様式第１号

苦 情 申 立 書

記入例
利用当事者以外が苦情申立をする場合

申立書作成日：令和○○年××月△△日

東京都国民健康保険団体連合会 行
EA

介護保険サービス
下記のとおりの提供に関する苦情を申し立てます。

介護予防・日常生活支援総合事業

記
1 申立人（この申立書を書いた人）（ 男・女 ）

ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ
氏
名
住カイゴ

ハナコ

自宅： 03-○○○○-××××
携帯：090-○○○○-××××

電話番号

介護 花子

年齢○○歳

〒○○○-××××
千代田区 飯田橋 3-○○-××

所

下記の 1～5のいずれかに○をしてください。

利用当事者との関係

１ 利用当事者

２ 配偶者

３※電話番号は、日中連絡できる電話を記入してください。

４ そ の 他 親 族
5そ の 他（成年後見人・（）子）成年後見人等兄弟姉妹、子の配偶者等

2 利用当事者（ 男・女 ）

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ氏名

カイゴ

介護 太郎
AE住AE

AE

明・大・昭 ○年××月△△日

年齢○○歳〒○○○-××××
千代田区 飯田橋 3-○○-××

所

要介護状態区分等

保険者名（区市町村名）
A

生年月日
生年月日

タロウ

E

要介護 １・２・３・４・５
要支援 １・２ 事業対象者
千代田区

電話番号

03-○○○○-××××

被保険者番号○○○○○○○○

AE※保険者名や被保険者番号がわからなければ、記入しなくても結構です。
※申立人が利用当事者の場合、氏名、電話番号、住所の記入は不要です。

3 苦情対象事業所・サービス種類等
介護サービス利用期間
介護サービス利用期間○○年 ××月 △△日

13○○○○○○○○

事業所番号

～

○○年 ××月 △△日

事業所名○○○サービス

サービス種類

２ 訪問介護（不明の場合は記入しなくても構いません。）

サービス分類介護 ・介護予防・地域密着型・総合事業「別紙」から該当するサービス分類とサービス種類を選んで記入してください。
令和６年２月１日改訂

４ 申立内容＊ 申立内容について箇条書きでご記入ください。
＊ 申立事項については、面接により再度確認させていただきます。
「いつ」「どこで」「だれが」「だれに」「何を」「どのようにされた」という事実を、状況が分かるようにご記入ください。

（例１）
令和○○年○月○日、デイサービス利用の際、父は微熱があったので入浴は中止してほしいと家族がデイサービスの職員に伝えていたにもかかわらず、入浴して帰宅し、その後高熱を出してしまった。

（例２）
令和○○年○月○日、母が杖歩行で食堂に行く途中に廊下で転倒したが、介護職員は看護職員に連絡せずに、そのまま車イスにのせて食堂で食事をさせた。
夕方家族が面会した際に母が痛みを訴えて、病院を受診したところ、大腿骨骨折が判明し、そのまま入院となってしまった。

様式第２号

記入例

個人情報の取扱いに係る同意書

介護 太郎

印

申立人

介護 花子介護利用当事者

介護利用当事者及び申立人は、東京都国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）が下記１の利用目的のために利用当事者及び申立人の個人情報を利用すること及び裏面の説明文を理解した上で、下記２の同意事項について同意します。ただし、下記２（３）の同意事項については、下の同意欄の□をチェック（☑）した場合に限って、同意します。
（署名欄）
令和 〇 年 〇 月 〇 日印

※利用当事者がお亡くなりになっている場合は、申立人欄のみご記入ください。
下記 2（3）の同意事項に（下記 2（3）の同意事項の同意欄）

下記 2（3）の同意事項について同意します。

ついて同意される方は☑を入れてください。
※下記２（３）の同意事項については、同意の有無にかかわらず、連合会は、苦情対応を行います。
同意をした場合であっても、指導助言書の写しを申立人が受け取った日から１カ月以内であれば、利用当事者又は申立人は、書面により撤回することができます。
撤回を希望される場合は、介護相談窓口（03-6238-0177)までご相談ください。

記
１ 個人情報の利用目的
連合会は、個人情報保護法及び関係する法令並びに連合会が定める規則に従って、以下の利用目的の達成に必要な範囲で、利用当事者及び申立人の個人情報を適切に取扱います。
（１）介護保険法第１７６条第１項第３号の規定に基づく苦情対応（調査、検討及び指導助言を含む。
以下同じ。
）又は区市町村長からの委託に基づく「介護予防・日常生活支援総合事業」に係る苦情対応を行う目的。
（２）利用当事者の保険者、苦情対象となった介護サービス事業所・施設の所在地の区市町村及び東京都との間で苦情に係る必要な連絡調整を行う目的。
（３）苦情対応の向上のために連合会内において苦情に係る事例の分析研究及び職員研修を行う目的。
（４）将来の苦情の防止及び解決に役立てるとともに、介護サービスの質の維持向上に資するため、一般の介護サービス事業者及び利用者等に対して苦情に係る情報の提供、啓発又は研修を行う目的。ただし、匿名加工情報に加工した上での利用に限る。
２ 個人情報に関する同意事項（１）前記１（１）の苦情対応を行う目的のために、連合会が、利用当事者、申立人、苦情対象となった介護サービス事業所・施設を運営する事業者その他の関係する事業者又は機関から、利用当事者及び申立人の要配慮個人情報を取得すること。
（２）前記１（２）の連絡調整を行う目的のために、連合会が、利用当事者及び申立人の個人情報（苦情申立書及び指導助言書を含む。
）を利用当事者の保険者、苦情対象となった介護サービス事業所・施設の所在地の区市町村及び東京都に提供すること。
（３）前記１（４）の情報の提供等を行う目的のために、苦情申立、調査結果及び指導助言の概要を連合会作成の「東京都における介護サービスの苦情相談白書」その他の印刷物又は連合会のウェブサイトに匿名化した上で掲載して公表すること、及び連合会の「介護サービスに係る苦情検索システム」に匿名加工情報に加工した上で掲載して公表すること。
令和６年２月１日改訂

様式第２号

個人情報の取扱いに係る同意書記入例（裏面）
用語の説明文
○個人情報①生存する個人に関する情報であって、その情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含みます。）、②生存する個人に関する情報であって、個人識別符号（介護保険法の被保険者証の番号及び保険者番号等をいいます。
）が含まれるものをいいます（個人情報の保護に関する法律第２条第１項及び第２頃）。
○要配慮個人情報①人種、②信条、③社会的身分、④病歴、⑤身体障害、知的障害、精神障害（発達障害を含む。
）
その他の一定の心身の機能の障害、⑥医師等の医療従事者により行われた健康診断その他の検査の結果、⑦医師等の医療従事者により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと等をいいます（同条第３項）。
○匿名加工情報
特定の個人を識別することができないように個人情報を加工して得られる個人に関する情報であって、その個人情報を復元することができないようにしたものをいいます（同条第６項）。
○「東京都における介護サービスの苦情相談白書」
連合会が、将来の苦情の防止及び解決に役立てるとともに、介護サービスの質の維持向上に資することを目的として、毎年、東京都における苦情事例等の介護サービスの苦情に係る情報を掲載し、発行しているものです。連合会のウェブサイトにおいて、誰でも読むことができます。
○「介護サービスに係る苦情検索システム」
連合会が、将来の苦情の防止及び解決に役立てるとともに、介護サービスの質の維持向上に資することを目的として、介護サービスに係る苦情事例を検索できるようにした連合会のウェブサイト上のシステムです。連合会のウェブサイトにおいて、誰でも利用することができます。

令和６年２月１日改訂

＜サービス分類･サービス種類一覧表＞
サービス
分 類

介 護

介護予防

地域密着型

総合事業

別紙

４

訪問看護

サービス種類

１

居宅介護支援２

５

訪問リハビリテーション

６

居宅療養管理指導

８

通所リハビリテーション

９

短期入所生活介護10

短期入所療養介護 (老健・病院・介護医療院)

11

特定施設入居者生活介護（短期利用以外・短期利用)

12

福祉用具貸与13

特定福祉用具販売

14 住宅改修費

15

介護老人福祉施設

16

介護老人保健施設

17

18

介護医療院

19

介護予防支援22

介護予防訪問看護24

介護予防居宅療養管理指導

26

介護予防通所リハビリテーション28

介護予防短期入所療養介護(老健・病院・介護医療院)

29

介護予防特定施設入居者生活介護30

介護予防福祉用具貸与

32

介護予防住宅改修費

33

定期巡回・随時対応型訪問介護看護35

地域密着型通所介護

37

小規模多機能型居宅介護（短期利用以外・短期利用）

38

認知症対応型共同生活介護（短期利用以外・短期利用)

39

地域密着型特定施設入居者生活介護40

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

41

複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護

42

介護予防認知症対応型通所介護43

介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外・短期利用）

44

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外・短期利用)

45

訪問型サービス47

その他の生活支援サービス

49

一般介護予防事業

20

訪問介護

３

訪問入浴介護

介護予防訪問介護
23

46

21

７

通所介護

介護療養型医療施設

介護予防訪問入浴介護

介護予防訪問リハビリテーション

31

36

25

介護予防通所介護27

介護予防短期入所生活介護

特定介護予防福祉用具販売
34

夜間対応型訪問介護

認知症対応型通所介護（短期利用以外・短期利用)
短期利用以外 ・ 短期利用）

通所型サービス48

介護予防ケアマネジメント

送付先及び送付方法①

送付先〒 102-0072 千代田区 飯田橋３－５－１ 東京区政会館 10 階
東京都国民健康保険団体連合会
介護福祉部 介護相談指導課 介護相談窓口担当係
電話 ０３－６２３８－０１７７（受付時間 午前９時から午後５時 まで（土・日・祝日を除く）)② 送付方法
郵送の場合は、簡易書留での送付をお願いします。
「個人情報の取扱いに係る同意書」も同封願います。