日医発第 323 号（保 75）
平成 25 年 7 月 10 日

都道府県医師会長 殿
公益社団法人会長

日本医師会
横倉義武

「特定除外に該当する入院患者実態調査」ご協力のお願い
時下益々ご清栄のこととお喜び申し上げます。
今般、「特定除外に該当する入院患者実態調査」を、日本医師会と四病院団体協議会が共同で実施することといたしました。
平成２４年度診療報酬改定では、一般病棟における長期療養患者の適正化の観点から、一般病棟入院基本料１３対１、１５対１算定病棟に９０日を超えて入院する患者を対象とした特定除外制度の見直しが行われました。
現在、中央社会保険医療協議会（中医協）では、次回改定に向けた議論が行われており、１３対１、１５対１の影響調査の検討とともに、一般病棟入院基本料７対１、１０対１についても特定除外制度の見直しの方向性が示唆されています。
しかし、中医協に提出されたデータは実数が少なく、必ずしも信頼性が高いわけではありません。また、回答した病院の属性に偏りが無いかどうかも十分に明らかにされておりませんことから、標記調査を実施することといたしました。
本調査は日本医師会、全日本病院協会、日本病院協会の会員を各々５分の１で抽出し、重複を除いた２０６０病院を対象とするものであり、客体病院には本会から郵送した調査票に特定除外に該当する患者数などをご記入の上、７月３１日までに返送いただくようお願い申し上げるものです。
特定除外制度の議論においては、現場の実情・実態を踏まえた議論が必要であることから、是非とも貴会会員のご協力が得られますよう、ご高配いただきたく、何卒よろしくお願い申し上げます。
なお、本調査にご協力いただきました個々の医療機関名、個別のデータにつきましては、一切公表いたしません。また、データの取扱いにつきましては万全を期すことを申し添えます。

（添付資料）
・「特定除外に該当する入院患者実態調査」関係文書

（添付資料）

平成25年7月11日
各位
公益社団法人 日本医師会会 長 横 倉義 武

四病院団体協議会
一般社団法人 日本病院会会 長公益社団法人会 長

堺常雄

全日本病院協会
西 澤寛 俊一般社団法人 日本医療法人協会会 長

日 野頌 三公益社団法人 日本精神科病院協会会 長 山崎

學

「特定除外に該当する入院患者実態調査」ご協力のお願い
謹啓

時下益々ご清栄のこととお喜び申し上げます。

平素より地域医療の確保にご尽力賜り、衷心より御礼申し上げます。
今般、「特定除外に該当する入院患者実態調査」を日本医師会と四病院団体協議会が共同で実施することといたしました。
平成２４年度に実施された診療報酬改定におきましては、一般病棟における長期療養患者の適正化の観点から、一般病棟入院基本料１３対１、１５対１算定病棟に９０日を超えて入院する患者を対象とした特定除外制度の見直しが行われました。
現在、中央社会保険医療協議会（中医協）では平成２６年度改定に向けた議論がなされており、１３対１、１５対１の影響調査の検討とともに、一般病棟入院基本料７対１、１０対１についても特定除外制度の見直しの方向性が示唆されています。
この議論におきましては、昨年度、中医協により実施された調査結果に基づいて行われておりますが、実数が非常に少なく、必ずしも信頼性が高いわけではありません。また、回答した病院の属性に偏りが無いかどうかも十分に明らかにされておりませんことから、本調査を実施することといたしました。
特定除外制度の見直しの議論におきましては、現場の実情・実態を踏まえた主張が必要であり、患者さんに不利益な対応とならないようにするためにも、是非とも本調査にご協力を賜りたく、何卒よろしくお願い申し上げます。
敬白平成25年7月
ご担当者様

日本医師会・四病院団体協議会「特定除外に該当する入院患者実態調査」について（1）本調査について
本調査は、一般病棟入院基本料13対1、15対1を含め、特定除外に該当する入院患者の実態を把握し、26年度診療報酬改定の議論を行うに当たっての基礎資料作成を目的として実施するものです。ご多忙とは存じますが、本調査の趣旨をご理解いただき、ご回答を賜りますようご協力をお願いいたします。
なお、本調査の集計・分析は日本医師会総合政策研究機構（日医総研）で行います。集計後に記者会見等で報告するとともに、日医総研のホームページで公表する予定です。ご不明の点がございましたら、下記の日本医師会医療保険課までご照会いただきますようお願いいたします。

（2）客体の抽出及び個人情報の保護について公益社団法人日本医師会のA1会員、一般社団法人日本病院会、公益社団法人全日本病院協会の各会員から5分の1を無作為に抽出し、お送りしております。お答えいただいた情報は統計的に処理し、個々の医療機関名、個別のデータを公表することは一切ございません。また、データの取扱いについては万全を期します。
なお、調査票の記載内容について、担当者から集計上のお問い合わせをする場合がございますので、ご承知置き下さい。

（3）調査票と回答について①締切り等
平成25年７月31日までに同封の封筒にてご返送下さい。料金後納郵便ですので切手は不要です。

②同封書類
1.調査票

：施設票、病棟票、患者票の3種類。ホチキス留めのもの

2.疾病コード
3.病棟票（コピー用）
4.患者票（コピー用）：患者票に記入する際にご使用下さい：すべての病棟についてご記入するに当たって、本紙をコピーしてお使い下さい：全ての該当患者を記入するに当たって、欄が足りない場合はコピーしてお使い下さい（裏面もご覧下さい）③記入方法
詳細は上記 1.調査票内の記載要領をご覧下さい。

④自由記述欄
上記 1.調査票の最後に自由記述欄があります。紙に記述していただいても結構ですが、自由記
述欄のみweb上でもご記入いただけます。なお、入力フォームからはSSLで暗号化され送信されます。
URL：http://www.med.or.jp/tjogai/
ユーザー名：tjogai
パスワード：273881※日本医師会の会員であって、メンバーズルームにログインしている場合は、ユーザー名とパスワードの入力が省略される場合があります。

（4）お問い合わせ先
日本医師会医療保険課 特定除外に該当する入院患者実態調査係
住所 ：〒113-8621 東京都文京区本駒込2-28-16
TEL ：03-3946-2121（受付時間：10:00～17:00）
メール：tjogai@po.med.or.jp※土日・祝日は除きます。
※電話は混み合う可能性がございますので、メールでご連絡いただけますと幸いです。折り返し、メールでご回答を差し上げるか、担当者からお電話をさせていただきます。
※電話番号はお間違いのないようにお気を付け下さい。

平成25年7月

特定除外に該当する入院患者実態調査
公益社団法人 日本医師会
四病院団体協議会

貴施設名、ご連絡先をご記入ください。
※ 調査内容についてお問い合わせする場合のみ使用させていただきます。施設名も含めて、固有名詞を特定できる形で公表することはありません。

施設名※ゴム印の押印でも結構です。

ご担当部署：

ご連絡先

ご担当者名：
電話番号またはメールアドレス：

所在地

都・道・府・県

市・郡・区区・町・村

二次医療圏
貴院がある市町村の人口（政令指定都市の場合は区の人口）をご記入下さい。

所在地の人口万人

1１．施設票貴院の基本情報、平均在院日数等について伺います。（特に指定がない場合は2013年6月1日現在）
1 開設者

1 国（独立行政法人国立病院機構等を含む）
2 都道府県

3 市町村

4 地方独立行政法人

5 公的（日赤・済生会・北海道社会事業協会・厚生連・国民健康保険団体連合会）
6 社会保険関係団体（全国社会保険協会連合会・厚生年金事業振興団など）
7 公益法人

8 医療法人9 個人

10 その他（
2 許可病床数
病床利用率
平均在院日数）

許可病床数は2013年6月1日、病床利用率および平均在院日数は2013年4～6月の平均を小数点第１位までご記入下さい。
病床種類

許可
病床数

病床利用率

ab

平均在院日数

特定除外患者を含む平均在院日数（除特定除外）

cd

一般病床

1床％

日

日

（2床％

日日

再 回復期リハビリテーション 3掲4※ 障害者施設

床％

日

日床％

日

日

5床％

日日

精神病床

6床％

日

医療療養病床

7床％

日

8床％

日

介護療養病床

9床％

日

感染症病床10床％日

結核病床

11床％

日

合計

12床

亜急性期）

特殊疾患

（再掲※）回復期リハ－－※再掲はそれぞれの入院料を算定する病床という意味です（例えば「亜急性期」は、亜急性期入院医療管理料を算定する病床について）。

3 承認状況

該当するものに○をつけて下さい。
(1) DPC
1 DPC対象病院

2 DPC準備病院

3 DPCでなはい（出来高）(2) 特定機能病院
1 特定機能病院

2 特定機能病院ではない(3) 地域医療支援病院
1 地域医療支援病院

2 地域医療支援病院ではない(4) 在宅療養支援病院(在支病)1 在宅療養支援病院

2 現在は在支病ではないが承認を目指している

3 現在在支病ではなく、将来も目指していない

2

4 受入先・受皿になる医療機関

近隣に緊密な連携をとれる医療機関等を確保されていますか。
それぞれ、１つ○をつけて下さい。
なお、「自院」とは当該医療機関の他の病棟を指します。同じ法人の他の病院は「他の医療機関」です。
（1） 自院で急性増悪した場合の受入先1 自院で対応
2 他の医療機関等と連携して十分に確保
3 他の医療機関と連携しているがやや不十分
4 不十分（2） 退院（退棟）の受皿
1 自院で対応
2 他の医療機関・介護施設等と連携して十分に確保
3 他の医療機関・介護施設等と連携しているがやや不十分
4 不十分（3） 自宅等に退院する際に在宅医療を担う医療機関等
1 自院で対応
2 他の医療機関等と連携して十分に確保
3 他の医療機関等と連携しているがやや不十分
4 不十分（4） 退院後に急性増悪したときの受皿
1 自院で対応
2 他の医療機関・介護施設等と連携して十分に確保
3 他の医療機関・介護施設等と連携しているがやや不十分
4 不十分

3

２．病棟票 記入要領
お手数ですが同封の病棟票回答用紙をコピーし、すべての病棟について回答をお願いします。
① 病棟ID ：回答順に１、２、３…と番号をご記入下さい。
② 病棟名 ：病棟名をご記入下さい。ご回答に重複がないか確認するために記入いただくもので、特に病棟名がない場合は記入不要です。
③ 入院基本料 ：以下から番号を選択し、ご記入下さい。
1 ７対１一般病棟入院基本料
2 経過措置７対１一般病棟入院基本料
3 １０対１一般病棟入院基本料
4 １３対１一般病棟入院基本料
5 １５対１一般病棟入院基本料
6 ７対１特定機能病院入院基本料（一般病棟）
7 経過措置７対１特定機能病院入院基本料（一般病棟）
8 １０対１特定機能病院入院基本料（一般病棟）
9 ７対１専門病院入院基本料
10 経過措置７対１専門病院入院基本料
11 １０対１専門病院入院基本料
12 １３対１専門病院入院基本料
13 ７対１特別入院基本料
14 １０対１特別入院基本料
15 その他④ 診療科目 ：もっとも近い診療科目を３つまで選択し、ご記入下さい。
1 内科
13 整形外科25 気管食道科
2 呼吸器科
14 形成外科
26 皮膚科
3 消化器科（胃腸科） 15 美容外科
27 泌尿器科
4 循環器科16 脳神経外科
28 性病科
5 小児科
17 呼吸器外科
29 こう門科
6 精神科
18 心臓血管外科
30 リハビリテーション科
7 神経科
19 小児外科
31 放射線科
8 神経内科20 産婦人科
32 麻酔科
9 心療内科
21 産科
33 歯科
10 アレルギー科
22 婦人科
34 矯正歯科11 リウマチ科
23 眼科
35 小児歯科
12 外科
24 耳鼻いんこう科
36 歯科口腔外科⑤ 許可病床数・病床利用率・平均在院日数：2013年4～6月平均（許可病床数は6月1日時点）をご記入下さい。
※ 「特定除外を含む平均在院日数」は、「平均在院日数」よりも長くなります。
⑥ 入院患者数 ：
入院患者数：2013年7月中の火曜、水曜、木曜のいずれか１日を選択し、日付をご記入の上、その日の状況をご記入下さい。
⑦ 90日超え入院患者数：
13対1、15対1の病棟で90日を超える入院患者さんについて、人数をご記入下さい。

4

２．病棟票貴院の病棟について伺います。病棟票はもう１部同封しておりますので、お手数ですがコピーして、すべての病棟についてご回答をお願いします。

①～④（2013年6月1日現在）①病棟ID

順番に１、２・・・と振って下さい② 病棟名③ 入院基本料④ 診療科目⑤ 許可病床数・病床利用率・平均在院日数 2013年4～6月平均（許可病床数は6月1日）

一般病床

許可病床数

病床利用率

ab

特定除外患者を含む平（除特定除外） 均在院日数cd
平均在院日数

1床％日日（再掲）一般病棟入院基本料のみ算定病床

2床％

日

日

（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料

3床％

日

日

（再掲）亜急性期入院医療管理料

4床％

日

日

5床％

日

6床％

日

介護療養病床

7床％

日

精神病床

8床％

日

その他

9床％

日医療療養病床（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料⑥ 入院患者数：2013年7月中の火曜、水曜、木曜のいずれか１日を選択し、↓ ご記入下さい
その日をご記入の上、以下ご回答下さい。
調査日として選択された日
２０１３年 ７月日
13対1と15対1の特定除外制度は2012年度改定で廃止されましたが、従来の特定除外患者に該当する患者数をご記入下さい。

一般病床

入院患者数

90日超の入院患者数

特定除外患者数

efg

1人

人

人

（再掲）一般病棟入院基本料のみ算定病床

2人

人

人

（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料

3人

人

人

（再掲）亜急性期入院医療管理料

4人

人

人

5人

人

6人

人

介護療養病床

7人

人

精神病床

8人

人

その他

9人

人

医療療養病床（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料⑦ 在院日数90日超の患者内訳：13対1、15対1の病棟で90日を超える入院患者さんについて、以下の人数をご記入下さい。
1 平均在院日数の計算対象とし、一般病棟13対１または15対１入院基本料を算定している患者
2 平均在院日数の計算対象外として、療養病棟入院基本料１と同じ評価を算定している患者

5

一般病棟
13対1、15対1の場合
人人

３．患者票 記入要領
特定除外に該当する患者さんの状態についてご記入下さい。
病棟票で調査日として選択された日と同じ日についてご記入下さい。
※ 13対1と15対1の特定除外制度は2012年度改定で廃止されましたが、従来の特定除外患者に該当する患者さんについてご回答下さい。
① 年齢 ：年齢をご記入下さい。
② 性別 ：性別に○を付けて下さい。
③ 病棟 ：どの病棟に入院されている患者さんか、「２．病棟票」の病棟ＩＤをご記入下さい。
④ 主傷病、⑤副傷病1、⑥副傷病2 ：同封の疾病コードをご覧の上、ご記入下さい。
⑦ 在院日数 ：入院年月日から調査日までの在院日数をご記入下さい。
⑧ 特定除外 ：特定除外に該当する項目番号を以下から選択し、ご記入下さい。
1 難病患者等入院診療加算を算定する患者
2 重症者等療養環境特別加算を算定する患者
3 重度の肢体不自由者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。）、脊髄損傷等の重度障害者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。）、重度の意識障害者、筋ジスト
ロフィー患者及び難病患者等
4 悪性新生物に対する治療（重篤な副作用のおそれがあるもの等に限る。）を実施している状態にある患者
5 観血的動脈圧測定を実施している状態にある患者
6 心大血管疾患リハビリテーション、脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーション又は呼吸器リハビリテーションを実施している状態にある患者（患者の入院の日から起算して180日までの間に限る。）
7 ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態にある患者
8 頻回に喀痰吸引及び干渉低周波去痰器による喀痰排出を実施している状態にある患者
9 人工呼吸器を使用している状態にある患者
10 人工腎臓、持続緩徐式血液濾過又は血漿交換療法を実施している状態にある患者
11 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、当該疾病に係る治療を継続している状態にある患者（当該手術を実施した日から起算して30日までの間に限る。）
12 前各号に掲げる状態に準ずる状態にある患者⑨ 世帯 ：世帯の状況を選択し、ご記入下さい。
1 独居（単独世帯）
2 高齢者（おおむね65歳以上）の夫婦のみ

3 その他の同居あり⑩ 認知症 ：認知症の有無を選択し、ご記入下さい。
1 あり
2 なし
⑪ 患者状態 ：患者さんの状態について主なもの１つ選択し、ご記入下さい。
1 入院中の病棟でないと行えない治療があり、転院（転棟）・退院は不可能（療養病床では治療が困難）
2 治療は終了していたが、体力的に耐えられないため、転院（転棟）・退院は不可能
3 他院（他療養病床）でも治療可能な状況だったが、受入先がない
4 受入先（自宅を含む）があり、まもなく退院見込み

6

３．患者票
在院日数90日超のうち特定除外に該当する患者さんについて伺います。
※ 13対1と15対1の特定除外制度は2012年度改定で廃止されましたが、従来の特定除外患者に該当する患者さんについてご回答をお願いします。
※ 病棟票で調査日として選択された日と同じ日についてご記入下さい。
①②③

年齢

性別

病棟 主傷病 副傷病1 副傷病2 在院日数 特定除外 世帯 認知症 患者状態

1歳 男・女

2歳 男・女

3歳 男・女

4歳 男・女

5歳 男・女

6歳 男・女

7歳 男・女

8歳 男・女

9歳 男・女

10歳 男・女

11歳 男・女

12歳 男・女

13歳 男・女

14歳 男・女

15歳 男・女

16歳 男・女

17歳 男・女

18歳 男・女

19歳 男・女

20歳 男・女

21歳 男・女

22歳 男・女

23歳 男・女

24歳 男・女

25歳 男・女

④

⑤

⑥⑦

⑧

⑨⑩⑪

記入欄が足りない場合には、お手数ですが、別紙（コピー用）をコピーして引き続きご記入をお願いします。

7

４．自由記述
病院の入院機能のあり方等についてご意見があれば、ご自由にご記入下さい。
なお、自由記述欄のみweb上で記述できます。以下のURLにアクセスして下さい。

http://www.med.or.jp/tjogai/
ユーザー名：tjogai

パスワード：273881

以上でアンケート調査は終わりです。ご協力ありがとうございました。

8

疾病コード（001～119）疾病分類（ICD-10第10版 2003年に準拠）
感染症及び寄生虫症
呼吸器系の疾患
001 腸管感染症
062 急性鼻咽頭炎［かぜ］＜感冒＞
002 結核063 急性咽頭炎及び急性扁桃炎
003 主として性的伝播様式をとる感染症
064 その他の急性上気道感染症
004 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
065 肺炎005 ウイルス肝炎
066 急性気管支炎及び急性細気管支炎
006 その他のウイルス疾患
067 アレルギ－性鼻炎
007 真菌症
068 慢性副鼻腔炎
008 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
069 急性又は慢性と明示されない気管支炎
009 その他の感染症及び寄生虫症
070 慢性閉塞性肺疾患
新生物
071 喘息010 胃の悪性新生物
072 その他の呼吸器系の疾患
011 結腸の悪性新生物
消化器系の疾患012 直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
073 う蝕
013 肝及び肝内胆管の悪性新生物
074 歯肉炎及び歯周疾患
014 気管，気管支及び肺の悪性新生物
075 その他の歯及び歯の支持組織の障害
015 乳房の悪性新生物
076 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
016 子宮の悪性新生物
077 胃炎及び十二指腸炎
017 悪性リンパ腫
078 アルコール性肝疾患
018 白血病
079 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
019 その他の悪性新生物
080 肝硬変（アルコール性のものを除く）
020 良性新生物及びその他の新生物
081 その他の肝疾患
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
082 胆石症及び胆のう炎
021 貧血083 膵疾患
022 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 084 その他の消化器系の疾患
内分泌，栄養及び代謝疾患
皮膚及び皮下組織の疾患
023 甲状腺障害
085 皮膚及び皮下組織の感染症
024 糖尿病086 皮膚炎及び湿疹
025 その他の内分泌，栄養及び代謝疾患
087 その他の皮膚及び皮下組織の疾患
精神及び行動の障害
筋骨格系及び結合組織の疾患
026 血管性及び詳細不明の認知症
088 炎症性多発性関節障害
027 精神作用物質使用による精神及び行動の障害
089 関節症
028 統合失調症，統合失調症型障害及び妄想性障害
090 脊椎障害（脊椎症を含む）
029 気分［感情］障害(躁うつ病を含む）
091 椎間板障害
030 神経症性障害，ストレス関連障害及び身体表現性障害
092 頸腕症候群
031 知的障害＜精神遅滞＞
093 腰痛症及び坐骨神経痛
032 その他の精神及び行動の障害
094 その他の脊柱障害
神経系の疾患
095 肩の傷害＜損傷＞
033 パーキンソン病
096 骨の密度及び構造の障害
034 アルツハイマー病
097 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
035 てんかん
腎尿路生殖器系の疾患
036 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
098 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
037 自律神経系の障害
099 腎不全
038 その他の神経系の疾患
100 尿路結石症
眼及び付属器の疾患
101 その他の腎尿路系の疾患
039 結膜炎
102 前立腺肥大（症）
040 白内障103 その他の男性生殖器の疾患
041 屈折及び調節の障害
104 月経障害及び閉経周辺期障害
042 その他の眼及び付属器の疾患
105 乳房及びその他の女性生殖器の疾患
耳及び乳様突起の疾患
妊娠，分娩及び産じょく
043 外耳炎
106 流産044 その他の外耳疾患
107 妊娠高血圧症候群
045 中耳炎
108 単胎自然分娩
046 その他の中耳及び乳様突起の疾患
109 その他の妊娠，分娩及び産じょく
047 メニエール病
周産期に発生した病態
048 その他の内耳疾患
110 妊娠及び胎児発育に関連する障害
049 その他の耳疾患
111 その他の周産期に発生した病態
循環器系の疾患
先天奇形，変形及び染色体異常050 高血圧性疾患
112 心臓の先天奇形
051 虚血性心疾患
113 その他の先天奇形，変形及び染色体異常
052 その他の心疾患
症状，徴候及び異常所見等で他に分類されないもの
053 くも膜下出血
114 症状，徴候及び異常所見等で他に分類されないもの
054 脳内出血
損傷，中毒及びその他の外因の影響
055 脳梗塞
115 骨折056 脳動脈硬化（症）
116 頭蓋内損傷及び内臓の損傷
057 その他の脳血管疾患
117 熱傷及び腐食
058 動脈硬化（症）
118 中毒059 痔核119 その他の損傷及びその他の外因の影響
060 低血圧（症）
061 その他の循環器系の疾患

２．病棟票（コピー用）
お手数ですがコピーして、すべての病棟についてご回答をお願いします。
①～④（2013年6月1日現在）①病棟ID

順番に１、２・・・と振って下さい② 病棟名③ 入院基本料④ 診療科目⑤ 許可病床数・病床利用率・平均在院日数 2013年4～6月平均（許可病床数は6月1日）

一般病床

許可病床数

病床利用率ab

特定除外患者を含む平（除特定除外） 均在院日数cd
平均在院日数

1床％日日（再掲）一般病棟入院基本料のみ算定病床

2床％

日

日

（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料

3床％

日

日

（再掲）亜急性期入院医療管理料

4床％

日

日

5床％

日

6床％

日

介護療養病床

7床％

日

精神病床

8床％

日

その他

9床％

日

医療療養病床（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料⑥ 入院患者数：2013年7月中の火曜、水曜、木曜のいずれか１日を選択し、↓ ご記入下さい
その日をご記入の上、以下ご回答下さい。
調査日として選択されれた日
２０１３年 ７月日
13対1と15対1の特定除外制度は2012年度改定で廃止されましたが、従来の特定除外患者に該当する患者数をご記入下さい。

一般病床

入院患者数

90日超の入院患者数

特定除外患者数

efg1人

人

人

（再掲）一般病棟入院基本料のみ算定病床

2人

人

人

（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料

3人

人

人

（再掲）亜急性期入院医療管理料

4人

人

人

5人

人

6人

人

介護療養病床

7人

人

精神病床

8人

人

その他

9人

人

医療療養病床（再掲）回復期リハビリテーション病棟入院料⑦ 在院日数90日超の患者内訳：13対1、15対1の病棟で90日を超える入院患者さんについて、以下の人数をご記入下さい。
1 平均在院日数の計算対象とし、一般病棟13対１または15対１
入院基本料を算定している患者
2 平均在院日数の計算対象外として、療養病棟入院基本料１と同じ評価を算定している患者

一般病棟
13対1、15対1の場合
人人

３．患者票（コピー用）
在院日数90日のうち特定除外に該当する患者さんについて伺います。
※ 13対1と15対1の特定除外制度は2012年度改定で廃止されましたが、従来の特定除外患者に該当する患者さんについてご回答をお願いします。
※ 病棟票で調査日として選択された日と同じ日についてご記入下さい。
①

②

③

年齢

性別

病棟 主傷病 副傷病1 副傷病2 在院日数 特定除外 世帯 認知症 患者状態

1歳 男・女

2歳 男・女

3歳 男・女

4歳 男・女

5歳 男・女

6歳 男・女

7歳 男・女

8歳 男・女

9歳 男・女

10歳 男・女

11歳 男・女

12歳 男・女

13歳 男・女

14歳 男・女

15歳 男・女

16歳 男・女

17歳 男・女

18歳 男・女

19歳 男・女

20歳 男・女

21歳 男・女

22歳 男・女

23歳 男・女

24歳 男・女

25歳 男・女④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪

記入欄が足りない場合には、お手数ですが、本回答用紙をコピーして引き続きご記入をお願いします。