「営業種目番号」、「営業品目」欄の記載の仕方
指名業者選定の際の参考資料としますので、次の要領で記入してください。
別紙に掲げる営業種目区分表を参照してください。

◆営業種目番号
営業種目区分表より営業種目を３つまで記入してください。
営業種目番号

Ｂ４Ｂ４Ｇ１Ｑ１

主たる営業種目に丸印を付けてください。丸印の記入がない場合は、先頭に記載された業種で主たる営業種目として登載することとします。

◆営業品目・取引を希望する品目を営業種目区分表の営業品目より、①欄に１６個まで記入できます。
ただし、 上記で選んだ営業種目以外からは、選択できません。
・また、その他取り扱う物品等を上記で選んだ営業種目に関わらず、営業品目を②欄に８個まで記入できます。
（区切り文字「、」も一文字分とってください。）

営業種目番号（

営業品
目Ｇ１Ｑ１）

Ｂ

401、

Ｂ

402、

Ｂ

403、

Ｂ

404、

Ｂ

405、

Ｂ

406、

Ｂ407、

Ｂ

408、

Ｂ

409、

Ｇ

101、

Ｑ

101、

Ｑ

102、

Ｑ

103、

Ｑ

105Ｂ

101、

Ｂ

102、

Ｇ

201、

Ｇ

301、

Ｎ

602、

Ｎ

603、

Ｎ

899動

物

①120
字以内

Ｂ４Ｂ４②※「99その他」を選ばれた方は、営業品目を具体的に記入してください。

様式第１号
区分

委任状

新規・更新有・無記載上の注意
受付番号 受付年月日

一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書
令和 ○

石井町長

殿

年

○月 ○○ 日

申請日を記入してください。

令和○年○月○日から令和７年３月３１日までにおいて石井町が発注する物品の購入等の契約に係る一般競争入札(指名競争入札)に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します｡
郵便番号779－3223

住所又は所在地

徳島県名西郡石井町高川原字高川原１２１―１（フリガナ）

イシイデンシキキ

商号又は名称

石井電子機器株式会社

申請者

氏名（代表者の役職及び氏名）

代表取締役

石井藤子

法人は本社・本店、個人は営業主に関する事項を記入してください。
会社のアドレスを記入してください。

電話番号
メールアドレス○○○○○@town.ishii.lg.jp

ホームページアドレス

http://www.town.ishii.lg.jp/

営業種目番号

（営業品
目

Ｇ１

401、

Ｂ

40Ｑ

103、

Ｑ

1

0０８８－６７５－１５００

Ｑ１

別添「営業種目区分表」を参照し、記号で記入（３つま2 、 Ｇ 101 、 Ｑ 102、で）し、主な営業種目に○を付けててください。（別添「記載の仕方」を参照）
4 、 Ｑ 105①

取引を希望する品目を「営業種目区分表」の営業品目を参照し、記号で記入してください。ただし、上記で選んだ営業種目以外からは選択できません。
Ｂ

101、

Ｂ

102、Ｇ2）②

申請担当者の連絡先を記入してください。
連絡
先

Ｂ４Ｂ

120
字
以
内

ＦＡＸ番号

０８８－６７４－７５０１①以外に取り扱う物品等を記入してください。
担当部署

総務担当

担当者氏名

石井

電話番号

０８８－６７４－７５０１

ＦＡＸ番号

０８８－６７５－１５００

太郎01

記載上の注意

様式第２号

経歴書
Ｎ
特約店又は代理店となっている会社等の名称

Ｃ、

富士

通、

キャ

ノン

石井町との取引を希望する物品について、申請者が仕入先の特約店又は代理店となっている場合はその会社等の名称を記入してください。優先するものから順に１２０字以内で記入してください。
「（株）」等は省略してください。区切り文字「、」も一文字分とってください。

（１２０字以内）

東主たる仕入先

Ｅ

芝、シ

ャ

ープ、セイ

コーエプ

ソン

石井町との取引を希望する物品について、主な仕入先を優先するものから順に１２０字以内で記入してください。「特約店又は代理店となっている会社等の名称」に記載した会社等は記入不要です。「（株）」等は省略してください。区切り文字「、」も一文字分とってください。

（１２０字以内）
申請日前日における正規従業員数をそれぞれ該当する欄に記入してください。
法人―役員を除いてください。
個人―営業主を含めてください。 技術関係職員

事務関係職員
従業員数計
直近の貸借対照表に基づいて、記入してください。

自己資本の額 個人は、記入不要(千円未満切り捨て)

障がい者数の欄には、身体障がい者、知的障がい者及び精神障がい者の合計人数を記入します。
・身体障がい者・・・身体障害者福祉法に基づく身体障がい者手帳の交付を受けている人
人 （うち県内人）
・知的障がい者・・・都道府県知事が発行する療育手帳（愛の手帳という場合もあります。）又は知的障がい者判定機関（児童相談所、知的障がい者更人 （うち県内人）正相談所）の判定書の交付を受けている人
・精神障がい者･･･精神保健福祉法に基づく精神障がい者保健福祉手帳の人 （うち県内人）
交付を受けている人

うち障がい者数人 （うち県内個人・青色申告者は青色申告書・貸借対照表の元入金資本金を記入してください。白色申告者は元入金（申告によ10,000（元入金）る）を記入してください。
外国資本の比率0繰越利益剰余金

損益計算書に基づいて、各年度の売上金額を記入して下さい。（登録 純資産の部の合計を希望する種目以外の売上も含め前々年度売上高てください。）

青色申告者は青色申告書・青色申告特別控除前135,246の所得金額を記入してください。白色申告者は記入不要です。
579,468Ａ青色申告者はア欄＋イ欄の金額を記入
営業実績前年度売上高してください。白色申告者は資本金欄(千円未満切り捨て)Ｂの金額を記入してください。
平均（Ａ＋Ｂ）／２
青色申告者は青色申告書・損益計算書の売上金 創業
Ｓ52
年額を、白色申告者は確定
その他申告書の収入金額を記
プライバシーマークの取得
有入してください。
ＩＳＯ１４００１認証の取得
有人）
千円
％
千円
千円

1,357,246

千円

2,468,579

千円

1,912,912

千円

4

月

・無・

無記載上の注意
様式第３号

使用印

鑑届

令和 ○ 年○月○日※申請日を記入してください。
石井町

長

届出者

殿
住 所 又 は 所 在 地※本社・本店に関する事項を記載してください。

商 号 又 は 名 称
氏名※印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。

( 代 表 者 の 氏 名 )石井町との契約の締結、代金の請求及び受領その他一切の商取引に関しましては、次の印鑑を使用したいので届けます。

使用

印

鑑

※

石井町との商取引に使用する印鑑を押印してください。

※社判は使用印鑑とすることはできません。

印

様式第４号

記載上の注意※下の１から５すべてを委任する場合のみ提出してください。

委任状

令和 ○ 年
※
石

井町

○月○日

申請日を記載してください。

殿長

委任者

住 所 又 は 所 在 地※ 本社・本店に関する事項を記載してください｡

商 号 又 は 名 称
氏

名(代表者の氏名)※代表者の役職及び氏名を記載してください。
※ 印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。

私は、次のとおり代理人を選任し、権限を委任します。
１

入札書の提出

２

契約の締結

３

物品の納入

４

代金の請求及び受領５その他石井町との商取引に係る一切の権限
委任期間

令和○年○月○日から令和７年３月３１日まで

所在地
支店、営業所等
名

代理

郵
連人の便
絡先職氏番
電話

称名

※ 支店・営業所名まで正確に記載してください。

※ 使用印鑑を押印してください。

号番号連 絡 先 Ｆ Ａ Ｘ 番 号
メールアドレス※ 個人のアドレスは記載しないでください。

印

記載上の注意

誓約書

令和 ○ 年○月○日※申請日を記入してください。

石井町長

殿

住所又は所在地※本社・本店に関する事項を記載してください。

商 号 又 は 名 称
ふ
氏

りがな名

※代表者の役職及び氏名を記載してください。

( 代 表 者 の 氏 名 )※印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。

ふりがな

私は、石井町が発注する物品の購入等に係る一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請を行うにあたり、次に該当しないことを誓約いたします。
この誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議はありません。
また、参加資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて、承認いたします。

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 ７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ） 若しくは暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）であること、又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であること。
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に掲げる者であること。

◎暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者の例
１

暴力団員が有資格者等の経営に事実上参加していると認められるとき。

２

有資格者等及びその役員、使用人が、自己、自社若しくは第三者の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団員等を利用するなどしたと認められるとき。

３

有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員に対して金銭、物品その他の財産上の利益を与えたと認められるとき。

４

有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められるとき。

５有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これと取引したり、又は不当に利用していると認められるとき。

印

様式第７号
記載上の注意石井町税等に関する納付状況調査同意書

令和 ○ 年 ○○ 月 ○○ 日
※申請日を記入してください。

石井町長

殿

申請者

住所又は所在地（ふりがな）
商号又は名称氏名（代表者の氏名）※ 本社・本店に関する事項を記載してください｡※代表者の役職及び氏名を記載してください。
※印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。

印

石井町税並びに石井町へ納める使用料・負担金等に関する納付状況について、申請書の提出日から参加資格有効期間終了日までにおいて、当社及び私個人について調査されることに同意します。

○法人の場合石井町内に本店や営業所等の事業所を有する場合、又は代表者が石井町に住民票を有する場合のみ提出してください。
○個人の場合石井町に住民票を有する場合に提出してください。