投稿論文

Case Report
脳神経外科速報 vol.18 no.9 1149 〜 1155, 2008

Super-selective 3D-DSA が血管内塞栓術に有用であった硬膜動静脈瘻の一例
松原功明

1）

宮地茂

1）

泉孝嗣

1）

大島共貴

1）

靍見有史

1）

細島理

1）

錦古里武志

1）

吉田純

1）

Usefulness of Super-Selective Three-Dimensional Digital Subtraction Angiography in Endovascular Embolization of an
Intracranial Dural Arteriovenous Fistula : Case report1）1）

Noriaki MATSUBARA , Shigeru MIYACHI , Takashi IZUMI1）
1）
1）
Osamu HOSOSHIMA , Takeshi KINKORI , Jun YOSHIDA

1）

1）, Tomotaka OHSHIMA , Arihito TSURUMI1）,

1）Department of Neurosurgery, Nagoya University, Graduate School of Medicine
Three-dimensional digital subtraction angiography (3D-DSA) provides better comprehension of vascular lesion architecture. We report the usefulness of super-selective 3D-DSA for endovascular treatment of cavernous sinus duralarteriovenous fistula (dAVF).
Case: A 65-year-old female patient suffered from a three-month history of right chemosis, exophthalmos and visual
disturbance. Carotid angiogram revealed a right cavernous sinus dural arteriovenous fistula fed by many feeders
branching from right external carotid artery. Draining veins drain mainly into the left inferior petrosal sinus (contralateral side) through the intercavernous sinus and partially into the right superior orbital vein.
Intervention: Endovascular transvenous embolization (TVE) was performed. Rotational ascending pharyngeal angiogram was performed, and a 3D image was reconstructed. Super-selective 3D-DSA clearly demonstrated feedingarteries, fistula point and draining veins, which were the approach route for the catheterization of TVE. By rotating
the super-selective 3D-DSA images in the workstation, the best working angle for manipulating a microcatheter to thefistula point was selected. The microcatheter was successfully manipulated very close to the fistula point. Then target
embolization of the fistula was performed by only a little coil. Since a very tiny fistula remained after TVE, additionaltransarterial embolization of the feeding arteries was done. Finally, complete obliteration of the fistula was achieved.
Conclusion: Super-selective 3D-DSA proved very useful for better understanding the complex vascular architectureof intracranial dAVF to select the best working angles for catheterization and develop an appropriate therapeuticstrategy for endovascular treatment (especially for target embolization) for dAVF. Its usefulness assures good operative and clinical outcomes.
Key Words: dural arteriovenous fistula, super-selective 3D-DSA, fistula point, transvenous embolization, target embolization
1）名古屋大学大学院医学系研究科脳神経外科〒 466-8550

名古屋市昭和区鶴舞町 65 番地

（3D-DSA）は立体的に血管走行や血管病変の構造が把Ⅰ．はじめに握でき，血管内治療における有用性が多く報告されてThree dimensional-digital subtraction angiography

いる1，3，4，5，7，12）．しかし，脳動脈瘤塞栓術での有用（Received May 9, 2008; final revision receieved May 23, 2008; accepted May 26, 2008）
Correspondense to Noriaki MATSUBARA, M.D., Department of Neurosurgery, Nagoya University Graduate School of Medicine,
65 Tsurumai-cho, Showa-ku, Nagoya, Aichi 466-8550, Japan. E-mail: mnoriaki0817@yahoo.co.jp

脳神経外科速報

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vol.18 no.9 2008.9. 1149

Fig.1 MRI T1 weighted im-age shows right exophthalmos（A: arrow）and dilation of theright superior orbital vein（B:arrow）.

性に関するものが多く

1，3），脳動静脈奇形（arteriovenous

らかな神経症状は認めなかった．

malformation : AVM）や硬膜動静脈瘻（dural arterio-神経放射線学的所見：頭部 MRI で右眼球突出と右venous fistula: dAVF）等の動静脈シャント疾患につ上眼静脈の拡張を認めた（Fig.1A，B）．また脳血管いての報告は散見されるのみである5，7，12）．

撮影で右海綿静脈洞部 dAVF を認めた．右外頸動脈

今回，海綿静脈洞部 dAVF に対して，feeding ar-系から多数の feeding artery が存在し（Fig.2A，B），tery 内に誘導したマイクロカテーテルからの超選択左外頸動脈系からもわずかだが feeding artery を認め的（super-selective）撮影を行った．明瞭な 3D-DSAた．内頸動脈系からの feeding artery は認められなか画像を得ることができ，fistula point およびアプローった．シャント血は主に intercavernous sinus を介しチルートとなる静脈流出路の解剖学的理解と，適切なて 対 側 の 左 下 錐 体 静 脈 洞（inferior petrosal sinus:

ワーキングアングルの設定が可能であった．
その結果，IPS）に流出しており，右上眼静脈にも流出していた．

fistula point 直近へのマイクロカテーテルの誘導に成頭蓋内静脈への逆流は認めなかった．

功し，コイル 2 本のみで経静脈的塞栓術（transvenous

脳血管内治療：局所麻酔下に，経大腿静脈アプロー

embolization: TVE）が可能であった．本症例を呈示し，チによる TVE を行った．右大腿動脈を穿刺し 4 Fr シ

super-selective 3D-DSA の有用性について報告する．

ースを，右大腿静脈には 6 Fr シースを挿入した．次Ⅱ．症

いで，左外頸動脈に 4 Fr カテーテル先端を留置した．

例

TM

その中にマイクロカテーテル（RenegadeHI-FLO；

患者：76 歳，女性．

Boston Scientific, Natick, MA, USA）を上行咽頭動脈

主訴：右結膜充血．右眼球突出．右視力障害．

内に誘導した．超選択的血管撮影により dAVF が描既往歴：特記事項なし．

出されるのを確認した後（Fig.2C，D），血管撮影装現病歴：3 ヵ月前より右眼の結膜充血，眼球突出，置 AXIOM Artis dBA （Siemens AG, Erlangen,視力障害が出現した . 経過をみていたが徐々に症状がGermany）を用いて回転撮影を行った．条件は以下悪化したため近医眼科を受診した．頭蓋内病変が疑わのとおりである．C アーム回転角度 200°・回転速度

れ，当院脳神経外科に紹介となった．

40°/ 秒，フラットパネルサイズ 12 inch・解像度 960

入院時現症：意識清明．眼球運動障害および複視な× 960 マトリックス．造影剤は Iopamidol（300 mgI/し．視力：右 0.8・左 1.5．眼圧：右 12 mmHg・左 10mL）を使用し，遅延時間 1 秒，注入速度 1 mL/ 秒，mmHg．眼球突出度：右 17 mm・左 13 mm．他に明総投与量 6 mL にて撮影を行った．

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Case Report

Fig.2 Rt. external carotid angiogram（A: A-P view and B: lateral view）revealed cavernous sinus dAVF supplied by multiple
feeding arteries from external carotid artery. Shunt flow drainage partially into the right superior orbital vein and mainly into
contralateral IPS through the intercavernous sinus.
Rt. ascending pharyngeal angiogram（C: A-P view and D: lateral view）: The feeding arteries described in this image are clearlyvisualized by selective catheterization.
Super-selective rt. ascending pharyngeal 3D-DSA（E: A-P view and F: lateral view）: Vascular architecture of dAVF is apparent.

回転撮影により得られたデータをワークステーショⓇイクロカテーテル（Transit 2; Cordis Neurovascular）

X Work place VA70B, Siemens AG）にを海綿静脈洞へ向かって進め，intercavernous sinus

転送し 3D-DSA 画像を作成した（Fig.2E，F）．得られを通って右海綿静脈洞部の fistula point 直近まで的確た super-selective 3D-DSA 画像において，feeding ar-に誘導できた．

ン（syngotery，fistula point，draining vein がそれぞれ明確に

こ の 際，super-selective 3D-DSA に よ り 選 択 し た

描出され，血管構造の理解が可能となった（Fig.3A，B）．

working angle がマイクロカテーテルの誘導に非常にさらに，3D-DSA 画像をワークステーション内で回転有用であった（Fig.3C ～ E）
．マイクロカテーテルかさせることで，病変部へのカテーテリゼーションを行らコイルを挿入し fistula point の塞栓を行った．コイ

うのに最も適した working angle を決定した．

ル 2 本 ; GDC18 soft 5 × 120 mm（Boston Scientific），静脈側は，左内頸静脈から S 状静脈洞へと 4 Fr カ

Truf ill DCS Helica l f ill 4 × 80 mm（Cordis

テーテル（Selecon PA; Clinical Supply, Kawashima,Neurovascular）のみで dAVF はほぼ消失し，targetGifu） と 同 軸 性 に 6 Fr ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル

embolization が可能であった（Fig.3F）．その後，わず（Envoy; Cordis Neurovascular, Miami FL, USA）をかに残る右外頸動脈系からの feeding artery に対して誘導し IPS 合流部に留置した．そして，そこからマTAE を追加することで dAVF の完全閉塞が得られた

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vol.18 no.9 2008.9. 1151

Fig.3 A: Super-selective 3D-DSA（rt. ascending pharyngeal angiogram）image.
B: Super-selective 3D-DSA image（schematic illustration of vascular architecture）: Red and blue arrows present the flow
pattern of the feeding arteries and the draining veins，respectively. Yellow arrow and asterisk show the fistula point. Gray andgreen arrows show intercavernous sinus and lt. IPS, respectively.
C: Radiograph when manipulating the microcatheter to dAVF with microguidewire.
D: Rt. ascending pharyngeal angiogram: Tip of the microcatheter（arrow）was advanced near the fistula point（asterisk）from
the contralateral IPS and lt. cavernous sinus through the intercavernous sinus.
E: Super-selective 3D-DSA image（schematic illustration of the microcatheter route）: Orange line shows the route of themicrocatheter. Asterisk indicates the fistula point，similar to panel B.
F: Radiograph after the embolization: Arrow shows the coil mass placed through the microcatheter.

脈洞を含めて fistula をコイルにて確実に塞栓する（Fig.4）．術中合併症なく終了した．

17）．

術後経過：術翌日より，結膜充血は著明に改善し，しかし，静脈洞ごと fistula を塞栓する方法は多量の視力障害と眼球突出も徐々に改善した．術後 6 ヵ月のコイルを必要とするうえ，海綿静脈洞部の dAVF のMRI にて再発所見は見られず経過良好である．

場合にはコイル塊による脳神経麻痺の可能性も指摘さⅢ．考れている

察8，11）．また，高価なコイルを大量に消費にすることに伴う医療経済的な問題もある．そのため近10，13），

年，この問題点を踏まえ，fistula point を選択的に塞その治療は，血管撮影装置やデバイスの発達に伴い，栓する target embolization のコンセプトが報告され前頭蓋底部やテント部等の部位を除いて，血管内治療てきている

dAVF は近年病態の理解および診断が進んでおりが主となっている．特に TVE が可能な場合には根治

2，6，14，15）．

しかし，target embolization を行うためには，正確9，16）

な fistula point の同定と同部へのマイクロカテーテル

dAVF の TVE は，通常は離脱式コイルを用いて行の誘導が必須であるが，多数の血管が関係する dAVF

われ，マイクロカテーテルを罹患静脈洞に誘導し，静の複雑な構造により実際は困難な場合も多い．Tar-が期待できることが多い．

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Case Report
Fig.4 Rt. ascending pharyngeal angio-gram after TVE（A: A-P view，B: lateralview）: Cavernous sinus dAVF is nearlyoccluded，but a little shunt flow still remains（arrows）. Remaining fistula wastotally occluded by TAE for feeding arteries of rt. external carotid artery.
Rt. common carotid angiogram after TAE（C: A-P view, D: lateral view）: dAVF has
completely disappeared.

get embolization を試みたにもかかわらず dAVF が残

これまで，3D-DSA の脳血管内治療における有用性存した場合には，挿入したコイル塊によりアクセスルは多く報告されているが，dAVF についての報告は少ートが閉ざされてしまい治療が困難となる等の問題点ないも指摘されている

14）

5，12）

．馬場らは，海綿静脈洞 dAVF 3 症例に対して総頸動脈撮影および外頸動脈撮影による 3D-DSA を．

3D-DSA は，回転血管撮影により得られたデータを行い fistula point の同定に有用であったと報告してい再構成することによって得られる 3D 画像である．Cる ．しかし，総頸動脈および外頸動脈からの造影でアームの高速回転と再構成の過程における高性能ソフあり，特定の feeding artery 内に選択的にマイクロカトウェアによる画像処理技術で，周辺の微細な動きにテーテルを誘導し撮影したものでないため，多数の血よるアーチファクトを打ち消し鮮明な画像が得られ管構造が描出されてしまい，dAVF の正確な描出に関る．さらに 3D-DSA は，ワークステーション内で自しては十分ではない．そのうえ，動脈相を中心とした由に画像を回転することができることも非常に大きな撮影のため流出静脈路の描出はできていない．

5）

特徴である．ワークステーションは血管撮影装置と連通 常，dAVF で は 外 頸 動 脈 系 か ら 多 数 の feeding

動しているため，治療方針に応じてさまざまなアングartery が fistula point に流入しているため，診断用 4ルの立体的な画像を得ることができ，即座に治療にフFr カテーテルが誘導できるような，外頸動脈本幹・ィードバックすることが可能である12）．

顎動脈や後頭動脈等の主要な分岐血管および high

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vol.18 no.9 2008.9. 1153

flow shunt のため拡張した feeding artery から撮影しpoint へと，より正確にマイクロカテーテルが誘導でた 3D-DSA では，造影剤の使用量が増加することもき，より的確な target embolization が期待できる．

相まって，多くの feeder がさまざまな方向から同時

3D-DSA の欠点としては，血行動態の把握が困難なに造影されることになり，dAVF の正確な描出は困ことと微細な血管は 3D 画像の再構成の過程で欠落し難となる．その点，適切なサイズの feeding artery（本てしまう点があり，今後さらに撮影装置やワークステ症例では上行咽頭動脈）からの超選択的撮影によるーション等の技術的な改善が期待される．

3D-DSA では，描出される血管が限定され，明瞭にdAVF の立体的な位置関係の情報を得ることが可能となる .

Ⅳ．結論

Super-selective 3D-DSA が脳血管内治療に非常に有他疾患の場合を含め，マイクロカテーテルからの回効であった海綿静脈洞部 dAVF の 1 例を経験した．

転撮影の条件設定に関して確立されたものはないが，Super-selective 3D-DSA により dAVF の明瞭な画像がわれわれは遅延時間 0.5 ～ 1.5 秒，注入速度 0.5 ～ 1.5

得られ，fistula point や流出静脈路の解剖学的把握がmL/ 秒， 総 投 与 量 5 ～ 10 mL の 範 囲 で， 血 管 径 や可能となった．治療方針の決定や塞栓術（特に fistulashunt flow の早さ，マイクロカテーテル先端の位置やpoint の target embolization）を行ううえで，非常にwedge の程度等を総合的に判断し，症例に応じて条有用であると考えられた．

件を選択している．
その他，3D-CT angiography は病変と骨構造との関係把握には優れているものの，上記の外頸動脈撮影よりさらに多くの血管構造が描出されるうえ，造影剤の注入から撮影までタイミングによっては，動脈と静脈の情報が混在してしまうため fistula point の正確な文献1）Abe T，Hirohata M，Tanaka N，et al: Clinical benefits ofrotational 3D angiography in endovascular treatment ofruptured cerebral aneurysm. AJNR Am J Neuroradiol 23:686-688，2002
2）A g i d R ，W i l l i n s k y R A ，H a w C ，e t a l : T a r g e t e dcompartmental embolization of cavernous sinus duralarteriovenous fistulae using transfemoral medial and lateral

同定はさらに困難である．

facial vein approaches. Neuroradiology 46: 156-160，2004

本症例では，super-selective 3D-DSA により正確に

3）Anxionannat R，Bracard S，Ducrocq X，et al: Clinicalfistula point が同定され，アプローチルートとなる静value of 3D digital subtraction angiography in the

脈流出路が明瞭に描出された．そして，ワークステー
ション内で 3D 画像を回転させることでカテーテリゼーションを行う適切なワーキングアングルが得られ，マイクロカテーテルの fistula point 直近への誘導に成功し，ごくわずかに shunt flow が残ったものの tar-therapeutic decision and endovascular treatment.
Radiology 218: 799-808，2001
4）Anxionannat R，Bracard S，Macho J，et al: 3D angiography:
clinical interest and first applications in interventional
neuroradiology. J Neuroradiol 25: 251-262，1998
5）馬場雄大，原口浩一，野中雅，他 : 3 次元血管撮影による海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻のシャント部位診断 . CI 研究 29:27-32，2007
6）瓢子敏夫，片岡丈人，早瀬一幸，他 : Fistula point の経静脈

get embolization が可能であった．
最近では，3D-DSA 画像をそのままロードマップとして使用できる 3D ロードマップ機能の実用性が向上
し て き て お り，3D ロ ー ド マ ッ プ 機 能 を 用 い れ ば，
dAVF の 治 療 に お い て ア ク セ ス ル ー ト か ら fistula的選択的塞栓で治癒できた海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻 . 北海道脳神経疾患研究所医誌 17: 7-11，20067）Kakizawa Y，Nagashima H，Oya F，et al: Compartments
in arteriovenous malformation nidi demonstrated withrotational three-dimensional digital subtraction
angiography by using selective microcatheterization:

1154 脳神経外科速報 vol.18 no.9 2008.9.

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Case Report
Report of three cases. J Neurosurg 96: 770-774，2002
8）Kim DJ，Kim DI，Suh SH，et al: Results of transvenous

fistula: Report of 2 cases. J Neurosurg Spine 8: 462-467，200813）宮地

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treatment of carotid cavernous and dural arteriovenous
fistulae: results for 31 patients and review of the literature.
Neurosurgery 53: 836-857，2003

技術研究所，2001）
14）長 島久， 小 山 淳 一， 佐 藤 大 輔 : 硬 膜 動 静 脈 瘻 の target

embolization. 脳外速報 17: 1058-1062，2007
15）Piske RL，Campos CMS，Chaves JBL，et al: Dural sinus
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端医療技術研究所，2001）
11）桑山直也，久保道也，堀恵美子，他 : 硬膜動静脈瘻の血管内治療における合併症の現状と対策 . 脳卒中の外科 34: 91-95，2006

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three-dimensional digital subtraction angiography in

血管内治療の Do’s & Don’ts 第 2 版，東京，医学書院，2006）

endovascular treatment of a spinal dural arteriovenous

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