介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書

令和5年度用<認定期間：令和5年8月1日～令和6年7月31日>（宛先）鈴鹿亀山地区広域連合長
令和年月日
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定の申請をします。
なお、被保険者及び世帯員の収入や課税状況、生活保護受給の有無等の情報について、広域連合長が調査を行うことに同意します。
認定のために必要があるときは、銀行又は信託会社、年金保険者その他の機関(以下「銀行等」という。)に私(被保険者)の保有する預貯金及び有価証券等（以下「預貯金等」という。）の資産状況について、報告を求めることに同意します。
また、広域連合長の要求に対し、銀行等が報告することについて、私が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
①
被保
険者に関する事項

フリガナ

被保険者番号

被保険者
氏名
生年月日

個 人番 号
明･大･昭年月日

課税状況

市町村民税※この制度は、非課税世帯【 課税 ・ 非課税 】 の方が対象です。

住 所(住民票の住所)

介護保険
施設の名称
配偶者の有無連絡先※介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイ利用の場合は記入不要□--入所施設への送付を希望する(施設入所連絡票が提出されている場合のみ)

無 ・ 有 ( 同一世帯・別世帯 )※事実上の配偶者（事実婚・内縁関係の方）も、「有」になります。
※「有」の場合、次の「②配偶者に関する事項」も記入してください。

□ 生活保護を受給している。
収入等に関する申告□ 遺族年金・障害年金を受給している。
※「恩給」「年金生活者支援給付金」の場合、申告不要です。

} 受給しているか不明な場合⇒□

被保険者の認定のために必要があるときは、銀行等に私の課税状況及び保有する預貯金等の資産状況について、報告を②配 求めることに同意します。
また、広域連合長の要求に対し、銀行等が報告することについて、私が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
偶者個 人
フリガナに番 号
関
生年月日
明･大･昭年月日
す 配偶者の市町村民税※この制度は、非課税世帯
名
課税状況
る 氏の方が対象です。
【 課税 ・ 非課税 】
事□
被保険者と同じ
項 配偶者の住所
連絡先※夫婦の場合、夫婦分の預貯金等にかかる通帳等の写しが必要であり、合計額を１円単位にて記入※通帳の見開きページと申請日から2か月前までの期間に記帳した最終記帳ページ（総合口座等の定期がある場合、定期預貯金のページの写しも必要）を添付※預貯金等に ※自動積立形式の預貯金がある場合、該当する定期預貯金の証書等の写しを添付
かかる通帳等の有価証券すべての写しの現 金円
投資信託添付が必要(生活保護受給者金・銀等預貯金円は省略)(定期分含む)負債③預貯金等に関する申告円円円

申請者が被保険者本人以外の場合は、下記の欄を記入してください。
申請者氏名被保険者との関係

申請者住所

連絡先

※)記入にあたり、申請に関する注意事項は裏面を確認してください。
□対象となる介護保険サービスを令和5年7月から利用する→「令和4年度用」「令和5年度用」の申請書を記入
窓口確認欄※以前「令和4年度」の申請を行い結果が却下となった方で、課税状況等に変更がなければ「令和4年度用」の申請書は不要※R5.8月以降は、記入不要。
□対象となる介護保険サービスを令和5年8月から利用する→「令和5年度用」の申請書を記入

広域処
理欄

審査結果
備考□ 認定所得段階：第段階（期間：令和□ 却下

課税（本人・配偶者・家族年月日～令和6年7月31日）

受付）・預貯金等基準額超支 1・2 介 1・2・3・4・5
申請中（申請 / ・審査会 / ） 転入（ /所得照会（ 要 ･ 不要 ） 非課税年金照会（ 要 ･ 不要 ） 税情報未申告者（））

申請に関する注意事項①被保険者について(1)この申請書は、課税・資産状況等について調査及び照会を行うことへの同意書も兼ねていますので、必ず記入してください。
(2)この申請によって、本人(被保険者)を含む世帯員全員の収入等についての調査及び照会を行うため、世帯員以外の方が申請する場合は、必ず本人及び世帯員の方に同意を得てください。
(3)「個人番号」には、マイナンバーカード等に記載された、12桁の数字を記入してください。
(4)配偶者の有無については、別居・別世帯の配偶者も含みます。
(5)遺族年金・障害年金の受給については、年金保険者から通知される振込通知書などで確認できます。お手元に確認できる書類がない場合は、年金保険者へ問い合わせていただくか、申請書「不明」欄に ☑してください。
なお、「恩給」「年金生活者支援給付金」の場合は、申告不要です。
②配偶者について(1)被保険者に配偶者がいる場合は、配偶者の同意が必要となるため、必ず記入してください。
また、被保険者及び配偶者以外の方が申請する場合は、必ず被保険者及び配偶者の方に同意を得てください。
(2)「個人番号」には、マイナンバーカード等に記載された、12桁の数字を記入してください。
③預貯金等に関する申告について※生活保護受給者は必要ありません。

(1)被保険者に配偶者がいる場合は、配偶者の通帳等の写しも添付してください。
(2)同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
(3)虚偽の申告により不正に支給を受けた場合は、介護保険法第22条第1項の規程に基づき、支給された額の返還及び最大2倍の加算金を求めることがあります。
(4)通帳の写しについては、所有する全ての口座の情報がわかるもの(銀行名、支店、口座種別、口座番号、名義が記載されたページ)、最終記帳ページ(申請日から2か月前までの期間に記帳したもの)、定期預金記載ページ等
口座名義及び残高が確認できる書類を添付してください。
(5)対象となる預貯金等の資産状況の具体的な例及び必要書類には、以下のものが含まれます。
預貯金等に含まれるもの

申請に必要な書類（例）現金(タンス預金も含む)

なし（自己申告）

預貯金(普通・定期)

所有する全ての口座に関して、口座名義や口座番号等が分かるページ（見開きページ）、最終記帳ページ(申請日から2か月前までの期間に記帳したもの)、定期預金明細ページ、または証書の写し等有価証券(株式、国債、地方債、社債等)、投資信託

銀行、証券会社、信託会社等の口座残高の写し等

金や銀等、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属

購入先の銀行等の口座残高の写し等

負債（借入金、住宅ローン等）※預貯金等から差し引きます

残高証明書等（太陽光発電や貸家のローン等、収入の生じるものに関する負債は対象外です）※生命保険(個人年金、学資保険、養老年金等)、自動車は対象外④その他の注意事項(1)成年後見人等が申請する場合は、登記事項証明書等の写しを添付してください。
(2)結果通知の送付は、被保険者証記載の住所又は「介護保険関係書類 送付先変更届出書」を提出している場合は届出書記載の住所へ送付します。
入所施設への送付を希望する方は、入所施設から「介護保険施設入所連絡票」が提出されている場合に限り、入所施設へ送付します。
(3)要介護・要支援認定を新規申請中の被保険者が、介護保険負担限度額認定申請を行った場合、介護保険負担限度額認定の審査は、要介護・要支援認定申請の認定結果が出てから行います。
(4)介護保険負担限度額認定申請のあった月の初日からの認定となります。サービスを利用する月内に手続きをいただかないと、食費・居住費の軽減を受けられない期間が発生しますのでご注意ください。
(5)介護保険負担限度額認定申請が認定となりました方も、認定の条件に該当しなくなった場合は申告をしてください。
◆所得・世帯の変更により、市町村民税課税世帯となった場合◆預貯金等が基準額を上回った場合

記入例

介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書

令和5年度用<認定期間：令和5年8月1日～令和6年7月31日>（宛先）鈴鹿亀山地区広域連合長

提出日を記入してください。

被保険者番号
個 人番 号

フリガナ
被保険者氏
名
生年月日
住明･大･昭所月月日

課税状況日

課税状況が不明の場合は、未記入でも構いません。
市町村民税
課税 ・ 非課税 】【連絡先介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイ利用の場合は記入不要です。
また、申請日時点で介護保険施設へ入所(院)予定の場合は未記入でも構いません。

(住民票の住所)

介護保険施設の名称
配偶者の有無無 ・ 有 ( 同一世帯・別世帯 )収入等に関する申告

②
配
偶
者に関す
る
事
項

年

年

個人番号(マイナンバー)が不明の場合は、未記入でも構いません。

介護保険負担限度額認定証を利用される方について記入してください。
①
被保
険者に関す
る
事
項

令和

「有」の方は、「同一世帯・別世帯」どちらかへ○をしてください。

□

生活保護を受給している。

□

遺族年金・障害年金を受給している。

受給しているものがあれば☑をしてください。

配偶者が「有」の方は、②欄について記入してください。
別居している場合も、戸籍上夫婦関係にある場合は記入してくださ

配偶者の氏名
配偶者の住所

個人番号(マイナンバー)が不明の場合は、未記入でも構いません。

個 人番 号
生年月日

フリガナ

課税状況

市町村民税
【 課税 ・ 非課税 】□ 被保険者と同じ③預貯金等に関する申告※預貯金等にかかる通帳等のすべての写しの添付が必要(生活保護受給者は省略)

課税状況が不明の場合は、未記入でも構いません。

被保険者と住所が違う場合は、記入してください。

合計額は、1円単位で記入してください。
現金、預貯金、有価証券、投資信託、金・銀等、負債について、対象となる金額がない場合は、記入欄に「０円」と記入してください。
現 金円

預貯金
(定期分含む)

円

有価証券
投資信託円

金・銀等円

負円

債

申請者が被保険者本人以外の場合は、下記の欄を記入してください。
申請者氏名

申請者が被保険者本人以外の場合は、記入してください。
申請者住所被保険者との関係連絡先※)記入にあたり、申請に関する注意事項は裏面を確認してください。
□対象となる介護保険サービスを令和5年7月から利用する→「令和4年度用」「令和5年度用」の申請書を記入
窓口確認欄※以前「令和4年度」の申請を行い結果が却下となった方で、課税状況等に変更がなければ「令和5年度用」の申請書は不要※R5.8月以降は、記入不要。
□対象となる介護保険サービスを令和5年8月から利用する→「令和5年度用」の申請書を記入

広域処
理欄

審査結果
備考□ 認定所得段階：第段階（期間：令和□ 却下

課税（本人・配偶者・家族年月日～令和6年7月31日）

受付）・預貯金等基準額超支 1・2 介 1・2・3・4・5
申請中（申請 / ・審査会 / ） 転入（ /所得照会（ 要 ･ 不要 ） 非課税年金照会（ 要 ･ 不要 ） 税情報未申告者（））