ＩＳＳＮ

１８８４－５６７３

香川県看護学会誌
第 10 巻2019

公益社団法人香川県看護協会

1.不潔恐怖を有する患者に対するストーマセルフケア支援の振り返り―フィンクの危機モデルを用いて―キーワード: ストーマセルフケア

危機モデル 不潔恐怖

○村上彩 1）
1）香川県立白鳥病院

はじめに
がん統計によると大腸癌のがん年齢調整罹患率は

今回、フィンクの危機モデルを用いて振り返るこ1)

男女共に第 2 位であり 、人工肛門（以下ストーマとにより、不潔恐怖を有した患者のストーマセルフとする）造設した人は推定 23 万人いるといわれていケア支援に対する看護援助について示唆を得たので

2)

る 。ストーマを造設した患者が、排泄経路の変更報告する。

や、ストーマ造設に伴うボディーイメージの変化を肯定的にとらえ、セルフケアが出来るように支援し

Ⅰ．目的

3)

本研究は、不潔恐怖などの精神症状を有した患者

は、「ストーマケアの基本は、ストーマを保有するにストーマセルフケア支援をするため、フィンクの患者さんを理解し、ストーマに対する正しい認識の危機モデルを用いて、ストーマセルフケア能力を習もとに、障害受容への援助を行うことである。」と得するまでの過程を振り返り、ストーマセルフケア

述べている。

支援に必要な看護援助について明らかにすることをていくことは、看護師の大きな役割である。熊谷

今回ストーマ造設術を受けた A 氏は、40 年間のひ目的とする。

きこもりであり、入院前は家族が作った食事を水で洗って摂取したり、入院後は看護師が素手で渡した

Ⅱ．方法

内服薬を洗って内服する行動があり、強迫観念の一

1.研究デザイン：症例検討つである不潔恐怖と強迫行為が見られた。しかし、A

2.研究期間：平成 30 年 7 月～平成 30 年 9 月

氏に、術後患者教育を行うことによりストーマセル

3.研究対象者：永久ストーマ造設をした 60 歳代の男

フケアが出来るようになった。

性 A 氏。事例紹介：A 氏は、全身浮腫、貧血、栄養

不潔恐怖を有する患者がストーマ造設による障害

不良の主訴で入院し直腸癌と診断され、永久ストーを受容し、ストーマセルフケア能力を習得するため

マ造設術を受けた。40 年間ひきこもりでキーパーソ

４）の過程を振り返る上で、先行文献では、吉岡ら の、ンの兄とは、ほとんど会話はしていなかった。自宅

チームアプローチが患者のストーマセルフケア確立

では、家族が作った料理を水洗いしないと摂食出来5)に有効であった症例報告や、大澤ら の認知機能低ない状態で不潔恐怖を有していた。

下のある高齢患者へのストーマセルフケアの自立へ

4.研究方法6）の支援に関する症例報告があった。また、林ら は、

1)入院中の患者の言動と術前からのストーマ支援にひきこもりの研究において、疫学的な研究、経過研

関する看護援助について電子カルテより情報収集し究が徐々に進められつつあるが、多く提唱されていた。

る対応法の実施状況を把握する研究やその成果を検

2)退院 2 週間後、A 氏に病気に関する 8 項目の構造証する研究は、まだごく不十分であると述べている。

的面接と状況に応じて半構造的面接を 1 回実施した。

ひきこもりを呈する疾患として、統合失調症、気分面接は個室で実施し面接時間は 20 分程度とした。

障害、発達障害、強迫性障害、適応障害、全般性不5.分析方法7）

安障害、摂食障害などがあげられる 。その中で、患者の言動と看護援助、面接で得た内容をフィン

強迫性障害の一つである不潔恐怖を有する成人を対クの危機モデルの 4 つの段階に分類し分析した。フ

象とした研究や不潔恐怖を有する患者へのストーマ

ィンクの危機モデルは、危機のプロセスを衝撃・防セルフケアの支援についての研究は見られなかった。

御的退行・承認・適応の 4 つの段階で説明している。

むらかみ

あや

1) 香川県立白鳥病院−1−

Ⅲ．倫理的配慮

レンスでストーマ管理について A 氏のセルフケア能

本研究は施設の看護研究委員会の倫理審査を受け

力も含めて検討した。A 氏だけではストーマ管理が承認を得た。研究の目的、方法、自由意志の参加で難しいと判断し、本人に便の廃棄、兄にはストーマあること、拒否しても不利益はないこと、参加の中袋の交換を指導していく方向となった。A 氏の不潔止は可能であること、得られたデータは個人を特定

恐怖を考慮しストーマケア時は、手が汚染しないよ

できないように配慮し、研究目的以外に使用しない

うに手袋を着用して実施することをスタッフ間で統こと、研究結果の公表について口頭と書面にて説明一した。術後 1 日目、A 氏に初めてストーマを見せし、同意を書面で確認した。本研究に利益相反はな

たが、ストーマに関する発言はみられなかった。スい。

トーマから便が流出するようになることを説明すると顔をしかめていた。術後 4 日目、便の廃棄方法のⅣ. 結果

指導をすると、看護師が声をかけなくても自分で実

1.患者の言動と術前からのストーマ支援に関する看施できていた。皮膚・排泄ケア認定看護師に相談し、

護援助

A 氏のセルフケア能力の査定の結果、A 氏自身にスト入院時から個人スペースをカーテンで囲み、無表

ーマ袋交換の指導する方向となった。術後 7 日目、A情で他の患者とは会話をせず、自ら看護師に声をか氏と兄に、ストーマ袋交換の指導を実施した。手袋けることもなく、日中はベッドサイドで過ごしていを着用して装具を剥離後、皮膚保護剤が残っていなた。消灯後、廊下を歩行や洗濯や輸液ポンプを操作

いか確認するのは素手で行わないとわからないため、したり、持続点滴の接続を外したりするなど行動がその時のみ素手で触ることを A 氏に説明した。する見られた。主治医による手術や永久ストーマ造設のと、A 氏は躊躇しており眉間にしわを寄せていたが説明時も無表情であり、看護師が分からないことは数分後素手で確認することができた。その夜、A 氏

ないかと尋ねても質問はなかった。不潔恐怖として、が一人で数枚のストーマ袋を用いて交換した形跡が看護師が素手で内服を手渡すと顔をしかめ、錠剤をあった。一部不適切な方法であったが、A 氏の行動

水洗いして服用する行動が見られた。その後は、看を否定せずストーマ袋の貼り方を助言し、交換毎に護師が錠剤を渡すときには、錠剤を素手で触らない「自分で出来ていますね」と承認と助言を繰り返しようにチームで統一した。手術前にチームカンファ

た。その結果、A 氏の表情も和らぎ話す言葉も増え

表1.面接結果
質問内容

回答

質問内容に付加された言葉

入院時に人と話すことに抵抗が
あったか

ない

他の患者とは話していない

入院中に不安に思ったことはないか

手術について人工肛門は聞いていない

人工肛門を初めて見たとき、どう思ったか

なんとも思わない

人工肛門を初めて便が出たとき、どう思ったか

なんとも思わない

仕方ないと思った

自分でストーマ袋を交換した
ときに、どう思ったか

やらないといけない

自分でしようと思った

便を捨てたり、ストーマ袋を交換することは難しいと思ったか

あまりない

退院が近くなった頃、退院後の生活に不安があったか。

あまりない

便が粘くて出しにくかった
便が手に付くのは嫌
手袋して良かった
自分できちんとできないから退院する頃には、人と話すことに対して抵抗があったかない

入院中、他の患者とは話さな
かった

−2−

た。術後 20 日目、ストーマ袋の交換日も把握できて主治医からの治療方針の説明に対し発言はなく、看おり「今日、(ストーマ袋を）貼り替えしたら、次は護師への質問もなかった。しかし、面接では「手術○曜日」「自分で出来そう」と A 氏より前向きな発が不安であった」と述べている。不安感を言葉では言がみられ、少しの声かけで、A 氏がストーマケア

表出できなかったが、手術に対する不安感を感じてを実施できるようになった。また、日中、自ら病棟おり心理的なショック状態の時期であったと考える。

内の廊下を歩行することがあり、消灯後は入眠してそのため、夜間に洗濯したり輸液ポンプを操作したいた。看護師との会話が増え、笑顔も見られるようりする等の行動は、不安感に対する A 氏の対処行動になった。

であったのではないかと考える。また、退院前は手術前に見られていた行動は見られなくなり夜間入眠することができ、精神的に安定したのではないかと

2.面接の結果
入院してから人と話すことに対する抵抗感につい考えた。面接では、人と話すことに抵抗はなかったては、他の患者とは話していなかったが抵抗感はみと述べているが、看護師に不安を表出できていなかられなかった。入院時の不安に思ったことについてったことから、この段階では、看護師と A 氏との信は、「手術についてよく分からなかった」と答えた。

頼関係はまだ確立できていなかったと考える。

ストーマを初めて見た時やストーマから初めて便が出たときの思いについては、「なんとも思わない」

2.防御的退行の段階(術後から術後 6 日目)「仕方ない」と答えた。自分で、ストーマ袋を交換

第 2 段階の「防御的退行」では、危機に対する脅したときについては、「（自分で）やらないといけ

威から自分自身を守る為に、退行的な態度や行動をない」と答えた。便を捨てたり、ストーマ袋を交換示す。危機や脅威があまりにも強烈で、無関心を装したりすることが難しかったかと問うと、「あまりった否認や抑圧等の防衛機制による行動を示す 9）と思わない」「便が粘くて出しにくかった」と答えた。

ある。A 氏は、ストーマを初めて見てもストーマに退院が近くなった頃、退院後の生活（自分で便を捨関する発言がなかった。また、面接においても「なてたりストーマ袋を交換したりすること）の不安にんとも思わない」と答えていることから無関心を装

ついては、「あまりない」「自分できちっとするんっており、退行的な行動であったと考える。しかし、（便が漏れないようにストーマ袋を貼る）が出来な

便の廃棄の説明に対しては抵抗無く受け入れられていかもしれないから」と答えた。退院する頃になっいた。不潔恐怖を含む強迫観念や強迫行為がある患ても他の患者とは話しをしていなかったが、看護師者の看護について、萱間 10）は、危険あるいは身体損と話すことに対して抵抗はあるかの問いに対しては傷が著しい場合でない限り、批判や否定をしたり、「ない」と答えた(表 1)。

強く禁じたりしてはならない。また、強迫観念や強迫行為は不安を消すためにしているということを理解し、その不安や葛藤で苦しんでいることを十分に

Ⅴ．考察
フィンクの危機モデルは、衝撃・防御的退行・承受け止め、共感的な態度で接すると述べている。不認・適応の 4 つの段階で表している。衝撃の段階を

潔恐怖は、A 氏の個別性であると捉え、便の廃棄時

入院時から手術前、防御的退行の段階を術後から術に不潔恐怖を抱かせないよう手袋を着用して実施す

後 6 日目、承認の段階を術後 7 日目から退院 1 週間

ることをスタッフ間で統一したことで、ストーマケ

前まで、適応の段階を退院 1 週間前から退院までとアに対する危機を乗り越え必要な技術を習得できた

し分析した。

と考える。面接では、ストーマケアについて「仕方ない」と述べており、術前に比べるとストーマについて受容してきており、不安は軽減したと考える。

1.衝撃の段階(入院時から手術前)第一段階の「衝撃」は突然、自己の存在が脅かされたときに感じる心理的なショック状態である。強

3.承認の段階(術後 7 日目～退院 1 週間前まで)

度の不安に陥り思考は混乱して状況を理解したり判

第 3 段階の「承認」は現実の危機に直面する段階

断したりすることが出来ず、どうしていいのかわかである。次第に新しい現実を知覚し自己を調整してらないというパニック状態を示している

8）

。A 氏は

いく段階である。承認の段階の介入は、患者と看護−3−

師の間に信頼関係が成立している必要がある 11）。ス

Ⅵ．結論

トーマ袋交換の説明をした夜、自らストーマ袋を交

不潔恐怖を有する患者へのセルフケア支援に必要換している行動が見られていた。それはストーマ袋

な看護援助は、不潔恐怖を軽減できる方法を付加す交換方法に戸惑いながらも自分で交換しようとする

ることであると示唆された。

意思が芽生え、ストーマを受容できるようになったと考える。更に、この時期には表情も和らぎ、看護引用文献

師の言葉に反応するようになった。つまり、A 氏の1)国立がん研究センターがん情報サービス年次統計,

ストーマの受容がスムーズにできた要因の一つとし

平成 30 年 11 月 30 日最終アクセスて看護師と A 氏の間で信頼関係が成立したことであhttps://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/12)

ると考える。熊谷 は、ストーマケアでは、患者さ

annual.html

んを理解しようとする気持ちが重要であると述べて

2)世界のオストメイト実態報告書：社団法人日本いる。A 氏の指導を通して A 氏の個別性を重視した

オストミー協会,p25,2008.

援助、承認及び助言が信頼関係に結びついたのでは

3)熊谷英子：消化器外科 NURSING 2014 年 秋季増刊

ないかと考える。面接では、「（自分で）しないと(247)ベテラン認定看護師がやさしくナビ！これいけない」と述べており、ストーマ袋交換の指導を一冊でばっちり理解 ストーマケアとワザ 201,

主に A 氏に行ったことで、A 氏が自発的にストーマ

メディカ出版,p10，2014.

袋を交換し、適切に出来るようになったことが自信

4)吉岡美香.細田夕子：チームアプローチが患者のに繋がりストーマセルフケア能力が向上したと考え

ストーマセルフケア確立に有効であった症例.日る。

本創傷・オストミー・失禁管理学会誌 J.Jｐ
ｍ.WOCM.,21(3),p281～283,2017.

4.適応の段階(退院 1 週間前から退院まで）

5)大澤恵子.加藤奈美：認知機能低下のある高齢患

最後の「適応」の段階では積極的に危機状況に対者へのストーマセルフケアの自立への支援，日本処する。今までの自己に対するイメージにとらわれ

創傷・オストミー・失禁管理学会誌 J .

ず、新しい価値観を持ち現実の自己イメージを受け

Jｐｍ.WOCM.,21(１),p36～38,2017.

13）。A 氏はストーマ袋の交換

6)林直樹.竹島正.羽藤邦利他：ひきこもりの研究日も把握できており「今日、(ストーマ袋を）貼り替とその対策の現状‐個人・家族・社会の視点からえしたら、次は○曜日」「自分で出来そう」と A 氏-,臨床精神医学,46(4), p471-481,2017.

入れていく段階である

より前向きな発言がみられ、少しの声かけで A 氏が7)柳田宗姉：22 自閉・ひきこもり,川野雅資, 精

ストーマケアを実施できるようになった。ストーマ

神症状のアセスメントとケアプラン 32 の症状と袋の交換時期を主体的に発言し、ケアを実施できる

エビデンス集,株式会社メヂカルフレンド社，ようになったことから、ストーマセルフケア能力が

p205,2017.

向上したと考える。入院時と比べると日中に廊下歩

8)松本光子：第 3 章患者理解のための基礎理論 5 危行したり、看護師との会話が増え笑顔が見られるよ機理論とその活用法,松木光子,小笠原知枝,久米

うになり、対人面の行動にも変化が見られた。この

弥寿子，看護理論 理論と実践のリンゲージ-看護

ことは、最初はストーマに対する危機的段階であっ研究の成果に基づく理論を実践しよう－(1)，

たが、防御的退行の段階、承認の段階を経てストー

ヌーヴェルヒロカワ,p111,2007.

マを受容し、ストーマケアに対して適応が出来るよ9)松本光子：第 3 章患者理解のための基礎理論 5 危うになったと考える。今回、不潔恐怖を持った患者機理論とその活用法,松木光子,小笠原知枝，久米にストーマセルフケア支援に必要な看護援助を明ら

弥寿子，看護理論 理論と実践のリンゲージ-看護かにした。症例が一例である為、一般化するには限研究の成果に基づく理論を実践しよう-(1)，ヌー界があるが、不潔恐怖を個別性と捉え、不快な場面

ヴェルヒロカワ,p112,2007.

を減少させる工夫や指導方法をスタッフ間で統一し、

10)大橋明子：3 強迫症/強迫性障害,萱間真美,野田

承認と助言を繰り返すことで、ストーマセルフケア

文隆,看護学テキスト NiCE 精神看護学Ⅱ 臨床能力の習得への支援ができたと考える。

で活かすケア（改訂第 2 版） こころ・からだ・か−4−

かわりのプラクティス,p347,2015.
11)9)再掲
12)熊谷英子：消化器外科 NURSING 2014 年 秋季増刊
(247)ベテラン認定看護師がやさしくナビ！これ一冊でばっちり理解 ストーマケアのコツとワザ
201, メディカ出版,p9,2014．
13)9)再掲−5−2.急性期病棟における重症度、医療、看護必要度評価精度向上に向けた取り組み
キーワード：重症度 医療 看護必要度 教育体制 適正評価

○石濵衣理 1） 中野葉子 1）
1）香川大学医学部附属病院

はじめに提供できると考え、この業務改善に取り組むことと「重症度、医療、看護必要度」とは、厚生労働省

した。

が管轄している患者それぞれの疾患病態の違いに基づく看護サービス量を評価する指標である。重症患Ⅰ．目的者の看護や高度医療を担っている病院を評価するツ

スタッフ全員が、重症度、医療、看護必要度の評ールとして、7：1 看護体制の適正化を図る厚生労働価基準を共通認識し、個々の看護実践を可視化する省の目的がある。診療報酬は、年々変化する医療をことで適正評価ができることを目的とする。

取り巻く情勢を反映する必要があり、2 年毎に見直しが行われている。平成 28 年度の改定では、急性期

Ⅱ．用語の定義による医療を必要とする環境が評価されるよう、一1． 重症度、医療、看護必要度：

般病棟用の看護必要度について内容が大幅に見直さ

診療報酬の入院基本料に応じて、
厚生労働省が管れた。また、7：1 入院基本料の該当患者割合が、25%轄している疾患病態の違いに基づく患者それぞに引き上げられ、手術・救急治療関連の医学的状況れの看護サービス量を評価する指標と定義する。

を評価する「C 項目」が新たに追加され、平成 30 年

2． A 項目：モニタリング及び処置等に関する項目

度改定では 28％に引き上げられた。A 病院では、適B 項目：患者の状態等に関する項目

切な評価者を育成するために、重症度、医療、看護C 項目：手術等の医学的状況に関する項目

必要度評価者指導者研修に出向しており、A 病棟で

3． 基準越え対象患者：

も、平成 30 年度現在、5 名のスタッフが研修を終了

A 得点が 2 点以上かつ B 得点 3 点以上、
または、

している。

A 得点が 1 点以上かつ B 得点が 3 点以上かつ「診

A 病院の消化器・乳腺内分泌外科病棟は、周術期療上の指示が通じる」又は「危険行動」のいずを中心とした患者が多く、
平成 29 年度の手術件数はれかに該当する対象患者、または、A 得点が 3

627 件、平均病棟稼働率は 87.6％であり、平成 30

点以上、または、C 得点が 1 点以上の対象患者。

年度より消化器外科の手術件数が 3 件／週に増加し、
平均 7～10 件／週に手術件数が増加した。看護必要

Ⅲ．方法

度の評価として、不適正な判断評価が多く、正しい

1． 期間：平成 30 年 5 月～平成 30 年 11 月

評価におけるスタッフの共通認識が出来ていない現

2． 対象者：A 病棟で従事している看護師 28 名状であった。看護必要度とは、医療の高度さや、実

3． 取り組み方法：

際に入院している患者の重症度を測るための「もの1） 毎日のカンファレンスで、日々の重症度、医療、さし」であり、患者が受けている医療・看護サービ

看護必要度重症者比率（以下、重症者比率とす

ス量を測る指標である。平成 30 年度より、7：1 入る）速報値を周知し重症者比率の推移について

院基本料の該当患者割合が 28％に引き上げられる周知を行い、評価に取漏れがないよう共通認識

ことにより、患者にとってより安心で安全な看護サを深める機会を作る。

ービスを提供する必要があると考えた。以上より、

2） 監査表を用いてイベント(手術・検査・ADL が高

スタッフ全員が、重症度、医療、看護必要度の評価い)のある患者の必要度監査を実施。

基準を共通認識し、教育体制を強化することで精度

3） 全患者の当日及び前日の評価(最大レベル)を向上に繋がり、患者にとって安全で質の高い看護がカルテより出力し、評価漏れがないか事前にチ

いしはま

えり

1) 香川大学医学部附属病院−6−ェックを行い、再確認を行う。9 月より、A 得

月では、酸素や心電図モニター等の使用で、A 得点

点が 3 点以上、又は A 得点が 1 点以上かつ B 得の基準を満たしていても、手術や検査処置等がなく、

点 3 点以上で、「診療・療養上の指示が通じる」

C 得点の割合が減少し、重症度が下がるため、B 得点

又は「危険行動」に該当している基準越え対象

を 3 点以上取得することができず、重症者比率の割

患者を再確認する。

合が減少したことが分かった (表 1・2) 。

4） 毎月必要度テスト(15 点満点)を実施し、毎月の病棟会で、解答・解説を実施。

表 1 基準越え(28％)未達成月

表 2 基準越え(28%)達成月

5） EF(医事課評価)、H(看護師評価)ファイルを集計し病棟会でスタッフへ周知後、不適正があった項目はテストへ反映し、復講を実施。
6） 5 月 9 月に、重症度、医療、看護必要度の定義や取漏れが多い項目を中心に、企画、実施。
Ⅳ．倫理的配慮
この実践報告は、人を対象とするものではなく倫
理審査の対象には当てはまらないため、A 病院看護部事前検討委員会の承認を得て実施した。対象者には、取り組みの目的、方法、意義、個人情報の保護等についても口頭で説明し、同意を得た。利益相反はない。
重症度、医療、看護必要度評価者指導者研修に出向したスタッフを中心に、カンファレンスで院内共Ⅴ．結果
重症者比率の月平均 40%以上を目標とし、スタッ通監査表を用いて、必要度監査を実施した。不適切

フへ日々の速報値をカンファレンスで周知し共通認な評価は、その場でフィードバックを行い、質問の識を深めた。主に A 項目では、抗がん剤、免疫抑制場を設けた。主に、危険行動や侵襲的な消化器治療剤、輸血の評価漏れが多く、B・C 項目では、危険行の不適切項目が多かったため、定義を繰り返し説明

動や侵襲的な消化器治療の共通認識に課題があり、し適切な評価ができるようフィードバックを行った。

適切な評価が出来ていない結果であった。内訳としまた、9 月より不適切な評価は徐々に減少したため、て、抗癌剤や免疫抑制剤の内服患者、危険行動があ

全患者の評価が一覧で表示される最大レベルの表示

る患者の計画立案や実施記録がないことや、心電図で評価漏れがないか事前にチェックを行い、カンフ

モニター使用中患者の医師の指示や看護師の記録がァレンスで再確認を行った。主に、不適正評価が多ないなど、記録や看護計画の立案がないため、不適

い A 得点が 3 点以上の患者や、危険行動や診療上の切な評価がみられた。また、本来は開腹手術の予定

指示が通じない患者を中心に、基準超え患者を再確であったが、
誤って全身麻酔で評価していることや、認した。さらに、A～C 項目 15 点満点で、必要度テ

緊急時ではない内視鏡止血術に誤って評価をしていストを作成し、毎月スタッフへ実施した。テストのるなど、定義を正しく理解していないため、評価が内容は、EF・H ファイルより、不適切な評価が多い

違うことがあった。輸血療法については、定義は理項目や日常業務で質問があった項目はテスト問題へ解できているが、チェック漏れが多いため不適正評反映した。また、解答・解説を問題毎に作成し、病価が多い結果となった。

棟会で解説を行った。危険行動や、侵襲的な消化器

重症者比率 28%未達成月と達成月を比較すると、治療については、不適正評価が多かったため、日常患者数に概ね変化はないが、達成月では基準超え患

業務の評価を事例に挙げ、状況設定問題としてテス者数は上昇し、重症者比率は増加している。手術やトへ反映した。結果、全体的に不正解率は減少し、検査・処置などで、C 得点の基準超え患者数が増加

平均点は上昇した (図 1) 。必要度テストで最も不することで、重症者比率の割合が上昇した。未達成

正解率が高かった項目は、創傷処置、輸血療法、抗−7−

がん剤(注射・内服)、免疫抑制剤、危険行動、侵襲の必要量を考えるためのツールである」1)と述べて的な消化器治療であった。定義を定着するために、いる。今日、医療技術の進歩に伴い、医療システム

フィードバックを重点的に行い、同問題を繰り返しは大きく変化し、高齢化社会、慢性疾患の増加、国実施することで、不正解率は減少した (図 2) 。さ民の意識変化などに伴い、看護業務は繁忙で複雑化

らに、定期的に看護必要度勉強会を実施し、教育体している。このような状況の中で、看護は安全で安制を強化した。必要度テストを実施した結果、スタ心できるケアを提供することが求められている。そッフからは、「必要度の評価基準を、資料やテストののためには、看護現場において、適正な人員配置を解説を見て評価するようになった」「評価に迷う項目行うことは重要であると考える。
平成 28 年度診療報

は、カンファレンスの場で相談するようになった」

酬の改定では、A 項目に、
「無菌室治療での治療」「救「重症者比率が気になるようになった」「電子カルテ

急搬送後の入院」が追加され、B 項目に「診療・療の必要度ガイド欄や手引きをみるようになった」等

養上の指示が通じる」「危険行動」が追加、さらに、の声が聞かれ、スタッフ間での必要度評価への意識手術、救急治療関連の医学的状況を評価する「C 項変化のきっかけ作りとなった。

目」が新たに追加されるなど、大幅な評価基準の改定が行われた。このように、診療報酬改定に伴い、看護必要度が正しく適切に評価がされることや、急性期病棟として、7：1 入院基本料取得病院として、看護必要度比率 28 パーセントを維持していくことが重要であり、重要度、医療、看護必要度を適正評価することが必要である。
評価項目 A のモニタリングや処置等の記録に関しては、主に、測定値や回数の実施記録が「あり」「なし」の評価の判断基準となる。評価表で求められている各項目に対する定義に従い、実施記録・測定値の記録などを、看護記録やフローシートを活用して記載することが重要であると考える。岩澤ら 2）は、

図 1 看護必要度テスト平均点・A~C 項目不正解率

評価 B の「患者の状況等」にかかわる、看護が見え

400る記録を書くためには、「受け持ち看護師が受け持っ
300

た状態と行った看護をサマライズすることである」と述べている。患者が自立している場合は、記録す200る必要はないが、「一部できる」「できない」など、
日常生活自立度が低い場合、看護ケアの内容と患者100の反応・状態を判断基準の根拠として経時記録に残
0

30
.1
1

「診療の補助」「療養上の世話」を遂行した事実を明

H

30
.1
0

H

30
.9

H

30
.8

H

30
.7

H

30
.6

H

30
.5

H

29
.1
2

H

しておく必要がある。これは、看護師の責務である

件

侵襲的な消化器治療
危険行動
免疫抑制剤
抗がん剤（注射・内服）
輸血療法
創傷処置

示するものであり、証明するものが看護記録であると考える。また、看護ケアの質の検討に役立ち、医療訴訟の際の基調な証拠となる。看護記録は、「患者の個人記録として経過記録と看護計画に関する記録の記載がなされている」という規定がされているの図 2 看護必要度テスト不正解件数みであり、法的な規定はない。しかし、看護記録はⅥ．考察

医療訴訟の際などには、診療録と同様に重要な証拠

筒井らは、「重症度、医療、看護必要度とは、厚生となり、記載しないことについての罰則はないが、労働省が管轄しているサービス量を評価する指標で訴訟になった場合に看護記録に不備があると必要なある。また、看護必要度とは、患者の状態から看護処置が行われていないと判断されることもある。黒

−8−

坂らは、
「看護師(者)にとって、「看護記録」がもつを共通認識することができた。また、定義を定着さ重要な意味を理解し、記載する際の留意事項やポイせるために、同問題を繰り返し実施することで、テントを知ることは、必要不可欠の項目を「誰にでもストの不正解率は減少し、適正評価することに繋がわかる表現で、的確に正しく、効率よく記載する」

ったと考える。
さらに、教育体制を強化することで、ことにつながる、また、看護必要度の評価は、患者看護必要度の精度向上に繋がった。
平成 28 年度の改定の特徴の一つとして、評価は看を観察した結果が看護記録として残されていなけれ
3)

ばならないことが前提である」 と述べている。つ護師だけで行うものではなく、薬剤師、理学・作業

まり、看護記録とは、行った看護行為を客観的に証療法士等の医療従事者も評価者の対象となった。看明する重要な書類であると考える。また、看護必要

護必要度の評価精度を維持するためには、継続的な度の評価項目に即した経時記録は、診療報酬請求の教育は必須である。看護必要度が看護のものだけでための根拠となり、重要な記録であるため、的確ではなく、病院機能全般の評価であることを直視し、明確な看護記録を記載する必要がある。さらに、患チーム医療の視点から、全職種が看護必要度を正し者の状態や治療の経過と合わせて、看護必要度の評

く理解する必要性がある。チーム医療の推進及び他価に関わる記録を残すことが重要であると考える。

部署とも教育体制を整え、医療の連携強化の構築を

看護必要度評価は、「実際に、患者の重症度・医療・図っていきたい。今回は、A 病棟のみの取り組みと看護必要度が正確に測定できているか、定期的に測なったが、病院機能全般で教育体制が強化できる取4)

定できているか、定期的に院内で検証を行う」 とり組みを検証し、看護必要度精度向上に繋げていきされており、A 病院でも、医事課で EF・H ファイルたいと考える。

の集計後、看護必要度評価結果と実際の評価基準が適切であるか再度看護師間で検証し、医事課へ提出

Ⅶ．結論している。今回、院内共通監査表を用いて、必要度

1． スタッフ全員が、重症度、医療、看護必要度評

監査を定期的に実施した。監査は、評価画面、フロ

価基準を共通認識し、教育体制を強化することーチャート、SOAP 記録より評価を行い、検証を行う

で精度向上に繋がる。

際にはカンファレンスの場を用いて実施した。事前

2． 個々の看護実践を適正評価することで看護を可に、前日・当日の必要度チェックし、再確認を行っ視化することができる。

たことで、A・C 項目の取り漏れが減少した。また、必要な記録を、多数のスタッフ間で正しく評価する

引用文献ことができ、適正な記録や評価基準を適正評価でき

1) 筒井孝子他：看護必要度第 6 版，日本看護協会る場となった。さらに、監査表を用いて不適切な評
価や根拠をスタッフと共に確認することで、効果的出版会，p6-7，2017.
2) 岩澤和子他：看護必要度第 5 版，日本看護協会

なフィードバックをすることに繋がったと考える。

出版会，p78，2014.

看護必要度評価に関わる記録は、電子カルテシステ

3) 黒坂眞理子他：適切で効率的な書き方がわかる

ムと同様に、真正性、見読性、保存性が求められる。

看護記録パーフェクトガイド，都立病院看護部

看護を可視化できるものは、記録であり、看護実践

科長会，株式会社 学研メディカル秀潤社，2017．

の結果を明示できるものである。看護必要度に関わ

4) 宮澤裕子：平成 28 年診療報酬改定による看護必る記録を活かすことにより、看護の質向上に繋げて要度に係わる急性期病院としての取り組み，

いきたいと考える。

Medical Online，26（9），p125-128，2017.10.

宮澤は、看護必要度テストを実施することで、「繰
り返して理解を深めることによって今まで間違って理解していたことへの気づきや、判断困難な場面での詳細な評価の理解など新たな知識の習得や項目理解の定着につながる」4)と述べている。今回スタッ
フへ定期的なテストや必要度監査を実施し、知識の取得状況を確認することで、看護必要度の評価基準−9−3.消化器外科病棟に入院する術後患者のせん妄発症の実態調査
キーワード：せん妄 消化器外科手術後

DST○堀仁実 1） 中野葉子 1）
1）香川大学医学部附属病院

はじめにの実態を明らかにすることを目的とした。

せん妄は一般的に入院患者の 10〜30%、高齢者の10〜40%、外科的治療を受けた患者の 50%、人工呼吸
1）

Ⅱ．用語の定義

器管理中の患者の 70%に、せん妄を発症している 。

せん妄症状：活動型せん妄、低活動型せん妄、混せん妄の型には活動型、低活動型、混合型があるが、合型せん妄の総称と定義する。

発症の頻度は活動型が 20〜30%、低活動型 30〜40%、

DST：せん妄スクリーニングツール2）

混合型 30%の割合である と報告されている。しかし、せん妄の多くはせん妄と診断されていない現状

Ⅲ．方法がある。また、せん妄は患者や家族にとって非常に

1.研究期間：平成 30 年 7 月 25 日～平成 30 年 9 月

苦痛の強い体験だけでなく、入院中にせん妄を発症30 日した患者は退院後の死亡率が優位に高く、認知機能

2.研究対象者：A 病院消化器外科病棟に 2 泊 3 日が低下し、地域で自立した生活をおくることが困難

以上の入院を必要とする入院患者

3）になっている と報告されている。せん妄へのアプ

3.研究方法：DST を毎日日勤帯で定時評価

ローチで重要なことは、せん妄を正しく発見し、適患者の精神状態の変化時に DST を用いて再評価

切に早期治療につなげることである。近年、看護ケ

4.分析方法：DST 項目に沿って単純集計とした。

アを最適化することで、せん妄の発症を減らすことができる 5）と示されつつある。従来のせん妄対策は、

Ⅳ．倫理的配慮

せん妄になってしまった後の問題行動への対処が

本研究は人を対象とした研究ではないことから、中心であった。しかし、現在のせん妄に関する看護

A 病院看護部事前検討委員会の承認を得て行った。

は、発症を予防するための看護へと変化している。

本研究において利益相反はない。

せん妄は、脳機能障害を及ぼすほど全身疾患が重篤な状況であり、原疾患の治療が確実に行われている

Ⅴ．結果

かが重要である。原疾患の治療と共に、看護による

平成 30 年 7 月 1 日から 9 月 15 日までに消化器外予防的なケアを実施することでせん妄の発症率が科病棟に入院した研究対象患者は 64 人で、男性 42

低下することが明らかにされつつある。せん妄を早人、女性 22 人であった。研究対象者の年齢内訳は期発見するためには、経験を頼りにするのではなく、70 歳代が一番多く、平均年齢は 71.09 歳であった

客観的に評価ができるツールを使用することであ（図 1）。

4)る 。本研究は、Delirium Screening Tool（以下DST とする）を用いて A 病院消化器外科病棟の術後研究対象患者は、全ての消化器臓器が対象であった（図 2）

せん妄発症の予測と早期発見ができることを目的とした。

DST 評価患者のうちせん妄を発症した患者は 64
人中 7 人で、全体の 10.93%であった（図 3）。

Ⅰ．目的
DST を用いて消化器外科病棟の術後せん妄発症
ほりひとみ1) 香川大学医学部附属病院− 10 −

1 人であった。また手術をした患者は 5 人で、術式30代, 1人

は腹腔鏡下幽門側胃切除術 2 人、人工肛門閉鎖術 2

40代, 1人人、虫垂切除術 1 人であった。1 人は癌の終末期、50代, 6人

80代, 14人

1 人は消化管出血の保存的加療であった。せん妄症状を呈した患者の平均年齢は 76.85 歳で最高は 85
歳、最低は 61 歳であった。性別は男性 6 人、女性

60代, 17人

1 人であった。またせん妄の種類は 7 人とも活動型
せん妄であった。手術後にせん妄症状を呈した 5 人

70代, 25人のうち、術後合併症を併発した患者は 1 人、2 人は

n:64

悪夢を見ていた（表 2）。

平均年齢︓71.09歳

表 2 せん妄患者内訳

図 1 DST 評価患者年代内訳

虫垂, 2人

ヘルニ
ア, 5人

後腹膜
腫瘍, 2人胃, 14人食道, 1人

小腸・大腸
肛門, 9人

年齢

疾患

⼊院の状態

⼊院⽇数

⼿術の有無

術後合併症の
有無

M

85

消化管出⾎

緊急

12

なし

なし

M
M
M
M
M
F

83
61
79
69
82
79

胃がん
胃体部癌
後腹膜腫瘍
直腸癌、⼈⼯肛⾨閉鎖
⾍垂炎
直腸癌、⼈⼯肛⾨閉鎖

定期
定期
緊急
定期
緊急
定期

49
12
9
13
9
13

あり
あり
なし
あり
あり
あり

あり
なし
なし
なし
なし

せん妄発症第 1 日目は、検査・手術当日～手術後4 日目であった。研究期間中に低活動型せん妄発症

肝臓, 6人
胆のう・胆管,14人

性別を疑う患者が 1 人いたが、実際にはせん妄は発症していなかった。

膵臓, 11人 n:64

Ⅵ．考察

図 2 DST 評価患者臓器別内訳

今回の研究では、A 病院消化器外科病棟のせん妄
発症の実態を明らかにするために DST を導入した。
DST の特徴は、患者面接や病歴聴取、看護記録、家族情報などから得られるすべての情報を用いて 24

せん妄疑い：
1人

時間を振り返り評価し、ステップ 1、ステップ 2、

せん妄あり：7人

ステップ 3 の順で評価を行う。ステップ 1 ではせん
妄のリスク評価を行い、せん妄ハイリスク患者を同定する。ステップ 2 では、同定した患者に対して、せん妄症状の出現がないか繰り返し観察を行う。ステップ 3 では、せん妄症状を発見した場合には、せん妄の直接因子、促進因子のアセスメントをふまえた対応を行う。DST は、うつ状態と間違えやすい低

せん妄なし：56人

活動型せん妄の症状についても記載があり、見落と

n:64

しの少ないスクリーニングツールとなっている。
A 病院消化器外科病棟に入院する患者の多くは、

図 3 DST せん妄発症患者内訳

手術や鎮静剤を使用し検査を実施するため、侵襲の高い治療が施されている。また、我が国の超高齢化

せん妄症状を呈した患者の内訳は、定期入院 4 人、社会において、高齢者が過大侵襲の加わった治療を緊急入院 3 人であった。疾患名は、胃癌 2 人、直腸行うことは通常であり、本研究においても、研究対

癌 2 人、消化管出血 1 人、後腹膜腫瘍 1 人、虫垂炎

象者の平均年齢は 71.09 歳、せん妄発症患者の平均− 11 −

年齢は 76.85 歳と高齢であった。これらの結果から、とも多い。看護師は常に患者のベッドサイドでケア

A 病院消化器外科病棟に入院する多くの患者がせんを提供しており、患者の変化に気づきやすい立場に妄を発症する可能性が高いことが明らかとなった。

ある。しかし、看護師の日常ケアにおける観察だけ

入院時からせん妄を発症するリスクが高いと予測

では 70～80%の患者のせん妄徴候を見逃しているとし、看護介入や多職種間で情報共有を行い、予防的いう報告もある 8）。せん妄を見逃さないために重要介入を行うことが重要であると考える。

なことは同一の評価方法を用いて繰り返し評価す

今回の研究で、せん妄を発症した患者の多くは手ることであり、今回 DST という共通のスクリーニン術後であり、過大侵襲が加わった事が原因の一つでグツールを導入したことは、せん妄の早期発見に役あると考える。手術後に合併症を併発し、せん妄を立ったと考える。今後も本研究を継続し、低活動型

発症した患者は 1 人であり、本研究では術後の合併のせん妄発症についても明らかにすることが必要

症併発とせん妄発症の関係性は見いだせなかった。

である。

これまでにせん妄の原因やメカニズムを明らかにするために多くの研究や検討がなされているが、現Ⅶ．結論

在もせん妄のメカニズムは明らかにされていない。

1．せん妄を早期発見するためには、共通の客観的その中でも、薬剤や代謝異常、炎症などは脳の活動評価ができる評価指標を用いることが重要であを一時的に低下させ、せん妄の原因になる可能性がり、DST を導入したことは効果があった。

6）

高いことが言われている 。そこに準備因子である

2．A病院消化器外科病棟に入院する患者の多くがせ高齢や脳血管障害の既往などが存在しているとよ
り一層せん妄発症のリスクは高くなると考える。まん妄を発症するリスクが高い。
3．せん妄症状のうち、活動型せん妄を発症してたせん妄は、急速に生じる意識障害であり、手術による様々な刺激の影響によってせん妄が発症しやいる。
4．せん妄を発症した患者は手術後の患者であり、すい状況になっている。これらの影響が減少するの

過大侵襲が加わったことが要因である。

は術後 4〜5 日ごろであり、手術当日はせん妄が顕5．悪夢を見た後に起因するせん妄発症がみられ、在化しないことが多く、2～3 日経つと顕在化する

不安など精神面からせん妄を発症している可能7）

ことが多いと言われている 。今回の研究では、せん妄を発症第 1 日目が、検査・手術当日～4 日目であり、文献と同様の結果が得られた。

性が高い。
6．せん妄を早期発見するためには、繰り返し評価を実施することが重要である。

今回の研究では、せん妄を発症した原因を明らかにできていないが、せん妄を発症した際にはほとん

引用文献

どに身体に原因があり、その原因が改善されるよう

1）藤野智子：もう悩まない！困らない！一般病棟に評価とケアを実践していく必要がある。A 病院消のためのせん妄ケア，照林社，p28，2017.

化器外科病棟に入院する患者の多くはせん妄を発2）松石邦隆：なぜせん妄ケアが重要なわけ，ナース専科，36（1），p12-13，2016．

症するリスクが高く、過大侵襲の加わった手術や処置を行っており、入院時から十分に患者を評価し、

3）藤野智子：せん妄へのベスト対応，月間ナーシ
ング，39（1），p717-18,2019．

検査・処置後、手術後は、せん妄の原因となる直接因子や促進因子に対して評価・看護を継続的に行い、

4）府川晃子：治療期におけるせん妄のリスク評価

せん妄発症を予防、早期発見に努める必要がある。

と予防，がん看護，20（5），p508-513，2015．

今回の研究期間で、術後に悪夢を見た患者が一晩

5）小川朝生：「これせん妄？」と思ったときの対応

だけせん妄を発症した症例があった。今後術前の不とケア，エキスパートナース，33（12），p50-53，

安の程度や睡眠状況のついても評価していく必要2017．
6）山川宣：今日の夜からはじめる一般病棟のためがある。

のせん妄対策成功への道しるべ，Gakken，p71-

本研究期間中に低活動型せん妄を発症した患者

73，2017．

はいなかったが、低活動型せん妄は発見が難しいことが先行研究でも明らかにされており、患者が低活7）河野佐代子：手術，術後せん妄，がん看護，20

動型せん妄を発症していても発見されていないこ− 12 −（5），p515-518，2015.

8）松石邦隆：専用アセスメントツールでせん妄を発見、評価しよう，ナース専科，36（1），p2022，2016．

− 13 −

4.貯血式自己血採血における現状と課題―外来での実施状況の把握・看護師の捉え方から―
キーワード: 貯血式自己血輸血実施管理体制 思い〇廣瀬恵子 1） 中野葉子 1）
1）香川大学医学部附属病院

はじめに

4.方法：「2014 年貯血式自己血輸血実施基準」を基に自己血輸血は、貯血式・希釈式・回収式があり、輸血部は医師・輸血部検査技師・看護師が協働して採血

無記名自記式調査用紙を作成し実施
5.分析方法：無記名自記式調査結果を単純集計

業務・観察・看護・指導を実施している。A 病院は2014 年に貯血式自己血輸血管理体制加算の算定が開始

Ⅲ．倫理的配慮

され、輸血部は算定要件の学会認定自己血輸血責任医

本研究は人を対象とした研究ではないため、倫理審師・輸血部検査技師・学会認定自己血輸血看護師を確査対象にあてはまらないため、香川大学医学部附属病保し、実施の管理体制を整備した。看護師は日本自己院看護部事前検討委員会の承認を得て実施した。

血輸血学会「貯血式自己血輸血実施指針（2014）」に対象者に書面で説明しアンケートの回答をもって同沿って看護手順を見直し、安全な貯血式自己血採血

意を得たものとした。本研究において利益相反はない。

（以下自己血採血）に努めている。
2016 年度の貯血式自己血採血件数は 158 件、その内Ⅳ．結果

112 件は自己血外来で実施され、自己血外来以外の実アンケート配布数：33 名、アンケート回収数：32

施は、外来 28 件・病棟 18 件であった。自己血採血は名、回答率：97.0％。自己血採血の経験は 16 名 50％

患者の状況により、１回で終わらず、2 回・3 回と分であった（図 1）。

割で必要量の貯血をする場合がある。その際、自己血外来と外来では実施方法が異なっていることを知った。
自己血輸血は院内で実施管理体制が適正に確立している場合、同種血の副作用を回避し得る最も安全な輸血ない療法であり待機手術患者における輸血療法として積極

50%

1）

的に推進することが求められる と示されている。先ある50%

行研究においても実施管理体制が整備されることで安全な自己血採血に繋がると報告されている。自己血外来以外では実際にどのように実施されているのか把握することが必要であると考えた。

図１ 外来における貯血式自己血採血の経験

Ⅰ．目的
本研究では「適正で安全な自己血輸血を推進する」

自己血採血の経験がある 16 名に対して実施場所はために外来で実施されている自己血採血の実施状況を「処置室」5 名「内科外来処置室」4 名「周産期女性

明らかにすることを目的に調査した。

診療科」2 名「内科」2 名「整形診察室」1 名「外来診察室」1 名であった（図 2）。

Ⅱ．方法
1.研究デザイン：実態調査研究
2.対象：貯血式自己血採血を実施している外来看護師
33 名
3.期間：2017 年 11 月 30 日～2017 年 12 月 11 日
ひろせ

けいこ

1) 香川大学医学部附属病院− 14 −

表１ 外来における貯血式自己血採血の実施状況
処置室
内科外来処置室内科
周産期女性診療科
外来診察室
整形外来処置室
整形診察室
（⼈）

0

1

4

2
2

1
1
1

5

項⽬

⼈数（％）

⼈数（％）

⼈数（％）

「⽇本⾃⼰⾎輸⾎学会 ︓

知っている

知らない

無回答

貯⾎式 ⾃⼰⾎輸⾎実施指針（2014）」
採⾎前に問診で「患者の体温1（6.25）15（93.75）

0

している

していない

無回答

5（31.25）

10（62.5）1（6.25）

している

していない

無回答

測定・ 発熱症状・下痢・⾷事摂取の有無・ 不眠・ＶＶＲ

2

3

4

（⾎管迷⾛神経反応）の経

5験」などの確認

図 2 外来における貯血式自己血採血の実施
場所
自己血採血の経験がある 16 名に対する【自己血採採⾎前に採⾎スケジュール、Ｈｂ値、体重、貯⾎指⽰量の医師・技師・看護師間の確認

11（68.75）1（6.25）

している

していない

無回答

観察

12（75）

3（18.75）1（6.25）

ＶＶＲ症状発⽣時は、下肢

知っている

知らない

無回答

ついて知らない状況であった。「採血前の問診確認」

挙上・採⾎中⽌などの対応を⾏

15

は 10 名 62.5％が実施していない、5 名 31.25％は実施

う（93.75）01（6.25）

し、無回答が 1 名 6.25％であった。「採血前に医師・「貯⾎式⾃⼰⾎をされた患者

している

していない

無回答

1（6.25）14（87.5）1（6.25）貯⾎式⾃⼰⾎輸⾎に関する

あった

ない

無回答

学習をする機会について

0

16（100）0血の実施状況】の調査は、15 名 93.75％が「日本自己血輸血学会：貯血式自己血輸血実施指針（2014）」に検査技師・看護師間で貯血指示量の確認」は 11 名
68.75％が実施していない、4 名 25.0％は実施し、無回答が 1 名 6.25％であった。「採血中、VS 測定・VVR 症

採⾎中、ＶＳ・ＶＶＲ症状の4（25）へ」のパンフレットで患者指導をする状の観察」は 12 名 75.0％が実施し、3 名 18.75％は実施していない、無回答が 1 名 6.25％であった。「VVR
症状や発生時の対応」は 15 名 93.75％が知っており、無回答が 1 名 6.25％であった。「採血後にパンフレッ
トに沿って患者指導」は 14 名 87.5％が実施していな
い、1 名 6.25％は実施し、無回答が 1 名 6.25％であった。「自己血輸血に関する研修・勉強会等で学習する
機会」は 16 名全員がなかったとあり、知識・技術などを習得する機会がなく実施していた（表１）。
外来において自己血採血を実施する時に困ったことや不安に思うことについては、主体的に医師が行ってと捉えていることや「器材の取り扱いが分からず不安」に思いながら看護師は実施していた。本来輸血部検査技師が関与する業務役割である「貯血バックの取り扱
い管理・器材管理」をその場にいる医師と看護師にゆだねられる状況であり、輸血部の実施体制は医師・輸血部検査技師・看護師が協働し実施すると整備されている。しかし、外来では輸血部検査技師が不在であり、実施体制が異なっていることが明らかとなった。
【不安に思いながら実施・患者の観察をする状況に置かれている】

おり、他の診察補助などもあるため、看護師は採血中の観察、バイタルサイン測定・VVR 症状の観察を依頼があれば実施していることが分かった。また
自己血採血の件数が少ないことや経験や学習をする
機会がない、知識不足や手順を知らないため不安があることが分かった。看護師は採血中のトラブル対応が分からない、トラブルが起きた時のことを思うと怖い、機械の使用方法・採血バックの違いが分からない状況で実施していたことが分かった。

自己血採血に関する学習の機会がなく、知識がないまま実施しているため、採血前の問診・採血スケジュールの確認や採血後の指導が実施できていない状況があった。自己血採血を実施する診療科は、「内科」「整形外科」「周産期女性診療科」の限られた診療科で、年間 28 件、16 名の経験者と経験の機会が少ない
状況にあり、看護師は、日常業務で使用したことのない器材を目の前にし、どのように取り扱えば良いか分
からず、不安に思いながら実施し、患者の観察をする
状況に置かれていることが明らかとなった。

Ⅴ．考察

以上の事から、輸血療法の実施に関する指針では【異なる実施体制】
外来の自己血採血の実施状況は、「外来診察の延長」「自己血輸血は院内で実施管理体制が適正に確立して− 15 −

いる場合、同種血の副作用を回避し得る最も安全な輸血療法であり待機手術患者における輸血療法として積極的に推進することが求められる」1）と示されており、院内自己血輸血マニュアルの作成、実施の管理体制の整備を行い適正に運用することが課題であると考える。
Ⅵ．結論
1. 貯血式自己血採血は限られた診療科で実施され院内の認知度は低く看護師は経験・知識を得る機会が少ない状況で不安を抱えながら担っていた。
2. 院内自己血輸血マニュアルがなく実施管理体制が適正に運用できていない現状がある。
3. 適正で安全な自己血採血が実施できるように輸血部と院内自己血輸血マニュアル作成実施管理体制の整
備に取り組む必要がある。
引用文献

1）厚生労働省（編）：輸血療法の実施に関する指針（改訂版）,血液製剤の使用にあたって 第 4 版,
じほう，東京，p36₋37，2009.

− 16 −やまがみ

さおり

1) 香川大学医学部附属病院− 17 −

部附属病院看護部事前検討委員会の承認を得て実施

では「感染予防」6 名（24％）
「口腔内の清潔」5 名した。看護師には、目的、方法、意義、個人情報の（23％）
「爽快感」4 名（19％）の 3 項目の回答が多保護等について書面で説明し同意を得た。また、患かった。経験年数別でみると、5 年目以上の看護師者には口腔内写真を記録に残すことへの同意を書面

は「食欲増進」「リハビリ」「生活習慣」の 3 項目にで説明し同意を得た。本研究において利益相反関係も着目していることがわかった（図 3）。

にある企業はなし。
Ⅳ結果
A 病棟看護師 24 名にアンケートを配布し、回収数は 23 名（回収率 95.8％）
であり、有効回答率は 100％
であった。
1．属性
1）経験年数：平均 8.1 年「1 年以上 4 年以内」10（％）

名（41％）、「5 年以上 9 年以内」7 名（32％）
、「10
年以上」6 名（27％）であった。
口腔ケアの必要性は「非常に思う」14 名（62％)

図 3 口腔ケアの目的「まずまず思う」9 名（38％）であり、口腔ケアの必要性を認識していることがわかった（図 1）。

口腔ケアへの不安は、「あまり不安はない」9 名（34％）
「どちらでもない」4 名（17％）
「時々不安になる」9 名（34％）であった（図 4）。

図１ 口腔ケアの必要性（％）

口腔ケアの実際は、「忙しくても毎食後行う」7 名（32％）
「忙しいと 1 日 2 回程度になる」16 名（67％)
であった。半数以上の看護師が日々の業務の中で口

図 4 口腔ケアの不安腔ケアを十分で行えていないと感じていることがわ

不安なときに相談する相手としては、「他の看護師」

かった（図 2）。

「言語療法士」の回答が多かった。
OAG 導入後のアンケート結果を看護師の学びと気づきについてのカテゴリー・サブカテゴリー分析を実施した。16 項目のサブカテゴリー、6 項目のカテ
ゴリーに分類した（表 2）。
OAG 評価導入後、1 年以上 4 年以内看護師では「意識が高まり、口腔内の観察項目が明確になった」5
年以上 9 年以内では「口腔内に今まで以上に注意を払うことができた」10 年以上の看護師では「経過表の OAG 項目を見て気づくことができた」等、経験年
数に関わらず口腔ケアへの意識付けができたという

図 2 口腔ケアの実際
口腔ケアの目的は、複数回答可で実施した。全体

意見が多かった。

− 18 −

表 2 看護師の学びと気づきについての

今後も口腔ケアの意識向上や知識、技術の統一化を

カテゴリー・サブカテゴリー

図り、質の高い口腔ケアに向けて取り組んでいきた
いと考える。また、適宜スタッフの意見を取り入れ方法についても検討し、継続していくことで合併症の早期発見や廃用症候群の予防につながると考える。
Ⅵ結論
1．口腔ケアの必要性は理解しており、優先度は高いが十分に行えていないと感じている看護師が多い。
2．OAG 評価をすることで統一した口腔内の観察ができるようになり、口腔ケアに有効であった。
3．
口腔ケアの観察の継続やカンファレンスの実施が課題である。
引用文献
監修：東京医科大学病院 歯科口腔外科主任教授

Ⅴ考察

近津大地/札幌市立大学 看護学部講師 村松真澄

口腔ケアの必要性は理解できており、経験年数が長いほど、より広い視点で口腔ケアの目的をとらえ

1）米山武義：口腔ケアと高齢者の QOL 誤嚥性肺炎ていたことが分かった。由良らは「看護師の口腔ケ予防における口腔ケアの効果,老年歯科,p476-477，

アの認知度は概して高く、口腔ケアの口腔機能と全身管理へのかかわりはある程度理解されているよう

2001．
2）石井陽子,福田佳世,中川株子：口腔ケアに関するである。一方で、口腔ケアに関する知識と技術は必看 護職者 の意識調 査, 日 看会論 集, 成 人看 護

ずしも高くなく、知識および技術の修得と動機付けが問題とされている」４）と述べている。口腔ケアのⅡ,p401-403,2007．
3）熊坂士ｐ,星野真,篠田宏文,室谷暁子,安藤智博,

ポイントや OAG 評価についての勉強会を 1 回開催し扇内秀樹：アンケート調査による東京女子医科大ているが、全スタッフ参加には至らなかったため来学病院病棟看護師の口腔ケアの現状,東女医大

年度も開催して知識や技術のフォローアップを図る

誌,(8),p186-190,2004．

必要があると考える。

4）由良晋也：口腔ケアについての看護師を対象とし

今回、OAG 評価を導入することで、経験年数に関わらず観察の習慣化や観察項目の統一に効果的でありスタッフの学びにつながったと考える。さらに患者に向き合うことで現状の把握や患者の意識の違いに気づき、対象者に合わせたケアの必要性を理解できたと考える。
「観察の習慣化」「観察項目の統一」
は、看護師の学びとなり、「患者による意識の違い」「現状の把握」は看護師の気づきとして捉えた。これらが口腔ケアに対する意識の変化につながったと評価する。一方で、OAG 評価を全患者に行うことは
業務量の増加に伴う負担を感じるスタッフもいることが分かった。これらは、OAG 評価という新しい取り組みが定着し、口腔ケアによる効果的な看護を実感していくことで軽減していくと考える。
全身状態や口腔内の状況により、ケア方法は異なるため、対象者に応じたケアの提供が必要である。
− 19 −

た意識調査,北海道歯誌,p28-31,2006．

6.A 病院における実地指導者支援による成果と課題
キーワード：実地指導者教育 コンピテンシー○柏林さおり 1）
1）香川県立中央病院

はじめに結果をレーダーチャートで表し、実地指導の成長を見

日本看護協会が出版している新人看護師教育ガイる。また、コンピテンシーの結果とアンケートの結果

1)

ドライン では、新人看護師教育には教育支援を行うをもとに実地指導者支援の成果と今後の課題につい実地指導者を配置することが必要であると言われてて後ろ向きに検討した。

いる。また、実地指導者の育成も重要であると述べら
Ⅲ．倫理的配慮
本研究の参加について対象者には、院内 web を用いて研究の目的、方法、匿名性の保持、情報管理、公表
方法について説明を行った。また、コンピテンシーチェックリスト及びアンケートは、本研究へ同意した者のみ書面でのデータを提出してもらうことで拒否機会を設けた。さらに、当院の看護研究委員会倫理審査会の倫理審査を受け、承認を得た。本演題発表に関連して開示する利益相反はない。

れており、実地指導者は、その役割を通して自らも成長することが期待されている。A 病院でも実地指導者を配置して新人教育ガイドラインに沿って新任者の育成を行っており、新人看護師のカリキュラムは定着している。しかし、実地指導者の選出や支援方法は各部署に一任されており、実地指導者にどのように指導がおこなわれているのか把握できていない状況であった。そこで、A 病院では平成 28 年度より看護部教育委員が中心となり実地指導者の育成に焦点を当てた

Ⅳ．結果
1.対象者の概要
平成29年度4月A病院実地指導者は44名であった。
20 歳代 27 名、30 歳代 5 名、40 歳代 1 名で男性 7 名、女性26名であった。
看護師経験年数は3年以下10名、4～5 年 15 名、6～9 年 5 名、10 年以上 3 名であった。
また、部署別経験年数は 3 年以下 16 名、4～5 年 16 名、6 年以上は 1 名であった。実地指導者経験回数は、1回目 24 名、2 回目 7 名、3 回以上 2 名であった（表 1）。

実地指導者支援ガイドを作成し、実地指導者支援を行っている。今回は平成 29 年度の結果から実地指導者の育成の成果と今後の課題を検討する。
Ⅰ．目的
A 病院での実地指導者支援の成果を明らかにし、今後の実地指導者支援の課題を検討する。

表 1 対象者背景（アンケート参加者 n=33 名）

Ⅱ．方法
1. 対象者：平成 29 年度の実地指導者 44 名

年齢

2. 期間：平成 29 年 4 月から平成 30 年 2 月
3. 調査方法：平成 29 年度教育委員が作成した実地

性別指導者支援ガイドに沿って実地指導者支援をおこなった。5 月、9 月、1 月に実地指導者が「コンピテンシ（資料 1）を用いて自己評価を行ーチェックリスト 2）」

看護師経験年数った。使用した評価表は、各 3 質問項目から構成される 6 カテゴリーの計 18 質問項目により構成されてい部署経験年数る。それぞれ 1～5 点の 5 段階で評価し、点数が高い
ほど、実地指導者として有効な思考や行動がとれてい

実地指導者
経験回数

ることを示す。また、対象者に実地指導者支援についてアンケート調査を実施した。
4. 分析方法：コンピテンシーの 5 月、9 月、1 月の
かしばやし

さおり

1) 香川県立中央病院− 20 −

20 歳代
30 歳代
40 歳代
男性
⼥性
3 年以下
4〜5 年
6〜9 年
10 年以上
3 年以下
4〜5 年
6 年以上
1 回⽬
2 回⽬
3 回⽬

⼈数
27 名
5名
1名
７名
26 名
10 名
15 名
5名
3名
16 名
16 名
1名
24 名
7名
2名

割合
82%
15%
1%
20%
80%
30%
46%
15%
9%
49%
48%
3%
73%
21%
6%

− 21 −

2.コンピテンシー

実地指導者経験も初めての者が大半を占めており、教育委員が実地指導者支援ガイドを用いて、実地

新任看護師にあった適切な指導を行うのは非常に厳指導者を支援することで、実地指導者のコンピテンしい状況である。教育理論や指導スキルについて、

シーの 6 カテゴリーすべてが上昇した。今回行った

岡本ら 6）は「新任に対する指導内容・方法は、先輩

支援は、有効であったと考える。カテゴリー別では、看護師から後輩看護師に継承される。この過程では、

業務遂行能力、自己成長、コミュニケーションの伸同時に実地指導者の教育力も継承される。それゆえ、びが高かった。業務遂行能力の伸びが高かったのは、

実地指導者は新任者が見て真似ることができるモデ

日常の業務を日々全うすることで業務遂行能力が向リングとして看護実践のみならず、将来的な教育力上していったため伸びが一番高かったと考える。自の継承という意味において重要な役割を担ってい5)「効果的な振り返りは
己成長について、井部ら は、る」と述べている。すなわち、看護師経験年数が浅

自己評価の是正にも繋がる」と述べているように、く、実地指導者経験も初めての者が大半を占めてい実地指導者が実施した指導について師長、教育担当

る現状では、新任教育を実施指導者に一任していた者や教育委員、他スタッフとともに毎月振り返りをのでは教育方法や内容に個人差が生じる可能性が高実施したことで、適切に指導計画の立案・修正がでいと考える。教育委員会は実地指導者に教育理論や

きたうえ、自己評価や自己の課題発見の場になった。

指導スキルを学習支援し、将来的な教育力の向上をこれらのかかわりが、自己成長の伸びが高くなった図ることが必要である。また、実地指導者は、新任要因である。コミュニケーションの伸びが高かった者の指導を行うことで、身体的精神的に負担を感じのは、実地指導者を対象に、コミュニケーションス

ながらも、周囲から褒められることや頼りになるな

キルを向上するための研修会を設けたことが要因でど、実地指導者としての自分を承認されることがうあると考える。具体的には、コーチングやソーシャ

れしい感情となり、原動力につながっていることがルスタイルなどコミュニケーションのベースとなる分かった。部署管理者、教育委員、チームリーダー

理論の学習会や、それらのスキルを活かすためのコ

は実地指導者に対してポジティブフィードバックや

ミュニケーションスキルを用いたロールプレイを取承認をこころがける必要がある。また、部署管理者

り入れた学習会を設けるなどの支援が有効であったは実地指導者の勤務調整や業務調整による体調管理と考える。顧客志向の伸びが低かった要因は、多忙やメンタルサポートを図り、実地指導者の身体的・を極めている時でも、忙しさを感じさせないという、

精神的負担軽減に努める必要がある。

実地指導者としての心の余裕を保持できるような支援がなかったことだと考える。また、結果をカテゴ

Ⅵ．結論

リー別にレーダーチャートで表したことで視覚的に

1. 教育委員の支援により実地指導者のコンピテン

表現でき、伸びが良かったあるいは悪かったカテゴ

シーが向上した。

リーが明確になり、今後の課題が明らかになった。

2. コンピテンシー評価を、定期的に評価すること指導者としての在り方を客観的に評価し、自己の成により、成果と課題が明らかとなる効果がある。

長と課題が明確になったと考える。
引用文献

3.アンケートの結果

1)厚生労働省：新人看護職員研修ガイドライン【改コンピテンシー活用に関するアンケートの結果よ訂版】,日本看護協会出版,p20,2014.

り、自己分析をし、自己の課題を自ら見つけることができた人が多い一方で、これを活かせなかった人

2)永井則子：ぱっと見てわかるチームで支える新プもいる。これは、コンピテンシー評価そのものの理

リセプター読本改定 2 版,メディカ出版,2014.

解不足が要因であり、今後はコンピテンシーチェッ

3)石崎育代：看護管理者の考えるプリセプター役割

クリストについて理解した上で活用できるような支と支援の分析からのプリセプター支援検討(2)-プ

援が必要である。また、実地指導者は、部署に関連

リセプター支援体制について-,第39回日本看護学した疾患や治療・看護スキルに関する自己学習は行会論文集(看護教育)p160-162,2008.

うが、教育理論や指導スキルに関する自己学習を行

4)渋谷恵子：プリセプターの困難と思いの分析からっている者は少なく、教育理論や指導スキルについのプリセプター支援検討(1)-支援体制・時期・研ての知識は乏しい。また、看護師経験年数も浅く、修企画について-第 39 回日本看護学会論文集（看− 22 −

護教育）p157-159,2008.

6)岡本亜也佳：プリセプターを担う若手看護師のプ

5)井部俊子編：プリセプターを育てること育つこと,

リセプターシップに先輩看護師がもたらした影響,
第47回日本看護学会論文集(看護教育),p163-166,

ﾗｲﾌｻﾎﾟｰﾄ社,p5-6,2012.

2016.

資料 1
実地指導者のコンピテンシーチェックリスト

部署：

氏名：

１：まったくそのような行動をとらない ２：時々そのような行動をとる ３：しばしばそのような行動をとる
４：ほぼいつもそのような行動をとる
５：いつもそのような行動をとる
項目

回答欄＜業務遂行＞
１．仕事の目的を把握して柔軟に達成方法を提案している
２．目標達成のための課題が自己能力の限界を超えているときには、周囲に働きかけて援助を受けながら成果を出している
３．仕事の達成基準を設けて、時間、コスト管理をしながら仕事を完結させようと実践している＜コミュニケーション＞
１．他者理解、自己理解などのコミュニケーションのベースとなる理論を学習して、個別性を認めた接し方を実践している
２．人間関係に葛藤が起きたときにも、人格否定することなく、自分の考えを伝えようと
アサーティブに実践している
３．相手の傾向にレッテルを貼ることなく、その傾向を「強み」としてとらえて接している＜チームワーク＞
１．他のメンバーに問題が発生していることに気づいたときには、チーム目標に対する影響力を検討して援助を申し出ている
２．チーム全体の仕事の進捗状況に気づき、自分の課題を見つけて行動調整している
３．マニュアルの遵守など、お互いに協力関係を維持するためのルールを理解して取り組んでいる＜顧客志向＞
１．多忙を極めているときでも相手に忙しさを感じさせない自分なりの接し方を駆使してサービスを提供している
２．患者からのクレームが生じたときなども、状況から逃げずに問題解決のために上司、先輩の力を借りて対処している
３．インフォームドコンセントの基本など、患者の権利保障に基づいたサービスを提供するために知識や経験を駆使している＜育成能力＞
１．新任者の経験や知識の範囲で理解できるような説明の方法を考えるなど、相手に伝わる説明を工夫している
２．受け持ち新任者に限らず、新任者が一人で仕事をしているときには、どのような状況かを確かめるべく声を掛けている
３．学習者と学習のゴールを確認しながら、こまめなフィードバックをしている＜自己成長＞
１．キャリアビジョンをもち、キャリア開発のための行動計画を実践している
２．ビジョン実現のために、仕事の経験の場を自分から確保している
３．自分から積極的に周囲にフィードバックを求めている− 23 −

１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５

１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５

１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５

１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５

１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５
１－２－３－４－５

7.総合病院の精神･身体合併症病棟で働く看護師が患者から受ける暴力の実態
キーワード：精神 身体合併症病棟 暴力の実態 看護師○堀井紀明 1） 竹上由倭 1）
1）社会医療法人財団大樹会 総合病院回生病院

はじめに

全管理への一助とすることを目的とする。

病院内で発生する暴力に関する取り組みは、日本看護協会により 2003 年に実態調査研究が行われ 1)、

Ⅱ．研究方法国際看護師協会が｢職場における暴力対策ガイドラ

1．研究期間2)イン｣ を発表し、精神科領域では CVPPP(包括的暴力防止プログラム)が浸透するなど、ここ 10 年ほどで2017 年 4 月 1 日～2017 年 12 月 31 日
2．対象者

暴力に対する気運は盛んになってきている。

研究を行った総合病院は、病床数 400 床で、24 時

看護師は、「患者やその家族と日常的且つ最も身近間の手術対応や 2 次救急体制が確保されている規模に接する存在であるため暴力の対象となりやすく、で、
精神･身体合併症病棟で働く看護師 18 名とした。

暴力が発生しやすい状況・場面に接する機会が多い

3．データ収集方法

3)

ことがあげられる」 とされている。その中でも精和田ら 3)が作成した暴力のカテゴリーを参考に調神科病棟は、看護師が暴力にさらされるリスクは一査票を作成し、1 か月間、毎日各勤務ごとに看護師

4)

般病棟に比べ 2～4 倍とされている 。

に調査票を記入してもらった。

精神科病棟における暴力とは｢個人に脅威を与え

4.分析方法るあらゆる行為であり、身体的外傷を負うことを予見させる攻撃的行為、言語的暴力、性的暴力を含む
5)もの｣ であり、妄想や幻覚などによるものに基づい暴力についての集まったデータを、単純集計し分析を行った。
5.用語の定義た行動として多くみられる。

本研究では病院内で発生する看護師への暴力を広精神科と身体科、両方の特性を有する精神･身体合義に捉えることとし、直接的･身体的な苦痛、外傷を併症病棟においては、
さらに暴力の件数が多くなり、与える行為を｢直接的暴力｣、直接的･身体的な苦痛、その質も違ったものになるものと推測される。

外傷を与えないが心身やその周囲の環境に物理的な2017 年 4 月から 2017 年 4 月までの 10 年間に脅威を与える行動を｢間接的暴力｣、暴言や言語によ発表された文献を医学中央雑誌を用いて「精神」and

る言葉による｢言語的暴力｣、明らかなセクシャルハ「合併症病棟」and「暴力」をキーワードに検索を行

ラスメントやそれに準ずる性的な言動を｢性的暴力｣なった結果、1 件の文献が得られた。しかし、検索と位置付ける。

結果の中からは総合病院の精神･身体合併症病棟のまた、今回記入をいただいた調査票による暴力内

暴力に関する研究は見当たらなかった。また、合併

容は、暴力を実際に受けた看護師の主観により判断

症病棟を除いた「精神」and「暴力」で検索を行った

した。

が、受けた暴力をカウントし、実数を調査報告した研究はごく少数しか見当たらなかった。

Ⅲ．倫理的配慮

そこで、総合病院の精神･身体合併症病棟での暴力参加の自由・プライバシーの保護と、参加した研究の実態を明らかにする為、本研究を実施した。
Ⅰ．研究目的総合病院の精神･身体合併症病棟で働く看護師が患者から受ける暴力の実態を明らかにし、今後の安
ほりい

のりあき

書面にて研究目的・研究方法・研究の意義・研究を途中で辞退したとしてもなんら不利益をこう
むらないことを保証することを十分に説明し、同意書への記入をもって研究参加への同意を得た。また、A 病院倫理審査委員会の審議にかけ、承認(承認1) 社会医療法人財団大樹会 総合病院回生病院− 24 −

番号 2016-12)を得た後に実施した。

での暴力内容および、全勤務の暴力内容を表に示す(表 1)。

Ⅳ．結果

調査の結果、深夜帯での直接的暴力では｢叩かれ対象の基本的属性は、18 名の内、男性看護師が 7名、女性看護師が 11 名であった。

た｣が 5 件、｢爪をたてられた｣｢蹴られた｣が 2 件、間接的暴力では｢暴力を振るう仕草をされた｣が 14 件、

1 か月間、対象の看護師により勤務ごとに調査票への記入を実施した結果、18 名の全勤務回数は 354

言語的暴力では｢ののしられた｣が 24 件とそれぞれ多いことが確認できた。

回となり、1 勤務 1 枚で調査を行ったところ、262

日勤帯での直接的暴力では｢叩かれた｣28 件、｢爪枚の回収ができ、回収率は 74%であった。勤務帯別をたてられた｣｢つねられた｣が 11 件、｢引っ掻かれ

表 1 看護師が受けた暴力内容（回/月）

直接的暴力

間接的暴力

言語的暴力

性的暴力

深夜勤

日勤

準夜勤

全体

叩かれた

5

28

10

43

爪を立てられた

2

11

3

16

つねられた

0

11

3

14

引っ掻かれた

0

8

1

9

蹴られた

2

2

2

6

体当たり・突き飛ばされた

0

5

0

5

その他

0

3

1

4

髪を引っ張られた

0

2

0

2

唾を吐きかけられた

0

2

0

2

首を絞められた

0

0

0

0

暴力を振るう仕草をされた

14

20

16

50

威圧・威嚇された

0

16

4

20

物品・品物に暴力を受けた

1

3

1

5

物を投げられた

0

3

1

4

その他

0

0

0

0

ののしられた

24

68

32

124

介入拒否された

4

9

5

18

中傷・皮肉を言われた

1

2

5

8

脅迫された

0

2

2

4

その他

0

0

0

0

手や腕を撫でられた

0

6

0

6

卑猥な質問をされた

0

6

0

6

抱きつかれた03

03

体を露出してきた

0

1

2

3

性的関係を迫られた

0

3

0

3

体を触られた02

02

個人情報について尋ねられたり調べられ 0

0

0

0

た
執拗に食事に誘われた

0

0

0

0

その他

0

0

0

0

53

216

88

357

合計

− 25 −

た｣が 8 件、間接的暴力では｢暴力を振るう仕草をさ的暴力では｢暴力を振るう仕草をされた｣50 件、｢威れた｣20 件、｢威嚇・威圧された｣が 16 件、言語的暴

圧･威嚇された｣が 20 件、言語的暴力では｢ののしら

力では｢ののしられた｣68 件、性的暴力では｢手や腕れた｣が 124 件、
性的暴力では｢手や腕を撫でられた｣を撫でられた｣･｢卑猥な質問をされた｣6 件とそれぞ｢卑猥な質問をされた｣が 6 件とそれぞれ多いことがれ多いことが確認できた。

確認できた。

準夜帯での直接的暴力では｢叩かれた｣が 10 件、
間接的暴力では｢暴力を振るう仕草をされた｣が 16 件、Ⅴ．考察

言語的暴力では｢ののしられた｣が 32 件とそれぞれ多いことが確認できた。

今回の研究により、総合病院の精神･身体合併症病
棟で働く看護師が患者から受ける暴力の実態が明ら全体での直接的暴力では｢叩かれた｣が 43 件、｢爪かとなった。直接的暴力･間接的暴力･言語的暴力･をたてられた｣が 16 件、｢つねられた｣が 14 件、間接

性的暴力の 4 つのカテゴリーそれぞれで数十回/月

表 2 暴力内容の割合
赤松ら(精神科病棟)

和田ら(総合病院)

本研究(精神･身体合併症)

身体的暴力

61%

直接的行動

41%

身体的暴力

28%

心理的暴力

39%

ことば

22%

言語的暴力

43%

間接行動

22%

間接的暴力

22%

セクシャルな言動

15%

性的暴力

7%

を超える暴力が発生しており、看護師は恒常的に暴いかと考える。また、過去の研究 6)により身体拘束

力を受けていることが推測される。

中の患者の心理状態として「不満」の感情を抱きや

直接的暴力･間接的暴力が発生する背景として、
精

すいことが明らかになっている。これら怒りの反応

神･身体合併症病棟は精神科でありながら身体観察や防衛機制、不満が言語的暴力として現れ、直接的や身体ケアのために直接身体に触れるなどの接触が暴力･間接的暴力を凌ぐ結果となったのではないか

多い。これらの接触を精神的な症状により認知機能と推察する。

や判断能力が脆弱な状態に陥った患者は身に迫る脅

性的暴力では｢手や腕を撫でられた｣、｢卑猥な質問威と感じることがあり、看護師に暴力といった行動をされた｣が多かった。
特に日勤業務者に集中する傾化として現れる。ゆえに、患者への接触が多い手や向にあり、夜勤者では見られていないといった特徴

腕などに直接的暴力の｢叩かれた｣、｢爪をたてられが確認された。この特徴については具体的な要因はた｣、｢つねられた｣等、間接的暴力の｢暴力を振るう

定かではなく、今後の継続的な究明が望まれる。
「叩
赤松ら 7)によれば精神科病棟における暴力は、仕草をされた｣、「威圧･威嚇された」等につながった

かれた」「引っかかれた」などの身体的暴力が 61%、

ものと考える。
言語的暴力が発生する背景も、
直接的暴力･間接的「暴言を吐かれた」「無視された」などの心理的暴力

暴力と同様で、身体観察や身体ケアのための接触をが 39%と報告されている。和田ら 3)によれば総合病身に迫る脅威と感じたために発生したものと考えら

院における暴力は、
直接行動が 41%、
間接行動が 22%、れる。言語的暴力の「ののしられた」は「声高に物ことばが 22%、
セクシャルな言動が 15%と報告されてを言う仕草」であるが、124 回/月と他の暴力と比較いる。本研究では、身体的暴力が 28%、言語的暴力

しても突出して多くなっている。
その理由としては、が43%、
間接的暴力が22%、
性的暴力が7%であった(表精神･身体合併症病棟では安静度指示や治療食など、

2) 。暴力の定義･統計方法が研究者によってそれぞ

治療環境を整えるために様々な制限を課すことが余れ異なるものの、本研究は精神科病院･総合病院と比儀なくされている。これら制限に関して、精神的な較し、言語的暴力が有意に多く発生していた。

症状により認知機能や判断能力が脆弱な状態ではコ

本研究は総合病院の精神･身体合併症病棟というンプライアンスを得ることは容易ではなく、怒りの1 つのフィールドで調査を行った結果であり、調査

反応や防衛機制として看護師に向けられたのではな

を行った期間が 1 か月間と短く、その時の入院患者− 26 −

のパーソナリティや精神疾患の特性によって、研究結果に偏りが生じている可能性は否定できない。よって、総合病院の精神･身体合併症病棟で働く看護師
が患者から受ける暴力の実態として全ての病棟に当てはめることは難しいと思われる。今後、大規模病院や複数県の看護師からデータを集めるなど、広く知見を集めてより詳細な暴力の実態を明らかにするとともに、暴力が発生する要因や対応策を探求する事が求められる。
Ⅵ．結論
1. 総合病院の精神･身体合併症病棟で働く看護師
は、恒常的に暴力を受けている実態が明らかとなった。
2. 総合病院の精神･身体合併症病棟では言語的暴力が特に多く発生し、その割合は他科と比較しても多い結果であった。
引用文献
1)日本看護協会政策企画：2003 年保健医療分野における職場の暴力に関する実態調査,日本看護協会
調査研究報告(0911-0844),（71）,p1-106,2004.
2)国際看護師協会：ICN ガイドライン 職場における暴力対策ガイドライン 1999 年改訂版,看護(0022-8362),53(9),p101-115,2001.
3)和田由紀子,佐々木祐子：病院に勤務する看護職への暴力への被害の実態とその心理的影響,新潟青陵学会誌,4(1),2011.
4)石井昌宏：精神保健看護データーブック 10,精神科病棟で起こる暴力･トラブル,精神科看護，30(10),87,2003.
5)大山明子 他：怒り･攻撃性のサイクルに応じた安全な看護介入,インターナショナル・ナーシングレ
ビュー,31(3),p36‐41,2008．
6)堀井紀明 他：身体合併症で入院し、身体拘束を経験した精神疾患患者の心理 インタビューを通して,日本精神科看護学術集会誌,(571)，p170171,2014.
7)赤松恭行 他：精神科療養病棟における暴力の実
態 アンケート調査にてスタッフ教育や支援のあり方について考える,日本精神科看護学術集会
誌 ,57（1），p130-131,2014.

− 27 −

8.咳反射から考える誤嚥性肺炎の予防策―咳反射の低下の前兆を把握し看護に活かす―
キーワード：誤嚥性肺炎 咳反射 嚥下障害 不顕性誤嚥○加藤千晶 1）
1）西山脳神経外科病院

はじめに
厚生労働省の2016 年の報告によると、肺炎は我が同世代健常者との咳反射の差を比較検討した。

国の死因第 3 位¹⁾となっている。また、肺炎による死亡者の中で65歳以上の高齢者が占める割合は97％

Ⅱ．方法と極めて高い。なかでも誤嚥性肺炎は、とくに高齢

1.調査期間 平成 30 年 4 月 1 日～9 月 30 日

者にとって命を落とすことにもなりかねない疾患で2.対象者あり、重症化を予防することは重要である。大類は、A 病院に入院した65歳以上の誤嚥性肺炎群25名は、「高齢者肺炎患者では嚥下反射と咳反射の低下が認

誤嚥性肺炎既往または誤嚥性肺炎発症患者であり、められ、不顕性誤嚥をベースに肺炎を発症するもの

内訳は男性 15 名、女性 10 名、年齢 82.8±8.6 歳でと考えられる」²⁾と述べている。若杉らは「不顕性あった。基礎疾患の概要としては、脳血管疾患15 名、

誤嚥のスクリーニングとして有用とされる咳テス

パーキンソン病 15 名、アルツハイマー型認知症 19ト」³⁾を用いて主要な原因疾患別の有効性に対する名（複数の合併があるものは 25 名中 19 名）であっ検討を行った。しかし、誤嚥性肺炎に罹患しているた。65 歳以上の健常群 19 名は、A 病院デイケアに参

65 歳以上の高齢者と同世代の健常者との咳反射に違加している誤嚥性肺炎の既往、合併症なしの者であいがあるのかを比較検討した報告はされていない。

り、内訳は男性7 名、女性12 名、年齢 78.5±8.1 歳

入院後早期に不顕性誤嚥の有無を調べることは重要であった。基礎疾患の概要としては、脳血管疾患 3であるが、すべての誤嚥性肺炎患者に対し、video

名、アルツハイマー型認知症 3 名であった。

fluoroscopic examination of swall- owing（以下、1）咳反射テストの方法

VF）検査を行うことは不可能である。

咳反射誘発の方法は、超音波ネブライザーで、1％

そうしたことから、被爆や直接誤嚥の危険がなく、短時間で検査できる咳テストのうち、ベッドサイド

クエン酸ナトリウムを蒸気吸入 1 分間作用させ、初回の咳反射と、1 分間の咳回数を調べた。

で看護師でも行える簡便で低侵襲な検査方法に着目

健常者は A 病院デイケア利用者に対して同意書をした。これは、誤嚥性肺炎患者の咳反射の低下、不得たうえで、デイケア利用中に特定の看護師または顕性誤嚥のリスクレベルを早期に見いだし、確定診

ST により座位にて実施した。誤嚥性肺炎患者に対し断に必要な検査を待たずに重症化回避のためのケアては、特定の看護師が、入院後一週間以内に主治医

介入に役立てられるものである。しかし、VF 検査にの指示を受け、本人または家族に同意を得てベッド

ついては加齢による咳反射低下の違いが明らかにさサイドにて端座位または起坐位にて実施した。

れていない。
そこで、本研究では誤嚥性肺炎に罹患している 65

2）分析方法歳以上の高齢者と同世代健常者との咳反射の加齢に計測データは①咳反射の初回出現時間、②1 分間よる低下の差を比較検討することを目的とした。

の咳反射の回数とし、誤嚥性肺炎群と健常群で比較検討を行った。なお、統計処理は Man-Whitney の U

Ⅰ. 目的

検定を行った。③咳反射と嚥下機能との関連性を検

加齢による咳反射低下の違いを明らかにするため証する目的で、誤嚥性肺炎群についてはVF 検査結果に、誤嚥性肺炎に罹患している 65 歳以上の高齢者とによる傾向調査を行った。なお、有意水準は 5%未満

かとう

ちあき

1) 西山脳神経外科病院− 28 −

拠として、咳反射、嚥下反射の防御反射機能の低下、とした。

気管粘液腺の有毛運動機能障害があげられる。
また、基礎疾患としての脳血管疾患やパーキンソ

Ⅲ. 倫理的配慮
研究対象者に対し、研究内容及び結果の公表など

ン病、アルツハイマー型認知症では、脳基底核でのを説明し、自由意思で研究参加の諾否が決定され、ドパミン代謝障害による迷走神経や舌咽神経の神経

承諾の有無を研究同意書へ明記することで確認した。

節のサブスタンス P が低下するため、咳反射の惹起

また、抄録の記述内容に対しプライバシーへの配慮

遅延が生じ、誤嚥に気づきにくくなり、顕性肺炎にを行った。本研究は、所属の病院長、看護部長、事至るのではないかと考えられる。
吉永 4)は脳血管障害患者における喉頭咳反射と誤務長の承諾を得て実施し利益相反はない。

嚥性肺炎について咳反射の強さ、潜在時間、回数にⅣ．結果着目した検討を行っている。そのなかで健常群、誤1.表 1 は、健常群そして誤嚥性肺炎群の咳反射テス

嚥性肺炎の既往なしの群、ありの群で検討し、咳反

トの初回反射出現時間の結果である。健常群では、

射テストは L 酒石酸 20％希釈液を用いて超音波ネブ

咳反射が起こるまでの時間は6.6±3.6秒であり、誤ライザーを用いて吸入させた。その結果、健常群で嚥性肺炎群では、21.6±34.4 秒であった。誤嚥性肺は、潜在時間は 0.6±0.3 秒、既往なしの群 1.2±0.8

炎群は、健常群に比べ平均で15.0 秒以上咳反射が起秒、誤嚥性肺炎既往ありの群 5.6±3.6 秒であり、健こるまでに時間を有しており、初回咳反射出現時間

常群と既往ありの群、既往なしの群と既往ありの群が有意に遅延していた。

では、各々有意の延長を認めたと述べている。本研

表１ 咳テスト結果：初回咳反射出現時間

究の咳反射に用いたクエン酸ナトリウムの希釈液は平均値±SD（秒）１％であり、吸入濃度の違いにより潜在時間の違い

健常群

6.6± 3.6

誤嚥性肺炎群21.6±34.4** P ＜0.01が生じたものと考えられるが、本研究の結果とほぼ一致していた。一方、咳の回数においては吸入 30 秒
間では健常者群9.2±4 回、既往なしの群6.3±3 回、

2.表 2 は、健常群そして誤嚥性肺炎群の 1 分間の咳既往ありの群 1.8±1 回であり、潜在時間と同様であ

反射回数についての結果である。健常群の咳反射のった。

平均回数は平均 17.9±9.6 回であり、誤嚥性肺炎群

本研究での吸入 1 分間の咳回数の検討では肺炎群は13.7±25.4回であった。誤嚥性肺炎群は、健常群の平均回数 13.68±25.44 回であり、健常群は 17.89に比べて平均で約 4 回咳反射回数が少なかったもの±9.63 回であり、両群間で有意差を認めなかった。

の、本研究結果においては両群間で有意差を認めな

これは希釈濃度と吸入時間の差によるものも考えらかった。
表２ 咳テスト結果：1 分間の咳反射回数れる。本研究での吸入 1 分間の咳回数の検討では、
少なくとも10 秒以上の咳反射惹起が観察される場合

平均値±SD（回）健常群

17.9± 9.6

誤嚥性肺炎群13.7±25.4には不顕性誤嚥のリスクが高く、VF 検査を考慮する
NS必要があると考えられる。また、VF 検査上からは咳必要があると考えられる。また、反射テストの結果が不良であった者は嚥下機能の低3.誤嚥性肺炎群の VF 検査からの傾向調査は、咳反射

下が同時に存在していた。嚥下機能のメカニズムはテストで咳なしの 2 名はともに不顕性誤嚥が認めら十分解明されてはいないものの咳反射低下と関連しれた。また咳反射が起こるまでに40 秒以上要し咳反ていると考えられた。

射回数が 10 回以下である者 4 名は、すべて口腔相と肺炎を発症してから、治療が一段落するまでに時咽頭相が著明に低下し嚥下反射の惹起遅延が顕著で間を要すと、その後の経口摂取も遅れ、さらに嚥下あった。

機能が低下してしまう可能性もあり、入院後早期にリスクマネジメントを行い、多職種間で情報を共有し、その人に適した誤嚥を防ぐポジショニングやシⅤ．考察
研究の結果より、誤嚥性肺炎群は健常群に比べ咳ーティング、気道分泌物の除去、口腔ケア、嚥下リ

反射惹起までの時間が有意に遅延していた。その根ハビリテーションを即時行うことが肝要である。咳

− 29 −

反射テストは、誤嚥性肺炎、さらには高齢者全体に対しても摂食・嚥下障害のスクリーニングとして、
VF 検査の必要性の検討として有効である可能性が示唆された。
しかし、本研究の限界として、症例数が少ないことと、咳反射テストは脳血管疾患や変性疾患の一部にしかエビデンスが存在せず、今後もさらに症例数を増やし研究を進める必要がある。
Ⅵ．結論
1．高齢者の誤嚥性肺炎を防ぐ予防的手段として、咳
反射発生までの時間が10 秒以上であると誤嚥性肺炎
発症のリスクが高いと予測できる。
2．咳反射が低下していると、嚥下反射の低下も同時に引き起こしていることが、今回の VF 検査で明らかになった。
3．入院後早期に咳反射テストを行い、咳反射の低下があるものに対し即時の看護介入を行い、言語聴覚士を含む他職種との協働による重症化予防と、治療の円滑化、患者の QOL 向上をはかることが重要といえる。
引用文献
1）人口動態調査.結果の概要.厚生労働省.
http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/81-1a.html
2019 年 5 月 6 日アクセス
2) 大類孝：超高齢社会における誤嚥性肺炎の現状,日本老年医学会雑誌、50(4),p58-460,2013.
3）
若杉葉子 戸原玄 中根綾子 他：不顕性誤嚥のスクリーニング検査における咳テストの有用性に関する検討、日本摂食嚥下リハビリテーシ
ョン学会誌,12(2），p109-117，2008.
4）吉永明史：脳血管障害患者における喉頭咳反射と誤嚥性肺炎の関連について—喉頭咳反射の強さ 潜在時間 回数に着目した検討，柳川リハ
ビリテーション学院 福岡国際医療福祉学院紀要，2011 .https://iuhw.repo.nii.ac.jp/− 30 −

香川県看護学会誌投稿規程
投稿者の資格原則として公益社団法人香川県看護協会会員に限る。会員以外・看護職以外で会員と共同研究を行った者は、共同研究者として投稿原稿に記名できる。
対象とする原稿
次の項目をすべて満たしているものを対象とする。
1)香川県看護学会で発表した研究であること。
2)倫理的に配慮された研究内容であり、その旨が本文中に明記されていること。
3)同一内容の論文を他の関連学会および研究誌（商業誌を含む)へ投稿していないこと。
投稿手続き
1)原稿を２部（１部複写可）作成し、指定期日までに送付する。
2)投稿時は「論文投稿チェックリスト」を用いて原稿の確認を行い、原稿に添付する。
3)封筒の表には「香川県看護学会誌原稿」と朱書し、折らずに送付する。
投稿の受付および採否
1)原稿の採否は選考を経て学会委員会が決定
し、投稿者に採否を通知する。
2)学会委員会から修正を求められた原稿は、指定期日に再提出する。
3)投稿された原稿は、理由の如何に関わらず返却しない。
4)投稿規程を遵守していない原稿は、原則として受付けない。

原稿の書式設定
1)用紙はＡ４判に横書きで2段組みとし、１ページ
2000字程度とし、上下左右の余白を 20㎜に設定する。
2)本文の文字サイズは10.5ポイントとし、和文フォ
ントは明朝体で全角､英文およびアラビア数字は半角とする。
原稿執筆要領
1)原稿には表紙を設け、１部には｢タイトル｣・｢キーワード｣・｢筆頭研究者名｣･｢共同研究者名｣・｢所属施設名｣･｢図表の添付枚数｣･｢連絡先｣、もう1部には｢タイトル｣･｢キーワード｣・｢図表の添付枚数｣を記載する。
2)本文①本文・引用文献・図表を合わせて7,200字（4枚程度）以内とする。文献記載方法→ ※②本文中の句読点について 「、」「。
」を用いる。
③原稿は和文・新仮名づかいを用い、外国語はカタカナ表記、外国人名や日本語訳が定着していない用語等は原語にて表記する。
④原稿は､｢はじめに｣･｢目的｣･｢方法 (倫理的配慮含む)｣･｢結果｣・｢考察｣・｢結論｣の項目別にまとめ「目的」から各項目にはローマ数字で番号をつける。また「はじめに」では、先行文献を検討した旨を明記し、倫理的配慮については
日本看護学会実施要綱を参考にすること⑤本文の下欄外中央にページ数をつける。
⑥本文の右欄外に図表等の挿入希望位置を指定する。
2015年7月改訂

個人情報の取り扱いについて 演題申込書により、本会へ送付いただいた個人情報は、各種通知・抄録集・論文集の編集および発送・問い合わせ等に利用します。

著作財産権の譲渡について

日本看護学会抄録集および論文集に掲載された著作物の複製権、公衆送信権、翻訳・翻案権、二次的著作物利用権、譲渡権等は本学会に譲渡されたものとします。
著作者自身のこれらの権利を拘束するものではありませんが、再利用する場合は事前にご連絡く
ださい。
※文献の記載方法

引用文献は引用順に番号をつけ、本文引用箇所の肩に１）２）などで示し、原稿の最後に一括して引用番号順に記載。参考文献名は記載しない。
・雑誌の場合‥‥著者名：表題名，雑誌名，巻（号），頁，発行年（西暦）．
・単行本の場合‥編著者名：書名（版：初版は不要），発行所，頁，発行年（西暦）．
・記入例‥巻（号），頁，発行年は数字のみを表記。（例

5(3)，16-20，2009．
）

編

集

後

記

ここに香川県看護学会誌第 10 巻を皆さまにお届けいたします。
今回は 8 編の論文を掲載することができました。投稿いただいた会員の方々並びに査読を担当していただいた学会委員の皆さまに深く感謝申しあげます。
香川県看護学会誌は、国立国会図書館収集書誌部逐次刊行物課整理係＜ＩＳＳＮ日本センター＞及び独立行政法人科学技術振興機構知識基盤情報部に寄贈しています。
皆さま方が臨床の実践者として臨床実践を研究につなげることは、たいへん価値あることです。皆さま方の看護研究から得られた知見が看護実践に活用され、さらに看護の発展につながるよう願っております。

2019 年 10 月

吉日

公益社団法人香川県看護協会常任理事 三原 由紀美

香川県看護学会誌

第 10 巻

2019 年 10 月発行
編集

公益社団法人香川県看護協会

発行

公益社団法人香川県看護協会

学会委員会〒769‐0102
香川県高松市国分寺町国分 152‐4
電話
印刷

087‐864‐9070

株式会社アイモス

本書の一部または全部を許可なく複写、複製することは著作権・出版権の侵害となりますのでご注意ください。

香
川
県
看
護
学
会
誌
第
10
巻
二
〇
一
九

公
益
社
団
法
人
香
川
県
看
護
協
会