神奈川県薬剤師会
医療介護保険委員会
マル防・疑義照会調査2017（速報値）
新潟薬科大学 健康推進連携センター 教授
小林 大高
同 特定研究員
髙松 謙悟

調査概要
• 実施主体 神奈川県薬剤師会・新潟薬科大学• 実施時期 平成29年7月1日～31日• 実施地域 神奈川県
• 協力薬局 神奈川県薬剤師会 医療介護保険委員及び同会役員• 参加薬局 76薬局
回答回収薬局数65薬局の内で有効回答は63薬局
回収率：85.5％• 調査方法 アンケート調査• 全処方せん数 期間中114,254枚（薬局平均1,813枚（±301.1)）

調査結果
疑義照会回数 重複投与相互作
処方せん受付（枚数）
用等防止加算総 計114,254
3,549
1,476
平 均
1,813
56.33
23.43
率(%)
3.11%（±0.61ポイント) 1.29%（±0.31ポイント）※76薬局に調査協力を求め、65薬局より期日までに回答を頂いた。回答の不備及び提出資料の判読困難などの理由により2薬局を無効回答として除外し、63薬局より回答のあったアンケート用紙を新潟薬科大学の研究チームが解析を実施した。
※昨年度の調査では、疑義照会率は、4.92％を示したが、本年の調査では、日本薬剤師会の実施した平成27年度全国薬局疑義照会調査（鹿沼調査）の示す2.56％に近づいた値となった。
※重複投与相互作用等防止加算（マル防）については、昨年度の神奈川県薬の調査結果である1.01％よりも高い値を示したが、誤差の範囲内であり、この結果から「マル防」対象となる「処方内容を変更せねばならない」処方せんが、ほぼ１％程度の水準で発生していることが予想される。

参加薬局における疑義照会率及びマル防算定率（速報値）

マル防を算定した疑義照会内容の内訳（％）（N=1,476(処方せん) , n=1,502(疑義照会件数)）• 薬学的知見を活かした処方変更への提案が多くみられた• 昨年同様に残薬調整管理による処方変更も多くみられた。昨
年の調査における発生頻度は、34.3％であったのに対して、本年の調査では、22.57％に減少している。調査対象となった薬局は昨年とほぼ同じことから考えるに、残薬調整管理が減少していると考察できないこともない。
• しかし後述するように、マル防未算定の疑義照会においても「残薬調整」を理由とした疑義照会が少数あり、未算定理由について照会したところ、残薬調整をしたもののなかなか服薬コンプライアンスが向上しないことを理由として挙げている。これは、服薬管理の難しさを明らかにしており、単に数量調整だけではなく、コンプライアンス改善という観点から残薬調整を考えると、投薬時の数量的な指導を脱却し、何か具体的な服薬改善のため介入策などの検討が求められるものと考えられる。
• 未算定の残薬調整も、仮にマル防を算定したと仮定した場合の調整値を算出すると、24.52％であった。このことから残薬調整管理のアウトカムに悩む薬局現場がある一方で、見かけ上で約10％の減少がみられることから薬局における残薬調整管理によって一定程度の服薬コンプライアンスの改善がみられたと推測できる。
• 昨年度の調査と比較して、記載不備(2.06%)や保険監査(6.67%)などの事由による疑義照会は減少している（昨年は事務的変更として24.97%であった）。
※内訳の解析については、疑義照会件数にて数値解析を行った。1枚の処方せんで複数の疑義がある処方せんは60枚あり、その内の26枚は処方変更をともなう疑義が2つ以上あった。複数の疑義があった処方せんは、マル防処方せん中の4.16％に至った。

マル防算定事由の小分類

マル防算定事由についての考察• マル防算定事由について、細分類してみると、残薬調整が突出している。また、前回、残薬調整をしたが、単純に前回の残薬調整の結果が見られず、引き続き同様の量的な残薬調整がされているものについては、細分類にといては、「前回残薬」として別扱いとした。残薬調整関連は、合計339件あり、「前回残薬」は17件と認められ、コンプライアンス改善が見られない残薬調整が5.01％あったと考察できる。
• 「残薬調整」に続いて多かったのは、146件、9.72％を占めた「重複投与」であった。
• 医薬品についての知識や経験にもとづく疑義照会である「用法変更」、「用量変更」、投薬時のカウンセリングによって追加投与の必要性を薬剤師が判断する「カウンセリング追加投与」、また、薬歴等によって追加投与が必要と薬剤師が判断する「薬歴追加」なども多くみられた。
• 医薬品の知識という点でいえば、外用剤などの内容量と1回使用量から判断して、次回診察まで間に合わないと薬剤師が判断して、追加を提案する「外用剤計算ミス」も多くみられた。
• 今回の特徴として、患者の服薬コンプライアンス向上のために、薬剤師が積極的に処方医に提案する姿勢が観察された。
• 同様に、処方された医薬品において、副作用歴が確認された場合に、単に副作用歴の報告だけでなく、薬剤師が代替案を医師に提示する姿も考察され、地域医療におけるチーム医療の一員として積極的に活動する薬剤師の姿も考察された。
• 1枚の処方せんに複数の疑義があった処方せんは、マル防対象では、60枚に至った。これはマル防対象処方せんの4.19％にあたった。

疑義照会（マル防未算定）について• 本年度は、マル防を算定していない「疑義照会」についても調査を実施した。
• マル防に至らずとも、処方せんにおける疑問点を明らかにする「疑義照会」の細目をさらに明らかにすることによって、セーフマネジメントの一貫としての薬剤師の職務を考察することを目的とする。
• 保険番号の訂正や処方せん期限延長や処方医の単純ミスなどの薬学的知見やコミュニケーションスキルなどを必要としない変更は、事務的変更とした。
• 処方医の入力ミスであるが、上記に示した単純なエラーではなく、薬学的知識や医療保険などの知識が必要となるようなものを含めた処方せん記載上の不備については、記載不備とした。
• 手書き処方せんに認められる判読困難な指示や電子入力であっても意味不明な指示や入力となっているものは、記載不明瞭とした。

疑義照会（マル防未算定）の照会事由内訳（N＝2073(処方せん枚数）,n=2097(疑義照会件数)）

疑義照会（マル防未算定）の結果• 疑義照会対象となった処方せんは、2,073枚であった。1枚の処方せんに複数の疑義が含まれるものが24枚あり、疑義照会件数は、2,097件とであった。
• この中には、マル防算定対象となる疑義照会もあったが、薬局の判断で算定をしていないものが複数観察された。
• マル防の算定要件である「薬学的観点から必要と認める」の解釈に悩んでいる現場の姿もある一方で、過去に処方医に対して同様の指摘を行ったものについては算定しないとする薬局も複数認められ、漫然とマル防を算定しない薬局の姿勢も垣間みられた。
• 外用剤の用法が記載されておらず、使用法などについて処方医に問い合わせるものが非常に多かった。また、この傾向は、特定の医療機関の発行する医療機関に偏ってみられる傾向があった。

疑義照会事由の大分類内訳

疑義照会（未算定）の考察• 薬学的知見を用いることのない「事務的変更」は、345件（16.6％）であった。マル防対象の疑義照会も含めた総疑義照会件数中に換算すると、総疑義照会件数は3,599件であったので、全体では9.6％を占めるに過ぎず、定義が必ずしも同じではないので比較の対象として必ずしも好ましくはないが、日本薬剤師会の全国疑義照会調査2017の「形式的疑義照会」の示している21.90％よりも低い数値であった。
• GE変更の疑義照会があるが、医師が依然としてGE変更不可としている処方せんがあり、これについて患者と相談の上で、医師へGE変更の許可を求める疑義照会が３％あり、なかには患者が希望しているにも関わらず、医師に直接言えないというような事例も散見された。
• 疑義照会をしたものの変更をともなわない疑義照会が349件（16.9％）であった。ただし、この中には、そもそも医師と患者のコミュニケーション不足による確認のための疑義照会も多くあり、見方を変えるならば、疑義照会を通して医師と患者のコミュニケーションを補う役割を担ったといえる。
• 先述したように、薬学的知見に基づく判断で医師に疑義照会を実施し、処方せんを変更するに至ったが、マル防を算定していないものが半数近くに及んでいる。なかには、処方医に何度も同様の疑義照会を行っているが同様の処方ミスが繰り返されるので、算定をしないという薬局も複数みられた。疑義照会をした結果として、処方医の処方がより患者本位のものに改善されることを企図しながらも、医師とのコミュニケーションに限界がある薬局像も散見されたが、参加薬局の多くでは、疑義照会も含めた医師とのコミュニケーションが患者本位の医療に貢献していると推測された。

参加薬局の規模等について• 参加薬局の受付処方せん枚数（7月）の平均値は、1,813枚であった。最大値は、7,055枚、最小値は、175枚であり、中央値は、右にあるように、概ね1,500枚程度にあると推測される。
• 3,000枚以上の薬局については、標準的な分布の外に位置しており、その特性を別に解析することも期待され、別に調査解析する予定。
• 参考；3,000枚以上の受付薬局は、8薬局であり、この8薬局における疑義照会率は、3.72％、マル防率は、1.43％であった。
• 参加薬局の疑義照会率の最大値は、11.14％、最小値は、0.14％で、本調査では、疑義照会を行っていない薬局は存在しなかった。

• 勤務薬剤師（フルタイム換算）1名当たりの処方せん枚数をヒストグラムにしたものが左図であり、薬剤師1名あたり30枚の薬局が多かった。
• フルタイム換算している都合であるが、計算上40枚を超えている薬局も4軒あった。
• 参加薬局の処方せん受付医療機関
上位2医療機関の集中率を調査したところ80％以上の集中率となっている薬局が35軒あり、参加薬局の半数以上を占めた。

速報値における総括• マル防算定率は、1.29％であった。昨年度の値1.01％よりも上昇しているが、誤差の範囲内と考えられる。したがって、この2年の調査から次のことがいえると推測される。
処方せん内容の変更を必要とする疑義照会が概ね１％の比率で発生し、薬剤師は、１％の確率で発生する可能性のあるインシデントを防ぐために処方チェックをする「安全管理」の一翼を担っている• 依然として残薬調整管理に力を入れている姿が明らかになる一方で、マル防を算定していない疑義照会のなかにも「残薬」に関する疑義照会が散見され、残薬調整管理の結果を出すための具体的な介入方法を議論する時期にあると推測される。
• 薬歴や手帳などを活用した結果として、重複投与が発見される事例もみられました。
• 特筆されたのは、前回にはあまりみられなかった薬剤師からの積極的な「処方提案」が散見された。