奨令和 6 年度埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金
ご案内一式
下記の書類をお送りいたします。書類の不足・不鮮明等ございましたら、お手数ですが事務室（℡0480-34-3381）までご連絡いただきますようお願い申し上げます。
記1.

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請について（ご案内） ...................P.1

2.

受給申請書（様式第 1 号）記入上の注意......................................................................................P.3

3.

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 様式第１号【記入例】.................................................................................................P.7

4.

個人番号カード等(写)貼付台紙【記入例】 ...................................................................................P.9〔別添資料〕
5.

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金のお知らせリーフレット................ 二つ折 1 部

6.

令和 6 年度奨学のための給付金受給申請意思確認書／（裏面）～申請書提出前チェックリスト～ ........................................ 全員提出書類 両面 1 枚

7.

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請書 様式第１号 .......................................................................... 申請者提出書類 両面 1 枚

8.

委任状（様式第８号） ............................................................................... 申請者提出書類 片面 1 枚

9.

個人番号カード等(写)貼付台紙............................................................. 申請者提出書類 片面 1 枚

10. 生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書（様式第１１号）...................................................................................... 申請者提出書類(生活保護世帯のみ) 片面 1 枚
11. 扶養誓約書 様式第 17 号 ..................................................................... 申請者提出書類 片面 1 枚
12. 提出用封筒 .............................................................................................................................................. 長 3 封筒

受給申請意思確認書は該当・不該当にかかわらず提出が必要です。
７月１９日(金)までに提出してください。
しちのへ《お問い合わせ先》昌平高等学校 事務室(担当：七戸)

TEL: 0480-34-3381

受付時間: 平日 9:30～15:30／第 1･3･5 土 8:30～13:10(祝日･休業日除く)

令和 6 年 7 月 1 日
保 護 者 様昌平高等学校 事務室
埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請について（ご案内）
この度埼玉県より「埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金」受給申請について案内がありましたのでお送りいたします。
今回埼玉県在住で該当の可能性があるご家庭(=昨年度受給または令和 5 年度住民税所得割非課税世帯)のみにお送りしております。つきましては、今回送付しましたご家庭は該当・不該当かか
わらず、すべての方が「受給申請意思確認書」の提出が必要です。同封資料をご確認いただき、期日までにご提出いただきますようお願い申し上げます。
記
1.

支給対象
A

令和 6 年 7 月 1 日時点で以下の要件をすべて満たしている方(ア)

保護者全員について、令和 6 年度の道府県住民税所得割額及び市町村民税所得割額が非課税（0 円）又は生活保護（生業扶助）受給世帯(イ)

保護者が埼玉県内に住所を有している(ウ)

生徒が高等学校等就学支援金の受給資格を有している

B

以下の要件をすべて満たしている方(家計急変世帯)……提出前に事務室までご連絡ください。必要書類をご案内します。
(ア)

令和 6 年 7 月 1 日時点で生活保護（生業扶助）を受けていない世帯(イ)

令和 6 年度の道府県民税及び市町村民税の所得割が課されている世帯(ウ)

家計が急変(廃業/失職･死亡/離婚･休業等)したことにより、令和 7 年度の道府県民税及び市町村民税の所得割が非課税に相当すると認められる世帯【非課税相当の目安】2 人世帯：年収約 204 万円未満／3 人世帯：年収約 221 万円未満

※ 昌平スカラシップ奨学生で、授業料等が実質 0 円になる場合でも対象となります。
2.

給付金額
生活保護(生業扶助)受給世帯 .................... 52,600 円
第一子区分 .............................................. 142,600 円
第二子以降区分 ....................................... 152,000 円※ 7 月 1 日までに家計が急変した場合は、該当区分の年額を支給します。7 月 2 日以降に家計が急変した場合は、該当区分の給付年額が月割りとなります。

1

3.

提出書類
書類

生活保護世帯非課税世帯

家計急変世帯

受給申請意思確認書〇〇〇

様式第 1 号 受給申請書

〇

〇

〇

様式第 8 号 委任状

〇

〇

〇

〇

―

―

様式第 11 号 生業扶助
(高等学校等就学費)受給証明書
世帯全員の住民票(続柄記載･マイナンバー記載なし)△
埼玉県父母負担軽減事業補助金申請時に提出した住民票の内容に変更がなければ不要

保護者全員の個人番号カード【今回提出不要な方】(写)等貼付台紙➤就学支援金第 2 期の申請で個人番号カードを使用して税情報を取得した(ﾏｲﾅﾎﾟｰﾀﾙ利用)➤本校在学中に個人番号カードの写しを紙で提―出した【上記に該当する方を除く、今回提出が必要な方】➤就学支援金第 2 期の申請で個人番号を直接入力した

様式第 17 号 扶養誓約書
非課税世帯：生徒の兄弟姉妹

―

〇

〇

家計急変世帯：扶養親族全員

その他

個別にご案内しますので、――事前に事務室までご連絡
ください。

4.

提出期間・提出先・お問合せ先【提出期日】

令和 ６年 ７月１９日（金）（学校休業日：日曜・休業土曜・休日を除く）【提 出 先】 昌平高等学校 事務室窓口（生徒持参／郵送可）
窓口受付時間……平日 8:20～16:35／土曜 8:20～13:20※ 郵送で提出される場合につきましては、特定記録郵便(またはレターパックライト)でお送りください。引き受け番号が発行され、配達記録が残ります。
※ 提出物が期日までに揃わない場合は、提出期限までに事務室まで必ずご連絡ください。
連絡がないまま提出が遅れる場合、申請できません。
※ 家計急変世帯については令和 7 年 2 月中旬頃まで随時受け付ける予定ですが、すでに急変事由が発生している場合は速やかに申請してください。
5.

その他


学校が知り得た個人情報は、本事業（埼玉県に提出）以外には使用いたしません。
2

（別紙）

受給申請書（様式第１号）記入上の注意
申請書表面について
申請書表面右上の申請日は、基準日以降の日付を記入してください。
イ

本制度における「基準日」は、原則として、早期給付申請は当該年度（申請日の属する年度）の４月１日、一般申請は当該年度の７月１日をそれぞれ指します。

申請書表面上部の世帯区分は、次によって○を付けてください。
イⒶ生活保護（生業扶助）受給世帯は、基準日現在、生活保護のうち生業扶助（高等学
校等就学費）を受給している世帯を指します。
ロⒷ非課税世帯は、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯を指します。（早期給付申請の場合は、当該前年度の道府県民税所得割及び市町村
民税所得割が非課税である世帯）
ハⒸ家計急変世帯は、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が課税されており、家計の急変により、当該次年度において道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税に相当すると認められる世帯を指します。

①の欄は、次によって記入してください。
イ

５つの誓約項目について、内容を確認の上、全ての項目に必ずチェックを記入してください。

②の欄は、次によって記入してください。
イ

申請者（保護者等）の氏名、住所及び連絡先等を漏れなく記入してください。
申請後に記載内容に変更が生じた場合は、申請先の学校に必ず連絡してください。
事前連絡なしに連絡先等を変更されると、奨学のための給付金を受給できなくなる可能性があります。

ロ

保護者等とは、原則親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人又は主たる生計維持者を指す）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第３３条の２第１項、第３３条の８第２項又は第４７条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第４７条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第８５７条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者

ハ

保護者等が基準日時点で埼玉県内に住所を有していない場合は、埼玉県ではなく、基準日時点で住所を有していた他都道府県に申請してください。
なお、保護者等の一方が埼玉県内に住所を有し、他方が埼玉県外に住所を有する場合
は、生活の本拠と考える都道府県のみに申請してください。

③の欄は、次によって記入してください。
イ

埼玉県又は埼玉県以外の都道府県に対し、新１年生（新入生）対象の早期給付を申請
し、４月から６月分に相当する額を早期に受給された方は、「申請しています。」にチェックを記入してください。
いずれの都道府県からも早期給付を受給していない方は、「申請していません。」にチェックを記入してください。（申請したが、不支給となった場合も含みます。）④の欄は、次によって記入してください。
イ

現在通っている学校の在学期間について記入してください。休学許可を受けている場
合は、その期間も記入してください（基準日現在、当該年度の全ての期間において休学許可を受けている場合は支給対象外）。
また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。

3ロ「高等学校等」とは、国公私立の高等学校（専攻科含む）、中等教育学校の後期課程（専攻科含む）、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。

ハ

過去に在学していた高等学校等の「学校の種類・課程」の欄には、「高等学校・全日制」、｢高等学校・通信制｣、「高等学校・専攻科」、｢中等教育学校・後期課程｣、「専修学校・高等課程」等、学校の種類及び課程が分かるよう記入してください。

⑤の欄は、次によって記入してください。
イ

２つの誓約項目について、内容を確認の上、全ての項目に必ずチェックを記入してください。

ロ

高等学校等就学支援金の支給に関する法律（平成２２年法律第１８号）第３条に規定する高等学校等就学支援金の受給資格又は高等学校等修学支援事業費補助金（学び直しへの支援）若しくは同補助金（専攻科の生徒への修学支援）の受給資格のうち、いずれの受給資格も有していない場合は、奨学のための給付金の受給資格はありません。

ハ

過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学のための給付金の受給資格はありません。

ニ

奨学のための給付金の受給可能回数は、全日制高等学校等に通う場合は通算３回、定時制・通信制高等学校等に通う場合は通算４回、高等学校等専攻科に通う場合は２回（高等学校等専攻科の定める修業年限が１年の場合は１回）までです。これを超えての受給はできません。
また、早期給付を受給した場合は、同一年度内に７月から３月に相当する額を受給した場合でも、受給回数を１回として数えます。
なお、早期給付のみを受給し、同一年度内に７月から３月に相当する額を受給していない場合も、同様に受給回数を１回と数えます。
その他、要綱第３条（４）の加算支給（⑩の欄関係）は、受給回数に含めません。

申請書裏面について⑥の欄は、次によって記入してください。
イⒶ生活保護（生業扶助）受給世帯は、チェックを必ず記入してください。
Ⓑ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯は、記入不要です。
ロ
別途、基準日現在、生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出してください。
ハ
過去に生活保護を受給していたが、基準日時点では受給していない場合や、生活保護は受給しているが、扶助の項目に生業扶助（高等学校等就学費）が含まれていない場合
は、Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯に該当しません。
⑦の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯又はⒸ家計急変世帯に該当し、申請者（保護者等）が基準日時点で１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満である対象生徒（高校生等）の兄弟姉妹を扶養している場合、当該兄弟姉妹の情報を記入してください。
基準日現在、対象生徒に１５歳～２３歳の兄弟姉妹がいない場合、申請者が対象生徒の兄弟姉妹を扶養していない場合、Ⓑ非課税世帯のうち対象生徒が通信制高等学校又は高等学校等専攻科に在学している場合は、記入不要です。

ロ

本制度の「扶養」は、申請者（保護者等）が医療保険各法（健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。）における扶養者（被保険者）として、対象生徒等（対象生徒の兄
弟姉妹を含む）を扶養（援助）していることを指します。

ハ

続柄は申請者（保護者等）ではなく、対象生徒（高校生等）から見た続柄を記入してください。
ニ
上記イに該当し、⑦の欄を記入した方は、必ず別紙の「扶養誓約書（様式第１７号）」も併せて提出してください。

4

⑧の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯は、全ての項目に必ずチェックを記入してください。
Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯は、記入不要です。

ロ

当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯（当該次年度に非課税相当である世帯を含む）であっても、基準日時点で生業扶助（高等学校等就学費）を受給している場合は、Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯に該当します。

⑨の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯は、Ⅰ～Ⅷのうち該当する１つのみにチェックを記入してください。
Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯は、いずれも記入不要です。

ロ

Ⅰは、保護者等全員について、「①対象生徒（高校生等）の過去の高等学校等就学支
援金又は奨学のための給付金の申請において、既に個人番号カードの写し等を書面で提出している場合、②今年度の高等学校等就学支援金の申請において、オンライン申請シ
ステム（e-Shien）で個人番号カードを使用して税情報を自己取得した場合」に選択してください。

ハ

Ⅱは、対象生徒が基準日現在、未成年であり、親権を行う者が２名存在する場合に選択してください。
なお、保護者等が海外赴任等で日本国内に住所を有しておらず、当該年度の住民税の課税状況が証明できない場合は、奨学のための給付金の支給対象外となります。

ニ

Ⅲは、対象生徒が基準日時点で未成年であり、離婚や死別等により、親権を行う者が１名のみである場合に選択してください。
また、親権者が存在するものの、ドメスティックバイオレンス（DV）や養育放棄（ネグレクト）等の事情により、やむを得ず、親権者の１人の個人番号カードの写し等を提出できない場合も、Ⅲを選択することができます。
上記のような事情を有する方は、必ず申請前に学校に御相談の上、Ⅲを選択するよう
お願いします。
なお、上記のような事情がなく、別居中や離婚調停中である場合は、Ⅲではなく必ずⅡを選択してください。

ホ

Ⅳは、基準日現在、対象生徒に親権者が存在せず、家庭裁判所で未成年後見人が選任されている場合に選択してください。
未成年後見人が複数名選任されている場合は、全員分の個人番号カードの写し等を提出してください。

ヘ

Ⅴは、対象生徒は在学中に成人に達したが、成人する直前の時点から申請の時点まで、生計を維持する者（両親２名）に変更がない場合に選択してください。
また、対象生徒が高等学校等専攻科に在学する場合、成人に達したのが在学前であっても、対象生徒に両親（父母）が存在する場合はⅤを選択してください。

ト

Ⅵは、対象生徒に親権者又は未成年後見人が存在しない場合、基準日時点で対象生徒は成人に達しているが、主たる生計維持者が存在する場合等に選択してください。
また、対象生徒が高等学校等専攻科に在学する場合、成人に達したのが在学前であっても、対象生徒にひとり親（父又は母）が存在する場合はⅥを選択してください。

チ

Ⅶは、対象生徒に親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、生徒が基準日時点で成人に達している場合に選択してください。
リ
Ⅷは、対象生徒に親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない
が、生徒が基準日時点で未成年であり、道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課される収入を得ていない場合に選択してください。
ヌロ～チに関し、「Ⅱ～Ⅶのいずれかの条件」及び「Ⅰの条件」を両方満たす場合は、必ずⅠのみを選択してください。

5

ル

ト～リに関し、ニで記載した事情を有しており、やむを得ず、親権者全員の個人番号
カードの写し等を添付できない場合は、ト～リで規定する「親権者が存在しない場合」
として取り扱い、Ⅵ～Ⅷのうちいずれか該当するものを選択できます。

ヲへ～トに関し、対象生徒が高等学校等専攻科に在学しており、満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか
社会的養護が必要と認められる場合は、Ⅵ（父母に代わって生計を維持する者が存在す
る場合）又はⅦ（生徒本人が生計維持者の場合）を選択してください。

⑩の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯であり、次のロで記載する条件を全て満たしている
場合のみチェックを記入してください。
Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯は、加算支給制度の対象外であるため、記入不要です。

ロ

・対象生徒が在学している高等学校等では、制服の着用を義務付けられている。
・災害等（自然災害や火災等、いずれも罹災証明書が発行される規模を想定）により、当該制服が喪失・毀損した。
・喪失・毀損した制服の代替となる制服を再度購入する必要がある。
・在学する学校の責任において、上記３つの事項を証明することが可能である。

ニ

上記イ及びロの条件を全て満たし、⑩の欄にチェックを記入した方は、必ず別紙の「制服の再購入に係る誓約書及び証明書（様式第１８号）」及び罹災証明書（被災証明書やこれらに類する公的書類）も併せて提出してください。

留意事項についてイロ

２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請してください。
基準日現在、「児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（令和５年５月１０日こ支家第４７号）」による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている
場合、基準日時点で当該年度の全ての期間において休学許可を受けている場合は、支給対象外となります。

ハ

奨学のための給付金の申請後に課税額の修正があった場合は、速やかに学校へ連絡してください。

ニⒸ家計急変世帯において、申請後に年収見込額に変更があった場合、速やかにその旨申し出てください。

ホ

不正に奨学のための給付金を受給した場合は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）及び補助金等の交付手続等に関する規則（昭和４０年３月３０日規則第１５号）の規定に基づき、罰則が科されることがあります。

6

様式第１号（第５条）

記入日 令和 ６ 年 ７ 月 １ 日(７月１日以降)

（宛先）
埼玉県知事

大野

元裕 様

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請書
いずれか１つ(Ⓒ＝ⒶまたはⒷに当てはまらず、家計急変事由が発生している世帯)Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯※

・Ⓑ非課税世帯・Ⓒ家計急変世帯

上記Ⓐ～Ⓒについて、該当する世帯区分に○を付けてください。

（Ⓐ～Ⓒの全世帯）以下の太枠内の①～⑤について、記入してください。
①次の５項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。
✓
□
✓
□
✓
□

本申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
本申請書に虚偽の記載があった場合は、埼玉県の求めに従いその全額を即時返還します。
私（申請者）は、埼玉県以外の都道府県に奨学のための給付金の申請は行っておりません。
本申請の対象となる生徒（高校生等）は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費✓ 又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
□

私（申請者）は、基準日時点で、埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金支給要綱第３条✓ に規定する支給対象世帯に該当するため、同要綱第５条の規定に基づき申請します。
□※

本制度の「基準日」は、原則として、早期給付申請は当該年度の４月１日、一般申請は当該年度の７月１日をそれぞれ指します。

②申請者（保護者等）の情報について、必要事項を記入してください。
〒

埼玉県北葛飾郡杉戸町下野８５１

申請者
住所等（保護者等）

℡(自宅)

０４８０－

℡(携帯)

０８０

※

ふりがな

しょうへい

いちろう

申請者氏名

昌平

一郎

３４５－００４４

３４（保護者等）－３３８１

対象生徒（高校生等）との関係－１２３４－５６７８

連絡が取れる電話番号を記入してください。

✓ 親権者□□ 未成年後見人（里親）□ 未成年後見人（里親以外） □ 主たる生計維持者】□ 対象生徒本人□ その他【③今年度の新１年生対象の早期給付申請について、該当する□にレ印を記入してください。
今年度、奨学のための給付金の早期給付を□✓□基準日7月1日時点で、申請対象
申請しています（本県以外に申請した場合も含む）。
となる生徒が満18歳の場合、申請していません（申請したが、不支給となった場合も含む）。
「主たる生計維持者」にレ印④申請対象となる生徒（高校生等）の情報について、必要事項を記入してください。
ふりがな

しょうへい

昌平

氏名

在学する
学校の名称

学校名：私立

たろう

太郎

ふりがな

２０ 年

４

月

２

日

平成

昌平高等学校

在学期間： 令和６年 ４月 １日～

過去に在学
していた高
学校名
等学校等
（卒業・退
学・転学等 ふりがな
の経歴があ
る方のみ記
学校名
入）

昭和
生年月日

課程：□通信制
年

月

日

休学期間
（休学許可を受けている場合）

年月日から
1年生：令和6年4月1日入学
2年生：令和5年4月1日入学
年月日まで
3年生：令和4年4月1日入学※ 編入生は編入日を記入し、年月日から
過去の在籍校についても記入
年

月

□専攻科
年

月

☑通信制・専攻科以外
日～学校の種類・課程【例：高等学校・全日制】

年

月

日

左記学校で給付金を受給した回数

なし 1回 2回 3回 4回 不明□ □ □ □ □ □学校の種類・課程【例：高等学校・全日制】

日まで

左記学校で給付金を受給した回数

なし 1回 2回 3回 4回 不明□ □ □ □ □ □⑤次の２項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。
対象生徒は基準日時点で高等学校等就学支援金の受給資格を有しています。

✓
□

※

✓
□

※

※

高等学校等修学支援事業費補助金（学び直しへの支援）又は高等学校等修学支援事業費補助金（専攻科の生徒への修学支援）の受給資格を有している場合も上記に該当します。

今年度、対象生徒分の申請を行い給付金を受給しても、受給上限回数を超えません。
受給上限回数は、全日制の高等学校等に通う高校生等は通算３回、定時制・通信制の高等学校等に通う高校生等は通算４回、高等学校等専攻科に通う高校生等は通算２回（高等学校等専攻科の定める修業年限が１年の場合は１回）です。

申請書は裏面もあります。裏面も忘れずに記入してください。
7（Ⓐの世帯のみ）以下の太枠内の⑥について、記入してください。
⑥次の項目を確認の上、□にレ印を記入してください。
Ⓐ生活保護(生業扶助)受給世帯
は必ずレ印
以下のとおり、基準日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることを証明する書類を提出します。
様式第１１号「生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助□ （高等学校等就学費）受給証明書」
又は「生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる福祉事務所発行の証明書」（Ⓑ又はⒸの世帯のみ）以下の太枠内の⑦～⑩について、記入してください。
⑦扶養している対象生徒の「兄弟姉妹」の情報について、必要事項を記入してください。
氏

続柄

名

生

年

月

日

職業名又は学校名・学年

課程

備考

□通信制
平成□ 年 〇月 ×日
昌平 修
□専攻科
アルバイト
兄
□上記以外
□通信制
平成□ 年 〇月 ×日
昌平 彩花
□専攻科
埼玉県立××高校３年
姉
□上記以外
□通信制
年
月
日
□専攻科
Ⓑ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯は内容を確認の上、記入してください。
□上記以外
基準日7月1日現在、該当する扶養親族(Ⓑ生徒の兄弟姉妹15歳以上23歳未※ 本制度の「兄弟姉妹」は、基準日時点で１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満である対象生徒の兄弟姉妹を指します。
※

満／©扶養親族全員)がいない場合、記入不要です。

続柄は、対象生徒から見た続柄を記入してください。

⑧次の２項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。
✓□

基準日現在、私（申請者）が主として「④及び⑦で記入した者」を扶養しています。

✓□

基準日現在、私（申請者）の世帯は生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していません。

⑨次のⅠ～Ⅷのうち、該当する１つの□のみにレ印を記入してください。
次の者の個人番号カードの写し等を提出します。
保護者等全員について、「過去に高等学校等就学支援金・奨学のための給付金の申請
で、個人番号カードの写し等を提出」又は「今年度の高等学校等就学支援金の申請で、オⅠ□ ンライン申請システム（e-Shien）でマイナポータルとの連携機能を用い、個人番号カー
ドから税情報を自己取得」したため、個人番号カードの写し等の提出を省略する。
※

Ⅱ

✓
□

Ⅲ

□

Ⅳ

□

Ⅴ

□

Ⅵ

□

Ⅶ

□

保護者等全員は、本申請の審査のため、個人番号等を用いた税照会及び取得した税情報の利用に同意する。

親権者（両親）２名分※

高等学校等就学支援金のオンライン申請システム（e-Shien）で、個人番号を申請画面に直接入力した場合は、本申請において個人番号カードの写し等の紙での提出が必要となります。
該当する□にレ印を付けてください。

親権者１名分
※※就学支援金オンライン申請システムe-Shienにおいて親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長の場合は、その者を除く。
● 個人番号カードを使用し自己情報を取得→Ⅰ
基準日現在、親権者の一方が離婚、死別している場合
等● 個人番号12桁を直接入力
未成年後見人（）名分※※→Ⅱ(ひとり親はⅢ)またはⅤ(ひとり親はⅥ)にレ印した上で、親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は全員分）
個人番号カード等(写)貼付台紙を提出
未成年後見人が、法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者の場合は、その者を除く。

主たる生計維持者２名分
または本校在学中に※生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合● 個人番号カード等(写)貼付台紙を提出したことがある→Ⅰ

主たる生計維持者１名分※※※ 在学期間中に生徒本人が成人年齢に達した場合でも、成人以前の 保護者等
親権者又は未成年後見人が存在しない場合(親権者)が引き続き主たる生計維持者として扱われます。
成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合
等

対象生徒本人※

親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

次の理由により、個人番号カードの写し等を提出しません。
所得確認の対象が生徒本人（上記Ⅶに該当する場合）であるが、Ⅷ□ 未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課される収入を得ていないため。

⑩次の項目を確認の上、条件を満たしている場合のみ、□にレ印を記入してください。

□

対象生徒について、着用を義務付けられている制服が、災害等により喪失（毀損）し、制服を再度購入する必要が生じました。
制服の再購入に係る誓約書及び証明書（様式第１８号）を提出の上、給付額の加算を希望します。

被災による制服の再購入加算を申請する場合は事務室にお申し出ください(Ⓐは対象外)

8

記入例

個人番号カード（写）等貼付台紙

下記の利用目的のため、保護者等の個人番号を ２ 名分提出します。
記
埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金の審査のため住民票や本人確認書類（運転免許証等）

は、この台紙には貼り付けないでください。
個人番号カードの写し又は通知カードの写しを貼り付けた上で、必要事項を記載してください。
マイナンバーを１度提出すれば、在学期間中は再度の提出は不要です。

氏名

昌平高等学校高等学校(全日制) 普通科
しょうへい たろう
昌平 太郎

学年･クラス･出席番号等

1年1組1番名称

学
校

種類・課程・学科等
ふりがな

生
徒

私は、上記利用目的に定める事務処理のために限って、在学期間中地方税関係情報等を取得することに同意します。
ふりがな

姓

氏
名
（自署）
個

しょうへい 名

いちろう

昌平

一郎

人

番

０９８７ ６５４３ ２１０９
昌平 一郎

号

剥がれないように全面を糊付けしてください。

０ ９ ８ ７ - ６ ５ ４ ３ - ２ １ ０ ９
保
護
者
等

生年月日

１ ９ ７ 9

西暦

６ ３０

年

生徒との
続柄

親権者（
その他（

父

月

・

母

日
昭和54年6月30日生））※その年の１月１日現在の市区町村までの住所（申請又は届出を行う月が４～６月の場合は、その前年の１月１日現在の住所。日本国内に住所を有していない場合は、□にレ印を付けてください。）

✂切り取り

男

転入 ○○県□□市△△

住所

埼玉

都
府

道
県 さいたま市町

区
村□日本国内に住所を有していない。

私は、上記利用目的に定める事務処理のために限って、在学

今回の届出では、
期間中地方税関係情報等を取得することに同意します。
令和６年１月１日現在の住所をふりがな
姓
しょうへい 名はなこ
記入してください。
氏
名
（自署）

昌平

個

人

花子

番

１２３４
昌平

号

氏名及び住所の変更手続きを行った
西暦
場合は、その変更部分が分かるように
年月日
生徒とのカードの裏面等も併せて貼り付けて親権者（ 父・
母 ）続柄 ください。（余白等は切り取り、他にその他（）
貼り付けたカード等と重ならないよう※その年の１月１日現在の市区町村までの住所（申請又は届出を行う月が４～６月の場合は、その前にしてください。）

９０１２

花子
昭和53年5月19日生

1 2 3 4 - 5 6 7 8 - 9 0 1 2
保
護
者
等

５６７８

生年月日

年の１月１日現在の住所。日本国内に住所を有していない場合は、□にレ印を付けてください。）

住所

埼玉

都
府

道
県 さいたま

市
町●個人番号カード（裏面）●通知カード
昌平 花子の写しを、個人番号が記載されている面を上にして貼り付けてください。
昭和53年5月19日生

区村

転入 ○○県□□市△△□日本国内に住所を有していない。

✂切り取り

備
考
※印の欄は，学校設置者において記入してください。
備考 この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

※学校受付日9年

月日