「個人情報開示のお申し出にあたって」（開示申出書）
１．開示のお申し出①本会が保有する個人情報については、ご本人からのお申し出に応じ、開示いたします。開示を希望される場合は、以下の手続きによりお申し出ください。
ⅰ）本会所定の「個人情報に関する開示申出書」（以下、「開示申出書」といいます。
）に必要事項をご記入のうえ、ご提出ください。
ⅱ）本人確認のための必要書類を「開示申出書」と併せてご提出ください。
なお、代理によるお申し出の場合は、代理人の本人確認書類に加え、代理権を確認させていただくための書類をご提出ください。
○本人確認の書類対象となる書類・運転免許証・健康保険証

右記から２種類を選 ・学生証（生徒手帳）択してください。

・年金手帳

有効期限及び原本有無

・パスポート・住民基本台帳カード

有効期限内のコピー

代理人の方は、代理人 ・個人番号カード（マイナンバーカード）
本人に関して、１種類※個人番号カードは、表面のみご提出ください

を選択してください。 ・印鑑証明書

発行後３ヶ月・住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載不要）

以内の原本○代理権の確認書類（すべて発行後３ヶ月以内のもの）
対象となる書類
データ開示の対象となる・親権者を確認するための戸籍謄（抄）本[コピー可]

方の親権者・未成年後見・未成年後見人を確認するための戸籍謄（抄）本

人・成年後見人のいずれ・成年後見人を確認するための戸籍謄（抄）本[コピー可][コピー可]

かの方
データ開示の対象となる方がご指定された代理人

・委任状（開示申出の対象となる方の自署・実印押印のもの）
及びデータ開示の対象となる方の印鑑証明書

1[原本]ⅲ）郵送代金（書留・本人限定受取郵便扱）及び手数料として、開示の項目数（科目数）に応じた切手の同封が必要です。
郵送代金【774 円】 ＋ 手数料【200 円 × 項目数（科目数）】（例）３項目（科目）希望の場合【774 円】 ＋ 【200 円×3(科目)】 = 1,374 円分の切手が必要です。
※切手郵送時のお願い
郵送代金【774 円】と手数料の切手は、別々にお願いいたします。
(例）３項目（科目）希望の場合
郵送代金【774 円】→ 140 円切手 4 枚、120 円切手 1 枚、94 円切手 1 枚

手数料【200 円×3(科目)】 → 100 円切手 6 枚
合計【1,374 円】→ 140 円切手 4 枚、120 円切手 1 枚、100 円切手 6 枚→94 円切手 1 枚②ご提出いただいた「開示申出書」に記入もれや記入相違があった場合、必要書類や郵送代金及び手数料の不足・相違などがあった場合、開示のお申し出に対するお手続きが開始できない場合がありますので、予めご了承願います。
③ご提出いただいた「開示申出書」及び本人確認のための必要書類によりご提供いただく個
人情報は、保有個人データの特定や、回答の発送など、個人情報開示のお申し出の手続きに使用いたします。
④ご提出いただいた書類、郵送代金及び手数料に関しては、お手続き開始後は、保有個人データの有無やデータの内容などご回答に関わらず、返却には応じかねますので予めご了承願います。
２．
「開示申出書」ならびに確認のための必要書類の郵送①個人データの開示のお申し出は、郵送でのみ受付とさせていただきます。
②郵送による本会受付窓口は、次のとおりです。
【送付先】〒171-8536 東京都豊島区高田 3-19-10
一般社団法人 全国保育士養成協議会 総務部 開示申し出受付 宛
３．開示のお申し出ができる方
保有個人データの開示のお申し出は、次の方から承ります。
ⅰ）「データ開示の対象となる方」ご本人ⅱ）「データ開示の対象となる方」の親権者、未成年後見人、または成年後見人の方ⅲ）「データ開示の対象となる方」がご指定（委任）された代理人の方
４．開示のお申し出のご回答までの所要期間お手続きの開始後、ご回答までには３週間程度かかります。
2５．回答方法
ご回答につきましては、書面（書留・本人限定受取郵便扱）で「開示申出書」のデータ開示の対象となる方の現住所宛てに原本のコピー（原本証明）を郵送させていただきます。
（受け取る際にも本人確認が必要になります）
郵送後、不在などにより受け取らず、本会に返送された場合は、再送のため、同額の郵送代金が必要となります。
６．お問い合わせ窓口について本会における個人情報の取り扱いについてのご意見、ご照会、ご要望等については、下記までご連絡ください。
一般社団法人 全国保育士養成協議会 総務部〒171-8536 東京都豊島区高田三丁目 19 番 10 号
TEL 03-3590-5551（平日 9:00～17:30）

3個人情報に関する開示申出書
記入日

令和月日

一般社団法人全国保育士養成協議会

御中

（総務部年

開示申し出受付宛）

私は、「データ開示の対象となる方」について、この個人情報に関する開示申出書（以降「開示申出書」）の内容に基づき、貴会が保有する「保有個人データ」の開示を申し出ます。また、開示を申し出るにあたり、本会所定の「個人情報開示のお申し出にあたって」の記載事項に同意します。
１．
「データ開示の対象となる方」
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏

名性別

男性・女性

生年月日

西暦年月

ﾌﾘｶﾞﾅ
現住所

（〒（郵送先）－）

℡（）

－

都道
府県

２．開示のお申し出をされる方
開示のお申し出をされる方□

氏名・現住所
ご本人
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
データ開示の対象となる方の□親権者・未成年後見人・（〒成年後見人のいずれかの方

－現住所）

℡（）

－）

℡（）

－

都道
府県
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

□

データ開示の対象となる方がご指定された代理人の方（〒現住所－
都道府県

4日

３．ご本人の確認書類について（□内にレ点チェック）○データ開示の対象となる方について、ご本人であることが確認できる書類（２種類）を「開示申出書」と併せてご提出ください。
対 象 と な る 書 類
有効期限および（□内にレ点チェックしてください）□運転免許証□健康保険証□学生証（生徒手帳）□パスポート

原本有無

有効期限内の右 記か ら２ 種類 を選□年金手帳□住民基本台帳カード

コピー

択してください。

□個人番号カード（マイナンバーカード）※表面のみ□印鑑証明書発行後３ヶ月□住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載不要）

以内の原本

４．代理人（親権者・未成年後見人・成年後見人・任意代理人）の確認書類について○お申し出をされる方が代理人の場合、代理人の方についてご本人であることが確認できる書類を「開示申出書」と併せてご提出ください。
対 象 と な る 書 類
有効期限および（□内にレ点チェックしてください）
原本有無□運転免許証□健康保険証代理人の方は、代理人□学生証（生徒手帳）□パスポート

本人に関して、右記か□年金手帳

ら １種 類を 選択 して□個人番号カード（マイナンバーカード）※表面のみください。

□印鑑証明書発行後３ヶ月□住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載不要）

以内の原本

有効期限内の□住民基本台帳カード

コピー○代理人権を確認できる書類を選択いただき、「開示申出書」と併せて書類をご提出ください。
対象となる書類（□内にレ点チェックしてください）
データ開示の対象となる方□親権者を確認するための戸籍謄（抄）本の親権者・未成年後見人・成□未成年後見人を確認するための戸籍謄（抄）本

年後見人のいずれかの方□成年後見人を確認するための戸籍謄（抄）本

データ開示の対象となる方□委任状（開示申出の対象となる方の自署・実印押印のもの）がご指定された代理人[コピー可]

及びデータ開示の対象となる方の印鑑証明書

5[コピー可][コピー可][原本]

５．データ開示の内容（項目）○データ開示の対象となる方について、データ開示を求める項目の□内にレ点チェックのうえ、内容をご記入ください。

□□ 氏名（漢字・カナ）□ 現住所

会員（校・施設）に□ 電話番号（自宅）□ 電話番号（携帯）関わる個人情報□ メールアドレス□ その他（※欄外に具体的にご記入ください）□平成□令和

保育士試験に関わる個□

人情報（筆記試験解答用紙の原本証明）□前期

年 □後期・地域限定 保育士試験（過去４年以内に限る）

受験番号
□保育原理

□教育原理

□社会的養護□子ども家庭福祉（児童家庭福祉）□保育の心理学□社会福祉□子どもの保健□子どもの食と栄養 □保育実習理論□□ 氏名（漢字・カナ）□ 生年月日□ 電話番号（自宅）□ 電話番号（携帯）

第三者評価に関わる個□ メールアドレス

人情報□ 最終学歴

□ 現住所

□ 職歴

□ 学会および社会における活動□ 賞罰□ その他（※欄外に具体的にご記入ください）※その他の事項（できる限り具体的にご記入ください。）【留意事項】
ご提出いただいた本申出書及び確認のための必要書類によりご提供いただく個人情報は、「保有個人データ」の特定、回答書の発送など、データ開示のお申し出のお手続きにのみ使用いたします。
ご提出いただいた書類、郵便代金及び手数料に関しましては、お手続き開始後は、保有個人データの有無やデータの内容などご回答に関わらず、返却には応じかねますので予めご了承願います。

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