（参考）

別添

COVID-19対策
都道府県内の医療機関状況モニタリング基盤（仮称）について【調査ご協力のお願い】
令和2年3月26日（木）内閣官房IT総合戦略室
厚生労働省

調査について• 本調査は、新型コロナウイルス感染症の拡大状況にかんがみ、国において、全国の医療機関の医療提供体制の現状等を把握し、都道府県等に共有する目的で行うものです。
• 厚生労働省・内閣官房の委託による「医療機関調査事務局」から、各病院への直接の調査を行います。
• 調査手法は、集計の容易さの観点から、以下の順位で選択いただきます。
• Webフォームへの入力（インターネット接続環境のある病院）【推奨】• Fax（インターネット接続環境ない場合、推奨）• 電話• 入力マニュアルについては、別途郵送にて送付いたします。

調査の準備重要「医療機関 窓口調査シート」に、各医療機関の御担当の連絡先と、調査手法を記入、直ちに返送ください。

厚生労働省・内閣官房IT総合戦略室 医療機関調査事務局

医療機関 窓口調査シート※以下の情報をご記入の上、WEBフォームまたはFAXにてご返送ください。
※本シートのご提出は調査初回のみです。

記入日時

月日

回答期限 ：3/27（金）13:00時頃
医療機関ID：

医療機関名＜非公開情報＞ ※ただし行政間、医療機関などでは共有◆調査対応窓口 ： 医療機関調査事務局からの、日次・週次での調査対応
担当部署 ※必須
役職 ※必須
担当者氏名
電話番号 ※必須
携帯番号
メールアドレス
以下の2つの選択肢の内、希望の調査の返答方法を1つ選んでチェック（☑）してください

調査への返答方法□ WEBフォーム

□ FAX

返送先

03-5846-8121（FAX）
本調査に関するご質問・お問い合わせ

事務局入力欄

厚生労働省・内閣官房IT総合戦略室 医療機関調査事務局

担当者：

電話番号：03-5846-8233(土日祝日を除く平日9時～17時)

システム入力： □ 完了
受信分類：

□ FAX □ WEBフォーム

各医療機関からご報告いただきたい事項①
重要

厚生労働省・内閣官房IT総合戦略室 医療機関調査事務局！！ ご 回答期限 ！！

医療機関 日次調査シート

平日毎日13:00まで

提出日

１．日次調査月日曜日※回答日の前日2 3 時5 9 分時点で判明している状況をご報告ください※必ず医療機関IDならびに医療機関名をご記入ください。
※事態の変化に迅速に対応するため、毎日必ずご返送ください※ご回答がない場合、電話等で確認をさせていただきます※変更ありの場合は変更箇所のみの記入でも問題ございません

医療機関名
医療機関ID

医療提供状況

前回の回答からの変更＜一般公開＞□ 有り※提出当日時点の状況をご記入ください
稼働状況（ 該当選択肢にチェック(☑)を記入してください）

項目

・外来・入院・救急等の患者受け入れ状況（通常どおり／一部制限あり／停止等）
・新型コロナ感染疑い患者用の外来設置／入退院状況
・PCR検査（検体判定）状況

通常受入れ制限停止設置なし

外来（平日）□□□□

外来（土日）

□□

□

□

入院□

□□

□

救急□

□□

□

手術□□□□

透析□

□□□

化学療法□

□□

□

その他案内事項

医療提供状況

前回の回答からの変更＜非公開＞□ 有り※提出当日時点の状況をご記入ください
稼働状況（ 該当選択肢にチェック(☑)を記入してください）

項目

予定手術
緊急手術

通常受入れ制限停止設置なし□□□□□□□□
前回の回答からの変更□ 有り※提出前日2 3 時5 9 分時点の集計値をご記入ください

項目

回答（1）新型コロナ感染疑い患者用の外来設置状況※該当選択肢にチェック(☑)をつけてください□ その他独自の外来対応□ なし
上記の外来受診者数［（2）新型コロナ感染疑い患者の外来受診状況※［ ］欄に該当人数を記入してください］人└ うち相談センターからの紹介
有［］人 無［］人

不明［］人

新規退院 ［］人

感染疑い（濃厚接触含む）の新規発覚［］人

現在の陽性の医療者感染者数［］人└ うちPCR検査実施人数［］人
・採取日ベースで計上してください。

└ うち保険適用人数［入院中 ［］人］人└ うち新規入院［］人

自院外来（5）PCR検査 結果判明件数※外注分を除く※［ ］欄に該当件数を記入してください（6）一日あたりPCR検査 可能検体数※外注分を除く※［ ］欄に件数を記入してください

受託・その他［］件［］件［］件 ・結果判明日ベースで計上してください。

└うち保険適用数

［］件

［］件

［］件

［（7）空床状況※［ ］欄に該当床数を記入してください

自院入院

判定検体数］件

・初回及び変更の際にご記入ください。

全病床数［］床 ／ うち空床数［└ うち一般病床数［］床／うち空床数［└ うち感染病床数［］床／うち空床数［］床］床］床└ うち結核病床数［］床／うち空床数［］床└ うちICU病床数［］床／うち空床数［］床└ うち精神病床数［］床／うち空床数［］床└ 新型コロナウイルス陽性患者受入可能［・医師・看護師・事務職員等の充足状況

□ 無し

留意事項

□ 帰国者・接触者外来（4）貴機関の医療従事者における新型コロナ感染(疑い)状況※［ ］欄に該当人数を記入してください

・医療機器リソース（人工呼吸器、新生児・小児呼吸器、ECMO等）□ 無し

受入れ制限・停止の理由や状況について可能な範囲でご記入ください

新型コロナ関連状況 ＜非公開＞（3）新型コロナ陽性患者の入退院状況※［ ］欄に該当人数を記入してください

・空床状況

□ 無し

受入れ制限・停止の理由や状況について可能な範囲でご記入ください（8）医療機器リソース※［ ］欄に該当台数を記入し、該当選択肢にチェック(☑)をつけてください

人工呼吸器［］台／うち稼働［└ 受け入れ余裕□ 有り ／ □ 無し

新生児・小児呼吸器［└ 受け入れ余裕］台／うち稼働［等］台□ 有り ／ □ 無し

体外式膜型人工肺(ECMO［└ 現稼働［］床］台］台］台／残り利用可能［］台

人材について ＜非公開＞□ 有り

充足状況（ 該当選択肢にチェック(☑)を記入してください）

項目・残り利用可能台数には予備のECMOは含まずに計上してください。

前回の回答からの変更※提出前日2 3 時5 9 分時点の集計値をご記入ください

通常欠員あり枯渇

全体医師□□□└ 発熱・感染症に関わる医師□□□□└ 救急に関わる医師□□

□

□

全体看護師

□□

□

└ 病棟勤務看護師□□□□└ 外来勤務看護師□□□□└ 救急勤務看護師

□□□

□

事務 ［］

□□

□

その他 ［］

□□

□

なし

□ 無し

必要に応じ、左記の具体的な状況等について記載ください。

調査返送先

FAXの場合： 03-5846-8121
WEBフォームの場合：
https://covid-19-monitoring.cybozu.com/k/#/portal＜本調査に関するご質問・お問い合わせ＞厚生労働省・内閣官房IT総合戦略室 医療機関調査事務局
電話番号：03-5846-8233(土日祝日を除く平日9時～17時)

各医療機関からご報告いただきたい事項②２．週次調査

重要厚生労働省・ 内閣官房IT 総合戦略室 医療機関調査事務局！！ ご 回答期限 ！！

医療機関 週次調査シート

毎週金曜日13:00 まで

月記入日日曜日※回答日の前日23時59分時点で判明している状況をご報告ください※必ず医療機関IDならびに医療機関名をご記入ください。
※事態の変化に迅速に対応するため、毎週必ずご返送ください※ご回答がない場合、電話等で確認をさせていただきます

医療機関ID
医療機関名

・医療資材状況（サージカルマスク、N95マ
スク、防護服、ディスポーザ
ブルガウン、ニトリル手袋、手洗い消毒用アルコール、検体検査用スワブ等）
・その他（外来通院で化学療法中の患者）等※金曜日が休日の場合は木曜日まで

医療資材状況 ＜非公開＞
今後1週間あたりの想定消費量

現在の在庫の備蓄見通し

前日時点の在庫量※該当選択肢にチェック (☑)を記入してください

項目※［ ］欄に該当数量を記入してください

1 週間以内

2 〜3 週間

1 ヶ月以上※［ ］ 欄に該当数量を記入してください

サージカルマスク

約[]枚□□□約[]枚

N95マスク約[]枚

□□

□

約[]枚

DS2マスク約[]枚

□□

□

約[]枚

ゴーグル

約[]個

□

□

□

約[]個

防護服

約[]枚

□□

□

約[]枚

フェイスシールド

約[]枚

□□

□

約[]枚

サージカルガウン

約[]枚

□□

□

約[]枚

アイソレーションガウン

約[]枚

□□

□

約[]枚

検診用手袋

約[]枚

□□

□

約[]枚

サージカル手袋

約[]枚

□□

□

約[]枚

手指消毒用アルコール

約[]ﾘｯﾄﾙ□□□

約[]ﾘｯﾄﾙスワブ（検体検査用）

約[]個

□□

□

約[]個

約[]枚

□□

□

約[]枚

その他 ［］

主要取引先※変更があればご 記入ください

その他 ＜非公開＞
項目

回答

備考

□ 有り
外来通院で化学療法中の患者※該当選択肢にチェック(☑)をつけて、有りの場合は［ ］欄に該当人数を記入してください└ 患者数 ［］人□ 無し
※おおまかな空床状況、在庫状況、必要状況の把握を目的としていますので、数量はおおむねの数字で結構です 。
手袋やガウン等、複数のサイズがある場合も、まとめたおおむねの合計数で記載してください※本調査結果は今後の政府での医療資材の支援調整等の参考とさせていただきます

調査返送先

FAXの場合： 03-5846-8121
WEBフォームの場合：
https://covid-19-monitoring.cybozu.com/k/#/portal＜本調査に関するご質問・お問い合わせ＞厚生労働省・内閣官房IT総合戦略室 医療機関調査事務局
電話番号：03-5846-8233(土日祝日を除く平日9時～17時)

ご報告いただいたデータについて• 厚生労働省・内閣官房において集計の上、各都道府県、保健所設置市、特別区等に、各自治体分のデータ（日次・週次）を共有いたします。
• 都道府県において、重症者対応のための治療拠点の設定、医療体制の重点化などの検討に活用いただきます。
• 医療提供状況（通常営業／一部制限／停止等）については、医療機関からの公開許諾を得たものについて、厚生労働省・各都道府県ホームページ上での公開・オープンデータ提供可能な形で提供予定です。

（参考）神奈川県の取組