日医発第774号（保171）

平成25年11月12日
都道府県医師会長殿

日本医師会長横 倉義武

医療機器の保険適用等について

平成25年10月31日付保医発1031第2号厚生労働省保険局医療課長通知により、平成25
年11月1日から新たに保険適用となった医療機器（「区分A2（特定包括）」、「区分B（個別評価）」、「区分C1（新機能）」）が示されるとともに、関連する通知が下記のとおり示されましたので、ご連絡申し上げます。

記

1．医療機器の保険適用について（添付資料1）

添付資料1の21ページには、平成25年10月23日に開催された中央社会保険医療協議会（中医協）総会にて区分C1として保険適用が了承された以下の医療機器の保険償還価格等が示されておりますが、平成25年11月1日から平成25年12月31日までの間は暫定価格による保険償還となっております。平成26年1月1日以降は、新たに設定される機能区分
及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが、詳細については後日、別途通知されます。

〔区分C1（新機能）として保険適用された医療機器〕

・ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

・エヴィアHF−TPro2．「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について（添付資料2）
パーキンソン病又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用する
医療機器「アクティバSC」については平成23年12月に保険適用されたところですが、今般、当該医療機器の適応に「ジストニア」が追加されたことに伴い、関連する通知について所要の改正が行われております。改正内容については、添付資料2をご参照ください。

（参考）医療機器の区分の定義について

A1（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省
告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであって、A2（特定包括）以外のもの。

（C1（新機能）、C2（新機能・新技術）に相当しないもの）

A2（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のう
ち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算
定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。 （C1（新機能）、C2 （新機能・新技術）に相当しないもの）
B（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの。 （C1（新機能）、C2 （新機能・新技術）に相当しないもの）
C1（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）
において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
C2（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの。

（添付資料）

1．医療機器の保険適用について（平25．10．31保医発1031第2号厚生労働省保険局医療課長）
2．「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について（平25．10．31保医発1031第1号厚生労働省保険局医療課長）

添付資料1

保医発1031第2号
平成25年10月31日

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成25年11月1目から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成25年11月1日から平成25年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成26年1月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。

なお、平成26年L月1目以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。

1．医科たな（別紙）

適用区NA2

定包

）（定の診

において包
D

21700BZGOOO14000

瞭

的に証れているもの）適用開始

月日・平成25年11

、刀j瓢ノ

P日

．1纈灘灘鞭欝欝灘騨譲 遠蜑V憾剰撚纐嚥額嶽燃顯験1懸轟

齢灘嚢蝋講リフレックスウルトラ45（C2）

鼠鯖・党嘱藁一一一

コブレーター2ワンド

賦・「・㌧、・引㌦÷一・・、L−1㌧セ・・㌧、㌧・，・翻り重・族一鰻．

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

株式会社メテク

腹膜灌流用紫外線殺菌器

リフレックスウルトラ55（C2）エバックフ0（C2）

エバックT＆A（C2）220AABZlOOO31000

コブレーター2ワンドlCW

リフレックスウルトラ45
リフレックスウルトラ55

エバック70
エバック70エクストラ

エバック70エクストラHP
リフレックスウルトラPTR

エバックEZ−VIEW
22200BZXOO606000

つなぐ

つなく・

22500BZXOO364000

オートセットCS−A

オートセットCS−A

4582270690229

4560348415288

レスメド株式会社

22500BZXOO364000
22500BZXOO364000
22500BZYOO398000
22500BZXOO4 000
22500BZXOO448000

人工呼吸器
ベッドサイドモニタBSM−1700シリーズライフス

ベッドサイドモニタBSM−1700シリーズライフス

RープPT

RープPT

Pi

Cam

BiPAP

SB3カプセル内視鏡システム

Auto

System

One60シリーズ

pi

Cam

副PAP

SB3カプセルAuto

Systom

日本光電工業株式会社

7290101365235
Ono60シリーズ

225AABZXOO183000
225AABZXOO183000
225AABZXOO184000
225ABBZXOO139000
225ABBZXOO140000
225ACBZXOOO30000
225AC8ZXOOO61000
225ACBZXOOO67000

モニタ

ギブン・イメージング株式会社

内視鏡

フィリップス・レスピロニクス合同会社

在宅人工呼吸器（皿）22500BZXOO448000

225AABZXOO152000
225AABZXOO173000

在宅人工呼吸器（1）
在宅人工呼吸器（皿）

人工呼吸器

MAGNETOMプリズマ

MAGNETOMプリズマ

デジタルメディカルスコープDS−10F

デジタルメディカルスコープDS−10F

4987669606346@

4987669606353

インピーダンスオージオメータRS−M1

インピーダンスオージオメータ

自動ABR

自動ABRAccuScreon

シーメンス・ジャパン株式会社

MRI装置

株式会社ニデック

眼底カメラ（【）4989696017935

リオン株式会社

インピーダンスオージオメータ（n）

4989696017942

リオン株式会社

誘発反応測定装置

インピーダンスオージオメータ（皿）AccuScreen

デジタルラジオグラフィCXD：一401G

Wireiess

デジタルラジオグラフィCXD1−401G

Wireless

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

デジタルラジオグラフィCXD卜401C

Wireless

デジタルラジオグラフィCXDI−401C

Wirebss

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

超音波診断装置XARIO200TUS−X200

超音波診断装置XARIO200TUS−X200

東芝メディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（H）

ヴェサリウススイートα

ヴェサリウススイートα

株式会社吉田製作所

MRI装置

da

インストゥルメントコントロールボックス

インテユイティブサージカル合同会社

電気手術器

Vinciシリーズ高周波手術装置

高周波手術装置

225ADBZXOO120000

デジタルガンマカメラGCA−9300R

デジタルガンマカメラGCA−9300R

東芝メディカルシステムズ株式会社

エミッションCT装置

225ADBZXOO138000
225ADBZXOO138000
225AGBZXOOO16000
225AGBZXOOO16000

CORE

CORE

ボルケーノ・ジャパン株式会社

超音波検査装置（IV）

アクロトーンレボ

アクロトーンレボ

4582204111806

東京医研株式会社

低周波治療器225AOBZlOOOO3000

R．Wolfフレキシブルウレテロレノスコープ

Cobra−Mキット
Viper−Mキット

8714729845638
8714729845645

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式

Mobibイメージングシステム

Mobibイメージングシステム

電子観血血圧計
超音波治療器Cobra−Mファイバスコープ

8714729845652

Viper−Mファイバスコープ

8714729845669

クランピングエレメント

8714729845676

レーザアジャストメントユニット

8714729845683

バイオシーバルブセット

8714729845690

バイオプシーバルブホルダ

8714729845706

シーリングバルブ

8714729845713
1

社

内視鏡

頬ギ！・〜d｝畠＋・へ」翻｝

1．医科
たな
225AOBZIOOOO3000

（別紙）

区A2

（

露診

R．Wolfフレキシブルウレテロレノスコー

に

いて包

・に髄

日：平成25 11凧鰹縛縄懸一一h輪軸・纂嘱、，轟㌧睡轟ノ∬

1日．

ボストン・サ才エンティフィックジャパン株式

内視鏡

丑始

れ工いゑものインスツルメントポート付アダプタ

8714729845720
8714729845737

ルア一口ックキャッ

2会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
1
し』コ」ロノ￥1可一二
口7月賦糊目川町只口1 σ」｝ ㌧C二丁口口コ1㌧口†1凹C4し㌧し で〕「口）ノノ
適用謂始日：平成25、11月1日

騨麟轍
21300BZGOOOO3000

一樹

ENTECワンド（プラ翼マスカルペル）

ENTECワンド

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

プラズマフック

ENTECワンド（リフレックスウルトラ45）
ENTECワンド（リフレックスウルトラ55）

21400BZZOO497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター200／300PCAセッ4560109039388

大研医器株式会社

g（BJフィラー付き）

21400BZZOO497000
21400BZZOO497000
21900BZXOO784000

精密持続点滴装置

PET／CT装置Eminence

STARGATE

別表1のとおり株式会社島津製作所

21900BZXOO784000

223ADBZXOOO79000

223AABZ［00080000

麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ
ポジトロンCT装置

CT撮影装置NV

M5神経モニターシステム

コブレ一夕ー2TONSlLワンド

コントロールユニット（スタンド付属）

4571393435510

コントロールユニットH（電源コード付）

4571393435671

コントロールユニット皿（スタンド付属）

4571393435688

コブレーター2エバック70

ニューベイシプジャパン株式会社

筋電計（H）

株式会社アダチ

高周波電流電気手術器

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

エバック70エクストラ

エバック70エクストラHP

プロサイスエバックEZ−VIEW

225AKBZXOOO30000

3D

TIPCAM1ビデオテレスコープ

3DηPCAM1ビデオテレスコープ

4582450134352

3

たな

適

区

B（個別麺

（

・

が個明に圭定れ郵れているもの）

適

20600BZZO1078000

アブソキュアーウンド

アブソキュアーウンド

テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル

1日

難儲懸難iI

日東電工株式会社

TMP

1面当たり判2

摎p①標準型

4976006710761

アブソキュアーサジカル

4976006711201

日東電工株式会社

008皮膚欠損用創傷被覆材（1）真皮に至る創傷用

1C㎡当たりW

4976006711218@

4976006711225@

4976006711232@

4976006711249

トリンコスタンダード

4544050096379

富士システムズ株式会社

133血管内手術用カテーテル（6）オクリュージョンカテーテル￥123，000

A特殊型

hV

21900BZZOOO18000

騰灘撫008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創4976006710754@@

21700BZZOO155000@漂114976006710747@
アブソキュアーサジカル

日：平成254976006710730@

20800BZZOO572000

丑始
。、・

d

IABPバルーンカテーテル

TMP

IABPバルーンカテーテル

4562382430821

株式会社東海メディカルプロダクツ

128バルーンパンピング用、

ルーンカテーテル（1）一般用標￥191，000型
22300BZ【00023000

WSHペディクルスクリューシステム

有限会社東京メディカルサービス

別表2のとおり064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド￥45，300

22300BZ100023000

別表3のとおり064脊椎固定用材料（5）脊椎スクリr（固定型）￥75，500

22300BZIOOO23000

別表4のとおり064脊椎固定用材料（6）脊椎スクリュー（可動型）￥103，000

22300BZ100023000

クロスリンク

4580342613565@

4580342613572

標準型小児用気管内チューブ

0694393012902

224AABZXOO164000

22500BZlOOO19000

Ma

inckr・dt気管チューブ

シーディーアイ皿ヒップステムN@

0694393012667@

0694393012698@

0694393012636@

0694393012889@

0694393012773@

0694393012803@

0694393013039@

0694393014135@

0694393014449@

0694393013510

別表5のとおり064脊椎固定用材料（8）トランスパース固定器

コヴィディエンジャパン株式会社

027気管内チューブ（2）カフなし

コリン・ジャパン株式会社

057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大腿￥66，500￥618￥507，000怎Xテム（1）ア標準型

22500BZXOOO21AO1

メデイボーン60

22500BZXOOO21AO1

22500BZXOO316000
22500BZXOO316000

TSRH3Dxスパイナルシステム

メディポーン60GR−2−1（1g）4571393190693

メディポーン60GR−2−5（5g）4571393190709

メディポーン60GR−3−2（2g）4571393190716

メディポーン60GR−3−5（5g）4571393190723

メ・ディボーン60GR−4−2（2g）4571393190730

メディポーン60GR−4−5（5g）4571393190747

メディボーン60BL−1（1mL）

4571393190648

メディボーン60BL−2（2mL）
メディポーン60BL−3（6mL）

4571393190655
4571393190662・

メディボーン60BL−4（15mL）

4571393190679

メディボーン60BL−5（7．5mL）

4571393190686
メドトロニックソファモアダネック株式会社

別表6のとおり3DXオ

フセットコネクター5．5MM

3DXコネクターS5．5MM
3DXコネクターM5．5MM
3DXコネクターL5．5MM

株式会社カタリメディック

O643169349940

O643169349919
O643169349926
O643169349933

4078人工骨（1）汎用型②吸収型ア顆粒ワィラー

1g当たり》14，300

078人工骨（1）汎用型②吸収型イ多孔体i一1mL当たりﾊ型@箪14，900

064脊椎固定用材料（5）脊椎スクリュー（固定型）￥75，500

064脊椎固定用材料（7）脊椎コネクター》46，400

たな

適用 区∠B個別証

）

・

が

りに萎

れ謹

れているもの

適

開始

蔵

騰一

日：平成2511

1日

騒，騰購購灘i灘麟 ﾋ 一 @瓦f」22500BZXOO375000

A、

メピレックス．」『緊田口メピレックス

7332430740588

メンりッケヘルスケア株式会社［｛

副1

101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創

1C㎡当たり》12

傷用①標準型

7332430969224
7332430882714
7332430917713
7332551480097
7332551127695
7332430718778
7332551617936

22500BZXOO384000

ρθ僧oη8PSセメントシステム

別表7のとおりジンマー株式会社

058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料②全置￥275，000

換用材料（∬）

22500BZXOO384000

ρθA30ηθセメントティビア

4547038206654

058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料②全置換

4547038206746

用材料（H）￥166，000

4547038206661
4547038206753
4547038206678
4547038206760
4547038206685
4547038206777
4547038206692
4547038206784
4547038206708
4547038206791
4547038206715
4547038206807
4547038206722
4547038206814
4547038206フ39

4547038206821

22500BZXOO384000

ρθ熔oη∂セメントパテラ

4547038206838

058人工膝関節用材料（3）膝蓋骨材料①膝蓋骨4547038206845

置換用材料（【）￥41，700

4547038206852
4547038206869
4547038206876
4547038206883

22500BZXOO384000
22500BZXOO385000

別表8のとおりρθ∬o〃8CSセメントシステム

058人工膝関節用材料（4）インサート（1）

別表9のとおりジンマー株式会社

058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料②全置￥61，300￥275，000

換用材料（π）

22500BZXOO385000

別表10のとおり

22500BZXOO397000

KMLS

FTステムARC

別表11のとおり

22500BZXOO402000，

Viva

Quad

Viva

22500BZXOO403000

CRT−Dシリーズ

アテインパフォーマリード

Quad

S

京セラメディカル株式会社

CRT−D

IS4／DF4

アテインパフォーマ，0643169368187

日本メドトロニック株式会社

0643169275478

日本メドトロニック株式会社

アテインパフォーマストレートリード

アテインパフォーマストレート

0643169275492

0643169275508

5￥61，300

059オブション部品（4）再建用強化部品￥590，000

144両室ペーシング機能付き植込型除細動器（2）4極

p113植込式心臓ペースメーカー用リート （1）リード①経静￥4，290，000￥138，000

脈リードェ4極

0643169275485

22500BZXOO404000

058人工膝関節用材料（4）インサート（1）日本メドトロニック株式会社

113植込式心臓ペースメーカー用リード（1）リード①経静脈リードエ4極￥138，000

たな

適用区

B個叫謳

・ が

別に二

言

5れているもの適

元始日：平成25111日

齢二甲1ロ燃ヌ蝋@

22500BZXOO406000

NSプレートシステム

NS−D1634

4544607468925

NS−D1644

4544607468932

NS−D1654

4544607468949

NS−D1834

4544607468956

NS−D1844

4544607468963

NS−D1854

4544607468970

NS−M1630

4544607468987

NS−M1640
NS−M1650
NS−M1830
NS−M1840

4544607468994
4544607469007
4544607469014
4544607469021

NS−M1850

4544607469038

NS−SD1634

4544607469045

NS−SD1644

4544607469052

NS−SD1654

4544607469069

NS−SD1734

4544607469076

NS−SD1744

4544607469083

NS−SD1754

4544607469090

22500BZXOO406000

別表12のとおり

22500BZXOO406000

NS−60017

4544607468796

NS−60625−A

4544607468802

NS−60380M

4544607468819

株式会社ペアーメディック

曲，

戦粛

ﾙ購繍離離灘蕪勲灘蝶纏縫 i毅懇駿
060固定用内副子（ス刎ユー）（8）その他のス刎ユー①
W準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）》3，610061固定用内副子（フ●レート）（9）その他のフ￥13，900

レート①

W準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iストレー
g型・異形型NS−60852

4544607468826

NS−40676

4544607468833

NS−40410

22500BZXOO406000

061固定用内副子（フレート）（9）その他のフ

レート①￥81，900

W準ア指骨，頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ^

4544607468840

NS−50610

4544607468857

NS−60565R

4544607468864

NS−60565L

4544607468871

NS−60563R

4544607468888

NS−60563L

4544607468895

NS−L60563R

4544607468901

NS−L60563L

4544607468918

NS−50010

4544607468635

NS−50012B

4544607468642

NS−50014

4544607468659

NS−50018B

4544607468666

NS−50022

4544607468673

NS−50023

4544607468680

NS−50022A

4544607468697

NS−50012B−DC4544607468703

NS−50015B−DC4544607468710

NS−50015BY−DC

4544607468727

NS−50015BY−DC2

4544607468734

NS−50018BA−DC

4544607468741

NS−50018B−DC4544607468758

6061固定用内副子（フレート）（9）その他のフW準工頭蓋骨閉鎖用iパーホール型

レート①￥18，200

たな

適用 区分B（個別麺）：が個別に考定れ証価れているもの保険適用開始
駁，C@

22500BZXOO406090

22500BZXOO408000

NSプレートシステム

GMKセメンテッド人工膝関節モービル㌧』
r■

月日：平成25

11月1日，、購灘講灘繊難購講灘撫躯門守NS−60012B−DC4544607468765

NS−60018B−DC4544607468772

NS−60012B−DC7
GMK脛骨トレイセメントモバイルタイ

4544607468789
7640159442332

株式会社ペアーメディック

麟離離

蜩蝸ﾖ，

、肇r＝

061固定用内副子（プレート）（9）その他のプレート①￥18，200

標準工頭蓋骨閉鎖用iパーホール型

メダクタジャパン株式会社

058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料②全置換

判66，000

用材料（H）

7640159442349
7640159442356
7640159442363
7640159442370
7640159442387
7640159442394
7640159442400
7640159442417
7640159442424
7640159442431

7640159442448

GMK脛骨トレイ用ラグ
22500BZXOO408000
22500BZXOO409000

7640159442486

別表13のとおりハイドロサイトジェントル銀

ハイドロサイトジェントル銀

058人工膝関節用材料（4）インサート（1）4582111153432

スミス・アンド・ネフユーウンドマネジメント

008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創4582111153449

株式会社

傷用①標準型》61，300

1C㎡当たり判245821 153456
4582111153463

22500BZXOO409000

ハイドロサイトジェントル銀

4582111153432

101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創4582 1153449
4582111153456

傷用①標準型

1C㎡当たり判24582111153463

22500BZXOO410000

ハイドロサイト銀

ハイドロサイト銀

4582111153401

スミス・アンド・ネフユーウンドマネジメント

008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創4582111153418

株式会社

傷用①標準型

1c㎡当たり》124582111153425

22500BZXOO410000

ハイドロサイト銀

4582111153401

101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創4582111153418

傷用①標準型

1C㎡当たり判24582111153425

22500BZXOO411000

Pi

22500BZXOO412000

トゥリアスフェモラルネイルシステム

Cam

SB3カプセル内視鏡システム

Pi

Cam

SB3カプセルトゥリアスフェモラルネイル

7290101365235

ギブン・イメージング株式会社

148加

4546912016846

株式会社エム・イー・システム

073髄内釘（1）髄内釘③大腿骨頸部型￥171，000

073髄内釘（2）横止めスクリュー①標準型￥16，900

セル型内視鏡￥77，200

4546912016853
4546912016860
4546912016877
4546912016884
4546912016891
4546912016907
4546912016914
4546912016921
4546912016938

22500BZXOO412000

コーティカルスクリュー

4546912017188

4546912017195
4546912017201
4546912017218

7

たな

区

B

膳・

・

が

1 に…

れ麺

れているもの）

始年

日：平

25

11

騒鞭囲麟下

1日

1隠

」一

V「塾．
22500BZXOO412000

トゥリアスフェモラルネイルシステム

コーチイカルスクリュー

4546912017225

醐1

株式会社エム・イー・システム．，

ﾘ灘総撫纏魚鱗購藻 灘澆誇灘・
073髄内釘（2）横止めス刎ユー①標準型》16，900

4546912017232
4546912017249
4546912017256
4546912017263
4546912017270
S546912017287■
4546912017294
4546912017300

073髄内釘（2）横止めス刎r②大腿骨頸部型￥42，600

22500BZXOO413000

メラ遠心ポンプTPC

メラ遠心ポンプTPC

4544753029766

泉工医科工業株式会社

125遠心式体外循環用血液ホ
血栓性なし

ンフ●（1）一般型②抗￥54，600

22500BZXOO414000

バイオラプターノットレスアンカー

バイオラプターノットレスXL

4580387582451

スミス・アンド・ネフユーエンドスコピー株式

060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のス刎ユー②￥34，300

会社

特殊型ア軟骨及び軟部組織用iスーチャーアンカ一型

22500BZXOO412000

別表14のとおり

バイオラ

22500BZXOO418000

ペンタレイナビ

ターノットレスS

ペンタレイナビ

4580387582499
4987482793261（スクリュー型）

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114体外式ぺ戸スメ功一用カテーテル電極（2）心臓電気￥219，000

生理学的検査機能付加型③房室弁輪部型

4987482793278
4987482793292
4987482793247
4987482793254
4987482793285
4987482793223
4987482793230
4987482793315
4987482793209
4987482793216
4987482793308

22500BZXOO424000

22500BZXOO425000

AutoFlxダブルスレッドスク1」ユー
FusiFlxトリプルスレッドスクリュー

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

別表15のとおり
フユージフィックストリ

Omm

ルスレッドスクリューφ4．4560245672340

4560245672357

特殊型イ圧迫調整固定用・両端ねじ型ii一般用

4560245672371
4560245672388
フユージフィックストリプルスレッドスクリューφ6．4560245672395

4560245672401
4560245672418
4560245672425
4560245672432
4560245672449
4560245672456
4560245672463
4560245672470
4560245672487
4560245672494
4560245672500
4560245672517

8￥41，100

特殊型イ圧迫調整固定用・両端ねじ型ii一般用
060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のス刎ユー②4560245672364

Omm

060固定用内副子（ス刎ユー）（8）その他のスクリュー②》41，100

たな

適用区

B（

喀

）（

・

が個 りに…

れ言1

されているもの適開始

月日：平成25『㌧ロー

22500BZXOO426000

MaxAnアンテリアサービカルプレートシステム

22500BZXOO426000
225008ZXOO427000

別表16のとおり

A

11

1日

，灘鱒灘麟醸購鎌灘繍韓灘1撫撫綴織灘纏， 難羅馬鍵t

バイオメット・ジャパン株式会社

別表17のとおり

ゴアCTAG胸部大動脈ステントグラフトシステム

別表18のとおり

日本ゴァ株式会社

064脊椎固定用材料（2）脊椎プレート（S）￥40，000

064脊椎固定用材料（5）脊椎ス刎ユー（固定型）￥75，500

146大動脈用ステントグラフト（3）胸部大動脈用ステントグ￥1，620，000

ラフト（メイン部分）①標準型

22500BZXOO428000

Contour3Dリング

CONTOUR3Dリング

0643169360532

日本メドトロニッタ株式会社

122人工弁輪（2）三尖弁用￥276，000

バイオメット・ジャパン株式会社

061固定用内副子（プレート）（7）骨端用フ●レート（生体用￥84，300

0643169360549
0643169360556
0643169360563
0643169360570
0643169360587

22500BZXOO429000

ALPSディスタルフィブラシステム

コンポジットロッキングプレート

4562336041721

合金1）4562336041738
4562336041745
4562336041752
4562336041769
4562336041776
フィブラアナトミックロッキングプレート

4562336041783

4562336041790
4562336041806
4562336041813
4562336041820
4562336041837
4562336041844
4562336041851
4562336041868
4562336041875

22500BZXOO429000
22500BZXOO430000
22500BZXOO442000

別表19のとおり

060固定用内副子（スクリュー）（1）一般ス刎ユー（生体用Anchor−Cサービカルケージシステム

別表20のとおり

日本ストライカー株式会社

合金1）①標準型
078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体用￥1フ4，000

アクアセルフォーム

アクアセルフォーム

コンバテックジャパン株式会社

008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創

1面当たり判24987715096831
4987刀5096848
4987715096855￥6，440

傷用①標準型

4987715096862
4987715096879
4987715096886
4987715096893
4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954

22500BZXOO442000

アクアセルフォーム

4987715096831
4987715096848
4987715096855
4987715096862
4987715096879

9101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創傷用①標準型

1C㎡当た畔12たな

区

B（個II髄

・

が

明に：

れ薪

れているもの

始

日：平

25

11

1日

囲．螺．，興糟22500BZXOO442000

アクアセルフォーム

アクアセルフォーム

4987715096886
4987715096893…

コンパテックジャパン株式会社

灘灘1欝鱒擁鱒難灘灘i難 辮濡講i101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創

1C㎡当たり判2

傷用①標準型

4987715096909
4987715096916
4987715096923
4987715096930
4987715096947
4987715096954

22500BZXOO443000

AxSOS

Tl

Tibiaロッキングプレートシステム

日本ストライカー株式会社

別表21のとおり

060固定用内副子（ス刎ユー）（1）一般スクリr（生体用￥6，440合金1）①標準型
22500BZXOO443000

061固定用内副子（フ別表22のとおりレート）（7）骨端用プレート（生体用￥84，300060固定用内副子（スクリュマ）（1）一般スクリュー（生体用￥6，440合金1）22500BZXOO444000

AxSOS

Ti

Fomurロッキングプレートシステム

日本ストライカー株式会社

別表23のとおり

合金1）①標準型
アクソスTi大腿骨遠位レート

22500BZXOO444000

061固定用内副子（プレート）（7）骨端用フ4546540685650

レート（生体用￥84，300

合金1）4546540685667
4546540685674
4546540685681

4546540685698
4546540685704
4546540685711
4546540713155
4546540713162
4546540685728
4546540685735
4546540685742
4546540685759
4546540685766
4546540685773
4546540685780
4546540713179
4546540713186

22500BZXOO445000
22500BZXOO450000

ARIAインターボディケージ

別表24のとおり

Libra

PockotSingle8ニュー回スティミュレータ

Adapter

4544881300331

日本ストライカー株式会社

078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体用￥174，000

セント・ジュード・メディカル株式会社

086脳・脊髄刺激装置用リード（2）アダフ￥35，000

セント・ジュード・メディカル株式会社

087植込型脳・脊髄電気刺激装置（7）振戦軽減用

ター

4544881300348

22500BZXOO451000

Brio

22500BZXOO452000

DBS4極リードDual8ニューロスティミュレータ

Brio

Dual8ニューロスティミュレータ

5414734403337￥2，070，000（16極以上用）充電式

DBS

Lead4channo1

5414734403092

セント・ジュード・メディカル株式会社

085脳深部刺激装置用リードセット（4極用）￥140，000

5414フ34403108

5414734403115
5414734403122

DBS

Lead4channel，1／2mm

5414734403139
5414734403146
5414734403153
5414734403160

22500BZXOO452000

Ext6nsion

5414734403245

一

10086脳・脊髄刺激装置用リード（2）アダフ

ター￥35，000

たな

適

区

B個別肺

（

・価

が個別に巷定れ薪れているもの適用開始
面
爵22500BZXOO452000

DBS4極りード

Coiledextension

5414734404204

日：平
拗」

25
齠Q

11

1日

ﾘ灘「鞭 灘講織灘麹轍蕪靉靆鰻・麟滉騰薙

セント・ジュード・メディカル株式会社

086脳・脊髄刺激装置用リード（2）アダフ●ター

株式会社ネクスト21

060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー①
標準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）￥35，000

5414734403191

5414734403207

22500BZXOO458000

ウルトラフレックスメッシュプレート

スクリュー

4560348394002

4560348394019￥3，6104560348394026
4560348394033
4560348394040
4560348394057
4560348394064
4560348394071
4560348394088
4560348394095
4560348394101

4560348394118
4560348394125
4560348394132

22500BZXOO458000

別表25のとおり

061固定用内副子（フ。レート）（9）その他のフ

レート①￥81，900

標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ

22500BZXOO458000
22500BZXOO458000^

別表26のとおり

061固定用内副子（フ●レート）（9）その他のフ。レート①￥18，200

標準型エ頭蓋骨閉鎖用iパーホール型
カスタムメイドメッシュ

4560348394149

071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カスタムメイド人工骨①カスタムメイド人工骨（S）￥818，000

071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カスタムメイド人工骨②カスタムメイド人工骨（M）￥924，000

4560348394347

071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ￥94フ，000

4560348394354

スタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L）

4560348394156
4560348394163
4560348394170
4560348394187
4560348394194
4560348394200
4560348394217
4560348394224
4560348394231

22500BZXOO458000

カスタムメイドメッシュ

4560348394248

4560348394255
4560348394262
4560348394279
4560348394286
4560348394293
4560348394309
4560348394316
4560348394323
4560348394330

22500BZXOO458000

カスタムメイドメッシュ

4560348394361
4560348394378
4560348394385

11

たな

適

122500BZXOO458000

225ADBZXOO139000

225A旧ZXOOO54000

区

B

別言1

（

・

ウルトラフレックスメッシュプレート

クロッサー用サポートカテーテル

BGバルーンカテーテル

が

1に…

れ壷

れているものカスタムメイドメッシュ

適

元始4560348394392@

4560348394408@

4560348394415@

4560348394422@

4560348394439

SD110

4987664100344

SD110A

4987664100351

SD110T

4987664100368

SD110AT

4987664100375

SEKITORI

4580100766656@

4580100766663@

4580100766670@

4580100766687

12

日：平

25

，、

鱒齢欝欝1縷簾

111日

株式会社ネクスト21

『｝一

@

1

071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ、鍛鷺難￥947，000

Xタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L）

株式会社メディコン

ガデリウス・メディカル株式会社

132ガイディングカテーテル（2）腹部四肢末梢用￥23，500

136胆道結石除去用カテーテルセット（2）経内視鏡バルー￥47，100

塔Jテーテル②トリプルルーメン

1−枷

16100BZZO1089000

メディキット血管造影カテーテル

メディキット血管造影カテーテル

4543527229562

灘麟難鱒灘義ノ製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用目始年 日：平成25年11月1日

鰻諜講難i

東郷メディキット株式会社

009血管造影用カテーテル（1）一般用

HOYA株式会社

071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨￥2，8804543527229579
4543527229586
4543527229593
4543527229609
454352フ229616

4543527229623
4543527229630
4543527229647
4543527229654

20100BZZOO259000

アパセラム（滅菌済み）

20100BZZOO259000

20100BZZOO259000

B−30−99S

4582428410181

B−30−99Sダブルサポート

4582428410198

カスタムメイドS

4582428410242

カスタムメイドSダブルサポート

4582428410259（2）カスタムメイト

B−30−99M

4582428410167

0刀カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨

B−30−99Mダプルサポート

4582428410174（2）カスタムメイド人工骨②カスタムメイド人工骨（M）

カスタムメイドM

4582428410228

カスタムメイドMダブルサポート

4582428410235

B−30−99L

4582428410136

B−30−99Lダブルサポート

4582428410143

カスタムメイドL

4582428410204

カスタムメイドLダブルサポート

4582428410211
4543334181862

20200BZZOOO19000

ファンサックカテーテル

ファンサックカテーテル

20200BZZO1413000

トップ内視鏡用穿刺針

穿刺針IF−SG工一ス23G4MM鈍1600M4996404019921￥818，000

人工骨①カスタムメイド人工骨（s）

071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨￥924，000￥947，000（2）カスタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L）

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009血管造影用カテーテル（1）一般用￥2，880

株式会社トップ

097食道静脈瘤硬化療法用セット（1）食道静脈瘤￥4，360MF

硬化療法用穿刺針

穿刺針IF−SG工一ス25G4MM鈍1600M4996404019938

MF

穿刺針IF−SG工一ス23G4MM鈍2200M4996404019945

MF

穿刺針IF−SG工一ス25G4MM鈍2200M4996404019952

MF

穿刺針1F−SGエース25G3MM鈍2200M4996404019969
20200BZZO1460000

メディキット血管造影キット

MF

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527229661

東郷メディキット株式会社

002ダイレーター￥2，6804543527229678
4543527229685
4543527229692
4543527229708
4543527229715
4543527229722
4543527229739
4543527229746
4543527229753

20200BZZO1460000

メディキットガイディングカテーテル

4543527229661

4543527229678
4543527229685
4543527229692
4543527229708
4543527229715

13132ガイディングカテーテル（3）脳血管用￥24，200

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

Ii灘灘難i鱗i灘
20200BZZO1460000

メディキット血管造影キット

メディキットガイディングカテーテル

4543527229722@

4543527229739@

4543527229746@

20900BZZOO608000

メディコールーGアンギオカテーテル

東郷メディキット株式会社

132カ●イディングカテーテル（3）脳血管用￥24，200

フィルメック株式会社

009血管造影用カテーテル（1）一般用￥2，880

株式会社グッドテック

009血管造影用カテーテル（1）一般用

4543527229753

CXカテーテル

4560106204208@

4560106201788@

4560106204444

21000BZZOO348000
21200BZZOO459000

グッドテックカテーテル

GCS4−N−FORCE

4544043095655

ナデシコ

ナデシコ

4987494069231 株式会社ジェイ・エム・エス

010血管造影用マイク助テーテル（1）オー、」ザワイヤー￥46，400

21200BZZOO750000

簡易処置キット

ペンローズドレーンAR

4548453264755 株式会社ホギメディカル

P選択的アフ●口任型アブレードあり
029吸引留置カテーテル（2）受動吸引型①フィルム・

￥263

@

4548453264762@

4548453264779@

4548453264786@

4548453264793@

4548453264809@

4548453264816@

4548453264823@

21300BZYOOO16000

スコーピオン（Ti）

NEO（右鎖骨用）

4529831012601@

4529831012618@

4529831012625

株式会社アイメディック

061固定用内副子（フレート）（7）骨端用フレート（生￥84，300

ﾌ用合金1）

4529831012632

SCORPION

NEO（左鎖骨用）

4529831012649@

4529831012656@

4529831012663@

スナイパー2

ドレーンアフィルム型

4548453264830

SCORPION@

21300BZZOO351000

̀ューフ

》2，8804529831012670

スナイパー24543334181855

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

010血管造影用マイクロカテーテル（1）オーハ㌔ザワイヤー￥46，400￥16，300

21300BZZOO356000

IVRガイドワイヤー皿

ASAHI

4547327096225

朝日インテック株式会社

P選択的アプローチ型アブレードあり
012血管造影用力 イドワイヤー（3）微細血管用

21300BZZOO633000

グッドテックHTカテーテル

HT4−JL35AE

4544043095631

株式会社グッドテック

009血管造影用カテーテル（1）一般用￥2，880HT4−JL40AE

4544043095648

HT4−JL40E

4544043095662
115体表面ペーシング用電極￥4，280132ガイディングカテーテル（1）冠動脈用￥19，000

21400BZYOO294000

21400BZZOO376000

ハートスタートXL

ガイディングカテーテル2ロードマスターTH

CHIKAI

black18

除細動DPパッド（DP1）4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクス
除細動DPパッド（DP5）4560126547125 Wャパン
X線透過型除細動パッド（M3718A）
4560126543486
小児用除細動DPパッド（M3717A）
4560126543400
小児用X線透過型除細動パッド（M3719A） 4560126543424
スマートパッドH

4560126546654

スマートパッド皿

456012654800g

スマートパッド皿（5パック）

4560126548016

除細動DPパッド（M3713A）

4560126543394

PF7−SAL2SH

4544043095716

PF7−SAL24544043095709

PF7−SAL15SH

4544043095693

PF7−SAL154544043095686

PF6』XS35A

4544043095679

14

株式会社グッドテック

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）「r臼l
I』コ J jロX J関二C」1 口馴「［皿I C4
¶」
ω一
ノノ

適用目始年

日：平成25年11月1日@

21400BZZOO497000

一
クーデックバルーンジェクター，・

クーデックバルーンジェク歩一200／300PCA

醗躍漁4560109039388

灘醐纒鑛鵬齢離嫌．

蛹､医器株式会社

ア1糠灘麟黙灘購磯欝難購 鵜慰懸
007携帯型ディスポーザブル注入ホ》ブ（1）一般用￥3，500008携帯型ディスホ㌧ザフール注入ポンプ￥3，590018携帯型テ㌃スホ￥1，220Zット（BJフィラー付き）

21400BZZOO497000

クーデックバルーンジェクター200／300PCA4560109039388
Zット（BJフィラー付き）

21400BZZOO497000

クーデックバルーンジェクター200／300PCA

4560109039388

一ザフ

ルPCA用装置

Zット（BJフィラー付き）

21400BZZOO497000

クーデックバルーンジェクター200／300PCA4560109039388

019携帯型ディスホ㌔ザフ

Zット（BJフィラー付き）

P一般用

ル注入ホ

ンフ

（1）一般型￥3，33021500BZZOO288000

グッドテックプラスチックガイドワイヤーDRAG

グッドテックプラスチックガイドワイヤーDRAG4543660018054

株式会社グッドマン

012血管造影用ガイドワイヤー（2）交換用￥3，88021600BZZOOO94000

TMPマイクロカテーテル

カーネリアンER

4562382430852

株式会社東海メディカルプロダクツ

Om血管造影用マイクロカテーテル（1）オーパーザワイヤー￥46，400

21600BZZOO598000

キャリー

キャリー

4562150375880

株式会社ユー・ティー・エム

010血管造影用マイクロカテーテル（1）オーハ

P選択的アフ@キャリー

血管造影用ガイドワイヤー

4562150388026@

4562150388033@

4562150388040

21800BZY10142000
21800BZY10201000

マイクロカテーテル24580150700129@

4580150700136

4560249950901

ニューロデオ』ND1017F2−A4XF

4560249950871

ニューロデオ暑ND1017F2−A9XG

4560249950888

別表27のとおり

イージートラック2リード

EASYTRAK2IS−1Lead

株式会社ユー・ティー・エム

012血管造影用ガイドワイヤー（1）一般用￥2，670

株式会社ハイレックスコーポレーション

0802526520402@

0802526455278@

0802526520419@

0802526455292

010血管造影用マイク助テーテル（1）オ一八■一ザワイヤー
Bテ

ビー・ブラウンエースタラップ株式会社

ｮ会社￥59，600

タッチャフ●ルコイル用

078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体》1フ4，000

113植込式心臓ペースメーカー用リート￥132，000（1）リート①

o静脈リードア標準型

0802526520426

RELlANCE

SG@

22100BZ【00010000

メドエルオーディオプロセッサOPUS

送信ケーブル

22100BZXOO200000

ハートスタートMRx

除細動DPパッド（DP1）O802526521652
0802526521669

4582290233420

ボストン・サイエンティフィックジャパン株

118植込型除細動器用カテーテル電極（1）植込型

ｮ会社

恪ﾗ動器用カテーテル電極（シンゲル）

メドエルジャパン株式会社

090人工内耳用材料（3）人工内耳用ヘッドセット③》926，000￥2，680

乱Mケーブル

4560126547118
除細動DPパッド（DP5）4560126547125 Wャパン
X線透過型除細動パッド（M3718A）
4560126543486
小児用除細動DPパッド（M3717A）
4560126543400
小児用X線透過型除細動パッド（M3719A） 4560126543424
スマートパッド皿

22100BZXOO900000
22100BZXOO900000
22100BZXOO900000￥3，880O802526455254 ボストン・サイエンティフィックジャパン株@

ENDOTAK012血管造影用ガイドワイヤー（2）交換用

4580150700143

ニューロデオND1017F2−STXE

プロスペースPLlF

エンドタックリライアンスSGシングルコイル

4580150700112@@

22000BZXO1240000

株式会社ユー・ティー・エム

4562150388057

血管造影用ガイドワイヤー@

21700BZZOO471000￥46，400

4562150375903

キャリー

@

21700BZZOO468AO1

一ザワイヤー@選択的アプローチ型アブレードあり

4562150375897@

21700BZZOO468000

ローチ型アプレードあり

オキシア人工心肺回路N

株式会社フィリップスエレクトロニクス

115体表面ペーシング用電極

株式会社ジェイ・エム・エス

127人工心肺回路（3）心筋保護回路￥4，2804560126546654

スマートパッド皿

4560126548009

スマートパッド皿（5パック）

4560126548016

除細動DPパッド（M3713A）
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N

4560126543394
4987494238637
4987494238569
4987494238637￥30，900

127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護￥12，300p貯液槽

15￥20，600

127人工心肺回路（4）血液濃縮回路

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

鍼灘i熊轍麟騨 樫鞘ぬ繍蓄

一槍

@

■一A

一

騰顯繋

22100BZXOO900000

オキシア人工心肺回路N

オキシア人工心肺回路N

4987494238637

株式会社ジェイ・エム・エス

127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器￥16，800

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494237913 株式会社ジェイ・エム・エス

124テ㌃スホ●一サプル人工肺（膜型肺）（2）体外循環》113，000

4987494238156

型（リサ」パー機能なし）①一般用

4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494238156￥83，400

4987494238163
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あ4987494237913￥157，000■

4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494068968

127人工心肺回路（3）心筋保護回路￥20，600

12フ人工心肺回路（4）血液濃縮回路》30，900

4987494238750

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494238378
4987494238767
4987494238774

22100BZXOO959000
22100BZXOO959000
22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路
オキシァ人工心肺回路

4987494238699
4987494237913

127人工心肺回路（5）分離体外循環回路￥47，100

127人工心肺回路（6）個別機能品①貯血槽￥10，100

オキシァ人工心肺回路

4987494237913

127人工心肺回路（6）個別機能品②カーデ材ト

￥32，700

4987494238422

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

ミーリザーパー

4987494238156

127人工心肺回路（6）個別機能品③ハードシェル

4987494238163

静脈リザーパー

￥35，100

4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494068968
4987494238750

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494237913
4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

16

127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用貯液槽￥12，300

127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル￥18，400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

灘蟹．．

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路。帰﨟ｹシア人工心肺回露灘鰯灘i
謂87494068968

融灘轍灘羅灘株式斜鍔エイ・エム．エス

127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄￥4，900用フィルター

4987494238378
4987494238750

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494237913

127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的￥13，500

汚メー外測定用セル

4987494238156
4987494238163
4987494238378
4987494238767

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494068968

127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器￥16，800

4987494238699
4987494238750

22100BZXOO959000

オ

キシア人工心肺回路

4987494238156

127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁￥5，840￥132，000

4987494238163
4987494238378
4987494238422
4987494238767
4987494238774

22200BZXOO673000
22300BZXOOO49000

アキュイティスパイラル

メラエクセライン回路N2ACUITY

Spiral

Lead80cm

O802526520907

ボストン・サイエンティフィックジャパン株

113植込式心臓ペースメーカー用リード（1）リード①

ACUITY

Spiral

Load90cm

O802526521010

式会社

経静脈リードア標準型

4544753033121

泉工医科工業株式会社

127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性な￥136，000

127人工心肺回路（3）心筋保護回路￥20，600

メラエクセライン回路N2メイン回路

4544753033190
4544753033367
4544753033831

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2心筋保護回路

4544753032964
4544753033374
4544753033381
4544753033800

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2血液濃縮回路

4544753033367

127人工心肺回路（4）血液濃縮回路￥30，900

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2心筋保護用貯液槽

4544753032964

127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用貯液槽￥12，300

127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル￥18，400

4544753032964

127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄￥4，9004544753033213

用フィルター4544753033381
4544753033800

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2ラインフィルター

4544753033121

4544753033367
4544753033831

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2回路洗浄用フィルター

4544753033381
4544753033800

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2血液学的パラメーター

4544753033190

測定用セル4544753033367

127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的￥13，500

汚メーター測定用セル

4544753033831

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2熱交換器

4544753032964
4544753033374
4544753033381
4544753033800

17｛27人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器￥16，800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用 始年 日：平成25年11月1日
一翼

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2

メラエクセライン回路N2安全弁

D，．一

…

w繍ll

4544753032834 泉工医科工業株式会社

i織懇灘
127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁￥5，8404544753032872
4544753033121
4544753033190
4544753033367
4544753033831

22300BZXOO132000

K−Now人工肘間接（Ti−M）

尺骨コンポーネント（ノンリンクタンプ）

4547081111363

ナカシマメディカル株式会社

066人工肘関節用材料（2）尺骨側材料￥267，000

124テ㌃スホ●一ザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環￥154，000

4547081111370
4547081111387
4547081111394
4547081111400

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2

メラエクセライン回路HP2人工肺4544753033152 泉工医科工業株式会社
4544753033176

型①一般用

4544753033268
4544753033787

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ

4544753033084
4544753033176
4544753033787

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ

4544753033152
4544753033268

223008ZXOO251000

メラエクセライン回路HP2メイン回路

4544フ53033084

125遠心式体外循環用血液ポンプ（1）一般型①
抗血栓性あり￥72，600￥83，400

127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あ￥157，000

127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓￥76，800

4544753033695
4544753033701

メラエクセライン回路HP2補助循環回路

22300BZXOO251000

4544753033152
4544753033176

性あり

4544753033268
4544753033787

22300BZXOO251000
22300BZXOO251000
22300BZXOO251000
22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2心筋保護回路
メラエクセライン回路HP2血液濃縮回路

4544753033855
4544フ53033701

127人工心肺回路（3）心筋保護回路￥20，600

127人工心肺回路（4）血液濃縮回路￥30，900

メラエクセライン回路HP2分離体外循環回路

4544753033275

127人工心肺回路（5）分離体外循環回路

メラエクセライン回路HP2リザーバ

4544753033701

127人工心肺回路（6）個別機能品②カーテ￥47，100

材ト￥32，700、一ドシェル￥35，100

127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル￥18，400

127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的￥13，500

ミーリゲーパーメラエクセライン回路HP2リザーバ

22300BZXOO251000

127人工心肺回路（6）個別機能品③4544753033084

静脈リザーパーメラエクセライン回路HP2血液・薬液フィルタ

22300BZXOO251000

4544753033275

4544753033701
4544753033787
メラエクセライン回路HP2パラメータセル

22300BZXOO251000

4544753033084

パラメータr測定用セル

4544753033701

22300BZXOO251000
22300BZXOO251000

22300BZXOO260000

22400BZZOOOO2000

アルファテックイリコSE MISフィクセーション
システム
四フッ化エチレン樹脂製布

メラエクセライン回路HP2熱交換器

4544753033855

127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器￥16，800

メラエクセライン回路HP2安全弁

4544753033084
4544753033695
4544753033701

127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁》5，840

株式会社アルファテック・パシフィック

別表28のとおり

松田医科工業株式会社

別表29のとおり064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド

099組織代用人工繊維布（1）心血管系用③心血管修復パッチ

18￥45，300

1C㎡当たり￥1700

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
零丁l
l
ノノ

適用目始

」

月日：平成25年11月1日

痴

一

醐一

1

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPC

ロXJU二1⊆＝4

ロー「1凹。4『」ωuQ，，灘灘灘麟灘 i 蹴織㈱講議繰籔

メラエクセライン回路TPC人工肺

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPC遠心ポンプ

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPCメイン回路

4544753033114

泉工医科工業株式会社■訥』

124ディスホ●一ザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環￥154，000

4544753033183

型①一般用

4544753033183

125遠心式体外循環用血液ホ㌧フ （1）一般型②
抗血栓性なし127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性な￥136，000

127人工心肺回路（2）補助循環回路②抗血栓￥39，900

4544753033114￥54，600

4544753033145

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPC補助循環回路

4544753033183

性なし

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPC血液濃縮回路

4544753033114
4544753033145

127人工心肺回路（4）血液濃縮回路￥30，900

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPC分離体外循環回路

4544753033329

127人工心肺回路（5）分離体外循環回路￥47，100

127人工心肺回路（6）個別機能品③、一ドシェル￥35，100

127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル￥18，400

127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的￥13，500

4544753033718

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPCリザーバ

4544753033114

静脈リザーパー22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPCラインフィルター

4544753033114

4544753033145
4544753033718

22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター4544753033145
測定用セル22400BZXOOO76000

メラエクセライン回路TPC安全弁

4544753033183

パラメーター測定用セル

4544753033114

127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁￥5，8404544753033145

22400BZXOO408000
22400BZXOO505000

CBHボーンプリザービングステム
スーチャーボタン

CBHボーンプリザービングステム
Dog

Boneボタン

7612168119314 株式会社マティス

057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大7612168119321

腿骨ステム（1）ア標準型

8466380173208

ArthrexJapan株式会社

060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー￥507，000￥34，300②特殊型ア軟骨及び軟部組織用iiスーチャーア
ンカ一型（その他）

22400BZXOO505000

スーチャーボタンテープ白黒・幅2mm・長さ204mm

8466380114218

0刀人工靱帯（1）固定器具なし￥97，700

スーチャーボタンテープループ白黒・幅2mm・84663801刀848

22400BZZOOOO1000

ポリエステル裂布

長さ204mm
別表30のとおり

松田医科工業株式会社

099組織代用人工繊維布（1）心血管系用①血1c㎡当たり￥128

管用フェルトワァブリック

22400BZZOOOO2000

四フッ化エチレン樹脂布

別表31のとおり

224AABZXOO164000

Ma

クリアー・ロープロ気管内チューブ

4987742143331

クリアーロープロ気管内チューブマーフィS

O694393014333

松田医科工業株式会社

099組織代用人工繊維布（1）心血管系用①血1面当たり判28

管用フェルト・ファブリック

inckrodt気管チューブ

0694393012735
0694393013275
クリアーロープロ気管内チューブ

0694393012568
0694393012278
0694393012247
0694393012209
0694393012599
4987742143324
0694393013435
0694393013374
4987742143409
0694393012254

19

コヴィディエンジャパン株式会社

027気管内チューブ（1）加あり②加上部吸引機能なしア標準型￥694

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用 始
日：平成25年11 1日・
1購

@

、

22500BZXOO246000
22500BZXOO370000

ユニバーサルニューロ3

BlOSURE

HAスクリュー

一

曹

鰯

椰

@鱗鑛麟纈難馨講撫鑛繍織嚢i繍 鵜澆謙轟UN3セルフドリリングスクリュー

4546540723697@

4546540723703@標準型ア小型ス刎ユー（頭蓋骨・顔面・上下顎

HAスクリューリバーススレッド6m4580387582505

スミス・アンド・ネフユーエンドスコピー株 080合成吸収性骨片接合材料（5）インターフェランスス

BIOSURE

高Q5mm

B10SURE

ｮ会社
HAスクリューリバーススレッド7m4580387582512

高 Q5mmBIOSURE HAスクリュー7mmx30mm
BIOSURE

日本ストライカー株式会社

4580387582529

HAスクリューリバーススレッド8m4580387582536

高 Q5mmBIOSUREHAスクリュー8mmx30mm
BIOSURE HAスクリュー8mmx35mm
BlOSURE HAスクリュー9mmx35mm
BIOSURE HAスクリュー10mmx20mm
BIOSURE HAスクリュー10mmx25mm
BIOSURE HAスクリュー10mmx30mm
BIOSURE HAスクリュー10mmx35mm
BIOSURE HAスクリュー11mmx25mm
BIOSURE HAスクリュー11mmx30mm
BIOSURE HAスクリュー11mmx35mm
BIOSURE HAスクリュー12mmx35mm

4580387582543
4580387582550
4580387582567
45803875825フ4
4580387582581
4580387582598
4580387582604
4580387582611
4580387582628・
4580387582635
4580387582642

20060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリューNリュー￥3，610￥132，000

たな

適用区

C1（機能）（たな

能区

が必

で

は既に麺

熱裏蕪至棄雲，舞，i灘，一麟…、22500BZXOO324000

ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

別表32のとお弓

連用謁始｛、

月日：平成25

11月1．日，鞭灘鱒蟻灘

日本ゴア株式会社

懸顯難
134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準型i外部サホ●一トあり

22500BZXOO324000

別表33のとおり

134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準￥3，070￥2，250型ii外部サホ」トなし

22500BZXOO368000

エヴィアHF−T

Pro

Evia

HF一T

Pro

4035479123147

21

バイオトロニックジャパン株式会社

112へLスメーカー（8）トリフ沸チャンパ（n型）￥1，600，000

2．歯科
たな

適

区

B（

別麺

）

・

が

別に善

れ証

れているもの

適

開始佃219ADBZXOO191000

セルフライゲーションバッカルチューブ

クリッピーF−R

4560222239719

日：平成25111日

灘磯i灘鶏i鰹灘 繋麟鶴懸黛磁齢蕪霧雛灘・ 灘鵜懸
トミー株式会社

005チューブ

サンメディカル株式会社

037ダイレクトポンド用ポンディンゲ材

株式会社ネクスト21

002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイト●人工骨（2）カf個写4224560222239726
4560222239733
4560222239740
4560222239757
4560222239764
4560222239771
4560222239788

クリッピーF−M

4560222239634
456022223964書

4560222239658
4560222239665
4560222239672
4560222239689
4560222239696
4560222239702

224AFBZXOOO96AO1

プライムマスターLC

プライムマスターLCセット

4987741263399

ライムマスターLCボンディングペースト単品

22500BZXOO458000

ウルトラフレックスメッシュプレート

1g翠8344987741263405

カスタムメイドメッシュ

4560348394149

4560348394156￥818，000

スタムメイド人工骨①カスタムメイド人工骨（s）

4560348394163！

4560348394170

4560348394187
4560348394194
4560348394200
4560348394217
4560348394224
4560348394231

22500BZXOO458000

カスタムメイドメッシュ

4560348394248

002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ4560348394255

スタムメイド人工骨②カスタムメイド人工骨（M）￥924，000

4560348394262
4560348394279
4560348394286
4560348394293
4560348394309
4560348394316
4560348394323
4560348394330

22500BZXOO458000

カスタムメイドメッシュ

4560348394347

4560348394354
4560348394361

4560348394378
4560348394385、

4560348394392

4560348394408

22002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カスタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L）￥947，000

たな

適用 区分B（個り罰）（・が個別に考定れ麺価れているもの）
輯

22500BZXOO458000

ｨ

ウルトラフレックスメッシュプレート

カスタムメイドメッシュ

適用開始

日：平成25年11月1日

一

・

，，

4560348394415

4560348394422

ﾙ慧騰鞭講． 一i騰鱒購i灘灘麒麟纏撫鑛 雛鷲難

株式会社ネクスト21

002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ￥947，000

スタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L）

4560348394439

22500BZXOO458000

スクリュー

4560348394002

4560348394019

004固定用内副子（スクリュー）（1）その他のスクリュー①
標準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）￥3，6104560348394026
4560348394033
4560348394040
4560348394057
4560348394064
4560348394071
4560348394088
4560348394095
4560348394101

4560348394118
4560348394125
4560348394132

22500BZXOO458000

レディメイドメッシュ

4560348394446

005固定用内副子（フ4560348394453

標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ型

4560348394460
4560348394477

23レート）（1）その他のフ●レート①》81，900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

用丑始
21400BZZOO491000

日：平成25

11

バッカルチユープB

1日

1

瞭灘纈

』

4560222239436

トミー株式会社

005チューブ

株式会社松風

040歯冠用光重合硬質レジン

別表34のとおり

トミー株式会社

004ダイレ外ホ

センダロイアーチワイヤ（丸）トミー株式会社

020超弾性矯正用線（丸型及び角型）

ボンダブルコンバーチブル

一

@

噸紀

軍

騰羅講灘

｝

閥，

1個￥4224560222239443
456022223フ975

4560222237982
4560222237999
4560222238002

ポンダブルノンコンバーチブル

4560222239450

ウェルダブルコンバーチブル

4560222239511

4560222239467
4560222239528
4560222238019
4560222238026
4560222238033
4560222238040
ウェルダブルノンコンバーチブル

4560222239535

4560222239542

224AKBZXOO106000

ソリデックスハーデュラ

220ADBZXOOO24000
220ADBZXOOO75000

メタルブラケット

ソリデックスハーデュラ10本入インサイザル54548162153555
W
ソリデックスハーデュラ10本入インサイザル54548162153562
X
ソリデックスハーデュラ10本人ボディーA2B 4548162153579
ソリデックスハーデュラ10本人ボディーA3B 4548162153586
ソリデックスハーデュラ10本人ボディーA3．54548162153593

B
センダロイシリーズ

4560222342181

ンド用ブラケット1g琴694

1個￥2861本鞠274560222342198
ネオセンタロイアーチワイヤ（角）4560222340019

4560222342365
・4560222341573
4560222341580
4560222340033
4560222342372
4560222341726
4560222341733

221AABZXOO115000
221AABZXOO115000
221AABZXOO115000
221ADBZXOOO22000

スーパーボンド

オーソドンティックワイヤ

スーパーボンドシリンジセット

4560227798037

サンメディカル株式会社

046歯科用合着・接着材料1（粉末・液）1g箪4411g￥441

スーパーボンドシリンジセット

4560227798037

034歯科用合着・接着材料（粉末・液）

スーパーボンドシリンジセット

4560227798037

037ダイレ外ホ

CoCrレクトアーチワイヤー

4560222367924

ンド用ボンディング材

1g￥834

トミー株式会社

017矯正用線（角型）

1本》261

カボデンタルシステムズジャパン株式会社

004ダイレ外ポンド用ブラケット

1個鞭864560222367948
4560222367962
4560222367986
4560222368006
4560222368020

224ADBZXOO223000

デイモンQ

別表鱒のとおり24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

適用開始

日：平成25

11

1日

ほ

塑繭鱒，

225AKBZXOOO43000

ジーシージーセムリンクエ一実

ジー宅ムリンクエースA2（1シリンジ（4．69

45481笥219§68一錬式会社…｝一シー（2．7mL）））

ジーセムリンクエースAO3（1シリンジ（4．694548161219375（2．7mL）））

ジーセムリンクエーストランスルーセント（1シリ4548161219382
ンジ（4．6g（2．7mL）））

25

一ゴ

C麟灘騰灘灘灘騰擁輔灘艶 i難纈購
046歯科用合着・接着材料1（粉末・液）1g》441

別表4

別表3

別表1
製品名

Emlnenc6STARGATE

4540217010240

4580342612001

モノスクリュー14580342612018

4580342612445

4580342612025

4580342612452

4540217010271

4580342612032

4580342612469

4540217010288

4580342612049

45BO342612476

4540217010295

4580342612056

4580342612483

4540217036523

4580342612063

4580342612490

4540217036530

4580342612070

4580342612506

4540217036547

4580342612087

4580342612513

4540217036554

4580342612094

4580342612520

4540217036561

4580342612100

4580342612537

4540217036578

458034261211了

4580342612544

4540217036585

4580342612124

4580342612551

4540217036592

4580342612131

4580342612568

4540217036608

4580342612148

4580342612575

4540217036615

4580342612155

4580342612582

4540217036622

4580342612162

4580342612599

4540217036639

4580342612179

4580342612605

4540217043071

4580342612186

4580342612612

4540217043088

4580342612193

4580342612629

4540217043095

4580342612209

4580342612636

4540217043101

4580342612216

4580342612643

4540217043118

4580342612223

4580342612650

4540217043125

4580342612230

4580342612667

4540217043132
4540217043149

4580342612247

4580342612674
4580342612681

4580342612254
4580342612261

モノスクリュー2

ポリスクリュー24580342612698

4540217043163

4580342612278

4580342612704

454021フ043170

4580342612285

4580342612フ114540217043187

4580342612292

4580342612728

4580342612308

4580342612735

4580342612315

4580342612742

4580342612322

4580342612フ59

4580342612339

4580342612766

製品コード4580342612346

4580342612773

4580342612001

4580342612353

4580342612780

4580342612018

4580342612360

4580342612797

4580342612025

4580342612377

4580342612803

4580342612032

4580342612384

4580342612810

4580342612049

458034261239可

4580342612827

4580342612056

4580342612407

4580342612834

4580342612063

4580342612414

4580342612841

45803426120フ04580342612421

4580342612858
カニュレーテッドポリスクリュー1

4580342612087

前蝉ロツド

製品コード

4580342612438

4540217010257

別表2
スムースロッド

ポリスクリュー1

4540217010264

4540217043156

製品名

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4580342612865

4580342612094

4580342612872

4580342612100

4580342612889

4580342612117

4580342612896

4580342612124

4580342612902

4580342612131

4580342612919

4580342612148

45803426マ2926

4580342612155

4580342612933

4580342612162

4580342612940

4580342612179

4580342612957

4580342612186

4580342612964

4580342612193

4580342612971

4580342612209

4580342612988

4580342612216

4580342612995

4580342612223

4580342613008

4580342612230

4580342613015

4580342612247

45803426可3022

4580342612254

4580342613039

4580342612261

4580342613046
4580342613053

4580342612278
カニュレーテッドポリスクリュー2

4580342612285

4580342613060

4580342612292

4580342613077

4580342612308

4580342613084
4580342613091

4580342613107
4580342613114
4580342613121

4580342613138
4580342613145
4580342513152
4580342613169
4580342613176
4580342613183
4580342613190
4580342613206
4580342613213
4580342613220

ク6

別表5

別表7
製品名

製品コード

製品名

製品コード

シーディーアイ［ポーラスステム129〔11／13テーパー，サイズ04560148032フ08

シーティーアイロポーラλステム129●〔11−13テーパー｝サイズ14560148032715

4547038205824

シーディーアイiポーラスステム129｛11／13テーパー〕サイズ24560148032722

4547038205831

シーディーアイ：ボーラスステム129●（／13テーパー｝サイズ34560148032739

4547038205848

1／13テーパー）サイズ4

4560148032746

4547038205855
4547038205862

シーディーアイ［ポーラスステム129一
シーディーアイ瞳ポーラスステム129

Pθ鷹oρ∂PSセメントフェモラル

4547038205817〔11／13テーパー｝サイズ54560148032フ53

シーティーアイーポーラλステム129●

01／13テーパー｝サイズ64560148032760

4547038205879

シーディーアイ∬ボーラスステム129

1■13テー｛一1サイズ7

4560148032777

4547038205886
4547038205893

1■13テーパー｝サイズ84560148032784

シーティーアイロポーラスステム129■（11／13テーパー）サイズ94560148032791

4547038205909

シーティーアイロポーラスステム129●

4560148032807

4547038205916
4547038205923

シーティーアイーポーラスステム129一｛

シーディーアイ［ポーうスステム135
シーティーアイーポーラスステム135

1／13テーパー）サイズO

4560148031701■13テーパー）サイズ1

4560148031718

4547038205930

01■13テーパー｝サイズ24560148031725

4547038205947（

シーディーアイ【ポーラスステム135■／13テーパー｝サイズ10

シーディーアイ皿ポーラスステム135〔11／13テーパー｝サイズ34560148031フ32

4547038205954

シーティーアイーポーラスステム135●｛11／13テーパー〕サイズ44560148031749

4547038205961

シーディーアイ巳ポーラスステム135（11／13テーパー，サイズ5〔11／13テーパー）サイズ6

456014803 56
4560148031763

4547038205978

シーディーアイ直ポーラλステム135

シーティーアイーボーラスステム135。111／13テーパー｝サイズ74560148031770

4547038205992

シーディー7イロポーラスステム135｛11／13テーパー〕サイズ84560148031787

4547038206005

シーティーアイロポーラスステム135■（11／13テーパー，サイズ94560148031794

4547038206012

4547038205985

シーディーアイ皿ポーラスステム135●〔11／13テーパー〕サイズ104560148031800

4547038206029

シーディー7イ〔ポーうスステム129●（12−14テーパー〕サイズO

4560148036706

4547038206036

シーディーアイ［ポーラスステム129し｛12／14テーパー〕サイズ14560148036713

4547038206043

シーディーアイ∬ポーラスステム129〔12／14テーパー，サイズ24560148036720

4547038206050

シーディーアイ＝ポーラスステム129一〔12／14テーパー）サイズ3

4560148036737

4547038206067

シーディーアイrポーラスステム129｛12／14テーパー｝サイズ44560148036744

4547038206074

4560148036751

4547038206081

4547038206098

シーティーアイーポーラスステム129｛12／14テ

一バー〕サイズ5

シ一一ティーアイ匿ポーラスステム129（12■14テーパー，サイズ64560148036768

シーディーアイ且ポーラスステム129〔12／14テーパー｝サイズ7シーティーアイーポーラλステム129（12／14予一パー｝サイズ84560148036 54560148036782

シーディーアイ匹ポーラスステム129

12／14テーパー〕サイズ94547038206104
ρθ鱈oρaPSセメントフェモラル

4547038206111

4560148036799

4547038206128

シーディーアイ畢ポーラスステム129●〔12／14テーパー〕サイズ104560148036805

4547038206135

シーティーアイロポーラλステム135●｛12／14テーパー，サイズO

4560148035709

454フ038206142

シーディーアイ［ポーラスステム135（12／14テーパー1サイズ14560148035716

4547038206159

シーティーアイロポーラスステム135

2／14テーパー，サイズ24560148035723

4547038206166

シーティーアイロポ〜ラスステム135〔12／14テーパー1サイズ34560148035730

4547038206173

シーティーアイーポーラλステム135｛12／14テーパー，サイズ44560148035747

4547038206180

シーディーアイ皿ポーラスステム135

12／14テーパー｝サイズ54560148035754

4547038206197

シーディーアイ：ポーラスステム135。

〔12／14テーパ〜⊃サイズ64560148035761

4547038206203

4560148035η84560148035785

4547038206210

シーディーアイ［ポーラスステム135
シーディーアイ［ポーラスステム135〔12／14テーパー1サイズ7（12／14予一バー，サイズ8

シーティーアイーポーラススデム135

02／14テーパー｝サイズ94560148035792

シーディーアイ肛ポーラスステム135

112／14テーパー〕サイズ104560148035808

別表6
製品名

3DXオステオグリッブスクリュー4，5×30MM
3DXオステオグリッブスクリュー4．5×35MM
3DXオステオ

グリップスクリュー4．5×40MM

3DXオステオグリッブスクリュー4．5×45MM
3DXオステオグリッブスクリュー5．5×30MM
3DXオステオグリップスクリュー5．5×35MM
3DXオステオグリップスクリュー5．5×40MM
3DXオステオグリッブスクリュー5．5×45MM
3DXオステオグリップスクリュー5．5×50MM
3DXオステオグリップスクリュー6．5×30MM
3DXオステオグリッブスクリュー6，5×35MM
3DXオステオグリップスクリュー6，5×40MM
3DXオステオグリッブスクリュー6．5×45MM
3DXオステオグリップスクリュー6，5×50MM
3DXオステオグリッブスクリュー7．5×30MM
3DXオステオグリッブスクリュー7．5×35MM
3DXオステオグリッブスクリュー7．5×40MM
3DXオステオグリップスクリュー7．5×45MM
3DXオステオグリッブスクリュー7．5×50MM
3DXオステオグりップスクりユー7．5×55MM
3DXオステオグリップスクリュー8．5×35MM
3DXオステオグリップスクリュー8、5×40MM
3DXオステオグリップスクリュー8、5×45MM
3DXオステオグリップスクリュー8．5×50MM
3DXオステオグリッブスクリュー8．5×55MM
3DXオステオグリップスクリュー8．5×60MM

274547038206227

別表9

別表8
製品名
ρθ綿σρaPSサーフェイス

製品コード

製品コード

4547038204056 4547038204490

製品名ρθ熔oρ∂CRセメントフェモラル

製品コード4547038206234

4547038204933 4547038205374

4547038206241

4547038204063 4547038204506

4547038206258

4547038204940 4547038205381

4547038206265

4547038204070 4547038204513

4547038206272

4547038204957 4547038205398

4547038206289

4547038204087 4547038204520

4547038206296

4547038204964 4547038205404

4547038206302

4547038204094 4547038204537

4547038206319

4547038204971 45470382054
4547038204100 454フ038204544

454フ038206326

4547038204988 4547038205428

4547038206340

4547038206333

454フ038204117 4547038204551

4547038206357

4547038204995 4547038205435

4547038206364

4547038204124 4547038204568

4547038206371

4547038205008 4547038205442

4547038206388

4547038204131 4547038204575

4547038206395

454フ038205015 4547038205459

4547038206401

454フ038204148 4547038204582

4547038206418

454フ038205022 4547038205466

4547038206425

4547038204155 4547038204599

4547038206432

4547038205039 4547038205473

4547038206449

4547038204162 454フ038204605

454フ038206456

454フ038205046 454フ038205480

4547038206463

4547038204179 454フ038204612

4547038206470

4547038205053 4547038205497

4547038206487

4547038204186 4547038204629

4547038206494

4547038205060 4547038205503

454フ038206500

4547038204193 4547038204636

4547038206517

4547038205077 4547038205510

4547038206524

4547038204209 4547038204643

4547038206531

4547038205084 4547038205527

4547038206548

4547038204216 454フ038204650

4547038206555

454フ038205091 454フ038205534

4547038206562

4547038204223 4547038204667

4547038206579

4547038205107 4547038205541

4547038206585

4547038204230 4547038204674

4547038206593

4547038205114 4547038205558

4547038206609

4547038204247 4547038204681

4547038206616

4547038205121 4547038205565

4547038206623

454フ038204254 4547038204698

4547038206630

4547038205138 4547038205572

4547038206647

4547038204261 4547038204704
4547038205145 4547038205589
4547038204278 4547038204711
4547038205152 4547038205596
4547038204285 4547038204728
4547038205169 4547038205602
4547038204292 4547038204735
4547038205176 4547038205619
4547038204308 4547038204742
4547038205183 4547038205626
4547038204315 4547038204759
4547038205190 4547038205633
4547038204322 4547038204766
4547038205206 4547038205640
4547038204339 4547038204773
4547038205213 4547038205657
4547038204346 4547038204780
4547038205220 4547038205664
4547038204353 4547038204797
4547038205237 4547038205671
4547038204360 4547038204803
4547038205244 4547038205688
4547038204377 4547038204810
4547038205251 4547038205695
4547038204384 4547038204827
4547038205268 4547038205701
4547038204391 4547038204834
4547038205275 4547038205718
4547038204407 4547038204841
4547038205282 4547038205725
4547038204414 4547038204858
4547038205299 4547038205732
4547038204421 4547038204865
4547038205305 4547038205749
4547038204438 4547038204872
4547038205312 4547038205756
4547038204445 4547038204889
4547038205329 4547038205763
4547038204452 4547038204896
4547038205336 4547038205770
4547038204469 4547038204902
4547038205343 4547038205787
4547038204476 4547038204919
454フ038205350 4547038205794

4547038204483 4547038204926
4547038205367 4547038205800

28

別表10
製品名
ρθ信σρ8CRサーフェイス

製品コード
製品名
4547038201956 ρθ雌oρ∂CRサーフェイス

製品コード4547038202397

製品名ρθ儒。ηa

UCサーフェイス

製品コード4547038203325

4547038202441

4547038202885

4547038203882

4547038201963

4547038202403

4547038203332

4547038202458

4547038202892

4547038203899

4547038201970

4547038202410

4547038203349

4547D38202465

4547038202908

454フ038203905

4547038201987

454703820242フ

4547038203356

4547038202472

4547038202915

4547038203912

4547038201994

4547038202434

4547038203363

4547038202489

4547038202922

4547038203929

4547038202939

4547038203370

4547038202496

4547038203493

4547038203936

4547038202014

4547038202946

4547038203387

4547038202502

4547038203509

4547038203943

4547038202021

4547038202953

4547038203394

4547038202519

4547038203516

4547038203950

454フ038202038

4547038202960

4547038203400

4547038202526

454フ038203523

4547038203967

4547038202045

4547038202977

4547038203417

4547038202533

4547038203530

4547038203974

4547038202052

4547038202984

4547038203424

4547038202540

4547038203547

4547038203981

4547038202069

4547038202991

4547038203431

454703820255フ

4547038203554

4547038203998

4547038202076

4547038203004

4547038203448

4547038202564

4547038203561

4547038204001

454フ038202083

4547038203011

4547038203455

4547038202571

454フ038203578

4547038204018

4547038202090

4547038203028

4547038203462

4547038202588

4547038203585

4547038204025

4547038202106

4547038203035

4547038203479

4547038202595

4547038203592

4547038204032

4547038202113

4547038203042

4547038203486

4547038202601

454フ038203608

4547038204049

4547038202120
4547038202618

4547038203615

4547038202137

4547038203066

4547038202625

4547038203622

4547038202007

ρθ熔oη∂UCサーフェイス

4547038203059

4547038202144

4547038203073

4547038202632

4547038203639

4547038202151

4547038203080

4547038202649

4547038203646

4547038202168

4547038203097

4547038202656

4547038203653

4547038202175

4547038203103

4547038202663

454フ038203660

4547038202182

4547038203110

4547038202670

4547038203677

4547038202199

4547038203127

4547038202687

4547038203684

4547038202205

4547038203134

454フ038202694

4547038203691

4547038202212

454フ038203141

4547038202700

4547038203707

4547038202229

454フ038203158

454フ038202717

4547038203714

4547038202236

4547038203165

4547038202724

4547038203721

4547038202243

4547038203172

4547038202731

4547038203738

4547038202250

4547038203189

4547038202748

4547038203745

4547038202267

4547038203196

4547038202755

4547038203752

4547038202274

4547038203202

4547038202762

4547038203769

4547038202281

4547038203219

45470382027フ94547038203776

4547038202298

4547038203226

4547038202786

4547038203783

4547038202304

4547038203233

454フ038202793

4547038203790

4547038202311

4547038203240

4547038202809

4547038203806

4547038202328

4547038203257

4547038202816

4547038203813

4547038202335

4547038203264

4547038202823

4547038203820

4547038202342

4547038203271

4547038202830

4547038203837

4547038202359

4547038203288

4547038202847

4547038203844

4547038202366

4547038203295

4547038202854

4547038203851

4547038202373

4547038203301

4547038202861

4547038203858

4547038202380

4547038203318

4547038202878

4547038203875

29

別表14

別表13

別表11
製品名

KMLS−FステムARC＃09
KMLS−FステムARC＃10
KMLS−FステムARC＃11
KMLS−FステムARC＃12
KMLS−FステムARC＃13
KMLS−FステムARC＃14
KMLS−FステムARC＃15
KMLS−FステムARC＃16
KMLS−FステムARC＃17
KMLS−FステムARC＃18
KMLS−FステムARC＃19
KMLS−FステムARC CUR＃09
KMLS−FステムARC CUR＃10
KMLS−FステムARC CUR＃11
KMLS−FステムARC CUR＃12
KMLS−FステムARC CUR＃13
KMLS−FステムARC CUR＃14
KMLS−FステムARC CUR＃15
KMLS−FステムARC CUR＃16
KMしS−FステムARC CUR＃17
KMLS−FステムARC CUR＃18
KMLS−FステムARC CUR＃19

製品コード4547898254031

製品名GMK脛骨インサートCRモバイルタイプ

製品名

製品コード

7640159441670

製品コード4546912016983

ラグスクリュー

4547898254048

7640159441687

4546912016990

454フ898254055

7640159441694

4546912017003

4547898254062

7640159441700

4546912017010

4547898254079

7640159441717

4546912017027

4547898254086

7640159441724

4546912017034

4547898254093

7640159441731

4546912017041

4547898254109

7640159441748

4546912017058

4547898254116

7640159441755

4546912017065

4547898254123

7640159441762

4546912017072

4547898254130

7640159441779

4547898254147

7640159441786

4547898254154

7640159441793

4546912017102

454789825416て7640159441809

4546912017119

4547898254178

7640159441816

4546912017126

454フ898254185

7640159441823

4546912017133

4547898254192

7640159441830

4546912017140

4547898254208

7640159441847

4546912017157

4547898254215

7640159441854

4547898254222

7640159441861

4546912017164
4546912017171

4547898254239

7640159441878

4547898254246

7640159441885

4546912017089
アンチローテーションラグスクリュー

4546912017096

7640159441892
7640159441908

製品名

製品名

製品コード

フ640159441922

オートフィックスダブルスレッドスクリューφ2．Omm

製品コードフ640159441939

4560245672524
4560245672531

4544607468390

7640159441946

4560245672548

4544607468406

7640159441953

4560245672555

4544607468413

7640159441960

4560245672562

7640159442004

4560245672579

4544607468437

7640159442011

4560245672586

4544607468444

7640159442028

4560245672593

4544607468451

7640159442035

4560245672609

454460フ468468

7640159442042

4560245672616

4544607468475

7640159442059

4544607468482

7640159442066

4544607468499

7640159442073

4560245672647

4544607468505

7640159442080

4544607468512

フ640159442097

4560245672654
4560245672661

4544607468529

フ640斗59442103

4560245672678

4544607468536

7640159442110

4560245672685

4544607468543

7640159442127

4544607468550

7640159442134

4544607468567

7640159442141

4560245672692
4560245672708
4560245672715

4544607468574

7640159442158

4560245672722

454460フ468581

7640159442165

4544607468598

7640159442172

4544607468604

7640159442189

4560245672753

4544607468611

7640159442196

4544607468628

7640159442202

4560245672760
4560245672777

別表12NS−51101
NS−64030
NS−64031
NS−56302
NS−66302
NS−64035
NS−60030
NS−54052
NS−68308
NS−68410
NS−56304
NS−56315
NS−66306
NS−66307
NS−66309
NS−67602
NS−56330
NS−51004
NS−51012
NS−51010
NS−51104
NS−50807
NS−P51014
NS−P51016

別表157640159441915

4544607468420

GMK脛骨インサートUCモバイルタイブ

4560245672623
オートフィックスダブルスレッドスクリューφ2，5mm

4560245672630

4560245672739
オートフィックスダブルスレッドスクリューφ3、Omm

4560245672746

7640159442226

4560245672784
4560245672791

7640159442233

45602456フ2807

7640159442240

4560245672814
4560245672821

7640159442219

7640159442257
7640159442271

4560245672838
4560245672845

7640159442288

4560245672852

7640159442295

4560245672869

7640159442264

4560245672876
4560245672883
オートフィックスダブルスレッドスクリューφ4，0mm

4560245672890
4560245672906
45602456了2913

4560245672920

4560245672937
4560245672944
4560245672951

4560245672968
4560245672975
4560245672982
4560245672999
4560245673002
4560245673019
4560245673026
4560245673033
4560245673040

2n

別表16

別表18

別表17
製品名

MaxAn1レベルフィックスドプレート

MaxAn2レベルフィックスドブレート

製品コード4560229987460

MaxAnフィックスドスクリュー4560229988269

製品名
ゴアCTAG胸部大動脈ステントグラフトシステム

製品コード4993024008182

4560229988283

4993024008199

4560229987484

4560229988306

4993024008205

4560229987491

4560229988320

4993024008212

4560229987507

4560229988344

4993024008229

4560229987514

4560229988368

4993024008236

456022998フ521

4560229988382

4993024008243

4560229987538

4560229988405

4993024008250

4560229987545

4560229988429

4993024008267

4560229987552

4560229988443

4993024008274

4560229987569

4560229988467

4993024008281

4560229987576

4560229988481

4993024008298

4560229987583

4560229988504

4993024008304

4560229987590

4560229988528

4993024008311

4560229987651

4560229988542

4993024008328

4560229987668

4560229988566

4993024008335

4560229987675

4560229988580

4993024008342

4560229987682

4560229988603

4993024008359

4560229987699

4560229988627

4993024008366

4560229987705

4560229988641

4993024008373

4560229988665

4993024008380

MaxAnバリアブルスクリュー4560229987729

4560229988689

4993024008397

4560229987736

4560229988702

4993024008403

4560229987743

4560229988726

4993024008410

4560229987750

4550229988740

4993024008427

4560229987767

4560229988764

4993024008434

4560229987774

4560229988788

4560229987781

4560229988801

4560229987798

4560229988825

4560229987804

4560229988849

4560229987811

4560229988863

4560229987910

4550229988887

4560229987927

4560229988900

4560229987934

4560229988924

4560229987941

4560229988948

4560229987958

4560229988962

4560229987965

4560229988986

4560229987972

4560229989006

4560229987989

4560229989020

4560229987996
4560229988009

MaxAn4レベルフィックスドプレート

製品コード4560229987477

4560229987712

MaxAn3レベルフィックスドプレート

製品名4560229989044
MaxAnブラントフィックスドスクリュー4560229988276

4560229988016

4560229988290

4560229988023

4560229988313

4560229988030

4560229988337

456022998804フ

4560229988351

4560229988054

4560229988375

4560229988061

4560229988399

45602299880フ8

4560229988412

4560229988085

4560229988436

4560229988115

4560229988450

4560229988122

4560229988474

4560229988139

4560229988498

4560229988146

4560229988511

4560229988153

4560229988535

4560229988160

4560229988559

4560229988177

4560229988573

4560229988184

456022998859フ

4560229988191

4560229988610

4560229988207

4560229988634

4560229988214

4560229988658

4560229988221

MaxAnブラントバリアブルスクリュー4560229988238

4560229988672
4560229988696

4560229988245

4560229988719

4560229988733
4560229988757
4560229988771

4560229988795
4560229988818
4560229988832

4560229988856
4560229988870
4560229988894
4560229988917
4560229988931

4560229988955
4560229988979

4560229988993
4560229989013
4560229989037
4560229989051

31

別表20

別表19
製品名
2、7mmコーチイカルスクリュ一口ッキング

3．5mmコーティカルスクリューロッキング

製品コード

製品コード

製品名

4562336042247

4546540679949

4562336041905

4562336042254

4546540679956

4562336041912

4562336042261

4546540679963

4562336041929

4562336042278

4546540679970

4562336041936

4562336042285

4546540679987

4562336041943

4562336042292

4546540679994

4562336041950

4562336042308

4546540680006

4562336041967

4562336042315

4546540680013

4562336041974

4562336042322

4546540680020

4562336041981

4562336042339

4546540680037

4562336041998 3．5mmコーティカルスクリュー

4562336042889

4546540680044

4562336042001

4562336042896

4546540680051

4562336042018

4562336042902

4546540680068

4562336042025

4562336042919

4546540680075

4562336042032

4562336042926

4546540680082

4562336042049

4562336042933

4546540680099

4562336042056

4562336042940

4546540680105

4562336042063

4562336042957

4546540680112

4562336042070

4562336042964

4546540680129−

4562336042087

4562336042971

4546540680136

4562336042605

4562336042988

4546540680174

4562336042612

4562336042995

4546540680181

4562336042629

4562336043008

4546540680198

4562336042636

4562336043015

4546540680204

4562336042643

4562336043022

4546540680211

4562336042650

4562336043039

4546540680228

4562336042667

4562336043046

4546540680235

4562336042674

4562336043053

4546540680242

4562336042681

4562336043060

4546540680259

4562336042698

4562336043077

4546540680266

4562336042704

4562336043084

4546540680273

45623360427
4562336042728

4562336043091

4546540680280

4562336043107

4546540680297

4562336043114
4562336043121
4562336042742
4蔓62336042759 3．5mmコーティカルスクリューロープロファイル 4562336042346
4562336042353
4562336042766
4562336042360
4562336042773
4562336042377
4562336042780

4546540680303

4546540680365

4562336042827

4562336042384
4562336042391
4562336042407
4562336042414

4562336042797
4562336042803
4562336042810
4562336042834

4562336042421

4562336042841

4562336042438

4562336042858

4562336042445

4562336042865

4562336042452

4562336042872
4562336043145

4562336042469
4562336q42476
4562336042483

4562336043152

4562336042490

4562336043169
4562336043176

4562336042506
4562336042513

4562336043183

4562336042520

4562336043190

4562336042537

4562336043138

4562336043206

4562336042544

4562336043213

4562336042551

4562336043220

4562336042568

4562336043237

4562336042575
4562336042582
4562336042599

4562335043244
4562336043251

4562336043268
4562336043275
4562336043282
4562336043299
4562336043305
4562336043312
4562336043329
4562336043336
4562336043343
4562336043350
4562336043367
4562336043374
2．7mmコーティカルスクリュー

製品コード4546540679932

4562336042230

4562336042735

4．Ommキャンセラススクリューロッキング

製品名

ANCHOR−Cケージ

4562336041882 2．7mmコーティカルスクリュー
4562336041899

4562336042094
4562336042100
4562336042117
4562336042124
4562336042131

4562336042148
4562336042155
4562336042162
4562336042179
4562336042186
4562336042193
4562336042209
4562336042216
4562336042223

2ク4546540680310
4546540680327
4546540680334
4546540680341

4546540680358
4546540680372

別表21

別表22
製品名

アクソスロッキングスクリュー

製品コード4546540685797

製品コード4546540685513

4546540685803

4546540685520

4546540685810

4546540685537

4546540685827

4546540685544

4546540685834

4546540685551

4546540685841

4546540685568

4546540685858

4546540685575

4546540685865

4546540713070

4546540685872

454654071308フ

4546540685889

4546540713094

4546540685896

4546540713100

4546540685902

4546540685582

4546540708748

4546540685599

4546540708755

4546540685605

4546540708762

4546540685612

4546540708779

4546540685629

4546540708786

4546540685636

4546540708793

4546540685643

4546540685919

4546540713117

4546540685926

4546540713124

4546540685933

4546540713131

4546540685940

4546540713148

4545540685957
4546540685964
4546540685971

4546540685988
4546540685995
4546540686008
アクソス皮質骨スクリュー

製品名
アクソスTi脛骨近位外側プレート

4546540708809
4546540708816
4546540686299
4546540686305
4546540686312
4546340686329
4546540686336
4546540686343
4546540686350
454654068636フ

4546540686374
4546540686381

4546540686398
4546540686404
4546540686411

4546540686428
4546540686435
4546540686442
4546540686459
4546540686466
4546540686473
4546540686480
454654068合497

4546540686503
4546540686510
4546540686527
4546540686534
4546540686541

4546540686558
4546540686565
4546540708823
4546540708830
4546540フ08847

4546540708854
4546540708861

33

別表23
製品名
アクソスロッキングスクリュー

製品コード4546540686022

4546540708717

4546540686039

4546540708724

4546540686046

4546540708731

4546540686060
4546540686077
4546540686084
4546540686091
454654068610フ

4546540686114
4546540686121

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4546540686169
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45465406も6206

4546540686213
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4545540686237
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4546540686268
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4546540686282
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4546540686589
4546540686596
4546540686602
45465406866；94546540686626
4546540686633
4546540686640
4546540686657
4546540686664
4546540686671

4546540686688
4546540686695
4546540686701

4546540686718
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4546540686732
4546540686749
4546540686756
4546540686763
4546540686770
4546540686787
4546540686794
4546540686800
4546540686817
4546540686824
4546540686831
4546540686848
4546540708878
4546540708885
4546540708892
4546540708908
4546540708915
4546540708922
4546540708939
4546540708946
4546540708953
4546540708960
4546540708977
アクソス海綿骨スクリュー

製品コード4546540708700

4546540686053

アクソス皮質骨スクリュー

製品名

4546540686015 アクソス海綿骨スクリュー

4546540685377
4546540685384
4546540685391
4546540685407
4546540685414
4546540685421
4546540685438
4546540685445
4546540685452
4546540685469
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4546540685483
4546540685490
4546540685506
4546540フ08632

4546540708649
4546540708656
4546540708663
4546540708670
4546540708687
4546540708694

34

別表24

別表25
製品名

ARlA

製品コード

製品コード

製品名

4546540708991 4546540711212

レディメイドメツシュ

製品コード

製品コード

4560348394446 4560348395596

4546540709004 4546540711229

4560348394453 4560348395597

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4546540709028 4546540710628

4560348394460 4560348395598

4546540709035 4546540710635

4560348395108 4560348396006

4546540フ09042 4546540710642

4560348395115 4560348396013

4560348394477 4560348395599

4546540709059 4546540710659

4560348395122 4560348396020

4546540709066 4546540710666

4560348395139 4560348396037

4546540709073 4546540710673

4560348395146 4560348396044

4546540709080 4546540710680

4560348395153 4560348396051

4546540709097 4546540710697

4560348395160 4560348396068

4546540709103

4546540710703

4560348395177 4560348396075

4546540709110 4546540710フ104546540709127 4546540710727

4560348395184 4560348396082

4546540709134 4546540710734

4560348395207 4560348396105

4546540709141

4546540710741

4560348395214 4560348396112

4546540709158

4546540710758

4560348395221

4560348395191

4560348396099

4560348396129

4546540709165 4546540710772

4560348395238 4560348396136

4546540709172 4546540710789

4560348395245 4560348396143

4546540709189 4546540710796

4560348395252 4560348396150

4546540709196 4546540710802

4546540709202 4546540710819

4560348395269 456034839616フ
4560348395276 4560348396174

4546540709219

4546540710826

4560348395283 4560348396181

4546540709226 4546540710833

4560348395290 4560348396198

4546540710840

4560348395306 4560348396204

4546540709240 4546540710857

4546540709233

4546540710864

4560348395313 45603483962
4560348395337 4560348396228

4546540709264 4546540710871

4560348395344 4560348396235

4546540709271

4546540710888

4560348395351

4546540709288

4546540710895

4560348395368

4546540フ09295

4546540710901

4560348395375

4546540フ09301

4546540710918

4546540709257

4560348395382

4546540フ09318

4560348395399

4546540709325

4560348395405

4546540フ09332

4560348395412

4546540709349

4560348395429

4546540709356

4560348395436

4546540709363

4560348395443

4546540709370

4560348395450

4546540709387

4560348395467

4546540709394

4560348395474

4546540709400

4560348395481

4546540709417

4560348395498

4546540709424

4560348395504

4546540709431

4560348395511

4546540709448

4560348395528

4546540709455

4560348395535

4546540709462

4560348395542

4546540709479

4560348395559

4546540709486

4560348395566

4546540709493

4560348395573

4546540709509

4560348395580

4546540709516

4560348395597

4546540709523

4560348395603

4546540709530

4560348395610

4546540709547

4560348395627

4546540709554

4560348395634

4546540709561

4560348395641

4546540709578

4560348395658

4546540709585

4560348395665

4546540710932

4560348395672

4546540710949

4560348395689

4546540710956

4560348395696

4546540710963

4560348395702

4546540710970

4560348395719

454654071098フ

4560348395726

4546540710994

4560348395733

4546540711007

4560348395740

4546540711014

4560348395757

45465407 021
4546540711038

4560348395764

4546540711045

4560348395788

4560348395771

4546540711052

4560348395795

45465407

069

4560348395801

45465407 076
4546540711083

4560348395818
4560348395825

4546540フ11090

4560348395832

4546540711106

4560348395849

4546540711113

4560348395856

4546540711120

4560348395863

4546540711137

4560348395870

4546540711144

4560348395887

4546540711151

4560348395894

45465407 168
4546540711175

4560348395591

4560348395592

4546540711182

4560348395593

4546540フ11199

4560348395594

4546540711205

4560348395595

354560348396242

60

U0
U0
U0
U0

U0
U0

U0
U0
U0
U0

U0
U0

U0

U0

U0
U0
U0
U0
U0
U0

U0

U0
U0
U0

U0
U0
U0
U0
U0

U0
U0
U0
U0

U0
U0
U0

36

別表27
刀 つく
製品コード

製品名
ブロスベースP口F

AnatomiodO

タイプ7x7x19mm

4046963了75223

ブロスペースPLIF

AnatomicalO

タイプ9x7x19mm

4046963775230

ブ回スペースPLIF

Anatom…calO●タイブフx7x22mm

4046963775247

ブロスベースPロF

Anatomioal

O』タイプ8x7x22mm

4046963775254

ブロスペースPLIF

AnatomicalO4046963775261

プロスベースPUF

AnatomloalO

タイブ9x7x22mm
x22mm

4046963775278

タイプ10x8x22mm

4046963775285

タイブ9x

ブロスペースPt』FAmtomic■Og

ブロスベースPL：FAn●tomlcd

O●タイブ11x

gx22mm4046963975005

ブロスペースPロF

O●タイブ12xg

x22mm

4046963フ75292

O●タイプ13xgx22mm

40469639フ5012

An3tomical

ブロスペースPロFAnatomical

ブロスベースPLIF

Anatomioal5

ブロスペースP」1F

Anatomioal5』タイブ9x7x19mm

ブロスペースPL：F

An欲omical5

ブ回スベースPUF

An3tomioa15
Anatomlcal54046963775391

40469635407

タイブ7x7x22mm 4046963775414

Anatomloal5。タイブ8x7x22π、m

プロスベースP」：F
ブロスペースP」：F

タイブ7x7x19mm

タイブ9x7x22mm

タイブ9x

g

x22mm

4046963775421
40469637フ5438

4046963775445

プロスペースPロFAn■tomicol5

タイブ1Dx8x22mm

4046963775452

ブロスペースPロFAn寵omio■5

タイブ11x9x22mm

40469639フ5029

An賦omio■5。タイブ12x9x22mm

4046963775469

ブロスベースPロF

ブロスペースPLIFAn■tomic■5

タイブ13×9x22mm

4046963975036↑

U04174185296306307418529529630741841852963073074

製品コード舗禰禰瑚蹴糊禰禰蹴禰縄禰禰蹴縄粥禰禰鳩禰縄糊鵬㎜禰禰禰踊禰禰陶糊講鵠禰禰禰禰鵬禰粥蹴禰蹴縄粥禰㈱禰蹴禰禰粥㎜蹴㈱禰糊禰縄蹴糊

レディメイドメッシュ

灘㎜綴灘灘潔翻灘器灘器器器潔舗欝欄㎜撮器舗欝器器㎜器舗器器㎜灘灘櫛欝灘

製品名

0・6
06
06
065
65
065
60
60
60
605
605
605
606
06
06
06
065
65
065
60
60
60
5
545
54
545
54
545
54
545
5U45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
54
54
45
44
45
45
44
45
44
45
44
45
45
44
45
4
4
4
404
404
4
4
45
4：
4
−
4
−
−
4
−
−0圃
隣04
4
4
45
45
44

別表26

別表28
製品名
ストレートロッド

製品コード4580146704889
4580146704896
4580146704902
4580146フ04919

4580146704926
4580146704933
4580146704940
4580146704957
4580146704964
4580146704971

4580146704988
4580146704995
4580146705008
4580146705015
4580146705022
4580146フ05039

4580146705046
4580146705053
4580146705060
45BO146705077
4580146705084
4580146705091

4580146705107
4580146705114
4580146705121

4580146705138
4580146705145
4580146705152
4580146705169
4580146705176

別表29

別表30
製品名

四フッ化エチレン樹脂布

製品コード

製品コード

4944287993098 4944287992213
4944287993081

製品名
ポリエステル製布製品コード4944287991490

4944287992206

4944287991483

4944287993074 4944287992190

4944287991476

4944287993067 4944287992183

4944287991469

4944287993050 4944287992176

4944287991452

4944287993043 4944287992169

4944287991445

4944287993036 494428フ992152
4944287993029 4944287992145

4944287991421

4944287993012 4944287992138

4944287991414

4944287993005 4944287992121

4944287991407

4944287992992 4944287992114

4944287991391

4944287992985 4944287992107

4944287991384

4944287991438

4944287992978 4944287992091

4944287991377

4944287992961

4944287992084

4944287991360

4944287992954 494428了992077
4944287992947 4944287992060

494428フ991353

494428フ992930 4944287992053

4944287991339

4944287992923 4944287992046

4944287991322

4944287992916 4944287992039

4944287991315

4944287992909 4944287992022

4944287991308

4944287992893 4944287992015

4944287991292

4944287991346

494428フ992886 4944287992008

4944287991285

4944287992879 4944287991995

4944287991278

4944287992862 4944287991988

4944287991261

4944287992855 4944287991971

4944287991254

4944287992848 4944287991964

4944287991247

4944287992831

4944287991957

4944287991230

4944287992824 4944287991940

4944287991223

4944287992817 4944287991933

4944287991216

494428フ992800 4944287991926

4944287991209

4944287992794 494428フ991919
4944287992787 4944287991902
4944287992770 4944287991896
4944287992763 4944287991889
4944287992フ56 494428フ991872

4944287992749 4944287991865

別表31
製品名
四フッ化エチレン樹脂布

製品コード4944287991193

4944287992732 4944287991858

4944287991186

4944287992725 494428フ991841
4944287992718 494428フ991834

4944287991162

494428了992701

4944287991179

494428フ991827

4944287991155

4944287992695 4944287991810

4944287991148

4944287992688 4944287991803

4944287991131

4944287992671

4944287991124

4944287991797

4944287992664 4944287991780

494428799111フ

4944287992657 494428フ991773
4944287992640 4944287991766

4944287991100

4944287992633 4944287991759

4944287991087

4944287991094

4944287992626 4944287991742

4944287991070

4944287992619 4944287991735

4944287991063

4944287992602 4944287991728

4944287991056

4944287992596 4944287991711

4944287991049

4944287992589 4944287991704

4944287991032

4944287992572 4944287991698

4944287991025

4944287992565 4944287991681

4944287991018

4944287992558 4944287991674

494428フ991001

494428フ992541

4944287991667

4944287992534 4944287991650
4944287992527 4944287991643
4944287992510 4944287991636
4944287992503 4944287991629
4944287992497 4944287991612
494428フ992480 4944287991605

4944287992473 4944287991599
4944287992466 4944287991582
4944287992459 4944287991575
4944287992442 4944287991568
4944287992435 4944287991551
494428フ992428 4944287991544
494428フ992411

4944287991537

4944287992404 4944287991520
494428フ992398 4944287991513

4944287992381

4944287991506

4944287992374
4944287992367
4944287992350
4944287992343
4944287992336
4944287992329
4944287992312
4944287992305
4944287992299
4944287992282
4944287992275
4944287992268
4944287992251

4944287992244
494428フ992237

4944287992220

37

別表34

別表32
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト

製品コード

製品名

製品コード

4993024008571

4560222158430

ミニオムニアーチFM

4993024008588

4560222158447

4993024008618

4560222158454

4993024008625

4560222158461

4993024008632

4560222158478

4993024008649

4560222158485

4993024008656

4560222158492

499302400868フ

4560222158508

4993024008694

4560222158515

4993024008724

4560222158522

4993024008731

4560222158539

4993024008748

4560222158546

4993024008755

4560222158553

4993024008762

4560222158560

4993024008779

4560222158577

4993024008フ86

4560222158584

4993024008793

4560222158591

4993024008809

4560222158607

4993024008816

4560222158614

4993024008823

4560222158621

4993024008830

4560222158638

4993024008847

4560222158645

4993024008854

4560222158652

4993024008861

4560222158669

4993024008878

4560222158676

4993024008885

4560222158683

4993024008892

4560222158690

4993024008908

4560222158706
4560222158713
4560222158720
4560222158737
4560222葦58744

別表33
製品名
ゴアブロパテンバスキュラーグラフト

製品コード4560222158751

4993024008441

4560222158768

4993024008458

4560222158775
4560222158782

4993024008465
4993024008472

4560222136193

マイクロアーチV

4993024008489
4993024008496
4993024008502
刀『弓又
別表35

4993024008519
4993024008526

製品コード

製品名
TQ

HK

4560248676963

STD

TQ

HK

4560248676970

LO

TQ

4993024008533

L3R

デイモンQ

O22

十7／十5／O

STD

4993024008540

L3LデイモンQ

O22

十7／十5／O

4993024008557

し3RデイモンQ

O220／十5／O

4993024008595

HK 45602486フ6987
4560248676994
L3LデイモンQ O22 0／十5／O
LO TQ HK
4560248677007
L3RデイモンQ O22 十13／十5／O HI TQ HK

4993024008601

L3LデイモンQ

O22十13／十5／O

4993024008663

L4RデイモンQ

4993024008670

L4LデイモンQ

O22−12／＋4／O

STD

TQ

4993024008700

L4RデイモンQ

O22

HI

TQ

499302400871フ

L4LデイモンQ

O22−5／十4／O

HI

TQ

HK

4560248677052

4993024008915

L5RデイモンQ

O22」17／十4／O

STD

TQ

HK

4560248677069

4993024008922

L5LデイモンQ

O22−17／十4／O

STD

TQ

4993024008939

U3RデイモンQ

O22十7／十5／O

STD

4993024008946

U3LデイモンQ

O22十7／十5／O

STD

HK 456024867フ076
TQ HK 4560248677083
TQ HK 4560248677090

4993024008953

U3RデイモンQ

O22−9／十5／O

LO

TQ

HK

4560248677106

4993024008960

U3LデイモンQ

O22−9／＋5／O

LO

TQ

HK

4560248677113

4993024008977

U3RデイモンQ

O22

十11／十5／O

HI

TQ

HK

4560248677120

4993024008984

U3LデイモンQ

O22

十11／十5／O

HI

TQ

HK

4560248677137

4993024008991

U4＆5R

4993024009004

U4＆5LデイモンQ

4993024009011

L4RデイモンO

G−OFF

O22

4993024009028

し4LデイモンO

G−OFF

O22

4993024009035

L4RヂイモンO

G−OFF

O22

−5／十4／O

H：TQ

HK

4560248677182

L4LデイモンQ

G−OFF

O22

−5／＋4■O

H【TqHK

LsRデイモンO

G−OFF

O22

−17／十4／O

STD

TO

HK

45602486 199
4560248677205

LsLデイモンQ

G−OFF

O22

−17−十4／O

STD

TO

HK

4560248677212

STD

TO

HK

4560248677229

4993024008564

U4乱5R−12／十4／O

テ＝イモンO

デイモンO

U4＆5LデイモンO

38

O22

HI

STD

−5／十4／O

O22

G−OFF

HK 4560248677038
4560248677045

HK

TO

HK

4560248677144

STD

TQ

HK

4560248677151−12／十4／O

STD

TO

HK

4560248677168−12／＋4／O

STD

TOHK

4560248677175

O22
O22

HK 45602486フ7014
4560248677021

HK

STD

−11／十2／O

O22−11／十2／O

G−OFF

TQ
TO

−11／十2■O−11／十2／O

STD

TO

HK

4560248677236

添付資料2

保医発1031第1号
平成25年10月31日

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（

公

印

省

略

）

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について

下記の通知の一部を別添のとおり改正し、平成25年11月1日から適用することとする
ので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られたい。
記

別添1「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について

別添2

r特定保険医療材料の定義について」の一部改正について（平成24年3月5日保医発0305第8号）

圃
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について
1

1の3の（46）のイを次のように改める。

イ

植込型脳・脊髄電気刺激装置
a 植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用）は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、 1回の手術に対し2個を限度として算定できる。
1

n
皿

b

振戦
パーキンソン病に伴う運動障害
ジストニア

植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。

「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3，月5目

圃保医発0305第8号）．の一部改正について
1

別表のHの087の（3）の③のアを次のように改める。

ア パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効
果を目的として使用するものであること。

一

（参考）

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5目保医発0305第5号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）

改 正 後
1 診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定方法告示」という。）別表第」医科診療報酬点数表に関する事項

1

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下r算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項

33

在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）

在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）

現行に係る取扱いに係る取扱い（4④（4の脊髄刺激装置用リード、植込型脳・脊髄電気刺激装置

脊髄刺激装置用リード、植込型脳・脊髄電気刺激装置

ア（略）

ア（略）

イ

イ

植込型脳・脊髄電気刺激装置
a 植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用）は、薬物療法によ

植込型脳・脊髄電気刺激装置a

植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用＿塑L）は、益って十分な治療効果の得られない以下のいずれか2症状の軽減を目的に使用した場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定

一キンソン病又はできる。

場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定できる。

i

振戦

通

ジストニア

（削除）

態性振戦に

乙う振戦マ・薬物療法によって十分な治療効果の得られない振戦等の症状の軽減を目的に使用したb

植込型脳・一一髄電気刺激

振戦軽減用（16極以上用）充電

式は薬療法によって十△な治療効果の得られない以下みい
ずれかの症の軽減を目的に使用した場合に、1回の手術に対し

雌

th

b

植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場
合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定で
きない。

ジストニア

ユ

植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場
合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定で

きない。

（参考）

「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5目保医発0305第8号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）

改

正

後

現

（別表）

（別表）

II

II

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

087植込型脳・脊髄電気刺激装置（1）〜（2）（田各）（3）機能区分の定義
①〜②

（略）

③振戦軽減用（4極用）

行

医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

087植込型脳・脊髄電気刺激装置（1）〜（2）（略）（3）機能区分の定義
①〜②

（略）

③振戦軽減用（4極用）

次のいずれにも該当すること。

次のいずれにも該当すること。

ア パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。

ア パーキンソン病又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。

イ

イ

④〜⑦

（略）

（略）

④〜⑦

（略）
（略）