柏崎総合医療センター 消化器内科
丸山正樹

黄疸の定義• 血中のビリルビン値が上昇し、皮膚や結膜にビリルビンが沈着し黄染した状態。血中総ビリルビン値が２～３mg/dLを超えると眼球結膜の黄染が明らかになる。

黄疸の発生原因による分類
肝臓病により水に溶けやすいビリルビン（抱合型ビリルビン＝直接ビリルビン）へのグルクロン酸抱合が出来ない→肝細胞性黄疸

非抱合型ビリルビンはアルブミンと結合し肝臓へ運ばれる
2 肝臓の中１ 肝臓に入る前
赤血球

肝細胞から胆汁への抱合型ビリルビン＝直接ビリルビンの排泄が出来ない→肝内胆汁うっ滞性黄疸
3 肝臓の外結石や腫瘍

腸内細菌による脱抱合・還元
ウロビリノーゲン

胆道が閉塞しビリルビン（直接ビリルビン）が十二指腸へ排出されない→閉塞性黄疸
腸肝循環酸化ウロビリン

水に溶けにくいビリルビン（非抱合型ビリルビン＝間接ビリルビン）が大放出→溶血性貧血黄疸の鑑別
直接Bil↑

画像検査

閉塞性黄疸

胆管拡張（+）

膵頭部癌、総胆管結石etc.

AST,ALT↑肝細胞性黄疸

胆管拡張（-）

自己免疫性肝炎、
ウイルス性肝炎、薬剤、肝硬変

胆道系酵素↑

肝内胆汁うっ滞

PBC、PSC
薬剤性肝障害体質性黄疸Dubin-Johnson
Roter

体質性黄疸

GilbertCrigler-Najjar

溶血性貧血

自己免疫性
溶血性貧血

（US・CT）

AST,ALT,黄疸

胆道系酵素正常溶血（-）
間接Bil↑

溶血（+）

胆道が閉塞しビリルビン（直接ビリルビン）が十二指腸へ排出されない

病態:胆汁の排泄路である胆管が狭窄・閉塞して起こる黄疸
検査:血液…T-Bil,D-Bil・胆道系酵素（ALP，γ-GT）・Chol↑
AST, ALT軽度↑
尿…ウロビリノーゲン（-）

閉塞性黄疸

US・CT…胆管の閉塞と拡張鑑別診断:良性…総胆管結石，Mirizzi症候群，腫瘤形成膵炎，乳頭機能不全症候群
悪性…胆管癌，膵頭部癌，乳頭部癌，胆嚢癌胆管浸潤，肝癌肝門部浸潤etc
治療:減黄処置

肝臓病により水に溶けやすいビリルビン（抱合型ビリルビン＝直接ビリルビン）へのグルクロン酸抱合が出来ない

肝細胞性黄疸

病態:肝細胞の障害によって起こる黄疸
検査:血液…T-Bil・D-Bil↑or→，AST, ALT↑
胆道系酵素（ALP，γ-GT）↑・Alb・Chol↓
US・CT…胆管拡張（-）
鑑別診断:急性・劇症肝炎，非代償性肝硬変，薬物性肝硬変，自己免疫性肝炎，アルコール性肝硬変，NASH
治療:全身管理etc

肝細胞から胆汁への抱合型ビリルビン＝直接ビリルビンの排泄が出来ない肝内胆汁うっ滞性黄疸

病態:肝内胆汁うっ滞は胆汁排泄障害により生じる黄疸
検査:血液…D-Bil・胆道系酵素（ALP，γ-GT）↑
AST, ALT↑
US・CT…胆管の閉塞（-）
鑑別診断:急性…薬物性，ウイルス性
慢性…原発性胆汁性胆管炎（PBC），慢性薬物起因性，原発性硬化性胆管炎（PSC）etc
治療:疾患によって対応

水に溶けにくいビリルビン（非抱合型ビリルビン＝間接ビリルビン）が大放出

病態:溶血によって間接Bilが上昇して起こる黄疸
検査:血液…I-Bil↑，網赤血球↑，ハプトグロビン↓

溶血性黄疸

尿…ウロビリノーゲン↑
鑑別診断:自己免疫性溶血性貧血，遺伝性球状赤血球症
サラセミア，人工弁etc

急性胆管炎Charcotの3徴
上腹部痛・発熱・黄疸Reynoldsの5徴

最重症型(急性閉塞性化膿性胆管炎 AOSC)

意識障害
ショック

敗血症
肝膿瘍
DIC
エンドトキシンショック
多臓器不全

急激な胆管内圧の上昇（胆道閉塞）で発症（結石＞＞癌）
起因菌（腸内細菌）:Escherichia.coli, Klebsiella, Enterobacter, 嫌気性菌

治療は、絶対、胆道ドレナージ!!（内視鏡的、経皮経肝的）重症例の放置は100%死亡!
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Kashiwazaki General Hospital and Medical Center

急性胆嚢炎（似て非なるもの）
起因菌（腸内細菌）:Escherichia.coli, Klebsiella, Enterobacter, 嫌気性菌
Murphy徴候:右季肋部圧迫のまま深呼吸で呼吸停止（感度低い、特異度高い）
治療:
胆嚢摘出術
経皮経肝胆嚢ドレナージ【補足】
Mirizzi症候群:
胆嚢頸部への結石嵌
頓で、総胆管圧迫し狭窄．
胆嚢管に小結石．胆嚢腫大・漿膜下浮腫・周囲脂肪織混濁を認める． （胆嚢炎でも黄疸）
エコーでは、胆嚢壁の３層構造を認める．PTGBDを行った．
※PTGBD(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage)柏崎総合医療センター

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体質性黄疸(year note, QB活用法）
Crigler-Najjar症候群
Ⅰ型
ビリルビン値

Gilbert症候群

Ⅱ型

Dubin-Johnson症候群

間接ビリルビン上昇

遺伝形式

直接ビリルビン上昇
遺伝性

頻度

極めてまれ

まれ

人口の2～7%

発症時期

出生直後

新生児～乳児期

思春期以降

治療

肝移植、光線療法、血漿交換

光線療法
血漿交換

予後

無治療では核黄疸で死亡

その他

Roter症候群

まれ

まれ
全年齢

不 要
良 好
48時間低カロ ・腹腔鏡で黒色リー試験でビリ 肝 (Black liver)
ルビン値が2倍 ・BSP試験で再程度上昇
上昇現象

year note, QBから改変→各自再確認してみて下さい

BSP,ICG延長

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体質性黄疸憶え方
間接ビリルビンCansetsu

Crigler-Najjar
Gilbert

直接ビリルビン

Direct

DiRectDubin-johnson
Roter
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Q 国試問題にチャレンジ

1つ選べ

113D2922歳の男性．黄疸を主訴に来院した．家族に黄疸を指摘されたため受診した．自覚症状はない．
血液所見:赤血球452万, Hb 14.3 g/dl, 白血球 5,400, 血小板 18万, 血液生化学所見:総ビリルビン 3.8 mg/dl, 直接ビリルビン 0.3mg/dl, AST 18 U/L, ALT 19 U/L, LD 210
U/L(基準 176～353）, ALP 220 U/L（基準 115～359）, ɤ-GTP 19 U/L（基準 8～50）,
HBs抗原陰性, HCV抗体陰性, 低カロリー食試験で血清ビリルビン値は2倍以上に上昇した．
対応として適切なのはどれか．１つ選べ．
1 肝生検
2 経過観察3 直接Coombs試験
4 母子健康手帳記載の確認
5 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査(ERCP)

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Kashiwazaki General Hospital and Medical CenterQ 国試問題にチャレンジ

1つ選べ

113D2922歳の男性．黄疸を主訴に来院した．家族に黄疸を指摘されたため受診した．自覚症状はない．
血液所見:赤血球452万, Hb 14.3 g/dl, 白血球 5,400, 血小板 18万, 血液生化学所見:総ビリルビン 3.8 mg/dl, 直接ビリルビン 0.3mg/dl, AST 18 U/L, ALT 19 U/L, LD 210U/L(基準 176～353）, ALP 220 U/L（基準 115～359）, ɤ-GTP 19 U/L（基準 8～50）,
HBs抗原陰性, HCV抗体陰性, 低カロリー食試験で血清ビリルビン値は2倍以上に上昇した．
対応として適切なのはどれか．

間接ビリルビン↑1 肝生検
2 経過観察3 直接Coombs試験
4 母子健康手帳記載の確認
5 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査(ERCP)

Gilbert症候群

正答率 64.8%

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Kashiwazaki General Hospital and Medical Center【ダイナミックCTとは】「ダイナミック」は動的検査（dynamic study）の意味である。ヨード造影剤を静脈から急速注入した後、造影剤が目的領域に到達するタイミングを見計らって、同じ部位を複数回撮影する。これにより、組織の血行動態を時間的かつ空間的に精密に把握できるようになる。正常組織と血行動態の異なる病変の検出に優れており、動脈狭窄や動脈瘤などの動脈性病変や、肝細胞癌や膵癌など腫瘍の精査に用いられる。撮影のタイミングは臓器の血行動態を考慮して決められており、臓器や目的により異なる。たとえば肝細胞がんの場合、動脈相、門脈相、平衡相の3相を順に撮影することが多い。