学校における食物アレルギー対応
ヒヤリハット・ヒント事例集

平成 2９年 3 月改訂

東京都教育庁地域教育支援部義務教育課

学校における食物アレルギー対応

ヒヤリハット・ヒント事例集

児童生徒の食物アレルギー対応について、様々な事例を参考に、各学校の実情に応じて、アレルギー対応を工夫しましょう。

◆

・・各学校における取組事例！ ・・各学校におけるヒヤリハット事例◎ ・・取組のポイント【確認すべき資料・通知】・「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」
平成 20 年 3 月 財団法人日本学校保健会（文部科学省監修）
・「学校給食における食物アレルギー対応指針」
平成 27 年 3 月 文部科学省
・「学校における食物アレルギー対応について（通知）」平成２８年３月３１日付２７教地義第１６２４号
食物アレルギー対応の体制整備（校内の組織体制の整備、食物アレルギー対応の役割
分担の明確化、給食提供における複数確認や手順の明確化等）や校内研修と緊急時の体制整備等について通知している。

目 次
Ⅰ

校内体制について１

教職員間の情報共有・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１（１）定期的な情報共有・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１＜ヒヤリハット事例＞
年度当初に／月の初めに＜定期的な情報共有に関する取組事例＞（２）給食提供に係る確認体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２＜ヒヤリハット事例＞
不十分な確認体制＜給食提供に係る確認体制整備の取組事例＞（３）担任不在時の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２＜ヒヤリハット事例＞
担任不在時①／担任不在時②／担任不在時③＜担任不在時の対応の取組事例＞（４）緊急時体制整備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３＜緊急時体制整備の取組事例＞（５）エピペン®保管・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４＜エピペン®保管の取組事例＞
２

校内研修と緊急時対応訓練・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４＜取組事例＞
３

子供・保護者への周知徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５（１）保護者への周知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５（２）子供への啓発・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

Ⅱ

給食について
１

献立作成・給食調理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６（１）献立作成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６＜ヒヤリハット事例＞
ア

複雑なアレルギー対応献立／五目チャーハン

かき揚げ
イ

ヒヤリハットのあった献立名・食品名（例）ウ

献立表記載漏れ・転記間違い等
献立表誤記入と栄養士不在エ／調理手配表の誤記入／献立表への記載不足

献立変更／献立変更②

献立変更①（２）食品・原材料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９＜ヒヤリハット事例＞
ア

発注・納品／小松菜・ほうれん草

ベーコン
イ／白菜キムチ

原材料の確認
練り製品①

ウ／がんもどき／練り製品②／パン粉／魚卵（小魚）

混入
じゃこ

／海藻

（３）調理関連・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０＜ヒヤリハット事例＞
アレルギー対応食の取分け忘れ／別の料理に入ってしまった／聞き間違い＜調理時のヒント＞
２

盛付・配膳・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１（１）児童生徒の名前・名札等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１＜ヒヤリハット事例＞
氏名の記入間違い／名札の貼り間違い／同姓（２）配膳車への載せ間違い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２＜ヒヤリハット事例＞
置き間違い／普段と異なる配膳車の配置（３）アレルギー対応食の配膳・受渡し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２＜ヒヤリハット事例＞
教卓／バインダー

（４）教室での配膳・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３＜ヒヤリハット事例＞
普通食のおたま／食缶の蓋／隣の食缶に…

／一つの皿に複数の料理を盛り合わせる場合／おかずのおまけ／本人は大丈夫と言ったが…

＜配食・配膳時のヒント＞（５）通常時の給食と異なる場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５＜ヒヤリハット事例＞
ア

ランチルーム給食
アレルギー対応食が見当たらないイ／ランチルームでバイキング給食

その他の通常と異なる時＜ヒヤリハット事例＞／授業が長引いた

午後校内行事がある日＜通常と異なる時のヒント＞（６）変更・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１６＜ヒヤリハット事例＞
欠席連絡／途中から登校（７）持参食の対応／年度途中のアレルギー内容変更

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７＜ヒヤリハット事例＞
持参食を忘れた３

給食時間中／牛乳の誤配膳・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７（１）おかわり ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７＜ヒヤリハット事例＞
疑わしきは…

／トレーの色の違いに気付かなかった／残してはいけないと思った（２）給食中の思いがけないヒヤリハット ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８＜ヒヤリハット事例＞
すりごま４／牛乳開封時／牛乳を拭いた雑巾／形が崩れてわからなかった

その他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９（１）未把握のアレルギー原因食物による発症 ・・・・・・・・・・・・・・・・・１９＜事例＞
新規のアレルギー原因食物で･･･／海外からの転入生／「給食で出るとは思わなかった」／アレルギーの既往がない児童

（２）持参食による発症・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
＜事例＞
持参食①

／持参食②

（３）摂取可能になった原因食物による発症・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０＜事例＞
乳製品を摂りすぎた

Ⅲ

給食以外の場面１

校外学習・宿泊行事について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１＜ヒヤリハット事例＞
宿泊施設の食事／修学旅行での班行動／エピペン®を忘れた＜校外学習等に関する取組事例＞
２

その他の場面にて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２（１）家庭科の調理実習時＜ヒヤリハット事例＞
ベーコンに卵白が･･･／他の生徒と一緒の調理器具で･･･（２）その他注意する必要がある場面／卵が跳ねた・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２＜ヒヤリハット事例＞
教材の小麦粘土が･･･／理科の実験で／朝食の牛乳で＜その他の場面での取組事例＞
３

新規発症・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３＜ヒヤリハット事例＞
初めてのキウイフルーツ

Ⅰ

校内体制について１

教職員間の情報共有（１）定期的な情報共有（4 月当初、学期始め、毎月、毎日等、定期的な確認）＜ヒヤリハット事例＞！

年度当初に
年度当初、アレルギー対応食に付ける名札が進級前のクラスの表示のままになっており、対応食が別のクラスに渡ってしまったが、すぐ間違いに気付き、対応できた。
月の初めに

!

ある月の初日に担任が体調不良で休んだため、給食時間は補教の教員が対応したが、その月のアレルギー対応表が掲示されておらず、給食センターに対応方法を確認しながら配膳をした。
＜定期的な情報共有に関する取組事例＞◆

各学期始めに食物アレルギーの事故予防のため、給食提供に係る手順確認を行っている。

◆

毎月必ず、管理職・栄養士・養護教諭・担任でアレルギー献立打合せを行い、１か月の献立表から原因食物となる食材等の対応（除去・提供なし）を確認の上、保護者に対応表を渡している。

◆

毎朝の職員会議で、栄養士がその日に対象児童と原因食物を全職員に周知している。

◆

保護者の承諾を得た上で、対象児童の献立表をクラスや職員室に掲示することにより、全教職員へ周知し、担任以外の教職員も把握できるようにしている。

◆

毎月、クラス掲示用の献立表にクラスごとに、対応食の配膳がある日をマークしたものを配布している。

◆

アレルギー対応に関する情報の共有をする場合に、元の資料をコピーするなど、できる限り転記する回数をできるだけ少なくし、転記ミスが起こらないように工夫している。

◆

給食献立表は各教室の同じ場所に掲示する。

【取組のポイント】◎

いつでも誰でも食物アレルギーに適切に対応ができるよう、校内のルールや児童生徒の状況について、教職員間の情報共有を確実に実施することが重要である。

1

（２）給食提供に係る確認体制＜ヒヤリハット事例＞！

不十分な確認体制
アレルギー対応食の配膳が、栄養士一人の担当になっていて、配膳の間違いがあった。
担任が喫食前に誤配膳に気付いたため、事故の発生に至らなかった。

⇒ この後、栄養士だけでなく、複数で確認するよう体制を整備した。
＜給食提供に係る確認体制整備の取組事例＞◆

毎月の詳細な献立の確認については、栄養士１人のみで行うのではなく、管理職、養護教諭、担任、保護者等の複数名で行っている。

◆

栄養士不在時には、給食保健部会が中心となり、確認している。

◆

給食の調理委託業者に対し、調理・配食・クラス受渡し時の各段階で、チェックを行う
よう仕様書に業務を記載している。

◆

アレルギー対応食の調理・配食・配膳の際、対応確認表に基づき、2 名以上で確認している。

◆

アレルギー対応食の受渡しの際、調理員が担任に対応内容の説明と指差し確認をしている。

◆

給食指導の際、担任以外の教職員を各クラスに配置し、担任の確認漏れを防げるよう
複数の教職員でしっかり確認できる体制をとっている。

（３）担任不在時の体制＜ヒヤリハット事例＞！

担任不在時①
担任が不在時の給食で、本来ならクラスでサラダにドレッシングをかける前に、アレ

ルギー対応食用サラダを、食缶から取り分けることになっていたが、補教の教員にその対応が伝わっておらず、全部にドレッシングをかけてしまった。
本人が食べる直前にドレッシングがかかっていることに気付いたため、誤食を防ぐことができた。
！

担任不在時②
担任が他の児童のケガの対応で給食配膳時に教室を不在にしており、アレルギー対応
食が運搬車に置いてあるにもかかわらず、当日アレルギー対応をすべき児童に普通食が配膳された。食べる前に本人が気付いたため、誤食を防ぐことができた。

2

！

担任不在時③
給食配食時、担任は他の児童を指導しており、調理員は担任に対応食を渡せずにいた。

児童のみで配膳が終わり、対象児童の前には普通食が置かれ、本人も対応がある日だと気付かなかった。対応食を渡せていないことに気が付いた調理員が、栄養士に伝えたため、児童が普通食を喫食する前に対応食に交換することができた。
⇒

その後、調理員が担任に給食を手渡しできない場合であっても、アレルギー対応食がある日だと児童たち（本人を含む。）にも分かるように、「給食室からアレルギー対応食を持っていきます」という札を空のお皿に置いて、ワゴンに乗せることとした。

＜担任不在時の対応の取組事例＞◆

給食時に担任が不在になる場合は、補教カードに食物アレルギー対応の有無を記入し、補教に入る教員に対応内容を伝える。補教の教員は、補教カードを確認し、その日のアレ
ルギー対応を確実に実施する（担任が補教カードに記入できない場合は、学年主任と補教係が『アレルギー対応献立一覧』より確認し、記入する。）。

【取組のポイント】◎

担任不在が事前に分かっている場合だけではなく、給食配膳時に急きょ担任が不在になる場合にも、対応食を対象児童に確実に配膳できるようなルールをつくるなど、工夫をする必要がある。

（４）緊急時体制整備＜緊急時体制整備の取組事例＞◆

緊急時に、誰でもすぐに協力者となる教職員を集められるように、緊急連絡カードを作成し、教室に置いている。

◆

アナフィラキシー発症時に備えて、いつでも誰でも必要な書類等（「学校生活管理指導表」、記録用紙、調理室手配表、筆記用具等）をまとめたアレルギー対応セットを準備し、速やかに持って来られるように、一つの袋に入れて保管している。緊急時には、必ず現場にアレルギー対応セットを持ってくることを教職員に周知徹底している（もしもの時は、アレルギー対応セット・エピペン®・AED の 3 点セット）。

◆

緊急時に、管理職不在の場合であっても、誰でもリーダーとなって指示が出せるように

役割カード(仕事内容)を作成した。

【取組のポイント】◎

アナフィラキシーは、いつでもどこでも発症する可能性がある。
管理職、養護教諭、担任が不在の場合であっても、緊急時に適切に対応できるよう、全ての学校の全教職員が対応方法を身に付ける必要がある。
◎

新規でアナフィラキシーを発症する可能性もあるため、アレルギー対応を要する児童生
徒が在籍しない学校においても、緊急時の校内体制を十分に整備しておく必要がある。

3

（５）エピペン®保管＜エピペン®保管の取組事例＞◆ エピペン®を携帯している児童が、アナフィラキシーを起こした場合、その児童のランドセルを持ってくることになっているが、担任以外が持ってくる場合、すぐに分からないことがある。保護者の了承を得てロッカーを枠で囲み誰でも分かるようにした。

【取組のポイント】◎ エピペン®を携帯している児童生徒が在籍している場合は、エピペン®の保管場所を全教職員が把握し、緊急時に迅速かつ確実に持ってくることができるよう、各学校の実情に合った体制を整える必要がある。

２

校内研修と緊急時対応訓練＜取組事例＞◆ 入学式前に全教職員で、情報の共有と緊急時の対応についての校内研修を行っている。
また、毎学期、研修内容を再確認し、変更があるときは、その都度、全職員へ連絡している。
◆ 毎学期始めにアレルギーの緊急時対応訓練（シミュレーション訓練）を実施している。
担任不在、管理職不在、養護教諭不在など様々な場合を想定して行い、全教職員がいざという場合にどの役割でも対応できるよう、繰り返し行っている。

【取組のポイント】◎ 校内研修及び緊急時対応訓練は、全ての学校において、毎年必ず実施すること。
◎ 校内研修や緊急時対応訓練は、年度のできるだけ早い時期に実施することが重要である。
◎ いつでも確実に対応できるようにするためには、繰り返し実施することが効果的である。

4

３

子供・保護者への周知徹底（１）保護者への周知◆

好き嫌いや偏食により保護者が児童のアレルギー症状に気付いていない場合もあるた

め、保護者に対して、アレルギー説明会を行っている。
◆

保護者会で、給食の献立表を見てもらい、児童が初めて食べる食材については体調の良いときに家庭で食べてみることを勧めている。食材に慣れるための練習を学校給食で実施しないようにしている。

【取組のポイント】◎

食物アレルギーが疑われる場合は、自己判断で食事の除去などせず、医師の診断を受けるように、保護者へ周知する。

（２）子供への啓発◆ 全校朝会で、いろいろなアレルギーがあることを話し、「食べない」と「食べられない」の違いを指導することで、食物アレルギーを持つ児童に安心感を与えることができた。
◆ 4 月の給食開始前、新 1 年生を対象に食物アレルギー啓発紙芝居（「たまごのたまち
ゃんがしらなかったこと」）等を利用し、栄養職員と養護教諭で指導を行っている。食物アレルギーの児童と初めて関わる児童もおり、疾病や治療等、食物アレルギーに対する理解を深めることができた。

【取組のポイント】◎

食物アレルギーについては、教職員、保護者のみならず、児童生徒の理解促進のため、発達段階も踏まえた上で、食物アレルギーに関する指導に取り組むことも重要である。

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Ⅱ

給食について

１

献立作成・給食調理【学校給食における食物アレルギー対応の大原則】～「学校給食における食物アレルギー対応指針」より抜粋
・食物アレルギーを有する児童生徒にも、給食を提供する。
そのためにも、安全性を最優先する。
・安全性確保のため、原因食物の完全除去対応（提供するかしないか）を原則とする。
・学校及び調理場の施設設備、人員等に鑑み無理な（過度に複雑な）対応は行わない。

（１）献立作成＜ヒヤリハット事例＞
ア

複雑なアレルギー対応献立！

かき揚げ①ちりめんじゃこ抜き②小麦粉抜き ③卵抜きの 3 種類を対応食として準備したが、それぞれボールに分ける作業中、どれに何を入れたかが分からなくなった。
！

五目チャーハン
卵アレルギーには卵のみ除去、卵・魚介アレルギーには卵とエビを除去したものを対応食として準備した。
調理室で配食の際、卵除去の児童の給食と、卵とエビ除去の児童の給食に貼る名前を、入れ違えて、貼ってしまった。
【複数の食物アレルギー原因食物の対応献立例】
・アレルギーの原因食物が複数の場合、全ての原因食物を除去した料理に１本化している。
≪例≫

かき揚げ

⇒

卵もエビも除去したもの

シーフードパエリア⇒ バター、アサリ、イカを除去したもの

・食物アレルギーの原因食物不使用の献立を取り入れ、調理作業の負担軽減や誤配・誤食のリスクを低減、また、全ての児童が同じものを喫食できるようにしている。
≪例≫

乳不使用カレー（乳不使用マーガリン使用）
ノンエッグマヨネーズの使用
卵不使用のフライ6

【取組のポイント】◎

複雑な対応は、調理作業の負担となり、また教室での配膳もわかりにくい等、誤配膳のリスクを高める可能性がある。
◎

食物アレルギーの原因食物不使用の献立（例：卵不使用のフライ等）を実施する場合、「給食のフライの衣には卵を使用していないが、販売されているフライでは使用されている」等、一般的には原因食物が使用されていることを指導することで、外食等での事故防止にもつなげることができる。

イ

ヒヤリハットのあった献立名・食品名（例）・シーザードレッシング（チーズが入っている。）
・マーラーカオ（卵入りの蒸しパン）
・ロウペンタン（肉野菜スープ）
・ポンデケージョ（卵、チーズが入っているブラジルのパン）・シャーミー（干エビのこと。）
・ビスキュイパン（ビスケット生地をのせて焼いたパン。アーモンド、卵、バターが入ることが多い。）
・おかしな（お菓子な）目玉焼き（牛乳寒の上に黄桃がのったデザ－ト）・スルメ（「イカ」で確認していたため、見落とした。）
・七味唐辛子（ゴマが入っている。）
・がんもどき（ゴマ、ひじき等が入っていることが多い。）【取組のポイント】◎ 献立名は事故防止の観点から、一目でアレルギーの原因食物が含まれていることが分かる
ようにするか、補足の説明を入れることなど情報提供が必要である。
◎ 食材名は一般的な名前でも、加工食品や調味料の場合、保護者が原因食物に気付かないこともあることを認識しておく。
◎ 食文化への理解を深めるため、外国の料理や日本の各地域の郷土料理等を提供することも給食の役割であるが、聞き慣れない料理名のことも多い。また、小学校や特別支援学校の場
合、献立名をひらがな・カタカナで表記する例も多く、見ただけでは原因食物が推測できない。
このような場合、あらかじめ保護者や担任等関係教職員に、具体的な内容を伝えておくことが必要である。

7

ウ

献立表記載漏れ・転記間違い等！ 献立表誤記入と栄養士不在
アレルギー対応献立表の誤記入により、家庭からの代替食を持参しなかった。
またその日、栄養士が不在で対応の確認が取れなかったため、管理職の判断で、確実にアレルギーに関係ない献立のみ提供した。

！

調理手配表の誤記入
調理手配表にクラスを誤記入したため、アレルギー対応食を別のクラスに配膳した。

対応食には対応内容を記入した付せんを付けているが、これは調理手配表を基に手書きで記入しており、確認も調理手配表を見て行っていたため、記入間違いに気付かなかった。

⇒ 給食室での確認は、調理手配表と対象生徒一覧表で確認するように変更した。
また、学年・組・氏名・アレルギーの内容等を記入したラミネート加工の名札を作成し、アレルギー対応食のトレーに載せ配膳室で付せんと最終チェックを行うようにした。
※ラミネート加工した名札と確認することで、転記による間違いを防止！

献立表への記載不足
献立表には、「ヨーグルト」と記載されていたが、外注のフルーツヨーグルトでキウ

イフルーツ入りだった。キウイフルーツアレルギーの児童にも、配膳されてしまった。
エ

献立変更

！

献立変更①
当初予定していたドレッシングが変更されたが、給食センターから連絡がなかった。
担任が配膳時に原材料を確認したところ、アレルギーの原因食物が含まれていた。

！

献立変更②
親子方式の給食で献立変更をした際、変更後の献立に子校の生徒のアレルギー原因食物が加わったことに、栄養士は、当日その原因食物を見るまで気付かなかった。

【取組のポイント】◎ 共同調理場や親子方式の給食を実施している場合、受配校や子校の児童生徒の食物アレ
ルギーの状況について把握するとともに、急な変更等の際、調理場と学校間（親子学校間）
で速やかな情報共有が図られる体制を整える必要がある。

8

（２）食品・原材料＜ヒヤリハット事例＞
ア

発注・納品

！ ベーコン
卵を使用していないベーコンを注文したが、納品されたものの表示には、卵が記載されていたため、返品・交換した。
小松菜・ほうれん草！

納品書は小松菜となっていたが、キャベツの箱に入ったホウレン草が納品された。
がんもどき

！

「ごま無し」がんもどきを注文したが、ごまの入ったものが納品された。
がんもどきには人参・ひじきなどが入っており、目視では判別できなかった。
！

白菜キムチ
ナッツアレルギーの児童がいる学校で、「白菜キムチ」を発注した際、今まで使用していたものとは異なる、松の実入りのものが納品された。
業者によりキムチの原材料が異なるため、その都度、確認を行う必要がある。
⇒

加工食品アレルギー原因食物確認表の作成

・ 加工食品について、業者と主なアレルギーの原因食物の有無が分かる一覧表を作成した。
・

納品時に確認しやすいよう、検収簿に「白菜キムチ（メーカー名)」と記載するよ
うにした。

・

加工食品の原材料については、保護者にも通知するようにした。

イ

原材料の確認！

練り製品①
豆腐入りの魚肉練り製品を使用したが、栄養士はその製品が豆腐入りであることを認識していなかったため、大豆アレルギーの児童にも提供してしまった。
対象児童本人が、その製品のことを知っていたため、事故には至らなかった。
！

練り製品②
魚のすり身に卵白が入っていることを認識しておらず、業者からの「卵白なしのすり身は必要ないか」という問合せで分かった。すぐに原材料の分かる資料を取り寄せ、確認したところ、他の特定原材料が製品の一部に含まれているということも分かった。

9

！

パン粉
パン粉に、品質を保つため大豆粉が使用されていた。
⇒

乳、卵、大豆不使用のパン粉を指定し、発注するようにした。
魚卵（小魚）！

ワカサギには卵は無いと思い込んでいたが、納品された中に卵があるものがあった。
キビナゴ、ニギス等シシャモ以外の小魚類も、時季により卵を持っていた。
誤配膳・混入防止のため、魚卵アレルギーには小魚類を提供しないことにした。

⇒
ウ

混入

！

じゃこ
じゃこ等小魚には小エビが混入している可能性があるため、甲殻類アレルギーの場合、じゃこ等小魚も除去の対象としているが、担任にそのことが伝わっていなかった。
！

海藻
調理員が生わかめの洗浄中、小エビが混入していることに気付いた。
⇒

ワカメ・ひじき・昆布等海藻類に、エビが混入している場合がある。
保護者からは「海藻は食べられる」とのことであったが、大量の中では見つけにくく、実際、混入していたため、エビアレルギーの対応には海藻を使用しないことにした。

【取組のポイント】◎

食材の発注時には、必ず事前に原材料の確認を行う。
原材料の詳細を「知らなかった」ことによるヒヤリハット事例も報告されている。
事前の原材料確認とともに、日頃から原材料表示を確認しておくことも有効である。

◎ 納品時には、事前に業者から提出された原材料表と実際に納品されたものの原材料表示が異なっていた事例もあるため、表示の再確認する等確実な検収を行う。
◎ 物資選定委員会等給食食材納入業者を選定する際、食材の使用方針（例:卵不使用のハム等）を踏まえ、検討する。

（３）調理関連＜ヒヤリハット事例＞！

アレルギー対応食の取分け忘れ
料理に卵を加えた直後に対応食用に取り分けるのを忘れたことに気付いた。
卵の付着していない部分から対応食を作ったが、本当に混入していないか、よく見ても分からないため提供できなかった。

10

！

別の料理に入ってしまった
普通食から、たけのこアレルギー用除去食を取り分けた後、普通食にたけのこを加えた。
その際、近くに置いてあった別の料理（共通の料理）に、たけのこが一片混入してしまった。釜の近くに蓋無しで置いてあったことと、除去食を取り分けた安心感から注意が欠けてしまったと思われる。
⇒

調理途中のものにも蓋をすること、除去食を取り分けた後も注意するよう確認した。
聞き間違い

！

ごまアレルギーの児童がいるが、調理で一味唐辛子を使う時に、「一味」と「七味」を聞き間違えて、ごまが入っている七味唐辛子を使ってしまった。
＜調理時のヒント＞◆

調理過程における確認は、必ず複数の調理員等でダブルチェックをしている。
声掛けだけではなく、アレルギー対応食を盛り付け、配膳車に載せるところまで、目視で確認している。
◆

アレルギー対応食用の調理器具（鍋・ボール等）は、普通食のものと色・材質等が異なるものにしている。

◆

アレルギー対応が必要な調味料には、目印をつけ、分かるようにしている。
複数の原材料からなる調味料は必ずその都度、原材料名を確認して使用している。

【取組のポイント】◎

アレルギー対応食の担当者だけでなく、調理員全員が当日のアレルギー対応の作業について、理解しておく必要がある。綿密な事前打合せを行うことが重要であるが、分かりやすい表示等をすることも、事故防止に有効である。

２

盛付・配膳

（１）児童生徒の名前・名札等＜ヒヤリハット事例＞！

氏名の記入間違いアレルギー対応食にラップし、対象児童の氏名を記入するが、別の児童の氏名を記してしまった。担任が間違いに気付き、誤配膳を防止できた。

11

！

名札の貼り間違い対象児童が 2 名いる学級で、その日アレルギー対応がない方の児童の名札を貼り、提供してしまった。給食室で確認書にサインをする際に誤りに気付いた。
担当者は、学年・組を見ただけで対応の児童だと思い込んでしまった。
また、名札の準備・貼付・配膳車へのセットを一人の調理員が担当しており、誤りに気付けなかった。
名札の貼付・配膳車へのセット等、作業ごとに担当する調理員を変え、複数で確認す⇒るようにした。
！

同姓アレルギー対応食の対象児童に同姓の児童がおり、誤って対応食をセットしてしまった。

給食室内での二重チェックで気付いた。
（２）配膳車への載せ間違い＜ヒヤリハット事例＞！

置き間違い
給食室で配膳の際、アレルギー対応食を違うクラスの配膳車に置いてしまった。
担任にアレルギー対応食を出す日を伝えていたので、担任が気付き、事故を免れた。
⇒！

配膳の確認と併せ、担任と対応日を確認しておくことは、有効であった。
普段と異なる配膳車の配置
行事で外出する学年があったため、給食室内のクラス用配膳車の配置が、普段と異なっており、アレルギー対応食を違うクラスの配膳車に載せてしまった。

【取組のポイント】◎ 給食室での確認方法について、どのタイミング（工程）で、どのように確認するか、決めておく。また最終的には、複数の調理従事者での確認となるような確認体制を整える。

（３）アレルギー対応食の配膳・受渡し＜ヒヤリハット事例＞！

教卓
担任は、対象児童の机上が作業中でアレルギー対応食を置けなかったため、教卓に置いた。担任が別の児童を指導している間に、普通食が配膳されてしまった。
！

バインダー
配膳車に乗せたアレルギー対応食の上に、確認表の入ったバインダーを置いたため、対応食が隠れてしまい、対象児童に配膳されなかった。

12【アレルギー対応食の配膳・受渡し方法
・例】

アレルギー対応食は、調理員から対象生徒本人又は担任（副担任）に、直接手渡す。

・ アレルギー対応食を担任に手渡す際、調理員は「○○さんの△△対応食です」と必ず声に出し、必ず担任と一緒に確認する。児童は自分の名前が書いてあるかを確認する。
・アレルギー対応食は、対象児童本人に教職員が同伴して、給食室まで取りに行く。

【取組のポイント】◎

対応食を直接、対象児童に渡す場合であっても、担任や学級補助者等が確認するなど、学年に応じた工夫が必要である。特に低学年の場合は注意を要する。

◎

クラスの状況等（アレルギー対応児童数、補助職員の有無等）により、できる対応は異なるが、どのような方法でも、手順、ルールの共通理解・周知徹底が重要である。

（４）教室での配膳＜ヒヤリハット事例＞！

普通食のおたま
対象児童が自分のアレルギー対応食の量を減らす時、普通食の配膳に使用したおたまを使ってしまった。
！

食缶の蓋
食缶の蓋に「配食しない児童名」を書いたカードを貼り、それに従い配膳を行うルール
だったが、給食当番の児童が、蓋をひっくり返していたため見逃しそうになった。

！

おかずのおまけ
配膳車の上に、副食のおまけ分として載せていた料理を、アレルギー対応食と勘違いし、配膳した。
おまけ分を食缶に入れずに上に載せたこと、担任不在で他の教員が対応に当たったこと等が要因として考えられた。
！

本人は大丈夫と言ったが…
給食準備中、担任が対象児童本人に「この料理、大丈夫？」と聞いたところ、「大丈夫」と答えた。その日は持参食も連絡帳記入も無かったため、対応表を確認せず提供した。
担任が食べたところ、アレルギー原因食物を発見、急いで食べるのを止めさせた。

13

！

隣の食缶に…
アレルギー原因食物の入った料理を盛り付け中、隣の食缶（原因食材なし、みんなと共通の料理）に跳ねて、入ってしまった。
！

一つの皿に複数の料理を盛り合わせる場合① アレルギー対応食のみ盛り付けて配食
一つの皿にアレルギー対応食と給食の共通の料理を盛り合わせる場合、対応食のみラップをかけ、分かるようにしていたが、本人がラップをとって給食当番に渡したため、どれが対応食か分からなくなってしまった。
②共通の料理のみ盛り付けて配食
給食室で、皿に共通の料理だけを盛り、ラップし、教室で持参食を皿に盛るよう伝えたが、担任はラップしてある料理をアレルギー対応食と勘違いし、アレルギー原因
食物の入っている料理を盛り付けようとした。
⇒

持参食と給食のおかずを盛り合わせる場合、確認票付きのトレーのみ配食し、原因食物を確認しながら配膳するようにした。

【取組のポイント】◎

給食準備中も、教室では様々なことが起きるため、アレルギー対応食の配膳について

は、ルールを決め、クラス全体で共通理解する必要がある。
また、学級担任以外の教職員との情報共有・協力体制も必要である。

＜配食・配膳時のヒント＞◆

アレルギー対応食用のトレーに直接、『学年・組・氏名・アレルギー原因食物名』を記入したシールを貼り、一目で対象者・対応がわかるようにしている。

◆

アレルギー対応食がある場合は、「アレルギー」と書いた小旗を配膳車に乗せ、配膳の際の確認を促している。

◆

アレルギー対応食のない日は、「対応なし」の表示をする。

◆

配膳前に「今日はアレルギー対応食があります（ありません）。」ということを、毎回、給食当番と担任が声をそろえ、確認している。

14

◆ 配膳は、アレルギー対応食の配膳が全て完了した後、普通食を配膳する。
◆ アレルギー対応食は原因食物混入防止のため、「いただきます」の後、ラップを取る。
◆

家庭から持参する料理がある場合や配食しない場合、空の皿にラップをかけ、名札を載せ、提供している（配膳係の児童が間違えないようにするため。）。

【配膳時の対応ルール例】
・アレルギー対応食はトレ－・食器の色を普通食と異なるものにする。
・食缶等に「○○さんの給食は対応食／提供なしです。」と書いたカードを添付する。
・アレルギー対応食の有無にかかわらず、対象児童の机には配膳せず担任の机に配膳する。
・担任（又は補教）と対象児童がアレルギー対応食の有無、対応食の内容について目視及び対応カード等で確認してから自席に運ぶ（確認が終わってから、食べ始める。）。
・アレルギー対応食があるときは、その日の全料理について、おかわり無しとする。

（５）通常時の給食と異なる場合＜ヒヤリハット事例＞
ア

ランチルーム給食！

アレルギー対応食が見当たらない①

ランチルーム給食では、事前に給食を座席へ個別配膳している。アレルギー対応食だけ配膳台の上に置いていたが、担任にそのことが伝わっていなかった。
②

アレルギー対応食がランチルームの階ではなく、教室のある階に置かれていた。
ランチルームでバイキング給食！

食物アレルギーで持参食（弁当）を食べていた児童に、同じテーブルの別の児童が、余っていた料理をその児童の分だと思い、配ってしまった。
イ

その他の通常と異なる時＜ヒヤリハット事例＞
午後校内行事がある日！

校内行事参加のため１年生は、通常より早く配膳を始めた。
担任は、アレルギー対応がある日と気付かずにいたが、調理員が対応食を届けに来て、気付いた。
⇒

配膳車に「アレルギー対応あり」と書いたパネルを入れるようにした。

15

！

授業が長引いた
特別教室での授業が長引き配膳時間に教室へ戻っていなかったため、調理員が届けにきたアレルギー対応食を隣のクラスの担任が代わりに受け取った。
授業が長引いたことで、戻ってきた当該クラスの担任も児童も準備を急ぎ、配膳時に対応食の確認をしなかったため、普通食を配膳してしまった。
喫食直前に隣のクラスの担任が対応食を持ってきため、対応食があったことに気付いた。
「いただきます」の前に、担任は「○○さんの給食はよいですか」「アレルギー用⇒の食べ物の日ですか？」等学年とクラスに応じた確認を入れる。
＜通常と異なる時のヒント＞◆

ランチルーム給食でアレルギー対応食がある場合、教職員の朝会で確認している。

◆

他学年を交えたり、普段の教室以外で給食を食べる際、アレルギー対応児童は、必ず担任が担当する班に所属させ、おかわりや配膳等に気を配るようにしている。

◆

行事がある日は、アレルギー対応食が無いよう、献立を工夫している。

【取組のポイント】◎

行事がある日は通常と異なる体制になり、教職員等のチェックが十分にできない可能性があるので、朝会での連絡のほか、いつも以上に教職員間で確認する必要がある。

（６）変更＜ヒヤリハット事例＞
欠席連絡！

アレルギー児童が 2 名（ＡとＢ）いるクラスで、対応が異なるアレルギー対応食を用意していた。給食時間前にＡの欠席連絡を受けた調理員がＡのアレルギー対応食を下げたが、誤って欠席児童であるＡの氏名シールをＢのアレルギー対応食に貼ってしまった。ア
レルギー対応食を受け取った担任がシールの児童名が違うことに気付き誤食を防ぐことができた。
⇒①氏名シール貼付時は複数人で確認する。
②欠席時のアレルギー対応食の取扱いについてルール化する。

！

途中から登校
朝、当該児童の欠席の連絡があり、担任と栄養士で確認し、アレルギー対応食を作らなかった。体調が良くなり、午前の途中から登校したが、給食室には連絡が行かず、配食時まで気付かなかった。
⇒①欠席連絡があった際、保護者に確認が取れない場合、対応食を作ることにした。
②欠席連絡があった場合、その後登校することになっても対応食は作らず、持参食対応とすることを、事前に保護者に説明するようにした。

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！

年度途中のアレルギー内容変更
年度途中に保護者からアレルギー内容変更（原因食物の追加）の申出が口頭であった。
担任は栄養士に口頭で連絡したが、栄養士は調理員に連絡するのを失念した。
⇒

変更の場合も、改めて生活管理指導表を提出してもらい、アレルギー内容変更票を作成し、栄養士、調理員、担任、養護教諭と情報を共有することを徹底した。

【取組のポイント】◎

時程や献立等が変更になったときのヒヤリハット報告は多く、「変更」があったときはヒヤリハットが起こりやすいタイミングと言える。
どのようなことでも変更があった時は、連絡・確認することを徹底する必要がある。

（７）持参食の対応＜ヒヤリハット事例＞！

持参食を忘れた
食物アレルギーのため弁当を持参している児童が、家庭で弁当を作り忘れ、給食が配膳されてしまった。しかし、対象児童には給食室から弁当持参の旨を書いたカードが出されていたので、担任が気付き、誤食を防ぐことができた。
牛乳の誤配膳！

牛乳アレルギーの児童が水筒を持参していたが、牛乳を誤配膳してしまった。
⇒

その後、牛乳の食缶にも［○○さんは、牛乳は飲みません］と表示することにした。

【持参食の管理例】
職員室の冷蔵庫で管理し、冷蔵庫の扉に、対象児童の名札を貼っておく。
①持参したら、持参食に名札を付けて冷蔵庫に保存②持参食を取りに来たら、名札を冷蔵庫の扉に戻す。
※名札が扉に戻っていれば、児童が取りにきたことが、職員全員で確認できる。

３ 給食時間中（１）おかわり＜ヒヤリハット事例＞！

疑わしきは…
「キャロットライスのクリームソースかけ」の献立で、牛乳除去の児童が、クリームがかかっていないご飯をおかわりにきたが、普通食の児童がご飯の量を減らした際にクリームが付いた可能性もあり、おかわりはさせなかった。

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！

トレーの色の違いに気付かなかった
アレルギー対応食はトレーの色を変えているが、補教の教員がおかわりを配る際、トレ－の色が違うことに気付かず、対象児童に普通食を配ってしまった。
周囲の児童が「ダメだよ」と声をかけ、担任が気付いた。本人はダメと分かっていたが、「食べたかった」とのこと。
その後、本人への指導と保護者への再確認、また、教職員への対応等の周知を行った。
！

残してはいけないと思った
アレルギー対応食はおかわり無しなので、あらかじめ多めに配膳していたが、残すのはいけないと思った児童が、自分の対応食を普通食用のトングで食缶に戻そうとした。

【取組のポイント】◎ アレルギー対応の児童生徒のおかわりや量の調整については、事故防止のため、ルールを決めたり、担任教諭等が事前確認を行うなどの配慮が必要である。

（２）給食中の思いがけないヒヤリハット＜ヒヤリハット事例＞
すりごま！

ごまアレルギーの児童にアレルギー対応食が配膳されていたが、他の児童が食べていた
すりゴマの粒子が原因で、アレルギー症状が出た。
！

牛乳開封時
牛乳アレルギーの児童がグループで食事中、向かい側に座っていた児童が牛乳のキャップを開けた際、牛乳が飛んで顔にかかり、赤く腫れてかゆみが出てしまった。
牛乳を拭いた雑巾！

他の児童の牛乳がこぼれた際、拭き取った雑巾を触り、その手で顔に触れたところ、じん麻疹等の症状が現れた。
！

形が崩れてわからなかった
自己除去で給食を食べている生徒がいるが、アレルギー原因食物（うずらの卵）の形が崩れてしまっており、食べられなかった。

【取組のポイント】◎

原因食物を口に入れなくても、触れたり、吸い込んだりした場合もアレルギー症状が出る場合があることに注意する。

18

４

その他

（１）未把握のアレルギー原因食物による発症＜事例＞！

新規のアレルギー原因食物で･･･
児童が昼休み後に皮膚症状を訴えて保健室に来室した。その日の給食の献立には学校生

活管理指導表に記載された食材は含まれていなかったが、その後の検査で新規の原因食物が見つかった。
！ 「給食で出るとは思わなかった」
給食時間中、児童本人から「カニのアレルギーがある」ことが担任に報告された。
急きょ、保護者に連絡を取ると「給食にカニが出ると思わなかった。」とのことだった。
！

海外からの転入生
食物アレルギーの既往はないが、日本食を食べたことがない生徒が転入した。
登校開始から 1 か月たった頃、給食後、かゆみ、発疹、気分の悪さを訴えた。その後、医療機関を受診し、食物アレルギーと診断された。
⇒！

管理指導表を提出してもらい、アレルギー対応を開始した。

アレルギーの既往がない児童
アレルギーの既往のない児童が、給食後昼休みに走り回って遊んだあと、運動誘発
アナフィラキシーと考えられる症状を発症し、救急搬送した。
⇒

原因食品の特定ができなかったため、食後２時間は運動不可の対応となった。

エピペン®が処方され、医療機関にて食物経口負荷試験を行うことになった。

（２）持参食による発症
＜事例＞
！

持参食①
小麦のアレルギーがあり、お弁当を毎日持参している児童に、給食後にじん麻疹が出た。原因を確認したところ、ふりかけに小麦粉が含まれていた。

！

持参食②
牛乳にアレルギーがある生徒が、給食後の昼休みに走り回り、アナフィラキシーを発症した。原因を確認したところ、代替として自宅からパンを持ってきていたが、そのパンには微量の牛乳が入っていた。

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（３）摂取可能になった原因食物による発症＜事例＞！

乳製品を摂りすぎた
乳製品がアレルギー原因食物であったが、摂取が可能となり、対応を解除した生徒が、昼休みに走り回って遊んだところ、アナフィラキシーを発症した。原因は朝食と給食で乳製品を普段より多く摂取したことが考えられる。

【食物依存性運動誘発アナフィラキシーに配慮した例】
・

食物依存性運動誘発アナフィラキシーの予防として、持久走や水泳のタイム計測等、負荷の高い運動を予定している場合は、時間帯を配慮している。
・ 食物依存性運動誘発アナフィラキシーの既往のある生徒がいるクラスの体育の授業は、
給食前の３・４時限目に設定している。

【取組のポイント】◎

年に１度、保護者へ学校生活管理指導表の提出を依頼することになっているが、その際、新規の原因食物がないか等、アレルギー対応の確認をすること。
◎

給食で提供する食材については、事前に保護者に知らせ、食べたことのない食材やアレルギー対応を申請していない原因食物がないか確認してもらうことも必要である。

◎

アナフィラキシーは、想定していない場合にも発症する可能性があるため、緊急時に的確な対応ができるよう、発症時の状態に関する知識を持っていることが大切である。

◎「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」（平成２５年７月東京都発行）の「症状チェックシート」には具体的な症状が示されているので、平時よりそれらを参考のこと。緊急時にすぐに症状チェックシートを確認できるよう準備することも大切である。

20

Ⅲ
１

給食以外の場面
校外学習・宿泊行事について【校外学習・宿泊行事の際に注意すべき場面の例】
宿泊施設の食事・アレルギー対応食の手違い
・食材の成分の確認不足
・メニュー変更時の対応の不備
・食事の際の指定座席設置の手違い（名前の取り違え等）
・児童生徒の座席の勘違い

など

昼食の弁当
・弁当のアレルギー原因食物の除去ミス
・アレルギー対応弁当の表示（氏名等）の間違い
・弁当の配布間違いなど

班別行動時の食事や間食
校外学習・宿泊行事中の間食
・自由時間、休憩時間中のおやつ
・見学中の試食など

野外調理活動・当日調理するメニューの事前確認不足など＜ヒヤリハット事例＞！ 宿泊施設の食事
宿泊施設の食事の際に手違いで、対象生徒にアレルギー原因食物が混入していたのを担任が喫食前に確認し、未然に防ぐことができた。
！

修学旅行での班行動
卵アレルギーの生徒が、修学旅行時の班行動中に、卵の入ったお好み焼きを食べそうになった。他の生徒にもアレルギーの情報を共有していたため、同じ班の生徒が気付いた。
！

エピペン®を忘れた
遠足の出発時に、対象児童がエピペン®を持参しているか確認したところ、何名かが忘れていた。保護者に電話連絡して学校に持ってきてもらった。
＜校外学習等に関する取組事例＞◆

校外学習・宿泊行事等の際は、同行する全教職員に対象児童名と原因食物、緊急連絡先（緊急搬送先病院など）を周知し、事前に宿泊先での食事の内容を確認している。また、緊急時の対応についても事前に保護者等と相談し、対象児童には内服薬やエピペン®の携帯を確認している。

21

２

その他の場面にて（１）家庭科の調理実習時＜ヒヤリハット事例＞！

ベーコンに卵白が･･･
卵アレルギーの生徒がいたが、調理実習の際に使用する「ベーコン」の原材料を実習の直前に確認したところ、卵白が使用されていた。
！

他の生徒と一緒の調理器具で･･･
調理実習の際、卵アレルギーのため、食材、調理器具を分けて対応する予定だったが、他の生徒と同じフライパンでハンバーグを焼き始めたため、すぐにやり直しをさせた。
！

卵が跳ねた
調理実習の際、卵アレルギー児童は代替食を持参し、卵に触る作業はしないよう配慮

しながら参加していたが、班の他の児童が卵を菜箸でかき混ぜていたところ、卵が跳ねて、アレルギー児童の腕に付着し、腕にじん麻疹がでた。
（２）その他注意する必要がある場面【その他注意する必要がある場面の例】
・生活科、総合的学習、図工、理科等で食物を扱う場合
・職場体験時の食事や間食
・クラブ活動（お料理・お菓子クラブなど）
・周年行事、学校行事のお祭り、ＰＴＡ行事等で食物を扱う場合
・学校飼育動物のえさ
・登校直後（朝食後）など＜ヒヤリハット事例＞！

教材の小麦粘土が教材として小麦粘土を使った時に小麦アレルギーのある児童には口から入らなくてもアレルギー反応が出る場合があることを知り、以後配慮をするようになった。
！

理科の実験で理科で、落花生を燃やす実験をした。落花生に対するアレルギーがある児童本人が気付いたため、念のため別室で学習させた。

22

！

朝食の牛乳で牛乳にアレルギーがある児童が、朝の学活終了後に、目の腫れを訴えて保健室に来室した。確認したところ、朝食でトレーニングのため牛乳を飲んだ後、走って登校したことが分かった。
＜その他の場面での取組事例＞◆

アレルギーのある児童がいるため、学校で植物を栽培する場合には注意している。

◆

動物の毛のアレルギーのある児童がいるため、飼育小屋を教室と離すことと動物に触れた児童がいる場合は必ず服を払い、手を洗うことを徹底している。

【取組のポイント】◎

学校給食に限らず、アレルギー原因物質を扱う授業、活動での注意が必要である。

◎

その他、図工などで、小麦、大豆、そば、米などの食品が入っていた袋を十分に洗わずに再利用したり、掃除で牛乳などをふき取った雑巾を使用したことによりアレル
ギー症状が出る場合がある。

３

新規発症
食物アレルギーの既往がない児童生徒が給食等で初めて摂取する食材でアレルギーを発症する場合がある。
【新規発症の原因食物となった例】

・果物類（モモ、キウイフルーツ、スイカ、リンゴ、ビワ等）
・ナッツ類（クルミ、アーモンド、ピーナッツ、カシューナッツ等）

・魚介類（エビ、イカ、ホタテ、アサリ等）
・小麦（パン、パスタ、うどん等）
・乳製品（牛乳、チーズ等）
・卵
・大豆、豆乳
・ゴマ
・サトイモ
・明日葉

など

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＜ヒヤリハット事例＞！

初めてのキウイフルーツ
給食で初めてキウイフルーツを食べた児童が、アレルギー症状を発症した。これまで家庭でも食べたことがないため保護者は認識していなかった。

【取組のポイント】◎

これまで食物アレルギーの既往がない児童生徒が給食等で初めて摂取する食材でアレルギーを初めて発症する場合があることを想定し、全ての学校において緊急時の体制を整備しておくことが重要である。

◎

新規でアレルギーを発症した場合は、医療機関を受診し、検査等をした上で、以降のアレルギー対応を確実に行うことが重要である。

24

学校における食物アレルギー対応

ヒヤリハット・ヒント事例集

東京都教育委員会印刷物登録
平成２９年度

第５６号

平成２９年７月発行

編集・発行

東京都教育庁地域教育支援部義務教育課
東京都新宿区西新宿二丁目８番１号

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