― 70 ―Dementia Japan 27 : 70-80, 2013

原著

認知能力の衰えた人の「胃ろう」造設に対する反応

新里和弘1)，大井玄2)

医学的・生物学的・哲学的観点から論じた．

要

旨
1.

はじめに

今日わが国では，胃ろう造設者は 56 万人に及ぶ．
特に重度認知症者への適応が社会問題となってい胃ろうは人工的に皮膚と胃の間にろう孔を造設しる．本研究では胃ろう導入の意向を，認知機能が衰

チューブを通す処置である．開腹によらない内視鏡

えた人自身に直接質問したものである．対象は男性を用いての経皮内視鏡的胃ろう造設術（percutane-

29 名， 女 性 41 名 の 計 70 名（ 平 均 80.7±7.1 歳 ），ous endoscopic gastrostomy，わが国では PEG（ペグ）

診断はアルツハイマー型認知症が最も多く（53%），と略称されることが多い）は 1979 年米国で小児患70 名の平均 HDS-R の得点は 14.3±6.4 点であった．

者用に開発された．わが国では 2000 年に入って普結果として，胃ろう造設を希望したものはおらず，及が図られ，診療報酬の増加もあり（PEG 手術料「いやだ」，「されません」など積極的に胃ろうを拒1998 年 6,400 点，2002 年 か ら 現 在 ま で 9,460 点 ），否した者が 80% に及んだ．この認知症者の胃ろう

その後も着実に実施件数を増やし，2010 年の時点

拒否の反応は，直感的判断といいうるもので，それで胃ろう患者は全国で約 56 万人（会田，2011），毎は個々人の過去の記憶と経験に基づいたものであ

年約 10 万人が新たに胃ろうを造設しているといわる．
「いやだ」という言明が，認知症者の意思決定れている．

として有効であり重要視すべきものであることを，

胃ろう造設の最適例としては，脳出血や脳梗塞急性期の患者，頭頸部癌，上部消化管の癌の手術例な

Responses of the elderly with dementia to suggestion of gastrostomy
Kazuhiro Niizato1), Gen Ohi2)
1)
東京都立松沢病院 精神科［〒 156-0057 東京都世田谷区上北沢 2-1-1］
Department of Psychiatry, Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital（2-1-1 Kamikitazawa, Setagaya-ku, Tokyo 156-0057, Japan）
2)
東京大学名誉教授
Professor Emeritus of the University of Tokyo

ど急性期後に回復の期待される症例，筋萎縮性側索硬化症の患者，正常な意識状態を有する嚥下障害例などが挙げられている．しかしわが国では近年，胃ろう造設が，認知症患者に広がっていることが問題となっている．
スウェーデン，オーストラリア，オランダ，フラ認知能力の衰えた人の「胃ろう」造設に対する反応― 71 ―

ンスなどの諸国では，食べることが困難になった高ない．不治の病気に罹患した際に延命治療はしない齢者に対して，経鼻経管や胃ろうによって栄養を補で欲しいと望む高齢者は，各種調査でも大多数を占給する人工的な処置は行わないことが通常である

めている．一概に認知症があるからといってその意（会田，2011 ; 宮本ら，2011）．またそれら各国の思は却下されるものではないはずである．胃ろうを先行研究では，認知症者に対する PEG による経管受けるか受けないかという問題は，その患者自身に栄養法は，直接口から摂食することと比較して，延かかわる大問題であるはずで，本人の真意が確認で命という点で効果をもたないとする報告が大多数

きれば，それが最も重視されるべきことである．認

で，患者自身にとって利点となるよりもむしろ有害

知機能の低下はあっても胃ろうに関して自らの意思に作用することが報告されている（Finucane et al.,を表明することが可能であることがわかれば，認知1999 ; Gillick, 2000 ; Dharmarajan et al., 2001）．

症の胃ろう問題について一つの重要な方向性を示す

わが国で胃ろうを受ける患者の多くは高齢の認知ことができる．

症者である．医師は医療経済上の問題（胃ろうを造本研究においては，認知機能の低下した患者 70

設しないことには施設に退院できないなど）で胃ろ人に対して胃ろうに関する簡単な説明を行い，胃ろうを勧めることもある．医師の説明の仕方で導入のう導入についての調査を行った．その結果をもとに，有無が大きく変わることは医療現場の現実である．

認知症者の意思について，実証的，生物学的ならび

また認知症者自身による胃ろう導入の同意・不同意に哲学的な見地から考察を行った．

の判断はインフォームド・コンセントの見地から困難な場合が多いと考えられているため，通常は家族

2.

対象と方法

などの代理人が本人に代わって決定を行う．生前，患者の意思がはっきりしていたのであれば別である

東京都立松沢病院および医療生協すずしろ診療所

が，胃ろう導入を止めて死を受け入れる，という決に平成 22 年から入院・通院の患者のうち改訂版長定を代理人が行うことは極めて大きな精神的負担を谷川式簡易知能スケール（HDS-R）で概ね得点 5

伴う．結果的に代理人による決定は胃ろうの導入に点以上（30 点満点），言語的コミュニケーションの傾きがちである．本人の意向と家族などの代理人につく患者 70 名（平均 80.7±7.1 歳）を対象とした．

よる意思決定の乖離の溝を埋め，両者を出来うる限

内訳は男性 29 名（平均 80.8±6.0 歳），女性 41 名（平り一致させることが求められている．

均 80.6±7.8 歳）である．診断はアルツハイマー型

延命処置について，本人の意思を事前に確認して認知症が最も多く 37 名（53%），次いで血管性認知おくことが重要であり，本人が希望しない延命は行症 の 11 名（16%）， 軽 度 認 知 障 害（mild cognitive

うべきでないとして，日本尊厳死協会などが中心とimpairment，以下 MCI）6 名（8%），老年期精神病なり「尊厳死の宣言書（リビング・ウイル）」の普5 名（7%），レビー小体型認知症 2 名（3%），統合

及（日本尊厳死協会，2012）が図られている．また，失調症 2 名（3%），その他 7 名（10%）であった（そ東京大学を中心に「本人と家族の意思決定プロセスの他は，アルコール性認知症，器質性精神病，混合ノート」の開発（清水，会田，2011）が行われてい性認知症，前頭側頭葉変性症，神経症，進行性核上るが，それらが広く使われるようになるまでにはま性麻痺，Grain 病が各 1 例）．全例の平均 HDS-R のだかなりの時間を要するというのが現状である．

得 点 は 14.3±6.4 点，mini-mental state examination

実際認知症に罹患した後の患者自身の意向という（MMSE）の得点は 17.7±5.9 点であった．

ものは，従来議論されてこなかった．一旦認知症と入院後一定の期間が経ち，治療者─患者間の信頼診断されれば，「意思決定が困難である」とされ，関係が成立したと思われる時点において，以下の定

重要な事項の意思決定には関われなくなる．認知症型化された内容の質問（表 1）を行った．なお調査と言ってもすべての能力が一様に低下するわけでは

においてはプライバシー保護を確実に行い対象者に― 72 ―

Dementia Japan Vol. 27 No. 1 January 2013
表 1.

対象者に対し行われた質問

点，18 点，9 点で平均得点より高い患者も混じっていた．それ以外の，A 群全ての患者と B 群の残り

「夜はよくお休みですか」「ご飯はおいしいですか」「お通じはありますか」「特に痛いところはありませんか」「食事の時，むせたりご飯がつかえたりする感じはありませんか」「年をとると飲み込みが悪くなりがちです．そのため肺炎を起こしたりします．そんなことは今までありませんか」「そんな時治療として，おなかに穴をあけて管で栄養を入れるのがいいという人もいます．あなたはそういうようにされますか」患者 10 名の，計 67 名（95.7%）からは質問に対応した返答が得られたと考える．
B 群の 7 名は最終的には意思を決めることができなかった（症例 No. 61, 63, 64, 66, 68, 69, 70）．「考え ら れ な い（ わ か ら な い ） で す ね（ 症 例 No. 61,
70）」，「今その状況にないから（症例 No. 64）」，「なりゆきだと思うんですけどねぇ（症例 No. 68）」と判断を保留した例，「（そのような事態に）ならないと思いますよ（症例 No. 63）」と楽観する例があった．

負担や迷惑が及ばないよう留意した．

B 群 3 名（症例 58, 60, 67）については積極的ではないが承諾がみられた．返答内容は「先生にお任

3.

結

果

せするしかないですよね（症例 No. 58）」，「先生がおっしゃるなら（症例 No. 60）」，「医者の言うこと

結果を表 2 に示した．まず特筆すべき点として，胃ろうを「されたい」，「してほしい」と答えた患者

だったら聞きます（症例 No. 67）」と医者に判断を委ねる形となっていた．

はいなかった．対象 70 名中 57 名（81.4%）が，はっ

結果をまとめると，質問に対して 95% を超える

きりと胃ろうを拒否した．拒否した患者の返答には患者で，内容に沿った返答を得ることができた．積

いくつかのパターンがみられたが，大多数の患者に極的に胃ろうを希望した患者は一人もいなかった．

おいて，返答は迅速であり，「いやです」，「しません」

はっきりと胃ろうを拒否した患者が 8 割を超えていなど言葉が短く断定的であった．食事や便通に関した．約 5% の患者が胃ろうを承諾したが，全例が医ては機嫌よく話してくれていた患者であっても，胃者の判断に委ねる消極的承諾であった．

ろうに関する質問には表情が真剣となる者が多かっ

なお A，B 群の HDS-R の平均得点は各々 14.1±6.4

た．首を横に振ったり，脇を向いたりして強い拒絶点，15.1±6.7 点であり両群間に有意の差は認めらを表わした患者（症例 No. 9, 16, 30, 48）や，質問のれなかった．

途中で言葉を遮り「いやだよそんなの」と返答した

4.

患者（症例 No. 50），嫌悪感を露わにする患者（症考察例 No. 8, 15, 18, 19, 27, 32, 33, 36, 46, 49, 51, 55）がいた．これらのはっきりと胃ろうを拒否した患者らを A 群とし，それ以外を B 群とした．

4.1.

高齢者の終末期医療，特に胃ろうに対する意識

B 群 13 名のうち，3 例（症例 No. 59, 62, 65）はまず一般的に高齢者は，どの程度の終末期医療を適切な返答が得られなかった．症例 No. 59 の返答望んでいるのであろうか．この疑問に関しては松下は「ないですね」一点張りの答えであった．症例

ら（1999）の報告がある．彼らは東京都高齢者医療No. 62 は「されますか」を「したことありますか」

センターに通院する患者を対象に調査を行っていと聞き取り違え，「したことないです」を繰り返しる．対象とされた 562 人（男性 208 人，女性 354 人，

訂正不能であった．症例 No. 65 は，頷きはするが平均年齢 73.4±8.6 歳）は，内科や整形外科など平考えて頷いている感じではなかった．つまりこの 3

均 1.7±0.9 科の通院すべき診療科を持ち認知機能の例は今回の質問において胃ろうの説明が十分に伝わ面では正常と考えられる高齢者である．この研究報らなかった可能性がある．HDS-R の得点は各々 5

告によると，終末期の医療に関して「自然の寿命に認知能力の衰えた人の「胃ろう」造設に対する反応― 73 ―

表 2. 「胃ろう」に関する質問に対する返答
群

A群
（拒否）

症例
No.

性別

年齢

認知症の種類

胃ろうの質問に対する返答

HDS-R MMSE

1

F

62

8

「いやだ」

F
F
F
F
M

67
67
69
69
71

アルコール性認知症
AD
VD
老年期精神病
AD
AD

5

2
3
4
5
6

11
15
25
11
17

11
16
24
17
20

7
8
9
10
11
12

M
F
F
M
F
F

71
72
72
73
74
74

VD 疑
VD
AD
AD
AD
AD

11
13
9
7
9
18

12
17
12
14
12
20

13

M

75

VD

16

19

「しません」「やんないです」「そういうのは望まないです」「しない」
苦笑しながら「（開けても）いいですよ」（正直に答えていいですよ）「いやです」「いやありません」
即座に「いや」（脇を向いて）「されたくないね」「いやです」「私はそういうことはしません」「いやですねー，されないですね。そういうこともあるんですねー」「イヤーお腹は…何とか飲みやすくして飲むと
かします」

7

14

M

76

DLB 疑

15
16
17
18

F
M
M
M

76
76
76
78

AD
AD
AD
前頭側頭型認知症

6
18
9
14
27

10
11
30

19
20
21
22

M
F
F
F

78
78
79
79

統合失調症＋AD
MCI
VD
AD

21
27
16
12

23
26
20
17

23
24
25
26
27
28
29
30

F
M
F
F
F
M
F
F

79
80
81
81
81
82
82

VD
AD
老年期精神病
AD 疑
AD
AD
MCI

18
12
18
6
7
11
25

22
17
21
13
14
19
25

31

M

82
82

Grain 病
AD

21
9

26
16

32
33

M
F

82
82

DLB
AD

9
9

10
14

34
35
36

M
M
F

83
83
83

VD 疑い
AD
AD

18
18
5

22
28
11

「いや，やりたくない」と肩をすぼめる「そこまで，もっともいっていないし…」拒否的，やんわり拒絶「いやあ，大っ嫌いです」「いやですね，お腹に穴を開けてまで生きていようとは思いません」「僕はいやです」（少し考えて）「いや，しません」「そんなのは何もしません，だめなんです」

37
38
39
40
41

F
M
F
F
F

84
84
85
85
86

老年期精神病
老年期精神病
AD 疑い
AD
統合失調症＋AD

19
27
24
9
7

23
25
−
11
11

「いやです」「やりたくないです」「いやです」「しません，傷をつけたくない」「されません」「されません」「恐ろしいや」（首を振る）「されない」「いや」「いやだなあ，穴なんか開けたくないねぇ，お腹に穴なんて開けられたらアウト」「いやぁそんなんだったら死んだ方がいいね」「いや，お腹に管を入れられるのはちょっと…」「いや」「イヤー，ごめーん，本心言っちゃったわ，私だけわがままかって思って…」「しないねー」「しません」「いやです」「いや，されません」「絶対嫌です，それより死んだ方がましです」「しません」「そこまではねえ…」

― 74 ―

Dementia Japan Vol. 27 No. 1 January 2013
表 2.

群

A群
（拒否）

B群
（保留・承諾・
回答不能）

続き

症例
No.

性別

年齢

認知症の種類

42

F

86

AD

5

10

43
44
45
46
47
48
49
50

F
M
F
F
F
M
M
F

86
87
87
87
87
87
89
89

MCI
VD
AD
AD
AD
VD
MCI
MCI

26
20
7
12
9
6
22
16

23
20
13
15
14
11
26
16

51
52
53
54
55
56
57

M
F
F
F
M
F
F

90
90
90
91
94
95
96

AD
AD
AD 疑い
AD
AD
AD
MCI

15
15
15
9
11
7
18

−
−
−
−
22
−
20

58
59
60
61
62

F
M
M
M
F

71
74
75
76
76

AD
AD
器質性精神障害
VD
AD

11
5
22
17
18

13
12
29
20
18

63
64

M
F

78
80

神経症
AD

27
14

25
21

65

F

81

混合性

9

10

66

M

82

AD

11

20

67
68

F
M

84
85

PSP
VD

20
14

69

M

86

老年期精神病

22

23
25

70

M

89

AD

6

10

胃ろうの質問に対する返答

HDS-R MMSE

23

「うーんやっぱりおなかに穴をあけられるのはちょっと」「いやです」「いやです」「いやです」「そういうことないですから」「いやですねえ，怖くて…とても」「いや」
拒否（首を横に振る）「管を入れたりするのは嫌ですよね」
質問の途中で「いやだよそんなの…」と手を振る「絶対いや」「いや」「そんなのいや」「いやです」「死んじゃった方がいいね」「いやです」「そうですねぇ，されたくないですねぇ」「先生にお任せするしかないですよね」「ないですね」の一点張り「まあ先生がそんなにおっしゃるならねぇ…」「自分じゃちょっと考えられらないですね」「いいえしたことないです」（されたいですかをしたことありますかに取り違えてしまう，決定できず）「（その事態に）ならないと思いますよ」「えーどうでしょうね，状況によりますね，今その状況にないから」
うなづく，が考えてうなづいている感じではない。（されませんか？にもうなづく）「わかんね，なりゃなったで治療法ってあんだろ」「それが医者の言うことだった聞きます」「なりゆきだと思うんですけどねぇ…」「見たことありますよ，どうですか，それが最高の治療法だってことになれば家族もねぇ…」「わかんないですねー，うーん難しい」（略語 : AD ; アルツハイマー型認知症，VD ; 血管性認知症，DLB ; レビー小体型認知症，MCI ; 軽度認知障害，PSP ;進行性核上性麻痺）

任せて欲しい」が 80%，
「延命治療に徹して欲しい」

は，「胃ろうまで」が 2.7%，「経鼻管栄養まで」が 6.0%

が 9.3% という結果であった．また認知症などで自であった．

己決定不能となった場合に，どこまでの医療を受け2007 年，内閣府によって行われた無作為抽出のたいかという質問に対して，特に水分栄養補給の点

55 歳以上の男女 1,871 名を対象とした意識調査（内に関しては，「経管栄養まで受けたい」が 8.7%，「点

閣府，2007）では，「病気が治る見込みがなく死期滴まで受けたい」が 39%，
「何もしない」が 42% とが近くなった場合，延命のための医療を受けるこという結果であった．経管栄養までの 8.7% について

についてどう思いますか」という質問に対して，「延認知能力の衰えた人の「胃ろう」造設に対する反応― 75 ―

命のみを目的とした医療は行わず，自然にまかせてには，一つには医療訴訟に対する防御という側面がほしい」が 87.7%，「少しでも延命できるよう，あらあった．またもう一つの側面として医療倫理感の変

ゆる医療をしてほしい」
が 7.4% という結果であった．

化も大きかった．つまりすべての人間は自らの運命

ま た し ば し ば 行 わ れ る 世 論 調 査（ 朝 日 新 聞，を定めそれに従う能力がある，つまり「自律性」を2010）などでも，どのような最期を理想と思うかと持つという考え方が，医療においても用いられるよ

いう質問に対して，「ぽっくり逝きたい」，「ピン，うになったことである（水野，1990）．自らの身体ピン，ころりが理想」，「家族に迷惑をかけたくない」

に関する決定権は自分自身が持つとする考え方であなどの回答が必ず上位に上がってくる．

り，その源はデカルトーカントと続く近世の理性主

このように高齢者の多くは，延命治療に対して積義にみることができる（江崎，1998）．理性中心主

極的な要望はもっていないことがわかる．今回のわ義を背景とした IC は，自律した自己決定を個人にれわれの研究においても同様で，8 割の患者が胃ろ求める．すなわち IC を成立させるには，患者が確うは「いやだ」と答えている．しかし実際にはわが固とした決定能力・対処能力を持つ，ということが国の胃ろう患者数は増加傾向にある．これらのこと前提とされている．医師の説明に対して「すべてをを考え合せると，実際の医療の現場において，高齢

正しく理解したり記憶したりできない」認知症の患

者本人の意向が十分に汲み取られていない状況が存者は，「判断能力なし」ということになり，IC が成在するのではないだろうか．

立しない者となってしまう．

4.2.

認知症者の胃ろう導入に関する問題点

現代の医療は近世の理性中心主義を色濃く引きまず代理人制度について考えてみると，わが国にずったものである（樽井，1996）が，科学領域では，は，意思能力を欠く患者に対する代理人の制度が存

19 世紀に入り「進化論」や「無意識」など新たな在しない．
判断能力が不十分なものを保護するため，知見をわれわれは手に入れている．例えばデカルト

2000 年 4 月から成年後見制度が開始されたが，こ哲学における，「私をいま存在しているものにしての制度でも後見人の権限は，医療契約の締結などにいる魂は，身体からまったく区別され，しかも身体限定され，医療同意にまでは及ばないことは広く知より認識しやすく，たとえ身体が無かったとしても，られた事実である（法務省民事局参事官室，1998）．

完全に今あるままのものであることに変わりはな

つまりわが国においては，意思決定困難な成人患者い」という心身二元論について述べた「方法序説」（デの医療行為の代理意思決定に関して，法律上明文のカルト，1997）の一節は，近代の認知科学からは完定めがない（岩志，2004）．米国では「持続的代理

全に反論が可能である．実際，理性中心主義は哲学，

権制度」など医療同意に関する代理決定が法制化さ

倫理学，法学，生物学，心理学，社会学などさまざれてはいるが，患者本人と代理人との意見の食い違

まな分野から批判がなされている．

いなど様々な問題も報告されているという（Seckler

いずれにしても，IC には限界が存在すること，

et al., 1991）．性急な代理人制度の導入には慎重で

高齢認知症者の胃ろうに関する問題の一つに IC のあるべきで，その国の文化的背景を考慮した検討が影響があることを理解することは重要なことである

必要とされる．

と思われる．今回の研究において，胃ろうに対しはっ

認 知 症 者 の 胃 ろ う の 導 入 に あ た っ て は「 イ ン

きりと「いやだ」と意思を表明できる患者は 8 割を」が前提となる
フォームド・コンセント（以下 IC）

超えていた．これらの患者の意向が，意志そのものと一般には考えられている．しかし IC に厳密であとして有効である理由を以下に考察したい．

ろうとすればするほど，認知症高齢者の意向とは剥4.3.

胃ろう拒否の意向は，認知症者の意志として有効か離していく可能性があるのではないだろうか．1970
年代に入りそれまで支配的であったパターナリズム

4.3.1.

に代わり，IC が医療界に広く世界に広まった背景

生 き 物 は す べ て 進 化 論 的 な 合 理 性（「Rational

情動的拒否─進化論的合理性─

― 76 ―

Dementia Japan Vol. 27 No. 1 January 2013

Darwinism」）を持つ．例えば原始的生物であるゾ

堕落で道義心を欠き，あてどなく転職を繰り返す性

ウリムシは，繊毛によって移動し，接触するあらゆ

格へと変化した．自分の傷跡を見世物にして日銭をるものを可食かそうでないかのカテゴリー分けを行稼ぐことも意に介さなかった．P. Gage をはじめとう．可食であればそれを食べ，そうでなければそのする脳障害を負った患者を詳しく研究（Bechara et

場から泳ぎ去る．コオロギは仲間のコオロギとの戦

al., 1995 ; ダマシオ，2010）して，神経科学者ダマ

いの記憶を保持している．密集した集団において，シオは，意思決定に至る 2 つのルートの存在（Dam-

各々のコオロギは絶えず自らの戦闘能力を評価しな

asio, 2003）を提唱している（図 1）．

おし，順位分けし，激しい争いを減らす傾向にある

図中のルート A は，われわれが何らかの問題を（Alexander & Sherman, 1977）．これら生物が外的世

解決・決定する際に行っている意思決定のプロセス

界あるいは環境中の刺激を知覚し，そのカテゴリーであり，「合理的・理性的判断」と言われるもので化を行うにあたって重要なのは，外的事物に対するある．つまり直面する状況からとるべき行動の選択

経験の蓄積である．それはおそらく，生存戦略のた肢を挙げる．その選択肢の各々について，選んだ場

め進化の過程で環境への適応として形成された進化合の予想される結果について推論する．それら一連

論的な合理性と考えることができる．われわれも同の結果から一種の費用便益分析ともいえる推論戦略

様に，感覚器官によって知覚された事象を，その性を展開し決定に至るというプロセスである．一例を質や，要素成分や機能などに基づきカテゴリー化を行いつつこの世界を認識している．カテゴリー化作

Ａ

業の中で中心的意味をもつものは，蓄積された経験と記憶である．
今回の研究における質問の過程で，機嫌よく話を

状況
B

推論戦略
事実

してくれていた患者であっても「おなかに穴をあけて」という質問に対しては，表情が真剣となり，首決定決定のための選択肢

を振り，嫌悪感を露わにする者もいた．表情が種間を超えて保たれていることは知られており（コール，

将来の結果の表象

2011），表情は内的な情動を映す鏡と言われる．人が言葉を持つ以前から表情は多くのこと物語ってき

情動

た．質問に対する認知症者のこの反応はネガティブな情動表出と言える．
認知機能に低下がみられても，過去に蓄積された基本的な経験と記憶から「いやだ」（時に情動が直接の意志決定をもたらす）

図１．意思決定のための2つのルートという意思が即座に形成されている点は看過できな
図 1. 意思決定のための 2 つのルート

い重要な意味をもつと考えられる．
4.3.2.

意思決定の 2 つのパターン

何らかの反応が求められる状況から意思決定に至るルートには、2つのものが想定されている。２つは互いに相補的なもの
何らかの反応が求められる状況から意思決定にである。ルートＡは費用便益分析ともいえる決定経路である。推論の戦略が練られ、その結果のもたらす益を天秤にかけ決至るルートには，2 つのものが想定されている．
定を行う。ルートＢは並行的に作用する。過去の類似した状況における情動経験が活性化され、危険な選択肢を決定から遠ざけ、好ましそう選択肢を近づけることで、情動は決定に大きな影響を及ぼす。ときおりルートＢがじかに決定をもたらす
2 つは互いに相補的なものである．ルート A はことがある。それは本能的感情によって即応の反応が求められる場合である。その決定のスピードは非常に速く、決定の過費用便益分析ともいえる決定経路である．推論
程が意識に上ることはない。（Damasio 2003の図を改変）

人がある特定の脳領域（内側前頭前野など）に障害を受けると，外的環境からの知覚機能に問題はな
くとも，社会的行動が成り立たなくなる場合が存在する．P. Gage（1823-1860）は若い有能な工事現場の監督であったが，爆発で吹き飛ばされた鉄の棍棒が彼の頭蓋を貫通した．一命は取り留めた彼であったが，その後の彼の性格は 180 度変化した．働き者
で責任感が強く，賢明であった彼の元の性格は，自の戦略が練られ，その結果のもたらす益を天秤にかけ決定を行う．ルート B は並行的に作用す
る．過去の類似した状況における情動経験が活性化され，危険な選択肢を決定から遠ざけ，好ましそうな選択肢を近づけることで，情動は決定に大きな影響を及ぼす．ときおりルート B がじかに決定をもたらすことがある．それは本能的感情によって即応の反応が求められる場合である．その決定のスピードは非常に速く，決定の 過 程 が 意 識 に 上 る こ と は な い．
（Damasio,
2003 の図を改変）

認知能力の衰えた人の「胃ろう」造設に対する反応― 77 ―

あげれば台風が迫っているときに飛行機の便を予約

う満足感，などの情動経験が想起され，それらが驚するかしないか決定を行う，などの決定において典くほどの短い時間に，意識下で処理をされ，「しま型的に用いられるものである．

せん」，「されません」という意向となって現れたももう一つのルート B は，情動と深く関連している．

のと考えることができる．

例えば，仕事を選ぶ，結婚を決断するといった決断

意志を決定するプロセスの特徴を考えれば，このは，決断に際していかに慎重に準備しようと結末は胃ろうに対する意向が本人の意思として有効である

不確かな例として挙げられる．
このような決断では，ことは理解可能である．

情動が大きな役割を果たす．過去にさかのぼって想4.3.3.

起された情動経験は，決断の材料であるさまざまな

胃ろう拒否の意向は，認知症者の意志として有効である

選択肢に対して，
危険そうなものを決定から遠ざけ，

胃ろうの手技自体については，「胃に直接通じる

好ましそうなものを近づけることによって，その決管を腹部から通し，そこから栄養分を補給する」と定に大きな影響を与える．

いう比較的単純な内容である．「あなたはそういう

さらにルート B は，日常生活でも無意識に用いようにされますか」という質問に対し，内容に沿っられている．われわれの日常はいわば「次はどうすた返答が得られた．「いやです」，「先生にお任せす

るか ?」の繰り返しである．いくつもの選択肢の中るしかないですね」など内容に相応した返答が得らから妥当なものを選ぶ際には，以前の類似したイれたことは，その内容が理解できたという証拠とい

メージと，イメージに伴う情動反応（快か不快か）える．そして 8 割を超える患者が「やりたくない」

自動的・を参照することが重要となる．この過程は，と答えた．この 8 割という数値は，国民の意識調査

反射的なものであり意識下で迅速に行われるなどで示された，積極的に延命治療を「希望しない」（Lakoff & Johnson, 1999）．これによりわれわれは敏とする率と奇しくも一致する．厳密には，同じ人が，速に滞りなく生活が営むことができる．意思決定は若い時には延命を希望せず，認知症に罹患した後に「合理的，理性的」なものと一般的には考えられて意思を変更する可能性があるかもしれない．また死

いるが，われわれの日常はルート B のような，情の直前に意向を変更する可能性もないわけではな

動反応に依存した決定の積み重ねなのである．

い．そういった意味では本研究には限界が存在する．

時に，ルート B が直接の意志決定をもたらすこ

限界は存在するが，8 割が胃ろうを拒否しているととがある．それは強く情動に影響を与えられ即応のいう率の高さと，ごく一般的なように胃ろうが行わ反応を求められる場合であり，この場合も決定のスれているこの現実とは，大きなギャップがあると考

ピードは非常に速いため，その過程は意識に上らなえざるを得ない．

い．

意思を決定するということは，理性に基づき何が今回の研究では，胃ろうを拒否した患者のほとん

得で何が損かといった費用便益分析に基づくものば

どは，「いやです」，「されたくない」など，即座に，

かりではない．前述したように，意思決定に際して断定的口調で答えることが多かった．この反応は情動の持つ大きな役割が明らかとなってきた．道徳

ルート B から生まれる即応の反応と考えられる．

心や，論理的な議論の対象とされる公正さなどにつ胃ろうの質問を受けた瞬間の，患者に浮かんだイ

いても，脳内の情動反応がその判断の基準となってメージは各人各様であったと推測できる．例えば，いる可能性がある（坂井，2008）．特に即応の意思ある患者は，一瞬，チューブだらけとなって死んで決定が求められる場合の情動の役割は大きい．そのいった親の姿が脳裏をよぎったのかもしれない．昔際に重要なのは脳に記憶された過去の記憶と経験で入院した時の嫌な思い出や，おなかに残る術後のケある．

ロイドの跡が思い出されたのかもしれない．漠然とわれわれは自らを取り巻く外部世界を正確に把握した不安感，楽観と恐れ，「もう十分生きた」といできていると考えている．しかし，この世界の理解

― 78 ―

Dementia Japan Vol. 27 No. 1 January 2013

も実は脳という臓器を通しての理解でしかありえな

われは聞きとることができる．それは家族などによい．われわれは世界を，実際に見るもの，聞くもの，

る代理決定との溝を埋める重要な手掛かりとなる．

触れるもので構成されていると考えているが，実際認知症高齢者の意思を大切に考え，高齢者の本心にには認知心理学者コスリン（2006）の言うように，

沿った医療を行っていきたいと考える．

われわれは世界を脳に蓄えられた過去の経験と記憶で作り上げている．人は自分を取り巻く世界を，言文

葉やイメージを用いてカテゴリー化し脳に記憶する
以上，外的世界の把握には限界が存在する．
認知症者は過去の経験と記憶に基づいて直感的に胃ろうを拒否している．
「あなたはそうされますか」という質問に直面して，過去の不快な情動を伴ったイメージが想起され，即座に「それはいやだ」という意思決定がなされた．認知症者の外部世界の認識は不完全なものではあるが，人が行う外界の把握に献

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記憶と経験によって作り上げている点では通底してBechara A, Tranel D, Damasio H, Adolphs R, Rockland C, Dam-

いる．意思決定を行う際に重要なのは自らの過去の経験と記憶であり，個人の歴史ともいえるそれらに基づくものである以上，認知症者の胃ろう拒否の反応は意思表明として有効であり，最大限の配慮を行
うべきものではないだろうか．

5.

結

語

認知症患者が胃ろうを拒否した場合，その反応は意思決定として有効であり，その判断を尊重し可能な限り優先すべきであることを，医学的・倫理的・哲学的根拠に基づいて論じた．
動物が環境中の刺激をその生存維持において，有益あるいは有害と区別するときには必ず情動を伴っている．私たち人においても情動は，嫌悪，恐怖や喜びとして経験され，表情やしぐさに現れる．環境
刺激の意味は，その生物の過去の経験と記憶により決定され，その記憶はしばしば意識にあがらずに認
知的無意識として保持される．認知症高齢者の胃ろう拒否は，過去の経験と記憶に基づく情動により促進された意思表示と解釈できる．
認知症者に直接胃ろうの意向を聞く，ということはすぐにでも実行が可能なことでもある．その質問は理解され，その上で患者自身の大切な真意をわれ

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Dementia Japan Vol. 27 No. 1 January 2013

Responses of the elderly with dementia to suggestion of gastrostomy
Kazuhiro Niizato1), Gen Ohi2)
1)

Department of Psychiatry, Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital2)

Professor Emeritus of the University of Tokyo

More than 560,000 patients in Japan are currently placed with percutaneous endoscopic gastroscopy（PEG）, a controversial treatment for the elderly with advanced dementia.

As their preference for PEG installment seems routinely

ignored, we asked 70 demented elderly（29 males, 41 females ; 37 Alzheimer’s Disease, 11 vascular dementia, 22 othertypes ; MMSE 17.7 points ; HDS-R 14.3 points）if they would have gastrostomy installed as a life-prolonging measure.
Eighty % promptly rejected the idea with frequent shows of disgust and the remaining 20% were unable to answer.

None

responded affirmatively.

Their instant and emotional rejections may represent activation of a prior emotional experiencein comparable situations.

We believe that asking the intent of the demented elderly regarding initiating gastrostomy is an

ethically valid and practical precaution to avert the controversial issue.
Address correspondence to Dr. Kazuhiro Niizato, Department of Psychiatry, Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital（2-1-1 Kamikitazawa,
Setagaya-ku, Tokyo 156-0057, Japan）