Form AAttending

Physician's Statement

診 療 内 容 明 細 書

1. Name of Patient (Last, First)
患者名Age (Date of Birth)

Sex ( Male・Female )年齢(生年月日)

性別(男・女)

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification ofdiseases for the use National Health Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号(裏面参照)
別紙

3. Dateof First Diagnosis:

初診日

Ｄ／

Ｍ／

Ｙ日／

月／

年

4. Duration of Treatment:

／／／
／

days
日

診療日数

5. Type of Treatment
治療の分類

Hospitalization : From
入院自／／Out patient or Home Visit :入院外, to／／至／／／／／／days)((／／／／日間 )／／6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要

7. Prescription, Operation and Any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ? Yes

No

はい

治療は事故の傷害によるものですか。

9. Itemized Amounts paid to Hospital and ／or Attending Physician : Form
治療実費

いいえB

様式Ｂ

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前：Last 姓First 名：住所
自宅HomeAddress
Office 病院又は診療所

Date 日付：Title 称号
phone 電話
phone 電話

Signature 署名
Reference Number

Attending Physician 担当医of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

Form B
Itemized receipt

領 収 明 細 書

(1) Fee for initial office visit

初診料$(2) Fee for follow - up office visit

再診料$(3) Fee for home visit

往診料$(4) Fee for hospital visit

入院管理料

$

(5) Hospitalization

入院費$(6) Consultation

診察費$(7) Operation

手術費$(8) X- ray examination

X線検査費

$

(9) Medication

医薬費$(10) Anesthetics

麻酔費

$

手術室費用

$

その他(項目明記)$(11) Operating roomcharge(12) Others(specify)(13) Total

合Important : Exclude the amount irrelevantto the注$$計treatment,I-e,extra chargefor a意 ：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician ／Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name
名前： Last

FirstTitle

姓名

称号

Address ： Home 自宅
Office 病院又は診療所
住所

Date
日付

：

Phone 電話
Phone 電話

Signature
署名

bed.

Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance

国民健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

0101 Intestinalinfectious

腸管感染症

0301 Anemia
貧血結核0302 Others

Infections withof transmissionapredominantly

sexualmode

主として性的伝播様式をとる感染症

0104

Viral infections characterized bymucous membrane lesions

skinandその他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Ⅳ Endocrine, nutritional and metabolic disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患

0401 Disorders of thyroid

皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105 Viralof the blood and blood‑forming
organs and certain disorders involving
the immune mechanism

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

diseases

0102 Tuberculosis
0103

Ⅲ Diseases

甲状腺障害

hepatitis

0402 Diabetes

ウィルス肝炎糖尿病

0106 Other viral diseases

glandmellitus

0403 Othersその他のウィルス疾患

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0107 Mycoses
真菌症

Ⅴ Mental and behavioural disorders

0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

精神及び行動の傷害

0501 Vascular dementia and unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

0109 Others

その他の感染症及び寄生虫症

0502 Mental and behavioural disorders
psychoactive substance use

Ⅱ Neoplasms

dueto

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

新 生 物

0201 Malignant neoplasm of stomach

0503 S c h i z o p h r e n i a , s c h i z o t y p a ldisorders

0202 Malignant neoplasm of colon

0504 Mood[affective]disorders

0203 Malignant neoplasm ofand rectum

0505 N e u r o t i c , s t r e s s - r e l a t e ddisorders

結腸の悪性新生物

気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

rectosigmoid junction

0204 Malignant neoplasm
bile ductsof liverand0205 Malignant neoplasm
lungof trachea, bronchus

intrahepatic

肝及び肝内胆管の悪性新生物

乳房の悪性新生物0207 Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物0208 Malignant lymphoma
悪性リンパ腫0209 Leukemia
白血病0210 Other malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0211 Others
良性新生物及びその他の新生物

andsomatoform

神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0206 Malignant neoplasm of breast

delusional

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

胃の悪性新生物

気管、気管支及び肺の悪性新生物

and0506 Mental

精神遅滞

retardation

0507 Others
and

その他の精神及び行動の障害

Ⅵ Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0601 Parkinson's disease
パーキンソン病

0602 Alzheimer's disease
アルツハイマー病

0603 Epilepsy

てんかん

0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605 Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0606 Others

その他の神経系の疾患

Ⅶ Diseasesof the eye and adnexa

0912 Others

その他の循環器系の疾患

眼及び付属器の疾患

0701 Conjunctivitis

Ⅹ Diseases of the respiratory system

結膜炎

呼吸器系の疾患

0702 Cataract

1001 Acute nasopharyngitis

白内障[common cold]

急性鼻咽頭炎[かぜ]0703 Disorders of refraction and accomodation
屈折及び調節の障害

1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

0704 Others

1003 Other acute upper respiratory infections

その他の眼及び付属器の疾患

Ⅷ Diseases

processof the ear

その他の急性上気道感染症

andmastoid

耳及び乳様突起の疾患

1004 Pneumonia
肺炎1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

0801 Otitis externa
外耳炎0802 Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

1006 Allergic

1007 Chronic sinusitis

0803 Otitis media
中耳炎0804 Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

0805 Disorders of vestibular function
メニエール病

慢性副鼻腔炎1008 Bronchitis , notspecified

asacuteorchronic

急性又は慢性と明示されない気管支炎

1009 Chronic

obstructive

慢性閉塞性肺疾患

pulmonarydiseases

1010 Asthma

0806 Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

rhinitis

アレルギー性鼻炎

喘息

1011 Others

その他の呼吸器系の疾患

0807 Others

その他の耳疾患

Ⅸ Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

0901 Hypertensive diseases
高血圧性疾患

0902 Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患

0903 Other forms of heart diseaseその他の心疾患

ⅩⅠ Diseases of the digestive system
消化器系の疾患
1101 Dental caries
う触1102 Gingivitis andperiodontal disease

歯肉炎及び歯周疾患

1103

Other diseases
structuresofteethandsupporting

その他の歯及び歯の支持機構

0904 Subarachnoid haemorrhage

1104 Gastric and0905 Intracerebral haemorrhage

1105 Gastritis and duodenitis

0906 Occlusion of precerebral and cerebral arteries

1106 Alcoholic liver

0907 Cerebral atherosclerosis

1107 Chronic hepatitis , not elsewhere classified

0903 Other

1108 Livercirrhosis0909 Atherosclerosis1109 Otherdiseases

0910 Hemorrhoids

1110 Cholelithiasis and cholecystitis

0911 Hypotension

1111 Diseases of pancreas

くも膜下出血
脳内出血
脳梗塞

脳動脈硬化（症）

cerebrovascular diseases

その他の脳血管疾患
動脈硬化（症）
痔核低血圧症

duodenal ulcer

胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
胃炎及び十二指腸炎

diseaseアルコール性肝疾患

慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
肝硬変（アルコール性のものを除く）
その他の肝疾患

of liver

胆石症及び胆のう炎膵疾患1408 Other disordersorgans1112 Others

その他の消化器系の疾患

of breastand female genital

乳房及びその他の女性性器の疾患

ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅤ Pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、 分娩及び産 じ ょ く

1201 Infections
tissueoftheskinandsubcutaneous

1501 Abortion
流産

皮膚及び皮下組織の感染症

1502 Edema, proteinuria and hypertensive disorders
in pregnancy, childbirth and the puerperium

1202 Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

妊娠中毒症

1203 Others

1503 Single

その他の皮膚及び皮下組織の疾患

spontaneous

単胎自然分娩

ⅩⅢ Diseases of the musculoskeletal systemand connective tissuedelivery*1504 Others

その他の妊娠、分娩及び産じょく

筋骨格系及び結合組織の疾患
1301

ⅩⅥ Certain conditions originating

Inflammatory polyarthropathies

perinatal period

炎症性多発性関節障害

in the周産期に発生した病態
1302
1303Arthrosis

1601

関節症

Spondylopathies

relatedtopregnancyandfetal妊娠及び胎児発育に関連する障害

脊椎障害（脊椎症を含む）

1304

Disorders
growth1602 Others

Intervertebral disc disorders

その他の周産期に発生した病態

椎間板障害

1305

ⅩⅦ Congenital Malformations, deformations

Cervicobrachial syndromeand chromosomal abnormalities

頚腕症候群

1306

先天奇形、変形及び染色体異常

Low back pain and

腰痛症及び挫骨神経痛

sciatica

1701 Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

1307

Otherdorsopathies

1702 Others

その他の脊柱障害

その他の先天奇形、変形及び染色体異常

1308
1309
1310

Shoulderlesions

Disordersof bone

肩の障害density

骨の密度及び構造の障害

andⅩⅧ Symptoms, signs

and abnormal clinicaland laboratory findings, not elsewhereclassifiedstructure

症状、 徴候及び異常臨床所見 ・ 異常検査所見で他に分類されないもの

Othersその他の筋骨格系及び結合組織の疾患

1800 Symptoms , signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified

ⅩⅣ Diseases of the Genitourinary system

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

尿路性器系の疾患

1401 Glomerular diseases

ⅩⅨ I n j u r y , poisoninga n d certain o t h e rconsequences of external causes

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402 Renal failure

損傷、中毒及びその他の外因の影響

腎不全

1901 Fracture1403 Urolithiasis

骨折

尿路結石症

1404 Otherdiseasesof urinary

その他の尿路系の疾患

1902 Intracranial injury and injury to organssystem

頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903 Burns and corrosions

1405 Hyperplasia of prostate

熱湯及び腐食前立腺肥大（症）

1904 Poisoning

1406 Other diseases of male genital organs

中毒

その他の男性性器の疾患

1905 Others

1407 Menopausal and postmenopausal disorders

その他

月経障害及び閉経周辺期障害

Important : No.1503 withasterisk is

notcovered1503番(＊印)は国民健康保険は適用されません。

by theNational

HealthInsurance .