ISSN 0288-5069

大

分

医

学

J. Oita Med. Ass.

第31巻

令和6年3月Journal of the Oita Medical Association

第31巻

2024年3月

Outcome of Paradoxical Low-Flow Low-Gradient Aortic Stenosis Patients with Preserved
Ejection Fraction Following Transcatheter Aortic Valve Implantation. …………………………………… 油布邦夫ほか

術前リスク解析モデルを用いた心臓血管外科手術後の術後心房細動予測能の検討…………………………… 原田

泰輔ほか……………………………………… 酒井貴史ほか

フィラグリンをノックダウンした３次元培養表皮のアルカリ刺激後変化

食道切除胸骨後経路胃管再建における経胃管的経腸栄養カテーテル留置術の検討…………………………… 蔀

由貴ほか

大分県における過去 10 年間の火災死亡事故についての考察
A Study of Fire Fatalities in Oita Prefecture over the Past 10 Years. …………………………………… 村田

久美ほか

大分県の高校生年代の優秀スポーツ選手には相対的エネルギー不足と鉄欠乏が多くみられる〜令和５年度大分県スポーツ優秀指定選手内科的メディカルチェック事業結果から〜 ……………………… 松田貴雄ほか

拡張型心筋症に伴う難治性持続性心室頻拍が集学的治療により制御可能となった一例
大腸内視鏡検査で治療経過を追ったメトロニダゾール抵抗性アメーバ性大腸炎
悪性腫瘍との鑑別を要した放射線性膀胱膣瘻および直腸膣瘻の１例……………………… 御手洗和毅ほか……………………………… 小坂聡太郎ほか…………………………………………… 原彩香ほか

Hepatectomy in a patient with right-sided round ligament: Report of a case ………………………… 長澤由依子ほか
脳神経救急疾患に対する抗凝固薬中和剤の早期使用経験 ………………………………………………………… 松下
人工股関節全置換術を施行したアルカプトン尿症性関節症の１例

航ほか……………………………………………… 渋田祐太朗ほか

根治切除不能頭頸部扁平上皮癌に対して免疫チェックポイント阻害薬が著効した２症例…………………… 岩野将平ほか

再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎の臨床的特徴〜 Case Based Review 〜 ………………………………… 梅木

達仁ほか

当院における卵巣癌に対する腹腔鏡下手術の取り組み―３症例の経験から…………………………………… 西田正和ほか

急性期脳梗塞に対し脳オキシメータ O3TM を用いて管理した１症例 ……………………………………………… 栗林

由英ほか

麻酔覚醒時に Kounis 症候群を起こした１症例 ……………………………………………………………………… 田中

香織ほか

重症外傷診療に対する大分大学医学部附属病院高度救命救急センターの取り組み：
特に Acute Care Surgery について ………………………………………………………………………………… 柴田智隆ほか

The Oita Medical Association

大分県医師会目⃝原次著
Outcome of Paradoxical Low-Flow Low-Gradient Aortic Stenosis Patients withPreserved Ejection Fraction Following Transcatheter Aortic Valve Implantation.
…………………………………… 油布

邦夫ほか

1

術前リスク解析モデルを用いた心臓血管外科手術後の術後心房細動予測能の検討
…………………………………… 原田

泰輔ほか

10

フィラグリンをノックダウンした３次元培養表皮のアルカリ刺激後変化……… 酒井

貴史ほか

19

食道切除胸骨後経路胃管再建における経胃管的経腸栄養カテーテル留置術の検討
…………………………………… 蔀

由貴ほか

25

大分県における過去10年間の火災死亡事故についての考察
A Study of Fire Fatalities in Oita Prefecture over the Past 10 Years.……………………… 村田

久美ほか

31

大分県の高校生年代の優秀スポーツ選手には相対的エネルギー不足と鉄欠乏が多くみられる～令和５年度大分県スポーツ優秀指定選手内科的メディカル
チェック事業結果から～…………………………………… 松田

貴雄ほか

36

拡張型心筋症に伴う難治性持続性心室頻拍が集学的治療により制御可能となった一例…………………………………… 御手洗和毅ほか

44

大腸内視鏡検査で治療経過を追ったメトロニダゾール抵抗性アメーバ性大腸炎…………………………………… 小坂聡太郎ほか

48

悪性腫瘍との鑑別を要した放射線性膀胱膣瘻および直腸膣瘻の１例…………… 原

彩香ほか

53

Hepatectomy in a patient with right-sided round ligament: Report of a case…………… 長澤由依子ほか

57

脳神経救急疾患に対する抗凝固薬中和剤の早期使用経験………………………… 松下

航ほか

62

人工股関節全置換術を施行したアルカプトン尿症性関節症の１例……………… 渋田祐太朗ほか

68

根治切除不能頭頸部扁平上皮癌に対して免疫チェックポイント阻害薬が著効した２症例…………………………………… 岩野

将平ほか

74

再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎の臨床的特徴～ Case Based Review ～…………………………………… 梅木

達仁ほか

80

当院における卵巣癌に対する腹腔鏡下手術の取り組み―３症例の経験から…… 西田

正和ほか

87

急性期脳梗塞に対し脳オキシメータO3TMを用いて管理した１症例 …………… 栗林

由英ほか

93

麻酔覚醒時にKounis症候群を起こした１症例 …………………………………… 田中

香織ほか

98

⃝症例報告

⃝その他（臨床経験）
重症外傷診療に対する大分大学医学部附属病院高度救命救急センターの取り組み：
特にAcute Care Surgeryについて…………………………………… 柴田智隆ほか 102

大分県医学会雑誌

原著

第31巻

1－9頁（2024）

Outcome of Paradoxical Low-Flow Low-Gradient Aortic Stenosis
Patients with Preserved Ejection Fraction Following Transcatheter
Aortic Valve Implantation.
)))

Kunio Yufu*, MD, PhD1 , Shuichiro Yamauchi, MD1 , Tomoko Fukuda, MD, PhD1 ,
)

)

)

)

)

Ichitaro Abe, MD, PhD1 , Shotaro Saito, MD, PhD1 , Hidekazu Kondo, MD, PhD1 ,)Akira Fukui, MD, PhD1 , Takashi Shuto, MD, PhD2 , Hidefumi Akioka, MD, PhD1 ,)))Tetsuji Shinohara, MD, PhD1 , Yasushi Teshima*, MD, PhD1 , Tomoyuki Wada, MD, PhD2 ,))Shinji Miyamoto*, MD, PhD2 , Naohiko Takahashi*, MD, PhD1

1) Department of Cardiology and Clinical Examination, Faculty of Medicine,
Oita University, Yufu-city, Oita, Japan.
2) Department of Cardiovascular Surgery, Faculty of Medicine, Oita University, Yufu-city, Oita, Japan.

Abstract
BACKGROUND: Controversial data exist on the prognosis of patients with paradoxical low-flow,
low-gradient aortic stenosis (PLF-LG AS) undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI).
This study aimed to analyze the prognostic impact of PLF-LG AS on cardiovascular events following
TAVI.
METHODS AND RESULTS: A total of 96 consecutive patients who underwent TAVI for sever aortic
stenosis (AS) with left ventricular ejection fraction (LVEF) >50% were enrolled. Patients were divided
into two groups: PLF-LG AS group (mean aortic valve pressure gradient (mAVPG) <40mm Hg andstroke volume index <35ml/m2; n=21, mean age 85±4.8 years) and other Control AS group (mAVPG≥40mm Hg or stroke volume index ≥35ml/m2; n=75, 86±3.5years). The primary endpoint was all-cause
death. The secondary endpoint was major cardio-cerebrovascular events. During the follow-up period,
the incidence of the primary and secondary endpoint was not significantly different between two groups.
However, the unplanned hospital readmission due to heart failure (HF) was more occurred in PLF-LG
AS group (28.6%) compared to Control AS group (5.3%) (p<0.01). Multivariate Cox proportional hazards regression analysis revealed that mAVPG (HR: 0.5760 per 10mmHg, p=0.0410) was independently
associated with the incidence of unplanned hospital readmissions due to HF.
CONCLUSIONS: Our study demonstrates in severe AS patients with preserved EF that PLF-LG AS
was associated with higher incidence of unplanned hospital readmissions due to HF following TAVI.
Keywords:
paradoxical low-flow low-gradient aortic stenosis; transcatheter aortic valve implantation; prognosis;
preserved ejection fraction
Address for correspondence: Kunio Yufu, MD, PhD
Department of Cardiology and Clinical Examination, Faculty of
Medicine, Oita University,1-1 Idaigaoka, Hasama, Yufu, Oita
879-5593, Japan
Tel: +81-97-586-6166, Fax: +81-97-586-6038,
E mail: yufukuni@oita-u.ac.jp

油布 ほか2

Introduction

there were no differences in mortality between PLF-

As opposed to patients of classical low-flow (LF),

LG AS and high gradient AS patients undergoing

low-gradient (LG) aortic stenosis (AS) with depressed

TAVI [5]. On the other hand, among Japanese small-left ventricular (LV) systolic function, those of para-

body patients with severe AS, PLF-LG severe AS were

doxical LF-LG (PLF-LG) AS have a preserved left

associated with poor outcomes following TAVI [6].

ventricular ejection fraction (LVEF). PLF-LG AS was

Therefore, this study aimed to analyze the prognostic

firstly described by Hachicha et al [1]. This entity was

impact of PLF-LG AS on cardiovascular events fol-

defined as an LVEF ≥50%, the presence of a low flow

lowing TAVI in our Oita University Hospital. The fac-

( stroke volume index ( SVI ) <35 ml/m ) , an aortic

tors which influence the outcome was also investigat-

valve area (AVA) ≤1.0 cm , an indexed AVA ≤0.6

ed.

2

2

cm /m , and a mean gradient <40 mmHg [2]. The PLF2

2

LG AS pattern is observed in 5 to 15% of AS patients

Materials and methods

and is more prevalent in women and in elderly individ-

Patient selectionuals [2]. In Japanese patients, the prognoses of PLF-

This study was a retrospective observational

LG AS were reportedly better than that of high gradi-study. A total of 135 consecutive patients who under-

ent sever AS, being better than that in Westernwent TAVI between March 2016 and April 2020 in

populations [3]. Transcatheter aortic valve implanta-

Oita University Hospital for sever AS. After excludingtion (TAVI) is an effective and safe therapeutic option

the patients with LVEF <50%, we enrolled 96 eligible

for patients with symptomatic severe aortic stenosis

patients (Figure 1). The study was approved by the[4]. In the previous study from Western countries,

Ethics Review Board of our institution (Oita Universi-

Figure 1. 大分大学医学部附属病院で2016年３月から2020年３月までにTAVIを施行された連続患者のフローチャート
LVEF, left ventricular ejection fraction; PLF-LG AS, paradoxical low-flow low-gradient aortic stenosis; TAVI, Transcatheter
aortic valve implantation

Paradoxical low-flow low-gradient AS and TAVIty Hospital Ethics Committee number 1361). This investigation was conducted according to the principles
expressed in the Declaration of Helsinki.

3

Follow-up
All 96 patients underwent a full device interrogation and clinical functional status was recorded after
TAVI. The primary endpoint was all-cause death. The

Procedure of transcatheter aortic valve implanta-

secondary endpoint was major cardio-cerebrovasculartion

events ( MACE ) , including cardiac death, nonfatal
The indication of TAVI was symptomatic severe

myocardial infarction, unplanned hospital readmis-

aortic stenosis irrespective of etiology. Severe aortic

sions due to HF, stroke, and ventricular tachyarrhyth-stenosis was defined as fulfilling any one of the follow-

mia. Using combined criteria, only the first event was

ing: (1) aortic valve area less than 1.0 cm , (2) peaktaken into the account for statistical analysis.

2aortic valve flow more than 4.0 m/second, or (3) meantransvalvular pressure gradients more than 40 mmHg

Statistical analysis[7]. The multidisciplinary heart team, which consisted

Data are presented as the mean±SD. A chi-squareof a cardiologist, cardiac surgeon, and anesthesiologist

test was used for categorical variables and analysis of

decided the indication of TAVI in each patient. The

variance (ANOVA) was used for continuous variables.

TAVI devices were SAPIEN XT (Edwards Lifescienc-

The differences between the groups were analyzed by

es, Irvine, CA, USA; 20 patients), or SAPIEN 3 (Ed-Student’s t-test. Event rate was calculated as the num-

wards Lifesciences; 56 patients), CoreValve (Medtron-

ber of events per person-year, while the differences

ic, Minneapolis, MN, USA; 1 patient ) , Evolut R

between AS group were evaluated by the Poisson re-(Medtronic; 11 patient) and Evolut PRO (Medtronic; 3gression model. Kaplan-Meier survival analysis waspatient).

used to compare the event-free times between PLF-LG
AS group and control AS group. The ability of defin-

Echocardiography

ing factors of PLF-LG-AS including LVEF, mean

Complete M-mode, 2-D, and Doppler transthoracic

AVPG and SVI measured by echocardiography to pre-echocardiography was performed using a 1.5-4.0 MHz

dict the incidence of unplanned hospital readmission

transducer at an appropriate depth in the parasternal

was assessed by the area under the curve (AUC) gener-

and apical views before the procedure and the conven-ated from receiver-operating characteristics (ROC)

tional parameters were measured according to theanalysis. Univariate and multivariate Cox regression

American Society of Echocardiography guidelines [8,analysis were performed for age, gender, and defining

9 ] . LVEF, left ventricular end-diastolic volume

factors of PLF-LG AS with significant univariate im-( LVEDV ) , left ventricular end-diastolic volume

pact including SVI and mean AVPG. All computations(LVESV), and stroke volume index (SVI) were as-

were performed with JMP (version 13.2.0; SAS, Cary,sessed by echocardiography using the modified biplane

NC, USA ) running under Windows 10 (Microsoft,

Simpson rule.

Redmond, WA, USA).

The patients were divided into the two groups:
PLF-LG AS group (n=21) if mean aortic valve pres-

Results

sure gradient (AVPG) < 40mmHg and SVI < 35ml/

Patient characteristicsm ) ; and other Control AS group ( n=75 ) if mean
2

2

AVPG < 40mmHg or/and SVI ≥35ml/m .

Accurate follow-up information during the meanfollow-up period of 533±327 days was obtained in 21
PLF-LG AS group and in 75 control AS group. The油布 ほか4baseline characteristics of the 2 groups were presented

endpoints between the 2 groups.

in Table 1. No significant difference was observed re-However, the unplanned hospital readmission due

garding age, gender, body mass index (BMI), Society

to HF, the most frequent component of secondary end-of Thoracic Surgeons (STS) score, LVEDV, and blood

point, was more occurred in the PLF-LG AS group (6sample findings between the two groups. LEDV andof 21 patients, 28.6%) compared to the Control AS

SVI were significantly smaller in the PLF-LG AS

group (4 of 75 patients, 5.3%) (p=0.0052).

group than in the control AS group ( p=0.018, and
p=0.0025, respectively).

Kaplan-Meier event-free estimation
The event free rate from primary endpoint (allcause death) (log rank=0.0070, p=0.933; Figure 2) orClinical outcome
As shown in Table 2, during the follow-up peri-secondary endpoint (MACE) (log rank=1.31, p=0.252;

od, the primary endpoint (all-cause death) was ob-

Figure 3), as evaluated by Kaplan-Meier analysis, wasserved in 3 of the PLF-LG AS group and in 10 of thenot significantly different between the PLF-LG AS

Control AS group (14% and 13%, p=0.91). The sec-group and the Control AS patients.

ondary endpoint (MACE) was observed in 6 of the

The event free rate from unplanned hospital read-

PLF-LG AS group (6 unplanned hospital readmission

mission due to HF, the most frequent component ofdue to HF) and in 10 of the Control AS group (4 un-secondary endpoint, as evaluated by Kaplan-Meierplanned hospital readmission due to HF, and 6 stroke)

analysis, was significantly lower in the PLF-LG AS(29% and 13%, p=0.12). Thus, there was no significant

group than in the control AS group (Log rank 6.55,

different in the incidence of primary and secondary

p=0.00105; Figure 4)

Table 1. 患者背景

Age (y)Gender (female/male)
BMI (kg/m2)
STS score
LVEF (%)
LVEDV (ml)
LVESV (ml)Mean AVPG (mmHg)
SVI (ml/m2)
e-GFR (ml/min/1.73 m2)
BNP (pg/ml)
NT-proBNP (pg/ml)

PLF-LG AS(n=21)
84.9 ± 4.8
15 / 622.7 ± 4.2
7.5 ± 3.6
66.2 ± 7.6
54.6 ± 18.9
18.7 ± 8.9
32.1 ± 6.9
24.3 ± 7.3
48.8 ± 18.4
406 ± 559 (n=11)1221 ± 983(n=9)

Control AS(n=75)
85.7 ± 3.4
50 / 25
23.4 ±3.4
6.9 ± 3.4
66.4 ± 7.1
68.0 ± 23.6
23.3 ± 11.2
54.6 ± 14.4
31.6 ± 9.9
52.7 ± 21.1
920 ± 2536 (n=31)
2886 ± 2775 (n=40)

p value
0.36
0.68
0.45
0.49
0.91
0.018*
0.087< 0.0001**
0.0025*
0.45
0.51
0.069

*p < 0.05, **p < 0.01
AVPG, aortic valve pressure gradient; AS, aortic stenosis; BMI, body mass index; BNP, brain natriuretic peptide;
e-GFR, estimated glomerular filtration rate, LVEDV, left ventricular end-diastolic volume; LVESV, left ventricular
end- systolic volume; LVEF; left ventricular ejection fraction; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; PLF-LG, paradoxical low-flow, low-gradient; STS, Society of Thoracic Surgeons; SVI, stroke volume indexParadoxical low-flow low-gradient AS and TAVI

5

Table 2. イベント発生数

All-cause deathNon-cardiac death
Death due to heart failure
MACE
Unplanned hospital readmission due to heart failure
Nonfatal myocardial infarction
Coronary revascularization
StrokeVentricular tachyarrhythmia
Rate of all-cause death (events/person-year)
Rate of MACE (events /person-year)
Rate of Unplanned hospital readmission due to heart
failure (events/person-year)

PLF-LG AS(n=21)
3
2
1
6
6
0
0
0
0
0.0961
0.192

Control AS(n=75)
10
9
1
10
4
0
0
6
0
0.09180.09180.192

0.0367p value
0.911
0.748
0.377
0.115
0.0052**0.06850.945
0.202
0.012**p < 0.05, **p < 0.01
AS, aortic stenosis; MACE, major adverse cardiac and cerebrovascular events; PLF-LG, paradoxical low-flow, low-gradient

Table 3. 予定外心不全再入院に関する単変量および多変量Cox比例ハザード回帰分析

Age (y)Gender (Female)
LVEF, per10 (%)
Mean AVPG, per10 (mmHg)
SVI, per10 (ml/m2)

Univariate
p value
0.987
0.266
0.07400.0079**0.0069**Multivariate
Hazard ratio
1.04
3.23

95% CI

p value

0.851-1.26
0.156-1.23

0.849
0.196

0.576
0.469

0.297-0.980
0.179-1.059

0.0410*0.0700*p < 0.05, **p < 0.01
AVPG, aortic valve pressure gradient; BMI, body mass index; BNP, brain natriuretic peptide; e-GFR, estimated glomerular
filtration rate, LVEDV, left ventricular end-diastolic volume; LVESV, left ventricular end- systolic volume; LVEF; left ventricular ejection fraction; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; PLF-LG AS, paradoxical low-flow, low-gradient aortic stenosis; STS, Society of Thoracic Surgeons; SVI, stroke volume index

6

油布 ほか

Figure 2. PLF-LG AS群と対照AS群の
全 死 亡 に 関 す るKaplan-Meierイ ベ ン
トフリー曲線
AS, aortic stenosis; PLF-LG, paradoxical
low-flow low-gradientFigure 3. PLF-LG AS群と対照AS群の主要心脳血管イベントのKaplan-Meier
イベントフリー曲線
AS, aortic stenosis; MACE, major cardio-cerebrovascular events; PLF-LG, paradoxical low-flow low-gradientFigure 4. PLF-LG AS群と対照AS群の予定 外 心 不 全 再 入 院 のKaplan-Meierイ
ベントフリー曲線
AS, aortic stenosis; HF, heart failure; PLFLG, paradoxical low-flow low-gradientParadoxical low-flow low-gradient AS and TAVI

Predictors of clinical outcomes after TAVI

7

that of high gradient AS and were similar to that in pa-

Univariate and multivariate Cox regression analy-

tients with moderate AS patients [14]. In their study, it

sis were performed in all patients including PLF-LG

is of note that none of the PLF-LG AS patients were

AS group and Control AS groups.

obese [14]. Insulin resistance that is induced by obesity

There were no significant variables in the analysis
for all cause death and MACE.

is a powerful predictor of progression to LV hypertrophy in AS patients [14]. In a leaner population of Japa-

The univariate analysis revealed that mean AVPG

nese AS patients, the progression of LV hypertrophy to

and SVI were significantly associated with unplannedcompensate the elevated LV afterload might be indo-hospital readmission due to HF (p=0.0079 and 0.0069,

lent, which could cause a lower prevalence of exces-

respectively). Multivariate Cox proportional hazards

sive LV hypertrophy compared with similar patients inregression analysis using age, gender, and defining fac-

Western countries [14]. In our study, as shown in Ta-

tors of PLF-LG AS with significant univariate impact

ble 1, the mean BMI was around 23 kg/m2, which was

including SVI and mean AVPG revealed that mean

comparable to that by Yamashita et al [14]. The lower

AVPG (HR: 0.576; 95%CI: 0.297 to 0.980; p=0.0410)

incidence of concomitant coronary artery disease

was independently associated with the incidence ofmight also be associated with the better prognosis of

unplanned hospital readmission due to HF (Table 3).

Japanese patients with PLF-LG AS compared withthose in Western countries [14]. However, Namisaki et

Discussion

al. showed that symptomatic paradoxical LG AS withMain findingspreserved LVEF was associated with poorer prognosis

In the study, the incidence of primary endpoint

even after adjusting for flow status and severity of AS(all-cause death) and secondary endpoint (MACE) was

in Japanese patients [15]. They suggested a possible

not significantly different between the PLF-LG AS

link between paradoxical LG AS and HF with pre-group and the Control AS group. However, PLF-LG

served ejection fraction ( HFpEF ) [ 15 ] . Seo et al.

AS was associated with higher incidence of unplanned

demonstrated that global longitudinal strain (GLS)

hospital readmissions due to HF following TAVI, themeasured by 2-dimensional speckle-tracking analysis

most frequent component of secondary endpoint. Mul-

had significant prognostic power for future adverse

tivariate Cox proportional hazards regression analysis

outcome in patients with PLF-LG severe AS [16]. Spe-revealed that mean AVPG was independently associat-

cifically, patients with decreased longitudinal function

ed with the incidence of unplanned hospital readmis-

had a higher prevalence of LV concentric hypertrophysion due to HF

and a more advanced stage of diastolic dysfunction
than those with preserved longitudinal function, andNatural clinical course in patients with PLF-LG-AS
Some previous studies in Western countries havetheir prognosis was similar to that of the subgroup ofpatients with high pressure gradient [16].

demonstrated that the prognosis of medically treated
PLF-LG AS is poor; therefore, they recommended

Impact of TAVI on prognosis in patients with PLF-

prompt surgical intervention [10, 11]. However, otherLG AS

studies from Europe have shown that PLF-LG severe

In the previous study in Europe, freedom fromAS may have a relatively better outcome [12, 13]. In

cardiovascular death after TAVI at one year was simi-

Japan, Yamashita et al. demonstrated that the progno-

lar in NFLG AS and PLFLG-AS, and higher in classi-

ses of the patients with PLF-LG AS were better thancal LF-LG AS, which gained more expression after油布 ほか8

five years [17]. Classical LF-LG AS represents the

SVI <35 ml/m2 was identified as a reliable predictor

heart failure with reduced EF (HFrEF) form of AS andfor all-cause and cardiovascular mortality, suggesting

was associated with the worst prognosis, whereas PLF-

that mortality rates are more universal than previously

LG AS represents HFpEF form of AS with intermedi-

thought in Japan [14]. Although the detailed mecha-

ate prognosis. Both groups showed early hemodynam-

nism was not clear as to why low mean AVPG rather

ic reverse response after TAVI [17].

than SVI was independently associated with the inci-

On the other hand, Kataoka et al. showed that se-dence of unplanned hospital readmission due to HF invere PLF-LG AS were associated with poor outcomes

this study, low mean AVPG may be very useful pre-following TAVI among Japanese patients who often

dictive factor in identifying the patients who are likely

have a smaller body size than patients in the United

to require hospital readmission due to HF after TAVI.

States or in Europe with severe AS [18]. The PLF-LG
AS patients had more advanced age, more symptoms,

Conclusion

and more chronic kidney diseases, leading to a more

Our study demonstrated in severe AS patientsadvanced AS stage and higher operative risk than thatwith preserved EF that PLF-LG AS was associatedseen in previous reports [18].

with higher incidence of unplanned hospital readmis-

Our study demonstrated that all-cause death andsions due to HF following TAVI. The study also sug-

MACE were not significantly different between thegested that the low AVPG was the independent predic-

PLF-LG AS group and the Control AS group. Howev-

tor of unplanned hospital readmissions due to HF

er, it is noteworthy that PLF-LG AS was associatedfollowing TAVI.

with higher incidence of unplanned hospital readmissions due to HF following TAVI. Although the corresponding mechanisms remain unclear, our results may

Acknowledgments
None.

raise a caution that PLF-LG AS patients are facing ahigh risk to develop HF following TAVI.

Conflict of interest
None.

Predictors of unplanned hospital readmissions due
to HF after TAVIIn the previous study, LVEF was also considered
to be an important prognostic marker for severe AS in

Data Availability
The deidentified participant data will not beshared.

patients, and reduced LVEF was associated with poorer outcomes following TAVI [19]. Ventricular unload-Referencesing by TAVI appears to benefit prognosis in HFpEF

1. Hachicha Z, et al. Paradoxical low-flow, low-gradi-

patients, whereas its effects were less impressive onceent severe aortic stenosis despite preserved ejection

systolic LV function had significantly failed in HFrEF

fraction is associated with higher afterload and re-patients [20]. Conversely, some recent papers have de-duced survival. Circulation 2007;115:2856-2864.

nied the relationship between LVEF and prognosis

2. Clavel MA, et al. Cardiac Imaging for Assessing[18]. Our study in which LVEF was not found to be a

Low-Gradient Severe Aortic Stenosis. JACC Car-significant predictor of either all-cause mortality or

diovasc Imaging 2017;10:185-202.

MACE.
Kataoka et al. demonstrated that a cutoff value of

3. Yamashita E, et al. Prognostic value of paradoxical
low-gradient severe aortic stenosis in Japan: Japa-

Paradoxical low-flow low-gradient AS and TAVI

nese Multicenter Aortic Stenosis Study, Retrospective (JUST-R) Registry. J Cardiol. 2015;65:360368.
4. Leon MB, et al; PARTNER Trial Investigators.

9

Am Coll Cardiol 2012;59:235-243.
12. Maes F, et al. Natural history of paradoxical low
gradient severe aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging 2014;7:714-722.

Transcatheter aortic-valve implantation for aortic

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大分県医学会雑誌

原著

第31巻

10－18頁（2024）

術前リスク解析モデルを用いた心臓血管外科手術後の術後心房細動予測能の検討原田泰輔（はらだ たいすけ）・近藤

大分大学

秀和（こんどう ひでかず）・髙橋

＊尚彦（たかはし なおひこ）

循環器内科・臨床検査診断学講座

要旨【背景】術後心房細動は心臓血管手術後の20－50％に認められる．心臓血管外科術後の予後予測にリスク解析モデルとしてJapanSCORE，EuroSCORE Ⅱ，STS scoreが用いられる．
本研究はそれらリスク解析モデルの術後心房細動予測能を検証した．
【方法】大分県の２施設で，2020年５月から2022年11月の間に開胸手術を施行された274症
例のうち，解析に適した147症例を検討した．術後心房細動は術後に記録された30秒以上持続する心房細動と定義した．
【結果】対象患者は男性101症例（68.7％），平均68.7歳であり，術後心房細動は52症例（35.4％）に認められた．術後心房細動群は非術後心房細動群と比較し，JapanSCOREで算出された死亡率や合併症発生率の予測値が有意に高値であったが，EuroSCORE ⅡやSTS
scoreは有意な差が認められなかった．Receiver Operating Characteristic曲線によりリ
スク解析モデルの術後心房細動予測能を評価するとJapanSCOREで算出された死亡率予測値が最もArea Under the Curveが高値であった．
【結語】JapanSCOREは心臓血管外科術後心房細動を予測する可能性がある．

おいても独立した危険因子となることが報告され【はじめに】
心房細動は臨床上，遭遇する頻度の高い一般的ており，一過性の経過観察可能な合併症ではないな不整脈である ．一方で，術後心房細動は，周可能性が報告され，注目を集めている5）,6）．術後術期に初めて診断された心房細動と定義され，心心房細動のリスク因子としては高齢，男性，肥満，臓血管外科手術後の20－50％に認められる ．術

心収縮能低下などが挙げられている7）,8）が，発症

後心房細動は，術後の血行動態の不安定化や，脳を予測するリスクスコアについては確立されたも卒中リスクや腎不全・呼吸不全のリスク増加につ

のがない．

1）

2）

ながり，術後の集中治療室（Intensive Care Unit

一 方 で， 心 臓 血 管 外 科 手 術 の 際 に は，Ja-: ICU）滞在期間や入院期間を延長させると報告

panSCORE9）-11），STS（the Society of Thoracic

されている3）,4）．さらに，最近では，術後心房細Surgeons）score12），EuroSCORE Ⅱ13）といった

動は入院中だけでなく，退院後長期間にわたる心リスク解析モデルを用いて術後の死亡率や合併症

不全入院や脳血管イベント，心血管死・全死亡に発生率の予測値を算出することが可能である．それらの予測値を用いることで手術におけるリスク

責任著者：原田泰輔〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 循環器内科・
臨床検査診断学講座
e-mail：harada0110@oita-u.ac.jp

層別化が可能となり，手術適応の検討や周術期管理，患者へのインフォームドコンセントなどにおJapanSCOREが術後心房細動を予測する

いて広く用いられている．

11

正 規 性 を 評 価 し，Student’ t 検 定 あ る い は
Mann-Whitney U検 定 を 用 い て 解 析 し た． 全

【目的】

データは正規分布するものを平均値 ± 標準偏差

筆者らは，前述のリスク解析モデルであるJa-（standard deviation : SD），しないものは中央

panSCOREやSTS score，EuroSCORE Ⅱを用いて，値（四分位範囲）で示した．カテゴリカル係数の術後心房細動の発症を予測できないかと考え，各比較にはカイ二乗検定あるいはフィッシャーの直リスク解析モデルの術後心房細動予測能を検証す

接確立検定を行った．各種リスク解析モデルの術ることを目的として本研究を開始した．

後心房細動発症予測能の評価にはROC（Receiver
Operating Characteristic） 曲 線 を 用 い てAUC

【方法】

（Area Under the Curve）やカットオフ値を算出

2020年５月から2022年11月に，大分大学医学した．術後心房細動発症のリスク因子の同定のた部附属病院および敬和会大分岡病院の２施設の心めに，名義ロジスティック解析を用いて単変量お臓血管外科で，予定された開胸手術を受けた274

よ び 多 変 量 解 析 を 行 っ た． 結 果 は オ ッ ズ 比症例を対象として前向きに解析を行った．これら（Odds ratio：OR） と95 ％ 信 頼 区 間（confi-の症例のうち，術前に心房細動や心房頻拍，心房dence interval：CI）で示した．統計学的有意差

粗動といった上室性不整脈が指摘されている患者

はP < 0.05とした．すべての統計解析はSPSS統やペースメーカー調律の患者72症例を除外した．

計ソフト（version 25.0; Cary, NC, USA）またさらに，全身状態不良症例や心房細動発症に寄与

はGraphPad Prism（version 9.5.1; Boston, MA,する可能性のある左房圧上昇症例を除外すべく，

USA）を用いて行った．

開胸手術の既往がある11症例，末期腎不全（estimated glomerular filtration rate : eGFR < 15

【結果】

mL/min）および維持透析中の17症例，僧帽弁手

対象患者は男性が101症例（68.7％）含まれ，術 を 施 行 さ れ た25症 例 を 除 外 し た． 最 後 に，

平均年齢は68.7 ± 11.6歳であった．術後心房細データの欠損によりリスク解析モデルによるリス動は52症例（35.4％）に認められた．術後心房クの算出ができなかった２症例を除外し，最終的細動は主に術後２日目に認められ，中央値は３日に147症例を対象とした．術後心房細動は，術後であった．また，術後心房細動の持続時間の中央に装着したモニター心電図や12誘導心電図検査

値は298.0 ± 574.1分であった．

で30秒以上持続する心房細動波形が記録された

術後心房細動群と非術後心房細動群の患者背景ものと定義した．術後の合併症はJapanSCOREの比較についての詳細は表１に記載した．術前のやSTS scoreで定義されている①再開胸手術，②

患者背景としては，術後心房細動群は非術後心房新規に必要とされた透析，③深部感染症，④24

細動群と比較して有意に高齢で（74.0［69.3－

時間以上の長期挿管の複合とした．本研究はヘル77.8］vs. 70.0［60.0－75.0］歳，P = 0.006），

シンキ宣言に基づくものであり，大分大学医学部

脳梗塞の既往を持つ患者が多く（9［17.3％］vs.

付属病院倫理委員会の承認を得て（承認番号：

4［4.2％］, P = 0.01），ヘモグロビン値が低値

1797），大学病院医療情報ネットワーク（Univer-（13.0 ± 1.9 vs. 13.7 ± 1.7 mg/dL, P = 0.02）

sity Hospital Medical Information Network：であった．手術の術式については，術後心房細動UMIN） 臨 床 試 験 に 登 録 さ れ て い る群では胸部大動脈手術症例が多く含まれており（UMIN000042229）．また，対象症例はすべて（24［46.2％］vs. 23［24.2％］, P = 0.006），逆

書面による説明を行い，同意が得られている．

に冠動脈バイパス手術症例の割合が低かった

連続変数はShapiro-Wilk検定を用いて分布の（22［42.3％］vs. 57［60.0％］, P = 0.04）．手

12

原田 ほか

術時間は術後心房細動群で有意に長かった（377（n = 79，JapanSCORE死 亡 率 ≧1.85 ％） とJa-

［310－467］vs. 336［277－402］分, P = 0.01）．

panSCORE低値群（n = 68，JapanSCORE死亡率

体外循環時間（165［0－213］vs. 131［0－193］< 1.85％）に分類すると，JapanSCORE高値群で分, P = 0.17）や出血量（610［400－120］vs.

術後心房細動の発症割合が有意に高かった（38715［530－1282］ml, P = 0.11）については２［48.1％］vs. 14［20.6％］, P = 0.001）．

群間で有意な差は認めなかった．JapanSCOREやさらに，名義ロジスティック解析を用いて，術STS scoreで定義されている術後合併症の発症割

後心房細動に関わる術前の患者背景について，単合については術後心房細動群で有意に高率であっ変量解析および多変量解析を行ったところ（表た（15［28.8％］vs. 14［14.7％］, P = 0.04）．

２），単変量解析では年齢（OR 1.04, 95％ CI:

なお，術後死亡症例は今回の対象患者では０例で1.01－1.08, P = 0.02）， 脳 梗 塞 の 既 往（ORあった．術後のICU滞在期間については２群間で4.76, 95％ CI: 1.39－16.32, P = 0.01），ヘモグ

有意な差は認められなかったものの，（3［2－5］ロビン値（OR 0.80, 95％ CI: 0.65－0.97, P =vs. 2［2 -4］日, P = 0.13）術後退院までの期間

0.02）， そ し てJapanSCORE高 値 群（OR 3.56,は術後心房細動群で有意に長かった（26［21－95％ CI: 1.71－7.46, P = 0.001）が術後心房細33］vs. 22［19－27］日, P = 0.001）．

動の発症のリスク因子となる可能性が示された．

術 前 の リ ス ク 解 析 モ デ ル に つ い て は，Ja-

それらの因子について多変量解析を行ったところ，

panSCOREで算出された死亡率（2.80［1.73－

脳梗塞の既往（OR 6.92, 95％ CI: 1.85－25.90,

5.03］vs. 1.70［0.90－3.30］％ , P = 0.001），おP = 0.004） お よ びJapanSCORE高 値 群（ORよ び 合 併 症 発 生 率 の 予 測 値（15.40［11.20－

3.47, 95％ CI: 1.51－7.99, P = 0.004）のみが22.88］vs. 10.30［8.10－19.00］％ , P = 0.005）

術後心房細動の発症に関わるリスク因子となる可についてはいずれも術後心房細動群で有意に高値能性が示された．

であった（図１A, B）．一方，EuroSCORE Ⅱで算出 さ れ た 死 亡 率（2.04［1.39－4.17］vs. 1.64
［1.00－3.34］％ , P = 0.08）や，STS scoreで算【考察】
本研究の結果を以下にまとめる．

出 さ れ た 死 亡 率（1.40［0.87－2.55］vs. 1.44

①術後心房細動は全体の35.4％に認められ，高［0.82－2.28］％ , P = 0.93）および合併症発生

齢患者，脳梗塞の既往がある患者，ヘモグロビン率（10.25［8.76－13.63］vs. 10.38［7.81－

値が低い患者，胸部大動脈手術を施行された患者，

14.97］％ , P = 0.80）の予測値はいずれも術後手術時間が長い患者に多く認められた．

心房細動群・非術後心房細動群で有意な差は認め② 術 後 心 房 細 動 群 で は，JapanSCOREやSTSられなかった（図１C, D, E）．また，ROC曲線をscoreで定義されている術後合併症の発現割合が用いて算出したAUCについては，JapanSCOREで多く，術後の入院期間が延長していた．

算出された死亡率の予測値はAUC 0.66，合併症③各種リスク解析モデルの中では，JapanSCORE

発生率の予測値はAUC 0.64であった（図２A,により算出された死亡率および合併症発生率の予B）．EuroSCORE Ⅱで算出された死亡率の予測値

測値は術後心房細動群で有意に高値であったが，はAUC 0.59，STS scoreで算出された死亡率およ

EuroSCORE ⅡやSTS scoreの予測値は術後心房び合併症発生率の予測値はそれぞれ0.50，0.48で細動群・非術後心房細動群で有意な差は認めなあった（図２C, D, E）．この中で最もAUCが大かった．また，ROC曲線を用いて算出したAUCのき か っ たJapanSCOREで 算 出 さ れ た 死 亡 率 の値はJapanSCOREにより算出された死亡率の予カットオフ値はROC曲線から1.85％と算出され，測値が最も高値であった．同様にROC曲線を用

そのカットオフ値をもとにJapanSCORE高値群

い て 算 出 し たJapanSCOREの 死 亡 率 予 測 値 のJapanSCOREが術後心房細動を予測する

13

カットオフ値を用いて全体を２群に分けると，Ja-値が自動で算出されるが，算出方法は明らかにさ

panSCORE高値群は術後心房細動発症の予測因れておらず，リスクの重みづけについては不明で子となる可能性が示された．

ある．

以上から，術後心房細動は患者の術後経過の増

本研究の結果では，各リスク解析モデルの中で，悪につながる合併症であり，JapanSCOREがそのJapanSCOREが最も術後心房細動の発症予測に

術後心房細動の発症を予測しうる可能性が示唆さ有用である可能性が示唆された．EuroSCORE Ⅱ

れた．

やSTS scoreよりもJapanSCOREで術後心房細動の予測能が高かった要因としては，まずは算出可

各種リスク解析モデルの特徴や差異を表３に記

能な手術術式による差が考えられる．本研究の結す．EuroSCORE Ⅱは時代によって変化する手術

果においては術後心房細動群で胸部大動脈手術のの術式や成績に対応しながら，EuroSCORE，lo-

割合が多かった．リスク解析モデルにおいては，

gistic EuroSCOREを経て2012年に現在のリスク

EuroSCORE ⅡとJapanSCOREは胸部大動脈手解析モデルが構築された，世界154施設の手術成術のリスク算出が可能であるが，STS scoreは胸績を基準としたリスク解析モデルである．他のリ部大動脈手術のリスク算出ができず，ハイリスク

スク解析モデルと比較して，患者背景の入力項目

症例についての評価が不十分となった点が，術後が簡易的であり，術式を問わずリスク算出が可能

心房細動の発症予測に不十分であった理由としてである一方，算出できるのは死亡率のみである．

挙げられる．また，本邦における心臓血管外科術

STS scoreは米国の胸部外科医による団体である

後の予後予測には海外のデータベースを基にしたSTSが提唱したリスク解析モデルであり，アメリ

リスク解析モデルよりも日本の手術成績に則した

カとカナダの施設の臨床データベース（ACSD:JapanSCOREが有用であったという報告が散見

Adult Cardiac Surgery Database） を 基 礎 と しされる14）,15）．本研究も日本国内の２施設を対象とている．リスクの算出については冠動脈バイパスした研究であり，術後の患者予後にかかわる因子術と弁膜症手術に対してのリスク算出が可能であである術後合併症の発症予測に，日本の手術成績

るが，胸部大動脈手術についてのリスク算出がでをもとにしたJapanSCOREが有用であった可能きない．入力項目は65項目とリスク解析モデル性がある．

の中では最多であり，術後の死亡率と合併症発生

術後心房細動は短期間で洞調律に復帰する場合

率の算出が可能である．JapanSCOREは日本成人も多いため，一過性の合併症として経過観察され心臓血管外科手術データベースを用いたリスク解ることが多いものの，本研究の結果でも示した通析モデルである．リスクの算出については冠動脈り，術後の短期予後の増悪につながることが報告

バイパス術，弁膜症手術，胸部大動脈手術についされている3）．また，本研究の結果と同様に患者てのリスク算出が可能である．リスク因子の項目の入院期間を延長させることで，医療コストの増数については，冠動脈バイパス術が21項目，弁大（海外で平均10,000アメリカドル）につなが膜症手術が15項目，胸部大動脈手術が27項目でるといわれている16）．さらに，近年では術後の短あり，STS scoreと同様に死亡率と合併症発生率

期予後のみならず，長期の心血管イベントや死亡の算出が可能である．術後の合併症の定義は，率の増加との関連が報告されており，予後良好な

STS scoreもJapanSCOREも同様で，再手術，新一過性の合併症ではない可能性に注目が集まって規に必要とされた透析，深部感染症，脳卒中，24いる．

時間以上の長期気管挿管の複合である．いずれの術後心房細動の予防については，欧州のガイド

リスク解析モデルにおいても，術前の患者背景をラインにおいて，心臓手術の術前にアミオダロン

入力すると，術後の死亡率や合併症発生率の予測

あるいはβ遮断薬の予防投与が全例に推奨されて

14

原田 ほか

いる2）．しかしながら，現行の日本のガイドライ
ンには術後心房細動の記載はなく，薬剤の適応や副作用の観点なども考慮して，予防投与はされていないのが現状である．本研究の結果は，術前のリスク解析モデルを用いて術後心房細動のハイリスク症例を抽出し，適切な患者に適切な予防投与を行うことで，術後心房細動を予防し，術後短期・長期の合併症予防や生命予後の改善につながる可能性を秘めている．
【結語】
各種リスク解析モデルのうち，JapanSCOREが術後心房細動の発症予測に最も有用であった．今後はさらに症例数を増やし，より予測能の高い
カットオフ値を算出することで，術後心房細動の予測・予防という新たな治療戦略を確立し，患者の短期および長期予後の改善に寄与したい．
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JapanSCOREが術後心房細動を予測する

図１．術後心房細動群・非術後心房細動群において各種リスク解析モデルにより算出された死亡率および合併症発生率の予測値の差
JapanSCOREで算出された死亡率（A）および合併症発生率（B）の予測値は術後心房細動群
で有意に高値であった．一方，EuroSCORE IIで算出された死亡率（C）や，STS scoreで算出された死亡率（D）および合併症発生率（E）の予測値は2群間で有意な差は認められなかった．
STS = the Society of Thoracic Surgeons

15

16

原田 ほか

図２．各種リスク解析モデルにおける術後心房細動の予測能の評価
ROC曲 線 を 用 い て 各 種 リ ス ク 解 析 モ デ ル に お け る 術 後 心 房 細 動 の 予 測 能 を 評 価 し た．
JapanSCOREで 算 出 さ れ た 死 亡 率（A） の 予 測 値 が 最 もAUCが 大 き く0.66（ カ ッ ト オ フ 値
1.85％）であった．JapanSCOREで算出された合併症発生率（B），EuroSCORE IIで算出された死亡率（C），STS scoreで算出された死亡率（D）および合併症発生率（E）の予測値のAUCとカットオフ値はそれぞれ0.64（カットオフ値 11.50％），0.59（カットオフ値 1.38％），0.50（カットオフ値 0.84％），0.48（カットオフ値 8.70％）であった．
AUC = Area Under the Curve; ROC = Receiver Operating Characteristic; STS = theSociety of Thoracic SurgeonsJapanSCOREが術後心房細動を予測する

17

表１．術後心房細動群・非術後心房細動群の患者背景

年齢（歳）
性別，男性
身長（cm）
体重（kg）BMI（kg/㎡）
既往歴・基礎疾患
高血圧症
糖尿病
心不全
脳梗塞
CHADS2スコア
0
1
2
3－5
内服薬
ACE-i / ARB / ARNI
β遮断薬
血液生化学検査
CRP（mg/dL）
クレアチニン（mg/dL）
eGFR（mL/min/1.73 ㎡）
HbA1c（％）
白血球（/μL）
ヘモグロビン（g/dL）
NT-proBNP（pg/mL）n = 120
BNP（pg/mL）n = 24
心エコー図検査
左室収縮能（EF）（％）
左房径（mm）
手術術式
胸部大動脈手術大動脈弁置換術
冠動脈バイパス術
複合手術
手術関連項目手術時間（分）体外循環時間（分）出血量（mL）
術後経過
術後入院期間（日）ICU滞在期間（日）術後合併症

術後心房細動群（n = 52）74.0（69.3－77.8）
34（65.4％）
159.9 ± 9.1
58.1（50.0－69.5）
23.3（20.7－25.7）

非術後心房細動群（n = 95）
70.0（60.0－75.0）67（70.5％）
161.5 ± 10.1
58.7（52.9－68.0）
23.2（20.4－25.9）

44（84.6％）
18（34.6％）
16（30.8％）9（17.3％）72（75.8％）40（42.1％）
29（30.5％）4（4.2％）

5（9.6％）
9（17.3％）16（30.8％）22（42.3％）8（8.4％）
26（27.4％）
39（41.1％）
22（23.2％）

34（63.5％）
19（36.5％）

59（62.1％）
35（36.8％）

0.87
0.97

0.09（0.03－0.28）
0.88（0.66－1.17）
62.9（47.9－74.1）
6.0（5.6－6.4）5845（5102－6630）
13.0 ± 1.9
317.0（123.0－965.5）
33.5（19.2－415.2）

0.09（0.04－0.29）
0.84（0.69－1.03）
65.4（52.1－80.0）
6.1（5.8－6.8）6080（5000－7360）
13.7 ± 1.7
269.0（86.2－1029.0）
47.9（23.5－124.2）

0.79
0.34
0.20
0.08
0.39
0.02
0.32
0.92

64.1（46.2－72.3）
38.4 ± 7.4

61.5（48.5－68.9）
37.1 ± 6.4

0.30
0.29

24（46.2）
21（40.4）
22（42.3）
15（11.7）

23（24.2）
32（33.7）
57（60.0）
18（18.9）

0.006
0.42
0.04
0.17

377（310－467）
165（0－213）
610（400－1120）

336（277－402）
131（0－193）
715（530－1282）

0.01
0.17
0.11

26（21－33）
3（2－5）
15（28.8％）22（19－27）
2（2－4）
14（14.7％）

0.001
0.13
0.04

P値
0.006
0.52
0.35
0.57
0.85
0.21
0.37
0.98
0.01
0.09

結果は平均値 ± 標準偏差，中央値（標準偏差），あるいは症例数（％）で記載した．
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin-Ⅱ receptor blocker; ARNI = angiotensin
receptor neprilysin inhibitor; BMI = Body mass index; BNP = B-type natriuretic peptide; CRP = C-reactive
protein, EF = Ejection fraction; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c = hemoglobin A1c; ICU= intensive care unit; NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide.

原田 ほか18

表２．名義ロジスティック解析による術後心房細動発症のリスク因子の検証

年齢（歳）
性別（男性）
身長（cm）
体重（kg）
BMI
既往歴・基礎疾患
高血圧症
糖尿病
心不全
脳梗塞
内服薬
ACE-i/ARB/ARNI
β遮断薬
血液生化学検査
CRP（mg/dL）
Cre（mg/dl）eGFR（mL/min/1.73 m－）
HbA1c（％）
白血球（/μL）
ヘモグロビン（g/dL）
NT-proBNP 10×（pg/mL）
BNP（pg/mL）
心エコー図検査
左室収縮能（EF）（％）
左房径（mm）
JapanSCORE高値群

単変量解析
オッズ比
（95％ CI）
1.04（1.01－1.08）
1.27（0.62－2.60）
0.98（0.95－1.02）
0.998（0.97－1.03）
1.01（0.92－1.11）

0.02
0.52
0.35
0.80
0.77

1.76（0.72－4.27）
0.73（0.36－1.47）
1.01（0.49－2.11）
4.76（1.39－16.32）

0.21
0.38
0.98
0.01

1.06（0.53－2.14）
0.99（0.49－1.99）

0.87
0.97

P値

0.98（0.73－1.31）
0.88
1.26（0.48－3.30）
0.64
0.99（0.97－1.002）
0.09
0.68（0.43－1.05）
0.08
0.85（0.70－1.05）
0.13
0.80（0.65－0.97）
0.02
1.001（0.999－1.003） 0.41
1.003（0.998－1.01） 0.24
1.01（0.99－1.03）
1.03（0.98－1.08）
3.56（1.71－7.46）

0.45
0.27
0.001

多変量解析
オッズ比
（95％ CI）
1.01（0.97－1.06）

0.56

6.92（1.85－25.90）

0.004

0.82（0.65－1.02）

0.08

3.47（1.51－7.99）

0.004

P値

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin-Ⅱ receptor blocker; ARNI = angiotensin
receptor neprilysin inhibitor; BMI = Body mass index; BNP = B-type natriuretic peptide; CRP = C-reactive
protein, EF = Ejection fraction; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c = hemoglobin A1c; ICU= intensive care unit; NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide.

表３．各種リスク解析モデルの特徴
EuroSCORE II

STS score

JapanSCORE

評価項目

死亡率

死亡率
合併症発生率

死亡率
合併症発生率

データベース

Cardiac surgical units
worldwide（世界 154施設）

Adult Cardiac Surgery
Database（アメリカ，カナダ）

日本成人心臓血管
外科手術データベース

手術内容

全手術

冠動脈バイパス術
弁膜症手術

冠動脈バイパス術
弁膜症手術
胸部大動脈手術

リスク因子の項目数

45項目

65項目

15-27項目（術式による）

STS = the Society of Thoracic Surgeons

大分県医学会雑誌

原著

第31巻

19－24頁（2024）

フィラグリンをノックダウンした３次元培養表皮のアルカリ刺激後変化酒井貴史（さかい たかし）・波多野＊豊（はたの ゆたか）

大分大学医学部皮膚科学講座＊：大分県医師会員

要旨
フィラグリンは表皮角化細胞の分化に伴って発現が増強する分子で，皮膚の生理学に深く関わっている．以前，我々は動物実験でフィラグリンが角層pHの恒常性機能に関与している可能性を見出した．しかしながら，フィラグリンと角層pH恒常性機能との関連は未だ十分に解明されていない．本研究では，正常ヒト表皮角化細胞を用いた細胞培養実験で，フィラグリン
と角層pH恒常性機能との関連を検証した．まず，siRNAで正常ヒト表皮角化細胞のフィラグ
リンをノックダウンし，同細胞で3次元培養表皮を作製した．コントロール群とノックダウン
群の群間で，3次元培養表皮の形態学的な差異は認めなかった．次に，作製した3次元培養表皮に対して，2度，外的アルカリ刺激を加え，刺激を加える前後で，TEWL（経表皮水分蒸散量）を測定した．アルカリ刺激前，刺激後のTEWL測定値について，フィラグリンをノックダウ
ンした培養表皮群における共通した変化は確認できなかった．

伝子変異を持つマウス，flaky-tailマウスを使い，はじめにフィラグリン（Filaggrin）は表皮角化細胞の角層pHの恒常性機能を検証した3）．皮膚の最外分化に伴って発現する分子であり，角質細胞内に層である角層のpHは，通常弱酸性に維持され，おけるケラチンフィラメントの凝集に関与する，

角層pHの上昇は皮膚炎症，皮膚バリア破壊につ角層pHの弱酸性維持に寄与するなど，皮膚の生ながることが分かっている．そしてフィラグリン

理学に深く関わっている．皮膚以外では，口腔粘は角層の弱酸性維持に寄与していると考えられて膜にフィラグリンの発現が確認されている．そしいる4）．しかしながら，flaky-tailマウスは，フィて，フィラグリンの遺伝子変異（loss-of-function

ラグリンの遺伝子変異を有しているにも関わらず，

mutation）は，最も頻度の高い炎症性皮膚疾患で同マウスの角層pHは弱酸性に維持されていた．

ある，アトピー性皮膚炎の発症リスクとの関連がそこで我々は，定常状態の角層pHではなく，角報告されている．しかしながら，何故，フィ層pHの恒常性機能，即ち，アルカリ刺激後の角ラグリンの遺伝子変異がアトピー性皮膚炎発症に層pH回復能に着目した．具体的に，flaky-tailマウ

寄与するのか，その詳細な機序はまだ十分には解スではフィラグリンの機能を代償し得る何らかの明されていない．我々は以前，フィラグリンの遺生理的機構が働き，定常状態では角層pHが弱酸

1,2）性に維持されているが，角層pH上昇刺激（アル責任著者：酒井貴史, M.D., Ph.D.
〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 皮膚科学講座
TEL 097-586-5882，FAX 097-586-5889
E-mail：t-sakai@oita-u.ac.jp

カリ刺激）が加わったときに，角層pH恒常性機能が破綻し，角層pHが上昇し続け，皮膚炎発症に至るのではないかと仮説を立て，実験を行った．

酒井 ほか20

flaky-tail マウスでは，アルカリ刺激を加えた後RNAiMAX Transfection Reagent（Thermo Fish-の角層pH回復が，コントロールマウスに比べて，

er Scientific Inc.）を使用した．siRNAの導入か

3）

明らかに遅延していた ．同研究成果から，我々

ら24時間後，細胞を３次元培養用の細胞ディッは，フィラグリンは，角層pHの恒常性機能に関シュに移動させ，さらに24時間培養を行った後，与しているのではないかと考えた．しかしながら，細胞の上側は空気に暴露させ，細胞の下側を培養

flaky-tailマウスは，フィラグリン以外にも遺伝液に浸す，air-liquid interfaceの手法によって，子変異を有するマウスであり，角層pH回復の遅

フィラグリンをノックダウンした正常ヒト表皮角延が，フィラグリン遺伝子変異に由来するものか化細胞の３次元培養（重層化）を開始した．10日

否かは，不明である．そこで我々は，フィラ目まで培養を行い，その後，組織学的評価（ヘマ

グリンをノックダウンした３次元培養表皮を作製

トキシリン・エオジン染色），ならびに，qPCRにし，外的なアルカリ刺激を加え，その後の変化をよるフィラグリンノックダウン効果を検証した．

検証する研究を考案した．同研究において，フィ（図１）．培養プレートや各試薬，qPCRの詳細に

ラグリンノックダウン群でのみ，アルカリ刺激後

ついては，過去の報告通りである7）．

5,6）の皮膚バリア悪化が確認された場合，フィラグリンの発現低下は角層pH上昇刺激（アルカリ刺激）に脆弱であると言える．

３次元培養表皮に対する外的アルカリ刺激
1,1,3,3-tetramethylguanidine（TMG）を超純水で希釈し，0.01％ TMGを作製した．TMGは毒性や刺激性のないアルカリ物質として過去の研究

目的
本研究では，フィラグリンをノックダウンしたで使用されている3,8）．0.01％ TMGのpHは9.2で３次元培養表皮に対して，外的なアルカリ刺激をあった．0.01％ TMG：100μlを3次元培養表皮上加えた後に，３次元培養表皮のバリア機能を評価に添加し，直後に吸引した．12時間後，再度，し，フィラグリンと角層pH恒常性機能との関連

0.01％ TMG：100μlを３次元培養表皮上に添加，を調査することを目的とした．

吸引し，12時間静置した（図１）．

方法

TEWL（transepidermal water loss, 経表皮水分

フィラグリンをノックダウンした３次元培養表皮

蒸散量）の測定の構築

TEWLをバポスキャン（AS-VT100RS，アサヒ

我々は，過去にフィラグリンをノックダウンしバイオメッド）を利用して測定した．３次元培養

た３次元培養表皮構築の実験系を確立しており，プレート内にある培養表皮のTEWLを測定するたそのプロトコールに沿って今回の実験を行った ．

めに，専用のカスタムアダプターを準備，利用し，以下にその概要を簡単に記す．まず，正常ヒト表測定を行った．TEWLは皮膚バリア機能の指標の

皮角化細胞を単層培養し，small interfering RNA

一つとして知られている3）．

7）（siRNA）によるフィラグリンのノックダウンを行った．コントロール用のsiRNA配列（Cont-siR-

統計解析

NA：scrambled control siRNA GAGUGGGU-TEWLの測定結果に関して，Dunnett's multiple

CUGGGUCUUCCCGUAGA）と，２種のフィラ

comparisons testを用いて，群間の差を検証した．

グ リ ンsiRNA配 列（FLG -siRNA1：GAGGUGGUCUGGGUCUGCUUCCAGA；FLG -siRNA2：ACAGAAAGCACAGUCAUCAUGAUAA） を 使
用 し た．siRNAの 導 入 に は，LipofectamineTM

FLG-KD-3次元培養表皮へのpH刺激21

図1. 実験の流れ：正常ヒト表皮角化細胞を単層培養し，siRNAによるフィラグリンのノックダウ
図1.ンを行った．24時間後，細胞を3次元培養用の細胞ディッシュに移動させ，さらに24時間後，細実験の流れ：正常ヒト表皮角化細胞を単層培養し、siRNAによるフィラグリンのノックダウンを行った。24時間後、細胞を3次元培養用の細胞ディッシュに移動させ、さらに24時間後、細胞の上側は空気に胞の上側は空気に暴露させ，細胞の下側を培養液に浸す，air-liquid interfaceの手法によって，暴露させ、細胞の下側を培養液に浸す、air-liquidinterfaceの手法によって、フィラグリンをノックダウ
フィラグリンをノックダウンした正常ヒト表皮角化細胞の3次元培養を開始した．
Day 10まで培養ンした正常ヒト表皮角化細胞の3次元培養を開始した。Day
10まで培養を行い、その後、形態学的評価、を行い，その後，形態学的評価，ならびに，qPCRによるフィラグリンノックダウン効果を検証しならびに、qPCRによるフィラグリンノックダウン効果を検証した。次に、同3次元培養表皮に対して、ア
た．次に，同3次元培養表皮に対して，アルカリ刺激を2度加え，その前後で，TEWL（経表皮水分
ルカリ刺激を2度加え、その前後で、TEWL（経表皮水分蒸散量）の測定を行った。
蒸散量）の測定を行った．

airCont-siRNA

角層
表皮

FLG-siRNA 1

FLG-siRNA 2
図2. フィラグリンをノックダウンした3次元培養表皮の形態学的評価：フィラグリンをノックダ
図2. フィラグリンをノックダウンした3次元培養表皮の形態学的評価：フィラグリンをウンした正常ヒト表皮角化細胞を3次元培養し，10日目に形態学的（組織学的）評価を行った．染
ノックダウンした正常ヒト表皮角化細胞を3次元培養し、10日目に形態学的（組織学的）
色：ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色．
評価を行った。染色：ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色。

酒井 ほか22

FLG/GAPDHTEWL(before the alkaline stimulation)

2.0

1.5

ns

16

1.0
14

0.5

g/h/m²
12

2
A

A
N

A
N

FL
G
-s
iR

N

FL
G
-s
iR

ts
iR

2

0

A

iR
FL
G
-s

N

A
iR

FL
G
-s

C

on

ts

N

iR

N
A

1

0.0

1

relative mRNA expression

ns

C
on

図3. 3次元培養10日目におけるフィラグリン
図3. 3次元培養10日目におけるフィラグリンノックダウン効果：フィラグリンをノックダ
ノックダウン効果：フィラグリンをノックダウ
ウンした正常ヒト表皮角化細胞を3次元培養し、培養10日目にqPCRでフィラグリンのノッンした正常ヒト表皮角化細胞を3次元培養し，培クダウン効果（持続性を含む）について検証した。
図4. フィラグリンをノックダウンした3次元培養表皮のTEWL：フィラグリンをノックダ
養10日目にqPCRでフィラグリンのノックダウ
図4. フィラグリンをノックダウンした3次元培
ンした正常ヒト表皮角化細胞を、air-liquidinterface システムによって10日間3次元培養
ン効果（持続性を含む）について検証した．
養表皮のTEWL：フィラグリンをノックダウン
TEWL（経表皮水分蒸散量）を測定した。ns,
significant.
し た 正 常 ヒ ト 表 皮 角not
化細胞 を，air-liquidinterface システムによって10日間3次元培養し，TEWL（経表皮水分蒸散量）を測定した．

TEWL(after the alkaline stimulation)
ns
✱

18
16

12
10
8

2
A
N

FL
G
-s
iR

A
N

FL
G
-s
iR

ts
iR

N

A

1

0

C
on

g/h/m²14

図5. フィラグリンをノックダウンした3次元培養表皮にアルカリ刺激を加えた後のTEWL：
図5. フィラグリンをノックダウンした3次元培
フィラグリンをノックダウンした3次元培養表皮にアルカリ刺激を加え、TEWL（経表皮水
養表皮にアsignificant;ル カ リ 刺 激*をp加<え0.05.
た 後 のTEWL：
分蒸散量）を測定した。ns,
notフィラグリンをノックダウンした3次元培養表皮にアルカリ刺激を加え，TEWL（経表皮水分蒸散量）を測定した．

FLG-KD-3次元培養表皮へのpH刺激

23

結果

我 々 が 行 っ たflaky-tailマ ウ ス の 実 験 結 果 か ら，

フィラグリンをノックダウンした３次元培養表皮

フィラグリンが角層pH恒常性機能に関与していの構築る可能性を推察したが，同マウスはフィラグリン

フィラグリンをノックダウンした３次元培養表の ほ か に，Tmem79 （transmembrane protein

皮の形態学的評価を３次元培養10日目に行った．

79）変異の存在が知られており，同遺伝子変異

3次元培養表皮では，表皮角化細胞の角層分化がが角層pH回復の遅延に関与していた可能性はあ確認された．一方で，コントロール群と，フィラ

る3,5,6）．あるいはフィラグリンとTmem79 ，各遺

グリンノックダウン群において，明らかな形態学

伝子単独変異ではなく，ダブルミュータントに的な差異は認めなかった（図２）．また，３次元

よってのみ生じている特異的な現象なのかもしれ

培養表皮，培養10日目におけるフィラグリンのない．一方で，我々の仮説を検証するにあたり，

ノックダウン効果を，qPCRで確認した．コント

今回の実験系が十分でない可能性はあり得る．例

ロール群に比べて，フィラグリンノックダウン群

えば，今回，アルカリ刺激後の3次元培養表皮評

では，FLG /GAPDHの低下が確認された（図３）．

価項目としてTEWLを選択したが，炎症性サイト
カインのmRNA発現量や，角層pH値は，変化し外的アルカリ刺激前後のTEWL評価ていた可能性がある．さらに，今回，アルカリ刺３次元培養10日目に，培養表皮のTELWを評

激はコントロール群を置かずに，２回のみ実施し価したが，群間に差を認めなかった（図４）．次

た．コントロール群（例えば，pH：4.0，pH：7.0に，２度，培養表皮に対して外的アルカリ刺激をの試薬刺激など）を設置し，アルカリ刺激の回数

加 え た 後 のTEWLを 測 定 し た． ２ 種 のsiRNAでを増やしていくことで，差が検出できるかもしれ

フィラグリンをノックダウンした３次元培養表皮ない．実際に，日常生活においては，アルカリ石のうち，１種（FLG -siRNA1）は，コントロール

鹸洗浄や湿疹発症など，日常的に角層pHが上昇

群（Cont-siRNA）に比べてTEWLが上昇していする機会が多く存在する．また今回，アルカリ刺たが，もう１種の配列でフィラグリンをノックダ

激後のTEWLは，フィラグリンをノックダウンしウンした培養表皮（FLG -siRNA2）とコントロー

た培養表皮群において，共通した変化を認めな

ル群（Cont-siRNA）の間には，差を認めなかっ

かったものの，TEWLが上昇した群が存在した

た（図５）
．

（図５）．したがって，今回の結果だけからフィラ
グリンと角層pH恒常性機能との関連を否定する

考察

ことや，フィラグリンをノックダウンした３次元

今回の実験系において，アルカリ刺激前の状態

培養表皮が，外的なアルカリ刺激に対して皮膚バ

では，コントロール群とフィラグリンノックダウ

リアの変化がないと言い切ることは出来ない．

ン群との間に，TEWLの明らかな差を確認できな

フィラグリンと角層pH恒常性機能との関連につかった．一方で，アルカリ刺激後においては，１

いては，より詳細な調査が必要となる．フィラグ

種類の配列でのみ（FLG -siRNA1），アルカリ刺

リンはアトピー性皮膚炎の病態，および，皮膚生

激後のTEWL上昇が認められた．しかしながら，理学において重要な分子であり，今後のさらなるフィラグリンをノックダウンした培養表皮群研究の発展が望まれる．

（FLG -siRNA1，FLG -siRNA2）における共通の変化は捉えられていない．同結果から，（ⅰ）フィラグリンは角層pH恒常性機能に関連していない可能性，（ⅱ）仮説を検証するにあたり実験系の構築が不十分である可能性が，考えられる．以前

謝辞
本研究の一部は，大分大学医学部医学科学生：
伊藤薫さんによって行われました．

酒井 ほか24

文献１）Stefanovic N, Irvine AD. Filaggrin and beyond: New insights into the skin barrier in
atopic dermatitis and allergic diseases, fromgenetics to therapeutic perspectives. Ann Allergy Asthma Immunol. S1081-1206（23）01265-6, 2023.
２）Anna De Benedetto AD, et al. Filaggrin expression in oral, nasal, and esophageal mucosa. J Invest Dermatol. 128（6）:1594-7,
2008.
３）Sakai T, et al. Defective maintenance of pH ofstratum corneum is correlated with preferential emergence and exacerbation of atopic-dermatitis-like dermatitis in flaky-tail mice.
J Dermatol Sci. 74（3）:222-8, 2014.
４）Elias PM, et al. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin
Immunol. 121（6）:1337-43, 2008.
５） Sasaki T, et al. A homozygous nonsense mutation in the gene for Tmem79, a component
for the lamellar granule secretory system,
produces spontaneous eczema in an experimental model of atopic dermatitis. J Allergy
Clin Immunol. 132（5）:1111-1120.e4, 2013.
６）Saunders SP, et al. Tmem79/Matt is the matted mouse gene and is a predisposing gene foratopic dermatitis in human subjects. J Allergy
Clin Immunol. 132（5）:1121-9, 2013.
７）Sakai T, et al. Knockdown of either filaggrin
or loricrin increases the productions of interleukin （IL）-1α, IL-8, IL-18 and granulocyte
macrophage colony-stimulating factor in stratified human keratinocytes. J Dermatol Sci. 80（2）:158-60, 2015.
８）Hachem JP, et al. pH directly regulates epidermal permeability barrier homeostasis, andstratum corneum integrity/cohesion. J Invest
Dermatol. 121（2）:345-53, 2003.

大分県医学会雑誌

原著

第31巻

25－30頁（2024）

食道切除胸骨後経路胃管再建における経胃管的経腸栄養カテーテル留置術の検討
1）＊
2）1）
2）1）
由貴（しとみ ゆき）・柴田 智隆（しばた ともたか）・板井 勇介（いたい ゆうすけ）

蔀

3）1）＊
1）＊
1）＊
河野 洋平（こうの ようへい）・赤木 智徳（あかぎ とものり）・二宮 繁生（にのみや しげお）
4）1）＊
1）＊
上田 貴威（うえだ よしたけ）・白下 英史（しろした ひでふみ）
・衛藤

猪股

5）1）＊
剛（えとう つよし）

1）＊
雅史（いのまた まさふみ）

１）大分大学医学部消化器・小児外科学講座
２）大分大学附属病院高度救命救急センター
３）大分大学医学部先端がん毛髪医療開発講座；アデランス
４）大分大学医学部総合外科・地域連携学
５）大分大学グローカル感染症研究センター（＊全員，大分県医師会会員）

要旨【目的】食道切除胸骨後経路胃管再建時の経胃管的経腸栄養カテーテル留置術の短期成績を経
腸栄養カテーテル非留置症例と比較し，その安全性・有用性を検討した．【方法】2017年２月から2023年10月までに施行した縦隔鏡下食道切除のうち，経胃管的経腸栄養カテーテル留置症例31例と経腸栄養カテーテル非留置症例45例を対象とした．患者背景・手術成績・合併症・栄養状態について評価した．カテーテルは胃管前庭部から挿入し上部空腸に留置し，腹膜外経路で固定した．【結果】経腸栄養カテーテル留置群の経腸栄養開始時期の中央値は術後１日，経口摂取開始時期の中央値は術後６日であった．カテーテル関連合併症はなく，全例で継続的使用可能であった．両群間比較で手術時間に有意差があり，術後合併症や栄養状態は同等であった．また非留置群の16例（35％）は合併症により経腸栄養管理を必要とした．【結語】
経胃管的経腸栄養カテーテル留置術は安全に造設でき，早期の経腸栄養を可能にする．

難なことも多い．当院では2017年２月より低侵はじめに周術期早期回復プログラムであるEnhanced

襲手術としての縦隔鏡下食道癌手術を導入し，早recovery after surgery（ERAS）は術後の早期離期離床を目指すとともに，最近では再建経路を後床と早期経口栄養を主体とした総合的アプローチ

縦隔から胸骨後での頚部胃管吻合に変更し，経胃であり，食道癌手術においても有用性が示唆され管的な経腸栄養カテーテの留置を併用してきた．

ている

これにより術後合併症の有無にかかわらず，早期．一方，高侵襲手術の１つである食道

1）-4）

癌手術では，縫合不全や反回神経麻痺・肺合併症に経腸栄養を開始することが可能となった．

などにより，術後の早期離床と早期経口摂取が困目的
責任著者：蔀 由貴〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 消化器・小児外科学講座
E-mail：yuki-mase@oita-u.ac.jp

縦隔鏡下食道切除症例における胸骨後経路胃管
再建時の経胃管的経腸栄養カテーテル留置術の短

蔀 ほか

26

期成績を経腸栄養カテーテル非留置症例と比較し，その安全性・有用性について検討した．

・経胃管的経腸栄養カテーテル留置術の手術手技
胸骨後経路胃管再建後に胃前庭部からKanga-

対象および方法

rooTMジェジュノストミーキットを用いてガイド

2017年２月から2023年10月までに当科で施行ワイヤーを空腸上部まで誘導し，9frカテーテルをした縦隔鏡下食道切除93例のうち，２期的再建

留置する（図1A）．挿入時にカテーテルが屈曲し症例や通常空腸瘻を造設した症例を除く，経胃管てトライツ靭帯を通過しないことを予防するため，的経腸栄養カテーテル留置症例31例（以下，留カテーテル挿入前に穿刺針外套より水および空気

置群）および経腸栄養カテーテル非留置症例45を注入すると容易にトライツを通過する．胃壁刺例（以下，非留置群）を対象とした．検討項目は，入部は巾着縫合をかけてStamm法でカテーテル

留置群における経腸栄養開始時期・経口摂取開始

を埋没・固定する（図1B）．上腹部小開腹創の上時期・経腸栄養管理期間・腸瘻抜去時期をあげた．

端部分1/3の腹膜を剥離し，腹膜外経路上腹部小さらに両群間の比較項目は，患者背景として年開腹創の上端部分1/3の腹膜を剥離し，腹膜外経

齢・性別・body mass index（BMI）
・喫煙歴・飲路となるように後鞘・腹直筋・前鞘・皮下にカ

酒歴・併存症（糖尿病，呼吸器疾患，心疾患）・テーテルをトンネリングさせて創外に誘導する．

術前Alb 値・cStage・術前化学療法の有無を挙カテーテルの胃壁刺入部と腹壁間を剥離した腹膜げ，手術成績は手術時間・出血量・合併症（肺，で被覆固定し，小開腹創の下端2/3のみを腹壁全心合併症，手術部位感染，縫合不全，反回神経麻層閉鎖することで，経腸カテーテル刺入部を確実

痺，吻合部狭窄・腸閉塞・カテーテルトラブル）
・に腹腔内と隔離する（図1C・図２）．

退院時Alb値・在院日数とした．

AC

図１：経胃管的経腸栄養カテーテル挿入方法
Ａ）胃管の前庭部よりキットを用いて9frチューブを空腸上部まで誘導し，留置する
Ｂ）胃壁刺入部は巾着縫合をかけてStamm式でチューブを固定する
Ｃ）上腹部小開腹創の上端部分より腹膜外経路となるようにチューブをトンネリングさせて創外に誘導し，チューブの胃壁刺入部と腹壁間を剥離した腹膜で被覆固定し，小開腹創の下端2/3のみを腹壁全層閉鎖する．

食道手術での経胃管的経腸カテーテル留置

27

図２：経緯管的経腸栄養カテーテル経路の模式図
胸骨後経路で挙上した胃管の前庭部に栄養カ
テーテルチューブを挿入し，刺入部は腹膜で被覆し皮下に留置する．
Ｃ；栄養カテーテルチューブ，Ｆ；腹直筋鞘，
Ｐ；腹膜，Ｓ；胸骨，
Ｅ；食道，Ｇ；胃管，Ｄｕ；十二指腸，Ｔ；横行結腸，Ｌｉ；肝臓，Ｌ；肺，
Ｂ；脊椎・早期経腸栄養による術後管理（当院の標準プ
ロトコール）

理について表１に示す．経腸栄養開始時期の中央
値１日（1-27日）および経口摂取開始時期の中

術当日は人工呼吸管理で翌日抜管し，経鼻胃管

央値６日（4-210日）は，当院における標準プロを抜去する．術翌日より経腸栄養を栄養カテーテ

トコールの術後日数に一致していた．一方で経腸

ルから20ml/hで開始し，徐々に増量する．術後栄養期間の中央値は25日（2-150日）で，腸瘻抜５日目に全身CT検査および嚥下内視鏡検査を行

去時期の中央値は69.5日（30-485日）であった．

い，反回神経麻痺の有無および嚥下評価を行う．

また全症例において経腸栄養に伴う下痢や腹痛な

縫合不全や誤嚥がなければ術後６日目より経口摂どで注入中止となった例はみられず，栄養カテー取を開始する．経腸栄養は経口摂取量に応じて漸テルによる腸閉塞やカテーテルの閉塞・感染・逸減するが，カテーテル抜去は術後１か月以降に外脱といったトラブル・抜去時の腹膜炎は認められ来で行っている．

なかった．

・データ解析

カテーテル留置群と非留置群の比較では，患者JMP17ソ フ ト ウ エ ア（SAS Institute Inc,-

背景において年齢のみ有意差があり，body mass

Cary,NC）を用いて，各項目に関して中央値おindex（BMI）
・生活歴・併存疾患・術前状態は同よび比率（％）を算出し，２群間比較はｔ検定ま程度であった（表２）．手術成績の比較では，手たはχ 検定を行った．有意差はp＜0.05とした．

術時間は留置群で有意に長いが，出血量は差がな

2

・倫理的配慮

か っ た． 術 後 合 併 症 に 関 し て は 両 群 と もCla-

本研究は，大分大学医学部倫理委委員会審査で

vien-Dindo（CD）分類GradeⅣ以上の致死的合承認をうけている（承認番号：2660）．過去の症

併 症 や 死 亡 は 認 め ら れ ず， 処 置 治 療 を 要 す る

例を用いており，全症例において術前に研究およ

GradeⅢに有意差はみられなかった．縫合不全はび臨床報告の対象になるうることの説明を行い，留置群３例（10％），非留置群10例（22％）で包括同意を得て，倫理的配慮としている．

非留置群に多い傾向にあったが，有意差は認めなかった．両群とも腸閉塞はみられなかった．反回結果
経胃管的経腸栄養カテーテル留置症例は全て胸骨後経路再建であり，経腸栄養カテーテル非留置症例では胸骨後経路の他，後縦隔経路再建が含まれる．

神経麻痺は留置群で多かった．退院時の栄養状態や在院日数は，両群間で有意差は認められなかった（表３）．
また非留置群45例のうち16例（36％）は術後縫合不全や肺炎・吻合部狭窄などにより，周術期

当院における経胃管的経腸栄養カテーテル留置に経鼻胃管留置ないし空腸瘻造設術を要し，経腸症例31例の術後経口摂取開始時期と経腸栄養管

栄養管理が行われた．この16例の経腸栄養開始

蔀 ほか

28

表１：術後の経口摂取開始時期と経腸栄養管理
術後日数（日）中央値（範囲）平均値

腸瘻栄養開始1.0（1-27）2.06

経口摂取開始6.0（4-210）

15.09

経腸栄養期間25（5-150）

34.38

腸瘻抜去時期69.5（30-485）

106.17

表２：患者背景

経腸栄養カテーテル

年齢（歳）

留置群（n=31）

非留置群（n=45）

p値＊

73（39-89）
25/6

38/7

0.57

＊

22.5（17.2-31.5）

22.8（16.8-30.2）

0.77

喫煙歴（％）

26（84）

31（69）0.18

飲酒歴（％）

23（74）

28（62）

0.37

5（16）

6（22）

0.65

性別（男/女）BMI（kg/m2）

65（50-81）<0.01

併存症（％）
糖尿病
呼吸器疾患

3（10）

3（7）

0.58

心疾患

18（58）

22（49）

0.60

3.79（2.79-4.84）

4.02（2.38-4.64）

0.01

0/6/14/9/1

3/17/15/9/1

0.23

22（71）

24（53）

0.13

術前Alb（g/dl）＊

cStage（-/I/II/III/IV）
術前化学療法（％）
＊中央値（範囲）

表３：手術成績

経腸栄養カテーテル

留置群（n=31）

非留置群（n=45）p値

手術時間（分）

＊566（392-780）

476（323-817）

0.04

出血量（ml）

＊200（20-1450）

150（30-590）

0.08

肺合併症

6（19）

8（18）

0.95

心合併症

1（3）

1（2）

0.75

合併症 n（％）

手術部位感染

1（3）

5（11）

0.24

縫合不全

3（10）

10（22）

0.20

反回神経麻痺

17（55）

13（29）

0.02

吻合部狭窄

7（23）

10（22）

0.85

腸閉塞

0（0）

0（0）

-

カテーテルトラブル

0（0）

-

-

6/10/6/7/2/0/0

13/8/7/13/4/0/0

0.72

9（29）

17（38）

0.43

CD分類 n（0/I/Ⅱ/Ⅲa/Ⅲb/Ⅳ/Ⅴ）
CDGradeⅢ n（％）

退院時Alb（g/dl）＊

3.42（2.68-4.05）

3.34（2.49-3.84）

0.20

在院日数（日）

＊22（12-299）

21（13-322）

0.31＊中央値（範囲）

食道手術での経胃管的経腸カテーテル留置29

時期および経口摂取開始時期の中央値は，それぞル刺入部での捻転や腹壁瘢痕ヘルニアのリスクはれ術後7.5日（1-25日）と24日（5-150日）であ少ないと考える．実際に今回我々の症例では，他

り，いずれも留置群と比較して開始時期は有意にの空腸瘻で報告されている感染や腸閉塞などのカ遅かった（p<0.001）．

テーテル関連合併症は認められず，全例で安全に使用することができた．さらに通常の空腸瘻と比較して，より近位の上部空腸にカテーテル先端を考察留置できるため，経腸栄養に伴う下痢や消化吸収

近年，食道癌におけるERASプロトコールの報が，食不良の問題が緩和される可能性がある．この点に道癌術後に特異的な問題として手術に伴う嚥下機

関しては今後の長期的な栄養管理の比較検討が必能の低下や縫合不全により術後早期の経口摂取再要である．

告は多く，早期経口栄養が推奨される

1）-4）

開が困難な場合も多い．従って早期栄養ルートを今回の検討では当院における経腸カテーテル留確保する必要があり，その栄養投与経路の選択が置群と非留置群全体の比較を行った．患者背景で問題となる．経静脈栄養と経腸栄養の比較では，年齢に有意差を認め，留置群はより高齢である．

術後合併症発生率の減少および在院日数の短縮のこれは縦隔鏡手術および栄養カテーテル留置の導点で経腸栄養の有用性が報告されている2）3）．経入の時期の違いが原因と考える．つまり縦隔鏡導

腸栄養ルートとして経鼻栄養カテーテルと空腸瘻

入当初はより併存症の少ない若年者を対象としてがあり，両者の比較報告結果は様々である

4）5）

．

おり，手術技術の安定化に伴い，高齢者も含めた

経鼻栄養カテーテルは留置が簡便であり，短期留適応拡大に踏み切った経緯や近年の患者層のより置の場合には大きな問題はないが，頻繁な逸脱や高齢化が影響していると考える．また術後の早期

鼻咽頭不快感および肺合併症などの点から長期留栄養管理は術後肺炎のリスクも考慮すると，高齢置には不向きである．一方で空腸瘻は食道切除時者の方がより経腸栄養カテーテル留置を必要とすに造設するのが一般的で，早期使用および長期留る．一方で手術時間は経腸カテーテル挿入に要す置が可能となる．しかし空腸瘻に伴う合併症（腸る時間が影響し，留置群で有意に長い結果である．

閉塞やカテーテル関連合併症）は1.69-38％と高

最近ではカテーテル挿入時にあらかじめ穿刺針外頻 度 で あ り， 再 手 術 率0-2.9 ％・ 死 亡 率0.15-

套から水と空気を注入して上部空腸を拡張させ，0.5％と報告されている

5）6）．中でも再手術を要す

さらにガイドワイヤーを使用することで容易にカる腸閉塞は1-5.5％程度の頻度とされ，その原因はテーテルを上部空腸に誘導できるように工夫して空腸瘻の腹壁固定部でのトラブルがほとんどであいる．この改善点によって手術時間はより短縮でる

きるものと考える．また両群間で出血量や周術期．それを回避する方法として経胃管的経腸7）-9）8）-11）

合併症について大きな差がなく，反回神経麻痺の経胃管的経腸栄養カテーテル留置では胃管から上みに有意差を認めた．これは2017年に縦隔鏡手

部空腸まで経腸カテーテルを誘導し，胃壁刺入部術を導入し，経胃管的経腸カテーテル留置を定型

を大網や腹膜で被覆して横隔膜下漿膜や肝円索を化したのが2021年以降であり，その間に術後５用いて腹膜外経路を作成することでカテーテルを日目の嚥下内視鏡検査を必須化してきた時代背景

腹壁固定しているものが多い．当院では剥離したの違いが影響したと考える．嚥下内視鏡検査では腹膜を胃壁のカテーテル刺入部に被覆し，さらに反回神経麻痺の有無が視覚的に明確となるため，

腹直筋鞘の一部をあえて閉鎖せずに腹膜外経路を無症候性の麻痺も含めてより正確な判定を行って作成する工夫をしている（図２）．また胸骨後経おり，以前の非留置群よりも最近の留置群での比路再建では胃管と腹壁は広範囲の面で接しており，率が高くなったといえる．

栄養カテーテル留置の報告が近年散見される多臓器が介在するスペースはないため，カテーテ．

一方で，今回の検討では経腸カテーテル留置に

30

蔀 ほか

よる早期経腸栄養の有用性は言及できない．しかし術前と退院時のAlb中央値の差に注目すると，留置群は非留置群に比べて減少幅が少ない．これはAlbの半減期（14-21日）を考慮すると，手術侵襲に伴う一時的な術後Alb値の低下を経腸栄養継続により最小限にとどめている可能性がある．
また栄養カテーテル留置群では経腸栄養使用期間の中央値（25日）が在院日数の中央値（22日）
よりも長いことから，退院時に経腸栄養を併用している症例が多いことが示唆される．さらにカテーテル抜去は外来での経口摂取の程度と栄養状態で判断するため，抜去の時期の中央値（69.5日）は当院の標準プロトコール（１か月以降）よりも大幅に延長している．退院後も経腸栄養を併用していくことで，周術期のみならず長期的な栄養維持の可能性はあり，他の栄養指標での評価検討が今後の課題である．
さらにカテーテル非留置群のうち，経腸栄養管理を行うことになった16例（35％）に関しては，留置群と比較して明らかに経腸栄養・経口摂取の開始が遅れている．術後合併症が発生した場合には在院日数が延長するだけでなく，結果的に栄養路確保のための処置（経鼻胃管挿入や空腸瘻造設）を要する．再手術や患者の苦痛を避ける意味
で，手術時の経胃的経腸栄養カテーテル留置はより非侵襲的かつ有用と考えられる．
結語
食道切除胸骨後経路胃管再建における経胃管的経腸栄養カテーテル留置術は安全に造設でき，手術後早期に経腸栄養を開始することで，効果的に患者の栄養管理に寄与する．
文献１）Francesco P, et al：Analysis of Compliancewith Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Protocol for Esophagestomy. World J
Surg 46:2839-2847, 2022.
２）佐藤弘 ほか：高齢がん患者に対する手術療法と栄養療法①食道がん手術.日本静脈経腸栄養学会雑誌34:76-80,2019.

３）丸山道生：Chapter2 経腸栄養 周術期経腸栄養．Patient Doctors Network（PDN）レクチャー，
2023４）Apurva A, et al: The enhanced recovery after
surgery（ERAS）protocol to promote recovery
following esophageal cancer resection. Surgery Today 50:323-334,2020.
５）Gijs H, et al: The feeding route after
esophagectomy; a review of literature. J Thorac Dis 9:785-791, 2017.
６） Myers JG ,et al: Complications of Needle
Catheter Jejunostomy in 2022 Consecutive
Applications. American Journal of Surgery
170:547-551, 1995.
７）赤井俊也 ほか：食道がん手術時の空腸造設部と腹壁の間隙への小腸嵌入による腸閉塞の１例.日腹部救急医会誌39:687-690,2019.
８）二宮致 ほか:食道切除後縦隔胃管再建時の経胃管経腸栄養カテーテル留置法の臨床成績.日臨外
会誌73:2484-2488,2012.
９）R Kawai, et al： Feeding catheter gastrostomy
with the round ligament of the liver preventsmechanical bowel obstruction after
esophagestomy. Diseases of Esophagus 30:18, 2017.
10）洞口正志 ほか：食道切除後縦隔胃管再建時の横隔膜下壁側漿膜下,腹膜外経路経腸栄養カテー
テル留置法の経験.日農医誌69:510-515,2021.
11）Tomohiko Y, at al :Feeding gastrostomy andduodenostomy using the round ligament of
the liver versus conventional feeding jejunostomy after esophagectomy: a meta-analysis.
Dis Esophagus 36:doac105, 2023.

大分県医学会雑誌

原著

第31巻

31－35頁（2024）

大分県における過去10年間の火災死亡事故についての考察
A Study of Fire Fatalities in Oita Prefecture over the Past 10 Years.

村田1）＊
久美（むらた くみ）・羽野2）
旭陽（はの あさひ）
・貝森

黒木

1）
浩二（くろき こうじ）・田村1）
真理（たむら まり）・森1）崚（かいもり りょう）1）
晋二郎（もり しんじろう）

１）大分大学医学部 法医学講座
２）大分大学医学部 医学科

Student Doctor

要旨
過去10年間における大分県の法医解剖において，火災現場で発見された遺体を抽出し，我が県における火災死亡事故の実態を調査した．方法は，全法医解剖552件のうち，火災現場で発見された遺体109名を抽出し，その中で出火原因が他殺・放火，自殺の23名を除いた86例を調査の対象とした．その結果，大分県における火災死亡事故には以下の特徴がみられた．
火災による死者数は冬に多く，発生時刻は夕方から朝方に多かった．また，火災による死亡は高齢男性に多かった．これらの結果は全国と同様であった．大分県の建物火災では全焼率が高
いため，遺体が高度に損傷し，出火原因も不明であることが多かった．火災現場から発見された遺体に対して，飲酒の有無を調査することは重要と考えられた．

【はじめに】【目的】

火災に関連して発見された遺体は異状死体とし過去10年間に大分県で発生した火災現場で発て取り扱われ，多くの場合，法医学教室で司法解見された遺体についてまとめ，その特徴を調査し，剖が行われる．それは，火災発生以前に死亡し，我が県における火災死亡事故の実態を把握する．

焼死体として発見される事例を含むからである．
また，全身の高度な炭化や熱傷により顔貌や身体的特徴の確認ができず，個人識別や性別判定が必要となる場合も多い．

【方法】
平成25年（2013年）１月から令和４年（2022年）12月までの過去10年間に，当講座で行われた

大分県は，令和３年の人口10万人あたりの建

全法医解剖552件のうち，火災現場で発見された物火災出火件数は全国19位であったが，過去，遺体109名を抽出した．その中で，出火原因が他

平成29年には全国２位となっている

殺・放火，自殺の23名を除いた86事例を調査の．

［1］

そこで，我が県において，火災現場から発見さ対象とした．火災発生月別の死者数，火災発生時れた遺体を調査し，我が県における火災死亡事故

刻別の死者数，性別・年齢，死因・熱傷の程度，の特徴を把握するべく，研究を行った．

血中一酸化炭素（COHb）濃度，出火場所・火元について，検討を行った．火災の発生は，消防に通報があった時刻とした．年齢については，年少

責任著者：村田久美〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 法医学講座
e-mail：kumim@oita-u.ac.jp（0－14歳），生産年齢（15－64歳），前期高齢者（65－74歳），後期高齢者（75歳以上）で分類した．

村田 ほか

32

図1
図１

図２
図２

図３
図３

年少

図４
図４

大分県における火災死亡事故の考察

33

図５
図５

図６
図６

【結果】
火災による死者数が多い月は，12月，１月，２

器具が最も多く13例（15％）であったが，不明が60例と７割を占めていた（図６）．

月であり，冬に多かった（図１）．発生時刻は，
18－23時，0－5時に多かった．消防車が出動し【考察】なかった４件については，すべて火災ではなく，火災による死者数は冬に多かった．これは，全直接焼死体が発見され，発見者によって警察に通国的にも同様の傾向であり［2］，冬場は暖房器具報された例であった（図２）．火災による遺体のを使用するためと考えられた．また，発生時刻は

性別は，男性53名，女性33名と男性が６割を占

夜から朝方に多かったが，これは，ちょうど就寝

め，年齢については後期高齢者が43名と半数を時間と，起床時間に重なっていた．就寝時に火元占めた（図３）．死因は「焼死」が多く，ついでの確認を怠った場合や，起床後に暖房器具や調理「火傷死」であった．熱傷の程度は，炭化が59名

器具を使用した際のトラブルにより火災が起こり，で最も多く，次いで全身熱傷21名であり，これ逃げ遅れて死亡につながった可能性も考えられた．

らの高度損傷が９割を占めていた（図４）．遺体

火災で亡くなった遺体は男性の高齢者が多かっの血中一酸化炭素（COHb）濃度は，60％以上がたが，これも過去の全国調査の報告と同様であっ

35名と４割を占めていたが，10％以下の死亡例もた［2］．無職および男性の一人暮らしに該当するみられた（図５）．出火場所は木造戸建てが一番

死者数は増加しているという分析もあり，この原

多く65例（76％）であり，火元が特定できた中因として飲酒があると考察されている［3］．国やでは，ストーブや石油ファンヒーターなどの暖房

自治体が行う住宅防火対策としては，住宅用火災

村田 ほか34

報知器の設置をすすめたり，教育現場で火遊びの損傷かを判断する必要がある．しかし，今回の調危険性を啓発する等の取り組みがあるが，飲酒と査で，我が県においては，火災現場から発見されいう個人の嗜好の問題に介入することは困難であた遺体は，炭化もしくは全身熱傷の状態が約９割る．今回，我々の調査では，過去の解剖時に飲酒を占めていたため，生活反応の有無を判断するこの有無について調査はしていなかった．しかし，とは非常に困難である．このように，火災死亡事

飲酒が火災死亡事故の危険因子であることを実証

故において，遺体の損傷が高度であることは，我するためには，今後は火災現場で発見された遺体が県の火災関連遺体の特徴と思われた．実際に，の解剖時には，飲酒の有無を調査項目に加える必火災の程度について東京都と大分県を比較すると，

要があると考えられた．

令和元年の火災に関する統計にて，東京都では，火災現場から発見された遺体の死因は「焼死」

全出火件数4089件であり，建物焼損数2904件，「火傷死」「急性一酸化炭素中毒」「気道熱傷」のそのうち全焼は81件（2.8％）であるのに対し，順に多かった．高温により体が損傷を受けること

大分県では全出火件数427件であり，建物焼損数を熱傷あるいは火傷というが，熱に対する全身の300件，そのうち全焼が108件（36％）であった

影響については，①皮膚の損傷によるもの＝「火

［8－9］

傷死」
，②高温の空気を呼吸したことにより，声焼してしまうことが多く，それに伴い，火災に巻門を中心とした気道損傷によるもの＝「気道熱

き込まれたご遺体が，炭化もしくは全身熱傷の状傷」，③火災時に発生した有毒ガス（特に一酸化態となり，損傷が激しくなると考えられた．

．よって，県内では火災が起こると家屋が全炭素）を吸引したことによるもの＝「一酸化炭素

次に，火災現場で発見された遺体のCOHb濃度

中毒」，の３つに大別される［4］．実際の火災によについては，致死濃度とされている60％以上でる死亡では，これらの種々の要因が複合して死にあった場合が多かったが，59.9％以下の例も48例至っていることが多く，火災による複合的な死因と全体の56％であった．COHｂ濃度は血液中のすをまとめて広義の「焼死」という場合が多い

べてのヘモグロビンの中に占める一酸化炭素と結．

［5］

今回の我々の調査では「焼死」が最多であったが，合したヘモグロビンの割合であり，COHb濃度は，解剖にて，気管内の煤と発赤の状態や，遺体の空気中の一酸化炭素濃度と曝露時間，換気量など

COHb濃度などの結果を鑑みて，できるだけ忠実により決まる．COHb濃度と，中毒症状は相関し，に死因を決定することは重要である．それは，死COHb濃度が0 ～ 30％では頭痛程度であるが，30

因別に個々の火災事例を分析することにより，対～ 50％で歩行困難，昏睡，失神が起こりうる［10］．

策を立てることに役立つからである．正確な死因

過去に，火災による死者の死因について調査しの診断は，各犠牲者が出火建物から避難脱出できた報告では，COHｂ濃度が60％以下での死亡者はなかった理由について，避難行動，倒れるまでの全体の45％であり，これらの死亡者は早期の救経過，そのときの出火建物内での煙の充満状況な助と救命処置によって救命できたと予測され，救どについて調査分析する際，実態解明の一助とな助後の早期手当に対する対策が必要と考察されてるいる［11］．

．

［6］

また，
「焼死」の法医学的診断は，生存時に高焼死体において，COHb濃度の上昇は生活反応

熱ないし火炎等に曝露されたことを示す所見，すの１つであるが，我々の調査では，COHb濃度がなわち，遺体に生活反応が認められることが必要

39.9％以下である遺体が30例存在した．これらである． 前述の通り，気管から気管支内の煤は，火傷に伴う胸腹部皮膚の熱凝固による胸郭運や炭粉の付着，気道の浮腫や発赤，COHb濃度の動制限や，循環虚脱と火炎による低酸素によって上昇は生活反応に該当する．加えて，体表におけ

短時間で死亡したため，COHb濃度が低値となっる熱傷についても観察し，生前の受傷か，死後のたと考えられた．

［7］

大分県における火災死亡事故の考察

最後に，我が県における火災の特徴として，出火場所は木造戸建てが77％と最も多く，火元は70％の例で特定されていなかった．消防法において，消防機関が火災の原因と損害の調査を実施する義務があることが定められており，その結果をもとに，生活用品の改善や保険金支払いを求めることもある．消防白書にまとめられた2015年の全国の出火件数に関する統計では，出火原因は，放火を除くと，たばこが最も多く，ついでコンロとなっている．

［12］

したがって，今回の我々の調査で出火原因が不明とされた中には，たばこが原因である例も含まれると推測されるが，前述の通り，大分県の火災では全焼率が高いため，火元の特定が困難である
ことが考えられた．このため，大分県の火災死亡
事故予防のため具体的な啓蒙活動を行うためには，
まず，建物の全焼を防ぐ対策を講じることが先決と考えられた．
【結語】
以上の結果より，大分県での火災死亡事故には
以下の特徴がある．
・火災による死者数は冬に多く，発生時刻は夕方から朝方に多い．これは全国と同様である．
・火災による死亡は高齢男性が多い．これは全国と同様である．
・大分県の建物火災では，全国と比較し全焼する
割合が高いため，遺体が高度に損傷し，さらに出火原因も不明であることが多い．
・火災現場から発見された遺体に対して，血中アルコール濃度測定は積極的に行うべきである．

35【参考文献】［ １］103.建 物 出 火 件 数（ 人 口10万 人 あ た り ）-2（pref.oita.jp） 103.建 物 火 災 出 火 件 数（ 人 口
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東京法令出版株式会社
［５］監修

福島弘文

［６］山田高治ら火災による死者の死因について

消防科学研究所報［７］長尾正崇編

南山堂 「法医学」 改定４版
11号

昭和49年

NEWエッセンシャル法医学（第６版） 医歯薬出版株式会社［８］大分県消防年報

令和２年版

大分県

●消防

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東京消防庁＜災害情報＞＜災害統計＞＜第72回東京消防庁統計書（令和元年）＞（tokyo.lg.jp）［10］飯田明彦「一酸化炭素中毒事故に関する検証（ 第 ２ 報 ）」 消 防 技 術 安 全 所 報

130-138

2013年９月［11］古家泰三「大阪市での焼死者の実態とその発生要因の究明」 災害事例分析 125-134 Vol.29
No.2 1990［12］佐藤研二「火災の科学鑑定における燃焼研究の役割」 日本燃焼学会誌 第59巻 188号
2017年

80-85

大分県医学会雑誌

原著

第31巻

36－43頁（2024）

大分県の高校生年代の優秀スポーツ選手には相対的エネルギー不足と鉄欠乏が多くみられる～令和５年度大分県スポーツ優秀指定選手
内科的メディカルチェック事業結果から～
1）5）＊
2）5）
3）5）＊
松田 貴雄（まつだ たかお）
・久保 徳彦（くぼ のりひこ）
・松本 善企*（まつもと よしき）

内田

4）5）＊
和宏（うちだ かずひろ）

１）国立病院機構西別府病院スポーツ医学センター
２）国立病院機構別府医療センター総合診療科
３）大分市医師会立アルメイダ病院整形外科
４）大分循環器病院整形外科
５）大分県スポーツ協会スポーツ医科学委員会メディカルサポート部会

要旨
大分県スポーツ医科学委員会では，県内のスポーツ優秀選手に内科的メディカルチェックとして2019年度から血液検査を実施して，選手の競技力向上に向けて助言を行っている。2023
年度は男子126名，女子139名の選手に採血を行い，相対的エネルギー不足と鉄欠乏症について調査した。栄養指標として総コレステロール，総テストステロンの低下が確認された。貧血は認められないが，平均よりも低い血色素量しかなく，フェリチンおよびトランスフェリン
飽和度が低下している選手が多くみられた。栄養指標の低下については，蛋白摂取は確保されているものの，エネルギー摂取に占める糖質の割合が少ないことが推測された。トレーニング
によって増加した骨格筋量に応じたエネルギー摂取がなされていないことが推測され，骨格筋の鉄需要によって相対的に血液中の貯蔵鉄が減少して生じる可能性が示唆された。

緒言

こすとされてきた１） が，国際オリンピック委員

大分県スポーツ医科学委員会のメディカルサ

会ではスポーツにおける相対的エネルギー不足

ポート部会では，県内のスポーツ優秀選手に内科

２）（relative energy deficiency in sports: REDs）

的メディカルチェックとして2019年度から血液として提言し，女性だけでなく，男性でも問題と検査を実施して，選手の競技力向上に向けて助言された。無月経といった婦人科的な症状のみならを行っている。これまで女性アスリートの三主徴ず，貧血を含めた，スポーツによって生じる様々として，利用可能なエネルギーの低下（low en-

な内科的症状もREDsで生じると位置づけている。

ergy availability: LEA） が 視 床 下 部 性 無 月 経，

一般に栄養士による食事調査でのエネルギー摂取

骨粗鬆症を引き起こして女性アスリートのスポー量の推定や心拍連続測定による運動時の消費エネ

ツの継続を阻む整形外科的スポーツ障害を引き起ルギーの計算からLEAの診断がなされるが，いず

責任著者：松田貴雄〒874-0840 大分県別府市鶴見4548
国立病院機構西別府病院スポーツ医学センター
TEL：0977-24-1221 FAX：0977-24-1632
e-mail：matsuda.takao.we@mail.hosp.go.jp

れも多くの選手でのスクリーニング調査は不可能である。今回の血液検査では従来の鉄欠乏症の判断や助言に加えて，血液での栄養指標を用いるこ

高校生選手の相対的エネルギー不足と鉄欠乏

37とでREDsの診断を行い，多くの選手や指導者に

男女ともF判定の0.60mg/dl，0.40 mg/dl以下はREDsについて判断や理解をしてもらい，競技力

ほとんどいなかった。図１Bに競技別のChE を示向上に役立ててもらうことを目的とした。

す。男子ではF判定の250 U/L 以下で極端な低値
は陸上の１名に見られた。女子も200 U/L 以下
はほとんど見られなかった。

方法
2023年度は同意が得られた男子126名と女子

図２Aに競技別のT-Cholを示す。男女競泳，男139名の選手に採血を行った。調査期間は2023

子飛び込み，女子バドミントン以外は競技に関わ

年５月から10月まで，国民体育大会前の夏季にらず，140 ng/dl未満の選手が少なからずいるこ行われた。血液検査は県下の各医療施設で行われ，とが分かった。図２BのUN/CRE比でも20以上のエスアールエル株式会社にて検体回収が行われた。

選手が競技に関わらず分布し，女子では15以下

評価に用いた測定項目は鉄欠乏症の診断に対して，が少ないことが見て取られる。図２CのTTは男

血色素量（Hgb），血清フェリチン，血清鉄，総子では競泳，テニスでは75％が平均以下で，女鉄結合能（total iron binding capacity:ＴＩＢＣ

子では競泳以外は平均に満たない選手が多くみら≒トランスフェリン），栄養指標として総テスト

れ，ソフトテニス，バドミントンではほぼ全員がステロン（TT），クレアチニン（CRE），尿素窒

平均に満たないという結果であった。図２Dに

素（UN），総コレステロール（T-Chol），コリン

Hgbでも男女ともほぼ全競技で平均に満たない選

エステラーゼ（ChE）を測定した。これらの結果

手が多くみられることが分かった。

からトランスフェリン飽和度（transferin satu-

図３に表１で区分したそれぞれの割合を示す。

ration: TSAT）（＝血清鉄X100/TIBC）とUN/ク

図３AのT-Chol は140 ng/dl以下のF判定は男子

レアチニン比を算出した。成長に伴う年齢別基準

が24.6％，女子が13.7％もいることが分かった。

値をもとに作成した判定基準を表１に示す。

図３BのUN/CRE比は女子ではE判定，F判定合わ

対象に未成年が含まれるため，未成年に関してはせて48.2％が20以上の高値を示した。図３Cの保護者の同意を合わせて得て行われた。国立病院

TTではマイナス２標準偏差以下に相当するF判定機 構 西 別 府 病 院 倫 理 委 員 会 審 査 番 号 第2-02には男子5.6％，女子7.9％に見られ，充足している

よって行われた。結果はそれぞれの関係を検討すと判断されるC判定以上は男子50.8％で女子ではるために正規性の検定を行い，非正規性がみられ35.3％にとどまることが分かった。図３Dではた群の比較はノンパラメトリック法よりKrus-

Hgbを示すが，平均以上のC判定以上は，男子

kal-Wallis検定，正規性である群は一元配置分散59.6％，女子46.8％にとどまることが分かった。

分析法を用いた。相関はノンパラメトリックの

図４に鉄欠乏に関してフェリチンとTSATの結Spearmanの順位相関係数を用いた。統計解析に果を示す。フェリチンは女子では低値を示す割合

はIBM SPSS Statistics25（SPSS Japan Inc. andが高く，46.0％がE判定以下で，51.0％がTSATのIBM company Japan）を用いた。

低下がみられ，鉄欠乏，鉄分布異常がみられた。

３）フェリチンは男女ともトレーニング効果に影響す
結果
図１Aに競技別のCREを示す。ほぼすべての競技で多くの選手が一般成人平均の男子0.75mg/dl
を超え，女子も0.55mg/dl以上が多くみられた。

る 30 ng/ml を下回る選手が多数みられる結果であった。

松田 ほか

38

表１

判定

内容

項目

相対的エネルギー不足

性別

蛋白合成力

テストステロン

男
女
男

貧血・鉄欠乏摂食量

コリンエステラーゼ

糖質不足の有無

総コレステロール男女

蛋白異化

UN/クレアチニン比

男女

骨格筋量

クレアチニン

酸素供給力

Hgb

貯蔵鉄

フェリチン

鉄不足予測
（筋への移行初期）

TIBC

男女

血管内の鉄量（筋への移行）

TSAT（Fe/TIBC）

男女

女

男
女
男
女
男
女

表１

判定基準

単位

ng/mL

一般の平
均・中央値

D

E

F

≧5.0

5

≧4.0

≧3.0

3.0＞

≧0.3

0.3

≧0.2

≧0.1

0.1＞

≧350

350

≧300

≧250

250＞

≧300

300

≧250

≧200

200>

≧180

180

≧160

≧140

140>

<15

10~15

≧15

≧20

≧30

≧0.8

0.8

-

-

0.6＞

≧0.6

0.6

-

-

0.4＞

A

B

C

≧7.0

≧6.0

≧0.5

≧0.4

U/L
mg/dL

mg/dL

≧17

≧16

≧15

15

≧14

≧13

13＞

≧14.5

≧13.75≧13

13≧12.25

≧11.5

11.5＞

≧70

≧60

≧50

50

≧40

≧30

30＞

≧50

≧40

≧30

30

≧20

≧10

10＞

μg/dL

<360

330

≧360

％

≧30

30

≧20

g/dL

ng/mL

≧400

≧10

10>

判定基準

A

B

図１ 競技別 クレアチニン コリンエステラーゼ
図１

競技別

A

クレアチニンB

コリンエステラーゼ

各競技の人数は
男子：カヌー８名，競泳２名，飛び込み１名，テニス６名，ハンドボール26名，ラグビー 42名，陸上25名，ローイング14名
女子：カヌー９名，サッカー 55名，競泳４名，ソフトテニス21名，ハンドボール20名，陸上15名，ローイング13名
A クレアチニン 点線 男子平均 0.75 mg/dL 女子平均 0.55 mg/dL
B コリンエステラーゼ F判定 男子 250 U/L 女子 200 U/L

高校生選手の相対的エネルギー不足と鉄欠乏

39

A

B

図２ 競技別 総コレステロール UN/クレアチニン比
C
C

D
C
D

D
図２ 競技別 テストステロン
図２

競技別

A 総コレステロール

点線

A 140 mg/dL

B 20

B UN ／クレアチニン比C 男子平均5.0 ng/ml

血色素量
C 総テストステロン

女子平均0.3 ng/ml

D 血色素量松田 ほか40

T-Chol
28.8

28.1

30

33.3
29.5

24.6

10

C

C

D

E

30
20

11.9

10

5

0

図３

A

男女別

D

F

E

5

F

Hgb
41.3

40

31.7 32.5
30.2

30

18.3

20
10
0

5
A

D

E

図３

男女別 A～F区分別人数割合（％）

Ａ～Ｆ区分別人数割合

塗りつぶし：男子

C

50

7.9
5.6
C

2.4

D

9.4

B

7.9

10
0

22.3
21.4
21.4
20.9 22.2

17.5

20.6

20

34.5

43.2

29.4

30

F

テストステロン
40

人数（％）

40

13.7

0

UN/CRE

47.6
43.9

50

21.4

20.6

20

B

人数（％）

人数（％）

40

人数（％）

A

14.4
7.1

10.1

B

C

D

E

8.6
0.8
F

グラデーション：女子

考察

なってきた。これらの血液指標を用いてスポーツ

１．高校生年代のLEAに関して

選手の栄養状態について調査を行った。

通常，体重制限に伴う摂食量の減少や過剰なト

一般に栄養状態を示す指標の総蛋白の値は男女レーニングによる消費エネルギー増加がLEAの原とも極端な低値を示すものはいなかった。蛋白摂因と考えられてきた 。摂食量は栄養調査によっ取状況は近年のプロテインなどのサプリメントをて判断されるが，個別の調査が必要で，多くの人

積極的に摂取する傾向は高校生年代にも見られる

数での調査は難しかった。また運動量の調査に関ことからも悪くないことが推測された。

１）

しても最近ではウエアラブルデバイスなどを用い

ChE は肝臓での蛋白合成を表し，摂食量を反て測定可能になっているが，これも100名を超え映するとされている５）。男子250 U/L，女子200

る調査は実施が困難で，LEAの調査は限られた集

U/L未満の低値を示す選手はほとんどいなく，摂団での調査にならざるを得ず，大規模調査はなさ

食量そのものが少ないわけではないことを示す。

れていなかった。こうした背景もあり，LEAの問さらに腎機能に異常がない場合，骨格筋量と相題は，痩身の競技を中心に問題とされることが多関を示すCREは高い値を示した。スポーツを行かった。LEAで問題とされてきた疲労骨折もBMI

うことにより，通常の成人男女の平均を下回る選が低い選手を中心に頻度が高いことが注目されて手は皆無で，骨格筋量の多い体格であることが見きたが，絶対数はむしろ体格がいい，やせてて取れる。通常，骨格筋量の増加は身長増加に伴いない選手に多く見られる理由についてあまり考うものが中心で，一般女性では身長の増加がほと察されることはなかった。

んどなくなる14歳以降は増加がほとんどなくな

４）

臨床現場では，近年，術後管理などで用いられる ３）。今回の検討からほとんどの選手が平均のてきた栄養指標が後期高齢者の栄養状態の調査や0.55mg/dlを越える値を示したことから骨格筋量

サルコペニアを予防する目的で使用されるようにが多い集団であると考えられ，エネルギー消費は高校生選手の相対的エネルギー不足と鉄欠乏

41

A

TSAT

フェリチン

50

45.2

45
35

40

35.7

人数（％）

30

26.6

25
20
15

13.7

12.7

14.4
12.7

17.3

19.4
14.3

15.9

30
25
20

15.9

15.8

5
A

B

C

D

E

0.8

0

F

図４ A フェリチン・TSAT

B

C

図４B・C 競技別

D

A～F区分人数割合（％）

C

フェリチン

16.5

10

5

図４

34.5

33.1

15

8.7

8.6

10

0

38.1

35
人数（％）

40

フェリチン・TSAT

トランスフェリン飽和度

Ａ 区分別人数割合 塗りつぶし：男子 グラデーション：女子
Ｂ フェリチンＣ TSAT 競技別分布
点線 フェリチン 男子 50 ng/ml 女子 30 ng/ml TSAT 30％

EF松田 ほか42

大きく，基礎代謝量も多いことが推測される。
これに対して栄養評価のCONUTS値

６）７）

で評

価項目のひとつである T-Chol は糖質摂取による十分でないと推測され，TT低値はその後貧血に至る徴候と考えられた。
２．高校生年代の鉄代謝に関して

エネルギー状態を反映する指標として用いられる。

Hgbは一般には貧血の指標であるが，最大酸素

幼児期は100mg/dl前後と低値であるが，成長に摂取量を表し，競技力向上につながる血液指標で，よる増加が見られ，６歳時点ですでに成人レベル高値であることが有利に働くと考えられる。以前に達して175mg/dl前後まで上昇する。成人基準の検討９） と同様に男女とも同年代の一般の平均

下限値は140ng/dlでそれに満たない場合は低栄と比較して，それ以下の低い値の選手が数多く観養に区分される。今回の検討でも140ng/dl未満

察された。

のF判定が男子24.6％，女子13.7％に見られ，平女子は一般でも中学生に比較して高校生で低下均以上を示すＣ判定は男子20.6％，女子28.1％が見られるのは月経による鉄喪失によると考えらにとどまり，摂取エネルギーに占める糖質の不足れてきた。しかしながらスポーツ選手では月経過を評価していると推定された。

多でない選手や無月経の選手にも貧血がみられる

UN/クレアチニン比は通常15以下で，20以上にケースは少なくない。また運動による鉄喪失としなると蛋白異化による糖新生が増加していると推て，発汗増加や運動後に伴う消化管出血，足底で測される 。特に女子ではほとんどの競技で高値の機械的刺激による溶血などに理由が求められてが観察され，糖質摂取の不足が推察された。

きたが，近年，トレーニングによるミオグロビン

５）蛋白合成に影響するTTはスポーツ選手では筋（Mb）鉄の需要増加によって，相対的に貯蔵鉄肉への影響が大きいと考えられる。内分泌器官はであるフェリチンが低下して鉄欠乏が生じる機序

脳からの制御を受けるため，筋肉量の増加に寄与が考えられている10）。

するTTの低下は脳レベルでREDsと認識してされ女子は初経後，骨格筋の増加が見られず，体重ていることを意味する。脳でのエネルギー感知は増加は体脂肪の増加が占めると考えられてきた。

糖とケトン体に限られるので，主に糖質不足を反しかしながら一般女性も初経後も内分泌的成熟に映していると考えられる。骨格筋量を必要とする

より，性ホルモンの増加で骨格筋量に相関する除スポーツ選手では少なくとも平均以上あることが

脂肪体重が増加する11）。鉄に関しては日本人の食望ましいと考えられる。女子では10歳時平均の事摂取基準でも成長に伴う鉄蓄積のひとつとして0.15ng/mlに満たない選手が各競技でみられた。

非貯蔵性組織鉄の増加が取り上げられている。こ

比較的やせの見られない競技で多数みられた。トの大部分がMb鉄を表すと考えられるが，男女とレーニングによって増加した骨格筋量に対して，も15歳 以 降， 記 載 さ れ て い な い12） こ と か ら ト

基礎代謝量も増加するが，その増加に見合ったエ

レーニングによる骨格筋の増加は想定されていな

ネルギー量が摂取できていないことがTTの減少

いことになる。エリートサッカー女子選手の検討につながり，より一層の骨格筋量獲得を抑制する

では15歳から16歳にかけて年間除脂肪体重で２機序が考えられる。

kg前後の増加が見られ13），そのほとんどが骨格加えて最近ではTT 2.88ng/ml以上の性分化障

筋量の増加と考えられる。フェリチンの低下に先害の女性アスリートでHgbが男性レベルに上昇し，んじて生じるのがトランスフェリンの増加で14），

最大酸素摂取量が増加することが知られ，造血にTSATが低下を示すと通常の造血のために分布し対するTTの関与が報告されている 。男子ではている鉄が別の部位に分布していることを表す。

11歳以降TTの急激な増加があるが，それに伴い，つまり骨格筋量の増加に伴うMb鉄の需要の増加

Hgbが増加すると考えられている。女子でも少なと考えられ，このあとREDsが生じる徴候として

くとも平均の0.3ng/ml以上はないとHgb合成がとらえることが可能と考えられた。

８）

高校生選手の相対的エネルギー不足と鉄欠乏

造血系と骨格筋でのエネルギーと鉄の需要の競合が考えられるが，高校生年代の，トレーニングによる骨格筋量の増加の観点は欠如している。骨格筋量と相関する除脂肪体重を測定して体組成測定を行うことが高校生スポーツ選手にとって競技力を維持・向上させるために重要と考えられる。
しかしながら除脂肪体重が一般に普及していないため，メディカルチェックとして，クレアチニンの測定で骨格筋量を推定して，競技力の低下につながる栄養状態と鉄欠乏の状態を今回測定した指標を用いてスクリーニングすることによって，多く の 選 手 の 状 態 が 確 認 で き， 競 技 力 の 低 下 やREDsによって生じるスポーツ障害を回避・予防
することが可能になると考えられた。
結語
本県のスポーツの競技力向上に向けて，高校生
年代のREDsでは骨格筋量の増加に見合ったエネ
ルギー摂取がなされておらず，とりわけ糖質摂取の不足が原因と考えられた。加えてREDsは鉄代謝と深く関与して，REDsに先んじて，スポーツ
選手では骨格筋での鉄需要の増加によって，鉄欠乏が生じると考えられ，これらに対しての対策を講じる必要があると考えられた。
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８）Handelsman DJ,et al. Circulating Testosterone
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９）松田貴雄，ほか．血色素量をスポーツ選手における最大酸素摂取量を推定する指標として利用する試み 大分県スポーツ優秀指定選手の内科的メディカルチェック事業から．大分県医師会
会報 806：55-61,2021.
10）Buratti P,et al. Recent Advances in Iron Metabolism: Relevance for Health, Exercise, andPerformance.Med Sci Sports Exerc 47:15961604,2015.
11）Kim K,et al. Reference values of skeletal muscle mass for Korean children and adolescentsusing data from the Korean National Healthand Nutrition Examination Survey 20092011.PLoS One:11.4（2016）.
12）日本人の食事摂取基準（2020年版）Ⅱ各論 １．
エネルギー・栄養素 ミネラル（微量ミネラル）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08517.
html（閲覧2023/12/11）
13）松田貴雄，ほか．若年エリート女子サッカー選
手の除脂肪体重の縦断的変化とパフォーマンス
との関連についての考察．J High Perform Sport
4:61-70,2019.
14）Oh HL,et al. Reference values for serum ferritin and percentage of transferrin saturation in
Korean children and adolescents.Blood Res
53:18-24,2018.

大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

44－47頁（2024）

拡張型心筋症に伴う難治性持続性心室頻拍が集学的治療により制御可能となった一例
御手洗和毅（みたらい かずき）・近藤
福井

暁（ふくい あきら）・篠原

大分大学医学部附属病院

秀和（こんどう ひでかず）・廣田
徹二（しのはら てつじ）・髙橋

慧（ひろた けい）＊尚彦（たかはし なおひこ）

循環器内科・臨床検査診断学講座【はじめに】
持続性心室頻拍（VT）は急性心筋梗塞や心筋が，非持続性心室頻拍を認めたため，20XX-5年にアミオダロンの内服を開始。

症，遺伝性不整脈疾患など様々な要因によって引20XX年某日に持続する動悸を認めたため，当き起こされる。VTに対する治療は，原則，薬物治院に救急搬送された。到着時には動悸は消失して療が第一選択とされてきたが，その不整脈予防効いたため，デバイスに記録されたイベントを確認

果は十分とは言えない。本邦においては，1996年したところ，数時間持続する心拍数160回/分のに植込み型除細動器（ICD）が保険適応となった

持続性心室頻拍（VT）（図1）を認めたため，同が，薬物療法抵抗性のVTに対してICD適切作動

日当院入院となった。

が頻回に生じ，治療に難渋する症例に遭遇することがある。ICD頻回作動は患者の生命予後悪化をもたらす1）。近年，VTに対するカテーテルアブ
レーションの有効性が数多く報告されており，心室不整脈再発予防効果により，患者の生命予後改

心房波
心室波

善効果が期待されている。今回我々は薬物治療，ICD植込み及び植込みデバイス設定変更，カテー
テルアブレーションを組み合わせることでVTの制御に成功した症例を経験したためここに報告する。

図１
図1 CRT-Pに記録された心内心電図．頻拍周期
CRT-Pに記録された心内心電図。頻拍周期
330msのVTが断続的に記録されていた．
330msのVTが断続的に記録されていた。

【症例】75歳男性＜現病歴＞
20XX-13年に左室駆出率（EF）26.3％の慢性＜既往歴＞
20XX-13年：CRTP移植術

心不全に対して当院で両室ペースメーカ（CRTP）挿入が行われた。20XX-7年にEFが20％＜内服＞と低下していたため，心筋症に対する精査が行わ

ビソプロロール 2.5mg/日，サクビトリル・バ

れた。結果，特発性拡張型心筋症の診断となった。

ルサルタン?50mg/日，エドキサバン 30mg/日，

薬物療法の強化を行い外来で経過観察されていた

ランソプラゾール 15mg/日，ダパグリフロジン

責任著者：御手洗和毅〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部附属病院
循環器内科・臨床検査診断学講座
E-mail：junkanki@oita-u.ac.jp

10mg/日，アゾセミド 15mg/日，スピロノラク
トン錠 25mg/日，アミオダロン50mg/日，ベル
イシグアト 2.5mg/日

難治性持続性心室頻拍に対する治療

45＜血液検査＞
生化学：TP 6.64 g/dL, Alb 4.00 g/dL, T-Bil

Ⅰ

1.27 g/dL, AST 30.5 U/L, ALT 22.6 U/L, ALP
69 U/L, LDH 181 U/L, γ-GTP 26.0 U/L, BUN

Ⅱ

14.5 mg/dL, Cr 0.78 mg/dL, Na 137.9 mmol/
L, K 3.97 mmol/L, Cl 103.8 mmol/L, CRP 0.02
mg/dL, CPK 59 U/L, TG 41 mg/dL, T-chol

Ⅲ

V1

V2

V3

132.7 mg/dL, LDL-C 72.9 mg/dL, トロポニンT
0.024 ng/mL, CK-MB 3.5 ng/mL, NT-proBNP

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

759 pg/mL
血算：WBC 6580 /μL（Neut 63.5％ , Lympho 30.1％ , Mono 5.0％ , Eosino 1.2％ , Baso
0.2％ , RBC 491 X104/μL, Hb 15.0 g/dL, HCT
46.1％ , Plt 26.8 X104/μL
凝固：PT-INR 1.00, PT％ 99.8％, APTT 27.0 s

図２
図2 上方軸，右脚ブロック型のVT1を認めた．
上方軸、右脚ブロック型のVT1を認めた。

VT抑制が困難であったため，入院11日目にVT1＜単純胸部Ｘ線＞
心胸郭比 57.7％，胸水貯留なし，肺血管陰影の増強なし，左鎖骨下にCRT-P植込みありに対してカテーテルアブレーションを行った。左室心内膜側の下壁領域にVT1回路の一部を認め，同部の通電を行ったがVT1は繰り返し誘発された。
そのため心外膜側のアブレーションを追加。心外＜12誘導心電図＞
心拍数71回/分

心房細動

両室ペースメーカ

調律，心室期外収縮単発を認める

膜側では下壁の右冠動脈seg.4AV枝，seg.4PD枝の間の領域にVT1回路を認めた（図３Ａ）。この周辺への通電においては，焼灼による右冠動脈閉＜経胸壁心エコー検査＞

塞を起こした際に心筋梗塞となるため，冠動脈をdiffuse severe hypokinesis, EF 29.4％

避けるように通電を行った（図３Ｂ）。通電後はLVDd 56.5mm, LVDs 49.9mm, IVST 9.5mm,

VT1の誘発性は抑制されたため手技を終了した。

PWT 9.6mm

アブレーション後は心室期外収縮のみで経過してE 72.6cm/s, DcT 181.0sec, E/e’ 10.3

いたが，入院13日目に波形の異なるVT2（図４

EDV 99.5ml, ESV 70.5ml

Ａ）及びVT3（図４Ｂ）が出現したため，抗頻拍

MR mild, AR （-）, TR mild: PASP 22.7+3

ペーシング（ATP），ショック作動を繰り返した。

mmHg, IVC 9.6/2.0mm

２回目のアブレーションを検討したが，右冠動脈の閉塞に伴う心筋梗塞のリスクを考慮して薬物治【臨床経過】療を更に強化する方針とした。ビソプロロールの入院後はアミオダロン持続点滴によりVTの出増量，アプリンジンの追加，メキシレチンへの変現なく経過したため入院８日目に右室にショック

更を試してみたが，VTの抑制には至らなかった。

リードを追加して両室ペーシング機能付き植込み

左室側からのペーシングによりVTが誘発されて型 除 細 動 器（CRT-D） へ の ア ッ プ グ レ ー ド をいる可能性も考え，両室ペーシングから右室ペー

行 っ た。 術 翌 日 か らVT1（ 図 ２） が 出 現 し，シングへの変更を検討した。両室ペーシングをや

electrical stormの状態となった。薬物治療でのめることで心不全増悪の可能性が懸念されたが，御手洗 ほか

46

seg.4AV
seg.4AV

マッピングカテーテル
マッピングカテーテル

seg.4PD
seg.4PD

図3A図3A
マッピングカテーテルを留置しているマッピングカテーテルを留置している 図3B
図3B
左室心筋心外膜側を下壁側から表示している
左室心筋心外膜側を下壁側から表示している
図３Ａ
マッピングカテーテルを留置して
図３Ｂ
左室心筋心外膜側を下壁側から表示し右冠動脈seg.4AV，seg.4PDの間の領域(赤枠内)右冠動脈seg.4AV，seg.4PDの間の領域(赤枠内)
activation
activationmap。通電ポイント(赤色のタグ)は冠動脈のmap。通電ポイント(赤色のタグ)は冠動脈のいるているにVT1の回路を認めた。
にVT1の回路を認めた。
間の領域のみとしたためVT回路の完全な焼灼は困難間の領域のみとしたためVT回路の完全な焼灼は困難
右冠動脈seg.4AV，seg.4PDの間
activation map． 通 電 ポ イ ン ト(赤 色
であった。
であった。
の領域(赤枠内)にVT1の回路を認めのタグ)は冠動脈の間の領域のみとしたた
た．
めVT回路の完全な焼灼は困難であった．

Ⅰ Ⅰ
Ⅱ Ⅱ
Ⅲ Ⅲ
aVRaVRaVLaVLaVFaVF

V1 V1
V2 V2
V3 V3
V4 V4
V5 V5
V6 V6

図４Ａ図4A
VT2：心拍数140～ 150回/分
図4A
VT2：心拍数140～150回/分
VT2：心拍数140～150回/分
下方軸，右脚ブロック型
下方軸、右脚ブロック型
下方軸、右脚ブロック型

Ⅰ Ⅰ

V1 V1

Ⅱ Ⅱ

V2 V2

Ⅲ Ⅲ

V3 V3

aVRaVRV4 V4aVLaVL

V5 V5aVFaVF

V6 V6

図４Ｂ VT3：心拍数90 ～ 100回/分 上方軸
図4B
図4B
VT3：心拍数90～100回/分
VT3：心拍数90～100回/分
上方軸
上方軸

入院46日目に右室ペーシングに切り替えた。そと考えられた。両室ペースメーカにおける左室の後はVTなく経過し，リハビリ目的に入院63日

リードを心外膜側のscar領域に挿入したことで目に転院となった。また，懸念していたように，

VTのelectrical storm状態になった症例が過去に

心 不 全 は 徐 々 に 増 悪 し， 心 拡 大 の 進 行，NT-

報告されており2），拡張型心筋症の進行とともにproBNPは759 pg/mLから2424 pg/mLまで上昇

左室リード近傍の心筋の線維化の進行，伝導遅延

したが，利尿剤の増量で心不全のコントロールがを生じた結果としてVT受攻性が亢進したと考察できた状態で転院した。

されている。この仮説を支持するように，本症例では左室ペーシングを止めることでVTが抑制さ【考察】れた。VTに対してはアブレーションが奏効するこ

本症例は拡張型心筋症の進行に伴う新たな不整ともあるが，本症例のように，心室中層～心外膜

脈基質の出現によりVTが出現するようになった側に起源を有する場合は冠動脈の走行によっては

難治性持続性心室頻拍に対する治療

VT1 160bpm

VT2 160bpm VT2 150bpm

アミオダ
ロン点滴

47

VT2 120bpm

VT3 90～100bpm
両室ペーシングオフ後はVTが減少し、最終的に消失した。

アミオダロン点滴

アミオダロン点滴

アミオダロン 200mg

ビソプロロール 2.5mg

メキシレチン 300mg

アプリンジン 60mg

アプリンジ
ン 40mg

ビソプロロール貼付剤 6mg

ビソプロロール貼付剤 4mg

ペーシングサイト変更
CRTアップグレード

NT-proBNP 759
入院日数

図５

0

両室ペーシング オフ

アブレーション

1397

8

9

11 13 15

32 34

退院

2424

40

46

63

図5 入院後経過。多くの薬剤を使用したがVTの抑制は困難であったが，両室ペーシングを
入院後経過．多くの薬剤を使用したがVTの抑制は困難であったが，両室ペーシングを停止したことでVT停止したことでVTの抑制が可能となった。
の抑制が可能となった．

通電不可能な場合がある。また，アブレーション

再発時には使用を検討している。

後にVT2，VT3と新たなVTを認めたように，今後も拡張型心筋症による心筋の線維化は進み新たな【結語】

VT基質ができてくることが予想されるため，ア

難 治 性 持 続 性VTに 対 し て， カ テ ー テ ル ア ブ

ブレーション単独でのVT制御は困難と考えられレーション，デバイス設定変更，薬物療法強化をた。また，左室心筋は壁厚が厚く，内膜，外膜側組み合わせることで制御可能となったVT症例をからのアブレーションを行っても中層までの貫璧経験した。

性の焼灼が困難であることが多い。本症例ではアブレーションによるVT基質修飾に加え，薬物療【参考文献】

法強化とデバイスの設定変更を組み合わせること

１）Jeanne E. Poole MD et al. N Engl J Med.

でVT制御に成功することができた。入院経過のまとめを示す（図５）。
一方で，入院前までは両室ペーシングで心不全
入院なく経過していたが，やむなく両室ペーシン
グを中止したことで心不全の増悪を認めた。幸い
利尿剤の追加でコントロール可能となったため今回は良好な経過をたどったが，今後心不全の増悪による入院を繰り返す可能性，さらに，心不全増悪によるVTの再発の可能性がある。その際は両室ペーシングの再開や，再度のVTアブレーションを行うことを検討しなければならない。アブレーション方法にはBipolarアブレーションなど
心筋中層への焼灼が可能な方法も報告されており，

2008;359:1009-1017
２）Carla Roque MD, et al, Circ Arrhythm Electrophysiol.
2014;7:1064-1069.

大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

48－52頁（2024）

大腸内視鏡検査で治療経過を追った
メトロニダゾール抵抗性アメーバ性大腸炎
1,2）＊
2）
2）
小坂聡太郎（おざか そうたろう）
・神山 長慶（かみやま ながのり）・長谷川英男（はせがわ ひでお）
1）
1,2）
3）
水上 一弘（みずかみ かずひろ）
・鹿子嶋洋明（かごしま ようめい）・草場 敬浩（くさば たかひろ）

西田

3）
陽登（にしだ はると）・小林2）隆志（こばやし たかし）
・村上

1）＊
和成（むらかみ かずなり）

１）大分大学医学部消化器内科学講座
２）大分大学医学部感染予防医学講座
３）大分大学医学部診断病理学講座

要旨
アメーバ性大腸炎は輸入感染症あるいは性行為感染症として，近年本邦で増加している．一般
的にメトロニダゾール（MNZ）の内服で治癒が望めるが，稀にMNZ抵抗性のアメーバ性大腸炎の症例が報告されている．症例はミャンマーでの農業従事歴がある47歳男性．便潜血陽性のため下部消化管内視鏡を施行され，アメーバ性大腸炎と診断された．MNZ内服治療が行われたが，３か月後の内視鏡検査では病変の残存を認め，糞便検査で多数の嚢子を認めた．嚢子残
存がMNZ耐性の原因と考えられたため，パロモマイシンの内服を併用したところ，病変は消失し治癒と判断した．アメーバ性大腸炎は時にMNZ抵抗性である．本邦では糞便検査は広く普及しておらず，MNZでの治療後には内視鏡による治療効果判定を行うことが望ましい．内視鏡で病変の改善がない場合，さらに糞便検査で嚢子を検索し，嚢子を認める際にはパロモマイ
シン併用を行う必要がある．

【はじめに】

アメーバ性大腸炎の治療の第一選択薬はメトロニ

アメーバ性大腸炎は Entamoeba. histolytica（E.

ダゾール（MNZ）であるが，近年その治療抵抗histolytica）によって引き起こされる感染性大腸例が散見される1）,2）．その原因としてはMNZの効炎である．発展途上国においては E. histolyticaの果不十分や嚢子の残存が考えられている2）．このシストで汚染された水や食品の経口摂取によりヒ

ようなMNZ抵抗例では便中への嚢子の排出を抑トへ感染する．一方，先進国では海外渡航者だけ制する薬剤であるパロモマイシン（PRM）が用でなく同性愛者の感染リスクが高く，性行為感染

いられる．したがって，アメーバ性大腸炎に対す症として本邦での患者数も近年増加している．ア

るMNZの治療効果判定は重要であるが，本邦でメーバ性大腸炎は時に無症状であるが，このようは主に臨床症状で効果判定されているため，無症な性行為感染症の拡大防止の観点や，宿主の免疫状患者の治療効果判定は確実でないことが多い．

不全状態に続発する劇症化リスク低減の観点から

また残存嚢子の検索は糞便検鏡検査によって行うも，積極的に治療を行う必要のある疾患である．

が，糞便検査の感度は25～60％と偽陰性が多く3），

責任著者：小坂聡太郎, MD. PhD〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 消化器内科学講座

感染予防医学講座
E-mail：ozakaso@oita-u.ac.jp

また判定に熟練を要するため専門施設以外ではほとんど行われていない．そのため，本邦においては糞便検体を用いた残存嚢子の検索は広く普及しメトロニダゾール抵抗性アメーバ性大腸炎ていないのが現状である．

49

た（図１）．潰瘍の間には正常粘膜が介在してい今回，われわれはMNZ治療後に大腸内視鏡検た．盲腸と上行結腸以外には潰瘍を認めなかった．

査（CS）で治療効果判定を行い，糞便検査にて内視鏡所見よりアメーバ性大腸炎が疑われた．潰嚢子の残存を確認後，PRM併用療法で治癒し得た

瘍辺縁と白苔から生検により組織を採取した．病MNZ抵抗性アメーバ性大腸炎の症例を経験した．

変部の白苔の病理組織では，アメーバの栄養体が認められ，アメーバ性大腸炎と診断した（図２）．

【症例】

MNZ：1500 mg/dayを経口で10日間投与した．

47歳男性．健康診断で便潜血陽性を指摘されなお，同居の妻にもCSを行ったが，アメーバ性たため，当院を受診した．長期間のミャンマー居大腸炎の所見は認めなかった．治療後も患者は無住歴があり，受診の４か月前に日本に帰国してい症状であったため，治療効果を確認するため初回

た．帰国の１年前に下痢と腹部違和感を認めてい治療から３か月後に２回目のCSを行った．CSでたが，症状は数か月で自然に軽快した．当科受診は上行結腸の病変は改善していたが，盲腸にはび

時は無症状であった．高血圧で治療中であり，ア

らん・潰瘍が残存していた（図３）．また白苔かムロジピンを内服していた．ミャンマー人女性とらの生検標本の病理組織でアメーバの栄養体を認

結婚しており，同性愛は否定した．来院時のバイめた（図４）．さらに，ホルマリン・エーテル遠タルサインに異常はなかった．腹部は平坦で柔ら沈法を用いた集嚢子法による糞便の直接検鏡でア

かく，圧痛を認めなかった．腸蠕動音は正常でメーバ嚢子が確認され（図５），糞便検体を用いあった．血液検査所見はAST 32 IU/L，ALT 49て行ったreal-time PCRによりE. histolyticaを同定

IU/Lと軽度の肝障害を認めたが，CRPや白血球のし た．MNZ抵 抗 性 ア メ ー バ 性 大 腸 炎 と 考 え，

異常は認めなかった．腹部CTでは脂肪肝を認め

MNZ：1500 mg/dayを10日間投与後に，PRM：

たが，肝膿瘍の所見は認めなかった．

1500 mg/dayを10日間投与した．薬剤による副作用はなく、治療は完遂された．２回目の治療終【臨床経過】

了の３か月後に治療効果を判定するため，糞便検便潜血の原因を調べるために下部消化管内視鏡査と３回目のCSを行った．糞便検査では嚢子は検査（CS）を行うと，盲腸から上行結腸にかけ認められず，CSでは盲腸の潰瘍性病変は消失してて多発する小潰瘍を認めた．潰瘍には汚い白苔がおり，治癒と判断した（図６）．現在も再発なく付着しており，潰瘍辺縁にはわずかに紅暈を認め経過している．

図１ 初回CS画像
盲腸に汚い白苔を伴う易出血性の潰瘍が多発
している．

図１

図２ 初回検査時に生検した標本の病理組織像
多数のアメーバの成熟体を認める（矢印）．
H-E染色．スケールバー：10μm．

小坂 ほか50

図３

図３ ２回目のCS画像
盲腸に白苔を伴う潰瘍が残存している．

図４ ２回目検査時に生検した標本の病理組織像
多数のアメーバの成熟体が残存している（矢印）．H-E染色．スケールバー：10μm．

図５

図５ 集嚢子法を用いた糞便の検鏡所見
アメーバの嚢子（矢印）を認める．ス
ケールバー：10μm．

図６ ３回目のCS画像
盲腸の潰瘍は瘢痕を残さず消失していた．

図メトロニダゾール抵抗性アメーバ性大腸炎

51

MNZ終了後1 ～ 2週間で糞便検査を行い，アメー【考察】
本症例では以下の臨床的知見が得られた．まずバ原虫が陰性，あるいは治療後2 ～ 3か月間臨床

アメーバ性大腸炎に対するMNZ単独療法では，症状がなく糞便検査で原虫が陰性の場合に治癒と嚢子が残存し再発する可能性があるため，確実な判定する．このように治療効果判定は糞便検査の治療効果判定が重要である．次に，アメーバ性大

結果に大きく依存しているが，臨床での糞便検査

腸炎の治療効果判定には糞便検査だけではなく大の感度は25 ～ 60％と低いだけでなく5），実施で腸 内 視 鏡 検 査 が 有 用 で あ り，MNZ抵 抗 例 に はきる施設が限られている点が問題である．国外でPRM併用療法が有効である．

は糞便中の E.histolytica 抗原を検出する糞便抗原

ア メ ー バ 性 大 腸 炎 は 原 虫 で あ る Entamoeba

検査や，血清抗 E.histolytica 抗体を検出する血清

histolytica（E.histolytica）の感染によって引き起こ

抗体検査を組み合わせることで診断能が向上するされる．E.histolytica の嚢子に汚染された飲食物のとされている．前者は2020年に保険収載されこ

経口摂取によって感染が成立し，嚢子は胃を経てれからの普及が期待されるが，後者は2017年に小腸に達し，そこで病原性のある栄養型となる．

検査試薬が販売終了となったことで，現在本邦で栄養型原虫は大腸粘膜に浸潤すると潰瘍性病変をは実施不能である．また無症状であるからといっ形成し，下痢や血便を伴うアメーバ性大腸炎を発て病変が治癒しているとは限らず（無症候性慢性症する ．

持続感染者），症状の有無だけで治療効果判定を

4）

アメーバ性大腸炎に対する第一選択薬はMNZ

行うとMNZ抵抗例を見落とす危険性がある9）．

であり，MNZは90％以上の症例で有効であると

本症例も便潜血を契機に偶発的に発見され，初診されているが5），近年MNZ抵抗性のアメーバ性時から無症状であった．そのため初回治療後の効

大腸炎の症例が散見される

果判定のために下部消化管内視鏡検査を行ったと．その原因として，

1）,2）

MNZ耐性株の出現 や，嚢子の残存 が考えらころ，盲腸に潰瘍性病変の残存を認め，MNZ抵抗れている．本症例では E. histolytica の遺伝子配列性のアメーバ性大腸炎と診断することができた．

をDNAシーケンスで解析したが，その配列は通CSは特に無症候性患者の治療効果判定に有用な常株のものと99％以上一致した．またMNZ治療検査であると考えられる．無症候性のアメーバ性後の糞便検査で嚢子が検出されたことから，本症大腸炎患者が増加している10） ことや，有効な検例のMNZ抵抗の原因は嚢子の残存であると考え査法が限られていることを考慮すると，治療効果られた．

判定におけるCSの重要性は高く，積極的に施行

6）1）

アメーバ性大腸炎の治療は２つのフェーズに分すべきである．

かれる．第一に栄養体が引き起こす侵襲性病変に最後に，本症例ではPRMの併用がアメーバ性

対する治療で，第二は侵襲性病変治療後の嚢子除

大腸炎の治癒に有効であった．海外におけるア去である．tissue-active agentであるMNZは腸管

メーバ性大腸炎の治療では，MNZ投与に続いて，からの吸収が極めて良好であり，栄養体に効果をPRMを投与し，嚢子を除去することが勧められ示す一方で，腸管内の嚢子には無効である．そのており、その有効性は85％と報告されている3）．

ため欧米においてはMNZ投与後にlumen-active

本邦のガイドラインに従うと，アメーバ性大腸炎

agentであるPRMを投与することが推奨されていの治療はまずMNZで行い，嚢子が残存しているる ．本邦においては，PRMは全例には用いられ場合に限りPRMを使用するとされている8）．そのておらず，MNZによる治療後に嚢子が残存した症ため，MNZ投与後の治療効果判定は重要であり，例にのみ使用されている ．

MNZで治療が不十分な場合は速やかにPRMの投7）8）

本邦における治療効果判定は糞便検査と臨床症状のモニタリングによって行われる．すなわち与を検討すべきである．

小坂 ほか52【結語】
アメーバ性大腸炎は時にMNZに対し抵抗性である．本邦では糞便検鏡検査は一般的ではないた
め，MNZで治療を行った際には内視鏡を用いた治療効果判定を積極的に行うことが望ましい．内視鏡で病変の改善がない場合，糞便検査で嚢子を検索し，嚢子を認める際にはPRMを併用する必要
がある．
参考文献
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大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

53－56頁（2024）

悪性腫瘍との鑑別を要した放射線性膀胱膣瘻
および直腸膣瘻の１例
原１）
彩香（はら あやか）
・徳山

板谷

１）
貴好（いたや たかよし）
・浅山

島本

３）
４）
久美（しまもと くみ）・板東登志雄（ばんどう としお）

１）大分大学医学部

１）
耕平（とくやま こうへい）
・田邉

１）
基子（たなべ もとこ）

１）＊
良樹（あさやま よしき）
・清田

２）
貴茂（きよた たかしげ）

放射線医学講座

２）大分県立病院

放射線科３）大分県立病院

婦人科４）大分県立病院

外科

要旨
放射線治療後の膣瘻（膀胱-膣/腟-直腸）の発症は比較的稀とされている．今回我々は悪性腫瘍との鑑別を要した膀胱膣瘻および直腸膣瘻の１例を経験したので報告する．症例は76歳，女性．16年前に子宮頸癌に対して化学放射線治療，14年前に再発病変に腔内照射を施行，さらに放射線性直腸炎を発症して人工肛門を造設されている．今回は尿管ステント交換時の痛みを主訴に当院泌尿器科を受診された．当院で施行された単純CTでは骨盤内に不整な腫瘤様構造を認め，MRIでは直腸および腟に高度の炎症性変化を認め，さらには悪性病変を示唆する信号が見られた．直腸内視鏡が施行され，膀胱膣瘻および直腸膣瘻と診断されたが，明らかな悪性病変は指摘できなかった．放射線治療後に有害事象を来している症例では高度の炎症性変化が生じており，画像診断のみでは診断は困難であり，病歴の把握を含めた多角的なアプローチが重要である．

はじめに
放射線治療後の膣瘻は子宮頚癌や直腸癌などの瘻を形成し，悪性腫瘍との鑑別に難渋した1例を経験したので報告する．

骨盤部病変に対する放射線照射後に生じる晩期有
害事象の一つで，瘻孔は直腸や膀胱との間で形成症例される．膣瘻の発症頻度は低いものの，難治性／患者：76歳，女性

不可逆性とされており，尿失禁や便失禁など症状

主訴：尿管ステント交換時の疼痛は患者のQOLを著しく低下させてしまう．腟瘻

既往歴：特記事項なし

は慢性炎症に続発して形成されるために骨盤内に

現病歴：X-16年，子宮頚癌に対して前医で化学は高度の炎症性変化も併存しており，診断に苦慮

放射線療法（CDDP併用，全骨盤30Gy+中央遮することも少なくない．今回，子宮頚癌に対する

蔽20Gy）が施行された．このとき腫瘤の縮小に骨盤部への放射線治療後に膀胱腟瘻および直腸腟乏しかったため，腔内照射は施行されなかった．

責任著者：原 彩香〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 放射線医学講座
E-mail：a-hara@oita-u.ac.jp

化学放射線療法から3 ヶ月後に放射線性直腸炎および尿管狭窄を来たし，人工肛門造設術および尿管ステントが留置された． X-14年に局所再発を

原 ほか

54

認め，その際に腔内照射（線量不明）が施行され再発が疑われた．その後，人工肛門脱が生じ，そた．その後はX-3年まで前医で経過観察されていの精査として前医にて追加の下部消化管内視鏡検

たが，尿管ステント交換時に疼痛が出現してきた査および直腸の生検が施行された．下部消化管内ために当院泌尿器科に紹介となった．

視鏡検査では直腸粘膜は白苔で覆われ，肛門管近傍の直腸膣瘻と肛門縁から15cmの位置に内腔の狭窄を認めた．同時に行われた直腸造影検査では

臨床経過
尿管ステント交換前にスクリーニング目的で撮造影剤が膣，膀胱へ流入し，直腸腟瘻および膀胱

像された単純CTで骨盤内に不整な腫瘤構造（図膣瘻の存在が確認された（図2a）．直腸生検も施1a）を認めた．MRIでは直腸壁および膣-子宮は行され，炎症細胞浸潤や核の腫大した円柱上皮の癒着して一塊となっており，大部分はT2WIで高増生，間質への粘液漏出が認められたが，明らか信号を呈し，膀胱後壁にもT2WIで高信号となるな悪性所見は認めなかった．PET-CTでは尿中に部分を認めた（図1b）．信号強度からは炎症性変排出されたFDGが膀胱膣瘻，直腸膣瘻を介して化が主体と思われたが，直腸の粘膜面を主体とし

膣・子宮，直腸内に流入していたが，明らかな悪て拡散制限が見られ（図1c，d），また直腸膣間で性病変は指摘できなかった（図2b）．骨盤部へのは瘻孔の形成も疑われた（図1b）．放射線性直腸放射線治療歴があることや各検査所見から，放射炎，直腸膣瘻の他に二次性の悪性腫瘍や子宮頸癌

線晩期有害事象に端を発した膀胱腟瘻/直腸腟瘻

a

b

c

d

図1 CT・MRI画像 a) 単純CT水平断像 b) T2強調画像矢状断像 c) DWI水平断像 d) ADC map水平断像a)仙骨前面に不整形な腫瘤様構造(実線矢印)を認める。周囲臓器との境界は不明瞭であり、子宮頚癌再発もしくは二次性の悪図１ CT・MRI画像 a）単純CT水平断像 b）T2強調画像矢状断像 c）DWI水平断像性腫瘍が疑われた。b)直腸と膣/子宮には癒着が疑われ、直腸内腔と子宮・膣に連続し瘻孔形成(矢頭)が疑われる。また直腸のd）ADC map水平断像
粘膜下層ではT2強調画像で低信号を示し、炎症性変化が示唆される。c, d) 直腸粘膜に一致して拡散制限(点線矢印)を認め、悪性病変が示唆された。
ａ）仙骨前面に不整形な腫瘤様構造（実線矢印）を認める．周囲臓器との境界は不明
瞭であり，子宮頚癌再発もしくは二次性の悪性腫瘍が疑われた．ｂ）直腸と膣／子宮には癒着が疑われ，直腸内腔と子宮・膣に連続し瘻孔形成（矢頭）が疑われる．また直腸の粘膜下層ではT2強調画像で低信号を示し，炎症性変化が示唆される．
ｃ，ｄ）直腸粘膜に一致して拡散制限（点線矢印）を認め，悪性病変が示唆された．

悪性腫瘍に類似した放射線晩期障害の１例

a

55

b

図2 下部消化管造影検査・PET-CT
図２ 下部消化管造影検査・PET-CTa) 下部消化管造影検査b) PET-CTa）下部消化管造影検査 b）PET-CTa)造影剤が膀胱内(矢頭)および膣内(矢印)に移行しており、膀胱膣瘻および直腸膣瘻が示唆される。b)直腸内に高度のFDG集積(点線矢印)を認め、膀胱内とほぼ同様のSUVを呈している。膀胱内に排出されたFDGが膣/直腸ａ）造影剤が膀胱内（矢頭）および膣内（矢印）に移行しており，膀胱膣瘻および直腸内に移行したと思われる。
膣瘻が示唆される．ｂ）直腸内に高度のFDG集積（点線矢印）を認め，膀胱内とほぼ同様のSUVを呈している．膀胱内に排出されたFDGが膣/直腸内に移行したと思われる．

および放射線性直腸炎/腟炎と考えられた．

進は放射線肺臓炎や腎炎などの原因となる．さらに間質の線維化も出現し，照射後1年～数年で組考察

織の瘢痕化や血管閉塞が起こる．こうして生じた放射線治療はがん治療に対する有用な手段とし組織の線維化や瘢痕化による慢性的な血流障害やて認識されている．放射線治療の利点としては非慢性炎症が要因となって放射線脳壊死，放射線脊観血的に施行可能で臓器の形態および機能の温存髄症，膀胱萎縮，関節拘縮などが生じる．加えてできることや，根治のみならず緩和照射などで症

これらの変化は不可逆的なことが多く，症状の改状の改善を期待できることがある．放射線治療に善は見込めないこともある1）．

よる有害事象は急性期・晩期に大別され，主に照一般的に膣瘻が形成される要因としては出産が射開始から90日を境に分けられることが多い．

多く，周産期ケアが不十分な途上国で多いとされ急性期有害事象は照射開始から90日以内に生じる．一方で先進国においては手術や放射線治療がる反応で，症状や形態は組織の放射線感受性や特原因となることが多く，その他にも悪性腫瘍や炎異性に依存する．正常組織は放射線照射を受ける

症性腸疾患などが挙げられる2）．発生部位はさまと数時間後から血管透過性の亢進（初期血管透過

ざまで，膀胱や尿道などの泌尿器や直腸，結腸，性亢進）が生じ，皮膚炎，脳浮腫，粘膜炎などが小腸などの消化器と瘻孔を形成する．症状は尿失生じる．こうした反応は緩徐に増悪するものの，禁，尿路感染症，便失禁，腹痛などがあり，診断

治療完遂後にある程度の期間をおいて改善する．

には腟鏡，消化管内視鏡，尿路造影，消化管造影，これに対して晩期反応は照射開始後90日以降~数

CT，MRIなどが有用である．放射線治療に関連し十年に顕在化する反応である．高線量が生体に照た膣瘻は放射線照射後の晩期有害事象であり，前射されると数ヶ月経過して，血管内皮細胞に血管述した組織の創傷治癒遅延や組織の線維化・瘢痕のフィブリノイド変性や内膜肥厚が生じ，後期血化，血管閉塞や炎症により，瘻孔が形成される．

管透過性亢進が出現する．この後期血管透過性亢

放射線治療による膀胱腟瘻や直腸膣瘻の発生頻度

原 ほか

56

は低いとされるが，一度発生すると尿失禁・便失や核の腫大した円柱上皮の増生が見られ，それら禁などにより患者のQOLは著しく低下する．膣

によって組織内の細胞密度が上昇して拡散制限を

瘻に対する治療は外科的治療と保存的治療に大別呈した可能性が考えられる．一般的に，悪性腫瘍

されるが，放射線治療に関連した場合は創傷治癒

では細胞密度が上昇し水分子の拡散が制限される

遅延のため自然軽快はまれでほとんどの症例は難ことにより，DWI/ADCで拡散制限の有無を評価

治性となり，手術後の治癒過程も遅延するため外することが良悪の鑑別に有用であることが多い．

科的治療介入も困難である ．

しかしながら，例えば膿瘍などでは炎症性細胞に

3）

本症例において当院初診時の単純CTでは仙骨より細胞密度が上昇して拡散制限を示す病態もあ

前面に不整形な腫瘤様構造を認めた．単純CTでるために4）5），読影時には注意が必要である．画は子宮頸癌に対する化学放射線療法や腔内照射や像診断を行う際は患者の現病歴のみならず長期に人工肛門造設術などの手技のよる変化と放射線性渡る臨床経過であっても詳細に把握して読影を行

直腸炎/腟炎による変化のため，骨盤内臓器の把うことが早期診断および治療にとって重要である

握および評価は困難であり，初回は一様の腫瘍構と考える．

造が疑われた．しかしながら単純MRIでは直腸および膣には著明な炎症性変化が見られ，両者には癒着が見られた．肥厚した直腸壁には炎症による結語
悪性腫瘍との鑑別に苦慮した放射線性多発膣瘻，

浮腫性変化を呈する部分がほとんどであったが，直腸炎および腟炎を来した1例を経験した．病歴

一部の領域では軽度の拡散制限を有する部分が見の詳細な把握と放射線性晩期有害事象の病態理解られた．拡散制限を伴ったことから原発もしくはが診断に重要であったと思われる．また各種画像

二次性の悪性病変が鑑別診断に挙がり，腟鏡や下

モダリティの読影においても画像検査の原理およ部消化管検査，生検が施行されたが悪性所見は認

び臨床経過も加味することが重要であることが再めなかった．PET-CTでは直腸や膣にFDG集積が認識された．

見られたが，膀胱内と同程度の集積を呈しており，
膀胱腟瘻による尿の移行を反映していると考えら

参考文献

れた．本症例を後方視的に検討するとまず単純

１） 石 川 仁, ほ か. が ん・ 放 射 線 療 法 改 定 第8版.

CTで見られた一塊の病変は慢性炎症により一塊となった直腸，膣および子宮であったと考えられ
る．直腸や膣/子宮は慢性炎症により高度な浮腫により肥厚し，多臓器間に複数の瘻孔を形成し，複雑な形態となっていたために骨盤内臓器の解剖

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学的な理解が困難となっていた．またMRIで見ら４）Shinya S, et al. Acute pancreatitis successfully

れた直腸内腔の拡散制限は悪性腫瘍が疑われる一diagnosed by diffusion-weighted imaging: A

因となった．この所見の理解については拡散制限の原理から考える必要がある．DWIでは組織内に存在する水分子の拡散の程度により信号強度が変化し，拡散が制限されれば高信号を示す．DWIではT2強 調 画 像 の 信 号 強 度 の 影 響 を 受 け（T2shine-through）， 高 信 号 を 示 す 場 合 が あ る が，
ADC値の低下を伴えば拡散制限があると判断される．本症例の病理組織では，炎症性細胞の浸潤

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大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

57－61頁（2024）

Hepatectomy in a patient with right-sided round ligament: Report of a case
Yuiko Nagasawa, Yuichi Endo*, Shota Amano, Hiroki Orimoto, Masahiro Kawamura, Takahide
Kawasaki, Takashi Masuda*, Teijiro Hirashita* and Masafumi Inomata*Department of Gastroenterological and Pediatric Surgery, Oita University
Faculty of Medicine, Oita, Japan

Abstract
Background: Right-sided round ligament (RSRL) is a rare congenital anomaly (0.2-1.2%) strongly associated with intrahepatic vascular variations that has clinically important implications for liver resection.
Case presentation: A 73-year-old man was referred to our hospital for a liver tumor 6 cm in diameter insegment 3. Computed tomography (CT) showed a tumor diagnosed as hepatocellular carcinoma (HCC)
and that the round ligament was connected to the right portal portion. The gallbladder was also located at
the left side of the round ligament. Three-dimensional (3D) volume-rendered CT revealed that the main
portal vein branched independently into anterior, posterior, and segment 2, 3 tributaries. The patient wasdiagnosed as having RSRL and underwent segmentectomy of segment 3 of the liver. His postoperative
course was uneventful, and he discharged from hospital on day 11 after surgery.
Conclusion: We presented a case of HCC in a patient with RSRL. In cases of RSRL, it can be difficult tounderstand the anatomy around the round ligament without information from preoperative 3D-CT.
Therefore, precise understanding of the morphologic anatomy before hepatectomy is necessary in patients with RSRL. Ensuring preoperative understanding of intrahepatic structures leads to safe surgery.

Introduction: Report of a caseteres [3]. RSRL is also strongly asso-

Right-sided round ligament (RSRL) is a relatively rareciated with intrahepatic vascular and biliary variations

congenital anomaly occurring in 0.2-1.2% of the adultthat have clinically important implications for liver re-

population [1, 2]. In this anomaly, the fetal umbilicalsection. We report a case of segmentectomy of seg-vein is connected to the right paramedian trunk of thement 3 for hepatocellular carcinoma (HCC) in a pa-

portal vein. As this anomaly results in atient with RSRL.

right-side-dominant distribution of the portal veins, thesegmental anatomy of adult livers with RSRL exhibits

Case presentation“extreme right-side dominance”, even though the ex-

A 73-year-old man with diabetes and alcoholic liverternal appearance of the liver is similar to that of adisease was referred to our hospital for a liver tumor of

normal liver, except for the reversed positions and a

6 cm in diameter in segment 3. Physical examination

small gap between the gallbladder and the ligamentum

revealed upper abdominal pain. His medical history

Correspondence to: Yuiko Nagasawa, M.D.
Department of Gastroenterological and Pediatric Surgery, Oita
University Faculty of Medicine, Idaigaoka 1-1, Hasama-machi,
Yufu city, Oita 879-5593, Japan
E-mail: y-nagasawa@oita-u.ac.jp

included diabetes, hypertension, and hyperlipidemia.
He was a heavy drinker, with a lifetime consumptionof 1,222 kg of alcohol.

58

長澤 ほか

Laboratory data showed only mild anemia, no el-

tributaries. There was no umbilical portion, and seg-evation of tumor markers (AFP and PIVCA-II), and no

ment 4 was atrophic. The patient was diagnosed asindication of hepatitis B or C. Both Child-Pugh andhaving a RSRL (Fig. 2).

Liver Damage Score were A. Abdominal ultrasoundLaparotomy was performed via an upper abdomi-

showed a hypoechoic mass with mosaic pattern, andnal midline incision. The tumor located in S3 was pro-contrast-enhanced computed tomography ( CE-CT )truding into the tail side. The gallbladder was locatedshowed a tumor with low-high-low pattern. We diag-at the left side of the round ligament and was adhered

nosed the patient as having HCC and found that theto the tumor. The round ligament was also connectedround ligament was connected to the anterior segmen-

to the right lobe. We identified the S3 Glisson pedicle

tal branch of Glisson’s pedicle. The gallbladder was

and left hepatic vein by intraoperative ultrasonogra-

also located at the left side of the round ligament (Fig.

phy. After cholecystectomy, we prepared for inflow

1).

occlusion (Pringle maneuver). The S3 Glisson pedicle
Three-dimensional (3D) volume-rendered CE-CT

was exposed during the hepatectomy from the dorsal

revealed that the main portal vein branched inde-side of the tumor. We confirmed the demarcation line

pendently into anterior, posterior, and segment 2, 3

by test clamping and performed segmentectomy ofFig1
図1. 腹部造影CT検査所見
肝円索は前区域のグリソンに連続していた(矢印).

Fig2
図2. 肝臓３Dシミュレーション画像
門脈本幹より前区域枝、後区域枝、S2、S3がそれぞれ独立分枝していた.
P2:左上外側枝, P3:左下外側枝, RPM:右傍正中領域枝,
RL:右外側領域枝Hepatectomy in a patient with RSRL

59

Fig3
図3. 術中所見a) 開腹すると胆嚢は肝円索よりやや左側に存在し、肝円索は肝の右側に流入していた. 門脈は腫瘍に覆われており、S3グリソンを目視で確認することは困難だった。
b) 左肝静脈本幹を背側に温存し,肝S3亜区域切除術を行った.
GB：胆嚢, LHV：左肝静脈
Table 1 Case reports of hepatectomy for hepatocellular carcinoma with right-sided round ligament in Japan
Case

AuthorPt.

Basal
diseaseLiverdamage1

Ogiso [10]（2011)

84F

HCV(+)

2

Sakamoto [11] 64M（2012）HBV(+)
DM

3

Watanabe [12] 78M（2014）

4

Our case

73M

Pathologicalfindings

Classification
PV branching

B

Right posterior sectionectomy, bile duct Poorly-moderately
tumor thrombectomy, and partial
differentiated typehepatectomy in lateral segment

Symmetrical type

A

Resection of the dosal part of the rightparamedian sector

Moderately
differentiated type

Independentright lateral type
Symmetrical type
Symmetrical type

Surgical form

DM

A

Extend left hepatic lobetectomy

Combined
hepatocelluar andcholangiocarcinoma
type

ALD
DM

A

Segmentectomy of the segment 3

Moderately
differentiated type

PV: portal vein, HCV: hepatitis C virus infection, HBV: hepatitis B virus infection, ALD: alcoholic liver disease, DM: diabetes mellitus.

segment 3. An ultrasonic scalpel was used to fracture

Discussion

hepatocytes along the line of proposed division. The

RSRL is a relatively rare congenital anomaly in which

operation time was 368 minutes, and intraoperative

the fetal umbilical vein is connected to the right para-

blood loss was 400 mL. Pathological findings weremedian trunk of the portal vein. Radiological screening

HCC of the simple nodular type and moderately differ-

for RSRL in this patient was basically performed using

entiated type.

axial CE-CT images. An RSRL can be suspected when

The patient’s postoperative course was unevent-one of the following findings is encountered during

ful, and he was discharged from hospital on day 11 af-

initial CT screening: strong deviation of the umbilicalter surgery. At 11 months after surgery, intrahepatic

portion towards the right, lack of liver parenchyma be-disseminated multiple recurrence was found. Multiple

tween the gallbladder and the umbilical portion, or ametastatic nodules were present only on the right side

deeply fissured groove for the ligamentum venosumof the liver. He underwent four courses of hepatic ar-near the level of the portal bifurcation [3]. Then, thetery infusion of 5-fluorouracil and paclitaxel and died

3D portal-hepatic venous relationship was examinedof cancer three years and seven months after surgery.

using CE-CT, 3D-CT, and magnetic resonance imag-長澤 ほか60

ing to obtain a definitive diagnosis of RSRL [3]. First,

case reports have noted difficulty in selecting appropri-

the right lateral portal pedicle (Segs. 6 + 7) was identi-

ate surgical methods [6-8]. We diagnosed RSRL pre-fied. Then, the right hepatic vein was identified byoperatively in our patient and identified the S3 Glisson

searching for a prominent vein that ran along the inter-pedicle from intraoperative findings. Therefore, we

sectoral plane of the right posterior sector. The rightconfirmed the demarcation line by test clamping andparamedian portal pedicle (Segs. 5 + 8), which is an-

performed the S3 segmentectomy safely. This caseother significant branch, was then found next to theshowed that it is possible to perform hepatectomy withborder of the drainage area of the right hepatic vein.

RSRL safely when the intrahepatic anatomy can be

The middle hepatic vein was located on the left surface

obtained preoperatively.

of the right anterior sector, and the midplane of the liv-

We are interested in the potential relationship be-

er was finally identified. The ligamentum teres was

tween RSRL and carcinogenesis such as HCC, cholan-

then sought as a cord-like fatty structure with an oc-

giocellular carcinoma, and gallbladder cancer, but

cluded umbilical vein at its center that connected to thethere are no reports on this topic, to our knowledge.

portal vein in a cleft of liver parenchyma. RSRL was

Similarly, there are no reports mentioning thediagnosed when the connection of the ligamentum

metastatic style of HCC in patients with RSRL. In ourteres to the portal vein (the umbilical portion) was lo-case, we found recurrence only in the right lobe. The

cated on the right side of the midplane of the liver [4].

background of the liver was alcoholic cirrhosis, andAlthough the right-sided components of such livers are

postoperative histopathological findings indicated in-well developed as a result of the right-dominant distri-trahepatic metastasis. We consider that the recurrence

bution of the feeding vessels in livers with RSRL, theonly in the right lobe was due to the multicentric oc-

symmetrical configuration of the portal/hepatic venous

currence of the primary disease and was not related tosystem and the segmental anatomy seen in the early

RSRL.

stages of hepatic development are well preserved in
adult livers with RSRL, as they are in normal livers [3,Translated with www.DeepL.com/Translator(free version)

5].
Correlations exist between each biliary conflu-

Cases of hepatectomy for HCCs in livers withence type and the portal/arterial branching patterns.

RSRL are rare, and only 3 cases have been reported in

Shindoh et al. classified portal, arterial, and biliary pat-

Japan to date (Table 1) [8-10]. However, previous re-terns in livers with RSRL [3, 5]. The independent rightports show no relationship between RSRL and HCC.

lateral portal ramification and a type 1 arterial branch-Preoperative 3D simulations were necessary to per-ing pattern were dominant in all biliary confluence

form the operation safely in all reported cases.

types. No correlations were detected between the biliary confluence patterns and the portal or arterial rami-

Conclusion

fication patterns [4]. The portal ramification in our pa-

We presented a case of HCC in a patient with RSRL.

tient was of the symmetrical type.

In cases of RSRL, as in this particular case, it can be

In general, an RSRL causes difficulty in hepatec-

difficult to understand the anatomy around the round

tomy, and especially left hepatectomy, with respect toligament without information obtained from the preop-

decision-making regarding the resection line and divi-

erative evaluation of portal, arterial, venous, and bili-

sion of the portal, arterial, and biliary architecture, andary branching patterns. Therefore, it is necessary to

it is disadvantageous for performing stapling. Someunderstand the precise anatomy before surgery and toHepatectomy in a patient with RSRL

61

identify intraoperative findings to perform an operation

41:2077-9.

safely in a patient with RSRL. A solid understanding

Abbreviationsof the intrahepatic anatomy will lead to a successful

3D: three-dimensional; CE-CT: contrast-enhanced

surgery.

computed tomography; HCC: hepatocellular carcinoma; RSRL: right-sided round ligament

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The authors declare that they have no competing inter-

9. Sakamoto K, et al. Anatomical resection of hepatocellular carcinoma in a patient with rightsided ligamentum teres. Kanzo 2012; 53:868-74.
10. Watanabe N, et al. A case of combined hepatocellular and cholangiocarcinoma with right-sided ligamentum teres hepatic treated via extended left hepatic lobetectomy. Cancer & Chemotherapy2014;

ests.

大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

62－67頁（2024）

脳神経救急疾患に対する抗凝固薬中和剤の早期使用経験
松下
麻生

1）
航（まつした わたる）
・大西
2）
大吾（あそう だいご）・松田1）
川﨑ゆかり（かわさき ゆかり）
・阿南

杉田

1）
憲司（すぎた けんじ）・秦1）
晃平（おおにし こうへい）
・髙尾1）
浩幸（まつた ひろゆき）
・村田

3）
＊
久美（むらた くみ）1）
光洋（あなん みつひろ）
・森重1）
暢宏（はた のぶひろ）
・藤木1）
薫平（たかお くんぺい）1）
真毅（もりしげ まさき）

1）＊
稔（ふじき みのる）

1）大分大学医学部 脳神経外科学講座
2）社会医療法人 小寺会 佐伯中央病院 脳神経外科
3）大分大学医学部 法医学講座

要約
脳神経外科診療において，抗凝固薬の内服中に外傷や脳卒中により頭蓋内出血をきたす症例への緊急の対応に苦慮することがある．最近開発された第Xa因子阻害薬中和剤は，経口抗凝固薬の作用を速やかに減弱する薬剤として，2022年3月に承認され臨床に導入された．その早期使用経験3例を踏まえて，有用性を検討した．症例は①82歳女性の高血圧性脳内出血②76
歳女性の破裂脳動脈瘤③77歳男性の脳室内出血・急性水頭症で，いずれも経口抗凝固薬を内服中であり，第Xa因子阻害薬中和剤：アンデキサネット アルファを緊急で投与した．いずれの症例も投与後に再出血や血腫の拡大といった経過は認めず，速やかな止血の完成が得られた．
また，②③の症例では緊急手術を行ったが，周術期のトラブルは生じなかった．一方で同期間内に発症した④93歳男性の抗凝固薬内服中で急性硬膜下出血となった症例に対しては，画像経過で止血が完成していると判断し第Xa因子阻害薬中和剤の投与を見送ったところ，その後の経過で再出血を起こし1日後に永眠となった．アンデキサネット アルファによる抗凝固薬の中和について，その適応に絶対的な基準はないが，我々の早期使用経験からはその臨床的有用性が示された．

固作用の中和」を効果・効能として2022年３月【はじめに】
アンデキサネット アルファ（オンデキサ®）はに承認された．

ヒト第 Xa 因子の遺伝子組み換え改変デコイタン

脳神経外科診療において，心房細動などを既往

パク質であり，直接作用型第 Xa 因子阻害薬の結に 持 ち 直 接 作 用 型 経 口 抗 凝 固 薬（direct oral

合タンパク質として機能し中和作用を持つ ．本

anticoagulant : DOAC）の内服中に頭蓋内出血

邦においては「直接作用型第 Xa 因子阻害剤（アをきたす症例にしばしば遭遇する．アンデキサ

ピキサバン，リバーロキサバン又はエドキサバン

ネット アルファの適応は「生命を脅かす出血又

トシル酸塩水和物）投与中の患者における，生命は止血困難な出血」となっているが，その基準はを脅かす出血又は止血困難な出血の発現時の抗凝絶対的なものではなく，個々の症例に対してはそ1）

責任著者：大西晃平〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 脳神経外科
E-mail：k-onishi@oita-u.ac.jpの救急現場での緊急の判断に委ねられている．今回，当院にて経験した DOAC 使用中の頭蓋内出血症例について，アンデキサネット アルファのEarly experience with anticoagulant neutralizers for neurological emergencies.

63

早期使用経験を通じて，抗凝固薬投与中の適切な経過：発作性心房細動・心原性脳塞栓症の既往あ救急対応について検討した．

りリバーロキサバン 10mg １日１回内服中，最終内服は約12時間前であった．抗凝固作用が残【症例】【臨床経過】存していると考えられ出血増大により生命を脅か

症例１

す状態となると判断し，アンデキサネット アル

82歳女性．現病歴：20時頃，自宅で倒れている

ファの投与を行った．搬入から２時間後（アンデのを発見され救急搬送．

キサネット アルファ投与中）のCT（Fig.1b）で既往歴：発作性心房細動，心原性脳塞栓症，高血は血腫の増大が見られたが神経学的所見に変化は

圧症，脂質異常症．

なく，止血の完成が得られていると判断し内科的搬入時所見：JCS 100，瞳孔不同なし，右片麻痺

治 療 の 方 針 と し た． そ の 後 再 出 血 な く 経 過 し

MMT 1-2/5，発語なし，従命動作不可．

（Fig.1c），第13病日にmRS 5，KPS 40%の状態で

画像所見：CTにて3.5cm大の左視床出血を認め，急性期転院となった．

脳室穿破を伴っていた．（Fig.1a）

Fig.1 症例1
ａ：搬入時CT：3.5cm大の左視床出血を認める。脳室穿破を伴うが脳室拡大は来していない。
ｂ：搬入2時間後CT：アンデキサネット アルファ投与中に再検。搬入時と比較して血腫の増大を認める。
ｃ：第9病日CT：搬入2時間後と比較して血腫の増大はなく，吸収傾向にある。

症例２は約12時間前であった．アピキサバンによる抗76歳女性．現病歴：午前２時30分頃物音に気付

凝固作用が残存していると推測され，再出血を来いた家族が，トイレで倒れている本人を発見し，した場合止血困難であり生命を脅かす出血となる

前医でくも膜下出血の診断となり転院搬送となっと判断，また開頭手術が必要であったことも考えた．

ア ン デ キ サ ネ ッ ト ア ル フ ァ の 投 与 を 行 っ た．

既往歴：発作性心房細動，高血圧症．

DOAC中和後に動脈瘤頚部クリッピング術を行っ搬入時所見：JCS 1，瞳孔不同なし，四肢麻痺なし．

たが易出血性はなく通常通りの手技で手術が可能

画像所見：CT・CTAにてくも膜下出血と前交通であった．経過中に再出血をきたすことなく，２動脈瘤を認めた．（Fig.2a, b）

次性水頭症に対する脳室腹腔シャント術を行った

経過：上記所見から前交通動脈瘤破裂によるくも後，第69病日にmRS 4，KPS 50%の状態で回復期

膜下出血（Hunt & Kosnik grade 2, WFNS grade 2）

リハビリテーション目的での転院となった．

と診断した．発作性心房細動の既往あり，アピキ
サバン 2.5mg １日２回の内服中であり最終内服松下 ほか64

Fig.2 症例2
ａ：搬入時CT：diffuseなくも膜下出血を認める。
ｂ：CTA：前交通動脈瘤（黒矢印）を認める。

症例３60mg １日１回内服中であった．最終内服時間は77歳男性．現病歴：自宅で倒れているところを不明であったが腎機能障害を考慮すると抗凝固作家族が発見し，救急搬送された．

用は持続しているものと推測され，出血の増大に既往歴：発作性心房細動，高血圧症，アルコール

より生命を脅かすと判断しアンデキサネット ア

性肝障害，慢性腎臓病（搬入時クレアチニンクリ

ルファの投与を行った．非交通性水頭症を呈してアランス 27.2mL/min）．

おり，緊急で脳室ドレナージ術を行った．周術期搬入時所見：JCS 20，GCS 9（E2V1M6），瞳孔に出血による合併症は生じなかった．第12病日

不同なし，左片麻痺（MMT 2/5）．

よりエドキサバン15mgで抗凝固療法を再開し，

画像所見：右側脳室から第4脳室にかけての脳室血腫の増大なく経過した（Fig.3b）．第33病日に内出血あり，脳室拡大を伴っていた．（Fig.3a）mRS 5，KPS 30%の状態でリハビリテーション目

経過：発作性心房細動の既往ありエドキサバン

的での転院となった．

Fig.3 症例3
ａ：搬入時CT：右側脳室を主座に脳室内血腫を認める。脳室拡大を伴う。
ｂ：第23病日CT：血腫の増大や水頭症の進行は見られない。

Early experience with anticoagulant neutralizers for neurological emergencies.

65

症例４

経過：深部静脈血栓症の既往ありエドキサバン

93歳男性．現病歴：X日19時頃自宅内で転倒し15mg内服中，最終内服時間は不明であった．当

頭部打撲．X+1日歩行のふらつきを主訴に前医受

院搬入時意識障害進行なく，画像上も前医CTと診．CTにて急性硬膜下血腫を指摘され当院へ転院比較して血腫に増大は見られなかったことから既搬送．

に止血が得られていると判断し，DOACの拮抗は

既往歴：深部静脈血栓症，２型糖尿病，高血圧症，

行わずに保存的加療の方針とした．同日21時頃，前立腺肥大症，白血球増加・血小板減少（7.1万/μL）．

誘因なくJCS 200，瞳孔不同（右＞左），対光反

搬入時所見：JCS 1，瞳孔不同なし，明らかな四射緩慢の状態へ意識障害の進行みられ，CT再検

肢麻痺なし．

（21時）では右急性硬膜下血腫の増大を認めた

画像所見：前医CT（17時）にて右円蓋部，半球（Fig.4c）．X+2日永眠された．

間 裂 な ど に 急 性 硬 膜 下 血 腫 あ り． 当 院 搬 入 時（19時 ） に 有 意 な 血 腫 増 大 は 見 ら れ な か っ た．
（Fig.4a, b）

Fig.4 症例4
ａ：前医CT（17時）：右円蓋部，半球間裂に急性硬膜下血腫あり。
ｂ：当院搬入時CT（19時）：急性硬膜下血腫に明らかな増大みられず。
ｃ：再検CT（21時）：右急性硬膜下血腫の増大に伴い脳ヘルニアを呈している。

【考察】

生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時のアンデキサネット アルファは第Xa因子阻害薬

抗凝固作用の中和」を効果及び効能として承認さに対する中和作用を持つ．第Ⅲb/Ⅳ相試験であるれた．しかし，「生命を脅かす出血または止血困

ANNEXA-4試験にて，第Xa因子阻害薬内服後18

難な出血」についてその基準は絶対的なものでは時間以内に急性大出血を起こした352例を対象になく，個々の症例での判断は緊急の医療現場におアンデキサネット アルファの有効性および安全

ける担当医に委ねられているのが現状である．

性が評価された．事前に規定した基準に従って判

脳神経外科領域においてDOACによる抗凝固作

定した12時間時点での止血効果を82％に認め，用が問題となる症例にはしばしば遭遇する．そのアンデキサネット アルファの止血効果が実証さ状況としては①DOAC内服中に発症した出血性脳れた ．本邦においてアンデキサネット アルファ卒中（脳内出血やくも膜下出血など），②DOAC

は2022年 ３ 月 に「 直 接 作 用 型 第Xa因 子 阻 害 剤

内服中の頭部外傷による頭蓋内出血，③DOAC内（アピキサバン，リバーロキサバン又はエドキサ

服中に外科的加療が必要となった場合などが挙げ

バントシル酸塩水和物）投与中の患者における，

られる．

2）

松下 ほか66

症例1は上記①に該当し，DOAC内服中の頭蓋症例３は抗凝固薬内服中ではあったが，その中和内出血でありその血腫の増大は致命的となりうるにより出血傾向はみられず，通常の手技で手術をと判断し，第Xa因子阻害薬の中和を行った．実行うことが可能であった．また症例4においても際に本患者は投与後に出血の増大はなく，その有手術に伴う出血をきたすことなく経過することが用性が示唆された．出血性脳卒中に関して日本脳できた．外傷専門診療ガイドライン JETECでは，卒中学会による脳卒中治療ガイドラインでは，抗開頭術が必要な場合は，凝固能低下のまま手術を

血栓療法中の脳出血急性期において，原則として行うことは危険であり，中和療法にて凝固能を是

抗血栓薬第Xa因子阻害薬内服中の場合，アンデ

正して開頭術を行うべきであると言及する5）．本

キサネット アルファを投与することは妥当とし

症例は外傷例ではなかったものの，外科的加療にている（推奨度B，エビデンスレベル低）．また際し抗凝固薬の中和が有用であったと考える．

第Xa因子阻害薬の種類，最終投与量，経過時間，腎機能に応じて抗凝固作用が発現していると推定

一方で症例4はDOAC内服中に外傷による頭蓋される場合にはアンデキサネット アルファの投内出血を生じ，血腫の増大により致命的な経過を与は妥当であると述べている ．2020年改訂版 不辿ったものであり，上記②に該当すると考えられ整脈薬物療法ガイドラインでは心房細動患者におる．改訂第３版外傷専門診療ガイドライン JETEC

ける抗凝固療法中の活動性出血への対応について

では，生命を脅かす頭蓋内出血に対しては抗凝固言及している．軽度の出血の場合は安易にDOAC

薬の中和療法の必要性は高いが，その適応や投与の休薬は行わず，適切な抗血栓療法の継続を考慮

時期などの方法については今後検討の必要性があするとされるが，重要臓器（脳や眼底など）の出ると記載されている3）．しかしDOAC内服中に生

血では中等度から重度に準じての対応（休薬・中じた外傷性頭蓋内出血に対する中和療法について

和など）を考慮するように記載される．また，は絶対的な適応が定まっていないのが現状である．

「早急にXa阻害薬の効果を是正する必要がある場

症例４において第Xa因子阻害薬の中和が転帰を合のアンデキサネット アルファの投与」を推奨変えていた可能性は考えられる．

3）

している（推奨クラスⅡa，エビデンスレベル） ．
4）

抗凝固薬内服は頭蓋内出血増大のリスクと考え【結語】

られ，また血腫の増大は死亡率の上昇につながる

脳神経外科診療において，抗凝固療法中に生じと考えられる．しかし血腫増大の予測因子としてた頭蓋内出血や頭部外傷に遭遇することは少なく確立したものはない．第Xa因子阻害薬の中和をない．アンデキサネット アルファを含めた抗凝行うか否かについては個々の症例で判断が必要で固薬中和薬の適応について，その絶対的な基準ははあるが，我々は，ANNEXA-4試験結果も考慮す

不明確であり個々の症例での判断が必要となってると第Xa因子阻害薬内服から18時間以内に生じいる．今回経験した症例１―３はいずれも頭蓋内た頭蓋内出血症例においては，抗凝固作用の残存出血により重篤な状態で，出血が頭蓋内である点により血腫増大のリスクがあり致命的となりうるから止血が困難，または開頭手術が必要な状態で止血困難な例と判断し，アンデキサネット アルあり，抗凝固薬の中和が有用であった．我々は第ファが有用であると考えている．

Xa因子阻害薬内服から18時間以内の頭蓋内出血
症例においてはアンデキサネット アルファでのまた症例２, ３においてはDOAC内服中に生じた頭蓋内出血に対して，手術加療が必要であった．

中和を考慮して良いと考えているが，今後も使用経験を蓄積して検討していく．

Early experience with anticoagulant neutralizers for neurological emergencies.

参考文献：
１）矢島ほか, 直接作用型第 Xa 因子阻害薬に対する中和薬 アンデキサネット アルファ（オンデキサ®
静注用200 mg）の薬理学的特性と臨床試験成績. 日薬理誌 158. 89-100２）S.J.Connolly, et al. Full Study Report ofAndexanet Alfa for Bleeding Associated with
Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med. 2019;
380:1326-1335
３）日本脳卒中学会. 脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2023］４）日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン
５）日本外傷学会. 改訂第3版 外傷専門診療ガイドラ
インJETEC

67大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

68－73頁（2024）

人工股関節全置換術を施行した
アルカプトン尿症性関節症の１例
渋田祐太朗（しぶた ゆうたろう）・細山
加来

嗣晃（ほそやま つぐあき）・柚木倫幸（ゆるぎ みちゆき）＊

信広（かく のぶひろ）

大分大学医学部

整形外科【はじめに】ａｂ

アルカプトン尿症は10万人から25万人に１人程度のまれな疾患とされ1），常染色体潜性遺伝の先天性疾患である．フェニルアラニンとチロシンの代謝異常に基づいて発症し，ホモゲンチジン酸
ジオキゲナーゼの欠損により，ホモゲンチジン酸が蓄積し，黒色尿や皮膚の色素沈着，関節症がみられる1）．関節破壊は20歳代から発症し，主に大関節にみられ，股関節は35％に生じる2） と報告されている．今回，人工股関節全置換術を施行し

図１ 肉眼所見，尿所見
a,b : 眼球強膜，耳介軟骨に色素沈着があった．

たアルカプトン尿症性関節症の１例を経験したた

血液検査所見：WBC 8,100/μ，CRP 0.07mg/dl

め報告する．

と炎症反応の亢進はみられなかった．抗CCP抗体，リウマトイド因子の上昇はなかった．TRAP-【症例】

5bは1153 mU/dlお よ びTotal P1NPは113 Ng/

74歳，男性mg/dlと上昇していた．ALPは135 IU/lと比較的

主訴：両股関節痛，膝関節痛

低値を示した．

既往歴：大動脈解離，アキレス腱断裂

単純Ｘ線像（図２）：股関節正面像臥位では股関

現病歴：以前より両股関節痛，膝関節痛を自覚し

節関節裂隙は完全に消失し，増殖性変化は乏しく，ていた．１年前より股関節痛増強あり，徐々に起骨浸食像があり，関節リウマチに類似した股関節

立・歩行障害を呈するようになり受診した．

破壊だった．大腿骨および骨盤の骨萎縮は著明で，身体所見：身長144cm，体重59kg．股関節可動皮質骨内にも透過性が亢進した多孔域がみられた．

域 屈曲 80°/90°，伸展 0°/0°，外転 0°/10°，内転腰椎正面，側面像では腰椎椎間板は消失し，椎体10°/10°，内旋 0°/0°，外旋40°/25°，股関節周囲間は骨癒合し，骨盤は後傾していた．他に両膝関の明確な圧痛点はなかった，日本整形外科学会股節，両肩関節，右足関節にも，骨棘の形成は乏し

関節機能判定基準（JOA hip score）は17点/20

いが，関節裂隙の狭小化，骨硬化像を有する関節点だった．眼球強膜，耳介軟骨に色素沈着があっ

症所見があった．

た（図１a，b）．

CT像：両仙腸関節にも関節面に沿った硬化像が責任著者：渋田祐太朗〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 整形外科学講座
E-mail：y-shibuta@oita-u.ac.jp

あったが，仙骨と腸骨の骨癒合はなかった（図３）．
骨密度検査：左大腿骨頸部は0.633g/c㎡（YAM73％）と低下していた．腰椎側面（L 2,3,4）は

人工股関節全置換術を施行したアルカプトン尿症性関節症の１例

図２ 単純Ｘ線像
ａ：股関節正面像において，臥位では股関節関節裂隙は完全に消失し，増殖性変化は乏しく，骨浸食像がみられた．大腿骨および骨盤の骨萎縮は著明で，皮質骨内にも透過性が亢進した多孔域がみられた．
ｂ，ｃ：腰椎正面，側面像では腰椎椎間板は消失し，椎体間の癒合，骨盤後傾があった．
ｄ～ｈ：他に両膝関節，両肩関節，右足関節にも，骨棘の形成は乏しいが，関節裂隙の狭小化，骨硬化像を有する関節症所見があった．

図３ 単純ＣＴ像
両仙腸関節にも硬化像があったが，骨癒合の所見はなかった．

69

渋田 ほか70

0.716g/c㎡（YAM 78％）だった．

も表面から深部に向けて褐色に沈着していた．病

尿検査所見：尿は放置すると褐色に変化した．尿理組織学所見（図５）では関節軟骨には黒褐色の中ガストロクロマトグラフィーでホモゲンチジン

色素が沈着しており，表面には軟骨組織の破壊が酸が高値を示した．

みられ，滑膜にも黒褐色の色素が組織に沈着し，滑膜表層細胞の増生と一部にリンパ球の浸潤がみ【臨床経過】られる炎症性所見があった．カップ（Zimmer

上記所見よりアプカプトン尿症性関節症によるBiomet社 G7®）およびステムともセメントレス

股関節障害と判断し，全身麻酔下に人工股関節全で良好な初期固定性が得られた．手術時間は２時

置換術（THA）を行うことにした．手術は後側間45分，出血は580mlだった．術翌日より全荷方進入を用いた．骨脆弱性が予想されたため，セ重を許可し，リハビリテーションを行った．術後

メ ン ト ス テ ム も 準 備 し た が， 最 終 的 に はのJOA hip scoreは88点/ 91点と改善を認め，術Hidroxyapatite（HA）compactionセメントレスス

後３ヶ月の単純X線像ではインプラントの弛みは

テ ム で あ るSmith＆Nephew社 のPOLARSTEM®

なく経過していた．しかし，左股関節関節裂隙のを使用した．術中所見（図４）では関節包の関節狭小化進行があり，疼痛増強時には手術の方針と側や関節滑膜は褐色から黒色に色素沈着しており，なった（図６）．骨粗鬆症に対しては術後よりロ摘出した大腿骨頭表面は黒色だった．また断面でモソズマブ投与を開始した．

図４ 術中所見ａ：軟部組織は褐色から黒色に色素沈着していた．
ｂ：摘出した骨頭表面は黒色だった．
ｃ：骨頭断面は表面から深部に向けて褐色に沈着していた．

人工股関節全置換術を施行したアルカプトン尿症性関節症の１例

図５ 病理組織学検査
左は大腿骨頭（40倍 HE染色）の，右は滑膜組織（200倍 HE染色）の病理組織学検査である．軟骨組織は黒褐色に沈着しており，表面は破壊がみられた．滑膜組織も黒褐色に沈着している細胞があり，滑膜表層細胞の増生があった．

図６ 単純X線像（術後３ヶ月）
インプラントの弛みはなく経過している．

71

渋田 ほか72

粗鬆症が起因している可能性も指摘されている4）．

【考察】
アルカプトン尿症は10万人から25万人に１人

アルカプトン尿症の患者において可溶性RANKL

1）程度の稀な疾患とされ ，常染色体潜性遺伝の先の上昇とオステオプロテゲリンの減少を認めてお天性疾患である．フェニルアラニンとチロシンのり，それらによる破骨細胞の活性化がアルカプト

代謝異常に基づいて発症し，ホモゲンチジン酸ジン尿症の患者における骨量減少の原因であると考

オキゲナーゼの欠損により，ホモゲンチジン酸が察している報告がある5）．本症例おいても，YAM

蓄積し，黒色尿や皮膚の色素沈着，関節症がみら値の低下は少なかったが，腰椎は椎体間で癒合し，れる ．特徴的な症状としては，耳翼，鼻などに大腿骨近位部は関節症変化が既に生じていたため，

灰色ないし黒青色の結合織への色素沈着を起こす

検査（骨密度）値自体の信頼性が欠けていたと思

オクロノーシスがある．腰椎や膝関節，肩関節，

わ れ る． 血 液 検 査 で はTRAP-5bお よ びTotal

股関節などの大関節に関節症性変化をきたし，観P1NPは上昇し，高代謝型骨粗鬆症であった．単血的治療の対象となる．滑膜内に沈着したホモゲ

純X線像上の骨領域の透過性亢進だけでなく，皮ンチジン酸が酸化し，結合織や関節軟骨に沈着し，質骨には多孔がみられた．術中の操作における直組織変性をきたし，黒色変化を生じることで長年接的な触感も骨組織は非常に脆弱だった．これらのうちに関節症性変化を招来するものと考えられのことから，本症例は骨粗鬆症の状態であると判ている ．整形外科領域以外の合併症としては腎断した．術前より骨脆弱性が予想されたため，結石,心臓弁病変，冠動脈の石灰化などが特徴でバックアップとしてセメントステムも準備したが，ある．アルカプトン尿症の患者は尿が変色するこ

最終的にはHA compactionステムを使用した．

とを除けば，ホモゲンチジン酸の沈着によって関田村ら6）は Dorr type CにおいてもHA compaction

節症が発症するまでは無症候性であることが多く，ステムによる良好な臨床成績を報告しており，骨尿の所見から診断されなかった場合，関節症の発脆弱性を伴う患者におけるHA compactionステ症やTHAや人工膝関節全置換術などの手術まで

ムの有用性が考えられる．本症例において，髄腔診断が遅れることが報告されている3）．本症例に形状はDorr type Bであるが，骨脆弱性が強く懸おいても自覚症状はなく，今回のTHAを目的と念される状態であり，術中所見もそうだった．
HA

した入院を契機に初めて診断された．関節破壊は

compactionステムで固定性は良好であり，セメ

20歳代から発症し，主に大関節にみられ，膝関ントは必要としなかった．アルカプトン尿症患者

節が64％，肩関節が43％，股関節が35％に生じにおいては大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折7）や急速破る2）との報告があり，関節症の原因としては関節壊型股関節症をきたす症例もあり，早期の骨粗鬆

軟骨に色素が沈着することで軟骨器質の正常な代症介入の必要性があることが報告されている8）．

謝が阻害され弾力性が消失するとされている．脊上記のように本症例は骨粗鬆症の状態であると判

椎病変は腰椎の椎間腔の狭小化，椎体の方形化を断し，治療としてロモソズマブを開始した．アル

認め強直性脊椎炎と鑑別が必要となってくるが，カプトン尿症性関節症に関して人工関節置換術後

椎間板の石灰化が著名であることと，仙腸関節のの長期の経過が観察できた例は，非常に少ないが，変化が軽度であることがアルカプトン尿症での腰良好な成績が報告されている9）．本症例において椎病変の特徴である．本例の椎体間が連続性に癒も短期的には良好な成績であるが，今後も注意深合している脊椎の病態から，術前に強直性脊椎炎

い経過観察が必要と考えられる．

1）

2）が鑑別疾患に挙がったが，仙腸関節の癒合はなく，強直性脊椎炎との違いがみられた．また，成人ア
ルカプトン尿症の患者で大腿骨の骨密度は減少していると報告があり，関節症における骨破壊に骨人工股関節全置換術を施行したアルカプトン尿症性関節症の１例【結語】
人工股関節全置換術を施行したアルカプトン尿症性関節症の１例を経験した．術後短期間ではあるが，経過は良好で，人工関節の弛みなく経過している．
【参考文献】
１）Zatková A，et al. High frequency of alkaptonuria in Slovakia:evidence for the appearanceof multiple mutations in HGO involving different mutational hot spots. Am J Hum Genet.
2000;67:1333-9.
２）Gil J，et al. Orthopedic Manifestations ofOchronosis: Pathophysiology，Presentation，Diagnosis，and Management. Am J Med
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３） Phornphutkul C，et al. Natural history ofalkaptonuria. N Engl J Med. 2002;347（26）:2111-21.
４）Brunetti G，et al. Mechanisms of Enhanced
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５）L R Ranganath，et al. Frequency，diagnosis，
pathogenesis and management of osteoporosis in alkaptonuria: data analysis from the UK
National Alkaptonuria Centre. Osteoporos Int.
2020 Oct 29.
６）田村 裕太郎 ほか 大腿骨髄腔形状によるカラー
レスPOLARステム周囲の術後変化
外科医会誌

大分県整形

40巻 Page4-14（2022.07）

７）Hamada T，et al. Subchondral insufficiency
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８）Kitahara Y，et al. Alkaptonuria with rapidly
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９）Ilyas I，et al. Long-term follow-up of bilateral
hip and knee arthroplasty secondary toochronotic arthropathy. Arthroplast Today.
2020 Feb 26;6（2）:214-219.

73大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

74－79頁（2024）

根治切除不能頭頸部扁平上皮癌に対して免疫チェックポイント阻害薬が著効した２症例
岩野
森山

将平（いわの しょうへい）・平野宗仁（もりやま むねひと）・鈴木

大分大学医学部附属病院

隆（ひらの たかし）・伊東和恵（いとう かずえ）＊

正志（すずき まさし）

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

論文要旨
近年，がん治療において分子標的薬を用いた免疫チェックポイント阻害薬（immune
check point inhibitor;ICI） の 使 用 が 承 認 さ れ て お り， 頭 頸 部 領 域 に お い て も， 抗Programmed death receptor（PD）-1抗体であるnivolumabが2017年３月より，pembrolizumabが2019年12月より根治切除不能再発・転移頭頸部扁平上皮癌に対し使用することが可能になった．今回，当科においてICIが著効し長期完全奏効を認めた２症例を経験した．症
例１は75歳男性，中咽頭癌根治放射線照射治療後の腫瘍遺残した症例であり，nivolumabを投与し，５カ月後に腫瘍が画像診断学的に消失した．症例２は65歳男性，舌癌に対して舌左半切除術，予防的左頸部郭清術，遊離外側大腿皮弁再建術の術後再発に対して，pembrolizumabを投与し，５カ月後に腫瘍が画像診断学的に消失した．２症例ともに免疫療法開始後から３年経過しているが再発を認めていない．cetuximab非暴露であること，腫瘍細胞および，腫瘍浸潤免疫細胞におけるPD-L1の表出が高いこと，および放射線治療後のICI投与が腫瘍の長期完全奏効に関与している可能性が考えられた．

はじめにいるが，抗PD-1抗体はPD-L1とPD-1の結合を阻

近年，がん治療において分子標的薬を用いた免害し，自己リンパ球による免疫応答を賦活化させ疫 チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 阻 害 薬（immune check

ることにより抗腫瘍効果を発揮する．従来の抗がpoint inhibitor;ICI）が使用されており，頭頸部ん剤を中心とした治療に不応であった症例に対し領域においても，抗Programmed death recep-て，全生存期間の延長効果が示され，著効した症

tor（PD）-1抗体であるnivolumabが2017年３月

例の報告も認めている．その一方でNivolumab

より，pembrolizumabが2019年12月より根治切の奏功率は13％であり１），pembrolizumabの奏功

除不能再発・転移頭頸部扁平上皮癌に対し使用す率は16.9％と共に低く2），どのような症例に対しることが可能になった．腫瘍は細胞膜上にPro-て抗PD-1抗体がより効果を期待できるのか，十grammed cell Death ligand 1（PD-L1）を発現

分な解明はできていない．放射線治療や前後の化

し，自己リンパ球のPD-1と結合することで免疫学療法がICIの治療効果に影響を与える可能性が応答を抑制することにより，免疫逃避を誘導して指摘されるが，一定の見解は得られていない．今回， 当 科 に お い てICIが 著 効 し 長 期 完 全 奏 効

責任著者：岩野将平〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 耳鼻咽喉科学講座
TEL：097-586-5913 FAX：097-549-0762（complete response;CR）を認めた２症例について報告し，抗PD-1抗体の著効した要因に関して考察を行う．

根治切除不能頭頸部扁平上皮癌と免疫チェックポイント阻害薬

症例提示
症例１

75

症例２
65歳男性，主訴は舌腫瘤．X年３月頃から左舌75歳男性，主訴は咽頭痛．X-1年12月頃から咽縁部の腫瘤を自覚し，腫瘤の増大を認めたため，頭痛を自覚し，X年５月に近医を受診し，中咽頭

X年６月に近医耳鼻咽喉科を受診し，その際の診腫瘍と診断され，同年６月当科に初診となる．現断にて舌癌が疑われたため，近医総合病院の耳鼻病歴として糖尿病を認める．口腔所見では，右中咽喉科へ紹介となる．病理組織学的検査において，咽頭側壁から口蓋を破壊し上咽頭に浸潤した隆起

扁平上皮癌と診断され，同年７月に当科に紹介受性腫瘍性病変を認めた．MRI画像所見では，中咽診となる．口腔所見では左舌外側縁に潰瘍を伴う

頭側壁から上咽頭，頭蓋底に浸潤する腫瘍性病変

腫瘍性病変があり，深部浸潤は２cm程度であっを認めた（図１）．病理組織検査では，p16陰性扁

た（図３）．現病歴では糖尿病を認めている．MRI

平上皮癌と診断された．最終診断は中咽頭癌（右画像所見では，左舌外側縁を中心に腫瘍性病変を

側壁，P16陰性，T4bN0M0，stageⅣB）となった．

認め，舌中央を越えて腫瘍浸潤を認めた（図３）．

（Performance Status;PS）は２であり，PD-L1のまた，左上頸部中心に転移性頸部リンパ節の集簇発現を示す（Combined Positive Score;CPS）はを認めた．病理組織検査では，扁平上皮癌であり，5-10であった．

左舌癌（T3N0M0

治療経過：は0，CPSは100であり，腫瘍浸潤部の免疫担当細腫瘍は中咽頭側壁から上咽頭，頭蓋底にまで至る腫瘍であり，根治切除困難症例と判断し，X年

stage Ⅲ）と診断された．PS

胞のPD-L1陽性割合が10-20％であった．
治療経過：

６月から８月にかけて，初回治療として化学放射X年 ７ 月 に 術 前 化 学 療 法 と し てcarboplatin

線療法（3DRT：70Gy，毎週carboplatin 100mg/

100 mg/㎡を２コース投与後，X年８月に左舌半㎡ , ５コース）を施行した．治療後のX年10月の切除術，予防的左頸部郭清術，遊離外側大腿皮弁

PET-CTで中咽頭の原発腫瘍の残存を認めた（図再建術を施行した．X年９月－11月に術後化学放３）．プラチナ製剤抵抗性と判断し，再発腫瘍に

射線療法（3DRT：70 Gy，毎週cisplatin：40mg/

対して，ICIであるnivolumabの投与を行うことと㎡，5コース）を施行し，X＋1年１月から３月にした．血液検査データ（nivolumab投与開始前）

補助治療としてTS-180mgの内服を施行している．

を表１に示す．血液データより，血小板/リンパ外来経過診察中のX＋2年１月に，造影CT検査で球比（PLR），好中球/リンパ球比（NLR）を計算

左下顎骨周囲に長径42mm大の再発腫瘍を認めた．

した．NLRは6.0，PLRは343.8であった．

再発腫瘍に対して，免疫チェックポイント阻害薬

X年11月から２次治療としてnivolumab 240mg，であるpembrolizumabの投与を行うこととした

２週毎投与を開始した．X＋1年２月nivolumab（図４）．血液検査データ（pembrolizumab投与

480mg，４週間毎投与へ変更した．X＋1年４月

開始前）を表１に示す．血液学的検査から軽度のPET-CTでは中咽頭右側壁の原発腫瘍へのFDGの炎症反応を認めており，NLR は8.9，PLRは415.2

異 常 集 積 は 完 全 消 失 し，Complete Responseであった．X＋2年１月から２次治療としてpem-（CR）と判定した．以降の画像でもCRを維持し

brolizumab 200mgの３週毎の投与を開始．X＋2て お り， 治 療 後 ３ 年 半 経 過 し た が， 再 発 な く

年５月に撮影した造影CT検査では左下顎骨周囲

nivolumab 480mgの４週毎投与を継続している．

の腫瘍は長径35mmに縮小し，さらにX＋2年６月のPET-CTではFDGの集積を認めなくなった．
しかし，X＋2年６月に右上肢運動障害と左下腿の痺れが出現し，脳神経内科を受診した．筋膜炎との 診 断 で 免 疫 関 連 有 害 事 象（immune-related

76

岩野 ほか

図１：症例１の初診時所見とMRI画像所見
口腔所見では，右中咽頭側壁から口蓋を破壊し上咽頭に浸潤した隆起性腫瘍性病変を認めた．MRI画像所見では右中咽頭側壁から右上咽頭?頭蓋底天蓋にに浸潤する腫瘍を認めた．

図２：症例１の臨床経過
X年11月から２次治療としてnivolumab 240mgの投与を開始すると，腫瘍は著明に縮小消失し，PET-CTの集積を全く認めなくなった．治療後３年半が経過しても再発を認めていない．

図３：症例２の初診時所見とMRI画像所見
口腔所見では左舌外側縁に潰瘍を伴う腫瘍性病変があり，深部浸潤を認めた．MRI画像所見では，左舌外側縁を中心に腫瘍性病変を認め，舌中央を越えて腫瘍浸潤を認めた．

根治切除不能頭頸部扁平上皮癌と免疫チェックポイント阻害薬

77

図４：症例２の臨床経過
X＋２年１月，造影CT検査で左下顎骨周囲に再発腫瘍を認め，pembrolizumabの投与を開始した．投与後５カ月でPET-CTの集積を全く認めなくなった．治療後３年が経過しても再発を認めていない．

検査項目
白血球数

Case 1Case 2

（/μl）

4660

10230

ヘモグロビン（g/dl）

11.7

11.4

好中球数

（/μl）

3803

7161

リンパ球数 （/μl）

429

1187

血小板数

178

408

アルブミン （g/dl）（x103/μl）

3.7

3.58

CRP

0.1

3.32

PLR １）（mg/dl）

415.2

343.8

NLR ２）

8.9

6

表１：免疫チェックポイント阻害剤開始前の血液データ
１）血小板/リンパ球比;PLR
２）好中球/リンパ球比;NLR

adverse event;irAE）と判断し，pembrolizumab
投与を終了した．X＋2年８月から３次治療として考察
近年の薬物療法の開発は目覚ましく，殺細胞薬，

cetuximab＋paclitaxel療法（cetuximab400 mg/

分子標的薬などが開発されており，再発・転移を㎡＋paclitaxel70 mg/㎡，毎週）を開始したが，X有する頭頸部癌に対するキードラッグはプラチナ＋2年９月に間質性肺炎のため終了した．X＋２年製剤であり，５-FUにcetuximabを併用する EX-

11月 以 降paclitaxel単 剤（paclitaxel 70 mg/ ㎡，

TRMEレジメンが使用されてきた3）．しかし，最毎週）を投与継続，X＋4年12月においても左下顎

近では，これらの殺細胞薬，分子標的薬に続いて骨周囲の腫瘍の再発なくCRを維持している．

免疫療法が登場し，再発または転移性頭頸部扁平上皮がん（SCCHN）に対するICIの使用が可能と

78

岩野 ほか

な り，2023年12月 現 在 で はnivolumabとpem-

Mate-141試験のサブグループ解析では，cetux-

brolizumabが承認されている．nivolumabにおい

imab非暴露例においてcetuximab暴露例と比較ては，プラチナ製剤による治療に不応であった再して良好な結果が得られたと報告されており4），発 ま た は 転 移 性SCCHNの 患 者 を 対 象 に，本邦においても，飯島らはnivolumabを投与した

nivolumabと治験担当医師が選択した化学療法

再発・転移性SCCHN 症例において，cetuximab（cetuximab，docetaxel， ま た はmethotrexate）

投与歴がある症例においてnivolumabの治療効果を比較評価した第Ⅲ相無作為化非盲検臨床試験が低い傾向にあるとの報告している5）．今回の２（CheckMate -141）が行われ，２年生存データ

症例ともにICI投与時にcetuximab非暴露であり，で は， 最 短 ２ 年 の 追 跡 調 査 期 間 に お い て，それぞれのICIの効果に影響を与えた可能性は示

nivolumab投与を受けた患者における死亡リスク

唆される．また，Bandouらは，進行直腸癌に対が32 ％ 低 減 し， 全 生 存 期 間 の 中 央 値 は，

して化学放射線治療直後にNivolumabを投与しnivolumab群で7.7カ月，標準化学療法群で5.1カ

たのちに，根治手術を施行した症例において，高月であり，２年生存率は，nivolumab群で16.9％，

い病理学的CR率が得られたことを報告しており，

標準化学療法群では6.0％であり，有意に生存期

マイクロサテライト安定性を示す進行直腸癌症例

間の延長を認められた1）．pembrolizumabにおいの37例中11例（30％），高頻度マイクロサテラては，プラチナ感受性を認める，または化学療法

イト不安定性を示す進行直腸癌症例５例中３例

歴のない，再発または転移性SCCHN患者を対象（60％）に病理学的CRを認めたと述べている6）．

として，pembrolizumab単独群とEXTREMレジ

症例１は化学放射線治療後早期にnivolumab投与

メンを行った標準治療群，pembrolizumabとプラをおこないCRとなっていることから，頭頸部癌

チナ製剤＋5-FUを併用した併用療法群で比較をにおいても放射線治療後の速やかなICIの投与は行った無作為化非盲検国際共同第Ⅲ相試験

腫瘍制御において非常に有効である可能性が示唆（KEYNOTE048）が行われ，中間解析時点でのされた．また，PD-L1陽性再発/転移頭頸部癌にお全生存期間中央値が，単独群で11.6カ月，標準

いて炎症細胞のPD-L1陽性が全奏効率の増加に治療で10.7カ月であり，単独療法の非劣勢が示関連すると報告もあり7），症例２では，CPSが100された．また，CPS20以上の患者の全生存期間中と 高 値 で あ り， 腫 瘍 浸 潤 部 の 免 疫 担 当 細 胞 の央値は単独群で14.9カ月であり，全生存期間のPD-L1陽性割合が10-20％と高値であり，PD-L1

有意な延長が認められた2）．これらの報告から，

発 現 とCRが 関 連 し て い る も の と 推 測 さ れ た．

ICIが再発・転移性SCCHNの有効性が示されたた

Mallerらも，PD-L1の発現高値発現とCRとの関連

め，根治切除不能再発・転移SCCHNに対して本を 報 告 し て お り， 腫 瘍 細 胞 の90 ％ か ら95 ％ が邦でもPD-1阻害抗体が医薬品として承認されてPD-L1陽性であった再発気管扁平上皮癌の症例いる．しかし，これらの報告や，現在までのICIにおいて，pembrolizumabによる治療の３ヶ月後の頭頸部腫瘍に対する臨床効果においてCRまでに，完全に腫瘍が消失したと報告している8）．し認める症例が含まれているものの，個々の症例のかし，腫瘍や腫瘍に浸潤した免疫担当細胞が，ど詳細な報告は少ない．

の程度PD-L1陽性であればCRに至るのかは明ら

今回の２症例においてICI の使用によりPET-

かではない．

CTでの腫瘍への集積が消失し画像上でCRを認め

臨床学的因子においては，炎症性マーカーがている．症例１は再発・転移性SCCHNではない

nivolumab治療例の予後と相関するという報告がものの，nivolumab投与により，遺残SCCHNに

本邦を中心に報告されており，その中でもNLR

対して著効しCRに至っており，症例２はpem-

高値が予後不良と相関するという報告が多い．

brolizumab単独投与でCRに至っている．Check-

NLRのcut off 値としては，Uedaらと川瀬らは５根治切除不能頭頸部扁平上皮癌と免疫チェックポイント阻害薬

としており9,10），Sakaiらも単変量解析では，NLRのcut off 値として4.6，PLRのcut off 値として268としており ，それぞれの因子が低値の場合
11）に全生存率および無増悪生存期間と有意に相関したと報告している．しかし，今回の２症例においては血液学的データではいずれもNLRおよびPLR
ともにcut off値を超えており，予後良好とは推測できず，血液学的データを基にしたCRの予測は非常に困難であると考えられた．
まとめ
今回，当科においてICIが著効し長期完全奏効を認めた２症例を経験した．症例１は75歳男性，
中咽頭癌根治放射線照射治療後の腫瘍遺残した症

79３）Vermorken JB, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neckcancer. N Engl J Med 359:1116-1127, 2008.
４）Ferris RL, et al. Nivolumab in Patients with
Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Efficacy and
Safety in CheckMate 141 by Prior Cetuximab
Use. Clin Cancer Res. 25:5221-5230, 2019.
５）飯島宏章 ほか. Nivolumabを投与した再発・転移 性 頭 頸 部 癌 症 例 に 関 す る 検 討. 頭 頸 部 癌
46:278-283, 2020.
６）Bando H, et al. Preoperative chemoradiotherapy plus Nivolumab before surgery in patientswith microsatellite stable and microsatellite
instability?high locally advanced rectal cancer. Clin Cancer Res. 28:1136-1146. doi:

例であり，nivolumabを投与し，５カ月後に腫瘍

10.1158/1078-0432.CCR-21-3213, 2022.

が画像診断学的に消失した．症例２は65歳男性，

７）Chow LQM, et al. Antitumor activity of Pem-

舌癌に対して舌左半切除術，予防的左頸部郭清術，
遊離外側大腿皮弁再建術の術後再発に対して，
pembrolizumabを投与し，５カ月後に腫瘍が画像診断学的に消失した．２症例ともに免疫療法開brolizumab in biomarker-unselected patientswith recurrent and/or metastatic head andNeck Squamous Cell Carcinoma: Results
From the Phase Ib KEYNOTE-012 Expansion
Cohort. J Clin Oncol. 34:3838-3845, 2016.

始後から３年経過しているが再発を認めていない．

８）Maller B, et al. Complete tumor response ofcetuximab非暴露であること，腫瘍細胞および，

tracheal squamous cell carcinoma after treat-

腫瘍浸潤免疫細胞におけるPD-L1の表出が高い

ment with Pembrolizumab. Ann Thorac Surg.

こと，および放射線治療後のICI投与が腫瘍の長期のCRに関与している可能性が考えられた．しかし，血液学的データを基にしたCRの予測は非常に困難であると考えられた．

107:e273-e274, 2019.
９）Ueda T, et al: Baseline neutrophil-to-lymphocyte ratio（NLR）is associated with clinicaloutcome in recurrent or metastatic head andneck cancer patients treated with nivolumab.
Clin Transl Oncol 22:1818-1824, 2020.

引用文献
１）Ferris RL, et al. Nivolumab for recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. N
Eng J Med 375:1856-1867, 2016.
２） Burtness B, et al. Pembrolizumab alone orwith chemotherapy versus cetuximab withchemotherapy for recurrent or metastatic
squamous cell carcinoma of the head andneck （KEYNOTE-048）: a randomised,open-label, phase 3 study. Lancet 394:19151928, 2019.

10）川瀨勝隆 ほか. ニボルマブを使用した再発・転移性頭頸部癌 44 例の検討. 頭頸部癌 47:284289, 2021.
11）Sakai A, et al. Chemotherapy following immune checkpoint inhibitors in recurrent or
metastatic head and neck squamous cell carcinoma: clinical effectiveness and influence of
inflammatory and nutritional factors. Discov
Oncol. 14:158. doi: 10.1007/s12672-02300774-4, 2023.

大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

80－86頁（2024）

再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎の臨床的特徴～ Case Based Review ～梅木1）達仁（うめき たつひと）・尾崎1）
貴士（おざき たかし）
・安部

今田

1）
千晴（いまだ ちはる）
・首藤

堀田

1）＊
1）
1）
美鈴（ほりた みすず）
・安倍いとみ（あべ いとみ）・森山かおり（もりやま かおり）

織部

3）＊
元廣（おりべ もとひろ）
・石井1）
航太（しゅとう こうた）
・大村

1）
佑（あべ たすく）
1）
雄一（おおむら ゆういち）

2）＊
宏治（いしい こうじ）・柴田

１）大分大学医学部

内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学講座

２）大分赤十字病院

リウマチ科

1）＊
洋孝（しばた ひろたか）

３）織部リウマチ科内科クリニック

要旨
再発性多発軟骨炎は全身の軟骨に炎症を生じる原因不明の自己免疫疾患であり，一部に中枢神経病変を合併するが，辺縁系脳炎は稀とされている．我々は，グルココルチコイド治療によって耳介軟骨炎や関節炎が軽快した後に，亜急性に認知機能障害が進行し，グルココルチコ
イドとシクロホスファミドの併用で改善した辺縁系脳炎合併例を経験した．過去の報告を含めて辺縁系脳炎と再発性多発軟骨炎を合併した18例を検討したところ，辺縁系脳炎は軟骨病変より遅れて発症することが多く，髄液中の細胞数や蛋白増加が全例で認められ，頭部MRIで大脳辺縁系の高信号が高頻度に見られた．本症例では辺縁系脳炎発症時に軟骨炎症状や炎症反応上昇のいずれも認めなかった．既報からも免疫抑制治療によって神経精神症状が軽快することが少なくないことから，再発性多発軟骨炎を背景とする認知症症状が見られた際には辺縁系脳炎の合併を考慮することが重要と考えられる．

亜急性に認知機能障害が進行した辺縁系脳炎の一【はじめに】
再発性多発軟骨炎は耳介・鼻・気管・気管支の例を経験した．再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳軟骨など全身の軟骨に再発性の炎症を起こす原因炎の臨床的特徴について，過去の文献レビューを不明の自己免疫疾患である．好発年齢は40歳～

含めて解説する．

50歳代であるが，小児から高齢者まで全年齢層で発症しうる1）．眼，関節，心臓，腎臓，神経な【症例】

どの多臓器の障害が起こることがあり，一部に中66歳，男性

枢神経病変を合併するが，中でも辺縁系脳炎は稀〈主訴〉幻視，短期記憶障害とされている ．我々は，耳介や関節の炎症から〈現病歴〉当科入院の１年２ヶ月前に多関節炎，

再発性多発軟骨炎と診断されてグルココルチコイ

両耳軟骨部の腫脹・疼痛があり（図１），近医にド治療にて軽快した後に，軟骨炎症状の再発なくて再発性多発軟骨炎と診断された．プレドニゾロ

2）

責任著者：尾崎貴士〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学講座
E-mail：t-ozaki@oita-u.ac.jp

ン20mg/dayにて治療を開始され，症状は改善した．プレドニゾロン減量過程でシクロスポリン
50mg/dayが併用され，入院の１ヶ月前からプレ再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎

81

静時振戦・筋固縮・小刻み歩行や突進歩行は見られなかった．指鼻試験は問題なく，回内・回外試
験はやや緩慢，継ぎ足歩行はできなかった．Minimental state

examination（MMSE）24点（時間の見当識４点，場所の見当識４点，即時想起３
点，計算４点，遅延再生１点，物品呼称２点，文の復唱１点，口頭指示２点，読解１点，書字１点，図形模写１点）と認知機能の低下が見られた．
〈検体検査〉

右

右
図１

左
左

耳介軟骨炎
再発性多発軟骨炎診断時（神経精神症状が出現する約１年前）.

尿所見に特記はなかった．血算は，白血球数・分画，血小板数は基準値内で，Hb 12.7g/dlと軽度貧血のみであった．肝酵素・腎機能，脂質・糖代謝，電解質に特記所見はなかった．ACE，アン

ドニゾロンは終了となったが関節炎・軟骨炎は再モニア，ビタミンB1・B12，葉酸，甲状腺・副腎燃なく経過した．一方で，入院の３か月ほど前か

皮質ホルモンは基準値内であった．CRP 0.04mg/

ら，記憶力の低下，性格の変化を周囲から指摘さ

dl，血沈 13mm/hと炎症反応の上昇はなく，補れるようになった．入院２ヶ月ほど前から道に迷体・免疫複合体，可溶性IL-2受容体，血清IgG・

うようになり，入院１ヶ月前から異常行動や幻覚，

IgA・IgMも基準値内であった．クームス試験は被害妄想といった症状も出現した．再発性多発軟陰性で，抗リン脂質抗体関連検査も陰性であった．

骨炎に伴う中枢神経病変を疑われ，プレドニゾロ

抗 核 抗 体 は40倍（homogeneous & speckled）

ン20mg/dayが再開となったが，幻覚や異常行動だが抗dsDNA抗体，抗SS-A/SS-B抗体，抗Sm抗などの症状はさらに増悪し，プレドニゾロンは一体， 抗RNP抗 体， 抗Scl-70抗 体，RF， 抗CCP抗旦中止され，精査加療目的に当科に紹介入院と体，ANCA，抗Tg抗体，抗TPO抗体はいずれも陰なった．

性であった．HIV抗原抗体は陰性だった．抗Ⅱ型コラーゲン抗体 17.5 EU/ml（健常人：＜20）と〈既往歴〉特記事項なし

上昇はなかった．血清の抗GAD抗体，抗LGI-1抗〈家族歴〉特記事項なし

体，抗CASPR ２抗体，傍腫瘍性神経症候群関連〈生活歴〉喫煙：入院前まで喫煙，20本×46年．

抗体（抗AMPH抗体，抗CV2抗体，抗PNMA2抗

飲酒：２日に１回，日本酒１合．

体， 抗Ri抗 体， 抗Yo抗 体， 抗Hu抗 体， 抗〈現症〉

recoverin抗 体， 抗SOX1抗 体， 抗titin抗 体， 抗

身長 164.5cm．体重 57.2kg．BMI 21.1kg/㎡ .

zic4抗体，抗GAD65抗体，抗Tr（DNER）抗体）

体温 36.7℃，脈拍数 57/分,整, 血圧 126/79mmHg,

はいずれも陰性であった．

呼吸数 15回/分, SpO2 98％（室内気）．

髄液検査は初圧 70mmH2O，細胞数25/μl（多入院時に両側耳介の発赤・腫脹・疼痛はなかっ

核球１％，単核球 99％），蛋白 52.4mg/dl（基準た．関節の腫脹・圧痛はなく，鼻軟骨の疼痛・変値：10-40），IgG 12mg/dl，IgG-index 1.86（基形はなかった．眼症状はなく，眼科診察でも特記

準値：＜0.8），IL-6 378 pg/mlと中枢神経系の炎

所見はなかった．心音・呼吸音や腹部に異常はな症が示唆された．髄液の細胞診では悪性所見はな

く，有意な皮疹はなかった．両側の耳鳴と聴力検

く，細菌・抗酸菌・真菌培養は陰性，HSV-DNA

査での両側感音性難聴があった．GCS: E4V4M6．

およびVZV-DNAも陰性であった．可溶性IL-2受

会話中に突然涙ぐむなどの感情失禁があった．安

容体の上昇はなく，抗NMDA受容体抗体は陰性

尾崎 ほか

82

であった．

を認めた．

〈画像・生理検査〉胸部レントゲン，心電図，心〈臨床経過〉

エコーでは特記所見はなかった．頸部～骨盤部単入院後，カルシニューリン阻害薬による中枢神

純CTでは主気管支レベルで気管支内腔の狭窄は経障害の可能性も考慮し第３病日から中止した．

認めなかった．軽度の壁肥厚・壁不整があり，右精査を進めている中で第６病日頃から認知機能，肺下葉気管支にも壁肥厚は見られたが，再発性多情動障害が急激に悪化し，第８病日にはMMSE

発軟骨炎の気管支病変かどうか断定困難であった．

4/30点（即時想起３点，文の復唱１点）まで低頭部造影MRIでは，両側大脳半球白質にT2強調下した．再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎と診画像にて慢性虚血性変化を疑う高信号を認めた．

断し，第10病日よりメチルプレドニゾロン 1g/

また，右優位の海馬萎縮と両側側頭葉には軽度萎

day 3日 間 を 投 与 し， プ レ ド ニ ゾ ロ ン（PSL）

縮が見られた（図２）．第９病日の脳波では，覚55mg（1mg/kg）で後療法を行った．第13病日の醒時に間欠的に全般性の徐波が見られた．第17

MMSE 10/30点（時間の見当識１点，場所の見

病日の脳血流SPECTでは両側前頭葉～側頭葉に当識２点，即時想起３点，計算１点，遅延再生１

血流低下を認め，eZIS解析において両側前頭葉内点，口頭指示１点，書字指示１点），第15病日時

側，両側中部帯状回，左後頭葉に相対的血流低下

点で髄液細胞数 14/μl，髄液蛋白 43.7mg/dl，

2-A
1-A

2-B

とMMSEおよび髄液所見は治療開始前と比較して軽快はしたものの十分な改善ではなかった．第16病日よりシクロホスファミド静注療法を開始した．認知機能，髄液所見は徐々に改善した（図３）．また，治療とともに覚醒時の徐波出現率は低下し，第43病日の脳波では覚醒時の徐波は見られなくなった．副腎皮質ステロイドを漸減しても軟骨炎症状，脳炎症状の再燃なく経過した．第

2-C

2-D

57病日時点でMMSE 24/30点（時間の見当識３
点，場所の見当識１点，即時想起３点，計算５点，遅延再生３点，物品呼称２点，文の復唱１点，口頭指示３点，書字指示１点，自発書字１点，図形
模写１点）まで改善し，リハビリテーションのために第86日に他院へ転院となった．転院後も認知機能は緩徐に改善し，MMSE 26-27/30点まで改善したが，以降の改善は止まった．退院後２年

図２ 頭部ＭＲＩ
２－Ａ）入院６ヶ月前，他施設の健診受診時のMRI．
海馬の萎縮は見られない．
２－Ｂ）第２病日，治療開始前．右優位の海馬萎縮あり，両側側頭葉も軽度萎縮している．
２－Ｃ）第38病日．海馬の萎縮がわずかに進行している．
２－Ｄ）第66病日．海馬の萎縮は２－Ｃ時点と比べて進行なし．

時点でプレドニゾロン５mg/day，メトトレキ
サート４mg/週で寛解維持治療が行なわれ，再発性多発軟骨炎による軟骨病変及び辺縁系脳炎の再燃なく経過している．

再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎

mPSL(mg)1000

PSL(mg)55

IVCY (mg)

35 30 25

500

MMSE
髄液蛋白
mg/dl

40

24

4

10

20

500
16

17.5

15

83

12.5

500

20

22

500
24

60

30

50

25

40

20

30

15

20

10

10

病日

0

1

11/1/2110
11/8/2120

30

11/15/21 11/22/21 11/29/21

40
12/6/2150

60

12/13/21 12/20/21 12/27/21

570
1/3/22

髄液細胞数
/μl

0

1/10/22

図３ 臨床経過mPSL: メチルプレドニゾロン，PSL: プレドニゾロン，
IVCY: シクロホスファミド静注療法，MMSE: mini-mental state examination

も辺縁系脳炎を呈することは稀とされており，【考察】
本症例では，再発性多発軟骨炎による耳介軟骨

Caoらの報告では181例の再発性多発軟骨炎のう炎や関節炎がグルココルチコイド治療によって一ち，25例（13.8％）に中枢神経病変を呈し，辺縁旦軽快して血清CRP/血沈が陰性化を維持できて系脳炎を呈したのはわずか５例（2.7％）であっいる期間中に，辺縁系脳炎が発症・進行し，高用

た2）．辺縁系脳炎では帯状回，海馬，海馬傍回，量のグルココルチコイドとシクロホスファミドで扁桃体を含めた大脳辺縁系が障害され，幻覚や妄改善が得られた．

想，異常行動などの精神症状，意識障害，自律神

再発性多発軟骨炎は，炎症が持続・再発しする

経障害，痙攣など多彩な症状を呈する．一般的なことにより耳介，鼻，気管などの構造が破壊され，辺縁系脳炎の鑑別として，①単純ヘルペスウイル

気管・気管支軟骨病変は致命的な気道狭窄を引きスをはじめとするウイルス系辺縁系脳炎，②傍腫起こす恐れがある ．病因は不明であるが，軟骨瘍性神経症候群としての側面も有した自己抗体介成分に対する自己免疫学的機序が想定されている．

在性辺縁系脳炎，③橋本脳症や膠原病に関連した

関連し得る抗体として抗軟骨抗体，抗Ⅱ型コラー

自己免疫疾患関連辺縁系脳炎，④薬物療法に伴う

ゲン抗体，抗matrilin1抗体などが挙げられるが，辺縁系脳炎，⑤妊娠に伴う辺縁系脳炎が挙げられ

感度・特異度とも十分ではなく，診断に必須ではる7）．本症例では，辺縁系脳炎に関連するウイル

ない3）．McAdamの診断基準4）とDamiani の診断

ス感染症や悪性腫瘍は認めず，傍腫瘍性神経症候

基準 が存在し，本症例では両側耳介軟骨炎，非群や甲状腺関連に関連する自己抗体及び抗

びらん性血清陰性多発関節炎の所見と，それらのNMDA受容体抗体や抗LGL1抗体，抗CASPR2抗症状がグルココルチコイド治療によって軽快した体なども陰性であり，再発性多発軟骨炎に伴う辺経過から，Damianiの基準を満たした．

縁系脳炎と考えた．

1）

5）

再発性多発軟骨炎には時に中枢神経病変を合併

我々は再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎の臨が見られ，本邦の報告では再発性多発軟骨炎239

床的特徴を検討するため，PubMedを用いて文献

例中，中枢神経病変を28例（11.7％）に認めた検索を行い，過去の文献と本症例を併せて計18と報告されている．中枢神経病変のうち，脳炎・例の辺縁系脳炎合併例の臨床所見を表１にまとめ髄膜炎が最多（43％）で，脳血管病変や精神症

た8-21）．辺縁系脳炎合併例の特徴として，男性状がそれに次ぐ頻度となっている6）．脳炎の中で（18/18例 ）， 耳 介 病 変（18/18例 ） や 眼 病 変尾崎 ほか

84

神経症状

軟骨炎病
変

髄液異常
発熱 or 自己抗体
神経症状 軟骨炎の活（細胞数 MRI (T2－
炎症所見 （血液の出現時 動性(神経症
and/orFLAIR高信号, 萎 治療
(CRP or and/or
期
状発症時)
蛋白増
縮)
血沈)
髄液）
加）

45/男性

意識障害, 認知機
能障害

耳, 眼,
関節

遅発

あり

あり

なし

あり

側頭葉, 海馬,
島皮質に高信号

GC

軽快

8)

62/男性

認知機能障害, 意
識障害, 精神症状

耳, 関節

同時期

あり

あり

なし

あり

島, 海馬, 扁桃体を含む中側頭葉と深部白質に
高信号

GC

軽快

9)

57/男性

眩暈, 眼振, 難聴, 耳, 眼,
頭痛,即時記憶障害 関節

遅発

あり

あり

抗Ⅱ型コ
ラーゲン あり
抗体

海馬, 扁桃体,
脳室周囲白質に
高信号

GC

軽快

10)

53/男性

認知機能障害遅発

記載なし

記載なし 記載なし あり

海馬, 鉤にDWI高
なし
信号

死亡

11)

51/男性

運動失調, 認知機能障害, 意識障害,
耳, 眼
精神症状, ミオク
ローヌス

遅発

あり

なし

なし

あり

脳室周囲, 深部
白質に高信号

GC, CY

死亡

11)

68/男性

認知機能障害, 意
識障害, 精神症状

耳, 眼,
気道

遅発

あり

なし

なし

あり

側頭葉の高信号
と萎縮

GC

不変

12)

62/男性

認知機能障害, 痙
攣, 意識障害, 精
神症状

耳, 眼,
鼻, 関節

遅発

あり

あり

抗GluRεあり
2抗体

海馬, 扁桃体を含む内側側頭葉の高信号と萎縮

GC, TAC

海馬の高信号と萎縮

GC, PE,
IVIg

死亡

海馬を含む側頭葉白質、脳室周
囲に高信号

GC, AZA

軽快

辺縁系の萎縮GC, IFX

軽快

GC

軽快

文献

年齢/性
別

8)

13)

73/男性

意識障害, 頭痛,歩行障害, ミオク
ロニー発作, 認知機能障害, 精神症
状

14)

44/男性

認知機能障害58/男性

意識障害, 認知機能障害, 尿失禁,
運動失調

15)

耳

耳, 関節

遅発

あり

あり

抗横紋筋
抗体(※
重症筋無 あり
力症合併
あり)

耳, 眼,
関節

同時期

あり

あり

なし

なし

抗GluRε2抗体,あり
抗GluRδ
2抗体

耳, 眼

遅発

あり

あり

予後

軽快
(再燃あ
り)

17)

56/男性

意識障害, パーキ
ンソニズム増悪
耳, 眼,(パーキンソン病合 関節
併あり)
精神症状
耳, 眼

遅発

あり

記載なし なし

あり

17)

48/男性

認知機能障害

耳, 眼

遅発

あり

記載なし なし

あり

18)

43/男性

頭痛, 痙攣, 認知
機能障害

耳, 眼,
肋軟骨

同時期

あり

あり

19)

66/男性

ミオクローヌス,
運動失調, 意識障
耳, 気道
害, 認知機能障害,
錐体外路症状

同時期

あり

あり

なし

あり

大脳基底核, 海
馬を含む側頭葉に高信号, 海馬
萎縮

20)

66/男性

認知機能障害, 意
識障害, 精神症状, 耳, 眼
錐体外路症状

遅発

あり

あり

なし

あり

未実施

GC, CY

軽快

21)

71/男性

耳, 眼,
気道

遅発

なし

あり

なし

あり

GC, CY,
AZA

軽快

耳, 関節

遅発

なし

なし

なし

あり

内側側頭葉に高信号
海馬を含む側頭葉の萎縮

GC, CY

軽快

16)

64/男性

本症例 66/男性

認知機能障害, 意
識障害, 歩行障害
認知機能障害, 精
神症状

遅発

あり

あり

被殻, 島皮質,
側頭葉皮質, 前頭葉皮質に高信
号なし
大脳に軽度びまん性萎縮

GC
軽快
GC, MTX,
不変
AZA

記載なし あり

側頭葉に高信号GC

GC, IVIg 軽快

なし

あり

軽快

表１ 辺縁系脳炎を合併した再発性多発軟骨炎の症例
GC : グルココルチコイド，CY：シクロホスファミド，TAC: タクロリムス，PE: 血漿交換，IFX: インフリキシマブ，
MTX: メトトレキサート，AZA: アザチオプリン，IVIg: 免疫グロブリン大量静注

再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎

85（13/18例 ） が 多 く 見 ら れ， 気 道 病 変 が 少 な い

改善効果が見られた症例が多いが，部分的な改善（3/18例）といった点が挙げられた．また，神経に留まったとする記載も散見される．日本の報告

症状は他の軟骨炎病変よりも遅発性に発症するこでは，辺縁系脳炎以外の中枢神経病変全体を含むとが多く（14/18例），最も辺縁系脳炎の発症ま統計として，中枢神経病変を伴わない症例の死亡で時間を要した症例では，再発性多発軟骨炎の診率が8.1％に対して，中枢神経病変を伴う症例で

21）断から10年後に辺縁系脳炎の症状が出現した ．

は死亡率17.9％であったとされており，中枢神多くの症例において，辺縁系脳炎発症時には軟骨

経病変は再発性多発軟骨炎症例の予後を規定する炎病変の活動性を伴い（15/17例），発熱や炎症

重要臓器病変であることが示されている6）．我々

所見を認めている（11/15例）．一方，本症例はの文献レビューでは辺縁系脳炎合併18例中３例

辺縁系脳炎発症時に軟骨炎病変および発熱・血清（16.6％）の死亡が報告されており10）,11）,13），そのCRP/血沈といった全身性の炎症反応所見のいず

他の中枢神経病変と同等に予後不良であると考えれも認めなかった唯一の症例であった．急性～亜られ，辺縁系脳炎合併例においても迅速な診断と急性に認知症症状が進行した経過からも，アルツ治療が望まれる．

ハイマー型認知症をはじめとする神経変性疾患と再発性多発軟骨炎に伴う辺縁系脳炎は，軟骨炎鑑別し，治療可能な辺縁系脳炎を想定することがを発症してから年月を経て遅発性に発症し得る．

重要と考えられる．

本症例は，軟骨炎の活動性と血液炎症所見の両者

辺縁系脳炎の診断に有用な検査として，髄液中ともにみられない時期にも関わらず，比較的急速の細胞数上昇や蛋白増加といった髄液検査異常はに認知機能障害が進行し，髄液検査，頭部MRI検

全18例で認められており，頭部MRIで扁桃体や査，脳波検査から再発性多発軟骨炎に関連した辺海馬など大脳辺縁系にT2-FLAIRにて高信号を高縁系脳炎と診断した．辺縁系脳炎合併例の一部は頻度に認めた（12/16例）ことから，髄液検査お予後不良であるが，多くはグルココルチコイドやよび頭部MRI検査を積極的に行うべきと考えられシクロホスファミドなどによる免疫抑制療法にる．血液中や髄液中の自己抗体に関しては，血液よって一定の効果が期待されることから，再発性9）中から抗Ⅱ型コラーゲン抗体が１例のみ検出され ，多発軟骨炎の患者で認知機能障害や精神症状がみ

自己抗体介在性脳炎で検出される抗体の一種であられた際には，髄液検査や頭部MRI検査の施行をるNMDA型グルタミン酸受容体（GluR）複合体

積極的に考慮すべきである．

を形成するサブユニットをエピトープとする抗
GluRε２抗体が血液と髄液中から検出されたのは１例12），抗GluRε２抗体と抗GluRδ２抗体が髄液中にのみ検出されたのが１例15） であり，辺縁系脳炎合併例に特徴的な抗体プロファイルは現時点で明らかではない．
病態機序として，脳生検や死後に病理解剖を実施された症例において血管周囲のリンパ球浸潤や血管壁の肥厚，神経細胞の減少，グリオーシスといった所見がみられ，一部では血管炎の関与が示
唆されている8）,10）,16）．そのため，大部分の症例においてステロイドパルス療法を含めたグルココル
チコイド治療が施行されおり，本症例と同じようにシクロホスファミドも一部で併用されている．

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大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

87－92頁（2024）

当院における卵巣癌に対する腹腔鏡下手術の取り組み―３症例の経験から
西田

正和（にしだ まさかず）・小畑

岡本真実子（おかもと まみこ）・山田

絵梨（おばた えり）・甲斐健太郎（かい けんたろう）
知徳（やまだ とものり）・小林

栄仁（こばやし えいじ）＊

大分大学医学部産科婦人科学教室

我々は，卵巣がんに対するMISは，慎重に選択

はじめに卵巣がんは，半数以上がⅢ期以上の進行がんでされた症例には安全に施行できると考え，将来腹発見され，婦人科領域でも予後の悪い悪性腫瘍で腔鏡下卵巣がん手術を保険診療とすることを目的

あるが，早期卵巣がんに限れば５年生存率は約として臨床研究を開始した．まずは当施設で３症90％と予後は比較的良好である例を経験し，最近の報告と比較して報告する．

．卵巣がん

1,2）

（卵管がん，腹膜がん，境界悪性卵巣腫瘍などを含む）に対して行われる手術は，開腹手術が標準目的治療であるが，侵襲が高く，しばしばイレウスや卵巣がん（卵管がんや腹膜がん，境界悪性卵巣

腹膜炎などの合併症のため術後治療が遅れること

腫瘍も含む）に対する根治手術は，開腹による子もある ．一方で，腹腔鏡手術は開腹手術に比べ

宮全摘出術，両側付属器摘出術，骨盤および傍大て侵襲が少なく，術後疼痛，術中出血，入院期間

動脈リンパ節郭清，大網切除術が行われ，婦人科も短く，患者のQuality of Life（QOL）に良好な領域において最も侵襲が大きい手術の一つである．

影響を与えるといわれている4）．本邦での卵巣癌

更に，術後の合併症の頻度が高く，術後の化学療に 対 す る 低 侵 襲 手 術（Minimally Invasive

法が遅れて問題になるケースもある．

3）

，諸外国で

本邦では，早期子宮体がんに対する腹腔鏡下手は卵巣がんに対して行われたMISの報告が多く見術が2014年４月より，早期子宮頸がんに対する受けられ5-7），予後に加えてQOLの面でも有用な

腹腔鏡下手術が2018年４月より保険承認され，

効 果 を も た ら す と 報 告 し て い る ．National

婦人科領域の悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術の適Cancer Data Baseのデータを分析したところ，

応は広がってきているが，卵巣がんに対する腹腔早期の上皮性卵巣がんは，経験を積んだ婦人科医

鏡下手術は導入されていない．巨大な卵巣がんやが行えば安全に行えることが示唆され8,9），十分

進行卵巣がんには開腹手術が適切と思われるが，に選択された卵巣がんの症例であればMISが可能

症例を限定することによって安全に腹腔鏡下手術と考えられる．最近のメタアナリシスによるとを施行することができ，術後の合併症も減少させ

MISを受けた早期卵巣がんと進行卵巣がん患者のることが可能だと考えている．近年腹腔鏡下手術

３年後と５年後の再発率と死亡率について，双方の機器や手術技術の進歩により，海外では卵巣がの手術グループで同程度であったと報告されていんに対する腹腔鏡下手術が積極的に行われるようる ．

になり，良好な手術成績が蓄積されてきている．

Surgery（MIS））は限られているが

3,4）

8）

12）

今回の研究は，早期卵巣がん（卵管がんや腹膜責任著者：西田正和〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 産科婦人科学教室
TEL 097-586-5922 FAX 097-586-6687

がん，境界悪性卵巣腫瘍も含む），卵巣摘出後に偶発的に悪性もしくは境界悪性と診断されて追加

西田 ほか88

手術が必要となった症例，術前化学療法後に病変結果が消失または著明に縮小した進行卵巣がんを対象

症例１として腹腔鏡下手術を行い，本手術の実行可能性，
安全性および予後評価を行うことを目的とする．

38歳，経妊２回，経産２回．既往歴，生活歴，家族歴に特記事項なし．
一般健診で左卵巣腫瘍を指摘され，近医産婦人科医院を受診，MRIで充実成分のない４cmの左卵方法
今回卵巣がんに対して行う腹腔鏡下手術は，婦巣腫瘍を指摘され経過観察されていた．

人科腫瘍専門医，婦人科内視鏡技術認定医の存在

２年後の第２子妊娠中，経腟超音波断層法検査

下に，下記の症例を対象とし，手術を行うにあで10cm大の左卵巣腫瘍を指摘され，前医を紹介

たって大分大学医学部附属病院の倫理委員会およ受診した．紹介先の病院で腹腔鏡下左卵巣腫瘍核び同院の高難度新規医療技術管理部門の許可を得出術を施行され，病理診断は粘液性腺腫（良性）た．

の病理診断であった．手術の４年後，下腹部違和
術前にI期と診断した腫瘍径10cm以下の卵巣感を主訴にかかりつけの産婦人科医院を受診したがん（卵管がん，腹膜がん，境界悪性卵巣がん

ところ，経腟超音波断層法検査で13cm大の多房を含む）性卵巣腫瘍を指摘された．前回手術を行った病院⑴

境界悪性卵巣腫瘍または悪性卵巣腫瘍と偶発で腹腔鏡下左付属器摘出術，大網生検（術中腫瘍的に診断された患者の病期決定のための手術．

被膜破綻なし）を施行後，微小浸潤を伴う粘液性⑵

術前化学療法が著明に奏効し，画像上病巣が境界悪性腫瘍の診断で当院へ紹介された．当院で消失したか著明に縮小した進行卵巣がん症例の病理医と再度検討したところ，浸潤部分が５mm

２次的腫瘍減量術．

を超えるため，卵巣粘液性癌FIGO ⅠA期（pT1a⑶cN0 M0）の診断で，腹腔鏡下子宮摘出術，右付適格基準：

属器摘出術，骨盤および傍大動脈リンパ節郭清術，・Eastern Cooperative Oncology Groupの虫垂切除術を施行した（図１A-B）．
術後経過は良好で，摘出標本に残存病変はなく，

performance statusが0-2．
・主要臓器機能が十分で，好中球数 1500/mm

3以上，血小板数100,000/mm 以上，AST/ALT
3が100IU/L未満，血清総ビリルビンが1.5mg/
dl未満，血清クレアチニン1.5mg/dl未満

術後８日目に退院した．
症例２
18歳，未経妊，既往歴，生活歴に特記事項なし．家族歴として叔父に血液悪性腫瘍．
下腹痛を主訴に，前医の救急部を受診，虫垂炎

除外基準：の疑いで前医の外科に入院し，抗菌薬による加療・重篤な罹患または合併症のあるもの（重篤な心を 受 け た． 入 院 中 のCTス キ ャ ン で 骨 盤 内 に疾患または脳血管疾患，HbA1c>8.5％の糖尿85mmののう胞性病変を指摘され，前医の婦人科

病，コントロール困難な高血圧，肺疾患，肺炎，を紹介受診，造影MRIで充実部を含む85mmのの肺炎罹患など）．

う胞性病変を指摘され，境界悪性腫瘍を否定でき

・本試験の完遂やその後の追跡が困難と予想されず当院へ紹介受診となった．当院の診察でも境界る患者，あるいは主治医が参加に不適切と判断

悪性以上の卵巣腫瘍が疑われ，腹腔鏡下手術が計

した患者．

画された．
当院で腹腔鏡下右付属器的摘出術を行い（図２
A-C），術中迅速診断では境界悪性腫瘍の可能性があるという診断のため，大網部分切除を追加した．

卵巣がんに対する腹腔鏡下手術の標準化を目指して

図1-A
図1-A

89

図1-B
図1-B
頭側頭側

閉鎖神経
閉鎖神経
膣断端部
膣断端部

左腎静脈
左腎静脈
尿管尿管

内腸骨動脈
内腸骨動脈

腹大動脈
腹大動脈

尿管尿管

下大静脈
下大静脈

尿管尿管
頭側頭側

下腸間膜動脈
下腸間膜動脈

外腸骨動脈
外腸骨動脈
外腸骨静脈
外腸骨静脈

図１ーＡ
子宮および付属器摘出，骨盤リンパ節郭清
後の術中写真

図１―Ｂ傍大動脈リンパ節郭清後の術中写真

図２-A

図２-B

図２-A

図２-B

右卵巣腫瘍
図２-C
図２－Ａ
手拳大に腫脹した右卵巣腫瘍
右卵巣腫瘍
図２-C

臍より腫瘍摘出臍より腫瘍摘出

図２－Ｃ
腫瘍内用液が漏出しないように臍より内用液を吸引しながら摘出する．

図２－Ｂ
腫瘍摘出後，腫瘍内用液が腹腔内へ漏出しないように袋に入れて体外へ取り出す．

西田 ほか

90

波断層法検査で左付属器領域に12cm大の多房性術後経過は良好で術後７日目に退院となった．
術中迅速診断では境界悪性腫瘍の可能性があっ

のう胞性腫瘤を指摘された．加療のため当院を紹たが，最終病理診断は漿液性腺腫（良性）であっ介され，初診時には14×11cm大の腫瘤性病変をた．

認めた．造影MRIでは充実成分のない多房性腫瘤

症例３（16×12cm）を指摘され，良性卵巣腫瘍の診断で48歳，経妊５回，経産３回，家族歴，既往歴

腹腔鏡下左付属器切除術が施行された．最終病理に特記事項なし．生活歴としてワイン１日１杯，診断では左粘液性境界悪性腫瘍となり，追加で腹20から30歳まで喫煙１日１箱．

腔鏡下子宮摘出術，右付属器切除術，大網部分切除術を施行された．

５年前，婦人科医院で両側性に５cm程度の卵巣腫大を指摘されていた．半年ほど前より下腹部

今回の３症例では，特に問題となるような合併の膨満感を主訴に前医受診したところ，経腟超音症はなく経過した．その詳細について表１に示す．

表１ 当院で施行した3症例の詳細

年齢

適応

病理診断

手術
術中腫
出血量
時間
瘍破綻

摘出臓器

輸血

術中合 術後合
併症
併症

症例1

38

病期決定 粘液性癌 395分 50ml―

子宮、右付属器、大網、骨盤～傍大動脈リンパ節

なし

なし

なし

症例2

18

腫瘍摘出

漿液性腺腫
119分 10ml（良性）なし

右付属器、大網

なし

なし

なし

症例3

48

病期決定

境界悪性粘
239分 100ml
液腺腫―

子宮、右付属器、大網

なし

なし

なし

表１

当院で施行した３症例の詳細（PFS），overall survival（OS）において共に両群

考察
悪性疾患に対するMISは，呼吸器，消化器領域

間に有意差はなかったことを示し，彼らは早期のでは以前より広く行われている一方で，婦人科領

卵巣がんであれば，腹腔鏡下手術は卵巣がんの治域では早期の子宮頸がん，子宮体がんに限られて療として施行可能である可能性が高いことを報告いる．前述した通り卵巣がんには，未だに開腹手した．Pomelら14）は術前化学療法後の腹腔鏡下卵術が標準治療として行われているのが現状で，そ巣がん手術を行った32例について報告をしていの理由としては，卵巣がんの破裂による臨床的病

るが，対象となった32例のうち，完全切除が31期の上昇，癒着によるMISの困難さ，横隔膜下な例（開腹移行例も含めて），開腹移行例３例（いどカメラの死角になる部分の腹膜播種が見逃されず れ も 完 全 切 除 を 目 的 と し て ） で あ っ た．

る可能性，気腹による腫瘍の拡散などが考えられClavien-Dindo分類でのグレード３，４の高度のている．

合併症は認められなかったが，６例に早期の再発

2023年のNational Comprehensive Cancer Net-が認められたと報告している．Jochum11）らによwork（NCCN）のガイドラインによると，症例をる侵襲手術と開腹手術を比較したメタアナリシス

選択すれば卵巣がんに対する腹腔鏡下手術は可能

解析では，合計7213人の患者を対象とした19の12）という記載されており ，症例を十分に選択すれ観察研究を検討したところ，３年および５年後のば卵巣がんに対して安全に手術ができることが示

死亡率および再発率は早期および進行期の卵巣が唆される．

んにおいて腹腔鏡手術と開腹手術の手術成績は同

Yinら

13）

の81例 の Ｉ 期 の 早 期 卵 巣 が ん 症 例等であったと報告している．本邦の報告を見てみ（腹腔鏡手術（20例），開腹手術（61例）を対象

ると，Kamei15）らは，10cm以下の早期卵巣がん，とした報告によると，progression-free survival

術 前 化 学 療 法 後 のinterval debulking surgery

卵巣がんに対する腹腔鏡下手術の標準化を目指して

91（IDS）の18症例について検討しているが１例のがん症例では高率に発生すること報告している．

開腹移行例があるものの，全例で残存腫瘍はなく

今回我々が対象とする卵巣がん症例は，早期卵巣手術を完遂できたと報告している．この報告の中

がんや術前化学療法奏効例に対するもので，腹腔で，２例の尿路損傷が発生し，術前化学療法後の内に腫瘍がないことを想定して腹腔鏡下手術を行

症例では特に尿路損傷のリスクが高いことを指摘うため，ポート挿入部への転移はさほど高くないしている．彼らは過去に報告された手術中，手術ではないかと推察している．

後の合併症についてまとめているが（表２），発今回，症例２では術中迅速診断では境界悪性腫

生頻度にばらつきはあるものの，開腹手術で発症瘍が疑われたが，最終病理診断は良性の結果でした合併症数と比較して差がない報告が大部分であった．Deckerらの18）報告した境界悪性卵巣腫あったと記載している．

瘍の術中迅速診断の精度に関するメタアナライシ

卵巣がんに対する腹腔鏡下手術で懸念される事

スでは，術中迅速診断と確定組織診断の一致率は項として，腫瘍の破裂，ポート挿入部位への転移71.9 ％， 全 体 の 感 度 は71.3 ％， 陽 性 的 中 率 はが挙げられる．ここに言及した報告を見てみると，84.3％と報告している．更にこの中で過剰診断

Romagnolo

らは，腹腔鏡下手術では手技的なと過小診断は，それぞれ6.6％と30.6％と報告し問題から腫瘍破綻が多いことを報告しているが，ており，今後臨床試験を行うにあたって，このよ

彼らは巨大な卵巣腫瘍も対象としており，その結

うに最終診断が変わるケースがあることも想定し

果腫瘍破綻のリスクが高くなっていると考えられて臨床試験を進める必要がある．

16）る．我々の研究では，MISは早期卵巣腫瘍のサイ

現在，卵巣がんに対する腹腔鏡下手術の安全性

ズは10cm以下の腫瘍に限定して腹腔鏡下手術にを検討した第III相試験であるLANCE 試験19） がよる腫瘍破裂のリスク軽減を図っている．ポート

2020年より進行中であり，この臨床試験の結果

挿入部への転移については，Ramirez

らが報告

によりエビデンスを持った卵巣がんに対する腹腔した大規模研究によると，ポート挿入部への転移

鏡下手術の有用性が証明されることを期待する．

17）の頻度は2.3 ～ 46.7％であり，特に進行した卵巣
表２ 卵巣がんに対する腹腔鏡下手術の術中、術後合併症のまとめ

報告者

発表年

術中合併症

術後合併症

Bogani, et al

2014

0/35（0％）1/35（2.8％）

Koo, et al

2014

0/24（0％）12/24（50％）

Lui, et al

2014

ー

4/35（11％）Lu, et al2016

1/42（2％）

3/42（7.1％）

Ming, et al2017

3/50（6％）

3/50（6％）

Ditto, et al

20170/50（0％）1/50（2％）Merlier, et al2020

3/37（8％）7/37（19％）

Cho, et al2021

1/40（2.5％）ーRan, et al2022

0/74（0％）2/74（2.7％）

Wang, et al

2022

ー

3/50（6％）

Kamei, et al
Nishida, et al（present case）

2023

2/8（25％）

2/8（25％）2023

0/3（0％）

0/3（0％）

表２

Kamei１５）らより改変
卵巣がんに対する腹腔鏡下手術の術中，術後合併症のまとめ西田 ほか92

ty-matched comparison with traditional open

結語
現在，卵巣がんに対する腹腔鏡下手術の標準治療化を目指して当院から多施設共同の臨床試験を計画している．まずは自施設で３症例を経験し，特に問題となる合併症は認められなかった．今後
先進医療として，卵巣がんに対する腹腔鏡下手術と開腹手術を比較した前向きの臨床試験を計画し，この試験症例の選択が適切であれば予後にも影響を与えることなく腹腔鏡手術が安全に行うことができることを示し，将来標準治療として腹腔鏡下
卵巣がん手術が施行できるようになることを目指す．

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症例報告

第31巻

93－97頁（2024）

急性期脳梗塞に対し脳オキシメータO3TMを用いて管理した１症例
栗林
大地

由英（くりばやし よしひで）・小山嘉史（おおち よしふみ）・北野

淑正（おやま よしまさ）・中村

尚子（なかむら しょうこ）＊

敬明（きたの たかあき）

大分大学医学部麻酔科学講座

要旨
脳梗塞の神経学的予後を意識した管理には複数の中枢神経モニタリングを用いた多角的評価が提唱されている．脳オキシメータO3TMは，酸素化Hb濃度変化指標（ΔO2Hb），脱酸素化Hb
濃度変化指標（ΔHHb），総Hb濃度変化指標（ΔcHb）を測定することが可能となり，新規
脳循環モニターとして注目されている．症例は50歳代の男性．左室内血栓に対するエコー精
査中に意識消失を来し，MRIで左内頸動脈塞栓症に伴う急性期脳梗塞と診断された．発症68分
後にt-PA投与，発症85分後に経皮的血栓回収術を施行し再開通を確認後ICUに入室した．血栓回収術直後から両側の脳局所酸素飽和度は左右差が改善し正常範囲内で推移していたが，入室2時間後のΔO2Hb（左/右）は7.1/2.5 ％，ΔHHb（左/右）は5.2/-1.2％，ΔcHb（左/右）は12.3/1.3 ％と，左右差を認め，入室４時間後にそれぞれの左右差は改善し，以後ICU退室時まで変化なく推移した．急性期脳梗塞の治療直後には，急性期脳循環の指標として一般的に用いられる脳局所酸素飽和度では捉えられなかった脳循環変化を，各種Hb濃度指標を用いることでより詳細にモニタリングできる可能性が示唆された．

「はじめに」
脳梗塞とは，脳血流が一定時間以上に渡り低下「症例」
本症例報告に際し，書面による患者の同意を得することで，脳組織が急激に死滅する疾患である．

た．

脳梗塞の神経学的予後は，患者と家族にとって重50歳代，男性．身長 169 cm，体重 91.7 kg

要であり，神経学的予後を意識した管理には複数

既往歴：心尖部肥大型心筋症の中枢神経モニタリングを用いた多角的評価が提【現病歴】前医で持続性心室頻拍（Ventricular

唱されている．今回，急性期脳梗塞患者に対し，Tachycardia，VT）と左室心尖部血栓をフォロー

脳局所酸素飽和度だけでなく，各種ヘモグロビン

されていたが，VT stormとなり植え込み型除細動

濃度変化を非侵襲的に測定できる脳オキシメータ

器植え込み目的に当院循環器内科に救急搬送され（O3 ，MASIMO）を用いて管理した１症例を経た．

TM

験したので報告する．
「臨床経過」【急変時経過】心エコー室の検査台に移動直後に意識消失した．発症25分後に脳神経外科コール
責任著者：栗林由英〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 麻酔科学講座
E-mail：kuribayashi@oita-u.ac.jp

し，緊急MRIを撮像した．左内頸動脈塞栓症に伴う急性期脳梗塞の診断で，発症68分後に遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ

栗林 ほか

94

【ＭＲＡ】

図１

図1

【ＤＷＩ】

急変時MRI所見（磁気共鳴血管撮影および拡散強調画像）

急変時 MRI 所見（磁気共鳴血管撮影および拡散強調画像）
左内頸動脈から左中大脳動脈の血流途絶と左中大脳動脈領域に広範な高左内頸動脈から左中大脳動脈の血流途絶と左中大脳動脈領域に広範な高信号を認めた．

信号を認めた．

図２

ICU入室後の経過

図
2 ICU 入室後の経過
MAP：mean
blood pressure，CVP：central venous pressure，CI：cardiac index，GCS：glasgow
coma scale，MMT：manualmuscle testing
MAP：mean blood pressure，CVP：central
venous pressure，CI：cardiac
index，GCS：glasgow coma scale，MMT：manual muscle testing急性期脳梗塞に対し脳オキシメータO3TMを用いた１症例

図３

95

ICU入室後の脳局所酸素化所見の推移

ΔcHb：sumof the values of ΔO2Hb；ΔcHb = ΔHHb + ΔHHb ，ΔHHb：change in the図
3 ICU 入室後の脳局所酸素化所見の推移
deoxygenated component of Hb，ΔO2Hb：change in the oxygenated component of Hb ，ΔcHb：sumofsaturation
the values of ΔO2Hb；ΔcHb = ΔHHb + ΔHHb ，ΔHHb：
oxygenrSO2：regionalchange in the deoxygenated component of Hb，ΔO2Hb：change in theoxygenated
Hb ，rSO2：regional
oxygen saturation【ICU入室後経過】入室後も急性期脳梗塞に対す（recombinanttissue-type component
plasminogenof
activa-tor，rt-PA），エダラボンの投与が開始された．発る薬物治療を継続した．入院１病日よりエダラボ症85分後に血管造影室で経皮的血栓回収術を施

ンを30 mg/日，第２病日よりヘパリン15000 U/

行した．発症167分後に再開通を確認し，神経学

日，第３病日からワーファリン3mg/日を投与開的モニタリング目的でICU入室となった．

始した．ICU入室中ほぼ全ての期間で平均動脈圧【急変時画像所見（図１）】MRAで左内頸動脈起始65 mmHg以上，心係数2.2 L/min/m2以上が保た部閉塞，左内頸動脈から左中大脳動脈の血流途絶，れていた．また，中心静脈圧は第４病日より15

拡散強調画像で左中大脳動脈灌流域に広範な高信mmHgを超えて高値となったため，第５病日に号あり．

利尿薬を投与した（図２）．

【ICU入室時のバイタルサイン】GCS E2V1M5，

また，神経学的モニタリングとして，患者の前血圧 120/60 mmHg，呼吸数 18 回/min，脈拍

額部に脳局所酸素飽和度だけでなく，各種ヘモグ

65 回/min・ 整， 体 温 36.9 ℃，SpO2 100 ％ロビン濃度変化を非侵襲的に測定できる脳オキシ（O2：3 L/min face mask）．上肢徒手筋力テスト

メータ（O3TM，MASIMO）を貼付して，脳局所（Manual Muscle Testing，MMT）右1/左5，下肢

酸素飽和度と神経所見を連続的にモニタリングしMMT 右4/左5の右不全片麻痺，また氏名，生年た．ICU入 室 時 の 脳 局 所 酸 素 飽 和 度（regional

月日を言葉に表現できない運動性失語を認めた．

cerebral oxygen saturation，rSO2 左/右 ） は【ICU入室時血液検査】WBC 11400 /mm ，Hb

66/60 ％であった．入室２時間後のrSO2は67/61

13.9 g/dL，CRP 0.65 mg/dL，FDP 19.4 μg/mL％，rSO2変化率（Δbase 左/右）は3/2 ％，酸素

【ICU入 室 時 動 脈 血 液 ガ ス 分 析 値 】pH 7.402，

化Hb濃度変化指標（index representing chang-

PaCO2 37.0 mmHg，PaO2 151 mmHg，HCO3-

es in the oxygenated hemoglobin component

22.5 mmol/L，BE -1.3 mmol/L， 乳 酸 値 1.0

of the rSO2，ΔO2Hb 左/右）は7.1/2.5 ％，脱mmol/L（O2：3 L/min FM）

酸 素 化Hb濃 度 変 化 指 標（index representing

-3

96

栗林 ほか

changes in the deoxygenated hemoglobin

Hb濃度変化指標を連続測定することにより，組component of the rSO2，ΔHHb 左/右）は5.2/-

織酸素指標を表示する．一般的に，①酸化型Hb

1.2 ％，総Hb濃度変化指標（index representing

著減 + 還元型Hb増加 + 総Hb減少は「脳虚血」，

changes in the total（ΔHHb + ΔO2Hb）hemo-②酸化型Hb減少 + 還元型Hb増加 + 総Hb不変はglobin component of the rSO2，ΔcHb 左/右）「低酸素脳症」，③酸化型Hb増加 + 還元型Hb増は12.3/1.3 ％であった．血栓回収術直後から両加 + 総Hb著増は「静脈うっ血」，④酸化型Hb著

側rSO2の左右差，変化率は正常範囲内に推移し

増 + 還元型Hb低下 + 総Hb増加は「脳血流上昇」

たが，入室２時間後から左側はΔO2Hb，ΔHHb，を示唆する1）．

ΔcHbの３系統の上昇，右側はΔO2Hb，ΔcHb

本症例では，rSO2で元々約５％前後の左側優位の２系統の上昇とΔHHbの低下を認めた（図３）．

の左右差を認めていたものの，その後の明らかな入室４時間後には３系統の左右差は改善し，その経時的変化は認められなかった．一方で，ICU入後もICU退室時まで３系統とも左右差なく推移し室後２時間の時点で，各種Hb濃度指標は，左右た．

で異なった特徴的変化示し，その後20時間まで

第２病日に頭部CT，MRIを施行し，頭蓋内に新に左右差は消失した．患側である左側では，血栓規病変を認めず，運動性失語の改善を認めた．第回収術２時間後の超急性期に酸素化Hb，脱酸素

５病日に頭部CTを再施行し，梗塞巣の浮腫性変化Hb，総Hb濃度変化指標が左側で上昇した．こ化増悪を認めたが，右不全麻痺は改善していたた

れは，「静脈うっ血」のパターン変化で，左中大

めICU退室となった．ICU退室時の脳機能カテゴ

脳領域に生じた梗塞巣周囲のペナンブラでの酸素

リーは3，GCS E4V5M6であった．その後第20病

消費亢進に伴う，血流の一過性な増加，またそれ日に皮下植え込み型除細動器植え込み術を施行さに付随する一時的な血流鬱滞が生じていると考えれ，第30病日にリハビリ病院転院となった．退られた．脳梗塞後失語症例では，３系統全てが上院前のCTでは新規虚血病変はなく，脳浮腫は改昇するパターンが最多であるという報告2）や，脳善していた．また，明らかな四肢運動麻痺はなく，梗塞領域周辺の拡延性脱分極は，イオンのより戻

運動性失語も改善していた．

しによりエネルギーを消費し，その補完のために一過性に血流が増加するという報告3）がある．本「考察」

症例でもICU入室２時間後から左側のみ３系統全

本報告では，早期再開通が得られた急性期脳梗てが上昇するパターンを呈し，その後は左右差な

塞患者に対して周術期脳局所酸素化モニタリング

く３系統が推移し，第２病日には運動性失語の改を行い，rSO2のみでなく，各種Hb濃度指標変化

善を認め，脳機能カテゴリーの増悪なくリハビリとして早期の脳循環変化を認識することができた．

転院可能であった．

さらに，各種Hb濃度指標変化は患側だけでなく，健側にも及んでいた．

一方で，健側の右側においても，総Hb，酸素化Hb濃度指標変化の２系統の上昇という「脳血rSO2の測定原理は，前額部に照射プローブと流上昇」のパターンを認めた．患側の左側への血検出プローブを固定し，波長の異なる近赤外光を流のシフトに伴い，それを代償する様に内頸動脈組織に照射し，光信号の差を検出することで，表系からの血流増加が生じているのではないかと考在組織の影響を差し引いた深部組織の酸素飽和度えた．実際に，Paybastら4） の報告において，神を導き出すことが可能となる．これにより，脳循

経学的機能回復群において，患側だけでなく健側

環代謝を非侵襲的で簡便かつ連続的に測定できる．

のrSO2にも24時間以内に変化が生じることが示

その際に，酸素化Hb濃度変化指標，脱酸素化Hb

されている．このように，患側だけでなく健側の濃度変化指標とこれら２つの指標の和である総変化も同時にモニタリングすることで，神経学的急性期脳梗塞に対し脳オキシメータO3TMを用いた１症例

97

予後をより詳細に評価することができるかもしれ

「文献」

ない.

１）Alexander C, et al. Early Detection and Correction of Cerebral Desaturation With Noninvasive Oxy-Hemoglobin, Deoxy-Hemoglobin,
and Total Hemoglobin in Cardiac Surgery: A
Case Series. Anesth Analg; 2022; 135（6）:1304-14.
２）Saktani K, et al. Language-activated cerebral
blood oxygenation and hemodynamic changes of the left prefrontal cortex in poststrokeaphasic patients A near-infrared spectroscopy
study. Stroke; 1998; 29; 1299-304.
３）Dreier J.P, et al. The role of spreading depression, spreading depolarization and spreading
ischemia in neurological disease. Nat Med;
2011; 17: 439-47.
４）Paybast S, et al. Propagating Relationship of
Cerebral Oximetric Volume and the Clinical
Outcome of Recombinant Tissue Plasminogen
Activator（r-TPA）Therapy on Acute Cerebral
Ischemic Stroke Patients. Adv J Emerg Med;
2019; 17; 4（1）: e7.
５）内野博之ほか．神経麻酔と神経集中治療における脳保護戦略．日臨麻会誌; 2014; 37: 457-74.
６）安川毅ほか．術中の脳虚血モニター（脳波，TCD，NIR）の検討．麻酔; 2000; 49: 626-9.
７）Cope M, et al. System for long-term measurement of cerebral blood and tissue oxygenation on newborn infants by near infraredtransillumination. Med Biol Eng Comput;
1988; 26: 289-94.
８）安川毅ほか．脳虚血モニター NIRS（Near-Infrared Spectroscopy）の利点と限界．日臨麻会誌;
2005; 25: 42-50.

神経集中治療における脳保護戦略には，適切な呼吸循環管理に加え，神経学的評価，バイオマー
カーや脳血流モニタリング等の多角的な全身管理が重要5）である．rSO2モニタリングは，内頸動脈狭窄に対する頸動脈内膜剥離術において，術中の内頸動脈血流の一時遮断による脳虚血のモニタリ
ング6）として広く普及している．しかし，急性期
脳梗塞におけるrSO2モニタリングによる神経学
的予後判定の有用性は示されていない．実際に，
局所酸素飽和度は血流・代謝・ヘモグロビン濃度などの様々な因子によって影響を受け，純粋に脳還流状態を示すパラメータではない．本症例のよ
うに，O3TMで新たに測定可能となった酸素化Hb
濃度変化指標，脱酸素化Hb濃度変化指標と総Hb
濃度変化指標を加えることで，rSO2だけでは捉えきれなかった脳の灌流状態をより詳細に評価できるかもしれない。しかし，各種Hb濃度変化指標
は相対値として表示され，その推移を観察することが重要であり，絶対値は得られない7）．また，近赤外線の到達距離は比較的短いため，脳の深部を含めた全脳領域に対するモニタリングは不可能8）である事に留意しなければならない．本症例では，
左中大脳動脈灌流域に広範囲な梗塞巣が生じており，前額部においてもその血流変化を捉えることが可能であったと考えられた．
「結語」
今回，急性期脳梗塞に対する神経集中治療において脳オキシメータO3TMを用いて脳局所酸素モ
ニタリング管理を行った．rSO2だけでなく，各種
Hb濃度指標変化が早期の脳循環状態を反映している可能性が示唆された．更なる症例の蓄積を行い，脳局所酸素モニタリングの周術期脳保護戦略における重要性を検討していきたい．
利益相反なし．
本論文の論旨は，日本集中治療医学会第７回九州支部学術集会（2023年，北九州）で発表した．

大分県医学会雑誌

症例報告

第31巻

98－101頁（2024）

麻酔覚醒時にKounis症候群を起こした１症例
田中＊香織（たなか かおり）
・竹内

三島

＊
康典（みしま やすのり）

大分三愛メディカルセンター＊
奈央（たけうち なお）・工藤＊
享祐（くどう きょうすけ）

麻酔科

要旨
症例は83歳，女性，上行結腸癌に対し開腹結腸切除術を施行し，手術終了後，スガマデク
ス200mgの静脈投与数分後に急激な循環虚脱を来たした．心停止にまで至ったが迅速に対応し救命し得た。術後精査の結果，スガマデクスに対するアレルギー反応に伴うKounis症候群のType1と考えられた．

【はじめに】【臨床経過】

Kounis症候群は，アレルギー反応に伴い急性入 院 時 現 症:血 圧 128/80 mmHg， 脈 拍 78

冠 症 候 群（Acute coronary syndrome : ACS）

beats･分 1，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）96を来たす病態である．緊急性が高く生命に関わる％（室内気），体温 37.3 ℃であった．血液検査で病態であるにもかかわらず，認知度は低く臨床症

は貧血（Hb 7.7 g･dL 1）と低アルブミン値（2.7状も複雑で見逃されやすい．今回我々は，手術終g･dL 1）を認めた．胸部X線写真では心胸郭比は了後の麻酔覚醒時にアレルギー反応から心停止を

51.6 ％，肺野に明らかな活動性病変はなく，胸来たし，臨床所見からKounis症候群のType1が部CT検査でも冠動脈に明らかな石灰化病変は認疑われた症例を経験したため報告する．

めなかった．心電図検査では正常洞調律，心拍数

-

-

-

-

75 beats･分 1で虚血性の変化はなかった（図１）．
【症例】

心臓超音波検査では左室駆出率は 65.7％で壁運本症例報告にあたっては，患者の家族より文書で同意を得た。
83歳，女性，身長 145 cm，体重 49.8 kg
主訴:右側腹部痛．既往歴:気管支喘息，高血圧，
貧血，認知症，キウイアレルギー．家族歴･生活歴:特記事項はなかった．現病歴:右側腹部痛を主訴に前医を受診したところ，腹部CT検査で上行結腸癌が疑われ，精査加療目的に当院消化器内科を紹介受診となった．大腸内視鏡検査で上行結腸癌の診断となり，開腹結腸切除術が予定された．
責任著者：田中香織
大分三愛メディカルセンター
E-mail：bibisuke1118@gmail.com

図１ 心電図検査（術前）正常洞調律，心拍数 75 beats･分-1で虚血性の変化はなかった．

図1 心電図検査（術前）正常洞調律，心拍数 75 beats･分-1で虚血性の変化はな
かった．

Kounis症候群

BP(mmHg,左軸)
180、
ガマデクス200mg投与

160

く，アドレナリン0.5mg静注する
生術，経皮ペーシングを施行し、

140

)

210

HR(bpm,左軸)

240

270

100

240

（分）

HR(bpm,左軸)
270

SpO2(%,右軸)

300

160

70

90

140

60

80

100

60

80

40

60

50
40

40

◎ #1

70
60
50
40

20

30

0

0

80

30
10

20

0

90

100

120

20

100
80

180

120

SpO2(%,右軸)
300

BP(mmHg,左軸)
210

99

20
10
0

◎ #1

酸素(L･分 )~3------5---------------------------酸素(L･分-1)~3------5---------------------------~1------off
空気(L･分-1)-1
空気(L･分 )~1------off
セボフルラン(L)
1.5—1-----------off
セボフルラン(L)レミフェンタニル(μg･kg-1･分-1) 1.5—1-----------off~0.1--off-1･分-1)-1)~0.1--off
レミフェンタニル(μg･kg
プロポフォール(mg･h20------1) ~2.0--off
プロポフォール(mg･h-1プロポフォールキット(TCI:μg･ml)
20------1)-1) ~2.0--off
ロクロニウム(mg･h~20-off
プロポフォールキット(TCI:μg･ml
エフェドリン(mg)8-1
ロクロニウム(mg･h )~20-off
フェニレフリン(mg)0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2
エフェドリン(mg)8
スガマデクス(mg)200
フェニレフリン(mg) アドレナリン(mg)0.2 0.2 0.2 0.2 0.20.50.2
0.50.2 0.2-1-1
ノルアドレナリン(μg･kg ･分
0.02-スガマデクス(mg)200)
ニコランジル(mg･時-1)
3------------ -----------------アドレナリン(mg)
0.5
0.5
-1)
硝酸イソソルビド(mg･時
3---------------------1･分-1)
0.02-ノルアドレナリン(μg･kg-1-1)
ジルチアゼム(μg･kg･分1-----------ニコランジル(mg･時-1) サルブタモール(吸入)3------------ -----------------2-1)
硝酸イソソルビド(mg･時
3--------------------メチルプレドニゾロン(mg)
500
-1
-1)
アミノフィリン(mg)0------250
ジルチアゼム(μg･kg ･分
1-----------サルブタモール(吸入)2メチルプレドニゾロン(mg)500
図２ 麻酔経過（手術終了～退室） ◎:手術終了 #1:スガマデクス200mg投与
収縮期血圧は50mmHgまで低下し，昇圧剤への反応乏しく，アドレナリン0.5mg静注するも心停止に至った．
アミノフィリン(mg)0------250-1

アドレナリン0.5mg追加静注し，心肺蘇生術，経皮ペーシングを施行し，心肺蘇生術開始９分後に自己心拍は再開
した．

(a)

(a)
(b)
図３
（a）血圧低下時の心電図モニター波形（Ⅱ誘導）
著しいST上昇を認めた。

(b)

(b)

（b）心電図検査（自己心拍再開７分後）
広範囲のST変化を認めた。

3
図3
図3) 血圧低下時の心電図モニター波形(Ⅱ誘導)(a) 血圧低下時の心電図モニター波形(Ⅱ誘導)(a) 血圧低下時の心電図モニター波形(Ⅱ誘導)
著しいST上昇を認めた。
著しいST上昇を認めた。
著しいST上昇を認めた。
) 心電図検査（自己心拍再開7分後）(b) 心電図検査（自己心拍再開7分後）(b) 心電図検査（自己心拍再開7分後）
広範囲のST変化を認めた。
広範囲のST変化を認めた。
広範囲のST変化を認めた。
) 心電図検査（術後7日目）(c) 心電図検査（術後7日目）(c) 心電図検査（術後7日目）
広範囲のT波の陰転化を認めた。
広範囲のT波の陰転化を認めた。
広範囲のT波の陰転化を認めた。

(c)

(c)

(c)

（c）心電図検査（術後７日目）
広範囲のT波の陰転化を認めた。

田中 ほか100

動異常はなく，弁膜症も認めなかった．呼吸機能ルチアゼム，ノルアドレナリンの持続投与を開始

検査は肺活量 1.49 L，％肺活量 75.6％，１秒量した．呼吸・循環動態は徐々に改善したが，自己1.04 L，１秒率 69.8％と混合性換気障害を認め

心拍再開７分後の12誘導心電図検査で広範囲のていた．問診においてもACSを疑わせるようなST変化を認めた（図３（b））。冠攣縮，または多エピソードは聴取できなかった．

枝病変のACSを疑い，精査・加療目的に覚醒さ-1

術前日にHb 7.0 g･dL と貧血の進行を認めたた

せずに人工呼吸管理下で他院へ救急転院搬送とめ，赤血球液４単位を輸血して手術に臨んだ．

なった．転院先で施行した心臓カテーテル検査で麻酔は硬膜外麻酔も併用しプロポフォール，レは有意狭窄病変はなく，冠攣縮が強く疑われた．

ミフェンタニル，ロクロニウムを用いた全静脈麻その後，呼吸・循環状態は安定したため，術後２酔とした．麻酔導入後に左橈骨動脈に動脈ライン，

日目に当院へ再転院となった．術後７日目の心電および右内頚静脈に中心静脈路の確保を行った．

図検査では広範囲にT波の陰転化（図３（c））を

キウイアレルギーの既往のため，ラテックスフ認めた．その後の経過に問題はなく，術後36日

リーでの対応とした．手術は下腹部正中切開で行目に後遺症なく退院となった．また，心拍再開直われた．術中は酸素・空気，プロポフォール，レ

後 に 採 取 し た 血 液 中 の ヒ ス タ ミ ン 値（ 正 常

ミフェンタニルの持続静注および硬膜外麻酔で維

値:0.18 ng・ml-1以下）は8.95 ng・ml-1であった．

持し，心電図（Ⅱ誘導），SpO2，食道温，動脈圧，
中心静脈圧，BISをモニターした．呼吸や循環動【考察】

態に問題はなく，FIO2:0.3でSpO2:98-99％，収縮Kounis症候群とは，アレルギー反応に伴い肥期 血 圧：80-100mmHg， 心 拍 数：70-80beats・満細胞から放出されるヒスタミンなどのメディ

分 で安定して推移し，手術時間 ２時間43分，

エーターによりACSに係る種々の病態が引き起

出血量 300 g，輸液量 2600 mlで問題なく手術

こされる疾患である1）2）．発生頻度については不を終了した．手術終了後，胸腹部単純X線写真で明であるが，希な病態ではなく見過ごされている異常がないことを確認した後に，プロポフォール，症例も多いと考えられている2）～4）．

-1

およびレミフェンタニルの投与を中止した．BIS

大きく４つのタイプがあると言われており，値の上昇に伴い血圧が徐々に上昇してきてところ

Type1）有意狭窄がない冠動脈で冠攣縮により引でスガマデクス200mgを投与した。すると，数き起こされたもの，Type2）アテローム性疾患を分 後 に 突 然 収 縮 期 血 圧 が120mmHg台 か ら有する冠動脈でプラークの破綻により引き起こさ

20mmHg台まで低下した（図２）．同時に心電図れたもの，Type3）冠動脈ステント留置後でステモニターでSTの著しい上昇（図３（a））を認めた

ント内血栓により引き起こされたもの，Type4）

ため，エフェドリン，フェニレフリンの投与，ニ冠動脈バイパス術後のグラフト内血栓により引きコランジルの持続投与を開始したが程なく心停止起こされるものに分類されており，これらの中で（心静止）となった．すぐにアドレナリンの投与

Type1 が約70％と最も頻度が高いとの報告があ（0.5 mg静脈内投与を計２回），心肺蘇生術及びる3）～5）．

経皮ペーシングを実施したところ，心停止から９

原因物質としてはアレルギー反応を引き起こす

分後に自己心拍は再開し血圧も触知できるようにあらゆるものが考えられ，周術期については筋弛なった．しかし，同時に気道内圧の著明な上昇を緩薬，ラテックス，抗菌薬などが代表的な原因物

伴う換気不全が見られた．聴診において強い喘鳴

質となる6）．日本ではスガマデクスの使用量が他が聴取されたため，気管支攣縮を疑いサルブタ

国に比べて多く，アナフィラキシーの原因薬剤とモールの吸入，メチルプレドニゾロン，アミノ

しても報告があり，Kounis症候群を引き起こす原

フィリンを投与し，さらに硝酸イソソルビド，ジ因の一つとなり得ると思われる7）8）．

Kounis症候群

診断については確立した診断基準や国内外のガ

101

【結語】

イドラインは存在せず，臨床症状や血液検査，心Kounis症候群は緊急性が高く迅速な治療が必

電図検査，心臓超音波検査や冠動脈造影などから要とされる．アレルギー反応とACSに対する治可能性を考える療は互いに病態増悪を来たす可能性があるため，

．

1）2）

治療はアナフィラキシーに対する治療とACSに対する治療を並行して行う必要があり，心電図

ACSの原因を即座に診断し，適切な治療選択を行うことが求められる．

や心臓超音波検査などから，ACSの原因を見極め

本論文の主旨は，日本麻酔科学会第60回九州

適切な対応を迅速に取ることが求められる．しか

支部学術集会（2022年，WEB開催）で発表した．

し，アナフィラキシーに対するアドレナリンの投与はACSの病態増悪や致死的不整脈を誘発する

引用文献

可能性がある．また逆に，ACSに対する治療が過１）Nicholas G. Kounis. Kounis syndrome: an up-

度な血圧低下を起こす場合があり，治療薬剤の選択は慎重に行われるべきである9）10）．
本症例では，スガマデクス投与後の急激な循環
虚脱と気管支攣縮を伴う換気困難が見られたこと，
12誘導心電図において広範囲の虚血性変化が見られたこと，イベント発生時の血中ヒスタミン値
が高値であったこと，術後の精査で冠動脈に有意狭窄病変が見られなかったことから，アナフィラ
キシーに冠攣縮性狭心症を合併した状態と考えられ，Kounis症候群のType1と診断した．血圧の低下はアレルギー反応によるものか，心筋虚血によるものか，低血圧による心筋虚血なのかは判断できないが，急速に心停止に至ったため，アドレナ
リンの投与を行った．心拍再開後の12誘導心電図から冠動脈の攣縮，または多枝病変が疑われたため，専門医療機関へ搬送という手段をとった．
結果的には冠動脈の攣縮が疑われたが，その選択は間違いではなかったと考えている．
後日，アナフィラキシーの原因物質の特定を行
うためのプリックテスト等のアレルギー反応に関する精査は本人，および家族が希望されず施行できなかった．キウイアレルギーがあることから，原因物質の断定はできないが，臨床経過や症状より，スガマデクスに対するアレルギー反応が強く疑われた。患者の今後を考えると原因物質の特定は行うべきであったと思われる．

date on epidemiology, pathogenesis, diagonosis and therapeutic management. Clin Chem
Lab Med 2016; 54: 1545-59.
２）Erika P,et al．
Kounis syndrome: from an unexpected case in the Emergency Room to a review of the literature. Acta Biomed 2022; 93:e2022002
３）Aytekin A, et al. Kounis syndrome: Dexketoprofen-Associated ST-Elevation Myocardial
Infarction. Eur Case Rep Interm Med. 2021;
8: 003006.
４）Anastasios R,et al. Allergy Associated Myocardial Infarction: A Comprehensive Report ofClinical Presentation, Diagnosis and Management of Kounis syndrome. Vaccines; 2022;
10: 38５）Giovannini M,et al. Kounis syndrome: towards
a new classification. Int J Cardiol 2021; 341:
13-4６）日本アレルギー学会. アナフィラキシーガイドライ
ン2022. https://www.jsaweb.jp/uploads/files/
Web_AnaGL_2023_0301.pdf 日本アレルギー学会; 2022７）Tomonori T, et al. Sugammadex and rocuronium-induces anaphylaxis. J Anesth 2016;
30: 290-7
８）高澤知規. 手術室発症のアナフィラキシーショッ
ク. 日臨麻会誌 2019; 39: 408-14
９）木倉睦人. 周術期のアレルギー性急性症候群. 麻酔 2021; 70: 361-6
10）日本麻酔科学会. アナフィラキシーに対する対応
プ ラ ク テ ィ カ ル ガ イ ド. https://anesth.or.jp/
files/pdf/response_practical_guide_to_anaphylaxis.pdf 日本麻酔科学会; 2021

大分県医学会雑誌

その他（臨床経験）

第31巻

102－107頁（2024）

重症外傷診療に対する大分大学医学部附属病院高度救命救急センターの取り組み：特にAcute Care Surgeryについて
柴田

1）,2）
智隆（しばた ともたか）
・安部

猪股

2）＊
雅史（いのまた まさふみ）1）,3）
隆三（あべ りゅうぞう）・坂本

1）
照夫（さかもと てるお）

１）大分大学医学部附属病院高度救命救急センター
２）大分大学医学部消化器･小児外科学講座
３）大分大学医学部救急医学講座

要旨
重症外傷診療は救急医療のもっとも重要な分野の一つであるが，その診療体制は他の分野に比して整備されているとは言い難い．交通事故診療に対応する施設として開始された救命救急センターは公的に認定され，外傷診療を中心的におこなっているが，いわゆる“外傷センター ”
は独自に呼称されているのみであり公的な認証システムはない．
本論文では本邦の重症外傷診療の現状について概説し，大分大学医学部附属病院における外傷診療トレーニングコースの取り組み，及びAcute Care Surgery（ACS）の現状について
記載する．

はじめに

の質の向上に向けた取り組みについて詳述する．

外傷は，小児を含む若年者の死因の上位を占めている1）．また慢性疾患や悪性疾患と異なり，直本邦における外傷診療の歴史的経緯と現状

前まで元気に生活していた人が突然亡くなってし2001年の厚生労働科学研究補助金 厚生科学特まうことは，単に生産年齢人口の死亡による社会別研究事業において，適切な治療を施せば救命で的損失という意味を超えて，家族など周囲にも大き た と 推 定 さ れ る 防 ぎ 得 た 外 傷 死（PTD,

きな影響を及ぼす．そのような観点から，重症外preventable trauma death）が外傷死亡総数の傷診療は救急医療の最も重要な分野の一つである．

36.2％に達しており，この多くが初期診療機能

しかし，重症外傷に対する機能的な診療体制の構に依存しているとの衝撃的な報告がなされた2）．

築には，救急医学のみならず社会的･地理的要素

当時本邦では，外傷診療に従事する医師はもとよや医学教育的側面が大きく関与することから，体り，救急隊員や病院内の医療従事者が参照できる

系立った十分な体制が整備されているとは言い難

標準診療指針が存在せず，高いPTD発生率に関い．

係していると考えられたため，米国外科学会によ

本稿では本邦の重症外傷診療の現状について概るATLS（Advanced Trauma Life Support）の教説し，大分大学医学部附属病院における外傷診療育システムを手本とした外傷初期診療ガイドライ

および教育体制，さらにAcute Care Surgery（ACS）

ン （ J A T E C TM, J a p a n A d v a n c e d T r a u m a

責任著者：柴田智隆〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部附属病院高度救命救急センター
消化器小児外科e-mail：shiba@oita-u.ac.jp

Evaluation and Care） が 開 発 さ れ た． 同 時 に
JATECTMの概念を学習する講習会が開催され，外傷診療の標準化による治療成績向上の取り組み

大分大学における外傷診療への取り組みが開始された．

103

だった治療が行われない状況に陥る．すなわち，

欧米では，1960年代に外傷センターが設立され個々の臓器損傷に対して各診療科医師が優れた技

1970年代に制度化された．特に米国では学会主量を有していても適切な治療戦略が構築されず，導で体系立ったTrauma Centerが整備されてお結果として技能が十分生かされないばかりか，かり，恒常的に診療内容の検証・評価・改善が行わ

えって診療現場が混乱し不良な転帰に至る場面がれている ．本邦においては，1960年代より救命発生し得る．このような現状に鑑み，現在日本外救急センターの制度化が進み，現在全国で300を

傷学会を中心として，学会主導の外傷診療施設機

越える救命救急センターが登録されている．救命能評価制度の運用が議論されている4）．

3）

救急センター制度が発足した当時の目標の一つは，増え続ける交通事故死亡者への対応であり，救命

大分大学医学部附属病院高度救命救急センターに救急センターそのものが外傷センターの意味合い

おける重症外傷診療の現状を持ったものであった．しかし近年は，道路交通

大分大学医学部附属病院は，2008年に厚生労働法規整備や自動車安全技術の進歩などにより交通省より救命救急センターの指定を受け，2012年に事故による外傷患者は減少，救命救急センターの高度救命救急センターの指定を受けるとともに，診療症例は内因性疾患が多くを占めるようになっ大分県で唯一のドクターヘリ基地病院となった．

た．また，救命救急センター自体の数が増加した

また，日本救急医学会指導医指定施設，日本外傷こと，また非手術療法の進歩により外傷に対する学会，日本Acute Care Surgery学会，日本腹部手術症例数が減少していることから，救命救急セ

救急医学会の認定施設として，外傷診療医教育施

ンターに勤務する医師でさえ重症外傷症例，特に設としての機能を果たしている．

手術症例を十分経験することが困難な状況となっている．

2012年に運用を開始した救命救急センター棟
は屋上にヘリポートを備え，独立して初期診療か

一方で，近年医療技術の進歩により最重症症例

ら検査，入院治療を行える病棟である．１階の初でも救命の可能性が高まっており，その結果とし期診療室には，様々な最新医療機器と共に開胸・て機能回復に対する要求も高くなっている．PTD

開腹などの蘇生的手術を直ちに行える設備を備え，と防ぎ得た外傷機能障害を減らすためには十分な

またCT及び血管造影室も設置して，最重症患者

経験を積んだ医師が多数必要であるため，重症外に搬入後直ちに対応できる体制を整えている．ま

傷患者を集約して診療する施設，すなわち外傷セ

た，輸血部門の協力により大量輸血プロトコール

ンターの必要性が認識されるようになった．しか（MTP, massive transfusion protocol）を随時発し現在までのところ，本邦には制度化された外傷

動可能であり，危機的大量出血に対する体制も整

センターのシステムはなく，自主的に外傷セン備されている．２階は救命救急センター集中治療

ターを標榜する施設の多くが整形外科主導の機能

室24床において，救急患者に対する集中治療を再建型外傷センターであり，致死的多発外傷への行なっている．３階は手術室と直接繋がっており，対応を中心に据えた救命救急センター型外傷セン

手術室での治療が必要な患者は直ちに手術室へのターは多くない．

搬入可能である．当センターでは年間約160件の重症多発外傷患者の超急性期には，まず救命処

重症外傷診療（Abbreviated Injury Scale ３以置が必要であることは自明であり，救急医，外科上）を行っている．このうち約60症例（37.5％）

医，脳外科医，集中治療医など多数の診療科の関で緊急手術が行われている．最も多い手術は骨折

与は必須である．また重症多発外傷診療に特有のなどの整形外科外傷手術であり，特に骨盤骨折は問題として，複数診療科の医師が多数集結しても救命救急センターに所属する整形外科外傷グルー

外傷診療に精通した医師が存在しない場合，系統プの医師らを中心に多数の症例が手術されている．

柴田 ほか104

一方，致死的外傷症例に対する蘇生的開胸もしく公式websiteにおいてコースの目的と特徴を以下

は開腹手術は年間数例にとどまっており，救急のように記載している5）．

医・外科医として高度救命救急センターに所属す“本コースの目的は，JATECTMの基本理念を習る医師でさえも蘇生的手術の経験数は十分とは言得しかつ，日常的に外科臨床に従事している外科

えない．この傾向は全国的に共通の課題として認医もしくは救命医と手術室（救急初療室）で勤務

識されており，対策が議論されている．

する看護師を対象として，重症外傷患者手術に対してどのような治療戦略で臨み，どのように戦術

外傷診療教育（術式）を決定していくのかを習得するとともに，

上述の通り，手術を必要とする重症外傷症例は加えてその理論をシミュレーションで実習し，外減少しているが，手術を行わなければ救命できな

傷外科医，外傷看護師の個人スキルを向上させ，い症例は依然として存在する．重症多発外傷診療

外傷外科手術チームを養成することにあります．

に従事する医師，およびメディカルスタッフがそ

一般外科にはない外傷外科の特殊性を学習し，患の技能を習得するためには，シミュレーション教者救命のための治療戦略の組み立てができるよう育を行う必要があり，外傷診療に対する様々なな講義を受講したのちに，基本的な外傷外科的手Off-the-Job Trainingコースが開発され，当院に技を実際の手術さながらの環境で経験し習得する

おいても定期的に開催している．以下に，大分県コースです．”．

および当院において開催しているコースを概説す

医師２名および看護師２名のチームで受講し，多発外傷の治療戦略や機能的なチーム医療に関す

る．

る座学の後，動物モデルを使用した外傷手術ト１）JATEC

TM

2002年に外傷初期診療ガイドラインが発刊さ

レーニングを行う．大分大学においては前述した
SOLINEにおいて動物を用いた実習を行っている．

れたのち医師を対象として全国的に行われている
外傷初期診療の基本を習得するための講習会であ３）献体遺体を用いた臨床手技研修（cadaver

り，2020年までに約17,000名の医師が受講してsurgical training：CST）

いる．大分県においては大分救急医学会外傷診療

本邦においては，遺体を用いた研究や教育に関部会を中心に宮崎県と共同で定期開催されており，する法整備がなされていないが，安全で高度な医外傷診療に携わる救急医及び外科医に対する教育

療を国民に提供するために遺体を用いた手術手技を行なっている．2021年にはガイドラインが第６教育が必要であるという声の高まりを受けて，版に改訂されコース内容が刷新されるとともに，2012年に日本外科学会と日本解剖学会が連名でコロナ禍の影響もあり講義はインターネットを介「臨床医学の教育及び研究における死体解剖のガしたオンライン形式となっている．

イドライン」を策定し公開した．これを契機に本邦においてCSTが広がり始めた．大分大学医学部

２）外傷外科手術治療戦略コース（SSTT : Sur-においては，手術手技研修専門委員会を設置し，

gical Strategy and Treatment for Trauma）

解剖学教室及び内科系･外科系問わず複数の診療

大分大学医学部では2015年よりサージカルラ

科での審査を行った上で，また大分大学白菊会

ボセンター（SOLINE : Surgical operation labo-（大分大学での手術手技研修を含むご遺体を用いratory for innovation and education）を運営した医学教育に献体の意向を示されている方々の団ており，大動物を使用した手術トレーニングを体）の協力を得て，様々な診療科によるCSTプロ

行っている．SSTTは，一般社団法人 SSTT 運営

グラムを開催している．手術手技教育においては，協議会が主催する外傷トレーニングコースであり，生体とほぼ同じ質感で病原体による感染の危険性大分大学における外傷診療への取り組み

を伴わないThiel 法固定遺体，もしくは新鮮凍結

105

ACSの概念と今後の展望

解凍遺体を用いて行うことで，臨床と同様の環境

ACSは比較的新しい概念の外科診療領域であでの研修が可能となっている．以下に，２つの外り，未だ広く認識されているとは言い難い．日本

傷手術手技教育プログラムについて詳述する．

ACS学会のwebsiteにおいては，ACSは以下のように説明されている8）．

3-1）献体による外傷手術臨床解剖学的研究会「“Acute Care Surgery”と（C-BEST : Cadaver-based educational seminar

Surgery”, “Emergency General Surgery”,

for trauma surgery）“Surgical Critical Care”を一体として取り扱う新6）

は，“Trauma

2007年に東京医科大学において「献体による

たな外科領域の名称です．この新たな外科領域は，

外傷手術臨床解剖学的研究会」基礎コースが開催

2005年 に 米 国 外 傷 外 科 学 会（The American

され，2012年からは厚生労働省委託事業「実践的Association for the Surgery of Trauma; AAST）

な手術手技向上研修事業」として受講生を公募すに よ っ て 提 唱 さ れ た も の で す．Acute Careるコースに発展した．また，この基礎コースは，

Surgeryが担当する診療領域は，一般外科で日常2014年以降，現在までに大分大学を含む5大学と的に行われている虫垂炎などの外科的common

提携し，現地で同内容のセミナーを開催している．

diseaseから，特殊な治療を要する重症外傷外科基礎コースの研修内容は，外科基本手技を含む，手術まで非常に多岐にわたります．Acute Care

胸部・血管・骨盤腹部・四肢外傷に関する全21

Surgeryを担うのは，普段外科医として勤務する

手技で構成されている．本学においては，2022年

医師と普段救急医として勤務する外科医師の両者

以降，本講習会を定期開催している．

であろうと考えられます．普段は一般外科医または 救 急 医 と し て 勤 務 し な が ら，Acute Care

3-2）ASSET（Advanced Surgical Skills forSurgeryの専門領域症例が発生したときにそれをExposure in Trauma）

臨床実践できる医師が，Acute Care Surgeryを専

7）

ASSETコースは米国外科学会が開発し運営す門とする医師といえます．」図１．図２．

るご遺体を用いた実践的外傷手術手技教育コース

大分県を含む医師数･医療機関数の少ない地方

で，2010年より米国を中心に欧州，カナダ，アジ

においては一般外科医がACS 外科医として診療

アにも急速に普及しており，2016年に日本にも導を行う機会は多いが，特に重症外傷に対する手術入された．主に銃創を念頭に置いた鋭的外傷に対の考え方及び手術手技に習熟する機会は十分でなする止血のための手術手技を学ぶコースであり，く，重要な課題となっている．欧米では緊急手術経験のある外傷外科医のもとで課題ごとに症例シにおいてACS外科医の関与が転帰改善に繋がる

ナリオが提示され，それをもとにしたインストラとの報告もなされており9），本邦においても日本クターと受講生とのディスカッション（診断，治ACS学会が創設され，認定外科医のシステムも療，そして外科的アプローチの方法）に引き続い構築されている．認定外科医資格の取得に向けたて，頸部，四肢，胸部，腹部，骨盤の重要血管へ

教育体制の構築が重要であると考える．重症多発の迅速かつ的確な手術アプローチを学習する．こ

外傷患者の救命のためには，救急医と外科医の円のコースの大きな意義として，本邦の外科医･救滑な協働と連携が必要である．しかし大分県の救急医が経験することの少ない鋭的外傷症例におい急科専門医数は他県に比し少なく，また外傷を主て，血管外傷に関する知識と救命のための止血にたる診療対象とする外科医の数も極めて少数であ必要な外科手技を学ぶことが出来る点がある．本る．救急患者の診療にまず対応する救急医と外傷学においても開催を企画しており準備を進めている．

患者の外科的治療に主に対応する外科医双方に対して，外傷診療の基本的知識及び技術から最新治

柴田 ほか

106

図１：Acute Care Surgeryと外科学および救急医学の関係（ACS 学会HPより引用）

図２：Acute Care Surgeryの専門領域（ACS 学会HPより引用）

療に至るまでの教育を行うシステム構築が必要であり，救急医と外科医が共通認識の下に治療戦略

おわりにを立て治療を進めることによる救命率向上が期待

地域救急医療の根幹を成す重症多発外傷診療，

さ れ る． ま た， 根 治 的 外 科 治 療 に 対 応 で き る

特にACSの質の向上を目指した大分大学医学部

ACS 外科医の育成も喫緊の課題である．県内の附属病院高度救命救急センターの取り組みについ

重症外傷患者の集約化およびACS外科医の育成て概説した．

を行うことにより，多発外傷患者の転帰改善のみ
ならず，ひいては若手救急医･外科医に対して理想的なロールモデルを示すことによるさらなる発展を期待したい．

大分大学における外傷診療への取り組み

参考文献
１）令和４年（2022）人口動態統計月報年計（概数）の概況（厚生労働省）
２）救命救急センターにおける重症外傷患者への対応の充実に向けた研究.厚生労働省研究事業.厚生労働科学研究費補助金（厚生科研費）.2001年.
３）大友康裕ために

米国Trauma Centerの正しい理解の日外傷会誌 30巻 2 号 p33-46（2016）４）地域における包括的外傷診療体制についての提言 日本外傷学会地域包括的外傷診療体制検討特別委員会 2021
５）一般社団法人SSTT運営協議会ホームページ
https://sstt-trauma.org/index.html（最終アクセス2023年12月５日）
６）献体外傷手術研究グループホームページ
http://cadaverbasedsurgicaltrainingfortrau
ma.kenkyuukai.jp/special/?id=30235（最終アクセス2023年12月５日）
７）ASSET/American Collage of Surgeons
https://www.facs.org/quality-programs/
trauma/education/asset/（最終アクセス2023年12月５日）
８）日本ACS 学会ホームページ
http://www.jsacs.org/special/?id=1986（最終アクセス2023年12月5日）
９）Acute Care Surgery Model and Outcomes in
Emergency General Surgery. To KB, et al. J
Am Coll Surg. 228（1）:21-28. 2019.

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令和６年３月31日
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