介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年４月４日
平成 ２ ４年 １２月 ２８ 日付 けで第 三者 評価の 実施を お申 込みい ただ いた（ 特別 養護 老人ホ ーム「ヴ ィラ 上賀茂 」）様 につき まして は 、第三 者評 価結果 に基づ き、下 記の とおり アド バイス をい たし ますの で、今 後の事 業所 の運営 及び サービスの提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

1)理 念 の 周 知 と 実 践
今年度の新たな取り組みとして法人の理念に基づいた行動指針 を策 定さ れ、 利用 者・ 職員 ・家 族が いつ で も見 られ るよ
うな 場所 に掲 示さ れて いま した 。又 、行 動指 針 の策 定に あたって は職 員か ら公 募し た内 容が 採用 され てお り 、策 定の プロセス に職 員が 関わ るこ とに よっ て理 念に 対す る 認識 が深 まる
機会 とな ると とも に、 会議 等に おい て常 に確 認 でき るよ うな
工夫もされていました。
2)個 別 援 助 計 画 の 策 定 と 見 直 し
前回の第 三者評 価の結 果に基 づいて、サービ ス 担当者会 議に本人 ・家 族が 参加 でき るよ うな 工夫 と改 善が み られ まし た。
又、 計画 の見 直し が全 ての 利用 者に 対し て３ ヶ 月毎 に実 施されて いる とと もに 、状 況の 変化 に応 じて 随時 見 直し がさ れていました。
3)研 修 制 度 の 充 実
職員の経験年数に応じて階層別の研修が整備されていました。 特に 、新 人採 用職 員の 研修 が２ 週間 あり 、 その 内容 も倫理・ 知識 ・技 術等 の多 方面 にわ たっ てお り、 充 実し た内 容となっていました。

介護サービス第三者評価事業

1)プ ラ イ バ シ ー ・ 環 境 へ の 配 慮
開設以来３０年近くが経過した従来型の施設というハードの中で小グループケアに取り組んでおられることは様々な制約があると思います。しかし、廊下が食堂となっており、その続きにあるトイレがカーテンだけで仕切られているため、臭気対策やプライバシーの保護について改善の検討が必要と思われました。
2)サ ー ビ ス 提 供 に 係 る 記 録 と 情 報 の 共 有 化
一人の利 用者の 記録が 介護記 録・看護記 録・相 談員記録 と３
特に改善がつの記録がそれぞれの職種で保管されていました。他の職種望まれる点との記録を見るということがあまりないということでしたが、その理由(※)
利用者の全体像を把握していくためにも、情報の共有化について工夫が必要と思われます。
3)事 業 所 内 の 衛 生 管 理
廊下に食 事用の テーブ ルや水 屋等が 常時、置 い てあるこ ともあり、廊下の掃除が十分に行き届いているとは思えない状況でした。又、家族アンケートで、居室の掃除についても要望がでていること等、事業所内の清潔の保持について改善の検討が必要と思われます。
1)プ ラ イ バ シ ー ・ 環 境 へ の 配 慮
トイレの入口のカーテンはプライバシー保護や臭気対策上、できれば戸を設置する等して、居住空間とトイレを分けることが望ましいと思いますが、様々な制約があるのでしたら、入口の前に衝立等で目隠しをすること等を検討されてはいかがでしょうか。
2)サ ー ビ ス 提 供 に 係 る 記 録 と 情 報 の 共 有 化
情報の共 有化と 業務の 効率化 のため、それぞ れ の職種の 記録が敏速に共有化できるようにＩＴの活用等を検討されてはいかがでしょうか。
3)事 業 所 内 の 衛 生 管 理
廊下や居 室の掃 除につ いて、職 員の業 務改善 で 時間を確 保したり、場合によっては必要な職員配置等を検討されてはいかがでしょうか。
具体的なアドバイス
4)【 そ の 他 ア ド バ イ ス 】
・食事用のテーブルに様々な形状がありました。全体としての「見た目」や雰囲気作りのため、テーブルクロスの活用などによって居住空間の環境の工夫をされてはいかがでしょうか。
・入浴 機器は 一般浴 槽と特 殊寝台 浴槽が ありま したが 、利用 者に安全と快適な入浴を提供する点からも昇降式の入浴機器の導入等も検討されてはいかがでしょうか・全体として２年に１ 回、第三者 評価を 定期的 に受診 され 、その評価 結果に基づいて事業所内で検討し、介護相談員の受け入れ等徐々に改善が図られています。今後も引き続きサービスの質の向上をめざした取り組みを願っています。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670100128

事業所名

特別養護老人ホーム「ヴィラ上賀茂」

受診メインサービス
介護老人福祉施設
（1種類のみ）併せて評価を受けた
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護サービス(複数記入可)

平成25年1月16日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志2決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＡＡ

法人の理念を具体化するために、職員から「行動指針」を募集する等、その作成のプロセスを通じて職員が理念をより一層理解できるような取り組みをされています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定
業務レベルにおける課題の設定組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに3 着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
4に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

利用者・家族アンケートの結果をもとに次年度の事業計画を策定し、定期的にその計画の見直しをされています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

新規採用職員研修等で法令や規程の研修が行われています。又、施設長が運営会議等で指導されています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＢＡ労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理12ＢＢ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
年１回、管理者による職員ヒアリングが個別に行われ、職員の労働環境や意向を分析・検討（評価機関コメント）されています。経験豊かな職員が子育て等をしながら働きつづけることができるように、勤務時間等に配慮がされています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＡＡＡ

Ａ

年１回の「柊野福祉フェア」において福祉用具の説明・販売を行ったり、認知症と家族の会の講演を実施され、事業所が持つ機能を地域の方に還元しておられます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

施設の概要が分かりやすいホームページを開設するとともにパンフレット等が整備され、施設の様子について情報を発信するとともに、見学等にも随時、対応されていました。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明示
16
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

ＡＡ

入居時の重要事項説明書に基づく説明と同意、及び介護保険外サービスの費用の説明と同意も適切に行われています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
17スメントを行っている。
施個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希
18利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

ＡＡＡＡＡ

ＡＡ

Ａ

個別援助計画策定時に目標期間を定めてモニタリングを実施されています。又、３ヶ月毎の計画見直しも全ての入居者に行うとともに、ご本人の状態に変化があった場合は必要に応じて見直しをされています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ａ

Ａ

入居者の入退院や退所の場合に医療機関等との連携が適切になされています。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
Ａ
Ａ
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
ＡＡり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
ＡA
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等
25
ＡＡを行っている。との情報交換マニュアル類は整備され、見直しも随時されていました。設置場所については、介護職員がより活用しやすい場所の工夫をされてはいかがでしょうか。又、サービス提供に係る記録は（評価機関コメント）
適切に行われていましたが、業務の効率化や多職種間の情報共有の視点からＩＴの活用も検討されてはいかかでしょうか。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ

Ａ

Ｂ

廊下等の共有部分の掃除や、居室の掃除について家族アンケート等で要望がでていることも踏まえて業務改善等により、掃除の回数や内容を検討されてはいかがでしょうか。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等の28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止29のために活用している。
等（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

日中・夜間共に緊急時の対応マニュアルがあり、夜間緊急時の訓練をされています。又、事故が発生した場合、報告書を作成し、全職員に回覧、周知が図られていました。さらに必要に応じてリスクマネジメント委員会で事故内容を検討し、改善への取り組みがされています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

ＢＡ

Ａ

従来型の施設の中で小グループケアをされているため、廊下にテーブルがおかれています。廊下続きにトイレがあるため、カーテンはありますがプライバシーの配慮や臭気対策等の面でもう少し、工夫をされたらいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ａ

Ａ

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡＡ

年１回、入居者への聞き取りアンケートや家族アンケートを実施されており、その内容を事業計画に反映されています。アンケート結果の内容を入居者や家族に返す方法を検討されてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

２年に１回、第三者評価を受診されるとともに、法人内の業務監査グループによる内部監査をされており、法人全体でサービスの向上に努めておられます。