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Dementia Japan 38 : 0-0, 2024

症例報告75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症 3 例の臨床診断と神経病理学的診断との対比検討
泉

雅之1,2），吉田眞理3），三室道勇マヤ4），岩崎靖3），

学1）

Key words : アルツハイマー病，レビー小体型認

要旨知症，血管性認知症，脳アミロイドアンギオパチー，
後期高齢者

75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症 3 例を1.

検討した．症例 1 : ① 臨床診断はアルツハイマー

はじめに病（AD）と脳血管障害，② 神経病理学的診断は
AD と脳梗塞・出血，症例 2 : ① は AD，② はレビー

全世界において認知症高齢者は増加傾向であり，小体型認知症と AD，症例 3 : ① は血管性認知症，認知症の診療はますます重要性を帯びている．わが② は AD と脳アミロイドアンギオパチーであった．

国においても 1990 年代後半より血管性認知症（VaD）

3 症例とも臨床診断と神経病理学的診断の乖離がみに比べアルツハイマー病（AD）が増加しており，られ，臨床診断の確度向上には神経病理学的診断と特 に 80 歳 以 上 の 年 代 で の 増 加 が 目 立 つ． ま た，の対比検討は非常に重要である．

2010 年代前半の 65 歳以上の高齢者の認知症有病率は約 15% と推定されている（日本神経学会「認知Comparison between clinical and neuropathological diagnoses
in three cases of senile dementia with onset in the elderly aged
≥ 75 years
Masayuki Izumi1）2）, Mari Yoshida3）, Maya Mimuro4）, Yasushi Iwasaki3）,
Manabu Doyu1）
1）
愛知医科大学医学部内科学講座神経内科［〒 480-1195 愛知県
長久手市岩作雁又 1-1］
Department of Neurology, Aichi Medical University［1-1 Yazakokarimata, Nagakute, Aichi 480-1195, Japan］
2）
愛知医科大学看護学部［〒 480-1195 愛知県長久手市岩作雁又
1-1］College of Nursing, Aichi Medical University［1-1 Yazakokarimata,Nagakute, Aichi 480-1195, Japan］
3）
愛知医科大学加齢医科学研究所［〒 480-1195 愛知県長久手市
岩作雁又 1-1］
Institute for Medical Science of Aging, Aichi Medical University［1-1 Yazakokarimata, Nagakute, Aichi 480-1195, Japan］
4）
三重大学医学部附属病院病理診断科［〒 514-8507 三重県津市
江戸橋 2-174］
Department of Diagnostic Pathology, Mie University Hospital［2-174 Edobashi, Tsu, Mie 514-8507, Japan］

症疾患診療ガイドライン」作成委員会，2017）．さらに，2025 年には団塊の世代がすべて後期高齢者となるいわゆる「2025 年問題」はすぐ目前に迫っている．
当大学病院で認知症と臨床診断された高齢者の症例は数多くあるが，その後も経過を観察して剖検による神経病理学的診断まで行い最終診断に至った症例は，残念ながら極めて少ないのが現状であり貴重である．2011 年 1 月から 2020 年 12 月までの過去
10 年間に経験した 200 例を超える高齢者の認知症患者のうち，特に 75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症患者に注目してみても，筆頭著者が剖検まで経過を追跡できた症例はわずかに 3 例であった．

―2―

Dementia Japan Vol. 38 No. 3 September 2024

今回，この 3 例について生前の臨床診断と剖検によ

覚低下，軽度の右半身麻痺あり．言語障害は認めず）

る神経病理学的診断とを対比検討したので報告すをきたしてから当院にて継続治療されており，60

る．倫理的配慮として，愛知医科大学医学部倫理委

歳と 61 歳，さらに 76 歳時に脳幹梗塞の発症がある．
員会の承認を受けた（承認番号 2021-159）

も，軽度の構音障害が加わった程度で杖を使用して歩行するようになった以外は日常生活動作には支障

2.

症例提示

のない状態であった．しかし，77 歳時に転倒による右大腿骨転子部骨折の手術後は，四点杖を使用し

症例 1

死亡時 87 歳女性【既往歴】 虫垂炎手術（30 歳代），胆石症手術（34て短距離の歩行しかできなくなっており，当院外来には車椅子に座って受診されていた．

歳），高血圧症（34 歳〜），右顔面神経麻痺（48 歳），

79 歳頃より意思の伝達，記憶，理解などが時々

右尿管結石の砕石術（51 歳），左視床出血（53 歳），

不確実であると家族からの訴えがあり，この時の改脳幹梗塞（60 歳 : 橋右側，61 歳 : 中脳右側，76 歳 :訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）（加藤橋左側），
糖尿病（75 歳〜），右大腿骨転子部骨折（77ら，1991）は，年齢 0/1 点，日付の見当識 1/4 点，歳），両白内障手術（79 歳）．

場所の見当識 2/2 点，3 つの言葉の記銘 3/3 点，計【臨床経過】 53 歳時に左視床出血（右半身の感

算 1/2 点，数字の逆唱 1/2 点，3 つの言葉の遅延再Fig. 1A. C
 ase1 : Brain magnetic resonance（MR）imaging at 86 years of age showed
brain atrophy（especially brainstem and cerebellar atrophy）, white matter
hyperintensities, an old left thalamic hemorrhage and multiple brainstem
infarctions（A : Fluid-attenuated inversion recovery（FLAIR）image, B : T2
star-weighted image）. MR angiography showed poor images of bilateralvertebral arteries and basilar artery（C）.

75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症 3 例の臨床診断と神経病理学的診断との対比検討―3―

Fig. 1B. C ase 1 : Macroscopic and microscopic findings of the brain.
 Diffuse cortical and hippocampal atrophy, and an old thalamic hemorrhage（arrow）in the left coronal section（A）. Numerous neurofibrillary tangles andneuropil threads（B）, and senile plaques（C）. Myelin pallor of periventricularwhite matter（D）and arteriolosclerosis（E）.
 Gallyas-Braak silver staining（B）, immunostaining for anti-amyloid β antibody（C）, Klüver-Barrera staining（D）, HE staining（E）. Scar bars : 1 cm（A）, 50µm（B, C, E）, and 200 µm（D）.

生 3/6 点，5 つの物品記銘 4/5 点，野菜の名前 0/5

1/2 点，3 つの言葉の遅延再生 3/6 点，5 つの物品記点の合計 15 点であった．右半身の感覚低下や麻痺

銘 3/5 点，野菜の名前 0/5 点の合計 12 点と低下しは軽度であり，パーキンソニズムは認められず，構たため，AD の臨床診断のもと，リバスチグミンの音障害も軽度のままであった．歩行器を使ってゆっパッチ製剤の貼付を開始した．その他の神経学的所

くりと歩くことは可能であったが，日常生活動作は

見は 81 歳時とほぼ不変であったが，尿失禁がみら

右大腿骨転子部骨折術後の影響で介護を必要とする

れるようになり紙おむつをするようになっていた．

ことが多く，介護保険では要介護 2 であった． 2 年

83 歳時に左踵の骨折，その後は，テレビのリモコ

後の 81 歳時の HDS-R 再検査では，年齢 1/1 点，日ンが使えなくなり，お金に対する執着も顕在化し，付の見当識 1/4 点，場所の見当識 2/2 点，3 つの言

歩行は歩行器で 5〜10 m くらいしかできない状態

葉の記銘 3/3 点，計算 0/2 点，数字の逆唱 1/2 点，3となった．85 歳時にはパッチを正確な位置に貼れ

つの言葉の遅延再生 6/6 点，5 つの物品記銘 4/5 点，

なくなるようになったため，メマンチンを追加投与

野菜の名前 0/5 点の合計 18 点と明らかな進行はみした．HDS-R の再検査は未施行であったが，Func-

られずむしろやや改善傾向であった．その他の神経

tional Assessment Staging（Reisberg et al., 1984） は学的所見は 79 歳時とほぼ不変であった．しかし，6 と高度の認知機能低下の状態であった．86 歳時，

82 歳時には同じことを何度も言ったり，会話の中気管支炎に罹患後は寝たきりの全介助状態となり，に主語が出てこなかったり，日時・曜日の間違いや特別養護老人ホームへ入所した．87 歳時，トイレ

予定の間違いが目立つようになり，HDS R は，年

で排便後に車いすに移した時に急に意識消失あり，

齢 1/1 点，日付の見当識 0/4 点，場所の見当識 2/2 点，

蘇生術をされながら当院へ救急搬送されるも治療の3 つの言葉の記銘 2/3 点，計算 0/2 点，数字の逆唱

甲斐なく急性循環不全にて死亡された．

-

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Dementia Japan Vol. 38 No. 3 September 2024
Table 1.

Summary of the three cases

Case 1Case 2

Case 3Age at death，sex

87 y.o., female

84 y.o., male

83 y.o., female

Period of dementia

8 years

4 years

5 years

Cause of death

Loss of consciousness,
Sudden death

Dehydration,
Myocardial infarction

Pneumonia,
Loss of consciousness

Clinical diagnosis

Alzheimer’s disease
Cerebrovascular disease

Alzheimer’s disease

Vascular dementia

VSRAD Z score（Examined age）

1.32
（86 y.o.）Not examined

Neuropathologicaldiagnosis

1）Alzheimer’s disease2）Left old thalamic hemorrhage,
Multiple lacunar infarction,
Arteriolosclerosis,
Arteriosclerosis

1）Dementia with Lewy
bodies : diffuse neocorticalform, moderate neuronalloss of the substantia nigra2）Alzheimer’s disease

910 g

1,400 gBrain weight
NFT

＊1

SP＊2

NIA-AAAD neuropathologicchange＊3
CAA＊4

Not examined
1）Alzheimer’s disease
2）CAA*4

1,030 gBraak stage III
AT8 stage IV

Braak stage IV
AT8 stage IV

Braak stage IV
AT8 stage IV

CERAD B
Braak B
Thal phase 3

CERAD C
Braak C
Thal phase 4

CERAD B
Braak C
Thal phase 5Intermediate

Intermediate

Intermediate

None

None

Type 2 phenotype

CerebrovasculardiseaseLeft old thalamic hemorrhage
Multiple lacunar infarction（leftcaudate head, left putamen, thalamus, pons, right cerebellum）
Arteriolosclerosis Arteriosclerosis

Cerebellar infarction
Unruptured aneurysm

New left parieto-occipital
subcortical hemorrhage
Arteriosclerosis
Multiple small infarction andmicro bleedings

Other findings

Lewy body pathology（−）
Argyrophilic grain（−）
TDP-43 pathology（−）

Argyrophilic grain（−）
TDP-43 pathology（+）

Lewy body pathology（−）
Argyrophilic grain（−）
TDP-43 pathology（−）

NFT : Neurofibrillary tangle（Braak et al., 1991 ; Braak et al., 2006）
SP : Senile plaque（Mirra et al., 1991 ; Braak et al., 1991 ; Thal et al., 2002）＊3
Montine et al., 2012
＊4
CAA : Cerebral amyloid angiopathy（Allen et al., 2014）＊1＊2【画像検査】 頭部 MRI（86 歳時）: FLAIR 画像
では全体に脳萎縮，特に脳幹小脳部の萎縮が目立ち，た（Figure 1A）．
脳血流 SPECT（99mTc-ECD，85 歳時）: 前頭葉を

53 歳時の左視床出血や 60 歳，61 歳，76 歳時の脳中心に血流低下を認めた．

幹梗塞陳旧巣の異常信号に加え，大脳白質の高信号【認知症に関する臨床診断】 AD と脳血管障害でも認められた．T2* 画像では左視床（外側）に低信あり，2011 年の米国国立老化研究所 National Insti-号を認めた．VSRAD（Hirata et al., 2005）の Z scoretute on Aging（NIA）とアルツハイマー協会 Alzheim-

は 1.32（関心領域内の萎縮がやや見られる）であっer’s Association（AA）（NIA-AA）による AD の診断

た．MRA では全体的に動脈硬化が強く，両側椎骨ガイドライン（McKhann GM et al., 2011）からは，

動脈と脳底動脈は描出が不良であり，両側後大脳動

脳血管障害の既往もあるので Possible AD dementia

脈は内頸動脈から後交通動脈を介して描出されていの Etiologically mixed presentation に該当すると考え75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症 3 例の臨床診断と神経病理学的診断との対比検討

―5―

られた．

また小脳半球を中心に多発性脳梗塞を示唆する異常【神経病理学的診断（最終診断）】 生前の臨床診信号が散在していた．VSRAD による計測は未施行

断の AD の病理変化に加え，陳旧性の左視床出血，であった（Figure 2A）．

左尾状核，被殻，橋底部，右後下小脳動脈領域の多脳血流 SPECT（123I-IMP，80 歳時）: 前頭葉を中発性ラクナ梗塞，軽度の大脳白質の細動脈硬化と脳心に血流低下を認めたが，後頭葉の血流低下は認め

室周囲白質の髄鞘淡明化，主幹動脈の粥状硬化を認られなかった．

め，
血管性病変の合併を認めた（Figure 1B，Table 1）．

【認知症に関する臨床診断】 AD であり，NIA-AA
による AD の診断ガイドライン（McKhann GM et

症例 2

死亡時 84 歳男性【既往歴】 高血圧症（71 歳頃〜），多発性脳梗塞（72 歳），左房粘液腫手術（72 歳）．

al., 2011）からは，脳血管障害の既往もあるので症例 1 と 同 様 に Possible AD dementia の Etiologically
mixed presentation に該当すると考えられた．

【臨床経過】 80 歳頃より物忘れ（主にエピソー【神経病理学的診断（最終診断）】 レビー小体型

ド記憶障害）がみられ当院に紹介があり，左聴力低認 知 症（DLB） の diffuse neocortical form で あ り下を認めたが日常生活動作は自立し，道具が使えな（McKeith et al., 2017），AD の 合 併 が 認 め ら れ た．

くなるなどの実行機能障害や歩行障害もなく礼節は嗅球にもレビー小体が出現し，黒質・青斑核・迷走

保たれていた．HDS-R は未施行であった．幻覚や神経背側核の細胞脱落とグリオーシス，レビー小体

パーキンソン症候，レム期睡眠行動異常症，嗅覚障の出現がみられ，黒質の細胞脱落は中等度であった．

害，便秘はみられなかった．臨床的に AD と診断し，

心臓交感神経の脱落を認め，副腎周囲の自律神経線

ドネペジル投与を開始するも 83 歳時の HDS-R は 8

維，食道 Auerbach の神経叢，膀胱の自律神経線維点（詳細不明）と高度に低下していたため，メマンにも α-synuclein 陽性像を確認した．その他に小脳チンを追加投与した．84 歳時，脱水症にて当院に梗塞，未破裂動脈瘤を認めた（Figure 2B，Table 1）．

入院，引き続き心筋梗塞を発症し，治療の甲斐なく死亡された．

症例 3【画像検査】 頭部 MRI（84 歳時）: 両側側脳室下【既往歴】 特記事項なし．

角の開大と扁桃核の萎縮をはじめとした脳萎縮が認【臨床経過】 78 歳時に右手の脱力を発症し，当められ，内側側頭部は左優位に萎縮が認められた．

院で左頭頂葉の脳梗塞と診断された．同時期より物

Fig. 2A.

死亡時 83 歳女性 ase 2 : Brain magnetic resonance imaging at 84 years of age showed multiple
C
cerebellar infarctions and brain atrophy, especially left mesiotemporal atrophy.

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Dementia Japan Vol. 38 No. 3 September 2024

Fig. 2B. C ase 2 : Macroscopic and microscopic findings of the brain.
Diffuse cortical atrophy of the left cerebral hemisphere in coronal section（A）.
The parahippocampus shows spongiform change（B）and cortical Lewy body（C）.
 Numerous Lewy bodies and Lewy neurites in the amygdala（D）, superior
temporal gyrus（E）, and olfactory bulb（F）. Depigmentation of the substantia
nigra（G）with Lewy body（H, J）and locus coeruleus（ I ）. In the epicardium
autonomic nerve fibers show marked loss of axons（K）and tyrosine hydroxylase
immunoreactivity（L）. α-Synuclein aggregates in the autonomic nerve fibersof epicardium（M）, adrenal gland（N）, Auerbach plexus of the esophagus（O）,
and bladder（P）. HE staining（B, C, H）, immunostaining for anti α-synuclein
antibody（D-F, J, M-P）, anti-neurofilament antibody（K）and anti-tyrosinehydroxylase（L）. Scar bars : 2 cm（A）, 1 cm（G, I）, 20 µm（B, D, F, K-P）,
10 µm（C, H, J）, and 50 µm（E）.

忘れがひどくなったとの自覚症状もあり，電化製品あった．当初は CT の施行のみで診断されており，全般の扱い方も忘れることが多くなっていた．自分

後日施行した MRI T2* 画像では低信号を認め，出の名前を書こうにも「字にならず，赤ちゃんみたい」

血性梗塞あるいは皮質下出血の可能性もあった．心と言っていた．新聞は小さい文字を読む集中力がな

エコー図は EF=72% で特記すべき所見を認めず，

く見出しのみ読んでいた．この時の HDS R は，年

ホルター心電図では上室性期外収縮 1844 beats，発

齢 1/1 点，日付の見当識 2/4 点，場所の見当識 2/2 点，

作性心房頻拍を最大 8 連発認めたが，発作性心房細3 つの言葉の記銘 3/3 点，計算 1/2 点，数字の逆唱

動は認めなかった．血液検査では総コレステロール

0/2 点，3 つの言葉の遅延再生 1/6 点，5 つの物品記

220 mg/dl，LDL コレステロール 146 mg/dl，中性脂

銘 5/5 点， 野 菜 の 名 前 5/5 点 の 合 計 20 点 で あ り，

肪 60 mg/dl と軽度の高コレステロール血症を認め

家族によると自分勝手な性格で他人の言うことは聞た．そして脳梗塞再発予防として抗血小板薬（アスかず，水分はあまりとっていなかったとのことで

ピリン 100 mg/日）の投与が開始された．79 歳時に-

75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症 3 例の臨床診断と神経病理学的診断との対比検討

Fig. 3A.

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 ase 3 : Clinical course and brain magnetic resonance imaging.
C
DWI : Diffusion-weighted image, T2＊ : T2 star-weighted image

右白内障の手術にて当院入院中（アスピリンは中止の投与が開始され，退院後は自宅療養しながら当院していた）の夜にトイレに行こうとして転倒して頭に通院していた．81 歳時には脱水症や尿路感染症

部を打撲し，右外傷性硬膜下血腫と前頭葉脳挫傷をを併発したり，また胃瘻造設にて当院への入退院を発症，穿頭脳室ドレナージ術が施行された．退院後繰り返したりして徐々に寝たきり状態となり，以後

は記憶の顕著な低下がみられ，HDS R は，年齢 0/1

は近医での往診となった．83 歳時に症候性てんか

点，日付の見当識 0/4 点，場所の見当識 1/2 点，3んを発症，MRI T2* 画像では脳萎縮の進行と微小

つ の 言 葉 の 記 銘 3/3 点， 計 算 0/2 点， 数 字 の 逆 唱

出血の増加を認めた．その 4 ヶ月後，肺炎と意識障

0/2 点，3 つの言葉の遅延再生 0/6 点，5 つの物品記

害をきたし当院に入院するも，治療の甲斐なく心不

銘 2/5 点，野菜の名前 0/5 点の合計 6 点と高度に低全にて死亡された．

下していた．書字については，右手で例えば名前を【画像検査】 78 歳，79 歳，80 歳，83 歳時の頭部書こうとする意図はあるも，同じ文字をいくつも書

MRI の T2* 画像の経時的所見と，80 歳時の拡散強いてしまう保続がみられた．歩行はごく軽度の前傾調画像所見を Figure 3A に示す．78 歳時の T2* 画

姿勢であったが歩幅の左右差は認めなかった．80

像では左頭頂部の低信号を認め，79 歳の転倒時で歳時にも家の中で転倒があり，その数日後より次第

は，右前頭部に低信号の散在と左硬膜下に薄い三日に食事に時間がかかるようになり，加えて話の辻褄月状の高信号と低信号の混在が認められた．80 歳が合わず独語や作話があるなど活気がなくなり尿失の転倒時の T2* 画像は 79 歳時に比較して左硬膜下禁も出現，MRI 拡散強調画像で右放線冠の脳梗塞の三日月状の所見は改善していたが，拡散強調画像と診断された，軽度の左上下肢麻痺が認められ，当にて右放線冠部に高信号が認められた．83 歳の症院にて入院治療により介助にて歩行は可能となった

候性てんかん時の T2* 画像は 80 歳時と比べて脳萎が，HDS-R は施行不能であった．脳梗塞再発予防

縮の進行と微小出血の増加が認められた．しかし，のために抗血小板薬（シロスタゾール 200 mg/日）

その 4 か月後の肺炎と意識障害発症時の頭部 MRI

-

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Dementia Japan Vol. 38 No. 3 September 2024

Fig. 3B.

Case 3 : Macroscopic and microscopic findings of the brain.
 Coronal slice shows a fresh parieto-temporal subcortical hemorrhage（A）.
Multiple microbleeds（arrows in B）in the parietal cortex（star in Figure A）
associated with cortical superficial siderosis（C）. Numerous amyloid β
deposition of subarachnoid and cortical vessels, and senile plaques（D）. An
old microbleed（white arrow in B）within vessels with amyloid β deposition（E）. An old microinfarct in parietal cortex（F）within vessels with amyloid β
deposition（G）. HE staining（B, C, F）, Aβ immunostaining（D, E, G）. Scarbars : 500 μm（B, D）, 100 μm（E, F）, 50 μm（G）, and 10 μm（C）.

画像所見は得られていなかった．

質には血管壁が好酸性に硝子化し，二重構造や鉛管【認知症に関する臨床診断】 VaD であり，本症例様に拡張したものが多数みられ，抗 Aβ 抗体免疫染は脳血管障害を繰り返しているので，2011 年の米色で無数の Aβ 沈着像を認めた．左頭頂後頭葉の皮国心臓協会/米国脳卒中協会 American Heart Associa-

質下出血は死亡前の意識障害の原因と考えられた．

tion/American Stroke Association（AHA/ASA）から提また脳動脈硬化を認めた（Figure 3B，Table 1）．

唱 さ れ て い る 血 管 性 認 知 障 害 vascular cognitive
impairment（VCI）という包括的名称に当てはまり

3.

考

察

（Gorelick PB et al., 2011），またこの VCI の診断基
準によれば Probable VaD に該当すると考えられた

今回検討した 3 例は，認知症発症が 75 歳以降のが，MRI 画像の所見に鑑み，脳アミロイドアンギ

後期高齢者になってからであり，鑑別診断には頭部オパチー（CAA）が存在している可能性も考えられ

MRI や脳血流 SPECT などの画像検査が主体となり，た．

脳脊髄液検査は施行されていなかった．そして，認【神経病理学的診断（最終診断）】 CAA 病理像の知症の進行により症例 1 は特別養護老人ホームへ入顕著な AD であった．新鮮な左頭頂後頭葉の皮質下所，症例 3 は在宅での訪問診療となっていた． 症

出血を認め，出血巣周囲の頭頂葉を中心に多数の微例 1 と 2 で は 脳 血 管 障 害 の 既 往 が あ り，Possible

小出血と微小梗塞を認め，くも膜下腔および大脳皮AD dementia の Etiologically mixed presentation とい75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症 3 例の臨床診断と神経病理学的診断との対比検討―9―

う純粋な AD のみの臨床診断ではなかったが，神経参加者の MRI の FLAIR 画像で，アミロイド量の増

病理学的診断の主体は症例 1 では AD，症例 2 では

加と高血圧の病歴は白質高信号の程度と独立して関DLB と AD の合併であった，症例 3 では脳血管障連していると報告しており，Nasrabady ら（2018）は，

害 を 繰 り 返 し て お り 臨 床 診 断 は Probable VaD で神経画像でみられる白質の異常が AD の特徴である

CAA の可能性も考えられたところ，神経病理学的という所見は比較的新しいことで，特にミエリンと診断は AD と CAA の合併であった，これら 3 例にオリゴデンドロサイトの障害は認知障害と AD の病

共通していた所見は，第一に AD の神経病理学的変態を促進し，AD の研究と早期治療の重要な標的に化のレベルを評価する ABC スコアが Intermediate

なりうると述べている．本症例の MRI の同部位はであったことである．これは Montine ら（2012）に神経病理学的には軽度の脳室周囲白質の淡明化や血よれば認知障害または認知症の病理学的根拠になり

管性病変の合併を認め（Figure 1B），やはり脳の慢

えるとみなされ，AD の最終診断として報告される性的な潅流障害の関与が示唆された．以上から症例べきと述べられている（Table 1 の NIA-AA AD neu-

1 の認知症は，AD の病理像に加えて脳の慢性的なropathologic change 欄）．第二に 3 例とも生前に脳潅流障害が加わった臨床症状として表れたのではな

血管障害を患っていたことである．このことは少ないかと考えられた．

くとも脳全体のネットワークを確実に破綻させて，

症例 2 では，DLB に特徴的な幻覚やパーキンソ認知症の臨床症状に対して多分に影響を及ぼしていン症候，レム期睡眠行動異常症，嗅覚障害，便秘はることは十分に考え得ることである．すなわち，3

みられず，AD が最も疑われたため，123I-MIBG 心

例の認知症の臨床症状の病態的根拠がどの程度神経筋シンチグラフィは未施行であった．ただ，左房粘病理学的に得られた AD あるいは DLB によるもの

液腫の手術既往や急性心筋梗塞を発症したことから

なのか，そしてどの程度脳血管障害によるものなの

以 前 よ り 心 筋 虚 血 が 存 在 し て お り， た と えかについても，臨床診断と神経病理学的診断とを対123 -比検討するうえで必要なことであると考えられた．

ても，その所見の解釈は複雑であり臨床的に DLB

症例 1 では，MRI にて全体的な脳萎縮，特に脳の鑑別は困難であった可能性があると考えられた．

幹小脳部の萎縮が目立ち，一見すると脊髄小脳変性

神経病理学的には DLB と AD の両者の病理像を認症を思わせるような所見を呈していた．このようなめ，レビー小体病理像が臨床的な認知症に関与する

画像所見を呈した一因としては，長年にわたる高血程度は高度と評価される（McKeith IG et al., 2017）．

圧症や糖尿病の存在，左視床出血と 3 回の脳幹梗塞

本例のように典型的な臨床像を示さない場合にも病の既往の影響が考えられたが，加齢とともに主幹動理学的に DLB の病理像を確認する症例があること

脈の動脈硬化が進行し，脳の慢性的な潅流障害にに留意することは重要である（Figure 2B, Table 1）．

陥っていた可能性も考えられた．実際に本症例ではMalek-Ahmadi ら（2019）は，AD による認知症のHDS-R の得点が 79 歳時は 15 点であったのに対し，最も一般的な併存疾患はレビー小体病（LBD）であ

81 歳時は 18 点と軽度であるもののむしろ改善をみり，逆にパーキンソン病による認知症の半数以上とており，さらに 82 歳時は 12 点と再度低下していたDLB の 4 分の 3 以上には臨床的に意味のある AD

ことは，認知障害の進行経過が一様ではなく慢性的病理が認められるが，AD による認知症と LBD のな潅流の変動をきたしていたことに関連している可併存は剖検のみでしかわからないことが多く，現在能性も考えられた．また MRI の側脳室周囲白質のでも AD による認知症の臨床試験では少数例の臨床

高信号について，池田（2017）によればその促進因的に典型的な DLB を除いて LBD の除外が出来てい子は加齢と高血圧であり，糖尿病，高脂血症や喫煙ないことを述べており，今後も AD と DLB の鑑別なども関与すると述べている．Scott ら（2015）は，には注意が必要であると思われた．

Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative（ADNI）

I MIBG 心筋シンチグラフィを施行していたとし

症例 3 では，78 歳時の左頭頂葉病変が脳梗塞で

82 years
83 years
79 years
84 years

FemaleMale

FemaleFemaleUnknown
Male
FemaleFemaleFemaleFemaleFemaleFemaleMale

Female＊1
Okamoto et al.（2013）

Fujishiro et al.（2016）

Iwasaki et al.（2017）＊2
Mitsuyama（2017）

Konishi et al.（2017）
Iwasaki et al.（2018）
Iwasaki et al.（2018）＊2
Nagakura et al.（2022）＊2
Akagi et al.（2022）＊3
Carlos et al.（2023）

Case 1Case 2

Case 378 years

80 years

79 years

80 years

93 years
108 years

82 years

78 years

97 years

84 years

＊2

＊1

AD

AD

VaD and AD

Clinical diagnosis

VaD

AD
VaD
AD
AD

83 years

84 years

87 years

96 years

VaD

AD and cerebrovascular diseaseADAD

94 years VaD
116 years AD and cerebral
infarction

85 years

91 years
88 years
96 years
100 years

101 years AD

101 years AD and cerebral
infarction
78 years AD

87 years

86 years

83 years

Age ofdeath

Reported in Japanese and abstract in English
Reported in Japanese＊3
Published online 2023

Iwase et al.（2023）

85 years

Female＊1
Iwasaki et al.（2012）

80 yearsMale＊1
Iwasaki et al.（2011）82 yearsMale

Age ofonset＊1
Iwasaki et al.（2010）

Sex

Acute circulatory
failureMyocardial
infarction
Heart failure

Unknown

Unknown
Colon cancer

Pneumonia

Unknown
Pneumonia
Senility
Senility

Heart failure

Pneumonia

Pneumonia

Myocardial
infarction

Dehydration

PulmonaryembolismCause of death

1,030 g1,400 g

910 g

860 g

1,068 g945 g1,300 g1,060 gunknown
1,150 g930 g1,100 g

1,310 g1,050 g1,250 g950 g1,160 gBrainweightAD, left old thalamic hemorrhage, multiple lacunar infarction, arteriolosclerosis and arteriosclerosis
Dementia with Lewy bodies（diffuse neocortical form,
moderate neuronal loss of the substania nigra）and AD
AD and CAA

AD and neuritic plaque-associated TDP-43

Lewy body disease（limbic stage）
AD and severe CAA

Senile dementia of the neurofibrillary tangle type

Suitable findings for aging
Mixed AD and VaD
AD and AGD
AD combined with hippocampal sclerosis, TDP-43, andα-synuclein pathologies

Senile dementia of the neurofibrillary tangle type

Dementia with Lewy bodies（limbic-type）

Frontotemporal lober degeneration（FTLD-TDP）

Argyrophilic grain dementia（AGD）

Frontotemporal lober degeneration with ubiquitin-positive/
Transactive response DNA-binding protein 43（TDP-43）-positive inclusions（FTLD-TDP）

Cerebral amyroid angiopathy（CAA）with multiple cortical
microinfarcts and cerebral embolism

Neuropathological diagnosis / Final diagnosis

 utopsy cases reported during the past 14 years from 2010 for clinically diagnosed Alzheimer’s disease（AD）and/or vascular dementia（VaD）
A
with onset occurring in the elderly aged ≥ 75 years

Authers（year）

Table 2.

― 10 ―
Dementia Japan Vol. 38 No. 3 September 2024

75 歳以降の後期高齢者で発症した認知症 3 例の臨床診断と神経病理学的診断との対比検討― 11 ―はなく出血性梗塞あるいは皮質下出血の可能性が見が解離することも珍しくなく，高齢者の認知症であったにしても，その後は硬膜下出血と脳挫傷や右は複数病理（アルツハイマー病理＋レビー小体病理，

放線冠梗塞をおこされており，死亡前には頭部の画

アルツハイマー病理＋タウオパチー病理，これに血像検査が施行されておらず，まずは VaD を考えた

管障害病理が加わることもある）がむしろ通常で厳が CAA の可能性は否定できなかった．しかし，神密な鑑別診断は困難であり，病型診断は可能な限り

経病理学的診断は AD と CAA の合併であったこと行うが，重要なことはその症候・病態をしっかり捉より，症例 3 の認知症は AD の病理像が根底にあっえることであると指摘している．さらに三山（2017）て，脳血管障害を繰り返して臨床症状の悪化に拍車

は後期高齢者で AD と臨床診断された症例で，神経がかかり，まるで VaD のような臨床症状の表れ方

病理学的に脳病変が AD を支持するには物足りないをしたのではないかと考えられた．なお，CAA に症例は少なからずあり，その頻度としては後期高齢

関連する脳出血については Boston 基準 v2.0 があり，者で AD と診断されている症例の半数以上を占めて最 終 的 に は 確 実 例（definite CAA） に 該 当 し たいると推定しており，このような認知症を「なりゆ（Charidimou et al., 2022）．

き認知症」と呼ぶことを提唱している．今回の 3 例

わずか 3 例の検討ではあったが，3 症例とも臨床の検討では「なりゆき認知症」に該当する症例は無診断と神経病理学的診断の乖離がみられたと考えてかったが，今後も後期高齢者の認知症の臨床診断にも良いのではないかと思われた．国内外におけるおいては念頭に置くべき警鐘であると考えられた．

2010 年から 2023 年までの過去 14 年の間で，発症以上，認知症の臨床診断については可能な限り鑑が 75 歳以上で臨床診断が AD または VaD と記載の別診断を行って，さらに患者家族の同意が得られれあった剖検報告例を Table 2 に示した．大部分が本ば剖検をして神経病理学的診断と対比して，できる邦からの報告であったが，神経病理学的診断が臨床限り最終診断をしていくことが重要であり，今後の診断と一致したような報告はほとんどなく，臨床診

認知症診断の向上や認知症の病態解明に役立つもの

断は AD であったのに対して神経病理学的診断は前と確信している．

頭側頭葉変性症や嗜銀顆粒性認知症，DLB（LBD），

謝

神経原線維変化型老年期認知症であった報告，ある辞

いは臨床診断が VaD であったにもかかわらず神経
病理学的には神経変性性の所見を呈する報告が多く症例の検討につき貴重なご意見を賜った愛知医科みられた．この事実は，認知症の正確な病態把握に

大学医学部病理学講座，内科学講座神経内科の皆様，

は臨床病理学的に比較検討することが，臨床医，病および愛知医科大学病院リハビリテーション科，認理医双方にとって重要な研究エフォートであること

知症疾患医療センターの皆様に深謝致します．本研を示すものであると考える．三山（2017）は，認知

究は AMED の課題番号 JP21wm0425019 の支援を受症の大半は 75 歳以後の後期高齢期に発症し，現在けた．

社会問題となっている認知症は後期高齢者の問題でCOIあることを指摘している．一方，認知症の臨床においては「物忘れ」が即ち「AD」ではないことを銘記することは重要であり，場合によっては複数の疾

開示すべき COI 情報は無い．

患が認知症の原因となっている可能性，すなわち重複病理の存在も考えられるため，臨床病理学的な視点を持ちながら慎重に診療していく態度が望ましいと思われる（玉岡，2016）．また鷲見（2020）は，
画像診断は鑑別に有用であるが，臨床症状と画像所

文
赤城明生，吉田眞理，岩崎献
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Dementia Japan Vol. 38 No. 3 September 2024

Comparison between clinical and neuropathological diagnoses in three cases ofsenile dementia with onset in the elderly aged ≥ 75 years
Masayuki Izumi1,2）, Mari Yoshida3）, Maya Mimuro4）, Yasushi Iwasaki3）,
Manabu Doyu1）
1）Department of Neurology, Aichi Medical University
2）

College of Nursing, Aichi Medical University

3）

Institute for Medical Science of Aging, Aichi Medical University

4）

Department of Diagnostic Pathology, Mie University HospitalIn our hospital, we encounter cases of senile dementia with a clinical diagnosis, but few with a neuropathological diagnosis.

Herein, we report three cases of senile dementia with onset in the elderly, aged 75 years or over.

All cases occurred in the past ten years and could be followed-up until autopsy.

Case 1 was an 87-year-old

woman with a clinical diagnosis of Alzheimer’s disease（AD）and cerebrovascular disease, and the neuropathological diagnosis was AD and cerebral infarction and hemorrhage. Case 2 was an 84-year-old man with a clinical diagnosis of AD, whereas the neuropathological diagnosis was dementia with Lewy bodies（diffuse neocortical form）
and AD.

Case 3 was an 83-year-old woman with a clinical diagnosis of vascular dementia, while the neuropatho-

logical diagnosis was AD and cerebral amyloid angiopathy.

The clinical and neuropathological diagnosis differed in

all cases.
Clinical differential diagnosis of dementia must be made whenever possible. If autopsy is allowed in a dementia case, comparison between clinical and neuropathological diagnoses is very important for final diagnosis.

Webelieve that such comparison can help improve the diagnosis and determine the pathological mechanism of dementia.
Key words : Alzheimer’s disease, dementia with Lewy bodies, vascular dementia, cerebral amyloid angiopathy,
elderly aged 75 or over

Address correspondence to Dr. Masayuki Izumi, Department of Neurology, Aichi Medical University（1-1 Yazakokarimata, Nagakute, Aichi 4801195, Japan）