胃食道逆流症

コンテンツ■胃食道逆流症（GERD）とは-GERD の原因- 食道裂孔ヘルニア- GERD の診断に必要な検査-GERD の治療 (薬物治療・外科治療)■GERD に対する新しい低侵襲内視鏡治療 ARMA
- ARMA とは- ARMA のメリット- 検査、治療の流れ

胃食道逆流症（GERD）とは？
胃食道逆流症（Gastroesophageal Reflux Disease:GERD）は、胃酸を含む胃液が食道に逆流することで生じます。胸焼けやこみ上げなどの不快な症状を感じたり、食道の粘膜がただれたりする病気です。

以下のような症状がある方は GERD の可能性があります。
☑ 胸やけがある☑ すっぱいものが口の中にあがってくる☑ げっぷが頻回にでる☑ のどに違和感がある（いがいが、詰まった感じ）☑ 声がかすれる☑ 慢性の咳があるが原因がわからない☑ 胸が痛むことがあるが原因がわからない☑ 胃がもたれる、おなかが張る

GERD の原因
胃液が食道に逆流し、粘膜を刺激することが原因です。食道の粘膜は、胃の粘膜とは違い、胃酸の刺激から身を守る仕組みを持っていないので、胃酸に触れると炎症を起こしてしまいます。とくに、胃や食道の運動機能が低下している場合には、食道が胃酸にさらされる時間が長くなり、炎症が起きやすいと考えられています。
食道の粘膜が胃酸に触れてしまう原因として、食道と胃の境目である噴門部（ふんもんぶ）の筋肉の力が弱まることによる胃酸を含む胃の内容物の食道への逆流、食道裂孔ヘルニア、腹圧の上昇などが挙げられます。食道裂孔ヘルニアなどがあり、噴門（胃の入り口に相当し、食べ物が通るとき以外はしっかり閉じて、逆流を予防します）が正常に働いていない場合に起こりやすい疾患です。

食道裂孔ヘルニアとは？
食道は胸とお腹の境界部分で横隔膜を貫いて胃につながっています。この横隔膜を食道が貫く部分を食道裂孔といいます。食道裂孔が緩くなると、胃酸が逆流したり、胃やその他のお腹の臓器が胸に脱出してしまいます。加齢や生活習慣などが原因で起こる場合と、生まれつき食道裂孔ヘルニアを起こしやすい場合があります。高齢化の進行や、食生活の欧米化により肥満者が増えていることから、近年増加傾向にあります。

＊内視鏡写真は、口から入った内視鏡が一旦、胃に入り、食道を振り返っている写真です。

GERD の診断に必要な検査〇上部消化管内視鏡検査〇食道バリウム造影検査〇24 時間食道内多チャンネルインピーダンス・pH 測定検査
pH センサーのついた細いチューブを鼻から食道の中へ留置したまま一日普段の生活を送り、胃からどの程度食道に胃酸があがってきたのかを調べる検査です。チューブはレントゲンを見ながら正しい位置に留置します。一泊入院での検査です。薬を飲んでいるけど症状が改善しない、症状が胃酸逆流と本当に関係しているのか調べたい場合などにこの検査を行います。GERD を証明・診断するためのもっとも有用な検査です。

〇食道運動機能検査（高解像度食道内圧検査）
食道運動機能検査は文字通りに食道の運動能を調べるための検査です。この検査によってさまざまな食道運動機能障害の病気を診断することができます。検査は鼻から細長い管を食道に留置して圧センサーによって嚥下（飲み込むこと）中の食道運動機能を調べます。

GERD の治療-薬物治療GERD の治療の第一選択は薬物療法（プロトンポンプ阻害薬など）です。これは逆流内容の主なものである胃酸を抑えることによって、胸やけなどの症状を抑え、食道炎を治癒させます。日本ではタケプロン、パリエット、ネキシウム、オメプラール、タケキャブなどの投与が可能です。しかし GERD は再発率の高い病気で、内服をやめると再発してしまうことが多く、そのため、長期的に薬を飲み続けなければならない人が多くいらっしゃいます。またこの薬の治療が有効であれば大変良いのですが、無効である人も少なくありません。

-GERD の外科治療薬物治療が効かない方や、大きな食道裂孔ヘルニア（胃の一部が胸腔内へ入り込む状態のこと）を伴っている方、あるいは患者さんが希望する場合などは、噴門形成術という外科的手術の適応となります。 噴門とは食道と胃のつなぎ目のところを指します。噴門がゆるい方は胃から食道への逆流がおこりやすく、逆流性食道炎の原因となります。外科的手術では図のように噴門のまわりに胃の一部をマフラーのように巻き付けることで新たに噴門機能をつくり、噴門の逆流を防ぐ機能を強化します。
外科手術は、一般に①効果が高く②理論上、永久に効果がある③胃酸以外の逆流を防げる、というメリットがありますが、薬物治療にくらべて身体に負担がかかるというデメリットもあります。
最近は、カメラを使った小さい傷での手術（腹腔鏡手術）でほとんど行われるようになり、患者さんのからだの負担も軽減できるようになりました。
当科では、逆流性食道炎の治療は内視鏡治療を優先しますが、外科手術の適応となった場合は可能な限り腹腔鏡でおこなっています。
また、外科手術は下記に示すような Nissen 法を基本としていますが、場合によっては、Toupet 法をおこなうこともあります。

（図 1）逆流防止手術の方法（Nissen ニッセン法）
食道のまわりに胃の一部を巻き付けます。巻きつけた胃が逆流防止として機能します。

Nissen 法：360 度巻き付けます（図 2）。

逆流防止のための内視鏡的噴門部粘膜焼灼術
ARMA（アーマ：Anti-reflux mucosal ablation）とは？
当院で行っている胃食道逆流症（GERD）に対する新しい低侵襲内視鏡治療です。

胃と食道のつなぎ目を、焼灼することで人工的に潰瘍を形成し、その潰瘍が治癒する過程で瘢痕収縮することにより、胃の入り口を引き締める治療です。
これまでは、粘膜切除術（Anti-reflux mucosectomy : ARMS）を施行してきましたが、この知見から粘膜切除をより安全な粘膜焼灼に置き換えた内視鏡的噴門部粘膜焼灼術(Anti-refluxmucosal ablation : ARMA）を行っています。
治療効果は、人工的な潰瘍が治癒し瘢痕収縮した後に見られますので、術後 1～2 か月経過した後になります。また、一度の治療で効果が不十分な場合、追加で ARMA を行うことも可能です。

ARMA 治療前後の内視鏡写真①治療前の噴門部を胃から見上げたところですが、噴門（食道と胃の境目）が緩んでいるのがわかると思います。この状況では、胃液が食道に逆流してしまい、胸焼けやむせ込みがおこります。
②ARMA 直後の写真です。胃の入り口を囲むように、馬蹄型に粘膜を焼灼します。
③ARMA１か月後の胃の入り口です。潰瘍が治るときには粘膜が縮むため、このように噴門がキュッとしまり、逆流の防止が期待されます。

ARMA を行う前には、胃酸を含めた逆流がどの程度起こっているかなどを 24 時間 pH・インピーダンスモニタリング検査で確認を行います。ARMA 前後を比較すると有意に酸逆流の改善をえることができていました。さらに患者様の自覚症状の評価が重要となりますが、こちらも明らかに有意な改善をえることができており、安全かつ有用な治療であると考えています。そして、胃酸分泌抑制薬を内服されていた患者様の約半分が内服を中止することが可能となっています。術後に一過性の狭窄傾向を伴うことがありますが、これに関しても内視鏡での対応が可能です。
また、様々な理由で胃切除をうけられた患者様もいらっしゃいます。胃切除は逆流を起こしやすくなる原因となりますが、その対応は困難となることもしばしばあります。手術後にさらなる外科的手術を加えることは困難であり、このような患者様にも ARMA は大変有用な治療となります。

ARMA の適応となる方は？
胃酸を抑える内服薬（PPI、P-CAB）を服用しても胸やけなどの症状の改善のない方を対象に、入院にて検査を行います。内視鏡検査にて食道裂孔ヘルニアを認め、24 時間 pH モ
ニター検査にて逆流が認められる方が、治療の対象となります。なお、大きな食道裂孔ヘルニアを有する方は、Nissen 手術、Toupet 手術などの外科的噴門形成術をお勧めすることもあります。
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この治療法は昭和大学江東豊洲病院の倫理委員会の承認を得ております。保険診療ではなく、自費診療ですが、患者さんの負担をできるだけ少なくする配慮をおこなっています。詳細は担当医にご相談ください。

ARMA のメリット-内視鏡による治療に要する時間はおよそ 20-30 分です。

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おなかにメスを入れません。

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入院期間は平均 4 日程度ですが、ご年齢や基礎疾患に応じて、ドクターの許可があれば日帰りでの治療も可能です。

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人工物を入れたりはしませんので、長期的にも安全な治療法といえます。

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多くの方は 1 回の治療で効果がでますが、必要があれば、繰り返し行うことができます。

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大きな偶発症はほとんどなく安全な治療です。

〈ARMA の術前検査・治療・術後検査の流れ〉●検査入院

1 日目：朝から絶食で来院（水分は可能）（1 泊 2 日）

・問診票

・上部消化管内視鏡検査

・食道内圧検査

・機能内視鏡検査(EPSIS)

・24 時間 pH モニタリング検査
2 日目：夕方ごろに検査終了し退院
・ARMA の適応となるかの診断をするための検査です。
・前日は、夜 9 時ごろまでに夕食をお済ませください。
・24 時間 pH 検査のために、１週間前から胃酸を抑える薬(PPI、P-CAB)は中止していただきます。

●ARMA（5 泊 6 日程度）

1 日目：入院
2 日目：ARMA 施行
3 日目：内視鏡にて出血がないかなどの確認
4 日目：食事開始
6 日目：最終確認の内視鏡を施行、退院・退院後２か月間は、治療部位の潰瘍治癒のために胃酸を抑える薬を２か月間飲んでいただきます。
・術後まれに、治療部位から出血がみられることがあります。退院後に黒い便が出た、血を吐いたなどの出血の症状が見られた場合は、すぐに当院までご連絡ください。

●外来診察 【術後 3 週間】
・外来診察に加え、必要に応じて内視鏡検査を行います。
・術後３週間頃に、一時的な食道の狭窄症状が出ることがあります。食べ物が詰まる症状が見られた方は、朝から絶食でご来院ください。同日中に内視鏡を施行致します。

●効果判定の検査入院

1 日目：朝から絶食で来院（水分は可能）【術後 2 か月】

・問診票

・上部消化管内視鏡検査（1 泊 2 日）

・食道内圧検査

・機能内視鏡検査(EPSIS)

・24 時間 pH モニタリング検査
2 日目：夕方ごろに検査終了し退院・治療効果判定の入院です。
・前日は、夜 9 時ごろまでに夕食をお済ませください。
・１週間前から胃酸を抑える薬は中止していただきます。

連絡先：昭和大学 江東豊洲病院
電話番号：03-6204-6000

＊逆流防止効果は、外科手術と比較すると弱い治療法です。とくに滑脱型食道裂孔ヘルニア（胃の噴門が、縦隔の方に移動しているかた）がある患者さんにおいては、ARMA では効果が上がらない場合があります。

＊この治療法（ARMA）は、米国の消化器内視鏡学会、日本内視鏡外科学会などで発表するとともに、国際誌に英文論文として報告されています。

＊治療効果につきましては、約半数の患者さまで、胃酸を抑える薬の服用を中止できておりますし、残りの半分の方も胃酸を抑える薬の継続はされていますが、症状の改善がみられています。

＊どのような治療法（薬、内視鏡治療、外科手術）でも、うまく治療効果が上がらない場合はあり得ます。その場合も、症状が少しでも緩和するように総合的に対応しております。

＊また当院では逆流性食道炎に対する漢方治療も行っております。（リンク）

内服治療で十分に効果が得られない、内服をできるなら中止したい、外科手術を避けたいなど、GERD で悩まれている患者さまは是非ご相談ください。

【関連文献】
1.

Inoue H, Ito H, Ikeda H et al. Anti-reflux mucosectomy for gastroesophageal reflux

disease in the absence of hiatus hernia: a pilot study. Annals of gastroenterology 2014; 27:346-351
2.

Inoue H, Tanabe M, de Santiago ER et al. Anti-reflux mucosal ablation (ARMA) as anew treatment for gastroesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors: a pilot study.
Endoscopy international open 2020; 8: E133-e138
3.

Satodate H, Inoue H, Yoshida T et al. Circumferential EMR of carcinoma arising in

Barrett's esophagus: case report. Gastrointest Endosc 2003; 58: 288-292
4.

Inoue H, Fujiyoshi Y, Abad MRA et al. A novel endoscopic assessment of thegastroesophageal junction for the prediction of gastroesophageal reflux disease: a pilot study.
Endoscopy international open 2019; 7: E1468-e1473