― 226 ―Dementia Japan 35 : 226-240, 2021

総説

認知症の症状は「分類」から「視点」への転換を〜BPSD を中心に
山口

要

晴保，藤生

旨

BPSD の概念が本邦では正しく広まっていないと考え，以下の点を解説した．

大我

1.

はじめに

日本認知症学会編集の「認知症テキストブック」
では，認知症の症候学のセクションで，認知症の症

1） BPSD は IPA が 示 し た 医 学 用 語 で あ り，

状 を 中 核 症 状，behavioral and psychological symp-

treatable だという姿勢から提唱された．単純に周辺

toms of dementia（BPSD），合併しやすい身体症状と症状を BPSD と置き換えるのではなく，本来の正分けて解説している．中核症状の解説の冒頭には『英しい意味合いで用いるべき点．

語圏では認知症 dementia の中核症状 core symptoms

2） BPSD は反応性（二次的）に生じるだけではという表現よりは，認知症状 cognitive symptoms となく，脳病変の直接的な影響で生じる BPSD もあいう表現の方が一般的である．中核症状といういいる点．

方 は 主 に 本 邦 に お い て 認 知 症 の 行 動・ 心 理 症 状3） 一人の認知症患者を，認知機能の視点で診る（BPSD）の対概念として使われている』と，記載と認知症状（中核症状），行動と心理の視点で診るしている（阪井，前田，2008）．教科書では症状をと BPSD であり，この二つには重複もある．症状

分類して記載する必要があるが，この流れで，本邦を中核症状と BPSD のどちらかに二分しようとすの医療・ケアの現場では「この症状はどちらなのるのではなく，患者を一人の人として多視点で評価か？」と，認知症の症状を中核症状と BPSD に二し，適切に治療することが重要な点．

分する傾向がある．
しかし，幻視は BPSD の代表的な症状だが，レビー
小体型認知症の診断基準では core clinical symptomとされ（McKieth et al., 2017），BPSD というよりもChange from “classification” to “perspective” for symptoms ofdementia : Focused on BPSD
Haruyasu Yamaguchi, Taiga Fuju
認知症介護研究・研修東京センター［〒 168-0071 東京都杉並区
高井戸西 1-12-1］
Tokyo Center for Dementia Care Research and Practices（1-12-1
Takaidonishi, Suginami-ku, Tokyo 168-0071, Japan）

中核症状では？などといった疑問を抱いている臨床医が多いのではないだろうか．この現状をふまえ，医療の現場では認知症の症状を分類するのではな
く，「認知症の人の示す症状を認知機能の側面から診ると同時に行動・心理の側面などからも診るこ認知症の症状は「分類」から「視点」への転換を〜BPSD を中心に

― 227 ―と」，すなわち視点こそが重要だと本稿で指摘する． （「 認 知 症 疾 患 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 」 作 成 委 員 会，
まずは，具体例を挙げる．

2017）という表現の妥当性について触れたい．先に示した例 1 や例 2 は認知機能障害が主たる要因とし

例 1 : 認知症の人が捜し物を繰り返す症状て生じる BPSD であり，さしたる身体的・環境的・

この症状は中核症状か，それとも BPSD か？と心理的要因がなくても生じる．BPSD は「必ずしもいう質問に本稿の読者はどう答えるか？

記憶障害

身体的・環境的・心理的要因への反応性（二次的）だから中核症状と答えるだろうか，それとも繰り返に生じるものではない」という点を指摘することがし行動だから BPSD と答えるだろうか．分類しよ

第 2 の目的である．

うとするとどちらかを選ぶが，この症状の場合，認第 3 の目的は，BPSD という用語の差別的な側面

知機能の視点でみれば記憶障害という中核症状に該の否定である．BPSD は「認知症の症状を行動と心当するし，行動の視点でみれば，繰り返し行動とい理の視点でとらえたもの」に過ぎず，認知症医療・

う BPSD であるし，心理の視点でみれば不安といケアの現場において，その要因への適切な対処が求う BPSD が症状を悪化させている可能性があるとめられるものであるという正しい理解への期待であ理解できる．なお，BPSD の代表的な評価尺度である．多くの BPSD は treatable という考えに基づく

る Neuropsychiatric Inventory（NPI）には「異常行動」

予防・治療への期待でもある．

の項があり，「繰り返し行動」が質問項目としてあげられている（博野ら，1997）．症状を二分しよう

2.

BPSD の定義とするスタンスでは行き詰まる．中核症状（認知機能障害）であり同時に BPSD でもある（重複している）ととらえればよいのである．

議論の前提として，BPSD の定義を示す．1996
年に国際老年精神医学会（International Psychogeriatric Association ; IPA）が認知症の行動障害に関す

例 2 : 異食─消しゴムを食べたる 合 意 会 議（Consensus Conference on the Behav-

異食を認知機能の視点でみれば，① 中等度以降，

ioral Disturbance of Dementia）を開催し，BPSD の食べ物と見誤って食べてしまう「誤認」という中核

定義，BPSD の病因，臨床症状の記載，研究の方向

症状，または ② 重度期以降，何でも手当たり次第

についてなどを議論した結果，behavioral and psy-

口に入れてしまう口唇傾向 oral tendency という中

chological signs and symptoms of dementia という用核症状であり，行動の視点でみれば「食べられない語 が 決 ま っ た（Finkel et al., 1996）． さ ら に，1999

ものを食べてしまう」異常な行動で BPSD に該当

年のアップデート会議で追加討議が行われて “signs

する．この場合も認知機能の視点でみれば中核症状

and” が削除され，behavioral and psychological symp-

であり，同時に行動の視点でみれば BPSD でもある．

toms of dementia（BPSD）の定義が示され，現在に至る（Finkel & Burns, 1999）．

このように，中核症状であると同時に BPSD で1999 年 の 声 明 で は “The term behavioral distur-もある症状は多々ある．認知症の人の症状は中核症

bances should be replaced by the term behavioral and状なのか BPSD なのかと分類するのではなく，どpsychological symptoms of dementia（BPSD）, definedの視点で診るかが重要であることを示すのが，本稿

as : symptoms of disturbed perception, thought con-の第 1 の目的である．

tent, mood or behavior that frequently occur in patients

次に，日本認知症学会も加わって作成された「認with dementia.” と記載された．前半部では，「行動知症疾患診療ガイドライン 2017」の BPSD の解説

障害という用語は BPSD という用語に置き換える『BPSD は認知機能障害を基盤に，身体的要因，環べきである」と記載されている．後半部（下線部）

境的要因，
心理的要因などの影響を受けて出現する』

は BPSD の定義を示した．これを直訳すると「認― 228 ―Dementia Japan Vol. 35 No. 2 April 2021

Fig. 1.

Contents of the BPSD, and its relation to peripheral symptoms in Japan知症患者にしばしば生じる，知覚認識または思考内るまで，ケアに難渋する多くの精神症状や行動障害

容または気分または行動の障害による症状」となるが列挙される．』と記載している．そして，中核症（Finkel & Burns, 1999 ; 国際老年精神医学会，2013）．

状/周辺症状の関係について ① 統計学的に必須/必知覚認識障害の代表は幻覚，思考内容障害の代表は

須でない（筆者注 : 出現頻度で分ける），② 治療・

妄想，気分障害の代表はうつ，行動障害の代表は徘

ケアによって改善困難な/可能な，③ 脳障害の直接徊であろう（Figure 1）．

的表現/修飾された症状との考え方を列記した．出日本老年精神医学会監訳で日本語訳が出版されて現頻度が低く，改善可能で，修飾されて二次的に出いる IPA の BPSD 教育パック日本語第 2 版（国際

現するのが典型的な周辺症状という考え方である．

老年精神医学会，2013）では，心理症状は『通常は，筆者の考える BPSD と周辺症状の関係を Figure 1

主として患者や親族との面談によって明らかにされに示した．

る．不安，抑うつ，幻覚，妄想などがこれに入る』と，行動症状は『通常は患者の観察によって明らか3.

にされる．攻撃的行動，叫声，不穏，焦燥，徘徊，認知症の症状をとらえる中での
BPSD の位置づけ

文化的に不釣り合いな行動，性的脱抑制，収集癖，ののしり，つきまといなど』と記載されている．

ここで認知症の診療に立ち帰り，認知症の人の示

本邦では，歴史的に周辺症状や随伴症状という概す症状を ① 認知機能，② 神経機能，③ 行動と心念が用いられてきたが（Figure 1），BPSD に重なる理，④ 生活と 4 つの視点からとらえ，さらに症状

ところが大きい（せん妄を周辺症状に含むなど，同に影響をおよぼす要因として，全身状態や服薬状況，

一の概念ではない）．小澤（1998）は『周辺症状とは，環境要因も加味して，合計 6 つの視点で診療するこ

特定の病態や状況によって生じる症状であり，痴呆

との利点を示したい（Figure 2）．

性疾患に常に見られるものではない．それらはせん
妄や夕方症候群のような意識障害の一病態から，も

1） 認知機能の視点 : 認知症状ないしは中核症
状の盗られ妄想や嫉妬妄想に代表される妄想や幻覚，

本邦では中核症状という用語が使われるが，欧米

あるいは不安，焦燥，不眠，攻撃性から，やや特殊で は cognitive symptoms（ な い し は cognitive defi-

な重複記憶錯誤や鏡像現象あるいは家族否認といっcits）といわれ，直訳すると認知症状だということ

た精神症状まで，さらには失禁，弄便，異食，過食，を「はじめに」で示した（筆者注 : 本邦の介護現場収集癖あるいは盗癖，徘徊……などの行動障害に至では「認知症状」が「認知症の症状全体を指し示す」

認知症の症状は「分類」から「視点」への転換を〜BPSD を中心に

Fig. 2.

― 229 ―

Six perspectives around the person with dementia for assessment of symptoms.

と誤用されていることに注意を要す）．認知症の人られる．2000 年に本邦で発行された臨床精神医学の示す症状を認知機能の側面からとらえ，その障害講座の S9 巻「アルツハイマー病」では，アルツハを評価することが認知症診療では重要である．日本

イマー病の症状を ① 認知機能障害［記憶の障害，

認知症学会編「認知症テキストブック」では，中核

言語機能の障害，行為の障害（失行），構成能力（描症状を，① 記憶障害，② 見当識障害，③ 言語機

画の模写）の障害，視空間認知機能の障害，知能（知能の障害（失語），④ 失行・失認，⑤ 実行機能の性）の問題］，② 非認知機能障害［感情・意欲，人障害・前頭葉機能の障害という項目立てで解説して格変化，幻覚・妄想］，③ 行動面での症状［攻撃的いる（阪井，前田，2008）．

な言動，徘徊と目的のない不適切な行動］に分けて2013 年に出版された DSM-5（American Psychiat-

解説している（目黒ら，2000）．

ric Association, 2013） で は， 認 知 症（ 正 確 に は2） 神経機能の視点 : 神経症状

major neurocognitive disorders）で障害される認知機主症状ではないが，認知症の人には起立性低血圧

能を ① 複合注意（complex attention），② 遂行機などの自律神経症状，パーキンソニズムなどの運動能（executive function）， ③ 学 習 と 記 憶（learning

障害も出現する．排尿コントロールの障害（神経因and memory），④ 言語（language），⑤ 知覚-運動性膀胱）もみられる．終末期になると運動麻痺も出（perceptual motor）（筆者注 : 失行や失認様の症状

現し，嚥下障害が大きな問題となるが，これも認知に該当），⑥ 社会的認知（social cognition）（筆者注 :症の症状であるとの理解が重要である．しかし，本社会脳とも言われる）の 6 つの主要な神経認知領域

邦の認知症に関わる医療・介護専門職でこの理解が（neurocognitive domain）に分けている．認知症は精不足していると，筆者は考えている．終末期に脳病

神障害ではなく神経認知障害だというスタンスであ変が高度・広範囲になり嚥下障害を来すことが死因

る．

に直結する．変性性認知症が死因となるという理解-

なお，欧米では認知症の症状を cognitive symp-である．この理解が進んでいる英国では，女性の死

toms と non-cognitive symptoms に分けた記載がみ因の第一位に Dementia and Alzheimer’s disease があ― 230 ―Dementia Japan Vol. 35 No. 2 April 2021

げられている（Public Health England, 2017）．認知が大切である．BPSD にせん妄は含まれない．IPA

機能障害と BPSD に加えて神経症状も認知症の症の BPSD 教 育 パ ッ ク 日 本 語 第 2 版 で は せ ん 妄 と状だということを，認知症専門医以外の一般臨床医

BPSD を区別することを求めている（国際老年精神や介護専門職などに広める必要があろう．

医学会，2013）．しかし，医療の現場ではしばしば

3） 行動と心理の視点 : BPSD

BPSD とせん妄が合併し，せん妄が BPSD を悪化さ認知症の人の示す症状を，心理と行動の視点でとせているので，両者の区別には経過と治療への反応

らえた概念である．BPSD が提唱された背景には，などによる鑑別が重要である．

当時は cognitive symptoms に有効な治療がなく，多6） 環境要因

様な病因で生じる BPSD はその要因に対応するこ

介護者の言動といった人的環境，温度や騒音，広と で 治 療 で き る こ と が 多 い こ と が あ げ ら れ る．

さなどの物理的環境も，認知症の人の示す症状に影BPSD を treatable な症状として積極的に治療の対象

響を与える．とくに家族との関係性は重要である．

としようという考えである（詳しくは後述）．

同居者がいる場合は，本人に同居者との関係性を質

4） 生活の視点 : 生活障害

問し，「いつも叱られている」など本人が感じていここで認知症の定義を振り返ると，介護保険法第ることを直接聞き取ることが，適切な非薬物療法に

五条の二に「アルツハイマー病その他の神経変性疾

つながる．

患，脳血管疾患その他の疾患により日常生活に支障が生じる程度にまで認知機能が低下した状態として

このように，認知症患者を「認知症に伴う様々な政令で定める状態をいう」と規定されている（筆者

症状・困難を抱える一人の人間」として，その症状

注 : この定義は道路交通法でも用いられているのを，① 認知機能，② 神経機能，③ 行動と心理，で重要）．
「日常生活に支障が生じる」という認知症④ 生活，⑤ 全身状態や服薬内容の影響，さらにはの定義から，
症状を生活障害の視点で捉えることが，⑥ 環境要因からどんな症状・困難があるかを捉え認知症の人の生活を支える医療にきわめて重要であることで，それを解決するための医療・ケアへと結る．認知症を発症した軽度の時点で IADL の障害がびつくと考える（Figure 2）．

あり，中等度以降 ADL の障害が加わってくる（田平ら，2019）．参加（家庭内・家庭外での他者とのそのことを具体例へのケアを題材にして示してみる．

交わり）の障害は，軽度の時点からあり，社会参加（家庭外）が減少する．最近，IADL や ADL を詳細

例 3 : 軽度のアルツハイマー型認知症の妻は「今に評価する「認知症に対する生活行為工程分析表」

日は娘が来る日？」と，同じ質問を何度も繰り返しが開発されたので，生活障害の詳細な評価に用いる夫に尋ねる．娘は遠方から時々来る．歩行は独歩可と良い（田平ら，2019）．

能．

5） 全身状態と服薬内容
基礎疾患や併発している疾患など全身状態の影
響，投与されている薬剤の認知機能などに与える影

このような事例にはどう対応するか，6 つの視点から考えてみる．
①

認知機能の視点 : 認知症状（中核症状）とし

響も認知症の症状に影響するので（例 : 抗コリン剤て記憶障害と見当識障害がある．これらへの対応法

や抗不安薬などによる認知機能低下やせん妄リスとして，日付や時間を正確に伝える大きな文字の電ク，コリンエステラーゼ阻害薬により希に生じる易波時計を用意する，隣にホワイトボードや貼り紙な

怒性や活動性の亢進），この視点も重要であろう

どで，その日の重要事項や娘の来る日を明示する（Jaïdi et al., 2018 ; Suzuki et al., 2014 ; 山口，牧，などの対応がある．

2010）．
せん妄のような意識障害も認知症の症状との鑑別②

神経機能の視点 : この事例では問題なさそうだが，運動麻痺，パーキンソニズム，頻尿・尿失認知症の症状は「分類」から「視点」への転換を〜BPSD を中心に禁などのチェックが必要．
③

行動と心理の視点 : 繰り返し質問は BPSD

― 231 ―に対処することが，認知症医療・ケアで求められているのである．

（行動障害）である．娘の来訪に備えて，「娘が来た医師が臨床の場で実践できる非薬物療法（傾聴，ら一緒にカレーライスを作ろう」などと誘い，二人

共感，感謝，褒めることなど）については別に記載

で何か作業ができれば，繰り返し行動が減る可能性した（山口，2016）．また，BPSD 教育パック日本がある．他の行動に注意を向けることが有効な可能語第 2 版（国際老年精神医学会，2013）のモジュー性がある．また，BPSD（不安）が背景にありそう

ル 5「薬物によらない対応」の記載も参考になる．

なので，不安を和らげる対応，やさしく「僕が覚えウェブサイト「認知症ちえのわ net」https://chienoているから大丈夫だよ」という返答や，散歩に行く

wa-net.com/には，BPSD に対する様々な対応法のなど安心して過ごせる工夫を行うなどがある．また，アイデアと，その一部については実施したときの奏日頃から「あなたがいてくれて嬉しい」などと感謝功確率が掲載されているので参考にしていただきたの言葉を夫が声かけできると良いだろう（山口，い．また，AMED 研究（2017〜2019 年度）數井班

2019）
．

と山口班の合同で作成したウェブサイト「認知症の④

生活の視点 : 日課や役割を作ることで質問

人の行動・心理症状（BPSD）を包括的に予防・治回数が減る可能性がある．また，この繰り返し行動療するための指針」https://www.bpsd-web.com/にはが介護者のイライラを引き起こして，両者の関係性

BPSD に関する様々な資料を掲載しているので，活を悪化させて，BPSD がさらに増強するリスクがあ用していただきたい．様々な非薬物療法の効果につる．そこで，介護者への介入，たとえば夫が「私はいては別途総説を参照していただきたい（Abraha et

同じことを聴かれても，何度も優しく答えている．

al., 2017 ; de Oliveira, 2015）．

なんと優しい人間なんだろう」とポジティブに捉え4.

ることで，介護負担が減る（山口，2019）．
⑤

BPSD の適切な理解

体調や服薬の視点 : 背景に体調変化や認知機能に悪影響をおよぼす薬剤の投与が無いかなどを

1） BPSD の判断基準チェックして対応する．

どのような状態だと BPSD と判断するかを考察⑥

環境の視点 : 本人が好きなリラックスできする．前項の BPSD の定義で示したように，BPSD

る音楽を流すなど，環境調整が有効かもしれない．

という概念は，① IPA という医学会が示した医学

デイサービスや地域の筋トレ教室に通うなども有効的な概念であり，② 認知症患者（patients）にみらかもしれない．

れる「症状 symptoms」である．「症状」は「同年

上記の通り，6 つの視点から様々な対応方法が考えられる．

齢の健常者には通常はみられない」，すなわち「異常な状態・障害」disturbance という意味合いがある．
BPSD は症状であり，医学的に正常でない状態といこのように，
多面的に症状を捉える評価に加えて，

うニュアンスがある．しかし，人間の心理や行動に本人の気持ちを尋ねて尊厳に配慮し，介護者の気持

異常・正常の境界線を引くことは容易ではない．実ちも忖度しつつ，本人に寄り添った医療・ケアを提際の医療・介護の現場では，介護する側が困る症状

供することが求められる．さらにはコメディカルス

かどうかで BPSD とされる傾向がある．

タッフと一緒に，認知症の人に全人的に対処する医療が望まれる（山口，2016）．
BPSD は症状分類のためにあるのではなく，認知例 4 : 一般病棟に入院した認知症患者が以下 ①〜④ の行動をとったとき，どれが BPSD か？

症の人の示す言動を心理と行動の視点で評価し，そ①

病室で「帰りたい」とつぶやいたの背景要因をさぐり，非薬物療法を中心にして適切②

病室で「帰りたい」と大声をだした

― 232 ―Dementia Japan Vol. 35 No. 2 April 2021③

病棟エレベータのドアの前に立ち続けたへの転換として示された．Kitwood の祖国である英④

病棟エレベータの前で「帰せ！」と怒鳴り，

国ではこの流れに沿って BPSD の代わりに「chal-

ドアを蹴ったlenging behavior」という用語が使われている（Stokes,

BPSD かどうかの判断基準の一つが，「誰もが行

1996）．医学的な symptom という用語ではなく，認うような正常な行動か，それとも世間の常識・社会知症の人が「発言・発声」「行動」「表情・様子」とのルールを逸脱した異常な行動か」という点であろ

して欲求を表に現したものが challenging behavior

う．DSM 5 で示された認知ドメインの一つ「社会だとするケアのための用語である．“challenging” に的認知」で考えると，どの行動が社会のルールを逸は，医療・ケアを提供する側が（どのように対処す

脱 す る 異 常 行 動 な の か と 考 え る こ と で， ど れ がるか）試されているという意味がある．そして，

BPSD なのかが判断される．この例では ③ と ④ はBPSD という用語で医学的にネガティブにとらえる

BPSD に該当，① は BPSD ではない，② が BPSDの で は な く， 本 人 の 欲 求 表 現（challenging behav-

かどうかは状況次第と筆者は考える．

ior）であり，当然の権利だとポジティブにとらえ-

自分の意に反して入院させられれば多くの人が帰る立場であろう．パーソンセンタードケアでは，本りたいと思う．つまり「帰宅願望」は正常で正当な人を一人の人間として大切にケアして尊厳を守り，

願 望 で あ る． そ れ が ど の レ ベ ル の 行 動 に 至 る とケアする側も一人の人間として尊重される双方向の

BPSD という症状なのかは，現状では医療者側の判関係性を重要視している．そして，このようなケア断に委ねられており，医療者側にとっての迷惑行為の有効性が報告されている（Kim & Park, 2017）．

は BPSD とされる傾向があるだろう．なお，IPA の新井は BPSD 教育パック日本語第 2 版「認知症BPSD 教育パック日本語第 2 版では「文化的に不釣の行動と心理症状」の巻頭言の中で『「周辺症状」

り合いな行動」が BPSD に例示されている（国際には，対応に困る厄介な症状といった誤解に基づく

老年精神医学会，2013）．

偏見（いわゆる stigma）が関係し，また意識障害に

2） BPSD は厄介な症状という偏見をなくす

基づく「せん妄」も含まれているなど医学的問題も

BPSD は認知症の人の示す症状を心理と行動の視あることから，さらには「パーソンセンタードケア」

点で捉えた「症状」に過ぎないが，医療・介護の現など介護への導入にも重要であることから，新たな場では，「BPSD のある人＝（専門職側にとって）困っ概念として BPSD の提唱は自然の流れだったと思た人」と，その人の尊厳を傷つける差別的な意味合

わ れ る．』 と 述 べ て い る（ 国 際 老 年 精 神 医 学 会，

いで用いられることがあり，このような使い方は厳2013）．BPSD という用語を，困った認知症の人へに慎むべきと考える．

のレッテル・代名詞として使うのではなく，症状だ

前述のように，BPSD は「医学モデル」の用語でからこそ治療の対象であり，その背景要因を探り，ある．一方，パーソンセンタードケアの提唱者であそこにアプローチしてこそ適切な認知症医療・ケア

る Kitwood（1997）は，その著書『Dementia recon-といえるだろう．なお，BPSD の治療はあくまでもsidered : The person comes first（直訳は「認知症再非薬物療法が基本であることが，BPSD に対応する

考 : 人間第一」，和訳書のタイトルは「認知症のパー

向精神薬使用ガイドライン（第 2 版）に示されていソンセンタードケア」）』（筒井書房）のなかで，こる（認知症に対するかかりつけ医の向精神薬使用のれまでの医学モデルに基づいた認知症の見方を再検適正化に関する調査研究班，2016）．医療の現場で討し，認知症の人の立場に立った「その人らしさ

は，薬物療法も同時に必要なことが多々あり，その（personhood）」を尊重するケアへのパラダイムシフ

場合は，このガイドラインに則って適切な薬物療法トを訴えた．これは認知症の人の行動を「不合理でを行うことが求められる．ただし，治療開始前に投意味がない」とみなす古い考え方（医学モデル）か与されていた薬剤が BPSD の悪化をもたらしていら，その人の行動の意味を明らかにする「人モデル」

る場合もあり，その疑いがある場合は，その薬剤を認知症の症状は「分類」から「視点」への転換を〜BPSD を中心に

― 233 ―

一時的に中止して反応を見るといった対応（その後，時間の見当識障害として「今日が何日か繰り返した

必要なら適量を投与）も必要である．

ずねる」など，場所の見当識障害として「外出して認 知 症 医 療・ ケ ア の 現 場 で は，「 こ の 症 状 は迷子になる」など，失認・誤認として「人物誤認」「鏡

BPSD だからしょうがないよね」と，どうにも対処現象」「人形を生きている子どものように扱う」など，できないものが BPSD で，対処可能なものは BPSD

作話として「死んだ人を生きているかのように話す」

ではないといった誤った使われ方をしばしば耳にすなど，コミュニケーション障害として，「意思疎通る．BPSD という症状だからこそよくなる可能性がが困難」など，病気の認識の障害として「病識の欠あり，適切な医療・ケアの対象なのである．

如」「病気であることを認めない」など，整容能力

BPSD 教育パック日本語第 2 版（国際老年精神医の低下として「身なりに無頓着」「不潔なままでいる」

学 会，2013） の モ ジ ュ ー ル 1「BPSD と は 何 か 」，など，社会生活上の判断能力の障害として「職場です な わ ち イ ン ト ロ ダ ク シ ョ ン の Key message で仕事ができない」「道路で車の危険がわからない」「ト「BPSD は治療可能（treatable）であり，一般的に認イレの水を流さない」「トイレ以外で排泄する」な知症の他の症状や症候に比べると治療によく反応すどが示されている．これら中核症状関連の BPSDる」と強調されているように，認知症は治療できなとして示されたものは，認知機能の視点では中核症

いと諦めるのではなく，治療可能な症状・症候に対状であり，行動・心理の視点では BPSD であるとして積極的に治療しようという姿勢から BPSD といえる．

いう用語が提唱されたと考えられる．
3） BPSD と認知機能障害（認知症状・中核症状）との関係性中村ら（2018）は認知症介護指導者（筆者注 : 高
度な研修を受講した認知症ケアのエキスパート）
117 名を対象としたアンケート調査を行い，彼らが「はじめに」で，BPSD と認知機能障害が重複す

BPSD をどのようにとらえるかを検討した．IPA のる二つの例を示したが，理解を深めるため，さらに教育パック日本語第 2 版で示されている BPSD の議論を進める．

16 症状についての回答を単純コレスポンデンス分

IPA の BPSD 教育パック日本語第 2 版には BPSD

析すると，「環境要因の影響が大きく，いわゆるが例示されているが，全てを網羅しているわけでは

BPSD らしさをもった BPSD」として攻撃的行動・ない．佐藤（2011）は，認知症，精神症状，周辺症

徘徊・性的逸脱などが，「認知障害に近い BPSD」

状，問題行動，BPSD をキーワードに文献検索し，として誤認や同じ話の繰り返しなどが，「生活障害ヒットした論文 34 編より症状項目を収集して 129に近い BPSD」として不眠やまつわりつきが示され項目を抽出，これらを概念分類した．その結果，た（Figure 3）．

BPSD を ① 中核症状関連，② 精神症状，③ 行動
コントロールの障害，④ 対人関係の障害，の 4 カ

繰り返しになるが，筆者が伝えたいことは，認知テゴリーに分類した．この成果を元に，長田と佐藤症の人の示す症状を行動と心理の視点で見たものが（2011）は日本認知症ケア学会編集の認知症ケア基

BPSD であるに過ぎないという点である．ちなみに，

本テキスト「BPSD の理解と対応」に BPSD の一覧

認知症疾患診療ガイドライン 2017（「認知症疾患診表を示した．① 中核症状関連の BPSD については，

療ガイドライン」作成委員会，2017）では，『レビー『広い意味で「中核症状」に含まれるが，環境との小体型認知症の幻視やレム睡眠行動異常は BPSD

相互作用で起こる心理的要因の影響も加わった行動というより “中核症状” として捉えられる』と指摘

群と考えられる』と記載している．この ① 群には，している．

記憶障害から直接起こる症状・行動として「繰り返以上より，中核症状と BPSD に症状を分けるとし同じものを買う」など，記憶障害からくる日常生いう考え方ではなく，両者には重複もあるとするの活上の障害として「火の不始末」「鍵の不始末」など，が適切であろう．

― 234 ―Dementia Japan Vol. 35 No. 2 April 2021

Fig. 3.

Tendency of the answer from 117 dementia care expert to16 items of IPA’s
BPSD with Simple Corresponding Analysis. Sited form Nakamura et al.（2018）

がある．誘因（きっかけ）となった介護者要因が大5.

BPSD は二次的に発症するか？

きい二次的な BPSD は，予防や対応が比較的容易
である．一方，行動障害型前頭側頭型認知症にみらまずは例 5 から BPSD を検討してみよう．

れる突然の暴言・暴力（いわゆるスイッチ易怒）や突然の無断外出のように，介護者が誘因を理解でき

例 5 : アルツハイマー型認知症の A 氏と介護者 B氏の会話

ない BPSD も多い．
BPSD の病因 etiology について，本邦では，中核「今日はどこに行くの？」と A は B に 5 分おきに症状に性格などの本人要因やケアを含む環境要因が何度も尋ねた．すると，B は「なんで，何度も同じ

働 い て（ 反 応 性 に・ 二 次 的 に ） 生 じ る と し た 図ことを訊くの．ボケちゃってホント困る」とい言っ（Figure 4a）をしばしば目にする．ちなみに，国がた．すると，A は「私をバカにして！」と，B を叩実施要領を定めている認知症介護実践者研修（筆者いた．

注 : 認知症介護専門職向けの研修制度）の参考書として出版されている「認知症介護実践者研修標準テ

この例の中には二つの BPSD がある．前半の繰

キスト」（ワールドプランニング）では，BPSD 出

り返し質問と後半の暴力である．繰り返し質問は認

現メカニズムについて『認知機能障害が原因で起こ

知機能障害を色濃く反映したいわば一次的な BPSD

る「もの忘れ」「見当識障害」「判断力の障害」などであり，後半の介護者を叩いた暴力は介護者の言葉の中核症状が背景にあり，それに加えて不安感や焦への反応であり，介護者要因によって二次的に生じ

燥感，ストレスなどの心理的要因が作用して生じるた BPSD である．このように BPSD には，いわばものと考えられている．』と，Figure 4a に示すとら

脳器質的変化に直結する一次的な BPSD と，そこえ方で記載されている（加藤，2016）．一方，IPAに人的環境要因が加わって生じる二次的な BPSDの BPSD 教育パック日本語第 2 版（国際老年精神認知症の症状は「分類」から「視点」への転換を〜BPSD を中心に

― 235 ―

Fig. 4. E tiology of BPSD（a） Explanation popular in Japan（b） Explanation in IPA Guidebook of BPSD

医学会，2013）が示しているのは「BPSD が多要因為の遂行・空間認知などの高次機能に関わり，角回で生じ，脳の神経病理学的変化は多要因の中の一つ

病変が「誰かがいる妄想」と関連することを示唆しに過ぎないと」いう考え方である．その要因として，ている．さらに，「もの盗られ妄想」については，

遺伝的要因（遺伝子異常），神経生物学的要因（各楔前部の機能低下により自分がものを置いた場所を

種神経伝達物質の変化など脳の神経化学的変化や，想起するのが困難になることと関連すると考察して脳の病理学変化，概日リズム障害），心理学的要因（そいる．アミロイドイメージングを用いた Alzheimerの人の性格やストレスに対する反応など），社会的Disease Neuroimaging Initiative（ADNI）研究からは，要因（環境や介護者の要因）を列挙している．これ

易刺激性と前頭葉・帯状回・頭頂葉の，不安と前頭らの項目を元に筆者が Figure 4b を作成した．IPA

葉・帯状回の β アミロイド沈着が有意に相関するとの BPSD 教育パック日本語第 2 版には Figure 4a に報告されている（Bensamoun et al., 2016）．不安の示すような反応性に生じるという説明は見当たらな背景として青斑核の神経細胞脱落が重視されること

い．

が，認知症疾患診療ガイドライン 2017（「認知症疾

脳の病理組織学，形態画像や機能画像による検討

患診療ガイドライン」作成委員会，2017）でも記載の進歩により，BPSD の生物学的要因が明らかにさされている．血管性認知症のうつは左前頭葉病変，れつつある．たとえばアルツハイマー病では嗅内皮

アパシーは両側大脳基底核病変と関連すると報告さ

質が最初期に侵され，海馬も早期に侵される部位でれている（Hama et al., 2007）．長濱（2010）は，レある事実は，作話や記憶の錯誤から発展する妄想のビー小体型認知症の人物誤認（伴侶など身近な人をように，記憶障害に関連した妄想がアルツハイマー

よく似た他人と誤認）は両側前頭弁蓋部，左島皮質，型認知症で頻度が高いということを説明する（池田，左海馬，左側坐核の血流低下と関連し，顔の視覚認

2010）．さらに池田（2014）は，感覚情報を統合す

知は正しくできるが期待される情動（親しみ）がわる上位中枢（連合野）ほど神経原線維変化が強く，かないことが，よく似た他人という誤認に結びつく

正しく入力された感覚情報も統合・処理面で障害さと考察している．池田（2014）は，レビー小体型認れるので幻覚・妄想に発展しやすいと説明している．

知症の特徴である「ありありとした幻視」は，後頭アルツハイマー病で強く冒される下頭頂小葉（角回連合野の病変に加えて，青斑核，縫線核，黒質，マと縁上回）は異種感覚連合野として概念・言語・行

イネルト核の病変が関与し，さらに，これら諸核の

― 236 ―Dementia Japan Vol. 35 No. 2 April 2021

病変は，抑うつ，不安，焦燥にも関与していると述知機能障害を基盤に，身体的要因，環境的要因，心べている．さらに，行動障害型前頭側頭型認知症を理 的 要 因 な ど の 影 響 を 受 け て 出 現 す る 』 とする

例に取れば，前頭前野の萎縮に伴って，病識の欠如，

BPSD の解説は身体・環境・心理要因を強調してお脱抑制，常同行動，被影響性の亢進，社会性を欠く

り，Figure 4a に示した考えに近く，諸要因を併記

行動，自発性の低下などの BPSD が出現する（長しているだけで要因間の因果関係には触れていない

谷川ら，2012）．また，辺縁系，とくに扁桃核〜海BPSD 教育パック日本語第 2 版（Figure 4b）とは少馬傍回が冒される嗜銀顆粒性認知症の臨床特徴は，し異なる．

不機嫌，衝動性，易刺激性や焦燥といった BPSD

本邦では周辺症状は人的・物的環境要因などが加にあり，病変部位を反映している（池田，天野，

わって反応性（二次的）に生じるという考えがあり

2012）．この嗜銀顆粒性認知症の情動面の症状は， （小澤，1998），この周辺症状を BPSD という用語
行動障害型前頭側頭型認知症などでの易怒性と相同に単純に置き換えたために，BPSD は反応性に生じなものととらえられがちであるが，両者には違いがると反応性の部分が強調される傾向にある．ここである．行動障害型前頭側頭型認知症では「我が道をは，反応性でない BPSD が多々あることと，反応ゆく行動」や「常同的な行動」が現れ，これを阻止性かどうかは BPSD を判断する材料ではないといすると怒るが放置しておけば怒ることはない．これうことを強調したい．

に対して 嗜銀顆粒性認知症ではしばしば「理由のない怒り」が見られる．これは両疾患での侵される

6.

さいごに

脳領域の相違に基づくものと考えられると，池田は指摘している．

BPSD という用語は IPA が示した医学用語であり，

このように BPSD を生物学的要因からとらえる周辺症状とは異なる概念である．よって，単純に周研 究 が 少 し ず つ 進 ん で い る． 脳 病 変 に よ り 直 接辺症状を BPSD と置き換えるのではなく，本来のBPSD が生じるというメカニズムが明らかにされつ

正しい意味合いで用いるべきであろう．BPSD は反つある．

応性（二次的）に生じるという固定的な考え方では

環境やケアによって反応性に BPSD が誘発されなく，脳病変の直接的な影響で生じる BPSD もある と い う 考 え 方 は， 環 境 や ケ ア に 関 わ る こ と でる点に留意しつつ，BPSD は積極的に（非薬物療法

BPSD を予防・治療できるという点で魅力的だが，のみで十分な効果が得られない場合には，薬物療法

BPSD は多要因で引き起こされるという基本的理解との併用も躊躇せず）治療しようという姿勢から提が必要だと考える．また，BPSD は treatable と書い唱された概念であることを留意したい．そして，認たが，認知機能障害の直接的な症状として出現する知症の人の症状を中核症状と BPSD のどちらかに

BPSD は環境調整や適切なケアのみではなかなか改二分しようとするのではなく，一人の認知症の人を，善しない．このことを介護専門職が理解して，「私認知機能障害の視点で診る，同時に行動と心理の症のケアが悪いから改善しない」と介護負担感が増大状の視点でも診る，さらには神経障害や生活障害のしたり抑うつ状態になったりすることを避ける必要視点で診る，そして全身状態も診て，環境をチェッがある．

クし，本人の声を聞き，認知症の人の尊厳に配慮しまとめると，① BPSD には脳病変により直接的に生じ，環境要因の影響が無いか僅かであるものがた適切な医療の提供を認知症学会専門医などの臨床家がめざしてほしいのである．

あり，必ずしも反応性（二次的）に生じるのではな

認知症の症状を「分類」から「視点」への転換をい．そして，この群の BPSD は，医療・介護の現行うことで，複数の視点・多様な価値観から BPSD

場で BPSD と認識されていないことが多い．② 認

だけでなく認知障害や生活障害も含めた介入戦略を知症疾患治療ガイドライン 2017 での『BPSD は認練ることが可能となる．そして，本人の状態や意向認知症の症状は「分類」から「視点」への転換を〜BPSD を中心に

― 237 ―に沿った介入が可能となることで，認知症の人が穏症介護研究・研修東京センターのスタッフに深謝しやかに暮らせることをアウトカムとした医療を提供ます．本稿は，国立研究開発法人日本医療研究開発

できることを期待している．

機構（AMED）の認知症対応型 AI・IoT システム研究推進事業「BPSD 予測・予防により介護負担を軽補遺減する認知症対応型 AI・IoT サービスの開発と実装」（代表研究開発者 : 山口晴保 ; 課題管理番号 JP20us

BPSD に関する 3 つの評価指標を我々の研究グループが AMED 研究の成果物として新規に開発し，0424001 ; 2020〜2022 年度）の成果物の一つとして執筆した．

版権フリーで DCnet（https://www.dcnet.gr.jp/）にてウェブ公開しているので，研究にも臨床にも活用し

COI : 開示すべき COI 情報は無い．

ていただければ本望である．
文1） BPSD の評価尺度 BPSD+Q : 特徴は，① 全献

27 項目，② BPSD を過活動性，低活動性，Abraha I, Rimland JM, Trotta FM, Dell’Aquila G, Cruz-Jentoft A,

生活関連に分けてサブスコアを算出でき，Petrovic M, Gudmundsson A, Soiza R, O’Mahony D, Guaita A,

治療計画に用いやすい，③ BPSD の重症度
点と介護負担度点によって定量的に効果を示せる，④ 主治医意見書に周辺症状として記載されている症状を全て含む，⑤ 介護者

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への質問紙形式であり，介護者が記入でき

disorders.

る，⑥ 妥当性や信頼性が既に報告されていdisorders 5th edition（DSM-5）, pp 591-643, American Psychi-

る（内藤ら，2018 ; 藤生ら，2020），である．
2） BPSD 気づき質問票 57 項目版 : BPSD は生
じてから対処するのではなく，発症前に気づいて予防することや，ごく軽度の段階でなるべく早く気づいて対処し重度化させないことが重要であり，これを開発した（藤生ら，2019）．BPSD 予防に活用できる．
3） 認知症介護肯定感尺度 21 項目版 : 家族介護者が記入することで，自分が介護することのよい点 merit に気づき，介護負担が軽減する効果がある（藤生ら，2018）．検証については論文投稿中である．

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Change from “classification” to “perspective” for symptoms of dementia : Focused on BPSD
Haruyasu Yamaguchi, Taiga Fuju
Tokyo Center for Dementia Care Research and Practices” is somewhat differently used fromIn Japan, the term “behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）
its original definition, which was defined by the International Psychogeriatric Association（IPA）. The author stressed 3
points as follows :1） BPSD is a medical term, and is different from “peripheral symptoms” used in Japan.
priate to replace “peripheral symptoms” into BPSD.

Therefore, it is not appro-

The IPA proposed the term BPSD, because it is treatable, and shouldbe treated appropriately.
2） Some of BPSD are not a secondary event, but they directly caused by brain legion.
3） Instead of dividing symptoms of dementia into cognitive（core）symptoms and BPSD, they should be evaluatedfrom the perspectives of cognitive function and psychology/behavior as well as neurological function, daily life and environmental factors.

There is an overlap between cognitive symptoms and BPSD.

Multi-perspective evaluation of the whole

symptoms appeared in a person with dementia（PWD）is critically important, and this may result in good practice in medical care.

Address correspondence to Dr. Haruyasu Yamaguchi, MD, PhD, Tokyo Center for dementia care Research and Practices（1-12-1 Takaidonishi,
Suginami-ku, Tokyo 168-0071, Japan）