（奈良県看護協会

平成 23 年度

医療安全管理者研修）

医療安全管理に必要なコミュニケーション
2011/6/24
北九州市立大学文学部

松尾太加志

１．医療の現場はコミュニケーションが重要
医療は，取り扱う情報が多様であると同時に情報そのものが不確実である。そのため，医療スタッフ間，患者との間で情報伝達としてのコミュニケーションを確実に行う必要がある。さらに，インシデントが発生しても，確認や指摘を行うことによって事故に至らないようにすることも，コミュニケーションの重要な役割となる。
２．コミュニケーションの不具合
コミュニケーションの不具合には，以下のように伝達情報が正しく伝達されないという誤伝達・誤解釈のケースと，情報伝達そのものがなされず，コミュニケーションできない場合が考えられる。

事例１
指示受けした看護師が薬の量 20ml(10mg)を 20mg と入力間違いして，病棟当番の医師が実施伝達情報の間違い事例２
術後２日間，３日間と指示があったので，手術日をいれず２日，３日と判断。１日長く抗生剤・輸血が。

伝達情報があいまい

事例３
点滴内に塩化ナトリウムの追加の指示であったが，塩化カリウムを混注した。

伝達情報の誤解釈事例４
てんかんの患者でテグレトールのみを内服し，以前より内服している分を内服させていなかった。変だと思ったが，指示等には記載がなかった。

事例５
夜間排泄時にナースコールを鳴らすようになっていたが，自分でトイレに行こうとし，車椅子に乗れず，床に正座。

図１

誤伝達・誤解釈

伝達の省略
確認の省略

伝達しづらいコミュニケーション
できない

コミュニケーションの不具体の分類と具体例

３．人間のコミュニケーションの特性
工学的なコミュニケーション
では，記号化や解読化のルール

情報源

記号化

伝達情報

解読化

受け手が完全に共有されているが（図ノイズ２），人間のコミュニケーションでは，伝達される情報だけでは，伝達意図をひとつに定める

図２ 工学的なコミュニケーション（通信）モデルことができない（不良設定問題）。そのため,伝達情報以外の文脈，状況，知識，情報などを頼りにコミュ
ニケーションの受け手は「こうではないか」と頭の中に枠組み作り，その枠組み（メンタルモデル）が正し-1-

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いかどうか検証していくことによって，送既有の知識・情報り手の伝達意図を知ろうとする。作られたメンタルモデルによって，理解される内容ヒューリスティック
伝達情報も異なる。メンタルモデルを構築する際に，既有の知識・情報トップダウン

メンタルモデルヒューリスティックな判断やトップダウン処理によって効率的な情報処理を行っている（図３）。

状況・文脈
手がかり

人間は効率を優先させるため（図４），コミュニケーションにおいても効率的に行おうとする。それが誤伝達やあいまいな伝

図３

人間のコミュニケーションの特性達を生じさせてしまう。

論理性
正確性

４．情報伝達としてのコミュニケーション

効率性
柔軟性
適応性

誤伝達やあいまいな伝達の発生は，人間のコミュニケーションの基本特性に起因するため，人間に改善を求めても無理である。情報を伝達する場面で，誤伝達やあいまいな伝達がなされ図４ないようなしくみ（表１）を作ることが大切である。

人間は効率を優先

情報負荷を低減させ，伝達の様式を定め，情報伝達のやり方に制約をもたせたり，情報に冗長性を持たせたりしてあいまい性を排除する。また,伝達情報以外の状況・文脈，知識・情報を送り手と受け手で共有できるように,必要な情報にすぐにアクセスできるようなしくみを作る。それによって適切なメンタルモデルが構築できるようになる。さらに，コミュニケーションそのものの機会を減らし，エラーの発生可能性を少なくすることも必要である。
医療では緊急時の口頭による伝達が避けられず，口頭での伝達では様式が定めにくいため，話すべき枠組み（たとえば，SBAR;図５）を意識するように努めることが必要である。

Situation
Background
Assessment
Recommendation
図５

表１

状況（患者の状態）
背景（臨床的経過）
評価・判断（何が問題か）
提言（どうしたいのか）

SBAR を意識してコミュニケーションを誤伝達・誤解釈の防止策

エラー対策

具体的方策

効果

負荷を少なくする

情報の多様性をなくす。
識別性を高くする。

注意集中や記憶探索などの負荷を少なくすることができる。

伝達の様式を定める

書式を定めた文書での伝達を行なう。機械化・電子化を実現する。

情報不足や不統一な形式による誤伝達を排除できる。

冗長性をもたせる

伝達すべき情報以外の付加的な情報も同時に伝達できるようなしくみにする。

誤情報のチェックが可能。伝達意図の多義的な解釈をなくす（不良設定問題の解決）ことができる。

情報を共有させる

必要な情報にすぐにアクセスできるようにし,情報共有のしくみを作る。

状況・文脈，知識・情報などが共有でき，適切なメンタルモデルを構築できる。

コミュニケー
ションの機会を減らす

人間同士のコミュニケーションの機会を減らす。業務改善によって減らす。機械化・電子化を実現する。

コミュニケーションエラー発生の可能性そのものを減らすことができる。

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事例６
医師が「フェロミア」を処方すべきところを，間違って「フェロミック」を処方してしまった。
しかし，同時にビタミン製剤「シナール」が処方されており，ビタミン製剤が同時に処方されることのある鉄剤の「フェロミア」の間違いではないかということに気づいた。
澤田（2003）より引用

事例７
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた。
澤田（2003）より引用

５．確認・指摘のコミュニケーション
確認や指摘はエラーを修正する重要な役割がある。エラーを発見しても，それを指摘し，修正し，エラーを回復できるシステムや文化を作らなければ，チームエラーとして残ってしまい（図６），事故防止にはつながらない。
ヒューマンエラー

しかし，医療においてはそれらを躊躇させてしまう要因が多く内在している（図７）。
指摘のスキルが低いと，指摘することで相手発見成功

発見失敗を傷つけたりするのではないかと思い，指摘への抵抗を生んでしまう。さらに，地位格差指摘成功やエラーに対するタブー視の存在が指摘に対指摘失敗する抵抗感が増大してしまう。また，情報が不確実であると，疑問に思っても間違っては修正成功

修正失敗いないという確証を高め，確信への固執を生んでしまう。そして，指摘しないという意思はエラーではないという確信を高めてしまう。 セーフ!!
「指摘しない」という行動は「エラーがあ図６

チームエラー

エラーの回復過程とチームエラーの発生（佐相，2002）

る」という認識とは相容れないため，認知的スキルが低い

不協和が生じないように，エラーではないと情報不確実いう確信をより高めてしまう。
確認・指摘ができるようにスキルの向上がエラーのタブー視

地位格差確信への固執求められる。Two-Challenge Rule，CUS, DESC

エラーではないと確信法（表２）などのスキルを身につけることが指摘抵抗感増大求められる。
一方，人以外からの指摘の仕組みを作ることも大切である。改善の対策として実行可能性があるのは，意識を高めることと情報の共有を推進することである。意識を全員が共有

不協和を起こさないように
図７

指摘しない確認や指摘を躊躇させてしまう諸要因（松尾，2011）

するための全体研修の実施や情報を共有

表２．DESC の４つの要素(山内, 2011)できるような仕組み作り（機械化を含めD(describe)

状況や相手の行動を客観的に表す。

た），個人の問題としてではなく，組織E(express)

自分の主観的な気持ちを説明する。

として実施できるように，安全文化を醸S(specify)

具体的で現実的な提案をする。

成することに努める必要がある（表３）。

C(choose)（相手からの肯定的，否定的返答に対して）どう行動するか選択する。

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（奈良県看護協会

平成 23 年度

医療安全管理者研修）表３

確認・指摘をできるようにするための対策

対策

効果

情報の共有

情報が不確実であっても，他に共有された情報が存在することによってエラーであることの確信が高まり確認・指摘しやすくなる．

意識の共有

常にリスクがあることを認識し，確認・指摘の重要性を認識させる．個人の責任追及ではなく，組織として安全文化・風土を確立して意識向上に努める．エラーの指摘をタブー視しないという意識をもたせるよう組織的に取り組む．

スキル向上

相手の立場も考え，さらに安全優先のコミュニケーションスキルの訓練を行う。Two-ChallengeRule，CUS,DESC法などのスキルを身につける。

人以外からの指摘

人間関係の問題が生じないように，表示，コンピュータなどによって外から気づかせるしくみを作る．

６．患者とのコミュニケーション
患者と医療者の間には知識や情報の格差があるため，医療者が思い描いているメンタルモデルを患者が構築できるわけではない。そのため，医療者が一方的に話をし，「わかりましたか？」「はい」というやりとりで，終わってしまっても，患者はわかっているわけではない。ゆっくりと平易な言葉で必要最低限の情報を提供し，患者が理解できているかどうか，teach-back してもらい，質問しやすい雰囲気を作ることが重要である。
表４．患者とのコミュニケーション改善の６つのステップ(Weiss, 2007)
１．ゆっくり話す
２．平易な言葉で医学用語を使わずに
３．絵（写真）を見せたり描いたり
４．提供する情報量を少なく．そして，繰り返す
５．“teach-back”テクニックを使う
６．質問しても恥ずべきではない雰囲気づくりを
表５．コミュニケーション改善のための行動(Weiss, 2007)
・“まず，私が質問をしますが，その後，あなたのお気持ちをおうかがいます.”といった姿勢で．
・話されなかったことで気になることがないかどうか患者に尋ねる．
・医学的問題や治療についてどのように理解したか患者に説明してもらう．
・患者から質問してもらうようにする．
・立ってではなく，座って．
・話すよりも聴く

表６．Teach-back テクニック(Weiss, 2007)“わかりましたか？”と聞いてはいけない．
患者にどのようにして治療を進めていくのかを説明してもらう．
患者が正しく説明できなかったら，あなたの情報の提供の仕方が適切ではなかったと考え，異なったやり方で改めて説明を行う-4-（奈良県看護協会

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７．コミュニケーションの基盤作りを
コミュニケーションは，情報の伝達によって情伝達したい内容（A ・R)報を共有することであるが，そのためには意思疎通ができるような基盤を作らなければならない。
意思疎通ができる基盤を作るには，知識や情報の状況
背景共有が必要になるが，そのために情報の伝達，つ状況（S) ・背景（B)を伝える

状況
背景

まりコミュニケーションをしなければならないということになると，トートロジーになってしまう。

情報伝達時点より前に共有が必要

あらためてコミュニケーションとは何かを考えてみる。コミュニケーションで行うことは情報の経験の共有伝達であるが，情報の伝達によって何をしているのかというと，疑似経験の共有だと考えられる。

図８

経験の共有がコミュニケーションの基盤を作る

送り手が経験によって知りえたこと，思ったこと，感じたことなどをコミュニケーションによって受け手に伝える。そして，受け手にも同じように知ってもらいたい，思ってもらいたい，感じてもらいたい。それがコミュニケーションである。ただし，送り手とまったく同じ経験をできるわけではないため，疑似経験である。
送り手からの情報によって，疑似的にでも経験ができるためには，お互いの意思疎通の基盤がないといけない。その意思疎通の基盤も「経験」の共有である。同じことを経験することによって意思疎通の基盤ができあがる。つまり，コミュニケーションの基盤を作るには，同じことを経験すればよいことになる。意識的にしなければならないこともあるが，意識的にしなくても，同じ経験ができるような環境を整えることが必要である。この「経験」の中には，情報を知るとか知識を得ることも含まれる。経験ができなくても，同じ情報に接することができるような環境を整えることが必要である。これが情報の共有である。
参考文献・図書大山正・丸山康則（編）河野龍太郎

2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会2004 医療におけるヒューマンエラー－なぜ間違える

国立国語研究所「病院の言葉」委員会

どう防ぐ－

医学書院

2009 病院の言葉を分かりやすく―工夫の提案

勁草書房

佐相邦英 2002 チームエラー防止に向けて 看護管理，Vol.12, No.11, 826-829.
澤田康文

2003

その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻

日経ＢＰ社

松尾太加志

1999 コミュニケーションの心理学

松尾太加志

2003 コミュニケーションでエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.11, 902-907.

松尾太加志

2003 コミュニケーションエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.10, 798-803.

松尾太加志

2011 医療安全管理に必要なコミュニケーション 安全医学，Vol.7, No.1，4-14．

山内桂子

2011

医療安全とコミュニケーション

山内桂子・山内隆久

2005

ナカニシヤ出版

麗澤大学出版会

医療事故－なぜ起るのか，どうすれば防げるのか－

朝日文庫

Weiss, B.D. 2007 Health literacy and patient safety: Help patients understand Manual forclinicians Second edition. American Medical Association Foundation and American MedicalAssociation.

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