様 式 第 ２ 号 （第 ４ 条 関 係 ）

那賀町上流ケーブルテレビ

受付処

理欄

絡インターネットサービス申込書
那 賀町 長殿

私 は、 那賀 町上 流ケ ーブル テレ ビイ ンタ ーネ ット サービ スに 関す る
規 則第４ 条第 １項 の規 定に 基づき 、下 記の とお り申 し込 みます 。
なお、 申込 にあ たり 那賀 町上流 ケー ブル テレ ビ施 設条 例及び 関係 規

管 理 用 ＮｏCATV 加入 者Ｎ ｏ

則 を遵守 いた しま す。

お申し 込み日 平成年月日□ 新規□変更 （ｻｰﾋﾞｽ）

ふりが な

〒
住所

那賀郡那賀町話連(先)ＦＡ Ｘ()

ふりが な

電申 込 者㊞
担ふりが な申込が法人の場合は代表者名

当者

ふり がな
㊞

氏名

所属TEL （（役職名：））

設 置 場 所

※使用料等は、那賀町上流ケーブルテレビ基本使用料と合わせて 徴収い たし ます 。

（設置場所が上記住所※ 月 途 中 で 申 込 さ れ た 方 は 、 ｻｰﾋﾞｽの ご 利 用 が 可 能 と な る 月 よと異なる場合のみご記

り 使用料 等を 徴収 いた しま す 。（ ｻｰﾋﾞｽ変 更の 場合の 使用 料は 、入くださ い 。）

自己所有でな 氏 名
い場合建物所有 者（ 管 理 者 ） Ｔ Ｅ Ｌ (ｻｰﾋﾞｽが 変更 された 日が 属す る月 より 徴収 いたし ます 。）※初 期設定 費用 は 、 初回 月額 使用料 と合 わせ て徴 収い たし ます 。

)

お申 し込み のサービ スに 9 を入 れてく ださい。
Ｍｙドメイン( 10Mbps )月 額 使 用 料 １ ５ , ９ ６０円※ 初 期 設 定 費 用 （ 初 回のみ ）１ ３ ， ６ ５ ０ 円 が 必要で す。

Ｍｙサーバ( 10Mbps )月 額 使 用 料 １ ５ , ９ ６０円

通 信速度 （ベス トエ フォー ド型サ ービス ）下り : 10Mbps 上 り : 1Mbps
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ３０ ｱｶｳﾝﾄ(容量 100MB/ ｱｶｳﾝﾄ)
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ容量 ６０ MB
IP ｱﾄﾞﾚｽ ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ 1 個 （変動 ）通 信速度 （ベス トエ フォー ド型サ ービス ）下り : 10Mbps 上 り : 1Mbps
IP ｱﾄﾞﾚｽ ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙ 1 個 （固定 ）※ 初 期 設 定 費 用 （ 初 回のみ ）１ ３ ， ６ ５ ０ 円 が 必要で す。

● Ｍｙ ドメ イン の申 込に つい ては 、イ ンタ ーネ ット サー ビス Ｍｙ ドメ イン 利用・変更申込書を 、、Ｍ ｙサーバの申込についてはインターネットサービ スＩＰアドレス固定サービス申込書を提出してください。

希望 する電 子メール アドレ ス（記入上の注意！）●英小文字、数字、ハイフ ン - で３文字以上１６文字以内（ただし、先 頭１文字目は英文字のみ利用可、ハイフン - で終わるものは不可）●誤登録防止のためフリガ ナをご記入ください 。（例 ）「ゼロ 」、ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄの「オー」等●Ｍｙドメイン、Ｍｙサー バについては、それぞれご指定のドメイン名となります。

メールアドレス

ｾｷｭﾘﾃｨﾒｰﾙ

備

ﾌﾘｶﾞﾅ１標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

２標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

３標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

４標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

５標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

６標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

７標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

８標準付 加＠ﾌﾘｶﾞﾅ

９標準付 加＠
ﾌﾘｶﾞﾅ
標準付 加

10＠

■ 基 本 サ ー ビス 以 外 の オ プ シ ョ ン サ ー ビ ス につ いては 、別紙 申込書 により お申 込くだ さい。

（ 詳 し く は那 賀 町 上 流 ケ ー ブ ル テ レ ビ か 各役 場まで ご連絡 くださ い 。）
那賀町上流ケーブルテレビ記入欄

考様式第2号関係

那賀町上流ケーブルテレビインターネットサービスMyドメイン利用・変更申込書
受
那賀町長付処理欄様

那賀町上流ケーブルテレビインターネットサービスのMyドメイン利用及び変更内容について申し込みます。
管 理 用 No
申込日

平成年月日

CATV加入者No

ふりがな
契 約住所

〒
那賀郡那賀町者

加入契約者の氏名
法人の場
合は名称及び代表者 氏 名

□FAX

ふりがな

オプションサービス
オプション名

□TEL

ふりがな
代表者名

（希望するオプションに印を付けて、必要事項をご記入ください。）
内容及び料金取得代行希望 別途独自ドメイン取得代行申込書にご記入ください。

ドメイン名

ダイヤルアップ
接続用ID

取 得 済 み取得済のドメイン名をご記入ください。
［］

解

解約するドメイン名をご記入ください。
［］

□□

約申
解込
約

追加・削除希望のメールアドレスをご記入して追加又は削除を指定ください。
(最大３０個まで取得できます、記入欄不足の分は別紙にご記入ください。)□

メールアドレスの追加・削除

1□追加□削除11□追加□削除2□追加□削除12□追加□削除3□追加□削除13□追加□削除4□追加□削除14□追加□削除5□追加□削除15□追加□削除6□追加□削除16□追加□削除7□追加□削除17□追加□削除8□追加□削除18□追加□削除9□追加□削除19□追加□削除10□追加□削除20□追加□削除アドレスの＠までをご記入ください。
□□

CGIデータの登録

CGIデータ登録を □希望する【CGIの登録は契約者ではできません。登録・変更の都度代行いたします。】

電子メール転送

転送を □開始 □停止 □転送先を変更する。
転送元()
転送先()
転送済みﾒｰﾙを削除 □する □しない(ご契約のﾒｰﾙ保存容量を超えると予告なく削除されます。)

那賀町上流ケーブルテレビ記入欄※詳細については、別紙「那賀町上流ケーブルテレビインターネットMyドメイン申込について」をご覧いただくか、那賀町上流ケーブルテレビまでご相談ください。

那賀町上流ケーブルテレビインターネットMyドメイン申込について(詳細)ドメイン
当サービスは契約者独自のドメインでの提供となります。ドメインをお持ちでない契約者はドメイン取得が必要です。ドメイン取得代行申請をご希望の場合は別途「独自ドメイン取得代行申込書」に必要事項をご記入の上、この申込書に添付してください。

ダイヤルアップ接続用ID追加削除
那賀町上流ケーブルテレビインターネットサービスのご利用とは別にダイヤルアップでのご利用をご希望の場合は、ダイヤルアップ接続用IDの取得が必要です。なお、ID名は町で独自に設定いたします。

メールアドレス追加削除
・最大で３０個までご使用できます。（３０個を超えての追加はできません）
英小文字、数字、ハイフン[−]で３文字以上１６文字以内（ただし、先頭１文字目は英文字のみ利用可、ハイフン[−]で終わるものは不可）
誤登録防止のためフリガナをご記入ください。（例）「ゼロ」、ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄの「オー」等

ホームページ保存ファイル容量変更
・ホームページ保存ファイル容量は、６０Mバイトサポートしています。
・容量の追加・削除はできません。

CGI利用
・標準でCGIを利用可能です。
・登録するCGIは、契約者で作成願います。また、規定を満足するCGI以外は利用できませんので、作成に当たっては、ご相談ください。
・CGIの登録は、契約者ではできません。登録時には別途お申込ください。(登録作業は有料です。)

電子メール転送・申込者の電子メールアドレスに到着したメールをあらかじめ指定した電子メールアドレスに転送いたします。
・転送済みのメールを転送後も保存しておくかどうかを選択できます。

基本使用料
サービス

名

Myドメイン

名称

使用

初期設定費用

13,650円

利用料

15,960円／月料

等料

等※IPアドレス：グローバル1個(変動)オプション使用料等
オプションサービス名

名

称

使用

ダイヤルアップ接続用ID追加

追加削除手数料

無料

ＣＧＩ使用

CGI登録手数料

3,150円／回

ドメイン取得代行手数料
電子メール転送

代行手数料
開始・転送先変更手数料

7,350円
315円／回・アドレス