Journal of Asahikawa Medical Center

Vol.7 Sep. 2021

旭川医療センター医学雑誌

目次

巻頭言
旭川医療センター医学雑誌 第７巻の発行に当たって

院長

西村

英夫

…１

・関節リウマチ患者におけるバリシチニブによる患者報告アウトカム改善効果の検討

平野

史倫

…３

・糖尿病に合併する肝疾患の診療～糖尿病診療医へのアンケート調査

横浜

吏郎

…９

・二朮湯による薬剤性肺炎の１例

中村

慧一

…19

・Complete surgical resection of mediastinal non-seminomatous germ cell tumor
after bleomycin, etoposide, and cisplatin (BEP) chemotherapy: A case report

森

千惠

…23

・糖尿病を有する結核患者に栄養サポートチームが介入し、必要エネルギー量の設定に難渋した１症例

但馬

久貴

…28

・A case of unilateral myoclonus with an Alzheimer’s disease pathology.

鈴木

康博

…32

鈴木

奈々

…37

佐藤

祐佳

…41

原著論文

症例報告

ＣＰＣ
・EGFR 遺伝子変異陽性肺腺癌に対しオシメルチニブの治療効果が乏しく死亡に至っ
た１例

取り組み
・パーキンソン病患者への服薬アドヒアランス調査
・COVID-19 感染症患者の対応が、病棟看護師に与える影響について

小池

実佳

…46

・Dual-energy CT を用いたヨード造影剤低減撮影の検討

太田

和幸

…57

・筋強直性ジストロフィー 1 型患者における表情認知能力と自閉傾向に関する検討

齊藤

祐介

…61

・当院の令和元年度ＤＰＣ指標と今後の課題について

佐藤

慎介

…65

平野

史倫

…69
…77

・投稿規定
・編集後記

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12021/09/20

1:40:53

巻頭言旭川医療センター医学雑誌
院長

西

村

新しい外来棟や駐車場などの整備も終わり、新生第７巻の発行に当たって英夫

旭川医療センターが出来て、初めての医学雑誌の発行です。６～７年前からの病棟の新築から始まる一連の工事がようやく一区切りがつきました。
臨床の体制は出来ましたが、その中での教育や研究の体制は今半ばという所でしょうか。原著論文、症例報告、CPC、院内での取り組みなどの報告は、病院勤務内での忙しい中でのまとめ、文書化は大変な労力を要したものと思います。各位の努力に敬意を表します。
さて、昨年来のコロナ禍は依然収まってはいませんが、これはいろいろなことを社会的にもあぶり出される結果となりました。すなわち、行政の感染症に対する体制の弱さ、民間を含めた医療機関の体制の弱さなどです。さらには、何かと病床を少なくするようにとの行政指導がいつの間にか消えて、
感染症対応の変化を求められました。これらの急激な変化に対応しつつ従来の一般医療を行い、かつ院内感染の防御に努めるという普段の倍近い負荷に職員および委託職員は答えてきました。結果的には院内感染は未だ発生しておらず、これは新しい設備もあるかとは思いますが、職員の意識が一体となってのものと考えます。
ある意味、非常に大変な一年でした。新外来棟のお披露目が一昨年１２月であり、それから、さあ新しい施設で働こうと言うときに、コロナ患者さんの受け入れ要請ですから。その後、現在は患者さんを受け入れつつ、ワクチン接種にかなりの力を注ぐという二つのことを両立させながら、今に至っています。しかしながら、その中でも研究や症例を集めると言うことを怠らずにやってきたことは素晴らしいことです。また、発表の場が医学雑誌という形にて提供されて 7 年になるというのも私としてはうれしいです。
これからも、当院の医学雑誌が院内、院外の発表の場として皆様に活用していただければ望外の喜
びであります。

―1―

22103223_01巻頭言_西村.indd

12021/10/07

14:21:42

原著論文

関節リウマチ患者におけるバリシチニブによる患者報告アウトカム改善効果の検討
Effect of baricitinib on patient reported outcomes inpatients with rheumatoid arthritis.
史倫１）２）

平野

Fuminori Hirano

１）
２）

横浜

高添

愛２）

斎藤

吏郎２）

西村

英夫２）

Ai Takasoe

Shiro Yokohama

1）２）

旭川医療センター

NHO

２）

裕樹２）

Hiroki Saito ２）

Hideo Nishimura ２）

糖尿病リウマチセンター

1）

Department of Diabetes and Rheumatic Diseases Center, Asahikawa Medical Center, NHO
2）NHO

旭川医療センター

消化器内科

2）

Department of Gastroenterology, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

関節リウマチ患者における JAK 阻害剤であるバリシチニブの患者報告アウトカムに与える効
果を生物学的製剤と比較することによって検討した。対象は、当院消化器内科通院中の関節リウマチ外来患者の中で、バリシチニブ（オルミエントⓇ）あるいは生物学的製剤を新規に投与した 20 名ずつを対象とした。患者報告アウトカムの評価は、当院で作成した疼痛、こわばり、
倦怠感から構成されたアンケートを外来受診中に実施し回収解析した。その結果、JAK 阻害薬
であるバリシチニブは疾患活動性のみならず患者報告アウトカムを有意に改善させた。従って、バリシチニブは従来のリウマチ治療薬では有効性の乏しかった残存症状を主体とした患者報告
アウトカムをも改善させることでより一層高い寛解を達成できる可能性が示唆された。
キーワード：関節リウマチ、患者報告アウトカム、バリシチニブ、生物学的製剤

平野史倫

NHO 旭川医療センター 糖尿病リウマチセンター〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: hirano.fuminori.cx@mail.hosp.go.jp―3―22103223_02原著.indd

32021/10/07

14:30:46

はじめに

対象と方法
１. 調査期間および対象患者

関節リウマチ治療は、2014 年日本リウマチ学会診療ガイドラインおよび 2019 年 EULAR T2T リコメン

2019 年 4 月〜 9 月（6 ヶ月間）の間に当院消化器内

デーションにより、第一段階でメトトレキサート、第科を受診した関節リウマチ外来患者の中で、バリシチ

二段階で生物学的製剤や JAK 阻害薬などを使用する

ニブ（オルミエントⓇ）あるいは生物学的製剤を新規ことが提唱され、現在関節リウマチ患者の約 6 割が臨投与しアンケート実施の同意を得られた 20 名ずつを

１,２）

。

床的寛解と言われている治療目標を達成している対象とした。

さらに、T2T 治療目標に達しない患者を「治療困難関節リウマチ（Diﬃcult to treat RA；D2T RA）」と命名し、

２. 方法

2021 年には D2T RA の定義が公表された。その定義

バリシチニブあるいは生物学的製剤の新規投与患者に基づいた患者群から D2T RA になりうる関節外症状

20 名ずつに対して、それぞれの薬剤投与および投与および合併症として、間質性肺疾患、繰り返す感染症、３ヶ月後の外来受診日に関節リウマチ疾患活動性を骨粗鬆症、胃腸疾患の 4 病態が抽出されたことにより、

DAS28-ESR で評価し、さらに図１に示した当院で作

関節リウマチ治療はより一層進展し臨床的最終治療目成したアンケート用紙（症状チェックシート）を患者

３, ４）

。

標である関節破壊の進行を阻止できているに配布し設問に従って記入後回収した。アンケート用

一方、近年、T2T 治療目標である臨床的寛解を達成

紙は、患者報告アウトカムとして患者残存症状の多いしている患者においても、患者の主観的自覚症状を表

疼痛、こわばり、倦怠感の３項目を中心に作成し５）、

す患者報告アウトカムは満足した結果が得られず、依疼 痛 と 倦 怠 感 は 一 週 間 の 平 均 的 な 程 度 を Numeric

然、患者の残存症状が多く残っていることが示されてRating Scale（NRS）で、こわばりは一週間の平均的な５）いる 。従って、臨床的寛解を目標とするだけでなく時間で評価した。さらに、疼痛、こわばり、倦怠感そ患者報告アウトカムを改善しうる薬剤の選択も関節リ

れ ぞ れ 3 問 ず つ 具 体 的 な 質 問 項 目 を 作 成 し（PRO-

ウマチ治療の重要な要素となっている。

Question）、一週間のうち全く該当しないか、あるい

そこで、今回、我々は関節リウマチ患者におけるは毎日該当するかを 5 段階で評価してもらい、それぞJAK 阻害剤であるバリシチニブの患者報告アウトカ

れの項目を全くない 0 点、週の 1 〜 2 日ある 1 点、週ムに与える効果を生物学的製剤と比較することによっの半分はある 2 点、週の大半はある 3 点、ほぼ毎日あて検討したので報告する。

る 4 点として全体 0 〜 36 点で評価した。

表 1 患者背景
バリシチニブ

生物学的製剤

症例数

n=20

n=20

平均年齢 (歳)65.1±2.6

67.6±3.2

性別

M:F=4:16

M:F=5:15

平均罹病期間 (M)49.7±25.762.2±36.2

平均ステージ1.8±0.2

2.1±0.4

平均クラス

2.5±0.2

2.5±0.2

前治療

ナイーブ12、スイッチ8

ナイーブ9、スイッチ11

MTX併用

14/20

9/20

PSL併用

7/20

8/20

―4―

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42021/10/07

14:30:47

(A)

(B)

バリシチニブ***
図２

生物学的製剤

関節リウマチ疾患活動性 DAS28-ESR の推移
バリシチニブ（A）および生物学的製剤（B）の治療前と治療 3 ヶ月後の推移を示す。
両群間ともに有意な減少を認めた（*; p<0.05, **; p<0.01）。

(A) バリシチニブ
疼痛NRS

朝のこわばり時間

倦怠感NRS

朝のこわばり時間

倦怠感NRS*(B) 生物学的製剤
疼痛NRS

図３

患者報告アウトカムの推移
バリシチニブ（A）および生物学的製剤（B）の治療前と治療３ヶ月後の疼痛 NRS（図３左）、朝のこわばり時間（図３中）、倦怠感 NRS（図３右）の推移を示す。バリシチ
ニブ群の疼痛 NRS は有意な改善を認めた（*; p<0.05）。

―5―22103223_02原著.indd

52021/10/07

14:30:48

(A)

(B)

バリシチニブ

生物学的製剤**図４

患者報告アウトカムの推移
バリシチニブ（A）および生物学的製剤（B）の治療前と治療３ヶ月後の質問形式 ProQuestion の推移を示す。バリシチニブ群の Pro-Question は有意な改善を認めた（**; p<0.01）。
疼痛3項目

こわばり3項目

倦怠感3項目*
図５

結バリシチニブの質問形式 Pro-Question 項目別の推移
３項目いずれも改善傾向を認め、特に疼痛３項目は有意な改善を認めた（*; p<0.05）。
プレドニゾロン（PSL）併用率はほぼ同等だった。

果

このような患者背景の 2 群において、それぞれの薬剤

バリシチニブ投与 20 例および生物学的製剤投与 20

を 3 ヶ月間使用して前後で検討した関節リウマチ疾患活例の患者背景を表 1 に示す。平均年齢は、バリシチニ

動性の指標である DAS28-ESR は、バリシチニブ群と生ブ群で 65.1 ± 2.6 歳、生物学的製剤群で 67.6 ± 3.2 歳

物学的製剤群でともに有意に改善した（図２：バリシチニと有意差を認めなかった。また、性別については 20

ブ群；4.3 → 2.7、 生物学的製剤群；4.7 → 3.1）
。 次に、

例中、男性はバリシチニブ群で 4 例、生物学的製剤群

患者報告アウトカムに与える効果を検討するために当院でで 5 例と同じ傾向を認めたが、平均罹病期間において作成したアンケートの解析結果を図 3 に示す。疼痛 NRS

有意差はなかったが、バリシチニブ群で 49.7 ± 25.7 ヶは、バリシチニブ群において 4.5 から 1.8 と有意に改善し月、生物学的製剤群で 62.2 ± 36.2 ヶ月と、生物学的ていたが（図３Ａ左）、生物学的製剤群において 5.0 から 4.3

製剤群で長い傾向を認めた。平均ステージやクラスにと有意な改善を認めなかった（図３Ｂ左）。また、朝のこは両群間で有意差を認めなかった。前治療において、

わばり時間と倦怠感 NRS においては、バリシチニブ群お生物学的製剤や JAK 阻害剤の使用経験のないナイー

よび生物学的製剤群においていずれも有意な改善を認め

ブが、バリシチニブ群で 12 例、生物学的製剤群で 9ていなかったが、倦怠感 NRS については両群ともに改善

例とややバリシチニブ群で多い傾向を認めた。また、傾向を認めた。さらに、9 つの質問形式からなるアンケー

ほかの薬剤との併用については、バリシチニブ群でメト結果の解析を図 4 に示す。バリシチニブ群は前値 16.3

トトレキサート（MTX）併用率が高い傾向を認めたが、から 3 ヶ月後 4.1 と有意な改善効果を認めたが、生物学―6―22103223_02原著.indd

62021/10/07

14:30:50

的製剤群は前値 17.2 から 3 ヶ月後 17.6 と改善効果がない

介して神経障害性疼痛や変形性関節症疼痛を抑制する

ことが示された。バリシチニブ群におけるアンケートの改ことが報告されていることからその可能性は高いと考善効果の要因を検討するために、疼痛、こわばり、倦怠える 10）。

感それぞれ 3 項目ごとの解析結果を図 5 に示す。その結一方、患者背景において、バリシチニブ群と生物学

果、こわばりと倦怠感は改善傾向を認めるが有意な差な的製剤群で平均罹病期間と前治療の有無および MTX

かったのに対して、疼痛は前値 8.0 から 3 ヶ月後 1.0 と有の併用率に若干の相違があり今後はさらに症例数を増意に改善していた（図 5 左）。

加して検討する必要があると思われるが、開始時の考DAS28-ESR はバリシチニブ群で 4.3、生物学的製剤群

察

で 4.7 といずれも中疾患活動性に該当していたことか

患者報告アウトカムは、2009 年、米国食品医薬品局

ら、両群間の患者背景の相違が疾患活動性や患者報告（FDA）が製薬企業向けに臨床試験の評価方法としてアウトカムに与える影響は限定的と考える。また、疾組み入れたことを契機に日本国内でも幅広く導入され患活動性は両群ともに有意に改善しているが、患者報るようになった比較的新しい評価方法で、「臨床医など告アウトカムはバリシチニブ群で有意に改善しているによる患者 の回答の修正または解釈を介さない、患者項目が多いのに対して、生物学的製剤群ではいずれのの健康状態に関する患者から直接得られた報告に基づ検討項目でも有意な改善を認めていなかったことから、

６）

く測定」と定義されている 。すなわち、従来、関節

生物学的製剤は患者報告アウトカムの改善効果は少な

リウマチ治療によって疾患活動性がコントロールされいことが推測された。

関節破壊が進行しないことが治療目標とされてきたが、疾患活動性のコントロールが必ずしも患者報告アウトカムの改善と一致しないことが知られるようになり５）、

結臨床的寛解での残存症状を主体に当院で作成した症

患者治療満足度を上げるために患者報告アウトカムを７）改善させる薬物治療の開発が求められていた 。

論状チェックシートを用いて、関節リウマチ患者の薬物

今回、我々は、関節リウマチ患者における患者報告

治療による患者報告アウトカムを検討した。その結果、アウトカムは、生物学的製剤ではなく JAK 阻害剤で

JAK 阻害薬であるバリシチニブは疾患活動性のみなあるバリシチニブで有意に改善されることを明らかにらず患者報告アウトカムを有意に改善させた。従って、した。メトトレキサート治療を継続中で疾患活動性バリシチニブは従来のリウマチ治療薬では有効性の乏が中等度から高度である関節リウマチ患者を対象としかった残存症状を主体とした患者報告アウトカムをしてアダリムマブと比較した第Ⅲ相国際共同臨床試験も改善させることでより一層高い寛解を達成できる可において、バリシチニブは関節痛、朝のこわばりの重能性が示唆された。

症度及び疲労感などの患者報告アウトカムをプラセボ
のみならずアダリムマブに対しても有意に改善させることが証明されている８）。さらに、今回の検討から患者報告アウトカムの中でも特に疼痛を有意に改善させることが明らかとなり、バリシチニブによる患者報告

引用文献1） 日本リウマチ学会編集：関節リウマチ診療ガイドライン
2014 東京：メディカルレビュー社 2014 年
2） Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ et al. EULAR
recommendations for the management of rheumatoid arthritis

アウトカム改善は、疼痛を改善させることによる作用である可能性が示唆された。バリシチニブによる疼痛抑制作用に関する理論的根拠については未だに証明さwith synthetic and biological disease-modifying antirheumatic
drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020;79:685-699.
3） Nagy G, Roodenrijs NMT, Welsing PM et al. EULAR
deﬁnition of diﬃcult-to-treat rheumatoid arthritis. Ann Rheum

れていないが、バリシチニブは JAK 阻害剤のなかでJAK1, JAK2 を比較的選択的に抑制することで作用を発揮する JAK1+2 阻害薬であると報告されていることからDis. 2021;80:31-35.
4） Roodenrijs NMT, van der Goes MC, Welsing PMJ et al.

９）、JAK2 を介した疼痛抑制作用がそのメカニズムであると考えられている。すなわち、JAK2 阻害をDiﬃcult-to-treat rheumatoid arthritis: contributing factors andburden of disease. Rheumatology（Oxford）. 2020;keaa860.
doi: 10. 1093/rheumatology/keaa860.

―7―22103223_02原著.indd

72021/10/07

14:30:51

5） Ishida M, Kuroiwa Y, Yoshida E et al. Residual symptoms

versus Placebo or Adalimumab in Rheumatoid Arthritis. N
Engl J Med. 2017;376（7）:652-662.

and disease burden among patients with rheumatoid arthritis

9） Nash P, Kerschbaumer A, Dörner T et al. Points to consider

in remission or low disease activity: a systematic literature
review. Mod Rheumatol. 2018;28:789-799.

for the treatment of immune-mediated inﬂammatory diseases

6） Food and Drug Administration, Guidance for industry:

with Janus kinase inhibitors: a consensus statement. Ann
Rheum Dis. 2021;80（1）:71-87.

Patient-reported outcome measures: Use in Medical ProductDevelopment to Support Labeling Claims. 2009.

10） Simon LS, Taylor PC, Choy EH et al. The Jak/STAT pathway:

7） Taylor PC. Adopting PROs in virtual and outpatient

A focus on pain in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis

management of RA. Nat Rev Rheumatol. 2020;16:477-478.

Rheum. 2021;51（1）:278-284.

8） Taylor PC, Keystone EC, van der Heijde D et al. Baricitinib

症状チェックシート
日付：

月

日

氏名

1.【痛み】この1週間の痛みの強さの程度について数字に〇を付けて下さい

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

想像できる最大の痛み

痛みを感じなかった

2.【朝のこわばり】この1週間の持続時間について記載下さい

時間分

3.【だるさ】この1週間の体のだるさの程度について数字に〇を付けて下さい

だるさを感じなかった

耐えられないだるさを感じた最近の週間で困った事について右の５つから選んで〇を付けてください。
全く無い

週に1～ 週の半分 週の大半 ほぼ毎日2日ある はある

はあるある

痛くて眠れない事はありましたか？
重いものを持つと痛みが出ることがありますか？
ふたやドアノブを回すと痛む事はありますか？
目覚めると手がこわばっている事はありましたか？
こわばりで朝の支度が大変と感じる事がありましたか？
こわばりで食事や料理に支障がある事がありましたか？
だるくて力が入らない事がありましたか？
夕方にだるさを感じる事がありましたか？
体が鉛のように重くてだるい事がありましたか？

旭川医療センター
図１

症状チェックシート―8―22103223_02原著.indd

82021/10/07

14:30:51

原著論文

糖尿病に合併する肝疾患の診療～ 糖尿病診療医へのアンケート調査
Medical care of underlying liver disease in diabetic patients～ questionnaire survey to diabetologists
横浜

吏郎１）

高添

愛２）

斉藤

裕樹２）

松本

学也３）

平野

史倫２）

西村

英夫２）

Shiro Yokohama

１）

Kakuya Matsumoto
1）

３）

NHO

Ai Takasoe

２）

Fuminori Hirano

Hiroki Saito ２）

２）

旭川医療センター

Hideo Nishimura ２）

臨床研究部

1）

Department of Clinical Research, Asahikawa Medical Center, NHO
2）

同

消化器内科

2）

Department of Gastroenterology, Asahikawa Medical Center, NHO
3）

同

総合内科

3）

Department of General Internal Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO

要旨［目的］糖尿病に合併するハイリスクな肝疾患を抽出して監視するため、糖尿病診療医と肝臓専門医の連携を模索する。［方法］糖尿病診療と合併する肝疾患に関するアンケートを作成し、当院の連携医療機関へ回答を依頼した。［結果］78 施設（32%）の糖尿病診療医より回答を得た。多くの医師が、糖尿病患者の肝疾患合併率を 3 割以下と認識し、軽度の肝機能障害を経過観察としていた。8 割以上の医師は FIB-4 index による肝線維化進行例のスクリーニングを肯定したが、多くは算出に用いる補助ツールを要望した。約 7 割の医師が血小板数によるスクリーニングを肯定し、切りが良く覚えやすい値よりも最適なカットオフ値を推奨する意見が多かった。過半数の医師は肝線維化進行例のサーベイランスを勤務する医療機関で継続することに同意した。［結論］実効性のある病診連携を構築するには、糖尿病診療医への充分な情報提供と、多忙な診療に配慮した負担軽減策を要する。
キーワード：糖尿病、肝細胞癌、NAFLD、FIB-4 index、血小板数

横浜吏郎

NHO 旭川医療センター 臨床研究部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: yokohama.shiro.qm@mail.hosp.go.jp―9―22103223_02原著.indd

92021/10/07

14:30:51

はじめに

方

法

近年、肝炎ウイルスの制御と排除、感染予防が可能に筆者が作成した糖尿病診療と合併する肝疾患に関すなり、本邦におけるウイルス性肝炎からの発癌は減少しているアンケートを図１に示す。質問 10 から 17 で提案しる１）。相対的に、近年増加している非アルコール性脂肪性

た FIB-4 index と血小板数によるハイリスクな肝疾患

肝疾患（non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD）やアルのスクリーニング法は、当院の 2 型糖尿病患者を対象

コール性肝疾患（alcoholic liver disease：ALD）を背景としに行った臨床研究の知見に基づく８,18）。

た原発性肝癌の比率が高まり２）、患者の高齢化や高度進
３）

糖尿病の診療実績がある当院の連携医療機関 246 施

行癌の増加が懸念されている 。当院でも2010 年から肝設へ、2019 年 3 月にアンケート用紙を郵送した。その炎ウイルス非感染例の割合が急増し、2014 年以降は新規回答から、糖尿病診療医の背景、糖尿病診療の状況、肝細胞癌の半数以上を占める４）。このうち、定期的な画像

合併する肝疾患の認識と対応を調査し、ハイリスクな検査で発癌を監視されていた非ウイルス性肝癌は 4 割に過肝疾患のスクリーニングと発癌サーベイランスへの意

ぎず、過半数が臨床病期 III 以上の進行癌として発見され見をまとめた。

た。肝癌診療を取り巻く状況が急速に変化するなか、非ウ
イルス性肝疾患に対する発癌サーベイランスの確立が重要

結果アンケート調査の依頼に対し、78 施設（32%）に勤な課題となっている。
世界で 4 億 6300 万人が罹患する糖尿病の発症には、エネルギー過剰摂取、運動不足、飲酒といった生活習

務する各 1 名の糖尿病診療医から回答を得た。
１）糖尿病診療医の背景、糖尿病診療の状況
アンケートに回答した糖尿病診療医の多くは診療所

慣が深く関与し、約 7 割の症例が脂肪性肝疾患を合併
５- ７）。当院の調査でも、糖尿病患者には NAFLD を／クリニックに勤務する経験豊富なベテランで（図２始めとする多彩な肝疾患が併存し、約 5% の症例では肝Ａ）、
一般内科を標榜する医師が約 3 分の 1 を占めた
（図

する

８）

線維化が進行していた 。更に、糖尿病が肝発癌のリ

２Ｂ）。消化器内科医も比較的多く含まれ、糖尿病をスク因子になること９）、日本人糖尿病患者の 10% は肝専門とする医師は 1 割強に留まった。彼らの多くは日疾患（肝癌 6.7%、肝硬変 3.3%）で死亡することが報告

本糖尿病学会に所属しておらず、過半数が 1 日平均 20

され

10）

、肝癌サーベイランスの対象として注目されている。しかし、糖尿病患者全体の年間発癌率は約 0.1%

名未満の糖尿病患者を診察していた。
２）糖尿病に合併する肝疾患の認識と対応

11）、効率的なサーベイランスのためにはリス

回答者の多くが、糖尿病患者の肝疾患合併率を 3 割

クの高い症例を予め抽出する必要がある。これまで報告

以下と認識していた（図３Ａ）。また、多くの医師はされたリスク因子の中でも 12, 13）、肝線維化はその進行

合併頻度の最も高い肝疾患として NAFLD を挙げたが、度が発癌率と相関し、肝炎ウイルス感染に匹敵する要

ALD やウイルス性肝炎を選択した回答も散見された。

に過ぎず

14）

。また、糖尿病に合併する肝線維化進行肝疾患を認識する検査項目として、ほとんどの医師が例を、FIB-4 index［=（AST ×年齢）÷（血小板数 × √AST、ALT 値を挙げ、認知する閾値を 50 IU/L とする

ALT）］や血小板数を用いてスクリーニングする手法が回答が最も多かった（図３Ｂ）。肝疾患が判明した際

因とされる

18）

の初期対応として、回答者の 6 割以上が画像検査と肝その一方、糖尿病患者の多くは専門外来や一般内科

炎ウイルスマーカーの測定を選択し、その一方、過半で診療されており、潜在する肝線維化進行例を抽出し数の医師は軽度の肝機能障害を経過観察としていた。

てサーベイランスを継続するには糖尿病診療医の協力

３）肝線維化進行例のスクリーニング

提案され15 - 17）、我々の検討でも有用性が確認された。

が欠かせない。今回我々は、糖尿病診療と合併する肝FIB-4 index に関する充分な知識を持つ回答者は半数疾患に関するアンケート調査を行った。糖尿病診療医に満たなかった。その一方、アンケートの解説を通読の回答から肝疾患の認識と対応を評価し、スクリーニン

した医師の 8 割以上が FIB-4 index によるスクリーニ

グとサーベイランスへの意見を募って課題をまとめた。

ングを肯定した。自ら算出する医師は少数に留まり、多くは自動計算と値に応じた方針を示す補助ツールを― 10 ―

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［図１］Page 1
図１

当院の連携医療機関に勤務する糖尿病診療医へ郵送したアンケート用紙（Page 1 〜 3）。

質問１から９では糖尿病および合併した肝疾患の診療についてお尋ねします。
質問１ 先生が勤務している医療機関を選択して下さい。
A. 大学病院
B. 公的医療機関
C. 一般病院
D. 診療所・クリニック
質問２ 先生の専門分野を選択して下さい。
A. 糖尿病・内分泌
B. 循環器C. 呼吸器G. 神経
H. 内科全般
I. その他（

D. 消化器

E. 腎

E. その他

F. 血液）

質問３ 先生は日本糖尿病学会に所属していますか？
A. 日本糖尿病学会の認定専門医である
B. 日本糖尿病学会員である
質問４ 先生が臨床医として勤務している期間を教えてください。
A. 5 年未満
B. 5 年以上 10 年未満
C. 10 年以上 20 年未満
E. 30 年以上

C. 所属していない

D. 20 年以上 30 年未満

質問５ 先生は 1 日の外来で平均何名の糖尿病患者を診療していますか？
A. 5 名未満
B. 5 名以上 10 名未満
C. 10 名以上 20 名未満
D. 20 名以上 30 名未満
E. 30 名以上 40 名未満
F. 40 名以上 50 名未満
G. 50 名以上
質問 6 診療している糖尿病患者のうち、肝疾患を合併している症例の割合を教えてください。
A. 10%未満
B. 10%以上 30%未満
C. 30%以上 50%未満
D. 50%以上
E. 不明
質問７ 糖尿病に合併した肝疾患のうち、最も多い病名を教えてください。
A. 非アルコール性脂肪性肝疾患 (NAFLD)
B. アルコール性肝障害
C. ウイルス性肝障害
D. 診断未確定・不明
E. その他（）
質問８ 先生が糖尿病の診療中に肝疾患を認識する検査結果を教えてください。（複数回答可）
A. AST・ALT が正常上限超B. AST・ALT が 30 以上
C. AST・ALT が 50 以上
D. AST・ALT が 100 以上
E. -GTP・ALP が正常上限超
G. 腹部超音波検査で脂肪肝を指摘
H. その他（

F. Bil が正常上限超質問９ 糖尿病患者に合併した肝疾患への初期対応を教えてください。（複数回答可）
A. 軽度の肝機能障害であれば経過観察
B. 肝炎ウイルスマーカーを測定
C. 腹部超音波検査、CT あるいは MRI を施行
D. 専門医へ紹介
E. 肝庇護薬を処方
F. 特に対応しない
G. その他（））― 11 ―

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［図１］Page 2
質問１０から１７では FIB-4 index あるいは血小板数を用いた肝癌高リスク症例のスクリーニングについてお尋ねします。
質問１０ 先生は肝線維化のスコアリングシステムである FIB-4 index をご存知ですか？
A. 肝線維化の評価に使用したことがある B. 知っているが使用したことは無い
C. 聞いたことはあるがよく知らない
D. 知らない
E. その他（
質問１１）

FIB-4 index = (AST × 年齢) ÷ (血小板数 × √ALT) は、低値 (~1.30)、中間値(1.31~2.66)、高値 (2.67~) に分類されます。当院の糖尿病症例では高値例を選択した
際に、最も効率良く肝線維化進展症例を抽出できました（感度 67%、特異度 87%）。

高値例は糖尿病症例の約 10%に相当します。
FIB-4 index を用いたスクリーニングに対する先生の考えを教えてください。
A. 自ら計算して肝線維化のスクリーニングに使用したい（使用している）
B. Web 上で使用できる計算機やアプリがあれば使用したい
C. 電子カルテあるいは検査機関が計算し、値が表示されるなら使用したい

D. 値の解釈（低値、中間値、高値）、専門医への紹介推奨まで表示されるなら使用したい
F. わからない
G. その他（
E. FIB-4 index は使用できない → 質問１２へ）

質問１１で E を選択された先生に伺います。
FIB-4 index をスクリーニングに使用できないのは何故ですか？（複数回答可）
A. 診療業務が多忙
B. 未測定の項目があるため計算できない
C. 計算が煩雑
D. 値の確認と解釈が煩雑
E. 専門医への紹介が煩雑
F. サーベイランスの対象となる症例が多すぎる
G. その他（）

質問１３ 先生は血小板数が肝線維化の進行により低下することをご存知ですか？
A. 肝線維化の進行により低下するが、NAFLD では比較的高値となることを知っている。
B. 肝線維化の進行により低下することを知っているが、肝疾患による特徴は知らない。
C. 聞いたことはあるがよく知らない
D. 知らない
E. その他（

）

質問１２

質問１４

当院の糖尿病症例では、血小板数 17.3 万 / L をカットオフ値とした場合に、最も効率良く肝線維化進展症例を抽出できました（感度 81%、特異度 79%）。

この場合、糖尿病症例の約 20%が肝癌サーベイランスの対象となります。
血小板数を用いたスクリーニングに対する先生の考えを教えてください。
A. 17.3 万 / L は覚え難いので、対象が (約 35%に) 増えても基準値を 20 万 / L にすべきだ
B. 17 万、17.3 万、17.5 万 / L のいずれかを基準値にすべきだ
C. 17.3 万 / L は覚え難いので、感度が (約 60%に) 低下しても基準値を 15 万 / L にすべきだ
D. 血小板数はスクリーニングに使用できない → 質問１５へ
E. わからない
F. その他（）― 12 ―

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［図１］Page 3

質問１５ 質問１４で D を選択された先生に伺います。
血小板数をスクリーニングに使用できないのは何故ですか？（複数回答可）
A. 診療業務が多忙
B. 血小板数を測定していない
C. 値の確認と解釈が煩雑
C. 専門医への紹介が煩雑
D. サーベイランスの対象となる症例が多すぎる
E. FIB-4 index を使用すべきだ
F. その他（）

質問１６ 血小板数をスクリーニングに使用し、カットオフ値を 17 ~ 20 万 / L に設定すると、糖尿病患者の 20 ~ 35%がサーベイランスの対象となるため、更なる症例の抽出が必要になりそうです。我々は血小板 20 万/ L 未満を対象とした、新たな肝線維化マーカーである M2BPGi（Mac-2 結合蛋白糖鎖修飾異性体）［1.00 未満が正常］の測定を検討しています。保険点数は 200 点で保険適応は慢性肝炎あるいは肝硬変です。
先生の勤務する医療機関で M2BPGi を測定することは可能ですか？
A. 「慢性肝炎」の病名を付けて測定することは可能である。
B. 「慢性肝炎疑い」の病名を付けて査定されなければ測定することは可能である。
D. わからない
E. その他（
C. 測定することはできない → 質問１７へ）質問１７ 質問１６で C を選択された先生に伺います。
M2BPGi を測定できないのは何故ですか？（複数回答可）
A. 糖尿病、肝機能障害、NAFLD では保険適応が無い
B. 高額で患者の負担が大きい
C. 診療業務が多忙
D. 値の確認と解釈が煩雑
E. 外注検査のオーダーが煩雑
F. 専門医への紹介が煩雑
G. 測定の対象となる症例が多すぎる
H. 専門医が測定すべきだ
I. その他（）

質問１８と１９では肝癌のサーベイランスについてお尋ねします。
質問１８ スクリーニングで肝癌サーベイランスの適応と判断した症例は、専門医が精査した後に腹部超音波検査を年１回行っていく予定です。先生の勤務している医療機関へ
腹部超音波検査によるサーベイランスを依頼することはできますか？
A. 可能である
B. できない → 質問１９へ
C. その他（）

質問１９ 質問１８でＢを選択された先生に伺います。
腹部超音波検査によるサーベイランスができないのは何故ですか？（複数回答可）
A. 腹部超音波検査を行っていない
B. 診療業務が多忙
C, 検査予約が煩雑
D. 検査結果の解釈が困難
E. 専門医への紹介が煩雑
F. 対象となる症例が多すぎる
G. サーベイランスは専門医が行うべきだ
H. その他（）― 13 ―

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［図２Ａ］

Ａ．
［勤務している医療機関］［臨床医としての勤務期間］

公的医療機関8人(10%)≧10年 ≧5年<20年 <10年 <5年
8人

2人

(10%)

一般病院
12人

(15%)

≧30年
46人

58人

1人

(1%)

≧20年
<30年
21人

(59%)

診療所、クリニック

(3%)

(27%)

(75%)

［図２Ｂ］

Ｂ．

［医師の専門分野］［1日に診療する糖尿病患者数］（複数回答可）≧20名 ≧40名<5名 <30名 <50名

糖尿病 呼吸器 循環器
内分泌内科 内科 内科 その他
10人

(13%)
一般内科
28人

(34%)

8人

(10%)

4人

(5%)

12人

10人

(15%)

(12%)

消化器
内科

≧5名
<10名

≧10名
<20名

(26%)

(41%)

(19%)

21人

32人

会員

(14%)

(12%)

11人

6人

(8%)

15人

≧30名 ≧50名
3人
<40名
3人
(4%)
(4%)

［日本糖尿病学会への所属］
認定専門医

7人

(9%)

9人

未所属
58人

(74%)

図２

アンケートに回答した糖尿病診療医の背景と診療の状況。Ａ：糖尿病診療医が勤務する医療機関と勤務年数。Ｂ：糖尿病診療医の専門分野、日本糖尿病学会への所属と 1 日に診療する糖尿病患者数。

４）発癌サーベイランス

要望した（図４）。
回答者の多くは肝線維化の進行と血小板減少の相関

過半数の回答者が勤務する医療機関で発癌サーベイを理解しており、約 7 割の医師が血小板数によるスク

ランス（年 1 回の腹部超音波検査）を継続することにリーニングを肯定した。その際、15 万 /µL あるいは同意した（図７）。その一方、専門医によるサーベイ

20 万 /µL といった切りの良い値よりも、最適なカット

ランスを求める意見もあった。その理由として、業務

オフ値 [best cut-oﬀ] を推奨する意見が多かった（図５）。

負担の増大と検査不能が多くを占めた。

血 小 板 数 と Mac-2 binding protein glycosylation isomer（M2BPGi）による段階的抽出を採用する場合、回答者

考察の 8 割が M2BPGi の測定に同意する一方、そのほとん

生命予後や生活の質に影響する肝疾患の早期発見とどは保険審査で査定されないことを条件とした（図６）。

治療は、糖尿病患者にとって有益であり、医療の質を― 14 ―

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［図３Ａ］［図３Ａ］
Q. 診療している糖尿病患者のうち、Ａ．

Q. 糖尿病に合併する肝疾患の中で、最も多い病名は？
Q. 糖尿病に合併する肝疾患の中で、最も多い病名は？

Q. 肝疾患を合併する症例の割合は？
診療している糖尿病患者のうち、肝疾患を合併する症例の割合は？
不明

≧50%
≧50%
(3
%)
2人

12人
診断未確定・不明
(15
%)
12人

(8%)

(3%)

≧30%
<50%
≧30%

診断未確定・不明

6人
不明
(8
%)
6人

2人

ウイルス性肝障害 (15%)
2人
ウイルス性肝障害
(3
%)
2人

≧10%
<30%
≧10%

12人
<50%
(15
%)
12人

(15%)

(3%)
アルコール性肝障害

30人
<30%
(38
%)
30人

<10%

11人
アルコール性肝障害
(14
%)
11人

(38%)

28人

<10%
(36
%)
28人

NAFLD
53人
NAFLD
(68
%)
53人

(14%)

(68%)

(36%)

［図３Ｂ］

Ｂ．

Q.

糖尿病患者を診療中に、肝疾患を認識する検査結果は？

合併する肝疾患への初期対応（複数回答可）（複数回答可）

特に
対応しない
1人

血小板数 その他
低値
5人
Bil
AST/ALT(3%)
正常上限超 3人
≧50
(2
%
)
7人
30人
(4%)
(18%)
g-GTP/ALP
正常上限超

(1%)

12人

(6%)
専門医へ
紹介

その他
7人

(4%)
肝炎
ウイルスマーカー
を測定
56人

(30%)

20人

AST/ALT
正常上限超

39人

(23%)

肝庇護剤を
処方

(11%)

28人

USで
脂肪肝指摘

(16%)

42人

(24%)

AST/ALT
AST/ALT ≧ 30
14人
≧ 100
(8%)
4人
(2%)

図３

軽度の
肝機能障害ならば
経過観察
42人

(22%)

US, CT, MRIなどの画像検査を施行49人(26%)

肝疾患に対する糖尿病診療医の認識。Ａ：糖尿病患者が肝疾患を合併する割合と最も多く遭遇する肝疾患。Ｂ：肝疾患を認識する検査結果と初期対応。
FIB-4 indexの意義
理由（複数回答可）

4人
計算が煩雑
値の確認と解釈が煩雑 2
1
診療業務が多忙1
未測定項目がある
2
その他

未回答
実際に
使ったことがある

FIB-4 indexによる
肝線維化進行例のスクリーニング

その他
わからない 4人
4人
(5%) 電子カルテか検査機関が(5%)
計算値を表示するなら使用できない
使用したい
5人

2人

(3%)

11人

(14%)
27人

(35%)

20人

(6%)

知らない

(26%)

自ら計算して
使用したい
12人

(15%)
知っているが使ったことは無い
19人

(24%)

聞いたことはあるが良く知らないWeb上の計算機やアプリがあれば
使用したい

(24%)

(18%)

19人

図４

14人

値の解釈や
専門医への紹介推奨まで表示されるなら
使用したい
19人

(24%)

糖尿病診療医の FIB-4 index に関する知識と、FIB-4 index を用いた肝線維化進
行例のスクリーニングに対する意見。

― 15 ―

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14:30:53

血小板数による
肝線維化症例のスクリーニング

血小板数の意義
聞いたことはあるが良く知らない知らない

血小板数は使用できない

3人

(4%)

7人

その他

6人

(9%)

理由（複数回答可）

2人

(3%)

(8%)

基準値は
17万、17.3万、17.5万のいずれかにすべきだ
28人

値の確認と解釈が煩雑 4人
1
対象症例が多すぎる
2
その他

(36%)
わからない
20人

(25%)

肝線維化の進行により低下するが、
NAFLDでは比較的保たれることを知っている。

肝線維化の進行により低下することを知っているが疾患による差は知らない
47人

(60%)

21人

感度が下がっても対象症例が増加しても 基準値は15万にすべきだ
基準値は20万にすべきだ
15人
7人
(19%)
(9%)

(27%)

図５

糖尿病診療医の血小板数に関する知識と、血小板数を用いた肝線維化進行例のスクリーニングに対する意見。

理由（複数回答可）
DM、肝機能障害、NAFLDでは保険適応が無い
高額で患者の負担が大きい
外注検査のオーダーが煩雑
専門医が測定すべきだ
値の確認と解釈が煩雑
測定の対象が多すぎる

5人
2
2
2
1
1

わからない
7人

その他
4人

(5%)
未回答
1人

(1%)

(9%)
測定できない

できない

8人

28人

(10%)

(36%)
「慢性肝炎」の病名を付けて測定可能である
24人

(31%)

図６

「慢性肝炎疑い」の病名を付けて査定されなければ測定可能である
38人

(49%)

46人

(59%)

理由（複数回答可）
超音波検査を行っていない
予約、結果の確認、紹介業務が煩雑
診療業務が多忙
専門医が行うべきだその他

図７

糖尿病診療医の勤務する医療機関における Mac-2 binding protein glycosylation isomer（M2BPGi）の測定

可能である

11人
11
10
5
2

糖尿病診療医による肝癌スクリーニング（年１回の腹部超音波検査）の可否。

向上させる。その反面、ハイリスクな肝疾患のスクリー

すると、糖尿病診療医は肝疾患、特に NAFLD の合併

ニングと発癌サーベイランスは、多忙な糖尿病診療医率を過小に評価している５- ７）。その要因として、診療に新たな負担を強いる。今回行ったアンケート調査での主目的が糖尿病であること、画像検査の機会が少な

は、複数の糖尿病診療医から協力に前向きな意見が寄

いこと、NAFLD を肝疾患と認識していないこと、多せられた。消化器疾患の専門知識を持つ医師が比較的忙な業務などが考えられる。確かに糖尿病の患者数を多く含まれるとは言え、筆者にとって嬉しい驚きで考えれば、ALT 30 IU/L を超える症例全てを精査し、あった。相互の信頼と円滑な連携を構築するため、肝適切な方針を定めることは難しい。しかし、糖尿病診

臓専門医は協力を要請するだけではなく、糖尿病診療

療医が肝疾患の合併率、遭遇する機会の多い疾患と進医を継続的に支援すべきである。

行のサインを知ることは、ハイリスクな症例を抽出し肝疾患の認識と対応に関する質問への回答から判断て監視する動機となる。肝臓専門医は積極的に肝疾患― 16 ―

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162021/10/07

14:30:54

の情報を提供すべきである。

定し、抽出された多数の患者を異なる検査で更に絞り

我々は発癌サーベイランスの対象として肝線維化進込む方法も提案されている 16）。今回のアンケートでは行例を選択し、FIB-4 index あるいは血小板数によるス

段階的スクリーニングをできるだけ簡易にするため、クリーニングを提案した。FIB-4 index は一般的な検査

新たな肝線維化・発癌マーカーとして有用性が報告さ項目から成る計算式で、利便性と正診率から使用を推れている血中 M2BPGi を 2 度目の抽出に採用した 19）。

奨する報告もある 15）。ただ、糖尿病診療医にとって馴

多くの糖尿病診療医から勤務する医療機関で測定可能

染みが薄く、彼らが計算や判定を煩雑に感じて汎用がとの回答を得たが、そのほとんどは保険審査で査定さ困難になることを筆者は危惧している。外来診療中にれないことを条件としていた。現在、M2BPGi 測定の医師が糖尿病患者全員の FIB-4 index を計算すること

適応は慢性肝炎あるいは肝硬変に限られている。今後、は難しく、少なくとも値を自動的に算出する必要があ

本邦でこのスクリーニング法の妥当性が検証されても、る。検査結果に FIB-4 index を表示する電子カルテや汎用するには保険適応の問題を解決する必要がある。

Web 上の計算機は既に使用されているが、値に応じた

ハイリスク症例のサーベイランスには、原則として警告や方針を表示する機能を付加すべきである。

年 1 回の腹部超音波検査を想定している。肝臓専門医

今回の調査では、肝線維化の進行と血小板減少が相は糖尿病に合併する肝疾患を精査した上で診療方針を関することを、多くの糖尿病診療医は理解していた。

定めるが、サーベイランスの適応となる患者が増加す

また、院内では全血球計算だけが可能なクリニックでれば業務負担も大きくなる。このため、糖尿病診療医

も、主治医は採血した当日に血小板数を確認し、患者に協力の可否を尋ねたところ、過半数が勤務する医療へ結果を説明することができる。もし血小板数単独で機関で腹部超音波検査を行うことに同意した。その一肝線維化進行例の抽出が可能であれば、このスクリー方で肝臓専門医によるサーベイランスを求める意見もニング法は簡便で有用なものとなる。実際、当院の糖あり、協力が得られる医療機関と発癌リスクの程度に尿病患者に併存する全ての肝疾患を対象として、肝線応じて症例を分担することが現実的な方法であろう。

維化進行を従属変数とした受信者動作特性（receiver

この場合、糖尿病診療医が肝臓専門医に意見を求める

operating characteristic: ROC）曲線を作成したところ、際の煩雑さを軽減するため、双方が利用できる簡易な血小板数 で 検 定 し た 際 の 曲 線 下 面 積（area under the

紹介システムが必要になる。

curve: AUC） は 0.883 と 高 値 を 示 し、FIB-4 index の
AUC に近似した 18）。回答者からは、15 万や 20 万 /µL

結論といった切りが良く覚えやすい値よりも best cut-oﬀ を

糖尿病診療医へのアンケート調査では、糖尿病に合推奨する意見が多く寄せられている。血小板数のカッ

併するハイリスクな肝疾患のスクリーニングとサーベ

トオフ値を 17 万乃至は 17.5 万 /µL に設定すると、検イランスへ前向きな意見が寄せられた。彼らの協力を

出力は best cut-oﬀ を用いた FIB-4 index に匹敵する。た

得て実効性のあるシステムを構築するには、肝臓専門

だ、この知見は単施設の消化器内科・糖尿病センター

医から糖尿病診療医へ継続的に肝疾患の情報を提供し、に通院する患者コホートに基づく。血小板数を用いた

充分な負担軽減策を講じる必要がある。

ハイリスクな NAFLD の抽出には否定的な意見もあり
16）、このような乖離は対象とする肝疾患の種類やコ本論文に関連する著者の利益相反：なし

ホートの相違によって生じるのかもしれない。本邦で血小板数によるスクリーニングを採用するためには、大規模な多施設共同研究で有用性を検証し、改めて最引用文献
1） 工藤正俊、泉並木、久保正二、他：第 21 回 全国原発性肝癌追跡調査報告（2010~2011）日本肝癌研究会追跡調

適なカットオフ値を定める必要がある。

査委員会 肝臓 2020;61:645~691

糖尿病に多く合併する NAFLD では、病期が進行し2） Tateishi R, Okanoue T, Fu jiwara N, et al. Clinicalても血小板数は比較的保たれる。このため、糖尿病患

characteristics, treatment, and prognosis of non-B, non-C者を対象とした肝線維化進行例のスクリーニングでは、感度を上げるために血小板数のカットオフ値を高く設

hepatocellular carcinoma: a large retrospective multicenter
cohort study. J Gastroenterol 2015;50:350-360― 17 ―

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172021/10/07

14:30:54

3） Tavakoli H, Robinson A, Liu B, et al. Cirrhosis patients withnonalcoholic steatohepatitis are significantly less likely to

ー雑誌 2020;6:8-12
19） Abe M, Miyake T, Kuno A, et al. Association between

receive surveillance for hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci

Wisteria ﬂoribunda agglutinin-positive Mac-2 binding protein

2017;62:2174-2181

and the fibrosis stage of non-alcoholic fatty liver disease. J4） 横浜吏郎、西村秀夫：肝炎ウイルス非感染例からの肝発

Gastroenterol 2015;50:776-784

癌 当院における最近の動向 肝臓 2018;59:A965
5） Leite NC, Salles GF,Araujo AL, et al. Prevalence andassociated factors of non-alcoholic fatty liver disease inpatients type-2 diabetes mellitus. Liver int 2009;29:113-119
6） Kwok R, ChoiKC,Wong GL, et al. Screening diabetic patientsfor nonalcoholic fatty liver disease with controlled attenuation
parameter and liver stiffness measurements: a prospective
cohortstudy. Gut 2016;65:1359-1368
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2020;6:3-7
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Cancer 2012;130:1639-1648
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diabetes and hepatocellular carcinoma: a systematic review
of epidemiologic evidence. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4:369-380
12） 日本肝臓学会編：肝癌診療マニュアル第２版

東京：医学書院 2010;p1-1413） 角田圭雄、米田政志：［肝癌診療 A to Z］非 B 非 C 肝癌
肝臓クリニカルアップデート 2017;3:171-176
14） 日本肝臓学会編：C 型肝炎に起因する肝がんの撲滅を目
指して 2007;p1-315） 遠藤美月、清家正隆：糖尿病合併 NAFLD/NASH 診療−
糖尿病内科と肝臓内科の連携 −肝臓内科サイドから−
肝臓クリニカルアップデート 2019;5:183-187
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並木、中島

淳、飯島尋子、他：肝疾患における最新トピックス 〜増加傾向にある非アルコール性脂肪肝炎への非侵襲的アプローチ〜

肝臓クリニカルアップデー

ト 2018;4:67-72
17） Kawamura Y, Arase Y, Ikeda K, et al. Large scale long-term
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18） 横浜吏郎、高添愛、斉藤裕樹、他：当院の 2 型糖尿病症例に合併する肝線維化進展例の抽出 旭川医療センタ― 18 ―

22103223_02原著.indd

182021/10/07

14:30:54

症例報告

二朮湯による薬剤性肺炎の 1 例
A case of drug-induced pneumonia caused by Nijutsuto.
中村

慧一

森

千惠

山崎

泰宏

藤田

結花

Keiichi Nakamura
Yasuhiro Yamazaki

Chie Mori

Yuka Fujita

堂下

和志

藤兼

俊明

Toshiaki Fujikane

黒田

光

辻

忠克

Hikaru Kuroda

Kazushi Doshita

Tadakatsu Tsuji

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター呼吸器内科
Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

症例は 69 歳男性。入院 29 日前に近医で肩関節周囲炎に対し二朮湯を処方された。入院 11日前から発熱や呼吸困難が出現し当科を受診した。胸部 CT で両側性のすりガラス影を認めた。
薬剤性肺炎を疑い内服薬を中止した。しかし翌日に呼吸不全が悪化した。ステロイドパルス療法を行い症状は改善した。二朮湯で薬剤リンパ球刺激試験を施行したところ陽性が判明し、二朮湯による薬剤性肺炎と診断した。二朮湯を含む漢方薬を内服中の患者では、薬剤性肺炎の発症に注意すべきである。
キーワード：二朮湯、薬剤性肺炎、薬剤リンパ球刺激試験

はじめに

症例説明

漢方薬による薬剤性肺炎については多くの報告例が患者：69 歳、男性。

ある。今回、我々は二朮湯による薬剤性肺炎の１例を主訴：発熱、呼吸困難。

経験した。二朮湯は肩関節周囲炎の治療で用いられる

既往歴：急性虫垂炎（23 歳で手術）。

漢方薬である。二朮湯による薬剤性肺炎の報告例は少併存症：肩関節周囲炎。

ないが、二朮湯に含まれるオウゴンの関与が示唆され

内服歴：二朮湯以外に定期の内服薬はない。

る薬剤性肺炎の報告例は多い。漢方薬を内服している

生活歴：喫煙は 18 歳から１日 30 本。動物の飼育歴

患者では薬剤性肺炎の発症に注意する必要がある。

中村

慧一

はない。

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: nakamura.keiichi.fu@mail.hosp.go.jp― 19 ―

22103223_03症例.indd

192021/10/07

14:32:23

アレルギー歴：なし。
現病歴：入院 29 日前に、近医で肩関節周囲炎に対し
二朮湯を処方された。入院 11 日前に 39℃台の発熱があり前医を受診した。ニューキノロン系抗菌薬である
ガレノキサシン（400mg/ 日）、ロキソプロフェン、デスロラタジン、サリチルアミド＋アセトアミノフェン＋無水カフェイン＋プロメタジンメチレンジサリチル
酸塩を処方されたが発熱が持続した。呼吸困難も出現
し、胸部Ｘ線写真で異常陰影を指摘され、当科外来を紹介受診した。低酸素血症のため当科に即日入院した。
入院時身体所見：身長 164.5cm、体重 73.3kg、意識清明、体温 37.9℃、脈拍 84 回 / 分、整、血圧 118/75mmHg、
SpO2 86%（室内気）であり、酸素 2L/ 分（鼻カヌラ）投与で SpO2 93% に上昇した。両側胸部で捻髪音を聴取した。腹部に所見はなかった。四肢に浮腫などの所見はな

R
図１

かった。

入院時胸部 X 線写真。両肺野にすりガラス影や網状影を認めた。

入院時検査所見（表１）：WBC11,500/µl（好中球 77.9%、
リンパ球 9.9%、好酸球 6.6%）、CRP15.34mg/dl と中等度の炎症反応を認めた。LDH が 304U/l と上昇していた。
KL-6 675U/ml、SP-D212.0ng/ml、SP-A120.0ng/ml と Ⅱ 型
肺胞上皮障害のマーカーがいずれも上昇していた。喀痰
培養や血液培養では特に所見を認めず、尿中肺炎球菌抗原、尿中レジオネラ抗原、インフルエンザ抗原、マイコ
プラズマ DNA、CMV 抗原血症は陰性であり、β -D- グ
ルカンの上昇はなかった。膠原病や血管炎を示唆する検R

査所見はなかった。心電図は正常洞調律で特に所見はな

図２

かった。
表１

入院時画像所見：胸部Ｘ線写真（図１）で両肺野に入院時検査所見。

末梢血検査
WBC
Neut
Lymph
Eosino
Mono
Baso
Hb
PLT
血清生化学検査
TP
AST
ALT
LDH
BUN
Cre
Na
K
CRP
抗核抗体
非特異的IgE
KL-6
SP-D
SP-A
β-D-グルカン
MPO-ANCA

11.5×103 /μl
77.9%
9.9%
6.6%
5.1%
0.5%
12.7 g/dl
35.2×104 /μl

6.7 g/dl
23 IU/l19 IU/l
304 U/l17.7 mg/dl
0.74 mg/dl
141 mEq/l
3.6 mEq/l
15.34 mg/dl<40 倍50.2 IU/ml
675 U/ml
212.0 ng/ml
120.0 ng/ml
16.4 pg/ml(-)

入院時胸部 CT。両側上葉優位にすりガラス影や網状影を認めた。

動脈血液ガス分析(酸素2L/分)
pH
7.44
PaCO2
33 Torr
64 Torr
PaO2
HCO3
22 mmol/l
尿検査
蛋白
糖
潜血
白血球
感染症検査
喀痰培養
血液培養
尿中肺炎球菌抗原
尿中レジオネラ抗原
インフルエンザ抗原
マイコプラズマDNA
CMV抗原血症

(1+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

すりガラス影や網状影を認めた。胸部 CT（図２）で両側上葉優位にすりガラス影や網状影を認めた。心拡
大や胸水はなかった。
経過：病歴から薬剤性肺炎を疑い、入院時に全ての内服薬を中止し経過観察した。しかし翌日に酸素 6L/
分投与を要するまで呼吸不全が急速に悪化し、胸部Ｘ線写真では両肺野のすりガラス影が悪化していた。ス
テロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン１ｇ / 日を３日間）を行い、その後メチルプレドニゾロンを３日間毎に 750mg/ 日、500mg/ 日、250mg/ 日と漸減した。
ステロイド治療を開始した後に解熱を認めた。呼吸不全や画像所見は徐々に改善し、第 10 病日に酸素投与を中止できた。プレドニゾロンに変更し、７日間毎に― 20 ―

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202021/10/07

14:32:23

40mg/ 日、30mg/ 日、25mg/ 日、14 日間毎に 20mg/ 日、オウゴンを含む漢方薬で添付文書に間質性肺炎を起こ

17.5mg/ 日と漸減したが症状の再燃がなかった。15mg/す可能性が記載されている薬剤として、小柴胡湯、乙日に減量し当科を退院した。プレドニゾロンの投与量

字湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯、柴胡は外来で慎重に漸減し、退院してから 10 か月後に投加竜骨牡蛎湯、半夏瀉心湯、黄連解毒湯、荊芥連翹湯、与を中止した。プレドニゾロンの投与を中止してから、

潤腸湯、五淋散、温清飲、防風通聖散、竜胆瀉肝湯、

現在まで症状の再燃を認めていない。

二朮湯、清肺湯、柴朴湯、辛夷清肺湯、清心蓮子飲、

本症例は二朮湯の内服開始 18 日後から発熱や呼吸

三黄瀉心湯、柴苓湯、三物黄芩湯などがある 1）。本症困難が出現し、その後肺障害が判明した。二朮湯で薬例は二朮湯による薬剤性肺炎と診断したが、その原因

剤リンパ球刺激試験（drug lymphocyte stimulation test：としてオウゴンの可能性が考えられる。

DLST）を行ったところ 246% と陽性だった。今回の

薬剤性肺炎の発症機序はアレルギー性機序と細胞傷症状が出現する前に、二朮湯の他に内服している薬剤

害性機序が考えられているが、漢方薬による薬剤性肺はなかった。過去３年間に健康診断で撮影した胸部Ｘ炎はアレルギー性機序が多いとされる４）。本症例では線写真を取り寄せたが特に所見がなく、間質性肺炎をステロイドの投与で病状が急速に改善したため、アレ含む肺疾患の既往はなかった。感染症や心不全、膠原

ルギー性機序の関与が示唆された。しかし、漢方薬が病、血管炎を示唆する身体所見や検査所見はなく、過アレルギーを引き起こす機序は解明されていない３）。

敏性肺炎を疑うような抗原曝露歴はないため、二朮湯

また、小柴胡湯や二朮湯による薬剤性肺炎で死亡したによる薬剤性肺炎と診断した。

報告例があり２,５）、重篤で死亡に至った症例では細胞考

傷害性機序の可能性が考えられている１）。漢方薬によ察り肺水腫を呈した報告は稀であり６）、また本症例の胸薬剤誘発性肺障害の診断基準によると、１．薬剤投与部 CT では胸膜直下まですりガラス影や網状影が広開始後（１〜６週）に肺障害を認める、２．初発症状とがっているため典型的な肺水腫の画像所見ではなく、して発熱、咳、呼吸困難、発疹（２項目以上を陽性とする）、

発症機序として非心原性肺水腫の可能性は低いと考え

３．末梢血液像に好酸球増多または白血球増多を認める、た。薬剤性肺炎の治療の基本は被疑薬の中止と副腎皮４．薬剤感受性テスト（リンパ球幼若化テスト，パッチ

質ステロイドの投与であるが１）、漢方薬による薬剤性テスト）が陽性である、５．偶然の再投与により肺障害

肺炎において、治療に反応する症例と重篤で死亡に至が再現する、のうち１．と４．または１．と５．を満たする症例との違いについては明らかになっていない。
本 症 例 で は 肺 障 害 の 原 因 と し て 二 朮 湯 を 疑 い、ものを確診、１．と２．または１．と３．を満たすものを１）

疑いとしている 。本症例では二朮湯の内服開始後に１．

DLST を施行した。漢方薬による薬剤性肺炎の DLST

２．
３．
４．を満たした。他の薬剤内服歴はなかった。間質の陽性率は 67.6% という報告があり７）、偽陰性の可能性肺炎など肺疾患の既往はなかった。感染症や心不全、性がある。またオウゴンなど漢方薬に含まれる生薬が膠原病、血管炎、過敏性肺炎など他に肺障害を生じるよリンパ球幼若化活性を持つため、偽陽性になる可能性

うな原因疾患は否定的だった。以上より、二朮湯によるを指摘されている８）。従って漢方薬による薬剤性肺炎

薬剤性肺炎と診断した。

と診断する際に、DLST の結果だけでは薬剤性肺炎と正確な頻度は不明だが、漢方薬が薬剤性肺炎を起こ
１）

確定診断できない。病歴や他の検査所見を組み合わせ

すことは知られている 。二朮湯による薬剤性肺炎にることで、DLST の結果は薬剤性肺炎の診断に有用でついて、我々が検索した範囲では文献による報告例がある。本症例では呼吸不全が悪化したため気管支鏡検２）１例ある 。二朮湯は、ハンゲ、ソウジュツ、イレイ

査 を 施 行 で き な か っ た が、 病 歴 や 検 査 所 見 に 加 え

セン、オウゴン、コウブシ、チンピ、ビャクジュツ、DLST が陽性であるため、二朮湯による薬剤性肺炎とブクリョウ、カンゾウ、ショウキョウ、テンナンショウ、診断した。

ワキョウカツという 12 種類の生薬を含有する。漢方薬

本症例の胸部 CT では両側上葉優位にすりガラス影に含まれる生薬のうち、二朮湯にも含有されているオや網状影を認めたが、薬剤性肺炎の病理所見は多彩でウゴンの関与を示唆する薬剤性肺炎の報告例が多い３）。

あり、また画像所見は非特異的で、画像所見のみから― 21 ―

22103223_03症例.indd

212021/10/07

14:32:23

の確定診断は困難である１）。漢方薬による薬剤性肺炎についても、特異的な病理所見や画像所見はない２）。
従って漢方薬を内服中に肺障害を認めた症例では、常に薬剤性肺炎の可能性を考慮するべきである。
今回、我々は二朮湯による薬剤性肺炎の１例を経験した。漢方薬による薬剤性肺炎の診断では、特異的な検査所見がないため詳細な病歴聴取が重要である。二朮湯を含む漢方薬を内服中に発熱や呼吸困難を認めた症例では薬剤性肺炎を鑑別する必要がある。

引用文献
1） 日本呼吸器学会

薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第2 版作成委員会：薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第2 版 東京：日本呼吸器学会 2018;p12-102
2） Kato M, Sasaki S, Izumi H, et. al. Development of diffuse
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3） 山本尚、筒井奈々子、加澤敏宏、篠川真由美：オウゴンの関与が考えられた薬剤性肺炎の 1 例 日本胸部臨床2016;75:1461-1467
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日本呼吸器学会誌

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6） 吉田良昌：非心原性肺水腫を呈した小柴胡湯による薬剤性肺炎の 1 例 日本呼吸器学会誌 2003;41:300-303
7） 近藤有好：薬剤による肺障害（薬剤肺炎）結核 1999;74:33-41
8） 中山雅之、坂東政司、細野達也、他：小柴胡湯における薬剤リンパ球刺激試験（Drug Lymphocyte Stimulation
Test:DLST）の検討 アレルギー 2007;56:1384-1389― 22 ―

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222021/10/07

14:32:24

症例報告

Complete surgical resection of mediastinal nonseminomatous germ cell tumor after bleomycin, etoposide,
and cisplatin（BEP）chemotherapy: A case report
Chie Mori １）

Hiroyuki Aoki ２）

Susumu Tamakawa ３）

Atsushi Maeda ２）

Kazunori Watanabe ２）

Atsushi Nagase ２）

Keiichi Nakamura １）

Kazushi Doshita １）

Hikaru Kuroda １）

Yuka Fujita １）

Yasuhiro Yamazaki １）

Toshiaki Fujikane １）

Tadakatsu Tsuji １）

1）

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization, Asahikawa Medical Center2）

Department of Surgery, National Hospital Organization, Asahikawa Medical Center3）

Department of Pathology, National Hospital Organization, Asahikawa Medical Center

Abstract
Primary mediastinal non-seminomatous germ cell tumors are a rare malignancy known for its
poor prognosis. Treatment usually requires a multimodal approach, initially with chemotherapy, thenfollowed by surgical resection. We present a case of a 28-year-old male who was diagnosed with nonseminomatous germ cell tumor of the mediastinum. The tumor was 13 cm in diameter located in the rightanterior mediastinum, and had not distally metastasized. Serum alpha-fetoprotein（AFP）was 29574 ng/
mL upon admission. The patient was treated with 4 courses of BEP chemotherapy（bleomycin, etoposide,
and cisplatin）, which resulted in reduction of tumor size and decreased serum AFP levels. The patientthen underwent complete surgical resection of the residual tumor, in which pathological examination
showed no viable tumor cells within the specimen. After a follow-up period of more than three years,
there has been no recurrence of the tumor.
Keywords：mediastinal germ cell tumor, non-seminomatous germ cell tumor, BEP chemotherapy,
complete surgical resection, alpha-fetoprotein

Chie Mori

National Hospital Organization, Asahikawa Medical Center
7-chome 4048, Hanasaki-cho, Asahikawa-shi, Hokkaido, Japan 070-8644
Phone: 81-166-51-3161, Fax: 81-166-53-9184
E mail: mori.chie.wm@mail.hosp.go.jp― 23 ―

22103223_03症例.indd

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14:32:24

Introduction
While most male germ cell tumors develop in testicular
tissue, up to 5% manifest as extragonadal germ cell tumors（EGCTs）１）. EGCTs are known to occur in the midline of
the body, predominantly in the anterior mediastinum andretroperitoneum ２）. EGCTs usually present in young men,with the median age of diagnosis being 29.5 years old inJapanese patients ３）. EGCTs of mediastinal origin have a
distinctly worse outcome compared with those of gonadal orother origins ４）. A non-seminomatous histological subtype
carries the worst prognosis with a 5-year overall survival rateof 40-45%

４）, due to lack of durable response to

Table 1

Laboratory findings on admission.

WBC
RBC
Hb
MCV
Plt
Eosino
Neut
Lymph

14.3
4.24
11.2
81.8
59.4
3.4
78.5
10.3

x10^3/μL ↑x10^6/μL ↓
g/dL
↓
fL
↓
x10^4/μL ↑
%
%
↑
%
↓

29574 ng/mL
AFP
0.1 ng/mL
HCG-β
964 U/mL
IL-2R
1.5 ng/mL
CEA
0.4 ng/mL
SCC
CA19-9 7.2 U/mLCYFRA 5.3 ng/mL
28.8 ng/mL
NSE

↑
↑

↑
↑

TP
Alb
T-Bil
AST
ALT
LDH
ALP
γGTP
BUN
Cre
Na
K
Cl
Glu
HbA1c
CK
CRP

7.5
3.0
0.45
17
29
562
214
49
6.9
0.56
136
4.0
101
102
6.0
21
8.13

g/dL
g/dL
↓
mg/dL
U/L
U/L
U/L
↑
U/L
U/L
↑
mg/dL
↓
mg/dL
↓
mEq/L ↓
mEq/L
mEq/L
mg/dL
%(NGSP)
U/L
mg/dL
↑

chemotherapy, and also due to the chemotherapy-resistantnature of a relapsed tumor. Therefore, patients with primary1A）, and the patient was referred to our hospital for further

mediastinal non-seminomatous germ cell tumors

examination.

（PMNGCTs）require aggressive first-line treatment, which

Upon admission, body temperature was 39.6 degrees

is often a combination of chemotherapy followed by surgical

Celsius, blood pressure was 110/72 mmHg, heart rate was５）. Here we present a case of

114/min（sinus tachycardia）, and oxygen saturation was

PMNGCT successfully treated with BEP chemotherapy

96%（room air）. Upon physical examination, he was found（bleomycin, etoposide, and cisplatin）and complete surgicalto have edema of the upper right limb. Lymph nodes were

resection.

not palpable, and there were no abnormalities in theresection of the residual tumor

abdominal area. Laboratory findings on admission indicatedCase presentation

significantly high levels of serum alpha-fetoprotein（AFP）

A 28-year-old male presented to a local hospital with a
6-week history of throat discomfort, increased sputum, a（29574 ng/mL）and normal levels of chorionic gonadotropin
beta subunit（β HCG）
（table 1）.

feeling of tightness in the right chest, and a 2-week history of

Chest computed tomography（CT）with contrast medium

high fever. He experienced no major illnesses in the past, butshowed a tumor 13 cm in diameter located in the rightsmoked 20 cigarettes a day since age 16. He had lost 7

anterior mediastinum alongside the ascending aorta and right

kilograms of weight in the past 3 months. Chest radiographshowed a large mass in the right middle lung field（figure

R

Figure 1BR

R

Figure 1A

Chest radiograph on admission shows a large
anterior mass in the right middle lung field.

RCT with contrast medium on admission showsa tumor in the right anterior mediastinum
compressing the superior vena cava, with amosaic low-density area towards the centerand contrast-enhanced along the perimeter.

― 24 ―

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242021/10/07

14:32:24

*

**

**
R
Figure 1C*
Figure 3

The resected tumor is seen as a large necrotic
mass. (*)Partially resected upper right lobe of thelung. (**)Resected right lobe of the thymus.

B

Figure 2 CT-guided needle biopsy specimen. Hematoxylineosin stained sections demonstrated a high grade
epithelial neoplasm in a papillary growth pattern(A 200x). Immunohistochemical staining was
positive for AFP, shown with arrows (B 400x).

Serum AFP (ng/mL)A

CT with contrast medium after chemotherapy
shows the tumor to be reduced in size. The
superior vena cava is no longer compressedby the tumor.

main bronchus, compressing the right upper lobe of the lungAugand superior vena cava. The tumor was depicted as a mosaic
low-density area towards the center and contrast-enhanced
along the perimeter（figure 1B）.
High serum AFP supported the clinical diagnosis of
mediastinal non-seminomatous germ cell tumor. The patient

Sep
B
E
P

Oct
B
E
P

B
E
P

Nov

Dec

B
E
P

O
P
E

Jan

Feb

Figure 4 Clinical course. Serum AFP levels significantly
decreased af ter BEP chemotherapy, andnormalized after complete surgical resection.

underwent CT-guided percutaneous needle biopsy, which
demonstrated a high grade epithelial neoplasm in a papillary

After 4 courses of BEP chemotherapy（bleomycin: 30 mg/

growth pattern with extensive necrosis（figure 2）.

dose on days 2, 9, 16, etoposide: 100 mg/m2 on days 1, 2, 3,

Immunohistochemical staining for AFP was positive in someand cisplatin: 20 mg/m2 on days 1, 2, 3）, serum AFP levels

areas, consistent with the diagnosis of germ cell tumor（yolkdecreased to 39.9 ng/mL, and CT showed the tumor to be

sac tumor）. Upon referral to a urologist, examination

reduced in size, low-contrast and homogenous（figure 1C）.

revealed no abnormalities in the genitals, confirming the

The patient then underwent surgical resection of the residual

tumor to be of mediastinal origin.

tumor. The procedure included complete tumor resection,

There was no radiological evidence of distal metastasis.

partial resection of the right upper and middle lobe of the― 25 ―

22103223_03症例.indd

252021/10/07

14:32:25

lung, partial resection of the pericardium, resection of thestage IIIA, predicting a significantly poor overall survival

right lobe of the thymus and mediastinal lymph nodes, and（OS）and poor progression-free survival（PFS）comparedpartial excision of the right phrenic nerve. The resectedwith PMNGCTs limited to local invasion10）. However, ourtumor was 9 cm in diameter, constituting of necrotic tissue

case also had factors associated with good OS and improved

and a fibrotic outer cyst（figure 3）. Pathological

PFS, such as preoperative and postoperative normalization or

examination showed no viable tumor cells within thedecrease in tumor markers, complete tumor resection, andspecimen, nor invasion of adjacent lung tissue. However,absence of viable tumor cells in the resected specimen10）.

granulomas in the mediastinal lymph nodes were suggestive

In our case of PMNGCT, after confirming the absence ofof metastasis. After surgery, serum AFP levels became

any underlying lung disease, we chose BEP instead of VIP innormal, and the patient received no further treatment（figure

accord with current Japanese treatment standards. Although4）. There has been no recurrence during a follow-up period

good response was obtained with BEP, serum AFP levels didof more than three years.

not normalize with chemotherapy alone. However, reductionof tumor size and decompression of major blood vessels

Discussion

allowed for complete surgical resection, which in turn

PMNGCTs are uncommon, representing only 2.5% of

succeeded in normalizing serum AFP. Despite suspicion ofmediastinal tumors according to a 50-year single-institution

mediastinal lymph node metastasis, we believe the reason the

study in Japan ６） . Due to the rarity of the disease,patient has survived without recurrence may be due tochemotherapy regimens are based on treatments establishedminimal systemic circulation of tumor cells at the time offor gonadal germ cell tumors. Standard treatment forchemotherapy, and also because any possible remaining

PMNGCT is cisplatin-based chemotherapy, usually 4 cycles

tumor cells may have been removed by surgery. In

BEP or VIP（etoposide, ifosfamide, and cisplatin）. The

conclusion, multimodal aggressive treatment for PMNGCT

efficacy of BEP and VIP is similar, however, VIP is

requires close collaboration between physician and surgeon,

associated with more hematologic toxicity, making BEP the

and when met with success can be curative.

preferred regimen

７）. In patients with pulmonary

dysfunction, VIP is chosen to avoid the risk of bleomycininduced lung injury ７）. Complete response with first-line

References:
1） Schmoll J. Extragonadal germ cell tumors. Ann Oncol
2002;13:265-272

chemotherapy is observed in only 19% of cases, while partial

2） Ko J, Asif T, Li H, et al. Disease characteristics and survival

response plus normalization of tumor markers is observed in

outcomes of extragonadal primary germ cell tumour in two

45%

８）

Canadian tertiary cancer centres. Can Urol Assos J 2016;10. Adjuvant surgery with the purpose of resecting all

residual masses is highly recommended in the managementof PMNGCTs, firstly to evaluate response to chemotherapy,
and secondly to eliminate chemotherapy resistant tumor
masses ５）, and should be indicated whenever deemed（5-6）:E165-70
3） Ebi H, Nakata M, Tahara M, et al. Extragonadal germ celltumors in Japan. Cancer Sci 2003;94（12）:1107-11
4） International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic
factor-based staging system for metastatic germ cell cancers.

possible. If viable tumor cells are identified within theInternational Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin

resected specimen, the patient is given additional cycles of

Oncol 1997;15（2）:594-603

chemotherapy.
Although a WHO staging system has not been established
for mediastinal germ cell tumors, a suggested staging system

5） Busch J, Seidel C, Zengerling F. Male extragonadal germ celltumors of the adult. Oncol Res Treat 2016;39:140-144
6） Takeda S, Miyoshi S, Ohta M, et al. Primary germ cell tumors
in the mediastinum: A 50-year experience at a single Japaneseby Moran and Suster based on pathology reports of resected

institution. Cancer 2003;97（2）:367-76

specimen was published in 1997 ９） . PMNGCTs with

7） Hinton S, Catalano P, Einhorn L, et al. Cisplatin, etoposide,

metastases to intrathoracic sites, as in this case involving

and either bleomycin or ifosfamide in the treatment ofmediastinal lymph nodes, would be classified as pathology

disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup― 26 ―

22103223_03症例.indd

262021/10/07

14:32:25

trial. Cancer 2003;97（8）:1869-75
8） Bokemeyer C, Nichols C, Droz J, et al. Extragonadal germ celltumors of the mediastinum and retroperitoneum: results froman international analysis. J Clin Oncol 2002;20（7）:1864-72
9） Moran A, Suster S. Primary germ cell tumors of themediastinum: I. Analysis of 322 cases with special emphasison teratomatous lesions and a proposal for histopathologic
classification and clinical staging. Cancer 1997;80:681-690
10） Sarkaria I, Bains M, Sood S, et al. Resection of primary
mediastinal non-seminomatous germ cell tumors: a 28-year
experience at Memoral Sloan-Kettering Cancer Center. J
Thorac Oncol 2011;6:1236-1241― 27 ―

22103223_03症例.indd

272021/10/07

14:32:25

症例報告

糖尿病を有する結核患者に栄養サポートチームが介入し、必要エネルギー量の設定に難渋した１症例
A case of tuberculosis with diabetes; NST had difficulty inthe determination of energy requirement.
但馬

久貴

金岡

樹輝

神谷

陽平

Hisayoshi Tajima
Shigeki Kanaoka
Yohei Kamiya

明石

弥生

金森

さゆり

鈴木

秀峰

小甲

Shota Kokabu

笙太Tokushi Yokoyama

中村

慧一

藤田

結花

Yayoi Akashi

Hidetaka Suzuki
Keiichi Nakamura

沢谷

NHO

Sayuri Kanamori

Yuka Fujita

里江

横浜

伊藤

こずえ

横山

篤志

黒田

健司

Kozue Ito

Kenji Kuroda

奈良

明子

土田

歩

中元

源大

Akiko Nara

Ayumi Tsuchida
Genta Nakamoto

吏郎

Satoe Sawaya

Shiro Yokohama

旭川医療センター

栄養サポートチーム

Nutrition Support Team, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

糖尿病を有する結核患者に栄養サポートチームが介入し、必要エネルギー量の設定に難渋した一症例を報告する。症例は 54 歳、男性。糖尿病の加療中に肺結核を発症して当院へ入院した。NST 介入時に、1600kcal/day の食事が提供されており、栄養指標に基づき 2360kcal/day まで段階的に増加した。消耗・栄養の指標である血清 Alb 値は、CRP 値の低下に相関して漸増した。血糖値は入院後速やかに改善したが、その後やや悪化して経口糖尿病薬が追加された。また、退院直前（94 病日）の体重は入院日と比較して 3.4㎏減少した。これらの結果は、NST の介
入が血糖コントロールと栄養状態を改善し、抗結核療法を支持したことを示している。その一方、血糖コントロールの再増悪とるいそうの進行は反省点となる。糖尿病を合併する慢性感染症では、糖尿病薬を併用しながら摂取エネルギー量を高く設定し、頻回に摂取エネルギー量を調整する必要がある。
キーワード：栄養サポートチーム、結核、栄養管理

但馬久貴

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: tajima.hisayoshi.kv@mail.hosp.go.jp― 28 ―

22103223_03症例.indd

282021/10/07

14:32:26

［既往歴］

はじめに

2016 年より、糖尿病・脂質異常症を加療中

結核は再興感染症の一つであり、結核菌の空気感染（DPP-4 阻害剤＋ビグアナイド配合薬、SGLT-2 阻害により発症する感染症である。結核患者は健常人に比薬、小腸コレステロールトランスポーター阻害薬を服べ、Body Mass Index（BMI）などの身体計測値１）や血清

用中）アルブミン値（Albumin；Alb）などの内臓蛋白、抹消血2019 年左自然気胸（再発）術後球のインターロイキン（IL）-1β、
腫瘍壊死因子（TNFα）などのサイトカイン生産能が低下している２, ３）。また、［NST 介入までの経緯］

結核死亡例の約 40％が経口摂取不良状態にあり、栄養４, ５）

糖尿病を加療中に肺結核を発症して当院へ紹介入院ことが報告となった。入院時スクリーニングの簡易栄養状態評価

されている。更に、入院時に行う主観的包括的栄養ア（Mini Nutrition Assessment-Short Form；MNA®-SF） にセスメント（Subjective Global Assessment；SGA）及び客て、8 点・低栄養の恐れありと判定。あわせて、入院観的評価（Objective Date Assessment；ODA）等にて低栄

前に 3 ヶ月で 3kg 以上の体重減少がみられたことから、養と判定された結核患者は、適正と判定された結核患

栄養状態の改善を図るために NST が介入した。

状態及び細胞性免疫機能の低下を伴う

６- ９）者に比べ、結核・結核以外の死亡率が高率であり、入院時の栄養状態が退院時の転帰に関係することが明［NST 介入後の経過］らかになっている。

入院後の第 7 病日に、NST が初回のカンファレンス

近年本邦でも、栄養サポートチーム（Nutrition support

及び回診を行い、活動係数 1.2・ストレス係数 1.2 としteam；NST）が飛躍的に普及してきた。旭川医療センターて必要エネルギー量を 1947kcal/day に設定した。エネ

では 2007 年よりNST が稼働し、2014 年から栄養サポート

ルギーコントロール食 1600kcal/day（E1600）が提供さ

チーム加算を算定している。一方、2020 年 4 月には、結れ て い た こ と か ら、 栄 養 補 助 食 品 A（ エ ネ ル ギ ー

核病棟の入院患者に対する栄養面への積極的な介入を推

160kcal、炭水化物 21.4g、タンパク質 8g、脂質 5.3g）

進するため、栄養サポートチーム加算の対象に結核病棟を付加した。

基本料、特定機能病院基本料（結核病棟）を算定する病第 14 病日に行われた 2 回目のカンファレンス及び棟が加わった。当院でも、2020 年上半期に NST が介入し回診では、栄養補助食品 A の付加による血糖悪化が認た 550 症例中、72 例（13%）を結核患者が占めており、められないこと、必要エネルギー量 1947kcal/day を満

結核治療における栄養療法の重要性がクローズアップされたしていないことから、食事を E1600 から E1800 へ変ている。今回我々は、糖尿病を有する結核患者に NST が更（摂取エネルギー量 1960kcal/day）した。

介入し、必要エネルギー量の設定に難渋した一症例を報
告する。

症例説明
［患者］

第 28 病日に行われた 4 回目のカンファレンス及び回診では、活動量の増加に対応するため活動係数を 1.3に変更のうえ、必要エネルギー量を 2110kcal/day に設定し、栄養補助食品 B（エネルギー 200kcal、炭水化物
31.3 ｇ、タンパク質 7.5 ｇ、脂質 5.6g）を更に追加した。

54 歳、男性

第 63 病日に行われた 9 回目のカンファレンス及び回診では、1 日 6000 歩と運動量が増加していることか［診断名］
肺結核、糖尿病

ら、活動係数を 1.4 に変更のうえ、必要エネルギー量を 2279kcal/day に設定し、食事を E1800 から 2000 へ変更した。最終的に 2360kcal/day までエネルギー量を［入院時現症］
身長 174.8cm、体重 54.3kg、BMI18.1

増加した食事を継続し、第 102 病日に軽快退院となって NST による介入も終了した（図 1）。

― 29 ―

22103223_03症例.indd

292021/10/07

14:32:26

2500（kcal）

60 （kg）

2000

55

1500

50
1000

45

500

0

8病日

入院初日（1病日）

食事

図１
4.6

18病日

栄養補助食品A

34病日

40

69病日

入院初日（１病日）

図４

栄養補助食品B

摂取エネルギー量の変化（g/dl）（mg/dl）

4

4.2

3

3.8

2

3.4

1

3
入院初日（１病日）

8病日
Alb

図２
9

0

99病日

CRP

（mg/dl）

（％）

350

250
8

200
150

7.5

100
7

35病日

94病日

10 （号）

5

0

4病日

29病日

56病日

91病日

ガフキー号数の推移［体重の推移］入院当日に 54.3㎏であった体重は、第 8 病日には

300

8.5

15病日

体重の推移

図５

血液検査所見 (Alb 及び CRP)

8病日

51.1㎏へと減少した。第 15 病日には 53.0㎏と一旦増加に転じたものの、第 35 病日 50.5㎏、退院直前の第 94
病日 50.9㎏とその後わずかに減少した（図 4）
。

50

6.5
入院初日（１病日）

34病日

60病日

HbA1c

図３

64病日

91病日

0

［ガフキー号数の推移］

血糖値

第 4 病日にガフキー 9 号であったが、29 病日ではガ

血液検査所見 ( 血糖値及び HbA1c)

フキー 5 号となった（図 5）。その後、排菌は持続しているものの、同塗抹陽性検体での 3 回連続陰性を確認した。

［血液検査所見］
血清 Alb 値は、入院初日 3.7g/dl から第 8 病日の 3.4g/
dl まで減少し、その後は漸増して退院直前の第 99 病

考察

日には正常化した。一方、血清 C 反応性蛋白（CRP）は、

本症例は、糖尿病を有する事から、主治医は入院時

入院初日の 2.46mg/dl から第 8 病日の 3.39mg/dl まで増に食事のエネルギー量を 1600kcal/day に設定した。介加し、その後は漸減して退院直前の第 99 病日目には入した NST は、慢性感染の存在と比較的良好な日常

感度以下となった。図 2 に示す通り、Alb 値と CRP 値

生活動作から、随時必要エネルギー量の見直しを行い、の経時的変化は逆相関していた。

最終的に 2360kcal/day まで増加させた。肺結核に対し

空腹時血糖値は、入院時 310㎎ /dl と高値を示した。

て、入院時より複数の抗結核薬が導入されて排菌は減第 34 病日には 120㎎ /dl と改善し、その後は同様の値

少し、同塗抹陽性検体での 3 回連続陰性を確認した後、で推移したが、34 〜 91 病日にかけて微増傾向が見ら第 102 病日に退院となった。入院初期に悪化した血清れた。同様に HbA1c 値も、入院時の 8.7% から、第 34

Alb と CRP 値も、その後は順調に回復した。Alb3.0g/

病日 7.7%、第 64 病日 7.4% と漸減したが、第 91 病日

dl 以下は、喀痰塗抹培養 3+ の割合が高頻度であり、には 7.7% へと上昇した（図 3）。

Alb は栄養状態を含めた結核の重症度に関係している― 30 ―

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302021/10/07

14:32:26

との報告もある 10）。本症例では、抗結核療法と栄養療法の強化により消耗の悪化が防止され、順調な回復が結語得られたものと考えている。糖尿病合併症例では、血NST が介入し、必要エネルギー量の検討を行った。

糖コントロールの悪化を懸念するあまり、過少な食事

抗結核薬療法の実施には栄養管理が重要であり、糖尿量が設定されることもある。本症例では糖尿病治療薬

病を合併した患者にも、積極的に早期から必要エネルは変更せずに充分な栄養量を設定したにも関わらず、ギー量を高く設定すべきである。また、主治医と緊密

むしろ入院初期には血糖コントロールが改善した。こに連携し、厳格な血糖コントロールを継続する必要がれはユニット病棟での厳格な食事療法による栄養バラ

ある。

ンスの改善と抗結核療法による感染・炎症の軽減が奏功したものと思われる 11）。結核療法の実施には栄養管理が重要であり、糖尿病などの基礎疾患を有する患者にも、NST が積極的に早期から介入し、充分なエネル
ギー摂取量を設定することが重要である。

引用文献
1） Onwubalili JK. Malnutrition among tuberculosis patients inHarrow, England. Eur J Clin Nutr 1998;42:363-366
2） 吉川雅則、米田尚弘、前田順子、他：肺結核症における栄養障害と細胞性免疫能の関連 結核 1994;69（4）:307-316

本症例における反省点として、入院後期に血糖コン

3） 塚口勝彦：活動性肺結核患者の抹消血単球の IL-1 β、トロールがやや悪化したこと、最終的にるいそうを改

TNF αおよび IL-6 産生能と栄養障害との相互関係の検善できなかったことが挙げられる。厳格な血糖コント
ロールのためには、頻回の検査と結果に対応した糖尿討

みた活動性肺結核患者の死因の検討

病治療の調整が必要である。特に本症例では経時的に摂取エネルギー量を増加しており、より慎重な対応が必要であった。血糖コントロールが悪化した後にスル
ホニルウレア薬が追加されたが、もし、NST と主治医

糖尿病に関しては退院後の生活指導も重要である。

5） 山口泰弘、川辺芳子、長山直弘、他：高齢者肺結核の臨床所見の特徴についての検討 結核 2001;76（6）:447-454
6） Shigeru M, Mikio T, Daizo I. Subjective Global Assessment
in Patients With Pulmonary Tuberculosis. Nutrition in
Clinical Practice 2011;26（1）:50-60
7） Shigeru M, Mikio T, Daizo I. Usefulness of the Malnutrition
Screening Tool in patients with pulmonary tuberculosis.

入院前の食生活に戻ってしまえば、血糖コントロール
が再度増悪する可能性は大きい。糖尿病の悪化と感染

Nutrition 2012;28（3）:271-274
8） 永田忍彦、松永和子、若松廉太郎、他：結核患者の入院時の栄養状態と退院時の転帰に関する研究

リスクの増大は以前から報告されており 12）、本症例でも感染症の再発を充分警戒する必要がある。退院前に栄養食事相談を実施し、患者毎の生活に応じた、退院結核

2009;84（9）:611-616
9） 永田忍彦、若松廉太郎、岡村恭子、他：結核患者の入院時の栄養状態と退院時の転帰および結核の長期予後の関後にも継続可能な食事療法を一緒に考えていく必要がある。

結核 1990;65（6）:397-405が緊密に連携していれば、より早期の対応によって血糖コントロールの悪化を防止できたかもしれない。

奈良医誌 1992;43:475-488

4） 白井敏博、佐藤篤彦、千田金吾、他：宿主側要因から係に関する前向き観察研究 結核 2011;86（4）:453-457
10） 武内海歌、鞍田三貴、福尾惠介、他：肺結核患者の入院

Khan らによる栄養状態の変化と結核患者の予後を検討した報告では、低体重の結核患者が、治療開始か時栄養評価（第 1 報） 静脈経腸栄養 2013;28（3）:827-83211

糖値が上昇するのか ?

ら 2 か月後の体重増加が 5% 以下である場合、結核の再発率が高いことが示されている 13）。今回の症例でも、入院時と比較して退院時の体重を増加させることはで

池田陽介、園田紀之、小川佳宏：感染症においてなぜ血Diabetes Frontier 2017-8;28（4）:394-397
12） 藤田次郎、
比嘉太：感染症 日本内科学会雑誌 2013;102（4）:856-861きなった。もし、NST 介入後に早期から摂取エネルギー

13） Khan A, Sterling TR, Reves R, et al. Lock of weight gain and

量を高く設定していれば、体重を増加させられた可能relapse risk in a large tuberculosis treatment trial. Am J Respir性がある。NST の早期介入、迅速で適切なアセスメン

Crit Care Med. 2006;174:344-348

ト及びプランニング、主治医との緊密な連携が今後の課題である。

― 31 ―

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312021/10/07

14:32:26

症例報告

A case of unilateral myoclonus with an Alzheimer’s disease
pathology.
Yasuhiro Suzuki １）２）

Kento Sakashita ２）

Hitoshi Aizawa ３）

Arisa Yamamoto ２）

Takahiro Ota ２）

Hideaki Kishi ２）

Kenta Nomura ２）

Kosuke Yoshida ２）

Yoko Aburakawa ２）

Kenji Kuroda ２）

Chisato Murakami １）

Takashi Kimura ２）

1）

Department of Clinical Research, Asahikawa Medical Center, National Hospital Organization, Japan2）

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, National Hospital Organization, Japan3）

Department of Neurology, Tokyo Medical University, Japan

Abstract
A 66-year-old woman suffered a jerky movement in her left cheek. This symptom spread to her
left side, and the frequency gradually increased. Consequently, she was diagnosed due to essential
myoclonus. Treatment with clonazepam and levetiracetam had a slight improvement on the myoclonus,
but the patient's left dominant clumsiness gradually got worse, and she eventually died of respiratory
failure. Clinically corticobasal syndrome was suggested, however, the neuropathological findings showedfeatures of Alzheimer's disease. Myoclonus is an early manifestation of Alzheimer's disease that requires
close attention, even in the absence of a family history or of cognitive impairment.
Keywords：Alzheimer's disease, corticobasal syndrome, myoclonus, senile plaques, neurofibrillarytangles

Yasuhiro Suzuki

National Hospital Organization, Asahikawa Medical Center
7-chome 4048, Hanasaki-cho, Asahikawa-shi, Hokkaido, Japan 070-8644
Phone: +81-166-51-3161
E mail: suzuki.yasuhiro.eb@mail.hosp.go.jp― 32 ―

22103223_03症例.indd

322021/10/07

14:32:26

0.23 mg/dL（0.3-0.9 mg/dL）, lactic acid 7.8 mg/dL（3.7-16.3

Introduction

mg/dL）, Cu 84.0 µg/dL（70-132 µg/dL）, and ceruloplasmin

Myoclonus is defined as a sudden, involuntary movement

19.0 mg/dL（21.0-37.0 mg/dL）. Liver, renal, and thyroidof the limbs, face, and trunk caused by a dysfunction of thefunctions were normal. A lumbar puncture was performed,

central nervous system without the loss of consciousness.

and the opening pressure was 18.0 cmH2O. Cerebrospinal

Neurodegenerative and dementia-related disorders are

ﬂuid（CSF）analysis showed elevated protein of 63.2 mg/dL

common cause of symptomatic myoclonus

１)（normal range: 10-40 mg/dL）. The total tau protein level.

Alzheimerʼs disease（AD）is an irreversible, progressive

was increased to 375 pg/mL（normal range: <200 pg/mL）,

brain disorder in which memory and thinking abilities are

and there was a slight upregulation of the phosphorylated tau

slowly impaired. However, if myoclonus are initially（p-tau）protein level to 52.9 pg/mL（normal range: <50 pg/

presents, making an early diagnosis of AD could be difficultmL）. Brain magnetic resonance imaging（MRI）, a nerve２).

conduction study, somatosensory evoked potentials, andThis report provided details of a AD case recognized aselectroencephalography did not show any obvious

having unilateral myoclonus at an early stage without any

abnormalities. Therefore, the patient was diagnosed ascognitive impairment, which was subsequently followed byhaving essential myoclonus. The clonazepam dose was

the development and gradual progression of left-dominant

increased, which resulted in an improvement of theclumsiness. From the pathological findings at autopsy, we

myoclonus, but was subsequently discontinued due todiagnosed AD. Therefore, when encountering a case of

sleepiness and difficulty in walking. At 71 years old,

unilateral myoclonus and clumsiness, the possibility of AD

myoclonus and clumsiness of the extremities worsened, andshould be included in the diﬀerential diagnosis.

she gradually became unable to walk. The patient was thenadmitted to our hospital again. Her cranial nerves were intact

Case presentation

without any myoclonus on the left side of her face. There

A 66 years old woman complained of a jerky movement in

was an enhanced overall deep tendon reﬂex. There were noher left cheek. One year later onset, the patient was diagnosed

Babinski or Chaddock reﬂexes. Frontal releasing signs, suchwith myoclonus at another hospital and was treated withas the palmomental reﬂex and forced grasping reﬂex, wereclonazepam. Although there was slight improvement in the

not recognized. No sensory disturbance was noted.

jerky movement in her left cheek, this symptom subsequently

Clumsiness was detected in the left upper and lower limbs

spread to her left hand, manifesting two to three times awith paratonia. Hasegawa dementia rating scale-revised（<21week. At 68 years old, the jerky movement spread from herpoints represents dementia）was 29 points. The Japaneseleft shoulder to her left hand, and was sometimes observed

version of the Montreal Cognitive Assessment was 26 points

near the left scapula. The frequency also gradually increased.

（<25 points represents cognitive decline）. Gene mutation

At 69 years old, the patient was admitted to our hospital for

analysis for presenilin-1, amyloid precursor protein orneurological evaluations. There was no family history of

apolipoprotein E was not conducted. Lumbar puncture wasneurological disorders, including dementia. Neurological

performed again, with an opening pressure of 11.0 cmH2O.

findings showed spontaneous and action-induced unilateral

CSF analysis showed elevated protein of 105.8 mg/dL. The

myoclonus on the left side. Apraxia, an alien hand sign,

total tau protein level had decreased to 292.0 pg/mL, with thedysarthria, rigidity, and akinesia were not recognized. Therep-tau protein level normalized at 44.5 pg/mL. Brain MRI did

were no sensory disturbances, pyramidal tract signs andnot reveal any brain atrophy or abnormal intensity areas.

ataxia. Cognitive function tests were not performed, as there

Brain magnetic resonance angiography were normal（Fig.

was no observed cognitive decline. Laboratory blood data

1a-d）
. Although her myoclonus improved slightly after

results（with normal ranges in parentheses）were: NH3 44

levetiracetam administration（internal use）
, she was difficul, pyruvateµg/dL（12-66 µg/dL）, HbA1c 7.3%（4.9-6.0%）

in walking due to myoclonus and worsening of her left-side― 33 ―

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332021/10/07

14:32:26

clumsiness in November. In December, due to emergent

NFT and Aβ deposition, including in the cerebral cortex andgeneral malaise, she was rehospitalized. While thehippocampus, the final pathological diagnosis was AD ３).

inﬂammatory response improved, the patient eventually diedof respiratory failure. The autopsy was performed 3 hours

Discussion
Myoclonus is sometimes in AD, particularly in cases withafter death.
The brain weight 1225g with slight atrophy in the bilaterala prolonged duration. In fact, a previous study reported
finding myoclonus in 5%–10% of AD patients with an

frontal lobe and hippocampus.
As the symptoms had mainly aﬀected the the patientʼs left

increased prevalence as the progression of aging

body, the histological examination used a right brain. The

population4）.Of the few studies that have described theprimary antibodies used included anti-human PHF-tau

pathological features of AD patients with myoclonus, Förstl

antibodies（AT8）（1:1,000; MB154113, Thermo, Tokyo,

et al. reported that the neuron counts in the serotoninergic

Japan）, anti-human amyloid β（11-28）antibody（12B2）（1:50;

dorsal raphe nucleus and in the noradrenergic locus caeruleus

IBL, Gunma, Japan）, anti-phosphorylated TDP-43（pTDP-43）

were lower compared with patients without myoclonus5）.

（1:3,000; pS409/410, Cosmo Bio, Tokyo, Japan）, and anti-

These authors additionally speculated that the reason why

phosphorylated α-synuclein（1:3,000; Psyn#64, Wako, Osaka,

myoclonus was appeared in AD patients was due toJapan）. Bound antibodies were detected using an avidin-biotin-

decreased monoamine metabolism in the CSF5）. Clonazepam

peroxidase complex kit（Vector Laboratories, CA, USA）.

has been found to increase serotoninergic neurotransmission,

Diaminobenzidine tetrahydrochloride was used as thealthough the mechanism underlying this effect remains

chromogen.

unclear1). We hypothesized that the vulnerabilities of the

The color of the substantia nigra and locus caeruleus was

dorsal raphe nucleus and the locus caeruleus in the present

normal. Histopathologically, there were no abnormal findings

patient might have existed during the early stages, as we onlyin the putamen, caudate nucleus, globus pallidus, subthalamic

found AT8-positive neurons and dendrites in the raphe

nucleus, substantia nigra, brainstem, and cerebellum. There

nuclei.

were also no microscopic vacuolar structures detected in the

The clinical diagnosis of corticobasal syndrome can be

examined brain area, and the spinal cord was normal. Many

very difficult. However, the clinical symptoms that do notsenile plaques（SPs）appeared throughout the neocortex

match the disease concept have been clarified recently. CBD,

containing the motor cortex and cingulate gyrus. There werewhich is pathologically diagnosed and one of the causes ofrelatively fewer AT8-positive neurofibrillary tangles

corticobasal syndrome, has been shown to be associated with

（NFTs）, pretangles and neuropil threads as compared toprogressive asymmetric rigidity and apraxia, as well as

those observed for the SPs in the cerebral cortex（Fig. 2a-d）.

cortical sensory deficits, alien hand sign, myoclonus, andMany amyloid-positive SPs and NFTs were also found in thedystonia2). In the Mayo Clinic Autopsy Database, the clinicalhippocampus, nucleus accumbens, amygdala, and ambient

features of 16 patients with a clinical diagnosis ofgyrus（Fig. 2e-g）. Small amounts of NFTs were detected incorticobasal syndrome（5 AD patients and 11 CBD patients）

the locus caeruleus, putamen, and substantia nigra. Neuronal

were investigated. Results showed that myoclonus wasloss, gliosis, pTDP-43-positive neuronal cells, and Lewy

demonstrated in 80% of the AD and in 18% of the CBD

bodies were not detected in the basal ganglia, substantia

patients. Furthermore, there was an increase in the myoclonus

nigra, locus caeruleus, or raphe nuclei（Fig. 2h）. SPs wereduring the late stage of CBD, similar to that observed inwidely recognized, including in the neocortices（Stage C）,

AD2). In the present case, as the myoclonus was seen as thewhile NFTs were also distributed to the neocortices（NFT

first symptom, it was very difficult to distinguish AD from3）stage V） . Histopathologically, there were no astrocytic

CBD during the early stage.

plaques or ballooned neurons suggestive of corticobasal
degeneration（CBD）. Since there was a widespread area of

In conclusion, we reported the findings for a 71-year-old― 34 ―

22103223_03症例.indd

342021/10/07

14:32:27

woman who had autopsy-proven AD with only spontaneous
myoclonus as the initial symptom and clumsiness in the left
unilateral limbs during the later stage. Our findings suggest

1.

2014; 11: 188-200.
2.

Hu WT, Rippon GW, Boeve BF, et al. Alzheimer’s diseaseand corticobasal degeneration presenting as corticobasalthat when myoclonus is identified and then subsequently
gradually exacerbates, the presence of AD pathology should

Caviness JN. Treatment of myoclonus. Neurotherapeutics

syndrome. Mov Disord 2009; 24: 1375-1379.
3.

be considered.

Braak H, Alafuzoff I, Arzberger T, Kretzschmar H, Tredici
KD. Staging of Alzheimer disease-associated neurofibrillarypathology using paraffin sections and immunocytochemistry.

Thus, when encountering a case of unilateral myoclonus
and clumsiness similar to CBD, the possibility of AD should
be included in the diﬀerential diagnosis.

Acta Neuropathol 2006; 112: 389-404.
4.

Chen JY, Stern Y, Sano M, Mayeux R. Cumulative risks ofdeveloping extrapyramidal signs, psychosis, or myoclonus

Acknowledgmentsin the course of Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1991; 48:
1141-1143.

The authors received no specific funding for this work.

5.

Fröstl H, Burns A, Levy R, Cairns N, Luthert P, Lantos
P. Neurologic signs in Alzheimer’s disease. Results of aDisclosure statement

prospective clinical and neuropathologic study. Arch Neurol
1992; 49: 1038-1042.

The authors have no potential conflicts of interest to
disclose.

References

a

B
b

B
c

d

R
Figure 1.

Brain MRI. (a-c) show the brain MRI findings determined by ﬂuid-attenuated inversion recovery sequencing,while (d) shows the brain magnetic resonance angiography findings. No obvious brain atrophy or vascularocclusion was noted. The Z-score of the voxel-based specific regional analysis system for Alzheimerʼs disease(VSRAD) is 0.75 (normal range: 0 to 1.0).

― 35 ―

22103223_03症例.indd

352021/10/07

14:32:27

a

b

c

d

e

f

g

h

Figure 2.

Immunohistopathological sections from the brain autopsy. (a-d) show the cerebral cortex. (e-g) show the
hippocampus. (h) shows the substantial nigra. (a-b) Many SPs (white arrows) are detected in the grey matterof the motor cortex and amyloid-positive vessels (white arrowhead). The motor neurons are normal in shape(black arrowheads). (c-d) The distribution of AT8-positive NFTs (white arrows) was moderate as compared tothat observed for the SPs. (e) SPs are observed from the parahippocampal gyrus to the nucleus accumbens. (fg) NFTs are detected from the hippocampus to the parahippocampal gyrus. (h) The substantial nigra was normal
and there were no Lewy bodies. Scale bar: (a) 300 µm, (b) 30 µm, (c) 300 µm, (d) 30 µm, (e) 300 µm, (f) 300µm, (g) 30 µm, and (h) 30 µm.

― 36 ―

22103223_03症例.indd

362021/10/07

14:32:55

CPC【入院時検査所見】【日時】2021 年 2 月 25 日

＜血液生化学検査＞【演題】EGFR 遺伝子変異陽性肺腺癌に対しオシメル

WBC 8.3 × 103/µl、RBC 4.66 × 106/µl、Hb 13.9g/dl、チニブの治療効果が乏しく死亡に至った 1 例【発表者】鈴木

ALB 2.6g/dl、T-Bil 0.35mg/dl、AST 26IU/l、ALT 21IU/l、奈々

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科 研修医【著者】鈴木PLT 11.4 × 104/µl、TP 7.1g/dl、奈々

LDH 361U/l、BUN 34.2 mg/dl、Cre 1.17mg/dl、Na
133mEq/l、K 5.0mEq/l、Cl 100mEq/l、CRP 3.75mg/dl、NHO 旭川医療センター 呼吸器内科 研修医

PT（INR）1.06、APTT 23.4 秒、D-Dimer 56.8µg/ml、

中村

CEA 2ng/ml、ProGRP 146pg/ml、CA19-9 1491U/ml、

慧一

NHO 旭川医療センター
玉川

NSE 37ng/ml、ｼﾌﾗ 81.1ng/ml、KL-6 1403U/ml

進

NHO 旭川医療センター【症例】80 歳

呼吸器内科＜動脈血液ガス分析＞
pH 7.40、PaCO 2 34.6Torr、PaO 2 54.9Torr、HCO 3 -病理診診断科

21mmol/l、SaO2 88.1%、Lac 1.23mmol/l

男性【主訴】左下肢腫脹＜胸部単純 X 線写真＞両側全肺野に多発結節影と右【現病歴】X 年 7 月から食欲不振と咳嗽が出現し、前下肺野に広範な浸潤影を認める。
（図 1）

医で 10 月に胸部 CT を撮像したところ両肺多発結節＜胸部単純 CT ＞両肺の大小不同の多発結節影、右下影と縦隔肺門リンパ節腫脹を認め、当科を初診された。

葉の気管支透亮像を伴うコンソリデーションを認め#4R リ ン パ 節 で 超 音 波 気 管 支 鏡 ガ イ ド 下 針 生 検る。骨条件で第 10 胸椎と第 12 胸椎に溶骨性変化を認（EBUS-TBNA） を 施 行 し、11 月 に は 原 発 性 肺 腺 癌（cT1cN3M1c（PUL、OSS、ADR）、cStageIVB、PS1）、EGFR 遺伝子変異（exon 19 deletion）陽性と診断した。
治療としてオシメルチニブ 80mg/ 日を開始したが、その後肝腎障害によりオシメルチニブを 40mg/ 日に減量した。12 月には第 10 胸椎と第 12 胸椎の転移性骨腫瘍に対し放射線治療（30Gy/10fr）を行った。12 月
Y 日左下肢腫脹を主訴に当科を受診された。造影 CTで深部静脈血栓症と診断し、当科に即日入院となった。
【併存症】高血圧、脂質異常症、緑内障【嗜好】喫煙：20 本 / 日 20-80 歳） アルコール：なし【 入 院 時 現 症 】PS 3、身 長 156cm、 体 重 53kg、 体 温
36.7℃、脈拍 97/ 分・整血圧（右）131/86mmHg、SpO2 92%（酸素 1L/ 分）
胸部：呼吸音両側清四肢：左下肢腫脹、浮腫あり。 右下肢に腫脹、浮腫なし。

R
図１

鈴木

奈々

入院時胸腹部単純 X 線写真NHO 旭川医療センター 呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail:suzuki.nana.jz@mail.hosp.go.jp― 37 ―

22103223_04CPC.indd

372021/10/03

1:47:05

らはいずれも肺癌の増悪によるものと考えた。第 19
病日にオシメルチニブを中止した。徐々に酸素化の悪化を認め第 20 病日にネーザルハイフロー装着した。
その後さらに呼吸状態が悪化し、第 25 病日に死亡確認した。
【臨床診断】#1 原発性肺腺癌 右 S6 原発（cT1cN3M1c（PUL、OSS、ADR）cStage IVB EGFR 遺伝子変異（exon
19 deletion）陽性R#2 深部静脈血栓症【考察】一般的に EGFR 遺伝子変異に対して EGFR チ
ロシンキナーゼ阻害薬を使用した場合治療効果は高いとされている。縦隔肺門リンパ節腫大や右副腎腫大については、オシメルチニブ施行後増大はなく腫瘍の進行を抑えていたと考えるが、肺腫瘍については治療効
果がなく増大した。
【病理診断に期待すること】
・肺腫瘍の組織は腺癌で間違いはなく、分化度に差はRみられなかったのか、また、EGFR 遺伝子変異は陽性であったか。

図２

入院時胸部 CT 画像

・肺塞栓症の有無【病理解剖組織学的診断】

める。
（図 2）

剖検診断（主）：肺腺癌 Invasive adenocarcinoma（TTF1＜胸腹部造影 CT ＞ #4R、#7、#10L、#11L の縦隔リ（+）p40（-）CD56（-）EGFR exon 19 deletion（+））、ンパ節の腫脹と右副腎の腫大を認める。肺動脈の造影

Solid>micropapillary

欠損はない、左下肢静脈の造影欠損を認める。

Metastasis: trachea、#4R、#7＜下肢静脈エコー＞左は総大腿静脈、右は大腿静脈か

死因：呼吸不全

ら末梢が大部分において閉塞している。

（1）肺腫瘍の組織は腺癌で間違いはなく、分化度に差

血栓輝度は低〜高で全体的に器質化傾向にあった。明はみられなかったのか、また、EGFR 遺伝子変異は陽らかな遊離性はなく、大部分が閉塞している所見だった。

性であったか。

【入院後経過】深部静脈血栓症（DVT）に対しアピキ

右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉、

サバン 20mg/ 日を開始した。

#4R と #7 リンパ節からそれぞれ採取した組織では全左下肢の腫脹は改善したが第 5 病日頃より動作時の酸て 腺 癌 で、 分 化 度 に 明 ら か な 差 異 は な く、 す べ て

素必要量が徐々に増加した。治療としてアピキサバン

EGFR 遺伝子変異（exon19 deletion）陽性だった。
（図を継続していたが改善がなく、急性肺血栓塞栓症を疑

3-6）

い第 12 病日に心エコーを行ったが、右心系拡大を認（2）肺塞栓症の有無。

めず肺塞栓は否定的と判断した。第 14 病日に胸部 CT

解剖した際に肺動脈から呼吸不全の原因となるようなを撮像したところ、転移と考えられる縦隔リンパ節、明らかな血栓は確認できなかった。

右副腎に関してはオシメルチニブ施行前に比べてもサ【質疑応答】

イズの増大はなかったものの、両肺の大小不同の多発・臨床経過として肺塞栓症を疑うような急激な呼吸状

結節影のほかに、右下葉の気管支透亮像を伴うコンソ態の悪化を認めたのか。

リデーションが拡大、左上葉背側や左下葉にコンソリ→体動時に、一時必要酸素量が急激な上昇（2L/ 分

デーションが出現、右胸水がやや増量していた。これ→ 5L/ 分程度）を認めたという看護記録もあるが、全― 38 ―

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382021/10/03

1:47:05

図３

右肺下葉

図６

＃４R、＃７の組織

図４

免疫染色（右肺下葉）

図７＃４R の組織（壊死部分含む）

図５

右肺上・中葉、左肺上・下葉の組織

図８

部位ごとにおける癌組織中の壊死の割合

体としては緩徐な経過で呼吸状態が悪化していった。

病理解剖にて確認したところ転移はなく、線維化を認

・最初に左下肢腫脹を認めた日時はいつか。

めたのみだった。線維化が生じた原因は不明である。

→入院前日から急激な左下肢腫脹を認めていた。

・胸部 CT で増大を認めた下葉のコンソリデーション

・右副腎への転移が疑われていたが、副腎不全を疑うは癌だったか。

所見は見られていたか。

→他の組織と同様に肺腺癌の組織であり、壊死は認め→低血圧、電解質異常等の臨床所見はなかった。また、なかった。また、胸水の貯留もわずかであった。

― 39 ―

22103223_04CPC.indd

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1:47:05

・肺癌組織で血管の増生を認めたか。
→そもそも肺癌は血管の増生を起こしにくい。本症例においても血管の増生はなかった。しかし、通常血管の増生が少なければ癌が増大すると中心部は壊死する傾向にあるが、本症例では肺組織の癌に壊死はほとん
ど認めなかった。一方リンパ節転移の腺癌には壊死を多く認めていたが、中心部だけでなく辺縁においても地図状に壊死を認めていた。（図 7、8）・シフラが高値を呈していたことから、扁平上皮癌の可能性も考えられるが、組織に扁平上皮癌の成分を認めなかったのか。
→癌組織は全て solid な adenocarcinoma であった。
【まとめ】
EGFR 遺伝子変異陽性の肺腺癌であるにもかかわらず、オシメルチニブの治療効果が乏しく死亡に至った症例であった。剖検により死因は肺癌増大による呼吸不全であると判明した。しかし、リンパ節転移の腺癌に対してはオシメルチニブにより腫瘍の増大を抑えていたと考えられるのに対し、肺組織の腺癌には治療効
果を認めなかった理由については解明することができず、今後同様の症例を集めて検討していきたい。

― 40 ―

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402021/10/03

1:47:05

取り組み

パーキンソン病患者への服薬アドヒアランス調査
佐藤

祐佳１）

Yuka Sato

１）

馬場

奥野

幸子２）

鈴木

秀峰１）

工藤

川口

啓之１）

木村

隆３）

Sachiko Okuno

一秀１）

Kazuhide Baba

１）

２）

Hidetaka Suzuki

Hiroyuki Kawaguchi
1）

１）

薬剤部

北海道医療センター

薬剤部

3）

旭川医療センター

要

雅史１）Masashi Kudo １）

Takashi Kimura ３）

旭川医療センター

2）

１）

脳神経内科

旨

パーキンソン病の治療は薬物療法が中心となる。従来、パーキンソン病患者は生真面目な性
格と薬物療法への反応性が良好であることから服薬アドヒアランスが良好であると考えられてきた。しかし、パーキンソン病は罹患年数が長くなるにつれて薬剤数、服用回数が増加してくる。
薬剤数や服用回数が増加することで服薬アドヒアランスが低下することが知られており実際、他施設でパーキンソン病患者のアドヒアランス不良な患者も多く存在すると報告されている１，
２）。そこで当院におけるパーキンソン病患者の服薬アドヒアランスの状況を確認することを目的とし、今回アンケート調査を実施した。本調査では薬効や治療の満足度にかかわらず、服薬遵守の項目で比較的良好な回答が得られたものの、服薬アドヒアランスが低下している患者の原因を調査した結果、薬剤の情報収集と家族または施設職員の協力に関する項目不十分と評価をする傾向があった。薬剤の情報提供や患者と患者家族を含めた教育を行うことで服薬アドヒ
アランスの改善が図られる可能性が示唆された。
キーワード：服薬アドヒアランス

佐藤

祐佳

服薬管理

服薬指導

パーキンソン病

国立病院機構 旭川医療センター〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: Sato.yuka.gd@mail.hosp.go.jp― 41 ―

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14:34:54

があり、薬剤数の増加がアドヒアランスへ影響する可【はじめに】能性がある。実際、他施設の報告で薬剤数や服用回数

パーキンソン病は中脳の黒質にあるドパミン神経細の増加がアドヒアランス不良なパーキンソン病患者も多く存在することが報告されている１，２）。

胞が障害されることで発症する疾患であり、ドパミンの減少により運動が障害され日常生活へ支障をきたし当院では疾患センターの一つとしてパーキンソン病ていく進行性疾患である。罹患者数約 108,800 人と推センターが設置されるなどパーキンソン病診療・治療

３）

定されており、好発年齢は 50 − 65 歳とされている 。

に力を入れており薬剤調整やリハビリを目的とした入難治性の神経変性疾患であり、根治的な治療法は現在院が多い。そこで入院する患者を対象にアンケート調のところなく、治療は対症療法となり薬物療法が主体査を行い、パーキンソン病患者のアドヒアランスを把となる。従来、パーキンソン病患者は生真面目な性格

握することとした。

と病態への薬物療法の反応性が良好であることからアドヒアランスが良好であると考えられてきた。治療初期は 65 歳より若い場合ドパミンアゴニストや MAO-B

【方法】
対象期間
平成 28 年 9 月〜平成 30 年 8 月。

阻害薬、高齢発症では L-dopa 製剤など単剤の使用が４）推奨される 。しかしながら、パーキンソン病は緩徐対象者に進行するため長期的な治療が必要となる。経過によ当院の脳神経内科病棟に入院されたパーキンソン病

り多剤併用や L-dopa 製剤を中心とした治療におけるに罹患している患者のうち同意が得られた患者 43 例

服用回数の増加が問題となっている。そこで様々な製を対象にアンケート調査を行った。

剤が各製薬メーカーから発売されており当院でも複数

アンケート内容規格がある薬剤を含めると表 1 に示す通り 45 品目が年齢、性別、同居者の有無など患者背景、薬効の有無、採用となっている。このほかにもパーキンソン病では治療の満足度のほか服薬状況に関する 7 項目を「よく自律神経症状や精神症状を合併するため、中枢神経作当てはまる」、「当てはまる」、「どちらとも言えない」、

用に対して緩下剤や昇圧薬などの薬剤を使用する場合「当てはまらない」、「まったく当てはまらない」の 5

表１

当院採用のパーキンソン病治療薬一覧

L-dopa 製剤
L-dopa ・DCI配合剤

ドパミン受容体刺激薬

抗コリン薬
Naｄ前駆物質

L-dopa 賦活薬
アデノシンA2受容体拮抗薬

MAO-B阻害薬
COMT阻害薬
ドパミン遊離促進薬
その他

ドパストン静注
イーシー・ドパール配合錠

スタレボ配合錠L100
レキップ錠0.25㎎
レキップCR錠2mg
ビ・シフロール錠0.5㎎
ペルマックス錠50μg
ニュープロパッチ2.25㎎
ニュープロパッチ13.5ｍｇ

ハルロピテープ16㎎
ハルロピテープ40㎎
アーテン錠2mg
ドプスOD錠100㎎
トレリーフOD錠25㎎
ノウリアスト錠20㎎
エフピーOD錠2.5㎎
アジレクト錠1㎎
コムタン錠100㎎
アマンタジン細粒10％
チアプリド細粒10％

デュオドーパ経腸用液
スタレボ配合錠L50
メネシット配合錠
レキップ錠1㎎
レキップCR錠8㎎
ミラペックスLA錠0.375㎎
ペルマックス錠250μg
ニュープロパッチ4.5ｍｇ
ニュープロパッチ18㎎
ハルロピテープ24㎎
アポカイン皮下注30㎎
アキネトン細粒

レキップ錠2mg
ビ・シフロール錠0.125㎎
ミラペックスLA錠1.5㎎
カバサール錠1.0㎎
ニュープロパッチ9㎎
ハルロピテープ8㎎
ハルロピテープ32㎎

アジレクト錠0.5㎎
エクフィナ錠50㎎

オンジェンティス錠25㎎
アマンタジン錠50㎎
チアプリド錠25㎎

チアプリド錠50㎎― 42 ―

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14:34:54

表２

管理が 5 例（12％）
、施設職員が 3 例（7％）であった。

患者背景
60歳未満

35

勉強会に参加したことがあるかという項目では「はい」

7と回答した患者が 19 例（44％）
、「いいえ」と回答した

1

患者が 23 例（53％）
「、未回答」が１例（２％）となった。

3

はい

20

未回答

80代

6

はい

21

あり

31 果に満足 いいえ

18

同居者 なししていま2 すか？ その他

1

未回答

10

未回答

3

男

16

本人

35

『お薬の効果に満足していますか？」という項目で女

27 服薬管理 家族

5

0-5年

13

は「はい」という回答が 21 名例（49％）
、
「いいえ」

6-10年

16

11年以上

13 勉強会に はい

19

参加した
1 ことがあ いいえ
るか
未回答

23

アンケート結果では『自分の薬に必要な情報を探し

1

たり、利用したりしている』という項目に関しては「よお薬の効
14 果を感じ いいえ
ますか？

60代

年齢

70代

性別

罹患歴

未回答

お薬の効

者

施設職員

3

未回答

0

『お薬の効果を感じますか？』という項目では「はい」という回答が 35 例（82％）
、いいえという回答が 7 例（16％）
、「その他」が 1 例（2％）となった。

という回答が 18 例（42％）
「、その他」が 1 例（2％）
「、未回答」が 3 例（7％）となった。

く当てはまる」が 3 例（7％）
、「当てはまる」が 10 例
表３

アンケート内容と回答結果
全く当ては 当てはまら
まらない
ない

どちらとも
いえない

（23％）
、
「どちらとも言えない」が 13 例（30％）
、「当当てはまる とてもよく当てはまるてはまらない」が 10 例（23%）
、「まったく当てはまら未回答

自分の薬に必要な情報を探したり、 利用したりしている

6

10

13

10

3

1

薬の必要性について納得し
ている

1

1

4

21

16

0

薬に対する声かけをしてもらう な ど、 家 族や周囲の人の助けを得ることに抵抗がない

2

1

7

12

20

1

こ の ３ 週 間、薬を一日の指示された個数 ・
回数通りに使
用している

1

1

1

15

25

0

こ の ３ 週 間、薬を指示された時間通りに使用している

1

2

2

22

16

0

薬を自分だけの判断でやめることはない

2

1

4

8

28

0

ない」が 6 例（14％）
「、未回答」が 1 例（2％）であった。
『薬の必要性について納得している』という項目に関しては「よく当てはまる」が 16 例（37％）
、「当てはまる」が 21 例（49％）
、「どちらとも言えない」が 4例（9％）
、「当てはまらない 1 例」
（2%）
、
「まったく
当てはまらない」が 1 例（3％）であった。
『薬に対する声かけをしてもらうなど、家族や周囲の人の助けを得ることに抵抗がない』という項目に関しては「よく当てはまる」が 20 例（47％）
、「当てはまる」が 12 例（28％）
、「どちらとも言えない」が 7
例（16％）、「当てはまらない」が 1 例（2%）
、「まっ

段階で評価をした。なお、アンケート内容は表 2 −表

たく当てはまらない」が 2 例（5％）
、
未回答が 1 例（2％）

3 に示す通りである。

であった。
『この 3 週間薬を 1 日の指示された個数・回数通り【結果】に使用している』という項目に関しては「よく当ては患者背景

まる」が 28 例（58％）
、「当てはまる」が 15 例（35％）
、

対象期間の間、アンケートを行った患者数は 43 例

「どちらとも言えない」が １例（2％）
、「当てはまらなであった。対象患者の平均年齢は 71.7 歳であり、女性

い」が 1 例（2%）
、「まったく当てはまらない」が 1が 27 例（63％）
、男性が 16 例（37％）であった。

例（3％）がであった。

同居者の有無として「あり」と回答した患者が 35『この 3 週間薬を 1 日の指示された時間通りに使用

例（73%）、「なし」と回答した患者が 2 例（5％）
、未している』という項目に関しては「よく当てはまる」

回答は 10 例（23％）であった。

が 16 例（37％）
、「当てはまる」が 22 例（51％）
、「ど

罹患歴に関して、5 年以下が 13 例（30％）
、6 年かちらとも言えない」が 2 例（5％）
、「当てはまらない」

ら 10 年 が 16 例（37 ％）、11 年 以 上 が 13 例（30 ％）、が 2 例（5%）
「、まったく当てはまらない」が 1 例（2％）

未回答が 1 例（2％）となった。

がであった

服薬管理者としては本人管理が 35 例（81％）
、家族『薬を自己判断でやめることはない』という項目に― 43 ―

22103223_05取組.indd

432021/10/07

14:34:54

関しては「よく当てはまる」が 28 例（65％）
、
「当て

表７

服薬管理者と用法順守状況

罹患年数と薬剤の必要性

はまる」が（19％）
、「どちらとも言えない」が 4 例（9％）
、「当てはまらない」が 1 例（2%）
、「まったく当てはまらない」が 2 例（5％）であった。
また、『薬を自己判断でやめることはない』と薬効、治療満足度に関する項目、服薬管理者と用法用量の遵守に関する項目、また、罹患年数と薬剤の必要性の理解度に関する項目の相関を表 4 −表 8 で示す。
表４

薬の効果と服薬順守

表８

表５

治療に対する満足度と服薬順守【考察】
本アンケート調査により薬剤による効果、治療満足度に関わらず自己調整をせず、用法用量は遵守されている傾向であった。上野 治香らによる慢性疾患患者対象としたアドヒアランスの研究では一型糖尿病やリウマチなど自覚症状がある疾患での服薬順守率は比較的高いということが報告されている５）。本アンケートでは罹患年数の平均は 9.1 年となり、回答者の約 7 割がパーキンソン病の中で薬剤の反応性が良好で自覚症状が感じにくいハネムーン期を経過し、運動症状等の自覚症状が実感しやすい患者であった。そのため、自己表６

服薬管理者と用量順守状況

調整をせず用法用量の遵守に関する項目で良好な結果が得られたと推測される。またこれらの項目で「どちらとも言えない」または「当てはまらない」、「全く当てはまらない」の項目に該当した患者は使用している薬剤の情報収集に関する項目で不十分な傾向となった。
しかしながら、薬剤の必要性の理解度は良好な回答が得られていることから、服用の必要性は理解していても薬剤や病態に関する知識が不足していることで服薬に影響が出る可能性が示唆される。実際、本アンケー
ト調査でパーキンソン病患者を対象とした勉強会に参― 44 ―

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加したことがあるかという項目で半数以上が参加したの調査結果を踏まえ、薬剤数や服用回数とアドヒアラ

ことがないと回答している。当院でも病院内でパーキンスへの相関についても検討をしていきたい。

ンソン病教室を開催し、各職種による講演を実施し患者教育を行っているが毎月 1 回のみで、遠方に在住している患者だと参加しにくいのが現状である。

【引用文献】
1） 波田野また、自己調整や用法用量は遵守の項目でどちらとも当てはまらないまたは当てはまらないと回答した患

琢、服部信孝：パーキンソン病患者の服薬状況に関するアンケート調査
Pharma Medica 2011;29（3）:157-162
2） 波田野琢、服部信孝：パーキンソン病患者の服薬状

者の中で家族や回りの人の助けを得ることに抵抗があ況に関するアンケート調査

ると回答した患者が高い傾向となった。パーキンソン

Pharma Medica 2013;31（5）:101-107

病はハネムーン期を過ぎると薬効の低下、L-dopa 製剤を長期的に使用することで wearing-oﬀ や no-on のように薬効が短くなっていく。これにより L-dopa 製剤の 1

3） パーキンソン病（指定難病６） 難病センター
4） パーキンソン病診療ガイドライン 20185） 上野

日 4 − 5 回の頻回投与やドパミンアゴニストの追加、治香、山崎喜比古、石川ひろの：日本の慢性疾患患者を対象とした服薬アドヒアランス尺度の信頼性
及び妥当性の検討 日健教誌 2014;22（1）:13-29

そのほかアデノシン A2 受容体阻害薬、MAO-B 阻害薬など薬剤数の増加、1 日 4 − 6 回のような少量分割投与において服用回数が増えていくため、家族や施設職員の協力が必要になるケースがある。本アンケート調査でも同居者がいる患者においても自身で服薬管理されている患者が多く、家族や施設職員の協力を得ることでアドヒアランスが改善すると可能性が示唆される結果となった。
これらの結果を解決するために患者や患者家族を含めた治療目標の共有や教育が必要となってくる。現在、当院における患者教育の際は各製薬会社の作成したパンフレットを使用しているものの、限られた服薬指導の中では要点のみの説明しかできていないため、患者教育に使用するツールの検討をし、薬剤の情報提供をすることでアドヒアランスの改善が図れる余地がある。
また、限られた服薬指導の中では患者や患者家族と治療目標の共有や退院後の生活環境を把握しにくいのが現状である。特に退院後、入院時と食事時間や睡眠など生活環境が変化することで服薬遵守されているものの服薬時間が異なるため薬効の変化を訴える患者も多く、治療目標を共有し患者の生活環境を把握することは重要となる。そのため、患者や患者家族とのかかわりが大きい、看護師やソーシャルワーカーなど多職種の情報共有を密にし、積極的なカンファレンスの参加により患者目標の確認や退院後の服薬支援へつなげていけると考えられる。
また、本アンケート対象となった患者の薬剤数や服用回数の調査は行っておらず、これらの要因が満足度
や服薬状況へ影響を及ぼしていた可能性はある。今回― 45 ―

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取り組み

COVID-19 感染症患者の対応が、病棟看護師に与える影響について
小池

実佳

加藤

Mika Koike綾

佐藤

Aya Kato

西山真捺美

Manami Nishiyama

滝沢亜由美

Ayumi Takizawa

旭川医療センター要

彩華

Ayaka Sato

正木あゆみ
Ayumi Masaki

6 病棟

旨

［目的］COVID-19 感染症患者（COVID-19 患者）の対応が看護師に与える身体、心理、社会的影響を明らかにし、必要な支援を検討する。
［方法］選択式と自由記載式の質問紙を用いてデータを収集。選択式では、患者の対応前後で自身の状態を回答してもらい、平均値化し比較した。自由記載では回答のうち意味、内容をカテゴリー化した。［結果］選択式では 1 項目（頭痛がある）を除く全質問で対応後に平均値は上がっていた。自由記載の回答は、COVID-19 患者対応で辛かったことに対して 4 つのカテゴリー、周囲の人から言われて傷ついた言葉や態度について 3 つのカテゴリー、COVID-19 患者の対応を行って良かったことに対しては 3 つのカテ
ゴリーにまとめられた。
［結論］
・病棟看護師は感染に対する不安、
業務量増加による心身の疲労、保障の不安がある・関連機関と連携することや人員確保が、看護師の心身の負担軽減に繋がる・
新たな経験を積むことで向上心を高め、保障があることでモチベーションの向上になる。
キーワード：大規模感染

小池

実佳

病棟看護師

影響

COVID-19

NHO 旭川医療センター 6 病棟
〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: umekita.mika.hu@mail.hosp.go.jp― 46 ―

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７．倫理的配慮：当院の倫理審査委員会の承認を得てはじめに本研究を実施。個人情報は対象者が特定されないよ

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は急速にう配慮した。本研究への参加は自由意志であり、不世界で感染が拡大した。COVID-19 患者と関わる病棟

参加者は不利益を受けることはない。また、参加後

看護師は、自己の感染リスクと対峙し、常に不安や緊も撤回はいつでも行えることを保証した。本研究に張感をもって業務を遂行している。当院 A 病棟では、使用したデータは研究終了時にすべて破棄する。

2020 年 2 月から 6 月まで計 21 人の COVID-19 患者を受け入れた。受け入れ開始して間もなく、A 病棟看護結果

師から不眠傾向や食欲不振の訴え、帰宅後家族と接し

A 病棟に勤務し COVID-19 患者に関わった看護師 20ても大丈夫か、発熱や咳嗽などの症状が出現したらど人を対象とし、アンケート用紙を配布、回収数は 19

うすれば良いのか心身の不調や不安の声がきかれた。

人だった。

先行研究では、「過去に大規模感染した新型インフ選択式の質問では COVID-19 患者の受け入れ前後にルエンザでは、対応した看護師は対応していない看護当てはまる心身の状態を「0 ＝全く当てはまらない」

師と比較して、心に衝撃とストレスを感じやすいこと」〜「4 ＝とても当てはまる」の 5 件法にて測定し、値

１）。また、SARS 発生時の報告によが高いほどその項目の程度が高いことを示し平均値のると、「医療従事者の高ストレス群の特徴に、看護師比較を行った。その集計結果を表 1 に示す。COVID-19

であること、SARS 患者に直接接すること、子どもを患者の受け入れ前の段階で平均値が 2.5 以上の質問はが示唆されている

１）

もっていること」が挙げられている 。

1、2、7、11、15 であった。COVID-19 患者の受け入

今回、大規模感染している COVID-19 患者の対応がれ前後を比較すると、質問 12（頭痛がある）を除く質病棟看護師へ様々な影響を与えていると考えられ、ど問で平均値は上がっており、特に質問 2、3、4 は平均のような支援が必要か検討した。

値が 1 以上上がっていた。

方

アンケートの自由記載欄で出た回答は表 2 に示す。

法

COVID-19 患者対応を行って辛かったことに対しての１．研究期間 2020 年 2 月〜 2021 年 2 月

回答が 43 件あり、4 つのカテゴリーにまとめられ、9２．調査期間 2020 年 8 月〜 2020 年 9 月

つのサブカテゴリ―に分けられた。周囲の人から言わ３．調査対象れて傷ついた言葉や態度についての回答は 8 件あり、当院 A 病棟に勤務する、COVID-19 患者の対応をした看護師 20 名

3 つのカテゴリーにまとめられた。COVID-19 患者の４．調査方法 質問紙を用いてデータを収集対応を行って良かったことに対しての回答は、11 件の５．調査内容回答があり 3 つのカテゴリーにまとめられた。

当院 A 病棟に勤務する看護師のうち

COVID-19 患者の対応をした 20 名に対して、対応する前後で自身の状態に合ったものを選択式と自由記

考察載形式で回答してもらった。選択式では川添らの研選択式アンケートの結果、COVID-19 患者対応前か

究で使用された自己記入式アンケート調査用紙のス

ら平均値が高かった質問、対応前後で平均値が上昇しトレス項目を参考にし、身体、心理、社会的観点かた質問 1、2、3、4、7、11、15 について考察する。

ら作成した質問 16 項目、自由記載では 3 つの質問

質問 1（勤務の中で自分が感染することに不安を感に対して、COVID-19 患者の対応後の思いについてじたことがある）、質問 2（身近な人に感染させてしま

記載してもらった。

うのではと不安を感じることがある）は感染に対する６．分析方法：収集したデータは COVID-19 患者の対不安であり、A 病棟は元々結核患者を受け入れている

応をする前と後で A 病棟の看護師の身体、心理、社病棟であることから、常に感染症に対する不安や恐怖会的状態にどのような差が生じたのか比較した。ま心があったと考えられる。質問 1 では平均値が受け入た、自由記載は意味内容の類似したものについてまれ前は 2.7 から後では 3.4、質問 2 では 2.7 から 3.8 ととめ、カテゴリーとサブカテゴリーに分類した。

平均値が上昇している。その理由として、COVID-19― 47 ―

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は新しい感染性の高いウイルスで、治療法が確立しての患者数や繁忙度で隔離病棟に入る看護師の数を調整いないことが結核と異なり、そのため COVID-19 患者していた。必要に応じてマンパワーの確保を行うことと直接関わる病棟看護師は感染に対する不安が一層強がストレスの軽減に繋がり心身の負担が軽減されるとくなっていると考える。川添らは、大規模感染症（新思われる。

型インフルエンザ A：H1N1）への対応が医療従事者

質問 15（自分が感染した時の保障について不安を感に与える心理的影響の研究の中で、「たとえ弱毒性でじることがある）は感染した時の保障や手当についてあっても、直接患者に接する機会の多い医療従事者に、の不安である。質問 15 では平均値が 2.7 から 3.3 に上より心に衝撃やストレスを与えやすい傾向はうかがえ

昇している。A 病棟では、結核病棟から COVID-19 病

１）と述べていることからも感染症患者の対応を棟に変わることで、結核患者対応の特殊業務手当はな

行う事に対して不安やストレスが強いことが考えられくなり、COVID-19 患者対応に対して特殊業務手当にる。また、道内の病院でクラスター発生の報道が多々相当する保障が確立されていなかった。このことから、あった。感染対策が不十分で、自身が感染してしまう

感染症病棟で勤務する上での保障の有無や内容を明らと病院内でクラスター発生する可能性もあり、病院全

かにしたうえで COVID-19 患者の担当をすることで病体へ影響を及ぼすかもしれないという不安が、対応後棟看護師の不安軽減が図れると考える。

る」のアンケートに反映されたと考える。

ア ン ケ ー ト の 自 由 記 載 で 回 答 を 得 た、 質 問 １

質問 3（感染予防・防御の方法が分からず不安を感（COVID-19 患者の対応を行って辛かったことはありまじたことがある）、質問 4（ウイルスの感染力・毒性がすか）に対する回答は感染への不安、環境的苦痛、業分からず不安を感じたことがある）は COVID-19 の情

務内容の煩雑、社会的保障の４つのカテゴリーに分け

報不足からくる不安を表している。質問 3 では平均値られた。この結果からも COVID-19 患者を対応していが 2.3 から 3.3 に、質問 4 では 2.4 から 3.5 に上昇してる病棟看護師に必要な支援として３つのことが挙げらいる。感染経路や対策、治療法など解明されていないれる。１つ目は、認定看護師や ICT、保健所といった部分が多い未知のウイルスであったために、ウイルス関連部署や関連機関と連携しながら患者対応の統一を自体に恐怖心があり、より不安が強く表れたのではな

図ること、2 つ目は感染症ユニット内での労働時間のいかと考える。COVID-19 について分からないことが短縮のために看護師の数を確保し効率よく業務にあた多い中、A 病棟では病棟だけで判断がつかない時には、ること、3 つ目が感染症病棟で勤務するうえでの保障

ICT や保健所に確認しながら日々マニュアルを更新しの確立であると考える。

対応していた。

質問 2（COVID-19 患者対応後周囲の人に言われて

質問 7（精神的な疲れを感じたことがある）、11（身傷ついた言葉や態度はありますか）の回答については、

体的疲労がある）は心身の疲労感について回答しても好奇、感染者扱い、他人事の３つのカテゴリーに分類

らった項目である。質問 7 では平均値が 2.6 から 3.2、された。COVID-19 患者の対応をしている病棟看護師

質問 11 では 2.6 から 3.1 に上昇している。看護師の業がどのような思いをもって業務にあたり、どのような

務は人の生死に関わる仕事であり、心身ともにハード苦労をしているかが周囲の人達に伝わっていないこと

ワークであることから、受け入れ前より平均値が高が原因でないかと考える。COVID-19 患者の対応をしか っ た と 考 え る。 平 均 値 が 上 昇 し た 理 由 と し て、ている看護師の現状を周知する場を院内で設けるとCOVID-19 病棟では、不慣れな防護具を着用しながら、COVID-19 患者の対応をしている病棟看護師の抱える外部委託の清掃や看護助手が担う業務も看護師が担当

思いや悩みが伝わると考える。

することになり業務量が増加している。また、一般病

最後に質問 3（COVID-19 患者対応を行って良かっ

床とは異なり感染区域での業務は限られた人数で対応たことはありますか）の回答は、知識・経験、患者とするため、一人当たりの業務量が多くなり、ストレスの関わり、社会的保障の３つのカテゴリーに分類されの要因と考えられる。業務量の軽減や感染症ユニット

た。看護師として、新たな知識の習得や経験を積むこ

内での労働時間の短縮のために、隔離病棟で対応するとは向上心を高めることとなる。また、患者から感謝

看護師の人数確保が必要と考える。Ａ病棟ではその日されることで癒しを得ていると考える。そして、手当― 48 ―

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がでて良かったと思う看護師も存在する。手当などのインセンティブがつくことで看護師のモチベーションが向上することが明らかとなった。
このアンケート調査を行った時点では、このまま
COVID-19 は終息するのではないかと考えられていたが、COVID-19 患者はいまだ増加傾向にあり、終息の見通しがたっていない。病棟看護師が心身共にコンディションを整え、患者へより良い看護提供が行える
よう、継続した支援が必要になると考える。

結論

・COVID-19 患者の対応をしている病棟看護師は、情報不足からくる感染に対する不安、業務量増加による心身の疲労感、感染症病棟で勤務するうえでの保障への不安を抱いていることが明らかとなった。
・COVID-19 患者の対応をしている病棟看護師に必要な支援として、病棟だけでなく、関連部署や関連機関と連携しながら患者対応することが重要である。
また、COVID-19 患者の対応をする看護師の人員を確保することで一人当たりの業務の負担が軽減できる。
・COVID-19 患者の対応をする病棟看護師は新たな知識の習得や経験を積むことで向上心を高めることとなり、患者から感謝されることで癒しを得ている。
また、保障があることで病棟看護師のモチベーションの向上に繋がっている。

引用文献
１）川添文子：大規模感染症（新型インフルエンザＡ：Ｈ 1
Ｎ 1）への対応が医療従事者に与える心理的影響

心身医 2010;50 (10) : 969-972

参考文献
中西 洋一：医学生，医療従事者の結核に対する意識調査
Kekkaku 2002;77(6):457-463
橋本 良明：新型コロナ渦中の人々の不安・ストレスと抑鬱・孤独感の変化

情報通信学会誌 2020;38(1):25-

28
四方田健二：新型コロナウイルス感染拡大に伴う不安やストレスの実態―Twitter 投稿内容の軽量テキスト分
析から― 体育学研究 2020;65:757-774― 49 ―

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表１

選択式アンケート結果― 50 ―

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― 51 ―

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― 52 ―

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表２
表 2 自由記載アンケート結果
自由記載アンケート結果

質問１ COVID-19 患者の対応を行って辛かったこと
カテゴリー

サブカテゴリー

文章データ
・自分への感染が怖い

自己への感染・自分が感染していないか不安
・家族に感染することへの不安
他者への感染感染への不安・友人となかなか会えない
・受け入れ体制が整わない状態で患者対応をしなけれ受け入れ体制への不安

ばならない
・感染対策が不十分なまま対応したこと

孤立感
環境的苦痛

・感染区域に入ると孤独を感じた・防護具が暑かった

防護具の着用・防護具を節約するように言われた・クレーム対応を一人で行わなければならないこと
・入院患者からの暴言や暴力への恐怖
患者対応
・患者の病識が乏しく、隔離されていることを理解していない・カーテンの付け外しが大変だった
業務内容の煩雑
環境整備

・環境整備が大変だった
・感染区域の掃除やゴミ収集が大変・検体の取り扱いやごみ回収の対応がコロコロ変更にマニュアルの変更なったこと・何が正しいか分からなくて不安

社会的保障

保障、手当

・感染リスクが高いのに保障が不安定

質問 2 COVID-19 患者対応後周囲の人に言われて傷ついた言葉や態度
カテゴリー

文章データ
・面白半分で笑いながら質問された

好奇・「マスク足りてないけど大丈夫なの」と言われた
・会っても近寄らないでと言われた
感染者扱い
・うつったら困ると言われた・コロナ対応していない職員から「私はなにもしていないのにお金やお菓子がもらえてラ他人事
ッキー、頑張ってね」と言われた― 53 ―

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質問 3

COVID-19 患者対応を行って良かったこと

カテゴリー

文章データ
・感染対策の必要性を再確認できた

知識、経験・コロナについて知識を得ることができた
・新規ウイルスの対応が経験できた・患者さんの思いを知れた患者との関わり・患者から感謝されて嬉しかった
・慰労金がもらえたこと
社会的保障
・20 万円の給付金がもらえたこと― 54 ―

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別紙１2020 年

看護研究アンケート

COVID-19 感染症が発生する以前の自身の状態にあった番号を選んで〇をつけてください
全く

あまり

どちらとも

少し

とても

当てはま

当てはま

言えない

当てはまる

当てはま

らない

らない

(理由記載しるてください)
勤務の中で、自分が感

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

染することに不安を感じたことがある
自分が感染症に感染し、身近な人に感染させてしまうのではと不安を感じたことがある勤務の中で感染症に対して予防・防御の方法が分からず不安を感じたことがある
感染症の患者の対応
で、ウイルスの感染力・毒性が分からず不安を感じたことがある
欠勤したいと思ったことがある
孤立感を感じたことがある
精神的な疲れを感じたことがある
イライラすることがある― 55 ―

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仕事が手につかない感

０

１

２

３

４

不眠である

０

１

２

３

４

身体的疲労がある

０

１

２

３

４

頭痛がある

０

１

２

３

４

動悸や息切れがある

０

１

２

３

４

食欲がないことがある

０

１

２

３

４

感染症患者の対応をし

０

１

２

３

４

０

１

２

３

４

じがある

た際、自分が感染した時の補償について不安を感じることがある
休みの日に引きこもりがちである― 56 ―

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取り組み

Dual-energy CT を用いたヨード造影剤低減撮影の検討
太田

和幸

Kazuyuki Ota

NHO

旭川医療センター

診療放射線科キーワード：ヨード造影剤低減、造影剤腎症、仮想単色 X 線画像
エネルギーの違いは画像に直接的に影響を与え、特にはじめに低エネルギー X 線での撮影では X 線が人体により多CT 検査は、X 線が人体を透過する際に発生する X
線減弱を多方向から計測してデジタル画像を再構成すく吸収され、画像再構成に必要な X 線量が不足し画質が劣化する。

ることが基本である。X 線減弱は骨、空気、臓器など、DECT（Dual-energy CT）はエネルギーが異なる 2 種

物質によって異なり、骨など密度の大きい物質は減弱類の X 線が検出器でカウントされる際の異差を利用しも大きく、肺など密度が小さい物質では減弱は小さくて画像を再構成し、仮想単色 X 線画像などの CT 値以なる。減弱の違いによって X 線検出器に到達する X

外の情報を得る技術である。仮想単色 X 線画像を用い線量が変化し、それに伴い画像上の CT 値も変化する。

ると 40~140keV まで 1keV 刻みで任意の単一エネル

CT 値は基準として水の CT 値を原点の 0、空気の CT

ギーの CT 画像を仮想的に表現できる。エネルギーを

値を -1000 と設定し、これらと物質との X 線吸収差を低い値に設定することにより、物質透過度が低く、物相対的に表した値であり、以下の式で求められる。

質ごとの減衰の差が大きい X 線で撮影した想定で CT

CT 値 �

𝜇𝜇� � 𝜇𝜇�
� 1000𝜇𝜇�

画像が作成できるため、ヨード造影剤によるコントラストを高め、造影剤を減らしても診断に十分なコント

𝜇𝜇�：物質の X 線減弱係数

ラストを得ることができる。つまり、X 線量不足によ𝜇𝜇�：水の X 線減弱係数

る画質劣化を防ぎつつヨード造影剤の CT 値の調節がX 線の減弱が大きい程 CT 値は大きく、小さい程 CT可能となる。

値は小さくなり、組織の CT 値の差がコントラストとなる。軟部組織同士では減弱に大きな差はないため

ヨード造影剤を使った CT 検査は造影検査と呼ばれ、CT 値の差は小さく、コントラストも低下する。また、事前に末梢静脈路を確保した上で撮影直前に造影剤をX 線は高エネルギーの場合、物質を透過しやすくなり、血管内投与する検査である。造影剤が流れる血管、造結果的に減弱は小さくなる。低エネルギーの場合、物影剤が取り込まれた腫瘍などの組織で CT 値が大きく

質に吸収されやすくなり減弱は大きくなる。つまり、なり、コントラストが高まることで血管の走行把握や太田

和幸

NHO 旭川医療センター 診療放射線科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: oota.kazuyuki.sw@mail.hosp.go.jp― 57 ―

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腫瘍の検索に役立つ。造影剤を使わない検査は単純検入速度 1.3mL/s で投与し、投与開始から 90 秒後に造影査と呼ばれ、事前の準備も必要なく可能な検査で、組後の平衡相を撮像する。DECT では、仮想単色 X 線画

織の形状、頭蓋内の出血、肺野の状態、骨折の有無な像を使用することで約 50% の造影剤減量が可能であどを評価できる。

るとの報告がある２）。当院での造影剤低減撮影ではそ腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイ

れに準じ、ルーチン検査と比較して半量分の造影剤をドライン 2018 では、
慢性腎臓病の患者（eGFR（estimated

用い 0.7mL/s のレートで 50mL の造影剤を使用した。

2

glomerular ﬁltration rate）<30mL/min/1.73m ） の 造 影 検

平衡相の撮像タイミングはルーチンと変更せず、投与

査では造影剤腎症に対する予防策を講ずることを推奨

開始から 90 秒後とした。

１）している 。造影剤腎症は造影剤による腎障害のこと
で、造影検査後に腎機能低下がみられ、コレステロー

結果

ル塞栓など他の原因が除外される場合に診断される。

実効エネルギーによる大動脈、筋肉、脂肪それぞれ

一般的に腎機能低下は可逆的であるものの、症例にの CT 値の変化を示す（図 1）。造影剤が流れる大動脈

よっては腎機能低下が進行し、血液透析が必要となるではエネルギーが低いほど CT 値が大きくなる。造影場合もある。造影剤腎症の発症率は造影剤投与量と相剤がほとんど取り込まれない筋肉は大動脈と比較して関するとされており、予防策の 1 つとして診断能を保CT 値の変化は緩やかになる。また、脂肪組織はエネ

つことのできる範囲内で最小限の造影剤投与量とする

ルギーが低いほど CT 値が小さくなり、脂肪沈着部位ことが望ましいとされている１）。

と組織とのコントラスト向上が期待できる。エネル

造影剤投与量を減らして撮影する場合、通常の撮影
時 の 管 電 圧（ 当 院 で は 120kV） よ り 低 い 管 電 圧

ギーが高いときは組織間の CT 値の差が小さくなり、
コントラストは低下する。

（80~100kV 程度）を使用する方法がある。低管電圧をエネルギーによる CNR（Contrast to Noise Ratio）の使用することで体組織と比べて高い原子番号をもつ

変化を示す（表 1、図 2）。また、エネルギーを変化さ

ヨード（原子番号 53）の CT 値が上昇し、造影剤の増せた腹部の仮想単色 X 線画像を示す（図 3、4、5、6）。

強効果が増加する。しかし、低管電圧撮影は X 線量がなお、CNR は画像の分解能を示す数値の 1 つで、以不足しやすく、画質の劣化や診断能の低下を招くこと

下の式で求められる。

がある。これを補うためには CT 装置の管電流を高く

��𝑅𝑅 �

設定し、線量不足を補填する。しかし、この場合もCT 装置の管電流出力の限界、装置への負荷増大、撮影時間の増加（= 検査時の息止め時間の増加）など様々なデメリットがあり、低管電圧撮影は選択しづらい撮

𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 � � 𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 �𝑆𝑆𝑆𝑆�𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 � ：臓器の平均 CT 値

𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 � ：バックグラウンドの平均 CT 値
𝑆𝑆𝑆𝑆� ：バックグラウンドの標準偏差

CNR が小さくなると、画像に含まれる信号はノイズ影法であった。
当院においては新外来病棟の開設に伴い、2020 年 1と比較して小さくなり、一般的に画質は劣化する。た月より新たな X 線 CT 装置（Evolution HD: GE 社）のだし、CNR は画質評価の指標のうちの 1 つであり、視運用が開始された。Evolution HD では撮影中に高速で覚評価も含めた検討が必要である。

X 線エネルギーを切り替える機能が備わっており、

Evolution HD では画質を SD（CT 値の標準偏差）でDECT が選択可能となった。これまで単純撮影を選択

制御しており、SD が小さい程 CT 値のばらつきは小せざるを得なかった腎障害患者の CT 検査に対する

さく、結果ノイズが減り画質は向上する。当院の撮影

DECT による造影剤低減撮影の運用の可能性を検討しでは SD ≒ 12 となる設定で撮影している。また、エネた。

ルギー 70keV の仮想単色 X 線画像とルーチン CT の画

方像がほぼ同じ画質となるようソフトウェア内で設定さ法れている。これらを踏まえると、表 1、図 2 より、エ当院のルーチン造影 CT 検査では、単純撮影を行っネルギーが 60keV 程度（図 4）で画質とコントラスト

た後、300mg/mL 濃度の造影剤 100mL を静脈路から注のバランスが 1 番とれており、60keV を下回ると画質― 58 ―

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582021/10/07

14:38:43

R
図１

実効エネルギーによる各組織の CT 値の変化
1：筋肉
2：大動脈
3：脂肪
大動脈中の造影剤の CT 値が、エネルギーによって大きく変化している

表1

各エネルギーと CT 値
𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 �：臓器の平均 CT 値 𝑆𝑆𝑆𝑆�：臓器の標準
偏差 𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 �：バックグラウンドの平均 CT 値
𝑆𝑆𝑆𝑆�：バックグラウンドの標準偏差
ROI

keV

m

SD

m

ROI

b

SD

b

CNR

実質臓器における分解能が低下し診断に影響が出る可能性が出てくる。反対に、高エネルギーでは数値上画
質は問題ないように見えるが、実際の画像（図 6）ではコントラストが大きく低下している。造影剤の使用

157.8929.37-992.14

28.48

40.38

は病変のコントラストを向上させることが目的の一つ

50

123.1620.55-994.34

24.93

44.83

60

101.6813.87-995.23

21.86

50.18

であるため、高エネルギーの仮想単色 X 線画像は造影

70

88.44

10.91

-995.25

21.10

51.36

80

80.03

10.94

-995.23

21.25

50.60

の高い X 線で撮影した想定の CT 画像であるため、金属アーチファクトの軽減が期待できる。

40

90

74.42

9.27

-995.14

20.71

51.64

100

70.53

8.55

-995.09

20.47

52.06

110

67.76

8.09

-995.04

20.31

52.33

120

65.83

7.77

-995.01

20.20

52.52

130

64.33

7.56

-994.98

20.13

52.62

140

63.16

7.41

-994.96

20.07

52.72

検査には不向きだと考えられる。一方で、物質透過度

考察・課題
DECT を用いた造影剤低減撮影では、適切なエネル
ギーに設定した仮想単色 X 線画像を作成することで画質は担保したまま造影剤のコントラストを強くするこ

55.00とができた。造影剤量の低減により、造影剤腎症のリ50.00

スクを低下させることが期待できる。また、造影剤が45.00

血管外漏出するなど、不測の事態で適切な量の造影剤

CNRを投与できなかった場合にも、後からコントラストを40.00補填できるという利点がある。この場合、ノイズの増35.00

加などで診断能に影響を及ぼす可能性があることに留

30.00

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

(keV)

意したい。
DECT の使用は、通常の CT 撮影と比較して被曝量

エネルギー

図２

各エネルギーと CNR の比較
縦軸：CNR 値 横軸：仮想単色 X 線画像のエ
ネルギー (keV)の増加がこれまで欠点とされてきた。しかし、近年の被曝低減技術の進歩や画像再構成法の発達により、最新の CT 装置の DECT での被曝量は従来型装置の CTに影響が出てくると考えられる。より低エネルギーに

撮影とほとんど差がなくなっている。従って、被曝量なると実際の画像（図 5）でも画質の劣化が顕著で、増加のリスクを抑えつつ診断能の向上が見込まれる。

― 59 ―

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14:38:44

RR
図３

腹部仮想単色 X 線画像 (70keV)
画質は担保されているものの、造影剤減量により診断に必要なコントラストが十分に得られて
いない。

図５

腹部仮想単色 X 線画像 (40keV)
造影剤のコントラストが強くなるものの、画像上にノイズが多く発生し CNR が低下している。

R

R
図４

腹部仮想単色 X 線画像 (60keV)
造影剤コントラストは強くなりつつ、ノイズの増加も抑えられており、CNR の良い画像となっている。

また、手術で使用する血管 3D 作成にも DECT を応用可能である。ダイナミック造影 CT 時に使用し、動図６

腹部仮想単色 X 線画像 (140keV)
組織間のコントラストが大きく低下している。

参考文献

脈相における造影剤の CT 値を増幅させることで、血管 3D 画像作成の際に末梢の細い血管の CT 値を補填することが可能である。結果、3D 画像を作りやすく

日本腎臓学会、日本医学放射線学会、日本循環器学会：
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラ
イン 2018;p77-83
三好利治：Dual Energy CT における造影剤使用方法の変化 映像情報メディカル 2018;50(8):90-94なると考えられる。
問題点としては、DECT はエネルギー毎の画像を作成する都合上データ量が膨大になるため、画像再構成にはルーチン検査の数倍の時間がかかってしまう点がある。そのため、検査後すぐに画像を確認する必要がある緊急検査には不向きな手法であると考えられる。
どのような患者に適応とするのか、日常的に運用していくには一定の基準を設ける必要があると考える。

― 60 ―

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取り組み

筋強直性ジストロフィー 1 型患者における表情認知能力と自閉傾向に関する検討
Examination about the ability for the expression
recognition and the tendency in the myotonic dystrophy
type1 patient to autosynnoia

齊藤

祐介１）

鈴木

優太朗１）

Yusuke Saito

１）

Yutaro Suzuki

１）

吉崎

祥吾１）

佐藤

弘教１）

野呂

郁絵１）

神谷

陽平１）

横山

篤志１）

吉田

亘佑２）

Shogo Yoshizaki
Yohei Kamiya

1）

１）

１）

Hironori Sato

Tokushi Yokoyama

旭川医療センター

NHO

１）

１）

Ikue Noro

１）

Kosuke Yoshida

２）

上山

白華１）

木村

隆２）

Kiyoka Kamiyama １）
Takashi Kimura ２）

リハビリテーション科

1）

Department of Rehabilitation,MedicalCenter,NHO
2）

同

脳神経内科

2）

Department of Neurology,Medical Center,NHO

要

旨［目的］筋強直性ジストロフィー 1 型（myotonic dystrophy type1：DM １）患者の自閉傾向と表情認知能力の関係を検討した。［方法］当院入院中の DM1 患者 9 例と健常成人 9 例を対象とし、「成人版表情認知検査」と「日本語版自閉症スペクトラム指数（AQ）」の得点を比較して、相関を調べた。統計分析には Mann-whitney の U 検定あるいは Spearman の順位相関係数を用いた。
［結果］DM1 患者は健常成人に比較して表情認知検査の得点が有意に低く、AQ は有意に高値を示した。AQ 下位項目では「コミュニケ―ション」が有意に高値となった。表情認知検
査と AQ との間に相関は認められなかった。［結論］DM1 患者は健常成人と比較して表情認知能力が低下している事が示唆された。また、特にコミュニケーション能力において自閉傾向が強く、特性に応じた支援を行う必要がある。表情認知検査と AQ との間に相関を認めなかったが、少ない症例数が影響した可能性もある。今後症例を重ねて再検討する必要がある。
キーワード：筋強直性ジストロフィー 1 型、表情認知、自閉傾向齊藤

祐介

独立行政法人国立病院機構 旭川医療センター リハビリテーション科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: saito.yusuke.bk@mail.hosp.go.jp― 61 ―

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はじめに筋 強 直 性 ジ ス ト ロ フ ィ ー 1 型（myotonic dystrophy
type1：DM1）では、社会認知機能の低下により自閉症スペクトラム（ASD）に類似した行動を示す事が報告されている。当院でも平成 29 年に親面接式自閉ス
ペクトラム症評定尺度を用いて自閉傾向の有無を調査した際、特に対人関係に関する項目で低下が認められ
図１た。
表情認知は対人関係における社会的認知機能の一つ

AQ 検査用紙
原著者 :Simon Baron-Cohen ＆ Sally Wheelwright日本版構成：若林明雄とされており、言葉や音声だけでは伝わらない微妙なニュアンスを含む重要な情報源となる１）。表情を認知

人用は自己評価で、解答は「あてはまる」「どちらか

し、情報や相手の感情を読み取ることは、社会生活をといえばあてはまる」「どちらかといえばあてはまら

営むうえで必要とされる基本的なソーシャルスキルでない」「あてはまらない」の 4 つから選ぶ。
「あてはまる」１）

あり 、円滑な人間関係を築くためには相手の表情を

又は「どちらかというとあてはまる」の時に 1 点を与正しく理解することが重要である。DM1 における表える項目と、「あてはまらない」
・「どちらかといえば情認知の低下は過去の研究でも報告されているが、自あてはまらない」の時に 1 点を与える項目があり、そ閉傾向と関連付けた報告は少ない。そこで、本研究でれぞれを採点する。問題は「社会的スキル」「注意のは「成人版表情認知検査」を用いて DM1 患者と健常切り替え」「細部への関心」「コミュニケーション」「想成人における表情認知能力を比較し、「日本版自閉症

像力」の 5 つの下位尺度から構成された全 50 問からスペクトラム指数」（AQ）を用いて下位尺度から特徴なり、1 問 1 点（50 点満点）で算出する。カットオフを捉えると共に、自閉傾向が表情認知能力に与える影値は 33 点以上であり、点数が高いほど自閉傾向が強響を検討した。

く示唆される（図 1）。これらの検査を用いて、DM1
患者 9 名と対照群 9 名の表情認知能力、AQ 下位尺度

方

法

1

対象

統 計 分 析 に は Mann-whitney の U 検 定 あ る い は文書で同意が得られた当院入院中の DM1 患者 9 名

Spearman の順位相関係数を用いた。尚、本研究につい（平均年齢 49.3 ± 11.1 歳）と、対照群として健常成人ては当院臨床研究審査委員会の承認を得ている（臨床9 名（平均年齢 48.6 ± 12.5 歳、男性 4 名、女性 5 名）

研究番号 19-3）。

を比較し、自閉傾向と表情認知能力の相関を検討した。

を対象とした。視力・聴力に大きな問題がある者はい
ない。

結

果

表情認知検査では、対照群と比較して DM1 患者の
2

表情認知能力と自閉傾向の調査

正答数が少なく、有意に点数が低かった（図 2）。表情

DM1 患者 9 名と対照群 9 名に対して、「成人版表情認知検査」と「AQ」を実施した。
「成人版表情認知検査」
は表情認知能力の個人差・発達的変化を測定するもの
で、得点が表情認知能力の程度を表す。解答はマーク式で「よろこび」「いかり」「おどろき」「かなしみ」「まがお」の 5 つの選択肢から適切なものを選ぶ。表情写
真は男女 4 名で、一人につき 8 問の全 32 問からなり、
1 問 1 点（32 点満点）で算出する。カットオフ値は無い。
「AQ」は自閉傾向の個人差を測定するものである。成図２

表情認知検査DM1・対照群の比較― 62 ―

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14:38:45

図３

AQ

図４

AQ 下位尺度

DM1・対照群の比較

DM1・対照群の比較

図５

DM1

図６

対照群

表情認知検査と AQ の相関関係

表情認知検査と AQ の相関関係

別の点数に有意差は無かったが、DM1 患者、対照群自閉症者ではそのような動作が見られない２）。表情は、共に、「喜び」の表情では誤答が少なかった。また、

顔の一部を注視することによって判断されるのではな

表情写真の性差に注目すると、対照群は男女の平均正

く、一つの顔全体として認識される３）。ASD 患者は細当数に差は無かったが、DM1 患者では僅かに男性よ部を注視するために正しい表情を認識できないものとり女性で正当数が多かった。

考えられるが、DM1 患者でも同様の病態が生じていAQ では、対照群と比較して DM1 患者の点数が有意 に 高 か っ た。 そ の 一 方、 カ ッ ト オ フ 値 を 超 え た

るのかもしれない。今後、DM1 患者についても、表情認識時の視線分析を行う必要がある。
AQ では、DM1 患者の平均得点は健常成人より有意DM1 患者は 1 名に留まった（図 3）。
AQ 下位尺度における DM1 患者と対照群の比較でに高値となったが、カットオフ値を下回り、明確に自は、社会的スキル、注意の切り替え、コミュニケーショ

閉傾向が強いと判断することは難しい。しかし、下位

ン、想像力で有意差が認められた。この中でもコミュ尺度の比較では、社会的スキル、注意の切り替え、コ

ニケーションでは平均値の差が大きかった（図 4）。

ミュニケーション、想像力で有意に高値となり、ASD

DM1 患 者、 対 照 群 ご と に 表 情 認 知 検 査 と AQ のに類似した特性が認められた。特にコミュニケーショ

Spearman の順位相関係数を算出したが、いずれも相関

ンにおける大きな得点差は、多くの DM1 患者が会話を認めなかった（図 5）（図 6）。

を困難に感じていることを示唆する。DM1 患者は表考情認知が難しいことから相手の感情を読み取れず、不察

満足な会話となっている可能性が考えられる。患者同

今回の検討から、DM1 患者の表現認知能力は、健士の会話ではこの傾向がより顕著になるため、療養の常成人と比較して低下していることが示唆された。

際は仲介人を立てることで会話が円滑に進むかもしれ

ASD でも同様の結果が報告されており、Pelphrey らはない。ASD 患者は、その特性として具体的で明確な情自閉症と健常成人に情動表出顔写真を提示して情動を報を好み、曖昧な情報を処理することが難しい。この同定するよう指示し，表情認知時の視線を分析していため DM1 患者でも、会話が滞った際は丁寧に内容をる。健常成人が目、鼻、口に視線を合わせるのに対し、確認し、明確に伝えることが重要である。また、今回― 63 ―

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実施した AQ は自己評価で解答するため、患者自身がまいな表情に対する表情認知に及ぼす影響

コミュニケーションに困難を感じていることが判明し行動療法学会大会発表論文集 2014;40: 88‑89

た。援助者は相手に寄り添い、患者が相談し易い関係

日本認知・4） 河村満、小早川睦貴 : 社会性と脳 BRAIN MEDICAL

を築くことが重要である。相談したことがきっかけと2009;21(4): 373-378

なって会話のスキルが向上すれば、その成功体験がコ
ミュニケーションに対するポジティブな印象を与え、より円滑な生活に繋がる。
その一方、DM1 患者の表情認知能力と AQ の得点は相関しなかった。DM1 の行動障害は，知能低下や性格傾向、コミュニケーションの問題などが複合して発症するため４）、単一項目（コミュニケーション）の検討では、相関を認めなかった可能性がある。発症年
齢、職歴の有無、特有の気質・性格等を含めた多面的な検討により、DM1 患者の行動特性に関する知見が得られるかもしれない。また、少ない症例数が統計解
析に影響した可能性も否定できず、更に DM1 患者を集積して再検討する必要がある。
本研究では、DM1 患者の表情認知能力と自閉傾向に着目し、対人関係における特性について検討した。
DM1 患者は健常成人と比較して表情認知能力が低下しており、自閉傾向も強かったが、表情認知能力と自閉傾向は相関しなかった。その一方、DM1 患者の表
情認知と自閉傾向の評価は、コミュニケーション能力と特性の把握に有用であった。個々の問題点を把握した上で、相手の表情を理解することの重要性を理解してもらうための関わりや、円滑に会話を進められる援助を効果的に行うことが大切である。社会的認知機能
は表情認知を含め、視線処理、情動認知、心の理論等の様々な要因が影響しているため、今後は多岐にわたる検討が必要である。
本論文の要旨は、2019 年 10 月 11 日、12 日に青森で開催された第 6 回筋ジストロフィー医療研究会にて
発表した。

引用文献
1） 稲垣理佐子、小田原幸、松岡美樹子、他：双極スペクトラムをもつうつ病患者の表情認知に関する検討 心身医学 2019;59(2): 155-163
2） 松村京子 : 情動認知能力と表情認知時の顔各部への視線「脳機能ネットワークの形成・発達の解明とその活用」
プロジェクト研究
3） 金山裕介、守口善也、大場健太郎、他 : 自閉傾向があい― 64 ―

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取り組み

当院の令和元年度ＤＰＣ指標と今後の課題について佐藤慎介

Shinsuke Sato

NHO 旭川医療センタ− 診療情報管理室

１．全体

厚労省の令和元年度ＤＰＣ（Diagnosis
Procedure Combination：診断群分類）公開データを基に当院のＤＰＣ指標を作成し、疾病の傾向、地域でのポジション等の分析を行った。
当院の診断群の傾向は、呼吸器系、神経系、消化器系の診断群が他の診断群に比べると突出して件数が多い。呼吸器系は、一番件数が多く、神経系は、

図１

効率性指数が高く、消化器は、複雑性指数が高い。
（図１参照）

全体として、近隣他施設と比較すると、効率性指数はやや低く、複雑性指数は高い傾向である。当院の特徴として、同じＤＰＣの患者の平均在院日数が他施設より長く、診療効率が低めとなっている。しかし、ＤＰＣ期間設定が長い重症な患者をより多く受け入れている。
（図２参照）
図２

佐藤慎介

NHO 旭川医療センタ− 診療情報管理室〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: sato.shinsuke.dn@mail.hosp.go.jp― 65 ―

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２．神 経 系
神経系は、効率性指数が高く、複雑性指数は平均的な数値となっている。
（図３参照）
月平均患者数は 45.1 名である、２次医療圏内シェアは 15.0％である。
代表的な疾患として、パーキンソン病（手術なし）は年間 171 件で全国第５位、道内第１位、平均在院日数は14.6 日と道内で７番目に短い、基底核

図３等の変性疾患（手術なし）は 37 件で道内第２位である。

３．呼吸器系
呼吸器系は、元年度と 30 年度を比較すると、患者数、効率性指数、複雑性指数、全てにおいて、ほぼ変化がな
い状況である。
（図４参照）
月平均患者数は 108.7 名で、２次医療圏内シェアは 20.7％である。
代表的な疾患として、肺の悪性腫瘍（手術なし）は 831 件で道内第３位、気胸（手術なし）は 33 件で道内第５

図４

位である。

４．循環器系
循環器系は、効率性指数が低く、複雑性指数が高い傾向で、患者数は他の病院より少なめ。 （図５参照）
月平均患者数は、5.2 名で、２次医療圏内シェアは 1.2％である。
代表的な疾患として、心不全（手術なし）は年間 44 件である。
図５― 66 ―

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５．消化器系
消化器系は、若干、効率性指数が低く、複雑性指数が高い。
（図６参照）
月平均患者数は、54.0 名で、２次医療圏内シェアは 4.0％である。
代表的な疾患として、小腸大腸の良性腫瘍手術なしは年間 34 件で道内第18 位である。
図６６．筋骨格系
筋骨格系は、効率性指数は高いが、複雑性指数は低い傾向である。
（図７参照）
月平均患者数は、8.9 名で、２次医療圏内シェアは 3.3％である。
代表的な疾患の関節リウマチは年間44 件で道内第７位である。

図７７．当院の今後の取り組み課題について参考文献

当院は、全体的に効率性指数はやや低いが複雑性指数は非常に高い。今後の取り組みとして、重症度の高い患者（ＤＰＣ期間設定が長い患者）を引き続き積『厚生労働省中央社会保険医療協議会資料「令和元年度
ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告」について』

極的に受け入れ、近隣随一の高さの複雑性指数を維持していき、同時に当院のウィークポイントである、効率性指数の改善を行う必要がある。そのためには、ク
リティカルパスの利用拡充、地域連携の強化による新患確保、積極的な救急患者の受け入れ及び適時退院の促進等による、平均在院日数の短縮がさらに必要となってくる。その結果、病床利用率の引き上げにも繋がると考える。
当院の代表的な疾患については、患者数で全国、全道で上位に入っているが、消化器系、肺の悪性腫瘍手術ありについては、まだ伸びしろがあるように考える。

― 67 ―

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投

稿

規

定

１．執筆事項国内外を問わず、他紙への投稿中または掲載が決定している論文は受理しない。医学・医療に関係する未発表の研究論文、報告等を掲載する。
⑴総説・原著論文：本文６０００字程度（図表１０点以内）⑵症例報告：本文４０００字程度（図表６点以内）⑶その他（活動報告、取り組み、調査、意見、提言など）＃：引用文献も上記枚数に含む。
２．投稿資格本誌に掲載する論文は、旭川医療センターの職員およびその関係者の投稿とする。
３．書式
論文等は和文または英文で作成する。使用するワープロソフトは MS Word に限定する。書式は A4 サイズ、横書きとする。1 段組で作成し、ページ番号を右下に入れる。図表は MS Power Point に限定する。図表はMS Word に記入してはならない。スキャナーを用いた画像は禁止する。英文のみダブルスペースで作成する。
原著論文
1）表紙
１ページ目を表紙とし、以下の項目をこのページ内に記載する。
⒜論文タイトル（Title）⒝著者名（Author(s)）⒞著者所属（Aﬃliation(s)）⒟キーワード（５つ以内）⒠代表著者名（名前、所属、住所、Phone、Fax、E-mail）⒡図・表の枚数⒢本文ページ数（タイトルページも入れて）
2）要旨（Summary）
２ページ目に、和文原稿の場合は和文で４００字以内、英文原稿の場合は和文要旨（４００字以内）と英文
要旨（２００単語以内）を記載する。
3）キーワード (Key words)
要旨の下にキーワード（５語以内）を記載する。
4）本文
３ページ以降は以下の項目を順に記載する。なお、本文中に図および表の位置を明記する。
ａ）はじめに（Introduction）
ｂ）方法（Materials and Methods）
今回の研究で用いた方法を記述する。統計処理を行っている場合はその方法（マン・ホイットニ検定など）も記載する。
ｃ）結果（Results）
ｄ）考察（Discussion）― 69 ―

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今回の研究結果とこれまで報告されている結果を比較検討し、導かれる結論を、科学的（学術的）根拠を背景に論述する。
ｅ）謝辞 (Acknowledgements)
必要のある場合のみ記述する。
ｆ）文献（References）
文献は引用順に番号を付けて記載する。本文中においては引用（参考）箇所の右肩に 1),1,3),1-4) のように表示する。
ｇ）本文、図表の表記
日本語化した外国語はカタカナで書き、人名、地名、薬品名などは原語を使用する。単位は mg、kg、min などメートル法記に従う。算用数字と外国語文字（病名、一般薬品等）は、固有名詞と文頭の場合を除き、すべて半角小文字を使用する。日本語文末の句点は「.」ではなく「。
」を用いる。読点は「,」ではなく「、」を用いる。日本語フォントは MS 明朝に、英文および数字フォントは Century に限定する。
ｈ）図（Figure）および表 (Table)
図（写真を含む）および表は 1 つのファイルにそれぞれ１項目ずつ別のスライドで作成する。
図表の説明（図表のタイトルと説明文）を別の用紙にまとめて作成する。
図表のタイトルは個々のスライド上に記載する。
総説
１）表紙、２）要旨、３）キーワードは原著論文と同じ。
４） 本文ａ）はじめに
ｂ）総説文
いくつかの項目に分けて、それぞれにタイトルをつけて記述する。
５） 文献
記載の方法は原著論文と同じ。
症例報告
１）表紙、２）要旨、３）キーワードは原著論文と同じ。
４） 本文ａ）はじめにｂ）症例説明ｃ）考察
５） 文献
記載の方法は原著論文と同じ。
CPC (Clinico-Pathological Conference)
１）日時、演題名、発表者、症例、主訴、現病歴、既往歴および家族歴、嗜好、入院時現症、入院時検査所
見、入院後経過、臨床的な問題点、病理解剖の目的、病理解剖組織学的診断、質疑応答、まとめについて記載する。
２）文字数は図表を含め６０００字以内とする。図表は１点につき４００字に相当する。

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その他
特に様式はなし。
４．略語について可能な限り略語は使用しない。やむを得ず使用する時には、初出箇所で内容を明記する。
５．文献
本文中では右肩に番号を付け、文の最後に例に準じて記載する。著者、共著者４名までは全員記載する。５名以上の場合は３名まで記載し、「他」「et.al.」とする。ページ数は最初と最後のページを記載する。英文文字、記号は全て半角文字を使用する。和文雑誌、和文書籍の文字間には大角記号（「,」や「：」等）を使用する。
英文雑誌（執筆者、タイトル、雑誌名、発行年、巻、頁の順）
１）Waldman A, Ghezzi A, Bar-Or A, et. al. Multiple sclerosis in children: an update on clinical diagnosis, therapeuticstrategies, and research. Lancet Neurol. 2014;13:936-948
英文書籍（章の執筆者、章のタイトル、編集者、書籍のタイトル、出版社の所在地、出版社、発行年、頁の順
２）Franz MR. Monophasic action potential mapping. In Shenasa M, Borggrefe M, Breithardt G, eds. Cardiac Mapping.
New York: Futura; 1993; p565-583
和文雑誌（執筆者、大角コロン、タイトル、雑誌名、発行年、巻、頁の順）
３）伊勢眞由美、藤原朱美、矢野さとみ、他：重症心身障がい児（者）病棟における家族と看護師の会話に関する調査

あきた病院医学雑誌 2013;2:21-29

和文書籍（編集者、大角コロン、タイトル、書籍のタイトル、出版社の所在地、大角コロン、出版社、発行年、頁の順）
４）宮村実晴編：運動と呼吸

東京：真興貿易医書出版部

2004；p66-67

６．引用、転載、著作権について
他著作物からの引用・転載については、著作権保護のため、原出版社および原著者の許諾を得るものとする。
本誌に掲載する著作物の複製権、上映権、公衆送信権、翻訳・翻案件、二次的著作物利用権、譲渡権等は旭
川医療センターに譲渡されたものとする。
７．倫理性への配慮および個人情報保護について
研究内容に関しては、倫理性に十分留意する。検査結果等の個人情報がある場合には、患者の個人情報の保護に十分配慮する。
８．原稿の提出
原稿をプリントしたもの１部とその電子データ（USB、CD-ROM 等で）を旭川医療センター医学雑誌編集委員会事務局（当院臨床研究部）に提出する（随時受付け）。
９． 原稿の採否
論文審査は原則、査読制をとり、採否の決定は編集委員会で行う。

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1:39:08１０．利益相反について
著者は、執筆やその他の作業を補佐した人物を明らかにし、補佐のための資金源を開示しなければならない。
１１．この投稿規定は編集委員会にて変更されることがある。
１２．投稿原稿の送り先
旭川医療センター臨床研究部〒 070-8644

北海道旭川市花咲町７丁目４０４８

Phone: 0166-51-3161
Fax: 0166-53-9184
付記：本規定は 2015 年 1 月 1 日より適用する。
本規定は 2020 年 4 月 1 日より一部改訂する。
（査読者）
病院長
副院長
統括診療部長
臨床研究部長
臨床教育研修部長（呼吸器内科、脳神経内科、消化器内科、外科）各科部長・医長
遺伝子研究室長
生理研究室長
看護部長
薬剤部長
事務部長
（編集委員会）病院長
副院長
統括診療部長
臨床研究部長遺伝子研究室長
生理研究室長
看護部長
薬剤部長
事務部長
事務：議事録作成― 72 ―

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Manuscript Preparation and Submission Guidelines for Journal of
Asahikawa Medical Center.
1. Manuscript submission
Manuscripts that have been submitted or will be published elsewhere in Japan or overseas will not be accepted.
Unpublished research papers or reports related to medicine and medical care will be considered for publication.
⑴ Review articles or original articles: The text should be approximately 6000 words (Maximum ten ﬁgures and tables).
⑵ Case reports: The text should be approximately 4000 words (Maximum six ﬁgures and tables).
⑶ Other manuscripts (e.g., activity report, action, investigation, opinion, proposal)* The above word counts include references.
2. Qualifications for submission
Manuscripts for publication in the Journal should be submitted by personnel or individuals aﬃliated with Asahikawa
Medical Center.
3. Format
Research papers should be written in Japanese or English. The only manuscripts created in MS Word will be accepted.
The format for manuscripts in Japanese is horizontal writing in A4 size paper. English manuscripts should be doublespaced with a page number in the bottom right corner. Prepare ﬁgures and tables using MS PowerPoint. Do not insert
them into the MS Word ﬁles. The use of scanned images is prohibited.
Original Articles
1) Title page
On Page 1, which is the title page, please include the following:⒜ Title⒝ Author(s)⒞ Aﬃliation(s)⒟ Key words (5 or less)⒠ Corresponding author(s) (name, aﬃliation, address, phone, fax, e-mail)⒡ Number of ﬁgures and tables⒢ Number of text pages (including the title page)2) Summary
On Page 2, for an English manuscript, include an English summary (maximum 200 words).
3) Key words
Include a maximum of ﬁve key words below the summary.
4) Text
Beginning on Page 3, construct your paper using the following outline. Specify the locations of ﬁgures and tables within
the body of the text.
ａ）Introductionｂ）Materials and Methods
Describe the methods used in the study, including statistical methods (e.g., the Mann-Whitney test) where applicable.

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ｃ）Resultsｄ）Discussion
Compare the results of the present study with the results reported to date, and discuss the results derived from thecomparison according to the scientiﬁc (academic) basis.
ｅ）Acknowledgements
Include only when necessary.
ｆ）References
References must be numbered consecutively as they are cited. The text cited must be followed by a correspondingreference number in superscript: １），１，３），１－４）ｇ）Notations in text, ﬁgures, and tables
Type foreign words adapted into English using original language for names of persons, places, and drugs. Units ofmeasurement must be described according to the metric system, such as mg, kg, and min. Use single-byte, lower-casecharacters for Arabic numerals and characters from foreign languages (e.g., disease name, generic drug), excluding
proper names and at the beginning of a sentence. The acceptable fonts are“Century”for English and numbers.
ｈ）Figures and tables
Prepare each ﬁgure (including pictures) and table as a separate document.
Create one separate document to list and caption all ﬁgures (title and explanation of ﬁgure).
The title of a table should appear at the top of each table.
Review Articles
The requirements for 1) title page, 2) summary, and 3) key words are the same as those for original articles.
４）Textａ）Introductionｂ）Review
This should be separated into several sections, each labeled with a subheading.
5）References
These requirements are the same as for original articles.
Case Reports
The requirements for 1) title page, 2) abstract, and 3) key words are the same as those for original articles.
４）Textａ）Introductionｂ）Reviewｃ）Discussion5）References
These requirements are is the same as for original articles.
CPC (Clinico-Pathological Conference)1）The requirements for Presented date, Title, Author, Case, Chief complaint, History of present illness, Medical
history, Family history, Preference, Condition and examination on admission, Development after hospital admission,
Clinical problems, Purpose of autopsy, Histopathological diagnosis, Question and answer, and Summary are the sameas those for original articles.

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2） The text should be approximately 6000 words. Figures and tables are counted 400 words.
Other
No particular format.
4. Abbreviations
The use of abbreviations should be avoided as much as possible. When it is necessary to use abbreviations, use the fullterm at the ﬁrst mention in the text with the abbreviation in parenthesis.
5. References
References must be numbered consecutively as they are cited. A corresponding reference number in superscript must
follow immediately after the text cited, and a list of references must be formatted in accordance with the example. List
the author and all co-authors when there are four or fewer; when there are ﬁve or more, list the ﬁrst three, followed by“etal.”Note the ﬁrst and last page numbers of the cited text. Use single-byte characters for English words and symbols.
English journal (in the order of authors, title, journal name, year issued, and page number)
Waldman A, Ghezzi A, Bar-Or A, et. al. Multiple sclerosis in children: an update on clinical diagnosis, therapeuticstrategies, and research. Lancet Neurol. 2014;13:936-948
English book (in the order of chapter authors, chapter title, editor, book title, publisher’s location, publisher, year
issued, and page number)Franz MR. Monophasic action potential mapping. In Shenasa M, Borggrefe M, Breithardt G, eds. Cardiac Mapping.
New York: Futura; 1993; p565-583
6. Quotations, reprints, and copyrights
Quotations and reprints from other copyrighted work require permission from the original publisher and authors.
Authors must agree to have the following rights transferred to Asahikawa Medical Center for publication in the Journal:
copyright, right of screen presentation, right of public transmission, interpretation and translation right, right to use
derivative work, and right of ownership.
7. Ethical considerations and privacy protection
Ethical consideration must be suﬃciently given to study contents. Consideration must be given to protect the patient’s
privacy when personal information such as test results are used.
8. Manuscript submission
Submit a hard copy and electronic ﬁle of the manuscript (using USB, CD-ROM, etc.) to the editorial committee oﬃce
of Journal of Asahikawa Medical Center (Department of Clinical Research) (submission may be made at any time).
9. Manuscript acceptance for publication
In principle, the peer review system is adopted for manuscript review. Manuscripts accepted for publication will be
determined by the editorial committee.

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1:39:0810. Conflict of interest
Authors must disclose names of people who assisted in writing and other work, and any related funding sources.
11. These manuscript submission requirements are subject to change by the editorialcommittee.
12. Submit manuscripts to:
Department of Clinical Research
Asahikawa Medical Center
National Hospital Organization
7-4048 Hanasaki-cho, Asahikawa City, Hokkaido 070-8644 Japan
Phone: +81-166-51-3161
Fax: +81-166-53-9184
Additional Statement: These guidelines will take effect as of January 1, 2015.
[Peer reviewers]
Director of the Hospital
Assistant Director of the Hospital
General manager of Medical Care Department
Clinical Research Department Manager
Department Manager of Clinical Education and Training (Respiratory medicine, Neurology, Gastroenterological
medicine, Surgery)
Chief director・Medical director
Genetic Research Laboratory Manager
Physiological Research Laboratory Manager
Director of Nursing
Pharmaceutical Department Manager
Administrative Department Manager[Editorial Committee]
Director of the Hospital
Assistant Director of the Hospital
General Manager of Medical Care Department
Clinical Research Department Manager
Genetic Research Laboratory Manager
Physiological Research Laboratory Manager
Director of Nursing
Pharmaceutical Department Manager
Administrative Department Manager
Administrative Work: Meeting minutes preparation― 76 ―

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編集後記
新型コロナウイルス感染症蔓延のために国立病院総合医学会などほぼすべての学会が WEB 開催となったことから例年よりも学会発表が減り、本誌の発刊も危惧されましたが、特に脳神経内科、呼吸器内科、および消化器内科をはじめ多くの医局の先生のご尽力により発刊にこぎつけることが出来ましたことをまずは御礼申し上げます。本号では、原著論文２編、症例報告４編、CPC １編、取り組
み５編と、このコロナ禍におきましても例年と遜色のない掲載数および論文の質を確保することが出来ました。
さらに掲載された論文や報告・取り組みすべては、当院職員の皆様の日頃の研究や日常臨床の取り組みなどの努力の結晶であり、ご協力頂きました皆様に深謝致します。
新外来棟診療部門完成後も、より一層充実した病院体制の構築へ向けて全職員一丸となって取り組んでいます。また、基幹病院に求められている診療・教育・研究それぞれでの成果を上げるべく日々精進していきます。本誌を通じて当院の研究活動がさらに発展していくことを祈念すると共に、発刊にあたりご多忙中のところ多くの皆様に論文の査読をお願いし完成しております。この場をお借り致しまして重ねて御礼申し上げます。
2021 年 9 月
臨床教育研修部長

平

野

史

倫

旭川医療センター医学雑誌
編集委員長
平野

史倫

編集委員
西村

英夫

木村

隆

辻

忠克

鈴木

康博

横浜

吏郎

山崎

泰宏

黒田

健司

菅野

明美

川口

啓之

櫻庭

孝幸

青木

裕之

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旭川医療センター編

集者

旭川医療センター

発

行者

独立行政法人国立病院機構

印
発22103223_07編集後記.indd

74

医学雑誌

行

第7巻

医学雑誌編集委員会
旭川医療センター

刷

旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
TEL ㈹ 0166-51-3161
ホームページ／ www.asahikawa-mc-jp
令和３年９月 27 日日

令和３年９月 30 日

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