〒380-0936
令和4 年×月×日
長野県長野市岡田 130-10
長野県中小企業会館１F
Nagano Taro 様（10××××）■0หน้านีเป็ นตัวอย่าง ในขณะทีดูตวั อย่างนีให้กรอกใบสมัครสําหร ับภาษาญีปุ่ นองค ์กรสวัสดิการสังคม Naganokenshyakaifukushikyogikaiแจ้งการเริมต้นไถ่ถอนสินเชือพิเศษสําหร ับไวร ัสโคโรนาสายพันธุ ์ใหม่Reiwa×/×/×การชําระคืนกองทุนเงินกู ้สวัสดิการพิเศษทีคุณยืมมาจาก Reiwa×/×/×จะเริมตังแต่
การชําระเงินจะเริมขึนดังนันโปรดเลือกวิธกี ารชําระเงินจาก ①～③ ในหน้าถัดไป
โปรดเขียน○เป็ นวิธกี ารชําระเงินกรอกรายการทีจําเป็ นและส่งคืนแบบฟอร ์มการแจ้งเตือนจํานวนการไถ่ถอนและตารางแผนการไถ่ถอน（อ ้างอิงจากข ้อมูล ณ วันที 21 ตุลาคม เรวะ 4）รหัสเงินกู ้

KA10 XXXXชือNagano Taroประเภทของกองทุนเงินให ้กู ้ยืมวันทีตัดสินใจกู ้ยืมเงินจํานวนเงินกู ้วันทีเริมชําระคืน
ยอดไถ่ถอนทีเหลือ

แผนการชําระเงินคืน
（งวด）วันทีหักบัญชีโดยตรงกองทุนไมโครฉุ กเฉิ น (Kinkyu koguchi shikin)
Reiwa X / X / X
XXXXX

เยน

Reiwa X / X / X
XXXXX

เยน

ระยะเวลาการแลกของรางวัล Reiwa X / X / X～Reiwa X / X / Xรวมยอด XXXX
ทุกเดือน XXXXX เยน , ราซูโตะ XXXXX เยนวันที 23 ของทุกเดือน（กรณี วนั เสาร ์-อาทิตย ์ และวันหยุดนักขัตฤกษ ์ วันทําการถัดไป）ติดต่อเราองค ์กรสวัสดิการสังคม Naganokenshyakaifukushikyogikai Tokurei kanri jimu center
TEL：026-217-5681 ／ FAX：026-217-5689〒380-0936 Nagano จังหวัด Nagano เมือง Nakagosho Okada 131-10 Naganoken tyushyoigyokaikan 1Fแจ้งขันตอนการชําระเงินคืนรหัสเงินกู ้ชือKA10 XXXX

วิธกี ารชําระเงินNagano Taroรายการทีต้องตรวจสอบ（➀～③โปรดเลือกหนึ งรายการ)※ วันทีขันตอนการลงทะเบียนทางเว็บเสร็จสมบูรณ์วิธกี ารกรอก

① คําขอห ักบัญชีโดยตรงวันทีเสร็จสินการลงทะเบียน

(ลงทะเบียนผ่านเว็บ)หากคุ/ณได ้เลื20XXXอกแบบฟอร
/X ์มขอโอนบัญชีธนาคาร※หลังจากกรอกแบบฟอร ์มคําขอโอนบัญชีเงินฝากแล ้วให ้ตรวจสอบว่ามีขอ้ บกพร่องตามรายการต่อไปนี หรือไม่ ☑

② แบบฟอร ์มคําขอหกั บัญชีเงินฝากอตั โนมัต ิ☐ เจ้าของบัญชี ☐ ประทับตราทีจดทะเบียนกับสถาบันการเงิน☐ การยืนย ันชือธนาคาร ☐ การยืนย ันชือสาขา☐ การยืนย ันหมายเลขบัญชีธนาคาร☐ ประทับตราทีลงทะเบียนไว้ก ับธนาคาร (มุมขวา)③ ชําระเงินทีร ้านสะดวกซือ☐ชําระครงเดีั ยว※โปรดเลือกหนึ งรายการ ☑⇒วันทีเขียน

2022/12 / 10☐ชําระเป็ นงวดชือ

Taro Naganoการขอยกเว้นและการแจ้งการเปลียนแปลงต่างๆ
（④～⑥ โปรดเลือกหนึ งรายการ)④ คําขอยกเว้นอืน ๆ※Ａ、Ｂ โปรดเลือกหนึ งรายการ☑

AB□ การขอยกเว้นร ับสวัสดิการ□ คําขอยกเว้นความพิการ□ ผูก้ ู เ้ สียชีวติ□ ผูก้ ูห้ ายไป⑤ การรายงานการเสียชีวติ หรือการหายตัวไป
※Ａ、Ｂ โปรดเลือกหนึ งรายการ☑
ตอ้ งแนบใบร ับรองทีอยู่เก่าหรือนามสกุลก่อนแต่งงาน
➅ การเปลียนแปลงทีอยู ่ ชือ และอืนๆ※ตอ้ งแนบใบร ับรองทีอยูห่ รือนามสกุลใหม่วันทีเขียน 2022/12 / 10

ชือTaro Naganoชือทายาท

หมายเลขโทรศ ัพท ์หมายเลขโทรศ ัพท ์

０９０‐××××‐××××แบบสอบถาม
ตอบแบบสอบถามต่อไปนี เพือทําความเข ้าใจสถานการณ์ของคุณคําตอบจะได ้รับการประมวลผลทางสถิตแิ ละไม่ได ้เผยแพร่เป็ นข ้อมูลทีสามารถระบุตวั บุคคลได ้※กรุณาตอบสถานการณ์ปัจจุบนั ของคุณ（☑กรุณา）อายุลงทะเบียนประเทศ

□10～ □20～ □30～ □40～ □50～ □60～ □70～ □80～ □90～□ประเทศญีปุ่ น□นอกประเทศญีปุ่ น （□ประเทศจีน □ประเทศเวียดนาม □บราซิล □หมู่เกาะฟิ ลปิ ปิ นส ์□ประเทศไทย □อืน（））□คนเดียวครอบครัว①□พหูพจน์ ➡ □คู่สมรส □คู่สมรสและบุตร □คุณและเด็ก（□คุณและพ่อแม่ของคุณ□อืน（））②□ครัวเรือนผูส้ ูงอายุ③□ครัวเรือนทีมีความพิการ □ไม่ใช่ครัวเรือนทีมีความพิการ ※ออกใบร ับรองความพิการศูนย ์กลางการดํารงชีวติ□ไม่ใช่ครัวเรือนผูส้ ูงอายุ （※อายุมากกว่า 65 ปี ）□ท่าน□อืน（□คู่สมรส□เด็ก□พ่อแม่□พี น้อง□อืน）□การทํางาน
≫อุตสาหกรรม （□การเกษตร ป่ าไม้ และการประมง □ทํา เหมือง แร่ □การก่อสร ้าง □อุตสาหกรรมการผลิต
□การเนรเทศ □ไฟฟ้ า ก๊าซ และน้า □อสังหาริมทรัพย ์□อุตสาหกรรมสารสนเทศและการสือสาร□การค ้าส่งและค ้าปลีก □การท่องเทียวและทีพัก □การเงินและการประกันภัย □บริการทีเกียวข ้องกับอาหารและเครืองดืม
□การสนับสนุ นด ้านการศึกษาและการเรียนรู ้ □การรักษาพยาบาล □สวัสดิการ □บริการทีเกียวข ้องกับไลฟ์ สไตล ์□อุตสาหกรรมความบันเทิงและการจัดงาน □หน้าทีสาธารณะ
□อุตสาหกรรมบริการ (นอกเหนื อจากข ้างตน้ ) □อืน（งาน))≫สถานะการจ ้างงาน （□พนักงานประจํา □พนักงานประจํา (เวลาสัน ๆ）□พนักงานสัญญาจ ้าง □ฝากขาย □ลูกจ ้างชัวคราว□งานนอกเวลา □คนงานรายวัน

□อืน ())□independiyenteng negosyo≫อุตสาหกรรม（□การเกษตร ป่ าไม้ และการประมง □ทํา เหมือง แร่ □การก่อสร ้าง□การเนรเทศ □ไฟฟ้ า ก๊าซ และน้า □อสังหาริมทรัพย ์□อุตสาหกรรมการผลิต□อุตสาหกรรมสารสนเทศและการสือสาร□การค ้าส่งและค ้าปลีก □การท่องเทียวและทีพัก □การเงินและการประกันภัย □บริการทีเกียวข ้องกับอาหารและเครืองดืม□การสนับสนุ นด ้านการศึกษาและการเรียนรู ้ □บริการทีเกียวข ้องกับไลฟ์ สไตล ์□อุตสาหกรรมความบันเทิงและการจัดงาน □อุตสาหกรรมบริการ (นอกเหนื อจากข ้างต ้น)□อืน（))□ว่างงาน□อืน（การหางานสนับสนุ น (Maisapo)รายได ้ต่อเดือนสภาพทีเป็ นอยู่ปัญหา※อนุ ญาตหลายคําตอบ）□ฉันกําลังมองหางาน□ Hello Work□ใช่□ไม่ได ้หางานทํา□อืน（□ไม่ใช่ตัวเองyen□มันเริมดีขนึ□ไม่มรี ายได ้ทังครอบครัว□แย่กว่าแต่กอ่ น□ยากจน□ฉันมีหนี）□การฟื นตัว□ใช ้จ่ายมากกว่ารายได ้□ไม่มงี านทํา

□การชําระภาษีค่าสาธารณู ปโภค ฯลฯ ทีค ้างชําระ

□สุขภาพร่างกายไม่ดี□ขาดอาหาร

□ไม่มอี ะไรเป็ นพิเศษ□ค ้างชําระค่าเช่าyen1 วิธกี ารชําระเงิน
สําหร ับขันตอนการชําระเงินโปรดเลือกหนึ งในวิธกี ารแลกใช ้➀~③

ต่อไปนี

โปรดชําระเงินคืนด ้วยการหักบัญชีโดยตรงใหม้ ากทีสุด

【วิธกี ารชําระเงิน】・การโอนบัญชีเงินฝาก: เราจะหักบัญชีทลงทะเบี
ียนของคุณในวันที 23 ของทุกเดือน・เราจะส่งสลิปการชําระเงินทีคุณสามารถชําระเงินได ้ทีร ้านสะดวกซือ
เมือคุณได ้รบั แล ้วโปรดชําระเงินทีร ้านสะดวกซือทีใกล ้ทีสุดภายในวันที 23➀คําขอโอนบัญชีเงินฝากผ่านเว็บอินเทอร ์เน็ ตคุณสามารถลงทะเบียนคําขอโอนบัญชีของคุณบนเว็บอินเทอร ์เน็ ตได ้อย่างง่ายดายจากพีซหี รือสมาร ์ทโฟนของคุณและคุณไม่จําเป็ นต ้องติดตราประทับการลงทะเบียนบัญชีของคุณ
หากคุณมีปัญหาในการหาธนาคารทีกําหนดใกล ้บ้านคุณหรือหากคุณทําตราประทับทีลงทะเบียนไวใ้ นบัญชีของคุณหายหรือไม่ทราบว่าเป็ นตราประ
ทับใดโปรดใช ้คําขอโอนบัญชีออนไลน์ หลังจากลงทะเบียนออนไลน์โปรดตรวจสอบ "ประกาศขันตอนการไถ่ถอน"ทีแนบมา➀และกรอกวันทีเสร็จสินการลงทะเบียนใส่ในซองส่งคืนและส่งคืน
・URL https://nsyakyo.g-sb.net/top_new/・ คุณสามารถเข ้าถึงไดอ้ ย่างง่ายดายด ้วยรหัส QR ทีใช ้กล ้องของสมาร ์ทโฟนของคุณ

สแกนรหัส QR ด้วยสมาร ์ทโฟนของคุณเพือดูหน้าแรกหน้าจอจะสลับ กรุณาใส่ตามลําดับตัวอย่าง
②การแจ้งเตือนโดยแบบฟอร ์มขอโอนบัญชีนอกจากนี ยังได ้ร ับการยอมรบั ในเอกสารทีแนบมา "แบบฟอร ์มคําขอโอนบัญชีเงินฝาก"มันเป็ นกรุณากรอกแบบฟอร ์มตามตัวอย่างทีแนบมาและประทับตราแจง้ เตือนบัญชีเงินฝากของคุณ วงกลมรายการทีจะยืนยันใน
“ประกาศขันตอนการคืนเงิน ②” ทําเครืองหมาย ☑ รายการทีจะยืนยัน และแนบ “แบบฟอร ์มคําขอโอนเงินผ่านธนาคาร”ในซองจดหมายทีจ่าหน้าถึงตนเอง หากคุณต ้องการสําเนา โปรดทําและเก็บสําเนาด ้วยตนเองหากคุณคิดว่าเป็ นการยากทีจะส่งการแจง้ เตือนด ้วยการโอนเงินผ่านธนาคาร โปรดอ่าน ③③วิธกี ารชําระเงินแบบเหมาจ่ายและแบบผ่อนชําระโดยใช้สลิปการชําระเงินของรา้ นสะดวกซือหากคุณต ้องการแลกใช ้สิทธิโดยใช ้สลิปการชําระเงิน ให้ตรวจสอบ "แจง้ ขันตอนการแลกของรางวัล"③☑ เลือก “ชําระเงินก ้อน” หรือ “ผ่อนชําระ” และส่งกลับในซองจดหมายทีจ่าหน้าถึงตนเอง หลังจากมาถึง "Tokurei kashituke kanri Jimu
Center" เราจะตรวจสอบรายการทีจําเป็ นและส่งสลิปการชําระเงินของร ้านสะดวกซือให้คุณตัวอย่าง

2 วิธกี ารส่งขันตอนการชําระคืนทีเลือก
โปรดเลือก ① ถึง ③ ของแบบฟอร ์มขันตอนการไถ่ถอนทีแนบมา กรอกวันทีเข ้ามาและชือของผูย้ มื และส่งกลับในซองจดหมายทีจ่าหน้าถึงตนเอง(ไม่ต ้องติดแสตมป์ )มีแบบสอบถามอยู่ด ้านหลัง "แจง้ ขันตอนการคืนเงิน"กรุณากรอกแบบฟอร ์ม.

หากคุณเลือก "แบบฟอร ์มขันตอน" ➀ หรือ ③ บนซองจดหมายทีจ่าหน้าถึงตนเอง โปรดส่งคืนเฉพาะแบบฟอร ์มขันตอน
หากคุณเลือก②โปรดใส่ทงั "แบบฟอร ์มแจ ้งขันตอนการไถ่ถอน" และแบบฟอร ์มคําขอโอนบัญชีเงินฝาก* ส่วนล่างของแบบฟอร ์มแจง้ ขันตอนการชําระเงินคืนคือ "คําขอขอยกเว ้น / การแจ ้งเตือนการเปลียนแปลงต่างๆ"* แม้ว่าคุณจะตังใจจะยืนขอยกเว ้น แต่โปรดกรอก "ขันตอนการแจ ้งการชําระเงินคืน"(ไม่รวมการเปลียนแปลงเนื องจากการเสียชีวติ หรือการหายตัวไป)3 หมายเหตุเกียวกบั การไถ่ถอน・วันทีโอนบัญชี (วันทีเดบิต) คือวันที 23 ของทุกเดือนโปรดทราบว่าคุณไม่สามารถถอนได ้เว ้นแต่คุณจะมีจํานวนเงินทีไถ่ถอนตามกําหนดเวลาในบัญชีของคุณ・ หากไม่สามารถยืนยันการชําระเงินได ้ในวันโอนจะส่งสลิปการชําระเงิน "ศูนย ์ Tokurei kashituke kanri jimu" กรุณาเปลียนขา・หากขันตอนการสมัครไม่เสร็จสินภายในเวลาเริมต ้นการแลกเปลียนทีอธิบายไว ้ในคู่มอื การใช ้งานหรือหากไม่ไดร้ บั ใบสมัครหลังจากวันทีเริมต ้นการแลกเปลียนผ่านไปแล ้ว "Tokurei kashituk ekanri jimu center"จะส่งสลิปการชําระเงินใหค้ ุณองค ์กรสวัสดิการสังคมNganoken Syakaifukushikyougikai Tokurei kashitu kekanri jimu center
TEL:026-217-5681 ／ FAX:026-217-5689

นอกจากนี เรายังมีแชทบอท LINE หากคุณลงทะเบียนเป็ นเพือน เราจะตอบคําถามง่ายๆ ให้กบั "สมาคมสวัสดิการสังคมจังหวัดนากาโน่ "