― 596 ―Dementia Japan 29 : 596-604, 2015

原著

神戸市における認知症初期集中支援チームの活動─ 平成 25 年 9 月〜平成 26 年 8 月までの活動
および今後の課題 ─梶田博之1,2），前田潔1,2），久次米健市1,3），真鍋ひろ子1,4），

朝熊香織1,4），池畑 清美1,5），川敦子1,5），尾嵜
岩蕗かをり1,7），池田 敦子1,8）

要

Activity of Initial-phase Intensive Support Team for Dementia ofKobe City
Hiroyuki Kajita 1,2）, Kiyoshi Maeda 1,2）, Kenichi Kujime 1,3）, Hiroko
Manabe1,4）, Kaori Asakuma1,4）, Kiyomi Ikehata1,5）, Atsuko Kawa1,5）,
Tohmi Osaki1,6）, Kaori Iwabuki1,7）, Atsuko Ikeda1,8）1）
神戸市認知症初期相談支援チーム
Initial-phase Intensive Support Team for Dementia of Kobe City
2）
神戸学院大学総合リハビリテーション学部［〒 651-2180 神戸市西区伊川谷町有瀬 518］
Faculty of Rehabilitation, Kobegakuin University（518 Arise,Ikawadani-cho, Nishi-ku, Kobe 651-2180, Japan）
3）
くじめ内科［〒 653-0032 神戸市長田区苅藻通 3-5-7］
Kujime Clinic（3-5-7 Karumo-tori, Nagata-ku, Kobe 653-0032,Japan）
4）
神戸市社会福祉協議会［〒 651-0086 神戸市中央区磯上通 3-132］
Kobe City Council of Social Welfare（3-1-32 Isogami-tori, Chuouku, Kobe 651-0086, Japan）
5）
神戸在宅ケア研究所［〒 651-1102 神戸市北区山田町下谷字中
一里山 14-1］
Kobe Home Care Institute（14-1 Ichiriyama, Azanaka, Shimotanigami, Yamada-cho, Kita-ku, Kobe 651-1102, Japan）
6）
神戸大学医学部附属病院認知症疾患医療センター［〒 650-0017
神戸市中央区楠町 7-5-2］
Kobe University Hospital, Medical Center for Dementia（7-5-2
Kusunoki-cho, Chuou-ku, Kobe 650-0017, Japan）
7）
神戸市立医療センター西市民病院［〒 653-0013 神戸市長田区
一番町 2-4］
Kobe City Medical Center West Hospital（2-4 Ichiban-cho, Nagataku, Kobe 653-0013, Japan）
8）
神戸市保健福祉局［〒 650-8570 神戸市中央区加納町 6-5-1］
Kobe City Public Health and Welfare Bureau（6-5-1 Kanou-cho,Chuou-ku, Kobe 650-8570, Japan）

遠見1,6），

旨

神戸市で平成 25 年 9 月から始められた認知症初期集中支援チームの平成 26 年 8 月までの 1 年間の活動を報告した．1 年間に 92 例に対応したが，対象者の 2/3 は認知症高齢者の日常生活自立度 IIa とIIb であり，物忘れなどの認知症症状に気づかれてからチームが関与するまでの期間は 1 年以上が半数を占めていた．介護サービスについては，対象者の約 3/4 に導入することができたが，鑑別診断は対象者の半数にしか実施されなかった．早期に対象者を発見し，アウトリーチ型の支援を行う認知症初期集
中支援チームは課題も多いが，今後も継続されるべきであると考えられた．

1.

はじめに

平成 24 年 9 月に厚生労働省は「認知症施策推進5 か年計画（オレンジプラン）」を公表した．そのなかで認知症の早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築することを目的として，認知症になっても本人の意思が尊重され，できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるために，認知症の人

神戸市における認知症初期集中支援チームの活動― 597 ―

やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援2.3

実施の流れ（Figure 2）チーム（以下，支援チーム）」の設置が明示された．

支援チームによるサポートが必要と思われる対象

支援チームは，複数の専門職が家族の訴え等により者がいると，長田区の地域包括支援センター（7 か認知症が疑われる人や認知症の人およびその家族を所）の主任介護支援専門員等から，支援チームの派訪問し，アセスメント，家族支援などの初期の支援遣相談受付となっている認知症対応強化型地域包括を包括的，集中的に行い，自立生活のサポートを行支援センターに連絡が入る．その連絡を受けると，う．支援チームは，平成 25 年度に国が実施するモ保健師または看護師，あるいは社会福祉士と作業療デル事業として全国 14 の自治体で開始されたが，法士の 2 名からなる支援チームが対象者宅を訪問

神戸市はそのうちの一つとして支援チームを設置しし，対象者の心身機能，生活状況，生活環境，介護た（神戸市では「認知症初期相談支援チーム」の名者の介護負担感等についてアセスメントを行う．神称を用いている）．平成 26 年度においては，各市町戸市では 2 つの訪問チームを組織している．自宅訪村が主体となり実施する地域支援事業として実施さ問の後，チーム員会議を開催するが，自宅訪問した

れており，平成 30 年度からは全市町村での設置を保健師または看護師，社会福祉士，作業療法士が訪予定している．しかし，現在までに支援チームを設問により得られたアセスメント内容を報告する．担置している自治体数が限られているため，実際に当した介護支援専門員（以下，CM）や担当地域包行った活動の詳細についての報告が少ないのが現状

括支援センターも補足意見を述べる．チーム員会議である．本報告では，神戸市における平成 25 年 9には，専門医，認知症サポート医，作業療法士，専月から平成 26 年 8 月までの支援チームの体制，活門病院精神保健福祉士，神戸市介護保険課・長田区

動内容・実績についてまとめ，今後の課題について健康福祉課の職員等にも出席を要請し，会議当日に検討した．

出席可能なメンバーが集まって対象者への初期支援策について多職種で検討する．チーム員会議は通常

2.

神戸市の支援チームの紹介

月 3 回の割合で開催し，1〜1.5 時間で 2〜3 ケースについて検討している．

2.1

実施地区

その後，支援チームは対象者宅を再度訪問し，必神戸市には 9 つの区があるが，そのなかでモデル要に応じて担当 CM など関係各所へ連絡・調整し地区として長田区を選び支援チームの活動を実施しながら，医療・介護サービスにつなげるほかに，認た．平成 25 年 3 月現在の長田区の人口は約 10 万 2知症の症状に応じた助言，家族支援，生活環境の改千人，高齢化率は 30.4% である．神戸市全体の人善等の支援を実施する．最初の相談受理から訪問，口は約 155 万人，高齢化率は 24.2% であり，神戸チーム員会議までの流れは約 2 週間以内と速やかに市の中で長田区は最も高齢化が進んだ区となってい実施している．対象者が医療や介護につなげることる．に拒否的な場合，チーム員会議に出席している専門

2.2

支援チームの体制医（認知症サポート医）がチーム員の自宅訪問に同支援チームは，認知症サポート医，保健師，看護行し，受診の必要なことを説得することなども行っ師，社会福祉士，作業療法士からなる専門職で構成

た．支援チームによる支援の継続期間は概ね最長 6されている．なお厚生労働省の要綱では，支援チーか月間である．

ム員となるための条件として，専門医は認知症サ2.4

ポート医であること，またその他の専門職において神戸市の支援チームでは，以下のような評価票やは，認知症初期集中支援チーム員研修を受講し，試験に合格することが定められている．支援チームの体制の詳細については Figure 1 で示す．

アセスメント内容項目により対象者のアセスメントを実施した．

― 598 ―Dementia Japan Vol. 29 No. 4 October 2015

Figure 1.										Initial-phase Intensive Support Team for Dementia of Kobe City
CCSC : Community Comprehensive Support Center
PHN : Public Health Nurse
Ns : Nurse
SW : Social Worker
OT : Occupational Therapist		
Figure 2. Conceptual diagram of the Support Service activity			  CCSC : Community Comprehensive Support Center			  Ns : Nurse			  OT : Occupational Therapist			  SW : Social Worker			  Phys : Physician

神戸市における認知症初期集中支援チームの活動

2.4.1― 599 ―

地域包括ケアシステムにおける認知症アセ況 と し て は， 独 居 が 46% で 最 も 割 合 が 高 か った

スメントシート（DASC）（Figure 3a, b）．認知症高齢者の日常生活自立度はラ

対象者をよく知る家族や介護者に，対象者の日常ンク IIa と IIb を合わせると約 65% であったが，ラ生活の様子を聞きながら，認知機能障害や生活機能ンク I は約 13% に過ぎなかった（Figure 3c）．鑑別障害に関連する行動の変化を短時間で総合的に評価診断を受けていなかった対象者のなかには，軽度認する尺度である．DASC 18 項目 29 点以上で認知症知障害や精神疾患の人も含まれていたと考えられの可能性ありと判定する（東京都健康長寿医療センる．介護保険の要介護度については，要支援 1 と 2ター，2014）．

を合わせると全体の 24%，要介護 1 が 24% と割合2.4.2

DBD 短縮版（町田，2012）が高かったが，41% の対象者については未申請で認知症の行動障害尺度の一つであり，介護負担やあった（Figure 3d）．物忘れなどの認知症症状に気認知症重症度との相関が高い．DBD の原版は 28 項

づかれてからチーム員が関与するまでの期間は，6目の質問項目からなるが，町田によって 13 項目のか月から 1 年が 33% と最も多く，次いで 1〜3 年のDBD 短縮版が作成されている．

30% であった（Figure 3e）．対象者の把握ルートでは，

2.4.3

Zarit8（荒井ら，2003）

家族から地域包括支援センターを経由して支援チー

Zarit8 は，22 の質問項目からなる Zarit 介護負担

ムに連絡があったのがおよそ半数を占めた（Figure

尺度の短縮版であり，身体的負担，心理的負担，経3f）．主治医の有無については「あり」が 81 名（88%），

済的負担などを総括し，介護負担として測定するこ「なし」が 11 名（12%），DASC の得点については，「29とが可能な尺度である．

点以上」が 83 名（90.2%），「29 点未満」が 9 名（9.8%）

2.4.4

身体状況の確認

バイタルサイン，移動・運動能力，日常生活活動であった．
3.3

介入による医療・福祉サービスの導入（ADL），手段的日常生活動作（IADL），コミュニケー

支援チームの介入によって医療・福祉の何らかのション，栄養状態などに関するアセスメントを行っサービスを導入できたのは，導入の必要がなかった

た．

6 名 を 除 く と 86.0% と 高 率 を 示 し た（Figure 4a）．

2.4.5

生活状況の確認

生活リズム，居住環境，経済状況，家族関係，家族の介護力などに関するアセスメントを行った．
2.5

倫理的配慮

このなかには，介護保険サービスをすでに受けていたが，チーム員の介入により新たに別の介護保険サービスを追加したケースも含んでいる．
認知症の鑑別診断を受けたのは 54.8%（診断の必対象者またはその家族に対しては，個人情報の取要のなかった 8 名は除く）となり，半数のケースはり扱いに関して説明のうえ，個人情報同意書に同意

医療機関受診につながっていた（Figure 4b）．鑑別を得た．

診断を受けた対象者のうち約 67%（31 例）はアルツハイマー型認知症であったが，レビー小体型が 43.

神戸市における支援チームの活動

例，前頭側頭型が 2 例，混合型が 2 例，脳血管性が1 例，不明が 5 例，認知症以外が 1 例であった．

3.1

活動実績

介護保険サービスについてみると，新たにサービ

神戸市の支援チームは平成 25 年 9 月から平成 26

ス を 導 入あ るい は サー ビ ス を 追 加 した ケ ー スが年 8 月までに，実件数で 92 名（男性 31 名，女性つながらなかっ77.4%（必要がなかった 6 名を除く），61 名）の対象者への訪問を実施した．

たのが 22.6% となり，約 8 割近いケースでサービ

3.2

対象者の属性スの利用につながっていた（Figure 4c）．その一方，対象となった 92 名の年齢は，75〜79 歳が 24%，インフォーマルサービスについては，つながったの80〜84 歳が 27%，85〜89 歳が 26% であり，世帯状が 43.2%（必要のなかった 3 名を除く），つながら― 600 ―Dementia Japan Vol. 29 No. 4 October 2015

Figure 3.

Demographics of subjects‌CCSC : Community Comprehensive Support Center

なかったのが 56.8% となり，介護保険などのフォーマルなサービスと比べ明確な違いがあらわれていた4.

考察（Figure 4d）．
なお，今回対象とした 92 名については，チーム支援チームが介入したケースでは，介護保険サー員が支援をしている期間中に施設入所となったケー

ビスに関しては約 72% の対象者へ新たなサービス

スは 2 例であった．の導入，またはサービスを追加することができた．
担当地域包括支援センターや担当 CM にチーム員

神戸市における認知症初期集中支援チームの活動

Figure 4.

― 601 ―The outcome of involvement by the Support team

会議への出席や訪問同行を依頼するなど，「顔の見トなケアの提供を議論することで，様々な選択肢がえる連携」により密に情報交換を行いながら同じ方提供できることになる．最終的には各職種だけでは向性で協働できたことが奏功した結果と考えられ思いつかないようなアイデアが出てくることも多くる．独居の認知症者の場合はホームヘルパーによる経験した．（2）については，訪問することによって生活介護や訪問看護による健康管理，家族介護者が当事者も家族も，また担当 CM がいる場合には CMいる場合ではデイサービス等の利用による介護負担を含め，チーム員が自分たちに真剣に対応してくれの軽減といった面において，必要に応じ介護保険ているという実感を持つようである．それを非常にサービスを利用していくことが，認知症者の地域生心強く感じ，取り残されてはいないという気持ちを活を長く継続させるためには重要となる．対象者の強くするようである．

6 割以上が 80 歳以上の高齢者ということもあり，加齢による身体機能の低下が認められるケースも多く，デイサービス等を利用し日常的に運動を行い機能低下の予防に努めていく必要もある．

本調査からいくつかの課題も明らかになった．以下，6 点の課題について考察する①物忘れなどの認知症症状に気づかれてからチーム員が関与するまでの期間

本事業に関わって実感したのは（1）多職種で事物忘れなどの認知症症状に気づかれてからチーム例に関わることの必要性，とくに医療職と介護職の員が関与するまでの期間は，6 か月〜1 年未満が連携，（2）関連職種によるアウトリーチ，訪問の重32.6% と最も多かったが，3〜6 年未満と長期間の要性であった．
（1）については多職種がチーム員会ケースも 19.6% と少なくはなく，一方 6 か月未満議という席で，各職種がそれぞれの専門性からベスのケースは 15.2% に過ぎなかった．オレンジプラ

― 602 ―Dementia Japan Vol. 29 No. 4 October 2015

ンにおいても認知症者の早期発見，早期対応の重要れ目のない支援を行っていくことが重要である．し性がいわれているが，早期の段階から対応を開始すかし現状では，インフォーマルサービスの量や情報ることは薬物療法による進行の遅延，サービス導入が不足していると考えられるため，対象者にサービによる生活習慣の改善，家族介護者の心身の負担軽

ス利用を勧める役割を担う CM 等と，民生委員や減や介護準備など利点は多い．支援チームも認知症

各種ボランティア等のサービス提供者がネットワー

初期の対象者に適切な支援を行うことが望ましい

クを構築し，連携を図っていかなければならないとが，実際は認知症が進行した段階からの関わりとな考えられた．

るケースが多かった．
②

対象者の把握ルート④

医療サービスの導入

医療サービスの導入に関しては，チーム員の介入

今回の対象者の把握ルートをみると，家族から地により鑑別診断を受けたのは約 55% であり，レビー

域包括支援センターを経由してチーム員に連絡が小体型認知症や稀な疾患である前頭側頭型認知症とあったケースが 48% と最も多かった．世帯状況と診断を受けたケースも複数みられた．認知症は原因しては約半数が独居であったが，独居高齢者に別居疾患によって，特に初期から中期にかけては特徴的している家族がいる場合，その家族が気付いてからな症状を示すため（数井ら，2011），疾患によって把握ルートに乗ってくることになるが，その家族のは抗認知症薬を使い分ける必要性もあり（橋本，いない独居高齢者の場合が課題であると言える．そ2014），またその症状を踏まえたケアを行えば認知のような場合に，認知症の出現に最初に気付くのは症の行動・心理症状（BPSD）を緩和できる可能性近隣住民であることが多い．今回の結果では，近隣もある．今回，約 4 割の対象者で鑑別診断につなが住民から地域包括支援センターを経由してきたケーらなかったが，かかりつけ医，認知症専門医，支援スは 6.5% にとどまっている．地域のなかで初期のチーム，CM などの多職種が協働し，社会に向けて認知症者を見つけ，早期に支援を開始することは容鑑別診断の重要性を啓発していかなければならない

易なことではない．また対象者を把握する地域包括と考える．また速やかに医療サービスにつなげる体支援センターの負担の増大も予想される．今回の活制の構築が重要となる．多くの認知症専門外来は予動のなかでも，業務に比較的余裕のある地域包括支約して受診に至るのに 2・3 か月を要する．神戸市

援センターから事例がよく提出される一方で，多忙の場合は市民病院との連携体制を構築したことにのためか数事例しかあがってこない地域包括支援セ

よってモデル事業でのケースの場合はできるだけ早ンターもあった．

めに受診ができている．そうした体制の構築はどこ

今後は，かかりつけ医，CM，地域住民，民生委員，ででも容易に可能となるわけではない．

認知症サポーターなどに対して支援チームの存在お⑤

よび活動内容について周知しながら，それぞれが円支援の際には対象者家族との連絡，地域包括支滑に連携できるようなシステム作りを進めていかな

援センターとの連絡調整，数回になることもある自ければならない．

宅訪問，受診の際の同行などチーム員の職務は負担③

インフォーマルサービスの導入

介護保険サービスとは対照的に，インフォーマルサービスについては導入できたのが約 42%，導入支援の実施も大きく，多岐にわたる．支援の経費の問題も生じるであろう．持続可能な，適正な介入についても検討される必要があるだろう．

できなかったのが約 55% と，サービス導入につな

⑥

人材育成

がらなかったケースのほうが上回っていた．認知症

今後，厚労省は支援チームのモデル事業の実施状者 の 地 域 生 活 支 援 に は， 介 護 保 険 サ ー ビ ス 等 の況などを検証し，近い将来，全国の市町村へ普及さフォーマルサービスとともに地域住民やボランティせていく方向性を打ち出している．神戸市においてアによるインフォーマルサービスを組み合わせ，切も長田区に限定した活動から，他の区においても支神戸市における認知症初期集中支援チームの活動― 603 ―援チームを結成し，活動範囲を拡大していくことをび家族介護者への支援の質ならびに量の両面を向上検討している．そのためには自宅訪問をする保健師させていかなければならないと考えられた．

や作業療法士をはじめ，認知症専門医，認知症サポート医，区職員，地域包括支援センターの職員など，多くの人員が必要となり，人材の育成方法について

COI 開示 : 本報告に関連して，開示すべき COIはない．

も検討しなければならない．またかかりつけ医の機能も重要である．神戸市の支援チームでも，介護保文険の申請に係る書類作成，医学的情報の提供，鑑別診断，対象者への専門医受診の勧奨などを，チーム員から直接的に，または担当 CM を介してかかりつけ医に依頼するなどの連携を図った．認知症者が地域での生活を継続していくためには，身体合併症の治療などを含め，対象者のことをよく把握しているかかりつけ医の協力は不可欠である．また，現状の厚生労働省の要綱では，専門医であっても認知症サポート医でなければチーム員になることはできな献

荒井由美子，田宮菜奈子，矢野栄二（2003） Zarit 介護負担感尺度日本語版の短縮版（J-ZBI8）の作成

その信頼性と妥当性に関する検討．日本老年医学会雑誌 40（5）: 497-503
橋本衛（2014） 抗認知症薬の使い分け．認知症の最新医

療4（2）: 58-63
数井裕光，和田民樹，野村慶子，山本大介，杉山博通，清水芳郎，吉山顕次，武田雅俊（2011） 進行期認知症の臨床症状

原因疾患による相違と対応法．老年精神医学雑誌 22（12）: 1376-1383

い．上述したように，今後より多くの人員，人材を町田綾子（2012） Dementia Behavior Disturbance Scale

必要とする支援チームの活動において，この要件が（DBD）短縮版の作成および信頼性，妥当性の検討適当なものであるかという点についても議論されるべきであると考える．
このように早期に対象者を発見し，アウトリーチ型の支援を継続していくためには解決すべき課題は多いが，支援チームの活動はまだ開始されたところである．各地の支援チームによる活動実践の goodpractice を収集し情報交換しながら，認知症者およケア感受性の高い行動障害スケールの作成を目指して．日本
老年医学会雑誌 49（4）: 463-467
東京都健康長寿医療センター（2014） 地域包括ケアシステ
ムにおける認知症総合アセスメントの開発・普及と早期支援機能の実態に関する調査研究事業

認知症の総合アセ ス メ ン ト．http://dasc.jp/wp content/uploads/2014/05/a40-feabbc934bb2ea60d6cbb3b7b5ac0.pdf．（2014 年 10 月 30 日閲覧）

― 604 ―Dementia Japan Vol. 29 No. 4 October 2015

Activity of Initial-phase Intensive Support Team for Dementia of Kobe City
Hiroyuki Kajita1,2）, Kiyoshi Maeda1,2）, Kenichi Kujime1,3）, Hiroko Manabe1,4）, Kaori Asakuma1,4）, Kiyomi Ikehata1,5）,
Atsuko Kawa1,5）, Tohmi Osaki 1,6）, Kaori Iwabuki1,7）, Atsuko Ikeda1,8）1）

Initial-phase Intensive Support Team for Dementia of Kobe City
2）

Faculty of Rehabilitation, Kobegakuin University
3）

Kujime Clinic

4）

Kobe City Council of Social Welfare5）Kobe Home Care Institute6）

Kobe University Hospital Medical Center for Dementia
7）

Kobe City Medical Center West Hospital8）

Kobe City Public Health and Welfare Bureau

We report here an activity of Initial-phase Intensive Support Team for Dementia of Kobe City, which launched in 2013,
and now on the Team’s first full year of activities.

The Team dealt with 92 cases during 12 months from September 2013.

The Degree of Independent Living for the Elderly with Dementia was mild in two-thirds of the cases.
one year from initial identification of dementia to involvement by the team in half of the cases.
fourths of the individuals were admitted to long term care services after receiving the service.
-ential diagnosis of dementia was obtained for only about half of the cases.

It took more than

Approximately three-

On the other hand, differ-

Although there are many problems in the teamin identifying dementia cases early and providing outreach service to them, we concluded that this activity is beneficial for
dementia people and should be continued.
Address correspondence to Dr. Hiroyuki Kajita, Faculty of Rehabilitation, Kobegakuin University（518 Arise, Ikawadani-cho, Nishi-ku, Kobe 6512180, Japan）