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[様式１]
令和6年5月15日「くすりと健康相談薬局」認定申請書（新規・更新）(申請先)
公益社団法人 神奈川県薬剤師会会長

団体名

小川△△法人護殿

申請先が、地域薬剤師会の場合はご記入ください。神奈川県薬剤師会に申請する〇〇市薬剤師会

神奈川太郎

場合は、記入の必要はありません。

殿

（申請者）
住所 〒235-0007
横浜市磯子区西町14番11号
薬局名称

県薬薬局

ＴＥＬ 045-461-3241
ＦＡＸ 045-751-4460
E-MAIL jigyou-ka@mail.kpa.or.jp
ＵＲＬ https://www.kpa.or.jp/

有限会社〇〇〇
管理薬剤師氏名 神奈薬ほう介

横浜次郎

開設者氏名印㊞
印㊞

くすりと健康相談薬局制度運営規程に基づき、申請します。
また、以下の申請内容について３年間維持することを約束いたします。
大項目
中項目
小項目
※必須項目項目

294725以下の認定条件項目について、○×欄へ✔を記入ください。
（注１）※は、必須の認定条件項目とする。
（注２）項目Noのグレー色の箇所は、地域で確認する認定条件項目とする。
（注３）黄色の箇所は、現地調査の対象の認定条件項目とする。
（注４）必須の認定条件項目を含む、30小項目を必要とする。

認定条件

項

目

1 すべての患者を受け入れます。

Ⅰ県民への貢献※ ① 各種公費医療制度（障害者、生活保護等）の委託がされている。
※ ② 麻薬小売業の免許を取得している。【免許証番号：第1234567 号】③ 高度管理医療機器販売業の許可を受けている。
【許可年月：令和〇年〇月 許可番号：123456789】④ 毒物劇物一般販売業の登録を受けている。
【許可番号：12345678】
2 安心・安全に努めています。
※ ① 医薬品等に係る副作用等を厚生労働大臣へ報告することにしている。
（医薬品医療機器等法第68条の10第２項）

中：７
小：36
うち必須：21※ ② 業務に必要な最新の書籍とインターネット環境があり、医薬品医療機器情報配信サービス（PMDA）へ登録をしている。
※ ③ 公益財団法人日本医療機能評価機構へ登録し、薬局ヒヤリ・ハット事例報告等の報告をすることにしている。

1✔ をしてください○×ver.06共通
項目認定条件項

目

薬局業務に関する指針および手順書を完備し、必要な改訂を行っている。（医薬品医療機器等法第５条第２号）※ ④ ●安全管理指針 【最新改訂年月：令和〇年□月】●医薬品の安全使用・管理のための業務手順書【最新改訂年月：令和〇年□月】●情報提供等に関する業務手順書【最新改訂年月：令和〇年□月】⑤ 不要な医薬品や使用済み注射針等の回収、適切な廃棄を行う体制としている。
【産廃業者との契約年月：令和〇年□月】※ ⑥ 薬学的知見から必要な処方提案等を行っている。
⑦ 神奈川県薬剤師会が推奨しているプレアボイド報告を行っている。

Ⅰ
県民への貢
献

通常から感染防止対策を実施するとともに、新興感染症等の発生時に感染患者に対⑧ する調剤および検査キット、消毒薬、衛生用品等の供給を実施することを念頭においた体制を有している。
3 気軽にいつでもご相談下さい。
※ ① 健康情報拠点の相談窓口として、地域住民が要指導医薬品及び一般用医薬品の販売、健康相談、病院紹介等さまざまな相談を受けられるような体制をとっている。
※ ② 休局日以外は、連続して８時間以上開局している。（土曜日は除く）※ ③ かかりつけの患者へは24時間対応可能な体制とし、その旨を提示している。
※ ④ 開局時間以外の緊急時等の連絡先を患者に提供している。

中：７
小：36
うち必須：21⑤ 外国人が不安を感じることのないよう、要指導医薬品及び一般用医薬品の販売、健康相談、病院紹介等さまざまな相談に応じることができる。
4 在宅医療に取り組んでいます。
※ ① 神奈川県薬剤師会の在宅医療支援薬局リスト、または地域における同様なリスト等に掲載されている。
※ ② 在宅での薬剤管理指導を実施している、または実施可能であることを提示するとともに、地域住民に周知している。
③ 訪問薬剤管理指導を実施するに必要な薬剤使用歴、処方設計の背景事情、服薬状況等の情報提供を受ける体制が整備されている。
5 多くの医薬品等を取り揃えています。
※ ① 地域住民の必要とする｢医療・衛生材料｣､｢要指導又は第一類｣､｢第二類｣､｢第三類｣医薬品をすべて取り扱い、100品目以上を在庫し、常に販売できる体制を整えている。
（※医薬部外品、サプリメント、食品及び化粧品等は対象外）※ ② ｢要指導又は第一類｣､｢第二類｣､｢第三類｣医薬品について、それぞれに過去１年以内に販売実績がある。
※ ③ 医療用医薬品1,000品目以上を備蓄している。
※ ④ 後発医薬品への理解・普及を積極的に図っている。
⑤ 薬局製剤を取り扱っている。
⑥ 緊急避妊薬を取り扱っている⑦ 抗原検査キットの取り扱いがある。
⑧ 近隣の薬局間で医薬品融通などを行っている。
6 県民に優しい施設になっています。
※ ① 高齢者､障害者等の移動に配慮した構造(段差解消･手摺り設置等)としている。
② クリーンベンチ等の無菌調剤を実施できる設備がある、または共同利用体制をとっている。
③ 服薬指導において、他の患者に聞こえないような配慮（パーテーション、独立カウンター等）をしている。
※ ④ 敷地内は全面禁煙としている。

2✔ をしてください○×ver.06共通
項目認定条件項

目✔ をしてください○×

7 地域に貢献しています。
※① 地域の薬事衛生や環境衛生の維持向上のために実施される事業に積極的に参加している。（地域での健康フェア、薬物乱用防止啓発キャンペーン等）「７．地域に貢献しています。」①の上記を「×」と回答された場合は、参加できない理由についてご記入ください。

② 災害時に、自治体が行う救援活動に薬剤師ボランティアとして登録または、参加できる体制を整備している。
③ 救命救急に係る講習会に参加したことがある。
【参加年月：令和〇年□月 講習会名：〇〇〇〇講習会等】※ ④ (地域独自項目：※薬局所在地の番号に○をして、○×欄に✔を入れてください。）

1 横浜市(鶴見･港北以外)

薬剤師会の地域活動に積極的に参加している。

2 鶴見区

休日・夜間診療所への協力をしている。または、地域薬剤師会等の委員会活動等に積極的に参画している。

3 港北区

薬局として港北区休日急患診療所及び横浜市夜間急病センターに出動者を出している。かつ、災害時安否確認システムに登録し、災害時の医療救護にかかわる取り組み（救護訓練・のぼり旗の掲出訓練等）に参加している。

4 川崎市

川崎市薬剤師会にメールアドレスを登録し、かつ当会の災害時安否確認システムにも登録を行い、発災時の情報収集体制に協力する。

5 相模原市

薬剤師として職能向上に積極的に尽力し、薬剤師会の行う活動に積極的に参加している。

6

横須賀市･三浦市･逗子市･三浦郡

設定なし

7 平塚市・中郡

平塚中郡薬剤師会主催の公益目的事業への参加。

8 鎌倉市

設定なし

9 藤沢市

藤沢市薬剤師会の「おくすり相談薬局」に登録している。

10

小田原市･南足柄市･足柄上郡･足柄下郡

当該薬局に勤務する薬剤師が本会（小田原薬剤師会）の事業活動に積極的に参画している。

11 茅ヶ崎市・高座郡

保険調剤において経済上の利益の提供になる誘引を行っていないこと（薬局または薬局と資本関係にあるものが提供するポイントや物品の提供等）

12 秦野市

休日・夜間診療所への協力をしている。

13 厚木市・愛甲郡

設定なし

14 大和市・綾瀬市

設定なし

15 伊勢原市

設定なし

16 海老名市

設定なし

17 座間市

設定なし

小計

34

3

2

ver.06共通
項目認定条

件

項

✔ をしてください
○×

目

8 薬剤師

Ⅱ
薬剤師等の職能① 神奈川県薬剤師会生涯学習認定制度の認定薬剤師である。（将来は必須項目となる予定）② 神奈川県薬剤師会又は地域薬剤師会等が主催する研修会等に申請する前年度において１０回以上参加している。
※ ③ 要指導医薬品及び一般用医薬品の販売においては、購入者の薬物療法の治療歴や医療用医薬品の使用状況等を把握した上で薬学的知見に基づき情報提供や指導を行い、必要に応じて専門医への紹介を行っている。
④ 管理薬剤師は、人的、物的、経済的資源を管理し、より良い薬物療法への業務改善の提言をしている。
⑤ 管理薬剤師は、薬局において通算５年以上の業務経験を有している。
9 開設者

中：２
小：11
うち必須：４① 開設者自らも薬局運営に必要な研修を年１回以上受講している。
※ ② 医療提供施設として、常に適正な調剤報酬請求を行っている。
※ ③ 薬剤師は生涯学習が必要なことから、学会・研修会等に参加し易い職場環境を整備している。
※ ④ 薬局を管理する薬剤師から意見具申があった場合は、真摯に受け止め適切に対処している。
⑤ 学校薬剤師活動への理解がある、または積極的に協力している。
⑥ 実務実習生の受入に門戸を開いている。（指導薬剤師を配置している、または配置する予定がある）

小合計計

4110452

うち必須項目25

うち上記以外202