健康保険組合連合会神奈川連合会歯科健診
実 施 要 領令和 6 年 4 月

公益社団法人 神奈川県歯科医師会
健康保険組合連合会神奈川連合会

健康保険組合連合会神奈川連合会歯科健診実施要領
１ 目

的被保険者及び被扶養者の健康保持増進のために、歯科疾患の早期発見、早期治療及び疾病予防を目的に歯科健診を実施する。

２ 対象者

健康保険組合連合会神奈川連合会会員及び他の連合会会員でこの歯科健診の利用を希望する健康保険組合（以下「参加健康保険組合」という。）の被保険者及び被扶養者。なお、東芝健康保険組合及び東洋アルミニウム健康保険組合については、被保険者のみとする。

３ 実施期間

参加健康保険組合が指定した期間（ただし、歯科医療機関の休診日は除く。）

４ 歯科健診実施機関

公益社団法人 神奈川県歯科医師会(以下「県歯科医師会」という。)
会員で、本歯科健診の実施に協力する歯科医療機関（以下「協力歯科医療機関」という。）。

５ 診査項目＊口腔診査（1）歯の状態（2）軟組織の状態（3）口腔乾燥の状態（4）歯肉の状態（5）口腔衛生の状態（6）その他の所見＊口腔衛生指導（1）う蝕・歯周疾患の予防法（2）ブラッシング指導（3）食事・生活指導など（1）実施回数：対象者 1 人につき、当該年度 2 回までとする。
なお、東芝、首都圏デジタル産業、横浜港運、しずおかフィナンシャルグループ、石油業、東洋アルミニウムについては、当該年度 1 回とする。
（2）料
金：健診にかかる自己負担額は、無料とする。
歯科健診料金 1 件 3,800 円＋消費税※健診費用は協力歯科医療機関から県歯科医師会に報告、県歯科医師会は報告に基づき参加健康保険組合宛に請求し、参加健康保険組合は県歯科医師会へ支払う。
協力歯科医療機関への支払いは、県歯科医師会が行う。
なお、健診費用額に県歯科医師会の事務手数料は含まない。

６ 歯科健診実施回数
及び料金

７ 歯科健診手順及び歯科健診料の請求方法（1）全体の流れ②電話予約⑤報告・請求③受診被保険者被扶養者④通知票の手交

協力歯科医療機関県歯科医師会⑧支払
神奈川県歯科医師信用組合経由①歯科健診受診の案内

⑦支払

⑥報告
請求

参加健康保険組合（2）歯科健診手順（※〔丸数字〕は上記「(1)全体の流れ」の該当番号）
ア 歯科健診の予約
健診希望者は、協力歯科医療機関に電話等により予め健保連神奈川連合会歯科健診で健診する旨を伝えて予約をする。〔②〕イ 歯科健診受診時の持ち物
健診希望者は、予約日に必ず・『健康保険証』を持参する。
ウ 歯科健診受診時の受付（ア）健診希望者は協力歯科医療機関に健保連神奈川連合会歯科健診で受診する旨を伝え、持参した・『健康保険証』を提出する。〔③〕（イ）協力歯科医療機関は健診希望者から提出された・『健康保険証』により、本人確認を行う。〔③〕（ウ）協力歯科医療機関は、本人確認を行った後、健診希望者に協力歯科医療機関に備え付けの・『問診票』(別紙 1)・『歯科健康診査票』(別紙 2)に必要事項を記入してもらい受付をする。〔③〕※『問診票』(別紙 1)並びに『歯科健康診査票』(別紙 2)に未記入があった場合は健診前に記載してもらう。
※『問診票』(別紙 1)、『歯科健康診査票』(別紙 2)は県歯科医師会への報告・請求時に添付することになるので、健診者には返却しない。
エ 歯科健診の実施
歯科健診の実施方法は『歯科健診の手順について』による。〔P.5 参照〕
オ 歯科健診結果
歯科健診結果として『歯科健康診査通知票』（別紙 3）を協力歯科医療機
関は健診者へ手渡す。〔④〕なお、協力歯科医療機関が健診者に治療を勧める場合は、可能な限り 歯科健診日とは別の日 に再度『健康保険証』を提出させ、治療を受けさせる。
カ 歯科健診料の請求方法＜協力歯科医療機関⇒県歯科医師会＞
協力歯科医療機関は歯科健診終了後、翌月 15 日までに県歯科医師会に歯科健診料を請求する。〔⑤〕※15 日が土日祭日の場合は、その前日までに請求する。
【提出書類】
・『問診票』（別紙 1）
・『歯科健康診査票』（別紙 2）
・『歯科健診実施報告書兼一括請求書』（別紙 4）＜県歯科医師会⇒各健康保険組合＞
県歯科医師会は、協力歯科医療機関から提出のあった
・『問診票』（別紙 1）
・『歯科健康診査票』（別紙 2）
・『歯科健診実施報告書兼一括請求書』（別紙 4）を取りまとめ、『健康保険組合連合会神奈川連合会歯科健診実績報告書（兼請求書）』（別紙 5）を添え、各健康保険組合に提出する。
なお、『問診票』（別紙 1）、『歯科健康診査票』（別紙 2）はデータ化し各健康保険組合に提出する。〔⑥〕【提出書類】
・『歯科健診実施報告書兼一括請求書』（別紙 4）・『健康保険組合連合会神奈川連合会歯科健診実績報告書（兼請求書）』【提出データ】
・『問診票の結果』
・『歯科健康診査票の結果』＜各健康保険組合⇒県歯科医師会＞
各健康保険組合は県歯科医師会から提出された
・『問診票の結果』・『歯科健康診査票の結果』
・『歯科健診実施報告書兼一括請求書』（別紙 4）・『健康保険組合連合会神奈川連合会歯科健診実績報告書（兼請求書）』を確認し、請求を受けた月の翌月末日までに県歯科医師会に歯科健診料を支払う(末日が土日祭日の場合は、その前日まで)。〔⑦〕＜県歯科医師会⇒協力歯科医療機関＞
県歯科医師会は、協力歯科医療機関へ翌々月末日までに歯科健診料を支払う。(末日が土日祭日の場合は、その前日まで)。〔⑧〕８ 各種用紙・『問診票』…………………………………別紙 1
・『歯科健康診査票』………………………別紙 2
・『歯科健康診査通知票』…………………別紙 3
・『歯科健診実施報告書兼一括請求書』…別紙 4・『健康保険組合連合会神奈川連合会
歯科健診実績報告書（兼請求書）』※『問診票』（別紙 1）、『歯科健康診査票』（別紙 2）、歯科健康診査通知票（別紙 3）、歯科健診実施報告書兼一括請求書(別紙4) のない協力歯科医療機関は県歯科医師会に送付を依頼する。

９.留意事項（1）本歯科健診には、歯科健診後の治療や精密検査は含まない。
（2）協力歯科医療機関は、健診した結果治療が必要と認められる健診者には、別に治療や精密検査が必要であることを健診者や家族に説明する。
（3）協力歯科医療機関は、歯科健診に引き続き治療・精密検査を行う場合は、トラブルの原因とならないように健診者や家族に対して理解できるように説明し、確実に了解を得たうえで行うこと。
なお、引き続き協力歯科医療機関において治療を行う場合は、歯科健診日には有料の治療等を実施せず、健診日以降に治療等を実施するなどして、誤解のないように行うこと。
（4）協力歯科医療機関において歯科健診に引き続き治療（保険診療）を行う場合は、初診料の算定ができないので留意する。

歯科健診の手順について
歯科健診の予約＊歯科健診受診希望者から予約の電話がありますので、歯科健診の予約の受付をしてください。

当日の窓口での確認事項＊受診希望者が持参する『健康保険証』により本人確認をしてください。
＊歯科医療機関備え付けの『問診票』の回答、『歯科健康診査票』に必要事項を記入してもらい受付をしてください。
＊『問診票』､『歯科健康診査票』に記入漏れがないか確認してください。記入方法が分からない方には説明をしてください。
＊『問診票』、『歯科健康診査票』は県歯科医師会へ報告・請求時に添付することとなるので受診者には返却しないでください。

歯科健診の開始＊歯科健康診査票の項目に従って、歯科健診を実施してください。
歯科健診の内容は大きく分けると以下の２つに分かれます。
①口腔診査〔歯の状態、軟組織の状態、口腔乾燥の状態、歯肉の状態 、口腔衛生の状態、その他の所見〕②口腔衛生指導〔う蝕、歯周疾患の予防法、ブラッシング指導、食事・生活指導など〕＊『歯科健康診査票』の記入について①歯科健康診査票の標題右上の『健康保険組合名』を記入してください。
②『診査実施日』に本日の年月日を記入してください。
③「1.歯の状態」は口腔内の状況を歯式に記入して下さい。
④「2.軟組織の状態」から「6.その他所見」の項目までは該当する内容に記入または○印を付けてください。

歯科健診の終了＊『歯科健康診査通知票』に本日の歯科健診結果を記入のうえ、忘れずに受診者に渡してください。

歯科健診の結果治療の必要がない（次歯科健診の結果治療の必要がある

頁 へ 続 く）＊治療が必要な場合は、歯科健診日とは別の日に診療されることをお勧めいたします。
その際には保険診療となり、一部負担が生じることも十分説明してください。

同日診療窓口の徴収はありません

歯科健診日以後の診療窓口での徴収が通常の保険診療のあります

取り扱いです＊どちらの場合も引き続き保険診療を行った場合は、歯科健診より 1 か月以内は初診料の算定ができず、再診料からの算定になりますのでご注意ください。
レセプト摘要欄には「歯科健診より移行」とご記入ください。

＝取り扱い上の留意事項＝
1.歯科健診の方法について(1)歯科健診受診希望者から協力歯科医療機関に電話等により、予め「健康保険組合連合会神奈川連合会で受診」する旨の連絡があるので、予約を受けてください。
(2)受診希望者が、受診日当日に『健康保険証』を持参し、受付窓口へ提出するので、備え付けの『問診票』並びに『歯科健康診査票』の太枠内を記入いた
だき、本人確認のうえ『歯科健康診査票』に基づき歯科健診を実施してください。
(3)歯科健診後に治療を行う場合は、別途『健康保険証』を提出してもらってください。
注：①『問診票』及び『歯科健康診査票』の本人記入欄(太枠内)は、受診希望者またはご家族に必ず記入してもらってください。
②『問診票』、『歯科健康診査票』、『歯科健康診査通知票』は 1 名各 1 枚が必要になります。
③歯科健診後、治療の必要がある場合は受診者にその内容を十分説明し、その結果、同院で引き続き治療を行う時は、保険診療となり一部負担金（自己負担）が生じることも併せて説明してください。治療を行う場合は、歯科健診日とは別の日を改めて予約し、診療を行うことが望ましいと思います。
2.用紙類の取り扱いについて(1)『歯科健康診査通知票』
用紙は歯科健診後、所要事項を記入して受診者へお渡しください。
(2)『問診票』、『歯科健康診査票』、『歯科健診実施報告書兼一括請求書』（3 枚複写式）
歯科健診後、所要事項をご記入の上、歯科健診日の翌月 15 日までに神奈川県歯科医師会（〒231-0013

横浜市中区住吉町 6-68）までお送りください。

＊①『歯科健康診査通知票』⇒受診者に手渡す②『問診票』⇒神奈川県歯科医師会へ送付③『歯科健康診査票』⇒神奈川県歯科医師会へ送付④『歯科健診実施報告書兼一括請求書』(3 枚複写式)⇒「健康保険組合」用、「歯科医師会」用を神奈川県歯科医師会へ送付する。※「歯科健診医療機関」(控)は各歯科医療機関で保管する。

なお、『問診票』、『歯科健康診査票』の枚数は一括請求書記載の人数と必ず一致するようご留意ください。
また、協力歯科医療機関に備え付けとなります『問診票』、『歯科健康診査票』､『歯科健康診査通知票』､『歯科健診実施報告書兼一括請求書』をお持ちでない場合は、神奈川県歯科医師会事務局までご連絡ください。
3.保険取扱いについて(1)歯科健診後に治療の必要があり、引き続き保険診療を行った場合の保険請求については、歯科健診後 1 か月以内は初診料の算定が出来ません。この場合のレセプト摘要欄には“歯科健診より移行”とご記入ください。
ただし、他院で歯科健診をされた場合は、この限りではありません。
(2)歯科診療を行うに際し、保険診療から自由診療に移行する場合は、受診者に十分説明していただき受診者の理解を得てから診療されるようお願いいたします。
4.歯科健診料の振込み口座について
本会では、事務の合理化を図るため、原則として協力歯科医療機関の先生方が開設されている神奈川県歯科医師信用組合の口座に歯科健診料をお振込みさせていただくこととなっておりますので、趣旨ご理解の上、ご了承いただきますようお願い申し上げます。
また、神奈川県歯科医師信用組合に複数の口座を開設されている先生方は現在、歯科診療報酬等が振り込まれている口座にお振込みをいたします。
5.税法上の取扱いについて歯科健診料の税務上の取扱いについては、事業所得の雑収入として扱ってください。
6.問い合わせ先
ご不明の点は神奈川県歯科医師会 事務局（TEL:045-681-2172
でお問い合わせください。

事業第一課）ま別紙１

問
診査実施日
（西暦）

診票
記 号

20年月日番号

健康保険証番号

受診者氏名

性別

男・女

生年月日年月日【質問】
Q１

現在、ご自身の歯や口の状態で気になることがありましたら該当する項目に○をご記入ください。
①噛み具合が気になる。

②見た目が気になる。

③発音が気になる。

④口臭が気になる。

⑤痛みが気になる。

⑥入れ歯が気になる。

⑦飲み込みが気になる。

⑧その他 （Q２）

ご自身の歯もしくは入れ歯で左右の奥歯をしっかりと噛みしめられますか。
①両方噛めるQ３

冷たいもの熱いものがしみますか。

Q４ 歯をみがくと出血しますか。
①１回②片方噛める③両方噛めない

①いつも

②時々

③いいえ

①いつも

②時々

③いいえ

Q５

１日に何回、歯をみがきますか。

②２回

③３回以上

Q６

歯間ブラシやデンタルフロスなどの歯間清掃用具を使っていますか。

①はい

②いいえ

Q７

かかりつけの歯科医院がありますか。

①はい

②いいえ

Q８

年に１回以上は歯科医院で定期健診を受けていますか。

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

Q９ たばこを吸っていますか。
Q１０④みがかない

現在、次のいずれかの病気で治療を受けていましたら該当する項目に○をご記入ください。
① 糖尿病

②脳卒中

③心臓病

④肺疾患

⑤がん

⑥骨粗しょう症⑦その他 （Q１１）

基本的なお口の働きについて該当する項目に○をご記入ください。
①半年前に比べて固いものが食べにくくなった。

②お茶や汁物等でむせることがある。
③口の渇きが気になる。
④「さきいか」「たくあん」くらいの固さの食品を普通に噛みきれない。

この問診票に記載されたあなたの個人情報は、本歯科健診の円滑な運営のためのみに使用します。本事業を実施する神奈川県歯科医師会及び健康保険組合以外には一切提供することはありません。

歯科健診
医療機関名

別紙 2

歯 科 健 康 診 査 票

健康保険組合診査実施日（西暦）20年月日★太枠内は本人が記入してください

会 社 名

所 属

被保険者
氏
名

記 号

性別

生年月日
（西暦）番号

記号番号

受 診 者
氏
名
住健康保険証（〒所－男・女）

電話番号

年

月()

日（歳）

－

★以下の診査を実施していただき、ご記入または○印を付けてください。

１．歯の状態876右875432112345EDC

B

Ａ

Ａ

B

C

DE

E

DC

B

Ａ

Ａ

B

C

DE

54321123456①健全歯数(／)②未処置歯数(C)③処置歯数(○)

本

本

本④現在歯数(①+②+③)
本①なし ②あり（部位２．軟組織の状態 異常678

左6⑤欠損補綴歯数(△)
本
ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ（なし・あり）

78⑥要補綴歯数(×)
本

1.歯肉 2.舌 3.粘膜 4.その他）①なし ②あり（1.軽度 2.中程度 3.重度）

３．口腔乾燥の状態 異常

４．歯肉の状態 【対象】以下の６歯 ※前歯部の対象歯が欠損している場合は、反対側同名歯を検査対象とする。
1716112627BOPPD
BOP①歯肉出血（BOP）②歯周ポケット（PD）

０：健全
１：出血あり９：除外歯
×：該当歯なし０：４ｍｍ未満
１：４ｍｍ以上６ｍｍ未満
２：６ｍｍ以上
９：除外歯×：該当歯なし

PD4746313637

歯肉出血最大コード

５．口腔衛生の状態①プラーク付着状況③舌苔

⑤義歯清掃状況

1.殆どない 2.中程度 3.多量
1.殆どない 2.中程度 3.多量
1.良好

６．その他所見 ①なし

②歯 石
④口 臭

歯周ポケット最大コード

1.殆どない 2.中程度 3.多量
1.殆どない 2.弱い

3.強い

2.普通 3.不良 4.義歯なし②あり（1.歯「楔状欠損」等 2.歯列咬合 3.顎関節 4.その他

この｢歯科健康診査票｣に記載されたあなたの個人情報は、本歯科健診の円滑な運営のためのみに使用します。本事業を実施する神奈川県歯科医師会及び健康保険組合 以外には一切提供することはありません。

歯科健診医療機関名）

別紙３

歯科健康診査通知票
受診者氏名

様診査実施日(西暦)20年月日※該当する箇所に○印を付けてください
あなたの歯科健康診査の結果は次の通りですのでお知らせします。

あなたのお口の健康状態（）良好な状態です。

（）むし歯があります。

（）歯ぐきに炎症があります。

（）かみ合わせに問題があります。

（）軟組織〔歯肉、舌、粘膜など〕に異常がある可能性があります。

（）お口の中が乾燥しています。

（）お口の中が汚れています。

（）口臭があります。

（）その他〔〕お口の健康を保つために（）今のところ治療の必要はないと思われますが、歯科医院で定期的に歯科健診を受けることをお勧めします。

（）歯のみがき方などの指導を受けて、お口の清掃を心がけてください。

（）検査や治療を必要とします。歯科医療機関を受診してください。

（）その他

〔〕

生涯おいしく楽しく食べるため、かかりつけ歯科医をもち、お口の健康を保ちましょう。
歯科健診医療機関名

別紙４（西暦）20年月日

健康保険組合 殿
医療機関コード
地域歯科医師会名
歯科医療機関名
〒
住所

氏

名

－㊞

歯科健診実施報告書兼一括請求書
健康保険組合連合会神奈川連合会歯科健診について、問診票、歯科健康診査票を添えて下記のとおり報告し、併せて歯科健診料を請求します。
記

１.請求金額＜内円

訳＞（単位：円）

受診人数（Ａ）
人

歯科健診単価（Ｂ）【3,800 円＋消費税】

合計金額（Ａ×Ｂ）

円

円※該当する欄に記入または○印を付けてください。

受診者氏名

健康保険証記号番号

本 家人 族

治療の必要の有無
治療
当院で当院で必要無治療
治療せず

備考