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ビタミン B12 の経口療法の臨床的有用性
Clinical usefulness of oral vitamin B12 treatment

はじめにされる．特異的吸収機構は 1 回の食事あたり 2 ȝg 程度の摂取で飽和するが，非特異的吸収機構は受動的吸収挙げられ，ビタミン B12 は以下に述べるように，非常なので上限はない 2）．日本人の食事摂取基準（2020 年版）において，成人のビタミン B12 推奨量は，2.4 ȝg/に特殊な機構により吸収されるため，特に吸収障害が日とされているが，大量に投与した場合，非特異的吸問題となるビタミンである．巨赤芽球性貧血の原因と収機構の吸収率が低いとしても，それを上回る量の吸ビタミン欠乏症の原因として摂取不足や吸収障害がして，葉酸・ビタミン B12 欠乏が挙げられるが，葉酸収が可能である．例えば，わが国では末梢神経障害に欠乏の原因として摂取不足が多いのに対し，ビタミン対して，メチコバール TM（250 ȝg 錠・500 ȝg 錠；メコバラミン，メチル B12）として，750 〜 1,500 ȝg/ 日が処B12 欠乏の原因としては吸収障害が最も重要である 1）．
タンパク質と結合した食品中のビタミン B12 は，胃酸およびペプシンの作用により，食品から遊離し，唾液腺由来のハプトコリンと結合する．十二指腸において，タンパク質分解酵素によってハプトコリンが分解方される．この量であれば，もし吸収率が 1％であったとしても，7.5 〜 15 ȝg/ 日が吸収されることになる．

コクランレビューの結果し，遊離したビタミン B12 は，胃の壁細胞から分泌さコクランライブラリーは，非常に信頼度の高いシスれる内因子（intrinsic factor（IF））と結合し，IF-ビタミ

テマティックレビューが掲載されるデータベースであン B12 複合体は，回腸末端の，特異的吸収部位から吸る．2018 年に，ビタミン B12 欠乏症に対する経口療法収される．と筋注療法の比較に関するシステマティックレビュー

ビタミン B12 欠乏となる主要な要因として，胃切除が発表された 3）．2017 年 7 月までに発表されたランダや自己免疫性萎縮性胃炎が挙げられる．これらはいずム化比較試験（RCT）を対象とし，血清ビタミン B12 濃度・れも，吸収障害を機序としている．胃切除では内因子

ビタミン B12 欠乏に伴う症状・介入に伴う有害事象が主と胃酸の両方の分泌障害によってビタミン B12 欠乏症

要評価項目であった．このうち，著者らの基準に合致が引き起こされ，自己免疫性萎縮性胃炎では自己抗体する論文は 3 編であり，対象者は 153 名（経口 74 名・の胃の壁細胞への攻撃による内因子の分泌障害によっ筋注 79 名），介入期間は 3 〜 4 か月であった．このうてビタミン B12 欠乏症，特に悪性貧血が引き起こされ

ち 2 つの試験では，ビタミン B12 の 1,000 ȝg/ 日経口投る．このような吸収障害に対しては，食品からのビタ与が行われていた．Bolaman らのデータによると，介入ミン B12 摂取量増加ではなく，ビタミン B12 補充療法後の血清ビタミン B12 濃度は，筋注群に対して経口群で，として，筋肉注射が標準法とされてきた．しかし近年，−11.7（95% 信頼区間：−29.5 〜 6.1）pg/mL で，有意差薬剤としてのビタミン B12 の経口療法によっても，筋を認めなかった 4）．Saraswathy らは，血清ビタミン B12肉注射と同等の効果が得られるという報告がされてき濃度 200 pg/mL 以上を正常とし，経口群 30 例中 20 例，ているため，トピックスとして紹介する．

筋注射群 30 例中 27 例にて達成されたとしている 5）．
Kuzminski らは，経口介入量として 2,000 ȝg/ 日を用い，ビタミン B12 欠乏症に対する経口大量療法

筋注群に対して経口群で，＋680（95% 信頼区間：392.7

上記の特異的吸収機構とは別に，小腸全体にビタミ〜 967.3）pg/mL，すなわち筋注群よりも経口群においてン B12 の特異的吸収機構が存在する．この吸収機構で高い血清ビタミン B12 濃度が得られ，血清ビタミン B12は，吸収率は 1 〜 2％程度と低いものの，大量に投与濃度の正常化達成者の割合には差がなかったと述べてすることによって内因子を必要とせずに一定量が吸収いる 6）．なお，これらの試験で用いられたのは，いず442

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れもシアノコバラミンである．このレビューの著者は，〔ビタミン 96 巻

予防には大量の経口投与でも十分な効果がある．
」

経口療法と筋注療法の間で，有効性に差は認めなかっ代表的内科学書のひとつである，朝倉内科学改訂 12たとしながらも，例数も少なく，エビデンスレベルは版（2022 年 3 月発行）の巨赤芽球性貧血の項には，こ高いとは言えないと結論づけている．

「胃切除後，悪性貧血いずれのように書かれている 1）．のビタミン B12 欠乏においても，吸収不全を原因とす

その後の介入試験の結果るため，注射によるビタミン B12 の非経口投与が原則

その後 2020 年にスペインから，介入試験の結果が報7）である．
」ただし，この記述に続いて以下のような記載

告された ．対象者は 65 歳以上のビタミン B12 欠乏者がある．
「ビタミン B12 吸収には，受動的拡散による吸283 名であり，筋注群（n＝143），経口群（n＝140）に，収経路があることから，内因子の非存在下でも，経口無作為に割り付けられた．対象者における胃切除の既投与である程度の吸収が期待できる．実際に 1 日当た
り 1,000 〜 2,000 ȝg の大量のビタミン B12 の経口投与

往は，筋注群では 2 例，経口群では 1 例であり，抗内因子抗体陽性者の割合は両群とも 15％であった．筋注群は，最初の 1 〜 2 週は隔日に 1,000 ȝg，3 〜 8 週は 1,000報告がある．
（中略）経口投与を試みる場合には，十分

ȝg/ 週，9 〜 52 週は 1,000 ȝg/ 月投与され，経口群は 1量のビタミン B12 を非経口投与で補充してから，経口〜 8 週は 1,000 ȝg/ 日，9 〜 52 週は 1,000 ȝg / 週の投与投与に切り替える方が望ましい．」

が行われた．評価指標は，8 週・26 週・53 週における血清ビタミン B12 の正常化（211 pg/mL 以上と定義）とをすれば，非経口投与と同等の効果が得られるという経口療法の問題点
わが国において，経口ビタミン B12 薬は保険収載さされた．
あり，ビタミン B12 濃度正常化達成例の割合は，8 週れており，その代表的なものとして，メチコバール TM（250 ȝg 錠・500 ȝg 錠；メコバラミン，メチル B12）がに お い て 筋 注 90.2 ％， 経 口 95.0 ％，26 週 で は 筋 注ある．臨床において用いられる量は，通常 1,500 ȝg/ 日85.3 ％， 経 口 で 82.1 ％，52 週 で は 筋 注 80.4 ％， 経 口であり，吸収障害例においても，非特異的経路による結果評価は，筋注に対する経口療法の非劣性試験で73.6％であった．なおこれは ITT（Intention to Treat）分吸収を介してかなりの量の吸収が期待できるため，ビ析の結果であり，PPT（Per Protocol Analysis）分析では，タミン B12 欠乏者に対して，有効な経口治療法となり100％近い値であった（52 週までの継続率は 80.9％）．

得るものと考えられるが，本剤の保険適応症は末梢神

すなわち，経口療法は，筋注療法に劣らない効果を示経障害に限られている．
一方，メチコバール TM 注射液 500 ȝg の保険適応症は，すものと考えられた．
なお経口薬として，わが国ではメコバラミン（メチ末梢神経障害・ビタミン B12 欠乏による巨赤芽球性貧ル B12）が主に用いられているが，海外ではシアノコバ血とされている．すなわち，わが国において保険診療ラミンが投与される例が多く，この文献でもシアノコの範囲内で，ビタミン B12 欠乏症の治療を行う場合，バラミンである．ただしシアノコバラミンは細胞質にビタミン B12 欠乏による末梢神経障害を起こしていれ

お い て，methylmalonic aciduria and homocystinuria typeば，経口・注射のいずれでも治療できるが，巨赤芽球C protein（MMACHC）の作用によりシアノ基が外れ，性貧血に対しては，経口では保険適応外となり治療で細胞質とミコトンドリアに振り分けられた後，細胞質きず，筋注療法を行うことになってしまう．

ではメチル B12 となってメチオニン合成酵素に関わり，ミトコンドリアではアデノシル B12 となってメチルマロニル CoA ムターゼの補酵素という細胞内代謝が起こる 8）．

おわりに
伝統的に，吸収障害によるビタミン B12 欠乏症は，筋肉注射によって治療されてきた．しかし，最近海外最近のテキストにおける記述
ビタミン・バイオファクター総合事典の貧血の項に
9）からは，筋注でも経口でも効果に差がなかったという報告が発表されてきている．メチコバール TM のような大量投与であれば，吸収能の低下した例であっても，「ビタミン B12 欠乏には，このように書かれている ．

かなりの量が有効に吸収されると考えられる．最近のよる巨赤芽球性貧血の治療は，ビタミン B12 投与であテキストにおいても，治療開始当初は筋注としながらる．ただし，悪性貧血や胃全摘術後，回腸切除後では，も，経口療法の有効性が認められつつあるようだが，腸管からのビタミン B12 の吸収があまり期待できない

ビタミン B12 欠乏による巨赤球性貧血に対しては，注ため，治療初期には筋肉注射が行われる．維持療法や射によるビタミン B12 のみが保険で認められており，

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経口療法は適応外であるのは，残念な点である．

3）Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH（2018）
Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin
B12 de¿ciency. Cochrane Database Syst Rev 3, CD004655Key words :vitamin B12, oral therapy, intramuscular injection,malabsorption, de¿ciency4）Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I, Barutca S,Senturk T（2003）Oral versus intramuscular cobalamin treatment inmegaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized,open-label study. Clin Ther 25, 3124-34

1

Faculty of Health and Nutrition, Osaka Shoin Women’sUniversity

2
3

Randomized open label trial comparing efficacy of oral versus

Faculty of Nutrition, Kobe Gakuin University

intramuscular vitamin B12 supplementation for treatment ofResearch Support Center, Shizuoka General Hospital

vitamin B12 de¿ciency. Gastroenterology 142, S2166）Kuzminski AM, del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum

Misora Ao1, Kiyoshi Tanaka2,315）Saraswathy AR, Dutta A, Simon EG, Chacko A（2012）.

大阪樟蔭女子大学2

神戸学院大学3

静岡県立総合病院

青（J 1998）Effective treatment of cobalamin deficiency with oral

健康栄養学部

cobalamin. Blood 92, 1191-8

栄養学部

未空 1，田中7）Sanz-Cuesta T, Escortell-Mayor E, Cura-Gonzalez I, Martin-

リサーチサポートセンター
清 2,3Fernandez J, Riesgo-Fuertes R, Garrido-Elustondo S, MariñoSuárez JE. Álvarez-Villalba M, Gómez-Gascón T, González-García
I, González-Escobar P, Vargas-Machuca Cabañero C, Noguerol-

利益相反自己申告：申告すべきものなしÁlvarez M, García de Blas-González F, Baños-Morras R, DíazLaso C, Caballero-Ramírez N, Herrero de-Dios A, Fernández-（2022.7.29 受付）

García R, Herrero-Hernández J, Pose-García B, Sevillano-Palmero
ML, Mateo-Ruiz C, Medina-Bustillo B, Aguilar-Jiménez M; OB12Group (2020) Oral versus intramuscular administration of vitamin
B12 for vitamin B12 deficiency in primary care: a pragmatic,

文

randomised, non-inferiority clinical trial (OB12). BMJ Open 10,献1）張替秀郎（2022） 巨赤芽球性貧血

e033687
内科学第 12 版Ⅴ （矢崎義雄・小室一成総編集）pp69 -72，朝倉書店，東京
2）Brito A, Habeych E, Silva-Zolezzi I, Gala൵u N, Allen LH（2018）
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8）Gherasim C, Lofgren M, Banerjee R（2013）Navigating the B(12)road: assimilation, delivery, and disorders of cobalamin. J BiolChem 288，13186-13193
9）川端浩（2021）貧血．ビタミン・バイオファクター総合事典（日本ビタミン学会 編）pp416-418 朝倉書店，東京