症例報告

塩酸セルトラリン内服中に不適切 ADH 分泌症候群を呈した
びまん性 Lewy 小体病の一例
A case report of syndrome of inappropriate secretion ofantidiuretic hormone induced by serutraline indiﬀuse lewy body disease.
鈴木康博

Yasuhiro Suzuki

油川

高橋佳恵

岸Yoshie Takahashi

陽子

Yoko Aburakawa

秀昭

黒田健司

Kenji Kuroda

NHO

野村

Hideaki Kishi

健太

Kenta Nomura

木村隆

Takashi Kimura

旭川医療センター

吉田亘佑

Kosuke Yoshida箭原修Osamu Yahara

脳神経内科

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

選択的セロトニン再取り込み阻害薬である新規抗うつ薬は、三環系抗うつ薬と比較し使用しやすいとされているが重篤な副作用が報告されている。その副作用のひとつに不適切 ADH分泌症候群が知られているが、頻度や機序についての知見はまだ不十分である。われわれは、パーキンソニズム精査中に選択的セロトニン再取り込み阻害薬の一つである塩酸セルトラリンの副作用と考えられる不適切 ADH 分泌症候群をきたした症例を経験したので報告する。症例は 74 歳の女性。X-1 年より小刻み歩行が出現。X 年 5 月鬱傾向に対して塩酸セルトラリン100mg/2x の内服が開始された。X 年 6 月精査目的で当科に入院。第 2 病日頃より意識障害が出現。
血清ナトリウム値低値（118mEq/l）、血清抗利尿ホルモン (ADH) 高値（43.8pg/ml）が確認され、不適切 ADH 分泌症候群に伴う意識障害と診断された。選択的セロトニン再取り込み阻害薬に伴う不適切 ADH 分泌症候群の機序として、セロトニンが 5-HT 受容体へ作用し ADH の遊離を誘発することが推測されている。鬱症状を伴いやすいパーキンソン病やびまん性 Lewy 小体病に塩酸セルトラリンの投与の際に、不適切 ADH 分泌症候群の副作用に対して配慮する必要がある。
キーワード：不適切 ADH 分泌症候群、低ナトリウム血症、塩酸セルトラリン、SSRI、びまん性 Lewy 小体病
鈴木康博

NHO 旭川医療センター脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: ysuzuki@asahikawa.hosp.go.jp― 45 ―

はじめに症例

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は抗患者：74 歳、女性

うつ薬の一種で、広く日本国内で使用されている。現

主訴：小刻み歩行

在、フルボキサミン、パロキセチン、塩酸セルトラリ

既往歴：59 歳

ン、エスシタプラムの４種類が使用されている。以前

生活歴：飲酒および喫煙歴なし。

より使用されている三環系や四環系の抗うつ薬と比較

家族歴：同様の症状や類縁疾患はなかった。

し、肝毒性、心血管障害や鎮静作用、口渇、便秘など

現病歴：X −１年頃より、小刻み歩行が出現。そのの抗コリン作用に伴う副作用が弱く、一般臨床医に後動作緩慢が増悪し、うつ傾向も出現した。X 年 5 月

とって非常に使用しやすい薬剤である。しかし、旧より近医精神科で塩酸セルトラリン 100mg/2x が処方

来の抗うつ薬ではあまり認められなかった副作用であされた。X 年 6 月 4 日当科初診し、6 月 14 日パーキ

るセロトニン症候群、賦活症候群、SSRI 離脱症候群

ンソン症候群の精査目的で当科に入院した。

1)

白内障手術、64 歳

急性肺炎が報告されるようなっている 。さらに、SSRI が意

入院時現症：身長 153cm、体重 46kg、体温 36.5℃、識障害の原因のひとつである不適切 ADH 分泌症候群

血圧 79/43mmHg, 脈拍 70/ 分、整、一般身体所見に異（SIADH）を呈したとの症例報告が散見されているが常を認めなかった。入院時の神経学的所見としては、2,3)。私たちは、塩酸セルトラ

意識清明、仮面様顔貌、小声、全般性腱反射亢進、左リンを内服しうつ傾向を伴うパーキンソニズムの精査に強い四肢の筋強剛、両側病的反射、無動、小刻み歩行、中に、低ナトリウム血症を伴った意識障害を認めた症

姿勢反射障害、安静時振戦、口部ジスキネジア、幻覚、例を経験した。本症例を通じて、塩酸セルトラリンに認知症を認めた。明らかな感覚障害、膀胱直腸障害は伴う SIADH の機序および日常診療での留意点につい認められなかった。

その頻度は不明であるて報告する。

検査所見：入院時の血液検査（表１）では、末梢表1― 46 ―

血で軽度の貧血（Hb10.6g/dL）、赤沈の亢進（55mm/

安静時振戦および筋強剛の増悪、嘔吐が出現。第 3 病h）を認める他、肝腎機能は正常。血清ナトリウム値

日より意識混濁が出現。血清ナトリウム値が 125mEq/

も 135mEq/L と正常であった。ACTH 96.2pg/mL、 コL と低下し、第 5 病日より傾眠傾向となり、血清ナルチゾール 29.2g/mL と軽度上昇している他は、甲状トリウム値が 118mEq/L まで低下し、血清抗利尿ホル腺ホルモン、血清レニン活性、アルドステロン値は正モン (ADH) の高値（43.8pg/mL）、血漿浸透圧の低下常範囲であった。抗核抗体を含む各種自己抗体は陰性（249mosm/L）、尿浸透圧の上昇（462mosm/L）、尿中で、腫瘍マーカーも正常であった。髄液では蛋白上昇

ナトリウム濃度 98mEq/L を認めた。塩酸セルトラリ（56.6mg/dL）を認めたが、細胞数、IgG index、ミエリンおよび塩酸アマンタジンの内服薬を中止し、中心静ン塩基性蛋白は正常、オリゴクロナールバンドも陰性脈カテーテルによる栄養管理を実施した。低ナトリウであった。頭部 MRI では、側脳室拡大および橋の白ム値の補正を実施し、低ナトリウム血症に伴う意識障

123質軟化巣を認めた。脳血流シンチ（ I-IMP）で、両害の原因検索を行った。第 6 病日には、意識レベルが側後頭葉および後部帯状回に血流低下を認めた。心筋徐々に改善した（血清ナトリウム値 122mEq/L）。第123I-MIBG 心筋シンチグラフィーで心筋への集積低下

15 病日には、血清ナトリウム値が 133mEq/L まで改善を認めた（H/M 比：早期 1.36、後期 1.26）。これらのし、血清 ADH 値が 0.6pg/mL と正常化した。（表２）所見より、びまん性 Lewy 小体病と診断された。
入院後経過：薬剤性パーキンソニズムを除外する目考察的で、第 1 病日より、ロラゼパム、メシル酸ジヒド

本症例は、第２病日に低ナトリウム血症および意識ロエルゴタミン、ブロチゾラムを中止し、塩酸アマ障害が急速に悪化し、血液検査にて血清 ADH 値が高ンタジン 100mg/2xn へ減量された。塩酸セルトラリ値であった。腫瘍性および炎症性疾患が否定された。

ン 100mg/2xn は継続された。第 2 病日より両上肢のSSRI の内服中止および低ナトリウム値の補正を行い、表２― 47 ―

徐々に意識障害が改善したことから、SSRI による薬症の危険因子と指摘している 9)。

剤性 SIADH と診断された。びまん性 Lewy 小体病に以上のように、明らかな SIADH の原因が不明な症

SIADH が合併した報告はなく、全身性の疾患は否定

例では、薬剤性の可能性を疑い、ADH 分泌を誘導すされた。SIADH は、血清浸透圧が低下しているにもる可能性のある処方薬の確認が重要と考えられた。

かかわらず、ADH が不適切に分泌されるために起こ塩酸セルトラリン内服中に不適切 ADH 分泌症候群る。SIADH の原因として、肺癌（肺小細胞癌が多い）、(SIADH) を呈したびまん性 Lewy 小体病の 74 歳女性

髄膜炎や脳腫瘍等の中枢性疾患、ADH 産生腫瘍、薬症例を報告した。うつ状態の患者において SIADH を4)剤性が知られている 。ADH の過剰分泌により循環認めた際、SSRI を含めた薬剤の関与に留意し、病歴血液量が増加し、希釈性の低ナトリウム血症をきたし、の詳細な聴取および処方内容の確認が重要である。ま血漿浸透圧が低下する。SIADH の診断基準は、1) 低た、血清ナトリウム値の低い症例に SSRI を投与する

ナトリウム血症、2) 尿浸透圧 300mosm/l 以下、3) 尿場合は、血清ナトリウム値のモニタリングが必要であ中ナトリウム濃度 20mEq/l 以上、4) 腎機能・副腎機能る。

正常とされている。低ナトリウム血症が重篤となれば、意識障害や痙攣等の神経症状が出現する。

本論文の要旨は、第 89 回日本神経学会北海道地方

日本で承認されている新規抗うつ薬である SSRI には、セルトラリン、フルボキサミン、パロキセチン、エスシタプラムがある。SSRI は、従来の抗うつ薬と比較し安全性が高く、うつ病以外の様々な精神症状に対して汎用されるようになっている。作用機序として、シナプス前ニューロン終末から放出されるセロト会（2011 年 9 月、札幌）にて発表した。

引用文献1）辻敬一郎、田島治 . 薬物療法 -update-. SSRI.

心療内科 , 2009; 13: 5-112）Daniel D.B. and Ngozi O. SIADH in a Patient Receiving
Sertraline. Ann Intern Med. 1995; 123: 811

ニンはシナプス後ニューロンに存在するセロトニン受3）Susan J. and Sarah A.P. Hyponatremia Associated with容体 (5-HT) に作用する。SSRI はセロトニンを放出すSelective Serotonin-Reuptake Inhibitors in Old Adults. Ann
Phamacother. 2006; 40: 1618-22

るシナプスに存在する 5-HT トランスポーターに選択的に作用し、セロトニン再取り込みを阻害し効果を発4）Michael L Moritz and Juan Carlos Ayus. Hospital-acquired
hyponatremia-why are hypotonic parenteral fluids still being

現する。ラットなどを用いた動物実験で、セロトニンused? Nat. Clin. Pract Nephrology 2007; 3: 374-82

が 5-HT2 受容体や 5-HT1c 受容体へ作用し ADH の遊離

5）Anderson IK, GR Martin, and AG Ramage. Centralを誘発することが示されており 5,6)、本症例はこれら

administration of 5-HT activates 5-HT1A receptors to causeの受容体を介した機序により SIADH が発症した可能

sympathoexcitation and 5-HT2/5-HT1C receptors to release

性が考えられる。

vasopressin in anaesthetized rats. Br J Pharmacol 1992; 107:

SSRI の重篤な副作用の一つに SIADH が知られているが、日本での頻度は不明である。オランダの患者を1020-8.
6）Brownfield MS, Greathouse J, Lorens SA et al.
Neuropharmacological characterization of serotoninergic

対象にした研究で低ナトリウム血症の頻度は、SSRI

stimulation of vasopressin secretion in conscious rats.

群で約 5％、三環系抗うつ薬群で約 2.5％、プラセボ

Neuroendocrinology 1988; 47: 277-83.

7)群で 1% と報告されている 。また、北米の症例報告

7）Movig KL, Leufkens HG, Lenderink AW et al. Association

では、低ナトリウム血症や SIADH の発症頻度は、フbetween antidepressant drug use and hyponatraemia: a case-ロキセチン 0.96％、フルボキサミン 0.54%％、セルトラリン 1.26％、パロキセチン 1.33％と報告されている。

control study. Br J Clin Pharmacol 2002; 53: 363-9.
8）Liu BA, Mittmann N, Knowles SR et al. Hyponatremia andthe syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone

それらを発症した症例の 83％は 65 歳以上の高齢者でassociated with the use of selective serotonin reuptake inhibitors:

あり、低ナトリウム血症発症までに 3 日から 120 日を

a review of spontaneous reports. Cmaj 1996; 155: 519-27.

8)要していた 。Kirby らの総説でも、SSRI を内服され9）Kirby D. and Ames D. Hyponatraemia and selective serotonin

た症例において、高齢、女性、利尿剤を含めた他の低ナトリウム血症をきたす薬剤の併用が低ナトリウム血― 48 ―re-uptake inhibitors in elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry
2001; 16: 484-93.