診療記録等の開示に関する規約<目的、適用範囲＞
第１条

本規約は、個人情報保護、医療関係者の守秘義務に留意しながら、患者等の求めに応じて診療情報を積極的に提供してインフォームドコンセントに基づく医療を進めるという当院の基本方針から、診療情報提供の一形態である診療記録等開示の院内手続きに関る事項を定めたものであり、これによって、患者等と医療従事者との間で診療情報を共有することにより更なる医療の質の向上と、医療の透明性の確保により患者等と医療従事者の間のより良い信頼関係の構築を図ることを目的とするものである。

２

法令に基づき、裁判所または行政機関等からの求めに応じて診療情報を提供する場
合はこの規約の対象外とする。

３

診療記録等の開示に該当するが通常の診療行為に含まれるとみなされる診療情報提供は第６条に規定したとおりであり、それらは本規約の対象としない。

＜開示の対象とする診療記録等＞
第２条

この規約でいう診療記録等とは、診療録、手術記録、入院抄録、各種検査記録、エックス線写真、助産・看護記録、その他、診療の過程で患者の身体状況、疾病、治療等について作成、記録された書面、画像等の一切の診療に関わる記録をいう。

２

当該患者の診療記録に含まれている、本院以外の医療機関またはその他の第三者によって作成された紹介状、およびそれに付随する文書、画像、その他の記録は、当該医療機関または第三者の承諾を得た場合にのみ開示の対象とする。

３

この規約は平成１２年１月１日以降に作成され、当院が保存する診療記録等に適用するが、それ以前に作成されて当院が保存する診療記録等に準用できる。

＜診療記録等開示の定義＞
第 ３条

この規約でいう開示とは、第６条に規定する場合を除き、必要に応じて関係職員が説明を加えながら、１）患者等からの求めに応じて診療記録等の全部または一部を閲覧させること、２）それらの複写を提供すること、または３）診療経過の詳細を文書によって提供することをいう。

＜診療記録等開示を求め得る者の定義、求め得る者の範囲＞
第４条

診療記録等の開示は原則として患者本人の求めに応じて行うものであるが、本条３、４項に定める者が診療記録等の開示を求めた場合はこれに応じることができる。

２

本規約が対象とする診療記録等の開示を求める患者本人は以下のとおりとする。
ア．現に診療中の患者であって第６条１および２項に該当しない診療記録等の複写提供、文書による詳細な診療情報提供を求める診療中の患者本人
イ．現に診療中の患者であって主治医の立会いなしの診療記録等の閲覧を求める診
療中の患者本人
ウ．既に当院における診療を中止あるいは終了した患者本人-1-ただし、未成年の患者、あるいは判断能力に疑義のある患者については以下の但し書きを適応するものとする。
１） 未成年の患者に診療情報開示を行う場合は原則として全ての親権者、それらの者がいない場合は法定代理人あるいは診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人の同意を必要とするが、満１５歳以上の未成年については、疾病の内容によっては患者本人のみの請求を認めることができる。
２） 成人であって判断能力に疑義がある患者に診療情報開示を行う場合は、実質的に患者を扶養している全ての親族またはそれに準ずる者、それらの者がいない場合には法定代理人または診療契約に関する代理権が付与されている任意後
見人の同意を必要とすることとする。
３

生存中の患者については、診療記録等の開示を求め得る患者以外の者は以下のとおりとする。
ア．患者が未成年である場合、その親権者、親権者がいない時には法定代理人
イ．患者が成人であって意思表示をできない場合または患者の判断能力に疑義がある場合の親族（付則１参照）またはそれに準ずる者（付則２参照）、それらの者がいない場合には法定代理人、あるいは診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
ウ．患者本人から代理権を与えられた親族（付則１参照）及びこれに準ずる者（付則２参照）
エ．その他、第８条に定める診療記録等開示審査委員会が適当と認めた者

４

患者死亡退院後に当該患者の診療記録の開示を求め得る者の範囲は、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者（付則２参照）(これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む。) とする。
ただし、開示請求者が患者の配偶者である場合を除き、死亡した患者の診療記録等の開示には当該遺族等全員の同意書を必要とする。

＜診療記録等開示の基本方針＞
第５条開示を求め得る者から診療記録等の開示請求があった場合は、本条２項に規定する場合を除き、原則として速やかに応じることとするが、同一の診療記録等の開示は１回に限ることとする。

２

第８条に定める診療記録等開示審査委員会において、診療情報の提供が次に揚げる事由に該当すると判断された場合には、診療情報の提供の全部又は一部を提供しないことがある。
１）診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合
２）遺族からの診療記録開示請求があったときで、患者が生存中に診療記録開示を拒否していた場合あるいは患者の名誉を著しく損なうおそれがある場合
３）診療情報の提供が、第三者の利益を害するおそれがある場合
４）その他、診療記録等開示審査委員会が不適当と認めた場合＜通常の診療行為とみなされる診療記録等の開示、苦情等対応のための診療記録等の開示など＞
-2-

第６条

患者等の同意に基づく、本院以外の医療機関からの照会に対する診療情報提供は通常の診療行為であり、本規約を適用しない。

２

主治医が現に診療をしている患者等に診療記録等を見せながら説明したり、患者等に対して、診療への理解を深めるために説明の概要を記載した文書を提供したり、あるいは法令、通知等に基づいて患者等に同意書、診療計画書、検査結果報告書の複写等または種々の診断書を提供したり、生命保険金等受領手続きのための診断書を交付したり、レセプトを開示、提供したりすることは通常の診療行為であり、そのような診療記録等の開示には本規約を適用しない。

３

現に当院で診療を受けている患者にあっては、第４条で定める診療情報開示を求めうる者に対して、検査結果説明当日に、外来迅速検体検査加算を算定できる検査およびそれに類する検査の結果をプリントアウトした文書およびその複写、あるいは紙媒体にプリントアウトした画像または実費を徴収して X 線等の画像データ、フィルムのコピー等を提供することは通常の診療行為とみなされ、下記但し書き１）、２）の場合を除き、本規約を適用することなく、求めに応じて医師から当該文書等を患者等に提供するものとする。
１）第４条で定める診療情報開示を求めうる者が、本条文３項に該当する文書等について、当日の検査結果説明に関る文書等のみならず、一連の文書等の提供を求めた場合は本規約に定める手続きによって提供する。
２）担当医以外の医師が作成した画像診断レポートあるいは病理診断レポートその他の診断レポートについては、当該診断レポート作成医師の承諾を得ずに、あるいは本規約に拠らずに、その複写等の提供をしてはならない。

４

患者死亡後退院するまでの間に、患者の生存中の意思を尊重しながら、第４条３、４項に該当する遺族等に対して診療記録等を見せながら診療経過等の説明を行う行
為は通常の診療行為に含まれるとみなされ、この場合は本規約を適用しない。ただし、診療記録等の複写の提供、または詳細な診療経過の説明文書の提供は本規約に拠るものとする。

５

患者等からの診療に対する苦情等に対応するために行う第３条に規定する診療記録等の開示は本規約の対象としない。ただし、この場合は医療安全管理委員会に患者等からの診療に対する苦情、その対応の顛末を報告しなければならない。

＜診療記録等の開示事務手続の概要＞
第７条

患者等からの診療記録等開示の請求は診療情報課において受け付け、第８条に定める診療記録等開示審査委員会が開示の可否等を審議してその結果を院長に答申し、院長が決裁することとし、その事務手順を本規約第９条以下第１３条に定める。

＜診療記録等開示審査委員会＞
第８条

患者等からの請求に応じて、当該診療記録等開示の可否等を審議する委員会として診療記録等開示審査委員会（以下、委員会とする）を随時設置する。

２

委員会は副院長、診療情報委員会委員長、看護部長、事務長、当該科部長、主治医等でもって構成する。
-3-

３

委員会は、院長の諮問に応じて、診療記録等開示の可否、開示の範囲、開示の方法、開示の日時、場所、当該科部長・担当医の立会い、説明の必要性等について審議し、それらを内容とする診療記録等開示審査書を作成し、それをもって答申する。

４

委員会は、診療記録等の開示終了後に、開示の詳細を診療記録等開示概要書によって院長に報告する。

５

委員会の庶務は診療情報課が担当する。

＜診療記録等開示請求の受付＞
第９条

診療情報課は以下の手順によって診療記録等開示の受付事務を行い、請求者に開示に到るまでの手続き、開示の具体的方法を説明し、また、診療記録等開示請求書、必要に応じて関連資料を院長に提出する。
１． 患者等からの診療記録等の開示請求は診療情報課において面前手渡しまたは郵送による、診療記録等開示請求書をもって受理する。
２． 開示請求者がその目的が明らかにしない場合においても診療記録等開示請求書を受け付けるものとする。
３． 受理にあたっては、診療記録等開示を請求する者が患者本人である場合あるいは患者本人以外である場合に応じて以下のように対処する。
１）診療記録等開示を請求する者が患者本人であることを確認した場合は、第４条２項によって対処する。
２）診療記録等開示を請求する者が患者以外の者である場合は、患者の委任状、患者との関係を証明する書類等によって第４条３、４項に規定する要件を満たしていることを確認しなければならない。
４． 受理にあたっては、身分証明書等により診療記録等開示請求人本人であることを確認しなければならない。
請求書届出人が診療記録等開示請求者以外である場合は、請求者からの委任状、請求者との関係を明らかにする文書等を提出させるものとする。なお、この場合は身分証明書等により請求書届出人の身分を明らかにしなければならない。

＜診療記録等開示の可否の決定、回答書の作成＞
第１０条

院長から診療記録の開示に関る諮問を受けた委員会は、第８条３項に定める事項を審議し、診療記録等開示審査書をもって答申し、院長がこれを決裁する。

２

診療情報課は、院長の決裁に従って、診療記録等開示取扱回答書を作成する。

＜診療記録等開示の可否の通知＞
第１１条

診療記録等開示取扱回答書は、診療情報課が請求者宛てに送付する。

＜診療記録等の開示の場所、具体的方法＞
第１２条

診療情報課は診療記録等の開示の日時に合わせて、当該診療記録等および開示の場所を用意する。

２

診療記録等の閲覧または複写の場所は本院内の所定の場所に限定する。

３

診療記録等の開示を閲覧できる者あるいはそれらの複写に立ち会うことができる者-4-

は診療記録等請求者および請求権のある者のみとし、診療情報課担当職員が立ち会い、必要に応じて、当該科部長、担当医、その他の関係職員が立ち会い、説明を行う。
４

診療情報課は、診療記録等開示概要書に診療記録等実施の記録を残す。

５

診療情報課は、開示請求者に診療記録等の複写あるいは詳細な診療経過を記載した文書を提供した場合は診療記録等受領書に署名あるいは捺印をさせる。

＜診療記録等開示に関わる手数料＞
第１３条

診療記録等開示に関わる手数料は別途に定める規定によって請求者から徴収する。

＜診療記録等の開示請求に関る文書の保存＞
第１４条

診療記録等開示請求書、診療記録等開示審査書、診療記録等開示取扱回答書、診療記録等開示概要書、診療記録等受領書等の関係文書は診療情報課において１０年間保管する。

＜診療記録等の開示に関る苦情等の対応＞
第１５条

開示請求に関る苦情等は診療情報課において受け付け、委員会において検討し、文書により当該者に回答する。

＜本規約の実施年月日＞
第１６条

この規約は平成１８年１１月１日から実施する。

付則
１． この規定でいう患者の診療記録等の開示を求めうる親族とは、日常的に患者の世話をしている６親等以内の親族、患者に扶養されている６親等以内の１５歳以上の親族、配偶者、患者及び患者の配偶者の父母、直系の子を指すこととする。未成年の親族については開示の内容を慎重に検討することとする。
２． 親族に準ずる者とは内縁の夫、妻、あるいは収容施設の職員以外の日常的に患者の世話をしている者、患者に扶養されている１５歳以上の者を指し、その他の親族以外の同居人は親族に準ずる者とはみなさない。患者に扶養されている１５歳以上の未成年の者については開示の内容を慎重に検討することとする。
３． 本規約第６条に定める他医療機関への診療情報提供にあたっては、別添１「他医療機関への診療情報提供のための X 線フィルム等の貸出について」（平成１８年３月８日、平成１８年１０月１６日改正、院長発）を遵守しなければならない。
４． 本規約第６条に定めたところにしたがって、別添２「画像、画像および病理診断レポートの取り扱いについて」（平成１８年９月１４日、院長発）は同条の適応を受けることとし、別添３「検査結果報告書、あるいはコピーを患者さん等に渡す件について」（「診療録等の開示に関する院内規約」の例外措置）に関る一連の通知（平成１４年６月１４日、同年６月１７日、同年７月１８日、院長発）を廃止する。

-5-

診療記録等の開示関係文書
診療記録等の開示関係文書は以下のとおりとし、文書様式を次頁以降に掲載する。
１）診療記録等開示請求書
２）診療記録等開示審査書
３）診療記録等開示取扱回答書
４）診療記録等開示概要書
５）診療記録等受領書-6-

診療記録等開示請求書
公益財団法人

天理よろづ相談所病院

病院長殿

下記の診療記録等を開示されますよう請求します｡
請求年月日

年

診察券番号(―

患者名生年月日

□明治

□大正

□昭和

診療科名

月日)

□平成年

月

日生

日～年

月日

科

診療期間

年

診療記録の種類

請求内容

月□入院カルテ□外来カルテ□Ｘ線フィルム□その他（）

□閲覧
□

全部

□

一部

□

一部

□複写（コピー）□全部□文書による詳細な診療経過報告□開示に伴う医師との面談請求者の氏名

印

生年月日

□明治

住

〒所

□大正

□昭和

電話番号（自宅・勤務先）
（携帯）

-7-

患者本人との続柄
年月日平成年月日公益財団法人 天理よろづ相談所病院 病院長殿

診療記録等開示審査書
診療記録等開示審査委員会

診療記録等開示請求に対し委員会は以下のとおり答申します。

申請年月日

患者氏名

請求者氏名
（患者本人との続柄請求の区分

委員会答申

１．閲覧）

２．複写

１． 閲覧

可不可

２． 複写

可不可

３． 文書による詳細な診療経過報告

可

不可

一部又は不可とした理由

主な意見

-8-

平成年月日診療記録等開示取扱回答書
様
公益財団法人

天理よろづ相談所病院
病院長 太 田茂平成年月日付で申請のありました、診療記録等の情報提供について次のとおり取扱いします。
提供取扱の種類閲覧可不可

口頭による説明可

不可

複写可

詳細な診療経過報告の提供可

一部可不可不可申し出にかかる
診療情報の内容

診療情報提供の日時

日時及び場所

平成年

午前・午後
場

所

月日時分

天理よろづ相談所病院 診療情報課

提 供 し ない 場 合の理由とその範囲

担当部署〒632-8552
奈良県天理市三島町２００番地
天理よろづ相談所病院 診療情報課
TEL 0743-63-5611 内線 8704

担当

FAX 0743-62-2481
備考（注）当日は、この回答書と申請人本人であることを証明する書類を持参して下さい。
回答書に疑義、不服のある場合は診療情報課までご連絡下さい。
-9-

平成年

月日

診療記録等開示概要書
診療記録等開示審査委員会
請

求 者
患者本人との続柄

患者住所氏名

住

所 ：

氏

名 ：

日

時 ：

場

所 ：

提供の日時・場所

対応

提供内容

閲覧時立会い者

診療情報課

または複写・要約書

氏名

印

氏名印

氏名

印

交付者
または口頭説明者の氏名及び印

備考- 10 -診療記録等開示受領書
平成年月

公益財団法人 天理よろづ相談所病院 病院長殿受領者（請求者）
平成年月㊞

日付「診療記録等開示請求書」による申請について、下記のとおり診療記録等の開示交付を受けました。
患者番号：

患者氏名：

記録種別

内

容

提供方法・閲覧・複写・閲覧及び複写・文書交付・閲覧・複写・閲覧及び複写・文書交付・閲覧・複写・閲覧及び複写・文書交付
開示範囲等

・閲覧・複写・閲覧及び複写・文書交付・閲覧・複写・閲覧及び複写・文書交付・閲覧・複写・閲覧及び複写・文書交付・閲覧・複写・閲覧及び複写・文書交付- 11 -日診療記録等開示に関わる手数料（消費税抜き）
以下の項目について手数料を徴収する。
１）開示手数料
２）開示に伴う医師の説明料

１件

５，０００円

３０分以内５，０００円

３０分を超える毎に５，０００円

３）謄写料（コピー代）
・診療録、その他の診療記録１枚

２０円

・Ｘ線フィルム

１枚

５００円

静止画像

１件

１，０００円

動画画像

１件

２，０００円

Ｃ Ｄ

１枚７０円

ＤＶＤ

１枚

１６０円

・デジタル画像のダウンロード

４）医師記載の詳細な診療経過報告書（Ａ４用紙１頁あたり全角４０文字×４０行、一つの図・表はＡ４用紙１頁に相当）
Ａ４用紙１頁

５，０００円（平成２６年５月１日現在）- 12 -