（保 195）平成２５年１月９日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会常任理事
鈴木邦彦

審査支払機関の判断基準の統一化に係る連絡協議会の設置等について標記の件につきましては、平成２２年１２月１０日に厚生労働省の「審査支払機関の在り方に関する検討会」の「議論の中間的整理」において、社会保険診療報酬支払基金（支払基金）支部と国民健康保険連合会（国保連）との間で、審査の判断基準に差異がある点が指摘され、従来、厚生労働省や支払基金、国保連では統一化した判断基準を随時公表してきた取組をさらに推進するために、国・都道府県レベルでの判断基準の統一化のための「連絡協議会」の設置が求められたものであります。
連絡協議会の構成は、『中央レベル』では厚生労働省・国民健康保険中央会（国保連含む）・支払基金本部に特別構成員として医師会・歯科医師会・薬剤師会等が参加する形となり、『都道府県レベル』においては、国保連・支払基金支部・地方厚生（支）局のほか、医師会・歯科医師会・薬剤師会に対し参加協力依頼を行うこととなっております。
これまで、都道府県においては、独自の取組として医師会・支払基金支部・国保連による検討会を設け、審査情報の共有化や審査基準の統一化を図られてきた地域もあると思います。そういった地域におきましては、従来の検討会に地方厚生（支）局をメンバーに加えていただき、それを持って連絡協議会とすることも可能ですし、従来の検討会はそのまま継続し、新たに連絡協議会を設置いただくことも可能ですので、地域の実情にあわせ、都道府県においてよりよい体制としていただきますようお願いいたします。
なお、連絡協議会で協議いただくものは、支払基金支部若しくは国保連の審査委員会において、支払基金支部と国保連との間で統一的な判断基準が必要と思われる事案等について、都道府県レベルの連絡協議会において協議いただき、さらに中央での判断が必要と思われる事案については、中央レベルの連絡協議会において協議を行うものであります。
つきましては、地方厚生（支）局、支払基金支部若しくは国保連等から、連絡協議会の設置に関してご相談がありました際には、よろしくご対応いただきますようお願い申し上げます。
また、都道府県医師会向けに審査の判断基準の統一化に関するＱ＆Ａを作成いたしましたので、連絡協議会の設置等について検討される際にご活用いただきますようお願い申し上げます。
本Ｑ＆Ａは、厚生労働省当局に確認済みでありますことを申し添えます。

〈添付資料〉
・審査支払機関における審査の判断基準の統一化を図るための中央連絡協議会の設置・運営について（社会保険診療報酬支払基金理事長・国民健康保険中央会会長あて）
平 24.12.3
保保発 1203 第 1 号・第 2 号 厚生労働省保険局保険課長
保国発 1203 第 2 号・第 3 号 厚生労働省保険局国民健康保険課長
保医発 1203 第 1 号・第 2 号 厚生労働省保険局医療課長
・審査支払機関における審査の判断基準の統一化を図るための連絡協議会の設置・運営について（社会保険診療報酬支払基金理事長・都道府県民生主管部（局）国民健康保険主管課（部）長・地方厚生（支）局管理課長あて）
平 24.12.3
保保発 1203 第 3 号～第 5 号 厚生労働省保険局保険課長
保国発 1203 第 4 号～第 6 号 厚生労働省保険局国民健康保険課長
保医発 1203 第 3 号～第 5 号 厚生労働省保険局医療課長
・（参考）審査の判断基準の統一化について（案）【組織図】
・審査支払機関における審査の判断基準の統一化を図るための連絡協議会の設置・運営について（平 24.12.3 事務連絡厚生労働省保険局保険課長補佐・国民健康保険課長補佐・医療課長補佐）
・都道府県医師会向け審査の判断基準の統一化に関するＱ＆Ａ（日本医師会）

都道府県医商会向け審査の判断基準の統一化に関するQ＆A【設置目的】

Q1．中央連絡協議会、連絡協議会の設置の目的は何か？

A1．厚生労働省においてr審査支払機関の在り方に関する検討会」を設置し、有識者により審査の質の向上、業務の効率化、組織の在り方等について議論が行われ、平成22年12月、議論の中間的整理が取りまとめられた。

その中でr審査の均一性の確保のための取組の推進」とあり、支払基金と国保連で、審査の判断基準の統一化のための定期的な連絡協議会を、地方と中央に設置するよう提案しているところがら設置された。
【連絡協議会】Q2．都道府県における従来からの取組として、審査基準等について、都道府県医師会、支払基金支部、国保連等（以下r審査支払機関等」という）で検討している地域がある。今回、連絡協議会の設置が規定されたことで、これまで都道府県で行ってきた取組が消滅されることはないか？

A2．今回の連絡協議会は従来都道府県で行われている取組とは別に設置される趣旨のものであるが、医師会の参加も適宜必要であり、従来の取組を活用して連絡協議会とすることも可能である。

都道府県における従来の取組は、審査支払機関等による自主的なものであるため、先行事例をベースに連絡協議会を設置するか、または先行事例とは別に設置するかなどは、主催する審査支払機関等の判断に委ねることとなっている。

（連絡協議会の構成員は審査支払機関、厚生局、都道府県としており、厚生局が単独で連絡協議会の運営について判断することはない。）このため、都道府県によっては、ご指摘のように従来の取組が無くなる可能性はある。

ただし、連絡協議会の構成員には、地方厚生局の指導医療官（場合によっては事務職員）が参加することとなるので、その点を留意の上、従来の取組のあり方について判断していただきたい。

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Q3．連絡協議会の構成メンバーには地方厚生局の指導医療官がいるが、欠員の地域が多くあると聞いている。その場合は硬直的な事務官が出席し、混乱が起きないか？

A3．指摘のとおり、指導医療官が未配置となっている地域があるので、その場合には、やむなく担当の事務官等が出席するケースもあるものと思われるが、事務連絡にあるように、地方厚生局の担当者が出席する場合、技官または事務官に拘わらず画一的な解釈などにより議論が硬直化することがないよう、参加者の意見等を十分尊重しつつ対応することに留意するものとしている。

したがって、議論を硬直化させることのないよう、厚生労働省もしっかり注視するものと聞いている。

Q4．今回の取組により、審査の独立性や柔軟性が担保されるのかという懸念があるがいかがか？また、診療科によっては、専門医会や学会等が中心となって、様々な審査上の取り決め事項が存在するが、それは尊重されるのか？

A4．連絡協議会は、審査の判断基準の統一化を図ることを目的としている一方、・審査実務における運用実態も十分踏まえる必要があり、・画一的な解釈等により、議論が硬直化することのないよう、参加者の意見等を十分尊重することとしている。

Q5．国保の所管である都道府県は構成員ではないのか？

A5．Q2の回答にもあるように都道府県の国民健康保険主管課は、連絡協議会の構成員である。

Q6．医師会事務局の出席はいかがか？
A6．オブザーバーとしての出席については、連絡協議会を主催する審査支払機関等とご相談していただきたい。

Q7．個々の医療機関情報を提供・共有するものではない等のルールが必要ではないか？
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A7．連絡協議会の協議内容は個々の医療機関に着目したものではないことを踏まえつつ、その情報の取扱いについては、連絡協議会において適切なルールを規定していただくのが望ましいと考えている。

なお、守秘義務については運営規程（例）の第10条において「連絡協議会の構成員及び出席者は、当該連絡協議会に関して知り得た情報等を、その他の者に知らせてならない。その職務を退いた後においても同様とする。」としている。

Q8．通知において、運営規程（例）が示されているが、これはあくまでも例であり、都道府県で各々作成してよいか？
その場合、都道府県でバラバラな規定になる可能性がないか？

A8．運営規定（例）と全く同じにしなければならない決まりはないが、大筋は運営規程（例）に準じて作成されるものと考えている。

作成後には、都道府県の規程は厚生労働省に提出され、保険局医療課がその内容を把握することとされているが、当該運営規程（例）の趣旨を大きく逸脱していない限り、都道府県で制定される規程は尊重されるべきものと考えている。

Q9．運営規程（例）の（事業）にある「地方厚生（支）局等による審査支払機関への助言」とは、どのようなものを想定しているのか？また、「等」とはイ可力・？

A9．ケース・バイ・ケースで助言することになるので、特定のものを指して回答できないが、審査支払機関における審査体制等を所管する地方厚生（支）局の立場として、疑義解釈に関するものが主なものと思われる。この他審査体制に関しても助言の求めやその必要性に応じて意見を述べることになるものと思われる。
また「等」とは自治体を指している。

Q10．事務連絡でr画一的な解釈などにより議論が硬直化することのないよう参加者の意見等を十分尊重しつつ対応されるよう留意されたい」と注意を促しているが、対応に問題がある場合、都道府県医師会から目本医師会に情報提供の上、厚生労働省としてしっかり対応していただけるか？
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A10．Q3の回答にもあるように、運用実態を踏まえつつ、議論が硬直化することのないよう留意する旨の事務連絡であり、仮に、指摘のような実態に及んでいる場合には、厚生労働省として対処するものと聞いている。

Q11．事務連絡の「2．具体的な協議事例」では（1）審査事例等の情報の共有（2）審査の統一性確保のための情報の共有（3）意見交換等の実施と明示されているが、あくまでも支払基金支部、国保連から提案されることが主導であり、地方厚生（支）局が主導ではないということか？

A11．そのとおり。
Q12．今回の連絡協議会の設置により、審査上問題のある医療機関や傾向的（特徴的）な医療機関の掘り起こしにつながり、ひいては個別指導対象医療機関の掘り起こしになる懸念があるがいかがか？

A12．連絡協議会の協議内容は個々の医療機関に着目したものではない。

また、守秘義務について、運営規程（例）の第10条において「連絡協議会の構成員及び出席者は、当該連絡協議会に関して知り得た情報等を、その他の者に知らせてならない。その職務を退いた後においても同様とする。」としている。

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