西日本短期大学別科日本語研修課程

西日本短期大学 別科日本語研修課程 入学願書記入しないで下さい

APPLICATION FOR ADMISSION
THE JAPANESE LANGUAGE COURSE FOR OVERSEAS STUDENTS
NISHI-NIPPON JUNIOR COLLEGE
入学願書はタイプ打または楷書で記入すること。必要に応じて用紙に追加記入してください。
Applications should be typewritten or written in block letters. Additional papers can be used.

志願者

カタカナKatakana
氏名
Name

生年月日
Date of Birth
国籍
ApplicantNationality
出生地
Place of Birth
本国における住所(Home Address)

男

女

その他

MaleFemale

Other

年齢
Age

既婚
Married写 真
最近３ヶ月以内に撮影したもの

未婚Single

Photo taken
within the last
3 months

民族Race4cm×3cm

TEL:

FAX:現住所(Present Address) 日本に在住している者のみ記入(If you presently residing in Japan, complete the following)
〒
TEL:

FAX:

現在の在留資格（日本在住の出願者のみ）：Type of visa, if you are already in Japan家 族（Family）
氏 名
Name

続 柄
Relationship

有効期限
Expiration Date

生年月日
Date of Birth

保証人(経費支弁者)（Guarantor in Japan or Sponsor）
氏名
Name〒(Postal Code)

年齢
Age

職 業
Occupation

年year

月
Month日Day

住 所Address

生年月日
Date of Birth

本人との関係
Relationship

住所Address
TEL:

FAX:

.

勤務先名称・役職等（詳しく）Company name and Position in detail〒(Postal Code)
勤務先住所
Office Address
TEL:FAX:

上記の通り相違ありません。
I hereby declare, upon my honor, that the above is true and correct.
日付
Date氏名（署名）Name (Signature)1

西日本短期大学
別科日本語研修課程

履 歴 書

記入しないで下さい

PERSONAL HISTORY
１．国籍

氏名

NationalityName

２．生年月日Date of Birth年

月日

性別

男 ・ 女 ・ その他

Year

MonthDay

Sex

MaleFemale

Other

３．現住所
Present Address

４．配偶者Married

有 ・ 無 （配偶者氏名
Yes・No）

If yes, Name of spouse

５．学歴（初等教育（小学校）から順次最終学歴まで）
Education (primary through the last attended)

学校名

所在地

修学期間

School Name

Location

Date Attended

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

――――
―

６．日本語学習歴

Have you had Japanese language study? (Yes ・ No)

学校名

所在地

修学期間

School Name

Location

Date Attended―
７．職歴（就職年月日順に記載すること）Employment History
勤務先
所在地
Employment Name

就業期間

Location

Date Attended

(1)
(2)
(3)
(4)

―
―
―
―

８．出入国履歴 Are you now or have you ever been in Japan? (Yes ・ No)
入国年月日
出国年月日
Date of Entry

Date of Exit

在留資格
Status

入国目的
Entry Purpose

(1)
(2)
(3)
私は上記の事実に相違ないことを認めます。
I certify that the information given in this application is complete and accurate to the best of my knowledge.

日付

氏名（署名）

Date

Name (Signature)2

西日本短期大学
別科日本語研修課程

志望理由書・当該課程を終了後の予定説明書記入しないで下さい

Proposed plan of study
Objectives of Study after Completing the Japanese Language Course
あなたはどうして西日本短期大学別科日本語研修課程で日本語を勉強しようと思いましたか？
Why did you decide to study Japanese at Nishi-Nippon Junior College?

当該課程終了後の進路について
Plans after completing the Japanese Language Course (write in detail)上記の通り相違ありません。
I hereby declare, upon my honor, that the above is true and correct.

日付
Date

志願者氏名
Applicant’s Name

署名Signature3

西日本短期大学
別科日本語研修課程
記入しないで下さい

健 康 診 断 書
HEALTH CERTIFICATE
生年月日

氏名
Full Name

Date of Birth

現住所

性別

Present Address

Sex

診 断 事 項
Medical Items

身長. cmHeight体重

尿蛋白（ ）・糖（ ）・潜血（ ）UrineProteinuria・Glucosuria・Occult Blood

刺青有 （場所Tattoo

Yes

血圧. kgWeight

血液型／Blood Pressure

視力Blood Type左（Eye Sight） ・X-Rays

区分
Items

(撮影年月日）Date of Examination

運動
Physical Exercise

視 覚エックス線検査

身体障害

Sight

X-ray
Examination

Physical
Impediment

Hearing

聴 覚言 語
Speechその他
Others

所見
Findings

歳

腎疾患

歳

MedicalHistory
stating yourage when
diseases werecontracted

心臓病

歳

胃疾患

歳歳

歳
主な現在症

歳

Epilepsy Age

(No)

(Yes)

(No)

(Yes)

(No)

(Yes)

(No)

Any disease need to be checked
after entrance

PresentStatus

歳

Mental Diseases Age

その他

Malaria Age(Yes)

入学後にも健康管理上注意するものを記する。

Allergies Age

精神病

Stomach Disease Age

マラリア

アレルギー
てんかん

Cardiac Disease Age

(No)

歳

Kidney Disease Age

Bronchial Asthma Age(Yes)

Remarks

Normal ・ Observation ・ Treatment
Tuberculosis Age

異常の有無
Indicate Abnormalities with(○) for “yes”(×) for ”no”

具体的内容

健康 ・ 要観察 ・ 要医療気管支喘息）

RightNo

エックス線像主な既往症と催患時の年齢

右（無Physical place肺結核）

Left歳

Any Other Diseases Age

その他特記事
Any OtherRemarks

上記の通り相違ないことを証明します。
I hereby certify the above statements are true.

診断日

年月日

Date of Examination

YearMonthDay

検査施設名および住所
Institution and Address

TEL

印
Stamp

医師氏名署名Full Name and Signature of Doctor4西日本短期大学
別科日本語研修課程
記入しないで下さい※保護者記入書類
Signed by Parent / Legal Guardian

保 証 書
LETTER OF GUARANTEE

西日本短期大学 学長 殿
To President of Nishi-Nippon Junior College

が貴学別科日本語研修課程在学中の一切の行動と費用の支払い義務について、全ての責任を負うことを保証いたします。
The undersigned, as guarantor of(student’s full name), hereby
assumes every responsibility for the general conduct and financial obligations of the guaranteed
while he/she is at your institution.

日付

保証人氏名

Date

Guarantor’s full name

署名
印

Signature

性別 ( 男 ・ 女 ・ その他 )

生年月日

年月日

Sex

Date of BirthYear

MonthDay( MaleFemale

Other )

保証人住所

TEL:

Guarantor’s Address

FAX:

勤務先
Office name

勤務先住所

TEL:

Office Address

FAX:

志願者との関係
Relationship to the applicant

5西日本短期大学
別科日本語研修課程
記入しないで下さい

経 費 支 弁 書
Explanation of the Method of Support to Meet the Expenses

志願者氏名

国籍

Applicant’s Name

Nationality

生年月日年月Date of BirthYear

Month日Day性別

男女

その他

SexMaleFemale

Other

私は、このたび上記の者が日本国在留中・入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について誓約します。
I hereby agree to take the responsibility of paying the expenses of the applicant mentioned above during his/her stay in Japanand explain the reason for taking this responsibility as follows.

記
１．経費支弁の引受経緯（申請者の経費の支弁を引受けた経緯および申請者との関係について具体的に記載してください。）
The reason for my bearing the expenses of the above-mentioned applicant and my relationship to him/her are as follows.

２．年収（Annual income）円

３．経費支弁内容 (Breakdown of expenses)

私I,は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。
swear to pay the expenses as stated below.

記（１）学費(Tuition)
年間(Annual)（２）生活費(Living expenses) 毎月(Monthly)・半年ごと(Biannual)・年間(Annual)（３）支弁方法（送金・振込み等支弁方法を具体的に記入してください）¥¥円
円

Method of payment (Please explain the method of payment in detail, such as remittance, transfer, etc.)

経費支弁者 (Sponsor)
日付

氏名DateName

署名
Signature

印
6