カードサービス
取引明細異議申立書
この書類は記入もれがあったり、関係書類が添付されていない場合は返却されます
記入済みの書類は署名の上、郵送、Ｅメール、又はファックスにて下の送り先にご返送ください
30 日以内に書類を受領しなかった場合は異議申立を続行されないものと理解しケースを終了します
郵送: Disputes, Access House, Cygnet Road, Cygnet Park, Hampton, Peterborough PE7 8FJ, United Kingdom
Eメール: cardservicesjp@mastercard.com

書類記入上の注意点
ATM: ＡＴＭから正しい額が引き出せなかった事に関する取引異議申立の場合はセクション 1.2.6 のみをご記入ください
その他の取引異議申立: その他の取引異議申立は書類のすべての部分をご記入ください

セクション 1：カード所持人個人情報
カード所持人名
カード所持人住所
カード番号（下８桁）
電話連絡先

XXXX – XXXX --※安全上の理由から１６桁はご入力頂かないようお願いします。

自宅
携帯電話
滞在先

Ｅメールアドレスセクション 2：取引異議詳細
取引日

取引会社名

取引番号

取引額（カードの通貨でご記入ください）

この欄に入りきらない場合は裏面や別紙に続けてくださいセクション 3：カード情報
カードは署名済みですか

はい /

いいえ

カードは今もお持ちですか

はい /

いいえ

他人がカードを持ち出して使用した後、戻した可能性はありますか

はい /

いいえ

はい /

いいえ

はい /

いいえ

はい /

いいえ

いいえ、の場合は理由を述べてください
最後にカードを使用したのはどこですか
カードを最後に使用した日時を記入してください

はい、の場合は詳細を述べてください
暗証番号 PIN をどこかに書きとめてありますか

はい、の場合詳細を述べてください
他に暗証番号 PIN を知っている人はいますか

はい、の場合は詳細を述べてください
これらの取引をした人を知っていますか

はい、の場合は詳細を述べてください
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取引明細異議申立書
セクション 4：カードをお持ちではない場合はご記入ください
カードはどのように無くなりましたか

紛失 / 盗難 / ＡＴＭに取り込み / 配達されなかった / その他（詳細を述べてください）

日時を記入してください

同時になくなった書類や所持品はありますかセクション 5：カードを今もお持ちの場合はご記入ください
カードの有効期限はいつですか
カードの詳細を第三者に知らせたことはありますか

はい、の場合はどこでだれにどのような理由で知らせたか、記入してください

異議申立された取引店でこれまでにカードを使用されたことはありま
すか
はい、の場合は取引の詳細を述べ、レシート等の関係書類の写しを

はい /

いいえ

はい /

いいえ

はい /

いいえ

はい /

いいえ

はい /

いいえ

はい /

いいえ

添えてください
異議申立された取引が行われた国をこれまでに訪れたことはありま
すか

はい、の場合は詳細を記入してください
ご本人がその国を去った後で取引が行われた場合はその記録がある旅行関係の書類の写しを添えてください
最後にご自身がカードを使用なさったのはいつですか

日時、取引店名と場所を記入してください

取引は当口座の別のカード所持人（別のカード所持人が当口座に列記されている場合）によるものですか

はい、の場合は詳細を記入してください

インターネットにカードの詳細を入力したことはありますか

はい、の場合は同じコンピューターにアクセスする他の人も含めて詳細を述べてください。
無料サービスや定期的な支払い等も含めて記入してください
この問題解決に関して取引店に連絡を取りましたか

はい、の場合は日付、連絡方法や先方からの回答等の詳細を記した関係書類を提供してください

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取引明細異議申立書
セクション 6：詳細と誓約
取引異議申立に伴うすべての情報や経過をできるだけ詳しく下欄に述べてください（必要とあれば、裏面や別紙に続けてください）…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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はい /警察や保険会社に届けましたか

いいえ

はい、の場合は詳細を記入し、関係書類の写しを添付してください

いいえ、の場合は理由を述べてください

誓約私、署名人はこの書類に記入したすべての情報は私の知り得る限り、真実であることを誓約します。私が供給した情報は国境を越えて送信され、詐欺の可能性に関する捜査に使用されたり、法執行人に提供されることがあることを了解します。
署名
活字体で記名日付

故意に虚偽の申告を行なった場合は犯罪行為として訴追されることがあります
記入済みの書類は署名の上、郵送、Ｅメール、又はファックスにて下の送り先にご返送ください
郵送: Disputes, Access House, Cygnet Road, Cygnet Park, Hampton, Peterborough PE7 8FJ, United Kingdom
Ｅメール: cardservicesjp@mastercard.com

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