様式第１号（第５条関係）

被災家屋等の解体・撤去に係る申請書
令和 ６年 ●月 ■日

中能登町長
申請者（被災家屋の所有者等）

中能実
登印

ふりがな

氏 名

な か の とたろう

中能登 太郎（法人名称・代表者氏名）

住民票住所（事業所所在地）
中能登町能登部下９１部２３番地
電話
０７６７－７２－３１３１
家屋等の所有者との関係  本人
□ 本人以外（※所有者の印鑑証明書を添付してください。

）

令和６年能登半島地震により被災した家屋等の解体、撤去及び処分について申請します。
１． 解体、撤去及び処分を希望する家屋等の所在地
中能登町能登部下９１部２３番地
２． 解体、撤去及び処分を希望する家屋等の所有者の氏名（共有名義の場合は代表者の方の氏名）

中能登 太郎３． 解体、撤去及び処分を希望する家屋等の数① 住宅（法務局の登記簿に記載してある所有者を記載してください。

１棟）

② その他
（）

４．解体、撤去及び処分を希望する住宅等のり災証明書又は被災証明書の取得
 取得済□ 未取得

記載例：納屋、倉庫、土蔵、事務所、店舗、塀等の種類とその数を記入してください。

様式第１号（第５条関係）

５． 確認事項⑴

当該申請の対象の家屋等、並びに当該家屋等の内部及び当該家屋等の周辺にある財物（申請者又はその代理人が、当該家屋等の解体に着手する前までに、処分に同意しない旨を申し出たものを除く。以下、「家屋、財物等」という。）の解体、撤去及び処分に関しては、全ての関係権利者（共有者、相続権者、抵当権者など）の同意を得ており、中能登町及び当該委託を受けた事業者に対し、原状回復及び損害賠償請求を含む一切の不服申し立て及び紛争の提起はしません。

⑵

家屋等の解体、撤去及び処分に関し、関係権利者その他の者との紛争が発生した場合は、申請者の責任において解決することに同意します。

⑶

家屋・財物等の解体、撤去及び処分の実施のため、中能登町及び当該委託を受けた事業者が当該申請の対象の家屋等の敷地内に立ち入ることに同意します。

⑷

当該申請書に記載された個人情報及びその他の情報については、中能登町が関与する事業に提供することに同意します。

⑸

当該申請に関する内容を確認するため、中能登町の各課室から必要な情報の提供を受けることに同意します。

上記確認事項に同意します。

署名欄

中能登 太郎実印

様式第２号（第５条関係）【建物配置図】（公費解体・自費解体）＜どちらかに〇をしてください。＞※ 敷地内の家屋等を上から見たときの配置と概ねの形状を記載し、「住居」､「納屋」､「土蔵」などの名称を入れてください。解体、処分及び撤去を希望する（又は撤去した）家屋等には【解体】、解体を希望しない（解体しなかった）家屋等には【残す】と記載し、敷地内の建物は全て記入してください。
（形状、寸法及び浄化槽や水道メーター等の位置をわかる範囲で記入してください。）

④③②M

①

様式第３号に添付する写真の方向を明示。
水道メーターは〇の中にМで明示。

様式第３号（第５条関係）【状況写真】見本※被災状況がわかる家屋等（塀を含む）の写真（全体写真、家屋等の棟別の写真）を貼り付けてください。

様式第２号の建物配置図に撮影方向を明示。

①②

この様式以外（現像写真をＡ４用紙に貼付又はパソコンから印刷したもの）でも可
自費解体の場合は、各工程の解体前・解体中・解体後の写真も添付してください。

様式第３号（第５条関係）【状況写真】

見本※被災状況がわかる家屋等（塀を含む）の写真（全体写真、家屋等の棟別の写真）を貼り付けてください。

③④

この様式以外（現像写真をＡ４用紙に貼付又はパソコンから印刷したもの）でも可
自費解体の場合は、各工程の解体前・解体中・解体後の写真も添付してください。

様式第３号（第５条関係）《公費解体を行う際の注意事項》※

現時点での解体を希望される家屋、倉庫等の写真を必ず撮っておいてください。ピンボケなど写りが悪い場合もあるため、なるべく多くの撮影をしていただき、撮影については、4方向から家屋、倉庫等の全体が写るようにお願いします。

※

公費解体については、擁壁、ブロック塀、門扉など一部公費対象外となる構造物もありますので、ご注意ください。（申請時に要相談）

撮影例

撮影ポイント4方向から全体（全景）が写るように

様式第４号（第５条関係）

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する委任状（公費解体）
令和６年△ 月 □ 日

中能登町長
（委任者）
ふりがな
な か の と氏 名たろう中能登 太郎実印

住民票住所

申請者の名前を記載してください。

中能登町能登部下９１部２３番地
生年月日
大・昭・平・令 ４５年

４ 月

５ 日

電 話
０７６７－７２－３１３１

私は、以下の権限を下記の者に委任します。（該当の□にレ印を入れてください。）
 下記の被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する申請書及び当該申請に必要な書類を中能登町に提出すること。
□ 申請書類に不備がある場合、当該申請の補正または取り下げをすること。
□ 下記の被災家屋等の解体、撤去及び処分に係る事前・事後の立会い□ そのほか当該申請に関して必要な一切の権限
記（受任者）
ふりがな

申請者から依頼を受けた方の名前を記載してください。

かしま

鹿島 町子

住 所

中能登町井田４部１番地

生年月日
大・昭・平・令電 話

１

解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の所在地

解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の種類、名称等
住居１棟 浄化槽１体

３０年

５ 月 ３ 日０７６７－７６－１２３４

中能登町井田４部１番地
２

鹿印
島

まちこ

氏 名

様式第５号（第５条関係）

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（共有名義人・相続権者）＜どちらかに〇をしてください。＞
令和 ６年 ●月 ■日
中能登町長（共有名義人・相続権者）
ふりがな

氏 名

かしまはなこ

鹿島 花子

実印

住 所
金沢市鹿西３６５
電 話
０７６－７２７－６３６３

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去及び処分に関して、当該被災家屋等の（共有名義人・相続権者）として、解体、撤去及び処分に同意します。
当該被災家屋等に関する権利等に関して紛争が発生した場合は、私の責任において解決するものとし、中能登町には一切の責任を負わせません。
記
１．解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の所在地

中能登町能登部下９１部２３番地
２．解体、撤去及び処分を希望する被災家屋等の種類、名称等

住居 １棟

浄化槽 １体

３．被災家屋所有者等

中能登 太郎※ 実印で押印し、印鑑証明書を添付してください。
※ 未成年者または成年被後見人の場合は、法定代理人が記入し、法定代理人の実印と印鑑証明書が必要です。その場合、法定代理人であることが分かる書類（未成年者の場合は親子関係が分かる戸籍、成年被後見人の場合は成年後見登記の登記事項証明書）もあわせて提出してください。
※ 相続権者の場合は、被相続人との相続関係が分かる書類（相続関係図、被相続人及び相続人の戸籍謄本、遺産分割協議書等）を添付してください。

様式第６号（第５条関係）

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（隣接土地建物等所有者）
令和 ６年

●月 ■日

中能登町長
（隣接土地・建物所有者）
ふりがな

氏 名

ろくせいじろう

鹿西 次郎

印

住 所
中能登町能登部下９１部２４番地
電 話
０７６７－７２－３１３３

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去及び処分（以下「解体等」という。）に関して、当該被災家屋等の隣接土地建物等所有者として、解体等に伴い、自己所有地での解体等作業について同意します。

記

１．被災家屋等の所在地

中能登町能登部下９１部２３番地
２．被災家屋等の種類、名称等

住居 １棟

浄化槽 １体

３．被災家屋等所有者名

中能登 太郎様式第７号（第５条関係）

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（被災家屋等に関して設定した権利）
令和 ６年

●月 ■日

中能登町長
（被災家屋等に係る権利設定者）
氏 名

なかのとＪＡ実印

住 所
中能登町良川９９９ー９９
電 話
０７６７－９９－９９９９

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去及び処分（以下「解体等」という。）に関して、当該被災家屋等に設定した権利者として、解体等に同意します。

記

１．被災家屋等の所在地
中能登町能登部下９１部２３番地
２．被災家屋等の種類、名称等
住居 １棟

浄化槽

１体

３．被災家屋所有者等
中能登 太郎４．被災家屋等に設定した権利（設定年月日等詳しく記入）
例： 抵当権 平成１２年１２月２４日 第３９２７号※ 被災家屋等に設定した権利が複数ある場合は、それぞれ記載してください。
※ 金融機関以外の権利設定者は、実印で押印し、印鑑証明書も添付してください。
※ 金融機関等から交付される抵当権解除証書等の抹消書類を提出する場合は当該同意書の提出は不要です。

様式第８号（第５条関係）

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書（公費解体）（借家等の居住者）
令和 ６年

●月■日

中能登町長

住所

（所在）

中能登町武部９９―９９

同意する
居住者ふり

氏

がな

名

（共有者）
（名称）

たけべはなこ

武部 花子

電話番号 (０７６７)印

７２ ― ９９９９

私が居住する下記の建物に関して、以下のことに同意します。
１

申請者

中能登 太郎が、中能登町に当該家屋等の公費解体の申請を行うこと。

２

申請者が、残置物を処分すること。

※

複数世帯の居住がある場合は、世帯主全員の同意書が必要です。
記

被災家屋等

所在地

被災家屋等の数・種類

申請者

住 所（所在）氏

中能登町能登部下９１部２３番地

住居 １棟、 浄化槽 １体

中能登町能登部下９１部２３番地

名（名称） 中能登 太郎