公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第64回報告書（2020年10月～12月）

2021年３月
医療事故情報収集等事業

http://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ......................................................................................... 1
はじめに . ........................................................................................... 2Ⅰ

第６４回報告書について .................................................. 3

Ⅱ

集計報告 . ..................................................................... 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ................................................ 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ................................................ 12【１】参加医療機関 .................................................................................................... 13【２】報告件数 . .......................................................................................................... 14【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 . ...................................................... 15

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 16【１】参加医療機関 .................................................................................................... 17【２】件数情報の報告 . ............................................................................................... 18【３】事例情報の報告 . ............................................................................................... 18

Ⅲ
１

分析テーマ ................................................................... 21
概況 . ............................................................................................... 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 . ...................................................... 21【２】分析体制 . .......................................................................................................... 21

２ 分析テーマ ...................................................................................... 22【１】研修医に関連した事例 ..................................................................................... 22【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例....................................................... 41

３ 事例紹介 . ........................................................................................ 57

Ⅳ

再発・類似事例の分析 ................................................... 61. ...................... 63【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）. .................. 75【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）

Ⅴ

事業の現況 ................................................................... 85※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

新型コロナウイルス感染症の対応については、予断を許さない状況が続いておりますが、医療関係者の皆様が国民の命と健康を守るために献身的にご尽力されておられることに深い敬意を表すとともに、国難とも言えるこの状況の一刻も早い収束を切に願っています。
公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な立場で医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを理念としております。
病院機能評価事業をはじめとして、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業、ＥＢＭ医療情報事業、産科医療補償制度運営事業は、いずれもこの理念のもと取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、
行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望される病院にＦＡＸで直接提供する事業を実施しており、全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。医療安全情報は、職員全体や医療安全に関する委員会での周知、資料として使用されており、医療機関の関係者の方々からも役に立っているというお声をいただいております。現在、No.１７２まで医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用くださいますようお願い申し上げます。
医療事故情報収集等事業は、２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、１７年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第６４回報告書は、２０２０年１０月から１２月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、医療事故情報収集等事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保に努めるとともに、我が国の医療の質の向上に尽力して参りますので、ご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
今回は、２０２０年１０月から１２月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例
をとりまとめた第６４回報告書を公表いたします。新型コロナウイルス感染症により医療機関が大きな影響を受ける中で、本事業に事例をご報告いただき、心よりお礼申し上げます。
医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
本事業の参加医療機関数は、２０２０年１２月末現在で１，５４９となりました。本事業にご参加いただき、医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。任意参加の医療機関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。医療事故情報のうち、任意参加の医療機関からの報告
件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。しかし、本事業にご参加いただいている医療機関におかれましては、日頃から熱心に医療安全に取り組んでおられることと存じます。
本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、
ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためにご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第６４回報告書について

第６４回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、２０２０年１２月３１日現在で１，５４９となった。本報告書の「Ⅱ−１

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。
また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本 報 告 書 が 対 象 と し て い る ２０ ２ ０ 年 １ ０ 月 ～ １ ２ 月 に 報 告 さ れ た 医 療 事 故 情 報 の件数は
１，
３１５件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から１，１６８件、参加登録申請医療機関（任意参加）から１４７件であった。この結果、２０２０年の報告件数は４，８０２件となった。
医療事故情報の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。毎年、前年を上回るかほぼ同じ数の報告が続いており、報告義務のある医療機関からの報告は年々増加していることから、医療事故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違いを示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組みのあらわれと思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願い
したい。
図表Ⅰ−１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と参加医療機関数年2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

報告義務

2,182 2,483 2,535 2,708 2,911 3,374 3,428 3,598 4,030 4,049 4,321

任意参加
合計

521

316

347

341

283

280

454

497

535

483

481

2,703 2,799 2,882 3,049 3,194 3,654 3,882 4,095 4,565 4,532 4,802

報告義務

272

273

273

274

275

275

276

276

274

274

273

任意参加

578

609

653

691

718

743

755

773

797

812

834

合計

850

882

926

965

993 1,018 1,031 1,049 1,071 1,086 1,107

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

第６４回報告書について

図表Ⅰ−２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

なお、本報告書の「Ⅱ 集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表」を開くと、１年ごとおよび四半
期ごとの集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ−２分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ−３に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、該当するヒヤリ・ハット事例を２０２０年７月～１２月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、本報告書と次回の第６５回報告書に掲載することとしている。また、２０２１年１月～６月は、「外来化学療法室で誤りを発見した、または発生した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ−３の②のテーマは、本報告書の分析対象期間（２０２０年１０月～１２月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。今回
は、「新型コロナウイルス感染症に関連した事例」を取り上げ、様々な事例を紹介している。
図表Ⅰ−３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・研修医に関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析

・新型コロナウイルス感染症に関連した事例

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書–4–第６４回報告書について

次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。
１）研修医に関連した事例
医師臨床研修は、２００４年に必修化され、診療に従事しようとする医師は２年以上の臨床研修を受けなければならないとされた。その後、２０１０年、２０１５年に研修プログラムや募集定員などに関する制度の見直しが適用され、２０２０年には臨床研修の到達目標、方略や評価などに関する制度の見直しが行われた。医師臨床研修ガイドライン２０２０年度版の到達目標のうち、資質・能力の領域には、医療の質と安全管理について「患者にとって良質かつ安全な医療を提供し、医療従事者の安全性にも配慮する。①医療の質と患者安全の重要性を理解し、それらの評価・改善に努める。②日常業務の一環として、報告・連絡・相談を実施する。③医療事故等の予防と事後の対応を行う。④医療従事者の健康管理を理解し、自らの健康管理に努める。」と明記されている。
本事業に１年間に報告される医療事故情報のうち、当事者職種（１事例に複数名の選択可）で「医師」が選択された事例は約４５％を占めており、そのうち、研修医による知識や経験の不足、
報告・連絡・相談などの情報共有の不足が要因となった事例も報告されている。そこで、研修医がどのような事故に関与しているか、さらにそれらの事故の背景・要因を踏まえて分析することとした。２０２０年７月～１２月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「初期研修医に関連した事例」を収集し、ヒヤリ・ハット事例と医療事故情報を総合して分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。なお、本テーマにおける研修医は、職種経験年数が０年０ヶ
月～１年１１ヶ月の医師としている。
本報告書では、研修医に関連した事例について、２０１８年１月～２０２０年１２月に報告された医療事故情報と２０２０年７月～１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要をまとめた。
さらに、主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介した。医療事故情報の「事故の概要」は、「治療・処置」が最も多く、次いで「薬剤」が多かった。また、「事故の概要」を職種経験が長い医師の事例と比較すると、研修医の事例は「薬剤」の割合が高く、「治療・処置」の割合が低かった。ヒヤリ・ハット事例の「事例の概要」は、職種経験が０ヶ月～１１ヶ月の事例では「薬剤」の割合が高く、職種経験が１年０ヶ月～１年１１ヶ月の事例では「検査」「治療・処置」の割合が高かった。また、発生要因は、医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例ともに、「連携ができていなかった」「知識が不足していた」「教育・訓練」の割合が比較的高かった。さらに、医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例の内容からは、研修医が単独で実施したこと、上級医・指導医に相談しなかったこと、相談した相手が同期の研修医であったこと、上級医から指示されたことに対して理解が曖昧なまま実施したことなどが要因として挙げられていた。研修医の知識・経験の不足や誤った判断だけでなく、上級医や看護師などを含めた研修医を取り巻く環境も要因となり得る。次回の第６５回報告書では、事故防止のために共有が必要と考えられる事例を中心に取り上げることとしている。本報告書の掲載内容を研修医の教育などにご活用いただきたい。

–5–

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

第６４回報告書について

図表Ⅰ−４

事故の概要
職種経験

事故の概要

０ヶ月～

１年０ヶ月～

合計

薬剤

１９

１５

３４

輸血

０

０

０

治療・処置

２１

２０

４１

医療機器等

０

２

２

１０

１２

２２

検査

６

７

１３

療養上の世話

２

２

４

その他

７

４

１１

６５

６２

１２７

１１ヶ月

ドレーン・チューブ合計

１年１１ヶ月

職種経験０ヶ月～１年１１ヶ月
その他

8.7％

療養上の世話
3.1％
検査

薬剤
26.8％

10.2％

ドレーン・
チューブ
17.3％

治療・処置
32.3％

医療機器等
1.6％

２）新型コロナウイルス感染症に関連した事例
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）は、２０１９年末に中華人民共和国の武漢での発生を確認後、全世界に感染が広がった。日本においては、２０２０年１月にＰＣＲ検査の陽性者を確認し、４月～５月頃を第１波、７月～８月頃を第２波、１０月以降を第３波としてＰＣＲ
検査の陽性者数は増加した。医療機関においては、新型コロナウイルス感染症の対応のため、感染対策を実施し、それに伴う手順の変更、病棟の再編などを行っているが、地域によっては医療体制はひっ迫した状況が続いている所もある。また、新型コロナウイルス感染症の患者への治療や看護だけでなく、通常の医療体制にも影響が出ている。
本報告書分析対象期間に、新型コロナウイルス感染症で入院中の患者の急変時に、個人用防護具（ＰＰＥ）の装着や治療の準備に時間がかかり、対応が遅れた事例や、新型コロナウイルスに感染していない患者が、家族の付き添い制限のため外来受診時に一人で移動し転倒した事例などが報告された。そこで、これまでに経験したことのない状況下で発生した事例を共有することは重要であるため、新型コロナウイルス感染症に関連した事例について分析することとした。なお、通常の分析テーマでは、対象とした事例の背景・要因や改善策を整理し、まとめて掲載するが、医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書–6–第６４回報告書について

本テーマで対象とした事例は多種多様であるため、事例の背景・要因や医療機関から報告された改善策をまとめて掲載はせず、できるだけ多くの事例を紹介する形とした。
本テーマでは、事例の概要で、事例の発生月、関連診療科、患者の年齢と新型コロナウイルス
感染症の感染状況を整理した。さらに、新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例と、当該患者は感染していないが、新型コロナウイルス感染症への対応のため、新たなルール・手順の導入や変更により発生した事例、ルール・手順の導入や変更に関連しない事例に分けて、主な事例を紹介した。
新型コロナウイルスの感染拡大は、これまでの医療体制の変更を余儀なくし、医療機関では新型コロナウイルス感染症の専門病棟の設置やそれに伴う病棟の再編、人員の配置変更、新たなルー
ル・手順の導入や変更などを行って対応している。対象とした事例は２０２０年１月～１２月に報告された事例のため、２～４月頃の慣れない対応に追われた時期に発生した事例と、医療機関
内での体制が概ね確立した時期に発生した事例には、院内の体制や患者への対応に違いがある可能性があるが、本テーマでは、報告された事例をできるだけ多く紹介する形とした。予想していなかった感染症が蔓延するという経験したことのない状況下で報告された事例から学ぶことは多く、事例を共有することは有意義である。対応に追われる中で本事業に報告いただいた医療機関に感謝申し上げる。また、新型コロナウイルス感染症の影響が拡大する中で、医療機関の関係者の皆様が献身的にご尽力されていることに深い敬意を表する。
図表Ⅰ−５

新型コロナウイルス感染症に感染した患者（疑い含む）の治療中に発生した事例～
感染対策が影響した事例の詳細
事例の詳細

件数

ＣＶＣ挿入時の動脈誤穿刺

２

急変時の対応の遅れ

１

転倒時の対応の遅れ

１

感染者に対応するための手術開始の遅れ２

手術室・検査室の準備

ＣＴ検査開始の遅れ

１

急変時の対応の遅れ

１

個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策

専用病棟等での慣れない治療・看護 薬剤の過量投与
自殺の発見の遅れ
その他

１

４

３

３

１
２

合計

１２

–7–

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

第６４回報告書について（２）事例紹介「Ⅲ−３

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・使い捨て吸引容器（ライナー）の排液量が多いことにより吸引圧がかからず、閉鎖式気管吸引カテーテルを洗浄した生理食塩液が気管に流入した事例
・ＭＲＩ検査室に清掃用送風機を持ち込み、ガントリー内に引き込まれた事例
・注射薬に添付されていたインジケーター（酸素検知剤）を誤って投与しようとした事例（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅳ再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書分析対象期間の２０２０年１０月～１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、「ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）」、「人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）
第２３回報告書（２０１０年１２月公表）で、誤ってＰＴＰ（Press Through Package）シー
トのままの薬剤を服用した事例について取り上げた。その後、医療安全情報No.５７「ＰＴＰシー
トの誤飲」（２０１１年８月提供）で、薬剤をＰＴＰシートから出すことなく服用した事例について注意喚起を行った。さらに、第２８回報告書（２０１２年３月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。その後も継続して類似の事例が報告されたことから、医療安全情報No.８２（２０１３年９月提供）で、再び情報提供を行った。今回、本報告書分析対象期間に類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報No.８２の集計期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例７１件を分析した。事例の概要では、薬剤の管理の状況や誤飲したことに気付いたきっかけなどを整理した。また、薬剤の管理の状況ごとに主な事例の内容を紹介し、主な背景・要因、
医療機関から報告された改善策を整理して示した。
看護師が薬剤を管理していた事例の主な背景・要因では、ＰＴＰシートを切り離して患者に渡すことの危険性を理解していなかったこと、患者の服用状況に関するアセスメントが不足していたことや、ＰＴＰシートから取り出して渡す手順を守らずＰＴＰシートのまま渡したことが挙げられていた。ＰＴＰシートを切り離して患者に渡すことは誤飲のリスクにつながることを認識し、医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書–8–第６４回報告書について

ＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に渡すことや患者の服用を確認する必要がある。
一方、患者が薬剤を管理していた事例の主な背景・要因では、患者が自己管理できるかどうかのアセスメントが不足していたことや薬剤の錠数や管理方法に変更があったこと、検査や入院・退院といった環境変化のある状況下であったことが挙げられていた。患者が薬剤を管理していても、適切に管理できているかをアセスメントし、状況に合わせて介助する必要がある。また、患者にも、ＰＴＰシートを切り離すことは誤ってＰＴＰシートのまま服用するリスクにつながることを説明し、注意を促す必要がある。
図表Ⅰ−６

主な背景・要因（患者が薬剤を管理していた事例）○アセスメントの不足
・ 当日の朝、患者は計算間違いをするなど、いつもと異なる変化があったが見当識障害などを認めなかったため、薬剤の管理方法の再検討を実施しなかった。
・ 事例発生当日にＣＣＵから転室したばかりであり、患者の状態のアセスメントが十分でなかった。
・ ＥＶＴ当日で患者は安静臥床の状態であったが、内服薬は患者による管理のままであった。
○危険性の理解不足
・ 患者がＰＴＰシートを１錠ずつ切り離していることを病棟全体で問題だと思っていなかった。
○患者への指導・ 患者への教育が不足していたため、患者は自分でＰＴＰシートを切り離して薬剤を管理していた。
○情報収集不足・ 患者が以前にもＰＴＰシートを誤飲したことがあることを看護師は知らなかった。（複数報告あり）○患者要因
・ 緊急入院のため、いつもの環境とは違っていた。
・ 事例発生当日はＰＣＩ治療に対する不安や緊張により、いつもとは違う精神状態であった可能性がある。
・ 退院当日であり荷物の整理に追われ慌ててしまい、通常とは異なる心理状態であった。
○錠数の変更・当日の朝から、薬剤が２錠から８錠に増えた。

２）人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）
第４５回報告書（２０１６年６月公表）で「人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例」を取り上げ、４３件の事例を分析した。発生場所は病室が多く、呼吸回路と気管チューブ・気管切開チューブ・マスクの接続部が外れた事例が多かった。今回、本報告書分析対象期間に類似の事
例が４件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例について、第４５回報告書の集計
期間後の２０１６年４月以降に報告された再発・類似事例３７件を分析した。事例の概要では、発生場所、発生時間帯、気道確保の状況、回路の接続が外れた部分、気付いたきっかけについて整理した。さらに、回路の接続が外れた部分ごとに主な事例の内容を紹介し、背景・要因と医療機関から報告された改善策をまとめて示した。

–9–

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

第６４回報告書について

発生場所は、第４５回報告書と同様に病室が多く、気道確保の状況では、気管切開チューブ挿入中の患者の事例が多かった。回路の接続が外れた部分は、第４５回報告書と同様に呼吸回路と気管チューブ等の接続部が最も多かったが、人工呼吸器と呼吸回路の接続部や呼吸回路内の様々な接続部が外れた事例も報告されていた。また、人工呼吸器と呼吸回路の接続部や加温加湿器と呼吸回路の接続部など、患者から離れた接続部が外れた事例では、外れた部分の発見に時間を要した事例が含まれていた。呼吸回路と気管チューブ等の接続部を確認するだけでなく、他の接続部でも回路が外れる可能性があることを認識し、再接続後や体位変換後などには緩みがないか手で触って確かめること、接続外れが疑われる際には患者から人工呼吸器まで回路全体を確認することが重要である。
図表Ⅰ−７回路の接続が外れた部分
接続が外れた部分

件数

人工呼吸器と呼吸回路の接続部

３

呼吸回路内の一部

呼吸回路

人工鼻

１３
加温加湿器

４

ネブライザー２

人工鼻

２

閉鎖式吸引カテーテル

１

カテーテルマウント

１

ウォータートラップ

１

呼気弁

１

閉鎖式吸引カテーテル

１

呼吸回路と気管チューブ等の接続部

１７

気管切開チューブ
呼吸回路

１１

気管チューブ３

マスク・鼻マスク

３

不明

４
合計

３

３７

事業の現況

本報告書の「Ⅴ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、ホームページを通じた情報発信や２０２０年度研修会について紹介した。また、本事業の成果を活用した医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応や、海外への情報発信として２０１９年に開催された第３６回ＩＳＱｕａカンファレンスについて掲載している。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 10 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０２０年１２月３１日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務
医療事故情報
提供事業

122

85
504

任意

収集・分析・

参加する発生件数のみ

参加する
参加しない

382

66
329

244

273
274

208

164

278

668

607

合計

合計

参加しない

1,107
834

−

442

274

1,549

1,275

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 12 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０２０年１２月３１日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等461

独立行政法人国立病院機構

140

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立研究開発法人

80

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

041

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

25

市町村

0

93

公立大学法人92

地方独立行政法人

1

24

日本赤十字社055

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

19

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

010

国民健康保険組合

0

0

学校法人

53

18

医療法人

0

343

公益法人

1

51

会社

0

11

その他の法人

033

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

53

合計

273

834

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
２０２０年１月１日から同年１２月３１日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2020年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

335

264

508

384

264

304

329

417

348

医療機関報告数
参加登録申請1,107
32

医療機関報告数
報告数合計
報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

22

952
24

49

30

467

1,094
35

49

47

285

416

1,168
46

74

33

78

114

142

147

1,185

1,066

1,236

1,315

40

合計
4,321

481
4,802

274

274

274

274

274

274

274

274

273

273

273

273

－

815

817

820

822

824

824

826

827

827

833

832

834

－

第 64 回報告書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０２０年１０月１日から同年１２月３１日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０２０年１２月３１日現在、報告義務対象医療機関は２７３施設、病床数合計は
１３８, ０６１床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要
薬剤

2020年10月~12月
件数
96

輸血

2020年1月～12月（累計）

％

件数

％

8.2

347

8.0

2

0.2

4

0.1

治療・処置

364

31.2

1,363

31.5

医療機器等

30

2.6

111

2.6

ドレーン・チューブ

103

8.8

356

8.2

検査

61

5.2

231

5.3

療養上の世話

396

33.9

1,453

33.6

その他

116

9.9

456

10.6

1,168

100.0

4,321

100.0

合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2020年10月~12月
件数

2020年1月～12月（累計）

％

件数

％

死亡

68

5.8

271

6.3

障害残存の可能性がある（高い）

105

9.0

422

9.8

障害残存の可能性がある（低い）

327

28.0

1,209

28.0

障害残存の可能性なし

305

26.1

1,131

26.2

障害なし

319

27.3

1,182

27.4

不明

44

3.8

106

2.5

1,168

100.0

4,321

100.0

合計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構（http://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 15 –

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」や「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 16 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０２０年１２月３１日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関
数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等30

18

独立行政法人国立病院機構

116

67

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

44

23

その他の国の機関

0

0

都道府県

29

16

市町村

140

75

公立大学法人95

地方独立行政法人

2612

日本赤十字社82

47

恩賜財団済生会

2211

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

2212

国民健康保険組合

1

1

学校法人

51

35

医療法人

461

218

公益法人

54

25

会社

10

3

その他の法人

46

20

個人

61

40

合計

1,275

668

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 17 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
２０２０年１０月１日から同年１２月３１日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし

項

影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

実施あり

合計

（１）薬剤

286

1,897

27,28150,147

79,611

（２）輸血

24

62

529

843

1,458

（３）治療・処置

126

642

3,624

10,452

14,844（４）医療機器等

75

283

3,045

4,909

8,312

（５）ドレーン・チューブ

73

768

8,518

27,43336,792

（６）検査

103

538

8,511

13,83822,990（７）療養上の世話

158

1,108

15,42636,50453,196（８）その他

185593

14,89914,561

30,238

5,891

81,833

158,687

247,441

合計

1,030
再

掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

42

187

1,663

2,940

4,832

【２】薬剤に由来する事例

181

989

10,511

20,70832,389【３】医療機器等に由来する事例

56

215

1,409

2,833

4,513

【４】今期のテーマ

38

136

973

1,461

2,608

報告医療機関数

526

病床数合計

207,837【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０２０年１月１日から同年１２月３１日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2020年

事例情報報告数

１月

２月

4,235

580 1,263 3,597 1,318 1,620 3,704 1,120 1,814 4,857

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

３月

４月

6,078
660

661

第 64 回報告書

５月

６月

７月

6,535
661

660

660

８月

９月 10月 11月 12月

6,638
659

– 18 –

660

661

779

812

6,448
659

665

666

668

合計
25,699－集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
２０２０年１０月１日から同年１２月３１日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０２０年１２月３１日現在、事例情報報告参加医療機関は６６８施設、病床数
合計は２１３, ０１１床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2020年10月~12月

2020年1月~12月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

2,431

37.7

9,107

35.4

輸血

33

0.5

125

0.5

治療・処置

316

4.9

1,187

4.6

医療機器等

242

3.8

842

3.3

ドレーン・チューブ

959

14.9

3,912

15.2

検査
療養上の世話
その他
合計

571

8.9

2,259

8.8

1,220

18.9

4,909

19.1

676

10.5

3,358

13.1

6,448

100.0

25,699100.0※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2020年10月~12月

2020年1月~12月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

2,698

41.8

11,623

45.2

実施なし

3,750

58.2

14,076

54.8

6,448

100.0

25,699100.0

合計※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2020年10月~12月
件数％

2020年1月~12月（累計）
件数

％

33

0.9

81

0.6

113

3.0

377

2.7

3,604

96.1

13,618

96.7

3,750

100.0

14,076100.0※影響度とは、医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（http://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 19 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 64 回報告書– 20 –

Ⅲ
１

概況

１

分析テーマ

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
本報告書における分析テーマ○テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・研修医に関連した事例○本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・新型コロナウイルス感染症に関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 21 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】研修医に関連した事例
２００４年に、患者を全人的に診ることができる基本的な診療能力を修得することにより医師としての資質の向上を図ることを目的として、診療に従事しようとする医師には２年以上の臨床研修が必修化された。この制度下での臨床研修では必須の診療科があるため、複数の診療科をローテートする形式の研修が行われることとなった。その後、２０１０年、２０１５年に研修プログラムや募集定員などに関する制度の見直しが適用され、２０２０年には臨床研修の到達目標、方略や評価などに関する制度の見直しが行われた。２０２０年に実施された制度の見直しでは、医師としてのあらゆる行動を決定づける基本的価値観（プロフェッショナリズム）、医師に求められる具体的な資質・能力、研修終了時にほぼ独立して遂行できる基本的診療業務の３つの領域からなる到達目標が作成された。資質・能力の領域には、医療の質と安全管理について「患者にとって良質かつ安全な医療を提供し、医療従事者の安全性にも配慮する。①医療の質と患者安全の重要性を理解し、それらの評価・改善に努める。②日常業務の一環として、報告・連絡・相談を実施する。③医療事故等の予防と事後の対応を行う。④医療従事者の健康管理を理解し、自らの健康管理に努める。」１）と明記されている。
本事業に１年間に報告される医療事故情報のうち、当事者職種（１事例に複数名の選択可）で「医師」が選択された事例は約４５％を占めており、そのうち、研修医による知識や経験の不足、報告・連絡・相談などの情報共有の不足が要因となった事例も報告されている。そこで、研修医がどのような事故に関与しているか、さらにそれらの事故の背景・要因を踏まえて分析することとした。
２０２０年７月～１２月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「初期研修医に関連した事例」
を収集し、ヒヤリ・ハット事例と医療事故情報を総合して分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。本報告書では、２０１８年１月～２０２０年１２月に報告された医療事故情報と、２０２０年７月～１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例を集計して事例の概要をまとめ、主な事例を紹介する。なお、本テーマにおける研修医は、職種経験が０ヶ月～１年１１ヶ月の医師としている。

（１）医療事故情報の分析
１）報告状況
①対象事例
２０１８年１月～２０２０年１２月に報告された医療事故情報の中から、当事者１人目に、当事者職種で「医師」が選択され、かつ職種経験が０年０ヶ月〜１年１１ヶ月の事例を抽出した。
その際、職種経験が０年０ヶ月の事例のうち発生月が４月以外の事例、および関連診療科で「歯科」「歯科口腔外科」などの歯科に関連する診療科が選択された事例は除外した。そのうち、事例に「研修医、当事者、自分、自身、報告者、上級医、指導医、上司」のいずれかが記載された事例を対象とした。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 22 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

②報告件数
２０１８年１月～２０２０年１２月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は１２７件であった。
図表Ⅲ－１－１

報告件数

報告年

２０１８

２０１９

２０２０

合計

件数

２６

３４

６７

１２７

２）事例の概要①発生月
事例で選択された発生月を整理した。
図表Ⅲ－１－２

発生月

20

18

18

16

16

14

14
件数

12

12
10

9

10

9

11

9

9
7

8
6

3

4
2
0

４月

５月

６月

７月

８月

９月

– 23 –

１０月 １１月 １２月

１月

２月

医療事故情報収集等事業

３月

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

②発生場所
発生場所を整理したところ、病室、病棟、病棟処置室が最も多く、次いで救急外来や救命救急センターなどの救急部門が多かった。
図表Ⅲ－１－３

発生場所

発生場所

件数

病室、病棟、病棟処置室
救急
部門

５０

救急外来

１６

救命救急センター

１１

救急診察室、救急処置室

２９

２

手術室

１７

外来診察室、外来処置室

１２

放射線
部門

放射線撮影室５

カテーテル検査室

３

放射線治療室１

核医学検査室

１

透視室

１

１１

ＩＣＵ、ＥＩＣＵ、ＨＣＵ

４

内視鏡室

１

ＣＶセンター

１

腎センター

１

その他

１
合計

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

１２７– 24 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

③関連診療科
関連診療科を整理したところ、救急科、救命救急センターが最も多かった。
図表Ⅲ－１－４

関連診療科

関連診療科

件数

関連診療科

件数

救急科、救命救急センター

２１

血液内科

２

内科

１６

神経科

２

麻酔科

１３

皮膚科

２

外科

１１

呼吸器外科

１

呼吸器内科

８

消化器内科

１

腎臓内科

７

脳神経内科

１

循環器内科、心臓血管内科

７

脳卒中科

１

産科、婦人科、産婦人科

６

リウマチ科

１

心臓血管外科、循環器外科

５糖尿病センター

１

脳神経外科

５

小児科

１

消化器科

５

眼科

１

泌尿器科

５

形成外科

１

整形外科

４

精神科

１

総合診療科

４

リハビリテーション科

１

呼吸器外科

３

耳鼻咽喉科

３

放射線科

３

※関連診療科は複数回答が可能である。

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

④事故の概要事例で選択された事故の概要を整理した。職種経験が０ヶ月～１１ヶ月、１年０ヶ月～１年
１１ヶ月の事例ともに、「治療・処置」が最も多く、次いで「薬剤」が多かった。図表Ⅲ－１－
５に職種経験ごとの件数および割合を示す。
図表Ⅲ－１－５

事故の概要
職種経験

事故の概要

０ヶ月～

１年０ヶ月～

合計

薬剤

１９

１５

３４

輸血

０

０

０

治療・処置

２１

２０

４１

医療機器等

０

２

２

１０

１２

２２

検査

６

７

１３

療養上の世話

２

２

４

その他

７

４

１１

６５

６２

１２７

１１ヶ月

ドレーン・チューブ合計

１年１１ヶ月

職種経験０ヶ月～１年１１ヶ月
その他

8.7％

療養上の世話
3.1％
検査

薬剤
26.8％

10.2％

ドレーン・
チューブ
17.3％
医療機器等
1.6％

治療・処置
32.3％

職種経験０ヶ月～１１ヶ月
その他

その他

10.8％

療養上の世話
3.2％

療養上の世話3.1％
検査

職種経験１年０ヶ月～１年１１ヶ月

薬剤
29.2％

9.2％

ドレーン・
チューブ
15.4％
医療機器等
0％

医療事故情報収集等事業

検査

ドレーン・
チューブ
19.4％

治療・処置
32.3％

第 64 回報告書

11.3％

医療機器等
3.2％

– 26 –

6.5％

薬剤
24.2％
治療・処置
32.3％

２

【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

＜参考＞事故の概要（職種経験２年以上の医師）
参考として、２０１８年１月～２０２０年１２月に報告された医療事故情報のうち、当事者１人目に、当事者職種で「医師」が選択された事例を抽出し、職種経験をⅰ）２年０ヶ月～３年
１１ヶ月、ⅱ）４年０ヶ月～９年１１ヶ月、ⅲ）１０年以上に分類して、それぞれの事故の概要の割合を示す。対象とする事例の件数は、ⅰ）５５１件、ⅱ）１,７００件、ⅲ）３,７９４件であった。なお、関連診療科で「歯科」「歯科口腔外科」などの歯科に関連する診療科が選択された事
例は除外した。
「薬剤」は職種経験が短いほど割合が高く、「治療・処置」は職種経験が長いほど割合が高かった。
ⅰ）職種経験２年０ヶ月～３年１１ヶ月
その他

13.2％

薬剤

療養上の世話
4.4％
検査

16.2％
輸血
0.2％

10.9％

ドレーン・
チューブ
8.5％

ⅱ）職種経験４年０ヶ月～９年１１ヶ月
その他

薬剤

療養上の世話
3.8％
検査

10.6％
輸血
0.2％

11.1％

ドレーン・
チューブ
7.4％

治療・処置
44.6％

11.7％

治療・処置
53.1％

医療機器等
2.2％

医療機器等
2.0％

ⅲ）職種経験１０年以上
その他

13.3％

薬剤

療養上の世話
3.0％
検査

6.5％
輸血
0.2％

8.9％

ドレーン・
チューブ
5.5％

治療・処置
60.4％

医療機器等
2.4％

– 27 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

⑤患者への影響事例で選択された「事故の程度」と「治療の程度」を整理した。事故の程度では、因果関係は不明であるが、「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」を選択した事例が１４件あった。
また、治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が３６件あった。
図表Ⅲ－１－６

事故の程度

事故の程度

図表Ⅲ－１－７
件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

６

濃厚な治療

３６

障害残存の可能性がある（高い）

８

軽微な治療

４２

障害残存の可能性がある（低い）

２４

治療なし

１７

障害残存の可能性なし

２７

不明

障害なし

５４

不明

８
合計

８
合計

１０３

※「医療の実施あり」を選択した１０３件の内訳を示す。

１２７

⑥発生要因
事例で選択された発生要因を整理した。また、２７頁の＜参考＞で対象とした職種経験が２年以上の医師の事例についても発生要因を併記した。職種経験が０ヶ月～１年１１ヶ月の事例は、職種経験が２年以上の事例と比較して「連携ができていなかった」「知識が不足していた」「教育・訓練」の割合が高かった。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 28 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－１－８

発生要因
職種経験

発生要因

０ヶ月～

２年０ヶ月～

４年０ヶ月～

％

件数

％

件数

％

件数

％

１年１１ヶ月件数

３年１１ヶ月

９年１１ヶ月

１０年以上確認を怠った

83

15.6

198

14.4

577

14.8

1,190

14.6

観察を怠った

29

5.5

79

5.8

270

6.9

508

6.2

当事者の 報告が遅れた（怠った）

11

2.1

12

0.9

43

1.1

85

1.0

記録などに不備があった

10

1.9

20

1.5

47

1.2

110

1.4

連携ができていなかった

52

9.8

103

7.5

235

6.0

499

6.1

5

0.9

30

2.2

87

2.2

246

3.0

判断を誤った

49

9.2

134

9.8

427

11.0

924

11.3

知識が不足していた

56

10.5

104

7.6

210

5.4

332

4.1

技術・手技が未熟だった

58

10.9

147

10.7

420

10.8

628

7.7

勤務状況が繁忙だった

18

3.4

43

3.1

110

2.8

230

2.8

4

0.8

15

1.1

30

0.8

73

0.9

11

2.1

28

2.0

57

1.5

112

1.4

その他

3

0.6

32

2.3

118

3.0

324

4.0

コンピュータシステム

5

0.9

21

1.5

49

1.3

119

1.5

医薬品

15

2.8

40

2.9

64

1.6

110

1.4

医療機器

8

1.5

30

2.2

91

2.3

217

2.7

施設・設備

1

0.2

12

0.9

24

0.6

44

0.5

諸物品

3

0.6

7

0.5

22

0.6

83

1.0

患者側

9

1.7

76

5.5

284

7.3

569

7.0

その他

1

0.2

11

0.8

28

0.7

90

1.1

教育・訓練

72

13.5

91

6.6

231

5.9

380

4.7

仕組み

12

2.3

29

2.1

110

2.8

271

3.3

ルールの不備

12

2.3

37

2.7

114

2.9

269

3.3

その他

5

0.9

72

5.3

251

6.4

733

9.0

行動に
関わる
要因

患者への説明が不十分であった（怠った）

ヒューマン 通常とは異なる身体的ファクター 条件下にあった

通常とは異なる心理的条件下にあった

環境・

設備機器

その他

合計

532 100.0 1,371 100.0 3,899 100.0 8,146 100.0※発生要因は複数回答が可能である。

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

（２）ヒヤリ・ハット事例の分析
１）報告状況

①発生件数情報
２０２０年７月～１２月に報告された発生件数情報のうち、今期のテーマの「初期研修医に関連した事例」の件数を示す。
図表Ⅲ－１－９

ヒヤリ・ハット事例の発生件数情報の報告件数（２０２０年７月～１２月）
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

報告期間

死亡もしくは重篤 濃厚な処置・治療 軽微な処置・治療な状況に至ったと が必要であると考 が必要もしくは処
考えられる

えられる

実施あり

合計

置・治療が不要と
考えられる

７月−９月

４３

２０９

１，９０２

１，６７７

３，
８３１

１０月−１２月

３８

１３６

９７３

１，４６１

２，
６０８

合計

８１

３４５

２，８７５

３，１３８

６，
４３９

②事例情報
２０２０年７月～１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、当事者１人目に、当事者職種で「医師」が選択され、かつ職種経験が０年〜１年の事例を抽出した。そのうち、事例に「研修医、当事者、自分、自身、上級医、指導医、上司」のいずれかが記載された事例を対象とした。
対象とする事例は７１件であった。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 30 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

２）事例の概要①発生場所
発生場所を整理したところ、救急外来などの救急部門が最も多く、次いで病室、病棟などや手術室が多かった。
図表Ⅲ－１－１０

発生場所

発生場所
救急

救急外来

部門

救命救急センター

件数
１４
９

２３

病室、病棟、病棟処置室、
ナースステーション、
ワークステーション、

１５

病棟スタッフステーション
手術室

１４

ＩＣＵ

５

放射線

放射線撮影室

４

部門

血管撮影室

１

５

内視鏡室

２

不明

７
合計

７１

②事例の概要事例で選択された事例の概要を整理した。「薬剤」が最も多く、次いで「検査」が多かった。
また、職種経験で比較すると、０ヶ月～１１ヶ月の事例では「薬剤」の割合が高く、１年０ヶ月～１年１１ヶ月の事例では「検査」「治療・処置」の割合が高かった。図表Ⅲ－１－１１に職種経験ごとの件数および割合を示す。
図表Ⅲ－１－１１

事例の概要
職種経験

事例の概要

０ヶ月～
１１ヶ月

１年０ヶ月～

合計

１年１１ヶ月

薬剤

１８

９

２７

輸血

０

０

０

治療・処置

４

１０

１４

医療機器等

０

０

０

ドレーン・チューブ

１

２

３

検査

９

１１

２０

療養上の世話

０

０

０

その他

３

４

７

３５

３６

７１

合計

– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

職種経験０ヶ月～１年１１ヶ月
その他

9.9％

薬剤
38.0％

検査
28.2％
ドレーン・
チューブ
4.2％

治療・処置
19.7％

職種経験０ヶ月～１１ヶ月
その他

ドレーン・
チューブ
2.9％

職種経験１年０ヶ月～１年１１ヶ月

8.6％

その他

検査
25.7％

11.1％

薬剤
51.4％

検査
30.6％
ドレーン・
チューブ
5.6％

治療・処置
11.4％

薬剤
25.0％
治療・処置
27.8％

③患者への影響事例で選択された「医療の実施の有無」と「治療の程度」・「影響度（仮に実施された場合の影響）」を整理した。医療の実施ありを選択した事例４７件のうち、治療の程度で「軽微な治療」
を選択した事例は１４件あった。また、医療の実施なしを選択した事例２４件のうち、仮に実施された場合の影響度で「死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる」を選択した事例は２件あった。
図表Ⅲ－１－１２
医療の実施
の有無

実施あり

実施なし

医療の実施の有無と治療の程度・影響度

治療の程度

影響度（仮に実施された場合）

軽微な治療

－

１４

治療なし

－

２７

不明

－

６

－

死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

２－

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

１－

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる

合計

医療事故情報収集等事業件数

第 64 回報告書

４７

２４

２１
７１

– 32 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

④発生要因
事例で選択された発生要因を整理した。発生要因のうち、「確認を怠った」「連携ができていなかった」「知識が不足していた」「技術・手技が未熟だった」「教育・訓練」の割合が高かった。
図表Ⅲ－１－１３

発生要因
発生要因

件数

％

確認を怠った55

24.1

観察を怠った5

2.2

報告が遅れた（怠った）4

1.8

行動に関わる 記録などに不備があった

3

1.3

連携ができていなかった

17

7.5

患者への説明が不十分であった（怠った）1

0.4

判断を誤った14

6.1

知識が不足していた

23

10.1

技術・手技が未熟だった

17

7.5

勤務状況が繁忙だった

9

3.9

通常とは異なる身体的条件下にあった

3

1.3

通常とは異なる心理的条件下にあった

7

3.1

その他

10

4.4

コンピュータシステム

7

3.1

医薬品

7

3.1

医療機器

4

1.8

施設・設備

1

0.4

諸物品

2

0.9

患者側

1

0.4

その他

2

0.9

教育・訓練

20

8.8

仕組み

5

2.2

ルールの不備

3

1.3

その他

8

3.5

228

100.0

当事者の
要因

ヒューマン
ファクター

環境・

設備機器

その他

合計
※発生要因は複数回答が可能である。

– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

（３）事例の内容
医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。研修医の情報や発生要因は、事例で選択された内容を掲載した。
図表Ⅲ－１－１４
No.

事例の内容

報告事例

事例の内容

事例の背景要因改善策

人工呼吸管理が長期化するため、 ・患者の初回の気管切開チューブ ・研修医が単独で行ってはいけな
救命センターの医師が気管切開術の交換であったが、研修医は初い処置・手技について再度周知

を 行 い、 ２ 週 間 後 に 気 管 切 開回の交換とは思っていなかった。

を行う。

チューブの交換を予定した。朝、 ・研修医が単独で行ってはいけな ・研修医は必ず指導医に確認を行
日勤看護師が交換予定日であるこい処置・手技を提示しているが、とを確認し、担当医（研修医）に浸透していなかった。

報告した。研修医は、上級医に報 ・研修医は過去に気管切開チュー

医療事故
情報

う。
・気管切開チューブ交換時のルールを作成する。

告や相談をしないまま１人で気管ブを交換したことがあり、１人 ・気管切開チューブ交換時の手順

切開チューブを交換した。交換後で出来ると思い、上級医に相談に人工呼吸器に接続したところ、しなかった。

を作成する。

一回換気量が保てず、ＳｐＯ２ が ・当月に開棟したＨＣＵであり、低下し、心拍数も低下し始めた。

医 師 間・ 看 護 師 間 の コ ミ ュ ニ

上級医が到着し、気管切開チュー

ケーションが十分にとれていな

ブを挿入し直した。その後ＣＴ検かった。

査を施行し、頚部・縦隔に気腫を ・看護師は、当事者が研修医であ認めた。

ることを知らなかった。

研修医の情報職種経験：１年４ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月
発生要因
１

報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／判断を誤った／知識が不足していた／
技術・手技が未熟だった／諸物品／ルールの不備
専門分析班の議論＜事例の要因のポイント＞
・研修医が初回の気管切開チューブの交換を単独で実施した。
・研修医は単独で実施してはいけないことを知らなかった。
・研修医が業務範囲を認識していなかった。
・研修医は上級医に相談しなかった。
・看護師が当該医師を研修医であると認識していなかった。
＜議論の内容＞○ブリーフィングなどを行い、チームの中での研修医の役割や研修医の技量などを共有することが重要である。
○医療機関では、研修医が単独で実施できること、単独で実施してはいけないことなどを周知している。しかし、診療科ごとのルールで研修医が実施できる業務範囲の程度が異なることがある。診療科ごとのルールまでを周知することは難しいと思われるが、可能な限り標準化したり、ルールの共有化のためにイントラネットに掲載したりしてもよいだろう。
○日本医療安全調査機構が公表した医療事故の再発防止に向けた提言第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ
逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」２）には、【気管切開チューブの交換時期】に初回交換のリスクが記載されている。
研修医は、このような情報を知らなかった可能性があり、情報の周知も重要である。
○研修医が特定の色のスクラブ等を着用し、誰が見ても研修医と分かるようにすることで、チームで研修医を支援・教育するような工夫をしている医療機関もある。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 34 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

研修医は、２３ｃｍ挿入されてい ・専従医への報告、連絡、相談を ・専従医への報告、連絡、相談をた気管チューブの深さが２１ｃｍしなかった。

行う。

になっていると看護師から報告された。研修医は専従医に報告し、Ｘ線撮影をして位置を確認するよ
うに指示を受けた。研修医はその指示を、Ｘ線画像で位置を確認して浅ければ進めて入れてもよいと勘違いし、同期の研修医にサポートを依頼して進めることにした。
気管チューブの固定を外した時点
医療事故
情報で深さは１９ｃｍであり、カフの空気を抜いて２３ｃｍの位置まで
進 め て カ フ に 空 気 を 入 れ た が、２０ｃｍの位置まで抜けてきた。
血圧が上昇したため専従医を呼んだところ、気管からチューブが抜けており、再挿管された。
研修医の情報２

職種経験：０年３ヶ月／部署配属期間：０年３ヶ月
発生要因
確認を怠った／報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／
通常とは異なる心理的条件下にあった専門分析班の議論＜事例の要因のポイント＞
・研修医は、気管チューブの長さを調整する際に同期の研修医にサポートを依頼した。
＜議論の内容＞○疑問を解決するための相手として同期の研修医は不適切である。研修医、研修医担当の医師または研修医担当の部門に、必ず指導医に相談することを周知する。また、指導医には相談できる環境作りが重要であることを理解してもらう。
○研修医は、気管チューブの再挿入がリスクの高い手技であることを認識していないため、指導医に相談しなかったのではないか。
○事例からは、専従医が実際に研修医に指示した内容（Ｘ線撮影をして位置を確認するのみか、またはその他にも指示をしたか）は読み取れないが、曖昧な指示ではなく、位置を確認したら報告するように伝えるなど具体的な内容を指示した方がよいだろう。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者は、気管切開チューブが挿入 ・「φ３０」を見て、カフにエア ・適切なエアの量について学習す
され、在宅で人工呼吸管理中であっを３０ｍＬ注入すると勘違いした。
気管切開チューブが抜けたため、た。

る。
・研修医へ教育する。

再挿入の目的で救急外来を受診し ・エアの量が３０ｍＬは多すぎる ・上 級 医 の 指 導 の も と 気 管 切 開た。研修医は、挿入していたチューことに気付かなかった。

チューブを挿入する。

ブと同じポーテックスブルーライン ・挿入する前にカフの膨らみを確 ・挿入前にカフを膨らませて破損
ウルトラ・カフ付き内径７．
５ｍｍを認しなかった。

がないかを確認する。

準備し、挿入した。エアの注入口に表示されている「φ３０」を見て、医療事故 ３０ｍＬのエアをカフに注入した。
その後、カフ圧が低下していること
情報に気付き抜去したところ、カフが破れていた。別の気管切開チューブを再挿入したが、呼吸苦やバイタ

３

ルサインの変化はなかった。
研修医の情報職種経験：１年６ヶ月／部署配属期間：１年６ヶ月
発生要因
確認を怠った／知識が不足していた／教育・訓練
専門分析班の議論○研修医は、気管チューブや気管切開チューブのカフにエアを何ｍＬ入れて膨らませる等は教育されていない可能性がある。また、研修医は知識の無いまま実施せざるを得ないことがある。
○エアの注入口に表示されている「φ３０」は、エアを入れたカフの外径が３０ｍｍであることを示しているが、情報を正しく理解することが重要である。また、誰でも分かる表示にする、紛らわしい情報を入れないなどの工夫が製造メーカーへ望まれる。
中心静脈カテーテルの抜去と再挿 ・患者は低体重（るい痩、ＢＭＩ： ・「中心静脈カテーテル挿入マ入を行うことになった。上級医立

１３．４）であった。

ち合いのもと、研修医が超音波ガ ・研修医は中心静脈カテーテルのニュアル」を改訂し、医師に対して周知する。

イド下で左内頚静脈穿刺を行う研修を受講していたが、経験症 ・中心静脈カテーテルの院内認定

際、２０Ｇ×３４ｍｍの金属穿刺

例数は少なかった。

医制度を導入するか検討する。

針を落として不潔にした。そのた ・アプローチする血管によって金め、２０Ｇ×６７ｍｍの金属穿刺

属穿刺針を使い分ける必要があ

針を使用してカテーテルを挿入しることを知らない医師が多い。

た。カテーテルが血管内に留置さ ・当院には、中心静脈カテーテル
医療事故
情報

４

れているか確認したところ、逆血の院内認定医制度がなかった。

がなく空気を吸引したため、上級 ・当院の「中心静脈カテーテル挿医に交代しカテーテルを挿入し入マニュアル」は、定期的に改た。胸部Ｘ線撮影にて左気胸を発訂されていなかった。

症していることが分かり、呼吸器
外 科 医 師 に 連 絡 し て、 胸 腔 ド レ
ナージを実施した。
研修医の情報職種経験：０年７ヶ月／部署配属期間：０年７ヶ月
発生要因
知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／患者側／教育・訓練
専門分析班の議論○上級医の立ち合いのもと実施しているが、長い穿刺針を使用することになった際に上級医からの助言があれば注意して実施できた可能性がある。
○上級医は処置時に研修医のそばにいればよいということではなく、指導をしなければならない。立ち合うだけではなく、穿刺時に起こしやすい合併症等と回避方法を指導する必要がある。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 36 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因改善策

手術中、
麻酔担当医（研修医）は、 ・研修医は、ソナゾイド注射用の ・手術中に外科医から指示された外科医（主治医）から「ソナゾイ

投与量を把握しておらず、いつ薬剤を投与する際は、外科医にドを入れてください」と言われた。

も投与している量が０．５ｍＬ

投与量を確認し、麻酔科の指導研修医は、ソナゾイド注射用（超であることを知らなかった。

医にも確認する。

音波診断用造影剤）の投与量を確 ・研修医は、外科医に「何ｍＬ投 ・肝胆膵外科、麻酔科のスタッフ
認せず、全量の２ｍＬを投与した。

与しますか」と質問すればよに今回の事例を医局会などで共外科医が意図した量は０．５ｍＬかったが、確認しなかった。

有し、再発防止に努める。

であった。再投与の指示時に残量 ・外科医は、「ソナゾイドを入れ ・麻酔科のローテーションを行う
ヒヤリ・
ハット

がなく、誤った量を投与したことてください」としか伝えていな

初期研修医には、初めての処置が分かった。再度処方し、０．５い可能性がある。

や作業を行う際には、必ず上級

ｍＬを投与した。

事例

・外科医は、「０．５ｍＬ入れてく医に相談、確認するように日頃ださい」と投与量まできちんとより指導している。今回のこと

伝えるべきであった。

を踏まえて、引き続き日常の臨・麻酔担当の交代時に申し送りを

床業務の中でスタッフと研修医

しっかりと受けていなかった。

の連絡体制、指導体制に注意していきたい。

５

研修医の情報職種経験：０年／部署配属期間：０年

※ヒヤリ・ハット事例は「年」のみの選択

発生要因
確認を怠った／報告が遅れた（怠った）／連携ができていなかった／
通常とは異なる心理的条件下にあった専門分析班の議論○臨床現場では、本事例のように投与量の明確な指示がなく、かつ投与量を確認せず誤った量を投与した事例が発生している。
○指示をする医師は、投与量も明確に伝えなければならない。
○日頃から口頭指示を受けた際の薬剤名や投与量などの確認行為が研修医に徹底されていない可能性がある。
○研修医や新人看護師は、指示を受けた際に内容を聞き直すことに遠慮や躊躇をしやすい。聞き直すことができる文化を作ることも重要であろう。
○研修医が分からないということを発信しなければ周囲は助けることができない。自分の知識が無いと思われたくない等の理由があると思うが、患者安全のために疑問を明らかにすることが重要であることを教育する。また、復唱
やチェックバックを徹底することで、チームで間違いを防ぐことができるだろう。チェックバックとは、復唱した
内容を、指示者が確認して返答するクローズドコミュニケーションであり、相手が「はい」と返事をするまで聞くことが重要である。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

ロボット支援前立腺全摘除術を施 ・泌尿器科の病棟ではない病棟で ・クリニカルパスの内容を再周知行した。本来は術後５日目に抜去

発生した。

する。

すべき膀胱留置カテーテルを連 ・看 護 師 が 研 修 医 に 膀 胱 留 置 カ ・クリニカルパスより逸脱する処絡・連携の不足により、術後３日

テーテルの抜去について確認し置を行う際は、パスの逸脱理由

目に抜去した。朝の回診時に気付た際、研修医は、経尿道的膀胱を医師に確認し、有効な回答がき、膀胱留置カテーテルを再留置

腫瘍切除術などの他の手術と同得られない場合もしくは不明なした。

様に術後３日目に膀胱留置カ

場合は上級医に確認する。

テーテルを抜去すると勘違いし ・腹腔ドレーンや膀胱留置カテーて、抜去を指示した。
・ロボット支援前立腺全摘除術のクリニカルパスでは、術後５日

医療事故

テルなど複数のカテーテルが挿入されている場合は、それぞれの扱いについて確認する。

目以降に膀胱留置カテーテルの情報抜去となっているが、研修医、病棟スタッフに十分に周知されていなかった。
・看護師は腹腔ドレーンの扱いと膀胱留置カテーテルの扱いを混６同していた可能性があった。
研修医の情報職種経験：０年８ヶ月／部署配属期間：０年８ヶ月
発生要因
連携ができていなかった／知識が不足していた専門分析班の議論○研修医は、膀胱留置カテーテルの抜去について、上級医に確認することなくこれまでに得た知識で指示をすることもあるだろう。
○経験を積み重ねた医師と研修医の違いは、知らないことを解決する術を持っているか否かである。研修医は、疑問に思った時に気軽に聞くことができない、調べ方が分からない、誰に聞けばよいか分からないなどの要因から、適切な解決策を得られないことがある。そのため、同期の研修医に聞くなど適切な対応が取れなかったり、曖昧な対応をしたりしてしまうなど、解決策を間違える可能性がある。
○分からない時や疑問に思った時に、誰に聞けばよいか窓口を明確にしておくとよいだろう。
○記憶する、周知するといった対策には限界があるのではないか。研修医の教育に、必要な情報の取り方や分からない時の対処方法を組み込むことも一案である。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 38 –

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

No.

報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者は、心筋梗塞で救急搬送され ・救急外来で上級医は忙しそうに ・手順を必ず遵守する。
た。救急外来で、研修医は看護師しており、相談しにくい環境で ・研修医は、気になったことは必の介助で膀胱留置カテーテルを挿あった可能性がある。

ず上級医へ相談や報告をする。

入した。尿の流出は認めなかった ・研修医は、膀胱留置カテーテル ・上級医は、相談しやすい環境をが、９割程度挿入できていること、の手技に関する研修を受けてお抵抗を感じなかったこと、患者がり、尿の流出を確認して固定水疼痛を訴えなかったことから、上を注入することは知っていた。

作るようにする。

級医に確認せず固定水を注入する ・研修医は、膀胱留置カテーテル
ように看護師に伝えた。看護師は、の挿入が些細なことと認識して注入時に抵抗を感じなかった。入いた。

院後３時間経過しても尿の流出が ・研修医と看護師は、手順を遵守ないため確認すると、尿道口から医療事故情報しなかった。

出血していた。泌尿器科医師へ相談したところ、膀胱留置カテーテ
ルが尿道内に留置されていたことによる尿道損傷と診断された。２週間後、膀胱留置カテーテルを抜７

去したところ尿道口から出血を認め、再度膀胱留置カテーテルを留置し、入院が継続となった。その１５日後、膀胱鏡にて出血がない
ことを確認して抜去した。
研修医の情報職種経験：０年１ヶ月／部署配属期間：０年１ヶ月
発生要因
確認を怠った／観察を怠った／判断を誤った／技術・手技が未熟だった
専門分析班の議論○研修医は上級医への相談が必要と分かっていても、本事例のような救急の場面や患者が重症であるという環境では相談や報告を躊躇することがある。どのようにすれば研修医が相談や報告ができるか、また上級医がそれらを受けることができるか検討が必要であろう。
○救急部門などで治療に緊急性を要する際は、特に研修医への声かけやフォローが必要である。
○膀胱留置カテーテル挿入時に看護師が介助しているが、尿の流出がない状況でバルーンに固定水を入れてはいけな
いことを看護師が助言するなど、チームとして研修医をフォローする必要もあるだろう。

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【１】研修医に関連した事例■

分析テーマ

（４）まとめ
本報告書では、研修医に関連した事例について、２０１８年１月～２０２０年１２月に報告された
医療事故情報と２０２０年７月～１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要をまとめた。さらに、主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介した。
医療事故情報の「事故の概要」は、「治療・処置」が最も多く、次いで「薬剤」が多かった。また、「事故の概要」を職種経験が長い医師の事例と比較すると、研修医の事例は「薬剤」の割合が高く、「治療・処置」の割合が低かった。ヒヤリ・ハット事例の「事例の概要」は、職種経験が０ヶ月～１１ヶ月の事例では「薬剤」の割合が高く、職種経験が１年０ヶ月～１年１１ヶ月の事例では「検査」「治療・処置」の割合が高かった。また、発生要因は、医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例ともに、「連携ができていなかった」「知識が不足していた」「教育・訓練」の割合が比較的高かった。
研修医に関連した事例は、上級医・指導医に相談せず単独で実施したことや、上級医から指示されたことに対して理解が曖昧なまま実施したことでエラーが生じていた。相談できない原因についての明確な記載は無かったが、研修医が分からないことを発信できないことや相談しづらい環境も考えられる。また、疑問を解決する際に同期の研修医に相談したことから、正しい解決方法に至らず実施した事例もあった。研修医は、知識・経験の不足により誤った判断をしやすいことやエラーを生じやすいことを、上級医や看護師などの医療スタッフが十分に理解し、研修医を支援・教育していく環境作りが必要である。次回の第６５回報告書では、事故防止のために共有が必要と考えられる事例を中心に取り上げることとしている。本報告書の掲載内容を研修医の教育などにご活用いただきたい。

（５）参考文献
１．厚生労働省医政局医事課医師臨床研修推進室．医師臨床研修指導ガイドライン－２０２０年度
版 －．https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/ishirinsyokensyu_guideline_2020.pdf．（ 参照 2021-1-8）．
２．医療事故調査・支援センター．一般社団法人日本医療安全調査機構．医療事故の再発防止に向けた提言第４号．気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析．
２０１８ 年６月．https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf．
（参照 2021-1-8）．

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 40 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）は、２０１９年末に中華人民共和国の武漢での発生を確認後、全世界に感染が広がった。日本においては、２０２０年１月にＰＣＲ検査の陽性者を確認し、それ以降、４月～５月頃を第１波、７月～８月頃を第２波、１０月以降を第３波としてＰＣＲ
検査の陽性者数は増加した。
医療機関においては、新型コロナウイルス感染症の対応のため、感染対策を実施し、それに伴う手順の変更、病棟の再編などを行っているが、地域によっては医療体制はひっ迫した状況が続いている所もある。また、新型コロナウイルス感染症の患者への治療や看護だけでなく、通常の医療体制にも影響が出ている。
本報告書分析対象期間（２０２０年１０月～１２月）に、新型コロナウイルス感染症で入院中の患者の急変時に、個人用防護具（ＰＰＥ）の装着や治療の準備に時間がかかり、対応が遅れた事例や、新型コロナウイルスに感染していない患者が、家族の付き添い制限のため外来受診時に一人で移動し転倒した事例などが報告された。そこで、これまでに経験したことのない状況下で発生した事例を共有することは重要であるため、新型コロナウイルス感染症に関連した事例について分析することとした。なお、通常の分析テーマでは、対象とした事例の背景・要因や改善策を整理し、まとめて掲載するが、本テーマで対象とした事例は多種多様であるため、事例の背景・要因や医療機関から報告された改善策をまとめて掲載はせず、できるだけ多くの事例を紹介する形とした。

（１）報告状況
１）対象事例

２０２０年１月～１２月に報告された事例の中から、キーワードに「ＣＯＶＩＤ」「コロナ」「ＰＣＲ」「ＳＡＲＳ」のいずれかが含まれる事例を検索し、そのうち、新型コロナウイルス感染症の患者の治療中に発生した事例、医療機関内で新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生した事例など、新型コロナウイルス感染症に関連した事例を対象とした。
２）報告件数
２０２０年１月～１２月に報告された事例のうち、対象とする事例は５６件であった。
図表Ⅲ－２－１

報告件数

報告月

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

件数

０

０

１

３

６

６

９

５

３

– 41 –

１０月 １１月 １２月
９

４

１０

医療事故情報収集等事業

合計
５６

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（２）事例の概要
１）事例の発生月

事例の発生月を示す。新型コロナウイルス感染症のＰＣＲ検査の陽性者数が増加した第１波の時期にあたる４月～６月に発生した事例が多い。また、第３波にあたる１０月以降に発生した事例は、今後報告される可能性がある。
図表Ⅲ－２－２

事例の発生月

14

13

12
10
件数

8

8

7

6

5

5

5

4

3

3

2

2
0

4

1
0
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

２）関連診療科
関連診療科は、新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療にあたった診療科や、感染対策による環境変化によって発生した患者の転倒・転落や自殺企図に対応した診療科もあり、様々な診療科が報告されていた。
図表Ⅲ－２－３

関連診療科

関連診療科
内科

件数

関連診療科

件数

１０

血液内科

２

整形外科

７

神経科

２

呼吸器内科

６

麻酔科

２

精神科

６

循環器内科

１

救急救命科・救急救命センター

５

呼吸器外科

１

外科

４

感染症科

１

小児科

４

放射線科

１

耳鼻咽喉科

４

皮膚科

１

消化器科

３

リウマチ科

１

脳神経外科

２

産婦人科

１

心臓血管外科２

泌尿器科

１※関連診療科は複数回答が可能である。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 42 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

３）患者の年齢と新型コロナウイルスの感染状況
患者は、７０歳代以上の高齢者が多かった。また、当該患者が新型コロナウイルスに感染している、または感染疑いの事例は２５件、当該患者が感染していない事例は３１件であった。
図表Ⅲ－２－４
患者の年齢

患者の年齢と感染状況
新型コロナウイルスの感染状況

合計

感染している※

感染疑い

感染していない

１０歳未満

０

１

１

２

１０歳代

０

０

０

０

２０歳代

０

２

１

３

３０歳代

２

１

１

４

４０歳代

１

０

３

４

５０歳代

１

２

４

７

６０歳代

０

２

５

７

７０歳代

３

２

７

１２

８０歳代

２

３

８

１３

９０歳代

１

２

１

４

合計

１０

１５

３１

５６

※事例を報告した医療機関において、当該患者が感染していたことを把握していなかった事例１件を含む。

４）事例の分類新型コロナウイルス感染症に関連した事例を分類した。
図表Ⅲ－２－５

事例の分類
分類

件数

新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例

２５

当該患者は
感染していない

新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生した事例
ルール・手順の導入や変更に関連しない事例
合計

２４
７
５６

– 43 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（３）新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例
新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例２５件を整理して示す。新型コロナウイルス感染症への感染対策が影響した事例は１２件、感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例は１３件であった。
図表Ⅲ－２－６

事例の分類
分類

件数

感染対策が影響した事例

１２

感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例

１３

合計

２５

１）感染対策が影響した事例①事例の詳細感染対策が影響した事例１２件の詳細を示す。新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）に対応するため、医師や看護師が個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策を講じていたことが影響したと記載されていた事例が４件、感染者に対応するための手術室や検査室の準備に時間がかかり、予定よりも開始が遅れた事例が３件報告されていた。また、新型コロナウイルス感
染症専用病棟等での慣れない治療・看護により発生した事例が３件であった。その他の事例は、骨折の手術後の患者が新型コロナウイルス感染症の疑いとなり、抗体検査の結果待ちのために安静臥床が４日間続き、深部静脈血栓症・肺塞栓症を発症した事例などであった。
図表Ⅲ－２－７

感染対策が影響した事例の詳細
事例の詳細

件数

ＣＶＣ挿入時の動脈誤穿刺

２

急変時の対応の遅れ

１

転倒時の対応の遅れ

１

感染者に対応するための手術開始の遅れ２

手術室・検査室の準備

ＣＴ検査開始の遅れ

１

急変時の対応の遅れ

１

個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策

専用病棟等での慣れない治療・看護 薬剤の過量投与
自殺の発見の遅れ
その他

３

３

１
２

合計

医療事故情報収集等事業

１

４

第 64 回報告書

１２– 44 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

②事例の内容感染対策が影響した事例のうち、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－８

感染対策が影響した事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

個人用防護具（ＰＰＥ）の着用等の感染防止策
末期腎不全にて他施設で透析導入予定で ・新型コロナウイルス感染症疑い ・カテーテル挿入後の画像検査で待機していた患者が、新型コロナウイルで隔離中であった。個人用防護疑念がある場合は、速やかに精ス感染症疑いのため当院に転院搬送され具（ＰＰＥ）やビニール越しに査を行う。

た。前医でＰＣＲ検査を提出しており、

エコー画像を確認しながら手技 ・ガイドワイヤー挿入時、違和感

翌日結果が報告される予定であった。翌を行う必要があり、通常とは異日、透析施行の予定であったため、隔離なる状況下であった。

が無いか慎重に確認する。
・新型コロナウイルス感染症疑い

対応の病室で、３年目の医師が上級医の ・患者の血管が虚脱しており、手の場合の対応は、時間や人手を監督下でエコーガイド下に右内頚静脈よ要するためなるべく余裕を持っ技が困難であった。

りバスキュラーアクセスカテーテルを挿 ・術者は、経験３年目で中心静脈

１て手技に当たる。

入した。エコーで動脈と静脈の重なりなカテーテル挿入の手技は問題な ・今回の事例では、翌日に透析をどはなく、ガイドワイヤー挿入時も明らく実施できていたため、上級医

予 定 し て い た た め 急 い だ が、かな抵抗はなかった。挿入後に胸部Ｘ線の確認が不足していた可能性が

ＰＣＲ検査の結果確認後に実施撮影を行い、上級医と確認を行った。カ

ある。

する。

テーテルの先端がやや正中寄りにあった ・胸部Ｘ線検査では、カテーテル
が、バイタルサインの異常を認めないこが正中寄りで迷入している可能と、隔離中であったことから追加の検査性があったが、新型コロナウイは実施しなかった。翌日の胸部Ｘ線検査

ルス感染症疑いで隔離中であっの所見は、前日と変化はなかった。バス

たこと、他の業務が滞っていたキュラーアクセスカテーテルより採取しことから、精査を先送りした。

た血液で血液ガス分圧を測定したところ、動脈血の混入を疑う所見であった。
前医で提出したＰＣＲ検査の結果が陰性と連絡があり、造影ＣＴ検査を施行した
ところ、カテーテルの動脈内への迷入を認めた。心臓血管外科へ依頼し、手術の方針となった。
陰圧装置のある隔離スペース（クリーン ・高齢の患者であるが、意識清明、 ・クリーンブースに患者を移動すブース）において、医師は９０歳代の肺ＡＤＬ自立、認知機能に問題はる前に、個人用防護具（ＰＰＥ）炎の患者に、ＰＣＲ検査の検体採取のたないと判断し、検体採取準備のの着用など全ての準備を整える。

め横を向くように説明した。患者は、椅ために医師と看護師は患者から ・クリーンブースでは、転倒のリ子から立ち、透明のビニールカーテンを目を離した。

スクを念頭に置き、患者から目壁だと思い手を付き、転倒した。医師２ ・医師は、個人用防護具（ＰＰＥ）

２を離さない。

名は、隔離スペースの前（汚染区域）でを着用中ですぐに患者に手が届 ・クリーンブースでの検体採取時

個人用防護具（ＰＰＥ）の着用の準備中

く距離にいなかったが、その状であり、看護師は、清潔区域で検体受け

況下で横を向くように患者に指取りの準備中であった。患者は右大腿部示した。

は、患者の側に介助する看護師を配置する。
・検体採取を安全にできる方法をに痛みがあり、起立困難であったため、 ・休日のため、発熱外来の看護師

感染対策委員会・安全管理室で医師、看護師が車椅子へ移乗した。

は１人で対応しており、ＰＣＲ

検討し、検体採取は横向きで行検査の検体採取時、患者の側のうため、初めから患者に横を向

不潔区域に看護師を配置できな

いて着席してもらう方法に統一

かった。

した。

・クリーンブースの製造販売会社
へ問い合わせたが、他施設での患者転倒事例の報告はないと回答があった。

– 45 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

感染者に対応するための手術室・検査室の準備
経産婦の妊娠３１週の女性は、妊娠高血 【患者要因】【医療従事者要因】

圧症候群、一絨毛膜二羊膜双胎、高度子 ・患者は高度肥満であり、全身麻 ・新型コロナウイルス感染症の手
宮内胎児発育不全、羊水過少、高度肥満

酔による合併症発生リスクが高（ＢＭＩ４４）で、他院にて腎機能の悪い状態であり、当初は腰椎麻酔化を認めたため、当院へ１５時に搬送さが選択された。

術対応は日々更新されており、内容を確認・周知する。
【チーム要因】れた。２２時、胎児心拍数陣痛図（ＣＴＧ） ・児Ｘの状態は搬送時より悪く、 ・多職種間での緊急度や懸念事項
で２児ともに変化があったため、胎児心

出生後のデータから代謝性アシ

拍数の連続監視を開始した。翌日４時

ドーシスが疑われ、児Ｘの救命 ・手術を行うことを決定した後に２３分、児Ｘの胎児心拍数波形分類レベは当初から困難であった可能性

プロトコル通りに進まない場

ルは３～４（変動性正常、反復する中等がある。

合、多職種で検討を行う場を設

度一過性徐脈）を示すが回復した。医師 【医療従事者要因】
Ａは医師Ｂへ報告し、帝王切開術の準備 ・腰椎麻酔は学会の提唱に沿ってを指示した。６時４０分、オンコール医選択された。

を伝える方法を明確にする。

けることを関連診療科で検討する。
【組織要因】

師Ｃと相談し、緊急帝王切開術を決定し ・当院産婦人科において、新型コ ・緊 急 帝 王 切 開 術 の プ ロ ト コ ル

３た。適応は胎児機能不全、緊急度は３０

ロナウイルス感染症対応の患者に、手術室入室までの時間に加分以内に手術室入室であった。前日に転の手術を行う１例目であった。

えて、手術開始までの目標時間

院搬送され、新型コロナウイルス感染症 ・各スタッフの対応に時間がかかを関連診療科で設定し、運用すの可能性があり、麻酔科、感染症科と協り、手術室入室まで９０分を要議の上で胸部ＣＴ撮影を実施し、放射線した。

る。
・緊急時の麻薬の取り寄せは、関科による読影を待った。読影結果を確認 【チーム要因】

連診療科と手術部、薬剤部で管後、８時１０分に病棟を出棟し、手術室 ・患者が高度肥満であり、新型コ

理方法の変更も含めて検討する。

に入室した。９時１０分、脂肪などの軟

ロナウイルス感染症の対応が必 【環境要因】

部組織の影響で腰椎麻酔が困難なため、要という状況から、帝王切開術 ・産婦人科、麻酔科、小児科が相全身麻酔に切り替えた。９時３６分に全の決定を早い段階で行うべきで互に一括連絡できるシステムを身麻酔下で帝王切開術を開始し、その後、あった。

活用し、部署間の連絡時間の短２児を娩出した。児Ｘはアプガースコア ・麻酔導入に時間を要している時

縮効果を検証し、導入できるか０／０であり、小児科医が児Ｘの蘇生処に麻酔方法の変更を提案できる検討する。

置を開始した。

仕組みがなかった。
【組織要因】
・緊急帝王切開術のプロトコルは手術室入室後、手術開始までの目標時間が決められていなかった。
・プロトコルの目標時間を超過した場合の対応が決められていなかった。
・緊急帝王切開時に使用する麻薬の取り寄せに時間がかかった。
【環境要因】
・産婦人科医は帝王切開術の実施が決定してから複数の部署に連絡を行う必要があり、時間がかかった。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 46 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

専用病棟等での慣れない治療・看護
患児は、出生時に気管切開を施行されて ・個人用防護具（ＰＰＥ）の着用 ・医師と看護師が連携し、小児に気管切開チューブを挿入されていた。感に時間がかかり、またフェイス

冒症状が持続しており、喀痰の増加と酸ガード着用により視界が限定さ

素化不良のため当院を受診、新型コロナれた。

ウイルスの感染を否定できず専用病棟に ・医師・看護師ともに小児の対応入院となった。入院後は酸素１Ｌ／分投に不慣れであり、蘇生バッグと与で安定していたが喀痰量は多く、翌日気管切開チューブが接続できな

未明に酸素化が急激に悪化した。新型コ

いと思い込んだ。

対して急変対応ができる体制を整えた。
・新型コロナウイルス感染症対応
病棟に小児用救急物品を揃えた。

ロナウイルス感染症疑いのため個人用防 ・小児用の物品は普段使用しない
４

護具（ＰＰＥ）着用後に対応を開始した

ため取り扱いに不慣れであっ際、モニターで心静止の状態であり心肺た。また物品の不足もあった。

蘇生を開始した。途中で気管切開チュー
ブが抜けていることに気付き、再留置した。その後、
気管切開チューブと蘇生バッグを直接接続するところ、マスク部分を気管切開チューブに当てる形で換気を継続した。胸郭の動きが確認でき、換気は出来ていると判断して換気を継続したが、自己心拍は再開しなかった。
８０歳代の患者は、新型コロナウイルス ・診療スタッフは専門領域以外の ・カンファレンスで具体的な投与
感染症による肺炎、夏型過敏性肺臓炎で診療をしなければならず、投薬

入院加療中であった。呼吸状態が改善し、方法も不慣れなことが多い環境 ・今回の投与量は高齢者には過量量を共有する。

気管切開チューブを抜去し、転院を控えであった。

であり、年齢を加味した電子カていた。長期にわたり新型コロナウイル ・新型コロナウイルス感染症の専

ルテ上のアラート表示ができる

ス感染症の専用病棟で加療したためか、用病棟において、個人用防護具か検討する。

呼吸不全に対する不安感が強く、眠前に（ＰＰＥ）を装着しながらの診 ・デパス細粒の薬瓶に、高齢者のなると軽度の呼吸困難を訴えていた。

療であり、身体的・心理的負担

上限量を記載したシールを貼付

入院３６日目の朝のカンファレンスでが大きい労働環境であった。

し注意喚起を行う。

抗不安薬（エチゾラム）を眠前に投与す ・散剤は、成分量と製剤量の２つ ・調剤時、原薬量を計算し用法・
５ることが決まった。その際、デパス細粒の表現ができ、過量・過少投与

用量が年齢に対して適切である

１％（１０ｍｇ／ｇ）を０．
３ｍｇとするになりがちである。今回の投与ことを確認する。

ところ、０．３ｇと入力したため、成分量は、通常の成人の最大投与範 ・処方オーダ時のデパス細粒の投量として３ｍｇを２２時に投与した。

囲内であった。

２３時３０分に唾液を誤嚥し、酸素化が ・処方時にアラートが表示された悪化したため、緊急で気管切開チューブ

与量入力に関して、マスタ上の制限を再検討する。

が気付かなかった。

を再挿入し、人工呼吸管理となった。入 ・翌日昼頃、カルテで処方内容を
院３７日目の昼に覚醒し、喀痰排出も可確認した担当薬剤師が過量投与能となり、酸素化が改善し、入院３８日（予定の１０倍量）であり、高目に人工呼吸器から離脱した。

齢者の投与量の上限を超えていたことに気付いた。

– 47 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例
感染対策には関連せず、新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療・看護の過程において発生した事例が１３件報告されていた。報告された事例は、事例の発生に感染対策が関連したことについての記載はないが、新型コロナウイルス感染症の患者の治療や看護にあたる際、感染リスクがあるため、患者対応の時間を短くしたことにより観察が不足した可能性や、病棟の再編などの不慣れな環境下でコミュニケーションが不足した可能性がある。
①事例の詳細感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例の詳細を示す。治療の過程でチューブ等が抜けた事例、薬剤の処方時に患者や投与方法を間違えた事例など様々な事例が報告されていた。
図表Ⅲ－２－９

事例の詳細
事例の詳細

件数

ＣＶルートの接続の緩みによる空気塞栓症
チューブ等

ＥＣＭＯ回路交換時の送血カニューレの偶発的な抜去

３

末梢ルート刺入部の感染薬剤
検査

カリウム製剤投与時の患者の取り違え
プリンペランを「点滴内混注」するところ「急速静注」で投与
検体ラベルの取り違え

２
１

気管チューブと経鼻胃管の自己抜去
患者要因

転倒

３

病棟に設置された消毒液の異食
その他

４
合計

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

１３– 48 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

②事例の内容感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例のうち、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－１０
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

チューブ等：ＣＶルートの接続の緩みによる空気塞栓症
患者は新型コロナウイルス感染症の疑い ・ＣＶカテーテル挿入時、ＣＶカ ・ＣＶルートの各接続部に緩みがのため個室隔離中であった。７時半頃にテーテルと点滴ルートの接続がナースコールがあり、患者より「息が苦不十分であった可能性がある。 ・訪室した際に、接続部に緩みがしい」と訴えがあった。看護師は個人用 ・ＣＶルートの患者側から輸液ま１ないか確認する。
ないか確認する。

防護具（ＰＰＥ）を装着して入室し、患での接続部に緩みがないか、確 ・長時間入室できない環境下にあ者の状態を確認しバイタルサインを測定

認が不十分であった。

る場合には、患者に必要な観察しようとしたところ、ＶＴ波形が出現し ・患者対応をする医師・看護師は、項目等をリスト化し短時間で観た。患者は意識消失や胸痛の訴えはなく、

普段なら接続部の緩みを見逃さ察や確認が行えるよう環境を整医師の指示で酸素投与量を経鼻カニュー

ないが、感染してしまうかもしえる。

レ３Ｌ／分からリザーバーマスク９Ｌ／

れないという恐怖と早く部屋か分に変更し、ＳｐＯ２ は９０％台へ上昇

ら退室したい気持ちがあり、今した。３０分後、医師が心エコーを実施

回は見逃してしまった可能性がしたところ、右室内に大量の空気を確認あった。

した。ＣＶルートを確認すると、点滴ルートがシュアプラグごと外れていた。循環器内科にコンサルトを実施した。その後、空気塞栓に起因する脳梗塞の神経学的症状の出現なく経過した。
チューブ等：ＥＣＭＯ回路交換時の送血カニューレの偶発的な抜去新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 の 患 者 は ・ＥＣＭＯ導入時のカテーテルの ・回路交換時は回路を布鉗子など
ＥＣＭＯ管理中であった。前日の１９時、固定が不十分であった。

を使用して固定する。

人工肺機能低下のため、人工肺・遠心ポ ・回路交換時、回路の固定が出来 ・回路交換時は人数を増やし役割
ンプを含むセット一式の回路交換を医師ていなかった。

を分担してから実施する。

１名、臨床工学技士２名、看護師１名で ・初めて使用する回路であった。 ・ＥＣＭＯに関する手順書を整備行った。ＥＣＭＯを停止し、約１分で送 ・回路交換がスムーズに行えたた血回路、脱血回路の交換を行い再開した。

する。

め、油断した。

その後、処置が終了し覆布を外そうとした際に、送血カニューレが脱落した。医師が「送血カニューレが抜けた」と声を上げ、すぐに臨床工学技士がＥＣＭＯを停止した。その際、約３００ｍＬの血液２が飛散した。医師は回路を保持しながら、カニューレが抜けた部位を押さえた。臨
床工学技士が新しいカニューレと挿入
キットを準備し、医師はカニューレを挿入して回路に接続しＥＣＭＯを再開した。その間、患者の心拍数は１８０～
２００回台／分へ上昇したが、徐々に改善 し た。 そ の 後、 Ａ Ｂ Ｐ ６ ０ ～ ７ ０
ｍｍＨｇまで低下し、イノバンシリンジの投与を開始した。また、Ｈｂは前日の
１１．０ｇ／ｄＬから８．７ｇ／ｄＬに低下し、連日３日間、ＲＢＣ４単位を輸血した。

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

その他
看護師２名は、新型コロナウイルス感染 ・使用済み回路の廃棄方法を部屋 ・患者に使用した物品や封を開け症疑いで入室する予定の患者Ａの部屋のに表示しておらず、情報共有でた単回使用の医療機器は保管す

準備をしていた。病室は陰圧室で、前日

きていなかった。

ることなく直ちに廃棄する。

まで新型コロナウイルス感染症疑いの患 ・清掃後の部屋の点検ができてい ・患者退室後の部屋に物品が残っ者Ｂが使用しており、消毒・清掃が終わっ

３

なかった。

ていないかを最終確認し、清掃た状態であった。室内には一部組み立て ・通常、回路が袋に入った状態で員の掃除終了時の捺印後、看護られた人工呼吸器の回路が透明な袋に置かれていることはないが、誰師が部屋の確認を行う。

入った状態で置かれていた。この回路はかが入室準備のためにセッティ ・特殊な片付けを行うときは室内前日まで入室していた患者Ｂに使用した

ングしたものだと思い込み、確ものであり、新型コロナウイルス感染症

認せずに使用した。

に表示する。
・不潔・清潔の区別を徹底する。

の検査結果次第で片付け方法を検討する ・患者Ａに装着していた人工鼻の予定であった。その状況を知らない看護日付が入室の前日であることに師２名は、患者Ａのために準備された回

気付かなかった。

路だと思い込み、確認せずに組み立て、患者Ａに使用した。翌日、日勤看護師が、人工鼻に記載された日付が患者Ａの入室前であることに気付き、患者Ｂに使用した回路を約１７時間使用した可能性があることが分かった。麻酔科医師に報告し、回路交換を行った。その後、患者ＢはＰ
ＣＲ検査の結果が陰性であったと報告を受けた。
患者は糖尿病により維持透析しており、 ・表皮剥離として評価されていた ・患者の状態に合わせたずれを予新型コロナウイルス感染症にて緊急搬送

が、以前より褥瘡へ移行していとなった。気管挿管後、人工呼吸管理をた可能性があった。

行い、血圧維持のためにカテコラミンを ・体位変換は２時間に１回、状態

４

投与していた。入院１０日目、殿部の皮によってはスライディンググ

膚にびらんがあり、医師の指示により軟ローブを使用して除圧を行って膏の塗布を開始した。泥状便が頻回にあいたが、殿部にずれが起こってり、１２日目に軟膏を変更していたが、いた可能性があり、ずれを予防

１８日目には表皮剥離を認めた。２１日するケアが必要であった。

目、スキントラブルの評価日のため仙骨 ・評価日を設定し、観察していた部の表皮剥離部を観察したところ、創部が、スキントラブルや褥瘡につは皮下組織に至っており、褥瘡と判断しいての知識が不足しており、十た。大きさ９．０ｃｍ×５．０ｃｍ、壊死分な観察や評価ができていな

組織なし、出血・浸出液はなく、臨床ス

かった。

キンケア看護師へ相談し、ステージⅢの ・患者は体位変換により血圧低下
褥瘡と判断された。サトウザルベ軟膏とを認め、有効な体位変換ができ

ＣＭＣワセリン軟膏に変更して塗布し、ていなかった。

経過観察となった。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 50 –

防するケアを実施する。
・スキントラブルや褥瘡に関する教育をする。

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（４）当該患者は感染していないが、新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生した事例
１）事例の詳細報告された事例２４件の詳細を示す。面会・付き添い制限が影響した事例が１０件と多く、そのうち６件は、面会が制限されたことによるストレスにより自殺企図に至った事例であった。次いで院内の環境を変更したことによる患者の転倒・転落の事例が５件であった。このように、感染防止のための面会などの制限や、院内の環境の変更による影響があった事例が報告されている。
図表Ⅲ－２－１１

事例の詳細
事例の詳細

面会・付き添い制限
院内の環境の変更
ルール・手順の変更
病棟再編によるスタッフの連携不足

件数

自殺企図

６

転倒・転落

２

家族への説明不足

２

転倒・転落

１０
５

リモート診察時の検査画像や処方の確認漏れ

２

レーザー処置時の部位間違い

１

その他

１

急変時の対応の遅れ

４

２

その他

３
合計

２４

– 51 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）事例の内容
新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生した事例のうち、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－１２

当該患者は感染していないが、新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生した事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

面会・付き添い制限：自殺企図
入院時、患者は抑うつへの苦痛感が強く、 ・うつ病の症状としての自殺念慮 ・自殺念慮は極めて頻度の高い

１

自責的で焦燥が目立った。自殺念慮を確認が強まったことによる自殺企図

うつ病の症状の一つだが、実すると、苦痛の強さから「もう死んでしまと考える。

際に自殺に至る例は一部であいたい」という思いはあるが、うつは良く ・自殺リスクを評価した上で、開る。死んでしまいたいというなると分かっていること、悲しむ人が多く放的処遇で治療継続していたが、自殺念慮があっても、本人がいることを理由にあげて自殺の意図及び計

結果として自殺企図が生じた。

自殺の意図や具体的な計画を画は明確に否定した。自ら入院を希望し、 ・患者の自殺リスクの評価は行っ

明確に否定する状況において、開放病棟での入院治療を開始した。何かをていたが、準備性・計画性が高閉鎖病棟での行動の制限へ安しなければという焦燥は強いが、気力低下、まって自殺企図に至る程切迫し易に移行すべきではない。

抑うつ気分も顕著であった。前月最終週にているという認識はできていな ・今回の事例をもとに検討したは焦燥が減じたが、今後のことを考えるとかった。

予見困難例の自殺防止として、死にたい程しんどいという訴えがあった。 ・新型コロナウイルスの感染予防

開放病棟でも外出先の記載等

自殺の意図及び計画は否定していた。気分のために家族の面会を原則禁止

を求め、声掛けや見守りの接転換に散歩をしたいと希望し、院内（敷地しており、患者と家族のやり取点を増やす、自殺ハイリスク内）の単独外出を許可し、日に数回の散歩りからのみ得られる臨床情報が者について少なくとも週１回をするようになり、散髪に行くなど意欲の得られにくいことは、精神症状は医師と看護師で評価を共有

改善を認めた。一方で、抑うつ気分、悲観を評価する上で大きな課題とする機会を設ける、という方的思考の改善は不十分で、先のことを考えなっている。

策の導入を予定している。

ると死んでしまいたいと思うことがあるこ・自殺リスクのある患者についとも語った。主治医チーム、病棟医長を含ては、電話などを通した家族

め複数名で患者の自殺念慮、および処遇とやキーパーソンとのコミュニ治療方針について協議した。死んでしまい

ケーションをいつも以上に心たいという思考はあるものの、自殺の意図がけたい。

及び計画は変わらず否定されており、閉鎖病棟への移動が絶望感を強める可能性もあることから、処遇の変更はせず治療継続とした。事故発生当日は、午後、普段通り散歩に出かけ、看護師と主治医に行ってきます、と声をかけていた。その後、いつもの散歩コースで縊頚したところを発見された。
面会・付き添い制限：転倒・転落
患者は、退院するために会計に行く際、階 ・患者自身が会計に行き、つまず ・階段ではなく、エレベーター
段でつまずき階段下まで転落したところをき階段から転落をした。

を使用するように説明する。

発見された。患者は、つまずいて階段下ま ・新型コロナウイルス感染症対応 ・事務部と連携し、入院会計を２で転落したことは記憶にあり、意識を失うのため面会を制限していること

病棟で行えるように調整してことはなかった。右側頭部と右口角と口腔から、家族が面会できない状況いる。

内から出血があり、右腰部から大腿部の痛で単独での移動となった。

みを強く訴えた。腸骨骨折と分かり、保存的加療の方針となった。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 52 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

院内の環境の変更：患者の転倒・転落
患者は、普段はＡ号館から入り泌尿器科外 ・普段はＡ号館から入り、そのま ・患者にエレベーターを使用す
来を受診していた。現在、新型コロナウイ

ま１階にある泌尿器科外来へ進るように説明を行うため階段

ルス感染症対応で発熱トリアージ中であむことができた。

付近に案内人を配置した。

り、Ｂ号館でトリアージ後にエスカレー ・患者は、２階を経由して受診する ・新型コロナウイルス感染症のターで２階へ上がり受付後にＡ号館へ移動のは今回が初めてであった。

終息後は、発熱トリアージをする経路になっていた。泌尿器科外来はＡ ・説明する案内人が階段付近に配３号館の１階であり、患者は階段で１階へ降置されておらず、患者に階段のりる際に足を踏み外して転落した。眼科外

奥にあるエレベーターを使用す

来の看護師が音に気付き駆け付け、１階でる説明ができなかった。

中止し通常の経路に戻す。

倒 れ て い る 患 者 を 発 見 し た。 ス ト レ ッ
チャーで泌尿器科外来へ搬送し、診察後にＣＴ検査を行った。左後頭部・側頭部に急性硬膜下血腫があり、経過観察のため緊急入院となった。
ルール・手順変更：リモート診察時の処方の確認漏れ
消化器内科の医師は、前日に新型コロナウ ・消化器内科の医師は、プレドニ ・プレドニン錠のみを別の処方
イルス感染症疑いの患者と接触したことがン錠の用量を調整する必要があ箋にする方法をやめ、全ての分かり、外来診療をリモート（患者と対面るため、処方箋を分けていた。

薬剤を１枚の処方箋にまとめ

せずに別室での電話診療）で行うことに ・プ レ ド ニ ン 錠（ １ ５ ｍ ｇ ／ 日 ）て処方することで処方忘れをなった。医師は、これまで当該患者の処方を中断することのリスクについ防ぐ。

箋をプレドニン錠のみの処方箋と、プレドて、患者教育が不十分であった。 ・他診療科で既に運用している

ニン錠以外の６種類の薬剤の処方箋の２枚 ・患 者 は ス テ ロ イ ド 継 続 に よ るステロイドに関する患者指導に分けて処方していた。通常、２枚に分けムーンフェイスを気にしており、用パンフレットを活用し、患ていた処方をそれぞれ継続するが、医師は薬剤師からプレドニン錠が処方者教育を行う。

プレドニン錠の処方の継続を失念した。医されていないことを確認された ・薬剤部から地域の保険薬局と師は診療アシスタントを介して、別室にい際に、言いづらかった。

薬剤師会に対し、本事例の情る患者へ院外処方箋を渡した。その後、患 ・保険薬局の薬剤師は患者とのや者は保険薬局へ行った。保険薬局の薬剤師り取りのみで、医師へ疑義照会

は、前回の薬歴を確認し、プレドニン錠を行わなかった。

報を共有し、再発防止のために疑義照会の徹底を依頼する。
・院外処方箋の内容を院内で事４ （１５ｍｇ／日）が処方されていないこと ・院外処方箋に不備がないか、医前に確認することが可能か否に気付いた。患者に前回との相違について師・薬剤師・看護師が院内で事か、薬剤部・診療情報管理室・確認したが、患者はそのままでよいと回答前に確認する方法がなかった。

看護部で検討する。

したため、薬剤師は疑義照会することなく調剤して交付した。３日後、頭痛と全身倦怠感が出現し、５日後の日中より嘔気が出現したため、患者は内科外来の相談窓口へ
電話相談した。対応した外来看護師は、患者の電子カルテを確認し、プレドニン錠が継続処方されていないことに気付いた。看
護師は患者のステロイド離脱症状を疑い、消化器内科の医師へ連絡したところ、救急外来を受診するよう指示があった。患者は救急外来を受診し、副腎機能低下のため緊急入院となった。

– 53 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ルール・手順変更：レーザー処置時の部位間違い
幼児の皮膚科レーザー外来の処置前診察に ・医療者側、患者側双方の思い込 ・治療手順の変更について理解
看護師が同席していた。看護師は、医師のみによる食い違いがあり、医療者

診察後に術前軟膏処置を施行する際、軟膏

側 は レ ー ザ ー に つ い て 説 明 を ・非常勤スタッフに対して、手する。

塗布時に父親にレーザー処置の部位を確認行っているつもりであったが、患順に関する情報を繰り返し伝し、同意を得た。軟膏除去の処置も父親同者側はその他の疾患について説達する。

席のもとで行った。その後、父親が退室後明を受けているつもりであった。

に医師がレーザー処置を施行した。処置後、 ・レーザー処置は４回目、術前軟
父親より、施術部位が異なり、本当は軟膏

膏処置は２回目であったが、来を塗布しなかった部位に照射したかったと院した父親は今回が初回の付き言われた。

添いであり、担当医も初回の診察であった。
・軟膏塗布時、除去時にレーザー

５

照射部位の確認を行ったつもりだったが、父親が理解していなかった可能性がある。
・レーザー処置時は、家族は同席できないため、照射部位の最終確認ができなかった。
・新型コロナウイルス感染症の対策に伴い、レーザー治療時のプロトコルが変更され、以前のプロトコルにあった「家族による照射時の確認」が削除されたことが影響した可能性がある。

病棟再編によるスタッフの連携不足：急変時の対応の遅れ
患者は、食道癌による気道狭窄の疑いがあ ・入院後に患者が訴えていた呼吸 ・急変時のＢＬＳの実施と院内り、外来で上部消化管内視鏡検査を施行し困難感に対して、入院に至る経

緊急コールの発報に関して、た。検査後に気道狭窄音が聴取されるよう緯を踏まえたアセスメントが適より実践的な教育を行う。

になったため、気道狭窄の進行による呼吸切に行えていなかった。

障害出現の可能性を考慮し、緊急入院となっ ・倒れている患者を発見した時点た。１８時頃、病室で医師が診察した際にで、速やかにＢＬＳを開始する

は気道狭窄音は聴取されなかった。その後べきであった。

も呼吸障害出現のリスクは続くため、耳鼻 ・患者は、本来であればハイケア

６

咽喉科医師と協議した結果、入院を継続し、病棟への入室を検討すべき病態

週明けには可及的速やかに気管切開を実施であったが、新型コロナウイルする方針とした。患者から呼吸困難感の訴

ス感染症対応によりベッド数にえがあったため、看護師Ａは酸素の投与を制限があったため、一般病棟で開始した。１９時頃に空腹感の訴えがあり管理せざるを得なかった。

食事を許可した。２１時４０分頃に再度呼吸 ・新型コロナウイルス感染症対応
困難感の訴えがあったため、看護師Ｂが酸のため急遽編成された病棟であ素投与量を増量した。２２時１０分過ぎに、り、スタッフの連携が不十分で痰を出しにくい、体が熱いとの訴えがあっあった可能性がある。

た。看護師Ｂが吸引の準備をしていたとこ
ろ、ＳｐＯ２低下のアラームが鳴った。看護
師Ｃと看護師Ｄが病室に入ると、患者が倒れており、患者に声をかけたが返答がなく、
バイタルサインの測定や吸引の準備を進めた。その間、患者の意識の回復はなかった。
その後、看護師Ｅが外科当直医に電話連絡を行った後、院内緊急コールを発報しようとしたができず、看護師Ｂが発報した。ＣＰ
Ｒが開始され、心拍および自発呼吸は回復
し、ＩＣＵへ転棟した。
医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 54 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（５）ルール・手順の導入や変更に関連しない事例
患者は新型コロナウイルスに感染しておらず、またルール・手順の導入や変更にも関連しない事例
７件のうち、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－１３
No.

ルール・手順の導入や変更に関連しない事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

脳神経内科の診察が終了し、家族が会計 ・患者は以前から突進歩行する傾向 ・歩行が不安定な患者が一人で歩行をしている間に、患者は自家用車が止め

１にあり、転倒歴があった。

している状況を見かけた際は、付てある院内駐車場へ向かい、転倒した。 ・患者は普段は家族と一緒に移動す

き添い者はいないか声を掛け、付通行人が職員に「人が倒れて血を流してるが、新型コロナウイルス感染症

き添い者がいない場合は、車椅子いる」と伝えた。患者は、右側臥位で顔の影響を恐れて、一人で自家用車

面から流血していた。総合案内にコードに向かった。

使用の提案を行う。
・総合案内の職員には、正面玄関側

ブルーを要請し、外来へ連絡した。そのが見える位置に立って案内業務を後、医師が創部洗浄後、右前額部と右下行い、患者への声掛けや、外来看眼瞼部を縫合した。また、右頬部・鼻下・護師への介助依頼の連絡をするよ

両手背の擦過創部を洗浄後、ガーゼで保うに要請する。

護した。頭部ＣＴ検査で、右前頭部に皮・歩行が不安定な方への注意喚起の下血腫を認めた。

ポスターを掲示する。
１）敷地内で転倒事故が起きている。
２）
 家 族同伴で来院している場合の付き添い。
３）車椅子の使用のお願い。

患者は整形外科を受診後、会計を済ませ ・患者は８０歳代と高齢で、３年前 ・以前より、「お子様、ベビーカー・
２階のカフェに付き添いの家族と一緒にに人工膝関節置換術を行い、杖歩

車椅子・杖・押し車使用の方、高行くことにした。エスカレーターに乗る行をしていた。

齢の方はエレベーターをご使用く

際、家族が先に乗り、その後をついて乗っ ・人工膝関節置換術後の経過は良好

２た。普段はエスカレーターの手すりに掴であったが、高齢ということもあまるが、新型コロナウイルスの感染が怖り下肢の筋力低下があった。

ださい」というアナウンスを流していた。
・エスカレーターの上り口、降り口、く、手すりを持たずに杖をついて乗った。 ・新型コロナウイルス感染症の流行

中央には転倒・転落注意の大きなバランスを崩し５段目から後方に倒れる中であり、患者は手すりを掴みた

ポスターを掲示していた。

ように転落した。

くないという気持ちから掴まらな ・上記以外に、エスカレーターの上かった。
・家族への説明が不足していた。

り口、降り口手前に、転倒・転落注意のポスターを掲示したスタン
ドを設置した。
・以前から、正面玄関配置のコンシェ
ルジュや看護師は、エスカレーターを使用せずにエレベーターを使用するよう声掛けを実施していたが、再度周知した。

– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（５）まとめ本テーマでは、新型コロナウイルス感染症に関連した事例について取り上げた。事例の概要では、事例の発生月、関連診療科、患者の年齢と新型コロナウイルスの感染状況を整理した。さらに、新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例と、当該患者は感染していないが、新型コロナウイルス感染症への対応のため、新たなルール・手順の導入や変更により発生した事例、
ルール・手順の導入や変更に関連しない事例に分けて、主な事例を紹介した。
新型コロナウイルスの感染拡大は、これまでの医療体制の変更を余儀なくし、医療機関では新型コロナウイルス感染症の専門病棟の設置やそれに伴う病棟の再編、人員の配置変更、新たなルール・手順の導入や変更などを行って対応している。対象とした事例は２０２０年１月～１２月に報告された事例のため、２～４月頃の慣れない対応に追われた時期に発生した事例と、医療機関内での体制が概ね確立した時期に発生した事例には、院内の体制や患者への対応に違いがある可能性があるが、本テーマでは、報告された事例をできるだけ多く紹介する形とした。予想していなかった感染症が蔓延するという経験したことのない状況下で報告された事例から学ぶことは多く、事例を共有することは有意義である。対応に追われる中で本事業に報告いただいた医療機関に感謝申し上げる。また、新型コロ
ナウイルス感染症の影響が拡大する中で、医療機関の関係者の皆様が献身的にご尽力されていることに深い敬意を表する。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 56 –

３

事例紹介

３

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０２０年１０月～１２月）に報告された事例の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○使い捨て吸引容器（ライナー）の排液量が多いことにより吸引圧がかからず、閉鎖式気管吸引カテー
テルを洗浄した生理食塩液が気管に流入した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

患児は１時間に２～４回の吸引を行っ ・患児は１時間に２～４回の吸引を必 ・吸引前にライナーの排液量、接続のていた。患児のＳｐＯ２が８５％へ低下

要とするほど、気管内分泌物が多かっしたため、閉鎖式気管吸引カテーテル

た。

確認を確実に行う。
・吸引器、ライナーの説明書を職員全（トラックケアー）を用いて、気管内吸 ・患児は挿管困難で、気管切開もでき員がもう一度読み直し、病棟内のルー引を実施した。実施後、吸引カテーテない状況であったため、体格に比べルとしてライナーの排液量が８００

ルの内腔を洗浄するため、トラックケて細くて短い気管チューブが挿入さｍＬになったら交換することとした。

アーのコントロールバルブを押しながれており、チューブがつまりやすい ・吸引前に生理食塩液を流し、吸引圧ら洗浄用の生理食塩液を注入した際、状況であった。

の確認を行う。

吸引圧がかからず、気管内へ流れ込み、 ・ライナーの容量は１２００ｍＬで、 ・人工呼吸器チェック表に吸引器の確
ＳｐＯ２の低下と高度徐脈をきたした。

看護師は８００ｍＬまで排液が溜認欄を作り、勤務開始時にライナー

周囲の看護師が応援に加わり、すぐにまっていたことは記憶しているが、の交換が必要か確認することとした。

用手的人工換気を行い、胸骨圧迫を開急変時は、確認するとすでに満杯に始した。ライナーを交換して吸引を行なっていた。

い、分泌物を多量に吸引し、ＳｐＯ２は ・始業前・終業時のライナーの排液量
１００％、脈拍は１００回／分となった。

の確認や、排液量がどれくらいになったら廃棄するかなどのルールは決められていなかった。
・ライナーをセットする吸引器の外側に模様がついており、一目見ただけ
では排液量がわかりにくかった。
・ライナーの添付文書には「ライナー内の汚物がキャニスターのＦＵＬＬの目盛になる前に吸引を中止すること」と記載されていた。

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

３

事例紹介

○ＭＲＩ検査室に清掃用送風機を持ち込み、ガントリー内に引き込まれた事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

ＭＲＩ検査室の定期清掃を５名の作業 ・定期清掃は休日に実施しており、画 ・ＭＲＩ検査室の清掃は、清掃業者に員と現場責任者１名で実施した。作業像診断科の診療放射線技師は他の業

員ＡはＭＲＩ検査室のワックス作業を務を行っていたため、ＭＲＩ検査室行った。その後、作業員Ｂがワックスにはいなかった。

委託せず、診療放射線技師が業務終了後に行う。
・操作室、更衣室周辺の清掃は、清掃

乾 燥 を 行 う た め、 金 属 製 の 送 風 機 を ・画像診断科は、事前に「ＭＲＩ検査室

業者に委託するが、清掃時に作業員

ＭＲＩ検査室内へ持ち込んだ際、磁場入室マニュアル」を清掃業者に渡しが検査室へ入室することを防ぐため、の力により送風機はガントリー左下にており、作業員Ｂ以外の作業員は、ＭＲＩ検査室のドアは施錠しておき、引き寄せられ倒れた。室内にいた作業

各自で読んでいた。

ドアに「清掃不要」と明記した札を員Ａと作業員Ｂで送風機を引き離そう ・作業員ＢはＭＲＩ検査室の清掃は今掲げる。

としたところ、ガントリー内に送風機

回が初めてであったが、入室時の注 ・他のスタッフが理解しやすいように、が丸ごと引き込まれてしまった。作業

意事項の説明については、作業当日「ＭＲＩ検査室入室マニュアル」を改

員Ａは、右第２・３指に切創を生じた。

に現場責任者より口頭で受けるのみ

訂する。

であった。
・作業員Ｂは、送風機が金属製であること、ＭＲＩ検査室に持ち込んではいけな
いことは分かっていたが、装置から離れていれば大丈夫だろうと考え、送風機を室内に持ち込んだ。
・ガントリーに送風機が引き寄せられた後、作業員Ａと作業員Ｂは、２人で引っ張ればガントリーから外れると思い送風機を動かそうとした。
・現場責任者は他の清掃場所の確認のため、ＭＲＩ検査室から離れる時間があり、その時間帯に事故が発生した。

＜参考＞ガントリー内に引き込まれた送風機の写真
ガントリー内に引き込まれた送風機

同型の送風機ガントリーから取り出した後の送風機※写真は、事例を報告した医療機関からご提供いただいた。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 58 –

３

事例紹介○注射薬に添付されていたインジケーター（酸素検知剤）を誤って投与しようとした事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

看護師（１年目）が注射薬を準備す ・看護師はアスコルビン酸注をミキ ・注射薬を準備する際の無菌操作について再る際、アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ

シングしたことがなかったが、先教育を行った。

「日新」に封入されているインジケー

輩に確認してもよいか分からず、 ・薬 剤 に 添 付 さ れ て い る 脱 酸 素 剤 や イ ン ジ

ター（酸素検知剤）の錠剤を薬剤とそのまま準備を行った。

ケーターを調査し、注意喚起の資料を作成

思い込み、乳鉢ですりつぶしていた ・アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ

し院内に情報を周知した。

ところ、先輩看護師から指摘された。

「日新」に添付されているインジ１）脱 酸素剤等やインジケーターが添付さケーターには「たべられません」

れている理由、脱酸素剤が一緒に梱包と小さな文字で印字されていたがされている薬剤名、脱酸素剤やインジ

気付かなかった。

ケーターの注意喚起表示の内容などを・看護師は以前、経腸栄養管理中のまとめた。

患者に薬剤を注入する際、乳鉢で

２）注 意喚起の資料には、薬剤に添付され錠剤をすりつぶしたことがあったている脱酸素剤の目的、インジケーター

ため、同様の扱いで良いと考えた。

の役割、脱酸素剤・インジケーターの・注射薬は無菌操作が必要であるこ

注意喚起表示の内容、薬剤を外装からとを忘れていた。
・インジケーターが一般的な錠剤に類似していた。

取り出す際に、脱酸素剤やインジケー
ターが添付されている場合に注意することを記載した。
・すりつぶすなど薬剤の形状を変える行為は、薬効に影響することがあるので、経腸栄養時であっても病棟で乳鉢を使用してすりつぶす行為を行わないように乳鉢をすべて引き上げ、再周知した。
・アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」のメーカーにインシデント内容を説明し、インジケーターの表示等について改善を求めた。

＜参考＞アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」の添付文書※１の記載内容と製剤画像※２【取扱い上の注意】

１．使用時の注意（一部抜粋）
フィルム包装が破損又は剥がれている時、インジケーター

インジケーター（ピンク色の錠剤）が青紫～（酸素検知剤）

青色に変色している時、フィルムの内面に水滴が認められる時は使用しないこと。

※１ アスコルビン酸注５００ｍｇＰＢ「日新」添付文書．日新製薬株式会社．２０１６年１１月改訂（第７版）．
※２ 日 新製薬株式会社ホームページ．製品情報．https://www.yg-nissin.co.jp/products/seihin.cgi?id=4492（参照202101-15）．

– 59 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

３

事例紹介

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 60 –

Ⅳ

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■﻿

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回～第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回～本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは４１、件数は８２件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.１５２：手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」が７件、「No.１５３：手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－」が６件、「No.１４９：薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期」が５件、「No.４７：抜歯部位の取り違え」、「No.６３：画像診断報告書の確認不足およびNo.１３８画像診断報告書の確認不足（第２報）」、「No.
１４４：病理検体の未提出」がそれぞれ４件などであった。
２０２０年１０月から１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.

タイトル

件数

提供年月

No.３

グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

２

２００７年 ２月

No.５

入浴介助時の熱傷

１

２００７年 ４月

No.７

小児の輸液の血管外漏出

２２００７年 ６月

No.８

手術部位の左右の取り違え

No.５０

手術部位の左右の取り違え（第２報）

No.９

製剤の総量と有効成分の量の間違い

No.１０

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.９４
No.１１

No.１１０１
１

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）
誤った患者への輸血

３２

誤った患者への輸血（第２報）

２００７年 ７月
２０１１年 １月
２００７年 ８月
２００７年 ９月
２０１４年 ９月
２００７年１０月
２０１６年 １月

No.１５

注射器に準備された薬剤の取り違え

２

２００８年 ２月

No.２３

処方入力の際の単位間違い

２２００８年１０月

No.２９

小児への薬剤１０倍量間違い

３

２００９年 ４月

No.３９

持参薬の不十分な確認

１

２０１０年 ２月

No.４４

コンセントの容量（定格電流）を超えた医療機器や電気機器等の接続

１２０１０年 ７月

No.４７

抜歯部位の取り違え

４

２０１０年１０月

No.４８

酸素残量の未確認

No.１４６１

酸素残量の確認不足（第２報）

No.５４

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

No.５７

ＰＴＰシートの誤飲

No.８２

２
２

ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

２０１０年１１月
２０１９年 １月
２０１１年 ５月
２０１１年 ８月
２０１３年 ９月

No.５９

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

２

２０１１年１０月

No.６０

有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種

１

２０１１年１１月– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

■﻿

再発・類似事例の分析

No.
No.６１

No.１２９No.６３

No.１３８

タイトル
併用禁忌の薬剤の投与件数１

併用禁忌の薬剤の投与（第２報）
画像診断報告書の確認不足

画像診断報告書の確認不足（第２報）

４

提供年月
２０１１年１２月
２０１７年 ８月
２０１２年 ２月
２０１８年 ５月

No.７１

病理診断報告書の確認忘れ

１

２０１２年１０月

No.７８

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

１２０１３年 ５月

No.８０

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.１４２

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

１

２０１３年 ７月
２０１８年 ９月

No.８５

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去

１２０１３年１２月

No.９６インスリン注入器の取り違え

１

２０１４年１１月

No.９９

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

１

２０１５年 ２月

No.１０６

小児の薬剤の調製間違い

３

２０１５年 ９月

No.１１６

与薬時の患者取り違え

１

２０１６年 ７月

No.１２１

経鼻栄養チューブの誤挿入

１

２０１６年１２月

No.１３２

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

１

２０１７年１１月

No.１３３胸腔ドレーンの大気への開放

１

２０１７年１２月

No.１４４

病理検体の未提出４

２０１８年１１月

No.１４９

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

５

２０１９年 ４月

No.１５０

病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

１２０１９年 ５月

No.１５２

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－７

２０１９年 ７月

No.１５３

手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

６

２０１９年 ８月

No.１５４電子カルテ使用時の患者間違い

３

２０１９年 ９月

No.１５８

徐放性製剤の粉砕投与

１

２０２０年 １月

No.１５９誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

１

２０２０年 ２月

No.１６５

アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

２

２０２０年 ８月

No.１６８

酸素ボンベの開栓の未確認

１２０２０年１１月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.５７およびNo.８２で取り上げた「ＰＴＰシートの誤飲」と、第４５回報告書で取り上げた「人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 62 –



【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）（１）報告状況
第２３回報告書（２０１０年１２月公表）で、誤ってＰＴＰ（Press Through Package）シートのままの薬剤を服用した事例について取り上げた。その後、医療安全情報No.５７「ＰＴＰシートの誤飲」（２０１１年８月提供）で、薬剤をＰＴＰシートから出すことなく服用した事例について注意喚起を行った。さらに、第２８回報告書（２０１２年３月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。その後も継続して類似の事例が報告され、医療安全情報No.８２（２０１３年９月提供）で、再び情報提供を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年１０月～１２月）に類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.８２の集計期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例は７１件であった（図表Ⅳ－１－１）。
図表Ⅳ－１－１ 「ＰＴＰシートの誤飲」の報告件数
１～３月

４～６月

２０１３年

７～９月

１０～１２月

合計

３

４

７

２０１４年

１

０

２

２

５

２０１５年

５

０

２

４

１１

２０１６年

１

２

２

３

８

２０１７年

１

５

０

４

１０

２０１８年

２

１

０

２

５

２０１９年

０

１０

２

０

１２

２０２０年

４

７

０

２

１３

– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅳ－１－２

医療安全情報No.５７「ＰＴＰシートの誤飲」

図表Ⅳ－１－３

医療安全情報No.８２「ＰＴＰシートの誤飲（第２報）」

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 64 –



【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要
１）患者の年齢

患者の年齢を示す。７０歳代が２５件と最も多く、次いで８０歳代が２２件であった。
図表Ⅳ－１－４

患者の年齢

患者の年齢

件数

３０歳代

１

４０歳代

０

５０歳代

３

６０歳代

１８

７０歳代

２５

８０歳代

２２

９０歳代

２

合計

７１

２）患者が服用していた薬剤の包装形態の内容
事例に記載された内容から、患者が服用していた薬剤の包装形態の内容を示す。ＰＴＰシートの薬剤のみの事例が５０件、ＰＴＰシートの薬剤と分包された薬剤の事例が９件であった。また、
ＰＴＰシート以外の薬剤を服用していたか不明の事例が１２件であった。
図表Ⅳ－１－５

薬剤の包装形態の内容

薬剤の包装形態の内容

件数

ＰＴＰシートのみ

５０

ＰＴＰシート＋分包（錠剤）

６

ＰＴＰシート＋分包（散剤）

３

不明

１２
合計

７１

３）薬剤の管理の状況
事例に記載された内容から、薬剤の管理の状況を整理した。薬剤を看護師が管理していた事例は４２件、患者が管理していた事例は２５件であった。
図表Ⅳ－１－６

薬剤の管理の状況

薬剤の管理の状況

件数

看護師による管理

４２

患者による管理

２５

不明

４
合計

７１

– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

４）ＰＴＰシートの誤飲に気付いたきっかけと確認した方法
事例に記載された内容から、ＰＴＰシートを誤飲したことに気付いたきっかけを整理した。患者
がＰＴＰシートを誤飲したことを医師や看護師に伝えた事例が４３件と最も多かった。次いで、患者にＰＴＰシートの誤飲により咽頭違和感等の症状が出現し、検査を実施したことで気付いた事例
が１４件あった。また、患者の病態や疾患に対して検査・治療を実施した際に、ＰＴＰシートを誤飲していたことを偶然に発見した事例が７件あった。
図表Ⅳ－１－７

ＰＴＰシートの誤飲に気付いたきっかけ

気付いた人
患者

ＰＴＰシートの誤飲に気付いたきっかけ

件数

誤飲したことを医師・看護師に伝えた

４３

咽頭違和感

３

咽頭痛

２

咽頭違和感、胃痛

２

ＰＴＰシートの

嘔気

２

誤飲により

咳嗽

２

胸背部痛

１

心窩部痛

１

下血

１

患者に

症状が出現した

医師・看護師
病態や疾患に

ＣＴ検査

対する検査・

イレウスの精査

１

脳静脈血栓症の精査

１

肺炎の経過観察１

呼吸状態の評価１

食道胃吻合部癌の治療を実施した

放射線治療後の効果判定
上部消化管
内視鏡検査
バルーン拡張術１

消化管出血の精査

１

胃吻合部狭窄の治療

１

看護師が薬剤の服用を確認した際、ＰＴＰシートが見当たらな
かった

１４

７

２

看護助手

患者がＰＴＰシートを吐き出そうとしている姿を見た

１

同室患者

患者がＰＴＰシートから取り出さずに服用している姿を見た

１

詳細不明

３
合計

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

７１– 66 –



【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

次に、患者の病態や疾患に対する検査・治療を実施した際に、ＰＴＰシートを誤飲していたことを偶然に発見した事例７件以外の事例において、記載された内容から、ＰＴＰシートの誤飲を確認した方法を整理した。ＣＴ検査を実施した事例が３６件と最も多かった。
図表Ⅳ－１－８

ＰＴＰシートの誤飲を確認した方法

ＰＴＰシートの誤飲を確認した方法

件数

ＣＴ検査

３６

Ｘ線検査

１５

上部消化管内視鏡検査

７５）患者への影響と対応「事故の程度」と「治療の程度」を整理した。「事故の程度」では、多数の事例で「障害残存の可
能性なし」「障害なし」が選択されていた。また、「治療の程度」では、「濃厚な治療」を選択した
事例が２５件、「軽微な治療」を選択した事例が３４件であり、ほとんどの事例で何らかの治療を実施していた。
図表Ⅳ－１－９

事故の程度

図表Ⅳ－１－１０

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

１

濃厚な治療

２５

障害残存の可能性がある（高い）

０

軽微な治療

３４

障害残存の可能性がある（低い）

８

治療なし

１
１

障害残存の可能性なし

２１

不明

障害なし

４１

※「医療の実施あり」を選択した６１件の内訳を示す。

合計

７１

次に、事例に記載された内容から、行った対応を整理した。上部消化管内視鏡でＰＴＰシートを摘出した事例が５３件と最も多かった。
図表Ⅳ－１－１１

摘出

行った対応

行った対応

件数

上部消化管内視鏡

５３

手術

３

喉頭鏡

１

気管支鏡

１

経過観察

２

– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

（３）看護師が薬剤を管理していた事例
１）事例の内容

看護師が薬剤を管理していた事例のうち、主な事例の内容を以下に示す。
図表Ⅳ－１－１２
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

看護師は、肝硬変で入院中の患者に、 ・患 者 は 腰 椎 圧 迫 骨 折 が あ り、 ・患者のＡＤＬの情報を共有する。
昼食後の内服薬を渡した。その後、

ＡＤＬが低下していたため、上肢 ・分包に関して病棟薬剤師に相談す

患者は咽頭違和感を訴え、ＰＴＰシーや手指の動きが弱かった。

る。

ト か ら 取 り 出 さ ず に 飲 み 込 ん で し ・看護師が内服薬を管理している場
１

まったと言った。薬剤が落ちていな

合、ＰＴＰシートを一つずつ切り

いかベッドの周囲や寝衣の中も探し離して曜日ごとにセットしている。

たが見つからず主治医へ報告した。 ・担当看護師は患者が自分で服用でＣ Ｔ 検 査 を 施 行 し、 上 部 食 道 内 にきると思っていた。

ＰＴＰシートを確認した。上部消化 ・看護師間で服用の介助方法を統一
管内視鏡で摘出した。止血剤と抗生していなかった。

剤を投与し経過観察することになっ ・一回量に分包されていなかった。
た。
１９時頃、夕食後の内服薬を渡した ・服 用 を 介 助 す る 場 合、 薬 剤 を ・手順に沿った服用の介助を行う。
際に、患者から「もう少ししてから

ＰＴＰシートから取り出して蓋付 ・服用を介助する場合、必ず薬剤を飲む」と言われたため、蓋付き容器

き容器に入れて患者に渡すことににイーケプラ錠と酸化マグネシウムなっているが、ＰＴＰシートのま錠をＰＴＰシートから取り出さずにま容器に入れて渡した。

ＰＴＰシートから取り出して蓋付
き容器に入れて渡す。
・全ての看護師に対して、服用の介入れた。看護師は「薬を飲んだら殻 ・看護師は、患者は普通に会話がで助の現状について調査した結果、を置いておいてください」と患者にきるので、薬剤をＰＴＰシートか３割の部署で手順が遵守できてい声をかけて部屋を出た。１０分後にら取り出さなくても大丈夫と考えないことがわかり、手順の周知を訪室した際、患者から「ＰＴＰシー

た。

図った。

トのまま飲んだ。２錠とも飲んだが ・看護師は過去にも、薬剤をＰＴＰ ・当該部署で、手順通りに服用の介２

１つは吐き出した」と言われた。オーシートから取り出さずに患者に渡助が実施されているか定期的に調バーテーブルの上に酸化マグネシウ

したことがあった。

査を行う。

ム錠がＰＴＰシートに入ったまま吐 ・看護師の危機意識が低く、患者にき出されていた。ベッド周囲やゴミ

ＰＴＰシートから取り出さずに渡箱の中を探したが、イーケプラ錠のすことで、飲み込む可能性がある

殻は見つからなかった。主治医に報という予測ができていない。

告し、Ｘ線・ＣＴ撮影の結果、食道 ・当該部署では、当事者以外も蓋付にＰＴＰシートがあることを確認しき容器の取り扱いを手順通りに実た。主治医は、ＰＴＰシートを取り施していないことがわかった。日出す必要があると判断して、消化器頃から手順が守られていなかった。

内科医師に相談した。２０時３０分
頃、上部消化管内視鏡で、食道入口部にあるＰＴＰシートを摘出した。
内視鏡後、出血や痛みの訴えはなかった。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 68 –



【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

２）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１３

主な背景・要因○危険性の理解不足
・ 看護師の危機意識が低く、患者にＰＴＰシートから取り出さずに渡すことで、飲み込む可能性があるという予測ができていない。
・ ＰＴＰシートの誤飲による危険性の認識が低かった。
○患者の服用状況に関するアセスメント不足
・ 入院時、与薬アセスメントシートによる評価では１日配薬とされたが、抗癌剤を服用していることと患者の理解力が不明であったことから１回配薬で管理していた。その後、与薬に関するアセスメントをしていなかった。
・ 看護師は、患者がＰＴＰシートから薬剤を取り出して服用できると判断し、切り離したＰＴＰシートのまま渡した。
・ 看護師は、患者は視力低下はあるが自己管理している薬剤の開封が可能であると認識していたため、渡した薬剤も自分で開封できると思い込んだ。
・ 患者は痛みに気を取られ、４錠のうち１錠をＰＴＰシートから取り出し忘れた。鎮痛剤の使用頻度は増えていたが、痛みの評価がされておらず、服用の介助の必要性が検討されていなかった。
○患者への指導・説明の不足
・ ＰＴＰシートを誤飲する危険性について患者に説明していなかった。
・ 薬剤を渡した際にどのような状態の薬剤であるかを患者に伝えなかった。
○服用時の確認不足
・ 入院前は妻がＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に渡しており、患者は薬剤をＰＴＰシートから取り出すことに不慣れであった。そのため、看護師は服用の見守りを行っていたが、当日の看護師は見守りをせず患者に任せた。
・ 内服薬は１回ごとに看護師が配薬していたが、服用までの確認が不十分であった。
・ 配薬後、看護師は患者の服用までを確認せず、病室から離れた。
○手順の不統一・ ＰＴＰシートから取り出さずに渡す看護師と、ＰＴＰシートから取り出し服用までを見守る看護師がおり、手順に差異があった。
・ ＰＴＰシートから取り出した薬剤を渡している場合とＰＴＰシートのまま渡している場合があり、ＰＴＰシートのまま渡す場合は、１回分に切り離して渡していることもあった。また、服用の確認は、ＰＴＰシートの殻の数まで確認している場合としていない場合があった。
○手順の不遵守・ 蓋付き容器にＰＴＰシートから薬剤を取り出して入れるところ、ＰＴＰシートのまま入れて患者に渡した。
・ 薬剤をＰＴＰシートから取り出して患者の服用までを確認するところ、患者から「後で自分で飲む」と言われ、１錠ずつＰＴＰシートを切り離した薬剤を患者に渡し、その後患者が服用したことを確認しなかった。
○その他
・ 看護師は、患者がＰＴＰシートから薬剤を取り出す訓練をしていると思い込み、ＰＴＰシートから薬剤を取り出さなかった。
・ 薬剤を渡した際、患者にその場で服用するように促すと立腹されることがあり、服用は患者に任せていた。

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

３）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１４

医療機関から報告された主な改善策○アセスメントの実施
・ 患者の認知機能や全身状態をアセスメントし、服用の介助が必要な際は薬剤をＰＴＰシートから取り出して渡す。
・ 患者の服用を見守りする必要があるか、その都度アセスメントをする。
・ 入院時、与薬アセスメントシートで患者の状態を把握できていない項目は、入院後に確認してから評価する。その後、評価基準にそって再評価を実施し、判断基準をもとに検討をする。
○患者への説明・指導・ ＰＴＰシートの誤飲の危険性をポスターやパンフレット等を用いて患者・家族に説明する。
・ １錠ずつ切り離したＰＴＰシートは、誤飲の危険性があることを患者に指導する。
○服用時の確認・ 看護師が管理する薬剤は、必ず看護師が見守り、患者の服用を確認する。
・ 患者が服用したことを確認してから退室する。
○手順の統一・見直し
・ ＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に渡すことに統一した。
・ 配薬方法を１回配薬とし、食後にＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に手渡すことに統一した。
・ ＰＴＰシートを切り離さず管理する看護手順へ見直しを行う。
○手順の周知・ ＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に渡すことを再度周知する。
・ ＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に渡し、服用の確認まですることを、スタッフ全員へ周知した。
○手順の遵守・ 院内の手順に則り、１錠ずつ切り離したＰＴＰシートを患者に渡さない。
・ 看護師が管理する薬剤は、ＰＴＰシートから取り出して患者に渡す。
○薬剤の分包・ 医療事故防止対策委員会で検討し、薬剤をＰＴＰシートのまま患者へ渡さないために、錠剤の分包を推進することとした。
・ 患者が複数の薬剤を服用している場合は、分包を行うように薬剤部へ連絡を行う。

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第 64 回報告書– 70 –



【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

（４）患者が薬剤を管理していた事例
１）事例の内容

患者が薬剤を管理していた事例のうち主な事例の内容を以下に示す。
図表Ⅳ－１－１５
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者はプレドニン錠５ｍｇのＰＴＰ ・患者は薬剤を自己管理できており、 ・通常はどのように内服しているか、シートを１錠ずつ切り離して、薬剤

ＰＴＰシートのまま誤飲すると思今までにＰＴＰシートを誤飲したを自己管理していた。看護師はナーわなかった。

ことがあるかを確認することで、スコールがあり訪室すると、患者か ・看護師は、患者が以前にもＰＴＰ

１

隠れた危険性に注意を払う。

ら「薬を包装シートごと飲んでしまっ

シートを誤飲したことがあること ・患者が時間に余裕を持って行動でた。首元がチクチク痛む。実は、前を知らなかった。

きるよう配慮していく。

にも間違えて飲んだことがあった」 ・退院当日であり、患者は荷物の整と発言があり、担当医師へ報告した。

理に追われ、慌ててしまい通常とＸ線撮影をしたところ、喉頭蓋よりは異なる心理状態であった。

尾側に陰影を認め、消化器内科に診察を依頼した。ＣＴ検査を施行し、食道内にＰＴＰシートを認めた。内視鏡で食道内にあるＰＴＰシートを摘出した。
患者は糖尿病があり、朝食直前にミ ・前日まで看護師が配薬していたが、 ・看護師が薬剤を管理し、ＰＴＰシー
グリトールＯＤ錠５０ｍｇとシュア

患者は内服薬を間違えることもな

ポスト錠０．
５ｍｇを内服、ヒューマ

く理解力は良好であった。

トから取り出して患者に渡す。
・患者が慌てることがないように、

リンＲの固定打ちの指示があった。 ・１日患者管理に変更したところで落ち着いた環境を提供するよう配血糖値は２３８ｍｇ／ｄＬであり、あり、１回分の配薬から１日分の慮する。

朝食直前にヒューマリンＲ７単位の配薬へと薬剤の管理方法に変化が皮下注射を施行し、服用の確認のたあった。

め再度訪室すると、患者から「薬が ・患者の「次々に部屋に入ってくる

２

のどにつっかかっている。包装ごとから、慌てて薬を飲んでしまった」

飲んでしまったかもしれない」と発という発言から、朝食摂取の１０言があった。シュアポスト錠のＰＴＰ

分前に血糖降下薬を内服しようと

シートは発見できたが、ミグリトー

していたところに看護師や医師のルＯＤ錠のＰＴＰシートは発見でき訪室があり、患者が慌ててしまいなかった。主治医へ報告後バイタル

ＰＴＰシートを誤飲した可能性がサインを測定し、ＳｐＯ２や血圧に異ある。

常がないことを確認し、絶飲絶食と内服薬の中止を患者に説明した。すでにヒューマリンＲの皮下注射を施
行 し て お り、 低 血 糖 予 防 の た め
２０％ブドウ糖液を投与、側管より５％ブドウ糖液５００ｍＬの投与を開始した。Ｘ線検査ではＰＴＰシートを発見できず、上部消化管内視鏡検査を行ったところ、口から２０ｃｍのところでＰＴＰシートを発見し摘出した。咽頭部に浅い裂傷を認めたが、出血等はなかった。

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第 64 回報告書

【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

２）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１６

主な背景・要因○アセスメントの不足
・ 当日の朝、患者は計算間違いをするなど、いつもと異なる変化があったが見当識障害などを認めなかったため、薬剤の管理方法の再検討を実施しなかった。
・ 事例発生当日にＣＣＵから転室したばかりであり、患者の状態のアセスメントが十分でなかった。
・ ＥＶＴ当日で患者は安静臥床の状態であったが、内服薬は患者による管理のままであった。
○危険性の理解不足
・ 患者がＰＴＰシートを１錠ずつ切り離していることを病棟全体で問題だと思っていなかった。
○患者への指導・ 患者への教育が不足していたため、患者は自分でＰＴＰシートを切り離して薬剤を管理していた。
○情報収集不足・ 患者が以前にもＰＴＰシートを誤飲したことがあることを看護師は知らなかった。（複数報告あり）○患者要因
・ 緊急入院のため、いつもの環境とは違っていた。
・ 事例発生当日はＰＣＩ治療に対する不安や緊張により、いつもとは違う精神状態であった可能性がある。
・ 退院当日であり荷物の整理に追われ慌ててしまい、通常とは異なる心理状態であった。
○錠数の変更・当日の朝から、薬剤が２錠から８錠に増えた。

３）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１７

医療機関から報告された改善策○アセスメントの実施
・ 患者の状態に応じて薬剤の管理方法を評価し、適切な管理をする。
・ 通常はどのように服用しているか、今までにＰＴＰシートの誤飲をしたことがあるかを確認すること
で、隠れた危険性に注意を払う。
○患者への説明・指導・ ＰＴＰシートを切り離さず、ＰＴＰシートから薬剤を取り出して服用することを説明する。
・ １錠ずつ切り離したＰＴＰシートは誤飲の危険性があることを患者に伝える。
・ 薬剤を自己管理している患者の服用の様子を定期的に観察し、必要時には安全な服用方法について指導する。
・ ＰＴＰシートは切り離さずにシートのまま管理するように指導する。
○医療者への教育
・ ＰＴＰシートを切り離すリスクについて、職員へ教育する。
・ ＰＴＰシートの誤飲による危険性について、教育・研修を実施する。

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第 64 回報告書– 72 –



【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

○薬剤の分包・ 一回分ごとに包装できる薬剤は分包する。
・ 薬剤を一回量ずつ分包するか検討する。
○その他
・ 患者に落ち着いた環境を提供するように配慮する。
・ 患者に極度の緊張・不安が見られるときは一時的に薬剤を看護師が管理することとし、見守り下で服用してもらう。

（５）ＰＴＰシートの誤飲についての注意喚起
第２３回報告書（２０１０年１２月公表）では、日本薬剤師会、日本病院薬剤師会、日本製薬団体
連合会や独立行政法人国民生活センター、厚生労働省からのＰＴＰシートの誤飲を防ぐための注意喚
起などについて紹介した。その後、消費者庁のNews Release「高齢者の誤飲・誤食事故に注意しましょう！」（２０１９年９月１１日）１）においても、６５歳以上の高齢者の医薬品のＰＴＰシートの誤飲についての注意喚起が掲載されている。
＜参考＞高齢者の誤飲・誤食事故に注意しましょう！（一部抜粋）
３．事故防止のためのアドバイス（１）医薬品のＰＴＰ包装シートは１錠ずつに切り離さないようにしましょう。
ＰＴＰ包装シートには誤飲防止のため、１つずつに切り離せないよう、あえて横又は縦の一方向のみにミシン目が入っています。１つずつに切り離さずに保管し、服薬時にはＰＴＰ包装
シートから薬剤を押し出して薬剤のみを服用しましょう。

（６）まとめ「ＰＴＰシートの誤飲」（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）について、医療安全情報No.８２の集計期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例７１件を分析した。事例の概要では、薬剤の管理の状況や誤飲したことに気付いたきっかけなどを整理した。また、薬剤の管理の状況ごとに主な事例の内容を紹介し、主な背景・要因、医療機関から報告された改善策を整理して示した。
看護師が薬剤を管理していた事例の主な背景・要因では、ＰＴＰシートを切り離して患者に渡すことの危険性を理解していなかったこと、患者の服用状況に関するアセスメントが不足していたことや薬剤をＰＴＰシートから取り出して渡す手順を守らずＰＴＰシートのまま渡したことが挙げられていた。ＰＴＰシートを切り離して患者に渡すことは誤飲のリスクにつながることを認識し、ＰＴＰシー
トから薬剤を取り出して患者に渡すことや患者の服用を確認する必要がある。
一方、患者が薬剤を管理していた事例の主な背景・要因では、患者が自己管理できるかどうかのアセスメントが不足していたことや薬剤の錠数や管理方法に変更があったこと、検査や入院・退院といった環境変化のある状況下であったことが挙げられていた。患者が薬剤を管理していても、適切に管理– 73 –

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第 64 回報告書

【１】ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）■

再発・類似事例の分析

できているかをアセスメントし、状況に合わせて介助する必要がある。また、患者にも、ＰＴＰシー
トを切り離すことは誤ってＰＴＰシートのまま服用するリスクにつながることを説明し、注意を促す
必要がある。

（７）参考文献
１．消費者庁．News Release．高齢者の誤飲・誤食事故に注意しましょう！．２０１９年９月１１日．
https://www.caa.go.jp/notice/assets/consumer_safety_cms204_190911_01.pdf．（参照202101-06）．

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第 64 回報告書– 74 –

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）（１）報告状況
第４５回報告書（２０１６年６月公表）で「人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例」を取り上げ、４３件の事例を分析した。発生場所は病室が多く、呼吸回路と気管チューブ・気管切開チュー
ブ・マスクの接続部が外れた事例が多かった。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年１０月～１２月）に類似の事例が４件報告されたため、再び取り上げることとした。第４５回報告書の集計期間後の２０１６年４月以降に報告された再発・類似事例は３７件であった（図表Ⅳ－２－１）。
図表Ⅳ－２－１ 「人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例」の報告件数
１～３月
２０１６年

４～６月

７～９月

１０～１２月

合計

０

１

４

５

２０１７年

０

１

３

２

６

２０１８年

３

２

２

０

７

２０１９年

２

１

３

４

１０

２０２０年

３

１

１

４

９

（２）事例の概要
１）発生場所

発生場所は病室が３２件と最も多かった。
図表Ⅳ－２－２
発生場所
病室

発生場所
件数
３２

ＩＣＵ・ＨＣＵ

３

ＮＩＣＵ

１

カテーテル検査室

１

合計

３７

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）発生時間帯報告された事例で選択されていた発生時間帯を示す。人工呼吸器の回路の接続外れは早朝から深夜までほぼ全ての時間帯で発生していた。
図表Ⅳ－２－３

発生時間帯

6
5

件数

4
3
2
1

3 : 595 : 597 : 599 : 59

11 : 59 13 : 59

15 : 59 17 : 59 19 : 59

21 : 59

23 : 59～

1 : 59～22 : 00～

20 : 00～

14 : 00 16 : 00 18 : 00～

10 : 00 12 : 00～

8 : 00～

6 : 00～

4 : 00～2 : 00～0 : 00～0～３）気道確保の状況
事例に記載された内容から、患者の気道確保の状況について整理した。気管切開チューブ挿入中が１８件と最も多かった。
図表Ⅳ－２－４

気道確保の状況

気道確保の状況
気管切開チューブ挿入中件数
１８

気管チューブ挿入中

７

マスク・鼻マスク装着中（ＮＰＰⅤ）

３

不明

９
合計

３７

４）回路の接続が外れた部分
事例に記載された内容から、人工呼吸器の回路の接続が外れた部分を整理した。呼吸回路と気管切開チューブや気管チューブ、マスク・鼻マスクの接続が外れた事例が最も多く、１７件であった。
呼吸回路内の一部が外れた事例では、呼吸回路と加温加湿器の接続が外れた事例が多かった。

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第 64 回報告書– 76 –

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅳ－２－５回路の接続が外れた部分
接続が外れた部分

件数

人工呼吸器と呼吸回路の接続部

３

呼吸回路内の一部

呼吸回路

人工鼻

１３
加温加湿器

４

ネブライザー２

人工鼻

２

閉鎖式吸引カテーテル

１

カテーテルマウント

１

ウォータートラップ

１

呼気弁

１

閉鎖式吸引カテーテル

１

呼吸回路と気管チューブ等の接続部

１７

気管切開チューブ
呼吸回路

１１

気管チューブ３

マスク・鼻マスク

３

不明

４
合計

３７

５）気付いたきっかけ
事例に記載された内容から、人工呼吸器の回路の接続外れに気付いたきっかけを整理して示す。
人工呼吸器や生体情報モニタのアラーム音で気付いた事例が多かった。
図表Ⅳ－２－６

気付いたきっかけ
気付いたきっかけ

件数

人工呼吸器
アラーム音

生体情報モニタ

１３
モニタ

６

セントラルモニタ４

ページャー、ＰＨＳ

３

不明
生体情報モニタの表示

２７１
セントラルモニタ

４

モニタ

３

７

人工呼吸器のリーク音

２

その他

４

※気付いたきっかけが複数記載されていた事例がある。

– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

６）患者への影響
患者への影響として、報告された事例で選択されていた「事故の程度」と「治療の程度」を示す。
「事故の程度」では、因果関係は不明であるが「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」を選択した事例も報告されていた。また、「治療の程度」では、１９件が「濃厚な治療」を選択していた。
図表Ⅳ－２－７

事故の程度

事故の程度

図表Ⅳ－２－８
件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

６

濃厚な治療

１９

障害残存の可能性がある（高い）

３

軽微な治療

１０

障害残存の可能性がある（低い）

９

治療なし

３

障害残存の可能性なし
障害なし

６

不明

２
合計

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第 64 回報告書※「医療の実施あり」を選択した３２件の内訳を示す。

１１

３７– 78 –

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例の内容を回路の接続が外れた部分で分けて紹介する。人工呼吸器と呼吸回路が外れた事例
や呼吸回路と加温加湿器が外れた事例では、外れた部分の発見に時間を要した事例も報告されていた。
図表Ⅳ－２－９
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因改善策

人工呼吸器と呼吸回路の接続部が外れた事例
１５時頃、看護師が空気が漏れている ・回路と気管切開チューブの接続部は ・１時間毎のラウンドの際、目視のみ

１

音に気付き訪室したところ、患者の外れやすいため手で触って確認してＳｐＯ２が８０％程度まで低下していいたが、その他の回路の接続部は目た。応援を呼び、応援に来た看護師が視のみで確認していた。

回路を確認して人工呼吸器の本体と回 ・担当看護師は、他病棟から転入した路の接続部の外れを発見し、すぐに接患者の申し送りや呼吸困難を訴える

続した。ＳｐＯ２ は一時５０％台まで

他患者の対応をしており、人工呼吸低下したが、回路接続後１～２分程度

器やセントラルモニタのアラームをで接続が外れる前の値まで戻った。主

認識していなかった。

ではなく、すべての接続部を手で触って確認する。
・アラームが鳴っている場合には、声を掛け合い、迅速に対応する。

治医へ報告し、経過観察となった。
呼吸回路内の一部の接続が外れた事例：呼吸回路と加温加湿器の接続外れ
患者は間質性肺炎の急性増悪で入院 ・複数の看護師で回路を確認したが、 ・看護師に対して人工呼吸器のアラー
中、 低 酸 素 血 症 が 進 行 し た た め、

接続外れを発見できなかった。

気 管 挿 管 さ れ、 人 工 呼 吸 器（ 酸 素 ・回路の接続が外れてから医師が外れ

ムとその対応方法に関する研修を実施し、知識の向上を図る。

１００％）を装着していた。深夜帯はた部位を発見するまでに２０分を要 ・人工呼吸器の点検を行う際は、直接

ＳｐＯ２ ８０％台で経過し、人工呼吸しており、その間患者は低酸素状態

回路を触って緩みがないか等を確認

器を確認した際、異常はなかった。８となった。

するよう指導する。

時４５分、看護師Ａが頭部と左腋窩の ・人工呼吸器のアラームと対応方法に ・加温加湿器自体に回路の接続外れのアイスノンを交換した。その後から関する知識が不足していた。

アラーム機能がある機種に変更する。

ＳｐＯ２が徐々に７０％台に低下し、 ・人工呼吸器の回路の緩みや外れがな
人工呼吸器の１回換気量低下とアプニ

いかを確認する際、目視のみで行っ

アのアラームが鳴った。気管チューブていた。

から吸引を行ったが分泌物は引けず、
口 腔 内・ 鼻 腔 内 の 吸 引 を 行 っ た。
ＳｐＯ２が６０％台に低下したため、看護師Ｂに応援を要請した。８時４８２分、看護師Ａと看護師Ｂで人工呼吸器のアラーム（１回換気量低下とアプニ
ア）を確認し、回路を目視で確認したが接続外れに気付かなかった。ＨＲは
８０回／分台、ＳｐＯ２ は５０％台に低下した。看護師Ｃが訪室し、看護師３名で回路を確認したが接続外れは発見できなかった。８時５２分、看護師
Ｃが主治医へ電話で状況を報告した。
９時０３分、主治医と看護師Ｄが訪室し回路を確認した際、呼吸回路の吸気側と加温加湿器の接続部が外れているのを発見し、直ちに接続した。人工呼吸器のアラーム解析を行った結果、８時４５分に回路の接続が外れていたことがわかった。

– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

呼吸回路内の一部の接続が外れた事例：呼吸回路とネブライザーの接続外れ
１５時３５分、担当看護師Ａは患者を ・担当看護師Ａは、ネブライザーを呼 ・呼吸回路を確認する際は、目視だけ

３

右側臥位にして、Ｔピースを用いてネ吸回路に接続後、目視のみで確認をでなく、回路全体を手で触り接続状

ブライザーを呼吸回路に接続した。そ行っていたことから接続の緩みに気態を確認する。

の後、接続部を目視のみで確認し、他付かず、接続が緩くなっており外れ ・呼吸回路の再装着の際は、患者の観の患者のケアのためその場を離れた。

た可能性がある。

察および人工呼吸器チェックリスト

１５時４０分、ナースステーションに ・担当看護師Ａは、自発呼吸のない人を活用した作動状況の確認を徹底す

いた看護師Ｂは患者のモニタのアラー

工呼吸器装着患者の回路の接続外れる。

ムが鳴っていることに気付いた。センのリスクに対する理解が不足してお ・人工呼吸器および生体情報モニタのトラルモニタはＨＲ３０回／分を示し

り、吸入開始直後に患者のそばを離アラームは常に最大音量の設定を継ていたため直ちに訪室すると、患者は

れていた。

続する。

チアノーゼを呈していた。看護師Ｂが ・始業・終業時のみ人工呼吸器チェッ ・人工呼吸器や生体情報モニタのア
人工呼吸器を確認すると、ネブライ

クリストで確認しており、活用が不

ラームに対する観察者および対応者

ザーがカテーテルマウントから外れて足していた。

の役割分担を明確にする。

いた。看護師Ｂは応援を呼び、酸素 ・生体情報モニタのアラームがナース
１５Ｌ／分で補助換気を行い、緊急コール等に連動して遠隔的に観察でコールを要請した。１５時４１分、きるシステムがない状況において、ＳｐＯ２ １００％、ＨＲ９０回／分台

チーム間で観察を担当する役割分担となり、人工呼吸器を再装着した。

や連携することが不足しており、発見が遅れた。

呼吸回路と気管チューブ等の接続部が外れた事例
看護師Ａはカフアシストで排痰補助を ・看護師Ａは、呼吸回路の接続の確認 ・トラキガードを確実に装着する。
実施した後、閉鎖式吸引カテーテルとやトラキガードの固定をせず退室し ・カフアシストの接続位置をカテーテ

気管切開チューブの接続を確認せずにた。

ルマウントの部分で統一する。

１３時２８分に退室した。１３時３５ ・２チーム制で対応しており、自チー ・看護師は、退室する際に回路の接続

４分、 ペ ー ジ ャ ー の ア ラ ー ム が 鳴 り

ムの患者のアラームが表示される

ＳｐＯ２３９％、ＨＲ４６回／分であっページャーで対応していた。看護師 ・アラーム・ナースコール・ページャー

たため、看護師Ｂが訪室すると閉鎖式

Ａのページャーは勤務帯の途中からなどのスタッフコール確認の意識を吸引カテーテルと気管切開チューブの作動不良となり、他チームの看護師向上させる。

接続部が外れていた。トラキガードはＢが訪室するまでアラームが５分以 ・ページャーを各チームの表示から両固定されていない状態で、患者は全身上鳴り続けていた。

の確認を徹底する。

チームの表示へ変更する。

にチアノーゼを呈していた。すぐにア ・両チームの患者のアラームが表示さンビューバッグで換気し、１３時３７れるページャーが充電中でアラーム

分 に は Ｓ ｐ Ｏ２ ９ ０ ％ 台 に 上 昇 を 認に気付くのが遅くなった。

め、１３時４０分にはＨＲ１００回／分まで上昇し、当直医に報告した。
患 者 は 気 管 挿 管 さ れ 人 工 呼 吸 管 理 ・超音波ネブライザーを外した際に、 ・呼吸回路と気管チューブの接続部に中 で あ っ た。 セ ン ト ラ ル モ ニ タ で接続が緩んだ可能性がある。

ＳｐＯ２ １９％、ＨＲ５０回／分台ま ・呼吸回路と気管チューブの接続部に

５

テンションがかからないように回路を配置する。

で低下していたため訪室すると、呼吸テンションがかかっていたため、外 ・体位変換や処置をした後は、呼吸回回路と気管チューブの接続部が外れてれやすくなっていた。

いた。患者はチアノーゼが著明で、 ・呼吸回路と気管チューブの接続部がＳｐＯ２は測定不能であった。人工呼緩んでいた可能性がある。

路をたどり緩みがないことを確認する。
・ベッドサイドモニタを装着し、ア

吸器のアラームは鳴っていなかった。 ・看護師が全員巡視中であり、気付く

ラームが鳴った時は早急に対応でき

酸素１０Ｌ／分で蘇生バッグによる換るようにする。

のが遅くなった。

気を行い、スタッフコールで人員要請を行った。その後、次第にＳｐＯ２ が８０％台半ばまで上昇した。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 80 –

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の背景・要因
報告された事例に記載された内容を整理し、人工呼吸器の回路の接続が外れたことに関連した背景・要因を整理して示す。この他に、アラームが聞こえなかったことやアラームに対応していなかったことなど、アラームに関連した背景・要因が記載された事例も報告されていた。
図表Ⅳ－２－１０

人工呼吸器の回路の接続が外れたことに関連した背景・要因

人工呼吸器と呼吸回路の接続部が外れた事例○確認不足
・人工呼吸器のチェック時に回路の差し込み部の確認ができていなかった。
・呼吸回路と気管切開チューブの接続部は外れやすいため手で触って確認していたが、その他の接続部は目視のみで確認を行っていた。
○患者の移動・事例発生当日にＩＣＵより転棟し、転床を複数回行っており、移動により人工呼吸器の接続部が緩んだ。
呼吸回路内の一部の接続が外れた事例○確認不足
・人工呼吸器の回路の緩みや外れがないかを目視のみで確認していた。
・Ｙ字管とカテーテルマウントを一旦外して再接続をした際の確認が不十分であった。
・看護師は、退室する際の回路の接続の確認が不十分であった。
・担当看護師は勤務開始時に回路の接続を確認したが、その後は回路の接続を確認していなかった。
○張力・呼吸回路がベッド柵の外側に垂れ下がり、重みにより回路の接続が緩んで外れた可能性が高い。
・体位調整の際にＹ字管とカテーテルマウントを外して再接続したが、ベッドを挙上すると張力がかかりやすい部位であった。
○患者の状況
・患者が起き上がろうとした際に呼吸回路と加温加湿器の接続部にテンションがかかり外れたと考えられる。
・呼吸回路は患者の左頭側に配置されており、頭部の動きで回路が顔面に接触し接続外れにつながった。
・患者の体格上の特性（首が短い）や、体動が多いという状態で、気管切開チューブに人工鼻が直接接続されており、下顎のすぐ下に人工鼻が装着されていたことが、回路の接続外れにつながった。
○知識・教育不足
・自発呼吸のない患者の人工呼吸器の回路接続外れのリスクに対する理解が不足していた。
・人工呼吸器の回路の個々の器材や接続順について知識不足があり、気管切開チューブにカテーテルマウ
ントを接続せず、人工鼻を直接接続していた。
○情報共有の不足
・回路の接続などの注意点の引継ぎが行われていなかった。
・臨床工学技士の巡回の際、回路の接続順について指摘されていたが、看護師間の情報共有や対策が行われていなかった。
○その他
・始業・終業時のみ人工呼吸器チェックリストで確認しており、活用が不足していた。

– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

呼吸回路と気管チューブ等の接続部が外れた事例○確認不足
・勤務交替時は、回路の接続部に緩みがないかを手で触れて確認することになっているが、ナースコール
対応に追われて目視で確認し、気管切開チューブと呼吸回路の接続部の緩みに気付かなかった。
・看護師は、呼吸回路の接続の確認やトラキガードによる接続部の固定をせずに退室した。
○再接続・気管内吸引後の呼吸回路の接続が緩かった可能性がある。
・閉鎖式吸引カテーテルを接続していたが、開放して吸引を行った。
・超音波ネブライザーを外した時に接続が緩んだ可能性がある。
○張力・呼吸回路と気管チューブの接続部にテンションがかかっていたため、外れやすくなっていた。
○患者の状況
・患者の人工呼吸器は気道内圧を高く設定されており、接続外れを起こしやすい状況であった。
・患者は肺水腫でＰＥＥＰを高く設定されていた。
・患者は痰が多いため、気管切開チューブから呼吸回路を外して吸引を行っていた。
・患者は以前に咳をして回路の接続が外れたことがあり、今回も咳嗽反射により外れたことが考えられる。
○その他
・ＨＣＵを開棟して３年目であるが、技術等について手順化・文章化されていないことがあった。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された改善策のうち、人工呼吸器の回路の接続が外れたことに関連した改善策について整理して示す。
図表Ⅳ－２－１１

医療機関から報告された改善策○接続部の確認・人工呼吸器接続部から患者装着部まで、目視だけでなく手で触り回路のねじれや緩みがないことを確認する。
・体位変換や処置をした後は、呼吸回路をたどり緩みがないことを確認する。
・吸引後などの再接続の際は、気管切開チューブと呼吸回路の接続に緩みがないか確認を徹底する。
○手順・手技・回路の接続方法・接続順について、写真を用いて表示する。
・閉鎖式吸引カテーテルを使用中の患者は基本的に開放して吸引しない。開放して吸引が必要な場合は、吸引後の呼吸回路の接続の確認を徹底する。
・トラキガード（気管切開チューブホルダー）を確実に装着する。
○教育
・人工呼吸器に関する研修会を実施する。
・今回の事例をもとに人工呼吸器のトラブルに関する勉強会の開催を臨床工学技士に依頼する。
・人工呼吸器装着中の患者の看護について、系統立った教育を実施する。
○医療機器等の選択
・加温加湿器自体に回路の接続外れのアラーム機能がある機種に変更する。
・ＮＰＰＶマスクと回路の接続が外れにくい製品への切り替えを検討する。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 82 –



再発・類似事例の分析

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■○環境整備
・気管チューブと呼吸回路の接続部にテンションがかからないように回路を配置する。
・安全を優先したベッド周囲の環境調整を行う。
○情報共有・臨床工学技士が巡回時に気付いた問題点は、担当看護師ではなくリーダー看護師に伝達するよう依頼する。

また、一般社団法人日本医療安全調査機構は２０１９年２月に、医療事故調査制度に基づいた医療事故の再発防止に向けた提言第７号「一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（ＮＰＰＶ）及び気管切開下陽圧換気（ＴＰＰＶ）に係る死亡事例の分析」１）を公表している。分析された事例には、人工呼吸器の回路の接続外れの事例も含まれており、リスクの認識、観察、緊急対応、教育、安全管
理体制と機器管理について、再発防止に向けた提言と解説が掲載されているので、本報告書とともに参考にしていただきたい。

（６）まとめ
本報告書では、人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例について、第４５回報告書の集計期間
後の２０１６年４月以降に報告された再発・類似事例３７件を分析した。事例の概要では、発生場所、発生時間帯、気道確保の状況、回路の接続が外れた部分、気付いたきっかけについて整理した。さらに、回路の接続が外れた部分ごとに主な事例の内容を紹介し、背景・要因と医療機関から報告された改善策をまとめて示した。
発生場所は、第４５回報告書と同様に病室が多く、気道確保の状況では、気管切開チューブ挿入中の患者の事例が多かった。回路の接続が外れた部分は、第４５回報告書と同様に呼吸回路と気管チューブ等の接続部が最も多かったが、人工呼吸器と呼吸回路の接続部や呼吸回路内の様々な接続部が外れた事例も報告されていた。また、人工呼吸器と呼吸回路の接続部や呼吸回路と加温加湿器の接続部など、患者から離れた接続部が外れた事例では、外れた部分の発見に時間を要した事例が含まれていた。
呼吸回路と気管チューブ等の接続部を確認するだけでなく、他の接続部でも回路が外れる可能性があることを認識し、再接続後や体位変換後などには緩みがないか手で触って確かめること、接続外れが疑われる際には患者から人工呼吸器まで回路全体を確認することが重要である。

（７）参考文献
１．医療事故調査・支援センター．一般社団法人日本医療安全調査機構．医療事故の再発防止に向けた提言第７号．一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（ＮＰＰＶ）及び気管切開下陽圧換気（ Ｔ Ｐ Ｐ Ｖ ） に 係 る 死 亡 事 例 の 分 析． ２ ０ １ ９ 年 ２ 月．https://www.medsafe.or.jp/uploads/
uploads/files/teigen-07.pdf（参照 2021-1-14）．

– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

【２】人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）■

再発・類似事例の分析

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 84 –

Ⅴ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況■﻿

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び医療安全情報の作成、データベースの提供、研修会等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。
本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については、「事業の内容と参加方法」に分かりやすくまとめているので参考にしていただきたい（http://www.med-safe.jp/pdf/business_pamphlet.
pdf）。
図表Ⅴ−１

ホームページのトップ画面– 85 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

事業の現況

２■﻿

２０２０年度

医療事故情報収集等事業

研修会

本事業では、質の高い報告を促進するために、毎年、医療事故事例の分析を学ぶ研修会を開催しており、これまでに根本原因分析（Root Cause Analysis：ＲＣＡ）や業務工程図を作成する研修会を実施してきた。
今年度は、２０２１年１月２４日（日）にＷｅｂによる「ＲＣＡと対策立案に関する研修会」を開催し、全国から、医師３４名、歯科医師９名、看護師３２５名、助産師１３名、薬剤師２３名など計
４５０名が参加した。プログラムは以下の通りである。
図表Ⅴ−２

プログラム

時間

内容

13：00～13：05 操作方法・注意点等の説明
13：05～13：10 開会の挨拶

13：10～13：55

医療事故情報収集等事業の現況と報告の実際

日本医療機能評価機構
執行理事

後

信

日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
部長

坂口

美佐

北里大学病院
14：00～14：35 事例分析に必要な情報収集

医療の質・安全推進室副室長

荒井

東邦大学医学部

有美先生

14：40～16：10 ＲＣＡの実際とポイント

社会医学講座医療政策・経営科学分野
教授

長谷川

講師

藤田

友紀先生

九州大学大学院

茂先生

16：20～16：55 対策立案のポイント

医療経営・管理学講座
准教授

16：55～17：00 閉会

図表Ⅴ−３

研修会の講演より

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

医学研究院– 86 –

鮎澤純子先生

事業の現況

３■﻿

医療事故情報収集等事業の成果の活用
－医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応−

本事業では、医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」（２００７年３月提供）および医療安全情報
No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供）で、薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例について注意喚起を行い、その後も本事業報告書の再発・類似事例の分析で繰り返し取り上げている。また、各製薬企業からも、販売名の類似について注意喚起がなされている。製薬企業からの注意喚起文書には、本事業や、医療事故防止事業部が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で公表している事例も参考にして作成されているものがあり、両事業に報告された事例を活用して、医療事故防止のための具体的な注意喚起が継続して行われている。
最近では、２０２０年１１月に「サイレース®（一般名：フルニトラゼパム）：注／麻酔導入剤、錠／不眠症治療薬」と「セレネース®（一般名：ハロペリドール）：抗精神病剤」の取り違えについて、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を引用した注意喚起文書が公表された。
本事業に報告された事例や分析の内容について透明度を高くして公表することにより、その活用が広がっている。本事業の成果が活用されることは、事業の趣旨に即した適切な取り組みであると考えている。
＜参考＞サイレース®とセレネース®との販売名類似による取り違え注意のお願い（一部抜粋）– 87 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

事業の現況

４■﻿

医療事故情報収集等事業の情報発信

本財団（ＪＱ）ならびに本事業、産科医療補償制度等は、国内・海外からの注目が高まり、講演等の機会を多く頂いている。今後も医療安全の潮流の形成に参加し、本財団ならびに本事業の実績や我が国の医療安全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。２０２０年１２月に公表した第６３回報告書で提供した情報以降の講演や会議について次に示す。

第３６回ＩＳＱｕａカンファレンス（ケープタウン、南アフリカ）○ＩＳＱｕａの事業について
ＩＳＱｕａ（The International Society for Quality in Health Care）（http://www.isqua.org/）は、
１９８５年に設立された医療の質の向上に関わる国際団体で、現在本部はダブリン（アイルランド）に置かれている。約７０ヶ国の組織会員、個人会員とアイルランド政府から資金を得て運営されている。本財団は組織会員として登録するとともに、役職員の一部が個人会員として参加している。
ＩＳＱｕａの主な事業は次の通りである。
・病院等の第三者評価に関する国際認定（ＩＡＰ：International Accreditation Programme）
・学会誌 “International Journal for Quality in Health Care” の出版
・医療の質向上に関する教育・啓発事業 “ISQua Education”
・国際学術会議 “International Conference” の開催
本財団は、２０１３年に病院機能評価の評価項目と運営する組織としてＩＳＱｕａの国際認定（ＩＡＰ：International Accreditation Programme）を取得し、２０１７年７月には更新のための審査を受けた。このように本財団は、病院の第三者評価事業を運営する機関として国際的な認定を受けている。
○36th ISQua Conference について
２０１９年１０月２０日（日）～２３日（水）に、南アフリカのケープタウンで、第３６回ＩＳＱｕａ
カンファレンスが開催された。本財団からは３名が参加し、本事業、病院機能評価事業、産科医療補償制度運営事業等について５件の発表を行ったので、その概要を示す。
①１０月２１日（月）セッション名：A7 Collaboration Session IHI and ISQua
座長：Jeffery Braithwaite（セッションＡ）
演題：Creating a Culture of Safety: Tactical Strategies for Leaders
演者：Shin Ushiro, Jeffrey Braithwaite
主な内容：我が国が経験した重大医療事故、２００２年に策定された医療安全推進総合対策に基づく日本の医療安全対策の経緯、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業、産科医療補償制度、病院機能評価等の説明、医学教育における医療

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 88 –

事業の現況■﻿

安全の位置付けなど（セッションＢ）
演題：Big System Quality Strategy and Management
演者：Shin Ushiro, Jeffrey Braithwaite
主な内容：特定機能病院における医療安全対策、外部情報の活用として医療事故情報収集等事業が提供している医療安全情報、日本政府主催・ＪＱ共催による第３回世界閣僚級患者
安全サミット（２０１８年）など②１０月２２日（火）ポスターセッション
演題：Verification of the Effectiveness of Cause Analysis & Recurrence Prevention Reports in
the Japan Obstetric Compensation System for Cerebral Palsy
演者：Yuzo Amano, Miyuki Takeuchi, Hideaki Suzuki, Shin Ushiro
主な内容：産科医療補償制度における原因分析や再発防止活動の実績と効果など③１０月２３日（水）セッション名：External Evaluation
座長：Bruno Lucet
１）演題：Contribution of Hospital Accreditation in Japan in Improving Quality- An Analysis
Based on Survey Data
演者：Katsuya Jimbo, Michio Hashimoto, Tsuyoshi Saito, Tomonori Hasegawa
主な内容：病院機能評価の実績の説明など
２）演題：How can we Manage Novel & High-Risk Surgery and Procedures for Patient Safety inJapanese University Hospital Group?（Abstract no. 1361）
演者：Shin Ushiro
主な内容：２０１６年に特定機能病院の承認要件の見直しに伴い導入された高難度新規医療技術の審査制度の概要、実績など④１０月２３日（水）セッション名：Learning Journeys－Intermediate Patient Safety－, Building Safety Communities– A World Café
座長：Tricia Woodhead
ファシリテーター：Tricia Woodhead, Gail Nielsen, Shin Ushiro, Tommaso Bellandi,Louis Ako-Egbe
グループワークのテーマ：Reporting and learning system
主な内容：医療事故情報収集等事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の紹介、報告と学習システムの創設・普及のハードルなど
 １０月２３日（水）に行われた閉会式において、ＩＳＱｕａ理事長 Wendy Nicklinによる、第３６回ＩＳＱｕａカンファレンスの概要を紹介することを兼ねた閉会スピーチが行われた。今次学
術集会での主な発表を概観するためのまとめとして、次に紹介する。

– 89 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

事業の現況■﻿

ＩＳＱｕａ理事長 Wendy Nicklinによる閉会スピーチ○第 ３６回ＩＳＱｕａカンファレンスのタイトルは、“Innovate, Implement, Improve: Beating theDrum for Safety, Quality and Equity” でした。カンファレンスのハイライトを説明します。８０ヶ国以上の国や地域から１，１００名以上の参加者でした。カンファレンスの３日間を俯瞰的に振り返 っ て み ま す。 Ｃ Ｏ Ｈ Ｓ Ａ Ｓ Ａ（Council for Health Service Accreditation of South Africa）のJacqui Stewartのリーダーシップに敬意を表します。南アフリカ政府の協力を得て、南アフリカにおいてヘルスやヘルスケアが重視されていることを私達に紹介くださいました。南アフリカはカン
ファレンスの開催にあたって、政府との協力を見事に行い、今後のカンファレンス開催地が同じレベルの協力関係を政府と構築するにあたり、ハードルが上がったものと評価します。
○１０月２０日（日）・Pre-Conference 5：ISQua First Quality Competition
座長：Cliff Hughes and Ting Fang Liu
審査員：Africa Region: Sodzi Tetty, European Region: David Vaughan, Eastern Mediterranean Region: Salma Jaouni, South-East Asia Region: BK Rana, Region of
the Americas: Chris Cornue, Region of the Western Pacific: Shin Ushiro
プレカンファレンスは１０月２０日（日）に開催され、Quality competitionが行われました。
○１０月２１日（月）・OFFICAL CONFERENCE OPENING AND PLENARY
座長：Jacqui Stewart and Wendy Nicklin
John Ware and Alvin Tarlov Career Achievement Achievement Award Presentation
受賞者：Albert Wu
演題：“An Unexpected Convergence: Patient Outcomes and Patient Safety”
開会時のパフォーマンスに続いて、米国のDr. Albert WuによるJohn Ware and Alvin Tarlov
Career Achievement Prize の受賞記念講演が行われました。演題名は、「予期しない邂逅−患者ア
ウトカムと患者安全」でした。彼は、１９８０年代、患者安全はいわゆる “Elephant in the room”
であり、当時、医療者はエラーに学ぶべきであったが、半数の医療者はエラーを誰にも話さないこと、医療者の４分の１は患者にそのことを話さないことを見出しました。今、それが患者満足と患者 経 験 や 領 域、 つ ま りPatient-reported outcomes、Performance measurements、well-being、
Resilience、burn-outといった領域の邂逅であったと考えています。患者によるケアの質の評価は重要であり、患者によるアウトカムの報告の機能が電子カルテに盛り込まれていることが重要と述べました。彼は講演を終えるにあたり、“ストレスフルなイベントの発生時に、レジリエントな姿
勢で対応すること”、“患者に関するストレスフルなイベントに遭遇する医師を含む職員に対しタイ
ムリーな支援を与えること”、“それらのストレスに対してチームが精神的な支援を与えること”に言及しました。
・AFTERNOON PLENARY
座長：Steve Clark
演者：Margaret Kruk

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 90 –

事業の現況■﻿

午後のプレナリーセッションでは、Lancet誌の報告書 “Time for revolution” の内容が概説されました。Margaret Krukは、世界が進歩していても健康・医療分野には大きな格差があることを認めました。彼女は、質の低いケアは、ケアへのアクセスが良くないことよりも大きな問題であると述べました。彼女は、質の向上のために容易な方法として、例えば死亡率を低下させるストラテジー
を取ることを考えたとしても、それを実際に改善することは難しいと述べました。ここでは “Highquality system” という言葉の新たな定義が提示されました。それは、「個人の健康を維持するための必要なケアが提供されること、
それは住民のニーズに応じて変化しながら、住民に高く評価され、かつ、信頼されているもの」です。３人に１人の患者は受けたケアの質が低いと回答したことは留意すべきことです。彼女はさらに、質が低いのに満足度の値は高く、これは高すぎると考えるべきと述べました。そして、２０１８年に公表された３つの報告書がレビューされました。人的資源の観点から、ＷＨＯ、ＯＥＣＤ/World Bankが作成した質の高い健康・医療サービスの提供、ＵＨＣに関する国際的な進歩に関する報告書に加えて、National Academy of Medicineが作成した報告書“Crossing the National Quality Chasm”がレビューされました。彼女は、健康・医療における人的資源とは、ＵＨＣにとってHeartbeat of quality（質の鼓動）であると強調しました。報告書で医療者の役割とされた教育の重要性は、いくつかの報告書で言及されました。また、国レベルのストラ
テジーにおける人的資源、資質の確保、ワークライフの質についても言及しました。彼女は、人的資源は建築物を作るためのレンガのようなものであるが、その役割は健康的な労働環境において果たすべきであること、そして改めて情熱、優しさ・思いやり、倫理規範、生涯学習、説明責任の重要性を認識するように喚起すべきと述べました。
○１０月２２日（火）・MORNING PLENARY
座長：Gene Nelson
演題１：“Co-Production of Healthcare Service: Assumptions and Invitations”
演者：Paul B. Batalden
演題２：“Methods are Values in Action”
演者：Rocco Perla
午前中のプレナリーセッションでは、Paul Batalden による講演 “Co-production of Healthcare
Service: Assumption ms and Invitations” が行われました。彼は、“クエスチョンが変わった” と考えています。事業規模がクエスチョンであった時代から、それが提供するサービスや価値の一つがクエスチョンになった、つまり個別のサービスなどきめ細かい要求に応える時代になった、と考えています。それは、私達がQuality１を求めた時代、上限というよりも最低限のレベルが良いものであることを求めることでしたが、次にQuality２、最高のレベルにできるだけ良いものを求めることに移りました。そして私達は今、Quality３へと移行しつつあります。それは、ヘルスケアサー
ビスにproduct “logic”、service co-production、関係性、アクションを問うことです。彼は続いて、ヘルスケアサービスにより、より多く健康を達成することについて述べました。質の向上を達成するにあたっては、患者との共同した取り組みがなされなければなりません。私達が変化を成し遂げようとするとき、幾つもの知識のシステムを集めて改善に取り組みます。どのようにしてGoodvalue shop を認識するのかが重要です。Good value shopとは価値を構成する要素の専門用語で、– 91 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

事業の現況■﻿

皆様にはもっと良くご存知の方がおられるでしょうが、Good value shop、Good value chain、Good value networkからなっています。もちろん新たな測定指標も必要となります。彼は測定、経験、アウトカムをつなげることの重要性を考えました。そして、Professor Glyn Elwynとともに、
Dartmouth大学で、患者に自分の受診の評価をしてもらうという試みが開始されたと述べました。
質問事項は、「あなたが健康についてより良く理解するためにどの程度の努力が払われましたか」「あ
なたとあなたの健康にとって最も重要なことを傾聴することにどの程度の努力が払われましたか」「次の選択を行う時に、あなたにとって最も重要なことを考慮することにどの程度の努力が払われましたか」です。次に、Rocco Perlaが、“Methods are Values in Action” と題する講演を行いました。
彼は、ヘルスとヘルスケアとの違いを念頭に、熱心に講演を行いました。そう考えると、私達はヘルスよりもヘルスケア、ヘルスサービスといったことにより注目しているような気がします。彼は、人々が本当に健康になるために必要なものは何でしょうか、と問います。私達は、方法論や思考や目的によって、本質を見失いがちです。彼はヘルスではなく、ヘルスケアにおいて着目されている
３つの目的を考えました。彼は、真のリーダーシップとは、私達が問うているクエスチョンを変更
しそれに取り組むことだと言います。そして、健康であるためにはどうしたら良いか、それに伴うシステムを構築することだと言います。私は、Paulがまず先に方法、価値、アクションについて講演し、それをRoccoがまた述べ、それらの講演には、いくつかの重要な点について連続性や類似性が存在したことは、驚くべきことだと思っています。私達は、来年のフローレンスカンファレンスのプログラム企画委員会を行いましたが、そこではRoccoが提示したいくつかの重要な視点を次期
カンファレンスにも何かの形で盛り込むことができるかもしれないと議論しました。
・AFTERNOON PLENARY
座長：Wendy Nicklin and Emmanuel Aiyenigba
演題：“Leadership for Implementation Focus: Implementing Change by Leading for Quality and
Safety”
演者：Gilbert Buckle and Rolene Wagner
午後は、Gilbert Buckleによる講演、“Leadership for implementation Focus: Implementing Change
by Leading for Quality and Safety”が行われました。「種の質は問題ではない。もし土が肥沃でなけ
れば種は育たない」というフレーズは文化について語っています。私達は文化を醸成しなければなりません。このことを、質の改善を達成するために文化を醸成することの必要性に当てはめて考えた上で、彼は、「質の改善は誰の関心のために行っているのか」「私達はもっと資源を必要としているのだろうか」と問います。組織のＣＥＯは、組織において質を改善する責任があり、種と土（Seed and Soil）の視点をいつも胸においておくべきでしょう。彼はクエスチョンを「何人の患者を診たか」「何回処方を間違えたか」ではなく、「何人の患者が指示を理解したか」「何人の患者が診療が終わって帰る時に幸せになったか」に変更するように述べました。監査の目的は、それを終了したことにあるのではなく、評価料を受け取ることでもありません。再度述べますが、午前中セッションで、PaulやRoccoの講演に見られた連続性がここにも見られます。彼はダーウィンの言
葉を引用します。ダーウィンの言葉ではないと言う人もいるかもしれませんが、いずれにしても提唱者は、「最も強い者が生き延びるのではなく、変化に対して最も適応した者が生き延びるのだ」と述べています。私達は忍耐強く、時間をかけて土地が肥沃になるのを待たなければなりません。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 92 –

事業の現況

■﻿

理事のような方々にとっては、急げと言うよりも適切な速さで進めと言うことの方が重要です。彼はリーダーシップのジャーニーの中では乱気流に遭遇することがあることを知っています。
そして彼の後には、Rolene WagnerがＣＥＯを務める南アフリカのFrere病院のケーススタディをもとに講演しました。彼女は２０１４年に、質や安全、労働組合などに多くの問題を抱えた同病院において仕事を開始しました。そして３つのレベルで、アカデミックサービスおよびそれに基づく実践の面をリードすることの重要性を知り、特に自己をリードすることの重要性を語りました。
自分自身に集中することや、尊敬、ノー・ブレイム、患者ファーストの文化の重要性を考えること
は、個人にとってとても重要なことです。リーダーとして私達は前進し、職員を鼓舞しなければなりません。あなたが皆を気にかけていることを示さなければなりません。職員個人やチームの成功を認識して祝福し、彼らに働く力を与えなければなりません。そして、彼らの仕事は単に気持ちの問題ではなく、情熱や勇気の問題であることを語らなくてはなりません。あなたが組織をリードする時には、職員に対して、日々の業務と組織においてなすべきこととの関連を説明しなければなりません。私達は、質の高い健康のために、ひとつのコミュニティに暮らし、ひとつの旅を共にしています。
○１０月２３日（水）・MORNING PLENARY
座長：Andrew Likaka
演題：“Innovating for Safety with Human Factors and Building Resilience in Systems”
演者：Erik Hollnagel、Tommaso Bellandi
Ｉ Ｓ Ｑ ｕ ａ の 中 心 メ ン バ ー で も あ る、Erik HollnagelとTommaso Bellandiが 講 演 し ま し た。
Tommaso はヒューマンファクターの領域を専門としています。ヒューマンファクターと患者安全とはとても関連しています。Erikの講演では、ヒューマンファクターは１９４０～１９５０年代になって初めて、人間の問題との認識が生まれたことを知りました。この認識は、テクノロジーが急速に発展する中で生じてきたと言います。彼は、それらの問題から予想通り逃げる傾向があったと
述 べ て い ま す。 し か し そ れ は 前 向 き に 取 り 組 み、 解 決 を 目 指 す べ き 課 題 で あ る は ず で す。
Tommasoは、とても大切な「患者安全は人権である」というステートメントを述べました。ヒューマンファクターは、有害事象の原因の中の中心的な要素として最も多いものであると述べました。
そして、ケアの中央化と分散化の間の対立関係、自律性と統合性との間の対立関係、ケアの標準化と個別化の間の対立関係の３つの緊張する場面について言及しました。私達にとっては、それらの対立のうちどれかが、あるいは３つ全てが課題となることが考えられます。それらの課題は私達にとって、Health systemやHealthcareを改革するための課題になるでしょうか。私達がそれらの課題に直面している場面では、航空業界に学んだ教訓として、システムの標準化の欠如、調整機能の不足、患者安全のリスクがあると考えられてきました。Erikは、システムのマクロ、メゾ 、マイクロレベルについて説明しました。そして、それぞれのレベルにおいて何が機能し何が機能しないのかを考えること、予期すること、前向きに考えること、何が起きているかをモニターすることの４つのレジリエントで柔軟な対応をすることができることを最後に説明しました。

– 93 –

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書

事業の現況■﻿・AFTERNOON PLENARY
座長：Jacqui Stewart and Jeffrey Braithwaite
演題：“Quality and Safety Challenges in Aviation”, What Consequence it has on Aircrew andPassengers
演者：Zanele Vayeke
最後にプレナリーセッション、Zanele Vayakeによる “Quality and Safety Challenges in Aviation”,
What Consequence it has on Aircrew and Passengersで明確に述べられたことを短くまとめたいと思います。私達は今でも良いコミュニケーションと教育の問題に取り組んでいるところです。疑問の余地はないでしょう。コミュニケーションは、チームの中で課題として認識されていることでしょう。訓練については少し後退しています。私達は現場でケアの提供にとても忙しく、おそらく訓練
が最も遅れているでしょう。不十分な資源であまりに多くの患者のケアをするという状況に関する
彼女のコメント、私は皆さんの多くが毎日同じような状況にいると思いますが、多くのことをしなければならないのに、それをするキャパシティがあるだろうか、人的資源すら足りているか、関連する物理的資源も足りているだろうか、と思っていることと思います。彼女は知識の力について言及しました。私は私達が知識の力を積み上げてきたと考えています。コミュニケーションが鍵を握っています。彼女は何度も繰り返し訓練することの重要性も述べました。最も重要な安全面の力とは、よく訓練されたパイロットであるというコメントがありました。このことは私達医療者にも当てはまると思います。私達は、新しい知識を反映させながら知識を適切で最新のものに保てば保つほど良いと言えます。

医療事故情報収集等事業

第 64 回報告書– 94 –