介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成21年３月６日

平成 21年1月5日付 けで 第三 者評価 の実 施をお 申込み いた だいた（京 都市修 徳特 別養 護老人 ホー ム様）につ きまし ては 、第三 者評価 結果 に基づ き、下記の とお りア ドバイ スを いたし ます ので、今後 の事業 所の運 営及 びサー ビス の提 供 に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

特に改善が望まれる点とその理由(※)

業務レベルにおける課題の設定
職員全員が何らかの 委員会（運 営会議、ユニ ッ ト会議、各種委員会）に 所属して おり 、半期ご とに各委 員会より 進捗状況を出 し合って、理念 に基づく 事業計画 が実施さ れている かを評価する しくみが作られていました。
質 の 高 い 人 材 確 保 、 継 続 的 な 研 修 、 OJTの 実 施
年間を通し て研修計 画を作成 し、それ に基づい て実施されて いました。とりわけ 、現 場職員の 気付きを 促すため の擬似体験の 研
修は法人全体 で取り組 まれ、人 権やプラ イバシー に配慮するケ アの確保がなさ れていま した。また、プ リセプタ ー 制（一定期間新人職員に援助 担当職員 を配置し 、育 成を図る ）の 導入により新 人教育がおこな えている ことが、職員のヒ アリング からうかがえ ました。
専門家等に対する意見照会
歯科医と協 力し、介 護目的に 合わせた 歯ブラシ を一人に対し て数本用意し、 口腔ケア の向上に 積極的に 取り組ま れていました 。
質の向上に対する検討体制
サービスの 質の向上 の検討委 員会(運営 会議、ユニット会議 )を
毎 月 1回 開 催 し、 ケ ア の 質の 改 善 向 上 を評 価 す るし く み が 構 築 されていました 。その結 果、職員の 意識向上 につな がっていまし た。
アセスメントの実施
センター方式を取り入れ、個別ケアに取り組んでおられますが、アセスメントの見直し期間が長くなっていました。
事業所内の衛生管理
施設全体は 清潔に保 たれてい ますが、一部のユ ニットについ ては整理整頓が 不充分で した 。アンケ ートに於 いて も、臭気 が気になるとの意見がありました。

介護サービス第三者評価事業

具体的なアドバイス

その他

アセスメントの実施
様式などは きちんと 整備され ていまし たので、ケアワーカー とも連携し、3ヶ月に1度 はアセス メントさ れること をおすすめし ます。
事務所内の衛生管理
衛生管理のチ ェック体 制を明確 化するこ とで、全 体の意識向上につながるのではないでしょうか。

古い町並みが今も息 づく地域 で総合福 祉施設と して建設され 、地域住民の声 を反映し 、地域の ボランテ ィアや児 童館を利用す る親子との交流を自然に受け入れておられました。
家族ぐるみ のケアを 目指し、 家族が訪 問しやす い工夫をされ 、利用者の様子を家族と施設職員が一体となって見守る体制を作っておられました。
百歳を超え る利用者 も多く、 この地域 で長く暮 らしてこられ 、今後も住み続けたいと願う方々にとって、今まで過ごしてきた家庭の延長の ような落 ち着いた 環境の施 設は、心 の拠り所にな っている事がうかがえました。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670400296

事業所名

京都市修徳特別養護老人ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目

通番

居宅介護支援、通所介護、短期入所生活介護

平成21年2月20日
社団法人日本介護福祉士会京都府支部
京都府介護祉士会

評価機関名

大項目中項目

介護老人福祉施設

評価項目評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

理念および運営方針を各部署に掲示し、いつも目に付くように配慮されていました。毎年5月に実施される全体会議で運営方針が確認され、機関紙などを通じてお知らせしたり、年2回の家族会や敬老会で利用者や家族にも直接伝達できるようなしくみが作られていました。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

事業計画を上半期と下半期に分けて、各部門ごとに進捗状況を把握、分析し、課題を明らかにして、下半期につなぐしくみが作られていました。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA

毎月1回施設独自の研修会(介護保険等）を開催し、参加できない職員にも回覧などで周知徹底していました。

大項目中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8AA

A

A

A

A

有資格者、実務経験者を優先的に採用し、各部署にかたよらないようにされていました。また、資格取得に向けて業務を配慮したり、お祝い金制度を導入することで、職員のモチベーションを上げるよう工夫されていました。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11（評価機関コメント）

AA

B

A

A

AA

A

職員が休息するための場所は充分確保されていました。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

地域向けの講演会を開催したり、地域と合同の避難訓練を開催されていました。サマーナイト（夏祭り）、盆踊り、併設の児童館を利用している親子との交流もさかんに行われていました。

（評価機関コメント）

大項目中項目事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

パンフレットの作成やホームページの開設が行われており、見学も積極的に受け入れておられました。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

利用に際して、事前に分かりやすく説明がされていました。成年後見制度の利用も働きかけておられました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会して意見照会いる。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直しアセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17

B

B

AA

A

A

AA

ケアプランの作成のために、担当の主治医、OT、看護師の意見を聞き、適時モニタリングを行って必要に応じて柔軟にプランの見直しが行われていました。ただ、ひとりで多くのケースを担当しているために、見直しまでの期間が長くなっていました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

A

A

嘱託医や協力病院の医師と連携をはかっており、今後、利用者が希望すれば、ターミナルを自宅で迎えられるよう支援体制の確保が成されていました。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換AAA

AA

A

A

A

パソコンで一元管理しておられました。会議などで個人情報の保護に関する教育がなされていることを確認しました。また、各ユニットごとに申し送りノートを作り情報の共有が成されていました。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA

B

B

研修の実施とマニュアルは整備されていました。感染症対策の必要な利用者の情報は、あらかじめ看護師より留意事項を受ける体制が整っていました。（一部）ユニット内の整理整頓が不十分でした。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

A

A

A

A

マニュアルを作成し、研修を実施しておられました。新人のフォローアップのために転倒時の対応や夜間の避難訓練が予定（3月実施）されていました。

大項目中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

A

A

B

B

法人全体の取組みとして、擬似体験の研修を行い、車椅子に長時間座りっぱなしがどんなものなのかを体験することで、人権のことやプライバシーのことを業務の中で意識づけられていました。医療ニーズの高い利用者の決定方法が確立されていませんでした。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

A

A

BA

年に一度利用者や家族にアンケートを実施し、結果については広報誌に記載されていました。
苦情の窓口は第三者委員を設置し、透明性を確保しておられました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

各種委員会や運営会議、主任会議を開催し、サービスの質の向上のために積極的に検討する体制が整っていました。