新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

美濃加茂市長宛

YearMonthDate年

月日

To : Mayor（あなたの氏名)①
窓口に来た人

フリガナ

氏名

Name

住所

Address

Personsubmitting
the form②
請
求者

連絡先電話番号

Phone number（－（ □上記（窓口に来た人）と同じ証
フリガナ
明を
必
氏 名
要
Nameとする
住 所人
Address）

BirthdayApplicant's
relationship with ①
Person
who wishes to
get thecertificate③
その他

連絡先電話番号

Phone number

申請する接種証明書の種類
Type of certificate□夫・妻
Spouse（□父母・子Parent/Child年□祖父母・孫Grandparent/Grandchild－月日□その他（Other）－）

日本国内用

海外用及び日本国内用

Domestic use in Japan

International travel& domestic use in Japan

希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場
合は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for"international travel & domestic use " is kindly requested to present
travel document such as passport.

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発行を受けたことがありますか？ □はい Yes□いいえ No
Have you ever received the vaccination
certificate with 2D barcode in the past?

申請の種類
Type of application
Otherinformation）Same as ①

大正 ・ 昭和 ・ 平成
西暦

生年月日
①あなたと②請求者の関係－②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？
□はい Yes（パスポートの更新など）□いいえ No(In case your answer to thequestion ① is "Yes") Is there anychange in your personal details?

新規New application

再交付Re-issue

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select a
type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用接種証明書

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)

2D barcodeあり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

人定事項

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

二次元コードPersoninformation

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

接種記録
Vaccination
record

証明主体
その他事項
Issuer & others

メーカー Manufacturer

Specification

2Dbarcode

搭載データ
項目Date element

as shown on the left

製造番号 Lot number※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
日本国内用

二次元コード規格

左記に同じ

製品名 Product nameDomestic use in Japan

二次元コード

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type券面上Papercertificate

Name (in Japanese & English)

SMART Health Cards

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer※電子署名あり digitally signed

氏名（漢字） Name (in Japanese)

氏名（漢字及びローマ字）

氏名（ローマ字） Name (in English)

生年月日 Date of birth

生年月日 Date of birth

Name (in Japanese & English)

証明書発行国 Issuing country

生年月日 Date of birth

ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製 （ワクチンの種類、ワクチンの品名 Vaccine, Vaccine brand）
製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

ワクチン接種年月日

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).

■ 職員記入欄
窓口に来た人の確認書類

旅券・マイナンバーカード・運転免許証・在留カード・その他（接種券番号確認事項）

受付方法

発行日

：

窓口 ・ 郵送/：

確認者