介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 21年 6月 5日
平成 21年 1月 31日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 特別養護老人ホーム松寿苑 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおり アド バイス をい たしま すの で、今後 の 事業所 の運営 及び サービ スの 提供 に役立ててください。
記（通番１・２）組織の理念・運営方針
人類愛善（ひ とりひ とりを 大切に ）と いう開 設 当初から の理念が浸透 し、各 年度の 運営方 針・基 本方針に 反 映されて いる。
法人の４ つの視 点（人 材・ご利用 者・業 務プロ セス・財 務）を用いて中・長 期を含 め経営 方針が 示され 、各 事 業部門で の事業計画の作成、実行がなされており高く評価できる。

特に良かった点とその理由(※)（通番13・14）地域との交流施設内で は地域 のボラ ンティ アによ って「カフ ェ」「 居酒屋」が運営さ れ、施設 の診療 所が中心 になっ て、介 護相談、料 理教室、健 康体操 等を行 い、地域へ の配食 サービ ス も実施さ れている。「 今困って いるこ とに 、今応 える」という 姿勢のも と、地域のニー ズに応 え、制度の 有無に 関わら ず福祉・介護 サービ スを展開さ れてき たこと は理念 の具現 化として 高 く評価で きる。
（通番30）利用者保護、人権等の尊重
利用者の人権や尊厳の保持については法人の理念や運営方針に明示 し、身体拘 束ゼロ 推進委 員会で 検討し 、家族 からの 要
求があっ ても身 体拘束 はしな いとい う姿勢を 貫 いている 。「ちょと待っ て」撲滅 キャン ペーン におい て言葉 に よる拘束 への気づきにも取り組まれている。
利用者のヒヤリングでは提供される食事が「とてもおいしい。食事が 楽しみ」と いう意 見が複 数あり まし た。利用者 本位のサービ スが提 供され ている と見受 けられ、今 後も地域 の大切な施設としてサービスを展開していくことを期待する。

介護サービス第三者評価事業（通番９）人材の確保・育成
人材育成 に関し ては、人 事委員 会や育 成委員 会 を通じて 計画的に実施 されて いる 。しか し、経験年 数や習 熟 度に応じ た研修は計画段階に留まり実行に至っていない。

特に改善が望まれる点とその理由(※)（通番11）労働環境の整備
有給休暇については、事業所が目標とする消化率には至っていない。共済会・海の家などの福利厚生制度は整備されているが、休憩場所が設置されていても活用されておらず、労働環境についての検討が求められる。
（通番23）サービス提供に係る記録と情報の保護
個別援助計画は利用者と家族の希望を抽出して質の高い計画が策定 されて いるが 、記 録は日 常の出 来事が 中心であ り、計画に連動した記録の整備がされていなかった。
特別養護 老人ホ ーム「松 寿苑」は昭 和50年 の開 設であり、施設として の歴史 は古く、当初から の理念「 人類 愛善」は今 日に至るまで 受け継 がれ、綾 部市の 高齢者 福祉の リ ーダーと しての役割を果 たして います。事業所 の提供 するサ ー ビスの質 については現状 に満足 するこ となく 、さ らに上 を目指 し、Ａ 評価に 価値を置く のでは なく、そ こに至 るまで の過程 を 重視した 利用者本位のサービスが提供されています。

具体的なアドバイス

１）人 材の育 成に関 して 、経験 年数や 習熟度 別 の研修が 計画段階のままで実行されていないことをヒヤリングの中でも認識されて いまし た。今後 は全職 員の援 助技術 と 意識の向 上のために、計画に沿った研修を実行してください。
２）職 員の勤 務体制 につい て、時間外 労働の あ り方や有 給休暇の消化率などの統計をデータ化するなど労働環境について検討され ること が望ま れます。スタッ フの休 憩 室利用が できていない 現状が あり、こ のまま の状態 で緊張 感 が解消さ れるのかとい う疑問 があり ます。働 き方や 休憩の 取 り方など について職員と改めて話し合われてはいかがでしょうか。
３）個 別援助 計画は 、多 職種に よる質 の高い 計 画が策定 されていますが 、詳細に 記録さ れた日 常記録 が計画 の 進捗状況 に連動したも のにな ってい ません でした。事業計 画 も記録の 充実を目指し ており 、平成 19年度 には「書く 」を 、平成20年 度には「書 く中身の 充実（ケア プラン に沿っ た記録 ）」を 課題に取り組ま れてお り、今後 は日常 記録と 計画に 基 づく記録 の様式を検討、整備されることを期待します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671800064

事業所名

特別養護老人ホーム松寿苑

受診メインサービス
介護老人福祉施設
（1種類のみ）短期入所生活介護事業及び介護予防短期入併せて評価を受けたサービス(複数記入可)
所生活介護事業2009年2月24日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

NPO法人きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA

人類愛善（ 一人 ひとりを大切に）の理念に基づき、運営方針４つの視点（人材・業務プロセス・ご利用者・財務）が定められ掲示されている。また、定例の法人全体会議において職員に周知を図り、毎月の勉強会にスタッフ全員が参加し、理念・運営方針を日々の業務に生かして地域住民の信頼を培っている。組織体制は組織図に表され、各種委員会での決定事項は連絡会議・メールで周知されている。

（評価機関コメント）

事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AAAA

４つの視点を目標に定め、スタッフから課題の提起を受け、年４回のリーダー以上の職員会議において前年度の計画の進捗状況を勘案して事業計画を立て、毎月の勉強会でスタッフ全員に周知を図っている。「かかわりの中で気づき、信頼につなげていく」等のスローガンを掲げ委員会で検討、平成20年度はケアプランに添った記録の達成に努めている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

B

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

A

A

経営方針に法令遵守を明示し、就業規則を定めて連絡会議や職員会議で職員全員に周知されている。また、総合施設長がメッセージをメール配信し、気づきシートで管理者が職員の考えを把握、役職者の人事考課が行われ、それぞれのレベルで客観的な判断を受けている。
管理者は業務日誌、リーダー会議で状況を把握、緊急時には携帯電話で指示を仰ぐ体制になっている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備10している。
8

AA

A

B

B

A

人事委員会を設置スタッフ育成計画に沿って研修を行い、担当制で新人研修を行うなど勉強会が計画的に実施されているが、中堅クラスの職員のフォローアップについては計画段階にとどまり実行に至っていない。多職種の実習生を受け入れ、受け入れマニュアルはフローチャートで表されており、受け入れ担当者が定められている。また、参加した実習生のアンケートは外部評価と同様にサービスの質の向上に活用されている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に
12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11B

B

B

B

職員の相談は産業医、安全衛生委員会、リーダー会議において汲み上げられ検討されている。育児休業法を遵守しており、育児休業後は３歳までの短時間労働を実施している。有給休暇については、事業所が目標とする消化率には至っていません。共済会・海の家などの福利厚生制度は整備されていますが、休憩場所が設置されていても活用がされておらず、スタッフと協議が求められる。勤務体制についてはスタッフの要望に沿ったものになっている。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AA

AA

運営方針に地域の信頼を培うことを明示して、施設内には地域のボランティアによる「カフェ」などが設置され、交流が行われている。施設内に診療所があり、介護相談、料理教室、健康体操などを実施して地域との交流に役立てているほか、地域への配食サービスも行っている。施設のスタッフは地域の消防団活動に従事している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

外部に対してはホームページ・パンフレット・情報の公表・綾部市の広報等で情報提供がされている。また、内部に対しては重要事項説明書が大きな文字で書かれルビをつけるなどの工夫がされている。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利Ａ
Ａ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
利用者に対しては重要事項説明書が大きな文字で表され、ルビが振られ分かりやすく工夫されている。料金の説明についてはサービス利用料の加算についても説明を加えていく予定とのことであった。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＢ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18Ａ
Ａ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡ
Ａ意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20ＢＡる。の見直し
新規入所時にアセスメントを行い、１ヵ月後にモニタリングを実施し中長期・短期計画が作成されている。利用者のニーズや課題に対する手続きが明文化されていないとして、自己評価Ｂとされていたが、アセスメントが定期的に行われておりＡ評価とした。個別援助計画はセン（評価機関コメント）ター方式の一部を活用して本人・家族の意向が反映され、医師・PT（理学療法士）との面談記録がある。見直しは概ね３ヶ月毎としているが、必用時に随時カンファレンスが行われている。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ｂ

Ａ

施設独自のリストがないということで自己評価Bにされていたが、綾部市が発行する他施設のリスト等を利用して、適切に利用者に説明できる体制がとられ、現状適切に対応されている。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換（評価機関コメント）

ＢＡ

ＢＢ

ＢＡＡＡ

マニュアルは各委員会で必要に応じて随時見直されており、特に初任者用の介護技術マニュアルは、挿絵入りで分かりやすく工夫されている。ケアマネージメント記録の勉強会を行っているが、現状では達成できておらず、今後の課題だと認識されていた。職員間の情報共有は申し送りや気づきシート、日誌等で行われている。家族会・運動会などへの家族の参加の呼びかけや会報を送付する際、利用者の様子をお知らせするなど、家族へ利用者の情報を提供している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＢＡＡ

Ａ

保健所からのノロウィルス対策の指示に対して、担当職員･委員会が中心になってマニュアルの改訂を行い、全職員への周知を徹底している。予防の基礎となる手洗いは、月に１回業者（ファルコライフサイエンス）に依頼して勉強会を実施するなど、徹底した対策を講じている。ゴキブリ駆除、年２回の浴室清掃は業者に委託して行い、日常の清掃については、掃除業務日誌に実施状況が記載されている。空気清浄機の設置や薬品を効果的に使用して臭気対策が徹底されている。

(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28小項目

ＢＡＡ

介護事故防止委員会を設置して、ヒヤリハット事例を用いた事故予防、アクシデントが発生した場合は、その検証とフォローアップを実施しており、組織的に事故防止に取り組んでいる。
緊急対応等マニュアル検討会により、災害発生時の対応に努めており、綾部市消防署との合同訓練の実施は確認できたが、地元消防団との連携の記録が確認できなかった。施設の立地を考えた場合、地元との連携は必要であると考えられるため、協定書の締結や一歩進めて施設を地域災害の拠点とするなど、地元との有機的な連携が求められる。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

Ｂ

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ｂ

ＢＡ

Ａ

家族から拘束帯使用の希望がある場合も身体拘束は行わないという徹底した取り組みがなされている。また、言葉による拘束の廃止にも取り組んでおり、『「ちょっと待って」撲滅キャンペーン』と称して、組織的に人権尊重に取り組んでいる姿勢は高く評価されれる。プライバ
シー保護については、高齢者の尊厳という視点で、介護に取り組んでいるが、プライバシーをテーマにした研修会や勉強会の実施が確認できなかった。プライバシーを主体として介護実践をはじめ各取組を検証することも効果的であり、職員の気づきにもつながると考えられる。
法人内の入所判定委員会において入所の優先順位を公平･公正に決定しており、医療的な対応が必要なケースも受け入れている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＢＡＡＡＡＡ

利用者からの「声」を拾い上げるため、家族会に協力を求め、家族が家族の意見を聴く、法人内他事業所の職員が、利用者の意見を聴くなど、 利用者の意向収集に工夫をされています。苦情が発生した場合は、「苦情は宝」という視点から真摯に受け止め、改善の起点としており、機関紙「あやべ松寿苑」に1年間の苦情内容を掲載、公表しています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
ＡＡ
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
Ｂ
Ａ
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ＡＡ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化
第三者評価を定期的実施しており、施設内で「ポジティブ」というグループ名をつけ、職員全体で自己評価に取り組んでいる。また、日常的には松寿苑独自にモニターや実習生から意見を募り、モニター通信や実習生通信として公表している。それらの意見等は、サービス質検討（評価機関コメント）委員会を通じて検討され、サービスの質の改善や向上に取り組まれている。しかし、同様の課題だけでなく、他の事業所での事例を事業所の課題としたり、きめ細かい検討を継続的に行い、法人全体での質の向上につながることを期待したい。