特定施設（有害物質の使用
様式第１（第３条関係）（表面）等あり）の設置届の記載例

特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書○年 ○月 ○日
長岡市長

殿
届出者

該当する条項を丸で囲む

印

氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名か、該当しない条項を消す
水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称○○株式会社△△事業所※整 理 番 号

工場又は事業場の所在地〒○○○−○○○○○○市△△１−２−３※受理年月日

特定施設の種類
有害物質使用特定施設の該当
の有無
第
５
条
第
１
項
関
係

△特定施設の構造65 酸又はアルカリによる表面処理施設※施 設 番 号
66 電気めっき施設
有 ☑

無 □

別紙１のとおり。

△特定施設の設備（有害物質使
別紙１の２のとおり。
用特定施設の場合に限る。
）△特定施設の使用の方法

別紙２のとおり。

△汚水等の処理の方法

別紙３のとおり。

△排出水の汚染状態及び量

別紙４のとおり。

△排出水の排水系統別の汚染
別紙５のとおり。
状態及び量△排出水に係る用水及び排水
別紙６のとおり。
の系統
有害物質使用特定施設の種類△有害物質使用特定施設の構別紙７のとおり。
第造
５条 △有害物質使用特定施設の使 別紙８のとおり。
用の方法
第２△汚水等の処理の方法
別紙９のとおり。
項
関 △特定地下浸透水の浸透の方
別紙10のとおり。
係法△特定地下浸透水に係る用水別紙11のとおり。
及び排水の系統

1※審 査 結 果
※備

考

年 月 日

様式第１ （裏面）
有害物質使用特定施設又は有 □ 有害物質使用特定施設□ 有害物質貯蔵指定施設
害物質貯蔵指定施設の別△有害物質使用特定施設又は別紙12のとおり。
有害物質貯蔵指定施設の構造
第
５
条
第
３
項
関
係

備考

△有害物質使用特定施設又は別紙13のとおり。
有害物質貯蔵指定施設の設備△有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の使用 別紙14のとおり。
の方法△施設において製造され、使用され、若しくは処理される有害物質に係る用水及び排水の系
別紙15のとおり。
統又は施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統
１

特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号番号及び名称（指定地域特定施設にあつては、名称）を記載すること。
２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。なお、
有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。
３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を記入すること。
４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
５ ※印の欄には、記載しないこと。
６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る届出書に限つて欄を設けること。
７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
９ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

有害物質使用特定施設の場合、別紙２（使用の方法）については、以下の点に留意す
ること
届出様式においては義務とはなっていないが、管理要領、点検頻度、同等以上の点検の内容などについて、必要に応じて添付することが望ましい。
その他参考となるべき事項の欄には、有害物質使用特定施設の場合において、有害物
質の製造、処理を行っている場合には、製造、処理を行っている有害物質の種類を記載することが望ましい（届出がなされた特定施設のうち、どの施設が有害物質使用特定施設になるかを把握するため）。なお、有害物質を使用している場合、原材料の欄に記載される場合には、改めて記載する必要はないが、記載されていない場合にはその他参考となるべき事項の欄に記載する。

2

別紙１
特定施設の構造
工場又は事業場における施設番号

Ｂ−１

Ｂ−２

特定施設号番号及び65 酸又はアルカリによる表
名称
面処理施設
浸漬式
（△△△社製 ＣＭ−５）66 電気めっき施設

全自動バレル回転式（△△△社製 ＺＢ−Ａ１）

型

式

構

鉄製、内部を塩化ビニールラ
鉄製、内部を塩化ビニールラ
造 イニング（構造図は資料○のと イニング（構造図は資料○のと
おり）
おり）

主

要

寸

法

能

力

配

置

設 置 年 月日

槽寸法・酸浸槽1m×1m×1.5m×1槽

ねじ 3,000個／日

・装置全体で 1m×10m×1.5m（各槽の寸法は資料○のとおり）

ねじ 5,000個／日

めっき工場棟１階（配置は、資料○のとおり）

めっき工場棟１階（配置は、資料○のとおり）

年 月 日

年 月 日

※使用届の場合に記入。以下同様

工事着手予定年月日

2012年９月24日

2012年９月24日

工事完成予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

使用開始予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

床面は厚さ100mmのコンクリー
その他参考となるべ トき事項
周囲には側溝を設け、流出を防
止有害物質使用特定施設に該当する場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。
防液堤等については、可能な場
合には容量を記入すること。

備考 １ 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。
２

その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する
場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。

3

別紙１の２
特定施設の設備
工場又は事業場における施設番号

Ｂ−１

Ｂ−２

特定施設号番号及び65 酸又はアルカリによる表
名称
面処理施設

66 電気めっき施設

設

備

排水溝

構

配管
ステンレス製造
排水溝、ためますコンクリート製、厚さ50mm

コンクリート製、厚さ50mm

主配管
直径100mm×30m
排水溝
法
幅300mm×深さ200mm×10m
ためます
500mm×500mm×400mm

幅300mm×深さ20mm×３m（途中でＢ−１の排水溝と合
流）

要

寸

地上配管、排水溝、ためます

めっき工場１階（配置は資料○のとおり）

めっき工場１階（配置は資料○のとおり）

配置

設 置 年 月

日

年 月 日

年 月 日

工事着手予定年月日

2012年９月24日

2012年９月24日

工事完成予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

使用開始予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

配管については、地下配管（トレンチ）、地下配管（埋設）などのケースも考えられる。
トレンチの場合はトレンチの構造についても記載することその他参考となるべき事項

備考 １ 有害物質使用特定施設に該当しない場合には、本様式を提出することを要しない。
２

配置の欄には、当該特定施設の設備の配置を記載すること。

「設備」の欄には、施設に付帯する配管等、排水溝等の設備の名称を記載すること「構造」の欄には、設備の材質を記載するとともに、検知設備を有する場合にはその旨記載すること「主要寸法」の欄については、設備のうち、主なものについて寸法を記載すること「配置」の欄については、建物の名称・位置等を記載するとともに、地下に設置されている場合にはその旨を明記すること。
有害物質を含む水が流れない場合には、構造等に関する基準が適用されないので、その他参考となるべき事項の欄にその旨記載すること。

4

下水道等へ全量排出する特様式第１（第３条関係）（表面）

定事業場の設置届の記載例
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書○年 ○月 ○日
長岡市長

殿
届出者
印
氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名

水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称○○株式会社△△事業所※整 理 番 号

工場又は事業場の所在地〒○○○−○○○○○○市△△１−２−３※受理年月日

特定施設の種類
有害物質使用特定施設の該当
の有無
第
５
条
第
１
項
関
係

△特定施設の構造※施 設 番 号
有 □無 □

別紙１のとおり。

△特定施設の設備（有害物質使
別紙１の２のとおり。
用特定施設の場合に限る。
）△特定施設の使用の方法

別紙２のとおり。

△汚水等の処理の方法

別紙３のとおり。

△排出水の汚染状態及び量

別紙４のとおり。

△排出水の排水系統別の汚染
別紙５のとおり。
状態及び量△排出水に係る用水及び排水
別紙６のとおり。
の系統
有害物質使用特定施設の種類△有害物質使用特定施設の構別紙７のとおり。
第造
５条 △有害物質使用特定施設の使 別紙８のとおり。
用の方法
第２△汚水等の処理の方法
別紙９のとおり。
項
関 △特定地下浸透水の浸透の方
別紙10のとおり。
係法△特定地下浸透水に係る用水別紙11のとおり。
及び排水の系統5※審 査 結 果
※備

考

年 月 日

様式第１ （裏面）
有害物質使用特定施設又は有 ☑ 有害物質使用特定施設□ 有害物質貯蔵指定施設
害物質貯蔵指定施設の別△有害物質使用特定施設又は別紙12のとおり。
有害物質貯蔵指定施設の構造
第
５
条
第
３
項
関
係

備考

△有害物質使用特定施設又は別紙13のとおり。
有害物質貯蔵指定施設の設備△有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の使用 別紙14のとおり。
の方法△施設において製造され、使用され、若しくは処理される有害物質に係る用水及び排水の系
別紙15のとおり。
統又は施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統
１

特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号番号及び名称（指定地域特定施設にあつては、名称）を記載すること。
２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。なお、
有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。
３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を記入すること。
４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
５ ※印の欄には、記載しないこと。
６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る届出書に限つて欄を設けること。
７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
９ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

6

別紙12
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造
工場又は事業場における施設番号

Ｂ−１

Ｂ−２

有害物質使用特定施
設又は有害物質貯蔵指定施設の別有害物質使用特定施設

有害物質使用特定施設

浸漬式（△△△社製 ＣＭ−５）

全自動バレル回転式（△△△社製 ＺＢ−Ａ１）

型

式

構

鉄製、内部を塩化ビニールラ
鉄製、内部を塩化ビニールラ
造 イニング（構造図は資料○のと イニング（構造図は資料○のと
おり）
おり）

主

要

寸

法

能

力

配

置

槽寸法
・酸浸槽1m×1m×1.5m×1槽

ねじ 3,000個／日

・装置全体で 1m×10m×1.5m（各槽の寸法は資料○のとおり）

ねじ 5,000個／日

めっき工場棟１階（配置は、資料○のとおり）

めっき工場棟１階（配置は、資料○のとおり）

床面は厚さ100mmのコンクリー
ト
床面は厚さ100mmのコンクリー
周囲には側溝を設け、流出を防 ト
床 面 及 び 周 囲
止
周囲には側溝を設け、流出を防※防液堤等について、可能な場合 止には容量を記入

設 置 年 月

日

年 月 日

年 月 日

工事着手予定年月日

2012年９月24日

2012年９月24日

工事完成予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

使用開始予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

その他参考となるべき事項

備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。
「配置」の欄には、地下に設置されている場合には、その旨記載すること※有害物質使用特定施設の場合には、別紙１〜６の書きぶりを参考とする（以下同様）。

7

別紙13
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備
工場又は事業場における施設番号

Ｂ−１

Ｂ−２

有害物質使用特定施
設又は有害物質貯蔵指定施設の別有害物質使用特定施設

有害物質使用特定施設

設

備

地上配管、排水溝、ためます

排水溝

構

配管
ステンレス製造
排水溝、ためますコンクリート製、厚さ50mm

コンクリート製、厚さ50mm

主配管
直径100mm×30m
排水溝
法
幅300mm×深さ200mm×10m
ためます
500mm×500mm×400mm

幅300mm×深さ20mm×３m（途中でＢ−１の排水溝と合
流）

要

寸

めっき工場１階（配置は資料○のとおり）

めっき工場１階（配置は資料○のとおり）

配置

設 置 年 月

日

年 月 日

年 月 日

工事着手予定年月日

2012年９月24日

2012年９月24日

工事完成予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

使用開始予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日
配管については、地下配管（トレンチ）、地下配管（埋設）などのケースも考えられる。
トレンチの場合はトレンチの構造についても記載することその他参考となるべき事項

備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設備の配置を記載すること。
「設備」の欄には、施設に付帯する配管等、排水溝等の設備の名称を記載すること「構造」の欄には、設備の材質を記載するとともに、検知設備を有する場合にはその旨記載すること「主要寸法」の欄については、設備のうち、主なものについて寸法を記載すること「配置」の欄については、建物の名称・位置等を記載するとともに、地下に設置されている場合にはその旨を明記すること。
有害物質を含む水が流れない場合には、構造等に関する基準が適用されないので、その他参考となるべき事項の欄にその旨記載すること。

8

別紙14
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法
工場又は事業場におけ
る施設番号

Ｂ−１

Ｂ−２

有害物質使用特定施設
又は有害物質貯蔵指定
施設の別

有害物質使用特定施設

有害物質使用特定施設

めっき工場１階（配置は資料○のとおり）

めっき工場１階（配置は資料○のとおり）

設

置

場

所

○○処理を行う
操

業

の

系

統

使 用 時 間 間 隔※原料から製品までの製造工程のフローシートを添付し、工程における特定施設を他の施設と区分する。

週に２〜３日程度使用し、使
１０時〜１６時
用時間帯は不規則

１日当たりの使用時間

４時間

使用の季節的変動なし

原材料(消耗資材を含む。)の種類、使用方法
及び１日当たりの使用量（有害物質使用特定施設の場合に限る。
）▲▲めっきを行う

６時間
６月中旬〜７月中旬 100%稼働
12 月中旬〜1 月中旬 30%稼働
その他
70%稼働

＜前処理行程＞○○＜前処理行程＞○○＜○○処理＞□□＜めっき行程＞□□

貯蔵する有害物質の種
類（有害物質貯蔵指定施設の場合に限る。
）
その他参考となるべき事項
備考 有害物質貯蔵指定施設の場合には、使用時間間隔の欄及び１日当たりの使用時間の欄には、それぞれ当該施設への有害物質を含む水の供給時における当該施設の使用時間間隔及び使用時間を記載すること。

届出様式においては義務とはなっていないが、管理要領、点検頻度、同等以上の点検の内容などについて、必要に応じて添付することが望ましい。
その他参考となるべき事項の欄には、有害物質使用特定施設の場合において、有害物
質の製造、処理を行っている場合には、製造、処理を行っている有害物質の種類を記載することが望ましい（届出がなされた特定施設のうち、どの施設が有害物質使用特定施設になるかを把握するため）。なお、有害物質を使用している場合、原材料の欄に記載される場合には、改めて記載する必要はないが、記載されていない場合にはその他参考となるべき事項の欄に記載する。

9

別紙15（新規）
用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統）

水道水施設において製造され、↓使用され、若しくは処理
めっき工程（洗浄等）
される有害物質に係る用↓水及び排水の系統（有害めっき排水処理装置
物質使用特定施設の場合↓に限る。
）又は貯蔵される
排水口
有害物質に係る搬入及び搬出の系統（有害物質貯蔵指定施設の場合に限※必要に応じ用水及び排水の系統がわかる図面を添付する
る。
）

用

途 使
めっき等工程

用
水道水

水

用水使用量(㎥／日)
１２

用 途 別 用 水 使 用 量

備考 有害物質貯蔵指定施設の場合には、用途別用水使用量の欄には記載しないこと。

10

○用水及び排水の系統及び搬入及び搬出に関する図面について
用水及び排水の系統については、これまで特定施設において、図面等の提出を求めていた自治体も多いと考えられる。
水濁法第５条第３項の規定に基づく届出においては、有害物質使用特定施設の場合、「その施設において製造され、使用され、又は処理される有害物質に係る用水及び排水の系統」（したがって、有害物質が流れない雨水、生活排水等の系統については、記載は不要である）を、有害物質貯蔵指定施設の場合「その施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統」を記載することとしている
が、どのような設備（配管、排水溝）を通っているかが分かるような形で記載することが望ましい。

記載例：（模式案としたもので、実際は平面図にできるかぎり正確に記載する）

タンクローリー
搬入

標準断面

地盤面

有害物質貯蔵
指定施設

SUS 管
φ50mm
被覆塗装あり架台上に設置凡例
地上配管

ﾛｰﾘｰ搬入地上配管
地下配管（ﾄﾚﾝﾁ内）
地下配管（埋設配管）
排水溝

地下配管
（ﾄﾚﾝﾁ内）漏えい
検知設備
有害物質使用
特定施設

地下配管
（埋設）

排水処理施設排水溝11

有害物質貯蔵指定施設

様式第１（第３条関係）（表面）の設置届の記載例

特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書○年 ○月 ○日
長岡市長

殿
届出者
印
氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名

水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称○○株式会社△△事業所※整 理 番 号

工場又は事業場の所在地〒○○○−○○○○○○市△△１−２−３※受理年月日

特定施設の種類
有害物質使用特定施設の該当
の有無
第
５
条
第
１
項
関
係

△特定施設の構造※施 設 番 号
有 □無 □

別紙１のとおり。

△特定施設の設備（有害物質使
別紙１の２のとおり。
用特定施設の場合に限る。
）△特定施設の使用の方法

別紙２のとおり。

△汚水等の処理の方法

別紙３のとおり。

△排出水の汚染状態及び量

別紙４のとおり。

△排出水の排水系統別の汚染
別紙５のとおり。
状態及び量△排出水に係る用水及び排水
別紙６のとおり。
の系統
有害物質使用特定施設の種類△有害物質使用特定施設の構別紙７のとおり。
第造
５条 △有害物質使用特定施設の使 別紙８のとおり。
用の方法
第２△汚水等の処理の方法
別紙９のとおり。
項
関 △特定地下浸透水の浸透の方
別紙10のとおり。
係法△特定地下浸透水に係る用水別紙11のとおり。
及び排水の系統12※審 査 結 果
※備

考

年 月 日

様式第１ （裏面）
有害物質使用特定施設又は有 □ 有害物質使用特定施設☑ 有害物質貯蔵指定施設
害物質貯蔵指定施設の別△有害物質使用特定施設又は別紙12のとおり。
有害物質貯蔵指定施設の構造
第
５
条
第
３
項
関
係

備考

△有害物質使用特定施設又は別紙13のとおり。
有害物質貯蔵指定施設の設備△有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の使用 別紙14のとおり。
の方法△施設において製造され、使用され、若しくは処理される有害物質に係る用水及び排水の系
別紙15のとおり。
統又は施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統
１

特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号番号及び名称（指定地域特定施設にあつては、名称）を記載すること。
２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。なお、
有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。
３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を記入すること。
４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
５ ※印の欄には、記載しないこと。
６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る届出書に限つて欄を設けること。
７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
９ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

13

別紙12
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造
化学工場のケース

めっき工場のケース

工場又は事業場における施設番号Ａ−１

Ｃ−１

有害物質使用特定施
設又は有害物質貯蔵指定施設の別

有害物質貯蔵指定施設

有害物質貯蔵指定施設

型

式

貯蔵タンク
（○○ 社製 △△）構

造

ステンレス製（構造図は資料○ ポリエチレン製（構造図は資料のとおり）○のとおり）

主要寸

法 直径1500mm×6000mm×２基

能力 貯蔵量 各10000Ｌ

配

置

貯蔵タンク
（○○ 社製 △△）1000mm×1000mm×1500mm×１基

貯蔵量 1500L

化学工場の屋外に設置（配置は、資料○のとおり）

めっき工場の屋外に設置（配置は、資料○のとおり）

床面は厚さ100mmのコンクリー
トで、エポキシ樹脂で被覆
床面は厚さ100mmのコンクリー
周囲には防液堤を設け、流出を ト
床 面 及 び 周 囲防止（貯留量○m3）
周囲には側溝を設け、流出を防※防液堤等について、可能な場 止合には容量を記入

設 置 年 月

日

年 月 日

年 月 日

工事着手予定年月日

2012年９月24日

2012年９月24日

工事完成予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

使用開始予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

その他参考となるべき事項

備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。
「配置」の欄には、地下に設置されている場合には、その旨記載すること

14

別紙13
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備
工場又は事業場における施設番号Ａ−１

Ｃ−１

有害物質使用特定施
設又は有害物質貯蔵指定施設の別

有害物質貯蔵指定施設

有害物質貯蔵指定施設

設

備 地上配管、バルブ、フランジ

構

主造 ステンレス製

要寸

地上配管 直径200mm×50m
法 バルブ ２箇所
フランジ ３箇所

なし

配管については、
地下配管（トレンチ）、地下配管（埋設）などのケースも考えられる。トレンチの場合はトレンチの構造についても記載す
ること

配化学工場の屋外から化学工場の置 １階（配置は、資料○のとおり）

設 置 年 月

日

年 月 日

年 月 日

工事着手予定年月日

2012年９月24日

2012年９月24日

工事完成予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

使用開始予定年月日

2012年10月１日

2012年10月１日

その他参考となるべき事項

備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設備の配置を記載すること。
「設備」の欄には、施設に付帯する配管等、排水溝等の設備の名称を記載すること「構造」の欄には、設備の材質を記載するとともに、検知設備を有する場合にはその旨記載すること「主要寸法」の欄については、設備のうち、主なものについて寸法を記載すること「配置」の欄については、建物の名称・位置等を記載するとともに、地下に設置されている場合にはその旨を明記すること。
有害物質を含む水が流れない場合には、構造等に関する基準が適用されないので、その他参考となるべき事項の欄にその旨記載すること。

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別紙14
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法
工場又は事業場におけ
る施設番号

Ａ−１

Ｃ−１

有害物質使用特定施設
又は有害物質貯蔵指定
施設の別

有害物質貯蔵指定施設

有害物質貯蔵指定施設

設

操

置

業

場

の

系

化学工場の屋外から化学工
めっき工場の屋外に設置
所 場の１階
（資料○のとおり）（資料○のとおり）統○○反応施設にベンゼンを供
給

廃液の貯蔵

使 用 時 間 間 隔 １週間に１回

１日に１回

１日当たりの使用時間 １時間／回

５分／回

使用の季節的変動なし

なし

原材料(消耗資材を含む。)の種類、使用方法
及び１日当たりの使用量（有害物質使用特定施設の場合に限る。
）
貯蔵する有害物質の種
類（有害物質貯蔵指定施設の場合に限る。
）

ベンゼン（○〜○％）

シアンを含む廃液（含有率○〜○％）
廃液は月○回の頻度で、産廃として処理を委託している。

その他参考となるべき事項

備考 有害物質貯蔵指定施設の場合には、使用時間間隔の欄及び１日当たりの使用時間の欄には、それぞれ当該施設への有害物質を含む水の供給時における当該施設の使用時間間隔及び使用時間を記載すること。

届出様式においては義務とはなっていないが、管理要領、点検頻度、同等以上の点検の内容などについて、必要に応じて添付することが望ましい。

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別紙15（新規）
用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統）（化学工場の例）
搬入：タンクローリーから供給
１週間に１回、１時間
施設において製造され、使用され、若しくは処理 搬出：配管をとおり、特定施設である○○施設に供給
連続供給、１日1000Ｌ
される有害物質に係る用水及び排水の系統（有害物質使用特定施設の場合に限る。
）又は貯蔵される （鍍金工場の例）
有害物質に係る搬入及び 搬入：シアンを含む廃液を１日１回、○○を用いて施設に搬入搬出の系統（有害物質貯 搬出：産業廃棄物処理業者が用意したタンクに、ホースにて搬
出蔵指定施設の場合に限る。
）※必要に応じ搬入及び搬出の系統がわかる図面を添付する

用

途 使

用

水

用水使用量(㎥／日)

用 途 別 用 水 使 用 量

備考 有害物質貯蔵指定施設の場合には、用途別用水使用量の欄には記載しないこと。

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