公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第61回報告書（2020年１月～３月）

2020年７月
医療事故情報収集等事業 http://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ......................................................................................... 1
はじめに . ........................................................................................... 2Ⅰ

第６１回報告書について .................................................. 3

Ⅱ

集計報告 . ..................................................................... 13１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ................................................ 13２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ................................................ 14【１】参加医療機関 .................................................................................................... 15【２】報告件数 . .......................................................................................................... 16【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 . ...................................................... 17

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 18【１】参加医療機関 .................................................................................................... 19【２】件数情報の報告 . ............................................................................................... 20【３】事例情報の報告 . ............................................................................................... 20

Ⅲ
１

事例の分析 ................................................................... 23
概況 . ............................................................................................... 23【１】テーマの選定および分析対象とする情報 . ...................................................... 23【２】分析体制 . .......................................................................................................... 23

２

分析テーマ ...................................................................................... 24【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例 . ...................................................... 24【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例........................................ 48【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例........................................ 62

３

再発・類似事例の分析 . ................................................................... 74【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制................................................................ 76（医療安全情報No.２、第２報No.４５）. ................................................ 87【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）

４

Ⅳ

事例紹介 . ........................................................................................ 98

事業の現況 ................................................................. 101※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

新型コロナウイルス感染症の対応については、予断を許さない状況が続いておりますが、医療関係者の皆様が国民の命と健康を守るために献身的にご尽力されておられることに深い敬意を表すとともに、国難とも言えるこの状況の一刻も早い収束を切に願っています。
公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な立場で医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを理念としております。
病院機能評価事業をはじめとして、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業、ＥＢＭ医療情報事業、産科医療補償制度運営事業は、いずれもこの理念のもと、取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、
行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望する病院にＦＡＸで直接提供する事業を実施しており、２０１６年２月から全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。医療安全情報は職員全体や医療安全に関する委員会での周知・資料として使用されており、医療機関の関係者の方々からも役に立っているというお声をいただいております。現在、No.１６３までを医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用くださいますようお願い申し上げます。
医療事故情報収集等事業は、２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、１６年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第６１回報告書は、２０２０年１月から３月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒ
ヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、医療事故情報収集等事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保に努めるとともに、我が国の医療の質の向上に尽力して参りますので、ご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
今回は、２０２０年１月から３月にご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第６１回報告書を公表いたします。新型コロナウイルス感染症により医療機関が大きな影響を受ける中で、本事業に事例をご報告いただき、心よりお礼申し上げます。
医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
本事業の参加医療機関数は、２０２０年３月末現在で１，５３１となりました。本事業にご参加いただき、医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。任意参加の医療機
関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。医療事故情報のうち、任意参加の医療機関からの報告
件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。しかし、本事業にご参加いただいている医療機関におかれましては、日頃から熱心に医療安全に取り組んでおられることと存じます。
本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、
ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためにご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第６１回報告書について

第６１回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、２０２０年３月３１日現在で１，５３１となった。本報告書の「Ⅱ−１

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている２０２０年１月～３月に報告された医療事故情報の件数は１，１８５件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から１，１０７件、参加登録申請医療機関（任意参加）
から７８件であった。この１月～３月の報告件数を１年間に換算すると、昨年の報告件数４，５３２
件とほぼ同じ程度の報告件数が予想される。
報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。２０１０年以降、前年を上回る数の報告が続き、２０１９年は前年とほぼ同程度の報告件数であった。報告義務のある医療機関からの報告は毎年増加しており、医療事故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違いを示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組みのあらわれと思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願いしたい。
図表Ⅰ−１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と医療機関数

年

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

報告義務

2,182

2,483

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

4,049

任意参加

521

316

347

341

283

280

454

497

535

483

合計

2,703

2,799

2.882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

4,532

報告義務

272

273

273

274

275

275

276

276

274

274

任意参加

578

609

653

691

718

743

755

773

797

812

合計

850

882

926

965

993

1,018

1,031

1,049

1,071

1,086

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

第６１回報告書について

図表Ⅰ−２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

なお、本報告書の「Ⅱ 集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表」を開くと、四半期毎および年報毎の集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ−２分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ−３に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、「持参薬の処方・指示の誤りに関する事例」をテーマに設定し、該当するヒヤリ・ハット事例を２０１９年７月～１２月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、前回の第６０回報告書と本報告書に掲載している。
また、２０２０年１月～６月は、「リハビリテーションに関連した事例」をテーマに設定してヒ
ヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ−３の② のテーマは、本報告書の分析対象期間（２０２０
年１月～３月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ−３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・持参薬の処方・指示の誤りに関する事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析

・輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例
・カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書–4–第６１回報告書について

次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。
１）持参薬の処方・指示の誤りに関する事例
患者が入院した際、医療機関内または他医療機関において既に処方されている薬剤の継続・変更・中止の判断が必要になる。そのためには、患者の現病歴や状況、処方内容を正しく把握する必要がある。患者が持参する薬剤（以下、持参薬）は、残数が揃っていなかったり、内服している薬剤を持参していなかったり、中止になった薬剤が含まれていたりすることがあり、必ずしも入院の時点で患者が内服している薬剤ではない場合がある。そこで、薬剤師や看護師が持参薬の内容を把握したうえで、持参薬鑑別書として医師に報告し、その情報を基に医師が処方・指示を行っていることが多い。
本事業には、持参薬の把握が不足していた事例や、持参薬の処方・指示を間違えた事例など、持参薬に関連する医療事故情報が報告されている。これまでに、第２２回報告書（２０１０年
１０月公表）で「持参薬の同系統代替薬を処方した際の医療事故」、第３０回報告書（２０１４
年９月公表）で「患者持参薬が院内不採用であることに気付かず、薬剤の頭３文字検索で表示された他の薬剤を処方した事例」、第４６回報告書（２０１６年９月公表）で「持参薬と院内で処方した薬剤の重複投与に関連した事例」を取り上げ、分析を行った。また、医療安全情報
No.３９「持参薬の不十分な確認」（２０１０年２月）や、医療安全情報No.７８「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（２０１３年５月）を提供している。
今回、「持参薬の処方・指示の誤りに関する事例」をテーマとしてヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して分析を行うこととした。そこで、２０１９年７月～１２月に「持参薬を院内処方に切り替える際や、持参薬を使用し続ける際の処方・指示を間違えたが、患者へ誤った投与をする前に気付いた事例」を今期のテーマとして収集し、２０１５年１月～
２０１９年１２月に報告された持参薬の処方・指示の誤りに関する医療事故情報と併せて分析を行い、２回の報告書にわたり掲載する。前回の第６０回報告書では、事例を概観するとともに発生段階が「持参薬の鑑別」の事例を取り上げて分析を行った。
本報告書では、発生段階が「処方・指示」に関する事例について取り上げ、「処方・指示間違い」と「処方・指示漏れ」に分類して事例の詳細を示し、誤った処方・指示と患者への影響を整理した。また、主な事例を掲載して専門分析班での議論を紹介した。ヒヤリ・ハット事例では、処方・指示の誤りに気付いたきっかけを整理した。持参薬を処方・指示する際に薬剤を間違えた事例や、処方・指示が漏れた事例が報告されており、いずれも、処方・指示する医師の持参薬の把握が不十分であったために発生していた。入院後は、持参薬を正しく把握した上で、継続または中止す
る必要がある。そのためには、持参薬だけでなく、お薬手帳や診療情報提供書などの情報を用いて正確に鑑別し、薬効等を把握したうえで継続・中止の指示を行う必要がある。しかし、１人の患者に複数の医療機関から様々な薬剤が処方され、その中に配合剤や後発医薬品もあり、病院機能分化で紹介や逆紹介が増えた状況の中で、「確認」「注意」でエラーを防止することには限界がある。また、診療情報提供書や紹介状のような情報伝達方法には、情報が抜けていたり、不足していたりすることもある。患者が服薬している薬の情報をＩＣカード等に入れ、どの医療機関・薬局でも見ることができるようにするなどの根本的な対策が必要であろう。それと同時に、医師は内服の必要性を常に判断し、不要な薬は中止して内服薬を減らす努力も重要である。
–5–

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

第６１回報告書について

図表Ⅰ−４

処方・指示が漏れた薬剤と患者への影響

処方・指示が漏れた薬剤名※

患者への影響投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ
大量の胸水貯留

フロセミド錠心不全の増悪予定より早く自然破水し、ウテメリン錠５ｍｇ

緊急帝王切開術を実施

オプスミット錠１０ｍｇ
コートリル錠１０ｍｇ

呼吸状態の悪化
無投与

タケルダ配合錠

副腎不全の増悪
ステント内血栓症の発症

エフィエント錠３.７５ｍｇ
チラーヂンＳ錠

心不全、肺水腫

トリクロルメチアジド錠
抗てんかん薬注）

けいれん発作

持参薬の中止指示の漏れ
クロピドグレル錠
プラビックス錠

継続投与

タケルダ配合錠

手術の延期
検査の延期

※ 屋号を除く。また、規格が不明な事例もある。
注）薬剤名は不明である。

２）輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例
輸液ポンプやシリンジポンプは、薬剤を正確な量および速度で持続的に投与する際に用いられる。本事業では、輸液ポンプやシリンジポンプに関する医療安全情報を提供し、注意喚起を行っているが、流量の設定などを誤った事例や輸液セットのチューブやシリンジを適切に装着せず使用した事例などが継続して報告されている。今回、本報告書分析対象期間に、シリンジポンプを使用してシンビット静注用を投与する際、流量を４．１ｍＬ／ｈと入力するところ、誤って４１
ｍＬ／ｈと入力し、急速に投与された事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、輸液ポンプやシリンジポンプの設定に関連した事例を分析した。
本テーマでは、輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例について、記載された内容から事例を分類した。そのうち、輸液ポンプ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事
例と、
輸液ポンプの予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた事例を取り上げ、分析を行った。
輸液ポンプ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事例については、事例の内容を紹介するとともに、輸液ポンプ・シリンジポンプの流量を設定した画面の写真を事例のイメージとして掲載した。流量の桁を誤って入力すると１０倍の速度で投与することになり、薬剤の種類によっては患者に甚大な影響を与える可能性がある。また、確認に関する背景として、流量に数値を入力した際に確認しなかったことや不完全なダブルチェックであったことなどが挙げられてい医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書–6–第６１回報告書についてた。輸液ポンプやシリンジポンプの薬剤の開始や交換などの際に必ずしも２名で確認ができる状
況であるとは限らないため、流量等に入力した数値を自分自身で再度確認してから開始スイッチを押すことが重要である。
また、輸液ポンプの予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた事例について、事例を紹介し患者側に空気が送られていたことに気付いた状況をまとめた。医療機関内で輸液ポンプの保守・点検をしていても気泡検出器の不具合が把握されないことがあり、事例が発生してから不具合が判明した事例も報告されている。輸液ポンプの保守・点検を行うことが基本であるが、気泡検出器の不具合で気泡を検出できず輸液ポンプが停止しないことが起こり得るため、輸液ポンプを使用する際は予定量を設定することが重要である。
図表Ⅰ−５

事例の分類
件数
事例の分類

シリンジ

５

６

１１

０

４

４

３

０

３

１

１

２

１

０

１

０

１

１

０

１

１

３

－

３

１３

１３

２６

ポンプ
数値を誤って入力した
薬剤量・溶液量・投与量のいずれかの数値を誤って入力し、意図しない流量が設定された
薬剤Ａと薬剤Ｂの流量をそれぞれ取り違えて入力した流量の設定

別の種類の薬剤に変更する際、電源を切らずにセットした後、流量を変更しなかった流量と予定量に入力する数値を逆に入力した薬剤Ａの流量を変更するところ、薬剤Ｂの流量を変更した
流量の単位は「ｍＬ／ｈ」であるが、「ｍｇ／ｈ」と思い込み、数値を入力した

合計

輸液

ポンプ

２３

予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不その他 具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた合計

３）カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例
医療においては、膀胱留置カテーテル、胃瘻栄養用チューブ、イレウスチューブ等、様々なカ
テーテル・チューブが使用されている。これらのカテーテル・チューブには、排液バッグをつなぐ排液口や、留置の際にバルーンを拡張させるための注入口のように、複数の接続部が存在する製品がある。また、中心静脈カテーテルや末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）には、１本のカテーテルに造影剤の高圧注入に対応したルートと非対応のルートを有する製品があり、目的に応じたルートに接続して使用する。このように、複数の接続部があるカテーテル・チュー–7–

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

第６１回報告書についてブを取り扱う際は、使用目的に応じて、正しく接続部を選択する必要がある。
本報告書分析対象期間に、膀胱留置カテーテルから生理食塩液を膀胱に注入するところ固定用
バルーンに注入し、膀胱内でバルーンが破裂した事例や、イレウスチューブに排液バッグを接続する際、吸引口（排液口）ではなくエアーベント口に接続した事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例を分析した。
本テーマでは、カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例を取り上げ、事例に関連したカテーテル・チューブ、発生場所、当事者職種、患者への影響を整理して示した。さらに、多量の生理食塩液や灌流液等を固定用バルーンに注入した事例、排液バッグを排液口ではなく別の接続口に接続した事例、造影剤を高圧注入非対応のルートから高圧注入した事例に大別して事例の内容を紹介した。また、事例の主な背景・要因、医療機関から報告された主な改善策をまとめて掲載した。事例の背景・要因として、医療者の知識や経験が不足していたことが多くの事例で報告されていた。カテーテル・チューブは、接続するものや使用する目的によって接続部の選択が異なる場合があることを理解し、初めて使用する場合や知識が不確かな場合は手順書や添付文書等で確認してから接続することが重要である。また、新規に採用された製品は、使用方法を職員に周知するとともに、手順書を整備し、使用時に参照できるように配置することが必要である。
誤接続を防止するためには、実施時に接続部の確認を行うことが基本であるが、より識別しやす
い表示の工夫等のモノの改善も期待される。
図表Ⅰ−６

患者への具体的な影響と行った処置（多量の生理食塩液や灌流液等を固定用バルーンに注入した事例）

カテーテル・

具体的な影響チューブの種類

行った処置等５０ｍＬ程度注入した時点で膀胱内でバ 膀胱内にゴム片が残存したため、泌尿
ルーンが破裂した器科医師が膀胱内異物除去を行った

膀胱留置

４０ｍＬ注入した時点で膀胱内でバルー 膀胱鏡でバルーンの破片を回収し、カカテーテルンが破裂したテーテルを再挿入した

灌流開始から２時間後にバルーンが破裂 膀胱洗浄し、灌流は中止してカテーテした

ルを交換した胃瘻栄養用

内視鏡検査の結果、バルーンの破裂が判チューブ明したが、胃内部の損傷はなかった

腸管用チューブ

バルーンの過膨張による消化管穿孔、腹膜炎が疑われたチューブを交換した
緊急手術

バルーンに最大４５ｍＬまでのところ
直腸用チューブ

１００ｍＬ入っており、下血と肛門に潰 輸血
瘍形成を認めた

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書–8–第６１回報告書について（２）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅲ−３
再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書分析対象期間の２０２０年１月～３月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）」、「眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制
（医療安全情報No.２、第２報No.４５）
医療安全情報No.２「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（２００７
年１月提供）で、抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサート製剤は休薬期間が必要な薬剤であることについて注意喚起を行った。その後、第２１回報告書（２０１０年７月公表）では、
分析対象期間に類似事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。さらに、医療安全情報No.４５（２０１０年８月提供）では、メトトレキサート製剤の包装シートが改良されたことを紹介し、再び情報提供を行った。その後、第４１回報告書（２０１５年６月公表）でも、分析対象期間に類似事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。今回、本報告書分析対象期間に類似の事例が１件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、第４１回報告書の分析対象期間後の２０１５年４月以降に報告された再発・類似事例５件を分析した。事例の概要では、発生場面、誤った投与の内容、関連診療科、当事者職
種、患者への影響を整理した。さらに、発生場面ごとに事例を紹介し、主な背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて示した。また、本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事
例収集・分析事業に報告された事例や、患者への情報提供に関する資料を紹介した。
報告された事例は、いずれも服用日の情報が患者に伝わらなかったことが背景・要因に含まれていた。メトトレキサート製剤は休薬期間が必要な薬剤であり、患者が正しく服用できるように
わかりやすく説明し、患者の理解状況を確認することが重要である。現状では、「週１回〇曜日
内服」という情報をコメントの形で入力する医療機関が多いが、処方時に「何曜日に何錠内服す
るか」、「何週間分か」を入力し、薬袋や薬剤情報提供書にも明確に表示されるようなシステムが望まれる。また、メトトレキサート製剤は２０１９年３月に添付文書が改訂され、効能・効果および用法・用量の項目に、局所療法で効果不十分な尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症が追加された。関節リウマチだけでなく、これらの患者の診療においても過剰投与の危険性に注意して処方や調剤等を行う必要がある。

–9–

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

第６１回報告書について

図表Ⅰ−７

誤った投与の内容

薬剤名※

用法・用量

メトトレキサート

１日２回

１回２カプセル

カプセル２ｍｇ

１日１回

１回１カプセル

リウマトレックス

１日２回

朝２カプセル・カプセル２ｍｇ

夕１カプセル

投与すべき内容
朝夕食後

メトトレキサート錠２ｍｇ 記載なし
メトレート錠２ｍｇ

１日２回連日服用した
日数

２８日間
１０日間
週１回

７日間
６日間

１回２錠

朝夕食後

５日間

※屋号は除いて記載した。

２）眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）
第１５回報告書（２００８年１２月公表）の共有すべき医療事故情報で「眼内レンズに関連した事例」を取り上げた。また、第２４回報告書（２０１０年３月公表）、第２７回報告書（２０１１年１２月公表）及び第４５回報告書（２０１６年６月公表）において、類似の事例が報告されたことを受け、再発・類似事例の発生状況として取りまとめた。その後も類似の事例が継続的に報告されており、本報告書分析対象期間においても２件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、第４５回報告書の分析対象期間後の２０１６年４月以降に報告された再発・類似事例３３件を分析した。事例の概要では、発生段階を整理して事例を分類した。そのうち、検査値入力・転送時と眼内レンズを挿入する実施時に誤りが生じた事例を取り上げ、間違いの内容や気付いたきっかけをまとめた。さらに、主な事例を紹介し、背景・要因と医療機関から報告された改善策を紹介した。
検査値の入力・転送時に発生した事例では、計測機器と電子カルテ等が連動していないことや、転送システムにより連動しているにもかかわらずタイムリーに転送しなかったことや、手入力により、誤りが生じていた。検査値の入力・転送の段階で誤りが生じると、その後のオーダや準備、実施の段階で誤りに気が付くことは難しく、計測して得られた検査値を正しく入力・転送するためのシステムや運用が必要である。眼内レンズを挿入する実施時に発生した事例では、適切に手術を行うための運用ルールが遵守されていないことや、両眼を同時に手術する際の手順が決まっていないことが背景・要因として報告された。白内障の手術は短時間で１日当たりの手術件数も多く、次々に手術を行う状況において、術前・術中の確認手順を明確にし、遵守する必要がある。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 10 –

第６１回報告書について

図表Ⅰ−８

事例の分類

発生段階

分類

検査

件数

測定眼の間違い

検査値入力・転送度数決定

１

検査値の誤入力７

他患者の検査値の入力・転送

３

決定した度数の転記間違い

オーダ

準備

実施

１０
２

他患者の度数

１

未発注

１業者の度数の確認不足

１

他患者の眼内レンズ

２

度数違いの眼内レンズ

１

他患者の眼内レンズ

６

他患者の検査値で選択した眼内レンズ

２

左右間違い

２

患者間違い

１

口頭指示による伝達間違い

１

不明

２
合計

３

３

１４

３３

（３）事例紹介「Ⅲ−４

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・ワーファリン錠を内服中の患者に併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇを処方した事例
・患者確認を手順通りに行わず、患者Ａと患者Ｂの輸液を取り違えた事例
・酸素ボンベを使用した際、バルブが未開栓であった事例
・検体容器に検体名を記載せず、別の検体を病理検査に提出した事例

３

事業の現況

本報告書の「Ⅳ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、ホームページの改修内容や、本事業および薬局ヒヤリ・ハット事例収
集・分析事業のデータベースを活用した製薬企業の取り組みなどを掲載した。また、国際会議における情報発信や情報収集では、２０１９年８月にフランスで行われたＣＳＨＩ－２０１９（Context
Sensitive Health Informatics-2019）における講演について紹介している。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

第６１回報告書について

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 12 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０２０年３月３１日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務
医療事故情報
提供事業

123

84
499

任意

収集・分析・

参加する発生件数のみ

参加する
参加しない

376

67
320

236

274
275

208

162

275

661

595

合計

合計

参加しない

1,094
820

－

437

275

1,531

1,256

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０２０年３月３１日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等461

独立行政法人国立病院機構

141

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立研究開発法人

80

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

041

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

23

市町村

0

89

公立大学法人92

地方独立行政法人

1

24

日本赤十字社

054

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

19

0

1

健康保険組合及びその連合会

03

共済組合及びその連合会

010

国民健康保険組合

0

0

学校法人

53

17

医療法人

0

337

公益法人

1

52

会社

0

11

その他の法人

032

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

52

合計

274

820

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 15 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
２０２０年１月１日から同年３月３１日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2020年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

335

264

508

－

－

－

－

－

－

医療機関報告数
参加登録申請1,107
32

医療機関報告数
報告数合計
報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

22

－
24

－

－

－

－
－

－

－

－

－

－
－

－

－

78

－

－

－

1,185

－

－

－

－

合計
1,107

78
1,185

274

274

274

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

815

817

820

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

第 61 回報告書– 16 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０２０年１月１日から同年３月３１日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通り で あ る。 ２ ０ ２ ０ 年 ３ 月 ３ １ 日 現 在、 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 は ２ ７ ４ 施 設、 病 床 数 合 計 は
１３９, ４８５床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要
薬剤

2020年１月～３月
件数
99

輸血

2020年１月～３月（累計）

％

件数

8.9

％

99

8.9

1

0.1

1

0.1

治療・処置

338

30.5

338

30.5

医療機器等

31

2.8

31

2.8

ドレーン・チューブ

89

8.0

89

8.0

検査

66

6.0

66

6.0

療養上の世話

362

32.7

362

32.7

その他

121

10.9

121

10.9

1,107

100.0

1,107

100.0

合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2020年１月～３月
件数

2020年１月～３月（累計）

％

件数

％

死亡

75

6.8

75

6.8

障害残存の可能性がある（高い）

120

10.8

120

10.8

障害残存の可能性がある（低い）

288

26.0

288

26.0

障害残存の可能性なし

319

28.8

319

28.8

障害なし

280

25.3

280

25.3

不明

25

2.3

25

2.3

1,107

100.0

1,107

100.0

合計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構（http://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 17 –

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」や「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 18 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０２０年３月３１日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数
は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等29

18

独立行政法人国立病院機構

117

68

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

45

23

その他の国の機関

0

0

都道府県

28

16

市町村

137

73

公立大学法人95

地方独立行政法人

2612

日本赤十字社8147

恩賜財団済生会

21

11

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

2212

国民健康保険組合

1

1

学校法人

50

34

医療法人

449

212

公益法人

54

25

会社

10

3

その他の法人

46

21

個人

60

40

合計

1,256

661

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 19 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
２０２０年１月１日から同年３月３１日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

項目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

（１）薬剤
（２）輸血
（３）治療・処置（４）医療機器等（５）ドレーン・チューブ（６）検査（７）療養上の世話（８）その他
合計
再

合計

実施あり

255
27
110
82
62
76
119
115
846

1,971
61
506
263
592
452
859
547
5,251

22,291 43,259 67,776
434
771
1,293
3,322
9,356 13,294
2,653
4,432
7,430
6,969 25,394 33,017
6,206 12,237 18,971
14,543 35,162 50,683
11,044 13,208 24,914
67,462 143,819 217,378

55
174
56
84

162
1,242
224
115

1,433
8,426
1,235
570

掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例【２】薬剤に由来する事例【３】医療機器等に由来する事例【４】今期のテーマ

2,801
18,945
2,650
2,055

4,451
28,787
4,165
2,824
520
204,241

報告医療機関数
病床数合計【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０２０年１月１日から同年３月３１日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2020年

事例情報報告数

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

4,235

580 1,263

－

－

－

－

－

－

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

6,078
660

661

第 61 回報告書

－
661

－

－

－

－
－

– 20 –

－

－

－

－

－
－

－

－

－

合計
6,078
－

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
２０２０年１月１日から同年３月３１日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０２０年３月３１日現在、事例情報報告参加医療機関は６６１施設、病床数合計は
２１１, ４４９床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2020年１月～３月

2020年１月～３月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

2,063

33.9

2,063

33.9

輸血

16

0.3

16

0.3

治療・処置

287

4.7

287

4.7

医療機器等

177

2.9

177

2.9

ドレーン・チューブ

886

14.6

886

14.6

検査
療養上の世話
その他
合計

513

8.4

513

8.4

1,247

20.5

1,247

20.5

889

14.6

889

14.6

6,078

100.0

6,078

100.0

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2020年１月～３月

2020年１月～３月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

2,800

46.1

2,800

46.1

実施なし

3,278

53.9

3,278

53.9

6,078

100.0

6,078

100.0

合計

※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2020年１月～３月
件数％

2020年１月～３月（累計）
件数

％

12

0.4

12

0.4

79

2.4

79

2.4

3,187

97.2

3,187

97.2

3,278

100.0

3,278

100.0

※影響度とは、医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（http://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 21 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 61 回報告書– 22 –

Ⅲ
１

概況

１

事例の分析

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
図表Ⅲ−１−１

本報告書における分析テーマ◯テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・持参薬の処方・指示の誤りに関する事例◯本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例
・カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 23 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例
患者が入院した際、医療機関内または他医療機関において既に処方されている薬剤の継続・変更・中止の判断が必要になる。そのためには、患者の現病歴や状況、処方内容を正しく把握する必要がある。患者が持参する薬剤（以下、持参薬）は、残数が揃っていなかったり、内服している薬剤を持参していなかったり、中止になった薬剤が含まれていたりすることがあり、必ずしも入院の時点で患者が内服している薬剤ではない場合がある。そこで、薬剤師や看護師が持参薬の内容を把握したうえで、持参薬鑑別書として医師に報告し、その情報を基に医師が処方・指示を行っていることが多い。
本事業には、持参薬の把握が不足していた事例や、持参薬の処方・指示を間違えた事例など、持参薬に関連する医療事故情報が報告されている。これまでに、第２２回報告書（２０１０年１０月公表）
で「持参薬の同系統代替薬を処方した際の医療事故」、第３０回報告書（２０１４年９月公表）で「患者持参薬が院内不採用であることに気付かず、薬剤の頭３文字検索で表示された他の薬剤を処方した事例」、第４６回報告書（２０１６年９月公表）で「持参薬と院内で処方した薬剤の重複投与に関連した事例」を取り上げ、分析を行った。また、医療安全情報No.３９「持参薬の不十分な確認」（２０１０
年２月）や、医療安全情報No.７８「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（２０１３
年５月）を提供している。
今回、「持参薬の処方・指示の誤りに関する事例」をテーマとしてヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して分析を行うこととした。そこで、２０１９年７月～１２月に「持参薬を院内処方に切り替える際や、持参薬を使用し続ける際の処方・指示を間違えたが、患者へ誤った投与をする前に気付いた事例」を今期のテーマとして収集した。２０１５年１月～２０１９年１２月に報告された持参薬の処方・指示の誤りに関する医療事故情報と、今期のテーマとして収集したヒヤ
リ・ハット事例について、２回の報告書において分析することとした。第６０回報告書では、事例を概観するとともに発生段階が「持参薬の鑑別」の事例を取り上げて分析を行った。本報告書では、発生段階が「処方・指示」の事例を取り上げて分析を行った。

（１）医療事故情報の分析
１）報告状況

２０１５年１月～２０１９年１２月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「持参薬」
を含む事例と、事故の概要が「薬剤」でキーワードに「持参薬入院」を全て含む事例を検索した。そのうち、入院時、持参薬から院内処方へ切り替える際の処方や、持参薬を使用し続ける際に指示を誤った事例を対象とした。なお、持参薬の処方・指示は正しかったが、薬剤師が調剤を誤った事例、看護師が指示受けや投与を誤った事例、入院前に中止すべき薬剤が中止できていなかった
ことが入院時に分かった事例は除外した。対象とする事例は４６件であった。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 24 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

２）発生段階誤りが発生した段階を整理したところ、処方・指示をする際に誤った事例は４０件と多かった。
持参薬の鑑別を誤った事例については、第６０回報告書で分析し、主な事例を紹介している。
図表Ⅲ－２－１

発生段階（再掲：第６０回報告書）

発生段階

件数

持参薬の鑑別

６

処方・指示

４０

合計

４６

３）処方・指示に関する事例
本報告書では、発生段階が「処方・指示」の事例４０件を取り上げて分析を行った。
①関連診療科
関連診療科を示す。
図表Ⅲ－２－２

関連診療科

関連診療科

件数

関連診療科

件数

心臓血管内科・循環器内科

９

眼科

１

整形外科

８

口腔外科

１

呼吸器内科

４

血液膠原病内科１

心臓血管外科・循環器外科

４

リウマチ科

１

外科

３

小児科

１

脳神経外科

３

乳腺・内分泌外科

１

内科

３

産婦人科

１

精神科

３

救急部

１

消化器科

２

化学療法部

１

血液内科

２

※関連診療科は複数回答が可能である。

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

②持参薬鑑別書の作成状況と医師の確認状況
発生段階が「処方・指示」の事例について、持参薬鑑別書の作成状況と医師の確認状況について記載があった事例を整理して示す。持参薬鑑別書が作成済みであった事例は１６件であった。
そのうち、医師が持参薬鑑別書を見た事例は１１件であり、持参薬鑑別書を見なかった事例は５件であった。
図表Ⅲ－２－３

持参薬鑑別書の作成状況と医師の確認状況

持参薬鑑別書の

医師の

作成状況

件数

確認状況

主な背景
・「術前注意」「休薬必要」などの記載を見落とした

見た

１１

・処方時に院内採用薬の選択を間違えた
・処方時に薬剤の規格を間違えた・散剤から水剤に変更する際に処方量を誤った

作成済み

・医師は持参薬鑑別書を活用していなかった
見なかった

5

・紙の持参薬鑑別書がスキャンされ電子カルテに取り込んであったが、医師はどこに保存されているか知らな
かった

未作成

5

・緊急入院で持参薬鑑別書が作成されておらず、処方時に院内採用薬の選択を誤った③事例の分類
発生段階が「処方・指示」の事例を分類した。処方・指示間違いの事例が２５件、処方・指示漏れの事例が１５件であった。
図表Ⅲ－２－４

事例の分類

事例の分類

件数

処方・指示間違い２５

処方・指示漏れ１５

合計

医療事故情報収集等事業

４０

第 61 回報告書– 26 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

④処方・指示間違いの事例
処方・指示間違いの事例は、持参薬を院内採用薬に切り替える際に発生した事例であった。そこで、処方・指示間違いの分類を示す。処方時に薬剤量を間違えた事例が１７件と多く、次いで薬剤を間違えた事例が５件であった。その他は、別の患者に処方した事例や、現在投与していない薬剤を処方した事例であった。
図表Ⅲ－２－５

処方・指示間違いの分類

処方・指示間違いの分類

件数

薬剤量間違い

１７

薬剤間違い

５

その他

３
合計

２５

ⅰ）事例の詳細「薬剤量間違い」と「薬剤間違い」の事例について、院内採用薬の状況と事例の詳細を示す。
「薬剤量間違い」では、持参薬と同じ規格の薬剤が採用されていた事例が１１件と多く、そのうち処方時に用量を間違えた事例が５件であった。持参薬と規格または剤形が違う薬剤が採用されていた事例６件は、用量を間違えた事例であった。また、「薬剤間違い」の事例５件は全て持参薬とは別の成分の名称類似薬を処方した事例であった。
図表Ⅲ－２－６
分類

薬剤量

事例の詳細
院内採用薬の状況

事例の詳細

件数

用量間違い

５

持参薬と同じ規格の薬剤（後発 規格間違い

３

医薬品を含む）が採用されてい 単位間違い

１

た

用法間違い

１

製剤量と成分量の間違い

１

間違い

１１
１７

持参薬と規格または剤形が違う
薬 剤（ 後 発 医 薬 品 を 含 む ） が 用量間違い

６採用されていた
薬剤

間違い

不明

名称類似薬の処方

５

合計

２２

– 27 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅱ）誤った処方・指示と患者への影響
主な事例の誤った処方・指示と患者への影響を整理して示す。
図表Ⅲ－２－７

誤った処方・指示と患者への影響

事例の

持参薬

詳細

院内の処方・指示

誤った
投与

患者への
影響

薬剤量間違い持参薬と同じ規格の薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた

炭酸リチウム錠
用量

1日６００ｍｇ分２

1日１２００ｍｇ 分２

間違い フロセミド錠４０ｍｇ

規格

間違い

１錠

間違い
用法

フロセミド錠４０ｍｇ ４錠

ノボラピッドフレックスタッチ

ノボラピッドフレックスタッチ

朝４単位、昼２単位、夜６単位

朝６単位、昼８単位、夜６単位

オキシコンチン錠５ｍｇ

オキシコンチン錠２０ｍｇ ４錠

４錠

メインテート錠０.６２５ｍｇ

ビソプロロールフマル塩酸錠５ｍｇ

１錠分１

１錠分１

プレドニン錠５ｍｇ
単位

リチウム濃度炭酸リチウム錠

１.５錠

リスペリドン細粒１％
メトトレキサート錠

５ｍｇ

間違い 朝１錠夕１錠

１日２回

週１回

プレドニン錠１ｍｇ

１.５錠

リスペリドン細粒１％ ５ｇ
メトトレキサート錠

が中毒域で
過量

緊急透析

投与

腎機能障害
低血糖

過量
投与
過少
投与
過量
投与

記載なし
徐脈
発熱
記載なし

１日２回

連日

肝機能悪化、

朝１錠夕１錠 （曜日指定なし）

投与

白血球減少

持参薬と規格または剤形が違う薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた
ブロプレス錠２ｍｇ

１錠

リーマス錠１００ｍｇ
用量

間違い

２錠

１錠

ブロプレス錠４ｍｇ

リーマス錠２００ｍｇ ２錠

クエチアピン錠２５ｍｇ

セロクエル１００ｍｇ錠

３錠分３

３錠分３

記載なし
薬剤性の傾眠過量シベノール錠シベンゾリンコハク酸塩錠

５０ｍｇ

１００ｍｇ

４錠分２

低血圧

投与

セルシンシロップ０.１％

０.２ｇ／日２０ｍＬ／日

低血圧
記載なし

４錠分２

ホリゾン１％散による無呼吸、記載なし

薬剤間違い注１）
アレロック錠５
名称

類似薬
の処方

１錠

アテレック錠１０

０.５錠

記載なし

（抗ヒスタミン薬）（Ｃａ拮抗薬）エクセラーゼ配合錠

ゾニサミド錠１００ｍｇ注２）

別の（消化酵素薬）（抗てんかん薬）

成分のビーマス配合錠

２錠（浸潤性下剤）
ロコルナール錠（冠血管拡張薬）

リーマス錠２００２錠（躁状態治療薬）
３００ｍｇ

ローコール錠

３００ｍｇ（ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害薬）※ 屋号を除く。また、処方量が不明な事例もある。
注１ （ ）内に薬効分類を示した。薬効分類は、治療薬ハンドブックを参考にした。
注２ ゾニサミド錠は、エクセグラン錠の後発医薬品である。

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第 61 回報告書– 28 –

薬剤を
投与

影響なし
リチウム中毒記載なし

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅲ）事例の内容
主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－８
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

薬剤量間違い持参薬と同じ規格の薬剤が採用されていた：用量間違い
医師は、他院の診療情報提供書に「炭 ・医師は、電子カルテに薬剤師か ・持参薬報告や処方提案があった
酸リチウム６００ｍｇ

２×」と記載されていたのを、６００ｍｇの２倍とら持参薬報告の記載があったが、場合には、内容を確認するよう

参照しなかった。

各種会議等で医師に周知する。

解釈し、１２００ｍｇ／日を処方し ・持参薬報告を入力した薬剤師は、 ・医師が記録に気付きやすいようた。患者に１０日間投与後、血中濃度

院内処方の誤りに気付かなかっな記載の仕方などを、システム

検査でリチウム濃度３.３ｍＥｑ／Ｌ

た。

を管理する部署と検討する予定と中毒域であることを確認した。そのである。

後、緊急透析を行うことになった。
１

専門分析班の議論
・診療情報提供書の「２×」の記載は誤解を生みやすいため、「１日６００ｍｇ

１日２回朝夕食後」のように

一回量と回数を表記する方法で記載すべきであろう。診療情報提供書の処方内容の記載方法が統一されることが望まれる。
・医師は、持参薬から切り替えて処方する際には必ず持参薬鑑別書を確認することを徹底すべきである。
・委員の所属する医療機関では、薬剤師の初回面談や持参薬のカルテの記載方法を院内で統一しており、一目で確認しやすくしている。医師は薬剤師がカルテに記載した内容を見ることは当然であるが、薬剤師も医師が見やすいように書くことも一つの対策であろう。
・持参薬から院内処方に切り替えた際は、薬剤師が処方内容の確認ができるとよい。
・炭酸リチウムは、血中濃度モニタリングが推奨されるため、血中濃度をチェックすることで早期に発見できる可能性がある。

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

持参薬とは規格が違う薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた：用量間違い
他院からクエチアピン２５ｍｇ３錠 ・当院では、薬剤師が患者から持 ・持参薬の数が多くても、ひとつ
分３の処方されていた患者は、乳がん参薬を預かり、持参薬鑑別書をひとつ規格を確認して院内処方の加療目的で当院に入院となった。入

病院情報管理システムに登録すに切り替える。

院当日、薬剤師は持参薬を鑑別した。

る。その後、医師は持参薬オー ・電 子 カ ル テ の 操 作 時、 連 続 で当院ではクエチアピン２５ｍｇは採ダ画面より個々の薬剤についてEnterを押すとリスト上部の規格用しておらず、代替薬を「成分量違い・継続・中止の指示を入力する。

のものが勝手に選択されてしまう「持参薬：ク
剤形一致」としてセロクエル１００ｍｇ ・持参薬鑑別書には、ことがあるため、確認が必要であ錠の０．２５錠に相当すると持参薬鑑

エチアピン錠２５ｍｇ「サンド」る。

別書に入力した。医師は持参薬から院

抗精神病薬、代替薬：【成分量違 ・持参薬から院内処方へ切り替え

内採用の代替薬に切り替える際、セロい・ 剤 形 一 致 】 セ ロ ク エ ルる際は、持参薬鑑別書と処方内

クエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処

１００ｍｇ錠容を照らし合わせ、変更の有無方した。翌日、薬剤部からセロクエル

２５ｍｇの１錠はセロクエル

１００ｍｇ錠が払い出され、看護師は１００ｍｇ錠の０.２５錠に相当 ・薬剤が院内処方され、薬剤部か

処方通りに配薬した。患者はセロクエします」と記載されていた。

クエチアピン錠

ル１００ｍｇ錠を朝・昼食後に服用し ・当院では持参薬を院内処方へ切たところ、傾眠となった。夕方、看護り替える場合、代替薬があるも師が持参薬鑑別書の記載を見て、４倍のは選択して指示することがで量の処方に気付いた。患者に麻痺など

き、医師が院内処方時に代替薬はなく、ＣＴでも頭蓋内病変はなかっを選択すると処方オーダ画面にた。夜間、薬剤性傾眠のため無呼吸や展開される仕組みとなっている。

酸素化の低下、低血圧となった。

その際、薬剤の規格の確認が不を確認し患者へ投与する。
ら払い出された後、病棟看護師が開始日や内容を確認する。

足した。
・医師が院内処方した際、添付文２書に記載された上限以上の用量であった場合のみ、薬剤師が持参薬鑑別書の内容と確認している。
・患者は傾眠傾向であったが、治療のためロラゼパムも服用しており、セロクエルが過量投与されていることに気付きにくかった。
専門分析班の議論
・持参薬鑑別書には代替薬の規格が違うことが記載されているにもかかわらず、医師が処方時に確認できていな
いことは残念である。
・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みは非常に便利であるが、そのために医師がシステムを過信し、薬剤師が作成した持参薬鑑別書をよく見ずに処方することが誘発された事例であろう。
・代替薬を選択すると処方オーダ画面に展開される仕組みが、院内採用薬に合わせた用量で展開できる（この場合セロクエル１００ｍｇ錠

０.２５錠）とよいが、現状ではなかなか難しい。

・セロクエル錠の処方量は、添付文書上の上限の範疇ではあるが、精神科ではない患者への処方量としては多いと思われるため、薬剤師が調剤時に履歴を確認するなどの行動がとれれば誤りに気付いた可能性がある。しかし、向精神薬は、患者の状態によって投与量の幅が広いため、患者の状態を知らないとその量が適切かどうか
わかりにくく、薬剤師は疑義照会をしにくい可能性もある。
・傾眠となった患者の状態から、看護師が持参薬鑑別書を確認する行動がとれ、４倍量で処方されていることに気付くことができたのはよかった。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 30 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

薬剤間違い
名称類似薬の処方
救急科に緊急入院した患者に対し、医 ・予定入院の患者の持参薬は病棟 ・医師はやむを得ず口頭で照会する場合は、薬剤名を正確に伝達
師が前医より継続中の持参薬を処方
薬剤師が確認しているが、今回できるよう一般名などは名称のは救急科への緊急入院であったする際、「ビーマス配合錠 ２錠 １
最後まで呼称する、または識別
日２回朝、夕」（緩下剤）が含まれてため、薬剤師は持参薬の確認を
コードや薬効などを伝える。
行っていなかった。
いたが、院内未採用であったため、薬剤部に電話で照会した。薬剤師は、 ・持参薬を院内処方した医師は、 ・主科に係らない疾患に対する薬剤を処方する際は十分に注意す
リーマス錠（躁病治療剤／院内未採
救急科の後期研修医で、患者のる。
持参薬は前医の診療情報提供書用）と誤って認識し、院内採用薬であ・研修医には、効能などが分からる炭酸リチウム錠が代替薬であるとで把握した。
ない薬剤を処方せず、調べたり伝えた。医師はこの情報を基に炭酸リ ・医師はビーマス配合錠が緩下剤
聞いたりしてから処方すること
チウム錠を処方し、内服開始となっであることは知っていた。
を伝えた。
た。緊急入院から３日後、患者は病棟 ・薬剤師にビーマス配合錠の代替
・
救急科医師からの希望があれば、に転科となった。病棟担当医は救急科となる院内採用薬を尋ねた際、緊急入院した患者の持参薬を薬から処方されていた薬剤を継続する 「ビーマス」のみ伝え、「ビーマ剤師がチェックすることにした。
際にＤｏ処方し、処方されている薬剤
ス配合錠」と伝えなかった。
・リスクマネージャー会議で、警の内容を確認しなかったため、炭酸リ ・医師は、薬剤師から院内採用薬鐘事例として報告し各部署へのチウム錠が含まれていることに気付として回答のあった炭酸リチウ
周知徹底を依頼した。
かなかった。その後、症状が軽快した
ム錠の薬効を知らないまま処方

３ため退院となったが、患者は退院時にした。リーマス錠と回答があれば躁病治療剤だと分かったが、院内で処方された炭酸リチウム錠を継続しは採用されていなかった。

て服用した。退院２日後、意識レベル ・抗癌剤や麻薬などの院内で決められた薬剤については、研修医には処の低下を認め、再度緊急入院となっ方制限があったが、今回処方した薬剤は処方制限のない薬剤であり、た。意識障害の原因が特定できないた

上級医による処方の確認はなかった。
め神経内科にコンサルトしたところ、 ・薬剤に関する問合せは薬剤部のＤＩ室に連絡して確認することになっ躁病の既往がないのに炭酸リチウム錠が処方されており、リチウム中毒の可能性を指摘された。

ていたが、医師は、夕方の勤務交代などで忙しい時間帯に調剤室にビーマス配合錠の院内採用薬を問合せた。
・薬剤師は、医師が処方した炭酸リチウム錠に疑義が生じず、薬剤を払い出した。
・当院では、処方と連動して血中濃度のモニタリングが必要な薬剤についてアラート等が表示される仕組みはなく、入院中、炭酸リチウムの血中濃度を測ることはなかった。

専門分析班の議論
・電話での照会は、聞き間違いの可能性が高くなるため、カルテを見ながら確認できればよい。しかし、今回の事例はカルテを見るほどの質問ではないため、聞き間違いや勘違いの可能性を認識したうえで、医師も薬剤師も互いに、正確な薬剤名を伝えることや薬効など複数の情報で確認することを心掛けてほしい。
・炭酸リチウム錠は、精神科以外で新規に処方することは少ないので、処方できる診療科の制限がかけられるとよいだろう。
・知らない薬剤の場合は、医師は処方前、看護師は投与前に、必ず添付文書等を確認する習慣を持つことは重要である。
・緊急入院の場合、薬剤師による持参薬の確認がリアルタイムに出来ないことは仕方ないが、病棟薬剤師がいるのであれば、血中濃度のモニタリングが推奨される薬剤であることを伝えるなど、薬剤師より何らかのアラー
トを出す仕組みがあるとよかった。
・持参薬から院内処方に切り替えた場合には、調剤時に薬剤師が持参薬と処方内容をチェックする体制があるとよい。

– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

入院時、担当医は持参薬のエクセラー ・担当医は、エクセラーゼ配合錠 ・本事例を院内に周知し、医師は処方時に知らない薬があれば、ゼ配合錠を院内処方に切り替える際、の薬剤情報（ＤＩ）を調べず、薬剤情報（ＤＩ）を確認するこ
電子カルテに「エクセ」と３文字を入
消化酵素剤であることを知らなとを徹底する。
力して検索した。その際、当院採用薬かった。
・
薬剤検索システム（３文字検索）にエクセラーゼ配合錠はなく、エクセ ・担当医が処方する際、電子カルの検索方法について検討を行い、グラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬テで「エクセ」と入力したところ、品であるゾニサミド錠のみが候補薬
エクセグラン錠（抗てんかん薬） ４文字検索を導入する方向で準備中である。
として表示されたため、処方した。
の後発医薬品であるゾニサミド
担当医はゾニサミド錠が抗てんかん錠が候補として表示された。用薬であることは知っていたが、エクセ法・用量が同じであったため、ラーゼ配合錠が消化酵素剤であるこゾニサミド錠がエクセラーゼ配とを知らず抗てんかん薬と思い込み、合錠の同効薬だと思い込み、処ゾニサミド錠の処方を疑問に思わな方した。

かった。緩和ケア病棟への転棟時に、 ・当院では、平日の予定入院患者
緩和医療科医師が患者にてんかんのを対象に入院持参薬コーナーで既往がないことに気が付き、内服を中持参薬の鑑別を行っている。入止した。患者は、ゾニサミド錠を２５院持参薬コーナーでは薬剤師に日間内服していた。

よる面談後、持参薬鑑別報告書が発行され、その後、持参薬鑑
別報告書と持参薬は病棟に搬送される。

４・入院持参薬コーナーの対象外の患者の持参薬の鑑別は、入院先の病棟看護師が対応している。
・当該患者は緊急入院であり、入院持参薬コーナーの対象ではな
いため、持参薬鑑別報告書は発行されず、病棟看護師が持参薬を鑑別し、病棟薬剤師は鑑別を担当していなかった。
専門分析班の議論
・３文字検索での薬剤間違いの事例は比較的多く報告されている印象があり、注意が必要である。
・３文字検索で薬剤を検索すると同効薬以外の薬剤も候補の薬剤として表示されるシステムであり、間違いが起こる要因となっている。改善策に４文字検索の導入が記載されているが、４文字検索はある程度有効であるものの完全ではない。検索時の薬剤の表示方法を「（抗てんかん薬）ゾニサミド」のように、薬剤名に薬効を追加して表示するシステムなど、施設の状況に合わせて有効な対策を検討できるとよい。
・No.３の事例と同様に、医師は、知らない薬剤を処方する前に、必ず添付文書等で確認する習慣を持つことは重要である。また、抗てんかん薬等の特殊な薬剤は、病名が入力されていないと処方できないような仕組みがあるとよい。
・患者は緊急入院であったため、病棟の看護師が持参薬を確認しているが、適切な代替薬を提案するのは難しい。
病棟薬剤師がいるのであれば、緊急入院などで入院持参薬コーナーでの薬剤師による確認の対象外となった患者の場合は、入院後に病棟薬剤師が持参薬を鑑別するようなシステムがあるとよいのではないか。

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第 61 回報告書– 32 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅳ）医療機関から報告された背景・要因
処方・指示間違いの事例について、医師が処方・指示を誤った背景・要因を示す。
図表Ⅲ－２－９

処方・指示間違いの事例の背景・要因

薬剤量間違い
○用量間違い・持参薬鑑別書に「規格注意」と記載されていたが、医師は持参薬鑑別書を見ておらず、用量を変更しなかった。
・レジデントは上級医から処方を任された際、自分で何とかしなければならないと思ったが、元々換算に苦手意識があった。ホリゾン１％散から院内採用薬のセルシンシロップ０.１％へ切り替える際に２回計算したが、２回とも同じ答えになったため大丈夫だと思った。
○規格間違い・処方する際、医師は薬剤の規格を確認しなかった。（複数報告あり）
・診療情報提供書の内容を確認して、プレドニン錠５ｍｇを処方する際、「プレドニ」の４文字で検索し、検索画面の上位にあったプレドニン錠１ｍｇを誤って選択した。
○単位間違い・医師は、散剤や液剤を処方する際に、「ｍｇ」と「ｇ」の間違いに注意する意識があり慎重に入力したつもりであったが、単位が違うことに気付かなかった。
○用法間違い
・消化器内科の主治医は、メトトレキサート錠の薬効を理解しておらず、週１回の入力をしなかった。
○製剤量と成分量の間違い
・ピレチア細粒１０％ ０.１５ｇは製剤量であったが、医師は院内処方の際に成分量と考え１５０ｍｇで処方した。
薬剤間違い
・医師はビーマス配合錠が緩下剤であることは知っていたが、薬剤師が誤って代替薬として回答した
炭酸リチウム錠（リーマス錠の後発医薬品）の薬効を知らないまま処方した。リーマス錠と聞いていれば躁病治療剤だと分かったが、院内では採用されていなかった。
・担当医は、持参薬のエクセラーゼ錠が消化酵素配合剤であることを知らず、薬剤情報（ＤＩ）を調べなかった。
・担当医は、電子カルテでエクセラーゼ配合錠を処方する際、「エクセ」と入力したところ、エクセグ
ラン錠（抗てんかん薬）の後発医薬品であるゾニサミド錠が候補として表示されたため、用法・用量が同じであったこともあり、ゾニサミド錠はエクセラーゼ錠の同効薬だと思い込み、処方した。
・オーダリングシステムでは、３文字検索をすると同効薬以外も候補の薬剤として表示されるが、医師は、表示された薬剤が同効薬だと思い込んだ。

– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅴ）医療機関から報告された改善策
処方・指示間違いの事例について、医療機関から報告された主な改善策を事例の分類ごとに示す。
図表Ⅲ－２－１０

処方・指示間違いの事例の改善策

薬剤量間違い・処方時は、必ず用量を確認し、処方薬と持参薬鑑別書を照らし合わせて確認する。
・処方薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して処方する。
・入力した内容と持参薬の処方内容を照合する。
・持参薬を院内採用薬に切り替える際は、薬剤名や用量を慎重に確認する。
・継続処方する場合も安易にコピー機能を使用せず、処方内容を診療情報提供書などの情報と照らし合わせて投与量を確認する。
・持参薬指示書が紙運用のため、院内処方と同じように電子カルテに表示されるようにし、医師が持参薬の処方を正しく入力し、内服薬が経過表に反映されるようにするなど、持参薬についても電子カルテで対応できるようにシステムを見直す。
薬剤間違い
・薬効が分からない薬剤は、調べたり聞いたりしてから処方する。
・医師は処方時に知らない薬があれば、薬剤情報(ＤＩ)を確認することを徹底する。

⑤処方・指示漏れの事例
処方・指示漏れの事例の分類を示す。投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れが１１件、持参薬の中止指示の漏れが４件であった。
図表Ⅲ－２－１１

処方・指示漏れの分類

処方・指示漏れの分類

件数

投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ

１１

持参薬の中止指示の漏れ

４
合計

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

１５– 34 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅰ）処方・指示が漏れた薬剤と患者への影響
主な事例について、処方・指示が漏れた薬剤と患者への影響を整理して示す。内服している薬剤の処方・指示が漏れたことで薬物療法を継続できなかった場合、患者へ与える影響は大きい。
また、持参薬の中止の指示が漏れたことにより、予定していた手術や検査が延期となった事例があった。
図表Ⅲ－２－１２

処方・指示が漏れた薬剤と患者への影響

処方・指示が漏れた薬剤名※

患者への影響投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ
大量の胸水貯留

フロセミド錠心不全の増悪予定より早く自然破水し、ウテメリン錠５ｍｇ

緊急帝王切開術を実施

オプスミット錠１０ｍｇ
コートリル錠１０ｍｇ

呼吸状態の悪化
無投与

タケルダ配合錠

副腎不全の増悪
ステント内血栓症の発症

エフィエント錠３.７５ｍｇ
チラーヂンＳ錠

心不全、肺水腫

トリクロルメチアジド錠
抗てんかん薬注）

けいれん発作

持参薬の中止指示の漏れ
クロピドグレル錠
プラビックス錠

継続投与

タケルダ配合錠

手術の延期
検査の延期

※ 屋号を除く。また、規格が不明な事例もある。
注）薬剤名は不明である。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅱ）事例の内容
主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－１３
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ
患者は、
ＣＯＰＤの悪化で緊急入院した。 ・休日（日曜日）の入院で主治医 ・持参薬の確認不足が原因であり、当直医は、主治医が決定してから持参がおらず内服確認ができなかっ

特に休日は薬剤師の確認がないこ

薬を続行するか確認するように、看護た。

とを踏まえて確認する。

師に指示した。入院時の当直医の記録 ・入院時に担当した医師が服薬中には利尿剤の記載はなかった。翌日、

止を伝えていたため、確認が遅主治医が決定したが持参薬に関する指れた。

示はなかった。また、薬剤部の鑑別書 ・患者は、お薬手帳を２つ持参しには利尿剤が記載されていたが、主治ていたが、１つだけと思い込ん

医は持参薬に利尿剤が含まれているこでしまった。

とに気付かず、指示していなかった。２ ・休日のため病棟薬剤師が関われ
日後の眠前より呼吸苦が出現し、心不
１

なかった。

全の増悪と診断され、フロセミド注を投与した。その後は利尿良好となり心不全も改善傾向となった。
専門分析班の議論
・患者は複数のお薬手帳を持っていることもあり、お薬手帳の情報だけでは不完全になることがある。当該医療機関で治療をしていたのであれば、外来の処方内容を見るなど、別の情報で確認することが必要であろう。
・薬剤師が持参薬の鑑別を行うようになり、医師や看護師の負担が減ったが、薬剤師がいない時間帯の場合、慣れていない医師や看護師が鑑別を行うと、間違いが起きやすい可能性がある。
・休日の入院の場合は、通常より情報の共有不足が起きやすいと考えられる。少なくとも週明けの月曜日に、薬剤師が持参薬を確認できれば、処方漏れに早く気付いた可能性がある。
・持参薬を継続するか否かについては、当直医から主治医へなど直接医師同士が申し送りを行う体制や、情報共有のツール（サマリーを記載するなど）が必要である。

持参薬の中止指示の漏れ
患者は腹部大動脈瘤に対し手術目的で ・医師の持参薬承認時の確認が不 ・医師は、薬剤師が入力した持参薬入院した。前医よりクロピドグレル錠足していた。

の内容を確認して指示する。

は中止し、ヘパリン持続点滴となって ・医師・看護師は、薬剤師の記録 ・医師、看護師は持参薬連絡カード、いた。薬剤師が持参薬を入力後、医師（持参薬確認報告）を確認して薬剤師の持参薬確認報告を確認す

は持参薬の承認を行ったが、クロピドいなかった。

る（医療安全管理マニュアルの持

グレル錠の中止指示を入力していな ・看護師は周術期の使用に注意をかった。翌日より３日間クロピドグレ

要する薬剤であることに気付い

ル錠が投与され、手術が延期となった。

たが、指示通りに投与した。

参薬確認システムの運用方法の流れ）。
・医療安全管理ニュースに掲載する。

専門分析班の議論
２

・外来経由の患者であれば、外来や入退院センターなどで手術前に中止する薬剤があることに事前に気付けた可能性がある。患者は前医で点滴が挿入されヘパリンが投与されており、内服薬のチェックがかからなかった可能性がある。診療情報提供書などで情報を得る、または情報提供がない場合は問い合わせるなど、患者の情報を正しく把握する必要がある。
・手術目的での入院であれば、医師と看護師は周術期に中止する薬剤がないか、持参薬鑑別書をもとに確認する必要がある。また、薬剤師は周術期に中止する薬剤が中止されていないことを指摘する役割がある。
・看護師は疑問があれば医師に伝える必要があり、円滑に確認するためには日頃のコミュニケーションが大切であろう。また、手術時に中止する薬剤であることに気付いた看護師が、その気付きを医療チームに発信することが、患者の安全にとって重要であることを教育しておくとよい。
・委員の所属する医療機関では、手術目的で入院した場合は、医師や看護師がわかりやすいように、薬剤師が持参薬を入力する際に、コメントに手術前に休薬が必要なことなどを記載している。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 36 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

No.

事故の内容
患者は、呼吸器内科を受診した際に肺癌が疑われ、１５日後に入院し、入院翌日に気管支鏡を施行する予定であった。問診票には「抗血小板剤内服あり」に○印があったが、外来
主治医は気付かず確認しなかった。
入院時、薬剤師は持参薬鑑別書を作成し、タケルダ配合錠の備考欄に「アスピリン、７日間休薬が必要」と記載した。 病棟担当の研修医は、持参
薬鑑別書の備考欄を見落とし、持参薬鑑別書をもとに内服指示簿を作成した。研修医は、タケルダ配合錠を胃薬だと思っていた。当日１５時の検査前、検査室の看護師が最終確認を行ったところ、抗血小板剤を飲んでいることを聞き、検査は中止となった。本来であれば、外来受診時に薬剤中止およびヘパリン置換のため１週間程度の入院の予定を組むべきだった。

事故の背景要因

改善策

・患者はタケルダ配合錠（有効成分： ・外来主治医が問診票を確認するとともに、口頭でも患者に確認
アスピリン／ランソプラゾール）やする。
降圧剤など４剤を内服していた。全て他院で処方されたものであった。 ・研修医の薬剤の知識を高める。
・患者の病歴を把握しておらず、タケ ・持参薬鑑別書を備考欄まで確認
してから内服指示簿を作成する。
ルダ配合錠が処方されていた理由
・
問診する薬剤師は中止を要するは不明である。
薬剤の内服歴を見つけたら、実・抗血小板剤を内服している患者に際にいつまで内服していたか、気管支鏡で生検を行う場合、１週間
現在も内服しているのか確認す
前に入院し、抗血小板剤を中止してる。
ヘパリン製剤に置換する必要が・
持参薬鑑別書を電子化した。
あった。今回は、抗血小板剤を内服
・病棟で抗凝固剤・抗血小板剤のしていることに気付かなかったた
休薬一覧表を活用する。
め、検査の前日に入院となった。
・外来の問診票には、「抗血小板剤内服あり」「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」という項目があり、患者はチェックを付けていた。
・外来担当医は、診察時に患者が記載した問診票を見たが、「抗血小板剤
内服あり」、「血液をサラサラにする薬を飲んでいる」にチェックがあるのを見落とし、患者に確認しなかった。
・通常であれば、患者が内服している薬剤を外来担当医が把握し、その後、外来の看護師がチェックして、患者に休薬等の説明をすることになっていたが、今回はいずれも行われなかった。

・入院後、病棟薬剤師は患者から持参薬を預かり、持参薬鑑別書（紙）を作成した。その際、入院前にタケルダ

３配合錠を飲んでいたか否かを確認しなかった。
・薬剤師は、患者が抗凝固剤や抗血小板剤を内服している場合、医師に口頭で情報提供していた。しかし、今回は医師には伝えず、看護師に「抗血小板剤を飲んでいる」と伝えた。看護師は医師と情報を共有しなかった。
・タケルダ配合錠は院内採用されていなかった。
・病棟担当の研修医は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らず、持参薬鑑別書の記載を見落とし持参
薬の継続指示を出した。
・持参薬鑑別書を作成した病棟薬剤師は、医師の内服指示を確認していなかった。
・患者に関わった病棟看護師は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らなかった。
・薬剤部は、薬剤のカラー写真付きの「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」を作成し、外来や病棟に配布していた。
その中には、タケルダ配合錠も記載されていた。しかし、一覧表の共有の仕方は、各外来・各病棟に任せており、患者が入院した病棟では、一覧表の共有ができておらず活用されていなかった。
専門分析班の議論
・７日間休薬する薬剤は、入院時に持参薬の鑑別を行って内服していることを発見しても予定通りに検査ができないため、外来を受診した際に休薬する薬剤がないか確認する必要がある。外来での看護師の説明が抜けたことは要因の一つであるが、外来受診時の薬剤師の介入や入退院センターなど患者が内服している薬剤を把握する仕組みがあれば防げた可能性がある。
・患者が記載した問診票の情報を見落としたり、薬剤師の記載した持参薬鑑別書の情報を見落したり、薬剤師が看護師へ伝えた「抗血小板剤を飲んでいる」との情報が共有されなかったりしているため、医療チームの中での情報共有の在り方を見直す必要があるだろう。
・「タケルダ配合錠」は、この事例以外にも薬効を間違えた事例が報告されている。同じように薬効がわかりにくい薬として、「コンプラビン配合錠」（プラビックスとアスピリンの配合剤）もある。配合剤の処方・指示は注意が必要である。
・「抗凝固剤・抗血小板剤の一覧表」が活用されていないのは残念である。活用されていない原因を調査し、現場が活用しやすい内容や運用について検討する必要がある。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅲ）医療機関から報告された背景・要因ア）処方・指示が漏れた背景
処方・指示が漏れた背景を整理して示す。投与を継続する持参薬の処方・指示漏れの事例の背景は、「持参薬に関する情報を見落とした」、「持参薬鑑別書の作成を待たずに処方した」が複数報告されていた。また、持参薬の中止指示が漏れた事例では、持参薬鑑別書に「術前注意」「休薬必要」などの注意事項が記載されていたが、確認が不足していた。
処方・指示漏れの事例は、患者の持参薬を把握できていなかったことにより発生している。
患者が入院した際は、既往歴や現病歴を把握し、現在内服している処方内容の情報を収集することは重要である。
図表Ⅲ－２－１４

処方・指示が漏れた背景
背景

件数

投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ
持参薬に関する情報を見落とした

４

持参薬鑑別書の作成を待たずに処方した

２

その他

５

１１

持参薬の中止指示の漏れ
持参薬鑑別書に記載された注意事項を見落した

３

その他

１

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 38 –４２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマイ）背景・要因の詳細
処方・指示が漏れた背景・要因の詳細を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１５

処方・指示が漏れた背景・要因の詳細

投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ○持参薬に関する情報を見落とした・前医からの診療情報提供書の内服薬一覧には抗てんかん薬の記載があったが、症候性てんかんの既往があることが記載されておらず、抗てんかん薬を内服していたことに気が付かなかった。
・主治医は、紹介状の治療経過欄に「アジソン病の治療中」と記載はあったが、既往歴の欄にアジソン病の記載がなかったため見落とし、副腎皮質ステロイドを処方しなかった。
・患者はお薬手帳を２冊持っていたが、医師は１冊だけ参照して処方した。
・持参されていない内服薬は持参薬入力できないため、薬剤師はカルテに持参していない薬剤があることを記載していたが、医師は記載を見落とし持参薬として入力のあった薬剤のみ継続した。
○持参薬鑑別書の作成を待たずに処方した・薬剤師は持参薬の鑑別を行っていたが、医師は持参薬鑑別書を待たずに処方したため、処方漏れがあることに気付かなかった。
・入院時に持参薬を院内処方に切り替える際に、医師は持参薬鑑別書を待たずに約２ヶ月前の心臓カテーテル検査入院時の院内処方をコピー＆ペーストしたため、退院後の外来で開始になった抗血小板剤が含まれていなかった。
○その他
・医師は持参薬の残数を把握しておらず、看護師から薬剤がなくなると言われたものから院内処方に切り替えていた。
・医師は、持参薬から切り替えて院内処方を行う際、「持参薬から切り替え」のコメントにチェックを入れると、処方された薬剤名や規格などを薬剤師が持参薬鑑別書と照合して確認するが、チェックを入れ忘れた。
・主治医は手術中で薬剤師が作成した持参薬入力の承認ができず、他の医師が承認したため、持参していない薬剤があることに気付かなかった。
持参薬の中止指示の漏れ○持参薬鑑別書に記載された注意事項を見落とした・医師は、持参薬鑑別書に記載された薬剤の内容だけ見て「術前注意」「休薬必要」などの記載を見落とした。
（複数報告あり）○その他
・タケルダ配合錠は院内採用しておらず、研修医は、タケルダ配合錠が抗血小板剤であることを知らなかった。

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅳ）医療機関から報告された改善策
処方・指示漏れの事例について、医療機関から報告された主な改善策を示す。
図表Ⅲ－２－１６

処方・指示漏れの事例の改善策

投与を継続する持参薬の処方・指示の漏れ○病歴や薬歴の把握
・当院に入院歴がある場合は、医師サマリーを確認する。
・紹介患者の内服薬および既往歴について、丁寧に把握する。
・思い込みはせず、患者からも情報を得る。
○持参薬鑑別書の確認
・持参薬鑑別書の報告を待ってから処方する。
・持参薬鑑別書は医師と看護師で確認し、医師は服薬の継続・中止・変更の指示を行う。
○多職種の連携・医師は病棟薬剤師と連携する。
・多職種で持参薬のチェックを行える仕組みを作る。
・ハイリスク薬は、持参薬鑑別書に色付け（マーキング）し、多職種で服薬の中止・継続の確認を確実に行えるようにする。
○その他
・医師は、看護師から持参薬の切り替えの依頼があってから処方するのではなく、持参薬がなくなる
前に処方する。
・クリニカルパスの見直しを行い、スタッフ用クリニカルパスの入院２日目、入院３日目に「抗血小板剤を内服しているか確認」「内服自己管理判断シート記入」の項目を追記した。
持参薬の中止指示の漏れ○持参薬鑑別書の確認
・持参薬鑑別書を備考欄まで確認してから処方・指示を行う。（複数報告あり）○薬剤師の関わり・患者が術前に中止する薬剤を持参した場合は、薬剤師は持参薬鑑別書に記載し、医師は内容を確認して指示をする。
・薬剤師は新規入院患者の入院目的を把握した上で、できる限り迅速に服薬指導を行う。
○その他・研修医は薬剤の知識を高める。
・抗凝固剤・抗血小板剤の休薬一覧表を活用する。

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第 61 回報告書– 40 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

（２）ヒヤリ・ハット事例の分析
１）報告状況

２０１９年７月～１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、キーワードに「持参薬」を含む事例のうち、入院時、持参薬を院内処方に切り替える際や持参薬を使用し続ける際の処方・指示を間違えたが、患者へ投与する前に気付いた事例を対象とした。対象とする事例は３３件であった。
２）発生段階誤りが発生した段階を整理したところ、処方・指示する際に誤った事例は２５件であった。持参
薬の鑑別の事例８件については、第６０回報告書で紹介した。
図表Ⅲ－２－１７

発生段階（再掲：第６０回報告書）

発生段階

件数

持参薬の鑑別

８

処方・指示

２５

合計

３３

３）処方・指示に関する事例
本報告書では、発生段階が「処方・指示」の事例２５件を取り上げて分析を行った。
①持参薬鑑別書の作成状況と医師の確認状況
発生段階が「処方・指示」の事例について、持参薬鑑別書の作成状況と医師の確認状況について記載があった事例を整理した。持参薬鑑別書が作成済みの事例は１３件であったが、ヒヤリ・ハット事例は薬剤師が発見者となった報告が多く、医師の確認状況が不明の事例が多かった。持参薬鑑別書が作成されていなかった２件は、医師の処方後に持参薬鑑別書の依頼があった事例や、夜間の緊急入院で持参薬鑑別書が作成できなかった事例であった。
図表Ⅲ－２－１８

持参薬鑑別書の作成状況と医師の確認状況

持参薬鑑別書の

医師の

作成状況

確認状況

件数

主な背景
・処方時に院内採用薬の選択を間違えた

見た

4

・処方時に薬剤の規格を間違えた
・持参薬鑑別書と処方オーダリングシステムが連動しておらず、見比べながら処方する際に間違えた

作成済み

・患者は後発医薬品を服用していたが、持参薬鑑別書を見な
見ていない

1

かったため、他院からのサマリに記載されていた先発医薬品で指示した

不明
未作成

8
2

記載なし
・緊急入院で持参薬鑑別書が作成されておらず、処方時に院内採用薬の選択を誤った– 41 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

②事例の分類
発生段階が「処方・指示」の事例を分類した。処方・指示間違いの事例が２４件と多かった。
処方・指示漏れの事例１件は、患者は緊急入院で絶食指示であったが薬剤の内服は継続することになった際、糖尿病薬を中止する指示が漏れた事例であった。
図表Ⅲ－２－１９

事例の分類

事例の分類

件数

処方・指示間違い２４

処方・指示漏れ１

合計

２５③処方・指示間違いの事例
処方・指示間違いの分類を示す。薬剤量間違いの事例が１４件と多かった。薬剤間違いの事例は６件であった。
図表Ⅲ－２－２０

処方・指示間違いの分類

処方・指示間違いの分類

件数

薬剤量間違い

１４

薬剤間違い

６

その他

４
合計

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２４– 42 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅰ）事例の詳細「薬剤量間違い」と「薬剤間違い」の事例の詳細を示す。「薬剤量間違い」では、持参薬と同じ規格の薬剤（後発医薬品含む）が採用されていた事例が１１件と多く、用量を間違えた事例、重複処方した事例、規格を間違えた事例がそれぞれ３件あった。持参薬と規格が違う薬剤が採用されており、用量を間違えた事例も３件報告されていた。「薬剤間違い」は、医療事故情報には報告されていない剤形を間違えた事例が４件報告されていた。
図表Ⅲ－２－２１
分類

事例の詳細
院内採用薬の状況

事例の詳細
用量間違い

薬剤量

３

医薬品を含む）が採用されていた 規格間違い

３

用法間違い

２

持参薬と規格が違う薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた
間違い

３

持参薬と同じ規格の薬剤（後発 重複処方
間違い

薬剤

件数

不明

１１
１４

用量間違い

３

剤形間違い

４

名称類似薬の処方

２

合計

６
２０

– 43 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅱ）誤った処方・指示と仮に投与した場合の影響
誤った処方・指示の内容と仮に投与した場合の患者への影響を整理して示す。
図表Ⅲ－２－２２

誤った処方・指示と仮に投与した場合の影響

事例の詳細

持参薬

院内の処方・指示

仮に投与した場合の影響

薬剤量間違い持参薬と同じ規格の薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた
カロナール錠３００カロナール錠３００
用量間違い

１回１錠 朝食後
チクロピジン塩酸塩細粒１０％

１回３錠 朝食後
パナルジン細粒１０％

１日２００ｍｇ

１日１００ｍｇ １日１回
アンブロキソール錠１５ｍｇ

１日２回

アンブロキソール錠１５ｍｇ

重複処方

オメプラゾール錠１０ｍｇ

規格間違い＋ムコソルバンＬ錠４５ｍｇ
オメプラゾール錠１０ｍｇ

アトルバスタチン錠５ｍｇ＋タケキャブ錠１０ｍｇ
アトルバスタチン錠１０ｍｇ

１日１回
イグザレルト錠１５ｍｇ

１日１回
イグザレルト錠１０ｍｇ

１日１回
リウマトレックスカプセル

１日１回
リウマトレックスカプセル

用法間違い フォリアミン錠

フォリアミン錠

過量投与
過少投与
同薬効の
重複投与
過量投与
過少投与
連日投与

週１回
７日分
持参薬と規格が違う薬剤（後発医薬品を含む）が採用されていた
ベタニス錠２５ｍｇ １錠分１昼食後 ベタニス錠５０ｍｇ １錠分１昼食後 過量投与
シロスタゾールＯＤ錠１００ｍｇ
シロスタゾールＯＤ錠５０ｍｇ
過少投与
用量間違い １日１回１錠 朝食後
１日１回１錠 朝食後
ミグリトール錠２５ｍｇ
セイブル錠５０ｍｇ
過量投与
１回１錠１日３回
１回１錠１日３回
薬剤間違い

剤形

間違い注１）

バレリン錠２００ｍｇ

デパケンＲ錠２００ｍｇ

４錠分２朝夕食後

４錠分２朝夕食後

ニフェジピンＣＲ錠１０ｍｇ

アダラートカプセル１０ｍｇ

意図した

１錠分１

１カプセル分１

血中濃度をニトロールＲカプセル２０ｍｇ

ニトロール錠５ｍｇ

維持できな

２錠

２錠

い投与

１日２回朝夕食後

１日２回朝夕食後

デパケンＲ錠２００ｍｇ

デパケン細粒４０％

３錠

６００ｍｇ

１日１回寝る前

ジャヌビア錠名称類似薬 （選択的ＤＰＰ-４阻害薬）

１日１回寝る前

スージャヌ配合錠

別の薬効を（ 選 択 的 Ｄ Ｐ Ｐ-４ 阻 害 薬・ 選 択 的 含む薬剤を
ＳＧＬＴ２阻害薬）

投与

セロクラール錠

セロクエル錠

別の薬効の（脳循環・代謝改善薬）（抗精神病薬）薬剤を投与の処方注２）※
屋号を除く。また、処方量が不明な事例もある。
注１ 持参薬または院内処方薬のどちらかが徐放剤であった事例である。
注２ （ ）内に薬効分類を示した。薬効分類は、治療薬ハンドブックを参考にした。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 44 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

ⅲ）処方・指示の誤りに気付いたきっかけ
処方・指示の誤りに気付いたきっかけを示す。薬剤師が発見者となった事例が１８件と多く、そのうち、持参薬鑑別書を確認した事例が９件、処方された内容と持参薬を確認した事例が７件であった。患者が入院した際に、医師が持参薬から切り替えて薬剤の処方・指示を出した場合は、持参薬鑑別書などで処方に誤りがないか確認することは重要である。
図表Ⅲ－２－２３

処方・指示の誤りに気付いたきっかけ

発見者
医師

薬剤師

看護師

気付いたきっかけ件数

薬剤師より配合剤に変更するのかと疑義照会があった

１

処方・指示された薬剤と持参薬鑑別書を確認した

９

処方された内容と持参薬を確認した

７

用法の誤りに気付き疑義照会した

１

薬剤の交付後、持参薬の鑑別依頼があった

１

１８

持参薬鑑別書を確認した

１

合計

２０

ⅳ）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－２４
No.

事例の内容

事例の内容

事例の背景要因

改善策

薬剤量間違い用量間違い
患者はミグリトール錠２５ｍｇ１回１錠 ・持参薬と院内採用薬では規格が違って ・現在の持参薬の確認は、
１日３回毎食直前で服用していた。持参いたが、医師は院内採用されている規そのまま電子カルテオー

薬から院内処方に切り替える際、院内採格が把握できておらず、処方時に表示ダができず、院内処方に用薬はセイブル錠５０ｍｇであり、持参された規格のみと思い込み処方した。

切り替える場合は処方し薬鑑別の際には規格が持参薬と院内採用 ・明らかに用量が間違っていなければ、１直す必要がある。

薬とでは異なることを薬剤師より申し送

調剤室の薬剤師では処方の誤りに気付 ・電 子 カ ル テ 更 新 と と もりされていた。しかし、医師は、セイブ

かない。

に、薬剤の全件マスター

ル錠５０ｍｇを１回１錠１日３回毎食直 ・病棟薬剤師がきめ細かく配慮するしかを導入するとともに持参前でオーダした。病棟に薬剤が届いた際、薬オーダを可能にするシない状況である。

病棟薬剤師は、規格が違うため用量に誤ステムを検討する。

りがあることに気付いた。医師は患者に投与される前にオーダを修正した。
患者が入院した際、病棟薬剤師が持参薬 ・消化器外科の医師は、普段処方しない ・薬剤師による持参薬の確の確認を行った。持参薬鑑別書に「ベタ薬効の薬剤であったため知識が不足し認と、院内処方へ切り替

ニス錠２５ｍｇ１錠分１昼食後ていた可能性がある。

える時の処方確認を徹底

代替薬：ベタニス錠５０ｍｇ（成分量違い・ ・持参薬鑑別書からＤｏ処方が可能な仕２

剤形一致）」と記載した。院内処方に切組みにしているが、院内で採用されてり替える際、医師は「ベタニス錠５０ｍｇ

いない薬剤は薬剤名を選び直す必要が

１錠分１昼食後」とオーダした。看護師

ある。

する。

は規格が異なっていることに気付き、医 ・院内で採用されていない薬剤の場合、師へ確認したところ、処方が修正になっ持参薬鑑別書に代替薬を記載しているた。

が、薬剤を選び直す際に入力を間違えた可能性がある。

– 45 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

No.

事例の内容

事例の背景要因

改善策

重複処方
慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した ・持参薬と院内処方が重複した。

３・電子カルテに持参薬オー

患者は、持参薬にアンブロキール錠１５ ・後発医薬品は、薬剤名で重複と認識しダを入力できるようにｍｇがあり、継続の指示が出た。また、し、院内処方との重複をづらい。

院内処方でムコソルバンＬ錠４５ｍｇの ・持参薬は電子カルテに入力ができない

システム的にチェックで処方があった。同一成分薬であり、重複ため、薬剤師の持参薬記録を医師がタきるようになるとよい。

となるため病棟薬剤師が主治医に確認しイムリーに確認できない。

たところ、アンブロキソール錠は中止と
なった。
薬剤間違い
剤形間違い
薬剤師は、別の薬剤師から医師に処方の 未記入
確認をするように依頼をされた。患者はする。

持参薬でニトロールＲカプセル２０ｍｇ

・状況に応じて持参薬鑑別を１日２回朝夕食後１錠ずつ服用し４・個々の薬剤の用法を把握

書を確認する。

ていたが、院内処方にする際にニトロール錠５ｍｇ１日２回朝夕食後で処方されていた。持参薬鑑別書には代替薬としてフランドル錠２０ｍｇが表示されていた。持参薬のニトロールＲカプセルは徐放錠だがニトロール錠は徐放錠ではないため１日３～４回１錠ずつ服用するのが通常の用法である。医師に疑義照会し、ニトロール錠で処方する場合は用法を１日３～４回にするか、同成分で徐放性のあるフランドル錠に薬剤変更し、１日２回朝夕食後にするのはどうかと提案した。医師はフランドル錠２０ｍｇ１日２回の処方に修正を行った。

名称類似薬の処方
医師は、深夜帯に緊急入院した患者にお ・時間外であり、薬剤師の持参薬鑑別が ・電子カルテのオーダ画面
薬手帳を基に内服薬を処方した。ジャヌ

実施できず、医師が自分でお薬手帳をビア錠の院内採用薬はグラクティブ錠で見ながら処方した。

で薬剤情報を確認する。

あるが、医師が「ジャヌ」で検索した際、 ・医師はジャヌビア錠の代替薬がグラク
５

スージャヌ配合錠がオーダ画面に表示さティブ錠であることを知らなかった。

れたため、スージャヌ配合錠を処方した。
日勤帯になり、薬剤師が医師に配合剤に変更するのか疑義照会したところ、処方間違いが判明した。その後、処方をグラ
クティブ錠に変更した。

（３）まとめ「持参薬の処方・指示の誤りに関する事例」をテーマとして、２０１５年１月～２０１９年１２月に報告された医療事故情報と、２０１９年７月～１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例を分析した。
本報告書では、発生段階が「処方・指示」に関する事例について取り上げ、「処方・指示間違い」と「処方・指示漏れ」に分類して事例の詳細を示し、誤った処方・指示と患者への影響を整理した。また、主な事例を掲載して専門分析班での議論を紹介した。ヒヤリ・ハット事例では、処方・指示の誤りに気付いたきっかけを整理した。
持参薬を院内処方へ切り替える際に、薬剤を間違えた事例や、処方・指示が漏れた事例が発生していることが分かった。いずれも、処方・指示する医師の持参薬の把握が不十分であったために発生していた。入院後、持参薬を正しく把握した上で、持参薬を継続または中止する必要がある。そのためには、持参薬だけでなく、お薬手帳や診療情報提供書などの複数の情報を用いて正確に鑑別し、薬効等を把握する必要がある。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 46 –

２【１】持参薬の処方・指示の誤りに関する事例■

分析テーマ

しかし、１人の患者に複数の医療機関から様々な薬剤が処方され、その中に配合剤や後発医薬品もあり、病院機能分化で紹介や逆紹介が増えた状況の中で、「確認」「注意」でエラーを防止することには限界がある。また、診療情報提供書や紹介状のような情報伝達は、情報がなかったり、不足していたりすることもある。患者が服薬している薬の情報をＩＣカード等に入れ、どの医療機関・薬局でも見ることができるようにするなどの根本的な対策が必要であろう。それと同時に、医師は内服の必要性を常に判断し、不要な薬剤は中止して内服薬を減らすことも重要である。
第６０回報告書と本報告書の２回にわたり、持参薬の処方・指示の誤りに関する医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に分析した内容を掲載した。第６０回報告書では発生段階が「持参薬の鑑別」の事例、第６１回報告書では発生段階が「処方・指示」の事例を取り上げたので、参考にしていただきたい。

– 47 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例
輸液ポンプやシリンジポンプは、薬剤を正確な量および速度で持続的に投与する際に用いられる。
輸液ポンプ等に関する医療事故防止対策について、２００３年に輸液ポンプ等の流量及び予定量の入力に関する安全対策や微量輸液時の安全対策などの内容で厚生労働省より通知が発出されている１）。
また、本事業では下記の表に示した医療安全情報を提供して注意喚起している。しかし、輸液ポンプ
やシリンジポンプの流量の設定などを誤った事例や輸液セットのチューブやシリンジを適切に装着せず使用した事例などが継続して報告されている。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年１月～３月）に、シリンジポンプを使用してシンビット
静注用を投与する際、流量に４．１ｍＬ／ｈと入力するところ、誤って４１ｍＬ／ｈと入力し、急速に投与された事例が報告された。そこで、輸液ポンプやシリンジポンプの設定に関連した事例について分析することとした。
＜参考＞輸液ポンプ・シリンジポンプに関する医療安全情報
提供年月

No.

タイトル

２００７年１２月

No.１３

輸液ポンプ等の流量の確認忘れ

２０１３年

２月

No.７５

輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い

２０１４年

４月

No.８９

シリンジポンプの取り違え

No.１１９シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い

２０１６年１０月（１）輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例について
１）対象事例

２０１６年以降に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「輸液ポンプ」、「シリンジポ
ンプ」のいずれかを含む事例を検索した。そのうち、輸液ポンプやシリンジポンプの設定に関連した事例を対象とした。
２）報告件数２０１６年１月から２０２０年３月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は２６件であった。
図表Ⅲ－２－２５

報告件数

報告年

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９

件数

７

５

７

５

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 48 –

２０２０（1～3月）
２

合計
２６

２

【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

３）事例の分類
事例に記載された内容から分類したところ、輸液ポンプやシリンジポンプの流量の設定に関する事例が２３件であった。そのうち、数値を誤って入力した事例が１１件と多かった。また、その他の事例では、輸液ポンプの予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた事例が３件報告されていた。
本報告書では、輸液ポンプ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事例と、輸液ポンプの予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた事例について分析する。
図表Ⅲ－２－２６

事例の分類
件数
事例の分類

シリンジ

５

６

１１

０

４

４

３

０

３

１

１

２

１

０

１

０

１

１

０

１

１

３

－

３

１３

１３

２６

ポンプ
数値を誤って入力した
薬剤量・溶液量・投与量のいずれかの数値を誤って入力し、意図しない流量が設定された
薬剤Ａと薬剤Ｂの流量をそれぞれ取り違えて入力した流量の設定

別の種類の薬剤に変更する際、電源を切らずにセットした後、流量を変更しなかった流量と予定量に入力する数値を逆に入力した薬剤Ａの流量を変更するところ、薬剤Ｂの流量を変更
した
流量の単位は「ｍＬ／ｈ」であるが、「ｍｇ／ｈ」と思い込み、数値を入力した

合計

輸液

ポンプ

２３

予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具その他 合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気
が送られた
合計

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

（２）輸液ポンプ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事例
１）事例の分類

輸液ポンプ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事例を分類したところ、桁を誤って入力した事例が８件、２桁の数値を入力するところ、１００の位に誤って数値を入力した事例が２件であった。
図表Ⅲ－２－２７

事例の分類

事例の分類

件数

桁を誤って入力した

８

１００の位に誤って入力した

２

その他

１
合計

１１

２）当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を整理した。当事者は複数回答が可能であり、事例発生後の対応に関わった者も含まれている場合がある。当事者は、職種経験年数４年以下の看護師が多く報告されていた。
図表Ⅲ－２－２８

当事者職種と職種経験年数

職種経験年数

当事者職種
看護師

医師

０～４年

１１

０

５～９年

２

０

１０～１４年

１０

１５～１９年

２

０

２０年以上

１

１

※当事者は複数回答が可能である。

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第 61 回報告書– 50 –

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

３）誤って入力した流量
事例に記載された内容から、正しい流量と誤って入力した流量を整理した。桁を誤って入力すると１０倍の速度で投与することになり、薬剤の種類によっては患者に甚大な影響を与える可能性があるため注意が必要である。また、最近では、流量上限値設定機能や音声ガイド機能がある輸液ポ
ンプやシリンジポンプもあり、適切に活用できるとよいだろう。
図表Ⅲ－２－２９

誤って入力した流量

種類

正しい

薬剤名※

流量

誤った
流量

投与した
時間

（mL/ｈ） （mL/ｈ）

桁を誤って入力した事例
ソルデム３Ａ輸液２００ｍＬ＋
輸液

ポンプ

８．３

８３

不明

１０．５

１０５

３時間

エルネオパＮＦ２号輸液１０００ｍＬ

８３

８３０

１時間

インスリン（０．
１単位／ｍＬ）の調製液

０．１

１

２時間

０．４

４

不明

０．５

５

２時間３０分

４．１

４１

３０分

５

５０

１時間３０分１５

１１５

２時間３０分

４４

１４４

６時間

０．
１

２．７５

１時間２０分

ヘパリン１００００単位
ブドウ糖注射液５％２５０ｍＬ＋
サンドスタチン１００μｇ

フェンタニル０．
１ｍｇ

３Ａ

１Ａ＋

生理食塩液４８ｍＬ
シリンジ
ポンプ

プレセデックス静注液の調製液
シンビット静注用５０ｍｇ

４Ｖ＋

生理食塩液５０ｍＬ
ミダゾラム注１０ｍｇ

２Ａ＋

ブドウ糖注射液１００の位に誤って入力した事例
５％ブドウ糖注射液５００ｍＬ＋
輸液ポンプ

リトドリン点滴静注５０ｍｇ

２Ａ

光糖液５％５００ｍＬ＋ＫＣＬ注２０ｍＬ＋ビタメジン静注用

１Ｖ

その他の事例
シリンジポンプ

モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇ※事例に記載された内容を掲載した。

– 51 –

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第 61 回報告書

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

４）事例の内容輸液ポンプ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事例について、主な事例の内容を紹介する。また、本事業の医療機器分析班の委員の協力を得て、輸液ポンプやシリンジポンプの写真
を事例のイメージとして掲載する。
図表Ⅲ－２－３０
No.

事例の内容

種類

事故の内容

事故の背景要因

改善策

桁を誤って入力した事例
ブドウ糖注射液５％２５０ｍＬ＋サ ・交換時ではなく、交換後にダ ・輸液ポンプの開始時は、必ンドスタチン３００μｇの合計

ブルチェックを依頼した。

２ ５ ３ ｍ Ｌ を 輸 液 ポ ン プ（ Ｔ Ｅ － ・本 来 ２ 人 で 確 認 す る こ と に
１６１Ｓ）を使用して２４時間持続でなっているダブルチェックが投与していた。１２：４５に看護師は形骸化していた。

輸液

ポンプ

１

イドで確認することを病棟で徹底する。
・１５分後のチェックを必ず薬剤を交換した際、1０．５ｍＬ／ｈ ・１５分後のチェックの依頼をで設定しようと思っていたが、誤ってず２人の看護師がベッドサ

忘れた。

行う。
・院内には、小数点以下が入

１０５ｍＬ／ｈに設定した。ダブル ・使用していたポンプが小数点らないＴＥ－１６１Ｓと、チェックをした確認者も誤りに気付

以下の設定が出来ないことを

小数点以下が入るＴＥ－

かなかった。昼休憩の時間になり、知らなかった。

１７１の２種類の輸液ポン

１５分後のチェックを依頼することプがあることを再周知した。

に な っ て い た が、 依 頼 を 忘 れ た。

・今後、小数点以下は設定で

１５：３０に患者からナースコールがきない機種１種類に統一すあった。訪室すると、輸液ポンプのアる予定としている。

ラームが鳴っており流量設定の間違いに気付いた。
＜事例のイメージ＞＜参考＞

誤って１０５（ｍL／ｈ）と入力した画面

病院内で使用されている別の機種の輸液ポンプ
１０５（ｍL／ｈ）と入力した画面

１０.５（ｍL／ｈ）と入力した画面※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書※テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１７１– 52 –

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

No.

種類

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ＣＶポートから高カロリー輸液のエ ・４ヶ月前から輸液ポンプの機 ・手順に基づいた業務の実施

輸液

ポンプ

ルネオパＮＦ２号輸液１０００ｍＬ

種が変更になっていた。

２本を０時～１２時と１２時～０時

変更前：テルフュージョン輸 ・輸液ポンプの使用方法につを徹底する。

で投与していた。１２時、受け持ち看液ポンプＴＥ－１６１Ｓ

護師が休憩で不在のため他看護師が変更後：テルフュージョン輸 ・休憩交替前後のスタッフ間

輸液を更新した。その際、輸液ポンプ

液ポンプＬＭ型ＴＥ－ＬＭの連携、患者の状態の確認の流量を８３．０ｍＬ／ｈとすべきと

８００Ａを徹底する。

いて再教育を行う。

ころ、誤って８３０ｍＬ／ｈと設定し ・輸液ポンプの流量の表示形式
た。受け持ち看護師は流量が誤っていが従来と異なり小数点以下２ることに気付かなかった。１時間後に桁表示となっていることを認

輸液ポンプのアラームが鳴り、訪室し識しておらず見間違えた。

た看護師が流量設定の間違いに気付 ・院内手順の基本に則った輸液いた。１時間で８３０ｍＬ投与され、血糖コントロールの不良をきたした。

開始前後の確認ができていなかった。
・休憩交替時の連携が不足して２いた。
＜事例のイメージ＞
誤って８３０（ｍＬ／ｈ）と入力した画面＜参考＞正 しく８３．０（ｍＬ／ｈ）と入力した画面※テルフュージョン輸液ポンプＬＭ型ＴＥ－ＬＭ８００Ａ＜参考＞

変更前に使用していた輸液ポンプ※テルフュージョン輸液ポンプ
ＴＥ－１６１S– 53 –

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第 61 回報告書

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

No.

種類

事故の内容

事故の背景要因改善策

シ ン ビ ッ ト 静 注 用 ４V＋ 生 理 食 塩 液 ・流量を４．１ｍＬ／ｈで設定す ・シリンジポンプの前で声出
５０ｍＬを０時〜１２時で投与を予ることを確認したが、設定時定していた。担当看護師は点滴接続時に失念して４１ｍＬ／ｈにしに 投 与 速 度 を 電 卓 で 計 算 し て ４．１てしまった。

し指差し確認し、小数点は必ず確認する。
・多忙であっても点滴交換時

ｍＬ／ｈであることを確認した。患者 ・設定時に一瞬疑問を抱いたがは集中できるように十分な

認証後、末梢ルート挿入部の確認等を時間をとる。

確認をしなかった。

行い、ダブルチェックを依頼した。シ ・ダブルチェック者は多忙であ ・ダ ブ ル チ ェ ッ ク 者 は、 間
リンジポンプ（ＴＥ－ＳＳ７０２Ｎ）

り、数値だけを確認し、小数違っていることがあるといの流量の設定時に４．１ｍＬ／ｈでは点が見えなくても４１はありう前提で確認する。

シリンジ なく、４１ｍＬ／ｈにしてしまった。

得ないため小数点があると思ポンプ

一瞬疑問を抱いたが再度確認せず間い込んだ。

違 い に 気 が 付 か な か っ た。 ダ ブ ル
チェック者は他患者のアラームが鳴っていたため、シリンジポンプの前まで行かず通路から液晶画面を見た。
４と１の数字は確認できたが、小数点３は見えなかった。声出し確認はしたが、指差し確認はしなかった。３０分
後にアラームが鳴り訪室すると点滴は終了していた。
＜事例のイメージ＞＜参考＞

誤って４１（ｍＬ／ｈ）と入力した画面

正しく４．１（ｍＬ／ｈ）と入力した画面※テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型ＴＥ－ＳＳ７０２Ｎ

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第 61 回報告書– 54 –

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

No.

種類

事故の内容

事故の背景要因

改善策

１００の位に誤って入力した事例
５％ブドウ糖注射液５００ｍＬ＋リ ・勤務の交替時は、開始時に必 ・ポンプ操作時のチェック表

４

輸液

ポンプ

トドリン２Ａを輸液ポンプを使用しず流量・残量を確認して記録て１５ｍＬ／ｈで投与中であった。５している。しかし、アラーム ・輸液ポンプ、シリンジポンを作成する。

時に閉塞アラームが鳴ったため訪室の対応をした時のチェックのプにチェック表を添付し、した。看護師はルートをクランプ後、決まりはなく、流量確認の記

ポンプを操作した時には必

停止・消音スイッチを押して輸液ポン

載はしていなかった。

ず流量を記載するようにしプのドアを開けた。逆血、点滴漏れを ・輸液ポンプを使用する患者はた。定時のチェック時にも確認し、特に問題がなかったため、

平均５～６名おり、流量変更記載する。

ルートをセットし直してドアを閉めの指示があるときは、ダブル ・ポンプ操作時には、指差して開始スイッチを押した。７時３０分

チェックをしているが、アラーの配膳時、他の看護師がポンプの流量ムの対応に関しては、シング

が１１５ｍＬ／ｈになっていること

ルチェックになっている。

呼称を徹底する。

を発見した。２時間３０分、１１５ ・通常通りの操作をした認識のｍＬ／ｈで滴下していた。流量を１５ため、確認をしたつもりで、

ｍＬ／ｈにして医師に報告した。患者

指差し呼称は行っていない。

に自覚症状はなかったが、脈拍は通常 ・左手で輸液ポンプを支えて操
７０～８０回／分のところ、一時的に作を行った際に流量の１００

１００台になった。

の位を誤って押したと思われる。
・アラームの対応時、停止スイッ
チを押し、流量の変更が可能
な状態になっていた。
・発生時間が５時前であり、身体的疲労からの注意力の低下が考えられる。

５）事例の背景・要因
事例の背景・要因を、確認に関する背景・要因とその他の背景・要因に分けて示す。
①確認に関する背景・要因確認に関する主な背景・要因として、流量に数値を入力した際に確認しなかったことが挙げられていた。また、ダブルチェックをしたと記載されているものの、確認項目が不足していたことや設定された画面を見ていないことなど、ダブルチェックが不完全であり有効に機能していなかったことが挙げられていた。ダブルチェックの方法は様々であるが、輸液ポンプやシリンジポ
ンプの薬剤の開始や交換などの際に必ずしも２名で確認ができる状況であるとは限らない。ダブ
ルチェックの必要性や適切な方法であるかなどを検討してもよいだろう。また、流量に入力した数値の指差し呼称をするなどして、自分自身で再度確認してから開始スイッチを押すことが重要である。さらに、流量に入力した数値と薬液の総量から投与に必要な時間を計算し、予定通りの時間となっているかを確認することも、数値を誤って入力した場合に気付くきっかけになるだろう。

– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－３１

確認に関する主な背景・要因◯確認不足
・ 点滴接続時に流量を４１ｍＬ／ｈに設定し、一瞬疑問を抱いたが再度確認しなかった。
・ 受け持ち看護師は、他の看護師が設定したシリンジポンプの流量が間違っていないと思い込み、アラームが鳴るまで確認しなかった。
・ 訪室毎に輸液ポンプの表示画面を確認していなかった。
◯手順の不遵守・ 輸液開始前後の確認が院内手順の基本に則った方法で実施できていなかった。
・ シリンジポンプを設定した際は１５分後に確認することになっているが、確認しなかった。
◯不完全なダブルチェック
未実施

・ シリンジの更新時に２人の目で指示量を確認しなかった。
・ 輸液を交換してから１５分後の確認を依頼し忘れた。
・ ダブルチェックで薬剤や指示内容の確認をしたが、途中で１名がその場を離れたた

確認項目の
不足

め、流量の確認ができなかった。
・ 看護師は、普段から開始１５分後のダブルチェックはシリンジの進みのみを確認し、本来確認すべき項目を確認していなかった。
・ ダブルチェックをした看護師は他患者のアラームが鳴っていたため、シリンジポン
プの前まで行かず通路から液晶画面の数値のみを確認した。その際、２桁の数値は

設定画面を
見ていない

あり得ないと思い、小数点があると思い込んだ。
・ 看護師は、他患者のケアの途中でパソコン画面上の指示とシリンジのラベルをダブ
ルチェックで確認した。シリンジを交換したことを聞いたが、ベッドサイドに行き、ポンプの流量を確認しなかった。

タイミング
確認者

・ 交換時ではなく、交換後にダブルチェックを依頼した。
・ 看護師Ａは早くインスリンを始めないといけないと焦り、ペアの看護師Ｂではなく、他患者のケアをしていた看護師Ｃに開始時のダブルチェックを依頼した。

②その他の背景・要因
その他の主な背景・要因を以下に示す。
図表Ⅲ－２－３２

その他の主な背景・要因◯輸液ポンプの機種
・ 輸液ポンプが２種類混在しており、患者に使用していた輸液ポンプは小数点以下の設定が出来ない
ことを知らなかった。
・ ４ヶ月前から輸液ポンプの機種が変更になっていたが、輸液ポンプの流量の表示形式が従来と異なり小数点以下２桁の表示となっていることを認識しておらず、見間違えた。
◯輸液ポンプの操作
・ アラーム対応時に停止スイッチを押し、流量の変更が可能な状態になっていた。左手で輸液ポンプを支えて操作を行った際に、流量の１００の位を誤って押したと思われる。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 56 –

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

６）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に紹介する。
図表Ⅲ－２－３３

医療機関から報告された主な改善策◯確認方法
・ シリンジポンプの前で声出し指差し確認し、小数点の位置も必ず確認する。
・ 輸液を開始・交換した際は、１５分後の確認を徹底する。
◯ダブルチェックの方法
・ ダブルチェック者は、間違っていることがあるという前提で確認する。
・ 開始時のダブルチェックや１５分後の確認は、医療安全ポケットマニュアルの項目に沿って指差し呼称しながら行う。
・ 輸液の開始時や交換時は、必ず２名の看護師がベッドサイドで確認することを病棟で徹底する。
・ 前の勤務者と次の勤務者が一緒に点滴の指示と流量を確認する。
◯手順・教育・ シリンジポンプの取り扱い手順を周知する。
・ 輸液ポンプの使用方法を再教育する。
◯輸液ポンプの機種
・ ２種類の輸液ポンプが混在していることを再周知した。
・ 今後、小数点以下は設定できない機種に統一する予定としている。
◯その他
・ 多忙であっても点滴交換時は集中できるように十分な時間をとる。
・ 輸液ポンプ・シリンジポンプのチェック表を作成してポンプに添付し、ポンプを操作した時には流量を記載するようにした。

＜参考＞ＰＭＤＡ医療安全情報No．５０（一部抜粋）
独立行政法人医薬品医療機器総合機構は、ＰＭＤＡ医療安全情報No．５０「シリンジポンプセッ
ト時の注意について」（２０１７年３月）において、シリンジポンプセット時や流量設定時などの注意点について注意喚起を行っている。

（１ページ目）（３ページ目）– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

（３）輸液ポンプの予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた事例
輸液ポンプには、流量と予定量を設定する機能がある。流量と予定量に数値を入力後、開始スイッ
チを押すと送液が開始され、積算量が予定量に達すると輸液ポンプは停止する。しかし、輸液ポンプの機種によっては、予定量設定なしの機能があり、予定量に数値を入力せず使用することができる。
また、輸液ポンプには、気泡検出器が装備されており、輸液ボトルが空になり気泡混入警報が発生す
ると輸液ポンプは停止する。
本事業には、輸液ポンプの予定量に数値を入力せず開始したところ、気泡検出器に不具合があり気泡を感知せず輸液が空になっても停止しなかったため、患者側に空気が送られた事例が２０１６年１
月〜２０２０年３月に３件報告された。医療機関内で輸液ポンプの保守・点検をしていても気泡検出器の不具合が把握されないことがあり、事例が発生してから不具合が判明した事例も報告されている。
気泡検出器の不具合で気泡を検出できず輸液ポンプが停止しないことが起こり得るため、予定量に数値を入力して使用することが重要である。
１）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－３４

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

９：１９、セフェピム塩酸塩静注用２ｇ＋５％ ・輸液ポンプの予定量を設定しな ・既存の委員会等での周知に加えブドウ糖液１００ｍＬを輸液ポンプにセットかった。

て、医療安全管理室より全看護

して１００ｍＬ／ｈでＰＩＣＣ（末梢挿入型 ・輸液ポンプの気泡アラームが作動

師に向けて院内メールを使用し中心静脈カテーテル）より投与を開始した。

て事例の共有と注意喚起を行っしなかった。

１１：５０、患者よりナースコールがあり、 ・輸液ポンプにチューブを引っ張った。また、各部署長より看護師

呼吸困難、咳嗽、嘔吐の症状があった。輸液

全員一人一人に周知する。

た状態でセットしていた。

ポンプの気泡アラームは鳴らず、点滴ボトル ・輸液終了予定時間を過ぎても患者 ・輸液ポンプの正しい使い方の資とチューブは空で積算量は１４５ｍＬと表示の観察を行わなかった。

されていた。輸液ポンプの予定量は設定され ・輸液ポンプを正しく使用していな料を配布し根拠を踏まえて再学習してもらう。

ておらず、チューブは引っ張った状態でセッかったことに対しては、知識不足 ・気泡アラームの鳴らなかった当トされていた。１１：５２、主治医へ報告し、がある。正しく使用しないとどう

該輸液ポンプは、メーカーで検診察した。患者は咳嗽と嘔気が持続、血圧はなるか、なぜそうするのか、とい証している。

安定し、ＳｐＯ ２ の低下はなかった。１２：

う根拠が理解できていない。

０５、症状は回復した。心電図モニタでモニタリングを開始し、胸部Ｘ線検査と頭部・胸部ＣＴ検査を実施した。空気は見られず明ら
かな脳梗塞、肺梗塞の所見はなかった。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 58 –

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

２）気付いた状況
輸液が空になっても輸液ポンプが停止せず、患者側に空気が送られていたことに気付いた状況について整理した。
図表Ⅲ－２－３５

気付いた状況

薬剤名流量

セフェピム塩酸塩静注用２ｇ＋５％ブドウ糖液１００ｍL
タゾピペ配合静注用４．
５＋大塚生食１００ｍＬ
不明

気付いた状況

表示されて
いた積算量

患者からナースコールがあり訪室したとこ
１００ｍＬ／ｈ ろ、輸液ボトルとルート内が空になってい １４５ｍＬ
た
終了予定時間から５０分後に気泡アラーム
１００ｍＬ／ｈ が鳴り、ルート内には空気と薬液が混在し、 １７９ｍＬ
気泡センサーの下流に空気が送られていた不明

輸液の終了予定時間のため訪室したとこ
ろ、輸液ボトルが空で空気を送っていた不明

３）患者への影響
患者への影響として、呼吸困難や嘔吐などの症状、一時的なＳｐＯ２の低下が記載されていた。
また、事例発生後にＣＴ検査やＸ線検査を実施していたが、脳梗塞や肺梗塞などの所見はなかった
ことが報告されていた。
４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－３６

主な背景・要因○予定量の未設定
・ 輸液ポンプ使用時は予定量を設定することになっているが、予定量を設定していなかったため輸液終了時に停止しなかった。
・ 小児科では、オーダ変更が多いため予定量を設定しないで輸液ポンプを使用していた。
・ メーカーの取り扱い説明書には、予定量を「－ － － －」と設定すると、予定量を設定せずに開始できることが記載されており、その内容が院内で周知されていた。
・ 輸液ポンプは、電源を入れると予定量が「０」の機種と、「－ － －」（予定量設定なし）の機種があった。
◯知識不足
・ 輸液ポンプの正しい使い方についての知識が不足していた。
○輸液ポンプ使用中の患者の観察
・ 輸液終了予定時間を過ぎても患者の観察をしなかった。
・ 輸液ポンプの使用中は１時間ごとに患者のもとへ行き観察することになっているが、小児科病棟では、輸液終了時の対応は気泡センサーのアラームが鳴った後が多かった。

– 59 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

○輸液ポンプの保守・点検
・ 輸液ポンプの貸出時の点検では、気泡チェックに問題はなかった。貸出時や返却時の点検では気泡を感知していたが、ポンプの気泡検出ＡＤ値が経年劣化で不安定だったため、気泡を感知する時としない時があった。
・ 輸液ポンプは耐用期間の６年を超えていた。
・ メーカーが発出した「輸液ポンプの保守点検及びご使用に関するご案内」には、気泡検出部のセンサー
が輸液セットチューブ内の気泡を検出できずに警報を発報しなかったことが記載されていたが、この内容がＣＥ部内に周知されていなかった。

５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に紹介する。
図表Ⅲ－２－３７

医療機関から報告された主な改善策◯予定量の設定
・ マニュアルに従い、予定量を設定することを徹底する。
・ 輸液ポンプ使用時は予定量を必ず設定する。予定量は、接続した輸液ボトルの薬液量を設定することに統一した。
◯教育
・ 輸液ポンプの正しい使い方の資料を配布し、根拠を踏まえて再学習する。
・ 輸液ポンプにセットするだけではなく、患者の状態、流量と積算量、輸液の減った量、点滴の接続外
れや血管外漏出の有無を観察することを教育する。
◯事例の周知・ 輸液ポンプ使用時の体内への空気の混入についての回報を作成し、事例を周知した。
・ 既存の委員会等での周知に加えて、医療安全管理室より全ての看護師に向けて院内メールを使用して事例の共有と注意喚起を行った。
○輸液ポンプの保守・点検
・ 気泡アラームの鳴らなかった当該輸液ポンプは、メーカーで検証している。
・ 全ての輸液ポンプの気泡検出部を点検した。
・ ＣＥ部では、定期点検（１回／年）の項目に「気泡ＡＤ値」を追加し、平均値が正常値を外れていたら修理に出すと明記した。
・ 今後、耐用期間を超えた輸液ポンプの対応を検討する。
・ 落下・衝撃の加わったポンプは速やかに点検に出すよう再周知した。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 60 –

２【２】輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例■

分析テーマ

（４）まとめ本テーマでは、輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例を分類し、そのうち、輸液ポン
プ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事例と、輸液ポンプの予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた事例を取り上げ、分析を行った。
輸液ポンプ・シリンジポンプの流量に数値を誤って入力した事例については、事例の内容を紹介し、流量を設定した画面の写真を事例のイメージとして掲載した。流量の桁を誤って入力すると１０倍の速度で投与することになり、薬剤の種類によっては患者に甚大な影響を与える可能性がある。また、確認に関する背景として、流量に数値を入力した際に確認しなかったことや不完全なダブルチェックであったことなどが挙げられていた。輸液ポンプやシリンジポンプの薬剤の開始や交換などの際に必ずしも２名で確認ができる状況であるとは限らない。ダブルチェックの必要性や適切な方法を検討するとともに、流量に入力した数値の指差し呼称をするなどして、自分自身で再度確認してから開始ス
イッチを押すことが重要である。
また、輸液ポンプの予定量を設定せずに開始し、気泡が感知されない不具合により輸液が空になっても停止せず、患者側に空気が送られた事例について、事例を紹介し、患者側に空気が送られていたことに気付いた状況をまとめた。医療機関内で輸液ポンプの保守・点検をしていても気泡検出器の不具合が把握されないことがあり、事例が発生してから不具合が判明した事例も報告されている。輸液
ポンプの経年劣化や耐用期間を踏まえた保守・点検を行うことが基本であるが、気泡検出器の不具合
で気泡を検出できず輸液ポンプが停止しないことが起こり得るため、輸液ポンプの予定量に数値を入力して使用することが重要である。

（５）参考文献
１．厚生労働省．輸液ポンプ等に関する医療事故防止対策について．平成１５年３月１８日付厚生労働省通知

医薬発第０３１８００１号．https://www.pmda.go.jp/files/000144111.pdf（参照

2020-4-13）．
２．独立行政法人医薬品医療機器総合機構．ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ．５０「シリンジポンプセッ
ト時の注意について」．２０１７年３月．https://www.pmda.go.jp/files/000216908.pdf（参照
2020-4-10）．

– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例
医療においては、膀胱留置カテーテル、胃瘻栄養用チューブ、イレウスチューブ等、様々なカテー
テル・チューブが使用されている。これらのカテーテル・チューブには、排液バッグをつなぐ排液口
や、留置の際にバルーンを拡張させるための注入口のように、複数の接続部が存在する製品がある。
また、中心静脈カテーテルや末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）には、１本のカテー
テルに造影剤の高圧注入に対応したルートと非対応のルートを有する製品があり、目的に応じたルートに接続して使用する。このように、複数の接続部があるカテーテル・チューブを取り扱う際は、使用目的に応じて、正しく接続部を選択する必要がある。
本報告書分析対象期間（２０２０年１月～３月）に、膀胱留置カテーテルから生理食塩液を膀胱に注入するところ固定用バルーンに注入し、膀胱内でバルーンが破裂した事例や、イレウスチューブに
排液バッグを接続する際、吸引口（排液口）ではなくエアーベント口に接続した事例が報告された。
そこで、事例を遡って検索し、カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例を分析した。

（１）報告状況

１）対象とする事例
２０１５年１月～２０２０年３月に報告された医療事故情報の中から、事故の概要が「ドレーン・チューブ」、「治療・処置」、「医療機器等」、「その他」のいずれかで、キーワードに「接続」または「注入」を含む事例を検索した。そのうち、１本のカテーテル・チューブに複数の接続部があり、接続する際に選択を誤った事例を対象とした。
２）報告件数２０１５年１月～２０２０年３月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は１０件であった。
図表Ⅲ－２－３８

報告件数

報告年

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９

件数

１

２

０

１

４

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第 61 回報告書– 62 –

２０２０（１月～３月）
２

合計
１０

２

【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

（２）事例の概要

１）事例に関連したカテーテル・チューブ事例に記載された内容から、関連したカテーテル・チューブの種類と販売名をまとめて示す。
図表Ⅲ－２―３９

事例に関連したカテーテル・チューブ

種類

販売名※

膀胱留置カテーテル

腸管用チューブ

胃瘻栄養用チューブ
直腸用チューブ
末梢静脈挿入式
中心静脈用カテーテル

件数

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ

２

不明

１

親水性イレウスチューブ（タイプＣＰ－Ⅱ）

２

バルーンゾンデ

１

ＰＥＧ－Ｊカテーテル

１

コーフローカビーボタン

１

フレキシシール

３

３

２
１

ＳＩＧＮＡＬ

パワーＰＩＣＣ１

合計

１０※事例に記載された販売名を掲載した。

２）発生場所
発生場所を整理したところ、病室が６件と最も多かった。
図表Ⅲ－２－４０

発生場所

発生場所

件数

病室

６

手術室

２

ＩＣＵ

１

放射線撮影室１

合計

１０– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

３）当事者職種
当事者職種は、看護師が多く報告されていた。
図表Ⅲ－２－４１

当事者職種

当事者職種

件数

看護師

１３

医師

３

診療放射線技師１※当事者は複数回答が可能である。

４）患者への影響報告された事例で選択されていた「事故の程度」と「治療の程度」を示す。「事故の程度」では、因果関係は不明であるが「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」を選択した事例も報告されていた。また、「治療の程度」では、６件が「濃厚な治療」を選択していた。
図表Ⅲ－２－４２

事故の程度

事故の程度

図表Ⅲ－２－４３
件数

治療の程度

治療の程度
件数

死亡

１

濃厚な治療

６

障害残存の可能性がある（高い）

１

軽微な治療

２

障害残存の可能性がある（低い）

２

治療なし

２

障害残存の可能性なし

１

障害なし

５
合計

合計

１０

５）事例の分類
事例に記載された内容から、以下のように事例を分類した。
図表Ⅲ－２－４４

事例の分類
分類

件数

多量の生理食塩液や灌流液等を固定用バルーンに注入した

６

排液バッグを排液口ではなく別の接続口に接続した

３

造影剤を高圧注入非対応のルートから高圧注入した

１

合計

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

１０– 64 –１０２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

（３）多量の生理食塩液や灌流液等を固定用バルーンに注入した事例
１）固定用バルーンに誤って注入した内容

多量の生理食塩液や灌流液等を固定用バルーンに誤って注入した事例の内容を整理して示す。
図表Ⅲ－２－４５

固定用バルーンに誤って注入した内容

カテーテル・チューブの種類

注入の目的

注入したもの件数

子宮の手術中の膀胱の確認

生理食塩液

２

ＴＵＲ－Ｐ後の灌流

灌流液

１

胃瘻栄養用チューブ

栄養剤の投与栄養剤

１

腸管用チューブ

チューブのフラッシュ

白湯

１

直腸用チューブ

チューブの閉塞の予防

洗浄用の水

１

膀胱留置カテーテル

２）事例の内容
多量の生理食塩液や灌流液等を固定用バルーンに誤って注入した事例のうち、主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－４６

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

膀胱留置カテーテル
遺残胎盤摘出術のため、子宮鏡を行った。術 ・この術式を行う際は、膀胱損傷の有 ・医師は、具体的に説明を行う。
前に執刀医は膀胱留置カテーテルを指差しな
無を確認するため、膀胱内に生理食・看護師は、疑問に感じた
がら「術中ここから生理食塩液を入れるから」 塩液を注入し、リークがないか確認
場合は、その都度確認すと外回り看護師に説明した。外回り看護師は、 している。
る。
執刀医が指を差した箇所は固定水を注入する ・医師は、挿入した膀胱留置カテーテ
箇所だと認識した。手術時、執刀医から「生ルから、膀胱内に生理食塩液を注入するつもりであった。
食を２００ｍＬ入れて欲しい」と指示があっ ・医師は、術前に膀胱留置カテーテルの箇所を指で差しながら、こた。外回り看護師は３０ｍＬシリンジを用いこから生理食塩液を注入すると外回り看護師へ説明した。
て、生理食塩液を注入した。５０ｍＬ程度注 ・医師は指差しで説明をしており、具体的な注入箇所を明示しな入した時点で、膀胱内でバルーンが破裂した。
かった。
膀胱内にゴム片が残存したため、泌尿器科医 ・外回り看護師は、カテーテルではなく、固定水を注入する箇所か師が膀胱内異物除去を行った。
ら注入すると認識した。
・外回り看護師は初めて経験する処置であった。
・外回り看護師は、固定水を注入する箇所から生理食塩液を注入す

１

るのはおかしいと疑問に思ったが、確認しなかった。
・当該術式のマニュアルには膀胱内に生理食塩液を注入する手技について記載がなかった。
＜参考＞事例に関連した膀胱留置カテーテルのイメージ

バルーンの注入口

尿の排出口– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

直腸用チューブ
患者は下血し、フレキシシールが長期留置に ・フレキシシールの閉塞予防のため各 ・フレキシシールの管理になっていたため、医師は抜去を指示した。看

勤 務 で 洗 浄 を 行 っ て い た が、 イ リ

護師が抜去する際、固定水が最大４５ｍＬまゲーション／薬液注入ポートではな ・フレキシシールの管理について勉強会を実施する。

でのところ１００ｍＬ入っているのを発見しくバルーン膨張ポートに洗浄水を注ついて手順を作成し、ス

医師へ報告した。フレキシシール抜去前の入していた可能性がある。

タッフ全員に周知する。

Ｈｂは８．
０〜９．
０ｇ／ｄＬで推移しており、 ・フレキシシールの挿入、管理につい ・固定水の注入口と洗浄水
下血直後１４時のＨｂは８．４ｇ／ｄＬであっての知識不足があった。

の注入口を間違えないよた。腸管粘膜の潰瘍、壊死も考えられるため、う、 固 定 水 の 注 入 口 に

経管栄養を中止した。同日１９時にはＨｂ

キャップをつける、テー

６．
９ｇ／ｄＬまで低下したため、輸血を行い、

プで塞ぐなど、通常使用

経過観察となった。２日後、内視鏡にて肛門できないようにする。

７時の方向に潰瘍が形成されていたが出血は認めなかったため経過観察となった。
２＜参考＞事例に関連した直腸用チューブのイメージ

バルーン膨張ポート
（白色）
バルーン

イリゲーション／薬液注入ポート（青色）

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 66 –

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

３）患者への具体的な影響と行った処置
事例に記載された内容から、患者への具体的な影響と行った処置をまとめて示す。膀胱留置カテー
テルや胃瘻栄養用チューブの事例では、バルーンが破裂し、処置を要していた。また、腸管用チュー
ブや直腸用チューブの事例では緊急手術や輸血が行われており、固定用バルーンへの誤った注入は患者に大きな影響を与える可能性がある。
図表Ⅲ－２－４７

患者への具体的な影響と行った処置

カテーテル・

具体的な影響チューブの種類

行った処置等５０ｍＬ程度注入した時点で膀胱内でバ 膀胱内にゴム片が残存したため、泌尿器
ルーンが破裂した科医師が膀胱内異物除去を行った

膀胱留置

４０ｍＬ注入した時点で膀胱内でバルー 膀胱鏡でバルーンの破片を回収し、カカテーテルンが破裂したテーテルを再挿入した

灌流開始から２時間後にバルーンが破裂 膀胱洗浄し、灌流は中止してカテーテル
した

を交換した

胃瘻栄養用

内視鏡検査の結果、バルーンの破裂が判チューブ明したが、胃内部の損傷はなかった
バルーンの過膨張による消化管穿孔、腹腸管用チューブ

膜炎が疑われたチューブを交換した
緊急手術

バルーンに最大４５ｍＬまでのところ
直腸用チューブ

１００ｍＬ入っており、下血と肛門に潰 輸血
瘍形成を認めた（４）排液バッグを排液口ではなく別の接続口に接続した事例
１）誤った接続の内容

カテーテル・チューブに排液バッグを接続する際、排液口（あるいは吸引口、減圧口）に接続するところ、誤って他の接続口に接続した事例の内容を整理して示す。
図表Ⅲ－２－４８

誤った接続の内容

カテーテル・チューブの種類
腸管用チューブ（イレウスチューブ）
胃瘻栄養用チューブ接続するもの接続すべき部位

誤って接続した部位

件数
２

排液バッグ

吸引口

エアーベント口

排液バッグ

胃減圧口

栄養注入口

栄養剤

栄養注入口

胃減圧口

– 67 –

医療事故情報収集等事業

１

第 61 回報告書

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

２）事例の内容
排液バッグを排液口ではなく別の接続口に接続した事例のうち、主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－４９

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

腸管用チューブ（イレウスチューブ）
患者は、癒着性イレウスのためイレウスチュー ・間欠的持続吸引の設定を２名で確認 ・イレウスチューブ及び間ブが挿入された。挿入後、ドレーンバッグをし た が、 接 続 間 違 い に は 気 付 か な

欠的持続吸引の手順書・

接続し病棟に帰室した。その後、間欠的持続かった。

プロトコールを遵守す

吸 引 の 指 示（ ３ ０ 秒 吸 引

３ ０ 秒 休 止 ・看護師は、イレウスチューブの間欠− １ ５ ｃ ｍ Ｈ ２ Ｏ ） が 出 た た め、 イ レ ウ ス

る。

的持続吸引の処置は初めてであった。 ・イ レ ウ ス チ ュ ー ブ 及 び

チューブの吸引口からドレーンバッグを外し、 ・抵抗なく接続できた。

間欠的持続吸引の手順

止め栓を付けた。イレウスチューブのエアー書・プロトコールに基づ

ベント口にメラアクアシールＤ２ バッグのドく教育を行う。

レーンポートを接続し、間欠的持続吸引を開・看 護 部 の 会 議 で 周 知 す始した。イレウスチューブの位置確認等のたる。

め、検査室で処置を行う際に誤りに気付いた。
１＜参考＞事例に関連したイレウスチューブのイメージ

エアーベントロ（腔）吸引口（腔）

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 68 –

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

胃瘻栄養用チューブ内視鏡室で胃瘻交換後、排液バッグを接続し ・排液バッグを接続する際、「胃減圧 ・チ ュ ー ブ を 接 続 す る 際てＨＣＵへ帰室した。その後、胃瘻の挿入部

口」ではなく、「栄養注入口」に誤っは、接続口を確実に確認の長さと固定を確認し、経管栄養を投与した。

て接続した。

する。

翌日、胃瘻の栄養注入口に排液バッグが接続 ・排液バッグが接続された状態で病棟されていることを発見した。

に帰室した後、空いていた「胃減圧口」に経管栄養をつなげた。
・経管栄養をつなげるときに「栄養注入口」の表示を確認しなかった。

＜参考＞事例に関連した胃瘻栄養用チューブのイメージ

胃

減

２

胃

圧

口

栄養注入口

減

圧

口

栄養注入口

３）患者への具体的な影響
イレウスチューブに排液バッグを接続する際、吸引口ではなくエアーベント口に接続した事例には、腸内容物が持続的に吸引されておらず、患者は嘔吐し、その後呼吸困難感を訴えたと記載されていた事例もあった。消化管内の減圧のためにカテーテルやチューブが留置されている場合、排液口に排液バッグが接続されず閉鎖された状態が続くと、嘔吐等の症状をきたし、患者に大きな影響を与えるおそれがあるため、特に注意が必要である。

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

（５）造影剤を高圧注入非対応のルートから高圧注入した事例
造影ＣＴ検査を施行する際、末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）の３本のルートのうち、高圧注入非対応のルートに造影剤を接続して高圧注入を実施し、ルートが破損した事例を紹介する。この事例は本事業の第５９回報告書（２０１９年１２月公表）の「事例紹介」に掲載した事例である。
図表Ⅲ－２－５０

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテル（ＰＩＣＣ）
胸腹部造影ＣＴ検査を施行する ・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢静脈挿入式中心 ・パワーＰＩＣＣのトリプル
際 に、 挿 入 さ れ て い た パ ワ ー

静脈用カテーテルは、シングル、ダブル、トリプルのルーメンカテーテル使用時

ＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心

３種類を採用している。シングル、ダブルはすべてのの注意事項を再周知する。

静脈用カテーテル）のトリプル

ルートが高圧注入可だが、トリプルは１本のルートの ・造影前チェックにて本品のルーメンカテーテルの高圧注入

みが高圧注入可でそれ以外は高圧注入不可となってい不可のルートから造影剤を注入る。

使用状況を確認する。

した。ルートが圧に耐え切れず ・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がし離断し、造影剤が血管外に漏出
した。

にくい表示
（海外製品であり英字による表示）であった。
・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認をせず、適切なルートの選択ができなかった。
・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。
・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした
診療放射線技師の注意が分散していた。

＜参考＞事例に関連したＰＩＣＣのイメージ

高圧注入対応（紫色）
カテーテルに
POWER INJECTABLEと表示

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

高圧注入非対応（白色）
カテーテルにNO CONTRASTと表示– 70 –

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

（６）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－５１

主な背景・要因○知識・経験不足
・ カテーテルの構造についての知識が不足していた。
・ 使用したバルーンゾンデは、当該病棟では使用頻度の少ないカテーテルであり、医師・看護師共に構造を熟知していなかった。
・ フレキシシールの挿入、管理についての知識不足があった。
・ 外回り看護師は、膀胱留置カテーテルからの生理食塩液の注入は初めて経験する処置であった。
○確認不足
・ 注入することに集中し、接続部がバルーンに注入する部分だと気付かなかった。
・ 接続部の確認ができていなかった。
・ 看護師は、このカテーテルを使用したことがなかったが、説明書を確認しなかった。
・ カテーテルのバルーンルートと注入ルートの分岐部がガーゼで覆われており、ルートの確認をしなかった。
・ 外回り看護師は、膀胱留置カテーテルの固定水の注入口から生理食塩液を注入するのはおかしいと疑問に思ったが、確認しなかった。
○カテーテル・チューブの変更
・ 同月より、新しい排液バッグに変更され、接続管も変更されていた。
・ 今回使用したバルーン型の胃瘻栄養用チューブは臨時採用品であり、使用方法が病棟看護師に周知されていなかった。
○カテーテル・チューブの表示
・ イレウスチューブの各接続部の表記が日本語ではなかった。
・ パワーＰＩＣＣは海外製品で英字による表示となっており、高圧注入対応と非対応が判別しにくい表示であった。
○物品の配置・ 病棟にあった接続管は、イレウスチューブの排液口への接続が困難で、エアーベント口に接続できた。
○手順書・ルールの不備
・ 手順書が文字だけでわかりにくかった。
・ 手順書が改訂中で、低圧持続吸引を行う際の接続の順番が書かれていなかった。
・ イレウスチューブ挿入時に排液バッグに接続するルールはなかったため、病棟で接続を行った。
○説明不足
・ 医師は指差しで説明をしており、具体的な注入箇所を明示しなかった。
○その他
・ リーダー看護師は、受け持ち看護師のイレウスチューブ管理の理解度を確認しなかった。
・ 早くしなければいけないという焦りがあった。
・ 周囲へ相談しなかった。
・ 患者は人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師、接続をした看護師、準備にあたっていた
診療放射線技師の注意が分散していた。

– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

（７）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を紹介する。
図表Ⅲ－２－５２

医療機関から報告された改善策○実施時の確認・ 接続の際は、接続口を確実に確認する。
・ 指示の復唱を行い、実施する時に接続部の声出し確認を行う。
・ 看護師は、疑問に感じた場合はその都度確認する。医師は、具体的に説明を行う。
・ 一人で実施することに不安がある処置は、必ず先輩看護師の確認のもとに実施することを徹底する。
○マニュアル・手順書等の整備・使用・ 手術室で、膀胱留置カテーテルに注入する方法を統一し、マニュアル化する。
・ フレキシシールの管理について手順化し、スタッフ全員に周知する。
・ イレウスチューブの手順書を改訂し周知を行う。
・ 初めての手技や理解が確実でない場合は、必ず手順書を確認する。
・ イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書を遵守する。
・ すぐに確認できるよう取扱説明書を置く場所を決めておく。
○新規に使用する製品への対応
・ あらかじめカテーテル・チューブを確認し、手技の演習を行う。
・ 臨時採用品に関しては、医師だけでなく使用に関わる職種への説明を徹底する。
・ 扱ったことのない製品の使用にあたっては、スタッフ間で情報共有を確実に行う。
○教育・周知・ 接続時の手順や、接続後の確認を徹底することを職員に周知する。
・ フレキシシールの管理について勉強会を実施する。
・ イレウスチューブ、接続管、排液バッグの一連の接続に関するシミュレーションを行い教育する。
・ イレウスチューブ及び間欠的持続吸引の手順書・プロトコールに基づく教育を行う。
・ 誤接続のリスクに関するＫＹＴ（危険予知トレーニング）を実施する。
・ パワーＰＩＣＣトリプルルーメンカテーテル使用時の注意事項（高圧注入対応・非対応のルート）を再周知する。
・ 事例を周知し、誤接続予防への注意喚起をする。
・ 当該部署及び関係する職員に対し情報の周知を行った。
・ 医療安全ニュースペーパーに事例報告と注意事項を掲載し、全部署向けに情報の周知を行った。
○表示等の工夫・ バルーンルート、注入ルートにルート名のタグをつける。
・ 固定水の注入口と洗浄水の注入口を間違えないよう、固定水の注入口にキャップをつける、テープで塞ぐ等を行い、通常は使用できないようにする。
・ カテーテルの分岐部分は被覆せず、目で見て確認ができるようにする。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 72 –

２【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

分析テーマ

（８）まとめ本テーマでは、カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例を取り上げ、事例に関連したカテーテル・チューブ、発生場所、当事者職種、患者への影響を整理して示した。さらに、多量の生理
食塩液や灌流液等を固定用バルーンに注入した事例、排液バッグを排液口ではなく別の接続口に接続した事例、造影剤を高圧注入非対応のルートから高圧注入した事例に大別して事例の内容を紹介した。
また、事例の主な背景・要因、医療機関から報告された主な改善策をまとめて掲載した。
事例の背景・要因として、医療者の知識や経験が不足していたことが多くの事例で報告されていた。
カテーテル・チューブは、接続するものや使用する目的によって接続部の選択が異なる場合があることを理解し、初めて使用する場合や知識が不確かな場合は手順書や添付文書等で確認してから接続することが重要である。また、新規に採用された製品は、使用方法を職員に周知するとともに、手順書を整備し、使用時に参照できるように配置することが必要である。誤接続を防止するためには、実施時に接続部の確認を行うことが基本であるが、より識別しやすい表示の工夫等のモノの改善も期待される。

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

３【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回～第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回～本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ−３−１）。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは４６あり、件数は９２件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.６３：画像診断報告書の確
認不足およびNo.１３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」が９件、「No.１５２：手術時のガー
ゼの残存① －ガーゼカウント－」が６件、「No.５９：電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」、「No.１５３：手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－」がそれぞれ５件などであった。
図表Ⅲ−３−１ ２０２０年１月から３月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.2

No.45

タイトル
抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出No.8

手術部位の左右の取り違え

No.50

１
２
３

手術部位の左右の取り違え（第２報）

No.9

製剤の総量と有効成分の量の間違い

No.10

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.94

件数

１

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）

２

提供年月
2007年 1月
2010年 8月
2007年 6月
2007年 7月
2011年 1月
2007年 8月
2007年 9月
2014年 9月

No.23

処方入力の際の単位間違い

４

2008年10月

No.25

診察時の患者取り違え

３

2008年12月

No.29

小児への薬剤１０倍量間違い

１

2009年 4月

No.39

持参薬の不十分な確認１

2010年 2月

No.46

清拭用タオルによる熱傷

１

2010年 9月

No.47

抜歯部位の取り違え３

2010年10月

No.48

酸素残量の未確認

２

No.146 酸素残量の確認不足（第２報）

2010年11月
2019年 1月

No.51

ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

１

2011年 2月

No.53

病理診断時の検体取り違え

１

2011年 4月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

２

2011年 5月

No.57

ＰＴＰシートの誤飲

No.82

４

ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 74 –

2011年 8月
2013年 9月

３【３】カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例■

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

１2011年 9月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

５

2011年10月

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

１No.129 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）
No.63

画像診断報告書の確認不足

９

No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

2011年12月
2017年 8月
2012年 2月
2018年 5月

No.71

病理診断報告書の確認忘れ

１

2012年10月

No.73

放射線検査での患者取り違え

１

2012年12月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い２

2013年 5月

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

１No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

2013年 7月
2018年 9月

No.83

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

２

2013年10月

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去１

2013年12月

No.99

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

２

2015年 2月

No.102 口頭指示の解釈間違い１

2015年 5月

No.104 腫瘍用薬処方時の体重間違い１

2015年 7月

No.109 採血時の検体容器間違い

２

2015年12月

No.118 外観の類似した薬剤の取り違え

１

2016年 9月

No.121 経鼻栄養チューブの誤挿入

１

2016年12月

No.125 術前に中止する薬剤の把握不足 －経口避妊剤－

１

2017年 4月

No.126 輸液中の四肢からの採血

１

2017年 5月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒１

2017年11月

No.134 清潔野における消毒剤の誤った投与１

2018年 1月

No.137 ホットパック使用時の熱傷

２

2018年 4月

No.144 病理検体の未提出

３

2018年11月

No.149 薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

２

2019年 4月

No.150 病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

１

2019年 5月

No.152 手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－６

2019年 7月

No.153 手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

５

2019年 8月

No.154 電子カルテ使用時の患者間違い１

2019年 9月

No.155 小児用ベッドからの転落

１

2019年10月

No.156 鎮静に使用する注射薬の誤投与

１

2019年11月

No.158 徐放性製剤の粉砕投与

２

2020年 1月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.２およびNo.４５で取り上げた「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」と、第１５回報告書「眼内レンズに関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

３

再発・類似事例の分析

【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）（１）報告状況
医療安全情報No.２「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（２００７年１月提供）で、抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサート製剤は休薬期間が必要な薬剤である
ことについて注意喚起を行った。その後、第２１回報告書（２０１０年７月公表）では、分析対象期間に類似事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。さらに、医療安全情報No.４５（２０１０年８月提供）では、メトトレキサート製剤の包装シートが改良されたことを紹介し、再び情報提供を行った。その後、第４１回報告書（２０１５年６月公表）でも、分析対象期間に類似事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０２０年１月～３月）に類似の事例が１件報告されたため、再び取り上げることとした。第４１回報告書の分析対象期間後の２０１５年４月以降に報告された再発・類似事例は５件であった（図表Ⅲ－３－２）。
図表Ⅲ－３－２ 「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」の報告件数
１～３月
２０１５年

４～６月

７～９月

１０～１２月

合計

１

０

０

１

２０１６年

１

０

０

０

１

２０１７年

１

０

０

１

２

２０１８年

０

０

０

０

０

２０１９年

０

０

０

０

０

２０２０年

１

－

－

－

１

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 76 –

３

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

医療安全情報No.２「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」

図表Ⅲ－３－４ 医療安全情報No.４５「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報）」– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要
１）発生場面事例に記載された内容から、発生場面を整理した。
図表Ⅲ－３－５

発生場面

発生場面
院外処方

外来

院内処方
入院

件数
処方

１

調剤

１

２

調剤

１

持参薬鑑別

１

処方

１

合計

５

２）誤った投与の内容報告された事例は５件とも、休薬期間が必要なメトトレキサート製剤を連日服用した事例であった。事例に関連した薬剤名と、投与すべき内容、連日服用した日数を整理した。
図表Ⅲ－３－６

誤った投与の内容

薬剤名※

用法・用量

メトトレキサート

１日２回

１回２カプセル

カプセル２ｍｇ

１日１回

１回１カプセル

リウマトレックス

１日２回

朝２カプセル・カプセル２ｍｇ

夕１カプセル

投与すべき内容 連日服用した日数
朝夕食後

メトトレキサート錠２ｍｇ 記載なし
メトレート錠２ｍｇ

１日２回

２８日間
１０日間
週１回

７日間
６日間

１回２錠

朝夕食後

５日間

※屋号は除いて記載した。

３）関連診療科
関連診療科はリウマチ科が３件と多かったが、関節リウマチで通院中の患者が帯状疱疹で入院した際に発生した事例も含まれており、他の診療科が関連している可能性も考えられる。
図表Ⅲ－３－７

関連診療科

関連診療科

件数

リウマチ科

３

内科

１

循環器内科

１

整形外科

１

※関連診療科は複数回答が可能である。

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第 61 回報告書– 78 –

３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

４）当事者職種
当事者職種は、処方監査や調剤を行った薬剤師が最も多く、１つの事例で複数の薬剤師が当事者として報告された事例が２件あった。また、当事者には、処方した医師や、持参薬を鑑別した看護師、退院時処方を患者に渡した看護師も報告されていた。
図表Ⅲ－３－８

当事者職種

当事者職種

件数

薬剤師

６

医師

３

看護師

２

※当事者は複数回答が可能である。

５）患者への影響報告された事例で選択されていた「事故の程度」と「治療の程度」を示す。事故の程度では、因果関係は不明であるが「死亡」を選択した事例も報告されていた。また、具体的な影響としては、
骨髄抑制、汎血球減少、肝障害などが記載されていた。
図表Ⅲ－３－９

事故の程度

事故の程度

図表Ⅲ－３－１０
件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

１

濃厚な治療

３

障害残存の可能性がある（高い）

０

軽微な治療

１

障害残存の可能性がある（低い）３※「医療の実施あり」の４件の内訳を示す。

障害残存の可能性なし

１

障害なし

０
合計

５

– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例の内容を発生場面ごとに紹介する。
図表Ⅲ－３－１１

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

外来－院外処方（調剤）患者は神経サルコイドーシスで外来フォロー ・当該患者へのリウマトレックスの ・免疫抑制剤などリスクの高されていた。３ヶ月前からステロイドパルス

処方は３回目であった。

い薬剤については、特に注療法を行い、１ヶ月前から免疫抑制剤併用の ・リウマトレックス、フォリアミンの意して投与量、日数、コメ

ためリウマトレックスカプセル（ＭＴＸ）４

処方日数が２８日分となっていたントについてダブルチェッ

ｍｇ／週（月：１回２ｍｇ朝夕）とフォリア

が、外来主治医は処方日数に気付か

ミン錠５ｍｇ／週（木：１回５ｍｇ朝）の内ず患者に渡した。

クを行う必要がある。
・リウマトレックス（メトト

服を開始した。２週間後にＭＴＸを６ｍｇ／ ・医師はリウマトレックスの1日量でレキサート）を処方する患週（月：１回２ｍｇ朝夕、火：１回２ｍｇ朝）ある４カプセルと日数の４日分の者には、特に内服のタイミへ増量した。さらに２週間後の外来で、ＰＳＬ記載を誤認した可能性があった。

ングについて回数を重ねてを１７．５ｍｇへ減量し、ＭＴＸを８ｍｇ／週 ・医師は週１回内服とコメントに記

注意深く指導することが望（月：１回４ｍｇ朝夕）へ増量の予定であった載し、処方箋を渡していたが、保険ましい。

が、院外処方時に２８日分処方していた。そ薬局（行きつけ）において薬袋にコ ・システム上の対策案についの際、処方箋のリウマトレックスカプセルのメントの記載がされていなかった。

て検討した結果、システム

コメントに「週１回（月）に服用」およびフォ ・薬剤師の監査（処方箋と薬袋記載内

で日数制限をかけるのは現

リアミン錠のコメントに「週１回（木）に服用」

容の照合を含む）が確実にできてい実的でないとの結論に至っと記載していたが、薬袋に上記コメントの記

なかった。

た。

載はなく、患者は上記２剤を連日内服してい ・リウマトレックス（メトトレキサー ・院内処方、院外処方ともに、１た。患者は、リウマトレックスカプセル（薬ト）の処方日数について、疑義照会

リウマトレックスカプセ

局では後発医薬品のメトトレキサートカプセがなかった。２８日分なので２８週

ル、メトレート錠を処方す

ルを調剤）増量の旨は主治医から説明を受け分に該当するが、薬剤師はリウマト

る際には、処方箋の薬剤名ていたが、増量の際の具体的な用法について

レックス、フォリアミンのみ長期処の下の行に「１週間のうち、の説明は記憶になかった。保険薬局の薬剤師方されたと思い込んでいた。

特定の日に服用します」「用は内服日・用法について患者の良好な理解度 ・保険薬局の薬剤師は、リウマトレッ

法用量を確認してくださを考慮して説明を省略していた。患者は、おクスが特に注意が必要で週に１～い」の２つのコメントが自かしいと感じながらもメトトレキサートカプ

２日服用する薬剤であることは動的に印字され、院内処方

セルを薬袋に書かれている指示通り連日内服知っていた。恐らく骨髄抑制や間質では薬袋にも自動的に印字していた。咽頭痛が出現し、１４日後頃から性肺炎が起こるなどの知識はあっされるようにした。これにかかりつけ医や他院の耳鼻咽喉科を受診し、たと推測される。

より、保険薬局の薬剤師やお薬手帳を提示していたが、内服薬の妥当性 ・保険薬局の薬剤師は患者の理解度

患者が用法に関して気付くについての検討はされなかった。２８日後のを考慮し、患者に対する説明（内服機会が増え、連日服用を避当院定期受診時にメトトレキサートの合併症

期間、内服方法）を省略していた。

けることにつながる。

が疑われ、翌日入院し、入院２日目に病棟薬 ・患者は、医師より増量することにつ剤師が患者からの聴取を行い過剰内服が判明

いては説明を受けていたが、具体的した。

にどのように増量するのか理解しておらず、保険薬局の薬剤師から具体的な説明がなかったため、薬袋の記載通り２８日間内服していた。
・メトトレキサートカプセルのＰＴＰ
シートへの服用日の記載について、保険薬局では必要に応じて記載はするようだが、本事例では患者は自己管理ができると判断して、服用日の記載はしていなかった。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 80 –

３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

外来－院内処方（調剤）患者は関節リウマチ・難治性胃潰瘍・認知症 ・医師はカルテに「毎週日曜日朝食後 ・システムを改善し、オーダで通院していた。関節リウマチのため、１２

内服」とコメントを記載した。

時の電子カルテの医師のコ

年前からメトトレキサートを週１回内服して ・処方箋には医師のコメントが記載

メントが薬袋に赤字で印刷いた。今回、いつものように整形外科医からされているため、医師は薬袋にコメされるようにした。

メトトレキサートカプセル２ｍｇ週１錠ントが反映されると思っていたが、 ・薬剤情報提供書の使用上の８

週間分が処方された。薬剤師は、薬袋に赤色反映されていなかった。

注意で、内服の頻度と危険で「日曜朝」と記載することになっていたが、 ・薬剤師は、いつもは薬袋の表に赤色

２

その日は記載せずに渡した。帰宅後、家族がで「日曜朝」と手書きで記載するが、薬袋を確認したところ、曜日の指定はなかっ

記載を忘れた。

性について分かりやすく改訂した。
・メトトレキサートなどの危たため毎日服用するものと思い込み、１０日 ・鑑査者は異動したばかりで前の病

険薬については個別に面談間服用させた。その後調子が良かったが、３、院のシステムが頭にあったため、鑑し、 服 薬 指 導 及 び 残 薬

４日後から歯肉出血、全身倦怠感で起きられ査をすり抜けた。

チェックを行う。

なくなり、救急外来を受診し、入院となった。 ・業務手順書では薬剤師が薬袋に専 ・調剤のルールを見直した。
入院後、家族からの聴き取りで、患者はメト用のシールを貼ることになってい電子カルテの医師のコメント

トレキサートを毎日内服し、さらに残薬があったが、内服のパターンが増えたため

が薬袋に印字されることにな

たため継続して内服していたことが判明した。

中止となった。その後は手書きとり、専用シールは用いないこ患者は重度の骨髄抑制となり、濃厚な治療をなったが、ルールが明文化されておととし、内容を改訂した上で行った。

らず個人任せとなっていた。

薬剤科内に周知徹底した。
・地域の保険薬局に注意喚起の情報を提供する。

入院－持参薬鑑別
患者は関節リウマチで、当院の膠原病内科に ・本来の持参薬の鑑別の流れは、平日 ・平日の日勤帯の持参薬鑑別
通院中であった。帯状疱疹に罹患し、金曜日

であれば病棟薬剤師が確認して電の１５時に入院した。持参薬の鑑別は１５時

子カルテに入力する。その後、主治 ・看護師が持参薬を確認する

までであれば病棟薬剤師が確認をして電子カ医が確認して持参薬指示を出すこ

場合は、用法・用量などをルテに報告をするが、１５時を過ぎていたのとになっている。

指差し、声出しをして確認

で看護師が持参薬の鑑別を行った。看護師は、 ・入院時間が１５時であったため、看３は病棟薬剤師に依頼する。

する。

患者から薬袋に入った持参薬を回収した。そ護師は医師が勤務する時間に持参 ・薬剤についての知識を各個の際、患者はお薬手帳を持参していなかった。

薬を確認してもらい、内服の指示を薬袋と持参薬を確認しながら電子カルテの持受けたかった。

人が身につける。
・看護師長会議、看護推進担

参薬鑑別書に入力した。薬袋には「メトレー ・病棟薬剤師による持参薬の鑑別は当者会議にて注意喚起を

ト錠２ｍｇ

行った。

１日２回朝食後（２錠）
・夕食後

１５時までというシステムのため、（２錠） 木曜日内服」と記載され、４日分で薬剤師に連絡ができなかった。実際 ・Ｐ Ｍ Ｄ Ａ 医 療 安 全 情 報

処方されていたが「木曜日内服」を見落とし「１は１５時を過ぎても病棟薬剤師にＮ о． ４ ９（ ２ ０ １ ６ 年

日２回朝・夕食後」のみを入力した。メトレー

電話で連絡をすれば持参薬の鑑別１１月）を再配布して注意

ト錠など週１回内服の薬剤はいずれも４日分を依頼することができた。

喚起を行った。

の処方、他の内服薬は２８日分の処方で入院 ・鑑別した看護師は、メトレート錠が ・主治医は持参薬鑑別書の内時に残薬はそろっていた。主治医は「木曜日

週１回内服する薬剤であるという容を十分確認してから指示

内服」が入力されていないことに気付かず、

知識がなかった。

する。

持参薬鑑別書を確認して持参薬の継続を指示 ・当院の主治医が処方している内服 ・診療部運営会議で持参薬鑑した。患者は自分で薬剤シートから薬を出せ薬であり、電子カルテの処方歴で用別の確認について注意喚起

ないため、看護師の配薬とした。病棟の配薬法・用量を確認できたが、していなを行う。

車に内服薬をダブルチェックでセットしたが、かった。

連日の内服になっていることには疑問を持たなかった。入院当日の金曜日の夕から月曜日の朝まで４日間、合計２４ｍｇ、入院前日を含むと５日間、合計３２ｍｇを内服した。患者は木曜日に内服する薬剤であることを理解していたが、看護師が配薬するので内服しなければならないと思っていた。月曜日に、病棟薬剤師が患者を訪問した際、患者はメトレー
ト錠を毎日内服していることを薬剤師に伝え、連日投与が判明した。

– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

入院－処方（持参薬からの切り替え・退院時処方）
患 者 は 関 節 リ ウ マ チ の た め 他 院 で リ ウ マ ト ・患者は関節リウマチで抗リウマチ ・医療安全対策委員会、リス
レックスを処方されていた。今回、洞不全症剤を内服していたが、今回は循環器

クマネージャー会議にて審候群にて当院に紹介され、入院となった。入内科に入院し、医師、看護師の疾患、議した。今後は当該科医師、院後は、リウマトレックスは休薬していた。

薬剤に関しての知識不足があった。

病棟看護師、薬剤部を交え、入院６日目、ペースメーカー埋め込み術を施 ・薬剤師が疑義照会をしているが、効

多職種にてＲＣＡ分析を行行した。術後３日目の○月２３日に内服が再果的に機能せず、初めの２日分の処開となり、
抗リウマチ剤（メトトレキサート錠）

方では、医師からのそのままでいい ＜現段階での対策＞

う予定である。

が他の薬剤とともに２日分処方され、薬剤師との返答を受け、修正をしていな ・疑義照会をしたら、必要なが調剤し、鑑査者に回した。鑑査者は、メトかった。

コメントを入れる。

トレキサート錠が連日処方されていることを ・疑義照会のやり取りが看護師に伝 ・メトトレキサートの服用日
医師に疑義照会したが、「退院が近いため、こ

わっておらず、コミュニケーション

を確認し、週１回、何曜日ちらで調整するのでそのまま出してほしい」

不足もあった。

のコメントを入れ、薬袋にと言われ、２日分を払い出した。医師が電話 ・退院処方は、疑義照会により処方日

４

表示する。

対応時に忙しい様子であったため、それ以上

数の３０日分を４日分に変更した ・疑義照会をしたら曖昧にせの確認をしなかった。また、このやり取りのが、週１回や内服する曜日のコメン

詳細が看護師に伝わっておらず、患者は２日

トは追加されなかった。

ず、必ず修正する。
・ハイリスク薬に対しては、

間連日でメトトレキサート錠を内服した。そ ・退院処方を患者に渡した看護師は、「そのままで」などの曖昧の後、患者は○月２５日に退院となった。こ薬のことは理解し、説明しているな回答を受けないことを徹の時、３０日分の退院処方が出され、メトトが、患者の理解が不良でも追加の説底する。

レキサート錠も３０日分処方された。前回の明（薬袋や薬に内服日を記入するな ・看護師は、患者が理解でき

調剤者・鑑査者とは別の薬剤師が気付き、医ど）は行わなかった。

師へ疑義照会を行い、４日分に変更になった。 ・看護師は、薬のことは知っていた
退院処方を調剤した薬剤師は、投与日数は確が、副作用の危険性まで理解してお認したが、週１回の内服指示がないことに気らず、説明の技術不足もあった。

ないときは、指導方法を検討・相談する。

付かず、調剤を行った。鑑査した薬剤師は、 ・リウマトレックスからメトトレキ
前回の処方時に疑義照会を行った薬剤師であサート錠に変更になったことの指り、４日分に変更になっていることを確認し、導を行っていなかった。

払い出した。その際、何曜日に内服というコ ・祝日や日曜日であったこと、退院日
メントはなかったが、入院前から服用していが急に決まったことで、病棟薬剤師

る薬剤であったため、間違えないだろうと思からの指導ができなかった。

い込み、確認をしなかった。患者は入院中２ ・疑義照会後の再処方であったため、日間と退院後４日間の計６日間連続してメト大丈夫だろうという思いがあり、最トレキサート錠を内服し、○月３０日、汎血終確認が曖昧であった。

球減少、口内炎、感染症にて入院となった。

（４）事例の背景・要因
事例の背景・要因を、服用日の情報に関する背景・要因と、その他の背景・要因に分けて示す。
１）服用日の情報に関する背景・要因
報告された事例では、いずれも服用日の情報が患者に伝わらなかったことが記載されていた。服
用日の情報に関する背景・要因を発生段階ごとに整理して示す。
処方時や調剤時に服用日の情報を記載しないと、患者に情報が伝わらず、誤って連日服用する危険性があることに注意が必要である。特に、患者は薬袋や薬剤情報提供書の記載を見て服用することが多いため、これらに服用日をわかりやすく記載することが重要である。また、現状では、「週１回〇曜日内服」という情報をコメントの形で入力する医療機関が多いが、処方時に「何曜日に何錠内服するか」、「何週間分か」を入力し、薬袋や薬剤情報提供書にも明確に表示されるようなシステムが望まれる。
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第 61 回報告書– 82 –

３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－１２

服用日の情報に関する背景・要因

発生段階

背景・要因
・ 処方量は正しかったが、コメントに「週１回〇曜日内服」と記載するのを忘れた・ ２日分の連日処方について疑義照会があったが、医師は「退院が近いため、こちらで調処方整するのでそのまま出してほしい」と答え、薬剤師はその通り払い出した。看護師には調整する内容が伝わっていなかった・ 誤って３０日分処方した後、疑義照会により４日分に変更したが、「週１回〇曜日内服」のコメントを追加しなかった

調剤
持参薬鑑別

・ 処方箋に「週１回」や「〇曜日内服」とコメントが記載されていたが、薬袋にコメントを記載しなかった・ 持参薬の薬袋に「○曜日内服」と記載されていたが、持参薬報告に「○曜日内服」と記載しなかった２）その他の背景・要因
その他の背景・要因を発生段階ごとにまとめて示す。
図表Ⅲ－３－１３

その他の背景・要因

処方
確認不足
単位の誤認
多忙

・ リウマトレックスカプセルの処方日数が２８日分となっていたが、外来主治医は処方日数に気付かず処方箋を患者に渡した。
・ 医師はリウマトレックスカプセルの１日量である４カプセルと日数の４日分の記載を誤認した可能性があった。
・ 処方入力時のコメント入力がフリーコメントとなっており、繁忙な外来では忘れやすい。

調剤
処方監査

・ 処方日数は２８日分なので２８週分に相当するが、薬剤師はリウマトレックスカプセル、間違い

フォリアミン錠のみ長期処方されたと思い込んでいた。

不十分な・ 薬剤師は疑義照会を行ったが、効果的に機能しなかった。

疑義照会
・ 医師は処方箋に週１回内服とコメントを記載していたが、保険薬局で薬袋にコメントを記載していなかった。
薬袋の

記載もれ

・ 薬剤師はいつもは薬袋の表に赤色で「日曜朝」と手書きで記載するが、記載を忘れた。
・ 業務手順書では薬剤師が薬袋に専用のシールを貼ることになっていたが、内服のパターンが増えたため中止となった。その後は手書きとなったが、ルールが明文化されておらず個人任せとなっていた。

鑑査不足

・ 薬剤師の鑑査（処方箋と薬袋記載内容の照合を含む）が確実にできていなかった。
・ 鑑査者は異動したばかりで前の病院のシステムが頭にあったため、鑑査をすり抜けた。
・ 患者は医師より増量することについては説明を受けていたが、具体的にどのように増量するのか理解しておらず、保険薬局の薬剤師からは具体的な説明がなかった。

説明不足

・ 保険薬局の薬剤師は、患者の理解度を考慮し、内服日などの説明を省略していた。
・ 保険薬局の薬剤師が服用方法を説明しようとした際、患者は「担当の医師から聞いているから大丈夫」と言ったが、薬剤師が「週１回と言われましたか」と患者に尋ねた形跡はなかった。

– 83 –

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３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

持参薬鑑別
知識不足
確認不足
院内の体制

・ 看護師はメトレート錠が週１回内服の薬剤であるという知識がなかった。
・ 当院の主治医が処方している内服薬であり、電子カルテで用法・用量を確認できるが、看護師は行っていなかった。
・ 薬剤師による持参薬報告は１５時までというシステムのため、看護師は薬剤師に連絡しなかった。

退院時処方を患者へ渡す際
・ 退院処方を患者に渡した看護師は、薬のことは理解し、説明したが、患者の理解が不良でも追加の説明（薬袋や薬に内服日を記入するなど）は行わなかった。
・ 退院処方を患者に渡した看護師は、メトトレキサート製剤の副作用の危険性まで理解し説明不足ておらず、説明の技術不足もあった。
・ リウマトレックスカプセルからメトトレキサート錠に変更になったことの指導を行っていなかった。
・ 退院日が急に決まったため、病棟薬剤師からの指導ができなかった。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に紹介する。
図表Ⅲ－３－１４

医療機関から報告された改善策○処方・ 医師は服用日のコメントを忘れずに記載する。
○システム
・ 院内処方、院外処方ともに、メトトレキサート製剤を処方する際には、処方箋の薬剤名の下行に「１週間のうち、特定の日に服用します」「用法用量を確認してください」の２つのコメントが自動的に印字され、院内処方では薬袋にも自動的に印字することとした。
・ 電子カルテの処方オーダの医師のコメントが薬袋に赤字で印刷されるようにした。
・ 用法を選ぶと「週１回○曜日」と自動で表示されるように改善する。
・ 処方入力の際、薬剤によって「処方の際注意」と表示されるが、何を注意するのかが出てこないのでポップアップで注意事項を出す。
○調剤・ 薬剤師はメトトレキサート製剤の服用日を確認し、「週１回○曜日」のコメントを入れ、薬袋に表示する。
○疑義照会
・ ハイリスク薬に対しては、「そのままで」などの曖昧な回答を受けないことを徹底する。
○患者への説明・ メトトレキサート製剤を処方する患者には、特に服用のタイミングについて回数を重ねて注意深く指導することが望ましい。
・ メトトレキサート製剤などの危険薬については個別に面談し、服薬指導及び残薬チェックを行う。
・ 薬剤情報提供書の使用上の注意で、服用の頻度と危険性について分かりやすく改訂した。
○持参薬鑑別・ 平日の日勤帯の持参薬報告は病棟担当薬剤師に依頼する。
・ 看護師が持参薬を確認する場合は、用法・用量など指差し、声出しをして確認する。
・ 主治医は持参薬報告書の内容を十分確認して持参薬指示を行う。

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第 61 回報告書– 84 –

３

再発・類似事例の分析

【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■○保険薬局との連携
・ 保険薬局に注意喚起の情報を提供する。
・ 保険薬局の薬剤師教育には限界があるが、今回は、リウマトレックスカプセルのシートに服用する月日、曜日は必ず記載するように依頼した。
○その他
・ 薬剤についての知識を各個人が身につける。
・ ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ.４９（２０１６年１１月）を再度配布して注意喚起を行う。

（６）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、保険薬局から調剤や疑義照会などの事例を収集し、情報提供をしている。同事業のホームページ「事例検索」１）から、薬局で処方箋の誤りを発見し、疑義照会によりメトトレキサート製剤の過剰投与を防ぐことができた事例を紹介する。
＜参考＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
事例の内容
患者は、
いつもはリウマチ血液感染症内科を受診しているが、今回は他の病院のかかりつけの内科を受診し、リウマトレックスカプセル２ｍｇ ５カプセル朝夕食後（朝３－夕２）１４日分、フォリアミン錠１４日分を処方された。薬剤師は、
リウマトレックスカプセル２ｍｇは休薬期間が設けられている医薬品であり、フォ
リアミン錠も週１回であることから、処方医に疑義照会を行った。リウマトレックスカプセル２ｍｇ ５カプセル２日分朝夕食後（朝３－夕２）週１回水曜日、フォリアミン錠週１回金曜日に変更になった。
背景・要因
処方医はリウマチ専門医ではなく、連日投与で処方した。
改善策
リウマトレックスカプセル２ｍｇなどの休薬期間が設けられている医薬品の場合、処方箋に「週○回△曜日に服用」などと服用日を明確に記載することで薬剤師も監査しやすくなる。また、必ずお薬手帳で確認する。

（７）患者への情報提供
安全で適切な薬物療法を行うためには、服用日や休薬期間などを患者に説明し、患者が用法を正しく理解して服用することが重要である。服薬指導の際には、学会や製薬企業から提供されている患者用の資料なども活用し、患者にわかりやすく説明することが必要である。参考として、一般社団法人
日本リウマチ学会が作成している「メトトレキサートを服用する患者さんへ– 85 –

第３版」２）を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

３【１】抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）■

再発・類似事例の分析

＜参考＞メトトレキサートを服用する患者さんへ

第３版２）（一部抜粋）（８）まとめ「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（医療安全情報No.２、第２報
No.４５）について、第４１回報告書の分析対象期間後の２０１５年４月以降に報告された再発・類似事例５件を分析した。事例の概要では、発生場面、誤った投与の内容、関連診療科、当事者職種、患者への影響を整理した。さらに、発生場面ごとに事例を紹介し、主な背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて示した。また、本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析
事業に報告された事例や、患者への情報提供に関する資料を紹介した。
報告された事例は、いずれも服用日の情報が患者に伝わらなかったことが背景・要因に含まれていた。メトトレキサート製剤は休薬期間が必要な薬剤であり、患者が正しく服用できるようにわかりやすく説明し、患者の理解状況を確認することが重要である。現状では、「週１回〇曜日内服」という情報をコメントの形で入力する医療機関が多いが、処方時に「何曜日に何錠内服するか」、「何週間分か」を入力し、薬袋や薬剤情報提供書にも明確に表示されるようなシステムが望まれる。また、メト
トレキサート製剤は２０１９年３月に添付文書が改訂され、効能・効果および用法・用量の項目に、局所療法で効果不十分な尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症が追加された。関節リウマチだけでなく、これらの患者の診療においても過剰投与の危険性に注意して処方や調剤等を行う必要がある。今後も引き続き再発・類似事例の報告の推移に注目し、注意喚起を行っていく。

（９）参考文献
１．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページ．事例検索．http://www.yakkyoku-hiyari.
jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action（参照2020-4-13）．
２．一般社団法人日本リウマチ学会
る患者さんへ

ＭＴＸ診療ガイドライン小委員会．メトトレキサートを服用す

第３版．２０２０年．https://www.ryumachi-jp.com/pdf/mtx_2020.pdf（参照

2020-4-13）．

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 86 –

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）（１）報告状況
第１５回報告書（２００８年１２月公表）の共有すべき医療事故情報で「眼内レンズに関連した事例」を取り上げた。また、第２４回報告書（２０１０年３月公表）、第２７回報告書（２０１１年１２月公表）及び第４５回報告書（２０１６年６月公表）において、類似の事例が報告されたことか
ら、再発・類似事例の発生状況として取りまとめた。
その後も類似の事例が継続的に報告されており、本報告書分析対象期間（２０２０年１月～３月）
においても２件報告されたため、再び取り上げることとした。第４５回報告書の分析対象期間後の２０１６年４月以降に報告された再発・類似事例は３３件であった（図表Ⅲ－３－１５）。
図表Ⅲ－３－１５ 「眼内レンズに関連した事例」の報告件数
１～３月
２０１６年

４～６月

７～９月

１０～１２月

合計

３

１

２

６

２０１７年

１

３

２

３

９

２０１８年

２

２

３

２

９

２０１９年

２

２

２

１

７

２０２０年

２

―

―

―

２

（２）検査から眼内レンズの挿入までの段階
白内障手術の適応には明確な視力の基準はなく、患者の生活に合わせて不便を感じた際に手術が選択される。そのため、眼内レンズの度数も患者のＱＯＬや希望を考慮して選択され、必ずしも正視の状態を目指すわけではない。眼内レンズの度数は、角膜曲率半径、前房深度および眼軸長などの値から計算して決定する。度数が決定した後に、眼内レンズをオーダし、準備した眼内レンズを挿入する。
検査から眼内レンズの挿入までの段階を示す。
図表Ⅲ－３－１６検査から眼内レンズの挿入までの段階

検査

角膜曲率半径、前房深度および眼軸長を測定する

検査値入力・転送

検査値を度数の計算機器に入力あるいは転送する

度数決定

検査値をもとに眼内レンズの度数を計算し、度数を決定する

オーダ

施設内で保管している眼内レンズを取り出す、もしくはメーカーへオーダする

準備

オーダされた眼内レンズを手術室に準備する

実施

眼内レンズを清潔野に出し、患者へ眼内レンズを挿入する– 87 –

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第 61 回報告書

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の概要
１）発生段階報告された事例３３件の発生段階を分類した。眼内レンズを挿入する「実施」の事例が１４件、「検査値入力・転送」の事例が１０件と多かった。
図表Ⅲ－３－１７

発生段階

発生段階

件数

検査

１

検査値入力・転送

１０

度数決定

２

オーダ

３

準備

３

実施

１４
合計

３３

２）患者への影響と対応報告された事例３３件で選択されていた「事故の程度」は、「障害残存の可能性なし」や「障害なし」が２２件であった。眼内レンズの間違いに気付いた後の対応について記載されていた事例では、正しいレンズに入れ替えた事例が２０件であった。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 88 –

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

３）事例の分類
発生段階ごとに事例を分類した。
本報告書では、発生段階のうち報告が多かった「検査値入力・転送時」と「実施時」に発生した事例を取り上げて分析する。
図表Ⅲ－３－１８

事例の分類

発生段階

分類

検査

件数

測定眼の間違い

検査値入力・転送度数決定

１

検査値の誤入力７

他患者の検査値の入力・転送

３

１０

決定した度数の転記間違い

オーダ

準備

実施

２

他患者の度数

１

未発注

１業者の度数の確認不足

１

他患者の眼内レンズ

２

度数違いの眼内レンズ

１

他患者の眼内レンズ

６

他患者の検査値で選択した眼内レンズ

２

左右間違い

２

患者間違い

１

口頭指示による伝達間違い

１

不明

２

３

３

１４

合計

３３

（４）検査値入力・転送時に発生した事例
１）主な間違いの内容

主な間違いの内容を示す。検査値を誤入力した事例は、入力する数値を誤ったり、左右の検査値を逆に入力したりしていた。また、他患者の検査値を入力・転送した事例は、計測機器から電子カルテ等に転記する際に、他患者の検査値を選択したことで誤りが生じていた。
図表Ⅲ－３－１９

主な間違いの内容

分類

主な間違いの内容
眼軸長を２５．９７と入力すべきところ、
２２．
９７と誤った値を入力した。

検査値の誤入力

弱主経線と強主経線の軸角度を逆に入力した。
左右の検査値を逆に入力した。

他患者の検査値の入力・転送

ほぼ同時刻に検査をした一件前の他患者の検査値を転送した。
フルネームやＩＤ番号を確認せず、同姓の他患者の検査値を入力した。

– 89 –

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第 61 回報告書

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）間違いに気付いた時期・きっかけ
間違いに気付いた時期ときっかけを示す。術後、入院中の検査時に気付いた事例が５件であった。
また、気付いたきっかけでは、術後の検査で予測していた検査値と異なっていたことから気付いた事例や患者自身が見えづらさを自覚して気付いた事例が報告されていた。検査値の入力・転送時に誤りが生じると、その後のオーダや準備、実施の段階で間違いに気が付くことは難しいため、注意が必要である。
図表Ⅲ－３－２０

気付いた時期・きっかけ

気付いたきっかけ

気付いた時期件数

入院中

退院後の診察不明

予測していた検査値と異なっていた

４

１

０

５

患者が見えづらさを自覚した

１

２

２

５

５

３

２

１０

合計

３）事例の内容
検査値入力・転送時に発生した主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－３－２１
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

検査値の誤入力１

手術翌日、他覚的屈折検査に ・検査機器が電子カルテと連動して ・検査機器が電子カルテと連動していないて予定の度数より遠視が強くいないため、人為的な間違いが起ため人為的ミスが起こる可能性は高いが、出た。眼内レンズの度数を再こる可能性が高かった。
現時点では以下の３点を対策に挙げ再発検討したところ、眼内レンズ ・眼科外来受診患者の８～９割程度防止に努める。
の選択時、誤ったデータが電に検査を実施し、データの取り込
１）検 査台紙が複数枚になる場合、２枚子カルテに取り込まれていたみを行っている。
目以降は氏名の記載がない白紙にことが分かった。患者と相談 ・執刀医は電子カルテに記載されたデータを貼っている。データには患し、再手術にて眼内レンズの検査データを利用して眼内レンズ者ＩＤが記載されているが文字が小入れ替えを行うこととなった。 を選択した。
さく読みづらい。今後は２枚目以降の台紙に氏名を明記する。
２）医 師事務作業補助者はスキャン取り込み時、２枚目以降についても患者ＩＤに間違いがないことを確認する。
３）医 師は検査データの確認及び、術眼と僚眼（健側眼）の比較をして眼内レンズを選択する。

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第 61 回報告書– 90 –

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

他患者の検査値の入力・転送

２

手術翌日の診察時に、術眼の ・外来検査室では、ＩＯＬマスター ・現時点でシステムを早急に変更すること
屈折値が予側値から大幅にず （光学式眼内寸法測定装置）の検査は困難であるため、診療科内で次の取りれていた。原因を精査したとデータを順次手動でＮＡＶＩＳ−
組みを開始する。
ころ、約２ヶ月前に実施したＡＺＵ（医療情報システム）へ転
１）担 当医はＮＡＶＩＳ−ＡＺＵへ取り
検 査 結 果 と し て、 他 患 者 の送するシステムとなっている。
込まれているＩＯＬマスターの検査
データがカルテに取り込まれ ・今回は検査施行後にタイムリーに
データの患者氏名を確認する。
ていた。誤ったデータをもと転送せずに、時間が経過した後に
２）電子カルテ内に取り込まれた検査デーに度数の計算が行われ、想定
検査データをＮＡＶＩＳ−ＡＺＵ
タに相違が無ければ、「ＩＯＬマス
していた度数より術後近視がへ転送した。
ター 本人のものと同一であること残存した。手術２日後に眼内 ・ＩＯＬマスターで患者を選択したを確認した」とカルテに記載する。
レンズ交換のための再手術を時に、ほぼ同時刻に検査をした一施行した。
件前の患者のデータを電子カルテへ転送した。

４）事例の背景・要因
検査値入力・転送時に発生した事例の主な背景・要因を示す。
図表Ⅲ－３－２２

主な背景・要因○電子カルテとの連動
・ 検査機器が電子カルテと連動していないため、人為的な間違いの起こる可能性が高かった。
・ 電子カルテを見ながらインターネットの使用が可能な別のパソコンに検査値を入力するため、誤操作を起こしやすい。
・ 検査値を手入力するため間違えやすい。
○転送のタイミング
・ 検査施行後にタイムリーに検査値を転送せずに、時間が経過した後にＮＡＶＩＳ−ＡＺＵ（医療情報システム）へ転送した。
・ ＩＯＬマスター（光学式眼内寸法測定装置）で患者を選択した時に、ほぼ同時刻に検査をした一件前の患者の検査値を電子カルテへ転送した。
○医師の体制・ ２名の医師がそれぞれ光学式と超音波式の測定機器での検査を担当しており、超音波式を担当していた医師は術者ではなかった。
・ 業務に慣れていない医師が１人で度数を確認した。
○確認不足
・ 眼内レンズの度数を計算するパソコンに入力した数値を確認しなかった。
・ 眼内レンズの度数の計算時に手入力の部分があり、レンズ決定後の度数の確認が不足した。
・ 度数計算のデータ検索時に、フルネームやＩＤ番号を確認しなかった。データはアルファベット表記
で分かりづらかったと思われる。
○その他
・ 光学式と超音波式の測定機器による両検査の結果を照合する必要があったが、光学式検査の信頼度が低く、光学式検査の結果を照合しなかった。

– 91 –

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第 61 回報告書

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を示す。
図表Ⅲ－３－２３

医療機関から報告された改善策○検査値の確認
・ 担当医はＮＡＶＩＳ－ＡＺＵへ取り込まれたＩＯＬマスターの検査データの患者氏名を確認する。
・ 検査データ検索時は、患者氏名・ＩＤ番号・眼軸長・角膜曲率半径・前房深度の検査値を確認する。
・ 眼軸長の左右差やいくつかの検査結果を比較して確認する。
○運用ルール・ 電子カルテに入力者と確認者の名前を記載する。
・ 電子カルテに取り込まれたデータに相違が無ければ、「ＩＯＬマスター

本人のものと同一であることを確認した」とカルテに記載する。
・ 医師は検査データ及び、術眼と僚眼（健側眼）の比較をして眼内レンズを選択する。
・ 術者は眼内レンズ挿入前にも度数を確認する。
○医師の体制・ 経験年数の浅い医師が執刀する場合は、眼内レンズの度数の計算と選択について指導医が確認する。
・ 眼内レンズの計算におけるデータ入力（転記）ミスを防ぐため、測定値および計算結果は、必ず医師２人で確認する。
・ 一度計算した数値をカルテに入力するときの数値や転記の誤りを防ぐため、医局会の際に数値に誤りがないかなど全員で把握する。
○事例の周知・ 医局内ミーティングで、事例の原因および状況について医局員に説明し周知した。

（５）実施時に発生した事例
１）主な間違いの内容

主な間違いの内容を示す。他患者の眼内レンズを挿入した事例では、他患者のカルテやリストを確認して眼内レンズを術野に準備し、誤ったレンズが挿入された。また、他患者の検査値で選択した眼内レンズを挿入した事例では、手術中に眼内レンズの種類を変更した際、誤って他患者のデー
タを使用してレンズを決定していた。左右を間違えて挿入した事例では、両眼を同時に手術する際に左右を間違えていた。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 92 –

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－２４

主な間違いの内容

分類

主な間違いの内容
１つ前に手術をした患者の電子カルテに記載されていた眼内レンズの規格を見て
準備した。

他患者の

４件目の手術の際、眼内レンズのリストでは５件目に記載されており、リストの眼内レンズ４件目に記載された別の患者のレンズを器械出し看護師に渡した。
１件目の患者の手術の際、３件目の患者のカルテを開いてレンズを選択して術者に渡した。

他患者の検査値で選択した眼内レンズ

手術中、予定していたレンズと異なる種類のレンズを使用することになったが、医師は１つ前に手術をした患者の検査値でレンズを決定した。
看護師は右眼の手術を行っていることは理解していたが、左眼用のレンズを右眼用と思い込み術野に出した。

左右間違い

左眼用の眼内レンズの伝票の上に右眼用の伝票が重なっていた。左眼の手術の際、医師は右眼用の伝票を見て、「右用のレンズを出してください」と言った。

患者間違い

患者Ａの手術をしていたが、術者は患者Ｂの手術をしていると思い込んだ。

口頭指示による

医師は１６．５Ｄのレンズを出すよう看護師に口頭で指示をした。看護師は

伝達間違い

２６．
５Ｄと聞き間違え、２６．５Ｄのレンズを医師に渡した。

２）間違いに気付いた主なきっかけ
間違いに気付いたきっかけについて記載されていた事例からまとめた。手術中に気付いた事例では、眼内レンズの準備や患者の呼び込みなどの外回りの業務についた看護師が気付いていた。手術後に気付いた事例では、手術の片付けや手術記録を記載する際などに気付いていた。
図表Ⅲ－３－２５
時期
手術中

間違いに気付いた主なきっかけ

発見者

間違いに気付いた主なきっかけ

看護師

右眼の手術が終わり、左眼の手術に移った際、左眼用のレンズの箱が空いていた。

医師

看護師が医師に次の患者Ｂを呼ぶことを伝えた際、医師は手術中の患者Ａを患者Ｂと思い込んでいたことに気付いた。
次の患者Ｂの準備をする際、手術が終了した患者Ａのレンズが残っていた。

看護師

未使用のレンズを返品する際、使用予定のレンズが残っていた。
手術後に電子カルテの画面を見た際、患者氏名が違うことに気付いた。

手術後

手術記録を記載する際、電子カルテに記載されたレンズと挿入したレンズが違っ医師ていることに気付いた。
挿入する予定であったレンズが未開封のまま残っていた。

– 93 –

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第 61 回報告書

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

３）事例の内容
実施時に発生した主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－３－２６

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

他患者の眼内レンズ１

患者は１例目の手術であった。外回り看護師Ａ ・当該患者以外の伝票・レンズ ・患者確認は電子カルテ・ネー
が手術室内にあった。
は、１例目と３例目の患者のコスト伝票を一つムバンドで行う。
の板に挟んでいた。外回り業務を看護師Ｂに交 ・申し送り時に、電子カルテ・ ・他の患者の伝票・レンズを手
ネームバンド・患者氏名等を術室に持ち込まない。
代した際、看護師Ｂは３例目の患者のコスト伝確認しなかった。
・
看護師は、医師と指差し声出
票を受け取った。眼内レンズは本日手術予定の
・
看
護
師
は、
医
師
と
ダ
ブ
ル
し確認してからレンズを清潔
３名分が一つの袋に入れてあり、手術室内に置チェックを実施しなかった。
野に出す。
いてあった。手術中、コスト伝票を見て、器械出し看護師と患者氏名・レンズ内容を指差し声
出し確認を行い、眼内レンズを袋から出した。
手術後、申し送りでカルテの名前とコスト伝票が違うことに気付き、レンズの誤挿入が判明し
た。

左右間違い
両眼の白内障のため超音波乳化吸引術、眼内レ ・両眼の手術を同時に行う件数 ・左右の眼内レンズを並べて準ンズ挿入術を施行した。手術当日、両眼の眼内が増えていたが、眼内レンズ
備しない、置き場所を定める、の確認手順は片眼の手術時と左右の確認方法の手順等、医同じであった。
師・看護師で具体的なルール
た。メーカーの異なる２種類のレンズが左右そを定め共通認識を図る。
れぞれに準備された（第１選択レンズと第２選 ・左右の眼内レンズを並べて準備していたことで、左右を取 ・上記手順は医療安全管理部と択レンズがあった）。右眼から手術を開始した。
ともに手術部、診療科でカン手術中、医師は看護師Ａに「レンズを下さい」 り違えた。
・左右を取り違えるリスクに対ファレンスを開催し検討する。
と言った際、看護師Ａは２種類あるメーカーのする手順が定まっていなかっ ・左右の誤認に関する事例発生
どちらを出せば良いか医師に口頭で確認した。
た。
として院内に周知した。
種類（メーカー名）を確認し、看護師Ａは右眼・医師、看護師間の眼内レンズの手術を行っている事は理解していたが、左眼の確認が口頭のみで実施さ用のレンズを手に取った。右眼用のレンズと思れ、レンズのオーダと照合しい込んだまま、レンズの種類（メーカー名）
・て確認するような具体的な手サイズ・期限を医師に口頭で確認して術野に出順が決まっていなかった。
した。医師はレンズを受け取り挿入した。そのレンズが眼科の医局から手術部に持ち込まれ

２

後、左眼の手術に移り、医師がレンズを求めた。
その際、看護師Ａは器材を取りに出ており、手術室にいた看護師Ｂがレンズを出そうとしたところ、左眼用のレンズの箱が既に開いていることに気付いた。看護師Ａに確認し、右眼に左眼用のレンズが挿入されたことが判明した。

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第 61 回報告書– 94 –

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

４）事例の背景・要因
実施時に発生した事例の主な背景・要因を分類ごとに示す。
図表Ⅲ－３－２７

主な背景・要因

他患者の眼内レンズ○確認不足
・ 眼内レンズの確認は、通常執刀医と外回り看護師の２人で行うが、今回は執刀医が手洗いをしている
際に介助医と外回り看護師で確認を行い、執刀医は確認していなかった。
・ 主治医の執刀が続き繁忙であり、レンズの確認が不十分になった。
・ 医師と看護師で電子カルテの患者氏名・レンズ・左右を確認するところ、患者氏名の確認を実施せず、レンズのみを照合した可能性がある。
・ 準備時に開かれていたカルテの画面を見てレンズを出したが、別の患者のカルテであった可能性が高い。
・執刀医は術野の準備をしており、レンズの準備とタイムアウトは助手の医師が行った。
他患者の検査値で選択した眼内レンズ○確認不足
・ 手術開始時に電子カルテの患者氏名を確認したが、眼内レンズが変更になった際、術者ではない介助
医と看護師がレンズを確認し、確認作業が不十分であった。
・ 電子カルテとクライオ（画像ファイリングシステム）が連動しておらず、電子カルテを閉じて次の患者のカルテを開けても、クライオは前の患者の画面であったが、患者氏名を確認せずに画面を参照した。
○手順の不遵守・ 手術時間が短く、何件もの手術が立て続けに行われるため、部署のルールでは禁じられていたが、手術中に次の患者の情報を得ようと電子カルテを開いた。
○システム
・ クライオ（画像ファイリングシステム）の画面は、閲覧する部分によっては患者氏名の表示が小さく、表示位置も異なり確認しづらかった。
左右間違い
○準備
・ 左右の眼内レンズを並べて準備していた。
・ 左眼用の眼内レンズの伝票の上に右眼用の伝票が重なり、左眼用の伝票が見えない状態で同じ点滴棒に貼り出されていた。
○手順・ 両眼の手術を同時に行う件数が増えていたが、レンズの確認手順は片眼の手術時と同じであった。
・ 医師、看護師間のレンズの確認が口頭のみで実施され、レンズのオーダと照合して確認するような具体的な手順が決まっていなかった。
○確認不足
・ 術前タイムアウトで、左右両眼の水晶体再建術を行うことは確認したが、どちらの眼から行うかは確認しなかった。
患者間違い
・ 手術直前の安全チェックリスト実施時に、看護師が患者Ａの氏名を読み上げたが、医師は患者Ｂと思い込んでいた。
・ 医師は患者Ａに患者Ｂの氏名で呼びかけていたが、部屋の空調音が大きく、また医師の声がこもって聞こえたため、看護師は患者誤認に気が付かなかった。
口頭指示による伝達間違い
・ 医師は１６．５Ｄを出すよう口頭で指示をしたが、看護師は２６．５Ｄと聞き間違えた。看護師は眼内レンズの度数を復唱したが医師には聞こえていなかった。
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第 61 回報告書

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析

５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を分類ごとに示す。
図表Ⅲ－３－２８

医療機関から報告された改善策

他患者の眼内レンズ○運用ルールの遵守
・ 事前に準備するレンズシートを適切に作成する。
・ マニュアル通りのタイムアウトを実施する。
・ 同意書の患者氏名だけでなく、医師が持参する眼内レンズ用紙の患者氏名も確認する。
・ タイムアウトは全員が手を止めて行うように看護師だけでなく医師にも周知する。
○タイムアウトの見直し
・ タイムアウトの内容に、看護師と介助医で眼内レンズを確認することを追加する。
・ 局所麻酔時のタイムアウト、サインアウトを見直す。
他患者の検査値で選択した眼内レンズ
・ クライオ（画像ファイリングシステム）のシステムを熟知するとともに、患者確認を行う画面が異なることや電子カルテと連動してログアウトできないことを十分に知っておく。
・ 患者の電子カルテを閉じるときは、クライオ（画像ファイリングシステム）の画面も閉じる。
・ 手術中に入室患者以外のカルテの参照ができないようなシステムの構築が必要である。
左右間違い・ 両眼手術時のルールを整備する。
・ 両眼を同時に手術する際、手術の進行状況がわかるような工夫を行う。
・ レンズを清潔野に出す際にレンズの種類・度数の確認だけでなく、左右の確認をする。
・ 左右の誤認に関する事例として院内に周知した。
患者間違い
・ 執刀前に医師が言う患者氏名を看護師はしっかり聞き取り、ＩＤカードと照らし合わせて患者確認をする。
・ タイムアウトは、執刀直前に医師、看護師が手を止めて全員で確認する。
口頭指示による伝達間違い
・ レンズを出す前に、看護師が口頭指示された度数をノートに記載し、記載された度数を医師が確認する。

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第 61 回報告書– 96 –

３【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）■

再発・類似事例の分析（６）まとめ
本報告書では、眼内レンズに関連した事例について、第４５回報告書の分析対象期間後の２０１６
年４月以降に報告された再発・類似事例３３件を取り上げた。事例の概要では、発生段階を整理し事例を分類した。そのうち、検査値入力・転送時に発生した事例と眼内レンズを挿入する実施時に発生した事例を取り上げ、間違いの内容や気付いたきっかけをまとめた。さらに、主な事例、背景・要因と医療機関から報告された改善策を紹介した。
検査値の入力・転送時に発生した事例では、計測機器と電子カルテ等が連動していないことや、転送システムにより連動しているにもかかわらずタイムリーに転送しなかったことや、手入力により、誤りが生じていた。検査値の入力・転送の段階で誤りが生じると、その後のオーダや準備、実施の段階で間違いに気が付くことは難しく、計測して得られた検査値を正しく入力・転送するためのシステ
ムや運用が必要である。眼内レンズを挿入する実施時に発生した事例では、適切に手術を行うための運用ルールが遵守されていないことや、両眼を同時に手術する際の手順が決まっていないことが背景・要因として報告された。白内障の手術は短時間で行われるため、１日当たりの手術件数も多い。類似した術式で次々に患者の手術を連続して行う状況において、術前・術中の確認手順を明確にし、手順の必要性を理解して遵守する必要がある。

– 97 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

４【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）
■

事例紹介

４

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０２０年１月～３月）に報告された事例の事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○ワーファリン錠を内服中の患者に併用禁忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇを処方した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は慢性心不全に伴う血栓予防のため、 ・オラビ錠口腔用５０ｍｇの処方時、 ・他診療科の処方内容の把握に努め
循環器内科でワーファリン錠を継続処方さワーファリン錠はシステムの日数計算れていた。口腔外科を受診した際、併用禁

上は前日で内服終了とみなされ、相互 ・併用禁忌のエラーメッセージに適る。

忌であるオラビ錠口腔用５０ｍｇが処方さ作用チェックシステムが機能しなかっれた。その後、ワーファリンの血中濃度がた。

切に対応するように注意喚起する。

上昇し、下腿の紫斑およびＰＴ－ＩＮＲの ・同日、循環器内科外来でワーファリン
過延長を認め、緊急入院となった。

錠が処方された際、併用禁忌のエラー
メッセージが表示されたが、普段の診療でエラーメッセージに慣れてしまっていたことが考えられる。
・保険薬局からの疑義照会が行われなかった。

＜参考＞オラビ錠口腔用５０ｍｇの添付文書の記載内容【禁忌（次の患者には投与しないこと）】
２．ワルファリンカリウム、ピモジド、キニジン、トリアゾラム、シンバスタチン、アゼルニジピン、ニソルジピン、
ブロナンセリン、エルゴタミン酒石酸塩、ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩、リバーロキサバン、アスナプレビル、
ロミタピドメシル酸塩を投与中の患者（「相互作用」の項（1）参照）【使用上の注意】
３．相互作用（１）併用禁忌（併用しないこと）
薬剤名等
ワルファリンカリウム
ワーファリン

臨床症状・措置方法

機序・危険因子ワルファリンの作用が増強し、重篤 ミコナゾールがワルファリンの代謝な出血あるいは著しいＩＮＲ上昇が 酵素であるＣＹＰ２Ｃ９を阻害する
あらわれることがある。また、併用 ことによると考えられる。
中止後も、ワルファリンの作用が遷延し重篤な出血を来したとの報告もある。患者がワルファリンの治療を必要とする場合は、ワルファリンの治療を優先し、本剤を投与しないこと。

※オラビ錠口腔用５０ｍｇ添付文書．富士フイルム富山化学株式会社．２０１８年１０月作成（第１版）．

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 98 –

４【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）
■

事例紹介

○患者確認を手順通りに行わず、患者Ａと患者Ｂの輸液を取り違えた事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者Ａの輸液交換時、リストバンドが布団 ・夜間でもリストバンドでのバーコード ・個別指導及び部署内で手順の確の中に入っていたため、手入力で患者ＩＤ認証を徹底しているが、患者ＩＤを手を入力し、バーコード認証を実施した。認入力した。

認・周知を行う。
・看護師長連絡会にて周知する。

証後、隣の患者Ｂの輸液速度が気になり、 ・業務中断後、患者確認を最初から行わ
認証後の患者Ａの輸液をトレイに戻して、なかった。

患者Ｂのベッドサイドに行った。先に患者 ・１患者１トレイになっていたが、実施
Ｂの輸液を交換することにした際、バーする患者以外のトレイもワゴンの上に

コード認証を実施せず、同じ薬剤であった

並べていた。

患者Ａの輸液を患者Ｂに投与した。その後、 ・患者の名字が似ていた。
患者Ｂの輸液を患者Ａに投与した。勤務終 ・同時刻に薬剤を更新する患者３名を受了まで輸液の投与状況の確認をしておらけ持っていた。

ず、次の勤務帯になり輸液を取り違えたことが判明した。

○酸素ボンベを使用した際、バルブが未開栓であった事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

患児は１３時３０分に脳波・ＡＢＲの検査 ・必要物品等はペアの看護師とダブル ・酸素ボンベを使用する際は酸素の予定であった。１１時２０分頃、担当看チェックしたが、酸素ボンベに切り替護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドえた時にダブルチェックや指差し確認

サイドに準備した。検査まで時間があるたをしなかった。

め、酸素ボンベのバルブを閉めた。１２時 ・酸素流量計にニップルコネクターを装

チューブをたどり、指差し確認、
ダブルチェックをする。
・検査がある時は、スケジュールを見直す。

３０分にトリクロリールシロップの内服で着し、アクアパックを使用していな ・検査中は担当看護師が付き添い、鎮静した。酸素０．２５Ｌ／分を投与中でかったため、酸素が出ていないことに状態が変化した時にはすぐに対応あったため、酸素ボンベに切り替えて検査

気が付かなかった。

できるようにする。

室に移動した。１３時３０分、検査室に到 ・母親へのオリエンテーションがあり、 ・患児の状態が変化した時の観察
着後、ＳｐＯ２が９２～９４％で変動するた

検査時間が迫り焦っていた。

め、同行した看護師が酸素ボンベの酸素流 ・ＳｐＯ２ の変動は鎮静の影響であると力、分析力、アセスメント力を強化する。

量を１Ｌ／分にした。１４時過ぎ、患児が判断し、アセスメントが確実にできて ・患児の状態が変化した時や判断に入眠し、ＳｐＯ２が９７％以上を維持し変動いなかった。

しなくなったことを確認して、担当看護師 ・他の患児も受け持っており、多忙では病棟へ戻った。１５時頃、検査室からＳあった。

タッフに相談する。
・患児の病態等についての知識を深ｐＯ２が低下していると連絡があった。看護 ・患児の病態や低酸素状態による合併症
師は検査室で臨床検査技師から酸素ボンベ

迷った時はペアの看護師や他のスなどの知識が不足していた。

の残量がないと言われため確認すると、酸 ・担当看護師は、酸素を使用した患児の素ボンベのバルブが開栓されていないこと

検査は経験済みであったため、検査へに気が付いた。約１時間３０分の間、酸素の同行をＰＮＳのペアの看護師ではなが投与されていなかった。

く、他のスタッフへ依頼した。

– 99 –

め、酸素の必要性を認識する。
・多忙な時には他スタッフに仕事を依頼する。

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第 61 回報告書

４【２】眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）
■

事例紹介

○検体容器に検体名を記載せず、別の検体を病理検査に提出した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術・ ・器械出し看護師、外回り看護師ともに ・マニュアル及び教育体制の整備を
上行大動脈置換術を施行した。器械出し看トレーニング中であったが、検体処理

護師Ａ（１年目）と外回り看護師Ｃ（１年目）

をする場面で指導者が現場を離れていはトレーニング中であり、それぞれ看護師

た。

Ｂ（１０年目）と看護師Ｄ（５年目）が指 ・ルールを逸脱し、検体を容器に入れる導を行っていた。
「右心耳、左心耳」は研際に、タイムリーに検体名を記載して究用検体として保冷庫での保管予定であっいなかった。

た。
「大動脈弁、大動脈壁」は病理検査部 ・心臓外科手術では、検体が摘出されたへ提出予定であった。手術中に「右心耳」、

際に、検体名をすぐに書けない現状が「左心耳」、「大動脈弁」、「大動脈壁」の４あった。

つの検体が摘出された。看護師Ｂが蓋付き ・心臓血管外科手術のマニュアルには検容器に移し入れる際、検体名を記載しな

体の取り扱いについて記載が無く、指かった。看護師Ａは容器に検体名を記載せ導されていなかった。

ず、
「右心耳」
、
「左心耳」として２つの検体を外回り看護師に手渡したが、実際は「右心耳」と「大動脈弁」を渡していた。この検体は研究室に届けられた。
「左心耳」
と
「大
動脈壁」はホルマリン容器に入れ「大動脈弁」、「大動脈壁」として病理検査室に提出された。後日、臨床検査技師が「大動脈弁」
として提出された検体の形状が違っていることに気付き、検体の提出間違いが判明した。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 100 –

行う。

Ⅳ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況■﻿

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、デー
タベースの提供、研修会等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。２０２０年３月に、ホームページのトップ画面にカスタム検索を追加し、最新の公表物と過去の公表物を分かりやすく表示する改修をした。改修した内容を以下に示す。
本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については、パンフレット「事業の内容と参加方法」に分かりやすくまとめているので参考にしていただきたい（http://www.med-safe.jp/pdf/ business_
pamphlet.pdf）。
１）ホームページの項目の追加・見直し
ホームページのトップ画面右上に、カスタム検索を追加した。また、「報告書」と「年報」のページを作成した。さらに、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で提供している「事例から学ぶ」にリンクする項目を追加した。
図表Ⅳ−１

ホームページのトップ画面「事例から学ぶ」のページ– 101 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

事業の現況

■﻿２）公表物の表示「医療安全情報」「報告書」「分析テーマ」「再発・類似事例の分析」「年報」のページで、最新の公表物と過去の公表物を分かりやすく表示するようにした。
「分析テーマ」のページを例として示す。
また、「集計表」のページでは１年ごとと四半期ごとに集計表を分けて表示した。
図表Ⅳ−２

分析テーマのページ

３）現地状況確認調査の追加「年報」のページには、医療事故情報に対する追加情報の収集の一つとして行った現地状況確認
調査の内容を事例ごとに掲載した。
図表Ⅳ−３

年報のページ

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 102 –

事業の現況

■﻿４）事例検索「事例検索」では、医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例ともに、報告年での検索ができるようした。
図表Ⅳ−４

２

事例検索のページ

医療事故情報収集等事業のデータベースの活用－医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応−

本事業のホームページの事例検索等を活用し、「ノルバデックスとノルバスク」などの名称類似薬の取り違えについて、製薬企業から注意喚起がなされていることを過去の報告書や年報で紹介した。
このように、本事業に事例が報告されたことを契機として、本財団以外の関係団体や企業から、医療事故防止のための具体的な注意喚起が行われることが継続している。「ノルバデックス®（一般名：タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳癌剤」と「ノルバスク®（一般名：アムロジピンベシル酸塩）：高血
圧症・狭心症治療薬／持続性Ｃａ拮抗薬」の取り違えについては、製薬企業より本事業の成果を引用した注意喚起が繰り返し行われており、２０１３年１１月、２０１４年７月、２０１６年３月、２０１７年５月に情報が更新され、２０１８年７月に再度販売名類似に関する注意喚起文書が公表された。また、２０１６年９月には、「プリンク®注・注シリンジ５μｇ／１０μｇ（一般名：アルプロ
スタジル）：プロスタグランジンＥ１製剤」と「プリンペラン®注射液１０ｍｇ（一般名：塩酸メトク
ロプラミド）：消化器機能異常治療剤」の販売名が類似していることから、注意喚起文書が作成、公表されている。「プリンク®注・注シリンジ５μｇ／１０μｇ」の製造販売企業は、根本的な再発防止– 103 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

事業の現況

■﻿対策として、２０１８年２月に一般名：アルプロスタジル注・注シリンジへ名称を変更した。このよ
うな製薬企業の取り組みは、海外における本事業に関する講演においても説明しており、日本の企業による自主的な安全対策として関心が寄せられている。また、２０１７年１０月には、「ザイティガ®
錠」と「ザルティア®錠」の販売名類似に関する注意喚起の文書が公表された。それぞれの効能・ 効
果は、「ザイティガ®錠：去勢抵抗性前立腺癌」、「ザルティア®錠：前立腺肥大症に伴う排尿障害」であり、いずれも泌尿器科用薬である。両薬剤の販売名の類似により処方オーダシステムにおける選択
間違いや調剤時の薬剤取り違えの事例が報告されていること、処方や調剤を行う際には、薬効及び販
売名等を確認すること、処方オーダシステムにおける取り違え防止対策の検討、再周知の実施等が注意喚起されている。
本財団の医療事故防止事業部では、本事業とともに薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営
し、薬局における処方監査、調剤、交付の全ての過程について医療安全の確保に取り組んでいる。先述した「ザイティガ®錠」と「ザルティア®錠」の取り違えに関する注意喚起文書は、両者の事業に報告された事例や背景・要因、改善策が幅広く、かつ具体的に活用されている点で、過去に公表された同種の注意喚起文書とは異なる性質を持つと考えられる。さらに２０１９年９月には、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事例を引用して、再度「ザイティガ錠」と「ザルティア錠」の取り違えに関する注意喚起文書及び「アスベリン®錠」と「アスペノン®カプセル」の販売名類似による取り違えに関する注意喚起文書が公表された。
「ザイティガ錠」と「ザルティア錠」の取り違えに関する文
書では、２０１７年１０月に行われた注意喚起に引き続き、処方及び調剤時の薬効及び販売名の確認の依頼、事例の紹介、それぞれの医薬品の用法と用量、再発防止のためのオーダリングシステムの工夫が掲載されていることに加え、処方や調剤時には用法・用量を確認、用法・用量が異なることを具体的な用法と用量を記載して明記、医師・薬剤師の職種別の確認依頼事項が明記（医師には販売名、薬効、用法・用量等の確認、薬剤師にはザイティガ錠処方時にプレドニゾロンが併用されていることの確認、販売名と用法・用量が合っていることの確認、併用薬、病名等の情報を利用した前回処方歴と薬歴との照合、インタビューにより受診理由となった疾患名を可能な限り確認することを依頼）されている。また、「アスベリン®錠」と「アスペノン®カプセル」の取り違えに関する注意喚起文書では、事例の紹介、処方や調剤時の販売名と効能・効果の確認、オーダリングシステムにおける予防策の実施の依頼が掲載されている。このように、注意喚起文書によっては、事例が繰り返し報告されることもあり、事例の分析結果や具体的な改善策を紹介等の詳細な内容を情報提供しているものがある。
最近では、２０１９年１１月に「ユリーフ®」と「ユリノーム®」の取り違え、１２月に「アレロック®」と「アテレック®」の取り違えに関し、注意喚起文書が公表された。「ユリーフ®」と「ユリノーム®」の取り違えに関しては、２０１１年９月に取り違え事例が発生しているとして、効能・効果、
ＰＴＰシートの外観の相違が情報提供されている。「ユリーフ®（薬効分類名：選択的αＡ受容体遮断薬）効能・効果：前立腺肥大症に伴う排尿障害」、「ユリノーム®（薬効分類名：尿酸排泄薬）効能・効果：下記の場合における高尿酸血症の改善、痛風、高尿酸血症を伴う高血圧症」であり両者は異なる。
「アレロック®」と「アテレック®」については、２００４年３月及び２００８年１２月に注意喚起、
また調剤時の取り違えを防ぐ目的でＰＴＰシートのデザイン変更が行われた。「アレロック®：アレル
ギー性疾患治療剤」、「アテレック®：持続性Ｃａ拮抗降圧剤」であり、両者についても薬効は異なる。
いずれの注意喚起文書も、事例の紹介、薬効、ＰＴＰシートの外観等に関する情報提供となっている。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 104 –

事業の現況

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それらの注意喚起文書を参考に次に示す。
＜参考＞ユリーフ®とユリノーム®の販売名類似による取り違え注意のお願い
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＜参考＞アレロック®とアテレック®との販売名類似による取り違え注意のお願い

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フィリピン大学医学部、看護学部、公衆衛生学部教員・学生来訪及び講義

国立研究開発法人科学技術振興機構では、産学官の連携によりアジアなどの若者を日本に招聘し日本の科学技術を体験する機会を提供するために、２０１４年から「さくらサイエンスプラン」を運営している。その一環として、医療分野で就業することが見込まれる若者を受け入れている横浜市立大学の依頼により、２０２０年１月２９日に本財団会議室において、フィリピン大学の教官１名及び学生１２名に対して、本財団が運営する事業や本事業の概要や成果について講義を行った。
講義の内容は次のとおりである。
１）本財団（ＪＱ）について○本財団の設立経緯。
○主な事業（病院機能評価事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業等）。
○国 際学会、国際機関との連携や活動。特にＩＳＱｕａ（International Society for Quality in
Health Care）との連携及び、２０１８年に開催された世界閣僚級患者安全サミットの共催の成果、同サミットにおいてフィリピン保健省から講演されたフィリピンにおける機能評価、
ISQua Fellowshipの紹介。
２）病院機能評価事業について○世界の病院機能評価事業の運営状況。
○認定の手法、サーベイヤ、認定機関、認定に必要なコスト、認定のインセンティブ等。
○医療の質評価と“ドナベディアンモデル”。
○ＪＱが実施する病院機能評価と行政が実施する医療監視の比較。
○認定種別、特に一般病院３の新設。
○機能評価の体系の進化、領域および概要。大項目及び中項目の位置づけＳ、Ａ、Ｂ、Ｃの評価の意味。
○認定病院数の推移、開設主体・病床規模別認定病院数の現状。
○サーベイヤの職種、求められる能力、平均年齢等。
３）日本の全国規模の報告と学習システム○医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、医療事故調査制度があり、ＪＱは前三者を運営。それぞれの事業の特徴や報告範囲、対象事例、対象となる重症度等の相違。
４）本事業について○参加医療機関数、報告義務医療機関及び任意参加医療機関の内訳。
○医療事故情報の報告件数の推移。
○事例の概要（治療・処置、療養上の世話、薬剤、ドレーン・チューブ、検査等の割合）。
○比較的報告件数が多い医療事故の内容（過量投与、手技の誤り、異物の残存、部位間違い、

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 106 –

事業の現況■﻿

ドレーン・チューブの自然抜去や自己抜去、検査用検体採取法の誤り、転倒・転落、誤嚥等）。
○画像診断報告書の確認不足に関するテーマ分析や医療安全情報。同テーマの事例に関する報道、国立大学附属病院医療安全管理協議会による同テーマに関する事例の再発防止策の実施状況や課題把握の取り組み。
○医 療安全情報の海外への情報発信。Canadian Patient Safety Institute (cpsi/icsp)が運営する“Global Patient Safety Alerts”への情報提供。
○医療安全情報を構成する情報やイラストの活用。
○医療事故情報／ヒヤリ・ハット事例データベースの製薬企業による活用。名称類似薬のブラン
ド名変更の実績。
○ＳＮＳによる情報発信。
○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について。薬局で発生・発見される調剤エラー等の事
例及び医療機関で発生し薬局における疑義照会によって発見される事例がいずれも報告対象。
○記者発表等の対外的情報発信の取り組み。
講義後の質疑応答の際に、出席者より寄せられた主な質問は次の通りである。
・病院機能評価において小規模病院や私立病院の認定割合が低い理由は何か。
・サーベイヤに求められる能力はどのようなものか。また年齢はどの程度か。
・日本では、医療者や医療機関が有害事象を報告することを躊躇することはないか。
・医薬品の医療事故やヒヤリ・ハット事例について、名称類似の医薬品がデータベースに掲載されていることにより、それを閲覧した製薬企業がブランド名を一般名に変更していることは印象深い。しかし、一般名同士でも名称類似の医薬品があることが知られているので、ブランド名を変更したとしても、新たに一般名の名称類似の組み合わせが生じる問題は起きていないか。
・医療安全情報の英語版は誰でも閲覧することができるか。
・ISQua Fellowshipを受講するにはどのようにすればよいか。
・本年のISQua Conferenceに参加するにはどうすればよいか。

４

ケニア共和国 ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ本邦招聘プログラムにおける講義

独立行政法人国際協力機構（ＪＩＣＡ）が運営している国際協力事業の中で、保健医療分野ではユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（ＵＨＣ）の推進が取り組まれている。ＪＩＣＡでは、日本の保健医療体制の特徴や課題を把握することで、ＵＨＣ達成に向けた保健医療システムを強化するために必要な知識の理解を深めることを目的として、ケニア共和国の政策決定者（国会議員、中央省庁等）を招聘した。保健医療関係者として、国会（下院）、保健省、財務省等から９名が来訪した。滞在中の研修プログラムの中で、２０２０年２月２０日に医療の質や安全に関し病院機能評価や医療事故情報収集等事業に関する講義を行った。
講義の内容は、本財団（ＪＱ）の設立経緯、病院機能評価事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒ
ヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度等であるが、詳細は「３．フィリピン大学医学– 107 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

事業の現況

■﻿部、看護学部、公衆衛生学部教員・学生来訪及び講義」に記載した内容とほぼ同様であることから、同項目を参照されたい。
講義後の質疑応答の際に、出席者より寄せられた主な質問は次の通りである。
・病院機能評価事業を創設するためには、どのような組織や団体の協力が必要であったか。
・病院機能評価を受審するインセンティブは何か。経済的なインセンティブはあるか。
・医療事故情報収集等事業で収集している情報は有用なので、ＪＱだけでなく研究者が自由にデー
タを利用できるようにすべきであり、そうすると研究成果が生じ学術雑誌に掲載され、全国にその内容が周知されることになる。そのような取り組みは行っているか。
・医療者が責められることを恐れるためや、報道機関がその情報を医療者や医療機関を非難するために使おうとするため、有害事象を施設内で報告して共有することや外部に報告することは容易ではない。
・ケニアでも重症脳性麻痺の発生や、紛争化すること、訴訟の増加は同様に問題となっている。
・産科医療補償制度の原因分析は、責任追及につながるのではないか。

５

国際会議における情報発信や情報収集

本財団（ＪＱ）ならびに本事業、産科医療補償制度等は、海外からの注目が高まり、講演等の機会を多く頂いている。今後も国際的な医療安全の潮流の形成に参加し、本財団の実績や我が国の医療安
全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。前号で提供した情報以降の海外講演や会議について次に示す。
ＣＳＨＩ－２０１９(Context Sensitive Health Informatics-2019)における講演本事業では、医療事故情報／ヒヤリ・ハット事例データベースを提供しており、製薬企業による
名称類似薬に関する注意喚起等が行われている。また、同データベースに掲載されている事例を活用して、医療機器の添付文書の改訂や研究も行われている。最近では、データベースの事例の分析に人工知能を応用する研究が行われている。
２０１９年８月２３〜２４日にフランスのリールにおいて、医療情報関連の会合であるＣＳＨＩ－２０１９(Context Sensitive Health Informatics-2019)が開催された。同会合には、毎年、医療情報の臨床における応用に関心を有する医療情報や人間工学の分野の専門家が多く出席している。その中で、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のデータベースに掲載されている医薬品に関する医療事故やヒヤリ・ハット事例の分析に人工知能を応用する研究の進捗について講演したことからその概要を次に示す。
○イントロダクション
・多くの保健医療系の国際的な団体が、インシデント報告を推奨する指針を公表しており、それとともに、各国で、施設レベル、国レベルのインシデント報告システムが運営されてきた。
・ＪＱでは、国レベルの報告システムである医療事故情報収集等事業や薬局ヒヤリ・ハット事
例収集・分析事業を運営している。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 108 –

事業の現況

■﻿・両事業の特徴として、データベースを構築してＷｅｂ上で事例を公表していることが挙げられる。当該データベースを活用して、名称類似薬のブランド名が一般名に変更され、名称類似の組み合わせが解消されたという実績も有する。
・ＷＨＯでは第３弾のGlobal Patient Safety Challengeとして、２０１７年に開催された第２回
閣僚級世界患者安全サミットの会期中に“Medication without Harm”の取り組みを開始している。本研究は、そのテーマに合致するものである。
・本研究の目的は、医薬品の医療事故やヒヤリ・ハット事例を分析し、人工知能を用いて、より意味のある分類を作成することである。期待される成果としては、医薬品に関するインシ
デントレポートから情報を得る枠組みを提供すること、具体的には、人工知能と自然言語処理の仕組みを活用して、インシデントレポートから必須の知識を自動的に抽出するシステムを構築することが挙げられる。
○資料と方法・国際的かつ最新のインシデントレポートシステムに関する指針やシステム（ＪＱの医療
事 故 情 報 収 集 等 事 業 や 薬 局 ヒ ヤ リ・ ハ ッ ト 事 例 収 集・ 分 析 事 業、WHO International
Classification on Patient Safety、WHO Minimal Information Model for Patient Safety：
Ｍ Ｉ Ｍ Ｐ Ｓ、Agency for Healthcare Research and Quality (Ａ Ｈ Ｒ Ｑ) Common Formats
ver2.0等）についてレビューを行った。
○結果
・医薬品のインシデントレポートに関して、１５の分類が考えられた。それらは次の通りである。
1）Incident identification

医薬品や処方内容を示す分類

2）Severity level and patient outcome7）Drug3）Phase-error originating

8）Form（エラーが生じた場面等に関する情報）
4）Phase-error caught by9）Stength10）Timing（エラーが発見された場面等に関する11）Duration

情報）12）Frequency5）Adverse drug effect and symptom

13）Dosage6）Wrong patient14）Route15）Process（手順の逸脱、処方する医薬品の適応に関する誤り、副作用・副反応の不十分な 観 察、 Ｉ Ｔ シ ス テ ム に 起 因 す るエラー等）– 109 –

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書

事業の現況■﻿・それぞれの項目について、機械学習のためのアノテーションの例を示す。
図表Ⅳ−５

アノテーションの例○ディスカッション
・各分類が正確にアノテーションされることで、生じた健康被害が知られていない医薬品、あるいは医薬品同士の反応であることを知ることが可能になるだろう。
○今後の課題・“教師あり学習”のために分類を正確にアノテーションしたインシデント事例を数百件～千件程度作成する。
・任意のインシデントレポートに人工知能を応用する。
・インシデントレポートを分析した結果の施設間比較を行う。
講演後に参加者から寄せられた主な質問は次の通りである。
・ＪＱの医療事故情報収集等事業におけるデータベースの構築・提供は印象深い。しかし、医療者は非難されることを恐れて報告に抵抗しなかったのではないか。
・ＪＱの医療事故情報収集等事業では、事例を修正してベンチマーク、つまり、個別の医療機関のデータと匿名の他施設とのデータが比較できるように加工して、事業に参加している医療機関に情報を還元しているか。
・ＩＴシステム自体がインシデントの原因となることが知られている。ＪＱのデータベースやその他の成果物の中では、ＩＴシステムに関する詳細な情報、つまり、システムの商品名、バージョン、システムの詳細な機能等についても情報を公開しているか。

医療事故情報収集等事業

第 61 回報告書– 110 –

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会合では、イタリア人間工学学会会長のTommaso Bellandi氏が基調講演を行った。その詳細は紙幅の都合で掲載できないが、要点を次に記す。
Dr. Tommaso Bellandi, Northwest Trust of the Tuscany’s Health Service, Italy
Human factors and prospective on digital health, from macro meso micro level of health system toimprove patient safety and the development of quality of care○過去１５年、ヒューマンファクター／エルゴノミクスの視点から患者安全と質の向上にどのように取り組んできたか述べる。我々は研究成果をまとめるだけでなく、トスカーナ州の政策の策定にも関わっている。また、ＷＨＯやＥＵに対してヒューマンファクター／エルゴノミクスがいかに安全で質の高い医療の提供システムの構築に貢献できるか説明してきた。ヒューマンファク
ターは最も重要なエラーの原因である。２０１９年のＷＨＯの決議では、患者安全を最優先課題
として位置付けている。
○ヘルスケアの現場は高度に規制されている。また現場は多職種により構成されており、それぞれの業務が対立関係になることもある。そのような状況、仕組みの中で、トスカーナ州の外科医療ユニットにおいて短期間の分析によって認められた質と安全の問題に対して、ヒューマンファク
ター／エルゴノミクスの視点から解決に取り組んだ例がある。そして、ＷＨＯとともにある種のフレームワークを作成しようとした。
○その結果、我々は従来から提唱されているマクロ、メゾ、ミクロのモデルがデジタル技術による介入を行う場合に効果的に当てはまること、技術的問題・ヒューマンファクターの問題よりも組織的な問題に対して研究者や臨床家がその解決に取り組むことによって改善することを見出した。そしてそれらは、ＩＴ技術等によって、個別の業務だけでなくマネジメントも含めて統合することが可能である。
○我々は、限られたリソースで、信じられないほどの変化、例えばテクノロジーの進歩と平均寿命の延伸を見てきた。我々は研究の実施や、得られたエビデンスを医療の実践に応用する素晴らしい機会を迎えている。そして、我々には柔軟性が必要であって、具体的にはそのような研究や実践の際は、施設ごとの状況をよく考慮することが重要である。我々は、このような変化をもたらすことには時間がかかることを知っているが、他の産業ではいくらか成功している事例もある。
例えば航空業界では、パイロットを説得して、手書きのノートをタブレットスタイルのデバイスに交換し、彼らが問題に直面した時に、その情報から知識、教訓を抽出した。このような成果を出せばおそらく我々も医師や看護師、患者を説得できるだろう。

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