様式第１号（第７条関係）自費解体 A４版

受付№号

自費解体・撤去に係る償還申請書
令和

６年

□月

□日

中能登町長
法務局の登記簿に記載してある所有者を申請者（解体・撤去の契約者 ） ※ 太 枠 内 を 記 入 し て く だ さ い 。
申請住所

フリガナ

氏

者

名

生 年 月日〒929-1604（大・昭・平 ・令家屋等所有者
氏代
理人

中能登名
住所

フリガナ

氏

名

申 請 者と の関係記載してください。

中能登町能登部下９１部２３番地
中電 話
中能登 太郎
印能登
４５太郎

絡
先住所

月５日生）

申請者と 本人の 関 係□ その他（中能登町能登部下９１部２３番地
中能電 話
中能登 花子
印登
 配偶者

□ 子

□ 兄弟

□ 配偶者 □ 親）

（ ０ ７６ ７） ７２ － ３１ ３ １□ その他

 申請 者 と同 じ□

代 理人 と 同じ〒フリガナ氏

４携 帯 (090)1234-1234〒929-1604※ 決 定通 知等 の送 付 先に な りま す連年

自 宅 (0767)72-3131

電名話（）

－

私 は 、 令 和 ６ 年 能 登半 島 地 震 に よ り 損 壊 した 下 記 の 被 災 家 屋 等 につ い て 、 自 費 解 体 を 前提 と し 、家 屋 等の 解体 ・撤 去 ・処 理 を事 業者 に委 託 し た の で、 当該 委託 に 要し た 費用 の償 還を 申 請し ま す。

記

被災家屋等の解体・撤去の概要※ 太枠内を記入してください。

罹災（被災）

中能登町能登部下９１部２３番地場（アパート、ビル等の場合、名称

所

所 在 地 番
対象家屋等家屋の現況）

中能登町能登部下９１部２３番地
１．住家

 全壊

□ 大規模半壊□ 中規模半壊□ 半壊（１棟）

２．その他

□ 全壊

□ 大規模半壊□ 中規模半壊□ 半壊（棟） 全部を解体・撤去済
契約書に記載してある契約日を記載して契約日

支 払 金 額（ 消 費税 込）

令和

６年２月

１０日
ください。

２，６９５，０００円

次頁あり

償還申請に係る同意償還申請を行うに当たり、以下について同意します。

り さ い

償還の対象となるのは、原則、 罹災 (被災)証明書にて『全壊』『大規模半壊』『中規模半壊』『半壊』と 判定された家屋等 が対象であり、自費 解体を前提とし 、事業者に委託し、家屋等 の解体 ・撤去・処理を行った場合です。
１

償還額は、県が定めた基準単価により査定した金額と申請書が事業者等への支払金額を比較した上で、低い金額を償還額 に決定することに同意します。

２

解 体・ 撤去 に関 して 関係 権利 者や 近隣 住民 との 紛争 が生 じた 場合 は、 申請 者 の 責任 にお いて 解決することに同意します 。

３

町が、償還に関する事務を行うために必要な範囲で、解体・撤去した当該家屋等の固定資産税の評価及び賦課に関する情報を閲覧・照会することに同意します。

４

当該申請書に記載された個人情報及びその他の情報については、町の本事業に関与する事業者に提供することに同意します。

（注記）■

代理人による申請の場合は、申請者の委任状（実印）・印鑑登録証明書を添付してください。

■

申請の際に、運転免許証など本人確認ができる書類の確認・複写をします。

申請者

中能登太郎

中能
実印
登

様式第２号（第７条関係）【建物配置図】（公費解体・自費解体）＜どちらかに〇をしてください＞※ 敷地内の家屋等を上から見たときの配置と概ねの形状を記載し、「住居」､「納屋」､「土蔵」などの名称を入れてください。また、解体した建物については、【解体済】と記載し、敷地内の建物は全て記入してください。
（形状及び寸法をわかる範囲で記入してください。）

様式第３号（第７条関係）【状況写真】※

見本

被災状況がわかる家屋等（塀を含む）の写真（全体写真、家屋等の棟別の写真）を貼り付けてください。

この様式以外（現像写真をＡ４用紙に貼付又はパソコンから印刷したもの）も可
自費解体の場合は、各工程の解体前・解体中・解体後の写真も添付してください。

様式第３号（第７条関係）【状況写真】※

見本

被災状況がわかる家屋等（塀を含む）の写真（全体写真、家屋等の棟別の写真）を貼り付けてください。

この様式以外（現像写真をＡ４用紙に貼付又はパソコンから印刷したもの）も可
自費解体の場合は、各工程の解体前・解体中・解体後の写真も添付してください。

様式第４号（第７条関係）

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する委任状（自費解体）
令和６年△ 月 □ 日

中能登町長
（委任者）

中能実印
登

ふりがな
な か の と

氏 名
申請者の名前を記載してください。

たろう

中能登 太郎住民票住所中能登町能登部下９１部２３番地
生年月日
大・昭・平・令 ４５年

４ 月

５ 日

電 話
０７６７－７２－３１３１

私は、以下の権限を下記の者に委任します。（該当の□にレ印を入れてください。）


下記の被災家屋等の自費解体・撤去に係る償還申請書及び当該申請に必要な書類を中能登町に提出すること。

□ 申請書類に不備がある場合、当該申請の補正または取り下げをすること。
□ そのほか当該申請に関して必要な一切の権限
記
（受任者）
ふりがな

申請者から依頼を受けた方の名前を記載

住 所

中能登町井田４部１番地

電 話
解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の所在地

解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の種類、名称等
住居１棟

３０年

５ 月 ３ 日０７６７－７６－１２３４

中能登町井田４部１番地
２

鹿島
印

まちこ

鹿島 町子

生年月日
大・昭・平・令してください。

１

かしま

氏 名

様式第５号（第５条関係）

解体・撤去に係る償還申請に係る同意書（自費解体）（共有名義人・相続権者）＜どちらかに〇をしてください。＞
令和 ６年

□月 □日

中能登町長
（共有名義人・相続権者）
ふりがな

自費解体では同意書の提出は氏 名任意とします。

住 所

かしまはなこ鹿島 花子

全員分無くても申請できます。

実印

金沢市鹿西３６５
電 話
０７６－７２７－６３６３

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去及び処分に関して、当該被災家屋等の（共有名義人・相続権者）として、解体、撤去及び処分に同意します。
当該被災家屋等に関する権利等に関して紛争が発生した場合は、私の責任において解決するものとし、中能登町には一切の責任を負わせません。
記
１．解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の所在地

中能登町能登部下９１部２３番地
２．解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の種類、名称等

住居 １棟
３．被災家屋所有者等

な か の と法務局の登記簿に記載してある所有者を記載してください。

たろう

中能登 太郎※ 実印で押印し、印鑑証明書を添付してください。
※ 未成年者または成年被後見人の場合は、法定代理人が記入し、法定代理人の実印と印鑑証明書が必要です。その場合、法定代理人であることが分かる書類（未成年者の場合は親子関係が分かる戸籍、成年被後見人の場合は成年後見登記の登記事項証明書）もあわせて提出してください。
※ 相続権者の場合は、相続したことが分かる書類（相続関係図、被相続人の戸籍謄本、遺産分割協議書等）を添付してください。

様式第６号（第７条関係）損壊家屋等解体撤去工事費用内訳書

解体建物所在地

中能登町能登部下９１部２３番地

所有者氏名

中能登 太郎

工事年月日

解体建物の種類

家屋の構造

延 床 面 積

令和６年

 住宅

２月 １０日 ～ 令和

６年

４月 １５日□ 倉庫・物置・蔵□ その他（） 木造（軽量鉄骨造含む）□ 鉄骨造（Ｓ造）□ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ（ＲＣ造）□ その他（）階数 ２ 階

延床面積 ７０ ㎡

地上面積５０ ㎡

工事費総額

２，６９５，０００ 円（①＋②＋③＋④＋⑤） （下記を具備した工事費明細書でも可）① 解 体 費１，５００，０００円② 運 搬 費※２５０，０００円

 産廃処理場への運搬③ 産廃処理費※

５００，０００円

 産廃処分した際のマニフェスト（E 票）④ 諸 経 費

２００，０００円⑤ 消 費 税

２４５，０００円

少なくとも左記の５項目は必要（① ＋②＋③＋④）×10％

マニフェストの無い処分費・運搬費の計上はできません

特 記 事 項 見積書
添 付 書 類 契約書 領収書□ その他（） 解体写真（解体前・解体途中・解体後）← 可能な限り添付してください。解体後写真は必須。
 産廃処分した際のマニフェスト（E 票）← 産廃処理した場合には、必ず添付してください。
引渡日：令和 ６年 ４月 １５日
所 在 地 中能登町井田１１１部〇〇番地

施 工 業 者

解体完了日として把握したいので引渡日が必要

会 社 名 株式会社 石動山建設
代表者名 石動 良夫

社印は不要

電話番号 ０７６７ ― ●● ― □□□□※ 県の許可を得ており、正式な手続きにて処理した業者に限り、償還対象とみなす。