平成 30 年３月 13 日
神奈川県立病院機構理事会
資料２
総務企画部
第 25 号議案

地方独立行政法人神奈川県立病院機構における個人情報の保護に関する神奈川県個人情報保護条例施行規程の一部改正について（案）１

改正の趣旨
県において、要配慮個人情報の新設等に伴う条例改正（平成 30 年１月１日施行）と、これに伴う「知事における個人情報に関する神奈川県個人情報保護条例施行規則（以下「知事施行規則）という。）」が改正（平成 30 年１月１日施行）されたことから、当病院機構の「条例施行規程」について、これに倣い同様に改正を行うものである。
併せて、知事施行規則との整合性を図るため全般的な見直しを行い、所要の改正を行うものである。

２ 改正の概要（１）条例において、不当な差別や偏見その他の不利益が生じないように配慮を要す
る個人情報として、人種、信条、病歴など 11 項目が「要配慮個人情報」として新たに定められた。この中に「実施機関が定める心身の機能の障害があること。」が掲げられており、その内容に関する規定を新たに整備する。（第２条の２関係）（２）保有特定個人情報（マイナンバー）の開示請求について、法定代理人だけではなく、本人の委任による任意代理人による請求が認められたことに伴い、開示請
求時の本人確認に必要な書類、訂正及び利用停止の請求書の記載事項等について、関連する規定の変更を行う。（第５条、第６条、第 15 条及び第 19 条関係）
（３）開示請求の対象文書に第三者の情報が記載されている場合に、その者に意見書提出の機会が与えられたため、その内容に関する規定を新たに整備する。
（第９条
の２関係）
（４）県個人情報保護審査会に提出された資料の閲覧等の請求先が実施機関から同審査会へ変更されたことから、関連する規定を削除する。（第14条及び第23条関係）（５）審査請求人に対して口頭意見陳述の機会を提供するなど審査手続きを行ったと
きは、その旨同審査会への通知を義務付ける規定を新たに第 23 条として整備する。（第 23 条関係）
３

新旧対照表
別紙のとおり４

施行年月日
平成 30 年４月１日

1

（参考）

個人情報制度の体系〇 「個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）」では、個人情報の適正な取扱いに関し、基本理念及び政府による基本方針の作成その他の個人情報の保護に関する施策の基本となる事項を定め、国及び地方公共団体の責務等を明らかにするとともに、個人情報を取り扱う事業者の遵守すべき義務等が定められている。
〇 その上で、これら義務等に関し、国の行政機関については「行政機関の保有する個
人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 58 号）」が、地方公共団体については
各地方公共団体の条例が、それぞれに規定するように体系付けられており、神奈川県
では「神奈川県個人情報保護条例（以下、「条例」という。）」が制定されている。
また、この条例の施行に関し、実施機関における個人情報の保護について必要な事項は各実施機関が定めることとなっている。
〇 これを受け、実施機関である知事を始め議会、教育委員会などではそれぞれ施行規則等を設けており、当病院機構においても実施機関として「地方独立行政法人神奈川県立病院機構における個人情報の保護に関する神奈川県個人情報保護条例施行規程（以下、「条例施行規程」という。）」を定め運用している。
〈法体系のイメージ〉
個人情報の保護に関する法律
・基本理念
・国及び地方公共団体の責務

等

国の行政機関を対象⇒行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律
独立行政法人等を対象⇒独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律
地方公共団体等を対象⇒各地方公共団体において制定される個人情報保護条例
知事における個人情報に関する神奈川県個人情報保護条例施行規則神奈川県
個人情報保護条例

地方独立行政法人神奈川県立病院機構における個人情報の保護に関する神奈川県個人情報保護条例施行規程
他の実施機関（議会、公営企業管理者、教育委員会等）
においては、それぞれ規則、規程を制定

2

（別紙）
地方独立行政法人神奈川県立病院機構における個人情報の保護に関する神奈川県個人情報保護条例施行規程 新旧対照表
改正後
現 行
第 1 条～第２条（略）第 1 条～第２条（略）（要配慮個人情報）（新設）
第２条の２ 条例第６条第９号に規定する実施機関が定める心身の機能の障害は、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行規則（平成 29 年総務省令第 19 号）第５条各号に掲げる障害とする。
第３条～第４条（略）第３条～第４条（略）（開示の請求書の記載事項等）（開示の請求書の記載事項等）
第５条 条例第 19 条第１項第３号に規定する実施機関が定める事項は、 第５条 条例第 19 条第１項第３号に規定する実施機関が定める事項は、次に掲げる事項とする。
次に掲げる事項とする。
(１) 法定代理人又は本人の委任による代理人（以下「代理人」と総(１) 法定代理人が開示の請求をしようとする場合における本人の未称する。）が開示の請求をしようとする場合における代理人の別成年者又は成年被後見人の別並びに法定代理人の氏名及び住所（法（法定代理人にあっては、代理人の別及び本人の未成年者又は成人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）並
年被後見人の別）並びに代理人の氏名及び住所（法人にあっては、
びに未成年者の生年月日
名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）並びに未成年者の生年月日（未成年者の法定代理人に限る。）(２) （略）(２) （略）２ （略）２ （略）（本人確認に必要な書類等）（本人確認に必要な書類等）
第６条【略】
第６条【略】
２ 代理人が本人に代わって保有個人情報の開示、訂正又は利用停止の ２ 法定代理人が本人に代わって保有個人情報の開示、訂正又は利用停請求をするときは、代理人本人であることを確認するために必要な書止の請求をするときは、当該本人の法定代理人であることを確認する類として理事長が認めるもの及び次の各号に掲げる区分に応じ、当該ため、前項に規定する書類のほか理事長が必要と認める書類を提出し、1

各号に定める書類を提出し、又は提示しなければならず、保有個人情又は提示しなければならず、保有個人情報の開示を受けるときは、同報の開示を受けるときは、代理人本人であることを確認するために必項に規定する書類を提示しなければならない。
要な書類として理事長が認めるものを提示しなければならない。
(１) 法定代理人が請求する場合 戸籍謄本その他の本人との関係を （新設）
確認するために必要な書類として理事長が認めるもの(２) 本人の委任による代理人が請求する場合 本人の押印がある委 （新設）
任状及びその押印した印鑑に係る印鑑登録証明書
３ 前項の場合において、代理人が法人であるときは、同項に規定する ３ 前項の場合において、法定代理人が法人であるときは、自己情報の書類のほか、自己情報の開示請求書、自己情報の訂正請求書又は自己開示請求書、自己情報の訂正請求書又は自己情報の利用停止請求書を情報の利用停止請求書を提出しようとする者が当該法人の役員若しく提出しようとする者が当該法人の役員若しくは職員又は代理人である
は職員又は代理人本人であることを確認するために必要な書類としてことを確認するため、理事長が必要と認める書類を提出し、又は提示理事長が認めるものを提出し、又は提示（保有個人情報の開示を受けしなければならない。保有個人情報の開示を受けるときも、同様とす
るときにあっては、提示）しなければならない。＿＿＿＿＿＿＿＿＿る。
＿＿＿＿
第７条～第９条 （略）第７条～第９条 （略）（第三者に対する意見書提出の機会の付与等の通知）（新設）
第９条の２ 条例第 23 条の２第１項及び第２項に規定する実施機関が定める事項は、次に掲げる事項（第２号に掲げる事項にあっては、同条第２項に該当する場合に限る。
）とする。
(１) 開示の請求の年月日(２) 条例第 23 条の２第２項第１号又は第２号の規定の適用の区分及び当該規定を適用する理由(３) 意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
２ 条例第 23 条の２第１項及び第２項の規定による通知は、意見書提出
機会付与通知書（第８号様式の２）により行うものとする。
３ 条例第 23 条の２第３項（条例第 41 条の２第１項において準用する場合を含む。
）の規定による通知は、開示決定に係る通知書（第８号様2

式の３）により行うものとする。
第 10 条～第 13 条 （略）第 10 条～第 13 条

（行政文書等の写しの作成等）
第 14 条 （略）２ 行政文書等の写し等＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__________ の交付の部数は、一の請求につき１部とする。
３ 条例第 26 条に規定する写し等の交付に要する費用＿＿＿＿＿＿＿______________________________＿______は、前納とする。

（行政文書等の写しの作成等）
第 14 条 （略）２ 行政文書等の写し等又は条例第 44 条第１項に規定する意見書若し
くは資料の写しの交付の部数は、一の請求につき１部とする。
３ 条例第 26 条に規定する写し等の交付に要する費用及び条例第 44 条
第３項に規定する写しの交付に要する費用は、前納とする。

（略）（訂正の請求書の記載事項等）（訂正の請求書の記載事項等）
第 15 条 条例第 28 条第１項第４号に規定する実施機関が定める事項は、 第 15 条 条例第 28 条第１項第４号に規定する実施機関が定める事項
代理人が訂正の請求をしようとする場合における代理人の別（法定代は、法定代理人が訂正の請求をしようとする場合における本人の未成理人にあっては、代理人の別及び本人の未成年者又は成年被後見人の年者又は成年被後見人の別並びに法定代理人の氏名及び住所（法人に別）並びに代理人の氏名及び住所（法人にあっては、名称、主たる事務あっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）並びに未所の所在地及び代表者の氏名）並びに未成年者の生年月日（未成年者
成年者の生年月日とする。
の法定代理人に限る。
）とする。
２（略）
２（略）
第 16 条～第 18 条（略）

第 16 条～第 18 条（略）

（利用停止の請求書の記載事項）（利用停止の請求書の記載事項）
第 19 条 条例第 35 条第１項第４号に規定する実施機関が定める事項は、 第 19 条 条例第 35 条第１項第４号に規定する実施機関が定める事項
代理人が利用停止の請求をしようとする場合における代理人の別（法は、法定代理人が利用停止の請求をしようとする場合における本人の定代理人にあっては、代理人の別及び本人の未成年者又は成年被後見
未成年者又は成年被後見人の別並びに法定代理人の氏名及び住所（法人の別）並びに代理人の氏名及び住所（法人にあっては、名称、主たる人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）並び
事務所の所在地及び代表者の氏名）並びに未成年者の生年月日（未成に未成年者の生年月日とする。
年者の法定代理人に限る。
）とする。
２（略）
２（略）
3

第 20 条～第 22 条
（削除）

（略）

第 20 条～第 22 条 （略）（審査会提出資料等の閲覧等）
第 23 条 条例第 44 条第１項の規定による閲覧又は写しの交付の請求
は、個人情報保護審査会提出資料等閲覧等請求書（第 21 号様式）により行わなければならない。
２ 理事長は、前項の個人情報保護審査会提出資料等閲覧等請求書が提出されたときは、速やかに、当該請求に対する諾否を決定し、当該請求の全部を承諾するときは個人情報保護審査会提出資料等閲覧等承諾通知書（第 22 号様式）により、当該請求の一部を承諾するときは個人情報保護審査会提出資料等閲覧等一部承諾通知書（第 23 号様式）により、当該請求の全部を拒むときは個人情報保護審査会提出資料等閲覧等拒否通知書（第 24 号様式）により、当該請求をしたものに通知するものとする。

（神奈川県個人情報保護審査会への通知）（新設）
第 23 条 理事長は、条例第 39 条の３に規定する不開示等の決定又は不作為に係る審査請求につき行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）
第９条第３項の規定により読み替えて適用する同法第 31 条から第 36条までに規定する手続きが行われたときは、遅滞なく、その旨を神奈
川県個人情報保護審査会に通知するものとする。

附 則（施行期日）
１ この規程は、平成 年 月 日から施行する。
（経過措置）
２ 改正前の様式に基づいて作成した用紙は、なお当分の間、必要な調整をして使用することができる。
4

地方独立行政法人神奈川県立病院機構における個人情報の保護に関する神奈川県個人情報保護条例施行規程
平成22年４月１日〔改正 平成22年８月３日〕〔改正 平成 年 月 日〕（趣旨）
第１条 この規程は、神奈川県個人情報保護条例（平成２年神奈川県条例第６号）の施行に関し、
地方独立行政法人神奈川県立病院機構における個人情報の保護について必要な事項を定めるものとする。
（行政文書から除く電磁的記録）
第２条 神奈川県個人情報保護条例（以下「条例」という。）第２条第５号ウに規定する実施機関
が定める電磁的記録は、次に掲げる電磁的記録とする。
(１) 会議の記録を作成するために録音等をした録音テープ等に記録されている電磁的記録(２) 書式情報（文書の体裁に関する情報をいう。）を含めて磁気ディスク等に記録されている
電磁的記録（要配慮個人情報）
第２条の２ 条例第６条第９号に規定する実施機関が定める心身の機能の障害は、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行規則（平成 29 年総務省令第 19 号）第５条各号に掲げる障害とする。
（個人情報記録から除かれる行政文書）
第３条 条例第７条第１項に規定する行政文書で実施機関が定めるものは、別表に掲げる行政文書とする。
（個人情報事務登録簿）
第４条 条例第７条第１項に規定する個人情報事務登録簿は、第１号様式とする。
（開示の請求書の記載事項等）
第５条 条例第 19 条第１項第３号に規定する実施機関が定める事項は、次に掲げる事項とする。
(１) 法定代理人又は本人の委任による代理人（以下「代理人」と総称する。）が開示の請求をしようとする場合における代理人の別（法定代理人にあっては、代理人の別及び本人の未成年者又は成年被後見人の別）並びに代理人の氏名及び住所（法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）並びに未成年者の生年月日（未成年者の法定代理人に限る。）(２) 条例第 24 条第２項に規定する開示の方法のうち、開示の請求をしようとする者が求める開示の方法
２

条例第 19 条第１項の規定による請求書の提出は、自己情報の開示請求書（第２号様式）により行わなければならない。
（本人確認に必要な書類等）
第６条 条例第 19 条第２項（第 28 条第３項及び第 35 条第２項において準用する場合を含む。）及び第 24 条第４項に規定する保有個人情報の本人であることを確認するために必要な書類で実施機

1

関が定めるものは、自動車又は原動機付自転車の運転免許証、旅券その他これらに類するものとして地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。）が認める書類とする。
２

代理人が本人に代わって保有個人情報の開示、訂正又は利用停止の請求をするときは、代理人本人であることを確認するために必要な書類として理事長が認めるもの及び次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める書類を提出し、又は提示しなければならず、保有個人情報の開示を受けるときは、代理人本人であることを確認するために必要な書類として理事長が認めるものを提示しなければならない。
（１）法定代理人が請求する場合 戸籍謄本その他の本人との関係を確認するために必要な書類として理事長が認めるもの（２）本人の委任による代理人が請求する場合 本人の押印がある委任状及びその押印した印鑑に係る印鑑登録証明書

３

前項の場合において、代理人が法人であるときは、同項に規定する書類のほか、自己情報の開示請求書、自己情報の訂正請求書又は自己情報の利用停止請求書を提出しようとする者が当該法人の役員若しくは職員又は代理人本人であることを確認するために必要な書類として理事長が認めるものを提出し、又は提示（保有個人情報の開示を受けるときにあっては、提示）しなければならない。
（開示の請求に対する決定の通知）
第７条 条例第 22 条第２項の規定による通知は、保有個人情報の全部の開示をする旨の決定をした
ときは自己情報の開示決定通知書（第３号様式）により、保有個人情報の一部の開示をする旨の決定をしたときは自己情報の一部開示決定通知書（第４号様式）により、保有個人情報の全部の開示を拒む旨の決定をしたときは自己情報の不開示決定通知書（第５号様式）により行うものとする。
（開示の請求に対する決定期間の延長等の通知）
第８条 条例第 22 条第４項の規定による通知は、自己情報開示請求に対する決定期間延長通知書（第６号様式）により行うものとする。
２

条例第 22 条第５項の規定による通知は、自己情報開示請求に対する決定期間特例延長通知書（第７号様式）により行うものとする。
（開示の請求に係る事案の移送の通知）
第９条 条例第 23 条第１項の規定による通知は、自己情報開示請求に係る事案移送通知書（第８号
様式）により行うものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等の通知）
第９条の２ 条例第 23 条の２第１項及び第２項に規定する実施機関が定める事項は、次に掲げる事項（第２号に掲げる事項にあっては、同条第２項に該当する場合に限る。）とする。
（１） 開示の請求の年月日（２） 条例第 23 条の２第２項第１号又は第２号の規定の適用の区分及び当該規定を適用する理由（３） 意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
２

条例第 23 条の２第１項及び第２項の規定による通知は、意見書提出機会付与通知書（第８号様2

式の２）により行うものとする。
３

条例第 23 条の２第３項（条例第 41 条の２第１項において準用する場合を含む。）の規定による通知は、開示決定に係る通知書（第８号様式の３）により行うものとする。

（電磁的記録の開示の方法）
第 10 条 条例第 24 条第２項第２号に規定する実施機関の定める方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の種別に応じ、当該各号に定める方法とする。ただし、当該各号に定める方法により難いときは、理事長が適当と認める方法により行うものとする。
(１) 録音テープ又はビデオテープ 当該録音テープ若しくはビデオテープを専用機器により再生したものの視聴又は録音カセットテープ若しくはビデオカセットテープに複写した物の交付(２) その他の電磁的記録

当該電磁的記録を理事長が保有するプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。）を使用して用紙に出力した物の閲覧若しくは写しの交付、専用機器により再生したものの閲覧若しくは視聴又は磁気ディスク等に複写した物の交付（閲覧又は視聴による開示の実施）
第 11 条 条例第 22 条第１項の規定により開示の決定を受けた者又は条例第 25 条第２項の規定により開示を受ける者が、行政文書、行政文書を複写したもの並びに前条第２号に規定する用紙に出力した物及びこれを複写した物並びに専用機器により再生したもの（以下「行政文書等」という。）の閲覧又は視聴をしようとするときは、理事長が指定する期日及び場所において行わなけ
ればならない。
２

前項の場合において、行政文書等の閲覧又は視聴をする者は、当該行政文書等を丁寧に取り扱わなければならず、汚損し、又は破損してはならない。
３

前２項の規定に違反する者に対しては、理事長は、行政文書等の閲覧又は視聴を中止させ、又は禁止することができる。

（郵送等による請求の申出）
第 12 条 保有個人情報の開示、訂正又は利用停止の請求をしようとする者は、病気、身体障害その他やむを得ない理由があるときは、別に定めるところにより、郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法律（平成 14 年法律第 99 号）第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者による同条第２項に規定する信書便によりその請求をし、又は保有個人情報の開示を受けることを申し出ることができる。
（開示の請求の特例）
第 13 条 条例第 25 条第１項の規定により口頭により開示の請求ができる保有個人情報を定めたときは、定めた内容を公表するものとする。
（行政文書等の写し等の作成等）
第 14 条 行政文書等（専用機器により再生したものを除く。次項において同じ。）の写し等の作成
は、理事長が別に定める方法により行うものとする。
２

行政文書等の写し等の交付の部数は、一の請求につき１部とする。

３

条例第 26 条に規定する写し等の交付に要する費用は、前納とする。

（訂正の請求書の記載事項等）

3

第 15 条 条例第 28 条第１項第４号に規定する実施機関が定める事項は、代理人が訂正の請求をしようとする場合における代理人の別（法定代理人にあっては、代理人の別及び本人の未成年者又は成年被後見人の別）並びに代理人の氏名及び住所（法人にあっては、名称、主たる事務所の所
在地及び代表者の氏名）並びに未成年者の生年月日（未成年者の法定代理人に限る。）とする。
２

条例第 28 条第１項の規定による請求書の提出は、自己情報の訂正請求書（第９号様式）により行わなければならない。

（訂正の請求に対する決定の通知）
第 16 条 条例第 31 条第２項の規定による通知は自己情報の訂正決定通知書（第 10 号様式）により行い、同条第３項の規定による通知は自己情報の不訂正決定通知書（第 11 号様式）により行うものとする。
（訂正の請求に対する決定期間の延長等の通知）
第 17 条 条例第 31 条第４項の規定による通知は、自己情報訂正請求に対する決定期間延長通知書（第 12 号様式）により行うものとする。
２

条例第 31 条第５項の規定による通知は、自己情報訂正請求に対する決定期間特例延長通知書（第 13 号様式）により行うものとする。
（訂正の請求に係る事案の移送の通知）
第 18 条 条例第 32 条において準用する条例第 23 条第１項の規定による通知は、自己情報訂正請求に係る事案移送通知書（第 14 号様式）により行うものとする。
（利用停止の請求書の記載事項等）
第 19 条 条例第 35 条第１項第４号に規定する実施機関が定める事項は、代理人が利用停止の請求をしようとする場合における代理人の別（法定代理人にあっては、代理人の別及び本人の未成年者又は成年被後見人の別）並びに代理人の氏名及び住所（法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）並びに未成年者の生年月日（未成年者の法定代理人に限る。）とする。
２

条例第 35 条第１項の規定による請求書の提出は、自己情報の利用停止請求書（第 15 号様式）
により行わなければならない。

（利用停止の請求に対する決定の通知）
第 20 条 条例第 38 条第２項の規定による通知は自己情報の利用停止決定通知書（第 16 号様式）により行い、同条第３項の規定による通知は自己情報の利用不停止決定通知書（第 17 号様式）により行うものとする。
（利用停止の請求に対する決定期間の延長等の通知）
第 21 条 条例第 38 条第４項の規定による通知は、自己情報利用停止請求に対する決定期間延長通知書（第 18 号様式）により行うものとする。
２

条例第 38 条第５項の規定による通知は、自己情報利用停止請求に対する決定期間特例延長通知書（第 19 号様式）により行うものとする。

（諮問をした旨の通知）
第 22 条 条例第 41 条の規定による通知は、個人情報保護審査会諮問通知書（第 20 号様式）により行うものとする。

4（神奈川県個人情報保護審査会への通知）
第 23 条 理事長は、条例第 39 条の３に規定する不開示等の決定又は不作為に係る審査請求につき
行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）第９条第３項の規定により読み替えて適用する同法第31 条から第 36 条までに規定する手続きが行われたときは、遅滞なく、その旨を神奈川県個人情報保護審査会に通知するものとする。

附 則（施行期日）
１

この規程は、平成 22 年４月１日から施行する。

（経過措置）
２

神奈川県病院事業管理者が保有する個人情報に関する神奈川県個人情報保護条例施行規程（平成 17 年神奈川県病院事業管理規程第３号）の様式に基づいて作成した用紙は、なお当分の間、必要な調整をして使用することができる。
附 則（施行期日）
１

この規程は、平成 22 年８月３日から施行する。

（経過措置）
２

改正前の様式に基づいて作成した用紙は、なお当分の間、必要な調整をして使用することができる。
附 則（施行期日）
１

この規程は、平成 年

月 日から施行する。

（経過措置）
２

改正前の様式に基づいて作成した用紙は、なお当分の間、必要な調整をして使用することができる。
別表（第３条関係）
１

県又は国、独立行政法人等、他の地方公共団体若しくは地方独立行政法人（以下「県等」という。）の職員の職務の遂行に関して設置され、県等の職員で構成される会議の構成員の名簿

２

県等の職員の職務に係る研修に関して作成された名簿

３

地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。）の職員の身分証明書等の交付台帳

４

所内の会議室の利用申込書等病院機構内部又は県等の機関相互の申込手続等に使用される書類

５

時間外勤務命令簿、旅行命令簿等定められた様式により作成され専ら病院機構の職員の職務の遂行に関する個人情報が記録された書類

６

その他上記に類する行政文書

5第１号様式（第４条関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
個 人 情 報 事 務 登 録 簿
機関コード

局 名

登録年月日

年

月

所 属 コ ー ド登

日 開 始 年 月 日

年月日 変

録
更

番
年

号

月

日

年

月

日

登 録 主 管
室管課
所
室課所
所
名
個 人 情 報

称

概

目

要

根 拠 法 令 等

的取 扱 事 務個人情報記録から検索し得る個人の類型の個人情報

個 人 情 報 を 取 り 扱 う 目 的
基

個
人
情
報
の
項
目
名

本

的

項

目 家

□整理番号
□氏名
□性別
□生年月日・年齢□住所・電話番号□本籍（地）
・国籍
□続き柄
□個人番号

□無

要 配 慮 個 人

□有

情報の取扱い

庭

生

活 社

□親族関係
□婚姻歴
□家族状況
□居住状況
□趣味
□その他
［
］
［
］

会

活 資

□学業・学歴□職業・職歴□地位□資格□成績・評価
□賞罰
□その他
［
］

□(1) 信条□(2) 人種□(3) 社会的身分□(4) 犯罪の経歴□(5) 刑事事件に関する手続□(6) 少年の保護事件に関する手続
□法令等

生

□本人

□文書

電 子 計 算 機 □無処 理 の 有 無 □有

入 そ の 他 の 項 目□意見・要望
□相談内容
□顔写真
□その他
［
］
［
］
［
］
［
］

条

例

第

□犯罪の予防等 □審議会意見［類型］［個別□口頭 □その他［］シ ス テ ム 名オンライン結合による外部提供□無 □有［１４

２

５

個人情報記録 ３

６

考

6

６

条

］

□本人以外［根拠；条例第８条第４項第号［］該当］□他の実施機関 □国 □都道府県 □市町村 □第三セクター□刊行物等 □企業 □家族 □他の個人 □その他［］□他の実施機関 □国 □都道府県 □市町村
保 有 個 人 情 報 □家族 □他の個人 □報道機関 □その他［を提供する範囲及び提供す
項 目 名
る項目名

備

収

□(7) 犯罪により害を被った事実□(8) 病歴□(9) 心身の機能の障害□(10) 健康診断等の結果□(11) 医師等による指導・診療・調剤

保有個人情報を □所管室課所のみ
利 用する 範 囲 □所管室課所以外［室課所名

使用する主な

・

□資産状況
□収入状況
□納税状況
□取引状況
□その他
［
］
［
］
［
］

取扱
理由 法令等の名称
摘要
個人情報の収
集先及び収集
の方法

産

条

例

第

８

条

］

条
第

］

条 例 第 ９ 条・第９条の２

10

例条□第三セクター □企業］

条 例 第 ９ 条・第９条の３

（継続用紙）
機関コード

局 名

所属コード

登

録

番

号

個人情報記録から検索し得る個人の類型の個人情報

個 人 情 報 を 取 り 扱 う 目 的
基

個
人
情
報
の
項
目
名

本

的

項

目 家

□整理番号
□氏名
□性別
□生年月日・年齢□住所・電話番号□本籍（地）
・国籍
□続き柄
□個人番号

□無

要 配 慮 個 人

□有

情報の取扱い

庭

生

活 社

□親族関係
□婚姻歴
□家族状況
□居住状況
□趣味
□その他
［
］
［
］

会

生

活 資

□学業・学歴□職業・職歴□地位□資格□成績・評価
□賞罰
□その他
［
］

□(1) 信条□(2) 人種□(3) 社会的身分□(4) 犯罪の経歴□(5) 刑事事件に関する手続□(6) 少年の保護事件に関する手続

□本人

□文書

電 子 計 算 機 □無処 理 の 有 無 □有

入 そ の 他 の 項 目□意見・要望
□相談内容
□顔写真
□その他
［
］
［
］
［
］
［
］

条

例

第
］［個別

□口頭 □その他［］シ ス テ ム 名オンライン結合による外部提供□無 □有［１４

２

５

個人情報記録 ３

６

考

7

６

条

］

□本人以外［根拠；条例第８条第４項第号［］該当］□他の実施機関 □国 □都道府県 □市町村 □第三セクター□刊行物等 □企業 □家族 □他の個人 □その他［］□他の実施機関 □国 □都道府県 □市町村
保 有 個 人 情 報 □家族 □他の個人 □報道機関 □その他［を提供する範囲及び提供す
項 目 名
る項目名

備

収

□(7) 犯罪により害を被った事実□(8) 病歴□(9) 心身の機能の障害□(10) 健康診断等の結果□(11) 医師等による指導・診療・調剤

保有個人情報を □所管室課所のみ
利 用する 範 囲 □所管室課所以外［室課所名

使用する主な

・

□資産状況
□収入状況
□納税状況
□取引状況
□その他
［
］
［
］
［
］

□法令等 □犯罪の予防等 □審議会意見［類型
取扱理由 法令等の名称
摘要
個人情報の収
集先及び収集
の方法

産

条

例

第

８

条

］

条
第

］

条 例 第 ９ 条・第９条の２

10

例条□第三セクター □企業］

条 例 第 ９ 条・第９条の３

第２号様式（第５条、第６条関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自 己 情 報 の 開 示 請 求 書
年月日

地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長殿
郵便番号
住

所

氏

名

電話番号
神奈川県個人情報保護条例第 18 条第１項（第２項）の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
行政文書の件名又は知りたいと思う事項の概要を開示の請求に係る保有個人情報が特定できるように具体的に記載してください。

開示の請求に係る保有個人情報の内容

代理人が開示の請求をしようとする場合における代理人の別□本人が未成年者（

年

月

日生）

□ 法定代理人□本人が成年被後見人□本人の委任による代理人（個人番号を含む個人情報に限る。）□閲覧又は視聴を請求します。
求 め る 開 示 の 方 法 □写し（用紙に出力した物の写し及び複写した物を含む。）の交付を請求します。
※行政文書を管理し

局（所）

室・部

課

ている室課所
備考

備考 １ 個人番号を含む個人情報に限り、本人から委任を受けた代理人（以下「任意代理人」という。
）も開示の請求を行うことができます。
２ 代理人が本人に代わって請求する場合には、代理人である旨並びに代理人の郵便番号、住所（主たる事務所の所在地）、氏名（名称及び代表者の氏名）及び電話番号（本人と同一の場合には、省略することができます。
）を併せて記載してください。代理人
が法人の場合には、併せて代表者印を押印してください。
３ □のある欄には、該当する□内にレ 印を記入してください。
４ ※印の欄は、係員に相談の上、記入してください。
５ 請求の際には、自動車の運転免許証等本人であることを確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
６ 法定代理人が請求する場合には、５の書類に代え、法定代理人本人であることを確認するために必要な書類及び戸籍謄本その他の本人との関係を確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
７ 任意代理人が個人番号を含む個人情報の開示を請求する場合には、５の書類に代え、任意代理人本人であることを確認するために必要な書類、本人の押印がある委任状及びその押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の提出又は提示が必要です。
8

第３号様式（第７条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦長型）

自己情報の開示決定通知書

年

月

日

様

地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長

年

月

印

日に開示の請求がありました保有個人情報については、次のとおり開示します。
開示の請求に係る保有個人情報の内容開示の実施の方法

保有個人情報の開示の期日及び場所

事務担当室課所

備
備考

年
月日午前・午後時分から時分までの間に、（）にお越しください。
なお、当日御都合が悪い場合には、あらかじめその旨を電話等で担当グループ（係）まで御連絡ください。
局（所）

室・部

電話番号

課

グループ（係）内線

考１「保有個人情報の開示の期日及び場所」の欄は、保有個人情報の開示を受けるためにお越しいただく場合に記入してあります。

２

保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。

３保有個人情報の開示を受ける際に本人確認をしますので、備考の欄に記載されている書類を係員に提示してください。

9

第４号様式（第７条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦長型）

自己情報の一部開示決定通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長 印
年月日に開示の請求がありました保有個人情報については、次のとおり開示します。ただし、開示の請求に係る保有個人情報には、開示をすることができない部分が一部あることを御了承ください。
なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。）に対して審査請求をすることができます。
また、この処分については、上記の審査請求を行ったか否かにかかわらず、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。）を被告として（訴訟において病院機構を代表する者は理事長となります。）、横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます。ただし、上記の審査請求をした場合においては、処分の取消しの訴えを提起することができる期間は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内となります。
開示の請求に係る保有個人情報の内容開示の実施の方法（開示をすることができない部分の概要）開示をすることができない部分及び理由

神奈川県個人情報保護条例第
（理由）

条第

項第

号該当

年
月
日午前・午後時分から時分までの間に、（）にお越しくださ
保有個人情報の開示
い。
の期日及び場所
なお、当日御都合が悪い場合には、あらかじめその旨を電話等で担当グループ（係）まで御連絡ください。

時 限 性 開 示

事務担当室課所
備
備考

上に示した開示をすることができない理由のうち、については、
年月日以後であればその理由がなくなりますので、同日以後に改めて開示の請求をしてく
ださい。
局（所）

室・部

電話番号

課

グループ（係）内線

考１「保有個人情報の開示の期日及び場所」の欄は、保有個人情報の開示を受けるためにお越しいただく場合に記入してあります。
２ 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。
３ 保有個人情報の開示を受ける際に本人確認をしますので、備考の欄に記載されている書類を係員に提示してください。
４ 「時限性開示」の欄は、開示の請求に係る保有個人情報の一部の開示を拒む
理由がなくなる期日をあらかじめ明示することができるときに記入してあります。

10

第５号様式（第７条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦長型）

自己情報の不開示決定通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に開示の請求がありました保有個人情報については、次のとおり不開示とします。
なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。）に対して審査請求をすることができます。
また、この処分については、上記の審査請求を行ったか否かにかかわらず、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。）を被告として（訴訟において病院機構を代表する者は理事長になります。）、横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます。ただし、上記の審査請求をした場合においては、処分の取消しの訴えを提起することができる期間は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内となります。
開示の請求に係る保有個人情報の内容
神奈川県個人情報保護条例第不開示（開示を拒む

条第

項第

号該当

（理由）

こと）とする理由
上に示した不開示とする理由のうち、
時 限 性 開 示

年月

については、

日以後であればその理由がなくなりますので、同日以後に改めて開示の請求をしてください。
局（所）

室・部

課

グループ（係）

事務担当室課所
電話番号
備考

内線

「時限性開示」の欄は、開示の請求に係る保有個人情報を不開示とする理由がな

くなる期日をあらかじめ明示することができるときに記入してあります。

11

第６号様式（第８条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦長型）

自己情報開示請求に対する決定期間延長通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に開示の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個人情報保護条例第 22 条第４項の規定により、次のとおり開示又は不開示の決定期間を延長します。
なお、開示又は不開示の決定を行ったときは、通知します。
開示の請求に係る保有個人情報の内容
決定期間を延長する
理由
決定期間を延長した
年

後の開示又は不開示

月日の決定を行う期限
局（所）室・部

事務担当室課所
電話番号

内線

12

課

グループ（係）

第７号様式（第８条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦長型）

自己情報開示請求に対する決定期間特例延長通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に開示の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個人情報保護条例第 22 条第５項の規定により、請求があった日から起算して 60 日以
内に保有個人情報の相当の部分について開示又は不開示の決定を行い、残りの保有個人情報については、相当の期間内に開示又は不開示の決定を行いますので、次のとおり通知します。
なお、開示又は不開示の決定を行ったときは、通知します。
開示の請求に係る保有個人情報の内容
60 日以内に保有個人情報の全てについて
開示又は不開示の決定を行うことができない理由
保有個人情報の相当の部分について開示又は不開示の決定を
行う期限

年

月

日

年

月

日

室・部

課

残りの保有個人情報について開示又は不開示の決定を行う
期限
局（所）事務担当室課所
電話番号

内線

13

グループ（係）

第８号様式（第９条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦長型）

自己情報開示請求に係る事案移送通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に開示の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個人情報保護条例第 23 条第１項の規定により、次のとおり事案を移送しましたので、通知します。
なお、今後の諾否の決定等については、移送を受けた実施機関において行います。
開示の請求に係る保有個人情報の内容移送を受けた実施機関
移送を受けた実施機関の事務担当室課所

局（所）

室・部

電話番号

課

グループ（係）課

グループ（係）

内線

事案を移送した理由
移送をした実施機関の事務担当室課所

局（所）

室・部

電話番号

内線

14

第８号様式の２（第９条の２関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）

意見書提出機会付与通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長

印

神奈川県では、県が保有する個人情報についての適正な取扱いを確保するため、神奈川
県個人情報保護条例を定めています。今回、あなたに関する情報が記録されている行政文書について、神奈川県個人情報保護条例第 18 条の規定に基づき開示の請求がありましたが、この行政文書を開示することに関し、意見書を提出することができますので、同条例
第 23 条の２第１項（第２項）の規定により、次のとおり通知します。

開示の請求に係る
行 政 文 書 に 記 録されているあなたに関する情報の内容

開示の請求があった日

年

月

日

条例第 23 条の２第２項第条例第 23 条の２第２ （理由）項の規定による通知の場合の第１号又は第２号の適用の区分及び当該規定を適用する理由

意見書の提出期限

意 見 書 の 提 出 先（事務担当室課所）

年
所在地
局（所）
電話番号

月

号適用

日
郵便番号
課
グループ（係）

室・部
内線

15

第８号様式の３（第９条の２関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
開示決定に係る通知書
年

月

日

様

地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長

印

あなたに関する情報が記録されている行政文書について、開示請求者に開示することとしましたので、神奈川県個人情報保護条例第 23 条の２第３項（第 41 条の２第１項において準用する第 23 条の２第３項）の規定により、次のとおり通知します。
なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。）に対して審査請求をすることができます。
また、この処分については、上記の審査請求を行ったか否かにかかわらず、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。）を被告として（訴訟において病院機構を代表する者は理事長になります。）、横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます。ただし、上記の審査請求をした場合においては、処分の取消しの訴えを提起することができる期間は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内となります。

開示の請求に係る行政文書に記録されているあなたに関する情報の内容
開 示 の 決 定を し た 理 由
開示を実施する日

年

事務担当室課所

局（所）
電話番号

月

日
室・部
内線

16

課

グループ（係）

第９号様式（第６条、第 15 条関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自 己 情 報 の 訂 正 請 求 書
年
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長

月

日

殿
郵便番号
住
所
氏
名
電話番号

神奈川県個人情報保護条例第 27 条第１項
（第２項において準用する第 18 条第２項）の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正の請求に係る行政文書の件名又は訂正したいと思う事項の概要を訂正の請求に係る保有個人情報が特定できるように具体的に記載してください。

保有個人情報の内容
訂 正 を 求 め る 箇 所 訂正前
及 び 訂 正 の 内 容 訂正後代理人が訂正の請求をしようとする場合
における代理人の別□本人が未成年者（□ 法定代理人

年月日）□本人が成年被後見人□ 本人の委任による代理人（個人番号を含む個人情報に限る。）※行政文書を管理して
いる室課所
備

局（所）

室・部

課

考

備考 １ 個人番号を含む個人情報に限り、本人から委任を受けた代理人（以下「任意代理人」という。
）も訂正の請求を行うことができます。
２ 代理人が本人に代わって請求する場合には、代理人である旨並びに代理人の郵便番号、住所（主たる事務所の所在地）、氏名（名称及び代表者の氏名）及び電話番号（本人と同一の場合には、省略することができます。）を併せて記載してください。代理人が法人の場合には、併せて代表者印を押印してください。
３ □のある欄には、該当する□内にレ 印を記入してください。
４ ※印の欄は、係員に相談の上、記入してください。
５ 請求の際には、訂正の内容が事実に合致することを証明する書類の提出又は提示が必要です。
６ 請求の際には、自動車の運転免許証等本人であることを確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
７ 法定代理人が請求する場合には、６の書類に代え、法定代理人本人であることを確認するために必要な書類及び戸籍謄本その他の本人との関係を確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
８ 任意代理人が個人番号を含む個人情報の訂正を請求する場合には、６の書類に代え、任意代理人本人であることを確認するために必要な書類、本人の押印がある委任状及びその押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の提出又は提示が必
要です。

17

第 10 号様式（第 16 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報の訂正決定通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長

印

年
月日に訂正の請求がありました保有個人情報については、次のとおり訂正をしました。
なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。
）に対して審査請求をすることができます。
また、この処分については、上記の審査請求を行ったか否かにかかわらず、この処分があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。
）を被告として（訴訟において病院機構を代表する者は理事長になります。）、
横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます。ただし、上記の審査請求をした場合においては、処分の取消しの訴えを提起することができる期間は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内となります。

訂正の請求に係る保有個人情報の内容

訂

正

の

内

容

訂正決定年月日

年

月

日

訂

正

年

月

日

年

月

日

訂

正

の

理

由

局（所）

室・部

事務担当室課所
電話番号
備

内線

考

18

課

グループ（係）

第 11 号様式（第 16 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報の不訂正決定通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に訂正の請求がありました保有個人情報については、次のとおり訂正をしないこととします。
なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。
）に対して審査請求をすることができます。
また、この処分については、上記の審査請求を行ったか否かにかかわらず、この処分があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。
）を被告として（訴訟において病院機構を代表する者は理事長になります。）、
横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます。ただし、上記の審査請求をした場合においては、処分の取消しの訴えを提起することができる期間は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内となります。
訂正の請求に係る保有個人情報の内容

訂正をしない理由

事務担当室課所

備

局（所）

室・部

電話番号

内線

考

19

課

グループ（係）

第 12 号様式（第 17 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報訂正請求に対する決定期間延長通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に訂正の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個人情報保護条例第 31 条第４項の規定により、次のとおり訂正又は不訂正の決定期間を延長します。
なお、訂正又は不訂正の決定を行ったときは、通知します。
訂正の請求に係る保有個人情報の内容
決定期間を延長す る 理 由決定期間を延長した
後の訂正又は不訂正の決定を行う期限

事務担当室課所

年

局（所）

月

室・部

電話番号

内線

20

日

課

グループ（係）

第 13 号様式（第 17 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報訂正請求に対する決定期間特例延長通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に訂正の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個人情報保護条例第 31 条第５項において準用する第 22 条第５項の規定により、請求があった日から起算して 75 日以内に保有個人情報の相当の部分について訂正又は不訂正の決定を行い、残りの保有個人情報については、相当の期間内に訂正又は不訂正の決定を行いますので、次のとおり通知します。
なお、訂正又は不訂正の決定を行ったときは、通知します。
訂正の請求に係る保有個人情報の内容
75 日以内に保有個人情報の全てについて訂正又は不訂正の決定を行うことができない理由
保有個人情報の相当の部分について訂正又は不訂正の決定を
行う期限

年

月

日

残りの保有個人情報について訂正又は不訂正の決定を行う期
限

年

月

日

事務担当室課所

局（所）

室・部

電話番号

内線

21

課

グループ（係）

第 14 号様式（第 18 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報訂正請求に係る事案移送通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に訂正の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個人情報保護条例第 32 条において準用する第 23 条第１項の規定により、次のとおり事案を移送しましたので、通知します。
なお、今後の諾否の決定等については、移送を受けた実施機関において行います。
訂正の請求に係る保有個人情報の内容移送を受けた実施機関
局（所）移送を受けた実施機関の 事 務 担 当 室 課 所 電話番号

室・部課

グループ（係）課

グループ（係）

内線

事案を移送した理由
移送をした実施機関の

局（所）

室・部

事 務 担 当 室 課 所 電話番号

内線

22

第 15 号様式（第６条、第 19 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報の利用停止請求書
年月日

地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長殿
郵便番号
住

所

氏

名

電話番号
神奈川県個人情報保護条例第 34 条第１項（第２項において準用する第 18 条第２項）の規定
により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利 用 停 止 の請 求 に 係 る
保有個人情報の内容
利
求

用
め

停
る

止
箇

行政文書の件名又は利用停止したいと思う事項の概要を利用停止の請求に係る保有個人情報が特定できるように具体的に記載してくだ
さい。

を
所

利 用 停 止 の 内 容代理人が利用停止の請求をしようとする場合
における代理人の別

利用の停止 ・ 消去 ・ 提供の停止□ 法定代理人□本人が未成年者（

年

月

日）

□本人が成年被後見人□ 本人の委任による代理人（個人番号を含む個人情報に限る。）※行政文書を管理している室課所
備

局（所）

室・部

課

考

備考 １ 個人番号を含む個人情報に限り、本人から委任を受けた代理人（以下「任意代理人」という。
）も利用停止の請求を行うことができます。
２ 代理人が本人に代わって請求する場合には、代理人である旨並びに代理人の郵便番号、住所（主たる事務所の所在地）、氏名（名称及び代表者の氏名）及び電話番号（本人と同一の場合には、省略することができます。
）を併せて記載してください。代理人
が法人の場合には、併せて代表者印を押印してください。
３ □のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
４ ※印の欄は、係員に相談の上、記入してください。
５ 請求の際には、自動車の運転免許証等本人であることを確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
６ 法定代理人が請求する場合には、５の書類に代え、法定代理人本人であることを確認するために必要な書類及び戸籍謄本その他の本人との関係を確認するために必要な書類の提出又は提示が必要です。
７ 任意代理人が個人番号を含む個人情報の利用停止を請求する場合には、５の書類に代え、任意代理人本人であることを確認するために必要な書類、本人の押印がある委任状及びその押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の提出又は提示が必要です。
23

第 16 号様式（第 20 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報の利用停止決定通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に利用停止の請求がありました保有個人情報については、次のとおり

利用停止をしました。
なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。
）に対して審査請求をすることができます。
また、この処分については、上記の審査請求を行ったか否かにかかわらず、この処分があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。
）を被告として（訴訟において病院機構を代表する者は理事長になります。）、
横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます。ただし、上記の審査請求をした場合においては、処分の取消しの訴えを提起することができる期間は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内となります。
利用停止の請求に係る保有個人情報の内容
利用停止の内容
利用停止決定年月日

年

月日

利用停止年月日

年

月日

利用停止の理由

事務担当室課所
備

部（所）

室・課

電話番号

内線

考

24

グループ（係）

第 17 号様式（第 20 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報の利用不停止決定通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に利用停止の請求がありました保有個人情報については、次のとおり

利用停止をしないこととします。
なお、この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長（以下「理事長」という。
）に対して審査請求をすることができます。
また、この処分については、上記の審査請求を行ったか否かにかかわらず、この処分があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、地方独立行政法人神奈川県立病院機構（以下「病院機構」という。
）を被告として（訴訟において病院機構を代表する者は理事長になります。）、
横浜地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます。ただし、上記の審査請求をした場合においては、処分の取消しの訴えを提起することができる期間は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内となります。
利用停止の請求に係る保有個人情報の内容

利 用 停 止 をし な い 理 由

事務担当室課所

備

局（所）

室・部

電話番号

内線

考

25

課

グループ（係）

第 18 号様式（第 21 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報利用停止請求に対する決定期間延長通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に利用停止の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個

人情報保護条例第 38 条第４項の規定により、次のとおり利用停止又は利用不停止の決定期間を延長します。
なお、利用停止又は利用不停止の決定を行ったときは、通知します。
利用停止の請求に係る保有個人情報の内容
決定期間を延長
する理

由

決定期間を延長した
後の利用停止又は利用不停止の決定を行う
期限事務担当室課所

年

局（所）

月

日

室・部

課

電話番号

内線

26

グループ（係）

第 19 号様式（第 21 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
自己情報利用停止請求に対する決定期間特例延長通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長
年月

印

日に利用停止の請求がありました保有個人情報については、神奈川県個

人情報保護条例第 38 条第５項において準用する第 22 条第５項の規定により、請求があった日か
ら起算して 75 日以内に保有個人情報の相当の部分について利用停止又は利用不停止の決定を行い、残りの保有個人情報については、相当の期間内に利用停止又は利用不停止の決定を行います
ので、次のとおり通知します。
なお、利用停止又は利用不停止の決定を行ったときは、通知します。
利用停止の請求に係る保 有 個 人 情 報 の 内 容
75 日以内に保有個人情報の全てについて利用停止又は利用不停止の決定を行うこと が で き な い 理 由
保有個人情報の相当の部分について利用停止
又 は 利 用 不 停 止 の
決 定 を 行 う 期 限

年

月

日

残りの保有個人情報につい て 利 用 停 止 又 は
利 用 不 停 止 の 決 定 を
行
う
期
限

年

月

日

事 務 担 当 室 課 所

局（所）
電話番号

室・部
内線

27

課

グループ（係）

第 20 号様式（第 22 条関係）
（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型）
個人情報保護審査会諮問通知書
年

月

日

様
地方独立行政法人神奈川県立病院機構理事長

印

自己情報の開示の請求（訂正の請求・利用停止の請求）に係る決定等に対する審査請求について、神奈川県個人情報保護条例第 40 条第１項の規定により神奈川県個人情報保護審査会に諮問しましたので、同条例第 41 条の規定により、次のとおり通知します。
開 示 の 請 求 （ 訂 正の請求・利用停止の
請 求 ） に 係 る 保 有
個 人 情 報 の 内 容
審 査 請 求 の 内 容
審査請求があった日

年月日

審査会に諮問した日

年

月

日

室・部

課

事 務 担 当 室 課 所

局（所）
電話番号

内線

28

グループ（係）