腸管感染症
消化器内科

丸山正樹

急性腹症
発症のメカニズム
1. 管の閉塞2. 管の破綻

腸炎の腹痛は弱い内臓痛
・内胚葉由来の内臓の痛み.（外胚葉：皮膚、中胚葉：腹膜・筋肉）
・「臓側腹膜」までに炎症が留まっている、弱い内臓痛．
・自律神経と並行する求心性線維を介す.
・締め付けられるような痛み、特有の不快感、悪心、冷汗、血圧上昇（自律神経反射）
・消化管には体性神経が無い→疼痛の局在があいまい→正中の痛み
・振動で増強しない→患者は動くことが出来る→のた打ち回ることも．（⇔腹膜炎）

内臓痛は波を伴う「疝痛」として現れる・「疝痛」とは、消化管の平滑筋が収縮して起こる激しい内臓痛．
→何らかの「管の閉塞」を鑑別する必要がある．
・「軽度の腹痛に波がある」場合は、急性腸炎が多い.

尿管・胆管の閉塞：痛みがゼロにならない
小腸・大腸の閉塞：痛みがゼロになるときがある

閉塞部が高位であるほど疝痛間隔が短い
疝痛周期

痛みがゼロになる

空腸閉塞：４～５分間隔あり

回腸閉塞：８～１０分間隔あり

大腸閉塞：１５分間隔あり

尿管結石：５分間隔なし

胆石発作：２～３分間隔

なし

腸炎の主体となる部位の推定

弱い内臓痛は「正中」の神経叢に集約される前腸（胃十二指腸・肝胆膵脾）—腹腔動脈—大内臓神経

Th5-9 上腹部

中腸（小腸～横行結腸）—上腸間膜動脈—小内臓神経

Th9,10 臍周囲

後腸（下行結腸～直腸）—下腸間膜動脈—腰内臓神経

L1,2 下腹部/恥骨

左右差のない腹痛は、弱い内臓痛のことが多い．
強い内臓痛は、関連痛として現れることが多い．

内臓痛にはアセトアミノフェン

急性腹症診療ガイドライン2015 164ページ

腸管感染症を疑ったらまずは、便培養！
陽性率1-5%、治るころに結果判明・・・しかし、欲しい！
スワブでは検出感度が低下するが・・・無いよりまし．
抗酸菌検査、C.difficile検査、ウイルス抗原検査、寄生虫検査には、スワブは適さない．

潜伏期間から推定される病原体
とても短い

１～６時間

毒素型食中毒（黄色ブドウ球菌、セレウス菌[嘔吐型]）

短い

８～２４時間毒素型食中毒（ボツリヌス）
感染型食中毒（腸炎ビブリオ、エロモナス属、プレジオモナ
ス属、ウェルシュ菌、セレウス菌[下痢型]、菌量の多いサルモネラ属・コレラ菌）
アニサキス（１日以内）

比較的短い

１～３日間

コレラ菌、赤痢菌、サルモネラ属、腸管出血性大腸菌を除く
下痢原性大腸菌、ウイルス（ノロウイルス、ロタウイルス）

やや⾧い

１週間以内

カンピロバクター属（１～１０日間）、腸管出血性大腸菌（２～９日間）、エルシニア属

⾧い

１週間以上

赤痢アメーバ、ランブル鞭毛虫、クリプトスポリジウム、サ
イクロスポーラ、チフス菌・パラチフス菌（１～２週間）

臨床症状から推定される病原体
臨床症状

病原体

嘔 吐

ノロウイルス、黄色ブドウ球菌、セレウス菌（嘔吐型）

水様性下痢

ノロウイルス、その他のウイルス、腸管毒素原性大腸菌、コレラ菌、ウェルシュ菌、ランブル鞭毛虫、クリプトスポリジウムなど

侵襲性下痢（血便、粘液便、発熱、腹痛）

カンピロバクター属、腸管出血性大腸菌、サルモネラ属、赤痢菌、エルシニア属、赤痢アメーバなど

高熱は一般的に細菌（チフス菌、パラチフスA菌、サルモネラ属、カン発熱（38℃以上） ピロバクター属など）、赤痢アメーバ（膿瘍併発）を示唆する．腸管出血性大腸菌では稀．
持続性または慢性下痢

ランブル鞭毛虫、赤痢アメーバ、クリプトスポリジウムなど

食品から推定される病原体
特定の食品

病原体

生や加熱不十分な肉

腸管出血性大腸菌（牛肉）、ウェルシュ菌（牛肉、鶏肉）、サルモネラ属（鶏肉、牛肉）、カンピロバクター属（鶏肉）、エルシニア属（豚肉）、黄色ブドウ球菌（鶏肉）、旋毛虫（豚肉など）

加熱不十分な鶏卵

サルモネラ属など

生の魚介類

腸炎ビブリオなどのビブリオ属、ノロウイルス（カキ）、A型肝炎ウ
イルス、アニサキス、日本海裂頭条虫（サケ・マス）など

ホテル、レストラン、仕出 ノロウイルス、サルモネラ属、ウェルシュ菌、セレウス菌、黄色ブド
しイベントでの大規模食中 ウ球菌、カンピロバクター属、腸管毒素原性大腸菌、腸管出血性大腸
毒菌など
未殺菌の牛乳・乳製品

サルモネラ属、カンピロバクター属、エルシニア属、黄色ブドウ球菌、クリプトスポリジウム、腸管出血性大腸菌など

果物または低温殺菌されて腸管出血性大腸菌、サルモネラ属、ノロウイルス、A型肝炎ウイルス
いないフルーツジュース、など
野菜（おもに海外）

病変部位から推定される病原体
右側結腸

腸結核、腸管出血性大腸菌感染症、サルモネラ腸炎、大腸憩室炎

回盲部

腸結核、エルシニア腸炎、アメー
バ性大腸炎、腸チフス、パラチフ
ス、カンピロバクター腸炎、サイ
トメガロウイルス腸炎、放線菌床

小腸

腸結核、ブドウ球菌感染症、腸炎ビブリ
オ、ノロウイルス感染症、サイトメガロ
ウイルス腸炎、旋尾線虫タイプX幼虫移行症、アニサキス症

横行結腸抗生物質起因性出血性大腸炎

左側結腸

細菌性赤痢、大腸憩室炎

直腸

アメーバ性大腸炎、Clostridioides
difficle感染症、クラミジア直腸炎、細菌性赤痢、直腸梅毒、サイトメガ
ロウイルス腸炎

病変分布様式から推定される病原体
連続性

区域性

カンピロバクター腸炎（バウヒン弁上のびらん、連続性で大腸全域に及ぶこともある、一過性UCとの鑑別が困難なことも）

腸管出血性大腸菌感染症
抗生物質起因性出血性大腸炎

多発性・非連続性

限局性

Clostridioides difficile感染症
多くの腸管感染症、腸結核

大腸憩室炎
アニサキス症（多発もあり）

CTもご検討下さい．

治療：細菌性腸管感染症（市中感染）
抗菌薬による治療は不要の場合が多い．
JAID/JSC感染症治療ガイド2019でのEmpiric therapyを考慮する状況（成人）・バイタルサイン異常（血圧低下、意識障害、頻呼吸、頻脈、低酸素、高熱、悪寒戦慄など）

・免疫不全状態（HIV感染症、担癌患者、ステロイド・免疫抑制剤使用中など）

・人工物植え込み既往（人工弁、人工血管、人工関節など）

・重症度と患者背景から主治医が抗菌薬の適応と判断した場合

治療：細菌性腸管感染症（市中感染）
Empiric therapy（成人）原因菌としてCampylobacter属の細菌が想定される場合
・CAM（経口）200mg/回 1日2回原因菌としてCampylobacter属以外の細菌が想定される場合
・LVFX（経口）500mg/回 1日1回
➡フルオロキノロン系抗菌薬にアレルギー歴がある場合・AZM（経口） 500mg/回 1日1回 または ・FOM（経口）500mg/回 1日4回
➡経口摂取が困難な場合
・LVFX（点滴静注）500mg/回 1日1回 または・CPFX（点滴静注）300mg/回 1日2回

◎いずれも投与期間は３日程度とし、症状の改善度や細菌培養検査結果により、投与中止や継続、変更を検討する．
CAM: クラリスロマイシン、LVFX: レボフロキサシン、AZM: アジスロマイシン、
FOM: ホスホマイシン、CPFX: シプロフロキサシン

治療：細菌性腸管感染症（市中感染）
抗菌薬によるdefinitive therapy（成人）治療：細菌性腸管感染症（院内感染）
Clostridioides (Clostridium) difficile腸炎
Klebsiella oxytoca関連腸炎（抗生物質起因性出血性大腸炎）

MRSA腸炎抗菌薬(PPI)

ペニシリン系抗菌薬
抗菌薬
(PPI)

疑ったら、まずは便培養と抗菌薬の中止を!

治療：ウイルス性腸炎
ノロウイルス、非特異的ウイルスが多い．
脱水対策などの対症療法が主体．
抗ウイルス薬は、サイトメガロウイルスのみ．
免疫不全の場合、注意．

引用書籍

症例１
10才代 女性
主訴:右下腹部痛、発熱、頭痛
現病歴:上記主訴で受診．3日前に焼肉を食べたとのこと．腹痛が強いため、腸管安静目的に入院した．
（10日間入院）
血液検査所見:WBC 8600, CRP 5.2

症例１ 腹部造影CT

便培養:
Campylobacter sp症例2
60才代 男性
主訴:心窩部痛、嘔吐
現病歴:ズーンとした重い心窩部痛と嘔吐を主訴にER受診．嘔気が改善しないため絶食目的に入院．数日前にカツオのたたきを食べたとのこと．
（6日間入院）
血液検査所見:WBC 9000 (Eo 14%), CRP 1.5,
BUN 25, Cre 1.2, IgE 3481 IU/ml

症例2

腹部造影CT

特異的IgE(アニサキス)
97 UA/ml

症例3
40才代 女性
主訴:臍周囲痛、嘔吐、発熱
現病歴:１回だけ水様便が出現し、以後、上記主訴が改善しないため来院．経口摂取困難にて入院した．
フルマリンⓇが投与されるも解熱せず、2日後、当科転科．（計13日間入院）
血液検査所見:WBC 13100(Neu 89%), CRP 13.4

症例3

腹部造影CT

便培養陰性