（様式１－１：単独１事業者による申請の場合）
記入日：平成２８年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿
郵便番号
住所名
称
代表者の役職・氏名
電話番号

平成２７年度補正印

小規模事業者持続化補助金事業に係る申請書

平成２７年度補正 小規模事業者持続化補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要事項」（P.3～4）を確認し、その内容を十分に理解しています。
記
・経営計画書（様式２）
・補助事業計画書（様式３）・事業支援計画書（様式４）＊依頼に基づき、地域の商工会が作成します。
・補助金交付申請書（様式５）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
その他必要書類◇法人の場合・貸借対照表および損益計算書（直近１期分）
・現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書◇個人事業主の場合
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書または所得税青色申告決算書）または開業届＊収支内訳書がない場合は貸借対照表および損益計算書（直近１期分）を作成し提出

（様式２）
経営計画書
名

称：＜応募者の概要＞（ふりがな）
名称（商号または屋号）
法人番号（13 桁）※１
主たる業種※２

業種番号（2 桁 or3 桁）

常時使用する従業員数※３人

資本金額万（個人事業者なら記載不要）

連絡
担
当者

業種名称

＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

円 創業・設立年月（和暦）（ふりがな）
氏名

年

役職
（〒住所

＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。

－）

電話番号

携帯電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス

（全国商工会連合会・補助金事務局・商工会からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」（共同申請の場合は、原則、代表事業者の連絡担当者）宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX番号・E-mail アドレスも極力記入してください。）※１

法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。

※２

公募要領Ｐ.５８記載の「業種分類」に基づいて、主たる業種の番号（２桁）、業種名称をご記入ください。
（「業種分類」に小分類（３桁）が記載されている業種については３桁まで番号を記入し、業種名称をご記入ください。）※３

公募要領Ｐ. 33 の２．（１）③の常時使用する従業員数の考え方をご参照のうえ、ご記入ください。なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会にご相談いただけます。
（従業員数が公募要領Ｐ. 32 記載の「小規模事業者の定義」を満たす事業者のみ申請できます。）※全ての申請者【必須回答】（前々回の補助事業者、前回の補助事業者に該当する者は、応募時に、該当する回に提出した実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です）

前々回（平成２５年度補正）、持続化補助金の採択・交付決定 □ 前 々 回を受け、補助事業を実施した事業者か否かの補助事
業者である□前々回の補助事
業者でない

前回（平成２６年度補正）、持続化補助金の採択・交付決定を □ 前 回 の □ 前 回 の受け、補助事業を実施した事業者か否か補助事業 補助事業者である者でない（前々回、前回の補助事業者の方のみ）
前々回、前回それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を1

月記載した上で、今回の補助事業との違いを記載してください。

※全ての申請者【必須回答】（風俗営業法に該当する場合は、申請できません。）補助対象事業として取り組むものが、風俗営業法第２条に該当 □該当すするか否かる□該当しない※法人のみ【必須回答】（みなし大企業に該当する場合は、申請できません。
）
みなし大企業（公募要領Ｐ.60「参考２」）に該当するか否か□該当する

1. 企業概要

2. 顧客ニーズと市場の動向

3. 自社や自社の提供する商品・サービスの強み

4. 経営方針・目標と今後のプラン※経営計画書の作成にあたっては商工会と相談し、助言・指導を得ながら進めることができます。
※全ての欄が必須記入です。欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。
※記入例は公募要領Ｐ.22 参照

2□該当しない（様式３－１：単独１事業者による申請の場合）

補助事業計画書
名

称：

１．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
2．販路開拓等の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取り組み内容を記入すること）

3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊公募要領 P.36 に該当する取り組みを行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

4．補助事業の効果【必須記入】※採択時に、「事業者名」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

２．経費明細表【必須記入】（単位：円）
経費区分

内容・必要理由

経費内訳（単価×回数）

補助対象経費（税抜・税込）（１）補助対象経費合計（２）補助金交付申請額（１）×補助率 2/3 以内（円未満切捨て）※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。
※補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、公募要領Ｐ.62 参照のこと。
※（２）の上限は５０万円。ただし、「雇用を増加させる取り組み」、「買い物弱者対策の取り組み」、「海外展開の取り組み」のいずれかの場合は、上限１００万円。

※以下に該当する場合には、いずれか１つの□に☑（チェック）を入れてください□ １．雇用を増加させる取り組みを行う事業者（実績報告書提出時に、被保険者縦覧照会回答票（写し）の提出が必須です。条件の詳細は公募要領 P.48 参照。
）
3□ ２．買い物弱者対策に取り組む事業者（申請時に、様式７および様式８の添付が必須です。条件の詳細は公募要領 P.48 参照。
）□ ３．海外展開の取り組みを行う事業者（「１．補助事業の内容」の「２．販路開拓等の取組内容」と「２．経費明細表」に、「海外展示会出展等事業」の記載が必要です。条件の詳細は公募要領 P.49 参照。）
３．資金調達方法【必須記入】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分

金額（円）

＜２．補助金相当額の手当方法＞(※３)
資金
調達先

区分

1.自己資金2-1.自己資金

2. 持 続 化 補 助
金（※１）

2-2. 金 融 機 関からの借入金

3. 金 融 機 関 からの借入金

2-3.その他金額
（円）

資金
調達先

4.その他
5.合計額（※２）※１

補助金額は、２．経費明細表（２）補助金交付申請額と一致させること。

※２合計額は、２．経費明細表（１）補助対象経費合計と一致させること。

※３

補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、ご記入ください。

（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

4

支援商工会が記入（様式４）
記入日：平成２８年
月日

全国商工会連合会 会長 殿

商工会名：

印

支援担当者(確認者)所属・氏名：

小規模事業者持続化補助金事業に係る事業支援計画書
小規模事業者持続化補助金における補助金への応募を下記の者が行うに当たり、当該応募者が採択を受けた場合、以下の計画に基づき実行支援を行います。
記
１．支援対象事業者
事業者名称：
２．支援内容（１）企業からの要望（２）支援目標（３）支援内容①補助事業期間中の支援②補助事業期間終了後５年間の支援

5（公募要領様式５・交付要綱様式第１）
記入日：平成２８年月日
全国商工会連合会 会長 殿
郵便番号
住所
名称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名で事業者名称等の記入や押印をお願いします。

小規模事業者持続化補助金交付申請書
小規模事業者持続化補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、別記のとおり申請します。
（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください記
１．補助事業の目的および内容（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり
２．補助事業の開始日および完了予定日（最長で平成 28 年 12 月 31 日まで）
交付決定日～平成年月日
３．補助対象経費（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額（公募要領様式３・交付要綱別紙１）補助事業計画書のとおり
５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり ／ （２）なし＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
（詳細は公募要領Ｐ. 63 参照。）
該当事項：
６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者 ／ （２）免税事業者 ／ （３）簡易課税事業者＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は公募要領 P.62 参照。
＊複数事業者による共同申請の場合には、税抜算定となりますので、選択不要です。
（詳細は公募要領Ｐ.62 参照。
）

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