さいごまで
自分らしく
医療・介護・福祉の立場から

1

Vol.

田中
さん

〜生活を﹁支える医療﹂

在宅医 として看取 りを支 える在宅診療 の取 り組 み1

重い病気の方でもずっと自宅で過ごせます晃瓶さん「支える医療」はすごく意味がありますね

晃瓶⃝往診クリニックと聞きますと、つまり先生がおうちへ来てくださって診療していただけるということですか？
田中⃝そうです。訪問診療は医師が、病気や障害のために通院が難しい方のおうちに行って診療することです。最近よく聞く「在宅医療」もほぼ同じ意味です。
晃瓶⃝僕らの子どもの頃は、親が「先生来て」って言うたら、本当に黒いカバンを持って、看護師さんと来てくださいました。最近はそういうことが減っているんですか？
田中⃝いえ、まったく以前の往診といっしょです。子どもさんからご高齢の方まで、さまざまな病気の方が在宅医療を受けながらご自宅で過ごしておられます。

理事長

田中

誠さん

（医療法人理智会
たなか往診クリニック）

1

晃瓶⃝先生は在宅医療を、どういうことで始められたのですか？
田中⃝私は大学病院をはじめいろいろな病院に勤務しましたが、退院して自宅で過ごしたいと希望する患者さんにたくさん出会いました。しかし病気が重
いとなかなか体制が整わず、退院できないことがしばしばありました。こうした患者さんやご家族の思いに応えることができないかと思ったのが、そもそものきっかけです。
晃瓶⃝その在宅医療は、病院での診療とどう違うんですか？
田中⃝病院は治す医療です。悪いところを見つけ、それを治して元に戻すのが使命です。日本の医療は世界のトップレベルです。
しかし、最先端の医療をもってしても治せない病気もたくさんあります。進行したがん、神経難病、脳卒中の後遺症、認知症、老衰などは、「治す医療」だけではなかなかうまく対処することができないのです。
そこで、病気や障害があっても自宅で、家族といっしょに楽しく生活できるようにする「支える医療」が大事になってきます。在宅医療はこの生活を「支える医療」なのです。
晃瓶⃝うちの亡くなったおばあちゃんが「どうせ亡くなるのなら病院よりも、慣れた自分の家がいい」って言うてました。最期がいつどこで訪れるかなんて自分ではなかなかわかりませんから、やっぱり在宅での「支える医療」がありがたいと思います。その「最期は自宅で」という人は少ないんですか？
田中⃝最 近は増えてきています。私たちも、最期まで診させていただくことがよくあります。
たとえば、最近診させていただ
いた進行胃がんの患者さんは、自宅で仕事などをしながら最期まで
自由に過ごしたいとのご希望でした。私たちや訪問看護師はその希2

望に添って診療を行い、その方は自宅で点滴を受けたり痛みを緩和する薬を飲んだりしながら、最期まで穏やかに過ごされることができました。全身状態は徐々に低下していきましたが、ある日の夜、ご家族と大いに語り明かした後、翌朝から意識がなくなって3日後に静かに息を引き取られました。
ご本人には「自分の思い通りの生活ができてよかった」と、ご家族には「最期にすばらしい人たちに出会えてよかった」と、それぞれ感謝していただきました。
晃瓶⃝ご自宅で看取られた場合、ご家族の思いはどうなんでしょうか？
田中⃝もちろん悲しい思いがあるわけですけれども、「最期まで看てあげた」「最期まで思い通りにさせてあげた」と、達成感をもっておられる方が多いように思います。
晃瓶⃝病院は治す医療やから、どうしてもまず治すほうに神経が行きがちですけど、「支える医療」というのもすごく意味があると思います。
最後に先生、何かひと言ございますか？
田中⃝まだご存じない方がたくさんですが、日本には在宅医療・介護保険というすばらしいシステムがあり、希望すれば、たとえ重い病気の方でもずっと自宅で過ごせます。このことを、もっと多くの人に知ってもらいたいと思いながら、日々活動をしています。

3

〜理想的な在宅看取りのために

ケアマネジ�� として在宅療養生活 を支 える

2

松本
さん

どういう最期を迎えたいのかを明確にしておくことです晃瓶さん

僕らも年齢的に他人ごとではないんですよ晃瓶⃝「介護支援専門員会」と漢字がずらっと並んでおります。まずここを教えてください。
松本⃝介護支援専門員はケアマネジャーのことです。こう言うと、みなさん結構ご存じだと思います。その職能団体です。研修事業などケアマネジャーの資質向上のほか、府民の方々がケアマネジャーを通して満足を得ていただけるようバックアップを行っています。
晃瓶⃝よく「在宅看取り」という言葉を聞きますけれども、ケアマネジャーはどういう役割があるのですか？
松本⃝在宅での看取りを支えるには、医療保険と介護保険を併せて使う場合がほとんど

副会長

松本善則さん

（公益社団法人京都府
介護支援専門員会）

です。ケアマネジャーは介護保険の水先案内人として、直面するいろいろな問題を支援していく場に立ち会っています。
本人の希望に添った在宅看取りのため
4

には、やはり医療と介護がしっかり連携していくことが大切ですが、またそれ以上に、
やはり介護保険や医療保険の使い手である
みなさんの心構えがすごく重要になってきます。
晃瓶⃝在 宅医療は病院に行かずにと言うか、行けずにと言ったほうがいいかもわかりません。
どうでしょうか？ 「畳の上で亡くなりたい」とか「自宅で最期を迎えたい」「家族に看取られたい」という思いはすごくわかるんですけれども……。
松本⃝総務省が発表した数字でも、総人口に占める高齢者の割合が25.9％と４人に１人の時代を迎えています。団塊の世代の方たちが後期高齢者に入る2025年に、いまの社会保障制度のままで維持できるかどうか。これは本当に喫緊の課題になってきています。
その先には、これは仕方ないんですけど、高齢の方たちが多く亡くなっていかれる時代が到来します。病院のベッドがこれから増えていくことはあまり期待できません。いま多くの方が「病院死」ですが、厚労省の資料にもでてきましたが、2030年には約47万もの方がどこで亡くなるのか、いまのところ決まっていない状況です。
晃瓶⃝もういまのこの時点で考えられるわけですね。
松本⃝人として亡くなるということは、尊厳のある最期ということだと思いますが、やはり住み慣れたご自宅で最期を迎えることが本来の姿かもしれません。そういう意味では、在宅で死を迎えられるのが理想なわけです。
晃瓶⃝その理想的な看取りのために必要なことは何ですか？
松本⃝まず、やっぱり市民・府民のみなさんの危機感が乏しいということです。
5

晃瓶⃝どういうことでしょう、危機感というのは？
松本⃝何かあったら病院や施設がいつでも預かってくれて、死ぬまで面倒を見てくれる、そう思って安穏とされている方はすごく多いと感じています。
晃瓶⃝先のことを考えておかないといけない、ということですね。
松本⃝それから、ご自身がどういう最期を迎えたいのか、これを明確に考えておくことです。ご自身の親にどういう最期を迎えさせたいのか、ということにも重なります。きちんとイメージしておけることが非常に大事だと思います。医療に関しても、最期を看取ってもらいたいという心から信頼できる先生をもつことが非常に大事です。
そういう意味では、自分より若い先生を選んでおかれるとよいと思います。
晃瓶⃝いま、昔のようなかかりつけのお医者さんは少ないですね。
松本⃝かかりつけ医の先生の在宅療養をバックアップするために、京都府
では独自の在宅療養あんしん病院登録システムがあります。かかり
つけ医の先生を経由して病院に登録しておき、スムーズに入院して、退院のときはケアマネジャーが連携してスムーズに在宅生活に復帰するという流れも、システムとしてはできています。そのためにも、かかりつけ医をもっていることが一番になると思います。
晃瓶⃝僕らも年齢的に他人ごとではないんですよ。先生と言えばこの人、というのを決めさせていただきます。

6

〜 時間寄り添う訪問看護師の立場から

24

自宅 でも
思 い通 りの医療 を

3

濱戸
さん

患者さんの言葉と表情が忘れられません

晃瓶さん

最期を迎える方々の前で落語をして感動しました晃瓶⃝訪問看護師というのは、どういうことをされるのですか？
濱戸⃝ご自宅を訪問して、病状や健康状態の管理をしたり、必要な医療処置が安心してできるようにお手伝いをしています。もちろん免許を持った看護師です。
晃瓶⃝病院の看護師さんとはちょっと違うのですか？
濱戸⃝病院で働くか訪問するかの違いで、資格は同じです。訪問看護師は、訪問看護ス
テーションに所属しています。
晃瓶⃝お医者さんではないから、治療はできな
いですよね。
濱戸⃝医師がいないところでご自宅に伺って患者さんの状態を診るので、生活に支障を副会長

濱戸真都里さん（一般社団法人京都府
訪問看護ステーション
協議会）

7

及ぼしていないかよく観察します。ですから、観察能力や判断能力は求められます。
晃瓶⃝具合が悪いときはどうされるのですか？

濱戸⃝状態に応じて、手持ちのお薬を飲んでいただいたり、主治医の先生に連絡して緊急処置の指示をしていただいたり、あるいは往診に来ていただく手はずを整えたりします。
晃瓶⃝やはりそういう方に来ていただけるのは、安心感があっていいですね。これまでに何か心に残ったことはありますか？
濱戸⃝私の事業所は緩和ケア専門の訪問看護ステーションですので、利用者にはがんの患者さんが多いのですが、50歳代後半の女性でお腹にがんがあり、信頼できるお医者さんに出会えず、自宅にこもってうつ状態になっていた方がいらっしゃいました。
晃瓶⃝精神的にはやはりそうなってしまうんでしょうね。
濱戸⃝困ったご主人が市役所に介護申請に行かれたことがきっかけで、地域包括支援センターを通じて私どものステーションに連絡が入りました。すぐに在宅医の手配をし、在宅での緩和ケアがスタートしました。その方が一番困っていたのは、体の痛みと心のつらさでした。
これまでのつらかった思いを吐き出され、涙をたくさん流されて、
そこからちょっと元気を取り戻されました。
晃瓶⃝心の問題は、病気によってはすごく大きいですよね。身内の方がそばにいても治まらないくらい落ち込まれたり……。
濱戸⃝その後、痛みもコントロールできたので、ご主人と植物園に行かれたり、友達とよくお茶を飲みに行かれて、おしゃべりに花を咲かせることができました。
残念なことに約１か月で終盤に近づいたのですが、その頃に私にかけてくださった言葉があります。
「私は人生の最後に自分の願った通りの医療が受けられました。
8

それで生きることができました。本当に幸せです。こんな医療が自宅で受けられると知っている方はまだまだ少ない。自分がすごく困ったので、多くの人に伝えてください。私のように困っている人の力になってあげてください」
その言葉とそのときの表情が忘れられません。ずっと心にあって、私どもの原動力になっています。
晃瓶⃝自宅でも自分たちの思っていた通りの医療が受けられたと言ってい
ただけるのはうれしいですね。
僕はある病院で、最期をそこで迎えるという方々の前で落語をさせてもらいました。こっち側が感動してしまうのです。「また来てくださいね」って言われて、事情がわかっているからグウッと来るんですよ。落語を聞いて、少しでも笑いは体にいいから、ということで行かせていただいたんですけれども……。
最後に何か訴えたいことがあればお願いします。
濱戸⃝自宅でも自分の思った通りの医療が受けられることを知らない方が多いので、多くの方に知っていただきたいと思います。困ったことがあれば近くの訪問看護ステーションにもご相談ください。
晃瓶⃝たぶんもうあかんねんとか、あきらめてしまう方が多いかもわかりませんけれども、一度相談してみてください。

9

〜小規模多機能型居宅介護の立場から

柔軟 に暮 らしを支 える
なじみ の顔4

杉原さん

暮らしの環境を変えないことが一番大きな安心です晃瓶さん

急に変わってしまうときっと滅入ってしまいます晃瓶⃝地域密着型サービスとはどういったことですか？
杉原⃝平 成18年４月に創設された介護保険のサービスです。高齢者が要介護状態になると、以前は遠くの大きな施設に入ることもよくありましたが、住み慣れた地域で生活が続けられるよう、中学校区程度のエリアで身近に提供されるサービスとして位置づけられています。
晃瓶⃝それを地域密着型サービスと言っている
わけですね。たとえば、どのようなサービスですか？
杉原⃝一番特徴的なのが小規模多機能型居宅介
護という事業です。長いので「小規模多機能」とか「小規模」と呼んでいます。

理事

杉原優子さん

（一般社団法人京都地域密着型サービス事業所
協議会）

文字どおり、小さな規模でいろいろな機能を兼ね備えています。事業所への「通い」ができるほか、一人ひとりの生活に合わせて、事業所から自宅へ「訪問」し10

たり、事業所での「お泊まり」もできます。
自宅で暮らしながら支えるので、たとえば、ご家族がお仕事の都合で早い時間から夜遅くまで家を空けられるときに、高齢者の方も同じように長時間お預かりしたり、介護者が急に出張というときに、ご本人さんにそのまま事業所に泊まっていただくこともできます。
少人数で、家庭的な雰囲気です。来られたら入浴やお食事を提供します。そして一番いいのは、「通い」「訪問」「泊まり」を同じ事
業所のスタッフが行うため、顔なじみということです。
晃瓶⃝そのほうが安心しますね。
杉原⃝本当に柔軟に、通う時間もさまざま、訪問する回数もその人のおうちの事情に合わせ、施設と同じように24時間見守りに近い形で安心を提供しています。そのことにより、在宅で長く暮らし続けることが可能になってきました。
晃瓶⃝すごくいいサービスですね。一番はその安心感と思いますが、何か
具体的な例がありますか？
杉原⃝ある一人暮らしの女性の話です。その女性は長年暮らし続けた自宅で「最期まで暮らしたい」とおっしゃっていました。
ご高齢なので、あるときおうちで転倒して足を骨折し、入院されました。２か月くらいで退院されましたが、やはり前と同じ状態ではなく、少し離れて暮らしておられるご家族も「もう家で過ごすのは無理ではないか」と言われ、ご本人も不安そうでした。
そこで、入院先から直接自宅へ戻るのではなく、まずは小規模多機能で泊まり、少しずつ自宅へ戻るという提案をしました。最初は昼間だけ自宅に戻ってみる。次は一晩だけ戻ってみる、というふう
11

に少しずつ自宅で暮らす時間を増やして、再び前のように一人で暮らせるようになったケースがあります。
自宅で暮らすのは、訪問看護や往診など必要な医療も受けながらですが、住み慣れた家で暮らし続けるということが、何よりもその人の安心につながっていったのではないかと思います。
晃瓶⃝そこがいちばん大切な部分やと思います。
杉原⃝いつものようにお隣さんが顔を見せて、「今日はどう？」とか「おダイコン炊いたん食べる？」などと来てくださいます。ご本人がこれまで暮らしてこられたこだわりやご近所とのおつき合いなどの環境を変えないことが一番大きな安心で、満足度の高い在宅生活を続けられたのではないかと思っています。
晃瓶⃝そういうメンタルな部分がすごく大事ですね。そこが急に変わってしまうと、楽しくないし、きっと滅入ってしまいます。最後に何かメッセージがございますか？
杉原⃝高齢になって最期を迎えるのは、誰もが通らなければならない道です。適切な医療サポートも受け、小規模多機能サービスのような介護の支援があれば、最期まで家で過ごせる人はたくさんいらっしゃいます。しかし、こういうサービスをご存じの方はまだそう多くはありません。安心して在宅で暮らし続けられるということを多くの方々に知っていただきたいと思います。

12

〜特別養護老人ホームの立場から

さいご まで自分 らしい生活 を送 るために5田中

鶏肉のすき焼きを食べる
男性の笑顔が印象的でした

さん

晃瓶
さん

一番大事なのは「 自分らしく」
なのかなと感じました

晃瓶⃝特 別養護老人ホームはよく聞きますが、どんなところか、まず教えてください。
田中⃝一 般的には「特養」と呼ばれています。
介護保険上は40歳以上の方が対象です
が、現実的には65歳以上の高齢者の方が入居されています。認知症や一人暮らしが困難な方など、老いによって何らかの生活のしづらさを抱えた方が生活されているところです。
晃瓶⃝最期までそこで生活することができるのですか？
田中⃝施設では、ご本人やご家族のご意向を伺いながら、できるだけ在宅に近い形で、最期まで自分らしい生活を送ることができるように支援しています。お食事や排前園長

田中涼子さん（社会福祉法人健光園高齢者
福祉総合施設ももやま）

13

せつのしづらさなどの生活面の支援には介護職が関わります。医療に関する面では、入居者全体の健康管理に携わっている（配置）医師と看護職が日常的に関わっています。
特別養護老人ホームは生活の場と言われ、在宅での暮らしの場と同じように考えています。治療を行う病院ではないという理解も必要ではないかと思っています。
晃瓶⃝そのへんがわかっているようでわかっていない方も多いと思います
が、在宅に近い形で最期まで自分らしい生活ができるというのは、
うれしいことやと思います。これまでで心に残ったお話が何かございますか？
田中⃝とても印象に残る、95歳で入居された男性をご紹介します。
施設に入居されて２年ほど経過した夏、体力の低下や夏バテのため、ご自分で箸やスプーンを持つことがしんどくなってきておられる感じが見られました。職員が食事を介助していましたが、「もう、ええわ」と意思表示がございました。そろそろ最期が近づいてきているのかなと考え、ご家族と相談しました。
娘さんも「できれば最期をここで迎えられたら」という意向で、ドクターとも面談していただいた上で、施設で看取り介護を始める
ことになりました。一時的に体力が低下するなかで、好きなものな
ら何とか食べていただくことができるのではないかと、介護職と栄養士がいっしょに、日常生活のなかで食べたいものを伺いました。
そのときに「すき焼き、食べたいなあ」とおっしゃったのです。
ところが、お出しした牛肉のすき焼
きはちょっと残されました。なぜだろうとお伺いしますと、ご本人の希望は鶏肉でした。90歳代の方にとって、鶏肉のすき焼きは「ハレの日」のごちそうだったのです。昔は何かいいことが14

あるとニワトリを潰してごちそうを振る舞う、そういう時代を生きてこられた方だったということを、私たちも気づくことができました。そして、改めてお出しした鶏肉のすき焼きを本当においしそうに食べられるその方の笑顔が、とても印象に残っています。
最期を迎えられた日も印象に残っています。奥様は95歳くらいで、在宅で一人暮らしをされていました。奥様のケアマネジャーとも相談し、ショートステイという形で男性と同じユニットを利用していただくことにしたのです。何回かのショートステイ利用を経て、男性がいよいよ最期のときかなと思われる朝方、夜勤の介護職が男性の呼吸状態の変化に気づき、同じユニットの奥様にお声をかけて男性の枕元にお連れしました。男性は奥様に手を握られて旅立たれました。奥様は「夫の最期を見送ることができた」と、とても満足そうでした。
晃瓶⃝看取られて逝く方、看取る方、それぞれの思いは違うと思いますが、一番大事なのは「自分らしく」ということかなと感じました。そういう最期のために心掛けておけばいいことはありますか？
田中⃝ご 本人がどういう暮らし方をしてこられたのか、どういう趣味をもっていらっしゃったのかなどを職員が知っていると、できるだけその方が好きな環境のなかで最期を迎えられます。それが、心地よい環境のなかで安心してその人らしく最期まで生き切れるということではないか、と思っています。

15

孤立死防止 に
向 けた地域 での高齢者見守 りの取 り組 み6

猿渡

困ったときはお互いさま。
一人で悩まないでください

さん

晃瓶
さん

おせっかい気味くらいのほうがいい地域やと思います晃瓶⃝男山Ｂ地区見守り隊隊長ということです
けれども、どういうことか教えていただ
けますか？
猿渡⃝八幡市には昭和47年にできた団地があります。Ｂ地区はその一角です。近年、高齢化に伴い、家族や地域で助け合う意識の希薄化が課題となってきました。
高齢者や一人暮らしなど配慮が必要な方への見守りが必要だと思いました。絆
ネット構築支援事業の一つとして、京都府や八幡市、社会福祉協議会にご協力をいただき、自治会や民生委員、老人クラ
ブなど地域で活動している組織と住民のみなさまにも呼びかけ、地域の課題を住民全体で考える「Ｂ地区見守り隊」を結隊長

猿渡洋子さん（男山Ｂ地区見守り隊）

成しました。
孤独死はお年寄りのことだと思われがちですが、実は50歳代や60歳代の若い方もいらっしゃいました。なぜもっと早16

く気づけなかったのかと思うことが何度もありました。住民一人ひとりがお互いを見守る地域になれば、お亡くなりになられたとしても、少しでも早くご家族の元にお返しできるのではないかと思っています。
晃瓶⃝大 変よくわかりました。民生委員もしていらっしゃるということですが、それはどのような活動ですか？
猿渡⃝市町村ごとに、地域を担当する民生児童委員と主に児童のことに関する主任児童委員が、地域の一番身近な相談相手となって、子どもの育児相談や虐待問題、高齢者の介護問題や生活費に関することなどの相談を受けています。相談内容によっては関係機関につなぐパ
イプ的な役割もしています。なかには一人で頑張り過ぎて、どうにもならなくなってから来られるケースもあり、もっと早く相談していただければと思うことがたびたびです。
晃瓶⃝男山Ｂ地区見守り隊はどんな活動をされているのですか？
猿渡⃝まず見守り隊員を募集しました。そして、見守り希望の申込書を全戸配布しました。８名の申し込みをいただき、それぞれ要望を聞きながら見守り活動を進めています。それ以外でも緊急事態の発生などにより、朝夕の訪問・見守りなどもしています。
住民同士がお互いに見守り、助け合える地域づくりをめざし、声かけ活動などの啓発も進めています。見守り隊発足の準備委員会を立ち上げたときから、「新聞が溜まっていたり、電気がついたまま、洗濯物が干したままなどの異常があれば、すぐに連絡してほしい」と何度も地域の方にお願いしてきました。「玄関ポストにチラシが溜まっています」などの連絡がたびたびありました。おかげさまで
17平成26年度の孤独死は一人もありませんでした。
晃瓶⃝よかったですね。
猿渡⃝こんなお電話を受けました。
「買い物の帰りにご主人が動けなくな
り、奥さんが困っているところを見て声をかけ、家まで送ったんだ
けど、これって余計なことをしたんでしょうか」と心配そうに話されました。私は「そんなことはないと思います。これからも困っている人を見かけたら『何かお手伝いすることありますか』と勇気を出して、気軽に声をかけてください」とお願いしました。
困ったときはお互いさまです。見守り隊の活動が、誰もが安心して暮らせる温かい地域のきずなを築くきっかけになればいいなと思っています。
晃瓶⃝おっしゃるとおりと思います。言葉はアレですが、おせっかい気味くらいのほうがいい地域やと思います。最後に何かひとことあれ
ば、教えてください。
猿渡⃝どうか一人で悩まないでください。一人で頑張り過ぎないでください。どんなに小さなことでも気軽に相談してください。あなたのそばには相談できる人が必ずいると思います。待っています。
晃瓶⃝一人で悩んで考えていてもなかなかいい答えが出ませんから、些細なことでも思い切って相談するといいかもしれませんね。

18

遺族 の悲 しみに
寄 り添 う遺族会 の取 り組 み

7

黒川
さん

晃瓶
さん

家族の役割を柔軟にしておくことも大事です

他人ごとではなくお互いが元気なうちに、ですね晃瓶⃝運営されている遺族会は「ミトラ」とおっしゃるそうですが、その意味と、どのような会かを教えてください。
黒川⃝「ミトラ」はサンスクリット語（インドの古い言葉）で「友人」という意味です。
大事な人を亡くした人たちが、友人として集い、これからどのように生きていったらいいのか、知恵を出し合う場です。
晃瓶⃝どのような思いで運営されているのですか？
黒川⃝大事な人が亡くなると、孤独感から自分は一人ぼっちだと思ってしまいます。看
取りケアのゴールは、残されたご遺族が悲しみと向き合って、その後の人生を豊かに生きることをめざせることが大事だ

准教授

黒川雅代子さん（龍谷大学短期大学部
社会福祉科）

19と思っています。特に高齢の方は、どちらかが亡くなると一人暮らしになる可能性がすごく高いです。「ミトラ」は高齢の方ばかりではありませんが、これからをどうやって生きていったらいいのかを体験者同士で話し合ってもらっています。男性は参加者の２割くらいです。
晃瓶⃝すると８割は女性ですか？
黒川⃝そうです。でも本当は多くの男性に来ていただきたいのです。男性のほうが、奥様が亡くなった後、近所の人にもなかなかなじめなかったりするからです。
晃瓶⃝遺族会ではどんなお話をされるのですか？
黒川⃝大事な人が亡くなると、自分の体や心、行動にいろいろな変化が表れます。体では、夜眠れなくなったり、ご飯が食べられなくなった
りします。心では、悲しくて毎日、一日中涙がぽろぽろこぼれて止
まらなくなったり……。
晃瓶⃝そうならんためにも、いろいろとお話を聞くのは大事ですね。参加
した方々に対して、遺族会はどうあるべきとお考えですか？
黒川⃝これからの生き方、希望の持ち方、さみしさとの向き合い方など、それぞれ課題は違いますが、それらを話して気持ちに整理をつけた
り、人の話を聞いて参考にしたり、人の生き方をモデルにする、そういうことが大事だと思っています。
晃瓶⃝そこで芽生えてくる感情には、どういうものがありますか？
黒川⃝さみしさや悲しみは消えないかもしれません。でも、その人が生きてきた意味を理解したり、自分にとっての生きる意味を考えることができるのではないかと思っています。
晃瓶⃝も っとこんなことしてあげたらよかったとか、後悔というか罪悪感のようなものが出てきたりするものですか？
黒川⃝ご 主人が消化器系のがんで亡くなると、奥様は自分のご飯20

が悪かったんじゃないかと思ったり、交通事故で亡くなった場合
は、前の日に喧嘩をしてイライラして出て行ったから事故に遭ったんじゃないかなど、残された人には何ら責任がないような罪悪感を抱いてしまったりします。
晃瓶⃝すると、同じ経験者の話で癒してもらえたりもしますか？
黒川⃝そんなことを考えているのは自分だけじゃないと知ること、その方に対してできなかったこともあるけれども、その人の人生を豊かにしたのは自分でもあると理解すること、それが大事ですね。
晃瓶⃝最後に、家族の看取りを考えるときに気をつけておくことがありま
すか？
黒川⃝全部の時間を看病に費やすことも一つですけれども、息抜きの時間も必要だと思います。家族の役割を柔軟にしておくことも大事で、
たとえば、ご飯を作るのは奥様だけと決まっていれば、もし奥様が亡くなったら、残されたご主人はご飯を食べることもできなくなってしまいます。住み慣れた地域で最期まで自分らしい生活を続けていくためには、元気なうちから柔軟に、家族の役割や人生設計を話し合っておくことがすごく大事です。そして、状況が変われば柔軟に考え直すしなやかさが必要ではないかと思っています。
晃瓶⃝他人ごとではなくて、お互いが元気なうちにやっとかないと後で大変なことになるかもわからんよ、ということですね。

21

在宅医療 を支 える
訪問薬剤師

8

小林
さん

晃瓶
さん

薬の点で少しでも安心を提供したいと思います
訪問薬剤師さんがいてはるとは知りませんでした

晃瓶⃝薬剤師さんというと、お薬を調合していただいたり、薬局でお薬を出していただ
くイメージですが、実際はどうですか？
小林⃝保 険薬局というのは言わば “ 医療の入り口 ” で、一時的な健康予防のための薬剤師がいて健康相談をするという認識をしていただいています。病院に行く前に湿布とか処置するための医療材料等を求めに来られることが多いと思います。
晃瓶⃝薬局は、お医者さんの帰りに薬を出していただくというイメージが強いですけれ
ども、お薬だけ買いにということでもいいわけですね。
小林⃝病院に行くまでではないけれども、処方箋なしで健康相談をするのに気軽に寄れ

薬剤師

小林篤史さん

（一般社団法人京都府薬剤師会・かめおか
ゆう薬局薬剤師）

るところです。
晃瓶⃝小 林さんは訪問薬剤師もなさっています。自宅まで訪問していただけるのですか？
22小林⃝薬 剤師がお伺いして患者さんへ
お薬に対する説明をさせていただきます。また必要に応じて、保険薬局で売っている一般用医薬品も重ねて持って行かせていただきます。
晃瓶⃝そ れは知りませんでした。条件
やどのようなことをするのかな
ど、具体的に教えていただけますか？
小林⃝誰でもではなく、医療的な概念から見て通院や来局が難しい方が対象です。他には認知症の方でご家族から「お薬がちゃんと飲めていない」と言われるケース、介護職などから「服薬管理に関わってほしい」と要望があったケースなどでお伺いすることが多いです。
飲みやすくするための工夫は、お薬カレンダーを使ったり、一包化（薬を用法ごとに袋にまとめる）等いくつか方法があります。また、薬剤師として医師と相談しながら、生活に合った飲みやすい用法等の調節に関わらせていただいたりもします。
晃瓶⃝いろいろ支えてこられたお話があれば教えてください。
小林⃝たとえば、がんの末期の方の身体的状況は日々変わります。歩けな
くなり食べられなくなると、薬も飲めなくなってしまいます。そのときに飲みやすい剤形に薬を考えるのも薬剤師の仕事です。たとえば、トロミ剤を加えて飲みやすくしたり、飲み薬を貼り薬に替えた
り注射に替えてうまく調整したり多職種や医師と相談して対応させていただくケースがあります。
晃瓶⃝がんは痛みもすごいらしいですね。
小林⃝薬がない状態は少なく、安定して患者さんの手元に届けるために、
23大切な時間をできるだけ患者さんやご家族に動いてもらわなくてもいいようにという思いをもって、みなさん行動していると思います。
晃瓶⃝患者さんはどういう思いをもたれますか？
小林⃝やはり一番は「痛み」を取ってほしいということだと思います。医
療用麻薬を使って痛みを抑えるのですが、お薬の正しい説明を受け、安心して使っていただきたいと思っています。また、京都府薬剤師会では必要なときに安定して患者さんのご自宅に医療用麻薬を届けられるネットワーク・システム作りにも取り組んでいます。たとえば、土曜日の午後や休日でも、薬局で対応できる管理体制もできています。
「痛み」に対して配慮することは一番大事なことだと思っています。
晃瓶⃝最後に何かひとことコメントはございますか？
小林⃝住み慣れた地域で最期まで自分らしく生活できることが大切だと言われています。在宅医療は支え合う医療とも言われています。多職
種の方々といっしょに患者さんやご家族にお薬の点で少しでも安心を提供できればと思いながら日々取り組んでいます。薬のことで何かあればいつでも薬剤師にご相談ください。
晃瓶⃝訪問薬剤師さんという方がいてはるというのは本当に知らなかった
ので、すごく勉強になりました。

24

栄養維持 と食 の楽しみ を
支 える訪問管理栄養士

9

樹山
さん

晃瓶
さん

食べることは死ぬまで大事にしたいことです

栄養不足をデザートで置き換えるのは喜ばれそうですね

晃瓶⃝訪問管理栄養士は、どのようなことをされているのですか？
樹山⃝在宅で療養されている方を訪問して、食事の内容を聞いたり実際の食事場面を見て、その方が低栄養状態になっていない
か、栄養量が適切か、飲み込みやすい形で調理できているかなどをチェックし、改善の提案をしています。ご本人の嗜好やその家庭の食事の状況なども勘案してご支援させていただく仕事です。
晃瓶⃝「これは栄養がちょっと片寄ってるから、
これよりあれやで」と言われると、「わかってるんやけど、これが食べたいのになあ」と思ったりします。みなさん、そのへんはどうですか？

管理栄養士

樹山敏子さん

（公益社団法人
京都府栄養士会）

25

樹山⃝一人ひとり、その人に合った形で提案して、納得して実行してもらうことが、在宅のポイントだと思っています。
晃瓶⃝お医者さんがチェックされたりもするの

ですか？
樹山⃝先生はその方の身体全体を診てご指示なさいます。たとえば、血圧がとても高いとか血糖値がすごく高い場合、この食べ方ではそうなってしまう、ということもあります。「ここをこれくらいに抑えましょう。その代わりこういうものを増やしましょう」と提案すると、やはりデータも下がってきます。先生も治療がしやすくなり、ご本人も病気と向き合っていこうというお気持ちになられます。
晃瓶⃝ご高齢の方を訪ねて行かれたときに、特に大切にしてはることはありますか？
樹山⃝低栄養の予防改善です。動く量が減って食欲が落ちてくるのです。
えん げ

そ しゃく

病気や、嚥下や咀嚼がしにくいことから食事量が減って低栄養になります。それがまた、いろいろな病気につながっていきます。
晃瓶⃝栄養を摂ってもらうために、どんな努力をされるのですか？
樹山⃝好きな味や食品をまず大事にします。食べやすい方法をお伝えし、さらにプラスアルファをできるだけ自然な食材で提案していきます。たとえばお刺身は、刻んで上から卵黄をかけて混ぜると、つるっと入りやすくなります。それでたんぱく質も上がります。
晃瓶⃝僕はけっこう甘いものが好きですけど……。
樹山⃝エネルギーをしっかり確保できますので、特別な指示がない限りご高齢の方はあまり甘いものの制限はしません。
晃瓶⃝栄 養不足をデザートに置き換えて取っていただくとか……。
樹山⃝野 菜のマッシュにシュークリームのカスタードクリームを混ぜて食べてみましょう、ということもあります。
晃瓶⃝そ れは喜ばれそうですね。これま26

でで心に残っていることはありますか？

ご えん

樹山⃝脳梗塞の後遺症で体にまひがあり、誤嚥性肺炎を繰り返して結局胃ろう（お腹に穴を開けて栄養を入れる）をつくり、２年近く口から食べていらっしゃらなかった方です。ご本人もご家族も何とか口か
えん げ

ら食べたいと、嚥下訓練に取り組まれました。初めはゼリーを、４か月かかってミキサーでつぶしたもの、そして舌でつぶせるものに進んで、口からしっかり食べられるようになってきました。肌つやがよくなり、表情も豊かに、髪の毛も黒くなられました。いまは自分でトイレに行くトレーニングに進んでいらっしゃいます。
食事療法がうまくいかなかった独居の腎臓病の方は、簡単な料理
法や市販食品を組み合わせてもよいと伝えたところ、ご自分で買い物に出かけ運動もできるようになり、いい状態が続いています。
胃ろうだった92歳の方は、最期まで「口から食べたい」と言われていました。亡くなる２日前の訪問でスープをお出ししたとき、奥様に「お母さんおいしいで。あんたも飲んでみ」とおっしゃったのが、いまでも忘れられません。
晃瓶⃝これだけは伝えたいということはありますか？
樹山⃝食べることは死ぬまで大事にしたいことです。食生活は環境や経済面などいろいろな要素で成り立っています。食べることで困ったと
きは栄養士に声をかけていただければと思います。

27

﹁最期 まで口 から
食 べたい﹂を支える
言語聴覚士

10

志藤
さん

脳血管障害になりやすい
病気の予防も大切です晃瓶さん

やっぱりおいしいものも食べたいですから晃瓶⃝言語聴覚士というと、どのようなことをされているのですか？
志藤⃝言葉と聞こえ、食べることのリハビリ専門職です。お子さんを対象にする場合と、大人、高齢者を対象にする場合があります。高齢化が進み、最近は「食べる」「飲み込む」ための高齢者のリハビリニーズが高まっています。
晃瓶⃝僕は初めて知ったのでいろいろ教えてください。高齢になっていくと、食べたり飲み込んだりするのが難しくなるんですか？
志藤⃝高齢になると、噛んだり飲み込んだりす
る力は弱ってきます。人は食べものを口に入れると、噛み砕いて、唾液と混ぜ合

言語聴覚士

志藤良子さん
（公益社団法人信和会
介護老人保健施設
茶山のさと）

わせ、それを飲み込みます。普通それは食道から胃に行きますが、誤って気管か
ご えん

ら肺のほうに入ってしまうと（誤嚥）、そ
ご えん

れが原因で誤嚥性の肺炎をおこします。
28

晃瓶⃝体が勝手に反応しておかしなほうに行ってしまうんですか？
志藤⃝そうです。自分では意識できないところです。
晃瓶⃝それは年とともに仕方がないのですか？
志藤⃝高齢と、あとは脳血管症などいろいろな病気によります。
晃瓶⃝むせるときがありますが、あれもそうですか？
志藤⃝むせるのは、気管に入りかけたのを押し出す反射です。
晃瓶⃝お餅などをのどにつめるのとは、また違うのですか？
志藤⃝窒息は、のどに食物がつまって呼吸できなくなる状態です。食物やご えん

唾液が誤って気管に入ってしまう誤嚥とは、ちょっと違います。窒息はやはり高齢者に多く、お餅やえび、かまぼこ、パンなど、ねばりけが強かったり、固くて水気の少ないものがつめやすいようです。
噛む力や咳で押し出す力が弱かったり、唾液が出にくいことも一因です。
晃瓶⃝忘れられないような、心に残る事例はございますか？
志藤⃝寝 たきりの90歳代のお母さんを、娘さんが家で一人で介護されていました。食べる機能が落ちてくるので、それに合わせた食事内容の提案や、食事の姿勢、介助の方法、お口の清掃のやり方をお伝えしていきました。肺炎を起こすと呼吸が非常に苦しくなりますし、のどがつまるのはとても苦しいので、その前に食べるのを控えてはどうかなど、状態に合わせた提案をしていきました。
ご家族をねぎらうこともとても大切だと思います。
がんのターミナル期には食べにくくなる方が少なくありません
が、「あれが食べたい」と言われて持って行くと、思ったほどおいしさを感じなかったり、もう飲み込めないという方もいらっしゃいます。実はそれよりも、マッサージしたり、音楽を聴いたり、新聞29

を読んだり、お話しするほうが喜ばれる、という経験もしました。
最期まで人と通じ合うことを望まれるのだと思います。
お食事をされなくなると、途端に口の中が乾燥してきます。市販の保湿ジェルなども使いながら、口の中を清潔にして環境を整えていくことも重要だと日々感じています。
晃瓶⃝人間の最大の欲はやっぱり食欲やと思います。それができなくなるのはつらいですし、人と関わることも大事なのですね。食事という観点から、みなさんに伝えておきたいことはございますか？
志藤⃝食べることの障害は、脳血管障害を発症すると、より重症化しやすくなります。脳血管障害になりやすい糖尿病・高血圧、脂質異常症などの予防や治療もとても大切です。食べる、飲み込むことに問題が出ても、食事や水分の形態や食べ方の工夫で食べやすくできます。
口の中を清潔にしておくことや運動と栄養も大変重要です。問題が出たときには、神経内科やリハビリ科のある病院のほか、検査ができる耳鼻科や歯科に、ぜひ相談してください。
晃瓶⃝見た目はお肉やけど、食べるとすごく柔らかくておいしく、のどに引っ掛かりにくいというものもあると聞きましたが……。
志藤⃝いま、噛みやすさ、飲み込みやすさに配慮されたレトルトもたくさんでています。
晃瓶⃝やっぱりおいしいものも食べたいですから、手前でちゃんと検査されるのはいいことですね。

30

もくじ
在宅医療

1

在宅医として看取りを支える在宅診療の取り組み〜生活を「支える医療」
田中誠さん（医療法人理智会たなか往診クリニック理事長）

介護支援

4

ケアマネジャーとして在宅療養生活を支える〜理想的な在宅看取りのために
松本善則さん

（公益社団法人京都府介護支援専門員会副会長）

訪問看護

7

自宅でも思い通りの医療を〜24 時間寄り添う訪問看護師の立場から

濱戸真都里さん（一般社団法人京都府訪問看護ステーション
協議会副会長）地域の絆

孤立死防止に向けた地域での高齢者
見守りの取り組み
猿渡洋子さん（男山Ｂ地区見守り隊隊長）

家族サポート10

柔軟に暮らしを支えるなじみの顔〜小規模多機能型居宅介護の立場から杉原優子さん（龍谷大学短期大学部社会福祉科准教授）

お薬22

在宅医療を支える訪問薬剤師
小林篤史さん
（一般社団法人京都府薬剤師会・
かめおかゆう薬局薬剤師）

リハビリ

13

さいごまで自分らしい生活を送るために〜特別養護老人ホームの立場から

田中涼子さん25

栄養維持と食の楽しみを支える
訪問管理栄養士
樹山敏子さん

（公益社団法人京都府栄養士会管理栄養士）（一般社団法人京都地域密着型サービス事業所協議会理事）
介護老人福祉施設

19

遺族の悲しみに寄り添う遺族会の取り組み
黒川雅代子さん栄養ケア

地域密着型サービス

16「最期まで口から食べたい」を支える
言語聴覚士
志藤良子さん
（公益社団法人信和会介護老人保健施設
茶山のさと言語聴覚士）（社会福祉法人健光園高齢者福祉総合施設
ももやま前園長）

企画・制作：京都地域包括ケア推進機構

看取り対策プロジェクト

http://www.kyoto-houkatucare.org/mitori/for-people/※本冊子は、平成 26 年、27 年度に KBS 京都ラジオ「笑福亭晃瓶のほっかほかラジオ」（毎週月〜金曜 6:30〜10:00）で放送した珠玉のラジオリレートークの内容を編集したものです。
本冊子中の職名や制度等は、平成 28 年 3 月時点のものです。
本冊子の感想やお問い合わせは京都地域包括ケア推進機構まで（E-mail : info@kyoto-houkatucare.org）

28