H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

肝臓疾患の近未来
ーここだけはおさえておこうー
川口メディカルクリニック院長 川口光彦

H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

主な部位別がん死亡率
原発性肝癌

4位
6位
転移性肝癌

男性：1位 肺がん、2位 胃がん、3位 大腸がん、4位 肝がん、女性：1位 大腸がん、2位 肺がん、3位 胃癌、5位 膵臓がん

4位 膵臓がん、5位 乳がん、 6位 肝がんH29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

肝がん背景肝疾患の推移

C+B

100%

90%

B型肝炎

80%

70%

60%

50%

HCV-HBV

C型肝炎

HBV
HCV
NBNC

40%

30%

NASH(ナッシュ）に関連した肝がんが増えています！
20%

10%

NBNC

0%
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

小池和彦他：犬山シンポジウム非B非C肝癌調査2012H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

肝細胞がんによる死亡と原因の年次推移（人口10万人対）30
HCV抗原陽性
HBs抗原陽性

非B非C

201001977

1980

1985

1990

1995

2000

厚生労働省：人口動態統計、日本肝癌研究会：全国原発性肝癌追跡調査報告

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当院のおける肝がん背景肝疾患の推移
C+B

100%

B型肝炎
80%

60%

C型肝炎
40%

20%

NBNC
0%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

川崎医科大学総合医療センター 川中先生から提供

当院データ

当院におけるHCC背景因子の割合
100%
90%
80%
70%
NBNC

60%

HCV

50%

HBV/HCV

40%

HBV

30%
20%
10%

0%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
岡山市立市民病院

狩山先生から提供

岡山市立市民病院における肝細胞癌年間症例数の推移
200
180

NBNC

160140

HCV120HBV/HCV100

HBV806040200

2016年は2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 10月まで
岡山市立市民病院

狩山先生から提供

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肝臓診療で大きく変わったところ
ALT（肝機能、トランス）の真の正常値（30IU/ｍｌ以下）が唱えられた。
血液検査の基準値の標準化
新基準
現行
AST F/M 13~30U/L
13～33U/L
ALT M
10~42U/L
8~42U/LF
7~23U/L
6~27U/L
γGT M
13～64U/L
10~47U/L
F
9～10 U/L〃当院の疾患構成(肝疾患・高血圧・糖尿病・高脂血症・消化管疾患）＜患者数 4,604人＞
代償性肝硬変, 34

慢性肝炎, 473

消化管疾患, 1,333
高血圧症, 785

非代償性肝硬変, 8
非アルコール性脂肪性肝炎, 10その他肝疾患, 52
CH（Ｂ）

137

CH（Ｃ）

196

CH（非Ｂ・非Ｃ） 140
計

高脂血症, 966473

糖尿病, 288

H28.4.1～H29.3.31

肝がんの死亡数と原因（人）40,000

肝がんによる死亡数の推移1）

肝がんの原因2）

全体30,000肝がんの年 20,000
間死
亡
数10,0000肝がんの原因の約80％が肝炎ウイルスの感染です。

男性
その他

女性

B型肝炎
ウイルス
約15％

C型肝炎
ウイルス
約68％

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 （年）1） 国立がんセンターがん対策情報センター：人口動態統計によるがん死亡データ（1958～2012年）より改変
2） 第15回全国原発性肝癌追跡調査報告（2004-2005年）より改変

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B型肝炎診療の実際

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当院のB型肝炎患者数
H27.4.1~H29.3.31 (人)慢性肝炎B型
代償性肝硬変B型
非代償性肝硬変B型

16191

合計 171人

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日本医事新報No.4388 “B型肝炎の最新治療” 田中榮司氏から引用

B型肝炎の再活性化

月１回の測定可H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

発癌の可能性どの時期でも認められる可能性があります

臨床的
治癒

肝臓の状態

活火山

休火山

死火山

治 療

治療要

治療不要，経過観察

検査方法と時期

採 血：1～2ヶ月毎
エコー：4～6ヶ月毎定期検査 (肝臓専門医)
採 血：6ヶ月毎
エコー：6ヶ月毎定期検査 (肝臓専門医)
採 血：12ヶ月毎
エコー：12ヶ月毎

年１回の検診でよい

HBs抗原
HBs抗体
HBe抗原
HBe抗体
HBV-DNA
ALT値＋－＋ or －－ or ＋＋異常＋－＋ or －－ or ＋＋
正常＋－－＋－
正常－＋HBc抗体陽性

正常H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

発癌の可能性どの時期でも認められる可能性があります

当院
305例

臨床的治癒

肝臓の状態

活火山

休火山

死火山

ＡＨ

00４（肝炎後）-ＣＨ

4411276-

ＬＣ

91213-

ＨＣＣ

8131406.2±1.2

4.3±1.4--107（35％）-

ＨＢＶ-ＤＮＡ（ＰＣＲ法）

計61（20％） 137（45％）

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当クリニックのＢ型肝炎の状況 2016.5.31現在
Ｂ型慢性肝炎患者総数 193例
核酸アナログ投与なし 119例
男49例（50.4歳）、女70例（50.4歳）
核酸アナログ投与あり 74例
男48歳（51.9歳）、女26例（56.7歳）
バラクルード単独 51例
テノゼット単独 19例
テノゼット+ゼフィックス 3例
テノゼット+バラクルード 1例（バラクルード耐性）H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

B型肝炎治療の指南• 残念ながらB型肝炎を完治させる治療方法はまだない。肝炎治癒の最終目標は、HBｓ抗原が陰性化しHBｓ抗体が陽性になり、血液中からウイルスが検出されなくなることです。
• 元々B型肝炎から肝臓がんになる症例数は多くないので、ウイルスを抑える薬を服用しておれば、そう心配する肝炎ではない。
• ただし、放置しておくと大きな肝臓がんとして見つかることがあるので、年に1-2回の画像検査、血液検査は必須です。

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Ｃ型肝炎

C型肝炎の治療をめぐる主な出来事
米国カイロン社がHCVの遺伝子を発見したと発表。HCV関連抗原を使った抗体診断薬も１９８８年開発された。
S63年

ソニーがVHSビデオ販売開始、3月 東京ドーム落成

4月 瀬戸大橋開通

１９８９年

日赤がHCV抗体検査による輸血スクリーニングを開始。

１９９２年
H4年

IFNの保険適用範囲の拡大により、C型肝炎に対するIFN単独投与が可能に。（SVR:6%)
新幹線のぞみの登場 毛利さん宇宙へ

２００１年

リバビリン発売。IFN、リバビリンの併用（２４週）が可能に。（SVR:20％）

２００３年

PEG-IFN発売。PEG-IFN単独投与（２４～４８週）が可能に。（SVR：24％）

２００４年

PEG-IFN、リバビリンの併用療法（４８週）が可能に。（SVR：43～59％）

２００９年

IFNβ、リバビリンの併用療法（４８週）が可能に。肝硬変の症例の抗ウイルス療法開始。

２０１１年

テラビック発売。PEG-IFN、リバビリンとの３剤併用（２４週）が可能に。（SVR：73％）

２０１3年

ソブリアード発売。PEG-IFN、リバビリンとの３剤併用（２４週）が可能に。（SVR:88.6％）

２０１4年～ ２型のC型肝炎治療にソバルディ+リバビリン治療が可能に。（SVR:95.6%)
２０１5年 1ｂに対してハーボニー治療が可能に。

SVR：100％

当院でのC型肝炎症例の変遷（2006年～2016年）<主>病名
C型慢性肝炎、代償性肝硬変C型、非代償性肝硬変C型にて受診された人

旧IFN治療を受けた人でウイルスがSVRとなった人数

100名

360名
現在DAAｓ+ＩＦＮ治療進行中か終了した人数<主>病名
2015.10時点でC型慢性肝炎、代償性肝硬変C型、非代償性肝硬変C型にて通院中219名

36名
無治療

81名

今後DAA単独治療予定者

55名
２０１６年8月17日現在
１０1名

H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

最終段階のC型肝炎治療（IFNfreeのＤＡＡs治療）

C型肝炎の撲滅を目指して！
DAAs（Direct Acting Antivirals）製剤

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C型肝炎の撲滅を目指して本当に撲滅できるのか？
⇒C型肝炎の撲滅は難しい。
C型ウイルス感染は、ほぼ撲滅できそう。

Genotype 1: C型肝炎治療の変遷とSVR率“IFN-based”
Simeprevir 88%

Ribavirin

Interferon

1990

2000

Pegylatedinterferons

2005

Telaprevir 73%

2010

2011

“IFN-free““RBV-free“

2012

2013

Vaniprevir 84%

2014

2016

Asunaprevir
85%
Daclatasvir

ハーボニー
Telaprevir : Kumada H et al. J Hepatol 2012;56:78-84.
Simeprevir : Hayashi N et al. J Hepatol 2014, in press
Vaniprevir : 林 紀夫ほか. 肝臓 2014; 55 suppl.(1): A35
DCV/ASV: Kumada H et al. Hepatology 2014;59:2083-2091
LDV/SOF: Afdhal N et al. NEJM 2014;370:1889-98
ABT: Chayama K et al. Hepatol Int 2014; 8: S168-169

2015

Sofosbuvir
Ledipasvir

ヴィキラックス

95%

Paritaprevir+
Ritonavir
Ombitasvir

97%

参考資料：Clinical Trials Gov.

ハーボニーの治療経過（49人）
女：29例（67.9歳 最高８８歳）、男：20例(68.7歳 最高８２歳）
ＡＬＴＨｂ

Ｐｌｔ

ＨＣＶＲＮＡ

再燃例２例はいずれも肝硬変症例①８８歳 終了後多発性HCC②６３歳 終了後４か月目に再燃ヴィキラックスの治療経過（2人） ６９歳男性 代償性肝硬変（Ｃ）
下痢症状が続き、食欲不振が増悪し、８週間で中止 （タコツボ心筋炎）
ＡＬＴ

Ｐｌｔ

Ｈｂ

ＨＣＶＲＮＡ
幸いにもウイルスは持続陰性化

Genotype 2: C型肝炎治療の変遷とSVR率“IFN-based”

SVR率

Ribavirin

Interferon

1990

2000

Pegylatedinterferons2005

2aタイプはＩＦＮでも80％のＳＶＲであったが、2ｂタイプのＳＶＲが悪かった。

2010

2011

2012

“IFN-free“

2013

85%

Telaprevir（再治療のみ）

2014

2016

2015

Sofosbuvir

RBV

Ombitasvir
Paritaprevir+Ritonavir
参考資料：Clinical Trials Gov.

97%

RBV？%

経口2剤（ ソバルディ+コペガスorレベトール）の治療経過（29人）
女：１８例（61.8歳）、男：11例(59.5歳） コペガス23例 レベトール6例
ＨｂＡＬＴＰｌｔＨＣＶＲＮＡ

現在再燃した症例は0％ＳＶＲ8 25/25例で100％

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今後のＤＡＡsの発売予定と治療方向（*注2）：ダクラタスビル＋アスナ
プレビル＋べクラブビル（ジベンシー）は 、べクラブビルを加える
ことによって効力を増すと共に、効き難かった11a型の著効率が上がるという報告がある。
(*注3）：ジェノタイプ1型では発売済みですが、ジェノタイプ2型用として治験又は申請中。
(2016年5月5日追記）。
(*注4）：ジェノタイプ1型～6型のすべての型に対して治験中。しかも標準治療期間は8週間(2ヶ月）に短縮される予想である。
(2016年5月5日追記）。パンジェロ

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C型肝炎の治療状況• C型肝炎ほぼ撲滅できそう。
• 90歳になるまでウイルスを持っていて、肝硬変、肝臓がんになっていない方の死亡原因は、他病死と考えてよい。したがって、90歳以上の抗ウイルス療法は見合わせてもよいと思います。本人の希望があれば別です。
• 逆に80歳までで、お元気な方は、C型肝炎ウイルスは消しましょう。

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肝細胞がんによる死亡と原因の年次推移（人口10万人対）30
HCV抗原陽性
HBs抗原陽性

非B非C

20100197719801985199019952000

厚生労働省：人口動態統計、日本肝癌研究会：全国原発性肝癌追跡調査報告

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川崎医科大学総合医療センター 川中先生から提供

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今後の肝臓病

脂肪肝炎について

川崎総合医療センター 川中先生から提供

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川崎医科大学総合医療センター 川中先生から提供

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川崎医科大学総合医療センター 川中先生から提供

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川崎医科大学総合医療センター 川中先生から提供

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川崎医科大学総合医療センター 川中先生から提供

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川崎医科大学総合医療センター 川中先生から提供

特報

H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

肝臓病

川口光彦

7月中頃
発刊予定

病気に打ち勝つ3原則

H29年度 健康教室（肝臓） H29.5.20

1.肝臓病について正しい知識を身につけること
2.良い意味で病気に関して無頓着になること
笑うこと
3.病気に対して前向きであること
ご清聴ありがとうございました