は し が き
本集は、学位規則（昭和28年４月１日文部省令第９号）第８条
による公表を目的として、本学において博士（医学）の学位を授与した者の論文内容の要旨および審査の結果の要旨を収録したものである。

― 第21集
学位授与
番
号

目

次（平成17年度）―

氏

名

甲 第312号 波多野栄重Expression of ADAMTS-4 (aggrecanase-1) and possible
involvement in regression of lumbar disc herniation……

1

甲 第313号 福清

数Glucocorticoid induces micro-fat embolism in the rabbit: A
scanning electron microscopic study

……

4

介

C-Hydroxyephedrine (11C-HED) を用いた陽電子放射断層
撮影 (Positron Emission Tomography : PET) によるウサギ
心筋交感神経終末機能の評価

……

7
9

井

論

文

題

名

頁

11

甲 第314号 野村

甲 第315号 松

澤研

大腸穿孔に伴う急性汎発性腹膜炎に対するエンドトキシン
吸着療法（PMX-DHP）の有用性に関する研究……

甲 第316号 廣村健太郎

Q-スイッチNd:YAGレーザー光照射による骨癒合促進効果…… 13

甲 第317号 鈴木比佐

石川県における中小企業労働者の健康状態－中小企業で働く労働者の健康保持・増進施策の充実のために－…… 16

甲 第318号 小島

好司

睡眠時無呼吸症候群でみられた覚醒時の軟口蓋部における呼気時フローリミテーション…… 19

甲 第319号 北村憲

司

常用量グルタチオンによるステロイド性骨壊死の抑制効果
の検討

…… 22

伸

彦

1,1-Dimethylhydrazineによる大腸化学発癌に及ぼすアルコ
ールの影響

…… 25

太

The Expression of L* Protein during the Chronic Phase of
Theiler’s Murine Encephalomyelitis Virus (TMEV) Infection
and the Role of Zinc-Binding Motif of L Protein in Virus
Persistence and Demyelination

…… 28

晋

機械的負荷による顎関節炎モデルの開発と関節構成組織の病態学的変化に関する研究

…… 31

代

抗癌剤耐性膀胱癌細胞株の中心体過剰複製について

…… 35

真

発達期歯牙喪失によるラット大脳皮質口腔感覚野への影響…… 38

甲 第320号 林祐

甲 第321号 萩原

甲 第322号 小林

甲 第323号 森田

甲 第324号 本庄

甲 第325号 糸井あや

小児閉塞性睡眠時呼吸障害の病態解明とその重症度判定の
検討

…… 41

甲 第326号 山田奏子

脳磁図を用いた左右脳半球の機能分析に関する研究

…… 44

幸

子

FISH法を用いた骨外性粘液型軟骨肉腫における融合遺伝子の検討と発癌機構の解析…… 47

甲 第327号 梶健

展

甲 第328号 浅野

正

充

経皮的冠動脈インターベンションにおける冠動脈損傷と炎症反応の定量的検討…… 50

甲 第329号 安田佳

史

椎間板変性におけるBaxを介するアポトーシス誘導に関す
る研究

…… 53

学位授与
番
号

氏

名

甲 第330号 山田兼

甲 第331号 石川

甲 第332号 佐藤

甲 第333号 岡林

甲 第334号 川浦

甲 第335号 上原

甲 第336号 本

論

文

題

名

頁

吾

人工股関節ステムの表面加工差が模擬大腿骨内の骨セメン
トに及ぼす力学的影響

…… 56

暁

クロザピン誘発性興奮性シナプス伝達増強現象における家兎脳内ドーパミン濃度の増加

…… 59

良

子

閉経後女性における動脈硬化と骨密度との関係

…… 63

瑞

穂

男性冠疾患患者における性ホルモンの臨床的検討

…… 65

健

慢性胃炎症例におけるHelicobacter pylori除菌前後の血小板数および動脈硬化関連因子の検討

…… 68

啓

吾

門脈内Glucagon-like peptide-1による肝迷走神経感受機構を介するインスリン分泌促進

…… 71

山

敦

士

冠動 脈疾 患 にお ける 血 漿ホ モシ ステイ ン 及びB群 ビタ ミン，葉酸に関する臨床的検討…… 74

甲 第337号 小西一典

２型糖尿病患者における頸動脈動脈硬化進展の要因に関する研究：内臓脂肪蓄積に伴う代謝異常との関連…… 77

甲 第338号 井上弘

一

超音波カラードプラ法による正常発育胎児の腎動脈血行動
態解析

…… 80

志

傑

Evaluation of Pharyngeal Volume and Compliance of OSAHS
Patients Using 3D CT and Volume Measurement…… 83

乙 第248号 藍
乙 第249号 田中弓子

乳癌におけるリンパ路及びセンチネルリンパ節転移の臨床
的意義

…… 87

乙 第250号 小林

あずさ

Three novel and six common mutations in 11 patients withmethylmalonic acidemia…… 90

乙 第251号 由田克士

Relationship of alcohol consumption to 7-year blood pressurechange in Japanese men…… 93

乙 第252号 島田賢

一舟 状 骨 結 節 周 囲 皮 膚 へ の 動 脈 血 管走 行 の 検 討 －Medialis
pedis flapの栄養血管走行－…… 96

乙 第253号 神野正明

心臓弁置換術症例遠隔成績の検討－生存率及び再手術例の背景因子についての統計学的検討－…… 99

乙 第254号 出原壽

勝エネルギーフィルター型透過電子顕微鏡による虚血心筋ミ
トコンドリアに貯蔵されるカルシウムの検出…… 103

乙 第255号 渡邉将隆

透析導入後における糖尿病性腎症の腎体積と後天性腎嚢胞の発生に関する研究：慢性糸球体腎炎との比較…… 106

乙 第256号 劉衛

敏Characteristics of Sleep Apnea-hypopnea Syndrome (SAHS)
in Elderly Inpatients in a Long-term Care Facility…… 110乙 第257号 郭建

飛Tumor Angiogenesis in Lung Adenocarcinoma: Correlation
with FDG Uptake and Prognosis…… 113

寛鼻科手術教育における解剖学的知識と手術手技の客観的評
価法の検討…… 116

乙 第258号 石

政

は

た

の

氏名（生年月日）

波多野

本

静

籍

岡

えい

じゅう

栄 重

（昭和 50 年 10 月 17 日）

県

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３１２号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

Expression of ADAMTS-4(aggrecanase-1) and possible
involvement in regression of lumbar disc herniation（腰椎椎間板ヘルニア組織退縮における ADAMTS-4(aggrecanase-1)の発現と関与）

論 文 審 査 委 員

主

査

勝

田

省

吾

副

査

野

島

孝

之

松

本

忠

美

瀬

上

夏

樹

学位論文内容の要旨
研究目的
腰椎椎間板ヘルニアは，椎間板内の髄核組織が脊柱管に突出し，神経根や馬尾神経を圧迫することによって腰痛，下肢痛を引き起こす疾患であり，整形外科の外来診療において遭遇する機会の非常に多い疾患である。近年，MRI の普及により腰椎椎間板ヘルニアが時間経過とともに自然吸収されるという報告が相次ぎ，さらに，ヘルニア組織が後縦靭帯を穿破し硬膜外に脱出した場合に自然吸収が生じやすいことが明らかとなった。Haro らはヘルニア組織の自然吸収の機序について詳細に検討し，ヘルニア組織内の細胞外基質の大部 分を 占め るプ ロテオ グリ カン の分 解酵 素と して matrix metalloproteinase（ 以下MMP）の関与を指摘し，中でも MMP-3 および MMP-7 の重要性を報告した（1999 年）。近年，
MMPs 以外に a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs（以下ADAMTS）のうち ADAMTS-4（aggrecanase-1）と呼ばれる酵素がクローニングされ，この酵素が変形性関節症におけるプロテオグリカンの分解に中心的役割を果たすのではないかと注目されている。腰椎椎間板ヘルニア組織においては，ADAMTS-4 の発現や役割を検討した報告は今までなされていない。本研究の目的は，腰椎椎間板ヘルニア組織における
ADAMTS-4 の発現と局在を検討し，椎間板ヘルニア組織の自然吸収機序における ADAMTS-4の関与を明らかにすることである。
実験方法
１．材料
手術にて摘出した腰椎椎間板ヘルニア組織 22 検体（30-49 歳，平均年齢 36.4 歳）と－ 1 ―剖検時に得られた腰椎椎間板組織 5 検体（31～77 歳，平均年齢 55 歳）を用いた。椎間板ヘルニア組織は，手術時の肉眼的脱出形態から以下の 4 タイプに分類した。すなわち，線維輪を穿破していない protrusion タイプ（5 例，以下 P 群）
，線維輪は穿破しているが後縦靭帯は穿破していない subligamentous extrusion タイプ（7 例，以下 SE 群），
後 縦 靭 帯 を 穿 破 し て い る が 母 髄 核 と 連 続 性 が 保 た れ て い る transligamentous
extrusion タイプ（5 例，以下 TE 群），後縦靭帯を穿破し母髄核との連続性もない
sequestration タイプ（5 例，以下 S 群）の 4 タイプである。これらの検体を摘出後迅
速に 10％ホルマリン固定とし，また一部を－80℃の液体窒素で瞬間凍結保存した。
２．光学顕微鏡によるヘルニア組織の病理学的観察
上記のホルマリン固定標本を，パラフィン包埋し，HE 染色ならびに Alcian blue 染
色標本を作製して光学顕微鏡による観察を行った。
３．Avidin-biotin peroxidase complex（ABC）法による免疫組織化学的検討
各群のホルマリン固定パラフィンブロック包埋ブロックを用い，抗ヒト ADAMTS-4 抗体（慶應義塾大学病理学教室 岡田保典教授より分与）を用いヘルニア組織中における
ADAMTS-4 発現を解析すると同時に，抗 CD68 抗体，抗 CD34 抗体，抗 S-100 蛋白抗体を一次抗体とし，ADAMTS-4 発現細胞の同定を行った。
４．Western blot 法による ADAMTS-4 蛋白質発現の解析
Western blot 法を用い各群の ADAMTS-4 蛋白質の発現を半定量的に解析した。
５．RT-PCR 法による ADAMTS-4 mRNA 発現の解析
上記 1 の凍結標本を用いて，ヘルニア組織より totalRNA を抽出し，DNase 処理した
後，reverse transcriptase を用い cDNA を合成した。得られた cDNA に対し PCR を行い，
ADAMTS-4 の mRNA の発現を確認した。PCR 産物は 2%アガロースゲルで電気泳動を行い，
オートシークエンサーで塩基配列を確認した｡
実験成績
１．椎間板ヘルニア組織の病理組織学的所見
HE 染色にて TE 群，S 群の全例においてヘルニア組織の辺縁部に肉芽組織の形成を認めた。P 群では全例肉芽組織形成は認められず，SE 群では 7 例中 2 例に認めるのみであった。Alcian blue 染色では TE 群と S 群において，肉芽組織近傍で染色性は低下していた。剖検例においては髄核組織に肉芽組織を認めなかった。
２．免疫組織化学的検討による ADAMTS-4 の発現
ADAMTS-4 は主に TE 群，S 群で認めた肉芽組織内の細胞に強発現していた。これらの細胞は抗 CD68 抗体陽性で，CD34 および S100 蛋白は陰性でありマクロファージであった。ヘルニア組織内の髄核細胞の一部にも ADAMTS-4 の発現を認めたが，各群間に明らかな差異は認めなかった。
３．Western blot 法による ADAMTS-4 蛋白質の発現TE 群，S 群では分子量約 62ｋDa の ADAMTS-4 蛋白質の発現が確認された。一方，P 群，
SE 群では発現は認められなかった。
４．RT-PCR 法による ADAMTS-4 mRNA の発現
ADAMTS-4 mRNA（697 base pairs）の発現が確認され，DNA 配列からもヒト ADAMTS-4－ 2 ―遺伝子であると確認された。
総括および結論
今回の検討から，後縦靭帯を穿破し硬膜外に脱出した椎間板ヘルニア組織では ADAMTS4 蛋白質の発現が亢進し，mRNA の発現も確認された。また ADAMTS-4 の産生細胞は主にヘルニア辺縁部に存在する肉芽組織内のマクロファージであることが示された。さらにヘルニア組織におけるプロテオグリカン成分の減少と ADAMTS-4 発現細胞の発現部位は概ね一致していた。以上の結果から，腰椎椎間板ヘルニア組織の自然吸収機序にマクロファージから産生される ADAMTS-4 が関与することが示唆された。
論文審査結果の要旨
腰椎椎間板ヘルニアは，時間経過とともに自然吸収されることが報告されており，その吸収機序に MMPs が関与していることが報告されている。しかし，その機序については十分には解明されていない。近年，Arner らによって ADAMTS-4（aggrecanase-1）と呼ばれる酵素がクローニングされ，関節軟骨におけるプロテオグリカンの分解に重要であるとの報告がなされている。しかし，腰椎椎間板ヘルニア組織における ADAMTS-4 の発現に関する報告はなされていない。そこで，本研究はヒト腰椎椎間板ヘルニア組織における
ADAMTS-4 の発現と局在およびヘルニア組織の自然吸収における ADAMTS-4 の役割を検討している。
申請者は本研究より以下の結果が得られたとしている。
１．後縦靭帯を穿破し硬膜外に脱出した椎間板ヘルニア組織では，高頻度に肉芽組織が形成され，その周囲のプロテオグリカンの脱落を認めた。
２．同肉芽組織内では，ADAMTS-4 蛋白質の発現が亢進し，ADAMTS-4 mRNA の発現も確認された。
３．ADAMTS-4 の産生細胞は主にヘルニア辺縁部に存在する肉芽組織内のマクロファージであることが示された。
４．ヘルニア組織におけるプロテオグリカン成分の減少と ADAMTS-4 発現細胞の発現部位は概ね一致していた。
以上の結果から，硬膜外に脱出した腰椎椎間板ヘルニア組織の自然吸収機序に肉芽組織
内のマクロファージから産生される ADAMTS-4 が関与することが示唆された。本研究は腰椎椎間板ヘルニア組織における ADAMTS-4 の発現を解析した初めての報告である。今回得られた結果は，硬膜外に脱出した椎間板ヘルニアは吸収されやすいという事実とも合致し，ヘルニア組織の吸収機序の解明に貢献するものと判定された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
Spine

Vol.31, No.13, 2006

－ 3 ―

ふく

い

きよ

氏名（生年月日）

福 井 清

本

京

籍

都

かず

数 （昭和 51 年 7 月 1 日）
府

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３１３号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

Glucocorticoid induces micro-fat embolism
in the rabbit: A scanning electron microscopic study（ステロイド投与家兎大腿骨髄の観察：微小脂肪塞栓の存在について－走査型電子顕微鏡を用いたステロイド性
骨壊死発生機序に関する研究－)

論 文 審 査 委 員

主

査

松

本

忠

美

副

査

篠

原

治

道

勝

田

省

吾

野

島

孝

之

学位論文内容の要旨
研究目的
特発性大腿骨頭壊死症は壮年期成人に好発し，その罹患によって大腿骨頭の圧潰を生じ
起立歩行障害を招く結果，QOL が著しく低下す疾患である。本疾患は年々増加傾向にあり，
特にステロイド剤使用後の本疾患患者は大腿骨頭壊死症の半数を占めている。
ステロイド投与と骨壊死との因果関係は 1957 年の Pietrogrande らの報告以来よく知られている。ステロイドによる骨壊死発生機序として脂肪塞栓説，骨細胞内脂肪滴沈着説，
脂質代謝異常説，血液凝固能の亢進説などに加え，骨内圧上昇や血管炎などの血管の関与が報告されてきたが，いずれの説にも未解決の問題が多い。
これらの諸説を検討する目的で，我々はステロイドを投与した家兎の大腿骨髄内動静脈を走査型電子顕微鏡（以下 SEM）で広汎に観察した。
実験方法
対象：体重約 3.5kg の雌性日本白色家兎に体重 1kg あたり酢酸メチルプレドニゾロン 4mg
を１回のみ臀筋内筋注した。筋注の翌日を第 1 日とし，5 日目に 5 羽，8 日目に 5 羽，
14 日目に 6 羽を犠牲死とした。生食のみ臀筋内に筋注し，14 日目に犠牲死とした 6 羽をコントロールとした。
実験１：骨髄動静脈のＳＥＭ観察
静脈麻酔下に家兎を仰臥位とし，開腹の上，腹部大動脈を露出した。20G のサーフロ
ー針を腹部大動脈の末梢方向に向けて刺入し，約 4℃の生理食塩水約 500ml で灌流した。

－ 4 －その後 2%グルタールアルデヒド-1%リン酸緩衝液約 200ml で還流固定を行った。直ちに大腿骨を摘出し，近位内側 1/3 部の骨髄を摘出した。これを 1%グルタールアルデヒド1%リン酸緩衝液に 24 時間浸漬し，その後 1%オスミウム酸-リン酸緩衝液で 3 時間後固定を行った。70%-100%の希釈列系のアルコールで脱水した後，50%DSMO-カコジル酸溶液（ＰＨ7.4）で細胞保護処理を行い，-196℃の液体窒素に浮かべて急速凍結し割断した。
次に酢酸イソアミルで置換し，臨界点乾燥，イオンコーティングを経て SEM で骨髄内動静脈を観察した。
実験２：フィルターを通した大動脈血清のＳＥＭ観察
全 血 の 1/6 に あ た る 約 40ml を 腹 部 大 動 脈 か ら 灌 流 前 に 採 血 し 遠 心 分 離 し た（3000rpm/15 分）。上澄み液を採取し 1%グルタールアルデヒド-1%リン酸緩衝液で固定
後，pore size 8μm の millipore filter を用いて濾過した。この filter を 1%オスミ
ウム酸-リン酸緩衝液で固定後，脱水しイソアミルに置換後臨界点乾燥，イオンコーテ
ィングを経て SEM で観察した。
実験３：SEM - 光学顕微鏡像 - 透過型電子顕微鏡像の対比
SEM 像で所見の得られた試料をトリミングし，アルコール，プロピレンオキサイドに完全に置換後，エポン樹脂に包埋した。これを 0.5μm の厚さで薄切後トルイジンブル
ー染色し光学顕微鏡像で対比した。またいくつかのエポン包埋試料は超薄切後透過型電子顕微鏡で対比観察した。
実験成績
コントロール：骨髄内類洞は非常に薄い内皮細胞で裏打ちされていた。内皮細胞層には円形の小孔が散在しており，赤血球をはじめとする血球成分はこの小孔を介して骨髄間質から類洞内へと遊出していた。骨髄間質には直径 50μm 前後の脂肪細胞が介在していた。
また類洞内において直径 10～20μm 程の表面平滑な球形の構造物がみられた。実験３から
この球形の構造物は脂肪滴であることが明らかとなった。また骨髄間質における脂肪細胞の分断化（fragmentation）が観察された。類洞内で観察された脂肪滴は小孔を介して類洞内に遊出したこの fragments であると推察できた。この脂肪滴は骨髄類洞内および血清中には観察されたが，骨髄動脈内には観察されなかった（観察総面積 774 mm²）。
ステロイド投与：類洞内および血清中でみられた脂肪滴は直径 10～50μm 程度で一般的にコントロールよりも大きく，表面も不整であった。またステロイド投与後第 5 日で骨髄動脈内に脂肪滴を認めた。ステロイド投与後第 8 日になると直径 10μm 程の細動脈を閉塞する脂肪塞栓が観察された。第 14 日では直径 50μm 程の細動脈を閉塞する脂肪塞栓がみられた。骨髄動脈内における脂肪塞栓はステロイド投与後第 5 日で 2 個所/ 646mm²（観察総面積），8 日目で 5 個所/ 665mm²，14 日目で 5 個所/ 783mm²観察された。
総括および結論
総括：ステロイド性骨壊死の発生要因として Jones は脂肪塞栓説を 1965 年に初めて報告した。しかしこの説はステロイド投与後 3 週以降にみられる脂肪肝の存在の上に成り立っている。実際にはステロイド性骨壊死がステロイド投与後極めて早期の虚血性変化によって発生すること，全例に脂肪肝が存在するわけではないことなどから否定的となった説－ 5 －である。またこれまで組織学的に脂肪塞栓の存在を示したのは Jones，Fisher，山本とわずかの研究者のみであり，しかもすべて光顕写真による。我々が SEM を用いて骨髄内動脈における脂肪塞栓をしばしば観察した一方で，他の研究者がこれまでに脂肪塞栓の存在を明示できなかった理由として手法の違いが考えられる。SEM はエタノールによる脱水前にオスミウムによる脂肪固定を行い，さらにはエポン樹脂包埋した上で光顕切片を作成しているのに対し，パラフィン切片では脂肪固定なしにエタノールで脱水処理してしまうとい
う点である。本研究では外径 10μm 程の細動脈において微小脂肪塞栓を観察したが，この上流における血流は当然何らかの影響を受けていることが推察される。また外径 50μm 程の細動脈でも脂肪塞栓がみられたことを考え合わせると骨髄壊死および骨壊死の発生につながる塞栓の形成メカニズムを考える上で，興味深い所見を提示できたのではないかと考えている。
結論：①ステロイド性骨髄壊死の発生に脂肪塞栓が関与している可能性がある。②その脂肪塞栓は従来考えられていたよりも少量のステロイド投与により，はるかに早期に，より細い動脈にまず発生することが明らかとなった。
論文審査結果の要旨
特発性大腿骨頭壊死の発生機序は未だ完全には解明されていないが，大腿骨頭壊死発生の直接原因は虚血であるという点では意見が一致している。しかしステロイド投与によりなぜ虚血性変化が生じるのかは不明である。本研究では，特発性大腿骨頭壊死症の約半数を占めるステロイド性大腿骨頭壊死症の病態解明を目的として，走査型電子顕微鏡（SEM）を用いて大腿骨髄内を広汎に観察することにより，形態学的観点からステロイド投与と虚血との関係を検討している。
研究成果として，以下の成績が得られたとしている。
①

従来考えられていたよりも少量のステロイド投与により骨髄細動脈内において微小脂肪塞栓の発生を認めた。
② 微小脂肪塞栓の発生はステロイド投与後 8 日目と極めて早期なものであった。
③ ステロイド投与後 8 日目では直径 10μm 程度の細動脈が，14 日目には直径 50μm 程
度の大きな細動脈が脂肪滴により閉塞していた。
本研究によりステロイド投与後，非常に早期に骨髄内細動脈において微小脂肪塞栓が発生していることが明らかとなり，大腿骨頭壊死の直接原因である虚血をもたらす可能性が示唆された。よって本研究で得られた知見は，大腿骨頭壊死の病態解明に大きく貢献するものと考えられる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
Journal of Orthopaedic Research Vol.24, No.4, 2006

－ 6 －

の

むら

ゆう

すけ

氏名（生年月日）

野

村 祐

本

籍

富

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３１４号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

山

介 （昭和 50 年 10 月 15 日）
県

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

11

C-Hydroxyephedrine (11C-HED ) を用いた陽電子放射断層撮影 (Positron Emission Tomography : PET)によるウ
サギ心筋交感神経終末機能の評価
論 文 審 査 委 員

主

査

梶

波

康

二

副

査

利

波

久

雄

松

井

芝

本

忍
利

重

学位論文内容の要旨
研究目的
非侵襲的な心筋交感神経終末機能評価法としては，ノルエピネフリンのアナログとして
心筋交感神経終末に取り込まれることによりその画像化が可能なトレーサーである 11CHydroxyephedrine (11C-HED) を 用 い た 陽 電 子 放 射 断 層 撮 影 （ Positron Emission
Tomography : PET）が使用されているが，基礎的データに乏しく動物 PET を用いた検討はさ れ て い な い 。 ま た , 同 様 の ト レ ー サ ー と し て 広 く 臨 床 使 用 さ れ て い る 123Imetaiodobenzylguanidine（ 123I- MIBG）と直接比較した検討はない。今研究ではウサギにおける 11C-HED PET を用いた非侵襲的心筋交感神経終末機能の評価法の確立及び 123I-MIBGと比較検討した。
実験方法
１． 12羽のニュージーランド白ウサギを3グループ，すなわち正常群（n=4）・化学的神経除去剤である6-hydroxydopamine（6-OHDA）による除神経群（n=4）・交感神経終末の小胞への転送阻害及び小胞を枯渇させる薬剤であるReserpine投与群（n=4）に分類した。
２． すべてのウサギに11C-HEDと123I-MIBGを投与した後，動脈血採血と並行しながら40分
間PETを撮像した。
３． 動脈血および摘出心筋のカウントから，11C-HEDの心筋貯留率（retension fraction:
摘出心筋のカウント/0分～40分における動脈血の入力関数の積分値）及び放射活性を算出しPET画像から算出した値と比較した。

－ 7 －

実験成績
１． 11C-HED PET 画像から求めた 11C-HED の心筋貯留率と放射活性は，摘出心筋及び動脈
血の 11C カウントから求めた 11C-HED の心筋貯留率と放射活性の結果と相関を認めた（R=0.960, P<0.001 及び R=0.972, p<0.001）。
２． 6-OHDA による除神経群では，11C-HED と 123I-MIBG 両方の心筋貯留率において約 90％の減少を認めた。
３． Reserpine で前処理した群では 11C-HED の心筋貯留率は約 50％減少したが， 123IMIBG の心筋貯留率は 投与後 40 分で減少はなかった。
総括および結論
今研究ではウサギ心筋において 11C-HED PET による定量指標は摘出心筋の組織カウント
により得た結果と良好な相関を示し，今後種々の病態において心筋交感神経機能を非侵襲的に測定することが可能であると考えられた。11C-HED と 123I-MIBG は，いずれも交感神経に特異的なトレーサーであるが，その動態は必ずしも同一ではない可能性が示唆された。
論文審査結果の要旨
非侵襲的な心筋交感神経終末機能評価法として使用されている 11C-hydroxyephedrine（ 11C-HED） を用いた陽電子放射断層撮影（Positron Emission Tomography : PET）につ
いては基礎的データに乏しいことから，ニュージーランド白ウサギを用いて 11C-HED を用いた同評価法の確立および 123I-metaiodobenzylguanidine（123I- MIBG）との比較検討を行った。正常群，化学的神経除去剤である 6-hydroxydopamine（6-OHDA）による除神経群，
交感神経終末の小胞への転送阻害及び小胞を枯渇させる薬剤である reserpine 投与群の３群において，11C-HED と 123I-MIBG を投与した後，動脈血採血と並行して PET を撮像するとともに，動脈血および摘出心筋のカウントから 11C-HED の心筋貯留率及び放射活性を算出
し，PET 画像から算出した値と比較した。その結果，PET 画像からの算出値は摘出心筋及び動脈血の 11C カウントからの算出値と，それぞれ強い正相関を認めた（r=0.960，
p<0.001 及び r=0.972， p<0.001）。また心筋貯留率は，除神経群では 11C-HED と 123I-MIBG
ともに約 90％減少し，reserpine 群では 11C-HED のみ約 50％減少した。これらの結果から，
ウサギ心筋における 11C-HED PET の定量指標は組織カウントと良好な相関を示し，心筋交感神経機能を非侵襲的に測定することが可能であると考えられた。
本研究は，虚血性心疾患，心不全，さらには肥大心の病態に深く係わるとされる心臓交感神経系の異常を，非侵襲的かつ精密に評価する新しい方法を確立することを目的として綿密に立案されたものである。また得られた結果は，説得力のある充実した内容であり，今後の臨床応用へつながる優れた内容となっていると考えられた。
よって，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第2号－ 8 －平成 17 年

まつ

ざわ

けん

氏名（生年月日）

松 澤

本

籍

東

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３１５号

学位授与の日付

平成１８年３月１６日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

大腸穿孔に伴う急性汎発性腹膜炎に対するエンドトキシ

京

研 （昭和 48 年 3 月 10 日）
都

ン吸着療法（PMX-DHP）の有用性に関する研究
論 文 審 査 委 員

主

査

高

島

茂

樹

副

査

石

川

大

原

義

高

瀬

修二郎

勲
朗

学位論文内容の要旨
研究目的
急性汎発性腹膜炎は外科領域で今なお治療困難な重傷感染症であり，近年，本病態の重症化対策としてグラム陰性桿菌由来のエンドトキシンを選択的に血液中から除去する治療法，PMX-direct hemoperfusion（以下PMX-DHP）が考案され，注目されている。そこで，
1996年4月以降，大腸穿孔に伴う急性汎発性腹膜炎に起因したSystemic Inflammatory
Response

Syndrome（以下SIRS）症例に対し本療法を積極的に導入，施行してきたので，その治療成績を本療法を採択する以前の症例の治療成績と比較検討するとともに本療法の治療成績を左右する臨床指標の検索ならびにサイトカインを中心とした各種メディエーターの推移からその臨床的意義を検討した。
実験方法
対象は 1996 年 4 月から 2003 年４月までに金沢医科大学病院一般消化器外科で経験した
PMX-DHP 施行大腸穿孔症例 25 例で，男女比は男性 15 例，女性 10 例，年齢は 37 歳から 84
歳まで，平均年令は 70.1±9.6 歳であった。原因疾患の内訳は大腸癌が 7 例（癌部穿孔 5
例,口側穿孔 2 例），特発性大腸穿孔 12 例，大腸憩室穿孔 3 例，虚血性穿孔 1 例，医原性穿孔 2 例であった。PMX-DHP は重症例に選択的に施行しているため同一期間内に重症度の等
しい施行群と非施行群を比較することは困難である。そこで，重症度を APACHE-II score15以上に限定して本療法施行 18 例と 1996 年 4 月までの本療法導入以前の大腸穿孔例 19 例を対象に PMX-DHP 施行群と非施行群の救命率を比較した。両群の男女比，平均年令，SIRS 症
例数，APACHE-II score など背景因子に差はみられなかった。
エンドトキシン吸着カラムには Torey PMX-20R（トレミキシン®:PMX）を使用し direct
hemoperfusion（DHP）にて施行した。灌流経路は大腿静脈あるいは外頚静脈を用い，クイ
ントンカテーテルによる静脈-静脈間で行い，灌流時間は 120 分間，灌流血流量は 80〜120ml/min に設定した。凝固阻止剤はシメル酸ナファモスタット（フサン®）を用い，30〜－ 9 －40mg/hr の速度で持続注入した。
PMX-DHP 療法の予後に影響を与える因子として収縮期血圧およびドパミン量のほか，障害臓器および障害臓器数，APACHE-Ⅱscore，SOFA score，PMX-DHP の施行回数，および手術から PMX-DHP 開始までの時間を取りあげ，救命例と死亡例に分け比較検討した。なお，
臓器障害の検討には呼吸器，凝固系，肝，循環器，中枢神経，および腎障害などを取りあげた。
また，本療法の治療効果判定のメディエーターとして血中エンドトキシン値ならびにIL-6，IL-10，TNF-αなどのサイトカインについて，それらの経時的推移を検討した。これ
らメディエーターの測定時期は血中エンドトキシン値は PMX-DHP 開始直前と終了 12 時間後とし，サイトカインについては開始直前，開始後 1 時間，2 時間（終了時），終了 12 時間後とした。測定症例は 11 例で，男性 9 例，女性 2 例，年齢分布は 52 歳から 79 歳まで，平均年令は 73.8 歳で，救命例が 8 例，死亡例が 3 例であった。
検体の採取は動脈あるいは静脈から20mlの血液を採取し，これを直ちに5℃で3000rpm／
12分間冷却遠心し，その上清を－78℃にて冷凍保存した。測定方法は血中エンドトキシン
値は発色合成基質法，IL-6はCLEIA法，IL-10およびTNF-αはELISA法にて行った。また，
炎症性サイトカインは単球より分泌されることから単球分画（％）についても検索した。
測定方法はレーザーフローサイトメトリー法により行い，PMX-DHP施行前後で測定し，救命例と死亡例の単球分画の推移についても比較検討した。
統計学的処理はχ 2 検定およびt-検定，Tukey検定を用い，危険率5％以下を有意と判定した。
実験成績
１．治療成績
PMX-DHP を施行した大腸穿孔症例 25 例全体の救命率は 72.0%であった。
APACHE-Ⅱscore

15 以上に限定した重症例の救命率の比較では PMX-DHP 非施行群の救命率が 21.1％（19 例中 4 例）であったのに対し PMX-DHP 施行群では 61.1％（18 例中 11例）と PMX-DHP の施行により有意（p<0.05）に救命率の改善がみられた。
２．予後に影響を与える因子
本療法実施中の予後要因として収縮期血圧の変化をみると，救命例では本療法開始 1
時間後には 72.2％の症例に上昇がみられたのに対し，死亡例では 28.5％のみで，救命例
で収縮期血圧の上昇例が多くみられた。また収縮期血圧も救命例では治療開始後有意(P＜0.05)に上昇した。ドパミン投与量は救命例では治療開始 1 時間後には 61.1％に減量が得られたのに対し死亡例では減量の得られた症例はなかった（P＜0.01）。
障害臓器との関係では呼吸器，肝，循環器，中枢神経などの障害例で有意(p<0.05)に死亡率が高く，障害臓器数が 3 臓器以上になると明らか(p<0.01)に予後が不良であった。
また APACHE-II score や SOFA score との関係では APACHE-II score が 18 以上，SOFA scoreが 4 以上になると有意に救命率が低下した。なお，PMX-DHP 施行回数と予後の間には関連性はみられなかったが，大腸穿孔発症から PMX-DHP 開始までの時間については生存例
で短い傾向がみられた。
３．各種メディエーターの推移と治療成績－ 10 －

血中エンドトキシン値はPMX-DHP施行前，救命例では8例中6例（75％）が5pg/ml以下と測定感度以下であったのに対し死亡例では3例中1例（33.3％）のみが測定感度以下であった。
5pg/ml以上の症例では，エンドトキシン値は救命例では施行前の14.7±11.17pg/mlから施行後7.45±0.212pg/mlと減少傾向を示したのに対し，死亡例では11.85±4.17pg/ml
から14.36±11.53pg/mlと施行後逆に増加する傾向がみられた。
血中サイトカイン値の推移をみると，IL-6,IL-10，TNF-αのいずれのサイトカインも,全経過を通して死亡例が救命例に比し有意（p＜0.05,p＜0.01）に高値を示した。これ
らの経時的推移はIL-6，IL-10，TNF-αの全てが，吸着開始1時間後には死亡例と救命例
ともに減少傾向を示したが，死亡例ではその後全てのサイトカイン値が増加したのに対し，救命例ではTNF-αに大きな増減はみられなかったもののIL-6，IL-10はともに時間とともに減少した。
単球数の推移は救命例の 75％が減少したのに対し，死亡例では減少例はみられなかった。また，全白血球数における単球の分画（％）については，救命例では変化がみられなかったが，死亡例では全例に増加がみられた。
総括および結論
本研究によりエンドトキシン吸着療法（PMX-DHP）は，大腸穿孔に起因する急性汎発性
腹膜炎に対する早期治療手段として有用であることが明らかにされ，その臨床効果の判定には収縮期血圧の上昇およびドパミン投与量の減量が治療効果の臨床的指標として重要であることが示唆された。また，エンドトキシン値，IL-6，IL-10，TNF-αや単球数の推移が治療効果を予測する指標になりうることが示唆された。一方，APACHE-II scoreやSOFA
scoreが高値を示し，呼吸器系，肝，循環系，意識障害などの合併例や3臓器以上の多臓器障害例では本療法に限界のあることが示唆された。
論文審査結果の要旨
本論文は外科領域で今なお治療困難な重症感染症である大腸穿孔に起因した急性汎発性腹膜炎に対し近年開発されたエンドトキシン吸着療法（PMX-DHP）の臨床的有用性を明らかにするとともに本療法の治療成績を左右する臨床的指標の検索ならびにサイトカインを中心とした各種メディエーターとその推移と治療成績の関連性について検討したものである。
その結果，PMX-DHP施行によって全体として72%の救命率を示すとともに，APACHE-Ⅱ
score

15以上に限定した重症例に対する救命率が21%から61%に改善したことから，その有用性を明らかにした。また，本療法の実施中の治療効果の指標として収縮期血圧の上昇
およびドパミン投与の減量の有無が重要であることを指摘するとともに，血液中のエンド
トキシン値，IL-6，IL-10，TNF-αなどの各種メディエーター並びに単球数，単球分画の推移が治療効果を予測する指標になることを明らかにしている。反面，呼吸器障害，循環器障害，肝障害，意識障害例や臓器障害が3臓器以上例や，APACHE-Ⅱscoreが18以上，SOFA
scoreが4以上になると予後が不良となり，本療法の限界としている。
－ 11 －

これらの結果から，本論文はこれまで治療効果について議論の多いPMX-DHPが大腸穿孔に起因する急性汎発性腹膜炎の敗血症に対する早期治療手段としての有用性を証明するとともに，その治療効果を予測しうる臨床指標およびメディエーターの臨床的意義を明らかにしたことから，急性汎発性腹膜炎の治療の上で新たな知見を加えるものであると評価された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）金沢医科大学雑誌
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第2号－ 12 －

平成 17 年

ひろむらけん た ろう氏名（生年月日）廣 村 健太郎 （昭和 50 年 8 月 3 日）

本

石

籍

川

県

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３１６号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

Q-スイッチ Nd:YAG レーザー光照射による骨癒合促進効果

論 文 審 査 委 員

主

査

松

本

忠

美

副

査

利

波

久

雄

篠

原

治

道

野

島

孝

之

学位論文内容の要旨
研究目的
低出力レーザーは疼痛の抑制，抗炎症作用，創傷治癒の促進，神経機能の回復促進などの効果があると報告され，医学領域において広く臨床応用されている。整形外科領域においても低出力レーザー治療が応用されているが，骨折治癒に対する作用は未だ不明である。
当教室ではラットの萎縮大腿骨に Nd:YAG レーザー光を照射し骨密度が増加したことから，
Nd:YAG レーザー光に骨形成を促進し骨萎縮を改善する効果があることを明らかにした。
今回 Nd:YAG レーザー光の骨形成作用に着目し，ラット大腿骨骨折モデルの骨折部に
Nd:YAG レーザー光を照射することにより，骨癒合が促進するかどうかを検証した。
実験方法
SD 系ラット雌（10 週齢）56 匹を用いた。麻酔下に左大腿骨骨幹部中央を骨切りし，径1.0mm の Kirschner 鋼線による髄内固定により骨折モデルを作製した。術後は飼育用ケージで外固定を行わず自由に運動させた。使用したレーザー装置は Q-スイッチ Nd:YAG レー
ザ ー （ Spectra Physics 社 製 GCR-190 ） で ， 照 射 条 件 は ビ ー ム 径 0.6cm （ 照 射 面 積，出力 100mW，平均パワー密度 300mW/ cm2，波長 1064nm，パルス幅 7～9nsec（平0.28cm2）
均 8nsec），繰り返し周波数 10Hz とした。照射時間は 1 日 10 分間とし，術後翌日より 2
日おきに最長 4 週間まで行った。レーザー光は剃毛した左大腿外側より骨折部に照射した。
実験は Control 群（骨切りのみを行った群）と Laser 群（骨切り後レーザー光を照射した
群）の 2 群に分けて行った。各群に用いたラット数は各週齢 7 匹，28 匹とした。術後 1週，2 週，3 週，4 週に X 線撮影を行い，単純 X 線像から仮骨形成，骨癒合の状態を観察
し，Scion Image を用いて硬性仮骨面積を測定した。X 線撮影後に犠牲死させ，左大腿骨を摘出し，DEXA 法により骨密度を測定した。骨密度の測定部位は骨折部を中心として上下 6.7mm の範囲（R1），骨折部の皮質骨を中心とした 1.143mm×1.143mm の範囲（R2）およ－ 13 －

び骨折部の骨髄を中心とした 1.143mm×1.143mm の範囲（R3）の 3 カ所とした。組織学的観察は骨折部を中心に術後 1 週，2 週，3 週，4 週で行った。また alcian blue 染色による術後 1 週の組織像から，倍率 200 倍での１視野あたりに占める成熟した軟骨細胞数と成熟した軟骨組織の割合を計測した。統計学的処理にはｔ検定を用い，有意差の判定は危険率 5％未満で行った。
実験成績
Laser 群は Control 群より早期に仮骨が出現し，仮骨形成，骨癒合も良好であった。平
均硬性仮骨面積は術後 2 週，3 週において Laser 群は Control 群より有意に大きく，術後2 週で 27.0%，3 週で 60.6%大きかった。
Control 群の平均骨密度は，R1 で術前 0.194 g/cm2，術後 1 週 0.182 g/cm2 と術前に比べ一過性に低下したが，その後は 2 週 0.205 g/cm2，3 週 0.233 g/cm2，4 週 0.236 g/cm2と経時的に増加していた。R2 では術前 0.168 g/cm2，術後 1 週 0.144 g/cm2，2 週 0.162
g/cm2，3 週 0.159 g/cm2，4 週 0.157 g/cm2 と術後いずれの週においても術前より低下していた。R3 では術前 0.205 g/cm2，術後 1 週 0.166 g/cm2 と術前に比べ一過性に低下したが，その後は 2 週 0.223 g/cm2，3 週 0.243 g/cm2，4 週 0.239 g/cm2 と経時的に増加した。
Laser 群の平均骨密度は，R1 で術後 1 週 0.199 g/cm2 と術前と不変であったが，その後は
2 週 0.219 g/cm2，3 週 0.237 g/cm2，4 週 0.262 g/cm2 と経時的に増加した。R2 では術後 1
週 0.180 g/cm2，2 週 0.242 g/cm2，3 週 0.229 g/cm2，4 週 0.280 g/cm2 と術後 1 週より経時的に増加した。R3 は術後 1 週 0.219 g/cm2，2 週 0.278 g/cm2，3 週 0.308 g/cm2，4 週
0.364 g/cm2 と術後１週より経時的に増加した。Laser 群と Control 群の術後の骨密度を比較すると，Laser 群は術後 3 週の R1 以外の全ての測定部位で Control 群より大きく，経時的にその差は拡大し，術後 4 週では R1 で 11.0％，R2 で 78.3％，R3 で 52.3％増加していた。
HE 染色による組織学的変化から，Laser 群は Control 群に比べ軟骨組織の出現が早く，軟骨組織の新生骨梁組織への置換も早期より認められた。術後 1 週の alcian blue 染色では Control 群に比べ Laser 群で成熟した軟骨細胞の出現が多く，細胞自体も肥大化傾向にあった。1 視野あたりの成熟軟骨細胞数は，Control 群 156.7，Laser 群 228.1 と Laser 群で多かった。また 1 視野あたりの成熟軟骨組織の割合は Control 群 33.1％，Laser 群
72.8％と Laser 群で高かった。
総括および結論
Q-スイッチ Nd:YAG レーザー光を大腿骨骨折部に照射することにより骨癒合が促進された。組織学的検索から，レーザー光照射によって軟骨細胞の増加や活性化がもたらされたことや，軟骨組織の新生骨梁組織への置換が良好であったことから，骨癒合の促進は内軟
骨性骨化が促進されことによると推察された。骨癒合が促進された機序として，Nd:YAG
レーザー光照射によって組織内に発生した応力波が，細胞レベルで mechanical stress を与え，その結果として骨形成が促進され，骨癒合が促進したと考えられた。
Q-スイッチ Nd:YAG レーザー光照射の非侵襲性や簡便さは，臨床上大きな利点であり，また照射したい部位に的確に照射することが可能で，他の骨刺激装置に比べ組織深達性が－ 14 －

良く，硬組織においてもエネルギーが減衰することなく伝達することができる。したがって Q-スイッチ Nd:YAG レーザー光照射は保存的療法の適応の拡大や術後の早期癒合を見込めるなど，今後の骨折治療に応用されていくことが期待される。
論文審査結果の要旨
骨折治癒を促進させる研究は，薬剤や物理的刺激などさまざまな観点から実施され，その中で物理的刺激による方法として電気刺激，変動電磁場，低出力超音波や衝撃波を用いた骨形成の研究があり，一定の骨癒合促進効果が得られているものの，必ずしも十分な結果ではなかった。申請者は骨折部に Nd:YAG レーザー光を照射し骨癒合完成までの期間を短縮することができれば，Nd:YAG レーザー光による治療が骨折患者に応用できる可能性を示すことになると考え本研究を行った。
本研究はラットの大腿骨骨折の骨折部に Nd:YAG レーザー光を照射し，仮骨形成の X 線
学的推移，仮骨面積と骨密度の定量的測定および組織学的検索により Nd:YAG レーザー光の骨癒合促進効果を検討している。
本研究により申請者は以下の結果を得ている。
１．単純 X 線像より早期に仮骨が出現し，良好な仮骨形成が得られた。
２．骨折部の骨密度は早期より増加した。
３．病理組織では軟骨細胞の活性化や新生骨梁組織への置換が良好であったことから，内軟骨性骨化が促進されたことが示唆された。
本研究より Q-スイッチ Nd:YAG レーザー光を骨折部に照射することにより骨折治癒促進効果を有することが確認された。Q-スイッチ Nd:YAG レーザー光照射の非侵襲性や簡便さは，臨床では大きな利点であり，また照射したい部位に的確に照射でき，他の骨刺激装置に比べ組織深達性に優れ，硬組織においてもエネルギーが減衰することなく伝達することができると考えられる。したがってレーザー光照射は骨癒合完成までの期間を短縮させる
ことで早期の社会復帰，さらに遷延治癒や偽関節患者の発生数も減少させる可能性がある
ことから，今後の骨折治療への臨床応用が期待される研究である。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第2号－ 15 －

平成 17 年

すず

き

ひ

さ

氏名（生年月日）

鈴 木 比

佐 （昭和 33 年 10 月 28 日）

本

岐

県

籍

阜

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３１７号

学位授与の日付

平成１８年３月９日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

石川県における中小企業労働者の健康状態－中小企業で働く労働者の健康保持・増進施策の充実のために－

論 文 審 査 委 員

主

査

山

田

裕

一

副

査

中

川

秀

昭

小野田

法

彦

内

健

三

田

学位論文内容の要旨
研究目的
世界のほとんどの工業国において，中小規模の企業は労働者の圧倒的多数が働く場所である。従来から，日本の中小企業では大企業に比して労働災害が多いことが指摘されているが，中小企業労働者の健康状態の特徴については統計制度の不備もあって十分明らかにされていない。本研究では，企業規模の大小により健康診断での異常所見や健康に関わる
生活習慣にどのような差異があるのかを明らかにすることで，中小企業で働く労働者の健
康状態の特徴と，その健康保持・増進に有効な施策を考察することを目的とした。
実験方法
調査対象は石川県内のある代表的健康診断機関が実施した法定の定期健康診断受診者で，農・林業従事者，公務員および人材派遣企業労働者や他企業事業場の構内請負労働者を除いた 4,592 の民間企業で働く 64,251（男性 41,542，女性 22,709）人で，平均年齢は 44.1
歳である。従業員 1,000 人以上の企業を大企業と定義し，300 人未満を中小企業，300～
999 人は中間規模企業とした。300 人未満の中小企業はさらに，100 人以上の中規模企業，
50～99 人の小規模企業，30～49 人の極小規模企業，29 人以下の零細企業と区分した。また，多い順に，製造業，サービス業，建設業，卸・小売業，運輸業，金融業，その他の業種に７区分した。男女それぞれに業種別，企業規模別の高血圧，肥満，脂質異常，肝機能異常，耐糖能異常，貧血，腎機能異常の健康診断 7 項目と，喫煙する，毎日飲酒する，定期的に運動しないという３項目の非健康的な生活習慣の年齢調整済み保有率を求めた。さらに，多重 Logistic 回帰モデル分析により，年齢および業種の影響を調整した後の企業
規模と上記の健診異常項目と非健康的生活習慣の関係を解析した。

－ 16 －

実験成績
検査項目異常所見保有率を見ると，男性では脂質異常を除くすべての項目が従業員
1,000 人以上の大企業でもっとも低かった。一方，従業員 300 人未満の中小企業ではほとんどすべての項目が高く，肝機能異常，肥満，高血圧，腎機能異常，貧血は従業員 30 人
未満の零細企業でもっとも高かった。女性では脂質異常と貧血を除くと，従業員 300～
999 人以上の中間規模の企業で有所見率がもっとも低かった。男性と同様に中小企業での各項目の有所見率はおおむね高く，肝機能異常，肥満，耐糖能異常，高血圧は 30 人未満の零細企業でもっとも高かった。業種別に見ると，男性では，製造業でほとんどすべての項目の有所見率が低く，建設業，運輸業で高かった。女性では，金融業でほとんどすべての項目の有所見率が低く，卸・小売り業で高い項目が多く見られた。
健康に関わる習慣の保有頻度を見ると，男性では企業規模が小さいほど喫煙者の割合が高いが，女性では従業員 30 人未満の零細企業が 1,000 人以上の大企業と共にもっとも低かった。男性は従業員 50 人未満の極小規模企業で飲酒者の比率が高かったが，女性では明らかな企業規模間の差は見られなかった。男女とも運動をしない者の割合には，毎日飲酒者とほぼ同様な企業規模との関係が見られた。業種別では，男性の建設業と運輸業で喫煙者，飲酒者，運動しない者の割合が高く，一方，製造業，金融業ではどの習慣の保有頻度も低かった。女性では男性と異なり，建設業と金融業ですべての項目が低率であった。
女性の製造業では喫煙，毎日飲酒は低い割合を示した。女性の運輸業で喫煙が平均レベル
よりかなり高かった。卸・小売り業はどの項目も高い率を示した。
上述のように，業種間で検査項目の異常所見や非健康的生活習慣の保有状況に大きな差が見られたので，多重 Logistic 回帰モデルにより年齢とともに業種の影響を補正した上で，企業規模と検査異常所見および生活習慣との関連を解析した。従業員 1,000 人以上の大規模企業での有所見および生活習慣保有の頻度に対するオッズ比として，それ以下の規模の企業での頻度を示した。男性では肥満，耐糖能異常，肝機能異常が企業規模と有意な関連を示し，特に耐糖能異常では，300 人未満の中小規模の企業労働者での大企業に対するオッズ比は 1.214～1.384 といずれも有意に高く，50～299 人の中および小企業でもっとも高かった。肝機能異常も従業員 1,000 人未満の規模の企業ではすべて 1.257～1.384と有意に高く，100～299 人の中規模企業と 30 人未満の零細企業で特に高かった。女性では 1,000 人以上の企業と比較した耐糖能異常のオッズ比が従業員 30 人未満の零細企業で1.342 と有意に高かったが，逆に脂質異常は 300 人未満の中小および零細な規模の企業でいずれも 0.788～0.809 と有意に低かった。
一方，男性では喫煙のオッズ比が 300 人未満の中小規模の企業ではいずれも有意に高く，
1～29 人の零細企業で 1.380 ともっとも高かった。女性でのオッズ比は 30 人以上 999 人
以下の規模の企業で 1.195～1.508 と有意に高く，50～99 人規模と 300～999 人規模の企業でもっとも高かった。飲酒は男性では 30 人未満の零細企業のオッズ比が 1.137 と有意に高く，女性での飲酒は喫煙と同様，50～99 人規模と 300～999 人規模の企業でもっともオッズ比が高かった。運動しない者は，男女とも 300 人未満の中小規模以下の企業で有意に高かったが，中規模企業と小規模ないし零細企業との差は明らかでなかった。

－ 17 －

総括および結論
職域で行われる定期健康診断での検査成績と生活習慣調査を基に，企業規模の大きさが検査成績異常や生活習慣に及ぼす影響を解析したところ，男女とも中小規模企業では大企
業に比べて耐糖能異常が，さらに男性では肝機能異常が多く，一方で喫煙，毎日飲酒，運動しないなど非健康的習慣も多いことが認められ，中小企業労働者での非健康的な生活習
慣と健康状態の悪化との関係が推察された。一方で，中規模以下の企業の間では企業規模による顕著な差は認められず，むしろ一部の項目では産業医の選任義務のない 50 人未満の極小規模ないし零細企業よりも，産業医選任義務のある 50 人以上の小ないし中規模の企業で労働者の生活習慣や健康状態がより悪いことを示す結果さえ認められた。日本の労働安全衛生法における労働者への産業保健サービスの中心施策は，企業に産業医を選任させ，その産業医をして従業員の健康管理に当たらせることであるが，今回の調査結果は，
単に産業医を選任することだけでは，必ずしも中小企業労働者の健康保持・増進のための施策として有効でないことを示唆するものであった。圧倒的多数を占める中小企業で働く労働者の健康保持と増進のためには，現行の労働安全衛生法の枠組みを超えた，生活習慣の改善指導を含むより包括的な産業保健サービスの提供が必要と考えられた。
論文審査結果の要旨
世界保健機構（以下 WHO）が提唱する「21 世紀にすべての人に健康を」においても，また，国際労働機関（以下 ILO）が提唱する「すべての労働者の安全衛生の強化」において
も，労働者の圧倒的多数が働く場である中小企業での安全衛生や健康保持・増進の取り組みの重要性が強調されている。本研究における，石川県内民間企業労働者を対象とした法定健康診断結果の解析によって，従業員が 1,000 人以上の大企業に比べ，300 人未満の中小規模企業では男女とも耐糖能異常が，また男性では肝機能異常が多く，一方で喫煙，毎日飲酒，運動しないという非健康的な生活習慣の保有者も多いという結果が得られた。大企業よりも中小企業労働者に耐糖能異常の頻度が高いことは従来ほとんど注目されていな
い事実であり，日本における糖尿病の疫学に新たな知見を加えるものである。さらに，本
研究結果から，中小規模労働者の健康保持・増進にとっては，企業に産業医を選任させ健康管理に当たらせるという日本の現行の労働衛生の中心施策がけっして有効ではなく，生活習慣改善のためのより包括的な保健サービスの提供が望まれるとする提言は，今後の日本の労働衛生の改善にとって極めて示唆に富んだものである。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第2号－ 18 －

平成 17 年

こ

じま

こう

じ

氏名（生年月日）

小 島 好

司

本

岐

県

籍

阜

（昭和 50 年 5 月 27 日）

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３１８号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

睡眠時無呼吸症候群でみられた覚醒時の軟口蓋部における呼気時フローリミテーション

論 文 審 査 委 員

主

査

栂

博

久

副

査

友

田

幸

一

芝

本

利

重

土

田

英

昭

学位論文内容の要旨
研究目的
閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAHS）の原因は上気道であり，その病態を評価することが治療法を選択する上で重要であるが，ほとんどの患者ではそのような評価をしないで治療している。多くの患者を限られた医療資源で診断する必要性から，それを覚醒時に施行する方法を開発することが望まれる。上気道フローリミテーションは睡眠呼吸障害を引き起こすひとつの原因であるが，覚醒時にも観察されることから，それが上気道のどこで起きているかを検査することで原因部位の詳細な評価が可能となる。軟口蓋部は舌根部とともに OSAHS のおもな原因部位であり，同部位における覚醒時のフローリミテーションの出現頻度，体位との関係，重症度との関係について調べ，その発生メカニズムを検討した。
実験方法
ポリソムノグラフィ（apnea index 及び臨床症状）から診断した OSAHS 患者 54 名と健常者 9 名を対象とした。OSAHS 患者を無呼吸/低呼吸指数（AHI）により，11 名の軽症（5～14），21 名の中等症（15～29），22 名の重症（30 以上）に分けた。鼻気道の圧-フロー
特性を鼻腔通気度検査法（ポステリオール法）で測定した。一部の患者では先端型圧力カテーテルを外鼻孔から後鼻孔近くに挿入し，鼻腔の圧-フロー特性を測定した。圧－フロ
ー特性において圧力が増加してもフローが増加せずプラトーの形状を示すか，またはフローが逆に減少したとき，フローリミテーションありと判定した。フローリミテーションを示さない部位の圧-フロー特性を２次式（P = a・F2 + b・F，P は経鼻圧，F は鼻フロー）で近似し，呼気相と吸気相のそれぞれでパラメータ a，b を最小自乗推定した。つぎに，
圧-フロー特性の各圧をフローで割って抵抗を計算し（R =P/F），抵抗-フロー特性として描出した。フローの増加により上咽頭腔内圧は増加するため，高フローにおける咽頭腔は－ 19 －

開大し抵抗の増加が抑えられると予想される。このフローの増加に伴う抵抗の変化を検討するため，高フローと低フローでパラメータ a，b を計算し，その比 ahigh/alow と bhigh/blow
を求めた。
実験成績
対象者の平均年齢は 49.3 歳，平均の肥満度（BMI）は 25.7 kg/m2 であり，患者群と対象健常者間で差はなかった。また健常者群と患者全体の平均 AHI はそれぞれ，2 と 34 であった。鼻気道における覚醒時のフローリミテーションの出現頻度，その原因部位，及びその発生メカニズムについて次の結果を得た。
１．フローリミテーションは仰臥位の呼気時でのみ出現し，座位および吸気時は観察されなかった。重症群 19 名中 9 名（47%）と中等症群 20 名中 4 名（20%）で出現し，軽症群と健常者群ではみられなかった。これよりフローリミテーションは重症患者で出現しやすいと考えられた。
２．覚醒時は OSAHS 患者の狭小化した上気道に対して上気道開大筋群が強く働くため，上気道に持続陰圧を負荷し上気道を狭小化してその出現頻度をみた。無負荷時は 17 名中2 名で呼気時フローリミテーションを示したのに対して，-4, -8, -12 cmH2O の陰圧負荷では，それぞれ，3，6，6 名と陰圧の強さの増加とともにその頻度は増加した。
３．鼻気道全体ではフローリミテーションを示すが，同時に測定した鼻腔のみの圧-フロ
ー特性はフローリミテーションを１例も示さなかった。これよりフローリミテーションの原因部位は軟口蓋部であると結論した。
４．フローリミテーション発生のメカニズムをみるため，フローリミテーションが起きていないときの圧-フロー特性を検討した。フローリミテーションを示した群と示さなかった群でパラメータ a，b に差はなく，鼻気道の開存性（抵抗）には差はないと考えられた。一方，仰臥位呼気時の ahigh/alow 比はフローリミテーションを示した群の 0.95±
0.27 に対して，示さなかった群は 0.68±0.24 （p<0.05）と低値を示し，また１よりも小さい値を示した。これはフローリミテーションを示した群では高フローでの抵抗の増加が抑制されることを表し，軟口蓋部の咽頭壁の可動性（コンプライアンス）がフロー
リミテーションなし群よりも大きいと考えられた。
総括および結論
以上の結果から，次のように結論した。
１．覚醒時，仰臥位で軟口蓋部を起因とする呼気時フローリミテーションを検出できた。
２．呼気時フローリミテーションは比較的重症の患者でみられた。また，鼻気道に持続陰圧を負荷するとその出現頻度は増加した。
３．呼気時フローリミテーションを示した群では，示さなかった群と比較して鼻気道の抵抗に差はないが，軟口蓋部の壁のコンプライアンスが増加していた。
論文審査結果の要旨
閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAHS）の治療にあたっては上気道の病態を評価すること－ 20 －

が重要であるが，現実にはその評価なしに治療している。申請者は,OSAHS の原因が軟口蓋部にあるのか否かをみるために，同部位を起因とする覚醒時のフローリミテーションを
鼻腔通気度検査法（ポステリオール法）を用いて検出し，治療法の選択に資することを検討している。
１．鼻腔通気度検査法による鼻気道全体の圧-フロー特性ではフローリミテーションを示
すが，圧カテーテルで同時に測定した鼻腔の圧-フロー特性はフローリミテーションを示さなかったことから，その原因部位は軟口蓋部であると結論している。
２．フローリミテーションは仰臥位の呼気時でのみ出現することを明らかにし，座位から仰臥位に体位変換したときの重力による軟口蓋部気道の狭小化，軟口蓋部のうっ血，呼気気流による口蓋垂のチェックバルブ様効果が関係していると考察している。
３．呼気時フローリミテーションは重症患者の 47%と中等症患者の 20%で出現するが，軽症患者と健常者ではみられないことを示している。比較的重症の患者でしか観察されなかった理由として，覚醒時は狭小化した上気道を開存させる上気道開大筋群の代償機序が OSAHS 患者では亢進しているためと考察している。また，上気道をさらに狭小化させるために持続陰圧を上気道に負荷したとき，呼気時フローリミテーションの出現頻度は増加することをみている。
４．フローリミテーションを示した群と示さなかった群で圧-フロー特性に差がないかについて，フローリミテーションを示していないときのデータで検討している。圧-フロー特性から計算した鼻抵抗に差がないことから，両群で鼻気道の開存性には差がないことを明らかにしている。また，フローリミテーションを示さない群では鼻抵抗はフローの増加によりほぼ直線的に増加するのに対して，フローリミテーションを示した群の鼻抵抗は高フローでその増加が抑制されていることを示している。これは，高フローでは
軟口蓋部気道が拡大したためであり，フローリミテーションを示した群では軟口蓋部の壁のコンプライアンスが大きいと考えている。
本研究は鼻腔通気度検査法で軟口蓋部のフローリミテーションを検出した初めての報告であり,覚醒時にしかも非侵襲的に閉塞型睡眠時無呼吸症候群の原因部位を検査する可能性を示したことは臨床応用上多大の貢献をするものである。本研究の結果は治療法を選択する上で示唆に富んでおり，他の画像診断法と組み合わせることで有用な方法となることが期待される。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 21 －

平成 17 年

きた

むら

けん

じ

氏名（生年月日）

北 村 憲

司

本

滋

県

籍

賀

（昭和 52 年 9 月 24 日）

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３１９号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第 1 項該当

学 位 論 文 題 目

常用量グルタチオンによるステロイド性骨壊死の抑制効果の検討

論 文 審 査 委 員

主

査

松

本

忠

美

副

査

勝

田

省

吾

松

原

純

一

野

島

孝

之

学位論文内容の要旨
研究目的
ステロイド性大腿骨頭壊死症は厚生労働省の難治性疾患に指定されている疾患であり，その発症機序は現在のところ諸説が報告されているが，未だ明確にされていない。近年
種々の疾患の病態に生体内酸化ストレスの関与が明らかになっており，骨壊死発生との関与の可能性も指摘されている。当科でもこの生体内酸化ストレスに注目し，酢酸メチルプ
レドニゾロン（以下 MPSL）4mg/kg 投与家兎モデルにおいて抗酸化剤である還元型グルタチオン（以下 GSH）を 500mg/kg と大量に投与することにより骨壊死発生率を有意に抑制し，骨壊死と酸化ストレスの関与の可能性を示唆した。しかしながら臨床応用を考慮した場合，投与量が大量であるため，臨床応用が非常に困難であることが考えられる。また常用量 GSH での予防効果は不明であるため，臨床への応用には常用量に相当する 5mg/kg に変更した検討を行う必要がある。そこで本実験では，骨壊死の予防法の確立を目的として，
ステロイド性骨壊死モデルにおける常用量の GSH による骨壊死抑制効果を検討し，今後の臨床応用について考察することである。
実験方法
実験 1 として体重約 3.5kg の雌性日本白色家兎に対し， MPSL4mg/kg を 1 回のみ殿筋内に筋注した 10 羽を S4 群とした。また同様の処置を施した家兎に MPSL 投与同日から GSH
5mg/kg を 5 日間連続投与した 10 羽を G4 群とした。実験 2 として，実験 1 と同様の方法
で MPSL20mg/kg を投与した 10 羽を S20 群とし，GSH 5mg/kg を 5 日間連続投与した 10 羽を G20 群とした。またステロイドを投与せず同一条件で飼育した対照用家兎 10 羽を N 群とし比較検討した。各群ともに MPSL 投与後 14 日目に犠牲死とし,各群において下記（１），（２）を検討した。

－ 22 －

（１）病理組織学的検討:各群において HE 染色標本を作製し光学顕微鏡にて大腿骨近位
1/3 における骨壊死発生の有無を検討した。骨壊死発生率は各群における，実験家兎数に対する骨壊死を認めた家兎数の割合で算出した。
（２）免疫組織学的検討:骨内あでの酸化ストレスの発生を確認するため，酸化 LDL 受容体（以下 LOX-1）の発現を，抗 LOX-1 抗体を用いて各群の大腿骨における染色性について検討した。また LOX-1 の発現を相対的に定量化するため，各標本において無作為に 3 視野を選択し，各視野における全細胞数に対する LOX-1 陽性細胞数を算出し,陽性細胞率（以下％PC）として各群において比較検討した。
実験成績
未処置の N 群では，10 羽すべてに骨壊死は認めず，大腿骨近位 1/3 における LOX-1 の発現も散在的に認めるのみであった。
実験１（１）病理組織学的検討: S4 群で骨壊死像を呈した個体は 10 羽中 7 羽で骨壊死発生率は70％であった。G4 群で骨壊死像を呈した家兎は 10 羽中 0 羽であり骨壊死発生率は 0%であった。両群の骨壊死発生率に有意差を認め(P<0.05),常用量 GSH によって有意に骨壊死の発生が抑制された。
（２）免疫組織化学的検討:S4 群では N 群と比較して LOX-1 の発現が亢進しており，％PCも有意に増加していたことから骨内酸化ストレスの発生が確認できた（P<0.01）。G4群では，LOX-1 の染色性が N 群とほぼ同程度で，％PC は N 群と比較して有意差を認めなかった。また S4 群と比較して有意に減少していたことから（P<0.01），常用量 GSHによる骨内酸化ストレス発生の抑制が確認できた。
実験２（１）病理組織学的検討: S20 群では，S4 群と同様の骨壊死像を呈した家兎は 10 羽中 9羽で骨壊死発生率は 90％であった。G20 群では 10 羽中 3 羽に骨壊死を認め，骨壊死
発生率は 30％であった。両群間の骨壊死発生率に有意差を認め（P<0.05），ステロイ
ド投与量を 20mg/kg に増加しても，常用量 GSH によって有意に骨壊死の発生が抑制された。
（２）免疫組織学的検討:S20 群では N 群と比較して LOX-1 の発現が亢進しており，％PCも有意に増加していた（P<0.01）。G20 群で H-E 染色標本で骨壊死を認めなかった個
体では，LOX-1 の発現は N 群とほぼ同程度で，散在的に認める程度であった。また％
PC は N 群と比 較して有意 差を認めず ，S20 群と 比較して有 意に減少し ていた（P<0.01）。一方 G20 群で骨壊死を認めた個体では，骨壊死を認めなかった個体と比較すると，LOX-1 の染色性及び％PC が増加する傾向を認めた。
総括および結論
本研究で調査した LOX-1 は LDL が酸化されて出現する酸化 LDL が増加することで誘導される酸化 LDL 受容体であり，その発現の増加により組織過酸化を評価できる。また GSH は
生体内において酸化還元状態を制御し恒常性の維持作用を有しており，脂質過酸化を抑制
し，組織や血管内皮を保護する因子である。
－ 23 －

本研究で 5mg/kg の GSH を投与した G4，G20 群では LOX-1 の％PC が有意に減少しており，酸化ストレスの抑制を確認できた。また骨壊死発生率は G4 群で 0％，G20 群で 30％とS4,S20 群と比較して有意な抑制を認めた。これは臨床応用を考慮した投与量でも GSH 単
独投与により骨内酸化ストレスの発生および骨壊死の発生が抑制可能であることを示していると考えられた。
本実験の結果から，ステロイド投与量を変化させても常用量の GSH によって骨壊死の発生が予防でき，骨壊死の発生を予防する薬剤として GSH の臨床応用が十分に期待できることが示された。
しかし一方で G20 群の 30％に骨壊死を認めたことから，ステロイドの投与量依存的に骨壊死発生の抑制が困難になることも予想されるため，臨床応用を行う場合はステロイド
投与量に合わせて GSH 投与量も増加させる必要性が考えられた。
論文審査結果の要旨
ステロイド性大腿骨頭壊死症の予防法の確立することは機序の解明につながり，現在の治療法を大きく変える可能性を持った非常に重要な課題である。本研究では 2 種類の異なる容量のステロイドを投与したステロイド性骨壊死モデルを用いて常用量の GSH を投与して検討を行うことで，より臨床に即したステロイド性骨壊死の予防の可能性および臨床応用について考察した研究である。
本研究の結果，以下成績が得られた。
１．ステロイド 4mg/kg 投与家兎群では，ステロイド単独群の骨壊死発生率が 70％であったのに対し，常用量の GSH を併用することで骨壊死発生率を 0％と有意に抑制し，骨内酸化ストレスの発生も抑制していた。
２．ステロイド 20mg/kg 投与家兎群ではステロイド単独群の骨壊死発生率が 90％であったのに対し，常用量 GSH を併用することで骨壊死発生率を 30％と有意に抑制し，骨内酸化ストレスの発生も抑制していた。
本実験の結果から，常用量 GSH によって，ステロイド投与量を変化させてもステロイド
性骨壊死発生の抑制が可能であり，GSH が骨壊死症の予防薬として臨床応用が可能である
ことが示された。本研究は，ステロイド性骨壊死の予防法の確立において重要で，今後の治療法にかかわる貴重な知見を提示したものと考えられた。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 24 －

平成 17 年はやし

氏名（生年月日）

林

本

三

籍

のぶ

伸
重

びこ

彦 （昭和 53 年 1 月 16 日）
県

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３２０号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

1,1-Dimethylhydrazine による大腸化学発癌に及ぼす
アルコールの影響

論 文 審 査 委 員

主

査

髙

瀬

修二郎

副

査

高

島

茂

樹

田

中

卓

二

伊

達

孝

保

学位論文内容の要旨
研究目的
大腸の化学発癌動物モデルでは発癌物質として 1,2-dimethylhydrazine (1,2-DMH)，あるいはその代謝産物である azoxymethane が用いられてきたが，これらはヒトが日常暴露されることのない合成化学物質であることが問題点であった。一方，1,1-DMH は煙草とその煙，およびジェットやロケットの燃料に含まれ，環境中に存在する発癌物質であるが，その発癌性は 1,2-DMH に比べ約 1/3 であるため，大腸の化学発癌モデルに対して用いられることはなかった。DMH は methylazoxyformaldehyde に代謝されて発癌物質となるが，一連の代謝には cytochrome P4502E1 (CYP2E1)が key enzyme であることが明らかにされ，また CYP2E1 はアルコールによって強く誘導されるが，その誘導は肝細胞だけではなく大腸粘膜にも起こることが確認されている。そこで申請者は，1,2-DMH に比べて発癌性は弱いものの，環境中に存在する 1,1-DMH を用いた化学発癌ラットモデルを作成し，大腸癌の発生に及ぼすアルコールの影響について検討することを企図した。
実験方法
１．実験ラットの飼育方法：Wistar 系雄性ラットに 5%アルコール（AL 群）あるいはその等カロリーを炭水化物（C 群）で置換した液体飼料で pair-feeding を行なった。先ず，液体飼料で 4 週間飼育した後 1,1-DMH を 15 週間投与し，さらに液体飼料のみで 20週間飼育した。1,1-DMH の投与は，液体飼料の投与を午後 5 時から翌日の午前 9 時までとし，アルコールが血中から消失する午後 2 時に皮下注射した。なお，コントロールとして，同量の生理食塩水を皮下注射した。したがって，実験群はアルコール含有液体飼料で飼育し，1,1-DMH あるいは生理食塩水を投与した群と，コントロール飼料で飼育し，1,1-DMH あるいは生理食塩水を投与した群の４群である。

－ 25 －

２．大腸粘膜の aberrant crypt foci（ACF）の検索：摘出大腸を縦切開し，メチレンブ
ルー染色により ACF の出現状況を観察し，HE 染色により ACF を確認した。
３．大腸粘膜のβ-catenin accumulated crypts（BCAC）の検索：大腸組織の水平方向連
続切片について，抗β-catenin 抗体を用いて免疫組織化学的に染色した。
４．大腸粘膜と肝組織の CYP2E1 の検索：大腸粘膜および肝組織について抗 CYP2E1 抗体を用いて免疫組織化学的に染色した。
実験成績
大腸粘膜のメチレンブルー染色所見により，Bird の定義に準拠した ACF は，他の crypt
よりもサイズが大きく，かつ肥厚したものとして観察された。HE 染色では ACF は円柱上
皮の核が周囲の細胞よりも大きく，丈の高い上皮に囲まれた crypt として確認された。しかし，腫瘍形成や癌と判定できる病理組織学的変化は認められなかった。
全大腸の ACF 数を算定すると，AL+1,1-DMH 群では平均 4.4 個，C+1,1-DMH 群では平均0.6 個で，両群間で有意の差がみられた。なお，AL 単独群および C 単独群では明らかな
ACF は認められなかった。AL+1,1-DMH 群における上部・中部・下部大腸での ACF 数は，下部では 16 個と最も多く，中部の 6 個ならびに上部の 0 個に比べ，検出数の差は推計学的に有意であった。ACF を構成する異型 crypt 数は，AL+1,1-DMH 群では平均 2.0 個であったが，C+1,1-DMH 群ではすべて 1 個であった。また，４個以上の異型腺から成る ACF は，
AL+1,1-DMH 群の下部大腸にのみ認められた。
BCAC 免疫染色では AL+1,1-DMH 群でのみ，ACF と判定した crypt において細胞膜だけではなく，細胞質および核にも明瞭に陽性所見が認められた。しかし，BCAC と判定できるものは少なく，ACF と同様の発生数は認められなかった。
CYP2E1 免疫染色では，AL 群の大腸粘膜層を中心に明らかな陽性所見を認めたが，C 群では染色されなかった。一方，肝組織では中心静脈周囲の肝細胞に染色され，AL 群での染色性は C 群より明らかに強かった。なお，1,1-DMH の有無による CYP2E1 染色性の差はなかった。
総括および結論
アルコールは種々の臓器の発癌を促進するが，アルコールの procarcinogen 活性化に及ぼす影響については未だ一定の見解が得られていない。その主な理由は cytochrome P450
による procarcinogen の代謝がアルコールにより競合的に阻害されることによると考えられる。今回の実験では，この競合的代謝の影響を避けるために，予めラットをアルコール
含有液体飼料で４週間飼育して CYP2E1 量を plateau まで誘導した後，アルコールが血中から消失する時間帯に 1,1-DMH を皮下注射し，その３時間後に液体飼料を再投与した。
今回の検討では，前癌病変である ACF が 1,1-DMH 投与群に認められ，ACF 数は C+1,1DMH 群に比べ AL+1,1-DMH 群で有意に多く認められた。また，腫瘍形成と関連性があると考えられる４個以上の異型 crypt からなる ACF は，AL+1,1-DMH 群でのみ認められた。最近，大腸の化学発癌モデルのバイオマーカーとして，大腸腺癌に認められる遺伝子変異が存在する BCAC が前癌病変とみなされているが，本実験では BCAC は AL+1,1-DMH 群でのみ検出されたことから，アルコールの慢性投与が大腸発癌に関与している可能性のあること－ 26 －

をより強く示唆していると考えられた。
以上のごとく，アルコールの長期投与により肝および大腸粘膜のいずれにおいてもCYP2E1 が誘導され，CYP2E1 誘導が 1,1-DMH の代謝を促進し，発癌性に富む代謝産物を増加させ，大腸粘膜の前癌性病変の発現を促進したと考えられた。
論文審査結果の要旨
大酒家には大腸癌が高頻度に発生するが，アルコールが大腸発癌にどのように関与しているかは明らかではない。本実験では，環境中に存在する発癌物質である 1,1-DMH を用いた大腸化学発癌ラットモデルを作成し，大腸発癌に及ぼすアルコールの影響が検討された。その結果，以下の成績が得られたとしている。
１．大腸粘膜のメチレンブルー染色により，他の crypt よりもサイズが大きく，かつ肥厚した ACF が観察され，HE 染色では，円柱上皮の核が周囲の細胞よりも大きく，丈の高い上皮に囲まれた crypt が確認された。しかし，腫瘍形成や癌と判定できる病理組織学
的変化は認められなかった。
２．全大腸の ACF 数を算定すると，AL+1,1-DMH 群では平均 4.4 個，C+1,1-DMH 群では平均0.6 個で，両群の差は有意であった。なお，AL および C 単独群では明らかな ACF は認められなかった。AL+1,1-DMH 群の大腸部位別での ACF 数は，下部大腸では 16 個と最も多く，中部ならびに上部大腸での検出数との差は推計学的に有意であった。ACF を構成する異型 crypt 数は，AL+1,1-DMH 群では平均 2.0 個であったが，C+1,1-DMH 群ではすべて
1 個であった。また，４個以上の異型腺から成る ACF は，AL+1,1-DMH 群の下部大腸にのみ認められた。
３．BCAC 免疫染色では，AL+1,1-DMH 群でのみ ACF と診断した crypt において，細胞膜だ
けではなく，細胞質および核にも明瞭に染色された。しかし，BCAC と判定できるものは少なく，ACF と同様の発生数は認められなかった。
４．CYP2E1 免疫染色では，AL 群の大腸粘膜層を中心に明らかな陽性所見を認めたが，C群では染色されなかった。一方，肝組織では中心静脈周囲の肝細胞に染色され，AL 群での染色性は C 群より明らかに強かった。なお，1,1-DMH の有無による CYP2E1 の染色性の差はなかった。
本研究は環境中に存在する発癌物質 1,1-DMH による新たな実験モデルを用いて，アルコールと 1,1-DMH の代謝競合が起こらない飼育条件の設定により，大腸発癌に対するアルコールの影響を明らかにし得たと考えられた。すなわち，長期アルコール投与により肝および大腸粘膜の CYP2E1 が誘導され，1,1-DMH の代謝を促進し，発癌性に富む代謝産物を増加させ，大腸粘膜の前癌性病変発現を促進したと考えられた。本研究はアルコールの大腸
発癌促進機序の解明に貴重な知見を提示したものと評価された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 27 －

平成 17 年はぎはら

氏名（生年月日）

萩 原

本

大

籍

阪

けん

た

健 太

（昭和 52 年 8 月 8 日）

府

学 位 の 種 類

博 士（医 学）学 位 記 番 号

甲 第３２１号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第 1 項該当The Expression of L* Protein during the Chronic Phase

学 位 論 文 題 目

ofTheiler's Murine Encephalomyelitis Virus (TMEV)

Infection and the Role of Zinc-Binding Motif of
L Protein in Virus Persistence and Demyelination（タイラーウイルス感染における L 蛋白内 zinc-binding
motif の役割と L*蛋白の発現）論 文 審 査 委 員

主

査

佐々木

洋

副

査

大

原

義

朗

飯

塚

秀

明

竹

上

勉

学位論文内容の要旨
研究目的
タイラーウイルス（Theiler's murine encephalomyelitis virus, TMEV）は生物学的性状の違いから 2 つの亜群に分けられる。GDⅦ亜群は致死性の脳脊髄炎を起こすが，ウイル
スの持続感染も脱髄も起こさない。一方，DA (TO) 亜群は軽い脳脊髄炎に引き続いてマウスの脊髄に持続感染し，脱髄を引き起こす。病理像の類似性から代表的なヒトの脱髄疾患である多発性硬化症の動物モデルと考えられている。しかし，ウイルスの持続感染と脱髄の正確なメカニズムについてはまだ明らかにされていない。DA 亜群では，ポリ蛋白とは別個に out-of-frame の蛋白 L*が合成される。GDⅦ亜群では L*蛋白の開始コドンが ACG となっているため L*蛋白は合成されず，このことから L*蛋白は DA 亜群の生物学的性状を規定している蛋白の一つと考えられている。当教室では既に FLAG エピトープタグを L*蛋白に付加した変異ウイルス （DA/3xFLAGL*）を作製し，急性期における L*蛋白の発現を確認している。しかしこのウイルスは慢性期に L*蛋白を発現できないばかりか持続感染も脱髄も起こさなかった。FLAG エピトープタグの付加により L 蛋白コード領域内の転写抑制因子として知られている zinc-binding motif が破壊されていることから，FLAG エピトープ
タグの付加が何らかの形でウイルス排除に役割を果たしていると考えられた。今回の研究
では，zinc-binding motif を温存するように FLAG エピトープタグを付加した変異ウイル
スを新たに作製し，慢性期における L*蛋白の発現を証明し，L 蛋白コード領域に存在する
zinc-binding motif がウイルス持続感染と脱髄にどのような役割を果たしているかを検－ 28 －

討する。
実験方法
１．Overlap extension PCR を用いてコンストラクトを作製し，さらに変異ウイルスを得た。
２．Western blotting は一次抗体に抗 L*ポリクローナル抗体および抗 FLAG モノクローナ
ル抗体を用いた。
３．ウイルス感染価は型通り BHK－21 を用いたプラック法にて測定した。
４．マウスは 4 週令の SJL/J を使用した。組織学的検索は 10%ホルマリンにて灌流固定し，4μm の切片を作製し，H－E 染色・K－B 染色を施した。二重染色にはビオチン化 BS－1
レクチンおよび抗 FLAG モノクローナル抗体を用いた。
５．RT－PCR により interferon (IFN) mRNA の発現を検討した。
実験成績
１．変異ウイルス：3xFLAG エピトープタグを L* の 10 塩基上流に付加し zinc-binding
motif を温存した DA 変異ウイルス（DA/3xFLAGL*4）を作製した。
２．In vitro における L*蛋白発現：Western blotting にて DA/3xFLAGL*4 における L*蛋白の発現を確認した。
３．変異ウイルスの増殖：DA/3xFLAGL*4 は IFN 非産生細胞である BHK－21 および IFN 産生細胞である L929 の両細胞にて DA 株と同様の増殖を示した。しかし，zinc-binding
motif を破壊した DA/3xFLAGL*では BHK－21 において DA 株と同様の増殖を示したが，
L929 ではほとんど増殖することがなかった。
４．In vivo における慢性期所見：DA/3xFLAGL*4 を脳内接種された SJL/J マウスは 90 日
後に毛並みの変化と軽い失調歩行を認めた。脊髄標本では DA 株と類似した炎症および脱髄が認められた。また，二重染色により慢性期における L*蛋白の発現がマクロファー
ジ 系 の 細 胞 に て 確 認 さ れ た 。 し か し な が ら ， zinc-binding motif が 破 壊 さ れ た
DA/3xFLAGL*では慢性期に炎症も脱髄も認められなかった。
５．IFN の発現：DA/3xFLAGL*を感染させた L929 において IFN－α4 mRNA の発現を検出できたが，DA 株および DA/3xFLAGL*4 を感染させた細胞からは検出できなかった。
総括および結論
L 蛋白内 zinc-binding motif を温存した DA/3xFLAGL*4 は，in vitro にて DA 株と同様の増殖を示し，in vivo にて持続感染と脱髄を起こすことが分かった。さらに本ウイルスを用いることにより，初めて慢性期においてマウス生体内での L*蛋白の発現が確認された。
zinc-binding motif はウイルスに対する宿主防御反応に寄与する IFN の発現を遺伝子レベルで抑制することから，この motif を温存している DA/3xFLAGL*4 感染では IFN による
宿主防御反応が抑制され，持続感染へ移行し脱髄が誘導されたものと考えられる。
以上のことから，本研究にて作製された DA/3xFLAGL*4 は慢性期における L*蛋白の発現に有用であり，今後の L*蛋白の解析および DA 亜群における脱髄のメカニズムを解明する上で非常に有用であると考えられた。
－ 29 －

論文審査結果の要旨
タイラーウイルス DA 亜群においてのみ産生される out-of-frame の蛋白 L*は，DA 亜群の特徴である持続感染および脱髄を規定する蛋白の 1 つであり，ウイルスの持続感染細胞と考えられているマクロファージにおいてウイルスゲノムの維持に役立つと言われている。
本研究では，これまでに報告されていない慢性期における生体内での L*蛋白の発現を確認し，また L* 蛋白と overlap している L 蛋白中に存在し，IFN 発現を抑制する働きがあると考えられている zinc-binding motif のウイルス持続感染における役割を解明することも同時に目的としている。
本研究より得られた結果は以下の通りである。
１．Zinc-binding motif を温存し，3xFLAG エピトープタグを付加した変異ウイルス
DA/3xFLAGL*4 を作製した。
２．DA/3xFLAGL*4 は IFN の発現を抑制することで Wild-type DA と同様の増殖を示すことが確認された。
３．Zinc-binding motif の温存により IFN 遺伝子の発現が抑制されることが証明された。
４．Zinc-binding motif を温存したウイルスでは慢性期に持続感染と脱髄が起こることが証明された。
５．慢性期においてマクロファージ系の細胞に L*蛋白の発現が生体内で初めて確認された。
本研究は慢性期における生体内での L*蛋白の発現を確認した初めての報告であり，またzinc-binding motif は IFN 遺伝子発現を抑制することでウイルス持続感染への移行に重要な役割を果たしていることを明らかにした。本研究において作製された zinc-binding
motif の構造を温存し 3xFLAG エピトープタグを付加した変異ウイルス DA/3xFLAGL*4 は，慢性期における in vivo での L*蛋白の検出に非常に有用であることが証明された。これらの知見は，今後 DA 亜群に伴う脱髄のメカニズムを研究する上で有用であると思われる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 30 －

平成 17 年

こ

ばやし

林

すすむ

氏名（生年月日）

小

本

籍

石

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２２号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

機械的負荷による顎関節炎モデルの開発と関節構成組織の川晋（昭和 49 年 09 月 11 日）

県

病態学的変化に関する研究
論 文 審 査 委 員

主

査

瀬

上

夏

樹

副

査

松

本

忠

美

野

島

孝

之

竹

上

勉

学位論文内容の要旨
研究目的
これまでに顎関節症の病態生理については多くの研究がなされ，顎関節症患者では滑膜組織に炎症が惹起され，関節円板の転位や変形が起こっていることが明らかになってきた。
現在のところ顎関節症の原因は解明されてはいないが，関節構成組織への過剰な負荷が顎関節症を誘導する原因の１つと解釈されている。しかし臨床的研究から顎関節症の病態を明らかにするには限界があり，顎関節症の病態を反映する代替の動物モデルが必要であると思われる。しかし，現在までに報告されている顎関節炎モデルは関節構成組織に外科的侵襲を加えたり，関節包内に薬物を注入することで関節炎を誘導しており，いずれも臨床でみられる顎関節炎の発生機序とは明らかに異なっている。本研究では関節構成組織に直接的な侵襲を加えることなく，臨床的な顎関節炎の発生機序に出来るだけ近い方法で関節炎を誘導することを目的として，家兎の顎関節にコイルスプリングによる持続的な機械的負荷を加えることにより，顎関節炎を誘導する新たな動物モデルを開発し，次にこの動物モデルにおいて機械的負荷が経時的に関節構成組織にどの様な影響を与えるかを検討した。
実験方法
実験には日本白色種家兎（3.0-3.4kg）の雄，26 羽 32 関節を用いた。
１．顎関節炎誘導モデルの作製
左側下顎下縁と関節結節下方眼窩下縁との間に閉口時に 1N の牽引力となるようにコ
イルスプリングを装着して，関節構成組織に持続的負荷を掛けた。家兎は負荷開始後 3
日，2 週，4 週，8 週の時点で顎運動パターンの記録と滑液回収を行い，その後，関節構成組織の摘出を行った（各群 n=5）
。また 6 羽 12 関節を負荷をかけない対照群とした。
２．滑液採取と分析－ 31 －

関節包を明示し，翼状針を関節結節後方斜面に沿って上関節腔前方に刺入し，生理食塩水にてパンピングを行い希釈滑液を回収した。
滑液中の総蛋白量および TNF-α，IL-1β量の測定を行い，最も強い炎症がみられた 4
週群の滑液蛋白を SDS-PAGE によって分離し，蛋白バンドの発現パターンを観察し，デンシトメトリック解析を行った。
３．顎運動パターンの記録
家兎の頭部を固定し，蛍光ビーズを両側目頭と眉間および下顎切歯間に結紮し，基準点および運動点とした。ペレット状の食事を与え，正面および側面からビデオ撮影し，運動点の動きをトレースして記録した。
４．組織学的観察
関節構成組織を一塊として摘出し，通法に従ってパラフィン包埋後に薄切し，HE 染色，トルイジンブルー染色，抗 II 型コラーゲン抗体染色，ヒアルロン酸結合性蛋白（HABP）染色を行った。
また Gynther system を用いて滑膜炎強度を，Mankin system および Wilhelmi system
を用いて軟骨の退行性変化をそれぞれ定量的に評価した。
実験成績
１．顎運動パターン
家兎の咀嚼は，食物を切歯で噛み切り，その後，臼歯部で側方運動を行い，食物を磨り潰す顎運動が観察された。負荷群の平均開口量は対照群では約 25mm，負荷 3 日群では約 13mm と減少していたが，経過と共に開口量は徐々に増加し，負荷 8 週群では対照
群とほぼ同程度の開口量に回復していた。
２．滑液分析
滑液の総蛋白量は対照群（514±284μg/ml）と比べ 3 日群（2224±212μg/ml）と 4
週 群 （1824± 806 μ g/ml） で 有意な 上 昇が みら れた 。 TNF- α量 は対照 群 （0.274 ±0.171pg/ml）と比べ 4 週群（0.706±0.162pg/ml）で有意な上昇がみられた。IL-1β量は対照群（0.448±0.130pg/ml）と比べ 3 日群（7.264±2.465pg/ml）と 4 週群（3.396±0.460pg/ml）で有意な上昇がみられた。SDS-PAGE による滑液蛋白の分離パターンでは，対照群の滑液に比べ 75-280kDa の比較的高分子量の蛋白の割合が増加していた。
３．組織学的所見
対照群では関節結節や下顎頭の形態はスムースで層状の厚い軟骨組織がみられた。3日群では滑膜細胞層は 2-3 層で滑膜下組織に血管増生がみられた。2 週群では関節結節の軟骨層が消失し，II 型コラーゲンはほぼ消失していた。4 週群では滑膜細胞層の肥厚がさらに進み，随所に血管拡張がみられた。また下顎頭の軟骨層が消失していた。8 週群では下顎頭は大きな形態変化を示し，軟骨組織もみられた。また滑膜細胞層の肥厚も改善していた。
Gynther system による滑膜炎強度評価では，滑膜細胞層は経時的に増加する傾向を認め，対照群（0.4±0.5）と比べ 4 週群（1.6±0.5）で有意な上昇がみられた。血管増生は対照群（0.2±0.5）と比べ 4 週群（1.7±0.8）で有意な上昇がみられた。炎症性細胞浸潤では対照群(0.4±0.9)と比べ 3 日群(1.3±1.2)と 4 週群(2.1±1.5)で有意な上昇－ 32 －

がみられた。
Mankin system および Wilhelmi system での軟骨組織評価では，対照群（0）と比べ下顎頭では 2 週群（1.3±1.1）と 4 週群（1.8±0.8）で，関節結節では 2 週群（1.1±
1.1），4 週群（1.9±0.7）,8 週群（2.3±0.6）で有意な軟骨組織の傷害がみられた。
総括および結論
一般に顎関節疼痛や関節腔内滲出液貯留（JE; Joint effusion）を有する顎関節症患者
では滑膜炎が存在し，またその滑液では総蛋白量や TNF-α，IL-1β，IL-6 などの炎症性
サイトカイン量が増加することが知られている。本実験の動物モデルにおいても滑膜炎が存在し，同様に総蛋白量および TNF-α，IL-1β量が増加していた。これらは機械的負荷によって誘導された関節炎は，顎関節症患者の一病態である滑膜炎をよく反映しているものと考えられた。
また炎症性サイトカイン量の増減については，機械的負荷により関節構成組織が傷害さ
れ，産生されたサイトカインが，一旦は終息に向かうものの，組織の小断片に加え滑液中に滲出したプロテオグリカンやコラーゲン，フィブロネクチン等によって 2 次性滑膜炎が生じ，再びサイトカインの産生が起こっているためではないかと思われた。
一般に変形性関節症では，過剰な荷重が主な原因と考えられており，関節軟骨の表層でプロテオグリカンや II 型コラーゲンの分解・変性がみられる。本実験では II 型コラーゲ
ンは負荷後 2 週間から関節結節で減少が生じ，引き続いて下顎頭で減少がみられたが，8週群ではリモデリングによって軟骨が形成され，II 型コラーゲンが増加している部位がみられた。HABP 染色により同定されるヒアルロン酸は 3 日群では関節結節・下顎頭ともに減少していたが，II 型コラーゲンと同様に 8 週群では増加している部位がみられた。
これは負荷初期に断片化され低分子化したヒアルロン酸が滑液中に滲出していることも考えられる。低分子ヒアルロン酸は血管新生活性や炎症性因子誘導活性を有することが知られており，顎関節症患者の滑液中でもヒアルロン酸の低分子化がみられることから，本実験の初期の滑膜炎にも何らかの影響を及ぼしている可能性がある。
今回，家兎の顎関節へ持続的な機械的負荷を掛け，滑膜炎を誘導した。この動物モデル
においては，滑膜炎のピークは負荷後 4 週でみられ，関節結節や下顎頭の形態変化と軟骨破壊が経時的にみられた。しかし，その炎症のピークを過ぎると滑膜炎は軽快を示すとともに，下顎頭においてリモデリングによる骨・軟骨の形成がみられた。すなわち，家兎の関節構成組織は，機械的負荷が加わると一時的に炎症や退行性変化が生じるが，炎症のピークを過ぎると機械的負荷に対して適応していく可能性が示唆された。
論文審査結果の要旨
顎関節症患者においては，関節円板の転位や変形に伴い滑膜組織の炎症が惹起されることが明らかになっている。関節構成組織への過剰な負荷が炎症惹起の原因の 1 つとして広く知られているものの，顎関節症の原因や発生機序に関しての詳細は未だ解明されていな
い。
本研究は，顎関節症の病態解明に際し，顎関節症の病態を反映した再現性を有する新た－ 33 －

な代替動物モデルを開発し，機械的負荷による顎関節症代替動物モデルにおける関節滑液
や関節構成組織の経時的変化について，生化学的および組織学的な検討を行っている。
検討の結果，以下の成績が得られたとしている。
１．顎運動パターンの変化から機械的負荷により開口量の一時的な減少が生じるが，経過と共に，開口量の緩除な回復が生じた。
２．機械的負荷により滑液中の総蛋白量や TNF-α，IL-1β量の増加が生じた。
３．増加した滑液蛋白は 75-280kDa の比較的高分子量の蛋白が多く，血漿成分と類似していた。
４．滑膜炎が惹起された関節構成組織は 4 週群において最も炎症強度が強く，滑膜細胞層，血管増生，炎症性細胞浸潤において，顎関節症患者から得られた関節組織象と近似していた。
５．関節軟骨は機械的負荷により，最初に関節結節で減少が生じ，その後下顎頭で減少が生じた。
６．負荷後 8 週群では，下顎頭でリモデリングが生じ骨・軟骨の形成がみられた。
以上の実験結果より，家兎の関節構成組織は機械的負荷により，一時的に炎症や退行性変化が生じるものの，時間的経過に伴い機械的負荷に対して適応する可能性が示唆された。
本研究は顎関節症の病態や発生機序の可能性の一つを示したに過ぎないが，この新たな
顎関節炎誘導モデルは今後，顎関節症の病態解明や新たな治療法による病理学的評価を行う手段として有用なものであると思われる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻第1号－ 34 －

平成 18 年

もり

た

のぶ

よ

氏名（生年月日）森

田 展

代 （昭和 51 年 7 月 6 日）

本

籍

富

山

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２３号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第 1 項該当

学 位 論 文 題 目

抗癌剤耐性膀胱癌細胞株の中心体過剰複製について

論 文 審 査 委 員

主

査

鈴

木

孝

治

副

査

伊

達

孝

保

石

川

勲

竹

上

勉

県

学位論文内容の要旨
研究目的
癌治療の一つに抗癌剤治療がある。効果を得られる場合もあるが得られない場合は，抗癌剤治療に対し癌が抵抗性をもつ事が原因の一つとなっている。また中心体は分裂期において，染色体を均等に分配する役割を担っており，中心体の複製は p53 を上流とする経路
により DNA 複製と同調し，一細胞周期においてただ一度だけ行われるように厳密にコントロールされている。近年，さまざまな癌において，中心体の複製異常が生じている事が報告されている。今回の研究目的は，抗癌剤耐性能の獲得機序を検討し，ヒトの癌で高頻度に認める中心体過剰複製との関連について検討することにある。
実験方法
膀胱癌細胞株 KK47 は grade1 の尿路上皮癌である。KK47 に DNA 複製を特異的に阻害する抗癌剤であるアクチノマイシン D を 0.001μg/ml から投与を開始し，約 1 年かけ 1.55
μg/ml の抗癌剤耐性株を樹立した。抗ペリセントリン抗体による中心体過剰複製の有無，
メタフェーズ標本と FISH 法による染色体不安定性の評価，M-FISH 法・DNA マイクロアレ
イによる染色体・遺伝子変化の比較を行った。χ2 検定を用い，p 値が 0.05 未満を有意なものとした。
実験成績
KK47 は 中 心 体 過 剰 複 製 を 3.4 ％ に ， 抗 癌 剤 耐 性 株 で は 50.5 ％ の 細 胞 に 認 め た（p<0.001）。染色体数は KK47 では 57 本，抗癌剤耐性株では 52 本にピークを認めた。抗癌剤耐性株は KK47 と比べ染色体数のばらつきが大きく染色体の異数性を認めた。また，
M-FISH 法で KK47 と比較して抗癌剤耐性株においては，染色体 10 番に 15 番，11 番に 3 番，
12 番に 14・17 番が転座していた。KK47 では 21 番の染色体数が 3 本であったが，抗癌剤－ 35 －

耐性株では 2 本に減少し，長腕に増幅を認めた。DNA マイクロアレイでは，287 種類中 24
種類で欠失・8 種類で増幅を認め，薬剤耐性遺伝子である MDR 遺伝子が 5 倍に増幅していた。また，中心体複製に関与する遺伝子の PCNT2 や DYRK1A の増幅も認めた。DYRK1A は
1.57 倍程度の増幅であり，蛋白レベルで発現しているか Western blot を用いて DYRK1Aの発現を検討したが，KK47 と抗癌剤耐性株では発現に差を認めなかった。
総括および結論
抗癌剤耐性株で中心体過剰複製を認めた。また薬剤耐性遺伝子である MDR1 遺伝子の増幅を認め，PCNT2 や DYRK1A といった中心体複製に関与している遺伝子の増幅を認めた。
MDR1 遺伝子の増幅は約 5 倍であり，その増幅は抗癌剤耐性獲得に重要な因子であると考えた。しかし，DYRK1A は蛋白質レベルでの過剰発現を認めず，中心体過剰複製が生じた
原因として DYRK1A 遺伝子の発現は関与していないのかもしれないが，今後 KK47 に
DYRK1A を過剰発現させ，中心体過剰複製が生じるのか，さらに検討する必要がある。
p53 は中心体複製経路において，上流で支配し，重要な機能を担っている。また p53 のfunction loss により中心体過剰複製が生じると報告されている。KK47 の p53 の status
は wild type と報告されているが，抗癌剤耐性株における p53 の status は現在検討中である。p53 の免疫染色レベルでは，p53 の変異時に認める陽性反応はなく，また，抗癌剤耐性株においては，放射線照射の DNA ダメージによる p53 と p21 のタンパク質レベルでの発現も減弱している。抗癌剤耐性株では p53 の変異がないと考えられ，p53 の反応性が低下している事実より，p53 の機能・発現障害を利用して中心体過剰複製が生じた可能性もあると考えられる。現在，さらに解析をすすめている。
癌細胞は抗癌剤抵抗性を獲得し生存していくために表現型を変化していくとされ，中心体複製異常が，抗癌剤の耐性能獲得過程において影響している可能性が示唆された。中心
体過剰複製とそれらをコントロールする遺伝子の変化についてさらに追求する事は，我々臨床医が今後癌治療に対する新しい方法を考えていく上で，癌の耐性獲得能解明への重要な手がかりであると考える。
論文審査結果の要旨
多くの癌に認められる中心体複製異常に関しては，いまだその原因は明確にされていない。また臨床上，癌に対する治療において，抗癌剤を用い，効果を得られない場合も少なくない。本研究は，中心体複製異常の無い膀胱癌細胞株に抗癌剤を投与し続け，耐性株で出現した中心体複製異常との関連を検討している。現在，抗癌剤耐性株と中心体複製異常について報告されている論文は少なく，本研究により，以下の結果を得ている。
１．抗癌剤耐性株で，中心体の過剰複製が生じた。
２．抗癌剤耐性株で，数種類の転座と 21 番染色体の減少と長腕の増幅を認めた。
３．抗癌剤耐性株で，薬剤耐性遺伝子である MDR 遺伝子の著明な増幅を認め，21 番染色
体長腕に存在し，中心体複製に関与している PCNT2 と DYRK1A の増幅を認めた。
以上の結果より，抗癌剤耐性株では，中心体過剰複製を利用することで，抗癌剤に対する耐性能を獲得し，表現形を変化させている可能性が考えられる。今後，中心体複製を上－ 36 －

流でコントロールしているｐ53 のさらなる解明や，中心体複製に関与し，マイクロアレ
イで増幅していた遺伝子の更なる実験を予定しており，解明されることで，抗癌剤無効症
例に対する治療や中心体複製異常を利用した，新しい癌に対する治療法として今後が期待される。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 37 －

平成 17 年

ほん

じょう

まこと

氏名（生年月日）

本

庄

真

本

籍

石

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２４号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

発達期歯牙喪失によるラット大脳皮質口腔感覚野への影響

論 文 審 査 委 員

主

査

瀬

上

夏

樹

副

査

小野田

法

彦

川

（昭和 50 年 11 月 27 日）

県

松

井

地

引

真
逸

亀

学位論文内容の要旨
研究目的
顎口腔組織は咀嚼運動による食物の粉砕，消化，嚥下など消化器官の一部として機能している。しかし，他方，顎口腔組織は多くの感覚性信号や運動性フィードバック信号を上位中枢に送り，脳を賦活する役割を持っていると考えられている。このことから咀嚼による脳の発達への影響が注目されるようになってきた。成長過程において歯牙が萌出することは顎口腔機能を充実させ，その結果顎口腔領域から脳への情報量は増加する。したがって歯牙の萌出は脳においてシナプス可塑性を促すことにより，顎口腔に関する情報の処理システムの発達に重要な役割を演じていると予想される。しかし，このことを示す明確な実験的結果は得られていない。発達期に多数の歯牙を喪失した場合，顎口腔からの情報量が低下し，これにより脳におけるシナプス活動が低下し，脳機能の発達に影響が現れることが予想される。口腔は味覚という化学感覚と硬さ・温度などの体性感覚のいずれをも感受する場所である。歯牙喪失はこれらの口腔感覚情報の低下をもたらすと考えられる。そこで，口腔感覚情報を伝える神経の投射先である大脳皮質口腔体性感覚野と大脳皮質味覚野に注目し，これらの大脳皮質における局所神経回路の機能的発達に発達期歯牙喪失がどのように影響を与えるかについて調べた。
実験方法
Wistar 系ラットを用いて実験を行った。非抜歯・固形飼料にて通常飼育を行った正常飼育対照群，非抜歯・流動食飼料にて飼育を行った流動食飼育対照群，生後 3 週齢前後で上下顎切歯および上顎臼歯の抜歯を施行し，流動食にて飼育した歯牙喪失群の 3 つの群に分類した。上記の飼育ラットより大脳皮質味覚野と口腔体性感覚野を含む脳スライス標本を作製し，細胞外電場電位計測法および膜電位感受性色素を用いた光学的計測法により神経細胞の活動を記録した。

－ 38 －

カフェインは中枢興奮作用を有しているが，スライス標本に含まれるニューロンの活動を効果的に増幅することがわかってきた。そこでこのカフェインを大脳皮質味覚野と口腔
体性感覚野を含む脳スライス標本に適用することにより，歯牙喪失による神経回路の発達
形成への影響を顕在化させた。
実験成績
正常飼育対照群において味覚野を低頻度刺激すると，口腔体性感覚野に約 10Hz の振動性電場電位が誘発された。次に光学的計測法を用いて，時間空間的に興奮伝播を観察した。
味覚野に出現した光学的信号はⅡ/Ⅲ層，Ⅳ層，Ⅴ/Ⅵ層を経由して口腔体性感覚野に伝播した。このとき信号強度はⅡ/Ⅲ層で最大であった。第一波が減衰した後，続いて振動性信号が口腔体性感覚野に出現し，その信号は味覚野へと伝播した。このように味覚野と口腔体性感覚野におけるニューロン活動は初期伝播相と後期振動相から構成されていることがわかった。一方，抜歯群より作製したスライスから同様の計測を行うと，第一波の伝播
距離の有意な低下を認め，口腔体性感覚野において振動活動は誘発されなかった。
口腔体性感覚野における振動誘発能力の獲得を上記 3 群について比較した。歯牙萌出前の授乳期において振動活動は発現しなかった。生後 2 週から 3 週にかけて正常飼育対照群
および流動食飼育対照群の両群において約 10Hz の振動誘発能力が獲得された。しかし，歯牙喪失群において振動誘発能力は獲得されなかった。歯牙に関わる口腔領域からの神経性入力の低下が直接または間接的に口腔体性感覚野における振動誘発能力の獲得を阻害したと考えられる。
一般的に神経回路の機能的発達は経験依存的に引き起こされる。そのためには適切な時期に適切な神経性入力を必要とする。この時期にグルタミン酸受容体サブタイプのひとつである NMDA 受容体が活動することが必要とされている。そこで今回観察された口腔体性感覚野における振動性ニューロン活動の NMDA 受容体依存性を調べたところ，後期振動相
は NMDA 受容体の活動に依存して発現していた。歯牙喪失はこの NMDA 受容体依存性の活動を低下させ，さらに味覚野と口腔体性感覚野の間における信号伝播能を低下させた。発達期における NMDA 受容体の活動が，味覚野-口腔体性感覚野の機能連絡を強化していることが示唆された。
総括および結論
発達期歯牙喪失は大脳皮質口腔体性感覚野における振動性ニューロン活動の発現を阻害した。振動性ニューロン活動は NMDA 受容体活動の結果であるので，歯牙喪失により，
NMDA 受容体の働きが低下していることが示された。正常発達の場合に比べて NMDA 受容体が十分機能していないことは，シナプス可塑性を引き起こす能力が低下していることを強く示すものである。実際，歯牙喪失により大脳皮質味覚野と口腔体性感覚野の側方神経連絡の発達が低下していた。正常発達においては，生後発達にともなって両皮質間の側方神
経連絡は強化され，このことは NMDA 受容体の機能発達と関連しているので，発達期歯牙喪失により，NMDA 受容体活動の低下を介して大脳皮質口腔感覚野の可塑的能力の獲得が抑制されていることが示されたことになる。

－ 39 －

本研究により，正常な歯牙萌出および口腔機能発達が大脳皮質口腔感覚野の機能的発達に重要であることが示された。発達期歯牙喪失が NMDA 受容体に関連する神経活動の発達に影響を及ぼしたことは，発達期における外部感覚性入力が脳の発育に重要であるという一般的な考え方を支持するものである。大脳皮質口腔感覚野は大脳辺縁系と豊富な相互神
経連絡を有しているので，今後，口腔機能の発達と情動形成の関わりについて詳細に調べていく必要がある。
論文審査結果の要旨
口腔は，味覚という化学感覚と硬さ温度などの体性感覚が融合する領域である。発達期に多数の歯牙を喪失した場合，顎口腔機能の低下を介して，口腔から脳への情報量が低下し，これにより脳機能の発達に影響が現れることが予想される。そこで，本研究では，
大脳皮質口腔体性感覚野と味覚野に注目し，局所神経回路の機能発達に対する歯牙喪失の影響を調べることを目的とした。
本研究により以下の結果が得られた。
１．発達期歯牙喪失により，大脳皮質味覚野-口腔体性感覚野間の機能的神経連絡の発達が低下した。
２．正常に発達すると，口腔体性感覚野において同期性膜電位振動を誘発する能力が獲得されるが，発達期歯牙喪失はこれを阻害した。
３．発達期歯牙喪失は，シナプス可塑性の発現に重要な役割を演じていると考えられている N-methyl-D-aspartate （NMDA）受容体の働きを低下させた。
これらの結果は，発達期の歯牙喪失が，大脳皮質口腔感覚野における神経回路の機能的発達を抑制したことを示している。歯牙喪失の影響を，大脳皮質レベルで科学的に解明した意義は大きい。本研究により，成長期における健全な口腔機能の発達と維持が脳における口腔感覚情報処理機能の発達に重要であることが示された。今後，口腔機能の発達と情動形成の関わりについて研究が展開されることを期待する。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻第1号－ 40 －

平成 18 年いとい

氏名（生年月日）

糸

本

籍

京

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２５号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第 1 項該当
小児閉塞性睡眠時呼吸障害の病態解明とその重症度判定

学 位 論 文 題 目

井

あ

都

や （昭和 52 年 9 月 20 日）
府の検討
論 文 審 査 委 員

主

査

友

副

査

栂

田

幸

一

博

久

高

橋

弘

昭

芝

本

利

重

学位論文内容の要旨
研究目的
近年，鼾や睡眠時無呼吸などの睡眠時呼吸障害は生活習慣病のカテゴリーに入るほど増加し，社会的影響も懸念されている。また欧米を中心に国内でも小児例が増加する傾向にある。小児の病態はまだ明らかにされておらず，また診断，治療のスタンダードな基準も国内外でまだ確立されておらず，各施設で独自に行われているのが現状である。睡眠呼吸障害は児童の成長・発達障害に深く関わるため，重症度を判定し，的確な治療を早期に行う必要がある。そこで本研究は，小児睡眠時呼吸障害の病態の特徴を解明し，さらに診断法，重症度の評価，治療法の選択などを行い，小児睡眠時呼吸障害に対する診断・治療基準を確立することを目的とした。
実験方法
対象は 2001 年 4 月から 2005 年 6 月まで鼾，睡眠時無呼吸などの睡眠時呼吸障害を訴えて当院耳鼻咽喉・頭頸科外来を受診した 2 歳から 6 歳の小児 104 例（男児 69 例，女児 35例），平均年齢は 5.1±1.2 歳であった。
上気道所見として，アデノイド増殖は上咽頭内視鏡により軽度，中等度，高度増殖の 3段階に，口蓋扁桃肥大は咽頭肉眼所見より Mackenzie 分類に従ってⅠ度，Ⅱ度，Ⅲ度と分類した。これら両者の組み合わせから次の 9 群に分類した。AⅠTⅠ群（アデノイド増殖が軽度＋口蓋扁桃肥大がＩ度），AⅠTⅡ群（アデノイド増殖が軽度＋口蓋扁桃肥大がⅡ度），
AⅠTⅢ群（アデノイド増殖が軽度＋口蓋扁桃肥大がⅢ度），AⅡTⅠ群（アデノイド増殖が中等度＋口蓋扁桃肥大がＩ度），AⅡTⅡ群（アデノイド増殖が中等度＋口蓋扁桃肥大がⅡ度），AⅡTⅢ群（アデノイド増殖が中等度＋口蓋扁桃肥大がⅢ度），AⅢTⅠ群（アデノイド
増殖が高度＋口蓋扁桃肥大がＩ度），AⅢTⅡ群（アデノイド増殖が高度＋口蓋扁桃肥大がⅡ度），AⅢTⅢ群（アデノイド増殖が高度＋口蓋扁桃肥大がⅢ度）である。頭部側面 X 線
規格写真にて下顎歯槽基底部の突出度（SNB 角）と，舌骨の高さ（MP-H）を測定した。

－ 41 －

胸腹部所見として，漏斗胸，睡眠時ビデオ撮影にて奇異性呼吸を観察した。
生理学的検査は，終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography: 以下 PSG）および簡易型ポリグラフ検査を施行した。無呼吸・低呼吸指数（apnea hypopnea index，以下 AHI；
1 時間に 10 秒以上の無呼吸・低呼吸の発現回数），無呼吸指数（apnea index，以下 AI：1
時間に 10 秒以上の無呼吸の発現回数），酸素飽和度下降指数（oxygen desaturationindex，以下 ODI：酸素飽和度が平均から 3％以上下降する単位時間当たりの平均回数）,
最低酸素飽和度（以下最低 SpO2：睡眠中に最も酸素濃度が低下した値）を測定した。また治療後評価のひとつとして術後 3 ヶ月目に生理検査を施行し評価した。
治療後成長評価として，尿中成長ホルモン，身長，体重における発育状態，BMI，治療
後 6 ヵ月後の体重の変化を測定した。
実験成績
１．上気道，胸腹部所見について
アデノイド増殖度と口蓋扁桃肥大度から分類した 9 群について，AⅠTⅠ群は 2 例，A
ⅠTⅡ群は 11 例，AⅠTⅢ群は 5 例，AⅡTⅠ群は 2 例，AⅡTⅡ群は 17 例，AⅡTⅢ群は 13
例，AⅢTⅠ群は 0 例，AⅢTⅡ群は 27 例，AⅢTⅢ群は 27 例であった。アデノイド増殖度から見ると，高度例が 54 例（51.9％）と半数以上を占め，次に中等度例が 32 例
（30.8％），軽度例は 18 例（17.3％）であった。一方，扁桃肥大度から見ると，II 度
が 55 例（52.3％）と半数以上を占め，次に III 度が 45 例（43.2％），I 度は 4 例
（3.8％）であった。また群別に見ると，AⅢTⅡ群（27 例）と AⅢTⅢ群（27 例）の両群で 54 例（51.9%）と半数以上を占めていた。胸郭所見を認めた症例は漏斗胸のみは 3
例（AⅢTⅢ群のみ 3 例）
，奇異性呼吸のみは 10 例（AⅡTⅡ群 1 例，AⅡTⅢ群 1 例，AⅢT
Ⅱ群 5 例，AⅢTⅢ群 3 例），両者の合併症例は 7 例（AⅡTⅡ群 1 例，AⅡTⅢ群 1 例，AⅢ
TⅡ群 2 例，AⅢTⅢ群 3 例）であった。頭部 X 線規格写真では各群において有意差は認められず，また胸郭所見を有する症例と以外の症例においても有意な変化はみられなかった。
２．生理学的検査
全症例の平均において，AHI は 10.4±11.0 回／時，AI は 11.7±12.6 回／時，ODI は7.1±9.6 回／時，最低 SpO2 は 81.5±8.5％であった。各群間での AHI，AI，ODI，最低
SpO2 において有意な差は認められなかった。しかしアデノイド分類で検討を行うと軽度と中等度，軽度と高度の群の間において中等度及び高度増殖で最低 SpO2 において有意な低下を認めた。また扁桃肥大分類ではⅠ度とⅡ度，Ⅰ度とⅢ度，そしてⅡ度とⅢ度の群の間でも高度な肥大になるほど最低 SpO2 において有意な低下を認めた。胸郭所見を認める症例とそれ以外のアデノイド増殖群，扁桃肥大群の症例において胸郭所見を認める症例に最低 SpO2 に有意な低下を認めた。
３．治療後の病態変化と成長・発育治療として，アデノイド切除術，口蓋扁桃摘出術を 75 例に施行した。AⅡTⅡ群，AⅡ
TⅢ群，AⅢTⅡ群，AⅢTⅢ群の各群において術後 AHI，AI，ODI，最低 SpO2 の有意な改善が認められた。手術加療により術後，全例で身長，体重の増加を認めた。BMI の変化
に関して，初診時「やせ」であった症例は 27 例，肥満であった症例は 2 例であった。
やせから正常範囲内となった症例は 12 例であった。また正常から肥満となった症例は3 例であった。治療後 6 ヶ月間の体重の増加において軽度改善は 11 例，中等度改善は－ 42 －

40 例，高度改善は 26 例であった。尿中成長ホルモンは術後 1 週間目に上昇する症例が認められたが，術後 3 ヶ月，6 ヶ月，12 ヶ月と経過を見ていく中で再び低下し，また胸郭所見を有する症例を含めて有意な見解は見出せなかった。
総括および結論
１．小児睡眠時呼吸障害の病態の特徴について，症例 104 例中 84 例（81％）に口蓋扁桃
アデノイドの中等度以上の肥大を認め，これらによる物理的閉塞が夜間睡眠呼吸障害の原因と考えられた。また鼻呼吸が障害された小児では，呼吸，摂食の双方を同時に口から行わなければならないため，これが摂食困難の原因となり，BMI が低い「やせ」といった発育状態を呈したものと考えられ，これが小児の病態の特徴と考えられた。
２．睡眠中の生理学的検査において，特に最低 SpO2 値が口蓋扁桃，アデノイドの中等度以上の肥大を伴う症例で 90％未満と低く，重症度判定の指標になると考えられた。さらに漏斗胸など胸腹部の変形や異常運動を認める症例は更に重症度が高いことが明らかとなった。
３．手術治療を行った 75 例の結果から，口蓋扁桃，アデノイドの中等度以上肥大の症例，
胸郭異常を有する症例は，術後有意に AHI, AI，ODI，最低 SpO2 の改善が認められた。
また術後短期間でいびきや無呼吸が消失し，摂食量も多くなり身長，体重の上昇が認められた。
４．小児睡眠呼吸障害の診断・治療指針について，アデノイド中等度，扁桃Ⅱ度以上肥大，更に奇異性呼吸，漏斗胸を認め，最低 SpO2 が 90％未満の症例はまず手術療法を選択するべきであると考えられた。
論文審査結果の要旨
本研究は，小児睡眠時呼吸障害の病態の特徴を解明し，さらに診断法，重症度の評価，治療法の選択などを行い，小児睡眠時呼吸障害に対する診断・治療基準を検討したものである。小児睡眠呼吸障害の病態は，口蓋扁桃，アデノイドの肥大がその主な原因で，呼吸，摂食障害を伴い，「やせ」という発育状態の多いことが特徴づけられた。診断は，上気道ならびに胸郭の所見を詳細に観察し，さらに簡易ポリグラフによる最低 SpO2 値が重症度判定に重要であることが示唆された。治療法およびその指針は，アデノイド中等度，扁桃
Ⅱ度以上の肥大，更に奇異性呼吸，漏斗胸を認め，最低 SpO2 が 90％未満の症例は，小児の成長，発育を考え手術療法を選択するべきと判断された。本研究によって，これまで実態の明らかでなかった小児の睡眠時呼吸障害の病態が解明され，さらにある程度の診断ならびに治療基準の指針が出せたものと考えられた。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻

第1号－ 43 －

平成 18 年

やま

だ

田

かな

山

本

籍

大

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２６号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

脳磁図を用いた左右脳半球の機能分析に関する研究

論 文 審 査 委 員

主

査

友

田

幸

一

副

査

地

引

逸

亀

小野田

法

彦

阪

奏

こ

氏名（生年月日）

子 （昭和 51 年 5 月 15 日）
府

松

井

真

学位論文内容の要旨
研究目的
従来，聴性脳幹反応を始めとする他覚的聴力検査として脳波が用いられてきたが，神経活動の発生源という観点からは空間分解能が低く臨床的有用性には限界があった。近年の科学技術の進歩によりニューロイメージングの研究が発展したことで，脳の賦活場所の同定が可能となった。本研究は，時間的，空間的分解能に優れた脳磁図（magnetoencephalogram：MEG）を用いて，正常成人を対象に聴覚における左右脳半球の機能を分析する目的で，左右脳半球における聴覚野の活動測定とその解析を行い，また聴覚野の反応と利き手あるいは言語野との関連性についても検討した。
実験方法
対象は，聴覚野の実験では 44 例（年齢 22-54 歳，平均年齢 32.9 歳，男性 35 例，女性
9 例），Edinburgh 法にて右利き 29 例，左利き 15 例である。また言語野の実験では，上記
被検者のうち 29 例（23-50 歳，平均年齢 33.3 歳，男性 24 例，女性 5 例），右利き 19 例，
左利き 10 例である。計測機器は，全頭仰臥位型 160 チャンネルと 320 チャンネル MEG シ
ステムの 2 機器を用いて，左右脳半球同時測定を行った。
左右脳半球における聴覚野の活動測定は，1kHz，70dB，トーンバーストを用い，右耳，
左耳刺激の 2 種類行った。左右聴覚野反応の解析と比較法として，右耳，左耳刺激それぞれの N100m の振幅と磁場分布を用いた。次に，定量的計測として N100m の等価電流ダイポールモデルによる信号源推定を行い，ダイポールモーメントを算出した。また，正規化するために側化指数＝（R-L）/（R＋L）を算出した（R:右半球のダイポールモーメント値，
L:左半球のダイポールモーメント値）。正であれば右半球優位，負であれば左半球優位として分類した。
両側脳半球の聴覚野の反応結果を裏付けるために，多チャンネル脳波を用いる実験，－ 44 －

MEG を用いて周波数や頭位などの計測条件を変える実験を追加で行い，MEG による計測で起こると考えられるアーチファクトについて検索した。
また，聴覚の反応と利き手との関連を検索するために，χ２独立性の検定（p<0.05）にて評価した。言語野と聴覚優位半球との相関を調べるために言語記憶課題を用いた言語優位半球同定法にて言語優位半球を同定し，paired t-test により解析した。
実験成績
聴覚野の実験では，44 例中 2 例は判定不能であったので対象から除外した。左右聴覚野の反応は，N100m の振幅と磁場分布において 3 つの異なった反応グループに分類された。
グループ 1 は，右耳刺激において左半球に右半球より優位な N100m の活動を示し，左耳刺激においては右半球により優位な活動を示すもので，過去の研究で言われている対側優位型に相当し，本実験では 20 例が該当した。グループ 2 は，右耳，左耳のどちらの刺激においても右半球の活動が優位なグループであり，右半球優位型とし 13 例が該当した。グループ 3 は，右耳，左耳どちらから刺激をしても左半球の反応が優位となり，このグルー
プを左半球優位型とし 9 例が該当した。また，定量性を高めるためにダイポールモーメン
ト値を用いた側化指数による分類を行った結果は，先に N100m の振幅を用いた分類と同様の結果を得た。
MEG のアーチファクトをみる実験では，多チャンネル脳波を用いた場合，対側優位型は等電位線が左右対称に描かれた。一方，右半球優位型では左右非対称な等電位線を描かれ，MEG で得た結果と同様であった。また，周波数を変更して行った実験は，周波数を 500，
1k，2k，4kHz に変えても磁場分布に著変はなかった。頭位変更した場合も磁場分布の左右差に変化はなかった。以上 3 つの追加実験より，今回の実験においては MEG のアーチフ
ァクトが結果に影響した可能性は低いと考えられた。
次に，聴覚の反応と利き手との関連を検索したところ，右半球優位型では右利きが，左半球優位型では左利きが多く，統計学的に聴覚野反応分類は利き手との関連が認められた（χ２独立性の検定

P=0.008394）。

また，言語野と聴覚優位半球との相関を検討したところ，聴覚野の対側優位型と右半球優位型では，優位言語半球が統計的に認められなかったが，左半球優位型では言語に関して有意に右半球の活動が大きいことが明らかとなった（paired

t-test P=0.046428）。

総括および結論
聴性誘発電位と聴性誘発磁界を比較すると，聴性誘発電位はシャント効果の影響を受け，前頭部の広い範囲に左右聴覚野由来の反応成分が重なり合い正確な信号源推定は困難である。一方，聴性誘発磁界はシャント効果に影響されないため，半球ごとの活動や一側性の異常などを評価できる利点のあると考えられる。
聴覚野反応が３つのグループに分類され，従来からの対側優位型と異なる右半球優位型と左半球優位型の 2 グループが今回認められた要因として以下の 4 つが考えられた。第 1に，聴覚に関して N100ｍに相当するニューロンの活動度の違いを反映しており，聴覚に関する優位半球と劣位半球があるのではないかということである。Gazzaniga 説を参考にして考察すると，本来は両半球同等であった聴覚野の領域が言語能力の獲得によりその一－ 45 －

部が失われたため，聴覚野の右半球優位型，左半球優位型という半球間での左右差が出現した可能性が考えられる。つまり，利き手と言語野の相関が聴覚野の局在に影響を与えた可能性があると言うことである。第 2 に，解剖学的にニューロンの数や側頭葉の形態に左右差や個人差があることが起因していることが考えられる。第 3 に，刺激音の特性や個人の音に対する感受性の差が考えられる。第 4 に，MEG 自体の特殊性に起因するアーチファ
クトの可能性も考えられたが，今回の追加実験の結果ではアーチファクトの可能性は低いと思われた。
最新のニューロイメージングも単一では聴覚中枢機構のすべてを説明することは難しく，
複雑な脳機能メカニズムを説明するにはその他の手法の結果も交えて考察する必要がある。
論文審査結果の要旨
本研究は，正常成人を対象に MEG を用いて聴性誘発反応を計測し，聴覚野における左右脳半球の反応差の違い，言語野における左右脳半球の反応性の違い，聴覚野，言語野と利き手との関係を検討することを目的に行われた。その結果，聴覚野の反応では従来からの対側優位型に加えて，右半球優位型，左半球優位型の３つに分類されることが明らかになった。また聴覚野の反応分類は利き手との間でも関連性が認められた。言語野については，
聴覚野の左半球優位型では言語に関して有意に右半球の活動が大きいことが明らかになった。脳磁図を用いることで，脳の活動を同時に左右脳半球別に測定することが可能であり，今後聴覚機能のみならず，言語あるいは認知にかかわる大脳機能の解明，脳の可塑性の研究，さらには臨床応用として中枢病変を有する患者の機能評価法にも応用できるものと考えられた。また本研究は，今後の臨床応用において人工内耳や補聴器の挿入耳側の決定にも有用であると期待された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 46 －

平成 17 年

かじ

さち

幸

こ

氏名（生年月日）

梶

本

籍

千

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２７号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

FISH 法を用いた骨外性粘液型軟骨肉腫における葉

子 （昭和 49 年 12 月 19 日）
県

融合遺伝子の検討と発癌機構の解析
論 文 審 査 委 員

主

査

野

島

孝

之

副

査

伊

達

孝

保

竹

上

松

本

勉
忠

美

学位論文内容の要旨
研究目的
骨外性粘液型軟骨肉腫（extraskeletal myxoid chondrosarcoma；以下 EMC）の遺伝子解析では，特異的な染色体相互転座である t（9;22）（q22;q12），t（9;17）（q22;q11），t（9;15）（q22;q21），t（3;9）（q12;q22）の結果，CHN と EWS，TAF2N，TCF12，TFG が融合し，キメラ遺伝子 EWS-CHN，TAF2N-CHN，TCF12-CHN，TFG-CHN が形成される事が知られ，腫瘍発生機序との関連が疑われている。しかし，RT-PCR を用いても融合遺伝子が検出されない症例も存在する。本研究では EMC 発症の分子機構を明らかにすることを目的として，
融合遺伝子の中で最も頻度の高い EWS-CHN に注目し，dual color FISH 法を用いた融合遺伝子形成についての検討を行った。
次に，EMC15 例の p53 遺伝子産物に対する免疫染色では，9 例に部分的な陽性，6 例に陰性所見を得たため，EMC 発生と p53 遺伝子との関係に注目し，培養細胞への発現ベクタ
ー導入を用いた EWS-CHN 融合遺伝子と p53 経路の関連性について解析した。
実験方法
１．対象
1994 年 9 月から 2005 年 2 月までに金沢医科大学病院，及び臨床病理学教室で病理診断の依頼を受けた，EMC(16 例，男 12 例，女 4 例，27～78 歳まで, 平均: 57.2±14.6歳)，Ewing 肉腫(2 例)，淡明細胞肉腫(3 例)，その他正常組織と腫瘍(12 例)について検索した。
２．FISH

EWS プローブは LSI EWSR1（22q12） Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe（Vysis）を使用し，CHN プローブは BAC クローンから DNA を精製し，digoxigenin 及び
biotin 標識して用いた。任意に 20 個の細胞で変異の有無，数の増減を検討した。

－ 47 －

３．p53 の免疫組織化学染色
15 例の EMC 症例のパラフィン切片に抗ヒト p53 抗体（IBL，Bp53-12）を用いて染色した。
４．細胞
HepG2 細胞及び COS 細胞を 10%FBS を含む DMEM で継代培養した。
５．発現ベクター

EWS-CHN 融合遺伝子 2 種類と EWS 遺伝子及び CHN 遺伝子（cDNA）を pcDNA3 又は pCMVTag2 に挿入した，発現ベクターpEWS，pCHN，pEC1.5，pEWS/CHN（国立がんセンター研究所，大倉永也先生より提供された pEWS/NOR1）を使用した。
６．ルシフェラーゼ活性測定
p53 経路と EMC との関連性や，細胞内での融合遺伝子の作用を調べるため，HepG2 細胞に，p21 プロモーター下流にホタルルシフェラーゼ遺伝子が組み込まれたレポーター
プラスミド（pGL-p21） 1μg と，各発現ベクターを異なる濃度で導入した。
７．Western Blotting
pEC1.5 と pEWS/CHN を培養した COS 細胞に導入し，48 時間後に蛋白抽出を行った。
10％SDS-ポリアクリルアミドゲル電気泳動の後，PVDF 膜にブロットし，１次抗体に抗FLAG （1:500），2 次抗体に抗マウス抗体（1:1000）を使用し，DAB で発色させた。
実験成績
１．FISH による転座/遺伝子融合の検討

EWS プローブを用いた FISH では，EMC10 例，Ewing 肉腫 2 例，淡明細胞肉腫 3 例でseparation (+)と判定され，CHN プローブでは EMC12 例が separation (+)と判定された。
RT-PCR で融合遺伝子が確認された EMC は全例で陽性が得られ，更に RT-PCR で融合遺伝子が検出されなかった 2 症例にも陽性を得た。EWS と融合遺伝子の形成が知られている
Ewing 肉腫，淡明細胞肉腫では全例 EWS が陽性，CHN が陰性であった。正常組織と癌腫など 12 例は全例，EWS，CHN 共に陰性であった。また，EWS プローブと CHN プローブ使用の結果，EMC9 例，淡明細胞肉腫 3 例，その他の腫瘍組織 5 例で，シグナル数の増加をみた。
２．p53 の免疫組織化学染色
EMC9 例で部分的な陽性所見を得たが，対照とした大腸癌に比べ弱陽性の所見であった。
３．融合遺伝子の発現蛋白による p21 プロモーターへの影響
pEWS 導入細胞ではコントロールと比べてルシフェラーゼ活性が増加する傾向にあり，反対に pCHN，pEC1.5，pEWS/CHN を導入した細胞ではコントロールと比べてルシフェラーゼ活性が低下する傾向であった。また，Western Blotting により，発現ベクター
pEC1.5 導入では 80kD に，pEWS/CHN では 150kD に特異的発現蛋白が検出された。
総括および結論
FISH 陽性 EMC 症例には RT-PCR で融合遺伝子が確認されていない 2 症例が含まれ，これらにも転座の可能性が示唆された。また，FISH を用いても転座が証明されない症例があり，このことから，融合遺伝子以外の腫瘍発生に関わる要因や EWS，CHN 遺伝子の関与し－ 48 －

ない融合遺伝子の形成，転座以外の染色体異常の共存が考えられた。

EWS-CHN 融合遺伝子導入による発現蛋白については，p21 蛋白発現を低下させる何らかの影響を与えることが推察された。そのため，EWS-CHN 融合遺伝子の発現によって，G1 期停止が起こらず EMC 発生へ向かう可能性が示唆された。また，pEC1.5 よりも pEWS/CHN の方が，ルシフェラーゼ活性が低下傾向を示したことから，CHN 遺伝子を多く含む 2 型のEWS-CHN 融合遺伝子の方が，p21 蛋白発現を低下させる方向へ働くと考えられた。しかし，
CHN 遺伝子導入によってもコントロールに比べてルシフェラーゼ活性が低下したため，必ずしも EWS-CHN 融合遺伝子導入の発現蛋白のみが p53 経路や p21 蛋白発現に影響を与えるのではなく，複数の要因が存在する可能性が考えられた。
論文審査結果の要旨
EMC は軟部組織に発生する稀な悪性腫瘍であり，軟骨や神経・神経内分泌系への分化が示唆されているが，その発生起源は不明である。近年，多くの EMC に EWS-CHN，TAF2N-

CHN，TCF12-CHN という特異的な融合遺伝子が報告され，診断学に応用されている。申請者は EMC 発症の分子機構を明らかにすることを目的として，融合遺伝子の中で最も頻度の高い EWS-CHN に注目し，dual color FISH による融合遺伝子形成について検討，及び培養細胞への発現ベクター導入を用いた EWS-CHN と p53 経路の関連性について解析を行った。
本研究により得られた結果は以下の如くである。
１. FISH では，RT-PCR で融合遺伝子が確認されていない EMC の 2 症例に陽性が得られ，未知の転座の可能性が考えられた。EMC の 9 例とその他の腫瘍 8 例で，遺伝子の増幅や染色体数の増加がみられ，腫瘍発生の背景に染色体不安定性の存在が示唆された。
２. p53 の免疫染色で 9 例の EMC 症例に部分的な陽性，６例に陰性所見を得た。
３．pEWS 導入細胞ではコントロールと比べてルシフェラーゼ活性が増加する傾向にあったが，pCHN，pEC1.5，pEWS/CHN を導入した細胞では低下する傾向であった。
４．Western Blotting により，発現ベクターpEC1.5 導入では 80kD に，pEWS/CHN では
150kD に特異的発現蛋白が検出され，遺伝子導入細胞での各遺伝子の発現が確認された。
以上の結果より，dual color FISH は EMC の融合遺伝子形成の検索に有用であると思われる。p53 の免疫染色の結果，また，EWS-CHN 融合遺伝子導入による p21 プロモーターへの影響から EWS-CHN 融合遺伝子の発現により，G1 期停止が起こらず EMC 発生へ向かう可能性が示唆される。しかし，CHN 遺伝子導入でもルシフェラーゼ活性の低下をみたため，腫瘍の発生には複数の要因の存在が示唆される。
今後，p53 経路との関連を含め，EMC の発生機序を明らかにするために，融合遺伝子形
成と腫瘍発生との関連性の解析や遺伝子型と予後との関係，さらに融合遺伝子形成以外の因子についても分子生物学的な解析を展開していく必要があると考えられる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 49 －

平成 17 年

あさ

の

まさ

みつ

氏名（生年月日）浅野 正

充 （昭和 45 年 5 月 9 日）

本

籍

石

川

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２８号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

経皮的冠動脈インターベンションにおける冠動脈損傷と県炎症反応の定量的検討
論 文 審 査 委 員

主

査

梶

波

康

二

副

査

松

原

純

一

勝

田

省

吾

芝

本

利

重

学位論文内容の要旨
研究目的
percutaneous coronary intervention（PCI）後の慢性期冠動脈再狭窄には，PCI 手技による機械的血管損傷及びその後の創傷治癒過程に生じる炎症反応が関与していると考えられている。本研究では PCI 後に生じる炎症の程度を炎症マーカーであるインターロイキ
ン -6 （ interleukin-6,IL-6 ） と 高 感 度 C- 反 応 性 蛋 白 （ high sensitivity C-reactive
protein,hsCRP）を経時的測定により定量評価し，患者背景及び PCI 手技との関連性を検討することで，再狭窄発生メカニズムの一つと考えられている炎症反応の程度と PCI の手技的要因との関係を明らかにすることを目的とした。
対象と方法
安定型労作性狭心症症例 48 症例を対象に CAG 前後における IL-6 と hs-CRP の測定を行
い ， 炎 症 マ ー カ ー 測 定 結 果 へ の 影 響 に つ き 検 討 を 行 っ た 。 冠 動 脈 造 影 （ coronary
angiography,CAG）において 75%以上の有意狭窄を認めた 29 症例に対して PCI を施行し，PCI 後の炎症マーカーの経時的測定を行い，PCI 手技との関連及び患者背景因子との関連について検討した。全症例において CAG 施行前後に IL-6，hsCRP を測定し，PCI 施行症例に関しては，術後 3，6，24，48 時間に測定を行った。CAG 所見は定量的冠動脈造影法（quantitative coronary angiograms,QCA）を用い，PCI 前及び術後所見に関して解析を行った。PCI 施行群に関しては，バルーン拡張（plain old balloon angioplasty,POBA）
群 5 症例と薬剤溶出ステント（drug eluting stent,DES）群 24 症例に分けて検討した。
それぞれの検査項目と CAG 所見に関して相関の有無を検討し，PCI 手技と炎症惹起の程度に相互関係が認められるかを検討した。

－ 50 －

結果
対象 48 症例における IL-6 及び hsCRP の基礎値と患者背景には，有意な関係は認められなかった。CAG 施行のみでは，炎症マーカー測定値に変動は認めず，CAG による各測定値への影響は無いと考えられた。PCI 後の IL-6，hsCRP の経時的変化についてみると，IL-6
は PCI 前値と比し 3，6，24 時間後にそれぞれ有意な上昇を示し，24 時間後に最高値となった。hsCRP は PCI 前値と比し 24，48 時間後に有意な上昇を示し，48 時間後に最高値となった。PCI 前値と比し炎症マーカーが有意に上昇を示した時間帯に関して IL-6 と hsCRPの相関を検討した。その結果 IL-6 術後 3 時間値と hsCRP 術後 24 時間値（r=0.632, p＜0.05）及び IL-6 術後 24 時間値と hsCRP 術後 48 時間値（r=0.921, P＜0.05）が有意な正相関を示し，PCI 後の炎症マーカーとして両者は時間差をもって連動して推移している事が確認された。POBA 群と DES 群における IL-6 及び hsCRP の経時的変化につき比較検討したところ，IL-6 の絶対値は両群間で統計学的有意差は認められなかったが，両群でのピーク値発現時間が異なり，POBA 群で術後 3 時間，DES 群で術後 24 時間と DES 群で IL-6 上昇が遅延していた。変化量及び変化率での検討では，術後 3 時間で POBA 群において有意に高値（POBA 群 248.4±66.7% : DES 群 116.9±28.7%）であり，DES 群では POBA 群に比し IL-6 上昇に時間を要していた。hsCRP における検討では，各時間帯での絶対値，変化
量及び変化率に統計学的有意差はないものの，その最高値は POBA 群に比し DES 群でより高い値を示していた。炎症マーカーと病変形態に関する QCA-CMS 解析結果の間には有意な関係は認めなかった。血管拡張手技の指標として，拡張時間，拡張回数及び拡張気圧を用いて拡張係数（拡張時間×拡張回数×拡張気圧/100）を算出し，炎症マーカーの各測定時間における絶対値，変化量及び変化率との相関を検討した。DES 群における検討で，拡張係数と炎症マーカーとに有意な相関を示し，術後 6 時間の IL-6 絶対値，変化量及び変化率と拡張係数との間には有意な正相関を認め（IL-6 術後 6 時間値：r=0.453, P＜0.05,
IL-6 術後 6 時間の変化量:r=0.689, P＜0.05, IL-6 術後 6 時間変化率：r=0.725, P＜
0.05），術後 3 時間の IL-6 変化率と拡張係数との間にも正相関が認められた（IL-6 術後 3
時間変化率：r=0.678, P＜0.05,）。
総括および結論
全 PCI に共通する冠動脈拡張の原理を考慮すれば，機械的血管損傷に伴い創傷治癒過程に生じる炎症が惹起され，これが再狭窄に関与している可能性が示唆される。DES 群の拡張係数と IL-6 の検討において，術後 6 時間の変化率により強い相関（r=0.725,p＜0.05）が認められ，PCI 前値から 6 時間後までの変化率をみることで，PCI 手技による炎症の程度を評価しうるものと考えられ，PCI による血管損傷に伴う炎症の惹起は，拡張時間，拡
張回数，拡張気圧により規定されることが示唆された。
論文審査結果の要旨
本研究は，経皮的冠動脈形成術後の機械的血管損傷と惹起される炎症反応の関係を，労作性狭心症 29 例を対象に検討したものである。バルーンによる血管形成術施行群ではIL-6 が術後３時間および６時間後で有意に上昇し，高感度 CRP はこれより遅れ２４時間－ 51 －

後および４８時間後に有意に上昇した。一方薬剤溶出性ステント治療群では，IL-6 の上
昇は２４時間後と遅く，高感度 CRP は４８時間後に有意な上昇を示した。患者背景および冠動脈造影所見の諸指標とこれら炎症マーカーの変化とには有意な関係は認めなかったが，血管形成術治療手技指標のうち，拡張回数・拡張気圧・拡張時間を組み合わせた拡張係数と IL-6 の変化に有意な正相関を認めた。
血管形成術における血管損傷に伴う炎症の惹起は，血管形成術後の再狭窄メカニズムと考えられていることを勘案すると，本研究の成果は，再狭窄率が低い治療手技確立するためには，炎症惹起の程度を判定することが有用であることを示唆した貴重な知見であると評価された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 52 －

平成 17 年

やす

だ

よし

ひと

氏名（生年月日）安田 佳

史 （昭和 49 年 12 月 9 日）

本

籍

石

川

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３２９号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

椎間板変性における Bax を介するアポトーシス誘導に

県

関する研究
論 文 審 査 委 員

主

査

松

本

忠

美

副

査

上

田

善

道

瀬

上

夏

樹

飯

塚

秀

明

学位論文内容の要旨
研究目的
腰痛や腰椎椎間板ヘルニアの基盤には椎間板変性が関与していると報告されている。椎間板変性の要因には遺伝因子，加齢因子，環境因子などが報告されており，中でも重労働や激しいスポーツなどの力学的ストレスが重要な因子の一つとされている。現在までに様々な椎間板変性モデルが作られ，椎間板変性のメカニズムが研究されているが，その中で，力学的ストレスによる椎間板変性では椎間板細胞にアポトーシス誘導が生じていることが報告されている。しかし，椎間板変性における詳細な分子機構に関しては不明のままである。近年，in vitro の研究からアポトーシス誘導の分子機構に関する研究が進み，その実行経路が複数存在していることが明らかとなった。多くのアポトーシス誘導の主要経路であるミトコンドリア経路では，アポトーシス誘導因子である Bax および抑制因子である Bcl-2 の詳しい機能解析が行われている。
そこで，ラット尾椎椎間板変性モデルを用いて，椎間板変性における Bax, Bcl-2 遺伝
子発現の経時的な変化を Real time RT-PCR 法にて定量解析し，椎間板変性と Bax, Bcl-2との関連を検討した。
実験方法
１．椎間板変性モデルの作製
24 週齢，雌性 Wistar rat の第 5，7 尾椎に鋼線を直交させて刺入し，鋼線間にバネを設置し，持続的な圧縮力を第 5/6，6/7 尾椎椎間板に負荷した。負荷量をヒト立位時の平均椎間板圧 0.4MPa とし，椎間板に 24 時間，48 時間，1 週間，2 週間，4 週間と圧縮負荷を加え，圧縮群 12 匹，Sham 群 7 匹ずつ作成した。各期間経過時点で犠牲死させて尾椎を摘出し，迅速に 10％緩衝ホルマリン固定し各染色に用いた（圧縮群 5 匹，Sham－ 53 －

群 2 匹）。同じく椎間板を摘出後，即座に顕微鏡視下にて髄核と線維輪に分離し，realtime RT-PCR のために凍結保存とした（圧縮群 7 匹，Sham 群 5 匹）。鋼線刺入のみをSham 群とした（各群 7 匹ずつ）
２．光学顕微鏡による椎間板の病理組織学的観察
摘出した椎間板に対して HE 染色を施行後，光学顕微鏡による病理組織学的観察を行い，Masuda らの Histological Grading Scale を用いて椎間板変性の程度を定量的に評価した。
３．TUNEL 法による標識率の算出
各群ともに TUNEL 法を施行後，光学顕微鏡にて各切片における代表的視野を無作為に 3視野ずつ観察した。各切片の TUNEL 陽性細胞数を測定し，同視野の細胞数にて除した
TUNEL 陽性細胞率を算出した。
４．Real time RT-PCR による Bax, Bcl-2 遺伝子の mRNA 発現定量解析
凍結した髄核・椎間板を凍結状態のまま震盪し破砕した。破砕したサンプルから髄核と線維輪の全 RNA を抽出し，合成した各群の cDNA を用い，Bax, Bcl-2 遺伝子に関し Real
time RT-PCR にて定量解析した。内部標準化には Rat GAPDH primer probe set を用いた。
５．免疫染色における Bax および Bcl-2 の蛋白発現の検討
Bax, Bcl-2 に関して免疫染色を行い，Bax,Bcl-2 の蛋白レベルの発現の有無とその局在を検討した。
実験成績
１．光学顕微鏡による椎間板の病理組織学的観察
HE 染色で，経時的に髄核，線維輪において細胞数の減少がみられ，また核の凝縮，線維化を認めた。Histological Grading Scale による検討から，圧縮負荷により時間依
存性に椎間板変性が進行していた。
２．TUNEL 法による標識率の算出
TUNEL 法にて各群の髄核，線維輪ともに細胞核，特に凝縮，断片化を示す核に一致して標識が観察された。TUNEL 陽性細胞率は髄核，線維輪ともに Sham 群と比べ，2 週群より有意に経時的に増加していた。
３．Real time RT-PCR による Bax, Bcl-2 遺伝子の mRNA 発現定量解析
髄核での Bax 遺伝子の発現量は Sham 群と比較し 2 週群で有意に増加し，さらに 4 週群で有意に増加していた。また，Bcl-2 遺伝子の発現量は 2 週群のみ有意に増加していた。
一方，線維輪における Bax 遺伝子の発現量は Sham 群と比べ 1 週群以降の群で経時的に有意に増加し，Bcl-2 遺伝子の発現量は 2 週，4 週群で有意に増加していた。
４．免疫染色における Bax および Bcl-2 の蛋白発現の検討
圧縮負荷をかけたいずれの群においても Bax,Bcl-2 ともに髄核，線維輪細胞の細胞質内に発現を認めた。一方，Sham 群では陰性あるいは弱陽性であった。
総括および結論
HE 染色での病理組織学的検討および TUNEL 法の結果，ラット尾椎椎間板への圧縮負荷－ 54 －

により経時的に椎間板変性が進行し，髄核，線維輪ともに経時的にアポトーシス誘導が亢進していた。さらに Real time RT-PCR 法では Bax 遺伝子の発現が髄核と線維輪ともに経時的に亢進していたが，線維輪での Bax 遺伝子の発現はより早い時期に増加していた。一方，Bcl-2 遺伝子の発現も髄核，線維輪で増加していた。
以上の結果より，圧縮負荷をかけた椎間板ではアポトーシス誘導因子である Bax の発現が髄核よりも線維輪で早期に亢進し，時間依存的にアポトーシス細胞が増加し，椎間板変性が進行すると考えられた。一方で，Bcl-2 の発現亢進により，アポトーシス誘導抑制の防御機構が働くことが示唆された。
論文審査結果の要旨
近年の人口の高齢化に伴い，腰痛罹患患者数は急速に増加しており，腰痛の病態解明は社会的ならびに医療経済的な重要課題である。近年，腰痛と椎間板変性とが密接に関係していることが指摘されている。椎間板変性は様々な要因が絡みあってを惹起する様々な要因が報告されているが，中でも重要な因子の一つである力学的ストレスに本研究は着目している。本研究ではラット尾椎椎間板に力学的ストレスを加えることで，椎間板変性の経時的な変化を検討している。また，椎間板変性とアポトーシス誘導の関係を検討し，さらに，その原因として主要なアポトーシス実行経路であるミトコンドリア経路のアポトーシ
ス誘導因子 Bax と抑制因子 Bcl-2 の経時的な変化を定量的に観察している。
検討の結果，以下の結果を得たとしている。
１．ラット尾椎椎間板を用いた椎間板変性モデルにおいて，圧縮負荷により経時的に椎間板変性が進行していた。さらに，アポトーシス細胞の割合を示す TUNEL 標識率も髄核，
線維輪細胞ともに経時的に有意に増加していた。これらの結果より，椎間板変性において髄核細胞および線維輪細胞のアポトーシス誘導が関与していることが確認された。
２．Real time RT-PCR にて Bax 遺伝子の発現量が髄核および線維輪にて TUNEL 標識率と同様に経時的に亢進していた。さらに TUNEL 標識率が Sham 群と比較して有意差を示した時期と同じかそれ以前に Bax 遺伝子の発現が亢進していることより，髄核および線維輪でのアポトーシス誘導に Bax 遺伝子が関与していることが示唆された。
以上の結果より，椎間板変性に至る過程として，まず力学的ストレスが加わることでBax を介するアポトーシス誘導が髄核および線維輪で生じ，これらの細胞数が減少する。
このため，細胞外基質合成も減少するため，椎間板が変性に至ると考察している。本研究で得られた知見は椎間板変性の発症の重要な一因であると考えられ，今後，椎間板変性の抑制に大きく寄与するものと考えられる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻

第3号－ 55 －

平成 17 年

やま

だ

けん

ご

氏名（生年月日）山

田 兼

吾 （昭和 50 年 2 月 12 日）

本

籍

愛

知

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３０号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

人工股関節ステムの表面加工差が模擬大腿骨内の県

骨セメントに及ぼす力学的影響
論 文 審 査 委 員

主

査

松

本

忠

美

副

査

平

井

圭

一

松

原

純

一

芝

本

利

重

学位論文内容の要旨
研究目的
股 関節機能 が破 綻した 患者 に対して 行わ れる ，人 工股関節 全置 換術（ Total

Hip

Arthroplasty （THA））は疼痛を除去し，股関節機能を再建する最も有用な方法であり，現在世界中で行われている。セメント固定式人工股関節ステムにおいて，同じデザインのステムでもその表面加工法の違いにより長期成績に差があることが多く報告されている。
その詳細な理由は不明であるが，ステムとセメント，セメントと骨の界面における力学現
象が異なっていることが推察される。そのためセメントと骨の界面に及ぼす力学的挙動を調査することはセメント固定式人工股関節の破綻機序解明に非常に重大な意義を持ち，更には長期耐用性を持つ人工股関節の開発研究の基礎となると考えられる。本研究は人工股関節モデルを作製し，polish および rough の表面加工差によるセメントと骨の界面における力学動態の差の検討を行い，人工股関節の破綻機序を解明させることを目的とした。
実験方法
１．人工股関節置換モデルの作製
ステムを模擬大腿骨内にセメント固定し，人工股関節モデルを作製した。尚，生体と類似環境を作製するため 37 度保温の環境状態にした。
２．検討項目
検討項目はステム沈下量およびセメント・骨界面における作用力とセメント移動量であった。作用力はロードセルを用いて， セメント移動量とステム沈下量はそれぞれダイヤルゲージとデジタル式変位計を用いて計測した。作用力とセメント移動は，模擬骨の近位，遠位の内，外，前，後方の計 8 箇所に孔を作成し，模擬骨とセメントの境界面において経時的に測定した。
３．対象とする人工股関節ステム－ 56 －

臨床で使用されている表面粗さが 1μm 以下の Collarless Polished Tapered ステ（以下 polish）及び同ステムの表面を凹凸加工し， 粗さを 5.291± 1.100μm に加工したステム（rough）を使用した。また，それぞれ 2 サイズ（small， large）のステムを用いた。
４．模擬大腿骨の準備
実際の大腿骨の湿潤環境を再現し，その影響を検討するため，植物油を含有させた模擬骨（wet）と含有させない模擬骨（dry）を使用した。
Polish と rough によるステム表面加工差，dry と wet による模擬骨の類似生体内環境差，を検討した。このため，表面加工と類似生体内環境及びサイズの組み合わせ合計
8 本のステムにおいて実験を行った。しかし，rough の large，dry は，実験中にセメントの破断と思われるデータ異常があり検討から除外した。
５．負荷方法と荷重期間
垂直より 15 度内方からステム先端に固定した金属骨頭に 3000 ニュートンの正弦波負荷を周波数 1Hz で 100 万回かけた。睡眠中の応力緩和を模擬するため，16 時間の負荷ごとに 8 時間無負荷とした。
６．統計学的検定法
セメント移動，作用力，応力緩和の測定値は平均値±標準偏差として表記した。相関の指標として Pearson の相関係数を用い，5％の危険率を有意水準とした。
実験成績
１．表面加工差の影響
同サイズステムの比較において polish は rough と比べステム沈下やセメント移動量が多く，またセメント・骨界面における圧縮力や応力緩和が大きかった。ステム沈下量と近位内側部の作用力の相関を検討すると，wet における polish はステム沈下量とセメント・骨界面における圧縮力は有意な正の相関を認めた。一方で rough は wet，dry
ともにステム沈下量と圧縮力は有意な負の相関を認めた。すなわち，沈下にともない作用力が減少，つまり圧縮力が引張り力方向に変化し，両者で全く対照的な関係となった。
さらに実験最終日の作用力と最終セメント移動量の関係を検討した結果，wet の polishにおいて有意な正の相関を認めた。つまり，wet における polish においてステム沈下
量とセメント・骨界面における圧縮力，セメント移動量は相関していた。一方で roughは作用力が変化してもセメント移動量に影響がなかった。また応力緩和は，polish は時間経過で維持または増加したが，rough は低下傾向を示した。
２．湿潤環境の影響
Wet は dry にくらべ， polish におけるステム沈下やセメント移動量，またセメント・骨界面における圧縮力や応力緩和が大きかった。
総括および結論
本研究の結果，セメント固定式人工股関節ステムの表面加工差により，力学的挙動のメカニズムに差があることが明らかになった。polish は，時間経過とともにセメント・骨界面に持続的な圧縮力がかかり，かつその圧縮力はセメントの髄腔内から髄腔外方向への変位量と相関しており，ステム沈下によるセメント移動が生じたことが示唆され，セメン－ 57 －

ト・骨界面を保持，即ち破綻を引き起こさないように作用していることが推察された。また，無負荷時にその圧縮力を緩和させる応力緩和が作用し，セメントの長期耐用性を維持していることが推察された。一方 rough は，荷重によるセメント・骨界面の圧縮力が，経過とともに引張り方向の作用力に変化し，セメント・骨界面に疲労障害を惹起する可能性が示唆された。この相違は表面加工法が異なる同形状ステムにおいて，長期成績差が存在することと大きな関連があると思われた。 また，wet 環境を作製し，より生体に近い環境にした結果，polish においてステム沈下と圧縮力，また変移量が有意に相関しており，
ステムの沈下により圧縮力がかかることやセメント移動が生じることが示された。今後，
このようなバイオメカ的実験を行う際に生体と類似環境を作製することが重要であることを示す知見と考えられた。
論文審査結果の要旨
セメント固定式人工股関節ステムにおいて，表面加工の異なった 2 種のステムにより長期成績に差があることが多く報告されている。これは，セメントと骨の界面における力学現象が異なっていることが推察される。本研究は人工股関節の力学的特性を評価できる実験システムを確立し，休息期間を作ることで生体内と同様の環境を作製し，polish とrough 加工ステムの差によるセメント・骨界面の力学動態の差の検討をしたものである。
本研究において申請者は以下の結論を得ている。
１．模擬大腿骨に挿入したセメント固定式人工股関節ステムの表面加工の違いにより，セメント・骨界面における力学的影響に差が出現することが明らかとなり，人工股関節の力学的特性を評価できる実験システムを確立することができた。
２．Polish ステムは rough ステムと比べ，ステム沈下やセメント移動量が多かった。
３．Polish ステムでは rough ステムよりもセメント・骨界面に圧縮力がかかりやすく，また休息期の応力緩和現象も生じやすかった。
４．油脂含有の大腿骨模型を用いた場合， polish stem におけるステム沈下やセメント
移動量，セメントと骨境界面における圧縮力や応力緩和が大きく，ステム沈下と圧縮力やセメント移動量が有意に正の相関を示した。
以上の結果より，polish ステムは rough ステムと比較し，ステム沈下や応力緩和にすぐれ，その結果骨に圧縮力がかかりやすくゆるみにくいと考えられた。一方で， rough
ステムはセメント内で沈下しにくく，応力緩和が生じにくいことがセメント・骨界面における剪断力を引き起こし，物理的破綻をきたしやすいためゆるみが生じやすいのではないかと考えた。このため本研究法は人工股関節ステム破綻機序解明に大きく寄与する方法になると考えられ，更なる長期耐用性を持ったステムやセメントの開発につながる重要な知見をもたらしたものと判定された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 58 －

平成 17 年

いし

かわ

川

あきら

氏名（生年月日）

石

本

籍

石

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３１号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

クロザピン誘発性興奮性シナプス伝達増強現象における川暁（昭和 48 年 1 月 14 日）

県

家兎脳内ドーパミン濃度の増加
論 文 審 査 委 員

主

査

地

引

逸

亀

副

査

飯

塚

秀

明

松

井

小野田

真
法

彦

学位論文内容の要旨
研究目的
現在の精神科医療においては clozapine（CLZ）や olanzapine（OLZ），risperidone（RPD）などの非定型抗精神病薬が haloperidol（HPD）などの従来の定型抗精神病薬に代わり広く使用されるようになっている。これらの非定型抗精神病薬は統合失調症患者の主要症状である自閉，感情の平板化，意欲の低下などの陰性症状や，知能や記憶，注意集中力の低下などの認知障害の改善に効果があることが大きな特徴である。これらの陰性症状や認知障害はこれまでの定型抗精神病薬ではほとんど改善が期待できないことから, 非定型抗精神病薬の薬理作用の解明は統合失調症の陰性症状や認知障害の病態の解明につながる精神科領域の大きな関心事であるといって過言ではない。
過去に申請者らの研究グループは家兎の慢性実験で, それぞれの代表的な薬物である
CLZ と HPD の興奮性シナプス伝達におよぼす作用について比較を行い, CLZ が HPD と異なり海馬の貫通路-歯状回で興奮性シナプス伝達を増強する現象,すなわち CLZ-induced
potentiation を呈することを過去に報告した。さらにこの CLZ-induced potentiation はglutamate（Glu）受容体の一つである N-methyl-D-aspartate （NMDA）受容体の非競合的拮抗薬 dizocilpine によって抑制され, このような CLZ による興奮性シナプス伝達の増強には NMDA 受容体を介した Glu 系への増強効果が関与している可能性があることを報告した。ヒトに NMDA 受容体の非競合的拮抗薬である
phencyclidine（PCP）や上記の dizocilpine あるいは ketamine を投与すると，著明な陰性症状や認知障害から成る統合失調症類似の精神病状態が生じることが知られている。
いわゆる PCP 精神病と呼ばれる病態であるが，これらの事実から NMDA 受容体の遮断が陰性症状や認知障害の発現に関与する可能性が提唱されている。したがって申請者らの研究グループが観察した NMDA 受容体介在性現象である CLZ-induced potentiation は, 非定型－ 59 －

抗精神病薬特有の薬理作用としての統合失調症の陰性症状や認知機能の改善に関係する可能性がある。
本研究ではこの CLZ-induced potentiation の発現機序をさらに明らかにする目的で,
CLZ-induced potentiation 発 現 時 の Glu の 濃 度 変 化 に つ い て 脳 内 微 小 透 析 法（microdialysis）を用いて研究した。また最近の研究で CLZ や OLZ は，serotonin（5HT）受容体を介して細胞外 DA レベルを調整し，これがヒトにおける陰性症状や認知障害の改善に関係するかもしれないという可能性が示唆されている。そこで CLZ-induced
potentiation の発現と DA や 5-HT 神経系との関わりの有無を調べる目的で， CLZinduced potentiation 発現時の DA や 5-HT の濃度変化についても脳内微小透析法を用いて研究した。
実験方法
25 例の家兎の一側海馬歯状回にガイドカニューレに記録電極を組み合わせたものを,
また同側貫通路に刺激電極を植え込み, 慢性条件下で実験をおこなった。実験はまず対照
記録として一定強度の単発刺激を行い, 集合スパイクと集合 EPSP からなる貫通路－歯状
回反応波を記録し, 次に筋注により溶媒のみを投与した対照群 10 例および CLZ 20mg/kgを投与した CLZ 投与群 15 例で, それぞれの投与後に再び反応波を記録した。その後, 対
照群 10 例のすべてと, CLZ 投与群 15 例中 10 例で, 貫通路に弱いテタヌス刺激を加えた
後, 単発刺激による反応波を再度記録して長期増強 long-term potentiation (LTP)の発現の有無を観察した。CLZ 投与群の残り 5 例では, このテタヌス刺激を加えず反応波の変化を長期観察した。すべての家兎で, 実験開始から終了まで, ガイドカニューレに挿入したマイクロプローブから海馬歯状回での細胞外灌流液を 5 分ごとに 10μl ずつ継時的に採取し, Glu, DA, 5-HT の濃度を測定した。全ての実験は，「金沢医科大学動物実験指針」に基づいて行った。
実験成績
まず電気生理学的所見について述べると, 対照群では 10 例すべてでテタヌス刺激により集合スパイクと集合 EPSP の増強から成る興奮性シナプス伝達の持続的な増強現象すな
わち LTP の発現がみられた。一方, CLZ 投与群では 15 例のすべてで CLZ 投与後, テタヌ
ス刺激なしに, やはり興奮性シナプス伝達の増強現象である CLZ- induced potentiationが発現してみられた。またその後にテタヌス刺激を行った 10 例ではすべて対照群とほぼ同 様 な LTP の 発 現 が 加 わ っ てみら れ た 。 次 に こ れ ら の電 気 生 理学 的 所 見 と 同 時 にmicrodialysis によって観察された Glu, 5-HT， DA 濃度に関する所見は以下のごとくである。
１．Glu や 5-HT 濃度は CLZ 投与後， CLZ-induced potentiation やその後の LTP の発現後も有意な変化を示さなかった。
２．DA 濃度は CLZ 投与後すぐに CLZ-induced potentiation の発現に一致して有意な増加 を 示 し ， し か も そ の 増 加 は そ の 後 の 約 2 時 間 の 観 察 期 間 中 CLZ-induced
potentiation とともに持続してみられた。なお CLZ を投与しない場合は，この DA 濃度の増加は LTP の発現前後でもみられなかった。
－ 60 －

３．DA，Glu，5-HT 濃度は CLZ 投与の有無にかかわらず, LTP 発現に対応した変化を示さなかった。
総括および結論
申請者らの研究グループの過去の研究では CLZ-induced potentiation のような興奮性
シナプス伝達の増大は，定型抗精神病薬である HPD や非定型抗精神病薬であっても RPD や
zotepine では起こらない。一方，前頭前野や海馬などの大脳辺縁系における DA 濃度の増加は，HPD などではほとんど起こらないが, 非定型抗精神病薬の一つである RPD では CLZと較べるとやや弱いが起こることが報告されている 。このような知見からわかるように，
興奮性シナプス伝達の増大や DA 濃度の増加は定型抗精神病薬ではほとんどみられないし,また非定型抗精神病薬であっても必ずしも起こるとは限らない。しかるに CLZ はこれらの両現象を併発する点で非定型抗精神病薬の中でもかなり特異的な薬物ということができる。
本研究では CLZ-induced potentiation と DA 濃度の増加はほぼ同時に起こった。CLZ は海馬の GABA 性介在ニューロン上に多く存在する DA D4 受容体と選択的に結合し，この DA
D4 受容体に対する作用が GABA 性ニューロンの海馬細胞に対する抑制機能を低下させて脱抑制的に海馬錐体細胞の興奮をひき起こすという報告がある。細胞外の DA 濃度の増加がこのような CLZ の DA D4 受容体に対する作用を増強し, CLZ-induced potentiation の発
現に関与する可能性が考えられる。
CLZ-induced potentiation も DA 濃度の増加も共に，統合失調症の陰性症状や認知障害の改善効果に関係する可能性がある。本研究はこれらの両現象をほぼ同時に併発する CLZの特異な薬理作用を示すとともに, 統合失調症の陰性症状や認知障害の病態またそれらの改善効果のメカニズムの解明に有意義と考えられる。
結論すると本研究は CLZ-induced potentiation とほぼ同時に脳内 DA の増加が生じることを示し, これは CLZ による興奮性シナプス伝達増強への DA の関与を示唆するものと考えられる。
論文審査結果の要旨
本研究は申請者らの研究グループが最初に見出した CLZ による興奮性シナプス伝達の増強すなわち CLZ-induced potentiation の発現メカニズムの解明を目的として, 家兎海
馬 で こ の CLZ-induced potentiation 発 現 前 後 の Glu や ５ HT, DA の 細 胞 外 濃 度 を
microdialysis を用いて測定した実験研究である。CLZ は最近精神科領域で HPD などの従来の定型抗精神病薬に代わってよく用いられるようになっている非定型抗精神病薬の代表的薬物である。非定型抗精神病薬の中でも臨床効果の上でかなり特異で, 難治性の統合失調症に効果があることが外国の治験で知られているが, 顆粒球減少症やけいれん誘発などの副作用がかなり強く本邦ではまだ使用認可は降りていない。申請者らの研究グループは
CLZ-induced potentiation が NMDA 介在性の現象であることを既に報告し, これが非定型
抗精神病薬の臨床効果の特徴である統合失調症の陰性症状や認知障害の改善効果と関係する可能性を提唱している。本研究でその発現メカニズムの一層の解明を目的とした背景には, この研究が幻覚や妄想よりも統合失調症の社会復帰を妨げる最も主要な要因である陰－ 61 －

性症状や認知障害の病態メカニズムの解明につながることを期待する意図がある。なおCLZ-induced potentiation については申請者らの研究グループが過去に国際的審査の下で Neuroscience Letter に発表し, またやはり動物実験で前頭葉でも起こることが他の外国の研究者によってほぼ同時期に報告されている。したがって申請者の今回の研究の目的は決して独善的なものではなく合理的で有意義なものと評価できる。
実験方法における海馬の field potential の記録に関する電気生理学手法については,申請者らの研究グループは過去に同様な手法による研究成果を多くの国際誌に発表しており問題はない。今回初めて導入した microdialysis による Glu や５HT, DA の細胞外濃度の測定方法についても, 本実験に先立ちマイクロプローブから人工脳脊髄液を灌流し, 7～8 時間の濃度の基線の安定のための期間を設けるなど信頼に値する。統計解析についても問題はない。
論文全体の構成はもとより考察における論旨の構成や, その内容とくに結果の解釈に必要な文献考察においても過不足なく述べられている。本研究の主要な所見は CLZ-induced
potentiation の発現に対応して，細胞外の Glu と 5-HT 濃度は実験の全経過中ほとんど変化を示さなかったが， DA 濃度の著明な増加が観察されたことである。この CLZ の投与による DA の増加は，他の研究者によっても動物実験で前頭前野や腹側海馬で最近報告されている。 しかし本研究のように CLZ-induced potentiation と DA の増加が併発し, しかも 両者がほぼ同時 に起こる こと示 した報告 は過去に見られ ず, この点 で本研究はoriginality がある。 またこの現象の解釈で, 細胞外の DA 濃度の増加が CLZ-induced
potentiation の発現に関与する可能性が示唆されたが, このような DA 系と Glu 系の相関に つ い ての報 告 は 過去 に 至っ て少 な く有 意 義で あ る 。さら に 申 請者 は CLZ-induced
potentiation も DA 濃度の増加も共に，統合失調症の陰性症状や認知障害の改善効果に関係することを示唆したが, これらは統合失調症の病態に関係して臨床的意義がある。
結論すると本研究は CLZ の特異な薬理作用を明らかにしたが, 本知見は精神薬理の研究や統合失調症の病態の解明に寄与すると思われる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻第1号－ 62 －

平成 18 年

さ

とう

藤

りょう

こ

氏名（生年月日）

佐

本

籍

新

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３２号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

閉経後女性における動脈硬化と骨密度との関係

論 文 審 査 委 員

主

査

梶

波

康

二

副

査

松

本

忠

美

勝

田

省

吾

利

波

久

雄

潟

良

子

（昭和 50 年 2 月 6 日）

県

学位論文内容の要旨
研究目的
臨床的に有意な冠動脈狭窄は冠動脈石灰化の存在を高率に伴うことが知られており，Ｘ線を用いた画像検査による血管石灰化の描出は動脈硬化病変の存在を示唆する臨床指標として受け入れられている。動脈硬化巣内に生じる石灰化のメカニズムに未知の部分が多い
が，単なるリン酸カルシウムの沈着ではなく骨形成類似の能動的プロセスを含んでいることが最近報告されている。一方，骨密度低下予防薬であるビスフォスフォネートは抗動脈硬化作用があるとも報告されている。これらの知見は，動脈硬化と骨代謝の関連を示唆しているが，この仮説に関する臨床的なエビデンスはほとんど認められていない。本研究では診断的冠動脈造影を施行した閉経後女性を対象に，冠動脈動脈硬化および頚動脈硬化と骨代謝の関係を臨床的に検討することを目的とした。
研究方法
対象は診断的冠動脈造影を施行した連続 102 例（年齢 69.5±10.9 歳）の閉経後女性。
骨代謝マーカー（PICP・ICTP・NTx・DPD・1-25(OH)ビタミン B3）・冠危険因子（高血圧・総コレステロール・トリグリセライド・HDL コレステロール・HbA1c・喫煙・家族歴）・
DXA scanner による骨密度測定（尺骨・橈骨・腰椎・大腿骨）
・心臓 CT による冠動脈石灰化定量・頚動脈エコーによる頚動脈硬化の定量を行った。ホルモン補充療法・血清クレア
チニン 1.5mg/dl 以上・骨代謝に影響のある病態を合併する症例は除外した。心臓 CT より
Agatston’s score (石灰化スコア:CS) を算出。冠動脈造影所見（AHA 分類 15segments）
により 0%・25%・50%・75%・90%狭窄をそれぞれ 0, 1, 2, 3, 4 と数値化し，15segmentsにわたるその総和を CAG score として算出した。頚動脈エコーでは動脈硬化病変であるプ
ラークをエコー輝度により soft・mixed・hard に分類し，それぞれを 1，2，3 と数値化した。Plaque Thickness (PT) をそれぞれのプラークの高さの総和と定義。Plaque Score（PS）は，プラーク輝度により算出されたそれぞれの数値にプラーク数を積算した数値と定義した。
－ 63 －

研究成績
対象 BMI

25±3.6，冠動脈危険因子の保有率はそれぞれ高血圧 63.7％・高脂血症

57.8％・糖尿病 26.4％・喫煙 0.9％・冠動脈疾患の家族歴 18.6％であった。いずれも血清 Ca・血清 P・血清 Intact PTH の値は正常範囲（9.2±0.3, 3.6±0.4 , 39.2±19.5）であり，骨吸収・骨形成の異常はみとめられなかった。冠動脈造影にて 50%以上の有意狭窄を有する患者群 33 症例と有意狭窄を有しない対象群 69 症例の 2 群に分けた。BMI は患者群で有意に高値（27±3.0, 24±3.6, p<0.0001）であった。高血圧・高脂血症・糖尿病の頻度も患者群で有意に高頻度（84.8% vs 53.4% p=0.0022, 78.8% vs 47.8% p=0.0031,
42.4% vs 18.8% p=0.0115）であった。年齢・喫煙歴の頻度・家族歴の頻度には 2 群で差は認められなかった。脳血管障害・末梢動脈硬化性疾患の合併率は 2 群に差は認められなかった。抗動脈硬化薬使用頻度についてはＡＣＥ／ＡＲＢは患者群で対照群に比し高頻度だったが，β遮断薬・スタチンの使用頻度は 2 群に差はなかった。腰椎骨密度は２群間では有意差は認められなかったが，左右大腿骨・橈骨・尺骨では患者群が対照群より有意に低値であった（p=0.006，p=0.018，p<0.0001，p<0.0001）。石灰化スコア, CAG score, PT,
PS はいずれも患者群で有意に高値を示していた（p<0.0001）。橈骨骨密度と石灰化スコ
ア ・ CAG score, PS は 有 意 な 負 の 相 関 関 係 を 示 し た （ p=0.026, r=0.295 ・ p=0.0003,
r=0.351・p=0.0285 r=0.217）。このうち，CAG score および PS との関係は古典的冠危険因子から独立していた。閉経後女性において冠動脈硬化症を有する症例では，有さない症
例に比し前腕および大腿骨骨密度が有意に低値であり，また，骨密度は古典的危険因子から独立して冠動脈および頸動脈硬化の程度と負の相関を示した。閉経後女性の骨密度低下
は冠動脈および頸動脈硬化と有意な相関関係であることが示唆された。
総括および結論
閉経後女性において冠動脈硬化症を有する症例では，有さない症例に比し前腕骨密度が有意に低値であり，骨密度は冠動脈硬化および頚動脈硬化の程度と負の相関関係を示した。
論文審査結果の要旨
本研究は動脈硬化と骨代謝との関係を明らかにする目的で，閉経後女性を対象に冠動脈硬化及び頸動脈硬化と骨密度との関係を検討した臨床研究である。本研究では，冠動脈造影にて有意狭窄を有する患者群では有しない対照群に比べ大腿骨および前腕骨の骨密度が年齢補正後も有意に低値であること，また橈骨骨密度と冠動脈石灰化スコアおよび頸動脈
プラークスコアとの関係は，古典的冠危険因子から独立したものであることが明らかとなり，動脈硬化と骨代謝の関係を示唆する画期的な新知見であると高く評価される。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 64 －

平成 17 年

おか

岡

ばやし

氏名（生年月日）
本

籍

高

知

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３３号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

男性冠疾患患者における性ホルモンの臨床的検討

論 文 審 査 委 員

主

査

梶

波

康

二

副

査

鈴

木

孝

治

古

家

大

祐

芝

本

利

重

林

みず

ほ

瑞 穂 （昭和 52 年 5 月 26 日）
県

学位論文内容の要旨
研究目的
一般に, 冠動脈硬化性疾患は男性に多く, 女性の冠動脈疾患は閉経後にその罹患が急速に増加する。よって, 冠動脈疾患をはじめとする動脈硬化性病変の成立と進展には性ホルモンが深く関与していると推測されるが, そのメカニズムの解明は不十分である。従来の研究対象は動脈硬化を促進する危険因子が中心で, 抗動脈硬化作用を有する因子, 特に強力な抗動脈硬化作用を有する女性ホルモンの作用機序については研究が遅れている。興味深いことに, エストロゲン受容体異常症の男性では, 早発性冠動脈硬化症が報告されており, 男性においても女性ホルモン作用が動脈硬化防御的であると推測されている。本研究は, 性ホルモン異常が男性における冠危険因子となりうるとの仮説を臨床的に検討するも
のである。
実験方法
対象は, 2000 年 2 月から 2002 年 6 月までの間に, 待期的冠動脈造影検査を施行した男性患者連続 420 例（平均年齢 61±12 歳）。free Testosterone（FT）, 高感度 estradiol（E2）, dehydroepiandrosterone sulfate（DHEA-S）, Progesterone, 黄体化ホルモン（LH）, 卵胞刺激ホルモン（FSH）を測定した。加えて, F-T/HS-E2 比を算出し, 性ホル
モン値と冠動脈硬化の臨床病型との関連性を検討した。まず, 冠動脈硬化の有無, 及び冠動脈硬化症の安定性・不安定性を検討するために, 次の３群に分類し比較検討を行った。
急性心筋梗塞症・不安定狭心症を Acute coronary syndrome（ACS）群, 労作性狭心症（EAP）・陳旧性心筋梗塞症を Stable 群, 冠動脈に有意狭窄を認めない群を Control 群とした。次に冠攣縮との関連性を検討するために, 冠攣縮性狭心症（VSA）群, EAP 群，虚血性心疾患が無く, かつ冠動脈に有意狭窄を認めない（None）群において同様に比較検討した。

－ 65 －

実験成績
ACS 群は 97 例で平均年齢は 62±12 歳，Stable 群は 112 例で平均年齢は 64±10 歳,
control 群は 211 例で平均年齢は 60±14 歳であった。ACS 群, Stable 群, Control 群のそれぞれで性ホルモン値を比較検討したところ, E2 が ACS 群 6.4±3.4pg/ml, Stable 群 8.1±4.8pg/ml, control 群 7.8±4.0pg/ml と, ACS 群で有意に低値を示した（P=0.0065）。また FT/E2 も ACS 群で 2.8±1.9, Stable 群で 2.2±1.9, control 群で 2.2±1.3 と, ACS 群
で有意に高値を示した（P=0.0036）。それぞれの差は年齢補正後も有意であった。FT に関しては, ACS 群で 13.6±3.9pg/ml, stable 群で 13.3 ±4.4pg/ml, control 群で 13.9±
5.2pg/ml と, 3 群間において有意差は認めなかった。その他の性ホルモンに関しても同様に３群間に有意差は認めなかった。冠動脈疾患の病型と有意な関係を認めた E2 及びFT/E2 比に関して, 古典的冠危険因子からの独立性を検討するために多変量解析を行った。
その結果, 年齢, ACS, 肝機能障害が独立した規定因子であった。FT/E2 比を独立変数とした多変量解析の結果では, すべての解析モデルで, ACS と年齢が独立した規定因子であった。E2 でみられた肝機能障害の独立した関与は認められなかった。
第二の検討では, VSA 群は 92 例で平均年齢は 62±12 歳, EAP 群は 67 例で平均年齢は64±9 歳, None 群は 119 例で平均年齢は 57±14 歳であった。VSA 群, EAP 群, None 群間で性ホルモンを比較検討したところ, E2 に関してはそれぞれ, 8.1±4.3pg/ml, 8.2±
5.0pg/ml, 7.6±3.8pg/ml であり, 3 群間に有意差は認めなかった。またその他の性ホルモンに関しても同様に有意差は認めなかった。
総括および結論
急性冠症候群は, 安定型狭心症及び対象群と比べ E2 が低値であり, FT/E2 が高値であった。また, これら E2 ならびに FT/E2 と急性冠症候群との関係は古典的冠危険因子から独立したものであり, E2 は冠動脈硬化の有無よりも急性冠症候群の発症により強く関連している可能性が示唆された。一方, 冠攣縮性狭心症と性ホルモンとの関連性は見出せなかった。
論文審査結果の要旨
本研究は，性ホルモンの異常が男性における冠動脈疾患の危険因子となりうるか否かを臨床的に検討したものである。その結果，ACS 群（急性心筋梗塞と不安定狭心症）ではStable 群（安定労作狭心症と陳旧性心筋梗塞）および Control 群（冠動脈に有意狭窄を認めない群）に比較して，エストラジオールが有意に低値を示し，遊離テストステロン／
エストラジオール比が有意に高値を示した。また ACS とこれら性ホルモンの関係は，古典
的冠危険因子からは独立したものであった。冠攣縮性狭心症と性ホルモンには有意な関係は認められなかった。以上より，性ホルモン，特に男性ホルモンと女性ホルモンの比が，男性 ACS 発症に関与している可能性が示唆された。
冠動脈疾患の性差に着目し，これを性ホルモンの面から解析を試みた点で，本研究は斬新な内容である。また得られた結果は，今後の冠動脈疾患の病態解明に新しい知見を提供するものとなっており，高く評価される。
－ 66 －

以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 67 －

平成 17 年

かわ

うら

浦

けん

氏名（生年月日）

川

本

籍

石

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３４号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

慢性胃炎症例における Helicobacter pylori 除菌前後の川

健 （昭和 51 年 11 月 22 日）
県

血小板数および動脈硬化関連因子の検討
論 文 審 査 委 員

主

査

梶

波

康

二

副

査

高

瀬

修二郎

神

田

享

勉

勝

田

省

吾

学位論文内容の要旨
研究目的

Helicobacter pylori (以下 H. pylori) は特発性減少性紫斑病 (ITP) 患者において H.
pylori を除菌すると血小板数が増加し，除菌療法が治療の助けになりうるとの報告があるなど， H. pylori は様々な疾患の病態に関与している可能性がある。本研 究は H.

pylori 除菌療法が血小板数ならびに動脈硬化関連マーカーに及ぼす影響を明らかにすることを目的とし，H. pylori 陽性の慢性胃炎症例を対象に，除菌療法後の血小板の増減および，その長期的推移を検討した。さらに，除菌前後での各種の動脈硬化関連マーカーを測定して，その変化を検討するとともに，虚血性心疾患の既往がある症例においては虚血性心疾患の臨床的病態に与える影響について検討を行った。
実験方法
2000 年 1 月から 2004 年 6 月までに，上部消化管内視鏡検査を施行され H. pylori 陽性
慢性胃炎と診断され除菌療法が施行なされた 89 症例を対象とした。89 症例のうち，虚血性心疾患の既往があった症例は 28 例であった。上部消化管内視鏡検査施行時に採取した組織を迅速ウレアーゼ法，および病理組織の両方で H. pylori の存在診断を行った。除菌後の判定も同じ方法で H. pylori の有無を確認し，原則として除菌終了 1 ヶ月後に行った。
除菌方法は保険診療で指定されている，プロトンポンプインヒビター，アモキシシリン，
クラリスロマイシン の 3 剤併用療法用いた。検索項目は血算，総コレステロール，トリ
グリセリド，HDL コレステロール，C-Reactive protein (CRP) を除菌前と除菌終了後 3ヶ月以内の採血で測定した。また，血小板数の推移を追跡し得た 50 例で除菌終了後 3 ヶ月以内，6 ヶ月後，12 ヶ月後でその長期的推移を検討した。9 例において血小板に直接作
用 す る サ イ ト カ イ ン で あ る interleukin-8 (IL-8) ， vascular endothelial growth－ 68 －

factor (VEGF)，platelet factor 4 (PF-4) の血中濃度と，抗血小板抗体を測定した。
実験成績
89 症例中 82 例が除菌に成功し，除菌成功率は 92.1%であった。除菌成功群 (n=82) での血小板数は，除菌前 247±57 (×103/μl)，除菌終了後では 256±64 (×103/μl)と有意な増加を認めた (p=0.0327)。しかし，長期観察では，除菌 6 ヶ月後，247±57 (×103/μl) (P=0.5865)，12 ヶ月後 244±59 (×103/μl) (P=0.8797) と除菌前値に近い値に復した。CRP は除菌前後で共に陰性であったものは 41 例，除菌前に陽性で，除菌後に陰性化したのは 8 例，除菌後に陰性化しなかったが低下したものは 2 例で，除菌後に有意に低下した (p=0.0108)。除菌不成功例 (n=7) では血小板数，CRP に有意な変化は認められなかった。虚血性心疾患合併例 (n=28) では，除菌後に，統計学的に有意ではないものの血小板数の増加を認めた。また，CRP は除菌後に有意な低下を認めた (P=0.0431)。除菌後に虚血性心疾患のイベントが生じた例は認めなかった。動脈硬化関連マーカー，血清サイト
カインは除菌前後で不変であった。
総括および結論
除菌成功群では血小板数が有意に増加し，除菌不成功例では血小板数の増加する現象は認められず，H. pylori の存在が血小板数の増加に明らかに関与していると考えられた。
胃内の局所的な H. pylori 感染が血小板数を左右させるには，サイトカインなどを介して作用を及ぼしている可能性が推察され，サイトカインおよび血小板数の変化量の関係を検討したが，両者に有意な相関関係は認められず，検討した以外のサイトカインの関与や，他の作用機序を考える必要がある。除菌成功例を対象として,血小板数の推移を長期的期間で測定すると，除菌終了直後では血小板数は増加するが，長期的推移では，一旦増加した血小板数は低下しほぼ除菌前の値に戻ることから，今回の検討では骨髄並びに，慢性胃炎症例においてもその持続時間は長時間持続しないことが示唆された。全症例の検討では除菌後に血小板数は有意に上昇するが,この虚血性心疾患合併症例においては，除菌が成功しても増悪因子の一つである血小板数増加を認めないことは，虚血性心疾患症例において重要で有用な所見と考える。最近では，狭心症などを代表とする虚血性心疾患において
CRP の陽性所見はその後の虚血性心疾患発症予測因子の一つであるという報告が多数認められることから，今回の検討で，除菌によって CRP が陰性化したことは重要かつ有用な所見であると思われる。また，虚血性心疾患の既往があり，かつ除菌が成功した例における，除菌後 1 年間の経過観察では,虚血性のイベントの発生を 1 例も認めなかったことから,虚血性心疾患患者において，H. pylori 除菌療法は虚血性心血管イベントの発生を低下させるか否かを検討する価値があると言えよう。
論文審査結果の要旨
本研究は，慢性胃炎に対する Helicobacter pylori に対する除菌療法後の血小板数ならびに動脈硬化関連マーカーの長期的推移を８９例の除菌療法施行例を対象に検討したものである。その結果，除菌成功例では血小板数が一過性だが有意に上昇し，同時に CRP が有－ 69 －

意に低下した。これに対し，除菌不成功例では血小板数に有意な変化はみられず，またCRP にも変化は見られなかった。これらの結果から，血小板数の増加および CRP の低下はHelicobacter pylori 感染の消失に伴う現象であることが示唆され，感染と血小板，さらには動脈硬化症との関連について示唆に富む貴重な研究結果であると結論された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻第1号－ 70 －

平成 18 年

うえ

はら

けい

原 啓

ご

氏名（生年月日）

上

本

籍

群

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３５号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第 1 項該当

学 位 論 文 題 目

門脈内 Glucagon-like peptide-1 による肝迷走神経感受馬吾 （昭和 52 年 8 月 16 日）
県機構を介するインスリン分泌促進論 文 審 査 委 員

主

査

古

家

大

祐

副

査

小野田

法

彦

高

瀬

修二郎

芝

本

利

重

学位論文内容の要旨
研究目的
経口的グルコース摂取は，同等の血糖値となるようグルコースを経静脈的に投与した場合に比べ，はるかに多くのインスリン分泌を惹起する。この消化管を介するインスリン分
泌促進（インクレチン作用）は，消化管ホルモンなどの液性因子や神経性因子によるとされている。近年，消化管ホルモンである glucagon-like peptide-1（7-36）amide（GLP1）と glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)が，グルコースに依存したインスリン分泌を増強することが示され，特に GLP-1 は糖尿病治療への臨床応用が検討されている。一方，肝門脈域にはグルコースを始めとする門脈血中の物質に対する神経性感
受機構の存在が報告されている。インスリン分泌は自律神経情報の強い影響下にあることが知られているので，当教室では GLP-1 のインクレチン作用における迷走神経の関与に注
目し，門脈内 GLP-1 が肝から膵への迷走神経情報を惹起することを明らかにし，GLP-1 による神経情報がインスリン分泌に影響を与える可能性を示した。そこで，本研究では，摂食時に分泌される GLP-1 の門脈内 GLP-1 感受機構を介する神経性インスリン分泌の役割を明らかにすることを目的に，無麻酔無拘束ラットへの生理学的量の GLP-1 門脈内投与が門脈内グルコース注入下のインスリン分泌に与える効果と，それに対する選択的肝迷走神経
切断の影響を検討した。
実験方法
体重 280～320g のＷistar 系雄性ラットを用い，pentobarbital 麻酔下に開腹，門脈内注入用カテーテルは腸管膜静脈より，採血用カテーテルは左頚動脈から挿入した。いずれのカテーテルも皮下を経て頸背部で体外に露出・固定し，体重の回復する 7 日後に以下の実験を無麻酔無拘束下に行った。

－ 71 －

実験１）６g の混合飼料を自由摂食させ，摂食前，摂食開始後 15 分，30 分，60 分で採血を行い，動脈血 GLP-1 濃度，グルコース濃度，インスリン濃度を測定した（ｎ＝７）
。
実験２）門脈内に GLP-1 1.0 pmol/kg/min を 10 分間投与した。注入開始前，注入中の 5
分，10 分，注入後の 20 分で採血，動脈血 GLP-1 濃度，グルコース濃度を測定した（ｎ＝５）
。
実験３）選択的肝迷走神経切断及び非切断を行ったラットを作製した。各々の群で門脈内にグルコース 10 mg/kg/min 投与を 10 分間行い，引き続きグルコースに加え GLP-1 1.0
pmol/kg/min あるいは vehicle を 10 分間並行投与した。採血はグルコース注入前の‐5分，0 分，注入中の 5 分，10 分，13 分，15 分，20 分，注入中止後の 25 分，30 分で各900μl 行い，各検体で動脈血グルコース濃度，インスリン濃度を測定した。各採血時，採血量と同量の血液を別に作製したドナーラットから採取，輸血した。
結果は mean±SE で表し，統計学的処理を行った。注入によるインスリン分泌反応は，
インスリン濃度推移における各群の 10 分値を基準とした area under the curve（AUC）
として評価した。
実験成績
実験１）摂食により，血糖値は約 100 mg/dl から 15 分後に約 165 mg/dl まで上昇した。
動脈血中 GLP-1 は，摂食前 9.0±3.1 pmol/l から摂食開始 15 分後には基礎値より 8.6±2.4 pmol/l の増加を示し，以後漸減した。インスリン濃度 は摂食前 0.3±0.１ng/mlから摂食開始 15 分後に頂値 2.0±0.5 ng/ml となり，以後漸減した。
実験２）1.0 pmol/kg/minのGLP-1門脈内注入によりGLP-1は上昇し10分後7.6±2.4 pmol/l
増加し，実験１の食後血中GLP-1濃度の上昇との有意差はなかった。
実験３）血糖値は迷走神経切断の有無，GLP-1 注入の有無で差はなく，前値約 100 mg/dl
から 20 分後約 150 mg/dl まで増加した。門脈内へグルコースのみを注入した 20 分間のインスリン分泌量はによるインスリン上昇は，肝迷走神経切断の有無で有意差は認めなかった。肝迷走神経非切断ラットでは，インスリン濃度は GLP-1 注入 3 分後から有意に増加し，GLP-1 注入前の 0.7±0.1 ng/ml から 10 分後には 1.7±0.2 ng/ml となり，肝迷走神経非切断ラットにおける GLP-1 注入 10 分間のインスリン分泌量は，vehicle 注
入群の約 5.4 倍であった (P＜0.0001) 。一方，肝迷走神経切断ラットでは，GLP-1 注
入 10 分後にインスリン濃度は有意な上昇を示したが，GLP-1 注入 10 分間におけるインスリン分泌量は，vehicle 注入の約 3 倍に止まった。さらに肝迷走神経切断ラットのGLP-1 注入によるインスリン分泌量は，非切断ラットの約 40％と有意に低値であった。
総括および結論
食後血中濃度となる量の GLP-1 門脈内投与は，正常ラットのグルコースのみの投与に対するインスリン分泌を約 5.4 倍に増大させたが，肝迷走神経切断によりこの作用 40％にまで減弱した。本研究の成果は，門脈血中 GLP-1 感受機構を介する迷走神経情報が，生理的条件下においてインスリン分泌促進作用を発揮することを示した。食後門脈内に流入した GLP-1 は，肝臓の通過による分解と血中での早い分解（T1/2：1～1.5 分）により，膵β細胞に到達するのはその一部にすぎない。したがって，この門脈内 GLP-1 のインスリン－ 72 －

分泌促進作用は，代謝の早い GLP-1 が効率的に生理作用を発揮するための機序として働いている可能性がある。さらに本研究で示した門脈内 GLP-1 神経性感受機構を介するインス
リン分泌促進作用は極めて早く作動しており，食後早期のインスリン分泌において GLP-1
による肝‐膵神経連関が重要な役割を果たしている可能性を示すものである。
論文審査結果の要旨
食後のインスリン分泌の制御は，血中グルコースばかりでなく消化管ホルモンや神経機構の作用により極めて精緻になされている。本研究は，食後の重要なインスリン分泌促進因子として働く消化管ホルモンである Glucagon-like peptide-1（GLP-1）が肝門脈域での迷走神経感受により膵への神経情報を惹起するとの報告に基づき，GLP-1 による食後のインスリン分泌促進作用における迷走神経機構の役割を明らかにするものである。申請者
は，ラットの摂食後の GLP-1 血中濃度を測定し生理的 GLP-1 血中濃度を確認，さらにこの濃度に相当する門脈内 GLP-1 注入量を設定した。以上の結果を基にグルコース及び生理学的量の GLP-1 をラット門脈内に並行投与し，迷走神経肝臓枝切断ラット，非切断ラットでインスリン分泌を比較した。
申請者は本研究において，以下のような結果を得ている。
門脈内グルコース注入によるインスリン分泌は，肝迷走神経切断の有無で有意差を認めなかった。
肝迷走神経非切断ラットでは，血中インスリン値は GLP-1 注入 3 分後から有意に増加，GLP-1 注入 10 分間におけるインスリン分泌は，グルコースのみの注入に対する分泌の約5.4 倍に増加した。
肝迷迷走神経切断ラットでは，GLP-1 注入 10 分後に血中インスリン値は有意な上昇を示したが，GLP-1 注入 10 分間におけるインスリン分泌は，グルコースのみの注入に対する分泌の約 3 倍の増加に止まった。
肝迷走神経切断ラットの GLP-1 注入によるインスリン分泌は，非切断ラットの約 40％に減少した。
以上の結果は，門脈内に投与された生理学的量の GLP-1 が肝迷走神経を介しインスリン分泌を促進していること，この作用は極めて早期に出現することを明らかにしており，摂食時のインスリン分泌制御機構の解明に重要な知見を与えている。また，2 型糖尿病では摂食時のインスリン早期分泌の低下が病初期より観察されており，本研究で示された門脈
内 GLP-1 の作用は糖尿病の病態の解明，さらに治療に繋がる発展性を有している。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 73 －

平成 17 年

もと

やま

あつ

し

氏名（生年月日）

本

山 敦

士

本

籍

岡

山

県

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３６号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第 1 項該当

学 位 論 文 題 目

冠動脈疾患における血漿ホモシステイン及び B 群ビタミ

（昭和 50 年 4 月 6 日）

ン，葉酸に関する臨床的検討
論 文 審 査 委 員

主

査

梶

波

康

二

副

査

松

本

正

幸

古

家

大

祐

伊

達

孝

保

学位論文内容の要旨
研究目的
近年の細胞生物学ならびに分子生物学の進歩によって冠動脈硬化症の成因が明らかにされつつある。それによると，種々の因子によって生じた血管内皮細胞障害の結果，内皮細胞表面に種々の接着分子が発現。これを介して接着した単球が内皮下に進入しマクロファージへ分化すると共に，同じく内皮下に蓄積した変性 LDL を取り込んで泡沫細胞へ変化し，動脈硬化の初期病変が形成されることになる。
これら一連の反応の最初の契機となる内皮細胞障害の原因の一つとして，必須アミノ酸であるメチオニンの代謝産物であるホモシステイン（Hcy）の関与が注目されている。すなわち，①先天性代謝異常症であるホモシスチン尿症では，著しい高 Hcy 血症とともに高率に動脈硬化症を呈すること，②血漿 Hcy 濃度と冠動脈疾患の発症頻度が正相関することなどから，高 Hcy 血症は冠動脈硬化症の危険因子の一つと考えられるに至った。しかし，日本人に高頻度に認められる冠動脈疾患である冠攣縮性狭心症と高 Hcy 血症との関係は未だ充分な検討がなされていないのが現状である。また冠動脈硬化症に対する直達的治療法である PCI 後の再狭窄については，血漿 Hcy 値との関連を認める報告と否定する報告が混在しており，意見の一致を見ていない。一方，Hcy 代謝には，ビタミン B6，B12，および葉酸が補酵素として大きく関与しており，血漿 Hcy 値を検討する場合，これら B 群ビタミ
ンの多寡との相互関係は，ビタミン補充療法の可能性を考慮する上でも欠かせない重要項目である。
本研究では，冠動脈疾患，特に冠動脈硬化症および冠攣縮性狭心症における血漿 Hcy 濃
度の意義を検討する目的で，冠動脈造影施行患者を対象に，B 群ビタミンとの相互関係を
臨床病型別に比較検討すると共に，PCI 後の再狭窄に与える影響を検討した。

－ 74 －

研究方法
対象は当科にて 1999～2002 年に待機的冠動脈造影を施行した男性患者連続 236 症例（年齢 16 歳～85 歳，平均年齢 62±13 歳）である。冠動脈造影施行当日，早朝空腹採血を行い，血漿 Hcy，ビタミン B6，B12，葉酸を測定した。
まず，冠動脈硬化の臨床病型との関係を検討する目的で，急性冠症候群（ACS），安定型
冠動脈硬化群（SAP），有意狭窄を認めなかった群（None）に分類して比較を行った。
次いで，冠攣縮性狭心症（VSA）の特徴を明らかにするため，None，VSA の比較を行った。
最後に対象例中，PCI を施行した 73 例（平均年齢 62±12 歳）を対象に，再狭窄の有無との関係を検討した。
研究成績
各病型別の症例数（平均年齢）は，ACS 52 例（61±12 歳），SAP 67 例（62 歳±10），
VSA55 例（61±12 歳），None 62 例（59±14 歳）であった。
臨床病型別に Hcy 値（nM/ml）を比較したところ，SAP=10.8±3.7，ACS =10.3±3.1，
None= 9.8±3.0 であり，SAP，ACS 共に None より高値であり，その差は SAP では統計学的に有意であった（P=0.0238）。また病変枝数別の比較においても Hcy 値は None= 9.49±
2.9，1 枝疾患群= 10.46±3.2，多枝疾患群=10.58±3.3 であり，病変枝数の増加と共にHcy 値は高値を示した（P=0.0159）。B 群ビタミン，B6，B12，葉酸はいずれも有意な差を認めなかった。
冠攣縮狭心症における検討では，VSA 群では Hcy 値は 9.80±3.0 で None との間に有意な差は認められなかった。全対象例（236 例）における血漿ホモシステイン濃度と B 群ビ
タミン，葉酸の相関関係を検討した。血漿ホモシステイン濃度と B6 については有意な関係は認められなかったが，ビタミン B12 および葉酸は有意な負の相関関係を示した。同様の検討を臨床病型別に行ったところ，NONE 群では血漿ホモシステイン濃度とビタミン B12には相関が認められなかったが，VSA 群においては血漿ホモシステイン濃度とビタミンB12 との間に有意な負の相関関係が認められた。同様の負の相関関係は SAP 群，ACS 群にも認められた。またビタミン B6 とホモシステイン濃度との間にはどの群においても有意な関係は見出せなかった 。
PCI 術後の再狭窄との関係については，再狭窄群（26 例）と非再狭窄群（47 例）との間で，Hcy，ビタミン B６，B12，葉酸のいずれにも群間差は認めなかった。
総括および結論
造影により確認された冠動脈硬化症を有する症例では有しない症例に比べ血漿 Hcy 値は有意に高く，また病変枝数の増加とともに Hcy 値は高値を示したことから，高 Hcy 血症が冠動脈硬化に関係があることが示唆された。
全患者における検討では血漿ホモシステイン濃度とビタミン B12，葉酸の間には負の相関関係が認められ，血漿ホモシステイン濃度はビタミン B12 および葉酸に依存している可能性がある。しかし病型別の検討では両者の関係が NONE 群では VSA 群に比べて希薄であることを示唆しており VSA 群のホモシステイン代謝は NONE 群とは異なる可能性が考えら－ 75 －

れる。
冠動脈形成術後再狭窄については Hcy の関与は乏しいもの推測された。
以上より血漿 Hcy は，冠動脈疾患の種々の病態において異なる寄与を示すことが示唆された。
論文審査結果の要旨
本研究は，冠動脈硬化症，冠攣縮性狭心症，さらには経皮的冠動脈形成術後の再狭窄における血中ホモシステイン濃度の意義を検討するため，冠動脈造影施行患者を対象に，ホモシステイン濃度に影響を及ぼす B 群ビタミンおよび葉酸との相互関係を検討したものである。その結果，安定狭心症群では対照群に比べ血漿ホモシステイン濃度は有意に高値を示したのに対し，ビタミン B 群および葉酸濃度には差が無かった。また有意な器質的狭窄を有する病変枝数の増加と共にホモシステイン濃度は有意に高値を示した。冠攣縮性狭心症群と対照群との間にはホモシステイン濃度に有意な差は認められなかった。また冠動脈形成術後再狭窄とホモシステイン濃度との間には有意な関係は認めなかった。以上より，
血漿ホモシステイン濃度の意義は冠動脈疾患の病型別に異なっており，その上昇は冠動脈硬化症と関係した病態であることが示唆された。
本研究では，冠動脈疾患の新しい危険因子として注目されている血中ホモシステイン濃度について，その代謝に補酵素として大きく関与する B 群ビタミンおよび葉酸を交えて体系的に検討したものであり，得られた成果は説得力のあるものとなっている。また今後の研究の方向性をも示唆する内容も高く評価される。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻第1号－ 76 －

平成 18 年

こ

にし

のり

小

本

籍

石

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３７号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第 1 項該当
２型糖尿病患者における頸動脈動脈硬化進展の要因

学 位 論 文 題 目

西かず

氏名（生年月日）

川

一 典 （昭和 46 年 5 月 3 日）
県に関する研究：内臓脂肪蓄積に伴う代謝異常との関連
論 文 審 査 委 員

主

査

古

家

大

祐

副

査

松

本

正

幸

松

原

純

一

山

田

裕

一

学位論文内容の要旨
研究目的
糖尿病患者（DM）における動脈硬化の進展は, 心血管イベントの発生と関連し生命予後に直接影響する。動脈硬化を評価する際, 頸動脈に対する超音波検査は非侵襲的で, またその動脈硬化性病変は脳及び心イベントの独立した予測因子と報告されている。
一方, 糖尿病患者では心血管危険因子, すなわち高血糖, 高血圧, 高脂血症, インスリン抵抗性や肥満が集積することが特徴で, これらが種々の代謝異常を引き起こし動脈硬化進展の要因となっており, このような病態を近年 Metabolic syndrome と呼ばれるようになった。これらの因子の中で内臓脂肪の蓄積が種々の代謝異常の最も上流に位置するとされるが, DM において内臓脂肪蓄積と動脈硬化進展の詳細なメカニズムは明らかではない。
今回, DM を対象に頸動脈動脈硬化性変化として形態学的変化には内膜-中膜複合体厚（IMT）及びプラーク, 機能的変化には stiffness indexβを測定し, それらと，内臓脂肪蓄積に伴う種々の代謝異常との関連につき検討した。
実験方法
対象は入院中で細小血管症の程度が軽く, 動脈硬化性疾患の既往及び現症のない 2 型
DM 患者 151 例（平均年齢 59 歳、男性 53％）で, 対照として非糖尿病患者（C） 83 例
（平均年齢 58 歳，男性 37％）を選んだ。BMI, ウエスト周囲径などの身体計測を含む一般臨床所見及び細小血管症を調べ, 臍レベルでの腹部 CT 画像より皮下及び内臓脂肪面積（VFA）を, 解析ソフト（Fat scan, N2 システム社製）を用い計測した。高解像度超音波装置で総頸動脈を観察し, B-mode で左右合計 10 カ所の IMT を測定しその平均値を算出し,またすべてのプラークの高さを測定しスコア化（プラークスコア；PS）した。また, Mmode で血管内径を測定し, 血管弾性の評価として stiffness indexβを求めた。血圧は携帯型自動血圧計を用い, 24 時間の血圧及び脈拍を測定した。収縮期, 拡張期, 平均血圧,－ 77 －

脈圧及び心拍数に対し 24 時間, 昼間及び夜間の各時間帯に分けその平均値を算出した。
また, 血圧変動パターンは, 昼間に対する夜間の収縮期血圧（SBP）の降圧度によりExtreme dipper （E：昼間に比し 20mmHg 以上下降）, dipper（D：20～10mmHg 下降）,nondipper （N：10～0mmHg 下降）及び Reversed type（R：夜間に上昇） と定義した。
早朝空腹時採血にて血清電解質, クレアチニン（Cr）, 総コレステロール（TC）, 中性
脂肪(TG)及び HDL-C を測定し, TC と HDL-C の差を nonHDL-C とした。内臓脂肪由来のアディポネクチン（Adipo）, Tumor necrosis factor（TNF）-αを測定し, TNF-α/Adipo 比を算出した。インスリン抵抗性の指標として, HOMA-IR を求めた。
統計解析には, 2 群の平均値の比較には ANOVA, 頻度の比較はΧ2 検定を用い, 種々の因子を調整後 2 群の平均値を比較する場合は ANOCOVA, 2 変量の相関は単回帰分析, グレー
ド分類されたパラメーターの重症度の比較には Mann-Whitney の U 検定, 危険因子の分析には重回帰分析を用いた。p<0.05 を統計学的有意とした。
実験成績
DM 及び C 群では年齢, 高血圧及び喫煙者の頻度には差はなかったが, DM では C に比し男性の割合及び HbA1c が有意に高値であった。DM では C に比し IMT, stiffness indexβ
及び PS はいずれも有意に高値で, その差は年齢, 性別, 24 時間平均 SBP で調整しても消失しなかった。24 時間血圧では 2 群間で, 昼間, 夜間及び 24 時間脈圧のみ C に比し DMで開大していた。血圧変動パターン（E, D, N 及び R）により分類すると, DM では C に比し, R の頻度が高かった。また, DM, C とも夜間 SBP 降圧度は夜間脈圧とのみ相関した。
次に年齢, 性別及び血圧レベルを調整し, IMT，stiffness indexβ及び PS をそれぞれ脈圧との関連を検討すると, C では IMT のみ夜間脈圧と関連していたのに対し, DM では IMT,
stiffness indexβ, PS の全てが夜間の脈圧と関連していた。脈圧開大は，動脈硬化が進行した結果である事が知られており, また夜間脈圧は, 身体活動度やレニン・アンギオテ
ンシン系の変動の影響を受けず, 動脈硬化の程度を昼間よりもよく反映していると考えられる。以上より, 頸動脈の動脈硬化性病変は，全身の動脈硬化を反映していることが 24
時間血圧測定で確認された。これは動脈硬化の早期では, 頸動脈の各指標が, 全身の動脈硬化の進展を反映していることを示唆している。そこで次に, DM における内臓脂肪蓄積と動脈硬化進展との間に介在する因子を明らかにする目的で，内臓脂肪蓄積と関連する
種々の代謝異常の解析を行った。ウエスト周囲径, VFA, nonHDL-C, HOMA-IR 及び TNF-α/Adipo 比が DM で有意に高値であった。VFA とこれらの指標との関連をみると, DM では
VFA は Adipo と有意な負の相関, また VFA と TNF-α/Adipo 比及び nonHDL-C とはそれぞれ有意な正の相関を示した。最後に C, DM 両群において, 年齢, 性別及び 24 時間平均 SBPを調整項目に加え HOMA-IR, VFA, nonHDL-C につき重回帰分析で IMT, stiffnessβ及び PSとの関連を検討した。その結果, C では年齢の影響のみ強かったのに比し, DM では年齢に加え IMT は nonHDL-C, stiffness index βは VFA, プラークは VFA, HOMA-IR 及び 24 時間
SBP とそれぞれ関連する因子が異なっていた。
総括および結論
頸動脈の動脈硬化性病変としての各指標において, C, DM 間で関連する因子に差がみられた。このことは, 2 型 DM 患者の動脈硬化進行を抑制するためには, インスリン抵抗性,－ 78 －

内臓脂肪蓄積および脂質代謝異常のコントロールが, C に比しより重要となり, 患者の病態に即した治療的アプローチが必要であることを意味している。今後, 今回検討した規定
因子のコントロールが, 2 型 DM 患者の動脈硬化性病変を退縮させるかどうかの前向き調査が必要である。
論文審査結果の要旨
近年, 動脈硬化進展の要因に，内臓脂肪蓄積を基盤として, それに高血糖, 高血圧，高脂血症を複合したメタボリックシンドロームという概念が提唱された。本研究の目的は，内臓脂肪蓄積に伴う代謝異常を中心に，2 型糖尿病患者を対象に，動脈硬化早期における進展の要因を明らかにすることである。全身の動脈硬化を判定することは容易ではないが，臨床の場には簡便で，患者への侵襲が少なく，かつ信頼性の高い検査が必要とされる。申請 者は， 動脈 硬化の指 標として 頸動 脈超音 波を用い ，動脈硬化性 病変を 機能的変化（stiffness index β）と形態的変化（IMT, プラークスコア）に分類した上で評価を行っている。またその変化が，全身の動脈硬化を本当に反映しているかを確かめるため，24時間血圧測定によって得られた脈圧との相関から判定している。それにより，申請者は以下の結果を得ている。
１．動脈硬化性疾患の既往及び現症のない，最小血管症が軽度な 2 型糖尿病患者において，頸動脈動脈硬化性病変はいずれの指標も，非糖尿病群に比し，有意に進行していた。それは，年齢，性別，24 時間平均収縮期血圧で調整してもなお有意なものであった。
２．2 型糖尿病群において，頸動脈動脈硬化性病変のいずれの指標も，夜間の脈圧と相関していた事から，頚動脈動脈硬化性変化は全身の動脈硬化を反映している事が示された。
３．2 型糖尿病群では，非糖尿病群に比し，BMI では差がないにも関わらず，ウエスト周
囲径および内臓脂肪面積が有意に高値であった。また TNF-α/Adiponectin 比, HOMA-IR
及び non HDL-C が有意に高値であった。
４． 2 型糖尿病群では，それぞれの頸動脈動脈硬化性病変に対する関連する因子に差がみられた。すなわち, IMT では脂質代謝異常，stiffness index β では内臓脂肪，プラークスコアでは高血圧，インスリン抵抗性および内臓脂肪蓄積がそれぞれ独立した因子となっていた。
今回の結果より，頸動脈超音波検査は動脈硬化早期の重要な臨床的マーカーに成り得る
事が確認された。更に，糖尿病患者の動脈硬化進展には，脂質代謝異常やインスリン抵抗性，内臓脂肪蓄積が複雑に関与している事が示唆され，非糖尿病患者と比べ，これらの管理が臨床的により重要であることを示した。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻第1号－ 79 －

平成 18 年

いの

うえ

ひろ

上 弘

かず

氏名（生年月日）

井

本

籍

熊

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

甲

第３３８号

学位授与の日付

平成１８年３月１６日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

学 位 論 文 題 目

超音波カラードプラ法による正常発育胎児の腎動脈血行本一（昭和 43 年 11 月 29 日）

県動態解析
論 文 審 査 委 員

主

査

牧野田

知

副

査

高

橋

弘

昭

松

本

正

幸

芝

本

利

重

学位論文内容の要旨
研究目的
胎児の腎機能を評価する方法として，現在までは腎が産生する胎児尿や尿が体外に排出さ れ た 羊 水 量 の 測 定 が 行 わ れ て き た 。 1973 年 に Campbell ら は 時 間 胎 児 尿 産 生 量（HFUPR）を指標として提唱した。これは胎児の膀胱が空虚から充満する時間（膀胱サイ
クル）を測定するもので，その時間は平均 110.3 分であると報告している。しかし，この方法は測定時間も長く患者，医師双方の負担が大きく広く普及するには到らなかった。これに対し Phelan ら(1987)は，子宮を四分割し各部分の羊水深度の和を求める amniotic
fluid index (AFI)を提唱した。この方法は羊水量の評価法として現在もっとも汎用されているが，4 ヵ所を測定する際に胎動が発生した場合には正確な測定ができないという短所がある。
このような既存の方法に対して，超音波カラードプラ法を用いて正常発育胎児の腎動脈
血行動態解析を行い，血流の面から出生前に胎児腎機能を把握することができれば，羊水量測定などの間接的な方法よりも直接的に胎児の腎機能を判定できると思われる。そこで，
近未来的に腎疾患を有する胎児の出生前診断に臨床応用するべく，本研究を行った。
実験方法
2003 年 1 月から 2005 年 9 月までに金沢医科大学病院を受診した妊娠 20-40 週の重篤な合併症のないインフォームド・コンセントを得られた妊婦の正常発育胎児 46 例を対象として longitudinal study にて検討した。正常発育胎児とは発育曲線の mean±1.5SD の範囲にある場合とした。超音波カラードプラ法（Toshiba-SSA380A）を使用して，胎児の腎動 脈 （ RA ） の 収 縮 期 最 大 流 速 （ Vmax ）， 平 均 流 速 （ Vmean ）， 血 管 断 面 積 （ Area ），Pulsatility index（PI），Resistance index（RI）を計測した。測定期間は，妊娠 20-24
週で初回測定を行い，その後 4 週間隔で 1 胎児につき 5 回計測を施行した。なお，各妊娠
週数における腎動脈血流波形もあわせて計測した。

－ 80 －

実験成績
１．RA Vmax
妊娠 20-24 週では 21.80±0.40cm/s(mean±SE:以下同様)であり，妊娠 25-28 週 27.59±0.37，妊娠 29-32 週 32.47±0.39，妊娠 33-36 週 36.24±0.35，妊娠 37-40 週 41.59±0.46 と増加を示した。妊娠 20-24 週を基準（100%）にした場合，引き続く各群において 126.6，149.1，166.1，190.8%と有意差（p＜0.05）をもって増加を認めた。
２．RA Vmean
妊娠 20-24 週では 9.56±0.17cm/s であり，妊娠 25-28 週 13.08±0.23，妊娠 29-32
週 15.75±0.25，妊娠 33-36 週 17.62±0.17，妊娠 37-40 週 20.15±0.22 と増加を示した。妊娠 20-24 週を基準（100%）にした場合，引き続く各群において 136.5，164.6，
183.3，210.4%と有意差（p＜0.05）をもって増加を認めた。
３．RA Area
妊娠 20-24 週では 6.78±0.25mm2 であり，妊娠 25-28 週 7.98±0.16，妊娠 29-32 週
8.51±0.13，妊娠 33-36 週 9.36±0.18，妊娠 37-40 週 10.12±0.19 と増加を示した。
４．RA PI と RI
PI については，妊娠 20-24 週では 1.84±0.03 であり，妊娠 37-40 週 1.99±0.05 に至るまで，いずれの妊娠週数においても有意差は認められなかった。RI は，妊娠 20-24
週では 0.88±0.01 であり，妊娠 37-40 週 0.87±0.02 に至るまで，いずれの妊娠週数においても有意差は認められなかった。
５．腎動脈血流波形
妊娠 20-24 週では I 型（収縮期波形のみ）43.5%，II 型（収縮期波形が存在し拡張期波形が後続まで持続しないもの）56.5％，III 型（収縮期波形が存在し拡張期波形が後続の収縮期波形まで持続するもの）0%であったが，妊娠 33-36 週では I 型 2.2%，II 型
80.4％，III 型 17.4%と変化し，妊娠 37-40 週では I 型は認められず，II 型 23.9%，III型が 76.1%認められた。
総括および結論
腎動脈の Vmax，Vmean について妊娠 20-24 週を基準（100%）にした場合，妊娠 37-40 週には，190.8%,210.4%に増加していることは，胎児の心拍出量の増加にともなう腎血流の相対的増加として考えることが可能である。Veille ら（1993）は，同様な指標を用いた結果，妊娠 22 週では 32.4cm/s であり，妊娠 36 週 44.1cm/s と増加し，胎児心拍出量の6%が腎臓に流入していると報告している。
血流計測に従来から汎用されている PI，RI は，妊娠週数に伴う有意な変化が認めらず，腎動脈の血行動態を評価するには有効な指標ではなかった。このため，腎動脈血行動態を評価するには，Vmax，Vmean が有効であり，特に測定が簡便で誤差が少ない Vmax がもっとも臨床応用できうる可能性が高い指標であると考えられた。
血流波形の形状や，その出現頻度が異なることは，妊娠中期から後期における腎血流量の増加や，血管構築の成熟度などが原因と考えられた。また Cohn ら（1974）は，胎児の酸素飽和度の変化から神経系の自動制御により血流波形が異なるとも考察している。
正常発育胎児における腎動脈血行動態解析を行い，妊娠週数にともなう胎児腎血流の変化をはじめて明らかにした。今後，Potter 症候群などの胎児腎機能障害患児の腎機能診断に本研究で明らかにした標準値が広く用いられることと考えている。
－ 81 －

論文審査結果の要旨
胎児において老廃物を排出するという本来の腎臓の機能は，胎盤を介して母体循環中に老廃物を排出することにより行われている。したがって，胎児自身の腎臓が機能していない場合でも胎児は母体内では生存することができ，妊娠 40 週を経て出生後自らの腎臓で老廃物を排出しなければならなくなった時に腎機能不全に直面することとなる。胎児の腎機能をあらかじめ予知することができれば，出生後生存不可能な児に妊娠 40 週まで母体内生活をさせる必要はなく，妊婦ならびにその家族にとって無用な妊娠期間を過ごさせずにすみ，有益なことと思われる。胎児の腎機能を評価する方法としては，胎児腎臓が行っている羊水の大部分をしめる胎児尿の産生を評価する方法が現在まで行われてきた。時間
胎児尿産生量，羊水ポケット，amniotic fluid index（AFI）の測定などが代表的なものであるが，簡便性などの観点から現在では AFI が主として用いられている現状である。
申請者はこれらの方法が胎児尿または羊水量の測定という胎児腎機能の結果の測定であるのに対し，胎児腎機能の評価を腎動脈の血流測定によって行おうと考え本研究に着手した。多くの臓器は血流によってその機能を営んでおり，特に腎臓は血流なくしてその機能が果たされるとは考えられない。最近の超音波カラードプラ法の発達は，日常臨床の場において容易に胎児腎動脈の血流測定もできるほどになっており，申請者の着眼点は誠に当を得たものであるといえよう。
研究の具体的内容としては，重篤な合併症のない正常発育胎児 46 例の胎児腎動脈の血流を妊娠 20－40 週の期間に４週間隔で５回計測し，その正常値を明らかにした。妊娠 20－24 週を 100％とすると，この約 20 週間に Vmax が 190.8%，Vmean 210.4%と増加し，この二つの指標が胎児腎機能を評価する上できわめて有用であることを示した。特筆すべき
は ４週間隔で５回 計測でき た症例の みを対象 としたことで，本 研究が longitudinal
study であることも本研究の価値を高めていると考えられる。また，申請者は単に Vmax，
Vmean などの血流指標のみに注目しただけではなく，その波形の変化にも着目し，拡張期波形が胎児発育にともなって明瞭に発現してくることも明らかにした。胎児腎機能の成熟を波形の解析でも予知できることが示されたといえよう。
以上のように，本研究は胎児腎血流のカラードプラ解析によって，胎児腎機能の発育にともなう変化を明らかにしたはじめての研究であり，臨床的意義の深い研究である。本研究で得られた胎児腎動脈の各種の値が，今後の胎児腎機能評価の golden standard として用いられることを確信している。既に我々の施設でも，少数例ではあるが胎児の腎機能不全で出生後死亡に至った症例では，本研究で明らかにされた基準値より多くの指標で有意な低値を示しており，胎児腎動脈血行動態解析による腎機能評価の有用性が確認されているといえよう。今後この方法が広く用いられ，胎児腎に異常がある症例の機能評価が適切に行われ，本研究が臨床にフィードバックされることが強く期待される。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第3号－ 82 －

平成 17 年

らん

し

藍

本

中華人民共和国

籍

志けつ

氏名（生年月日）傑（1968 年 7 月 31 日）

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２４８号

学位授与の日付

平成１７年４月１４日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

Evaluation of Pharyngeal Volume and Compliance of
OSAHS Patients Using 3D CT and Volume Measurement(3D CT 容積測定法を用いた閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症
候群患者の咽頭容積とコンプライアンスの検討)

論 文 審 査 委 員

主

査

友

田

幸

一

副

査

利

波

久

雄

博

久

利

重

栂
芝

本

学位論文内容の要旨
研究目的
閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症候群（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome: 以
下 OSAHS）において気道の狭窄および閉塞は，主として解剖学的な構造に起因するが，一方上気道壁自身が持つ特性（軟弱性）にも影響されることが知られている。これは上気道の微小な容積変化で，咽頭腔の baseline caliber（基本容積値）とコンプライアンスに起因すると考えられている。これまで睡眠中の上気道の容積変化を捉える方法として，睡眠下内視鏡検査，Dynamic MRI などの動的な検査法があるが，いずれも定性的な検査法であった。本研究は，3D CT を撮影し気道空間の立体画像変化から容積変化を測定する方法（3D CT 容積測定法）を考案し，この方法を用いて健常者と OSAHS 患者の咽頭形態，咽頭容積ならびにコンプライアンスの違いについて検討することを目的とした。
実験方法
健常者 7 人（男性，平均年齢 32.2 歳）と OSAHS 患者 13 人（男性，平均年齢 33.3 歳）を対象とし，当院睡眠呼吸障害センターにて以下の生理学的検査を施行した。尚，上気道に対して過去に何らかの手術が施行された患者や器質的な疾患を有する患者は対象から除外した。
１．ポリソムノグラフィー検査
約 ８ 時 間 の 睡 眠 中 に 施 行 し た 。 呼 吸 状 態 に つ い て ， 鼻 気 流 は 容 積 変 化 nasal
cannula/pressure transducer system を用いて，口気流はサーミスターを用いて，胸腹壁は respiratory inductance plethysmography を用いてそれぞれ測定した。呼吸努－ 83 －

力は食道内圧で測定した。睡眠状態は脳波，眼電図，オトガイ舌筋電図で判断した。また，経皮動脈血酸素飽和度と心拍数はパルスオキシメーターで測定した。
２．鼻圧，鼻フロー測定
被験者にミダゾラム 0.03mg/kg を静注し薬物睡眠状態を誘発させ，stage II-ⅣNREMの睡眠段階で検査を行った。鼻マスクに nasal pressure transducer system，熱線流量計を接続し，鼻圧と鼻フローを監視した。尚，気道のフロー・リミテイションを消去するために，ＣＰＡＰ（SLV-VP nasal CPAP）の圧を１２cmH2O の holding pressure に維持した。測定は１２cmH2O の圧から開始し，５回の呼吸の間に急激に各測定圧まで低下させ，また元に戻すという作業を最低２回は繰り返し，鼻圧と鼻フローとのデータを収集した。各測定圧レベルでの最大吸気フローをプロットすることで最大吸気フローvs.
鼻 圧 の 曲 線 を 作 成 し ， Pcrit (critical pressure) と Peff (minimally effective
therapeutic pressure)の値を求めた。
３．CT 撮影と３D 画像再構築
CT 装置（Somoton Sensation 16, SIEMENS）を用いて 120kv，50mA，1mm スライスの条件下に各被検者には鼻圧，鼻フロー測定で用いた同じ鼻マスクを装着し，３回撮影した。初回は覚醒状態で，２回目，３回目と 4 回目はミダゾラム 0.03mg/kg を静注し薬
物睡眠状態を誘発させ，stage Ⅰ-Ⅳ NREM の睡眠段階を確認し，Pcrit，Peff と 0cmH2O の圧負荷の状態でそれぞれ撮影した。
咽頭の三次元ならびに仮想内視鏡像の再構築は画像解析ソフト（REAL INTAGE）を用いて行った。咽頭閉塞，狭窄部位の確認は，覚醒時と Pcrit で撮影された画像とを比較することで行った。
４. 気道容積，コンプライアンスの測定
容積測定は容積測定アルゴリズム（SYNGO 2000, SIMENS）を用いて行った。測定範囲
は CT 画像上第一頚椎下縁と舌骨の上縁との範囲とし，この部分を三つの subdivision（上，中，下部）に分け，それぞれの気道容積を測定した。尚，空気の CT 値は-1024～-200 HU に定義された。薬物睡眠下 0cmH2O の圧負荷の状態で CT 画像から得られた咽頭の容積値 VP0 を睡眠時咽頭の baseline volume（基本容積値）とし，咽頭のコンプラ
イ ア ン ス は 次 の よ う な 式 で 計 算 さ れ た 。 C= （ Veff-Vcrit ） / （ Peff-Pcrit ） /VP0. 。（ C:compliance ， Peff: minimally effective therapeutic pressure ， Pcrit: criticalpressure， Veff: pharyngeal volume when Peff was given， Vcrit: pharyngeal volume
when Pcrit was given ， VP0: pharyngeal volume when 0cmH2O mask pressure wasgiven）
実験成績
１．ポリソムノグラフィーの結果は，健常者７人全ては特に異常所見を認めなかった。
OSAHS 患者１３人は，無呼吸低呼吸指数（AHI）は 32.3±21.4 回/hr，longest apnea
time は 46.4±13.6 秒，睡眠中の最低酸素飽和度（lowest SpO2）は 85.0±10.4％，
Arousal Index は 22.8±16.0，Oxygen Desaturation Index（ODI）は 20.5±19.1 で，AHI を指標に重症度分類を行うと重症４人，中等度５人，軽症４人であった。
２．Air mode の３D 画像および仮想内視鏡画像で咽頭気道が全体的に見られ，OSAHS 患－ 84 －

者の気道閉塞・狭窄部は上部と中部に限局し，左右，前後あるいは全周性の所見が観察された。
３．健常者の Peff 値は 1.68±3.72 cmH2O，Pcrit 値は-5.81±3.56 cmH2O，Peff-Pcrit 値
は 7.49±2.07 cmH2O であった。OSAHS 患者の Peff 値は 4.23±2.57cmH2O，Pcrit 値は1.25±2.59cmH2O，Peff-Pcrit 値は 5.48±1.54 cmH2O で，健常者との間で有意差が見られた（Pcrit, p<0.01; Peff-Pcrit,p<0.05）。
４．健常者覚醒時の基本容積値 Vawake は，上部が 3.37±0.52 cm3，中部が 6.69±0.84cm3，
下部が 2.85±1.42cm3，全体が 12.93±2.40cm3 であった。OSAHS 患者の Vawake は，上部が2.78±0.64 cm3，中部が 5.13±1.43cm3，下部が 3.23±1.16cm3，全体が 11.14±2.34。
cm3 で，健常者との比較では咽頭上部，中部で有意差が見られた（ｐ＜0.05）
健常者睡眠時の基本容積値 VP0 は，上部が 3.11±0.46 cm3，中部が 6.36±0.93cm3，下部が 2.56±1.33cm3 ，全体が 12.03±1.77cm3 であった。OSAHS 患者の VP0 は，上部が1.73±0.65 cm3，中部が 3.15±1.30cm3，下部が 2.67±0.91cm3，全体が 7.91±1.90 cm3で，健常者との比較では咽頭上部，中部と全体で有意差が見られた（ｐ＜0.01）。
健常者睡眠時 Veff 値は，上部が 5.15±1.05 cm3，中部が 9.21±3.26cm3，下部が 4.28
±1.31cm3，全体が 18.64±5.20cm3 であった。OSAHS 患者の Veff は，上部が 4.57±2.20
cm3，中部が 7.32±2.99cm3，下部が 3.92±0.87cm3，全体が 15.80±4.29 cm3 で，健常者との比較では有意差が見られなかった。
健常者睡眠時 Vcrit 値は，上部が 1.79±0.98cm3，中部が 3.43±1.64cm3，下部が 1.77
±0.72cm3，全体が 7.00±1.88cm3 であった。OSAHS 患者の Vcrit は，上部が 1.64±0.69
cm3，中部が 2.99±1.32cm3，下部が 1.96±0.73cm3，全体が 6.59±2.02 cm3 で，健常者との比較では有意差が見られなかった。
５．健常者覚醒時の咽頭基本平均断面積値 Aawake は，上部が 1.57±0.17 cm2，中部が 2.58
±0.27cm2，下部が 1.60±0.88cm2，全体が 1.96±0.28cm2 であった。OSAHS 患者の Aawake
は，上部が 1.20±0.26 cm2 ，中部が 1.89±0.52cm2 ，下部が 1.83±0.55cm2 ，全体が1.64±0.34 cm2 で，健常者との比較では咽頭上部，中部と全体で有意差が見られた（ｐ＜0.05）。
６．健常者睡眠時の咽頭基本平均断面積値 AP0 は，上部が 1.45±0.18 cm2，中部が 2.44±
0.26cm2，下部が 1.34±0.39cm2，全体が 1.83±0.16cm2 であった。OSAHS 患者の AP0 は，上部が 0.77±0.30 cm2，中部が 1.15±0.47cm2，下部が 1.52±0.45cm2，全体が 1.12±
0.29 cm2 で，健常者との比較では咽頭上部，中部と全体で有意差が見られた（ｐ＜0.01）
。
７．コンプライアンスの値は，健常者は上部が 0.16±0.08/cmH2O，中部が 0.13±0.07H2O，
下部が 0.21±0.23/cmH2O，全体が 0.14±0.09/cmH2O であった。OSAHS 患者は上部が0.41±0.36/cmH2O，中部が 0.28±0.15/cmH2O，下部が 0.16±0.10/cmH2O，全体が 0.24
±0.10/cmH2O で，健常者との比較では咽頭中部で有意差が見られた（p<0.05）。
総括および結論
今回考案した３D CT 容積測定法は，検査中の鼻圧負荷の問題点はあるものの，全例 30分以内と短時間で検査を施行することができた。三次元画像による健常者と OSAHS 患者の－ 85 －

咽頭形態の違いは，特に咽頭上部と中部に見られ，またその咽頭容積は OSAHS 患者で狭いことが明らかとなった。これは今まで二次元画像による断面積で比較された他の報告と一致し，覚醒時と睡眠時の基本容積値（baseline volume）として用いることができる可能性を示唆する。
一方，コンプライアンスは，咽頭中部に健常者と OSAHS 患者の間には有意差が見られた。
このことから OSAHS 患者ではその部位の気道壁の軟弱性が高く，特に collapse を起こし易い状態にあることが明らかとなった。
論文審査結果の要旨
本研究は，3D CT を撮影し気道空間の立体画像変化から容積変化を測定する方法（3DCT 容積測定法）を考案し，これによって咽頭形態，咽頭容積ならびにコンプライアンス
を計測し，OSAHS 患者がもつ気道の特性を明らかにすることを目的としている。
申請者は，本研究から以下のような結果を得ている。
１．健常者と OSAHS 患者の咽頭形態を 3 次元的に観察することができ，特に咽頭上部と中部で明らかに狭いことが確認された。
２．咽頭の基本容積値については，OSAHS 患者で覚醒時は咽頭上部，中部，また睡眠時は咽頭上部，中部，全体で有意に低いことが明らかとなった。
３．咽頭基本平均断面積値については，OSAHS 患者で覚醒時，睡眠時ともに咽頭上部，中部と全体で有意に低いことが明らかとなった。
４．コンプライアンス値は，OSAHS 患者で咽頭中部において有意に高いことが明らかとなった。
以上のことから健常者と OSAHS 患者の咽頭形態の違いは，特に咽頭上部と中部に見られ，またこの部分の容積値ならびにコンプライアンス値の差が大きいことから，気道壁の軟弱性が高く，特に collapse を起こし易い状態にあることが示唆された。しかし周辺結合織
や神経筋組織などの影響も無視はできずこれについては今後の研究課題かと考えられる。
本測定法は，覚醒時と睡眠時の上気道を客観的，低侵襲的に観察でき，気道粘膜壁自身が持つ潜在的な軟弱性をある程度推測できることから臨床的に OSAHS 患者の診断と治療法の選択において，また重症化の予測においても有用と考えられた。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 29 巻第4号－ 86 －

平成 16 年

た

なか

中

ゆみ

田

本

籍

福

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２４９号

学位授与の日付

平成１７年６月９日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

乳癌におけるリンパ路及びセンチネルリンパ節転移の臨床

井

弓

こ

氏名（生年月日）子（昭和 47 年 10 月 18 日）

県的意義
論 文 審 査 委 員

主

査

高

島

茂

樹

副

査

勝

田

省

吾

川

上

重

彦

利

波

久

雄

学位論文内容の要旨
研究目的
乳癌に対する外科的治療では，腫瘍の大きさが乳房温存の可否を含め術式の選択基準になっているが，領域リンパ節の郭清に関しては進行度に関係なく画一的に施行されているのが現状である。このため早期乳癌の 70～80%は結果的にはリンパ節転移が陰性であり，過大郭清が実施されたことになっている。患者の手術侵襲の軽減や術後の QOL の向上を考慮すれば不要な郭清を避け，より妥当な郭清を決定する指標の確立が望まれるところである。このような観点から，病巣からのリンパ流を最初に受けるセンチネルリンパ節（以下SN）を同定し，この生検によって転移の有無を確認することで領域リンパ節転移の有無を予測することが可能であれば，乳癌の外科的治療における臨床的意義は極めて大きい。そこで本研究では，色素法，Lymphoscintigraphy，ガンマプローブ法の三方法を用い，原発
巣から SN に到るリンパ路を検索するとともに，SN の同定の可否，更には同定された SNの組織学的転移の有無を HE 染色と免疫組織学的染色により検索し，領域リンパ節全体の転移状況と対比検討することにより SN の臨床的意義を検討することを目的とした。
実験方法
SN を同定，生検するとともに領域リンパ節郭清を施行した乳癌患者 82 例（右側 41 例，
左側 41 例）を対象とした。原発巣からのリンパ路と SN の同定は色素法，Lymphoscintigraphy，
ガンマプローブ法により行った。色素法では 1% patent blue violet 1～2ml を乳輪下の皮下組織に注射し，術野で青染されたリンパ路と SN を検索し，同定した。
Lymphoscintigraphy では核種 99mTc-フチン酸（第一ラジオアイソトープ研究所，テク
ネフチン酸キット），1.0～2.0mCi を腫瘍直上の皮内に注射した。撮影には Shimadzu 社のRECTANGULAR GAMMA CAMERA SYSTEM SNL-500R を使用し，注射直後より 2 秒間隔で 100 フ－ 87 －

レーム撮影し，1 分後，60 分後に正面と斜位を撮影した。60 分後でも描出のない症例は90 分後に追加撮影した。手術直前にガンマプローブ（Navigator GPS）を用い，高値を示す SN を検索，同定した。摘出した SN の術中迅速病理診断には凍結標本で中心 1 割面 4～6μm の厚さの切片を作製し，HE 染色を行った。摘出リンパ節は永久標本として通常の中
心部 1 割面 2μm 厚による HE 染色診断に加え，中心部割面より連続した 9 切片（3μm厚）を作製し，最初の 1 切片を HE 染色，残りの 8 切片を Cytokeratin 免疫組織染色（以下 CK 染色）に供した。CK 染色は抗体に Monoclonal antibody cytokeratin protein 8（BECTON DICKINSON 社，anti-CytokeratinCAM5.2）を使用，ENVISION 法にて行った。
実験成績
１．リンパ路の描出率は色素法 30.5%，Lymphoscintigraphy63.2%であり，Lymphoscintigraphyで有意に高い描出率を示した。Lymphoscintigraphy によるリンパ路は全例 5 分以内に描出され，胸骨傍経路を示した 1 例を除き他は全て腋窩への方向性を示した。リンパ路の数は 1 本が 43 例（86.0%）で，その方向性は外側から腋窩が 39 例，外側から腋窩，
更に鎖骨下が 2 例，内側から腋窩が 2 例であった。2 本が描出されたのは 7 例（14.0%）で，2 本とも腋窩に向かったものが 6 例，腋窩と胸骨傍に向かったものが 1例であった。
２．SN の同定率は，色素法 68.3%，Lymphoscintigraphy 97.5%，ガンマプローブ法 100%であった。手術中に同定した SN の個数は 1～3 個，平均 1.43 個であった。
Lymphoscintigraphy による SN の描出時間，およびリンパ路の描出と SN の転移の有無には関連は認めなかった。
３．術中迅速病理と永久標本病理からみた SN の転移状況は，術中迅速 HE 染色では転移陽性は 29 例（35.4%），転移陰性は 53 例（64.6%）であったが，永久標本 HE 染色では術中迅速で転移陰性であった 53 例中 3 例が転移陽性であった。更に CK 染色を行ったところ，
HE 染色の転移陰性の 1 例に微小転移を認め，最終的には転移陽性は 33 例（40.2%），転移陰性は 49 例（59.8%）であった。
４．SN 転移と領域リンパ節転移の関係については，SN 転移陽性 33 例のうち領域リンパ節にも転移を認めたのは 18 例（54.6%）であり，残り 15 例（45.4%）は SN のみの転移であった。一方，SN 転移陰性 49 例のうち領域リンパ節に転移を認めたのは 3 例（6.1%）
であり，他の 46 例（93.9%）には領域リンパ節に転移は認められなかった。
総括および結論
乳房のリンパ路は解剖学的には腋窩方向と胸骨傍方向の 2 方向性が指摘されてきたが，
Lymphoscintigraphy による検討から胸骨傍方向は 2 方向性を示した 1 例にみられただけ
で，他は全て腋窩方向を示した。SN は色素法，Lymphoscintigraphy，ガンマプローブ法の併用により 100%同定可能であった。SN 転移の判定は術中迅速 HE 染色では 29 例
（35.4%），永久標本による HE 染色では 32 例（39.0%），更に CK 染色を加えることで 33 例
（40.2%）と増加し，CK 染色が微小転移検出に有効であることが示唆された。SN 転移と領域リンパ節の関係では，SN 転移例中領域リンパ節にも転移を認めたのは 18 例（54.6%）であった。一方，SN 転移陰性の 49 例では，領域リンパ節にも転移を認めなかったものは－ 88 －

46 例（93.9%）であった。以上の結果から，現時点では SN に転移があった場合には領域
リンパ節郭清を行った方が安全であり，SN に転移を認めなかった場合には領域リンパ節
郭清は縮小もしくは省略することが可能であると考えられた。
論文審査結果の要旨
乳癌に対する外科的治療は病巣部の摘出術と領域リンパ節郭清術からなるが，本研究は乳癌患者のリンパ路を検索するとともに SN の同定が臨床的に可能であるかどうか，又，SN 転移状況と領域リンパ節転移との関係から SN 転移の検索が乳癌手術におけるリンパ節郭清を決定する上での指標になり得るかを検討したものである。その結果，乳房のリンパ路はこれまでの腋窩と胸骨傍に向かうとする解剖学的指摘と異なり，ほぼ全例が腋窩に向かうことが明らかにされ，又，乳癌患者で SN が色素法，Lymphoscintigraphy およびガン
マプローブ法の三者の併用によって全例に肉眼的かつ客観的に同定が可能であることが示された。
SN 転移の検索には術中迅速病理診断より永久標本での HE 染色，更に Cytokeratin 免疫
組織染色法による判定がより確実であり，術中の判定については今後染色方法を含め，正診率の向上が課題であることが明らかになった。SN 転移と領域リンパ節転移との関係では，SN 転移陰性例では 94%が領域リンパ節転移は陰性であり，SN 転移陽性例では 55%に領域リンパ節転移が陽性である結果が得られた。
これらの結果から乳癌患者に対する外科的治療としてのリンパ節郭清は乳房から腋窩に向かう郭清を第一に，現時点では SN 転移が認められた場合には領域リンパ節の郭清が必要であり，SN 転移陰性の場合には，領域リンパ節郭清は省略あるいは縮小できることが示唆された。
本研究の結果は SN を同定し，転移の有無を検索することが乳癌手術におけるリンパ節郭清の必要性を判定する指標になることが示したものである。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 29 巻第4号－ 89 －

平成 16 年

こ

小

ばやし

氏名（生年月日）
本

籍

新

潟

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５０号

学位授与の日付

平成１７年９月８日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

Three novel and six common mutations in 11 patients林

あずさ （昭和 45 年 10 月 21 日）
県with methylmalonic acidemia（日本人メチルマロン酸血症１１例における３つの新しい変異と６つの共通変異）論 文 審 査 委 員

主

査

高

橋

弘

昭

副

査

中

川

秀

昭

木

越

俊

和

伊

達

孝

保

学位論文内容の要旨
研究目的
メチルマロン酸血症（MMA）は，ミトコンドリア内膜に存在するメチルマロニル-CoA ム
ターゼ（MUT，EC 5.4.99.2））活性が低下する結果，体内に MMA が蓄積する稀な先天性有機酸代謝異常症で，MUT 遺伝子変異（OMIM：251000）による症例では，家系に特異なプラ
イベート変異が複数報告されている。本邦では６つの変異が確認され，その内 E117X 変異が日本人に共通の変異として報告されている。
生後 1 週以内に，嘔吐，意識障害で発症し，代謝性ケトアシドーシス，高アンモニア血症を示し，重症化すると多臓器不全から死に至る経過をとる新生児致死型，乳児期に筋緊張低下と発達遅滞を認め，代謝性ケトアシドーシス発作を起こす乳児型，および正常発達を示すが，幼児期早期に軽度のケトアシドーシスが出現する後期乳児型，と臨床的に発症時期から 3 群に分けられる。MUT は活性型コバラミンを補酵素とするため，薬理量のコバ
ラミンに反応する症例が知られている。患者リンパ球のプロピオン酸固定反応を用いて，培地にヒドロキソコバラミンを添加することによって，生化学的に，活性が上昇する型（mut -）と活性に変化のみられない型（mut 0）の 2 群に分類することができる。
本研究では，両親から遺伝子解析の informed consent を得た後に，11 例の日本人 MMA
患者に対して遺伝子解析をおこない，日本人 MMA 患者の遺伝子変異の特徴と，遺伝子型と臨床的表現型および生化学的表現型との関係を明らかにすることを目的とした。
対象と実験方法
１．対象：11 例は，発症時期から新生児型 4 例，乳児型 5 例，後期乳児型 2 例に分類さ－ 90 －

れた。新生児型と乳児型でそれぞれ 1 例ずつ死亡がみられた。短期予後では，不明の 2
例を除いて，新生児型と乳児型で軽度発達障害を遺した。後期乳児型では正常発達を示した。
２．プロピオン酸固定反応：臨床表現型の 3 群から 2 名ずつ合計 6 名の末梢血リンパ球を用いて，プロピオン酸固定反応をおこなった。ろ紙付 96 穴培養板にリンパ球をまき，
14

C で標識したプロピオン酸を添加して一晩培養し，トリクロロ酢酸で沈殿した後に，ろ紙に付着した放射活性を測定した。これは，プロピオニル-CoA からタンパクに取り込まれる活性を測定し，この中間代謝に相当する MUT 活性を反映している。従って，
MMA 患者細胞では活性は低下する。培地に活性型コバラミンの前駆体であるヒドロキソ
コバラミン（Cbl）を添加し，活性の上昇がみられる細胞を mut -，上昇のみられない細胞を mut 0 と判定した。
３．ゲノム遺伝子解析：13 エクソンの近傍イントロン内にプライマーを設計し，各エク
ソンを PCR 法で増幅し，得られた産物の塩基配列を直接決定した。
４．新規変異の確認：スプライシング変異に対して，RT-PCR を用いて cDNA を増幅し，その産物の大きさと塩基配列からイントロンが転写されていることを確認した。その結果，早期に終止コドンが出現した。ふたつのナンセンス変異について，変異を認識する制限
酵素処理をおこない，PCR 産物の大きさの違いで変異を確認した。
実験成績
１．プロピオン酸固定反応：6 名の患者細胞で，プロピオン酸固定反応は対照の 1%から13%と低下した。後期乳児型の 2 例で，Cbl 添加後に活性が上昇したが，他の新生児型と乳児型の 4 例は上昇しなかった。このため，前者 2 例を mut -，後者 4 例を mut 0 と判定した。
２．変異解析：３つの新規変異（L494X，R727X，449_461del）と６つの既報変異（E117X，
IVS2+5G>A，R93H，N219Y，R369H，G648D）を確認した。L494X では，MaeI サイトを作成するようにセンス鎖プライマーを設計した。この結果，変異では MaeI で消化され，二つのバンドを認めた。R727X では，HinfI で切断すると，変異産物では３つに切断された。449_461del はエクソン２の３´端で，スプライスサイトが消失し，イントロン２の配列全てが転写された。この結果，早期に終止コドンが出現した。
L494X と R369H は３アレルに，E117X，IVS2+5G>A，R93H，G648D は 2 アレルに認めた。
22 アレル中 5 アレルで変異を確認できなかった。R369H をホモ接合体で認めた 1 例を除き，他の 10 例は全て複合ヘテロ接合体であった。
総括および結論
１．日本人の新規変異：新たに３つの変異を確認した。ふたつはナンセンス変異で，ひとつは 12bp 欠失のスプライシング変異であった，いずれも成熟タンパクの翻訳が障害されるため，酵素活性は低下すると思われた。
２．日本人の共通変異：E117X は 6 家系に認め，共通変異として報告されている。本研究では，L494X を 3 家系に，IVS2+5G>A は既報の 1 例と併せ 3 家系に認めた。その他の変異は 2 家系または１家系であった。確認には population based の変異解析が必要であ－ 91 －

るが，L494X と IVS2+5G>A は 3 家系に認めたため，E117X に加えて，新たな日本人の共通変異と考えられる。他国の共通変異は，3 家系の黒人に認めた G717V と 5 家系の白人に認めた N219Y のふたつである。日本人の変異は複数の家系で見つかることから，MMAの発症率は諸外国に比べ多いことが予想された。
３．遺伝子型と表現型の関係：G369H はホモ接合体で確認された。症例は，新生児型で発達障害を認めた。生化学的表現型は mut 0 であった。従って，G369H は臨床的表現型では新生児型で発達障害と，生化学的表現型とは mut 0 と関係していると思われた。G648D
は，2 症例にヘテロ接合体で確認された。2 番目の変異は，それぞれ L494X と不明であった。2 症例共に後期乳児型で，生化学的には mut -であった。従って，G648D は，正常発達の後期乳児型および mut -と関係すると思われた。その他の変異はすべてヘテロ接合体であるため，結論を出すには至らなかった。遺伝子型と表現型の正確な解析には，それぞれの変異を導入した細胞での解析が必要である。
論文審査結果の要旨
MMA は稀な疾患で，多数の患者の遺伝子解析の報告は少ない。諸外国では，一家系に特異なプライベート変異の複合ヘテロ接合体が多い。本研究では，11 名と比較的多数の遺伝子解析をおこない，諸外国に比べ，複数の家系にみられる変異が多いという日本人患者の特徴が明らかになった。この結果，本邦における発症率も高いことが予想される。特に新生児発症型は，時に致死的であり，発達障害を遺すことから，正確な発症率を求め，早期発見や治療法の開発を含め，新たな戦略を立てる必要があるかもしれない。この点で，日本人患者の変異の特徴を明らかにしたことは有意義である。
本研究では，L494X，R727X と 449_461del の３つの新規変異を明らかにした。いずれも
早 期終止コドンが 出現する ことか ら，酵素 機能が障害され ることが予 想された。
449_461del の 12 塩基欠失変異では，エクソン２の 3´端のスプライスサイトが消失する。
この結果，イントロン２が翻訳されることを RT/PCR を用いて証明し，この変異の分子機構を説明した。
最後に，遺伝子型と臨床表現型および生化学的表現型との関係を論じた。この結果，
G369H では，発達障害を認める新生児型と，mut 0 との関係を明らかにした。G648D では，正常発達の後期乳児型および mut -との関係を明らかにした。いずれの変異も発現実験で，それぞれ mut 0 と mut – であることが報告されている。報告例の臨床像は，前者で新生児型であり，G369H 変異が新生児型に関連することが再確認された。後者の臨床像の報告はない。このため，G648D が臨床的に正常発達の後期乳児型であることを始めて明らかにした。単一遺伝子病の変異解析は，変異の分子機構を明らかにするだけでなく,多数患者の解析は，民族の変異の特徴を明らかにすることができる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
Pediatrics International Vol.48, No.1, 2006
－ 92 －

よし

た

かつ

し

氏名（生年月日）由田 克

士 （昭和 39 年 9 月 15 日）

本

籍

石

川

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５１号

学位授与の日付

平成１８年１月１２日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

Relationship of alcohol consumption to 7-year blood

県

pressure change in Japanese men（飲酒量と７年間の血圧上昇度との関連に関する大規模疫学研究）
論 文 審 査 委 員

主

査

中

川

秀

昭

副

査

西

尾

眞

友

内

田

健

三

森

本

茂

人

学位論文内容の要旨
研究目的
高血圧は循環器疾患発症の最も重要な危険因子の一つであり，その予防対策は国民的重要課題である。これまで高血圧には日常の生活習慣が深く関わっていることが明らかにされており，多量飲酒との関連についても多くの報告がある。しかし，飲酒と血圧との関連についての従来の疫学研究は多くが横断研究や短期の介入研究であり，長期にわたる縦断
研究は少ない。さらに縦断研究の多くは高血圧発症をエンドポイントとしたものであり，正常範囲内を含めた長期の血圧の上昇度を指標とした追跡研究は国際的にもほとんどない。
一方，検診などで毎年継続的に測定される「繰り返し測定データ」の変化とその関連要因について，各種交絡因子や追跡期間中の影響因子を調整して明らかにする多変量解析法
である Generalized Estimating Equation method（GEE 法）が近年開発されて注目されている。そこで本研究は，大規模な成人男性集団を対象として，飲酒量がベースライン血圧およびその後 7 年間にわたる長期の血圧の上昇度とどのような関連を示すのかを，年齢，
体重増加，生活習慣要因（特に飲酒と関連する食習慣），職業要因の影響を考慮して明らかにするものである。
研究方法
北陸に所在する製造業企業に勤務する 20 歳から 59 歳の男性 3,900 人を対象とし，1994
年から 2001 年までの 7 年間の血圧値を毎年追跡した。
ベースライン調査においては職業要因，生活習慣要因等についての自記式の質問票にて調査を行った。職業要因については，職種，交替勤務の有無，労働時間，作業強度，精神－ 93 －

的負荷などについての現状が調査された。また，生活習慣要因については，食習慣，主な食品群の摂取頻度，飲酒・喫煙習慣，日常生活の身体活動量についての詳しい情報を得た。
血圧測定は，全従業員に対し毎年定期検診時に実施された。分析においては，2001 年まで７年間の収縮期血圧および拡張期血圧測定値の変化，すなわち年当たり血圧上昇の勾配を目的変量として解析した。この際他の交絡要因の影響を除外して解析するために，
GEE 法による解析を行った。
研究成績
収縮期血圧おいては，週当たり純アルコール 300g 相当以上の摂取者群は非摂取者群に比べ，年齢と体重を調整した場合，ベースライン値で 5.21 mmHg 高値を示し （p<0.001），
年 当 た り の 血 圧 上 昇 度 に お い て も 非 摂 取 群 に 比 べ 0.44 mmHg 大 き な 値 を 示 し た（p<0.001）。これは 7 年間では 3.08 mmHg 大きい血圧上昇度となる。さらに職業要因および各種食品群摂取量などの生活習慣要因を加えて調整した場合でも，ベースライン値で4.97 mmHg 高値を示し (p<0.001)，年当たりの血圧上昇度においては 0.33 mmHg 大きな値を示した（p=0.022）。ベースラインの収縮期血圧は週当たり純アルコール 200g 相当以上の摂取量でも著しい上昇を示した (p<0.001)。
拡張期血圧おいては，週当たり純アルコール 300g 相当以上の摂取者群は非摂取者群に比べ，年齢と体重を調整した場合，ベースライン値で 4.16 mmHg 高値と有意差を示し（p<0.001），年当たりの血圧上昇度は非摂取者より 0.19 mmHg 大きかった (p=0.067)。
しかし，職業要因・生活習慣要因を加えて調整した場合は，年当たりの血圧上昇度に有意差は認められなかった。
総括および結論
従来多くの横断研究や短期の介入研究において飲酒量と血圧の関連が報告されているが，今回得られた成績は，大規模な男性集団において週当たり純アルコール 300g 相当以上の飲酒習慣がベースラインの血圧値はもとより，その後長期にわたる血圧上昇度に対しても強く関与することを明らかにした新しい知見である。また，この関連は追跡中の体重増加や飲酒に伴う様々な食習慣・職業要因を多変量解析にて調整しても認められ，多量のアルコール摂取自体が長期の血圧上昇をもたらしたことが明らかとなった。わが国で一般的に用いられている具体的な飲酒量で現すと，週当たり純アルコール 300g 相当以上の摂取は日本酒換算週 13 合程度以上の飲酒量となる。これまで高血圧と関連する飲酒量は１日 23 合以上（週 14-21 合以上）とされていたので，それより少ない飲酒量であっても長期の血圧の上昇度が高まることを新たに示したものとも言える。一方，ベースラインの血圧値
は週当たり純アルコール 200g 相当以上（日本酒換算週 8.7 合以上）の飲酒量でも明らかな上昇を示した。
集団レベルでは，僅か数 mmHg の血圧分布の変化によって，虚血性心疾患や脳血管疾患
等の循環器疾患の発症者数が大幅に変動することが指摘されている。したがって，循環器疾患予防の観点からは，正常範囲内を含めた集団全体の血圧平均値を少しでも低い方向に移動させる対策が必要である。このためには若年期からの適正な飲酒量の普及啓発とその実践が重要であり，今回の研究結果は今後の高血圧予防対策の立案において重要なエビデ－ 94 －

ンスを提出するものと考えられる。
論文審査結果の要旨
循環器疾患の最も重要な危険因子の一つである高血圧への対策はわが国の国民的課題である。多量飲酒が高血圧発症の大きな要因であることはほぼエビデンスが確立されているが，これまでの飲酒と血圧の関連についての研究の多くが横断研究や短期の介入研究であり，年単位の長期にわたる縦断研究は少なかった。また，縦断研究でも，正常範囲内を含めた長期の血圧上昇度を指標とした研究は国際的に見てもほとんどなかった。本研究は，大規模な成人男性集団を 7 年間という長期間追跡し，飲酒量がベースライン血圧およびその後長期にわたる血圧上昇度とどのような関連を示すのかを明らかにする画期的なものである。また，分析方法においては，繰り返し測定データの変化に関連する要因について，各 種交絡因子の影 響を調整 して明 らかにす る多変量解析法 として近年 開発されたGeneralized Estimating Equation method（GEE 法）を用いているが，この方法は近年の疫学研究においては最先端の解析手法である。
その結果，本研究では，純アルコールで週 300g 相当以上の飲酒習慣がベースラインの血圧値はもとより，その後長期にわたる血圧上昇にも強く関与することが明らかとなった。
また，この関連は追跡中の体重増加や飲酒に伴う様々な食習慣・職業要因を多変量解析にて調整しても認められ，多量のアルコール摂取自体が長期の血圧上昇をもたらしたことが明らかとなった。わが国で一般的に用いられている具体的な飲酒量で現すと，純アルコー
ル週 300g 相当以上の摂取は日本酒換算週 13 合程度以上の飲酒となる。一方，ベースラインの血圧値は純アルコールで週 200g 相当以上（日本酒換算週 8.7 合以上）の飲酒量でも明らかな上昇を示した。以上の量は，従来の高血圧診療ガイドラインにおける飲酒制限量
よりもやや厳しい基準となり，今後のわが国におけるガイドライン更新にあたり重要なエビデンスを提供するものと考えられる。また，本研究の結果は，日本人全体における生活習慣病予防のための健康増進施策においても重要なエビデンスとなると考えられる。
本研究は，疫学研究としての規模の大きさ，生活習慣の把握や血圧測定の方法における標準化，質の高い統計解析方法などの面から高く評価できるものである。本研究の成果は日本人だけでなく国際的にも高血圧治療ガイドライン作成等に適用されてゆく可能性があり，高血圧予防・治療のための学術的および公衆衛生学的意義は大変高い。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
Journal of Hypertension

Vol.23, No.8, 2005

－ 95 －

しま

だ

けん

いち

氏名（生年月日）

島

田 賢

一

本

籍

石

川

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５２号

学位授与の日付

平成１８年３月１６日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

舟状骨結節周囲皮膚への動脈血管走行の検討（昭和 35 年 12 月 3 日）

県－Medialis pedis flap の栄養血管走行－論 文 審 査 委 員

主

査

川

上

重

彦

副

査

松

本

忠

美

平

井

圭

一

野

島

孝

之

学位論文内容の要旨
研究目的
1990 年 Masquelet は踵部周辺の皮膚欠損創の修復に，内側足底動脈から分岐する皮枝を栄養血管とする足内側部の皮弁を開発し medialis pedis flap として報告した。本皮弁は足への主要血管である後脛骨動脈などを犠牲にしない点で，より低侵襲の皮弁である。皮
弁採取部である足内側は目立たず，機能的欠損がなく，さらに薄く無毛の小さな皮弁を挙上できる利点がある。他方，皮弁作製に際しては通常内側足底動脈を内果周囲から末梢に剥離し，その分枝を注意深く確認しながら挙上するため時間を要していた。そして，その血管径は１mm 程度のため，乱暴な操作によって容易に血管は攣縮し皮弁は阻血性変化を来たす結果，皮弁の挙上が困難になる場合もあった。また，これまでの臨床経験から，この皮枝の走行には解剖学的変異が存在することも推察された。
そこで，本研究ではこの皮弁の挙上をより安全確実とするために，その挙上部位である
舟状骨結節部周囲皮膚に分布する内側足底動脈皮枝の走行について保存屍体を用いて観察し，その結果から皮枝の走行形式や混乱しているその名称について検討した。また，新鮮切断下肢を用いた観察や臨床例から本皮弁の挙上可能範囲についても検討を加えた。
実験方法
１．保存屍体による血管解剖
保存屍体 19 体 33 足（男性 11 体，女性 8 体）を用いた。解剖においては後脛骨動脈から内側足底動脈・外側足底動脈分岐部を同定しさらに舟状骨結節部中央と脛骨内顆中央を基準点として，内側足底動脈から足内側部への血管走行を観察した。これらの結果をもとに，内側足底動脈から舟状骨結節への皮枝の有無，血管走行様式，血管分岐部の位置とその距離，そして舟状骨結節への皮枝数と血管径（その測定は分枝する皮枝のうち最大血管径を有するものを採用し直視下で血管の外径を計測した）について検討した。
２．新鮮切断下肢での皮弁挙上範囲－ 96 －

新鮮切断下肢１肢を用いて皮弁支配領域の injection study を行った。保存屍体の検討から判明した内側足底動脈から舟状骨結節に向かう分枝に色素（メチレンブルー）を注入し血行支配領域を確認した。
３．臨床例からみた皮弁挙上範囲
Medialis pedis flap による再建を施行した 11 例（男性 9 例，女性 2 例）から皮弁
挙上範囲を検討した．
実験成績
１．保存屍体による血管解剖
舟状骨結節への皮枝は 33 足全例で確認できた。血管走行は大別すると内側足底動脈からの分枝が舟状骨結節付近を経て末梢に向かうものと, 内側足底動脈から数本の枝が平行に舟状骨結節に向かう２つのパターンを認め，それぞれをⅠ型，Ⅱ型と分類した。
またⅠ型の皮枝が舟状骨結節末梢で内側足底動脈とアーケードを形成するものが存在し，Ⅰ型の亜型とした。その結果，Ⅰ型は 27 足（うち亜型は７足），また 2 型は 6 足で観察された。舟状骨結節への皮枝の数は 1～5 本で平均 2.2 本であった。Type 別ではⅠ型が１～4 本で平均 2 本，Ⅱ型では 2～5 本で平均 3 本であった。皮枝の血管径（Ⅱ型については分枝する枝の最大血管径を採用した）は 0.8～2.0mm（平均 1.2mm）であった。また，Ⅱ型においてはいずれも舟状骨結節に隣接する皮枝が最大血管径を有していた。皮枝の分岐位置はすべて内果と舟状骨結節間に存在した。両者間を 3 等分し近位，中央，遠位と分けると，その分岐位置は近位が 6 足，中央が 20 足，遠位が 7 足であった。外側足底動脈の分岐部から内側足底動脈皮枝の分岐部までの距離は 7～32mm（平均 17mm）であった。内側部皮枝分岐部から舟状骨結節までの距離は 21～40mm（平均 31mm） であった。
２．新鮮切断下肢での皮弁挙上範囲
色素注入を行った皮膚は舟状骨結節部を中心に踵部近位まで 85×65 mm の範囲で染色された。
３．臨床例での皮弁挙上範囲
症例の年齢は 22～67 歳，（平均 41 歳）。受傷部位は手指９例，歯槽１例，眼窩１例であった。挙上された皮弁の大きさは最小 2×3cm から最大 5×10 cm であった。皮弁は全例生着したが，最大サイズで挙上された皮弁例で辺縁の部分壊死を認めたが，保存的に治癒した。
総括および結論
１．舟状骨結節への皮枝の血管解剖について
解剖屍体での観察結果から，内側足底動脈から舟状骨結節への皮枝は全例で確認でき，
皮弁の作成には問題のないことが確認された。そして，その走行様式は 2 つに分類された。
２．血管の名称について
一般的に後脛骨動脈は内側足底動脈と外側足底動脈に分岐し，さらに内側足底動脈は皮下の浅層を末梢に走行する浅枝（R. superficialis）と皮下から筋・骨へと深部に向かって走行する深枝（R. profundus）に分岐するとされてきた。今回解剖した保存屍体
においては，後脛骨動脈は内側足底動脈と外側足底動脈に分枝後，内側足底動脈はさらに末梢に向かって分岐し，その分岐する枝はいずれも同一面に存在していた。したがっ－ 97 －

て，これらの分枝を「浅」「深」と区別する事には矛盾があると思われた。その位置関係からみて，Bertelli の記載と同様に内側足底動脈の分枝は内側枝（medial branch）と外側枝（lateral branch）とする事が妥当であると考えられた。この命名法に従えば，
従来深枝と呼ばれながらも，そのすぐ末梢部で表在皮膚を栄養するという名称上の矛盾がなくなり，血管位置・走行に即した命名となると考えられた。また，その内側枝の末梢には骨を貫き深部に達する分枝と，より浅く皮膚へ向かう枝を認めた。これらが内側枝の深枝と浅枝に相当すると思われた。以上より，内側足底動脈は内側枝，外側枝に分岐し，さらに内側枝は浅枝，深枝に分岐する。そして，内側足底動脈内側枝浅枝からの皮枝が medialis pedis flap の栄養血管であると考えられた。
３．皮弁の適応について
今回の観察から，血管茎の長さが約 5cm，血管径 1.2mm，大きさが約 6×7cm の遊離皮弁が安全に挙上できると考えられた。この血管径は現在の吻合技術をもってすれば遊離皮弁として使用するに十分な太さであった。
４．皮弁の挙上について
今回の保存屍体からの知見より内側足底動脈の内側枝が外側枝と分岐する位置はすべて舟状骨結節と脛骨内果間に存在することが明らかとなった。特にその中央部 2cm 間に60％の分岐部が存在することは，皮弁挙上の際の解剖学的指標になると考えられた。
論文審査結果の要旨
本研究は，末梢の穿通枝を皮弁の栄養血管として用いた medialis pedis flap について，
その穿通枝の走行を詳細に観察したものである。材料として保存屍体を用いて後脛骨動脈から内側足底動脈，そして栄養血管となるその分枝の走行を明らかにした。また，新鮮下肢を用いた injection study や臨床例から穿通枝の支配領域（皮弁挙上範囲）を検討した。
その結果，以下の結論を得ている。
１．皮弁の栄養血管である内側足底動脈の皮枝は全例に認められ，その走行様式は２つに分類された。
２．従来の解剖書では，その名称が混乱していた内側足底動脈より末梢の名称がその走行様式から内側枝，外側枝に分枝，そして内側枝はさらに深枝と浅枝に分枝する事が確認された。また，内側足底動脈から分岐する位置も明らかになった。
３．Medialis pedis flap は血管茎長が約 5cm，吻合血管径 1.2mm，皮弁サイズ約 6×7cmの遊離皮弁として安全に挙上できると結論している。
本研究では，これまで検討されていなかった medialis pedis flap の栄養血管やその皮弁挙上範囲を解剖学的観察や臨床例の検討から明らかにしたものであり，この知見により皮弁作製をより簡便に行うことが可能となった。また，混乱していた内側足底動脈末梢枝の名称についても観察結果をもとに明確にした。
以上により，本論文は博士（医学）の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第2号－ 98 －

平成 17 年

かん

の

本

籍

石

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５３号

学位授与の日付

平成１８年３月２日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当
心臓弁置換術症例遠隔成績の検討

川

正

あき

神

学 位 論 文 題 目野まさ

氏名（生年月日）

明 （昭和 41 年 2 月 17 日）
県－生存率及び再手術例の背景因子についての統計学的検討－
論 文 審 査 委 員

主

査

松

原

純

一

副

査

松

本

正

幸

梶

波

康

二

中

川

秀

昭

学位論文内容の要旨
研究目的
心臓弁疾患において最近は弁形成術が広く行われるようになってきたが，適応となる疾患は限られており，重症度の高いものには弁置換術が必須である。弁置換術において術前に危険度を予測することは手術成績に反映されるだけではなく，患者のインフォームドコ
ンセントにとっても重要な事である。更に，弁置換術症例では今後人工弁でのパンヌス形
成（線維性物質の過剰増殖）や人工弁の劣化等様々な因子による再手術症例も増加してくると考えられる。
現在までに心臓弁置換術の治療予後に対する研究の発表は数多く見られるが，ほとんど
は人工弁の種類など単一の因子によって患者を分類比較した一変量解析であった。しかし,年齢をはじめ心臓弁置換術の予後決定因子と言われているものの多くは互いに複雑に関連しあっている。そのため多変量解析を用いることによって，交互に関連しあっている因子
間の影響を除いた危険因子を見出すことが必要とされる。
今回は当科で経験した約30年に渡る心臓弁置換術症例の長期予後を調査し，生存率に影響を及ぼす背景因子ならびに再手術に至る可能性のある因子を多変量解析を用いて検討することによって，危険因子と予後の関連を明らかにし，更に再手術を予測するための判別方式を見出すことを目的とした。
実験方法
１．対象：1975年6月から2003年12月までに当科で施行した心臓弁置換手術を受けた377例
で，そのうち再手術を受けなかった症例330名を初回群，再手術を受けた症例47名（再手術43名，再々手術4名）を再手術群（Re-do群）とした。調査方法は，2004年6月まで－ 99 －

の生死に関しての情報をカルテ及び患者本人とその関係者に電話調査を行った。予後が判明したのは317名，追跡率は84％であった。
２．方法：当科にて心臓弁置換術を受けた患者の予後について，初回群とRe-do群の生存分析を行った。手術死亡（術後30日以内）を含めたものを対象とした生存率と，手術死亡を除外した生存率をKaplan-Meier法で算出し，全体を通して生存率に差があるかをLogrank検定を用いて行った。年齢平均値の差の検定にはWelchの検定を，種々比率の差の検定にはΧ２検定又は2×4のΧ２検定を用いた。更に，手術を大動脈弁置換群，僧帽弁
置換群，二弁以上の弁置換群に分けそれぞれについても手術死亡を除いた生存率を求めた。これらの結果を他施設の報告と比較した。
次いで初回群330例を対象に以下の検討を行った。年齢，性別，臨床診断，糖尿病・高血圧・高脂血症・呼吸器疾患・腎疾患・脳血管疾患・虚血性心疾患・先天性心疾患・心房細動・感染性心内膜炎・術前心不全状態・以前の心疾患手術・ペースメーカー植え込み術・付随の冠動脈バイパス術の有無，NYHA，心胸郭比，駆出率，心係数，肺動脈楔入圧，
手術術式，人工心肺時間，大動脈遮断時間，使用した弁の種類の26項目について生存率に影響を及ぼす因子か否かを検討した。これらの項目は初回手術時のデータに基づいたものである。個々の項目については，年齢・性をはじめ交絡すると考えられる因子を共変量としたCox比例ハザードモデルを用いる多変量解析を行い，相対危険度（ハザード比）を算出した。更に心臓弁置換術症例全体を大動脈弁置換群，僧帽弁置換群，二弁以上の弁置換群に分類し，生存率に影響を及ぼす各項目についても同様に，多変量解析し，相対危険度（ハザード比）を算出した。尚，統計学的有意水準を5%とした。
再手術になるかどうかの判別の検討では出来るだけ項目が多くとれかつデータ-が得られた11項目，205例について検討した。この11変数を用いて再手術に至った症例の判別分析を実施したが，このとき変数増減法を用いて有意な変数を選択した。モデルへの取り込
みと排出の有意水準は0.15とした。
Re-do群については弁の種類とその原因を分類した。
研究成績
１．初回群（術後 5 年で 90.8%）と Re-do 群（術後 5 年で 91.3%）で術後生存率には有意差を認めず，弁置換術別では術後 5 年で 90%を越え他施設（83.6%等）と差は認められなかった。
２.各背景因子の検討
心臓弁置換術症例全体では，年齢が高いもの，僧帽弁疾患・三尖弁疾患・糖尿病・脳血管疾患・以前の心疾患手術のあるもの，人工心肺時間・大動脈遮断時間の長いもの，
心胸郭比の大きいもの，心係数の小さいものほど生命予後が不良であった。これらの主要項目を多変量解析すると，年齢,糖尿病及び以前の心疾患手術の有無，三尖弁置換術
が統計学的に有意な因子であった。
３．年齢，肺動脈楔入圧，大動脈遮断時間を用いる判別方式を求めた。判別方式の的中率
は 66%であった。
４．弁機能不全の原因は，機械弁ではパンヌス形成（線維性物質の過剰増殖）が，生体弁では弁の劣化が主因であった。
－ 100 －

総括及び結論
心臓弁置換術症例の遠隔成績として生存率に影響を及ぼす背景因子ならびに再手術に至る可能性のある因子を統計学的に比較検討し，どのような因子が危険因子となり得るかを明らかにした。
今回の検討や文献から得られた生存率で統計学的に有意で相対危険度（ハザード比）が高い因子を含む症例については，術前からの心不全のコントロールを充分に行い（IABP：
経皮的大動脈内バルーンパンピングの導入やPhosphodiesteraseⅢ（PDEⅢ）阻害剤の投与など），術後の低心拍出量症候群や不整脈を予防・制御することによって手術成績の向上が期待される。
心臓弁置換術に際して判別分析による再手術予測の試みは，著者らの検索したところ未だ行われていない。再手術に関わる危険因子をより明確にすることは心臓弁置換術症例の遠隔成績の向上に繋げるという点においても非常に有用なことであり，今回の検討を布石とし，更に症例を重ね検討を加えていくことが必要と思われる。
論文審査結果の要旨
現在心臓弁置換術の成績は安定してきたが，一方で人工弁に起因する遠隔期死亡（抗凝固療法の副作用による脳出血など）が明らかになってきた。このため遠隔期における生存率に影響を及ぼす因子の解明が重要視されるようになり，それに関する報告も多くみられるが，そのほとんどは人工弁の種類別に生存率を比較するなど，一変量解析を用いたものであった。しかし，危険因子は互いに複雑に関連し合っている因子であるため，因子間の影響を除いた危険因子を多変量解析によって見出すことは重要である。本研究は心臓弁置
換術症例の遠隔成績で，生存率に影響を及ぼす因子並びに再手術に至る可能性のある因子
を統計学的に検討し，どの因子が危険因子になり得るかを明らかにした。また，それを踏まえた上，再手術に至る可能性のある因子を用いて，判別分析にて再手術となり得るかの予測をたてる方式を求めたものである。
本研究より得られた結果は以下の通りである。
１．生存率
通常，Re-do群は予後が悪いと考えられるが，その反面手術によって心機能が改善されることは充分に考えられる。初回群とRe-do群で実際に生存率に差があるかを把握することを目的に生存率に関する検討が行われた。
その結果，手術死亡を含めた生存率も，手術死亡を除いた生存率も初回群とRe-do群の両群間で有意差は認められなかった。
手術術式別の生存率に関して，手術死亡を除いた生存率を他施設の報告と比較した。
今回のデータは，大動脈弁置換群では術後 5 年で 90%，僧帽弁置換群では術後 5 年で94.6%，二弁以上の弁置換群では術後 5 年で 94%であり，単弁置換群（大動脈弁置換群，
僧帽弁置換群）と二弁以上の弁置換群の生存率にはほとんど差がなかった。生存率に関する以上の結果は他施設の報告と比較しても良好であった。
２．心臓弁置換術症例全体及び弁置換術別で，糖尿病や大動脈遮断時間など複数項目に統－ 101 －

計学的に有意な相対危険度が算出された。危険因子についての検討も我が国で散見する程度で今回の如く多変量解析を用いて各因子について検討した文献は少ない。今回の検討で明らかにされた危険因子を基に周術期管理を適切に行うことが有用であり，今後の症例に対し有意義なものになると思われる。
３．判別分析
再手術に至るかどうかの判定について変数増減法で選択された危険因子は，年齢，肺動脈楔入圧，大動脈遮断時間であった。肺動脈楔入圧は術前の症例の心機能を反映する指標であり，大動脈遮断時間は手術因子として重要であり，それぞれが予後に大きく関わることが推察された。ただし，この方式の的中率は66%とそれほど高いレベルではな
いが，将来の再手術を予測する上で十分参考になると考えられる。
４．弁機能不全の原因は，機械弁ではパンヌス形成（線維性物質の過剰増殖）が，生体弁では弁の劣化が主因であった。
今回の如く，心臓弁置換術症例について多変量解析を用い，初回群と Re-do 群を比較し，再手術となり得るかの予測を判別方式にて求め，再手術を評価した仕事は，調べ得た範囲では見当たらなかった。遠隔成績の向上及び再手術予防へ向けての重要な新知見と考えられる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第2号－ 102 －

平成 17 年

いず

はら

とし

原 壽

かつ

氏名（生年月日）

出

本

籍

愛

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５４号

学位授与の日付

平成１８年３月２日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

エネルギーフィルター型透過電子顕微鏡による虚血心筋知勝 （昭和 23 年 9 月 6 日）
県ミトコンドリアに貯蔵されるカルシウムの検出
論 文 審 査 委 員

主

査

平

井

圭

一

副

査

勝

田

省

吾

西

尾

眞

友

土

田

英

昭

学位論文内容の要旨
研究目的
心筋の収縮弛緩運動には大量のカルシウム（Ca）イオンが動員され，その細胞内供給源および貯蔵場所として筋小胞体の重要性が明らかにされつつあるが，ミトコンド
リアの関与は十分に解明されていない。近年，ミトコンドリアが心筋細胞の病態と関連した Ca 代謝に寄与することが示唆されているが，超微形態学的に Ca のミトコンド
リア分布を正確に検出証明した報告は少ない。その理由として，標本作製の段階で細胞内 Ca イオンは流失するために捕捉剤を用いて Ca イオンを可視的な不溶性沈殿物に変換しなければならず，微小な局在部位の同定に正確さを欠いていることに起因している。本研究は，リン酸緩衝固定液による Ca イオンの迅速な捕捉固定法を考案して，エネルギーフィルター型透過電子顕微鏡法（EF-TEM 法）を組み合わせることによって精密な Ca の分布を画像化し，虚血状態における Ca イオン代謝への心筋ミトコンドリ
アの関与を明らかにしようとしている。
実験方法
ICR雄性マウス成体（体重25g）3匹を用いて，ペントバルビタール麻酔下に頸動脈からの瀉血によって心筋虚血状態を作製し，左心室筋を摘出して，① 2％パラホルムアルデヒ
ド，0.5％グルタルアルデヒド，0.1％タンニン酸，4％ショ糖を含む0.1Mリン酸ナトリウ
ム緩衝（pH 7.2）固定液に投入し，MI-77型マイクロウェーブ迅速試料処理装置で固定液の浸透を促して1時間固定後，電子顕微鏡用樹脂に包埋している。対照として，② カコジ
ル 酸 緩 衝 固 定 液 を 用 い る 場 合 ， ③ カ コ ジ ル 酸 緩 衝 液 に Ca 捕 捉 剤 N,Nnaphthaloylhydroxylamine（NHA）を加えた固定液を用いる場合を設定し，さらに正常組
織として拍動中の心筋を比較のために用いている。

－ 103 －

EF-TEM 法による測定には，Zeiss 社の LEO 912AB 型 EF-TEM を用い，一定のエネルギーをもつ電子線を試料に照射したとき，試料元素のコア電子との衝突によって非弾性散乱が起こり Ca 元素および P 元素に対応するエネルギーロスを示す電子エネルギーロススペク
トル（EELS）を得ている。このとき最大エネルギーロスを示すスペクトルから電子分光画像法によって元素のマッピング測定を行い，リン酸 Ca として捕捉固定された Ca イオンの局在を明らかにしようとしている。
実験成績
カコジル酸緩衝固定液で固定したマウス心筋では全くCa元素は検出されず，細胞内Caイ
オンは流失していた。カコジル酸緩衝液にNHAを加えた場合に，不規則に凝集したCaのシグナルが検出され，虚血心筋ミトコンドリア内にCa元素の局在を示している。リン酸緩衝下に固定した虚血心筋では，Ca元素の強陽性シグナル像をミトコンドリアマトリクスに一致して観察している。時に一部Z線にシグナルがみられたが，筋小胞体終末槽，T系では常に陰性であった。生理的状態で拍動している心筋では，T系と接してdiadを構成する筋小胞体終末槽に強いCaのシグナルが検出され，心筋細胞のCa貯蔵部位とする過去の研究との一致を示している。
Ca元素のシグナルはEGTA処理で消失し，リン酸緩衝法で心筋細胞内のCaイオンが極めて簡便かつ特異的に保存されたことを証明している。筋原線維，Z線など他の部位については，特異的なシグナル分布は一定せず筋形質全体に散在していた。これは急速に流動する
Ca波の存在を示すと考えている。
総括および結論
虚血心筋におけるCaの分布を形態学的または組織化学的に証明するために，リン酸緩衝
固定法を用いることによって極めて簡便にまた精度よくCaイオンを捕捉し，通常の形態学的方法では確認し得ない微量のCaイオンの局在をEF-TEM法で可能にしている。
本研究ではリン酸緩衝固定法を用いて虚血心筋細胞において，ミトコンドリアマトリッ
クスに一致して高濃度のCaイオンの局在を証明している。正常の収縮弛緩運動を繰り返す
生理的状態の心筋では，高濃度のCaを筋小胞体の終末槽に証明しているが，虚血後の心筋細胞では全く終末槽内に検出されなくなり，ミトコンドリア内に局在することを明らかにしている。
以上の結果，心筋細胞の Ca イオンを電子顕微鏡的細胞化学的に検出するためにリン酸緩衝固定法が優れており，虚血心筋ではミトコンドリアに Ca イオンが分布することが明らかになり，心筋のミトコンドリアは病態生理学状態での Ca 代謝に関与することが明らかにされた。
論文審査結果の要旨
心筋の収縮弛緩運動に動員されるCaの細胞内供給源および貯蔵場所として筋小胞体の重要性が明らかにされつつあるが，ミトコンドリアの関与は十分に解明されていない。本研究は，第一に，心筋細胞内のCaの保存を行うための有効な固定法について検－ 104 －

討を加え，リン酸緩衝固定によるCaイオンの迅速な捕捉固定法を考案し，EF-TEM法を組み合わせることによって精密なCaの分布を画像化して，虚血心筋におけるCaイオン代謝への心筋ミトコンドリアの関与を明らかにしようとしている。
研究の結果，次の成績が得られたとしている。
①0.1 Mリン酸緩衝固定液によって細胞内Caイオンを迅速にリン酸Caとして捕捉固定し，EF-TEM法でCa元素の分布を画像化することによってCaイオンの局在を明らかにしたとしている。
②生理的状態で拍動している正常心筋組織では，Caイオンは，T系と接してdiadを構成する筋小胞体終末槽に局在することを明らかにしている。
③虚血心筋では，筋小胞体終末槽のCaイオンは消失し，ミトコンドリアマトリックスに流入し局在したことを明らかにしている。
この結果は，無酸素状態で培養されたラット心筋細胞，虚血再還流障害のラット心筋，
心筋ミオパチーハムスターの壊死部位などで，ミトコンドリア膜の異常構造変化や，Caを含んだミトコンドリア内沈殿物出現が報告されており，同様の機序でCaがミトコンドリアに局在すると推測される。細胞内Caの動態を知るためにCaイオン感受性蛍光指示薬を用いた膜電位やCaチャネル機構などについての生理学的・薬理学的な知見が得られているが，本研究は，心筋の生理学的・病態生理学的なin situのCa代謝の意義を明らかにする上で，さらに形態学的な新たな手段を与えると期待される。
以上の結果から本論文は，持続的な心筋収縮弛緩運動を維持するためのカルシウム
代謝におけるミトコンドリアの機能を明らかにするうえで，貴重な知見を与えるものと判定された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻第2号－ 105 －

平成 17 年

わた

なべ

まさ

邉 将

たか

氏名（生年月日）

渡

本

籍

新

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５５号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

透析導入後における糖尿病性腎症の腎体積と後天性腎嚢胞潟

隆 （昭和 44 年 6 月 15 日）
県の発生に関する研究：慢性糸球体腎炎との比較
論 文 審 査 委 員

主

査

石

川

勲

副

査

鈴

木

孝

治

古

家

大

祐

山

田

裕

一

学位論文内容の要旨
研究目的
慢性糸球体腎炎を原疾患とする透析導入後の腎臓の変化については十分な検討がなされ，後天性腎嚢胞，腎癌の発生が高いことが知られている。しかし 1998 年より透析に導入される患者の原疾患として最も多い糖尿病性腎症について，その透析導入後の腎臓の変化については十分知られていない。本研究は慢性糸球体腎炎と糖尿病性腎症患者を年齢，性別，
透析期間をペアとして，同一例を長期にわたり腎 CT スキャンで観察することによって，糖尿病性腎症における腎体積の変化，後天性嚢胞の頻度，腎癌の頻度について検討すること，さらに糖尿病性腎症例ではどのような因子が腎体積に影響を及ぼすかを検討することを目的とした。
実験方法
1980 年から 2000 年までの 20 年間に金沢医科大学病院，恵寿総合病院，浅ノ川総合病院において糖尿病性腎症，慢性糸球体腎炎による血液透析患者で 1－2 年に一回定期的に腎 CT スキャンを受け，1 年以上経過観察されている患者 321 症例を対象とした。この中より，糖尿病性腎症 56 例とこれに年齢，性別，透析期間がマッチする慢性糸球体腎炎患者 56 例（男性 33 例女性 23 例）をペアとして選出した。腎 CT スキャンで糖尿病性腎症，
慢性糸球体腎炎患者をそれぞれ平均 59±34 ヵ月観察し，腎体積を算出した。腎体積は標準体重によって補正した。また肉眼視できる嚢胞の数を数え，grade 化して表した。腎嚢胞の grade は左右腎における嚢胞の個数で 0 から 4 の 5 段階に分類した。grade 0 は嚢胞が 0 個，grade 1 は嚢胞が 1 から 2 個，grade 2 は嚢胞が 3 から 10 個，grade 3 は嚢胞が11 から 20 個，grade 4 は嚢胞が 21 個以上とした。また腎癌の有無も観察した。透析導入後の腎体積と腎嚢胞 grade 数の経時的変化を，観察期間，年齢をマッチさせた男女間（男－ 106 －

性 23 例女性 23 例）において調べた。透析開始時点，最終観察時点で腎体積と腎嚢胞
grade 数を測定，さらに透析開始時の腎体積を 100％とした経時的な腎体積減少率も調べた。また 56 例の糖尿病性腎症例において透析導入時における腎体積の大小 2 群に分け，糖尿病性腎症の期間や透析導入時の血清クレアチニン値，血清アルブミン値とヘマトクリ
ット値等の臨床所見を比較検討した。さらに糖尿病性腎症例において腎体積の大きさに影響をあたえる因子を，独立変数として性別，年齢，糖尿病性腎症の期間，透析導入時の血清クレアチニン値，血清アルブミン値とヘマトクリット値を用い，従属変数として腎体積が上位 50％であるか否かを用いて，ロジステックモデルで検討した。また 5 年生存率も検討した。腎体積の数値は平均±標準偏差で，腎嚢胞 grade 数は平均値で表わした。腎体積，腎症の期間，臨床検査値の検討は Student’s T test を，腎嚢胞 grade 数の検討ではMann-Whitney U 検定と Wilcoxon の符号順位和検定を使用した。また腎体積の減少率の検討は Dunnet の多重比較検定を，腎嚢胞の有無，高血圧の有無，5 年生存率の検討はカイ二乗検定を，分散の比較は F 検定を使用し，相関の有意性も検討した。
実験成績
１）腎体積について：➀導入時における糖尿病性腎症では慢性糸球体腎炎に比べ腎体積は大きかった（224.0±74.5vs129.3±46.5 ml ，p<0.0001）。糖尿病性腎症における腎体積の標準偏差は慢性糸球体腎炎のものより有意に大（p<0.001）であり，小さいものから大きいものまで見られた。➁導入後 7 年までは糖尿病性腎症の腎体積が慢性糸球体腎炎より大きかった（p<0.05）。このように，透析導入時から透析 7 年までは糖尿病性腎症患者の腎体積は慢性糸球体腎炎患者とは異なっていた。
２）腎嚢胞について：透析導入後，経時的な腎嚢胞発生時期について 2 群を比較すると，➀糖尿病性腎症群は透析開始時では腎嚢胞の発生は 56 例中 8 例と少なく，慢性糸球体腎炎群は 56 例中 28 例とすでに多くの例で腎嚢胞が発生していた（p<0.0001）。この初発発生年は透析開始後 5 年目まで糖尿病性腎症群で遅れていた（p<0.05）。➁透析導入後における経時的な腎嚢胞発生時期を両群で比較すると，透析導入後 3 年までに発生するものは糖尿病性腎症群で慢性糸球体腎炎群より有意に低かった。また➂透析導入後における腎嚢胞 grade 数の経時的変化を比較すると，糖尿病性腎症群の方が透析開始 4 年後まで小さかった。糖尿病性腎症群における腎嚢胞の発生は少なく，経過観察でも発生が遅れることが判明した。
３）糖尿病性腎症における男女間の比較：観察期間をマッチさせた男女間（男性 23 例，
女性 23 例）における透析開始時点，最終観察時点での腎体積と腎嚢胞 grade 数を比較すると，糖尿病性腎症群では透析開始時点，最終観察時点ともに腎体積に差はみられなかった。しかし腎嚢胞の grade 数は透析開始時点では差がなかったものの，最終観察時
点では男性のほうが大きかった（p<0.05）。糖尿病性腎症でも腎嚢胞の発生は男性に多いことが推定された。
４）糖尿病性腎症における透析導入時腎体積に及ぼす因子の検討：糖尿病性腎症 56 例を
腎体積の大小 2 群に分け，糖尿病性腎症の期間（タンパク尿が陽性となってからの期間）や透析導入時の血清クレアチニン値，血清アルブミン値とヘマトクリット値などの臨床所見を比較検討したところ，腎体積が大きい群では糖尿病性腎症罹病期間の期間が－ 107 －

短く，血清クレアチニン値，血清アルブミン値が低かった。またロジステックモデルでの検討では，透析導入時の血清クレアチニン値と血清アルブミン値が腎体積に影響する
有意な因子であった。5 年生存率は大小両群間で差はみられなかった。
５）腎癌の発生：観察期間中両群とも腎癌の発生は見られなかった。
総括および結論
年齢，性別，透析期間をマッチさせた糖尿病性腎症および慢性糸球体腎炎 56 例において，糖尿病性腎症群では腎体積は透析導入時から 7 年後までは慢性糸球体腎炎群より大きく，腎嚢胞の発生率は，導入時から 3 年後までは低かった。これより，糖尿病性腎症群は慢性糸球体腎炎群より，病腎の萎縮，嚢胞の発生が遅れていると考えられた。慢性糸球体腎炎による透析患者において腎癌の発生は後天性腎嚢胞の発生の程度と強く関連することが知られているので，糖尿病性腎症による透析患者における後天性腎嚢胞発生の遅れは腎癌発生の遅れにつながる可能性が考えられる。また血清クレアチニン値，血清アルブミン
値が低いことが糖尿病性腎症群で透析導入時の腎体積の大きいことに影響を及ぼす因子となっていた。このことより，糖尿病性糸球体硬化症を伴う糖尿病性腎症ほど透析導入時腎体積が大きいことが考えられた。
論文審査結果の要旨
慢性糸球体腎炎の腎は透析導入後 3 年までは萎縮するが，3 年を過ぎると後天性腎嚢胞の発生によって，腎体積は次第に増加し，腎癌の発生をみることもあるということは知られている。しかし透析導入の原疾患として，近年最も多い糖尿病性腎症における透析期間と後天性腎嚢胞の発生，腎癌の発生についてはまだ十分に知られていない。そこで本研究では透析患者 321 症例の中より，糖尿病性腎症 56 例とこれに年齢，性別，透析期間がマッチする慢性糸球体腎炎患者 56 例（男性 33 例女性 23 例）をペアとして選出し，平均約5 年間 CT スキャンで腎を観察し 2 群間において腎体積の変化，後天性腎嚢胞の発生頻度・発生時期，腎癌の発生などを比較することを目的としている。
本研究より得られた結果は以下の通りである。
１）同一例の長期観察から，糖尿病性腎症患者では慢性糸球体腎炎患者に比べ透析導入時から透析導入後 7 年までは糖尿病性腎症患者の腎体積が慢性糸球体腎炎患者のものより大きかった。8 年以降は腎体積に有意の差は見られなくなかった。
２）糖尿病性腎症患者では後天性腎嚢胞の発生頻度が，透析開始 3 年までは慢性糸球体腎炎患者に比べ低く，嚢胞化の程度も 4 年まで小さかった。また腎嚢胞の初発時期は 5 年まで遅れていた。
３）2 群間とも観察期間内には腎癌の発生を見なかった。
４）糖尿病性腎症患者において透析導入時の腎体積を大小 2 群に分け，ロジスッテックモ
デルで検討したところ，導入時の血清クレアチニンおよび血清蛋白が低いと腎体積は大きくなることが判明した。
これらの結果から，糖尿病性腎症透析患者の腎臓は，慢性糸球体腎炎患者のものより腎の萎縮が 7 年遅れること，嚢胞の発生も 3-5 年遅れるという重要な所見を見出した。嚢胞－ 108 －

発生と腎癌発生との間には関係があるので，糖尿病性腎症透析患者が長期に生存すれば腎癌の発生も増加するのではないかということが推察される。また糖尿病性腎症患者の腎臓は透析導入時には正常より大きいものから，小さいものまでのばらつきが大きいが，糖尿病性腎硬化症すなわち典型的な糖尿病性腎症患者に腎体積が大きいことが判明した。これ
ら新知見は臨床上有意義と考えられる。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻

第3号－ 109 －

平成 17 年

りゅう

え

劉

本

中華人民共和国

籍

衛びん

氏名（生年月日）

敏 （1966 年 5 月 15 日）

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５６号

学位授与の日付

平成１８年３月１６日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

Characteristics of Sleep Apnea-hypopnea Syndrome(SAHS) in Elderly Inpatients in a Long-term Care
Facility(長期療養型病院入院中高齢者における睡眠時無呼吸の病態に関する研究)

論 文 審 査 委 員

主

査

松

本

正

幸

副

査

勝

田

省

吾

博

久

秀

昭

栂
中

川

学位論文内容の要旨
研究目的
青壮年者における睡眠時無呼吸症候群の病態については多数の報告があり，その罹患率
は人口の数％であること，多くは閉塞型であること，脳心血管系疾患の危険因子になることが知られている。しかし，高齢者の睡眠時無呼吸症候群の罹患率は高いことが漠然と知られているものの，その詳しい病態は不明である。本研究の目的は老人病院入院中の虚弱
高齢者における本症候群の罹患率および詳細な病態を明らかにすることである。
研究方法
対象は長期療養型老人病院に６ヶ月以上入院中の 65 歳以上の虚弱高齢者で本人あるいは家族より睡眠時無呼吸の検討に同意を得た例とした。睡眠時無呼吸は指先酸素飽和度測定器（PULSOX-M24）により午後９時から翌朝７時まで５秒間隔で指先酸素飽和度を測定し，酸素飽和度が３％以上低下した例を無呼吸症候群候補とし，さらに指先酸素飽和度測定器，
鼻孔部気流速度計，胸部・腹部呼吸運動測定装置を装着した携帯型ソムノグラフィー（MORPHEUS）を用いて同時間帯測定し，10 秒以上の完全気流停止を無呼吸，10 秒以上の50％以上気流速度低下あるいは３％以上の指先酸素飽和度低下を低呼吸とし，就寝時間帯
１時間両者を合わせた発現（AHI）平均５回以上例を睡眠時無呼吸症候群と診断した。睡眠時無呼吸症候群の重症度は 5 回/時間≤ AHI<15/時間を軽症，15/時間≤ AHI<30/時間を中等症，AHI≥ 30 を重症とした。また睡眠時無呼吸症候群を閉塞型（気流は停止するが呼吸運動は継続するもの），中枢型（気流，呼吸運動とも停止するもの），混合型（最初中枢方－ 110 －

で始まり次第に閉塞型に移行するもの）の３群に分類し，中枢型はさらに Cheyne-Stokes
呼吸症候群（紡錘形の呼吸型を呈するもの）と特発性中枢型（これ以外のもの）に２分した。睡眠時無呼吸に関与する可能性のある交絡因子として，脳出血の既往，脳梗塞の既往，
虚血性心疾患（心電図または冠拡張薬治療），高血圧（血圧＞140/90 mmHg，または降圧薬治療），寝たきり（端坐位不可）につき臨床調査した。統計は２群比較には Mann-Whitney
U 検定あるいは χ2 検定を用い，３群以上比較には Kruskal-Wallis 検定の後，MannWhitney U 検定あるいは χ2 検定を用いた。
研究成績
本研究に同意した対象例は 145 例（男性 38 例，平均年齢（± SD）79 ± 10 years，女性 107 例, 82±8 歳）である。上記睡眠時無呼吸症候群の診断基準に合致する例は 46 例
（男性 12 例，平均年齢（± SD）79± 10 歳，女性 34 例，81 ± 8 歳）で，罹患率は男
女ともに 32%で，また軽症例数（％）/中等症/重症は男性で: 5 (13.2%)/6 (15.8%)/1(2.6%) ，女性で 12 (11.2%)/13 (12.1%)/9 (8.4%)と，ともに男女差を認めなかった。一方，睡眠時無呼吸症候群の類型分類では，混合型が 25 例（54%），Cheyne-Stokes 呼吸型
が 12 例（26％）とともに中枢が関与する例が８割で，閉塞型は９例（20%）と少数であった。青壮年期無呼吸症候群に関与する因子，すなわち高血圧，虚血性心疾患，心疾患，脳血管疾患の虚弱高齢者無呼吸症候群全体，あるいは特定の類型への関与は認められなかった。
総括および結論
以上より，高齢者においては３割以上の例に睡眠時無呼吸症候群を認め，この罹患率は一般の青壮年者に比し著しく高値を示した。また，青壮年者の睡眠時無呼吸症候群では閉塞型が多いのに比し，虚弱高齢者では中枢関与の病態を示す混合型あるいは CheyneStokes 呼吸型が８割を占め，閉塞型は２割に過ぎなかった。さらに，青壮年者睡眠時無呼吸症候群に関与することが知られている高血圧，虚血性心疾患，心疾患，脳血管疾患などの交絡因子はこれら虚弱高齢者における睡眠時無呼吸症候群に対する有意交絡因子とはなっておらず，その病態機序の解明につき今後のさらに詳しい調査が待たれる。
論文審査結果の要旨
６５歳以上の高齢者を対象とした睡眠時無呼吸症候群の罹患率, 類型分類, 病態などの大規模な調査は, 本邦においても, また諸外国においてもまだほとんど行われておらず,
本研究においては本邦ではじめて多数例の虚弱高齢者において睡眠時無呼吸症候群の疫学調査を行い, 次のような新知見を明らかにした。１）虚弱高齢者における睡眠時無呼吸症
候群の本邦での罹患率につき調査し, 従来のわが国の若年者・壮年者における報告では最大でも７％程度であるのに比し, 虚弱高齢者においては３割以上という著しい高頻度に睡眠時無呼吸症候群を発症していることを明らかにした。２）また若年者･壮年者における睡眠時無呼吸症候群では本邦においても諸外国においても閉塞型が大多数であるのに比し,虚弱高齢者の睡眠時無呼吸症候群では混合型や, Cheyne-Stokes 呼吸型などの中枢障害が－ 111 －

関与する類型が８割と大多数を占めるという特筆すべき結果を明らかにした。さらに３）
若年者･壮年者における睡眠時無呼吸症候群の大多数を占める閉塞型では, 脳･脳心血管系
疾患発症と深い関係を有し, また高血圧, 糖尿病, 肥満などとの合併率が高く, また通常男性の罹患率が女性を凌駕するのに比し, 虚弱高齢者で認められる睡眠時無呼吸症候群ではこれらの疾患との関与は認められず, また男女差が認められないなど, 若年者･壮年者の睡眠時無呼吸症候群と病態を異にする可能性が示唆されている。事実, 従来の報告では
睡眠時無呼吸は５０歳代をピ－クとし, これ以上の年齢では逆に減少するとされているが,これらの研究は閉塞型睡眠時無呼吸を対象としており, 高齢者を対象とした本研究においても閉塞型の割合は低く, 睡眠時無呼吸の病態そのものが変化している可能性が高いことを見出している。本研究においては, 上記の新規知見のほか, 今までの年齢別の疫学調査について詳細な文献的考察をも行っている。
一方, 本研究は１老人病院入所者 145 例を対象とした調査であり, 他施設での虚弱高齢者睡眠時無呼吸症候群例でも同様の結果を示すのかの解析が望まれる。また, これら虚弱
高齢者における睡眠時無呼吸症においては従来の脳･心血管疾患およびこれらの危険因子との関連は認められておらず, 虚弱高齢者睡眠時無呼吸症候群発症に関与する新たな病態の解明が待たれる。さらに, ４）長期療養型病院へ入院している虚弱高齢者と在宅健常高齢者の間で, 無呼吸の機序や背景因子にどのような違いがあるかとの点に関しては解明されておらず,健常高齢者とこれら虚弱高齢者との睡眠時無呼吸症候群に関する病態の相違について, 本研究が見出した結果を基盤にさらなる研究の展開が期待される。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 30 巻

第3号－ 112 －

平成 17 年

かく

けん

郭

本

中華人民共和国

籍

建ひ

氏名（生年月日）

飛（1973 年 12 月 26 日）

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５７号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

Tumor Angiogenesis in Lung Adenocarcinoma:
Correlation with FDG Uptake and Prognosis(肺腺癌の腫瘍血管新生：FDG 集積度および予後との関連)

論 文 審 査 委 員

主

査

利

波

久

雄

副

査

勝

田

省

吾

博

久

栂
佐久間

勉

学位論文内容の要旨
研究目的
腫瘍血管新生は悪性腫瘍の発育・増殖・転移に必須であり, 多くの腫瘍の重要な予後因子でもある。近年,癌の血管新生を標的とした分子標的治療の臨床治験が開始され, 有望
な悪性腫瘍治療法として期待されている。非侵襲的画像診断による腫瘍血管新生の機能的評価は, 癌の血管新生を標的とした分子標的治療を受ける患者の適応決定および治療効果予測に重要である。F-18 fluorodeoxyglucose を用いた positron emission tomography（FDG PET）は, 生体のブドウ糖代謝を非侵襲的に画像化する方法である。Hypoxia（嫌気性状態）は, 血管新生に関する重要な刺激の役割を果たしている。嫌気的解糖と好気的解糖とでは消費されるブドウ糖の量が異なるため， 腫瘍血管新生の評価に FDG PET が役立つ可能性がある。しかし, 現在までに腫瘍血管新生の評価に FDG PET を用いる報告は認められない。本研究の目的は, FDG PET により肺腺癌の腫瘍血管新生の評価が可能か否かを明らかにすることである。具体的には,以下の３点を明らかにすることである。すなわち,
１）肺腺癌の FDG 集積度と vascular endothelial growth factor（血管内皮増殖因子）,
angiopoietin-2 といった血管新生関連因子との相関を明らかにする, ２）FDG 集積度と腫瘍血管新生との相関のメカニズムを明らかにするため,癌細胞膜のブドウ糖輸送タンパク（Glut-1）と hypoxia inducible factor-1α, hypoxia inducible factor-2αとの関係を研究する, ３）肺腺癌における腫瘍血管新生関連因子および FDG 集積度と予後（悪性度）との関連を調べる,の３点である。
実験方法
肺腺癌手術症例 44 人（45 肺腺癌）を対象とした。全例術前に FDG PET を施行した。45－ 113 －

肺腺癌の内訳は, 細気管支肺胞上皮癌 12 例, 非細気管支肺胞上皮癌 33 例である。FDG
PET は F-18 FDG を 185MBq 静注 60 分後 PET 専用機にて撮像した。
術後, パラフィン包埋した摘出肺癌組織を用い, vascular endothelial growth factor,
angiopoietin-2,hypoxia inducible factor-1α, hypoxia inducible factor-2αおよびブドウ糖輸送タンパク（Glut-1）を免疫組織化学染色法にて染色した。判定は４視野で視覚的方法とコンピューターを用いた定量方法の２種類で行なった。
また, 術後経過を観察した。
実験成績
１）肺腺癌の FDG 集積度は，免疫組織化学染色法にて測定した vascular endothelial
growth factor, angiopoietin-2 の 発 現 と 有 意 な 正 の 相 関 が あ っ た 。 特 に ,angiopoietin-2 の発現と強く相関した。
２）肺腺癌の FDG 集積度および癌細胞膜のブドウ糖輸送タンパク（Glut-1）の発現は,hypoxia inducible factor-2αの発現と有意な正の相関があった。しかし，hypoxia
inducible factor-1αの発現との間には有意な相関がなかった。
３ ） 肺 腺 癌 の FDG 集 積 度 , vascular endothelial growth factor, angiopoietin-2,
hypoxia inducible factor-1α, および hypoxia inducible factor-2αの発現は術後再発および術後予後と有意に相関した。特に, FDG 集積度, angiopoietin-2 および
hypoxia inducible factor-2αと強く相関した。すなわち, FDG 集積度が低い肺腺癌は
高 い肺 腺癌 よ り 術後 予 後が 良 好 で あ った 。 ま た, angiopoietin-2 およ び hypoxia
inducible factor-2αの発現が低い肺腺癌は高い肺腺癌より術後予後が良好であった。
総括および結論
本研究の目的に対する答えとして以下の３点の結論を得た。すなわち, １）肺腺癌のFDG 集積度は, 血管新生関連因子特に angiopoietin-2 と正の相関関係がある。２）肺腺癌の FDG 集積度および癌細胞膜のブドウ糖輸送タンパク（Glut-1）の発現は, hypoxia
inducible factor-2αと正の相関関係がある。３）FDG 集積度, 腫瘍血管新生関連因子特に angiopoietin-2 および hypoxia inducible factor-2αはいずれも予後（悪性度）と相関する。これらのことは, 悪性度の高い肺腺癌は FDG 集積度（糖代謝活性）, 腫瘍血管新生関連因子特に angiopoietin-2 の発現, および hypoxia inducible factor-2αの発現が高いことを示唆している。
今回の研究により, 肺腺癌の FDG 集積度すなわち糖代謝活性は腫瘍血管新生関連因子および hypoxia inducible factor と関連が強く, FDG PET により肺腺癌の腫瘍血管新生の評価が可能であることが立証された。このことから, FDG PET が肺腺癌患者の血管新生を標的とした分子標的治療の適応決定および治療効果予測に寄与できることが判明した。
論文審査結果の要旨
腫瘍血管新生は悪性腫瘍の発育・増殖・転移に必須であり, 多くの腫瘍の重要な予後因子でもある。近年, 癌の血管新生を標的とした分子標的治療の臨床治験が開始され, 有望－ 114 －

な悪性腫瘍治療法として期待されている。非侵襲的画像診断による腫瘍血管新生の機能的評価は, 癌の血管新生を標的とした分子標的治療を受ける患者の適応決定および治療効果
予 測 に 重 要 で あ る 。 本 研 究 の 目 的 は , F-18 fluorodeoxyglucose を 用 い た positronemission tomography（FDG PET）により肺腺癌の腫瘍血管新生の評価が可能か否かを明らかにすることである。具体的には，１）肺腺癌の FDG 集積度と腫瘍血管新生関連因子との相 関, ２）肺腺癌の FDG 集積度および癌細胞 膜のブドウ糖輸送タンパ クと hypoxia
inducible factor との関係, ３）腫瘍血管新生関連因子および FDG 集積度と予後（悪性度）との関連を明らかにすることを目的としている。
申請者は, 本研究において次のような結果を得ている。
１. 肺腺癌の FDG 集積度は腫瘍血管新生関連因子である vascular endothelial growth
factor お よ び angiopoietin-2 の 発 現 と 有 意 な 正 の 相 関 関 係 が あ っ た 。 特 に ,angiopoietin-2 の発現と強く相関した。
２. 肺腺癌の FDG 集積度および癌細胞膜のブドウ糖輸送タンパクの発現は, hypoxia
inducible factor-2αと有意な正の相関関係があった。
３. 肺腺癌の FDG 集積度, angiopoietin-2 および hypoxia inducible factor-2αは, いずれも術後予後と相関した。これらのことは, 悪性度の高い肺腺癌は FDG 集積度（ブドウ 糖 代 謝 ） , 腫 瘍 血 管 新 生 関 連 因 子 特 に angiopoietin-2 の 発 現 お よ び hypoxia
inducible factor-2αの発現が高いことを示唆している。
今回の研究により, 肺腺癌の FDG 集積度すなわち糖代謝活性は腫瘍血管新生関連因子と関連が強く, FDG PET により肺腺癌の腫瘍血管新生の評価が可能であることが立証された。
このことから, FDG PET が肺腺癌患者の血管新生を標的とした分子標的治療の適応決定および治療効果予測に寄与できることが判明した。
以上により, 本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻

第1号－ 115 －

平成 18 年

いし

まさ

政

ひろし

氏名（生年月日）

石

本

籍

石

学 位 の 種 類

博士（医 学）

学 位 記 番 号

乙

第２５８号

学位授与の日付

平成１８年３月２３日

学位授与の要件

学位規則第４条第２項該当

学 位 論 文 題 目

鼻科手術教育における解剖学的知識と手術手技の客観的川寛（昭和 42 年 6 月 6 日）

県

評価法の検討論 文 審 査 委 員

主

査

友

田

幸

一

副

査

川

上

重

彦

平

井

圭

一

飯

塚

秀

明

学位論文内容の要旨
研究目的
鼻副鼻腔領域は解剖学的に複雑で，個人のバリエーションが多い。1980 年頃までは直視下で，狭く，かつ暗い鼻腔内の操作を行うという危険な手術であった。その後内視鏡が導入され鼻科手術は格段の進歩を遂げたが，その反面で，平面的な内視鏡視野や手技に慣れない医師による術中の解剖誤認による医療事故が後を絶たない。内視鏡下副鼻腔手術（Endoscopic sinus surgery: ESS）は，テレビモニターを見ながらの間接的な手術操作になるため，術前に画像所見を熟知した上で，内視鏡の持つ特性，すなわち遠近感に乏しい近視眼的視野に慣れ，手元で感触をつかみながらの手術となる。これまでの手術教育はビデオ供覧，献体標本などを用いての手技の繰り返し，実際の手術に助手として入り指導医から学ぶマンツーマン方式などで行われてきた。しかし助手の知識，経験度，理解度，器用さ，感性などには個人差があり，今，個人の能力，特性を理解した上での教育が望まれている。しかしこれまで個人の能力を客観的に評価する方法が無かった。
本研究の目的は，行動工学的な手法を用い，個人の解剖学的知識と与えられたタスクに至るまでの思考過程の評価，手術器具の取り扱いや手技の客観的評価，実際の手術における臨床的解剖知識の評価を試み，自らも自分の能力を自己点検，自己評価し，認識した上で，具体的に個人に応じた手術指導法を模索することにある。本研究ではその中でも ESSの基本となる，画像診断，解剖知識，内視鏡・鉗子操作，内視鏡視野の空間把握について
検討した。
実験方法
１．画像による解剖学的知識と思考過程の評価
ナック社製のアイマークレコーダーEMR８B（以下アイマークレコーダー）を使用し，２－ 116 －

年目研修医～５年目の耳鼻咽喉科医５名，６年目から２０年目の耳鼻咽喉科医５名に対して以下の実験を試みた。一般的な鼻疾患の鼻レントゲン写真や CT の画像を提示し，指示された部位を目で確認する課題を与え，瞳孔の動きを録画,解析することにより，被検者の目の動き，視線，凝視した部位が画像上に描出される。解析の結果得られたデータの中から，視線停留点・軌跡分析および停留点時間分析を行い，その得られたデー
タを定量的に検討するため，個人データを点数化し比較した。
２．模型による手術操作，手技の評価
産業技術総合研究所開発の，正常鼻腔モデルを用い，２年目研修医～５年目の耳鼻咽喉科医５名，６年目から２０年目の耳鼻咽喉科医 4 名を対象に，事前にある程度の解剖，手術ビデオを供覧させておいて，内視鏡，鉗子類の扱い方，操作時間，模型の右篩骨洞の開放やタンポン操作，また内視鏡の前後・左右・上下にかかる圧荷重などを計測した。
これらの操作を繰り返すことにより，その手技的技術がどう変化していくか，また鼻腔形態の把握がどの程度できるかを評価した。
３．手術野における解剖の確認と精度の評価
３次元的な臨床解剖知識の確認,評価法として，ナビゲーションシステムを利用した方法を考案した。２年目研修医～５年目の耳鼻咽喉科医５名，６年目から２０年目の耳鼻咽喉科医 4 名を対象に，内視鏡下副鼻腔手術の動画画面を見せながら途中で術野のある部位を指摘し，CT フィルム上にその部位を指し示す課題を与え，その解剖学的位置が実際とどれだけずれていたかをナビゲーションの精度と比較検討した。
実験成績
１．画像による解剖学的知識と思考過程の評価
前者では，視線軌跡を標的部位，その周辺，その他の部位に分け画像として描出することで，被検者の思考過程を探ることができた。後者では，視点分布・凝視時間により係数を設定し，上記の座標部位別にその点数の総和で点数化した。その結果，迷うことな
く標的部位の凝視を行えた者から,標的部位付近で迷う者,標的部位は見ているが画像の左右を間違える者，標的に至らなかった者，など種々のパターンが存在し，それらを数値化して個人の的確度を算出することができた。これらの結果を被検者にもフィードバ
ックし，個人の弱点，問題点を認識した上で教育，指導の方針を立てることが出来るものと考えられた。
２．模型による手術操作，手技の評価
全体に回数をこなすことによって手技および解剖の知識は上達したが，経験度に応じて操作時間や圧センサーによるモデルにかかる圧加重の方向性に大きな差の出ることが明らかとなった。これは単に回数だけをこなせば手術が上達するのではなく，術前に計画性をもって，それをイメージしながら無駄な操作を如何に減らすか指導する必要性のあることが示唆された。またこのモデルの特徴として，手術操作部分のパーツを取り外すことができ，被検者が自ら削開した範囲を繰り返し確認することができて，内視鏡下のイメージと実際との差異を三次元的に認識できる点で優れていた。
３．手術野における解剖の確認と精度の評価
経験が少ない医師でも左右の距離感には多少の差はあるにせよほぼ正確な結果が得られ－ 117 －

た。しかし前後・奥行きの感覚が経験差によって異なることが明らかとなった。これは２次元の CT 画像と３次元の動画画面をどこまで頭の中で統合できるか，また内視鏡の特性である近視眼的視野に慣れているかを評価できるものと考えられた。このことから安全で確実な手術を行うために，術者自身の精度を事前にチェックし，またその誤差をできるだけ補完する意味で，ナビゲーションシステムは有用なツールと考えられた。
総括および結論
本研究は，手術学習の過程を科学的，行動工学的に分析し，術者個人の特性と能力を客観的に評価し，指導に役立てていくことを目的に行った。
アイマークレコーダーを用いた実験では，個人の意識的，無意識的な行動，すなわち今まで知り得なかった画像診断時における思考過程を視線解析という観点から捉えることができた。ある程度医師の経験年数に依存する傾向はあったが，注視点の時間・停留点解析
にて個人の画像診断力を把握し，学習指導に役立てることができるものと考えた。
正常鼻腔モデルを使用した実験では，単に回数だけをこなせば手術が上達するのではな
く，術前に計画性をもって，無駄な操作を如何に減らすか指導する必要性のあることが示唆された。また三次元的に結果をフィードバックできる点でこのモデルは有用と考えられた。
ナビゲーションシステムを使った実験では，左右の認知感覚よりも前後・奥行きの感覚の不確実さが如実に現れた。その結果を踏まえ，内視鏡操作になれる必要性のあること，またトレーニングならびに実際の手術ではナビゲーションシステムを使用することで実践に即した安全な教育指導が可能になるものと考えられた。
論文審査結果の要旨
本研究は，手術学習の過程を科学的，行動工学的に分析し，術者個人の特性と能力を客観的に評価し，指導に役立てていくことを目的に行った。
アイマークレコーダーを用いた視線解析および注視点の時間・停留点解析は，画像診断時における思考過程および画像診断力を把握することができ，画像のどこがポイントかを的確に指導できるものと考えられた。
正常鼻腔モデルを使用した実験は, 結果を三次元的にフィードバックできる点と熟練医とどこが異なるのかを客観的に認識することができ，自己学習に有用な手段と考えられた。
ナビゲーションシステムを使った実験は, 内視鏡下操作における認知感覚の違いを客観的に評価することができ，実践に即した安全な手術教育指導が可能になるものと考えられた。
本研究によって，これまで評価が難しかったいわゆる「手術の感」を，具体的に，客観的に示すことができ，自分の知識や能力を自己評価し，熟練医のそれとどこが違うのかを判断した上で，学習できる点で新しい手術教育の概念を提供したものと評価された。また指導者側にとっても医師の知識，経験度，理解度，器用さ，感性などを客観的に評価することができ，指導者間の格差を無くし，個人にあった指導体制を確立することができるものと評価された。今後，鼻科手術だけではなく他の外科系の専門教育にも応用が可能で，－ 118 －

より効率のよい学習，指導が行えること，また昨今増加している医療事故，リピータなどの原因解明や安全対策においても期待するところが大きいと判断された。
以上により，本論文は博士(医学)の学位を授与するに値するものと認められる。

（主論文公表誌）
金沢医科大学雑誌

第 31 巻第1号－ 119 －

平成 18 年