介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
平成３０年

２月２６日

平成２９年１２月 １日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 舞鶴南デイサービスセンター につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記【 通 番 11】 労 働 環 境 への 配 慮
有給 休 暇取 得 や時 間 外 労働 の デー タ 把握 を す ると と もに 有
給休 暇 とは 別 に連 続 休 暇で あ るリ フ レッ シ ュ 休暇 が あり ま した。 育 児休 業 ・介 護 休 業法 に 基づ く 規程 が 整 備さ れ 、取 得 中の方 も 数名 お られ 、 安 心し て 子ど も を育 て る こと が でき る ような 風 土が あ り適 切 に 対応 さ れて い まし た 。

特に良かった点とそ の 理由 (※)

【 通 番 13・ 14】 地 域 との 交 流
毎月 、 広報 紙 を地 域 や 利用 者 に配 布 する と と もに 、 ホー ム
ペー ジ で施 設 内で の 取 り組 み を分 か りや す く 伝え て いま す 。
町内 会 に加 入 して お り 、地 域 の中 学 校の 合 唱 来訪 や 同法 人 の保育 園 と世 代 間交 流 を 行っ て いま し た。 ま た 、地 域 の方 を 対
象に し た「 い きが い 倶 楽部 」 での 個 別リ ハ ビ リを 行 い、 当 デ
イサ ー ビス セ ンタ ー の 専門 性 を還 元 して い ま した 。
【 通 番 21】 多 職 種 協 働
関係 機 関の 連 絡票 、個 人記 録 用紙 の 連絡 先 が 整理 さ れ短 縮 ダ
イア ル が登 録 され て い まし た 。個別 援 助計 画 の策 定 につ い て様々な 職 種の 意 見を 反 映 され て いま し た。また 、入 退院 時 には 主
治医から意見書が届くなど医療との連携体制が確保されていまし た 。
【 通 番 5】 法 令 遵 守 の 取 り 組 み
管理 者 は法 令 遵守 等 の 研修 に 参加 し 、職 員 に 対し 伝 達研 修等を 実 施し て いま す 。 また 、 パソ コ ンを 通 じ てい つ でも 最 新の情 報 を閲 覧 でき る よ うに な って い ます 。 し かし 、 法令 等 につい て は、 法 令遵 守 規 定を 定 めて い まし た が 、リ ス ト化 が されて い ませ ん でし た 。

特に改善が望まれる点とそ の 理由 (※)

【 通 番 23】 サ ー ビ ス 提供 に 係 る 記 録 と 情 報 の 保 護
管 理 ソフ ト によ り 一 元的 に 管理 さ れて い ま した 。 また 、 個
人情 報 保護 の 観点 か ら 法人 職 員全 体 に研 修 を 実施 し てい ま した。
し か し、 記 録等 の 持 ち出 し 規程 が 確認 で き ませ ん でし た 。
法人 の リス ク 管理 の 観 点か ら も規 程 を見 直 し 管理 を 行う こ とが望 ま れま す 。
【 通 番 36】 第 三 者 へ の相 談 機 会 の 確 保
苦情 解 決の 窓 口設 置 場 所等 そ の体 制 につ い て 重要 事 項説 明書に 記 載し た うえ で 契 約時 に 説明 し てい ま す 。し か し、 介 護
相談 員 など 外 部の 人 材 を受 け 入れ 利 用者 の 相 談機 会 の確 保 な
どは 行 って い ませ ん で した 。

介護サービス第三者評価事業

社会 福 祉法 人 大樹 会 は 、昭 和 57年 12月に 設 立 認可 を 受け ました 。 理念 「 一人 一 人 の人 生 を大 切 にし 、 健 やか で やす ら ぎのあ る 生活 を 送っ て い ただ く こと を 目指 し ま す。 」 をも と に
舞鶴 市 の住 民 ニー ズ に 応え る 形で 幅 広い サ ー ビス の 提供 を 行
い、 高 齢者 福 祉の 推 進 役と し て役 割 を担 っ て こら れ まし た 。
また 、 法人 に おけ る 中 長期 ビ ジョ ン を明 確 に し、 事 業所 ご との単 年 度計 画 を作 成 し 、「 職 員だ よ り」 （ 年2回発 行 ）を 活 用
し全 職 員に 周 知を 図 っ てい ま した 。
きょ う と福 祉 人材 認 証 上位 認 証、 は ーと ふ る 企業 認 証、 ワーク ラ イフ バ ラン ス 認 証企 業 、き ょ うと 健 康 づく り 実践 企 業
等を 取 得し 、 リフ レ ッ シュ 休 暇の 創 設や 直 接 施設 長 に提 出 する「 希 望調 査 」を 実 施 する な ど職 員 が働 き や すい 職 場づ く りを目 指 して い ます 。 職 員の 離 職率 も 低く 積 極 的な 実 習受 け 入
れや 、 ＰＲ 動 画や 求 職 者に 対 する バ スツ ア ー を企 画 する な ど
積極 的 に人 材 確保 に 努 めて い まし た 。ま た 、 法人 で 働く 職 員
を「 楽 しま せ 人」 と し 、職 員 の方 々 が主 体 的 に大 樹 会の 魅 力を発 信 して い ると こ ろ は高 く 評価 で きま す 。
舞鶴 南 デイ サ ービ ス セ ンタ ー （定 員35名 ） は 、平 成9年 に設立さ れ 、時 間 短縮 や 延 長利 用 など 柔 軟に 対 応 をし て 個別 の ニーズ を 聞き 一 人ひ と り に寄 り 添っ て いま す 。 玄関 を 入っ た ところ に 職員 の 顔写 真 が つい た 自己 紹 介が 掲 示 され て おり 、 利
用者 と の関 係 を緊 密 に する こ とに つ なが っ て いま す 。
主任 が 理学 療 法士 で あ り、 リ ハビ リ に特 化 し た支 援 が特 徴とな っ てい ま す。 ま た 、入 退 院後 の 在宅 サ ー ビス を 支え る た
め病 院 との 連 携強 化 を 図っ て いま す 。
職員 一 人ひ と りが 事 業 所の 事 業計 画 をふ ま え 、月 間 目標 を
具 体 的 な ア ド バ イ ス 立て 次 月に 振 り返 り 、 継続 的 に質 の 向上 に 努 めて い まし た 。
また 、 役割 担 当表 を 事 業所 に 掲示 を して そ れ ぞれ の 役割 分 担を明 確 にし 、 一日 リ ー ダー を 設置 し て主 体 的 に声 を かけ あ うなど チ ーム ワ ーク の 良 さが 伺 えま し た。
地域 と の関 係 にお い て は、 自 治会 に 加入 す る とと も に広 報紙（ 法 人と 事 業所 で 毎 月発 行 ）を 配 布し 、 ま た、 地 域の 中 学
校の 合 唱部 を 受け 入 れ たり 、 同法 人 の保 育 園 との 世 代間 交 流など の つな が りを 大 切 にさ れ てい ま した 。
今後 も さら に 地域 に 根 差し 、 利用 者 一人 ひ と りを 大 切に し た
サー ビ スの 提 供を 期 待 しま す 。
具体 的 なア ド バイ ス は 下記 の とお り です 。
・各 マ ニュ ア ルは 作 成 され て いる も のの 、 そ れら の 定期 的 な
見直 し や職 員 全体 に 周 知さ せ る研 修 等に 課 題 があ り ます 。 マ
ニュ ア ルの 一 覧リ ス ト を作 成 して 、 再確 認 を され て はい か がでし ょ うか 。
・ハ ラ スメ ン トに つ い ては 、 セク シ ャル ハ ラ スメ ン トの 明 記
はあ り まし た 。今 後 は 、ハ ラ スメ ン ト全 般 に かか る 明記 と 相
談窓 口 の設 置 も検 討 さ れて は いか が でし ょ う か。
・独 自 の様 式 に基 づ い たア セ スメ ン トが 行 わ れて い まし たが、
再ア セ スメ ン トに つ い て確 認 しづ ら いも の と なっ て おり 、 明
確に さ れる こ とを 期 待 しま す 。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672700024

事業所名

舞鶴市南デイサービスセンター

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

中項
目

小項目

通
番

予防通所介護
平成29年12月14日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

評価機関名

大項目

通所介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責

理念の周知と実践

1 任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方

組織体制

2

Ｂ

B

針に沿ったサービスの提供を実践している。

（評価機関コメント）

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意AＡ
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1）法人理念及び運営方針、行動指針はホームページ、パンフレットに記載され、玄関にも掲示している。定例会議で浸透するための取り組みを行っている。職員だよりを配布するとともに全職員が名札で携行している。家族には、広報紙（やすらぎ便り、やすらぎ新聞）を通じて周知しているが理解が深まる取組につながっていないと認識している。
2）組織図、キャリアパス一覧表、職員役割担当表を整備している。職員が参加する定例会
議、主任以上で構成される法人リーダー会議等があり、職員の意見が反映される仕組みがある。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

A

A

A

Ａ

3）法人として10ヵ年計画及び中期経営計画を策定している。単年度事業計画の策定に当たっては、定例会議等を通じて年度末に問題点や課題をふまえ作成されている。
4）年度はじめの定例会議で年間目標を立てるとともに毎月振り返りを行い次月の目標を立てている。
また、課題の達成状況は毎月のリーダー会議で確認をし、必要に応じて見直しを行っている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による
状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行ってい
る。

Ｂ

B

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AＡ5）管理者は法令遵守等の研修に参加し、職員に対し伝達研修等を実施している。パソコンを通じていつでも最新の情報を閲覧できるようになっている。法令等については、法令遵守規定を定めているがリスト化がされていなかった。
6）組織図、キャリアパス一覧表、職員役割担当表等が明文化され職員に周知されていた。
職場活性化アンケートの実施、施設長へ直接提出する「希望調査」を通じて管理者が職員から信頼を得ているかどうかを確認している。定例会議をはじめ年2回の面談党を通じて職員の意見を聞いている。
７）施設長は携帯電話を保持し、緊急的に連絡が取れる状況にあり、必要に応じて適切な指示を出せるようになっている。不在時でも一日リーダーを決めて対応できるようにしている。
日々の状況については、朝ミーティングや夕ミーティング及び日報により把握している。

大項目

中項
目

評価結果

通
番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

A

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

A

Ａ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

8）法人として採用計画策定委員会を設置して、年度初めに職員採用計画を立て魅力発信
チームを中心に、人材確保に努めている。行動指針と行動基準（7つのレベル）が明文化されている。また、入職後に介護福祉士等資格取得を推奨しており、法人内での講習会、資格取得にかかる費用の無利子貸付、勤務上の配慮など支援体制を整えている。また、ＰＲ
動画を作成するとともに定期的に求職者に対するバスツアーなどを開催し、職員との座談会など行っている。
9）キャリアパスに基づき体系的に研修計画が策定されている。新人職員には、担当者を配置してＯＪＴが行われている。職員が互いに学び合うための事例発表会や認知症に係る勉強会などがある。
10）法人として実習受け入れマニュアルを整備し、積極的に受け入れを行っている。実習指導者に対する研修も実施されている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフ
A
Ａの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充ストレス管理12BＡ
分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必
要な環境を整備している。
11）有給休暇取得や時間外労働のデータ把握をしている。有給休暇とは別に連続休暇であるリフレッシュ休暇がある。育児休業・介護休業法に基づく規程が整備され適切に対応されていた。職員の負担軽減については特浴及び移乗シートを導入している。
（評価機関コメント）
12）ストレスチェックを行い、必要に応じて産業医、精神科医につなげている。福利厚生については京都府民間社会福祉施設共済会に加入するとともに、互助会であるやすらぎ会において職員旅行など職員のストレス解消への取り組みがされていた。事業所内に休憩スペー
スが整備されている。
労働環境への配慮11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

A

Ａ

B

Ａ

13）毎月、広報紙を地域や利用者に配布するとともに、ホームページで施設内での取り組み
を分かりやすく伝えている。町内会に加入している。中学校の合唱来訪、同法人の保育園と交流を行っている。
14）地域包括支援センターの依頼に講師を派遣している。地域の方を対象にした「いきがい倶楽部」での個別リハビリを行っている。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ15）ホームページやパンフレットを通じて、事業所の情報を提供している。希望があれば随時、見学やお試し利用の受け入れを行っている。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、
内容・料金の明示
16
B
A
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
と説明
16）契約書、重要事項説明書を用いて、サービスの内容や料金を説明するとともに同意を得ている。
（評価機関コメント）
成年後見制度等のパンフレットを常備して説明できるようにしている。認知症の初期段階の利用者には、認知症初期集中支援チームと一緒に同行訪問するなど、丁寧な対応を行っている。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアアセスメントの実
17セスメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照る意見照会会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
る。
の見直し

A

A

Ａ

Ａ

A

Ａ

A

A

17）「新規契約時アセスメントシート」を用いて初回のアセスメントを行っている。3か月に1回
再アセスメントを実施している。
18）サービス担当者会議等を通じて利用者や家族にサービス内容等について説明をし、同意を得ている。主任が理学療法士であるため、個別リハビリの要望に細かく応えることができている。自宅を訪問して自宅の様子を把握したうえで住宅改修等の提案も行っている。
19）個別援助計画等の策定にあたっては、毎月の定例会議等で理学療法士、看護師、医師など様々な専門家の意見を得ている。
20）定期的に計画の見直しを行っている。個別援助計画の目標が達成したかどうかについてパソコンネットワークシステム「長寿」に記載し、ミーティング等で確認を取り、必要に応じて計画の見直しを行っている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21）関係機関の連絡票、個人記録用紙の連絡先が整理され短縮ダイアルが登録されている。
退院時には主治医から意見書が届くなど医療との連携体制が確保されている。
法人内に、地域包括支援センターがあり、緊密な連携を図っている。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施業務マニュアルの22
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたも作成のになっている。
サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されてお係る記録と情報23
り、管理体制が確立している。
の保護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交
利用者の家族等
25
換を行っている。
との情報交換（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

A

Ｂ

Ａ

Ａ

A

Ａ

22）業務マニュアルは法人として作成したものがあるが、より事業所に沿った内容にしたものが作成され、職員に周知されている。また、毎年1回の見直しとあわせヒヤリハットの分析や利用者アンケートをふまえ必要に応じて更新されている。
23）利用者の記録は整備されているが、個別援助計画と連動した記録になっていなかった。
利用者の記録の持ち出し、開示等にかかる規程を明文化されていない。
24）毎日朝夕2回のミーティングや定例会議を活用して利用者の状況等が職員で共有されている。日誌に利用者の状況を詳細に記入しており、特に留意する事柄についてはマーカーで色を付けるなど工夫して情報共有を図っている。
25）連絡ノートを作成し、家族との連携を図っている。また、送迎時の機会をとらえ、独自の用紙を作成して家族との情報交換を行っている。年1回の介護の日には、「オープンデイ」の機会を設け日頃の様子を見てもらえる機会としている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供をＡ
A行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を
事業所内の衛生27
ＡA
行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26）法人に感染対策委員会が設けられており、デイサービスの職員も参画している。マニュアルを整備し、全職員に対し定期的に研修を実施するとともに、感染症流行期には手洗い
やうがい等注意喚起をしている。
（評価機関コメント）
27）環境整備は担当を決め役割分担をして管理している。職員が毎日清掃している。厨房、
全館清掃、エレベーター点検は定期的に業者委託にて実施され、点検表を提出させている。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあ
事故・緊急時等の28 り、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
A
A
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防事故の再発防止29
ＡA
止のために活用している。
等
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、災害発生の対応 30
BＡ
必要な研修又は訓練が行われている。
28)事故、緊急時対応マニュアルを整備し、事故、緊急時の指揮命令系統が明記されている。マニュアルに沿って、メールの受信確認をするなど実践的な訓練を行っている。
29)事業所内リスクマネジメント委員会を立ち上げるとともに定例会議にて振り返って分析、検討し今後の対策を立てている。また、法人リーダー会議でも、定期的に集計し、分析を（評価機関コメント）
行って全職員に周知している。
30)災害発生時対応マニュアルを設置し、法人本部を中心として、メール訓練や夜間対応含
む避難訓練を行っている。地域包括支援センターと連携をしてハザードマップを作成してい
る。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮した
ＡA
サービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっプライバシー等の32
A
Ａてサービスの提供を行っている。
保護
利用者の決定方
33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。
ＡA法31)利用者の人権尊重を基本理念・基本方針に明記し、施設内に掲示している。「身体拘束防止」「虐待防止」について新人研修のほか、1年に1回研修を行っている。利用者アンケー
ト等を実施をして、定例会議で日常業務の振り返りを行っている。
32)新人研修でプライバシー保護について研修を行い、定例会議やミーテイングでも業務の（評価機関コメント）
振り返りを行っている。入浴、排泄介助は契約時に同性介助の希望を聞き、利用者の意向に添っている。
33)受け入れにあたっては断らないことを基本姿勢として対応している。曜日の希望もできる
だけ利用者の希望に添うようにしている。
人権等の尊重31(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

A

Ａ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

A

A

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者
及びその家族に周知している。

BB34)利用者や家族の意向を収集する手段として、送迎時に必ず利用者・家族に声掛けをする
他、サ-ビス評価アンケートを年に2度実施している。
35）利用者、家族からの意見や要望、苦情には、ミーティングや定例会議等を通じて迅速かつ組織的に対応している。利用者アンケートの結果は「やすらぎ便り」に公表している。
36）苦情解決の体制、窓口設置場所等について重要事項説明書に記載したうえで契約時に説明している。しかし、介護相談員など外部の人材を受け入れ利用者の相談機会の確保などは行っていなかった。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課
題の明確化（評価機関コメント）

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37

A

Ａ

Ａ

Ａ

A

A

37)年に2回利用者アンケートを実施し、その結果を定例会議で分析・検討し、新たな課題に対応している。
38)月1回の定例会議の中で研修を位置づけサービスの質の向上に努めている。京都府老人福祉施設協議会に加盟し、他事業所を見学したり、情報収集を行い、事業所の取り組みに活かしている。
39)第三者評価を3年に1度受けている。DOCAPシートに基づき職員それぞれが日常業務について振り返りチェックをし、次年度の事業計画の策定につなげている。