日医発第151号（保33）

平成25年5月16日
都道府県医師会長殿

日本医師会長横倉義武

材料価格基準の一部改正等について

平成25年3月29目付厚生労働省告示第102号をもって材料価格基準の一部が改正されるとともに、同日付保医発0329第4号厚生労働省保険局医療課長通知をもって「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年3月5日付保医発0305第1号）等の一部が改正され、平成25年4月1日から適用されました。

今回の改正の概要は下記のとおりですが、本会において添付資料5のとおり整理しましたので、ご参考までに添付致します。

つきましては、今般発出された告示・通知等による改正内容について、貴会会員に周知くださるようお願い申し上げます。
なお、今回の改正内容につきましては、日本医師会雑誌7月号に掲載を予定しております。また、日本医師会ホームページのメンバーズルーム中、医療保険のr新
たに保険適用が認められた検査・医療機器等」に掲載いたします。

記
1．

材料価格基準の一部改正及びr診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（添付資料1、2及び4）「医療機器の保険適用について」（平成25年3月29目付保医発0329第5号）に掲載されている区分Bの医療機器1製品（コンテグラ肺動脈用弁付きコ

ンデュイット）並びに区分C1の医療機器10製品及び区分C2の医療機器2製品が平成25年4月1日より保険適用されたことに伴い、材料価格基準とそれに関連する通知が改正された旨が示された。（「医療機器の保険適用について」（平成25年3月29日付保医発0329第5号）については、平成25年5月
16日付日医発第152号（保34）を参照）※なお、添付資料2については、平成25年4月30日付事務連絡により一部訂正されております。訂正箇所等については添付資料4をご参照ください
2． 新たに設定されたヒト自家移植組織（自家培養軟骨）の施設基準に係る届出の取扱いについて（添付資料3）

平成25年4日1日より保険適用された「ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）ジャック」の施設基準が添付資料2及び4で示されたことと関連して、当該施設基準の届出に関する取扱いが示された。

（添付資料）

1．官報（平25．3．29

号外第67号抜粋）

2．r診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（平25．3．29保医発0329第4号厚生労働省保険局医療課長）
3．新たに設定されたヒト自家移植組織（自家培養軟骨）の施設基準に係る届出の取扱いについて（平25．4．11厚生労働省保険局医療課）
4．「「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について」の一部訂正について（平25．4．30厚生労働省保険局医療課

事務連絡）5．新たに機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等（日本医師会医療保険課）

（添付資料1）官蕪葬漣︵目︶

田村憲久

Ψへ斗一︵≦︶↓P吋︒︒﹁二①9ω︒︒ヨ厚生労働大臣︶へ斗一︵詣︶一器．︒︒︒コ㊥︵一︶ −津メ貸こp一︵貯書画ゆ妙H︶

別表■区分060qDを次のように改める︒
◎ 癒繕鰹
㊥ 薫製漣
別表■区分112Gりを次のように改める︑︵﹃︶ 丁こ純︑マ熟せ▽＞︵H縫︶e 癒黛建㊥ 葺詳四韻諦．﹄◎ 輦轂曄

別表■区分129㈹に次のように加える︒
別表∬区分133に次のように加える︒§ 嘱蓉響黙黙韻雲脚磁丑計斗一斗︑マロ曽畳職繋辞曲丸Ψ黛
別表H区分150を次のように改める︒
一9 ﹁下紐加養颪謹爺︵N︶皿醤苗瀦勢車︵一︶一．噛醤業障懸橋
別表■に次のように加える︐．

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9露︒﹁﹄

㊥

別表H区分057qDに次のように加える︒

H

平成二十五年三月二十九日
別表H区分057ω①に次のように加える︒

し︑平成二十五年四月一日から適用する．︑

O厚生労働省告示第百二号
診療報酬の算定方法︵平成二十年厚生労働省告示第五十九号︶の規定に基づき︑特定保険医療材料
及びその材料価格︵材料価格基準×平成二十年厚生労働省告示第六十一号︶の一部を次のように改正

122（号外第67号）

報

金曜日
平成25年3月29日

（添付資料2）

保医発0329第4号
平成25年3月29日

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（

公

印

省

略

）

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について

今般、特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）（平成20年厚生労働省告示第61号）の一部が平成25年厚生労働省告示第102号をもって改正され、平成25年4月
1目から適用することとされたことに伴い、下記の通知の一部を別添のとおり改正し、同日から適用することとするので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られたい。
記

別添1「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第1号）の一部改正について

別添2「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について

別添3「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について（平成24年3月5目保医発0305第8号）

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」圃（平成24年3月5日保医発0305第1号）の一部改正について

1

別添1の第2章第4部第2節E101−3に次のように加える。

（9） ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影は、PET装置とMR I装置を組み合わせた装置を用いて、診断用の画像としてポジトロン断層撮影画像、磁気共鳴コンピューター断層撮影画像及び両者の融合画像を取得するものをいう。また、画像のとり方、画像処理法の種類、スラ
イスの数、撮影の部位数、疾病の種類等にかかわらず、所定点数のみにより算定する。

（10） 同一月に、区分番号「E202」磁気共鳴コンピューター断層撮影（MR I撮影）を行った後にポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影を行った場合は、本区分は算定せず、区分番号「E101−2」ポジトロン断層撮影により算定する。この場合においては、区分番号「E101−2」の届出を行っていなくても差し支えない。
（11）

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影については、

18FDGを用いて、悪性腫瘍（脳、頭頸部、縦隔、胸膜、乳腺、直腸、泌
尿器、卵巣、子宮、骨軟部組織、造血器、悪性黒色腫）の病期診断及び転移・再発の診断を目的とし、他の検査、画像診断により病期診断及び転移・再発の診断が確定できない患者に使用した場合に限り算定する。ただし、この画像診断からは磁気共鳴コンピューター断層撮影に係るものを除く。
（12） ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影に当たって造影剤を使用した場合は、区分番号「E202」磁気共鳴コンピューター断層
撮影（MR I撮影）の「注3」の加算を本区分に対する加算として併せて算定する。

（13） ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影による画像診断を実施した同一月内に悪性腫瘍の診断の目的でシンチグラム（ガリウムにより標識された放射性医薬品を用いるものに限る。）又はポジトロン断層
・コンピューター断層複合撮影を実施した場合には、主たるもののみを算定する。
（14） ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影は、区分番号「E101−2」ポジトロン断層撮影又は区分番号「E101−3」ポジトロ
ン断層・コンピューター断層複合撮影の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ている保険医療機関に限り算定できる。

2

別添1の第2章第9部（産婦人科処置）を次のように改める。
（産婦人科処置）

J

O77

子宮出血止血法

子宮用止血バルーンカテーテルを用いて止血を行った場合は、r1」により算定する。ただし、子宮用止血バルーンカテーテルを用いた止血を行う前に、他の止血法を行った場合であっても、一連のものとして算定する。

J

O78

子宮腟部薬物焼灼法

ゲメプロスト製剤の投与により子宮内容物の排出が認められた場合は、子宮腟部薬物焼灼法に準じて算定できる。

」085−2

人工羊水注入法

人工羊水注入法は、羊水過少症等の患者に対して、超音波断層法検査及び子宮内圧測定を施行し、適正な注入量の羊水を子宮内に注入した場合に算定する。
なお、当該手技に伴って実施される超音波検査等の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。

3

別添1の第2章第10部第1節第2款KO59に次のように加える。
（8）4

自家培養軟骨を患者自身に移植した場合は、「1」により算定する。

別添1の第2章第10部第1節第2款K117−2の次に次のように加える。
K126 脊椎、骨盤骨（軟骨）組織採取術（試験切除によるもの）
自家培養軟骨を作製するために、患者の軟骨から組織を採取した場合は、r2」により算定し、複数回採取した場合でも、一連のものとして算定する。

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」圃（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について
1

1の3の（37）に次のように加える。
オ 臼蓋形成用カップ（1）・特殊型（皿）及び骨盤側材料・ライナー（W）は骨盤側材料・ライナー（孤）と組み合わせて使用した場合に限り、それぞれ算定する。
2

1の3の（67）に次のように加える。

オ

下肢動脈狭窄部貫通用カテーテルについては、ガイドワイヤーの通過が困難
な慢性完全閉塞下肢動脈において、経皮的血管形成術を実施した場合に限り算定できる。なお、経皮的血管形成術前の患者の病変部の所見及び下肢動脈狭窄
部貫通用カテーテルを使用する医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
力 血管塞栓用プラグ
a 心臓及び頭蓋内血管を除く、動静脈奇形、瘤、動静脈瘻等の異常血管、出血性病変、肝臓腫瘍に栄養する血管のうち、直径2mm以上の血管に使用した場合に算定できる。なお、患者の血管病変部の所見（直径を含む。）を診療
報酬明細書の摘要欄に記載すること。
b プッシャーワイヤー及びローダーは別に算定できない。
3

1の3の（78）を次のように改める。
（78）ヒト自家移植組織
ア 自家培養表皮

ab

自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、かつ、受傷面積として深達性H度熱傷創及び皿度熱傷創の合計面積が体表面積の30％以上の熱傷の場合であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、一連にっき40枚を限度として算定する。
深達性1【度熱傷創への使用は、皿度熱傷と深達性II度熱傷が混在し、分けて治療することが困難な場合に限る。

c

凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、救命救急入院料3、救命救急入院料4又は特定集中治療室管理料2の施設基準の届け出一を行っている保険医療機関において実施すること。
d ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。
イ 自家培養軟骨
a 膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除く。）で、他に治療法がなく、かっ、軟骨欠損面積が4cm2以上の軟骨欠損部位に使用する場合にのみ算定できる。
b 使用した個数、大きさに係わらず、所定の価格を算定する。

c

以下のいずれにも該当する保険医療機関において実施すること。なお、届出は「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成24年3月5日保医発0305第3号）別添2の様式52及び本通知別添
様式により提出すること。

i

C

T撮影及びMR

I撮影の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ていること。
五 運動器リハビリテーション料（1）又は運動器リハビリテーション料（H）の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ていること。

iii 関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を年間100症例以上実施していること。
聾 整形外科の経験を5年以上有しており、関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を術者として100症例以上実施した経験を有する常勤の医師が1名以上配置されていること。
v 所定の研修を修了している常勤の整形外科の医師が1名以上配置されて
いること。

d

4

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及び軟骨欠損面積等を含めた症状詳記を添付すること。

1の3に次のように加える。
（95）子宮用止血バルーンカテーテル

分娩後の子宮からの弛緩出血に対し、子宮収縮剤の投与及ぴ子宮双手圧迫法を試みても止血できない患者に対して使用した場合にのみ算定できる。
5（別紙）057の（1−3）の次に次のように加える。

（1−4）骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・特殊型（皿）人工股関節HA−1−4
67（別紙）057の（3−4）の次に次のように加える。
（3−5）骨盤側材料・ライナー（VI）（3−6）骨盤側材料・ライナー（皿）人工股関節HA−3−5
人工股関節HA−3−6（別紙）060の（1）を次のように改める。

（H）一般スクリュー（生体用合金1）・標準型（1−2）一般スクリュー（生体用合金1）・特殊型

固定用内副子・FA−1−1
固定用内副子・FA−1−2

別添様式

自家培養軟骨使用の施設基準に係る届出書添付書類

1 関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工@膝関節置換術等の膝関節手術の実施症例数@
例
2 関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を100症例以上術者として経験@している常勤の医師の氏名等（1名以上）常勤医師の氏名

診療科名

経験年数

膝関節手術の

関節軟骨修復術o験症例数

ﾌ経験症例数
例

年
例
例

年

例

例

年

例
年

例

例

［記載上の注意］

1「1」は関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を100症例以上実施していること。また、膝関節手術又は関節軟骨修復術の手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて』（平成24年3月5日保医発0305第3号）別派2の様式52により添付すること。
2「2」は、5年以上の整形外科の経験を有する常勤医師について記載すること。
3 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日
保医発0305第8号）の一部改正について1

圃

別表のHの057の（2）中「9区分」を「12区分」に、「合計17区分」を「合計20区分」
に改める。

2

別表のIIの057の（3）の①の工中「②」を「②から④」に改める。

3

別表のIIの057の（3）の⑨を⑩とし、⑧を⑨とし、⑦を⑧とし、⑥のウ中「⑦、⑧及び⑨」を「⑧から⑫」に改め、⑥を⑦とし、⑤を⑥とし、④を⑤とし、③の次に次のように加える。

④

骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・特殊型（皿）次のいずれにも該当すること。

ア

股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）であること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が直接固定であること。

工

大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、⑫と組み合わせて使用し、臼蓋形成用カップとライナー及びライナーと大腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節摺動面を確保するものであること。

4

別表のIIの057の（3）の⑰を⑳とし、⑯のイ中「⑬から⑮まで」をr⑯から⑱まで」に改め、⑯を⑲とし、⑮のイ中「⑬、⑭及び⑯」を「⑯、⑰及び⑲」に改め、⑮を⑱とし、⑭のウ中「⑬、⑮及び⑯」を「⑯、⑱及び⑲」に改め、⑭を⑰とし、⑬のイ中「⑭から⑯まで」を「⑰から⑲まで」に改め、⑬を⑯とし、⑫を⑮とし、⑪を⑭とし、⑩のウ中「⑪」を「⑭」に改め、⑩を⑬とし、⑩の次に次のように加える。
⑪

骨盤側材料・ライナー（V【）次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）を⑫と組み合わせて使用し、内側に⑫との関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
⑫

骨盤側材料・ライナー（VII）

次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。）又はライナーと組み合わせて使用し、外側は臼蓋形成用
カップ又はライナーとの間で、内側は大腿骨ステムヘッドとの間で関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ 摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること。
i ガンマ線又は電子線照射及び融点以下の熱処理を連続しておこなうことによる架橋処理が施されていること。
五 ビタミンEに浸漬されていること。

5

別表のHの060の（2〕中「3区分」を「4区分」に、「合計15区分」を「合計16区分」
に改める。

6

別表のHの060の（3）の①中r一般スクリュー（生体用合金1）」をr一般スクリュ
一（生体用合金1）・標準型」に改め、同①のウ中「④から⑧」．を「②及び⑤から⑨」
に改める。

7

別表の1【の060の（3）の⑧のウの面のb中「①から⑦」を「①から⑧」に改め、⑧を⑨とし、⑦を⑧とし、⑥を⑦とし、⑤を⑥とし、④を⑤とし、③のウ中「④から⑧」を「⑤から⑨」に改め、③を④とし、②のウ中「④から⑧」を「⑤から⑨」に改め、②を③とし、①の次に次のように加える。

②一般スクリュー（生体用合金1）・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 皮質骨用、海綿骨用又は踵骨用のスクリューであること。
イ 材質がチタン又はチタン合金であること。
ウ ニ種類のネジ山形状を有し、先端部がシャフト部より相対的に太い形状となっており、ヘッド側の皮質骨のスクリューボールとシャフトの空間において、荷重時に骨の可動性を許容する構造であること。
エ ⑤から⑨に該当しないこと。
8

別表のIIの112の（2）中「7区分」を「9区分」に改める。

9

別表の1【の112の（3）の⑥中「トリプルチャンバ（1型）」を「トリプルチャンバ（1型）・標準型」に改め、同⑥の工中「⑧」を「⑦及び⑨」に改める。

10

別表のHの112の（3）の⑧を⑨とし、⑦を⑧とし、⑥の次に次のように加える。

⑦トリプルチャンバ（1型）・極性可変型
次のいずれにも該当すること。
ア トリプルチャンバ型（心房及び両心室でセンシング又はぺ一シングを行うものをいう。）であること。

イ レート応答機能及び上室性頻拍抑止機能を有するものであること。
ウ 房室伝導監視型心室ぺ一シング抑止機能を有しないものであること。
工 左室リードの電極間での極性変更が可能な機能を有するものであること。
オ ⑨に該当しないものであること。
11別表のHの120、121の（1〕の①中「「ブタ心臓弁」又は「人工血管付ブタ心臓弁」」
をrrブタ心臓弁」、r人工血管付ブタ心臓弁」又はrウシ由来弁付人工血管」」に改める。

12

別表の1【の129の（2）中「2区分」を「3区分」に、「合計5区分」を「合計6区分」

に改める。

13

別表の■の129の（3）の④のイ中「⑤」を「⑥」に改める。

14

別表のHの129の（3）の⑤を⑥とし、④の次に次のように加える。

⑤

植込型（非拍動流型）・軸流型
次のいずれにも該当すること。

ア

心臓移植適応の重症心不全患者で、薬物療法や体外式補助人工心臓などの補助循環法によっても継続した代償不全に陥っており、かつ、心臓移植
以外には救命が困難と考えられる症例に対して、心臓移植までの循環改善に使用される、植込型補助人工心臓セット（血液ポンプ、送血用人工血管、脱血用人工血管、コントロールユニット等を含む。）であること。

イ

ポンプの中心長軸方向に羽根が配置され、両端が軸受けで固定されている連続流型ポンプであること。

15

別表のHの133の（1）中「頸動脈用ステントセット（1区分）及び狭窄部貫通用カテーテル（1区分）」を「頸動脈用ステントセット（1区分）、狭窄部貫通用カテーテ
ル（1区分）、下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（1区分）及び血管塞栓用プラグ（1区分）」に、「合計43区分」を「合計45区分」に改める。

16別表のIIの133に次のように加える。
（18）下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル
定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用階管及ぴ体液誘導管」であって、一般的名称がr振動式末梢血管貫通用カテーテルシステム」
であること。
② 慢性完全閉塞下肢動脈へのガイドワイヤーの通過が困難な患者に対し、経皮的血管形成術を実施する際にガイドワイヤーの通過部を確保することを目的として使用するカテーテルであること。
（19）血管塞栓用プラグ①

定義
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嗜管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「中心循環系血管内塞栓促進用補綴材」であること。
イ 血流の遮断を目的に使用するプラグであること。

②

機能区分の定義
円筒型の自己拡張型のプラグで、心臓及び頭蓋内血管を除く動静脈に経皮的に挿入し、留置するものであること。

17

別表のIIの150を次のように改める。
150 ヒト自家移植組織（n 定義
薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ヒト自家移植組織」であること。
（2）機能区分の考え方

使用目的により、自家培養表皮、自家培養軟骨の合計2区分に区分する。
（3）機能区分の定義① 自家培養表皮
患者自身の皮膚組織を採取し、分離した表皮細胞を培養してシート状にし、患者自身に使用するものであること。
② 自家培養軟骨
患者自身の軟骨組織を採取し、分離した軟骨細胞を培養して、患者自身に使用するものであること。

18

別表のHに次のように加える。
176 子宮用止血バルーンカテーテル

定義
次のいずれにも該当すること。
（1）薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用階管及び体液誘導管」
であって、一般的名称がr子宮用バルーン」であること。
（2）子宮からの出血を止血することを目的として、子宮内に留置して使用するバ
ルーンカテーテルであること。

177

心房中隔穿刺針定義
次のいずれにも該当すること。
（1）薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（47）注射針及び穿刺針」であって、一般的名称が「経中隔用針」であること。
（2）心房中隔孔を作製することを目的として、高周波発生装置と組み合わせて用い、心房中隔組織を焼灼するものであること。

（参考）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第1号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

現

別添1

別添1
医科診療報酬点数表に関する事項

医科診療報酬点数表に関する事項

第2章 特掲診療料
第4部 画像診断
第2節 核医学診断料

E101−3

第2章 特掲診療料
第4部 画像診断
第2節 核医学診断料

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（1）〜（8）（9）行

E101−3（略）（1）〜（8）

ポジトロン断層・磁気共q．コンピューター断層

合撮ノは

P

ET @とMR I
を組み合わせたを用いて 診断用の画像としてポジトロン断層 影画像 磁気共鳴コンピューター断層
撮影画像及び両者の融合画｛を取得するものをい
また 画像
のとり方
病の種
（10）

画｛処理法の種

スライスの数

等にかかわらず、所定点数のみにより同一月に、区分番号「E202

撮影（MR

影の部立数、疾定する

磁気共用．コンピューター断層I撮影）を行った後にポジトロン断層・磁気共q、コン

ピューター断層複合

影を行った場合は

本区分は

定せず

区

分番号「E101−2 ポジトロン断層 影により 定する この場ムにおいては 区∠番号rE101−2 の届出を行っていなくても差し支えない（11）

ポジトロン断層・磁気共q、コンピューター断層ては

18FDGを用いて、悪性腫瘍（脳

腺

腸

腫）の病

泌尿器

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影

旦頸部

合

縦隔

影につい

胸膜

L

卵巣

診断及ぴ転

子宮
部組
造血器 悪性黒色・再発の診断を目的とし 他の 査 画

像診断により病期診断及ぴ転移・再発の診断が確定できない患者（略）

に使用した場合に限り定する

気共曙、・コンピューター断

（12〉

ただし

この画

影に係るものを除く

ポジトロン断層・磁気共q，、コンピューター断層って造影剤を使用した場合はンピューター断層影（MR診断からは磁

区∠
I

口「E202影）の「注3

合影に当た

磁気共用．コの加算を本区分に対する加算として併せて算定する（13）

ポジトロン断層・磁気共q．コンピューター断画像診断を実施した同一月内に悪性腫

合

影による

の診断の目的でシンチグ

ラム（ガリウムにより標識された放射性医薬品を用いるものに限る）又はポジトロン断層・コンピューター断層 合ヂを実施した場合には、主たるもののみを．定する（14）

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合∠番号rE101−2

羨は区

ポジトロン断層撮影又は区∠番号「E101−3 ポジトロン断層・コンピューター断 複合
チの施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ている保険医療機関に限り算定できる

第9部

処置

第9部

く処置料＞

処置

く処置料＞

（産婦人科処置）（産婦人科処置）

子宮用止血バルーンカテーテルを用いて止血を行った場合は「1 に
ただし、子宮用止血バルーンカテーテルを用いた止血を行より算定するう前に、他の止血法を行った場合であっても一連のものとして

J

O78〜J

O85−2

（略）

第10部手術第1節

手術料

第2款筋骨格系・四肢・体幹K

O59

骨移植術（軟骨移植術を含む。）

定する

J

O78〜J

O85−2

（略）

第10部 手術
第1節 手術料
第2款筋骨格系・四肢・体幹K

O59

骨移植術（軟骨移植術を含む。）

（1）〜（7）

（8）

自

（略）

（1）〜（7）

培養軟骨を患者自身に移植した場合は

「1

により

（略）

定

する。

KO62〜K117−2
K126

自

合は

脊

（略）

愚盤愚 軟昌）組織採取術

培養軟骨を作製するために、患者の軟

「2

により

K134〜K144

K（略）

から組織を採取した場

定し、複数回採取した場合でも（略）

O62〜K117−2

試験切除によるもの）

一連のものとK134〜K144

（略）

（参考）

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）

改 正 後
1 診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項

1

3

3

在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）

現診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱いに係る取扱い（1）〜（％1（略）ω〜⑯（略）（3了）（3了）

人工股関節用材料及び人工膝関節用材料

ア〜エ（略）
オ

人工股関節用材料及び人工膝関節用材料

ア〜エ（略）

臼蓋形成用カップ（1）・特殊型（皿）及び骨盤側材料・ライナー（V【）は骨盤側材料・ライナー（VII）と組み合わせて使用した場合に限り、それぞれ算定する（認）〜圃（略〉

團〜㈹（略）（6了）㈱

血管内手術用カテーテル

ア〜エ（略）

オ

下肢動斥狭窄部

通過が困難な慢性完全閉塞下肢動脈において、経皮的血管形成術を実施した場合に限り算定できる

なお、経皮的血管形成術前の患者の病変部の所見及び下肢動脈狭窄部貫通用カテーテルを使用する医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記
力 血管塞栓用プラグ

a

すること

心 及び旦蓋内血鱗を除く 動 脈奇形
動 脈 等の常血鱈 出血1生病変、肝臓腫 に 養する血一のうち径2mm以上の血管に使用した場合に定できる

なお、患者の血病変部の所見（直径を含む）を診療報酬明細書の摘要欄に記載するこb

血管内手術用カテーテル

ア〜エ（略）

通用カテーテルについては、ガイドワイヤーの一
プッシャーワイヤー及びローダーは別に算定できない行

（6初〜㈲（略）

圃〜（η）（略）（了8）ヒト自家移植組織

（了⑳

』L

自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷

ヒト自家移植組織

z．自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、で、かっ、受傷面積として深達性n度熱傷創及び皿度熱傷創の合計面積が体表面積の30％以上の熱傷の場合であって、創閉鎖を目

かつ、受傷面積として深達性H度熱傷創及び皿度熱傷創の合計面積
が体表面積の30％以上の熱傷の場合であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、一連につき40枚を限度として算定する。

的として使用した場合に、一連につき40枚を限度として算定する。

互 深達性II度熱傷創への使用は、皿度熱傷と深達性皿度熱傷が混在し、分けて治療することが困難な場合に限る。
凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、∠．深達性皿度熱傷創への使用は、皿度熱傷と深達性II度熱傷が混在し、分けて治療することが困難な場合に限る。
．立 凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、救救命救急入院料3、救命救急入院料4又は特定集中治療室管理料
2の施設基準の届け出を行っている保険医療機関において実施す

命救急入院料3、救命救急入院料4又は特定集中治療室管理料2の
施設基準の届け出を行っている保険医療機関において実施するこ

ること。

と。

三

」⊥

ヒト自家移植組織」直家塑≧を使用した患者については、

診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

a

膝関節における外傷性軟骨欠損症又は

断性骨軟

炎（変形性

膝関 症を除く）で、他に治療法がなく かつ軟骨欠損面
4cm2以上の軟風欠損部立に使用する場合にのみ、定できる
b 使用した 数、大きさに係わらず、所定の価格を 定するが。 以下のいずれにも該当する保険医療機関において実施すること なお、届出は「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取いについて（平成24年3月5日保医発0305

3号）別添2の様式52及び本通知別添様式により提出すること

i

CT

影及ぴMR

I一影の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ていること
五運動器リハビリテーション料（1）又は運動器リハビリテーシ
ョン料（H）の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長

三

ヒト自家移植組織を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

等に届け出ていること

iii関 軟骨修z術を△む 切り術 関
下靱帯再建術 半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を年間100症例以上
実施していること

iv

整形外科の経験を5年以上有しており

節軟愚修1術10症

例以上を含む膝関節手術を術者として100症例以上実施した経験を有する常勤の医師が1名以上配Vdされていること

所定の研修を修了している常勤の整形外科の医師が1名以上組織（自 培養軟呂）を使用した患者については
ヒト自
診療 酬請求に当たって 診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及ぴ軟骨欠損面等を△めた症状詳記を添付すること㈲〜働（略）㈲〜〔99（略）傷）子宮用止血バルーンカテーテル

分娩漏の子宮からの弛緩出血に・し 子宮収縮剤の投与及び子宮双手圧 法を試みても止血できない患者に対して使用した場合にのみ・蝿

4〜6（略）

4〜6（略）n〜IV（略）

H〜IV（略）（参考）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）（別紙）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）

改

正

後

現

（別紙）

行

（別紙）

告示名

略称

告示名

057人工股関節用材料

略称

D57人工股関節用材料（1）骨盤側材料・臼蓋形成用カップ〔1）・標雛型

人工股関節HA−1（1）骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・標準型

人工股関節HA−1（1−2）骨盤側材料・日豊形成用カップ（1）・特殊型（1）

人工股関節HA−1−2（1−2）骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・特殊型

人工股関節HA−1−2（1−3）骨盤側材料・臼益形成川カップ（1）・特殊型（H）

人工股関節HA−1−3（1−3）骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・特殊型（m人工股関節HA−1−3

1−4

1

肯

り

1

一

一

（2）骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（H）

人工股関節HA−2（2）骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（皿）人工股間節HA−2（2−2）骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（皿）人工股関節HA−2−2（2−2）骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（H）

人工股関節HA−2−2（3）骨盤側材料・ライナー（1）

人工股関節HA−3（3）骨盤側材料・ライナー（1）

人工股関節HA−3（3−2）骨盤側材料・ライナー

人工股関節HA−3−2（3−2）骨盤側材料・ライナー（皿）人工股関節HA−3−2）

人工股関節HA−3−3（3−3）骨盤側材料・ライナー（W）

人工股関節HA−3−3〔3−4）骨盤側材料・ライナー（V）

人工股関節HA−3−4（3−4）骨盤側材料・ライナー（V）

人工股関節HA−3−4（皿）（3−3）骨盤側材料・ライナー（ハ

3−5

一

3−6

，ナ■一

一

、7

・一

（4）大腿骨側材料・大腿骨ステム（1）

標雛型

工

一3−5

工

一3一

人工股関節HF−4（4）大腿骨側材料・大腿骨ステム（1）・標埆型

人工股関節H（4−2）大腿骨側材料・大腿骨ステム〔1）・特殊型

人工股関節HF−4−2（4−2）大腿骨側材料・大腿骨ステム（1）・特殊型

人工股関節HF−4−2（5）大腿骨側材料・大腿骨ステム（皿）人工股関節HF−5（5）大腿骨側材料・大腿骨ステム（皿）人工股関節HF−5（6）大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（1）人工股関節HF−6（6）大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（1）人工股関節HF−6（6−2）大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（皿）人工股関節HF−6−2（6−2）大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（11）人工股関節HF−6−2（了）大腿骨側材料・人工骨頓用・モノポーラカップ

人工股関節HM−7（7）大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

人工股関節HM−7（8）大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ

人工股関節1i（9）単純人工骨頭

人工股関節HE−9B−8060固定用内副子（スクリュー）

（2）

一

ス

1ユー

一般：スクリュー凸（8）大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ

人工股関節H（9）単純人工骨頭

人工股関節HE−9B−8060固定用内副子（スクリュー）（1ユ）一般スクリュー（生体用合金1）∴盤型
一

F−4

へ∠

り

（生体1用合金H）

固定用内副子・FA−1二⊥
コ

1

・

一

（1）一般スクリュー〔生体用台金：1）

固定用内副子・F

A−1

一固定用内副子・F

A−2（2）一般スクリュー（生体用合金皿）

固定用内副子・FA−2（3）一般スクリュー〔アルミナセラミック）

固定用内副子・F

A−3（3）一般スクリュー（アルミナセラミック）

固定用内副子・F

A−3（4）中空スクリュー（生体用合金1・S）

固定用内副子・F

B−1−S（4）中空スクリュー（生体用合金1・S）

固定用内副子・F

B−1−S（5）中空スクリュー（生体用合金1・L）

固定用内副子・F

B−1−L（5）中空スクリュー（生体用合金1・L）

固定用内副子・F

B−1−L（6）中空スクリュー（生体用合金H・S）

固定用内副子・F

B−2−S（6）中空スクリュー（生体用合金H・S）

固定用内副子・F

B−2−S（7）中空スクリュー｛生体用合金皿・L）

固定用内副子・F

B−2−L（7）中空スクリュー（生体用合金皿・L）

固定用内副子・F

B−2−L〔8）その他のスクリュー（8）その他のスクリュー①標準型・小型スクリュー（頭蓋骨・傾面・上下顎骨用）

固定用内副子・F1−a①標準型・小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）

固定用内副子・F1−a②特殊型・軟骨及び飲師組織用・スーチャーアンカー型（スクリュー型）

固定用内副子・F1−b−1②特殊型・軟骨及び軟部組織用・スーチャーアンカー型

固定用内副子・F1−b−1

1

告示名

②一2特殊型・軟骨及び軟部組織川・スーチャーアンカ一型（そσ）他）

告示名

略称

略称

固定用内副子・F1−b−1−1

固定用内副子・F1−b−1−1②一2特殊型・軟骨及び軟部組織用・スーチャーアンカ一型（そσ）他）③特殊型・軟骨及び軟部組織用・インターフェアレンス型

固定用内副子・F1−b−2③特殊型・軟骨及び軟部組織用・インターフェアレンス型

固定用内副子・F1−b−2④特殊型・軟骨及び軟部組織用・座金型

固定用内副子・F1−b−3④特殊型・軟骨及び軟部組織用・座金型

固定用内副子・F1−b−3⑤特殊型・圧迫調遊間定用・両端ねじ劇・大腿骨頚部用

固定用内副子・F1−c−1⑤特殊型・圧迫調整固定用・両端ねじ型・大腿骨頭部用

固定用内副子・F1−c−1⑥特殊型・圧迫調整固定用・両端れじ型・一般用

固定用内副子・F1−c−2⑥特殊型・圧迫調整固定用・両端ねじ型・一般用

固定用内副子・F1−c−2⑦特殊型・義眼等人工物固定用

固定用内副子・F1−d⑦特殊型・義眼等人工物固定用

固定用内副子・F1−d

2

別添様式

自由培養軟骨使用の施設基準に係る届出書添付1

軟脇修z 術を△む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、人工膝関節置類

開板手術

術等の膝関節手術の実施症例数例2

銅節軟愚修z 術10症例以上をAむ膝関節手イ・を100症例芝 上術者として・験している常節の医師の氏名等

常勤医師の氏名

診療科名

1名以上）

幽

例

魍
遡瞳
鍵

生

1

例

生

例

例

生

例

遡

生

例

例

「1 は関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節 下靱帯再建術、半月布手術、人工膝関節 換術等の膝関節手術を100症例以上実施していること

また、膝関節手術又は関節軟骨修！術の手術症例の一（実

施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準

及びその届出に関する手続きの取

いについて

（平

24

2

3月5日保医発0305 3口）別添2の様式52により添付すること「2 は、5一以上の整形外科の 験を する常勤医師について記

3

当該届出は

病院である保険医療機関のみ可能であること

（参考）「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5目保医発0305第8号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）

改

正

後

現

（別表〉

（別表）

π

H

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。〉及びその材料価格
057

人工股関節用材料

行

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

057人工股関節用材料（1）（略）（1）（略）（2）機能区分の考え方（2）機能区分の考え方

人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する
固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（12区分）、

人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する

固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（9区分）、大大腿骨側材料（7区分）及び単純人工骨頭（1区分）の合計20区分に

腿骨側材料（7区分）及び単純人工骨頭（1区分）の合計17区分に区区分する。
固定方法の違い一分する。

固定方法の違い

直接固定

（略）

直接固定

（略）

間接固定

（略）

間接固定

（略）

〔3）機能区分の定義〔3）機能区分の定義①骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・標準型
次のいずれにも該当すること。

①

ア〜ウ

エ

（略）

次のいずれにも該当すること

股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カ
ップ（再

イ

エ
②〜③

恐盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・特殊型（皿）ア次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ②塑に該当しないこと。

②〜③

4

（略）

骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・標準型

用をむ）であること

再建用臼蓋形成カップに該当しないこと（略）②に該当しないこと。
（略）

工

大腿骨側材料の脱臼を防ぐためにと組み合わせて使用し蓋形成用カップとライナー及びライナーと大腿臼

ステムヘッドの間で 二つの関 摺動面を確保するものであること
骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（ID⑤④

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ⑥

次のいずれにも該当すること。

（略）

ア〜ウ

骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（H）⑤

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

⑦

（略）

ア〜ウ

⑥

次のいずれにも該当すること。

ウ⑧

遡に該当しないこと。

ウ⑦

次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ⑨ 骨盤側材料・ライナー（V）

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

（略）

ア〜ウ

次のいずれにも該当すること

イ

股関節の機能を代替するために温盤側に使用する臼蓋形成用カ

思盤側の骨に直接設置するものではないこと（略）

骨盤側材料・ライナー（IV）

次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ⑩ 骨盤側材料・ライナー（V）

ップ（再用を含む）を と組み合わせて使用しの関節摺動面を確保するものであること

塑⑨に該当しないこと。

骨盤側材料・ライナー（皿）ア〜ウ⑧

次のいずれにも該当すること。

ア（略）

次のいずれにも該当すること。

（略）

骨盤側材料・ライナー（IV）

ア〜ウ

骨盤側材料・ライナー（1）ア〜イ

骨盤側材料・ライナー（皿）⑨（略）

次のいずれにも該当すること。

（略）

ア〜ウ

（略）

骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（皿）次のいずれにも該当すること。

骨盤側材料・ライナー（1）ア〜イ

骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（皿）

内側に

と

（略）

次のいずれにも該当すること
ア

股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再用を△む）又はライナーと組み合わせて使用し 外側は臼蓋形成用カップ又はライナーとの日で内側は大腿骨ステム
ヘッドとの間で関節摺動面を確保するものであること
イ
盤側の に直接設 するものではないこと
ウ

摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること

i

ガンマ線又は電子線照射及ぴ点以の熱処理を連続しておこなうことによる架橋処理が施されていること

五 ビタミンEに浸漬されていること⑬ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（1〉・標準型⑩

次のいずれにも該当すること。

大腿骨側材料・大腿骨ステム（1）・標準型

ア〜イ

ウ

（略）

⑭

⑭に該当しないこと。

大腿骨側材料・大腿骨ステム（1）・特殊型

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

⑪

⑪に該当しないこと。

大腿骨側材料・大腿骨ステム（1〉・特殊型

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

⑮

（略）

大腿骨側材料・大腿骨ステム（n）

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

⑫

⑯

（略）

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（1）（略）

大腿骨側材料・大腿骨ステム（H）

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

（略）

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

⑬

（略）

次のいずれにも該当すること。

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（1）次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑫から⑲までに該当しないこと。

イ⑭から⑯までに該当しないこと。

⑰

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（皿）次のいずれにも該当すること。

⑭

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（H）
次のいずれにも該当すること。

ア〜イ

ウ

（略）

ア〜イ

⑱

⑯、⑱及び⑲に該当しないこと。

ウ

大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ⑮⑬、⑮及び⑯に該当しないこと。

大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

次のいずれにも該当すること。
アイ⑲

次のいずれにも該当すること。

（略）

ア

（略）

1⑯、⑫及び⑲に該当しないこと。

イ⑬、⑭及び⑯に該当しないこと。

大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ⑯

大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

（略）

イ

⑯から⑱までに該当しないこと。

イ⑬から⑮までに該当しないこと。

⑳

単純人工骨頭⑫単純人工骨頭人工骨頭挿入術に用いる専用ステムであって、ステムとステムヘッ

060

人工骨頭挿入術に用いる専用ステムであって、ステムとステムヘッ

ド部が一体となっており、分離不能な構造となっているものであるこ

ド部が一体となっており、分離不能な構造となっているものであること。

と。

固定用内副子（スクリュー）
ω

（略）

（略）

060
ω

〔2）機能区分の考え方

固定用内副子（スクリュー）（略）

構造、使用部位及ぴ材質により、一般スクリュー（4区分）、中空ス

12）機能区分の考え方
構造、使用部位及ぴ材質により、一般スクリュー（3区分）、中空ス

クリュー（4区分）及びその他のスクリュー（8区分）の合計16区分

クリュー（4区分）及びその他のスクリュー（8区分）の合計15区分に区分する。

に区分する。

〔3）機能区分の定義（3）機能区分の定義①一般スクリュー（生体用合金1）・標準型①一般スクリュー（生体用合金1）次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

（略）

ア〜イ

魎から⑨に該当しないこと。

②一般スクリュー（生体用合金1）・特殊型
次のいずれにも該当すること。

ア

皮

骨用

次のいずれにも該当すること。

海綿骨用又は踵骨用のスクリューであること

ウ（略）④から③に該当しないこと。

イ材がチタン又はチタン合金であること
ウ

ニ種類のネジ山形状を有し、先端部がシャフト部より相対的に太い形状となっており、ヘッド側の皮骨のスクリューボールとシャフトの空間において、・重時に骨の可動性を許容する構造であるこ一③

一般スクリュー（生体用合金H）②

一般スクリュー（生体用合金H）

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

（略）

④

⑤から⑨に該当しないこと。
一般スクリュー（アルミナセラミック）

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ④から⑧に該当しないこと。

」③

一般スクリュー（アルミナセラミック）

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

（略）

⑤から⑨に該当しないこと。

⑤

中空スクリュー（生体用合金1・S）

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

ア〜ウ

（略）

中空スクリュー（生体用合金1・L）⑦（略）

中空スクリュー（生体用合金H・S）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ

⑧

（略）

中空スクリュー（生体用合金II・L）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ⑨

その他のスクリュー

ア〜イ

ウ

（略）

中空スクリュー（生体用合金1・S）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ⑤

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

（略）

④から③に該当しないこと。

④

次のいずれにも該当すること。

⑥

（略）

（略）

中空スクリュー（生体用合金1・L）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ

⑥

（略）

中空スクリュー（生体用合金H・S）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ

（略）

⑦中空スクリュー（生体用合金II・L）
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

（略）

⑧その他のスクリュー

（略）

ア〜イ

機能区分の定義ウ（略）

機能区分の定義

i〜姐

面

（略）

i〜轍

特殊型・義眼等人工物固定用

面

次のいずれにも該当すること。

112

（略）

a

（略）

b

①から⑧に該当しないこと。

b①から⑦に該当しないこと。

（略）

112ペースメーカー（1）（略）｛2）機能区分の考え方（2）機能区分の考え方

ペースメーカーは、次に規定する機能の有無等により9区分に区分する。

ペースメーカーは、次に規定する機能の有無等により7区分に区分す
る。

①〜⑦

（略）

（3）機能区分の定義①〜⑤⑥

特殊型・義眼等人工物固定用
次のいずれにも該当すること。

a

ペースメーカー
ω

（略）

（略）

トリプルチャンバ（1型）・標準型①〜⑦（3）機能区分の定義
①〜⑤

⑥

（略）

工 鰹⑨に該当しないものであること。
7 トリプルチャンバ（1型）・極性可変型
ア

トリプルチャンバ型（心房及び両心室でセンシング又はぺ一シン

グを行うものをいう）であること
イ

レート応答機能及び上室性頻拍抑止機能を有するものであるこ

一房室伝導監視型心室ぺ一シング抑止機能を有しないものである

ウ

⊥

工

左室リードの電極間での極性変更が可能な機能を有するもので

脳（略）

トリプルチャンバ（1型）

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

（略）

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ
エ

（略）

⑥に該当しないものであること。

⑥

トリプルチャンバ（皿型）⑦

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ⑨

次のいずれにも該当すること。

（略）

ア〜ウ

トリプルチャンバ（皿型）③

次のいずれにも該当すること。
ア〜オ

120、121

生体弁・弁付きグラフト（生体弁）（略）

トリプルチャンバ（皿型）
次のいずれにも該当すること。

（略）

（1｝定義

トリプルチャンバ（II型）

ア〜オ

120、121ω（略）

生体弁・弁付きグラフト（生体弁）

定義

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

①生体弁については、薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）①

生体弁については、薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）

内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ウシ心のう膜弁」又は内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ウシ心のう膜弁」又は「ブタ心臓弁」であること。

「ブタ心臓弁」であること。

弁付きグラフト（生体弁）については、薬事法承認又は認証上、弁付きグラフト（生体弁）については、薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ブタ心臓弁」』「人工血管付ブタ心臓弁」又は「ウシ由来弁付人

類別が「機械器具（7）内臓機能代用器」であって、一般的名称がrブタ心臓弁」巡r人工血管付ブタ心臓弁」であること。

玉垂篁．しであること。
②

（略）

②

（2）〜ω（略）129

補助人工心臓セット

ω（略）

使用方法及び対象患者により体外型（1区分）、植込型（拍動流型）（1区分）、植込型（非拍動流型）（！区分）及び水循環回路セット（1区分）の合計旦区分に区分する。

〔3）機能区分の定義
①〜③

④

129

補助人工心臓セット

ω〔2）機能区分の考え方（略）

植込型（非拍動流型）・水循環型（略）〔2）〜ω（略）（略）（2）機能区分の考え方

使用方法及び対象患者により体外型（1区分）、植込型（拍動流型）（1区分）、植込型（非拍動流型）（2区分）及び水循環回路セット（1区分）の合計互区分に区分する。

｛3）機能区分の定義
①〜③

（略）

④植込型（非拍動流型）・水循環型

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

ア

イ

◎を用いて水を循環させながら、回転軸に取り付けられた羽根をイ

回転させる、連続流型遠心ポンプであること。
⑤（略）⑤を用いて水を循環させながら、回転軸に取り付けられた羽根を回転させる、連続流型遠心ポンプであること。

植込型（非拍動流型）・軸流型
次のいずれにも該当すること。

ア

心臓移植適応の重症心不全患者で臓などの補助循環法によっても系

物療法や体外式補助人工心

ワしした代償不全に陥っており、かつ、心臓移植以外には救命が困難と考えられる症例に対して、心臓植までの循環に使用される植込型補液ポンプ、送血用人工血管、脱血用人工血

人工心臓セット血コントロールユニッ

ト等を含む）であること
イ

ポンプの中心長軸方向に羽根が配され、両端が軸受けで固定されている連続流型ポンプであること⑥水循環回路セット

133⑤

水循環回路セット

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア〜イ

ア〜イ

（略）

血管内手術用カテーテル（1｝血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方

133

（略）

血管内手術用カテーテル（1）血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方

術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（2区分）、末梢血管術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（2区分）、末梢血管用ステントセット（2区分）、P TAバルーンカテーテル（7区分）、下大静脈留置フィルターセット（1区分）、冠動脈灌流用カテーテル（1区分）、オクリュージョンカテーテル（2区分）、血管内血栓異物除去用用ステントセット（2区分）、P TAバルーンカテーテル（7区分）、下大静脈留置フィルターセット（1区分）、冠動脈灌流用カテーテル（1区分）、オクリュージョンカテーテル（2区分）、血管内血栓異物除去用

留置カテーテル（4区分）、血管内異物除去用カテーテル（2区分）、血留置カテーテル（4区分）、血管内異物除去用カテーテル（2区分）、血栓除去用カテーテル（7区分）、塞栓用バルーン（2区分）、塞栓用コイ

栓除去用カテーテル（7区分）、塞栓用バルーン（2区分）、塞栓用コイ

ル（7区分）、汎用型圧測定用プローブ（1区分）、連続心拍出量測定用

ル（7区分）、汎用型圧測定用プローブ（1区分）、連続心拍出量測定用

カテーテル（1区分）、静脈弁カッター（2区分）、頸動脈用スチントセ

カテーテル（1区分）、静脈弁カッター（2区分）、頸動脈用スチントセット（1区分）一狭窄部貫通用カテーテル（1区分）一ット（1区分）型狭窄部貫通用カテーテル（1区分）の合計43区分

通用カテーテル（1区分）及び血管塞栓用プラグ（1区分）の合計45に区分する。

区分に区分する。
（2）〜（1了）（略）〔2）〜｛1わ（略）越次のいずれにも該当すること
事法承認又は認証上

1

液誘導管

2

別が「機

具（51）医療用であって、一ル的名称が「振動式末肖血鱈及ぴ体

通用カテーテ

慢性完全閉塞下肢動脈へのガイドワイヤーの通過が困な患者に対し、経皮的血管形成術を実施するホにガイドワイヤーの通過部を確保することを目的として使用するカテーテルであること⑲

血管塞栓用プラグ蜷

次のいずれにも該当すること。

ア

薬事法承認又は認証上

体液

イ

導鱈

であって

類別が「機械器具（51）医療用管及び一般的名称が「中心イ環系血艦内塞栓促進

血流の遮断を目的に使用するプラグであること
円筒型の自己拡張型のプラグで、心臓及ぴ頭蓋内血を除く動争斥

に経皮的に手入し留置するものであること。
150

ヒト自家移植組織

150

〔1）定義

定義

薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ヒト自家移植組織」であること。
〔2）機能区分の考え方

使用目的により、自由培養表皮

ヒト自家移植組織

自白培養軟骨の合計2区分に区分す

薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ヒト自家移植組織」であること。

（3）機能区∠の定義①

自ウ士養表皮患者自身の皮膚組織を採取し分離した表皮細胞を士養してシート状にし、患者自身に使用するものであること
患者自身の軟晶組織を採取し∠離した軟骨細胞を培して患者自身に使用するものであること

176子宮用止血バルーンカテーテル

越
次のいずれにも該当すること（1）薬事法承認又は認証上

誘導管

であって

類別が「機械器具（51）医療用

一般的名称が「子宮用バルーン

管及ぴ体液

であること

12）子宮からの出血を止血することを目的として子宮内に留して使用するバルーンカテーテルであること

177

心房中隔穿刺針越次のいずれにも該当すること（1）薬事法承認又は認証上であって別が「機械器具（47）注射針及び穿刺針

一般的名称が「経中隔用針であること（2）心房中隔孔を作製することを目的として高周波発生せて用い、心房中隔組織を焼灼するものであることと組み合わ

（添付資料3）

事

務

連

絡

平成25年4月11日
地方厚生（支）局医療課

御中

厚生労働省保険局医療課

新たに設定されたヒト自家移植組織（自家培養軟骨）の施設基準に係る届出の取扱いについて
ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）については、「「診療報酬の算定方法の一
部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について」（平成25年

3月29日保医発0329第4号）別添2において新たに施設基準を設けたところです。

今般、新たに施設基準の届出を行った場合等の取扱いについては、下記のとおりとするので、保険医療機関及ぴ審査支払機関等に周知徹底を図るとともに、その取扱いに遺漏のないようご協力をお願いいたします。
記

1

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を用いる場合の施設基準の届出については、「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5目保医発0305第5号）1の3の（78）イによること。
2

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を用いる場合の施設基準の届出については、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成24年3月5日保医発0305第3号）第2の7の規定にかかわらず、届出書の提出があった場合には、速やかに要件審査をし、届出の受理がなされたものについては、受理日より算定することができるものとすること。

3

今回新たに施設基準を設けたヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を用いる
場合の骨移植の施設基準に係る届出の受理番号については、「（自家）第号」とするので、届出の提出者に対して副本に受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知すること。
なお、当該受理番号については、各厚生（支）局における取扱いの実情を踏まえ、当分の間、各厚生（支）局ごと又は各事務所ごとに書面等にて管理することも差し支えない。

（添付資料4）

事

務

連

絡

平成25年4月30目

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長
厚生労働省保険局医療課「「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について」の一部訂正について

平成25年3月29日付保医発0329第4号について、別紙のとおり訂正をするので、その取扱いに遺漏のないよう、周知徹底を図られたい。

囲
訂正箇所
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」圃（平成24年3月5目保医発0305第5号）の一部改正について
3

1の3の（78）を次のように改める。
（78）

ヒト自家移植組織イ

自家培養軟骨a 膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除く。）で、他に治療法がなく、かっ、軟骨欠損面積が4cm2以上の軟骨欠損部位に使用する場合にのみ算定できる。
b 使用した個数、大きさに係わらず、所定の価格を算定する。
c 当該材料は、以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。

i

整形外科の経験を5年以上有しており、関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を術者として100症例以上実施した経験を有する常勤の医師であること。

五所定の研修を修了していること。なお、当該研修は、次の内容を含むものであること。

① 当該材料の適応に関する事項② 変形性膝関節症との鑑別点に関する事項③軟骨採取法に関する事項④ 周術期管理に関する事項⑤ 合併症への対策に関する事項⑥ リハビリテーションに関する事項⑦ 全例調査方法に関する事項⑧ 手術方法に関する事項（当該材料に類似した人工物を用いた手技を含む。）

d以下のいずれにも該当する保険医療機関において実施すること。なお、届出は「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成24年3月5日保医発0305第3号）別添2の様式52及び本通知別添
様式により提出すること。

i

C

T撮影及びMR

I撮影の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ていること。
五 運動器リハビリテーション料（1）又は運動器リハビリテーション料（II）の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ていること。

血

関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を年間100症例以上実施していること若し
くは大学病院本院であること。
e ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及び軟骨欠損面積等を含めた症状詳記を添付すること。

7臨（別紙）060の（1）を次のように改める。

（H）一般スクリュー（生体用合金1）・標準型

固定用内副子・FA−1

別添様式

自家培養軟骨使用の施設基準に係る届出書添付書類

1 関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の@膝関節手術の実施症例数@
例

2 関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を100症例以上術者として経験している常勤の@医師の氏名等（1名以上）常勤医師の氏名

診療科名

膝関節手術の 関節軟骨修復術
ﾌ経験症例数
o験症例数

経験

N数

所定の研修

C了年月日

例

年

例

例

年

1

例

例

例

年

尋
例

例

、年

［記載上の注意］

1「1」は関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を100症例以上実施していること。また、膝関節手術又は関節軟骨修復術の手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて』（平成24年3月5日保医発0305第3号）別添2の様式52により添付すること。なお、大学病院本院については、「1」への記載及ぴ手術症例の一覧の提出は不要である。
2 「2』は、5年以上の整形外科の経験を有する常勤医師について記載すること。また、当該常勤医師の経歴（当該病院での勤務期間、整形外科の経験年数及び所定の研修修了の有無がわかるもの）を添付すること。
3 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

（参考）

rr診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について」（平成25年3月29日保医発0329第4号）の一部訂正について（傍線の部分は訂正部分）

訂

正

後

現

行

園
3

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について
3

1の3の（励を次のように改める。
（略）

イ 自家培養軟骨
a 膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除く。）で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面積が4cm2以上の軟骨欠損部位に使用する場合にのみ算定できる。
b 使用した個数、大きさに係わらず、所定の価格を算定する。

c

当該オ

は2

のいれにも該当るが用したAに整形外 のを5 身上 しており
修側一10症り以上を む手術を術 として100症例￡上施した鴫 をる愚 の 自であること
u 一定の研修を彦了していること なお 当該 修は 老の内
1

容をくむものであること

1

2

当該

形性

1の3の㈹を次のように改める。
σ8）ヒト自家移植組織（聡）ヒト自家移植組織
ア

圃

の

応に
る
症との鑑別点に

る事

ア

（略）

イ

自家培養軟骨a

膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除く。）で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面積が4cm2以上の軟骨欠損部位に使用する場合にのみ算定できる。

b

使用した個数、大きさに係わらず、所定の価格を算定する。

る事
4 周術
理に
5 A井症への・ に
る事

d

6

リハビリテーションに

8

手術方法に

る

る

項当該

に

以した人工

を用い
c

以下のいずれにも該当する保険医療機関において実施するこ

以下のいずれにも該当する保険医療機関において実施すること。

と。なお、届出は「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関す

なお、届出は「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続

る手続きの取扱いについて」（平成24年3月5日保医発0305第3号）別添2の様式52及び本通知別添様式により提出すること。

きの取扱いについて」（平成24年3月5日保医発0305第3号）別添2の様式52及び本通知別添様式により提出すること。
i C T撮影及びMR I撮影の施設基準に適合しているものとし

i

CT撮影及びMR

I撮影の施設基準に適合しているものとて地方厚生局長等に届け出ていること。

して地方厚生局長等に届け出ていること。

五五運動器リハビリテーション料（1）又は運動器リハビリテー

ョン料（皿）の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長

ション料（皿）の施設基準に適合しているものとして地方厚生
関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月等に届け出ていること。
血 関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板

板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を年間100症例以上

手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を年間100症例以上実施

局長等に届け出ていること。

血実施していること萱一。

していること。

iv

の

を5

例芝上を

む

手イを術

として100症例2上実施した

を

る脚

が1

されていることVe

4〜6

運動器リハビリテーション料（1）又は運動器リハビリテーシd

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を使用した患者については、

整形外

定の

の

多を彦

￡上

しており

￡上巳

している当

の整形外この渇修1術10症

自が1￡上

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨），を使用した患者については、

診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必要

要性及び軟骨欠損面積等を含めた症状詳記を添付すること。

性及び軟骨欠損面積等を含めた症状詳記を添付すること。

（略）

4〜6

（略）

7

7

（別紙）060の（1）を次のように改める。

（H）一般スクリュー（生体用合金1）・標準型
F

A−1

固定用内副子・（別紙）060の（1）を次のように改める。

（H）一般スクリュー（生体用合金1）

A−1−1

・標準型

固定用内副子・F

別添様式

別添様式

自家培養軟骨使用の施設基準に係る届出書添付書類

自家培養軟骨使用の施設基準に係る届出書添付書類

1

関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、

1

H膝関節置換術等の膝関節手術の実施症例数

l工膝関節置換術等の膝関節手術の実施症例数

@

@

例

2・関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を100症例以上術者とし

@氏名

診療科名

2

例
関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を100症例以上術者としてo験している常勤の医師の氏名等（1名以上）ﾄ経験している常勤の医師の氏名等（1名以上）

常勤医師の関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人

経験年

膝関節手

関節軟骨修

@数

pの経験
ﾇ例数

恟pの経験

@症例数

廻
壁

常勤医師の氏名

診療科名

経験年数

関節軟骨修復o験症例数pの経験症例

@

月日一

数

例

例

例

例

例

年

年

年

例

年

例

例

年

例

例

年

例

例

年

例

例

例

［記載上の注意］膝関節手術の例

年［記載上の注意］1「1」は関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半1

月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を100症例以上実施していることρまた、膝関節手術又は関節軟骨修復術の手術症例の一覧（実こと。また、膝関節手術又は関節軟骨修復術の手術症例の一覧（実施年

施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施

月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料の施設基準

設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」

（平成24

一一

「2」は、5年以上の整形外科の経験を有する常勤医師について記載すること。また 当該当
師の 歴 当該病院での
日 整
形外斗の

3

辿

験

び一定の

修修了の

無がわかるもの（平成24年3月5ヨ

年3月5日保医発0305第3号）別添2の様式52により添付すること。
なお 大当病古 院については 「1 への記
び手術症例の一と2

r1」は関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術＼人工膝関節置換術等の膝関節手術を100症例以上実施している

日保医発0305第3号）別添2の様式52により添付すること。

2「2」は、5年以上の整形外科の経験を有する常勤医師について記載
すること。

を添付・

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

3

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

（添付資料5）

新たに機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等（平成25年4月1日適用）
1．人工股関節用材料（骨盤側材料）（1）【販売名】リストレーションA

DM（日本ストライカー株式会社）〔保険償還価格〕①寛骨臼カップ 153，000円（決定機能区分：057人工股関節用材料（1）骨盤側材料①臼蓋形成用カップ（1）工特殊型（皿））②寛骨臼インサート 79，200円（決定機能区分：057人工股関節用材料（1）骨盤側材料⑨ライナー（VII））〔主な使用目的〕

本品は、人工股関節置換術において使用される①寛骨臼カップと②寛骨臼インサートよりなるデュアルモビリティシステムである。
①寛骨臼カップ
本品は、セメントレス固定の寛骨臼カップであり、その内側はライナーの機能も有し、寛骨臼
インサートとの摺動面を形成する。
②寛骨臼インサート
本品は、内側が大腿骨ステムのヘッドに接し、外側は寛骨臼カップの内面と関節接合面を形成するため、2つの関節表面を持つバイポーラヘッドの役割を果たす。また、架橋処理された超高分子量ポリエチレンが使用されている。

（2）【販売名】アクティブアーティキュレーションE1（バイオメット・ジャパン株式会社）〔保険償還価格〕

79，200円（決定機能区分：057人工股関節用材料（1）骨盤側材料⑨ライナー（W））
〔主な使用目的〕

本品は、人工股関節置換術において使用されるライナーであり、寛骨臼カップ及び大腿骨ステ
ムのヘッドと組み合わせて内面・外面に摺動面を有する二重可動システムを形成する。原材料の超高分子量ポリエチレンにガンマ線を照射して架橋処理を施し、ビタミンEに浸漬させている。
（3）【販売名】MDM／A

DM寛骨臼システム（日本ストライカー株式会社）〔保険償還価格〕①MDMライナー

60，300円（決定機能区分：057人工股関節用材料（1）骨盤側材料⑧ライナー（VI））②MDM／ADM

X3インサート

79，200円（決定機能区分：057人工股関節用材料（1）骨盤側材料⑨ライナー（皿））〔主な使用目的〕①MDMライナー
本品は、人工股関節置換術において使用される金属製のライナーである。本品を既存の寛骨臼
カップ内面に取り付け、寛骨臼インサートと組み合わせて二重摺動面を形成する。

②MDM／ADM

X3インサート

本品は、人工股関節置換術において使用される寛骨臼インサートである。本品の内側は大腿骨
ステムのヘッドに接し、外側は寛骨臼カップの内面と関節接合面を形成する二重摺動面となる。
また、本品は架橋処理された超高分子量ポリエチレンが使用されている。

〈関連する告示・通知の改正＞（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）

r材料価格基準」の別表Hの区分057を次のように改める。
（別表）皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

1

057

人工股関節用材料
骨盤側材料
①

（1）

臼蓋形成用カップ（1）ア

標準型

145，000円
180，000円
189，000円

イ 特殊型（1）ウ 特殊型（n）② ③

工 特殊型（皿）臼蓋形成用カップ（n）
カップ・ライナー一体型（皿）④⑤⑥ライナー（1）⑦

ライナー（IV）

8

ライナー（W）

9

ライナー（VII）

153000円
82，400円
87，900円
56，100円
73，700円
77，500円
59，400円

ライナー（皿）ライナー（V）

60300円
79200円（以下略）（※改正箇所＝下線部）（2）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の1の3の（37）に次のように加える。
また、（別紙）を次のように改める。

1

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
3 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い（1）〜（36）（略）（37）人工股関節用材料及び人工膝関節用材料
ア 人工股関節用材料及び人工膝関節用材料に併用される部品は、特に規定する
場合を除き、所定点数に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できない。

イ 臼蓋形成用カップ及びライナーが組み合わされ一体化されている製品であって、固定方法が直接固定である製品を使用した場合は、それぞれ算定する。
ウ バイポーラカップとステムヘッドが組み合わされ一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。

工

脛骨側材料及びインサートが組み合わされ一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。
オ 臼蓋形成用カップ（1）・特 型（皿）及び骨盤側材料・ライナー（VI）は骨盤側材料・ライナー（皿）と組み合わせて使用した場合に限り、それぞれ算定する
（別紙）

告示名

略称

057人工股関節用材料
i1）

〜

（3−4）

（略）

人工股関節HA−3−5
人工股関節HA−3−6i3−5）骨盤側材料・ライナー（VI）（3−6）骨盤側材料・ライナー（m）（以下略）（※改正箇所二下線部追加）

一2一

（3）

「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表1【の区分057を次のように改める。

057人工股関節用材料（1）（略）（2）機能区分の考え方
人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する固定方法、使用目的
及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（12区分）、大腿骨側材料（7区分）及び単純人工骨頭（1区分）の合計20区分に区分する。

固定方法の違い
直接固定
間接固定

（略）
（略）

（3）機能区分の定義① 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）エ②塑に該当しないこと。

②〜③ （略）
4 息盤側材料・臼蓋形成用カップ（1）・特殊型（皿）次のいずれにも該当すること
ア 股関節の機能を代 するために風盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用をAむ）であることイ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと
ウ 固定方法が直接固定であること
工 大腿屈側 料の脱臼を防ぐために 1と組み合わせて使用し 臼蓋形成用カップとライナー及びライナーと大腿且ステムヘッドの間で二つの関節揺動面を確保するもので⑤

匹

骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（n）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ

（略）

◎

骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（n）
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）⑦ 骨盤側材料・ライナー（1）次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

（略）

鯉に該当しないこと。

⑤

骨盤側材料・ライナー（皿）次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）⑨ 骨盤側材料・ライナー（IV）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ⑲ 骨盤側材料・ライナー（V）
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）

昌盤側
・ライナー（W老のいずれにも該当すること
ア 股 節の 能をするために昌盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再用を△む を と組み合わせて使用し内側に との摺動面を 保するものであること
イ 愚盤側の風に設 するものではないこと

一3一

次のいずれにも該当すること
ア 股関 の機能を代 するために愚盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再 換用を△む）又はライナーと組み合わせて使用し 外側は臼蓋形成用カップ又はライナーとの間で 内側は大腿渇ステムヘッドとの間で関 摺動面を確保するものであること
イ 息盤側の思に直 設 するものではないこと
ウ 摩耗 を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであってその趣ヒが 事法承認事項又は認証事項に明記されていること
1 ガンマ線又は電子線照射及び一点以下の熱処理を連ワししておこなうことによる架橋処理が施されていること
五 ビタミンEに婁漬されていること⑬ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（1）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

（略）

ウ ⑭に該当しないこと。
⑭ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（1）・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）㊥ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（H）
次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

⑯

（略）

大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（1）次のいずれにも該当すること。

ア（略）

イ ＠から⑲までに該当しないこと。
⑫ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド（皿）次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

（略）

⑯

⑩、⑭及び⑲に該当しないこと。

大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ
次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

イ

⑯、⑫及び⑲に該当しないこと。

⑲

大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ
次のいずれにも該当すること。

ア

（略）

イ

⑩から⑭までに該当しないこと。

⑳単純人工骨頭人工骨頭挿入術に用いる専用ステムであって、ステムとステムヘッド部が一体となっており、分離不能な構造となっているものであること。
（※改正箇所二下線部）

2．固定用内副子（スクリュー）【販売名】N

C

B用M

o

t

i

o

n

L

o

cスクリュー（ジンマー株式会社）〔保険償還価格〕

6，920円（決定機能区分：060固定用副子（スクリュー）（1）一般スクリュー（生体用合金1）②特殊型）〔主な使用目的〕

本品は、骨折部位の固定、回旋防止を目的に使用されるスクリューである。プレートのスクリュー
ホールを通して本品を留置し、プレートを適切な位置に固定する。二種類のネジ山形状を有し、プレートに対して手前の皮質骨と本品の間には空間を残し、対側の皮質骨に固定する構造を有する。

一4一

く関連する告示・通知の改正＞（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）「材料価格基準」の別表Hの区分060を次のように改める。
（別表）皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格
060

固定用内副子（スクリュー）（1） 一般スクリュー（生体用合金1）

雌
2

（2）
（3）

6，440円

6920円

特殊型

1，650円一般スクリュー（生体用合金n）（以下略）（※改正箇所＝下線部）（2）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号・平成25年4月30日一部訂正）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の（別紙）を次のように改める。
（別紙）

略称

告示名

060固定用内副子（スクリュー）@（1−1）一般スクリュー（生体用合金1）・標準型

固定用内副子・F

A−1（1−2）一般スクリュー（生体用合金1）・特殊型

固定用内副子・F

A−1−2（2）一般スクリュー（生体用合金皿）

固定用内副子・FA−2

i3）

（以下略）

（※改正箇所＝下線部追加）（3）「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表皿の区分060を次のように改める。
060

固定用内副子（スクリュー）（1）（略）（2）機能区分の考え方

構造、使用部位及び材質により、一般スクリュー（三区分）、中空スクリュー（4区分）及びその他のスクリュー（8区分）の合計16区分に区分する。
（3）機能区分の定義①

一般スクリュー（生体用合金1）一遍髪型
次のいずれにも該当すること。

ア〜イ

ウ
2

（略）

魎から⑨に該当しないこと。

一般スクリュー（生体用合金1）・特 型
次のいずれにも該当すること
ア 皮質骨用、海綿骨用又は踵骨用のスクリューであること
イ 材質がチタン又はチタン合金であること
ウ ニ種類のネジ山形 を有し、先端部がシャフト部より相対的に太い形 となっており、ヘッド側の皮質骨のスクリューボールとシャフトの空間において、臼重時に温の可動性を許容する構造であること

エ5から9に該当しないこと

一5一

③

一般スクリュー（生体用合金皿）
次のいずれにも該当すること。

ア〜イ

（略）

ウ ⑤から⑨に該当しないこと。
④ 一般スクリュー（アルミナセラミック）
次のいずれにも該当すること。
ア〜イ

ウ

（略）

⑤から⑨に該当しないこと。

◎

中空スクリュー（生体用合金1・S）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ

◎

（略）

中空スクリュー（生体用合金1・L）

次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）⑦

中空スクリュー（生体用合金H・S）
次のいずれにも該当すること。

ア〜ウ

（略）

⑤

中空スクリュー（生体用合金皿・L）
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ （略）⑨ その他のスクリュー
ア〜イ

ウ

（略）

機能区分の定義

i〜vii

（略）

面

特殊型・義眼等人工物固定用
次のいずれにも該当すること。
a （略）b ①から③に該当しないこと。
（※改正箇所二下線部）

3．ペースメーカー（トリプルチャンバ）【販売名】インヴァイブ（ボストン・サイエンティフィック・ジャパン株式会社）〔保険償還価格〕

1，570，000円（決定機能区分：122ペースメーカー（7）トリプルチャンバ（1型）②極性可変型）〔主な使用目的〕

本品は、除細動機能のない植込み型両心室ペースメーカー（トリプルチャンバ）である。左室リードの極性を変更することが可能で、横隔神経への刺激を回避することができる。
＜関連する告示・通知の改正＞（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）
r材料価格基準」の別表皿の区分112の（7）を次のように改める。
（別表）皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

112ペースメーカー
シングルチャンバ
削除

733，000円（3）デュアルチャンバ（1型・II型）

826，000円（4）削除
デュアルチャンバ（皿型）

642，000円

（1）
（2）

（5）

一6一

（6）デュアルチャンバ（IV型）① 標準型② MR I対応型（7）

1，000，000円
1，050，000円

トリプルチャンバ（1型）

雌

2

1，510，000円

極性可変型1570，000円

（以下略）

（2）

（※改正箇所二下線部）「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表Hの区分112を次のように改める。

112ペースメーカー（1）（略）（2）機能区分の考え方
ペースメーカーは、次に規定する機能の有無等により9区分に区分する。

一①〜⑦ （略）（3）機能区分の定義①〜⑤ （略）◎

トリプルチャンバ（1型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

（略）

工鰹⑨に該当しないものであること。
7

トリプルチャンバ（1型）・極性可変型
次のいずれにも該当すること
ア トリプルチャンバ型（心房及び両心室でセンシング又はぺ一シングを行うものをいう。）
であること
イ レート応答機能及び上室性頻拍止機能を有するものであること
ウ 房室伝 監視型心室ぺ一シング止機能を有しないものであること
工 左室リードの電極間での極性変更が可能な機能を有するものであること
オ 9に該当しないものであること。
⑤

トリプルチャンバ（皿型）
次のいずれにも該当すること。
ア〜ウ

⑨

（略）

トリプルチャンバ（皿型）
次のいずれにも該当すること。
ア〜オ

（略）

（※改正箇所二下線部）

4．補助人工心臓セット【販売名】植込み型補助人工心臓Heart ate皿（ニプロ株式会社）〔保険償還価格〕

18，100，000円（決定機能区分：129補助人工心臓セット（3）植込型（非拍動流型）③軸流型）〔主な使用目的〕

本品は、体内に植え込み式の補助人工心臓であり、定常流型・軸流型のポンプである。血液ポンプ、システムコントローラなどで構成されている。
適応疾患は、心臓移植適応の重症心不全患者で、心臓移植までの循環改善に使用される。
＜関連する告示・通知の改正＞（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）

一7一

「材料価格基準」の別表皿の区分129の（3）に次のように加える。
（別表）

皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

129

補助人工心臓セット（1）

体外型

3，130，000円（2）植込型（拍動流型）（3）植込型（非拍動流型）

①
②
3
（4）

13，900，000円

磁気浮上型
水循環型

18，100，000円

軸流型

18100000円

18，100，000円

水循環回路セット

1，050，000円（※改正箇所＝下線部）（2）「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表皿の区分129を次のように改める。

129補助人工心臓セット（1）（略）（2）機能区分の考え方

使用方法及び対象患者により体外型（1区分）、植込型（拍動流型）（1区分）、植込型（非拍動流型）（3区分）及び水循環回路セット（1区分）の合計6区分に区分する。
（3）機能区分の定義
①〜③

④

（略）

植込型（非拍動流型）・水循環型
次のいずれにも該当すること。

ア（略）

イ ⑥を用いて水を循環させながら、回転軸に取り付けられた羽根を回転させる、連続流型遠心ポンプであること。

次のいずれにも該当すること
心臓移植適応の重症心不全患者で、 物療法や体外式補助人工心臓などの補助循環法によっても継続した代償不全に陥っており、かつ、心臓 植以外には救命が困難と考えられる症例に対して、心臓移植までの循環改善に使用される、植込型補助人工心臓セット（血液ポンプ、送血用人工血管、脱血用人工血管、コントロールユニット等をAむ）であること
イ ポンプの中心長軸方向に羽根が配置され、両端が軸受けで固定されている連続流型ポンプ
であること◎ 水循環回路セット
ア

次のいずれにも該当すること。
ア〜イ（略）（※改正箇所二下線部）

一8一

5．血管内手術用カテーテル（1） 下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル【販売名】クロッサーシステム（株式会社メディコン）〔保険償還価格〕

172，000円（決定機能区分：133血管内手術用カテーテル（17）下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル）〔主な使用目的〕

本品は、経皮的血管形成術が適用できる患者において、慢性完全閉塞病変であって、ガイドワイヤ
一の通過が困難な場合に、機械的振動を用いて病変部を貫通させ、ガイドワイヤーの通過部を確保することを目的に使用する。
対象血管は腸骨動脈領域を除く下肢動脈のうち、血管内治療が推奨される病変である。
（2）

血管塞栓用プラグ【販売名】酬PLATZERバスキュラープラグ（セント・ジュード・メディカル株式会社）〔保険償還価格〕

126，000円（決定機能区分：133血管内手術用カテーテル（18）血管塞栓用プラグ）〔主な使用目的〕

本品は、経皮的に動静脈に留置し、血流を遮断させる血管塞栓用材料である。本品が血管内に留置されることにより、血栓を形成し、止血させる。
使用部位は動静脈奇形、瘤、動静脈度等の異常血管、出血性病変、肝臓腫瘍等であり、心臓及び頭蓋内血管は対象外である。
＜関連する告示・通知の改正＞（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）「材料価格基準」の別表皿の区分133に次のように加える。
（別表）

皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

133

血管内手術用カテーテル（1）〜（16）（略）（17） 下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（18） 血鱗塞栓用プラグ

172000円
126000円（※改正箇所二下線部）（2）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の1の3の（67）に次のように加える。

1

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
3 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い㈱ 血管内手術用カテーテル
ア〜エ（略）
オ 下肢動脈狭窄部 通用カテーテルについては、ガイドワイヤーの通過が困 な慢性完全閉塞
下肢動脈において
皮的血管形成術を実施した場合に限り算定できる なお 経皮的血管形
成術前の患者の病変部の 見及び下肢動斥狭如。 通用カテーテルを使用する医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記 すること

一9一

力

血管塞栓用プラグ
心臓及び頭蓋内血管を除く、動静脈奇形、 、動静脈度等の異常血管、出血性病変、肝臓腫瘍に 養する血管のうち、直径2㎜以上の血管に使用した場合に算定できる なお、患者の血管病変部の所見（直径を△む）を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること
b プッシャーワイヤー及びローダーは別に算定できない

a（※改正箇所二下線部追加）（3）「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表Hの区分133を次のように改める。

133血管内手術用カテーテル@（1）血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方

@
@
@
@
@
@
@

術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（2区分）、末梢血管用ステントセット（2区分）、PTAバルーンカテーテル（7区分）、下大静脈留置フィルターセット（1区分）、冠動脈
灌流用カテーテル（1区分）、オクリュージョンカテーテル（2区分）、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（4区分）、血管内異物除去用カテーテル（2区分）、血栓除去用カテーテル（7区分）、塞栓用バルーン（2区分）、塞栓用コイル（7区分）、汎用型圧測定用プローブ（1区分）、
連続心拍出量測定用カテーテル（1区分）、静脈弁カッター（2区分）、頸動脈用ステントセット（1区分）、狭窄部員通用カテーテル（1区分）、下肢動脈狭窄部 通用カテーテル（1区分）及ﾑ血管塞栓用プラグ（1区分）の合計45区分に区分する。
一一i2）〜（1の（略）i1⑧ﾙ

下肢動脈狭窄部

通用カテーテル

次のいずれにも該当すること@1

事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嗜管及び体液誘 管 であって、一般的名称が「振動式末梢血鱈 通用カテーテルシステム であること
Q 慢性完全閉塞下肢動脈へのガイドワイヤーの通過が困難な患者に対し、経皮的血管形成術を実施する際にガイドワイヤーの通過部を確保することを目的として使用するカテーテルであ蝕（19血管塞栓用プラグ

ﾄ@

次のいずれにも該当すること。

ア

事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嗜管及び体液誘導管 であって、一般的名称が「中心循環系血管内塞栓促進用補綴材 であること。
C 血流の遮断を目的に使用するプラグであること。
Q
能区分の定@ 円筒型の自己拡張型のプラグで、心臓及び頭蓋内血管を除く動静脈に経皮的に 入し、留置するものであること@（※改正箇所二下線部）

6．ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）【販売名】ジャック（株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング）〔保険償還価格〕

2，080，000円（決定機能区分：150ヒト自家移植組織（2）自家培養軟骨）〔主な使用目的〕

本品は、患者から採取した健常な軟骨組織より分離した軟骨細胞を培養し、患者自身に移植する自家培養軟骨である。軟骨細胞を含むアテロコラーゲンゲルを欠損部に移植することにより、臨床症状を改善する。
適応疾患は、膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎である。

10一

＜関連する告示・通知の改正〉（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）「材料価格基準」の別表皿の区分150を次のように改める。
（別表）皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

150

ヒト自家移植組織
306，000円
（2）

自

立養軟骨

2080000円（※改正箇所＝下線部）（2）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年3月5日付保医発0305

第1号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添1を次のように改める。

第2章 特掲診療料
第10部 手術
第1節 手術料
第2款 筋骨格系・四肢・体幹K

O59

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（1）〜（7）

（8）

自

（略）

立養軟骨を患者自身に移植した場合は、「1KO62〜K117−2
K126

脊により算定する（略）

骨盤骨（軟風）組織採取術（試験切除によるもの）

自 立養軟骨を作 するために患者の軟骨から組織を採取した場合は、「2複数回採取した場合でも、一連のものとして算定する。

K134〜K144（3）（略）

により算定し、（※改正箇所二下線部）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号・平成25年4月30日一部訂正）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の1の3の（78）を次のように改める。

1

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
3 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い（1）〜（77）（略）（励

ヒト自家移植組織a

自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、かつ、受傷面積として深達性皿度熱傷創及び皿度熱傷創の合計面積が体表面積の30％以上の熱傷の場合であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、一連につき40枚を限度として算定する。
b 深達性皿度熱傷創への使用は、皿度熱傷と深達性皿度熱傷が混在し、分けて治療することが困難な場合に限る。
c 凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、救命救急入院料3、救命救急入院料4又は特定集中治療室管理料2の施設基準の届け出を行っている保険医療機関において実施すること。

ユ

ヒト自家移植組織一を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

11

a

膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟温炎（変形性膝関節症を除く）で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面 が4cm2以上の軟骨欠損部立に使用する場合にのみ算並b 使用した個数、大きさに係わらず、所定の価格を算定する。 当該オ料は 以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する
1 整形外科の 験を5年以上有しており、関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を術者として100症例以上実施した経験を有する常勤の医師であること
n 所定の研修を修了していること。なお、当該研修は、次の内容をくむものであること。
2 変形性膝関節症との鑑別点に関する事項
3 軟骨採取法に関する事項
4 周術期管理に関する事項
5 合併症への対策に関する事項
6 リハビリテーションに関する事項
7 全例調査方法に する事項
8 手術方法に関する事項（当該材料に類似した人工物を用いた手技を△む ）d 以下のいずれにも該当する保険医療機関において実施すること なお、届出は「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取 いについて （平成24年3月5日保医発0305 3号）別添2の様式52及び本通知別添様式により提出すること
1 CT 影及びMR I 影の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ていること運動器リハビリテーション料（1）又は運動器リハビリテーション料（皿）の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ていること
皿 関節軟愚修復術を含む骨切り術、関節 下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術
等の膝関節手術を年間100症例以上実施していること若しくは大学病古本古であること。
e ヒト自 移植組織（自 立養軟骨）を使用した患者については診療報酬請求に当たって、

n

診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及び軟骨欠損面等を△めた症状詳記を添付す

ること。

別添様式

自家培養軟骨使用の施設基準に係る届出書添付書類
1

関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等
ﾌ膝関節手術の実施症例数@
例
2 関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を100症例以上術者として経験している常ﾎの医師の氏名等（1名以上）常勤医師の氏名

診療科名

経験

膝関節手術の

関節軟骨修復術

所定の研修

N数

o験症例数

ﾌ経験症例数

I了年月日

例

例

年

例

例

年

例

例

年

例
例

年
［記載上の注意］

1「1」は関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を100症例以上実施していること。また、膝関節手術又は関節軟骨修
復術の手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を「特掲診療料

12一

の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成24年3月5日保医発0305第3号）別添2の様式52により添付すること。なお、大学病院本院については、「1」への記載及び手術症例の一覧の提出は不要である。

2「2」は、5年以上の整形外科の経験を有する常勤医師について記載すること。また、当該常勤医師の経歴（当該病院での勤務期間、整形外科の経験年数及び所定の研修修了の有無がわかるもの）を添付すること。

3

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。
（※改正箇所二下線部及び別紙様式の追加）（4）「新たに設定された自家移植組織（自家培養軟骨）の施設基準に係る届出の取扱いについて」（平成25年4月11日

1

厚生労働省保険局医療課事務連絡）

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を用いる場合の施設基準の届出については、「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）1の3の（78）イによること。
2

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を用いる場合の施設基準の届出については、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」 （平成24年3月5日保医発0305第3号）第2の7の規定にかかわらず、届出書の提出があった場合には、速やかに要件審査をし、届出の受理がなされたものについては、受理日より算定することができるものとすること。

3

今回新たに施設基準を設けたヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を用いる場合の骨移植の施設基準に係る届出の受理番号については、 「（自家）第 号」とするので、届出の提出者に対して副本に受理番号を付して通知するとともに、審査支払機
関に対して受理番号を付して通知すること。
なお、当該受理番号については、各厚生（支）局における取扱いの実情を踏まえ、当分の間、各厚生（支）局ごと又は各事務所ごとに書面等にて管理することも差し支
えない。

（5）

「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表Hの区分150を次のように改める。
150 ヒト自家移植組織（1）定義
薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ヒト自家移植組織」であること。

使用目的により、自｛立養表皮、自｛立養軟骨の合計2区分に区分する（3）機能区∠の定義

1

自 立養表皮患者自身の皮 組織を採取し、△離した表皮細胞を立養してシート状にし、患者自身に使用するものであること
2 自 立養軟風
患者自身の軟骨組織を採取し、分 した軟骨細胞を立 して 患者自身に使用するものであ蝕（※改正箇所＝下線部）

13一

7．子宮用止血バルーンカテーテル【販売名】Cook分娩後バルーン（Cook Japan株式会社）〔保険償還価格〕

17，900円（決定機能区分：176子宮用止血バルーンカテーテル）〔主な使用目的〕

本品は、分娩後の子宮出血を制御又は軽減することを目的として子宮内に留置するバルーンカテー
テルとシリンジのセットである。バルーンを子宮内で拡張することにより、子宮内壁に半径方向の圧力がかかり、タンポナーデ効果を生む。緊急時、外科的手術又は侵襲性の高い治療を行うまでの間、患者症状の安定化を図るためにも使用できる。
＜関連する告示・通知の改正＞（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）「材料価格基準」の別表Hに176として次のように加える。
（別表）

皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

176子宮用止血バルーンカテーテル

17900円（※改正箇所二下線部）（2）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年3月5日付保医発0305

第1号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添1を次のように改める。

第2章 特掲診療料
第9部 処置く処置料＞（産婦人科処置）

子宮用止血バルーンカテーテルを用いて止血を行った場合は、「1により算定する ただし、子宮用止血バルーンカテーテルを用いた止血を行う前に、他の止血法を行った場合であっても、一連のものとして算定する」078〜JO85−2
（3）

（略）

（※改正箇所二下線部）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の1の3の（95）として次のように加える。

1

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
3 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い（鮒

子宮用止血バルーンカテーテル∠ 後の子宮からの弛緩出血に対し 子宮収縮剤の投与及び子宮双手圧きない患者に対して使用した場合にのみ算定できる

白法を試みても止血で（※改正箇所二下線部追加）

一14一

（4）

「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表皿の区分176として次のように加える。

176子宮用止血バルーンカテーテル

越
次のいずれにも該当すること（1） 事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用 管及び体液誘導管 であって 一般的名称が「子宮用バルーン であること（2）子宮からの出血を止血することを目的として、子宮内に留 して使用するバルーンカテーテル
であること（※改正箇所二下線部）

8．心房中隔穿刺針【販売名】N

RG

R

F

トランスセプタルニードル（日本ライフライン株式会社）〔保険償還価格〕

51，700円（決定機能区分：177心房中隔穿刺針）〔主な使用目的〕

本品は、心筋焼灼術などを行う際に心房中隔孔を作成する場合に用いる中隔穿刺針である。専用の高周波発生装置と組み合わせて用い、穿刺針遠位端より高周波を通電し、中隔組織を焼灼することにより心房中隔孔を作成する。また、本品使用中に、心内圧のモニタリング、採血、薬剤の注入も行うことができる。
＜関連する告示・通知の改正〉（1） 「材料価格基準」（平成20年3月5日付厚生労働省告示第61号）の一部改正（平成25年3月29日
厚生労働省告示第102号）「材料価格基準」の別表Hに177として次のように加える。
（別表）

皿

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

177

心房中隔穿刺針51700円（※改正箇所二下線部）（2）「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表皿の区分177として次のように加える。
177

心房中隔穿刺針魑

次のいずれにも該当すること（1） 事法承認又は認証上、類別が「機械器具（47）注射針及び穿刺針（2）心房中隔孔を作することを目的として、高周波発生であって、一般的名称がと組み合わせて用い、心房中隔組織（※改正箇所二下線部）

15一

9．【販売名】バイオグラフ

mMR（シーメンス・ジャパン株式会社）〔保険償還価格〕

特定保険医療材料ではなく、技術料にて評価する〔主な使用目的〕

本品は、MR装置とP E T装置を組み合わせた画像診断装置であり、各々が独立したMR装置、PE T装置としての撮影を行うことができる。同一位置のMR画像とP E T画像を同時に取得し、撮影したMR画像とP ET画像を重ね合わせて表示することも可能である。
＜関連する通知の改正＞（1） 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年3月5日付保医発0305

第1号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添1を次のように改める。

第2章 特掲診療料
謔S部 画像診断@第2節 核医学診断料@

E101−3

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影@ （1）〜（8）（略）@ （9）ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合 影は、P E T装置とMR I装 を組み合わせた 置を用いて、診断用の画像としてポジトロン断層 影画像、磁気共鳴コンピュ
ーター断層 影画像及び両者の融合画像を取得するものをいう また、画像のとり方、画像処理法の種類、スライスの数、撮影の部立数及び疾病の種類等にかかわらず、所定点数のみにより算定するi10） 同一月に、区分番号「E202 磁気共曙．コンピューター断層 影（MR I 影）を行った後にポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合 影を行った場合は、本区分は算定せず、区分番号「E101−2 ポジトロン断層 影により算定する この場合においては、区分番号「E101−2 の届出を行っていなくても差し支えない（11）ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合影については、18FDGを用いて、悪性腫瘍（脳、頭頸部、縦隔、胸膜、乳腺 直腸、泌尿器、卵巣、子宮、骨軟部組織、造血器、悪性黒色腫）の病期診断及び転移・再発の診断を目的とし、他の 査画像診断により病期診断及び転移・再発の診断が確定できない患者に使用した場合に限り算定するただし、この画像診断からは磁気共q．コンピューター断層 影に係るものを除く。
（12）ポジトロン断層・磁気共q、コンピューター断層複合 影に当たって造影剤を使用した場合

は区分番号「E202

磁気共q．コンピューター断層

影（MR

I

影）の「注3の加算を本区分に対する加算として併せて算定する
i13）ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合 影による画像診断を実施した同一月
内に悪性腫瘍の診断の目的でシンチグラム（ガリウムにより標識された放射性医薬品を用いるものに限る）又はポジトロン断層・コンピューター断層複合 影を実施した場合には、主たるもののみを算定する

i14） ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層 合 影は 区分番号「E101−2 ポ
ジトロン断
影又は区分番号「E101−3 ポジトロン断層・コンピューター断 複合
影の施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出ている保険医療機関に限り算定できる@（※改正箇所＝下線部）

16一

10．

【販売名】コンテグラ肺動脈用弁付きコンデュイット（日本メドトロニッタ株式会社）〔保険償還価格〕

788，000円（決定機能区分：121弁付きグラフト（生体弁））〔主な使用目的〕

本品は、以下の臨床的条件のある患者への植込みを目的とする。
・先天性心奇形（肺動脈閉鎖症、肺動脈狭窄症、ファロー四徴症等）におけるRVOTの整復又は再建
・ロス手術における肺動脈弁置換術
・正常に機能しなくなった植込み済み肺動脈ホモグラフト又は破損した人工肺動脈グラフトの置換＜関連する告示・通知の改正＞（1） 「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5日付保医発0305第8号）の一部改正（平成25年3月29日

保医発0329第4号）「特定保険医療材料の定義について」の別表皿の区分120、121を次のように改める。
120、121

生体弁・弁付きグラフト（生体弁）（1）定義

次のいずれにも該当すること。
① 生体弁については、薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ウシ心のう膜弁」又は「ブタ心臓弁」であること。
弁付きグラフト（生体弁）については、薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（7）
内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ブタ心臓弁」、 「人工血管付ブタ心臓弁」又は②⊥一血篁しであること．

（略）（2）〜（4）（略）（※改正箇所二下線部）（日本医師会医療保険課）

17一