Ver.3
受付番号※
受付年月日※

西暦年月日

認定資格更新年月日※

西暦年月日※事務局記載欄

日本人類遺伝学会・日本遺伝カウンセリング学会

認定遺伝カウンセラー指導者 研修記録簿
資格更新申請用

氏

名
第認定遺伝カウンセラー登録番号号

認定遺伝カウンセラーの認定期間(現在)

西暦

年

月日 ～ 西暦年

月日

認定遺伝カウンセラー
指導者の認定期間(現在)

西暦

年

月日 ～ 西暦年

月日

20220408

目

次

1. 認定遺伝カウンセラー指導者資格更新申請書【様式 gc8-1】
・・・・・・・・・・・・・・・・p2
2. 指導・学術活動実績(認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新用)【様式 gc8-2】・・・・・・p3～p4
3. 所属施設の臨床遺伝専門医推薦状（認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新用）【様式 gc8-3】・・p5
4. 連携可能な臨床遺伝専門医（認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新用）【様式 gc8-4】
・・・・・p65. 遺伝医療の実践（遺伝カウンセリングの実践）：遺伝カウンセリング記録［１］【様式 gc8-5】・・ p7
6. 認定遺伝カウンセラー指導者資格更新の手引き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・p9
7. 認定遺伝カウンセラー指導者資格更新申請書提出遅滞理由書【様式 gc8-5】
・・・・・・・・・・p10
8. 認定遺伝カウンセラー指導者資格更新延長願【様式 gc8-6】
・・・・・・・・・・・・・・・・・p11

1

【様式 gc8-1】

認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新申請書
西暦年月日

認定遺伝カウンセラー制度委員会 委員長 殿
私は認定遺伝カウンセラー指導者資格の更新を受けたく、ここに申請いたします。
認定遺伝カウン第セラー登録番号

所属学会

認定遺伝カウンセラー協会号

認定期限

西暦

年月日まで

日本人類遺伝学会（会員期間：年度～年度）

日本遺伝カウンセリング学会（会員期間：年度～年度）～年度

会員期間：西暦年度西暦姓（旧姓）名

ふりがな
申請者氏名
漢
事務局からの連絡の宛先□字

勤務先を希望する(旧姓印)□（捺印必須）自宅を希望する（該当箇所にﾚ印）／E-mail

E-mail:

施設名：

所属名：

主要な勤務先

職 名：

住 所：〒

電話番号：
勤務している

FAX 番号：

施設名：

遺伝医療実施
施設
自宅連絡先
（必須）

〒

TEL(携帯可):FAX:＊印の欄は事務局にて記載するので記入しないで下さい。

2

【様式 gc8-2】

指導・学術活動実績(認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新用)
署名（認定遺伝カウンセラー登録番号：印）指導記録集計表
認定遺伝カウンセラー指導者資格認定期間中の実績を記載
項目

実績

件数

指導した遺伝カウンセラー認定養成課程学生（氏名、所属名）
施設内指導

及び指導内容１）遺伝カウン
セリング領域

回の指導
他の施設内指指導内容

導回
遺伝カウンセリング関連セミナー・遺伝医学に関する講演
1)

講師・ファシ２）遺伝医学にリテーター関係した指導（テーマ、セ（セミナー等） ミナー等の名称、日付）回
遺伝カウンセリング関連セミナーのファシリテーター
1)
2)
3)

回

遺伝医学に関

著者全員の名前、論文名、雑誌名又は刊行書籍名、巻頁数、刊行年。

係した筆頭者

1)としての論文

編
著者全員の名前（申請者名にはアンダーライン）、論文名、雑誌名又遺伝医学に関は刊行書籍名、巻頁数、刊行年。

３）遺伝医学に係した共著者

1)

関係した学術としての論文

2)

活動・社会活動編
遺伝医学関連

発表者全員の名前、演題名、学会名、開催期日、場所を記載。

学会において1)

遺伝医学に関2)係した主演者としての発表回

3

遺伝医学に関係した各学会・セミナー参加（会の名称、日付）回

遺伝医学に関係した社会活動

回

必要に応じて記載欄を広げて記入してください。

推薦状

勤務している遺伝医療実施施設の臨

臨床遺伝専門医

床遺伝専門医の推氏名(専門医番号)

薦状（１通）連携可能な臨床遺臨床遺伝専門医

伝専門医

氏名(専門医番号)（３通以上）

１．
２．
３．

遺伝カウンセラー認定養成課程における遺伝カウンセリング実習施設の証（施設名）は、遺伝カウンセラー認定養成課程である本大学院の遺伝カウンセリング実習施設として学生指導を依頼しています。
大学大学院

認定養成課程責任者

4署名印

【様式 gc8-3】

所属施設の臨床遺伝専門医推薦状（認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新用）

氏（認定遺伝カウンセラー登録番号）の認定遺伝カウンセラ

ー指導者資格更新申請にあたり、下記のごとく、その資格にふさわしいと考え、所属施設の臨床遺伝専門医として推薦いたします。

推薦理由：

申請者の当施設の在職期間：西暦

年

月日 ～ 西暦年

月日

臨床遺伝専門医の施設名・所属名・職名・専門診療領域：

医師署名

印

（臨床遺伝専門医登録番号：

尚、当施設は、遺伝カウンセラー認定養成課程であるの遺伝カウンセリング実習施設です。

5大学大学院）【様式 gc8-4】

連携可能な臨床遺伝専門医の推薦状（認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新用）氏（認定遺伝カウンセラー登録番号）の認定遺伝カウンセラ

ー指導者資格更新申請にあたり、遺伝医療に関する連携が可能です。

臨床遺伝専門医の施設名・所属名・職名・専門診療領域：

医師署名（臨床遺伝専門医登録番号：6印）

【様式 gc8-5】

遺伝医療の実践（遺伝カウンセリングの実践）：遺伝カウンセリング記録［１］（認定遺伝カウンセラー指導者 資格申請用）
クライエント照合記号・番号に関しては、申請者が自分で照合できる記号あるいは番号を独自につけること。
申請

者 名

遺伝カウンセリングの分類

周産期・小児・神経筋疾患(いずれかに○)家族性腫瘍・成人

クライエント

疾患・診断名

照合記号・番号
実時

施場 所期

遺伝カウンセリングの回数・時間

西暦年

月

（～ 西暦

回数回、 総時間合計 約年時間月）分＊複数回に及んだ場合は詳細を記入

申請者以外の遺伝カウンセ
リング担当者名とその職種申請者の役割分担□ 遺伝カウンセリングを担当（該当するものにレ印） □ 症例検討会における発表、指導家系図（必須）7□

その他（）

遺伝カウンセリングの内容
下記の項目に従って記述すること：(1)来談目的、(2)遺伝カウンセリングに至るまでの概略、(3)クライエントの情報、(4)提供した情報(医師と認定遺伝カウンセラーの分担を明記)、(5)認定遺伝カウンセラーとしてのアセスメント、 (6)クライエントの様子、(7)今後の課題、(8)その他

本症例は、私が担当したものであることに相違ありません。

署名

印（認定遺伝カウンセラー登録番号：）＜遺伝カウンセリング記録・記入要領＞※ 本書式に準じて 5 症例の詳記を、各症例につき A4 用紙 2 枚に記載して下さい。なお、5 症例は申請者自身が遺伝カウンセリングを行った症例とします。
※ 遺伝カウンセリング記録を記載した文書には、記録ごとに本人の署名・捺印が必要です。
8

認定遺伝カウンセラー指導者 資格更新の手引
認定遺伝カウンセラー指導者資格更新は認定遺伝カウンセラーの更新と同時に行います。指導者資格更新のためには認定遺伝カウンセラー指導者研修記録簿の提出が必要です。
1. 認定遺伝カウンセラー指導者資格の更新（認定遺伝カウンセラー制度規則細則第１８条）
認定遺伝カウンセラー指導者資格の更新は５年毎に行います（初回の更新は５年未満になります）。
以下の要件を満たした場合に、更新することができます。その要件は、下記のとおりです。
１）前指導者認定期間中の遺伝カウンセリング領域の指導の内容【様式gc8-2】
２）前指導者認定期間中の遺伝医学に関係した学術活動・社会活動【様式gc8-2】
３）申請者が勤務している遺伝医療実施施設の臨床遺伝専門医の推薦状【様式gc8-3】
４）継続して連携可能な臨床遺伝専門医の推薦状（３名以上）【様式gc8-4】
５）前指導者認定期間中に申請者自身が遺伝カウンセリングを行った5症例の要約【様式gc8-5】６）前認定期間において、継続して認定遺伝カウンセラーであること
７）前認定期間において、継続して日本人類遺伝学会及び日本遺伝カウンセリング学会の会員であること
８）前認定期間において、継続して日本認定遺伝カウンセラー協会の会員であること
認定遺伝カウンセラー指導者資格更新の受付期間
受付は、認定最終年度の 11 月 1 日から翌年の 1 月 31 日までです。その他の期間は受付できません。
研修記録簿の提出先は認定遺伝カウンセラー制度委員会事務局です。日本人類遺伝学会や日本遺伝カウンセリング学会の各学会事務局へは提出しないようにご留意ください。
2. 認定遺伝カウンセラー指導者資格更新審査
資格更新申請後、認定遺伝カウンセラー制度委員会にて審査され、資格更新が認められた際には、次の認定期間を記した新たな委嘱状を送ります。
3. 認定遺伝カウンセラー指導者資格更新の申請遅滞理由書
認定期限までに更新申請されなかった場合、認定期限後 2 年までは更新申請が可能です。その場合は、「認定遺伝カウンセラー指導者資格更新申請書提出遅滞理由書」【様式 gc8-6】を添付したうえで更新申請が可能です。認定遺伝カウンセラー制度委員会がその遅滞理由を認めた場合に更新を認めます。
4. 認定遺伝カウンセラー指導者資格の更新の延長について海外留学、病気療養、その他の特殊な事情のために認定期間に、認定遺伝カウンセラー指導者資格更新のための活動ができない場合は、「認定遺伝カウンセラー指導者資格更新延長願」【様式 gc8-7】
にて更新の延長を認定遺伝カウンセラー制度委員会に申請することができます。申請については、認定遺伝カウンセラー制度委員会にて審議し、その理由が許容できる場合に更新の延長が認めらます。
更新ができなかった場合には、更新がされるまで、認定遺伝カウンセラー資格は停止されます。
5. 認定遺伝カウンセラー指導者資格の喪失について
以下の場合、認定遺伝カウンセラー指導者資格を喪失することになります。
１) 認定遺伝カウンセラーの資格喪失
２) 認定期間終了後も上記の更新手続きが行われなかった場合
9【様式 gc8-6】

認定遺伝カウンセラー指導者資格更新申請書提出遅滞理由書
認定遺伝カウンセラー制度委員会 御中
私は、以下の理由により、認定遺伝カウンセラー指導者資格の更新申請書を期日までに提出しませんでしたが、更新申請書を提出するまでの期間中も認定遺伝カウンセラー指導者資格の更新を得るための指導を行っておりましたので、更新申請書の書類を受理してくださいますようお願いいたします。
※該当する□にレ印を記入してください。
□ 更新申請書を提出することが必要であるとは認識していなかったため□ その他の理由のため
具体的に：認定遺伝カウンセラー登録番号：第号

認定期間 ：

月日 ～ 西暦

西暦年年月日（ふりがな）

氏

名：-------------------------------------------------------------------------------------上記事項について相違ありません。

西暦

認定遺伝カウンセラー 自署

10年月日

㊞

【様式 gc8-7】

認定遺伝カウンセラー指導者資格更新延長願
西暦
認定遺伝カウンセラー制度委員会

年月月日

殿

私は、以下の理由により、認定遺伝カウンセラー指導者認定期間内に（西暦西暦年年月日～日）資格更新のための活動をすることができませんでした。

ここに認定期間の延長を申請いたします。

□

海外留学のため
留学先施設、指導者：

留学期間：

留学先での研修内容：□

病気療養のため
具体的に：□その他の特殊な事情のため
具体的に：（理由については、申請の審査のための資料になりますので、なるべく具体的に記述してください）
上記、相違ありません。
西暦年月日
申請者署名印認定遺伝カウンセラー登録番号＜延長願送付先＞
上記必要事項を記載し、郵便、ＦＡＸ、メールへの添付のいずれかの方法で認定遺伝カウンセラー制度委員会事務局宛にお送り下さい。
〒100-0003
東京都千代田区一ツ橋 1-1-1
株式会社 毎日学術フォーラム

パレスサイドビル
内認定遺伝カウンセラー制度委員会事務局
Tel.03-6267-4550

Fax.03-6267-4555

11

E-mail: jbgc-info@mynavi.jp