資料１

敦賀発電所２号炉
ボーリング柱状図の記事欄に係る不適合に対する根本原因分析の実施状況について（時系列及び問題点の抽出）

令和3年7⽉19⽇
⽇本原⼦⼒発電株式会社

1内 容
１．事象の概要（経緯） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
２．根本原因分析の計画 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
３．時系列の整理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
４．問題点の抽出 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29
５．まとめ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 39
６．今後の対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 40

2１．事象の概要（経緯）（１／４）
 令和2年2⽉7⽇の第833回審査会合において、当社が提⽰した審査資料「ボーリング柱状図・コア写真」の柱状図記事欄に関して、ボーリングコアの⾁眼観察結果に基づく記載を削除して、コアの薄⽚試料の顕微鏡による観察結果に基づく記載へ変更していることは不適切である旨のご指摘を受けた。
 本件に関する指摘については、その後の審査会合※１で審査資料柱状図の元となるデータを⽰す等して説明した結果、上記審査資料柱状図記事欄の記載変更についての原因究明、対策及び是正処置の妥当性は、審査とは別に検査において確認されることとなった。
 令和2年11⽉30⽇の公開会合において、事象の概要、不適合に係る取組み、原因分析、
是正処置及び改善状況等を説明し、同年12⽉14⽇及び15⽇の原⼦⼒規制検査において、関係する⽂書及び記録等を提⽰して説明した。
 上記の原⼦⼒規制検査後、原因分析の根拠となる事実関係の整理範囲を拡げて問題点を再抽出するとともに、背後要因を究明するため、根本原因分析が必要との判断に⾄り、社内規程に基づいて令和3年1⽉12⽇に根本原因分析チームを発⾜させ、分析を開始した。
 これまでに6回※２の検査にて、時系列及び問題点等について説明し、規制庁殿のコメントを踏まえ充実させてきた。今回、根本原因分析のうち、時系列に基づき整理した事実関係及び問題点を⽰す。
※１︓第835回審査会合（令和2年2⽉14⽇）、第865回審査会合（令和2年6⽉4⽇）及び第916回審査会合（令和2年10⽉30⽇）※２︓原⼦⼒規制検査（令和2年12⽉14〜15⽇、令和3年3⽉4〜5⽇、3⽉23⽇、4⽉15〜16⽇、5⽉26〜27⽇、6⽉18⽇）

3１．事象の概要（経緯）（２／４）
 敷地内破砕帯の活動性、連続性の論点に対する総合的な検討のため、申請当初から、⾁眼観察以外の観察結果等もボーリング柱状図の記事欄に記載していた。申請後、継続的に検討を進める中で、審査資料を全体として総合的なものにし、柱状図の記事欄の記載も充実させていく取組みの中で、断層岩区分の評価に基づく記載の変更を進めた。
 平成27年11⽉の申請とその後の審査対応においては、平成18年以降に実施したボーリング調査、薄⽚観察等の結果を適宜反映している。

H18〜H20年度(2006〜2008)〜

H24年度 H25年度 H26年度(2012)(2013)(2014)

H27年度(2015)

H28年度(2016)

H29年度(2017)

H30年度(2018)

Ｒ1年度(2019)▼敷地内破砕帯の活動性評価に係る
旧原⼦⼒安全・保安院による指⽰

規制委 有識者会合
当社と調査会社が説明者として参加した実績あり▼申請▼ 296回
321回▼▼ 326回

審査会合（破砕帯関連のみ）
ヒアリング

536回

▼

597回 657回

▼

▼

833回
758回

▼

▼▼

783回

ボーリング調査
耐震バックチェックにおける地盤・斜⾯の安定性
解析のためのモデル作
成に係るデータ拡充を⽬的として実施

ボーリング調査
敷地内破砕帯の活動性、連続性評価のためのデー
タ拡充を⽬的とし
て継続実施

薄⽚観察

令和2年11⽉30⽇ 第1回公開会合 会合資料（抜粋・⼀部修正）

4

１．事象の概要（経緯） （３／４）
 令和2年2⽉7⽇の第833回審査会合において、当社が提⽰した審査資料「ボーリング柱状図・コア写真」の柱状図記事欄に関して、ボーリングコアの⾁眼観察結果に基づく記載を削除して、コアの薄⽚試料の顕微鏡による観察結果に基づく記載へ変更している箇所があることは不適切である旨のご指摘をいただいた。
 本件に関するご指⽰については、令和2年2⽉14⽇の第835回審査会合、令和2年6⽉4⽇の第865回審査会合及び令和2年10⽉30⽇の第916回審査会合でご説明した。
令和2年2⽉7⽇ 第833回審査会合 審査資料
「参考資料３ ボーリング柱状図・コア写真」（抜粋） （⾚枠、⽩枠を加筆）
ボーリング Ｈ２４－Ｄ１－１孔ボーリング柱状図（142⾴抜粋）

平成30年11⽉30⽇第657回審査会合で提⽰した審査
資料では、コアの⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）の記載※１としていた。

・主に明褐灰⾊の固結礫状部からなる。
・明⾚灰⾊の未固結粘⼟状部︓累計幅1.5cm

第833回審査資料では、上記の⾁眼観察に基づく記載を削除し、コアの薄⽚試料の顕微鏡による観察結果に基づく断層岩区分（評価）の記載※２へ変更（上書き）していた。
コア写真（147⾴抜粋）

・明褐灰⾊の固結礫状部及び明⾚灰⾊の固結粘⼟状部からなる。
※１︓狩野・村⽥（1998）による断層岩区分（破砕部内物質の種類、硬軟等）に照らした⾁眼観察結果に基づく記載※２︓C.パスキエ・R.トゥロウ（1999）、Passchier and Trouw(2005)
による断層岩区分（粘⼟鉱物の多寡、鉱物⽚の状態等）に照らした薄⽚観察結果に基づく記載（左記の例では、コア写真の⽩枠が薄⽚試料を作成して観察した最新活動⾯）
令和2年11⽉30⽇ 第1回公開会合 会合資料（抜粋・⼀部修正）

5

１．事象の概要（経緯） （４／４）


論点に対する総合的な検討のため、申請書の柱状図記事欄には、コアの⾁眼観察結果とともに、ボアホールテレビ（BHTV）に基づく⾛向・傾斜及び薄⽚観察に基づく変位センスも記載した。



申請後、論点に対する丁寧な説明のため、破砕部について断層岩区分に基づく表記注を⽤いることとして、柱状図の記事欄にも反映した。
注︓断層ガウジ・断層⾓礫と判断したものを「未固結」、カタクレーサイトと判断したものを「固結」と表記



この際、柱状図の記事欄でも総合的な検討ができるようにしていたため、⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）の記載と、データ拡充した薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）に基づく記載の反映（⾁眼観察結果に基づく記載を上書き）を⾏った。ただし、どちらの観察結果に基づくものかが識別できないものであった。

〔柱状図記事欄の破砕部性状の記載の変遷〕

記
事
欄
の
記
載
内
容

平成30年11⽉
第657回
審査資料
柱状図

調査会社
報告書※1
柱状図

平成27年10⽉
調査会社
申請書⽤
柱状図

平成27年11⽉
申請書
柱状図

a.⾁眼観察⾊調、破砕部内物質の種類等

a.⾁眼観察⾊調、破砕部内物
質の種類等のほか、
⼀部破砕部には断層ガウジ、カタクレー
サイトと追記a.⾁眼観察同左

a.⾁眼観察⾊調、破砕部内物質の種類等のほか、断層岩区分に基づく固結、未固結の表記に統⼀※2（断層ガウジ、カタクレーサイトの表記から変更）

a.⾁眼観察同左

a.⾁眼観察同左

b. BHTV
⾛向・傾斜

b. BHTV
同左

b. BHTV
同左

b. BHTV
同左

b. BHTV同左

c. 薄⽚観察c-1.変位センス

c. 薄⽚観察c-1.同左c. 薄⽚観察c. 薄⽚観察c-1.同左c-1.同左c-2.同左c-2.断層岩区分に基づく固結、未固結の表記※3（当該箇所は⾁眼観察結果を上書き）

ヒアリング

平成29年12⽉
第536回
審査資料
柱状図

審査会合、
ヒアリング

審査会合、
ヒアリング

令和2年2⽉
第833回
審査資料
柱状図

c. 薄⽚観察c-1.同左c-2.同左下線部︓当社が提出した柱状図の特有な点※1︓調査会社報告書は五つあり、このうち平成19年、平成20年、平成25年および平成27年報告書は申請前に受領。
平成30年報告書は第536回審査会合以降に受領しており、断層岩区分に基づく固結、未固結の記載が含まれている。
※2︓狩野・村⽥（1998）による断層岩区分（破砕部内物質の種類、硬軟等）に照らした⾁眼観察結果に基づく記載※3︓C.パスキエ・R.トゥロウ（1999）、Passchier and Trouw(2005)による断層岩区分（粘⼟鉱物の多寡、鉱物⽚の状態等）に照らした薄⽚観察結果に基づく記載

令和2年11⽉30⽇ 第1回公開会合 会合資料（抜粋・⼀部修正）6

２．根本原因分析の計画（１／３）
 社内規程に基づき、根本原因分析チームを発⾜させ、分析に必要な情報収集（関係する⽂書や記録の確認、聞き取り等）を⾏い、「SAFER※」⼿法に基づいた根本原因分析を実施した。
※SAFER（Systematic Approach for Error Reduction）︓ヒューマンファクター⼯学に基づき、事故やトラブル等の事例を効果的に分析することを⽬的に東京電⼒にて開発された体系的なヒューマンエラー分析⼿順

（１）根本原因分析の実施体制


根本原因分析の実施に当たっては、社内規程に基づき、ボーリング柱状図の記事欄に係る不適合を、組織としての問題が潜在している可能性がある事項として、不適合管理担当箇所から発電管理室に通知し、発電管理室⻑が根本原因分析を実施することを承認した。
上記の判断を受け、中⽴的な⽴場で調査や評価が⾏えるように、柱状図等の資料作成に直接関与した関係者以外の者から根本原因分析チームを編成し、令和3年1⽉12⽇に発⾜させた。
【体制編成までの流れ】

発電管理室⻑

開発計画室⻑

報告
（②）
開発計画室
地盤・津波GM（不適合管理担当箇所）

通知
（①）

判断・承認
（③）

発電管理室
プラント管理GM

編成（④）① 不適合管理担当箇所から、組織としての問題が潜在している可能性がある事項を通知

根本原因
分析チーム

② プラント管理GMは、通知内容及び分析対象事象を発電管理室⻑
に報告③ 発電管理室⻑は、根本原因分析を実施することを判断し、分析対象事象として承認④ プラント管理GMは、 ③を受け、中⽴的な⽴場で調査や評価が⾏えるようにチームを編成

7

２．根本原因分析の計画（２／３）
根本原因分析チームの構成と選出要件○リーダー
以下の条件に合致する者
 特別管理職
 選出要件（下表）のうちa.b.d.e.全てを満たしていること
 中⽴性を確保する観点から分析対象事象に直接関与してい
ないこと
○チーム員
 当該室の特別管理職（分析対象事項に直接関与していな
いこと） 品質保証室の特別管理職（本店の場合は、安全室員）他
 その他各室・ｸﾞﾙｰﾌﾟ員で選出要件のどれか⼀つ以上を満たしていること
 チーム全体として、選出要件の全てを満たしていること

リーダー（発電管理室 部⻑）
<a〜e>

発電管理室
チーム員A
<a〜e>

安全室
チーム員B
<a〜e>

廃⽌措置
プロジェクト
推進室
チーム員C
<a〜e>

開発計画室
チーム員D
<a〜e>
チーム員E
<a、d、e>
チーム員F
<a、c>

敦賀発電所
チーム員G
<a〜e>

選出要件

要件の確認例

ａ．設計、設備管理、保全活動、運転、保安活動などの実務を理解していること。

設計、設備管理、保全活動、運転、保安活動などの実務が３年以上あること。

ｂ．管理（者）及び品質マネジメントシステム（QMS）及びその果たす役割を理解していること。

特別管理職及び⼒量評価結果表⼜は受講履歴によりQMS教育（発電所の⼊所時教育を含む。）を終了していること。

ｃ．聞き取り調査等が出来るコミュニケーションスキルを有していること。

コーチングのトレーニングを受けていること、⼜は「インタビューの⽅法」※を理解していること。

ｄ．論理的な分析能⼒を持つとともにヒューマンファクター等についても理解していること。

原⼦⼒安全推進協会の根本原因分析研修会、⾃社研修（例︓SAFER事例研修）等に参加していること。

ｅ．バリア分析、変更分析等の根本原因分析⼿法※を理解していること。

原⼦⼒安全推進協会の根本原因分析研修会、⾃社研修（例︓SAFER事例研修）等に参加していること。

※︓「根本原因分析に関する要求事項」の適⽤指針（JEAG-4121附属書-2）参照

8

２．根本原因分析の計画（３／３）（２） 「SAFER」⼿法に基づく根本原因分析


下図に⽰すとおり、「SAFER」⼿法を⽤いて根本原因分析を実施した。
今回の説明範囲

事象の把握と問題点の整理

根本原因の特定及び対策の検討③背後要因図作成①事象の把握②時系列の整理及び問題点の抽出④組織要因を含む根本原因の特定（「3. 時系列の整理」「4. 問題点の抽出」に⽰す）⑤対策の検討・提⾔

図 「SAFER」⼿法を⽤いた根本原因分析プロセス①事象の把握調査対象期間︓平成18年（関係する委託調査の⼿続き開始）〜令和2年2⽉7⽇（第833回審査会合）
対象期間が⻑く、⼊⼿できない関係する⽂書及び記録等も多いことから、当時の関係者に対して可能な限り聞き取りを実施するとともに、関係する⽂書及び記録等の⼊⼿先の関係者に確認等を実施して、事実関係の整理の⼀助とした。
関係する⽂書及び記録等



敦賀発電所２号炉設置変更許可申請書（「申請書柱状図」含む）
審査会合資料、審査（ヒアリング）資料（「審査資料柱状図」含む）
社内資料（決裁書、QMS⽂書、記録、議事メモ等）
委託報告書（「報告書柱状図」「申請書⽤柱状図」「審査資料⽤柱状図」含む）

聞き取り︓計18名（所属は当時の所属を⽰す） 当社17名
経営層1名
開発計画室員12名
発電管理室員4名（両室兼務者1名含む）
 調査会社1名

9３．時系列の整理（１／１９）
 平成18年の委託調査開始から第833回審査会合（令和2年2⽉7⽇）までを時系列に整理し、あるべき姿とのギャップが⽣じている問題点となる事象を抽出した。
 敦賀発電所2号炉の地盤関係における安全審査の関係部署の構成及び審査対応の流れの概要を以下に⽰す。
【安全審査の関係部署の構成】
関係者・関係部署
開発計画室
上司（2名）
担当Gr

説 明
既設発電所における⼟⽊建築設備設計に関する業務を⾏う本店部署（地震、津波関連の安全審
査対応）
上司（2名）は、担当グループ（担当Gr）の指導・助⾔を⾏う
担当Grが作成する審査資料の準備会においては、上司（2名）のいずれかが主査を務める
・担当Grは、本店 開発計画室の⼟⽊部⾨のうち、地質・地盤審査を担当
・グループマネージャー（GM）及びグループ員からなり、GMは審査資料の作成⽅針と記載に係る責任及び権限を持つ安全審査対応者

担当Gr及びその上司（2名）がヒアリング・審査会合で説明を⾏う

調査会社

担当Grからの委託を受け、地質調査（分析、評価を含む。以下「委託調査」という）を実施

発電管理室

発電管理の総括に関する業務を⾏う本店部署（審査事務局、プラント関連の安全審査対応）【審査対応の流れ（調査対象期間）】①担当Grは、安全審査対応者及び社外有識者にて協議の上、調査会社から審査資料原案を受領し、審査資料を作成②審査事務局は、作成した審査資料を社内会議（準備会※）での確認後、規制庁へ提出③安全審査対応者は、ヒアリング・審査会合において規制庁へ審査資料を説明※準備会︓主査の下、許認可申請書の審査資料について、規制当局等に提出する前に、社内検討結果が適切に反映されていることを確認する場 (令和2年10⽉からはQMS規程の下で実施）

10

３．時系列の整理（２／１９）
時系列に基づいて整理した事実関係のうち問題点となる事象を網羅した、以下の主な場⾯を次⾴以降に
⽰す。
場⾯

内容

対象期間

（１）

委託調査開始から申請までの場⾯

平成18年 7⽉〜平成27年11⽉（２）

審査資料柱状図の作成⽅針に対する安全審査対応者間の認識が相違したまま、作成⽅針を意思決定した場⾯

平成27年11⽉〜平成28年 9⽉（３）「固結／未固結」の記載の採⽤を決定した場⾯

平成28年10⽉〜平成28年11⽉（４）

薄⽚観察結果を破砕帯カタログ※に反映することを意思決定した場⾯（破砕帯カタログに反映すると共に、柱状図記事欄にも反映される）

平成29年 2⽉〜平成29年11⽉（５）

調査会社からの柱状図記事欄の変更箇所リストの受領及び審査会
合前の資料確認の場⾯

平成29年11⽉〜平成29年12⽉（６）薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）による上書きに対する認識が変わる場⾯

令和 1年 8⽉〜令和 2年 2⽉（７）

審査事務局による対応

時系列対象期間全体（８）

委託調査に関する⼿続き

時系列対象期間全体

（９）

内部監査

時系列対象期間全体（10）

マネジメントレビュー

時系列対象期間全体（２）〜（５）は、最初の柱状図記事欄の上書き（⾁眼観察結果→薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価））が⾏われる場⾯※︓破砕帯カタログは最新の破砕帯の性状を整理したデータベース

11

３．時系列の整理（３／１９）（１）委託調査開始から申請までの場⾯（平成18年7⽉〜平成27年11⽉）○担当Grが平成26年7⽉に設置されるまで、他Grにより平成18年の耐震設計審査指針改訂に伴う旧原⼦⼒安全・保安院指⽰に基づく耐震安全性評価（耐震バックチェック）のため委託調査を実施した。
〇平成27年11⽉の申請とその後の審査対応においては、平成18年以降に実施したボーリング調査等の委託調査の結果及び平成26年7⽉以降担当Grが実施した委託調査を基に、担当Grが申請書柱状図を作成した。
時期
平成18年7⽉〜
平成27年11⽉
委託調査の実施
申請書作成

上司（2名）

担当Gr

調査会社○⼟⽊部⾨における担当Grとは異なるGrにて、委託調査の⼿続きを実施（決裁書の作成、起案、発注）→ 調査会社による委託調査↓
報告書受領、確認 ← 調査会社が報告書作成・提出↓
担当Grによる申請書作成

担当Gｒによる
平成26年7⽉以降の委託調査の実施に関する時系列は（８）（p.25-26）に記載＜その間の主な関連事項＞○平成18年 9⽉（旧原⼦⼒安全・保安院）
耐震設計審査指針の改訂（旧原⼦⼒安全委員会）に照らした耐震
安全性評価の実施指⽰○平成23年11⽉（旧原⼦⼒安全・保安院）
敷地内の破砕帯の活動性に関する評価を実施するように指⽰○平成24年11⽉〜平成27年3⽉（原⼦⼒規制委員会 有識者会合）
現地調査、評価会合等を経て、有識者会合の評価書が取りまとめられ、
原⼦⼒規制委員会に報告、了承された
12

３．時系列の整理（４／１９）（２）審査資料柱状図の作成⽅針に対する安全審査対応者間の認識が相違したまま、作成⽅針を意思決定した場⾯（１／２）（平成27年11⽉〜平成28年9⽉）〇設置変更許可申請書の提出後、今後の審査に向けた審査資料の記載⽅針について検討した。
時期
平成27年11⽉5⽇
設置変更許可申請

平成28年7⽉
社内打合せ（審査資料作成開始）

上司（2名）

調査会社

柱状図記事欄の⾁眼観察結果の上書きに対する認識【問題点となる事象11】
申請書の破砕帯カタログの性状について、カタクレーサイトのみの記載とし、断層ガウジとの併記としなかった（1箇所）

上司A

上司B

担当Gr

⾁眼の再観察結果による上書き

不可

可

可

⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）による上書き
薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）による上書き

不可

不可

可

（議事メモより）申請書柱状図記載内容が正であるため変更しない
上司A︓
再観察結果であっても、追記は良いが、柱状図記事欄の記載を書き変えてはいけない。
上司B︓
⾁眼観察結果で柱状図記事欄の記載の表現を変えることは問題ない。

（次⾴へ）

担当Gr

担当Gr︓
・申請書が間違っていれば修正しないといけな
いが、基本的には申請書が正だということ。
柱状図に固結などの記載を反映した場合、結果としてその記載は断層岩区分を意味す
る※。
・柱状図の記載内容を変更しない範囲で、例
えば表現を変える（より良くする）、再観察結果等が出てくれば更新する、⾁眼観察によって記載が変わるといったことは許容される。
※︓断層岩区分（評価）（例︓カタクレーサイト、断層ガウジ）による上書きを許容している【問題点となる事象15】
上司（2名）と担当Grの間で柱状図記事欄の記載⽅針の認識に違いがあった【問題点となる事象14】
柱状図記事欄に記載の⾁眼観察結果は、記録を引⽤しており、上書きできないことを認識していなかった︓各⼈の認識13

３．時系列の整理（５／１９）（２）審査資料柱状図の作成⽅針に対する安全審査対応者間の認識が相違したまま、作成⽅針を意思決定した場⾯（２／２）（平成27年11⽉〜平成28年9⽉）
時期（前⾴より）

平成28年9⽉
有識者との打合せ

上司（2名）

担当Gr【問題点となる事象16】
審査資料の重要な記載⽅針の変更を設計管理上QMSに定めのない会議体（安全審査対応者と社外有識者による会議体）で意思決定した（説明⽅針の意思決定のプロセス、責任が不明確）＜審査資料の作成⽅針に係る意思決定＞
⾁眼観察に基づき、断層岩区分（評価）として「カタクレーサイト」や「断層ガウジ」に「断層⾓礫」を追加する⽅針とした＜資料作成に係る意思決定＞
審査資料作成開始

調査会社

審査資料作成助⾔(柱状図には関与せず）

審査資料作成指⽰(柱状図記事欄修正含む）【問題点となる事象17】
柱状図記事欄の記載⽅針について、上司と認識が相違していると気付かず、柱状図
記事欄の修正を指⽰した

審査資料作成及び審査資料原案作成指⽰(柱状図記事欄修正含む）【問題点となる事象18】
担当Gr員に対し、柱状図記
事欄の修正内容について、上書きをしないよう具体的に指⽰しなかった

審査資料原案作成作業の開始(柱状図記事欄
修正含む）

審査資料作成作業上、柱状図の記事欄を⾁眼の再観察結果により上書きする起点となる
14

３．時系列の整理（６／１９）（３）「固結／未固結」の記載の採⽤を決定した場⾯（１／３）（平成28年10⽉〜平成28年11⽉）〇「固結／未固結」の表現を断層岩区分（評価）及び⾁眼観察結果に使⽤することにより、固結の程度を統⼀的に柱状図に⽰すこととした。
時期

上司（2名）

担当Gr

調査会社

平成28年10〜11⽉
有識者との打合せ（２）の「断層⾓礫」の追加に当たり、⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）の表現を粒
径及び固結の程度（固結／未固結）で5つに再区分※1することについて議論

平成28年10〜11⽉
審査資料原案作成※1︓断層岩区分の分類①粘⼟状-未固結 ②粘⼟状-固結③砂・礫状-未固結 ④砂・礫状-固結⑤節理密集部

破砕帯カタログの修正案承認

破砕帯カタログの修正案受領

破砕帯カタログ※2の修正提案（断層岩区分を5つに再区分）※2︓破砕帯カタログは最新の破砕帯の性状を整理したデータベース

5つに再区分する⽅針に従い、破砕帯カタログの修
正継続
（次⾴へ）

（次⾴へ）

15

３．時系列の整理（７／１９）（３）「固結／未固結」の記載の採⽤を決定した場⾯（２／３）（平成28年10⽉〜平成28年11⽉）
時期

上司（2名）

担当Gr（前⾴より）

平成28年10〜11⽉
審査資料原案作成（前⾴より）【問題点となる事象19】
柱状図記事欄の⾁眼観察結果を上書きしてはい
けないことを指摘しなかった

審査資料柱状図の修正案承認

審査資料柱状図の修正案受領【問題点となる事象10】
審査資料柱状図を⼀次データ（委託報告書、再観察結果）と⽐較したチェックを実施していなかった

審査資料柱状図の原案を受領し、審査資料を作成及びチェック
（次⾴へ）

調査会社

（次⾴へ）

破砕帯カタログを基に柱状図記事欄を修正する案を提⽰（⾁眼観察に基づく5つの断層岩
区分（評価）による修正）

⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）による
審査資料柱状図の記事欄への修正が継続

16

３．時系列の整理（８／１９）（３）「固結／未固結」の記載の採⽤を決定した場⾯（３／３）（平成28年10⽉〜平成28年11⽉）
時期

上司（2名）

担当Gr（前⾴より）（前⾴より）

平成28年10〜11⽉
社内会議（準備会）

本編資料のみの記載を確認（柱状図には関与せず）

本編資料の記載を説明（審査資料柱状図の記事欄の記載は「固結／未固結」を反映）【問題点となる事象20】
柱状図を含めた資料全体の変更箇所の確認をしなかった

平成28年11⽉
規制庁ヒアリング

調査会社【問題点となる事象40】※
柱状図記事欄の上書き箇所をハッチング（⻩枠）して認識していたにもかかわらず、
説明しなかった

本編資料のみ説明（机上配布資料である審査資料柱状図の記
事欄の記載は「固結／未固結」を反映したものを提出）【問題点となる事象23】
審査資料柱状図の記事欄の変更箇所を明⽰しなかった【問題点となる事象24】
柱状図記事欄の記載が申請書と異なることを説明しなかった【問題点となる事象21】
審査資料柱状図記事
欄の申請書柱状図記事
欄からの変更点を説明しなかった※︓平成30年10⽉の準備会にて抽出された問題点である
が、同様な場⾯である当該箇所に記載【問題点となる事象22】
審査会合・ヒアリングにおいて、申請書⽤柱状図と記事欄の⾁眼観察結果が異なる柱状図を使⽤した

以降、審査資料柱状図の記事欄が、⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）により上書きされるようになる

17

３．時系列の整理（９／１９）（４）薄⽚観察結果を破砕帯カタログに反映することを意思決定した場⾯（１／２）（平成２9年2⽉〜平成29年11⽉）〇ヒアリングの質疑応答を踏まえ、論⽂に従い薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）を説明することとした。
〇同時期に、担当Grは薄⽚観察結果を破砕帯カタログに上書きする⽅針としたことにより、審査資料柱状図の記事欄にも薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）が上書きされることとなった。
時期

上司（2名）

平成29年2〜4⽉
審査資料原案作成【問題点となる事象26】
薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）を破砕帯カタログ（性状⼀覧表）に上書きする
⽅法で最新化し、柱状図の記事欄にも反映することについて上司に共有しなかった【問題点となる事象27】
破砕帯カタログに先に記載されていた⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）に追加するのではなく、上書き（更新）する⽅針とした【問題点となる事象28】
薄⽚観察で得られた評価結果で柱状図記事欄に上書きしてはいけないことを調査会社に指⽰しなかった

柱状図記事欄の⾁眼観察結果の上書きに対する認識

⾁眼の再観察結果による上書き
⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）による上書き
薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）による上書き

（次⾴へ）

調査会社

＜審査資料の作成⽅針に係る意思決定＞
⾁眼による観察で明確にできない場合、薄⽚観察に基づく断層岩
区分（評価）を破砕帯カタログに上書きする⽅針とした（不在）

平成29年2⽉
有識者との打合せ

担当Gr

上司A

上司B

担当Gr

不可

可

可

不可

不可

可

不可

不可

可

破砕帯カタログの修正案承認

︓各⼈の認識破砕帯カタログの修正提案（薄⽚観察に基づく断層岩区分(評価)による修正)破砕帯カタログの修正案受領
上記⽅針に従い破砕帯カタログの
修正継続
（次⾴へ）

18

３．時系列の整理（１０／１９）（４）薄⽚観察結果を破砕帯カタログに反映することを意思決定した場⾯（２／２）（平成29年2⽉〜平成29年11⽉）
時期

上司（2名）

担当Gr

調査会社（前⾴より）（前⾴より）

平成29年11⽉
審査資料原案作成

破砕帯カタログを基に審査資料柱状図の原案を提出(薄⽚観察に基づく断層岩区
分（評価）による修正)（審査資料作成や社内会議（準備会）の記載は省略）【問題点となる事象33】
前回提出した審査資料と今回の資料を⽐較して変更箇所を確認していなかった

審査資料柱状図
原案受領
審査資料柱状図
原案※承認※︓本審査資料柱状図は、
平成29年11⽉ヒアリングで使⽤される。

本場⾯以降、審査資料柱状図の記事欄が、薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）により上書きされるようになる
19

３．時系列の整理（１１／１９）（５）調査会社からの柱状図記事欄の変更箇所リストの受領及び審査会合前の資料確認の場⾯（１／２）（平成29年11⽉〜平成29年12⽉）〇調査会社からのデータベースに関する改善の報告書受領や役員へのQ&A説明の中で、柱状図記事欄の⾁眼観察結果を上書きすることに対する上司（2名）と担当Gr間での認識の相違を是正することができなかった。
時期

上司（2名）

平成29年11⽉
審査資料柱状図等の不備に関する報告【問題点となる事象35】
破砕帯調査データの変更管理が不⼗分であった

調査会社内のチェック等を担当
Grに指⽰【問題点となる事象31】
調査会社のデータベース不備に対し、不適合の処理をしなかった（規程に従った原因
分析と是正処置の⽴案をしなかった）

平成29年11⽉
規制庁ヒアリング担当Gr

変更箇所リストを上司に報告、調査会社に改善指⽰（次⾴①へ）

調査会社から変更箇所リストを受
領調査会社
審査資料柱状図の変更箇所リストを原電に提出（誤記、データの反映忘れ等を確認）【問題点となる事象32】
変更箇所リストに、H24-B11-1（D-5破砕帯）の変更箇所（固結→未固結）を反映していなかったことに気付かなかった

前回ヒアのコメント回答に加え、変更点リストを⽤いて、先に提出した柱状図からの変更点を説明【問題点となる事象34】
ヒアリングにおいて変更点リストを⽤い「記載の適正化」といった説明に留め、柱状図記事欄の記載変更を含む詳細な変更箇所を明⽰しなかった

（次⾴へ）

20

３．時系列の整理（１２／１９）（５）調査会社からの柱状図記事欄の変更箇所リストの受領及び審査会合前の資料確認の場⾯（２／２）（平成29年11⽉〜平成29年12⽉）
時期（前⾴より）

上司（2名）

担当Gr

調査会社（前⾴①より）【問題点となる事象36】
調査会社の報告書を上司と共有しなかった

平成29年12⽉
調査会社から報告（報告受けず）

調査会社の報告を受領

平成29年12⽉
審査会合資料及びQ&Aの役員説明（審査会合前）

上司B:
担当役員に審査
会合資料の本編
及びQ&A※を説明

担当Gr︓作成した審査資料柱状図記事欄はQ&A
説明と表現が⼀致（断層岩区分（評価）と認識）しており問題ないと考えた︓各⼈の認識※︓（Q）断層破砕部の区分の各資料における記載⽅法を説明すること（A）「固結／未固結」の表現について、柱状図記事欄では破砕部の性状（⾁眼観察結果と認識）として記載し、性状⼀覧表では、断層岩の区分（評価結果）として記載

平成29年12⽉
第536回審査会合

データベースの誤りを修正し、柱状図等の資料もこれに合わせて修正する旨の報告書を提出【問題点となる事象37】
実際に作成した審査資料がQ&Ａ資料の記載の説明⽅針と異なっていることを上司に確認しなかった

本編資料を説明【問題点となる事象24】
柱状図記事欄の記載が申請書と異なることを説明しなかった21

３．時系列の整理（１３／１９）（６）薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）による上書きに対する認識が変わる場⾯（１／２）（令和1年8⽉〜令和2年2⽉）〇既提出の審査資料において、柱状図記事欄の記載が⾁眼観察及び薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）により、上書きされていることに気付いたが、技術的に問題ないと考えた。
時期
令和1年7〜8⽉
規制庁ヒアリング第758回審査会合
令和1年8〜10⽉
審査資料作成（記載の不備に関する報告）【問題点となる事象42】
柱状図記事欄の記載が上書きされていることに気付いたが、技術的に問題ないと考え、資料の修正を指⽰しなかった（次⾴へ）

上司（2名）

担当Gr

調査会社

第536回及び657回審査会合資料の記載の不備について説明【問題点となる事象41】
過去の審査会合で多数の誤記がある審査資料を提出した

誤記の調査結果確認

上司Ｂ︓
断層岩区分の評価
を柱状図に追記していることを”少なくとも”この時点で認識した。また、柱状図記
事欄が更新されていたことは、「評価項⽬の追記」や「薄⽚などの新たな情報に基づく評価の更新」であり、技術的に問題ないと判断した。
︓各⼈の認識審査資料承認誤記について調査し、審査資料
原案として報告

誤記調査結果を含む審査資料原案受領し、審査
資料作成

柱状図記事欄の⾁眼観察結果の上書きに対する認識
上司A

上司B

担当Gr

⾁眼の再観察結果による上書き

不可

可

可

⾁眼観察に基づく断層岩区分（評価）による上書き
薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）による上書き

不可

不可→可

可

不可

不可→可

可
22

３．時系列の整理（１４／１９）（６）薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）による上書きに対する認識が変わる場⾯（２／２）（令和1年8⽉〜令和2年2⽉）
時期

上司（2名）

担当Gr

調査会社（前⾴より）

令和1年10⽉
第783回審査会合

第536回及び657回審査会合資料の記載の不備について説明

令和1年12⽉
規制庁ヒアリング

第657回及び758回審査会合資料のコメント回答【問題点となる事象43】
柱状図記事欄の記載の不備の理由として、薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）により上書きしていることを説明していなかった【問題点となる事象46】
従前に実施していた前回審査会合資料からの変更点を明⽰（ハッチング等）せず、説明もしなかった

令和2年2⽉
第833回審査会合

第657回及び758回審査会合資料のコメント回答（柱状図記事欄の記載が変わっていること及びその説明がなかった
ことについて指摘を受けた）

23

３．時系列の整理（１５／１９）（７）審査事務局による対応（時系列対象期間全体）〇審査事務局は、社内規程に基づき、体制・要員、⽅法・⼿順、スケジュールに係る実施計画を策定すると共に、準備会や規制庁ヒアリング、審査会合の進捗管理を⾏う。
時期

上司（2名）

実施計画書作成

担当Gr

審査事務局

【問題点となる事象39】
資料のチェック⽅法を実施計画書に反映しなかった

実施計画書作成
社内関係者周知【問題点となる事象25】
変更箇所明記の原則を徹底しなかった

社内会議
（準備会）
規制庁ヒアリングまたは審査会合

審査資料を確認

審査資料を⽤いて説明

審査資料を説明社内会議コメントの反映【問題点となる事象12】
準備会の議事メモを作成・保存していなかった【問題点となる事象44】
コメントの真意を確認するための⾯談を申し込まなかった

⾯談（必要に応じ）

ヒアリング／審査会合時のコメントについて内容確認(必要に応じ）【問題点となる事象13】
審査状況を把握しなかった

準備会メモ作成
社内関係者周知
ヒアリング／審査
会合メモ作成社内関係者周知
⾯談の申し込み（必要に応じ）
⾯談メモ作成社内関係者周知24

３．時系列の整理（１６／１９）（８）委託調査に関する⼿続き（１／２）（時系列対象期間全体）〇平成27年11⽉の申請とその後の審査対応においては、平成18年以降に実施したボーリング調査、薄⽚観察等の委
託調査の結果を基に申請書柱状図／審査資料柱状図を作成した。
時期
平成18年7⽉〜令和２年2⽉
委託調査の実施

上司（2名）【問題点となる事象2】
調達プロセスに関する記録（調達⽂書のレビュー・検証記録）の作成が不⼗分であった【問題点となる事象4】
委託仕様書のレビュー、検証⼿続き※ 1を実施しなかった【問題点となる事象6】
申請書⽤柱状図の作成を調査会社に依頼するにあたり委託調査の仕様書変更⼿続きを⾏わ
なかった

担当Gr

調査会社

設計開発の要求事項【問題点となる事象7】
⼀次データを具体的に定義しなかった

委託仕様書の作成

実施計画書作成

実施計画書受領実施計画書確認（委託仕様書に基づく指⽰）

委託報告書作成

委託報告書受領
委託報告書確認（次⾴へ）【問題点となる事象１】
報告書の検証⼿続き※1を実施しなかった【問題点となる事象3】
設計プロセスに関する記録（レビュー・検証記録）の作成が不⼗分であった【問題点となる事象5】
設計に関する設計要求事項のレビュー及び設計図書のレ
ビュー・検証⼿続き※1を実施しなかった【問題点となる事象38】※2
柱状図記事欄に断層岩区分（評価）が記載された報告書を受領した※1︓実質的な技術的確認は申請書/審査
資料作成時に実施※2︓平成30年3⽉に受領した報告書の問題点であるが、同様な場⾯である当該箇所に記載

25

３．時系列の整理（１７／１９）（８）委託調査に関する⼿続き（２／２）（時系列対象期間全体）
時期

上司（2名）

担当Gr

調査会社（前⾴より）

平成27年8⽉〜令和２年2⽉（委託仕様書に基づく指⽰）

申請書柱状図／審査
資料柱状図の作成
申請書柱状図／審査資料柱状図
承認【問題点となる事象9】
受領時に検証⼿続き※をしていない報告書を⽤いて申請書柱状図を作成した

申請書柱状図／審査資料柱状図作成

申請書柱状図／審査資料柱状図の作成に必要となるデータを提出【問題点となる事象8】
委託仕様書で明確に要求していない
柱状図のアウトプットを検証⼿続き※をせずに電⼦データで受信した※︓実質的な技術的確認は申請書/審査資料
作成時に実施していたが、QMSに基づく⼿続
きが実施されていなかった26

３．時系列の整理（１８／１９）（９）内部監査（時系列対象期間全体）〇考査・品質監査室は、発電所等における安全の達成、維持及びパフォーマンスの向上に資することを⽬的として、内部監査を⾏う。
時期
平成18年7⽉
内部監査

考査・品質監査室
監査対象︓⼟⽊設備の設計管理要領
・⽂書監査を通じて6件の問題点を規程改正により解消
・「地震計の記録解析（その３）」の業務について問題ないことを確認

平成25年11⽉
内部監査

監査対象︓ 調達管理における埋設物等の損傷防⽌対策の実施状況
・敦賀発電所2号炉の破砕帯追加調査に際して発⽣した2件の不適合の対策が確実に規程に反映され、適切に作業が実施されていることを確認

平成28年12⽉~平成29年1⽉
内部監査

監査対象︓開発計画室員 ⼒量管理要領
・指摘事項なし

令和1年12⽉~令和2年3⽉
内部監査

監査対象︓新検査制度に係る社内規程の整備状況
・指摘事項なし【問題点となる事象45】
⻑期に亘り、担当Grの委託業務の実施状況について内部監査を実施しなかった（委託業務におけるQMS⼿続きの不備を指摘できた可能性がある）

開
調発
達計
管画
理室
に担
係当
るGr
内が
部⾏
監う
査設
実計
績管
な理
し及
び

27

３．時系列の整理（１９／１９）（10）マネジメントレビュー（時系列対象期間全体）〇保安規定及び品質保証規程の要求事項を満⾜していることを定期的に評価し、品質マネジメントシステムにおける改善の機会及び変更の必要性を確認する。
時期（第14回まで）
マネジメントレビュー
第4回（平成18年）〜
第14回(平成26年)

社⻑
マネジメント
レビューの実施

時期（第15回以降）社⻑

マネジメントビュー
第15、16回（平成27、28年）

マネジメント
レビューの実施

マネジメントビュー
第17回以降（平成29年以降）

マネジメント
レビューの実施

発電管理室⻑

発電管理室
品質保証担当開発計画室

開発計画室のマネジメントレビューインプット情報（設計管理）・建設部⾨での誤記の再発防⽌を検討（第12回）
・現場⼯事による不適合の再発防⽌を検討（第13回）
・敦賀破砕帯調査の課題への対応（第14回）

インプット
情報

敦
設計業務は適切なプロセスで実施しており問題ないことを確認
開賀
発発
計電
画所
実施部⾨
安全室
開発計画室 室 2
管理責任者
の号
⼟炉
開発計画室のマネジメントレビューインプット情報（設計管理）︵⽊の・誤記対策が問題ないことを確認（第15回）
業
建
安
務・業務負担増による⼈的資源への対応検討（第16回）
築プ
全
設計業務は適切なプロセスで実施しており問題ないことを確認
ロ設審（期間中、柱状図記事欄記載変更に係る特記事項なし）
セ備
査
ス
設
に
レ
ビ計係
開発計画室のマネジメントレビューインプット情報（設計管理）
業る
敦賀発電所2号炉（既設炉）の設計管理のインプット情報なし
結務（ただし、敦賀発電所2号炉（既設炉）の審査状況を設計管理以外の項⽬で報告）【問題点となる事象30】
敦賀発電所2号炉の安全審査に係る設計管理業務
をマネジメントレビューのインプット情報としなかった

果︶【問題点となる事象29】
敦賀発電所2号炉の安全審査に係る設計管理業務の業務プロセスレビューを実施しなかった

28

４．問題点の抽出（１／１０）【概 要】 平成18年の委託調査開始から令和2年2⽉7⽇の第833回審査会合までの時系列において、事実関係を整理した結果、問題点となる事象を46件抽出した。また、遂⾏すべき業務プロセスについて、社内規程を⽤いて確認した結果、問題点となる事象を更に1件抽出した。
抽出した47件の問題点となる事象について、次⾴以降に⽰す。
 問題点となる事象は、同じ原因から派⽣しているもの、類似の問題点と考えられるものをまとめることにより、合計15の問題点に整理した。これらの問題点には、品質マネジメントシステ
ムのうち、設計管理、調達管理、内部監査及びマネジメントレビューなどの分野に該当するものが含まれていた。
 整理した問題点に対する再発防⽌対策については、不適合管理等の中で対策済みである。
主な対策例は以下のとおり。
 社内規程にて⼀次データの明確化→ 申請書・審査資料作成実施計画書に反映
 設置変更許可申請書等に係る設計業務（審査資料などの作成／審査／検証プロセス）の明⽂化 → 設計管理要項に反映
 設計プロセスから調達先に委託する場合に重要度の⾼い品質保証仕様書を適⽤できるような調達プロセスを構築 → 設計管理要項及び調達管理要項に反映
29

４．問題点の抽出（２／１０）
No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

1【問題点となる事象7】
開発計画室は、「敦賀発電所2号炉 新規制基準対応に係る設置変更
許可申請書作成実施計画書」において、⼀次データを具体的に定義しなかった。

【問題点①】
開発計画室は、申請書の作成段階で、⼀次データを設計管理プロセスにおいて定義すべきだったが、定義していなかった。
（対策済）

2

【問題点となる事象10】
担当Grは、⼀次データ（報告書柱状図）と申請書/審査資料⽤柱状図を⽐較したチェックを実施していなかった。

【問題点②】
担当Grは、⼀次データ（報告書柱状図）と審査資料柱状図を⽐較したチェックを実施すべきだったが、⼀次データ（報告書柱状図）と審査資料柱状図を⽐較したチェックをせず、調査会社から受信した審査資料⽤柱状図とチェックしていた。
（対策済）

3

【問題点となる事象12】
審査事務局は、準備会の議事メモを作成・保存していなかった。

４【問題点となる事象25】
審査事務局は、審査資料への変更箇所明記の原則を徹底しなかった。

5【問題点となる事象39】
審査事務局は、東海第⼆発電所の審査資料（まとめ資料）のチェック
⽅法及びチェックシートを「敦賀発電所２号炉審査資料のチェック実施計画書」に反映しなかった。

【問題点③】
審査事務局は、「外部コミュニケーション要項」で準備会の協議・確認事項等及び運営に係る体制・ルール（記載の変更箇所の明⽰等）を明確にすべきだったが、明確にしていなかった。
（対策済）

30

４．問題点の抽出（３／１０）
No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

6【問題点となる事象13】
審査事務局責任者は、敦賀発電所２号炉の安全審査の状
況を⼗分に把握しなかった。

【問題点④】
審査事務局責任者は、審査事務局員の敦賀発電所2号炉の安全審査対応の業務実施状況を正確に把握すべきだったが、業務実施状況の把握ができていなかった。
（規程改正⼿続き中）7【問題点となる事象14】
上司及び担当Grは、柱状図記事欄に記載の⾁眼観察結果
は、記録を引⽤しており、上書きできないことを認識していなかった。

8【問題点となる事象15】
上司（2名）及び担当Grは、柱状図記事欄の記載⽅針の認識に違いがあった。

【問題点⑤】
上司及び担当Grは、柱状図記事欄の⾁眼観察結果を上書きすべきではなかったが、上書きしてもよいと認識していた。
（対策済）9【問題点となる事象17】
担当Grは、柱状図記事欄の記載⽅針について、上司（2名）と認識が相違していると気付かず、調査会社へ柱状図記
事欄の修正を指⽰した。

10【問題点となる事象18】
担当Grは、Gr員に対し柱状図記事欄の修正内容について、上書きをしないよう具体的に指⽰しなかった。

11【問題点となる事象19】
担当Grは、柱状図記事欄の⾁眼観察結果を上書きしてはい
けないことを指摘しなかった。
31

４．問題点の抽出（４／１０）
No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

12

【問題点となる事象28】
担当Grは、薄⽚観察で得られた評価結果で柱状図記事欄に上書きしてはいけないことを調査会社に指⽰しなかった。

【問題点⑤】
前⾴と同様

13【問題点となる事象16】
担当Grは、審査資料の重要な記載⽅針の変更をQMSに定めのない会
議体（安全審査対応者と社外有識者による会議体）で意思決定した。

【問題点⑥】
担当Grは、薄⽚観察結果で破砕帯カタログを上書きする⽅針を決定した際、合わせて柱状図記事欄の⾁眼観察結果も薄⽚観察による評価で上書きすることについて技術検討会等で審議すべきだったが、審議しなかった。
（対策済）

14【問題点となる事象20】
上司（2名）は、準備会において、参考資料含む資料全体の変更箇所について確認しなかった。

15【問題点となる事象21】
上司（2名）及び担当Grは、準備会において、本編資料のみ説明しており、参考資料である柱状図記事欄の記載変更箇所は説明しなかった。

【問題点⑦】
上司（2名）及び担当Grは、準備会で本編資料のエビデンスである柱状図を確認すべきだったが、柱状図の記載変更箇所の確認や説明をしなかった。
（対策済）

16

【問題点となる事象40】
上司（2名）及び担当Grは、柱状図記事欄の上書き箇所をハッチング（⻩枠）して認識していたにもかかわらず、説明しなかった。

（対策済）

32

４．問題点の抽出（５／１０）
No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

17

【問題点となる事象22】
上司（2名）及び担当Grは、審査会合・ヒアリングにおいて、申請書⽤
柱状図と記事欄の⾁眼観察結果が異なる柱状図を使⽤した。

18【問題点となる事象26】
担当Grは、破砕帯の連続性の論点に対応するため必要に応じて実施した薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）を「性状⼀覧表」に上書きする
⽅法で最新化することを決定した時、合わせて柱状図の記事欄の⾁眼観察結果も薄⽚観察による評価へ変更されることについて上司（2名）に情報を共有しなかった。

【問題点⑧】
上司（2名）及び担当Grは、柱状図記
事欄の⾁眼観察結果を上書きしないという記載⽅針について認識を共有すべきだったが、柱状図記事欄の記載の認識を共有できなかった。
（対策済）19【問題点となる事象36】
担当Grは、データチェック等について⾔及された調査会社からの報告書の内容を上司（2名）に共有しなかった。

20【問題点となる事象37】
担当Grは、実際に作成した審査資料（評価結果と整合をとる⽅針）が
Q&Ａ資料の記載の説明⽅針（柱状図には⾁眼観察結果を記載するという⽅針）と異なっていることを上司（2名）に確認しなかった。

33

４．問題点の抽出（６／１０）
No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

21

【問題点となる事象23】
上司（2名）及び担当Grは、前回の審査資料（申請書含む）からの変更箇所について、ハッチング等にて明⽰していなかった

22【事問題点となる事象24】
上司（2名）及び担当Grは、ヒアリング及び審査会合にて参考資料（柱状図記事欄の記載等）を前回の審査資料（申請書含む）から変更したことをNRAに説明しなかった。

【問題点⑨】
上司（2名）及び担当Grは、ヒアリング及び審査会合において使⽤する資料（柱状図記事欄）に変更箇所がある場
合は、変更箇所をハッチング等で明⽰すべきだったが、前回の審査資料（申請書含む）からの変更箇所をハッチング等で明⽰せず、⼗分な説明をしなかった。
（対策済）

23

【問題点となる事象34】
上司（2名）及び担当Grは、ヒアリングにおいて変更点リストを⽤い「記載の適正化」といった説明に留め、柱状図記事欄の記載変更を含む詳細
な変更箇所を明⽰しなかった。

24【問題点となる事象43】
上司（2名）及び担当Grは、柱状図記事欄の記載の不備の理由として、薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）により上書きしていることを説明していなかった。

25【問題点となる事象46】
上司（2名）及び担当Grは、従前に実施していた前回審査会合資料か
らの変更点を明⽰（ハッチング等）せず、説明もしなかった。

34

４．問題点の抽出（７／１０）
No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

26

【問題点となる事象27】
担当Grは、薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）の結果を新たに破砕帯カタログに追加することなく、先に記載されていた⾁眼観察に基づく断層
岩区分（評価）に上書き（更新）する⽅針とした。

27【問題点となる事象32】
担当Grは、変更箇所リストに、H24-Ｂ11-1（D-5破砕帯）の変更箇所（固結→未固結）を反映していなかったことに気付かなかった。

【問題点⑩】
担当Grは、破砕帯調査データを変更する
場合は変更履歴が確認できるよう変更管理すべきだったが、調査会社が管理するデータベースを上書きした結果、変更履歴が確認できなくなった。
（対策済）

28

【問題点となる事象33】
担当Grは、前回提出した審査資料と今回の資料を⽐較して変更箇所を確認していなかった。

29【問題点となる事象35】
担当Grは、破砕帯調査データの変更管理が不⼗分であった。

30【問題点となる事象42】
上司は、過去の審査資料において、柱状図記事欄の記載が断層岩区分（⾁眼観察⼜は薄⽚観察による評価結果）により、上書きされていることに気付いたが、技術的に問題ないと考え、資料の修正を指⽰しなかった。

【問題点⑪】
上司は、審査資料の記載の不備の対応の際に、柱状図の記事欄が⾁眼観察⼜は薄⽚観察に基づく断層岩区分（評価）により上書きされていることに気が付いた時、社内で問題提起すべきだったが、問題提起しなかった。
（対策済）35

４．問題点の抽出（８／１０）
No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

31

【問題点となる事象44】
上司（2名）、担当Gr及び審査事務局は、第783回審査会合の後ラップアップ⾯談を申し込まず、審査会合後のNRAのコメント内容を確認しなかった。

【問題点⑫】
上司（2名）、担当Gr及び審査事務局
は、審査会合の後ラップアップ⾯談を申し込み、NRAのコメント内容の真意を確認すべきだったが、ラップアップ⾯談を申し込ま
ず、NRAの発⾔の意図について双⽅の解釈で問題ないか確認しなかったため、コメン
トの意図を誤って理解した。
（対策済）

32

【問題点となる事象1】
担当Grは、報告書の検証⼿続きを実施しなかった。

33【問題点となる事象2】
担当Grは、調達プロセスに関する記録（調達⽂書のレビュー、検証記録）の作成が不⼗分（押印漏れ、⽇付記載漏れ、結果記載漏れ）であった。

【問題点⑬】
担当Grは、柱状図記事欄も審査資料の⼀部であり、設計管理の対象とすべきであったが、設計管理の対象であるという認識が薄かった。
（対策済※）

34【問題点となる事象3】
担当Grは、設計プロセスに関する記録（設計要求事項のレビュー記録、
設計図書のレビュー・検証記録）の作成が不⼗分（押印漏れ、⽇付記
載漏れ、結果記載漏れ）であった。

35【問題点となる事象4】
担当Grは、調達に関する調達⽂書のレビュー・検証⼿続きを実施しなかった。

※次⾴の【問題点となる事象11】は、審査資料の修正にて対策済。申請書は補正の際に修
正する。

36

４．問題点の抽出（９／１０）
No
36

時系列から抽出した問題点となる事象【問題点となる事象5】
担当Grは、設計に関する設計要求事項のレビュー及び設計図書のレ
ビュー・検証⼿続きを実施しなかった。

37【問題点となる事象6】
担当Grは、申請書⽤柱状図の作成を調査会社に依頼するにあたり委託
調査内容の設計変更（仕様書変更）⼿続きを⾏わなかった。

38【問題点となる事象8】
担当Grは、委託仕様書で明確に要求していない柱状図のアウトプットを検証⼿続きをせずに電⼦データ（柱状図の形にしたPPTやPDF）で受信した。

39【問題点となる事象9】
担当Grは、受領時に検証⼿続きをしていない報告書を⽤いて申請書／審査資料を作成した。

40【問題点となる事象11】
担当Grは、申請書（平成27年11⽉5⽇申請）の破砕帯カタログの性状について、カタクレーサイトのみの記載とし、断層ガウジとの併記としなかった。

41【問題点となる事象38】
担当Grは、報告書柱状図（⼀次データ）が記載されていない報告書を
受領した。

42

【問題点となる事象41】
担当Grは、過去の審査会合（第536回、第657回）で多数の誤記がある審査資料を提出した。

問題点【問題点⑬】
前⾴と同様（対策済※）※【問題点となる事象11】は、審査資料の修正にて対策済。申請書は補正の際に修正する。

37

４．問題点の抽出（１０／１０）No

時系列から抽出した問題点となる事象

問題点

43

【問題点となる事象29】
開発計画室は、敦賀発電所2号炉の安全審査に係る設計管理業務について、業務プロセスレビューを実施しなかった。

44【問題点となる事象30】
開発計画室は、敦賀発電所2号炉の安全審査に係る設計管理業務の実施状況をマネジメントレビューのインプット情報としなかった。

45【問題点となる事象31】
担当Grは、調査会社から、受け取っていた委託成果物に誤記が発⽣していたことについて、不適合管理票を発⾏し対処していなかった。

【問題点⑭】
開発計画室は、敦賀発電所2号炉の施設管理の設計管理プロセスの運⽤状況を、
マネジメントレビューのインプット情報（品質マネジメントシステム・レビュー結果）の対象とすべきだったが、対象外としていた。
（マネジメントレビューのインプット情報に
反映予定）

46

【問題点となる事象45】
考査・品質監査室は、⻑期に亘り、担当Grの委託業務の実施状況について、内部監査を実施していなかった。

【問題点⑮】
考査・品質監査室は、担当Grの委託業
務の実施状況について内部監査を実施すべきだったが、⻑期に亘り内部監査を実施
していなかった。
（内部監査計画にテーマ監査実施を反映済）

No

関連プロセスから抽出した問題点と判断した事象

問題点

47

【問題点となる事象47[設計開発プロセス]】
担当Grは、破砕帯調査を調査会社へ委託するに当たって解析業務があるにも係わらず設計要求事項のレビューを実施せずに委託仕様書を作成したため、応⼒場解析に係る解析業務プロセスの実施を委託仕様書で要求しなかった。（本事象は、柱状図と関係ない事象であるが、設計管理の不備という点で共通のため、問題点⑬に整理した）【問題点⑬】
担当Grは、柱状図記事欄も審査資料の⼀部であり、設計管理の対象とすべきであったが、設計管理の対象であるという認識が薄かった。
（対策済）38

５．まとめ
敦賀発電所2号炉新規制基準適合性審査のうち、「敷地の地形、地質・地質構造について」の審査資料の作成に係る事実関係の整理から以下のことが明らかとなった。
 平成27年11⽉の申請後、本店開発計画室⼟⽊部⾨の安全審査対応者（担当Gr及びその上司（2名））は、敦賀発電所敷地内の多数の破砕帯の説明において、より評価を充実させることを⽬的として、断層岩区分（破砕部の分類）の表記を細分化して更新した。
 審査資料柱状図記事欄に記載した⾁眼観察結果（以下「当該箇所」という）に対する上書きの可否という基本的な認識は、安全審査対応者の間で相違が⽣じており、担当Grは
審査資料作成当初から、技術的に適切であると考えた評価結果を柱状図を始めとする各審
査資料に共通して反映する考えであった。その後、断層岩区分（評価）の更新に伴って、当該箇所への上書きが開始された。
 認識の相違が是正される機会は、審査資料に関する社内打合せや、社外有識者を交えた打合せ等、数多くあったが、ほとんどの場合、柱状図まで説明されることはなく、議論されなかった。
唯⼀、記載の不備に伴う過去の審査資料の再点検作業において、上司が上書きに気づいたが、同上司は当時既に上書きされていた内容について技術的な問題がないと判断したことから、⻑期に亘って是正には⾄らなかった。
 問題点として、主に担当Grが柱状図記事欄の⾁眼観察結果を⼀次データとして明確に定義しなかった、重要な記載⽅針の変更をQMSで定めた技術検討会で審議しなかった等の設計管理に関する不備、柱状図の変更について関係者との打合せ及びヒアリングにて説明しなかったこと等を挙げた。背景としては、本店開発計画室⼟⽊部⾨のこれらの業務へのQMS意識や、安全審査対応業務が保安活動に基づく業務であるという意識が不⼗分だった
39
ことが考えられる。

６．今後の対応
 「４．問題点の抽出」で挙げた15の問題点は本店内の部署による安全審査対応から抽出されたものであり、そのうち審査資料の作成プロセス及び審査対応に係る12の問題点については、不適合管理の是正処置で対応済みである。現在は、是正処置を反映し改正した社内規程に基づき審査資料を作成している。
 また、複数の問題点に共通する背景として、特に本店のQMS意識の不⾜が挙げられる。このため、安全審査対応者にQMS教育（設計管理プロセスを重点的に実施）を実施した。その他の本店のQMS組織に属する社員に対しても、順次QMS教育及び保安活動に関する教育を実施している。
 今後、背後要因分析を実施して背後要因図を作成し組織要因を特定した後に、是正処置を⽴案する。これらについて検査の中でご説明すると共に、必要に応じて本⽇ご説明した時系
列や問題点についても⾒直しを⾏う。
 組織要因を含む根本原因については以下の観点から特定する。
 直接要因の発⽣を防⽌できなかった個別業務のプロセスに関わるマネジメントシステムの問題点に関するもの
 経営全体に関わるマネジメントシステムの問題点に関するもの
 マネジメントシステムの基礎となる安全⽂化、組織⾵⼟の問題点に関するもの
 新規制基準の適合に係る審査対応業務は、当社において経営に係る重点課題であるとの認識のもと、本事象の根本原因分析結果に基づく是正処置を、経営層の強いリーダーシップの下、進めていく所存である。

40

これ以降は参考資料

41

参考資料 再発防⽌対策（１／３）
分類

技術検討

再発防⽌対策対応する問題点「⼟⽊建築設備の設計管理要領」において、審査資料における記載を変更してはいけない情報（⼀次データ）を定義した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点①、②、⑪】

安全審査上の要求に基づく基本⽅針等の根幹に係る重要事項について、技術検討書の作成及びGM以上の上位職も参加可能な技術検討会の実施を要求するよう「⼟⽊建築設備の設計管理要領」を改訂した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理等において対策済）【問題点⑤、⑥、⑦、⑧】

原⼦⼒発電所の新規制基準適合性等、原⼦⼒安全の確認に係る委託調査については、設備重要度分類に基づく重要度判断だけでない基準によって、重要度の⾼い品質保証仕様書を適⽤できるような調達プロセスを「調達管理要項」に反映した。
（審査資料の記載不備に係る根本原因分析において対策済）【問題点⑩】

柱状図作成【問題点⑬】
審査資料の提出前のエビデンス資料の確認において、当該資料（データ）がメーカーから正式提出されたもの（表紙付、受領確認
済）を確認するルールを「⼟⽊建築設備の設計管理要領」に定めた。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）42

参考資料 再発防⽌対策（２／３）
分類

申請書／審査資料
作成

事務局業務

再発防⽌対策対応する問題点

審査事務局は、資料作成に直接携わっていない第三者の意⾒を取り⼊れることができるよう、準備会の体制を⾒直し、「外部コミュニケーショ
ン要項」に反映した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点⑤、⑦】

審査事務局は、「外部コミュニケーション要項」にて、審査資料の変更箇所についてハッチング等で強調し、説明性を⾼めるよう明⽂化した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点⑨】

審査会合及びNRAヒアリングで使⽤する審査資料に対して、変更管理及びチェックのルールを明確にするよう「設計管理要項」 及び「外部コミュニケーション要項」を改訂した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点⑬】

開発計画室は、申請書の誤記に対して、適切な⼿続きによって当該箇所の修正を⾏うとともに、事例の周知等を⾏い、申請書記載内容の事前確認を徹底する。
（事例周知は実施済みであり、申請書の誤記は補正予定）【問題点⑬】

審査会合での発⾔の趣旨については、全てその場で⼜は別途確認の場を調整して確認することを要求するよう「許認可等官庁折しょう実
施要領」を改訂した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点⑫】

審査事務局は、審査状況を客観的・正確に把握するという責務を「外部コミュニケーション要項」等に明⽂化する。
（規程改正⼿続き中の規程を除き、対策済）【問題点③、④】43

参考資料 再発防⽌対策（３／３）
分類

マネジメントレビュー
・
内部監査

教育

再発防⽌対策対応する問題点「業務プロセスレビュー要項」において、品質マネジメントシステム・レ
ビュー適⽤範囲は各部⾨の関連組織が含まれることを明⽂化し、関連組織の活動状況がマネジメントレビューに確実にインプットされる仕組みを構築する。
（マネジメントレビューのインプット情報に反映予定）【問題点⑭】

敦賀発電所2号炉 破砕帯安全審査における不適合の発⽣状況を鑑み、QMS全組織に対して「テーマ監査」を実施する。
（内部監査計画にテーマ監査実施を反映済）【問題点⑮】QMSに対する意識を向上させるために、開発計画室員に対し、QMSに関する教育を実施した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点⑩、⑬、⑭】

開発計画室は、専⾨分野（柱状図の記載事項）における技術検討に必要な専⾨的知識の教育を実施した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点⑤】

担当Grに対し、QMSに則って委託成果物受領時に要求内容に適合していることを確認して検証することを徹底するよう教育を実施した。
（柱状図記事欄に係る不適合管理において対策済）【問題点⑬】

基本業務に対する意識を向上させるために、審査事務局員に対し、基本業務に関する教育を実施した。
（問題点の抽出を受け⾃主的に対策済）【問題点⑬】

44