令和６年度奨学のための給付金受給申請意思確認書
この書類は奨学のための給付金の支給対象者が提出する必要があります。

昌平高等学校校長

加藤

令和慎也 様年月日※太枠内は生徒が記入せず、保護者が記入すること
学年・クラス・番号ふりがな

生徒氏名（年組連絡先番）

名

姓

住所

ふりがな
申請者氏名
(保護者))

保護者の携帯電話番号 (生徒との続柄：名

姓

埼玉県

以下の奨学のための給付金について今年度受給申請を行うか否かを御記入ください。

奨学のための給付金該当するものに☑を付けてください。

申請します

奨学のための給付金の受給申請を行います。
※ 保護者が埼玉県外に住所を有している場合は学校への申請はできません。居住地の都道府県へお問い合わせください。

申請しません

奨学のための給付金の受給申請を行いません。

※

申請しない理由 □ 所得要件を満たさない（保護者全員の市町村民税所得割と（複数可）道府県民税所得割が非課税（０円）ではない）ため□ 令和６年７月１日時点での住民票住所が埼玉県外のため□ その他（）【ご注意】住民税所得割非課税世帯で、住民税均等割が課税されている場合がありますが、均等割の課税額は審査に影響しません。申請漏れのないようご注意ください。

～申請前チェックリスト～（県内校用）
提出前にもう一度確認をお願いします。
記入漏れ等の不備がある場合、再提出をお願いする場合や、給付金の支給ができない場合があります。

◎ Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯・Ⓑ非課税世帯・Ⓒ家計急変世帯 共通□ 受給申請書（様式第１号）の申請年月日は、基準日（原則は令和６年７月１日）以降になっていますか。
□ （①）申請書表面の上段５点を確認し、□に全てチェックが入っていますか。
□ （②）申請者（保護者等）の氏名、住所及び連絡先等に誤りや記入漏れはありませんか。
（申請後に変更になった場合、学校に必ず連絡してください。）□ （③）新１年生対象の早期給付申請について、該当する□にチェックが入っていますか。
□ （④）申請対象生徒（高校生等）の氏名、生年月日及び在学校名（課程）に誤りや記入漏れはありませんか。
（過去に在籍していた高等学校等が存在する場合、前籍校の情報も漏れなく記入してください。）□ （⑤）申請書表面の下段２点を確認し、□に全てチェックが入っていますか。
□ 委任状（様式第８号）を添付していますか。
□ 世帯全員の住民票（続柄が記載されたもの）を添付していますか。
□ 住民票の発行年月日は基準日（原則は令和６年７月１日）以降ですか。

○ Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯□ （⑥）申請書裏面の上段１点を確認し、□にチェックが入っていますか。（⑦～⑩は記入不要です。）□ 生業扶助受給証明書（様式第１１号）又は生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる
福祉事務所発行の証明書（いずれも公印が押印されているもの）が添付されていますか。
□ 生業扶助受給証明書（様式第１１号）又は生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる
福祉事務所発行の証明書の発行年月日は基準日（原則は令和６年７月１日）以降ですか。

○ Ⓑ非課税世帯□ （⑦）申請書裏面の対象生徒（高校生等）の兄弟姉妹の情報に誤りや記入漏れはありませんか。
（基準日現在、対象生徒に１５歳～２３歳の兄弟姉妹がいない場合、申請者（保護者等）が対象生徒の兄弟姉妹を扶養していない場合、対象生徒が通信制高等学校又は高等学校等専攻科に在学している場合は、記入不要です。）□ （⑧）申請書裏面の中段２点を確認し、□に全てチェックが入っていますか。
□ （⑨）申請書裏面の個人番号カードの写し等の提出方法について、該当する１つの□にチェックが入っていますか。
□ ⑨で選択した者の個人番号カードの写し等が添付されていますか。（Ⅰ又はⅧを選択した場合は添付不要です。）□ （⑩）申請書裏面の下段１点を確認し、該当する場合のみ、□にチェックを入れていますか。
□ 対象生徒（高校生等）以外に１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満の兄弟姉妹がいる場合、扶養誓約書（様式第１７号）が添付されていますか。
（対象生徒が通信制高等学校又は高等学校等専攻科に在学している場合は記入不要です。）○ Ⓒ家計急変世帯□ （⑦）申請書裏面の対象生徒（高校生等）の兄弟姉妹の情報に誤りや記入漏れはありませんか。
（基準日現在、対象生徒に１５歳～２３歳の兄弟姉妹がいない場合、申請者（保護者等）が対象生徒の兄弟姉妹を扶養していない場合は、記入不要です。）□ （⑧）申請書裏面の中段２点を確認し、□に全てチェックが入っていますか。
□ （⑨）申請書裏面の個人番号カードの写し等の提出方法について、該当する１つの□にチェックが入っていますか。
□ ⑨で選択した者の個人番号カードの写し等が添付されていますか。（Ⅰ又はⅧを選択した場合は添付不要です。）□ （⑩）申請書裏面の下段１点を確認し、該当する場合のみ、□にチェックを入れていますか。
□ 扶養親族全員分の扶養誓約書（様式第１７号）が添付されていますか。
□ 急変後の所得を証明する書類として、源泉徴収票や確定申告書の写し等が添付されていますか。
□ 急変事由を証明する書類として、雇用保険受給資格者証の写しや戸籍全部事項証明書等が添付されていますか。
□ 家計急変事由調査票（様式第１５号）が添付されていますか。
※ その他、Ⓒ家計急変世帯の提出書類の詳細については、当課ホームページ等を確認してください。

問い合わせ先在学されている高等学校等（事務室）に直接お問い合わせください。

様式第１号（第５条）
令和
（宛先）
埼玉県知事

大野

年月日

元裕 様

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請書Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯※

・Ⓑ非課税世帯・Ⓒ家計急変世帯

上記Ⓐ～Ⓒについて、該当する世帯区分に○を付けてください。

（Ⓐ～Ⓒの全世帯）以下の太枠内の①～⑤について、記入してください。
①次の５項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。

□□□

本申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
本申請書に虚偽の記載があった場合は、埼玉県の求めに従いその全額を即時返還します。
私（申請者）は、埼玉県以外の都道府県に奨学のための給付金の申請は行っておりません。
本申請の対象となる生徒（高校生等）は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費□ 又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。

私（申請者）は、基準日時点で、埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金支給要綱第３条□ に規定する支給対象世帯に該当するため、同要綱第５条の規定に基づき申請します。
※

本制度の「基準日」は、原則として、早期給付申請は当該年度の４月１日、一般申請は当該年度の７月１日をそれぞれ指します。

②申請者（保護者等）の情報について、必要事項を記入してください。
ふりがな

〒

申請者氏名

申請者
住所等

（保護者等）（保護者等）

℡(自宅)

－－

℡(携帯)

－－

※

対象生徒
（高校生等）との関係連絡が取れる電話番号を記入してください。

□ 親権者□ 未成年後見人（里親）□ 未成年後見人（里親以外） □ 主たる生計維持者□ 対象生徒本人□ その他【】③今年度の新１年生対象の早期給付申請について、該当する□にレ印を記入してください。
今年度、奨学のための給付金の早期給付を□□申請しています（本県以外に申請した場合も含む）。
申請していません（申請したが、不支給となった場合も含む）。

④申請対象となる生徒（高校生等）の情報について、必要事項を記入してください。
ふりがな

昭和
生年月日

氏名

年月日

平成

在学する
学校の名称

学校名：私立在学期間：
ふりがな

過去に在学していた高 学校名等学校等（卒業・退学・転学等 ふりがなの経歴がある方のみ記
学校名入）

昌平高等学校年

月日～

課程：□通信制
年

月日

休学期間（休学許可を受けている場合）□専攻科☑通信制・専攻科以外

年日～

月

年

月日

左記学校で給付金を受給した回数

年

月日から

学校の種類・課程【例：高等学校・全日制】 なし 1回 2回 3回 4回 不明

年月日まで□ □ □ □ □ □年月日から

左記学校で給付金を受給した回数
学校の種類・課程【例：高等学校・全日制】 なし 1回 2回 3回 4回 不明

年月日まで□ □ □ □ □ □⑤次の２項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。
対象生徒は基準日時点で高等学校等就学支援金の受給資格を有しています。

□※

□

※

※

高等学校等修学支援事業費補助金（学び直しへの支援）又は高等学校等修学支援事業費補助金（専攻科の生徒への修学支援）の受給資格を有している場合も上記に該当します。

今年度、対象生徒分の申請を行い給付金を受給しても、受給上限回数を超えません。
受給上限回数は、全日制の高等学校等に通う高校生等は通算３回、定時制・通信制の高等学校等に通う高校生等は通算４回、高等学校等専攻科に通う高校生等は通算２回（高等学校等専攻科の定める修業年限が１年の場合は１回）です。

申請書は裏面もあります。裏面も忘れずに記入してください。（Ⓐの世帯のみ）以下の太枠内の⑥について、記入してください。
⑥次の項目を確認の上、□にレ印を記入してください。
以下のとおり、基準日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることを証明する書類を提出します。
様式第１１号「生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助□ （高等学校等就学費）受給証明書」
又は「生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる福祉事務所発行の証明書」（Ⓑ又はⒸの世帯のみ）以下の太枠内の⑦～⑩について、記入してください。
⑦扶養している対象生徒の「兄弟姉妹」の情報について、必要事項を記入してください。
氏

続柄名

生

年月日

職業名又は学校名・学年

年月日

年月日

年月日

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

※

本制度の「兄弟姉妹」は、基準日時点で１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満である対象生徒の兄弟姉妹を指します。

※

続柄は、対象生徒から見た続柄を記入してください。

⑧次の２項目を確認の上、全ての□にレ印を記入してください。

□基準日現在、私（申請者）が主として「④及び⑦で記入した者」を扶養しています。

□

基準日現在、私（申請者）の世帯は生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していません。

⑨次のⅠ～Ⅷのうち、該当する１つの□のみにレ印を記入してください。
次の者の個人番号カードの写し等を提出します。
保護者等全員について、「過去に高等学校等就学支援金・奨学のための給付金の申請で、個人番号カードの写し等を提出」又は「今年度の高等学校等就学支援金の申請で、オⅠ□ ンライン申請システム（e-Shien）でマイナポータルとの連携機能を用い、個人番号カードから税情報を自己取得」したため、個人番号カードの写し等の提出を省略する。
※Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□

Ⅵ□

Ⅶ□

保護者等全員は、本申請の審査のため、個人番号等を用いた税照会及び取得した税情報の利用に同意する。

親権者（両親）２名分※

高等学校等就学支援金のオンライン申請システム（e-Shien）で、個人番号を申請画面に直接入力した場合は、本申請において個人番号カードの写し等の紙での提出が必要となります。

親権者１名分
※※親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長の場合は、その者を除く。
基準日現在、親権者の一方が離婚、死別している場合 等

未成年後見人（※※）名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は全員分）
未成年後見人が、法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者の場合は、その者を除く。

主たる生計維持者２名分※生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分※※

親権者又は未成年後見人が存在しない場合成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

等

対象生徒本人※

親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

次の理由により、個人番号カードの写し等を提出しません。
所得確認の対象が生徒本人（上記Ⅶに該当する場合）であるが、Ⅷ□ 未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課される収入を得ていないため。

⑩次の項目を確認の上、条件を満たしている場合のみ、□にレ印を記入してください。

□対象生徒について、着用を義務付けられている制服が、災害等により喪失（毀損）し、制服を再度購入する必要が生じました。
制服の再購入に係る誓約書及び証明書（様式第１８号）を提出の上、給付額の加算を希望します。

様式第８号
令和
（宛先）
埼玉県知事

大野

年月日

元裕 様

委任状

私が支給を受ける埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金については、在籍する私立学校の設置者にその受領を委任します。
また、支給される給付金の一部又は全部について、在籍する私立学校の徴収金等に充てることについて了承します。

〒
申請者住所

ふりがな
申請者氏名
（署名）

個人番号カード（写）等貼付台紙
下記の利用目的のため、保護者等の個人番号を名分提出します。

記
埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金の審査のため個人番号カードの写し又は通知カードの写しを貼り付けた上で、必要事項を記載してください。
マイナンバーを１度提出すれば、在学期間中は再度の提出は不要です。

昌平高等学校高等学校(全日制) 普通科

名称

学
校

種類・課程・学科等
ふりがな

生
徒

氏名

年

学年･クラス･出席番号等

組番

私は、上記利用目的に定める事務処理のために限って、在学期間中地方税関係情報等を取得することに同意します。
ふりがな

姓

名

氏
名
（自署）
個

人

番

保
護者
等

生年月日

号

-の写しを、個人番号が記載されている面を貼り付けてください。

西暦

生徒との続柄

住所（市区町村まで）●個人番号カード（裏面）●通知カード（表面）

親権者（その他（父年月・母日））※その年の１月１日現在の市区町村までの住所（申請又は届出を行う月が４～６月の場合は、その前年の１月１日現在の住所。日本国内に住所を有していない場合は、□にレ印を付けてください。）
都
府

道
県市町区村

□日本国内に住所を有していない。
私は、上記利用目的に定める事務処理のために限って、在学期間中地方税関係情報等を取得することに同意します。
ふりがな

姓

名

氏
名
（自署）
個

人番

保護者
等

生年月日
生徒との続柄号-

西暦
親権者（その他（父年月・母日））※その年の１月１日現在の市区町村までの住所（申請又は届出を行う月が４～６月の場合は、その前年の１月１日現在の住所。日本国内に住所を有していない場合は、□にレ印を付けてください。）

住所＊剥がれないように全面を糊付けしてください。
＊氏名及び住所等に変更があり、変更手続を行った場合は、その変更が分かる部分を併せて貼り付けてください。
なお、通知カードの写しを貼付した場合、変更手続を行っていないものは有効な書類として認められませんのでご注意ください。（個人番号カード（写真付きのカード）の写しを貼付した場合、変更手続を行っていない場合は、変更前のもので構いませんが、申請後に内容を確認させていただくことがあります。）※個人番号カード、通知カードの写しが提出できない場
合は、個人番号が記載された住民票等をこの台紙と併せて提出してください。
・この台紙には貼り付けないでください。
・住民票等は世帯全員のものではなく、保護者等のみが記載されたものとしてください。
（世帯全員の住民票の場合は、切り取りはせず、保護者等以外の個人番号を黒塗りしてください。）

都
府

道
県市町区村

●個人番号カード（裏面）●通知カード（表面）の写しを、個人番号が記載されている面を貼り付けてください。

□日本国内に住所を有していない。
備考※印の欄は，学校設置者において記入してください。
備考 この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

※学校受付日年月日

様式第１１号

生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書

令和福祉事務所長
次の世帯が、令和年月日

印

６年７月１日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による「生業扶助（高等学校等就学費）」の受給中であることを証明する。

世帯主氏名

住所

世帯員氏名
氏名

証明書の使用目的

備考

続柄

生年月日

保護開始日

様式第８号
令和（宛先）
埼玉県知事

大野

年月日

元裕 様

委任状

私が支給を受ける埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金については、在籍する私立学校の設置者にその受領を委任します。
また、支給される給付金の一部又は全部について、在籍する私立学校の徴収金等に充てることについて了承します。

〒
申請者住所

ふりがな
申請者氏名
(保護者署名)