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角井信弘

特集：国際保健における人材養成
国際機関や先進諸国が行う発展途上国の保健医療分野の人材養成
兵 井 伸 行Human resources development for health in developing countries
by multi- and bi- lateral agencies
Nobuyuki HYOI

1. はじめに国際化の進展の中でわが国の行う国際協力に対する内外の関心は高く，特に人造りにおける協力への期待は大きい．
その基盤となる人材養成の役割はきわめて重要であるが，従来の教育訓練，研修では発展途上国の保健医療の必要性を十分に反映していなかったり，カリキュラムの検討やプログ
ラムの評価が必ずしも十分に実施されてきたとはいえない．
また，研修機関，研修プログラムなどの情報が体系的に整理蓄積されていない状況にある．

2. 目

的

このような背景のもと，国際機関，先進諸国の保健医療分野の研修プログラムについて基本的な情報の体系的収集を計り，その方向性を検討し，発展途上国のニーズを踏まえた研修制度のありかたを探ることを目的とし調査を行った．

3. 方

法

主要な国際機関（WHO，UNICEF，UNFPA，OECD，
UNAIDS，UNDP，WB，等）および先進諸国援助機関（USAID，GTZ，CIDA，ODA，等）を対象に，保健医療分野の協力について広く分析検討を行うとともに，特に研修プログラムについて政策，戦略（歴史的変遷を含む），プロ
グラム内容，対象者，評価法，教授法開発，研究，等の情報収集を行い，途上国研修員および自国専門家の養成訓練について調査検討する．

4. 結果と考察
1) 人的資源開発に関する考え方
これまでの関連調査資料などの検討から，保健医療分野の人的資源開発に関する考え方には，歴史的にみて第二次大戦後大きく８段階のそれぞれ互いに重なり合う発展が考えられる．第１段階では，医師看護婦を重視した伝統的な
国立公衆衛生院 保健統計人口学部

保健医療従事者の数の増加が中心であり（1940 年代後半
〜 1960 年代後半），第２段階では低い保健医療水準を反映
して様々な職種の保健医療従事者に対する教育レベルの向上を目指した（1950 年代〜 1960 年代中期）．第３段階では，保健医療従事者の質を全国一律にすべく免許基準などの整備が図られ（1950 年代後半〜 1960 年代中期），第４段階では，保健医療サービスが全国に及ぶように，特に多目的かつ補助的な従事者の養成が重視され（1960 年代〜 1970 年代），また，第５段階では，従事者の利用と養成における効率性が追求された（1940 年代後半〜 1980 年代）．第６段
階においては，職種およびその数を考慮する養成のための国家計画が重視され（1960 年代〜 1970 年代中期），第７段
階では，プライマリ・ヘルス・ケア（PHC）に基づいた計
画・養成・活用を統合する観点より国家ニーズに沿うことの妥当性が強調された（特に 1976 年以降）．最後の第８段
階では，従事者養成と保健医療サービスの統合一体化が重視されている（特に 1976 年以降）ことが明かとなった．また，最近では，保健医療改革（Health sector reform）を中心とした財政やマネージメントを重視した人材養成が特に注目を集めており，第９段階ともよべる．
2) 国家政策との関連
このように人的資源開発に関する基本的政策に変化は見られるものの，その国家政策が，まず信頼できるデータに基づき，そのデータの詳細な分析から成り立つこと，政策を支える構成要素が整っていること，政策を実施する制度が備わっていること，政策が明瞭で理解できるものであることは，
必要不可欠な共通項目である．また，政策の問題点として，その一環性の保持，政策の存在とその実施は必ずしも同一でない点，長期的影響などについても同時に考慮する必要があると考えられる．政策形成については，WHO，ILO，
WB，Regional Development Banks の支援が参考となる．
一方，持続性については，その要素としての財政経済面，組織面（目的，戦略，構成，制度），実際のプログラム面を常に考慮し，これらのバランスをとることが必要であり，ま兵井た，発展初期の脆弱な段階では，特に組織面の強化が特に重要であることが示された．
3) 人材養成実施側の課題
また，人材養成プログラムの個々の問題点を主に実施者側で整理すると，a 人材養成に関しては，需給ならびに量と質のバランスへの対応が基本であり，最近では民営化や地方分権についても考慮しなくてはならない．s 研修内容については，特定知識技術の伝達修得に重点を置いたこれまでの研修から，最近では特に財政的マネージメントや計画立案
評価に重点を置いた研修に移行しつつあるといえる．d 研
修員の人選と適切な研修プログラムおよび実施機関との調整が共通した問題点としてあげられる．f 研修の評価について，フォローアップや報告書の提出など様々な試みが成されてはいるが，まだ十分にその方法論が確立しているとはいえない．g 個々の研修員の研修とともに途上国における組織の育成（Institutional capacity building）が計られなくてはならない．h 保健医療分野の研修を行う主要な国際機関
や二国間援助機関での情報交換は必ずしも十分ではなく，今後データベースの整備や何らかの調整が必要と考えられ
る．j 途上国人材の育成には，途上国の保健医療に通じた
国内の専門家育成とその確保が重要であり，わが国においては特にその必要性が高いと考えられる．
4) 受講者側の課題
一方，研修を受ける側から問題を整理すると，a 研修先
言語に対する語学力の不足（主に英語力の不足），s 自国内での人選の方法，選考過程の公平性の確保，d 各種情報の不足，f 研修員の個別ニーズへの対応，g 支援機関，プロ
グラムの絶対的な不足，h 学位，資格修得と連動した研修，
j 研修修了後の取得した技術知識の活用と研修員の定着，等があげられる．
5) 人材養成プロジェクトの概要
保健医療分野の人材養成プロジェクトついて，その実態をカナダ国際開発研究センター（IDRC）がとりまとめている
国際開発プロジェクトのデータベース DAI（1997 年 10 版）を用いて分析を試みた．このデータベースには，35 機関が実施した 18 万３千件余りのプロジェクトの概要が網羅されている．
1982 年以降のプロジェクトに関し，「Human Resources」「Health」の二つのキ−ワードをともに持つプロジェクトを検索した結果，157 件のプロジェクトが検索された．これら
プロジェクトを地域別に見ると，アフリカ 75 件（47.8 ％），ついでアジア 32 件（20.4 ％），中米８件（5.1 ％）であり，
アフリカ地域での「保健医療」「人材」プロジェクトがほぼ半数を占めていた．アフリカ地域の中でも南・西アフリカが28 件（37.3 ％）と多く，次に東アフリカ18 件（24.0 ％），中部アフリカ12 件（16.0 ％）が占めていた．
また， これらプロジェクトの財政負担機関をみると，
WHO が109 件（69.4 ％）と最も多く，次に世界銀行グルー伸行

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プ27 件（17.2 ％），国連開発計画（UNDP）が15 件（9.6 ％），IDRC が５件（3.2 ％）で，この分野における国際機関の二国間援助機関に対する優位が明らかとなった。 ちなみに
USAID，JICA，ODA などはこの条件でのプロジェクトの登録がなかった．
これら国際機関を中心としたプロジェクトの内容をみると，WHO では，各国の保健医療従事者の直接的な養成訓練を主とした小規模なプロジェクトがほとんどで，UNDP では，PHC の計画立案支援，貧困層の衛生設備の整備，HIV/
AIDS 対策強化など社会開発の色彩の濃いプロジェクトが多かった．また，世銀グループでは，栄養，人口，保健医療
制度改革，民間部門の参入など「制度」に関係するプロジ
ェクトが多く，IDRC では，現地住民の知識やマネージメン
トなどに関する研究プロジェクトが多いことが明らかとなった．
6）先進国の事例（ドイツ、米国、英国、カナダ）
1. ドイツ
1-1．保健医療協力に関する政策
a 現在ドイツ政府は，貧困撲滅，環境保全，教育，女性支援を経済協力の重点分野としている．開発途上国における貧困等が，生活のための環境破壊や豊かな国への移民の流入の原因となっていることについて国民の注意を喚起し，経済協力を通じて開発途上国の生活水準が向上すれば，こうした国境を超えた問題の解決に資し，ひいてはドイツ自身の将来保全につながることを強調している．また，援助の効率性を重視し，援助案件の的確な事後評価を行う方針を明らかにしている．
保健医療分野における経済協力では，貧困削減につながるアプローチとして特に PHC を重視している．ドイツは現在約 50 カ国で 100 以上の保健医療プロジェクトを実施しており，重点国の中心はアフリカ・サブ・サハラの後発開発途
上国（LLDC）で，南米及びアジアが続いている．
重点分野は 80 年代前半に病院等の臨床医学から予防医学
へ，即ち PHC を中心とする協力に移行した．その主たる理由は，病院に対する協力は保健医療対策を必要としている
貧しい住民層に裨益しないこと，また，相手国も病院の経営を維持する経費の負担が困難であり，結果として持続性に欠けるためである．そもそもドイツは，プロジェクトの費用対効果に対して極めて慎重であり，新たに病院を建設するといった施設ものプロジェクトはとりあげず，むしろ貧困対策の一環として，既存の施設を利用し，ハード面は簡単な資機材を供与した上で，住民参加による活動を推進していく手法をとることが多い．
参考までに，ドイツの保健医療協力の主要な部分を担う
ドイツ技術協力公社（GTZ）が保健医療協力の戦略として掲げる原則は以下の通りである．
○住民のニーズへの合致○マルチ・セクター・アプローチ○ターゲット・グループの参加○マネージメントの分権化

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国際機関や先進諸国が行う発展途上国の保健医療分野の人材養成○ WID（女性と開発）配慮○環境配慮
sPHC 以外の付随的な保健対策としては，以下のようなテーマがあげられる．
○保健分野の情報・管理システムの確立○基礎医薬品の供給及び品質管理○整形外科分野におけるリハビリテーション対策○病院技術者の訓練・養成
d 他方，熱帯の流行性疾患の予防・治療及び人口・家族計
画にも取り組んでおり，主に国際機関（WHO，UNFPA等）への資金拠出が中心になっているが，二国間協力でも，避妊具の使用方法の教育とカウンセリングに重点を置いたい
くつかのプロジェクトを実施している．さらに，WHO との密接な協力のもとに，エイズ対策にも取り組んでおり，エイズ・コーディネーターを派遣するとともに，プロジェクトを実施している．
1-2．援助関連機関の組織・体制
援助政策（二国間援助，多国間援助，資金協力，技術協
力の如何を問わない）は経済協力省（BMZ）が一元的に計画・立案し，個々のプロジェクトの決定にあたっては，外交政策の面から外務省と，予算面から大蔵省と，その他案件
ごとに経済省等の省庁と協議の上，様々な実施機関に実施を指示するという体制になっている．実施機関の中心は，資金協力については復興金融公庫（KfW），技術協力について
はGTZ である．
技術協力の実施機関については，相手国内で展開される
プロジェクト協力は GTZ が，ドイツ国内で実施される研修
員受入事業は研修実施機関（PFS）と呼ばれる国際開発財団（DSE），カーツデュイスベルグ協会（CDG），アカデミック交換サービス（DAAD）が実施しており，GTZ プロジェ
クトのカウンターパート研修もこれら PFS に委託実施されている．
BMZ とGTZ との関係は，個々のプロジェクト毎の契約関係であり，GTZ は必要に応じて再委託（カウンターパート
研修等）することが可能である．
1-3．途上国の保健・医療に係る情報収集
主として，WHO のカントリー・プロファイルを利用した
り，現地に派遣されている専門家を活用して情報収集を行っている． また， 主な途上国にあるドイツ在外公館にはBMZ の職員が援助専門家として派遣されており，途上国政
府からの情報収集に努めている．
1-4．保健・医療分野における人材確保・研修員の受入れ
ドイツの援助の基本的な考え方は，資金協力はあくまでも経営や運営面での支援であり，専門家派遣が中核であると位置づけている．
GTZ の専門家としては，ドイツ本国から派遣されるフィー
ルド・スタッフ，現地のプロジェクトで雇用される現地ス
タッフ，現地政府雇用専門家の３種類に分けられる．
保健・医療分野のフィールド・スタッフの約半数は医師であり，残りは病院技術者等である．フィールド・スタッフの１割程度は外国人を雇用している．派遣期間はほとんどが１

年以上の長期派遣であるが，短期のコンサルタントを雇うケースもある．
GTZ は保健・医療分野のフィールド・スタッフの人材確保に苦労しているのが実態であり，その理由としては，①開発途上国への派遣によって，専門技術で遅れをとることになる（高度・最新技術の専門家の供給難），②開発途上国では一般にドイツ語よりも英語を話す専門家が優遇されている，③専門家としての給料が安い，④帰国後の再就職（専門家は全て GTZ と契約するが，別途所属先を有しつつ２重の契約を結ぶことは認められていない）が困難である，⑤開発途
上国の医療器材の不備，等々である．
しかし，開発途上国が経験豊かな専門医を求める傾向は年々強まっていることから，若手医師等の人材を研修を通じて養成し，これらのニーズに対応している．熱帯病に関しては，イギリスやアメリカの熱帯医学研究所に研修のために人材を派遣しているが，その一方で PHC や公衆衛生分野の人材も必要とされており，国内の大学・研究機関（ハイデルベルク熱帯医学研究所等）において追加的な訓練コースを実施するとともに，医師，看護婦，助産婦等を対象とした熱帯病に関する基礎保健訓練も実施している．
人材のリクルート方法は，基本的には専門家データベース（約１万人が登録）から適任者を選定するが，適任者がいない場合には，新聞や医学雑誌等に募集広告を掲載するといった方法で，全くオープンに人材募集が行われている．募集の範囲は，国内はもとより外国の大学や病院等にも広げられる．
また，現地雇用専門家は，全額ドイツ政府の補助金によって運営されている国際移住・開発センター（CIM）の養成確保事業（特に開発途上国の専門家育成を重視）により育成された専門家であり，途上国政府と雇用契約を締結してGTZ のプロジェクトに従事する（GTZ が給与を補填）．
プロジェクト雇用現地スタッフは，プロジェクト現地国内
でリクルートされる専門家等のスタッフであり，プロジェク
ト実施期間中の契約で，給与・手当て等はプロジェクト経費から支出される．
研修員の受入れについては，PHC 分野はドイツ国内に適当な受入機関が少ないことから，イギリスやアメリカに派遣
して研修を受けさせている．ただし，基本的な考え方としては，アフリカ等の周辺国に適当な受入機関があれば，あえて
ドイツ，イギリス，アメリカ等で研修を行う必要はなく，周辺国で研修を実施することが妥当であるとしている．
1-5．国際機関，NGO 等との連携
WHO，UNICEF，UNFPA，IPPF 等の多くの国際機関との連携の中でもその中心はWHO である．特に熱帯病の研究やエイズ対策で資金援助を行っている．
NGO との連携については，BMZ 内にNGO 担当部局があり，極めて重視している．特に教会系のNGO が保健・医療協力で中心的な役割を担っていることから，多額の資金協力を行っている．

兵井2. 米国
2-1．保健医療協力に関する政策
米国にとって対外経済援助は，第二次大戦後のヨーロッパの復興や東西関係の安定化のための手段であった．こうした考え方は，1961 年，国務省直轄下に対外援助の集中的実施機関として USAID（United States Agency for International Development 米国国際開発庁）が設置されてからも，基本的には変わっていない．しかし，60 年代は重点が主に経済開発のための援助に置かれたのに対し，その成果が十分に上がらなかったこともあって，70 年代からは「持続可能な開発の推進」に方向転換し，そのために必要な５つの目標の中で，保健・医療協力は中核として位置づけら
れ，80 年代に入ってますます強化されてきている．
米国の援助政策は以下の図にまとめることができる．
●米国の国家利益○アメリカの商業活動機会の推進○ 人道的危機やその他複雑な危機の回避○平和と安定の促進○地球規模の危機からの保護↓●USAIDの使命○持続可能な開発の推進↓●USAIDの目標○後半な経済成長の達成○持続的民主主義の構成○ 世界人口の安定と持続的方法による健康の増進○長期的持続性のための環境管理○ 生命の保護、苦痛の軽減と開発への潜在力の強化↓●USAIDの目的
各目標に対して３〜６の目的↓● USAIDのプログラム・アプロー
チ
各目的に対して３〜６のアプロー
チ

３番目の目標である「世界人口の安定と持続的方法による健康の増進，に対しては，USAID は「人口・保健・栄養プログラム（Population, Health and Nutrition Program）」
を策定し，次の４つの目的を掲げている．また，USAID 内に， 同プログラムを推進する人口・保健・栄養センター（Population, Health and Nutrition Center）を設立している．
○望まない妊娠の減少○妊産婦死亡率の減少○乳幼児死亡率の減少

伸行

17○ STD 感染の減少（特にエイズ）
2-2．援助関連機関の組織・体制
1961 年に国務省の一機構として米国国際開発庁（USAID）
が発足した．1978 年には米国の援助政策と援助予算に対する権限を持つ大統領直属の機関として， 国際開発協力庁（International Development Cooperation Agency ：IDCA）が設立され，USAID はその管轄下に移管された．
しかしながら，IDCA は財務省等の反対により法的存在にとどまり，実際上はUSAID が関係各省庁の協力を得て，援助の企画立案・実施を行っている．クリントン政権となってからは，東西冷戦後の国際情勢に対応した新たな米国援助方針の策定が行われるとともに，USAID の機構再編，幹部職員の削減，海外事務所の一部閉鎖といった組織のスリム化と結果重視の業務管理システムの導入など，大胆なUSAIDの組織・業務改革が実行されている．
USAID の主な所掌業務（予算区分）は以下の通りである．
a 開発援助長期の開発を主な目的とし，プロジェクトの形態をとることが多い．
s 経済支援援助
国際安全保障援助の一部で，米国の安全保障にとって重要な国・地域の経済，政治，社会的安定を目的として、プロジェクト援助もしくはプログラム援助（商品援助もしくは現金供与）の形をとる．
d 特別援助イニシアチブ
自由競争市場を支援する目的で，民間企業政策のサポー
ト，民間投資や貿易支援，中小企業向け信用供与，民営化プロジェクト等の形態をとる．
fPL480 食糧援助
緊急食糧援助及び借款による食糧援助の無償化
USAID の組織改革により，1993 年 10 月に，持続的開発の促進及びグローバルな問題（特に前述した５つの目標）に対する取り組みを効率的かつ効果的に実施するため，グローバル局（Bureau for Global Programs, Field Support andResearch）が設立された．グローバル局の第一の役割は，地域局や海外事務所をはじめとする各部局に対し，技術面での助言や支援を与えることである．また，地球的規模のプ
ログラムを担当し，USAID の中で科学的・技術的リーダー
シップをとり，ドナー間の調整を行い，研究活動に資金を提供する．グローバル局は，USAID の５つの戦略目標（人口・保健・栄養，環境，経済成長，人的能力開発，民主主
義と統治）と WID（開発と女性）などのセクター横断的な課題を担当する５つのオフィスからなっており，前述した人
口 ・ 保 健 ・ 栄 養 セ ン タ ー （ Population, Health andNutrition Center）もその１つである。
USAID は 1995 年時点で 87 の海外事務所及び４つの地域事務所を有している．海外事務所では，伝統的に当該国に対する援助戦略作成，事業承認，実施といった援助全体を監督する権限を有しており，海外事務所中心の事業システ
ムとなっている。

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国際機関や先進諸国が行う発展途上国の保健医療分野の人材養成

2-3．途上国の保健・医療に係る情報収集
開発途上国の保健医療に関する二一ズ及び実情は，保健医療専門家を含む，豊富な海外事務所職員を通してきめ細かく把握され，集積されているといえる．国際的動向についても，米国は情報収集に関してきわめて有利な立場にある．
世界銀行と WHO のアメリカ地域事務局は，ワシントン DCにあるUSAID 本部から近く，日常的な接触を可能にしている．また，国連関連機関もニューヨークに集中しているた
め，USAID はこれら諸機関との問で緊密な情報交換を行っている．
一方，専門的学術情報については，USAID が保健医療プ
ロジェクトの実施にあたり，多くのコンサルタントや大学，研究所等と契約を結んでいるいることから，保健医療分野の充実したネットワークを有しており，効率的な情報の収集、分析、集積が行われている．一例として，ジョンズ・ホプキ
ンズ大学は，公衆衛生大学院内に国際保健センターを持ち，USAID からの研究業務を受注しており，研究教育のみでな
く，大きな情報センターとしても機能している．さらに，援助の具体的な実務情報については， 政策・企画調整局（Bureau for Policy and Program Coordination）内の情報
評価センターが収集，整理保存，提供を行っている．このセンターは DI（Development Information Division）とPPE（Program and Policy Evaluation Division）の2 課からなり，DI が USAID 業務に関係する開発情報の収集，提供を行っている．取り扱われる情報サービスには，コンピュー
ターで管理された開発情報システムである D I S（Deve1opment lnformation Service）の維持・拡充，専門家のための技術的文献の検索サービス，USAID 図書館（蔵
書 15 万 冊 ） の 維 持 ， ARDA（ AID Research andDevelopment Abstracts ： USAID の出資するリサーチの報
告，特定分野の最新知識の報告書，保健等各セクターごとの種々の分析報告等の抄録を整理した季刊の情報誌）の発
行，海外のUSAID 関連事務所における情報システムの開発等がある．
2-4．保健・医療分野における人材確保・研修員の受入れ
USAID は，マラリア，急性呼吸器感染症，下痢症を除いて治療的医療は支援しないことを援助政策のひとつとしているので，専門家としての臨床医はほとんど必要としない．また，援助の方法においても，途上国の健康政策への助言や
保健医療制度全体の運営に重点を置いているため，医療従事者より経営・財務の専門家の必要性がより重要なものとなる．実際，世界中に派遣されている長期専門家約 500 名のうち，約半数は現地の専門家であり，米国人専門家中に医師が占める割合は約 20 ％に過ぎない．しかし，その数倍におよぶ短期専門家が医療の各部門にわたって派遣されており，その中には臨床を含む医療の専門家もきわめて多いものと推測される．USAID は，長期専門家と直接契約を結ぷのではなく，プロジェクト全体もしくはその一部を大学あるいは研究所，コンサルタント等に対して一括して委託契約するので，専門家確保の責任はむしろ受注した大学等にあることになる．従って，専門家の人材確保に困難を伴うという事例は見あたらない．ただし，寄生虫，人口など，国内で需要のない専門家を長期的・継続的に確保する必要があるため，研究費や研修奨学金を通して，それらの専門家が所属する大学や研究機関を財政的に支援する努力が払われている．
平和部隊の経験者が専門家として積極的に利用されていることも，米国の人材確保のひとつの特徴といえよう．全般的に見て，専門家を一本釣りで雇用するのではなく，組織に一括して確保を任せ，その組織を育てるという戦略が用いられていることが最も特徴的な点である．
途上国人材の研修については，米国本国での学位取得をめざした研修から，特定の課題にしぼった実務的な研修，あるいは現地もしくは隣国での研修へと次第に重点が移されつつある．とりわけ現地での研修は各プロジェクトに組み込まれ，米国あるいは現地の専門家が課題に沿ったワークショッ
プを開催するという形で行われている．
2-5．国際機関，NGO 等との連携
立地条件，歴史的な関係，人脈から，USAID と各国際機関との連携はきわめて緊密である．特にWHO 等の国際機関に対するプログラム別拠出金は，USAID 予算の中でも大きな比率を占めている．
N G O については， 米国では一般に P V O （ P r i v a t e
Voluntary Organization）と呼ばれている．PVO はUSAIDの対外援助プログラムに不可欠なものと位置づけられており，USAID の国別プログラムに合致したプロジェクトを実施するPVO には，USAID が助成金を出すというケースが多い．1993 年時点でUSAID に登録している米国のPVO は390団体にのぼり，これらに対してODA 資金の14.3 ％が配分されている．
さらに，前述したとおり，大学・研究機関との連携もきわめて緊密で，保健医療協力をスムーズに遂行していくための必須の要素となっている．
3.．英国
3-1．保健医療協力に関する政策
英国は，開発途上国の「持続的経済・社会発展」を達成するために，以下の７つの優先課題を掲げている．
○経済改革支援○生産性向上○良い統治（Good Governance）支援○貧困層支援○人口問題、教育を含む人的資源開発○女性の地位向上○環境問題への取り組み
また，効果的援助のために，次の３項目を重要な方針としてあげている．
○民間資源を合わせても，国内では開発ニーズに十分対応できない国または活動を支援するべき（最貧国重視）○開発援助を成功させるためには，長期的視野を必要とする（持続性の重視）○被援助国の政策が合理的である場合に開発援助を行う
べき（良い統治の重視）

兵井

７つの優先課題の中では，貧困層支援を最も重視しており，人道的立場に基づく最貧国の援助，つまりBHN 支援に重点を置いている．保健もBHN の重要な一部であるが，近年は持続性重視の観点から，社会・地域サービスヘの援助が急速に増加しているのが特徴である．保健医療協力の重点
は，PHC 及び人口に置かれ，治療的医療は重点ではなく，病院建設は行っていない．対象国は最貧国及び英連邦が中心であり，二国間援助の５分の４は一人当たりの年間収入
700 ドル未満の国に，また４分の３が英連邦諸国にそれぞれ配分されている．二国間援助はサブサハラ・アフリカとアジアの最貧国に集中している．
3-2．援助関連機関の組織・体制
英 国 で は 海 外 開 発 庁 （ Overseas Development
Administration ： ODA）が援助政策の立案から実施までの全課程に責任を有している．ただし，実際の業務は，人材育成分野での援助を実施するブリティッシュ・カウンシル（British Council ： BC），援助の資材・サービスの調達等を実施するクラウン・エージェンツ（Crown Agents ： CA），
開発途上国の民間部門に対するローン，株式投資の形態による支援を担当する英連邦開発公社（ C o m m o n w e a l t h
Development Corporation ： CDC）等の機関が実施しており，ODA はこれら機関を監督している．
政策決定レベルでは ODA，外務・英連邦省（Foreign
and Commonwealth Office ： FC）， 貿 易 産 業 省（Department of Trade and Industry ： DTI），大蔵省（Treasury）が共同援助政策委員会（Joint Aid Policy
Committee）を構成し，国・地域別の具体的な主要援助政策を検討しており，援助政策立案に関してはODA が中心的役割を果たしている．
ODA は外務省（FC）の外局として位置づけられており，
公式には外務大臣が援助関係を含む外交全般に関して議会に責任を負っているものの，実際には援助行政のほとんどの権限は ODA に委譲されている．ODA は行政職であるジェ
ネラリストと，援助プロジェクトの発掘・計画・事後評価に携わるスペシャリストの共同によって援助政策を企画・立案
している．
a 海外開発庁（ODA）
ODA は英国の援助政策の形成と実施を担っており，国際援助機関，各国への協力プログラム，またCDC 等の資金配分を行い，援助の実施合意のための政府間交渉，援助の形
態，英国人専門家の指名と専門技術，国際機関との協調等，援助プログラムのための管理を行っている．
ODA の主要な業務内容は以下の通りである．
○各種援助計画（二国間／多国間援助，資金援助，技術援助）の立案と調整○上記援助計画の運営・管理○多国間援助機関に対する出資・拠出○援助分野で活動しているNGO との連携
○債務救済
○保護領に対する財政援助
○食糧援助

伸行

19

○災害救済援助
英国援助の長所は，二国間・多国間援助，案件形成から実施，また全てのタイプの援助をODA という１つの組織が担当していることにある．これにより，他の援助国に見られる重複，組織間の対立，一貫性の欠如を避けることができると考えられる．
s クラウン・エージエンツ（CA）
CA は外国政府や国際機関からの専門家の派遣要請を受けて，医療，農業，エンジニアリング，漁業，教育分野などを中心に技術者や行政官を派遣している．CA と ODA は委託契約を結んでいる．
d ブリティッシュ・カウンシル（BC）
BC は ODA の委託事業として途上国において教育・研修
分やでの技術協力を実施している非政府組織である．また，FC から直接政府補助金が出資されており，文化，教育，科学分野に関するODA 委託の技術協力の実施機関であると同時に，ODA に助言を行っている．
3-3．途上国の保健・医療に係る情報収集
情報収集は，ODA 海外事務所及び ODA のセクター専門家により，被援助国関係機関との対話を通じ行われている．
収集した情報は，各国の保健分野援助方針のレビューに反映される．
3-4．保健・医療分野における人材確保・研修員の受入れ
専門家の派遣先はサブサハラ・アフリカが多く，保健分野
では全体の10 ％程度を占めている．派遣の形態には，ODAがセクター専門家として直接雇用，もしくはクラウン・エー
ジェンツが直接雇用契約するもの，途上国政府に雇用されている者に対して給与補填をおこなうもの（最近は減少している），ボランティアの３種があり，保健医療分野の場合，実績からいえばボランティアが最も多く，直接雇用は少ない．
また，医師の雇用は難しく，国内の医師数が増え，競争が激しくなるにつれて医療の最新技術から遠ざかるを得ない海外長期派遣の仕事は，好まれない傾向となっている．
調査団等の一部を民間コンサルタントに委託することも始めているが，英国ではコンサルタントが十分に発達しているとはいえない．一方，大学，研究機関は，人材のみならず情報の大きなプールでもある．伝統あるロンドン大学やリヴァプール大学は，研究の委託機関であると同時に，人材の供給機関にもなっており，ひとつの総合的なセンターとして，あるいはキャリアパスの構成要素として，重要な役割を果たしているが，近年被援助国人あるいはその近隣国人を専門家として募集する方法も取り入れている．
研修員の受入れはBC を通して行われているが，やはりサブサハラ・アフリカからの研修員が多く，保健医療分野の研修員は全体の 20 ％程度となっている．前述の２大学は，ここでも受入れ先として重要な役割を果たしている．
3-5．国際機関、NGO 等との連携
WHO 等国際機関との連携は，予算上から見ても大きな比率となってあらわれているが，使用目的の定まった拠出金はODA で決定され，一般拠出金は厚生省の扱いとなっている．
チェリティーと呼ばれる英国のNGO には，古い歴史を持20

国際機関や先進諸国が行う発展途上国の保健医療分野の人材養成

ちかつ堅固な組織基盤を持った世界的に有名な団体が存在
し，それぞれ活発に活動している．政府はこのような活動に対し，ボランティア派遣経費，案件実施経費の一部を負担している他，NGO の実施する開発教育活動に対して支援を行っており，1993 年度には二国間援助の12.7 ％がNGO を通して実施されたこととなる．
4.．カナダ4-1．保健医療協力に関する政策
カナダの援助目標は，「貧困を削減し，世界のさらなる安全保障ならびに繁栄に貢献するため，開発途上国における持続的開発を支援すること」であり，カナダの援助における政治・経済色は比較的薄く，最貧国に焦点をあてた援助理念となっている．
このような理念のもと，カナダの援助重点分野は以下の通りである．
aBHN ：プライマリー・へルス・ケア，基礎教育，家族計
画，栄養，飲料水と衛生処理，住居等を保障する努力を支援する．基礎的生活分野（BHN）へ ODA 予算の 25 ％をあてることを目標としている．
sWID/GE（ Women in Development ／ Gender
Equality）：社会の持続的開発における対等な，パートナー
としての女性の全面的参加を支援する．
d インフラストラクチャー：特に貧困層とキャパシティ・ビ
ルディングに対する取り組みを重視して，環境的に適正なインフラ（農村の電化や通信など）を整備する途上国政府を支援する．
f 人権，民主主義，良い統治：人権（子供の権利を含む）の保障，民主主義の促進，市民社会と個人の両方に対するより良い統治を促進する．
g 民間セクター：途上国の民間セクター，特に収入増加に繋がる小規模ビジネスの分野で活動する組織支援により，持続的かつ公平な経済成長を促進する．
h 環境：途上国の環境を保全するための支援，また地球規模，地域の環境問題に貢献す．
貧困削減は援助の重点項目の1 項目としてではなく，カナ
ダODA の最終目標として1 ランク上に位置付けられている．
この背景には，貧困問題の解決は，貧困をl つの援助項目として捉えても達成できるものではなく，新政策によって設定されたような複数の項目に対する援助プログラムを組み合せた統合的アプローチ（Integrated Approach）をとることによってのみ達成されるとの認識がある．上記６項目全体を通じていえることは，カナダがソフト面に焦点をあてた援助を基本としていることであり，同６項目の設定は，厳しい財政事情を反映しながらも，カナダの人的・財政的資源を最大限に有効活用できる分野として，援助の焦点を絞った結果であると思われる．
BHN に関連して保健医療協力も重視されている．基調はPHC，予防の重視であり，近年は財政面を含む制度的整備（Institutional Building）にも重点を置きつつあるが，治療的医療，特に病院医療には否定的な方向が打ち出されている．
対象国については，重点国を 30 カ国にしぼり，二国間援助の75 ％をこれら30 カ国に配分することとしている．また，全体の 65 ％が英連邦及ぴフランス語圏の開発途上国に向けること，地域別には，アフリカ45 ％，アジア39 ％，ラテンアメリカ16 ％の配分とすること，及び全体の50 ％をアフリ
カ，アジア及び中南米の最貧国に配分することとしている．
30 の対象国または地域の決定を含む二国間援助の戦略は，毎年閣議によって作成される非公開の5 カ年計画をもとに決められる．援助戦略の策定には以下の6 項目が考慮される．
○援助対象国の二一ズ○援助を効果的に管理する能力○人権問題の有無○開発における人口問題への配慮○経済社会政策あるいはその改善策○カナダとの経済的，政治的関係
現在，保健医療分野での重点国は最貧国，特にサハラ以南のアフリカ諸国である．なお，カナダはWHO，UNICEF
等の国際機関との緊密な連携の下に協力を推進することも，基本原則のひとつとしている．
4-2．援助関連機関の組織・体制
カナダの政府開発援助については，政策立案ならびにプロ
ジェクト， ブログラムの実施全般を C I D A （ C a n a d i a n
International Development Agency）が総括している．
CIDA の長官は，外務次官（Deputy Minister）と同格である．外務大臣は直接 CIDA を監督しており，同大臣はCIDAの予算・実施について，議会に対し責任を持っている．
C I D A は外務省のもとで機能し， カナダの新外交政策
Canada in the World の第６章「国際援助」に基づいて様々な援助プログラムを実施している．
CIDA の援助プログラムの目的は以下の通り．
○開発援助によって，開発途上国の二一ズと環境に見合った自立，持続的経済・社会発展を押し進める開発途上国の人々の努力を支援すること．
○世界的視野から社会公正，国際的安定，長期的経済関係を促進する際に，海外でのカナダの政治，経済的重要性に根差した人道的援助を行うこと．
プログラム活動は以下の３つに分類される．
a パートナーシップ・プログラム（Partnership Program）＜目的＞○工開発途上国でのプログラム/プロジェクトを行う国際機関，カナダの機関，民間センターの活動を支援する．
○緊急援助，食糧自給援助を通して世界的飢餓を緩和す
る．
○国際協力と開発に対するカナダ人の認識と理解を高める．
このプログラムは開発援助を行う国内外のパートナーへ資金提供するものであり，パーナー機関はそれぞれのプロジェ
クトの計画， 実施の責任を負うものである． C I D A のMultilateral Branch が担当する．

兵井

s ナショナル・イニシアティブ・プログラム（National
Initiatives）＜目的＞○カナダの外交政策に沿った特定国での政府開発援助を可能にする．
○国家開発の責務を認識している政府との二国間開発援助の合意を取り付ける．
○自然災害，人的災害による困窮を軽減するための国際
人道援助を行う．
このプログラムはカナダ政府がプロジェクト及び援助活動の資金協力を直接決定するものであり次のものが含まれ，CIDA の地域局が担当する．
○二国間・地域プログラム○二国間食糧援助○奨学金プログラム○国際人道援助○カナダ国民に対する啓発
d コーポレートサービス（Corporate Service）
く目的＞ CIDA が連邦政府の方針に沿った国際開発援助プ
ログラムを効果的，かつ効率的に達成するために必要なサポートを行う．これは特定のプログラムへの直接のサービスではなく，政策方針，調整業務，一般的なサポート等の提供業務である．
4-3．途上国の保健・医療に係る情報収集
カナダは宗教団体（missionary）を通しての長いNGO の歴史がある． N G O には経験と情報が蓄積されており，
CIDA もそれを有効に活用している．また，カナダは長年，WHO，UNICEF 等の国際機関を，人材，その他の面で支えてきており，密接な連携を保っているこれら国際機関を介しての情報収集は，カナダにとってきわめて有用なものとなっていると考えられる．
4-4．保健・医療分野における人材確保・研修員の受入れ
専門家の確保には困難な面があり，現地専門家や第三国専門家，あるいはNGO を積極的に利用するなどの工夫を重ねながら，人材確保への努力をつづけている．但し，カナダは国内に英語圏とフランス語圏があるため，アフリカのように両方の言語がある地域に開しては，専門家の確保に語学面でやや有利な点がある．現在保健医療分野で実施しているプ
ロジェクトは約 80 あり，派遣されている専門家は 200 名弱である．CIDA の方針は，なるべく直接の雇用を避け，いずれかの団体に専門家の確保を委託する方向に動いている．
研修員の受入れに関しては，カナダは国内外における奨学金制度と研修プログラムに力を入れている．CIDA が年間受け入れる留学生及び研修員の数は２万人程度であり，２割は学位取得の留学，８割が短期の研修である．カナダは前述のように２か国語が使用されていることから，特にフランス語圏アフリカからの留学生には人気の高い国となっている．
4-5．国際機関・ NGO 等との連携
カナダ政府は国際機関との連携に積極的で，CIDA はパー
トナーシップ・プログラム（前述）の下，連携を進めてい21

伸行

る． また， N G O との連携についても長い伝統を持ち，CIDA には NGO 専門の部門（NGO 課等）があり，NGO 支
援予算は ODA の 9.6 ％にものぼっている．カナダの NGO
は，現在，世界約100 か国以上の国で，1,000 人以上のボラン
ティアが活動しているが，カナダ政府は外国の NGO とも協
調プログラムを推進する方針をとっている（CIDA には国際NGO 課がある）．
以上，ドイツ，米国，英国，カナダの４カ国を対象に保健医療分野への協力ならびに人材育成プログラムについて調査した結果，持続可能な開発の重要な柱として保健医療が捉えられており，その中でも PHC，人口などが重視されていることが明らかとなった． 医療や病院への協力よりもPHC による予防や保健医療政策立案，経営財務などへの協力に重点が置かれているといえる．このような基本的な考え方を反映して，途上国の人材養成は，公衆衛生学校を中心に学位プログラム，短期研修が実施されており，必ずしも自国の研修機関にとらわれず，第３国や周辺国の研修機関の活用や当該国のプロジェクトの中でのワークショップによる研修などとその形態を広げている．
この点では，わが国においても第三国研修，第二国研修，
南南協力に基づく途上国での研修などが，さらに強化される
必要があろう．また，自国専門家の養成ならびにデータベースによる登録とその活用など積極的に促進する必要があろう．いずれにしてもわが国において中長期的な国内外の人材養成の中核として国際的な「公衆衛生学校」の確立が強く
望まれる．

5.

まとめ

各機関の連携も含めた適切な人材養成に関する政策形
成
政策決定者，研究者，保健医療従事者，一般に対し発展途上地域の保健医療人材養成に対する関心を喚起する必要があり，そのための中核となる集団の形成と人材養成に関する問題の継続的な主張による政策形成が不可欠である．また，国内外の関係諸機関の連携，情報交換，共同研究が各レベルで促進されることが望まれる．
1)

2) 人材養成の組織・体制造り
柔軟でしかも確固とした人材養成の組織・体制が不可欠であり，既存の組織・体制の改革あるいは新しく組織・体制を作ることが必要となる．わが国においても中長期的な国内外の人材養成の中核として国際的な「公衆衛生学校」の確立が強く望まれる．また，医学部，看護学部などのカリキュラムに「国際保健」を体系的に組み込むとともに卒後教育における取り組みも必要であろう．他方，途上国ではニーズ評価を踏まえた技術協力や組織力強化のためのプログラム
やカリキュラムの指針作成が求められる．
また，教授法開発も含めた研究や情報交換，などが人材養成の強化発展のために必要であり，この点で特に保健医療従事者の再教育，生涯教育に係わる教育機関への協力が重22

国際機関や先進諸国が行う発展途上国の保健医療分野の人材養成要と考えられる．
3) 優先順位の設定
人材養成における優先順位の設定は難しいが，貧困層，
マイノリティなどの社会的弱者や保健医療サービスの恩恵を享受しにくい人たちの保健医療の向上，格差是正を重視すべきである．また，国別研究により優先分野選択のための論
理的基盤を明らかにする必要があり，そのための継続的な調査研究が望まれる．この点で平成２年度から実施されている
厚生省国際医療協力研究の成果が広く活用されるとともに研究が今後も継続されることが望まれる．
4) ネットワーク
人材養成に関する国内外の関係機関，関係者とのネットワークを強化することが重要である．この点でアジア太平洋
公衆衛生学術協議会（Asia-Pacific Academic Consortiumfor Public Health）や日本国際保健医療学会の役割は大きいと考えられる．また，国際協力事業団，国際厚生事業団，
国際看護交流協会，結核予防会結核研究所，国立公衆衛生院などが実施している途上国の保健医療従事者を対象にした諸分野の研修を受け帰国した研修員のネットワーク化とその活用を積極的に進める必要がある．
5) 財政，実施への具体的な支援人材養成に関する調査研究，諸機関の育成強化などへの財政的・人的な支援を行い，限られた資源を効率的効果的に活用するよう努める必要がある．そのためにも途上国の保健医療に通じた国内の専門家育成とその確保が極めて重要であると考えられる．
6) モニタリング・評価
研修の評価について，フォローアップや報告書の提出など
様々な試みが成されてはいるが，まだ十分にその方法論が確立しているとはいえず，研修評価の方法論についての研究が急がれる．また，プロジェクト・サイクル・マネージメント（PCM）手法やプリシード・プロシードモデルなどを応用した研修評価についての事例検討も必要であろう．

謝辞

今回の調査にあたり，多大なご協力を頂きました国際協力
事業団地域部準備室 須藤勝義氏他関係者の皆様に感謝い
たします．

参考文献
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WHO/SHS/NHP/95.8,WHO, 1995.
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Developed Countries,WHO/SHS/NHP/95.4, WHO, 1995.
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Development, Task Force on Health Research forDevelopment, Geneva, 1991.
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Mayfield Pub.Co., 1991.
PCM 開発援助のためのプロジェクト・サイクル・マネジ
メント，国際開発高等教育機構，東京，1994.
国際協力事業団（1996）：先進国援助機関調査
国際協力事業団（1990）：先進国医療協力実態調査団中間報告書
国際協力事業団（1997）：先進国援助機関及び国際機関の人口・エイズ対策
協力の現状に関する調査研究報告書
GTZ (1998)： Health, Population and Nutrition（http://www.gtz.de/fachabteilungen /english/412001.htm）
USAID (1998)： An Introduction to the Center for
Population, Health and Nutrition (http: //www. info.
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CIDA (1997)： The Strategy for Health (http: //www.
acdi-cida. gc. ca)