คำร้องขอหนังสือมอบอำนำจวันที่.............เดือน..............................................พ.ศ................................
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว..............................................................เลขประจาตัวประชาชน....................................................................
บิดาชื่อนาย....................................นามสกุล....................................มารดาชื่อนาง..............................นามสกุล........................................
เกิดเมื่อวันที่ ..............................................เดือน..........................................................พ.ศ...................................อายุ...........................ปีที่อยู่ในประเทศญี่ปุ่น (ภาษาอังกฤษ)........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ในญี่ปุ่น.....................................................................อีเมล...........................................................................
ที่อยู่ในประเทศไทย บ้านเลขที่...........................................หมู่ท.ี่ ............................ถนน/ตรอก/ซอย........................................................
ตาบล/แขวง......................................................อาเภอ/เขต.........................................................จังหวัด...................................................
ขอมอบอานาจให้ นาย/นาง/นางสาว.............................................................เลขประจาตัวประชาชน......................................................
อายุ........................ปี อยู่บ้านเลขที่............................................หมู่ท.ี่ .....................ถนน/ตรอก/ซอย.......................................................
ตาบล/แขวง......................................................อาเภอ/เขต.....................................................จังหวัด.......................................................
บิดาชื่อนาย....................................นามสกุล.....................................มารดาชื่อนาง................................นามสกุล.....................................
ไปดำเนินกำรต่อไปนี้แทนข้ำพเจ้ำขอหนังสือรับรองความเป็นโสดว่า ไม่เคยจดทะเบียนสมรสกับผู้ใดขอหนังสือรับรองความเป็นโสดว่า ไม่เคยจดทะเบียนสมรสกับผู้ใดภายหลังการหย่า/ภายหลังสามีเสียชีวิตแจ้งจดทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว (สมรส) และเปลี่ยนนามสกุลในทะเบียนบ้านและทะเบียนราษฎร
จาก “.........................................................” เป็น “.............................................................”
แจ้งจดทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว (สมรส) และเปลี่ยนคานาหน้าในทะเบียนบ้านและทะเบียนราษฏร
จาก “นางสาว” เป็น “นาง”แจ้งจดทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว (หย่า) และเปลี่ยนนามสกุลในทะเบียนบ้านและทะเบียนราษฏร
จาก “.........................................................”เป็น “.............................................................”
แจ้งจดทะเบียนฐานะแห่งครอบครัวกรณีสามีเสียชีวิต
พาบุตรของข้าพเจ้าชื่อ........................................................................................ไปทาหนังสือเดินทาง
นาเอกสารของข้าพเจ้าไปรับการประทับตรานิติกรณ์จากกรมการกงสุล กระทรวงการต่างประเทศ
คัดสาเนาทะเบียนบ้าน/สูติบัตร/ทะเบียนสมรส/ทะเบียนหย่า/ใบเปลี่ยนชื่อตัว-สกุล/ทะเบียนฐานะแห่งครอบครัว (คร. 22)
ย้ายชื่อจากทะเบียนบ้านกลาง/ทะเบียนบ้านชั่วคราวไปยังบ้านเลขที่...........................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
อื่นๆ (ระบุ)...................................................................................................................................................................................
(ลงชื่อ).................................................................................
(นาย/นาง/นางสาว.............................................................)