様式第1号

個人情報ファイル届出書【課名】住民課
個人情報ファイルの名称

印鑑登録台帳行政機関の名称

住民課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

住民課

個人情報ファイルの利用目的

実印の登録、印鑑証明書の交付

記録項目

記録範囲

■氏名
■実印印影
■抹消年月日□□■性別■旧氏■抹消事由 □□
■住所■印鑑登録番号 □□□■生年月日 ■登録年月日□□□
当町の住民基本台帳に登録のある２０歳以上の住民及び法定代理人の承諾がある１５歳以上の未成年（含抹消済）

記録情報の収集方法

印鑑登録台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

印鑑の登録を受けている者又はその代理人で、印鑑登録証明書の交付申請をした者

開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）総務課
及び所在地（所在地）南巨摩郡南部町福士28505番地2
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等個人情報ファイルの種別

法第６０条第２項第１号（電子処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル―

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨―

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考

―

―

―

様式第1号

個人情報ファイル届出書【課名】住民課
個人情報ファイルの名称

国民健康保険 医療機関受診者一覧表

行政機関の名称

住民課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

住民課

個人情報ファイルの利用目的

国民健康保険被保険者の医療機関診療棟内容把握のため

記録項目

■氏名
□性別
□住所
□生年月日

■保険証番号■診療科目■医療機関コード□■診療月□■診療点数□

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

本人 山梨県国民健康保険団体連合会

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

山梨県国民健康保険団体連合会□□□□

開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）総務課
及び所在地（所在地）南巨摩郡南部町福士28505番地2
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別

法第６０条第２項第１号（電子処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨―

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考

―

――

□□
□
□

様式第1号

個人情報ファイル届出書【課名】住民課
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療保険被保険者台帳

行政機関の名称

住民課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

住民課

個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険業務遂行のため

記録項目

■氏名
■性別
■住所
■生年月日

■続柄
■所得税
■税額控除
■所得税額

■住民税額
□■行政世帯コード□
□□
□
□

記録範囲

後期高齢者医療保険被保険者

記録情報の収集方法

住民基本台帳システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

山梨県後期高齢者広域連合

開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）総務課
及び所在地（所在地）南巨摩郡南部町福士28505番地2
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

法第６０条第２項第１号（電子処理ファイル）――

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考

―

―
―

様式第1号

個人情報ファイル届出書【課名】住民課
個人情報ファイルの名称

後期高齢者医療保険保険料判定課税情報

行政機関の名称

住民課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

住民課

個人情報ファイルの利用目的

保険料算定のため

記録項目

■氏名
■性別
■住所
■生年月日

■課税情報
□□
□

□
□
□
□

記録範囲

後期高齢者医療保険被保険者

記録情報の収集方法

税務課オンライン

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先

山梨県後期高齢者広域連合□□□□

開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）総務課
及び所在地（所在地）南巨摩郡南部町福士28505番地2
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

法第６０条第２項第１号（電子処理ファイル）――

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考

―

――

様式第1号

個人情報ファイル届出書【課名】住民課
個人情報ファイルの名称

国民健康保険料判定課税情報

行政機関の名称

住民課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

住民課

個人情報ファイルの利用目的

保険料算定のため

記録項目

■氏名
■性別
■住所
■生年月日

■課税情報
□□□

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

税務課オンライン

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先―□□□□□□□□

開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）総務課
及び所在地（所在地）南巨摩郡南部町福士28505番地2
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

法第６０条第２項第１号（電子処理ファイル）――

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考

―

―
―

様式第1号

個人情報ファイル届出書

個人情報ファイルの名称【課名】住民課
国民健康保険被保険者における特定健診受診者一覧、医療機関受診者一覧、要介護者の給付一覧台帳

行政機関の名称住民課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

住民課

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

国民健康保険被保険者における国保データベースシステムによる医療・介護・健診データ等のからの地域課題分析等実施のため
■氏名
■記号番号
■保健指導結果□□■性別■受診券番号 ■医療機関受診状況 □□■住所■利用券番号 ■介護保険利用状況 □□■生年月日 ■健診結果
■
□□

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

国民健康保険団体連合会

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

国民健康保険団体連合会

開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）総務課
及び所在地（所在地）南巨摩郡南部町福士28505番地2
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に―よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別

法第６０条第２項第１号（電子処理ファイル）

政令第21条第7項に該当するファイル―

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨―

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考

――

―

様式第1号

個人情報ファイル届出書【課名】住民課
個人情報ファイルの名称

特定検診受診者台帳

行政機関の名称

住民課

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

住民課

個人情報ファイルの利用目的

特定検診実施のため

記録項目

■氏名
■性別
■住所
■生年月日

■記号番号
■受診券番号■利用券番号■健診結果■保健指導結果□□□

記録範囲

国民健康保険被保険者

記録情報の収集方法

住民基本台帳システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

国保連合会、健康管理事業団□□□□

開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）総務課
及び所在地（所在地）南巨摩郡南部町福士28505番地2
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定に－よる特別の手続等
個人情報ファイルの種別

法第６０条第２項第１号（電子処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨―

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地―

行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考―――