特集 1

総論

最期まで安心・安全な医療がタイムリーに受けられる社会をめざして2040 年に向けたナース・プラクティショナー（仮称）制度創設の必要性

井本 寛子

日本看護協会 常任理事

従来の仕組みの効率化・合理化だけでは乗り切れない医療ニーズが訪れる。
看護の役割・手段は時代や環境に応じて変化してきたが、目的は変わらない。
変わらない看護の価値を基に、看護界の総意で新たな制度の創設をめざす。

2040 年の日本の姿
2019 年 11 月の日本の高齢化率は28.5 ％ ★1 で す が、2040 年 に は35.3％★2 まで上昇し、医療ニーズが2040 年がどのような社会になる会が訪れます。

ピークを迎えると推計されていまのか想像したことがあるでしょう

私たち看護職も 2040 年の社会やす。また、「高齢者」がそれまで以か。すでに国では 2025 年以降の医医療の姿を見すえ、どのように人々上に高齢となることや、65 歳以上療のあり方についての検討が始まっのいのち・くらし・尊厳を守っていの世帯の約 4 割（ 896 万人）が単身ています。少子化・高齢化はさらにくのかを考えていかなければなりま世帯となるなど、高齢者の質も変化進み、労働力人口は減少し続けます

せん。本会では看護が社会のニーズすると指摘されています。さらに、が、医療ニーズは 2040 年にピークに 応 え る た め の 一 方 策 と し て、人口減少は続き、働き手の不足が深を迎えると推計されています。働き2040 年までにナース・プラクティ刻化することも課題です。国の資料手が不足する中、過去最大の医療ショナー（仮称）制度を創設する必（内閣官房・内閣府・財務省・厚生労ニーズに応えていかなければならな要があると考えています。本特集で働省「 2040 年を見据えた社会保障いのです。従来の仕組みを効率化・は、その背景や意義、必要性についの将来見通し（議論の素材）−概要

合理化するだけでは乗り切れない社てご説明します。

−」、2018 年 5 月 21 日）によれば、医療分野における従事者数は 309

図表 12040 年に向けた医療提供体制の改革

万人（ 2018 年度・就業者全体では〈医療を取り巻く環境の変化〉

6,580 万人）
から 334 万人（ 2040 年度・超高齢化のさらなる進展（医療ニーズの増加）

高齢者の質的な変化（超高齢化・困窮化・単独世帯の増加）

同 5,654 万人）とわずかに増えるの人口減少・分散（働き手の減少）■どこにいても同じ医療を■医師・医療従事者の働き方改革による安全で効率的かつ質の高い医療〈2025年までに着手すべきこと〉
地域医療構想の実現療を」「医師・医療従事者の働き方改革による安全で効率的かつ質の高い医療」とされています。この体制に働き方改革の推進（医師の時間外労働の上限規制、タスクシフト・シェア）

一方、国がめざす 2040 年の医療提供体制は、「どこにいても同じ医〈国が目指す2040年の医療提供体制〉（病床の機能分化・連携、医療機能の集約化）

みという見通しが示されています。

医師偏在対策

（第 66 回社会保障審議会医療部会〈 2019 年 4 月 24 日〉資料 1-1 より抜粋・加工）

向け、2025 年までに着手すべきこととして、①地域医療構想の実現、②働き方改革の推進、③医師偏在対★1 総務省統計局「人口推計−2019 年11 月報−」
★2 内閣府「令和元年度版高齢社会白書」

034

看護 2020.2

ナース・プラクティショナー
（仮称）制度創設の必要性
日本看護協会

図表 2

ヒアリングで明らかになったナース・プラクティショナー ( 仮称 ) 制度の必要性
高齢化率 30％超の地域では、医療提供に課題が生じており、首長や医療行政担当者、医師等が制度創設を求めている

北海道○○郡○○町・町長（人口 約 2,000 人、高齢化率 38％）
人口が 2,000 人を切れば医師確保や町立クリニックの維持を諦めざるを得ない。ナース・プラクティショナー ( 仮称 ) を町内に配置し、札幌などの医療機関の医師とコミュニケーションをとりながら医療を提供できると良い。地方自治体は大金を費やし医師を確保してきたが、多くの首長は今後はその手法では困難だと考えている。
九州：○○郡○○町・医療行政担当者（人口 約 8,000 人、高齢化率 35％）
人口約 1,000 人の A 地域では民間病院が診療所 ( 週 3 日 ) に転換。将来的な撤退を懸念している。医療がなくなると人口がさらに減ってしまうが医師の配置は困難であり、ナース・プラクティショナー（仮称）制度が必要。
JNA Japanese Nursing Association

公立病院の医師 （島根県○○郡○○町 人口 約 10,000 人、高齢化率 42％）
地方の、特に国保診療所では医師の確保が困難で、確保しても高額な費用負担が必要な上、対応は平日日中のみのことが多い。医師の確保が困難な診療所にナース・プラクティショナー ( 仮称 ) を配置して欲しい。
離島を多く抱える県の医療行政担当者（医師）
人口 3 万人程度の島 ( 高齢化率 35%) では、医師が近隣の小離島へ訪問診療をしているが、ナース・プラクティショナー ( 仮称 ) に任せたい。
そうすれば訪問回数も増やせる。プライマリケアを担う人材が不足しており、ナース・プラクティショナー ( 仮称 ) を各病院に 2 〜 3 名、人口3,000 〜 5,000 人の地域の診療所に 1 名配置したい。
病院団体・本部の看護師
地方の診療所の医師は高齢化している。外来・訪問診療・各種会議を１人で担っており、外来中に往診依頼があった際などに、訪問し、状態を把握し、必要な対応ができる人材を求めている。また、人口 100 人程度で医師がいない島では、患者の状態を判断し、必要な対応を行う役割を看護が担うことが求められている。

ニーズの減少の中で、医師を確保しして支えてきた看護師だからこそ、論が進められているところです（図続けることは断念せざるを得ないと今まで以上に力を発揮してくれない表 1）。

いう声もありました。

かという期待を寄せていただいていヒアリングでもう 1 つ明らかにるのだと感じています（図表 2 ）。

ナース・プラクティショナー（仮称）
制度が求められる背景なったことは、訪問診療を行う医師現時点で高齢化率が 40％前後に潤沢にいても、住民の在宅療養を支まで達している地域もあります。そえ続けることは困難になるというこ

諸外国においては、社会のニーズ

こで本会では、すでに高齢化率が高とです。保健師助産師看護師法第に応じて、看護師の役割が広がってい地域の首長や医療行政担当者、医37 条の規定によって、医師の指示いる実態があります。特に、OECD師や看護師等にヒアリングを重ねてがなければ、看護師は医薬品の投与

加盟国の多くは、ケアへのアクセスきました。その結果、医療機関が閉などを行うことはできません。住民や質の向上、医療費適正化を目的と鎖されたり、訪問診療が取りやめらの医療ニーズに対応するためには、して、プライマリーケアにおける看れるなど医療へのアクセスに問題が指示を出す医師が不可欠であるとい護師の役割を拡大する改革が行われ生じていたり、今後、地域では医療うのが現在の仕組みとなっていまています。2017 年には OECD のワー提供が困難になるという見通しをす。このような仕組みに対し、ヒアキング・ペーパー No.98として Nurses持っているという結果が明らかになリングの対象者からは、「諸外国のin advanced roles in Primary care

りました（図表 2 ）。その主な原因

ような、医師の指示がなくとも自身が 出 さ れ、37 の OECD・EU 加 盟

は医師の確保困難です。地域や診療の判断で医療が提供できるナース・

国での看護師の役割拡大や改革につ科による偏在、また、人口の高齢化プラクティショナー制度が日本において分析がなされています。その中や減少が進む地域では医師自体が高いても必要だ」という声をいただきでは、これらの国において、①伝統齢化しており、診療規模の縮小や統ました。もちろん、「医師の代わり的な看護職と医師との境界における廃合などにより、医師の確保が困難を看護師に」ということではありま

高度な看護実践の拡大、②慢性症状になっていました。また、人口の高せん。これまでも地域で療養していの管理を主としたさまざまな新しい齢化による自治体の財政悪化や医療る人々を、最も身近な医療専門職と看護師の役割の導入、③必要なスキが大幅に減少すると、訪問看護師が諸外国で広がるナース・プラ
クティショナー★3★3 OECD ホームページ（https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles-in-primary-care_a8756593-en ）Vol.72 No.2035

Special Feature 1

策という三位一体改革について、議特集 1
図表 3

諸外国の例
（従来の業務範囲を越える看護師の役割）

十分な教育を受け、従来の業務範囲を越える役割を担う看護師は、医師と同等以上の質のケアを提供し、医療へのアクセス改善や質向上に寄与（OECD 報告書より）
ナース・プラクティショナー制度導入国

看護師による薬剤処方

アメリカ、カナダ、アイルランド、オーストラリア、ニュージーランド、オランダ、シンガポール * など

制 度 創 設 医師の供給が限られる中での医療へのアクセスの改善、ケアの質向上などの目的
診断とヘルスアセスメント、検査の指示、治療の判断、医薬品の処方、患者の他の専門職への紹介など

業務
内容

・看護師の資格や登録の保有
資格要件 ・臨床経験・統一基準に基づき、臨床推論などを含む認（例）可された大学院修士課程を修了
成果・評価

以下のエビデンスが示されている医師と同等もしくはそれ以上の質のケアを提供
入院・再入院の減少
患者満足度の向上

国名
イギリス

処方可能な範囲

要件能力の範囲内で、いかなる症状に対するいかなる医薬品も処方可能（規制薬物を含む）

 方に関するコースの修了
処
臨床経験 3 年
監督・支援する医師等

スウェーデン 医薬品とワクチンのリストから処方可能 薬理学と生理学の科目を履修
医師との連携診療契約の条件に基づき、業務範囲内であらゆる医薬品を独立してアイルランド
処方可能

処方に関する科目の履修
看護学の学位
3 年の職歴専門領域で 1 年以上の雇用連携契約等

スペインガイドラインに沿って、医師の監督のも薬理学の科目を履修とで処方可能

デンマーク

誰が、どの医薬品を、誰に（患者群・特定の患者）処方できるかを定めた枠組み
特定の研修を修了の中で、医師の監視のもと標準ガイドラ
インに沿って処方可能

Maier，C.，L. Aiken and R. Busse（ 2017 ）， Nurses in advanced roles in primary care: Policy levers for implementation ，OECD Health Working Papers, No. 98, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/a8756593-en.
＊シンガポールは Singapore Nursing Board ホームページ（ https://www.healthprofessionals.gov.sg/snb/advanced-practice-nurse ）等からの本会調べ

ルとコンピテンシーを獲得するためといえるでしょう。しかし、役割が日々、患者や利用者のニーズに向きの看護師教育の充実などの傾向があ変化・拡大していく際には、看護と合っています。

るとされています。

は何か、看護師とは何をする人かと例えば、「呼吸を整える」というのいうことを忘れてはならないと考えは、看護の初期から看護師が行ってます。

いることですが、当時は換気をし、さらに、本ワーキング・ペーパー
では、アメリカ、カナダ、アイルラ
ンド、オーストラリア、ニュージー

私たち看護職の行動指針である湿度を適度に保ち、安楽な体位を保ランド、オランダのナース・プラク「看護者の倫理綱領」（日本看護協持することなどが主な手段だったのティショナー制度のほか、さまざま会、2003 年）の中で、看護の使命とではないかと思います。それが、医な国のその他の取り組みについても目的、看護職の責務について、次の療技術の進歩と看護の教育レベルや紹介されています。その中で各国によ う に 記 載 が な さ れ て い ま す。

専門性の向上とともに、吸引や体位共通していることは、社会や人々か「人々は、人間としての尊厳を維持ドレナージなどの手段も用いられるよら求められる役割の変化に対応しよし、健康で幸福であることを願ってうになり、現在では特定行為でもあうとしている各国の看護職の姿ですいる。看護は、このような人間の普る「侵襲的陽圧換気の設定の変更」（図表 3 ）。

遍的なニーズに応え、人々の健康な「 人 工 呼 吸 器 からの 離 脱 」「 気 管カ生活の実現に貢献することを使命とニューレの交換」といった手段も用いしている。看護は、あらゆる年代のて、呼吸を整えることを支援していま個人・家族・集団・地域社会を対象す。このように、健康の早期回復や社会や医療を取り巻く環境の変化とし、健康の保持増進、疾病の予防、苦痛の緩和といった看護の目的を達に応じて、看護に求められる役割は健康の回復、苦痛の緩和を行い、生成するため、看護を提供する手段はこれまでも変化・拡大してきまし涯を通してその最期まで、その人らこれまでも常に変化をしてきました。

た。看護が対象者のニーズに応え、しく生を全うできるように援助を行患者や利用者の最も身近にいる医その人らしい生活や人生を支えていうことを目的としている」。この目療専門職である看護師が看護を提供くことを目的としている以上、時代的を達成するため、私たち看護職はするための手段やその際の判断・実とともに役割が変化することは当然時代に即した知識や技術を駆使し、施における裁量（法令等で業として変わらない看護の目的と進化する役割・手段036

看護 2020.2

ナース・プラクティショナー
（仮称）制度創設の必要性ことで、患者や利用者のニーズによ

図表 4

ナース・プラクティショナー（仮称）の位置づけ

ン」においても、本会の活動の方向

NP 教育課程修了者
JNA Japanese Nursing Association「暮らしの場での療養においては、専門看護師の 拡 大 を 次 の よ う に 掲 げ ま し た。

特定行為研修修了（手順書により特定行為が実施可能）
認定看護師

価値を踏まえた上で、看護師の裁量看護師

性の 1 つとして、看護の変わらないナース・プラクティショナー
（仮称）

現在、日本には存在しない保助看法等の改正など新たな仕組みが必要

必要

医行為を実施する際の医師の指示

6 月に公表した「看護の将来ビジョ

不要

りタイムリーに応えていくことができます。そのため、本会が 2015 年

日本看護協会

認められている範囲）を広げていく

法律上は全員「看護師」

医療的な判断や実施が適時的確になその他の教育されることが、人々の安全・安心に大学院教育直結する。将来的には、地域において人々が安全に安心して療養できることを目指し、常に人々の傍らで活動する看護職の、医療的な判断や実図表 5

1. ナース・プラクティショナー：

米国等のような医師の指示を受けずに一定レベルの診断や治療などを行うことができる公的資施における裁量の拡大を進める」。
環境が大きく変化し、人々の健康や医療に関するニーズを満たすことができない状況が訪れるのであれば、従来、医師が担ってきた診断や薬剤処方といった治療の一部も看護を提供するための手段として活用していくという考え方もあるのではないで格（現在の日本にはない）

2. ナース・プラクティショナー（仮称）：日本看護協会が創設を目指している、米国等のような医師の指示を受けずに一定レベルの診断や治療などを行うことができる新たな看護の国家資格

3.NP 教育課程修了者：大学院の NP 教育課程（2019 年 11 月時点で 10 校）を修了した現行法上の看護師＊＊ 一部の大学院においてアメリカのナース・プラクティショナーを参考にした教育が行われています。そのような大学院の課程を、①日本 NP 教育大学院協議会と、②日本看護系大学協議会が各々の基準で課程認定・修了者の個人認定をしており、①の修了者を “ 診療看護師 ”、②の修了者を “JANPU ナースプラクティショナー ” と呼称していますが、これらは民間資格であり、法律上の免許は「看護師」です。そのため、業務範囲も他の看護師と同じです。この方々のことを本会では「NP 教育課程修了者」と呼称しています。

しょうか。患者や利用者の「呼吸を整える」ために、採血検査の必要性

るとすれば、「ナース・プラクティ

修を組み込んだ大学院教育を修了しを判断したり、利尿剤や去痰剤を処ショナー（仮称）は看護師免許に加た看護師も同様です。

方するといった行為が、看護を提供え、ナース・プラクティショナー（仮本会が制度創設をめざしているするための手段に含まれることは、称）の国の免許・資格を有し、看護ナース・プラクティショナー（仮称）

患者や利用者の医療ニーズによりタ師には認められていない診断や治療は、ICN（国際看護師協会）の定義イムリーに対応するためには有用なも行うことができる」ということに等に則り、看護師免許に加え、ナーことだと考えています。

なります（図表 4 ）。認定看護師もス・プラクティショナー（仮称）の国専門看護師も特定行為研修を修了し家資格・免許を有し、看護師の業（療た看護師も皆、有している国家資養上の世話と診療の補助）に加えて、格・免許は「看護師」です。そのため、「医師の指示がなくとも一定の診断について説明をした際、法律で定める業務範囲は「療養上のや治療を行うこと」が法律で認めら現場の看護管理者の方々から最も多世話と診療の補助」です。特定行為れている国家資格を想定していま

くいただく質問は、「ナース・プラ研修を修了した看護師は、手順書をす。教育についても、国として一定

クティショナー（仮称）は認定看護用いて特定行為を行うことはできまの基準を定め、それらを満たした大師や専門看護師、特定行為研修を修すが、特定行為は診療の補助に含ま学院での教育を検討しています。

了した看護師とどう違うのか」といれますので、業務範囲は他の看護師特定行為研修制度が開始されて間うものです。その問いに簡潔に答えと変わりません。これは特定行為研もないため、まずは特定行為研修修

ナース・プラクティショナー（仮称）とは（図表 4・5）
本事業

★4

★4 重点事業「ナース・プラクティショナー（仮称）制度の構築」

Vol.72 No.2037

Special Feature 1

2040 年、社会や医療を取り巻く本会の用語の定義

特集 1
了看護師を増やし、活動を広げていながら生活する人々が急増する中でを見すえたときに必要な医療提供体くことに注力すべきという声もありも、住み慣れた地域で暮らし続ける制のあり方を提案しているのです。

ます。

ことを支援するための看護の役割に看護職の皆さまにはぜひその点もしかし、前述のように医師の指示ついて検討を行い、ナース・プラクご理解いただきたいと考えています。の下で診療の補助を行う特定行為研

ティショナー（仮称）制度創設が必要

修制度だけでは 2040 年に安心・安だという結論に達しました。そのた全な医療を提供することができないめ、ナース・プラクティショナー（仮ため、ナース・プラクティショナー称）制度創設の目的はタスク・シフ

これまでの数年間はニーズの把握（仮称）制度創設が必要だと考えてトではありません。ただし、現在、や仕組みのあり方の検討等に時間をいます。

進められているタスク・シフト／費やしていたため、ナース・プラクシェアも含めた今後の医療提供体制ティショナー（仮称）制度についての議論は、本会がめざすナース・プ

広く情報提供を行うには至っていま

タスク・シフトの議論とナース・プラクティショナー（仮称）制度の関係看護界の総意での制度創設をめざしてラクティショナー（仮称）制度の創設せんでした。今後は看護界において現在、国においては医師の業務のに向け、1 つの重要な契機であるとナース・プラクティショナー（仮称）タスク・シフト／シェアについての捉えています。タスク・シフトの議制度創設の意義や必要性、その背景検討が行われており、その中でナー論の中でナース・プラクティショを共有し、看護界が一丸となって制

ス・プラクティショナーが話題に挙ナー（仮称）制度が話題に上り、医度創設に向かっていけるよう取り組がることもあります。

師の働き方改革にナース・プラクんでいきたいと思います。

これまでご説明したように、本会ティショナー（仮称）制度が必要と誤ではタスク・シフト／シェアの議論解をされている方もおられるようでが始まる前から、今後、病気を抱えすが、決してそうではなく 2040 年

将来の日本に必要な制度創設に、ご協力をお願いいたします。

コ ラム 1

いわゆる「代行入力」とは医師に代わって①処方箋を作成する「処方箋の記載の代行」

力」については、「近年、診察や検査の予約等の管理に、いわや、②オーダリングシステムに指示を入力するいわゆる「代行ゆるオーダリングシステムの導入を進めている医療機関が多く入力」は事務職員に認められていることであり、看護師も実施見られるが、その入力に係る作業は、医師の正確な判断・指示することは可能です。しかし、①②が何を指しているのかといに基づいているものであれば、医師との協力・連携の下、事務うことを正しく理解した上で行うことが重要です。

職員が医師の補助者としてオーダリングシステムヘの入力を代①処方箋を作成する「処方箋の記載の代行」については、「処行することも可能」（同通知）とされています。つまり、いわゆ方せんは、診察した医師が作成する書類であり、作成責任は医る「代行入力」される検査についての判断・指示は医師が行うも師が負うこととされているが、医師が最終的に確認し署名するのであり、入力作業のみ（判断は含まない）を医師の代わりにことを条件に、事務職員が医師の補助者として記載を代行する行うということになります。だからこそ、医療に関する専門的ことも可能である」とされています（厚生労働省通知「医師及びな知識や判断力を有していない事務職員に実施が認められてい医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進についるのです。て」〈医政発第 1228001 号・平成 19 年 12 月 28 日〉）。つまり、医師があらかじめ指示をした範囲内で看護師が必要な判断を処方箋が交付される前に医師が確認し、署名するということが行った上で検査や薬剤等の入力を行うことについては、国から示必ず必要となります。

されているものはありません。そのため、現在本会では国に考え②オーダリングシステムに指示を入力するいわゆる「代行入038

看護 2020.2

方を示すよう求めているところです。