海外送金サービス利用申込書

For personal
個人用Overseas Remittance Service Application
To : CITY EXPRESS MONEY TRANSFER JAPAN株式会社
Customer No.

Opening for New Remittance Account 新規登録①

顧客コードRequest for Change

登録内容変更To Add Receiver

送金受取人追加

Receiver Code No.
受取人管理番号②Sender Information（送金依頼人）

Applicant's Full Name 氏名
ID Type（IDタイプ）：□Residence Card □Others（その他）[Specify:]

ID No.（ID番号）：[]

Tel No.（電話番号） （）The following items are as stated in
the identity conﬁrmation documentson the left（次の項目は左記の本人確認書類記載の通りです。）
Name（氏名）,Nationality（国籍）,Address（住所）,Dateof birth（生年月日）,Gender（性別）E-mailー□ Company Employee or Dorector（会社員または会社役員） □Student（学生） □Housewife（主婦）Occupation（ご職業） □Other（その他）[Specify（具体的に）：]③Receiver Information（受取人情報）

③ -1

③ -2

Receiver's Full Name
（受取人名）
Receiver's Address（受取人住所）
Telephone No.（電話番号）
Receiving Country（受取り国）□ Parents（両親） □ Wife,Husband（配偶者） □ Son,Daughter（子供） □ Parents（両親） □ Wife,Husband（配偶者） □ Son,Daughter（子供）
Relationship to the□ Yourself（本人） □ Brother,Sister（兄弟）□ Yourself（本人） □ Brother,Sister（兄弟）Receiver（受取人との関係） □Other（その他）Specify（具体的に）：：□ Other（その他）Specify（具体的に）④Mode of Receipt（お受取方法）□ Cash Payment（現金払い） □ Credit to Receiver's Bank Account（銀行口座宛送金）□ Cash Payment（現金払い） □ Credit to Receiver's Bank Account（銀行口座宛送金）□ Family Support（家族扶養） □ Self Savings（自己資産の移動）□ Family Support（家族扶養） □ Self Savings（自己資産の移動）：□ Other（その他）Specify（具体的に）：□ Other（その他）Specify（具体的に）Receiving Bank（受取銀行名）
Branch Name（支店名）
Account No.（口座番号）
Purpose of Remittance（送金目的）

私は、貴社の「個人情報保護方針」を確認し、取引情報が利用目的の範囲内で貴社提携先（海外における提携先を含む。
）に提供されることに同意します。
依頼する取引は北朝鮮またはイランとは一切関係がない取引であること、外為法上の事前許可を必要とする支払い目的のものではないことを確認いたします。
私は反社会的勢力と一切の関わりを有しないことをここに確認し、万が一、後日、反社会的勢力との関係が判明した場合には、本取引を取り消されても異議を申し立てません。
私は貴社の送金サービスに関する内容等（以下①から⑤を含む。
）について十分理解し、貴社の「外国送金取引規程」に同意し、貴社の送金サービスの利用を申し込みます。
①当社のサービスは、銀行等が行う為替取引とは異なること。
②当社のサービスは、預金若しくは貯金又は定期積金等を受け入れるものではないこと。
③当社のサービスは、預金保険法53条または農水産業協同組合貯金保険法55 条に規定する保険金の支払いの対象とはならないこと。
④送金資金については、資金決済に関する法律第四十三条および第四十四条の規定に基づき、当社はオリックス銀行株式会社および株式会社三井住友銀行との間で履行保証金保全契約を締結し、一部を東京法務局に供託期限は3銀行営業日であること。
供託することにより保全処置を講じていること。
⑤当社が営む資金移動業者の種別は第二種資金移動業者であり、第二種資金移動業における要履行保証金の算定期間は1週間、

I read your Privacy Policy and agree that transaction information will be provided to your partners (including overseas) within the scope of the purpose of use. I confirm that requested
transaction has nothing to do with North Korea or Iran, as well as my purpose is not required a prior permission under Foreign Exchange law. I declare that I have not involved in any antisocial
forces and if the relationship with them turned out later, I have no objection to the cancellation of my request. I fully understand your service etc. (including ① - ⑤ below) and agree with yourTerms & Conditions , therefore, apply for your remittance service.① Our service is different from foreign exchange transactions performed by banks, etc. ② Our service is not for theacceptance of deposits, savings or Installment Savings etc. ③ Our service is not eligible to receive an insurance coverage under Articles 53 of the Deposit Insurance Act or Articles 55 of theAgricultural and Fishery Cooperatives Savings Insurance Act. ④ Based on Articles 43 and 44 of the Payment Services Act, we have taken conservation measures by executing theperformance security preservation agreements with both ORIX Bank Corporation and Sumitomo Mitsui Banking Corporation and by depositing a part to the Tokyo Legal Affairs Bureau. ⑤We
are type 2 fund transfer service provider. Our security deposit calculation period is one week, and the deadline for depositing money is 3 bank business days.
Western Union's message:詐欺から身を守る Western Unionを使って送金する場合は、友人や家族への送金のみにご利用ください。見ず知らずの他人には決して送金しないでください。未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、
クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへの寄付、納税、移民問題の解決を目的に、相手が誰であっても送金しないでください。
お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受取ります。
送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者であったとしても、限られた状況を除いて、Western Unionはお客様に払い戻しをすることはできません。お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、Western Unionの詐欺ホットライン01200961623にお問い合わせください。またはホームページhttps://www.westernunion.com/jp/en/fraud-awareness.htmlをご確認ください。

I hereby certify that the information written above is true and correct.私はここに記載された内容が真実であることをここに証します。

Signature（署名または記名捺印）Year（年） Month（月） Day（日）Method of KYC/本人確認方法CHECK I/確認
□ Application Form
□ ID copy

Date/日付□ by Face-to-Face/ 対面□ My Number□ Post/ 非対面

INPUT/入力

CHECK II/確認□ Customer Code□ Receiver Code□ Application Form & System
Date/日付

Post Receiving Confirmation/郵送到着確認□ Application Form & System□ ID copy

Date/日付

Date/日付

Agent CodeIn Charge Name

外国送金取引規程（目的）第１条 CITY EXPRESS MONEY TRANSFER JAPAN株式会社（以下、「当社」といいます。
）
が提供する海外送金サービス（以下、「本サービス」といいます。
）
を利用し、外国送金取引（以下、「本取引」といいます。
）
を行う場合は、当社が定める外国送金取引規程（以下、「本規程」といいます。
）に同意のうえ会員登録を行うものとし、会員登録を行った場合には、当社は本取引利用者（以下、「会員」といいます。
）が本規程に同意したものとして取り扱います。
（適用範囲）
第２条 本サービスのご利用は、原則として日本にて法人登録されている法人のお客様および日本国内に居住される個人に限らせていただきます。
（定義）
第３条 この規程における用語の定義は、次のとおりとします。
「外国送金取引」：会員からの送金依頼に基づき、当社の提携先又はその取扱店で、送金の受取人（以下、「受取人」といいます。
）が送金を受け取ること、もしくは指定された金融機関にある受取人の預金口座等に入金することをいいます。
「送金資金等」：送金資金のほか、所定の手数料・その他諸費用等をいいます。
（利用申込・会員登録）
第４条 本サービスをご利用になるには、あらかじめ会員として登録する必要があります。
会員登録にあたっては、当社所定の申込み方法により会員登録手続きを行い、当社規定の取引時確認手続きを完了する必要があります。
但し、当社の判断に基づき会員登録を承諾しないことがあります。
なお、当社が会員登録を承諾しない場合、会員登録申込者はこの不承諾につき異議を述べないものとします。
（外国送金の依頼）
第５条 会員登録に基づく取引の依頼は、次により取り扱います。
(1) 当社所定の営業時間内に受け付けるものとします。(2) あらかじめ当社所定の方法により受取人登録を行うものとします。(3) 会員は当社に対し、当社指定の方法により送金資金等を支払うものとします。(4) 第２号の登録が完了し、前号の支払いを行うことにより海外送金の依頼ができるものとします。
、外国為替及び外国貿易法」
その他の関係法令等に基づく本取引の内容確認が必要と認めた場合、当社所定の方法により当社の指定する手続(5) 会員は、当社が「犯罪による収益の移転防止に関する法律」「きを行うものとします。
また、指定する手続きに応じていただけない場合又は当社が不適当と判断した場合には、前号の規定にかかわらず取引の依頼をお受けできない場合があります。
なお、当社は会員に対して、取引をお受けできない理由をお答えできない場合があります。
（届出事項の変更）
第６条 会員は、本人特定事項その他の登録事項（第４条および第５条第１項２号の規定により当社に登録された事項をいいます。
）
を変更する場合又は変更があった場合には、ただちに当社所定の方法により、登録事項の変更手続を行っていただきます。
この登録事項の変更には、当社の確認・審査と承諾が必要となります。
（取引の成立・解除）
第７条 本取引は当社が送金の依頼を確定し、第９条規定の為替レートが適用されて本取引の金額が確定した時に成立するものとします。
ただし、当社が当該取引を不適当と判断した場合には当社から当該取引の解除が出来るものとします。
2 前項による解除の場合には、会員から受け取った送金資金等を返金するものとします。その場合には、当社所定の手続きを行うものとし、その際に発生する手数料等その他の費用は会員が負担するものとします。
（手数料・諸費用等）
第８条 本取引にあたっては、当社所定の送金手数料等を支払うものとします。
2 変更・取消・解除の受け付けにあたっては、当社および払い出し機関等の手数料・諸費用等が必要な場合があります。
（為替相場）
第９条 本取引にあたり適用する為替レートは、当社提携先金融機関の為替レートをもとに算出した為替レートが適用されるものとします。
（取引内容の照会・通知）
第10条 会員は本取引について疑義のある時は、速やかに当社に照会するものとします。
照会等の受け付けに当たっては、当社所定の手続きを求めることがあります。
2 本取引について、公的機関又は提携先金融機関等から照会があった場合には、取引内容について会員に照会することがあります。この場合には速やかに回答するものとします。
3 本取引について送金ができないことが判明した場合には、当社は会員に速やかに通知し、第7条2項に規定する解除の手続きをするものとします。
4 当社が本取引について会員に照会・通知する場合、登録された連絡先を使用するものとします。
5 前項において、連絡先の記載の不備又は電話等の不通等によって照会・通知をすることができない場合、これによって生じた損害について当社は責任を負わないものとします。
（上限金額）
第11条 一回あたりの上限金額は、100万円とします。
2 前項の上限金額を超えた場合は、当社から会員に送金予定について問い合わせを行うものとします。問い合わせの結果、会員から回答を得られない場合には、返金を含む当社所定の手続を行うものとし、その際に発生する手数料等その他の費用は会員が負担するものとします。
（取引の制限）第12 条 当社は、会員の情報及び具体的な取引の内容等を適切に把握するため、提出期限を指定して各種確認や資料の提出を求めることがあります。
会員から正当な理由なく指定した期限までに回答いただけない場合には、本規程にもとづく取引の一部を制限する場合があります。
2 前項の各種確認や資料の提出の求めに対する会員の回答、具体的な取引の内容、会員の説明及びその他の事情を考慮して、当社がマネー・ローンダリング、テロ資金供与、若しくは経済制裁関連法令等への抵触のおそれがあると判断した場合には、本規程にもとづく取引の一部を制限する場合があります。
3 前２項に定めるいずれの取引の制限についても、会員からの説明等にもとづき、マネー・ローンダリング、テロ資金供与、又は経済制裁関連法令等への抵触のおそれが合理的に解消されたと当社が認める場合、当社は当該取引の制限を解除します。
（依頼内容の変更・取消）第13条 本取引の成立後にその依頼内容を変更する場合には、当社の支払い手続きが完了していない場合にのみ取り扱うことができるものとします。
変更の依頼にあたっては、当社所定の手続きと共に、当社指定の本人確認書類の提示が必要となります。
2 本取引の成立後にその依頼を取りやめる場合には、当社の支払い手続きが完了していない時に限り取消の手続きを取り扱うことができるものとします。取消の依頼にあたっては当社所定の手続きと共に、当社指定の本人確認資料の提示が必要となります。
3 前各項に規定する変更および取消は、その取り扱いが出来ない場合があります。
（告知、通知の方法）
第14条 当社が会員に本規程に基づき告知又は通知をする場合、当社ウェブサイト等上への掲示又は登録された連絡先への連絡その他の方法により行われることに同意するものとします。
2 前項の場合、会員による登録内容の不備、変更内容の未届け、通信事情、その他当社の責によらない事由により延着し又は到達しなかった場合でも、会員は通常到達すべきときに到達したものとみなされることに同意するものとします。
（利用期間）
第15条 本サービスの当初利用期間は会員登録日から起算して1年間とし、会員又は当社から特に申出がない限り、利用期間満了日の翌日から１年間継続するものとします。
なお、継続後も同様とします。
2 前項に定める本サービスの利用継続の際には、当社所定の書類を提出していただくことがあります。
（反社会的勢力の排除）
第16条 会員は、自己及び自己の役員等が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらの者を「暴力団員等」といいます。
）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
（1）
暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（2）
暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（3）
自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること（4）
暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（5）
役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
２ 会員は、自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約するものとします。
（1）
暴力的な要求行為（2）
法的な責任を超えた不当な要求行為（3）
取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為（4）
風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて当社の信用を毀損し、又は当社の業務を妨害する行為（5）
その他前各号に準ずる行為３ 会員が前二項の確約に反したことにより当社が損害を被った場合、会員はその損害を賠償する義務を負うものとします。
（利用停止・解約）第17条 本サービスの会員登録は、当事者の一方の都合でいつでも解約することができるものとします。
ただし、会員から当社に対する解約届出は、当社所定の方法により行うものとします。
なお、解約の効力は当社所定の解約手続きを完了した時点から発生するものとし、解約手続き完了前の事由により会員に損害が生じた場合であってもこれについて当社は責任を負わないものとします。
当社の都合により本サービス会員登録を解約する場合は、会員が登録した住所又は連絡先に解約の通知を行います。
当
該通知が延着し又は到達しなかったときは、通常到達すべき時に到達したものとみなします。
2 取引時確認事項および取引内容に疑義が生じた場合、本取引を保留又は停止することがあります。
3 一定期間本サービスをご利用にならなかった場合には、利用停止扱いとなります。この場合において、会員が本サービスのご利用を再開する場合には、再度取引時確認手続き等が必要になります。
4 次の各号の事由が一つでも生じた場合、当社は会員に事前に通知することなく、ただちに本サービスの全部若しくは一部を停止し、又は解約できるものとします。なお、当社は会員に対して、本サービスの全部若しくは一部の停止又は解約の理由をお答えできない場合があります。
① 本取引がマネー・ローンダリング、テロ資金供与、経済制裁関連法令等に抵触する取引に利用され、又はそのおそれがあると合理的に認められるとき。
② 本取引が法令や公序良俗に反する行為に利用され、又はそのおそれがあると認められるとき。
③ 会員が本規程に故意に違反したとき。
④ 支払の停止又は破産手続開始若しくは民事再生手続開始の申立があったとき。
⑤ 手形交換所（電子債権記録機関その他これに準ずる施設を含みます。
）の取引停止処分を受けたとき。
⑥ 住所変更の手続きを怠るなど会員の責に帰すべき事由により、当社において会員の所在が不明となったとき。
⑦ 第④号及び第⑤号の他、会員が債務整理に関して裁判所の関与する手続きを申し立てたとき又は自らの営業の停止を表明したとき等、支払を停止したと認められる事実が発生したとき。
⑧ 前条第１項各号に該当すること又は第2 項各号に該当する行為を行ったことが判明したとき。
⑨ 本サービスの不正利用等、当社が本サービスの解約を必要とする相当の事由が生じたとき。
⑩ 前各号に掲げるほか、当社が本サービスの停止を必要と判断したとき。
（譲渡・質入の禁止）
譲渡、質入れその他一切の処分をすることはできません。
第18条 本規程に基づく会員の権利は、（免責事項）
第19条 次の各号に定める損害については、当社は責任を負わないものとします。
① 天災・事変・戦争、法令等による制限、公的機関の措置等により生じた損害。
② 関係各国の慣習もしくは手続きに従って取り扱ったことにより生じた損害。
③ 当社が相当の安全対策を講じたにもかかわらず発生した若しくは当社の責によらない、通信機器、端末機、通信回線、コンピュータ等の障害、又はそれによる電信の字くずれ、誤謬、脱漏等により生じた損害。
④ 解除・通知・照会・変更・取消等の取り扱いによって生じた損害。
⑤ 記載事項相違等の会員の責に帰すべき事由により生じた損害。
⑥ 会員と受取人又は第三者との間における送金の原因関係に係る損害。
⑦ その他当社の責に帰すべき事由以外の事由により生じた損害。
2 当社の責に帰すべき事由がある場合を除き、本サービスを利用したことについての一切の責任は会員が負うものとし、当社は責任を負いません。なお、当社の責に帰すべき事由がある場合における当社の損害賠償責任は、純粋に当該事由に起因して現実に発生した直接損害に限るものとし、会員が支払った送金額および送金手数料又は送金受取金額を超える損害については責任を負わないものとします。
当社はいかなる場合であっても、逸失利益、間接損害、特別損害、その他会員に生じる一切の損害について損害賠償等の責任を負わないものとします。
（規程の変更）第20条 当社は会員に事前に通知することなく本規程を変更できるものとし、当社所定の方法により会員に変更内容を告知するものとします。
（お客様相談窓口および金融 ADR制度における措置）
第21条 本サービスについてのお問い合わせは以下の連絡先で受け付けています。
CITY EXPRESS MONEY TRANSFER JAPAN株式会社 東京都新宿区百人町2-11-23 電話番号：03-5925-4121
２ 当社は資金決済法に基づき、裁判外紛争解決制度（ADR制度）における措置を講じています。
当社の送金サービスをご利用のお客さまが苦情･紛争解決のお申出をされる場合は、次の窓口をご利用いただくことができます。
【お客さま相談窓口】
一般社団法人日本資金決済業協会「お客さま相談室」
東京都千代田区九段南3丁目8番11号 飛栄九段ビル7階（701号室）電話番号：03-3556-6261【苦情解決相談窓口】
・東京弁護士会 電話番号：03-3581-0031・第一東京弁護士会 電話番号：03-3595-8588・第二東京弁護士会 電話番号：03-3581-2249（法令、規則等の遵守）
第22条 本規程に定めのない事項については、法令等及び慣習、並びに関係機関等の手続きに従うこととします。
（準拠法および合意管轄）
第23条 本規程の準拠法は日本法とします。
本規程に関連して訴訟の必要が生じた場合には、東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
2 本取引に関する書面（電磁的記録を含む。）及び本規程の日本語と、その他の言語訳の記載内容に関して相違が生じた場合には、日本語の記載内容を優先することとします。
附 則
本規程は、2022年 4月1日から効力を生じるものとします。
本規程は、2023年2 月1日に改正されています。
利用規約については以下をご確認ください。

https://www.westernunion.com/us/en/legal/terms-conditions.html
Western Unionのグローバルプライバシーポリシーについては以下をご確認ください。
https://www.westernunion.com/global/en/privacy-statement.html