（保223）（介75）

平成25年2月26日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会医療保険担当理事

鈴

木

邦

彦

日本医師会介護保険担当理事

高

杉

敬

久

医療保険と介護保険の給付調整の周知等について医療保険と介護保険の給付調整につきましては、「要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合」（平成20年厚生労働省告示第128号）等において規定されているところでありますが、平成24年10月26日付けで、会計検査院長から厚生労働大臣
に対し、国民健康保険団体連合会の介護給付適正化システムから提供される医療保険と介護保険との突合情報を活用したレセプト点検を実施することなどにより、医療給付と介護給付との給付調整が適切に行われるよう是正改善の処置が求められたとのことです◎

これに伴い、今般、厚生労働省保険局医療課より各都道府県行政等に対し、上記の趣旨を踏まえ、医療機関等に対する医療保険と介護保険の給付調整の適切な実施について改めて周知し、診療報酬等の算定を適正に行うよう指導を徹底するよう通知が発出されましたのでご連絡申し上げます。

国民健康保険団体連合会の突合情報は、①医療機関に入院中では受けることのできない介護サービスを受けていないか。
②医療と介護で同様のサービスを受けていないか。

③要介護（支援）者が受けられないことになっている医療サービスを受けていないか。

の視点から成っており、具体的な突合情報につきましては添付いたしました資料の26頁等をご参照ください。

つきましては、貴会会員に対しまして、診療報酬・介護報酬請求時に改めてその請求内容をご確認いただきますよう周知方ご高配賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

（添付資料）

・医療保険と介護保険の給付調整の周知等について（平25．2．19事務連絡

厚生労働省保険局医療課）

事

務

連

絡

平成25年2月19日

関係団体

御中

厚生労働省保険局医療課

医療保険と介護保険の給付調整の周知等について標記につきまして、別紙のとおり、地方厚生（支）局医療課、都道府県民生主管部（局）国民健康保険主管課（部）及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期

高齢者医療主管課（部）あて連絡するとともに別添団体各位に協力を依頼しましたので、貴会におかれましても、関係者に対し周知を図られますようお願いい
たします。

1

（別添）

社団法人

日本医師会

御中

社団法人

日本歯科医師会

御中

公益社団法人

日本薬剤師会

一般社団法人日本病院会

御中全日本病院協会

御中

社団法人

公益社団法人
社団法人

御中

日本精神科病院協会

日本医療法人協会

御中

御中

公益社団法人．全国自治体病院協議会

御中

社団法人

日本私立医科大学協会

御中

社団法人

日本私立歯科大学協会

御中

一般社団法人

日本病院薬剤師会

社団法人

日本看護協会

社団法人

全国訪問看護事業協会

御中

御中
御中

財団法人

日本訪問看護財団 御中
独立行政法人 国立病院機構本部 御中
独立行政法人 国立がん研究センター 御中
独立行政法人 国立循環器病研究センター 御中
独立行政法人

国立精神・神経医療研究センター

独立行政法人

国際医療研究センター

独立行政法人

国立成育医療研究センター

御中

独立行政法人 国立長寿医療研究センター
健康保険組合連合会 御中

御中

全国健康保険協会

社団法人

御中

御中

国民健康保険中央会 御中

社会保険診療報酬支払基金 御中
財務省主計局給与共済課 御中文部科学省高等教育局医学教育課 御中
総務省自治行政局公務員部福利課 御中
総務省自治財政局地域企業経営企画室 御中警察庁長官官房給与厚生課 御中

防衛省人事教育局 御中
労働基準局労災補償部補償課

御中各都道府県後期高齢者医療広域連合 御中

2

御中

保医発0219第5号
平成25年2月19目
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長
厚生労働省保険局医療課長

医療保険と介護保険の給付調整の周知等について

平成24年10月26日付けで会計検査院長から厚生労働大臣に対し、会計検査院
法第34条の規定により、国民健康保険団体連合会の介護給付適正化システムから提供される医療保険と介護保険との突合情報を活用した効率的なレセプト点検を実施することなどにより、医療給付と介護給付との給付調整が適切に行われるよう是正改善の処置が求められたところです。（参考参照）

医療保険と介護保険の給付調整については、「要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合」（平成20年厚生労働省告示第128号）等において、お示ししているところですが、引き続き、医療機関等に対して、給付調整の適切な実施について改めて周知し、診療報酬等の算定を適正に行うよう指導を徹底するようお願いいたします。

3

ム

参考

24検第

666

号

平成24年10月26目

厚生労働大臣三

井雄

殿

会計検査院長重松博之医療保険における医療給付と介護保険における介護給付との給付調整について
標記について、会計検査院法第34条の規定により、下記のとおり是正改善の処置を求める。

記
1

医療保険における医療給付等の概要（1）医療給付の概要

貴省は、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）等（以下、これらを「医療保険各法」という。）に基づき、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、都道府県に設置されている後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）等（以下「保険者等」という。）が行う医療保険における医療給付に関して、保険者等並びに医療機関及び薬局（以下、医療機関と薬局を合わせてr医療機関等」という。）に対する指導等を行うとともに、医療給付に要する費用の一部を負担している。

5

これらの医療給付においては、被保険者（被扶養者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、又は薬局で薬剤の支給等を受けた場合、保険者等
及び被保険者である患者がこれらの費用を医療機関等に診療報酬又は調剤報酬（以下r診療報酬等」という。）として支払う。
そし七、診療報酬等の請求、審査及び支払の手続は、次のとおりとなっている。

ア

医療機関等は、診療報酬等のうち患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下r医療費」という。）については各保険者等に請求する。

イ

医療機関等は、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書（以下r請求書」という。）に医療費の明細を明らかにした診療報酬明細書又は調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、これらを審査支払機関であり都道府県に設置されている国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）等に毎月1回送付する。

ウ

審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定して、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

工

請求を受けた保険者等は、医療費についての審査点検を行って金額等を確認した
上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

（2）医療給付と介護給付との給付の調整

医療機関等は、医療サービスの提供を行うほか、介護サービスの事業者として、介護保険法（平成9年法律第123号）に基づき、市町村の認定を受けた要介護被保険者等に対して介護給付の一環として医療サービスを提供できることとなっている。

6

だ
ただし、同一の疾病等について要介護被保険者等が医療機関等で提供された医療サービスのうち介護保険法に基づく介護給付を受けることができる場合は、医療給付は行われないこととされるなど給付の調整（以下、この調整をr給付調整」という。）
を行うこととされている。

（3）給付調整に係る医療費等の適正化の取組

国保連合会は、医療保険のうち国民健康保険及び後期高齢者等（75歳以上の者又は65歳以上75歳未満の者で一定の障害状態にある者をいう。）を被保険者とする後期高齢者医療制度の診療報酬等の審査支払機関であるとともに、介護保険の介護報酬の審査支払機関も兼ねている。

このことから、国保連合会は、平成15年度から、社団法人国民健康保険中央会（24年4月1日以降は公益社団法人国民健康保険中央会）が貴省から交付された国庫補助金で導入した国保連合会介護給付適正化システム（以下r適正化システム」という。）
により、医療給付と介護給付の給付の整合性が確認できるよう、患者ごとに医療保険と介護保険の給付情報を突合している。そして、20年度からは、老人保健制度に代わり後期高齢者医療制度が創設されて、介護保険法により介護給付の対象となる同制度の被保険者及ぴ国民健康保険の40歳以上75歳未満の被保険者に係る給付情報が適正化システムによる突合の対象として加えられるなど、突合の対象の範囲が拡充されてきている。

また、国保連合会は、適正化システムによる突合を行い、給付調整について確認の必要性が高い患者を抽出して、当該患者の要介護度、要介護認定の有効期間開始日と7

終了日、被保険者番号、受診医療機関等名、抽出事由等（以下、これらを合わせて
r突合情報」という。）が記載された一覧表を作成している。
そして、市町村及び広域連合は、一覧表に記載された突合情報を基に介護サービス
事業所及び医療機関等に照会を行うことなどにより・介護保険と医療保険の給付内容等を確認すれば、給付調整について効率的なレセプト点検を実施できることになる。

このため、貴省は、20年6月に、都道府県の介護保険担当部局及び後期高齢者医療担
当部局に対して通知（以下「活用通知」という。）を発して、市町村及び広域連合において、医療保険と介護保険との担当部局間の連携を密にするとともに、突合情報等を積極的に活用し、介護給付に加えて医療給付の適正化の推進等を図るよう指示している。また、21年4月に、広域連合に対して通知（以下「実施通知」という。）を発して、突合情報等を活用してレセプト点検を実施するよう指示している。

2

本院の検査結果（検査の観点及び着眼点）

国民医療費は逐年増加する傾向にあり、21年度には36兆0067億円に達している。このうち、国民健康保険における65歳以上75歳未満の前期高齢者の被保険者及び後期高齢者医療制度の被保険者に係る医療費は、高齢化の急激な進行等により、17兆5236億円と国民医療費全体に占める割合は約48．7％に上っている。また、要介護被保険者等の数は23
年度末には約514万人に達しており、65歳以上の総人口に占める割合は約17．0％に上っている。

このように医療費の抑制が喫緊の課題となっている中、貴省は、給付調整に関して、

8

市町村及び広域連合が突合情報を活用してレセプト等の点検を効率的に実施するよう医療給付の適正化に向けての取組を行っている。

そこで、本院は、合規性等の観点から、国民健康保険及び後期高齢者医療制度における給付調整について突合情報を活用した効率的なレセプト点検が実施されているかなどに着眼して検査した。

・（検査の対象及び方法）（注）

本院は、27府県において、管内の保険者等が行った医療費の支払について、突合情報
やレセプト等の関係書類により会計実地検査を行った。そして、医療費の支払について、

突合情報等により給付内容の確認等を行うとともに、給付調整の実施について疑義のある事態が見受けられた場合は、地方厚生（支）局及び府県に対して調査及び報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。
（注）

27府県

京都、大阪両府、岩手、山形、福島、栃木、埼玉、千葉、神奈川、新潟、富山、福井、山梨、岐阜、静岡、愛知、兵庫、奈良、広島、山口、

徳島、香川、高知、福岡、宮崎、鹿児島、沖縄各県（検査の結果）検査の結果、27府県に所在する60医療機関及び79薬局において給付調整を行わないまま診療報酬等を算定して、医療費の請求を行っていた。そして、上記の医療機関等に対して110保険者等が行った19年度から24年度までの間における医療費の支払について、市

町村の国民健康保険担当部局（以下r市町村国保部局』という。）及び広域連合において、当該市町村の介護保険担当部局（以下「市町村介護部局ゴという。）又は国保連合会との連携が十分でなかったなどのため、国保連合会から突合情報の一覧表の提供を受け

9

ていなかったり、突合情報の一覧表の提供を受けていたのにこれを活用していなかった
りしていて、給付調整について効率的なレセプト点検を実施していないなどしていた。
このため、給付調整が適切に行われておらず、医療費の支払が16，897件、計1億4356万余

円過大となっていて、これに対する国の負担額5603万余円は章担の必要がなかったと認められる。

上記の事態について事例を示すと、次のとおりである。
＜事例＞

香川県後期高齢者医療広域連合は、実施通知等に対する認識が欠けていたため、レセプ
トの点検に当たり、給付調整を点検項目としておらず、また、香川県国民健康保険団体連
合会との連携が十分でなく、同連合会から突合情報め一覧表の提供を受けていなかった。

しかし、同広域連合が同連合会から上記一覧表の提供を受け、これを活用してレセプト
点検を実施するなどしていれば、医療機関等において給付調整が適切に行われないまま請求が行われていた1，438件、計20，266，416円の医療費を支払う必要はなかったと認められる。

（是正改善を必要とする事態）

医療機関等において給付調整が適切に行われないまま医療費の請求が行われているのに、市町村国保部局及び広域連合において適正化システムにより提供される突合情報を活用した効率的なレセプト点検を実施するなどしていなかったため、医療費の支払が過大になっている事態は適切ではなく、是正改善を図る要があると認められる。
（発生原因）

このような事態が生じているのは、次のことなどによると認められる。

ア

貴省において、前記のとおり、活用通知を都道府県の介護保険担当部局及び後期高齢者医療担当部局に対して発していたものの、都道府県の国民健康保険担当部局に対10

しては発していなかったことなどから、突合情報の活用について市町村国保部局まで周知されていないこと
イ

都道府県において、市町村国保部局又は広域連合が行う給付調整に関するレセプト
点検の実施状況を十分に把握しておらず、突合情報の活用が十分でない市町村国保部
局又は広域連合に対して必要な指導を行っていないこと

ウ

市町村国保部局及び広域連合において、給付調整に関するレセプト点検を実施する
ことの必要性についての認識が十分でなかったこと、また、市町村介護部局又は国保連合会との間で突合情報を活用するための連携が十分でなも・こと

工

貴省及び都道府県において、診療報酬等の算定に際しての給付調整の適切な実施について、医療機関等に対する指導が十分でないこと

3

本院が求める是正改善の処置
我が国の国民医療費は、高齢化の急激な進行等により逐年増加する傾向にあり、医療費の抑制は喫緊の課題となっている。

ついては、貴省において、適正化システムによる突合情報を活用した効率的なレセプ
ト点検を実施するための態勢整備を図ることなどにより、給付調整が適切に行われるよ
う、次のとおり是正改善の処置を求める。

ア

都道府県の国民健康保険担当部局に通知を発するなどして、市町村国保部局に対して、レセプト点検の方法として突合情報を活用することを周知すること
イ・

都道府県等に対して次のような技術的助言等を行うこと（ア）市町村国保部局又は広域連合に対して医療事務に関する指導監査等を行う際に、

11

給付調整に関するレセプト点検の実施状況を十分に把握して、レセプト点検を実施する必要性について市町村等に周知徹底すること（イ）市町村国保部局又は広域連合に対して、給付調整に関するレセプト点検における突合情報の活用状況を確認して、活用が十分でない場合には、当該市町村介護部局
又は国保連合会との連携を十分に図り、突合情報の活用を図るよう指導を徹底する
こと

ウ

都道府県を通じるなどして、医療機関等に対して、給付調整の適切な実施について改めて周知し、診療報酬等の算定を適正に行うよう指導を徹底すること

12

保国発0117第1号
平成25年1月17目
都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長殿厚生労働省保険局国民健康保険課長

国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について

平成24年10月26目付けで会計検査院長から厚生労働大臣に対し、会計検査院法第34条の規定により、国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）の介護給付適正化システムから提供される医療保険と介護保険との突合情報（以下「突合情報」という。）を活用した効率的なレセプト点検を実施することなどにより、医療給付と介護給付との給付調整が適切に行われるよう是
正改善の処置が求められた。（参考参照）

突合情報は、介護保険者だけでなく医療保険者においても有効な情報である
ことから、市町村の国民健康保険担当部局（以下「市町村保険者」という。）における突合情報を活用したレセプト点検の実施について、貴職から管下市町村
保険者に対して周知するとともに、市町村保険者との事務打合せに際して、当該市町村保険者におけるレセプト点検の実施状況を確認し、突合情報の活用が十分でない場合は、その活用の徹底について技術的助言をお願いする。
なお、レセプト点検における突合情報の活用については、厚生労働省老健局
介護保険計画課と協議済みである。

13

一ム

・参考

24検第

666

号

平成24年10月26目

厚生労働大臣三

井雄

殿

会計検査院長重松博之医療保険における医療給付と介護保険における介護給付との給付調整について
標記について、会計検査院法第34条の規定により、下記のとおり是正改善の処置を求める。

記
1

医療保険における医療給付等の概要（1）医療給付の概要

貴省は、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）等（以下、これらを「医療保険各法」という。）に基づき、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、都道府県に設置されている後期高齢者医療広域連合（以下r広域連合」という。）等（以下「保険者等」という。）が行う医療保険における医療給付に関して、保険者等並びに医療機関及び薬局（以下、医療機関と薬局を合わせて「医療機関等」という。）に対する指導等を行うとともに、医療給付に要する費用の一部を負担している。

15

これらの医療給付においては、被保険者（被扶養者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、又は薬局で薬剤の支給等を受けた場合、保険者等
及び被保険者である患者がこれらの費用を医療機関等に診療報酬又は調剤報酬（以下r診療報酬等」という。）として支払う。

そし七、診療報酬等の請求、審査及び支払の手続は、次のとおりとなっている。
ア

医療機関等は、診療報酬等のうち患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下『医療費」という。）については各保険者等に請求する。
イ

医療機関等は、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書（以下r請求書」という。）に医療費の明細を明らかにした診療報酬明細書又は調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、これらを審査支払機関であり都道府県に設置されている国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）等に毎月1回送付する。

ウ

審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定して、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。
工

請求を受けた保険者等は、医療費についての審査点検を行って金額等を確認した
上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

（2）医療給付と介護給付との給付の調整

医療機関等は、医療サービスの提供を行うほか、介護サービスの事業者として、介護保険法（平成9年法律第123号）に基づき、市町村の認定を受けた要介護被保険者等に対して介護給付の一環として医療サービスを提供できることとなっている。

16

だ
ただし、同一の疾病等について要介護被保険者等が医療機関等で提供された医療サービスのうち介護保険法に基づく介護給付を受けることができる場合は、医療給付は行われないこととされるなど給付の調整（以下、この調整をr給付調整」という。）
を行うこととされている。

（3）給付調整に係る医療費等の適正化の取組

国保連合会は、医療保険のうち国民健康保険及び後期高齢者等（75歳以上の者又は65歳以上75歳未満の者で一定の障害状態にある者をいう。）を被保険者とする後期高齢者医療制度の診療報酬等の審査支払機関であるとともに、介護保険の介護報酬の審査支払機関も兼ねている。

このことから、国保連合会は、平成15年度から、社団法人国民健康保険中央会（24年4月1目以降は公益社団法人国民健康保険中央会）が貴省から交付された国庫補助金で導入した国保連合会介護給付適正化システム（以下r適正化システム」という。）
により、医療給付と介護給付の給付の整合性が確認できるよう、患者ごとに医療保険と介護保険の給付情報を突合している。そして、20年度からは、老人保健制度に代わり後期高齢者医療制度が創設されて、介護保険法により介護給付の対象となる同制度の被保険者及び国民健康保険の40歳以上75歳未満の被保険者に係る給付情報が適正化システムによる突合の対象として加えられるなど、突合の対象の範囲が拡充されてきている。

また、国保連合会は、適正化システムによる突合を行い、給付調整について確認の必要性が高い患者を抽出して、当該患者の要介護度、要介護認定の有効期間開始日と17

終了日、被保険者番号、受診医療機関等名、抽出事由等（以下、これらを合わせて
r突合情報』という。）が記載された一覧表を作成している。
そして、市町村及び広域連合は、一覧表に記載された突合情報を基に介護サービス
事業所及び医療機関等に照会を行うことなどにより、介護保険と医療保険の給付内容等を確認すれば、給付調整について効率的なレセプト点検を実施できることになる。

このため、貴省は、20年6月に、都道府県の介護保険担当部局及び後期高齢者医療担
当部局に対して通知（以下「活用通知」という。）を発して、市町村及び広域連合において、医療保険と介護保険との担当部局間の連携を密にするとともに、突合情報等を積極的に活用し、介護給付に加えて医療給付の適正化の推進等を図るよう指示している。また、21年4月に、広域連合に対して通知（以下「実施通知」という。）を発して、突合情報等を活用してレセプト点検を実施するよう指示している。

2

本院の検査結果（検査の観点及び着眼点）

国民医療費は逐年増加する傾向にあり、21年度には36兆0067億円に達している。このうち、国民健康保険における65歳以上75歳未満の前期高齢者の被保険者及び後期商齢者医療制度の被保険者に係る医療費は、高齢化の急激な進行等により、17兆5236億円と国民医療費全体に占める割合は約48．7％に上っている。また、要介護被保険者等の数は23
年度末には約514万人に達しており、65歳以上の総人口に占める割合は約17．0％に上っている。

このように医療費の抑制が喫緊の課題となっている中、貴省は、給付調整に関して、

18

市町村及び広域連合が突合情報を活用してレセプト等の点検を効率的に実施するよう医療給付の適正化に向けての取組を行っている。

そこで、本院は、合規性等の観点から、国民健康保険及び後期高齢者医療制度における給付調整について突合情報を活用した効率的なレセプト点検が実施されているかなどに着眼して検査した。

・（検査の対象及び方法）（注）

本院は、27府県において、管内の保険者等が行った医療費の支払について、突合情報
やレセプト等の関係書類により会計実地検査を行った。そして、医療費の支払について、

突合情報等により給付内容の確認等を行うとともに、給付調整の実施について疑義のある事態が見受けられた場合は、地方厚生（支）局及び府県に対して調査及び報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。
（注）

27府県

京都、大阪両府、岩手、山形、福島、栃木、埼玉、千葉、神奈川、新潟、富山、福井、山梨、岐阜、静岡、愛知、兵庫、奈良、広島、山口、

徳島、香川、高知、福岡、宮崎、鹿児島、沖縄各県（検査の結果）検査の結果、27府県に所在する60医療機関及び79薬局において給付調整を行わないまま診療報酬等を算定して、医療費の請求を行っていた。そして、上記の医療機関等に対して110保険者等が行った19年度から24年度までの間における医療費の支払について、市

町村の国民健康保険担当部局（以下r市町村国保部局」という。）及び広域連合において、当該市町村の介護保険担当部局（以下「市町村介護部局∫という。）又は国保連合会との連携が十分でなかったなどのため、国保連合会から突合情報の一覧表の提供を受け

19

ていなかったり、突合情報の一覧表の提供を受けていたのにこれを活用していなかった
りしていて、給付調整について効率的なレセプト点検を実施していないなどしていた。

このため、給付調整が適切に行われておらず、医療費の支払が16，897件、計1億4356万余
円過大となっていて、これに対する国の負担額5603万余円は章担の必要がなかったと認められる。

上記の事態について事例を示すと、次のとおりである。
〈事例＞

香川県後期高齢者医療広域連合は、実施通知等に対する認識が欠けていたため、レセプ
トの点検に当たり、給付調整を点検項目としておらず、また、香川県国民健康保険団体連
合会との連携が十分でなく、同連合会から突合情報の一覧表の提供を受けていなかった．
しかし、同広域連合が同連合会から上記一覧表の提供を受け、これを活用してレセプト
点検を実施するなどしていれば、医療機関等において給付調整が適切に行われないまま請求が行われていた1，438件、計20，266，416円の医療費を支払う必要はなかったと認められる。

（是正改善を必要とする事態）

医療機関等において給付調整が適切に行われないまま医療費の請求が行われているのに、市町村国保部局及び広域連合において適正化システムにより提供される突合情報を活用した効率的なレセプト点検を実施するなどしていなかったため、医療費の支払が過大になっている事態は適切ではなく、是正改善を図る要があると認められる。
（発生原因）

このような事態が生じているのは、次のことなどによると認められる。
ア

貴省において、前記のとおり、活用通知を都道府県の介護保険担当部局及び後期高齢者医療担当部局に対して発していたものの、都道府県の国民健康保険担当部局に対20

しては発していなかったことなどから、突合情報の活用について市町村国保部局まで周知されていないこと
イ

都道府県において、市町村国保部局又は広域連合が行う給付調整に関するレセプト
点検の実施状況を十分に把握しておらず、突合情報の活用が十分でない市町村国保部
局又は広域連合に対して必要な指導を行っていないこと

ウ

市町村国保部局及び広域連合において、給付調整に関するレセプト点検を実施する
ことの必要性についての認識が十分でなかったこと、また、市町村介護部局又は国保連合会との間で突合情報を活用するための連携が十分でなぴこと

工

貴省及び都道府県において、診療報酬等の算定に際しての給付調整の適切な実施について、医療機関等に対する指導が十分でないこと

3

本院が求める是正改善の処置
我が国の国民医療費は、高齢化の急激な進行等により逐年増加する傾向にあり、医療費の抑制は喫緊の課題となっている。

ついては、貴省において、適正化システムによる突合情報を活用した効率的なレセプ
ト点検を実施するための態勢整備を図ることなどにより、給付調整が適切に行われるよ
う、次のとおり是正改善の処置を求める。

ア

都道府県の国民健康保険担当部局に通知を発するなどして、市町村国保部局に対して、レセプト点検の方法として突合情報を活用することを周知すること
イ・

都道府県等に対して次のような技術的助言等を行うこと（ア）市町村国保部局又は広域連合に対して医療事務に関する指導監査等を行う際に、

21

給付調整に関するレセプト点検の実施状況を十分に把握して、レセプト点検を実施する必要性について市町村等に周知徹底すること（イ）市町村国保部局又は広域連合に対して、給付調整に関するレセプト点検における突合情報の活用状況を確認して、活用が十分でない場合には、当該市町村介護部局
又は国保連合会との連携を十分に図り、突合情報の活用を図るよう指導を徹底する
こと

ウ

都道府県を通じるなどして、医療機関等に対して、給付調整の適切な実施について改めて周知し、診療報酬等の算定を適正に行うよう指導を徹底すること

22

事

務

連

絡

平成25年1月17目
都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）御中厚生労働省保険局国民健康保険課

国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用したレセプト点検の実施方法等について
国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報（以下「突合情報」という。）を活用したレセプト点検の実施については、「国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について」（平成25年1月17日保国発0117第1号）により通知したところですが、
当該レセプト点検の実施に当たっては、市町村介護保険担当部局（以下「介護担当部局」という。）及び国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）との連携や調整が不可欠となることから、下記の事項に留意の上、円滑な事務の実施に努めるよう管下市町村に対して周知をお願いします。

また、突合情報によりレセプト等情報を相互に活用することについては、個
人情報保護上の問題はないとしているところですが、受給者及び被保険者等にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知徹底をお願いします。

なお、突合情報の内容及び個人情報保護に関する整理については、別添1を参照してください。

※

別添は、平成24年12月4目「全国都道府県・国保連合会介護給付適正化システム指導リーダー研修会」における配布資料の「国保連合会介護給付適正化システムについて（簡単マニュアル）」の抜粋

記

1．介護担当部局との連携（1）突合情報は、国保連合会で作成され、介護担当部局に提供されるので、市町村国民健康保険担当部局（以下「市町村保険者」という。）に

23

おいては、介護担当部局から突合情報を入手してレセプト点検に活用すること。

（2）突合情報を活用したレセプト点検の具体的な実施方法については、

各国保連合会がマニュアル等を作成し、介護保険部局に配布されているので、マニュアル等についても介護保険部局又は国保連合会から入手すること。

なお、このことについては、厚生労働省老健局介護保険計画課から
都道府県の介護保険担当部局及び国保中央会に対して介護担当部局及び国保連合会に対する周知を依頼済みであること。（参考1及び参考2
参照）※

マニュアルについては、本年度末頃改正が予定されており、改正版については追って配付する予定である。

（3）介護担当部局から市町村保険者に対して、突合情報を活用したレセ
プト点検に関する照会や情報提供の依頼等があった場合には、積極的に対応すること。

2．国保連合会との調整（1）市町村国保が突合情報を介護担当部局から入手するに当たっては、

国保連合会の了解が必要であるかどうかを確認し、必要に応じて国保連合会と調整すること。

（2）突合情報を活用したレセプト点検を実施した結果、事後処理が発生した場合は、国保連合会に確認し、その具体的な取扱いについて調整すること。

（3）突合情報を活用したレセプト点検を国保連合会に委託する場合の取扱いについては、国保連合会に確認すること。

24

別添

〆げ椚一一■■

2（1）○国保連における医療給付

医療情報との突合（診察報酬）と介1聯合何（介誰報酬）参審歪にPしπは・各制度に対応

・して別々仁行pれている。

○しか・しながら醗要介護被保険青に対する医療給付については、 『r医療保険と介護保険の給付調整に』関する留意事項」i，・・医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」1（厚隼労働省保険局医療

灘騒騨麟智旛野物て帯シ率テム的漂合は言嫌酬1又は介拳報酬
︹≡i

突合の視点

①犀庫機関に入陣中でな擘け母こ彦σ）できない介護サービスを畳けているのではないか②医療と介護で同様のサービスを受けているめではないか③要介護浜車採＞者揮藁1陵られないことになっている医療のサービスを受けているのではないか・、＜帳票の色分け＞点検の結果、』提供す尋一覧表には、黄色や赤色で強調することにより、確認の必要性の高い情報を一目で判別できるよ
うな工夫も行っている。

○

赤色

：なし

N㎝

q黄色Eニコ：主要な確認対象となる行1列《セルヒ設定』

NO＜突合する情報内容＞〈給付実績との突合〉

灘麟翻醗羅灘縫1

医療情報

国保（40

後期高齢（75歳以上）歳〜74歳）

一δi難羅鰻鑛蕪懸藻灘
入院中

在宅時医学総合管理料

在宅時医学総合管理料

き

入院中

、

欄麟羅騨

（特定施設入居時等医学総合管理料を含む）（特定施設入居時等医学総合管理料を含む）

訪問看護基本療養費（1），訪問看護管理療養費 ※1
1在宅患者訪問薬剤管理指導料（医科・歯在宅患者連携指導加算
訪問看護情報提供療養費 ※1
在宅患者訪問薬剤管理指導料（医科・歯難科・調剤）※2科・調剤）※2

訪問歯科衛生指導料※2、静間歯科衛生指導料※2〈受給者台帳との突合〉
医療情報
診療区分
医科

歯科

国保（40歳〜74歳）

後期高齢（75歳以上）

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

在宅患者訪問薬剤管理指導料
在宅患者訪問栄養食事指導料

在宅患者訪問薬剤管理指導料 ※2
在宅患者訪問栄養食事指導料
在宅患者連携指導料※2

訪問歯科衛生指導料※2訪問歯科衛生指導料※2
在宅患者訪問薬剤管理指導料 ※2 在宅患者訪問薬剤管理指導料 ※2
在宅患者連携指導料

※1
※2

調剤

在宅患者訪問薬剤管理指導料※2

在宅患者訪問薬剤管理指導料

訪問看護ステ」ション

訪問看護基本療養費（1）
訪問看護管理療養費※1 在宅患者連携指導加算※1 訪問看護情報提供療養費

国保連合会における突合処理オプションにて、受給者台帳と突合するか、給付実績と突合するかを選択可能
国保連合会における突合処理オプションにて、受給者台帳と突合するか、給付実績と突合し、給付実績が存在しない

場合は、受給者台帳と突合するかを選択可能

※2

※1
※1

＜出力例＞
点検すζ帳票ぱ以下のような形で出力される。

確認が必要な項目を□で表示嫉確認すべき内容はr突合区分」で見る。

介護情報（事鰤網等は略）
被保険者番号

認定有効期間

生年月日

被保険者名（カナ）

要介護度

性別

J始年月日
認定有効期間事業所名

医療情報（医療機関コード等は略）
入院

Rード

N月日

サービス名

過所

保険

N月日

P位数

1940

01

01

2012

OO事業所

01／01

像険者

Q号

診療年月

被傑険

医療機関名

給付点検

個人番号

ﾒ番号

13

8

被保険者名（カナ）

点数表

医療機関住所

要介謹度1

2012

12

31

0000001

1940／01

2012

01

01

01

診療

N月日

ﾀ日数

入院区分

決定点数

請求番号

0000001

2012／04

OO病院
2012

x

x市△町

2776

訪問看護

明細番号

30

000007

100000000011

0

P．20

01

ヒホケンシャ1

医科

x00000012012κ〕4

OO病院

訪問リハ

10

000007

ヒホケンシャ1

医科

x

その他

10000000001200000022012．04

OO病院

在医総督

10

000007

ヒホケンシャ2

医科

x

その他

1000000000130000002

2012

00病院

基本療養

10

000007

ヒホケンシャ2

訪問看護

x×市日町

その他

10000000001400000032012．04

OO病院

訪薬剤医

10

000007

ヒホケンシャ3

医科

x

その他

100000・0000150000004

2012104

△△病院

訪問歯科

10

000007

ヒホケンシャ4

歯科

X

その他

100000000016

x市日町

入院

03

女
ヒホケンシャ1

要介護度1

2012，12心10000002

1936

2012

01

01

01

01

△△事業所

311101

1

x×市△町

療養（1）

400

△△事業所

13

8

x×市△町

訪問看護

2848

x市日町

女
ヒホケンシャ2

要介護度3

2012／12310000002

1936

2012

01

01

01

01

02
04

x市ロ町

04

女
ヒホケンシャ2

要介瞳度3

2012

12131

0000003

1932

2012

01101

01

01

x

x事業所

51

2011／

女
ヒホケンシャ3

要介護度5

2012

12／31

0000004

1939汽〕1

2012

01

01

x市△町

口口事業所

要介護度5

突鱗讐、騨鞭響暢響轡群議・突合区分1轟0離物凝ヒ玖」轟二麟1（名）照入院区分幽船、

2012／12／31』と訪問看護駈介護滋と入院（医療）ヤが重複請求工

28492

福祉貰設

51

女
ヒホケンシャ4

31

P2．18

x

01

謨ｪ

i金額）

女
ヒホケンシャ1

入院

突合

事業所住所

I了年月日
0000001

保険日数

サービス

2011／

2

x市日町

06

P2／18

x

x市△町

1500

福祉施設

突合轡形擁護灘ll鱗鞭轡形騨1雛講鰹憲鞍懸覆誰時裳総倉騨瞳鴨・突合区分ジ取｝3離籍要介護度鍛認定有効期間開始鰍終了無月日」一所要倉護認定者1集（認定有効期間内〉亡に対じ離在宅患者訪問リハビヴテ

画〜☆灘疑義1診象年1肩響給付点検鞭零院区分讐懸鰻灘湊難ジ1葺ジ指導管理料被医療）一が請求ゴ：奏書議鍵嶽寒轡繍鰍揖億鵬闘（1）騨

X市ロ町

・突合区分rO6」．サ，ビスコード（名）、給付点検、，入院区分【介護老人福祉施設（介護），と在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療）が重減演嬢㌧こ，、賠，』≧剽｣離φ麟に1基づきE確認が夢野ミ．突合区蜘癖藁翁鹸1獣舶羨、誌朕瓢院中以外の要介護（要薫闘定醐聯問歯科衛生指導料（医療〉の請求の可能性あり】，一

01

No︒

【出力例（突合区分毎〉の解説】

・突合区分「Q1」
哩…一
・

障

§

．い

，r医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」 （別紙）
（以下《，給付調整通知（別紙）という）を参照する，とく入院中以外の要介護被保険者等である患者に対し、医療給付である入院料等の算定は想定されていない。よって、医療機関へ入院中の患者に対し、介護給付である訪問看護費の算定は想定されていないので、．、，介護事業所への確認が必要となる。

一・突合区分TO2」
笛

瓜ム竺

詫ム

が

在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料（医療）を算定する利用者に対しては、居宅療養管理指導（1）（介護）ではなく居宅療養管理指導（1）（介護）を算定するため、介護事業所への確認が必要となる。

・突合区分rO3」
催
歯
、
1ハ
一一ξヨ、
こ
給付調整通知（別紙）により、要介護被保険者等である患者に対し、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（医療）の算定は不可とされているため、医療機関への確認が必要となる。
3

甚・突合区分rO4」
善、
給付調整通知（別紙）により、要介護被保険者等である在宅もしくは社会福祉施設、身体障害者施設等に入所する患者に対し、訪問看護基本療養費（1） （医療）は末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者に限り算定可て末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者以外は算定不可）とされているため、医療機関への確認が必要となる。また、末期の悪性腫瘍その他厚生労働大臣が定める疾患等の患者に対し、訪問看護費（介護）は算定不可とされているため、介護事業所への確認が必要となる。

・突合区分rO6」
が、笛
患、
給付調整通知別紙を参照すると、介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所する要介護被保険者等である患者に対し、在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療）は末期の悪性腫瘍の患者に限り算定可（末期の悪性腫瘍の患者以外は算定不可）とされているため、医療機関への確認が必要となる。

・突合区分「07」こ曇、
霞一、
給付調整通知別紙によると、訪問歯科衛生指導料（医療）は入所・入院中の場合に算定可としているため、医療機関への入院
状況やくi訪問歯科衛生指導料が実施日を医療機関に確認する。

＜医療情報との突合における個人情報保護について＞

出力情報については、国民健康保険及び後期高齢者医療の実施主体がいずれも市町村であり個人情報保護上の問題は生じない。

〈参考〉抜粋
。

r国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」（平成20年6月12日付け厚生労働省老健局介護保険課事務連絡、都道府県介護主管課（室）あて）
国保連合会の介護給付適正化システムから提供されるr医療情報との突合」情報は介護保険者のみならず、医療保険者においても有効な情報であるため、広域連合及び市区町村におかれましては、制度間の連携を密にするとともに、健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療の給付実績情報及び介護給付適正化
システムから提供される適正化情報を積極的に活用し、介護給付の適正化の推進等を図っていただきたいと考えております。また、国保連合会に委託している各制度の審査情報等を相互に活用することは、次の理由から個人情報保護の観点からの問題はないと判断しておりますが、受給者又は被保険者等にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知、徹底をお願いいたします。
1 電算機等を用いて、診療報酬明細書及び介護給付費明細書の突合処理を行う国保連合会は、個人情報の保護に関する法律（以下r個人情報保護法」という。）に定める個人情報取扱事業者であり、同法の規定による個人情報保護義務が課せられているとともに、内部規定により個人情報保護に係る責務を明らかにしている。

2 国民健康保険の保険者、後期高齢者医療広域連合などが、診療報酬明細書の情報を介護保険者又は介護保険法第41条第10項の規定に基づき審査及び支払に関する事務の委託を介護保険者から受けた国保連合会が行う審査事務に必要な個人情報として利用又は提供する場合には、個人情報保護法第16条第3項第4号及び第23条第1項第4号の規定により、利用目的による制限及び第三者提供の制限には該当しない（被保険者又は受給者本人の同意は必要とされない）ため、個人情報保護上の問題は生じない。
なお、本件につきましては、保険局総務課高齢者医療企画室及び国民健康保険課とも協議済みであり、広域連合及び市区町村担当課に対して周知をお願いいたします。

or介護保険との給付調整に係るレセプト点検の実施について」（平成20年6月12日付け厚生労働省保険局総務課高齢者医療企画室事務連絡、都道府県後期高齢者医療主管課（部）あて）
また、平成20年6月12日付けで、老健局介護保険課から都道府県介護保険主管部署あて、事務連絡がな：されておりますので、別紙2のとおり写し：を添付します。この中で、レセプト等情報：を相互に提供、便用することについて、個人情報保護法上の問題がないことを明らかにしておりますが、被保険者にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知、徹底をお願いします。

or平成23年度における国民健康保険の事務打合せ（指導監督）の留意事項について」（平成23年4月8日付け厚生労働省保険局国民健康保険課長補佐事務連絡、地方厚生（支）管理課長あて）

国保と介護保険との給付調整については、介護保険担当部署と連携を図り、介護保険受給者情報を活用したり、国保連に委託を行うなどして、介護保険との給付調整を的確に実施すること。

NO

事

務

連

絡

平成25年1月17日
各都道府県介護保険担当主管部（局）長

殿

厚生労働省老健局介護保険計画課

国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について

介護保険の運営につきまして、平素より格別の御理解と御協力を賜り厚く御礼申し上げます。

本件については、かねてから積極的な実施をお願いしているところであり、突合情報を活用したレセプト点検は、介護保険に必要かつ有用なものと考えておりますので、実施率の更なる向上に努めていただけるようお願いするとともに、未実施の市町村においては、
突合情報活用の重要性を改めて認識していただき、実施するようお願いします。
さて、今般、保険局国民健康保険課及び高齢者医療課より「国保連合会介護給付適正化
システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について」（平成2

5年1月17目保国発0117第1号厚生労働省保険局国民健康保険課長通知及び回目保高発0117第1号厚生労働省保険局高齢者医療課長通知）が別添のとおり示されました
ので、管下市町村の介護保険担当部局に対し、周知をお願いします。
本件につきましては、保険局国民健康保険課及び高齢者医療課とも協議済みであり、相互協力、連携のうえ的確に実施していただきますよう改めてお願いします。また、国民健康保険及び後期高齢者医療の担当部局から介護保険担当部局に対して、介護給付適正化マ
ニュアル及び研修資料等に関する情報提供の依頼、もしくは照会等があった場合には、積
極的にご対応いただくよう、併せて周知をお願いします。

なお、別添「国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」（平成20年6月12日厚生労働省老健局介護保険課事務連絡）を発出しているところですが、参考までに情報提供します。当該事務連絡及び本件の中でもレセプト等情報を相互に提供、使用することについて、個人情報保護法上の問題がないことを明らかにしておりますが、被保険者にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知徹底をお願いします。

（照会先）TEL

O3−5253−1111

介護保険計画課

30

監理第一係

鈴木（内線2162）

事

務

連

絡

平成25年1月17日
国民健康保険中央会介護保険部

御中

厚生労働省老健局介護保険計画課「国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」の事務連絡について標記について、各都道府県介護保険担当主管部（局）長あて、別紙写しのとおり事
務連絡を発出しましたので、各国民健康保険団体連合会に対し周知方、お願いいたします。

なお、市町村の国民健康保険及び後期高齢者医療の保険者等から各国民健康保険団

体連合会に対して、介護給付適正化マニュアル及び研修資料等に関する情報提供の依
頼、もしくは照会等があった場合には、積極的にご対応いただくように、貴中央会から特段のご配慮をお願いいたします。

31

32

事

務

連

絡

平成25年1月17日

都道府県後期高齢者医療広域連合事務局

御中

厚生労働省保険局高齢者医療課

国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用したレセプト点検の実施方法等について

国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報（以下「突合情報」という。）を活用したレセプト点検の実施については、「国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について」（平成25年1月17日保高発0117第1号）により通知したところですが、
当該レセプト点検の実施に当たっては、市町村介護保険担当部局（以下「介護担当部局」という。）及び国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）との連携や調整が不可欠であることから、下記の事項に留意の上、円滑な事務の実施に努めるようお願いします。
また、突合情報によりレセプト等情報を相互に活用することについては、個

人情報保護上の問題はないとしているところですが、受給者及び被保険者等にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すようお願いします。

なお、突合情報の内容及び個人情報保護に関する整理については、別添を参照してください。

※

別添は、平成24年12月4目「全国都道府県・国保連合会介護給付適正化システム指導リーダー研修会」における配付資料の「国保連合会介護給付適正化システムについて（簡単マニュアル）」の抜粋。

記

1．介護担当部局との連携（1）介護担当部局から突合情報を活用したレセプト点検に関する照会や情報提供の依頼等があった場合には、積極的に対応すること。

33

（2）国保連合会等が介護担当部局に配付している、突合情報を活用したレ
セプト点検に係るマニュアル等については、介護担当部局又は国保連合会等から入手することができることとしているので積極的に入手し、業務の参考とすること。

なお、このことについては、当省老健局介護保険計画課から都道府
県の介護保険担当部局及び国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）に対して、介護担当部局及び国保連合会に対する周知を依頼済みであること。（参考1及び参考2参照）※ 国保中央会が作成している「国保連合会介護給付適正化システム
提供情報活用マニュアル」については、本年度末頃改正が予定されており、改正版のうち、突合情報に係る部分については、追って当課より配付する予定である。

2．国保連合会との調整（1）突合情報を国保連合会から受領するにあたっては、その受領方法やスケジュール等について、予め国保連合会と調整し、情報授受に係る契約を締結した上で行うこと。

（2）突合情報を活用したレセプト点検については、国保連合会等に委託して実施することができること。

34

た︽一

マρ

マ、

保高発0117第1号
平成25年1月17目
地方厚生（支）局長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部（局）長殿
都道府県後期高齢者医療広域連合事務局長 殿

厚生労働省保険局高齢者医療課長・一に』1
国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について標記については、「長寿医療制度における医療費適正化対策事業等の実施について」（平成21年4月16日保高発第0416001号）により、国民健康保険団体連合会の介護給付適正化システムから提供される医療保険と介護保険の給付情報を突合した情報（以下「突合情報」という。）を活用したレセプト点検の実施等により、医療費の適正化を図るよう、後期高齢者医療広域連合（腿下r広域連合」という・）に対してお願いしているところである。

また、都道府県及び地方厚生（支）局は、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）第133条等により、広域連合等における後期高齢者医療制度の事
務の適正かつ効果的運営の促進について必要な助言等をするものとされており、都道府県に対しては「後期高齢者医療制度の事務に係る指導監督の実施について」（平成21年12月28目保高発1228第1号）により、地方厚生（支）局に対しては「後期高齢者医療制度の業務指導要領について」（平成21年12月28目保高発1228第2号）により、広域連合等への指導監督事項りひとつとして、レセプト点検における突合情報を活用した介護保険との給付調整を掲げているところである。

今般、会計検査院長から厚生労働大臣に対しr医療保険における医療給付と介護保険における介護給付との給付調整について」（平成24年10月26目24検第666号）（「別添」参照）により、突合情報を活用した効率的なレセプト点検を実施することなどにより、介護保険との給付調整を適切に行うよう、会計検査院法（昭和22年法律第73号）第34条の規定による是正改善の処置を求められたことから、広域連合においては、突合情報を活用した給付調整を確実に実施していただくとともに、都道府県及び地方厚生（支）局においては、突合情報を活用した給付調整が適切に行われるよう広域連合等に対して必要な助言等を行うなど、指導監督を徹底していただきたい。

なお，本通知の内容については、当省老健局介護保険計画課と調整済みであり、別途、同課より都道府県介護保険担当主管部（局）長あてに事務連絡が発出される旨、申し添える。

35

36

ぜ

二蒙ゼ

ツー∫

ノ茄〜鵡3

〆

別添・

びづニみ

膨

〜鱗

24検第

666

号

平成24年10月26日

厚生労働大臣

三井辮雄

殿
会計検査院長1懇難重松博乏lll塾☆ll三li〜・㌧一 一一・二こ…11，映画．二と遡」』」」硝．㌔，榊帰・噛，駒■．輌二一・卜●．副い■医療保険における医療給付と介護保険における介護給付との給付調整について，．標記について、会計検査院法第34条の規定により・下記りとおり是正改善の処置を求め

・

る。

記
1

医療保険における医療給付等の概要（1）

医療給付の概要

貴省は、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）等（以下、これらをr医療保険各法」という1）に基づき、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、

都道．府県に設置されている後期高齢者医療広域連合（以下r広域連合」という。〉等（以下r轍者奪」という．）が行う医療保隙おげる医療糊こ関して、保険者等並びに医療機関及び薬局（以下、医療機関と薬局を合わせてr医療機関等1という。）に対する指導等を行うとともに、医療給付に要する費用の一部を負担している。

37

︑

これらの医療給付においては、被保険者（被扶養者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、又は薬局で薬剤の支給等を受けた場合・保険者等

及び被保険者である儲がこれらの費用を医療繍等に診療報酬又は調剤報酬以下
r診療報酬等」という。）として支払瓢
そし七、診療報酬等の請求、審査及び支払の手続は、次のとおりと癒っている。

ア

医療機関等は、診療報酬等のうち患者負担分を患者に請求して、残り卯診療報酬等（以f「医療費」という。）については各保険者等に請求する。

イ

医療機関等は、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書（以下「請求書』という。）〜．

に医療費の明細を明らかにした診療馨酬明細書又は調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、これらを審査支払機関であり都道府県に設置されている国民健康保隙団体連合会（以下r白保連合会」という。）等に毎月1回送付する。

ウ．審査支払機関は、請求書及びレセプトに奉づき請求内容を審査点検した後・医療機関等ごと、保険脅等ごとの請求額を算定して、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

工

請求を受けた保険者等は、医療費についてめ審査点検を行って金額等を確認した

上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。
．（2）医療給付と介護給付との給付の調整

医療機関等は、医療サービスの提供を行うほか、介護サービスの事業者として、介護謀険法（平成9年法律第123号）に基づき、市町村の認定を受けた要介護被保険者等に対して介護給付の一環として医療サービスを提供できることとなっている。

38／〜
ただし、同一の疾病等について要介護被保険者等が医療機関等で提供された医療サービスのうち介護保険法に基づく介護給付を受けることができる場合は、医療給付は行われないこととされるなど給付の調整（以下、この調整を『給付調整」という。）
を行うごととされている。
（3）給付調整に係る医療費等の適正化の取組．

国保連合会は、医療保険のうち国民健康保険及甥後期高齢者等（75歳以上の者又は65歳以上75歳未満の者で一定の障害状態にある者をいう。）を被保険者とする後期高齢者医療制度の診療報酬等の審査支払機関であるとともに、介護保険の介護報酬の審査支払機関も兼ねている。

このことから、国保連合会は、平成15年度から、社団法人国民健康保険中央会（24年4月1日以降は公益社団法人国民健康保険中央会）が貴省から交付された国庫補助金で導入した国保連合会介護給付適正化システム（以下r適正化システム」とや・う。）

により、医療給付と介護給付の給付の整合性が確認できるよう、患者ごとに医痴保険
と介護保険の給付情報を突合している。そして、20年度からは、老人保健制度に代わり後期高齢者医療制度が創設されて・弁護保険法1こより介護給付の対象となる同制度

確保騨及び国民健康保険の40歳以上75歳未満の被保鯖蘇る結構報が適正イヒシステムによる突合の対象として加えられるなど、突合の対象の範囲が拡充されてきている。

また、国保連合会は、適正化システムによる突合を行い、給付調整について確認の必要性が高い患者を抽出して・当鵬者の要介護嵐要介競定の有効期間離日と、39

終了日、被保険者番号、受診医療機関等名、抽出事由等（以下、1ごれらを合わせて
r突合情報」という．）が記載された一覧表を作成しているゼ

そして、市町村及び広域連合は、一覧表に記載された突合情報を基に介護サービス
事業所及び医療機関等に照会を行うことなどに」ψ・介護保険と医療保険の績付内容等を確認すれば、給付調整について効率的なレせプト点検を実施できることになる。

このため、貴省は、20年6月に、都道府県の介護保険担当部局及ぴ後期高齢者医療担

当部局馴して通知以下r活用蜘という．）齢して、市町村及び広域連舞．おいて、医療保険と介護保険との担当部局間の連携を密にするとともに、突合情報等を積極的に活用し、介護給付に加えて医療給付の適正化の推進等を図るよう指示している。また、21年4月に、広域連合に対して通知（以下r実施通知」という。）を発して、突合情報等を活用してレせプト点検を実施するよう指示している。

2

本院の検李結果（検査の観点及び着眼点）

国民医療費は逐年増加する傾向にあり、21年度には36兆0067億円に達している．このうち、国民健康保険における65歳以上75歳未満の前期高齢者の被保険者及び後期高齢者医療制度の堺険都係る医療獄聯の急激な進行等により・17兆5236億円禰
民医療費全体に占める割合は約48．7％に上っている。また、要介護被保険者等の数は23
年度末には約514万人に達しており、65歳以上の総人口に占める割合は約17．0％に上っている。

このように医療費の椥制が喫緊の課題となっている中、貴省議、給付調整に関して、

40一一

一

市町村及び広域連合が突合情報を活用してレセプト等の点検を効率的に実施するよう医療給付の適正化に向けての取組を行るている。

そこで、本院は、合規性等の観点から、国民健康保険及び後期高齢者医療制度における給付調整について突合情報を朝し鋤率的なレセプト点検が実施されてい榊どに着眼して検査した。

・（検査の対象及び方法）（注）

本鴎27府県において・管内の保険者筆力聯た医搬の支払に9風突合情報やレセプト等の関係書類により会計実地検査を行った。そして・医療費の支払について・

突合情報等により給付内容の確認等を行うとともに、給付調整の実旗について疑義のある事態が見受けられた場合は、地方厚生（支）局及び府県に対して調査及び報告を求めて、その報告内容を確認するなど砂方法により検査を行った。
（注）

27府県

京都、大阪両府、岩手、山形、福島、栃木、埼玉、千葉、神奈川、新潟、富山、福井、山梨、岐阜、静岡、愛知、兵庫、奈良、広島、山口、

徳島、香川、高知、福岡、宮崎、鹿児島、沖縄各県■（検査の結果）検査の結果、27府県に所在する6q医療機関及び79薬局において給付調整を行わないまま診療報酬等を算定して、医療費の請求を行っていた。そして、上記の医療機関等に対して110保険者等が行った19年度から24年度までの間における医療費の支払について、市

町村の国民健康保険網鯛（以下「市町欄保部局」という・）及び広髄合において、当該市町村の介瞳保険担当部局（以下「市町村介護部局」という。〉又は国保連合会との連携が十分でなかったなどのため、国保連合会から突合情報の一覧表の提供を受け■

1オ

ていなかったり、突合情報の一覧表の提供を受けていたのにこれを活用していなかった
りしていて、給付調整について効率的なレセプト点検を実施していないなどしていた・
このため、給付調整が適切に行われておらず、医療費の支払が16，897件、計1億4356万余

円過大となっていて、これに対する国の負担額5603万余円は章担の必要がなかったと認められる。
し上記の事態について事例を示すと、次のとおりである．

〈：事例＞

香川県後期高齢者医療広域連合は、実施通知等に対する認識が欠けていたため、レセブ
トの点検に当たり、給付調整を点検項目としておらず、また、香川県国民健康保険団体連
合会との連携が十分でなく、同連合会から突合情報の一覧表の提供を受けていなかった。
しかし、同広域連合が同連合会から上記・一覧表の提供を受け、これを活用してレセプト

点検を実施するなどしていれば、医療機関等において給付調整が適切に行われないまま請求が行われていた1、438件、計20，266，416円の医療費を支払う必要はなかったと認められる。

（是正改善を必要とする事態）

医療機関等において給付調整が適切に行われないまま医療費の請求が行われてヤ〜るのに、市町村国保部局及び広域連合において適正化システムにより提供される突合情報を・活用した効率的なレセプト点検を実施するなどしていなかったため・医療費の支払が過大になっている事態は適切ではなく、是正改善を図る婁があると認められる。
（発生原因）

このような事態が生じているのは、次のことなどによると認められる。
ア

貴省において、前記のとおり、活用通知を都道府県の介護保険担当部局及び後期高齢者医療担当部島に対して発していたものの、・都道府県の国民健康保険担当部局に対42

しては発していなかったことなどから、突合情報の活用について市町村国保部局まで周知されていないこと

イ都道府県にお脈．市町欄保部取は広髄合が行う給付翻こ関するレセプト
点検の実施状況を十分に把握しておらず尾突合情報の活用が十分でない市町村国保部、．局又は広域連合に対』して必要な指導を行っていないこと

ウ・市町村国保部局及び広域連合において、給付調整に関するレセプト点検を実施する、
ことの必要性についての認識が十分でなかったこと、また、市町村介護部局又は国保連合会との間で突合情報を活用するための連携が十分でなら・こと

工貴省及び都道府県において、診療報酬等の算定に際して砂給付調整の適切な実施について、医療機関等に対する指導が十分でないとと3本院が求める是正改善の処置
我が国の国民医療費は、高齢化の急激な進行等により逐年増加する傾向にあり、医療費の挿制は喫緊の課題となっている。・

ついてはく貴省において、適正化システムによる突合情報を活用した効率的なレセプ
ト点検を実施するための態勢整備を図ることなどにより、給付調整が適切に行われるよ

う、次のとおり是正改善の処置を求める。
ア

都道府県の甲民健康保険担当部局に通知を発するなどして・市町村国保部局に対して、レセプト点検の方法として突合情報を活用することを周知すること

イ・

都道府県等に対して次のような技術的助言等を行うこと（ア）市町村国保部局又は広域連合に対して医療事務に関する指導監査等を行う際に、・一一一 S3

給付調整に関ナるレセプト点検の実施状況を十分に把握して｛レセプト点検を実施する必要柱にづいて市町村等に周知徹底すること（イ）市町村国保部局又は広域連合に対して・給付調整に関するレセプト点検における．

突合情報の活用状況を確認して語用が＋分禰・飴鵬当節町村介護鯛又は国保連合会との連携を十分に図り、突合情報の活用を図るよう指導を徹底する
こと

ウ

都道府県を通じるなどして、医療機関等に対して、給付調整の適切な実施について改めて周知し、診療報酬等の算定を適正に行うよう指導を徹底すること・

44

﹂ほ
男

添

「国保連合会介護給付適正化システムについて（簡単2（1）

医療情報との突合マニュアル）」より（平成24年12月4日全国都道府県・国保連合会介護給付適正化システム指導リーダー研修会配付資料）○国保連における医療給付（診療報酬）と介護給付（介護報酬〉の審査については、各制度に対応
・して別ノマに行われている。

○しかしながら 要介護被保険者に対する医療給付については、「医療保険仁介護保険の給付調整に関ずる留意事項 医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」鷲（厚生労働省保険局医療課老薩局老人保健課連名通知）により定め5斡て1おり システム叩な空合な診療報酬又は介誰報酬の適正化にあたって重要なものである。

σ

突合の視点

①医療機関に入院中では藁けることのできない介護サービスを受けているのではないか②医療と介護で同様のサ÷ビスを受けてい惹のではないか③要介護巡幸援＞者が受けられないことになっている医療のサービスを受けているのではないか「，＜帳票の色分け＞点検の結果、提供する一覧表には、黄色や赤色で強調することにより、確認の必要性の高い情報を一目で判別できるよ
うな工夫も行っている。
一
1

＆

0 赤色
：なし・
○ 黄色□：主要な確認対象となる行、・列、セルに設定

＆＜突合する情報内容＞〈給付実績との突合〉

灘購1「，。、一国保（4。歳一74歳）

医療情報

後期高齢（75歳以上）

途撫灘灘灘鰻鞭璽羅醗靉靆鑓靉靆ll 入院中
輔羅襯口・．

…識I

入院中l
在宅時医学総合管理料（特定施設入居時等医学総合管理料を含む）

在宅患者連携指導加算
訪問看護情報提供療養費 ※1
在宅患者訪問薬剤管理指導料（医科・歯き 訪問看護基本療養費＜1）
訪問看護管理療養費 ※1

一難、蓉醗灘灘、魑雛篇欝薬剤管理指導料（医科●歯科・調剤）※2

欄麗雛醗醗羅譲騰訪問歯科徳生指導料※2

訪問歯科衛生指導料※2〈受給者台帳との突合〉㌦

曝

一轍ザ漁騨菖

幹聾瞭重いr｝

医療情報

後期高齢（75歳以上）

診療区分

国保（40歳〜74歳）

医科

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

在宅患者訪問薬剤管理指導料
在宅患者訪問栄養食事指導料

在宅患者訪問薬剤管理指導料 ※2
在宅患者訪問栄養食事指導料
在宅患者連携指導料

歯科※2

訪問歯科衛生指導料※2訪問歯科衛生指導料※2
在宅患者訪問薬剤管理指導料 ※2 在宅患者訪問薬剤管理指導料 ※2
在宅患者連携指導料

調剤

在宅患者訪問薬剤管理指導料※2

在宅患者訪問薬剤管理指導料

訪問看護ステーション

訪問看護基本療養費（1）
訪問看護管理療養費※1 在宅患者連携指導加算※1 訪問看護情報提供療養費※1 国保連合会における突合処理オプションにて、受給者台帳と突合するか、給付実績と突合するかを選択可能※2 国保連合会における突合処理オプションにて、受給者台帳と突合するか、給付実績と突合し、給付実績が存在しない
場合は、受給者台帳と突合するかを選択可能

※2
※1
※1

＜出力例＞
点検する帳票は以下のような形で出力される。
確認が必要な項目を［二二コ で表示し・確認すべき内容は「突合区分」で見る・医療情報（医療機関コ＿ド等は略）

介護情報（事業所番号等は略）
被保険者番号

被保険者名伽）

性別

J始年月日
認定有効期間

要介護度

入院

Rード

N月日

事業所住所

サービス名

退所

保険

N月日

P位数

1940

01101

2012

01

OO事業所

01

傑険響
牛

敏保険

ﾒ讐号

診療年男

医療機関名

給付点検

偶人番号

8

13

被保険者名（カナ）

点数表

医療機関住所要介穫度12012112κ310000001

1940101101

2012κ）1101

診療

N月日

ﾀ日数

入院区分

請求番号

決定点数

0000001

2012／04

OO病院
2012

x

x市△町

2776

坊間看護

明細番号

x市口町

入院

P尼0

30

000007

100000000011001

ヒホケンシャ1

医科

x00000012012．04

OO病院

・訪問リハ

10

000007

ヒホケンシャ1

医科

x

その他

10000000001200000022012．04

00病院

在医鬱管

10

000007

ヒホケンシャ2

医科

x

その他

10000000001300000022012104

OO病院

基本療養

40

000007

ヒホケンシャ2

訪問看護

x

その他

10000000001400000032012ソ04

OO病院

肪薬剤医

10

00000728492

ヒホケンシャ3

医科

x

その他

10000000001520000004

2012

△△病院

訪問歯科

10

000007

ヒホケンシャ4

歯科

x

その他

10000000001603

女
ヒホケンシャ1

要介護度1

2012

00000021936．01

2012101

01

12鵡1
01

△△事業所

311101

1

×x市△町

療養（1）

400

△△事業所

13

8

×x市△町

坊間看護

2848

×x事業所

51

x市ロ町

02

女
ヒホケンシャ2

要介護度3

2012／12／31

0000002

1936

2012

01／01

01

01

x市口町

04

女
ヒホケンシャ2

要介護度3

2012，12β1

0000003

1932／01／01

2012101101

女
ヒホケンシャ3

要介護度5

2012

12／31

00000041939κ｝1，01

2012

01．01

要介護度5

2012．12

31

201鋸

31

P2118
x

x市△町

口口事業所

福祉施般

51

2011

P2118

女
ヒホケンシャ4

××市△町

福祉施設

1500

04

x市日町

x市日町

x市日町

突合区分毎に、硅諄が必要薙以下の項貝を葉色Φ網掛けで韓調，F欝3甥；巨鐘織騨撫…灘曝欝辮騨
T1難鰹畷鞭課濡灘輪翻灘ll訂窺・突合区分rO5〕：『出力されない・突合区分r・6」：サrビスコード（名）、、給付鹸入院区分【廠叡福祉鍛（介護）と詫緒訪問薬剤管理指導料（医療）が重

謨ｪ

i金額）

女
ヒホケンシャ1

入院

突合

I了年月日
0000001

保険日数

サービス

事業所名

認定有効期間

生年月日

複請求】・突合直分工b7」端・サ繕ピスカ」ド寒名〉溜給付点検、入院区分【入所・入院中以外の要介護（要支援）認定者に対しへ訪問歯科衛生指導料（医療）の請求の可能性あり】

ご一1−1一

ﾋ養齢φ三礁容嘩づき確認が必要1

06

07

ミ

ム︒︒

【出力例（突合区分毎）の解説】
・・

ﾋ合区分rO1」
…

甲・

…・と・

一が

藷

てい

r医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」 （別紙）
（以下、給付調整通知（別紙）という）を参照すると、入院中以外の要介護被保険者等である患者に対し、医療給付で，ある入院料等の算定は想定されていない。よって《医療機関へ入院中の患者に対し、一介護給付である訪問看護費の算定は想定されていないので、介護事業所への確認が必要となる。
と・突合区分rO2」

肖舳△笛

・

瓜ム笛

肌

は

が

嚢羅羅理料又は特定施設入居時等医学糸絵合管理料（医療）を算定する利用者に対して1よ居宅療養管理指導（1）（介護）ではなく居宅療養管理指導（1）（介護）を算定するため、介護事業所への確認が必要となる。

・突合区分rO3」

が莚
一 三
…刃
てい
1ハビ1一一ション
笛にx、し由患
給付調整通知（別紙）により、要介護被保険者等である患者に対し、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（医療）の算定は不可とされているため、医療機関への確認が必要となる。

・突合区分rO4」

錨…i董 と…
が藤
てい
1
謹
給付調整通知（別紙）により、要介護被保険者等である在宅もしくは社会福祉施設、身体障害者施設等に入所する患者に対し、訪問看護基本療養費（1） （医療）は末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者に限り算定可（末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者以外は算定不可）とされているため、医療機関への確認が必要となる。また、末期の悪性腫瘍その他厚生労働大臣が定める疾患等の患者に対し、訪問看護費（介護）は算定不可とされているため、介護事業所への確認が必要となる。
…

・突合区分rO6」
i

一

書几

…韮

が

轄

い

給付調整通知別紙を参照すると、介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所する要介護被保険者等である患者に対し、在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療）は末期の悪性腫瘍の患者に限り算定可（末期の悪性腫瘍の患者以外は算定不可）とされているため、医療機関への確認が必要となる。

・突合区分rO7」

てい
…
一
肌
鑑 と…
が百 に轄
給付調整通知別紙によると、訪問歯科衛生指導料（医療）は入所・入院中の場合に算定可としているため・医療機関への入院状況や、訪問歯科衛生指導料が実施日を医療機関に確認する。

＜医療情報との突合における個人情報保護について＞

国保連合会に委託している各制度のレセプト審査に係る情報等を相互に利用することは、個人情報の保護に関する法律により、国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるときは、利用目的による制限及び第三者提供の制限には該当しないため、個人情報保護上の問題は生じない。

〈参考〉抜粋
。

r国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」（平成20年6月12日付け厚生労働省老健局介護保険課事務連絡、都道府県介護主管課（室）あて）
国保連合会の介護給付適正化システムから提供されるr医療情報との突合」情報は介護保険者のみならず、医療保険者においても有効な情報であるため、広域連合及び市区町村におかれましては、制度間の連携を密にするとともに、健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療の給付実績情報及び介護給付適正化
システムから提供される適正化情報を積極的に活用し、介護給付の適正化の推進等を図っていただきたいと考えております。また、国保連合会に委託している各制度の審査情報等を相互に活用することは、次の理由から個人情報保護の観点からの問題はないと判断しておりますが、受給者又は被保険者等にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知、徹底をお願いいたします。
1 電算機等を用いて、診療報酬明細書及び介護給付費明細書の突合処理を行う国保連合会は、個人情報の保護に関する法律（以下r個人情報保護法」という。）に定める個人情報取扱事業者であり、同法の規定による個人情報保護義務が課せられているとともに、内部規定により個人情報保護に係る責務を明らかにしている。

2 国民健康保険の保険者、後期高齢者医療広域連合などが、診療報酬明細書の情報を介護保険者又は介護保険法第41条第10項の規定に基づき審査及び支払に関する事務の委託を介護保険者から受けた国保連合会が行う審査事務に必要な個人情報として利用又は提供する場合には、個人情報保護法第16条第3項第4号及び第23条第1項第4号の規定により、利用目的による制限及び第三者提供の制限には該当しない（被保険者又は受給者本人の同意は必要とされない）ため、個人情報保護上の問題は生じない。
なお、本件につきましては、保険局総務課高齢者医療企画室及び国民健康保険課とも協議済みであり、広域連合及び市区町村担当課に対して周知をお願いいたします。

or介護保険との給付調整に係るレセプト点検の実施について」（平成20年6月12日付け厚生労働省保険局総務課高齢者医療企画室事務連絡、都道府県後期高齢者医療主管課（部）あて）
また、平成20年6月12日付けで、老健局介護保険課から都道府県介護保険主管部署あて、事務連絡がなされておりますので、別紙2のとおり写しを添付します。この中で、レセプト等情報を相互に提供、使用することについて、個人情報保護法上の問題がないことを明らかにしておりますが、被保険者にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知、徹底をお願いします。

or平成23年度における国民健康保険の事務打合せ（指導監督）の留意事項について」（平成23年4月8日付け厚生労働省保険局国民健康保険課長補佐事務連絡、地方厚生（支）管理課長あて）

国保と介護保険との給付調整については、介護保険担当部署と連携を図り、介護保険受給者情報を活用したり、国保連に委託を行うなどして、介護保険との給付調整を的確に実施すること。
ムO

50

参考1
事

務

連

絡

平成25年1月17目
各都道府県介護保険担当主管部（局）長

殿

厚生労働省老健局介護保険計画課

国民健康保険団体連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について

介護保険の運営につきまして、平素より格別の御理解と御協力を賜り厚く御礼申し上げます。

本件については、かねてから積極的な実施をお願いしているところであり、突合情報を活用したレセプト点検は、介護保険に必要かつ有用なものと考えておりますので、実施率の更なる向上に努めていただけるようお願いするとともに、未実施の市町村においては、
突合情報活用の重要性を改めて認識していただき、実施するようお願いします。

さて、今般、保険局国民健康保険課及び高齢者医療課より「国民健康保険団体連合会介護給付適正化システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について」 （平成24年12月O日保国発第○○号厚生労働省保険局国民健康保険課長通知及び同日保高発第○○号厚生労働省保険局高齢者医療課長通知）が別添のとおり示されました
ので、管下市町村の介護保険担当部局に対し、周知をお願いします。

本件につきましては、保険局国民健康保険課及び高齢者医療課とも協議済みであり、相互協力、連携のうえ的確に実施していただきますよう改めてお願いします。また、国民健康保険及び後期高齢者医療の担当部局から介護保険担当部局に対して、介護給付適正化マ
ニュアル及び研修資料等に関する情報提供の依頼、もしくは照会等があった場合には、積
極的にご対応いただくよう、併せて周知をお願いします。

なお、別添「国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」（平成20年6月12目厚生労働省老健局介護保険課事務連絡）を発出しているところですが、参考までに情報提供します。当該事務連絡及び本件の中でもレセプト等情報を相互に提供、使用することについて、個人情報保護法上の問題がないことを明らかにしておりますが、被保険者にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知徹底をお願いします。

（照会先）TEL

O3−5253−1111

介護保険計画課

監理第一係

鈴木（内線2162）

51

52

参考2
事

務

連

絡

平成25年1月17日
国民健康保険中央会介護保険部

御中

厚生労働省老健局介護保険計画課「国民健康保険団体連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」の事務連絡について標記について、各都道府県介護保険担当主管部（局）長あて、別紙写しのとおり事
務連絡を発出しましたので、各国民健康保険団体連合会に対し周知方、お願いいたします。

なお、国民健康保険及び後期高齢者医療の保険者等から各国民健康保険団体連合会に対して、介護給付適正化マニュアル及び研修資料等に関する情報提供の依頼、もしくは照会等があった場合には、積極的にご対応いただくように、貴中央会から特段のご配慮をお願いいたします。

53

参考2

54

事

務

連

絡

平成25年1月17日
各都道府県介護保険担当主管部（局）長

殿

厚生労働省老健局介護保険計画課

国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について

介護保険の運営につきまして、平素より格別の御理解と御協力を賜り厚く御礼申し上げます。

本件については、かねてから積極的な実施をお願いしているところであり、突合情報を活用したレセプト点検は、介護保険に必要かつ有用なものと考えておりますので、実施率の更なる向上に努めていただけるようお願いするとともに、未実施の市町村においては、
突合情報活用の重要性を改めて認識していただき、実施するようお願いします。

さて、今般、保険局国民健康保険課及び高齢者医療課より「国保連合会介護給付適正化
システムから提供される情報を活用した効率的なレセプト点検の実施について」（平成2

5年1月17目保国発第0117第1号厚生労働省保険局国民健康保険課長通知及び同日
保高発第0117第1号厚生労働省保険局高齢者医療課長通知）が別添のとおり示されましたので、管下市町村の介護保険担当部局に対し、周知をお願いします。

本件につきましては、保険局国民健康保険課及び高齢者医療課とも協議済みであり、相互協力、連携のうえ的確に実施していただきますよう改めてお願いします。また、国民健康保険及び後期高齢者医療の担当部局から介護保険担当部局に対して、介護給付適正化マ
ニュアル及び研修資料等に関する情報提供の依頼、もしくは照会等があった場合には、積
極的にご対応いただくよう、併せて周知をお願いします。

なお、別添「国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」（平成20年6月12目厚生労働省老健局介護保険課事務連絡）を発出しているところですが、参考までに情報提供します。当該事務連絡及び本件の中でもレセプト等情報を相互に提供、使用することについて、個人情報保護法上の問題がないことを明らかにしておりますが、被保険者にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知徹底をお願いします。

（照会先）TEL

O3−5253−1111

介護保険計画課

監理第一係

鈴木（内線2162）

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平成25年1月17日
国民健康保険中央会介護保険部

御中

厚生労働省老健局介護保険計画課

r国保連合会介護給付適正化システムから提供される情報の活用について」の事務連絡について標記について、各都道府県介護保険担当主管部（局）長あて、別紙写しのとおり事
務連絡を発出しましたので、各国民健康保険団体連合会に対し周知方、お願いいたします。

なお、市町村の国民健康保険及び後期高齢者医療の保険者等から各国民健康保険団
体連合会に対して、介護給付適正化マニュアル及び研修資料等に関する情報提供の依
頼、もしくは照会等があった場合には、積極的にご対応いただくように、貴中央会から特段のご配慮をお願いいたします。

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喜平

都道府県介護保険主管課（室）御中
厚生労働省老健局介護保険課

国保連合会介護給付適正化シズテムから提供される情報の活用について

平成15年度に掬発された各部道府県国民健康保険団体連合会（以下「国保．
連合会1という。）の介護給付適正化システムでは、老人保健の入院情報等と介護保険の給付情報を突合レ、重複している介護給付費明細書の情報等を介護
r険者に提供してまいりましたひ今般、介護保険者の介護保険システムに、後一期高齢者医療の保険者番号、被保険者番号、国民健康保険の保険者番号、被保険考証番号及び個人番号を収録できる主うにシステム改修を行うとともに、国保連合会で審査等の事務を行っている後期高齢者医療制度及び国民健康保険の入院情報と介護保険の給付情報を突合できるよう国保連合会の介護給付適正化システムの改修を行いました。
国保連合会の介護給付適正仰システムから提供される「医療情報との突合jの情報は介護保険者のみならず、医療保険者においても有効な情報であるため、各広域連合及び市区町村におかれましては・制度間の連携を密にす』るとともに・

介護保険、国民健康保険、後期高齢者医療の給付実績情報及び介護給付適正化
システムから提供される適正化情報を積極的に活用し、介護給付の適正化の推叫等を図っていただきたいと考えております。
また、国保連合会に委託している各制度の審査情報等を相互に活用することは、次の理由から個人情報保護の観点からの問題はないと判断しておりますが、受給音叉は被保険者等にとって極めて重要な個人情報であることから、情報の厳重な保護、管理に万全を期すよう周知、徹底をお願．いいたします。

1．電算機等を用いて、診療報酬明細書及び介護給付費明細書の突合処理を行．う一国保連合会倭・個人情報の保護に関する法律（以下噸人情報保護法」という。）．に定める個人情報取扱事業者であり、同法の規定による個人情報保護義務が課されているとともに、内部規定により個人情報保護に係る乗務を明らかにしている。

．

1

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2．国民健康保険の保険者、後期高齢者医療広械連合などが・診療報酬明細書の情報を介護保険者又は介護保険法第41条第10項の規定に基づき審査及び支払に関する事務の委託を介護保険者から舜けた国保連合会が行う審査事
務に必要な個人情報として利用又は提供する場合には、個人情報保護法第16条第3項第4号及び第23条第1項第4号の規定により、利用． 目的による制限及び第三者提供の制限には該当しない（被保険者又は受給者本人の同意は必要とされない）ため、恒人情報保護法上の問題は生じない。
なお、本件につきましては、保険局総務課高齢者医療企画室及び国民健康保険課とも協議済みであり・広域連合及ぴ市区町村担串課に対して周知をお願いいた』します。

．

・・

また、平成19年度の介護給付適正化システムめ改修では、 f医療情報との突合」に係る機能拡充の他に、市町村等が実施している認定調査状況と利用サ
ービスの点検を実施するためのシステム改修も併置て実施しておりますが、当該情報を作成するためには、国保連合会が保有して いる情報だけでは不十分であり、介護保険者ボ保有している認定調査の情報が必要となります。
認定調査状況の情報にっきましては、平成16年3月に（社）国民健康保険中央会が作成したr国保連合会向け認定情報作成ソフト』 （平成18年4月に制度改正対応版を配布）により、すでに一部の介護保険者から国保連合会に対して提供がなされているとζろでありますが、引き続き、多くの介護保険者が国保連合会に認定調査状況の情報提供を行い、適正化事業の情報として活用していただくようお願いいたします。

照会先

介護保険課

監理第一係

。林

電話：03−5253−1m（内線2162）
e−mai1：hayas撫一yoshitaka＠mhlw．gQjp

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