【ご記入例】
個人情報の開示・訂正・利用停止等に関する請求書■個人情報の開示・訂正・利用停止等に関する請求には、運転免許証やパスポート等のご本人確認書類が必要です。
■代理人が請求される場合は、代理人ご自身の確認書類に加え、代理権を有することが確認できる書類またはご本人の委任状（実印を押印したもの）と印鑑登録証明書が必要です。
■個人情報の開示等に関する請求については、１回につき手数料５００円（税込み）にて承ります。

2021 年

東急ビジネスサポート株式会社 御中

2

1

月日

貴社における個人情報を確認いたしたく以下のとおり請求いたします。
※太枠内の項目を、必ずボールペン（自署）にて、はっきりとご記入ください。

個人情報に関する請求書の内容［該当する箇所の□に「レ」をお付けください。］□登録情報の開示
レ□利用目的の通知□登録情報の訂正□登録情報の利用停止□登録情報の消去□登録情報の第三者への提供の中止□登録情報の追加□登録情報の削除ご請求者（ご本人）またはご対象者
ふりがな
しぶやはなこ渋谷 花子

氏 名
旧姓〒現住所性別

生年月日

横浜150-

男

印

0043

・女

／

西暦 ／ 明治

大正

昭和

平成

月

1−

3111

2000 年
03

電話番号

13477

−

未回答
令和日

東京都渋谷区道玄坂２−２４−１〒-

電話番号−−

上記以外の連絡先

必ずご記入ください。
氏名が自筆の場合は捺印不要です。
ご本人確認書類が印鑑登録証明書の場合は実印を押印してください。

※前住所、旧姓がある場合はご記入ください。

ご請求がご本人以外の場合
ふりがな

対象者との関係

代理人氏名

印

親権者・後見人・任意代理人その他（〒-）

電話番号−−

連絡先

どのような場面で、当社にご本人の個人情報をお預けいただきましたか？
1．当社雇用時
2．その他※具体的にご記入願います。 例： 本店 食品レジ アルバイト勤務の契約書締結時

東急百貨店 東横店 東急フードショー レジパートスタッフの勤務の際、契約を交わした。
当社にご本人の上記個人情報をお預けになったのはいつ頃ですか？

2015年

4月

1日頃

開示請求内容の範囲（請求される個人情報の内容等を具体的に記載してください。）

雇用保険の加入履歴等について分かる範囲で結構です。なるべく詳しくご記入ください。

個人情報に関する請求理由（請求理由を具体的に記載してください。)※登録情報の開示請求または利用目的の通知請求をされる場合は、ご記入いただく必要はございません。

年金等の受給のため【ご本人確認書類】 請求される方ご自身の有効期限内もしくは現在有効な証明書類が必要です。
下記のいずれかの書類（１点）をご用意ください（郵送の場合は、下記証明書のコピーをお送りください）。
①運転免許証 ②パスポート（旅券） ③マイナンバーカード ④障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）⑤外国人登録証明書 ⑥印鑑登録証明書と実印（実印は本申請書に署名捺印）
上記の書類をお持ちでない方は、下記の①〜④のうちいずれか２点が必要です。
①各種健康保険被保険者証 ②各種年金手帳 ③戸籍謄本(戸籍全部事項証明書)または戸籍抄本(戸籍個人事項証明書) ④印鑑登録証明書【代理人確認書類】 ご本人以外の方が請求される場合は、代理人の上記【ご本人確認書類】と、請求者と代理人の関係を証明できる書類が必要です。

ご郵送の際は、必要書類のコピーをお送りください。

①代理人の戸籍謄本(戸籍全部事項証明書) ※３カ月以内のもの／弁護士の場合は不要②請求者の実印が押印された委任状と実印の印鑑登録証明書 ④官報または家庭裁判所の決定通知の写し（後見人の場合）【注意事項】
・ ご記入の不備、必要書類の不足等がある場合は受け付けできませんので、ご請求・ご郵送前に再度ご確認ください。
・ ご郵送の際は、必要書類のコピーをお送りください。
・ 郵送の場合の開示手数料は、５００円の定額小為替証書をご同封願います。
「定額小為替証書」は、郵便局にて発行しています。「定額」で５００円の証書をご購入してください。
ご購入の際には、額面金額とは別に、郵便局所定の手数料がかかります。また、証書にはお名前等、一切記入しないでください。
・ 回答書は、ご請求人様の現住所に「本人限定受取（特例型）郵便」にて送付いたします。
「本人限定受取（特例型）郵便」は、郵便局からの通知書を送付された受取人が、公的証明書を提示して受領する書留郵便です。
・ 郵便局から「保管切れ」で当社へ返送された書類等は、３カ月間の保管期間後廃棄します。保管期間経過後は再度、開示請求が必要です。
・ 申込書類一式は、原則返却いたしておりません。あらかじめご了承ください。
・ 本申込みに基づく内容確認のため、当社からお電話をさしあげる場合がございます。

個人情報の開示・訂正・利用停止等に関する請求書■個人情報の開示・訂正・利用停止等に関する請求には、運転免許証やパスポート等のご本人確認書類が必要です。
■代理人が請求される場合は、代理人ご自身の確認書類に加え、代理権を有することが確認できる書類またはご本人の委任状（実印を押印したもの）と印鑑登録証明書が必要です。
■個人情報の開示等に関する請求については、１回につき手数料５００円（税込み）にて承ります。

東急ビジネスサポート株式会社 御中年月日

貴社における個人情報を確認いたしたく以下のとおり請求いたします。
※太枠内の項目を、必ずボールペン（自署）にて、はっきりとご記入ください。

個人情報に関する請求書の内容［該当する箇所の□に「レ」をお付けください。］□登録情報の開示□利用目的の通知□登録情報の訂正□登録情報の利用停止□登録情報の消去□登録情報の第三者への提供の中止□登録情報の追加□登録情報の削除ご請求者（ご本人）またはご対象者
ふりがな

性別
氏 名男

印

生年月日

旧姓・

女

／

西暦 ／ 明治

大正

昭和年

未回答

月

〒-

電話番号

−

−

〒-

電話番号

−

−

平成

令和

日

現住所

上記以外の連絡先※前住所、旧姓がある場合はご記入ください。

ご請求がご本人以外の場合
ふりがな

対象者との関係

代理人氏名

印

親権者

・後見人

・任意代理人その他（〒-）

電話番号

−

−

連絡先

どのような場面で、当社にご本人の個人情報をお預けいただきましたか？
1．当社雇用時
2．その他※具体的にご記入願います。 例： 本店 食品レジ アルバイト勤務の契約書締結時

当社にご本人の上記個人情報をお預けになったのはいつ頃ですか？

年月日頃

開示請求内容の範囲（請求される個人情報の内容等を具体的に記載してください。）

個人情報に関する請求理由（請求理由を具体的に記載してください。)※登録情報の開示請求または利用目的の通知請求をされる場合は、ご記入いただく必要はございません。

【ご本人確認書類】 請求される方ご自身の有効期限内もしくは現在有効な証明書類が必要です。
下記のいずれかの書類（１点）をご用意ください（郵送の場合は、下記証明書のコピーをお送りください）。
①運転免許証 ②パスポート（旅券） ③マイナンバーカード ④障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳）⑤外国人登録証明書 ⑥印鑑登録証明書と実印（実印は本申請書に署名捺印）
上記の書類をお持ちでない方は、下記の①〜④のうちいずれか２点が必要です。
①各種健康保険被保険者証 ②各種年金手帳 ③戸籍謄本(戸籍全部事項証明書)または戸籍抄本(戸籍個人事項証明書) ④印鑑登録証明書【代理人確認書類】 ご本人以外の方が請求される場合は、代理人の上記【ご本人確認書類】と、請求者と代理人の関係を証明できる書類が必要です。
①代理人の戸籍謄本(戸籍全部事項証明書) ※３カ月以内のもの／弁護士の場合は不要②請求者の実印が押印された委任状と実印の印鑑登録証明書 ④官報または家庭裁判所の決定通知の写し（後見人の場合）