シリーズ

歯科医師の新たな役割

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歯科のパノラマ X 線写真を用いて早期に骨粗鬆症患者をスクリーニングする田口

松本歯科大学教授

明 Akira TAGUCHI

歯学部歯科放射線学講座／大学院硬組織疾患制御再建学講座
松本歯科大学病院副病院長

前稿では日本における骨粗鬆症の現状と歯科医院での骨被曝線量の多さであり，確率的影響である悪性腫瘍の発生粗鬆症患者スクリーニングの可能性について述べてきた．

リスクは格段に上昇する．現在ＱＣＴ法はあまり使われな

本稿では「パノラマＸ線写真でどの指標を設定するのが良くなり，世界的には骨密度測定は二重エネルギーＸ線吸収いか」および「設定指標がスクリーニングに有効であると測定法（ＤＸＡ）がスタンダードになっている（図３）．

証明するには何が必要か」に焦点を当てて概説する．

２次元での測定で異論も多いが，今はこれが標準となり，診断や治療の経過観察に用いられる．
研究レベルとしては，骨粗鬆症スクリーニングに有用なパノラマの指標とは海綿骨の網目状パターンの量あるいは方向性や連結性など骨量が低下すれば代謝回転が速い海綿骨が早期に減少すを評価して，海綿骨量のみならず，荷重に対する骨梁の強るため，視覚的には椎体や大腿骨の海綿骨の骨梁パターンさを評価しているものもある．最近になって注目されてい変化が骨粗鬆症診断の指標に用いられてきた．椎体であれるいわゆる「骨の量と質」である．

ば荷重のかからない横方向の骨梁は早期に消失し，荷重に皮質骨は骨粗鬆症の評価に用いられていなかったわけで

耐える縦方向の骨梁が目立つようになる（慈恵大分類）．

はなく，視覚的および定量的評価に用いられてきた．骨粗大腿骨の６つの主要な骨梁も同様で，荷重に関与する骨梁鬆症では皮質骨内部を栄養しているハバース管やフォルクは残っていくことを指標にする（Singh の分類）
．骨は周マン管を中心に吸収が起こるため，皮質骨は粗鬆化し，最囲を緻密な皮質骨で覆われ，内部が網目状の海綿骨で構成

終的には菲薄化する．特に閉経後骨粗鬆症患者では顕著でされているため，２次元的に骨密度を測定すると両者を含あり，中手骨の皮質骨の粗鬆化等は有用な指標になる．海めて測定することになる．

外ではすでに 1960 年代にはこれを定量化する試みがスタ

そこで発達したのが定量的コンピュータ断層撮像法（Ｑートしている．1980 年代初頭に井上らが，アルミ階段をＣＴ）である．これにより皮質骨と海綿骨を分離して骨密同時に撮影する第２中手骨の micro- densitometry（ＭＤ）

度を測定できるため，有用な測定法として普及した（図１）．

法を確立し，その後，診断や治療の評価に広く用いられて著者もＱＣＴ法を顎骨骨密度測定に利用するというテーマいる．

で研究を行った（図２）．しかしながらこの方法の弱点はＡ

Ｂ

図１ 腰椎 QCT 法．腰椎のスキャン位置を決める（Ａ）．得られた断面（Ｂ）上で骨密度補正ファントム（点線矢印）により腰椎（実線矢印）の皮質骨と海綿骨の密度を測定する．
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さて，スクリーニングに有用なパノラマＸ線写真の指標

ＡＢ

図２ 顎骨 QCT 法．下顎のスキャン位置を決める（Ａ）．得られた断面（Ｂ）上で骨密度補正ファントム（点線矢印）により下顎（実線矢印）の皮質骨と海綿骨の密度を測定する．

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歯科のパノラマ X 線写真を用いて早期に骨粗鬆症患者をスクリーニングする

図３

二重エネルギーＸ線吸収測定法（DXA）

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図４ 口内法フィルムにアルミ階段（矢印）を貼り付けたＭＤ法．
関心領域（点線）の写真濃度をアルミ階段の厚みに換算し密度とする．

図５ 下顎骨のコーンビーム CT による断層像．Ｘ線（点線矢印）
は頰舌側の皮質骨と海綿骨を通過してフィルムに到達する．

図６は何であろうか？

これを考える際の大前提がある．われの方法では口内法フィルムにアルミステップを貼り付ける

われが行うのは，「歯科治療のために撮影されたパノラマため，撮影されるスペースが狭くなり，必要な診断部位がＸ線写真を用いてスクリーニングを行う」のであり，「わ写っていないという本末転倒のような事態が起こる．口内

ざわざ特別な手技を施してＸ線写真撮影する」のではない

法は歯科治療の診断のために撮影しているのであり，「骨ことである．パノラマＸ線写真に比べ日本では．口の中に粗鬆症スクリーニングのため」に撮影しているのではない．

入れて撮影する口内法Ｘ線写真が年間約１億万枚撮影されＸ線被曝防護の基本的な観点から言えば，「行為の正当化」ているため．これを利用できればパノラマＸ線写真よりもは完全に無視されている．これがこれまでこの方法が，研10 倍，スクリーニングの機会が増えることになる．実際

究レベルでは用いられていても，スクリーニング法としてに 1980 年代初頭にワシントン大学の歯科医師 Kribbs は骨歯科臨床の場では広く普及しなかった理由である．骨粗鬆

粗鬆症専門医と共に口内法フィルムにアルミ階段（アルミ症スクリーニングをするのであれば，口内法のような「ノステップ）を貼り付けて骨密度測定する一種のＭＤ法を開ンスクリーンフィルム」を使用する被曝線量の高い検査を発している（図４）．

するよりは，踵骨超音波法のような方法でスクリーニング

その後，研究レベルでは世界的に多くの研究者達がこの方法を骨粗鬆症スクリーニングに用いようとしてきた．この方法では，顎骨の頰舌側の皮質骨と内部の海綿骨の密度踵骨超音波骨密度測定法する方がよい（図６）．基本的理念を忘れている歯科の臨床家は多い．
では何も施さない通常の口内法ではどうだろう？

写真の総和を測定しているため，測定された顎骨骨密度の大半

濃度は撮影条件や現像条件等の多種多様の因子で変化するは頰舌側の皮質骨密度に依存することが大であり，海綿骨ため，濃度を骨密度とするのは不可能である．ただし，海の微細な変化を評価してはいない（図５）．さらには，こ綿骨の骨梁のパターンを抽出して，海綿骨量あるいは骨梁
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図７ 顎骨海綿骨の骨梁の画像解析．原画像（Ａ）から高周波雑音を取り除く（Ｂ）．また原画像から低周波雑音画像（Ｃ）を作成する．高周波雑音除去画像から低周波雑音画像を取り除いた後，二値化画像（Ｄ）を作成し，骨梁解析を行う．

Cの方向性や連結性を数値化することは可能である．著者も骨の皮質骨でも同様であるが，これに着目して 1994 年にこれに関する研究を行った経験はあるが，問題はコンピュ

Klemetti らはパノラマＸ線写真上の下顎骨下縁皮質骨のータを使って特殊な分析をすることである（図７）．日常粗鬆化度を３段階に分類した．しかしながら彼らは結論と診療でコンピュータ分析をするのは困難である．しかも顎して，この指標は骨粗鬆症スクリーニングには用いること

骨の特徴として最大の欠点が，根尖病巣などの炎症があれはできないと報告した．それは骨粗鬆症診断の概念が十分ば骨梁構造が容易に変化することである．特殊な装置を要でなかったこと，および彼らは「スクリーニング」ではなするあるいは全身の骨代謝以外の因子の影響を大きく受けく「診断」を目指したことに起因するとともに，指標の定やすい点で，口内法での骨梁解析はスクリーニングに不適義が非常に曖昧であったことも大きな原因であった．

である．

著者らは 1996 年にこの指標が骨粗鬆症スクリーニング

このような観点から考えれば，パノラマＸ線写真の皮質に有用であることを示し，その後その十分な根拠を固めて骨にターゲットを絞り，視覚的に評価法を考えるのがベスいった．指標の正確な定義としては，パノラマＸ線写真上トである．前稿でも述べたように，1980 年代初頭にはパの下顎骨下縁皮質骨のうち，オトガイ孔から下顎角部前方ノラマＸ線写真の下顎角部皮質骨厚を腎性骨異栄養症の診までの皮質骨の形態変化を見て，左右の悪い方をその患者断指標とする報告がなされ，1990 年代初頭にはこれを骨の指標とする．３段階の分類は以下のようになる（図９）．

粗鬆症のスクリーニングに用いる試みがなされたが失敗に

１型：両側皮質骨の内側表面はスムースである．

終わった．これは，骨粗鬆症の診断定義自体がまだ曖昧で２型：皮質骨の内側表面は不規則となり，内側近傍の皮あったのに加えて，下顎角部という設定部位の問題が大きく関与している．パノラマＸ線写真上では拡大率が問題と質骨内部に線状の吸収が見られる．
３型：皮質骨全体にわたり，高度な線状の吸収と皮質骨なるが，下顎角部という正中より離れた部位ではその影響の断裂が見られる．

は大きい．また下顎角部には表面に咬筋が，裏面には内側以上，パノラマＸ線写真による骨粗鬆症患者のスクリー翼突筋が付着しており，咬合の影響を受ける可能性がある．

ニング指標である皮質骨厚と皮質骨形態の定義が設定され加えてこの部位の皮質骨厚は非常に薄いため，測定誤差がた．

結果に多大に影響する．これらの点を考慮して著者らは，下顎骨の両側オトガイ孔下皮質骨厚を測定部位とすること設定された指標がスクリーニングに有効であると証明するを 1994 年に世界で初めて報告した（図８）．この指標は現ためには何が必要か

在世界中で用いられている．

2000 年の米国の NIH コンセンサス会議において，骨粗一方で上述のように，骨粗鬆症患者では皮質骨の栄養管鬆症は「骨強度の低下を特徴とし，骨折のリスクが増大しを中心に吸収が起こるため，皮質骨の中に黒い線が現れてやすくなる骨格疾患」と定義された．従来は骨密度が骨折次第に粗鬆化し，最終的には断裂していく．この変化は顎に多大に関与すると考えられてきたが，同会議では「骨強124

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図８ 下顎骨下縁皮質骨厚の定義．オトガイ孔下の皮質骨（矢印間）を皮質骨厚とする．

図９ 下顎骨下縁皮質骨形態の定義．
１型：両側皮質骨の内側表面はスムースである（Ａ）．
２型：皮質骨の内側表面は不規則となり，内側近傍の皮質骨内部に線状の吸収が見られる（Ｂ）．
３型：皮質骨全体にわたり，高度な線状の吸収と皮質骨の断裂が見られる（Ｃ）．

度」は骨密度と骨質の二つの要因からなり，骨密度は骨強いのは骨代謝回転であり，臨床的には骨代謝マーカーを用度の 70％を説明するとし，残りの 30％の説明要因を骨質いて評価できることから，この値とパノラマＸ線写真の指とした．骨質の因子には，骨構造，骨代謝回転，微細損傷標が関連すれば，骨質とも関連することが証明できる．一の集積および骨組織のミネラル化などをあげた．

方，骨密度や骨質が関連を有していても，パノラマＸ線写

これらの定義を考慮した場合，パノラマＸ線写真の指標

真の指標でスクリーニングされた患者が，骨折を実際に起が骨粗鬆症スクリーニングに有効であることを証明するのこすリスクが高いか否かを判定しなくてはならない．もしは，少なくとも次の点を証明しなくてはならない．

これで関連がなければ，骨折をしない患者を歯科でスクリ

１）パノラマＸ線写真の指標と椎体や大腿骨骨密度とが関ーニングして医科へ紹介することになり，無駄なスクリー係を有する．

ニングを行っていることにもなりかねない．パノラマＸ線

２）パノラマＸ線写真の指標と骨代謝回転が関係を有する．

写真の指標と骨密度，骨代謝マーカーおよび実際の骨折の３）パノラマＸ線写真の指標と実際の骨折リスクとが関係リスクとの関係を明らかにすることで，パノラマＸ線写真を有する．
骨粗鬆症性骨折はさまざまな部位に存在するが，その代表的なものが椎体や大腿骨の骨折であることから，パノラ
マＸ線写真の指標が椎体や大腿骨の骨密度と関連を有することが最重要課題となる．骨質のうち，比較的判定しやすの指標が真に「骨粗鬆症スクリーニング」に用いうることが証明できる．
第３回目の次稿では，これらに関する具体的データを供覧したい．

（つづく）【質問など連絡先：akiro@po.mdu.ac.jp】
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