受付番号：【様式１】

事務局で記載します

郵便マーク（〒）は入力しないでください 記入日：

令和

年月日

愛媛県中小企業団体中央会会長 殿

郵便番号
本社所在地

790-0001

住所愛媛県松山市○○町１－２－３（都道府県名から記載）

名称（会社名又は屋号）

株式会社愛媛製作所

代表者の役職

代表取締役

代表者氏名（姓／名）
電話番号印
愛媛太郎

089-○○○-○○○○

省エネルギー対応設備更新等緊急支援補助金に係る申請書

省エネルギー対応設備更新等緊急支援補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、本補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「反社会的勢力排除に関する誓約事項」に掲げる者のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。また、申請にあたっては、公募要領に記載された「申請にあたっての注意点」を確認し、その内容を十分に理解しています。
選択を忘れないようご注意ください。

記〇 公募要領に定める＜みなし大企業＞に該当しません※＜みなし大企業＞に該当しないことを確認しプルダウンリストから○を選択してください。

＜その他提出書類＞
公募要領のＰ１０、「（２）申請する際に必要な書類等」を参照し、必要書類等を提出してください。

【様式２-１】

受付番号：

事務局で記載します

事業計画書＜応募者の概要＞（フリガナ）
名称（商号または屋号）
法人番号（13桁）※１
自社ホームページ
ＵＲＬ

カブシキカイシャエヒメセイサクショ
株式会社愛媛製作所
1

2

3

補助事業の 郵便番号
実施場所（所在地） 住所790-0001

代表者（役職）

代表取締役

代表者（氏名）

愛媛 太郎

資本金額
（会社以外は記載不要）

連絡
担
当者

7

8

9

1

2

3

4

郵便マーク（〒）は入力しないでください

郵便マーク（〒）は入力しないでください

愛媛県松山市○○町1-2-3

愛媛県松山市○○町1-2-3【下記プルダウンリストから該当する職種を選択してください。】

卸売業

20人

1,000万円＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。
＊資本金又は従業員数が中小・小規模事業者の定義を満たさなければ申請できません。
設立年月日（西暦）（フリガナ）

エヒメ タロウ

氏名

愛媛 太郎

郵便番号

790-0002

住所6

http://www.bp-ehime.or.jp/790-0001

常時使用する従業員数

5（ホームページが無い場合は「なし」と記載）

郵便番号
本店所在地
※２
住所

主たる業種

4

2000

※３

年

1

月

役職

代表取締役

1日

愛媛県松山市○○町2-3-4

電話番号

089-○○○-○○○○

携帯電話番号

090-○○○○－○○○○

FAX番号

089-○○○-○○○○

E-mailアドレス

ehimeene@hojyokinn.or.jp

事業所の外観写真

写真添付(社名等が写っているものを添付してください)【様式２作成の留意事項】※１ 法人の場合は、法人番号（国税庁ホームページ参照）を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナン
バー（個人番号（12桁））は記載しないでください。
※２ 「本店」とは登記簿に所在地と登記されている場所のことを指します。
※３ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社としての設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で設立した「日」が不明の場合は、空欄のままで構いません（年月までは必ず記載してください）。

＜計画の内容＞
１．自社の概要（現在の自社の事業概要及び直近のエネルギー価格等の高騰による影響を簡潔に記載ください）

当社は〇〇市に本社を構え、自社製造した食品を小売店に販売している卸売業者である。
昨今のエネルギー価格高騰及び仕入価格等の高騰で利益等に大きく影響を及ぼしている。
販売価格の値上げや交渉を継続して行っているが、先の見えない情勢のため不安定な状態が続いている。

申請日時点で上記補助金の交付決定を受けている場合はチェックのうえ、交付決定日を記載ください。

令和５年度愛媛県エネルギー利用量「見える化」システム導入促進事業補助金の交付決定（交付決定日：令和５年１０月〇〇日 ）３．更新する設備
該当する機器・設備にチェックをしてください（複数ある場合は複数）
業務用ボイラ

業務用エアコン

LED照明

コンプレッサー

業務用冷蔵庫

業務用冷凍庫業務用乾燥機

４．設備更新の目的及び必要性（本事業で更新する機器・設備の用途及び更新の必要性について簡潔に記載ください。）

約20年使用した業務用冷蔵庫２台及び業務用冷凍庫１台を更新する。
以前から業務用冷蔵庫・冷凍庫を使用している。経年劣化による冷蔵効率の悪化と電気代の高騰の影響で、電気代は2年前と比べ1.5倍に増加している。
また、冷蔵庫内の物資を減らすなど、冷蔵効率を上げるよう努めているが、電気料金の上昇分を吸収することはできず収益を圧迫した状態にある。
そこで今回業務用冷蔵庫、業務用冷凍庫を更新することにより、消費電力が約40％程度削減できることが期待でき、現状の対策を講じながら固定費の削減も期待できる。

※採択時に、事業者名称等が一般公表されることがあります。

５．エネルギー削減効果
本事業計画全体のエネルギー削減量から、事業全体のエネルギー削減率及びエネルギー削減効果を算
様式２－２を参照し作成出します。
してください。
エネルギー削減効果の数値は採択審査に使用しますので、誤りのないように記載ください。
既存設備
原油換算使用量(B)

明細番号

合

導入設備
原油換算使用量(D)10.277804

0.185202

20.463006

0.277804

30.555608

0.463006

1.296418

0.926012

計

エネルギー削減量（Ｂ－Ｄ）＝Ｅ

0.370406

エネルギー削減率（Ｂ－Ｄ）÷Ｂ×100＝Ｆ

28.571495

エネルギー削減効果（Ｅ×Ｆ）

10.583053

６．支出経費の明細等

機器・設備名

数値は自動計算されます（単位：円）①積算基礎②補助対象経費③補助金交付申請額

機械装置名、単価×数量等（税抜きの額）補助対象経費×補助率１/２（税抜きの額）冷蔵庫

HABC-140万×１400000200,000

冷蔵庫

HABC-250万×１500000

250,000

冷凍庫

RABC-2

70万×1700000

350,000
00000000000000000合※1

計①積算基礎、②補助対象経費は税抜きの金額を記載して下さい。
③の合計額は※2

1,600,000

上限額：300万円

下限：25万円 です。

③補助金交付申請額の合計額は千円未満切捨てとなります。

800,000

【様式３・交付規程様式１】

受付番号 事務局で記載します
令和

愛媛県中小企業団体中央会会長

殿

年月日

様式１と同一情報を記載してください

郵便番号790-0001

住所愛媛県松山市○○町１－２－３

名称

株式会社愛媛製作所

代表者の役職

代表取締役

代表者の氏名愛媛太郎

印省エネルギー対応設備更新等緊急支援補助金交付申請書
省エネルギー対応設備更新等緊急支援補助金交付規程第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。

記

機器・設備を導入し、対象経費１. 補助事業の目的及び内容の支払完了日を指しています。

事業計画書のとおり＊事業計画書は、補助金事務局が指定する様式（公募要領様式）を使用すること。以下同様。

２. 補助事業の開始日及び完了予定日
交付決定日～令和 6 年 1 月 20
３. 補助対象経費
事業計画書のとおり
４. 補助金交付申請額

日

原則、（２）を選択します。異なる場合は事務局までお問い合わせください。

事業計画書のとおり
５. 収入金に関する事項（該当するものをプルダウンから選択して下さい。）（2）補助事業に関して生ずる収入金なし＊「（1）補助事業に関して生ずる収入金あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
該当事項：（注）２、５のみ漏れなくご記入ください