（おんが病院・医療安全研修会）

医療安全とヒューマンエラー
2009/10/21
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーは，「意図した結果にならなかった人間の行為」とか「システムによって定義された許容限界を越える一連の人間行動」といった定義がなされる。いずれも，期待された範囲を逸脱したものとしてとらえられている。しかし，人間に本来の能力以上のことが期待されてしまい，｢人の不具合｣の問題として人間に責任を帰しても事故防止の解決にはならない。人間はエラーをする存在であるという基本特性を理解した上で，ヒューマンエラーの防止策を考えなければならない。

２．人間の基本特性
人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。そのため，効率のほうを優先させ，正確さは二論理性
正確性の次である（図１）。
2.1 効率とエラーは両刃の剣
エラーをもたらす下記のような特性は，効率をももたらす。
注意の分散 →同時に多くの仕事を効率よくこなせる。

思い込みによる判断や行動 →

効率性
柔軟性
適応性

大局的判断が可能。

図１

人間は効率を優先

限られた情報での判断 → 効率的な判断が可能。
無意識的な行動→ 熟達した行動が可能。資源を使わない。

効率よく行うための以下の人間の基本特性はエラーも誘発してしまう．
資源の分配：複数の課題でも適切に資源を配分して実行を行う。
トップダウン的処理：先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。
ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。

事例１
術後インスリンを基本量+スライディングで皮下注していた。もともと基本量は 4 単位だったため、4 単位+スライディングスケールのインスリン量を施注したが、申し送りの際に指示の変更を指摘され気付く。基本 4 単位から 6単位に増量になっていた。2 単位が不足したことになる。

事例２
経口用バンコマイシンを使用するところ誤って注射用バンコマイシンを溶解し内服させた。医師の指示により新しく開始になったバンコマイシンの指示をリーダーナースより受けた。受け持ち看護師は誤って注射用の棚からバンコマイシンを取りリーダーナースと他
薬剤名確認後、溶解し容量を更に確認したが、バイアルのふたに書いてあった用法を見落とし準備・内服させてしまった。

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2.2 エラーを起こすのは人間の基本特性
間違った認識 人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められる。
正しい認識 もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではない。

３．ヒューマンエラーの防止対策
ヒューマンエラーは，人間の基本的特性であり，人の不具合によって生じるのではなく，モノ，情報，システムの問題によって生じる。そのために，ヒューマンエラーを防止するには，モノ，情報，システムをどう改善するのかが最大の課題である。

3.1 ヒューマンエラー対策に対する誤解
人は，間違ったことをしたり失敗をしたりすると，その原因を当事者の問題だと考え，状況要因のほうに目を向けようとしない（対応バイアス）。しかし，実際には人以外のモノ，情報，システムの問題のほうが重要である。
また，エラーを起こした当事者を注意したり叱ったりするとエラーが低減すると思い込んでしまう。実際には，叱るかどうかにかかわらず，エラーはある平均的な間隔で発生しており，エラーが一度生じると，しばらくエラーは起きない。叱った人は，エラーが起きなかったのは叱ったからだと勝手に帰属させてしまうが，現実には，エラーの発生が平均に回帰しているにすぎない。このような回帰現象を叱るという別の要因によるものだと誤解（回帰の誤謬）しているに過ぎない。
エラーが発生してしまうのは，注意不足だと考えてしまい，注意を集中すれば，エラーは無くなると100 ％思い込んでしまう。注意力の増加はエラー低減にあ

正確さる程度までは有効で，注意力が高くなると正確さも増すが，図２に示すようにある程度を超えると，もはや注意力では対処できなくなる。エラー低減の効

人間の注意果は注意力に依存しなくなる。古典的精神主義は脱図２

人間の注意と正確さの関係却しなければならない。

3.2 4STEP/M による戦術的エラー対策と外的手がかり
ステップⅠ 当該の作業をしないで済ますことができないかを考える。
ステップⅡ わかりやすく，やりやすくすると同時に，誤ったことができないようする。
ステップⅢ エラーを検出する→ 自分ではエラーであることに気づかないため，外から気づかせる外的手がかり（表１）が必要となる。
ステップⅣ エラーが生じても被害が大きくならないようにする。

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Minimumprobability
最小確率

Multipledetection
多重検出

STEPⅣ

エラー発生への備え

図３

エラー

STEPⅢ

多重エラー検出策

Minimum
encounter
機会最少STEPⅡ

当該作業でのエラー確率を低減

エラー発生可能作
業遭遇数を低減

STEPⅠ

事故

Minimum
damage
被害局限

事例３
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた。

戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河野（2004）を一部改変

表１

外的手がかり対象

外的手がかりの種類とその特徴
内容
特徴
対象が直接もっている情報（薬の色や形状）． もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多い．
アフォーダンスや制約を持つ．

表示対象を示す情報で対象に貼付されている情報 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意味の解釈が必（薬の名称など）．
要な場合もある．

文脈

場所・時間や大きさなどによる手がかり（置き 直接的ではないが，背景的な手がかりとして利用できる．
場所を分けるなど）

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝票などわざわざ見なければならないが，情報のチェックには欠かせない．

電子アシスタント

バーコードやICタグなどによるチェック

機械によってチェックするしくみ

人間

当人以外の人間による指摘．

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

参考図書等（50 音順）
大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会

海保博之・松尾太加志 2003 キャリアアップのための発想支援の心理学 培風館
海保博之・田辺文也

1996 ヒューマン・エラー 新曜社

河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー−なぜ間違える どう防ぐ− 医学書院
河野龍太郎（編著）東京電力㈱技術開発研究所ヒューマンファクターグループ（著）
エラーを防ぐ技術

2006 ヒューマン日本能率協会マネジメントセンター

澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻 日経ＢＰ社
芳賀繁2009 絵で見る失敗のしくみ 日本能率協会マネジメントセンター

山内桂子・山内隆久

2005 医療事故−なぜ起るのか，どうすれば防げるのか− 朝日文庫-3-