健康保険被扶養者添付書類一覧

配偶者

申請時の状況
無職無収入①収入なし
自営業を廃業して無収入必ず提出する書類状況により提出する書類

補足

被扶養者申請に伴う状況届

所得証明書に収入の記載がある場合は退職したことが証明できるものを提出 申請時に無職無収入であっても所得証明書に収入の世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

任継加入者は健康保険資格喪失証明書記載がある場合は金額の多い少ないに係らず証明書

所得証明書（非課税証明書）

国保加入者は国保保険証のコピーを必ず添付すること

被扶養者申請に伴う状況届

国保加入者は国保保険証のコピー

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）所得証明書（非課税証明書）
廃業届

給与所得者（パート等含む）

被扶養者申請に伴う状況届

就業契約内容証明書（申請理由が収入減少の場合など）

申請時期によっては追加で源泉徴収票を求める場合

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

給与・賞与支払額予定表（申請理由が収入減少の場合など）もあり

所得証明書（非課税証明書）

国保加入者は国保保険証のコピー

直近の給与明細３ヶ月分のコピー②収入あり（該当する収入全ての書類が必要）

被扶養者申請に伴う状況届

国保加入者は国保保険証のコピー

自営業、不動産収入、株式配当等の収入、そ 世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）の他の報酬あり

所得証明書（非課税証明書）

出産、傷病手当金等の給付金受給あり

確定申告書の一式（および青色申告決算書、収支内訳書）のコピー

確定申告書一式は税務署の受付印があるもの
電子申請の場合は受付番号の記載があるもの

収入の内容、金額がわかる書類（支給決定通知書のコピーなど）
被扶養者申請に伴う状況届
年金収入あり

国保加入者は国保保険証のコピー

年金受給開始前（通知書が未着）の場合は年金事務所発行の年金見込額照会回答票のコピーを提出

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）（厚生、企業、個人、障害等、全ての年金） 所得証明書（非課税証明書）
年金振込通知書もしくは年金改定通知書、年金証書のコピー

雇用保険を受給する被扶養者申請に伴う状況届

雇用保険給付の日額が3,612円（60歳以上5,000円）

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）以上の場合給付期間中は被扶養者から削除する手続

離職票-1および離職票-2のコピー

きが必要

雇用保険受給資格者証のコピー
被扶養者申請に伴う状況届
雇用保険の受給は延長する③退職した

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）
離職票-1および離職票-2のコピー
雇用保険延長通知書のコピー（雇用保険について要確雇用保険を受給しない認）（雇用保険加入者）

被扶養者申請に伴う状況届

離職票-1および離職票-2の原本は健保捺印後に返却

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）
離職票-1および離職票-2の原本被扶養者申請に伴う状況届

雇用保険の受給資格がない世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）（雇用保険非加入者）

給与明細３ヶ月分のコピー

給与明細３ヶ月分で雇用保険非加入の確認が必要

退職証明書
被扶養者申請に伴う状況届
雇用保険の受給は終了している

支給終了の印がないものは受付不可

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）
雇用保険受給資格者証のコピー（支給終了の印があるもの）

結婚したので申請

戸籍謄本または結婚受理証明書

他健保加入中の場合は資格喪失証明書④右記に該当 外国籍在留カードのコピー（両面）

結婚前に海外在住の場合、在留国での収入証明等が必要な場合ありする場合は、※在留期間が一年以上、また一年以上の長期滞在資格が必要（事前に健保へご相談ください）①～③に追加 障害者

障害者手帳のコピーして提出が必 別居送金証明（直近3ヶ月分）※手渡し不可

要業務命令での単身赴任による別居の場合は不要（ただし認定対象者が実家以外に居住している場合は別居とみなし、送金証明が必要）※

状況により、上記書類以外の追加書類を依頼する場合もあります。

健康保険被扶養者添付書類一覧

子

申請時の状況

必ず提出する書類なし

出生状況により提出する書類

配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得証明書
学生（16歳未満）

被扶養者申請に伴う状況届

配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得証明書

世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）被扶養者申請に伴う状況届
学生（16歳以上）配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得証明書

無職無収入

夫婦共同扶養の場合における被扶養者の認定について
は、被扶養者とすべき者の員数にかかわらず、被保険者世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）の年間収入が多い方の被扶養者とする学生証のコピー（有効期限記載あり）もしくは在学証明書

16歳以上

補足

外国籍の場合は世帯全員分の住民票を提出

被扶養者申請に伴う状況届

医師の診断書（病気による就労不可の場合）

世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）

障害者手帳のコピー（該当者の場合）

所得証明書（非課税証明書）

配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得証明書

被扶養者認定申立書
収入なし
扶養異動（配偶者が退職）被扶養者申請に伴う状況届

国保加入者は国保保険証のコピー

配偶者について今後の再就職予定、任意継続加入状況、世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）

16歳以上は学生証のコピー（有効期限記載あり）もしくは在学証明書

雇用保険受給予定、傷病手当金または他年金等の収入状
況等を確認

配偶者の離職票-1および離職票-2のコピー
健康保険資格喪失証明書

扶養異動（配偶者と離婚）被扶養者申請に伴う状況届

国保加入者は国保保険証のコピー

世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）

16歳以上は学生証のコピー（有効期限記載あり）もしくは在学証明書

戸籍謄本
健康保険資格喪失証明書
被扶養者認定申立書（離婚者用）

給与所得者（アルバイト等）

収入あり

自営業、個人事業主

被扶養者申請に伴う状況届

配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得証明書

申請時期によっては追加で源泉徴収票を求める場合もあ

世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）就業契約内容証明書（申請理由が収入減少の時など）

り

所得証明書（非課税証明書）

給与・賞与支払額予定表（申請理由が収入減少の時など）

直近の給与明細３ヶ月分のコピー

国保加入者は国保保険証のコピー

被扶養者申請に伴う状況届

配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得証明書

確定申告書一式は税務署の受付印があるもの

世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）

国保加入者は国保保険証のコピー

電子申請の場合は受付番号の記載があるもの

所得証明書（非課税証明書）
確定申告書の一式（および青色申告決算書、収支内訳書）のコピー
雇用保険の確認については配偶者用一覧を参照のこと

退職した

被扶養者申請に伴う状況届

雇用保険受給資格者証のコピー

世帯全員分の住民票（個人番号なしのもの）

雇用保険延長通知書のコピー

就業年齢者（16歳以上60歳未満）が退職を機に扶養申請す 所得証明書（非課税証明書）
る場合は就労できない状態にあることを証明し、被保険者が主たる生計維持者となっている状況を申告、証明する必要があります。

離職票-1および離職票-2

配偶者が被扶養者でない場合は、配偶者の所得証明書
国保加入者は国保保険証のコピー

健康保険資格喪失証明書※配偶者、学生、および障害者を除く

被扶養者認定申立書（離職者用）

外国籍

在留カードのコピー（両面）※在留期間が一年以上、また一年以上の長期滞在資格が必要
障害者手帳のコピー

障害者
右記に該当す書のコピー

る場合は追加書類として必 養子縁組要※

障害年金受給の場合は年金振込通知書もしくは年金改定通知書のコピー、年金証
戸籍謄本

資格喪失証明書もしくは国保コピー

被扶養者認定申立書（養子縁組用）

出産、傷病手当金等の給付金受給あり

支給決定通知書のコピー

別居送金証明（直近３ヶ月分）

業務命令での単身赴任による別居は不要※学生の場合は不要（申請対象者が実家以外に居住している場合は送金証明※手渡し不可が必要）

状況により、上記書類以外の追加書類を依頼する場合もあります。

健康保険被扶養者添付書類一覧

その他（配偶者・子以外）＜申請の手順＞(1)まず被扶養者異動届、被扶養者申請に伴う状況届、被扶養者認定申立書のみを健保へ提出⇒健保で確認し個別に返答（この時点で被扶養者に該当しないと判断した場合は書類を返却します）(2)申請に至った事由、生計維持関係について被扶養者に該当する見込みを健保が認めた場合のみ、他の必要書類を提出※必要書類を提出いただいても最終的に被扶養者に該当しないと判断する場合もございます
申請時の状況

無職無収入

必ず提出する書類

補足

所得証明書に収入の記載がある場合は退職したことが証明できるものを提出

申請時に無職無収入であっても所得証明書に収入の記載がある場合は金額の多い少所得証明書（非課税証明書）

国保加入者は国保保険証のコピーないに係らず証明書を必ず添付すること

戸籍謄本

※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書状況によって異なる）

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）所得証明書に収入の記載がある場合は退職したことが証明できるものを提出

申請時に無職無収入であっても所得証明書に収入の記載がある場合は金額の多い少所得証明書（非課税証明書）

国保加入者は国保保険証のコピーないに係らず証明書を必ず添付すること

廃業届

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は①収入なし

自営業を廃業した状況により提出する書類

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）状況によって異なる）

給与所得者（パート等含む）

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）就業契約内容証明書（申請理由が収入減少の時など）申請時期によっては追加で源泉徴収票を求める場合もあり

所得証明書（非課税証明書）

給与・賞与支払額予定表（申請理由が収入減少の時など）※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は直近の給与明細３ヶ月分のコピー

国保加入者は国保保険証のコピー状況によって異なる）

戸籍謄本
認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書②収入あり（該当する収入全ての書類が必要）

自営業、不動産収入、株式配当等の収入、その他の報酬あり
出産、傷病手当金等の給付金受給あり

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

国保加入者は国保保険証のコピー※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は所得証明書（非課税証明書）

戸籍謄本

状況によって異なる）

確定申告書の一式（および青色申告決算書、収支内訳書）のコピー

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書

収入の内容、金額がわかる書類（支給決定通知書のコピーなど）
年金収入あり（厚生、企業、個人、障害等、全ての年金）雇用保険を受給する世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

国保加入者は国保保険証のコピー※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は所得証明書（非課税証明書）

戸籍謄本

状況によって異なる）

年金振込通知書もしくは、年金改定通知書、年金証書のコピー認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

戸籍謄本

雇用保険給付の日額が3,612円以上の場合給付期間中は被扶養者から削除する手続き

所得証明書（非課税証明書）

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書が必要※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は離職票-1および離職票-3のコピー

状況によって異なる）

雇用保険受給資格者証のコピー

雇用保険の受給は延長する

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

戸籍謄本

※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は所得証明書（非課税証明書）

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書状況によって異なる）

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

戸籍謄本

離職票-1および離職票-2の原本は健保捺印後に返却

所得証明書（非課税証明書）

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は離職票-1および離職票-3のコピー
雇用保険延長通知書のコピー③退職した（雇用保険について要確認）

雇用保険を受給しない（雇用保険加入者）

状況によって異なる）

離職票-1および離職票-3のコピー
世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

戸籍謄本

給与明細３ヶ月分で雇用保険非加入の確認が必要

雇用保険の受給資格がない

所得証明書（非課税証明書）

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は（雇用保険非加入者）

直近の給与明細３ヶ月分のコピー

状況によって異なる）

退職証明書

雇用保険の受給は終了している

世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの）

戸籍謄本

支給終了の印がないものは受付不可

所得証明書（非課税証明書）

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書※被保険者が主たる生計維持者であることを証明できることが必要（必要な書類は状況によって異なる）

雇用保険受給資格者証のコピー（支給終了の印があるもの）④右記に該当する場合は、①～③に追加して提出が必
要外国籍

在留カードのコピー（両面）

来日前の居住国での収入証明等が必要な場合あり※在留期間が一年以上、また一年以上の長期滞在資格が必要（事前に健保へご相談ください）

障害者

障害者手帳のコピー

別居送金証明（直近３ヶ月分）※被保険者と同居していることが条件になる場合を除く ※手渡し不可
認定対象者の世帯全員分の住民票（続柄あり・個人番号なしのもの)※状況により、上記書類以外の追加書類を依頼する場合もあります。

認定対象者に成人している同居者がいる場合は同居者の所得証明書

業務命令での単身赴任による別居の場合は不要（ただし認定対象者が実家以外に居住している場合は別居とみなし、送金証明が必要）