添付資料４
新たに機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等（平成 26 年 1 月 1 日適用）
１．頭蓋骨閉鎖用クランプ（簡易型）【販売名】クラニオフィックス アブソーバブル（ビー・ブラウンエースクラップ株式会社）〔保険償還価格〕
18,600 円（決定機能区分：080 合成吸収性骨片接合材料 (12) 頭蓋骨閉鎖用クランプ ② 簡易型）
〔主な使用目的〕
本品は頭蓋骨開頭術の閉頭時における遊離骨弁の固定に用いる頭蓋骨固定用クランプである。予め非吸収性のスーチャーで結合された 2 枚の吸収性ディスク（インナーディスク及びアウターディ
スク）によって骨弁を挟み込み、これにより骨弁が固定される。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 080 を次のように改める。
080 合成吸収性骨片接合材料(12) 頭蓋骨閉鎖用クランプ
① 一般型
② 簡易型

38,200 円
18,600 円（改正箇所下線部）(2) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第5 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３を次のように改める。

(45-2) 合成吸収性骨片接合材料
頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型は、頭蓋骨の成長が見込まれる小児患者に対して使用した場合に算定できる。
（改正箇所下線部）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の（別紙）を次のように改める。
(別紙)
告示名

略称

080 合成吸収性骨片接合材料(1) ～ (13) （略）(14) 頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型

Ｆ９－Ｋ(15) 頭蓋骨閉鎖用クランプ・簡易型

Ｆ９－Ｋ－２（改正箇所下線部）- 1 -(3) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 080 を次のように改める。
080 合成吸収性骨片接合材料(１) （略）(２) 機能区分の考え方
形状及び使用部位により、スクリュー（２区分）、中空スクリュー（１区分）、ストレートプレート（１区分）、その他のプレート（１区分）、インターフェランススクリュー（１区分）、スー
チャーアンカー（１区分）、ボタン（１区分）、ワッシャー（１区分）、ピン（２区分）、シート・メッシュ型(Ⅰ)（１区分）、シート・メッシュ型(Ⅱ)（１区分）及び頭蓋骨閉鎖用クランプ（２区分）の合計 15 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義①～⑬ （略）⑭ 頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）エ ⑮に該当しないこと。
⑮ 頭蓋骨閉鎖用クランプ・簡易型
次のいずれにも該当すること。
ア 頭蓋骨の固定を目的として使用する材料であること。
イ スクリューを併用せず、プレートに付属する糸を締め付けることにより、頭蓋骨閉鎖及び骨固定に使用するものであること。
ウ 単純な骨折又は骨切りに使用する材料であること。
（改正箇所下線部）

２．植込型脳・脊髄電気刺激装置① 疼痛除去用（16 極以上用） MRI 対応型【販売名】プライムアドバンスト SureScan MRI（日本メドトロニック株式会社）〔保険償還価格〕
1,680,000 円（決定機能区分：087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用（16 極以上用） ② MRI 対応型）② 疼痛除去用（16 極以上用） 充電式・体位変換対応型 ＭＲＩ対応型【販売名】リストアセンサー SureScan MRI（日本メドトロニック株式会社）〔保険償還価格〕
2,070,000 円（決定機能区分：087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用（16 極以上用）充電式・体位変換対応型 ② MRI 対応型）
〔主な使用目的〕
本品は、知覚に関与する神経系に電気刺激を与えることによって、各種疾患に伴う疼痛を軽減す
ることを目的とした植込型疼痛緩和用スティミュレータである。撮像可能条件に適合する場合のみ
限定的に MRI 検査が可能となる機器である。
なお、①プライムアドバンストは非充電式、②リストアセンサーは充電式である。

＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）- 2 -「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 087 を次のように改める。
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(1)～(3) 略(4) 疼痛除去用（16 極以上用）① 標準型② MRI 対応型
(5) 略
(6) 疼痛除去用（16 極以上用）充電式・体位変換対応型① 標準型② MRI 対応型

1,600,000 円
1,680,000 円

1,980,000 円
2,070,000 円(以下略）（改正箇所下線部）(2) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 087 を次のように改める。
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(１) （略）(２) 機能区分の考え方
使用目的、電極数等により、疼痛除去用（４極用）（１区分）、疼痛除去用（８極用）（１区分）、
振戦軽減用（４極用）（１区分）、疼痛除去用（16 極以上用）（２区分）、疼痛除去用（16 極以上用）充電式（１区分）、疼痛除去用（16 極以上用）充電式・体位変換対応型（２区分）及び振戦軽減用（16 極以上用）充電式（１区分）の合計９区分に区分する。
(３) 機能区分の定義①～③ （略）④ 疼痛除去用（16 極以上用）
・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア～イ （略）ウ ⑤に該当しないこと。
⑤ 疼痛除去用（16 極以上用）
・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。
ア 疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ 16 以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ 本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に 1.5 テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
⑥ 疼痛除去用（16 極以上用）充電式
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）⑦ 疼痛除去用（16 極以上用）充電式・体位変換対応型・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア～エ （略）オ ⑧に該当しないこと。
⑧ 疼痛除去用（16 極以上用）充電式・体位変換対応型・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。
ア 疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ 16 以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ 患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。また充電により約 10 年間程度作動することが見込まれること。
エ 患者の体位変換を検出し、体位に合わせたプログラム刺激を行うことができること。
オ 本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に 1.5 テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
⑨ 振戦軽減用（16 極以上用）充電式
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）（改正箇所下線部）- 3 -３．ペースメーカー（トリプルチャンバⅡ型 MRI 対応型）
【販売名】エヴィアＨＦ－Ｔ Ｐｒｏ（バイオトロニックジャパン株式会社）〔保険償還価格〕
1,710,000 円（※平成 26 年 4 月 1 日以降は 1,670,000 円）（決定機能区分：112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ（Ⅱ型） ② MRI 対応型）
〔主な使用目的〕
本品は、トリプルチャンバ型の植込み型パルスジェネレータで、除脈が検出された場合にはペー
スメーカパルスを供給して心拍数を正常まで上昇させる。撮像可能条件に適合する場合のみ限定的に MRI 検査が可能となる機器である。
また本品は体内無線設備を内蔵し、体外無線制御設備へデータを送信することで、デバイスシス
テムの異常を早期に発見できる。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 112 を次のように改める。
112 ペースメーカー(1)～(7) （略）(8) トリプルチャンバ（Ⅱ型）① 標準型
1,600,000 円② MRI 対応型
1,670,000 円（※平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 3 月 31 日まで 1,710,000 円）(以下略）（改正箇所下線部）(2) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 112 を次のように改める。
112 植込型除細動器(１) （略）(２) 機能区分の考え方
ペースメーカーは、次に規定する機能の有無等により 11 区分に区分する。
①～⑦ （略）(３) 機能区分の定義①～④ （略）⑤ デュアルチャンバ（Ⅳ型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）エ ⑥に該当しないこと。
⑥ （略）⑦ トリプルチャンバ（Ⅰ型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）エ ⑧、⑩及び⑪に該当しないものであること。
⑧ トリプルチャンバ（Ⅰ型）・極性可変型
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）
オ ⑩及び⑪に該当しないものであること。
⑨ トリプルチャンバ（Ⅱ型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア～ウ （略）- 4 -

エ ⑩に該当しないものであること。
トリプルチャンバ（Ⅱ型）・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。
ア トリプルチャンバ型（心房及び両心室でセンシング又はペーシングを行うものをいう。）
であること。
イ レート応答機能及び上室性頻拍抑止機能を有するものであること。
ウ 房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能を有するものであること。
エ 本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に 1.5 テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
⑪ トリプルチャンバ（Ⅲ型）
次のいずれにも該当すること。
ア～オ （略）（改正箇所下線部）⑩

４．心臓手術用カテーテル（経皮的冠動脈形成術用カテーテル 再狭窄抑制型）【販売名】SeQuent Please ドラッグイルーティングバルーンカテーテル（ニプロ株式会社）〔保険償還価格〕
174,000 円（※平成 26 年 4 月 1 日以降は 166,000 円）（決定機能区分：130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑥ 再狭窄抑制型）
〔主な使用目的〕
ステント内再狭窄病変に対する血行再建術時に再狭窄を抑制するために使用される冠血管向け
バルーン拡張式血管形成術用カテーテルである。本品のバルーンには薬剤（パクリタキセル）が塗布されており、拡張時にバルーンが血管内壁に接触することで薬剤が血管内壁に放出、吸収され、薬理効果として拡張部位の再狭窄を抑制する。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 130 を次のように改める。
130 心臓手術用カテーテル(1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル① 一般型 79,100 円② インフュージョン型
150,000 円③ パーフュージョン型
153,000 円④ カッティング型
142,000 円⑤ スリッピング防止型
135,000 円⑥ 再狭窄抑制型
166,000 円（※平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 3 月 31 日まで 174,000 円）(以下略）（改正箇所下線部）- 5 -(2) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第5 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３を次のように改める。
(65) 心臓手術用カテーテル
ア 心臓手術用カテーテルに併用されるガイドワイヤー等の特定保険医療材料は別途算定できる。
イ 経皮的冠動脈形成術用カテーテル・再狭窄抑制型は、冠動脈ステント内再狭窄病変に対して使用された場合に限り算定できる。
ウ 特定保険医療材料以外の保険医療材料であって心臓手術用カテーテルに併用されるもの（三方活栓、延長チューブ、インデフレーター等）は算定できない。
エ 冠動脈用ステントセット救急処置型は、対象血管内径 2.75mm から 5.0mm の冠動脈又は伏在静脈グラフトに穿孔が生じ、心嚢内への止血が困難な血液漏出がある患者に対する救命の為の緊急処置に使用された場合のみ算定できる。
オ 冠動脈用ステントセット救急処置型は、本医療材料による処置が不成功となった場合に適切な処置が行えるよう、心臓外科的処置のできる施設若しくは近隣の医療機関との連携により緊急事態に対応できる施設で使用された場合のみ算定できる。
カ 冠動脈用ステントセット救急処置型は、血管造影法、経皮的冠動脈形成術及び経皮的冠動脈ス
テント留置術に熟練し、かつ、本医療材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用すること。
キ 冠動脈狭窄部貫通用カテーテルは慢性完全狭窄症例や冠動脈完全閉塞の急性心筋梗塞等ガイ
ドワイヤー通過困難な症例において、経皮的冠動脈形成術の施行時に使用した場合に算定できる。
ク 特殊カテーテルのうち、高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの材料価格には、同時に使用されるモータードライブユニット等（アドバンサー、カッターカテーテル、止血弁等）の費用が含まれ別に算定できない。
（改正箇所下線部）(3) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 130 を次のように改める。
130 心臓手術用カテーテル(１) 心臓手術用カテーテルの機能区分の考え方
術式、使用目的、構造により経皮的冠動脈形成術用カテーテル（６区分）、冠動脈狭窄部貫通
用カテーテル（１区分）、冠動脈用ステントセット（３区分）、高速回転式経皮経管アテレクト
ミーカテーテル（１区分）、弁拡張用カテーテル（１区分）及び心房中隔欠損作成術用カテーテ
ル（２区分）の合計 14 区分に区分する。
(２) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル① （略）② 機能区分の考え方
使用目的により、一般型、インフュージョン型、パーフュージョン型、カッティング型、ス
リッピング防止型及び再狭窄抑制型の合計６区分に区分する。
③ 機能区分の定義
ア 一般型
イからカに該当しない経皮的冠動脈形成術用カテーテルであること。
イ～オ （略）カ 再狭窄抑制型
冠動脈ステント内再狭窄病変のある患者に対し、経皮的冠動脈形成術のバルーン拡張時に、バルーンに塗布されている薬剤を血管内壁に吸収させることを目的に使用するカテーテ
ルであること。
（改正箇所下線部）- 6 -５．血管内手術用カテーテル（体温調節用カテーテル）【販売名】サーモガードシステム（旭化成ゾールメディカル株式会社）①

装置本体・スタートアップキット〔保険償還価格〕
特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料にて評価する。
（次回改定までの準用技術： G005-4 カフ型緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル挿入
2,500 点）②

バルーン付き中心静脈カテーテル〔保険償還価格〕
27,900 円（決定機能区分：133 血管内手術用カテーテル(20) 体温調整用カテーテル）〔主な使用目的〕
本品は、バルーン付き中心静脈カテーテルを介し、血管内で血液と熱交換を行い、体温の制御を目的とした製品である。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 133 を次のように改める。
133 血管内手術用カテーテル(1)～(19) 略(20)
体温調整用カテーテル

27,900 円（改正箇所下線部）(2) ｢診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について｣(平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305
第 1 号)の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１を次のように改める。
第２章 特掲診療料
第６部 注射第１節 注射料第１款 注射実施料
Ｇ００５－４ カフ型緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル挿入(１) 本カテーテルの材料料及び手技料は１週間に１回を限度として算定できる。
(２) カテーテル挿入時の局所麻酔の手技料は別に算定できず、使用薬剤の薬剤料は別に算定できる。
(３) 集中治療室等において、クモ膜下出血、頭部外傷又は熱中症による急性重症脳障害に伴う発熱患者に対して、中心静脈留置型経皮的体温調節装置を用いて体温調節を行った場合は、本区分の所定点数に準じて算定できる。ただし、（１）の規定にかかわらず、一連につき１回を限度として算定する。
（改正箇所下線部）(3) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第5 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３を次のように改める。

(67) 血管内手術用カテーテル
ア～キ（略）
ク 体温調節用カテーテルは、クモ膜下出血、頭部外傷又は熱中症による急性重症脳障害に伴う発熱患者に対し、体温調節の補助として使用した場合に限り算定できる。
（改正箇所下線部）- 7 -(4) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 133 を次のように改める。
133 血管内手術用カテーテル(１) ～ (20) （略）(21) 体温調節用カテーテル
定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（12）理学診療用器具」であって、一般的名称が「中心静脈留置型経皮的体温調節装置システム」であること。
② 発熱患者に対し、発熱負荷を軽減するための補助として、血管内で血液との熱交換を行う目的で使用するバルーンカテーテルであること。
③ 低体温療法に用いるものでないこと。
（改正箇所下線部）

６．人工血管（永久留置型 小血管用 ヘパリン使用型）① 外部サポートあり【販売名】ゴアプロパテンバスキュラーグラフト（外部サポートあり）（日本ゴア株式会社）〔保険償還価格〕
1cm 当たり 3,530 円（決定機能区分：134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ウ ヘパリン使用型 ⅰ 外部サポートあり）② 外部サポートなし【販売名】ゴアプロパテンバスキュラーグラフト（外部サポートなし）（日本ゴア株式会社）〔保険償還価格〕
1cm 当たり 2,590 円（決定機能区分：134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ウ ヘパリン使用型 ⅱ 外部サポー
トなし）〔主な使用目的〕
本品は、延伸ポリテトラフルオロエチレン（ePTFE)製のベースチューブの管腔表面にヘパリンを末端共有結合させたヘパリン使用人工血管である。人工血管として、閉塞性疾患、動脈瘤若しくは外傷の病変血管に対する置換術、バイパス術、透析アクセス又は各種の血管手技に適応する。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 134 を次のように改める。
134 人工血管(1) 永久留置型① 大血管用 （略）② 小血管用
ア 標準型
ⅰ 外部サポートあり
ⅱ 外部サポートなし
イ セルフシーリング
ウ ヘパリン使用型
ⅰ 外部サポートあり
ⅱ 外部サポートなし

１㎝当たり 3,070 円
１㎝当たり 2,250 円
１㎝当たり 4,180 円
１㎝当たり 3,530 円
１㎝当たり 2,590 円（以下略）（改正箇所下線部）- 8 -(2) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第5 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」の（別紙）を次のように改める。
(別紙)
告示名

略称

(7-2) 永久留置型・小血管用・ヘパリン使用型・外部サポ
ートあり(7-3) 永久留置型・小血管用・ヘパリン使用型・外部サポートなし

人工血管・ヘパリン使用型・サポートあり
人工血管・ヘパリン使用型・サ
ポートなし

134 人工血管(1) ～ (7) （略）（以下略）（改正箇所下線部）(3) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 134 を次のように改める。
134 人工血管(１) （略）(２) 機能区分の考え方
使用目的により永久留置型及び一時留置型に大別し、使用部位、構造及び材質により大血管用（４区分）、小血管用（５区分）及び一時留置型（１区分）の合計 10 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義①～④ （略）⑤ 永久留置型・小血管用・標準型・外部サポートあり
次のいずれにも該当すること。
ア～イ （略）ウ ①から④まで及び⑦から⑨までに該当しないこと。
⑥ 永久留置型・小血管用・標準型・外部サポートなし
次のいずれにも該当すること。
ア～イ （略）ウ ①から④まで及び⑦から⑨までに該当しないこと。
⑦ （略）⑧ 永久留置型・小血管用・ヘパリン使用型・外部サポートあり
次のいずれにも該当すること。
ア 永久留置するものであること。
イ 外力による変形閉塞を防ぐための外壁の補強機能（外部サポート）を有していること。
ウ 血液接触面にヘパリンが共有結合によりコーティングされていること。
エ ①から⑦までに該当しないこと。
⑨ 永久留置型・小血管用・ヘパリン使用型・外部サポートなし
次のいずれにも該当すること。
ア 永久留置するものであること。
イ 外力による変形閉塞を防ぐための外壁の補強機能（外部サポート）を有していないこと。
ウ 血液接触面にヘパリンが共有結合によりコーティングされていること。
エ ①から⑦までに該当しないこと。
⑩ 一時留置型
次のいずれにも該当すること。
ア～イ （略）（改正箇所下線部）- 9 -７．両室ペーシング機能付き植込型除細動器① 単極又は双極用（自動調整機能付き）【販売名】Viva CRT-D シリーズ（日本メドトロニック株式会社）〔保険償還価格〕
4,410,000 円（※平成 26 年 4 月 1 日以降は 4,300,000 円）（決定機能区分：144 両室ペーシング機能付き植込型除細動機 (1) 単極又は双極用 ③ 自動調整機能付き）
② ４極用（自動調整機能付き）【販売名】Viva Quad CRT-D シリーズ（日本メドトロニック株式会社）〔保険償還価格〕
4,610,000 円（※平成 26 年 4 月 1 日以降は 4,500,000 円）（決定機能区分：144 両室ペーシング機能付き植込型除細動機 (2) 4 極用 ② 自動調整機能付き）〔主な使用目的〕
本品は、自己伝導を自動的かつ定期的に測定することで、患者の心臓の状態に合わせた最適な心臓再同期療法を可能とする Adaptiv CRT 機能を有する両室ペーシング機能付き植込型除細動器（CRT-D）である。
なお、①Viva CRT-D シリーズは単極又は双極用、②Viva Quad CRT-D シリーズは 4 極用である。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 144 を次のように改める。
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(1) 単極又は双極用① 標準型
4,090,000 円② ＭＲＩ対応型
4,300,000 円③ 自動調整機能付き
4,300,000 円（※平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 3 月 31 日まで 4,410,000 円）(2) ４極用① 標準型
4,290,000 円② 自動調整機能付き
4,500,000 円（※平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 3 月 31 日まで 4,610,000 円）（以下略）（改正箇所下線部）(2) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 144 を次のように改める。
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(１) （略）(２) 機能区分の考え方
リードの構造等により、単極又は双極用（３区分）及び４極用（２区分）の合計５区分に区分する。
(３) 機能区分の定義① 単極又は双極用・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ ②及び③に該当しないこと。
② （略）- 10 -

③

単極又は双極用・自動調整機能付き
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
④ ４極用・標準型
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ ⑤に該当しないこと。
⑤ ４極用・自動調整機能付き
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
（改正箇所下線部）

８．カプセル型内視鏡（大腸用）【販売名】PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム（ギブン・イメージング株式会社）〔保険償還価格〕
83,100 円（※平成 26 年 4 月 1 日以降は 81,100 円）〔主な使用目的〕
大腸内視鏡検査を必要とするが当該検査が施行困難な場合に、大腸疾患の診断を行うために大腸粘膜の撮像を行い、画像を提供することを目的とする機器である。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 148 を次のように改める。
148 カプセル型内視鏡(1) 小腸用(2) 大腸用77,200 円
81,100 円（※平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 3 月 31 日まで 83,100 円）（改正箇所下線部）(2) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第5 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３を次のように改める。
(76) カプセル型内視鏡
ア 大腸用は以下のいずれかに該当する場合に限り算定できる。
ａ 大腸内視鏡検査が必要であり、大腸ファイバースコピーを実施したが、腹腔内の癒着等により回盲部まで到達できなかった患者に用いた場合
ｂ 大腸内視鏡検査が必要であるが、腹部手術歴があり癒着が想定される場合等、器質的異常により大腸ファイバースコピーが施行困難であると判断された患者に用いた場合
イ 大腸用を用いて大腸内視鏡検査を行った場合は、区分番号「Ｄ３１３」大腸ファイバースコ
ピー「３」上行結腸及び盲腸の点数に準じて算定する。
ウ 同一の患者につき、本品を用いる検査と大腸ファイバースコピーを併せて２回以上行った場
合は、主たるもののみ算定する。ただし、アの a に掲げる患者に対して用いた場合は、併せて２回を限度として算定できる。
エ カプセル型内視鏡によるものは、消化器系の内科又は外科の経験を５年以上有する常勤の医師が１人以上配置されている場合に限り算定する。なお、カプセル型内視鏡の滞留に適切に対処できる体制が整っている保険医療機関において使用すること。
オ カプセル型内視鏡を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付し、アの a に掲げる患者に対して用いた場合は、大腸ファイバースコピーを実施した日付を明記すること。また、アの b に掲げる患者に対して用いた場合は、大腸ファイバースコピーが施行困難である理由を明記すること。
（改正箇所下線部）- 11 -

(3) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 148 を次のように改める。
148 カプセル型内視鏡(１) 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（25）医療用鏡」であって、一般的名称が「カプセル型撮像及び追跡装置」であること。
② 小腸疾患又は大腸疾患の診断を行うために小腸粘膜又は大腸粘膜の撮影を行い、画像を提供することができ、飲み込み式のカプセル形状の画像送信機であること。
(２) 機能区分の考え方
構造及び使用目的により、小腸用及び大腸用の合計２区分に区分する。
(３) 機能区分の定義① 小腸用
小腸疾患の診断を目的として使用されるカプセル型内視鏡であること。
② 大腸用
大腸疾患の診断を目的として使用されるカプセル型内視鏡であること。
（改正箇所下線部）

９．消化管用ステントセット（カバーあり）【販売名】Niti-S 胃十二指腸用コンビステント（日本メドトロニック株式会社）〔保険償還価格〕
258,000 円（決定機能区分：157 消化管用ステントセット (2) カバーあり）〔主な使用目的〕
本品は、PTFE 製のカバーを２つのステントで挟み込んだ三層構造の胃十二指腸用ステントである。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 157 を次のように改める。
157 消化管用ステントセット(1) カバーなし(2) カバーあり

258,000 円
258,000 円（改正箇所下線部）(2) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 157 を次のように改める。
157 消化管用ステントセット(１) 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「胃十二指腸用ステント」又は「大腸用ステント」であること。
② 悪性腫瘍等による消化管狭窄部に対し、消化管の拡張又は管腔の維持を目的に経内視鏡的に消化管内に留置して使用するステント（ガイドワイヤー及びデリバリーカテーテルを含む。）
であること。
③ デリバリーカテーテルについては、ステントを患部まで運び、遊離させる自動装着システムを有するものであること。

- 12 -

④ ステントについては、メッシュ（網目）状の筒に拡張する機能を有すること。
⑤ 食道用ステントに該当しないこと。
(２) 機能区分の考え方
機能及び構造により、カバーなし及びカバーありの合計２区分に区分する。
(３) 機能区分の定義① カバーなし
ステント表面が皮膜によりカバーされていないこと。
② カバーあり
ステント表面が皮膜によりカバーされていること。
（改正箇所下線部）

10．血管内塞栓材① 動脈塞栓療法用【販売名】エンボスフィア（日本化薬株式会社）〔保険償還価格〕
26,500 円（決定機能区分：183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用）〔主な使用目的〕
本品は，アクリル系共重合体にブタ由来ゼラチンを含浸及びコーティングした生体適合性、親水性及び生体非吸収性を有した球状の粒子である。多血性腫瘍又は動静脈奇形を有する患者に対する動脈塞栓療法に使用される。
② 動脈化学塞栓療法用【販売名】ヘパスフィア（日本化薬株式会社）〔保険償還価格〕
99,000 円（決定機能区分：183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用）〔主な使用目的〕
本品は、ビニルアルコール・アクリル酸ナトリウム共重合体からなる生体適合性、親水性、生体
非吸収性、膨潤性、圧縮性及び変形性を有した球状の粒子である。子宮筋腫を除く多血性腫瘍又は動静脈奇形を有する患者に対する動脈塞栓療法に使用される。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 61 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27
日 厚生労働省告示第 394 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 183 を次のように改める。
183 血管内塞栓材(1) 止血用(2) 動脈塞栓療法用(3) 動脈化学塞栓療法用

8,670 円
26,500 円
99,000 円（改正箇所=下線部）- 13 -

(2) ｢診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について｣(平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305
第 1 号)の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１を次のように改める。
第２章 特掲診療料
第 10 部 画像診断
第１節 手術料
第８款 心・脈管Ｋ６１５ 血管塞栓術(１) ～(４)（略）(５) 多血性腫瘍又は動静脈奇形に対して、血管内塞栓材を用いて動脈塞栓術又は動脈化学塞栓術を行った場合は、本区分「２」の所定点数に準じて算定する。
（改正箇所下線部）(3) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第5 号）の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠの３に次のように加える。
(100) 血管内塞栓材
動脈化学塞栓療法用は、薬剤を含浸して使用した場合に限り算定できる。
（改正箇所下線部）(4) 「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 183 を次のように改める。
183 血管内塞栓材(１) 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「中心循環系血管内塞栓促進用補綴材」及び「血管内塞栓促進用補綴材」であること。
② カテーテルを経由して血管内の適用部位に到達させ、血流遮断又は塞栓を形成することを目的とするものであること。
(２) 機能区分の考え方
機能及び使用目的により、止血用、動脈塞栓療法用及び動脈化学塞栓療法用の合計３区分に区分する。
(３) 機能区分の定義① 止血用出血に対して、カテーテルを経由して血管内の適用部位に到達させ、血流遮断又は塞栓を形成し、止血を行うことを目的とするものであること。
② 動脈塞栓療法用
ア 多血性腫瘍又は動静脈奇形を有する患者に対し、動脈塞栓療法に使用する非吸収性の血管内塞栓材であること。
イ 球状の粒子であること。
ウ ③に該当しないこと。
③ 動脈化学塞栓療法用
ア 多血性腫瘍（子宮筋腫を除く。）又は動静脈奇形を有する患者に対し、抗がん剤等の薬剤を含浸し、動脈化学塞栓療法に使用する非吸収性の血管内塞栓材であること。
イ 球状の粒子であること。
（改正箇所下線部）- 14 -

11．患者適合型単回使用骨手術用器械【販売名】上肢カッティングガイド（ナカシマメディカル株式会社）〔保険償還価格〕
特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料にて評価する。
（次回改定までの準用技術：K 939 画像等手術支援加算 2 実物大臓器立体モデルによるもの 2,000点）〔主な使用目的〕
本品は、上肢の矯正骨切り術に使用される単回使用の骨切りガイド及びドリルガイドである。患者個々の医用画像情報に基づいて、ソフトウェアを用いて作成した手術計画により、設計・製造される。
本品は手術部位に応じて、上腕骨の遠位端に使用する内反肘骨切りガイド又は橈骨の遠位端に使用する橈骨遠位端骨切りガイドを使用する。
＜関連する通知の改正＞｢診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について｣(平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305
第 1 号)の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１を次のように改める。
第２章 特掲診療料
第 10 部 手術
第１節 手術料
第２款 筋骨格系・四肢・体幹Ｋ０５７ 変形治癒骨折矯正手術(１) 次に掲げる変形治癒骨折矯正手術は、それぞれに規定する区分により算定する。
ア～ウ（略）(２) 上腕又は前腕の変形治癒骨折矯正手術において、手術前に得た画像等により作成された
実物大の手術支援モデルを用いて行った場合は、本区分と区分番号「Ｋ９３９」画像等施術支援加算「２」実物大臓器立体モデルの所定点数を併せて算定できる。
（改正箇所下線部）

12．PDT 半導体レーザ【販売名】PD レーザ BT（パナソニックヘルスケア株式会社）〔保険償還価格〕
特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料にて評価する。
（次回改定までの準用技術： K510-2 光線力学療法 1 早期肺がん（０期又は１期のものに限る）に対するもの 8,710 点）〔主な使用目的〕
本品は、原発性悪性脳腫瘍を対象疾患とする、光感受性物質タラポルフィンナトリウムを用いた光線力学的療法(Photodynamic Therapy：PDT)に使用することを目的としたレーザ発生装置と再使用可能なレーザプローブからなる手術用医療機器である。
＜関連する通知の改正＞(1) ｢診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について｣(平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305
第 1 号)の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１を次のように改める。
第２章 特掲診療料
第 10 部 手術
第１節 手術料
第３款 神経系・頭蓋- 15 -

Ｋ１６９ 頭蓋内腫瘍摘出術
原発性悪性脳腫瘍に対する頭蓋内腫瘍摘出術において、タラポルフィンナトリウムを投与した患者に対しＰＤＴ半導体レーザを使用し光線力学療法を行った場合は、本区分と区分番号「Ｋ５１０－２」光線力学療法「１」早期肺がん（０期又は１期に限る。）に対するものの所定点数を併せて算定できる。ただし、次の要件のいずれにも該当する保険医療機関にて実施された場
合に算定する。なお、届出は本通知別添様式３により提出すること。
(１) 脳神経外科を標榜している病院であること。
(２) ５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されており、このうち１名以上は関係学会から示されている悪性脳腫瘍患者に対する光線力学療法に関する所定の研修を修了していること。また、当該医師により本技術が実施されていること。
(３) 脳腫瘍摘出術中の病理検査が可能な体制が整っていること。
(４) 脳腫瘍摘出術に伴う合併症への対応ができる体制が整っていること。
(５) 当該療養に用いる機器について、適切に使用管理区域の設定がなされていること。
(６) 悪性脳腫瘍患者に対する光線力学療法の研修プログラムを受講した機器管理責任者（医師または臨床工学技士）が選定されており、本レーザ装置が適切に保守管理されていること。
別添様式３
悪性脳腫瘍に対する光線力学療法の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２ 脳神経外科の医師の氏名等
常勤医師の氏名等経験年数所定の研修終了年月日
年
年
年

３ 術中の病理検査が可能な体制

有 ・ 無

４ 病理部門の病理医の氏名
５ 合併症への対応の体制

有 ・ 無
（概要）

６ 当該機器の使用管理区域
７ 機器管理責任者の氏名等
機器管理責任者の氏名所定の研修終了年月日［記載上の注意］
１ 「２」の経験年数は、当該診療科における経験年数を記載すること。また、「２」の常勤医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）
別添２の様式４を添付すること。
２ 「２」及び「７」について、所定の研修修了証の写しを添付すること。ただし、「２」及び「７」は同一の者であってもよい。
（改正箇所下線部）- 16 -

(2) ｢新たに設定された悪性脳腫瘍に対する光線力学療法の施設基準に係る届出の取扱いについて｣(平成 26 年 1 月 6 日 厚生労働省保険局医療課 事務連絡)１

悪性脳腫瘍に対する光線力学療法の施設基準の届出については、「「診療報酬の算定方法の一
部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について」（平成 25 年 12 月 27 日保医発 1227 第３号）別添１の４によること。

２ １による施設基準の届出については、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 24 年３月５日保医発 0305 第３号）第２の７の規定にかかわらず、届出書の提出があった場合には、速やかに要件審査をし、届出の受理がなされたものについては、受理日より算定することができるものとすること。
３

１による施設基準の届出の受理番号については、次のとおりとするので、届出の提出者に対して副本に受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知すること。
なお、当該受理番号については、各厚生(支)局における取扱いの実情を踏まえ、当分の間、各厚生(支)局ごと又は各事務所ごとに書面等にて管理することも差し支えない。
悪性脳腫瘍に対する光線力学療法

「
（脳光）第

号」

13．着用型自動除細動器【販売名】着用型自動除細動器 LifeVest（旭化成ゾールメディカル株式会社）〔保険償還価格〕
特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料にて評価する。
（次回改定までの準用技術： K599 植込型除細動器移植術 31,510 点）〔主な使用目的〕
本品は、心室頻拍（VT）、心室細動（VF）のリスクのある患者が着用し、着用中本品が患者の心電図を監視し、異常心電図（VT/VF）を検出した際に、自動で除細動治療を実施することで、患者を救命する着用型自動除細動器である。
＜関連する通知の改正＞｢診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について｣(平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305
第 1 号)の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１を次のように改める。
第２章 特掲診療料
第 10 部 手術
第１節 手術料
第８款 心・脈管Ｋ５９９ 植込型除細動器移植術、Ｋ５９９－２ 植込型除細動器交換術(１) ～(３)（略）(４) 着用型自動除細動器を使用した場合は、区分番号「Ｋ５９９」植込型除細動器移植術の所定点数に準じて、算定開始月から３月を限度として、月１回に限り算定する。ただし、区分番号「Ｋ５９９」植込型除細動器移植術に関する施設基準の届出を行っている保険医
療機関において使用すること。
(５) 着用型自動除細動器は、次のいずれかに該当する場合に算定する。
ア 心室頻拍又は心室細動による心臓突然死のリスクが高く、植込型除細動器（以下ＩＣＤという。）の適応の可否が未確定の患者を対象として、除細動治療を目的に、ＩＣＤの適応の可否が確定するまでの期間に限り使用する場合
イ ＩＣＤの適応であるが、患者の状態等により直ちにはＩＣＤが植え込めない患者を対象として、ＩＣＤの植え込みを行うまでの期間に限り使用する場合（改正箇所下線部）- 17 -

14．睡眠評価装置【販売名】ウォッチパット（フィリップス・レスピロニクス合同会社）〔保険償還価格〕
本製品は区分Ａ２（特定包括）に該当するため、特定の診療報酬項目（「Ｄ237」終夜睡眠ポリグラフ
ィー「１ 携帯用装置を使用した場合」）に包括して評価される。
〔主な使用目的〕
本品は、睡眠呼吸障害が疑われる患者に対し、睡眠中の呼吸異常及び睡眠段階の評価・診断の補助として使用する装置である。
＜関連する通知の改正＞｢診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について｣(平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305
第 1 号)の一部改正（平成 25 年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の別添１を次のように改める。
第２章 特掲診療料
第３部 検査第３節 生体検査料
Ｄ２３７ 終夜睡眠ポリグラフィー(１) 「１ 携帯用装置を使用した場合」
ア（略）イ 鼻呼吸センサー又は末梢動脈波センサー、気道音センサーによる呼吸状態及び経皮的センサーによる動脈血酸素飽和状態を終夜連続して測定した場合に算定する。この場合の区分番号「Ｄ２１４」脈波図、心機図、ポリグラフ検査、区分番号「Ｄ２２３」経皮的動脈血酸素飽和度測定及び区分番号「Ｄ２２３－２」終夜経皮的動脈血酸素飽和度測定の費用は所定点数に含まれる。
ウ～エ（略）（改正箇所下線部）
15．脊椎ケージ脊椎内固定器具【販売名】Anchor-C サービカルケージシステム（日本ストライカー株式会社）〔保険償還価格〕
75,000 円（決定機能区分： 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー（固定型））〔主な使用目的〕
本品は、頸椎(C2-C3 から C7-T1)の前方固定術において、脊柱構造の高さを置換、矯正又は修復することを目的とする。本品は、１椎間に１個の脊椎ケージ及び２個の脊椎スクリューを使用する。
＜関連する通知の改正＞「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成 25
年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 064 を次のように改める。
064 脊椎固定用材料(１) 定義次のいずれにも該当すること① 薬事法承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「体内固定システム」、「吸収性体内固定システム」、「体外固定システム」、「脊椎内固定器具」又は「脊椎ケージ」であること。
② （略）(２) （略）(３) 機能区分の定義①～④ （略）⑤ 脊椎スクリュー（固定型）
次のいずれにも該当すること。
ア 脊椎ロッド、脊椎プレート、脊椎コネクター又は脊椎ケージを脊椎に固定することを目的に使用するスクリューであること。
イ （略）⑥～⑩ （略）（※改正箇所下線部）- 18 -

16．中心循環系閉塞術用血管内カテーテル【販売名】ハイパーフォーム／ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテル（コヴィディエンジャパン株式会社）〔保険償還価格〕
123,000 円（決定機能区分： 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型）〔主な使用目的〕
本品は、経皮的血管内手術等における血流の一時的な遮断並びに脳動脈瘤コイル塞栓術時のコイル
塊の親動脈への突出・逸脱を防ぐための補助として使用される。
＜関連する通知の改正＞「特定保険医療材料の定義について」（平成 24 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 8 号）の一部改正（平成 25
年 12 月 27 日 保医発 1227 第 3 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱの区分 133 を次のように改める。
133 血管内手術用カテーテル(１) ～ (６) （略）(７) オクリュージョンカテーテル① 定義
次のいずれにも該当すること。
ア （略）イ 緊急止血、術中止血、動脈塞栓術、動注化学療法等を実施する際に血流を遮断すること又は脳動脈瘤コイル塞栓術時のコイル塊の親動脈への突出・逸脱を防ぐための補助を目的に使用するバルーンカテーテルであること。
②～③ （略）（※改正箇所下線部）（日本医師会医療保険課）- 19 -