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センター送付

団体総合生活補償保険加入申込票 兼 健康状況告知書（標準型以外）
000 AAA 020（注）個賠型を含みます。

※印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。

RC74 03

事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。

994

88 LF

354 ○
4

〈ご記入にあたって〉
1.◎年令は保険始期日時点の年令をご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も、中途加入日時点ではなく、団体契約の保険始期日時点の年令をご記入ください。）
2.職種コードは裏面をご参照ください。
入ください。
3.職業名・職種名はカナで濁点・半濁点を含め20文字超の登録はできません。裏面の職種コード一覧も参照のうえ、20文字以内でご記入ください。
4.被保険者住所が申込人（加入者）の住所と同じ場合、「申込人住所と同じ」に○印をしてください。

加入申込日

令和 Ｒ
012 郵便番号

申年
317 カナ月−日

所〒−（307 カナ

名 について確認するとと 漢字
入 もに、個人情報の取扱 341保980 生年月日 大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ 令和 Ｒ

自いに同意のうえ加入を申し込みます。

）

019 所属コード

月日

被 保 険 者 ご 本 人（ 基 本 部 分 ）

VBT

年
年

576 職業名･職種名カナ

312 職種コード

基本セット（必選択）

１１323 ※生年月日 大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ 令和 Ｒ

J04 カナ

303 ※◎年令 302 ※性別 L18 ◆団体との関係

年

氏
名 L67 漢字男
満才

健康状況告知をされる場合は、添付の「健康状況告知書質問事項」にご回答のうえ、告知者ご署名欄にご署名ください。
「疾病補償」・「本人介護補償」に新たにお申込みいただく場合、または継続して加入する場合で保険責任を加重（保険金額の増額、特約追加など）する場合にはあらためてご回答ください。

質問1女

１
２

LKH

特定疾病対象外欄506 疾病コード

L1A

はい ３ はい ３ はい ３507 疾病･症状名（カナ）

いいえ４ いいえ４ いいえ４

セット名
（3桁以内の英数字）「はい」の場合、該当補償についてお引受けできません。
詳細は添付の健康状況告知書質問事項をご参照ください。

日月※ 健康状況告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）
本人介護
質問3

質問2

LKA

300
L68 漢字（注3）企業等の保険金受取に関する特約をセットする場合は、この特約により傷害死亡保険金受取人に支払う旨が規定されているその他の保険金を含みます。
（注4）父母、子、祖父母、孫および兄弟姉妹をいいます。

疾病
５

前契約加入者番号

日から日まで親介護一時金･休業 以外用オプション２
３
４

前契約加入者識別コード

099

間

月
月

加 入 セ ッ ト 選 択 欄

390 （注）「介護一時金支払特約」
付のセットに加入される場合、「介護一時金支払特約」の特約被保険者は､本欄記載の方となります｡

申込人
住所と住 同じ所期（注2）傷害死亡保険金受取人を指定する場合のみご記入ください。被保険者が未成年者の場合、親権者を傷害死亡保険金受取人に指定することはできません。

申し込まない申込人住所と異なる場合は必ずご記入ください。
H41 カナ

険（注1）三井住友海上火災保険株式会社 宛
添付の健康状況告知書質問事項に対する下記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金のお支払いを受けられないことがあることに同意します。
また、個人情報の取扱いに同意します。「健康状況告知書ご記入のご案内」を受け取り、内容を了解しました。

017 社員番号＊ご加入される方について下欄にご記入ください。ご家族の方もご加入できます。

符号

令和
令和署
年

018 所属名 カナ

申し込む

１

前年加入内容を変更する場合記入（脱退を含む）

加入者番号399 漢字

加 氏 「ご加入内容確認事項」 フルネームでご署名ください。
者

098

−

L17

込住人

011 電話番号010

代表証券番号※告知者ご署名欄

１２３４５６７０572（（注1）をご確認のうえ、必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください。告知時における被保険者ご本人の年令が満15才未満の場合には､親権者のうちいずれかの方がご署名ください｡）

口 数

LW8 告知日

口口

口口

口

口 令和Ｒ

年月自日

署

親介護一時金･休業 「親介護一時金支払特約」または「親の介護による休業補償特約」付のセットにご加入される場合、下記をご記入ください。
（＊1）親介護一時金支払特約の場合 （＊2）親の介護による休業補償特約の場合

特約区分

介護を受ける方（親）の氏名
（＊1）

（＊2）

※ 生 年 月 日 ※◎年令（特約被保険者 ・介護対象者 ）親親介の VT1
VKA カナVKCVKB護介
大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ
一護 １ 一時金のみ
時に金よ ２ 休業のみ
支る ３ 一時金+休業 続 柄 VKD 父 １
母 ２年
月日満払休
特業 VT2
VKJ カナVKKVKL
約補
大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ
償 １ 一時金のみ
特休業のみ
約 ２

３ 一時金+休業 続 柄VKM

父 １母 ２年月日満※他の保険契約等
同種の危険を補償する他の保険契約等（被保険者が同一であり、ＧＫ ケガの保険、団体総合生活補償保険、賠償責任保険等の身体のケガまたは病気および損害賠償責任に対して保険金が支払われる他の保険契約等をいい、積立保険を含みます。）がありますか。「あり」の場合、「あり」に○印のうえ、必ず下欄にご記入ください。（ご記入のない場合、「なし」と回答したこととなります。）（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約を含みます。

※VKE

はいいいえ才質

VKT４「はい」の場合、お引受けできません。
詳細は添付の健康状況告知書質問 ２ 電話事項をご参照ください。
３ FAX･郵送

いいえ才

３４

１ 対面
「はい」の場合、お引受けできません。
詳細は添付の健康状況告知書質問 ２ 電話事項をご参照ください。
３ FAX･郵送

過去３年以内に病気･ケガまたは事故で保険金（合計して5万円以上）を請求または受領したことがありますか｡

あり
１（合計）Y37（合計）T28（合計）Y38万円

円円（合計）（合計）あり円（合計）万円

合計金額

回

署

56F 氏名 漢字

自令和Ｒ年円月

団体の１：構成員（子会社・関連会社の構成員、退職者を含む）
０：会員企業等の役員・従業員
上記「１」または「０」の２：配偶者 ３：こども ４：両親
５：兄弟姉妹 ６：同居の親族
７：使用人

費

被保 55X 氏名 漢字
険日 者 55Y 生年月日 昭和 Ｓその他

２４用扶養平成 Ｈ者

令和 Ｒ年

特記事項カナ

１55C 氏名 カナ◆団体との関係
331

英

配偶者・２親等内勤務先の血族（注4）553 上記「その他」の場合具体的にカナで記入

署

55W 氏名 カナ

VKS 告知日下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。

会社名回数円自４ ﾒｰﾙ等の通信手段

保険金請求歴（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます｡

Y34＜被保険者のご署名＞傷害死亡保険金受取人指定に関する同意 31M 被保険者との関係
傷害死亡保険金は左記受取人に支払われることに同意します。（注3）（被保険者ご本人がご署名ください｡）

育VKU

傷害死亡･後遺障害保険金額 傷害入院保険金日額 傷害通院保険金日額 疾病入院保険金日額 疾病通院保険金日額 賠責支払限度額･保険金額
Y36（（注1）をご確認のうえ､必ず基本部分の被保険者ご本人がフルネームでご署名ください｡告知時における基本部分の被保険者ご本人の年令が満15才未満の場合には､親権者のうちいずれかの方がご署名ください｡）

４ ﾒｰﾙ等の通信手段

VKN

はい56H 氏名 カナ※告知者ご署名欄

確認方法

問

１ 対面

３

傷害死亡保険金受取人 特に指定のない場合には、傷害死亡保険金の受取人は、被保険者の法定相続人となります。（注2）

健康状況告知書質問事項回答欄

親介護一時金･休業 専用

月55E 氏名 漢字日その他の項目（被保険者項目のみ記入可） R50 合計保険料（分割払の場合は１回分）
項目№

内 容円

受 付 日（社 内 使 用 欄）
令和

V9307

3×1×7,000

年

月日

2023.5（新）（61）71 保険会社用

令
和５
年
10月
１日
以降始
期
契約に
使用

職種コード一覧
職種コード

職業名・職種名

職業名・職種名（カナ）

010203040506
112131364151

技術者（技師、監督を含みます。）
教員
保健医療従事者
芸術家、芸能家
職業スポーツ家
その他の専門的職業従事者事務従事者
販売従事者
農林業作業者
漁業作業者
採鉱・採石作業者
自動車運転者（助手を含みます。）

ｷﾞｼﾞﾕﾂｼﾔ
ｷﾖｳｲﾝ
ﾎｹﾝｲﾘﾖｳｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
ｹﾞｲｼﾞﾕﾂｶ･ｹﾞｲﾉｳｶ
ｼﾖｸｷﾞﾖｳｽﾎﾟｰﾂｶ
ｾﾝﾓﾝｼﾖｸｷﾞﾖｳｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
ｼﾞﾑｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
ﾊﾝﾊﾞｲｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
ﾉｳﾘﾝｷﾞﾖｳｻｷﾞﾖｳｼﾔ
ｷﾞﾖｷﾞﾖｳｻｷﾞﾖｳｼﾔ
ｻｲｺｳ･ｻｲｾｷｻｷﾞﾖｳｼﾔ
ｼﾞﾄﾞｳｼﾔｳﾝﾃﾝｼﾔ

52

船舶関係従事者（漁労船以外の船舶乗船者）（モーターボート競争選手を除きます｡）

ｾﾝﾊﾟｸｶﾝｹｲｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ

航空機関係従事者（航空機搭乗者）
ｺｳｸｳｷｶﾝｹｲｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
53
その他の運輸従事者（注１）
ｿﾉﾀﾉｳﾝﾕｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
54（注２）
ﾂｳｼﾝｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
通信従事者（船舶・漁労船乗船者、航空機搭乗者を除きます｡）
55
ｷﾝｿﾞｸｾｲｿﾞｳｶｺｳｻｷﾞﾖｳｼﾔ
金属製造加工作業者
61
ﾃﾞﾝｷｷｶｲｷｸﾞｻｷﾞﾖｳｼﾔ
電気機械器具組立・修理作業者
62ﾕｿｳｷｶｲｻｷﾞﾖｳｼﾔ
輸送機械組立・修理作業者
63
ｹｲｷ･ｺｳｶﾞｸｷｸﾞｻｷﾞﾖｳｼﾔ
計器・光学機械器具組立・修理作業者
64
ｿﾉﾀﾉｷｶｲｻｷﾞﾖｳｼﾔ
その他の機械組立・修理作業者
65
ｾｲｼ･ﾎﾞｳｼﾖｸｻｷﾞﾖｳｼﾔ
製糸・紡織作業者
66
ｻｲﾀﾞﾝ･ﾎｳｾｲｻｷﾞﾖｳｼﾔ
裁断・縫製作業者
67
ｷ･ﾀｹ･ｸｻ･ﾂﾙｻｷﾞﾖｳｼﾔ
木・竹・草・つる製品製造作業者
68
ﾊﾟﾙﾌﾟ･ｶﾐｻｷﾞﾖｳｼﾔ
パルプ・紙・紙製品製造作業者
69
ｲﾝｻﾂ･ｾｲﾎﾝｻｷﾞﾖｳｼﾔ
印刷・製本作業者
70
ｺﾞﾑ･ﾌﾟﾗｽﾁﾂｸｻｷﾞﾖｳｼﾔ
ゴム・プラスチック製品製造作業者
71
ｶﾜ･ｶﾜｾｲﾋﾝｻｷﾞﾖｳｼﾔ
革・革製品製造作業者
72
ﾖｳｷﾞﾖｳ･ﾄﾞｾｷｻｷﾞﾖｳｼﾔ
窯業・土石製品製造作業者
73
ｲﾝｼﾖｸﾘﾖｳﾋﾝｻｷﾞﾖｳｼﾔ
飲食料品製造作業者
74
ｶｶﾞｸｾｲﾋﾝｾｲｿﾞｳｻｷﾞﾖｳｼﾔ
化学製品製造作業者
75
ｹﾝｾﾂｻｷﾞﾖｳｼﾔ
建設作業者
76
ﾃｲﾁ･ｹﾝｾﾂｷｶｲｳﾝﾃﾝｻｷﾞﾖｳ
定置機関・機械および建設機械運転作業者
77
ﾃﾞﾝｷｻｷﾞﾖｳｼﾔ
電気作業者
78
ｷﾞﾉｳｺｳｾｲｻﾝｺｳﾃｲｻｷﾞﾖｳ
その他の技能工・生産工程作業者
79
ﾎｱﾝｼﾖｸｷﾞﾖｳｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
保安職業従事者
81
ｻｰﾋﾞｽｼﾖｸｷﾞﾖｳｼﾞﾕｳｼﾞｼﾔ
サービス職業従事者
86
ﾕｳｼﾖｸｼﾔｲｶﾞｲ
有職者以外（主婦・学生等）
91（注1）自動車（二輪自動車（オートバイ）を除きます｡）
を用いて配達･宅配作業に従事する場合は、職種コード51に該当します。
を除きます｡）
を用いて郵便物･電報の集配作業に従事する場合は、職種コード51に該当します。
（注2）自動車（二輪自動車（オートバイ）

V9307

3×1×7,000

2023.5（新）（61）71