大 和 郡 山 市 小 学 校 給 食 センターあすなろ
調 理 等 業 務 委 託様式

集

令和 ６年 ３月
大和 郡山 市教 育 委員 会

様式

一

様式番号

覧

様 式 名 称

様式第１号

質問書

様式第２号

参加表明書 (兼参加資格審査申請書）

様式第３号

審査に係る提案書類提出書

様式第４号

学校給食に対する基本的な考え方に関する提案書

様式第５号

危機管理に関する提案書

様式第６号

安全衛生管理体制に関する提案書

様式第７号

調理等実施体制に関する提案書

様式第８号

調理従事者の教育に関する提案書

様式第９号

食物アレルギー対応に関する提案書

様式第10号

見積書

様式第11号

参加辞退届

様式第12号

学校給食センター調理等業務委託事業実績（A4判用紙、横型）
暴力団に関与のない旨等の誓約書兼承諾書
欠格事項確認書※

提出書類は、 Ａ4 判用紙、縦型、横書き、左とじでページ番号を付けること。添付書類も含め、Ａ４判フラットファイルに綴じ提出すること。

-1-様式第１号
令和質
大和郡山市長

上田清問

年月日

書

様

質問者

住 所
商号又は名称
代表者

担当者

氏 名
所 属
連 絡先

大 和郡 山 市小 学 校給 食センターあすなろ調 理 等業 務 委託の募 集要 項 に関して、次のことについて質問がありますので提出します。

ページ

質問内容

※質問は本様式 1 枚につき 1 問とし、簡潔にまとめて記載すること。

-2-

様式第２号
令和年月日

参加表明書(兼参加資格審査申請書）
大和郡山市長

上田清様

参加者

担当者

住 所
商号又は名称
代表者

印

氏 名
所 属
電 話
FAX
E ﾒｰﾙ

大 和 郡 山 市 小 学 校 給 食 センターあすなろ調 理 等 業 務 委 託 の募 集 要 項 に基 づき、下 記 のとおり、参加することを表明します。
なお、この書類及び添付書類のすべての記載事項は、事実 と相違ないことを誓約します。

記【添付書類】
１．会社概要 (様式任意：沿革・組織がわかる書類、パンフレット等可 )
２．企業単体の貸借対照表及び損益計算書（直近２ヶ年）
３．納 税 証 明 書 (法 人 税 、消 費 税 及 び法 人 市 民 税 、それぞれ未 納 がないことを証 明 する納 税 証
明書、参加表明書提出直前 1 ヶ月以内に発行されたもの。）
４．学校給食センター調理等業務委託事業実績 (様式第 12 号)
５．「暴力団に関与ない旨等の誓約書兼承諾書」
６．製造物責任法に基づく生産物賠償責任保険に加入していることを証する書類
７．欠格事項確認書-3-

様式第３号
令和年月日

審査に係る提案書類提出書
大和郡山市長

上田清様

参加者

担当者

住 所
商号又は名称代表者

印

氏 名所 属電 話
FAXE ﾒｰﾙ

大 和 郡 山 市 小 学 校 給 食 センターあすなろ調 理 等 業 務 委 託 の募 集 要 項 に基 づき、審 査 に係 る
提案書類を提出します。

-4-

様式第４号

学校給食に対する基本的な考え方に関する提案書

学校給食に対する基本的な考え方について、次に掲げる事項について１枚以内で簡潔にまとめてください。
①

教育の一環としての学校給食の意義や目的の理解について(食育に関する学校給食の役割も含む）② 「より安全で、よりおいしい」給食を提供するための理念・方針等について③ 調理業務を受託する上での取組姿勢など、受託事業者としての考え方について-5-

様式第５号

危機管理に関する提案書

危機管理に関する考え方について、次に掲げる事項について２枚以内で簡潔にまとめてください。
①②③

食中毒や異物混入等発生時の対応及び防止対策について緊急時・突発的な事故の対応について災害時における協力体制についての考え方について-6-

様式第６号

安全衛生管理体制に関する提案書

安全衛生管理体制に関する考え方について、次に掲げる事項について２枚以内で簡潔にまとめてください。
①②

安全衛生管理に関する基本的な考え方について安全衛生管理体制 (安全衛生管理に関するチェック方法、報告・管理体制、マニュアル、基準等）の取り組みについて③ 調理従事者等の健康管理体制について-7-

様式第７号

調理等実施体制に関する提案書

調理等実施体制に関する考え方について、次に掲げる事項について２枚以内で簡潔にまとめてください。
①
②
③
④⑤
⑥
⑦

調理業務責任者、副責任者等の配置について配置者の資格について
職員勤務体制、勤務ローテーションについて
効率的な業務運営体制に関する独自の考え方について
作業工程表・作業動線図の作成について
調理従事者の休暇等における交代要員の対応について受託決定から業務開始までの準備・対応計画について-8-

様式第８号

調理従事者の教育に関する提案書

調理従事者の教育に関する考え方について、次に掲げる事項について２枚以内で簡潔にまとめてください。
①②

調理業務における安全衛生管理や調理技術向上に関する教育・研修体制について
受託決定から業務開始までの研修計画について-9-

様式第９号

食物アレルギー対応に関する提案書

食物アレルギー対応に関する考え方について、次に掲げる事項について１枚以内で簡潔にまとめてください。
①②

食物アレルギーについての取り組み方について事故防止のノウハウについて- 10 -

様式第 10 号
令和大和郡山市長

上田清年月日

様

見積者

見住 所
商号又は名称代表者

積印

書

大 和 郡 山 市 契 約 規 則 及 び仕 様 書 、その他 の見 積 条 項 を承 知 のうえ、下 記 のとおり見 積 もりします。
記
１．業務名
大和郡山市小学校給食センターあすなろ調理等業務

２．見積金額
百万千円（別 途 消 費 税 等 ）※※金額は、消費税及び地方消費税 額を除く金額とし、金額の先頭に「￥」を記載すること。
金額は、業務履行期間 (5 年間)の合計金額を記載すること。

３．履行場所
大和郡山市小学校給食センターあすなろ
奈 良 県 大 和 郡 山 市 高 田 町 347 番 地 1【添付書類】
年度ごとの詳細な積算内訳書 (項目：社員職種ごとの人件費明細、保健衛生費、現場経費、管理費等）を添付すること。

- 11 -

様式第 11 号
令和参
大和郡山市長

上田

清加

辞退年月日

届

様

参加者

担当者

住 所
商号又は名称
代表者
氏 名
所 属
電 話
FAX
E ﾒｰﾙ

大和郡山市小学校給食センターあすなろ調理等業務委託の募集要項に基づき、参加表明書兼参加資格審査申請書等を提出しましたが、辞退します。

- 12 -印

様式第12号

学校給食センター調理等業務委託事業実績

住所(学校給食センター(学校給食共同調理場）対象)

商号又は名称
代表者名（平成３１年３月１日時点で稼働中の1日4,000食以上の稼働実績）
Nｏ

契約先官公庁

例

大和郡山市

契

約名

大和郡山市小学校給食センターあすなろ調理等業務委託

123456789101112
13141516※

直接契約し、業務履行しているものを記載して下さい（他業者に再委託している契約及び他業者からの再委託を受けている契約は対象外です）。

- 13 -印
食数／日

契約期間4,500食

H27.4.1～H31.7.31

令和
大和郡山市長年月日様所在地

商号又は名称代表者名印（業 者 登 録がある場 合で、使 用 印 鑑 届の提 出が有 る場 合はその届 出 印）

暴力団に関与のない旨等の誓約書兼承諾書
私（当社）は、貴市の実施する下記の入札（見積提出）に参加するにあたり、下記の事項について誓約いたします。
なおこれらの事項に反する場合、参加資格や指名の取消及び契約解除 等、貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
また、誓 約 内 容 確 認 のため、貴 市 が必 要に応 じ本 承 諾 書 を以 て関 係 官 庁に調 査 、照 会 することを承諾いたします。
記
１．入札（見積）件名 大和郡山市小学校給食センターあすなろ調理等業務
２．入札（見積）日時 令和 ６年 ５月１０日（金）午後５時
３．誓約事項等（１）私（当社）は下記のいずれにも該当しません。
①代 表 者 等 若 しくは役 員 等 が，暴 力 団 の関 係 者 である。

②

暴 力 団 又 暴 力 団 員 が経 営 に実 質 的 に関 与 していると認 められる。

③

代 表 者 が不 正 な利 益 を得 、役 員 等 若 しくは第 三 者 に不 正 な利 益 を得 さしめ、又 は損 害 を与 える目 的 で、暴 力 団 又 は暴 力 団 員 を利 用 している。
（役 員 等 が不 正 な利 益 を得 、代 表 者 若 しくは第 三 者 に不 正 な利 益 を得 さしめ、又 は損 害 を与える目 的 で、暴 力 団 又 は暴 力 団 員 を利 用 している。）④

代 表 者 又 はその役 員 等 が暴 力 団 又 は暴 力 団 員 に対 して資 金 等 を提 供 し、又 は便 宜 を供 与し、その他 直 接 的 若 しくは積 極 的 に暴 力 団 の維 持 及 び運 営 に協 力 し、又 は関 与 している。

⑤③及 び④に示 す場 合 のほか、役 員 等 が暴 力 団 又 は暴 力 団 員 と社 会 的 に非 難 されるべき関係 を有 している。

⑥

当 市 発 注 契 約 に係 る下 請 、資 材 又 は原 材 料 の購 入 等 の契 約 （以 下 ｢下 請 契 約 等 ｣という。）を締 結 するにあたり、その相 手 方 が上 記 の①から⑤までのいずれかに該 当 することを知 りながらこれを締 結 している。

⑦

代 表 者 が①から⑤までのいずれかに該 当 する者 を下 請 契 約 等 の相 手 方 としていた場 合（上 記 ⑥に該 当 する場 合 を除 く。）であって、市 長 が代 表 者 に当 該 下 請 契 約 等 の解 除 を求めたにもかかわらず、代 表 者 が正 当 な理 由 なしにこれに従 わない。
⑧

代 表 者 が当 市 発 注 契 約 を履 行 するにあたり、暴 力 団 又 は暴 力 団 員 から不 当 介 入 を受 けたにもかかわらず、遅 滞 なくその旨 を当 市 に報 告 せず、又 は警 察 に届 けないと認 められる。

（２）

前 項 各 号 に該 当 する事 由 の有 無 の確 認 のため、役 員 名 簿 等 （住 所 ・氏 名 （フリガナ）・ 生 年
月 日 ・性 別 等 （法 人 にあたっては全 役 員 ））の提 出 を求 められたときは速 やかに提 出 し、調 査 に協 力 いたします。

- 14 -

欠番号格事項

確認書

欠格事項

該当チェック欄①

地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4の規定に該当している。

□はい

□いいえ

②

本市の競争入札における指名停止措置を受けている。

□はい

□いいえ

③

破産法(平成16年法律第75号）の規定による破産手続開始の申立て、会社更生法(平成14年法律第 154号)の規定による更生手 □はい
続開始の申立て又は民事再生法 (平成11年法律第225号)の規定による再生手続開始の申立てがなされている。
【はいの場合】
会社更生法に基づく更生手続開始の決定を受けた、又は民事再 □はい
生法に基づく再生計画認可の決定 (確定したものに限る。）を受けた。

④

国税及び地方税を滞納している。

□いいえ

□いいえ

□はい

□いいえ

過去３年以内に学校給食調理業務又は大量調理施設業務において食品衛生法(昭和22年法律第 233号)の規定による営業停止 □はいの処分を受けた。

□いいえ【はいの場合】
当該処分後の対応、改善策に関する書面等により、適正な食品衛生対応の確認ができる。

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

⑤⑥

食品衛生法の規定により営業の許可を取り消され、その取消の日から起算して２年を経過していない。

※該当チェック欄の該当箇所に「レ」でチェックを入れてください。

上記の記載内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
また、上記の記載内容に虚偽がある場合は、参加資格を取り消されても異議ありません。

参加者

住所

商号又は名称代表者- 15 -印