代表理事 鈴木 裕 （2001年 4月 設立）
事務局長 二宮英温〒104-0032 東京都中央区八丁堀3丁目22-9 石橋ビル2階
TEL.03-6228-3611 FAX.03-6228-3730
URL http://www.peg.or.jp/ E-Mail info@peg.or.jp

発行者

トータルケアの共通項「栄養」
29

臨床現場での栄養を重視する本学会を、「胃ろうと栄養の情報紙」
ＰＤＮ通信編集部は、特に胃瘻とＮＳＴ（栄養サポートチーム）にスポットを当てて取材した。
メーカー共催セミナーでは、「褥瘡患者への対応と栄養管

理」
（共催 エ
: スエス製薬株式会社）で「ＰＥＧのメンテナンが起こる段階では、呼吸機能もかな

スクの高い状 況にもなる。嚥 下 障 害

吸機能障害の進行具合によっては、リ

防的に胃瘻造説される必要があると将来の嚥下機能障害を見越して、予

呼吸機能が十分保たれている段階でり低下している。ＡＬＳにおいては、 考えられた。

外科領域で

脳神経

も患者・家族も知ってほしい。

とへの可能性が広がることを医療者ら補給できるからこそ、再び食べるこ

三原千恵先生扱 う 疾 患は
脳 血 管 障 害（いわゆる脳卒中）が最も多く、そこでは人の病院で少し前まではほとんどすべての患者様が経口摂取が

」
（共催 味
ス」
、
「 Meet the Experts: の素ファルマ株式会社）
では、「経腸栄養施行中の注意点（ＰＥＧの管理も含めて）」が原疾患に対する治療と同時に、呼吸・感銘を受けて帰ってまいりました。当院は長期療養型の精神と老（ＮＳＴイブニングフォーラム→２面）

循環管理や栄養管理を含む全身管理
脳卒中で緊急入院する患者の多くが重要となる。
は、直前まで胃腸が機能しているケー

そこで、PEG の有用性を改めて認識いたしました。特にだれ然管理上のメリットや経営上のメリットがありますが、栄養士となったと思います。当院はまだまだ栄養管理についてはそれが何

練食やこれに類したものの提供や、リハビリテーションが可能にります（まぁまだほとんどの患者様が経口摂取可能な方で、栄養者なのか、その有用性を知っているものが少ないなどの問題があ状態にも問題はありませんからそうなのかしれません）。しかし基本的医療である栄養管理のベースアップが出来れば当然、医療全体の質が向上すると考えていますので、なんとしてもNST、PEG、その他栄養管理の充実に努力したいと考えております。

１月 日、学会最後のプログラム

は合同シンポジウム「ＮＳＴのあり方

ポスターセッション会場

岡田正先生の司会の下、パネラーがそれぞれの立場からのＮＳＴの理想

栄養管理を行うことや、院内スタッフ

識のレベルをアップさせることが大学の栄養管理・チーム医療に対する認院内の枠を超え、 地域住民（特という印象を受けた。

阪府立母子保健総合医療センター・ 病院としてのＮＳＴの役割（限界？）─病院規模別に見た理想と現実」。大から投与でき、 嚥下性肺炎の治療・ により、どの形態のものならば口から食してはこれで安全な補給ルートが確保されましたので、嚥下訓管理を確立するために、 地域の中大学・大阪大学・岡山大学）からの トータルケアの基 本としての栄 養さ、教育機関としての役割などから、 核 病 院 が Ｎ Ｓ Ｔ を 確 立・ 定 着 さ

報告では、患者数・診療科目数の多理想とされるＮＳＴの活動（全科型・ せ、 周囲の医療機関と連携してゆ必要な栄養・水分を確実に胃瘻か依頼された患者個々の病状に適正な いえるだろう。

ＮＳＴ回診など）を実施するよりも、 くことが、 まさに時 代のニーズと前／転院・在宅移行の前と考えてい群）は症状が悪化すると徐々に嚥下 ことができた。

んな時院長が PEG の導入を考えているとの情報を得ました。当

合同シンポジウム
─ＮＳＴのあり方

だったか忘れましたが、“口から食べるためのPEG”という言葉にとりあげられた。

ＰＥＧ適用領域の拡大
─再び食べるためにスが多いため、 問題がなければ引き
会期中、メーカー協賛のランチョンセミナーは、どの会場も立ち見が 続き胃腸を使った栄養投与（経腸栄
日のランチョンセミナー「神経 養）を行うほうが生理的である。経腸出るほどの大盛況であった。編集部は疾患領域におけるＰＥＧ適用領域の拡大」（共催 ボ: ストンサイエンティ 栄養を開始する際には、脳圧亢進時
フィックジャパン株式会社）を取材した。座長は大阪市立総合医療セン の嘔吐による誤嚥、 経腸栄養による果にそって、経口摂取の訓練が行われる。

病状回復の状態、嚥下機能検査の結などに注意が必要である。

への悪影響、チューブ誤接続の危険性

ター外科・西口幸雄先生。演者は東京大学胃食道外科・山口浩和先生と 下痢で脱水を起こした場合の脳循環
中国労災病院脳神経外科・三原千恵先生。要旨は以下のとおり。

難病治療におけるＰＥＧの有用性

嚥下機能検査では、飲み込んだものが食誤嚥による嚥下性肺炎、内服薬が飲 「むせのない状態での誤嚥」（＝ 不 顕 性とによる低栄養（＝全身状態悪化）、 画像で確認できるため、同席する家族も山口浩和先生東京大道あるいは気道に送り込まれる様子を

学胃瘻外

NST の過疎地域で何とかNST を立ち上げようと努力している体）によって行うが、むせたときに咳に状の悪化を招き、悪循環となる。

栄養士です。今回のJSPENに参加いたしました。

これらの症状に対し、胃瘻を造る よって全部口腔内に戻すこと（＝反射）がどが惹き起こされ、それが更なる病 の嚥下訓練は訓練食（液体、流動体、固来 開 設 か ら み込めないことによる治療の中断な 誤嚥）があることを理解しやすい。実際１年の間に、 院あった。神経内科からの依頼が 件と外科からは 例。症状としては脳血管

はじめまして。

ＰＥＧ適応のタイミングとしては、 と現実を報告した。大学病院（金沢 に高 齢 患 者 ）の低 栄 養 を 予 防 し、善し、そのうちの１例は、ベッド上で 誤嚥性肺炎を起こす前／嚥下リハビ

善させうる。 例中２例は病状が改障害（ 例）、パーキンソン病（ 例）、 予防に有用であり、疾患自体をも改 べられるかを見極めることができる。
痴呆（ 例）、ＡＬＳ＝筋萎縮性側索PDNホームページ談話室への投稿より疾患としてパーキンソン病の次に る。ここでは、家族も参加したＮＳＴ
えなくても、十分量を食べられないこ である。嚥下機能障害や低栄養、呼Copyright© 2001-2011 PEG Doctors Network.All Rights Reserved. http://www.peg.or.jp/※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

第19回会長大阪大学保健学科教授
髙木洋治先生

く口から食事ができない状態とはい 依頼の多かったＡＬＳも、神経難病 で取り組む必要がある。

機能が低下する。それに伴い、まった[No.821] 日本静脈経腸栄養学会 JSPENに参加しました
From：NST 過疎地の栄養士

30

29

パーキンソン病（パーキンソン症候 の生活から車椅子に乗って退院する リ開始前／脱水・低栄養状態になる

硬化症
（６例）
などが多い。

12

こちらで多くの勉強をさせていただきたいと思います。

19

圧倒的に多く、老年病科から８件、脳 ことは、必要な栄養や内服薬を胃瘻 できれば誤嚥はしない。この反射の有無

27

12

可能でしたが、最近じわじわ EN の患者様が増えてきました。そ30

内の多科から 件の胃瘻造設依頼が67

4

PEGドクターズネットワーク
NPO法人
発行所

）
が開催され
さる１月 〜 日、大阪国際会議場にて第 回日本静脈経腸栄養学会（ JSPENた。２日間を通し医師 看･ 護師 栄･ 養士 薬･ 剤師など２５００余名が参加、同時開催の教育セ 脳神経疾患領域におけるＰＥＧ適応のタイミング
ミナーにも３００名以上が参加した。

１月29〜30日

主な記事

10 24

第19 回 日本静脈経腸栄養学会
NSTイブニングフォーラム
在宅医療の現場から⑦
地域連携カンファレンス⑦
わたしのまちの病院⑧
PDN談話室 Webセミナー⑥
医療者向け特別寄稿
嚥下障害治療におけるPEGの位置付け
医師との上手なお付き合い
患者家族体験記⑥
PDN広場
医療機関リスト
2面
4面
6面
8面
10面
12面
14面
17面
18面
19面
20面

第7号

ＰＤＮ通信
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（1）

第7号
2004 Apr

定価150円時 半、 大 阪 国

小越章平先生（元高知医科大学副いくことが急務」と述べた電子化対応

Ｑ ま投れ与るす水る分輸量液やや電栄解養質剤に量含に検討委員会の活動が注目される。

者からの質 問に壇 上のタスクフォー たらよいのか。
（司会より「１アン

最後のプログラムは、 会場の参加 ついて、ＮＳＴはどこまで対応し学長）、キャプテン：東口髙志先生
ケア教授）の下、タスクフォースと（藤田保健衛生大学外科学・緩和呼ばれるエリア別の中心メンバー、 スのメンバーが答える『ＮＳＴなんで プルに含まれる水分量やナトリウ
も相 談』。Ｎ Ｓ Ｔ 稼 動 中の施 設の悩 ムの量は計算するかという質問」）
Ｎ Ｓ Ｔ は 栄 養 管 理 が 目 的の

更にＮＳＴ稼動及び稼動希望施設（代表者はコアスタッフと呼称）で み、 稼動しようとしている施設からに関 することはアドバイスすべきだ アックな症 例 研 究もよいかもしれ

チーム医 療なので、 栄 養 管 理

Ａ

次 々 と 手 が 挙 がる 会 場 か らの質 問構成されている。ＮＳＴ稼動のため の相談を受けようという試みである。
の情報交換、教育、運営方式の指導のために、メーリングリストを活 に、自施設での例をあげながら、タス と 考 える。そ れ を 使 用 す るこ と に ない。
よって体 内に入るナトリウム量のア機会が多く、その刺激がスタッ

当院は外部から見学者が来るＡ

ドバイスはＮＳＴの薬剤師がサポークフォースの先生方が回答された。

用しながらＮＳＴ稼動に必要な資料の提供、講師派遣、ＮＳＴ見学

かを決めるのは主治医ではないか。

飛ばし、患者を良く診るようになる。

トできる。しかし、 それをどうする フの士気を高めてマンネリ化を吹き受け入れ施設の紹介などを行なっ ＮＳＴなんでも相談（おもなQ&Aから）

いが、確実に患者の病態が改善

経済効果まではまだ出せていななもの、サプリメントや嚥下食の試
飲・試食会なども入れている。

Ａを減らすのに、ＮＳＴの介入が勉 強 会については院 内の各 効果を挙げているという見方ができ
診療科の先生に講師をお願 ると思う。また、 長期入院になる理いした。ミーティングに関しては、 由を見直すと、ターニングポイント
メンバーが自分でやりたいことを がいくつかあり、 そこにＮＳＴが介決め、チームを組んで進めた。
入 することによって改 善が見 られるというところを検討してはどうか。
ＮＳＴの有用性は、入院期間、Ａ テーマを広げることも一つのコスト、 合 併 症の発 生 率、 患
導入前と後を比較検討し、地道に１な 抵 抗 勢 力 が現 れることもあり、 者満足度などを、同じ指標を作って方法。褥瘡、嚥下、外来など
Ａにも枠を広 げる。その先 々で新たそのような状況に対応していく中ネリ化が払拭される。ときにはマニ に１病院ではなく多施設からの報告

小川医院院長 ･ 小川滋彦 著

筆者は自ら「胃瘻専門医院」を名のって開業、ＰＥＧ
ならではの在宅栄養管理を実践されています。医療制度の根本が問われるいま、開業医自らの改革を訴える
本書は、開業医復権のシナリオを示すと共に、一般読者にもＰＥＧとは何かがわかる解説書です。
四六判 300 頁 1890 円

いつ、どこの病院で、誰（医師）が胃ろうを造り、次の交換日はいつ頃かなど、最低限知っておかねばならないことを記録し、一人ひとりの胃ろうについての情報を、患者さん ･ 介護者と医療者が共有するための手帳です。カテーテルの特徴や日常のお手入れ、困ったときの対処法もついています。
B5 判 32 頁 500 円ている。今回のフォーラムは、この

急 変 時にチーム全 体が即 対 応

も 気 を 配 りながら 活 動 すること。

Ｎ Ｓ Ｔ プロジェクト参 加 者の情 報
Ａ ナトリウムの管理が必要な患Ａ ＮＳＴが業務であるならば、交換を目的に開催された。
Ｑ は患ど者うさ対んの応急する変のにか、。ＮＳＴ あるが者、ですあべれてばに当お然いやてる行必お要うと性すが てはなプらロなといし。てそマれンをネ防リぐ化にははあコっ
大柳治正先生の「ＮＳＴの意義
れば、採血 ㏄で体内の水分バラン アスタッフが他のメンバーに対してＡ
その士 気 を 高 めポ ジショニングには厚生労働省の企画官も認識してすることは現実的には難しい。 スがくずれることになる。その重要当院ではＮＳＴ管理の患者さんには 度を考えて行うべきだと思う。

Ａ て使、用死量亡がすわるず確か率だはかゼらロとでいはっ ら私講自師身には来、て近い隣た病だ院きの、Ｎ見Ｓ学Ｔ会をか絡が来る。 ・ 日の短いタイムスパ ない。重症患者にはそういう細かい 行って新しい風を取り入れた。
ンで栄養管理上非常に特殊な変更を ことにも気をつけて救 命 する情 熱
しなくてはならないことが起きたと得ないのが現 状。その後は主 治 医がきは、ＮＳＴの医師が判断せざるを指示を出すことになる。栄養管理そよかった、という感想を得られのものの良し悪しの判断は、週に１度るような活動をすることが必要では続いて本プロジェクトキャプテンの のミーティングでも十分だと思う。

し、病棟とのコミュニケーションが良東口髙 志 先 生によるタスクフォース

ないか。当院のＮＳＴ勉強会では、高に書き込みできること、それらの情報

高 齢 者の再 入 院や肺 炎の発 生

会議報告、電子（カルテ）化対応検討「厚 生 労 働 省は2 0 0 6 年 までに元化できるアプリケーションが必要と

日本静脈経腸栄養学会のＮＳをデータとして蓄積していけること』

Ａ

度な理論ばかりを続けず、ベーシック くとれるようになった。

ＮＳＴに参加して楽しかった、を持ったＮＳＴであってほしい。
があった。NST専門療法士認定
Ｑ 示ＮすＳたＴめのに効は果？をより鮮明には、 患者の病態に応じた適切な臨
床栄養管理をチーム医療として行Ｑ にＮはＳ？Ｔのマンネリ化を防ぐＡ じ症条例件をであＮる程Ｓ度Ｔが限介定入し、し同た
なえるNST専門療法士の育成をときとしないときで検討している。
目的としている。
ＡＡ
Ａ る当の院でで、は緊当急番の医要を請決にめはてそい

先生（桑名市民病院院長）から説明

資格取得の流れについて、入山圭二

あるＮＳＴ専門療法士およびその 追っている。急変時にはまず医師に連いう挨拶に続き、 学会認定資格で 担 当の栄 養 士 が日 々 患 者の経 過 をを打ち出し、推進していきたい」といる。学 会としても正 式に方 向 性

10で劇 的な変 化があらわれるとマン 例１例出していくことが必要。さらCopyright© 2001-2011 PEG Doctors Network.All Rights Reserved. http://www.peg.or.jp/※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

3

ＰＥＧを味方にすれば町医者は病院に負けない！

PEG ドクターズネットワーク 編

2

委員の野上哲史先生（熊本第一病院 の当番医が対応している。
副院長）
・飯島正平先生（箕面市立病400床以上の病院で電子カルテを院外科）からの報告がなされた。

際 会 議 場 ５ 階のメインホ ール 受

導 入しようという５ヵ年 計 画を打 ち

日午後

付には人の列。
「ＮＳＴイブニング

株式会社大塚製薬工場）に参加しなってきている。そこで求められるのは、

分 余、 『 情 報 検 索・ 参 照 が 簡 単にできるこ

Ｔプロジェクトは、コマンダー：学会を通して標準的な内容を備えての３要件を満たす電子カルテである。

と、その情報に対するコメントを簡単

大柳治正先生（近畿大学病院長

会場が徐々に埋まっていく。

者 た ちである。開 始 まで

ようと全国から集まった医療従事

栄 養 学 会・ 大 塚 製 薬 株 式 会 社・ 出しており、ＮＳＴを含め、情報が一フォーラム」（共催：日本静脈経腸月
28･外科学教授）、アドバイザー：

胃ろうへの理解を深める

一人ひとりの胃ろうの戸籍簿

胃ろう手帳

ＮＳＴイブニングフォーラム
30

ＳＨＥＬＦ

ＢＯＯＫ

The 19th JSPEN
4

全国 から５００名 が 参加
1

（2）
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
第7号

TEL：03-6228-3611
FAX：03-6228-3730
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「PDN ショップ」からもご注文頂けます。

一番やりやすいかを考えて取り組め
ばよいと思 う。今日ではＮ Ｓ Ｔという言葉も普及してきているし、ＤＰＣ（包括制）導入の問題もあるため、Ｎ
Ｓ Ｔに取り組みたいトップは多いと思う。
１ 年ほどＮ Ｓ Ｔを運 営してきたが、リコメンデーションを行っ

らい、という状況。

ても治療に活かされるのは1/3くＱ
高 齢 者に焦 点を当ててほしに意味がある。

Ａ
Ａ 主 治 医との折 衝はハード だい。ク リニ カ ル パス が 使 え

が、ＮＳＴの働きと主治医の非介入の差を見れば明らか。 歳 治 療は決して対 立 するものではなない患者におけるＮＳＴの介入とナースの立場として、そのドク図ることが必要だろう。

Ａ

組 織をどこに組み込むかは会などに出てきて教えていただきた

栄養委員会・褥瘡チームな い、という姿 勢で一緒に参 加して計画を立てる段階から関わってもらう

果といえる。経営者対象の勉強会やするなどということになれば、メディ看護協会などを巻きこんでいくこと

る活動も並行して進める必要があろ

響は大きかったが、社会に注目され年、日経新聞に取りあげられその反講演会などを、近隣の病院や医師会、 アも注目し、その効果も大きい。昨はないかと思う。

Ｎ Ｓ Ｔ 介 入よる適 正な栄 養 投対策ツール

少子高齢化社会へのう。

で、 稼動施設も加速的に増えるので

DPCを
ＮＳＴの追い風に
ＮＳＴ稼動の背景として、DPCの導入により在院日数の短縮や薬剤経費ることがあげられる。NSTがそれら量（＝コスト）が増えるという現象

使用量が減る分、経腸栄養剤使用の節減が各医療機関の課題となってい 与ルートの選択は、静脈栄養薬剤に対して有用であると認識されてきて『栄養部門でいる証と思われる。縦割り社会特有の も生み出す。しかし、右へならえが指摘される大学病院にお の赤字こそが、病院経営を良くしへの波及のみならず一般病院への影響力

るようになれば、その影響は関連病院

寄せを患者サイドに負わせること

質の低下した医療で最終的なしわ

在 院日 数が短 縮している場 合も、していく必要がある。また、すでにいても、いったんＮＳＴが取り上げられ ている証である』という視点に転化

立ち上げ、逆に大学病院が取り組みやも大きい。多くの一般 病院がＮ ＳＴを中にNSTを一般化させていきたい。

かく、稼動施設を増やすことで社会の動 施 設 数で、 医 療 費 削 減 効 果 を

栄 養 管 理の必 要 性をＮ Ｓ Ｔ 稼

すい状況を作ることも大切である。とに のないように、取り組んでほしい。

全国の参加施設数ので、いずれも数字に表すことが最ＮＳＴによるさまざまな経済効果

地域ぐるみ、社会全体も説得力があると思われる。

現状と推移及び問題点
N S T プロジェク ト には 現 在でのＮＳＴ啓発活動をださるようになった。

３７３施設が参加、１４４施設で当 院では栄 養 評 価 表 を 作って独立行政法人化、ＤＰＣの導入の稼動し始め、単科型から複数科型

稼動施設を増やし、ＮＳＴの質を高しているが、できるだけ地域ぐるみで くものだと思う。ＮＳＴは少子高をためて浸透させながら進めていＮＳＴ稼動地区を中心に、地域単 ことではなく、 少しずつ確実に力

真の改革とは、一気に炸裂する

Ｎ Ｓ Ｔの下にいろいろな 組

稼動しており、急激に増えている。

り、それぞれの病院の事情でいろ影響もあるのか、 の大学病院で 位のＮＳＴ研究会が全国各地で発足
あるいは全科型へ向けて広がりを齢化社会がはらむ多くの問題解決度スクリーニングする。そこでチェッ

かったが、 ＮＳＴの意義を毎日の持っていった。なかなか前進できなが院 長 や 看 護 部 長に話 を私のところでは管 理 栄 養 士

NSTが存在し、チーム医療や栄

５００。達成すれば、どの地域にも

推 測 さ れる。目 標 稼 動 施 設 数 は

年 後 には ３ ５ ０ 施 設 での稼 動 が

この増加傾向から予測すると、 ２

養食品の試食・試飲を行なってＮＳＴ

市民へのさまざまなアセスメントや、栄う言葉を覚えてもらおうと、参加した座」を同時開催した。市民にＮＳＴといムを行なった際、「市民のための公開講

昨年、尾鷲で栄養サポートフォーラ

合で稼動が開始されたことになり、 れぞれが情報交換をしながら充実さ

来の出来高払いであるため、実際の診療報酬点

診療報酬は定額払いとなる。ただし、医師の手

れ て お り、 実 際 に か か っ た 費 用 に か か わ ら ず、

治 療・ 投 薬 な ど の 費 用 が 一 定 の 金 額 に 定 め ら

診療報酬評価の見直し（包括化）のこと。病気ご能を持つ全国の 病院に取り入れられた、入院

２００３年４月から大学病院などの高度な機確信している。

める活動をしてほしい。どこの病院に のための対策ツールとなることをように伝えることで理解が得られ養管理が当たり前のこととして行をアピールした。そのような地 元での数は包括部分と出来高部分の合算となる。

も当り前のようにＮＳＴがあり、そた。病院の組織を動かすのは病院

われるようになるものと思われる。

活動を各地域で継続して欲しい。全国

この１年、 １週間に１施設の割見せている。

運営委員会なので、その委中部地区は、１３１の稼動施設で同時多発的にＮＳＴ市民講座を開催

Diagnosis Procedure：診断群分類別包括評価）
Combination（編集部まとめ）

員 会で 検 討 しても らった。

施 設が集 中している。こ術、麻酔、放射線治療、内視鏡検査等などは従と（現在、１８６０診断群分類がある）に検査・

82

せていくことが必要。

積極的なドクターと病院長

れは経営者に対する働きかけの成のうち※ Ｄ Ｐ Ｃ（ ＝Ｎ Ｓ Ｔとなった。病 院としてどういう組織で動くのがのバックアップで全 科 型のＡ

Ｑ

お り 担 当のナースが 入 院 時一

Ｑ ピＮッＳクＴア管ップ理のと方な法るは患？者のＡムに入れるのが合理的かと思う。

藤田保健衛生大学外科学・緩和ケア教授
東口髙志先生いろな方法があってよいと思う。

Ａ

タスクフォース会議報告

織を作るのも一つの方法であ会議に追われるので、既存のシステう。あまり委員会ばかり作っても と、こちらの意見にも耳を傾けてくど、個々の病院ごとに異なると思Ａ院 内の組 織 形 態 と して、ターの下の所 属 ナースた ちを小委員会ができていない。 通して主治医の先生を取り込むようすべてをＮＳＴでやるべきか。 にしている。カンファレンスや 勉 強

Ｑ

と思う。

どで評価をしていただくとわかる ムがＮＳＴだという意志の疎通を以 上の超 高 齢 者の胃 切 除 症 例 な い。主 治 医をサポート するシステ

80

ＮＳＴ立ち上げにあたっ ク項目にひとつでも該当するケースての失 敗 談やアドバイス がＮＳＴに登録され、それ以降退院などがあれば。
まで１週間ごとに繰り返している。

15

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今こそ地域ぐるみのＮＳＴを
45

第7号

ＰＤＮ通信
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（3）

３月

小川医院に往診依頼。身長 137cm、体重 29kg。

４月

ベッドから転落。大腿骨頸部骨折で手術。術後１週間で退院。
６月

アジの塩焼きを一口。家族と同じ食卓で。

座位をとることが多くなる。

12 月

車椅子に坐っていることが多い。サバの味噌煮を一口。体重 34kg ！

４月

ＪＲで京都旅行！

6月

胃ろうボタン（バンパー型）を在宅で交換（2 回目）。トイレへ自分で行くように。

７月

一日中すわっている。
「まずエイヨー！」
要介護５が要介護４になる。

８月

転倒するが幸い骨折なし。声がはっきり出るようになった。

在宅医療 の現場から胃ろうボタン（バンパー型）を在宅で交換
（１回目）
。

小川滋彦

９月

10 月

小川医院 （金沢市）院長

ゴーフルを口にする。１日に栄養剤 750kcal ＋ジュース 200mL ＋白湯 300mL 注入。

８月 「まだまだ死にたくない」
ゴーフル５〜６枚。
平成 14 年！
！

平成 15 年

胃ろう栄養で社会復帰

胃ろうの手術。

２月
平成 13 年

Copyright© 2001-2011 PEG Doctors Network.All Rights Reserved. http://www.peg.or.jp/※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

こに書 き 込 んで下 さった 数 々の言 葉に私はどれだけ励まされた
かわかりません。ど うや ら 医 者というものは、 患 者さんに勇 気をもらって成長していくもののようです。
さて、 Ｔさんの事に話を戻します。ここで一言おことわりをしておきますが、元気になった方のことを紹 介 する時には、 元 気になれなかった方のことにも思いを巡らせながら、ものを書いていかな け れ ばな ら ないと 思っています。でもここで、なぜＴさんが車
椅 子で旅 行できるまでに回 復したのか考えてみることは、意味があると思うのです。

６月

１月 「ごはんはまだか」
トイレへ自力で行った。

９月

テーブルで卓球ゲーム。ゴーフルに飽きて、辛いせんべいが好きに。

10 月

念願の東京旅行へ！！

11 月

口からの食事量が増加。食事が先で不足分を胃ろうから（１日に栄養剤 500kcal）。

12 月

ブラックコーヒーが好きに。胃ろうボタン（バンパー型）を在宅で交換（３回目）。現在体重 36kg。

せるまでに一年はかかる。三ヶ月くらいで良くならないからと言ってあきらめてはいけない。一年は地道にこれでもか、これでもか、と手を抜かずに胃ろう栄養を続ておられる！またある日のこと、 スランプが続いて、またある日突
けてみることです。
Ｔ さ ん を 初 めて往 診 した 時、 坐って編 物 を してお ら れる ？ 然 事 態は好 転 する。まるで受 験
酸 素が低いので在 宅 酸 素 療 法を そのまたある日のこと、「イツモ 勉強のようですねって。努力と成受けておられ、体はやせ細り、ご アリガトウゴザイマス」えっ？お 績 は 正 比 例 しない。ゆっくりと自 分から言 葉を発 することはあ 話なさるんだ。つい先日、同居の 階 段 を 登るよ うにここまで来 ま（表１）。
り ませんでした。私の往 診 は 月 娘 さんがしみじみと 語ってく だ したとに一〜二回、これで約二年です。 さったのですが、 ずっとスランプ ㈢ たった一口でも好物を食べていたＴさんにとって好物は、クリー
半 年くらいたったある日のこと、 が続いて、 ある日 突 然 何かが出寝たきりだと思っていたのに坐っ 来るよ うになる。ま た 何ヶ月 か ムを 間にはさん だ 西 洋せんべい
表1.

（第 7 回）最 近とても うれしいことがあ がらも、 疑り深い私は、 在宅医りました。九十五歳のＴさんが、 療と胃ろう栄 養のことを心 底 信
寝たきりだった Ｔさんが、 胃ろ 用していたわけではなかったのかう 栄 養で元 気になって三 泊 四 日 もしれません。今 さ ら 何 を 言 うの 東 京 旅 行 を 果 た し た か ら で ん だ、 とお 叱 りを 受 けるでしょす。
う。でも そのく らい胃 ろ う が 本
正 直 に 白 状 す る と「 P E G、 当に喜ばれているのか、わが事のP E G」と 念 仏のよ うに唱 えな ように心配していたのです。先の号で胃ろう利 用 者さんたちにご回 答いた だいたアンケート 調 査の結 果をご報 告しましたが、 そ㈠ とにかく胃ろう栄養を選択した
Ｔさんの肺には重い病 気を疑う影があり、 栄養状態も悪く超高 齢でもあり、 主 治 医の先 生は胃ろうの導 入に当 初は反 対していた らしいのですが、 訪 問 看 護
師さんの強いす すめで胃ろう 手術に踏 み 切ること ができ た。最初のこの決 断 がなければ、 母は今 頃この世にいないはず だと 娘さんはおっしゃっておられます。
㈡あきらめずに胃ろう栄養を継続した
高 齢 者の場 合、 よい結 果を出−胃ろうと共にTさんの歩み元気になった理由は奪っているのか？

（4）
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
第7号

本当の「自己決定」とは？

！？

医療費の無駄遣い一人の人間として生きる意思を表 療者の方が「社会的立場」で医療明されました。年 齢や立 場は関 の適応を勘案しているのではない
係ないのです。むしろ、私ども医 か、と自問自答すべきでしょう。

「チューブはずし」の
金科玉条よりもも ちろん、一部 始 終 を 見 守っ ることを身を以ってわかっているていらっしゃった娘さんの献身的 のではないか、と言うのです。
今のＴさんはご自 身に胃ろうな 介 護 が大 きな 要 因であったことは間違いない。でも、この娘さ が必要なものであることを「体でんがおっしゃるのです。胃ろうに 理 解」しておられます。しかし、 おそらくＴさんは今後も胃ろ ら、千載一遇のチャンスでＴさん
よって、必要な栄養が確実に母の 二年前寝たきりで酸素吸入した うのお 世 話 になっていくでしょ のように復活してくる人もいる。
「チュー もしかしたら、 運 良くＴさんは体に入っていく安心感は、何もの 状態でこの「自己決定」はできた う。それでも、今はやりのでしょうか？
ブはずし」運 動 を Ｔ さんに適 応 胃 ろ うのチュー ブか ら 卒 業できにも替えがたいと。
最近「自己決定」という言葉が しな け れ ばな ら ないのでしょう るかもしれない。でも、この二年
実は、一年くらい前に例のアン
間を共に歩んできたＴさんとごケート調査を行なった時には「胃 ひとり歩 きしていますが、 衰 弱 か。
私は思いま す。
「チュー ブはず 家族は、胃ろうで元気になったこ
ろ う は 介 護 者にとって良いこと したり追い詰められた状 態におは間 違いないが、 本 人がそれを ける「自己決定」は本当の「自己 し」は、あくまでも医療者のこだ とを 決 して忘 れることはないでどう 受 けとめているかは分 らな 決定」と言えるのでしょうか？も わりであり、 医 療 提 供 側の論 理 しょう。最後のおいしいところだ
い」と、その点だけを心配してお しこの時、言葉をしゃべることが です。患 者 さん 当 事 者のことを け見て、「だから胃ろうはいらな「それみたことか口からできたら、気弱になってこう言っ 本当に考えれば、チューブが付い かった」
られました。
「も ていようがいまいが、尊厳を以っ 食べられたじゃないか」といった、
ところが、 お 話が出 来るよう てしまったかもしれません。
になった今は、朝起きるとまずイ う 年 や か ら 何 も してくれるな」 て接 する。患 者 さん 中 心の医 療 あたかも 介 護 だ けで良 くなった
ルリガートル（ボトル）を指差して と。ハイそうですか、とそこで止 や 介 護 を 提 供 しよ うと 思 え ば、 ごとき意見はあまりに乱暴です。
「エイヨー！」と胃ろう栄 養を要 めていた ら、 今のＴ さんの社 会 「チューブ」の有 無で差 別 するこ あまりに我田引水です。
私が単にPEGのプロモーショ
求されるのだそうです。朝一番に 復 帰はおろか命はなかったと 思 と 自 体 が的 外 れなのではないでンをすることが目 的ならば、 Ｔ
しょうか。
栄養が入ってくると体に活力が出 います。
昨 年 ある有 名 新 聞に「胃ろう さんの物 語をもっと「ウケる話」
が お 年 寄 り の 生 き よ う と す る に仕 立てる書 き 方 もあったわけ
気持ちを奪っている」といった記 です。しかし、 その有 名 新 聞の事が出た際、 Ｔさんの娘さんは 轍を踏まないためにも、あえてこ
ちょっと お かしいのではないか、 のよ うな 歯 切 れの悪い書 き 方にと 憤 慨 してお られました。た し なったことをご理解ください。
か施 設に所 属 するリハビリの先
私は美 談でこのお 話を終わら 養 剤の一日 必 要 量 が 半 分になっ 生 の 意 見 だった と 思 い ま す が、
せ るつ も り は あ り ま せ ん。今、 た。私の往 診 回 数 も減りました きっと その施 設では 病 状の軽い
九十歳を超えた方の社会復帰に から、 医 療 費は当 初の三 分の一 人 しか 受 け 入 れていないのかもついて述べました。でもイヂワル 以下になっていると思います。そ しれません。本 当の重 症 者は病な意 見があることは百 も承 知で の分、生活費（食費）は増えてい 院 と 在 宅にいるのです。気 管 切す。
「障害を持った高齢者ばかり ますが、 まさかそれも含 めてム 開 していたり、 人工 呼 吸 器 がつ
長 生 きしては医 療 費のムダづか ダ だ と おっしゃるのでは ないで いていたり、尿を出す管がついていではないか」しょうね。そうお考えの向きは、 いたり、 時 間 ごとに体 位を変え
実 際の所、 Ｔさんの医 療 費は 医療福祉の現場から即刻退場し なければす ぐに床 ずれが出 来て
元 気になるにつれて、 どん どん ていた だ くのが よ ろ しいでしょ しまうような重症の方々、 家族
減ってきています。まず在宅酸素 う。
がつきっきりで手をかけていなけのレンタル料がいらなくなった。 Ｔさんは「まだ死にたくない」 ればな らない方 々は在 宅にいる
経口摂 取が増えたので、 経 腸 栄 といみじくもおっしゃいました。 のです。そ ういう 過 酷 な 状 況 か

胃ろうはお年寄りの生きようとする気持ちを（ ゴーフル）でした。バラけて粉になるのでむせやすく、嚥下の練
習 用の食べ物としては普 通 お す
すめできないのですが、なぜかこれだけは欲しがられた。このゴーフルが経口摂 取の突 破口になりました。ごく最 近は水 分 も摂れるようになりましたが、これはブラックコーヒーを口にすることがきっかけになったそうです。
この間 体 重は二 十 九 キロから三十六キロに増えています。

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第7号

ＰＤＮ通信
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（5）

ＰＤＮ通信日】平成１６年９月１６日（木）所】ヒルトン名古屋 5 階 ( 銀扇の間）

落合正宏【当 番 幹 事】藤田保健衛生大学外科 桜井洋一
ふきあげ内科胃腸科クリニック 蟹江治郎
【スケジュール】

開会の辞 藤田保健衛生大学外科 落合正宏
パネルディスカッション（発表７分 ５演題 質疑応答２０分）
座
長 藤田保健衛生大学外科 桜井洋一
		
ふきあげ内科胃腸科クリニック 蟹江治郎
検討課題 ＰＥＧによる経管栄養の適応と評価※演題は世話人からの推薦となり，一般公募はいたしておりません．

20：00

21：00

特別講演（発表５０分 質疑応答１０分）
座
長 藤田保健衛生大学外科 落合正宏
演者 東京慈恵会医科大学外科 鈴木 裕
閉会の辞 名古屋大学老年科 井口昭久

13

※閉会後、懇親会を予定しております。

加【共費】５００円催】中部ＰＥＧ研究会／アボットジャパン株式会社

Ｐ Ｅ Ｇに対 する 理解も深まり、 ＰＥＧの普及はＰ
Ｅ Ｇに対しての基 本 知 識が啓 蒙される速 度 を 上 回った 勢いで進んでいきました。そのため、ＰＥ
Ｇについての基 本 知 識 や 最 新 知
見を学ぶ場を作ることが急 務となってきていました。

4

中部

【参

中部ＰＥＧ研究会の誕生
CONFERENCE

19：00
19：05

14

ふきあげ内科胃腸科クリニック（名古屋市）
院長 蟹江治郎【当番世話人】藤田保健衛生大学外科

地域連携カンファレンス ❼

催

【場

（6）

中部ＰＥＧ研究会の御紹介【開中部ＰＥＧ研究会

知識が追いつかない
CONFERENCE

第４回

2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

現在を遡ること 年、 研修医 というと、つい最近のことのようであった 私は、 経口摂 取 が可 能 に思い出 すのですが、 Ｐ Ｅ Ｇににもかかわらず嚥下性肺炎を繰 関していえば当 時はまだそんなり返 す 担 当 症 例について、 指 導 時代でした。
医に内視鏡的胃瘻造設（ＰＥＧ） その後、 時 代 がす すむにつれを 行ってはど うかと 提 案 した 事があります。臓 器 別 診 療に対し違 和 感を覚えていた私は、 学 生
時 代から老 年 科 医を目 指していた事もあり、 当 時は新しい技 術

そういう状 況の中、 井口昭 久 在 宅 栄 養 研 究 会に遅れること２であった Ｐ Ｅ Ｇという 方 法に着目していたのです。しかし結果は 教授（名古屋大学老年科学教室）
年の発足でした。
「聞いたこともない方 法」「前 例 の発 起のもと、 平 成 年に中 部
本研究会のテーマは “栄養とがない」
「胃に穴をあけるなんて」 Ｐ Ｅ Ｇ 研 究 会 が誕 生 しました。 ＰＥＧ”についてであり、それらなどの理 由で却 下。研 修 医 時 代 関西ＰＥＧ研究会、石川ＰＥＧ の知識と技術を広く共有し患者利益へとつなげる事を目的としています。研 究 会は毎 年 ９ 月に開催され、 本年で第 回目の開催となりま す。中 部 圏といえば北陸地方が日本のＰＥＧ先進地域として有 名ですが、 太 平 洋 側の東海地方はＰＥＧの啓蒙が遅れた感があり、 現在は中部圏における Ｐ Ｅ Ｇ 知 識の均一化 とレベ
ルアップに努めています。
本研究会の特徴としては、経腸栄養剤に携わる医療従事者に広く門戸を開け、 分け隔てなく活発な議論が可能になっているところです。実 際 参 加 者の内 訳 も半
数が看護師、医師は３割、あとは
薬剤師、栄養士、介護士と、幅広く参加されています
（表１）
。

第7号

表1.

第１回
開

催

第２回

日 平成１３年９月２０日

当番世話人

名古屋大学老年科教授
名古屋大学消化器内科教授

当番幹事

名古屋大学老年科助教授

第３回

平成１４年９月１９日
井口昭久先生
後藤秀美先生
葛谷雅文先生朝日大学村上記念病院院長
小川医院院長朝日大学村上記念病院副院長

平成１５年９月１８日
井田和徳先生

名古屋市立大学病院臨床病態外科教授
真辺忠夫先生

名古屋市立大学病院臨床病態外科助教授
竹山廣光先生藤田保健衛生大学七栗ｻﾅﾄﾘｳﾑ外科教授
東口髙志先生
加藤隆弘先生小川滋彦先生開 催 場 所 名鉄ニューグランドホテル（名古屋）

ホテルキャッスルプラザ（名古屋）

ホテルキャッスルプラザ（名古屋）

参 加 人 数 220 名

183 名

219 名

ＰＥＧ の い ・ろ ・はPEG 学ことはじめ
PEG 学のすすめ
大阪市立総合医療センター外科
特 別 講 演 —内視鏡・胃運動・スキンケア・在宅医療— —地域で受け入れられる胃瘻を目指して—
鶴岡協立病院消化器内科 高橋美香子先生
小川医院院長 小川滋彦先生
一般演題数 ４４

※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

西口幸雄先生５

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表2.

第１回

第２回

PEG 造設症例における長期的追跡と合併症
当院における PEG 症例の検討
当院における経皮内視鏡的胃瘻造設術に伴う藤田保健衛生大学外科 桜井洋一先生 −栄養サポートチーム（NST）との関わりについて−
合併症についての検討
三重大学医学部第二外科 大森教成先生
済生会松阪総合病院内科 NST 清水敦哉先生
一般演題③

当院の PEG におけるクリニカルパスの検討
ストメイトのＰＥＧ施行困難例に対するＰＥＤ、ＰＥＪ
有用性について 朝日大学附属村上記念病院内科 中島知明先生
藤田保健衛生大学外科 桜井洋一先生
名古屋大学第二内科 田口 歩先生
一般演題①

知識を定着させるために
CONFERENCE

テーマを決めて討論
CONFERENCE

本会はパネルディスカッション て─」についての御講演を頂きま形 式の一般 演 題 発 表、 特 別 講 演 した。この講 演では 高 橋 先 生のに引き続き、 懇 親 会を行 うとい １０００例（！）を超えるＰＥＧ
う ３ 部 構 成になっていま す。第 患 者 様の臨 床 デ ー タを も とに、
１回の研究会は本会の幹事も務 経 験が豊 富な先 生ならではの内めてみえる小 川 医 院の小 川 滋 彦 容の濃い講演を頂けました。
先 生に「Ｐ Ｅ Ｇ 学のす すめ─ 内
第３回の研究会では大阪市立 コツが 多 く 含 まれま す。例 え ば
視鏡・胃運動・スキンケア・在 総 合 医 療センター外 科の西口幸 バンパー埋 没 症 候 群のように不宅医療─」について御講演を頂き 雄先生に「ＰＥＧ の い・ろ・は」 適 切 な 管 理によって引 き 起こさました。小 川 先 生の相 変わらず ではイロハかるた形式で“い”か れる合 併 症 や、 チュー ブ交 換 後の饒 舌 な 講 演でＰ Ｅ Ｇについて ら順 番に、 関西の先 生 らしく歯 誤挿入に伴い発生する汎発性腹の基本的な知識から、 在宅患者 切れの良い語り口で、ＰＥＧにつ 膜 炎などチューブ挿 入 確 認を怠様の楽 しいエピソード や 苦 労 話 いての知 識を幅 広く御 説 明を頂 ることにより発 生 する合 併 症 もあります。体 外 固 定 板の管 理やきました。
をお聞かせいただきました。
今年行われる第４回の中部Ｐ チュー ブ挿 入 部のス キ ンケ アな
第 ２ 回の研 究 会では我が国におけるＰＥＧ最先駆者である鶴 ＥＧ研究会では、 ＰＥＧ領域の ど、 経鼻胃管には無い注意点も
岡 共 立 病 院 の高 橋 美 香 子 先 生 大御所でありＰＤＮ代表理事で 必 要です。これら 各 々の管 理 法に「Ｐ Ｅ Ｇ 学ことはじめ─ 地 域 もある東京慈恵医大の鈴木裕先 や注 意 点については確かに “ 簡で受け入れられる胃 瘻を目 指し 生の御講演が予定されています。 便” ですが、 ＰＥＧの経験のない施 設にとっては 目 新 しい知 識でも あり ま す。目 新 しい知 識の場 合、 教 科 書で一端 目を通しても 知 識 の定 着 は 得 や すいものとは 言 え ません。これ らの知 識
また本 会においては特 別 講 演 のテ ーマは “ ちょっと 困った 症 は、 研 究 会における講 演やパネに先立って、近隣施設からの一般 例” としました。この会において ルディスカッションにおいて、 は演 題 報 告の時 間を設けています は各施設が経験した希な合併症 じめて身 近なものとして感じ得（ 表 ２）。この一般 演 題 は 第 ２ 回 についての報告があり、非常に興 るものと 思いま す。本 研 究 会では参加者の方にとって、目新しい
目 開 催 以 後、 ある程 度のテーマ 味深い内容となりました。
を決 め一般 演 題の募 集を行 うよ
次回の第４回においては “Ｐ ことを 脳 裏に定 着 させるた めのうにしています。
Ｅ Ｇによる経 管 栄 養の適 応と評 様々な試行錯誤もしています。
今 後の中 部 Ｐ Ｅ Ｇ 研 究 会で
ちなみに第 ２ 回 研 究 会の一般 価”について演題を求めていきた
演 題のテーマは “ クリニカルパ いと 思いま す。Ｐ Ｅ Ｇ は 簡 便で は、 会 場は交 通のアクセスの良ス、NSＴとＰＥＧ”についてで 安全であることから、経鼻胃管に い名 古 屋 駅 周 辺としつつ、 当 番した。この会においては、 報告の 置き換わる経管栄養管理法とし 世話人を各県の先生で持ち回りあった各施設のクリニカルパスへ て普及しつつありますが、逆に導 とし進めていきたいと思います。
の取り組み方や内 容に様 々な考 入の選択が安易に行われているの また研究会の内容も少人数編成
え方や意見があり、 非常に興味 ではないかと危 惧 する意 見 も出 の実 技 講 習の時 間 を 設 け た り、
深く話を聞くことが出来ました。 されています。その点について討 講 師も医 師 ばかりではなく、 Ｅ
第 ３ 回の研 究 会での一般 演 題 論していきたいと考えています。 Ｔナース、看護師、内視鏡技師、薬剤師、 栄養士などＰＥＧに携わる様 々 な 方に御 願いしていきたいと思っております。
今後とも皆さんの御指導御鞭撻をいた だくとともに、 何か要
Ｐ Ｅ Ｇは一般 的には簡 便で安 ま す。しかしその管 理 を 行 うた 望がありましたら事 務 局の方に全な栄 養 投 与 手 技といわれてい めには経 鼻 胃 管には無い知 識や 御意見を頂ければ幸いです。

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ＰＥＧ造設後の瘻孔長の変化に関連したと思われるスキントラブルの一例
河村病院診療部栄養科 早川麻理子先生
一般演題⑤

胃瘻造設後汎発性腹膜炎をきたした 2 例
三重大学医学部第二外科 大森教成先生
桜井洋一先生PEG のクリニカルパス
高齢者における栄養アセスメントの藤田保健衛生大学外科方法について
一般演題④
名古屋大学老年科 神田 茂先生

第３回

ＰＤＮ通信

第7号
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（7）

胃瘻交換用チューブ

buried bumper syndrome の１例
PEG 造設後数年を経過して発症した GER
医療者および患者に対する
知多厚生病院外科 谷口正哲先生
金沢医科大学小児外科
谷内真由美先生
適切なPEGのクリニカルパスについて
一般演題②
浜松医科大学光学医療診療部 竹内 健先生

ふきあげ内科胃腸科クリニック院長
蟹江治郎
Ａ 5 160 頁 定価２６００円＋税
医学書院

胃瘻ＰＥＧハンドブック

在宅医療のコーディ ネート
在宅医療支援・推進部の役割—
東京女子医科大 学 （ 東 京 都 新 宿 区 ）城谷典保 先生—「在 宅 医 療という特 殊な領 域があるのではなく、基礎疾患、褥瘡ケ
診るわけですから、これらができな

アを含め患者さんの全体を在宅でければ、在宅医療は成り立たちません。わたし達の役割は、そのための情 報を退 院 後のかかりつけ医に伝達しサポートする、という後方支 援です。もちろん、 病 院での医療処置が必要な場合はいつでも受患者の希望する医療機関、ある け入れますが、わたし達は基本的とを確認し、可能な限り病院で患 わっているのではありません。在宅 胃瘻カテーテルの選択においても、

東京女子医科大学総合外来センター

推 進 部 に 在 宅 医 療 の希 望 が 伝

療 研 究 センターの活 動 を 継 承 し、 含む）、支援体制の検討が行なわれ療開始、という流れだ。退院時共 感とＱＯＬを高め、在宅医療の継 た、 という ケースも あったとのこ

しょう。
」と、城谷先生は言う。

という地 域の先 生にも、 そのケーるほど、 新しく在宅に取り組もう

蓄積してきた情報が増えれば増えい、という考え方です。そうやってながら患者サービスを充実させたい部分を密な情報提供で補い合い「お互いに知らない部分、見えな

同指導は保険の中でも認められて 続を可能にするんだという認識が と。
なっていくそうだ。

いるので、これからも積 極 的に行 なければ、在宅医療は根づかないで患者･家族の信頼につながる情報交換

在宅医療のための情報交換は、地 報 は、 個 々 の ラ イ フ ス タ イ ル スに合った 情 報 提 供 ができ ま す。

立 て る こ と が で き る。 例 え ば に至るまでの、 わたし達の財 産 だ域の医療者、病院側の医療者、お互 に 合 っ た 医 療 情 報 の 提 供 に 役 これこそが、 推進部設立から今日教育機関としての役割
病 院 か ら 出 た 後の継 続 医 療の で、在宅で交換されている先生もいらっしゃいます。在宅医療は継続医

た 医 療をいかに在 宅の先 生にバト

前 述 した 在 宅 移 行 前の共 同 指 ンタッチするかという問題です。例
打 ち切 られるのではなくて、 継 続 者の胃瘻交換を、在宅担当医が行医療を考えるとき、どのタイプのカ

近 年 深 刻な問 題になっている独 して引き継がれているという姿 勢 なえるように病院の医師が技術指 テーテルな らかかりつけの先 生 が「患者様の診察日時に合わせて在 きるか、というようなこともそうで交換できるか、訪問ナースが管理で年間でおよそ1500名、年平均 での在宅医療支援には、 介護保険 者 様の安心 感につながるのだと思

宅担当医の先生に来ていただいて、 す。胃瘻の関連器材はメーカーの種

250名前後である。

在宅支援の依頼は、病棟・外来 う、医療社会福祉室と共に調整にの担当医、看護師、ＭＳＷからが 奔走している。

に く い 在 宅 ス タッ フ か ら の 情

うやって実 際に交 換の経 験を積ん 者様ご自身の病状、 ご家族の介護

一方、 病 院 ス タッフ に は 見 え 城谷先生の指導の下で交換する、そ 類もサイズもたくさんあるので、患」と篠聡子看護師は語る。
で社会資源を最大限活用できるよ います。

対 象 と なる 患 者 は 発 足 後 約 ６ 居高齢者や老老介護という状況下 をきちんとお見せすることが、 患 導することもある。

宅支援を行なっている。

央部門として全診療科を対象に在 不可欠である。

科医師により運営され、 病院の中 のできる医師や看護師との連携が きいからです。退院によって医療が 導をはじめ、外来通院が困難な患 えば胃 瘻を造った患 者さんの在 宅（リハビリテーション科 ）、 ５ 診 療 精神的サポートやターミナルケア 族に見ていただくことの意 味が大Ｓ Ｗ（ 医 療 社 会 福 祉 室 ）、 栄 養 士 で過ごす方も多く、 患者・家族の 連携の内容や場面を患者様やご家 れる。

看護師長、薬剤師各１名の他、Ｍ 有・伝達を行なう。終末期を在宅 申 し送 りを することもありま す。 在宅担当の医療者への指導も含ま 本にありますから、病院で行ってい長）、城谷典保副部長（第二外科）、 病院内と地域医療機関との情報共 て、 患 者 様 や ご家 族 が同 席の上、 というが、その環境整備の中には、 療ができなくては、という考えが基

職１名、兼務で東間紘部長（現院 ついて、患者・家族への直接指導や をしていただく先生が当院にみえ 環境を整えることが推進部の役割

現在は専任の看護師３名、事務 いや、日常生活の指導、介護技術に 報 提 供させていただきます。訪 問部（以下推進部）が発足。

ロールに関する医療機器の取り扱 援 病 院との連 携 方 法についても情月に現在の在宅医療支援・推進 呼吸器、自己注射等、疼痛コント が悪化した時に当院を含む後方支討プロジェクトを経て、1997年 取等の栄養管理・在宅酸素や人工 コーディネートや、 患者様の状態

在宅医療推進委員会、在宅医療検 る。静脈栄養や経腸栄養、 経口摂 に応じて、コメディカル、業者との「訪 問 していた だ く先 生の必 要

1993年 月に発足した在宅医 処置、身体介護、生活援助などを いにとって、欠かすことができない。

活 動 が 活 発 に 行 な わ れ て い た。 沿って在宅医療に必要なもの（医療宅 経 管 栄 養 療 法 ）を 普 及 さ せる えられると、 患者･家族の希望にＴ（ 在 宅 酸 素 療 法 ）やＨ Ｉ Ｔ（ 在宅 医 療 支 援の歴 史 は 古 く、 Ｈ Ｏ 接的な要望にも応えている。

東 京 女 子 医 科 大 学にお ける 在 主であるが、 患者・家族からの直在宅医療支援・推進部とはタッフの皆さんに、お話をうかがった。

医科大学を訪れ、病院の中央部門である在宅医療支援・推進部のス 合意が得られてから退院、在宅医 整を行なうことが患者さんの安心 した ものが在 宅では使いにくかっ本号では、本邦で早期からチーム医療に取り組んできた東京女子 者・ 家 族と一緒に打 合わせをして 医療に移行する前にこのような調 病 院 側が使いやすいと思って選 定療が行なわれるためにはその環境を整えることが重要である。

にとっても嬉しいことだろう。しかし、安心して在宅でも継続した医 探し、 必要な医療処置ができるこ なうのであって、直接在宅医療に関に帰っていくのは、本人や家族はもちろんのこと、関わったスタッフ いは出来るだけ自宅近くの機関を にサポートとコーディネートを行

大学病院のような急性期病院に担ぎ込まれた患者が退院し、自宅

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しのまちの病院わた
12（8）2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
第7号

進められたのであれば、 問題点が るかもしれません。

鏡を飲み込むときに誤嚥性肺炎を起こして亡くなっている方が、特に状況や希望と、 連携する医療者の というところを調 整 するのも、 教

高齢者にはみられます。嚥下機能在宅医療というしくみにうまく意向を確認して決定しています。ス 育機関であり急性期病院である大 あるのかないのかといった 情 報 を種によるカンファレンスを 定 期 的 胃瘻が注目されてきた側面もある の評価もせずにＰＥＧを施行する

ムーズな在宅移行には、 患者･家 学 病 院の役 割 だと 考 えていま す。 集め、 それぞれの専門である多職 乗せるための栄養投与手段として族や地域の医療機関の視点にたった それによって在 宅 医との新 しい関

栄 養 評 価 を しな が ら 栄 養 改 善 を取でき ないと 思 わ れが ちです が、また、胃瘻を造設すると経口摂『食べる』という日常生活が障害 といけないのではないかという 誤

まうと、 内 視 鏡を使って造 らない係が構築され、 またひとつ支援部 に開き、問題があれば軌道修正す ので、 Ｐ Ｅ Ｇ だけが浮 き立ってし ことはあってはならないことです。

され胃瘻が造られたとき、 胃瘻の 解も生じます。もちろん、 内視鏡

はかり、 嚥下トレーニングをする

来、胃瘻は自然ではない』という認 術も含め、 安全を第一に術式を考者様も多いです。実際、外来でフォ用 するにしても、 生 活 面から『本 スも多いですが、 術者の内視鏡技 ことで経口摂 取が可 能となった患

メリットはメリットとして充 分 活 を使 うほうがメリットのあるケー「患 者さんに対しても在 宅 担 当 の財 産となり、 患 者 様にとっては ることが大切、という。

検討が必要です」（篠看護師）。

求めているか、何が不足しているか す」（長井浜江主任）。

の医療者に対しても、 相手が何を 選 択 肢が増 えることにもなるので常に「やる前･やった後」への評価を

食事を経口摂取しながら不足分や識 を 推 進 部のスタッフは 持ってい えるべきだと思います」と城 谷 先 ローしている胃瘻患者様の中には、
水 分 だけを胃 瘻から注 入したり、胃瘻が不要となり閉鎖した患者様

本来ＰＥＧは「経皮内視鏡的胃る。だからこそ、できるだけ違 和 生は指摘する。

もいらっしゃいます。そのためにも医療の場が病院であれ在宅であ けでなく、城谷先生自身が栄養評 感なく生活の一部として胃瘻栄養

されているか、 栄 養 素の過 不 足に ケアの方 法、 栄 養 剤の使 用 方 法、 葉である。しかし実際には、造った療はありえない。

れ、 評価なしに漫然と行われる医 価を行なう。適正な栄養量が確保 が継 続されるためにも「造 設 後の 瘻造設術」の略で、 術式を示す言

更に城谷先生は言う。

欠です」。

毎 週 木 曜 日、 Ｎ Ｓ Ｔ（ 栄 養 サ よる問 題はないか、 などの評 価に 栄養管理の知識がない人が胃瘻を 胃瘻そのものをＰ Ｅ Ｇと呼んでい 嚥下機能評価を行なうことは不可
ポートチーム）カンファレンスにお 必要な情報の収集から、評価の結 造ってはいけない。大切なのは、ど ること も 少 な くない。そ れが一般
いて、 個々の症例検討が行なわれ 果、軌道修正が必要な場合の地域 のように患者さんを評価し、 何が 的となることとは別に、 内視鏡的ている。また、毎週火曜日には、在 の医 師やナース・ 家 族への伝 達 方 患者さんを地域に帰し自立させる に造る意味やその適応を忘れてはごとに検討すること」と城谷先生。

宅医療部として院内外の多職種が 法の検討、 実際の指導まで、 推進 ために必 要なのかを個 々のケース ならないだろう。
集まり、ケースカンファレンスを開 部のナースがかかわる。

「嚥 下 機 能 評 価 を すると、この年 以 上 在 宅 医 最も良い方法やシステムを用意す 人は内視鏡で胃瘻を造るＰＥＧの地 域とのネットワークシステム そこでの評 価・ 検 討 を 踏 ま えて、

中に位置付けられており、 受け入 を 構 築 しな が らいている。胃 瘻 は ト ータルケアの理解しているか、実際のネットワー は、 胃 瘻 を 造って自 宅に帰っても よる判断ではなく多職種が多方面 いから小 開 腹の適 応なのか、といれ体制として、 在宅医療の本質を 療に関わってこられた城 谷 先 生 ら るために、一医療者、一職種のみに 適応なのか、 内視鏡のリスクが高
クを ど う 築いていくかを 知ってい 「患 者 様の生 活 レベルが上 が らな から患者･家族の在宅生活を見る う基準が出てきます。そういう評
養管理の方法を正しく勉強してい 厳しい。胃 瘻を造って在 宅 医 療が が強調されるのだろう。

胃瘻＝PEGではない

ば、よりいっそう効率的な医療が求 過が良くなった時 点ですでに地 域

包 括 医 療 が 本 格 的に稼 動 す れ ていくことになるでしょう。治療経例 程 度 ういろいろな手段の中の一つの選択

トップダウンで施 行される医 療制度の変化に対しても、患者の生活「現 在は退 院 直 前に依 頼を受け の視 点を持って在 宅 医 療に取り組
鏡下ではなく局所麻酔で４㎝ほど ません。とりあえず 内 視 鏡ででき て在 宅に向けた調 整 業 務を行って んできた医療機関として蓄積され的に扱っていま す。です か ら 内 視 いといけないものと誤 解されかねの高い患 者 様への胃 瘻 造 設を集 中 果、 胃瘻は内視鏡を使って造らな とが求められるのだろうか。

部癌や腹部大動脈瘤など、リスク と呼んでいる場合が多く、 その結 に対応し、支援部にはどのようなこ造設術（＝ＰＥＧ）ができない頭頸 は、 造った胃 瘻そのものをＰ Ｅ Ｇ そういった医療制度、ニーズの変化 と思います」と長井主任。

「当 院では、 内 視 鏡を使 う胃 瘻 しかし医療現場や研究論文などで 院では尚のこと切実な問題である。 行できるような調整が求められるももっとスムーズに在 宅 医 療に移められることになる。在院日数の短 との支援体制が整っていて、今より支 援 部 開 設 当 初、 年 間

更なるニーズに応える

るか、胃瘻が必要という以上、栄 ければ意味がない」と、その評価は ことのできるチーム医 療の必 要 性 価をせずにＰＥＧを施行し、内視るか、適正な栄養評価ができるか、などが検討項目となる。
また、在宅医療を通して患者が地域に戻った後の定期的な評価も必要である。外来診察時には、 担【参考：ＰＥＧ以外の主な造設方法】（2003年

月 岡崎佳子）が 惹 き 起こさ れている ケ ースや、 でアセスメントを行なうことで、退 る力を発揮することだろう。
合併症を回避していかに安全に 技 術の未 熟な医 師によって合 併症 院後にどのような医療処置や介護に造設することが多いのです。

栄養補給ルートを確保するかとい が惹 き起こされているケースもあ が必要になるかを見極めて介入し12

当 医 による 退 院 後 の病 状 評 価 だ・エックス線透視下経皮的胃瘻造設術（percutaneous radiologic-assisted
gastro- stomy:RAG）・超音波下胃瘻造設術（percutaneous ultrasound-assisted
gastrostomy:UAG）・腹腔鏡的胃瘻造設術（laparoscopic gastrostomy:LG）・開腹胃瘻造設術（surgical gastrostomy:SG）

だった胃瘻造設件数は、２００３年 肢がＰＥＧなのであり、 胃瘻＝Ｐ20

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10

末には年間 例と３倍に増えている。 Ｅ Ｇ という わ けではあり ません。 縮も、大学病院のような急性期病
60

小開腹をして、ＰＥＧと同じよう るから─と安易に造設して合併症 いますが、これからは入院時に病棟 た財産が、 多様なニーズに対応す

カンファレンス風景

第7号

ＰＤＮ通信
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（9）

第7号

談話室同様、「メーカーさん、おしえて」の情報も見逃せません。

８万のアクセス

ＰＤＮ通信

Webセミナー ❻http://www.peg.or.jp/→

おりません。現在、簡易検索でお調べいただくというお手数をおかけし、みなさんには大変申し

訳なく思っております。いずれは内容を整理し、役立つデータバンクとしてお届けするつもりです。
この Q&A の中に、あなたが知りたいと思う質問が、きっとあるはずです。談話室同様、「メーカーさん、おしえて」の情報も見逃せません。あなたのハテナ？をみんなで考えるこの PDN 相談室を、
もっともっとご活用下さい。（編集部）

Re: 口腔ケアについて教えて下さい From：太郎「凍らせたパイナップル」の件は皆さんの返答がないところを見ると、あまりメジャーな方法では無いのかも知れませんね。
（もっともボクが知らないだけなのかも・・・）でもボクが患者の立場なら、舌に対して凍ったパイナップルを擦られるのは勘弁してもらいたいところです。よほど顕著な効果が明らかならば我慢しますが。

Re:口腔ケアについて教えて下さい From：陸の孤島の遭難者
お久しぶりです。陸の孤島の遭難者と申します。
太朗先生がおっしゃるように、パイナップルで舌苔の処置をするのは、ある特定の病院などで行なわれているだけで、一般的なコンセンサスは得られていません。この方法は、生パイナップルの蛋白分解酵素の作用を使って舌苔を除去しようとするものですが、専門家（口腔外科など）の意見では、正常の舌組織まで障害を与える危険が大きいので、勧められないと言われています。もう一つ、異常に増殖した舌苔は、感染の原因になりますが、舌苔が全くないのも異常であることを認識してください。
最近は、ホームページなどの情報が氾濫し、一般的にコンセンサスの得られていない経験的な方法が、まるで効果的であるかのように無責任に公開されているため、それを見る側が再確認することが不可欠ですよ。

Re: 口腔ケアについて教えて下さい From：めい太郎先生、陸の孤島の遭難者さんお返事ありがとうございます。ご指摘のとおり、“これがいいらしい” と聞くとあまり理由も確かめずに飛びついてしまいます…。パイナップルの情報も軽率でした。指摘していただいて冷や汗が出る思いでした。
「舌苔が全くないのも異常である」というのも知りませんでした。
（何年も看護師をしているのにお恥ずかしいです）とにかくキレイに取り除かなきゃいけないと思い込んでいました。もう一度勉強しなおします。ありがとうございました。

Re: 口腔ケアについて教えて下さい From：太郎
めいさんこんにちは。陸の孤島の遭難者先生、いつも本当にありがとうございます。質問する時って本当に冷や汗かきますね。恥ずかしい！って思っても、その後得るものがあれば良いんじゃないでしょうか。
（ボクも負けずに恥かいてます。）

緊急避難としての胃瘻について[No.839] 普段使わない胃瘻の方は…？ From：悩める息子
はじめまして。68 歳になる父は、57 歳の時にクモ膜下出血を体験しました。右片麻痺と失語症があり、ときどきてんかん発作をおこしたり、手間は掛かるものの、週３回デイケアに行って在宅で普通に暮らしていました。１月の半ば過ぎ、熱はないものの、うまく歩けず食事がとれない風邪様の症状がでて診察をうけた
結果、肺に曇りがあり「誤嚥性を含む・・肺炎とおもわれる」とのことで入院しました。レントゲンでは、肺の下部そして背中側にくもりがありました。４〜５日もいれば退院できるものと考えていたのですが、なかなか炎症がおさまらず長くなってしまいました。
入院してから、点滴が８日間、おかゆ・ゼリーなど少々が 18 日、おかゆ・ミキサー食になって９日たちました。現在はおかゆ・ミキサー食・きざみ食をまぜて、時間は掛かりますが必要な分だけ口から食べられる感じです。
入院してまもなくから、胃瘻を勧められているのですが、口から食べさせたくて断ってきました。ただ、退院してからもデイケアなどを利用する事を考えると、再び誤嚥性肺炎などを起こしはしないか、
入院しているこの機会に胃瘻の造設をした方がよいのだろうかと悩んでしまいます。今回のように風邪をひいて体調が悪くなるような時、食べ物はもちろん、あっけなく水分や薬もとれなくなる大変さがわかったからです。普段は口から普通に食事をとって、例えば年に１、２度の体調の悪いときだけ胃瘻を使う…そのような使い方をされている方はいらっ
しゃるものでしょうか？
病室を見ていて、長い時間座位をとっているお年
寄りや、発熱等々の症状のあらわれた患者さんを見ると、考えてもしまうのです。
胃瘻の手術を入院中にしたものかどうか、そして、もしもの緊急避難としての胃瘻造設をなさった
方がいらっしゃったら、是非お教えください。よろしくお願いいたします。

2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

（10）

私の妻も半年前に胃瘻を造設しました。病院にいる
間は微熱が続いておりました。就寝時の唾液の誤燕があるのではないか、という事でした。ここ 1、2 年前
から食が細くなり、少しずつ痩せてきており、飲み込
みも悪く、お茶や水を飲んでも時々むせておりました。
病院で胃瘻を薦められた時はどうしたものかと、本人もなかなか納得しないし、私も突然のことで予備知識もなく途方に暮れて、当談話室の諸先生にご相談して結論を得ました。その当時はお腹に穴を開ける等、それがたとえ医療行為であろうと、思考の範疇外のことでしたし、なにか恐ろしい感じさえありました。
胃瘻造設後、口からは嗜好品のみで（ケーキ、時には寿司なども）90％は胃瘻経由で賄っております。胃瘻を造るかどうかで当時はかなり迷いましたが、今になって考えると、胃瘻にしたお陰で体調も回復し好調を保っております。微熱も無くなりました。私にとってはかなりの決断ではありましたが、正に正解でした。
嚥下不良の方の食事も時間がかかって大変なことだと思います。胃瘻における栄養剤の注入にしたところ
で、数時間かかりますし、胃瘻のケアもかなり気を遣います。しかし胃瘻が他に替え難い、ある意味での延命として得がたいものである事を実感しております。
諸先生方には当時本当にお世話様になりました。
幸便ではありますが有難うございました。重ねて、
もっちさん有難うございました。その後、胃瘻の具
合はすこぶる良好です。肉芽の赤みも半年ぶりになくなりました。今は何の問題もありません。これもすべて皆様のお陰と思っております。これからもどうぞ
宜しくお願いします。ご活躍を祈っております。

Re:普段使わない胃ろうの方は…？ From：おサル先生
悩める息子さん、はじめまして。beach5 さん、
お久しぶりです。おサル先生と申します。
胃ろうは本当に使いようだと思います。悩める息子さんや beach5 さんのような肉親を大切にするお気持ちさえあれば、胃ろうは最大効果を発揮することができると信じています。障害を持ちながらも、その人なりに社会復帰するための突破口になる可能性を秘めているものです。
（逆に言いますと、せっかく胃ろうの手術をしても、それをうまく使いこな
していない方がいかに多いことか！胃ろうの管だけ付けて、十分な栄養剤を入れていない、などは最たる例です）
生意気を言って申し訳ありませんが、お二方とも心より応援しております。今後ともよろしくお願い申し上げます。

Re:普段使わない胃ろうの方は…？ From：beach5
悩める息子さん、こんにちは。beach5 です。私は今、自宅介護に日夜奮闘している者です。貴方の一文を拝見して、半年前の自分を見ている様で緊急避難の回答にはなっていませんが、矢も楯も堪らずこれをしたた
めております。

● 胃ろうからのプルモケア２４時間持続経腸栄養が著功した慢性呼吸不全の１例

KKR 高松病院 吉田福子、ほか● PEG 造設後の瘻孔長の変化に関連したと思われるスキントラブルの一例− PEG 造設後の瘻孔長の変化と PEG 瘻孔不適合症候群
河村病院栄養科 / 岐阜大学総合病態・予防医学講座 早川麻里子、ほか● 経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の術後ケアが手術部位感染（SSI）に及ぼす影響
鶴川サナトリウム病院内視鏡室 祐川 直、ほか
● NST 活動報告〜 PEG 後の血糖コントロール不良に対して特殊組成栄養薬品が有効であった１例〜
伊達赤十字病院 NST/ 薬剤部 村井建夫、ほか● 地域における PEG トータルケアの試み
伊達赤十字病院消化器科 日下部俊朗、ほか● NST 導入による医療経済効果−新規 PEG 造設症例における検討−
済生会松坂総合病院 NST/ 内科 清水敦哉、ほか※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

＜簡易検索の方法＞
調べたい事柄のキーワードをいれ、「検索する」をクリックしてください。その言葉の含まれる過去の書き込みを見ることができます。

● 当院における NST：嚥下障害を中心として● 胃ろうからのミキサー食注入の臨床的検討

中国労災病院脳神経外科 三原千恵、ほか● 胃瘻カテーテルの肉眼的汚染に対する実態調査

KKR 高松病院 田島佳代子、ほか

愛知医科大学付属病院看護部 齊藤晴美、ほか● 内視鏡的胃瘻造設術を併用した食道癌放射線治療施行時の栄養介入

東京都立大久保病院外科 長浜雄志、ほか● 胃瘻造設術後刺入部感染に対し、一時的な経鼻経腸栄養法を選択した一例● 胃瘻造設時に胃粘膜に血腫を生じた症例

仙台オープン病院看護部 小野寺さよ子、ほか
帝京大学医学部外科 白鳥昌利、ほか

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ＰＤＮ通信

2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

PDN 談話室 ８５０の Q&Aに簡単な手術じゃないんですか？
[No.801] 胃ろうの手術について From：nina

Re: 胃ろうの手術について From：魔子
nina さん、はじめまして。有床診療所の院長をしている魔子です。お父様は本当にお気の毒だと思います。
全てが裏目に出ているという感じですね。良かれと思ってしたことがうまくいかず、不安・不満のはけ口を求めているという気持ちはよく解ります。
でもここで、相談しても何も始まらないのではないでしょうか ? 今は昔と違って、先生に全てお任せしますという時代ではありませんよ。納得がいかな
かったら、しっかり主治医と話し合ってください
ね。そして解決策を探してください。
お父様のようなことは頻度の多いことではありま
せんが、全くありえない状態ではありません。全て
悪い方向に目が出てしまったというところではないかと思います。今後いい方向にむけていくにはどうしたらいいか、よく話し合ってください。いい報告をお待ちしています。

Re: 胃ろうの手術について From：nina
魔子先生、お忙しいところ、お返事ありがとうございます。
不安・不満のはけ口を求めて掲示板にお邪魔したのではありません。
「簡単」だと言われ、「経過は順調」だと２週間言われ続けた結果、「失敗だった」と平気でおっしゃる先生に、どう対応したら良いのか、情報が欲しかったのでお邪魔しました。
実は “「胃ろう」か「IVH」、どっちをする？” って突然主治医の先生に言われ時、ネット検索でこのHP を知り、「胃ろう」について読ませてもらいました。その時は「胃ろう」の手術にまさか失敗がある
なんて思いもしませんでしたので、こんなことが頻繁にあるのかどうかをお尋ねしたかったのです。
主に母が看病しているので「専門知識がないから説明してもわからないでしょう」と言われたそうです。私に対しては「ボクは専門じゃないので詳しくはわからないもの」という病状の説明をしてもらいました。ひどい病院もあったものだと思いますが、悲しいかな、そこから転院する病院が近くにない九州の田舎に住んでいますので（私は東京ですが）、ど
ういう話し合いをしたら良いのかと思い悩んでいるところです。この HP の趣旨に沿わない相談を書いてしまったのであれば申し訳ありません。ただは

この 4 月、PDN は設立 4 年目を迎えました。1 日に数件のアクセスでスタートしたホームページも、
いまでは総アクセス数 17 万件を超え、談話室では 850 件以上の Q ＆ A を読むことができます。それ
ぞれの Q&A には、医療従事者からの専門的なアドバイスのほか、患者・家族のみなさんからも貴重な体験談や感想が書き込まれています。
この膨大かつ貴重な財産である Q&A は、私たちの力不足でいまだ ｢ 過去の質問 ｣ として整備できて→父が胃ろうの手術をして、水を飲ませてやることも出来ないまま、２週間を待った結果、胃ろうが繋がっておらず、化膿していたため抜き取って縫い合わせたそうです。手術前は簡単な手術だからとの説明だったんですが、胃ろうの手術の成功率は何パー
セント位でしょうか？
胃ろうが間に合わないからということで、IVH も試されましたが、針が肺に刺さってしまいそれも失敗されてしまいました。今日、MRSA 菌が出ているからということで隔離されてしまって、欲しがっていた水をまた飲ませることも出来ずにいます。
患者の家族は何も言うこともすることも出来ないのでしょうか？重いご相談で申し訳ありませんが、どうぞよろしくお願いいたします。

け口のため、ご相談に伺ったのではないことだけは解っていただきたいと思います。

Re: 胃ろうの手術について From：みっくん
nina さん、こんにちは。田舎の病院で内科をやっているみっくんと申します。
お父様の病状と経過は皆さんがいわれるとおり、やることなすこと裏目にでてしまっている感じで
本当にお気の毒です。ただ、主治医の先生の治療方
針と対応は決して非難されるような方向ではないよ
うに思います。口から栄養が十分にとれなければ何らかの栄養補助をしてゆかなければなりませんし、その方法としては、長期に渡ることが予想される場
合、胃腸に病気がない場合は胃瘻造設が可能ならば胃瘻造設がまず最初の選択肢としてあげられます。
そして、それが不可能な場合に IVH が検討されます。胃瘻造設後の経過が思わしくなく２週間たっても使用できないようであれば、（胃瘻部が化膿しているということであれば胃腸は使用できなくなります）やはり IVH を考慮するべきと思います。
問題は、胃瘻にしても IVH にしても治療処置である以上は合併症や偶発症が発生する可能性がある、ということがご家族に十分理解されないままに処置が行われ、不幸にして合併症が発生してしまった、という点にあるようです。全ての手技は 100％成功ということはあり得ません。どんなに細心の注意をはらっても予期しないトラブルの発生はあり得ます。そして、お父様に発生した合併症はいずれも胃瘻や IVH を行う場合、気をつけていても発生しうる合併症だと思います。文面から判断する限り、主治医の先生は一生懸命お父様の治療に臨んでいると思われるのですが、残念ながら処置後の経過が思うよ
うに行かないことが続いているようです。私にもこういう経験はあります。やることがことごとく上手
く行かなかったりトラブル続きだったりする巡り合
わせ、悪循環が不思議にもおこります。臨床家であれば皆そんな経験があることでしょう。決して悪意でも手抜きでも医療ミスでもないのです。でも、やはりご家族にしてみれば「なぜ？」の思いがあるのは当然でしょう。
主治医の先生との（あるいは担当の看護師も含めて病院側との）コミュニケーションの不足と行き違いがあるように思います。今後、nina さんを含めたご家族と主治医の先生（と病院側）との間で信頼関係が築けるかどうかが大事だと思います。key
person（ご家族の中で代表となって病院側と話し

第19 回日本静脈経腸栄養学会

合う方）はお母様なのでしょうか？ nina さんなのでしょうか？お母様だとすればお母様が主治医の先生や病院に対してどのように感じておられるかも
とても大切だと考えます。不信感を持ちながら話し合ってもあまり良い解決は得られません。主治医との間で信頼関係が得られないのであれば病院の上層部に主治医変更を願い出るという方法もあります。
また、病院が信用できないのであれば（たとえ遠方になったとしても）やはり転院しかないと思います。
きっと主治医の先生はお父様の事を一生懸命考えて一生懸命に治療をおこなっているに違いないということを nina さんにわかってもらいたいのです。
その上で納得できるかどうかは nina さんの考え方次第だと思います。
最後に、参考ですが、当院の場合、胃瘻造設をされた方の約 10％が胃瘻造設後２週間目で順調に胃瘻を使用できず（クリティカルパスから逸脱）、また、10％は３ヶ月後には様々な理由（肺炎、嘔吐、他病の悪化など）で、胃瘻を使用できない状況になっています。

Re: 胃ろうの手術について From：nina
みっくん先生のお言葉、しっかり伝わりました。実はもともとの病気が手術できない脳腫瘍なので、胃ろう造設 10 日目に熱が出ていたのに、そういう父の体の変化はすべて脳腫瘍からとの説明しか受けなかった
そうです。key person は母で、毎日付き添って変化を看ているのですが、母の訴えに対する病院側の対応に信頼できないものを感じているようです。先生方のご意見を伺うことができましたので、母に別の助言がしてあげられます。ありがとうございました。

ご注意！情報は見る側が再確認を[No.832] 口腔ケアについて教えて下さい From：めい個人病院で看護師をしています。今年は口腔ケアの充実に努めていこうと思っていたところ、ここで貴重なお話を聞かせていただきました。
ところで、私のところでは口腔内の清拭にお決まりのようにお茶を使っているのですが、皆様はどんな薬剤を使っておられるのでしょうか？最近、舌苔の除去には “凍らせたパイナップルでこするとよい”という話を聞いたりしてきっと他にも色々なものがあるのではないかと思っております。皆様のされている情報をいただけたらうれしいです。

● 胃瘻造設による胃食道酸逆流、胃酸度、胃排出機能の変化に関する検討

愛知医科大学消化器内科 飯田章人、ほか

胃瘻に関するおもな演題（敬称略）● NST による PEG クリニカルパスの効果

第7号● 半固形食品による胃瘻からの短時間注入法の適応に関する検討

松阪中央総合病院 NST/ 薬剤部 谷口賢二、ほか● 胃瘻造設者の現状と問題点

香川医科大学総合診療部 合田文則、ほか
姫路聖マリア病院看護部 村下純子、ほか● 胸部外科手術後、呼吸器合併症による重症病態に PEG, 経腸栄養が奏功した７例● PEG 施行困難例に対する PED,PEJ● 経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）における NST のかかわりとその評価● PEG 施行患者の栄養状態との予後予測に関する検討● 経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）後胃潰瘍の検討● NST での PEG パスへの栄養士の関わり方について

藤田保健衛生大学外科 桜井洋一、ほか

亀田メディカルセンター内視鏡室 松本雄三、ほか
伊達赤十字病院消化器科 萩原誠也、ほか※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

藤田保健衛生大学外科 桜井洋一、ほか

藤田保健衛生大学食養部 西田卓明、ほか

医療法人舟山病院 NST 褥瘡対策委員会 / 栄養科 三原法子、ほか

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ボタン型腸瘻を排泄路とした在宅栄養管理中の

広範囲腸管神経節細胞減少症の１例
小児外科学分野

6. 疾患のある乳児または早産児に対する栄養法は、生後数日のうちに 1 日 20kcal/floz（約 30mL）
かつ 20mL/kg で開始し、状態に応じて 1 日に 20mL/kg づつ増加させる。

（B）

（B）
7. 2 〜 3ヵ月以上にわたり経管栄養が必要な場合には、乳児への胃瘻造設術を考える。

（C）

直腸肛門内圧検査では直8. 経鼻胃チューブ、経口胃チューブ、または経胃瘻いずれの場合も、栄養剤はボーラス投与でも持続投与でもよい。
（A）

１ヶ月癒着性腸閉塞を発症し癒着剥テーテル使 用）が開 始された。術 後れた。４歳の現在、 栄養管理はＨＰ

用バルーンカテーテル使用）が造設さ合部口側にチューブ腸瘻（腎盂

離術を受けた。その後も腸閉塞が持

鎖以後腸瘻栄養は中断している。

続した。生後３ヶ月、 神経節細胞の Ｎと経口栄養を併用し、人工肛門閉㎝の拡張

未熟性にともなう回腸人工肛門の機能不全と考え、更に口側経路の実施ガイドライン、 Foley【考 察】回 腸にチューブ腸 瘻（
カテーテル使用）を造設した。チュー ⑴経腸栄養の適応、投与方法、投与
ブ腸 瘻 は 機 能 し 経 口摂 取 が 可 能 と静脈・経腸栄養の施行に関し、A・（2002
体の栄養管理が行われた。生後５ヶ S・P・E・N・ガイドライン

なったが不十分であり、 静脈栄養主在宅栄養管理を前提に、生後７ヶ月

カテー テ 年） は、研究に基づいた証拠の強さ
月、 長 期 留 置 用 Broviac
ルによる静 脈 栄 養 管 理に移 行した。 を加味しており、栄養管理に携わる
医師、看護師、栄養士、薬剤師など

チューブ腸瘻をニ連銃式人工肛門に に最も利用価値のあるガイドライン
応、投与方法、投与経路の実施ガイ

変更し、初回造設の人工肛門は閉鎖 である。表１は小児の経腸栄養の適した。生後 ヶ月、 在宅栄養管理にドラインである。
小児の経腸栄養では、妊娠 〜移行した。１歳５ヶ月となり治療方
針 決 定のた め腸 管 機 能と 形 態 学 的検査が再検討された。回腸人工肛門

週以後に出生し、呼吸器疾患のないた。回腸人工肛門の肛門側と直腸の を受けている早産児（妊娠〜週

らかではなかった（図１）。 められ、直腸肛門反射も陽性となっ 新生児集中治療室（NICU）
で治療の 存 在 は 明 の末梢側の造影検査で蠕動運動が認 乳児のように経口摂取が原則である。
caliber change

A. ガイドラインを裏付ける十分な研究に基づいている（前向き無作為試験）
B. ガイドラインを裏付ける比較的十分な研究に基づいている（十分に計画された非無作為試験）
C. ガイドラインは専門家の意見および専門委員会のコンセンサスに基づいている

性 神 経 線 維の増 生を認め

リンエステラー ゼ 活 性 陽

ンサルトしＤＨと診断された。蠕動

時に危険であり、経鼻十二指腸ある

われる。しかし、胃内容排出遅延のあ胞が認められた。他施設病理医にコ るいは経口胃管による経腸栄養が行

管 全 層 生 検による迅 速 診

人工肛門の末梢にチューブ腸瘻（８る。胃瘻管は経口的に２〜３ヵ月栄養摂取ができない乳児のような例でらは幼児食、チューブ腸瘻から成分、 Foley 経学的に直接授乳が不可能か、消化的でチューブ虫垂瘻（カテーテル使用）を造設した。経口か 管奇形のある乳児では胃瘻造設によ経節細胞は認められず（図神 経 叢に数の少 ない未 熟

２）、 と ㎝口側の腸管

栄養剤の注入が開始された。しかし、 上が小児の経腸栄養の基本的考え方の診 断で、 回 盲 弁からく希望し、３歳２ヶ月に閉鎖術を行っ いこと、腸管運動および消化吸収機

患児の親が回腸人工肛門の閉鎖を強られず１日１回（エレンタール１００

し第１回手術を終了した。 た。
（図３）その際、下部腸管の蠕動ンでは、必要栄養所要量を経口ある

一方、静脈栄養の実施ガイドライ

能に良い影響が期待できること、な

患児にないとき感染症の合併が少な㎉／㎖ ）が限度であった。 生理的であり、経腸投与のリスクが腸 閉 塞 症 状 が 出 現 し た。 起し減圧が必要であること、敗血症

中心静脈栄養（カフなしカ

設を行うことなど話しあった上、 吻 いは経腸栄養で摂取不可能か不十分を惹 ど静脈栄養の利点を凌駕している。
授 乳を開 始したが、 再 び 障害は bacterial translocation
出生後２週経過しており、 をくり返す場合には人工肛門の再造㎖／ 日、

経腸栄養は、静脈栄養と比較して㎝口側、 Treitz
靱 帯 から
１ １ ０ ㎝ 肛 門 側の回 腸に

Hirschsprung 成分栄養剤の注入は患児の協力が得 である。

る経管栄養の実施が推奨される。以な神 経 節 細 胞が認められ

神 経 叢 に は 神 延していることから消化管減圧の目 考慮される栄養投与経路である。神
Auerbachからいは空腸管栄養を実施することがあ（ 図 ２）、 Hirschsprungの認められた空置回腸での経腸栄養 る乳児のような例では、胃管栄養は病の診 断で開 腹 した。腸 の可能性を明らかにするため、回腸

腸 肛 門 反 射が陰 性で、 直 全層生検を行ったところ Auerbach 未満）
とか、衰弱し、極めて状態の悪腸 粘 膜 生 検でアセチルコ 神経叢に数は少ないが成熟神経節細 い乳児は経口摂取は困難で、経鼻あ34

秋田大学医学部外科学講座（B）
5. 早産児には強化乳または早産児用調乳を使用する。

34

蛇口達造、吉野裕顕、森井真也子、蛇口 琢、加藤哲夫

腸 管 運 動 障 害の範 囲にもよるが、【はじめに】【症 例】
静脈栄養管理から離脱できない例
腸 管 神 経 細 胞 減 少 症
１ ９ ９ ９ 年 月 １日、 満 期 自 然
から離脱例まで報告されている。今（、 以 下 Ｈ ） は 回の症例は、現在も経口栄養と静 分 娩、 ２ ８ ２ ５ ｇにて出 生 した 男
hypoganglionosis
病 類 似 疾 患のひとつ 脈栄養の併用で在宅栄養管理中で 児。出生直後から腹部膨満があり胎Hirschsprung
であり、広範囲腸管神経細胞減少症 あるが、 栄養投与と排泄路として 便 排 泄 遅 延 が 持 続 した。経 鼻 胃 管、 複 数のチューブ腸 瘻 管 理が行われ を留置され、生後 日、当院小児科
disseminated hypoganglionosis

4. ほとんどの満期産児には、母乳または鉄分を強化した牛乳ベースの特殊調整乳を使用する。

14Fr

ニ連銃式人工肛門を造設

60（B）
2. 妊娠 32 〜 34 週以降に出生した乳児には呼吸器疾患がなければ直接授乳する。

32

（
病の疑
に 入 院 し た。 Hirschsprung
日当科に転科した。注腸

3. 乳児に対する経腸栄養は、経鼻胃チューブあるいは経口胃チューブから行う。この場合、最長 3 日間
チューブを留置する方法と投与毎に挿管し、終われば抜管するという方法のいずれでも良い。
（A）

用して有用と思われたので、我々の経 いで生後

1. 早産児および状態の思わしくない新生児は栄養学的なリスクを有している。正規の栄養アセスメントと栄養管理計画の作成が必要な患児を特定するためには、栄養スクリーニングを実施する。
（B）

14
Fr 10

カテーテル使用）を、更に腸断では横 行 結 腸と回 盲 弁
Foley㎝口側の２ ケ所の 管蠕動障害は横行結腸以下で特に遅Fr

以下ＤＨ）はＨのなかで最重症型で た。ボタン型腸瘻を排泄路として利ある。確定診断には腸管全層生検表 1. 小児に対する経腸栄養の適応、投与方法、投与経路の実施ガイドライン

※2

蛇口達造

造 影で

（A）出生後前医での上部消化管造影；造影剤が拡張した腸管内（小腸）に淡く認められる。
（B）当院での注腸造影；caliber change は脾攣曲部
まではあきらかでない。

32

12による組織化学検査が必須である。 管栄養管理の現状も合わせ報告する。

（A，B）：直腸粘膜生検でのアセチルコリンエステラーゼ染色では粘膜筋板を越え陽性線維が粘膜固有層にある。
（C）横行結腸と（D）回腸の H-E 染色：筋
層間神経叢は小さく正常神経節細胞は存在しない。

16

た。広範囲

60

Copyright© 2001-2011 PEG Doctors Network.All Rights Reserved. http://www.peg.or.jp/※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

10

20

50

10
Fr

※1

図1. 出生後消化管造影

10

0.6

医療者向け特別寄稿
図2. 病理組織学的検査（12）2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
第7号

理 中心 肺 停 止の状 態で発 見された。 なるチューブに替える。チューブのつま吸不全のため、ＣＰの２人が在宅管りとか変形を経験したが、栄養剤のバルーン量を増量したり、サイズの異である患児に静脈栄養法を適用する
経口栄養へ離脱できたのは注入終了後の微温湯の注入・洗浄の人で食⑵自験経管栄養対象疾患
道閉鎖症２人、食道狭窄と高位空腸みでは不十分であり、くは脳性麻痺（ＣＰ）と精神身体発設を受けた患者は点を説明し選択してもらうことにな

するかチューブ型にするか利 点と欠に変更している。その際、ボタン型に

Ｈ は、 Ｈ Ｄ や閉塞症状を主訴として発症する。

スプルング病（ 以 下 Ｈ Ｄ ）類 似の腸

少症
（以下Ｈ）
は、稀な疾患でヒルシュ

カテーテルを使用 （図３）
シリコン製 Foley症 例 呈 示した 腸 管 神 経 節 細 胞 減
し、 ４週以後に胃瘻交換用チューブ

達遅延（ＭＲ）にともなった胃食道逆る。初期に使用したガストロボタンはneuronal intestinal

うになり、 自立が期待される。本症
MIC-（ミッキー）胃瘻チューブを、回KEY）と虫垂瘻（）に使用
腸瘻（

例では、サイズの多いバラード

図4. 虫垂瘻（B）からの洗腸には図のように真直ぐの接続チューブを使用する。口側回腸瘻（A）は腸液排泄用で40〜50g/kg/日である。成分栄養剤投与経路として造設したチューブ回腸瘻（C）。

チューブ腸瘻の利点として、 腸液期に使用したガストロボタンから現る医療材料の進歩は目覚ましく、初ため必須である。経管栄養に使用すとした考えは安全な栄養管理を行う

経腸栄養を基本に、静脈栄養を従【まとめ】

有用であった。
（図４）

置を終えることができるようになりしたが、排泄路としても短時間で処14Frことが基本的考え方である。
経管栄養の代表的注入部位は、胃在も胃瘻あるいは腸瘻管を使用中で た食酢を１日１回チューブ内に 分閉鎖症が各１人であった。 人は現
間満たすことは有効であった。

倍に希釈し鼻管法が、長期経管栄養では経胃あと空腸である。短期経管栄養では経我々は年齢に応じて 、 、ある。手術時胃瘻用医療材料としての ⑶ 腸 管 神 経 細 胞 減 少 症の栄 養 管 理

前述した。過去５年間（１９９９かるいは腸 瘻 法が一般 的であることは
ら２００３年）に当科に入院し、栄10（ＮＩＤ） との合併も報 による皮膚のトラブルがなく、ストー 在のバラード MIC-KEY（ミッキー）で 人（ ％）であった。うち 人に 長期使用には逆流防止弁が耐えられ
dysplasia
逆流防止術と ず、経皮的交換には苦痛を伴うなど 告されており、診断の難しい疾患であ マ管理が容易で、口側腸管の減圧と 胃 瘻チューブに変 更 するのに時 間を対し開腹下に Nissen法による胃瘻造設術が、 ３ 問題が多く、現在、第一選択として薦 る。当初、患児は迅速診断結果から、 洗腸が可能であることなどが述べら 要しなかった。チューブ交換を経皮的
Stamm
人には内視鏡下胃瘻造設術（ＰＥＧ） めているのは経皮的に無痛で交換可 広 範 囲 Ｈ Ｄと 考 えられ未 熟 な 腸 管 れている 。現 在では、スト ーマケ に行う際の患児の苦痛は耐え難いも人であった。多

16
Fr

16
Fr

4
19

14

流症（ＧＥＲ）または嚥下障害症例

養管理を目的に胃瘻あるいは腸瘻造

10

10

※1

26

が施行された。次いで多かったのは先能なバルーン式バンパーで、逆流防止検査から、新たに腸管全層生検が行待機中であった。しかし、その後の諸神経節細胞の成熟を期待し根治手術は症例毎に対処して良いと考えられ が、 時に患者側からの要望に答える

門の管理が行われており、最終的にアの発達で皮膚トラブルなく人工肛 のであったと 反 省 している。医 療 者

た慢性腸閉塞症、および今回の呈示

位空腸閉鎖症、ＨＤの術後に出現し無形成には胃瘻を造設し、先天性高る腸重積症術後の食道狭窄症と気管流防止弁が１カ月で無効となる例を ていたためか家族としての受容は早み、バルーン内の蒸留水が変色し、逆している。原因は不明であるが１例の 宅栄養管理を既に経験し、静脈・経破裂による事故抜去に備えることに われた。家族の落胆は強かったが、在バルーン内の注入蒸留水量を確認し、 る疾 患についての説 明がくり返し行

その他はメッケル憩室を先進部とす て交換は４カ月毎に行い、毎週１回 いことを意味しており、 家族に対す

閉鎖後もチューブ回腸瘻からの腸液として多く経験するのは肉芽形成で いは腸瘻周囲の感染などを契機として 分の輸液で補充対処した。人工肛門経験した。チューブに関係する合併症

量は著明な減少はなく、毎日２〜３ショック状態に陥いる可能性が高い。 族）とよく話し合う必要がある。

多量の水様便が排出され、小児では に把握し最新の情報の下に、患者（家

臨床的には尿量が減少し、その後に れを解消するためには、疾患を的確炎を発症して気づかれることが多く、 え方にずれが生 ずることになる。ず

50

静脈栄養
（kcal/kg/日）
30

3歳2ヵ月
回腸人工肛門閉鎖
チューブ回腸瘻
生後10ヵ月
在宅管理へ
生後17日
1歳6ヵ月
回腸人工肛門造設術
虫垂瘻造設

2歳
1歳

6ヵ月

0
10

40

20

同意には留意した。

回腸瘻を開放する必要があった。更
ｇ ／ ㎏ ／ 日の泥 状 便 が停 滞S c h a r l i A、
F S o s s a i R：
Hypoganglionosis. Semin Pediatr
Surg 7:187-191, 1998

孔とチューブ径に切除する。瘻

もよるが麻酔下鑑別が必要とな

静脈栄養の合併症を呈した症例であ明らかにする必要がある。死亡例は出例では程度に 養投与が実施できる消化管の範囲をる。胃粘膜の脱り、合併症を減らすためには減圧用閉塞症に対するものである。先ず、栄用できる実施ガイドラインは偽性腸を母親が理解し、その後は順調に経よる便の排 泄が十 分でなかったこと

閉鎖後に腸炎を発症した。腸洗浄に導したつもりであったが、 １ 度 だけ

チューブ回腸瘻の管理について十分指となった。人工肛門を閉鎖する際に、 日本静脈経腸栄養研究会監修で大塚製薬

し、虫垂瘻からの腸洗浄が毎日必要

A.S.P.E.N. Board of Directors and theclinical guidelines task force : Guidelines
for the Use of parenteral and enteralnutrition in adult and pediatric patients.
（このJPEN 26(1) :Suppl Jan- Feb, 2002

および長さが合 の胃瘻または小腸瘻造設が必要であ過した。患児自身は未だ排便は自立

株式会社から出版されている）

ガイド ライン改 訂 版の邦 訳 がA.S.P.E.N.

わずに胃あるい ること、それらを栄養投与経路にもと 乳 児 期 管 理 の 問 題 点 について・ 小 児 外 科ス プル ング 病 類 縁 疾 患 に お ける 腸 瘻 の適 応

量の排便ではあるが母親に教えるよ

来の肛門から排ガスは毎日あり、少芽 を 形 成 する。 して記載されている。

していないが、人工肛門の閉鎖で、本〜※1

炎症を起こし肉 る例があることなどが文献的証拠とあり、肉芽との ドラインでは、 DHの栄養管理に利前 述のA・S・P・E・N・ガイ に上行結腸から横行結腸にかけ常に中、胃粘膜の脱かった。しかし、カテーテル敗血症ある 静脈栄養のルートから、細胞外液成

ｇ／㎏／日の水様便が排泄され、40は腸液が漏れて 利用することで栄養維持が可能とな

10

出を来すことが50

7※2

岩下公江、 田沢英幸、 久保雅子：ヒルシュ

Scharli AF, Meier-Ruge W: Localized
and disseminated forms of neuronalintestinal dysplasia mimicking’s disease. J Pediatr
Hirschsprung
Surg 16:164-170,1981※3

34:27.31.2002

※4

3歳

年齢

体重
（kg）
0

経口栄養
（kcal/kg/日）
60【参考文献】

症例には栄養投与経路あるいは腸液時に感情を露にすることがあり、受容70〜の排泄路として空腸あるいは回腸瘻

後でも手術あるいは処置に関し説明と80

呈 示 症 例は回 腸 人工 肛 門 から管が造設された。死亡は３人で、 Ａる。長期間留置ある。通常、 硝酸銀で焼灼し対処す90

腸栄養の知識も徐々に増加し実践し型 食 道 閉 鎖 症 例 が転 院 先で慢 性 呼（ ミッ われＤＨ と確定診断された。患児に る。人工肛門造設後の重篤な合併症 べく冒険することもある。そこに医療
後狭窄に対し食道拡張の目的と合併 タン型のバラード MIC-KEY
疾 患などのため胃 瘻が造 設された。 キー）胃瘻チューブである。原則とし とって、Ｄ Ｈ の診断は根治手術のな のひとつにストーマの狭窄がある。腸 側と患者（家族）間で治療に対する考側は安全性の上に治療方針を考える

弁が長もちし、チューブ長および外径※3

天性食道閉鎖症の３人でＡ型１人に15は栄養投与経路、Ｃ型の２人には術 の種類が豊富で、シリコン製であるボ

69

身長
（cm）
100

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※418

図 3. 成長と栄養管理

第7号

ＰＤＮ通信
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（13）

NTT東日本伊豆病院（静岡県）
内科・リハビリテーション 稲川利光

嚥下障害治療 におけるPEGの位置付 け

はじめに
嚥 下 障 害に対 する当 院での取り組みを、 VF検査や内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の導入を含めて紹介し、 嚥下障害治療における P E Gの位 置 付 けについて考えてみたいと思います。

当院での嚥下障害

胃瘻造設など治療・訓練へのアプローチ

VF検査での
異常所見

食事の場面での評価・観察が大切である。VF検査などの結果を参考にしながら訓練内容や食事の内容を検討する。
ケースによっては胃瘻の適応を考えてゆく。

写真1. できるだけ家族に参加してもらい、一緒に嚥下の状態を評価・検討するようにしている。

日々の継続したの重要性

写真 2. VF 検査でよくみられる嚥下障害例

紹介します（図２）。この記録用紙は、一枚の用 紙に依 頼 書・ 報
告書・摂食機能療法計画書が一体となっており、 食 事 内 容の評
価や摂 食 訓 練への指 示が具 体 的に示されるようにしています。特に、 嚥 下 訓 練に関しては、 摂 食
機 能 療 法 計 画 書に対 応した「訓練マニュアル」が作成されており、看護師や介護職など、 だれもが共 通の訓 練 を 行 えるよ うになっています。また、患者さんやその家 族に対しては、 自 主 的に訓 練を続 けて頂 くための、 患 者さん
向け訓練マニュアル（図３）なども作っています。これら一連の評
価や訓 練のシステムはＳ Ｔや看護師らが中心となり共同で作成してきたものです。
「Ｖ Ｆ 検 査はCopyright© 2001-2011 PEG Doctors Network.All Rights Reserved. http://www.peg.or.jp/※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

看護師など、 患者さんに関わる る 場 面です。モニターで口唇 や
スタッフ全 員の評 価 と 問 題 点の 舌、咽頭・喉頭・食道などの動き、共 有 化が重 要です。必 要な場 合 食塊の流れなどを観察し、スタッには、嚥下造影（VF）検査を行 フ全 員で分 析・ 評 価して、 訓 練
い、その結果を参考にしながら、 や食 事の形 態などを決めてゆき
訓 練の方 法や食 事の内 容などを ま す。嚥 下 訓 練 を 続 けている患者さんでは、 くり返しV F 検 査
検討してゆきます（図１）。
をおこない、 訓 練の効 果 をみてゆきます。
当院のVF検査で使用する検査食は、わずかにとろみのついた
水様性のものから、スクランブル
エッグほどの硬さの固 形 物まで、６ 種 類の検 査 食を用 意しています。この検 査で適 切 な 食 事の内容もある程 度 予 測できるように工夫しています。

問題点の把握・評価・観察・VF

ことはよくある。
④嚥下時の喉頭蓋の反転不良：
嚥 下の瞬 間、 喉 頭の挙 上にあわV F 検 査でみる嚥 下の主な異 せて喉 頭 蓋が下 方に反 転し、 気常所見を写真２に示します。
管 入り口に蓋をして誤 嚥を防 ぐ①嚥下前の咽頭侵入：嚥下反射 が、 喉 頭の動 きの悪さなどが影写 真 １はV F 検 査 を 行ってい がおこる前に食 塊が咽 頭や喉 頭 響して反転ができなかったり、不のあたりまで落ち込んでしまう。 充分であったりする。当然、誤嚥
舌運動の低下などで、 食塊を舌 の危険性は高くなる。
の上にタイミングよく保 持でき ⑤食塊の喉頭への侵入（食塊が声ない場合にみられる。
帯を越えない）② 鼻 腔への食 塊の逆 流 ： 嚥 下 時 ⑥ 気管内侵入：食塊が声帯を越えの軟口蓋の挙上不全で起こる。
て気管に流入する（いわゆる誤嚥）③喉頭蓋谷や食道入口部などにおける食塊残留：舌骨や喉頭の挙 上 不 全、 咽 頭 筋の収 縮 不 全、それに伴う上部食道括約筋の弛 アプローチ
緩不全などで起こる。嚥下後に、当院でのVF検査記録用紙を残留物が喉頭や気管に流れ込む（訓練内容および食事内容の検討）

VF（嚥下造影）検査について当 院は1 9 6 床の病 院で、この内 1 0 0 床を回 復 期リハビリ
テーション病棟として運用しています。リハビリ目的で入院してくる患者さんの約８割は脳梗塞や脳出血などの脳血管障害やパーキンソン病・ 背 髄 小 脳 変 性 症といった 変 性 疾 患 の 患 者 さ んで、
嚥 下 障 害をもつ方が非 常に多くみられます。病 棟の運 用 上、 急
性期を過ぎた時点ですぐに入院して来 られる方が多く、 経 鼻 胃
管 や 気 管 カニューレを 着 けた 状
態での入 院 もみられま す。発 症
後まだ一度も物を口にしていないという患者さんもいますので、これらの方 々に対 して経口摂 取の可 能 性を早 期に探ってゆかねばなりません。
咀嚼や嚥下の機能には、 意識レベルや 呼 吸の状 態、 麻 痺の程度やADL等々、全身状態や生活 環 境 が 密 に 関 わって き ま す。
したがって、PT・OT・ST・

ST：言語聴覚士

OT：作業療法士

PT：理学療法士

図 1. 当院での嚥下障害へのアプローチ（14）

2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
第7号

─栄養摂取はリハビリ

あくまで参 考であり、 嚥 下 障 害 をＯ Ｔと協 力してみていくようをみるには実 際の食 事の場 面で にしています（写真５）。
の観察と評価に勝るものはない」 食べるという 行 為は全 身で行というスタッフの認 識 と 意 気 込 う行 為であり、 患 者さんの体 力
みは強く、 日 常の食 事の介 助や や意 識レベルはもちろん、 栄 養
口腔 ケアの場 面で嚥 下の状 態を 状態やＡＤＬの状況など、 様々
観 察し、 全 身の変 化に気を配る な要 因が影 響してきます。眠 剤
ようにしています。
や抗精神病薬、 抗痙攣剤などの
写真３は看護師や嚥下体操の 薬剤も嚥下機能に影響すること
一場 面です。看 護 師 や 介 護 職 が があるので要注意です。
中心になって、毎日 分、昼食前
このように、 嚥 下 障 害に対しに対 象の患 者さん全 員で体 操を ては、 患 者さんの全 体 像を捉え行なっています。音楽や歌にあわ なが ら 関 わってゆ くことが 大 切
せて、 集 団で楽しく体 操を行 う で、そのためには、看護師や介護ことで、 患 者さんの訓 練 意 欲は 職をはじめ、ＳＴ、ＰＴ、ＯＴ、
高まってくるようです。
栄養士、医師、歯科医師、歯科
看 護 師 た ちで作った「 嚥 下の 衛 生 士 な ど、スタッフ全 員 が問壁 新 聞」は嚥 下 障 害の説 明や訓 題点を共有し、日々の連携を深練の意 義などを分かりやすく載 めていく 努 力 が 必 要です。特にせた もので、 手 作 りの暖 かさが 退院後、 在宅療養に移行される
患 者さんやその家 族に好 評です 患 者さんに対しては、 継 続した（写真４）。
アプローチができるよう、病院と地 域 との連 携 をはかってゆ かね
嚥下障害へのチーム ばなりません。病 院 内ではもちろん、地域においても、嚥下障害
アプローチの大切さへのチームアプローチは今後の大きな課題です。
当 院 で は、 食 堂 の 隅 に Ｏ Ｔ
コーナーがあり、 Ｏ Ｔも常 時 患 ＰＥＧは経口摂取を者 さんの食 事に関 わることがで促すための一手段
きるようになっています。ＰＴも姿 勢や呼 吸といった 全 身の状 態

テーションの要─
経口摂 取が可 能になった 患 者さんは必ずといっていいほど元気にな り ま す。う ま く 食べら れな
い患 者 さんでも、 なん らかの方法で栄 養 摂 取 が 確 保でき れ ば、
リハビリテーションは効果的に進み、 元 気になりま す。元 気にな
れば、食べられるようにもなってきます。このようなことから、私たちは、 栄 養をきちんと摂 取できるということ が リハビリテー
ションを 行 う 上での重 要 な 要 だ

写真 5. 嚥下障害にはOT や PT などの協力は欠かせない。

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第7号

ＰＤＮ通信
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（15）

写真3. 毎日、昼食前の30分間、音楽にあわせて体操をする。

図 3. 患者さん向けの訓練マニュアルの一例

写真4. 嚥下障害の説明や訓練の意味などを説明した壁新聞

図2. VF用紙（依頼書・報告書・摂食機能療法計画書）
摂食機能療法計画書については、
その指示内容に応じた訓練マニュ
アルがあり、だれもが共通の訓練を行えるようにしている。

30

図 4. 当院の胃瘻造設のクリティカルパス
造設後の感染症がなくなり、全例、このパスに則って PEG を施行している。

70

12

30

64

17

33

11

79

79

介護の長期化
について

64

18

10

56

27

2

おわりに

56

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PEG後の経口摂取の状況と思っています。それを踏まえなす。感染症のためにリハビリテー 練やデイケアなどに参加したり、 した 例の患 者さんのうち、 死がら、 障害が重度で長期的に経ションの訓 練 が 妨 げ られるよ う 訪問看護や訪問リハビリなどを導 亡 例は 例であり、 その方 々の口摂取が困難な場合には、 栄養
入しながら、全身の機能を維持さ 生存期間については、長い方でなこともなくなりました。
法 を 導 せている患 者さんであり、口腔ケ 年、平均で 年 ヶ月でした。
摂 取 を 確 保 するという 目 的で、当院でIntroducer
胃 瘻の適 応 を 考 えてゆ き ま す。 当院では 年ほど前よりＰＥ 入 し た ２ ０ ０ １ 年 月 か ら アーやアイスマッサージ、舌の運動
このように、 胃 瘻を造 設した胃瘻の適応については、ＶＦ検査 Ｇを導入し、 現在までに２５０ ２ ０ ０ ３ 年 月 までの 約 ２ 年 など、 なんらかのアプローチが日 後は、長い期間にわたって在宅での結 果やＡ Ｄ Ｌの状 況などを含 例ほど行っています。最 近では、 ８ヶ月 間において 例のＰ Ｅ Ｇ 常 的に継 続されているケースでし 過ごすケースが多くみられ、この造 設 時の感 染 症 を 防 ぐ 意 味で、 を 施 行 しました。この間に当 院 た。P E Gを行った 後 も、 口から 間、 肺炎や心不全などを併発しめて、総合的に判断します。
法 に 代 わって のリハビリテーション病棟に入院 食べてゆくことへのアプローチを継 て入退院を繰り返す例や、 関節胃瘻により栄養状態を改善し 従 来 か らの Push
法 で 造 設 し てい ま してきた患者さんは１１６６名 続してゆくことが、 今後も医療者 拘縮や褥瘡などを発症し、 介護ながら、 積極的に嚥下訓練を続Introducer
法 で は、 患 者 さ ん の であり、このなかで、むせや、飲 や介護者に求められるところだと の負 担をさらに増 大させるケー
けてゆ くことで、 経口摂 取が可 す。 Push
能 となってくるケースが 多 々 見 約 ％に瘻口周囲の皮膚炎や蜂 み込みの障 害など、 なんらかの 思います。
スも認められました。
られることから、当院では「胃瘻 窩 織 炎といった 感 染 症 がみられ 嚥下障害が疑われ、 ＶＦ検査に
PEGを行う患者さんに対し法 至った 患 者さんは３ ５ ５ 例でし PEGは在宅療養をは嚥下障害に対する最終的な処 て い ま し た が、 Introducerては、 原 疾 患が重 度であるだけ
置ではなく、 経口摂 取をうなが にしてからは、 感 染はほとんど た。非 常に大 まかな 数 値ではあに、長期にわたる、医療的かつ福支える有効な手段 祉的な在宅支援の体制が必須だ
すための一手段である」と捉えて ０であり、全例、クリティカルパ りま すが、 当 院でリハビリテー
ス（図４）に則った治療が可能で ションを 必 要 と する 患 者 さんのいます。
と考えます。P E Gは在 宅 療 養1991年 月から2000 を支える有 効な手 段であります
約 ％に何らかの嚥下障害があり、 そのうちの約 ％にＰ Ｅ Ｇ 年 月 ま で の ９ 年 間 で 当 院 が、その適応については、慎重にの適応があったということになり で P E G を 行った 患 者 さ ん は 考 えてゆ くべきであり、 その場
1 2 5 例で、このう ち長 期 的に かぎりの安 易なP E Gの導 入はます。
この 例について、その後の経口 経過を追えた患者さんは 例で 絶 対に避 けなければならないと摂取の状態を評価してみますと、した。この 例 全 員 が 厚 生 省の 思っています。
① 経 口摂 取 が 充 分 可 能 となり、 自立度判定基準のBまたはCラ
胃 瘻 カ テ ー テ ル を 抜 去 で き た ンク、 す な わ ち 寝 た き り 群で、
ケース：１例。
身 体 的にも重 度の障 害をもつ患② 経 口 摂 取 は 良 好 だ が、 水 分 者 さんでした。しかし、 P E G
今回、 嚥下障害に対する当院や内服薬など、 誤嚥しやすいも 後の療養先についてみますと、のは胃 瘻 から 注 入 しているケー 例（約 ％）もの患者さんが在宅 での取 り 組みを 紹 介 し、 そのな
ス： 例。
療 養に移 行 していました。重 度 かでの、PEGの位置付けにつて③ほとんどの栄養摂取を胃瘻か の身 体 障 害があるため、 家 族の 私 見 を 述べてき ました。胃 瘻にらおこなうが、プリンやヨーグル 介 護の負 担は非 常に重いものが よって栄養状態を改善しつつ、リト、 ペースト 食などの嚥 下 食を ありますが、せめて、 胃 瘻によ ハビリテーションを継続するなか経口摂取しているケース： 例。 り、 栄養摂取が安全に継続して で、 経口摂 取を維 持・ 改 善させ④ まったく経口摂 取が困 難で胃 おこなえることで、 何とか在 宅 てゆく患者さんがいる一方で、口瘻のみで栄 養 摂 取 を 続 けている 療 養が可 能となるケースが多い か ら 食べること が まった く 出 来
ケース： 例
ようです。このことから、胃瘻は ずに、 胃 瘻 からの栄 養のみで何④の経 口摂 取 がまった くでき 嚥 下 障 害をもつ重 度 障 害の患 者 年 間も生きてゆかれる患 者さん
ずに、 胃 瘻からのみ栄 養を受け さんの在 宅 療 養を支 えるための も大勢います。私たちは、この両ている患 者さんは、 P E Gの適 ひとつの手段として、重要な意味 面におけるP E Gの有 用 性を考応となった 患 者 さんの約 半 数に をもっていることが窺えました。 え、 適切なPEGの導入と、 継続 した アプローチの在 りかたをなりますが、 逆に、 ①・②･③
今 後も検 討してゆかねばならなのように、 P E G 後も、 経口摂いと考えています。
取を維 持・ 改 善しているケース
も約半数いることがわかります。
この経口摂 取を維 持・ 改 善して
以 上 述べた、 在 宅 療 養に移 行いるケースについては、外来の訓45（16）2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
第7号

12

4

13

3

8

外科医の独り言

医師 との上手 なお付 き合 いとを強調したいのです。

ドクターにも自分の生活はあります。

事をしなければならない時を、 使い

活を犠牲にしてでも医者としての仕分けて仕 事をしているということもそれを大切にしたい時と、 自分の生任せ、という方もいるかもしれませ理解してあげてほしいと思います。

ドクター達の中にも、造設には興ん。だ か ら 高 率 に 瘻 孔 周 囲 炎 が 起

味があるが、その後の管理は看護師

こったり、 適正な栄養管理ができな

─と、かなり医者寄りの意見を書安が生じたりするのではないでしょう いてしまいました。しかし実際には、かったりして、 患者さんの不満や不さんに楽な治療として、PEGの意

も安全・確実に（もちろん、コツとい さんが元気になるのは、 投与する経慣れればPEGという手技は、誰で る経路に意味があるのであって、患者

最 優 先しているド クターがいること

ドクター、 自分の生活を守ることを方が配慮しても、 どうしようもない

合、どうすればいいのか…？
答えは、主治医を変え、病院を変度考えるべきだと思います。

えることです。それしか方法はないでかの方に重点がおかれるべきであるこ

造設後、どれだけ注意して管理する の管理が重要だということを、もう一 も間 違いありません。そのような場

うものはあります）実施できますが、 腸栄養剤のおかげです。造設した後外科の患者さんでは、癌末期の癌義を再確認したということです。

りに誤解がありそうに感じています。 か。胃瘻は確実に栄養剤を投与でき このようにナース、ヘルパー、家族のら元気になるのです。どうも、この辺（財）
日本生命済生会付属日生病院（大阪市）
外科 井上善文

プロフィー ル
みなさん、こんにちは。日生病院
外科の井上善文でございます。日生
病院は大阪市西区、地下鉄阿波座駅の６番出口から歩いて５分くらいの 性腹膜炎によるイレウスに対する減圧処置としてのPEGが多かったよ

比較的便利な場所にあります。私は探すことも、ある意味、大切だと思っしょうね。自 分が満 足できる医 者を

この病院の外科部長をしております。 うに思います。もちろん、 食道癌や医師とのいい関係のために性というものはあります。私自身は医者と患者さんとの関係にも、相胃噴門部癌の患者さんに対する栄養

主役は、特に在宅での管理の場合、家 ルパーさんの意 見は聞きます。よく現在はPEGの患者さんを診る機会

族や訪 問 看 護をしているナースやヘ 話を聞いた上で、「そうですか。その

さて、今やPEG造設後の管理の ですか？この年ですから、ナースやヘ たりもしています。

部癌の患者さんに対しても行なうよルパーさんになりつつあります。ドク 方がいいですね。そうしましょうか。
」 結構、どんな方にも合わせることがで投与経路としてのPEGも施行しま

うになり、院内に徐々にPEGが普した。そのうち、 脳血管障害や頭頚ができるという自信はありますよ。
及しました。日本で最初のPEG研れば、どの施設よりもきちんと管理
私 は 1 9 9 3 年にアメリ カ 留 学

ターは管理の最終決定権は持ってい と、 意地を張らずに考えることがでは比較的少ないのですが、 依頼がくから帰国し、大阪府立病院の消化器足したのは、1995年のことでした るかもしれませんが、「これは絶対間 きます。

究 会である 関 西 P E G 研 究 会 が 発

さんも、正直言っています。もちろん、をすることがしんどいと感じる患者

りますが、それでも、長いお付き合いきる年代になってきたな、と思っておた。当時、大阪府立病院ではPEG

一般外科でPEGとめぐり合いましまた、家族の方からは、「納得でき開催します。私が当番世話人ですの いうナースやヘルパーさんの声があり たくてもドクターが会ってくれない」 医療従事者として必要な部分は絶対ます。これはなぜか？医者っちゅうの などという不満の声もしばしば聞き

医者として、人として、いろいろ考に守りますが。むずかしい問題です。

する栄養投与経路としてのPEGを呼吸不全、循環不全の患者さんに対というプライドを傷つけられそうに チューブが抜けたなどという場合以なんかよりはるかによく知っている、 結構あります。胃瘻を管理する場合、すが、 患者さんが楽になるようにと やがらず、ちゃんと話を聞くし、必要…。大事なのは、ありきたりのことで しょうか。そうすれば、ドクターもい

えている、まもなく 歳、医者になっります（これは正直言いますと認めた 患者さんや家族の方が、ご自分の都

1997年に大阪大学第一外科に は、 プライドだけは高い人種でもあ ます。正直言いますと、 忙しい時にた時、PEGをやろうと思い立ったの 帰局。ここでは心臓血管外科、 呼吸は経験していました（この時使用した数多く経験することになったのです。 なると、話を聞かない・認めない、と 外は、あわてて処置をしなければな

療しています。そこで、術後合併症、 よく勉強している、ナースやヘルパー て来られると、現実的に困る場合もくない部分も多いのですが）。自分は 合だけで突然「話が聞きたい」と言っ て 年になる外科医の独り言です。

例目

PEGキットは初期のもので、留置しターよりもナースやヘルパーさん、家 ドクターと話がしたい場合、アポイに患者さんをより診ているのは、ドク から、特別な場合を除き、予定外で族の方々なのに。必要な時以外は黙っ ントをとることをお奨めします。外う、非常に不幸な経験をしておりま になりますでしょうか。ですから、私経験していることになります。

言い方かもしれませんが、 主治医の らかじめ予約をすればいいと思いまてみてくれてりゃいいのに！）。寂しい 来の場合は、ドクターの外来日に、あプライドを傷つけないよう、配慮して す。ちゃんとカルテを出してもらい、と、PEGを施行したら患者さんが共感できるよう、主治医を説得する な処 置もしてくれるはずです。それけ

元 気になったという 発 表が多いのでわ

さて、私自身のPEG履歴を簡単

すが、それは明らかに間違いで、栄養あげてほしいと思ったりもしますが 正 式に話をすればいいのではないで

題に入ります。PEGに関する論文

努力を続けることだと思います。私 がドクターの義務ですから。しかし、に紹介させていただきましたが、 本患者さんが元気になる理由

た時、栄養管理が確実に行え、患者す）。帰国して久しぶりに臨床に戻っ は急性期も慢性期も、PEG症例をがはずれ緊急手術が必要になるとい いわゆる『急性期PEG』ということ いうことになるのだと思います（実際 らないことは少ないと思います。です

た日の夜、バンパーとチューブの接合

1 9 8 8 年に阪 大 病 院で第です。実は、アメリカへ留学する前、 器外科、消化器外科の患者さんを診分は入れられたくないな、 そう思っ19

違っているのに、ドクターが話をきい

回研究会を2004年 月 日に てくれない、ドクターが認めない」と る説明が聞けない、ちょっと話を聞きはまったく行われておらず、 鼻から （曽和融生先生が代表世話人で、 第チューブを入れられている患者さんが6

病人らしいし、しんどいだろうな、自 で、どうぞお越しください）。

たくさんいました。これは外 見から10管 理をしっかりやれるようになるか

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特別寄稿を読んだり発表を聞いたりしている（財）日本生命済生会付属日生病院

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第7号

ＰＤＮ通信
2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）
（17）

まして何 度か交 信がありました と四 年 近くの歳 月が流れました
が、 Ｍ 子さんの経 過が思わしく が、娘にとりましては、不可欠のない様子とのことで、慎重になる 期間だったのではと考えており、
岩田ひろ子さんは、ＰＤＮのホームページに同タイトルの ように、 賛 成しかねるとのご意 最も良い時 期に施 術して頂けた
見を頂きました。
と納 得し、 喜 びと感 謝の気 持で体験記を寄稿して下さっています。
暗 中 模 索のうちに二 年 以 上の いっぱいで す。八 年 以 上 に 及 ぶ
発病から 年を経た今、順調に過ごされている娘、織絵さ歳月が流れました。その頃に、国 マーゲンチューブとのお付き合い
んのＰＥＧとの出会いをご執筆いただきました。
際ＭＳ（多発性硬化症）支援基金 でしたが、今では忘却となってし が、カスの付着が減少し、二日に一度となり、かつカスが取れやす
日 本 支 部 Ｍ Ｓ キャビン代 表であ まいました。
くなりました。
り、 同病の中田様より、 鈴木裕
交換・リハビリも順調㈣ 襟 首の方からイルリガートル
先生の『おなかに小さな口─ＰＥを接続している為、チューブの長Ｇ』を送って頂いた時には、これ
岩田ひろ子 （函館市在住）
施術後は、 ＰＤＮ相談室を参 さをやや長 めの二 十 九センチにこ
そが私 達 夫 婦の探し求 めていたものと、 興奮したものでした。 考にさせて頂いております。訪問 してもらいました。
（ とは 言いま しても 何 を ど う す と同 時にＰ Ｅ Ｇド クターズネッ 看護師さんにも、ヘルパーさん達 ㈤ 酢水一対十を、チューブ内に留置
突然の発病るのかは未定でしたが）とにかく トワー クという 強い味 方 もでき にも驚かれる程に、トラブル皆無 する方法は、たまに行っております。
今から十一年 程 前の平 成 五 年 娘の回 復の為にのみ捧 げて生 き まして、 事 務 局とのメール交 信 の状 態が一年 位 経 過しました 頃
現 在 も ト ラ ブル 皆 無 状 態 が 続の三月、『送ってくれなくても良 て行こうと心に決 めての在 宅 生 が始まり、数本のビデオも送って に、保健士さんから、キット交換 いておりま す。娘にとりましてはいヨ』と 我 家 か ら 二 キロと 離 れ 活のスタートとなりました。
頂 き ました。何 としても 娘の織 の話 がありました。毎 日 二 十 四 勿 論、 介 護 す る 私 達 にし ま してていない函 館 空 港 から、 長 身の
病名は多発性硬化症の劇症型 絵を、 鼻の管から解 放させてあ 時間ほぼ付きっきりで介・看護し も、 １００パーセント以上の有難ている私の目から見まして、腹部 い『ＰＥＧ』と全員同感で、一番嬉ジーンズ姿で、『語学と世界史を と告 げられておりましたが、 後 げたい！
勉強して国際人になるんだ』と胸 の平 成 十一年 七 月に、 信 大の関やっと『ＰＥＧ』に向けての織 内で何らかの異状が起きている様 しいのは、 外 出しましても、 見たを 張って娘の織 絵 は 信 州へと 旅 島ド クターにより、 新たな病 名 絵 独 自 の 具 体 的 な 計 画 を 考 え には見 受 けられずにおりました 目が普通の状態である事です！加
立って行きました。
（ 同 心 円 硬 化 症 ）＝ Ｂ a l o 病 られるよ うになり ました。平 成 が、皆様方のご意見等考え合わせ えてとてもリハビリがし易 くなり
信 州 大 学 人 文 学 部一年 の 秋 であるとの回答を頂きました。
十三年の春になっておりました。 まして、再び娘の体調と季節を選 ました。特に、毎日来てくださってに、 突 然の発 病でした。二ヵ月
しかし、まだその頃の娘は、口 び、 平成十五年十月、 前回と同 いるヘルパーさん 達に、 励 まし続
後には飲み込み不 能となり気 管 PEGとの出会いを十 分に開けられる程には回 復 じく鎌田ドクターにより、内視鏡 けられながら、いつの日かきっと、切開、 ＩＶＨを経て経鼻栄養としてお り ませんでした。毎 週 訪 にて抜去交換して頂きました。一 立ち上がり歩き出す事を夢見ながなりました。娘に残されたのは、 発病から五年が経過しました 問して下さっている金井内科、な 年五ヶ月間の初回キット使用でし ら、 織絵にだけ与えられたこの状『 個 性 だ け 』と、 宣 告 さ れ ま し 平 成 十 年の夏に、 信 大の最 後の ら びに西 部 訪 問 看 護ステーショ た。その間の経過ですが、態を、過去十年から未来の十年後た。信 大 付 属 病 院 第 三 内 科（ 神 主 治 医であり、 かつ、 函 館 まで ンのナースさんた ちに数 種 類の ㈠ 肉 眼では全く劣 化を認めませ に向かって歩み続けられたら…と
経 内 科 ）入 院 中の八ヶ月 間、 並 転院させて下さった、先に述べま マウスピースを用意して戴き、そ んとド クターの説 明を受け、 記 願わずにはいられません。
最後に、私の目標です。キットびに故 郷の函 館へ転 院し、 市 立 した関島ドクターにより、初めて れをくわえる練 習が開 始されま 念に交 換 済みキットを 頂いてきは二年以上使用するゾッ！
函 館 病 院 神 経 内 科 での 八 ヶ月 『胃ろう』に替 えてみては・・・ した。また、 市 立 函 館 病 院の神 ました。
そして、 娘をここまで回 復 する
間の入 院 生 活につきましては割 というお手 紙と資 料とビデオが 経内科外来を数度受診すること ㈡ ド ームとストッパーとの間 隔
愛 させて頂 きま す。在 宅 生 活に 送 られてきました。それがＰ Ｅ ができまして、 丸 尾 ド クターの が初回三センチ（−）→今回二セ まで支 援して下さった数え切れない程の方々に今後も暖かく見守ら（＋）となりました。
備えての、 カニューレやマーゲン Ｇとの出合いであり希望であり、 許 可 も 頂 くこと が 出 来 ま した。 ンチ
チューブの交換手順につきまして 模索の始まりでもありました。 その後、 季 節と体 調に合わせた ㈢毎日お湯洗浄しておりました れながら、ともに歩み続けて欲し
いと、心より願っております。
当時、インターネット上でも、 最 も 良 い 時 季 で あ り
は、 市 立 病 院のド クターとナースに教わっておりました。これら 『 Ｐ Ｅ Ｇ 』に 関 する 情 報 を 得 る ま す 平 成 十 四 年 五 月
編集部よりの医 療 行 為は母である私の強い 事は出来ず、 関係する書籍等も に、 函 館 市 医 師 会 病
織絵さんへの愛情あふれるケ入 手 することが出 来 ずにおりま 院の鎌田ドクターによ希望によるものでした。
アの賜物か、こんなにきれいな
辛い辛い苦しい絶 望 的な入 院 した。やっと日 本 多 発 性 硬 化 症 り 施 術 して 頂 け ま しカテーテル！でも、一般的な交生 活を終えまして、 在 宅に入り の前 事 務 局 長さんである三 好 様 た！ 織 絵 二 十 八 歳 の換時期も頭に入れておいて下さましたのが平 成 七 年 二 月。織 絵 より、 織 絵と同じ年 頃の娘さん 快挙となりました。
いね。交換時のトラブル防止の二 十一歳の誕 生 日 を 目 前にして のＭ 子 さ ん が『 胃 ろ う 』を 施 術 『 Ｐ Ｅ Ｇ 』にしたいためにも。
おりました。私 共 夫 婦の全てを された栃 木 県のＫ 様を紹 介され と 思 い ま し て か ら 何

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PEG は最高！

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2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
第7号

ちょっと寒いのでカーディガンを前から掛けていますが、お顔がキリリとして良いナ〜と思いました。
後ろでヘルパーさんが支えて下さってます。

チューブ型バンパー20Fr
１年５ヶ月使用

・ 部（同７０００円）をご指定の上、ＴＥＬ（「ＰＤＮ通信」の定期購読は…５部（年間２０００円）
・ 部（同４０００円）

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ＰＤＮ通信

2004 年 4 月 1 日発行（年 4 回発行）

第7号

登録医療機関へのお願い 〜「ＰＤＮ通信」定期購読について〜
ＰＤＮ（ＰＥＧドクターズネットワーク）は、胃ろうと栄養の公正な情報提供を行う特定非営利活動法人です。
ＰＤＮの運営は、「ＰＤＮ通信」、「胃ろう手帳」、「ホームページ」その他各種出版の事業収益によって支えられております。
現在、登録医療機関各位には、「ＰＤＮ通信」の年間定期購読をお願いし、ＰＤＮの運営をご支援頂いております。
定期購読料は別記のとおり、送付部数により 3 種類が設定されております。何卒、ご高配賜りたく、宜しくお願い申し上げます。

第 10 回 関西ＰＥＧ研究会
日

時 ：平成 16 年 6 月 19 日（土）午後 2 時〜 6 時

場

所 ：大阪ビジネスパーク MID シアター

		 大阪市中央区城見 2-1-61
当 番 世 話 人 ：（財）日本生命済生会付属日生病院外科 井上善文
プ ロ グ ラ ム ：①一般演題（公募） PEG に関する演題

10 		 ②ミニレクチャー 小児に対する PEG のコツ
PEG 挿入部管理のコツ
経腸栄養剤選択のコツ		 特別講演
申し込み要項 ：演題名、所属、演者名と和文 400 字程度の要旨を下記まで
		 送付してください。郵送、FAX および E-mail にて受け付けます。
演題受付締切 ：平成 16 年 4 月 23 日（金）必着

20 発 表 方 法 ：PC（Windows のみとさせていただきます）
演 題 送 付 先 ：〒 550-0012 大阪市西区立売堀 6-3-8
		（財）日本生命済生会付属日生病院外科
		 第10 回 関西経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）研究会事務局

BOOK｢泣いて暮らすのも一生 笑って暮らすのも一生｣
照川貞喜・著 岩波書店
（1600円＋税）｢ＰＥＧへのご案内｣（ＰＤＮ発行￥500）やホームページでおなじみの、照川貞喜（てるかわ
さだよし）さんが、昨年岩波書店より｢泣いて暮らすのも一生 笑って暮らすのも一生｣というタイトルのエッセイ集を上梓された。1989年に神経難病のＡＬＳを発病、1991年に人工呼吸器をつけ、1996年には胃瘻を造り、現在千葉県勝浦市の自宅で在宅療養を続けている63歳。
照川さんのモットーは｢病とみちづれ｣「体は不自由でも、心は自由」。そのエッセイは、過酷な神経難病を背負っているとは思えないほど、気負いがなくユーモアあふれる内容ばかり。
自宅での危なかった体験すら笑い話のように語ってしまう。｢泣いて暮らすのも一生、笑って暮らすのも一生、それならば笑って暮らしたほうが楽しいや｣と、1999年からは頬につけた光センサースイッチを貼り付けて障害者用パソコン｢伝の心（でんのしん）｣とフル回転する頭脳を駆使し、エッセイの執筆、メール交換、旅行、講演など、多くの人と交流をもつ。
照川さんはメールを使って囲碁にも挑戦、1998年には5段を取得している。身体も声も自由にならないからとあきらめず、本人のやる気と少しの工夫があれば達成できるものはある、と言う。
「みちづれになったのは（ＡＬＳより）
私のほうが先」という妻・恵美子さんも、体は病に冒されても心は冒されず、健康な人の中にも堂々と入っていく照川さんにエールを送る。対等に喧嘩もするそうで、『今の夫を見ていると、惨めで可哀相と思う心の痛み、つらさは自分たちが感じることで、そういう思いを自分たちがしたくないという自分勝手な理屈であったのだと反省させられる』と記している（これは「胃に穴を開けてまで…可哀相！」と胃瘻を拒絶する理屈にも通じるのではないだろうか）。
本書の帯に書かれた紹介文「へこんでいるときこそ読みたい」は、まさにそのとおり。改めて、生きていることへの感謝と生きていくことへの勇気を思い起こさせてくれる1冊である。
（編集部・岡崎佳子）

井上善文

VIDEO

		 TEL：06-6543-3581 FAX：06-6432-6481
		 E-mail：inoue.yoshifumi@nissay-hp.or.jp

編集後記

）
・ＦＡＸ（
03-6228-3611）またはホームページ
03-6228-3730

2 月末、池袋の書店で行われたトークセッション「私が在宅介護するしかなかったワケ」に顔を出した。6 号に体験記をご寄稿いただいた小山朝子さんと、ゲスト菅原由美さん（5 号でご登場いただいた訪問ボランティアナース
の会キャンナス代表）のトークに参加者からの質問や意見も交え、あっという間の２時間（実は、ここで PDN 通信を配布させてもらったのである）。
病院ではカバーできない在宅介護の良さがある一方、介護者の不安や負担が軽減される社会的なサポートシス
テムがなければ、その継続は難しい。今号で取材した東
京女子医大のように、病院からかかりつけ医への橋渡しをするチームは非常に心強い存在だ。地域ごとに、それを誰が担うかは異なるのかもしれないが、『介護の社会化』は、この調整チームにかかっているといっても過言ではないだろう。
介護保険の見直しと併せ、介護現場での栄養投与法の選択と実施がどのように行われているのか、今後も追っていきたいと思う。
（岡崎佳子 )

SHELF

SHELF

｢往診医がおしえる胃ろうの正しい在宅管理法｣

監修：小川医院（金沢市）
院長 小川滋彦先生 （1000円：送料込み）
製作・問合せ：株式会社メディコン http://www.peg.gr.jp/productinfo.html
電話：06-6203-6546 Fax：0120-606-448（フリーダイヤル）
内 容： 1胃ろうカテーテルに野管理について 2 スキンケアについて 3 栄養剤の注入について
4 胃ろうカテーテルの種類 5 トラブル時の対処法① 6 トラブル時の対処法②
皆様こんにちは、平成の一休さんです。
さて、本紙創刊号より「在宅医療の現場から」を連載中の小川滋彦先生が、「往診医がおしえる胃
ろうの正しい在宅管理」というビデオを作られました。これから胃ろうを造設しようとしている人、或いはすでに造設されている方々向けに、実に判り易くきめ細かい解説がなされております。
今回のビデオでは、小川先生が直接ご担当されているPEG患者さんの往診時に、どのように患者・家族の皆様と対処されているかをカテーテルの種類ごとに操作方法を解説してあります。微にいり細にいりご説明なさるので、小川先生の持ち味が充分発揮されていました。特に一番印象に残りましたのは、画面一杯に溢れる小川先生の優しく温かな人柄です。又、手技の場面では人一倍手先の器用さを特筆すべきと感服しました。更にキット別に、取り扱い方
法・注意点・実際のトラブル症例の対処方法・嘔吐や漏れ対策等実践的な対処方法が手取り足取りきめ細かなことをゆっくり口調で判り易く編集されておりましたので、初心者の方々でもベテランの方でも【座右のビデオ】になると確信致します。ぜひ一度ご覧下さい。合掌三拝（臨済宗/妙心寺派/桂雲寺 西宮宗春）

長さは50cmと75cmの2種類

価

格

1本 1,500円
送料込

製造・発売

TEL 03-6228-3611

にてお申込下さい。
(http://www.peg.or.jp)※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

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