Ⅱ 社会疫学に関連した取り組み・研究と総合診療

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英国における社会的処方
Social prescribing in the UK
澤 憲明（学士・医学），堀田 聰子（博士・国際公共政策）
Noriaki Sawa MBChB MRCGP，Satoko Hotta PhD（international public policy）
リバーサイドメディカルセンター
Riverside Medical Centre〔Savile Road, Castleford, West Yorkshire, WF10 1PH, UK〕

E-Mail：noriakisawa@outlook.com
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科
Keio University Graduate School of Health Management〔〒 252-0883

神奈川県藤沢市遠藤 4411〕

E-Mail： shm@sfc.keio.ac.jp

Recommendation……………………………………………… 提 言•••••

患者や地域住民の健康・ウェルビーイングを支える上で医療の限界，医師が単独でできることの限界を認識し，健康の社会的決定要因を取り入れた考え方を含むジェネラルなマインドセット・スキルを磨く
医師が定義する問題ではなく，患者自身が定義する問題に対応する姿勢を持つ患者のアドボケイトとして効果的なコミュニケーション能力を身につける
一人ひとりの患者が自分の訴えをできるだけ十分に伝えやすいよう，患者の話の傾聴に費やせる医療者の時間とエネルギーを最大化する
社会的処方の「ニーズの認識」の視点を，地域住民や行政，医療介護福祉関係機関，まちづくりに携わる人々と共有する

要旨

社会・経済的因子や環境が健康状態に大きな影響を及ぼすことが明らかにされるなか，現在の状況を全人的にとらえ，健康によくない社会・経済的状況に介入することで，人々の主体的な地域での生活を支援する必要性が高まっている．本稿は，これに対応する概念・サービスとして，英国で広がりを見せる社会的処方をとりあげ，その定義，保健医療システムにおける位置づけや仕組み，効果や課題を概観したのち，２つの地域の社会的処方サービスを簡単に紹介する．これらを踏まえた上で，わが国における社会的処方の可能性を探りつつ，総合診療医への提言をまとめるものである．

Abstract

It is increasingly recognized that socioeconomic and environmental factors have a large impact on the statusof our health. The need for a holistic view of people and to intervene as necessary in the social determinantsof their ill health in order to support their independent living in the community is being stressed. This article
briefly introduces a concept/service called social prescribing in the UK as a response to the situation. It gives
a general overview of social prescribing – why social prescribing, what it is, its benefits as well as its
challenges, and how social prescribing services can be delivered with a few example cases from Pontefract
and Frome in England. It concludes with recommendations to medical generalists with regards to exploring
the possibilities of social prescribing in Japan.

Keywords：

社会的処方（social prescribing），人間中心性（person-centredness），エンパワメント（empowerment），共創（co-production）

CEG■■Social prescribing in the UK139■■はじめにら，自らの健康とウェルビーイングの改善につな

高齢化の進展や疾病構造，社会経済情勢の変化がる解決策を自ら見出すことを助けるため，家庭につれ，複数の疾患や障害とともに生きる人々，医や直接ケアに携わる保健医療専門職が，患者を個人や世帯単位でさまざまな課題を抱え，地域生リンクワーカー（link worker）に紹介できるよ

活を送るうえで複合的な支援を必要とする人々がうにする手段である．患者はリンクワーカーとの増加している．他方，社会・経済的因子や環境が面談を通じて，可能性を知り，個々に合う解決策

健康状態に大きな影響を及ぼすことが明らかにさをデザインする．すなわち自らの社会的処方をとれており，その場しのぎの医療ではなく，健康にもに創り出していく．

よくない社会・経済的状況への介入の必要性が高患者自身の定義する問題に対応することは，時まっている．
こうしたなか，英国では，健康の社会的決定要

代や国に関係なく，優れた一般診療や家庭医療の因（Social Determinants of Health， 以 下 SDH）

普遍的価値観であり，社会的処方の概念は，目のの対応に目を向け，患者の非医療的ニーズについ前の人にとってよりよい解を探索する専門職にては，地域における多様な活動やボランティア・とって，特段目新しいものではない．

グループなどの地域資源に橋渡しし，より患者がしかし，「社会的処方」という言葉は比較的新主体的に自立して生きていけるよう支援するととしいものである．そして，この新しい言葉によっもに，ケアの持続可能性を高める仕組みとして，て，これまで家庭医を含む多くのケア提供者たち「社会的処方」に注目が集まり，英国全土に広がが意識してきたものの，実際はどうしてよいかわりを見せている．

からなかった SDH への対応の重要性が明確に認

本稿では，英国における社会的処方をめぐる動識されるきっかけとなり，SDH により良く実際向を概観し，２つの地域の社会的処方サービスを的に対応できるサービスとして関心を集めるよう紹介したうえで，わが国における社会的処方の可になった．

能性を探りつつ，総合診療医への提言をまとめる．

■■社会的処方とは■■英国の保健医療システムにおける位置づけ

2000 年代に入り，慢性疾患をもつ人々の支援

社会的処方とは，英語の「social prescribing」を，予防及びヘルス・ソーシャルサービスの統合を日本語に訳したものである．その定義は，異な等を強調して推進する潮流のなかで，保健省の白るものが多く存在すると言われているが，現時点

書「Our health, our care, our say（2006）」 が，で，英国内で合意が得られていると考えられるも健康と自立の促進・ローカルなサービスへのアクのとして，社会的処方に関する国の保健医療シスセスの仕組みとして社会的処方に言及している．

テム（National Health Service，以下 NHS）の戦

NHS の 今 後 ５ 年 間 の ビ ジ ョ ン を 示 す「NHS

略をリードする Michael Dixon らが運営委員を務Five Year Forward View（2014）」もこれと軌をめる Social Prescribing Network による以下を紹一にするものであり，個人・地域のニーズに即し介 し て お く． そ の 基 本 理 念 は，
「人間中心性た個人・地域主体のサービスを目指すうえで，「患（person-centredness）」「 エ ン パ ワ メ ン ト

者主体性の支援」「地域参加」「ボランティア・セ（empowerment）」「 共 創（co-production）」の 3クターとの協働」の重要性を指摘している．その点である．

プ ラ イ マ リ・ ケ ア 版 と も い え る「General1）

2）

Practice Forward View（2016）」 に お い て は，社会的処方とは－社会的・情緒的・実用的なニー

家庭医の負担軽減をはかるうえでインパクトが大ズを持つ人々が，時にボランタリー・コミュニティ

きい 10 の取組みのひとつとしても社会的処方がセクターによって提供されるサービスを使いながとりあげられた．

140

CEG

■■英国における社会的処方

こうして国レベルで社会的処方に対する関心と期

活動，成人教育，職業訓練，支援付き就労，待が高まるなか，2016 年には全国的なネットワー助言やカウンセリング，行政や関係機関（住クが構築され，2017 年現在，全国で 100 以上の宅・雇用・教育・お金等）といった地域資源社会的処方の仕組みが稼働しているとされる．の最新情報を，当該地域のリンクワーカーが把握，ニーズに応じて，ないものは時に紹介■■社会的処方の仕組みを受けた人とともに創り出す．

社会的処方の仕組みの主たる構成要素は，次の３つである．

社会的処方の対象となるのは，主に社会的，精⇨ 患者の紹介を行う保健医療専門職（社会的処神的または生活上の実用的なニーズを持つ，いわ方者）：家庭医が最も多いが，診療所看護師，ば医療的介入が難しいまたは時に不適切となりう

ソーシャルワーカー，薬剤師等の場合もある．

る人々である．例を挙げるなら，うつ病などの精SDH を含む全人的なアセスメントを行い，神的な問題を抱え，孤立していたり，さまざまな社会的処方にかかわる社会・経済・心理的ニー理由により社会的に不利な立場におかれていたり，ズを認識した場合には，リンクワーカーに紹日常的によく医療機関を利用する人たちである．

介する．
⇨ （社会的処方サービス等に所属する）リンク
ワーカー：保健医療専門職からの紹介を受け■■社会的処方の効果と課題

社会的処方の効果については，孤独や社会的孤立た人を全人的にアセスメントし，地域資源への改善，不安や抑うつの軽減，自己効力感の向上にと橋渡しする役割を担う．主に非医療者で，加え，最近の系統的レビュー 3）によると，家庭医療，現段階では全国共通の研修等は存在せず，呼救急の利用，病院への紹介の減少とコスト削減につ

称はヘルスアドバイザー，ヘルストレーナー，ながることが示唆されている．ただし，多くの研究

ケアナビゲーター，地域ケアコーディネー

は規模が小さく，コントロール群が示されていない

ター等さまざま．所属先は地域によって家庭など研究デザインが不十分であり，いずれの報告に医診療所，チャリティ団体等多様．

おいても，信頼性の高いエビデンスの不足やさらな⇨ （紹介先となる）ボランタリー・コミュニティる研究の必要性が指摘されている．

セクターの組織やグループ等：個人や集団でなお，社会的処方ネットワークは，社会的処方行う趣味やスポーツ等（音楽，美術，創作，に関わる多様なステークホルダーへの調査に基づ読書，ダンス，運動，ガーデニング…），ラき，その幅広い利点を，BOX 1 のとおりまとめンチグループ，自助グループ，ボランティアている．

Box 1 社会的処方のステークホルダーが述べた利点（文献 2 より筆者ら翻訳・作成）
心身の健康と 費用対効果と持 ローカルコミュ
ウェルビーイング
続可能性
ニティの構築

行動変容

ボランティア・ 不健康の社会的セクターの構築
決定要因・ レジリエンスの ・ 予防・ 利用可能な資源 ・ ライフスタイル ・ ボランティア活 ・ エンプロイアビ
改善・ 持続可能な変化動の推進
・ プライマリ・ケ を知る
リティの改善・ 自信
アの頻回受診の ・ ボランティア・セ ・ セルフケアの推進 ・ 新卒対象のボラ ・ 孤立の減少
クターと保健医療 ・ オートノミー
・ 自尊心
ンティアプログ ・ 社会保障の関す減少
・ 生活習慣の改善 ・ ケアコストの削 サービス提供者間 ・ きっかけづくり
ラムるアドバイスののつながり強化 ・ 動機づけ
・ メンタルヘルス 減・ 患者の未対応の 提供の改善
・ 薬の処方の減少 ・ レジリエントな ・ 新たなスキルの ニーズに対応
・ 社会的弱者への地域つくり
習得
・ QOL 改善・ 社会のインフラ配慮・ コミュニティのの強化
・ スキルの習得
強みを活かすCEG■■Social prescribing in the UK141

社会的処方の課題はなんだろうか．第一のチャレ介する機能を有している．こうした取組みは，NPOンジは，家庭医等の保健医療専門職が，社会的処方活動の創出にもつながっている．いずれも，家庭医，に関するニーズを十分認識できるかという点であ

看護師，介護士，ソーシャルワーカーなどの保健医る．患者とそれを取り巻くさまざまな環境因子の連療専門職以外にも，本人からの自主的な参加や，家関から状況の「見立て」を行い，患者の利益となる族・友達・隣人といった市民からの紹介も受けいれ改善策を探索してゆく資質・能力が，社会的処方のている．どちらの組織にも，この地域のリソースを扉を開く鍵を握る．

熟知するリンクワーカーが存在する．

第二に，各地域の文化・歴史・社会的文脈のなか

例えば，HWDT による社会的処方を利用する際で育まれてきた「地域資源」との適切なつきあい方の手順は，次のようになる．

が問われる点である．人と地域の健康アウトカムに① 地域の社会的処方サービスのハブとなる資するという側面にだけ焦点をあて，保健医療のシHWDT のオフィスに電話連絡する．

ステムが地域の資源を「利用」する，という構図に② 患者の基本的情報と具体的なニーズを伝える．

陥らないことが重要となる．

③ その情報が患者居住地区担当のリンクワーカー

第三に，サービスデザインが地域によりきわめて多様でアウトカム指標が統一されていないこと，社会的処方プロジェクトの情報が国レベルで集約されに渡される．
④ そのリンクワーカーが患者に連絡し，自宅を訪問する．ていないこと等から，前述のとおり現段階ではエビ⑤ 住環境を具体的にチェックし，その人の生活のデンスも十分でなく，全国共通の持続的な財源等がイメージを掴むとともに，一時間かけて，定め確立できていない点である．近年では，社会的処方られた質問項目に沿って一つ一つ情報を得て，の成果を，その生み出した社会的価値で評価する

患者のニーズを包括的に把握する．

SROI（Social Return on Investment）を通じて評価する試みも始まっている．

⑥ その適切に把握されたニーズに応じて，適切なサービスへと患者をつなぐ．
⑦ 6 週間後，3 ヶ月後にフォローアップし，患者■■社会的処方サービスの事例（1）Pontefractの状態・ニーズを再評価する．

まず，筆者（澤）が，実際に勤務経験がある英中

こうしたレビューの際に役立つのが，それぞれの部 Leeds 付近の Pontefract と呼ばれる人口約 3 万

地域で紹介可能な活動やサービス等がまとめられた人の町で経験した事例を紹介する．この地域ではリストの存在である（BOX 2）．A4 サイズ 50 ペー「Age UK」「Health and Wellbeing Development

ジほどの長さで，100 以上の団体や活動が挙げられTeam（以下，HWDT）」といった組織と協力してており，インターネットからアクセス・ダウンロー

社会的処方が行われている．前者はチャリティーセド可能である．4）澤が働いていた診療所ではそれをクターで，後者は公的セクター，という違いはある

印刷し，診療所の受付や家庭医・看護師の診察室にが，ともに利用者の性格・趣味・要望に合わせ，地置いていた．このリストは６ヶ月毎にリンクワー

域のレクリエーションを行うクラブや住民団体を紹カーによって更新される．

Box 2 Pontefract における社会的処方先となる活動等の例（文献 4 より筆者ら翻訳・作成）
趣味・社交ランチクラブ
身体活動
サポートグループ
ボランティア活動

絵と陶芸，写真クラブ，モーニングコーヒー，園芸クラブ
学校やコミュニティセンターでのお昼の集い
室内ボウリング，健康散歩，ダンスクラブ，水泳
エキスパートペイシェントプログラム，認知症カフェ，グリーフケア
コミュニティコンパニオン，友人の集い

142■■英国における社会的処方

以下では，
澤が実際に経験した事例を紹介する．
⇨ 往診要請の多い高齢女性：全身の疼痛を繰りCEG（2）Frome

次に，筆者（堀田）が訪れた，Frome におけ返し訴え，頻繁に往診要請していた女性．訴る持続可能なプライマリ・ケアの先進モデルとしえの裏には家族と離れて暮らしていたことにても注目を集める，家庭医療診療所と連携する事よる孤独があった．彼女の趣味に合わせて散例を紹介する．5）

歩クラブへ紹介．その後，往診要請の頻度は減少．

医療では解決できない課題を抱える患者に時間をとられすぎている――Frome Medical Practice⇨ 訴えの多い中年男性：無職の，うつ病，不安（人口約 2.7 万人エリアをカバー）の家庭医・ヘ症，睡眠障害，アルコール依存を抱える男性．

レンの悩みから始まったのが，住民と地域のレジアジェンダの多い主訴を並べて外来受診．問

リエンスを高めるサービス，Health Connections

診にて，彼の一番の悩みは経済的貧困であるMendip（より広域で人口約 11 万人エリア）であことがわかり，リンクワーカーに連絡．生活る．その活動は多岐にわたる．

保護の申請サポートを依頼．継続的なフォ⇨ 社会資源の収集・整理：地域の多様な資源にローにて，さらに社会的孤独による不安も明

かかわる情報を収集・分類のうえ，随時誰もらかとなり，リンクワーカーからソーシャルが ア ク セ ス で き る ウ ェ ブ サ イ ト を 更 新．

クラブへの紹介も施行．結果，金銭的な心配（https://healthconnectionsmendip.org/が減り，話し相手もでき，睡眠障害は改善，mendip-directory/）．

気分障害も安定した．

⇨ 新たな地域資源の開発：患者・住民のニーズ⇨ 睡眠障害に悩む高齢女性：長期の睡眠障害をにあうサービスがない場合，新たな（自助）訴え来院した高齢女性．睡眠薬を長期服薬しグループ等の立ち上げを支援，サービスはあているが効き目が無いとのこと．湯たんぽをるが担い手が不足している場合，ボランティ抱えることでなんとか寝むれると．さらなるアの確保等を支援，定期的にネットワーキン

問診にて，独居で，日頃からこれといってやグミーティングを開催．

ることがなく，外出もほとんどせず，家の中⇨ 多様なピアサポートグループやプログラムのでテレビを見ているのみの生活であることが運営：セルフマネジメントの目標を共有しあわかる．リンクワーカーによるアセスメント

うグループ，なんらかの健康上の課題を抱え後，befriending（友達になります）サービスているが特定の疾患をベースとする集まりにへ紹介．話し相手となる人が定期的に訪問し，は行きたくない社会的に孤立しがちな人々の外出機会も増加．結果，睡眠障害は改善した．

ための Talking Café，疼痛マネジメント・運動・リラクゼーション等の時限的なコース等

これらの事例を通して明らかになったことは，を運営．

医療現場で遭遇する患者が必要としていることは⇨ コミュニティコネクターの養成：さまざまな必ずしも薬や医療的介入であるとは限らないとい領域で活動する地域住民（10 代から 80 代まうことと，そのニーズを正しく認識することの重で）を，友人や家族，同僚や隣人の必要に応要性の二点である．患者や家族の健康とウェルじて地域に存在する資源やその情報への道案

ビーイングを支える上で，医師単独でできること内を担うボランティアとして育成．

は小さいかもしれないが，適切なサービスへと導⇨ ヘルスコネクター：住民（患者）から直接あいていく「伴走者」「ゲートオープナー」としてるいは家庭医診療所の多職種からの紹介によの役割は大きいと言えるだろう．

り（＝リンクワーカー），診療所や自宅で面談，さまざまな資源につなぎ，時にその活動を支援しつつ伴走．

CEG■■Social prescribing in the UK143⇨ コミュニティとの対話・社会的処方：地域にの会創刊号『人間の医学』（昭和 38 年発行）を手存在する資源の情報をウェブサイトに加え，にする機会を得た．同氏による巻頭言「あらためヘルスコネクター，Talking Café，ラジオ番ていうまでもなく，実地医家は人間を部分として組，家庭医診療所で保管された健康医療情報

ではなく全体として，生物としてではなく社会生に基づくレター，地域の保健医療専門職やコ活をいとなむ人間としてみてゆかなければならな

ミュニティコネクターをつうじて提供．いわい… 」に示された考え方は，英国の社会的処方のゆる社会的処方は年間約 1,700 件（うち 4 割根底にある価値観と通じる．

は家庭医が診療所の電子カルテから直接，3さて，社会的処方には，「ニーズの認識」「ニー割はヘルスコネクターが，2 割はコミュニティズの評価」「ニーズに合った処方先」が不可欠とコネクターが担った）．

なる．そして「ニーズの認識」ができなければ，どんなに優れた評価手法や処方先となりうる豊か

ここでとりわけ興味深いのは，家庭医診療所とな資源が存在しても，良き社会的処方は実現でき緊密に連携するヘルスコネクターが，次々に新たない．よって，ニーズの認識を担いうる者の役割

な社会的処方先となりうる地域資源を生み出しては極めて重要であり，日本では，総合診療医を含いることだ．まず，2.7 万人の人口規模をカバーむ地域医療を担う医師がその一翼を担うことが期する家庭医診療所だからこそ有する豊富な健康医待される．

療情報に基づき，同じような生きづらさを抱える

そこで，ここでは地域医療を担う医師が社会的住民に茶話会のお誘いを送る．
やってきた人々に，処方にかかるニーズの認識をより良く実践するにそれぞれの困りごとや疾患・障害等にかかわる知は，という視点に絞り，５つの提言をまとめてお識や技術，Frome で使うことができるひととおくことにしたい．

りの支援やサービスを紹介する．そして最後に問第一に，よりバランスの取れた多面的な見方がいかけるのだ．
「これで十分ですか？」と．そこできるよう，ジェネラルなマインドセット・スキで出てくる「あったらいいな」の背中を押すことルを磨くことである．そこには，SDH を取り入によって，いわば unmet needs に基づく住民主れた考え方，健康やウェルビーイングを支える上体の活動の創出を実現している．

での医療の限界，医師が単独でできることの限界

ヘルスコネクターは，教育を受けた住民ボランの認識が含まれるが，このジェネラリストとしてティアであるコミュニティコネクターと協働するの具体的な専門性は，新専門医機構が示している

ことで，医療機関にしかない情報を背景にして紡総合診療専門医の７つの資質・能力を一つの参考

ぎだされた疾患や障害・そのリスク，生活課題等にするとよいだろう（包括的統合アプローチ，一を共通項とするつながりと，地縁や関心縁に基づ

般的な健康問題に対する診療能力，患者中心の医くつながり・活動の連動をはかり，支え合いの地療・ケア，連携重視のマネジメント，地域包括ケ域づくりにも貢献する．

アを含む地域志向アプローチ，公益に資する職業

ここでは，社会的処方が保健医療専門職等によ規範，多様な診療の場に対応する能力）．

る患者に対する非医療的な資源への橋渡しにとど第二は，医師が定義する問題ではなく，患者自まらず，地域でさまざまな生きづらさとともに暮身が定義する問題に対応する姿勢を持つことであらしていくうえでの選択肢にかかわるナレッジのる．例えば，「テレビが壊れた」という一見，医道標として機能しているといえる．

師の対応すべき問題ではなさそうな訴えにも，患者自身がそれを問題と感じているのであれば，そ■■総合診療医への提言

筆者らは，日本における一般医の学会設立を目指した故・永井友二郎氏を訪ね，実地医家のためれをニーズとして重要視する価値観，全人的に現在の状況をとらえることが不可欠となる．
第三は，患者のアドボケイトとして効果的なコ144■■英国における社会的処方

CEG

ミュニケーションを図ることである．患者を個人などにより，サービスの生産性を向上することや，として尊重し，十人十色の意思決定を助けるため一日当たりの診療患者数を健全化すること，などには，なによりも患者を理解することが欠かせなが求められるかもしれない．

い．しかし医師がいくら患者のためと思い，どれ以上，地域医療を担う医師が社会的処方におけだけ悩んだとしても，患者という他の人間を完全る「ニーズの認識」をより良く実践するための手に理解することは不可能である．意思決定能力をがかりをあげたが，なにもニーズの認識ができる有する者に対し，問題の共通理解を持たないままのは，地域医療を担う医師だけではない．広く医にどれだけ優しく振る舞い，どれだけ自分が納得療介護福祉分野で活躍する多職種，行政や関係機する手厚いケアを提供したところで，それは患者関，地域で住民の日常生活上のさまざまな困りごにとっての最善につながる行為とは言えないだろとや相談に対応する人々，さらに地域住民こそがう．本人中心のケアを提供するために最も大切なより早く，日常の場のなかでニーズに気づくことことは，患者の内なる不安や期待を引き出すコができる可能性がある．そこで第五は，総合診療ミュニケーション能力である．

医を含む地域医療を担う医師（あるいは多職種）

第四は，一人ひとりの患者が自分の訴えをできが，地域住民や行政，医療介護福祉関係機関，まるだけ十分に伝えやすいように，患者の話の傾聴ちづくりに携わる人々等と顔が見える関係をつくに費やせる医療者の時間とエネルギーを最大化すり，社会的処方におけるニーズの認識の視点を共ることである．そのためには，例えば，患者が訴有することである．これは，ニーズに対応するネッえる健康問題のリスクやニーズの程度に応じて，トワークの成長のみならず，ニーズに合う処方先従来の外来受診だけではない，より多様な受診方を豊かにすることにもつながる．

法の提供や，多職種間によるタスクシェアリング

引用文献
1） University of Westminster. Social Prescribing Network.
Available from： https://www.westminster.ac.uk/patientoutcomes-in-health-research-group/projects/socialprescribing-network（2018 年 4 月 26 日参照）
2） Social Prescribing Network. Report of the AnnualSocial Prescribing Network Confer-ence, 2016. Can be
downloaded from：https://www.westminster.ac.uk/
patient-outcomes-in-health-research-group/projects/socialprescribing-network（2018 年 4 月 26 日参照）
3） Polley, M. et al. A review of the evidence assessing impact
of social prescribing on healthcare demand and cost
implications. University of Westminster, 2017.

4） South West Yorkshire Partnership NHS Foundation Trust.
Local Support and Social Groups to aid independence andhealthy living Pontefract. Available from：http://www.
southwestyorkshire.nhs.uk/wp-content/uploads/2012/06/
Network-10-Pontefract.pdf（2018 年 4 月 26 日参照）
5） Health Connections Mendip. Health Connections Mendip
Annual Report 2016: Working with you to build healthy,
supportive communities, 2016.