投稿論文Case Report
脳神経外科速報 vol.18 no.1 93 〜 99, 2008

ヨードアレルギー患者に Gadolinium 造影剤を用いて頸動脈ステント留置術を行った 1 例松原功明

1）

宮地茂

1）

泉孝嗣

1）

大島共貴

1）

靍見有史

1）

細島理

1）

錦古里武志

1）

吉田純

1）

Carotid Angioplasty and Stenting Using Gadolinium in a Patient Allergic to Iodinated Contrast Medium: Case Report
1)

1)

1)

1)

1)

Noriaki MATSUBARA , Shigeru MIYACHI , Takashi IZUMI , Tomotaka OHSHIMA , Arihito TSURUMI , Osamu
1)
1)
1)
HOSOSHIMA , Takeshi KINKORI , Jun YOSHIDA
1) Department of Neurosurgery, Nagoya University
Objective : Patients with severe carotid stenosis generally undergo carotid endarterectomy or carotid angioplasty
and stenting (CAS) . The patient with multiple comorbidities is usually given CAS. However, in a few patients, CAS iscontraindicated for iodinated contrast medium because of allergy or thyroid disease. Then, it is difficult to select thetreatment. We present a case of CAS with the use of gadolinium (Gd) for a patient with an allergy to iodinated contrast medium．
Case : A 61-year-old female with a history of coronary artery disease and allergy to iodinated contrast medium wasreferred for the treatment of asymptomatic carotid stenosis. Carotid duplex and MRA revealed severe right carotidstenosis. CAS was performed with the use of Gd contrast medium because of multiple comobidities (especially severe
heart disease) and allergy. Approximately 30 mL of Gd (three times the volume typically used for MRI study) wasused for treatment. Image quality was sufficient for intervention. There were no neurological, renal or other complications after the treatment．
Conclusion : CAS may be safely performed with Gd, even if iodine is contraindicated．
Key Words: carotid stenosis, Gadolinium, iodinated allergy, CAS, contrast medium1）名古屋大学脳神経外科〒 466-8550

名古屋市昭和区鶴舞町 65 番地 

2007.8.27. 受稿使用が制限される場合には，血管撮影すら困難である．

Ⅰ．はじめに今回，ヨード造影剤に対してアレルギーを持つ患者に頸動脈高度狭窄症に対する外科的治療としては，

対 し，MRI 用 の 造 影 剤 と し て 広 く 使 用 さ れ て い る

CEA もしくは頸動脈ステント留置術（Carotid angio-Gadolinium（Gd）を用いて CAS を施行し，良好な結plasty and stenting: CAS）が行われるが，重篤な心果を得た症例を経験したので報告する．

疾患を有する場合や高齢者など全身麻酔の危険がある場合には CAS が勧められる．CAS のような血管内治Ⅱ．症

例

療に特有の不適応基準として，アクセスルートの問題

患以外に，ヨード造影剤の副作用・合併症が挙げられる．

既往歴：狭心症，閉塞性動脈硬化症（ASO），高血圧，特に，アレルギーや甲状腺疾患によりヨード造影剤の糖尿病，高脂血症．ヨード造影剤に対するアレルギー者：61 歳，女性．

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vol.18 no.1 2008.1. 93

Fig.1 A : MRA image of intracranial arteries showing no apparent abnormality.
B : MRA image of cervical arteries revealed severe right carotid artery stenosis (arrow) .
C : MRA image of aortic arch and branches showing no tortuous access route.

血管内治療：局所麻酔下に右大腿動脈に 6Fr シャの既往あり．
現 病 歴： 狭 心症に対するカテーテル治療 お よ び

トルシースを挿入し，6Fr カテーテル，4Fr カテーテ

ASO に対して，ステント留置術を受けたが，その際ルを用いて triple-axial に誘導し，シース先端部を頸ヨード造影剤に対するアナフィラキシーによる重度の動 脈 分 岐 部 近 位 に 留 置 し た．PercuSurge Guard-ショックを起こした．2007 年 1 月，スクリーニング

Wire

目的に行われた MRA にて無症候性の右頸動脈狭窄がて 治 療 を 行 っ た． 撮 影 は biplane の 血 管 撮 影 装 置

発見され，治療目的に当科に紹介された．

（AXIOM Artis dBA; SIEMENS 社）を用い，2 方向

入 院 時 現 症： 意 識 清 明． 神 経 巣 症 状 な し． 体 重65.2kg．

TM（Medtronic 社）を用いた distal protection にから撮影した．また，血管内超音波（IVUS）を使用し病変評価の参考とした．造影剤の使用は極力最低限

放射線学的検査所見：頸部 MRA および頸動脈エコとした．1 回の撮影に Gd 原液を約 5 ～ 7mL 生理食塩ーにて右内頸動脈の 80％狭窄所見をみとめた．頭部

水にて希釈しおよそ半分の濃度で使用し，撮影はすべおよび胸部 MRA にて，頭蓋内およびアクセスルートて用手的に行った．ヨード造影剤に比べ若干，末梢でに問題のないことを確認した（Fig. 1）．血液生化学の血管描出の低下はあったが，手技の妨げとなること検査にて腎機能は正常であった．

はなかった（Fig. 2, 3）．

治療方針：狭心症を含め多くの合併症があり，全身手技に伴う全撮影回数は以下の 5 回であった．①ス

麻酔による CEA による治療はリスクが高いと判断し，

テ ン ト 前 の 頸 部 血 管 撮 影（ 手 技 中 の overlay road

CAS を施行することとした．ヨード造影剤に対するmap としても使用），②ステント前の頭蓋内血管撮影，アレルギーがあるため，造影剤として Gd を使用した．

③ステント留置後の頸部撮影，④ステント留置後の頭治療にあたり，患者・家族に，Gd が唯一の代替造影

蓋内撮影，⑤右鼠径穿刺部確認のための撮影．前拡張・剤であることおよび造影能・使用量の制限に伴う治療

ステント留置・後拡張・血栓吸引と遅滞なく手技を行における不具合について十分なインフォームド・コン

い，止血デバイスを用いて穿刺部を処置し，トラブルセントを得た．

なく治療を終了した．使用した Gd の総量は約 30mL

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Case Report

Fig.2 Right carotid angiogram with the use of gadolinium (Gd) contrast medium revealed severe internal carotid artery stenosis:NASCET 80％ (A: oblique view, B: lateral view) . Image quality was sufficient to perform intervention.

Fig.3 Right carotid angiogram with Gd contrast medium after stenting showing good dilatation. Arrow showing balloon marker
TMof PurcuSurge GuardWire . (A : oblique view, B : lateral view)
Right common carotid angiogram (intracranial image) showing normal filling. (C : AP view, D : lateral view)

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vol.18 no.1 2008.1. 95

Table.1 Properties of each gadolinium contrast medium
Molarity Osmolality
Ionic orNonionic (mol/mL)

Viscosity (37℃) Acute toxicity:(mPa・s)
LD50 (rat i.v.)(mmol/kg)

Generic name: Short name(Brand name)

Maker

Gadolinium(mg/mL)

Gadodiamide:
Gd-DTPA-BMA(OmniscanTM)

Daiichi Sankyo

78.67

nonionic

0.5

3

1.4

20

Gadoteridol:
Gd-HP-DO3A(ProHanceTM)

Eisai

78.61

nonionic

0.5

2

1.3

10

ionic

0.5

7

3.0

7

ionic

0.5

5

1.9

15

Bayer Schering Pharma 78.63

Gadopentetate:
Gd-DTPA(MagnevistTM)

TerumoGadoterate:
Gd-DOTA(MagnescopeTM)

78.63

ratio ralative to isotonic sodium chloride solutionであった．また PercuSurge の充填用には Gd 造影剤いる．Gd 原子自体の放射線学的特性は悪くないが，を希釈せずに使用した．

入手できる製剤の濃度は 0.5mmol/mL ＝ 78.6mg Gd/

術後経過：神経症状や腎機能障害等の合併症なく順1）

調に経過した．

Ⅲ．考mL とヨード造影剤の 300mg I/mL に比較して低いた
め，実際の造影性能は低くなる ．
Gd 造影剤の製品としてわが国では，以下の 4 種類

察が市販されている．ガドジアミド水和物（オムニスキ

Gd を用いた血管撮影・血管内治療については他の血管領域での報告が多くみられる

7，16，18，21）．脳神経外科領域でも，頸動脈や頭蓋内動脈の血管撮影についてのものはあるが2，4，11，15）

ャンス

TM： 第 一 三 共 ）・ ガ ド テ リ ド ー ル（ プ ロ ハ ンTM：エーザイ）・ガドテル酸メグルミン（マグネスコープTM：テルモ）
・ガドペンテト酸ジメグルミン（マTM，血管内治療についてのグネビスト ：日本シェーリング）である．イオン性・報告は少ない．われわれが涉猟し得る範囲で，脳血管非イオン性の違いや浸透圧比・粘度に各造影剤で違い内治療での報告は 3 件あり

1，3，19），そのうち Gd 造影がある．各添付文書・医薬品インタビューフォームよ剤のみを用いて CAS を施行した報告は 2 件であった．

りまとめた違いを Table. 1 に示す．一般的に，非イAmar らは，黒内障にて発症した右内頸動脈狭窄症のオン性，低浸透圧，低粘度のものが副作用発生頻度が75 歳男性に対して治療を行っている．腎機能低下が低い．本症例では，非イオン性で最も浸透圧および粘あるため Gd 造影剤が選択され，総量 60mL が使用さ度の低いガドジアミド水和物（オムニスキャン

1）れた ．Slaba らは，フィルターデバイスを用いた治療を報告しているTM）を選択した．

2．Gadolinium の利点19）．

1．Gadolinium について

Gd 造影剤はヨード造影剤に比べ，アレルギー反応

Gd は，現在 MRI 用の造影剤として広く使用されてを 含 め 全 体 に 副 作 用 が 少 な い と 言 わ れ て い る．

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Katayama らの報告によると，ヨード造影剤では 3.13

I/mL の 1/2 ～ 1/5 の造影能を有するものと考えられ％でアレルギーを含むなんらかの副作用をみとめ，アる．Gd 造影剤を用いた撮影の際は，manual injection

ナ フ ィ ラ キ シ ー 等 の 重 篤 な 合 併 症 は 0.04 ％ で あ っで撮影することが多いが，これらの結果を踏まえ投与た10）．一方，Nelson らによると，Gd 造影剤ではそれ量を決定する必要がある．

ぞれ，2.4％と 0.00013％という結果であり，造影剤にこれまでに報告された頸動脈疾患に対する Gd 造影よる腎機能障害もヨード造影剤に比べて Gd 造影剤の剤を用いた CAS や血管撮影の報告においてもおおむほうが少ない14）．これまでの報告では，腎障害のあね十分な評価がなされている

1，4，11，15，19）．

る患者に対して，主に腎障害の危険が少ないという理

われわれの経験では，頸動脈撮影では，1 回の撮影由で，ヨード造影剤に代わり Gd 造影剤を用いて血管に，2 倍希釈の Gd 造影剤を 10mL ほどゆっくり注入撮影や治療を行った例が多くみられる

7，11，15，16，18）．

しかし，2006 年，米国食物医薬品局（FDA）により，Gd 造 影 剤 と 腎 性 全 身 性 皮 膚 線 維 症（NephrogenicSystemic Fibrosis：NSF） と の 関 係

6）することで，使用量を節減しつつ治療を行うのに十分な画像が得られた．

2）使用量が 指 摘 さ れ，Gd 造影剤の使用量は，添付文書上は，MRI 造影検

重症腎障害患者での Gd の危険性に関する安全情報が査 に お い て，0.2mL/kg（ 腎 臓 を 対 象 と す る 場 合 は5）出された ．

0.1mL/kg）と記載されており，プロハンス

わが国においても，2007 年 3 月に日本医学放射線TM

では，「転移性脳腫瘍が疑われる場合」に 0.2mL/kg の追加投与
TM学会および日本磁気共鳴学会から上記に関する安全情が可能で，マグネビスト

報 が 示 さ れ た． そ の 結 果，GFR 値 が ＜ 30mL/min/を連続して血管撮影する場合」は 0.4mL/kg を投与で2では，「腹部から下肢までTMTM

1.73m の高度腎障害患者および肝移植を受けたある

きる．またマグネビスト

いは肝移植待機中の患者には原則禁忌となった．

州の一部の国では，中枢神経系 MRI では，0.6mL/kg

・マグネスコープは欧NSF は重篤な合併症であるが，原因や発生頻度は

投 与 ま で 可 能 で あ る． 文 献 的 に は，Kaufman ら やいまだ不明である．Gd 造影剤に関しては未知の部分

Prince らは，0.8mL/kg を腎障害患者に対して投与しもあるので基礎疾患を持つ患者に対しては慎重な投与ても，腎機能に対する影響はなかったと報告していが必要である．本症例においては，ヨードアレルギーるの既往はあったが，Gd に対してはなんら問題がなか

11，17）．

ま た，Harpur ら に よ る と， 動 物 実 験 に お い てった．

20mL/kg のボーラス投与，2.5mL/kg の 28 日間連続

3．Gadolinium の欠点と対策投与においても副作用がみられなかった ．ヒトでの

1）造影能過量投与の安全性は確立されていないが，過去の報告

8）

Gd 造影剤のヨード造影剤に比し劣る点は主に，コ

で は 30 ～ 100mL を 使 用 し た 例 が 多 く， な か に はントラストが低下することが挙げられる．先述したよ

100mL 以上を使用しても問題はなかったという報告

うに，入手できる Gd 製剤の濃度が，ヨード造影剤にもみられる比較して低いため，造影性能は低くなる．
ら21）．

本症例では，Gd 造影剤の使用量は 30mL であり，基礎的実験において，長島らや Kim らの報告か

biplane 血管撮影装置や術前の MRA や IVUS 等，他

12，13）の診断機器の利用により比較的少ない量で治療が施行，Gd 造影剤（原液）はヨード系造影剤 300mg

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Table.2 Product price and price per ml of each iodinated and gadolinium contrast medium
contrast medium(Iodine)volume (mL)price (yen)yen/mL

OminpaqueTM 300

10012,027

120.27

Iopamiron

300

100

11,369113.69300

100

12,558125.58

IomeronTM 300

10012,140

121.40OmniscanTM

2015,085

754.25TM

ProHance

2016,175

808.75MagnevistTM

2015,112755.60MagnescopeTM

2012,499

624.95TM

Proscope

TM(Gadolinium)できた．

造影剤を用いるのが安全なケースであろうが，興味深

3）保険適用い報告である．われわれも術中に IVUS を使い，病変Gd 造影剤の血管撮影への使用および動脈内投与は，基本的に保険適用外使用である．使用にあたっては，ヨード造影剤の代替としての必要性と，使用に伴う不具合に関して十分なインフォームド・コンセントが必の計測や評価を行い，バルーンカテーテルやステントの選択に利用した．

Ⅳ．まとめ要である．

脳神経外科領域の血管内治療のなかでも，biplane4）コスト

血管撮影装置の普及もあり，CAS は比較的少量の造薬剤費については実施医療機関の負担が想定され影剤でも手技が完結できる治療である．また，対象とる．造影剤の総使用量により全体のコストは変わってなる頸動脈分岐部の血管径は頭蓋内血管よりも大きくるが，1mL 当たりの薬価ではヨード造影剤に比べく，造影能の劣る Gd 造影剤の使用でも，治療に十分て Gd は約 6 倍高い．主なヨード造影剤・Gd 造影剤な 画 像 が 得 ら れ る． 腎 障 害 患 者 に 対 す る 安 全 性はの薬価および容量について示す（Table. 2）．

NSF の問題もあり，投与は慎重でなければならない

5）その他の方法

が，今後，アレルギー等でヨード造影剤が使用できな造影剤が使用できない患者に対して，他の血管領域
では炭酸ガスを用いた血管撮影や治療が行われる場合

い患者に対しての Gd 造影剤を用いた CAS は治療の選択肢になると考えられた．

がある．しかし，炭酸ガスの頭蓋内への投与に対する安全性は確立されていない

20）．一方，伊藤らは，診文

献断撮影の際にヨード造影剤に対してアレルギーを起こ

1）Amar AP, Donald W, Larsen, et al: Percutaneous carotid

した症例に対して，造影剤を一切用いずに IVUS のみ

of iodinated contrast medium: technical case report and9）を使用し CAS を施行した症例を報告している ．Gd

angioplasty and stenting with the use of Gadolinium in lieu
review of the literature. Neurosurgery 49: 1262-1266, 2001

98 脳神経外科速報 vol.18 no.1 2008.1.

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