指定申請時に提出

申請書等記載例：法第 39 条

研究開発税制の特例

別記様式第４の４（第16条関係）
指定申請書○○年○○月○○日
石巻市長 亀 山

紘 殿株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復興特別区域法施行規則第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地
石巻市○○○１－２－３

３．設立年月日（法人に限る。）

法人の場合のみ、商業登記簿に記載されている設立年月日。

○○年○○月○○日

４．指定事業者事業実施計画（別紙）※別紙様式第４の４（別紙）「指定事業者事業実施計画書」を作成。
その他の添付書類・法人の場合…定款及び登記事項証明書またはこれらに準ずるもの
・個人の場合…住民票の抄本またはこれに準ずるもの- 1 -指定申請時に提出

申請書等記載例：法第 39 条

研究開発税制の特例

別記様式第４の４（別紙）（第16条関係）指定事業者事業実施計画書
１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容

日本標準産業分類を用いる（複数記載可）。

水産食料品製造業
資本金額 ○，○○○ 万円
従業員数

法人の場合のみ記載。

○○○ 人

２．事業の実施場所

・「1.」に記載した事業に関連する開発研究を行う場所の住所（複数の場合は全て）。
・住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」を記載。

石巻市○○○１－２－３（まちなか復興産業集積区域）
石巻市○○○４－５－６（まちなか復興産業集積区域）
３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間

計画期間、有効期間とも、具体的な年月日または指定の日からの一定の期間（法第 39 条の場合は最長 6 年）のいずれか。

・指定事業者事業実施計画期間 ○○年○○月○○日～○○年○○月○○日（または「指定の日から６年間」）
・希望する指定の有効期間○○年○○月○○日～○○年○○月○○日（または「指定の日から６年間」）

４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若
しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額

総計 ３０百万円（２）年度別内訳

・設備名…固定資産台帳に記載する内容と同じ内容。
・設置予定地…住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」。
・取得予定年月日…事業の用に供することとなる予定年月日。
・取得予定価額 …固定資産台帳に記載する内容と同じ内容。
・用途…可能な限り明確・簡潔に記載。

（イ）１年度（ⅰ）設備投資予定額

小計 ３０百万円

（ⅱ）内訳
設備名
低温実験室

顕微鏡

設置予定地

取得予定年月日 取得予定価額

用途

水産食料品の石巻市○○1-2-3 １年２０百万円 冷凍保存技術（まちなか復興産業集積区域）
５月21日の開発研究
水産食料品の石巻市○○4-5-6 １年
１０百万円 新製品の開発（まちなか復興産業集積区域）
５月30日
研究事業内容水産食料品製造（かまぼこ・ちくわ等）
水産食料品製造（かまぼこ・ちくわ等）

設備投資の変更等があった場合、その都度、変更申請の届出が必要。

- 2 -申請書等記載例：法第 39 条

研究開発税制の特例（ロ）２年度（ⅰ）設備投資予定額

小計

ー 万円

（ⅱ）内訳
設備名

設置予定地

取得予定年月日 取得予定価額

用途

事業内容

対象年度に該当案件がない場合は、このように斜線を引く。

…

・3 事業年度以上の事業実施計画の場合、（ハ）、（ニ）、（ホ）と続ける（可能な範囲で可）

５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計 ３０百万円「1.」の事業の実施に必要な資金の見込額（按分等簡易な方法での算出も可）。

（２）年度別内訳（イ）１年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計 ３０百万円

（ⅱ）内訳

（ロ）

資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店

２０百万円

銀行借入

○ ○ ○ ○

１０百万円

個人借入

・資金調達方法見込…銀行借入・個人借入・自己資金・社債発行等。

年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計円

（ⅱ）内訳
資金調達先見込…

見込額

資金調達方法見込・3 事業年度以上の事業実施計画の場合、（ハ）、（ニ）、（ホ）と続ける（可能な範囲で可）。

- 3 -

指定申請時に提出

申請書等記載例：法第 39 条

研究開発税制の特例

別記様式第４の５（第16条関係）
指定要件に関する宣言書○○年○○月○○日
石巻市長 亀 山

紘 殿株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。

（参考）法第 39 条第 1 項の指定事業者の要件
東日本大震災復興特別区域法施行規則（抜粋）第 14 条 法第 39 条第 1 項の内閣府令で定める要件は、次に掲げるものとする。
1 指定に係る復興推進事業を行うことについての適正かつ確実な計画（指定事業者事業実施計画）を有すると認められること。
2 指定事業者事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
3 指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。
4 指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

- 4 -実施状況報告時に提出

申請書等記載例：法第 39 条

研究開発税制の特例

別記様式第４の１（第16条関係）復興推進事業に関する実施状況報告書○○年○○月○○日
石巻市長 亀 山

紘 殿株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○指定書（別記様式第 4 の 6）の指定（発出）年月日。

東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定（○○年○○月○○日付け）を受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．事業の内容

指定書「(4)復興推進事業の内容」と同じ内容。

水産食料品製造業

２．事業の実施場所
石巻市○○○１－２－３（まちなか復興産業集積区域）

・指定事業者事業実施計画書（別記様式第 4 の 4(別紙)）「2.事業の実施場所」と同じ場所。
・住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」を記載。

石巻市○○○４－５－６（まちなか復興産業集積区域）

３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間

指定事業者事業実施計画書「3.指定事業者事業実施計画期間」と同じ期間。

・指定事業者事業実施計画期間 ○○年○○月○○日～○○年○○月○○日
・指定の有効期間○○年○○月○○日まで指定書に記載されている有効期限。

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。

提出期限・法人の場合…事業年度又は連結事業年度終了後 1 ヶ月以内。
・個人の場合…事業年度（暦年）終了後 1 ヶ月以内（1 月 31 日まで）。

（別添資料○）１年度の営業報告書等- 5 -申請書等記載例：法第 39 条
５．前年度における収支決算

研究開発税制の特例

前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付。

（別添資料○）１年度の貸借対照表及び損益計算書※貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合

個人事業者で貸借対照表及び損益計算書を作成していない場合、収支内訳書または収支計算書等を添付。

（別添資料○）１年度の貸借対照表及び損益計算書
６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若
しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績（１）指定事業者実施事業計画期間全体における設備投資予定額

総計 ３０百万円（２）年度別内訳

・設備名…固定資産台帳に記載する内容と同じ内容。
・設置地…住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」。
・取得年月日…事業の用に供した年月日。
・取得価額 …固定資産台帳に記載する内容と同じ内容。
・用途…可能な限り明確・簡潔に記載。

（イ）１年度（ⅰ）設備投資実績額

小計 ３０百万円

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

低温実験室

顕微鏡

（ロ）

取得年月日

取得価額

用途

水産食料品の石巻市○○1-2-3 1年
２０百万円 冷凍保存技術（まちなか復興産業集積区域）
5月21日の開発研究
水産食料品の石巻市○○4-5-6 1年
１０百万円 新製品の開発（まちなか復興産業集積区域）
5月30日
研究

事業内容
水産食料品製造（かまぼこ・ちくわ等）
水産食料品製造（かまぼこ・ちくわ等）

年度（ⅰ）設備投資実績額

小計円
当該報告書は「報告対象年度」と「その前年度」の 2 年度分の記載が必要。
→（イ）が 4 年度の場合、（ロ）は 3 年度の実績額と内訳を記載。

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

取得年月日

取得価額

用途

事業内容

・指定申請時から設備投資の変更等があった場合、指定事業者事業実施計画書の変更届出をしたうえで、当該報告書を提出する。
※ただし、軽微な変更で「1.事業の内容」と「2.事業の実施場所」が同一の場合、変更の届出は不要。

- 6 -申請書等記載例：法第 39 条

研究開発税制の特例

７．資金の調達に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額
総計 ３０百万円（２）年度別内訳（イ）１年度（ⅰ）資金調達実績額

小計 ３０百万円

（ⅱ）内訳

（ロ）

・資金調達方法…銀行借入・個人借入・自己資金・社債発行等。
資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店

２０百万円

銀行借入

○ ○ ○ ○

１０百万円

個人借入

年度

（ⅰ）資金調達実績額

小計円
当該報告書は「報告対象年度」と「その前年度」の 2 年度分の記載が必要。
→（イ）が 4 年度の場合、（ロ）は 3 年度の実績額と内訳を記載。

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法- 7 -