いわゆる「脳脊髄液減少症」裁判例と「ブラッドパッチ」、「脳脊髄液漏出症画像判定基準・画像診断基準」の損害賠償実務の視点からの照査と検討―平成28年４月ブラッドパッチ保険適用を契機とした現状の課題―

一般社団法人

ＪＡ共済総合研究所

医療研究研修部

主任研究員

か

がわ

えい いち ろう香 川 栄一郎

アブストラクト
損害賠償実務上、「低髄液圧症候群」、もしくは「脳脊髄液減少症」、「脳脊髄液漏出症」との傷病が注目されるようになり10年以上が経過している。交通事故の被害者がこれらの傷病を発症したと診断、治療された場合に、当該交通事故と傷病発症の相当因果関係の有無、治療費の支払の可否等が裁判で争われたためであり、新聞をはじめとするマ
スコミでも報道がなされてきた。
裁判となる原因の一つとして、これらの傷病に対して行われるブラッドパッチ（硬膜外自家血注入療法）という治療が保険診療として認められていなかったため、患者の治療費（自己負担）が数十万円に及ぶことが挙げられる。しかし平成28年４月からブラッドパッチが保険適用として承認されたため患者の自己負担は大幅に軽減されることとなった。
ブラッドパッチが保険診療となったものの、取り残されている損害賠償実務上の課題を検証するために、これまでの経過を概観し、裁判例を素材に照査と検討を行った。
（キーワード） 交通事故

脳脊髄液減少症ブラッドパッチ

目 次
１．緒言

４．
「脳脊髄液漏出症」の診断の前２．
「低髄液圧症候群」、「脳脊髄液減少症」、「脳脊髄液漏出症」、そして「ブラッドパッチ」とは提となる厚労省画像基準
５．裁判例による厚労省画像基準とブラッドパッチ実施についての照３．ブラッドパッチ保険適用までの経過

査と今後を見据えた仮定的検討
６．今後の脳脊髄液漏出症の研究とブラッドパッチの適用について

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れた治療と認識されるため、その対応にも変１．緒言化がもたらされることが想定される。

交通事故の被害者が、「低髄液圧症候群」

そこで本稿では、この病態、その治療法でを発症したと診断され、治療として保険診療あるブラッドパッチ、さらにはブラッドパッ

で認められていないブラッドパッチが実施さチの対象となる「脳脊髄液漏出症」を診断すれた事案が損害賠償実務において注目されるるための厚生労働省の「脳脊髄液減少症の診ようになり10年以上が経過している。その後断・治療の確立に関する研究班」より公表さこの病態は、「脳脊髄液減少症」、さらには「脳れた「脳脊髄液漏出症画像判定基準・画像診

脊髄液漏出症」との傷病名としても診断され断基準」のこれまでの経過を概観して、裁判るようになり現在に至っている。

例を素材に、「脳脊髄液漏出症」と平成28年

このたび、平成28年２月10日に開催された４月から保険適用となったブラッドパッチの

厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保険

実施における損害賠償実務の視点からの現状

医療協議会においてブラッドパッチ（正式名の課題について検討を行った。

称：硬膜外自家血注入療法）が審議され、平なお、本稿では「硬膜外自家血注入療法」

成28年４月以降の保険適用が承認された。さを「ブラッドパッチ」、「脳脊髄液漏出症画

らに、厚生労働省から「硬膜外自家血注入は、像判定基準・画像診断基準」を「厚労省画像

起立性頭痛を有する患者に係るものであっ基準」として表記する。

て、関係学会の定める脳脊髄液漏出症の画像診断基準に基づき脳脊髄液漏出症として「確実」又は「確定」と診断されたものに対して実施した場合に限り算定できる」と通知され

２．「低髄液圧症候群」、「脳脊髄液減少症」、「脳脊髄液漏出症」、そして「ブラッドパッチ」とはた（保医発0304第３号平成28年３月４日）。

（１） 低髄液圧症候群、その治療法であるブ

これまでこの病態の治療法としてブラッド

ラッドパッチが損害賠償実務で注目されパッチを実施した患者は保険適用外であるこるようになった背景とから数十万円に及ぶ自己負担を強いられて

交通事故後に発症したとされる「低髄液圧いたが、平成28年４月以降、「脳脊髄液漏出症」

症候群」については、平塚共済病院（神奈川に対して保険診療で治療を行った場合、自己県）の篠永正道医師（脳神経外科）による「頚負担額は大幅に軽減されると報道された１）。

椎捻挫に続発した低髄液圧症候群」との演題

一方、損害賠償実務においては、平成28年

での学会報告（第16回日本脊髄外科学会平成４月以降にこの病態であるとする交通事故被13年６月20日横浜）が日本におけるこの病態

害者にブラッドパッチが実施されるような事の端緒である。その抄録には、「頚椎捻挫発案では、自由診療であったこれまでとは異な症後６ヶ月以上症状が持続する患者につき造り保険適用となったことで広く一般に認めら

影 脳MRI、RI cisternography」 を 行 い、 結95
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論として、「長期にわたり症状が持続する頚（２） 複数の傷病名が用いられている経過、

椎捻挫の患者のなかには低髄液圧症候群が含名称の変遷５）

まれている可能性が示唆された」と記載して日本で最初に交通事故とこの病態との関連

２）

いる 。

性を学会、論文発表した篠永医師は当初「低その後平成15年に篠永医師は「外傷性低髄
液圧症候群（髄液減少症）の診断と治療」と
３）

髄液圧症候群」を使用していた６）。
時期が前後するのであるが、低髄液圧症候の学術論文を発表している 。さらに平成16

群の研究の第一人者で多くの論文を発表して年５月には読売新聞医療ルネサンスのコーナいるアメリカのMayo Clinicの脳神経外科医

ーで「むち打ち症の後で脳脊髄液減少症」

Bahram Mokriが平成11年に、「本疾患の中の連載、毎日新聞では損害保険会社を相手にには脳脊髄液圧が正常の症例が存在する。本

した訴訟の増加と、その判決結果に関する報症の病態は脳脊髄液の減少である」として、道も頻繁になされ４）、全国版の新聞報道によ

低髄液圧を示さない症例を報告している７）。

り医療従事者以外にも広く、むち打ち損傷後

そして、日本でも篠永医師を中心とする脳脊に生じ得る病態のひとつとしてその存在が広髄液減少症研究会が「脳脊髄液減少症ガイド

く知れ渡った。

ライン2007」 ８） を発表し、ここで用いられ

そして、この病態に対する治療として行われるブラッドパッチはこれまで保険適用外でた「脳脊髄液減少症」との傷病名が広く知られるようになった。

あったことから、交通事故被害者がこの治療

しかしその後、篠永医師も参加している厚を受けると画像診断検査、１回のブラッドパ

生労働省研究班の厚労省画像基準９）（詳細にッチ、それに伴う検査、入院費等を含めて数

ついては後述）においては、「『脳脊髄液減少

十万円がかかるとも言われていた。被害者は症』という病名が普及しつつあるが、現実に交通事故受傷による治療であるとの認識から脳脊髄液の量を臨床的に計測できる方法はな

共済、保険会社に共済金（保険金）の請求をく、脳脊髄液が減少するという病態が存在す

行い、一方で共済、保険会社はその支払請求ることは是認できるとしても、現時点ではあに対して、交通事故との相当因果関係、支払

くまでも推論であるため」として「脳脊髄液の妥当性、必要性の判断を行うのであるが保漏出症」との傷病名を平成23年に示している。

険適用外であり、広く認められている治療となお、従来から傷病名として使用されていは言い難い状況であったことから疑義が生じる「低髄液圧症候群」と厚労省画像基準で用る事案が多く、被害者と共済、保険会社間でいられている「低髄液圧症」の違いについて訴訟となることがある。

は、研究班員の論文10）に「低髄液圧症候群」
を「今回の基準では、低髄液圧症と表記する」と記載されているため同義である。また、この論文の英文題名は低髄液圧症候群を96
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“Intracranial Hypotension”、 脳 脊 髄 液 減 少症を“Intracranial Hypovolemia”、脳脊髄液漏出症を“Cerebrospinal Fluid Leak”として個別に傷病名を記載している。
（３） 傷病名の違いによる病態の違いは存在するか
この病態は診断書に傷病名として、「低髄液圧症候群」、「脳脊髄液減少症」、「脳脊髄図１．厚生労働省基準の傷病名の説明図【厚生労働省ホームページ９）より引用】

液漏出症」、その他には髄液漏等と記載されている。医師がこれらの傷病名を病態の違いないとしても類似、近接する病態として捉えを認識した上で診断し記載したのか、一方でることが可能であるかを定義するほどの論説

この病態に傷病名を違えるような差異が存在は見当たらない。しかし、いくつかの論説をしているのか、もしくは明確に差異が存在し総合すると若干の違いを見出すことができ

表１．傷病名による病態像の違い

る11）12）（表１）。ただ、このような違いがこ

病態の全体像の病態を診断する医師の共通の認識であると脳脊髄腔は硬膜によって外界と隔てられているが、何らかの理由で硬膜が破綻し髄液腔内に存在する脳脊髄液が流出、減少して脳神経、血管、硬膜等に存在する痛覚受容体が刺激され、起立性頭痛を主体とする症状を呈する疾患群をそれぞれ別の観点から命名したものと考えられる。

はいまだ言い難い現状であると思われる。また厚労省画像基準では傷病名による説明図が示されているが（図１）、重複する部分としない部分があるため、病態の違いが明確ではビタミンＡ不足による脳脊髄液産生量の低下などの特殊な例を除き、実際に脳脊髄液量を測定し減少してい脳脊髄液漏出症 ることが証明されてはいないが、多くの脳脊髄液の減少は脳脊髄液の漏出が原因と考えられることから命名されたのが脳脊髄液漏出症。

ない傷病名であると捉えることが妥当と考えられる。
（４） 平成28年４月から保険適用となったブ

脳脊髄液量の減少というよりも脳脊髄液圧の低下に重きを置いているのが低髄液圧症候群。脳脊髄液の漏出
低髄液圧症候群 があると結果として低髄液圧になることが多いので脳脊髄液漏出症と低髄液圧症候群は、大部分がオーバーラップしていると考えられている。

ラッドパッチとは
今回、保険適用となったブラッドパッチ（英文表記はepidural blood patch）とは、脳脊髄液漏出部位の付近、もしくは漏出部位が脳脊髄液漏出症、低髄液圧症候群の病態に加えて、直接的な脳脊髄液漏出所見や低髄液圧も確認できないが、類似の症状を呈する病態を含ん脳脊髄液減少症 だ概念。概念としてはありえるが、治療前に脳脊髄液量が減少していることを評価する方法が現時点で未確立であるため、この用語の使用に関しては議論がある。

わからない場合は腰椎の硬膜外腔へ患者から採血した新鮮自家血をゆっくりと注入し脳脊髄液の漏出を止めることにより症状の改善を図る手技のひとつである13）14）（次頁図２）。
ブラッドパッチの歴史は古く、最初の学術

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②

17Ｇ（針の太さの単位）程度の硬膜外穿刺専用の針を用いて、抵抗消失法（穿刺針に注射器をつなぎ、注射器を押しながら針を進めていくと、針の先端が硬膜外に到達すると抵抗が無くなるのを参考にする方法）にて硬膜外穿刺を行う。
③ 自家血は、15～ 40ｍl程度静脈採血し、注入に際しては、注入範囲を確認するた
め造影剤を４～ 10ｍl血液に加え、Ｘ線（レントゲン）透視下で注入する。
④ 治療後、１～７日間の臥床安静の後、退院とする。
⑤ 評 価 は、Visual Analog Scaleを 用 いて、治療により症状が治療前の何％改善
したかを数値化し行う。また、本治療による有害事象の種類、発生率も評価対象
である。

大脳
小脳
脳脊髄液
脊髄
脳脊髄液の漏れブラッドパッチ

髄液が漏れている
周辺に血液を注入

図２．ブラッドパッチの概略図

・ブラッドパッチの作用機序
報告は昭和35年であり15）、すでに50年が経過

ブラッドパッチが治療効果を示す機序は、している。これまで硬膜穿刺後頭痛や特発性

硬膜外腔へ注入された血液のmass eﬀect（周低髄液圧症候群に対する有効な治療方法とし囲に対する圧迫効果）による脳脊髄圧の上昇て国内外で数多くの報告がなされている治療と、それに引き続いて起こる硬膜外腔の癒着法でもある。

と器質化により脳脊髄液漏出部位が閉鎖することで主たる症状である起立性頭痛の原因と・ブラッドパッチの手技なる低髄液圧状態の改善をもたらすと考えら

以下は、今回、保険適用を審議する先進医療会議資料に示されているブラッドパッチの手技の概要16）である。

れている。
・ブラッドパッチの合併症
頻度の高い合併症としては、自家血注入部の痛み（腰背部痛や腰部重圧感、不快感であ

本技術は、脳脊髄液が漏出している部分の硬膜外に自家血を注入し、血液と硬膜外腔組織の癒着・器質化により髄液が漏れ出ている部分を閉鎖し、漏出を止めるものである。
具体的手技を下記に記載する。
① 体位は、手術台上で側臥位または腹臥位とする。

るが多くは一過性とされる）、その他に急激な頭蓋内圧亢進、注入部の感染、注入血液量が多いと脊髄圧迫のために生じる下肢の麻痺
やしびれ、膀胱直腸障害をきたす可能性がある。また、治療後の痙攣や意識障害などの報
告もある。

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・ブラッドパッチの有効性

究継続のため平成25年度から平成27年度まで

ブラッドパッチは36～ 57％の症例で有効であるが、22～ 64％の症例では複数回の実の厚生労働科学研究費補助金による新規事業に応募し、採択された。

17）

施が必要であったと報告されている 。
（２）平成24年５月17日厚生労働省第64回先３．ブラッドパッチ保険適用までの経過

進医療専門家会議（１） 平成19年厚生労働省補助金による研究

第64回先進医療専門家会議では、日本医科が開始される

大学付属病院が申請した硬膜外自家血注入療

日本脳神経外科学会は、第65回学術総会

法（ブラッドパッチ）について審議し、先進（平成18年10月京都）において学術委員会主医療20） として承認した。申請資料では、ブ催の「脳脊髄液減少症」の公開シンポジウム

ラッドパッチの適応症としては「適応症；脳を企画、開催するとともに、学会として「脳脊髄液漏出症（髄液漏）」であり、申請理由

脊髄液減少症」の病態解明と治療法の確立にとした内容（技術の先進性）については、「わ関する研究に取り組むことを宣言した18）。そが国ではBlood patch療法の適応疾患を脳脊れを受けて、「脳脊髄液減少症のエビデンス

髄液漏出症ではなく脳脊髄液減少症として議に基づいた診断基準の確立」と「学会の垣根論してきたため、脳脊髄液減少症の疾患概念を取り払い、誰が見ても納得できる総合診療

自体が定まっていない状況では、時期尚早と

ガイドラインの作成」を目指すことを目的に、され、これまで保険適応外とされてきた。脳平成19年度厚生労働科学研究費補助金こころ

脊髄液減少症と脳脊髄液漏出症の疾患概念をの健康科学研究事業「脳脊髄液減少症の診整理し、硬膜外自家血注入療法の適応となる断・治療の確立に関する研究班（研究代表者

脳脊髄液漏出症の疾患概念と画像診断基準を山形大学医学部脳神経外科 嘉山孝正教授）」

取りまとめ、国内の関連学会の承認を得た。

により研究が始まり、平成22年からは厚生労

今後、起立性頭痛を伴い、画像診断基準を満働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業

たす脳脊髄液漏出症に対する治療としての硬として継続された。

膜外自家血注入療法の有効性と安全性を確認

研究班では研究成果をまとめて、日本脳神していくため、先進医療として申請する」と

経外科学会第70回学術総会（平成23年10月横

記載されていた。ここでブラッドパッチは適浜）で関連学会の了承・承認を受けた「脳脊格性の審議の結果、保険適用ではなく先進医

髄液漏出症の画像判定基準・画像診断基準」

療の適用となった。

を公表し、平成23年10月14日に厚生労働省ホームページに掲載した19）。当初予定の研究期（３）平成24年６月１日厚生労働省告示

間内では、科学的な根拠に基づく診療指針

先進医療専門家会議の審議結果を受けて、（ガイドライン）を策定するには至らず、研平成24年６月１日厚生労働省告示第379号に99
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よりブラッドパッチが先進医療として告示さビデンスを示していくべきではないか」とされた。これによりブラッドパッチの治療費自れ、対応（案）として、「引き続き先進医療

体は自由診療（患者が全額自己負担）であるを継続する。保険適用に向けた判断のため、が、通常の治療と共通する部分（診察、検査、

エビデンスとなるデータの解析を提案する」

投薬、入院料等）の費用は、一般の保険診療との結果となり、この時点ではエビデンスがとして扱われることとなった。この結果、そ足りないとの理由により保険適用が見送られた。

れまでよりは患者の自己負担が軽減されるこ（６）平成28年１月14日厚生労働省第38回先ととなった。

進医療会議（４）平成23年10月以降の国土交通省の取組み

第38回先進医療会議で再度、ブラッドパッ

国土交通省自動車局長の私的懇談会である

チを先進医療から保険適用とする審議がなさ「今後の自動車損害賠償保障制度のあり方にれた。評価結果として、ブラッドパッチを保係る懇談会」の平成24年度の懇談会資料21）に、険適用とすべきと結論付けたと報道された22）。

国土交通省の取組みとして、「平成23年10月の画像診断基準の公表を受けて、自賠責保険（７） 平成28年１月20日厚生労働省第323回

制度において画像診断基準を活用するよう、

中央社会保険医療協議会

保険会社等（損保協会、ＪＡ共済等の関係団

先進医療会議の審議結果を受けて、保険導体）に対して指導を実施（平成23年10月以降）、入の審議、改定の結論を出す厚生労働大臣の平成24年７月のブラッドパッチ療法の先進医諮問機関である中央社会保険医療協議会で、療適用に関し、保険会社等に対して情報提供

平成28年度からのブラッドパッチの保険適用を実施（平成24年６月）」と記載されており、を承認した。これによりブラッドパッチは国共済、保険会社に指導、情報提供がなされた。

の標準的な治療と認められたと報道されている23）。協議会資料でブラッドパッチは、「そ（５）平成26年４月17日厚生労働省第17回先の有効性、効率性等に鑑み、保険導入するこ進医療会議とが適切であると考える。ただし、適応症や先進医療となってから約２年間の治療実績

実施する施設等について適切な条件を付すこを蓄積した後の第17回先進医療会議で、平成と等が必要であると考える」と評価されてい26年度診療報酬改定においてブラッドパッチ

る24）。

を先進医療から保険適用とすることについて（８） 平成28年２月10日厚生労働省第328回審議された。
しかし指摘内容として「平成24年６月に適中央社会保険医療協議会

用開始となったばかりであり、エビデンスが

第328回中央社会保険医療協議会では平成十分ではないことから、データを蓄積し、エ

28年度診療報酬改定について改定案を塩崎恭

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久厚生労働大臣に答申し、ブラッドパッチはッチを行う場合、「関係学会の定める脳脊髄診療報酬点数を800点とすることが示され

液漏出症の画像診断基準に基づき脳脊髄液漏

25）た 。そこに記載された内容は以下のとおり出症として『確実』又は『確定』と診断されである。

たものに対して実施した場合に限り算定でき

Ｊ007 頸椎、胸椎又は腰椎穿刺
Ｊ007－２ 硬膜外自家血注入 800点
注１ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において行われる場合に限り算定する。
注２ 硬膜外自家血注入に伴って行われた採血及び穿刺等の費用は、所定点数に含まれるものとする。

（９）平成28年３月４日平成28年度診療報酬改定説明会資料等について
平成28年度に改定される診療報酬の厚生労働省の説明会資料で、ブラッドパッチの実施
上の留意事項として以下のとおり通知された（保医発0304第３号平成28年３月４日）。
Ｊ007－２ 硬膜外自家血注入
硬膜外自家血注入は、起立性頭痛を有する患者に係るものであって、関係学会の定める脳脊髄液漏出症の画像診断基準に基づき脳脊髄液漏出症として「確実」又は「確定」と診断されたものに対して実施した場合に限り算定できる。なお、診療報酬請求に当たっては、診療報酬明細書に当該診断基準を満たすことを示す画
像所見、撮影日、撮影医療機関の名称等の症状詳記を添付すること。

４．「脳脊髄液漏出症」の診断の前提となる厚労省画像基準
平成28年４月以降、保険診療でブラッドパる」と通知された。そのため今後も、厚労省
画像基準は「脳脊髄液漏出症」を診断する基準となることからその理解が最も重要となる。
厚労省画像基準の前文26）・本画像判定および画像診断基準は、以下に示す脳脊髄液漏出症（脳脊髄液減少症）に関係する我が国の学会が了承・承認したものです。
日本脳神経外科学会 日本神経学会
日本整形外科学会 日本頭痛学会 日
本脳神経外傷学会 日本脊髄外科学会
日本脊椎脊髄病学会 日本脊髄障害医学会・研究班では、以下の基準を作成するにあたり、疾患概念についての検討を行った。「脳脊髄液減少症」という病名が普及しつつあるが、現実に脳脊髄液の量を臨床的に計測できる方法はない。脳脊髄液が減少するという病態が存在することは是認できるとしても、現時点ではあくまでも推論である。画像診断では、「低髄液圧」、「脳脊髄液漏出」、「ＲＩ循環不全」を診断できるにすぎない。
以上のような理由で、今回は「脳脊髄液減少症」ではなく「脳脊髄液漏出症」の画像判定基準・画像診断基準とした。
一方、硬膜肥厚に代表される頭部MRIの所見は、「低髄液圧」の間接所見であるが、「脳脊髄液漏出症」と「低髄液圧症」
は密接に関係しており、「低髄液圧症」の診断は「脳脊髄液漏出症診断」の補助

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表２．脳脊髄液漏出症の画像診断基準【脳脊髄液漏出症の画像診断基準】
脳脊髄液漏出症の画像診断
・脳脊髄液漏出の『確定』所見があれば，脳脊髄液漏出症『確定』とする．
・脳脊髄液漏出の『確実』所見があれば，脳脊髄液漏出症『確実』とする．
・脳槽シンチグラフィーと脊髄 MRI/MR ミエログラフィーにおいて，同じ部位に『強疑』所見と『強疑』所見，あるいは『強疑』所見と『疑』所見の組み合わせが得られた場合，脳脊髄液漏出症『確実』とする．
・脳槽シンチグラフィーと脊髄 MRI/MR ミエログラフィーにおいて，同じ部位に『疑』所見と『疑』所見，あるいは一方の検査のみ『強疑』，『疑』所見が得られた場合，脳脊髄液漏出症『疑』とする．
『確定』所見CT ミエログラフィー：くも膜下腔と連続する硬膜外造影剤漏出所見『確実』所見CT ミエログラフィー：穿刺部位と連続しない硬膜外造影剤漏出所見
脊髄 MRI/MR ミエログラフィー：くも膜下腔と連続し造影されない硬膜外水信号病変
脳槽シンチグラフィー：片側限局性 RI 異常集積＋脳脊髄液循環不全『強疑』所見脊髄 MRI/MR ミエログラフィー：①造影されない硬膜外水信号病変②くも膜下腔と連続する硬膜外水信号病変
脳槽シンチグラフィー：①片側限局性 RI 異常集積
②非対称性 RI 異常集積 or 頚～胸部における対称性の集積＋脳脊髄液循環不全『疑』所見
脊髄 MRI/MR ミエログラフィー：硬膜外水信号病変
脳槽シンチグラフィー：①非対称性 RI 異常集積
②頚～胸部における対称性の集積
These criteria are published by the Cerebrospinal Fluid Hypovolemia Research Group, beneficiary of a scientific research
grant from the Ministry of Health, Labour and Welfare.
【文献５）より引用】

診断として有用である。そのため、「低髄液圧症」の画像判定基準と「低髄液圧症」の診断基準を別に定め、参考として掲載した。
なお、以上の基準は原因によらず共通である。

・厚労省画像基準に対する評価
厚労省画像基準に対する評価は医学論文、そして裁判の判決文中にも見出すことができる。
例えば、「この診断基準は公に認められた診断基準であるから、労災や裁判ではかなり具体的な画像診断の基準については表２のの重みをもって評価されている」27） との指とおりである。ＣＴミエログラフィー、脊髄摘のほかに、裁判例でも平成23年６月に発表

ＭＲ/ＭＲミエログラフィー、ＲＩ脳槽シンされた厚労省画像基準の原案である中間報告

チグラフィーの各画像診断検査の検査所見に基準に対し、「厚労省中間報告基準におけるよって「確定」、「確実」、「強疑」、「疑」の画像診断基準は、脳神経外傷学会基準を作成

判定基準を定めている。

した日本脳神経外傷学会を含め、複数の学会が了承・承認した基準であると認められ、中102
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間報告の段階であるものの、現段階において価が困難な可能性がある。

重要な診断基準であると考えられる。その他

以上のように、厚労省画像基準に対する評の基準（国際頭痛分類基準、脳神経外傷学会価がある一方で画像診断機器の検出の限界が基準、ガイドライン基準）は、いずれも厚労示されている。画像診断結果の読影に際して省中間報告基準より前に作成されたものであは細心の注意を払う必要がある。

って、その信頼性は、厚労省中間報告基準には及ばないと考えられるが、起立性頭痛を脳・その他の基準の概略

脊髄液減少症の症状としていることなど参考

厚労省画像基準以外にもこの病態に対するとなる点はあるということができる」28） と基準、ガイドライン等がこれまでに公表され評価している。

ている。それらにはこの病態の症状について一方、厚労省画像基準に対する医学的な考しても用いられている。

察も既に以下のようになされている29）。








も記載されており、既に裁判での判断基準と

脊髄MRI/脊髄ミエログラフィーは腰椎①

脳脊髄液減少症ガイドライン200730）

穿刺が不要であり、穿刺部からの髄液漏出平成19年に国際医療福祉大学熱海病院の篠の影響がみられない静的検査である。しか永医師が中心となった脳脊髄液減少症研究会

し、MRIでは、微小嚢胞や少量の腹水、関が、「低髄液圧症候群」の診断名ではなく「脳節液の影響、周囲の静脈などのあらゆる水脊髄液減少症」として作成したガイドライン

信号変化を捉える可能性がある。

である。「脳脊髄液減少症」とした理由につＣＴミエログラフィーと脳槽シンチグラ

いて、「脳脊髄液減少症は、従来、低髄液圧

フィーは、硬膜嚢内へ侵襲的に造影剤を注症候群と称されていた病態と類似した病態で入する動的検査である。

あるが、原因は髄液圧の低下ではなく脳脊髄ＣＴミエログラフィーは、検査の空間分液の減少によると考えられるので、脳脊髄液解能は高く髄液漏出を同定するうえで信頼減少症をより適切な疾患名として採用した」

度の高い検査ではあるが、注入後のどの時と記載されている。このガイドラインでは頭点で髄液漏出が起こったか至適タイミング

痛について、「座位、立位により悪化するこの差異が大きい検査といえる。また、髄腔とが多い」とするにとどまり、起立性頭痛を内へのヨード造影剤の注入で、数回にわた必須の症状としていないことが特徴である。

るＣＴ撮影の被曝なども問題である。

また、「脳脊髄液減少症は今まで正確な診断

ＲＩ脳槽シンチグラフィーは複数の時相がなされてこなかったため、他の病名（慢性を撮影できるが、検査施設が限られ、空間

頭痛、頚椎症、頚椎捻挫、むち打ち症、うつ分解能が低く周囲の解剖構造が描出されな病等）にて治療されてきたことも少なくない」

い。脳脊髄液の循環や吸収動態が正確に解と交通事故によるむち打ち損傷と低髄液圧症

明されていないため、正確な漏出部位の評

侯群（脳脊髄液減少症）との関連性を指摘し103
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態の診断評価のひとつとして裁判等で用いらている。
このガイドラインに対する評価として、ＲＩれている。

脳槽シンチグラフィーの結果を重視してお起立性頭痛について、第２版では「立位にり、これに従うと多数の症例が「外傷性」低なって15分以内に症状が悪化」が、第３β版

髄液圧症候群と診断されることとなり、特異では具体的な時間の記載はなくなり多少緩や度が低く偽陽性症例が増え、治療成績が悪くかになっている。

31）

ブラッドパッチについて、第２版では「ブなると指摘されている 。

ラッドパッチ治療後、72時間以内に頭痛が消② 「外傷に伴う低髄液圧症侯群」の診断基失する」が、第３β版では、「１回のブラッ準と診断フローチャート

ドパッチでは永続的ではなく、２回以上のブ

平成22年に日本脳神経外傷学会が「外傷にラッドパッチが施行されるまで症状の寛解が伴う低髄液圧症候群」の診断基準と診断フロ得られないこともある」と緩やかになっていーチャートを公表した32）。この診断基準ではる。

起立性頭痛（または体位による症状の変化）

ＲＩ脳槽シンチグラフィーは、「今でもまを前提としており、これがない場合には外傷れに使われるが古い検査で、他の画像検査法に伴う低髄液圧症候群ではないとしている。

（MRIやＣＴ、デジタル減算脊髄造影）に比

また、外傷後30日以内に発症していない場合

べてより低感度である」36） とも記載されては除外としている。あわせて、「外傷に伴ういる。

低髄液圧症候群」診断基準における撮像プロ
33）

トコールと画像所見も公表している 。

この分類に対する評価として、まだβ版で今後修正される可能性はあるが、第３版が公

この診断基準に対する評価として、「特発表された影響は少なくないと考えられるとす性」低髄液圧症候群の診断基準に準じたもの

るものや37）、篠永医師は第３β版が公表されであり、特異度が高く、治療成績は良くなるたことによって、脳脊髄液減少症の患者にとが、より厳格な基準であるため、診断から外っては適切な治療を受ける機会が大幅に広がれる症例が出てくる可能性があると指摘されり、また自賠責の補償や訴訟にも影響を与えている34）。

ることになるとしている38）。

③

国際頭痛分類第３β版
国際的な頭痛診断の分類と診断基準である

国際頭痛学会による国際頭痛分類第２版が平５．裁判例による厚労省画像基準とブ
ラッドパッチ実施についての照査と今後を見据えた仮定的検討

成25年７月に更新されて、国際頭痛分類第３検討の対象裁判例は厚労省画像基準が公表

β版が公表された35）。この病態の症状としてされた平成23年10月14日以降に発生した交通起立性頭痛が特徴的であるとされるため、病事故の裁判例とした。
「脳脊髄液漏出症」、「低104
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表３．交通事故発生日が厚労省画像基準公表以降の裁判例
裁判例①

裁判例②

裁判例③

福岡高裁（上告中）

東京地裁（確定）

名古屋地裁（控訴中）平成27年５月13日判決
裁判所
判決日 （平成27年（ネ）第14号）
事件番号 （１審）熊本地裁
平成26年11月27日判決（平成25年（ワ）873号）

平成27年３月３日判決（平成25年（ワ）第16415号）

平成26年９月26日判決（平成25年（ワ）第3928号）

出典

自保ジャーナル1946号

自保ジャーナル1947号

自保ジャーナル1936号

事故日

平成23年10月26日

平成23年10月31日

平成24年３月13日

被害者属性

男性、年齢不明
職業不明

女性31歳
保健所職員

男性32歳
パート・アルバイト

事故形態

市バスに乗車中、急停車した際、 普通貨物車×乗用車×普通貨物車 乗用車×乗用車
ポール等に頭部を打ちつける
玉突き追突
追突

初診診断名 外傷性頚部症侯群、腰椎捻挫

頚椎捻挫

頚部、腰部挫傷

平成23年11月16日以降
平成24年11月23日
平成24年７月24日⇒脳脊髄液減少症、右胸郭出口症 ⇒脳脊髄液減少症の疑い
脳脊髄液 ⇒脳脊髄液漏出症を疑い
候群疑い（紹介患者経過報告書） 平成24年12月４日
減少症等の ⇒脳脊髄液漏出症⇒脳脊髄液減少症
診断日 （判決文上、明確な日付記載なし） 平成25年１月９日⇒脳脊髄液減少症
使用診断名 脳脊髄液漏出症

脳脊髄液減少症

脳脊髄液減少症

頭部MRI
頭部造影MRI
全脊椎MRI
実施検査（ＲＩは原告意向でなされず）

頚椎MRI
頭部特殊MRI
ＲＩ脳槽シンチグラフィー
頭部MRI検査
ＣＴミエログラフィー
ＭＲミエログラフィー

頚椎及び腰椎MRI
ＭＲミエログラフィー

明らかに示す所見はない。
所見なし。
検査結果

ＲＩ脳槽シンチグラフィーでは明 明らかな髄液漏れは確認されな
らかな髄液漏出所見は見られず。 かった。
脳MRIでは静脈拡張など髄液減少所見がみられた。
ＭＲミエログラフィーでは硬膜外に液体貯留漏出所見は確認できず。
ＣＴミエログラフィーでは造影剤の漏出を疑う高吸収域あり。

ブラッド
無し
パッチ回数

無し

１回

原告が脳脊髄液漏出症に特徴的 ＣＴミエログラフィーで髄液の 頚 椎 及 び 腰 椎MRIや Ｍ Ｒ ミ エ ロ
な症状である起立性頭痛を訴え 漏出像が見られること、ＭＲミエ グラフィーでは、原告に明らかなたからと考えられるところ、それ ログラフィーの所見及び起立性 髄液漏れは確認されておらず、原以前の原告のカルテ等には、本件 頭痛が認められることであると 告の脳脊髄液減少症を裏付ける
事故後、起立性頭痛の症状が出現 主張し、担当医は、その旨診断 他覚的所見はない。そうすると、したという記載がない。
し、意見書を作成する。
ブラッドパッチ療法によって頭以上によれば、原告が、本件事故 上記意見書の記載内容には、①担 痛が軽減されたことのみをもっにより脳脊髄液漏出症を発症し 当医作成の紹介患者経過報告書 て、本件事故により原告が脳脊髄たとまで認めるには疑問がある の記載内容と合致しない点があ 液減少症を発症したとまでは認
裁判所判断といわざるを得ず、原告の上記主 ること、②ＣＴミエログラフィー められない。
張に沿う証拠はいずれもそのま の画像所見は「造影剤の漏出を疑ま採用できず、本件の全証拠に う高吸収域あり。」というものでよったとしても、これを認めるに あって確定診断とはいえず、担当
足りる的確な証拠はない。
医自身、上記紹介患者経過報告書に お い て は、 Ｃ Ｔ ミ エ ロ グ ラ
フィーについて触れていないこと等から担当医に診断及び意見書は採用できない。

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髄液圧症候群」、「脳脊髄液減少症」を検索（１） 診断された傷病名に関して（ブラッド用語とし、Westlaw Japan、自動車保険ジャパッチの適応傷病名は脳脊髄液漏出症）

ーナルから平成28年３月31日掲載分まで検索

・裁判例①は「脳脊髄液漏出症」との傷病名で診断されていた。

した。

・裁判例②、③は「脳脊髄液減少症」との傷病名で診断されていた。

訴訟となり判決に至るにはまだ基準の公表日から年月を経ていないため少数例に過ぎないが３例が抽出された。３例の概略は前頁表３のとおりである。

裁判例①は「脳脊髄液漏出症」との傷病名が用いられている。この傷病名は平成23年10

以下、福岡高裁平成27年５月13日判決を裁

月の厚労省画像基準で初めて提唱、使用され判例①、東京地裁平成27年３月３日判決を裁た。そのため、厚労省画像基準を承知してい

判例②、名古屋地裁平成26年９月26日判決をる医師による診断である。

裁判例③として記載する。

しかし、ＲＩ脳槽シンチグラフィーは原告

なお、本稿では判決を批評、評釈するものの意向で行われなかったのであるが、その他ではなく、交通事故発生日が厚労省画像基準に厚労省画像基準で診断に必要とされるＣＴ公表以降の裁判例の傷病名、画像診断検査、ミエログラフィー、ＭＲミエログラフィーもブラッドパッチの実施について事実関係を照行われていない。そのため基準に従うならば査し考察する。

「脳脊髄液漏出症」と診断されないこととなる。このような事案は、平成28年４月以降は、診断名の妥当性、ひいては発症自体について疑義が生じることとなる。
裁判例②、③は「脳脊髄液減少症」が用い
表４．先進医療による診断名とブラッドパッチの効果判定結果（３）原疾患及び医療機関による効果判定結果（平成26年７月１日～平成27年６月30日の集計）
年間実施
件数
1
2
16
1
1
3
549
1
1
1
1
577

診断名
硬膜下血腫／脳脊髄液漏出症
髄液漏出症
低髄液圧症
脳脊髄液減少症
脳脊髄液注入症
脳脊髄液漏
脳脊髄液漏出症
分娩予定日超過
変形性頚椎症
慢性硬膜下血腫
両側卵巣子宮内膜症
計

評価（件数）
無効
不明
1
0
0
2
0
0
14
2
0
0
0
1
0
0
1
2
0
1
454
52
43
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
477
54
46

有効

有効性
（％）
100
100
88
0
0
67
83
100
100
100
100
82.7

無効性
（％）
0
0
13
0
0
0
9
0
0
0
0
9.4

【第38回先進医療会議資料より引用】

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られている。図１から考察するならば「脳脊れていた傷病名である「脳脊髄液減少症」は髄液漏出症」を含む広い範囲の傷病名との解１例、「低髄液圧症」は16例で診断されるに釈も可能であろう。そのため、平成28年４月

止まっていることから、今後は「脳脊髄液漏

以降、ブラッドパッチを実施する前提、もし出症」との傷病名として診断がなされる傾向

くは実施したにもかかわらず「脳脊髄液減少に集約されていくものと思われる。

症」との傷病名である場合、・第一に厚労省画像基準を満たさないが、症状等から疑わしい場合に「脳脊髄液減少症」との傷病名が付されるケース
・第二に「脳脊髄液漏出症」との傷病名及び厚労省画像基準を単純に知らずに診断されたケースが想定される。
第一のケースとしては、患者がこの病態の主症状とされる起立性頭痛を訴え、しかし画像検査では明らかな「確定」、「確実」所見（２）診断のために行われた画像診断検査（基準の画像診断機器、所見については表２）
・裁判例②では厚労省画像基準に示されているＣＴミエログラフィーの他にＭＲミ
エログラフィー、ＲＩ脳槽シンチグラフ
ィーも行っていた。
・裁 判例①はMRI、③はMRI、ＭＲミエロ
グラフィーを行っていた（ＣＴミエログ
ラフィー、ＲＩ脳槽シンチグラフィーは行われていない）。

が得られず、疑わしい場合には引き続き「脳裁判例②は厚労省画像基準に示されている

脊髄液減少症」と診断されることが想定され画像診断検査を行い、その検査結果により発る。そのためこのケースでは「脳脊髄液減少症を否定しているため裁判所の判断の過程は症」と診断された背景の確認が必要となろう。

妥当であろう。しかし裁判例②では担当医はなお、「脳脊髄液漏出症」との傷病名が診「脳脊髄液減少症」と診断し、所見としては断される可能性が高い医療機関について考え「ＣＴミエログラフィーでは造影剤の漏出をるならば、ブラッドパッチが先進医療から保疑う高吸収域あり」と記載されている。医師

険適用となるための審議を行った先進医療会

によっては厚労省画像基準が示す所見の読影39）が参考となる（表４）。ブラッドが難しかったり、また脳脊髄液の漏出が疑わパッチを先進医療として申請し実施していた医

しい所見の場合にはその程度や部位により判療機関（平成28年１月１日現在47医療機関40））断に戸惑う症例も存在すると言われている。

では実に１年間で549件に「脳脊髄液漏出症」

そのため担当医が「脳脊髄液が漏出していとの診断がなされていた。今後も当面は「脳る」とする画像所見をセカンドオピニオンと脊髄液漏出症」と診断される可能性が高い

して確認することが必要とされる例もあるも医療機関としてはブラッドパッチを先進医のと思われる。

議の資料

療として申請した医療機関が中心となるで

これまで「脳脊髄液減少症」の画像診断検
査ではＲＩ脳槽シンチグラフィーが行われるあろう。
第二のケースについては、これまで頻用さことが多く、ＣＴミエログラフィーは被曝等

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の影響を考慮したためか積極的に行われなかて有効が454件、有効率は83％となっているったものと思われる。ＲＩ脳槽シンチグラフ（表４）。この結果によると厚労省画像基準でィーは厚労省画像基準で、「本法のみで脳脊「確定」、「確実」である例に対するブラッド

髄液漏出を確実に診断できる症例は少ない」

パッチの治療の有効性は肯定されるものであと記載されており、また基準公表以降の近時ろう。そのため、ブラッドパッチを実施するの脳神経外科関係の学会報告や論文では、厚ための保険診療の算定要件、つまり厚労省画

労省画像基準に従ってＣＴミエログラフィー

像基準を満たしているかについて十分に検証を実施した上で発表されているものも散見さする必要がある。加えて、交通事故による患れている41）。そのため今後は厚労省画像基準

者では、基準を満たしているかどうかに加に従いＣＴミエログラフィー、ＭＲミエログ

え、満たしていた場合には、当該交通事故に

ラフィーによる検査が増加することが予想さ起因して発症したかについて検証を行うことれ、その正確な読影が求められることとなる。

となる。
なおブラッドパッチを保険診療として行う（３）ブラッドパッチの実施（基準による「確定」、「確実」と診断されたものに対して
ブラッドパッチが行える）

ための医療機関の施設基準は、（１）脳神経外科、整形外科、神経内科又は麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

・裁判例①、②はブラッドパッチが実施されていない。

（２）脳神経外科、整形外科、神経内科又は・裁判例③はブラッドパッチが実施されている。

麻酔科について５年以上及び当該療養について１年以上の経験を有している常勤

裁判例①は脳脊髄液漏出を明らかに示す所

また、当該医師は、当該療養を術者とし見が認められないためブラッドパッチが実施
されていない。裁判例②はＣＴミエログラフ
ィーで造影剤の漏出を疑う高吸収域はあるもの医師が１名以上配置されていること。
て実施する医師として３例以上の症例を実施していること。
（３）病床を有していること。
（４）当直体制が整備されていること。

のの基準の「確定」、「確実」には至らない（５）緊急手術体制が整備されていること。

ためか実施されていないのであれば、平成28（６）当該処置後の硬膜下血腫等の合併症等

年４月以降の保険適用の側面から考えるならば妥当であろう。

に対応するため、（２）について脳神経外科又は整形外科の医師が配置されていない場合にあっては、脳神経外科又は整裁判例③は明らかな脳脊髄液漏出所見が確

形外科の専門的知識及び技術を有する医

認されていないのにブラッドパッチを実施し師が配置された医療機関との連携体制をたことには保険適用の側面からは疑義がある。

構築していること。

ブラッドパッチの治療効果については、と通知されている（保医発0304第２号平成28549件の脳脊髄液漏出症の診断、実施に対し

年３月４日）。そのため現実的には診療所で108
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はなく病院での実施となるものと思われるが払審査機関（社会保険診療報酬支払基金、国施設基準の確認も必要であろう。

民健康保険団体連合会）では診療報酬明細書の返戻、減額査定の対象となり得るものと思（４） ブラッドパッチの保険診療での実施、われる。審査実務の運用上の問題として対応

交通事故における自由診療での実施される範疇である可能性もあり、今後の動向

ブラッドパッチは「関係学会の定める脳脊に注視が必要である。また、交通事故治療で髄液漏出症の画像診断基準に基づき脳脊髄液あっても、第三者行為による傷病届により保漏出症として「確実」又は「確定」と診断さ険診療で治療を行う場合もあるが、共済、損れたものに対して実施した場合に限り算定で害保険会社に対する求償、応償の場面においきる」と通知されている。

ても同様に治療費の減額対応となる可能性がそのため、保険診療でのブラッドパッチのありその点も課題となろう。
交通事故治療を自由診療で行う場合におい算定要件の解釈として、
・第一に、厳密に「脳脊髄液漏出症」との傷病名の場合のみ保険診療でブラッドパッチが実施できると解釈するケース
・第二に、図１のように広く解釈して「脳脊髄液減少症」に「脳脊髄液漏出症」が含まれ、「低髄液圧症候群」が重複することもあるとしていずれの傷病名でも保険診療でブラッドパッチが実施できる症例があると解釈するケースては、算定要件の解釈とはかかわりなく、「脳
脊髄液減少症」、「低髄液圧症候群」との傷
病名のままに、これまでの保険適用前と同様にブラッドパッチが実施されることも想定される。患者と医師（医療機関）との間に合意があれば自由診療で行われることを妨げるものではないものと思われるからである。しかし平成28年度から保険適用されたブラッドパッチを自由診療で実施するのであれば、やはが想定される。
これらの保険診療で想定される解釈に加えり保険診療の前提となる厚労省画像基準とのて、交通事故による負傷に対する治療である

整合性を無視しえないものと思慮される。

場合には、いわゆる自由診療による治療が行

なお、裁判例③のようにブラッドパッチで症状が軽快した事実をもって脳脊髄液減少症

える特殊性を有していることとなる。
第一のケースについては、厳密に「脳脊髄であると主張する治療的診断例はこれまでも液漏出症」との傷病名の場合のみ保険診療で見受けられたが、今後は保険適用となったこ

ブラッドパッチの実施、算定が認められるととで厚労省画像基準による診断が先行するた解釈されるならば、「脳脊髄液漏出症」以外

め排斥されていくこととなろう。

の傷病名（低髄液圧症候群、脳脊髄液減少症）

保医発0304第３号（平成28年３月４日）でに対してブラッドパッチを実施すると適用外

は、「診療報酬請求に当たっては、診療報酬治療となることが懸念される。この場合、ブ明細書に当該診断基準を満たすことを示す画

ラッドパッチの医療費算定、請求に対して支像所見、撮影日、撮影医療機関の名称等の症

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状詳記を添付すること。」と通知されている。

画像基準に適合しているかの検証、そして症「脳脊髄液漏出症」との傷病名であっても状や症状詳記も踏まえて交通事故との相当因裁判例①のように基準を満たしていない場合

果関係、治療の必要性により判断されることや、「脳脊髄液減少症」との傷病名であってになろうと思われる。厚労省画像基準が保険

も症状詳記等から厚労省画像基準を満たす例

診療での算定要件として明示されたことで、がある可能性も踏まえ、今後は症状詳記の記より判断は明確になるであろう。
今後を見据えた僅か３例の照査による仮定

載内容の精査が重要であろう。
第二のケースについては、広く解釈して的検討であるが、ブラッドパッチの実施に伴「脳脊髄液減少症」に「脳脊髄液漏出症」と「低う保険請求上の取扱いにおける解釈、さらに髄液圧症候群」の病態、症例が含まれることは交通事故における自由診療との関連での危自体は厚労省画像基準に示されている図１か

惧が解消されていないことが示唆された。まら是認できると考えられる。しかし、いずれ

た、そもそも当該交通事故で脳脊髄液の漏出の傷病名であっても保険診療でブラッドパッが起きたのかという根本的な漏出機序の解明チが実施できると解釈することについては、については学術的にも明らかとなっていない

現時点での「脳脊髄液漏出症」を判定、診断

現状である。

する厚労省画像基準の意義に適うものではな「脳脊髄液減少症の診断・治療の確立に関いと思慮される。現実的な問題点としては図する研究班」は平成28年３月末に研究期間が１における基準を満たさず「脳脊髄液漏出終了したが、国立研究開発法人日本医療研究症」と診断されないが「脳脊髄液減少症」と開発機構（AMED）による平成28年度「障考えられる患者の存在とその患者に対する保害者対策総合研究開発事業」に係る公募の研険診療によるブラッドパッチ実施の可否とな究開発課題に対して、「脳脊髄液減少症の非るがこれから解明が望まれる課題である。近典型例及び小児例の診断・治療法開拓に関す時の研究の動向については次項に記載する。

る研究（統括研究代表者 山形大学附属病院

６．今後の脳脊髄液漏出症の研究とブ
ラッドパッチの適用について

嘉山孝正特任教授）」として、「脳脊髄液減少症の非典型例の診断・治療法開拓に関する研究」、「小児の脳脊髄液減少症の病態解明、照査した３例の裁判例のように脳脊髄液減診断・治療法の開発に関する研究」が新たに少症に関連し訴訟となることがある。損害賠選定され、平成28年４月以降も研究が継続さ償実務における治療費の支払基準は、「治療れることとなった。

関係費は必要かつ妥当な実費とする。」42）、「必研究班のホームページが更新され、研究目要かつ相当な実費全額」43）と記されている。

的として、「これまで髄液漏の根拠とされて交通事故による患者へのブラッドパッチの実いた画像診断所見の疾患特異性、髄液漏と症

施に対する医療費の支払いは、まずは厚労省状の因果関係を検討する。その結果から、脳110
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脊髄液減少症の科学的根拠に基づく診断基準を作成、本症の原因疾患、特に問題となっている『むち打ち症との関連』の疫学的解析や有効な治療法の検索を行い、最終的には『学会間の垣根を取り払い、誰がみても納得できる診療指針（ガイドライン）』を作成する事が本研究班の目的である」と記載されており、「むち打ち症との関連」についても研究がなされることが期待される44）。さらに、平成28
年４月からブラッドパッチが保険適用となったが、「従来から指摘されている“この診断基準は満たさないが『疑いあり』とされる非典型例”に関しては、その存在も含めて未解決のまま」であり、「平成23年10月に策定した画像診断基準では脳脊髄液漏出症確実とは診断できない非典型例及び小児の脳脊髄液減少症を対象とした客観的診断法の開発及び診断基準の策定を行い、これまでの成果と合わ
せて、最終的には脳脊髄液減少症の病態解明、客観的診断、画期的治療法を開発」することも記載されている45）。
今回の照査で指摘した「脳脊髄液漏出症」と診断されないがその症状から「脳脊髄液減少症」と考えられる患者の病態が解明されることが期待されるが、それまで当面は過渡期であるとの状況認識が必要であろう。
（平成28年７月14日脱稿）（なお、本稿は全国共済農業協同組合連合会からの受託により行った「外傷性頚部症候群の解剖学的基盤構築に関する研究」の調査結果の一部について、最新の知見を加え新たに取りまとめたものである。また、本稿は、筆者個人の意見、見解に基づいてまとめたものであり、所属する組織
を含む関連する機関の意見を表明するものではない。）

引用文献
1)読売新聞2016年3月31日(夕刊).
2）篠永正道. 頚椎捻挫に続発した低髄液圧症候群. 脊髄外科. 2001;15:69.
3）篠永正道, 鈴木伸一. 外傷性低髄液圧症候群(髄液減少症)の診断と治療. 神経外傷. 2003;26:98－102.
4）読売新聞2004年5月5日, 毎日新聞2005年5月17日, 2006年1月27日, 2006年4月11日等.
5）佐藤慎哉, 嘉山孝正. 低髄液圧症候群, 脳脊髄液減少症, 脳
脊髄液漏出症. 脳神経外科ジャーナル. 2013;22(6):443－451.
6）前掲2)，3)
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8）脳脊髄液減少症研究会ガイドライン作成委員会. 脳脊髄液 減 少 症 ガ イ ド ラ イ ン2007. メ デ ィ カ ル レ ビ ュ ー 社,
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9）http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/nanbyo/
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NeuroSurge/nosekizui/pdf/kijun10_02.pdf(2016. 3. 1. 閲覧)10）前掲5)11）佐藤慎哉. 脳脊髄液漏出症に対する治療. 日本医事新報.
2015;4760:62.
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13）西尾実, 山田和雄. ブラッドパッチ療法. 医学のあゆみ.
2010;235(7):771－774.
14）前掲12)15）Gormley JB.Treatment of post-spinal headache.
Anesthesiology. 1960;21:565－566.
16）http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000Hokenkyoku-Soumuka/0000109279.pdf(2016. 3. 1. 閲覧)
17）前掲12)18）前掲5)19）前掲9)20）新しい治療や手術などで，ある程度治療実績を積んで確立され, 厚生労働省に「先進医療」として認められた
医療技術, 方法であり，公的医療保険の対象にするかを評価する段階にある治療・手術など. 評価の結果, 公的医療保険の対象となることもある. 先進医療として認められると患者の治療費の一部が軽減されることとなる. ただし厚生労働省に届け出た医療機関以外で先進医療と同様の治療・手術などを受けても治療費は軽減されない.
また, 医療技術ごとに対象となる症状等があらかじめ決
まっており, 該当しなければ先進医療として治療を受けることはできない.
21）http://www.mlit.go.jp/common/000223634.pdf(自動車111
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損害賠償保障制度に係る最近の動きについて「「脳脊髄液減少症」に関する取組について」国土交通省自動車局
2012年8月1日. 2016. 3. 1. 閲覧)
22）毎日新聞2016年1月15日.
23）毎日新聞2016年1月21日.
24）http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000Hokenkyoku-Iryouka/0000109874.pdf(2016. 3. 1. 閲覧)25）http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000Hokenkyoku-Iryouka/0000112223.pdf(2016. 3. 1. 閲覧)
26）前掲9)27）篠永正道. 脳脊髄液減少症研究の現況と展望. 日本臨床.
2013;71(10):1871－1878.
28）自動車保険ジャーナルNo.1878. 1－15. 2012年7月31日横浜地裁判決平21(ワ)5042号.
29）瀬川茉莉, 宇川義一. 低髄液圧症候群(脳脊髄液漏出症).
脊椎脊髄ジャーナル. 2014;27(4):338－344.
30）前掲8)31）川又達朗, 片山容一. 頭部外傷に伴う低髄液圧症候群治療にエビデンスはあるか？ . EBM 脳神経外科疾患の治療 2011－2012, 中外医学社, 2010, ｐ235－239.
32）http://www.neurotraumatology.jp/pdf/10_
Diagnosticnorm.pdf(2016. 3. 1. 閲覧)33）http://www.neurotraumatology.jp/pdf/10_protocol%20
and%20image%20opinion.pdf(2016. 3. 1. 閲覧)
34）前掲31)35）The International Classification of Headache Disorders,
3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33:629－808.
36）日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会訳. 7. 2. 3 特発性低頭蓋内圧性頭痛, 国際頭痛分類第3版beta版. 医学書院,
2014, ｐ88.
37）佐藤慎哉, 嘉山孝正.脳脊髄液減少症/低髄液圧症候群.
医学のあゆみ. 2014;249(5):473.
38）篠永正道. 脳脊髄液減少症診断基準の変遷. 日本医事新報. 2014;4698:55.
39）http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000Hokenkyoku-Soumuka/0000109279.pdf(2016. 3. 1. 閲覧)40）http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/
sensiniryo/kikan02.html(2016. 1. 7. 閲覧)41）大隣辰哉ほか. 脳脊髄液漏出症の臨床像－自験例を中心に. Journal of UOEH. 2015;37(3):231－242.
42）自賠法16条の3に基づいて定められた自賠責保険支払基
準「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害
賠償責任共済の共済金等の支払基準」. 平成13年金融庁・国土交通省告示第1号.
43）財団法人日弁連交通事故相談センター東京支部 民事交通事故訴訟損害賠償額算定基準(赤い本)治療費.
44）http://www.id.yamagata-u.ac.jp/NeuroSurge/
nosekizui/index.html(2016. 7. 8. 閲覧)45）http://www.id.yamagata-u.ac.jp/NeuroSurge/
nosekizui/kenkyu-enchou.html(2016. 7. 8. 閲覧)

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または，これから受ける人へ. 自動車保険ジャーナル，2006.
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・脳脊髄液減少症研究会ガイドライン作成委員会. 脳脊髄液減少症ガイドライン2007. メディカルレビュー社，2007.
・守山英二編.脳脊髄液減少症の診断と治療. 金芳堂，2010.
・ 低 髄 液 圧 症 候 群(脳 脊 髄 液 減 少 症)医 学 の あ ゆ み.
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・低髄液圧症候群(脳脊髄液減少症)に関する最新動向. 脊椎脊髄ジャーナル. 2006;19(5):321－395.
・低髄液圧症候群(脳脊髄液減少症)に関する最新動向
part2. 脊椎脊髄ジャーナル. 2009;22(4):345－397.
・低髄液圧症候群(脳脊髄液減少症)に関する最新動向
part3. 脊椎脊髄ジャーナル. 2012;25(5):525－567.
・「低髄液圧症候群・脳脊髄液減少症・脳脊髄液漏出症」の「解剖と生理」そして「臨床と裁判」. 賠償科学(日本
賠償科学会雑誌). 2014, 41:1－132.
・堺正仁, 香川栄一郎. 交通事故によるいわゆる“むち打ち損傷”の今日的問題点:海外文献動向を中心に. 共済総合研究. 2014;69:114－133.

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