他院から当院へ凍結胚・凍結精子・凍結卵子の移送（受け入れ）について移送の⼿順について下記の項⽬をご確認ください。
□①両施設への連絡・先⽅施設での⼿続き…移送⽅法についてご⾃⾝で確認をしてください。
・当院への連絡…お電話にて移送希望である旨をお伝えください。当院の受診歴がない⽅は、移送前に受診が必要です。
□②移送業者の⼿配
当院では移送業者の指定はございません。ご⾃⾝でお⼿続きをお願いします。
※液体窒素の取り扱いに関する法律により⼀般の宅配業者に依頼することができませんのでご了承ください。
受け⼊れに使⽤した液体窒素タンクの先⽅施設への返還も⼀般宅配業者では受け⼊れてもらえません。
凍結検体輸送の国内実績のある会社の御紹介〇 グローバル株式会社CryoSend(クライオセンド) www.cryosend.com□③当院での⼿続き（当院受診後）・書類の提出：必ず移送前に移送同意書、凍結保存の同意書およびチェックリストを提出または郵送してください。
※郵送の場合、簡易書留等の追跡可能な⽅法でお願いします。また、郵送費⽤はご負担ください。

項⽬費⽤

凍結胚

⾃費の場合

当院⼿数料55,000円（税込60,500円）※

保険の場合

当院⼿数料20,000円（税込22,000円）※

当院⼿数料55,000円（税込60,500円）※

⾃費の場合

当院⼿数料55,000円（税込60,500円）※

保険の場合

当院⼿数料20,000円（税込22,000円）※

凍結卵⼦

凍結精⼦

※1年間の凍結保管料を含みます。
※移送費⽤は個数にかかわらず⼀律です。

クリニック窓⼝でのお⽀払いまたは銀⾏振込にてご⼊⾦ください
お振込先

⼝座名義⼈：医療法⼈社団

俵IVFクリニック

・しずおか焼津信⽤⾦庫
・静岡銀⾏

⽯⽥⽀店

駅南⽀店

理事⻑

俵史⼦

普通預⾦

⼝座番号 0634382

普通預⾦

⼝座番号 0860421※確認のため、お振込みの際は「診察券ID+⽒名」の⼊⼒をお願いいたします。
※恐れ⼊りますが振込み⼿数料はご負担ください。
※別途配送業者への費⽤が発⽣します。
□④移送業者・施設間での移送の段取り
当院での⼿続きが完了し次第、移送業者・両施設間での移送の⽇程を調整させていただきます。
移送⽇は、当院休診⽇や祝⽇を除く9:00〜15:00となります。

予想されるリスク・外気温による影響や事故や渋滞などの交通障害が考えられます。そのため、移送中の凍結胚、凍結卵⼦、凍結精⼦の破損や紛失に対する保証は当院ではできかねます。
・先⽅医療機関による凍結後、胚、卵⼦、精⼦が変性している可能性も懸念されます。
・当院での融解後に、胚、卵⼦、精⼦が変性する可能性も懸念されます。
・これら移送時のトラブルが発⽣しても双⽅の医療機関への異議申し⽴てはできません。
・極少精⼦の移送の場合、凍結時には精⼦が確認できていても融解時に精⼦が確認できない時や、死滅精⼦のみの時は顕微授精が⾏えない場合があります。

注意事項

①

不妊治療はご夫婦（事実婚含む）双⽅が、⼼⾝ともに妊娠・分娩・育児に耐え得る状態であること、妻の年齢が⽣殖年齢（45歳未満）を超えていないことが前提です。（事実婚の場合、別書類提出をお願いします。）②

同意書の提出がない場合、凍結胚、凍結卵⼦、凍結精⼦の移送を⾏うことはできません。

③

同意書提出後でもお⽀払い前であれば、いつでも同意を取り消すことが可能です。 また医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中⽌されます。

④

治療責任者の死亡など不測の事態により、当院での凍結保存が継続不可能となった場合、 ほかのART施設に移設し、その後の治療を委託します。

⑤

当院での治療データは個⼈情報保護法に従い、個⼈と特定されない形で学術⽬的のための成績発表の際に使⽤する場合があります。

⑥

海外への移送、SEET液の移送、PGTを実施した凍結胚の移送および凍結⽅法が当院と異なる場合には移送ができません。

個人情報の保護⽇本産科婦⼈科学会は⽣殖補助医療実施医療機関の登録を⾏っています。これは安全で質の⾼い⽣殖医療を国⺠の皆さまに安⼼して受けていただくための制度で、当院は現在その登録施設になっています。登録施設は学会に治療成績を発表することがあります。その際には、個⼈情報保護法に基づき情報を使⽤させていただく場合がありますのでご了承ください。
俵IVFクリニック
院⻑

俵史⼦

担当：
TEL

培養部 望⽉・⽇野

070-6425-0248

20240613

移送チェックリスト
下記項目を確認していただき、すべてご記入ください。
フリガナ

記入日

年月日

患者ID

お名前様
日中ご連絡の取れる電話番号

メールアドレス

１ どちらの移送をご希望ですか？

□ 当院から他院への移送（持ち出し）□ 他院から当院への移送（受け入れ）

2 移送する検体の情報について■凍結対象□ 凍結胚 （□ 分割期胚□ 凍結精子本□ 凍結卵子個個□ 胚盤胞■先方施設での凍結胚・卵子の凍結デバイス（個）□ クライオトップ ・ □ クライオテック※他院から当院への移送（受け入れ）の場合は凍結検体の詳細を先方施設にご確認ください。

3 先方施設の情報について
ご施設名

都道府県
ご連絡先
（電話番号）

ご担当者名※施設名は必ず正式名称でご記入をお願いします。

4 移送の候補時期・候補日

第一希望

年月日

第二希望年月日

第三希望年月日

5 移送業者の情報について
移送業者名
ご担当者名

ご連絡先
（電話番号）

こちらのチェックリストは 提 出される前 にコピーをとり、控えとしてお 手 元 に保 管してください 。

）

凍結保存精子の移送 (受け入れ)に関する同意書
医療法人社団 俵 IVF クリニック 院長 俵 史子 殿
私は、現在病院・クリニックにて凍結保存中の精子を貴院に移送し、治療を受けることを希望します。また、下記の内容を十分に理解・納得し、精子の移送に同意します。
1. 凍結精⼦は、貴院でのみ使⽤します。他施設への再移送は原則⾏いません。
2. 凍結精⼦は、本⼈または配偶者が取り扱い、移送に関する⼀切の責任を⾃分（または配偶者）で負います。
3. 凍結・融解時に変性および死滅した精⼦に対し、貴院に責任を問いません。
4. 事故・災害などによる保存精⼦の損傷・変性などに対し、貴院に責任を問いません。
5. 凍結精⼦の移送を依頼するよう、凍結先施設と契約します。
また、以下の場合には、凍結精⼦を遅滞なく破棄することを了承します。
1. 更新⽇までに凍結保存の⼿続きが⾏われない場合。
2. パートナー（妻）が⽣殖年齢（原則45歳未満）を超えた場合。
3. 本⼈が破棄を希望した場合。
4. 本⼈が死亡した場合。
5. 夫婦関係を解消した場合。妻が死亡または⾏⽅不明となった場合、または離婚した場合は、精⼦の所有権は夫に帰属し、夫との意思確認によって、その後の精⼦の取り扱いを判断します。
6. 不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により精⼦が破損した場合。

記入日

住所20

年月日

〒氏 名
（自署）

電話番号

□ ① 外気温による影響や事故や渋滞などの交通障害が考えられるため、移送中の凍結精⼦の破損や紛失に対する保証は当院ではできかねます。

□ ② 先⽅医療機関による凍結後、精⼦が変性および死滅している可能性も懸念されます。

□ ⑥ 本同意書の提出がない場合、凍結精⼦移送の受け⼊れを⾏うことはできません。

□ ⑦ 本同意書提出後でもお⽀払い前であれば、いつでも同意を取り消すことが可能です。また医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中⽌されます。

□ ③ 当院で融解後、精⼦が変性および死滅する可能性も懸念□ ⑧ 治療責任者の死亡など不測の事態により、当院での精⼦凍結されます。これら移送時のトラブルが発⽣しても双⽅の医療機関への異議申し⽴てはできません。

保存が継続不可能となった場合、ほかのART施設に移設し、その後の治療を委託します。

□ ④ 極⼩精⼦の場合、凍結時には精⼦が確認できても融解時に□ ⑨ 当院での治療データは個⼈情報保護法に従い、個⼈と特定さ精⼦が確認できない時や、死滅精⼦のみの時は顕微授精が⾏えない場合があります。

れない形で学術⽬的のための成績発表の際に使⽤する場合があります。

□ ⑤ 不妊治療はご夫婦（事実婚含む）双⽅が、⼼⾝ともに妊娠・分娩・育児に耐え得る状態であることが前提です。
（事実婚の場合、別書類提出をお願いします。
）

説明⽇

20年⽉⽇

説明者

診察券
番号

※ 太 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い 。 提 出していただいた後 、控えとしてコピーをお 渡ししますので大 切に保 管してください。
20年⽉⽇
受取⽇
受取印
20240613

精 子の凍 結 保 存および 融 解に関 する説 明書
目的

⼈⼯授精や体外受精・顕微授精の治療において、当⽇に精液を採取できない場合、精⼦をあらかじめ凍結して保存します。

適応

⼈⼯授精や体外受精・顕微授精の治療において、体調不良や仕事などの都合により、当⽇に精液を採取できない場合。また、当⽇の精液所⾒が不良なために再採精が必要なことがありますが、同⽇の再採精が不可能な場合が対象となります。

方法

あらかじめ精液を採取していただき、当院へご持参ください。受付時間は9:00〜12:00です。 また、院内メンズルームでの採精も可能です。その場合は事前の予約が必要となります。
精⼦の凍結には液体窒素蒸気凍結法を⽤います。凍結後は、施錠可能な培養室内の液体窒素タンク（-196℃）
で 保存します。融解時は37℃の微温湯中で振とうさせて融解します。

費用

・⼈⼯授精

⾃費となります・体外受精・顕微授精

以下の条件により異なります① 精巣内精⼦採取術で採取された精⼦の凍結

保険 4,500円② ①以外の医学的適応による精⼦の凍結

保険 3,000円（⾼度乏精⼦症における射出精⼦の凍結）③ ご本⼈のご都合による精⼦の凍結（選定療養）⾃費 30,000円(税込33,000円)※融解時には費⽤はかかりません。

凍結保存期間凍結保存開始⽇から1年ごとに凍結更新の⼿続きを⾏うことで、保管を延⻑することができます。

凍結保存
更新の方法

更新を希望する場合は、指定期⽇までに更新料をお⽀払いください。

凍結保存期間は、パートナー（妻）の⽣殖年齢を超えない範囲（原則45歳未満）としています。

・⾃費の場合更新⽇までにお振込みください。

・保険の場合凍結更新⽇となりましたら、2週間以内に窓⼝にて保険証提⽰とお⽀払いをして下さい。

※ 凍結保存期間中に、保存費⽤や保存期間の変更があった場合は、保存期間の更新⼿続時から改定された最新の保存費⽤や保存期間が適⽤されます。
※ 保管終了を希望する場合は、時期に関係なくいつでも保管終了できます。更新期⽇前にご連絡ください。
【保険で更新する際の注意点】① パートナー（妻）が保険適応の年齢・回数制限を超えている場合、治療が中断されている場合は⾃費更新となります。
② 6ヶ⽉に１回の受診がなければ治療中断とみなします。

保管終了について以下の場合には凍結精⼦は保管終了となります。
① 更新⽇までに凍結保存の⼿続きが⾏われない場合。
② パートナー（妻）が⽣殖年齢（原則45歳未満）を超えた場合。
③ 本⼈が保管終了を希望した場合。
④ 本⼈が死亡した場合。※すみやかに当院にご連絡ください。また、⼾籍謄本を必ずご提出ください（郵送可）。
⑤ 夫婦関係を解消した場合。妻が死亡または⾏⽅不明となった場合、または離婚した場合は、精⼦の所有権は夫に帰属し、夫との意思確認によって、その後の精⼦の取り扱いを判断します。
⑥ 不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により、精⼦が損壊した場合。

成績

⽇本での凍結融解精⼦を⽤いた治療には、すでに50年以上の歴史があり、現在も多くの医療施設で実施されています。

安全性について凍結・融解操作の過程で、⼀部の精⼦が破損することがあります（精⼦融解後⽣存率：約50%〜70%）。
凍結・融解⾃体が、この⽅法で出⽣した児に影響を及ぼした報告はありませんが、⻑期予後についてはまだ確定したものはなく、今後も慎重にフォローしていく必要があると考えられています。

凍結精子を使用する場合

凍結精⼦の融解を希望する時は、当院所定の書類に署名し、提出してください。
精⼦の凍結融解後の状態により、治療に使⽤できず破棄となる場合があります。また、凍結前に採取した精⼦がごく少量（数個）であった場合、融解しても精⼦が⾒つからず治療を⾏えないことがあります。

注意事項① 同意書の提出がない場合は、凍結保存・融解を⾏うことはできません。必ず実施当⽇までにご提出ください。
② 本法は、ご夫婦(事実婚含む)に対して⾏うものであり、精液をご持参いただく場合、夫以外の精液の持ち込みはできません。
③ 同意書提出後でも施⾏前であれば、いつでも同意を取り消すことが可能です。
④ 治療経過が不良の場合、発熱など体調不良が認められ医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中⽌されます。
⑤ 精⼦凍結溶液には卵⻩成分を含むタイプと含まないタイプのものがあります。妻またはパートナーに卵⻩に対するアレルギーがある場合は、事前に申告してください。
⑥ 不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により、精⼦が使⽤不可能となる場合があります。
⑦ 連絡先（住所・電話番号）が変更になる場合は、必ずご連絡ください。凍結保存期間は、1年毎の更新⼿続きが必要です。更新⼿続きがされず、未使⽤に終わった凍結精⼦の処分権は当該施設に属するものとします。
⑧ 治療責任者の死亡など不測の事態により当院での精⼦凍結保存が継続不可能となった場合、ほかのART施設に移設し、その後の治療を委託します。
⑨ 精⼦凍結保存・融解は標準的な治療であり、実験的な新しい治療法や臨床治験はありません。
⑩ すでに凍結保存している精⼦につきましても、本同意書に準じた対応をいたします。
⑪ 更新料を振り込んだ後でも、ご夫婦の同意で破棄を希望された場合、更新⽇の前であれば返⾦が可能です。
更新⽇を過ぎた場合、いかなる理由があっても返⾦に応じることはできません。（⾃費診療）

個人情報の保護

⽣殖補助医療の進歩に貢献するため、患者さまに不利益をもたらせない範囲内で、検査結果（数値、画像、組織標本など）を、教育や学術発表に使⽤させていただく場合があります。その際には、個⼈情報保護法に基づき個⼈と特定されない形で情報を使⽤させていただく場合がありますのでご了承ください。また、当院は社団法⼈⽇本産科婦⼈科学会の⽣殖補助医療の実施登録施設であり、毎年、同学会へ治療成績を報告する義務がありますが、その際にも、貴⽅の個⼈情報が明らかになることはありません。これらは医学・医療の発展を⽬的とするものであるため、ご理解の上、ご協⼒をお願いいたします。

その他① 精⼦凍結融解時に夫が不在の場合、FAXまたはメール（PDF）などで夫から受け取った同意書を事前に印刷してご提出いただくことも可能です。その場合は後⽇、できるだけ早く原本の提出をお願いします。
② 精⼦凍結融解時に夫の不在が予測され、さらにFAXやメールでのやりとりが困難な場合は、事前に同意書をお渡ししてご⽤意いただくことも可能です。その際は夫不在の理由と、ご夫婦別々に同意書記載⽇をご明記ください。ただし、同意書の有効期間は原則説明⽇より3カ⽉以内とします。

20240531

精子凍結保存に関する同意書
私は、私たち夫婦（事実婚を含む）の今後の不妊治療のために貴院にて精⼦の凍結保存を希望します。また、医師やスタッフからの説明と⽂書により、精⼦の凍結・融解、不妊治療について下記の事項を⼗分に理解・納得し同意します。

【患者さん確認項⽬】□ ① 精⼦の凍結保存および融解の⽬的・適応・具体的な⽅法に□ ④ 本同意書提出後でも凍結前であれば、いつでも同意を取り消ついて。
すことが可能です。

□ ② 費⽤について。
□ ③ 精⼦の凍結保存期間と凍結保存更新の⽅法について。
□ ④「保管終了について」の①〜⑥に該当した場合、また住所や電話番号を変更した場合には、すみやかに当院に連□ ⑤ 本同意書提出後でも、保管終了を希望された場合、凍結精⼦を保管終了することが可能です。

□ ⑥ 治療経過が不良の場合、発熱など体調不良が認められ医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中⽌されます。

絡すること。

□ ⑤ 精⼦の凍結融解後の⽣存率について。
□ ⑥ 精⼦融解後の状態により、使⽤できずに破棄となる場合があること。

□ ⑦ 精⼦を融解する場合の⼿続きについて。
□ ⑧ 妻またはパートナーに卵⻩に対するアレルギー(ある・ない)。

□ ⑦ 不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により、精⼦が使⽤不可能となる場合があります。

□ ⑧ すでに凍結保存している精⼦につきましても、本同意書に準じた対応をいたします。

□ ⑨ 治療責任者の死亡など不測の事態により当院での精⼦凍結保【注意事項】

存が継続不可能となった場合、ほかのART施設に移設し、そ□ ① 不妊治療はご夫婦（事実婚含む）双⽅が、⼼⾝ともに妊娠・分娩・育児に耐え得る状態であることが前提です。（事実婚の場合、別書類提出をお願いします。）の後の治療を委託します。

□ ⑩ 精⼦凍結保存は標準的な治療であり、実験的な新しい治療法や臨床治験ではありません。

□ ② 本同意をもって、持参する精⼦は夫（事実婚の場合はパート□ ⑪ 実施前後のデータは個⼈情報保護法に従い、個⼈と特定されナー）のものとして扱います。

□ ③ 本同意書の提出がない場合、凍結保存を⾏うことはできませない形で学術⽬的のための成績発表の際に使⽤する場合があります。

ん。必ず実施当⽇までにご提出ください。

医療法人社団 俵 IVF クリニック 院長 俵史子 殿
上記の事項を十分に理解納得しましたので、精子凍結保存に同意します。 記入日

住所

20年月日

〒

男性氏名
（自署）

電話番号

説明⽇

20年⽉⽇

説明者

診察券番号

※ 太 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い 。 提 出していただいた後 、控えとしてコピーをお 渡ししますので大 切に保 管してください。

受取⽇

20年

⽉⽇

受取印

20240531