― 343 ―Dementia Japan 26 : 343-348, 2012

症例報告

頭部外傷後に正常圧水頭症を発症し，良好な転帰をたどった 1 例織田雅也1)，日地 正典1)，伊藤和泉 唯信1,2)

聖1)

そのリスクを高めるとともに，外傷後の経過を複雑要旨にさせうる．たとえば硬膜下血腫（subdural hematoma :SDH）のように治療可能な病態の合併を認める際で軽度の認知症を伴う 85 歳女性．頭部外傷後に月も，局所症候が軽微であれば認知症の存在を理由に単位の経過で歩行障害と排尿障害が顕在化した．画手術適応の判断が消極的になることが少なくない．

像所見で脳室拡大の進行を認め，頭部外傷による続今回われわれは，軽度の認知症を有する高齢女性に発性正常圧水頭症（NPH）と診断した．髄液排除

おいて，頭部外傷慢性期に続発性の正常圧水頭症試験の直後には変化が見られなかったが，月単位の（normal pressure hydrocephalus : NPH） を 合 併 し，経過で歩行障害と排尿障害は軽快し，長期にわたり一度の髄液排除で長期間にわたり良好な経過が得ら再燃なく経過した．比較的軽度の頭部外傷においてれた例を経験した．頭部外傷後の治療可能な合併症も NPH の続発を考慮する必要がある．

で積極的な診断が必要な病態であり，特筆すべき経過をたどったことから報告する．

1.

はじめに
2.

症例提示

高齢は転倒のハイリスクであり，認知症の合併はA case of posttraumatic normal pressure hydrocephalus showing good outcome without shunt surgery
Masaya Oda1）, Masanori Hiji1）, Hijiri Ito1）, Yuishin Izumi1,2）
1）
微風会ビハーラ花の里病院神経内科［〒 728-0001 広島県三次市山家町 605-20］
Department of Neurology, Mifukai Vihara Hananosato Hospital（605-20 Yamaga-cho, Miyoshi-shi, Hiroshima 728-0001, Japan）
2）
徳 島 大 学 病 院 神 経 内 科［ 〒 770-8503 徳 島 県 徳 島 市 蔵 本 町2-50-1］
Department of Neurology, Tokushima University Hospital（2-50-1
Kuramoto-cho, Tokushima 770-8503, Japan）

患

者 : 85 歳，女性

主

訴 : 活動性低下，歩行障害，排尿障害

既往歴 : 高血圧，狭心症，白内障・術後病

歴 : X-3 年頃からもの忘れがあり，夫の死別後に独居となってから運動能力の低下によらず日常生活の維持が困難となっていた．画像精査を受けたことはなかったが，近医で認知症と診断され塩酸ドネペジル 5 mg/日が処方されていた．X-1 年 9 月，

― 344 ―Dementia Japan Vol. 26 No. 3 September 2012右上腕骨骨折のため他医入院中に，転倒し頭部を打める．指示には応じるが，自発性低下を認める．脳撲し，不穏状態が顕著となり当院を紹介受診．改訂

神経領域に異常なし．運動系は，筋力は保たれてい版長谷川式簡易知能スケール 15 点，Mini-Mentalるが，歩行は足挙上が不良で歩幅が小さく，方向転State Examination 17 点 で， 見 当 識 障 害 は 軽 度 で，換も不安定で常に支持を要する状態．小脳性運動失記銘力低下を認め，serial 7 と図形描画が困難であっ調は認めず．感覚系に異常なし．起立性低血圧はなた．運動・感覚機能に左右差なし．頭部 MRI では

いが，排尿困難と尿失禁を認める（ジスチグミン内びまん性大脳萎縮のほか，少量の左 SDH と右後頭服中）．

葉に径 1 cm 弱の皮質下出血の所見を認めた（Fig．

検査所見 : 血液検査では，血算は正常範囲内で，1a）．10 日後の再診時点で新たな神経症候の出現は

生化学は総蛋白が 6.2 g/dl と低値であった以外に特なく，頭部 CT を実施したところ，SDH の増悪は記事項なし，甲状腺機能正常．頭部 CT では血腫はなく皮質下出血の退縮を認め（Fig. 1b），様子観察認めないが，前画像（Fig. 1b）と比較して脳室拡大の方針とした．の増悪を認めた（Fig. 2a）．Evans index は前画像で

X 年 1 月（初回の受傷から 4 ヶ月後，他医入院中），

は 0.26（血腫による圧迫を考慮し，圧迫のない右側階段から転落し，顔面・頭部を打撲し，この頃からのみの側脳室前角最大幅を 2 倍した数値で算出する

排尿困難，失禁も目立つようになり，再受傷から 5と 0.28）であったのが，0.31 となっていた．3 週後日目に当院を受診した．の再検では，急激な脳室拡大は認めないものの，側現症 : 意識は清明．見当識と記銘力の障害を認

脳室周囲の低吸収変化が顕著となった（Fig. 2b）．

Fig. 1. （a）Head MRI at the first head injury. Left Subdural hematoma and right occipital subcortical hemorrhage are seen. （b） Head CT 10 days after the firstinjury. The volume of subdural hematoma has not changed. The subcorticalhemorrhage has disappeared.

頭部外傷後に正常圧水頭症を発症し，良好な転帰をたどった 1 例― 345 ―

Fig. 2. （a）Head CT 4 months after the first injury. Ventriculomegaly is demonstrated.
（b）After more 3 weeks, periventricular leukomalacia has increased.

Fig. 3.

経Head MRI a half of year after tap test.
hydrocephalus.

There are no worsening findings of

過 : 頭部外傷に続いて，NPH として矛盾し時間後 39.3 秒，翌日 53.0 秒，5 日後 41.7 秒と，短ない症候と月単位で進行する脳室拡大を認め，続発期間の追跡では歩行スピードの有意な短縮は認めな性 NPH と診断した．X 年 3 月に髄液排除試験を施かった．検査後から自発的な会話や行動が増えるな行した．穿刺は 19 G のスパイナル針を用いた．初

ど徐々に活動性の回復を認め，排尿困難が軽減しジ

圧 8 cm H2O，外観は水様透明で，25 ml 排出し終圧

スチグミン中止後も再燃はなかった．また，歩行障0 cm H2O となった．脳脊髄液の細胞数 1/μl，蛋白害も徐々に改善し，検査後 2 ヶ月目には歩行も自立

18 mg/dl．3m Up & Go test は検査前 43.3 秒，検査 1の状態に回復した．髄液排除試験から半年後の頭部

― 346 ―Table 1.

Gait
disturbance
Cognitive
impairment
Urinary
disturbance

Dementia Japan Vol. 26 No. 3 September 2012
Changes of Japanese normal pressure hydrocephalus grading scale-revised（JNPHGS-R）before andafter tap test
BeforeAfter 1 hour

1 day

5 days1 month

2 months

1 year

2 years

3

3332

1

1

1444333333333

2

1

1

1

*JNPHGS-R（gait/disturbance）0 : normal, 1 : dizziness, or awareness of gait disturbance, 2 : gait disturbance（not requiring aid）, 3 : inability to walk without aid（stick, hand-rail, or walker）, 4 : complete inability to walk （Cognitive/impairment）0 : normal, 1 : awareness of attention and memory disturbance, 2 : impaired attention and memory（not disoriented）, 3 : continuous disorientation of time and place, 4 : severe, continuous disorientation and/or loss of verbal ability/（urinary disturbance）0 : normal, 1 : pollakisuria, or urinary urgency, 2 : occasional incontinence（more than 1-3/week）,
3 : frequent incontinence（more than 1/day）, 4 : almost total loss of bladder control

MRI では，NPH 所見の増悪は認めなかった（Fig. 3）．

しかし，実際に頭部外傷後に水頭症と診断される率

他院脳神経外科にコンサルトしたところ積極的な手は 0.75〜10.7% とあまり高くない（Cardosa & Gal-

術適応はないと診断され，シャント術は実施されず

braith, 1985 ; Marmarou et al., 1996）．急性期の昏睡経過中であるが，発症から 2 年経過した時点で，認が 6 時間以上持続するような重度の頭部外傷の 140知症は残っているものの，排尿障害の増悪なく，歩例の検討においては約半数で様々な程度の水頭症の行など ADL 動作は自立レベルを維持している．髄合併が見られたが，シャント術を要したのはやはり液排除試験以降の Japanese normal pressure hydro-

1 割程度であった（Mazzini et al., 2003）．本例は頭cephalus grading scale revised（JNPHGS R） の 推 移部外傷の急性期にせん妄を伴っていたと考えられるを Table 1 に示す．

が外傷の程度としては比較的軽症で，初期の画像で--はくも膜下出血の合併は認めなかったが，月単位の3.

考察

経過で水頭症に矛盾しない臨床像と画像所見を呈した．比較的軽微な頭部外傷であっても，SDH 以外

本例は，軽度の認知症を伴う 85 歳女性において，に水頭症の合併にも留意が必要である．

頭部外傷後に無症候性の SDH と皮質下出血が出現

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン（日本正常し自然軽快したのちに，月単位の経過で歩行障害と圧水頭症研究会，2004）においては，髄液排除試験排尿障害が顕在化した．画像所見では脳室拡大の進の際は，穿刺部からの髄液漏も症状の改善に関与し行を認め，結果から頭部外傷による続発性 NPH とている可能性が高いので 19 G 以上の太い針の使用診断した．髄液排除試験の直後には変化が見られなが推奨されている．本例において，髄液排除試験のかったものの，月単位の経過で歩行障害と排尿障害後に徐々に症候が改善し，ADL が回復した状態がは軽快し，長期にわたり症候の再燃なく経過した例

長期間持続したのは，処置後の髄液漏形成による影であった．認知症は残っているが，当院受診前の経響が推測された．NPH における髄液滞留様式は症過ですでに日常生活維持が困難なレベルの記銘力・，本例では例ごとに異なるとされるが（森，2008）

見当識・実行機能障害があり，局所神経症候はなく，脳室造影は実施しておらず，髄液循環動態の病的変NPH 発症前からアルツハイマー型と考えられる認化および髄液排除前後の変化についての詳細は不明

知症を背景に有していたと推測される．

であるが，長期間にわたり機能が維持された機序と頭部外傷において，とくに外傷の程度が重度の場して髄液漏以外の髄液循環動態変化も関与した可能合は，3 ヶ月から 1 年の経過で比較的高頻度に画像性がある．本例のような髄液排除後に良好な経過を上の脳室拡大が認められる（Gudeman et al., 1981）．

たどる例や，間欠的な髄液排除により機能維持が図頭部外傷後に正常圧水頭症を発症し，良好な転帰をたどった 1 例

れた例は会議録レベルで散見されるが（服部ら，2007 ; 瀬 田 ら，2007），シャント術を実施しない
NPH の経過・予後については不明な点が多く，同様の症例を蓄積し検討する必要がある．

4.

結語― 347 ―post-traumatic hydrocephalus.
服部Radiology 141 : 397-402

学，高田幸児，山田健太郎，豊田剛成，上松則彦，

勾坂尚史，星川恭子，松川則之，山脇健盛，間瀬光人，小鹿幸生（2007） 特発性正常圧水頭症に対する，間歇的髄液排除の有用性について．臨床神経 47 : 1078
Marmarou A, Foda MA, Bandoh K, Yoshihara M, Yamamoto T,Tsuji O, Zasler N, Ward JD, Young HF （1996） Posttraumatic ventriculomegaly : hydrocephalus or atrophy ?

比較的軽微な頭部外傷であっても，SDH 以外に水頭症の続発にも留意が必要である．認知症の存在によって検査・治療が消極的になることが少なくな
いが，患者状態をよく把握し，必要とあれば積極的に処置を行うべきである．

approach for diagnosis using CSF dynamics.
85 : 1026-1035

Mazzini L, Campini R, Angelino E, Rognone F, Pastore I, Oliveri
G（2003） Posttraumatic hydrocephalus : a clinical, neuroradiologic, and neuropsychologic assessment of long-termoutcome.
森

本報告の要旨は，第 22 回日本老年医学会中国地方会（岡山，2010 年 11 月 13 日）で発表した．
文献A newJ Neurosurg

Arch Phys Med Rehabil 84 : 1637-1641

敏（2008） 特発性正常圧水頭症は髄液の滞留様式から 3 病型─脳表滞留型，脳室滞留型，脳表脳室滞留型─に分けられる．正常圧水頭症と関連疾患の病因・病態と治療に関する研究，平成 19 年度総括・分担研究報告書
49-52

日本正常圧水頭症研究会．特発性正常圧水頭症診療ガイド
Cardosa E, Galbraith S（1985） Post traumatic hydrocephalus-（a retrospective review）. Surg Neurol 23 : 261-264
Gudeman SK, Kishore PR, Becker DP （1981） Computed
tomography in the evaluation of incidence and significance ofライン．メディカルレビュー社，2004
瀬田健博，野本達也，水村直，桂研一郎，片山泰朗（2007）

髄液摂取にて長期歩行改善を認めた高齢者正常圧水頭症症例の検討．臨床神経 47 : 1077

― 348 ―Dementia Japan Vol. 26 No. 3 September 2012

A case of posttraumatic normal pressure hydrocephalus showing good outcome without shunt surgery
Masaya Oda1）, Masanori Hiji1）, Hijiri Ito1）, Yuishin Izumi1,2）
1）

Department of Neurology, Mifukai Vihara Hananosato Hospital,
2）

Department of Neurology, Tokushima University Hospital

An 85-year-old woman with mild dementia suffered a head injury.

Although head MRI showed subdural hematoma

and subcortical hemorrhage, these were resolved without any treatment.

Severe consciousness disturbance or subarach-noid hemorrhage was not observed in the acute phase of injury.
a period of 4 months.

She gradually developed gait disturbance and dysuria overHead CT revealed a progressive ventriculomegaly.

cephalus（NPH）was diagnosed.

Finally, posttraumatic normal pressure hydro-Symptoms related to gait and urine improved after a tap test.

Although she did notundergo shunt surgery, she has not experienced recurrence of NPH symptoms for more than two years．
We should consider secondary NPH even in cases of relatively mild head injuries.
Address correspondence to Dr. Masaya Oda, Department of Neurology, Mifukai Vihara Hananosato Hospital（605-20 Yamaga-cho, Miyoshi-shi,Hiroshima 728-0001, Japan）