取り組み

訪問診療チームの活動報告と在宅ケアについて
松本学也１）

Kakuya Matsumoto高橋淳子２）

Junko Takahashi

安尾和裕１）

横浜

Kazuhiro Yasuo丹羽吏郎１）

Shiro Yokohama愛２） 高橋Ai Niwa

辻Tadakatsu Tsuji

あゆみ２） 有馬Ayumi Takahashi

忠克１）

亀屋

Hatsue Kameya

祐子２） 齋藤Yuko Arima初江２）
英里奈３）

Erina Saito１）

旭川医療センター総合内科２）

同３）

同看護部

地域医療連携室

キーワード：在宅ホスピスケア
在は亀屋外来看護師長をはじめとする看護部にも多くはじめにのご協力を頂き、訪問患者さんの数は増えてきている

東京の訪問診療のクリニックで働いていた私に、前（図２）。不慣れで複雑な診療報酬の算定では医事課の院長の箭𠩤先生が出張のついでに何度か連絡を下さっ方々にもご面倒をかけているが快く対応して下さる。

た。一杯飲みながら、「やってみないかい？」という現在も各関連部署のみなさんに多大なるご協力を頂

言葉と、おごって貰ったありがたさに惹かれ、こちらきつつ、ご迷惑をかけながら、われわれは外に出てゆでチームを立ち上げることとなった。そして 2015 年

き（図３）在宅診療を続けている。

4 月、当時の有馬外来看護師長の協力を得て訪問診療チームが立ち上がった。最初、何のツテも基盤もない

在宅ホスピスケア

ところでどうして良いかわからず右往左往していたと1970 年代までは自宅で亡くなる人が多く、在宅診ころ、みるに見かねた地域医療連携室、脳神経内科の療は体調の急変時の往診という形が主だったそうだ

木村先生、呼吸器内科の藤内先生が丁寧なアドバイス

１）や助け舟を出して下さり、院内で徐々に認知してもらこすような、あれだ。その後、救急救命医療を含めたえるようになってきた。総合内科の先生方、企画課や医学の進歩と医療政策の結果、誰もが病院で高度の医管理課にも準備段階から助けて頂いた。チラシ（図１）

療や延命治療を受けられるようになり、その果てに天を作り院内のあちこちに貼らせてもらい、患者さんの寿を全うするような高齢者でも当たり前の様に病院で家族からの依頼も増えた。西村院長は、医師会の会長亡くなるようになった。そして一方で、畳の上で逝く、や班長のところに一緒に挨拶まわりをしてくれた。現家で看取る、という日本の文化は廃れていった。

松本学也。医院のドアを「ダンダン」と叩き医師をたたき起

旭川医療センター総合内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: kmatsumo@asahikawa.hosp.go.jp― 61 ―

図１

チラシ（作成；高橋あゆみ、有馬祐子）

図２

訪問患者数の推移

図３

訪問先᪫ᕝ་⒪䝉䞁䝍䞊

その中で、「どうしても、住み慣れた家で家族と一「いいじゃないか、医療を必要とする人たちの過ご緒に過ごしたい」という患者さんの希望を受けた医師したい場所に訪問し、病院よりも安価に、納得できるが、「よっしゃ、家に帰ろう、治療もしよう」と皆の人生を支えよう。
」と、その後も在宅ホスピスケアへ協力を得て在宅での定期訪問を行なうようになり、『在の取り組みは継承されている。

宅ホスピスケア』という形での現在の在宅医療が始ま２）

そのような先人たちの情熱と功績により、現在ではった 。われわれが目指しているのはこの在宅ホスピ

在宅ホスピスケアはホスピス病棟と同程度のケアをスケアだ。ヨーロッパで生まれたホスピス運動だが、提供し、多様な「good death ＝良い死」４）の価値観に日本でも、末期がん患者たちが人間らしく死を迎える対応できるという研究結果が示されるようになった５）ことができない終末期医療の問題が提起されるように

６）

。

３）

「自分のものであるハズの死」を取り戻そうと、なり 、在宅ホスピスケアが広まってきた。

この２年間でわれわれが関わり亡くなった 36 名の方のうち、31 名（86.1%）は最期まで家（や施設）でやがて、日本は超高齢化社会の道を辿り、政府は在過ごすことを選び、旅立った。

宅医療や介護に関わる制度の充実を図るようになっグリーフ訪問や看取り後の家族との会話からは、「本た。2000 年に介護保険制度が施行され、「医療再編」

人の思い通りに過ごせて良かった」「辛くなく最期を「病診連携」「地域包括ケア」といった言葉も出てき迎えられて良かった」という、本人の満足に関わる言て、社会の要請に答える形でも在宅診療は広がってき

葉と、「頑張って最期まで家で看ることができて良か

２）た 。これが現代の在宅医療のもう一つの側面、『病った。」「やりきった。」という、家族の満足につなが院で費やされる医療費を抑え、家で療養するための在る言葉を聞かせて頂くことがある。家族の満足度の高宅診療』だ。

さは、負担や困難と表裏一体であり、在宅ホスピスケ― 62 ―

アの特徴と思われる７）。

も一緒）で面談を行ない、どのように病状を認識してグリーフ訪問は、われわれが行なったケアを家族がいて、今後どの様に暮らしてゆきたいか、延命治療を評価して下さり反省につなげることのできる唯一の機望むのか、最期はどこで迎えたいのか、などを伺う。

会であるので、できるかぎり行なうようにしている。

こちらからは、在宅診療は病院診療とはどう違うのホスピス病棟とは違い、在宅ホスピスケアは癌の終か、良い点、悪い点を説明し、その上で希望されたら末期に限ったものではない。
「家で死ぬ」
ためではなく、訪問に入る。

「様々な障害をもちながら最期まで家で生きる」ため在宅ホスピスケアといっても、特別なことをしていのものだ。われわれが関わった患者さんの半数以上（図るわけではない。訪問して、挨拶をし、椅子や床に座

４）、在宅や施設で最期を迎えた方の約３人に１人はって話をし、血圧を測り、診察をして、また話をしな慢性疾患や認知症、虚弱高齢者の方である（図５）。

がら記録をし、必要に応じて処方を出したり…と、あまり病院との違いはない。

実際の活動と「ケア」について治療できるものは治療し、定期的に採血をして薬を訪問の依頼があると、院内外を問わず、まず医療ソ調整したりもする。

ーシャルワーカー（MSW）さんが関わってくれる。
患者さんや家族が望む生活を守り、われわれが無理

そして、家で生き、暮らしてゆくことに伴う様々な辛さや困難、喜びと触れ合おうともする。

なく訪問に入ることができるように情報をとり、考え、調整してくれる。

ところで、ホスピスケアは「ケア」と言うので、皆は理解しにくいだろうなと思っている。

市内には高い技術と情熱で在宅診療を支えるクリニ

現 代 医 療 で は EBM：Evidence Based Medicine とックの先生や訪問看護師さん達、熱心で熟練したケア

NBM：Narrative Based Medicine、ケアとキュアは対立

マネージャーさんや介護関係の方々、丁寧で優しく複項もしくは別個のものとして捉えられ８）９）、それゆ雑な処方にも対応して下さる薬剤師さん達がたくさんえに多職種が高い専門性をもって役割を分担し、連携おられ、そんな在宅療養における社会資源とも言うべすることが求められている風潮がある。キュアからケき存在を熟知し、各所に声かけをして皆がやりやすいアへのパラダイムチェンジを在宅診療で進めよう、とようにチームを作ってくれるのも MSW さんだ。

いう提唱や 10）、メタ概念を用いて EBM と NBM の信*MDS：骨髄異形成症候群 **ALS：筋萎縮性側索硬化症

図４➡

訪問開始前には、われわれと家族（可能ならば本人念対立を解消しよう、という提案もなされている 11）。

PSP：進行性核上性麻痺

基礎疾患割合（全訪問事例）

図５― 63 ―基礎疾患割合（在宅看取り事例）

これはなぜだろう？医療には両方が必要なのではなっているのだ。

いか？別々とも感じないし使い分けてもいないのでは他の医療者も恐らくそうであるように、われわれもないか？外来でゴリゴリ科学的な臨床試験を遂行する２つを使い分けているわけではないが、あえて「ケア時も、患者さんに「大丈夫？」「無理しないで辛かっとキュア、EBM と NBM は２つ一緒だと豊かなのだ。」

たら来てね。」と言うではないか。ということを心に留めて訪問診療を行うようにしてい黎明期からずっと在宅医療を支え続けている黒岩卓る。なので、科学／医学的なことも、患者・家族と医夫先生の著書を読んでみると療・介護者の関わりも、それを紡ぐ生活の出来事も感「キュアは、近代西洋医学の範疇でとりあえず考え情も、できるだけそのままで真摯に受け入れようと思てよいと思うが、ケアとなれば近代西洋医学の配下にっている。

収まっている世界ではない。むしろあらゆるキュアを包む世界である。キュアがだめなら、その下請としてわれわれの訪問は外来看護師が同行していることが特徴だ。のケアを持ち上げるといった考えでは、ケアの本質に看護師のケアの目線も同時に診療の場に入り込むこ迫りえない。ケアは歴史的にみて相応の科学性を前提とで、多くの視点からその方にとって良いケア（とキにしながら、自由で独創的でなければならない。
（中略）ュア）は何かを考え、行なうことができる。

はじめにケアありであった。
」と書いておられた12）。

具体的には、また、医学史や医学概論でも高名な川喜田愛郎先生①現場で必要と判断されたケア（キュア）をその場は、「医者の仕事は「治癒」（キュア）で看護師は「看で実施し指導することができる。

護」（ケア）というのは、専門的独立性、分業の必要②家族と同じケア提供者としての目線で話を聞き、性という点で区別する上で仕方ないのだが、医学の本相談したり、励ましたりすることができる。

質は「悩み」の中にいる人を助力することなのだから、③医師の診察、処置中に、家族から本人の前では言キュアとケアは一つでなければならない。さらに言ええないことの傾聴ができる。

ば、ケアの方が根源的な技術である。キュアに無知の④医師にはない温かさを患者が感じ、感情を表出でケアは不備だし、ケアを包み込まないキュアは、本当きる。の意味で癒すことはできない。たまたま今では分業の⑤医療者として医師と看護師での事例検討ができ形になっているけれども、本質的には一つのものをやや違った角度から見たことなのだ。」

13）

る。

さらに、「医⑥それを通じて、お互いの知識や技術を学ぶことが学が近代科学の上に立っている一方で、対象が人間とできる。

いう存在でもあるがゆえに人間関係を軸としており、医療の技術は本質的に技術的・倫理的ともいうべきユニークな営みである。」とも述べておられる教えてもらっている。

14）。

看護師は今や聴診器を巧みに扱い、残尿量を推測し心理学者のジェロム・ブルーナーは、人間には「論理実証モード」と「物語モード」の２つの認識形式 /思考形式があることを指摘した

私も現場でケアの視点や、オムツやシーツ交換等をたり、痰が絡んでいる部分を推定してドレナージしたりしている。

15）。

行なえる内容が多いため一度の訪問で時間がかか（科学的な理解をもたらすのが論理実証モードである。しかし、お看取りのあとに家族が将来の自分の訪り、物語による感慨や感動をもたらすのが物語モード

問診療を予約して下さったり、これまでに関わった訪16）。医療ではそれぞれ EBM、NBM であろうか。）

問看護ステーション、施設、他院の地域医療連携室かブルーナーは、両者は相補的で、「一方の様式を他ら別の依頼を頂く機会が増えており、われわれの訪問である方に還元しようとしたり、ことを全部一方に負担させ診療を評価して頂いているものと考えている。ておいて他方を無視しようとする試みは、必ずや思考それでも実際にはわれわれができることは限られての豊かな可能性を捉えそこなうことになる。」と述べいて、「キュアもケアも一緒に豊かに提供する」にはる

17）。

まだこの先がある。

２つを併せることで人間は豊かな思考・認識を行な― 64 ―ホスピスケアで高い質を確保するには多くの専門家の協力が得られることが望ましい。

る今もなお、殆ど世間には浸透していないのが現状だ。

当院の栄養管理室には在宅用のパンフレットを作成

医師や施設の数に恵まれている旭川でもそれは変わして頂いた。また必要に応じて、個別の患者さんに対りない。むしろ、人々がどのように生きているのかがする助言を下さる。

周りに見えてこない都市部のほうが、その傾向は強い

急変時の往診の際には、薬剤部に飛び込んでアンプルや点滴を貸し出して頂く。

かもしれない。診療報酬やシステムの縛りで病院内限定という体でこれまでやって来たが、本当はもっと、検査科には皮膚の真菌鏡検の検体を突然持ち込んで在宅で「よりよい」人生を送りたいと願う人たちも、診て頂いたり、患者さんが高熱を出せばインフルエンそしてそれを実現させることにやりがいを持つことのザキットを都度お借りしている。

できる人たちもたくさんいるはずだ。こういうことは、いつも私から訪問の報告をしている総合内科の安尾先生からは的確なアドバイスを時々頂く。

枠組みはできるだけ少ない方が良いと思っている。将来は近所の人たちも、マツリゴトをしている人も、大各科専門医師の皆様にも時々相談に乗って頂き、特に私の不得手な分野について助けて頂いている。

人も子供も一緒に関ることができ、関わる人たちが「よりよい」人生を送ることができるような場とシステム

このように、多くの専門性を持つ多職種が勤務する旭川医療センターならではの協力を頂けるのは大変ありがたい。
さらには、院外におられる訪問看護ステーション、居宅介護事業所、院外処方箋薬局など、様々な専門家との協力と連携も得られているのは、前述したようにMSW さんの力が大きい。事例についていろいろと連を作ることができれば良いと思っている。

引用文献
1) 平原佐斗司 大会長講演

日在医会誌 2016;18:19-27

2) 和田忠志 「在宅医療の今日的意義」在宅医療テキスト第３版

東京：勇美記念財団

3) 山崎章郎

2015;10-13

病院で死ぬということ

東京：主婦の友社

1990

絡や相談を繰り返す中で専門的視点の他に、彼らとわ

4) Miyashita M, Sanjo M, Morita T, et al. Good death in cancer

れわれが同じケアの視点からも見ている、ということ

care: a nationwide quantitative study. Ann Oncol 2007;18:10901097

を感じる時がある。患者さんや家族の気持ちの共有を

5) 宮下光令

軸に繋がっている時かもしれない。
『多職種のチームの働き全体がホスピスケアというプログラムである。
』18）という言葉は広く引用されて遺族によるホスピス・緩和ケアの質の評価に関する研究

東京：青海社

2010;18-22

6) Miyashita M, Morita T, Sato K, et al. A Nationwide Surveyof Quality of End-of-Life Cancer Care in Designated Cancer

いるが、在宅ホスピスケア（キュアを含む）はこうや

Centers, Inpatient Palliative Care Units, and Home Hospices inって多くの価値観や専門性をもつ人々が関わることでJapan: The J-HOPE Study. J Pain Symptom Manage 2015;50:3847

豊かになり、プログラムとして動き出すのかもしれな

7) 須佐公子い。

高齢者の在宅死を看取った家族の体験の意味の分析と看護者の役割の検討

そこまではもう少し時間がかかりそうだ。

2002 年度在宅医療助成報

告書 2002;1-13

少しずつだが一緒に勉強できる機会も持てるように

8) 村田久行なってきた。地域包括支援センターの方々と訪問診療についての勉強会を行なわせて頂いた。また褥瘡や筋

9) 佐藤聖一までに 10 回のデスカンファレンスも行った。われわ

ケアの思想と対人援助

東京：川看護におけるケアリングとは何か

新潟青陵

学会誌 1995;3: 11-20

萎縮性側索硬化症の勉強会を、介護施設でやらせて頂いた。訪問看護師さんや介護施設職員と一緒に、これ改訂増補

島書店 1998;45-60

在宅医療が日本を変える - キュアからケアへ

10) 中野一司のパラダイムチェンジ11) 斉藤清二

れの方が大変勉強になる。

主義

東京：ドメス出版

2012

物語と対話に基づく医療（NBM）と構造構成

富山大学保健管理センター紀要「学園の臨床研究」

2006;6:1-9

将来の構想

12) 黒岩卓夫編

いま現在進めようとしている在宅ホスピスケアは、宗教学と医療

13) 川喜田愛郎、佐々木力

社会的に「在宅医療」が盛り上がっているように見え― 65 ―

中公新書

1992;11-12

東京：弘文堂1991;148

医学史と数学史の対話

東京：14) 川喜田愛郎、佐々木力
中公新書
15) Bruner J

医学史と数学史の対話

東京：

1992;10-11
Life as narrative. Social Reserch 1987;54:11-32

16) 藤井 聡 「物語」に関わる人文社会科学の系譜とその公共政策的意義

土木学会論文集 F517) ジェロム・ブルーナー
東京：みすず書房
18) 岡村昭彦

2011;67:32-45

可能世界の心理田中一彦訳

1998;16

定本ホスピスへの遠い道

東京：春秋社

1999;258-270― 66 ―