― 380 ―Dementia Japan 31 : 380-388, 2017

原著

認知症医療と介護連携のための縦断型連携パスの有用性の検証
丸山貴志1），橋本衛2），石川智久1）

福原竜治1），田中響1），畑田裕2,3）

小嶋誠志郎5），池田学4）

アンケート調査などの結果から連携手帳の有用性は要旨支持され，連携の構築と維持の促進に重要なツールであることが分かった．しかし継続的に携帯し効果長期の経過をとることの多い認知症の特徴を考慮的な運用を行うためには，配付前や配付時に意義のして，可能な限り簡素化し，さらに横断面だけでな啓発や重要性を十分に説明するだけでなく配付後にく縦断的連携を重視することで，医療と介護のさらも一定の取り組みが必要であることが明らかになっなる有機的な連携に必要なシステムの構築を目的にた．

連携手帳「火の国あんしん受診手帳」を作成した．
その連携手帳を熊本県認知症疾患医療センターでキーワード : 縦断型連携パス，認知症ケア，地域連携，認知症疾患医療センター，認知症

1,000 件に配付し，手帳の有用性について検証した．

1.
Usefulness of longitudinal type clinical pathway in the medicaland nursing care network for dementia
Takashi Maruyama1）, Mamoru Hashimoto2）, Tomohisa Ishikawa2）,
Ryuji Fukuhara2）, Hibiki Tanaka1）, Yutaka Hatada2,3）, Seishiro Kojima1）,
Manabu Ikeda2,4）
1）
熊本大学医学部附属病院神経精神科［〒 860-8556 熊本県熊本市中央区本荘 1-1-1］
Department of Neuropsychiatry, Kumamoto University Hospital（1-1-1 Honjo, Chuo-ku, Kumamoto-shi, Kumamoto 860-8556, Japan）
2）
熊本大学大学院生命科学研究部神経精神医学分野［〒 860-8556
熊本県熊本市中央区本荘 1-1-1］
Department of Neuropsychiatry, Faculty of Life Sciences, Kumamoto University（1-1-1 Honjo, Chuo-ku, Kumamoto-shi, Kumamoto 860-8556, Japan）
3）
平成病院［〒 866-0895 熊本県八代市大村町 720-1］
Heisei Hospital（720-1 Omuramachi, Yatsushiro-shi, Kumamoto
866-0895, Japan）
4）
大阪大学大学院医学系研究科精神医学教室［〒 565-0871 大阪府吹田市山田丘 2-15］
Department of Psychiatry, Osaka University Graduate School ofMedicine（2-15 Yamadaoka, Suita-shi, Osaka 565-0871, Japan）
5）
ソラクリニック［〒 862-0916 熊本県熊本市東区佐土原 2-7-1］
Sola Clinic（2-7-1 Sadowara, Higashi-ku, Kumamoto-shi,Kumamoto 862-0916, Japan）

はじめに急増する認知症患者への対策には医療と介護の連携の重要性が強調され，これまで連携のためのツールとして様々な連携パスが考案され運用されてきた．これらの多くは手帳形式であり，患者やその家族介護者に携帯してもらうことによってケアを行う上で必要な情報を共有できるため，現場では非常に有用であると言われている（数井ら，2012 ; 杉山ら，
2012 ; 田口，2014）．しかし 10 年以上という長期の経過をとり，さらに経過とともに病像が変化する認知症では，対応すべき専門職や施設がしばしば変更されるため継続的な運用が難しいことや，認知症患者本人や介護者が，病院受診や介護サービス利用時に常に手帳を携帯する動機を維持することの困難さ，多忙なかかりつけ医や介護事業所からの協力を認知症医療と介護連携のための縦断型連携パスの有用性の検証― 381 ―

得ることの難しさ，さらには個人情報保護の問題等，連携手帳の普及には数多くの課題があることが指摘されている（数井ら，2012 ; 山田，依田，2014）．
手帳の内容に目を向ければ，従来の認知症ケアに関する医療と介護の連携は，かかりつけ医のケア会議への参加，ケアプランの共有など横断的な連携が中心であり，連携手帳の内容も横断的な連携を前提とした内容となっている．一方で，在宅介護から一定の期間を経て施設入所へと移行するコースをたどることが多い認知症において，認知症関連施設の介護担当者や嘱託医が，個々の認知症患者がそれまでに受けてきた医療情報を入所時に取得し，疾患の特Figure 1. HINOKUNI ANSHIN JUSHIN TECHO.
A cover and the contents.

徴に基づくケアの実践や，漫然とした薬物投与を防止できるような縦断的な連携機能も手帳には求めら

専門員協会，介護福祉士協会，認知症の人と家族のれている（公益社団法人全国老人福祉施設協議会，会熊本県支部など）から連携手帳に関する意見を収2011）．縦断的な連携パスの代表例としては，がん集した．さらに，熊本県地域拠点型認知症疾患医療や脳卒中などの連携パスが運用されている．特に急センター（以下，地域型センター）の一つである平性期，回復期，維持期と一定のコースをたどる脳卒成病院において，平成 22 年に作成された連携手帳

中では，① 急性期病院，② リハビリテーション専を参考にした（坂本，2011）．平成病院版の手帳は，門病院，③ 療養型病院や老人保健施設，④ かかり

日本精神科病院が発行しているオレンジ手帳（田口，つけ医が，それぞれの役割に応じた介入を行うため2014）の原型で，関係機関から多くの賛同を得られには縦断的な連携は必須であり，連携手帳もそれにたものの地域において十分には普及しなかった．そ対応して，再発予防や再発時の対応も含めた縦断面の原因として，地域の医療機関や介護施設を起点とを重視した構成となっている（橋本ら，2014）．しして配付されたこと，インフォームドコンセントのかし我々の知る限り，認知症連携パスにおいて，縦取得や基本情報の記入などが，忙しい医療や介護の断的な連携の要素を組み込んだパスはこれまで作成

現場では大きな負担になったことなどが考えられされていない．

た．そこで本研究では，より簡素化した連携手帳を

そこで本研究では，① 縦断的な連携機能を持つ「火の国あんしん受診手帳」として作成し，配付時こと，② 運用のしやすさ，の 2 点に焦点を当てたの利用方法の説明やインフォームドコンセントの実

認知症医療連携手帳「火の国あんしん受診手帳」

施は，認知症疾患医療センターが担うこととした．

（Figure 1）を作成し，運用を試みると共に，その有

2.1

手帳の内容用性について検証を行った．

「火の国あんしん受診手帳」は以下に示す 4 つの項目から構成される．

2.

対象および方法①

家族・ケアマネジャーが記載するページ

ここには患者の基本情報（生年月日や既往症，介新たな連携手帳の作成，運用を実施するにあたり，護保険の情報など）を記載する欄，「主治医に伝えまず多方面の関係機関（熊本県医師会，精神科病院

たいこと，困っていること」を記載する欄（認知症協会，薬剤師協会，看護協会，老人福祉施設協議会，

で主に出現しやすい症状 25 項目をあらかじめ取り老人保健施設協会，宅老所・グループホーム連絡会，上げ，チェック形式で記述できるように工夫されて地域包括・在宅介護支援センター協議会，介護支援いる），患者ケアに主として関わっている人の名前

― 382 ―Dementia Japan Vol. 31 No. 3 September 2017

やかかりつけの医療機関を記入する欄などが含まれかかりつけ医，利用中の介護事業所それぞれに対しる．て，手帳の有用性，使用頻度などを問う自記式アン②

医療機関が記入するページ

ここには認知機能検査の結果（MMSE や HDS-R

ケート調査を郵送法にて実施した．
2.4

縦断的効果の評価得点）に加えて，画像検査や血液検査などの検査結本手帳の目的の一つである縦断的な連携に対する果を記載する欄，薬剤情報を記載する欄等が含まれ有用性を検証するために，6 カ月以上連携手帳を使る．薬剤情報については，「お薬手帳」では確認で用し施設入所となった手帳携帯者の手帳の情報が，きない薬剤使用目的「いつ何の目的で処方されたの適切に活用されたかどうかを入所施設に対してアンか」を記載することが大きな特徴である（Figure 1）．

ケートにより調査した．

③

連絡ノートのページ

ここには家族，介護施設，医療機関がその都度，伝えたいことや質問などを記載する．
④

使用マニュアル

ここには連携手帳の活用方法を，使用例をあげな

2.5

倫理的配慮

解析研究に関するデータ使用について熊本大学医学部附属病院の倫理委員会（倫理第 622 号）の承認を得た．また「火の国あんしん受診手帳」の配付時には，同意書にて同意を得られた者のみに配付した．

がら説明している．
2.2

3.

連携手帳の配付と運用

結果

平成 24 年の時点で，熊本県内には 1 カ所の基幹型認知症疾患医療センター（以下，基幹型センター）

3.1

手帳の使いやすさと有用性に関する評価と 9 カ所の地域型センターが設置されていた（小嶋，手帳の使いやすさについては，配付 6 カ月後に家池 田，2012 ; 小 嶋 ら，2013 ; 小 嶋， 池 田，2014）．

族介護者，かかりつけ医，介護事業所に対して，「非本研究では，基幹型センター 1 カ所と地域型セン常に使いやすい」「使いやすい」「使いにくい」の 3

ター 9 カ所，計 10 カ所のセンターを新規に受診し段階で評価した．アンケートの送付数と回答率はそた認知症患者ならびにその家族介護者に対して連携れぞれ，家族介護者（910 件，61.4%），かかりつけ手帳を配付した．平成 24 年 11 月から配付を開始し，医（653 件，50.5%），介護事業所（444 件，58.8%）

各センター 100 件（合計 1,000 件）に達するまで配であった．Figure 2 に結果を示すが，家族介護者の付を継続した．施設入所中や独居の患者の場合も同60%，かかりつけ医の 82%，介護事業所の 81% から，様に，本人ならびに受診に同伴した家族に配付した． 「非常に使いやすい」もしくは「使いやすい」との手帳を配付する際には，各認知症疾患医療センターの連携担当者（主に精神保健福祉士）が連携手帳利用の趣旨や活用方法を家族もしくは受診同伴者に詳しく説明し，家族の負担軽減のため，連携担当者が把握できている項目については事前に記載し手渡した．またかかりつけ医や介護事業所に対しても協力依頼の文書を手渡し，受診や介護サービス利用時には連携手帳を持参するように，配付した本人もしくは家族介護者に依頼した．
2.3

手帳の有用性，使用頻度の評価

配付から 6 カ月後に，家族介護者に対して手帳の使用状況，かかりつけ医の連絡先，利用中の介護事業所の連絡先を電話にて聴取した後，家族介護者，Figure 2. Comparison of the usability of the communication notebook among the groups.

認知症医療と介護連携のための縦断型連携パスの有用性の検証

Figure 3. Comparison of the usefulness of the communication notebook among the groups.

― 383 ―

Figure 4. Comparison of the usability of the communication notebook among the groupswho answered that it had been actuallyused.

回答が得られた．次に「連携手帳が患者，家族に役に立っていると思うか」という質問に対しては，かかりつけ医の 57%，介護事業所の 57% が，「役に立っていると思う」もしくは「少し役に立っていると思う」と回答した．また，65% の家族介護者が，手帳の継続使用を希望していることが示された（Figure 3）．
上記のアンケート調査の結果には，はじめから手帳を十分に活用しなかった人の意見も含まれているため，家族介護者からのアンケートでは「現在も使用している」もしくは「時々使用している」と回答した群のみを，かかりつけ医と介護事業所へのアンケートでは「活用している」もしくは「時々活用している」と回答した群のみを抽出して解析を行った．

Figure 5. Comparison of the usefulness of the communication notebook among the groups
who answered that it had been actuallyused.

その結果，Figure 4 と Figure 5 に示すように，家族介護者，かかりつけ医，介護事業所いずれの群におり使用していない」と回答した 414 件（78%）に，いても，「非常に使いやすい」もしくは「使いやすい」，その理由についても回答を求めたところ，最も多「役に立っていると思う」もしくは「少し役に立っかった回答は「使う必要性を感じない」であり，「かていると思う」の比率がさらに増加した．

かりつけの先生が手帳を活用してくれない」，「なく3.2手帳の携帯率について6 カ月後の時点で家族介護者が手帳を使用していしてしまった」が次いで多かった（Figure 6）．
3.3 携帯率を上げる取り組みとその効果についてるかどうかの設問では，「現在も使用している」もしくは「時々使用している」という回答は 22% で6 カ月後のアンケート調査で手帳携帯率の低さがあった．また「持参していますか」という質問につ明らかになったため，連携手帳の携帯率改善を目的いても，かかりつけ医の 81%，介護事業所の 77%とした以下の 1〜4 の取り組みを疾患センターごとが「持参していない」と回答した．この結果から，に割り振り，その効果を検証した．

半年以上経過すると携帯率が急激に低下する課題が明らかになった．そこで「使用していない」「あま1.

認知症疾患医療センター連携担当者が通院継続者すべてに受診時に声をかけ携帯の有無を― 384 ―Dementia Japan Vol. 31 No. 3 September 2017

①②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧⑨Figure 6.

Because it was inconvenient
Because I did not need to use
Because a primary care doctor did not know the notebook
Because a primary care doctor did not utilize the notebook
Because a doctor of the Dementia-related medical centerdid not utilize the notebook
Because staffs of care facility did not know the notebook
Because staffs of care facility did not utilize a notebook
Because I lost the notebook
Others

The reasons why caregivers did not use the communication notebook ; multiple answers allowed.

①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧⑨The record of care service use
List of the persons involved in patient’s care
Medical institution of the primary care doctor
The course of cognitive tests
Diagnosis
Medication profile
Blood examination data
Referral documents, Communication notebook
OthersFigure 7. Usefulness of the communication notebook in nursing home admission ;answers from stuffs of nursing home ; multiple answers allowed.

2.
3.
4.

確認する．携帯していた場合は，血圧を測定

5.

し，新たに連携手帳内にページを追加した血結果は，1 の血圧測定で携帯率が 61.5%，2 の電圧表に記載する．携帯していない場合は次回話 連 絡 が 携 帯 率 78.3%，3 の 手 帳 持 参 の 記 載 がから血圧測定を行い連携手帳に記録すること

93.8%，4 の ポ ス タ ー と ラ ベ ル シ ー ル が 携 帯 率を伝える（13 名に実施）．

59.7% と，すべての取り組みにおいて，5 のコント連携担当者が患者，家族に受診予約前日に電ロール群の携帯率 8.6% より高かった．

介入なし（コントロール群 107 名）．

話で連携手帳の携帯を促す（23 名に実施）．

3.4

縦断的効果の検証

次回の受診日記録（診察券の裏など）に連携本連携手帳の主要目的の一つである縦断的連携強手帳持参について記載する（49 名に実施）．

化については，配付してから効果検証までの期間が受付や診察室に連携手帳携帯お願いのポス

半年と短くその間に入所に至った患者が 24 件と少ターを掲示する．さらに持参した連携手帳の数例での検証となった．まず「入所時の情報としてポケットに「診察券入れ」「お薬手帳入れ」役に立ちましたか」という質問には 88% の施設がとラベルシールを張り，手帳に診察券，薬剤「役に立った」と回答した．次に連携手帳の中の「ど手帳入れとしての役割を持たせる（62 名に実の項目が役に立ちましたか」という質問に対する回施）．

答（Figure 7）では，③ の「かかりつけ医療機関」

認知症医療と介護連携のための縦断型連携パスの有用性の検証― 385 ―

が最も多く，またそのほかの項目についても手帳にし，さらに配付時に連携担当者により手帳の一部を含まれるすべての情報について，役に立ったとされあらかじめ記載しておくとともに，使用目的やそのた．
「どのようなケアに役立ちましたか」と具体的意義など詳しく説明するといった工夫を加えたにもな事例を問う質問には，「診断がついてから入所まかかわらず，半年後の使用率，携帯率ともに 20%での経過が分かった」「かかりつけ医や介護事業所程度と低い数字であった．この結果は，認知症連携担当者，家族情報といったこれまでの社会資源との手帳が日常的に普及・運用されるためにはさらなる関わりや家族とのやり取りなどが役に立った」と工夫が必要であることを示している．

いった回答が得られた．その他「連絡ノートに書か本研究では携帯率を上げるため 4 つの新たな取りれた家族の記載により当時の家族の気持ちを知るこ組みを実施した．その一つとして，「受診日前日にとができ，今後も家族と長く付き合っていく上でと携帯を促す電話をかける」ことにより携帯率が上がても参考になった」という意見もあった．本連携手ることが示されたが，実臨床において全ての患者に帳について「今後すべての患者に必要だと思います

前もって電話をかけることは現実的ではない．「次か」という質問については「すべてに必要」もしく回の受診日記録（診察券の裏など）に手帳持参を記は「すべてではないが必要」という回答が合わせて載する」工夫が，今回の結果においては携帯率が最96% であった．

も高かった．この方法は手間もかからず最も効果的であると考えられる．また，手帳に新たな付加価値

4.

考察をつけることも有用かもしれない．例えば，大阪大学精神医学教室で配付された連携手帳「つながり今回我々は，① 縦断的な連携機能を持つこと，ノート・みまもりノート」では，活用を支援するた② 運用のしやすさ，に焦点を当てた「火の国あんめに「疾患別・重症度別ガイドブック」を作成し，しん受診手帳」を作成し，その運用を試みた．前者

連携手帳に添付している（数井ら，2012）．これはの縦断的な連携機能については，入所施設へのアン家族介護者及びケア職員向けに疾患別，重症度別のケート結果において，「ノート記載で診断がついてBPSD の解説とその対応法についてのヒントを記載から入所までの経過が分かった」や「かかりつけ医したもので 10 種類にも及ぶものである．ここまでや介護事業所担当者，家族情報といったこれまでの詳細な内容でなくとも，本研究で実施した「血圧表社会資源との関わりや家族とのやり取りなどが役にをつける」「診察券や薬剤手帳入れとして用いる」立った」といった肯定的な回答が得られており，本といった簡単な工夫でも携帯率は十分に向上すると手帳の情報が入所後のケアにも有用であることが明思われる．その他，連携手帳を利用した連携に対しらかになった．連携手帳の一般的な役割である横断て診療報酬や介護報酬が得られるような付加価値を的な連携機能についても，6 カ月後に実施した家族付けることも今後の検討事項の一つとして挙げられ介護者，かかりつけ医や介護事業所からのアンケーる．

ト結果で，「役に立っていると思う」が多数を占め連携手帳の意義や趣旨についての介護者やかかりたことから，その有用性が示唆された．これらの結つけ医，介護事業所の認識が，月日が経つにつれて果から，認知症連携手帳には，横断的な連携機能だ次第に薄れてしまうことに対しても対策が必要であけではなく，本手帳のような縦断的な連携機能も備る．前述した大阪大学では，「つながりノート・みわっていることが望ましいと考えられた．

まもりノート」の配付とともに，認知症医療・介護本研究のもう一つの目的である「運用のしやすさ」と関わる専門職と家族介護者が集まり月に 1 回会議については課題の残る結果であった．本連携手帳はを行う「連絡会」を開催し，連携手帳の基本的な使内容を可能な限り簡素化し，配付元を認知症の専門用法や皆で議論することによってよりよい運用法を医療機関である認知症疾患医療センターに一元化模索している（数井ら，2012 ; 杉山ら，2012）．ま― 386 ―Dementia Japan Vol. 31 No. 3 September 2017

た在宅生活を支える上で，地域の実情に詳しい地域ための縦断型連携手帳を新たに作成し，連携手帳の包括支援センターや居宅介護支援事業所のケアマネ内容，より有効な配付方法，携帯率の維持方法につジャーの協力を得ることは，手帳配付の啓発や維持いて検証した．配付前に医師会や介護支援専門員協につながることが期待される．そこで連携手帳の配会など関係機関へ説明し，配付時にも家族介護者に付者が，地域包括支援センターのケアマネジャーの対する意義の啓発や説明を十分に行ったにもかかわ会議に赴き連携手帳の説明を行い，手帳をケアマネらず，配付したのちに比較的短期間に携帯率が下がジャーから配付してもらうような工夫をしている地

ることが分かったため，配付後にも経過とともに何域もある（山田，依田，2014）．このように，連携らかのアプローチをし続ける必要がある．今回の検手帳配付の啓発や継続的な利用普及のためには，か証では熊本県内で 1,000 件という限定したケースでかりつけ医や介護事業所に連携の重要性を繰り返しあったことからアプローチができたが，すべての認伝える取り組みが必要である．

知症患者に配付する場合には現実的なアプローチ方

連携手帳の内容についても検討すべき余地があ法をさらに検討することが課題である．一方で，する．本連携手帳は運用のしやすさの観点から，可能べての認知症患者に配付することを想定すると，本な限り簡素化した内容となるよう工夫を試みたが，人や家族，関係機関からは，連携手帳を携帯していかかりつけ医からは，「記入項目が多い」「もう少しることが当然であるという認識が生まれ，携帯率がスリム化してほしい」という意見が得られた．これ向上する可能性も考えられる．そのため今後，認知らの意見は，かかりつけ医が手間に見合うほどの利症患者全員に配付することの有用性を検証するため点を感じていない可能性を示しており，スリム化をに，1 カ所の地域型センターで受診した認知症患者検討するとともに，かかりつけ医や介護事業所が求すべてに配付することを検討している．

めている情報を供給できるように内容を再検討することも考えるべきであろう．その一方であまりに内謝辞

容を簡素化し過ぎると，施設入所時に伝達できる情報が不十分となり縦断的効果が失われてしまう恐れもあり，慎重な検討が必要である．

本研究を行うにあたり，多大なご協力をいただいた熊本県健康福祉部長寿社会局認知症対策・地域ケ

熊本県内の一部の地域型センターではこの連携手ア推進課の皆様，熊本県認知症疾患医療センター及帳を医科−歯科連携に用いるなど，独自に取り組み

び東京慈恵会医科大学，浅香山病院，高知大学医学が行われ活用の幅が広がった（宗ら，2015 ; 田中ら，部附属病院，愛媛大学医学部附属病院の関係者の皆2015 ; 田中ら，2016）．今後は，地域医師会のみな様に深謝申し上げます．本研究は平成 24 年度かららず歯科医師会や薬剤師会をも巻き込んだ，認知症

平成 26 年度厚生労働科学研究「認知症のための縦を中心とした高齢者特有の疾患を網羅した連携パス断型連携パスを用いた医療と介護の連携に関する研を普及させることも必要である（Ito et al., 2015）．

（研究代表者 : 池田学）
究（H24-認知症-一般-001）」

さらには，熊本県ではあらゆる疾患を ICT（情報通の一環として行われたものである．

信技術）化し管理するシステムの検討も始まっている．ICT 化の際に認知症疾患に対しては，この「火の国あんしん受診手帳」の内容を活用することが検討されている．

文献公益社団法人全国老人福祉施設協議会（2011） 特別養護老5.

結論人ホームにおける認知症高齢者の原因疾患別アプローチとケアの在り方調査研究

報告書

橋本洋一郎，伊藤康幸，寺崎修司，米原敏郎，德永

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は ─．脳卒中 36 : 99-104

本県荒尾市を中心とした有明圏域での専門職による認知

Ito H, Hattori H, Kazui H, Taguchi M, Ikeda M（2015） Integrating psychiatric services into comprehensive dementia
care in the community.

― 387 ―

Open J Psychiatry 5 : 129 136-

数井裕光，杉山博通，武田雅俊（2012） 認知症診療におけ症地域支援の取り組み

認知症疾患医療センターを中心としたインフォーマルな関わり（会議録）．日本認知症ケア学会誌 14 : 208
杉山博通，数井裕光，繁信和恵，田伏薫，武田雅俊（2012）

るクリニカルパスと情報共有ノートを用いた認知症地域

認知症地域連携パス．老年精神医学雑誌 23 : 314-322

連携 : つながりノート・みまもりノートの有用性（特集田口真源（2014） 地域連携と地域連携パス : 日本精神科病

長寿社会における認知症診療の課題）．臨床精神医学 41 :院協会における地域連携の取組み（認知症医療の新展開 :1731-1740

アルツハイマー病研究会 記録）─（トラックセッション

小嶋誠志郎，池田学（2012） 認知症疾患医療センターの連携機能．老年精神医学雑誌 23 : 294-298
小嶋誠志郎，橋本衛，池田学（2013） 熊本県における地域における認知症戦略）．老年精神医学雑誌 25（312 増刊 1）: 129-133
田中みどり（荒尾市歯科医師会），田中文丸，山本宏，宗認知症疾患医療センターを中心とした地域医療連携につ久美ら（2015） 荒尾市歯科医師会会員の意識向上へのアいて．日本社会精神医学会雑誌 22 : 568-557

プローチ

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訪問歯科診療における認知症患者の受け入れ先増加（会議録）．日本認知症ケア学会誌 14 : 274
田中みどり，田中文丸，石川智久，池田学（2016） 歯科治療の臨床における歯科医師の認知症高齢者に対する意

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取り組みを中心に）（第 15 回認知症予防研究会学術総会

内海久美子（2013） 地域の実践 ─ 北海道・中空知地域に要旨集）─（パネルディスカッション 地域との連携）．認おける地域連携の取組み ─．老年精神医学雑誌 24 : 905-

知症予防研究 15 : 28 29-912

繁田雅弘，半田幸子，今井幸充（2014） ケアラーへの情報

山田明美，依田尚美（2014） 認知症地域連携クリティカル

提供 ─ 医療機関の情報提供に対する家族の満足度調査かパス「あったか手帳」作成の経緯と運用（長野県東信・北ら ─．老年精神医学雑誌 25 : 985-992

信地域）．看護技術 60 : 55-57

宗久美，田中みどり，江口明希，西田唯花ら（2015） 熊― 388 ―Dementia Japan Vol. 31 No. 3 September 2017

Usefulness of longitudinal type clinical pathway in the medical and nursing care network for dementia
Takashi Maruyama1）, Mamoru Hashimoto2）, Tomohisa Ishikawa1）, Ryuji Fukuhara1）,
Hibiki Tanaka1）, Yutaka Hatada2,3）, Seishiro Kojima5）, Manabu Ikeda4）
1）

Department of Neuropsychiatry, Kumamoto University Hospital2）

Department of Neuropsychiatry, Faculty of Life Sciences, Kumamoto University
3）

Heisei Hospital

4）

Department of Psychiatry, Osaka University Graduate School of Medicine
5）

Sola Clinic

We created a communication notebook to establish an effective cooperative system between medical care and nursing
care for dementia, so called “HINOKUNI ANSHIN JUSHIN TECHO”.

The notebook was designed for the purpose of not

only cross-sectional multidisciplinary cooperation but also longitudinal communication among patient/carer and multidisciplinary professionals for many years.

We distributed the notebook to 1,000 patients with dementia or their carers at

Kumamoto Prefecture Dementia Related Medical center and investigated its usefulness through the questionnaire survey-six months later.

The results revealed that more effective cooperation for dementia care could be promoted through theuse of the notebook.

However, the continuation of the effect requires the different strategies.

Key words : Clinical pathway for dementia care, Regional alliances, Dementia-related medical center for dementia,
dementia

Address correspondence to Dr. Takashi Maruyama, Department of Neuropsychiatry, Kumamoto University Hospital（1-1-1 Honjo, Chuo-ku,Kumamoto-shi, Kumamoto 860-8556, Japan）