様式１−(３)指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書（指定訪問看護事業者等）

名

称

主たる事務所の所在地
指定居宅サービス事業者

住所

氏

名

代・指定訪問看護事業者
表生

年月日

者
職

名

名
訪問看護ステーション等

称

所
職

在員の地
定

数

（別紙１）

役 員 の 氏 名 、 生 年 月 日 及 び 住 所（別紙２）

上記のとおり、障害者自立支援法（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（精神通院医療）として指定されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年月日
指定居宅サービス事業者
指定訪問看護事業者
所在地
名 称
代表者

○○○○

殿印

（誓約項目）障害者自立支援法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定関係
１

第４号関係
申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。

２

第５号関係
申請者が、障害者自立支援法その他の法律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。

３

第６号関係
申請者が、障害者自立支援法の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。

４第８号関係申請者が、障害者自立支援法の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。

５第９号関係
申請者が障害者自立支援法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。

６第 10 号関係第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。

７第 11 号関係申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。

（別紙１）
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４項に規定する訪問看護に限る。）に従事する職員の定数

職種定数（備考） 職員の定数は、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等の職種ごとに記載すること。

８

第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。

９第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。

（別紙２）

役員の氏名、生年月日及び住所申請者（法人）名（（ふりがな）氏名）

生年月日
役

職住所

様式２−(３)指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書（指定訪問看護事業者等）

名

称

主たる事務所の所在地
指定居宅サービス事業者

住所

氏名

代・指定訪問看護事業者
表生

年月日

者
職

名

名
訪問看護ステーション等

称

所
職

在員の地
定

数

（別紙１）

役 員 の 氏 名 、 生 年 月 日 及 び 住 所（別紙２）

上記のとおり、障害者自立支援法（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年月日
指定居宅サービス事業者
指定訪問看護事業者
所在地名 称
代表者

○
※

○○○

印

殿

直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができる。

（別紙１）
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４項に規定する訪問看護に限る。）に従事する職員の定数

職種定数（備考） 職員の定数は、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等の職種ごとに記載すること。

（別紙２）

役員の氏名、生年月日及び住所
申請者（法人）名（（ふりがな）
氏

名）

生年月日
役

職

住所

様式３−(３)指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）

名

称

主たる事務所の所在地
指定居宅サービス事業者

住所

氏名

代
・指定訪問看護事業者
表生

年月日

者
職名

名
訪問看護ステーション等

所

称
在地

職員の定数の変更の有無
役員の氏名、生年月日及び住所の変更の有無

有・無有・

無

上記のとおり、障害者自立支援法（平成１７年法律第１２３号）第６０条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関（精神通院医療）として指定を更新されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年月日
指定居宅サービス事業者
指定訪問看護事業者
所在地
名 称代表者

○
※

○○○

印

殿

「職員の定数の変更の有無」、「役員の氏名、生年月日及び住所の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更届出含む）から変更があった場合は、それぞれ別紙１、別紙２を添付すること。

（誓約項目）障害者自立支援法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定関係
１

第４号関係
申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。

２

第５号関係
申請者が、障害者自立支援法その他の法律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。

３

第６号関係
申請者が、障害者自立支援法の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1)指定を取り消された者が法人である場合取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。

４

第８号関係
申請者が、障害者自立支援法の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。

５

第９号関係
申請者が障害者自立支援法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。

６

第 10 号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。

７第 11 号関係申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。

８

第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。

９第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４項に規定する訪問看護に限る。）に従事する職員の定数
職

種

定数

（備考） 職員の定数は、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等の職種ごとに記載すること。

（別紙２）

役員の氏名、生年月日及び住所
申請者（法人）名（（ふりがな）
氏名）

生年月日
役

職

住所