資料４－５

令和６年度
センター名

鈴鹿第5地域包括支援センター

事 業 計 画 書（案）

令和６年３月

1

2

１ 総則

圏域名

(1) 組織・運営

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

この事業計画の策定体制（組織，法人のかかわり方）

包括支援センター職員各々が原案を検討し、原案を持ち合って検討会議を開催し原案を作成する。
作成した原案を法人本部に提出し策定する。

この事業計画の進捗管理手法

どの時期にどのような業務を行うのか、タイムテーブルも含んだ年間業務予定表を作成する。タイム
テーブルに合わせて計画的に事業計画に沿った業務進行ができるように取り組む。また、日報・月報
データを振り返り、活動の現状を把握し、不足している活動がないか検討し、次からの活動をどのように実施するのか修正を行う。法人本部にも活動状況を報告し、第三者的立場からのアドバイスを受ける体制を作る。

公平性，中立性を確保するための体制

福祉・医療・保健の専門職だけではなく、地域の方々との連携を深め、地域力を活かした包括的なサ
ポートを行う。また、サービス提供事業所の特色を把握し、ニーズに合ったサービスの紹介・開発を行っていく。

個人情報保護体制

業務管理ソフト使用の際、パスワードの設定。鍵がかかる書棚での情報管理。退社の際や事務所が無人になる際については、事務所の施錠を行う。

苦情処理体制法人内、外部機関の苦情・相談窓口を設置し、連絡先を周知する。

職員の配置状況センター長（主任介護支援専門員）〔 1 〕人，保健師（準ずる者）〔 2 〕人，社会福祉士〔 1 〕人，介護支援専門員〔 2 〕人，その他〔 1 〕人

職員の研修実施計画

行政や様々な団体・医療機関主催の研修や鈴鹿市在宅医療・介護連携支援センターが実施する研修・勉強会へ積極的に参加する。地域包括支援センター職員研修、三重県地域包括・在宅介護支援センター協議会化開催する研修へ参加する。
研修や勉強会に出席した職員による、他の職員への申し送り研修を実施する。

専門職間の連携体制

センター内においては、朝礼・定例の部署内会議などで地域の情報・困難ケースの実態などについて
センター内で密な情報共有を行い、それぞれの専門性を活かした対応について意見交換・協議の場を適宜スムーズに持つ。
地域包括支援センター以外の専門機関・専門職種との顔の見える関係づくりを行い、情報共有・交換を随時行う。

(2) 人員(3) 圏域の状況把握

担当圏域の状況把握方法

担当圏域の地域概況（高齢者数，高齢者世帯など）

地域の各団体との顔の見える関係づくりを随時積極的に行い、地域の歴史やまちづくりに対する思い・
現在取り組んでいる状況を知りサポート体制を築く。
地域の方々や様々な専門職との連携の中、インフォーマルサービスの把握や情報共有に努め、地域資源の情報をセンター内で共有する。
相談対応ケースの累積やサロン活動など地域活動への参加の中で、地域の生活状況や地域資源の状況・傾向を把握。地域住民が必要とし不足している資源がないのか検討する。
個別地域会議・地域ケア圏域会議・相談支援をリンクさせ、圏域内の状況把握を行うよう努める。
令和５年９月末日現在
総人口 24,456 人
高齢者人口 65歳以上人口 5,421 人
高齢化率22.2 ％
75歳以上比率 11.6 ％

3うち，75歳以上人口 2,845 人

地域資源の状況

生活支援コーディネーターと連携し、担当圏域における集会所・公民館・サービス提供事業所などと顔の見える関係づくり・状況把握を随時行い、地域活動の把握や活動の協力等に努める。
生活支援コーディネーターと玉桜まちづくり協議会社会福祉部役員会や開催されるサロン・行事などに可能な限り出席し、その活動のサポートやネットワークづくりに協力する。
北部認知症初期集中支援チームや中部認知症初期集中支チーム（認知症地域支援推進員）と連携し、チームオレンジの活動を把握。その活動やその活動の啓発に対し協力体制を図る。
また、担当圏域内に登録されている「すずか認知症カフェ」の取り組みを把握し、カフェ主催者・参加者
やそのご家族への関わりや相談の体制を北部認知症職集中支援チームとともに構築する要努める。担
当圏域内の病院・薬局・商業施設・会社等を把握する。それぞれの機関が地域とどのように協働しているのかを知り、地域包括ケアの実現に向けて共同体制が図れるよう努める。
ふれあいいきいきサロン：9か所
すずか認知症カフェ：2か所
ふれあいセンター・玉垣地区市民センター・玉垣会館：様々なサークル活動実施
鈴鹿医療科学大学・鈴鹿医療科学大学学生と連携を図り、様々な地域活動への協力を行う。

今年度の事業実施にあたっての重点事項

多世代にわたって、地域包括支援センターについて知っていただき活用いただくことができるよう、広報誌やサロン・地域行事への参加などを通し、積極的な啓発に取り組む。
地域の現状、地域資源、住民の声を知り、様々な地域団体・人との連携を図るよう努めることで、地域包括支援センターにスムーズに相談していただけるネットワークを作る。さらに、相談対応ケースの現在の困りごとの解決だけではなく、その困りごとを分析し、地域づくりを担っている方々と情報共有することで、今後を見据えた地域づくりやネットワークづくりを地域の方々と共に考え検討できるように努める。地
域の方々が思い描く地域づくりのサポートを行う。
さまざまな人の行きかう（気楽に立ち寄ることができる）プラットホーム的な役割が担えるセンターづくり。

4

２-(1) 包括的支援事業

圏域名

ア 総合相談支援業務

法的位置づけ

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の45第2項第1号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（1）総合相談・情報提供

この業務の実施方針

ワンストップで対応できる相談窓口の機能を持ち、かつスムーズに連携できるよう、医療・福祉・行政等
だけではなく、他の専門機関や地域の各団体などと顔の見える関係づくりを積極的に行う。
地域の各団体と顔の見える関係づくりを継続的に実施し、会議やその団体の取り組みに積極的に参加・協力する。また、各団体が団体同士の横のつながりを持ち、チームとして共同できる関係づくりにも
配慮する。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

各サービス窓口になる協議会等への出席を検討する。
地域ケア会議の開催：随時
地域密着型施設運営推進会議への出席：１施設
１ 介護サービス事業者とのネット
６回、デイ３施設 年各２回
ワーク
担当圏域内の居宅介護支援事業所との情報共有などのため、ケアマネジャー支援会議を開催し情報共有や意見交換をするなど顔の見える関係づくりを行う。

２ 医療機関とのネットワーク、在宅医療・介護連携①地域におけるネットワークの構築

５(1)ア(ア)

地域包括在宅医療ケアシステム研究会への出席：
年４回
在宅医療登録医会への出席：年12回
在宅医療ケア勉強会：開催時出席
ミニ症例検討会出席や開催協力：開催時（年３回程）

玉桜まちづくり協議会・総会への参画
玉桜まちづくり協議会社会福祉部役員会への出
３ 地域自治組織とのネットワーク
席：年12回程度
連合自治会・自治会への出席：必要時
民児協定例会への出席：玉垣地区×年12回・桜４ 民生委員児童委員、地区社
島地区×年12回
会福祉協議会とのネットワーク
要望に合わせ、高齢者のつどい開催協力：年1回
生活支援コーディネーターと連携し、担当圏域内のふれあいサロンの実態把握
５ ふれあいサロンとのネットワーク ふれあいいきいきサロン開催協力や参加：9カ所×
年2回程度
ふれあいサロン会議への出席：年2回程度
介護者の集いの開催：年2回(他包括共催にて検討）
６ 当事者組織とのネットワーク
チームオレンジの活動への協力・会議への参加：年12回程度
ボランティアの集いへの出席する。
７ ボランティア団体とのネットワー
鈴鹿医療大学ボランティアセンターやチームオレン
クジと連携する。
協議体会議への出席する。
生活支援コーディネーターと連携し、玉桜まちづくり
８ 生活支援コーディネーターとの 協議会社会福祉部役員会へ出席：年12回程度
連携
生活支援コーディネーターと連携し、圏域内で開催のふれあいいきいきサロンへの出席：9カ所×年2回
程度

９ その他のネットワーク

5

実習生の受入れ鈴鹿医療科学大学ボランティアセンターとの連携
大学教授等各種専門職による地域のニーズに合わ
せた出前講座開催：随時
社会福祉法人サムス会専門職による地域のニーズに合わせた出前講座開催：随時

事業内容②被保険者等の実態把握③総合相談支援──利用者が相談しやすい相談体制の構築

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容
１ 被保険者等への戸別訪問

電話や来所での相談対応の後、希望や状況に合わ
せて、随時、戸別訪問を実施。

２ 地域住民からの情報収集

民生・児童委員や地域の方々と状況に応じて随時連携し、被保険者等についての身体状況や生活状
況等の情報を共有。相談対応や生活支援に生かしていく。

５(1)ア(イ)５(1)ア(ウ)，(キ)

包括だより：年４回配布
第5地域包括支援センター ひいらぎだより：年４回配布
グッズの配布：年１回程度
広域・法人のホームページに掲載する。
１ 平常時の窓口の整備、地域包圏域内で開催のふれあいいきいきサロンへの出席：
括支援センターのＰＲ
９カ所×年２回程度
圏域内で開催のすずか認知症カフェの出席：２カ所
×年２回程度
玉桜まちづくり協議会や民生児童委員が開催する行事でのチラシ配布等
夜間も窓口を設置し、その対応についてホームペー
ジや包括だよりで周知する。
土曜・休日も窓口を設置し、その対応についてホー
３ 土曜・休日窓口の整備・周知
ムページや包括だよりで周知する。
２ 夜間窓口の整備・周知

４ 緊急時の連絡体制の構築

虐待等緊急対応が必要な場合は、鈴鹿市長寿社
会課及び基幹型包括に連絡・情報共有できるよう準備する。

５ 幅広い年代への周知方法

年4回ひいらぎだよりを作成し、地区で回覧する他、圏域内の公共施設等に設置し、幅広い世代へ周知できるよう努める。

１ 相談受付体制

２ 個別ケースのアセスメント④総合相談支援──初期段階の５(1)ア(ウ)
相談対応と相談内容の把握・分析

３ 個別ケースの管理・共有

４ 相談内容の傾向分析

１ 必要なサービスの案内体制

２ 解決困難な相談事例の管理体制⑤総合相談支援──解決のための５(1)ア(ウ)
必要な対応

実施計画，目標等

窓口・電話・メールにて随時対応する。
相談内容・生活背景をできるだけ本人・家族に負担のない程度の時間で詳しく聞き取り、アセスメントを実施する。
関わっているケースについて、包括内で随時情報共有を行う。
包括内での共有ツールを用いて管理
包括内会議の実施：月1回
月報データの蓄積から相談内容の傾向を分析す
る。
事例検討会等で他包括の状況と比較して分析する。
随時対応
社会資源の把握・包括内での情報共有
関わっているケースについて、包括内で随時情報共有を行う。
包括内での共有ツールを用いて管理
包括内会議の実施：月1回

対応困難と考えられるケースがあった場合、随時対
３ 解決困難な相談事例の市，基 応する。
幹型包括への報告体制データとして保管・管理している相談内容の一部を共有化する。
４ 障がい分野との連携体制

障がい福祉課・「障害者総合相談支援センターあい」や相談支援専門員との顔の見える関係づくり
ケースがあった場合に随時対応する。

５ 子育て分野との連携体制

児童相談所・子育て支援センターや家庭支援専門
相談員との顔の見える関係づくりをする。
ケースがあった場合に随時対応する。
法人内で行っている「ホリデー子供広場」で相談窓口の啓発を行う。

6

事業内容⑥地域の社会資源の把握・開発

その他，総合相談支援にかかる取
組

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 介護保険外の高齢者支援
サービスの把握

地域各諸団体・住民の方々からの情報収集：随時
地域ケア会議等を通じて把握：随時
生活支援コーディネーターとの連携により把握：随時
ケアマネジャー支援会議や圏域内のケアマネジャーとのコミュニケーションにより把握：随時

２ 介護保険外の高齢者支援
サービスの開発

生活支援コーディネーターとの連携により対応：随時

３ 地域の社会資源に関する情報の整理生活支援コーディネーターとの連携により情報を整
理１ 若年性認知症の支援

北部認知症初期集中支援チーム・中部認知症初期集中支援チームとの連携だけでなく、若年性認知症支援コーディネーターとの連携や情報共有に
勤め、チームオレンジやオレンジカフェなどの居場所づくり・本人の活動の場を持つことができるように努める。

５(1)ア(エ)5（1）ア（カ）

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
３ 在宅生活を支える環境の整備（2）家族介護への支援

この事業の実施方針

玉桜まちづくり協議会や民生児童委員など地域の方々だけでなく、居宅介護支援事業所などとも連
携・情報共有し、担当圏域内の家族介護者の把握に努め、家族介護者のニーズを把握。介護負担軽減・離職防止につながるよう支援に取り組む。

事業内容①家族介護への支援

委託仕様書
の位置づけ

５(１)ア(オ)

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 介護者のつどいの開催等

介護者同士のつながりや情報共有、またレスパイトの機会を持つなどを目的とした介護者の集いを開
催：年2回※開催にあたっては、居宅介護支援事業所・民生
児童委員などにもPRし、家族介護者や介護に興味を持っている方の参加を募る。

相談窓口・介護保険利用などについて啓発

玉桜まちづくり協議会・民生児童委員など地域の方々や居宅介護支援事業所と連携を図り、圏域内の家族介護者の状況・実態の把握に努めるとともに、相談窓口や介護保険の利用についての啓発に努める。

その他，家族介護にかかる取組

7

２-(1) 包括的支援事業

圏域名

イ 権利擁護業務

法的位置づけ

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の45第2項第2号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（2）権利擁護・虐待防止

この業務の実施方針

サービスや制度についての普及啓発（サービスや制度の内容だけでなく利用されている方などの生の声をお聞きし、民生児童委員をはじめ地域の方々、介護事業所職員などを対象に情報提供）。
認知症についての正しい知識や理解、ともに地域で暮らすことについての啓発や取り組みを実施する。
様々な疾患等に対する正しい知識や対応の周知に取り組む。
消費者被害防止に対する情報提供を行う。
権利侵害の予防と発見時には関係機関とのスムーズに連携する。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

①日常生活自立支援事業・成年後
５(1)イ(ア)
見制度の活用促進

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 成年後見制度等を利用する必要がある人の把握

個別相談時に随時把握する。
後見サポートセンターとの連携の中より随時把握する。

２ 成年後見制度等の活用へのつなぎ

後見サポートセンター・リーガルサポート等と連携して対応：随時

担当圏域内での対応ケースの情報累積により、小３ ケース検討による地域特性の 地域の特性を分析する。
分析
事例検討会などで他包括の状況と比較し分析する。

４ 日常生活自立支援事業・成年後見制度についての啓発

日常生活自立支援事業・成年後見制度がどのような内容のサービス・制度なのか等、後見サポートセンター等と連携し、様々な専門職や地域の方々に周知する機会を持つ。（包括支援センター主催の会
議やサロンや地域行事などへの出前講座等）：随時

１ 虐待事例の把握

民生児童委員・玉桜まちづくり協議会・自治会などの地域関係者や介護支援専門員・介護サービス提供事業所等と連携し、通報や相談が入りやすい状況を作る。
個別相談時に随時把握。

広域連合・市役所・基幹型包括とスムーズに情報
２ 虐待事例があった場合の対応 共有・連携し、マニュアルに沿って状況に合わせて
対応：随時②高齢者虐待への対応

５(1)イ(イ)，(ウ)

３ 緊急時の連携施設の確保

桜の森白子ホームショートスティ・特別養護老人ホーム桜の森白子ホーム等と連携し、緊急時に対応できるベッドを調整・確保：随時

４ 高齢者虐待について啓発

虐待とはどのような行為なのか、その対応・解決についてどのような事例があるのか等、様々な専門職や地域の方々に周知する機会を持つ（出前講座等）：随時

5 行政・基幹型地域包括支援センター・他の地域型地域包括支鈴鹿市高齢者虐待連絡会議への出席：年６回
援センターなどとのスムーズな連
携や情報共有8

事業内容③支援が困難な事例への対応

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 支援困難事例の把握

介護支援専門員との顔の見える関係づくりに努め、相談体制を整えることによって把握する。
民生児童委員や地域の方からの相談によって把握する。
個別相談対応時に随時把握する。

２ 支援困難事例への対応

包括内でのスムーズな情報共有と、対応についての共通認識を持つことができるように努める。
基幹型包括をはじめ、様々な専門機関や専門職とのネットワークを活用し対応：随時

５(1)イ(イ)，(ウ)

消費者センターとの連携や、国民生活センターのホームページなどからの情報にて、消費者被害につ１ 鈴鹿亀山消費生活センターと いての最新情報など情報共有・収集に努め、担当の連携
圏域への悪徳商法被害防止の啓発を行う。
消費生活センターと連携し、被害状況等を把握し対応。
④消費者被害の防止⑤権利擁護に関する啓発

５(1)イ(エ)５(1)イ(ア)～(エ)

民生委員、介護支援専門員、訪問介護員などとの顔の見える関係づくりに努め、消費者センターや国民生活センターのホームページなどからの情報に
２ 民生委員，介護支援専門員， て、消費者被害防止の最新情報を提供（消費者被訪問介護員等への情報提供
害防止の啓発）：随時
被害事例が発生した際に必要な情報を提供：随時
消費者被害当事者の同意のもと消費者センター・
民生児童委員などに情報提供する。
１ 権利擁護に関する講演会の 市民向け・専門職種向けの権利擁護シンポジウム
開催の開催：年１回以上
２ 権利擁護に関するその他の啓包括だよりなどを活用した啓発：年４回
発活動

その他，権利擁護にかかる取組

9２-(1) 包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

ウ 包括的･継続的ケアマネジメント支援業務

法的位置づけ介護保険法第115条の45第2項第3号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（１）総合相談・情報提供

この業務の実施方針

介護事業所と顔の見える関係づくりをする。
担当圏域について知り得た地域資源についての情報を集約し、必要に応じて情報発信する。
依頼があった際に、居宅介護支援事業所の会議や各施設の会議などへ出席し、必要時サポートを実施する。
運営推進会議へ出席する。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

①包括的・継続的なケア体制の構
５(1)ウ(ア)築

具体的な取組内容

実施計画，目標等

三重県介護支援専門員協会鈴亀支部との連携・協力に努める。
担当圏域内の居宅介護支援事業所や、予防支援
１ 介護支援専門員と関係機関と を受託いただいている居宅介護支援事業所との顔の連携支援の見える関係づくりを随時実施する。
三職種それぞれでのワーキング会議の開催：各年１２回
包括連絡会議の開催：年６回(偶数月）
担当圏域内の居宅介護支援事業所や、予防支援
２ 介護支援専門員と地域との連 を受託先の居宅介護支援事業所との顔の見える関携支援係づくりを基本とし、地域ケア会議などを通じて地域との連携を支援する。
１ 介護支援専門員に対する相談窓口の設置②介護支援専門員への日常的個
別指導・相談など

５(1)ウ(イ)

日頃より、圏域内の介護支援専門員より相談いただ
くことができるよう顔の見える関係づくりに励み、相談いただいた際には迅速・丁寧に随時対応できるよう努める。

広域連合ケアプラン点検事業への協力：年12回
２ 事例検討会・研修会の開催（持ち回り）【※年間計画を別紙に記入してく
ケアマネ支援会議開催（研修会や事例検討会・座
ださい】
談会形式での情報交換会）：目標年3回
主任ケアマネジャーワーキング会議などで情報提供
内容を協議するなどし、メーリングリストを通じた情報
３ 制度・施策に関する情報提供 提供：随時
ケアマネ支援会議開催（研修会や事例検討会・座談会形式での情報交換会）：目標年3回
１ 同行訪問随時対応③支援困難事例等への指導・助言 ５(1)ウ(ウ)
２ サービス担当者会議への出席 随時対応

その他，包括的･継続的ケアマネジ
メントにかかる取組10２-(1) 包括的支援事業
ウ 包括的･継続的ケアマネジメント支援業務

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度【別紙】 介護支援専門員向け研修会・事例検討会等開催計画
開催月

内

容

対象者

備
考
（共催の場合は､その旨と共催相手を記入）

４月

５月

ケアマネ支援会議（圏域の居宅との顔合わせ・情報交 圏域内の介護支援専門主催
換・情報共有等）
員

６月

７月

８月

９月

ケアマネ支援会議（圏域の居宅との顔合わせ・情報交
換・情報共有等）※研修会の開催検討（例：日常生活自立支援事業・ 圏域内の介護支援専門
１０月
主催
成年後見制度などについて）
員
研修会内容については、圏域内居宅へのアンケートに
手最終決定

１１月

１２月

１月

２月

ケアマネ支援会議（圏域の居宅との顔合わせ・情報交
換・情報共有等）
圏域内の介護支援専門※研修会の開催検討（例：障がいサービスについて）
主催
員
研修会内容については、圏域内居宅へのアンケートに
手最終決定

３月

11

２-(1) 包括的支援事業

圏域名エ 地域ケア会議関係業務

法的位置づけ

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の48

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
３ 在宅生活を支える環境の整備（１）地域ケア会議の実施

この業務の実施方針

地域各団体との顔の見える関係づくりを実施するとともに、医療機関や薬局・介護保険事業所・行政や警察等との顔の見える関係づくりを実施。それぞれの個別や地域の問題・課題に対し、地域・事業所がともに解決に向けて協力できる場が持てるよう、プラットホーム的な役割を担う。
地域包括支援センター、行政部署間、医療介護関係機関及び地域と横断的に連携・協力することで支援体制を強化、課題解決に向け協議する。
相談を積み重ね、相談内容を地域別にデータ化し、地域の課題を可視化できるよう努め検討する。
相談や情報が入りやすいように環境や関係を整えると同時に、タイミングを失することなくアウトリーチし、地域と様々な専門機関や専門職種がスムーズに情報共有・連携できるよう努める。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

１ 地域ケア個別会議の開催①個別事例の課題解決と地域課題
５(1)エ(ア)の把握③自立支援型地域ケア会議の実
施

５(1)エ(ウ)

日頃より、圏域内の介護支援専門員より相談いただ
くことができるよう顔の見える関係づくりに励み、相談いただいた際には迅速・丁寧に随時対応できるよう努める。相談いただいた内容によって、介護支援専
門員やサービス提供事業所などと協議し、地域関係者・行政関係者などにも協力を求め、地域ケア個別会議を随時開催するよう努める。：相談ケースの状況に応じ随時開催

ケース検討を通じ、介護支援専門員へのノウハウの共有を図る。
２ 地域ケア個別会議における介ケアマネ支援会議において、開催された個別地域
護支援専門員間での情報共有
ケア会議や自立支援型地域ケア会議の内容について、情報共有。
３ 地域ケア圏域会議の開催②三層構造の地域ケア会議の連携
５(1)エ(イ)を通じた地域課題の解決

実施計画，目標等

地域ケア個別会議で検討された内容等を累積し、担当圏域内の課題を共有・協議する：年３回以上
目標

４ 地域ケア圏域会議における個別会議の結果を元に毎回設定する。
テーマ設定
５ 地域ケア会議を通じた地域課
個別会議等で圏域課題を整理する。
題の把握
１ 地域ケア圏域会議での地域 関係機関・多職種からの意見聴取や協力により解課題の解決決に努める。
２ 二市が実施する地域ケア推進 鈴鹿市の要請に従い参加・協力：要請を受けた際
会議への参加・協力
参加・協力
３ 広域連合及び基幹型包括へ 広域連合の定める方法によって地域ケア会議終了
の報告
後に報告。
地域ケア推進会議の結果は、地域ケア圏域会議に４ 地域ケア圏域会議や地域ケア 報告し情報の共有を図る。
推進会議の結果のフィードバック 地域ケア圏域会議の結果は、地域ケア個別会議に報告し情報の共有を図る。
１ 自立支援型地域ケア会議の 基幹型包括支援センターと協力し開催：年2回開催
実施
目標
２ 自立支援型地域ケア会議の結果のフィードバック

ケアマネ支援会議において、開催された自立支援型地域ケア会議の内容やモニタリング結果について、情報共有。自立支援の考え方などについて介護支援専門員研修会などで共有できるよう努める。

３ ケース選定の方法

直営ケース・委託ケース問わず、担当ケアマネジャーが対応に困ったり、多職種連携によってより自立支援を促すことができると思われるケースを選定する。

その他，地域ケア会議にかかる取組
12

２-(1) 包括的支援事業

圏域名

オ 介護予防ケアマネジメント業務

法的位置づけ

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の45第1項第1号二介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（1）総合相談・情報提供

この業務の実施方針

生活機能の低下が見られた高齢者のアセスメントを丁寧に行い、生活の中の困りごとの原因や背景・その解決方法をご本人と一緒に考える。また、介護予防事業や地域活動などへの参加によって、状態の悪化を予防し、機能低下の予防を支援する。
本人の持っている力・強みを把握し、出来ることが続けられるよう配慮する。
介護保険サービスだけではなく、地域資源や本人が関わっている人や地域資源などのネットワークを活用できないか検討する。
地域資源の開発を、地域の方々と共に考え取り組む。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 三職種の相互連携によるケア 三職種が情報共有・連携し、一人ひとりに合ったケ
マネジメントの実施
アマネジメントを実施：随時
アセスメントを行い、生活の質の向上を目指したス
２ 自立支援に向けたケアマネジ
モールステップで達成感を持つことができる目標設
メントの実施定を本人と共に行うよう努める：随時①自立支援に向けたケアマネジメン 5(1)オ(ア)，
トの実施
(イ)

３ 住民主体サービス，地域の予 地域の社会資源を把握し、できる限りケアプランに
防活動の活用組み入れる。
４ 短期集中予防サービスの活用

機能改善が見込まれるケースには、短期集中予防
サービスを組み入れる。

５ モニタリングによる業務評価

モニタリングによる業務評価を行い、次のアセスメン
トの向上につなげる：随時

１ チェックリストの普及，活用促
進チェックリストの活用による生活機能、心身機能の把握と本人への助言を行う：随時

２ 一般介護予防事業等の情報 ケアマネジメントの一定期間後、継続的な介護予防
提供につなげるための情報提供を行う：随時②セルフケアの助言

5(1)オ(ウ)３ 地域におけるつどいの場への参加促進

その他，介護予防ケアマネジメントに
かかる取組

13

ケアマネジメントの一定期間後、継続的な介護予防につなげるための情報提供を行う：随時
地域資源の把握に努め、必要時に情報提供できる
ように情報を整理し、スムーズな情報提供に努める。

２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

1) 介護予防普及啓発事業等
法的位置づけ介護保険法第115条の45第1項第2号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
２ 介護予防・生活支援サービスの提供（２）一般介護予防事業

この事業の実施方針

地域の方々からの情報、相談等でいただいた内容により、ニーズに合った情報の発信。
特に孤立して困っているが、情報収集のままならない方々の早期発見に努め、ニーズに合った情報の収集・発信に努める。
地域の各団体と連携し、年代を問わず広く介護予防の重要性を知っていただくことができるよう啓発に
努める。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

包括だよりによる情報提供、利用啓発：年４回以上
１ 各種介護サービスの存在，利 地区民児協向け研修、資料の作成及び配布：玉垣
用方法等に関する情報提供及び 地区・桜島地区各年12回
利用啓発
出前講座での案内の配布：随時
ふれあいいきいきサロンへの参加：9カ所・随時①介護予防の普及啓発等

５(2)ア，イ(ア)，(イ)

出前講座の利用啓発・出前講座等での情報提供：
随時
認知症サポーター養成講座の開催支援：随時
民生児童委員協議会や地域づくり協議会（福祉委員を含む）での研修において、介護予防・日常生活
２ 出前講座等による地域住民へ支援総合事業や介護保険についての情報協提供の情報提供及び利用啓発
や利用にあたっての相談窓口の啓発。
子ども向け認知症サポーター養成講座の開催PR・開催支援：随時
圏域内にある企業や大学での認知症サポーター養成講座の開催PR・開催支援：随時
地域と連携した介護予防教室の開催：随時
一般介護予防事業の事業所との連携による介護予３ 一般介護予防事業の事業所
防教室の開催：随時との連携による介護予防に資する※介護予防教室開催の際は、圏域内の医師や薬地域づくりの推進
剤師、管理栄養士等様々な専門職と連携を図り、ネットワークが構築できるよう努める。
４ 介護者のつどいの開催等

その他，介護予防普及啓発にかかる取組

14

介護者同士のつながりや情報共有、またレスパイトの機会を持つなどを目的とした介護者の集いを開
催：年2回

２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

2) 在宅医療･介護連携推進事業
法的位置づけ介護保険法第115条の45第2項第4号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
３ 在宅生活を支える環境の整備（３）医療と介護の連携

この事業の実施方針

在宅医療・介護連携支援センター、病院や診療所・医師会・薬剤師会等関係機関との事例検討会、
カンファレンス、勉強会等へ参加し、顔の見える関係を構築する。
困難事例への対応を、担当ケアマネジャーや医療機関・介護保険サービス提供事業所などと連携し
実施する。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 在宅医療・介護連携支援セン
在宅医療・介護連携支援センター、在宅医療を行ター，在宅医療を行う医療機関とう医療機関と状況に応じて随時情報共有し、連携の連携による困難事例等への対を図り対応：随時
応①在宅医療・介護連携支援セン
ター等との連携による医療的課題
への対応

５(2)ア

２ 外来診療を行う医療機関との 地域で開院されているクリニックと状況に応じて随連携による困難事例等への対応 時情報共有し、連携を図り対応：随時
病院等（地域連携室・患者支援センター・アウトリー
３ 入院医療機関との連携によるチチーム等）とのスムーズな情報共有・連携による困難事例等への対応
対応：随時
１ 医療関係者との合同の事例検 医師会が主催する事例検討会・研修会への参加：
討会・研修会等の開催・参加等 随時②医療関係者とのネットワーク構
築・医療連携に基づく事例対応

5(2)ア
医療関係者が主催するカンファレンスへの参加：随２ 医療関係者との合同によるカ時
ンファレンスへの参加
自立支援型地域ケア会議の開催：年２回程度

その他，在宅医療･介護連携推進にかかる取組15

２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

3) 認知症総合支援事業
法的位置づけ介護保険法第115条の45第2項第6号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（3）認知症施策の推進

この事業の実施方針

認知症初期集中支援チームとの連携による初期相談・早期対応を行うとともに、認知症地域支援推進員やチームオレンジとの連携・協力による共生を主眼とした認知症になっても住みやすい地域づくりに取り組む。
担当圏域にお住まいの方々等に認知症に関する正しい理解を深めるための支援に取り組む。

事業内容①認知症初期集中支援の推進

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 認知症初期集中支援チーム
へのつなぎ

相談を受け付けた認知症初期集中支援が必要なケースについて、鈴鹿市北部地域初期集中支援
チームへのつなぎを行う：随時

２ 認知症初期集中支援チームにつないだケースのフォローつないだケースについて、一定期間後の相談支援の際にフォローができるよう、認知症初期集中支援
チームとの情報共有を図る。

5(2)ア

１ 認知症サポーター養成講座の 認知症サポーター養成講座の開催：認知症地域支開催
援推進員と連携・協力：目標年3回以上
２ 認知症ケアパスの普及啓発・相談支援の際に活用：随時
活用②認知症地域支援・ケア向上の推5(2)ア進
３ 認知症地域支援推進員と協力しながらの実践活動の実施

認知症地域支援推進員が進める地域の認知症カ
フェ等の取組への協力：随時
圏域内のチームオレンジの活動へ協力する。定期
定期に行われるオレンジカフェの開催協力やフレン
ド登録・オレンジ登録について啓発の協力をする。
桜の森認知症カフェの開催協力：随時

認知症に関する地域資源の把
握・啓発

認知症カフェの活動や、チームオレンジの活動にス
ムーズに連携を図ることができるよう努め、その活動についての情報共有・活動に対する啓発や協力を随時行う。

その他，認知症総合支援にかかる取組

16２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

4) 生活支援体制整備事業
法的位置づけ介護保険法第115条の45第2項第5号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
２ 介護予防・生活支援サービスの提供（１）介護予防・生活支援サービス

この事業の実施方針

地域の方々が抱える地域課題や生活課題を生活支援コーディネーターと地域包括支援センターの三職種が連携し、様々な課題の解決やサービスの開発・活用の推進、地域の支え合い活動の支援等に
努める。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 生活支援コーディネーターとの 地域ケア会議等で把握したニーズを踏まえ、不足連携による不足する生活支援
する生活支援サービスに関して、生活支援コーディ
サービスの把握ネーターとの情報共有等を図る：随時①生活支援体制整備の推進

5(2)ア

２ 生活支援コーディネーターとの 住民主体サービスの開発などへの協力を行い、そ連携による生活支援サービスの のサービスを介護予防ケアマネジメントにおいての開発活用を図る：随時
生活支援コーディネーターと連携・情報共有し、地３ 生活支援コーディネーターとの域で実施されているふれあいいきいきサロンの主催連携によるふれあいいきいきサロ
者や参加者との顔の見える関係づくりを行い、サロン
ン活動の活性化
開催の活性化や継続を図る：随時
１ 生活支援コーディネーターが主催する協議体への参加②協議体及び地域づくり協議会・ま5(2)ア
ちづくり協議会への参加

その他，生活支援体制整備にかかる取組

協議体への参加：随時

玉桜まちづくり協議会・総会への参加に努める：１地
２ 地域づくり協議会・まちづくり協 区・随時
議会への参加玉桜まちづくり協議会社会福祉部役員会への出席：年12回協議体への参加

協議体への参加：随時

玉桜まちづくり協議会への参加

玉桜まちづくり協議会・総会への参加に勤める：１地
区・随時
玉桜まちづくり協議会社会福祉部役員会への出席：年12回17

２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度(ｲ)(ｳ) 会議等への出席
法的位置づけ──

介護保険事業計画
における位置づけ──

この事業の実施方針

関係機関の会議への出席や開催を通じ、顔の見える関係づくりを行うと同時に相談しやすく連携しやすい環境を整え、スムーズな情報共有を図る。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

①運営推進会議又は介護･医療連
5(2)ウ
携推進会議等への出席

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 地域密着型(介護予防)サービ 圏域内の地域密着型通所介護事業所が主催する
ス事業所が主催する運営推進会 運営推進会議への出席：３事業所×年２回
議又は介護･医療連携推進会議 圏域内の認知症対応型共同生活介護事業所が主等への出席及び必要な助言等 催する運営推進会議への出席：１事業所×年６回
１ センター長会議への出席

年１２回

２ センター合同連絡会への出席 年６回②各種会議への出席

5(2)エ３ 専門職部会への出席

年１２回

４ その他各種研修会への出席

随時対応

その他，会議等にかかる取組18

2-(2) 指定介護予防支援事業

法的位置づけ

圏域名

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第8条の2第16項

介護保険事業計画
における位置づけ

この事業の実施方針

事業内容

アセスメントを丁寧に行い、生活の中の困りごとの原因・背景を把握し、その解決方法をご本人と一緒に考える。
本人の持っている力を把握し、出来ることが続けられるよう配慮する。
介護保険サービスだけではなく、自身の強みや地域資源・地域の人との繋がりを活かすことができるか
検討する。
委託仕様書
の位置づけ

①予防給付のケアマネジメントの適5(3)ア～カ
正な実施

具体的な取組内容

実施計画、目標等

１ 要支援者一人ひとりに合った
ケアマネジメントの実施

アセスメントを丁寧に行い、三職種が連携・情報共有し、一人ひとりに合ったケアマネジメントを行う。

２ 多様なサービスの活用によるケアマネジメントの実施

アセスメントを行い、生活の質の向上を目指した目
標を本人や家族と設定する。

必要な知識・能力を有する介護支援専門員が従事する指定居宅介護支援事業者へ委託を行い、特定事業者への偏りがないよう適切に委託先を選定
１ 事業の一部を委託する際の公する。
正・中立性の確保
担当ケアマネジャーに対する希望について、本人・家族からの要望を確認し、要望に合った事業所を選定するように努める。
②居宅介護支援事業者へのケアマ
5(3)エ，オ
ネジメントの適正な委託

２ 委託先事業者への研修会の実施

研修会：年2回程度（ケアマネジャー支援会議への参加も含む）

３ 委託先事業者との間の情報管 個人情報保護方針に従い、当包括の責任の下で
理
情報の受け渡しを行う。
４ 委託したケアプランの質の確
保

委託先の介護支援専門員への助言：随時

５ 委託先事業者の安定的な確保常に複数の指定居宅介護支援事業者との関係構
築・情報共有を行うよう努める。

その他，指定介護予防支援にかかる取組

19

2-(3) その他の取組

圏域名(1) 災害・感染症対策と対応
法的位置づけ

鈴鹿第5地域包括支援センター
令和６年度

──

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅲ サービスを安心して利用できるために～介護保険制度の円滑な運営～
４ 災害等への備えの充実

この取組の実施方針

災害時に置いては、母体法人と協力。地域の災害対策についても協力体制をとる。
BCPの作成を検討・推進し、非常時も円滑に動けるよう準備する。
職員の健康管理に対する取り組みを徹底する。
感染症対策の備品を準備・設置する。

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

①災害や感染症発生時にサービス等が持続的に提供できる体制の構 5(4)イ
築

具体的な取組内容

実施計画，目標等

業務継続計画（ＢＣＰ）により、災害発生時の体制を
１ 災害発生時にも介護保険構築するために、地域関係機関との協議会や地域サービス等が持続的に提供できる と協働しての防災訓練が実施できるように、地域関体制の構築
係諸団体・地域関係者との顔の見える関係づくりを行い、目標や目的の共有、情報共有を行う。
業務継続計画（ＢＣＰ）により、感染症発生時の体制
２ 感染症発生時にも介護保険 を構築するために、地域関係機関との協議会が開サービス等が持続的に提供できる 催できるよう、様々な地域関係諸団体・地域関係
体制の構築
者との顔の見える関係づくりを行い、情報共有を行う。

１ 災害発生時に情報発信や支援を行える体制の構築

常日頃から、災害発生を想定し関係機関との連絡を密にするよう努める（連絡網や情報共有方法についてケアマネ支援会議で協議し決定できるよう努め
る）。
さらに、福祉避難所として入所者の受入れなどの応急対策・支援が求められることも想定し、対応可能な体制を構築するため地域と協働した訓練の実施や、地域関係機関との協議会が開催できるよう様々な地域関係諸団体・地域関係者との顔の見える関係づくりを行う。

２ 感染症発生時に情報発信や支援を行える体制の構築

常日頃から、感染症発生を想定し関係機関との連絡を密にするよう努める連絡網や情報共有方法についてケアマネ支援会議で協議し決定できるよう努
める）。
さらに、入所者の受入れなどの応急対策・支援が求められることも想定し、対応可能な体制を構築する
ため、地域関係機関との協議会の開催や対応についての訓練が開催できるよう、様々な地域関係諸団体・地域関係者との顔の見える関係づくりを行
い、情報発信・情報共有を行う。

具体的な取組内容

実施計画、目標等②災害や感染症発生時における情5(4)イ
報発信や支援の実施体制

その他，災害・感染症対策にかかる
取組(2) その他，特記事項
この取組の実施方針

事業内容

委託仕様書
の位置づけ

20