NHSN Ventilator-Associated Events（VAE） Surveillance Algorithm
人工呼吸器を付けて安定または改善の基準期にある患者とは，1 日の最低値*のFiO2 またはPEEP が 2 暦日以上安定または減少していることと定義付けられる。基準期（Baseline period）は，PEEP 又は FiO2 が増加した最初の日の直近の 2 日前と定義付ける。＊一日の最低値はその日の 1 時間以上継続した FiO2または PEEP の最低値と定義付けられる。

安定期または回復期後に，患者は酸素化の悪化の次の指標の少なくとも 1 つを持つ。
1) FiO2 の一日の最低値*が基準値より0.20(20points)以上増加し2 暦日以上継続する。
2) PEEP の一日の最低値*が基準値より3cmH2O 以上増加し☨，2 暦日以上継続する。

*一日の最低値はその日の 1 時間以上継続した一番最低のFiO2 or PEEP.
1 時間以上続く最低値がない場合
は，その日の最低値とする。
☨最低 PEEP 値が，0-5cmH2O である

人工呼吸器に関連したコンディション（VAC）

場合は，VAE サーベイランスでは同等と考える

人工呼吸をして 3 暦日またはそれ以降，そして酸素化が悪化する前後2暦日の間に次のクライテリアの両方が適合する
1) 体温が 38℃を超えるまたは 36℃より低い，または白血球が 12,000/mm3 以上または 4,000/mm3以下
そして
2) 新しく抗菌薬を開始し，4 暦日以上続ける感染に関連した人工呼吸器関連合併症（IVAC）

人工呼吸をして 3 日またはそれ以上たって酸素化が悪化する前後２日の間に次のクライテリアの 1 つが適合する（プロトコルに明記した除外する病原菌を考慮する＊）：1)

基準1：膿性気道分泌物の必要条件はなく，次の検体の一つの培養がプロトコルに示された定量または判定量的閾値が適合し陽性
・気管内吸引液の培養陽性，10⁵ CFU/ml 以上または同等の半定量的結果。
・気管支肺胞液の培養陽性，10⁴ CFU/ml 以上または同等の半定量的結果
・肺組織の培養陽性，10⁴ CFU/g 以上または同等の半定量的結果

2)・保護擦過検体が陽性，10³ CFU/ml 以上または同等の半定量的結果
基準 2：膿性気道分泌物(1低視野（x100）あたり 25 以上の好中球と 10 以下の扁平上皮細胞を含む肺、気管支、気管から出る分泌物と定義する)プラス次の検体培養が陽性(基準 1 を満たす十分な発育がない定性的培養，定量的/半定量的培養)・喀痰・気管内吸引物 ・気管支肺胞洗浄液

・肺組織・保護擦過検体培養

もし検査室が半定量的結果を報告するのであれば、それらの結果を上記の定量的基準に置き換なければならない。VAE
プロトコルのための膿性気道分泌物の基準の使用に関する付加指示を参照
3) 基準 3：以下うち 1 つの検査で陽性である・胸水の培養陽性（胸腔穿刺または胸腔チューブを入れたときに採取した検体で，胸腔チューブからのものではない）。
・肺の組織病理，次のように定義付けられる：1)細気管支や肺胞に膿瘍形成または著しい好中球の集積を伴う硬化病巣
2)真菌による肺実質の侵襲の証拠（菌糸，仮性菌糸，酵母形）3) 免疫組織化学的検査，細胞診，または肺組織の顕微鏡検査の結果に基づく下記にリストアップしたウイルス感染症の証拠 。
・レジオネラ属の診断試験で陽性
・呼吸器分泌物がインフルエンザウイルス，RSV，アデノウイルス，パラインフルエンザウイルス，ライノウイルス,ヒトメタニューモウイルス, コロナウイルスの診断試験で陽性＊以下は除く：正常呼吸器/口腔内細菌叢，混合呼吸器/口腔内細菌叢または同等のもの；Candida spp や他の特定されない
Yeast, CNS, Enterococcusspp（ここまでは肺組織，胸水からの分離は除外しない）。更に次のような市中感染型呼吸器病原Possible VAP（PVAP）

人工呼吸器関連イベント（Ventilator associated events：VAE）
サーベイランス実施手順

1．対象
1）集中治療部門（ICU・ER-ICU）において，人工呼吸器を3暦日以上装着している患者とする。
2）12歳以下の患者は，対象から除外する（Device-days にはカウントする）。
3） High Frequency Ventilation(HFV)の患者，体外式救命補助装置を付けている患者（ECMO，ECLS など）は対象から除外する（Device-days にはカウントする）。
ECOM：Extracorporeal Membrane Oxygenation 体外膜型肺ECLS：Extracorporeal Life Support 体外生命維持

2．収集するデータ
1）毎日定時にカウントする。（入院患者総数，人工呼吸器装着中の患者数）
2）患者の基本情報，人工呼吸器関連情報，抗菌薬使用状況や臨床症状等の情報を収集し，判定基準に従ってVAEの判定を行う。
＊VAEの判定基準は，別紙のアルゴリズムを活用する。
＊判定に悩む場合は，NHSNのVAE calculator を活用する。
3）VAEの判定においては，以下の「VAEサーベイランスにおける判定ルールの説明」を参照のこと。
3．データの報告
1）国公立大学附属病院感染対策協議会ホームページ（会員専用ページ）内にある「報告書1：分母・分子」「報告書2：VAE」に入力し，指定された期限までに事務局へ提出する。
2）「報告書1：分母・分子」には、下記の項目を入力する。
延べ入院患者数（P-days），延べ器具使用日数（D-days），VAC・IVAC・Possible
VAP 件数を入力する（VAE件数が自動計算される）。
3）「報告書2：VAE」には、下記の項目を入力する。
①匿名の患者ID，年齢，性別②判定されたVAE：VAC・IVAC・Possible VAPのいずれか③ VAC の判定：酸素化悪化を認めた時の指標（FiO2・PEEP・両方）④ VAC の原因と推定した肺の情報⑤ IVAC の判定：有無⑥ Possible VAP の判定：基準1・基準2・基準3⑦ Possible VAP で検出された分離菌⑧ VAP 症例との一致：判定したVAEと「VAPサーベイランス」のVAP と判定した事例が一致したか否か
4）データ提出後の修正については，各ブロックの作業部会担当者に連絡する。
5）サーベイランス結果はホームページ上で報告する。

国公立大学附属病院感染対策協議会サーベイランス作業部会

VAE サーベイランスにおける判定ルールの説明
Introduction2013 年より，NHSN は成人の VAP サーベイランスを VAE サーベイランスへと変更した。その理由として，胸部 X-P の読影に個人差がある，肺炎に特化されている，その為結果を公表し施設間比較，支払いに使用するには適切ではない，臨床的徴候や症状が主観的で記録が乏しく一貫性がない可能性がある，小児や免疫不全がある患者など特定の患者層の特別なクライテリアがあり，複雑であるなどの理由を挙げている。
国公立大学附属病院感染対策協議会の VAP サーベイランスにおいても，同様に施設間の感染率のバラつきが大きく，また感染率０が続く施設が多いことを報告してきた。このような背景から 2013 年の総会において，6 施設による VAE サーベイランスのパイロットスタディーを行った。その結果，PEEP と FiO2 による酸素化悪化の検出力に疑問があるものの，VAP 以外の合併症である胸水，無気肺，ARDS などを感知することが明らかになった。
2014 年の総会では，協議会で VAE サーベイランスを実施することを決定し，2015 年 4 月より VAE サーベイランスを開始できるよう準備を進めた。この VAE サーベイランスの定義は，NHSN が 2015 年 1 月に更新した定義に従って作成した。また、JHAIS委員会作成のサーベイランスマニュアルを参考に修正した。
VAE サーベイランスの構造
VAE サーベイランスは，図１に示すような構造からなっており，VAC から始めて流線的に判定していくようになっている。従って、VACが判定されなければ、IVACは判定できず、IVACが判定されなければ PVACの判定はできない。

FiO2 orPEEP

体温 or WBCand

1．対象患者・成人の ICU に入院している，人工呼吸器を 3 暦日以上装着している患者を対象とする。
・12 歳以下の患者は，対象から除外する（Device-days にはカウントする）。
・High Frequency Ventilation(HFV)の患者，体外式救命補助装置を付けている患者（ECMO，ECLS など）は対象から除外する（Device-days にはカウントする）。
ECOM：Extracorporeal Membrane Oxygenation 体外膜型肺ECLS：Extracorporeal Life Support 体外生命維持
2．用語の説明＜帰属＞
患者の部署は，VAE が発生した（酸素化悪化した日）部署に帰属する。
－転棟のルール－
転棟した日，転棟した翌日の VAE は，移動元の部署に帰属する。
－例１－
外科 ICU で挿管し人工呼吸器装着 3 日に，ベンチレーター装着のまま内科
ICU へ転棟。転棟した日に酸素化が悪化し FiO2 を 0.30 上げ翌日および翌々日も継続したため，VAC が成立した。これは外科 ICU の VAC となる。

VAC成立

転棟した日に酸素化が悪化しているが，この日の最低値は安定期または改善期の値になる。
－例2－
内科 ICU で 6 日間ベンチレーターを装着。day6 に抜管してステップダウンユニットに転棟。翌日(day7)酸素化が悪化し内科 ICU に転棟し，再挿管した。
Day8 も同様であった（このケースは，抜管した前日と当日は安定していた）。これは内科 ICU の VAC となる。(再挿管までに1暦日開いていないので一つのエピソードとして見られる)

VAC成立

＜Mechanical Ventilation Episode（MV episode）：人工呼吸エピソード＞
抜管して再挿管するまでまる１日あいたら，新しいエピソードとする。
まる1暦日挿入されていなければ次のエピソードとなり，MVエピソード1のデータはMVエピソード2では採用されない。

抜管と再挿管が1暦日空いていなければ，1つのMVエピソードとして見なされ，抜管前のデータも採用される。

＜Date of event または Event date：イベント日＞
安定または改善の基準期にある患者：1 日の最低値の FiO2 および PEEP が 2 暦日以上安定または減少していることと定義付けられる。また，一日の最低値はその日の 1 時間以上継続した FiO2 または PEEP の最低値と定義付けられる。1 時間以上続く値がない場合は，その日の最低値で代用する（その日の最後に開始した場合など）。
： PEEP 又は FiO2 が増加した最初の日から 2 日前と定義付ける。
Baseline period（基準期）
酸素化悪化：2 暦日の安定期または改善期後に，患者は酸素化悪化の次の指標の少なくとも1 つある。
1) FiO2 の一日の最低値が基準期の値より0.20(20points)以上増加し2 暦日以上継続する。
2) PEEP の一日の最低値*が基準値より 3cmH2O 以上増加し，2 暦日以上継続する。
（PEEP1～5cmH2O は，同等とみなしこの間の値は 5 cmH2O と見なす）

Date of event：2 日の安定期の後，上記酸素化悪化の基準を満たした最初の日をいう。

＜window period：ウインドウ期＞
その他の VAE の criteria が適用されるための Date of event の前後の日にちで，通常は，event date の前２日，当日，後２日の合計 5 日である。
VAC 判定後，次の段階の VAE を判定する際は，この期間の必要データを収集する。

＊イベント発生日がMV day3（人工呼吸器装着3日目）となった場合、人工呼吸器装着2日までは除外されるため、VAEウインドウ期間は3日となる。
イベント発生日がMV day4となった場合は、VAEウインドウ期間は4日間になる。

＜Qualifying Antimicrobial Days(QAD) ：条件を満たす抗菌薬投与日＞〇VAE Window Period に，“新しく”開始したと判定された抗菌薬の投与日を言い，IVAC を判定するためには連続 4 日間の QAD が必要である。
〇同一抗菌薬を，隔日投与の場合（２暦日以上はあけない），投与しなかった日も QADとカウントする。（例１）○違う抗菌薬がウインドウ期に開始され連日投与された場合は，それぞれが QAD を満たす。（例２）－例１－ 同じ抗菌薬を隔日投与：７日の連続的QADsとなる。

＊赤枠はVAEウインドウ期間－例 2－ 違う新規抗菌薬が連続的に投与される場合：4QADsとなる。

VAEウインドウ期より前に開始＊Ceftoaxsoneは、VAEウインドウ期間より前に開始されているので除外される。
もし、VAE 4daysに別の抗菌薬が投与された場合は、ウインドウ期間より開始されていないことになり、除外となり4日連続のQADを満たさなくなる。

ウインドウ期より前から投与

＜Event period：イベント期間＞○１つのイベントは，Date of event から 14 日間持続（標準化のため）とする。
もし，6 月 1 日が酸素化悪化の 1 日目であれば，次の VAE は 6 月 15 日まで検出できず，報告もできない。6月15日がイベント発生日であれば新たなVAEとして報告できる。
○ウインドウ期間外であっても，イベント期間内であれば“upgrade”できない。
○二 次的血流感染は，ウインドウ期とイベント期をたした期間に発生し，PVAP で判定した微生物と一致する場合に報告する。
－例－

イ ベ ント期間
この例題では，PVAP が判定される。また，PVAPと同じ微生物が血液培養より分離されているため二次的血流感染も判定される。Vent day16に酸素化悪化があるが，イベント期間中であるためVAEと判定できない。