― 164 ―Dementia Japan 25 : 164-169, 2011

原著

小脳出血急性期における認知機能障害

1）

1）

2）

1）

3）

前島伸一郎 ，大沢 愛子 ，松田 博史 ，宮崎 泰広 ，山根 文孝 ，
3）
4）
4）
5）
石原正一郎 ，栗田 浩樹 ，佐藤章 ，棚橋 紀夫のため，テント下病変を有する患者に対しても，詳要旨

細に認知機能を評価する必要がある．

小脳損傷では視空間認知の障害や遂行機能障害，1.

はじめに感情変化などが出現することが知られている．我々は小脳出血でみられる認知機能障害に着目し，血腫小脳出血は脳出血の 10% 程度を占め（佐古ら，量や病巣，脳血流との関係について検討した．その2008），それほど稀な疾患ではないが，眩暈や嘔吐，結果，神経心理学的検査で異常を認めたものは，運動失調，構音障害など多彩な症状を示す（Fisher,（83.3%），
Mini-mental state examination で 36 名中 30 名1965）．これまで，小脳は運動の調節や制御を行う

Raven’s colored progressive matrices で 31 名 中 20 名ための神経基盤であると考えられてきたが，最近は（64.5%），Frontal assessment battery で 34 名 中 26 名

注意や記憶，視空間認知，計画，言語などに関与し（76.5%）といずれも高率であった．認知機能障害をていることも明らかになってきた（Schmahmann et有した患者は血腫の大きさで差を認めなかったが，al., 1998 ; 大沢ら，2008）．我々も以前に報告してい視床や前頭側頭葉で局所脳血流の低下を認めた．小るが（Maeshima et al., 2007），小脳病変で認知機能脳出血に認知機能障害を伴うことは稀ではない．そ障害がみられることが，臨床現場からも指摘されてCognitive dysfunction in patients with acute cerebellar
hemorrhage
1）1）
2）
Shinichiro Maeshima , Aiko Osawa , Hiroshi Matsuda , Yasuhiro
1）
3）
3）
4）
Miyazaki , Fumitaka Yamane , Shoichiro Ishihawa , Hiroki Kurita ,4）
5）
Aikira Satoh , Norio Tanahashi
1）
2）
3）
4）
リハビリテーション科， 核医学科， 脳血管内治療科， 脳卒
5）中外科， 神経内科，埼玉医科大学国際医療センター［〒 350-1298
埼玉県日高市山根 1397-1］
1）
2）
Department of Rehabilitation Medicine, Department of Nuclear
3）
4）
Medicine, Department of Endovascular Neurosurgery, Department
5）of Cerebrovascular Neurosurgery, Department of Neurology,Saitama Medical University International Medical Center［1397-1
Yamane, Hidaka, Saitama 350-1298, Japan］

いる．しかし，その頻度や病巣などの詳細な検討は少ない．そこで，本研究では小脳出血でみられる認知機能障害に着目し，血腫量や病巣，脳血流との関係について検討した．

2.

対象と方法

埼玉医科大学国際医療センターに入院し，リハビリテーション依頼のあった急性期脳出血 739 名の中

小脳出血急性期における認知機能障害― 165 ―

で小脳出血は 54 名であった．このうち，家族から井ら，1985）．また，24 名には Single photon emis-の聴取により，病前より日常生活に介助を要したもsion CT（SPECT）を用いて，局所脳血流を測定した．のや認知症の既往があるもの，入院中に意識障害がす な わ ち， 閉 眼 安 静 状 態 で 99mTc-ECD（techne-遷延したもの，水頭症にて外科的治療を必要とした

tium-99m L, L-ethyl cysteinate dimer）600 MBq を右ものを除き，認知機能検査が施行できた 36 名を対肘静脈より投与し，脳と大動脈弓の時間放射能曲線

象 と し た． 年 齢 は 36〜95 歳（70.5±11.0 歳 ） で，から Patlak Plot 法により大脳平均血流量を求めた

男性 21 名，女性 15 名．利き手は右手利き 34 名，（Matsuda et al., 1995）．SPECT 撮像には，シーメン

左手利き 2 名で，教育歴は 6〜16 年（11.3±2.5 年）

ス社製 2 検出器型 SPECT/CT 装置（symbia T6）をであった．発症からリハ介入までの期間は 0〜7 日用いた．データ処理装置として ESOFTP，コリメー（1.4±1.6 日）で，評価までの期間は 6.8±6.8 日，平ターとして LEHR 平行コリメータを使用した．脳均入院期間は 22.4±14.0 日であった．脳卒中初発が血流 SPECT 画像はスライス厚 3.3 mm，収集マト

32 名，再発が 4 名であった．32 名が高血圧の既往

リックス 128×128，減弱補正は CT データを用いてを 有 し た． 高 血 圧 の 既 往 が な い 4 名 中 2 名 は再構成された．

3D-CTA または脳血管撮影で異常（脳硬膜静脈洞瘻
1 名，海綿状血管腫 1 名）を認めた．

脳血流の相対的差違についての画像統計解析は，
測 定 デ ー タ を PC に 転 送 し，Matlab（Mathworks）

認知機能評価として，Mini-mental state examina-

上 の 統 計 処 理 ソ フ ト ウ ェ ア Statistical Parametriction（MMSE），Raven’s colored progressive matrices

Mapping（SPM8, http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/）を（RCPM），Frontal assessment battery（FAB）を行っ用いて，標準脳図譜上への解剖学的標準化のためのた．MMSE は 見 当 識， 記 銘， 注 意 と 計 算， 再 生，正規化（spatial normalization）を施行し，正規化に言語の項目からなる認知機能のスクリーニングテス

よって補正困難な各個体の解剖学的個体差を軽減す

トで，30 点満点で評される（Folstein et al., 1975）．

るために平滑化（smoothing）を行った．統計解析

RCPM は大きな図柄の中の空白部分に相当する図における解析法には年齢，性別で補正するために柄を 6 枚の選択肢から推察する視覚認知課題であANCOVA 法を用い，閾値として p<0.05, size in vox-

る．時間制限はなく，36 問の図柄の中での正答数

els>200 にて検討を行った．

を得点とする（Raven, 1976）．FAB は類似性，語の統計学的処理には解析ソフト JMP 8.02 を用い，流暢性，運動系列，葛藤指示，GO-NO-GO 課題，群間の比較は分散分析を行った．また，疾患群ごと把握行動の 6 項目で構成されており，各項目に 3 点の障害の出現頻度の比較は χ 検定を行った．いずが 配 点 さ れ，18 点 で 満 点 と な る（Dubois et al.,

れも，5% 以下の水準を有意差ありとした．

22000）．

4.

それぞれの検査のカットオフ値（前島ら，2006）

結果は MMSE 23/24，RCPM 24/25，FAB 12/13 とし， 各検査の正常と異常を判定した．

小脳出血の病巣は，虫部群 3 名，半球群 23 名（うち歯状核病変 5 名），虫部半球群 10 名で，血腫量は3.

病巣と機能的病変0.9〜90.6 ml（17.7±20.5 ml）であった．小脳半球に病変が及んだ 33 名の病巣をみると右側が 19 名，左病巣は，小脳虫部に限局したもの（虫部群），小側が 14 名であった．MMSE の異常は 36 名中 30 名

脳半球に限局したもの（半球群），小脳虫部から半（83.3%），RCPM の 異 常 は 31 名 中 20 名（64.5%），

球に及ぶもの（虫部半球群）に分類した．また，発FAB の異常を 34 名中 26 名（76.5%）といずれも高症時の CT から，1/6×π×A×B×C（A, B, C : 各軸方率に認めた．

向の径）の計算式を用いて，血腫量を算出した（土図に血腫部位，血腫量と認知機能（図 1）の関係

― 166 ―Dementia Japan Vol. 25 No. 2 September 2011

図 1.

図 2.

各種認知機能検査と血腫量，血腫部位の関係

各種認知機能検査での異常と関連がみられた局所脳血流の低下部位を示す．虫部半球群，半球群，虫部群の順に血腫量

脳血流の低下部位は，両側視床ならびに前頭側頭葉が大きかった．認知機能障害を有する患者の血腫量であった（図 2）．

は，認知機能障害を有さないものに比べ，大きい傾向にあったが有意差はなかった．
病巣との関係では，

5.

考察半球群，虫部群，虫部半球群の順に認知機能評価の得点が低下した．認知機能障害と関連を認めた局所

小脳は運動制御のための神経機構と言われてきた小脳出血急性期における認知機能障害― 167 ―

が，近年は認知・思考を含む言語機能や精神機能の症例では予後不良であったという．この報告では認制御にも関与すると考えられている（川村，2007）．

知機能障害を検討していないが，我々の急性期小脳

神経解剖学的にも小脳は運動野のみならず，前頭前出血における機能予後の検討（前島ら，2011）から

野 や 側 頭 葉 に も 出 力 さ れ（Middleton & Strick,も，転帰に及ぼす要因として認知機能障害の関与は1998），小脳半球外側部と大脳皮質運動野外側部，無視できないものと思われる．特に急性期には，認運動前野，前頭前野，あるいは，小脳中間部と大脳知機能の基盤ともいえる意欲・発動性に関与する部

皮 質 全 運 動 野 と の 相 互 連 絡 の 存 在 や（Sasaki,位が，認知機能障害に最も関係したと考えられ，こ1979），小脳虫部と前頭前野（Brodmann 46 野），淡れが日常生活能力の低下に影響を及ぼす可能性も示

蒼球内節との解剖学的な線維連絡の証明（Middleton唆された．したがって，小脳出血の長期的な予後を& Strick, 1994）は，運動に関連する経路と区別して，考えるためには，これらの障害が慢性期にかけてど小脳と認知機能，特に前頭葉機能との関連を裏付けのように経過していくのか，今後の追跡が大切である科学的根拠として注目されている．

ると思われた．

健 常 者 に 対 す る Positron emission tomography

そもそも，小脳出血は脳出血の中でもそれほど多（PET）や機能的 MRI（fMRI）を用いた研究では，小くはないので，多数例での検討はなされていない．

脳が認知活動時に賦活されることが明らかになってまた，運動失調や筋トーヌスの低下などの運動機能きているが，その多くで反対側の前頭葉の賦活を伴障害が前面に現れ，めまいや嘔吐を合併することもうことが多く，認知機能に関する交叉性の前頭葉-小多く，認知機能障害に着目されることはほとんどな脳神経線維連絡の関与が示唆されている．これらのかった．しかし，小脳出血の急性期には多くの場合，研究とは別に，テント上の病変によって投射線維を明らかな認知機能低下をきたすため，より注意深い介して小脳の神経細胞が抑制されることが原因とさ症例の観察が必要であると思われる．

れる Crossed cerebellar diaschisis（Pantano et al.,
文

1987 ; Brott et al., 1986 ; Baron et al., 1981 ; Pantano etal., 1986）や，小脳病変によるテント上領域への血流
変 化 の 影 響 に 関 す る Cerebellocerebral diaschisis（Rousseaux & Steinling, 1992 ; Sonmezogle, 1993 ; 朝倉ら，1999）の報告があり，小脳と大脳皮質の相互連絡を検討する上で興味深い．また，小脳損傷によって出現した記憶や感情などの障害をまとめて，Cerebellar cognitive affective syndrome（CCAS）と呼ぶ概念も提唱されている（Schmahmann et al., 1998）．
こ れ ま で の 報告 で は， 遂 行 機 能（Leiner et al.,1986）や，言語・イメージなどの認知機能（Mathiak朝倉献

健，村田英紀，田中壮佶（1999） 小脳出血の天幕上血流に及ぼす影響．群馬県核医学研究会会誌 14（2）: 50-52
Baron JC, Bousser MG, Comar D, et al.（1981） “Crossed cerebellar diaschisis” ; a remote functional suppression secondary to supratentorial infarction in man.

J Cereb Blood Flow

Metab 1 : s500
Brott TG, Gelfand MJ, Williams CC, et al.（1986） Frequency
and patterns of abnormality derected by iodine-123 amineemission CT after cerebral infarction.

Radiology 158 : 729-734
土井英史，森脇宏，駒井則彦ら（1982） 高血圧性脳出血

et al., 2002）は小脳半球と関連するとされており，に 対 す る 定 位 的 血 腫 溶 解 排 除 法．Neurol Med Chir 22 :意欲や感情は小脳虫部に関与する（Gottwald et al.,461-467

2004）とされている．本研究における認知機能低下は主として小脳虫部に病変を有するものが多く，視床の局所脳血流の低下と関連を認めた．246 例の小脳出血を調査した宇野ら（1991）の多施設研究でも，小脳半球に限局していたものでは転帰が良好であったが，半球から虫部に進展したり，虫部に出血した

Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, et al.（2000） The FAB : A
frontal assessment battery at the bedside.

Neurology

55 : 1621-1626
Fisher CM, Picard EH, Dalal P, et al.（1965） Acute hypertensive cerebellar heorrhage : Diagnosis and surgical treatment. J Nerv Ment Dis 140 : 38-57
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR（1975） “Mini-mental

― 168 ―Dementia Japan Vol. 25 No. 2 September 2011

state” : a practical method for grading the cognitive state ofpatients for the clinician.

森J Psychiat Res 12 : 182-198

Gottwald B, Wilde B, Mehdorn HM（2004） Evidence for distinct cognitive deficits after focal cerebellar lesions.

view. Trends Cog Sci 3 : 305-306

J Neu-悦郎，三谷洋子，山鳥重（1985） 神経疾患患者における日本語版 Mini-Mental State テストの有用性．神経心理学 1 : 82-89
大沢愛子，前島伸一郎（2008） 小脳を中心としたテント下

rol Neurosurg Psychiatry 75 : 1524-1531
川村光毅（2007） 小脳と高次機能 − 皮質連合野と小脳の高病変の高次脳機能．高次脳機能研究 28 : 192-205
Pantano P, Baron JC, Samson Y, et al.（1986） Crossed cerebel-

次精神機能．分子精神医学 7（1）: 27-36
Leiner HC, Leiner AL, Dow RS（1986） Does the cerebellum

lar diaschisis : further studies.

Brain 109 : 677-694

Behav Neurosci 100 : 443-454

Pantano P, Lenzi GL, Guidetti B, et al.（1987） Crossed cere-

前島伸一郎，種村 純，大沢愛子ら（2006） 高齢者におけるbellar siaschisis in patients with cerebral ischemia assessed

contribute to mental skills ?

Frontal assessment battery（FAB）の臨床意義について． 脳

by SPECT and 123I-HIPDM. Eur Neurol 27 : 142-148
Raven JC（1976） Coloured progressive matrices.

神経 58 : 207 211-Maeshima S, Osawa A（2007） Stroke rehabilitation in apatient with cerebellar cognitive affective syndrome.

BrainOxford

Psychologists Press Ltd, London
Rousseaux M, Steinling M（1992） Crossed hemispheric diaschisis in unilateral cerebellar lesions. Stroke 23（4）: 511-514

Inj 21 : 877-883
前島伸一郎，大沢愛子，山根文孝ら（2011） 急性期病院に佐古和廣，白井和歌子，徳光直樹ら（2008） 北海道北部における小脳出血の機能予後と転帰．脳卒中 33 : 98 105

おける脳出血の実態調査．道北脳卒中共同研究 4 年間の-Mathiak K, Hertrich I, Grodd W, et al.（2002） Cerebellum andspeech perception : a functional magnetic resonance imaging
study. J Cognitive Neurosci 14 : 902-912
Matsuda H, Yagishita A, Tsuji S, et al.（1995） A quantitative
approach to technetium-99m ethyl cysteinate dimmer ; A
comparison with technetium 99m hexamethylpropylene-amine oxime. Eur J Nuc Med 22 : 633-637
Middleton FA, Strick PL（1994）Anatomical evidence for cerebellar and basal ganglia involvement in higher cognitivefunction.

Science 266 : 458-461

Middleton FA, Strick PL（1998） The cerebellum : an over-

データより．脳卒中 30 : 484-489
Sasaki K（1979） Cerebro-cerebellar interconnections in catsand monkeys.

In : Cerebrocerebellar Interactions（Massion

J and Sasaki K eds）pp 105-124, Elsevier, Amsterdam
Schmahmann JD, Sherman JC（1998） The cerebellar cognitive affective syndrome.

Brain 121 : 561-579

Sonmezogle K（1993） Reduced contralateral hemispheric flowdiaschisis.

Acta neurol Scand 87（4）: 275-280

宇野昌明，松本圭蔵（1991） 原発性小脳出血の臨床的検討．
脳卒中 13 : 165-174

小脳出血急性期における認知機能障害― 169 ―

Cognitive dysfunction in patients with acute cerebellar hemorrhage
1）

1）

2）

1）

3）

Shinichiro Maeshima , Aiko Osawa , Hiroshi Matsuda , Yasuhiro Miyazaki , Fumitaka Yamane ,
3）

4）

4）

Shoichiro Ishihawa , Hiroki Kurita , Aikira Satoh , Norio Tanahashi
1）

5）

2）

Department of Rehabilitation Medicine, Department of Nuclear Medicine,

3）4）

Department of Endovascular Neurosurgery, Department of Cerebrovascular Neurosurgery,5）

Department of Neurology, Saitama Medical University International Medical Center

Recently, several reports suggest that cerebellar damage is associated with visual cognitive disorder, executive dysfunction, and affective change.

Focusing on cognitive impairment in cerebellar hemorrhage, we evaluated the relationshipbetween cognitive function and hematoma volume, foci, and cerebral blood flow.

An abnormality was detected in 83.3%

with the Mini-mental state examination, in 64.5% with the Raven’s colored progressive matrices and 76.5% with the Frontal assessment battery.

The presence of cognitive impairment did not correlate with hematoma size, while subjects withcognitive impairment had a decrease in regional cerebral blood flow in the thalamus and frontal temporal lobe.
impairments associated with cerebellar hemorrhage were not rare.

Cognitive

A detailed assessment of cognitive function is there-fore necessary also in patients with infratentorial lesions.

Address correspondence to Dr. Shinichiro Maeshima, Department of Rehabilitation Medicine, Saitama Medical University International MedicalCenter（1397-1 Yamane, Hidaka, Saitama 350-1298, Japan）