様式第２号（第３条関係）

保有個人情報開示請求書
年月日

様氏名

（法定代理人が法人の場合にあっては、請求者

法人の名称及び代表者の氏名）（〒住 所 又 は 居 所－）－－（法定代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地）

連絡先（電話番号）

長崎県病院企業団個人情報保護条例第 10 条第１項又は第２項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る保有個人情報を特定するために必要な事項
１ 文書又は図画の場合□閲覧□写しの交付２ 電磁的記録の場合□用紙等に出力したものの閲覧 □用紙等に出力したものの交付
求める開示の実施□専用機器による閲覧 □視聴 □聴取 □複写したテープ・ディスクの交付の方法
３ 交付の方法□窓口での交付□郵送による交付※ 電磁的記録については、技術的な事情により希望した方法による開示を実施することができないことがあります。
本人の氏名法定代理人が開示 本人の区分 □未成年者（生年月日□成年被後見人請求をする場合の本人の状況（〒－本人の住所又は居所年月日生）（電話番号－－））（注）１ 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
２ 法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の１に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）を提出し、又は提示してください。
３ 該当する□の中にㇾ印を付けてください。

【担当機関記入欄】 請求者は、記入しないでください。
本 人 確 認 書 類 □運転免許証 □旅券 □その他（）

請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

担当機関
備考（電話番号－－（内線））様式第 15 号（第 14 条関係）

保有個人情報訂正請求書
年月日

様
氏名

（法定代理人が法人の場合にあっては、請求者

法人の名称及び代表者の氏名）

住 所 又 は 居 所（〒－）－－（法定代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地）

連絡先（電話番号）

長崎県個人情報保護条例第 24 条第１項又は同条第３項において準用する同条例第 10 条第２項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報を特定するために必要な事項
訂正請求の趣旨及び理由本人の氏名法定代理人が訂正 本人の区分 □未成年者（生年月日□成年被後見人請求をする場合の本人の状況（〒－本人の住所又は居所年月日生））（電話番号－－）（注）１ 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
２ 法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の１に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）を提出し、又は提示してください。
３ 該当する□の中にㇾ印を付けてください。
【担当機関記入欄】 請求者は、記入しないでください。
本 人 確 認 書 類 □運転免許証 □旅券 □その他（）

請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

事実との合致を□提出 □提示（証明する書類等）

担当機関（電話番号備考－－（内線））様式第 24 号（第 20 条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年月日

様氏

名

（法定代理人が法人の場合にあっては、

請求者

法人の名称及び代表者の氏名）

住 所 又 は 居 所

（〒－）

－－

（法定代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地）

連絡先（電話番号）

長崎県病院企業団個人情報保護条例第 32 条第１項又は同条第２項において準用する同条例第 10 条第２項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報を特定するために必要な事項

利用停止請求の趣旨及び理由本人の氏名法定代理人が利用□未成年者（生年月日
停 止 請 求 を す る 本人の区分 □成年被後見人
場合の本人の状況（〒－本人の住所又は居所年月日生））（電話番号－－）（注）１ 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
２ 法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の１に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）を提出し、又は提示してください。
３ 該当する□の中にㇾ印を付けてください。
【担当機関記入欄】 請求者は、記入しないでください。
本 人 確 認 書 類 □運転免許証 □旅券 □その他（）

請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

担当機関
（電話番号
備考－－（内線））

表
様式第２号の２（第３条の２関係）

特保有特定個人情報開示請求書
年月日

様氏名

（法定代理人又は任意代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名）

請（〒求住 所 又 は 居 所者 （法定代理人又は任意代理人が法人の場合－）－－にあっては、主たる事務所の所在地）

連絡先（電話番号）

長崎県病院企業団個人情報保護条例第 23 条の２第１項又は第２項の規定により、次のとおり保有特定個人情報の開示を請求します。
保有特定個人情報
開示請求に係る保有特定個人情報を特定するために必要な事項
１ 文書又は図画の場合□閲覧□写しの交付２ 電磁的記録の場合□用紙等に出力したものの閲覧 □用紙等に出力したものの交付求める開示の実施□専用機器による閲覧 □視聴 □聴取 □複写したテープ・ディスクの交付の方法
３ 交付の方法□窓口での交付□郵送による交付※ 電磁的記録については、技術的な事情により希望した方法による開示を実施することができないことがあります。
□法定代理
代理の種類
□任意代理
法定代理人又は任意代理人が保有 本人の氏名
特定個人情報開示請求をする場合の 本人の住所 （〒代 理 の 種 類 及 び 又は居所
本人の状況

－

法定代理の □未成年者（生年月日場合の本人の区分□成年被後見人）（電話番号年月－－）日生）（注）１ 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
２ 法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の１に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）を提出し、又は提示してください。
３ 任意代理人が請求する場合には、任意代理人自身の１に掲げる書類のほか、任意代理人であることを証明する書類（本人の押印がある委任状及びその押印された印鑑に係る印鑑登録証明書（市町村長（特別区の区長を含む。）が証明したものに限る。）を提出し、又は提示してください。
４ 該当する□の中にㇾ印を付けてください。

裏様式第２号の２（第３条の２関係）【担当機関記入欄】 請求者は、記入しないでください。
本 人 確 認 書 類 □運転免許証 □旅券 □その他（請求資格確認書類

担当機関備考）□法定代理人：□戸籍謄本□その他（□登記事項証明書□任意代理人：□委任状□印鑑登録証明書）（電話番号－－（内線））表様式第 15 号の２（第 14 条の２関係）

特保有特定個人情報訂正請求書
年月日

様氏名

（法定代理人又は任意代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名）

請（〒求住 所 又 は 居 所者 （法定代理人又は任意代理人が法人の場合－）－－にあっては、主たる事務所の所在地）

連絡先（電話番号）

長崎県病院企業団個人情報保護条例第 31 条の２第１項又は同条第３項において準用する同条例第 23 条の２第２項の規定により、次のとおり保有特定個人情報の訂正を請求します。
保有特定個人情報
訂正請求に係る保有特定個人情報を特定するために必要な事項
保有特定個人情報
訂正請求の趣旨
及び理由
□法定代理
代理の種類
□任意代理
法定代理人又は任意代理人が保有 本人の氏名
特定個人情報訂正請求をする場合の（〒代 理 の 種 類 及 び 本人の住所又は居所本人の状況－

法定代理の □未成年者（生年月日場合の本人の区分□成年被後見人）（電話番号－年月－）日生）（注）１ 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
２ 法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の１に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）を提出し、又は提示してください。
３ 任意代理人が請求する場合には、任意代理人自身の１に掲げる書類のほか、任意代理人であることを証明する書類（本人の押印がある委任状及びその押印された印鑑に係る印鑑登録証明書（市町村長（特別区の区長を含む。）が証明したものに限る。）を提出し、又は提示してください。
４ 該当する□の中にㇾ印を付けてください。

裏【担当機関記入欄】 請求者は、記入しないでください。
本 人 確 認 書 類 □運転免許証 □旅券 □その他（請求資格確認書類）□法定代理人：□戸籍謄本□その他（□登記事項証明書□任意代理人：□委任状□印鑑登録証明書）

事実との合致を□提出 □提示（証明する書類等担当機関

備考）（電話番号－－（内線））表様式第 24 号の２（第 20 条の２関係）

特保有特定個人情報利用停止請求書
年月日

様氏名

（法定代理人又は任意代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名）

請（〒求住 所 又 は 居 所者 （法定代理人又は任意代理人が法人の場合－）－－にあっては、主たる事務所の所在地）

連絡先（電話番号）

長崎県病院企業団個人情報保護条例第 38 条の２第１項又は同条第２項において準用する同条例第 23 条の２第２項の規定により、次のとおり保有特定個人情報の利用停止を請求します。
保有特定個人情報
利用停止請求に係る保有特定個人情報を特定するために必要な事項

保有特定個人情報
利用停止請求の趣旨及び理由
□法定代理
代理の種類
□任意代理法定代理人又は任意代理人が保有 本人の氏名
特定個人情報利用停止請求をする（〒場合の代理の種類 本人の住所及び本人の状況 又は居所－法定代理の □未成年者（生年月日場合の本人の区分□成年被後見人）（電話番号年－－月）日生）（注）１ 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券等）を提出し、又は提示してください。
２ 法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の１に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）を提出し、又は提示してください。
３ 任意代理人が請求する場合には、任意代理人自身の１に掲げる書類のほか、任意代理人であることを証明する書類（本人の押印がある委任状及びその押印された印鑑に係る印鑑登録証明書（市町村長（特別区の区長を含む。）が証明したものに限る。）を提出し、又は提示してください。
４ 該当する□の中にㇾ印を付けてください。

裏

様式第 24 号の２（第 20 条の２関係）【担当機関記入欄】 請求者は、記入しないでください。
本 人 確 認 書 類 □運転免許証 □旅券 □その他（請求資格確認書類□法定代理人：□戸籍謄本□その他（□登記事項証明書□任意代理人：□委任状□印鑑登録証明書））

担当機関（電話番号備考－－（内線））