様式例第４号の２
農地法第５条第１項の規定による許可申請書
年
上富田町長

月日

殿

（上富田町農業委員会長）
譲受人 氏名譲渡人 氏名印
印

下記によって転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定、移転したいので、農地法第５条第１項の規定によって許可を申請します。
当事者の別
１当事者の住所等

氏

名

住
都道
府県
都道
府県

譲 受 人
譲 渡 人

郡
市
郡
市

地目
２許可を受けようとす 土 地 の 所 在 地る土地の所在等
郡
市

面積

職

町村
町村

業

番地
番地

所有権以外の使用収益権が利 用 10ａ当たり 設 定 さ れ て い る 場 合 市街化区域・市街化調整
権利者の状 況 普通収穫高
区域・その他の区域の別
権利の種類
氏名又は名称㎡㎡（田㎡、畑㎡、採草放牧地㎡）(2)権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細(1)転用の目的（別紙３）(3)事業の操業期間又は施設の利用期間年
工事計画(4)転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要

４権利を設定・移転しようとする契約の内
容５資金調達についての計画
６転用することによって生ずる付近の土地・作物・家畜等の被害防除施設の概要
７その他参考となるべ
き事項

現 況町村

計
３転用計画番
登記簿

所

権利の種類

名

月

年間

第１期(着工年月日から年月日まで)
第 ２ 期
称 棟
数 建築面積 所要面積㎡㎡

土地造成
建 築 物
小計
工 作 物
小計
計
権利の設定・移転の別設定

日から移転権利の設定・移転の時期

棟合計
数 建築面積 所要面積㎡㎡

権利の存続期間

その他

（記載要領）１ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます。
２ 法人である場合は、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職業」欄にその業務の内容をそれぞれ記載してください。
３ 譲渡人が２人以上である場合には、申請書の差出人は「譲受人何某」、及び「譲渡人何某外何名」とし、申請書の１及び２の欄には「別紙記載のとおり」と記載して申請できるものとします。
この場合の別紙の様式は、次の別紙１及び別紙２のとおりとします。
４ 「利用状況」欄には、田にあっては二毛作、一毛作の別、畑にあっては普通畑、果樹園、桑園、茶園、牧草畑、その他の別、採草放牧地にあっては主な草名又は家畜の種類を記載してください。
５ 「１０ａ当たり普通収穫高」欄には、採草放牧地にあっては採草量又は家畜の頭数を記載してください。
６ 「市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれ以外の区域のいずれに含まれているかを記載してください。
７ 「転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄は、工事計画が長期にわたるものである場合には、できる限り工事計画を６箇月単位で区分して記載してください。
８ 申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合においては、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条の建築許可を要しないものであるときは、その旨並びに同法第29条及び第43条第１項の該当号を、転用行為が開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第34条の該当号を、転用行為が建築許可を要するものであるときは、その旨及び建築物が同法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときは、その旨及びその理由を、「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。

（別紙１）

申請書の１の欄

当事者の別氏譲 受人

譲人

渡当事者の住所等（別紙２）

名

申請書の２の欄

譲渡人の氏名

所

捺印住所

職

業

許可を受けようとする土地の所在等在地番地
登記簿

目
現 況

面

積

10a当たり普通収穫高

利用状況

耕作者の氏名㎡

計筆㎡ （田㎡、畑㎡、採草放牧地㎡）（記載要領） 本表は、（別紙１）の譲渡人の順に名寄せして記載してください。

（別紙３）

申請書の３転用計画の（２）の欄

権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細

様式例第４号の２
農地法第５条第１項の規定による許可申請書（記載例）
令和２年 ４月 １日
上富田町長
殿（上富田町農業委員会長）

譲渡人が２名以上である場合等には別紙１によるものとします。

譲受人 氏名譲渡人 氏名

家野建夫
農地 譲印
印

下記によって転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定、移転したいので、農地法第５条第１項の規定によって許可を申請します。
当事者の別氏名

住所職

業

都道 西牟婁
和歌山府県
都道 西牟婁
和歌山府県

郡 上富田 町 朝来666番地
１当事者の住所等
譲 受 人 家野建夫
銀行員
市村
郡 上富田 町 市ノ瀬1111番地（別紙１）
譲 渡 人 農地 譲
農 業
市村
所有権以外の使用収益権が地目
利 用 10ａ当たり 設 定 さ れ て い る 場 合 市街化区域・市街化調整
２許可を受けようとす 土 地 の 所 在 地番
面積
状 況 普通収穫高
権利者の区域・その他の区域の別る土地の所在等
登記簿 現 況権利の種類 氏名又は名称
（別紙２）

西牟婁

郡上富田町
市村

667番1

畑

畑

朝来字沖ノ芝計
３転用計画

３３０(1)転用の目的㎡
普通 大根3.5t
330
畑 馬鈴薯3t㎡（田㎡、畑個人住宅の建築

都市計画外

３３０ ㎡、採草放牧地㎡）(2)権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細（別紙３）(3)事業の操業期間又は施設の利用期間

令和２年１１月 １日から工事計画(4)転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要

土地造成

５０

年間

第１期(着工22年6月1日から22年10月31日まで)

名

第 ２ 期

称 棟

数 建築面積 所要面積㎡
330㎡
１棟
130

建 築 物 木造２階建住宅
小計
工 作 物
小計
計
１棟
権利の設定・移転の別130

合計
数 建築面積 所要面積㎡
330㎡
１棟
130棟

330

130
330
権利の種類
権利の設定・移転の時期
４権利を設定・移転しようとする契約の内貸借権
令和2年6月1日
容設定
移転
５資金調達についての ① 自己資金 1,000万円
計画② 借入金
2,000万円
６転用することによって生ずる付近の土地排水は、公共下水道に排出し被害のないようにする。
・作物・家畜等の被害防除施設の概要
７その他参考となるべき事項

１棟
130
権利の存続期間
令和2年6月1日
から５０年間330
その他

（記載要領）１ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます。
２ 法人である場合は、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職業」欄にその業務の内容をそれぞれ記載してください。
３ 譲渡人が２人以上である場合には、申請書の差出人は「譲受人何某」、及び「譲渡人何某外何名」とし、申請書の１及び２の欄には「別紙記載のとおり」と記載して申請できるものとします。
この場合の別紙の様式は、次の別紙１及び別紙２のとおりとします。
４ 「利用状況」欄には、田にあっては二毛作、一毛作の別、畑にあっては普通畑、果樹園、桑園、茶園、牧草畑、その他の別、採草放牧地にあっては主な草名又は家畜の種類を記載してください。
５ 「１０ａ当たり普通収穫高」欄には、採草放牧地にあっては採草量又は家畜の頭数を記載してください。
６ 「市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれ以外の区域のいずれに含まれているかを記載してください。
７ 「転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄は、工事計画が長期にわたるものである場合には、できる限り工事計画を６箇月単位で区分して記載してください。
８ 申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合においては、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条の建築許可を要しないものであるときは、その旨並びに同法第29条及び第43条第１項の該当号を、転用行為が開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第34条の該当号を、転用行為が建築許可を要するものであるときは、その旨及び建築物が同法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときは、その旨及びその理由を、「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。

（別紙１）
当事者の別申請書の１の欄

当事者の住所等

氏

名

捺印住

所

職業

譲 受人

家野建夫

実印

和歌山県西牟婁郡上富田町朝来666番地

銀行員

譲人

農地 譲実印和歌山県西牟婁郡上富田町市ノ瀬1111番地

農業

渡

（別紙２）

申請書の２の欄

許可を受けようとする土地の所在等

譲渡人の氏名所

農地 譲

西牟婁郡上富田町
朝来字沖ノ芝

計 ○

筆

○○

在㎡

（田地番667番1

○○地
登記簿

目
現 況

畑

畑㎡、畑面
330

○○

10a当たり普通収穫高㎡ 大根3.5t
馬鈴薯3t

積

利用状況

耕作者の氏名普通畑

農地 譲㎡、採草放牧地㎡）（記載要領） 本表は、（別紙１）の譲渡人の順に名寄せして記載してください。

（別紙３）

申請書の３転用計画の（２）の欄

権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細

現在、私は、娘夫婦と二世代同居していますが孫たちも成長する中、住宅が手狭となったため計画に至りしました。
自己所有地の中で農地以外の土地が無く検討を重ねた中、やむを得ず当該地を申請することにした次第です。