道内事業者の皆様へ

道 特 別 支 援 金
時短・外出自粛等による影響緩和
道特別支援金 Ａ
道特別支援金 Ｂ

申請の手引き道の営業時間短縮や外出・往来自粛の要請などにより、時短にご協力いただいた飲食店の取引先や外出・往来自粛等による影響を受けた全道の幅広い事業者の皆様に、経済的な影響が及んでいることから、支援金を設け、給付しています。

「道特別支援金」の不正受給は犯罪です。

2021年7月2日更新版
道特別支援金事務局

はじめに

1

道特別支援金の対象イメージについて★従来の「道特別支援金」は「道特別支援金Ａ」とします。
４月１日から受付を開始している「道特別支援金」は「道特別支援金Ａ」とし、従来通り
８月３１日まで申請を受け付けます。

★「道特別支援金」に別区分の一時金（「道特別支援金Ｂ」）を設けます。
４月以降、まん延防止等重点措置や緊急事態措置に伴う道の要請などにより、影響が及んでいる幅広い事業者に対する支援として、休業・時短等の協力支援金や国の月次支援金の対象とならない方々（前年または前々年同月比３０～５０％未満減少）を対象に、「道特別支援金」に別区分の一時金（「道特別支援金Ｂ」）を設け、給付します。

売上５０％以上減少

売上３０～５０％未満減少

国の一時支援金の対象とならない方【国の一時支援金】
令和2年度（国に申請していない方を含む）【道特別支援金A】（従来の道特別支援金）

11～3月
の影響

法人上限６０万円
個人上限３０万円

法人２０万円
個人１０万円

受付終了

８月３１日まで
受付中【国の月次支援金】
令和3年度
4月以降
の影響

法人上限２０万円
個人上限１０万円
6月16日から受付（４・５月分）
7月1日から受付（６月分）
8月1日から受付（７月分）【道特別支援金B】
法人１０万円
個人 ５万円

７月２日受付（予定）※この図は各支援金の対象者をイメージしたもので、各々の対象については要綱等で確認下さい。
※道の特別支援金Ａと道の特別支援金Ｂは併給可能です。
※国の一時支援金と道の特別支援金Ａは併給できません。
※国の月次支援金と道の特別支援金Ｂは併給できません。

はじめに

2

対象となる方❶ 時短対象飲食店等との取引がある事業者❷ 外出･往来の自粛要請等による影響を受けた事業者

給付額
道特別支援金A：中小法人等 ２０万円 ／ 個人事業者等 １０万円
道特別支援金B：中小法人等 １０万円 ／ 個人事業者等 ５万円
受付期間
道特別支援金A： 2021年4月1日（木）～8月31日（火）道特別支援金B： 2021年7月2日（金）～9月30日（木）※郵送の場合、Aは8月31日(火)、Bは9月30日(木)消印有効

問い合わせ・提出先
問い合わせ

011-351-4101（専用ダイヤル）対応時間

午前８時45分から午後５時30分まで（令和３年９月30日（木）まで ※受付は平日のみ ※７月は土日祝日も対応）

郵送先〒060-8407 北海道特別支援金事務局 （※住所の記載不要）※ Aは8月31日(火)、Bは9月30日(木)消印有効・簡易書留や一般書留、レターパックプラス（郵便物の追跡ができる方法で、かつ配達時に受取確認がされるもので郵送してください。
・料金不足のものについては、受付できませんので返却となります。
※申請書類等は以下の北海道公式ホームページよりダウンロードすることが可能です。
http://www.pref.hokkaido.lg.jp/kz/csk/tokubetsushienkin/01top.htm

給付要件
道特別支援金 A

3
国の一時支援金と重複受給不可下記の①または②において、2020年11月～2021年3月のいずれかの月の売上が対前年または前々年同月比で50％以上減少していること※ただし、比較する月を2020年11月及び12月とした場合は、前年同月のみとする。

給付要件
道特別支援金 B

4
国の月次支援金と重複受給不可下記の①または②において、2021年4月～2021年7月のいずれかの月の売上が対前年または前々年同月比で30％以上50％未満減少
していること※2021年4月から7月までの休業・時短要請の対象である飲食店や1,000㎡を超える施設等は、
時短等への協力や時短支援金の受給の有無にかかわらず本支援金の対象外です。

5

目次
【目次】
1.

給付要件を確認する

P6～11

2.

申請する

P12～18–ＡＢ共通-

3. 添付書類早見表

P19～204.

証拠書類等の確認

中小法人等

P21～305.

証拠書類等の確認

個人事業者等

P31～406.

特例申請の確認

P41

7.

保存書類

P42～44

1. 給付要件を確認する –支援金Ａ-6

支援金の重複受給について
道の特別支援金Aに申請いただく前に、国の一時支援金等に該当するかどうか、ご確認をお願いいたします。
※下記のどれか一つのみ、受給可能です。
□ 国の一時支援金（中小法人等:上限60万円

個人事業者等:上限30万円）□ 札幌市内飲食店等の時短協力支援金□ 道の特別支援金A（中小法人等:20万円

個人事業者等:10万円）

国の一時支援金「緊急事態宣言の影響緩和に係る一時支援金」
2021年１月に11都府県を対象に発令された緊急事態宣言に伴う飲食店の時短営業や不要不急の外出・移動の自粛により、売上が50％以上減少した中小法人・個人事業者等の皆様に一時支援金が給付されるものです。 ※既に受付終了しています。

要件１

緊急事態宣言に伴う飲食店時短営業又は外出自粛等の影響を受けていること

要件２

2019年比又は2020年比で、2021年の1月、2月又は3月の売上が50％以上減少していること

給付額＝(2019年又は2020年の対象期間※１の合計売上)－(2021年の対象月※２の売上×3ヶ月）※１：１月～３月、 ※２：対象期間から任意に選択した月【中小法人等】上限 ６０万円 【個人事業者等】上限 ３０万円
申請受付期間２０２１年３月８日(月) ～ ５月３１日(月)● 国の一時支援金事務局については下記にお問い合わせください
ホームページ URL：https://ichijishienkin.go.jp/
相談窓口

TEL：0120-211-240

国の一時支援金が受給できないと判断される場合

IP電話等からの相談：03-6629-0479（※通話料がかかります）

道の特別支援金Aを申請いただくことが可能です。（道の給付要件を満たすことが必要です）。
※国の一時支援金と道の特別支援金Aは、どちらかのみを受給できます。

1. 給付要件を確認する –支援金Ａ-

7

給付要件【給付要件】
・知事が行う時短等の要請に伴う、新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金を用いている協力支援金の支払対象となっている飲食店等と直接・間接の取引があること、又は不要不急の外出・往来の自粛による影響を受けたこと
・2020年11月～2021年3月の期間（以下「対象期間」という。）のうち、いずれかの月で月間事業収入が前年または前々年同月と比較して50％以上減少した月があること（ただし、比較する月を2020年11月及び12月とした場合は、前年同月のみとする。）
・一時支援金（国）を申請及び受給しておらず、かつ将来にわたって申請及び受給しないこと
・道特別支援金の給付を受けた後にも事業を継続する意思があること※なお、支援金は店舗単位ではなく事業者単位で給付します【給付対象者】
・中小法人等、フリーランスを含む個人事業者等※資本金の額又は出資の総額が10億円未満であること※資本金の額又は出資の総額が定められていない場合は、常時使用する従業員の数が2,000人
以下であること※中小法人等の場合、道内に本店を有していること※個人事業者等の場合、道内に住所を有していること【不給付要件】
1. 道特別支援金Aの給付通知を受け取った者
2. 国、法人税法別表第1に規定する公共法人
3. 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関連特殊営業」又は当該営業にかかる「接客業務受託営業」を行う事業者
4. 政治団体
5. 宗教上の組織又は団体
6. 国の一時支援金の給付を受けた事業者
7. 知事による営業時間短縮・休業要請に伴う協力支援金（2020年11月～2021年2月）の対象となっていた事業者
8. 事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)である者
9. 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者
10. 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える
目的をもって、暴力団又は暴力団員の利用等をしたと認められる者
11. 事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる者
12. 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者
13. 1～12に掲げる者のほか、特別支援金の趣旨・目的に照らして適当でないと知事が判断する者

1. 給付要件を確認する –支援金Ａ-8

給付対象となる売上の減少率の考え方
対象月（2020年11月～2021年3月）の月額売上が、前年もしくは前々年の同月の月額売上額と比べ５０％以上減少していることが要件となります。
基準月（コロナ禍の影響を受けていない月）として指定できる月は2019年1～3月、11～12月、2020年1～3月のいずれか1ヶ月です。
【直前年度で比較する場合】

基準月

＜基準年＞

2019
年度

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

比較

100

５０％以上減少

対象月

＜対象年＞

2020
年度

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

70

70

70

50

80

90

50

40

60

65

80

70

【前々年度で比較する場合】

基準月

＜基準年＞

2018
年度

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

100

100

100

100

100

100

100

30

80

80

160

100

比較
対象月

＜対象年＞

2020
年度

５０％以上減少

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

70

70

70

50

80

90

50

20

50

40

80

70

※基準月を2018年度（前々年度）とする場合は1月～3月のみの比較となります。

※対象月のいずれかの月が５０％を超えていれば対象となります。
※個人事業者等で白色申告、青色申告（農業所得・現金主義）をされている場合、確定申告済の年間事業収入を1２で割った額を月額売上とみなします。
例）2019年事業収入1200万÷12＝月額売上高100万

1. 給付要件を確認する –支援金Ｂ-9

支援金の重複受給について
道の特別支援金Bに申請いただく前に、現在、申請を受け付けている国の月次支援金等に該当するかどうか、ご確認をお願いいたします。
※下記のどれか一つのみ、受給可能です。
□ 国の月次支援金（中小法人等:上限20万円 個人事業者等:上限10万円）□ 2021年4～7月までの休業・時短要請の対象である飲食店等や1,000㎡を超える施設への時短・休業協力支援金□ 道の特別支援金B（中小法人等:10万円 個人事業者等:5万円）

国の月次支援金「緊急事態措置・まん延防止等重点措置の影響緩和に係る月次支援金」
2021年の４月以降に実施された令和３年度感染防止対策協力支援金、緊急事態措置又はまん延防止等重点措置に伴う飲食店の時短営業や不要不急の外出・移動の自粛により、売上が50％以上減少した中小法
人・個人事業者等の皆様に支援金が給付されるものです。

緊急事態措置又はまん延防止等重点措置に伴う飲食店の休業・時短営業又は外出自粛等の影響を受けていること

要件１

2021年の月間売上が、2019年または2020年の同月比で50％以上減少

要件２
給付額

＝(2019年又は2020年の対象月の売上)－(2021年の対象月の月間売上）【中小法人等】上限 ２０万円
申請受付期間4月・5月分
6月分
7月分【個人事業者等】上限 １０万円

2021年6月16日～8月15日
2021年7月1日～8月31日
2021年8月1日～9月30日● 国の月次支援金事務局にご相談、お問い合わせください
ホームページ URL：https://www.meti.go.jp/covid-19/getsuji_shien/index.html
相談窓口

TEL：0120-211-240

IP電話等からの相談：03-6629-0479（※通話料がかかります）

申請受付開始（7月2日）後、道の特別支援金Bを申請いただくことが可能です

国の月次支援金が受給できないと判断される場合（道の給付要件を満たすことが必要です）。
※国の月次支援金と道の特別支援金Bは、どちらかのみを受給できます。

1. 給付要件を確認する –支援金Ｂ-

10

給付要件
【給付要件】
・令和３年度感染防止対策協力支援金、緊急事態措置またはまん延防止等重点措置に伴う、協力支援金の支払対象となっている飲食店等と直接・間接の取引があること、又は不要不急の外出・往来の自粛による影響を受けたこと・令和３年度感染防止対策協力支援金、緊急事態措置またはまん延防止等重点措置が実施された2021年4月～7月の期間（以下「対象期間」という。）のうち、措置の影響を受けて月間売上が前年または前々年同月と比較して30～50％未満減少していること
・月次支援金（国）を申請及び受給しておらず、かつ将来にわたって申請及び受給しないこと
・道特別支援金Bの給付を受けた後にも事業を継続する意思があること※なお、支援金は店舗単位ではなく事業者単位で給付します【給付対象者】
・中小法人等、フリーランスを含む個人事業者等※資本金の額又は出資の総額が10億円未満であること※資本金の額又は出資の総額が定められていない場合は、常時使用する従業員の数が2,000人
以下であること※中小法人等の場合、道内に本店を有していること※個人事業者等の場合、道内に住所を有していること【不給付要件】
1. 道特別支援金Bの給付通知を受け取った者
2. 国、法人税法別表第1に規定する公共法人
3. 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関連特殊営業」又は当該営業にかかる「接客業務受託営業」を行う事業者
4. 政治団体
5. 宗教上の組織又は団体
6. 国の月次支援金の給付を受けた事業者
7. 知事による営業時間短縮・休業要請に伴う協力支援金（2021年4月から2021年7月）の対象となっていた事業者
8. 事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)である者
9. 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者
10. 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える
目的をもって、暴力団又は暴力団員の利用等をしたと認められる者
11. 事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる者
12. 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者
13. 1～12に掲げる者のほか、特別支援金の趣旨・目的に照らして適当でないと知事が判断する者

1. 給付要件を確認する –支援金Ｂ-

11

給付対象となる売上の減少率の考え方
対象期間（2021年4月～7月）のいずれかの月の売上が、前年もしくは前々年の同月比で３０～５０％未満減少していることが要件となります。
基準月（コロナ禍の影響を受けていない月）として指定できる月は2019年4～7月、2020年4～7月のいずれか1ヶ月です。
【直前年度で比較する場合】

基準月

＜基準年＞

2020
年度

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

３０～５０％未満減少
＜対象年＞

2021
年度

対象月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

75

60

85

80

80

90

50

70

40

60

65

80

【前々年度で比較する場合】
基準月

＜基準年＞

2019
年度

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

３０～５０％未満減少
＜対象年＞

2021
年度

対象月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3月

75

60

85

80

80

90

50

40

60

65

80

70

※対象月のいずれかの月が３０～５０％未満減少していれば対象となります。
※個人事業者等で白色申告、青色申告（農業所得・現金主義）をされている場合、確定申告済の年間事業収入を1２で割った額を月額売上とみなします。
例）2019年事業収入1200万÷12＝月額売上高100万

2. 申請する–ＡＢ共通-

12

道特別支援金の申請手順
電子申請の場合
1

2

3

郵送申請の場合

専用申し込みサイトにアクセス

1※Aは申請受付中、Bの申請受付は7月7日（水）となります

申請書類を入手
・道庁HPからダウンロード
・（総合）振興局や道内の各市町村で入手※Bの申請書は7月中旬配布予定

申請内容の入力（記入）・確認を実施①申請者基本情報 ②売上額 ③振込口座情報

必要書類を添付①基準月を含む事業年度の確定申告書類等の控え
・確定申告書別表一
・法人事業概況説明書② 対象期間で、対前年または前々年同月比 で売上が減少している月（対象月）の月間事業収入がわかる書類（各月の売上台帳等）③（法人）履歴事項全部証明書※申請時から3か月以内に発行されたものに限ります。
※法務局発行の登記官印が押印されたものをご提出ください。
※登記情報提供サービス等にて印刷した書面は認められませんのでご注意ください。

（個人）本人確認書類④通帳の写し⑤宣誓・同意書⑥その他事務局が必要と認める書類※1 収受日付印が押されている必要があります。(e-Taxの場合には受付日時の印字されている事又は「受信通知(メール詳細)」 が必要となります)※2 本人確認書類、通帳の写し、履歴事項全部証明書および道特別支援金Aと同一年の確定申告書類等については、道特別支援金Aに申請済の場合は省略することが
可能です。

申請

申請内容に不備がなければ、審査完了後ご登録の口座に入金

2. 申請する–ＡＢ共通-

13（1枚目/記入例）
申請チェックはどれか1つ必ず記入してください。

✓
060-0003
札幌市中央区北3条西6丁目1-1
カブシキガイシャ ホッカイドウチョウ株式会社 北海道庁
代表取締役社長
ホッカイ

タロウ

北海

太郎

✓

●

●

●

●

●

●

●

●

●

ホッカイ

総務部総務課

● ●

●

ジロウ

北海

▲▲▲▲▲▲▲▲▲

次郎●●●.co.jp

090-▲▲▲▲-■■■■

011-●●●-△ △ △ △105000000
4

2002

3

10

760

10

200

北3条
●

カ）ホツカイドウチヨウ

●

●

00

20

00

http:■■▲▲.ｃｏｍ

20

北海
●

●

●

●

●

●

● ●

●

● ●

●

2. 申請する–ＡＢ共通-

14（2枚目/Aのみを申請する場合/記入例）✓✓✓
1,000,000

500,00050

2. 申請する–ＡＢ共通-

15（2枚目/Bのみを申請する場合/記入例）

居酒屋 北海道庁●●市●●区南●条東●丁目1-1

✓

✓
✓
✓
1,000,000

700,00030

2. 申請する–ＡＢ共通-

16（2枚目/AB両方を申請する場合/記入例）✓✓✓
1,000,000

500,000

50

A・B両方で申請する場合は、A・B両方の記入欄にご記入ください。
居酒屋 北海道庁●●市●●区南●条東●丁目1-1✓

要件1についてはAB同時申請をする場合
Aと同内容であればチェック不要です。

1,000,000

700,00030

2. 申請する–ＡＢ共通-

17

申請に当たり、下記宣誓・同意を必ず確認し、サインもしくは押印の上、申請を行ってください。
※下記日付は受付開始日（特別支援金Aは令和3年4月1日以降、特別支援金Bは令和3年7月2日以降）の日付を記載してください。

2. 申請する–ＡＢ共通-

18

日本標準産業分類コード表
申請時の業種については、下図日本標準産業分類コードを参照し、該当するコードを記入してください。
大分類
A 農業，林業
B 漁業
C 鉱業，採石業，
砂利採取業

D 建設業

E 製造業

F 電気・ガス・
熱供給・水道業

G 情報通信業

H 運輸業，郵便業

中分類

大分類

中分類

010

農業

500

各種商品卸売業

020

林業

510

繊維・衣服等卸売業

030

漁業（水産養殖業を除く）

520

飲食料品卸売業

040

水産養殖業

530

建築材料，鉱物・金属材料等卸売業

050

鉱業，採石業，砂利採取業

540

機械器具卸売業

060

総合工事業

550

その他の卸売業

070

職別工事業（設備工事業を除く）

560

各種商品小売業

080

設備工事業

570

織物・衣服・身の回り品小売業

090

食料品製造業580

飲食料品小売業

100

飲料・たばこ・飼料製造業

590

機械器具小売業

110

繊維工業

600

その他の小売業

120

木材・木製品製造業（家具を除く）

610

無店舗小売業130

家具・装備品製造業

620

銀行業

140

パルプ・紙・紙加工品製造業

630

協同組織金融業

150

印刷・同関連業I

卸売業，小売業

640
J

金融業，保険業

160

化学工業

650

170

石油製品・石炭製品製造業

660

180

プラスチック製品製造業

670

190

ゴム製品製造業

200

なめし革・同製品・毛皮製造業

210

窯業・土石製品製造業

220

鉄鋼業

230

非鉄金属製造業

240

金属製品製造業

250

貸金業，クレジットカード業等非預金信用機関
金融商品取引業，商品先物取引業

680

補助的金融業等
保険業（保険媒介代理業，保険サービス業
を含む）
不動産取引業

690

不動産賃貸業・管理業

700

物品賃貸業

710

学術・開発研究機関

720

専門サービス業（他に分類されないもの）

730

広告業

はん用機械器具製造業

740

技術サービス業（他に分類されないもの）

260

生産用機械器具製造業

750

宿泊業

270

業務用機械器具製造業

760

飲食店

280

電子部品・デバイス・電子回路製造業

770

持ち帰り・配達飲食サービス業

290

電気機械器具製造業

780

洗濯・理容・美容・浴場業

300

情報通信機械器具製造業

790

その他の生活関連サービス業

310

輸送用機械器具製造業

800

娯楽業

320

その他の製造業

810

学校教育

330

電気業

820

その他の教育，学習支援業

340

ガス業

830

医療業

350

熱供給業

840

保健衛生

360

水道業

850

社会保険・社会福祉・介護事業

370

通信業

860

郵便局

380

放送業

870

協同組合（他に分類されないもの）

390

情報サービス業

880

廃棄物処理業400

インターネット附随サービス業

890

自動車整備業410

映像・音声・文字情報制作業

900

機械等修理業

420

鉄道業

910

職業紹介・労働者派遣業

430

道路旅客運送業

920

その他の事業サービス業

440

道路貨物運送業

930

政治・経済・文化団体

450

水運業

940

宗教

460

航空運輸業

950

その他のサービス業

470

倉庫業

960

外国公務

480

運輸に附帯するサービス業

970

国家公務

490

郵便業（信書便事業を含む）

980

地方公務

000

分類不能の産業

K

L

M

N

O

P

Q

R

不動産業，
物品賃貸業

学術研究，
専門・技術サービス業

宿泊業，
飲食サービス業

生活関連サービス業，娯楽業

教育，学習支援業

医療，福祉

複合サービス事業

サービス業（他に分類されないもの）

S

公務（他に分類されるものを除く）

T

分類不能の産業

3. 添付書類 早見表

19

特別支援金Aの場合

個人事業者等
中小法人等

青色申告を
している

白色申告を
している

道特別支援金申請書○○○

宣誓・同意書○○○

確定申告書別表一の控え
法人事業概況説明書（表面・裏面）○

確定申告書第一表の控え○○

所得税青色申告決算書の控え（一般の場合のみ）○

売上台帳（対象月 2020年11月~2021年3月のうちいずれかの月）
履歴事項全部証明書（申請時から3か月以内に発行されたもの）

○

○

○

○

○

○

※本人確認書類（有効期限内のもの）※通帳の写し○○○（飲食店の場合のみ）
飲食店（喫茶店）営業許可証

○

○

○

・※については、「休業協力・感染リスク低減支援金」又は「経営持続化臨時特別支援金」の通知書を提出することにより省略ができます。
・その他事務局より追加で書類の提出を求めることがあります。

3. 添付書類 早見表

20

特別支援金Bの場合※道特別支援金Aをすでにもしくは同時に申請をする場合、一部書類の提出を省略できます。
個人事業者等
中小法人等

青色申告を
している

白色申告を
している

道特別支援金申請書○○○

宣誓・同意書○○○

確定申告書別表一の控え ※1
法人事業概況説明書（表面・裏面）※1○

確定申告書第一表の控え※1○○

所得税青色申告決算書の控え※1（一般の場合のみ）○

売上台帳（対象月 2021年4月~2021年7月のうちいずれかの月）
履歴事項全部証明書※２（申請時から3か月以内に発行されたもの）

本人確認書類（有効期限内のもの）

通帳の写し

○

○

○

○

○

○

※3

※3

○

○

○

（飲食店の場合のみ）
飲食店（喫茶店）営業許可証

○

○

○

・※1については、道特別支援金Aと同一年を基準年とする場合に限り、省略することができます。
・※2については、道特別支援金Aに申請済の場合は省略することが可能です。
・※3については、「休業協力・感染リスク低減支援金」又は「経営持続化臨時特別支援金」の通知書を提出することにより省略ができます。道特別支援金Aを申請済の場合は通知書の提出は不要です。
・その他事務局より追加で書類の提出を求めることがあります。

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

中小法人等の場合

個人事業者等の場合

21

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

22

中小法人等の場合申請に当たり、以下の証拠書類等の提出が必要になります①

確定申告書等の控え

基準月を含む事業年度の確定申告書類等の控え
・確定申告書別表一の控え
・法人事業概況説明書（表面・裏面）【注意事項】※所轄税務署に提出済のもの（収受印が押印されているものに限る）※e-Taxの場合には受付日時の印字されている事又は「受信通知(メール詳細)」 が別途必要となります。
※支援金Aを申請済の場合、支援金Aと同一年を基準年とする場合に限り、省略が可能です。

②

売上台帳

・2020年11月～2021年3月の月単位の売上がわかる書類（支援金A）・2021年 4 月～2021年7月の月単位の売上がわかる書類（支援金B）（売上台帳等）※書式は問わないが、年月日・社名（屋号等）・月の合計額が確認できる書式であること。
※日別・項目別等の詳細情報は不要です。

③

履歴事項全部証明書

申請時から3か月以内に発行されたものに限ります。
（支援金Aを申請済の場合、B申請においては提出の省略が可能です。）

④

通帳の写し

通帳の表紙および見開きページ（以下の情報が確認できるもの）• 金融機関コード• 支店コード• 口座種別• 口座番号• 口座名義人カナ表記※「休業協力・感染リスク低減支援金」「経営持続化臨時特別支援金」「道特別支援金A」の受給者は省略が可能です。
（上記支援金と同じ振込先をする場合）※省略する場合、上記支援金支給通知書を提出すること。
（道特別支援金Aを申請済の場合は通知書の提出は不要です。）⑤

宣誓・同意書事務局が定める様式⑥

飲食店（喫茶店）
営業許可証

申請者が飲食店の場合のみ添付⑦

その他事務局が必要と認める書類

事務局の指示等により追加で提出する上記以外の資料等

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

23①確定申告書類基準月を含む（2019年又は2020年）確定申告書別表一の控え
法人事業概況説明書（２枚）※ 収受日付印（税理士のサイン/押印）が押されている必要があります。
※ e-Taxを通じて申告を行っている場合は、次ページを参照
してください
※支援金Aを申請済の場合、支援金B申請においてAと同一年の確定
申告書に限り提出を省略できます。

【確定申告書別表一の控え】

収受印
R03.04.01※収受印、もしくは税理士のサイン・押印があるもの【法人事業概況説明書の控え】

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

24①確定申告書類
電子申告の場合は確定申告上部に申告日時が記載されているもの、もしくはメール受信通知のコピーが必要となります。
受付日時：2021年4月○日

メール受信通知 サンプル
※申告者の氏名又は名称、提出先税務署、受付日時、受付番号及び申告した税目等が表示され、かつ申告等データが税務署に到達したことがわかるものを添付してください。

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

25②対象月の売上がわかる書類等【支援金Aの場合】対象月（2020年11月～2021年3月のうちいず
れかひと月）の売上がわかる売上台帳等【支援金Bの場合】対象月（2021年4月～2021年7月のうちいず
れかひと月）の売上がわかる売上台帳等※手書きの売上帳等のコピーでも問題ありません。
（事業者名、および年月が明確に記載されていること）。
※ 対象月が2020年11月か12月の場合、2020年の確定申告書類の法人事業概況説明書で売上が確認できるのであればそちらをご提出ください。 （支援金Aのみ）※電子申請の場合は、pdf、jpg、png形式でご提出いただくよう、
お願いいたします。
経理ソフトから抽出した売上データ

経理ソフトから抽出した売上データ

pdf、jpg、png

形式で出力したエクセルで作成した
売上データ

エクセルで作成した売上データ

手書きの売上帳のコピーなどデータで提出してください。

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

26③履歴事項全部証明書
申請者の履歴事項全部証明書を提出してください。
・申請時から3ヶ月以内に発行されたものに限ります。
※支援金Aを申請済の場合、支援金B申請において提出を省略できます。
※法務局発行の登記官印が押印されたものをご提出ください。（登記情報提供サービス等にて印刷した書面は認められませんのでご注意ください。)

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

27④通帳の写し法人名義口座の通帳の写しの提出が必要になります。（法人の代表者
名義も可）
提出用の画像ファイルをご準備いただく際には、金融機関コード・支店コード・口座種別・口座番号・口座名義人カナ表記を確認できるよう、スキャンまたは撮影を行ってください。
※ 電子通帳を利用しており、紙媒体の通帳を所持されていない場合は、電子通帳等の画面画像を提出してください。同様に当座口座で紙媒体の通帳がない
場合も、電子通帳等の画面画像を提出してください。
※ 省略についてはP.28をご覧ください。

通帳のオモテ面

通帳を開いた１•2 ページ目
総合口座
カブシキガイシャ○○○○ サマ
通帳限度額
は次のとおりです。

科目

金額

変更後の金額

店番

口座番号

普通預金

円

000 普通預金

定期預金

円

定期預金

1234567

株式会社○○銀行 印【銀行コード：4321】
口座店名 ○○○○支店
TEL 03-0000-0000！！ご注意ください！！
画像が不鮮明な場合や、銀行名・支店番号・支店名・口座種別・口座番号・名義人カナ表記が１つでも確認できない場合は、振込ができず、支援金のお支払いができません！

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通-

28④通帳の写し-省略する場合
昨年度北海道が実施した「休業協力・感染リスク低減支援金」又は「経営持続化臨時特別支援金」に申請済で、当該申請で使用した口座を指定する場合は、口座を指定するどちらかの支給通知書の写しをご提出ください。
※道特別支援金Aを申請済で、Bを新たに申請する場合は通知書の提出は不要です。
【休業協力・感染リスク低減支援金通知書】【経営持続化臨時特別支援金通知書】

各通知書左上に記載されている通知No.を申請の際に記入してください。

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通⑤宣誓・同意書
宣誓・同意書を提出してください。
• 法人名をご記載ください• 代表者の氏名を自署（ゴム印不可）でご記載ください29

4. 証拠書類等の確認-中小法人等 –ＡＢ共通⑥飲食店営業許可証
申請事業者が飲食店の場合のみ、飲食店（喫茶店）営業許可証のコピーを提出してください。
※複数店舗経営の場合は全店舗分の営業許可証提出が必要です。

営業許可証
申請事業者、もしくは代表者名
であること
第三者の名称および事業者名で取得されている場合は、別途関係性が分かる書類の提出を求める場合があります。

札保食許可（食）第 ●● 号

業種別番号（ 飲食店 ） 第 ●● 号

営業者氏名

北海 太郎

１.この許可の有効期限は令和●年●月●日までとする。
２.営業所の所在地○○○○

３.営業所の名称等○○○

申請日時点で有効期限を超過していないもの・・・・・・・・・・・・・・・・・・

平成●年●月●日申請のあった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
平成●年（20●●年）●月○日

30

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

中小法人等の場合

個人事業者等の場合

31

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

32

個人事業者等の場合申請に当たり、以下の証拠書類等の提出が必要になります①

確定申告書等の控え

基準月を含む事業年度の確定申告書類等の控え◆青色申告（一般）の場合
・確定申告書第一表の控え
・所得税青色申告決算書の控え◆青色申告（農業・現金）、白色申告の場合・確定申告書第一表の控え【注意事項】※所轄税務署に提出済のもの（収受印が押印されているものに限る）※e-Taxの場合には受付日時の印字されている事又は「受信通知(メール詳細)」 が別途必要となります。
※収受日付印が押されていない、受付日時が印字されていない
場合、「納税証明書（その２所得金額用）」を付属書類として、ご提出ください。
※支援金Aを申請済の場合、支援金Aと同一年を基準年とする場合に限り、省略が可能です。

②

売上台帳

・2020年11月～2021年3月の月単位の売上がわかる書類（支援金A）・2021年 4 月～2021年7月の月単位の売上がわかる書類（支援金B）（売上台帳等）※書式は問わないが、年月日・社名（屋号等）・月の合計額が確認できる書式であること。
※日別・項目別等の詳細情報は不要です。

③

本人確認書類④

通帳の写し

運転免許証、マイナンバーカード等※有効期限内のもの※「休業協力・感染リスク低減支援金」又は「経営持続化臨時特別支援金」の受給者は省略することができる。
※省略する場合、別途上記支援金支給通知書を提出すること。
（支援金Aを申請済の場合、支援金Bの申請においては提出の省略が可能です。）
通帳の表紙および見開きページ（以下の情報が確認できるもの）• 金融機関コード• 支店コード• 口座種別• 口座番号• 口座名義人カナ表記※「休業協力・感染リスク低減支援金」「経営持続化臨時特別支援金」「道特別支援金A」の受給者は省略が可能です。
（上記支援金と同じ振込先をする場合）※省略する場合、上記支援金通知書を提出すること。
（支援金Aを申請済の場合は通知書の提出は不要です。）⑤

宣誓・同意書事務局が定める様式⑥

飲食店（喫茶店）営
業許可証

申請者が飲食店の場合のみ添付⑦

その他事務局が必要と認める書類事務局の指示等により追加で提出する上記以外の資料等

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

33①確定申告書類基準月を含む事業年度の確定申告書類等の控えが必要になります。
◆青色申告（一般）の場合
・確定申告書第一表の控え
・所得税青色申告決算書の控え◆青色申告（農業・現金）、白色申告の場合・確定申告書第一表の控え※ 収受日付印が押されている必要があります。
※ e-Taxを通じて申告を行っている場合、次ページを参照してください。
※ 収受日付印が押された確定申告書類をお持ちでない場合は、「納税証明書（その２）所得金額用」を付属書類としてご提出ください。
※支援金Aを申請済の場合、支援金B申請においてAと同一年の確定
申告書に限り提出を省略できます。
【確定申告書第一表の控え】
収受印
R03.04.01

※収受印が
あるもの

【所得税青色申告決算書の控え】

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

34①確定申告書類
電子申告の場合は確定申告上部に申告日時が記載されているもの、もしくはメール受信通知のコピーが必要となります。
受付日時：2021年4月○日

メール受信通知 サンプル
※申告者の氏名又は名称、提出先税務署、受付日時、受付番号及び申告した税目等が表示され、かつ申告等データが税務署に到達したことがわかるものを添付してください。

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

35②月単位の売上がわかる書類等【支援金Aの場合】対象月（2020年11月～2021年3月のうちいず
れかひと月）の売上がわかる売上台帳等【支援金Bの場合】対象月（2021年4月～2021年7月のうちいず
れかひと月）の売上がわかる売上台帳等※手書きの売上帳等のコピーでも問題ありません。
（事業者名、および年月が明確に記載されていること）。
※電子申請の場合は、pdf、jpg、png形式でご提出いただくよう、
お願いいたします。

経理ソフトから抽出した売上データ

pdf、jpg、png
形式で出力したエクセルで作成した売上データ

手書きの売上帳のコピーなどデータで提出してください。

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

36③本人確認書類
本人確認書類は、下記のいずれかの写しを住所・氏名・顔写真がはっきりと判別できる形で提出してください。
① 運転免許証（両面）（返納している場合は、運転経歴証明書で代替可能。）② マイナンバーカード（オモテ面のみ）③ 写真付きの住民基本台帳カード（オモテ面のみ）④ 在留カード、特別永住者証明書、外国人登録証明書（在留の資格が特別永住者のものに限る。） （両面）
⑤ 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳（全ペー ジ、カード式の場合は両面）※ いずれの場合も申請を行う月において有効なものであり、記載された住所が申請時に登録する住所と同一のものに限ります。
なお、①～⑤を保有していない場合は、⑥又は⑦で代替することができるものとします。
⑥ 住民票及びパスポート（顔写真の掲載されているページ）の両方の写し⑦ 住民票及び各種健康保険証の両方の写し※支援金Aを申請済の場合、支援金B申請において提出を省略できます。
エクセルで作成した
売上データ

住民票

住民票

+

+

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

37④通帳の写し申請者本人名義の通帳の写しの提出が必要になります。
提出用の画像ファイルをご準備いただく際には、金融機関コード・支店コード・口座種別・口座番号・口座名義人カナ表記を確認できるよう、スキャンまたは撮影を行ってください。
※ 電子通帳を利用しており、紙媒体の通帳を所持されていない場合は、電子通帳等の画面画像を提出してください。同様に当座口座で紙媒体の通帳がない
場合も、電子通帳等の画面画像を提出してください。
※ 省略についてはP.38をご覧ください。

通帳のオモテ面

通帳を開いた１•2 ページ目
総合口座
カブシキガイシャ○○○○ サマ
通帳限度額
は次のとおりです。

科目

金額

変更後の金額

店番

口座番号

普通預金

円

000 普通預金

定期預金

円

定期預金

1234567

株式会社○○銀行 印【銀行コード：4321】
口座店名 ○○○○支店
TEL 03-0000-0000！！ご注意ください！！
画像が不鮮明な場合や、銀行名・支店番号・支店名・口座種別・口座番号・名義人カナ表記が１つでも確認できない場合は、振込ができず、支援金のお支払いができません！

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通-

38③本人確認書類と④通帳の写し-省略する場合
昨年度北海道が実施した「休業協力・感染リスク低減支援金」又は「経営持続化臨時特別支援金」に申請済の方は、本人確認書類と通帳の写しの提出を省略することが出来ます。当該申請で指定する口座のどちらかの支給通知書の写しをご提出ください。
※道特別支援金Aを申請済の場合は通知書の提出は不要です。
【休業協力・感染リスク低減支援金通知書】【経営持続化臨時特別支援金通知書】

各通知書左上に記載されている通知No.を申請の際に記入してください。

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通⑤宣誓・同意書

宣誓・同意書を提出してください。
• 個人事業者等の氏名を自署（ゴム印不可）でご記載ください。

39

5.

証拠書類等の確認-個人事業者等 –ＡＢ共通⑥飲食店営業許可証

申請事業者が飲食店の場合のみ、飲食店（喫茶店）営業許可証のコピーを提出してください。
※複数店舗経営の場合は全店舗分の営業許可証提出が必要です。

営業許可証
申請事業者、もしくは代表者名
であること
第三者の名称および事業者名で取得されている場合は、別途関係性が分かる書類の提出を求める場合があります。

札保食許可（食）第 ●● 号

業種別番号（ 飲食店 ） 第 ●● 号

営業者氏名

北海 太郎

１.この許可の有効期限は令和●年●月●日までとする。
２.営業所の所在地○○○○

３.営業所の名称等○○○

申請日時点で有効期限を超過していないもの・・・・・・・・・・・・・・・・・・

平成●年●月●日申請のあった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
平成●年（20●●年）●月○日

40

6. 特例申請の確認–ＡＢ共通-

41

その他特例事項について
下記特例事項に該当する申請者については、別途補足書類の提出を求める場合があります。
特例事項

概要

証拠書類等の特例･事務局が判断する合理的な理由により確定申告が提出できない場合（法人のみ）･確定申告書の義務がない場合等（個人事業者等）

新規開業・創業特例

創業・開業したことにより2020年4月～2020年12月（支援金Bの場合は2020年4月～2021年3月）の期間の間に法人設立又は新規開業した場合

季節性収入特例

月当たりの事業収入の変動が大きい場合

合併特例

事業収入を比較する２つの月の間に合併を行っている場合

連結納税特例

連結納税を行っている法人

罹災特例

2018年又は2019年に罹災したことを証明できる場合

法人成り特例

事業収入を比較する２つの月の間に個人事業者等が法人化した場合NPO、公益法人特例

特定非営利活動法人及び公益法人等の場合

事業承継（死亡）特例

事業収入を比較する２つの月の間に事業承継（事業を行っていたものが死亡した場合も含む）を行っている
場合

雑所得・給与所得

雇用契約によらない業務委託契約等に基づく事業活動
からの事業収入で、税務上、雑所得及び給与所得として収入を得ている場合※上記特例事項に該当する場合は、事務局より詳細な実態聞き取りや追加書類の提出を求める場合があり、審査が長引く可能性がございます。
※内容は変更になる可能性がございます。

7. 保存書類

42

実態調査にかかる保存書類等について申請を行っていただくにあたり、申請時での提出は必要ありませんが、別途事務局より申請事業者様へ実態調査を行う場合があります。依頼があった際、速やかに提出ができるよう事前に作成、整理、保存をお願いいたします。
※通常審査の他に無作為抽出を行い、税理士・中小企業診断士等外部の専門家による事業実態等を個別に確認をします。

※資料の保存については５年間の保存をお願いいたします。
【資料１

影響説明書類】

7. 保存書類

43

その他事業者保存書類例

区分

業種の例（P3~4参照）

要件１－❶

食品加工・製造事業者
器具・備品納入事業者

時短対象
飲食店等
との
取引が
ある
事業者

外出･往来の
自粛要請等
による
影響を
受けた
事業者

直
接
取
引

ポイント

①時短対象飲食店等と取引していることがわかる資料

・通帳・領収書など、時短対象飲食店等と継続的に取引していることがわかる資料

サービス事業者

流通関連事業者

生産者

要件１－ ❷

保存していただく書類の例（※提出は不要です）

主に対面で個人向けに商品サービスを提供する事業者

旅行関連

その他

間
接
取
引

ポイント

①取引先との取引が確認できる資料②その取引先経由で、最終的に時短対象飲食店等への納入が確認できる資料

・通帳・領収書など、自らの取引先と継続的に取引していることがわかる資料

・自らの取引先を経由し、最終的に時短対象飲食店等に納入されていることを確認できる資料

個
人
直
接
取
引

ポイント

①個人顧客と取引していることがわかる資料②外出・往来自粛等の影響で地域で人流減少がわかる資料（Aのみ）

・宿帳や現金出納帳、通帳の写しなど、個人客と継続的に取引していることがわかる資料
・自らの所在地の人流が減少したことがわかる資料等（Aのみ）（V-RESAS等の統計データや、市町村等、業界団体等が実施した調査でも可）

上記事業者への商品・サービス提供を
行う事業者

間
接
取
引

ポイント

①取引先との取引が確認できる資料②その取引先が人流減少の影響を受けたことがわかる資料（Aのみ）・通帳・領収書など、自らの取引先と継続的に取引していることがわかる資料
・自らの取引が人流減少の影響を受けていることがわかる資料、記録（Aのみ）7. 保存書類

44

V-RESAS統計データ（例）札幌駅
札幌駅のほか旭川駅、釧路駅、岩見沢駅、根室駅、小樽駅、帯広駅、稚内駅、苫小牧駅、函館駅、北見駅、留萌駅の情報も道のホームページよりダウンロード可能です。
紙もしくは電子データで保管いただくようお願いいたします。