たけちはり灸院 初診問診票
男

フリガナ

女様

お名前
〒

初診日
年

昭和・平成・令和

生年月日
連絡の取れる
電話番号

年
月月日（日）
歳（※忘れ物やご予約の件で連絡する場合があります。）ーー（※アパート・マンション名と部屋番号までお願いします。）−

ご住所（公務員、専業主婦、会社員、学生など）

ご職業同居している方

よく行う仕事内容に〇をつけてください（複数選択可）血液型

・家事・パソコン作業

・激しい運動をする

A型 ・ B型 ・ O型 ・ AB型 ・ 不明

ホームページの「初めての方は必ずお読みください」は読まれましたか？

・座り仕事・立ち仕事

・話すことが多い

・その他（通院中ですか？

はい ・ いいえ

配偶者 ・ 父 ・ 母 ・ 娘 ・ 息子 ・ 孫
その他（・重いものを持つ）
・よく歩く・運転が長い）

病院 ・ 鍼灸 ・ マッサージ ・ 接骨院 ・ 整体 ・ カイロ

季節のご挨拶や、割引きのハガキなどご不要な方は右記にチェック して下さい□ ハガキ不要

個人情報保護法に基づき厳重に取り扱い、当院の業務に関すること以外は一切使用致しません。

①

症状について※一番気になることをお書きください。 記入例：「〇月△日 夕方ぐらいから耳鳴りが気になるようになりました。」※病院ではどのように言われましたか？

以下の痛みや症状に当てはまるものがあれば○をつけてください
頭 ・ 首 ・ 肩 ・ 耳 ・ のど ・ 胸 ・ 背中 ・ 腹 ・ 腰 ・ 膝 ・ 太腿 ・ 肛門 ・ その他［咳 ・ 痰 ・ 鼻水 ・ くしゃみ ・ 下痢 ・ 便秘 ・ 胸焼け ・ 吐き気 ・ 嘔吐 ・ 食欲不振 ・ 体重減少 ・ 体重増加
だるさ ・ めまい ・ ふらつき ・ 動悸 ・ 息苦しさ ・ 不眠 ・ 不安 ・ うつ ・ 疲れ ・ ストレス ・ 発熱 ・ 寒気むくみ［ 有 ・ 無 ］・ 冷え［ 有 ・ 無 ］・ 痺れ［ 有 ・ 無 ］・ しこり［ 有 ・ 無 ］・ 出血［ 有 ・ 無 ］②

下の人体図に症状を感じる場所に○をつけてください前後］たけちはり灸院 初診問診票③

医療との関わりについて
脳卒中 ・ 心臓病 ・ 高血圧 ・ 糖尿病 ・ 脂質異常 ・ 痛風 ・ 腎臓病

今までにかったことのある病気
および現在患っている病気

肺炎結核（肋膜炎・肺浸潤）・ 喘息 ・ アトピー ・ 花粉症 ・ B型肝炎
なし ・ あり［

手術の経験
お薬・食べ物・飲みなどのアレルギー
飲んでいる薬・使っている薬④なし ・ あり［］なし ・ ステロイド ・ 安定剤 ・ 睡眠薬 ・ 抗うつ剤 ・ その他［］

発症してすぐと今日の症状のツラさの変化を10段階で教えてください

発症してすぐの状態

１２３４５６７

少し気になる⬅

⑤８９１０➡我慢できないほどのツラさ

今日の状態

１２３４５６

少し気になる⬅

７

８９１０➡我慢できないほどのツラさ精神状態について教えてください

ストレス⑥］※例：虫垂炎（盲腸）で手術 、ポリープ切除 、子宮筋腫摘出術 などない ・ ある［ 自分のこと ・ 家族のこと ・ 健康のこと ・ その他（）］

睡眠について教えてください
よい ・ 悪い ・ 薬を使う

就寝時頃 〜

熟睡感

ある ・ ない ［理由：］睡眠中

途中で起きない ・ 起きる ［］夢

覚えている ・ 覚えていない

⑦

起床時頃

寝付き

目覚め

よい ・ 悪い ・ もうちょっと寝たい

排せつについて教えてください

尿多い ・ 少ない ・ 残尿感あり ・ 排尿時痛あり ・ 濁りあり ・ 夜間頻尿 ・ その他
［］

便

［］

⑧］
日に［］
回

普通 ・ 硬め ・ 軟らかめ ・ 下痢 ・ その他［嗜好品について教えてください
飲めない・飲まない・飲む［ 毎日・週に回］
・止めた
［

タバコ

吸わない・吸っている［１日歳から］
・止めた
［

飲み物

コーヒー
［１日

菓子類

摂らない・チョコ・アイス・クッキー・飴・せんべい・小魚・豆・卵・その他［アルコール⑨本／

歳まで飲んでいた］
歳まで吸っていた］杯］
・紅茶・緑茶・麦茶・ほうじ茶・炭酸飲料・その他［］］

食事について教えてください

食欲ある ・ ない ・ その他［］

回数３回 ・ ２回 ・ １回 ・ その他
［］
／日

朝時頃

食べない・米・パン・麺・卵・肉・魚・豆・味噌汁・野菜・海藻・乳製品・その他［］

昼時頃

食べない・米・パン・麺・卵・肉・魚・豆・味噌汁・野菜・海藻・乳製品・その他
［］

夕・夜時頃

食べない・米・パン・麺・卵・肉・魚・豆・味噌汁・野菜・海藻・乳製品・その他［］

サプリメント（健康食品） 摂らない・摂る［⑩］

運動習慣について教えてください

運動する ・ しない種類

ウォーキング ・ ジョギング ・ 体操 ・ その他［］

１回の量 １０〜２０分 ・ ３０分以上 ・ １時間以上 ・ ２時間以上
頻度

毎日 ・ 週に［］回 ・ 月に［］
回 ・［］
か月に１回

たけちはり灸院 初診問診票⑪

入浴について教えてください・しない⑫・シャワー・湯船につかる

発汗

・多い

・少ない

女性の方へお聞きします

現在、妊娠中ですか？

いいえ ・ はい［］
週

月経の状態はいかがですか？

順調 ・ 不順［］
日ぐらい ・ 閉経

月経前後に体調の変化はありますか？

ない ・ ある → 頭痛 ・ 腰痛 ・ 腹痛 ・ イライラ ・ 不安感 ・ 動悸 ・ めまい ・ だるい ・ 不眠

出産経験はありますか？

ない ・ ある →子供
［⑬その他
［］］
人

花粉症やアレルギーでお困りではありませんか？

・あてはまらない・食物アレルギー
［種類：］

・花粉症
［種類：］

・ペットアレルギー［犬 ・ 猫 ・ その他：］

・金属アレルギー［種類：］

・ほこりアレルギー

・ダニアレルギー

・気圧の変化でつらくなる

・日光アレルギー

・薬剤アレルギー・建材アレルギー・香水アレルギー

・乗り物酔いが激しい⑭ からだの考え方で一番近いものに○をつけてください
・まずは今の症状を治したい⑮

・症状の軽減だけでなく体質を変えたい

・良い状態を保ちたい

症状の早期改善、健康増進のために計画的に施術を行うことをおすすめしています。
あなたにとって最適な通院ペースをご提案させて頂いてもよろしいですか？
（２回目来院時に結果をお伝えします。）

・最適な計画でやってみたい

・専門家の意見を参考にしたい

・自分で考えたい⑯ 当院を知ったきっかけに○をつけてください（複数選択可）
・ご紹介
［⑰様］

・ホームページ・エキテン・しんきゅうコンパス・本・その他

・通りすがり以下の内容にご理解・ご同意をいただけましたらチェックボックスにレ点と最後にご署名をお願い致します□

細心の注意を払って施術させていただいていますが、ごく稀に鍼治療により毛細血管の内出血で青あざができてしまう場合があります。
（内出血は１〜２週間ほどで自然になくなります。）□

施術後、症状が悪化してしまうことがごく稀におこってしまう場合があります。
（悪化してしまった症状は数時間〜１週間ほどで落ち着きます。）□

治療後にだるさ、発熱が稀に起こることがあります。
（数時間でなくなります。）□

提携の野口 勇人医師にお持ちいただいた血液検査の結果から栄養状態の解析を依頼します。

ご署名

質問は以上となります。ご記入ありがとうございました。
※ 個 人 情 報 保 護 法に基づき厳 重に取り扱い、当 院の業 務に関すること以 外は一 切 使 用 致しません。