健康づくりに関する調査
設問は全部で２９問あります。以下の設問について、当てはまる番号に○をしてください。
「その他」に当てはまる場合は、（）内に具体的な内容を記入してください。

最初に、性別と年齢をご記入ください。
問１

性別

１．男

問２

年齢（２．女）歳

栄養・食生活問３

この１週間に、毎日１回以上、同居している家族みんな、または複数で一緒に食事をしましたか。
（○は１つ）
１．はい
２．いいえ
３．その他（単身世帯など）

問４ 毎日、朝食を食べていますか。（○は１つ）
１．ほとんど毎日食べる
２．食べる日のほうが多い
３．食べない日のほうが多い
４．ほとんど食べない
問５ 減塩やうす味を実行していますか。（○は１つ）
１．実行している
２．実行していない
問６ 「主食、主菜、副菜」※のそろったバランスの良い食事をしていますか。
（○は１つ）
１．１日２回以上、主食・主菜・副菜のそろった食事をしている
２．１日のうち、１回は主食・主菜・副菜のそろった食事をしている
３．主食・主菜・副菜のそろった食事をしていない※主食とは、ごはん、パン、めん類など。主菜とは、肉、魚、卵などタンパク質を多く含むメインになる（主たる）おかず。副菜とは、野菜、いも類、海藻類を主体としたおかず。

問７ 野菜を１日３５０ｇ※食べていると思いますか。
（○は１つ） ※野菜ジュースは含みません
１．食べていると思う
２．食べていないと思う※野菜３５０ｇの目安は以下の合計：プチトマト５個、きゅうり１／３本、玉ねぎ（中）１／２個、ほうれん草のおひたし１皿（小）、キャベツ大きめの葉１枚、ピーマン１／２個

運動

問８ 普段、運動をしていますか。
（○は１つ）※運動には、スポーツやフィットネスなどのほか、散歩や農作業、徒歩や自転車による通勤なども含みます

１．週に２回以上、運動をしている
３．月に数回程度、運動をしている
５．全く運動をしていない

２．週に 1 回程度、運動をしている
４．ほとんど運動をしていない

問９ 問８で「１～３」と答えた（月に数回以上運動をしている）かたにおたずねします。
ア．運動を行う日の平均運動時間はどのくらいですか。
（○は１つ）
１．６０分以上
２．３０分以上６０分未満
３．３０分未満イ．運動はどのくらいの期間継続していますか。
（○は１つ）
１．１年以上２．６か月以上１年未満
1

３．６か月未満問 10 問８で「４」「５」と答えた（月数回以上の運動をしていない）かたにおたずねします。
運動をしない（できない）理由は何ですか。最も当てはまる理由を選んでください。
（○は１つ）
１．時間的余裕がない
２．経済的余裕がない
３．仕事などで疲れている
４．運動が必要だと思わない
５．教えてくれる人や仲間がいない
６．運動をするための施設がない
７．健康上、運動ができない
８．運動をするのがおっくう
９．なんとなく・特に理由はない
10．運動が嫌い、または苦手
11．その他（）
問 11

ロコモティブシンドローム（運動器症候群）という言葉やその意味を知っていますか。
（○は１つ）
１．言葉も意味もよく知っている
２．言葉は知っており、意味もだいたい知っている
３．言葉は知っているが、意味はあまり知らない４．言葉は聞いたことがあるが、意味は知らない
５．言葉も意味も知らない※ロコモティブシンドロームとは、筋肉、骨、関節、軟骨、椎間板といった運動器のいずれか、あるいは複数に障害が起こり、「立つ」「歩く」といった機能が低下している状態をいう。

喫煙

問 12 たばこを習慣的に吸いますか。
（○は１つ）
１．吸っている
２．以前は吸っていたがやめた

３．吸ったことはない

問 13 問 12 で「１．吸っている」と答えたかたにおたずねします。
ア．１日の平均本数はどれくらいですか。
（○は１つ）
１．１～１０本
２．１１～２０本
３．２１～３０本
イ．今後、たばこをやめたいと思いますか。
（○は１つ）
１．やめたい２．本数を減らしたい
３．やめたくない

４．３１本以上

４．どちらでもない

問 14 喫煙（たばこを吸うこと）による健康への影響を知っていますか。（○は１つ）
１．知っている２．知らない問 15 問 14 で「１．知っている」と答えたかたにおたずねします。
喫煙による健康への影響で、知っているものすべてを選んでください。（○はいくつでも）
１．肺がん
２．ぜんそく
３．ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）
４．気管支炎
５．心臓病
６．脳卒中
７．胃かいよう８．歯周病
９．妊娠への影響
10．その他（）
問 16

受動喫煙（他の人のたばこの煙を吸わされること）による健康への影響について知っていますか。
（○は１つ）
１．知っている２．知らない2

問 17

この 1 か月間に受動喫煙（他の人のたばこの煙を吸わされること）の機会がありましたか。
次の各場所において当てはまるものを選んでください。
（各項目で○は１つ）
受動喫煙の機会が機会 その場所に行かなかった 全くなかった 月に１回

場所

週に１回

週に数回

ほぼ毎日

ア．家庭

１２３４５６

イ．職場
ウ．学校
エ．行政機関（市役所など）、医療機関
オ．駅、バス停、公共交通機関
カ．飲食店
キ．コンビニ・スーパーなどの店舗
ク．遊技場（ゲームセンター、パチンコ店など）

１
１
１
１
１
１
１２
２２２２２２３３３３３
３３４４
４４４４４５５５５５５
５６６６６６６６

飲酒

問 18 お酒（アルコール類）を飲みますか。（○は１つ） ※ノンアルコール飲料は含みません
１．ほとんど毎日（週６～７日）飲んでいる
２．週４～５日飲んでいる
３．週３日（２日に１回程度）飲んでいる
４．週１～２日飲んでいる
５．月１～３日飲んでいる６．ほとんど飲まない（飲めない）
問 19

問 18 で「１～５」と答えた（お酒を月１日以上飲んでいる）かたにおたずねします。
１日当たりの飲酒量はどれくらいですか。日本酒に置き換えて※お答えください。
（○は１つ）
１．１合未満２．１合以上２合未満
３．２合以上３合未満
４．３合以上５合未満
５．５合以上※日本酒１合（１８０ｍｌ）に相当する他のアルコール飲料①ビール・発泡酒：５００ｍｌ②ウイスキー（40 度）：シングル２杯③ワイン：１８０ｍｌ④焼酎（25 度）：９０ｍｌ

問 20 生活習慣病のリスクを高める純アルコール量※（飲酒量）を知っていますか。（○は１つ）
１．知っている２．知らない※生活習慣病のリスクを高める純アルコール量は１日平均、男性で４０ｇ以上（日本酒２合）、女性で２０ｇ以上（日本酒 1 合）〔厚生労働省「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針」より〕

歯問 21

永久歯の本数は、上下１４本ずつ、合計２８本（親知らずを入れると３２本）です。
現在、自分の歯は何本ありますか。
（○は１つ）
１．２４本以上
２．２０～２３本
３．１０～１９本
４．１～９本
５．０本

問 22 この１年間に歯科検診を受けましたか。
（○は１つ）
１．受けた
２．受けていない

３．わからない

問 23 夕食後から就寝までの間に、歯みがきまたは入れ歯の洗浄をしていますか。
（○は１つ）
１．している
２．時々している
３．していない3

休養・心の健康
問 24 この 1 か月間に、睡眠によって休養が十分とれていますか。
（○は１つ）
１．十分とれている
２．まあまあとれている
３．あまりとれていない
４．まったくとれていない
問 25

この 1 か月間に、次のことがどれくらいの頻度でありましたか。
次の各項目に当てはまるものを選んでください。
（各項目で○は１つ）

項目

頻度

全くない

少しだけ

ときどき

たいてい

いつも

ア．神経過敏に感じましたか

１２３

４５

イ．絶望的だと感じましたか
ウ．そわそわ、落ち着かなく感じましたかエ．気分が沈み込んで、何か起こっても気が晴れないように感じましたか
オ．何をするにも骨折りだと感じましたかカ．自分は価値のない人間だと感じましたか

１１２２３３４４５５１２３４５１１２２３３４４５５

問 26

精神的ストレス（不満、悩み、苦労、イライラなど）があったとき、どのようにしていますか。当てはまるものをすべて選んでください。（○はいくつでも）
１．不満などの問題解決に取り組む
２．医師や専門家、友人、家族などに相談する
３．趣味や買い物、スポーツなどで気分転換をする
４．温泉に行くなどゆっくりと休養をする
５．じっと耐える
６．不満などの問題を考えないようにする
７．普段以上に、ものを食べたり、酒を飲んだり、たばこを吸ったりして（気を）まぎらわす
８．その他（）問 27 心配ごとや悩みごとで困ったときに相談しようと思う人や相談先がありますか。
（○は１つ）
１．ある２．ない
問 28

問 27 で「１．ある」と答えたかたにおたずねします。
それはどなたですか。あてはまるものすべてを選んでください。
（○はいくつでも）
１．家族
２．親戚
３．近所の人４．友人・知人
５．職場の上司・同僚
６．民生・児童委員
７．ヘルパー
８．ボランティア
９．病院・医療機関
10．行政機関の相談窓口（市や県の相談機関）
11．民間（ＮＰＯ等）の相談窓口
12．その他（）

問 29

市の健康づくり事業や計画についてご意見がありましたらご記入ください。

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