医 学 声 明 書 ／ 病 歴 書 フォ ー ム
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医学声明書
受講者記録（秘密厳守）
説明文を読んでから署名してください
この声明書には、ダイビングトレーニング中に必要とされる活動において発生する可能性のある危険に関する情報が書いてあります。以下のダイブセン
ターおよびインストラクターにより提供されるスクーバトレーニング・プログ
ラムに参加するためには、この書面に署名する必要があります。

(インストラクター名)(ダイブセンター名)
所在地

署名に先立ち、説明文を読みその内容を理解してください。スクーバトレーニング・プログラムに参加するためには、下段の病歴欄を含む医学声明書に記入する必要があります。受講者が未成年の場合は、声明書に親権者もしくは保護者の署名が必要です。

ダイビングには体力と技能が要求されます。適切なテクニックを用いて行動すれば、きわめて安全に楽しむことができます。しかし、決められた安全手順に従わないと危険を招くことになります。
安全にダイビングを行うためには、過度の肥満や体調不良は禁物です。
健全な状態でのみ活発なダイビング活動が可能となるのです。循環器系および呼吸器系は健全でなければなりません。体内にあるすべての空間は正常かつ健全でなければなりません。心臓疾患のある人、現在風邪や過労の状態にある人、てんかんやぜんそく、深刻な健康不全の状態にある人、あるいはアルコールや薬物の影響下にある場合は潜水が禁じられています。何らかの治療を受けている人は、プログラムに参加する前に担当医およびインストラクターに相談してください。また、インストラクターから潜水中の呼吸法や圧平衡に関する重要な安全手順を学ぶ必要があります。器材の扱いを誤ると重傷を負う可能性があります。器材を安全に使用するため、認定されたインストラクターの直接監督下で徹底的にその使用法を学ぶようにします。この医学声明書の病歴欄に関してまだ疑問が残る場合は、インストラクターとともにその内容を検討した上で署名してください。

病歴書
受講者の方へ:この医学的な質問事項は、レクリエーショナルダイバー・トレーニング参加に際して、担当医の検診が必要かどうかを決定するためのものです。質問に該当するものがあったからといって、必ずしもダイビングを行う権利を失うというわけではありません。それは、ダイビング中の安全に影響を与えそうな既往症があり、担当医の助言が必要であることを意味します。次に示す過去もしくは現在の病歴についての質問に該当するものがあれば V をしてください。答えに確信が持てないときは V してください。チェック欄に該当する項目が1つでもあった場合は、ダイビングを始めるに当たり医者の検診を受ける必要があるといえます。医学声明書とレクリエーショナルダイバーの健康診断ガイドラインがインストラクターから渡されるので、それを担当医に提出してください。
_		 妊娠していますか。もしくは、その疑いがありますか_		処 方箋を使用した、または使用しない治療を定期的に受けている（避妊は除く）_		 45歳以上で、かつまた次の項目1つ以上当てはまる_ 気胸である。
_ 閉所恐怖症または広場恐怖症（閉じられた空間または広い空間への恐怖）。
_ 体の一部または全部にマヒがある。

• 現在、煙草を喫っている		• コレステロール値が高い_ てんかん、各種の発作、けいれんを起こした。または、その予防治療を行った。

• 家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある_ 偏頭痛によく襲われる。または、その予防治療を行った。

• 現在治療中の疾病、病気がある		

• 高血圧		

• 糖尿病、または病歴がある

以下の病歴がありますか、もしくは現在その症状にありますか。
_ ぜんそくがある、または息がぜいぜいする、または運動すると息が切れる。
_ 花粉症またはアレルギーの発作にたびたび襲われる。
_ 風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい。
_ 何らかの肺疾患がある。

ある_ 胸部の手術をした。				

_ 5年以内に頭部損傷による意識の喪失が_ 失神や意識が薄れたことがある(意識の全面的／部分的な喪失)。
_ よく乗り物酔い（自動車、船など）に悩まされる。
_ ダイビング障害や減圧症にかかった。
_ 軽い運動ができない。
（例：12分間以内に約1600mの歩行）_ 慢性の腰痛がある。
_ 腰部または脊椎を手術した。

_ 何らかの心臓疾患の病歴がある。
_ 心臓発作を起こしたことがある。
_ 狭心症、または心臓血管の手術をした。
_ 副鼻腔の手術をした。
_ 耳の疾患、難聴、平衡感の障害にかかったことがある。
_ 航空機や登山で、耳の圧平衡（耳抜き）に問題がある。
_ 重傷や不整脈になったことがある。
_ 何らかのヘルニアの病歴がある。
_ 潰瘍の病歴または手術歴がある。
_ 結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある。

_ 糖尿病の病歴がある。
_ 手術、ケガ、骨折の後に腰部、腕、脚の障害がある。

_ 5年以内に薬物またはアルコール依存の治療をしたことがある。

私の病歴に関して提供した情報は、私の知るかぎり正確なものであることを声明いたします。
受講者________________________________________________________________________________________

日付______________________________________

親権者________________________________________________________________________________________

日付______________________________________▲ 署名（楷書で記入）▲ 署名（楷書で記入）1993 CONCEPT SYSTEMS,INC.・STUDENYS 2 disk・″ Medical Exam″・ART FILE:1162-B▲ (年／月／日)▲ (年／月／日)

Reorder#1512RSTC受 講 者（楷書で記入してください）

氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日

年令＿＿＿＿才

住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話番号（自宅）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （勤務先）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
FAX（）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （携帯電話）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

今回の診断専門医
病院・医院名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医師氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
最後の健康診断記録
受診日＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
病院・医院名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医師氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
過去にスクーバダイビングをするための健康診断を要求されたことがありますか。

□はい□いいえはいの場合＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日

担 当 医
上記の方はスクーバ（自給式水中呼吸装置）を使用したダイビングの参加希望者です。スクーバダイビングのための参加希望者の健康診断をお願いします。レクリエーショナルダイバーの健康診断ガイドラインを十分にお読みください。
担当医の印象：□ダイビングに適さないと思われる障害は見当たりません□

ダイビングをするには明らかに異常をきたすと思われる障害があります

所見＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
私はレクリエーショナルダイバーの健康診断ガイドラインを読み理解しました。
日付＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
病院・医院名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医師署名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿