ミテネインターネット株式会社 <様式 IN00036>
E-mail: info@mitene.or.jp
TEL: 0120-010865 FAX: 0776-21-5824

顧客番号

各種支払方法登録申請書● ご契 約 者 情 報 ●

年月日

ふりがな
ご契約者名

印

〒－

ご住所

TEL:()－

日中のご連絡先:()－

以下、クレジットカード・預金口座振替・ゆうちょ銀行自動払込から１つ選択の上、必要事項をご記入下さい。

□ クレジットカード支 払 依 頼 書 私は、下記のクレジットカードにより支払いを依頼します。
クレジットカード会社□ VISA□ MASTER□ JCB□ NICOS
西暦

カード番号・有効期限
名義人

年

月

（契約者との続柄:□ 預金口座振替依頼書＜収納受託者＞
1. 北銀リース株式会社
2. 三菱 UFJ ファクター株式会社
3. 株式会社石川コンピュータセンター
4. 北陸銀行
5. 福井銀行）

私は、下記の収納受託者から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上、依頼します。
検印＜委託企業名＞＜金融機関使用欄＞
ミテネインターネット株式会社(不備返却事由)
0 0 4 3 1 3
1.預金取引なし
印鑑照合＜企業コード＞2.口座番号相違
3.印鑑相違4.その他（）(北銀リース指定の場合のみ)

フリガナ

受付印

銀行
信用金庫
組合

お届印
預金
口
座

□ DC

支店

銀行コード
店コード

預金
者
名

預金種目

1.普通

2.当座

口座番号
－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行払込は除く。
1. 上記収納受託者より銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約または変更するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま⾧期間にわたり委託企業から請求がない等相当の事由がある時は、特に申出しない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。
以上［※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます］※不備返却分(収納受託者 2～5 及びゆうちょ銀行)は、以下へご送付ください。
〒910-8510
福井市豊島 1 丁目 3 番 1 号 第３三谷ビル 2 階
ミテネインターネット株式会社※収納受託者が北銀リースの場合、不備返却分は、以下へご送付ください。
〒930-0028
富山県富山市荒町 2-21 堤地所ビル 5 階
北銀リース株式会社□ ゆうちょ銀 行 自 動 払 込 利 用 申 込 書 ○収○
加 私は、上記の規定に同意の上、ゆうちょ銀行口座振替を依頼します。
種目コード

種別コード166
ゆうちょ銀行
口座開設者

金融機関コード339900（〒－

記号(6 桁目がある場合は、※欄にご記入ください)10－※番号（右づめで記入）－）

お届印

おところ（フリガナ）
お名前
電話番号
払込先口座番号00780-1-93433

払込加入者名ミテネインターネット株式会社

振替日

毎月 27 日（休業日の場合 翌営業日）

受付局日付印＜ゆうちょ銀行使用欄＞(不備返却理由)
１．取引なし２．口座番号相違
３．印鑑相違４．その他（）ミテネインターネット株式会社 <様式 IN00036>
E-mail: info@mitene.or.jp
TEL: 0120-010865 FAX: 0776-21-5824

顧客番号

各種支払方法登録申請書● ご契 約 者 情 報 ●年

みてね

ふりがな
ご契約者名

月りょうこ

三手根 良子〒 910

日

印－ 0857

福井市豊島 1 丁目 3 番 1 号

ご住所

TEL:( 0776 )

12 － 1234

日中のご連絡先:( 090 ) 123 － 1234

以下、クレジットカード・預金口座振替・ゆうちょ銀行自動払込から１つ選択の上、必要事項をご記入下さい。

✔ クレジットカード支 払 依 頼 書 私は、下記のクレジットカードにより支払いを依頼します。
□クレ
ジット
カード・
預金
口座
振替
・
ゆうちょ
銀行
自動
払込
から１
つ選択の上、
必要事
項をご記
入下
さい

クレジットカード会社✔ VISA□

カード番号・有効期限

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5□ MASTER□ JCB□ NICOSRYOKO MITENE

名義人✔ 預金口座振替依頼書□2.口座番号相違
3.印鑑相違4.その他（）リ ヨ ウ コ

福北お届印
預金
口座

預金者名

4

月

（契約者との続柄: 本人 ）(北銀リース指定の場合のみ)

ミ テ ネ

西暦 2030 年

私は、下記の収納受託者から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上、依頼します。
検印＜委託企業名＞＜金融機関使用欄＞
ミテネインターネット株式会社(不備返却事由)
0 0 4 3 1 3
1.預金取引なし
印鑑照合＜企業コード＞＜収納受託者＞
1. 北銀リース株式会社
2. 三菱 UFJ ファクター株式会社
3. 株式会社石川コンピュータセンター
4. 北陸銀行
5. 福井銀行
フリガナ□ DC

三手根 良子

三手根

受付印

銀行
信用金庫組合福井銀行コ－ド店コードご記入不要です

預金種目1.普通

0 1

口座番号支店

2.当座

2 3

4 56

※不備返却分(収納受託者 2～5 及びゆうちょ銀行)は、－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行払込は除く。
1. 上記収納受託者より銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約または変更するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま⾧期間にわたり委託企業から請求がない等相当の事由がある時は、特に申出しない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。
以上・金 融 機 関 にお届 けの預 金 者 名 ･フリガナ ･銀 行 名 ･支 店 名 ･預 金 種以下へご送付ください。
目 ･口 座 番 号 を〒910-8510

正 しくご記 入 ください。お 届 け印 は、金 融 機 関 へのお届 け印 を押 印 願 福井市豊島います。1 丁目 3 番 1 号 第３三谷ビル 2 階
ミテネインターネット株式会社

・法 人 名 義 の場 合 、会 社 名 及 び銀 行 お届 けの肩 書 ・代 表 者 名 をご記
入 ください。
※収納受託者が北銀リースの場合、不備返却分は、以下へご送付ください。
・金 融 機 関 側 の確 認 において、口 座 情 報 の相 違 などの事 由 により、再記 入 ･再 提 出 が〒930-0028［※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます］
必 要 となる場 合 がございます。予 めご了 承 ください 。

富山県富山市荒町 2-21 堤地所ビル 5 階
北銀リース株式会社✔ ゆうちょ銀 行 自 動 払 込 利 用 申 込 書 ○□収○
加 私は、上記の規定に同意の上、ゆうちょ銀行口座振替を依頼します。
種目コード

種別コード

166
ゆうちょ
銀行口座
開設者

33
おところ（フリガナ）

お名前

金融機関コード9900（〒 910

記号(6 桁目がある場合は、※欄にご記入ください)

1－ 0857

0000－

※－）

番号（右づめで記入）

01234567

お届印

福井市豊島 1 丁目 3 番 1 号
ミテネ

リヨウコ

三手根

三手根 良子

電話番号0776-12-1234

払込先口座番号00780-1-93433

払込加入者名ミテネインターネット株式会社

振替日

毎月 27 日（休業日の場合 翌営業日）

受付局日付印＜ゆうちょ銀行使用欄＞(不備返却理由)
１．取引なし２．口座番号相違
３．印鑑相違４．その他（）