保険医療機関及び保険医療養担当規則

健康保険法（大正十一年法律第七十号）第四十三条ノ四第一項 及び第四十三条ノ六第一項（これらの規定を同法第五十九条ノ二第七項 において準用する場合を含む。）の規定に基き、並びに日雇労働者健康保険法（昭和二十八年法律第二百七号）及び船員保険法 （昭和十四年法律第七十三号）を実施するため、保険医療機関及び保険医療養担当規則を次のように定める。

第一章 保険医療機関の療養担当（第一条―第十一条の三）
第二章 保険医の診療方針等（第十二条―第二十三条の二）第一章 保険医療機関の療養担当（療養の給付の担当の範囲）
第一条

保険医療機関が担当する療養の給付並びに被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者の療養（以下単に「療養の給付」という。）の範囲は、次のとおりとする。
一 診察
二 薬剤又は治療材料の支給
三 処置、手術その他の治療
四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護（療養の給付の担当方針）
第二条 保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。
２

保険医療機関が担当する療養の給付は、被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者である患者（以下単に「患者」という。）の療養上妥当適切なものでなければならない。
（診療に関する照会）

第二条の二保険医療機関は、その担当した療養の給付に係る患者の疾病又は負傷に関し、他の保険医療機関から照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。
（適正な手続の確保）
第二条の三

保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方厚生局長若しくは地方厚生支局長に対する申請、届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければならない。
（健康保険事業の健全な運営の確保）
第二条の四

保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。
（経済上の利益の提供による誘引の禁止）
第二条の四の二保険医療機関は、患者に対して、第五条の規定により受領する費用の額に応じて当該保険医療機関が行う収益業務に係る物品の対価の額の値引きをすることその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益の提供により、当該患者が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘引してはならない。
保険医療機関は、事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供することその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供することにより、患者が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘引してはならない。
（特定の保険薬局への誘導の禁止）
第二条の五

保険医療機関は、当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している保険医（以下「保険医」という。
）の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行つてはならない。
保険医療機関は、保険医の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
（掲示）
第二条の六

保険医療機関は、その病院又は診療所内の見やすい場所に、第五条の三第四項、第五条の三の二第四項及び第五条の四第二項に規定する事項のほか、別に厚生労働大臣が定める事項を掲示しなければならない。

（受給資格の確認）
第三条

保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証によつて療養の給付を受ける資格があることを確めなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由によつて被保険者証を提出することができない患者であつて、療養の給付を受ける資格が明らかなものについては、この限りでない。
（要介護被保険者等の確認）
第三条の二

保険医療機関等は、患者に対し、訪問看護、訪問リハビリテーションその他の介護保険法 （平成九年法律第百二十三号）第八条第一項 に規定する居宅サービス又は同法第八条の二第一項 に規定する介護予防サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、同法第十二条第三項 に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第六十二条 に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。
（被保険者証の返還）
第四条

保険医療機関は、当該患者に対する療養の給付を担当しなくなつたとき、その他正当な理由により当該患者から被保険者証の返還を求められたときは、これを遅滞なく当該患者に返還しなければならない。ただし、当該患者が死亡した場合は、健康保険法 （大正十一年法律第七十号。以下「法」という。）第百条 、第百五条又は第百十三条の規定により埋葬料、埋葬費又は家族埋葬料を受けるべき者に返還しなければならない。
（一部負担金等の受領）
第五条 保険医療機関は、被保険者又は被保険者であつた者については法第七十四条 の規定による一部負担金、法第八十五条 に規定する食事療養標準負担額（同条第二項 の規定により算定した費用の額が標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「食事療養標準負担額」という。
）、法第八十五条の二 に規定する生活療養標準負担額（同条第二項 の規定により算定した費用の額が生活療養標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「生活療養標準負担額」という。）又は法第八十六条 の規定による療養（法第六十三条第二項第一号 に規定する食事療養（以下「食事療養」という。）及び同項第二号 に規定する生活療養（以下「生活療養」という。）を除く。
）についての費用の額に法第七十四条第一項 各号に掲げる場合の区分に応じ、同項 各号に定める割合を乗じて得た額（食事療養を行つた場合においては食事療養標準負担額を加えた額とし、生活療養を行つた場合においては生活療養標準負担額を加えた額とする。
）の支払を、被扶養者については法第七十六条第二項 、第八十五条第二項、第八十五条の二第二項又は第八十六条第二項第一号の費用の額の算定の例により算定された費用の額から法第百十条 の規定による家族療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払を受けるものとする。
保険医療機関は、食事療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十五条第二項 又は第百十条第三項 の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を、生活療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十五条の二第二項 又は第百十条第三項 の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を、法第六十三条第二項第三号 に規定する評価療養（以下「評価療養」という。）、同項第四号 に規定する患者申出療養（以下「患者申出療養」という。）又は同項第五号 に規定する選定療養（以下「選定療養」という。
）に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十六条第二項 又は第百十条第三項 の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。
保険医療機関のうち、医療法 （昭和二十三年法律第二百五号）第四条第一項 に規定する地域医療支援病院（同法第七条第二項第五号 に規定する一般病床（児童福祉法 （昭和二十二年法律第百六十四号）第六条の二の二第三項 に規定する指定発達支援医療機関及び同法第四十二条第二号 に規定する医療型障害児入所施設に係るものを除く。）の数が五百以上であるものに限る。）及び医療法第四条の二第一項 に規定する特定機能病院であるもの
は、法第七十条第三項 に規定する保険医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携のための措置として、次に掲げる措置を講ずるものとする。
一

患者の病状その他の患者の事情に応じた適切な他の保険医療機関を当該患者に紹介すること。
二 選定療養（厚生労働大臣の定めるものに限る。
）に関し、当該療養に要する費用の範囲内において厚生労働大臣の定める金額以上の金額の支払を求めること。
（厚生労働大臣の定める場合を除く。
）（領収証等の交付）
第五条の二

保険医療機関は、前条の規定により患者から費用の支払を受けるときは、正当な理由がない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならない。
厚生労働大臣の定める保険医療機関は、前項に規定する領収証を交付するときは、正当な理由がない限り、当該費用の計算の基礎となつた項目ごとに記載した明細書を交付しなければならない。
前項に規定する明細書の交付は、無償で行わなければならない。
第五条の二の二

前条第二項の厚生労働大臣の定める保険医療機関は、公費負担医療（厚生労働大臣の定めるものに限る。
）を担当した場合（第五条第一項の規定により患者から費用の支払を受ける場合を除く。
）において、患者から求めがあつたときは、正当な理由がない限り、当該公費負担医療に関する費用の請求に係る計算の基礎となつた項目ごとに記載した明細書を交付しなければならない。
前項に規定する明細書の交付は、無償で行わなければならない。

（保険外併用療養費に係る療養の基準等）
第五条の四

保険医療機関は、評価療養、患者申出療養又は選定療養に関して第五条第二項又は第三項第二号の規定による支払を受けようとする場合において、当該療養を行うに当たり、その種類及び内容に応じて厚生労働大臣の定める基準に従わなければならないほか、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。
保険医療機関は、その病院又は診療所の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。
（証明書等の交付）
第六条

保険医療機関は、患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証明書、意見書等の交付を求められたときは、無償で交付しなければならない。ただし、法第八十七条第一項 の規定による療養費（柔道整復を除く施術に係るものに限る。）、法第九十九条第一項 の規定による傷病手当金、法第百一条 の規定による出産育児一時金、法第百二条第一項 の規定による出産手当金又は法第百十四条 の規定による家族出産育児一時金に係る証明書又は意見書については、この限りでない。

（診療録の記載及び整備）
第八条

保険医療機関は、第二十二条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。
（帳簿等の保存）第九条

保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から三年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあつては、その完結の日から五年間とする。

（通知）
第十条

保険医療機関は、患者が次の各号の一に該当する場合には、遅滞なく、意見を付して、その旨を全国健康保険協会又は当該健康保険組合に通知しなければならない。
一 家庭事情等のため退院が困難であると認められたとき。
二 闘争、泥酔又は著しい不行跡によつて事故を起したと認められたとき。
三 正当な理由がなくて、療養に関する指揮に従わないとき。
四 詐欺その他不正な行為により、療養の給付を受け、又は受けようとしたとき。
（報告）
第十一条の三保険医療機関は、厚生労働大臣が定める療養の給付の担当に関する事項について、地方厚生局長又は地方厚生支局長に定期的に報告を行わなければならない。
前項の規定による報告は、当該保険医療機関の所在地を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局の分室がある場合においては、当該分室を経由して行うものとする。

第二章 保険医の診療方針等（診療の一般的方針）第十二条

保険医の診療は、一般に医師又は歯科医師として診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対して、適確な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行われなければならない。
（療養及び指導の基本準則）
第十三条

保険医は、診療に当つては、懇切丁寧を旨とし、療養上必要な事項は理解し易いように指導しなければならない。
（指導）
第十四条

保険医は、診療にあたつては常に医学の立場を堅持して、患者の心身の状態を観察し、心理的な効果をも挙げることができるよう適切な指導をしなければならない。
第十五条

保険医は、患者に対し予防衛生及び環境衛生の思想のかん養に努め、適切な指導をしなければならない。
（転医及び対診）第十六条

保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるとき、又はその診療について疑義があるときは、他の保険医療機関へ転医させ、又は他の保険医の対診を求める等診療について適切な措置を講じなければならない。
（診療に関する照会）
第十六条の二保険医は、その診療した患者の疾病又は負傷に関し、他の保険医療機関又は保険医から照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。
（施術の同意）第十七条

保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるという理由によつて、みだりに、施術業者の施術を受けさせることに同意を与えてはならない。
（特殊療法等の禁止）
第十八条

保険医は、特殊な療法又は新しい療法等については、厚生労働大臣の定めるもののほか行つてはならない。
（使用医薬品及び歯科材料）
第十九条

保険医は、厚生労働大臣の定める医薬品以外の薬物を患者に施用し、又は処方してはならない。ただし、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 （昭和三十五年法律第百四十五号）第二条第十七項 に規定する治験（以下「治験」という。
）に係る診療において、当該治験の対象とされる薬物を使用する場合その他厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。
歯科医師である保険医は、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料を歯冠修復及び欠損補綴において使用してはならない。ただし、治験に係る診療において、当該治験の対象とされる機械器具等を使用する場合その他厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。
（健康保険事業の健全な運営の確保）
第十九条の二保険医は、診療に当たつては、健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うことのないよう努めなければならない。
（特定の保険薬局への誘導の禁止）
第十九条の三

保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行つてはならない。
保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
（診療の具体的方針）
第二十条

医師である保険医の診療の具体的方針は、前十二条の規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。
一 診察
イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。
ロ 診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければ☆☆ならない。ただし、緊急やむを得ない場合については、この限りではない。
ハ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。
ニ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ホ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ヘホによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行つてはならない。ただし、治験に係る検査については、この限りでない。
二 投薬
イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。
ロ

治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与する。
ハ

同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。
ニ

投薬を行うに当たつては、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第十四条の四第一項 各号に掲げる医薬品（以下「新医薬品等」という。）とその有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一性を有する医薬品として、同法第十四条 又は第十九条の二 の規定による製造販売の承認（以下「承認」という。）がなされたもの（ただし、同法第十四条の四第一項第二号 に掲げる医薬品並びに新医薬品等に係る承認を受けている者が、当該承認に係る医薬品と有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一であつてその形状、有効成分の含量又は有効成分以外の成分若しくはその含量が異なる医薬品に係る承認を受けている場合における当該医薬品を除く。）（以下「後発医薬品」という。
）の使用を考慮するとともに、患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めなければならない。
ホ

栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認められる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。
ヘ 投薬量は、予見することができる必要期間に従つたものでなければならないこととし、厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とする。
ト

注射薬は、患者に療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行い、厚生労働大臣の定める注射薬に限り投与することができることとし、その投与量は、症状の経過に応じたものでなければならず、厚生労働大臣が定めるものについては当該厚生労働大臣が定めるものごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とする。
三 処方せんの交付
イ

処方せんの使用期間は、交付の日を含めて四日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合は、この限りでない。
ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。
四 注射
イ 注射は、次に掲げる場合に行う。
（１）経口投与によつて胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができな
いとき、又は経口投与によつては治療の効果を期待することができないとき。
（２）特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。
（３）その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。
ロ 注射を行うに当たつては、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならない。
ハ内服薬との併用は、これによつて著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治療の効果を期待することが困難である場合に限つて行う。
ニ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。
ホ 輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められ☆☆る場合に行う。
五 手術及び処置
イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。
ロ 処置は、必要の程度において行う。
六 リハビリテーション
リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。
六の二 居宅における療養上の管理等
居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。
七 入院
イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。
ロ 単なる疲労回復、正常分べん又は通院の不便等のための入院の指示は行わない。
ハ

保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。
（歯科診療の具体的方針）
第二十一条

歯科医師である保険医の診療の具体的方針は、第十二条から第十九条の三までの規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。
一 診察
イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。
ロ

診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。ただし、緊急やむを得ない場合については、この限りではない。
ハ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。
ニ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ホ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ヘホによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行つてはならない。ただし、治験に係る検査については、この限りでない。
二 投薬
イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。
ロ

治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与する。
ハ

同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。
ニ

投薬を行うに当たつては、後発医薬品の使用を考慮するとともに、患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めなければならない。
ホ

栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認められる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。
ヘ 投薬量は、予見することができる必要期間に従つたものでなければならないこととし、厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とする。
三 処方せんの交付
イ

処方せんの使用期間は、交付の日を含めて四日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合は、この限りでない。
ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。
四 注射
イ 注射は、次に掲げる場合に行う。
（１）経口投与によつて胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口投与によつては治療の効果を期待することができないとき。
（２）特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。
（３）その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。
ロ 注射を行うに当たつては、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならない。

ハ内服薬との併用は、これによつて著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治療の効果を期待することが困難である場合に限つて行う。
ニ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。
ホ 輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。
五 手術及び処置
イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。
ロ 処置は、必要の程度において行う。
六 歯冠修復及び欠損補綴
歯冠修復及び欠損補綴は、次に掲げる基準によつて行う。
イ 歯冠修復（１）歯冠修復は、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行つた場合は、歯冠修復物の維持管理に努めるものとする。
（２）歯冠修復において金属を使用する場合は、代用合金を使用するものとする。ただし、前歯部の金属歯冠修復については金合金又は白金加金を使用することができるものとする。
ロ 欠損補綴（１）有床義歯（一）有床義歯は、必要があると認められる場合に行う。
（二）鉤は、金位十四カラット合金又は代用合金を使用する。
（三）バーは、代用合金を使用する。
（２）ブリッジ（一）ブリッジは、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行つた場合は、その維持管理に努めるものとする。
（二）ブリッジは、金位十四カラット合金又は代用合金を使用する。ただし、金位十四カラット合金は、前歯部の複雑窩洞又はポンティックに限つて使用する。
（３）口蓋補綴及び顎補綴並びに広範囲顎骨支持型補綴口蓋補綴及び顎補綴並びに広範囲顎骨支持型補綴は、必要があると認められる場合に行う。
七 リハビリテーション
リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。
七の二

居宅における療養上の管理等居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。
八 入院
イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。
ロ 通院の不便等のための入院の指示は行わない。
ハ

保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。
九 歯科矯正歯科矯正は、療養の給付の対象として行つてはならない。ただし、別に厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。
（診療録の記載）
第二十二条

保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。
（処方せんの交付）
第二十三条

保険医は、処方せんを交付する場合には、様式第二号又はこれに準ずる様式の処方せんに必要な事項を記載しなければならない。
保険医は、その交付した処方せんに関し、保険薬剤師から疑義の照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。
（適正な費用の請求の確保）第二十三条の二保険医は、その行つた診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。