症例報告

糖尿病の関与が疑われた慢性上矢状静脈洞血栓症の一例
A case report of chronic superior sagittal sinus thrombosis
suspected of involvement in diabetes mellitus.
佐藤広崇

Hirotaka Sato野村健太

岸Kenta Nomura

鈴木康博

黒田Yasuhiro Suzuki

Kenji Kuroda

NHO秀昭

吉田

Hideaki Kishi

健司

亘佑

Kosuke Yoshida

木村隆

Takashi Kimura

旭川医療センター箭油川陽子

Yoko Aburakawa

修

Osamu Yahara

脳神経内科

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要旨

症例は 63 歳男性。11 ヶ月前から歩行困難が徐々に進行し、認知障害や幻覚および痙攣発作も出現したため、当科に精査入院した。脳 MRI で動脈の支配域に一致しない多発する皮質下出血及び静脈のうっ滞を示唆する所見を認め、脳 MR venography にて上矢状静脈洞内に血栓によると思われる欠損像が確認された。臨床経過及び画像所見より、本症例を慢性上矢状静脈洞血栓症と診断した。凝固異常の原因は明らかではなく、コントロール不良の糖尿病の関与が疑われた。抗凝固療法にて症状の改善傾向が認められた。本症例のように慢性に経過する例は少ないとされており、心原性脳塞栓再発予防に使用されていたワルファリンによる影響が考えられた。
キーワード：慢性上矢静脈洞血栓症、糖尿病頭浮腫などが認められる。また、塞栓症を生じた部位

はじめににより出現する症状に差が認められる 2）。

脳動静脈洞血栓症は比較的稀な疾患であり、1 年間

本疾患の原因に関しては、約 85% に危険因子が存の対 100 万人比で 3~4 人が発症し 30 歳から 40 歳代の在しており、先天的凝固障害や感染、経口避妊薬の服女性に多く急速に臨床症状が増悪する症例が一般的で用に伴う後天的凝固異常が知られている 1）。

ある 1）。症状としては頭痛が最も多く、他に痙攣や乳佐藤広崇

最近の報告では、脳静脈洞血栓症の発症から 16 カ

NHO 旭川医療センター脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
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E mail: hirotaka@asahikawa.hosp.go.jp― 53 ―

月の経過観察期間内での死亡率は 8% とされているが機能障害（AST:66IU/L ALT:82IU/L）を認めた。 入院

1）、文献により死亡率に関する記載は様々であり正確時、感染症の影響もあり CRP（4.72mg/dl）、フェリチ

な死亡率は不明である。

ン（1022ng/m）および HbA1c の高値（7.6%）が高値治療としては抗凝固療法が多く選択されているが、であった。凝固能検査にて、PT（INR）（1.10）、FDP（25.1

血栓溶解療法が効果的であったとする症例報告が散見μ g/m）、TAT（3.7ng/m） の 上 昇、 ト ロ ン ボ モ ジ ュ

され、予後の改善に寄与しているか否かに関しては不リンの軽度低下（8 IU/ ｍ）およびプロテイン C 活性1）明な点が多いとされている 。今回我々は、慢性に経値の低下（34%）を認めた。抗核抗体、PR3-ANCA、過し糖尿病の関与が疑われた症例を経験したので報告

MPO − ANCA、Cryogloburin は陰性。NSE、ProGRP、する。

CEA、CA19-9、CYFRA、sIL-2R は全て正常値であった。

症

髄腋検査：有意な所見は得られなかった。

例

脳 MRI（図 1）：頭頂葉皮質に T2 ＊で周囲が低信号、

症例：63 歳、男性

FlAIR で内部が高信号域を認め皮質下出血と考えられ主訴：痙攣発作及び認知機能低下た。また、両側大脳半球内側面の皮質が T2 ＊で低信号、現病歴：X-4 年心原性脳梗塞と診断されワルファリ

FLAIR で高信号域を認め、静脈のうっ滞および静脈ンカリウムを内服されていた。X-1 年 4 月頃に両下肢性出血と考えられた。の力が入らず転倒。6 月頃より前傾姿勢と小刻み歩行、MR venography（図 2）：上矢静脈洞から右横静脈

9 月頃より右手の動作時振戦が出現。10 月頃には認知洞の信号欠損を認めた。

機能が低下し、11 月に近医を受診。軽度の認知機能脳波：全般性に徐波化し、突発異常波は認めなかった。

低下、姿勢反射障害を認め、腰部脊柱管狭窄症が疑われた。12 月頃から立位保持が困難、着衣ができなく入院後経過なり、X 年１月近医脳神経外科に入院。入院後に幻覚

第 2 病日に MR venography を実施し、臨床経過およおよび痙攣発作が出現した。脳 MRI で多発する脳出び画像所見から慢性上矢静脈洞血栓症と診断した。第血と高度白質軟化巣を認め、ワルファリンカリウムを3 病日から血栓溶解目的で低分子ヘパリン（1 万単位 /シロスタゾールに変更された。X 年 3 月精査目的で当日）の投与を開始した。第 4 病日に痙攣発作が出現し科に転院となった。

たが、ジアゼパム１A 静注で消失した。第 7 病日に低既往歴：X-11 年前に 2 型糖尿病、X-4 年前に脳梗塞（ワーファリンカリウム内服中）
嗜好歴：喫煙歴なし

分子ヘパリンからワルファリンカリウム内服に変更した。第 10 病日より明らかな感情の表出が認められる

飲酒歴：機会飲酒様になった。第 15 病日、再度脳波を施行し、基礎律

家族歴：類症なし

動波の出現が認められた。第 28 病日、リハビリテー

入院時現症：ション目的で前医へ転院となった。

一般身体所見：血 114/75mmHg、心拍数 80 回 / 分（整）、SpO2：94%、体温 36.7℃ 胸腹部に特記すべき所見を考察

脳静脈洞血栓症は人口 100 万人に対して、年間 3 〜認めなかった。
神経学的所見：意識障害はグラスゴー・コーマ・ス

4 人が発症する稀な疾患であるが、診断が困難な症例

ケールで E4V1M4、徐皮質様肢位をとっていたが疼痛が多く、実際の症例数は上記の発症率以上であること刺激で逃避あり。瞳孔は 4.5mm で左右差なし。右上が予想されている 1）。

肢に軽度鉛管様筋強剛を認め、腱反射は両上肢で亢進、症状としては、脳静脈洞の塞栓に伴い脳浮腫と頭蓋両下肢で減弱していた。バビンスキー徴候およびチャ内圧の亢進により、頭痛、てんかん発作、乳頭浮腫、ドック反射は両側で陽性だった。

意識障害、運動機能障害、失語などが起こる 2）3）。また、動脈性の脳血管疾患とは異なり 30 〜 40 代の女性に多く発症する。一般的に約半分が亜急性、三分の一が急

入院時検査所見（表１）
血液検査：軽度の低位栄養状態（Alb:2.7g/ dl）、肝性の経過を辿ると報告されており 2）、過去の文献から― 54 ―

表1

図1― 55 ―

本症例の様な慢性的な経過を辿る症例は稀であると言4）現していることから、外因系の血液凝固が起こりやすわれている 。本症例が慢性の経過を辿った理由としい状態であることも知られている 6）12）。これらの凝固ては、心原性脳塞栓の再発予防としてワルファリンカ

能亢進、線溶系低下、血小板活性化などの種々の機序リウムを内服し、PT-INR が適切にコントロールされに脱水などが加わり糖尿病患者は凝固亢進傾向にあるていたため、血栓による静脈洞の完全閉塞が生じなかと考えられている。そのため、糖尿病が本症例に寄与った可能性がある。

した可能性は十分に考えられた。

脳静脈洞血栓症の発症原因として、①妊娠、産褥、経口避妊薬
態②乳様突起炎、耳炎④炎症傾向

糖尿病の関与が疑われた慢性上矢状静脈洞血栓症の③血液の過凝固状1 例を経験した。糖尿病を有する症例において、運動⑤脳腫瘍などの関与が報告されてい障害や意識障害を認めた場合には脳静脈洞血栓症も念1）る 。本症例の診察所見及び検査所見からは、上記の頭におき対応することが重要と考えられた。

①、②、④、⑤の可能性は否定的であった。当科入院時にプロテイン C 活性値の低下が認められていたた
め③の関与

5）が考えられた。しかし、転院後のプロ

テイン C 活性値が正常値化しており、本症例の血栓形成に関与した可能性は低いと考えられる。
2013 年 に 坂 東 ら が コ ン ト ロ ー ル 不 良 の 2 型 糖 尿

本論文の要旨は、第 68 回国立病院総合医学会（2014年 11 月 14 日、15 日、横浜）にて発表した。

引用文献１）Louis R. Caplan.
Uncommon Causes of Stroke，2nd edition,ed. Published by

病患者による横静脈洞血栓症の症例を報告している
6）が、その中で糖尿病による血栓傾向と静脈洞血栓Cambridge University Press. 497-503
２）J. P. Mohr , James C. Grotta , Philip A. Wolf , et al症の関係について考察している。坂東らの報告ではStroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management（Stroke

全ての症例で HbA1c が 8% 以上であった。本症例でPathophysiology Diagnosis and Management）516-530

は HbA1c が 7.6% であるが、高値であり糖尿病のコ

３）Stam J.
Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med.

ントロールが不良であり発症に関与した可能性がある。糖尿病による血栓傾向の機序としては高血糖、高インスリン血症、インスリン抵抗性の存在が protein

2005 ;352:1791-8.
４）Masayuki Shintaku and Naoko Yasui.
Chronic superior sagittal sinus thrombosis with phlebosclerotic

kinaseC や receptor for advanced glycation end products

changes of the subarachnoid and intracerebral veins.

（RAGE）の活性化を来すと言われている 6）7）。その結Neuropathology 2006;26:323-328

果 Fibrinogen、Thrombin、第Ⅷ因子の増加が認められ

５）Kuwahara S, Abe T, Uga S, Mori K.
Superior sagittal sinus and cerebral cortical venous

6）8）、同時に Antithrombin Ⅲなどの凝固阻止因子の低thrombosis caused by congenital protein C deficiency--case

下があり凝固能亢進がさらに惹起される。血管上皮細胞においては、抗凝固因子である thrombomodulin やreport. Neurol Med Chir（Tokyo）. 2000 ;40:645-9.
６）Hironori Bando, Hiroyuki Yamada, Yasuhiro Omori, et al

線溶系亢進因子である t-PA の産生低下 6）9）、線溶阻

A Case of Transverse Sinus Thrombosis Resulting in Sensory

害因子である plasminogen activator inhibitor-1（PAI-1）

Aphasia in a Patient with Poorly Controlled Type 2 Diabetes.の増加

6）10）J.Japan Diab.Soc.2013; 56:185-191などにより線溶系の低下を来す。また、アラキドン酸経路の活性化を介して TXA2 形成の増加を引き起こし、血小板の増加を惹起する。その他、血管内皮細胞から合成される von Willebrand factor（vWF）は、損傷した内皮細胞への血小板凝集を促進

７）Ferroni P1, Basili S, Falco A , Davì G. Platelet activation in
type 2 diabetes mellitus.J Thromb Haemost. 2004;2:1282-91.
８）Grant PJ. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. JInter Med. 2007;262:157-72.
９）Hafer-Macko CE1, Ivey FM, Gyure KA, et al.

する作用を持つが、インスリン抵抗性を有する症例でThrombomodulin deficiency in human diabetic nerve

は高値であることがあり、血小板の血管壁への凝集にmicrovasculature. Diabetes. 2002;51:1957-63.

関わる一因になると考えられている 6）11）。加えて、活10）Morishita E, Asakura H, Jokaji H, et al
Hypercoagulability and high lipoprotein（a）levels in patients性型第Ⅶ因子が増加しているとの報告もあり、アテロームの血管平滑細胞やマクロファージは組織因子を発with type II diabetes mellitus. Atherosclerosis. 1996b;120:7-14.
11）Wannamethee SG, Sattar N, Rumley A, et al― 56 ―

Tissue plasminogen activator, von Willebrand factor, and risk of12）Schafer AI. The hypercoagulable states. Ann Intern Med. 1985

type 2 diabetes in older men. Diabetes Care. 2008;31:995-1000.

― 57 ―;102:814-28.