児 童 精 神 科

問 診 票＊この問診票は、診察の基礎となるものですので、正確にはっきりと省略せずにお書きください。
記載者氏名：

続柄（）

その１
氏名：

男 ・ 女

生年月日：

所属：

保・幼・小・中・高・専門年年生（満月日歳）◎ 今困っていること・相談したいことはどんなことですか◎ それはいつ頃から始まり（気付き）、どのように対応されましたか。

◎ この病院のことは、だれから（どこから）知りましたか。

東尾張病院

児童精神科

2016.4.1 改定その２◎ 妊娠中の様子についてお聞きします。
蛋白尿
むくみ
高血圧
その他

ない・ある（ない・ある（ない・ある（ない・ある（カ月）
切迫流産
ない・ある（カ月）
切迫早産
ない・ある（カ月）
ひどいつわり ない・ある（カ月） （「ある」の場合、その内容：カ月）カ月）カ月～カ月））◎ 出産時のことについてお聞きします。
在胎週
出生時体重ｇ
仮死ない・ある（その程度：）
保育器の使用 ない・ある（期間：）哺乳の異常 ない・ある重症の黄痘ない・ある（治療：）
吸乳力
強い・普通・弱い
その他の出産時の異常ない・ある （「ある」の場合、その内容：）◎ 0 歳～1 歳になるまでの発達についてお聞きします。
首のすわりカ月
歩き始めカ月0 歳までにかかった病気（おすわり
言葉の出始めカ月

はいはいカ月（その内容：カ月））▼ 1 歳になる前のお子さんの様子について当てはまるものに○をつけてください。
12
3
4

人のいる方向に顔を向けなかった ……………………………………………
親を視線で追わなかった ………………………………………………………
親の顔を見ても笑顔を見せなかった …………………………………………
人見知りが強かった ……………………………………………………………
（「はい」の場合、その内容：5 あやしても喜ばなかった ………………………………………………………
6 音がしても知らんふりをしていた ……………………………………………
7 おとなしくて手がかからない子だった ………………………………………
8 他人にかまわれるのを嫌がり、一人の時の方が機嫌がよかった …………
9 抱きにくく、抱かれにくい子だった …………………………………………
10 オツムテンテンなどの身振りの真似をしなかった …………………………
11 おもちゃへの興味が少なかった ………………………………………………
12 睡眠が不規則だった ……………………………………………………………
13 かんしゃくの強い子だった ……………………………………………………
（「はい」の場合、その内容：
14 喃語（「マママ」「ダダダ」などの赤ちゃん言葉）が少なかった …………

はいはいはいはい・・・・はい
はい
はい
はい
はいはい
はい
はい
はい・・・・・・・・・

はい・

いいえ
いいえ
いいえいいえ）いいえ
いいえいいえいいえ
いいえいいえいいえいいえいいえ）
いいえ◎ 保健センターでの健診についてお聞きします。
3 カ月健診 ： 何も言われなかった ・ 問題を指摘された（その内容：指導を受けた（その内容：
1 歳 6 カ月 ： 何も言われなかった ・ 問題を指摘された（その内容：指導を受けた（その内容：
3 歳時健診 ： 何も言われなかった ・ 問題を指摘された（その内容：指導を受けた（その内容：東尾張病院児童精神科）
）
）
）
）
）
2016.4.1 改定その３◎ 幼児期の様子（主に対人関係面）についてお聞きします。
親から平気で離れた ……………………………………………… ない ・ ある（歳頃）
よく迷子になった ………………………………………………… ない ・ ある（歳頃）
目が合わなかった ………………………………………………… ない ・ ある（歳頃）
名前を呼んでも振り向かなかったり無視したりした ………… ない ・ ある（歳頃）
言葉が遅い・なかなか増えないと思った ……………………… ない ・ ある（歳頃）
オウム返しが多かった …………………………………………… ない ・ ある（歳頃）
奇妙な動作（つま先歩き・こまのように回る・体を揺する・手をかざして見る等）があった
ない ・ ある（歳頃）（どんなもの：）こだわりやすい傾向があった（道順・物の位置・数字・マーク、特定の動作や手順の儀式等）
ない ・ ある（歳頃）（どんなもの：）興味を持つものが限られていたない ・ ある（歳頃）（内容：）▼ 幼児期に多動傾向（落ちつかない・興味のあるところへ突進してしまう等）がありましたか。
ない ・ ある（いつ頃：）（どんな様子：）◎ 今までかかったことのある病気などについてご記入ください。
①
③
ひきつけ
頭部外傷
利き手初潮

歳（歳（）
②）
④
なし ・ ある（いつ頃：なし ・ ある（いつ頃：右利き ・ 左利き
未 ・歳 （月経歳（歳（）））
）

利き手矯正
しなかった
規則正しい ・不規則）◎ 今まで他の医療機関や相談機関に相談されたことがありますか。
・・・・

歳 （機関名：（指導や治療の内容：
歳 （機関名：（指導や治療の内容：
歳 （機関名：（指導や治療の内容：
歳 （機関名：（指導や治療の内容：いいえ・・したはい））））））））◎ 次の検査を受けたことがありますか
脳波検査
CT・MRI
知能検査
心理検査

ないないないない・・・・ある（ある（ある（ある（歳）（結果：歳）（結果：歳）（結果：歳）（結果：東尾張病院児童精神科））））
2016.4.1 改定

その４◎ 集団場面での様子についてお聞きします。
幼稚園・保育園（どちらかに○をつけてください）：歳から加配あり ・ なし
集団行動はできた ・ できなかった
友人はいた ・ いなかった
好きな遊び （）
友人の年齢は年下・同年齢・年上
大きな問題は なかった ・ あった
具体的に：

小学校低学年（1～3 年生）で問題は（なかった
友人はいた ・ いなかった問題の内容：

・あった）
親友はいた

・いなかった小学校高学年（4～6 年生）で問題は（なかった
友人はいた ・ いなかった問題の内容：

・あった）
親友はいた

・いなかった親友はいた・いなかったあった）
親友はいた

・いなかった中学校で問題は（なかった ・ あった）
友人はいた ・ いなかった問題の内容：

高等学校・専門学校で問題は（なかった友人はいた ・ いなかった問題の内容：◎・転居・転校についてお聞きします。場所・転校の有無・年齢を記入して下さい。
（例）場所：××市→△△市
場所：○○市内

転校：なし
転校：あり

年齢：2 歳
年齢：8 歳

① 場所：

転校：

年齢：歳

② 場所：

転校：

年齢：歳

③ 場所：

転校：

年齢：歳

④ 場所：

転校：

年齢：歳

⑤ 場所：

転校：

年齢：歳

東尾張病院

児童精神科

2016.4.1 改定

※就学前の方は、このページに記入する必要はありません

その５◎ 勉強や学習の問題についてお聞きします。
書字の問題がない・ある（どんな：読字の問題がない・ある（どんな：＊現在どの程度の読み書きが可能ですか（計算の問題がない・ある（どんな：＊現在どの程度の計算が可能ですか（
極端な不器用がない・ある（どんな：会話の問題がない・ある（どんな：視力の問題がない・ある（どんな：聴力の問題がない・ある（どんな：）））））））））▼ 学習の問題がある方は、いつごろからそれが問題になりましたか。
年生ごろから（対応：）◎ 一番最近の学習の成績と評価についてお答えください。
（小学・中学・高校
国語：
算数・数学：
社会
：
理科
：
英語
：

年生・学期）の成績表の評価・テストの平均点数
音楽：
図工・美術：
体育：
技術・家庭：
その他（）：◎ これまでの様々な問題についてお聞きします。
登校拒否はない ・ ある（いつ頃：きっかけは：
その対応は：
家庭内暴力はない ・ ある（いつ頃：きっかけは：
その対応は：
いじめられたことはない ・ ある（いつ頃：きっかけは：
その対応は：
教師とのトラブルはない ・ ある（いつ頃：きっかけは：
その対応は：
非行の問題はない ・ ある（いつ頃：あるものに○をつけてください
暴力的トラブル ・ シンナーの使用 ・ 性的トラブルその他（その対応は：そのほかに何か問題がありましたらお書きください東尾張病院）））））
・児童精神科盗みや万引き）2016.4.1 改定

その６◎ お子さんご自身のことについてお聞きします。
（お子さんの年齢が高い場合は、ご本人自身のお答えもご記入ください）
ご本人はどのような性格はですか
本人自身から見て（ご家族から見て （ご本人の長所はどんな所ですか本人自身から見て（ご家族から見て （ご本人の欠点はどんな所ですか
本人自身から見て（ご家族から見て （得意なこと・特技は何ですか（趣味は何ですか（◎））））））））ご家族のことについてお聞きします。

父（歳）健康 ・ 病気 ・ 離別（いつ：） ・死亡（いつ：
職業（）
最終学歴（） 成績（上・中・下）
出身地（）
幼児期の多動傾向（ない・ある）性格：
母（歳）
健康 ・ 病気 ・ 離別（いつ：） ・死亡（いつ：職業（）最終学歴（） 成績（上・中・下）
出身地（）
幼児期の多動傾向（ない・ある）
性格：本人の兄弟姉妹（本人を含めて記入してください。亡くなられた方も記入してください）
性格・その他
性格・その他
１：男・女（歳）
４：男・女（歳）
２：男・女（歳）
５：男・女（歳）
３：男・女（歳）
６：男・女（歳）
父方祖父（祖母（歳）健康・病気・死亡歳）健康・病気・死亡

母方祖父（祖母（歳）健康・痛気・死亡歳）健康・病気・死亡▼幼児期・学童期などに、家庭の中に大きな混乱があったことがありますか（ない ・ ある）（深刻な家庭内の不仲・病気・離婚・経済的危機など）
どんなことですか：

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2016.4.1 改定））

その７▼現在、ご家族に複雑な事情がおありの方、事前に伝えておきたいようなこと（留意事項等）があれば、お書きください （ない・ ある）▼ご家族・ご親戚（おじ・おば・いとこくらいまで）に下記の方はいらっしゃいますか
知的障害（いない ・ いる）
先天性視力障害 （いない ・ いる）
自閉症（いない ・ いる）
先天性聴力障害 （いない ・ いる）
言葉の遅れ （いない ・ いる）
精神疾患（いない ・ いる）
てんかん（いない ・ いる）
神経疾患（いない ・ いる）
脳性麻痺（いない ・ いる）
反社会人（いない ・ いる）▼現在利用中の障害者手帳・医療証などの医療費助成・サービス利用状況についてお教えください。
・障害者手帳（ある・なし）
あればその種類と等級（）（）（）

・医療費助成（ある・なし）
あればその名称（医療証の名称）と期限等（）（）（）

・その他、現在利用中のサービス等（特別児童扶養手当・放課後デイなど）あれば、その種類と内容
（）

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