― 57 ―Dementia Japan 24 : 57-64, 2010

症例報告

白質脳症による認知症と誤診される脳腫瘍－血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫

宇津木聡，鈴木岡祥生，中原 邦晶，佐藤秀宏，藤井 清孝

澄人，

IVLBCL は 発 生 頻 度 は 低 い が treatable dementia

論文要旨であるので，IVLBCL の疑いがある場合には，脳生検による診断を行う必要がある．

血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫（intravascularlarge B cell lymphoma : IVLBCL） は 稀 な 疾 患 で あ-はじめにるが，臨床上，画像上の特徴がないために診断が遅れ，急速に進行することもあり，剖検時に初めて診

日本は 65 歳以上の高齢者（老年人口）が総人口断されることも多い．アルツハイマー型認知症と診の 20％以上を占めるという超高齢化社会を迎え，断されていたが，脳生検により IVLBCL と診断し65 歳以上の高齢者の約 10% 程度が認知症にかかるた症例の臨床上の特徴について検討した．と言われている．これに伴い，日常診療において認

年齢は 64 歳と 82 歳．認知症と診断されてから脳知症患者を診察する機会も年々増加傾向にある．認生検が行われるまでの期間 3 か月から 7 か月であっ知症症状を主訴に外来を訪れる患者のうち，アルツた．検査上の異常は，血清 lactate dehydrogenase，ハイマー病やピック病などの神経変性疾患以外に，可溶性 IL 2 レセプターが高値であった．髄液検査

治療により症状が劇的に改善する慢性硬膜下血腫やでは細胞数・蛋白増加を認めた．頭部 MRI では，特発性正常圧水頭症，脳原発悪性リンパ腫のようなびまん性の白質病変を示していた．化学療法を行っ

treatable dementia も含まれており，鑑別のためのた症例では臨床症状は速やかに改善したが，診断が頭部画像検査は大切である．しかし，血管内大細胞遅れた症例は化学療法が行えず死亡となった．

型 B 細 胞 性 リ ン パ 腫（intravascular large B cell--lymphoma : IVLBCL）は，画像検査を行っても画像
A brain tumor misdiagnosed as dementia due to leukoencephalopathy intravascular large B cell lymphoma
Satoshi Utsuki, Sachio Suzuki, Kuniaki Nakahara, Sumito Sato, Hidehiro Oka, Kiyotaka Fujii
北里大学医学部脳神経外科［〒 228 8555 神奈川県相模原市北里1 15 1］
Department of Neurosurgery, Kitasato University School of Medicine,（1 15 1 Kitasato, Sagamihara, Kanagawa 228 8555, Japan）--------

上の特徴がないために診断が遅れ，以前は剖検時に初めて診断されることが半数といわれていた（Domizio et al., 1989）．しかし，最近は画像診断の発達のために，早期に診断されることも多くなった（井上ら , 2009）．今回我々は脳血管性による認知症と誤― 58 ―Dementia Japan Vol. 24 No. 1 March 2010

診される可能性のある IVLBCL の臨床上の特徴にハイマー型認知症の診断のもと塩酸ドペネジルの内ついて検討した．

服治療が開始され，症状はやや改善がみられた．
2007 年 2 月 20 日に風邪症状あり，2 月 24 日には，症例提示会話の内容が意味不明となり，2 月 26 日には 38 度の発熱とせん妄状態が出現したため近医に入院と症例 1なった．3 月 1 日には当院神経内科に入院となり，

64 歳，男性．

脳炎を疑い精査を行うも診断つかず，意識レベルの主訴： 物忘れ．

低下あり，ほぼ寝たきりの状態となり，診断のため家族歴・既往歴： 高血圧以外に特記すべきことの生検目的で脳神経外科へ転科となった．
入院時現症： 神経学的には意識レベルは JCS IIIなし．

-現病歴： 2006 年 4 月頃より大工の仕事が上手く200，眼位は右が内斜視，眼振なし，瞳孔は右が出来なくなり，その後，鍵をあけられなくなったり，2.5 mm，左 が 2 mm であり，対光反射は両側鈍，スーパーマーケットの場所がわからなくなるなどの角膜反射と網様体脊髄反射は認められた．運動系で症状が出現したため，同年 10 月に近医を受診した．

は筋トーヌスが右上下肢，左下肢で低下しており，長谷川式簡易知能スケールで 20 点であり，アルツ左上肢はやや痙直していた．右上肢は arm dropping

ABCDFig. 1.

Abnormality was not detected by T1-weighted magnetic resonance image（A）
and enhanced image（B）. T2-weighted image（C）and diffusion weight image（D）showing small high intensity area in the subcortical white matter of bilateralfrontal and parietal lobes.

白質脳症による認知症と誤診される脳腫瘍−血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫― 59 ―

test で顔面に落下し，左上肢は顔面を避けて落下し頭部 MRI は，T2 強調画像（Fig. 1c），拡散強調た．両下肢とも膝立て・保持不能であった．下顎反画像（Fig. 1d）にて皮質下白質を中心に小さな高信射は認められ，Babinski 徴候は右で陽性，Chaddock号域がみとめるだけであった．同部位の造影増強効徴候は両側で陽性であった．
項部硬直は±であった．

果はなかった（Fig. 1a, b）．

血算にて白血球 5,400/mm ，Hb 12.5 g/dl，血小板

術後経過： さらに意識状態の悪化があり，5 月 9数 6.8×10 /mm と軽度の貧血と血小板数の低下を日には呼吸状態の悪化があり，5 月 11 日には血管

認 め た． 生 化 学 で は，血 清 lactate dehydrogenase

内大細胞型 B 細胞性リンパ腫と病理診断が確定し（LDH）675 IU/l，CRP 3.1 mg/dl と軽度上昇がみられたが，患者の状態からご家族が治療を希望せず，5る以外は異常を認めなかった．血清可溶性 IL2 レセ

月 24 日に死亡となる．

343プター（sIL 2R）値は測定されていなかった．髄液剖検所見： 脳，脊髄，下垂体，肺，心，甲状腺，肝，3

検 査 は， 細 胞 数 18 mm （ 単 核球 : 多核球=14 : 4）胆囊，膵，腎，結腸，膀胱，前立腺，精巣，脾，骨蛋白 504 mg/dl と高度上昇を認めた．細胞診では異髄，リンパ節全ての組織でその末梢小血管に腫瘍細型細胞はなかった．胸部 X 線写真，胸腹部 CT では胞の小集塊が認められた．

-いずれも異常はみとめなかった．

ABCD

Fig. 2.

Axial T1-weighted magnetic resonance image showing low intensity area in theright parietal white matter（A）. The lesion was not enhanced with gadolinium（B）. T2-weighted image（C）and diffusion weight image（D）showing regionsof higher intensity.

― 60 ―

Dementia Japan Vol. 24 No. 1 March 2010

Fig. 3.

Micrograph of initial brain biopsy. A : Blood vessels were occupied by largetumor cells（hematoxylin and eosin staining）. B : The tumor was diagnosed as
an intraventricular large B-cell lymphoma since tumor cells were immunostained
for CD20（CD20 staining）.
A-B, original magnification ×400

症例 2

細胞数 8 mm （単核球 8）蛋白 91 mg/dl と軽度上昇

患者： 82 歳，女性．

を認めた．髄液中の sIL 2R は測定限界以下であっ

主訴： 歩行時のふらつき，物忘れ．

た．細胞診では異型細胞はなかった．胸部 X 線写真，家族歴・既往歴： 特記すべきことなし．

胸腹部 CT，Ga シンチグラフィーではいずれも異常

現病歴： 2007 年 10 月頃より歩行時のふらつきがはみとめなかった．

3-ひどくなり，物忘れがひどくなってきたことを主訴

頭部 MRI では，皮質下白質を中心に散在性に拡に，同年 11 月に近医を受診し，アルツハイマー型散強調画像，T2 強調画像にて高信号域がみとめら認知症の診断で当院紹介受診となった．頭部 MRIれた（Fig. 2c, d）．同部位の造影増強効果はなかっ

検査を施行したところ異常を認めたため，精査目的た（Fig. 2a, b）．
病理所見： やや大型の腫瘍細胞が血管内を埋めで入院となった．
入院時現症： 血圧 116/76 mmHg，脈拍 80 回 / 分，尽くすように存在しており（Fig. 3a），これらの腫体温 36.0℃．表在リンパ節の腫脹，皮疹はなかった．

瘍細胞は，免疫組織学的に CD20 に陽性であった

胸腹部には異常はみとめなかった．神経学的には意（Fig. 3b）．これらの所見より血管内大細胞型 B 細胞

識レベルは JCS I 1，脳神経に異常を認めず，運動性リンパ腫と診断した．

-系では左上下肢の筋力低下（MMT にて上肢 4+/5，術後経過： High dose MTX 療法が行われ，神経下肢 4+/5）をみとめたが，右上下肢はほぼ正常で症 状 の 改 善 を 認 め， 治 療 開 始 1 か 月 後 に は 頭 部あった．深部腱反射は左下肢でわずかに亢進してい

MRI でも拡散強調画像，T2 強調画像にて高信号域たが，Babinski 徴候，Chaddock 徴候は両側で陰性が縮小した（Fig. 4）．

-であった．
検 査 所 見： 血 算 に て 白 血 球 3,900/mm ，Hb3

考察12.6 g/dl，血小板数 32.7×10 /mm と血小板数の軽43度上昇を認めた．生化学では，LDH 375 IU/l，CRPIVLBCL は全身性に分布することも多く，全身症

0.88 mg/dl と軽度上昇がみられる以外は異常を認め

状 と し て 体 重 減 少 と 発 熱 が 多 い（Calamia et al.,

なかった．sIL 2R 値も 2,130 IU/ml と高値であった．

1999），（Imamura et al., 2006）．また，侵される組髄液検査は，初圧 100 cmH2O で正常であったが，織によって起こる，皮疹，見当識障害，呼吸不全，-

白質脳症による認知症と誤診される脳腫瘍−血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫― 61 ―A

BCDFig. 4.

Post treatment, axial T2 weighted image（C）and diffusion weighted image（D）
showing a reduction in the high intense lesion.
--

副腎不全や種々のサイトカインの調節不全などを伴つかないことも多い（Domizio et al., 1989）．血液検

う こ と で， 多 様 な 臨 床 像 を 呈 す る（Ferreri et al.,

査 で は， 血 沈 亢 進，CRP 陽 性 な ど の 炎 症 反 応 や2004）．中枢神経系に発生した IVLBCL は，腫瘍細LDH の上昇，sIL 2R 値の上昇もみとめることが多胞や二次性の血栓による血管狭窄や閉塞による脳虚い（Imamura et al., 2006），（Murase et al., 2000）．髄血，脳梗塞の症状として発症するが（Calamia et al.,液検査では髄液蛋白の上昇がみられることが多い

1999），好発年齢が 50 60 歳代と脳血栓症による脳が，特異的な所見はない（Glass et al., 1993）．しかし，梗塞の好発年齢とほぼ同じであり（水谷，2006），これらの所見がみられた場合には積極的に IVLBCL

脳梗塞に比べその発生頻度の低さから初回診察時にを疑うことも必要である（井上ら，2009）．

--

は脳梗塞と誤診されて治療されている症例もある

IVLBCL は症例が少ないため，確立された治療法（Calamia et al., 1999），（Imamura et al., 2006）．IVL-はない．治療法としては，通常の節外のびまん性大BCL の症状の初発症状としては，麻痺や脱力など細胞型 B 細胞性リンパ腫と同様に，CHOP 療法（シの局所症状と認知症での発症が多く，発症初期に特クロフォスファミド，ドキソルビシン，ピンクリス徴的なものではない（井上ら，2009）．その症状のチンおよびプレドニゾロン）およびそれに準ずるレ進行が急性―亜急性に進行する場合には，中枢神経ジメンが用いられる（Ferreri et al., 2004）．また，系の感染性疾患や脱髄性疾患と同様の経過をとるの治療には抵抗性を示すことが多く，最近は CD20 ので，その鑑別診断が問題となり，生前に確定診断がモノクローナル抗体であるリツキシマブを加えたレ― 62 ―

Dementia Japan Vol. 24 No. 1 March 2010

ジメンの有効性も報告されているが，その効果はい重減少，寝具・寝巻を替えなくてはならないくらいまだ不十分で予後の悪い疾患であることの認識も重の寝汗），血清 LDH や sIL 2R の上昇を伴うなど，

要 で あ る（Coiffier et al., 2002），（Shimada et al.,

本疾患が疑われた場合は積極的に脳生検を施行し，2008）．節外のびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫

できるだけ診断までの期間を短縮し，早期に治療をに対する治療では，自家造血幹細胞移植を併用した開始することが肝要である．

-

大量の抗がん剤の投与もなされているが，IVLBCL
では 70 歳を超えていて，診断時に PS が悪いこと文が多く，施行可能な症例は限られてしまうと考えられる（Yamaguchi et al., 2001）．通常の中枢神経系悪性リンパ腫に対しては，メトトレキサートの大量療法が標準治療とされている（Reni et al., 2007）．IVLBCL に対しても，中枢神経系での bioavailability がよ り 高いメ トト レキサ ー トの 効 果が 期 待 できる（Ponzoni et al., 2007）．

献

Calamia KT, Miller A, Shuster EA, Perniciaro C, Menke DM（1999） Intravascular lymphomatosis. A report of ten patients with central nervous system involvement and a reviewof the disease process.

Adv Exp Med Biol 455 : 249-265

Coiffier B, Lepage E, Briere J, Herbrecht R, Tilly H, Bouabdallah R, Morel P, Van Den Neste E, Salles G, Gaulard P, Reyes
F, Lederlin P, Gisselbrecht C（2002） CHOP chemotherapy

本症例においても，2 例共に認知症の症状が初発症状であり，この時点では IVLBCL を疑わせるものはなかった．症例 1 においては，そのまま認知症の治療が行われ，経過途中で発熱とせん妄状態から中枢神経系の感染性疾患を疑い，その鑑別診断を

plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patientswith diffuse large - B - cell lymphoma.

N Engl J Med346 : 235-242
Domizio P, Hall PA, Cotter F, Amiel S, Tucker J, Besser GM, Levison DA（1989） Angiotropic large cell lymphoma（ALCL）: morphological, immunohistochemical and geno-

行っている間に状態の悪化が進行し，治療のタイミ

typic studies with analysis of previous reports.

ングが遅れ不幸な結果となった．症例 2 においては，

Oncol 7 : 195-206

当科に紹介となった時点で精査を行い，血液検査でLDH，sIL 2R 値の上昇と髄液検査で髄液蛋白の上-昇を認めたことから，IVLBCL を疑い早期に脳生検を行うことで確定診断しえた．その後の化学療法にHematolFerreri AJ, Campo E, Ambrosetti A, Ilariucci F, Seymour JF, Willemze R, Arrigoni G, Rossi G, Lopez-Guillermo A, Berti E,Eriksson M, Federico M, Cortelazzo S, Govi S, Frungillo N,
Dell’Oro S, Lestani M, Asioli S, Pedrinis E, Ungari M, MottaT, Rossi R, Artusi T, Iuzzolino P, Zucca E, Cavalli F, Ponzoni

より，臨床症状の改善とともに，頭部 MRI 上の脳M（2004） Anthracycline-based chemotherapy as primary

梗塞様病変も縮小した．このことは，これらの病変

treatment for intravascular lymphoma.

部位の血管内に浸潤したリンパ腫細胞の閉塞による

15 : 1215 1221

循環障害は治療に反応する可逆的な病変であったことを示唆している．これらのことからも，認知症症状を主訴に外来を訪れる患者のうち，認知症以外の症状や急激な症状の変化があった場合には通常考え

Ann Oncol-Ferreri AJ, Campo E, Seymour JF, Willemze R, Ilariucci F, Ambrosetti A, Zucca E, Rossi G, Lopez-Guillermo A, Pavlovsky
MA, Geerts ML, Candoni A, Lestani M, Asioli S, Milani M,Piris MA, Pileri S, Facchetti F, Cavalli F, Ponzoni
M ; International Extranodal Lymphoma Study Groupられるアルツハイマー型認知症ではないと考えて精（IELSG）（2004） Intravascular lymphoma : clinical presen-

査を進めるべきである．

tation, natural history, management and prognostic factors ina series of 38 cases, with special emphasis on the ‘cutaneous結語

IVLBCL は，初診時の診断が難渋し，急速に進行

variant’.

Br J Haematol 127 : 173-183

Glass J, Hochberg FH, Miller DC（1993） Intravascularlymphomatosis.
manifestations.

A systemic disease with neurologic

Cancer 71 : 3156-3164

することもあるため，常にその可能性を念頭に置き，Imamura K, Awaki E, Aoyama Y, Kondo S, Horie Y, Ohama E,

発熱やその他の B 症状（6 か月間で 10% 以上の体Nakashima K（2006） Intravascular large B-cell lymphoma

白質脳症による認知症と誤診される脳腫瘍−血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫
following a relapsing stroke with temporary fever : a brain
biopsy case.

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Murase T, Nakamura S, Kawauchi K, Matsuzaki H, Sakai C, I-guchi M, Nakamura S, Naoe T, Kinoshita T（2008） Retro-naba T, Nasu K, Tashiro K, Suchi T, Saito H（2000） An

spective analysis of intravascular large B - cell lymphoma

Asian variant of intravascular large B- celltreated with rituximab-containing chemotherapy as reported

lymphoma : clinical, pathological and cytogenetic approaches

by the IVL study group in Japan.

to diffuse large B- cell lymphoma associated with haemo-3195

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Br J Haematol 111 : 826 834.

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Kageyama S, Katayama N, Ohno T, Kita K, Shiku H（2001）

Yoshino T, Murase T, Pileri SA, Doglioni C, Zucca E, Cavalli F,

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J ClinBone Mar-― 64 ―

Dementia Japan Vol. 24 No. 1 March 2010

A brain tumor misdiagnosed as dementia due to leukoencephalopathy― intravascular large B cell lymphoma-Satoshi Utsuki, Sachio Suzuki, Kuniaki Nakahara, Sumito Sato, Hidehiro Oka, Kiyotaka Fujii
Department of Neurosurgery, Kitasato University School of Medicine
Intravascular large B cell lymphoma（IVLBCL）is a rare disease.
-it has non specific clinical and imaging characteristics.
-the first time at autopsy.

The diagnosis of IVLBCL is often delayed because

In fact, IVLBCL is rapidly progressive and is often diagnosed forInitially, IVLBCL is often diagnosed as Alzheimer’s dementia, and then diagnosed as IVLBCL bysubsequent brain biopsy, performed to further investigate the clinical features.
The patient age range for IVLBCL is 64 82 years.
-done after dementia is diagnosed.
elevated.

Between 3 and 7 months elapse exists before a brain biopsy isOn laboratory testing, the serum lactate dehydrogenase and soluble IL 2 receptor are-

Examination of the cerebrospinal fluid reveals an increased cell count and elevated protein.

nance imaging of the head, a diffuse white matter lesion is shown.

On magnetic reso-

The clinical manifestations improve for patients who

receive chemotherapy immediately, but patients with delayed diagnoses rarely survive.
IVLBCL has a low incidence, but it is necessary to establish the diagnosis by brain biopsy when IVLBCL is suspected
because it is a treatable dementia.

Address correspondence to Dr. Satoshi Utsuki, Department of Neurosurgery, Kitasato University School of Medicine（1 15 1 Kitasato, Sagamihara, Kanagawa 228 8555, Japan）---