日医発第560号（保122）

平成24年9月5日
都道府県医師会長殿

日本医師会長横倉義武

医療機器の保険適用について

平成24年7月31日付保医発0731第4号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知という。）により、平成24年8月1日から新たに保険適用となった医療機器が示されましたので、ご連絡申し上げます。

医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記1のとおりであります。

また、本通知の16ページには、平成24年7月18日に開催された中央社会保険医療協議会（中医協）総会にて保険適用が了承された下記2の医療機器についての留意事

項が示されております。なお、当該製品は平成24年8月1日から平成24年9月30目までの間は暫定価格による保険償還となり、平成24年10月1日以降は新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが、詳細については後日、別途通知されます。

記

1．医療機器の保険適用上の区分の定義

A1（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年
厚生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであって、A2（特定包括）以外のもの。

（C1（新機能）、C2（新機能・新技術）に相当しないもの）

A2（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（C1（新機能）、C2（新機能・新技術）に相当しないもの）
B（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの。

（C1（新機能）、C2（新機能・新技術）に相当しないもの）

C1（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの。

C2（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの。

2．区分C1として保険適用された医療機器〔区分C1（新機能）〕

エクソシール※エクソシールの留意事項
経皮的冠動脈形成術後及び末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）のカテーテル治療後の大腿動脈穿刺部位の止血に用いた場合に算定する。

（添付資料）

1

医療機器の保険適用について（平24．7．31保医発0731第4号

厚生労働省保険局医療課長通知）

v》
保医発0731第4号
平成24年7月31日

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

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厚生労働省保険局医療課

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医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成24年8月1目から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成24年8月
1目から平成24年9月30目までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成24年1Q月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。

なお、平成24年10月1目以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

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21800BZG10021000

オートパルス人工蘇生システムモデル100

オートパルス人工蘇生システムモデル100

4560233595002

Aドミス株式会社

219ADBZXOO119AO2

CS7400イメージングプレートシステム

CS7400イメージング

0889976253210

ケアストリームヘルス株式会社

デジタル撮影装置

22100BZIOOO13000

オートパルス人工蘇生システムモデル100V1。5 オートパルス人工蘇生システムモデル100V1．54560233595156

アドミス採式会社

心マッサージ器

22300BZXOO306000

SJM

セント・ジュード・メディカル株式会社

FD−OCTイメージングシステム

SJM

レートシステム

FD−OCTイメージングシステム

22300BZXOO306000
22400BZXOO201000

デフィブリレータTEC−8300シリーズカルジオラ
Cフ

デフィブリレータ正C−8β00シリーズカルジオラ

日本光電工業株式会社

モニタ

電磁講導式結石破砕装置EM1000
CADDポンプSolisCADD224AABZXOOO90000

パルスオキシメータPULSOX−Lite

O−amrイメージングシステム

電磁講導式結石破砕装置EM1000

224A8BZXOOO42000

224ABBZXOOO53000
224ABBZXOOO53000
224ABBZXOOO75000

224ABBZXOOO76000
224ABBZXOOO97000
224ABBZXOO100000
224ADBZXOOO86000

224ADBZXOOO89000
224ADBZXOOO90000
224ADBZXOOO90000
224AFBZXOOO73000

除細動器

Cフ

22400BZXOO216000

224ABBZXOOO42000

電子観血血圧計
モニタ

22400BZXOO201000
22400BZXOO209000

心マッサージ器

4560333500159

日本メディスペック株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（皿）0610586039310

スミスメディカル・ジャパン株式会社

注入ポンプ（皿）パルスオキシメ一夕PULSOX−Lito4571237524868

コニカミノルタオプティクス株式会社

パルスオキシメータ@@
O−ARMベーシックシステム

4571237524875
4571237524882
0643169030619

日本メドト回ニッタ株式会社

診断用X線装置

O−ARMベーシックシステムR

O643169030626

O−ARMシステムアクセサリ

0643169030961

Solis

HPCAポン

レーザーアライメントアップグレードキット

0643169030855

レーザーアライメントキット

0643169036963

O−ARMベーシックシステム

0643169030619

0−ARMベーシックシステムR
O−ARMシステムアクセサリ

O643169030626
0643169030961

レーザーアライメントアップグレードキット

0643169α30855

レーザーアライメントキット

0643169036963

血管撮影システムTrinias

別表1のとおりデジタル撮影装置DAR−9500f

DAR−9500f

CT撮影装置株式会社島津製作所

診断用X線装置
デジタル撮影装置

近赤外光イメージング装置SMARTN：RS
大腸ビデオスコー

G637081

大腸ビデオスコープOLYMPUS

CF

TYPE

S7−1

バセラVS−3000シり一ズ

YOO

4540217034550@

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4540217039944

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置@

4540217039951

SMARTMRS
大腸ビデオスコープG637081

4540217036677
4953170918667

榛式会社島津製作所

光トポグラフィー

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4953170918643

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

VS−3000N

4538612311024

フクダ電子株式会社

心電計（∬）

VS−3000E

4538612311048

大腸ビデオスコープOLYMPUS

CF

TYPE

YOO

S7−1

VS−3000TN

4538612311031

VS−3000TE

4538612311055

オプトメッドM5

オプトメッドM5

キヤノンマーケティングジャパン株式会社

眼底カメラ（1）

脳波計EEG−1250ニューロファックス

脳波計EEG−1250ニューロファックス

日本光電工業株式会社

脳波計

ダブリン7シリーズ

7Sorlos

キャンデラ株式会社

光線治療器（皿）6430046263000

終夜睡眠診断装置（π）

224AFBZXOOO79000

パルサー

パルサー

4571134951415

子エスト株式会社

排疲補助装置224AFBZXOOO81000・

エボリューションエボリューション

4571227001010

日本ルフト株式会社

酸素供給調節器@

4571227001027

224AGBZXOOO56000

解析付心電計Konz

株式会社スズケン

心電計（皿）

Cardlco306

K●nz

Cardico306

4987382131897

1

（別紙）
腸

A2

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22柵以㎜21㎜
224AHBZXOOO16000の244580124856661

レポルクスPoint3D

（別紙）

日

1．医科
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レポルクスPoint3D

1日
内視鏡

株式会社アイキャット

2

8

CT撮影装置製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
日：
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21200BZZOO530000@

ｴ音波ガストロビデ才スコー
sYPE

221AABZXOOO46000
223ADBZXOOO46000

A

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OLWPUS

UC240P−AL5

3次元賑底像撮影装置3D OCT−2000
超音波画像診断装置SooMoro

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GF

A

超音波ガストロビデオスコーsYPE UC240P−AL5

OIYMPUSGF

4953170062773

3次元賑底像撮影装置3D OCT−2000
45eO126267757
USB超音波診断S●●Mor●腹部用3．5MHz（G4546364011680
oタイプ）

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一懸欄￥
ム

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

燻給ｾ株式会社トコン

眼底三次元画像解析装置

株式会社メディコスヒラタ

超音波検査装置（1）

溶
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区

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20700BZZOO357000

PHYSIO−HIPSYSTEMステムGA76

ANATOMIC

FIT

R＃9S

4547898234682

档Zラメディカル株式会社

A一@
057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料1大腿．，写507．000怎Xテム（1）ア標準型

ANATOMIC

FIT

R＃9L

4547898234699

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R＃10S

4547898234705

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R＃10L

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R＃11L

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R＃12S

4547898234743

ANATOM：C

FIT

R＃12L

4547898234750

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L＃9S

4547898234767

ANATOMIC

FIT

L＃9L

4547898234774

ANATOMIC

FIT

L＃10S

4547898234781

ANATOMIC

21600BZZOO261000

ウルトラハイブローシース

FIT L＃10L
ANATOMIC F『L＃11S
ANATOMIC Fn L＃11L

4547898234798
4547898234804
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ANATOMIC

F：T

L＃12S

4547898234828

ANATOMIC

FIT

L＃12L

4547898234835

ウルトラハイブローシース

4543527225731

東郷メディキット橡式会社

001血管造影用シースイントロデュrサーセット（3）選択的》16，900

ｱ入用（カマデゥグカテーテルを兼ねるもの）@

4543527225748@@

4543527225755
4543527225762@

4543527225779

21600BZZOO294000

O）鵬カスタムセットo）qAカスタムセット

4987494047925

株式会社ジェイ・エム・エス

127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器》16，800

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2

メラエクセライン回路N2人工肺4544753019699

泉工医科工業株式会社

124ディスポーザブル人工肺（膜型肺）（1）体外循環型
iリザーバー機能あり） 一般用

y142．000

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2分離体外循環回路

4544753019736

127人工心肺回跨（5）分離体外循環回路

箪47，100

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2リザーバ

4544753019866

127人工心肺回路（6）個別機能品1貯血槽

箪10，100@@

4544753021234
4544753019422

メラエクセライン回路N2リザーバ

4544753019705

127人工心肺回路（6）個別機能品②カーデ材トミーリ
Uーパー

琴32，700@

4544753019415
127人工心肺回路（3）心筋保護回路》20，600

22300BZXOOO49000

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP222300BZXOO251000
223A旧ZXOOO51000

ISIS気管チューブ

メラエクセライン回路HP2心筋保護回路

4544753019422@

4544753021104

メラエクセライン回路HP2熱交換器

4544753021098@

4544753021104

IS1S気管チューブ

4026704109937

泉工医科工業株式会社

127人工心肺回路（6）個別機能品
テレフレックスメディカルジャパン株式会社

027気管内チューブ（1）カフあり

熱交換器
加上部吸引機能》16．800》2，640り@@

4026704109951

4026704109944@

4026704109968@

4026704109975@

4026704109982@
22400BZ100009000

サイエンテックス丁τL

IN

TτL

4026704109999
INモノアクシアルスクリュー4580335193685@

458α335193692@@

4580335193708
4580335193715@

4580335193722

4

繰式会社アルファテック・パシフィック

064脊椎固定用材料（5）脊椎ス刎ユ，｛固定型）》80，900

区

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22400BZIOOOO9000

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サイエンテックスTT口N・TTL

INモノアクシアルスクリュー4580335193739、

株式会社アルファテック・パシフィi；ケ下064脊椎固定用材料（5）葬椎ス房ユ満箇定董）

e纏》80．900

4580335193746
4580335193753
4580335193760
4580335193777
4580335193784
4580335193791
4580335193807
4580335193814
4580335193821
4580335193838
4580335193845
4580335193852

22400BZIOOOO9000

TTL

INポリアクシアルスクりユー

4580335193494

064脊椎固定用材料（6）脊椎ス刎ユー（可動型）￥103，000

4580335193500
4580335193517
4580335193524
4580335193531
4580335193548
4580335193555
4580335193562
4580335193579
4580335193586
4580335193593
4580335193609
4580335193616
458α335193623

4580335193630
4580335193647
4580335193654
458α335193661

22400BZXOOO27AO1

エクセリスクアドラ

エクセリスクアドラ

5414734505376

セント・ジュード・メディカル株式会社

144両室ペーシング機能付き植込型除細動器（2）4極》4290．000

セント・ジュード・メディカル株式会社

113植込式心臓ぺ一ス寿カー用リード（1）リード①経静脈リードエ4極》138，000

テルモ株式会社

007万年筆型注入器用注射針（3）超微細型

ニプロ株式会社

006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含p5414734505383

22400BZXOOO28AO1

カルテット」

カルテットJ

4544881151650
454488115166フ

4544881151674

22400BZXOOO71000

ナノパスニードルn

ナノパスニードルπ4987350607935》184987350711946

22400BZXOO195000

ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー

PES−11Mα●co4987458651120￥1，660む．）（1）ダイ7ライザー①ホトファイパー型及び積層型（←ル型X膜面積1．5㎡未満）（1・∬）22400BZXOO195000

PES−13Mαoco
PES−15Mαoco4987458651144
4987458651168

006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む．）（1）ダイアライザー⑥和一ファイパー型及び積層型（キール型X膜面積1．5㎡以上X

PES−17Mαeco
PES−19Mα●co4987458651182
4987458651205

PES−21Mα●co4987458651229

5

I・H）

》1，660たオ、、

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22400BZXOO195000

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jロポリエーテルスルホンダイアライザー

PES−11Mα●co4987458651120

ニロ株式会社

1日@

恥

040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む．）》1，660i1）ダイアライザー①鵜つアイκ一型及び積層型（←ル^X咳面積1．5㎡未満X【・π）

22400BZXOO195000

PES−13Mα●co4987458651144

PES−15Mα●co4987458651168

040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む．）

判，660

i1）ダイアライサ●一⑥ホローファイバー型及τ∫積層型（キー・ル^X膜面積1．5㎡以上X

22400BZXOO198000

BlazorPrimo

HTDアプレーションカテーテル

PES−17Mα●co4987458651182

PES−19Mαooo
PES−21Mα●co4987458651229

BlazorPrimo

4987458651205

HTD

8714729803614

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式

バードベントリ才@8714729803591@@@

8714729803607
8714729803669
8714729803621@

8714729803645

バードベントリ才

4987664098993

123経皮的カテーテル心筋焼灼術用力Hル（1）標準^社

224㏄旧ZXOO210000

I・∬）

株式会社メデイコン

099組織代用人工織織布（2）ヘルニア修復・胸壁補強》158，000

1面当たり鞠94

p③腹膜欠損用@@@@

22400BZXOO215000

VERTEX

SELECT

22400BZXOO217000

S●Quent∬PTCA

22400BZXOO218000

コ回ックスOTW−L

CHROMALOY

Plus回ッドRXバルーンカテーテル
BP

4987664099013
4987664099006
4987664099020
4987664099037@

4987664099044@
3．5x120MMコバルトクロム回ッド

4987664099051
0613994641892

3．5x240MMコバルトクロムロッド

0613994641908

3．5x300MMコバルトクロムロッド

0613994641915

3．5x100MM

レベンドコパルトクロムロッド

0613994666987

3．5x200MM

レベンドコバルトクロム回ッド

0613994666970

別表2のとおりCorox

OTW−L75−BP

メドト回ニックソファモアダネック株式会社

ピー・ブラウンエースクラッ

4035479112165

噛

株式会社

パイオトロニックジャパン株式会社

064脊椎固定用材料（1）脊椎助ド》49，000

130心臓手術用カテ一子ル（1）経皮的冠動脈形成術
pカテーテル①一般型
113植込式心臓へ」スメーカー用トド（1）リード1経静箪79」00》132．000ｬリードア標準型
CoroxOTV》一L85−BP

22400BZXOO221000

循環用パーフュージョンカテーテル

APスタッドカテーテル

4035479112172

4544050094313

富士システムズ株式会社

・ 133血管内手術用カトテル（6）オ刎rジョンカテーテル》18，300@標準型@

22400BZXOO227000

バリアックスエルポーシステム

4544050094337@

45噂4050094344

別表3のとおり日本ストライカー株式会社

060固定用内副子（ス刎ユー）（1）一般ス刎ユー｛生体用》6，440㈲烽P）

22400BZXOO227000
22400BZXOO232000

454405｛ぬ94320@

TRIOトラウマ

22400BZXOO232000

別表4のとおり061固定用内副子（プレート）（7）骨靖用プレート（生体用

別表5のとおり㈲烽P）
064脊椎固定用材料（1）脊椎助ド》49，000

064脊椎固定用材料（5）脊椎スクリュー｛固定型）

箪80．900057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料1大腿サ507．000

日本ストライカー株式会社

別表6のとおり22400BZXOO235000

Quadra−Sπセメントレスステム

別表7のとおり22400BZXOO236000

910DTP

910DTPス予ムXXX−SML

メダクタジャパン株式会社

y84．300

怎Xテム（1）ア標準型

HIPステム4547898214370

京セラメディカル株式会社

057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料
怎Xテム（皿）910DTPステムXX−SMし910DTPステムX−SML
910DTPステムSML

4547898214387
4547898214394
4547898214400
6

大腿箪357，000

たな

区

鍾難i灘購灘．
22400BZXOO236000

B（別

が

に

てい

の

日：

24

8

1日

申

憾薩範
．・｝

幅

910DTP

H1Pステム910DTPステムSTD

4547898214417

910DTPステムLAG
910DTPステムX−LAG

4547898214424
4547898214431

910DTPステムH／O XX−SML
910DTPステムH／O X−SML
910DTPステムH／O SML
910DTPステムH／O STD
910DTPス予ムH／O LAG
910DTPステムH／O X−LAG

4547898214448
4547898214455
4547898214462
4547898214479
4547898214486
4547898214493

京セラメヂィカル株式会社

057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料

大腿｝》357，000

骨ステム（皿）22400BZXOO237000

Expodiumコバルトクロム回ッド5．5

コバルトクロム回ッド5．5ストレート

4545652339888

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド

株式会社日本エム・デイ・エム

057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料③大腿Arthrox077人工靱帯（2）固定器具つき￥136，000064脊椎固定用材料（2）脊椎プレート（S）》40，000

064脊椎固定用材料（5）脊椎スクリュー（固定型）》8α900》49，000

4545652339895
4545652339901
4545652339918
4545652339925
4545652339932

22400BZXOO238000

APPLAUSフェモラルヘッド

別表8のとおり22400BZXOO239000

タイトロープ

ACLタイトロープ

8466380074031

ACLタイトロープRT

8466380169386

箪102，000

骨ステムヘッドア大腿骨ステムヘッド（1）ACLタイト同一プBTB

22400BZXOO240000

Aviatorサービカルシステム

8466380178098

別表9のとおり22400BZXOO240000

別表10のとおり

22400BZXOO242000

MDMプロキシマルヒューメラルプレートシステム 別表11のとおり

Japan株式会社

日本ストライカー株式会社

株式会社日本エム・デイ・エム

060固定用内副子（ス刎ユー）（1）一般ス刎ユー（生体用》6，440合金1）22400BZXOO242000

ロキシマルヒューメラルプレート

4546937082260

061固定用内副子（プレート）（7）骨端用プレート（生体用一￥84，300

合金1）4546937082277
4546937082284
4546937082291
4546937082307
4546937082314
454693フ082321
一4546937082338

22400BZXOO245000

ESCALADEアセタビューラーカップ＆ライナー

別表12のとおり

22400BZXOO245000

別表13のとおり

22400BZXOO245000

6．5mmロープロファイルスクりユー

榛式会社日本エム・デイ・エム

057人工股関節用材料（1）骨盤側材料①臼蓋形》145，㎜

成用加プ（1）ア標準型
057人工股関節用材料（1）骨盤側材料④ライナー》56，100（1）4546937078621
4546937078638
4546937078645
4546937078652
4546937078669
4546937078676
4546937078683
4546937078690
4546937078706
4546937078713
4546937078720

7059オプション部品（3）人工関節固定強化部品①人工関節固定強化部品（1）￥13，700

たむ

B

）（

が

に

れてい

の

日：平
．一

248

1日

，．一番
事

22400BZXOO246000

Sapphir●NC

22400BZZ㎜2㎜

四フッ化エチレン樹脂製布Plusバルーンカテーテル

別表14のとおり

才一バスネイチメディカル株式会社

130心臓手術用カテーテル（1）経皮的冠動脈形歳術

別表15のとおり

松田医科工業株式会社

099組織代用人工繊維布（1）心血管系用用カテーテル．』

翠79，100

一般型

心膜

1一当たり桝23

シート

22400BZZOOOO2000

別表16のとおり099組織代用人工繊維布（1）心血管系用③心血管修復バッチ8

1α当たり｝1，750

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）・日：
24 8 1日
，働礁轍
壁際
磁鰯
嶋
閾gい賦一驚鑑琴v一櫛＆1鷺鍾y 一＾ 轟識齪v嚇一重擁』蛮傾L嫡麟襯諜

1羅醐難鰍

f一

@

イぞ鋳

15900BZYOO509000

ゴアテックスEPTFEグラフト∬

16100BZZOO178000

メディキットカテーテルイントロジューサー

雄羊

噛

＋

ゴアテックスEPTFEグラフト∬

4993024006140

ご域

5儀1

電

卍

ぞ

．喚先，㌦、口」．

■

坙{ゴア株式会社

@．題
雫

一

1

134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準 P㎝当たり肱250
型ii外部サポートなし

4993024006157

21000BZZOO348000

グッドテックカテーテル

21100BZZOO481AO1

CKA

21100BZZOO716000

K−MAX

CL寛骨臼カップ

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527149426

GCB4−SE30LS

4543527157421
4543527196833
4544043094016

GCS5一：MA−M

4544043094023

別表17のとおり

東郷メディキット株式会社

001血管造影用シースイントロデューサーセット（2）・蛇行血》3，860

ﾇ用
株式会社グッドテック

009血管造影用カテーテル（1）一般用

京セラメディカル株式会社

057人工股関節用材料（1）骨盤側材料④うイナー

京セラメディカル株式会社

059オプション部品（1）人工股関節用部品》2．880￥56」00i1）

KTプレートS

KTプレート40−00−05

4547898235115

KT レート40−07−15
KT レート 44−00−054H

4547898235122
4547898235139

KT レート44−10−153H
KT レート48−00−054H
KT レート48−00−104H
KT レート48−10−153H
K了 レート48−15−153H

4547898235146
4547898235153
4547898235100
4547898235177
4547898235184

加フサ

y25．500

ポートKT

レート52−00−054H

4547898235191

K

rプレート52−10−153H

4547898235207

21200BZZOO253000
21200BZZOO647000

アンギ才力テーテルH

アンギ

グッドマスター

MOG150S

21400BZZOO376000
21500BZYOOOO4000

ガイディングカテーテル2ロードマスターTH

別表18のとおりo−Mo価onトータルニーシステム（セメントタイプ）

e−mo価onフェモラルコンポーネントCR

テーテル∬

4547327089487
4544043093996

日インテック株式会社
株式会社グッドテック

4038653291328

橡式会社グッドテック
ビー・ヲラウンエースクラッ

009血

造

用カテーテル（4）臓マルチバーバス型

130心臓手術用カテーテル（2）冠動脈狭窄部貫通用力》5，520

箪46，500

テーテル

株式会社

132ガイディンゲカテーテル（1）冠動脈用》19000058人工膝蘭節用材料（1）大腿骨側材料②全量》275，000

換用材料（皿）4038653291335
403865329育342

4038653291359
4038653291366
4038653291373
4038653291380
4038653291809
4038653291816
4038653291823
4038653291830
4038653291847
403865329f854
4038653291861

ず

21500BZYOOOO4000

別表19のとおり

058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料②全置換￥166，000用材料（江）

21500BZYOOOO4000o−mo廿onパテラコンポーネント

4038653299447

058人工膝関笥用材料（3）膝蓋骨材料①膝蓋骨》41，700

置換用材料（1）4α38653299454

4038653299461
4α38653299478

4038653299485
4038653299492

21500BZYOOOO4000
21500BZYOOOO4000
21500BZYOO576000
21500BZZOO239000

バイオメットVan uard人工膝
アンギオカテーテル節システム

別表20のとおり
別 21のとおり
別表22のとおり

アンギオカテーテル

058人工膝4560155033828
4560155033835
456㎝55033842
4560155033859
4560155033866
4560155033873
4560155033880
4562150361074

9

パイメツト・ジャパン株式会
株式会社ユー・ティー・エム

節用材料（4）インサート（1）059オプション 品（2）人工
節用部口
058人工
用
（4）インサーK I）
009血管造影用カテーテル（1）一般用》61300》65400
琴61，300》2，880︐

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
口「1「じ凹u
日：平 24 8 1日
，

翼
譲

、告

一

、

濯

ヤ

t

↓

A

︷

21500BZZOO239000

アンギ才力テーテル

アンギオカテーテル

21500BZZOO545000

EP電極カテーテル

EPs悔r216008ZZOOO54000

4562150361081
4562150361098

株式会社ユー・ティー・エム

4545985104412

日本ライフライン株式会社

009血管造影用カテーテル（1）一般用
114体外式犀一スメーカー用カテーテル電極（2）心臓電気

生理学的検査機能付加型
PTCAガイディングカテーーデル4

ASAHI

Z●nyt●

4547327089494》2，880》101，㎝冠状静脈洞型鵯日インテック株式会社

132ガイディンゲカテーテル（1）冠動脈用株式会社ホムズ研

073

顕都型

写54000株式会社ユー・ティー・エム

010血管造影用マイク助テーテル（1）才量パーザワイヤー

琴46．400

刷9．0004547327089500
4547327089555
AXESS

21600BZZOO127AO1
21600BZZOO598AO1

4547327089517

4547327089524
4547327089531
4547327089548
IPTネイルシステム
マイク回カテーテル

別 23のとおり
別表24のとおり内（2）横止めス例r

大1選択的アプ吟型アブトドあり

21600BZZOO598AO1

マイク回カテーテル

4571156362312

010血管造影用マイク助テーテル（1）オ一八㌔ザワイヤー

箪59，600③デタ慨ヤブ舶イル用

21700BZZOO468000

キャリー

キャリー

457 56362329
4571156362336
4571156362343
4571156362350
4571156362367
456215α387388

株式会社ユー・ティー・エム

012血管造影用ガイドワイヤー（2）交換用》3，880012血管造影用ガイドワイヤー（3）微細血管用》16．300

456215038フ395

21700BZZOO468000

キャリー4562150387326
4562150387333
4562150387340
4562150387357
4562150387364
4562150387371

21800BZY10034000

アリコットバイポーラカップ

218008ZY10152000
21800BZY10152000
21800BZY10152000

Sma

別表25のとおり

メダクタジャパン株式会社

057人工股関節用材斜（2）大腿骨儲材料

人工》127，000

骨頭用イバイポーラ加ブ）qAスパインシステム

別表26のとおり
別 27のとおり
エクシア4．5ロッド連結コネクター・アクシャル

日本ストライカー株式会社

4546540649324

064

推固定用材斜（5）脊ス刎r（定型）

064

推

定用

（6）

クリュ，（口型）

琴80900り103000

064脊椎固定用材料（7）脊椎コネ妙一

り46，400

テルモ株式会社

007血管内超音波プローブ（2）標準（∬）

y115．㎜日本ゴァ株式会社

146大動脈用ステントゲラフト（3）胸部大動脈用ステントグ

4．5mm／5．5mm／6．Omm

エクシア4．5ロッド連結コネウター，パラレルス4546540649331

モール4．5mm
エクシア4．5ロッド連結コネクター，パラレル

4546540649348

ラージ4．5mm
エクシア4．5ロッド連結コネクター，パラレルス4546540649317

モール4．5mm／5．5mm／6．Omm

エクシア4．5ロッド連結コネクター，パラレル

4546540649355

ラージ4．5mm／5．5mm／6．Omm

21800BZZ10060000

イントラフォーカスWR

イントラフォーカスWR

22000BZXOO185000

ゴアTAG胸部大動脈ス予ントグラフトシステム

ゴアTAG胸飾大動脈ステントグラフトシステム

4987350613639
4987350613653
4993024006119

y1，620，000

ラフト（メイン部分）

220ADBZXOO115000

GB胃瘻バルーンカテーテル

GBジェジェナルチューブ

220A旧ZXOOO57000

ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル

別表28のとおり4993024006126
4993024006133
4544050094177
4544050094184
4544050094191
4544050094207
4544050094214
4544050094221
4544050094238
4544050094245

富士シス予ムズ株式会社

037交換局胃瘻カテーテル（2）小腸留置型

株式会社ユーシンメディカル

004在宅寝たきり息者知置用膀胱留置用ディスホー》16．300》650

ザブ励テーテル（2）2管一般（∬）

220A旧ZXOOO57000

別表29のとおり039膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル（2）2管一般
i∬）

10

》650

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
日：平 24 8 1日

描．騨i螺．

。
．

220A旧ZXOOO57000

一一曜て

ユーシンシリコーンフォーり一バルーンカテーテル

佃

〜

哲

ラ肇艘

概算

@
網
株式会社ユ・一シンメディカル

別表30のとおり

裂潮煮▼■鱒

．・燃欄騨瀬．
畢018膀胱留置用ディスホーザプ肋テーテル（2）2管一般

，

写650

iπ）

22100BZXOO864000

人工膝関節脛骨ベースプレート（■）

脛骨コンポーネント・ベース

レート（阿NE）

4547081087804

ナカシマメ7イカル株式会社

058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料②全置換》166，000用材料（皿）

4547081・087811

4547081087828
4547081087835

22100BZXOO882000
22100BZXOO900000
22100BZXOO959000

ブレンドーE

別表31のとおりオキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路

4987494087358
4987494087044

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

22100BZXOO959000
22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路

22100BZXOO959000
22100BZXOO959000
22100BZXOO959000
22100BZXOO959000

ナカシマメディカル株式会社

058人工株式会社ジェイ・エム・エス
株式会社ジェイ・エム・エス

127人工心肺回路（4）血液濃縮回路

用料（5）インサート（n）￥77400》30，900

124ディスポーザブル人工肺（膜型肺）（2）体外循環型（リザーパー機能なし）①一般用￥113，000

4987494087259

124ディスガーザブル人工肺（膜型肺）（2）体外循環型（リザーパー機能なし） 低体重者・小児用￥132，000

125遠心式 外術 用血流ホンフ（2）用型
127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり

オキシア人工心肺回路

4987494087044
4987494053315
4987494087259
4987494087983
4987494087044
4987494087785
4987494088027
4987494087822

オキシア人工心肺回路
オキシァ人工心肺回路
オキシア人工心肺回路

4987494087785
4987494087785
4987494088027

4987494087785》83，400

ﾊ157，000

127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓性り
127人工心肺回路（3）心 保 回路
127人工心肺回跨（4）血潅濃縮口路》20600￥30900127人工心肺回路（6）個別機能品②カーディ朴ミーリ》32，700》76，800

サ」パー22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

4987494087259

127人工心肺回路（6）個別機能品③、一ドシコレ静》35，100

127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィルター》18，400

紐7人工心肺回路（6）個別機能品

回路洗浄用》4。900127人工心肺回跨（6）個別機能品⑦血液学的パ￥17，100

脈リサ」パー

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回路

22100BZXOO959000

オキシア人工心肺回跳4987494087044
4987494087785
4987494088027
4987494053訓54987494087259
4987494087983
4987494087044
4987494087785
4987494088027
4987494087983

22100BZXOO959000

オキシァ人工心肺回路

4987494087259

フィルター

ラメ一夕ー測定用セル

498749408フ983

22100BZXOO959000
22100BZXOO959000

オ キシア人工心 回路
オキシア人工心肺回路

22200BZXOOO72000

迷走神経刺激装置VNSシステム

パルスジェネレータ

22200BZXOO699000

Ni

ストレートタイ

一s胆管用シリコーンカパードステント

BSO608B

4987494087044
4987494087785
4987494087785
4987494087983
4987494087044
4987494087785
4987494088027
4931921502235
4931921502242
4582140606800〜

127人工心肺回路（6）個別
8熱交
127人工心肺回路（6）個別機能晶⑨安全弁》16，800》5，840

日本光電工業株式会社

160植込型迷走神経電気刺激装置

センチュリーメディカル株式会社

034胆道ステントセット（2）自動装着システム付①永久》1，640．000》239，000

留置型アカパーあり

22200BZXOO720000

FINE人工膝関節（CRF−TiM）

ストレートタイプBSO610B

4582140606817

ストレートタイプBSO612B
側フレアタイプBSO812BP
側フレアタイ BS1012BP

4582140606824
4582140606909
4582140006916

大腿骨コン4547081087781

ーネント

ナカシマメディカル株云会社

058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料
換用材料（1）4547081087798

11

全量

解287，000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
日：
24 8 1日、

Q2200BZXOO720000

FINE人工膝関節（CRF−TiM）

脛骨コン

ーネント・ベース

レート

4547081087743、

一iカシマメディカル株式会社

058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料

全置換》179，㎜060固定用内副子（スクリュー）（1）一般スクリュー（生体用

琴6，440

用材料（1）ア標準型

4547081087750
454708108η674547081087774

22200BZXOO762000

榛骨違位鞘口ッキングレートシステム

別表32のとおり

223008ZXOOO22000

ターゴンFN

テレスクリュー

4046963764142

ビー・ヲラウンエースクラッ

メラエクセライン回跳N2人工飾

4046963764159
4544753021128

泉工医科工業練式会社

22300BZXOOO49000

瑞穂医科工業株式会社

合金1）

メラエクセライン回路N2

榛式会社

062大腿骨外側固定用内副子（7）スライディンゲラグス
刎ユー（生体用合金1）y82．800

124ディスポーザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環型

琴154ρ00①一般用
22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2遠心ポン

4544753019415
4544753019699

125遠心式体外循環用血濱ポンプ（1）一般型②抗

琴54．600

血栓性なし

22300BZX（均049000

メラエクセライン回路N2遠心ポン

4544753019743
4544753019415
4544753019705

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2メイン回路

4544753021128

メラエクセライン回路N2補助循環回路

4544753019538
4544753019699
4544753019743
4544753019705
4544753019415
4544753019408

22300BZXOOO49000

125遠心式体外用血・ホンフ（2）用型
127人工心肺回路（1）メイン回路 抗血栓性なし

127人工心肺回路（2）補助循環回路

抗血栓性箪83400》136．000

解39，900

なし

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2心筋保護回路

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2血液濃縮回路

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回踏N2リザーバ

4544753019842
4544753021241
4544753021135
4544753019811
4544753021326
4544753019859
4544753019866
4544753019873
4544753021142
4544753021159
4544753021166
4544753021173
4544753019422
4544753019538
4544753019705
4544753019415
4544753021128

127人工心肺回路（3）心筋保護回路｝20，600

127人工心肺回踏（4）血液濃縮回路

翠30．900

127人工心肺回路（6）個別機能品

ハードシェル静箪35，100

心筋保護用》12．300

127人工心肺回路（6）個別橿能品⑤ラインフィルター

琴18，400

脈リザーパー4544753019743
4544753019415
4544753021135

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2心筋保護用貯液槽

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2ラインフィルター

4544753021128

メラエクセライン回路N2回路洗浄用フィルター

4544753019699
4544753019415
4544753019736
4544753021234
4544753019705

22300BZXOOO49000

127人工心肺回路（6》個別機能品
貯液槽4544753㎝9859
454475302 66

127人工心肺回路（6）個別樵能品
フイルター

4544753019842
4544753019859
4544753019866
4544753021166

12

回路洗浄用

写4，900製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
日：
24 8 1日

・懸

乞

丁骨

ビ鷺
一

22300BZXOOO49000

輌−

メラエクセライン回路N2

一

メラエクセライン回路N2血学的パラメーター測4544753021128

泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路N2熱交換器

22300BZXOOO49000

メラエクセライン回路N2安全弁

22300BZXOO100000

EPシリーズ

5DEOgSU2／2−THis一

己

127人工心肺回路（6）個別機能品

血液学的バ》17」00

ラメ一夕ー測定用セル

定用セル22300BZXOOO49000■

4544753019538
4544753019699
4544753019705
4544753019415
4544753019842
4544753021241
4544753021135
4544753019811
4544753021326
4544753019859
4544753019866
4544753019873
4544753021142
4544753021159
4544753021166
4544753021173
4544753021128
4544753019699
4544753019743
4544753019705
4544753019415
4㎜43106460

127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器

127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁

ハナコメディカル株式会社

114体外式邸一スメーカー用カテーテル電極（2）心臓電気￥16，800》5，840￥101，000

生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型
5DE10SN2／5iEC
5DE10YN2／5iEC

5F−15SU5Z5−AMC2
5F−15SU5Z5−AMC3
22300BZXOO251000
22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2

メラエクセライン回路HP2人工肺
メラエクセライン回路HP2人工肺45430431064η
45430碍106484

4543043106446
4543043106453
4544753019453
4544753019460

泉工医科工業株式会社

124ディスポーザブル人工肺（膜型肺）（1）体外循環型（リザーパー機能あり）1一般用
124ディスポーザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環型》142，㎜》154，000①一般用

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ

4544753019477
4544753019088
4544753019323
4544753019613
4544753019637
4544753018364
4544753019828
4544753021272
4544753019460

125遠心式体外循環用血液ポンプ（1）一般型①抗》72，600

血栓性あり

22300BZXOO251000
22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2遺心ポン
メラエクセライン回路HP2メイン回路

4544753019477
4544753019453
4544753019323
4544753019637
4544753019507
4544753019514
4544753018364
4544753021272
4544753019781
4544753019088
4544753019460
4544753019477
4544753021098
4544753019453
4544753019D88
4544753019491
4544753019323
4544753019613

13

125遺心式体外循環用血液ポンプ（2）127人工心肺回路（1）メイン回路

使用型

箪83，400

抗血栓性あり》157，000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
日：
24 8 1日
噛＝ノQ2300BZXOO251000

22300BZXOO251000．

一＜宴Gクセライン回路HP2

メラエクセライン回跨HP2メイン回路

メラエクセライン回路HP2補助循環回路

4544753019637
4544753019507
4544753019514
4544753021104
4544753018364

泉工医科王難式会社㌧

127人工心肺回路（1）刃ン回跳

抗血栓性あり127人工心肺回路（2）補助循環回路

抗血栓性》157．000》76，800あり

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2血液濃縮回路

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2分離体外循環回踏22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2リザーバ

22300BZXOO251000

メラエクセライン回踏HP2リザーバ

4544753018371
4544753018388
4544753019521
4544753019828
4544753019644
4544753021272
4544753019781
4544753019460
4544753019477
4544753021098
4544753019088
4544753019507
4544753021104
4544753019460
4544753㎝9323
4544753021111
4544753019422
4544753019088
4544753019521
4544753019644
4544753021272
4544753019460

127人工心肺回路（4）血液濃縮回路》30．900

127人工心肺回路（5）分離体外循環回路

写47，100

127人工心肺回路（6）個別機能品》10」00

貯血槽

127人工心肺回路（6）個別機能品②カーテ●イオトミーリ

写32．700

ザーバー

22300BZXOO251000

メラエクセライン回踏HP2リザーバ

4544753019460

127人工心肺回路（6）個別機能品③ハードシェル静》35，100

脈リザーパー4544753019477
4544753019088
4544753019323
4544753019613
4544753019637
メラエクセライン回路HP2血液・薬液フィルタ

45447530書9514
4544753019460

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2回跳洗海用フィルター

4544753019477
4544753019453
4544753019088
4544753019491
4544753019323
4544753019613
4544753019507
4544753019576
4544753021098

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2パラメータセル

4544753019460

22300BZXOO251000

127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィルター

127人工心肺回路（6）個別樵能品⑥回踏洗浄用》18，400

桝．goo

フィルター

127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的バ
ラメー外測定用セル

4544753019477
4544753021098
4544753019453
4544753019088
4544753019491
4544753019323
4544753019613
4544753019637
4544753019507
4544753019514
4544753019521

14》17，100

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
日：平 24 8 1日
醐1雛」r

一・、

四

←

、

1

り

一

即繋

，

．■

岨

t
争

一

。

、

レ

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髄

専
．

22300BZXOO251000

r甲二」

メラエクセライン回路HP2

メラエクセライン回路HP2パラメータセル

4544753019828

泉工医科工業榛式会社

127人工心肺回路（6）個別機能品

血液学的ハ》17，100

ラメ一夕ー測定用セル

22300BZXOO251000

メラエクセライン回路HP2安全弁

4544753019644
4544753019781
4544753019460

127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁》5，84045447530194フ74544753019453
4544753019088
4544753019491
4544753019323
4544753019613
4544753019637
4544753019507
4544753019514
45447530211〔M

22300BZXOO307000

SJM

22300BZXOO375000

インバテックPTAバルーンカテーテルー1−1

OCTイメージングカテーテル

SJM

OCTイメージングカテーテル

インバテックPTAバルーンカテーテルー1−1

0183739000562
5415067003171
0643169181069

セント・ジュード・メディカル株式会社

日本メドトロニック株式会社

149血管内光断層撮影用カテーテル》146，000

133血管内手術用カテーテル（3）PTAパルーンカテーテル》103，000①一般型イ特殊型
0643169181076
0643169181083
0643169181090
0643169181106
0643169181113
0643169181120
0643169181137
0643169181731

22300BZXOO425000
22400BZIOOOO4000

メドト回ニックポケットアダプタ

64001DBS用1×4ポケットアダプタ

メドエル人工内耳SONATA・n100

インラントSONA

rAロ1000643169090866
4582290233154

4582290233161
4582290233178

15

日 メドトロニック抹式会社
メドエルジャパン株式会社

086脳・脊髄刺激用リード（2）アダプター

090人工内耳用材料（1）人工内耳用インプラント（電極及び受信一刺激器）》35000》1，580，000

22400BZXOOO50000

区

C1

エクソシール

（

たむ

が

で

は

エクソシー

に一

てい

もの

レEX500CE

4987482752428

エクソシールEX600CE

4987482752435

エクソシールEX700CE

4987482752442

日

たむ

24
ジョンソン9エンド・ジョンソン株式会社

81日
107経皮的冠動脈形成術用穿刺部止血材料「エクソシール」の留意事項

経皮的冠動脈形成術後及び末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）のカテーテル治療後の大腿動脈穿刺部位の止血に用いた場合に算定する。

16》27，200

2．歯科

たな

A2

の弥

に

いて

に

てい

の

日：

24

8

1日

罐霜輝・
潤C。ぢ。

、。，

219ADBZXOO 9AO2
219ADBZXOO119AO2

CS7400イメージングプレートシステム

CS7400イメージングレートシステム

0889976253210

ケアストり一ムヘルス株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

224AABZXOO106000

プレビスターイージーセンサー

EASY

SENSOR1．0

4547898234903

京セラメァィカル株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

EASY

SENSOR1．5

4547898234910

EASY

SENSOR2．0

224AGBZXOOO50000
224AGBZXOOO51000
224AHBZXOOO16000
224AHBZXOOO16000
224AHBZXOOO16000

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

4547898234927

ケーデックスD一

ケーデックスDH

4582296675231

株式会社近畿レントゲン工業社

デンタルX線撮影装置

ケーデックスS

ケーデックスSπ4582296675224

榛式会社近畿レントゲン工業社

デンタルX線撮影装置

株式会社アイキャット

歯科C↑撮影装置

K

レボルクスPoint3D

レボルクスPoint3D

パノラマ断層撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
日：
24 8 1日
卿輪刀㎝翫〜」才ゲントラス

221AAB乙00168000

邸肝ントラスエキスト和ング界トアーム㎜。4瀟沁霧秀
ヘリオデントラスロングサポートアーム

4571204919888

ヘリオデントラスミディアムサポート

4571204919871

ヘリオデントラスエキストラロングサポートアーム4571204919895

ヘリオデントヘリ才ゲントラス回ングサポートアーム
ラスミディアムサポート

4571204919888
4571204919871

18

・

．酵・．、

、、，一・

T．．か一

レシ難ズ薦社一一学ン多ノレx繭薦

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

たな

適

区

B（

1

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日：平

24

8

1日

ず・

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223AF8ZXOOO81000

224AABZXOOO75000

齠ｾ

』

@

レ

ユニガム

ジーシーブ回インパクト

ユニガム280区A14582275743135

ユニガム280g

A24582275743142

ユニガム280g

A34582275743159

プ回インパクト粉末5008No．8（ライブピンク）

4548161216602

回インパクト粉末500gティッシュオペーク

4548161216619

プロインパクト粉末No．8ライブピンクシン

ル4548161216640

ロインパクト粉末ティッシュオペークシンプル

4548161216657

R八歯材工桑株式会社

039歯冠用加熱重合硬質レジン

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

041義歯床用アタリリック樹脂（粉末JIS適合品）

｝
1g》26

19琴5

pック1kgpック1kg

224AABZXOOO75000
224AABZXOOO75000

プ回イン，くクト液2308（250mL）

4548161216626

プロインパクト液460■（500mL）

4548161216633

プロインパクト粉末500g

No．8（ライブピンク）

プロインパクト粉末500gティッシュオペーク
ロインパクト粉末No．8ライブピンクシン

4548161216602

042義歯床用ア刎リ

樹脂（液JIS適合品）

032董歯床用アクリリ

樹脂（粉末JIS適合品）

1mL》4

19箪5

4548161216619
ル

4548161216640

プ回インパクト粉末ティッシュオペークシンプル

4548161216657

pック1k
pック1k
224AABZXOOO75000
224AKBZXOOO69000

オパールポンドフロー

ロインパクト液2308（250mL）

4548161216626

回インパクト渡460琶（500mL）

4548161216633

オパールポンドフローキット

45フ1300028781

オパールポンドフローブルーキット

4571300028798

オパールシールポンドフロートライアルキット

4571300028804

19

ULTRADENT

JAPAN株式会社

033義歯床用アタリリック樹脂（液JIS適合品）

1mL琴4

037ダイレ外ホ

1g琴834ンド用ポンディンゲ材

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

日：平2481日

渥2AKBZX㎜98㎜クI」ンプ諺一ラント
223AKBZXOOO62000

アりス

タリン・シーラントスタrターキット
CO1010CO1030498758・19備ス弓一エム天ルスケア獺鍬4571261427630
株式会社ロッキーマウンテンモリタ
004ダイレ外ボンド用フ●ラケット
4571261427715

CO1034
CO1110CO1130CO1134

面9翻捌用欄1

4571261427739
4571261427838

4571261427913
4571261427937

20

1

1凹蚕
1個箪286

別
1

別
製品名

Trini83

2

製品コード

製品名

4540217037001
454021703フ018
4540217037025
4540217037032
4540217037049
4540217037056
4540217037003
4540217037070
4540217037087
4540217037094
4540217037100
4540217037117
454021フ037124
4540217037131
454021フ037148
4540217037155
4540217037162
4540217037179
4540217037186
4540217037193
4540217037209
4540217037216
4540217037223
454021フ037230
4540217037247
454021703フ254
4540217037261
454021703フ278
4540217037285
454021フ037292

SoQuontπPTCA

RXバルーンカテーテル

製畠コード4046963316907
4046963361549
4040963361495
4046963361440
4046963301396
4046963361341
4040963361303
40409533015フ0

4046903361532
4040903361488
4046963361433
4040963301389
4046903361334
4040963361297
4046963361563
404090336等525

4040903361471
4046983301426
4046963361372
4040903361327
404696336，280

4046963361556
40409633615，84046963361464
4040963361419
4046903381365
4046963361310
4046963361273
4040903361761
4046963361501
4046963361457
4046963361402
4046963361358

454021703フ308
454021フ037315

4540217037322
4540217037339

4046963361フ54

4540217037346

4046963361266

4540217037353
4540217037360
4540217037377
4540217037384
4540217037391
4540217037407
4540217037414
454021フ037421
454021703フ438

4540217037445
4540217037452
4540217037469
4540217037476
4540217037483
4540217037490
4540217037506
4540217037513
454021703フ520

4540217037537
4540217037544
45402↑7037551

454021703フ568

4540217037575
4540217037582
4540217037599

21

別

別

3
製品毛

ロッキングスクリュー

製品コード454654059●567 ボーンスクリュー

蟹品毛

4

製品コード

4540540597441
4546540597458
454654059 65
4546540597472
4546540597489
4546540597490
4546540597502
454654059了519
4540540597526
4546540597533
4540540507540
4540540597557
4546540597504

製品名
パリアックス上腕骨遺位ロッキングブレート

4546540590772
4540540595789
4546540590796
4546540596302
4546540596819
4546540596826
4546540590833

4546540597847
4546540597854
4548540597861
4540540597878

4546540596840
4546540590857

4546540597385
4546540597892

4546540596884
4546540590871
4546540596088
4546540596895

4546540597908
4546540597915
4546540597922
4546540597939

4540540596574
4546540596581
45 540596598
4540540590004
4540540596611
4546540590028
4540540596835
4546540596642
4540540596659
4540540596606
4546540590073
4540540590680
4546540596697
4540540590703
4546540596710
4546540596727
4546540590734
4545540596741
4540540596758

454654059757書4546540507588
4546540597595

4546540596フ65

4546540596901

4546540597946

45465405969↑84546540597953
4546540597960

4546540596925
4546540596932
4546540590949
4540540590956
4546540590963
4546540596970
4546540596987
4546540596994
4546540597007
4546540597014
4546540597021

バリアックス肘顛ロッキングブレート

454654059フ038

4546540597045
4546540597052
4546540597069
4546540597076
ポーンスクリュー

製品コード4546540597601
4546540597618
4546540597625
4546540597632
4546540597649
4546540597656
4546540597663
4546540597670
4546540597687
4546540597694
4545540597700
4546540597717
4546540597724
4546540597731
4546540597フ48
4546540597755
4540540597フ62454654059 79
4546540597786
4546540597793
4546540597809
45465405978，64546540597823
4546540597830

4546540597083
4546540597090
4546540597106
4546540597113

4546540597977
4546540598080
4546540598097
4546540598103
4546540598110
4546540598127
4546540598134
4546540597984
4546540597991
4546540598004
4546540598011
4546540598028
4546540598035
4546540598042
4546540598059
4546540598066
4546540598073

4546540597120
454654059713フ

45465405971

コード4546540597151
454654059フ168↑則0トラウマプリベントロッド

4546540597175
4548540597182
4546540597199
4546540597205
4540540597212
4546540597229
4546540597236
4546540597243
4546540597250
4546540597267

4546540580778
4546540680735
4546540680792
4546540630808
4塁46540680815

丁則Oトラウマロッド

454654059フ274
4546540597281

4546540597298
4546540597304
4546540597311
4546540597328
4540540597335
4546540597342
4546540597359
4546540597366
4546540597373
4546540597380
4546540597397
4546540597403
4546540597410
4546540597427
4546540597434

224546540680822
4546540680039
4546540080846
4546540680853
4546540680723
4546540680730
4546540680914
4546540680921
4546540680938
4548540680945
4546540680952
4546540680860
45465406808
4546540680884
4546540680891
4546540680907

別表6

別

製昌名
TRIOトラウマスクリュー

製品コード454654068313フ

4546540680525
4546540680532
4546540680549
4546540683144
4548540083151
4546540680556
4546540680563
4546540680570
4546540680587
4546540683168
4540540683175
4546540680594
4546540680600
4540540680617
4546540680824
4546540883182
4546540883199
4546540683205
4546540680631
4546540680648
4546540680655
4546540080662
4546540683212

8

別

製品名
12／14フェモラルヘッド

製品コード4546937079543
4546937079550
4546937079567
4546937079574
454693フ079581

4546937079598
4546937079604
4546937079611
4546937079628
4546937079635
4540937079642
4546937079659

Aviatorバリアブルセルフドリルスクりユー

454693フ079666

4546937079673
4646937079680
45469370フ9697

Avi8torフィックスドセルフタップスクリュー

4546937079703
4546937079710
10／12フェモラルヘッド

4546937079734
4546937079741
4546937079758
4546937079765
4546937079789

4546540650ミ51

4546540683229
4546540663236
4540540680679
4546540680880

454693707D796
4546937079802
4546937079619
454693フ079826

4546540650443
4546540650450
4546540650467
4545540650474

4546540680693
4546540680709

4546937079840
4546937079857

4546540650481
4546540650498

4546540680716

4546937079864
4546937079871
4546937079888

Avi8torフィックスドセルフドリルスクリュー

別

11
製品名

コー・

Hセメントレスステム

製品コード4546540645500
4546540645517
4546540645524
4546540645531
4546540645548
4546540645555
4546540645562
4546540645579
4546540645586
4546540645593
4546540545609
4546540545616
4546540645623
4540540645630
4546540645647
4546540650368
4546540650375
4546540650382
4546540650399
4540540650405
4548540650412
4546540650429
4546540650436

454093707972フ

別表7
Quadra−S

10

製品名
Aviatorバリアブルセルフタッブスクリュー7640142742968
7040142742975
7040142742982
7640142742999
7640142743002
7640142743019
7640142743026
7640142743033
7640142743040
7640142743057
7640142743064

ロッキングスクリュー（3．5mm）

別表9
コー●

Aviator1レペルブレート

4546540045203
4540540645210
4546540645227
4546540645234
4546540645241
4540540645258
4546540045265
4548540645272
4546540645289
4546540645296
4540540645302
4546540645319
4540540645326
4546540645333

Avi欲or2レベルブレート

76401427430フ1

7640142743088
7640142743095
7640142743101
7640142743118

7640142フ43156

4546540645340
4546540645357
4546540645364
4546540645371

7040142743163
7640142743170

4546540645388
4546540645395

7640142743187
7640142743194

4546540645401
4548540645418
4540540645425
4546540645432
4546540645449
4546540645450
4546540645463
4546540645470
4546540645487
4540540045494
4548540645654
4546540645001
454054064567a
4546540645685
4546540645692
4546540645708
4546540645715
4546540645722

7040142フ43125

7040142743132
7640142743149

Aviator3レベルブレート

7840142フ43200

7640142743217
7640142743224
7640142743231
7640142フ43248

7640142743255

Aviator4レベルブレート

フ640142743262
76401427432フ9

7640142743285
フ640142743293

7640142743309
7640142743316
フ640142743323

23

ロッキングスクリュー（4、8mm）

製品コード4546937075613
4546937075620
4546937075637
4546937075644
4546937075551
4546937075568
4546937075675
4540937075682
4546937075699
4546937075705
4546937075798
454693フ075804

4546937075811
45469370フ5828

4546937075835
4546937075842
4546937075859
4546937075e664548937075873
4540937075880
4546937075897
コーティカルスクリュー（3．5mm）

4546937075903
4546937075712
45469370フ5729

4546937075736
45469370フ5743

4546937075750
454693フ075フ674546937075774
4546937075781

別

12

13
製品名

シェルノーホール

製品コード4540937078218
4546937078225
4540937078232

製品G
うイナーニュートラル

45轟6937078249

4546937078256

シェルクラスターホール

45469370フ8263

45469370フ8フ82

4546937078270
4546937078287
4546937078294
4540937078300
4548937078317
4540937078324
4540937078331
4540937070348
4546937078355
4546937078362
4546937078379
4540937078386
4546937078393

4546937078799
454693フ0フ8805

4546937078812
4546937078829
4546937078336
4546937078843
4546937078850
4546937078867
4546937078874
4546937078881
454693フ078898

4546937078904
454693707891電

4546937078485

4546937078928
4546937078935
4548937078942
4546937078959
4546937078966
4546937078973
4546937078980
4546937078997
4546937079000

4540937078492
4546937078508

4546937079017
4546937079024

454693フ078409

4540937078416
45469370フ8423

4546937070430
4546937078447
4546937078454
4548937078461
45469370784フ8
シェルマルチホール

製品コード4540937078737
4546937078744
4546937078751
4546937078768
4546937078775

4546937078515
4546937078522
4546937070539
4546937073546
4546937078553
4548937078560
454693フ078577
454693フ078584
4546937078591
4546937078607

ライナーフード付

4548937079031
4546937079048
4546937079055
4546937079062

4546937079079
4546937079086
4546937079093
4548937079109
4546937079116
4546937079123
4546937079130
454693707914フ
45469370フ9154

4546937079161
4546937079178
4546937079185
4546937079192
4546937079208
4546937079215
45469370フ9222

4540937079239
4546937079246
4546937079253
4546937079260
4546937079277
45469370フ9284

4546937079291
4540937079307

4546937079314
4546937079321
4546937079338
4546937079345

24

別

14

S●pphir●NC

別製品名
Plu8バルーンカテーテル

製品コード

15
製品名

4560174306002
4560174306019
4560174306026
4560重74306033

4500174306040
4500174306057
45601？4306064
45601743060フ1
45601フ4306088

4560174306095
4500174306101
4560174306118
4560174306125
4550174305132
4560174306149
4560174306156
4560174306163
4560174306170
4560等74306187

四フッ化工チレン樹脂布

製品コード4944287995696
4944287995689
4944287995672
4944287995665
4944287995658
4944287995641
4944287995634
4944287995627
4944287995610
4944287995603
4944287995597
4944207995580
4944287995573
4944287995566
4944287995559
4944287995542
4944287995535
4944287995528
4944287995511
4944287995504

4560174306194
4560174306200
4560174306217
4560174306224
4560174306231

494420フ995467

4560174306248
4560174306255
4560174306262
4560174306279

4944267995450
4944287995443
4944287995436
4944287995429

4560174306286

4944287995412
4944287995405

45001フ4306293
4560葦74306309

4560174306316
4560174306323
4560174306330
4560174300347
4500174306354
4560174306361
4560174306378
4560174306385
4500174306392
4560174306408
45601フ4306415

4560174306422
4560174306439
4500174306446
4560174306453
4560174306460
4560174306477
4560174306484
4560174306491
4500174306507
4500174306514
4560174305521
4500174306538
4560174306545

25494428フ995498
4944287995481

4944287995474

16
製品霜
四フッ化工テレン樹縮布

17
襲品コード

4944287996099
4944287996082
4944287996075
4944287996068
4944287996051
4944287996044
4944287996037
4944207998020
4944207996013
4944287996006
4944287995993
4944287995986
49442879959フ94944287995962
4944287995955
4944287995948
4944287995931
4944287995924
494428799591フ

4944287995900
4944287995894
4944287995087
4944287995870
4944287995863
4944287995856
494428フ995849

4944287995832
4944287995825
4944287995818
4944287995801
4944287995フ95494428フ995788

4944287995771
4944287995フ64

4P442e7995757
4944287995740
4944207995733
4944287995726
4944287995719
49442Bフ995702

4944287995399
494428フ995382

4944287995375
4944287995368
4944287995351
4944287995344
4944287995337
4944287995320
4944287995313
4944287995306
4944287995290
4944287995283
4944287995276
4944287995269
4944287995252
4944287995245
4944287995238
494428フ995221

494428フ995214

4944287995207
4944287995191
4944287995184
4944287995177
4944287995160
4944287995153
494428フ995140

4944287995139
4944287995122
4944287995115
4944287995108

26

PF7−JL40
PF7−AL1

4544043093804
4544043093798

別表19●一motbn

別
製品名
FPプレート20

製品コード4038653291397
4038653291403
4038653291410
4038653291427
4038653291434

製品名■一motion

FPインサート

403865329144書●一motion

N

FPプレート4038653291458
4038853291465
4030653291878
4038653291885
4038653291892
4038653291908
4038653291915
4038653291922
4038653291939
4038653291946
4038653417384
4038053417391
4038653417438

40386δ3291625

4038653291049
4038653291050
4038653291003
4038653291070
4038653291687
4038653291694
4038653291700
4038653291724
4038053291731
4038653291748

403ε653417407

4038053417414
403865341フ421

4038653417445
4038653417452
4038653417490
4038653417469
4038653417476■一motionN

RPプレート403865329 65
403865329 62
4038653291779
4038653291780

4038653417483
4038653423828

4038653409907
4036653409914

4038653423642
4038653423873
4038653423835
4038653423859

4038653409921
4038653409938
4038653409945
4038653409952

4038053423866●一motion●一motion

FPプレートモジュラーRPブレートモジュラー

製品コード
製品名
4038653291489 ■一motion CRインサート
4038653291496
4038653291502
4038653291519
4038653291526
4038653291533
4038653291540
4038653291564
4038653291571
4038653291588
4038653291595
4038653291601
4038653291618

4038653423880
4038653423897

4038653409969

4030053423934
4038653423903
4038653423910
4038053423927
4038653380152
4038653380169
4033653380176
4033653380183
4038653380190
4038653380206
4038653380213
4038653380220
4038653380312
4038653379682
4038653379699
4030053370705
4038653379712
4038653379729
4038663379736

4038653359709

4038653359フ52

4038653359 6
4038653359783
4038053410844
4038053410851
4038653410868
4038653291960
4038653291977
403865329紛04
4038653291991
4038653292004
4038653292011
4038653292020
4038653292042
4038653292059
4038653292006
4038653292073
4038653292080
4038653292097

4038653379743
4036653372881

4038653292書034030653372898
4038653372904
4038653372911
4038653372928
4038653372935
4038653372942
4038653372959
4038653373208
4038653373215
4038653373222
4038653373239
4038653373246
4038653373253
4038653373260
4038653373277

o−motbn

CRインサート

4038653292127
4038653292134
4038653292141
4038653292150
4038653292165
4038653292172
4038653292180
4038653292202
4038653292219
4038653292226
4038653292233
4038653292240
4038653292257
4038653292264
4038653409983
4038653409990
4038653410002
4038653410019
4038653410026
4038553410033
4038053410040
4038653359800
4038653359813
4038653359820
4038653359837
4038653416875
4038653416882
4038653410899
4038653467648
403865346 61
403865346 78
403865346フ785

27

製品コード

4038653467792
4038653467808
4038653467815
4038653467655
4038653467822
4038653467B39
4038653467846
4038653467853
4038653467860
4038653467884
4038653467662
4038653467891
4038653407914
4038653467921
4038053467945
4030653467969
4038653467976
4038653467679
4038653467983
403865346フ990

4038653468003
4038653468010
4038653468027
4038653468034
4038653467686
4038053468041
4038653468058
4038653468065
4038653468072
4038653468089
403085346BO96
4038653467693
4038853468102
4038053468119
4038653468126
4038653468133
4038053468140
4038653468157
4038653467709
4038653468164
4038653468171
4038053400188
4038653468195
4038653466201
4038653488218
4038653467716
403a653468225
4038653488232
4038653468249
4038653488256
4038653468263
4038653460270
4038653467723
4033653468300
4038653468317
4038653468324
4033653468331
4038653468348
4038653468355
403865346 30
4038653468362
4038653468379
4038653468386
4038653468393
403865346B409
4038653468416
403865346 47
4038653468423
4036653468430
4038653468447
4030653468454
4038653468461
4038653468478
4038653407754
4038653468485
4038653468492
4038653468508
4038653468515
4038553488522
4038653468539

別

21

別
農品G

■一motionティピアルステム

ブロッウ

製品コード

製品名

22

製品コード

4038553458039 ブロ
4030853458040
4038653458863
4038653458060
4038653458677
4038653458084
4038653458691
4038653458707
4038653458714
4038053429530
4038653429570
4038853429592

4038053430840

製品劉
パイ才メットV蝿u齪d人工腺爾鋤シス予ムベアリング

403865342960●

4038653429022
4038653429639
4038653429646
4038053429660
4038653429790
4038653429813
4038653429837
4038653429875
4030653429399
4038653429905
4038653429912
4038053429936
4038653430000
4038653430017

製品コード4560229967431
4560229967448
4560229967455
4560229967462
4560229907479
4560229907486
4500229907493
4560229907509
4500229967516
4560229967523
4560229907530
4560229907547
4580229967554
4560229967561
4500229967578
4500229967585
4560229967592
4560229967608
4560229967615
4560229967022
4560229967639
4560229967646
4560229967653
4560229967660
4560229967677
4560229907684
4560229967691

4038653430024
4038653430040

456022996フ707

4560229967714
4560229967721

4038853430055
4038653430062
4038653430080
4038653430093
4038653430303

234038653430400
4038653430413

SSラグスクリュー

翼品名4038653430420
4038653430444
40386534304駅
4038653430468
4038653430祀24038653430499

製品コード4580280390047
4580280390054
4580280390061
4580280390078
45802eo390085
4580280390092
4580280390108
4500280390115

40386534305！2

4038653430529
4038653430543
4038653430550
4038653430567
4038053430581
4038053430598
4038653429877
4038653429707

4580280390，224580280390139
4580280390146
4580280390153
4580280390160
4580280390書77
4580280390184
4580280390191
4580280390207

40386534297
4038653429721
4038653429745
4038653429752

4580280390214
4580280390221
4580280390238
4580280390245

4038653429709
4038653429733

4580280390252

4038653430123
4038653430147
4038053430 84038653430208
4038653430215
4038653430222
4038653430253
4038653430260
4038653430284
4038653430291
4038653430307
4038653430321
4038653430338
4038653430345
4038653430352
4038653430370
4038653430611
4038653430635
4038653430042
40386534306㏄
4038653430673
4038653430697
4038053430703
4038053430727
4038053430741
4038653430758
4038653430772
4038053430789
4038653430フ96

4038653430819
4038653430826

28

別

24

別
製品名

マイクロカテーデル

製品コード

26
製品名

4571156361834
4571156361841
4571156361858
4571156361865
4571156361872
4571156361889
4571156361896
4571156361902
4571156361919
4571156361926
4571156361933
4571156361940
4571156361957
4571156361964
4571156361971

エクシア4．5モノアクシャルスクリュー

45465406493フ9

45フ1156362046
457書156362053

4546540649386
4546540649393
4546540650511
4546540649409
4546540649416
4546540649423
4545540649430
4546540649447
4546540649454
4548540649461
4546540649478
4546540649485
4546540649492
4546540649508
4546540649515
4546540649522
4546540649539
4546540649546
4546540649553
4546540649560

4571156362060

454654064957フ

4571156362077
4571156362084
4571156362091
4571155362107

4546540649584
4546540649591
4546540649607
4546540449962
4546540649614
4546540649621

451，，56361988

4571156361995
4571156362008
4571155362015
4571156362022
4571150362039

4571156362114
4571書56362121

4571156362138
4571156362145
4571156362152
4571156362169

4546540649638
4546540649645
4546540649652
4546540649669
4546540649676

4571156362176
4571156362183
4571150362190
4571156362206
4571156362213
4571156302220
457書156382237

4571150362244
4571156362251
45フ1156362268

4571156362275
4571156362282
4571156362299
4571156362305

25
コード

アブリコットバイポーラカップ

製品コード4546540649300
4546540649362

フ640142740391

7640142740407
7640142740414
7040書42740421

7640142740438
フ640142740445

7640142740452
フ640142740469

7040142740476
7640142740483
7640142740490
7040142740506
7640142740513
7640142740520
7640142740537
フ640142740544
7640142740551
7540142フ40568
フ640142740575

7640142740582
フ640142フ40599

7640142740605
フ640142740612

7640142740629
7640142フ40636

7640142740643
フ640142740650

7640142740667
7640で42740674

29

エクシア4．5モノアクシャルスクリューリダクション

4546540649683
4546540649690
4546540649706
4546540649713
4546540049720
4546540649027
4540540649034
4546540549041
4546540649058
4546540649065
4546540649072
4546540649089
4546540649096
4540540649102
4546540649119
4546540649126
4546540649133
4546540649140
4546540649157
4546540649164
4546540649171
4546540649188
4546540649195
4546540649201
4546540649218
4546540649225
4546540649232
4546540649249
4546540649256
4546540649263
4546540649270
4546540649287
4546540649294

27
製品名
工クシア4．5ポリアクシャルスクリュー

翼品コード4546540650009
4546540050016
4546540050023
4540540050030
4546540650047
4546540650054
4546540650001
4546540650078
4546540050085
4540540650092
4546540050100
4540540650115
4546640650122
4546540050139
4548540650146
4548540650153
4540540650160
45465406501フ74546540650184
4546540650191
4546540650207
4546540650214
4546540650221
4546540650238

4546540650245
4540540650252
4546540650269
4540540650276
4546540650283
4546540650290
4546540650306
4546540650313
4540540650320
4546540650337
4546540050344
エクシア4．5ポリアクシャルスクリュ．一リダクション

4546540649737
4546540649744
4546540649751
4546540849708
4546540649775
45465406497a2
4546540649799
4546540649805
4546540649812
4546540049829
4546540649836
4546540649843
4546540649850
4546540650528
454ε540049867

4546540649874
4546540649881
4546540649898
4546540649904
4546540649911
4546540649928
4546540649935
4546540649942
4546540049959
4546540649966
4546540649973
4546540649980
4546540649997

30

別

31
製品名

脛骨コンポーネント・ポリエチレン

製品コード
レートCR

Aタイプ

4547081087545
454フ081087590

4547081087552
4547081087606
4547081087569
454フ081087613

4547001087576
4547081087620
4547081087583
4547081087637
4547081087644
4547081087699
4547081087651
4547081087705
4547081087668
4547081087712
4547081087675
454フ081087729

4547081087682
4547081087736

別表32

董曇 董華
31