（保 191）
平成 25 年 12 月 10 日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会常任理事
鈴木 邦彦

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について

DPC 対象病院における包括評価の対象外（出来高）となる患者につきましては、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者」（平成 24 年厚生労働省告示第 140 号）により示されているところです。
今般、11 月 19 日付けで、上記告示の一部が改正され、厚生労働省保険局医療課長より別添のとおり通知されましたので、ご連絡申し上げます。
具体的には、上記告示の別表に薬剤（パリビズマブ（遺伝子組換え）、ラニビズマブ（遺伝子組換え）、タラポルフィンナトリウム、パミドロン酸二ナトリウム水和物、タファミジ
スメグルミン、シメプレビルナトリウム、イオフルパン（123Ⅰ））が追加されるとともに、レゴラフェニブ水和物の適応症に「がん化学療法後に憎悪した消化管間質腫瘍」が追加され、それに伴う取扱いについて通知されたものです。詳細は添付資料をご参照ください。

＜添付資料＞
１．厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する件（厚生労働省告示第 359 号）
２．厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について（平 25.11.19 保医発 1119 第 3 号 厚生労働省保険局医療課長）

第 ˜› 号

報
官
火曜日
日
平成 ™œ 年 ˜˜ 月 ˜
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﹁︑

（は）
ハイゼントラ20％皮下注１O／５mL
ハイゼントラ20％皮下注２O／10mL
ハイゼントラ20％皮下注４O／20mL（ゆ）ユニタルク胸膜腔内注入用懸濁剤４O
外
名

用

︶

規

︒

１O５mL１瓶
２O10mL１瓶
４O20mL１瓶
7¶112

9¶488
17¶90733¶796438•20385•80

価

４O１瓶
薬

１mL
0•05％１mL271•00位

１カプセル

2¶735•20
3¶193•10

単56吸入１瓶56吸入１瓶2¶816•80
3¶143•90円

14吸入１キット
14吸入１キット

格

薬

︵

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︑

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060035xx0105xx
060010xx01x3xx
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x︵︒︶﹂

レゴラフェニブ水和物（当該薬剤の添附文書において記載された効能又は効果（平成25年８月20日に、薬事法第14条第９項の規定
50 により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものを含む。）に係るものに限る。）

︒

タラポルフィンナトリウム（当該薬剤の添附文書において記載された効能又は効果（平成25年９月20日に、薬事法第14条第９項の59 規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

ラニビズマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の添附文書において記載
された効能又は効果（平成25年８月20日に、薬事法第14条第９項
58 の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

パリビズマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の添附文書において記載
された効能又は効果（平成25年８月20日に、薬事法第14条第９項
57 の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

同
表
に
次
の
よ
う
に
加
え
る

品
（あ）
アゾルガ配合懸濁性点眼液
アレジオン点眼液0•05％（う）
ウルティブロ吸入用カプセル（ふ）
フルティフォーム50エアゾール56吸入用
フルティフォーム125エアゾール56吸入用（れ）レルベア100エリプタ14吸入用
レルベア200エリプタ14吸入用

︑

﹂

︶

︶

︒

︒

四養働
〇濁を
十定当二
〇
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50 成 生 す 示 労 労 眼 ル 第 成 厚 づ す 条 医 労の二労る第働働液ナ二二生きる第療働ベ号十労項十働費九大省
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060010xx97x3xx

060010xx97x40x

060010xx97x41x

060010xx99x30x

060010xx99x31x

060010xx99x4xx

060020xx01x3xx

060020xx02x3xx

060020xx03x3xx

060020xx04x3xx

060020xx97x3xx

060020xx99x30x

060020xx99x31x

060030xx01x3xx

060030xx97x3xx

150110xxxxxxxx

020210xx01xxxx

020210xx97xxxx

020210xx99xxxx

020350xx97xxxx

020350xx99xxxx

010010xx01x00x

010010xx01x01x

010010xx01x10x

010010xx01x2xx

010010xx01x3xx

010010xx97x00x

010010xx97x01x

010010xx97x3xx

パミドロン酸二ナトリウム水和物（薬事法第14条第９項の規定による承認事項の一部変更の承認申請であって、申請書に添附しなければならない資料について、当該申請に係る事項が医学薬学上公知であると認められる場合その他資料の添附を必要としない合60 理的理由がある場合において、申請者が依頼して実施された臨床試験の試験成績に関する資料の添附を省略して行うことが適当と認められるものとして厚生労働省設置法第11条に規定する薬事・食品衛生審議会が平成25年10月28日に事前の評価を終了したものに係る効能又は効果に係るものに限る。）

タファミジスメグルミン（当該薬剤の添附文書において記載され61 た効能又は効果に係るものに限る。
）

140500xx97xxxx

140500xx99xxxx

010111xxxxx0xx
100370xx97xxxx
100370xx99xxxx

060295xx99x1xx

060295xx97x1xx

シメプレビルナトリウム（当該薬剤の添附文書において記載され62 た効能又は効果に係るものに限る。
）

01021xxxxx0x0x

010160xx99x00x

イオフルパン（123Ò）（当該薬剤の添附文書において記載された効63 能又は効果に係るものに限る。
）

っ

登録番号
23359

︵

︑

︶

農 薬 の 名 称
インターフェースフロ
アブル

23361
ペノキススラム・ベン
ゾビシクロン粒剤

クサナーシ粒剤

ニトウリュウ１キロ粒剤

テッケン１キロ粒剤

23362
ジメテナミドＰ・ブロ
マシル粒剤

セレストＦＳ

農 薬 の 種 類
イプロジオン・トリフ
ロキシストロビン水和剤
ペノキススラム・ベン
ゾビシクロン粒剤

23363
フルジオキソニル水和剤

︒

︑製造者又は輸入者の氏名及び住所
東京都千代田区丸の内一丁目６番５号
バイエルクロップサイエンス株式会社
代表取締役 ハーラルト・プリンツ
東京都中央区京橋一丁目19番８号 日本
農薬株式会社 代表取締役社長 神山洋
一
東京都中央区京橋一丁目19番８号 株式会社ニチノーサービス 代表取締役社長
工藤正昭
東京都中央区八丁堀四丁目５番４号 住友化学園芸株式会社 代表取締役社長
野口等
東京都中央区晴海一丁目８番10号 シンジェンタ ジャパン株式会社 代表取締役社長 ステファン・ティッツェ
北海道北広島市北の里27番地４ ホクサン株式会社 取締役社長 氏家薫
東京都港区東新橋一丁目５番２号 三井
化学アグロ株式会社 代表取締役社長
金井健彦
神奈川県川崎市高津区二子六丁目14番10号 協友アグリ株式会社 取締役社長
小ˆ根利明

23367

登録番号

ペンフルフェン水和剤

農 薬 の 種 類

オブテインフロアブル

農 薬 の 名 称

東京都千代田区丸の内一丁目６番５号
バイエルクロップサイエンス株式会社
代表取締役 ハーラルト・プリンツ製造者又は輸入者の氏名及び住所

︵

︑

︒

製造者又は輸入者の氏名及び住所︶

農 薬 の 名 称

大阪市西区江戸堀一丁目３番15号 石原
産業株式会社 取締役社長 藤井一孝

︑

農 薬 の 種 類

プロパティフロアブル

っピリオフェノン水和剤

登録番号
23368

プロパティＳＣ

東京都港区赤坂四丁目２番19号 アグロ
カネショウ株式会社 代表取締役 Ô
引博敬

ピリオフェノン水和剤

ジノテフラン水和剤

スケルカット顆粒水和
剤

23369

ジノテフラン水和剤

東京都港区東新橋一丁目５番２号 三井
化学アグロ株式会社 代表取締役社長
金井健彦

東京都文京区後楽一丁目４番14号 石原
バイオサイエンス株式会社 取締役社長
窪田隆一
23370

23371

スケルノック顆粒水和剤︵︑

農 薬 の 名 称

東京都中央区東日本橋二丁目８番３号
北興産業株式会社 代表取締役社長 山
口茂

製造者又は輸入者の氏名及び住所︒

農 薬 の 種 類

スターガードプラスＡ
Ｌ

東京都港区東新橋一丁目５番２号 三井
化学アグロ株式会社 代表取締役社長
金井健彦︶

ジノテフラン・ペンチ
オピラド水和剤

ＭＩＣスターガードプ
ラスＡＬ

︑

23372

ジノテフラン・ペンチ
オピラド水和剤

っ23373

ミクロブタニル液剤

東京都中央区八丁堀四丁目５番４号 住友化学園芸株式会社 代表取締役社長
野口等

登録番号

23374

マイローズ殺菌スプレー23375

東京都渋谷区代々木三丁目22番７号 ゾ
エティス・ジャパン株式会社 代表取締役社長 ホルヘ・ペレスマルチネス

名

︒

称

︶

︑

ゾエティスバクテサイ
ド水和剤

の

︑

オキシテトラサイクリ
ン・ストレプトマイシ
ン・銅水和剤︵薬

平成25年11月１日付けをもって再登録したもの
農

大阪市北区同心二丁目10番５号
代表取締役 白石恒裕

白石カルシウム株式会社

製造者又は輸入者の氏名及び住所１．登録番号、農薬の名称並びに製造者又は輸入者の氏名及び住所
登録番号

クレフノン

同

23360

23364

チャンスタイムＺ１キ
ロ粒剤
フェルテラスタークル
箱粒剤ＣＵ
協友ゲッター水和剤

︶

︑
︒

9385

芳
正

次
の
農
薬
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録
し

林

第
二
条
第
一
項
の
規
定
に
よ
り

農
林
水
産
大
臣

23365
23366

︑

ピラゾレート・プロピ
リスルフロン粒剤
クロラントラニリプ
ロール・ジノテフラン
粒剤
ジエトフェンカルブ・
チオファネートメチル
水和剤
︵

っ

日
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第 ˜› 号

報
官火曜日
日
平成 ™œ 年 ˜˜ 月 ˜

保医発１１１９第３号
平成２５年１１月１９日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法
第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について

本日、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者」（平成24年厚生労働省告示第140号）の一部が平成25年
厚生労働省告示359号をもって改正されたところであるが、ＤＰＣ制度のより一層の透明化、適正化等を図る観点から、その取扱いについて別添のとおり通知するので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

１．改正の概要について
厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者（平成24年厚生労働省告示第140号）の別表に、パリビズ
マブ（遺伝子組換え）、ラニビズマブ（遺伝子組換え）、タラポルフィンナトリウム、パミドロ
ン酸二ナトリウム水和物、タファミジスメグルミン、シメプレビルナトリウム、イオフルパン（ 123Ⅰ）を追加するとともに、レゴラフェニブ水和物の適応症に「がん化学療法後に憎悪した消化管間質腫瘍」を追加する。

２．関係通知の一部改正について「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について（通知）」（平成25年８月27日保医発第0827第４号）の別表を別紙のとおり改める。

別 紙
告示

薬

剤

名

番号
１

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）エ プ タ コ グ ア ル フ ァ 注射用ノボセブン（ 活 性 型 ） （ 遺 伝 子 組 1.2mg(2.2ml)、4.8ml(8.5ml)
換え）
ノボセブンＨＩ静注用
1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(5ml)

GP Ⅱb－Ⅲa及び／又は HLAに D691
対する抗体を保有し、血 小板
輸血不応状態が過去又は 現在見られるグランツマン血 小板無力症患者の出血傾向の抑制

130110 出血性疾患
130110x0xxx0xx
130110x1xxx3xx

２

ポ リ エ チ レ ン グ リ コ ー 献血ヴェノグロブリンIH５％静注
ル 処 理 人 免 疫 グ ロ ブ リ 0.5g(10ml)、1g(20ml)ン
2.5g(50ml)、5g(100ml)

全身型重症筋無力症（ス テロ G700
イド剤又はステロイド剤 以外の免疫抑制剤が十分に奏 功しない場合に限る）

010130 重症筋無力症、その他の神経筋障害
010130xx01x0xx
010130xx97x0xx
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx

３

ウ ス テ キ ヌ マ ブ （ 遺 伝 ステラーラ皮下注45mgシリンジ
子組換え）

既存治療で効果不十分な 関節 L405, M070$, M071$, M072$, M073$,
症性乾癬
M090$

070470 関節リウマチ
070470xx01x2xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx99x0xx
070470xx99x1xx
070470xx99x2xx

既存治療で効果不十分な 尋常 L400
性乾癬

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx

130110x1xxx0xx

４

エリブリンメシル酸塩

ハラヴェン静注１mg

手術不能又は再発乳癌

C50$090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx99x30x
090010xx99x31x

５

ボリノスタット

ゾリンザカプセル100mg

皮膚T細胞性リンパ腫

C840, C841

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x30x
130030xx99x31x

６

ゴ リ ム マ ブ （ 遺 伝 子 組 シンポニー皮下注 50mgシリンジ換え）

既存治療で効果不十分な 関節 M05$, M060$, M068$, M069$
リウマチ（関節の構造的 損傷の防止を含む）070470 関節リウマチ
070470xx99x4xx

７

ダプトマイシン

［適応菌種］
I33$
ダプトマイシンに感性の メチ
シリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
L03$, L08$
［適応症］
敗血症、感染性心内膜炎 、深在性皮膚感染症、外傷・ 熱傷
及び手術創等の二次感染 、び A410
らん・潰瘍の二次感染

050090 心内膜炎
050090xx97x0xx
050090xx99x1xx

050090xx99x0xx

080011 急性膿皮症
080011xx970x0x
080011xx99xxxx

080011xx971xxx

キュビシン静注用 350mg

180010 敗血症
180010x0xxx0xx

180010x1xxx0xx

８

テ リ パ ラ チ ド （ 遺 伝 子 フォルテオ皮下注キット 600μg
組換え）骨折の危険性の高い骨粗鬆症 M80$, M81$, M82$

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx99xxxx

９ベンダムスチン塩酸塩

トレアキシン点滴静注用 100mg

再発又は難治性の下記疾患
C82$, C830, C831, C832, C838, C851
・低悪性度B細胞性非ホジキン
リンパ腫
・マントル細胞リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x

10

アザシチジン

ビダーザ注射用 100mg

骨髄異形成症候群

130060 骨髄異形成症候群
130060xx97x30x
130060xx99x3xx

D46$

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）11

ロ ミ プ ロ ス チ ム （ 遺 伝 ロミプレート皮下注 250μg調製用
子組換え）

慢性突発性血小板減少性 紫斑 D693
病130110 出血性疾患（その他）
130110x0xxx0xx
130110x1xxx0xx

12

Ａ 型 ボ ツ リ ヌ ス 毒 素 製 ボトックス注用 50単位、100単位
剤

上肢痙縮
下肢痙縮

全ての診断群分類番号13

ト ラ ス ツ ズ マ ブ （ 遺 伝 ハーセプチン注射用60、注射用150
子組換え）

HER2過剰発現が確認 され た治 C16$
癒切除不能な進行・再発 の胃癌

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx04x3xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x

14

エルロチニブ塩酸塩

タルセバ錠

治癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x15

ボルテゾミブベルケイド注射用 3mg

未治療の多発性骨髄腫

C900130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物130040xx97x5xx
130040xx99x50x
130040xx99x51x

16

カルボプラチンパラプラチン注射液 50mg
パラプラチン注射液 150mg
パラプラチン注射液 450mg

乳癌

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x5xx
090010xx99x5xx

消化管神経内分泌腫瘍

C269

060035 大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

C254, D137

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x4xx
090010xx02x4xx
090010xx99x4xx（特定出来ない）

パラプラチン150mg 注射用

17

オクトレオチド酢酸塩

サンドスタチンLAR筋注用10mg
サンドスタチンLAR筋注用20mg
サンドスタチンLAR筋注用30mg

18

ベバシズマブ（遺伝子組換え）アバスチン点滴静注用

手術不能又は再発乳癌

19

フィンゴリモド塩酸塩

イムセラカプセル 0.5mg
ジレニアカプセル 0.5mg

多発性硬化症の再発予防 及び G35
身体的障害の進行抑制

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx

20

テラプレビル

テラビック錠 250mg

セログループ1（（ジェノタイ B182
プⅠ（1a）又はⅡ（1b）のC型
慢性肝炎における次のい ずれ
かのウイルス血症の改善（1）血中HCV RNA量 が高 値の未治療患者（2）インターフェロン製剤単独療法、又はリバビリン 併用療法で無効又は再燃とな った
患者

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x1xx
060295xx99x1xx

告示

薬

剤

名

番号
21

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）

ホ ス フ ェ ニ ト イ ン ナ ト ホストイン静注 750mg
リウム水和物

ICD-10（参考）①てんかん重積状態

G40＄，G41＄②脳外科手術又は意識障害（頭部外傷等）時のてん かん発作の発現抑制010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx97x2xx
010230xx99x01x
010230xx99x11x
010230xx99x21x

010230xx97x01x
010230xx99x00x
010230xx99x10x
010230xx99x20x③フェニトインを経口投 与しているてんかん患者にお ける
一時的な代替療法
22

テリパラチド酢酸塩

23

テリボン皮下注用 56.5μg

骨折の危険性の高い骨粗鬆症 M80$, M81$, M82$

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx97xxxx
070370xx99xxxx

カ ナ キ ヌ マ ブ （ 遺 伝 子 イラリス皮下注用 150mg
組換え）

以下のクリオピリン関連 周期 Q998
性症候群
・家族性寒冷自己炎症症候群
・マックル・ウェルズ症候群
・新生児期発症多発臓器 系炎
症性疾患

全ての診断群分類番号24

フルベストラント

フェソロデックス筋注 250mg

閉経後乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx99x30x
090010xx99x31x

25

エベロリムスアフィニトール錠5mg
アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg

結節性硬化症に伴う上衣 下巨 D432
細胞性星細胞腫

010010 脳腫瘍
010010xx99051x

膵神経内分泌腫瘍

C25$

06007x 膵臓・脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

結節性硬化症に伴う腎血 管筋 D177
脂肪腫

180060 その他の新生物
180060xx97xxxx
180060xx99xxxx

C50$

26

カ ス ポ フ ァ ン ギ ン 酢 酸 カンサイダス点滴静注用50mg
塩
カンサイダス点滴静注用70mg①真菌感染が疑われる発 熱性 D70
好中球減少症②食道カンジダ症③侵襲性カンジダ症、ア スペ
ルギルス症

130070 白血球疾患(その他）
130070xx99x0xx

27

リネゾリド

肺炎(小児)

040080 肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

28

ヒ ト チ ロ ト ロ ピ ン ア タイロゲン筋注用0.9mg
ルファ(遺伝子組換え)

分化型甲状腺癌で甲状腺 全摘 C73
又は準全摘術を施行され た遠隔転移を認めない患者に おける残存甲状腺の放射性ヨ ウ素によるアブレーションを 受ける際の補助

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x2xx

29

ドリペネム水和物

フィニバックス点滴静注用0.25g
フィニバックス点滴静注用0.5g
フィニバックスキット点滴静注用0.25g

肺炎(小児)

J13, J14, J15$

040080 肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

30

ミグルスタット

ブレーザベスカプセル100mg

ニーマン・ピック病C型

E752

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x0xx
100335xx99x1xx

31

クリゾチニブザーコリカプセル200mg
ザーコリカプセル250mg

ALK融合遺伝子陽性の進行非小 C34$
細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx01x4xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx9904xx
040040xx9913xx
040040xx9914xx

ザイボックス錠600mg
ザイボックス注射液600mg

J15$

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）32

モガムリズマブ(遺伝子 ポテリジオ点滴静注20mg
組換え)

CCR4陽性の再発・再燃成人T細 C915
胞白血病リンパ腫

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx

33

ド ル ナ ー ゼ ア ル フ ァ プルモザイム吸入液2.5mg(遺伝子組換え)

嚢胞性線維症における肺 機能 E84$の改善

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx99x0xx

34

スニチニブリンゴ酸塩

根治切除不能の膵内分泌腫瘍 C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x35

ソマトロピン(遺伝子組 グロウジェクト注射用 1.33mg
換え)
グロウジェクト注射用 8mg
グロウジェクトBC注射用 8mg

骨端線閉鎖を伴わないSGA性低 E343
身長100360 小人症
100360xxxxxxxx

36

パクリタキセル

再発又は難治性の胚細胞腫瘍 （特定出来ない）

全ての診断群分類番号37

タ ゾ バ ク タ ム ナ ト リ ウ ゾシン静注用ム ・ ピ ペ ラ シ リ ン ナ ト ゾシン静注用
リウム

腹 膜 炎 、 腹 腔 内 膿 瘍 、 胆 嚢 K800，K801，K81$炎、胆管炎

060335 胆嚢水腫、胆嚢炎等
060335xx0100xx
060335xx0101xx
060335xx0110xx
060335xx0200xx
060335xx0201xx
060335xx0210xx
060335xx0211xx
060335xx97x0xx
060335xx97x1xx
060335xx99x00x
060335xx99x01x
060335xx99x1xx

K803，K804，K830

060340 胆管（肝内外）結石、胆管炎
060340xx0100xx
060340xx0101xx
060340xx0110xx
060340xx0200xx
060340xx0201xx
060340xx0210xx
060340xx0211xx
060340xx03x00x
060340xx03x01x
060340xx97x00x
060340xx97x01x
060340xx99x00x
060340xx99x01x
060340xx99x1xx

K65$06037038

39

シクロスポリン

スチリペントールスーテントカプセル

タキソール注射液
タキソール注射液

12.5mg

30mg
100mg

2.25
4.5

ネオーラル 10mg
ネオーラル 25mg
ネオーラル 50mg
ネオーラル内容液

腹膜炎、腹腔内膿瘍（女性器臓器を除く）
060370xx01x0xx
060370xx97x0xx
060370xx99x00x
060370xx99x01x

Vogt-小柳-原田病、 サル コイ H308
ドーシス、その他の（非 感染性）ぶどう膜炎

020130 原田病
020130xxxxxxxx

Dravet症候群患 者に おけ る間 G403
代発作又は強直間代発作

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x00x
010230xx99x10x

10%

ディアコミットドライシロップ
250mg
ディアコミットドライシロップ
500mg
ディアコミットカプセル 250mg

010230xx97x01x
010230xx99x01x

40

フ ェ ニ ル 酪 酸 ナ ト リ ウ ブフェニール錠 500mg
ム
ブフェニール顆粒94%

尿素サイクル異常症

E722

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x0xx
100335xx99x1xx

41

パゾパニブ塩酸塩

悪性軟部腫瘍

C490

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx97x4xx
03001xxx99x4xx

C491，C492，C493，C494，C495，C496

07004142

ランレオチド酢酸塩

ヴォトリエント錠

ソマチュリン皮下注
ソマチュリン皮下注※ 類 似 薬 は 「 オ ク ト レ ソマチュリン皮下注
オチド酢酸塩」

200mg

60mg
90mg
120mg

先端巨大症、下垂体性巨人症 E220

軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。）
070041xx01x3xx
070041xx99x2xx

100260 下垂体機能亢進症
100260xx9711xx
100260xx9901xx
100260xx9911xx

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）43

チゲサイクリンタイガシル点滴静注用

44

トブラマイシン

トービイ吸入液

45

46

50mg

ICD-10（参考）深在性皮膚感染症、慢性 膿皮 （特定出来ない）
症、外傷・熱傷及び手術 創等の二次感染、びらん・潰 瘍の二次感染、腹膜炎、腹腔 内膿
瘍、胆嚢炎

全ての診断群分類番号

嚢胞性線維症患者におけ る緑 E84$
膿菌による呼吸器感染

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x0xx
100335xx99x1xx

セツキシマブ(遺伝子組 アービタックス注射液100mg
換え)

頭頸部癌

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx99x5xx

リツキシマブ(遺伝子組 リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
換え)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)

顕微鏡的多発血管炎、ウ ェゲ M300，M313
ナー肉芽腫症070560

免疫抑制状態下のCD20陽性のB D477
細胞性リンパ増殖性疾患

130140 造血器疾患（その他）
130140xxxxxxxx

痙性斜頸010180 不随意運動
010180xx99x0xx

300mg

47

B型ボツリヌス毒素

ナーブロック筋注2500単位

48

セ ル ト リ ズ マ ブ ペ ゴ シムジア皮下注200mgシリンジ
ル(遺伝子組換え)

C760

G243

既存治療で効果不十分な 関節 M0680，M0681，M0682，M0683，M0684，
リウマチ
M0685，M0686，M0687，M0688，M0689

全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx

070470 関節リウマチ
070470xx99x4xx

M0800，M0801，M0802，M0803，M0804，
M0805，M0806，M0807，M0808，M0809

49

50

パクリタキセル

レゴラフェニブ水和物

アブラキサン点滴静注用100mg

スチバーガ錠40mg

非小細胞肺癌

C34$

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx01x4xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx9904xx
040040xx9913xx
040040xx9914xx

胃癌

C16$

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x4xx
060020xx03x4xx
060020xx97x4xx
060020xx99x40x
060020xx99x41x

結腸・直腸癌

C182，C183，C184，C185，C186，C187

060035

がん化学療法後に増悪し た消 C15$
化管間質腫瘍

大腸（上行結腸からのS状結腸）の悪性腫瘍
060035xx0105xx

060010食道の悪性腫瘍（頸部を含む）
060010xx01x3xx
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x4xx

C16$060020 胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx04x3xx
060020xx97x3xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x

C17$，C268

060030C182，C183，C184，C185，C186，C187

060035

小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍
060030xx01x3xx
060030xx97x3xx
大腸（上行結腸からのS状結腸）の悪性腫瘍
060035xx0105xx

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）51

メ ト レ レ プ チ ン （ 遺 伝 メトレレプチン皮下注用11.25mg
子組換え）「シオノギ」

脂肪萎縮症

E881

100335 代謝障害（その他）
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x0xx
100335xx99x1xx

52

オ フ ァ ツ ム マ ブ （ 遺 伝 アーゼラ点滴静注液100mg
子組換え）
アーゼラ点滴静注液1000mg

慢性リンパ性白血病

C911

130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx

53

ア ダ リ ム マ ブ （ 遺 伝 子 ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.8ml
組換え）

潰瘍性大腸炎K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx01x0xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x3xx

54

ベバシズマブ（遺伝子組換え）

悪性神経膠腫C71$

010010 脳腫瘍
010010xx01x4xx
010010xx01x7xx
010010xx97x4xx
010010xx97x7xx
010010xx99050x

アバスチン点滴静注用 100mg/4mL
アバスチン点滴静注用 400mg/16mL

010010xx01x5xx
010010xx01x8xx
010010xx97x5xx
010010xx9904xx
010010xx9907xx

55

ア ミ ノ レ ブ リ ン 酸 塩 酸 アラベル内用剤1.5g
塩
アラグリオ内用剤1.5g

悪性神経膠腫の腫瘍摘出 術中 C71$における腫瘍組織の可視化

010010 脳腫瘍
010010xx01x00x

56

ペ ル ツ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 パージェタ点滴静注420mg/14ml
組換え）

HER2陽性手術不能又 は再 発乳 C50$
がん090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x5xx
090010xx99x5xx

57

パ リ ビ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 シナジス筋注用50mg
組換え）
シナジス筋注用100mg
シナジス筋注液50mg
シナジス筋注液100mg

免疫不全

150110

ラ ニ ビ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 ルセンティス硝子体内注射液
組換え）
2.3mg/0.23mL

網膜静脈閉塞症に伴う黄 斑浮 H34$
腫

58

Q90$

ダウン症候群病的近視における脈絡膜 新生
血管
H358

59

染色体異常（ターナー症候群
及びクラインフェルター症候群を除く。）
150110xxxxxxxx

020210 網膜血管閉塞症
020210xx01xxxx
020210xx97xxxx
020210xx99xxxx
020350 脈絡膜の疾患
020350xx97xxxx
020350xx99xxxx

タ ラ ポ ル フ ィ ン ナ ト リ 注射用レザフィリン100mg
ウム

原発性悪性脳腫瘍（腫瘍 摘出 C71$
手術を施行する場合に限る）

010010 脳腫瘍
010010xx01x00x
010010xx01x10x
010010xx01x3xx
010010xx97x01x

60

パ ミ ド ロ ン 酸 二 ナ ト リ アレディア点滴静注用15mg
ウム水和物
アレディア点滴静注用30mg

骨形成不全症

140500 骨軟骨先天性形成異常
140500xx97xxxx
140500xx99xxxx

61

タ フ ァ ミ ジ ス メ グ ル ミ ビンダケルカプセル20mg
ン

トランスサイレチン型家 族性 G63$
アミロイドポリニューロパ
チーの末梢神経障害の進 行抑制E851

010111 遺伝性ニューロパチー
010111xxxxx0xx

Q780

010010xx01x01x
010010xx01x2xx
010010xx97x00x
010010xx97x3xx

100370 アミロイドーシス
100370xx97xxxx
100370xx99xxxx

62

シ メ プ レ ビ ル ナ ト リ ウ ソブリアードカプセル100mg
ム

セログループ１（ジェノ タイ B182
プⅠ（1a）又はⅡ（1b） ）のＣ型慢性肝炎における次 のいづれかのウィルス血症の改善(1)血中ＨＣＶ ＲＮＡ量が高値の未治療患者(2)インターフェロンを含む治療法で無効又は再燃とな った
患者

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x1xx
060295xx99x1xx

63

イオフルパン（ 123Ⅰ）

以下の患者の診断におけ るド G20，G21$
パミントランスポーター シン
チグラフィ
・パーキンソン症候群
F028
・レビー小体型認知症

010160 パーキンソン病
010160xx99x00x

ダットスキャン静注

01021x 認知症
01021xxxxx0x0x