. เป็ นบุตรคนที.................................ของมารดา
สถานทีเกิด โรงพยาบาล(ภาษาไทย)...............................................................เมือง.....................................ประเทศ..........................
(ภาษาอังกฤษ)...............................................................................................................................................................................
ผูท้ าํ คลอดคลอดเอง

หมอตําแยแพทย์แผนปั จจุบนัพยาบาล

ผดุงครรภ์อืน ๆ ระบุ........................... นําหนักแรกเกิด........................กรัม

บ้านที จะเพิมชือเข้าทะเบียนบ้านเลขที..............................หมู่ที................ซอย..............................................ถนน.........................................
เพิมชือ แขวง/ตําบล......................................................เขต/อําเภอ/กิงอําเภอ..................................................จังหวัด....................................
ชือ-สกุล............................................................................ชือสกุลก่อนสมรส....................................................................................
เลขประจําตัวประชาชน..........................................................................................
(ชือภาษาอังกฤษกรณีเป็ นชาวต่างชาติ).............................................................................................................................................
มารดาอายุขณะกําเนิดบุตร....................ปี สัญชาติ.............................เกิดทีจังหวัด...........................................ประเทศ...............................
ทีอยูต่ ามทะเบียนบ้านไทย บ้านเลขที.............................หมู่ที............ซอย............................................ถนน......................................
แขวง/ตําบล................................................เขต/อําเภอ/กิงอําเภอ.................................................จังหวัด..........................................
ทีอยูใ่ นประเทศญีปุ่ น........................................................................................................................................................................

บิดาชือ-สกุล........................................................................................................................................................................
เลขประจําตัวประชาชน..........................................................................................
(ชือภาษาอังกฤษกรณีเป็ นชาวต่างชาติ).............................................................................................................................................
อายุขณะกําเนิดบุตร....................ปี สัญชาติ.............................เกิดทีจังหวัด...........................................ประเทศ...............................
ทีอยูต่ ามทะเบียนบ้านไทย บ้านเลขที.............................หมู่ที............ซอย............................................ถนน......................................
แขวง/ตําบล................................................เขต/อําเภอ/กิงอําเภอ.................................................จังหวัด..........................................
ทีอยูใ่ นประเทศญีปุ่ น........................................................................................................................................................................
ชือ-สกุล...........................................................เลขประจําตัวประชาชน...............................................................อายุ......................ปีผูแ้ จ้งเกิด

ทีอยูป่ ั จจุบนั ....................................................................................................................................................................................
ความเกียวพันกับเด็กเจ้าบ้านบิดามารดาญาติเจ้าพนักงานผูอ้ ืน (ระบุ).........................................................................

ผูท้ าํ คลอดหน่วยงานทีออกหลักฐานการเกิดท้องถิน..........................................................................................................................................
ลงชือ..............................................ผูย้ ืนคําร้อง ลงชือ..........................................เจ้าหน้าทีผูร้ บั แจ้ง ลงชือ.................................นายทะเบียน
(................................................................) (..............................................................)(.......................................................)
ตําแหน่ง........................................................................ ตําแหน่ง.......................................................

คําร้ องนิติกรณ์ ขอสู ตบิ ัตรสถานกงสุ ลใหญ่ ณ นครโอซากา
วันที.............เดือน............................................พ.ศ...............................
เรื อง แจ้งเกิ ดบุตรและขอทําสู ติบตั รเรี ยน หัวหน้าฝ่ ายกงสุ ล1.ข้อมูลของมารดา
ด้วยข้าพเจ้าน.ส./นาง...............................................................นามสกุลก่อนสมรส.....................................
เกิดเมือวันที.............................................อายุ.........ปี เกิดที จังหวัด.............................................ประเทศ.................
สัญชาติ....................เชือชาติ..................บิดาชือ.................................................มารดาชือ........................................
โทรศัพท์ทีประเทศไทย(บ้าน)........................................................มือถือ(ทีประเทศไทย).........................................
ถือหนังสื อเดินทางเลขที...................................................เลขประจําตัวประชาชน....................................................
ทีอยู่ปัจจุบนั ในประเทศญีปุ่ น.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์ (บ้าน).........................................................................(มือถือ)....................................................................
สถานภาพปั จจุบนั ( )ไม่เคยสมรส ( )สมรส ( ) หย่า ( ) หม้าย2.ข้อมูลของบิดา
ด้วยข้าพเจ้านาย......................................................................นามสกุล......................................................
เกิดเมือวันที.............................................อายุ.........ปี เกิดที จังหวัด.............................................ประเทศ.................
สัญชาติ....................เชือชาติ..................บิดาชือ.................................................มารดาชือ........................................
โทรศัพท์ทีประเทศไทย(บ้าน)........................................................มือถือ(ทีประเทศไทย).........................................
ถือหนังสื อเดินทางเลขที...................................................เลขประจําตัวประชาชน....................................................
ทีอยู่ปัจจุบนั ในประเทศญีปุ่ น.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์ (บ้าน).........................................................................(มือถือ)....................................................................
สถานภาพปั จจุบนั ( )ไม่เคยสมรส ( )สมรส ( ) หย่า ( ) หม้าย3.วัตถุประสงค์ ในการยืนขอนิตกิ รณ์วัตถุประสงค์ในการยืนขอนิติกรณ์ครังนี ข้าพเจ้าประสงค์แจ้งเกิดบุตรและขอทําสูติบตั รให้บุตรชื อ
ด.ช./ด.ญ...........................................................................(สะกดภาษาอังกฤษ)...........................................................
จึงขอได้โปรดดําเนินการให้ขา้ พเจ้าด้วยและข้ าพเจ้ าขอรั บรองว่ าข้ าพเจ้ายังไม่เคยแจ้ งเกิดและขอสู ตบิ ัตร ณสํ านักทะเบียนสถานเอกอัคราชทูต/สถานกงสุ ลใด มาก่ อน ข้ าพเจ้าขอให้ คํารับรองว่ า ข้ อมูลข้ างต้ นเป็ นความจริ งทุกประการจึงลงลายมือชื อไว้เป็ นหลักฐาน
ขอแสดงความนับถือ
ลงชือ..................................................................
รับสู ติบตั รแล้ววันที.........................................................ลงชือ.................................................
ส่งวันที........................................................ลงชือ....................................................

คําร้ องนิตกิ รณ์สถานกงสุ ลใหญ่ ณ นครโอซากา
วันที.............เดือน............................................พ.ศ...............................

โปรดเลือกหัวข้อทีต้ องการยืนคําร้ อง
1. รับรองคําแปลภาษาไทยและลายมือชื อจนท.กต.ญีปุ่ น 6. หนังสื อรับรองการใช้คาํ นําหน้า (นาง/นางสาว) (สมรส/หย่า)2. คัดสําเนาเอกสาร
7. หนังสื อข้อตกลงการใช้ชือสกุล (ใช้นามสกุลเดิม /ใช้นามสกุลสามี)3. รับรองลายมือชือ
8. หนังสื อรับรองการเป็ นนักศึกษาเพือใช้ในการผ่อนผันการเกณฑ์ทหาร
4. หนังสื อยินยอม
9. หนังสื อรับรองคุณสมบัติในการสมรส
5. หนังสื อรับรองการมีสัญชาติไทย
10. อืนๆ.....................................................................................................
เรียน หัวหน้ าฝ่ ายกงสุล สถานกงสุ ลใหญ่ ณ นครโอซากาด้วยข้าพเจ้า....................................................................................../...............................................................................
(ตัวบรรจงภาษาไทย)(ตัวบรรจงภาษาอังกฤษ)เกิดเมือวันที..........................เดือน.........................................................................พ.ศ............................อายุ............................ปีเกิดทีจังหวัด...................................................................................................ประเทศ..................................................................
บิดาชือ..............................................................................มารดาชือ.............................................................................................
สถานภาพการสมรส.........โสด ........สมรส ...........หย่า ...........หม้าย
ถือหนังสื อเดินทางเลขที.................................................................................................................................................................
ทีอยู่ใน (ประเทศญีปุ่ น)...................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์ (ในญีปุ่ น)...................................................................โทรศัพท์มือถือ (ในญีปุ่ น)...........................................................
ทีอยู่ใน (ประเทศไทย)....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
โทรศัพท์ในประเทศไทย................................................................................................................................................................
จึงเรี ยนมาเพือโปรดพิจารณาขอแสดงความนับถือวันทีประสงค์เดินทางมายืนคําร้อง
วันที..............เดือน........................พ.ศ................
ช่วงเช้า 09.30 น. -11.30 น. ช่วงบ่าย 13.30 น.- 15.00 น.

(ลงชื อ).......................................................................ผูย้ นคํื าร้อง(นาย/นาง/น.ส.)......................................................................