第○号様式（第○条関係）

新制度未移⾏幼稚園
子育てのための子育てのための施設等利用給付認定てのための施設等利用給付認定・施設等利用給付認定・変更申請書
利⽤者向け記⼊例
常総市長 殿申請者の方へ この書類を施設に提出する場合は，必ず封入・封緘し，封筒に氏名を記入して提出して下さい。

ここに必ず捨印を押してください。

【申請にあたって同意していただく事項】

1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき，施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって，官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。

2. 申請書等に記載した内容は，施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に，施設・事業者に提供することがあります。
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき，施設等利用費は，認定を受けた保護者に代わり，特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は，認定事務が集中し審査等に日時を要するため，申請日に関わらず，子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき，最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。

5. 申請内容が事実と相違した場合は，施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で，子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は，本認定の申請はできません。
7. 当該申請子どもの教育施設における補足給付の申請に必要な場合は，常総市が保有する個人情報（住民基本台帳に記載された情報，課税状況，生活保護受給状況等（同一世帯者及び生計を同じにするものを含む））を照会・閲覧すること，並びにその情報に基づき決定した内容について，施設・事業者に提供することがあります。

以上のことに同意し，幼稚園・認定こども園，預かり保育事業，認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育事業，子育て援助活動支援事
業（ファミサポ）の施設等利用給付認定を希望するので，子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき，次のとおり施設等利用給
下記申請子どもからみた続柄を記載してください。
付に係る認定を申請します。

申請日

令和○年○月○○日
ｼﾞｮｳｿｳ ﾀﾛｳ

フリガナ

常総

氏名太郎

印

申請
子どもとの続柄

認定希望日（施設利用開始日）
令和○年○月○日
303 －8501〒
居住地
常総市水海道諏訪町3222-3
父
現住所が市外の場合市内転入後の住所

保護者〒※ 自署の場合は印は不要です。

日中の連絡先（電話番号）

①

父

・

母

その他（フリガナ

父・母

個人番号

080-××××-○○○○

090-○○○○-××××

申請子ども）

111111111111
その他（）(マイナンバー)〒
預かり保育を利⽤しない方は【第１号】－現住所

ｼﾞｮｳｿｳ ﾊﾅｺ

個人番号(マイナンバー)

預かり保育を利⽤する方は【第２号】
平成■■年 ■月 ■■日
生年月日（４月１日時点で２歳の方は【第３号】）
申請者と異なる場合のみ記載

氏名

常総

保育の希望花子

222222222222

無左記で第3号に該当し，市民税非課税世帯に該当する場合は，下の□にレ点を付けて下さい。

☑ 【第１号】幼稚園等（※１）の利用を希望
認定種別 保育の希望 有 幼稚園・認定こども園等(※2)での預かり保育(※3)や認可外保育施設等(※4.)での保育を希望□ 【第２号】認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している□ 【第３号】認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある
※1.
※2.
※3.
※4.

昭和▲▲年▲▲月▲日

生年月日②□ 市民税非課税に該当第３号に✔した方で，住⺠税非課税「幼稚園等」とは，子ども・子育て支援新制度へ移行していない幼稚園をいいます。
「認定こども園等」とは，認定こども園及び子ども・子育て支援新制度へ移行済の幼稚園をいいます。の方は記載してください。

預かり保育事業とは，当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が，①平日，教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

「認可外保育施設等」とは，認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育事業，ファミリーサポートセンター事業をいいます。

□ 現市区町村と同じ認定希望日の本年1月1日現在の住所□ 現市区町村と同じ

(母親)

(父親)

※5

□ 現市区町村と異なる（市区町村名：□ 現市区町村と異なる（市区町村名：）□ 現市区町村と同じ認定希望日の前年1月1日現在の住所□ 現市区町村と同じ(母親)

(父親)

※6

□ 現市区町村と異なる（市区町村名：※5.6.

）□ 現市区町村と異なる（市区町村名：））

現住所と異なる場合は，記入した住所地の市町村で発行される本年(前年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）を添付して下さい。

各年の１月１日現在の状況に✔してください。

世帯の状況（同居者）を記入してください。

申請子
どもの保
護者
及び
同居者

1

2

3

フリガナ
氏名
ｼﾞｮｳｿｳ ﾀﾛｳ
常総 太郎

申請子どもとの続柄

個人番号
父

大正 昭和
平成 令和

母

ｼﾞｮｳｿｳ ｼﾞﾛｳ
常総 次郎

兄

大正 昭和
平成 令和

年

個人番号
大正 昭和
平成 令和

要介護認定又は障害者手帳111111111111

▲▲ 年

個人番号

ｼﾞｮｳｿｳ ﾊﾙｺ
常総 春子

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日

年○×▲株式会社□有×▲○□有○○○小学校□有▲▲ 月▲ 日333333333333
月日444444444444
月日

申請するお子さん以外の同居する方を記載してください。
年月日
個人番号

4

□有

大正 昭和
平成 令和

個人番号
5
大正 昭和
平成 令和

6

□有年

月日

個人番号
認定種別で【第１号】に✔をした方は記載してください。
大正 昭和
平成 令和年月日
裏⾯の記載は必要ありません。

【第１号認定希望の方のみ】利用する（予定を含む）子ども・子育て支援新制度に未移行の幼稚園を記入してください。
フリガナ(℡〒－□有)

所在地
施設名
利用開始予定日

年月日＜２号認定・３号認定・３号認定希望・３号認定希望の号認定希望の方は裏面も裏面も記入して記入して下して下さい＞
さい＞

以下については，「認定種別」で【【第２号】又は【第３号】を選択した選択した方した方のみ記入してください。
のみ保育を必要とする理由に応じて記入して下さい。
母親の状況
就労
種別
就労

☑ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 内職

父親の状況☑ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 自宅□ 中心者□ 自宅以外□ 協力者□ その他： （）徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（通勤手段 通勤手段
※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
・時間））

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（通勤手段※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

通勤時間 約
妊娠・出産（申請時点）

□ 内職

□ 自宅
□ 中心者
□ 自宅以外□ 協力者□ その他： （20 分 （往復時間を記入して下さい。）□無年月日□ 有 ⇒ （予定日）

通勤時間 約40）

分 （往復時間を記入して下さい。）（手帳交付）（疾病・障害名）（手帳交付）
疾病・障害 （疾病・障害名）
等□ 有□ 有 □無□無
被介護者名（申請子どもとの続柄：）（申請子どもとの続柄：）
介
護 傷病・障害名
・□入院中
通院(月・週回）□入院中
通院(月・週回）
看 受診等 □通所・通学（週回）□通所・通学（週回）
護 の状況
施設名（）
施設名（）
該当する保育の必要性について記載してください。
災害の状況：
災害の状況：
災害復旧※該当する保育の必要性がわかる書類を添付してください。
活動の内容：

活動の内容：

求職活動等
徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（
通学手段 通学手段※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
・時間

通学時間 約就学））※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

通学時間 約分 （往復時間を記入して下さい。）

就学の□ 卒業後就労するため □その他（目的期間
年月日まで
卒業後
週
□
日，１日（就労日数・時間）の予定□月

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（通学手段）

分 （往復時間を記入して下さい。）□ 卒業後就労するため □その他（
年月

保育を行うことが困難と認められる内容

日まで

□週
□月

時間就労 （就労日数・時間）

）

日，１日

時間就労

保育を行うことが困難と認められる内容

認定種別で【第２号】又は【第３号】に✔をした方は記載してください。

その他

利⽤開始予定日は⼊園日を記載してください。
子ども・子育て支援新制度に未移行の幼稚園で預かり保育を含めて利用する（予定含む）方は記入してください。
フリガナ
0297
○○○○ヨウチエン〒 ○○○ － ▲▲▲▲ ℡(11112222）

所在地
常総市○○○○○○○

施設名○○○○幼稚園
利用開始予定日○○年○月○日

既に教育・保育給付１号認定を受けており，認定こども園等の預かり保育を利用する（予定含む）方は記入してください。
フリガナ
℡
(〒－）

記⼊の必要なし
所在地

施設名

利用開始予定日○○年月日

認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育事業，子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。

利用するサービスの種類

フリガナ

施設名

所在地
〒

利用開始予定日－

認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・子育て援助活動（ファミサポ）TEL:－－

TEL:－－

TEL:－－

記⼊の必要なし
〒月日

年月日

年月日

－認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・子育て援助活動（ファミサポ）〒年－

認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・子育て援助活動（ファミサポ）

認可外保育施設等を利用（予定含む）しており，教育・保育給付認定の申請を行わなかった理由を記入してください。
□ 既に利用している認可外保育施設を継続して利用するため。（認可外保育施設名：）□ 他の保育所等では，希望する時間帯に保育が行われていないため。（希望する保育時間：時～時）
記⼊の必要なし□ 他の保育所等では，自宅や職場から遠いなど地理的に希望と合わないため。
□ その他（）※市役所記載欄
子ども番号受付日／受付者

入力日
／

入力者

認定の可否
可否

認定区分
□ １号認定□ ２号認定□ ３号認定備考