令和６年度
千代田区立九段中等教育学校
入学者決定に関する実施要綱（ 手 引 き ）令和５年９月千代田区教育委員会

目次
第１ 日程··············································································································································································· 1
第２ 募集人員 ····································································································································································· 1
第３ 応募資格 ····································································································································································· 1
第４ 出願··············································································································································································· 4
第５ 検査等の実施及び採点 ········································································································································ 5
第６ 入学者を決定するための手続等 ······················································································································ 6
第７ 合格者の発表 ··························································································································································· 6
第８ 入学手続 ····································································································································································· 6
第９ 繰上げ合格者の決定············································································································································· 7
第１０ 入学辞退届の提出 ·············································································································································· 7
第１１ 報告書 ······································································································································································ 7
第１２ 本人得点の開示 ··················································································································································· 8
第１３ 特別措置·································································································································································· 9
第１４ 出願書類についての注意事項等 ·················································································································· 9
第１５ 入学検定料等の納付方法 ····························································································································· 11
第１６ その他 ····································································································································································· 11
千代田区立九段中等教育学校応募資格審査取扱要項 ·················································································· 12
様式一覧 ·············································································································································································· 20
令和６年度 千代田区立九段中等教育学校入学者決定の日程
月
1

日
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

曜
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木

内

容

月
1

19

金

9

20
21
22
23
24
25
26

土
日
月
火
水
木
金

10
11
12
13
14
15
16

成人の日
郵送出願開始(区分Ｂのみ)
2

郵送出願終了(区分Ｂのみ)
出願受付①（区分Ａのみ)
出願受付②（区分Ａのみ)

応募状況の発表

日
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8

曜
内
容
土
日
月
火
水
木
金
土 検査
日
月
火
水
木
ホームページ上発表（午前 8
金 時）掲示発表（午前 9 時）・入学手続(午後 3 時まで)
土 入学手続（正午まで）
日 建国記念の日
月 振替休日火水
木 入学金納付期限金令和６年度

千代田区立九段中等教育学校入学者決定に関する実施要綱

令和６年度における千代田区立九段中等教育学校（以下「九段中等教育学校」という。
）の入学者の決定は、この要綱に定めるところにより実施する。
第１ 日程
事

項

区分Ａ

区分Ｂ

出願書類の配布 令和 5 年 11 月 11 日(土)から

令和 6 年 1 月 17 日(水)午前 9 時から
午後 3 時まで
令和 6 年 1 月 18 日(木)午前 9 時から
午後 3 時まで
願受付場所 九段中等教育学校 九段
校舎（千代田区九段北 2-2-1）
願書、報告書、志願者カード、その他必要書類を持参し提出する

出

令和 6 年 1 月 10 日(水)から 1 月 16日(火)まで郵送（上記郵送出願期間に、九段中等教育学校必着）により受付(上記郵送
出願期間以外は受け付けない)

令和 6 年 1 月 23 日(火) 午前 11 時
応募状況の発表 九段中等教育学校 九段校舎（千代田区九段北 2-2-1）掲示
九段中等教育学校ホームページ（http://www.kudan.ed.jp/）掲載
令和 6 年 2 月 3 日(土) 午前 8 時 30 分 集合 午後 0 時 15 分 検査終了
査 会場 九段中等教育学校 九段校舎（千代田区九段北 2-2-1）
九段中等教育学校 富士見校舎（千代田区富士見 1-10-14）
令和 6 年 2 月 9 日(金) 午前 8 時
九段中等教育学校ホームページ（http://www.kudan.ed.jp/）掲載
表
令和 6 年 2 月 9 日(金) 午前 9 時
九段中等教育学校 九段校舎（千代田区九段北 2-2-1）掲示

検発

令和 6 年 2 月 9 日(金) 午前 9 時から午後 3 時まで
入 学 手 続 令和 6 年 2 月 10 日(土)午前 9 時から正午まで
会場 九段中等教育学校 九段校舎（千代田区九段北 2-2-1）
第２ 募集人員
募集区分

区分Ａ

区分Ｂ

募集人員

80 名

80 名

合

計

160 名

インフルエンザ等学校感染症罹患者等に対する追検査（以下「追検査」という。）の募集人員を含む。追検査の募集人員は別に定める。
第３ 応募資格
九段中等教育学校に入学を志願することのできる者は、第３－１ 区分Ａの応募資格､又は第３－２ 区分Ｂの応募資格のそれぞれの表の①欄(1)から(4)のいずれかに該当し、中学校、特別支援学校の中学部、中等教育学校の前期課程又は義務教育学校の後期課程に在籍していない者で、かつ、②欄中の(1)又は(2)のどちらかに該当する者とする。
第３－１ 区分Ａの応募資格①(1) 学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）に規定する小学校、特別支援学校の小学部又は義務1

教育学校の前期課程（以下「小学校」という。
）を令和 6 年 3 月に卒業又は修了（以下「卒業」という。
）する見込みの者(2) 令和 6 年 3 月 31 日までに、日本国内において、外国人学校の教育により日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込みの者又は修了した者で、かつ、平成 23 年 4 月 2 日から平成
24 年 4 月 1 日までの間に出生した外国籍を有する者(3) 文部科学大臣が小学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設（日本人学校）の当該課程を令和 6 年 3 月に修了する見込みの者(4) 令和 6 年 3 月 31 日までに、外国に所在する学校（現地校）において、日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込みの者又は修了した者で、かつ、平成 23 年 4 月 2 日から平成 24
年 4 月 1 日までの間に出生した者②(1) 令和 5 年 4 月 1 日現在千代田区内に住所を有しており（転入の場合は令和 5 年 4 月 1 日までに転入の届出を完了していること）、引き続き九段中等教育学校の卒業まで千代田区内に居住し、かつ、通学することが確実で、次のアとイのどちらかの条件を満たす者
ア 保護者（本人に対し親権を行う者であって、原則として父母、父母のどちらかがいない場合は父又は母のどちらか一方、親権を行う者が死別等でいない場合は後見人をいう。以下、実施要綱において同じ。
）と同居していること。
イ 次の（ア）から（エ）のいずれかに該当する者であること。ただし、父母のどちらか一方とも同居せず、おじ、おば、祖父母、兄姉等と同居している場合には「具申書」（様式８）の提出が必要となる。
（ア） 父母のどちらか一方又は父と母が行方不明で、父母のどちらか一方又はおじ、おば、祖父母、兄姉等と同居している者（イ） 父母のどちらか一方又は父と母が療養・転勤のため、父母のどちらか一方又はおじ、
おば、祖父母、兄姉等と同居している者（ウ） 父と母が離婚したため又は離婚するため別居している場合で、父母のどちらか一方又はおじ、おば、祖父母、兄姉等と同居している者（エ） その他、志願者と保護者がやむを得ず別居中であると認められる者
なお、東日本大震災（平成 23 年 3 月 11 日発生）
、平成 28 年熊本地震（平成 28 年 4 月 14日発生）
、平成 30 年 7 月豪雨、平成 30 年北海道胆振東部地震（平成 30 年 9 月 6 日発生）、令和元年台風第 19 号又は令和 2 年 7 月豪雨において、当該災害の発生日現在、当該災害による
災害救助法適用地域に住所を有し、被災したことにより、引き続き当該地域に在住することが困難になった者（以下「災害に伴う被災者」という。）で、千代田区立小学校に在学する者
は、事情により千代田区内に住民票を異動することができていない場合であっても、避難者名簿等により継続して居住していることが確認できる場合には、区分Ａで志願することができる。その際、志願者が父母のどちらか一方とも同居していない場合は、「志願者と保護者がやむを得ず別居中であると認められる者」とし、小学校の校長（以下「小学校長」という。
）
は具申書（様式８）を千代田区立九段中等教育学校長（以下「九段中等教育学校長」という。）に提出すること。
(2) 区外に所在する都立若しくは区立特別支援学校の小学部等を卒業する見込みの者又は区外に所在する児童福祉施設に入所している東京都の措置児童で、小学校を卒業する見込みの者のうち、令和 5 年 4 月 1 日現在千代田区内に保護者が住所を有しており、九段中等教育学校
入学日までに保護者と同居する者で、引き続き九段中等教育学校卒業まで千代田区内に居住し、かつ通学することが確実な者
ただし、父母のどちらか一方とも同居していない場合は「具申書」（様式８）の提出が必要となる。児童福祉施設に入所している東京都の措置児童の場合は、具申書の提出は不要だが、当該児童福祉施設の長からの「意見書」の提出が必要。

2

第３－２ 区分Ｂの応募資格①(1) 小学校を令和 6 年 3 月に卒業する見込みの者(2) 令和 6 年 3 月 31 日までに、日本国内において、外国人学校の教育により日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込みの者又は修了した者で、かつ、平成 23 年 4 月 2 日から平成
24 年 4 月 1 日までの間に出生した外国籍を有する者(3) 日本人学校の当該課程を令和 6 年 3 月に修了する見込みの者(4) 令和 6 年 3 月 31 日までに、現地校において日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込みの者又は修了した者で、かつ、平成 23 年 4 月 2 日から平成 24 年 4 月 1 日までの間に出生した者②(1) 保護者と同居している者で、都内に住所を有しており、引き続き九段中等教育学校の卒業まで都内に居住し、通学することが確実な者
又は、都内の小学校に在学している者のうち、都内に住所を有しており、引き続き九段中等教育学校の卒業まで都内に居住し、通学することが確実で、次のアからエのいずれかに該当する者、あるいは、オに該当する者。ただし、アからエまでのうち、父母のどちらか一方とも同居していない場合は「具申書」（様式８）の提出が必要となる。エに該当する者のうち都内に所在する児童福祉施設、又はオに該当する者のうち都外に所在する児童福祉施設に入所している東京都の措置児童の場合は、具申書の提出は不要だが、当該児童福祉施設の長からの「意見書」の提出が必要
ア 父母のどちらか一方又は父と母が行方不明で、父母のどちらか一方又はおじ、おば、祖父母、兄姉等と同居している者
イ 父母のどちらか一方又は父と母が療養・転勤のため、父母のどちらか一方又はおじ、おば、祖父母、兄姉等と同居している者
ウ 父と母が離婚したため又は離婚するため別居している場合で、父母のどちらか一方又はおじ、おば、祖父母、兄姉等と同居している者
エ その他、志願者と保護者がやむを得ず別居中であると認められる者
オ 都外に所在する都立若しくは区立特別支援学校の小学部等を卒業見込みの者又は都外に所在する児童福祉施設に入所している東京都の措置児童で、小学校を卒業する見込みの者のうち、九段中等教育学校入学日までに保護者と同居し、都内へ転居する者で、引き続き九段中等教育学校卒業まで都内に居住し、通学することが確実な者
なお、災害に伴う被災者で、父母どちらか一方と入学日までに都内に住所を有することが確実な者又は都内に身元引受人がおり、身元引受人の元に転居し、身元引受人と同居する者についても、区分Ｂで志願することができる。
また、災害に伴う被災者で、既に都内に避難し都内小学校に在学する者については、事情により都内に住民票を異動することができていない場合であっても区分Ｂで志願することができる。その際、志願者が父母のどちらか一方とも同居していない場合は、「志願者と保護者がやむを得ず別居中であると認められる者」とし、小学校長は具申書（様式８）を九段中等教育学校長に提出すること。
(2) 第３－３に定める応募資格の審査を受け、承認を受けた者
第３－３ 応募資格審査が必要な場合
次の(1)から(6)までのいずれかに該当する者は、千代田区立九段中等教育学校応募資格審査
取扱要項に定める手続により応募資格の審査を受け、出願についての承認を得る必要がある。
応募資格の審査及び出願についての承認は、九段中等教育学校長に委任する。
なお、次の（1）から（5）までにおいて、保護者が父母である場合、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できないときは、父又は母のどちらか一方と同居すればよい（（3）又は（4）において身元引受人がいる場合を除く。）その際、理由書（様式応 6）及び父
3

母のどちらか一方が都内に志願者と同居できない理由を証明する書類の提出が必要である。
(1) 保護者とともに都内に住所を有し、そこから都外の小学校に通学している者(2) 前記第３－２②欄の規定にかかわらず、住所が都外に存する者のうち、保護者とともに入学日までに都内に転入することが確実な者(3) 前記第３－２①欄（3）又は(4)に該当する者のうち、保護者とともに入学日までに都内に転入することが確実な者。ただし、日本国籍を有する者で、特別の事情により保護者が帰国できず、志願者のみが帰国する場合は、保護者に代わる都内在住の身元引受人がいて、かつ、保護者（保護者が父母である場合は、父又は母のどちらか一方でよい。）が志願者の入学後1 年以内に帰国し、都内に志願者と同居することが確実であることが必要である。
(4) 都内の島しょの小学校を卒業する見込みの者で、入学日までに島しょ以外の都内へ転居することが確実な者（保護者の 1 人以上とともに転居する者又は身元引受人の住所に転居する者）は、「島しょからの転居に関する申立書」（様式９）を提出することにより、応募資格の審査に代える。
(5) 前記３－２①欄(2)に該当する者(6) 前記３－２②欄(1)なお書に該当する者は、転居に関する申立書（様式応３）及び転居を証明する書類（身元引受人と同居する場合は身元引受人承諾書（様式任意）及び身元引受人
りの住民票記載事項証明書（様式応２））並びに罹災証明書、被災証明書等、当該災害の発生日現在、当該災害による災害救助法適用地域に住所を有し、被災したことを証明する書類を提出することにより、応募資格の審査に代える。
第４ 出願
第４－１ 出願方法
九段中等教育学校を志願する者は、都立中等教育学校及び都立中学校へ出願できない。
(1) 区分Ａに志願する志願者又は保護者等は、出願に要する書類等を出願受付期間中に持参し、九段中等教育学校長に提出する。なお、一度提出した出願に要する書類等は返却しない。
(2) 区分Ｂに志願する志願者は、九段中等教育学校長宛てに、出願に要する書類等を郵送出願
期間に必着するよう、特定記録郵便により提出する。なお、一度提出した出願に要する書類
は返却しない。
第４－２ 出願手続
第４－２－１ 小学校長の手続(1) 入学願書（様式１）
都内の小学校長は、在学している児童について、入学願書に記載されている事項及び貼り付けてある写真が本人のものであること並びに九段中等教育学校への応募資格があることを確認し、所定の位置に小学校長の公印を押す。ただし、都外の小学校の場合は、小学校長の公印を押す必要はない。
(2) 報告書（様式２）
ア 作成方法 実施要綱第１１に定める方法により作成する。
※

九段中等教育学校長宛ての親展扱いとする。

イ 提出部数 １部
ウ 小学校長は、やむを得ない理由のため報告書の一部が記入できない場合は、「学籍の記録」等記入できる欄について記入し、実施要綱第１１－１（3）ア、イ又はウに定めるところにより作成した理由書（様式任意）等を提出する。
第４－２－２ 志願者の手続
区分Ａに志願する志願者又は保護者は、次の書類等を受付場所である九段中等教育学校九段校舎（千代田区九段北 2-2-1）に持参し、九段中等教育学校長に提出する。
区分Ｂに志願する志願者は、次の書類を九段中等教育学校長宛てに特定記録郵便により提4

出する。
(1) 入学願書（様式１）(2) 報告書（様式２）(3) 志願者カード（様式 14）(4) 応募資格審査関係書類 （実施要綱第３－３に該当する者のみ。
）(5) 入学検定料 2,200 円（所定の納付書により、指定の納付場所で納付した領収証書を入学願書の裏面に貼り付ける。
）(6) その他九段中等教育学校長が定めた書類等
第４－３ 受検票の交付
区分Ａに志願する志願者の入学願書等を受け付けた九段中等教育学校長は、受付場所において受検票を交付する。
区分Ｂに志願する志願者の入学願書等を受け付けた九段中等教育学校長は、受検票を志願者宛てに郵送により送付する。
第４－４ 応募状況の発表
応募状況の発表は、1 月 23 日（火）午前 11 時に九段中等教育学校の校内の掲示及びホームページへの掲載により行う。
第５ 検査等の実施及び採点第５－１ 検査内容
九段中等教育学校の特色や教育理念の「育てたい生徒像」に照らし、入学を希望する児童の将来の進路に対する目的意識、6 年間の一貫教育の中で学ぼうとする意欲、課題発見・解決
能力、集団への適応性等、中高一貫教育で求められている適性をみるとともに創造力や協調性をみるものとする。
第５－２ 検査等の方法
入学者決定に際して、九段中等教育学校長は、小学校長から提出された報告書と適性検査、志願者カードを適切に組み合わせて実施する。
なお、報告書及び適性検査等の点数化に関する取扱いについては、九段中等教育学校長が適切に定める。
第５－３ 検査時間
児童にとって過度の負担とならないように、九段中等教育学校長が適切に定める。
第５－４ 問題作成（1） 出題の基本方針
ア 小学校の教育課程に基づく日常の学習活動の成果や中高一貫教育において学ぶ意欲、適性を検査することを基本とする。
イ 出題の内容は、教科横断的な力や課題発見・解決能力などをみるものとする。
ウ 出題に当たっては、九段中等教育学校の特色や育てたい生徒像に照らし、6 年間の学習活
動への適応力や創造力等をみることができるようにする。
（2） 検査問題は、九段中等教育学校が設置する検査問題作成委員会が作成する。
（3） 検査問題作成委員会の委員長は、九段中等教育学校長とする。
（4） 検査問題作成委員会の委員は、九段中等教育学校長が命ずる。
第５－５ 採点（1） 九段中等教育学校に、検査等の採点を行う採点委員会を置く。
（2） 採点委員会の委員長（以下、「採点委員長」という。）は、九段中等教育学校長とする。
（3） 採点委員会の委員（以下「採点委員」という。）は、副校長、主幹教諭、指導教諭、主任教
諭、教諭及び日勤講師（非常勤教員）のうちから九段中等教育学校長が命ずる。
（4） 採点委員長は、採点委員を指揮監督し、採点についての責任を負う。
5

（5） 採点委員長は、各検査等に対し、採点委員のうちから採点責任者を命ずる。
第６ 入学者を決定するための手続等
九段中等教育学校長は、九段中等教育学校の特色や育てたい生徒像に基づいて、あらかじめ定めた方法により入学者を決定する。
第６－１ 入学者決定の基本方針
九段中等教育学校長は、小学校長から提出された報告書及び検査等の結果（以下「総合成
績」という。
）により入学者の決定を行う。
第６－２ 選考（1） 九段中等教育学校に、入学者の決定に関する事務を行う選考委員会を置く。
（2） 選考委員会の委員長は、九段中等教育学校長とする。
（3） 選考委員会の委員は、九段中等教育学校長が命ずる。
第６－３ 合格候補者の決定
九段中等教育学校長は、次の(1)から(4)により合格候補者を適切に決定する。
なお、合格候補者を決定するための順位を定めるに当たっては、同順位が出ないようにする。
追検査における合格候補者の決定については別に定める。
（1） 募集区分（区分Ａ、区分Ｂ）ごとに、募集人員から追検査の募集人員を減じた人員に相当する人員まで、総合成績の順（以下「総合順位」という。）により合格候補者を決定する。
（2） 上記（1）で区分Ａ（区分Ｂ）が充足しない場合は、区分Ｂ（区分Ａ）の合格候補者となっていない者から、総合成績の順により、募集人員から追検査の募集人員を減じた人
員まで充足する。
（3） 募集人員に対して不足のないように入学者を決定するため、募集区分ごとに、合格候補者となっていない者のうちから、総合成績の順により、一定数の者を繰上げ合格候補者とする。
（4） 上記（3）で区分Ａ（区分Ｂ）が充足しない場合は、（2）の例による。
第６－４ 合格者の決定
九段中等教育学校長は、選考委員会の資料により合格者及び繰上げ合格候補者を決定する。
第７ 合格者の発表
合格者の発表は、九段中等教育学校の校内の掲示及び九段中等教育学校ホームページへの掲載により行う。
合格者には、合格通知書（様式３）を入学手続期間内に交付する。
第８ 入学手続第８－１ 入学意思確認書の提出及び入学金の納付
合格者は、入学手続期間内に入学意思確認書（様式５）を提出し、入学手続を行う。
入学手続期間内に入学意思確認書（様式５）を提出しない者は合格を放棄したものとみなす。ただし、やむを得ない事情により入学手続期間内に入学意思確認書（様式５）の提出ができない場合は、入学手続期間内に九段中等教育学校に連絡し、入学意思を伝えること。九
段中等教育学校長は状況を把握の上、当該合格者の入学手続の扱いを決定する。
なお、やむを得ない事情とは、自己の責に帰さない事情であり、公共交通機関の遅延又は急病により、入学手続期間を過ぎる場合をいう。これによらない場合については、九段中等教育学校長は、千代田区教育委員会と協議の上、決定する。
入学金は令和 6 年 2 月 15 日（木）までに指定された方法で納付すること。
入学金：区分Ａ 5,650 円

区分Ｂ 56,500 円
6

第８－２ 入学許可書の交付
九段中等教育学校長は、第８－１に定める入学手続を完了し入学許可予定者となった者に対して、入学許可書（様式６）を交付する。
第９ 繰上げ合格者の決定
入学手続人員が募集人員に達しない場合、九段中等教育学校長は、令和 6 年 2 月 22 日（木）午後 5 時を期限として、繰上げ合格候補者の入学意思を繰上げ順位に従って電話又は、これによりがたい場合はその他の手段により速やかに確認し、入学の意思のある者を繰上げ合格者として決定し、繰上げ合格通知書（様式４）を交付する。なお、繰上げ合格者については発表しない。
繰上げ合格通知書（様式４）の交付を受けた者は、指定された手続期間内に入学意思確認書（様式５）を提出し、入学手続を行う。九段中等教育学校長は、入学手続を完了し入学許可予定者となった者に対して、入学許可書（様式６）を交付する。入学金は定められた期限までに納付する。なお、指定された手続期間内に入学意思確認書（様式５）を提出しない者は、繰上
げ合格を放棄したものとみなす。
また、上記期限後に入学辞退者が発生した場合、2 月末日を最終期限として、九段中等教育学
校長は、千代田区教育委員会と協議の上、繰上げ順位に従って繰上げ合格者を決定できるものとする。
第１０ 入学辞退届の提出
入学許可予定者のうち入学を辞退しようとする者は、入学辞退届（様式７）を九段中等教育学校長に速やかに提出する。
第１１ 報告書
第１１－１ 作成
（1） 小学校卒業見込者については、志願者が在学している小学校の教職員が記載者となる。
（2） 記載者以外の複数の教職員が小学校児童指導要録等と照合し、確認する。
（3） 小学校長は、次のアからウまでのいずれかに該当する場合、報告書の一部を作成しなくてもよい。
ア 令和 3 年 4 月 1 日以降帰国し、現地校から編入学した者については、報告書の所定の欄のうち記入できる事項についてのみ記入する。各教科の学習の記録欄への記入
又は現地校の成績資料の写しの添付が不可能な場合は、記入できない欄についてその旨を明らかにした理由書（様式任意）を提出する。
イ 小学校の、全ての教科を特別な教育課程により実施している特別支援学級（固定）在籍者については、報告書の所定の欄のうち記入できる事項のみ記入し、記入できない欄については斜線を引く。この場合、不足する記録に関わる資料の写しを提出する。
ウ 出席日数が少ないため、参考にできる資料等を活用しても評価を行うことができな
い教科がある場合、報告書の所定の欄のうち記入できる事項についてのみ記入する。
この場合、小学校長は記入できない欄についてその旨を明らかにした理由書（様式任意）を提出する。
（4） 当該小学校長は、上記(1)から(3)までを確認の後、公印を押し内容を証明する。
第１１－２ 記載事項
報告書には、次の事項を記載する。
（1） 学籍の記録（2） 各教科の学習の記録（3） 特別活動の記録（4） 総合的な学習の時間の記録
7

第１１－３ 作成方法
報告書は所定の用紙（様式２）により作成する。前年度以前の報告書の様式は使用できない。報告書の作成に当たっては、原則として小学校児童指導要録の記入方法に従うものとする。
報告書の各欄の記入については、次の（1）から(4)までのとおりとする。なお、第４学年、第５学年については、小学校児童指導要録に基づいて記入し、第６学年については、第一学期及び第二学期の評価等を十分参考にして令和５年第二学期末現在における児童の評価等を記入する。記入後、当該小学校長の公印を押す。
（1） 学籍の記録
ア

児童氏名、性別、生年月日、卒業見込年月を記入する。

イ

小学校に転入学又は編入学した志願者については、転入学等の欄に転入学等の年月及び前在学校名を記入する。

（2） 各教科の学習の記録
各教科の学習の状況について、小学校学習指導要領（平成 29 年文部科学省告示第63 号）に示された各教科の目標に照らして、その実現状況を総括的に評価し、３、２、１の３段階で評定を記入する。この場合、「十分満足できる状況と判断されるもの」
を３、「おおむね満足できる状況と判断されるもの」を２、「努力を要する状況と判断されるもの」を１とする。
（3） 特別活動の記録
第６学年の特別活動における児童の活動について、内容ごとにその趣旨に照らして十分満足できる状況にあると判断される場合には、○印を記入する。
（4） 総合的な学習の時間の記録
小学校学習指導要領に示された目標に基づき、第６学年のこの時間に行った学習活動及び各学校が定めた評価の観点を記入した上で、それらの観点について、児童の学
習状況の特徴的な事項を記入するなど、児童にどのような力が身に付いたかを文章で記述する。
第１２ 本人得点の開示
第１２－１ 受検者又は受検者の保護者（以下「受検者等」という。）の手続（1） 受検者等は、九段中等教育学校長に対して適性検査等における本人得点の開示を請求することができる。その際、受検票や身分証明書など、本人確認ができるものを提示すること。ただし、保護者が開示を請求する場合は、受検票と保護者の本人確認ができる
ものの両方を提示すること。
（2） 受検者等は、受検票や身分証明書などにより本人確認を受けた後、検査得点表（様式11）を受領する。ただし、保護者が受領する場合は、受検票、保護者の本人確認ができるもの及び受検者と保護者との関係を証明するもの（住民票の写しなど）を提示すること。
第１２－２ 九段中等教育学校長の手続（1） 受検者等から九段中等教育学校長に適性検査等の本人得点の開示請求があった場合、九段中等教育学校長は受検者等であることを受検票や身分証明書などで確実に確認の上、開示請求書により請求を受け付ける。ただし、保護者から開示請求があった場合には、受検票と保護者の本人確認ができるものの両方を確認し請求を受け付けること。
（2） 九段中等教育学校長は、適性検査等の本人得点開示に当たり、受検者等であることを受検票や身分証明書などで確認の上、当該受検者の検査得点表（様式 11）を個別に交付する。ただし、交付の対象が保護者である場合は、保護者であることを、受検票、保護者の本人確認ができるもの及び受検者と保護者との関係を証明するもの（住民票の写し8など）で確認の上、交付すること。
また、交付期間は、令和 6 年 2 月 26 日（月）から令和 6 年 4 月 25 日（木）までとする。
（3） 実施要綱に基づく開示請求は、令和 6 年 4 月 25 日（木）を受付終了日とする。
なお、実施要綱に定める受付開始日から受付終了日までの期間以外における開示請求については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）に基づき行うものとする。
第１３ 特別措置（1） 障害のある受検者のうち障害による適性検査等実施上の特別措置を希望する者は、事前に小学校を通じて九段中等教育学校長に相談の上、小学校長を経由して、令和 5 年 12月 15 日（金）までに、特別措置申請書（様式 12）により、九段中等教育学校長に申請する。
適性検査等の実施は通常の受検者と同一とする。ただし、通常の検査方法では受検が困難と認められる者については、検査問題等の程度を変えない範囲で、検査方法（問題・解答用紙の拡大、ＩＣＴ機器の使用、介助者（代筆者、音読者等を含む）の同行等）、
検査時間及び検査会場について適切な措置を講ずる。
特別措置申請を受け付けた九段中等教育学校長は、特別措置申請の内容にかかわらず、速やかに千代田区教育委員会に報告し、協議する。
（2） 事故や病気等により、通常の適性検査等の方法で受検することが困難な受検者で、適性検査等実施上の特別措置を希望する者は、小学校長を経由して、状況発生後直ちに特別措置申請書（様式 12）により、九段中等教育学校長に申請する。
適性検査等の実施は通常の受検者と同一とする。ただし、通常の検査方法では受検が困難と認められる者については、検査問題等の程度を変えない範囲で、検査方法、検査
時間及び検査会場について適切な措置を講ずる。
九段中等教育学校長は検査方法の特別措置を必要と認めた場合には、直ちに千代田区
教育委員会に電話連絡する。
なお、学校保健安全法（昭和 33 年法律第 56 号）第 19 条により小学校長が出席停止にすることができるインフルエンザ等の学校感染症（新型コロナウイルス感染症を含む。
以下「インフルエンザ等」という。）に罹患した者は受検することはできない。ただし、小学校長が出席停止を解除している場合又は症状により学校医その他医師において感
染のおそれがないと認められた場合は、受検を認める。その際、特別措置申請書（様式12）により別室による受検等を申請する場合は、医療機関からの証明書や小学校長がインフルエンザ等による出席停止を解除していることについて証明する書類を添付すること。
（3） 特別措置申請後、志願を取りやめる場合は、申請者は速やかに小学校長を経由して、九段中等教育学校長に志願の取りやめの連絡をする。
（4） 検査日当日に、前記(2)なお書に該当する者又は学校保健安全法第 19 条により小学校
長が出席停止の措置を行った者等、九段中等教育学校を受検することができなかった者のうち、希望する者に対して追検査の措置を行う。追検査の詳細は別に定める。
第１４ 出願書類についての注意事項等
第１４－１ 入学願書等の記入方法（1） 入学願書は、裏面に印刷された「入学願書記入上の注意」に従って記入する。
（2） 入学願書に記入する氏名等の文字は、住民票に記載されているものを使用する。ただし、住民票に記載されている文字が常用漢字表（平成２２年内閣告示第２号）外字の文9

字である場合、その文字を常用漢字で代用しても差しつかえないが、入学願書、受検票及び報告書の表記は統一すること。
（例 澤－沢、邊－辺）
外国籍を有する場合も、住民票に記載されている氏名（以下「本名」という。）を入学願書の志願者氏名欄に記入することとなるが、住民票に通称名が表示されていて、受検票に通称名のみの記載を希望する者は、住民票に表示がある通称名を本名の後に（ ）を付して併記する。
なお、受検票の受検者氏名欄には、入学願書に併記した通称名のみの記入で差し支えない。その場合は、入学願書の志願者氏名欄及び報告書の学籍の記録・児童氏名欄には、本名の後に（ ）を付して通称名を記入する。
また、都内の里親又は小規模住居型児童養育事業（ファミリーホーム事業）委託児童
で通称名（里親の姓）による出願を希望する志願者は、入学願書、受検票、報告書の氏名欄には、通称名（里親の姓）を記入する。その場合は、出願時に「措置通知書」の写しを提出すること。
（例１）外国籍を有する志願者の場合の入学願書の志願者氏名欄
フリガナ ア イ シ ャ ア リ
氏
名 ＡＩＳＨＡ ＡＬＩ（例２）外国籍を有する志願者（漢字併記）の場合の入学願書の志願者氏名欄
フリガナ チ ャ ン ア イ ピ ン
氏
名 ＺＨＡＮＧ ＡＩ ＰＩＮＧ
張愛 平
（例３）外国籍を有する志願者で、本人が通称名の使用を希望する場合の記載例(1)入学願書の志願者氏名欄（本名と通称名を併記する。両方にフリガナを振る。
）
フリガナ チ ャ ン ア イ ピ ン
クダン イチロウ
氏
名 ＺＨＡＮＧ ＡＩ ＰＩＮＧ
九 段
一 郎
通称名

本名
(2)受検票の受検者氏名欄（通称名のみで可）フリガナ
クダン イチロウ
受検者氏名
九 段
一 郎
通

称 名

(3)報告書の学籍の記録・児童氏名欄（本名と通称名を併記。両方にフリガナを振る。
）
フリガナ
チャン アイピン
クダン イチロウ
児童氏名 ＺＨＡＮＧ ＡＩ ＰＩＮＧ
九 段
一 郎
本名

通称名

（3） 保護者氏名欄には保護者の氏名を記入する。保護者が父母である場合、父又は母の氏
名（父、母のどちらでもよい。
）を記入する。
なお、保護者と別居していて出願を認められた者についても、原則として保護者の氏名を記入するが、行方不明又は外国等の遠隔地居住などのため記入できない場合は、次のア又はイの氏名の記入を認める。
ア 実際に養育している成人のおじ、おば、祖父母、兄姉、知人等
イ 職員を海外に派遣する等の目的で企業内に設けられた寮等に居住（入居）している
場合は、その施設の長10

第１４－２ 具申書の提出（1） 具申書について
ア 第３－１②(1)イ（ア）から(エ)まで、第３－１②(2)又は第３－２②(1)アからエまでのいずれかに該当する者で、父母のどちらか一方とも同居していない場合に提出する。
イ 提出方法（ア） 具申書（様式８）は、申請者が 2 部作成し、在学している小学校長に提出する。
（イ） 小学校長は、受理した具申書の内容が事実であると認めたときは、小学校長
証明欄に氏名を記入し小学校長の公印を押印の上、申請者に１部交付し、他の１
部は小学校で保管する。
（ウ） 申請者は、小学校長が証明した具申書を他の出願書類とともに、九段中等教育学校長に提出する。
（2） 都内の里親又は小規模住居型児童養育事業（ファミリーホーム事業）委託児童は「措置通知」の写しを提出する。
（3） 児童福祉施設に入所している東京都の措置児童は、具申書に代えて当該児童福祉施設の長からの「意見書」を提出する。
第１５ 入学検定料等の納付方法
入学検定料及び入学金は、所定の納付書により、指定の納付場所で納付する。
なお、納付するに当たっては、次のことに留意する。
（1） 納付書は所定の用紙を使用する（コピーしたものは使用できない。）。
（2） 納付書の金額を訂正したり、前年度以前の納付書を使用したりしない。
（3） 入学検定料は、出願手続きに間に合うように納付する。
（4） 一旦納付した入学検定料は還付しないので、九段中等教育学校への志望が確実になってから納付すること。
（5） 入学金は、期限までに納付する。
（6） 一旦納付した入学金は還付しないので、九段中等教育学校への入学が確実になってから納付すること。
（7） 指定の納付場所とは次に挙げるものをいう。
ア 銀行・信用金庫など（千代田区指定金融機関、特別区公金収納取扱店）
イ 東京都、山梨県及び関東各県所在のゆうちょ銀行・郵便局
第１６ その他（1） 入学手続後、住所・氏名等について変更がある場合には、事前に九段中等教育学校長に申し出なければならない。
（2） 現住所について居住の疑義がある場合には、千代田区教育委員会が訪問調査等を行う。
（3） 報告書の受領書は、発行しない。
（4） この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

11千代田区立九段中等教育学校応募資格審査取扱要項

令和６年度千代田区立九段中等教育学校入学者決定に関する実施要綱（以下「要綱」という。）の第３－３に該当している者の応募資格審査の取扱いはこの要項の定めるところによる。

１ 都内在住者で都外の小学校等に在学している者 ·························· 14(都内在住者で外国人学校を修了する見込みの者又は修了した者を含む。)
２ 都外在住者で入学日までに都内に転入することが確実な者 ················ 16
３ 海外在住者で入学日までに都内に転入することが確実な者 ················ 18

12

＜応募資格審査を受ける上で必要な書類について＞（保護者が父母であり、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できない場合）
応募資格審査取扱要項
の該当項目

１、２、３

２

１、２、３

３

父母の一方が都内に志願者と同居できない特別の事情
父母のどちらか一方が都内に志願者と同居できない理由が、介護、病気療養（又は出産）のためであり、志願者にとって、都内に転入（在住）する一方の保護者と同居した方が身上監護を受けられる場合※ 介護については、志願者の 2 親等内の親族が、要介護 2、3、4、5 である場合を対象とする。要介護 1、要支援 1、2 である場合、対象とはならない。
※ 病気療養中については、志願者の保護者
又は志願者の兄弟姉妹が病気療養中である場合を対象とする。
父母のどちらか一方が都内に転入する理由
が、介護のためであり、志願者にとって、都内に転入する一方の保護者と同居した方が身上監護を受けられる場合※ 介護については、志願者の 2 親等内の親族が、要介護 2、3、4、5 である場合を対象とする。要介護 1、要支援 1、2 である場合、対象とはならない。
父母のどちらか一方が都内に志願者と同居できない理由が、父と母が離婚調停中のためであり、志願者にとって、都内に転入（在住）する一方の保護者と同居した方が身上監護を受けられる場合日本国籍を有する志願者が父母とともに海外に在住しており、父母のどちらか一方が都内に転入することができない理由が、海外勤務の継続のためであり、志願者にとって、都内に転入する一方の保護者と同居した方が身上監護を受けられる場合※ 父母の両方が帰国できない場合は、保護者に代わる都内在住の身元引受人がいること、保護者が志願者の入学後１年以内に帰国し、都内に志願者と同居することが必要。

13

父母のどちらか一方が都内に志願者と同居できない理由を証明する書類［介護の場合］

介護保険被保険者証［病気療養の場合］

医師の診断書（都内に転居できな い 理 由 が 記 載 さ れ て い るもの）

［出産の場合］


母子健康手帳※二重下線の書類については写しを提出してください。ただし、合格後、入学日までに原本を提示して確認を受けてください。

介護保険被保険者証［都内に転入できない父又は母］

他道府県における勤務証明書
等※

二重下線の書類については写しを提出してください。ただし、合格後、入学日までに原本を提示して確認を受けてください。

事件係属証明書等



海外における勤務証明書等（入学日以降も海外の勤務継続予定が確認できるもの）

１

都内在住者で都外の小学校等に在学している者(都内在住者で外国人学校を修了する見込みの者又は修了した者を含む。)
一 応募資格次の(1)ア又はイのどちらかに該当し、かつ、(2)に該当する者(1)ア

学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）に規定する小学校、特別支援学校の小学部又は義務教育学校の前期課程を令和 6 年 3 月に卒業又は修了する見込みの者

イ

令和 6 年 3 月 31 日までに、日本国内において、外国人学校の教育により日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込みの者又は修了した者で、かつ、平成 23 年 4 月
2 日から平成 24 年 4 月 1 日までの間に出生した外国籍を有する者(2) 保護者（本人に対し親権を行う者であって、原則として父母、父母のどちらかがいない場合は父又は母のどちらか一方、親権を行う者が死別等でいない場合は後見人をいう。以下「保護者」という。）とともに都内に住所を有し、九段中等教育学校入学後も保護者と同居し、引き続き九段中等教育学校卒業まで都内から通学することが確実な者。ただし、保護者が父母である場合、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できないときは、父又は母のどちらか一方と同居すればよい（応募資格の審査を受け、承認を得た場合に限る。
）。
二 出願方法(1)提出期間 郵送出願期間とする（郵送出願期間に九段中等教育学校に必着するよう、特定記録郵便による出願のみ受け付ける。）。
(2)提 出 先 九段中等教育学校長（窓口への直接の出願は認めない。)(3)出願に要する書類等ア

入学願書（様式１）

イ

報告書（様式２）
なお、前記一(1)イに該当する者は、最終学校の成績証明書又はこれに代わるもの（日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込み又は修了したことが分かるもの）

ウ

志願者カード（様式 14）エ千代田区立九段中等教育学校出願承認申請書（様式応１）オ

志願者及び保護者を記載した住民票記載事項証明書（様式応２）（令和 5 年 12 月 1 日
以降に区市町村長が発行したもの）
なお、前記一(1)イに該当する者で、住民票記載事項証明書（様式応２）に外国籍を有している証明がない場合は、外国籍を有していることを証明する公的機関発行の書類を併せて提出すること。

カ

前記一の(2)ただし書に該当する場合は、特別の事情を示す書類（ア）理由書（様式応 6）
志願者が父母どちらか一方と都内に同居した方が身上監護を受けられる理由を明記する。
（イ）父母どちらか一方が都内に志願者と同居できない理由を証明する書類※特別の事情として認められる事情及び必要書類（14 ページ）を参照し、該当の書類を提出する。
キ

入学検定料 2,200 円（所定の納付書により、指定の納付場所で納付した領収証書を入14

学願書の裏面に貼り付ける。
）
ク

その他九段中等教育学校長が定めた書類等

三 その他(1) 応募資格の審査は九段中等教育学校長が行い、出願を承認したときは入学願書を受理する。
(2) 応募資格に違反し、又は事実に反する記載により出願を承認された者は、出願の承認を取り消すものとする。

15

２ 都外在住者で入学日までに都内に転入することが確実な者
一 応募資格次の(1)ア又はイのどちらかに該当し、かつ、(2)に該当する者(1)ア 学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）に規定する小学校、特別支援学校の小学部又は義務教育学校の前期課程を令和 6 年 3 月に卒業又は修了する見込みの者
イ

令和 6 年 3 月 31 日までに、日本国内において、外国人学校の教育により日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込みの者又は修了した者で、かつ、平成 23 年 4 月
2 日から平成 24 年 4 月 1 日までの間に出生した外国籍を有する者(2) 保護者（本人に対し親権を行う者であって、原則として父母、父母のどちらかがいない場合は父又は母のどちらか一方、親権を行う者が死別等でいない場合は後見人をいう。以下「保護者」という。）とともに、令和 6 年 4 月の入学日までに都内に転入し、九段中等教育学校入学後も保護者と同居し、引き続き九段中等教育学校卒業まで都内から通学する
ことが確実な者。ただし、保護者が父母である場合、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できないときは、父又は母のどちらか一方と同居すればよい（応募資格の審査を受け、承認を得た場合に限る。）。
なお、九段中等教育学校へ入学手続をするため、一時的に都内に住所を有し、入学後再び都外に志願者、保護者又は志願者と保護者が転居する場合は、応募することはできない。
二 出願方法(1)提出期間 郵送出願期間とする（郵送出願期間に九段中等教育学校に必着するよう、特定記録郵便による出願のみ受け付ける。）。
(2)提 出 先 九段中等教育学校長（窓口への直接の出願は認めない。）(3)出願に要する書類等ア

入学願書（様式１）

イ

報告書（様式２）
なお、前記一(1)イに該当する者は、最終学校の成績証明書又はこれに代わるもの（日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込み又は修了したことが分かるもの）

ウ

志願者カード（様式 14）エ千代田区立九段中等教育学校出願承認申請書（様式応１）オ

転居に関する申立書（様式応３）カ

転居を証明する書類（ア）新たに都内に住居を持つ場合
当選通知書の写し（公共住宅)、確認済証（建築物)の写し、契約書の写し（売買、賃貸)、転居証明書（社宅等）等（イ）既に都内に在住している親族等と同居する場合
親族等の住民票記載事項証明書（様式応２）（令和 5 年 12 月 1 日以降に区市町村長が発行したもの）及び同居同意書(様式 10)
キ前記一(1)イに該当する者は、外国籍を有していることを証明する住民票記載事項証
明書（様式応２）又は公的機関発行の書類

ク

前記一の(2)ただし書に該当する場合は、特別の事情を示す書類（ア）理由書（様式応 6）16志願者が父母どちらか一方と都内に同居した方が身上監護を受けられる理由を明記すること。
（イ）父母どちらか一方が都内に志願者と同居できない理由を証明する書類※特別の事情として認められる事情及び必要書類（14 ページ）を参照し、該当の書類を提出する。
ケ

入学検定料 2,200 円（所定の納付書により、指定の納付場所で納付した領収証書を入学願書の裏面に貼り付ける。
）

コ

その他九段中等教育学校長が定めた書類等

三 その他(1) 応募資格の審査は九段中等教育学校長が行い、出願を承認したときは入学願書を受理する。
(2) 応募資格に違反し、又は事実に反する記載により出願を承認された者は、出願の承認を取り消すものとする。
(3) 入学日までに、九段中等教育学校長に別途、住民票記載事項証明書（様式応２）（申請した都内の住所に本人及び保護者が転居したことを確認できるもの）を提出する。

17

３ 海外在住者で入学日までに都内に転入することが確実な者
一 応募資格次の(1)ア又はイのどちらかに該当し、かつ、(2)に該当する者(1)ア

文部科学大臣が小学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設（以下「日本人学校」という。）の当該課程を令和 6 年 3 月に修了する見込みの者
イ

令和 6 年 3 月 31 日までに外国に所在する学校（以下「現地校」という。
）において、
日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込みの者又は修了した者で、かつ、平成23 年 4 月 2 日から平成 24 年 4 月 1 日までの間に出生した者(2) 保護者（本人に対し親権を行う者であって、原則として父母、父母のどちらかがいない場合は父又は母のどちらか一方、親権を行う者が死別等でいない場合は後見人をいう。以下「保護者」という。）とともに、令和 6 年 4 月の入学日までに都内に住所を有し、九段
中等教育学校入学後も保護者と同居し、引き続き九段中等教育学校卒業まで、都内から通学することが確実な者。ただし、保護者については、以下の場合も含む。
ア

保護者が父母である場合、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できないときは、父又は母のどちらか一方と同居すればよい（応募資格の審査を受け、承認を得た場合に限る。)。

イ

日本国籍を有する志願者で、特別の事情により保護者が帰国できず、志願者のみが帰国する場合は、保護者に代わる都内在住の身元引受人がいて、かつ、保護者（保護者が父母である場合は、父又は母のどちらか一方でよい。）が志願者の入学後 1 年以内に帰国し、都内に志願者と同居することが確実であること。
なお、九段中等教育学校へ入学手続をするため、一時的に都内に住所を有し、入学後再び都外に、志願者、保護者又は志願者と保護者が転居する場合は、応募することはできない。
二 出願方法(1)提出期間 郵送出願期間とする（郵送出願期間に九段中等教育学校に必着するよう、特定記録郵便による出願のみ受け付ける。）。
(2)提 出 先 九段中等教育学校長（窓口への直接の出願は認めない。）(3)出願に要する書類等ア

入学願書（様式１）イ

日本人学校の場合は報告書（様式２）
現地校の場合は最終学校の成績証明書又はこれに代わるもの（日本の 6 年の義務教育相当の課程を修了する見込み又は修了したことが分かるもの）

ウ

志願者カード（様式 14）エ帰国に関する申立書（様式応４）なお、前記一(2)アに該当する場合は、理由書（様式応６）及び父母のどちらか一方が志願者と同居できない理由を証明できる書類（海外における勤務証明書等）を併せて提出すること。

オ

転居を証明する書類（ア）新たに都内に住居を持つ場合
当選通知書の写し（公共住宅）、確認済証（建築物)の写し、契約書の写し（売買、18

賃貸）、転居証明書（社宅等)等（イ）既に都内に在住している親族等と同居する場合
親族等の住民票記載事項証明書（様式応２）（令和 5 年 12 月 1 日以降に区市町村長が発行したもの）及び同居同意書(様式 10)カ前記一の(2)イに該当する場合は、身元引受人承諾書（様式応５）及び保護者が帰国できない理由を証明する書類(海外における勤務証明書等)

キ

外国籍を有していることを証明する住民票記載事項証明書（様式応２）又は公的機関
発行の書類（外国籍を有する者のみ）

ク

入学検定料 2,200 円（所定の納付書により、指定の納付場所で納付した領収証書を入学願書の裏面に貼り付ける。）

ケ

その他九段中等教育学校長が定めた書類等

三 その他(1) 応募資格の審査は九段中等教育学校長が行い、出願を承認したときは入学願書を受理する。
(2) 応募資格に違反し、又は事実に反する記載により出願を承認された者は、出願の承認を取り消すものとする。
(3) 入学日までに、九段中等教育学校長に、住民票記載事項証明書（様式応２（申請した都内の住所に本人及び保護者が転居したことを確認できるもの）を提出する。
なお、前記一の(2)イに該当する場合は、入学日に、本人及び身元引受人の住民票記載
事項証明書を提出するとともに、1 年以内に保護者が帰国した時点で、保護者の住民票記
載事項証明書を提出する。

19

様式一覧
様式番号
様式 １

名

称

ページ

入学願書

２１

入学願書記入上の注意

２２

様式 ２

報告書

２３

様式 ３

合格通知書

２４

様式 ４

繰上げ合格通知書

２５

様式 ５

入学意思確認書

２６

様式 ６

入学許可書

２７

様式 ７

入学辞退届

２８

様式 ８

具申書

２９

様式 ９

島しょからの転居に関する申立書

３０

様式 10

同居同意書

３１

様式 11

検査得点表

３２

様式 12

特別措置申請書

３３

様式 13

特別措置決定通知書

３４

様式 14

志願者カード

３５

様式応１

千代田区立九段中等教育学校出願承認申請書

３６

様式応２

住民票記載事項証明書

３７

様式応３

転居に関する申立書

３８

様式応４

帰国等に関する申立書

３９

様式応５

身元引受人承諾書

４０

様式応６

理由書

４１

納付書

入学検定料（区分Ａ、区分Ｂ共通） 納付書

４２

納付書

入学金（区分Ａ） 納付書

４３

納付書

入学金（区分Ｂ） 納付書

４４(様式１裏面)20

（様式１）

令和６年度

千代田区立九段中等教育学校入学願書

令和６年度 千代田区立九段中等教育学校

受検票

千代田区立九段中等教育学校長 殿
※受検番号

※受検番号

貴校への入学を志願します。

募集区分

フ

リ

ガ

氏
志
願

21

者

生

区

分

Ａ

区

分

Ｂ

どちらかを
で囲む

ナ

写真

名
年

月

日

現
住
所
（出願時の住所）
入学式までに転居予定の人は入学後の住所

募集区分

平成

年

月

正面上半身脱帽(4cm×3cm)日〒

令和 5 年 10 月 1 日以
降撮影のもので、カラー・白黒どちらでも
可

〒

区

分

Ａ

区

分

Ｂ

どちらかを
で囲む

フ リ ガ ナ

受検者氏名
在学小学校名
検査会場名

千代田区立九段中等教育学校

在 学 小 学 校 名
卒

業

年

月

令和

年

月

卒業見込

１

検査日時及び時間割

〒

保
護
者

現

住

検査日

所

連絡先電話番号入学式までに転居予定の人は入学後の住所

（

）

実施内容

〒

適性検査１
適性検査２

応募資格がないと認められた場合や事実に反する記載によって入学したと認められた場合は、入学を取り消されても異存ありません。

令和

保護者氏名（自署）

年

月

適性検査３

日

志願者との続柄２

上記の志願者は貴校に応募する資格があることを確認しました。
令和
学校名

令和 6 年 2 月 3 日(土)

校長名
電話番号

年

月

日
公印

集合

開始時刻～終了時刻
午前 9 時 00 分～
午前 9 時 45 分
午前 10 時 15 分～
午前 11 時 00 分
午前 11 時 30 分～
午後 0 時 15 分

午前 8 時 30 分
時 間
45 分間
45 分間
45 分間

合格発表日時・場所
令和 6 年 2 月 9 日(金)
午前 8 時千代田区立九段中等教育学校ホームページ（http://www.kudan.ed.jp/）掲載
令和 6 年 2 月 9 日(金)
午前 9 時
本校九段校舎（千代田区九段北 2-2-1）掲示＊この受検票は、合格通知書の受領、入学手続等に必要なのでなくさないこと。

（受検票 裏)（様式 1 の裏面)
（のりしろ）

入学願書記入上の注意

領収証書貼付欄

１ ※の受検番号欄は記入しないでください。
２ 記入にあたっては、黒色のボールペン等を使用してください。ただし、消せる

貼る前に金融機関(銀行・郵便局)の領収印をボールペン等は使用しないでください。

確認してください。

３ 募集区分は、区分Ａ、区分Ｂのどちらかを○で囲んでください。
４ 志願者の氏名の欄には、住民票に記載されているとおりの氏名を記入してください。
外国籍を有し住民票に通称名が記載されていて、受検票に通称名のみの記載を希望する者は、志願者の氏名の欄は本名の後に通称名を（）を付して記入してください。この場合、受検票の受検者氏名の欄については、通称名だけで差22

し支えありません。
（
の
り
し
ろ
）

（
の
り
し
ろ
）

５ 保護者氏名の欄には、保護者本人が自署してください。
６ 住所欄の記入は、丁目、番地等の区分表記を省略して構いません。
例「千代田区九段南一丁目２番 1 号」→「千代田区九段南 1－2－1」
７ 都外の小学校の場合、在学小学校名の欄に、道府県名から記入してください。
８ 都内の小学校に在学していない者は、学校名、校長名、学校の電話番号の記入
及び学校長の公印の押印は必要ありません。
９ 出願日以降入学日までの間に転居することが確実な者は、転居予定先の住所を「入学日までに転居予定の人は入学後の住所」欄に記入してください。
１０ 千代田区立九段中等教育学校への入学を志願する者は、都立中等教育学校及び都立中学校へ出願できません。

（のりしろ）

（様式２）（Ａ４判）

報

告

書

※受検番号

(注) ①字句を訂正したときは、公印を用いてその旨を明らかにする。
②※印の欄には記入しない。

性 別

フリガナ
学
籍
の
記
録

年
（

平成

年

月

各
教
科

国 語

特別活動の記録

日

転入学等

児童氏名
生年月日

月

社 会

卒業見込

日 生

教

算 数

科
理

の
科

学

習

音

楽

の

記

）学校から

令和

６

年

３

月

編入学
転 学

学級活動

卒業見込
児童会活動

録

図画工作

４
年

家

庭

体

育

外国語

クラブ活 動

学校行事

６

23

評

年

５
年

総合的な学習の時間の記録
学習活動

定
６
年

観 点

備考（学習の記録等の欄に記入できない事項があるときはその理由を記載する。
）
評 価

上記記載事項に相違ありません。
令和
記載者氏名
学校所在地

年

フ リ ガ ナ

月

日

学
校

校
長

名
名
公印

〒
学校コード

電話番号

（注）学校コード欄には、都内の公立学校のみ公立学校統計調査に使用する６桁の番号を記入する。

（様式３） （Ａ４判）

受検番号

合 格 通 知 書

志願者氏名

あなたは、令和６年度千代田区立九段中等教育学校の入学者決定において、合格者として決定しましたので通知します。
なお、下記の手続期間内に入学意思確認書（様式５）を提出してください。

記
１ 手続期間

令和６年２月９日（金）午前９時から 午後３時まで

令和６年２月１０日（土）午前９時から 正午まで

令和６年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長

公印（注意） 合格者となった者が、上記の手続期間内に入学意思確認書を提出しない場合は、合格を放棄したものとみなします。

24

（様式４） （Ａ４判）

受検番号

繰上げ合格通知書

志願者氏名

あなたは、令和６年度千代田区立九段中等教育学校の入学者決定において、繰上げ合格者として決定しましたので通知します。
なお、下記の手続期間内に入学意思確認書（様式５）を提出してください。

記
１ 手続期間

令和６年

月

日（ ）

時から

時まで

令和６年

月

日（ ）

時から

時まで

令和６年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長

公印（注意） 繰上げ合格者となった者が、上記の手続期間内に入学意思確認書を提出しない場
合は、繰上げ合格を放棄したものとみなします。

25

（様式５） （Ａ４判）

入

学

意

思

確

認

書

この度、令和６年度千代田区立九段中等教育学校の入学者決定に当たり、合格者になった旨の通知を受けました。
ついては、私は、千代田区立九段中等教育学校に入学します。
なお、入学者決定に関する応募資格等の重要事項の不備又はその他事実に反する事項によって入学したと認められる場合は、入学を取り消されても異存ありません。
また、入学後に応募資格を失った場合には、速やかに転校等の手続に従います。

令和６年

千代田区立九段中等教育学校長 殿
受 検 番

号

在学小学校名
本 人 氏

名

住 所
保護者
氏 名 （ 自 署 ）
電

話 番 号

26

月

日

（様式６） （Ａ４判）
受検番号

入 学 許 可 書

志願者氏名

あなたは、千代田区立九段中等教育学校の入学手続を完了し、入学許可予定者となりましたのでお知らせします。

令和６年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長

公印（注意） 本許可書を、お住まいの区市町村教育委員会に提示し、本校に入学するに当たり必要な手続をしてください。

27

（様式７） （Ａ４判）

入 学 辞 退 届

令和６年

千代田区立九段中等教育学校長

月

日

殿

私は、千代田区立九段中等教育学校の入学許可予定者となりましたが、入学を辞退
します。

受

検

番

号

入学許可予定者氏名

住

所

氏

名（自署）

保護者

辞

退

理

由

（注意） 入学許可予定者が入学を辞退する場合は、入学辞退届を提出してください。

28

（様式８） （Ａ４判）
※受検番号

具

申

書

千代田区立九段中等教育学校長 殿
志願者氏名
志願者の家族構成及び志願者と保護者の住所が異なる理由等は下記のとおりです。
１ 家族構成（保護者は、同居、別居にかかわらず、必ず記入すること。
）
氏

名

志 願 者
との続柄

現

住

所

電話番号

２ 志願者と保護者の住所が異なる理由等

以上のとおり相違ありません。なお、上記事項の記載について、重要事項の誤記又は不備その他事実に反する記載によって入学したと認められる場合は、入学を取り消されても異存あり
ません。
令和

年

月

日
保護者氏名（自署）（電 話 番 号）

上記の者は、令和６年度千代田区立九段中等教育学校入学者決定に関する実施要綱に定める応募資格を有することを証明する。
令和

年

月

日

所 在 地
小学校名
公印

校 長 名

29

（様式９） （Ａ４判）※受検番号

島しょからの転居に関する申立書
令和

年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長 殿
保護者 住 所氏

名（自署）

志願者との続柄志願者 住 所氏

名

この度、下記の身元引受人の住所に転居しますので、よろしくお願いします。
記
１ 転居先住所フ
志リガナ
願 者 氏 名転

居 先 住 所住

所

２ 保護者又は身元引受人の氏名及び住所
フ
氏

リ

ガ

ナ
名

続柄

３ 転居予定年月日
令和年

月日 転居予定４ 転居理由上記の者は、令和６年度千代田区立九段中等教育学校入学者決定に関する実施要綱で定める応募資格「都内の島しょの小学校を卒業する見込みの者で、入学日までに島しょ以外の都内へ転居することが確実な者」に該当することを証明する。
令和

年

月

日

所 在 地
小学校名
公印

校 長 名
（注意） １
２

保護者とともに転居する場合は、本様式の身元引受人の文字に二重線を引く。
身元引受人の住所に転居する場合は、同居同意書（様式 10）及び身元引受人の住民票記載事項証明書（様式応２）を添付する。
３ 身元引受人は、都内在住者で、児童の入学後においても責任をもった対応のできる
者とする。

30

（様式 10） （Ａ４判）

同

居

同

意

書

令和

千代田区立九段中等教育学校長殿

住

所

氏

名（自署）
（同居予定者との関係）

私は、下記の同居に同意します。

記

同居前住所
同居予定者
氏

名

(注) 同意者の住民票記載事項証明書(様式応２)を添付する。

31

年

月

日

（様式 11） （Ａ４判）

受検番号

検 査 得 点 表
志願者氏名請求のあった、あなたの検査得点は、以下のとおりです。

適性検査１

令和６年

月

適性検査２

適性検査３

日

千代田区立九段中等教育学校長

公印

32

（様式 12） （Ａ４判）※受付番号

特 別 措 置 申 請 書
令和
千代田区立九段中等教育学校長

年

月

日

殿
フリガナ

志願者

氏

名

生年月日
保護者

平成

住

所

氏

名（自署）

年

月

日

生

電話番号
千代田区立九段中等教育学校入学者決定に関する実施要綱の規定により、適性検査等実施上の特別措置を下記のとおり申請します。
記
１ 希望する措置を○で囲み、（(1) 検査時間）内は記入してください。

①延長を希望する。（検査時間は、通常の各検査時間の最大 1.5 倍まで。
）⇒（別室受検になります。
）(2) 検査会場①普通の教室でよい（ア 前の方 イ 出入口近く ウ（
②特殊な机
③別室受検
④家族による送迎⑤車椅子の使用⑥介助者等の同行⑦（(3) 検査方法（例えば、問題・解答用紙の拡大など具体的に記入してください。
）(4) その他

２①器具の持込み（例
②その他（

）
）

）

補聴器、ルーペ、ＩＣＴ機器等）（））

上記１の措置を希望する理由（障害や病気の内容や程度などを含めて、申請する理由を具体的に書いてください。
）

３ 小学校長記入欄
上記のとおり、受検上の措置が必要であると考えます。
令和
立
小学校長
学校の電話番号

年

月

日
公印

（注意事項）
１ 申請は、小学校長を経由して、令和 5 年 12 月 15 日(金)までに千代田区立九段中等教育学校長に提出してください。なお、事故や病気等による適性検査等実施上の特別措置の申請は、小学校長を経由して、直ちに千代田区立九段中等教育学校長に提出してください。
２ 申請後、志願を取りやめた場合は、速やかに小学校長を経由して千代田区立九段中等教育学校長に連絡してください。

33

（様式 13） （Ａ４判）

特別措置決定通知書
第
令和

年

号
月

日

小学校長 殿
保護者

様

志願者

様
千代田区立九段中等教育学校長

公印

申請のあった特別措置について下記のとおり決定します。
記
１ 決定した措置内容（1）検査時間（2）検査会場（3）検査方法（4）その他（器具の持ち込み等）

２ その他
本決定について疑義がありましたら、決定内容について説明をいたしますので、御連絡ください。
問い合わせ先千代田区立九段中等教育学校 副校長
電話 03－3263－7190

34

（様式 14） （Ａ４判）※受検番号

志 願 者 カ ー ド
令和

年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長 殿
学校名
志願者氏名
保護者氏名
私は貴校を志願するに当たり、入学を希望する理由と小学校での活動で特に述べておきたいことは次のとおりです。
１ 入学を希望する理由

２ 小学校のときに、力を入れて取り組んできたことで自分が特に述べておきたいこと

えんぴつ(注) 志願者本人が鉛筆等で、はっきりと書いてください。
35

※受 検 番 号

(様式応１) （Ａ４判）

千代田区立九段中等教育学校出願承認申請書
令和

年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長 殿
保護者氏名（自署）
志願者との続柄下記の者を貴校に入学させたいので、出願の承認を申請します。
記
１ 志願者
フリガナ
氏
名

現住所

在学小学校

令和

年

月

日

卒業見込

２ 家族構成（保護者は、同居、別居にかかわらず、必ず記入すること）
志願者と
フ リ ガ ナ
現 住 所
の 続 柄
氏
名
保
護
者

３ 出願申請理由（該当する事項の番号を○で囲む。）(1) 都内在住者で都外の小学校等に在学している者(2) 都外在住者で入学日までに都内に転入することが確実な者（注）１ 保護者が父母である者で、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できないときは、理由書（様式応 6）及び父母のどちらか一方が都内に志願者と同居できない理由を証明する書類を併せて提出すること。
2 海外在住者で入学日までに都内に転入することが確実な者は、本申請書を提出する必要はない。
3 応募資格に違反し、又は事実に反する記載により出願を承認された者は、出願の承認を取り消すものとする。

36

(様式応２) （A４判）

住 民 票 記 載 事 項 証 明 書①住所③氏②世帯主氏名
④生年月日

名

⑤現住所を
定めた年月日

⑥世帯主
との続柄

⑦性別

⑧国籍・地域（外国籍の場合のみ）

上記の事項は住民票に記載があることを証明する。

令和

年

月

日

区市町村長氏名

公印（注）１ 証明を要する者について、住民票に記載されているとおり、枠内に記入し、令和５年 12 月 1 日以降に証明を受けること。
２ 区市町村所定の様式も使用できる。ただし、上記①から⑦までに該当する項目が含まれていること。
３ 志願者が外国籍の場合は、⑧の国籍・地域についても証明を受けること(志願者以外については証明の必要はない。)。
なお、住民票に通称名が記載されている場合は、「氏名」欄に括弧書きで通称名の証明を受けること。

37

(様式応３) （A４判）

転 居 に 関 す る 申 立 書
令和

年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長 殿
保護者 氏 名（自署）
志願者との続柄志願者 氏 名

この度、下記のとおり転居しますので申し立てます。
記
１ 転居先住所
志願者との 続 柄

フ リ ガ ナ氏
名転

居 先 住 所保護者

２ 転居予定年月日
令和

年

月

日

転 居 予 定３ 転居理由（注）１ 転居を証明する書類を添付すること。
２ 保護者が父母である者で、父母どちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できないときは、理由書（様式応６）及び父母どちらか一方が都内に志願者と同居できない理由を証明する書類を併せて提出すること。
３ 応募資格に違反し、又は事実に反する記載により出願を承認された者は、出願の承認を取り消すものとする。

38

(様式応４) （A４判）

帰 国 等 に 関 す る 申 立 書
令和

年

月

日

千代田区立九段中等教育学校長 殿
保護者 氏 名（自署）
志願者 氏 名
志願者と家族の帰国（入国）予定の状況は下記のとおり相違ありません。
記
１ 家族の状況(保護者は、同居、別居にかかわらず、必ず記入すること。)
フリガナ
氏
名

志願者との
続 柄
本

現

住

所

勤 務 先
（学校名）

帰国（入国）
予定年月人

年

帰国（入国）後の住所

月

39

保
護
者

(注) 保護者が父母である者で、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できないときは、理由書（様式応 6）及び父母どちらか一方が都内に志願者と同居できない理由を証明する書類を併せて提出すること。

２ 日本国籍を有する志願者で、特別の事情により保護者が帰国できない場合は、その理由及び身元引受人
理由
身 元
引受人

氏

名

志願者との関係

住

所

電話番号

(注) 上記２の場合、身元引受人承諾書（様式応５）及び保護者が帰国できない理由を証明する書類（海外における勤務証明書等）を併せて提出すること。

(様式応５) （A４判）

身 元 引 受 人 承 諾 書千代田区立九段中等教育学校長 殿

志願者の帰国後の住所
志願者氏名

上記の者が貴校を受検するに当たり、志願者の保護者が帰国するまでの間、志願者の身元引受人となることを承諾します。

令和

現

住

所

年

月

日

東京都

志願者との続柄等
身 元 引 受 人 氏 名 （自署）

（注）身元引受人は、都内在住者で、保護者が帰国するまでの間、保護者に代わる者で志願者と同居することが確実な者とする。

40

(様式応６) （A４判）

※受検番号

理

由

書

千代田区立九段中等教育学校長 殿
令和

年

月

日

志願者氏名
志願者の保護者である（

父

・

母

）が都内に志願者と同居できない理由は下記のとおりです。
記

１

志願者と同居できない保護者
フ

志願者との続柄

氏

リ

ガ

ナ

現

名

住

所

父 ・ 母
２

志願者と同居できない理由等
理 由

証明する書類※ 父又は母が志願者と都内に同居できない理由（志願者の祖父母の介護、保護者の病気療養等）及び志願者が父母のどちらか一方と都内に同居した方が身上監護を受けられる理由を明記する。
※ 同居できない理由を証明する書類の名称を記入し、本理由書とともにその書類の写しを添付すること。

３

その他確認事項（内容を確認の上、□内にレを記入してください。）□ 千代田区立九段中等教育学校へ入学手続をするため、一時的に都内に住所を有し、入学後再び都外に、志願者、保護者又は志願者と保護者が転居することはありません。
□ 千代田区立九段中等教育学校の受検を目的として、都内に転居するものではありません。
□ 父又は母が、志願者と都内に同居できない理由が解消された場合は、速やかに都内に転居します。
以上のとおり相違ありません。
なお、上記事項の記載について、重要事項の誤記又は不備その他事実に反する記載によって入学したと認められる場合は、入学を取り消されても異存ありません。
令和

年

月

日
保護者氏名（自署）（電話番号）（注意）１ 本書類は、保護者が父母である者で、父母のどちらか一方が特別の事情により都内に志願者と同居できない場合に提出する。
２ 千代田区立九段中等教育学校へ入学手続をするため、一時的に都内に住所を有し、入学後再び都外に、志願者、保護者又は志願者と保護者が転居する場合は、応募することはできない。
３ 都内の小学校に在学している者は、本書類を提出する必要はない。
４ 応募資格に違反し、又は事実に反する記載により出願を承認された者は、出願の承認を取り消すもの
とする。

41

入学検定料（区分Ａ、区分Ｂ共通） 納付書

42

入学金（区分Ａ） 納付書

43

44

入学金（区分Ｂ） 納付書

千代田区立九段中等教育学校入学者決定に関する実施要綱（手引き）

令和５年９月発行
令和５年 10 月一部改正
編集・発行 千代田区教育委員会学務課〒102-8688 東京都千代田区九段南 1-2-1
電話 03-5211-4284