(別添３)

介護保険負担限度額認定申請書
令和

年月日

（申請先）
古座川町長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
なお、この申請の決定に際し、私(被保険者)及び私(被保険者)の家族の所得状況について町民税課税台帳により確認されることを承諾します。
また、負担限度額認定の決定内容を入所施設に提供することも、併せて承諾します。
フ リ ガ ナ

被保険者番号

被保険者氏名

個人番号

生 年 月 日住明・大・昭

年月日

性別男・女

所
連絡先

入所(院)した
介護保険施設の所在地及び名称連絡先入所(院)年月日

平・令年

配偶者の有無有・月(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイを利用している場合は記入不要です。

日

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

無フ リ ガ ナ氏
配
偶者に関する事項名

生 年 月 日住明・大・昭年月日

個人番号

所

連絡先

本 年 1月 1日 現 在の住所
(現 住 所 と 異 な る場合)
課 税 状 況収入等に関する申告

受給している全ての年金の保険者に○して下さい

日本年金機構地方公務員共済国家公務員共済
私学共済

預貯金等に関する申

告

市町村民税

課税・非課税1,000万円（夫婦は2,000万円）以下□ 生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者

市町 村民 税世 帯非 課税者 であ って 、課 税 年金 収入 額と 合計 所得金額 と【遺族年金 ※ ・ 障 害 年 金】 収入 額 の 合 計 額が 年 80万円 以 下 。（ 受 給 し て い る 年 金 に□ ○をして下さい）※寡 婦年 金、か ん夫 年金 、母 子年 金、 準母子年 金、遺児 年金 を含む 。以下同じ。
市町 村民 税世 帯非 課税者 であ って 、課 税 年金 収入 額と 合計 所得金額 と【遺族□ 年金・障害年金】収入額の合計額が年額 80万円超120万以下。
（受給している年金に○をして下さい）
市町 村民 税世 帯非 課税者 であ って 、課 税 年金 収入 額と 合計 所得金額 と【遺族□ 年金・障害年金】収入額の合計額が年額 120万超。
（受給している年金に○をして下さい）□

預貯金等の基準額650万円（夫婦は1,650万円）以下550万円（夫婦は1,550万円）以下500万円（夫婦は1,500万円）以下

預貯金、有価証券等の合計は基準額以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり

預貯金額円

有価証券
(評価概算額)円

その他(現金・負債を含む)円※内 容を 記 入 してく だ さ い
申請者が被 保険者本 人の 場 合 には 、下 記 につい て 記 載 は 不要で す

申請者氏名連絡先（自宅・勤務先）

申請者住所

本人との関係

注意事項(１) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(２) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、その全てを記入し 、通帳等の写しを添付してください。
(３) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(４) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第 22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同
古座川町長

意書

殿

介護保険負担限度額認定のために必要 があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その 他の 関係機関（以下 「銀行 等 」と いう 。） に 私、 私 の配 偶者 （ 内 縁 関係 の者 を含 む。 以下 同じ ） 若 しく は 私 の属 する 世帯 の世 帯主 その 他そ の 世帯 に属する者又はこれらで あった者 の課税状況 並びに私及び私の配 偶者の保有する預貯 金、有価証券等の残高について、 報告を 求めることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行 等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意してい る旨を銀行等に伝えて構いません。

年月日

＜本人＞
住 所

氏 名印

＜配偶者＞
住 所

氏 名印

記 載 例(別添３)

介護保険負担限度額認定申請書
令和年月日

（申請先）
古座川町長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
なお、この申請の決定に際し、私(被保険者)及び私(被保険者)の家族の所得状況について町民税課税台帳により確認されることを承諾します。
また、負担限度額認定の決定内容を入所施設に提供することも、併せて承諾します。
ｺｻﾞｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
10桁の 被保 険 者番 号 を記 入 してく だ さい
フ リ ガ ナ
被保険者番号
古座川

被保険者氏名明・大・昭

生 年 月 日住入所(院)した
介護保険施設の所在地及び名称○○病院入所(院)年月日

平・令

配偶者の有無有フ リ ガ ナ配
偶者に関する事項

ｺｻﾞｶﾞﾜ
古座川

名

生 年 月 日住個人番号〇〇年○○月○○日

性

古座川町○○所

氏

太郎

別男

連絡先

0735-〇〇-〇〇○○

連絡先

0735-○○-○○△△

・(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイを利用している場合は記入不要です。
左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

無○○年○○月○○日

個人番号

12桁 のマイナン バ ー を記 入 してくださ い

△△番地
連絡先

0735-〇〇-〇〇○○

本 年 1月 1日 現 在の住所
(現 住 所 と 異 な る場合)

収入等に関する申告

受給している全ての年金の保険者に○して下さい

日本年金機構地方公務員共済国家公務員共済
私学共済

預貯金等に関する申告該当 す る 箇所 にレ 点 を 入 れ て下 さ い

市町村民税課税・非課税1,000万円（夫婦は2,000万円）以下□ 生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者

市町 村民 税世 帯非 課税者 であ って 、課 税 年金 収入 額と 合計 所得金額 と【遺族年金 ※ ・ 障 害 年 金】 収入 額 の 合 計 額が 年 80万円 以 下 。（ 受 給 し て い る 年 金 にㇾ□ ○をして下さい）※寡 婦年 金、か ん夫 年金 、母 子年 金、 準母子年 金、遺児 年金 を含む 。以下同じ。
市町村民税世帯非課であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年□ 金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円超120万以下。
（受給している年金に○をして下さい）
市町 村民 税世 帯非 課税者 であ って 、課 税 年金 収入 額と 合計 所得金額 と【遺族□ 年金・障害年金】収入額の合計額が年額 120万超。
（受給している年金に○をして下さい）
□女

ﾊﾅｺ
花子

古座川町○○

課 税 状 況・△△番地

○年○○月○○日

明・大・昭所

12桁の マイナンバ ー を記 入し てください

預貯金等の基準額650万円（夫婦は1,650万円）以下550万円（夫婦は1,550万円）以下500万円（夫婦は1,500万円）以下

預貯金、有価証券等の合計は基準額以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり

預貯金額円

有価証券
(評価概算額)円

その他(現金・負債を含む)円※内 容を 記 入 してく だ さ い
申請者が被 保険者本 人の 場 合 には 、下 記 につい て 記 載 は 不要で す

申請者氏名
古座川小太郎

申請者住所
古座川町○○▼▼番地

連絡先（自宅・勤務先）
0735-○○-××××
本人との関係長男

注意事項(１) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(２) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、その全てを記入し 、通帳等の写しを添付してください。
(３) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(４) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第 22条第1項の規定に基づき、支給された額
及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同
古座川町長

意書殿

介護保険負担限度額認定のために必要 があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その 他の 関係機関（以下 「銀行 等 」と いう 。） に 私、 私 の配 偶者 （ 内 縁 関係 の者 を含 む。 以下 同じ ） 若 しく は 私 の属 する 世帯 の世 帯主 その 他そ の 世帯 に属する者又はこれらで あった者 の課税状況 並びに私及び私の配 偶者の保有する預貯 金、有価証券等の残高について、 報告を 求めることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行 等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意してい る旨を銀行等に伝えて構いません。

令和〇年○○月○○日＜本人＞
押印 も 忘 れず お願 い し ま す

住 所

氏 名

古座川町○○

古座川△△番地

古太郎座印川

＜配偶者＞
住 所

古座川町○○

氏 名

古座川

花子

△△番地

古印座川