別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）

□防火
□防災

管理者選任（解任）届出書【記入例】〇〇年〇〇月〇〇日（１） 淡路広域消防事務組合
消防長

殿（２）管理権原者
住 所〇〇市〇〇町〇〇番地
氏 名 株式会社〇〇 代表取締役 淡路太郎
電話番号 （0799）12-3456□防火（３）下記のとおり、所管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
地 (4) 〇〇市〇〇町〇〇番地
電話（0799）12-3456

□防災

在名
防建
築
火 物
そ
又の対は他の象 工
作物 物

称 (5)

管理

権

原用

途※１

種

別区

分(11)
名

※令第３条第３項を適用するもの(13) ※２

（）項

（）項

所 (15)

職 務 上 の 地 位 (17)

・任
その受

備考

任講者 解１２３４

令別表第１）項

選理

称（(14)〇〇市〇〇町〇〇番地〇〇年〇〇月〇〇日
店長□防火管理別（□甲種（□新規講習 □再講習）□乙種）

資 習 講 習 機 関 (18) 日本防火・防災協会
修了年月日〇〇年〇〇月〇〇日
格□令第３条第１項第（ ）号（ ）(19)そ の 他
□規則第２条第（ ）号
氏

名 (20)

解任

解任

理由 (22)

他

必要 事

項 (23)

付欄※３

収容人員

淡路 花子

年 月 日 (16)種(10)100名

□乙種）項

火 選管

☑甲種（住任令別表第１※１(8)店舗

防災

複数権原の場合に管理権原(7)に属する部分の名称(9)（４）項
収容人員※１(6)☑単一権原 □複数権原※令第２条を適用するもの (12)※２

氏名（フリガナ）

防株式会社〇〇 淡路店□防災管理（□新規講習 □再講習）年月日□令第47条第１項第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

淡路 島次郎年 月 日 (21)〇〇年〇〇月〇〇日
人事異動のため経過欄※３

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

項目記

入要

領

(1) 宛 先

宛先は、消防長となります。
消防長名が分からなければ、記入しなくて構いません。

(2) 管 理 権 原 者

管理権原者の住所、氏名及び電話番号を記入してください。
法人にあっては、法人の所在地、名称及び代表者の職、氏名を記入してください。

(3) 届 出 区 分

届 出 区 分 に 応 じ ボ ッ ク ス に ✓ (チ ェ ッ ク )し て く だ さ い 。
選任と解任が含まれる場合は抹消の必要はありません。

(4) 所 在 地

防火対象物の所在地及び電話番号を記入してください。

(5) 名 称防火対象物の名称を記入してください。
（株）等の略称は使用しないでください。
(例 ) 「 株 式 会 社 〇 〇 〇 〇 工 場 」 「 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 〇 〇 」(6) 管 理 権 原

防火対象物の管理権原で該当の□印に✓を付けてください。
単一権原とは、防火対象物に管理権限者が１人の場合です。
複数権原とは、防火対象物に管理権原者が複数の場合です。

(7) 複 数 管 理 権 原 の場合に管理権原に属する部分の名称

雑居ビル等において防火対象物に複数の事業所が入り管理権原者が複数いる場合は、権原の及ぶ事業所名を記入してください。

(8) 用 途

防火対象物の用途を消防法施行令別表第１により主要用途を記入してください。
単体用途の場合 「事務所」「飲食店」「ホテル」
複合用途の場合 「飲食店・共同住宅」「店舗併用住宅」(9) 令 別 表 第 １ 項 区 分

防火対象物の用途を消防法施行令別表第１に掲げる用途区分により項区分を記入してください。

(10) 収 容 人 員

消防法施行規則第１条の３で定める方法で算定し記入してください。
防火対象物の種別で該当の□印に✓を付けてください。
区分(11) 種 別

甲種防火対象物

乙種防火対象物

用途

避難困難施設※1

特定防火対象物※2

非特定防火対象物※3

特定防火対象物

非特定防火対象物

建物全体の延面積

すべて300㎡
以上

500㎡
以上

300㎡ 未 満

500㎡
未満

建物全体の主要人員

10人
以上

30人
以上

50人
以上

30人
以上

50人以上

※1 避難困難施設
火災発生時に自力で避難することが著しく困難な者が入所する社会福祉施設等又はこれらが含まれる建物※2 特定防火対象物
劇場・飲食店・店舗・ホテル・病院など不特定多数の人が出入りする用途がある建物又はこれらが含まれる建物※3 非特定防火対象物
共同住宅・学校・工場・倉庫・事務所などの特定の人が出入りする用途の建物

(12) 消 防 法 施 行 令第２条を適用するもの

同一敷地内に２棟以上の防火対象物がある場合で、それら防火対象物の管理権原者が同一の場合、それらの防火対象物は１の防火対象物とみなして防火管理を行うもの。
適用の場合には、同一の敷地内の防火対象物の名称、用途、収容人員を記入してください。多数のため、記入できない場合は別紙として添付してください。

(13) 消 防 法 施 行 令第３条第３項を適用するもの管理権原が分かれている甲種防火対象物で、管理権原者がその権限に属する部分で防火管理者を定めるもの。
適用の場合は、管理権原に属する部分ごとの名称、用途、収容人員を記入してください。

(14) 氏 名

選 任 す る 防 火 (防 災 )管 理 者 の 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。

(15) 住 所選任する防火管理者の住所を記入してください。

(16) 選 任 年 月 日防火管理者の選任年月日を記入してください。
防火管理者の選任日は、資格を取得した日以降にしてください。

(17) 職 務 上 の 地 位

防火管理者の地位を記入してください。

(18) 講 習

防火管理者及び防災管理者の講習資格の種別で該当の□印に✓を付けてください。種別は防火管理講習修了証をご確認ください。
講習を受けた機関の名称を記入してください。
(例 )「 日 本 防 火 ・ 防 災 協 会 」 「 〇 〇 市 」
講習を修了した年月日を記入してください。

(19) そ の 他

防火管理者資格を令第３条第１項（防火管理講習修了者を除く）により有する方、防火管理者資格を規則第２条により有する方は、該当する号を 記 入 し 、 ( )に そ の 概 要 を 記 入 し て く だ さ い 。
防 災 管 理 者 資 格 を 令 第 ４ ７ 条 第 １ 項 (防 災 管 理 講 習 修 了 者 を 除 く )に よ り有する方、防災管理者資格を規則第５１条の５により有する方は、該当
す る 号 を 記 入 し 、 ( )に そ の 概 要 を 記 入 し て く だ さ い 。
(例 )消 防 団 班 長 以 上 ３ 年 で 資 格 を 有 す る 方
規 則 第 ２ 条 第 ７ 号 (消 防 団 員 )(20) 氏 名解任する防火管理者の氏名を記入してください。

(21) 解 任 年 月 日

防火管理者の解任年月日を記入してください。

(22) 解 任 理 由

防火管理者を解任する理由を記入してください。

(23) そ の 他 必 要 な 事 項

その他必要な事項を記入してください。

その他

・防火管理者講習修了証の写しを添付してください。
・正副の２通を届出してください。
・不明な箇所は届出の際、窓口で確認の上、追記していただいて構いません。