＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 四国がんセンター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。
１診療録、２処方箋、３手術記録、４看護記録、５記録項目

検査所見記録、６画像記録（X線、CT、MRI）、７その他診療の過程で患者の身体状況、症状、治療等について作成された書類

記録範囲

四国がんセンターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）四国がんセンター事務部管理課（所在地）〒791-0288 愛媛県松山市南梅本町甲160

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 四国がんセンター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。
１診療録、２処方箋、３手術記録、４看護記録、５記録項目

検査所見記録、６画像記録（X線、CT、MRI）、７その他診療の過程で患者の身体状況、症状、治療等について作成された書類

記録範囲

四国がんセンターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）四国がんセンター事務部管理課（所在地）〒791-0288 愛媛県松山市南梅本町甲160

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医事データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 四国がんセンター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、７診療情報、８病名、９診療点数

記録範囲

四国がんセンターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託業者、審査支払機関（名 称）四国がんセンター事務部管理課（所在地）〒791-0288 愛媛県松山市南梅本町甲160

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 四国がんセンター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院運営、病院運営のための統計資料の作成

１氏名、２性別、３年齢、４住所、５電話番号、６
記録項目

入院診療科、７入院主治医、８入院病棟、９入院期間記録範囲

四国がんセンターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託業者（名 称）四国がんセンター事務部管理課（所在地）〒791-0288 愛媛県松山市南梅本町甲160

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 四国がんセンター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

麻薬管理

１施行日、２患者名、３病棟、４診療科、５医薬品名、６数量

記録範囲

四国がんセンターで受診した患者様記録情報の収集方法

麻薬処方せん

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）四国がんセンター事務部管理課（所在地）〒791-0288 愛媛県松山市南梅本町甲160

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 四国がんセンター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

血液製剤管理１施行日、２患者名、３患者住所、４病棟、５診療科、６医薬品名、７数量、８LOT番号

記録範囲

四国がんセンターで受診した患者様記録情報の収集方法

注射処方せん、手術伝票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）四国がんセンター事務部管理課（所在地）〒791-0288 愛媛県松山市南梅本町甲160

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

令和５年３月３１日更新