海外療養費支給申請添付書類様式

被保険者の皆さんへ
１．被保険者またはその家族が海外に在住中または旅行中に負傷したり疾病にかかった場合の費用については、国内における保険診療の範囲内で償還されます。
２．償還手続きに必要な書類は、この冊子の「療養費 第二家族療養費 請求書」と様式Ａ（歯科の場合はＣ）・Ｂです。
担当の医師に証明してもらってください。
３．どの様式も、各月ごと、入院・外来ごとにつき１枚ずつ証明してもらってください。
例：４月に外来患者として通院し、途中で入院、５月半ばに退院した人は、外来分１枚（４月分）、入院分２枚（４・５月分）を必要とします。
４．Ａの２・６・７、Ｂの (10)・(11)・(15)、Ｃの患歯部位等については裏面に翻訳を付し、翻訳者の住所・氏名を書いてください。翻訳者が本人の場合も書いてください。
５．海外から申請するときは、事業主（留守家族も可）を経由してください。
６．健康保険組合からは、直接海外送金は行われません。
７．償還の請求は、医師または病院等に費用の支払いをした日の翌日から数えて２年を経過するとできなくなるので、ご注意ください。

1支 給 決 定 伺
理事長

常務理事

事務長

決裁年月日

令和年月日

伺年月日

令和年月日

法定係円

支 給 決 定 額円
計円

療養費 第 二家族療養費 請 求 書

被保険者の現住所

フリガナ

記号

被 保 険 者 証 の記 号 と 番 号

被保険者の氏名印

番号-（〒印）事 業 所 の 名 称
傷病

発病又は負傷の 年 月 日

名

令和年月日

発 病 又 は 負 傷の原
因
傷 病 の 経 過名

診 療 を 受 け た
病院等の称

所在地

診療した医師の氏名

診 療 又 は 手 当の内
容
診 療 又 は 手 当の期間

令和年月日から

令和年月日まで

日間

診療又は手当に要した費用の額円

療養の給付を受けることが出来なかった理由
いいえ
はい
第三者の行為によるものですか 「はい」の場合は、「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

被扶養者の生 年 月 日昭平

申請が被扶養者に関するときはそ の 者 の 氏 名

年

被保険
日 者との続 柄月

上記のとおり請求します。
令和年月日

フジクラ健康保険組合理事長 殿
振込希望の銀行

銀行

支店

普通第当座号

受取代理人の欄

本請求に基づく給付金に関する権限を代理人に委任します。
年月
令和
被保険者

代理人の氏名

住所氏名（フ リ ガ ナ）㊞㊞

代理人の住所2日

口座名（カタカナ）

受付日付印

負傷原因記入欄

傷病の原因が負傷（ねんざ、打撲、骨折、擦傷、打ち身など）の場合は、以下にご記入ください。
してください。）
負傷の原因について記入してください。 （該当する□にチェック （□）［負傷日時・場所等］［受診した医療機関］

被1 . いつケガ（負傷）をしましたか。
年

7 . 診療を受けた医療機関名とその期間等

月日（曜日 ）□ 午前 ・ □ 午後時分頃

令和

医療機関名

保令和

険

2 . ケガ（負傷）をした日は次のうちどの日でしたか。

月 ～ 令和年月□ 治癒 ・ □ 治療中

月 ～ 令和年月□ 治癒 ・ □ 治療中

医療機関名□ 出勤日 ・ □ 休日（定休日・休暇含む）者

□ その他

年

令和（年） 8 . 負傷したときの状況（原因）を具体的に記入してください。

3 . ケガ（負傷）をした時は次のうちどの時間帯でしたか。
が□ 勤務時間中 ・ □ 通勤途中 （ □ 出勤 ・ □ 退勤 ）□ 出張中 ・ □ 私用 ・ □ その他 （）記

4 . ケガ（負傷）をした場所はどこでしたか。
□ 会社内 ・ □ 道路上 ・ □ 自宅

入□ その他 （）5 . ケガをした原因で次にあてはまる場合がありますか。
す□ 交通事故 ・ □ 暴力（ケンカ）□ スポーツ中（ □職場の行事 ・ □職場の行事外 ）る□ 動物による負傷（飼い主 □ 有・□ 無）と□ あてはまらない6 .「上記5」にあてはまる原因がある場合、あなたは被害者ですか、

こ加害者ですか。
相手□ 有□ あなたは被害者

ろ□ あなたは加害者

9 . 負傷した方が代表取締役等役員の方の場合□ 無労災保険に特別加入していますか。

※相手のいる負傷の場合は、「 第 三 者の行 為による傷病届 」が必要となります。

3□ 加入有 ・ □ 加入無Request to Attending Physician
担当医へのお願い
１．Please ﬁll in this form so that the patient may claim the health insurance beneﬁt.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be ﬁlled out.
各月ごと、また入院・入院外ごとにつき、この様式 1 枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書Form A
様式 A
１．Name of Patient (Last,First)
患 者 名

Age (Date of birth)
年齢（生年月日）

Sex (Male・Female)
性別（男・女）

２．Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classiﬁcation of Diseases for the useof Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form.)
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（P10～P12 参照）（No.
３．Date of ﬁrst Diagnosis
初診.

）

.

日

４．Days of Diagnosis and Treatmentdays

診 療 日 数
５．Type of Treatment

日間

治 療 の 分 類
□Hospitalization
入院

From//

自院//（days）（日間）

至□Outpatient or Home Visit
入to外//・////・//

６．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)症状の概要
７．Prescription,Operation and any other Treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要
８．Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の障害によるものですか。

Yes □No □はいいいえ

９．Itemized amounts paid to Hospital and/ or Attending Physician : Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式 B による

10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name（名前） ：Last（姓）First（名）Address（住所）：Home（自宅）Phone（電話）Oﬃce（病院または診療所）
Date（日付）：.

Title（称号）

.

Phone

Signature（署名）Attending Physician（担当医）
Reference Number of your Medical Record (if applicable)診療録の番号4

■邦訳（A）
２．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号６．症状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所
氏名
電話
5印
○Request to Attending Physician
担当医へのお願い
１．Please ﬁll in this form so that the patient may claim the health insurance beneﬁt.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be ﬁlled out.
各月ごと、また入院・入院外ごとにつき、この様式 1 枚が必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書

Form B
様 式B（1）Fee for Initial Oﬃce Visit（2）Fee for Follow-up Oﬃce Visit（3）Fee for Home Visit（4）Fee for Hospital Visit（5）Hospitalization（6）Consultation（7）Operation（8）Professional Nursing（9）X-Ray Examination（10）Laboratory Tests*

初診料
再診料
往診
料
入 院 管 理 料
入院費
診察費
手術
費
職 業 看 護 師 費
X 線 検 査 費
諸検査費（11）Medicines**

医（12）Surgical Dressing（13）Anesthetics（14）Operating room Charge（15）The Others (Specify)

包帯費
麻酔費
手 術 室 費 用その他（項目明記）（16）Total合薬費計$$$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$$$
$
$
$
$
$
$

* Please ﬁll in the content of theLaboratory Tests.
* 諸検査の内容を記入してください。
** Please ﬁll in the name and theamount of the prescription of anindividual medicine.
** 処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

$$$
$
$

Unit is
通貨単位
Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e., payment for a luxurious room chaege.
注意：特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician

担当医の名前及び住所
Name（名前） ：Last（姓）Address（住所）：Home（自宅）Oﬃce（病院または診療所）
Date（日付） ：.
.

First（名）Title（称号）
Phone（電話）
Phone

Signature（署名）Attending Physician（担当医）
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号6

■邦訳（B）⑽

諸検査費の内訳（諸検査の内容）⑾

医薬費の内訳（薬の名称、量）⒂

その他（特記事項）

翻訳者
住所
氏名
電話
7印
○

Request to Attending Physician
担当医へのお願い

１．Please ﬁll in this form so that the patient may claim the health insurance beneﬁt.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be ﬁlled out.
各月ごと、また入院・入院外ごとにつき、この様式 1 枚が必要です。

Form C様式C歯Attending Dentist's Statement
科 診 療 内 容 明 細 書１．Name of Patient (Last,First)
患者

Age (Date of birth)

名

２．Date of ﬁrst Diagnosis
初診

Sex (Male・Female)

年齢（生年月日）

日.

.

.

診療日数

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8Type of Treatment(RIGHT)(RIGHT)1 2 3 4 5 6 7 8edcbaabcdeedcbaabcde(LEFT)

8 7 6 5 4 3 2 1

治療の分類
Date
Localization of Teeth Examined
患歯部位
MO. DA. YR.

Dental Treatment
歯科治療
Initial Oﬃce Visit

days

Primary tooth(LEFT)(Lower)性別（男・女）

３．Days of Diagnosis and Treatment

Permanent tooth(Upper)

.

Fee
治療費

初診料

X-Ray Examination レントゲン検査
Dental Pulp Extirpation
Operation

手術

Extraction

抜歯Filling

充填

Inlay

インレー

Metal Crown

金属冠

Post Crown

継続歯抜髄

Jacket Crown

ジャケット冠Bridge Workブリッジ

Plate Denture 有床義歯
Partial Denture 局部義歯
Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置Medicine投薬

The Others

その他
Total

Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name（名前） ：Last（姓）First（名）Address（住所）：Home（自宅）Oﬃce（病院または診療所）
Date（日付） ：.
.
Signature（署名）合計

Title（称号）
Phone（電話）
Phone

Attending Physician（担当医）
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

8

■邦訳（C）
Primary tooth(RIGHT)

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8edcbaabcdeedcbaabcde(LEFT)(Lower)8 7 6 5 4 3 2 1(LEFT)(Upper)(RIGHT)

Permanent tooth

治療の分類
歯科治療

患歯部位

月

日付
日
年

治療費

初診料
レントゲン検査
抜髄手術
抜歯
充填
インレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他
合計

翻訳者
住所
氏名
電話
9印
○Table of International Classiﬁcation of Diseases for the use of Health Insurance
健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ

Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症
0101 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
0102 Tuberculosis
結核0103 Infections with a predominantly sexual modeof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症
0104 Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
0105 Viral hepatitis
ウイルス肝炎0106 Other viral diseases
その他のウイルス疾患
0107 Mycoses
真 菌 症
0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
0109 Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症
Neoplasms
新 生 物
0201 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202 Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junctionand rectum
直腸 S 状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物
0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus andlung
気管、気管支及び肺の悪性新生物0206 Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物0207 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物0208 Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0209 Leukaemia
白 血 病0210 Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物
0211 Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物

ⅢDiseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
0301 Anaemias
貧血0302 Other diseases of blood and blood-forming organs
and certain disorders of the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
ⅣEndocrine, nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患
0401 Disorders of thyroid gland
甲状腺障害
0402 Diabetes mellitus
糖 尿 病0403 Other diseases of endocrine, nutrition andmetabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
ⅤMental and behavioural disorders
精神及び行動の障害
0501 Vascular dementia and Unspeciﬁed dementia
血管性及び詳細不明の認知症
0502 Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害
0503 Schizophrenia, schizotypal and delusional
disorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害
0504 Mood [aﬀective] disorders
気分［感情］障害（躁うつ病を含む）
0505 Neurotic, stress-related and somatoform
disorders神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
0506 Mental retardation
知的障害（精神遅滞）
0507 Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害

ⅡⅥ

10Diseases of the nervous system
神経性の疾患
0601 Parkinson's disease
パーキンソン病
0602 Alzheimer's disease
アルツハイマー病
0603 Epilepsyて ん か ん
0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害
0606 Others
その他の神経系の疾患

0911

ⅦⅩ

Hypotension
低血圧症
0912 Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患
Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患
1001 Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎［かぜ］（感冒）1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性咽頭炎及び急性扁桃炎
1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症
1004 Pneumonia
肺炎1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎
1006 Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
1007 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎1008 Bronchitis, not speciﬁed as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎
1009 Chronic obstructive pulmonary siseases
慢性閉塞性肺疾患
1010 Asthma
喘息1011 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患
0701 Conjunctivitis
結 膜 炎0702 Cataract
白 内 障
0703 Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害
0704 Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患
ⅧDiseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患
0801 Otitis externa
外 耳 炎0802 Other disorders of external ear
その他の外耳疾患
0803 Otitis media
中 耳 炎
0804 Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患
0805 Disorders of vestibular function
メニエール病0806 Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患
0807 Other disorders of ear
その他の耳疾患

ⅪDiseases of the digestive system
消化器系の疾患
1101 Dental cariesう蝕
1102 Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患
1103 Other disorders of teeth and supportingstructures
その他の歯及び歯の支持組織の障害
1104 Gastric and duodental ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
1105 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
1106 Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患
1107 Chronic hepatitis, not elsewhere classiﬁed
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
1108 Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）
1109 Other disorders of liver
その他の肝疾患
1110 Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎
1111 Diseases of pancreas膵 疾 患Ⅸ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患
901 Hypertensive diseases
高血圧性の疾患
0902 Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患
0903 Other forms of heart disease
その他の心疾患
0904 Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血0905 Intracerebral hemorrhage
脳内出血0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳 梗 塞0907 Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）
0908 Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患
0909 Atherosclerosis
動脈硬化（症）
0910 Haemorrhoids
痔核11

1112

Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

1408

ⅫDiseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症
1202 Dermatitis and eczema
皮膚炎及び湿疹
1203 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患

Other disorders of breast and female genitalorgans
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

ⅩⅤPregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく
1501 Pregnancy with abortive outcome
流 産1502 Edema, proteinuria and hypertensive disorders
in pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠高血圧症候群*1503 Single spontaneous delivery
単胎自然分娩
1504 Others
その他の妊娠、分娩及び産じょく

ⅩⅢ

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
1301 Inﬂammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害
1302 Arthrosis
関 節 症
1303 Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）
1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害1305 Cervicobrachial syndrome
頚腕症侯群
1306 Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐骨神経痛
1307 Other dorsopathies
その他の脊柱障害1308 Shoulder lesions
肩の傷害（損傷）
1309 Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害
1310 Other diseases of skeletal muscles andconnective tissues
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

ⅩⅥ

Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態
1601 Disorders related to pregnancy and fetal growth
妊婦及び胎児発育に関連する障害1602 Others
その他の周産期に発生した病態
ⅩⅦ

Congenital Malformations, deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常
1701 Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形
1702 Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
ⅩⅧSymptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory ﬁndings, not elsewhere classiﬁed
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
1800 Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory ﬁndings, not elsewhere classiﬁed
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見
で他に分類されないもの

ⅩⅣ

Diseases of the genitourinary system
腎尿路生殖器系の疾患
1401 Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
1402 Renal failure
腎 不 全1403 Urolithiasis
尿路結石症
1404 Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患
1405 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）
1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
1407 Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

ⅩⅨ

Injury, poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響
1901 Fracture
骨折
1902 Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内蔵の損傷
1903 Burns and corrosions
熱傷及び腐食1904 Poisoning
中毒1905 Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

Important：No.1503 with asterisk is not covered by the Health Insurance.
1503 番（＊印）は健康保険は適用されません。

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