様式第１号（第６条関係）

記入例Modelo郵便番号通知ID

A000000000000

発行日 令和６年〇月〇日

住所1住所2（プレプリント）様

氏名

越前市長

山田 賢一（公印省略）

A solicitação online é muito maisprática pois não há necessidade deenviar o formulário e nem imprimirdocumentos.
調整給付金支給確認書

令和６年分の推計所得税額（＝令和５年分所得税額)および令和６年度の住民税の課税状況に基づき算定したところ、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。(※）以下の内容を確認して、オンラインでの申請、もしくはこの確認書と本人確認書類等を返送する方法のどちらかで申請してください。審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。 提出期限 令和６年10月31日（必着）※確認書の送付時期により、亡くなられた方あてに書類が届く場合がありますが、申請前に亡くなられた場合には受給権がないため支給対象になりません。右記の二次元コードもしくはURLからオンラインで申請もできます。
本確認書右上に記載されている通知IDとパスワード（生年月日８桁）

オンライン申請が可能です

でログインし、申請を行ってください。

例）1980年1月1日の場合※オンライン申請を行う場合には、本確認書の返送は不要です。

19800101

URL:https://tg.kyufu-support.jp/echizen/login.html（１）調整給付金の支給額及び算出式所得税

定額減税可能額（３万円×(本人＋扶養親族数)）円住民税所得割

定額減税可能額

控除不足額（①）＝

ー

令和６年度分住民税所得割額円

所得税分の控除不足額（①）
円 ＋住民税所得割分の控除不足額（②）
円（１万円×(本人＋扶養親族数)）円調整給付金ー

令和６年分推計所得税額円

円 （＜０の場合は０）控除不足額（②）＝＝円 （＜０の場合は０）控除不足額 計（③）（①＋②）
円調整給付金支給額(上記③を１万円単位に切上げ)

円注）「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。
※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。

上記記載内容に異議ありません。
本人（要記氏名確認日

令和年月日

連絡先電話番号入）※本給付金の受給を希望しない場合は、下記のチェック欄（□）にレを入れてください。
【 私は給付金を受給しません □ 】※「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和５年所得等を基にした推計額を記載しており、令和６年分所得税額が判明した際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加給付予定です。
※令和６年中に越前市外に転出される方又は転出された方は、本確認書が、追加給付に際して必要となることがあるため、Verifiqueo conteúdo e preencha o nome, data de preenchimento e número do telefone.
写し（コピー）を取って大切に保管ください。
※各数値について相違等が認められる場合には、裏面記載のコールセンターへお問い合わせください。

※casoo representante vá solicitar ou receber o subsídio, é necessário preencher o quadro 【quando o※上記の提出期限までに申請がない場合は、越前市は本給付金の支給を辞退したとみなします。
representante verificar e receber o subsídio】 no verso da folha e também anexar cópia do documentode identificação,裏面も必ずご確認ください

【Preencher caso se enquadre】Preencha apenas quando a solicitação e orecebimento do subsídio seja feita por umrepresentante.

【Obrigatório preencher】Preencha dados da conta bancária, anexar e colar noverso da folha a cópia do documento de identificaçãoe da conta bancária (caderneta bancária ou cartão dobanco) e envie o formulário.
※quando não for possível colar os documentos,prenda no formulário com um grampeador.

neste caso, é necessário anexar uma cópia do documentode identificação da pessoa alvo e também do representante(dependendo do caso solicitaremos um documento paraverificar a representação)（２）給付金の振込希望口座（要記入）（通帳等の写しを添付してください。長期間入出金のない口座を記入しないでください。)金融機関名

支店名

分類

本･支店本･支所出張所

1.銀行2.金庫3.信組5.農協金融機関番号

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい

1普通2当座

店番号

ゆうちょ銀行

口座番号※右詰めでお書き下さい

通帳記号

通帳番号

口座名義(カナ)

6桁目がある場合は※欄にご記入下さい※右詰めでご記入下さい※通帳の表記に合わせて下さい※

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

10

代理人が申請する場合は、下記の【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。
【代理確認・受給を行う場合】（フリガナ）代理人氏名

代理人本人との関係

代理人生年月日

代

理人

現

住所

明治・大正・昭和・平成年月日電話調整給付金の申請・請求受給（）署名上記の者を代理人と認め、を委任します。
←法定代理の場合は、委任内容の選択は不要です。

本人氏名

本人確認書類等貼付用紙の り し ろ（本人確認書類）の り し ろ（代理人確認書類）

本人（代理人）確認書類※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面のみ）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）（いずれか１つ）※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付

︑の
りしろで貼
りき
れな
い添付
書
類はッ

ホ

振込先金融機関口座確認書類※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し）「（２）給付金の振込希望口座」に記入した振込を希望する口座の確認書類を提出して下さい。

【お問い合わせ先】越前市定額減税調整給付金コールセンター受付時間：８時３０分〜２０時（土日祝含む）

0120-720-172

チキ
スでとめてください

様式第１号（第６条関係）通知ID

郵便番号A000000000000

発行日 令和６年〇月〇日

住所1住所2氏名（プレプリント）様

越前市長

山田 賢一

（公印省略）

Formulário de verificação para pagamento do subsídio de ajusteInformamos que o(a) sr.(a) se enquadra em receber o subsídio e o valor previsto a ser pago com base no cálculo datributação do imposto municipal do ano fiscal Reiwa 6 e também no valor estimado do imposto da renda referente ao anoReiwa 6 ( = valor do imposto da renda referente ao ano Reiwa 5).(※）
Confira os dados abaixo e faça a solicitação online ou enviando os itens necessários junto a esse formulário.
Após a avaliação, o pagamento será efetuado conforme abaixo. Prazo para entrega: 31 de outubro de 2024 (apenasrecebidos até essa data)※dependendo da época do envio do formulario de verificação, o mesmo poderá chegar no nome de uma pessoa falecida. No entanto, caso oóbito seja antes da solicitação, o falecido não terá direito a receber o subsídio.
É possível solicitar pelo código QR ao lado ou acessando o link abaixoFaça o login com o ID descrito no canto direito desta notificação e a senha (8 dígitos

É possívelsolicitar online

da data de nascimento) e faça a solicitação.

Ex: Ano 1980/M s 1/Dia 1※caso solicite online, não é necessário enviar o formulário por correio→19800101

URL:https://tg.kyufu-support.jp/echizen/login.html（１）Fórmula de cálculo e o valor a ser pago do subsísio de ajusteImposto de renda

Valor admissível para abatimento（30 mil ienes x (próprio+qtde. de dependentes）

円Imposto municipal(rendimento)de renda de 2024

ーValor admissível para abatimento

Valor do déficit de dedução（ ）Valor estimado do imposto円＝円 (0 qdo menor que 0）Valor do déficit de dedução（ ）Valor do imposto municipal（10 mil ienes x (próprio+qtde. de dependentes） do ano fiscal R6 (rendimento)

円Subsídio de ajusteー円

Déficit de dedução da parte

Déficit de dedução da parte

do imposto de renda

do imposto municipal（ ）円＋円＝円 (0 qdo menor que 0）＝

Valor do déficit de dedução total( ）（①＋②）
円Valor do subsídio de ajuste(valoracima arredondado na unidade de 10 mil)

円Observação）na「qtde. de dependentes」inclui dependentes como conjuge e crianças menores de 16 anos

caso os dados fornecidos sejam falsos, poderá ser solicitado adevolução do subsídio e/ou ser acusado de fraude porrecebimento fraudulento de benefícios.

Não tenho objeção nenhuma contra o conteúdo acima.
Próprio（obrigatótiopreencher）

NomeData depreenchiment ReiwaoAnoMêsDiaTelefone para contato※caso queira recusar este subsídio, cheque o （□）na linha abaixo.
【 Não quero receber o subsídio □ 】※no quadro「valor estimado do imposto da renda estimado do ano Reiwa 6」está descrito o valor estimado com base nos dados atuaise acessíveis da renda de 2023, mas quando o valor real da renda de 2024 for definido e caso o subsídio seja insuficiente,o subsídio adicional está previsto para ser pago apenas em 2025.
※quem tem previsão de mudar de Echizen ou já mudou dentro de 2024, será necessário apresentar uma cópia deste formuláriopara receber o subsídio adicional, portanto tire uma cópia do mesmo e guarde-o com cuidado.
※caso haja diferenças, etc. nos valores acima, entre em contato com o centro de atendimento descrito no verso da folha.
※caso não seja solicitado dentro do prazo acima, a prefeitura de Echizen irá considerar como abdicação deste subísio.

Confira também o verso da folha

（２）Conta que deseja receber o subsídio (obrigatório preencher)（Anexar a cópia da caderneta bancária. Utilize os dados bancários de uma conta que não movimenta por um longo período.)Nome do bancoAgência1.銀行2.金庫3.信組4.農協

Número do banco

本･支店本･支所出張所

No. da conta

Nome do titular (katakana)※preencha pela direita※preencha conforme a caderneta

1普通2当座NúmeroYucho Ginkou (correio)Caso use a conta bancária dos correios, preencha com os dados da cadernetado lado esquerdo acima, quando abre o mesmo ou com os dados do cartãobancário.

Tipo

No. do código

No. da conta

Nome do titular (katakana)Se houver 6 dígitospreencha no campo ※※preencha pela direita※preencha conforme a caderneta※10

Caso o representante solicite, preencha o quadro【quando o representante verificar e receber o subsídio】

Representante【quando o representante verificar e receber o subsídio】（nome em katakana）Nome do representante

Data de nascimento dorepresentante

Relação coma pessoa

Endereço do representante

Meiji・Taisho・Showa・HeiseiAno

Nomeio a pessoa acima como meu representante、Solicitar・Requerer pagto.
←no caso de representante legal,paranão é necessário circular nenhumaReceberMêsDia

TELAssinatura（）

Nome dapessoa

das opções ao lado.

Campo para colar o documento do solicitanteColar（Documento do representante）

Documento do próprio（representante）※Carteira de motorista, carteirinha de saúde, my number (somente frente), de aposentadoria, ou kaigo, cópia do passaporte ou outros (um dos documentos)※Em caso de representante, anexar documento do próprio solicitante e do representante

Documento onde consta os dados bancários※devem constar nome do banco, número da conta e o nome do titular (em katakana)(pode ser cópia da caderneta bancária ou cartão do banco)

Entregue o documento no qual conste os dados bancários da conta preenchida na opção「(2) Conta que deseja receber o pagamento o subsídio」【Informações】Centro de atendimento de Echizen do subsídio de ajuste do abatimento de impostos0120-720-172越前市定額減税調整給付金コールセンターHorário de atendimento: das 8:30 às 20:00 (inclusive aos sáb, dom e feriados)

Grampeie os documentos nesta folha quando não puder colar

Colar（Documento de identificação）