資料４－４

令和６年度
センター名

鈴鹿第４地域包括支援センター

事 業 計 画 書（案）

令和６年３月

1

2

１ 総則

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター(1) 組織・運営
この事業計画の策定体制（組織，法人のかかわり方）

令和６年度
包括支援センター内で事業計画を共有し、法人管理部の承認を得る。
理事会、評議委員会議を経て承認を得る。

この事業計画の進捗管理手法

上半期で事業の進捗状況について確認を行う。評価後適宜見直し、改善を行い、法人に報告する。

公平性，中立性を確保するための体制

介護サービス事業所・施設・居宅介護支援事業所等の紹介にあたっては、センター職員が公正・中立的な立場で紹介を行う。センター内でも情報を共有し透明性を図る。

個人情報保護体制

法人の運営規定及び個人情報規定並びに個人情報基本方針を遵守する。当センターの業務上知り得た個人情報の取り扱いについては、鍵付き書庫・パソコンの管理簿を徹底し、加えて個人情報保護についての教育も継続的に行う。

苦情処理体制迅速に法人及び鈴鹿亀山地区広域連合、基幹型地域包括支援センターに報告するとともに、改善を図り再発防止に努める。

職員の配置状況センター長（主任介護支援専門員）〔 １ 〕人，保健師（準ずる者含む）〔 1.5 〕人，社会福祉士〔 １ 〕人，介護支援専門員〔 １ 〕人，その他（事務員）〔 0.3 〕人(2) 人員

職員の研修実施計画

職員の資質向上のため、三職種及び介護支援専門員は、年間を通じて法人内研修と外部研修に参加する。
研修後はそれぞれが得た知識、情報等の研修内容をセンター内で伝達研修を行う。

専門職間の連携体制

それぞれの専門職が専門性を発揮し地域住民を支援できるよう、ミーティングや事例検討で互いにアドバイスし、チームアプローチの効果を継続できるよう取り組む。

(3) 圏域の状況把握
担当圏域の状況把握方法

担当圏域の地域概況（高齢者数，高齢者世帯など）

個別訪問や民生委員、地域づくり協議会、居宅介護支援事業所、その他の関係機関等と協働し、必要に応じて個別ケア会議を開催。地域ケア会議につなげ、地域の課題を共有する。
令和５年９月末日現在
総人口 17,720 人
高齢者人口 65歳以上人口 5,253 人高齢化率29.6 ％
75歳以上比率 17.0 ％

うち，75歳以上人口 3,020 人

地域資源の状況

一ノ宮地区民生委員児童委員協議会、東部地区（箕田、若松）民生委員児童委員協議会、長太地区まちづくり協議会、和の街箕田地域づくり協議会、若松地域づくり協議会がある。各地区社会福祉協議会があり（地域づくり協議会に吸収されている）独居高齢者の孤立を防ぐため、「ふれあい給食」を実施している。
長太地区福祉活動部会、若松地区社会福祉協議会が地区内の集会所で巡回サロンを実施している。老人会は長太１、箕田2、若松0である。ここ数年老人会は減少傾向である。
地区内または隣接の大型店舗は一号館1（楠）、マックスバリュ2（長太、若松）、ウエルシア薬局1（箕田）、ダイソー１（長太）である。金融機関は郵便局、ＪＡバンクは各地区にあるが、三十三銀行１（長太）、百五銀行は０になった。
公共交通機関は近鉄のみで路線バスはない。タクシーは最寄りの駅にはいない。駅から遠い地域は自家用車がないと通院や買い物に不便である。移動スーパー車販売は各地区に定期的に来ている。スーパーサンシやコープみえの宅配を利用している方もいる。医療機関は内科、外科、歯科等各地区にあり。令和５年度より長太まちづくり協議会が生活支援サービスを開始した。

今年度の事業実施にあたっての重点事項

・個別ケア会議、地域ケア会議を通じて地域住民、専門職等関係機関とのネットワークを構築し、課題解決に向け取り組む。
・介護予防の啓発、サロンの支援を行う。
・権利擁護、成年後見制度について地域への啓発を行う。
・圏域内居宅介護支援専門員の資質向上のための研修や意見交換会を開催する。
・認知症地域支援推進員と協働し、「共生社会」に向けた取組を行う。
3

２-(1) 包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター

ア 総合相談支援業務

法的位置づけ

令和６年度

介護保険法第115条の45第2項第1号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（1）総合相談・情報提供

この業務の実施方針

ワンストップ窓口を基本に必要に応じて適切なサービスにつなげ、専門的・継続的な視点で相談業務を行う。住み慣れた地域でいつまでも自分らしく暮らし続けるために、民生委員、介護支援専門員、老人会や自治会等地域の方との連携を強化し、ネットワークを構築する。

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

個別ケア会議、地域ケア会議への出席依頼：随時
１ 介護サービス事業者とのネットワーク 担当者会議を含む個別事例の連携：随時
各サービス協議会との連携：随時
２ 医療機関とのネットワーク、在宅医療・介護連携

在宅医療登録医会への出席：年12回
在宅医療ケアシステム勉強会への出席：年３回

３ 地域自治組織とのネットワーク

若松地域づくり協議会、長太地区まちづくり協議会、和の街箕田地域づくり協議会：総会年１回３か所、福祉部会開催時出席する。

４ 民生委員児童委員、地区社会福祉 民児協定例会の出席：年６回
協議会とのネットワーク
個別事例の解決に向けた連携を随時迅速に対応する。
①地域におけるネットワークの構築②被保険者等の実態把握③総合相談支援──利用者が相談しやすい相談体制の構築

５(1)ア(ア)５ ふれあいサロンとのネットワーク

ふれあいいきいきサロン会議への出席：年１回

６ 当事者組織とのネットワーク

介護者のつどいの開催：年２回

７ ボランティア団体とのネットワーク

地域の個人ボランティア、ボランティアグループ、チームオレンジとの連携：随時

８ 生活支援コーディネーターとの連携

第２層生活支援コーディネーター協議体会議：年２回
民児協定例会議時の情報共有：年６回
地域ケア会議での情報交換：年３回
地域の生活支援サービス展開について協議や情報交換を実施する。

９ その他のネットワーク

障がい者総合相談機関と連携する。
地域の公共機関（郵便局、警察、消防署、各地区市民センター等）との連携強化の為、包括便りを配布する。ケース会議への出席を依頼する。

１ 被保険者等への戸別訪問

本人、家族、関係者等からの連絡により迅速に実態を把握する。

２ 地域住民からの情報収集

地域の関係機関、民生委員から必要に応じて情報収集を行い、相談内容の把握、分析を行う。また緊急性に応じた進捗管理や他分野との連携を図る。

１ 平常時の窓口の整備、地域包括支援センターのＰＲ窓口相談、電話相談など住民が安心して利用しやすい環境づくりを行い周知する。
公共機関、関係者、高齢者が集まる団体等にチラシを配布し周知する。
法人ホームぺージに掲載する。
年１回市全体の包括たより掲載する。
年４回おたより発行。第４包括圏域回覧板で周知する。

５(1)ア(イ)５(1)ア(ウ)，(キ)

２ 夜間窓口の整備・周知
３ 土曜・休日窓口の整備・周知

営業時間外は法人施設への転送電話となっており、必要時はセンター長に連絡が入り、緊急対応が必要な場合は出勤し、対応する。法人ホームページや包括便り等で周知する。

４ 緊急時の連絡体制の構築

虐待等緊急対応が必要な場合は、鈴鹿市長寿社会課、及び基幹型包括支援センターに連絡できるよう、事前に緊急連絡先を共有する。

５ 幅広い年代への周知方法

年４回おたよりを発行し、回覧板での地域への周知を行う。また介護者のつどい等でも配布し、包括支援センターの役割等について説明する。ほか、市民センター、病院、郵便局等公共施設にも配布する。

4事業内容委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容
１ 相談受付体制④総合相談支援──初期段階の相談対応と相談内容の把握・分析

５(1)ア(ウ)⑤総合相談支援──解決のための５(1)ア(ウ)
必要な対応⑥地域の社会資源の把握・開発

その他，総合相談支援にかかる取組

５(1)ア(エ)5（1）ア（カ）実施計画，目標等
電話または来所にてセンター職員が迅速に対応する。

２ 個別ケースのアセスメント

相談内容を聞き取り、アセスメントシート等を作成する。

３ 個別ケースの管理・共有

センター職員間で共有ツールを活用し、情報共有する。

４ 相談内容の傾向分析

三職種間あるいは専門職種間でのケース検討や地域ケア会議への提案など、課題解決に向け分析、計画する。

１ 必要なサービスの案内体制

介護サービスやインフォーマル等について包括内で日頃より情報共有し、社会資源ファイル等に保管。必要時に活用する。

２ 解決困難な相談事例の管理体制

アセスメントシート、支援経過等をデータ、ファイルにて保管。包括内会議等で進捗状況を確認。必要時には個別ケア会議等で意見交換を行う。

３ 解決困難な相談事例の市，基幹型包括への報告体制

電話または訪問で口頭で報告後、書面で報告する。個別ケア会議を開催した場合は議事録を提出し、データで保管する。

４ 障がい分野との連携体制

相談内容に応じて総合相談支援センターあいと情報交換する等連携を図る。

５ 子育て分野との連携体制

子ども家庭支援、小、中学校等と連携をとり、必要に応じて個別ケース会議への出席を依頼する。

１ 介護保険外の高齢者支援サービスの把握

地域づくり協議会福祉部会や地域ケア会議、地域のサロン等を通じて把握する。

２ 介護保険外の高齢者支援サービスの開発

行政や生活支援コーディネーター、地域の関係機関と連携し、必要なサービスの抽出や課題整理等情報交換を行う。

３ 地域の社会資源に関する情報の整理

各種別ごとの社会資源ファイルを作成。新しい社会資源、サービスに関しては生活支援コーディネーター等との連携により把握、包括内で都度情報共有し保管する。

１ 若年性認知症の支援

認知症初期集中支援チームや若年性認知症支援コーディネーターと連携し、情報の発信等を行う。必要に応じて個別ケースの対応を一緒に協議する。

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
３ 在宅生活を支える環境の整備（2）家族介護への支援

この事業の実施方針

家族介護者等を対象に、介護負担軽減を目的とした支援や、介護者が求める情報の提供、離職防止のための情報の提供等を行う。

事業内容①家族介護への支援
その他，家族介護にかかる取組

委託仕様書の位置づけ
５(１)ア(オ)

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 介護者のつどいの開催等

介護者のつどい：年２回

おたよりにて情報提供

介護予防のワンポイントアドバイスとして連載予定：年４回

5２-(1) 包括的支援事業

圏域名

イ 権利擁護業務

法的位置づけ鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の45第2項第2号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（2）権利擁護・虐待防止

この業務の実施方針

高齢者の尊厳・権利が守られるよう、行政機関や各関係機関との連携により、判断能力が低下した人などへの成年後見制度や権利擁護事業を周知する。また高齢者の虐待を未然に防ぐ体制整備を進め、関係機関との連携を強化する。

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

個別相談時に把握する場合が多いため、地域住民に１ 成年後見制度等を利用する必要が 制度説明を実施する機会を持ち、気軽に相談できるある人の把握窓口を設置し、専門職が関係機関と連携をとり対応する。
①日常生活自立支援事業・成年後
５(1)イ(ア)
見制度の活用促進

２ 成年後見制度等の活用へのつなぎ

随時、成年後見サポートセンターみらいと連携し、制度の活用につなげる。

社会福祉士ワーキングや権利擁護ネットワーク定例会
３ ケース検討による地域特性の分析 議定例会などに参加し、事例検討会を行い地域特性を分析する。

②高齢者虐待への対応③支援が困難な事例への対応④消費者被害の防止

５(1)イ(イ)，(ウ)

１ 虐待事例の把握

虐待の早期発見、早期介入の為、民生委員や地域住民との連携を強化し情報収集にあたる。また、虐待に関する通報義務の啓発、相談窓口の周知を行う。

２ 虐待事例があった場合の対応

長寿社会課、基幹型地域包括支援センターとの連携により、迅速に実態を把握する。コアメンバー会議にて対応方針を検討し、生命または身体に危険が生じるおそれがあるときは、緊急一時保護の必要性の判断を含め、関係機関と検討を行う。

３ 緊急時の連携施設の確保

緊急一時保護受け入れ可能施設の把握。関係機関と連携をとり、随時対応する。

１ 支援困難事例の把握

地域関係者や介護支援専門員からの相談を通じて把握する場合が多く、情報を共有し、解決に向け支援を行う。

２ 支援困難事例への対応

基幹型地域包括支援センターや行政担当課、多職種関係機関と連携をとり、必要に応じて個別ケア会議等を開催し、対応を検討する。

１ 鈴鹿亀山消費生活センターとの連
携・社会福祉士ワーキングでの情報共有。
・介護支援専門員向け研修会にて講師を依頼する等啓発活動を連携して実施する。
・個別の消費者被害事例については、消費生活センターに相談し、解決に向け、助言を受ける。

５(1)イ(イ)，(ウ)

５(1)イ(エ)民児協定例会やケアマネ支援会議等で情報提供する。また、被害事例が発生した時など圏域内の居宅介
２ 民生委員，介護支援専門員，訪問護支援事業所間で情報を共有する仕組みづくりを行介護員等への情報提供う。
チラシでの啓発。
１ 権利擁護に関する講演会の開催⑤権利擁護に関する啓発

５(1)イ(ア)～(エ)

市民向けの講演会など市内地域包括支援センターとの協働により実施。

定期的にわかたけ便りを発行し地域住民に周知、啓２ 権利擁護に関するその他の啓発活 発を行う。
動サロン等での情報提供。
法・福・官連携権利擁護研修に参加する。

その他，権利擁護にかかる取組

6

２-(1) 包括的支援事業

圏域名

ウ 包括的･継続的ケアマネジメント支援業務

法的位置づけ鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の45第2項第3号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（１）総合相談・情報提供

この業務の実施方針

住み慣れた地域で安心して暮らせるよう、それぞれの状況に応じた包括的・継続的なケアマネジメントが実施できる体制を構築する。また地域の介護支援専門員の後方支援を行い、多職種のネットワークを構築する。

事業内容

委託仕様書の位置づけ①包括的・継続的なケア体制の構
５(1)ウ(ア)築

具体的な取組内容

実施計画，目標等

三職種ワーキング：各年12回
１ 介護支援専門員と関係機関と個別事例を通じた連携：随時の連携支援
自立支援型会議を通じた連携：随時
２ 介護支援専門員と地域との連 個別ケア会議：地域ケア会議を通じた連携支援：随携支援時
１ 介護支援専門員に対する相談窓口の設置②介護支援専門員への日常的個別指導・相談など

５(1)ウ(イ)③支援困難事例等への指導・助言 ５(1)ウ(ウ)その他，包括的･継続的ケアマネジ
メントにかかる取組

日頃より相談しやすい環境づくりを行い、専門的な見地から個別指導、助言を行う。

２ 事例検討会・研修会の開催【※年間計画を別紙に記入してく 別紙年間計画表参照
ださい】
３ 制度・施策に関する情報提供

介護支援専門員向け研修会の開催
メーリングリストを通じた情報提供：随時

１ 同行訪問迅速に都度対応

事前の課題整理を行い、サービス担当者会議への２ サービス担当者会議への出席 出席を通じて、担当者と協議しながら効果的な助言を行う。

ネットワークの構築

7

家族や支援関係者のネットワークの中で、支援が必要な方の尊厳が守られるよう、継続的な支援を計画し、関係者へ提案する。
医療関係者との連携やインフォーマルサービス等の社会資源が円滑に行えるよう、地域の関係機関、関係者のネットワークを構築していく。

２-(1) 包括的支援事業
ウ 包括的･継続的ケアマネジメント支援業務

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度【別紙】 介護支援専門員向け研修会・事例検討会等開催計画
開催月

内

容

対象者

４月

５月

第４包括圏域介護支援専門員研修会

圏域内介護支援専門員

第４包括圏域介護支援専門員研修会

圏域内介護支援専門員

１１月 第４包括圏域介護支援専門員研修会

圏域内介護支援専門員

６月

７月

８月

９月

１０月

１２月

１月

２月

第４包括圏域介護支援専門員研修会

圏域内介護支援専門員

３月

8

備考
（共催の場合は､その旨と共催相手を記入）

２-(1) 包括的支援事業

圏域名エ 地域ケア会議関係業務

法的位置づけ鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の48

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
３ 在宅生活を支える環境の整備（１）地域ケア会議の実施

この業務の実施方針

地域ケア個別会議、地域ケア圏域会議の開催を通じて地域の福祉課題を把握し、社会資源の開発や施策等の充実、ネットワークの構築等により課題解決を図る。

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容
１ 地域ケア個別会議の開催

実施計画，目標等
困難事例等の個別事例の課題について、必要時に関係者を招集し、会議を開催。

介護支援専門員等が会議を通じてスキルアップが２ 地域ケア個別会議における介図れるよう配慮し、多職種による横のつながりの構
護支援専門員間での情報共有築に努め、自立支援について広く周知啓発を行う。
①個別事例の課題解決と地域課題
５(1)エ(ア)の把握

３ 地域ケア圏域会議の開催

年３回開催

４ 地域ケア圏域会議におけるテーマ設定

個別ケア会議や地域まちづくり協議会、民児協など関係機関の意見を聴取して地域の実情に応じた課題でテーマ設定等を行う。

緊急度と重要度の課題を整理、分析する。また、解５ 地域ケア会議を通じた地域課決や取組に向けて、地域づくり協議会福祉部会など題の把握にフィードバックし、提案していく。
１ 地域ケア圏域会議での地域課題の解決②三層構造の地域ケア会議の連携
５(1)エ(イ)を通じた地域課題の解決

若松、箕田、長太地区の地域づくり協議会や民生委員と連携し、課題解決に向け多職種の意見を聴取する。

２ 二市が実施する地域ケア推進
鈴鹿市の要請に従って参加・協力する。
会議への参加・協力
３ 広域連合及び基幹型包括へ 広域連合の定める方法により会議終了後迅速に報の報告告する。
地域ケア推進会議の結果は地域ケア圏域会議に４ 地域ケア圏域会議や地域ケア報告、地域ケア圏域会議の結果は地域ケア個別会推進会議の結果のフィードバック議に報告し共有を図る。

③自立支援型地域ケア会議の実
施

５(1)エ(ウ)１ 自立支援型地域ケア会議の実施

年２回実施（１会議２事例）

２ 自立支援型地域ケア会議の結果のフィードバック

会議６か月後のモニタリング結果を通じ検証していく。また、自立支援の考え方などについて介護支援専門員研修会でなどで共有する。

３ ケース選定の方法

居宅介護支援事業所に委託しているケースまたは包括内のケースで、基準にあった事例対象者を選定。

その他，地域ケア会議にかかる取組

9２-(1) 包括的支援事業

圏域名

オ 介護予防ケアマネジメント業務

法的位置づけ鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第115条の45第1項第1号二介護保険事業計画における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（1）総合相談・情報提供

この業務の実施方針

介護予防の視点を重要視し、自立支援に向けたケアマネジメントを実施。介護予防・生活支援サービ
ス事業対象者及び要支援者に対し、一人ひとりに必要なサービスが、公正・中立に提供されるよう努める。また高齢者自身が地域における集いの場に自ら積極的に参加していく等、セルフケアを継続できるようアドバイスを行う。

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

三職種の専門職と介護予防支援業務の担当者の
１ 三職種の相互連携によるケア密接な連携を図り、一人ひとりにあったケアマネジメマネジメントの実施
ントを行う：随時
課題分析から必要な情報提供を行い、可能な限り
２ 自立支援に向けたケアマネジ
自立した生活が行えるようケアマネジメントを行う：随メントの実施
時①自立支援に向けたケアマネジメン 5(1)オ(ア)，
トの実施
(イ)

地域の社会資源や一般介護予防事業の紹介等、
３ 住民主体サービス，地域の予 必要な情報提供を行い、高齢者自身が地域におけ防活動の活用るつどいの場等に自ら積極的に参加していくなど、セルフケアを継続できるようアドバイスを行う。
自立支援に向けたケアマネジメントを行い、機能改
４ 短期集中予防サービスの活用 善が見込まれるケースには短期集中予防サービス等多様なサービスの活用を推進する。

②セルフケアの助言

5(1)オ(ウ)５ モニタリングによる業務評価

ケアマネジメントの一定期間後、状態をアセスメント
し、必要時に地域の社会資源の情報提供や紹介等アドバイスを行う。

１ チェックリストの普及，活用促
進チェックリストを活用して生活機能、心身機能を把握。要因等の分析から本人への助言を行う：随時

生活機能の低下を予防できない状態や要因を分析
２ 一般介護予防事業等の情報し、一般介護予防事業等の紹介など必要な情報提提供
供を行う。
３ 地域におけるつどいの場への参加促進

その他，介護予防ケアマネジメントにかかる取組

10

継続的な介護予防が行えるよう、随時情報の提供を行う。

２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

1) 介護予防普及啓発事業等
法的位置づけ介護保険法第115条の45第1項第2号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
２ 介護予防・生活支援サービスの提供（２）一般介護予防事業

この事業の実施方針

高齢者の生活支援にかかわる制度、在宅介護等に関する情報や利用方法等について啓発を行う。出
前講座等の機会を通じ、圏域住民へ介護予防、自立支援等についての啓発を行う。

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 各種介護サービスの存在，利 包括だよりで周知：年４回発行
用方法等に関する情報提供及び 自治会の協力のもと回覧板にて周知
利用啓発
圏域内各関係機関にお便り配布①介護予防の普及啓発等

５(2)ア，イ(ア)，(イ)

２ 出前講座等による地域住民へ 地域が主催するサロンや会議、出前講座等での情の情報提供及び利用啓発
報提供、利用啓発：随時
３ 一般介護予防事業の事業所との連携による介護予防に資する 地域と連携した介護予防教室の開催：随時
地域づくりの推進
サロンとの連携による地域づくりの 地域住民が主体となって取り組めるよう支援を行う：
推進
随時

その他，介護予防普及啓発にかかる取組11

２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

2) 在宅医療･介護連携推進事業
法的位置づけ介護保険法第115条の45第2項第4号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
３ 在宅生活を支える環境の整備（３）医療と介護の連携

この事業の実施方針

地域の医療・介護の資源を把握し、課題の抽出と対応策の検討を図り、地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が円滑に提供される体制づくりを進める。多職種との「顔の見える関係」を構築し、相互の連携強化と情報提供体制の充実を図る。

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 在宅医療・介護連携支援セン
在宅医療・介護連携支援センターとの情報交換、ター，在宅医療を行う医療機関と連携による対応。必要に応じて個別ケア会等へのの連携による困難事例等への対参加依頼。
応①在宅医療・介護連携支援セン
ター等との連携による医療的課題への対応

５(2)ア

２ 外来診療を行う医療機関との 地域の医療機関との情報交換、連携。
連携による困難事例等への対応 地域ケア会議等への参加依頼。
入院医療機関との連携による対応。
３ 入院医療機関との連携による入退院時の情報交換、カンファレンスなどの参加。
困難事例等への対応
関係機関との情報交換。

②医療関係者とのネットワーク構
築・医療連携に基づく事例対応

5(2)ア

医師会が主催する事例検討会や研修会への参加：
１ 医療関係者との合同の事例検 随時討会・研修会等の開催・参加等 在宅医療登録医会への参加：年12回
地域包括ケアシステム勉強会への参加：開催時
２ 医療関係者との合同によるカ 医療関係者が主催するカンファレンスへ参加し、情ンファレンスへの参加
報共有、意見交換を行う。

その他，在宅医療･介護連携推進にかかる取組

包括支援センター便りの配布

圏域の医療機関、在宅医療・介護連携支援セン
ター、医師会に包括便りを配布：年４回

介護サービス事業所との連携

個別ケア会議等への出席の依頼。

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２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

3) 認知症総合支援事業
法的位置づけ介護保険法第115条の45第2項第6号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
１ 一人ひとりに応じた相談支援体制の整備（3）認知症施策の推進

この事業の実施方針

地域住民が認知症を理解し、関係機関、専門職とともに地域で暮らす本人や家族の支援体制を構築する。認知症の早期発見と初期支援に関しては認知症初期集中支援チームと連携をとっていくとともに、認知症の人とその家族が交流し支え合える地域づくりに取り組む。

事業内容①認知症初期集中支援の推進

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 認知症初期集中支援チーム
へのつなぎ

相談を受け付けた該当ケースについて北部認知症
初期集中支援チームにつなぎ、切れ目のない支援を展開していく：随時

２ 認知症初期集中支援チームにつないだケースのフォローつないだケースについて一定期間後の相談支援の際にフォローができるよう、進捗状況の確認や情報共有を図る。
北部認知症初期集中支援チーム員会議への出席：年12回5(2)ア

認知症サポーター養成講座の主催：認知症地域支１ 認知症サポーター養成講座の援推進員と協力し開催：年3回以上開催（2023年度は若松は地区社協で開催している）②認知症地域支援・ケア向上の推5(2)ア進

２ 認知症ケアパスの普及啓発・相談支援の際に活用：随時
活用
３ 認知症地域支援推進員と協力しながらの実践活動の実施

その他，認知症総合支援にかかる取組

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認知症地域支援推進員が進めるオレンジカフエやオレンジルーム活動等への協力

２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業-(ｱ) その他の包括的支援事業

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

4) 生活支援体制整備事業
法的位置づけ介護保険法第115条の45第2項第5号

介護保険事業計画
における位置づけ

基本目標Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築を推進するために～地域支援事業による地域包括ケアシステムの進化・推進～
２ 介護予防・生活支援サービスの提供（１）介護予防・生活支援サービス

この事業の実施方針

地域での生活支援体制が進むよう、地域づくり協議会や生活支援コーディネーターと協働し、サービスの開発・活用を進め、地域の支え合い活動を支援する。

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

実施計画，目標等

地域ケア会議等で得たニーズを踏まえて、不足する生活支援サービスに関して、生活支援コーディ
１ 生活支援コーディネーターとのネーターとの共有を図る。
連携による不足する生活支援
生活支援コーディネーターに圏域の地域ケア会議サービスの把握への出席を依頼：年３回
地域づくり協議会福祉部会への出席：随時①生活支援体制整備の推進

5(2)ア
圏域地域ケア会議での情報交換、地域づくり協議会等の住民組織との情報共有の実施。
２ 生活支援コーディネーターとの随時関係会議を利用して不足する在宅サービスや連携による生活支援サービスの介護予防の取り組みなどをサポートしていく。
開発
そのサービスを介護予防ケアマネジメントにおいて活用を図る。

②協議体及び地域づくり協議会・ま5(2)ア
ちづくり協議会への参加

１ 生活支援コーディネーターが第２層協議体会議の出席：年２回
主催する協議体への参加
２ 地域づくり協議会・まちづくり協
地域づくり協議会：総会、福祉部会への参加
議会への参加その他，生活支援体制整備にかかる取組

14２-(1) 包括的支援事業
カ 広域連合指定事業

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度(ｲ)(ｳ) 会議等への出席
法的位置づけ──

介護保険事業計画
における位置づけ──

この事業の実施方針

関係機関との会議等を通して情報共有や意見交換を行い、包括的なネットワークを構築する。

事業内容

委託仕様書の位置づけ①運営推進会議又は介護･医療連
5(2)ウ
携推進会議等への出席

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 地域密着型(介護予防)サービ 地域密着型サービス事業所が主催する運営推進
ス事業所が主催する運営推進会 会議への出席：各事業所依頼時に出席。
議又は介護･医療連携推進会議 ・認知症対応型共同生活介護：２か月に１回等への出席及び必要な助言等 ・地域密着型通所介護：６か月に１回
１ センター長会議への出席

年12回

２ センター合同連絡会への出席 随時②各種会議への出席

5(2)エ３ 専門職部会への出席

主任ケアマネワーキング：年12回
社会福祉士ワーキング：年12回
保健師・看護師ワーキング：年12回

４ その他各種研修会への出席

随時出席し、職員の資質向上に努める。

その他，会議等にかかる取組152-(2) 指定介護予防支援事業

法的位置づけ

圏域名

鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

介護保険法第8条の2第16項

介護保険事業計画
における位置づけ

この事業の実施方針

事業内容

高齢者一人ひとりが住み慣れた地域でその人らしく生活が継続できるよう支援していく。ケアマネジメントが特定の事業所に偏らないよう、公正・中立に関わる。
委託仕様書の位置づけ①予防給付のケアマネジメントの適5(3)ア～カ
正な実施

具体的な取組内容

実施計画、目標等

１ 要支援者一人ひとりに合ったケアマネジメントの実施

三職種及び介護支援専門員が自立した生活や介護予防の課題の抽出を行い、一人ひとりのニーズに合わせてケアマネジメントを行う。

２ 多様なサービスの活用によるケアマネジメントの実施

地域の社会資源の把握に努め、センター内で情報共有する。

適正なケアマネジメントができる指定居宅介護支援
１ 事業の一部を委託する際の公事業所への委託を行う。また特定の事業所への偏正・中立性の確保りがないよう適切に委託先を選定する。

②居宅介護支援事業者へのケアマ
5(3)エ，オ
ネジメントの適正な委託

２ 委託先事業者への研修会のケアマネ支援会議等を通じ研修会を実施：年4回実施
３ 委託先事業者との間の情報管
個人情報保護の方針に従い、情報提供を行う。
理
４ 委託したケアプランの質の確
保

委託先の介護支援専門員とプラン内容の協議や十分な聞き取り・助言を行う。

５ 委託先事業者の安定的な確保

日常的に各事業所との関係を構築する。また、情報収集に努め、センター内で共有する。

その他，指定介護予防支援にかかる取組

162-(3) その他の取組

圏域名(1) 災害・感染症対策と対応
法的位置づけ鈴鹿第４地域包括支援センター
令和６年度

──

介護保険事業計画における位置づけ

基本目標Ⅲ サービスを安心して利用できるために～介護保険制度の円滑な運営～
４ 災害等への備えの充実

この取組の実施方針

災害や感染の発生時に備え、必要な介護サービスや支援が持続的に提供できるよう、要援護者等の把握、管理体制の整備等各関係機関と連携を取り、緊急時の対応に備える。

事業内容

委託仕様書の位置づけ①災害や感染症発生時にサービス等が持続的に提供できる体制の構 5(4)イ
築

具体的な取組内容

実施計画，目標等

１ 災害発生時にも介護保険サービス等が持続的に提供できる 業務継続計画（ＢＣＰ）の作成
・他の地域包括支援センターとの協議により統一見体制の構築
解の設定。
・広域連合及び市担当課との協議
２ 感染症発生時にも介護保険 ・地域関係機関との協議と協力
サービス等が持続的に提供できる ・法人と業務継続計画（ＢＣＰ）すり合わせ
体制の構築
１ 災害発生時に情報発信や支援を行える体制の構築②災害や感染症発生時における情5(4)イ
報発信や支援の実施体制
２ 感染症発生時に情報発信や支援を行える体制の構築

圏域内で災害が発生した場合を想定して、支援体制について協議することが必要と考える。平時より体制づくりの取組について、地域関係機関と意見交換や情報発信を行う。

その他，災害・感染症対策にかかる取組(2) その他，特記事項
この取組の実施方針

事業内容

委託仕様書の位置づけ

具体的な取組内容

17

実施計画、目標等