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土屋 尚史(E35885)
変更報告書

【表紙】
【提出書類】

変更報告書No.11【根拠条文】

法第27条の25第1項【提出先】

関東財務局長【氏名又は名称】

土屋 尚史【住所又は本店所在地】

東京都港区【報告義務発生日】

2024年5月30日【提出日】

2024年6月5日【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2【提出形態】

連名【変更報告書提出事由】

株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
提出者の住所変更

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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称

株式会社グッドパッチ

証券コード7351

上場・店頭の別上場

上場金融商品取引所

東京証券取引所

第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】（１）【提出者の概要】①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別個人

氏名又は名称土屋

住所又は本店所在地

東京都港区

尚史

旧氏名又は名称旧住所又は本店所在地

神奈川県川崎市中原区②【個人の場合】
生年月日
職業

会社役員

勤務先名称

株式会社グッドパッチ

勤務先住所

東京都渋谷区鶯谷町３番３号③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容

④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名

株式会社グッドパッチ

電話番号

03-6416-9238

取締役執行役員CFO

槇島俊幸（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。

（３）【重要提案行為等】
該当事項なし。

（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】①【保有株券等の数】
法第27条の23

法第27条の23

法第27条の23

第3項本文

第3項第1号

第3項第2号

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株券又は投資証券等（株・口）新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

3,000,040
A-H

新株予約権付社債券（株）

B-I

対象有価証券カバードワラント

CJDK

株券関連信託受益証券

EL

対象有価証券償還社債

FM

他社株等転換株券

GN

合計（株・口）O（株・口）

株券預託証券
株券関連預託証券
株券信託受益証券

信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）3,000,040

P

QRS

T

（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）

3,000,040

U②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）（2024年5月30日現在）

V

9,196,780

上記提出者の株券等保有割合（％）

32.62（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された

35.94

株券等保有割合（％）（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日

株券等の種類

数量

割合

3/8

市場内外取引の別取得又は処分の別単価

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変更報告書（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】①担保契約について担保として、下記の金融機関に対して400,000株を差し入れております。
担保差入日：令和３年１月28日
契約の相手方：大和証券株式会社
担保として、下記の金融機関に対して500,000株を差し入れております。
担保差入日：令和３年10月27日
契約の相手方：野村信託銀行株式会社
担保として、下記の金融機関に対して500,000株を差し入れております。
担保差入日：令和４年７月25日
契約の相手方：野村信託銀行株式会社
担保として、下記の金融機関に対して600,000株を差し入れております。
担保差入日：令和４年９月27日
契約の相手方：大和証券株式会社
担保として、下記の金融機関に対して1,000,000株を差し入れております。
担保差入日：令和６年５月30日
契約の相手方：大和証券株式会社（７）【保有株券等の取得資金】①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）

3,750

借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
普通株式
平成26年11月30日付の株式分割（1：1,000）により、普通株式99,900株を無償取得
平成31年１月31日付の株式譲渡により5,000株を処分
上記（Y）の内訳

令和１年８月30日付の株式譲渡により15,454株を処分
令和２年３月17日付の株式分割（1：40）により、普通株式3,102,294株を無償取得
令和２年６月30日付で買取引受による売出しにより、普通株式181,800株を処分

取得資金合計（千円）（W+X+Y）

3,750②【借入金の内訳】
名称（支店名）

業種

代表者氏名

所在地

借入金額

目的（千円）③【借入先の名称等】
名称（支店名）

代表者氏名

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所在地

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２【提出者（大量保有者）／２】（１）【提出者の概要】①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別法人（株式会社）

氏名又は名称

株式会社ブルーローズ

住所又は本店所在地

東京都港区浜松町二丁目2番15号

旧氏名又は名称旧住所又は本店所在地②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所

③【法人の場合】
設立年月日

2019年8月1日

代表者氏名

土屋

代表者役職

代表取締役

事業内容

資産管理尚史④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名

株式会社グッドパッチ

電話番号

03-6416-9238

取締役執行役員CFO

槇島俊幸（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。

（３）【重要提案行為等】
該当事項なし。

（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】①【保有株券等の数】
法第27条の23

法第27条の23

法第27条の23

第3項本文

第3項第1号

第3項第2号

株券又は投資証券等（株・口）新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

618,160
A-H

新株予約権付社債券（株）

B

-

I

対象有価証券カバードワラント

CJ

D

K

（株・口）

株券預託証券
株券関連預託証券

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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券

EL

対象有価証券償還社債

FM

他社株等転換株券

GN

合計（株・口）O

信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）618,160

PQRS

T（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）

618,160U②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）（2024年5月30日現在）

V9,196,780

上記提出者の株券等保有割合（％）

6.72（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された

7.41

株券等保有割合（％）（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日

株券等の種類数量割合

市場内外取引の別取得又は処分の別単価（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】①担保契約について担保として、下記の金融機関に対して400,000株を差し入れております。
担保差入日：令和３年１月28日
契約の相手方：大和証券株式会社
担保として、下記の金融機関に対して200,000株を差し入れております。
担保差入日：令和４年８月29日
契約の相手方：大和証券株式会社（７）【保有株券等の取得資金】①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）

149,996

その他金額計（Y）（千円）
普通株式
上記（Y）の内訳

令和２年３月17日付の株式分割（1：40）により、普通株式602,706株を無償取得
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取得資金合計（千円）（W+X+Y）

149,996②【借入金の内訳】
借入金額

目的（千円）

東京都千代田区大手町１−５−５

2

149,996

代表者氏名

所在地

名称（支店名）

業種

代表者氏名

所在地

株式会社みずほ銀行（渋谷中央支店）

銀行

藤原 弘治

③【借入先の名称等】
名称（支店名）第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし

第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】（１） 土屋尚史（２） 株式会社ブルーローズ

２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】（１）【保有株券等の数】

株券又は投資証券等（株・口）新株予約権証券又は新投資口予約権証券等法第27条の23

法第27条の23

法第27条の23

第3項本文

第3項第1号

第3項第2号

3,618,200
A-H

新株予約権付社債券（株）

B-

I

対象有価証券カバードワラント

CJ

DK

株券関連信託受益証券

EL

対象有価証券償還社債

FM

他社株等転換株券

GN

合計（株・口）O（株・口）

株券預託証券
株券関連預託証券
株券信託受益証券

信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）（O+P+Q-R-S）

3,618,200

P

QRST

3,618,200

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保有潜在株券等の数（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）

U（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）（2024年5月30日現在）

V9,196,780

上記提出者の株券等保有割合（％）

39.34（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された

43.34

株券等保有割合（％）（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
提出者及び共同保有者名
土屋

保有株券等の数（総数）
（株・口）

尚史

株式会社ブルーローズ
合計

8/8

株券等保有割合（％）

3,000,040

32.62

618,160

6.72

3,618,200

39.34