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工場での製品点検。現場主任。

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休日（5月11日）に外出した際、駅の階段で滑って転倒し、右肩を強打して骨折した。
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→申請者・退職者以外は必ず記入してください。

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¤初回申請時のみ記入してください
相手のいる負傷の場合は、「第三者の行為による傷病届」が必要となります。
（記入上の注意 1 の 4 参照）

負傷原因記入欄✓）を記入してください）
負傷の原因について記入してください（該当する□にチェック（□✓【負傷日時・場所等】【受診をした医療機関】

1.

6.

いつケガ（負傷）をしましたか
平成 26 年被✓□午前・□午後

保2.

5

月 11 日（ 日3 時30曜日）

病院名

病院名✓□休日（定休日・休暇含む）

年

険□その他（者

3.

）

が□出張中

記

4.

✓□私用

□その他（）

ケガ（負傷）をした場所はどこでしたか

入□会社内す る✓□その他（5.

□通勤途中（□出勤・□退勤）□道路上月〜

年月 □治ゆ □治療中

7. 負傷したときの状況（原因）を具体的に記入してくだ

ケガ（負傷）をした時は次のうちどの時間帯でしたか□勤務時間中○○病院✓□治療中
26 年 5 月〜 26 年 5 月 □治ゆ分頃

ケガ（負傷）をした日は次のうちどの日でしたか□出勤日

診療を受けた病院名とその期間等

さい

5 月 11 日（日曜日）に買い物に出かけ、駅の階段で滑って転倒し、右肩を強打した。

□自宅駅の階段）

ケガ（負傷）をした原因で次にあてはまる場合がありますかと□交通事故□暴力（ケンカ）こ□スポーツ中（□職場の行事□動物による負傷（飼い主□職場の行事以外）□有□無）ろ
あてはまる原因がある場合、被害者ですか、加害者ですか
相手 □有 → □あなたは被害者｛ □あなたは加害者□無

8.

申請者が代表取締役等役員の方の場合労災保険に特別加入していますか□加入有□加入無