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症例報告

認知症症状で診断された慢性硬膜下血腫の外科治療効果
鈴木祥生，中原邦晶，宇津木

山田

要勝，藤井聡，倉田彰，

清孝

旨

はじめに局所神経症状がなく認知症症状のみで診断された

慢性硬膜下血腫（CSDH）は頭部外傷後の慢性期

慢性硬膜下血腫に対する外科的治療の効果についてに頭痛や運動障害で発見されることが多いが，進行検討した．対象は頭部外傷により発症した慢性硬膜

す る 認 知 症 症 状 の み で 診 断 さ れ る こ と も あ る．

下血腫の 4 例．男性 2 例，女性 2 例，平均年齢 64

CSDH の治療方法は外科的に血腫をドレナージする

歳で血腫はすべて左側にあった．CT 上血腫量は平穿頭ドレナージ術が一般的であり，運動障害など局均 83 ml であった．全例，局所麻酔下に穿頭洗浄ド所神経症状を呈する症例が絶対適応になる．一方，レナージ術を施行し，術前後で WAIS R を行い治療認知症症状のみで診断された症例では，通常血腫量の効果を検討した．最高齢の一例で近時記憶障害がが少なく，局所神経症状が無く，頭蓋内圧亢進症状残存したが，その他の症例では術後速やかに症状はに乏しいことから，この硬膜下血腫が認知症症状の改善した．全例で術後 IQ・VIQ・PIQ は改善した．

原因であるか判断に苦しむことも少なくない．しかPIQ の方が VIQ より改善度が高かった．慢性硬膜し，経過観察のみでは，徐々に認知症状は進行し，下血腫による認知症の中には，積極的な外科治療が日常生活レベルは低下し介護量は増加するという悪有効な症例も存在する．

循環に陥り，そして，日常生活レベルがかなり低下-してしまうとそれを改善させることは困難になる．
この時点で他に方法が無いという理由で最終的に外The effect of surgical treatment for the patients with chronic
subdural hematoma manifesting dementia
Sachio Suzuki, Kuniaki Nakahara, Satoshi Utsuki, Akira Kurata, Masaru Yamada, Kiyotaka Fujii
北里大学医学部脳神経外科［〒 252 0374 神奈川県相模原市南区
北里 1 15 1］
Department of Neurosurgery, Kitasato University School of Medicine（1 15 1 Kitasato, Minami ku, Sagamihara, Kanagawa, 252 0374, Japan）-------科的治療を選択することがしばしば経験される．今回我々は，認知症症状で診断された CSDH の術前後の脳高次機能を検査し，日常生活レベルが低下する前に，外科的治療の効果を最大限に発揮できる手術タイミングについて検討した．

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診断された CSDH の 4 例を対象とした．男性 2 例，対象と方法

女性 2 例，平均年齢 64 歳（45 から 74 歳）．全例右利きであった．全例，頭部外傷から平均約 4 週（31999 年 1 月から 2000 年 1 月までに意識障害や運から 6 週）後に前述症状が出現し，一般内科を受診動障害などの局所神経症状を認めず，近時記憶障害・した．原因精査のために施行された頭部 CT 検査で実行機能障害・失行・失認などの認知症症状のみで慢性硬膜下血腫の診断となり脳神経外科に紹介されFig. 1This 64-year-old man suffered headache after one month from head trauma（Case 1）. At admission to our hospital he manifested dementia with no neurological deficits. Computed tomography（CT）demonstrated chronic subdural hematoma at the left side without midline shift（A）. T1-（B）and T2-weighted（C）
MR images demonstrated only subdural hematoma. HDS-R and WAIS-R wereperformed before treatment. The patient was diagnosed dementia due to chronic
subdural hematoma. Surgical treatment was performed, and subdural hematoma
was reduced after surgery（D）. HDS-R, WAIS-R and his symptoms were improved after treatment.

認知症症状で診断された慢性硬膜下血腫の外科治療効果― 481 ―

た．血腫はすべて左側にあった．患者本人および家ナージを行った．全例術前と術後 10〜15 日目（平族には，CT 検査上血腫は脳圧迫所見に乏しく生命均 11 日目）に WAIS R および長谷川式簡易知能評を脅かす程度ではないが，認知機能検査で認められ価スケール改訂版（HDS R）を行い認知機能の変ている進行性の認知機能障害の原因である可能性が化を検討した．

--

高く，手術治療によりこの認知機能障害は改善する

結可能性がある旨をインフォームドコンセントし，十果分に手術の危険性と有効性を理解した上で外科的治術前に認められた認知症症状に関して，近時記憶療を施行した．
外科的治療は，局所麻酔下に一箇所の穿頭による障害は 4 例全例で認め，実行機能障害も認められた穿頭ドレナージ術を行い，術後約 1 日間の血腫ドレ症例が 2 例（50%），失行・失認も認められた症例

Table.

Sumary of WAIS-R date

case1

case2

case3

case4

pre opepost ope

pre opepost ope

pre opepost ope

pre opepost ope

知識581313911911

数唱

46111161186単語661212811109

算数

4815154978理解3689412910類似810111112111212

VSS 合計30447071436555

56

VIQ6883

111112821069596

絵画完成

4611137101012絵画配列

5771066910積木模様

2616154679組合せ

47615610911符号

271315371210PSS 合計

17335368

26394752

PIQ

5677103

1237287

97103

IQ

6180

109

11975

979599

VIQ-PIQ

73277903

言語性検査

動作性検査

VIQ（post-pre）151241

PIQ（post pre）

2120156IQ（post-pre）1910224-― 482 ―Dementia Japan Vol. 24 No. 4 December 2010

が 1 例（25%）であった．頭痛を自覚したのは 2 例が肥厚するにつれ外因性線溶系が活性化され，外膜（50%）であった．全例において意識は清明であり，から血腫腔内に出血を繰り返し悪循環に陥る．外科

局所神経症状である上下肢の運動障害等は認められ的穿頭術がこの悪循環を断ち切り，正常な止血機序なかった．頭部 CT 検査上血腫量は平均 83 ml（68を回復させるとして効果が高いとされている．しか114 ml） で あ り，midline shift は 平 均 3.5 mm（0し，この悪循環が断ち切れない症例もあり，再発率10 mm）であった．局所麻酔および穿頭ドレナージは 8 から 20% 程度とされている（Arbit et al., 1981）．

術による合併症は認められなかった．術後再発や対CSDH の絶対的手術適応は，意識障害等の頭蓋内側の硬膜下血腫等が発生した症例はなかった．最高

圧亢進症状や運動障害等の局所神経症状のある症例

齢の症例（74 歳 ; Case 4）で術直後には「何を食である．外科的治療を行うことで頭蓋内圧の正常化べたか思い出せない」「家族から言われたことを思も期待出来，有効性が高いと考えられる．一方で，い出せない」などの近時記憶障害や「立体図の複写このような局所神経症状等がはっきりしない症例でが出来ない」などの構成障害が残存したが，他の症の手術適応に関しては意見が分かれる．つまり，脳例では術後速やかに認知機能は改善した．術前の萎縮をきたす高齢者に発生することが多い疾患であHDS R は平均 9.7 点（8 から 10 点）で，術後は平るため，画像検査上の血腫量と臨床症状が必ずしも

均 20.5 点（14 から 25 点）と改善した．術前後の一致しないことがあるからである．

---

WAIS R の結果を Table に示す．術前の平均 IQ はCSDH による認知機能障害を検討している報告は85 で，術後は 99 と改善し，術前後で平均 13.75 点（4少ないが，雄山らによると見当識障害・注意障害・から 22 点）の改善が認められた．各項目で比較す

計算障害・聴覚的理解障害等が起こりやすいとされると VIQ の術前平均値は 89 で術後 99 と改善し，ている（雄山，1998）．WAIS R 検査結果の解釈は術前後で平均 10.25 点（1 から 24 点）の改善が認め難しいが，「日本 WAIS R 事例研修会」の解釈方法られた．PIQ に関しては術前平均 82 で術後 98 と改を用いて検討した（小林，1998）．我々の症例にお善し，術前後で平均 15.5 点（6 から 21 点）の改善

いては，11 点以上という有意をもっての差は認めが認められた．それぞれ有意な改善を認めたが，られなかったが，PIQ の方が VIQ より障害を受けPIQ の方が VIQ より改善度が高い傾向を認めた．

やすい傾向を示し，PIQ では「絵画完成」や「組みVIQ では「理解」などの項目で，PIQ では「組み合合わせ」，VIQ では「理解」等が障害されやすい傾わせ」や「絵画完成」などの項目で改善度が高かっ向を認めた．左半球の障害の場合，通常 VIQ の方た．

が PIQ よ り 低 値 に な る 傾 向 が 指 摘 さ れ て い る が---，我々の症例では，全例が（Bornestein et al., 1983）

考察

左側の病変であったにも関わらず PIQ の方が VIQより強く障害されていた．これらの異常値は，学習CSDH は通常頭部外傷後に約 3 週間以上の時間を効果を差し引いても，十分な術後の改善を認めてい経てゆっくりと硬膜下に血液が貯留してくる疾患でることより，PIQ を主とした低下所見は，局所神経ある．血液が貯留する成因としては幾つかの仮説が症状は無くともこれらの血腫が認知症症状の原因であり，特に Kawakami ら（Kawakami et al., 1989）はあることを示していると考えられる．そして，この次のように報告している．頭部外傷により損傷を受ような症例の手術適応を決める一つの要素に成り得

けた脳組織から組織トロンボプラスチンが遊離し，ると考えられる．

内因性凝固系が活性化される．それに引き続き内因局所神経症状がなく PIQ の低下を来たす機序と性線溶系も活性化され，結果として凝血が障害されし て は 血 腫 に よ る 脳 循 環 の 障 害 が 挙 げ ら れ る．

ることにより再出血をきたす．これが繰り返される

CSDH での SPECT を用いた脳循環障害の検討が散と外膜が形成され，ここに血管新生が起こる．外膜見されるが，血腫により病側大脳半球以外にも，対認知症症状で診断された慢性硬膜下血腫の外科治療効果― 483 ―

側大脳半球，両側基底核や小脳などの血流低下を指文摘される症例もあり，症状が軽度であっても脳循環障害は脳全体に及んでいる可能性が指摘されている

献Arbit E, Patterson RH Jr, Fraser RA（1981） An implantable（Ikeda et al., 1990）．これらの障害は手術により改subdural drain for treatment of chronic subdural hematoma.

善出来る可能性があると考えられている．

Surg Neurol 15 : 175-177

結語

Bornestein RA（1983） Verbal IQ-Performance IQ discrepancies on the Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised in patients with unilateral or bilateral cerebral dysfunction.

JConsulting and Clinical Psychology 51 : 779-780

CSDH による認知機能障害は場合により改善する

Ikeda K, Ito H, Yamashita J et al.（1990） Relation of regional

可能性があり，外科的治療を念頭に入れた検討が必

cerebral blood flow to hemiparesis in chronic subdural hema-

要である．外科的治療を考える一つの評価尺度としtoma. Surg Neurol 33 : 87-95て WAIS R は有用であると考えられる．今後，この-ような症例は増加すると考えられ，更なる症例の積み重ねと検討が必要と考えられる．

Kawakami Y, Chikama M, Tamiya T et al.（1989） Coagulationand fibrinolysis in chronic subdural hematoma.

Neurosur-gery 25 : 25 29-

小林重雄，藤田和宏，前川久男，他（1998） 日本版 WAISR の理論と臨床．日本文化科学社

16-35

雄山博文，上田正子，井上繁雄，他（1998） 慢性硬膜下血腫に対する頭術後の知能改善について．Brain Nerve 50（3）: 249-252

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The effect of surgical treatment for the patients with chronic subdural hematoma manifesting dementia
Sachio Suzuki, Kuniaki Nakahara, Satoshi Utsuki, Akira Kurata,
Masaru Yamada, Kiyotaka Fujii
Department of Neurosurgery, Kitasato University School of Medicine, Kanagawa, Japan
The incidence of dementia due to chronic subdural hematoma (CSDH) following head injury has increased. Patientswith focal neurologic deficits due to mass effect of hematoma are good candidates for surgical treatment of the subdural hematoma. We studied the effect of surgical treatment of CSDH in patients manifesting dementia only. Four patients withCSDH manifesting dementia only underwent surgical drainage of the hematoma. They were 2 men and 2 women ranging
in age from 45 to 74 years (mean 64 years). The hematomas (mean volume 83 ml) were located at the left side of the headand produced no focal neurological deficits. To evaluate the patients' higher brain function we used the Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (WAIS R) before and after treatment. In all cases we observed postoperative improvement in the--WAIS R. Their performance IQ scores showed better improvement than their verbal IQ scores. Our findings suggest that-patients with CSDH who present with dementia but no focal neurological deficits benefit from surgical treatment.

Address correspondence to Dr. Sachio Suzuki : Department of Neurosurgery, Kitasato University School of Medicine（1 15 1 Kitasato Minami
ku Sagamihara Kanagawa 252 0374, Japan）----