申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。

ご契約者名
ご連絡先

（）

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株式会社イージェーワークスの定める「kyoto-Inet サービス会員規約」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
「kyoto-Inet サービス会員規約」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ https://www.kyoto-inetbb.jp/agreement/ ）にてご確認ください。

ご契約者情報ご契約者様の情報をご記入ください。

生年月日 （西暦）

年月日

性別

フリガナ

ご登録電話番号

□ 女性

フリガナ
ご担当者名

ご契約者氏名

ご登録住所

□ 男性

㊞ （法人の場合）
フリガナ
〒

（

回線設置場所情報

ビル・マンション名）－

携帯電話番号（）－

フレッツ回線を設置する場所の情報をご記入ください。
フリガナ

設置場所電話番号

設置場所住所（－フリガナ〒

ご利用料金のお支払方法お支払い方法）

回線名義人

ビル・マンション名

ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックを入れてください。

□ 口座振替を希望ご契約者様の金融機関口座から、自動引き落としでお支払いいただく方法です。

□ コンビニ支払いを希望ご登録住所あてにお送りする支払票にて、コンビニエンスストアなどの店頭にてお支払いいただく方法です。

□ クレジットカード支払いを希望※ 別途『クレジットカード支払申込書』をご記入ください。

【ご注意事項】＜口座振替をご希望のお客様＞
· 口座名義は、ご契約者様本人名義のものに限ります。
· 別途『口座振替依頼書』 をご記入いただき、ご提出ください。手続き完了までは、弊社指定の請求書に基づき、お支払いをお願いいたします。
· 弊社での受付が 20 日までに完了した場合は翌月から、21 日から月末までに完了した場合は翌々月から変更が適用となります。
· 引き落とし日は、毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。
＜コンビニ支払いをご希望のお客様＞
· モバイルルーターオプション（有償）をご利用の場合、コンビニ支払いはご選択いただけません。
ご希望のメールアドレス

ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。

弊社からメンテナンスのお知らせ等を送信しますので必ずご記入ください。
· 3 文字以上 16 字以内、英小文字数字 （ a-z 、 0-9 ） 、 記号 （ ハイフン[ - ] 、 アンダーバー [ _ ] 、 ドット [ . ] ） でご記入ください。
· 先頭文字は英小文字でご記入ください。
· 記号を連続して使用することはできません。また、記号をアットマーク [ @ ] の直前に使用することはできません。
第 1 希望
メールアカウント

第 2 希望第 3 希望

3

163

16

3

16

@mbox.kyoto-inet.or.jp@mbox.kyoto-inet.or.jp@mbox.kyoto-inet.or.jp

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ご契約者名
ご連絡先（）

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ご希望の会員プラン

ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。

■会員プラン□ レギュラー会員

メール/フレッツ ISDN 用接続アカウント/ULTRADRIVE/カスペルスキー□ レギュラープラス会員

メール/フレッツ ISDN 用接続アカウント/ホームページサービス/ULTRADRIVE/カスペルスキー□ プレミアム会員

メール/フレッツ ISDN 用接続アカウント/ホームページサービス/ULTRADRIVE/カスペルスキー/フレッツ光用接続アカ
ウント

ご利用開始希望サービス

ご利用開始希望のオプションサービスについて、□へのチェックをご記入ください。

◆レギュラー会員をご希望の方は以下からご利用開始希望サービスをご選択ください。

□ フレッツ ISDN 用接続アカウント□ ULTRADRIVE※基本メールアドレスをログインアカウントとして発行します。

□ カスペルスキー◆レギュラープラス会員をご希望の方は以下からご利用開始希望サービスをご選択ください。

□ フレッツ ISDN 用接続アカウント□ ホームページサービス□ ULTRADRIVE※基本メールアドレスをログインアカウントとして発行します。

□ カスペルスキー◆プレミアム会員をご希望の方は以下からご利用開始希望サービスをご選択ください。

□ フレッツ ISDN 用接続アカウント□ ホームページサービス□ ULTRADRIVE※基本メールアドレスをログインアカウントとして発行します。

□ カスペルスキー□ フレッツ光接続アカウント※ご希望の接続タイプを下記よりご選択ください□ フレッツ光ネクストファミリー □ フレッツ光ネクストマンション
ご利用開始希望日
ご希望の接続タイプ□ v6 プラス

年月日※下記連絡先メールアドレスをご記入ください。メールにて現在のご利用環境を確認後、開通手続きを行います

連絡先メールアドレス□ ひかり回線サービス※別紙「ひかり回線サービス申込書」をご記入ください

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ご契約者名
ご連絡先（）

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ご希望の接続オプション（有償）ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。

モバイルルーターオプション（有償）
料金コース

□ １GB

□ ３GB

□ ７GB

□ １０GB□ ２０GB□ SIM のみ申し込む
SIM サイズ□ nano SIM□ micro SIM□ SIM＋ルーター端末セット購入を申し込む
SIM/ルーター端末セット端末

初期設定
オプション（有償）□ 標準 SIM※ ルーター端末と各端末に対応する SIM のセットでの提供となります。

□ FUJISOFT FS030W□ クレードルを購入する（LAN ケーブルでの接続に必要となります。）□ 自分で設定する□ 弊社にて設定する※ 弊社にて物品を開封し、SIM をセットおよび初期設定を行って発送します。

□ データ通信明細発行（メール送付）※ 弊社でご利用の基本メールアドレス宛に送付します。

本書式をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵 送 先 〒220-0011 神奈川県横浜市西区高島一丁目 2 番 5 号
お問い合わせ先
横濱ゲートタワー18 階
フリーコール 0800-123-0484 11:00～17:00 （土日祝日休）
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