他院から当院へ凍結胚・凍結精子・凍結卵子の移送（受け入れ）について移送の⼿順について下記の項⽬をご確認ください。
□①両施設への連絡・先⽅施設での⼿続き…移送⽅法についてご⾃⾝で確認をしてください。
・当院への連絡…お電話にて移送希望である旨をお伝えください。当院の受診歴がない⽅は、移送前に受診が必要です。
□②移送業者の⼿配
当院では移送業者の指定はございません。ご⾃⾝でお⼿続きをお願いします。
※液体窒素の取り扱いに関する法律により⼀般の宅配業者に依頼することができませんのでご了承ください。
受け⼊れに使⽤した液体窒素タンクの先⽅施設への返還も⼀般宅配業者では受け⼊れてもらえません。
凍結検体輸送の国内実績のある会社の御紹介〇 グローバル株式会社CryoSend(クライオセンド) www.cryosend.com□③当院での⼿続き（当院受診後）・書類の提出：必ず移送前に移送同意書、凍結保存の同意書およびチェックリストを提出または郵送してください。
※郵送の場合、簡易書留等の追跡可能な⽅法でお願いします。また、郵送費⽤はご負担ください。

項⽬費⽤

凍結胚

⾃費の場合

当院⼿数料55,000円（税込60,500円）※

保険の場合

当院⼿数料20,000円（税込22,000円）※

当院⼿数料55,000円（税込60,500円）※

⾃費の場合

当院⼿数料55,000円（税込60,500円）※

保険の場合

当院⼿数料20,000円（税込22,000円）※

凍結卵⼦

凍結精⼦

※1年間の凍結保管料を含みます。
※移送費⽤は個数にかかわらず⼀律です。

クリニック窓⼝でのお⽀払いまたは銀⾏振込にてご⼊⾦ください
お振込先

⼝座名義⼈：医療法⼈社団

俵IVFクリニック

・しずおか焼津信⽤⾦庫
・静岡銀⾏

⽯⽥⽀店

駅南⽀店

理事⻑

俵史⼦

普通預⾦

⼝座番号 0634382

普通預⾦

⼝座番号 0860421※確認のため、お振込みの際は「診察券ID+⽒名」の⼊⼒をお願いいたします。
※恐れ⼊りますが振込み⼿数料はご負担ください。
※別途配送業者への費⽤が発⽣します。
□④移送業者・施設間での移送の段取り
当院での⼿続きが完了し次第、移送業者・両施設間での移送の⽇程を調整させていただきます。
移送⽇は、当院休診⽇や祝⽇を除く9:00〜15:00となります。

予想されるリスク・外気温による影響や事故や渋滞などの交通障害が考えられます。そのため、移送中の凍結胚、凍結卵⼦、凍結精⼦の破損や紛失に対する保証は当院ではできかねます。
・先⽅医療機関による凍結後、胚、卵⼦、精⼦が変性している可能性も懸念されます。
・当院での融解後に、胚、卵⼦、精⼦が変性する可能性も懸念されます。
・これら移送時のトラブルが発⽣しても双⽅の医療機関への異議申し⽴てはできません。
・極少精⼦の移送の場合、凍結時には精⼦が確認できていても融解時に精⼦が確認できない時や、死滅精⼦のみの時は顕微授精が⾏えない場合があります。

注意事項

①

不妊治療はご夫婦（事実婚含む）双⽅が、⼼⾝ともに妊娠・分娩・育児に耐え得る状態であること、妻の年齢が⽣殖年齢（45歳未満）を超えていないことが前提です。（事実婚の場合、別書類提出をお願いします。）②

同意書の提出がない場合、凍結胚、凍結卵⼦、凍結精⼦の移送を⾏うことはできません。

③

同意書提出後でもお⽀払い前であれば、いつでも同意を取り消すことが可能です。 また医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中⽌されます。

④

治療責任者の死亡など不測の事態により、当院での凍結保存が継続不可能となった場合、 ほかのART施設に移設し、その後の治療を委託します。

⑤

当院での治療データは個⼈情報保護法に従い、個⼈と特定されない形で学術⽬的のための成績発表の際に使⽤する場合があります。

⑥

海外への移送、SEET液の移送、PGTを実施した凍結胚の移送および凍結⽅法が当院と異なる場合には移送ができません。

個人情報の保護⽇本産科婦⼈科学会は⽣殖補助医療実施医療機関の登録を⾏っています。これは安全で質の⾼い⽣殖医療を国⺠の皆さまに安⼼して受けていただくための制度で、当院は現在その登録施設になっています。登録施設は学会に治療成績を発表することがあります。その際には、個⼈情報保護法に基づき情報を使⽤させていただく場合がありますのでご了承ください。
俵IVFクリニック
院⻑

俵史⼦

担当：
TEL

培養部 望⽉・⽇野

070-6425-0248

20240613

移送チェックリスト
下記項目を確認していただき、すべてご記入ください。
フリガナ

記入日

年月日

患者ID

お名前様
日中ご連絡の取れる電話番号

メールアドレス

１ どちらの移送をご希望ですか？

□ 当院から他院への移送（持ち出し）□ 他院から当院への移送（受け入れ）

2 移送する検体の情報について■凍結対象□ 凍結胚 （□ 分割期胚□ 凍結精子本□ 凍結卵子個個□ 胚盤胞■先方施設での凍結胚・卵子の凍結デバイス（個）□ クライオトップ ・ □ クライオテック※他院から当院への移送（受け入れ）の場合は凍結検体の詳細を先方施設にご確認ください。

3 先方施設の情報について
ご施設名

都道府県
ご連絡先
（電話番号）

ご担当者名※施設名は必ず正式名称でご記入をお願いします。

4 移送の候補時期・候補日

第一希望

年月日

第二希望年月日

第三希望年月日

5 移送業者の情報について
移送業者名
ご担当者名

ご連絡先
（電話番号）

こちらのチェックリストは 提 出される前 にコピーをとり、控えとしてお 手 元 に保 管してください 。

）

凍 結 保 存 胚の移 送 ( 受け入 れ )に関 する同 意 書
医療法人社団 俵 IVF クリニック 院長 俵 史子 殿
私は、現在病院・クリニックにて凍結保存中の凍結胚を貴院に移送し、治療を受けることを希望します。また、下記の内容を十分に理解・納得し、凍結胚の移送に同意します。
1. 凍結胚は、貴院でのみ使⽤します。他施設への再移送は原則⾏いません。
2. 凍結胚は、本⼈または配偶者が取り扱い、移送に関する⼀切の責任を⾃分（または配偶者）で負います。
3. 凍結、融解時に変性した胚に対し、貴院に責任を問いません。
4. 事故や災害などによる保存胚の損傷、変性などに対し、貴院に責任を問いません。
5. 凍結胚の移送を依頼するよう、凍結保存中の施設と契約します。
また、以下の場合には、凍結胚を遅滞なく破棄することを了承します。
1. 更新⽇までに凍結保存更新の⼿続きが⾏われない場合。
2. ⽣殖年齢（原則45歳未満）を超えた場合。
3. 夫婦関係を解消した場合。
4. 夫婦のいずれか⼀⽅が死亡した場合。
5. 夫婦の同意で保管終了を希望した場合。
6. 不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により胚が破損した場合。

記入日

住所

20

年月日

〒

電話番号

夫氏名
（自署）

妻氏名
（自署）

□ ① 外気温による影響や事故や渋滞などの交通障害が考えられるため、移送中の凍結胚の破損や紛失に対する保証は当院ではできかねます。

□ ② 先⽅医療機関による凍結後、胚が変性している可能性も懸念されます。

□ ⑤ 本同意書の提出がない場合、凍結胚移送の受け⼊れを⾏うことはできません。

□ ⑥ 本同意書提出後でもお⽀払い前であれば、いつでも同意を取り消すことが可能です。また医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中⽌されます。

□ ③ 当院で融解後、胚が変性する可能性も懸念されます。

□ ⑦ 治療責任者の死亡など不測の事態により、当院での凍結保存

これら移送時のトラブルが発⽣しても双⽅の医療機関への異議申し⽴てはできません。

が継続不可能となった場合、ほかのART施設に移設し、その後の治療を委託します。

□ ④ 不妊治療はご夫婦（事実婚含む）双⽅が、⼼⾝ともに□ ⑧ 当院での治療データは個⼈情報保護法に従い、個⼈と特定さ妊娠・分娩・育児に耐え得る状態であることが前提です。(事実婚の場合、別書類提出をお願いします。)

れない形で学術⽬的のための成績発表の際に使⽤する場合

説明⽇

20

年⽉⽇

説明者

があります。

診察券番号※ 太 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い 。 提 出していただいた後 、控えとしてコピーをお 渡ししますので大 切に保 管してください。
20年⽉⽇
受取⽇
受取印
20240613

凍 結 保 存 卵 子の移 送 ( 受け入 れ )に関 する同 意 書
医療法人社団 俵 IVF クリニック 院長 俵 史子 殿
私は、現在病院・クリニックにて凍結保存中の凍結卵子を貴院に移送し、治療を受けることを希望します。また、下記の内容を十分に理解・納得し、凍結卵子の移送に同意します。
1. 凍結卵⼦は、貴院でのみ使⽤します。他施設への再移送は原則⾏いません。
2. 凍結卵⼦は本⼈が取り扱い、移送に関する⼀切の責任を⾃分で負います。
3. 凍結、融解時に変性した卵⼦に対し、貴院に責任を問いません。
4. 事故や災害などによる保存卵⼦の損傷、変性などに対し、貴院に責任を問いません。
5. 凍結卵⼦の移送を依頼するよう、凍結保存中の施設と契約します。
また、以下の場合には、凍結胚を遅滞なく破棄することを了承します。
1. 更新⽇までに凍結保存更新の⼿続きが⾏われない場合。
2. ⽣殖年齢（原則45歳未満）を超えた場合。
3. 本⼈が破棄を希望した場合。
4. 本⼈が死亡した場合。
5. 不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により卵⼦が破損した場合。

記入日

住所

20年月日

〒氏 名
（自署）

電話番号

□ ① 外気温による影響や事故や渋滞などの交通障害が考え□ ⑤ 本同意書提出後でもお⽀払い前であれば、いつでも同意をられるため、移送中の凍結卵⼦の破損や紛失に対する保証は当院ではできかねます。

取り消すことが可能です。また医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中⽌されます。

□ ② 先⽅医療機関による凍結後、卵⼦が変性している可能性□ ⑥ 治療責任者の死亡など不測の事態により、当院での凍結保存も懸念されます。

□ ③ 当院で融解後、卵⼦が変性する可能性も懸念されます。
これら移送時のトラブルが発⽣しても双⽅の医療機関への異議申し⽴てはできません。

□ ④ 本同意書の提出がない場合、凍結卵⼦移送の受け⼊が継続不可能となった場合、ほかのART施設に移送し、その後の治療を委託します。

□ ⑦ 当院での治療データは個⼈情報保護法に従い、個⼈と特定されない形で学術⽬的のための成績発表の際に使⽤する場合があります。

れを⾏うことはできません。

説明⽇

20年⽉⽇

説明者

診察券
番号

※ 太 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い 。 提 出していただいた後 、控えとしてコピーをお 渡ししますので大 切に保 管してください。
20年⽉⽇
受取⽇
受取印
20240613

胚・卵子凍結保存・破棄および凍結保存継続に関する説明書
目的

胚・卵⼦の凍結は、体外受精または顕微授精において以下のような場合に⾏われる治療です。

適応① 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）をおこす可能性が⾼い、または⼦宮内膜の環境が悪く新鮮胚移植ができない場合。
② 胚盤胞移植をするときに、胚の成⻑と⼦宮内膜の⽇齢との間にずれが⽣じた場合。
③ 多数の胚が得られ、新鮮胚移植後に余剰胚が残っていた場合。
④ 採卵後に出⾎や感染などにより、新鮮胚移植が妊娠や⾝体的に⾼いリスクを⽣じさせると予想される場合。
⑤ 不測の事態や、社会的理由などにより胚移植がキャンセルとなった場合。
⑥ 採卵当⽇にご主⼈がやむを得ない事情により採精できない、または提出された精⼦が不良な状態であり、かつ凍結精⼦がない場合（卵⼦凍結）。

凍結保存方法胚・卵⼦凍結はガラス化法（Vitriﬁcation）と呼ばれる⽅法により⾏います。凍結保護剤で処理した胚・卵⼦をプラスチック製シートの上にのせ、急速冷却（-23,000℃/分）することでさまざまな凍結傷害を乗り越え、液体窒素（-196℃）中で保存します。胚・卵⼦を保管しておくタンクは、培養室の施錠可能な液体窒素タンクです。
胚凍結保存の時期は、前核期、分割期、胚盤胞の状態で⾏います。
※原則、保険適⽤の採卵周期では、良好胚盤胞が6個以上凍結できた場合はC評価のつく低グレード胚は凍結しません。凍結胚盤胞が6個未満であってもC評価のつく低グレード胚の凍結を希望されない場合や、凍結胚盤胞が6個以上であってもC評価のつく低グレード胚の凍結を希望される場合は、医師にお申し出ください。

凍結保存期間凍結保存開始⽇から1年ごとに凍結更新の⼿続きを⾏うことで、保管を延⻑することができます。
凍結保存期間は⽣殖年齢を超えない範囲（原則45歳未満）としています。

凍結更新日について凍結保存開始⽇から1年後となります。

保管終了について以下の場合は保管終了となります。

凍結保存期間中に新たに採卵し、別の胚・卵⼦を凍結した場合は、最後に凍結した⽇が更新⽇の設定基準となります。

① 更新⽇までに凍結保存更新の⼿続きが⾏われない場合。
② ⽣殖年齢（原則45歳未満）を超えた場合。
③ 夫婦関係を解消した場合。
※すみやかに当院にご連絡ください。また、⼾籍謄本を必ずご提出ください（郵送可）。
※事実婚の場合、夫婦関係を解消したかどうかの事実調査は⾏っておりません。
※どちらか⼀⽅からのみの申し出であっても、凍結胚は保管終了となります。
④ 夫婦のいずれか⼀⽅が死亡した場合。
※すみやかに当院にご連絡ください。死亡したことのわかる書類を必ずご提出ください（郵送可）。
⑤ 夫婦の同意で保管終了を希望した場合。
※すみやかに当院にご連絡ください。連絡の際は、どちらか⼀⽅からのみの申し出であってもご夫婦の同意を確認させていただきます。
⑥ 不測の事態（地震・⽕災・異常気象・停電など）により胚・卵⼦が損壊した場合。
● 卵⼦凍結において夫が死亡または⾏⽅不明となった場合、または離婚した場合は、卵⼦の所有権は妻に帰属し妻との意思確認によってその後の卵⼦の取り扱いを判断します。

凍結保存
更新の方法

更新を希望する場合は、指定期⽇までに更新料をお⽀払いください。
・⾃費の場合更新⽇までにお振込みください。

・保険の場合凍結更新⽇となりましたら、2週間以内に窓⼝にて保険証提⽰とお⽀払いをして下さい。

※ 凍結保存期間中に、保存費⽤や保存期間の変更があった場合は、保存期間の更新⼿続時から改定された最新の保存費⽤や保存期間が適⽤されます。
※ 保管終了を希望する場合は、時期に関係なくいつでも保管終了できます。更新期⽇前にご連絡ください。
【保険で更新においての注意点】※ 保険適応の年齢・回数制限を超えている場合、治療が中断されている場合は⾃費更新となります。
※ 6ヶ⽉に1回、ご夫婦の受診がなければ治療中断とみなします。

費用

体外受精、顕微授精、胚移植、胚凍結・保存は2022年4⽉1⽇より保険適⽤の条件に該当した場合、保険診療となります。
保険適⽤外の治療法を実施する場合は、全ての治療が⾃費診療となります。
また、妊娠等により不妊症に関わる治療が中断されている場合に更新をする際は、当院規定の⾃費でのお⼿続きが必要となります。卵⼦凍結は保険適⽤ではないため⾃費診療となります。（別紙参照）

成績2022年の当院の成績は、凍結融解胚移植1,685件、妊娠率39.0％、流産率は20.3%です。
そのうち、単⼀初期胚移植440件、妊娠率20.3％、単⼀胚盤胞移植1,106件、妊娠率44.8％です。
参考）⽇本における2021年度の凍結融解未受精卵（卵⼦）を⽤いた治療成績（2023年 ⽇本産婦⼈科学会報告）

移植総回数206回、移植あたりの妊娠率20.9％、妊娠あたりの流産率32.6％、多胎率9.5％。

予測されるリスク① 融解後の⽣存率は胚が98％、卵⼦が80〜90％で、凍結・融解の過程で凍結傷害を受けてしまうことがあります。
その場合でも凍結代⾦は返⾦されず、また融解代⾦も発⽣しますのでご了承ください。
② 凍結保存により透明帯（胚を包む膜）が硬くなることがあり、融解後に着床補助操作を⾏う場合があります。

その他

注意事項

連絡先（住所・電話番号）が変更になる場合は、必ずご連絡ください。

① 不妊治療はご夫婦（事実婚含む）双⽅が、⼼⾝ともに妊娠・分娩・育児に耐え得る状態であることが前提です。
採卵し受精させた胚は採卵した⼥性本⼈に移植されます。(事実婚の場合、別書類提出をお願いします。)② 同意書の提出がない場合、凍結保存を⾏うことはできません。原則として排卵誘発開始前までにご提出ください。
③ 同意書提出後でも凍結前であれば、いつでも同意を取り消すことが可能です。
④ 同意書提出後でも、ご夫婦の同意で保管終了を希望された場合、凍結胚・卵⼦を保管終了することが可能です。
⑤ 治療経過が不良の場合、また発熱など体調不良が認められ医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中断されます。
⑥

不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により治療が中断される場合があります。

⑦

治療が中断された場合でも、それまでにかかった費⽤をご負担いただきます。

⑧ 胚培養の継続が困難と判断された場合には、胚の安全確保のため緊急凍結を⾏うことがあります。
⑨

治療責任者の死亡など不測の事態により当院での胚・卵⼦凍結保存が継続不可能となった場合、ほかのART施設に移設し、その後の治療を委託します。

⑩ 当院で採卵し凍結した胚は、原則当院での胚移植となります。但しやむを得ない事情により移設をご希望の場合はご相談ください（移設⼿数料がかかります）。
⑪ 胚・卵⼦凍結保存は標準的な治療であり、実験的な新しい治療法や臨床治験ではありません。
⑫ すでに凍結保存している胚・卵⼦につきましても、本同意書に準じた対応をいたします。
⑬ 更新料をお⽀払いいただいた後でも、ご夫婦の同意で保管終了を希望された場合、更新⽇の前であれば返⾦が可能です。更新⽇を過ぎた場合、いかなる理由があっても返⾦に応じることはできません。（⾃費診療）

凍結融解
胚移植で生まれる児の安全性について多児妊娠の可能性

凍結融解した胚・卵⼦で出⽣した児が、⾃然妊娠で出⽣した児よりも染⾊体・先天異常発⽣率が明らかに⾼いという報告はありません。しかし児の⻑期予後についてはまだ確定したものはなく、今後慎重にフォローしていく必要があると考えられています。

⽇本産科婦⼈科学会ガイドラインでは原則として、1個胚移植としており、反復不成功例や35歳以上では2個までの胚移植を認めています。多胎妊娠は早産や妊娠⾼⾎圧症候群の頻度が⾼くなり⺟児へのリスクがあります。当院では⽇本産科婦⼈科学会のガイドラインを厳守し、1回の胚移植で移植する胚数は、良好胚の場合は1個を基本とし、最⼤2個までとしています。

カウンセリング

希望者には看護師や⽣殖医療相談⼠によるカウンセリングや、臨床遺伝専⾨医による遺伝カウンセリングを⾏ってお

個人情報の保護

⽣殖補助医療の進歩に貢献するため、患者さまに不利益をもたらせない範囲内で、検査結果（数値、画像、組織標本なります。

ど）を、教育や学術発表に使⽤させていただく場合があります。その際には、個⼈情報保護法に基づき個⼈と特定されない形で情報を使⽤させていただく場合がありますのでご了承ください。また、当院は社団法⼈⽇本産科婦⼈科学会の⽣殖補助医療の実施登録施設であり、毎年、同学会へ治療成績を報告する義務がありますが、その際にも、貴⽅の個⼈情報が明らかになることはありません。これらは医学・医療の発展を⽬的とするものであるため、ご理解の上、ご協⼒をお願いいたします。

20240531

胚・卵子凍結保存・破棄および 凍結保存継続に関する同意書
私たち夫婦（事実婚を含む）は、今後の不妊治療のために胚・卵⼦を貴院にて凍結保存・破棄することを希望します。
凍結保存については、医師やスタッフからの説明とART治療のパンフレット、「胚・卵⼦凍結保存・破棄および凍結保存継続に関する説明書」などにより下記の事項について⼗分に理解・納得し同意します。
また説明書の内容に対しても納得し、以下の場合には私たちの意志に関係なく凍結胚・凍結卵⼦が破棄されることを了承します。

【患者さん確認項⽬】□ ① 胚・卵⼦凍結保存の適応・凍結保存⽅法および凍結保存期間□ ③ 本同意書提出後でも凍結前であれば、いつでも同意を取り消すことが可能です。

について。
□ ② 胚・卵⼦凍結保存更新⽇について。

□ ④ 本同意書提出後でも、ご夫婦の同意で保管終了を希望さ□ ③ 更新⼿続きの⽅法・保管終了について。
□ ④ 胚・卵⼦凍結にかかる費⽤、更新費⽤について。
□ ⑤ 当院の治療成績（妊娠率・流産率・出⽣率）について□ ⑤ 治療経過が不良の場合、また発熱など体調不良が認められれた場合、凍結胚・卵⼦を保管終了することが可能です。の説明を受け、治療がキャンセルまたは不成功に終わり、胚移植や妊娠に⾄らない可能性があると了承している。
□ ⑥ 胚・卵⼦凍結保存において予想されるリスクついて了承している。

□ ⑦ 胚・卵⼦融解後の状態により、胚が移植に使⽤できず破棄となる場合があること。

医師が治療継続困難と判断した場合は、直ちに治療が中断されます。
□ ⑥ 不慮の災害や事故（地震、⽕災、異常気象、停電など）により治療が中断される場合があります。

□ ⑦ 胚培養の継続が困難と判断された場合には、胚の安全確保のため緊急凍結を⾏うことがあります。その場合、患者本⼈へは事後報告となります。

□ ⑧ すでに凍結保存している胚・卵⼦につきましても、本同意書に準じた対応をいたします。

□ ⑧ 凍結融解胚移植で⽣まれる児の安全性について。
□ ⑨ 「保管終了について」の①〜⑥に該当した場合、また住所□ ⑨ 当院で採卵し凍結した胚は、原則当院での胚移植となります。

や電話番号を変更した場合には、すみやかに当院に連絡すること。
□ ⑩ 期⽇までに凍結保存の⼿続きが⾏われない場合、保管終了となること。

□ ⑩ 治療責任者の死亡など不測の事態により当院での胚・卵⼦【注意事項】□ ⑪ 胚・卵⼦凍結保存は標準的な治療であり、実験的な新しい治□ ① 不妊治療はご夫婦（事実婚含む）双⽅が、⼼⾝ともに妊娠・分娩・育児に耐え得る状態であることが前提です。採卵し受精させた胚は採卵した⼥性本⼈に移植されます。
（事実婚の場合、別書類提出をお願いします）

但しやむを得ない事情により移設をご希望の場合、移設⼿数料がかかることについて。
凍結保存が継続不可能となった場合、ほかのART施設に移設し、その後の治療を委託します。
療法や臨床治験ではありません。

□ ⑫ 体外受精・顕微授精実施前後のデータは、⽇本産科婦⼈科学会への報告義務があります。また 個⼈情報保護法に従い、個⼈を特定できない形で学術⽬的の成績発表時に治療経過を使⽤する場合があります。

□ ② 本同意書の提出がない場合、凍結保存を⾏うことはできません。原則として排卵誘発開始前までにご提出ください。

医療法人社団 俵 IVF クリニック 院長 俵史子 殿
上記の事項を十分に理解納得しましたので、胚・卵子凍結保存・破棄および凍結保存継続に同意します。
記入日
住所

20年月日

〒

夫氏名
（自署）

説明⽇

妻氏名
（自署）

20年⽉⽇

説明者

診察券番号

※ 太 枠 内 を 記 入 く だ さ い 。 提 出していただいた後 、控えとしてコピーをお 渡ししますので大 切に保 管してください。

受取⽇

20年⽉⽇

受取印20230726