農地法第５条第１項の規定による許可申請書添付書類
必要添付書類
１

農地法第５条第１項の規定による許可申請書※申請書が２枚以上に分かれる
場合は、１つに綴じた上で、ページの間に割印をすること。

市

県

本人

○○

○

２

確定測量図 ※申請地が「全面積の一部」の場合に必要。

○

○

○

３

委任状 ※本人申請ではなく行政書士が申請する場合に必要。

写

○

写

写

○

写

４

住民票 ※全部事項証明書に記載されている住所と現在の住所が違う場合に必要。
（住所の異動の経緯がわかるものを添付すること）

５

全部事項証明書（土地登記簿謄本）＜法務局＞

写

○

写

６

公写

写

写

○

○

○

○

○

○

○

○

○

７
８
９図（字絵図）＜法務局＞ ※隣地の現況地目を記入すること。

位置図（１/10,000～１/50,000 程度）※申請地が市のどこに位置するか分かる位置図であること。

現場案内図（住宅地図の写し等）※申請地を枠線で明記すること。
配置図（縮尺１/500～１/2,000 程度）及び排水計画図 ※雨水、雑排水の排水計画及び隣地農地の用排水手当て含め、図面に示すこと。

１０平面図（建物の間取等図面）※建築物がある場合に必要。

○○

○

１１

誓約書 ※宛名は「岐阜県知事」とすること。

○

○

○

１２

隣地同意書又は造成計画断面図

写

○

写

１３
１４
１５１６

※隣地が農地の場合に必要。

地区担当委員の調査依頼書 ※調査依頼書とは別に、「８現場案内図」を準備し、地区担当委員に渡すこと（地区担当委員が現場の調査を行う際に必要）。

始末書又は農地性がなくなった経緯がわかる説明書（様式は任意）※申請地が既に農地以外の土地になっている場合に必要。

確認書 ※農業振興地域内で分譲住宅の場合に必要。
理由書（様式は任意） ※店舗、駐車場、資材置場の場合に必要（なぜ申請地に必要なのか、駐車場台数の根拠等を明確に記載）

○
写

○

○
○

○

土地改良の受理証明書
１７＜土地改良事務局：分庁舎４階＞※転用する農地が木曽川右岸土地改良区（土地改良区で転用の申請をすることの受益地である場合に必要。

○で発行される証明）

１８

１９

宅地建物取引免許の写し ※分譲住宅・宅地分譲の場合に必要。
法人の登記事項証明書又は定款若しくは寄付行為の写し

２０

資金証明（残高証明、融資証明、通帳等）

２１

仮換地証明

写

写

写

○

写

○

写○

※転用事業者が法人の場合に必要。
※定款、寄付行為の写しは原本証明必要。
※場合により議事録も必要。
※原本が添付できない場合は原本証明が必要。
※土地改良・土地区画整理事業区域内で仮換地の場合に必要。

※その他事業内容により必要となる書類があります。
※転用申請される前に、転用計画が建築確認等の関連法令に適合することを確認してください。
※申請書類の受付の締切日は、毎月 17 日（休日の場合は翌開庁日）、許可予定日は翌月末（転用面積が 1,000㎡未満の場合）です（諸般の都合で締切日が変更されることがありますので、事前に農業委員会事務局へ締切日の確認をしてください）。

※総会開催日に申請書の不備や添付書類に不足がある場合は、その申請を総会に諮れないことがあります。

様式例第４号の２
(連絡先)
氏 名
電話

農地法第５条第１項の規定による許可申請書
年

岐阜県知事

月日

様
譲受人

氏名

譲渡人

氏名

下記のとおり転用のため農地（採草放牧地）の権利を移転したいので、農地法第５条第１項の規定により許可を申請します。
１．当事者の住当事者の別所等

氏名

住所

譲 受 人

譲 渡 人

２．許可を受け土 地 の 所 在ようとする土地

地目

登記簿

現所有権以外の使用収益権

面 積
（㎡）

番
況

権利の種類

地の所在等

市街化区域・市街化調整区
権利者の氏 域 ・ そ の 他の区域の別が設定されている場合

名又は名称その他の区域

計
３．転用計画(１) 転用の目㎡（田㎡、畑㎡、採草放牧地㎡）（２）権利を設定し又は移転しようとする理由の詳細

的(３) 事業の操業期間又は施設の利用期間

年

月日から年間(４ )転 用の時期及び転用の目的に係る事

工事計画

年

月日から

着

年

月日まで

建築面積
（㎡）

所要面積（㎡）

工
名 称

業又は施設の概要

第１期

棟 数

第 ２ 期

合棟 数

計

建築面積 所要面積
（㎡）
（㎡）

土地造成

建築 物

小計

工作 物

小計
計

４．権利を設定

権利の種類

権利の設定・移転の別権利の設定・移転の時期

権利の存続期間

許可後永年し又は移転しようとする契

所有権

移

転約の内容
５．資金調達についての計画①土地取得費円 （円/㎡×㎡）②土地造成費円 （円/㎡×㎡）③建築費円 （円/㎡×㎡）④その他（）
円 （円/㎡×㎡）円

自己資金円

借入金円

合計

６．転用することによって生ずる付近の土地・作物・家・申請地周辺（東西南北）の地番、利用状況
・隣地への土砂及び雨水流出の防止策
・雨水、汚水の排水方法
・周辺に被害を及ぼした場合の対応

畜等の被害防除施設の概要７．その他参考となるべき事
項・一体利用地（地番、地目、面積）の記入
・他法令で関係している内容

その他

（記載要領）１ 当事者が法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、それぞれ記載してください。
２ 譲渡人が２人以上である場合には、申請書の差出人は「譲受人何某」及び「譲渡人何某外何名」とし、申請書の１及び２の欄には「別紙記載のとおり」と記載して申請することができるものとします。この場
合の別紙の様式は、次の別紙１及び別紙２のとおりとします。
３ 「市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請に係る土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれら以外の区域のいずれに含まれているかを記載してください。
４ 「転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、工事計画が長期にわたるものである場合には、できる限り工事計画を６か月単位で区分して記載してください。
５ 申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合には、転用行為が都市計画法第２９条の開発許可及び同法第４３条第１項の建築許可を要しないものであるときはその旨並びに同法第２９条及び第４３条第１項の該当する号を、転用行為が当該開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第３４条の該当する号を、転用行為が当該建築許可を要するものであるときはその旨及び建築物が同法第３４条第１号から第１０号まで又は都市計画法施行令第３６条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときは、その旨及びその理由を、それぞれ「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。

（別紙１） 申請書の１の欄 当事者の住所等
当事者の別譲受 人

譲渡 人

氏

名

住所

（別紙２） 申請書の２の欄 許可を受けようとする土地の所在等
地
譲渡人の氏名所

在地

所有権以外の使用収益権が設定

目

番
登記簿

現

況

面 積（㎡）

されている場合
権利の種類

権利者の氏名又は名称

市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別その他の区域

計

筆

㎡

（田㎡、畑㎡、採草放牧地（記載要領） 本表は、（別紙１）の譲渡人の順に名寄せして記載してください。

㎡）

誓

約書

別記土地を転用することについて下記事項を守ることを約束します。
岐阜

県知事

様
年

［転用事業者］

住所

氏名月日印
記

１．農地法により許可を受けた後は申請通りの目的に供すること。
２．農業用の用排水及び道路に支障のないよう措置すること。
３．用排水路、道路（私有地を含む）、河川敷等の法面を埋め立て又は占用するときは、別途市長に国道、県道及び河川については、国道事務所及び県土木事務所に所定の手続をし、その承認を受けて施工すること。
４．用排水路、道路の変更、移転を必要とするときは、地元関係者の同意を得るとともに市長に届出し所定の手続を了した上施工すること。
５．付近の土地、作物及び家畜等に被害を及ぼす恐れのあるときには、それに対する防除施設を施すこと。
６．転用地に工場、畜舎等を施置するときは、大気汚染、水質汚濁、騒音及び悪臭等の公害防止施設を施すこと。
（別途、市県等に届出、協議等を必要とする施設についてはそれを了すること。）
７．付近の土地、道路及び水路について、埋立の際及び転用後において土砂の流失、湧水、たい積、崩壊又はこの転用により施設等から生ずるガス、ばい煙、粉塵、廃油、汚水等の流排水及び騒音、悪臭、その他これに類すること等により被害を与えたときは、それに対する損害を補償すること。
８．建築基準法に定める基準までに道路を拡幅されても支障のないように転用して道路拡幅の際にはその事業に協力すること。
９. 転用事業者は、転用計画が建築基準法等関連法令に適合することを申請前に確認をすること。
10．その他特約事項①農地転用許可後に事業計画を変更し転用事業を行うこととなったときは、事業計画変更申請書（誓約書等関係書類添付）を農業委員会経由許可権者に提出すること。
②転用事業完了後において許可にかかる土地を止むを得ず他に譲渡するときは、譲渡人の責任にたに取得する者にこの誓約事項を確実に引き継ぐこと。

土 地 の 表 示
美濃加茂市

地目

㎡

おいて新調査依頼書

美濃加茂市農業委員会宛

１．申請

目

的

農地法第 ５（その他条による許可申請）

２．転用

目

的

一般個人住宅その他（）

３．申 請 当 事 者
譲渡人

住 所
氏 名

譲受人

住氏

所名

４．土 地 の 表 示
所

在地町

丁目番

字現況地目

面積㎡

備考上記確認いたしました。
年月日
地区担当委員,

隣地

承諾

地番

書

１．土 地 の 表 示
地
町名

丁目

字台

帳目
現況

面積(㎡)

㎡

２．土地の所有者

３．転用事業者

住所

氏名

住所

氏名

４．転用目的上記の土地を目的のとおりに転用されることを承諾します。

隣 接 地（町・字・地番）

備考

所有者の住所

所有者の氏名

承諾年月日

印

確

認 書

（農業振興地域内農地で分譲住宅を目的とする転用許可申請用）
別記土地を転用することについて、下記事項を確認の上、申請します。
美濃加茂市農業委員会宛
年月日（転用事業者） 住 所
氏 名（申請代理人） 住所

氏 名記

１

農業振興地域内農地では、宅地分譲（更地分譲）を目的とした許可ができないこと。（建築条件付宅地分譲を除く）

２

農地転用許可後、速やかに転用目的を達成するよう着手すること。

３

農地転用許可後、３ヶ月後及びその後１年ごとに、工事進捗状況報告書を遅滞なく提出すること。

４

工事完了後は、工事完了報告書を遅滞なく提出すること。

５

許可条件違反等が発覚した場合は、許可の取り消し、その他の条件の変更、若しくは新たに条件を付し、又は工事その他の行為の停止を命じ、若しくは相当の期限を定めて原状回復その他違反を是正するために必要な措置の命令に応じること。

土地の表示
美濃加茂市

地目

面積㎡

（参考）

用途地域外での「宅地分譲（更地分譲）は許可できない」ことに関する条文（抜粋）＜農地法＞(農地又は採草放牧地の転用のための権利移動の制限)
第五条 農地を農地以外のものにするため、これらの土地について第三条第一項本文に掲げる権利を設定し、又は移転する場合には、政令で定めるところにより、当事者が都道府県知事の許可を受けなければならない。
２

前項の許可は、次の各号のいずれかに該当する場合には、することができない。

三

権利を取得しようとする者に申請に係る農地を農地以外のものにする行為を行うために必要な資力及び信用があると認められないこと、申請に係る農地を農地以外のものにする行為の妨げとなる権利を有する者の同意を得ていないことその他農林水産省令で定める事由により、申請に係る農地を住宅の用、事業の用に供する施設の用その他の当該申請に係る用途に供することが確実と認められない場合＜農地法施行規則＞(申請に係る農地又は採草放牧地の全てを申請に係る用途に供することが確実と認められない事由)
第五十七条 法第五条第二項第三号の農林水産省令で定める事由は、次のとおりとする。
五

申請に係る事業が工場、住宅その他の施設の用に供される土地の造成(その処分を含む。)のみを目的とするものであること。ただし、次に掲げる場合は、この限りでない。
ヘ

用途地域が定められている土地の区域内において工場、住宅その他の施設の用に供される土地を造成する

ため農地を農地以外のものにする場合であつて、当該農地がこれらの施設の用に供されることが確実と認められるとき。