様式第１号（第４条関係）
令和

延岡市長

年

月宛

延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金（交付・事前申込）申請書

延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金交付要綱第４条の規定により、補助金の（交付を受けたい・事前申込を行いたい）ので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
補助金申請額

１．申請者情報
申請者の分類個人※該当するものに☑

□ 個人事業主 □〒住所又は所在地(法人又は団体

ふりがなの場合)
法人又は団体名 名称

ふりがな
氏名又は代表者名
氏名
申請者
本人

□

連絡先
※該当するものに☑

電話番号※申請者本人の場合は担当者氏名は不要

メールアドレス

担当者

□担当者
氏名

法人

□

その他の団体□日

２．補助事業（事業計画書）
住宅

設置場所の分類※該当するものに☑

既設 □

新築 □

事業所
新規購入

その他（記述）□ 既設 □ 新築 □設置場所の所在地
事業着手日

年

補助対象設備等※該当するものに☑

月日

メーカー名年事業完了（予定）日

商品名

型式等名

月

日

規格等
（最大出力）□ 太陽光発電設備

kW（最大蓄電容量）

コンバータ

蓄電池
□

kWh

蓄電池ユニット

電力供給元となる再エネ発電設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備

□

その他の発電設備□（最大蓄電容量）

電気自動車

kWh

□
住宅に併設されている設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備

□

充放電設備

□

充放電設備
□
電力供給元となる再エネ発電設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備

□

その他の発電設備

□

EV充電器
□
電力供給元となる再エネ発電設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備□その他の発電設備□（延べ床面積）□ ZEB□ ZEH・ZEH＋□ 既存住宅断熱改修

㎡
CLT導入

□補助対象設備等※該当するものに☑

メーカー名

商品名

型式等名

規格等

既設
□ エアコン①（統一省エネラベル）

新設

★

既設
□ エアコン②（統一省エネラベル）

新設

★

既設
□ エアコン③（統一省エネラベル）

新設★
（給湯（保温）効率）

既設□

エコキュート（省エネ基準達成率）

新設

□LED
照明機器

既設新設

％

３．補助金申請額（収支予算書）
補助対象設備等

事業費※該当するものに☑

①

補助率、補助対象経費上限額等

市補助金

自己負担金

②

③

④（②×③）⑤（①-④）□ 太陽光発電設備

2/3

□ 蓄電池

3/4

□ 電気自動車

蓄電容量×1/2×4万円/kWh□ 充放電設備

3/4□ EV充電器

3/4

□ ZEB

2/3
55万円

□ ZEH

(CLT+90万円)
100万円□ ZEH＋(CLT+90万円)□ 既存住宅断熱改修

2/3□ エアコン

2/3□ エコキュート

2/3□ LED照明機器

2/3

合計

負担区分

４．個人情報確認及び自己所有地設置に関する同意１

私は、本補助金の審査にあたり、住民票情報及び市税の滞納状況（補助申請者のみ）を市が確認することについて、同意します。
２【申請者と所有者が異なる場合のみ】私は、補助申請者が、法定耐用年数が経過するまでの間、私の所有する土地・建物に本事業の対象となる設備を設置することについて、同意します。
設置場所所在地
住所
申請者
氏名
住所
①
氏名

所有者
（※）

住所
②
氏名

※申請者と所有者が同じ場合は記載は不要です。
※所有者が複数いる場合は、全ての所有者から同意を得てください（足りない場合は別紙添付）

５．事業実施に関する誓約※誓約される場合は、☑を入れてください。

私は、本事業の実施に当たり、下記のとおり申告し、及び誓約します。
この申告が虚偽であり、又はこの誓約に反し、本事業において交付を受けた補助金の返還が発生した場合にあっても、異議は一切申し立てません。
また、延岡市が当方の個人情報を宮崎県警察本部に提供し、照会すること及び当該照会に関する回答として、関係する個人情報の提供を受けることについて同意します。
１

本事業で設置する設備は未使用品であり、中古品ではありません。

２

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業により取得した設備を適切な保守点検及び維持管理を実施したうえで、設置場所で使用します。
３

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業において取得した設備を補助の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行いません。
□

４

法定耐用年数を経過するまでの間、本事業により取得した温室効果ガス排出削減効果についてJ-クレジット制度への登録を行いません。
５【太陽光発電設備を整備する者のみ】本事業により取得した設備において、電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法に基づく固定価格買取制度の認定又は FIP(FeedinPremium) 制度の認定を取得しません。
６

本事業において取得する整備について、国、県、市、その他団体の制度による一切の補助を受けません。
７

私は、次のアからウのいずれにも該当するものではありません。
ア

暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）イ

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）

ウ

暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者

提出書類チェックリスト

本申請書に以下の書類を添付のうえ、チェック欄（□）に『✔』を入れてください。
なお、以下の書類に不備がある場合は受付ができませんので、ご注意ください。

【共通】□ 市税の完納証明書（申請日から３か月以内のもの）□ 住民票の写し（マイナンバーの記載のないもの）□ 入札結果、見積書等事業経費が確認できる書類（太陽光発電設備と蓄電池等複数の設備等を同世帯に導入する場合にあっては、それぞれの事業費が区分できるもの。補助対象外の躯体工事を伴う場合も工事費の内訳がわかるもの）□ 延岡脱炭素エネルギーマネジメント株式会社へ電力購入を申し込んだことが確認できる書類【納税義務者以外】□ 納税義務者でないことの誓約書（様式第６号）【ZEH、ZEH+、ZEB以外】□ 整備する設備のカタログ等の写し（メーカー、型番、性能等が分かるもの）【電気自動車、エアコン、エコキュート以外】□ 地図、設計図、平面図等（整備する場所等が分かるもの）【太陽光発電設備のみ】□ 当該設備の発電能力及び発電した電力の（住宅の場合：30％以上、事業所の場合：50％以上）を申請者の敷地内で消費することが確認できるもの【エアコン、エコキュート、LED照明機器のみ】□ 買替前の設備の写真（全体及び型式等が分かるもの）【ZEH、ZEH+、ZEBのみ】□ エネルギー計算書

様式第１号（第４条関係）

記入例
令和 6 年 10 月 1 日

延岡市長

宛

延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金（交付・事前申込）申請書

延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金交付要綱第４条の規定により、補助金の（交付「３．補助金申請額（収支予算を受けたい・事前申込を行いたい）ので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
書）」の市補助金の合計額を記載してください。

記
補助金申請額1,925,000円

１．申請者情報申請者の分類☑

個人※該当するものに☑

個人事業主

□

〒 889-1234
住所又は所在地
延岡市(法人又は団体

北一ケ岡●丁目●番地

ふりがなの場合)
法人又は団体名 名称

ふりがな

のべおか たろう

氏名

延岡 太郎

氏名又は代表者名

申請者
本人

☑

担当者

□

担当者
氏名

連絡先
※該当するものに☑

電話番号0982-12-3456※申請者本人の場合は担当者氏名は不要

メールアドレス

xxxxxxx@xxxxx.xxx

法人□その他の団体□２．補助事業（事業計画書）
住宅

設置場所の分類既設 ☑ 新築 □※該当するものに☑
設置場所の所在地

延岡市

事業着手日

事業所
新規購入

2月末日までに事業が完了（支払□ 既設 □ 新築 □い含む）し、実績報告書が提出で北一ケ岡●丁目●番地

令和 6 年 11 月 1 日

その他（記述）きるよう計画してください

事業完了（予定）日

令和 7 年 1 月 31 日

交付決定日以前に購入・契約等は補助対象設備等行わないでください。
メーカー名

商品名

※該当するものに☑

型式等名

規格等
（最大出力）☑ 太陽光発電設備●●電機

コンバータ ●●電機

蓄電池☑

蓄電池ユニット●●電機●●●タイプA

AB-5000

蓄電池用コンバータ（6.5kWh用）

CD-10000

蓄電池ユニット（6.5kWh用）

EF-2000

5.5kW（最大蓄電容量）

電力供給元となる再エネ発電設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備

6.5 kWh☑

その他の発電設備□（最大蓄電容量）

電気自動車

kWh□
住宅に併設されている設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備□充放電設備□

充放電設備□
電力供給元となる再エネ発電設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備

□

その他の発電設備

□

EV充電器
□
電力供給元となる再エネ発電設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備□その他の発電設備□（延べ床面積）□ ZEB□ ZEH・ZEH＋□ 既存住宅断熱改修

㎡
CLT導入

□補助対象設備等※該当するものに☑

メーカー名

商品名型式等名

規格等

既設□ エアコン①（統一省エネラベル）

買替前の設備にかかる情報も記載

新設

してください。

★

既設□ エアコン②（統一省エネラベル）

新設

★

既設
複数台申請される場合は、それぞれ記載してください。

□ エアコン③

新設（統一省エネラベル）★
（給湯（保温）効率）

既設□

エコキュート（省エネ基準達成率）

新設

□LED
照明機器

既設
新設％

３．補助金申請額（収支予算書）
補助対象設備等

事業費※該当するものに☑

①

補助率、負担区分

補助対象経費上限額等

市補助金

自己負担金

②

③④（②×③）⑤（①-④）☑ 太陽光発電設備

1,650,000円

1,650,000円

2/3

1,100,000円

550,000円☑ 蓄電池

1,100,000円

1,100,000円

3/4

825,000円

275,000円

蓄電容量×1/2□ 電気自動車

千円未満は切り捨ててください。
×4万円/kWh□ 充放電設備

3/4□ EV充電器

3/4

□ ZEB

2/3
55万円

□ ZEH

(CLT+90万円)
100万円□ ZEH＋(CLT+90万円)□ 既存住宅断熱改修

2/3□ エアコン

2/3□ エコキュート

2/3□ LED照明機器

2/3

合計

2,750,000円

2,750,000円

1,925,000円

825,000円

４．個人情報確認及び自己所有地設置に関する同意１

私は、本補助金の審査にあたり、住民票情報及び市税の滞納状況（補助申請者のみ）を市が確認することについて、同意します。
２【申請者と所有者が異なる場合のみ】私は、補助申請者が、法定耐用年数が経過するまでの間、私の所有する土地・建物に本事業の対象となる設備を設置することについて、同意します。
設置場所所在地

延岡市北一ケ岡●丁目●番地
住所

延岡市北一ケ岡●丁目●番地

氏名

延岡 太郎

住所

延岡市南一ケ岡▲丁目▲番地

氏名

延岡 花子

申請者

①
所有者
（※）

住所
②
氏名

※申請者と所有者が同じ場合は記載は不要です。
※所有者が複数いる場合は、全ての所有者から同意を得てください（足りない場合は別紙添付）

５．事業実施に関する誓約※誓約される場合は、☑を入れてください。

私は、本事業の実施に当たり、下記のとおり申告し、及び誓約します。
この申告が虚偽であり、又はこの誓約に反し、本事業において交付を受けた補助金の返還が発生した場合にあっても、異議は一切申し立てません。
また、延岡市が当方の個人情報を宮崎県警察本部に提供し、照会すること及び当該照会に関する回答として、関係する個人情報の提供を受けることについて同意します。
１

本事業で設置する設備は未使用品であり、中古品ではありません。

２

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業により取得した設備を適切な保守点検及び維持管理を実施したうえで、設置場所で使用します。
３

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業において取得した設備を補助の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行いません。

☑

４

法定耐用年数を経過するまでの間、本事業により取得した温室効果ガス排出削減効果についてJ-クレ

ジット制度への登録を行いません。
５【太陽光発電設備を整備する者のみ】本事業により取得した設備において、電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法に基づく固定価格買取制度の認定又は FIP(FeedinPremium) 制度の認定を取得しません。
６

本事業において取得する整備について、国、県、市、その他団体の制度による一切の補助を受けません。
７

私は、次のアからウのいずれにも該当するものではありません。
ア

暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）イ

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）

ウ

暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者

提出書類チェックリスト

本申請書に以下の書類を添付のうえ、チェック欄（□）に『✔』を入れてください。
なお、以下の書類に不備がある場合は受付ができませんので、ご注意ください。

【共通】☑ 市税の完納証明書（申請日から３か月以内のもの）☑ 住民票の写し（マイナンバーの記載のないもの）☑ 入札結果、見積書等事業経費が確認できる書類（太陽光発電設備と蓄電池等複数の設備等を同世帯に導入する場合にあっては、それぞれの事業費が区分できるもの。補助対象外の躯体工事を伴う場合も工事費の内訳がわかるもの）☑ 延岡脱炭素エネルギーマネジメント株式会社へ電力購入を申し込んだことが確認できる書類【納税義務者以外】☑ 納税義務者でないことの誓約書（様式第６号）【ZEH、ZEH+、ZEB以外】☑ 整備する設備のカタログ等の写し（メーカー、型番、性能等が分かるもの）【電気自動車、エアコン、エコキュート以外】☑ 地図、設計図、平面図等（整備する場所等が分かるもの）【太陽光発電設備のみ】☑ 当該設備の発電能力及び発電した電力の（住宅の場合：30％以上、事業所の場合：50％以上）を申請者の敷地内で消費することが確認できるもの【エアコン、エコキュート、LED照明機器のみ】□ 買替前の設備の写真（全体及び型式等が分かるもの）【ZEH、ZEH+、ZEBのみ】□ エネルギー計算書