医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

第
回報告書

59

医療事故情報収集等事業
第59回報告書（2019年７月～９月）

公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部

2019年12月
医療事故情報収集等事業︓http://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ......................................................................................... 1
はじめに . ........................................................................................... 2Ⅰ

第５９回報告書について .................................................. 3

Ⅱ

集計報告 . ..................................................................... 13１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ................................................ 13２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ................................................ 14【１】参加医療機関 .................................................................................................... 15【２】報告件数 . .......................................................................................................... 16【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 . ...................................................... 17

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 18【１】参加医療機関 .................................................................................................... 19【２】件数情報の報告 . ............................................................................................... 20【３】事例情報の報告 . ............................................................................................... 20

Ⅲ
１

事例の分析 ................................................................... 23
概況 . ............................................................................................... 23【１】テーマの選定および分析対象とする情報 . ...................................................... 23【２】分析体制 . .......................................................................................................... 23

２

分析テーマ ...................................................................................... 24【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例 . ................................................................................ 24【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例 ...................... 41【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例 .................................................... 51

３

再発・類似事例の分析 . ................................................................... 60【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）. .... 62【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）................. 71

４

Ⅳ

事例紹介 . ........................................................................................ 84

事業の現況 ................................................................... 87※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な第三者機関として医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを目的として、
病院機能評価事業や医療事故情報収集等事業など様々な事業を運営しております。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、
行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。
医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望する病院にＦＡＸで直接提供する事業を実施しており、２０１６年２月から全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。現在、No. １５７までを医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用されるようお願い申し上げます。
本事業は、２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、１６年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第５９回報告書は、２０１９年７月から９月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒ
ヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、本事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、我が国の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、ご理解とご協力を賜ります
よう宜しくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
今回は、２０１９年７月から９月にご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第５９回報告書を公表いたします。医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
２０１９年９月に、本事業は開始後１５年の節目を迎え、本財団は医療法施行規則に基づく登録分
析機関として４期目の登録を更新いたしました。参加医療機関の皆様や関係者の皆様に深くお礼申し上げます。本事業の参加医療機関数は、２０１９年９月末現在で１，５１７となりました。本事業にご参加いただき、医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。任意参加の医療機関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。忙しい医療現場の環境の中で、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例をご報告くださる医療機関の皆様のご協力に心より感謝申し上げます。医療事故情報のうち、
任意参加の医療機関からの報告件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。
しかし、本事業にご参加いただいている医療機関におかれましては、日頃から熱心に医療安全に取り組んでおられることと存じます。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、
ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためにご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第５９回報告書について

第５９回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、２０１９年９月３０日現在で１，５１７となった。本報告書の「Ⅱ−１

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている２０１９年７月～９月に報告された医療事故情報の件数は１，１０１件
であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から９４６件、参加登録申請医療機関から１５５件であった。この７月～９月の報告件数を１年間に換算すると、昨年の報告件数４，５６５件とほぼ同じ程度の報告件数が予想される。
２０１０年以降の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。毎年、前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えられる。
図表Ⅰ−１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と医療機関数

年

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

報告義務

2,182

2,483

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

任意参加

521

316

347

341

283

280

454

497

535

合計

2,703

2,799

2,882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

報告義務

272

273

273

274

275

275

276

276

274

任意参加

578

609

653

691

718

743

755

773

797

合計

850

882

926

965

993

1,018

1,031

1,049

1,071

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。
図表Ⅰ−２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

第５９回報告書について

なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表（ｗｅｂ公開分）」を開くと、四半期毎および年報毎の集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析（１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ−２分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ−３に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、「薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例」をテーマに設定し、該当するヒヤリ・ハット事例を２０１９年１月～６月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、前回の第５８回報告書と本報告書に掲載している。また、２０１９年７月～１２月は、「持参薬に関連した事例」をテーマに設定してヒ
ヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ−３の② のテーマは、本報告書の分析対象期間（２０１９
年７月～９月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ−３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析

・電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例
・血液検査の結果の確認不足に関連した事例

次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。
１）電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例
アレルギーのある薬剤を投与すると、紅斑・蕁麻疹・膨疹などの皮膚・粘膜症状、腹痛・嘔吐などの消化器症状や呼吸困難などの呼吸器症状を発症し、さらに重症化するとアナフィラキシー
ショックを引き起こすことがある。そのため、薬剤アレルギーの情報を入手した際には、医療機関内で適切にその情報を共有することが重要である。電子カルテを導入している医療機関においては、電子カルテシステムを利用して薬剤アレルギーの情報共有が行われる。電子カルテシステ
ムの利点として、アレルギー情報の入力の容易さや見やすさ、アラート機能などが挙げられる。
しかし、アレルギー情報が適切に入力されていないとアラートが表示されないことや、アレルギー
情報が経過記録や看護データベースなどの各所に記載されると共有が難しいことなどが要因とな

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書–4–第５９回報告書についてり、アレルギーのある薬剤の投与に至るおそれがある。そこで、２０１９年１月～６月に「薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例」を今期のテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。前回の第５８回報告書では、報告された事例の概要をまとめ、医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていた薬剤を処方・投与した事例について分析した。
本報告書では、電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方した事例のうち医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例と、電子カルテ・オーダリングシ
ステムで薬剤を処方しなかった事例について分析を行った。それぞれの事例について、アレルギー
情報と投与した薬剤を整理し、主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介した。また、医療機関が報告した背景・要因や改善策を掲載した。さらに、報告された事例から電子カルテ・オー
ダリングシステムの状況を整理し、専門分析班の議論をもとに、特に注意が必要と思われた点についてまとめて示した。システムのアラート機能に依存している傾向が見受けられるが、医療機関によってはアレルギー情報と処方した薬剤が同じ薬剤名の場合のみアラートが表示されるな
ど、現行のアラート機能には落とし穴もある。また、口頭指示や部門システム、クリニカルパス
等により病棟配置薬を使用する場合、アレルギーのある薬剤の投与をアラートで防ぐことは難し
く、アレルギー情報を確認することが重要である。
図表Ⅰ−４

システムで薬剤を処方しなかった事例の概要

薬剤投与を指示した方法

口頭指示

発生場所

件数

病室

２

ＩＣＵ

１

救急外来

１

検査室

１

５

部門システムの指示

ＩＣＵ

１

クリニカルパスの指示

病室

１

入院時指示

病室

１

合計

８

–5–

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

第５９回報告書について

２）中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例
中心静脈カテーテルの挿入方法として、血管を穿刺した針からガイドワイヤーを血管内に留置し、穿刺針を抜去してダイレーターで刺入部を広げた後、カテーテルにガイドワイヤーを通し、ガイドワイヤーに沿わせてカテーテルを挿入するセルジンガー法が広く行われている。カテーテ
ルを挿入する際には、カテーテルの端からガイドワイヤーの後端を出しておいてカテーテルを血管内に進め、適切な長さまで挿入したらガイドワイヤーを抜去する。一連の手技において、ガイ
ドワイヤーを抜去することは必須であり、体内に残存すると予定外の検査・処置が必要となるだ
けでなく、患者に大きな影響を与えるおそれがある。
本報告書分析対象期間に、内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入する際にガイドワイヤーを抜き忘れ、上大静脈～大腿静脈に残存した事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、中心静脈カテーテルの挿入時にガイドワイヤーを抜き忘れ、体内に残存した事例を分析した。
本テーマでは、中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例１７件について、関連診療科、発生場所と発生時間帯、当事者の職種経験年数などの概要を整理し、ガイドワイヤーの残存に気付いた時期ときっかけ、患者への影響と行った処置・対応をまとめた。また、主な事例を紹介し、背景・要因、医療機関から報告された改善策を掲載した。報告された事例には、挿入時や挿入当日の比較的早期に発見された事例がある一方で、転院後や退院後に気付いた事例も含まれていた。医療機関から報告された改善策には、挿入手技に関する教育やマニュアルの見直
しなどに加えて、挿入後に物品を確認してガイドワイヤーがあることを確かめること、挿入後のＸ線画像でガイドワイヤーの残存がないことを確認することが挙げられていた。中心静脈カテー
テル挿入時にガイドワイヤーを確実に抜去することが基本であるが、挿入後にガイドワイヤーが抜去されていることを確認することも早期発見のために重要である。
図表Ⅰ−５

ガイドワイヤー残存に気付いたきっかけ

気付いた時期
挿入時

主なきっかけカテーテルからガイドワイヤーが出ていないことに気付いた
挿入後、カテーテルの位置を確認するＸ線画像で気付いた

挿入当日

手術終了後のＸ線画像で気付いた
３日後にカテーテルを抜去する際に気付いた
５日後にＣＴ画像で判明した

入院中

６日後にＸ線画像で気付いた
約１ヶ月後に撮影したＣＴ画像で放射線科医から指摘された
転院後、他院の医師がＸ線画像で気付いた

転院・退院後転院後、発熱があり中心静脈カテーテルを抜去した後のＣＴ画像で判明した外来定期受診の際、Ｘ線画像で気付いた

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書–6–第５９回報告書について

３）血液検査の結果の確認不足に関連した事例
臨床検査には、血液学検査、生化学検査、免疫血清学検査、尿検査などがあり、患者の病態の把握や診断、治療内容の決定、治療効果の判断に用いることができる。しかし、臨床検査の結果を見落とすと、患者に必要な治療を行わなかったり、中止すべき治療を行ったりする可能性がある。
本報告書分析対象期間に、妊娠初回の母親の検査でＨＴＬＶ－１抗体が陽性であったことに気付かず、対応しなかったため児がＨＴＬＶ－１キャリアになった事例や、化学療法前の検査でヘモグロビン値が５．１ｇ／ｄＬであることの確認が不足したまま抗がん剤を投与し、入院加療が必要になった事例など、血液検査の結果の確認が不足した事例が５件報告された。そこで、事例を遡って検索し、臨床検査のうち血液検査の結果の確認不足に関連した事例を分析した。
本テーマでは、血液検査の結果の確認不足に関連した事例について、検査時期、確認が不足した検査項目、患者への影響を整理した。また、主な事例を紹介し、事例の背景・要因、医療機関から報告された改善策を紹介した。対象となった事例には、血液検査の検査値の確認不足により、患者に必要な治療を行わなかったり、中止すべき治療を行ったりしたことにより、患者に重篤な影響をがあった事例があった。事例を分類すると、他の検査値に注目した事例、検査結果が空欄になっていた事例、異常値を示していたが目立たなかった事例など様々であった。患者から血液を採取して得られる情報の重要性を再認識し、得られた検査値を確認し、異常値を見落とさないようにすることは重要である。
図表Ⅰ−６

事例の分類

分類

内容

件数

カリウムの値に注目し、血糖の値を見落とした
他の検査値に注目した

肝機能の値に注目し、血糖の値を見落とした
腎機能、肝機能の値に注目し、白血球数を見落とした

４

血算に注目し、カルシウムの値を見落とした
休日に検査し、週明け朝一番に当該患者に手術を行ったため見る機会がなかった
検査値を見忘れた医師は外来診察と他患者の急変対応に追われ、その後、外勤

３の開始時間になったため外勤に行った
外来診察中に結果が出ず、その後、確認を忘れた
ＨＩＶが擬陽性または陽性の場合は空欄で、別画面を開いて空欄になっていた

コメントを見る必要があった

２

ＰＴ－ＩＮＲは再検中であった
異常値を示していたが「ヨウセイ」が黒文字で表記されていた

目立たなかった

警戒値であったが黒文字で表記され、「Ｈ」の表記がなかった

その他

２

退院日の血液検査のオーダをキャンセルしたつもりであった１

医師の視力が老化で低下しており、異常値に気付かなかった

１

他科医師がオーダした検査結果を見る習慣がなかった

１

詳細不明

６
合計
–7–

２０

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

第５９回報告書について（２）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅲ−３
再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書分析対象期間の２０１９年７月～９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、「電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No．３４、第２報No．１０７）」、「誤った患者への輸血（医療安全情報No．１１、第２報No．１１０）」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No．３４、第２報１０７）
医療安全情報No.３４（２００９年９月提供）で、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例を取り上げた。その後、第３７回報告書（２０１４年６月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。さらに、医療安全情報No.１０７「電気メスによる薬剤の引火（第２報）」（２０１５年１０月提供）
で再び注意喚起を行った。今回、本報告書分析対象期間に類似の事例が１件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報No.１０７の集計期間後の２０１５年９月以降に報告された再発・類似事例４件を分析した。電気メスを使用した場所と状況、引火した薬剤、患者への影響を示した。また、主な事例を紹介し、背景・要因、改善策をまとめた。消毒剤に引火した場合、炎が青
白く、引火したことに気付くのが遅れることがある。また、患者の皮膚に直接消毒剤を使用しているため、引火した場合に患者に与える影響は大きい。院内で使用している消毒剤の組成を知り、アルコールが含まれる消毒剤の場合は、その濃度を把握して引火の危険性について確認しておく必要がある。さらに、消毒剤を使用する場面によって適した消毒剤を検討するとともに、アルコー
ルが含まれる消毒剤を使用している際に電気メスを使うことは大変危険であることを認識する必要がある。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書–8–第５９回報告書について

図表Ⅰ−７

電気メスで引火した薬剤の添付文書の記載

薬剤名

添付文書の記載

クロルヘキシジン 【使用上の注意】
グルコン酸塩エタ

適用上の注意ノール消毒液１％

２．使用時

「東豊」

（４）本剤はエタノールを含有するので、火気に注意すること。

ステリクロンＷ
エタノール液１％【取扱い上の注意】（１）本剤は引火性、爆発性があるため、火気（電気メス使用等も含む）には十分注意すること。
【使用上の注意】

マスキンＲ・
エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）

４．適用上の注意（７）本剤は引火性、爆発性があるため、火気（電気メス使用等も含む）には十分注意すること。また、電気メスによる発火事故が報告されているので、
電気メス等を使用する場合には、本剤を乾燥させ、アルコール蒸気の拡散を確認してから使用すること。

２）誤った患者への輸血（医療安全情報No．１１、第２報１１０）
医療安全情報No.１１「誤った患者への輸血」（２００７年１０月提供）では、輸血用血液製剤を接続する際に、患者と使用すべき製剤の照合を最終的に行わなかった事例について、注意喚起を行った。その後、第１８回報告書（２００９年９月公表）、第２５回報告書（２０１１年６月
公表）、第３４回報告書（２０１３年９月公表）においても、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、「再発・類似事例の発生状況」で取り上げた。さらに、医療安全情報No.１１０「誤った患者への輸血（第２報）」（２０１６年１月提供）では、照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例や、認証システムを使用したが適切でなかった事例を紹介
し、再度注意喚起を行った。今回、本報告書分析対象期間に類似事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報No.１１０の集計期間後の２０１５年１２月から本報告書の分析
対象期間に報告された再発・類似事例９件を分析した。事例の概要では、輸血用血液製剤等の種類、患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のＡＢＯ式血液型の相違、発生場所と関連診療科、当事者職種、認証システムの使用状況などを整理した。また、間違いに気付いた時期ときっかけ、患者への影響をまとめ、主な事例の内容や背景・要因、医療機関から報告された改善策を紹介した。さらに、病棟に輸血用血液製剤が到着してから患者に投与するまでの業務工程図の例を各工程の確認のポイントとともに示した。誤った患者への輸血は、患者に大きな影響を与える可能性があり、防がなければならない重大な事象であるが、今回対象となった事例では、いずれも患者に投与する直前の確認を適切に行っていなかった。医療安全情報No.１１０と同様に、輸血用血液製剤の照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例や、認証システ
ムを使用したが適切でなかった事例が報告されている。患者に輸血を実施するまでには何度も確認の工程があるが、それぞれが何を見て何を照合する工程なのかを理解し、特にベッドサイドで患者と輸血用血液製剤を照合することの重要性を認識して確実に行うことが必要である。

–9–

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

第５９回報告書について

図表Ⅰ−８

病棟に輸血用血液製剤が届いてから患者に投与するまでの業務工程図の例〈前提条件〉
・ 届いた製剤をすぐに投与する。
・ 携帯情報端末 （PDA） がある。

（別の工程へ）（別の工程へ）医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 10 –

第５９回報告書について（３）事例紹介
「Ⅲ−４

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静に１％プロポフォール注を投与した事例
・高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルから投与した事例
・高圧注入不可のルートから造影剤を注入しルートが離断した事例
・ＣＶポート造設時にスタイレットを抜去し忘れた事例

３

事業の現況

本報告書の「Ⅳ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、ホームページを通じた情報発信や登録分析機関の登録の更新、データ
ベースの活用を取り上げ、２０１９年１０月に開催した本事業の講演会の概要を掲載した。また、
ＫＯＩＨＡ（KoreaInstituteforHealthcareAccreditation）の来訪、アイルランド王立医師会で開催されたQualityinHealthcareSummit２０１９やTaiwanPatientSafetyCultureClub（ＴＰＳＣＣ）年
次総会における講演の内容について紹介している。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

第５９回報告書について

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 12 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０１９年９月３０日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務
医療事故情報
提供事業

123

参加する

372

84
495

任意

収集・分析・

参加する発生件数のみ

参加しない

67
316

232

274
269

202

162

275

657

591

合計

合計

参加しない

1,080
806

−

437

269

1,517

1,248

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０１９年９月３０日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等461

独立行政法人国立病院機構

141

0

国立研究開発法人

8

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

041

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

21

市町村

0

88

公立大学法人92

地方独立行政法人

1

24

日本赤十字社

054

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

18

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

010

国民健康保険組合

0

0

学校法人

53

15

医療法人

0

336

公益法人

1

51

会社

0

11

その他の法人030

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

49

合計

274

806

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 15 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
２０１９年１月１日から同年９月３０日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2019年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

337

228

468

331

339

334

313

360

273

医療機関報告数
参加登録申請1,033
45

医療機関報告数
報告数合計
報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

26

1,004
20

48

17

―

946
45

62

61

―

―

―
32

―

―

91

110

155

―

1,124

1,114

1,101

―

―

合計
2,983

356
3,339

274

274

274

274

274

274

274

274

274

―

―

―

―

803

804

806

805

804

806

807

807

806

―

―

―

―

第 59 回報告書– 16 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０１９年７月１日から同年９月３０日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通り で あ る。 ２ ０ １ ９ 年 ９ 月 ３ ０ 日 現 在、 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 は ２ ７ ４ 施 設、 病 床 数 合 計 は
１３９, ３７６床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要

2019年７月～９月
件数

2019年１月～９月（累計）

％

件数

％

薬剤

60

6.3

214

7.2

輸血

2

0.2

6

0.2

治療・処置

260

27.5

865

29.0

医療機器等

23

2.4

61

2.0

ドレーン・チューブ

69

7.3

241

8.1

検査

47

5.0

167

5.6

療養上の世話

389

41.1

1,055

35.4

その他

96

10.1

374

12.5

946

100.0

2,983

100.0

合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2019年７月～９月
件数

2019年１月～９月（累計）

％

件数

％

死亡

57

6.0

201

6.7

障害残存の可能性がある（高い）

115

12.2

307

10.3

障害残存の可能性がある（低い）

286

30.2

878

29.4

障害残存の可能性なし

253

26.7

822

27.6

障害なし

205

21.7

683

22.9

不明

30

3.2

92

3.1

946

100.0

2,983

100.0

合計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構（http://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 17 –

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」や「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 18 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
２０１９年９月３０日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数
は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等29

18

独立行政法人国立病院機構

117

68

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

45

23

その他の国の機関

0

0

都道府県

27

16

市町村

139

75

公立大学法人95

地方独立行政法人

2612

日本赤十字社8147

恩賜財団済生会

21

11

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

2212

国民健康保険組合

1

1

学校法人

50

34

医療法人

445

210

公益法人

53

23

会社

10

3

その他の法人

45

21

個人

57

38

合計

1,248

657

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 19 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
２０１９年７月１日から同年９月３０日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

項目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

（１）薬剤
（２）輸血
（３）治療・処置（４）医療機器等（５）ドレーン・チューブ（６）検査（７）療養上の世話（８）その他
合
再

計

合計

実施あり

289
32
88
79
67
102
120
156
933

2,026
68
564
331
525
472
1,026
748
5,760

24,285 56,327 82,927
505
943
1,548
3,500 10,204 14,356
2,920
4,982
8,312
7,355 27,372 35,319
7,709 14,357 22,640
15,607 37,847 54,600
12,843 15,727 29,474
74,724 167,759 249,176

64
207
52
64

182
1,395
220
76

1,658
8,982
1,409
746

掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例【２】薬剤に由来する事例【３】医療機器等に由来する事例【４】今期のテーマ

3,751
23,343
2,849
2,513

5,655
33,927
4,530
3,399
539
206,943

報告医療機関数
病床数合計【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０１９年１月１日から同年９月３０日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2019年
１月

事例情報

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

3,909 1,924 2,076 3,421 1,971 1,184 2,656 1,972 1,608

報告数

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

7,909
659

660

第 59 回報告書

6,576
660

659

657

―

6,236
660

– 20 –

660

659

―

―

―
657

―

―

―

合計
20,721―

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
２０１９年７月１日から同年９月３０日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１９年９月３０日現在、事例情報報告参加医療機関は６５７施設、病床数合計は
２１１, ０１２床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2019年７月～９月

2019年１月～９月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

2,386

38.3

7,481

36.1

輸血

27

0.4

96

0.5

治療・処置

297

4.8

985

4.8

医療機器等

219

3.5

711

3.4

ドレーン・チューブ

877

14.1

3,131

15.1

検査

495

7.9

1,672

8.1

1,047

16.8

3,777

18.2

888

14.2

2,868

13.8

6,236

100.0

20,721

100.0

療養上の世話その他
合計※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2019年７月～９月

2019年１月～９月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

2,430

39.0

8,455

40.8

実施なし

3,806

61.0

12,266

59.2

6,236

100.0

20,721100.0

合計※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2019年７月～９月
件数％

2019年１月～９月（累計）
件数

％

30

0.8

90

0.7

107

2.8

378

3.1

3,669

96.4

11,798

96.2

3,806

100.0

12,266100.0※影響度とは、誤った医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（http://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 21 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 59 回報告書– 22 –

Ⅲ
１

概況

１

事例の分析

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
図表Ⅲ−１−１

本報告書における分析テーマ◯テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例◯本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例
・血液検査の結果の確認不足に関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 23 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの 情報共有に関連した事例■

分析テーマ２

分析テーマ【１】電 子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの
情報共有に関連した事例
アレルギーのある薬剤を投与すると、紅斑・蕁麻疹・膨疹などの皮膚・粘膜症状、腹痛・嘔吐などの消化器症状や呼吸困難などの呼吸器症状を発症し、さらに重症化するとアナフィラキシーショック
を引き起こすことがある。そのため、アレルギー情報を入手した際は、医療機関内で適切にその情報を共有することが重要である。
２０１７年時点での一般病院における電子カルテの導入率は４６．７％、４００床以上の一般病院
では８５．４％であり１）、近年では電子カルテを利用して薬剤アレルギー情報を共有している医療機関が増えていることが推測される。電子カルテは、機種や医療機関の運用により仕様は様々であるが、アレルギー情報を登録することによって情報共有を容易にし、登録された薬剤の処方時にアラートを表示する仕組みを搭載するものがある。しかし、電子カルテの機種ごとにアレルギー情報の登録方法が決められており、これに従った登録でなければアラートを表示する仕組みがあっても機能しない。
また、入手したアレルギー情報が経過記録や看護データベースなどのシステム内の様々な場所に記載
されると、情報はあるものの共有が難しくなることがある。さらに、医療現場におけるアレルギー情報の概念や解釈がまちまちであり、電子カルテ上で有効活用するための表示形式も統一がとれていな
いという報告２）もある。
そこで、２０１９年１月～６月に「薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例」を今期のテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。前回の第５８回報告書では、２０１５年１月～２０１９年６月に報告された医療事故情報と、２０１９年１月～６月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要を整理し、そのうち医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていた薬剤を処方・投与した事例について分析した内容を掲載した。本報告書では、電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方した事例のうち医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例と、電子カルテ・オーダ
リングシステムで薬剤を処方しなかった事例について分析した。

（１）医療事故情報の分析
１）報告状況
２０１５年１月～２０１９年６月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「アレルギー」または「アナフィラキシー」を含む事例を検索した。そのうち、通常、薬剤を処方する際に電子カルテ・オーダリングシステムを使用しており、かつアレルギー情報を入手していた薬剤を投与した事例を対象とした。なお、アレルギー情報を入手していた薬剤が処方されたが、投与に至る前に気付いた事例も医療事故情報として報告されていたため、それらの事例も対象とした。また、
本分析では、造影剤、経腸栄養剤、局所麻酔薬、消毒薬、食物のアレルギーに関連した事例や、アレルギー情報を入手していた薬剤を診療上必要と判断し、意図して投与した事例は除外した。対象とする事例は４２件であった。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 24 –

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

２）薬剤の処方状況
アレルギー情報を入手していた薬剤の処方状況を整理した。電子カルテ・オーダリングシステム
で薬剤を処方した事例は３４件あった。また、電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例は８件あり、それらは口頭指示により病棟配置薬を使用した事例などであった。
図表Ⅲ－２－１

薬剤の処方状況（再掲：第５８回報告書）
薬剤の処方状況件数

電子カルテ・オーダリングシステムで処方した

３４

電子カルテ・オーダリングシステムで処方しなかった

８

合計

４２

３）電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方した事例
電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方した事例３４件について、電子カルテ・オーダ
リングシステムへのアレルギー情報の登録状況は以下の通りであった。
図表Ⅲ－２－２

アレルギー情報の登録状況（再掲：第５８回報告書）

アレルギー情報の登録状況件数決められた場所に登録されていた

１７決められた場所に登録されていなかった

１４

不明

３
合計

３４

①決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例
医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例１７件については、第５８回報告書に分析した内容を掲載した。
②決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例
ⅰ）アレルギー情報が記載されていた場所
医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例１４件について、アレルギー情報が記載されていた場所を整理した。入手したアレルギー情報が経過記録や看護データベース、掲示板などの電子カルテ内に記載されていた事例は１０件あり、紹介状や問診票などに記載されていた事例は４件であった。
アレルギー情報がシステム内の様々な場所に記載されていると、情報を探す手間や見落とす可能性、重要な情報を一目で把握できないことなどにより活用することが難しくなる。アレル
ギー情報を入手した際は、決められた場所に手順通りに登録して医療機関内で情報を共有することが重要である。

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－３アレルギー情報が記載されていた場所

アレルギー情報が記載されていた場所

件数

電子カルテ
医師の経過記録

４

医師の経過記録・病棟薬剤師の記録・看護記録

１

経時記録

１

プログレスノート

１

看護データベース

１

麻酔記録

１

掲示板

１

その他
前医からの紹介状

１

他院からのＦＡＸ用紙

１

問診票

１

有害事象用紙１合計

１４ⅱ）記載されていたアレルギー情報と投与した薬剤
電子カルテなどに記載されていたアレルギー情報と投与した薬剤を整理した。アレルギー情報と投与した薬剤が同一薬剤名の事例、販売名と一般名で薬剤の名称は異なるが同一成分の事
例がそれぞれ３件、同一系統の抗菌薬の事例が７件であった。同一系統の事例の中には、アレ
ルギー情報が薬剤名で記載されている場合と抗菌薬の系統名で記載されている場合があった。
なお、アレルギー情報を入手していた薬剤を２剤投与した事例もあった。
処方や投与前の確認時には、アレルギー情報として記載されている薬剤名と同一成分や同一系統で名称が異なる薬剤にも注意が必要である。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 26 –

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－４

記載されていたアレルギー情報と投与した薬剤

分類
同一薬剤名

同一成分

アレルギー情報

投与した薬剤※１

カルベニン

カルベニン点滴用

セフメタゾールＮａ静注用

セフメタゾールＮａ静注用

セレコックスセレコックス

メシル酸ナファモスタット

注射用フサン

ムコスタ

レバミピド

フロモックス

セフカペンピボキシル塩酸塩

ユナシン

ゾシン

ワイドシリン３３

ユナシン-Ｓ

ヤマシリン※２、ケフラール
同一系統

件数

フロモックス７

セフトリアキソンナトリウム静注用
オーグメンチン配合錠

ペニシリンアレルギー

アモキシシリン・クラブラン酸
アモキシシリンカプセル

コハク酸（ソル・コーテフ／
サクシゾン／ソル・メドロール）
その他

詳細不明（禁忌薬の種類）

サワシリン

複数の薬剤名（ワイスタール、ナファ
モスタットなど）※１※２

ソル・コーテフ３

ワイスタール配合点滴静注用バッグ

事例に記載されていた薬剤名を規格、屋号を除いて記載した。また、剤形が不明な事例がある。
ヤマシリンはペニシリン系の抗菌薬であり、現在は販売されていない。

ⅲ）事例の内容
主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－５
No.

決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

医師の経過記録にアレルギー情報が記載されていた事例
患者は腹痛のため救急外来を受診し ・当院では、両備システムズＯＣＳ ・アレルギー薬剤を電子カルテ上で共有するため、患者から聞き－Ｃｕｂｅの電子カルテを使用取りをした時にプロファイル情している。
た。研修医は上級医に相談し、腹痛た。検査の結果、虫垂炎の疑いがあっ報に入力する。
の増強がないため抗菌薬を投与して ・プロファイル情報にアレルギー
薬剤が入力されていても、オー ・薬剤の準備段階で、電子カルテ
翌日に外科を再診することとした。
の「禁忌」アイコンの内容を確
ダリングシステムと連動してい研修医は、診察時にアレルギー歴に１ついてフロモックスで蕁麻疹が出た

ないため、処方時にアラートはと患者より聴取した。医師記録に、表示されない。

「【アレルギー】ｄｒｕｇ：フロモッ ・プロファイル情報にアレルギー
薬剤が入力されていると、情報
クスじんましん歴あり」と記載した。
虫垂炎セットオーダにはセフトリア

共有として患者バーに「禁忌」

キソンナトリウムが組まれていたが、アイコンが表示される。そのアフロモックスと同一系統の薬剤であイコンをクリックすると内容がることを確認できていなかった。指表示される仕組みである。

– 27 –

認するルールを守る。
・初診の場合は、アレルギー情報の入力が遅れていることもある
ため、患者に確認をする。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

示を受けた看護師が点滴投与を開始 ・研修医は、抗菌薬に対する知識したところ、顔面に発疹、掻痒感が不足があり、フロモックスがセ出現したため、点滴を中止し医師にフェム系抗菌薬であることを認報告した。ポララミンを投与し症状は軽快した。

識していなかった。
・看護師の抗菌薬投与前の確認が不足していた。

専門分析班の議論
・電子カルテとオーダリングシステムは連動しておらず、紙カルテと同じ仕組みである。
・アレルギー情報を入手していても医療機関で決めた場所に登録して集約ができていなければ、情報の共有や活用が難しい。
・患者バーにアイコンが表示されても、アイコンの意味が分からないと画面の背景として埋もれてしまうことがある。アイコンの種類や情報の見方など、電子カルテの仕様を知っておく必要がある。
前医からの紹介状にアレルギー情報が記載されていた事例
患者は、咽頭痛・嚥下時痛・発熱が ・ヤマシリン、ケフラールで薬疹 ・一度でもアレルギー反応をきたした患者には同系統の薬剤の投が出たことを前医からの紹介状あり、近医で治療を受けていたが、与を行わない。
で確認していた。
徐々に咽頭の腫脹が増悪したため６日後に当科初診となった。炎症は喉 ・患者に口頭でアレルギー歴を確 ・カルテを十分に確認し、患者に十分な問診を行う。
認したため、アレルギーカード
頭の近くにまで波及しており、進行・アレルギー歴のある患者は、カを確認しなかった。
すると気道狭窄をきたして窒息する可能性があった。医師は、抗菌薬の ・診察が終わってから電子カルテ
でアレルギーカードを持ってい投与により症状が改善すると考え、
ユナシン-Ｓとクリンダマイシンを２たことを確認した。

ルテの禁忌薬に薬剤を登録してオーダ制限を行う。
・アレルギー歴のある患者への対外来で投与した。同日夕方より蕁麻 ・医師は、患者から「約３０年前に薬疹が出たが、それ以降は抗疹が出現し、当院救命救急センター

応は慎重に行う必要があるため、を受診した。ステロイド等を投与さ菌薬を飲んでも薬疹は出ていな情報を入手したらすぐにカルテれ、翌日の受診時には皮膚の発赤はい」と聞き、ペニシリン系やセの「禁忌薬情報」に登録して情軽快傾向であった。ユナシン-Ｓによ

フェム系の抗菌薬を投与されて報共有、注意喚起する。

る薬疹と診断され、抗アレルギー薬

もそれ以降は薬疹が出ていない、 ・薬剤を投与する前に、医師や看護師、薬剤師等の複数名でアレと理解した。

やステロイドによる治療を外来で施どの職種であってもアレルギー

ルギー情報を確認する。
行された。３日後に皮膚の発赤が増 ・扁桃周囲膿瘍に対する抗菌薬治
療は、ペニシリン系またはセフェ ・薬剤の知識不足の場合は、薬剤
悪し、発熱も出現したため当院救命部の協力を得る。
ム系の薬剤を用いることが一般
救急センターを受診した。中毒疹と考えられ、６日間入院した。

的であるため投与した。

・アレルギー歴を適切に把握する・検査や処置に気を取られ、カルため、今後は皮膚科で運用してテの内容やアレルギー歴を十分いる「薬物アレルギーカード」に確認しなかった。

を全診療科で活用して患者指導と情報共有をする。また、全診療科に対応できるように印刷設
定を変更する。

専門分析班の議論
・患者は複数の病院を受診したり、救急で搬送されたりする可能性がある。患者がアレルギーカードなどを活用してアレルギー情報を持ち、医療者に提供できるようにしておくとよいだろう。
・本事例で患者が持っていたアレルギーカードの項目や記載されていた内容は不明であるが、記載する項目の統一ができればよりよい。また、現状では、お薬手帳にアレルギー情報を記載する方法もあるだろう。
・背景・要因に「カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった」と記載されているが、電子カルテのどこに記載されているか分からない情報を探すためには、時間もかかり、情報を見落とす可能性もある。
・造影剤のアレルギーについては、アレルギーカードを作成して運用している医療機関もある。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 28 –

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分析テーマ

ⅳ）医療機関から報告された背景・要因
医療機関から報告された背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－６

医療機関から報告された主な背景・要因○システムへのアレルギー情報の登録
・医師は、当該診療科初診時にアレルギー禁忌薬の情報は得ていたが、プロファイルに誰が入力するか分からず、プログレスノートのみに記載した。
・初回のアレルギー反応出現時は複数の薬剤が考えられたため、患者基本情報の医薬品安全確保情報に登録されなかった。
・２０年間通院している診療科では、患者からアレルギー禁忌薬のことは聞いていたが、電子カル
テの患者プロファイルに情報を入力していなかった。
・約３年前に薬疹で入院した際、被疑薬をアレルギー項目に登録することを忘れた。
・当日の診療現場が煩雑であり、受診時に禁忌薬の入力が漏れた。
○アレルギー情報の確認
・検査や処置に気を取られ、カルテの内容やアレルギー歴を十分に確認しなかった。
・緊急手術であり、定時手術のように事前にカルテの内容を詳細に把握することができなかった。
・他院から血液浄化部に届いたＦＡＸ用紙には、禁忌薬の項目にメシル酸ナファモスタットが記載されていたが見落とした。
・看護師の抗菌薬投与前の確認が不足した。
○患者からのアレルギー情報の収集・確認・初回アレルギー症状の出現時に患者への説明が不十分であったため、既往歴の確認時に患者はアレルギーなしと回答した。
・病棟薬剤師が入院時にアレルギー情報を患者に確認した際、「アレルギーは特にない」と聴取し、アレルギー情報が記載されている有害事象用紙の確認をしなかった。
・医師は、患者から「約３０年前に薬疹が出たが、それ以降は抗菌薬を飲んでも薬疹は出ていない」と聞き、ペニシリン系やセフェム系の抗菌薬を投与してもそれ以降は薬疹が出ていないと理解した。
・患者はアレルギーカードを持っていたが、口頭でアレルギー歴を確認し、アレルギーカードを確認しなかった。
・外来での内服薬処方時、患者にアレルギーについて質問しなかった。
○その他
・患者プロファイルに禁忌薬を入力すると、電子カルテ画面の上段の患者バーにアイコンが表示され、薬剤の処方時にアラートが出る。しかし、入力漏れによりどちらも機能しなかった。
・掲示板にはアレルギー情報が赤文字で記載されていたが古い記載であったため、下方に移動しておりスクロールしないと見えない状況であった。
・研修医は、抗菌薬に対する知識不足があり、フロモックスがセフェム系抗菌薬であることを認識していなかった。
・ベンダー移行の際に薬剤アレルギー情報の引継ぎがされず、アレルギー情報欄にペニシリンアレ
ルギーが登録されなかった。

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

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分析テーマ

ⅴ）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－２－７

医療機関から報告された改善策○システムへのアレルギー情報の登録
・電子カルテで禁忌薬剤を共有するため、聞き取りをした時にプロファイル情報に入力する。
・アレルギー歴のある患者への対応は慎重に行う必要があるので、どの職種でも情報を得たらすぐにカルテの禁忌薬情報に登録し、情報共有や注意喚起をする。
・アレルギー情報を登録することにより処方時にポップアップ画面が表示されるため、疑わしい薬剤についても医薬品安全確保情報に登録する。
○アレルギー情報の登録に関する周知・アレルギー情報を患者プロファイルに入力することを周知徹底する。
・電子カルテ委員会から、プロファイルへの入力についての周知を情報管理部へ依頼する。
・アレルギー情報入力に係る事項、および患者安全に係る情報の登録を再周知する。
・アレルギー情報は、販売名で登録すると同一薬剤をオーダした時にだけチェックが入り、一般名で登録すると該当する多種類の薬剤のどれをオーダしてもチェックが入るため、一般名での登録が望ましいことを周知する。
○アレルギー情報の確認
・薬剤オーダ時には電子カルテのアレルギー情報の表示や登録状況を確認する。
・薬剤を投与する前に、医師や看護師、薬剤師等の複数名でアレルギー情報を確認する。
・医師、臨床工学技士、看護師は、透析前に患者の情報用紙等で禁忌やアレルギーを確認する。
・医師、看護師、薬剤師が患者のアレルギーを確認する際は、患者からの回答だけではなく、「有害事象用紙」および「オーダリングの薬物アレルギー情報」の確認を手順通りに行う。
○患者からのアレルギー情報の収集・確認・カルテを十分に確認し、患者に問診を行う。
・初診の場合は、アレルギー情報の入力が遅れていることもあるため、患者に確認をする。
・アレルギー歴を適切に把握するため、今後は皮膚科で運用している「薬物アレルギーカード」を
全診療科で活用して患者指導と情報共有をする。
○その他
・オーダリング画面に誰にでもわかりやすく禁忌薬が表示されるようにする必要がある。
・システム上、アレルギーのある薬剤はオーダできないようにすることが望ましい。薬剤部ではア
レルギーのある薬剤のオーダが入った場合には確認をしてからオーダを通す。

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第 59 回報告書– 30 –

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分析テーマ

４）電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例①事例の概要電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例８件について、アレルギーがある薬剤の投与を指示した方法と発生場所を整理した。口頭指示により薬剤を投与した事例は５件あり、部門システムやクリニカルパスで指示を出して薬剤を投与した事例は３件であった。これらは、全て病棟や部署の配置薬を使用した事例であった。
図表Ⅲ－２－８システムで薬剤を処方しなかった事例の概要

薬剤投与を指示した方法

口頭指示

発生場所

件数

病室

２

ＩＣＵ

１

救急外来

１

検査室

１

５

部門システムの指示

ＩＣＵ

１

クリニカルパスの指示

病室

１

入院時指示

病室

１

合計

８

②アレルギー情報と投与した薬剤
アレルギー情報と投与した薬剤を整理した。医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例は７件あった。これらは、投与前にアレルギー情報を確認していれば気付けた可能性があった。また、アレルギー情報が登録されている薬剤を電子カルテ・オーダリングシ
ステムで処方した場合にはアラート機能があると記載されていた事例があり、電子カルテ・オー
ダリングシステムで薬剤を処方していれば、アラートが表示されて気付けた可能性があった。
図表Ⅲ－２－９アレルギー情報と投与した薬剤

アレルギー情報の登録状況

分類

コアヒビター注射用

ソセゴン

ソセゴン注射液

プリンペラン

プリンペラン注射液

ロキソニン

ロキソニン錠ヘパリンＮａヘパリンロックシリンジ

フェニトイン

ホストイン静注

プリンペランプラミール錠

同一系統

ピリン系

メチロン注

同一薬剤名

ブロムヘキシン塩酸塩吸入液

ブロムヘキシン塩酸塩吸入液

決められた場所に登録されていた

同一成分

登録されていなかった

投与した薬剤※

コアヒビター
同一薬剤名決められた場所にアレルギー情報※事例に記載されていた薬剤名を規格、屋号を除いて記載した。

– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

③事例の内容主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－２－１０No.

電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

口頭指示の事例
夜中にナースコールがあり、患者が ・患者の禁忌薬剤やアレルギー情 ・院内で事例を共有し、患者に新規投薬や検査を実施する際には、患嘔気を訴えた。カルテを確認すると、 報、インプラント情報などは、全者プロファイルを確認するようにて電子カルテの患者プロファイル「アタラックスＰ １Ａ静注」の指に登録されている。当該患者も禁ていたため、看護師は当直医に相談

忌薬剤などが患者プロファイルに ・病棟に常置している薬剤は、ハイリスク薬ではなくても、患者に登録されていた。

した。当直医は、看護師に「病棟に１周知徹底した。

示であった。夕方、ルートを抜去しストックしている制吐剤は何か」と ・通常、薬剤を処方しようとすると、登録された禁忌薬剤などに「ワー尋ねたところ、「プラミール錠があ

よっては危険な薬剤となり得る。

る」と返答があり、それを内服するニング」がかかる仕組みになって薬剤が病棟に常置されている場合

ように口頭で指示した。患者からプいる。しかし、このシステムは処には、病棟薬剤師が薬品棚に禁忌

ラミール錠を内服しても症状が治ま方時にしか機能しない。

薬剤であることを表示する。

患者のアレルギー情報に合致するらないと訴えがあり、看護師は、再 ・今回のようなストック薬を使用する場合には、患者プロファイルを度当直医に相談した。ストック薬からアタラックスＰとプリンペランの確認しなければならなかったが、投与を指示され、静注した。しばら

医師も看護師も確認をしなかった。

くして、患者からプリンペランが禁忌薬剤であると申し出があり患者プ
ロファイルを確認すると、プリンペランが禁忌薬剤として電子カルテに登録されていた。
専門分析班の議論
・不眠時・嘔気時・疼痛時は、約束指示・頓用などであらかじめ薬剤投与を指示しており、病棟配置薬を使用する運用をしている医療機関もある。しかし、処方時のアラート機能や薬剤部を介することで、アレルギーのある薬剤や併用禁忌薬などに気付ける可能性があるため、場合によっては病棟配置薬を使用するのではな
く、その都度薬剤を処方する方がよいだろう。
・不眠時・嘔気時・疼痛時などに使用する薬剤は使用頻度が高い２、３剤の中から選択することが多いと思われる。本事例では、看護師は事前にアレルギー情報を確認し、その情報を踏まえた上で当直医に相談をした方がよかった。また、当直医も看護師からアレルギー情報があることを聞いたら、指示する前にカルテでその情報を確認できた可能性がある。

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第 59 回報告書– 32 –

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

クリニカルパスによる指示の事例
術後２日目に創部痛があったため、 ・当院は、富士通の電子カルテシス ・アレルギー情報を実際に目視で確認する。
テムを使用している。
疼痛時指示簿にあるロキソニン錠を内服したところ、嘔気が出現し、嘔 ・アレルギーノート（アレルギー情 ・事例を周知するとともに、以下の内容を伝えるようにセーフティマ
報）は、電子カルテ画面の上部の吐した。嘔吐後、症状は落ち着き、症状の持続や再燃は無かった。過去

アイコン→患者プロファイルに記

ネジャー、師長に依頼した。

のアレルギー情報として、アレル

載する欄、「既往歴・アレルギー」

１）医師は薬剤指示を出す前にア

ギーノートに「ロキソニン」と記載

をナビゲーションからピックアッ

レルギーノートを必ず確認すされていた。

プして記載するシステムである。
・医師は指示を出す前にアレルギー
ノートを確認しなかった。

２る。
２）看護師は投与前にアレルギー
ノートを必ず確認する。

・医師はパスで指示を出しており、パスの疼痛時の指示はロキソニンであった。処方ではなく、病棟配置薬を使用するようになっていた。
・アレルギーノートに登録されているので処方されていればアラートが出た。
・看護師は医師の指示通りに投与したが、アレルギーノートを確認しなかった。
専門分析班の議論
・クリニカルパス（以下、パス）は、入院中のオーダ内容がセット化されており、１度に指示できる仕組みである。
・パスに入っている薬剤にアレルギーがあると大変危険である。
・パスに入っている薬剤について、処方時にアレルギー情報をシステムで判定する仕組みは可能だが、複数の薬剤をそれぞれ判定することになるため時間がかかる。そのため、医療機関によってはパスに入っている薬剤のアレルギーの判定を外して設定していることもある。本事例では、時間を短縮するために、アレルギーの判定を外して設定していることが推測される。
・パスの内容を説明する時に、使用する薬剤まで患者に説明すると患者が気付けた可能性がある。
・本事例発生時に患者用のパスがあったかは不明であるが、使用予定の薬剤が患者用のパスに記載されていれば、患者が気付けた可能性がある。

④医療機関から報告された背景・要因
医療機関から報告された背景・要因を整理して示す。アレルギー情報を確認しなかったことが挙げられていた。薬剤を処方すると、処方時のアラート機能や調剤時の薬剤師の監査でアレルギーのある薬剤であることに気付ける可能性があるが、病棟配置薬を使用するとそれらの工程が抜ける。そのため、病棟配置薬を使用する場合は指示や投与前にアレルギー情報を確認することがより重要である。

– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－１１

医療機関から報告された主な背景・要因○アレルギー情報の確認
・口頭指示のため電子カルテの情報を確認する機会を持てなかった。
・腎臓内科医師は、ＣＨＤＦ開始時点で他の透析器の準備が必要な状況で焦っており、アレルギー情報を確認しないまま口頭で指示した。
・医師はクリニカルパスの指示を出す前にアレルギーノートを確認しなかった。
・患者が痙攣発作で救急搬送された際、医師は救急隊からのAMPLE historyは確認したが、電子カルテの患者基本情報は確認しなかった。
・登録された禁忌薬剤などは、処方時にワーニングがかかる仕組みになっている。病棟配置薬を使用する場合には、患者プロファイルを確認しなければならなかったが、医師も看護師も確認をしなかった。
・部門システム（ＰＩＭＳ）で入力した指示は、指示の際には医師が、実施時には看護師が、電子カルテでアレルギー情報を確認するようにしているが、医師も看護師も確認をしなかった。
・通常、ＣＨＤＦ施行時の抗凝固剤はナファモスタットメシル酸塩を使用しているため、看護師２名
は思い込みによりアレルギーの確認をしなかった。
・看護師は投与前にアレルギーノートを確認するルールになっていたが、確認をしなかった。
・タイムアウトの際に一人の看護師がカルテを見て「アレルギーなし」と言い、医師はカルテを確認
せずソセゴン１Ａを指示した。確認の仕組みが不十分であった。
○部門システムやクリニカルパスでの指示
・当院は富士通の基幹システムを使用しているが、重症系はフィリップスの部門システム（ＰＩＭＳ）
を使用している。基幹システムでの薬剤指示はアレルギー薬を入力するとアラートが出るが、ＰＩＭＳとの連携がなく、ＰＩＭＳでアレルギー薬を入力してもアラートは出ない。
・医師はクリニカルパスで指示を出しており、処方ではなく病棟配置薬を使用する運用であった。

⑤医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１２

医療機関から報告された改善策○アレルギー情報の確認
・電子カルテの患者基本情報でアレルギー歴を確認する。
・血液浄化治療開始時、医師と看護師で電子カルテのアレルギー情報を確認する。
・タイムアウトの手順を変更し、カルテで確認する項目を一人が読み上げ、もう一人がカルテを確認する。
・医師はクリニカルパスで薬剤の指示を出す前にアレルギーノートを必ず確認する。
・看護師は投与前にアレルギーノートを必ず確認する。
○電子カルテ・オーダリングシステムによる処方
・ネブライザー吸入は一般指示で病棟配置薬を使用して実施しているが、吸入薬も処方オーダに切り替えて処方時にチェックがかかるようにする。
○その他
・緊急時を除いて口頭指示は避ける。
・院内で事例を共有し、患者に新規投薬や検査をする際には、患者プロファイルを確認するよう周知徹底した。

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第 59 回報告書– 34 –

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

（２）ヒヤリ・ハット事例の分析
１）報告状況
２０１９年１月～６月に報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、キーワードに「アレルギー」
を含む事例を検索した。そのうち、通常、薬剤を処方する際に電子カルテ・オーダリングシステム
を使用しており、かつアレルギー情報を入手していた薬剤が処方・指示されたが、投与に至らなかった事例を対象とした。また、本分析では、造影剤、経腸栄養剤、局所麻酔薬、消毒薬、食物のアレ
ルギーに関連した事例は除外した。対象とする事例は２３件であった。
２）薬剤の処方状況
アレルギー情報を入手していた薬剤の処方状況を整理した。
図表Ⅲ－２－１３

薬剤の処方状況（再掲：第５８回報告書）
薬剤の処方状況件数

電子カルテ・オーダリングシステムで処方した

２２

電子カルテ・オーダリングシステムで処方しなかった

１

合計

２３

３）電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方した事例
電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方した事例２２件について、電子カルテ・オーダ
リングシステムへのアレルギー情報の登録状況は以下の通りであった。
図表Ⅲ－２－１４アレルギー情報の登録状況（再掲：第５８回報告書）

アレルギー情報の登録状況件数決められた場所に登録されていた

２０

決められた場所に登録されていなかった

２

合計

２２

①決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例
医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていた事例２０件のうち、主な事例を第５８回報告書で紹介した。
②決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例
医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例を紹介する。抗菌薬の初回投与にあたり、看護師が問診票を確認した際にアレルギー情報に気付き投与に至らなかった事例である。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－１５

決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例の内容

事例の内容

事例の背景要因

改善策

主治医より血液培養検査と尿培養検 ・主治医と病棟薬剤師は患者カルテの ・問診票を受け取った際は、患者と家族にアレルギーの有無について記
アレルギー歴からアレルギー薬剤
査、ピペラシリンＮａ注射用２ｇ２Ｖ
載内容に間違いがないか確認する。
を確認し、記載してあるのは「モル＋生理食塩液１００ｍＬを５０ｍＬ／ｈで投与の指示が出た。血液培養と尿培養を採取後、点滴を調製した。初

ヒネ」と「ピリン系」であったため ・点滴を調製する前に患者へ投与する
薬剤のアレルギーの有無を確認す
注射指示を入力した。

る。
回投与になるため看護ステーション ・抗菌薬投与にあたっての問診票には、主治医が「ペニシリン」と記載 ・入院時の問診票や抗菌薬の問診票をにて看護師Ａと看護師Ｂで抗菌薬投確認する時に、電子カルテにアレルしていた。
与にあたっての問診票を確認した。薬によるアレルギーとして「ペニシリ ・入院時の問診票には「ピリン系」と家族が記載した。
ン」と記載されていることを発見しギー情報が反映されているかを確認する。

「ピリン」も「ペた。投与前に主治医へ電話で報告を行 ・患者に確認すると、ニシリン」もアレルギーであると返い、投与は中止となった。
答があった。
専門分析班の議論
・問診票には主治医がペニシリンと記載し、オーダ入力する際にアレルギー歴にモルヒネ、ピリン系と記載してあることを確認したが、問診票の内容は忘れていた事例である。一般的に、問診票に戻ってアレルギー情報を見つけることは難しいだろう。

４）電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例
電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例を紹介する。病棟配置薬を投与する際、ベッドサイドに掲示されているアレルギー欄を見て、さらに電子カルテでアレルギー情報を確認したことで同一成分の薬剤であることに気付き投与に至らなかった事例である。
図表Ⅲ－２－１６電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例の内容
事例の内容

事例の背景要因

改善策

患者は、腎機能の悪化から尿毒症の症状が出現しており、連日嘔 ・指示簿にアレルギー薬 ・よく使用される薬剤にアレルギーがある場合剤と同成分の薬剤が記
気の訴えがあった。本人用に頓用で制吐剤のドンペリドンが処方されており、毎食後に内服している。頓用薬がなくなっており、載されていた。

主治医に処方を依頼していたが、臨時処方であったため使用した ・看護師Ａはアレルギー
薬剤をプロファイルでいタイミングに間に合わなかった。看護師Ａは指示簿に病棟ス
トック薬のプリンペランがあることを確認し、ペアの看護師Ｂに確認しなかった。

は、ベッドサイドのア
レルギー欄に同成分である薬剤名（後発医薬品）も同時に記載する。

投与を依頼した後に昼休憩に入った。看護師Ｂは薬剤を準備して ・看護師Ｂは「メトクロ ・いつも使用している薬剤ではないものを使用
プラミド」が制吐剤で患者に投与するため訪床した。ベッドサイドのアレルギー項目に「メトクロプラミド」と記載されていた。プリンペランを投与せあることに気付き、同する際は、カルテのプずナースステーションのカルテで確認したところ、プロファイル

成分ではないかと予測

ロファイルでアレルのアレルギー薬剤の欄に「メトクロプラミド：錐体外路症状」として確認した。

ギーがないか確認し、記載されていた。プリンペランと同成分であることを確認し、さ投与する際にはベッドらに薬剤部に確認した。患者へのアレルギー薬剤の投与を未然にサイドに掲示している

防ぐことが出来た。その後主治医に連絡し、指示簿の内容を修正

アレルギー欄を確認す

し、
ベッドサイドのアレルギー欄に「プリンペラン」を記載した。

る。

専門分析班の議論
・アレルギーがあることをベッドサイドのホワイトボードに書く、患者のリストバンドの色で識別するなどの方法もある。患者にアレルギーがあるということが一目でわかる仕組みを作ることも一案である。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 36 –

２

分析テーマ

【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■（３）薬剤アレルギーの情報共有について
薬剤アレルギーの情報を共有するために使用されている電子カルテ・オーダリングシステムの状況を整理した。さらに、報告された事例および専門分析班の議論をもとに、特に注意が必要と思われた点についてまとめた。
１）電子カルテ・オーダリングシステムの状況
製造販売業者（ベンダー）の名称が記載されていた事例の内容から、アレルギー情報の登録方法、アレルギー情報の画面表示や処方時のアラート表示の範囲についてまとめた。同じベンダーの電子
カルテであってもバージョンにより仕様が異なることや、医療機関により仕様の変更や追加などのカスタマイズがされていることから、状況は様々であった。
○アレルギー情報の登録方法
アレルギー情報の登録は、薬剤名を選択して入力する方法とテキスト入力する方法が可能であり、入力方法がアラート表示に関わっている。
・薬剤名を選択して入力する方法は、処方時にアラートが表示される。
・テキスト入力する方法もあるが、処方時にアラートが表示されない。
○アレルギー情報の画面表示
アレルギー情報を登録すると画面上部にアイコンが表示される。
・Ａ社のアイコンは、「アレルギー」とカタカナで表示される。
・Ｂ社のアイコンは、「薬剤」の項目が赤く反転して表示される。
・Ｃ社のアイコンは、薬などの「イラスト」で表示される。
○処方時のアラート表示の範囲
同じベンダーの電子カルテであっても、アラート表示の範囲は以下のように様々であった。
・
「キシロカイン」「カルボカイン」「ヨード」「ペニシリン」「消炎鎮痛剤」のいずれかを選択す
ると同系統の全ての薬剤が対象となる。また、特定の薬剤を登録することもでき、その場合は、登録した薬剤のみが対象となる。
・同一成分・同一剤形の薬剤が対象となる。
・同一成分・同一剤形の薬剤が対象となる。また、「注意薬効群」としてペニシリン系・セフェム系の薬効群を登録することもでき、その場合は薬効群が対象となる。
２）特に注意が必要と思われた点について専門分析班で議論した内容①電子カルテ・オーダリングシステム○電子カルテ・オーダリングシステムが普及し、システムのアラート機能に過度に依存している
傾向がある。アラート機能は不十分な場合があり、アレルギー情報と処方した薬剤が同じ薬剤名の場合のみアラートが表示されるなど、現行のシステムのアラート機能には落とし穴もある。
処方の安全が担保できるよう、アレルギー情報の登録内容がアラート機能に十分に活かされるシステムの開発が望まれる。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

○電子カルテには多くの情報が入っており、その中から必要な情報を選択して、かつ使用者に適切に届けることができるような仕組みが必要である。アレルギー情報をはじめ、患者の生命に関わる重要な情報を最終的に確認ができる画面に一覧で表示できれば、システム内の様々な場
所から情報を集める必要がなくなり、重要な情報の確認漏れが起こりにくく、また効率化にもつながるだろう。
○電子カルテ画面には何色も使用されており、結果として何が重要か分かりにくくなっている。
人間工学的な視点も考慮した色の使い方や、重要なことにだけに色を付けるなど、表示のあり方を考えていく必要がある。
○電子カルテ・オーダリングシステムにおいて、一部の医療機関で導入されている先駆的なアラー
ト機能を他の医療機関でも使用できるように標準化されるとよいだろう。
○電子カルテ・オーダリングシステムにおいて、重要な患者情報が一元管理されるような機能も開発され、既に一部の医療機関で導入されている。どのような仕様がよいか、またそうした仕様や機能そのものの標準化が検討されなければならないが、医療機関がそうした機能を早く標準装備として搭載できるとよいだろう。
○電子カルテ・オーダリングシステムの画面の標準化だけでなく、データの持ち方を全国で標準化しなければそれぞれの医療機関ごとに個別のものになってしまう。現行のシステムで何か問題が起こったとしても他の医療機関と問題点や改善策を共有できないため、他院でも再度同じ問題が起こる可能性がある。また、それらの問題に対して医療機関ごとにシステム改修が必要であり改修するための費用がかかる。これまでに、システムやデータの標準化の必要性は各所で論じられており、早急に標準化するための取り組みが望まれる。
＜参考＞医療事故調査制度に基づいた医療事故の再発防止に向けた提言第３号
２０１８年１月に、医療事故調査・支援センター、一般社団法人日本医療安全調査機構より
医療事故調査制度に基づいた医療事故の再発防止に向けた提言第３号「注射剤によるアナフィ
ラキシーに係る死亡事例の分析」３）が公表された。同提言の「５．学会・企業等へ期待（提案）したい事項－③電子カルテの薬剤登録・警告システムの改良」の内容について以下に紹介する。
５．学会・企業へ期待（提案）したい事項③電子カルテの薬剤登録・警告システムの改良
電子カルテにおける薬剤登録について、後発医薬品の製品名（商品名）、成分名（一般名）
が一覧ですべて、誰にでもわかりやすく表示されるシステムの標準化を期待する。
また、アレルギー情報の登録において、禁忌薬剤の登録方法の違いによって、処方する
際に警告システムが機能しない仕様となっている場合がある。電子カルテを提供する企業においても、複雑な薬剤アレルギーの警告機能の改良・標準化（同系列の抗菌薬の表現、
後発医薬品の一般名の追加等を含め）が望まれる。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 38 –

２

分析テーマ

【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■②クリニカルパス・セットオーダ○クリニカルパスやセットオーダに組み込まれている薬剤にアレルギーがあると大変危険である。
○クリニカルパスやセットオーダに組み込まれている薬剤について、アレルギー情報が登録されている薬剤を判定することが可能なシステムもある。しかし、組み込まれている複数の薬剤をそれぞれ判定することになり時間がかかる。そのため、アレルギーの判定を外して設定している医療機関もある。
○アレルギーの判定を外して設定している場合には、クリニカルパス等で指示した際にアレルギー情報を登録していてもアラートが表示されないことを周知することや、投与時にアレルギー情報を確認することは重要である。
○クリニカルパスを説明する際、患者がアレルギーのある薬剤に気付くことができるように使用予定の薬剤を伝えることも重要である。
③病棟配置薬の使用○薬剤の処方時は、電子カルテ・オーダリングシステムを開くためアレルギー情報を確認しやすい。しかし、病棟配置薬の使用時は、電子カルテ・オーダリングシステムを開かない場合もありアレルギー情報を確認することが難しいこともある。
○緊急時以外は病棟配置薬を使用せず、薬剤を処方した方がよいだろう。
○病棟配置薬を使用する場合は、薬剤師の監査などの工程が抜けるため、投与前にアレルギー情報を確認することはより重要である。
○吸入薬などは、患者ごとに処方せず、入院時指示や処置伝票などで病棟配置薬を使用する運用をしている医療機関もある。患者ごとに処方しない運用をしている薬剤について注意喚起ができる仕組みが必要である。

（４）まとめ
本報告書では、電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例について、電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方した事例のうち医療機関内で決められた場所にアレルギー情報が登録されていなかった事例と、電子カルテ・オーダリングシステムで薬剤を処方しなかった事例について分析を行った。医療機関が報告した背景・要因や改善策を整理して掲載し、主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介した。また、電子カルテ・オーダリングシ
ステムの状況や、報告された事例および専門分析班の議論をもとに、特に注意が必要と思われた点についてまとめた。
電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例について、
第５８回報告書と本報告書の２回にわたり分析した内容を掲載した。アレルギー情報を入手した以上は、その情報を活用してアレルギーのある薬剤の投与を未然に防ぐ必要がある。アレルギー情報を医療機関内で決められた場所に登録すること、処方・調剤・投与時に登録されている情報を確認することが前提であり、重要である。電子カルテについては、今後、既に一部の医療機関で導入されている
先駆的なアラート機能や重要な患者情報が一元管理されるような機能などを標準装備として搭載でき– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

分析テーマ２【１】電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例■

分析テーマ

るとよいだろう。これまでにシステムやデータの標準化の必要性は各所で論じられており、早急にシ
ステムやデータを標準化するための取り組みが望まれる。

（５）参考文献
１．厚 生労働省．医療分野の情報化の推進について．https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/johoka/index.html（参照 2019-8-7）．
２．平成２５年度厚生労働科学研究費補助金 地域医療基盤開発推進研究事業．研究代表者 中山雅晴．
薬剤アレルギー情報の医療標準化への取り組みに関する研究．平成２６（２０１４）年５月．
https://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do?resrchNum=201325030A（参照 20197-3）．
３．医療事故の再発防止に向けた提言第３号．注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析．
医療事故調査・支援センター．一般社団法人日本医療安全調査機構．平成３０年１月．https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-03.pdf（参照 2019-6-27）．

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 40 –

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例
中心静脈カテーテルの挿入方法として、血管を穿刺した針からガイドワイヤーを血管内に留置し、穿刺針を抜去してダイレーターで刺入部を広げた後、カテーテルにガイドワイヤーを通し、ガイドワ
イヤーに沿わせてカテーテルを挿入するセルジンガー法が広く行われている。カテーテルを挿入する
際には、カテーテルの端からガイドワイヤーの後端を出しておいてカテーテルを血管内に進め、適切な長さまで挿入したらガイドワイヤーを抜去する。一連の手技において、ガイドワイヤーを抜去することは必須であり、体内に残存すると予定外の検査・処置が必要となるだけでなく、患者に大きな影響を与えるおそれがある１）。
本報告書分析対象期間（２０１９年７月～９月）に、内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入する
際にガイドワイヤーを抜き忘れ、上大静脈～大腿静脈に残存した事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、中心静脈カテーテルの挿入時にガイドワイヤーを抜き忘れ、体内に残存した事例を分析した。

（１）報告状況

１）対象とする事例
２０１４年1月～２０１９年９月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「ガイドワイヤ」または「ガイドワイヤー」を含む事例を検索し、そのうち中心静脈カテーテルの挿入時にガイドワイヤーを抜き忘れ、体内に残存した事例を対象とした。
２）報告件数２０１４年1月～２０１９年９月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は１７件であった。
図表Ⅲ－２－１７

報告件数

報告年

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９
（１月～９月）

合計

件数

１

３

２

１

８

２

１７

– 41 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

（２）事例の概要
１）関連診療科

関連診療科を整理して示す。中心静脈カテーテルを挿入した診療科以外に、主診療科や事例発生後の処置に関わった診療科など、複数の診療科が報告された事例が含まれている。
図表Ⅲ－２－１８

関連診療科

関連診療科

件数

外科

３

心臓血管外科

３

麻酔科

３

消化器科・消化器内科

３

救急科・救急部

２

内科

２

循環器内科

２

脳神経外科

２

呼吸器内科

１

歯科口腔外科１※関連診療科は複数回答が可能である。

２）発生場所と発生時間帯
発生場所は、手術室が５件と最も多く、救命救急センターやＩＣＵ・ＣＣＵの事例も多かった。
図表Ⅲ－２－１９

発生場所

発生場所

件数

手術室

５

救命救急センター

４

病室

４

ＩＣＵ・ＣＣＵ

３

放射線治療室１

合計

医療事故情報収集等事業

１７

第 59 回報告書– 42 –

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

発生時間帯は様々であったが、夕方から夜間にかけて発生した事例が多く報告されており、緊急入院や緊急手術の際に中心静脈カテーテルを挿入したことが記載されている事例もあった。
図表Ⅲ－２－２０

発生時間帯

4
3
2
1
0

6～8時

8～10時

10～12時 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 20～22時 22～24時

３）当事者（医師）の職種経験年数
事例に記載された内容から、中心静脈カテーテル挿入に関わった医師の職種経験年数を示す。当事者は複数回答が可能であり、中心静脈カテーテル挿入の手技を行った医師の他に指導や介助を行った医師も含まれている。また、途中で術者が交代した事例も報告されている。
図表Ⅲ－２－２１

当事者（医師）の職種経験年数

職種経験年数

件数

５年未満

５

５～９年

７

１０～１４年２

１５～１９年

４

２０年以上

３

※当事者は複数回答が可能である。

４）挿入部位
中心静脈カテーテルの挿入部位を整理して示す。
図表Ⅲ－２－２２

挿入部位

挿入部位

件数

内頚静脈、頚部

７

大腿静脈、鼠径部

５

不明

５
合計

１７

※事例に記載された内容を掲載した。

– 43 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

５）ガイドワイヤーが残存したカテーテルの種類
ガイドワイヤーが残存したカテーテルの種類を整理した。中心静脈カテーテルと緊急時ブラッド
アクセス用カテーテルの挿入を同時に行っていた事例が２件あった。
図表Ⅲ－２－２３

ガイドワイヤーが残存したカテーテルの種類
種類

件数

中心静脈カテーテル

１１

緊急時ブラッドアクセス用カテーテル

６

合計

１７

６）気付いた時期ときっかけ
ガイドワイヤーの残存に気付いた時期を図表Ⅲ－２―２４、発見者を図表Ⅲ－２―２５にまとめた。挿入時や挿入当日の比較的早期に発見された事例がある一方で、転院後や退院後に気付いた事例も報告されていた。
図表Ⅲ－２－２４

図表Ⅲ－２－２５

気付いた時期

気付いた時期

件数

発見者

発見者
件数

挿入時

１

当事者の医師

７

挿入当日

６

当事者以外の医師

６

入院中

５

他院の医師

３

転院後

２

看護師

１

退院後の外来受診時

１

不明

２
合計

合計

１７

１７

次に、事例に記載された内容から、ガイドワイヤーの残存に気付いた主なきっかけについて、気付いた時期ごとに整理して示す。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 44 –

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－２６

気付いたきっかけ

気付いた時期
挿入時

主なきっかけカテーテルからガイドワイヤーが出ていないことに気付いた

挿入当日

挿入後、カテーテルの位置を確認するＸ線画像で気付いた
手術終了後のＸ線画像で気付いた
３日後にカテーテルを抜去する際に気付いた
５日後にＣＴ画像で判明した

入院中

６日後にＸ線画像で気付いた
約１ヶ月後に撮影したＣＴ画像で放射線科医から指摘された
転院後、他院の医師がＸ線画像で気付いた

転院・退院後転院後、発熱があり中心静脈カテーテルを抜去した後のＣＴ画像で判明した外来定期受診の際、Ｘ線画像で気付いた

７）患者への影響と行った処置・対応報告された事例で選択されていた事故の程度と治療の程度を示す。事故の程度を「死亡」や「障害残存の可能性がある（低い）」とした事例が報告されているが、原疾患が重篤な事例が含まれており、因果関係は不明である。治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が９件と多かった。
図表Ⅲ－２－２７

図表Ⅲ－２－２８

事故の程度

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

１

濃厚な治療

９

障害残存の可能性がある（高い）

０

軽微な治療

４

障害残存の可能性がある（低い）

６

治療なし

２

障害残存の可能性なし

５

不明

１

障害なし

５

※「医療の実施あり」の１６件の内訳を示す。

合計

１７

次に、ガイドワイヤーの残存に対して行った処置・対応が記載してあった事例について、その内容をまとめた。経皮的にスネアカテーテルを用いてガイドワイヤーを回収したと記載された事例が多かった。
図表Ⅲ－２－２９

行った処置・対応
行った処置・対応

件数

経皮的にカテーテルを用いてガイドワイヤーを回収した

６摘出術を施行しガイドワイヤーを摘出した

１

中心静脈カテーテルを抜去したところ、穿刺部よりガイドワイヤーを抜去できた１

ガイドワイヤーを抜去し、中心静脈カテーテルを再留置した

１– 45 –

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第 59 回報告書

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

（３）事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－３０
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

中心静脈カテーテル挿入後に発見した事例
救急外来で内頚静脈から中心静脈カテーテ ・正しい挿入手順で行うことが必須 ・正 しい挿入手順で行うことが必須である。
であるが手技に不慣れであった。
ルを挿入する際に、ガイドワイヤーをカテー
テルから出すのを忘れ、そのままカテーテ ・指導医も傍らで補佐していたが手 ・慣 れないうちは上級医とともに手順を確認しながら行うことも技の誤りに気付かなかった。
ルを挿入したため、ガイドワイヤーが体内必要である。

に残った。挿入後にガイドワイヤーを抜き
１ 忘れたことに気付き、胸部Ｘ線画像で体内に残っていることを確認した。放射線科医師に相談し、血管造影室で透視で確認すると、血管内のガイドワイヤーは上大静脈から右大腿静脈内に位置していた。カテーテ
ルを用いてガイドワイヤーを回収した。
手術終了後に発見した事例

・緊 急時も通常通り、トレイを整患者はＳ状結腸穿孔、汎発性腹膜炎の診断 ・作業環境の整理不足があった。
理しながら各々のトレイに使用
で、緊急手術が決定した。１９時に手術室 ・複数のカテーテル挿入手技を同時に入室したが、術前より血圧低下、酸素飽に行う場合、通常は各々のトレイ

物品を置き、体内遺残が無いこ

和度の低下を認めた。麻酔導入、気管挿管に使用物品等を置いていたが、今とを確認しながら手技を進める。

後に麻酔科医師が右内頸静脈から中心静脈回は緊急の為トレイの整理をしてカテーテル及び血液濾過透析用カテーテル

おらず、同じトレイ上に使用物品の挿入手技を開始した。各々のガイドワイを置いていた。

ヤー留置後に血液濾過透析用カテーテルを挿入し、血液濾過透析用のガイドワイヤーを抜去した。その後、中心静脈カテーテルのカテーテルを挿入する際、血行動態が不安定になり対応に追われた。このため、ガイドワイヤーを抜去しない状態で中心静脈
２ カテーテルを挿入してしまった。清潔野のトレイ上の血液濾過透析用のガイドワイ
ヤーが視野に入り、中心静脈カテーテル用の ガ イ ド ワ イ ヤ ー と 錯 覚 し て し ま っ た。
２２時３０分に手術が終了し、術後の胸腹部Ｘ線画像により、右大腿静脈内のガイド
ワイヤー遺残に気付いた。主治医から家族に説明し、２２時５０分、循環器科医師により異物回収術を実施した。回収手技には、
ヘパリン３０００単位を使用し、血管内ス
ネアにより回収した。回収後にプロタミン
により拮抗した。回収３０分後のＡＣＴは１３１秒であり、術後出血等への影響は無かった。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 46 –

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

６日後に発見した事例
食道潰瘍の治療のため、病室にて中心静脈 ・末梢ルートの確保が困難であり、 ・処 置を行った後の器具をすぐにごみ箱に入れず、遺残がないか
中心静脈カテーテルを挿入した。
カテーテルを挿入した。エコーガイドで穿刺し、ガイドワイヤーを通した後に中心静 ・患者は不穏で体動が強く、ドルミ
カムにて鎮静を行いつつ、中心静脈カテーテルを挿入し、輸液を開始した。
輸液は問題なく施行できた。中心静脈カテー

脈カテーテルを挿入した。

テル挿入６日後の朝に、胸部Ｘ線を撮影し ・患者が安静に体位をとれず、頭部を押さえながら処置を行ったことた。他医師の指摘にてガイドワイヤー遺残が疑われたがはっきりしなかった。中心静も、要因の一つと推測した。

数えることも改善案として考えら れ る。 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル
キットの中身（カテーテル、ガイドワイヤー、シース、注射器等の種類及び本数）を確認する
ため、全部署の看護スタッフへ情報の共有を行った。

脈カテーテル自体が抜けかけていたので抜去し、末梢ルートからの輸液に切り替えた。

・中 心静脈カテーテル挿入時のガ

翌朝、再度胸部Ｘ線を撮影し、ガイドワイ

イドワイヤー遺残の可能性を検ヤー遺残が確定的と思われ、医療安全委員

証し、再発防止に向けて業者による研修を実施する。

会に報告した。翌々日、医療安全委員会にて対応を協議後にＣＴ画像にてガイドワイ

・当 院で使用している中心静脈カ３ ヤーの位置を確認した。循環器科医師立ち
会いのもと、局所麻酔下にて、放射線科医

テーテルのメーカー、納品数を師２名により右上大腿静脈より穿刺を行い、カテーテルを使用している部署

６Ｆｒシースを留置した。血管造影にて上へは特に注意喚起を行う。

調査し、今回使用した中心静脈

大静脈～右心室内にガイドワイヤーと思われる異物を認めた。スネアカテーテルを用いて上大静脈内でガイドワイヤーと思われる先端を捕捉し、シースを介してそのまま体外へ抜去した。合併症なく手技を終了した。その後患者の状態は問題なく、順調に回復し退院となった。ガイドワイヤーは上大 静 脈 か ら 右 房、 右 室 ま で 入 っ て お り、ＶＴなど致命的な不整脈の発生が危惧されたが、致命的な不整脈は起きなかった。患者への身体的影響はなかった。
１ヶ月後に発見した事例
ＣＡＢＧ施行後、１ヶ月経過した頃に状態 ・心肺停止したために救命処置を優 ・急変時には、処置後に物品確認、
Ｘ線画像確認を第三者の視点で先し、カテーテル挿入処置を中断が悪化しショック状態となったため、気管確実に行う。
した。
挿管しＩＣＵ管理とした。もともと透析患者であったため、ＩＣＵで鼠径部からブラッ ・カテーテル挿入後に複数回のＸ線 ・診 療放射線技師にも事例を周知し、気付いた点があれば指摘し撮影をしておりガイドワイヤーがドアクセスカテーテルを留置した。手技のてもらう。
写っていたが、他のルートだと思
途中に再度状態が悪化し心肺停止となり、救命処置を行うためカテーテル挿入の手技

い込み、誰も遺残に気付けなかっを一時中断した。その後、心拍は再開しカた。

４ テーテル留置も終了した。約１ヶ月後に撮 ・肺炎の治療に集中しており、肺炎像にばかり注目し、遺残に気付け
影したＣＴ画像にワイヤー状のものが体内に遺残していることを放射線科医から指摘なかった。

された。１ヶ月の間に単純胸部Ｘ線は複数回撮影していたが、心電図や点滴などのルートが写っていると思い込み、ガイドワイヤーの体内遺残に気付くことができなかった。
即日にカテーテル下でガイドワイヤーを抜去した。

– 47 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

（４）背景・要因
事例の主な背景・要因を、挿入時と画像の確認時に分けて示す。
図表Ⅲ－２－３１

主な背景・要因

挿入時○経験不足
・手技に不慣れであった。
・ブラッドアクセス用カテーテルの知識が十分でなく、カテーテル挿入直前にスタイレットの処理に気を取られた。
○複数のカテーテル挿入・複数のカテーテル挿入手技を同時に行う場合、通常は各々のトレイに使用物品等を置いていたが、今回は緊急のためトレイの整理をしておらず、同じトレイの上に使用物品を置いていた。
・中心静脈カテーテル挿入と透析用カテーテル挿入の２つの処置を同時に行ったことにより、勘違いを引き起こしやすかった。
○一名による実施
・手技を一人で実施し、医師間でのダブルチェック体制がとれなかった。
・ＣＶＣ認定医ではない専修医が単独で中心静脈カテーテルを挿入した。
○複数名による確認不足
・指導医・介助者も手技の誤りに気付かなかった。（複数報告あり）
・手技に２人の医師が関わり一連の手技に欠落が生じた。
○患者の状態・心肺停止したために救命処置を優先し、カテーテル挿入処置を中断した。
・心肺停止患者のＣＰＲ施行中、揺れが激しい中での処置であり、ガイドワイヤーが動きやすい状況であった。
・緊急手術かつ、覚醒下での中心静脈カテーテル挿入手技であり、患者の苦痛を考え急いでいた。
・患者の不穏や体動が強い状態で処置を行った。
・ショック状態の患者の処置であり、気持ちに焦りがあった。
○その他
・カテーテル挿入時の止血に手間取り、予想以上の出血に気を取られた。
・当直後の継続勤務中であり、集中力が欠如していた。

・緊急性があったため、夜勤帯の人員が少ない状況下で挿入が行われた。

・中心静脈カテーテルの挿入を医師１人の処置として認識していたが、チームとして処置の実施を考えるべきであった。
画像の確認時・Ｘ線画像の確認の際にカテーテルの位置のみに注意が向いていた。
・目的臓器しか確認していなかった。
・ガイドワイヤーが写っていたが、他のルートだと思い込み、誰も遺残に気付けなかった。
・遺残は起こりえないと考え、Ｘ線画像でガイドワイヤーの存在に気付かなかった。
・術後複数回のＸ線およびＣＴ検査にて異物の存在に気付く機会がありながら、全ての機会を逸した。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 48 –

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を、挿入時の手技と挿入後の確認に分けて紹介する。
図表Ⅲ－２－３２

医療機関から報告された改善策

挿入時の手技○教育
・中心静脈カテーテル挿入に関する知識・手技を再度確認する。
・ＣＶＣ認定医の下で手技操作を取得する。
・慣れないうちは上級医とともに手順を確認しながら行う。
・再発防止に向けて研修を実施する。
○マニュアル等の見直し
・院内全体での中心静脈カテーテル挿入手順マニュアルの見直しとトレーニング等の取り決めを検討している。
・中心静脈カテーテル挿入時の院内指針を見直す。
・研修医指導プログラムを見直す。
○複数名による実施・確認・介助者と声出し確認をする。
・単独での中心静脈カテーテル挿入を禁止する。
・ＣＶＣ認定医を持っていない医師単独で処置を行ってはいけないという規則を徹底して共有する。
○その他
・緊急時も通常通り、トレイを整理しながら各々のトレイに使用物品を置き、体内遺残がないことを確認しながら手技を進める。
・ガイドワイヤーが入らないように後端を把持する。
挿入後の確認○物品の確認・処置を行った後の物品をすぐにごみ箱に入れず、遺残がないか確認する。
・手術室内において、ガイドワイヤーを使用する処置終了後には、ガイドワイヤーのカウントを実施する。
・ＣＶＣ挿入観察シートを用いてガイドワイヤーの残存がないことと、挿入時に使用した物品が全て揃っているかどうかを確認する。
○Ｘ線画像の確認
・挿入後のＸ線画像で遺残がないことの確認を確実に実施する。
・挿入後のＸ線画像を複数の医師で確認する。
・診療放射線技師にも事例を周知し、気付いた点があれば指摘してもらう。

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【２】中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例■

分析テーマ

（６）まとめ本テーマでは、中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例１７件について、関連
診療科、発生場所と発生時間帯、当事者の職種経験年数などの概要を整理し、ガイドワイヤーの残存に気付いた時期ときっかけ、患者への影響と行った処置・対応をまとめた。また、主な事例を紹介し、背景・要因、医療機関から報告された改善策を掲載した。
中心静脈カテーテル挿入の手技において、ガイドワイヤーを抜去することは必須であり、体内に残存すると予定外の検査・処置が必要となるだけでなく、患者に大きな影響を与えるおそれがある。報告された事例には、挿入時や挿入当日の比較的早期に発見された事例がある一方で、転院後や退院後に気付いた事例も報告されていた。医療機関から報告された改善策には、挿入手技に関する教育やマ
ニュアルの見直しなどに加えて、挿入後に物品を確認してガイドワイヤーがあることを確かめること、
挿入後のＸ線画像でガイドワイヤーの残存がないことを確認することが挙げられていた。中心静脈カテーテル挿入時にガイドワイヤーを確実に抜去することが基本であるが、挿入後にガイドワイヤーが抜去されていることを確認することも早期発見のために重要である。

（７）参考文献
１．Pokharel K, Biswas BK, Tripathi M, Subedi A: Missed central venous guide wires: A systematic
analysis of published case reports. Critical Care Medicine. 2015; 43(8):1745-1756.

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 50 –

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例
臨床検査には、血液学検査、生化学検査、免疫血清学検査、尿検査などがあり、患者の病態の把握や診断、治療内容の決定、治療効果の判断に用いることができる。しかし、臨床検査の結果を見落とすと、患者に必要な治療を行わなかったり、中止すべき治療を行ったりする可能性がある。
本報告書分析対象期間（２０１９年７月～９月）に、妊娠初回の母親の検査でＨＴＬＶ－１抗体が陽性であったことに気付かず、対応しなかったため児がＨＴＬＶ－１キャリアになった事例や、化学療法前の検査でヘモグロビン値が５．１ｇ／ｄＬであることの確認が不足したまま抗がん剤を投与し、入院加療が必要になった事例など、血液検査の結果の確認が不足した事例が５件報告された。そこで、事例を遡って検索し、臨床検査のうち血液検査の結果の確認不足に関連した事例を分析した。

（１）報告状況

１）対象とする事例
２０１５年１月～２０１９年９月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「採血結果」
または「検査結果」のいずれかを含む事例を検索した。そのうち、電子カルテに表示された血液検査の結果の確認が不足した事例を対象とした。
２）報告件数２０１５年１月～２０１９年９月に報告された事例のうち、対象とする事例は２０件であった。
図表Ⅲ－２－３３

報告件数

報告年

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

２０１９
（１月～９月）

合計

件数

４

１

４

６

５

２０

（２）事例の概要
１）関連診療科

関連診療科を整理して示す。
図表Ⅲ－２－３４

関連診療科

関連診療科

件数

関連診療科

件数

内科

３

乳腺外科

１

呼吸器内科

３

小児科

１

産科・産婦人科・婦人科

３

リウマチ科

１

消化器科

２

大腸外科

１

血液内科

２

放射線科

１

脳神経内科

１

救急部

１

循環器内科

１

※関連診療科は複数回答が可能である。

– 51 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

２）検査時期
血液検査を行った時期は、外来受診時が１２件と多かった。
図表Ⅲ－２－３５

検査時期

検査時期

件数

外来受診時

１２

入院中

６

救急搬送時

２
合計

２０

３）確認が不足した血液検査
確認が不足した血液検査は、生化学検査が９件と多かった。複数報告されていた検査項目は、血糖の４件、ＰＴ－ＩＮＲの２件であった。また、免疫学的検査（感染症・ウイルス）や微生物学的検査など、感染症に関する検査項目の確認が不足した事例も報告されている。
図表Ⅲ－２－３６

確認が不足した血液検査

分類

生化学検査

血液学的検査

免疫学的感染症・ウイルス

検査
腫瘍マーカー
微生物学的検査

検査項目
血糖

４

クレアチニン、ｅＧＦＲ

１

ＡＳＴ、ＡＬＴ

１

カリウム

１

カルシウム

１

腎機能検査

１

ＰＴ－ＩＮＲ

２

血色素量

１

白血球数

１

血小板数

１

ＨＢＶ－ＤＮＡ定量

１

ＨＩＶ抗体

１

ＨＴＬＶ－１抗体

１

ＡＦＰ

１

ＣＥＡ

１

結核菌ＩＦＮ－γ測定（Ｔ－ＳＰＯＴ）
合計

第 59 回報告書

９

５

５

１
２０

※報告された事例に記載されていた検査項目を集計した。
※１事例に複数の検査項目の確認が不足した事例がある。

医療事故情報収集等事業件数– 52 –

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

４）患者への影響報告された事例で選択されていた「事故の程度」と「治療の程度」を示す。「事故の程度」では、因果関係は不明であるが「死亡」や「障害残存の可能性がある（高い）」を選択した事例が２０件中８件あった。また、「治療の程度」では、１５件が「濃厚な治療」を選択していた。
図表Ⅲ－２－３７

図表Ⅲ－２－３８

事故の程度

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

５

濃厚な治療

１５

障害残存の可能性がある（高い）

３

軽微な治療

２

障害残存の可能性がある（低い）

２

なし

０

障害残存の可能性なし

５

不明

１

障害なし

３

※「医療の実施あり」の１８件の内訳を示す。

不明

２
合計

２０

次に、確認が不足した検査値と事例に記載されていた患者への影響や対応をまとめた。因果関係は不明であるが、検査値の確認が不足したことにより異常値に気付かず、患者に重篤な影響があった事例も報告されていた。
また、報告された事例２０件の中には、検査結果の確認が不足しただけでなく、院内で決められたパニック値に該当したが、連絡がなかった、または連絡はあったが医師に伝わらなかった事例も含まれている。当事業部では、第４２回報告書（２０１５年９月公表）の分析テーマで「パニック値の緊急連絡に関連した事例」を取り上げ、その後、医療安全情報No.１１１（２０１６年２月）を提供している。さらに、第５３回報告書（２０１８年６月公表）の再発・類似事例の分析で取り上げているので参考にしていただきたい。

– 53 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－３９

確認が不足した検査値と患者への影響や対応

確認が不足した検査値
項目

患者への影響や対応値

血糖１３ｍｇ／ｄＬ

未対応となり、その後死亡

３２ｍｇ／ｄＬ

未対応となり、意識レベルが低下

３８７ｍｇ／ｄＬ

未対応となり、意識レベルが低下

３９３ｍｇ／ｄＬ

３ヶ月後、糖尿病ケトアシドーシスで緊急入院

５.８
ＰＴ－ＩＮＲ
７.９９
クレアチニン

同量のワーファリンを継続処方し、転移性脳腫瘍からの出血
同量のワーファリンを継続処方し、両下肢を打撲後、皮下出血と下肢腫脹が強くなり、体動困難で入院

４.８８ｍｇ／ｄＬ
１ ０.２ ５ ｍ Ｌ ／ 分 ／ 腎機能低下に気付かず、造影ＣＴ検査を実施

ｅＧＦＲ

１.７３ｍ２（急性腎不全を示唆す

腎機能検査

る異常所見）

未対応

ＡＳＴ

１,０９６Ｕ／Ｌ

結果を見ていないため予定通り退院したが、１１日後にＡＬＴ

２,３６２Ｕ／Ｌ

結果に気付き再入院

カリウム

不明

未対応となり、その後死亡

カルシウム

１６.４ｍｇ／ｄＬ

辻褄の合わない言動を経過観察とし、その後死亡

白血球数

１,５００／μＬ

血色素量５.１ｇ／ｄＬ

血小板数

９,０００／μＬ

ＨＩＶ抗体

擬陽性

普通分娩を予定した（分娩前に気付いた）

ＨＴＬＶ－１抗体陽性

未対応となり、児がＨＴＬＶ－１キャリアとなった

ＨＢＶ－ＤＮＡ定量

陽性

エンテカビルを休薬のままとし、急性肝炎で緊急入院

ＡＦＰ

５４４ｎｇ／ｍＬ

ＣＥＡ

６１８ｎｇ／ｍＬ

結核菌ＩＦＮ－γ測定（Ｔ－ＳＰＯＴ）

陽性

イムランを増量し、薬剤性の発熱性好中球減少症が疑われて救急搬送、緊急入院
抗がん剤を投与し、入院して輸血を実施
上部消化管内視鏡検査を実施し、帰宅後に生検部位からの出血未対応となり、３ヶ月後に３３，８７９ｎｇ／ｍＬへ上昇
未対応
ゴリムマブ製剤を投与し、呼吸苦、胸水の増量（結核の発症は未確認）※報告された事例に記載されていた検査項目を集計した。
※１事例に複数の検査項目の確認が不足した事例がある。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 54 –

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

５）事例の分類
事例を整理して示す。他の検査値に注目した事例が４件、検査値を見忘れた事例が３件、検査値の部分が空欄になっていた事例、異常値を示していたが目立たなかった事例がそれぞれ２件であった。
図表Ⅲ－２－４０

事例の分類

分類

内容

件数

カリウムの値に注目し、血糖の値を見落とした
他の検査値に注目した

肝機能の値に注目し、血糖の値を見落とした
腎機能、肝機能の値に注目し、白血球数を見落とした

４

血算に注目し、カルシウムの値を見落とした
休日に検査し、週明け朝一番に当該患者に手術を行ったため見る機会がなかった
検査値を見忘れた医師は外来診察と他患者の急変対応に追われ、その後、外勤の３開始時間になったため外勤に行った
外来診察中に結果が出ず、その後、確認を忘れた
ＨＩＶが擬陽性または陽性の場合は空欄で、別画面を開いて空欄になっていた

コメントを見る必要があった

２

ＰＴ－ＩＮＲは再検中であった
異常値を示していたが「ヨウセイ」が黒文字で表記されていた

目立たなかった

警戒値であったが黒文字で表記され、「Ｈ」の表記がなかった

その他

２

退院日の血液検査のオーダをキャンセルしたつもりであった１

医師の視力が老化で低下しており、異常値に気付かなかった

１

他科医師がオーダした検査結果を見る習慣がなかった

１

詳細不明

６
合計

２０

– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

（３）事例の内容
主な事例の内容を以下に示す。また、本テーマに該当した事例の１件は、２０１７年年報（２０１８年１０月公表）の現地状況確認調査の概要に、「調査６：後日確認しようと考えていた外来患者の血液検査を見忘れた事例」（55頁）として詳細を掲載している。
図表Ⅲ－２－４１
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

他の検査値に注目した事例
外来受診時に血液検査を行い、その結果を ・患者は、脳梗塞、認知症、失語症 ・パ ニック値や異常値の表示方法
をわかりやすくする（異常値はで脳神経内科外来に通院中であ家族に話した。肝機能障害が悪化傾向であっ
高値が赤字、低値が青字、パニッ
り、コミュニケーションをとるこたため内科へコンサルトを行った。しかし
ク値は数値の枠を青く塗りつぶとが困難な状態であった。
す）。
あったことを見逃した。帰宅後、患者はい ・医師は、救急搬送後も循環不全で・医師が選択した致命的になるあるにもかかわらず、乳酸値が上
つもと様子が違い一点を見つめて反応がな
データ項目は、外来・入院問わがっていないことに注目し、血糖い状態であったため、家族が救急要請した。
この時に低血糖（血糖３２ｍｇ／ｄＬ）で１

入院となり、ブドウ糖注射液の静注などに値が測定不可になっていたことをよりバイタルサインは安定したものの意識見逃した。

レベルは改善されず、数日治療を続けるも ・その後、血液検査の再評価を行った際に、低血糖であったことに気肺炎を併発し死亡した。
付いた。
・血糖値のパニック値は、４０ｍｇ

ずにパニック値として電話連絡する院内共通の体制を作った（中央検査部よりオーダ医師に電話連絡を行う。不在の場合は、外来は責任看護師、入院は担当医もしくは看護師長へ伝える）。

／ｄＬ以下、６００ｍｇ／ｄＬ以 ・低 血糖は鑑別診断の最初に挙がるものなので、ＥＲ医師は意識上で設定していたが、外来の迅速検査であったため、電話連絡の対障害の患者が来院したら、低血象外であった。

糖を鑑別するという基本教育を行う。

空欄になっていた事例
患者は、肺癌終末期で、今回は脳転移によ ・ＰＴ－ＩＮＲの測定結果が再検と ・事 例を周知し、ワーファリンの処方は血液検査の結果を見てかなり、結果が出るタイミングが他る頭痛などの自覚症状のコントロールのたら行うことを徹底する。
の検査結果とずれ、他の検査結果
め入院をしていた。深部静脈血栓症のためワーファリンを内服していた。入院当日のを確認したときには空欄となって血液検査もコントロール内であったが、入いたが、空欄となっているのを見院から２週間後にＰＴ－ＩＮＲが５.８で効落とし、再確認しなかった。

果過多になっていた。しかし、それ以降も ・効果過多の結果が出た日に、担当が医師Ａから医師Ｂに交代になっ同量のワーファリンを内服していた。その後、神経症状が出現し、緊急ＣＴ検査にて２た。

転移性脳腫瘍からの出血と診断された。ケ ・それ以前の担当の医師Ａが血液検
査 を 入 力 し、 検 査 ４ 日 後 か ら のイツーを投与して拮抗し、脳神経外科医師
および家族と相談し、保存的加療の方針とワーファリンも処方していた（結なった。

果的にはＰＴ－ＩＮＲの結果を確認せずにワーファリンを処方した）。
・医師Ａは、血液検査のオーダやワーファリンを処方したことを医師Ｂへ申し送っていなかった。
・出血傾向がなくても、転移性脳腫
瘍からの出血は起こることはあるが、ワーファリンの作用過多が出血の一因となった可能性があった。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 56 –

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

異常値を示していたが目立たなかった事例
３ヶ月前、リウマチ治療目的でゴリムマブ ・Ｔ－ＳＰＯＴの検査の結果はオー ・検 査結果が陽性であった場合の視認性を向上（赤で表示）させる。
ダ医１名で確認しており、複数の製剤を開始するにあたり、Ｔ－ＳＰＯＴの医療者での確認は行われていな ・電 子 カ ル テ に ゴ リ ム マ ブ 製 剤
検査をオーダした。医師は、Ｔ－ＳＰＯＴを含む検査の結果を確認のうえ、診療科内

３

かった。

オーダ時の注意喚起ポップアッ

プを表示する。
「ヨウで治療方針を検討し、ゴリムマブ製剤を開 ・電 子カルテの検査結果は、セイ」が黒文字で表記され、他の ・ス クリーニングのチェックリス
始する方針となった。２ヶ月前、１ヶ月前
トを作成する。
数値との差別化がなかった。
の外来にてゴリムマブ製剤が投与された。
今月中旬より呼吸苦、胸水が増量し、他院 ・化学療法に関連したスクリーニン ・外来注射払い出し方法を変更し、薬剤師が監査する。
グに関する注意喚起はされていたで治療を開始するが、胸水の原因が特定できず当院へ転院となった。治療を開始するが、本症例治療での周知は不十分

際、３ヶ月前のＴ－ＳＰＯＴの結果が陽性であった。

であったが、その後、追検査が実施されず患者へゴリムマブ製剤が投与されていたことが分かった。
他科医師がオーダした検査結果を見る習慣がなかった事例
患者は潰瘍性大腸炎の治療のため入院した。 ・３７日前の血糖値は、１１３ｍｇ ・全 科の検査結果の確認をするよ
１４日前より絶食・ＴＰＮ管理を行い、レうにする。
／ｄＬであった。
ミケード・プログラフで治療したが効果が ・患者には糖尿病の既往はなく、ソ ・高 カロリー輸液を行っている場
乏しく、今後手術の予定となっていた。４合は、血糖値に注意を払う。
フトドリンクの多飲、高カロリー
日前、高カリウム血症、貧血があったため、輸液が原因と考えられているが、代理医師に血液検査オーダを依頼して電解タクロリムスの血中濃度のトラフ

質・貧血の経過は把握していた。しかし、値が高値であり、薬剤の影響もあ同日の外科対診時に臨床検査がオーダされると思われる。
ていたが、普段より他科がオーダした検査 ・高カロリー輸液を行っていたが定の 結 果 を 確 認 す る 習 慣 に 乏 し く、 血 糖
期的な血糖測定を行っていなかっ４

３８７ｍｇ／ｄＬ、尿糖４＋を見ていなかった。
た。当日の日勤で口渇・倦怠感の訴えがあり、 ・４日前に気付く機会があったが、準夜では手指の振戦や意識レベル低下をき外科（他科）がオーダした血液・たしたため、主治医に報告し血液検査を行っ

尿検査の結果を確認していなかった。その際、血糖値を測定すると「ＨＩ」

た。
と表示されたため当直医にコールした。当 ・患者の症状として、口渇・多尿・直 医 が 診 察 し、 高 血 糖（ 検 査 部 で の 値 は多飲となったのは当日からであ
１,８００ｍｇ／ｄＬ）でアシドーシスであり、明らかな高血糖症状を認めなることを確認した。糖尿病内科医師に連絡かった。

のうえ、電解質に注意しつつ大量輸液とイ
ンスリン療法を開始し、コントロールを行った。
その他の事例
医師は外来受診した患者に検査の説明を行 ・腎機能の検査値を確認しないまま ・必 ず検査結果（腎機能）を確認してから、造影ＣＴ検査をオー
造影ＣＴ検査をオーダした。
い、血液検査と造影ＣＴ検査のオーダを行った。造影ＣＴ検査を行う４分前に血液検査 ・電子カルテの造影ＣＴ検査のオー５ダする。

の結果が報告されていたが、確認しないまダシステムに腎機能の確認項目が ・電 子 カ ル テ の 造 影 Ｃ Ｔ 検 査 のま造影ＣＴ検査を実施した。その後、クレない。

ア チ ニ ン ４.８ ８ ｍ ｇ ／ ｄ Ｌ、 ｅ Ｇ Ｆ Ｒ ・造影ＣＴ検査の実施時に腎機能の１０.２５であったことが分かった。

オーダシステムに腎機能の確認
項目を組み入れる。

検査値を確認する決まりがなかっ ・造 影ＣＴ検査の実施時に腎機能の項目の入力を確認する。

た。

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－４２

主な背景・要因○見落とし・見忘れ・医師は、患者に元々あった腎障害・肝障害のデータに注意が向き、青字で表示された白血球の異常値を見落とした。
・医師は、循環不全であるにもかかわらず乳酸値が上がっていないことに注目し、血糖値が測定不可になっていたことを見逃した。
・難病の専門外来診療では、当日に確認する情報量が多く、医師は事前に病歴と当日確認する内容をチェックリストとして作成して漏れが無いようにしていたが見落とした。
・患者が遠方から来院しているため、検査日と診察日を同日としていた。診察日中に結果の出ない項目については、いつもスマートフォンのメモに残し、後日、結果を確認して異常があれば患者に連絡する方法をとっていた。今回、メモを残していなかったため、検査結果の確認を失念した。
・外来で施行した外注検査が当日中に結果を確認出来ない検査であり、その後も未確認のままとなった。
・医師は、今回と同様に検査結果の確認を失念した事例を過去にも２、３回経験していたが、手順を変えていなかった。
○検査値の表示・ＰＴ－ＩＮＲの測定結果が再検となり、空欄となっていた。
・当院のＨＩＶの検査結果は、陰性の場合は表示されるが、陽性と擬陽性の場合はプライバシー保護の視点から、結果の欄が空欄になる仕組みとなっていた。
・今回の検査結果は警戒値であったが「Ｈ」の表記がなく、赤文字で記載されていなかった。
・電子カルテにある検査結果の「ヨウセイ」が黒文字で表記され、他の数値との差別化がなかった。
○検査値のフォロー不足・外来化学療法を継続している間、定期の血液検査で血清カルシウム濃度の測定を行っていなかった。
・高カロリー輸液を投与していたが定期的な血糖値の確認をしていなかった。
・他科がオーダした血液・尿検査の結果の確認はしていなかった。
○医師の状況
・老化による視力低下の自覚が少なく、一人で検査結果の確認を行っていた。
・主治医は、外来透析患者と入院透析患者約４０名の対応と、他科急変後患者の診療に追われ、当該患者の血液検査結果を確認する機会がないまま予定の勤務時間を過ぎて帰宅した。
○その他
・担当医Ａは血液検査を入力し、検査４日後からのワーファリンも処方していたが、担当を交替した際に医師Ｂへ申し送っていなかった。
・血液検査を予定していた日に退院日が決まり、医師はオーダをキャンセルしたつもりでいたが、実際にはキャンセルし忘れており、検査が実施されていた。
・休日に入院し血液検査を行ったため、検査結果が出るのが週明けの手術当日となり、さらに１番目の手
術室入室のため確認ができなかった。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 58 –

２【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

分析テーマ

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ－２－４３

医療機関から報告された改善策○確認の徹底・ワーファリンの処方は血液検査の結果を見てから行うことを徹底する。
・経口抗がん剤などのハイリスク薬を服用している場合には、退院時指導の前に検査値の再確認を行い、副作用の早期発見に努める。
・電子カルテの造影ＣＴオーダシステムに腎機能の確認項目を入れる。
・出産のため入院した際に、看護師・助産師が感染症の検査値を確認する。
・検査当日に退院せざるを得ない時は、検査結果を確認してから退院オーダを出す。
○検査値の報告・表示・パニック値にカルシウム値（１３.０ｍｇ／ｄＬ以上）を追加した。
・致命的になるデータ項目は、外来・入院問わずにパニック値として電話連絡する体制を作った。
・パニック値や異常値の表示方法をわかりやすくする（異常値は高値が赤字、低値が青字、パニック値は数値の枠を塗りつぶす）。
・検査データの異常値のアラート表示の改善（背景色を変えるなど）を医療情報部へ要望した。
・検査結果が陽性であった場合、赤文字で表示するなど視認性を向上する。
・ＨＩＶ検査について、陽性あるいは擬陽性の場合は空欄としコメントに記載するという現在の報告の仕組みについて、再検討を行う。
○医師の体制・外来患者が多く混雑している場合には、上級医に協力と指示を仰ぐ。
・担当者が交代する場合には、現在行っている治療や検査の状況を確実に引き継ぐ。
○その他
・血液検査や画像検査を行った日の退院は原則やめる。
・当日に結果が出ない検査を行う際は、検査日と診察日を同日に設定せず、検査結果が揃った後に診察日を設定するよう検討する。
・救急外来に意識障害の患者が来院したら、まずは低血糖を鑑別するという基本教育を徹底する。

（６）まとめ本テーマでは、血液検査の結果の確認不足に関連した事例について、検査時期、確認が不足した検査項目、患者への影響を整理した。また、主な事例を紹介し、事例の背景・要因、医療機関から報告された改善策を紹介した。
本テーマの対象となった事例には、血液検査の検査値の確認不足により、患者に必要な治療を行わなかったり、中止すべき治療を行ったりしたことにより、患者に重篤な影響があった事例が報告されていた。事例を分類すると、他の検査値に注目した事例、検査結果が空欄になっていた事例、異常値を示していたが目立たなかった事例など様々であった。患者から血液を採取して得られる情報の重要性を再認識し、得られた検査値を確認し、異常値を見落とさないようにすることは重要である。

– 59 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回～第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回～本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ−３−１）。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３５あり、件数は６７件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.７：小児の輸液の血管外漏出」、「No.６３：画像診断報告書の確認不足およびNo.１３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」
がそれぞれ５件、「No.５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.１３２：オー
バーテーブルを支えにした患者の転倒」、「No.１４７：車椅子のフットレスによる外傷」がそれぞれ４件などであった。
図表Ⅲ−３−１

２０１９年７月から９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数

No.
No.4

No.68

タイトル
薬剤の取り違え

1

薬剤の取り違え（第２報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出

No.11

誤った患者への輸血件数

52

No.110 誤った患者への輸血（第２報）

提供年月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年10月
2016年 1月

No.19

未滅菌の医療材料の使用

1

2008年 6月

No.27

口頭指示による薬剤量間違い1

2009年 2月

No.29

小児への薬剤10倍量間違い

1

2009年 4月

No.33

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出

No.77
No.34

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）
電気メスによる薬剤の引火

11No.107 電気メスによる薬剤の引火（第２報）

2009年 8月
2013年 4月
2009年 9月
2015年10月

No.39

持参薬の不十分な確認1

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え2

2010年10月

No.48

酸素残量の未確認

2

No.146 酸素残量の確認不足（第２報）

2010年11月
2019年 1月

No.51

ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

1

2011年 2月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

4

2011年 5月

No.57

ＰＴＰシートの誤飲

No.82

2

ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 60 –

2011年 8月
2013年 9月

３【３】血液検査の結果の確認不足に関連した事例■

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

提供年月

1

2011年 9月

1

No.129 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）
No.63

件数

画像診断報告書の確認不足

5

No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

2011年12月
2017年 8月
2012年 2月
2018年 5月

No.69

アレルギーのある食物の提供

3

2012年 8月

No.70

手術中の光源コードの先端による熱傷

1

2012年 9月

No.73

放射線検査での患者取り違え

1

2012年12月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い2

2013年 5月

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

3

2013年 7月
2018年 9月

No.83

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

1

2013年10月

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去1

2013年12月

No.95

セントラルモニタの送信機の電池切れ

1

2014年10月

No.102 口頭指示の解釈間違い2

2015年 5月

No.113 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

1

2016年 4月

No.114 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

1

2016年 5月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒4

2017年11月

No.141 検査台からの転落

2

2018年 8月

No.147 車椅子のフットレストによる外傷

4

2019年 2月

No.149 薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年 4月

No.150 病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

1

2019年 5月

No.152 手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－3

2019年 7月

No.153 手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

2

2019年 8月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.３４およびNo.１０７で取り上げた「電気メスによる薬剤の引火」と、医療安全情報No.１１およびNo.１１０で取り上げた「誤った患者への輸血」について事例の詳細を紹介する。

– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）（１）報告状況
医療安全情報No.３４（２００９年９月提供）で、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例を取り上げた。その後、第３７回報告書（２０１４年６月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。さらに、医療安全
情報No.１０７「電気メスによる薬剤の引火（第２報）」（２０１５年１０月提供）で再び注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年７月～９月）に類似の事例が１件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.１０７の集計期間後の２０１５年９月以降に報告された再発・類似事例は４件であった（図表Ⅲ－３－２）。
図表Ⅲ－３－２ 「電気メスによる薬剤の引火」の報告件数
１～３月
（件）

４～６月
（件）

７～９月

１０～１２月
（件）

（件）

０

０

０

（件）

２０１５年

合計

２０１６年

０

０

０

０

０

２０１７年

１

０

０

１

２

２０１８年

０

０

０

０

０

２０１９年

０

１

１

－

２

図表Ⅲ－３－３

医療安全情報No.３４ 「電気メスによる薬剤の引火」

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 62 –

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－４

医療安全情報No.１０７「電気メスによる薬剤の引火（第２報）」（２）事例の概要
１）関連診療科報告された事例の関連診療科を示す。電気メスを使用した診療科だけでなく麻酔科が報告した事例も含まれる。
図表Ⅲ－３－５

関連診療科

関連診療科

件数

心臓血管外科

１

外科

１

整形外科

１

麻酔科

１
合計

４

※関連診療科に記載されていた内容を集計した。

２）電気メスを使用した場所と状況
薬剤が引火した際の電気メスを使用した場所と状況をまとめた。３件は、手術中に追加で消毒を行った事例であった。また、ＩＣＵ内で緊急で開胸することになった事例も報告されている。
図表Ⅲ－３－６

電気メスを使用した場所と状況

場所

電気メスを使用した状況

件数

手術室

手術中に追加で消毒を行った後

３

ＩＣＵ

緊急で開胸した際

１– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

３）電気メスで引火した薬剤
電気メスで引火した薬剤を整理して示す。今回報告された事例は、全てアルコールの１つである
エタノールを含有した消毒剤で、薬剤名の記載のあった３件はクロルヘキシジン製剤であった。
手術などの際、皮膚消毒には各種アルコール製剤、ポビドンヨード製剤、クロルヘキシジン製剤が用いられる。アルコール製剤は殺菌効果が高く即効性があるが、持続的な活性はなく、芽胞を形成する微生物には無効である１）。ポビドンヨード製剤、クロルヘキシジン製剤はともに広範囲の微生物に対して殺菌効果を持っている１）。クロルヘキシジン製剤はポビドンヨード製剤よりも持続的な殺菌効果を持ち、血液や血清タンパクによっても不活性化されないという特徴がある１）。それらの特徴を踏まえ、アルコールを含有したクロルヘキシジングルコン酸塩の消毒剤は手術等の皮膚消毒に用いられている。また、アメリカ疾病予防管理センターの「手術部位感染防止のためのＣＤＣ
ガイドライン」では、禁忌でない限り、手術の際はアルコールベースの消毒剤で皮膚消毒を行うことを推奨している2）。
薬剤名の「０．５Ｗ/Ｖ％」や「１％」の数値は、クロルヘキシジングルコン酸塩の濃度を示したものであり、これらの消毒剤の大部分を占める添加物のエタノールの濃度ではない。また、消毒剤のラベルには、エタノールの濃度が記載されているものとされていないものがあり、クロルヘキシ
ジングルコン酸塩エタノール消毒液１％「東豊」やステリクロンＷエタノール液１％の添付文書（ボトルのラベル）には、「日局エタノール８３vol%」と記載があるが、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ/Ｖ％）には記載がない。
報告された事例の背景・要因に「１％エタノール液に引火する認識がなかった」と記載されていた事例があり、薬剤名に記載されている「１％」をエタノールの濃度と誤って認識していた可能性がある。
図表Ⅲ－３－７

電気メスで引火した薬剤３）～５）

薬剤名

組成

エタノール、赤色２２７号、クロルヘキシジングルコン酸塩
エタノール消毒液１％「東豊」ステリクロンＷエタノール液１％

添加物

クロルヘキシジン

１００ｍＬ中黄色２０３号、ｐＨ調整剤

１ｇ含有

日局エタノール

グルコン酸塩８３vol%

マスキンＲ・エタノール液

１００ｍＬ中エタノール、赤色２２７号、（０.５Ｗ/Ｖ％）

０.５ｇ含有香料、その他１成分

不明（アルコールの消毒剤と記載）－－

さらに、使用した消毒剤のそれぞれの添付文書に記載された火気に関する注意事項をまとめた。
引火について、【使用上の注意】などに注意事項が記載されている。また、報告された事例で使用されていた消毒剤のボトルのラベルには、「火気厳禁」「引火性」などと記載されている。間接介助者の看護師は消毒剤のボトルを直接見ることができるが、清潔野で容器に入った消毒剤を使用する
医師や直接介助者の看護師は確認ができないため、使用する場面において適した消毒剤であるか事前に検討し、周知しておく必要がある。

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第 59 回報告書– 64 –

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－８

添付文書の記載３）～５）

薬剤名

添付文書の記載

クロルヘキシジン 【使用上の注意】
グルコン酸塩エタ

適用上の注意ノール消毒液１％

２．使用時

「東豊」

（４）本剤はエタノールを含有するので、火気に注意すること。

ステリクロンＷ
エタノール液１％【取扱い上の注意】（１）本剤は引火性、爆発性があるため、火気（電気メス使用等も含む）には十分注意すること。
【使用上の注意】

マスキンＲ・
エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）

４．適用上の注意（７）本剤は引火性、爆発性があるため、火気（電気メス使用等も含む）には十分注意すること。また、電気メスによる発火事故が報告されているので、電気メス等を使用する場合には、本剤を乾燥させ、アルコール蒸気の拡散を確認してから使用すること。

＜参考＞クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％「東豊」添付文書３）＜参考＞ステリクロンＷエタノール液１％添付文書４）– 65 –

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第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

４）患者への影響事例に記載された患者への影響を整理した。報告された事例４件のうち３件は、熱傷をきたしたと記載されていた。消毒剤に引火した場合、炎が青白く、引火したことに気付くのが遅れることがある。また、患者の皮膚に直接消毒剤を使用しているため、引火した場合に患者に与える影響は大きい。
図表Ⅲ－３－９

患者への影響
患者への影響下腿外側（消毒範囲）に５×１０ｃｍの熱傷
腹部に１０×１５ｃｍのⅠ度とⅡ度の熱傷
下腹部広範囲にⅠ度とⅢ度の熱傷（３）事例の内容
主な事例を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１０
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛 ・医師間のコミュニケーションが不 ・手 術時の追加消毒の際にはエタ門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、足した。

ノール含有消毒剤を使わない。

ＳＳＩ（Surgical Site Infection）予防のため ・追加消毒にエタノール含有消毒剤 ・エ タノール含有消毒剤の使用のマスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ ％）をを用いた。

１ 用い、創部を追加消毒した。その際、医師 ・電気メスの使用が想定される場面
Ｂは閉創中で、電気メスを用いて止血してで、エタノール含有消毒剤を用いおり、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）た。

に引火し、下腹部に広範囲のⅠ度の熱傷、一部Ⅲ度の熱傷を生じさせた。

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第 59 回報告書– 66 –

必要性があれば、主任看護師に確認の上で準備する。

３

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

事故の背景要因

改善策

開心術後、ＩＣＵで管理していた患者が、 ・心停止に対する開胸、ＰＣＰＳ挿 ・開 胸カート、処置カートに準備するポピヨドン液の本数を増や入に焦りがあった。
手術後１５日目にＰＥＡとなりＣＰＲを開す。
始した。心拍再開したが再度心停止となり、 ・エタノール含有の消毒剤であることが念頭になく、適切な消毒剤を ・エ タノール含有の消毒剤である
ベッドサイドで開胸することになった。医師より消毒剤を依頼された際、ポピヨドン

医師へ渡さなかった。

ことを明示し、周知する。

液を使い切っていた。看護師は、処置カー ・看護師は、通常、使用することが ・消 毒剤の用途や、禁忌に対しての知識を深める。
多いエタノール含有の消毒剤を医トや開胸セット内にポピヨドン液がなかったため、クロルヘキシジングルコン酸塩エ師に渡した。

タノール消毒液１％でよいか医師へ確認して渡した。医師は渡された消毒剤で消毒し２た。開胸時、電気メスを使用したところ、
クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール
消毒液１％の入った綿球カップと、消毒剤の染みこんだガーゼから発火し腹部に引火、上肢まで火が延焼した。すぐに医師が生理食塩水を発火部にかけ、生理食塩水をガー
ゼに染みこませたものを発火部に当てることで鎮火した。左頭部付近の毛髪にも一部燃焼があった。形成外科へコンサルトし、熱傷部分の診察を依頼した。腹部に１０×１５ｃｍのⅠ度とⅡ度の熱傷を認め、ステ
ロイド軟膏を塗布することとなった。
医師は２名で右脛骨を髄内釘で固定後、同 ・手術中、皮膚切開部分をエタノー ・原則、
手術中
（清潔野）
にエタノー
ル含有製剤で追加消毒した。気化側の腓骨骨折の手術をすることにした。ドル含有製剤は使用しない。術中が不十分な状態で電気メスを使用
レーピング前にイソジン消毒を行っていたに追加消毒が必要な場合は、ポが、すでに１時間３０分程度経過していたしたため、揮発したエタノールがため、ステリクロンＷエタノール液１％を術野に停滞し、電気メスの火花で浸した綿球で皮膚の再消毒を行った。皮膚引火した可能性がある。

ピラール消毒液またはマスキン
水で消毒を実施する。
・術 前の消毒でエタノール含有製

切開後に出血に対して電気メスで止血した ・エタノール含有製剤の使用量が多
く、消毒部位周囲のストッキネッ
ところ、創部周囲のストッキネットに引火剤を使用する場合は、消毒後表トや覆布にエタノール液が染み込（１５秒以下では殺菌効果がなし発火した。２枚の覆布も焼けていた。す

面が乾燥するまで１５秒は待つ

み、 揮 発 す る 段 階 で 引 火 に つ ない）。
がった可能性がある。
外側（消毒範囲）に５×１０ｃｍの熱傷を・
余
分な消毒剤は電気メス使用前
３・１％エタノール液注）に引火する認起こした。
にふき取り、十分に気化させておく。また、垂れた消毒剤を吸識がなかった。
ぐに手元の生理食塩水で消火したが、下腿収させたパッドは覆布をかける
前に取り除く。
・引 火性の消毒剤があること、重大な医療事故につながる可能性があることの認識をもち、発生防止に努める。
注）ステリクロンＷエタノール液１％は、クロルヘキシジングルコン酸塩を１％含む製剤で、添加物として日局エタノー
ル８３vol%を含有する。

– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１１

主な背景・要因○消毒剤の認識・医師は、ステリクロンＷエタノール液１％を１％エタノール液だと思い、引火する認識がなかった。
・看護師は、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％がエタノール含有の消毒剤であることの認識がなかった。
○使用時の状況・準備していたポピヨドン液を使い切ったため、看護師は、使用することが多いエタノール含有のクロル
ヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％を医師に渡した。
・２つ目の術野の手術の際、すでに手術開始から１時間３０分経過していたため、医師はステリクロンＷ
エタノール液１％で追加消毒を行った。
・術中、皮膚切開部分をエタノール含有製剤で追加消毒したため、術野に揮発したエタノールが停滞していた可能性がある。
・医師Ａは閉創が終了したため、マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）を用いて創部を追加消毒したが、その際、医師Ｂは閉創中で、電気メスを用いて止血していた。
・術中に器具が汚染されたため、清潔にしようといつもより多めに消毒剤を用いたため、消毒部位周囲のストッキネットや覆布にエタノール液が染み込んだ。
○その他
・心停止した患者の開胸、ＰＣＰＳ挿入という状況に対して焦りがあった。
・患者はヨードアレルギーがあったため、消毒にイソジンではなくエタノール含有製剤を選択した。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１２

医療機関から報告された改善策○消毒剤の選択・原則、手術中（清潔野）にエタノール含有製剤は使用せず、術中に追加消毒が必要な場合は、ポピラー
ル消毒液またはマスキン水で消毒を行う。
・追加消毒の際にはエタノール含有消毒剤を使わない。
・ヨードアレルギーの患者には、エタノール含有製剤以外の塩化ベンザルコニウム製剤を使用する。
○消毒剤の使用・術前の消毒でエタノール含有製剤を使用する場合は、消毒後表面が乾燥するまで待つ。
・余分な消毒剤は電気メス使用前にふき取り、十分に気化させておく。また、垂れた消毒剤を吸収させたパッドは覆布をかける前に取り除く。
○その他
・開胸カート、処置カートに準備するポピヨドン液の本数を増やす。
・クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％にはエタノールを含有していることを明示し、周知する。
・引火性の消毒剤があること、重大な医療事故につながる可能性があることの認識を持つ。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 68 –

３

再発・類似事例の分析

【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■（６）他団体からの注意喚起
独立行政法人医薬品医療機器総合機構は、ＰＭＤＡ医療安全情報No.１５改訂版「電気メスの取扱い時の注意について（その２）」（２０１５年４月）において、アルコール含有消毒剤使用時の注意点などの注意喚起を行っている。
（一部抜粋）＜参考＞ＰＭＤＡ医療安全情報No.１５改訂版６）

（１枚目）

（３枚目）

（７）まとめ医療安全情報No.３４「電気メスによる薬剤の引火」および医療安全情報No.１０７「電気メスによる薬剤の引火（第２報）」について、医療安全情報No.１０７の集計期間後の２０１５年９月以降に報告された再発・類似事例４件を分析した。電気メスを使用した場所と状況、引火した薬剤、患者への影響を示した。また、主な事例を紹介し、背景・要因、改善策をまとめた。
消毒剤に引火した場合、炎が青白く、引火したことに気付くのが遅れることがある。また、患者の皮膚に直接消毒剤を使用しているため、引火した場合に患者に与える影響は大きい。院内で使用している消毒剤の組成を知り、アルコールが含まれる消毒剤の場合は、その濃度を把握して引火の危険性について確認しておく必要がある。さらに、消毒剤を使用する場面によって適した消毒剤を検討するとともに、アルコールが含まれる消毒剤を使用している際に電気メスを使うことは大変危険であることを認識する必要がある。

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【１】電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）■

再発・類似事例の分析（８）参考文献
１．日本手術医学会．手術医療の実践ガイドライン改訂版．２０１３年９月．http://jaom.kenkyuukai.
jp/special/?id=23604（参照2019-10-16）．

２．アメリカ疾病予防管理センター（ＣＤＣ）．手術部位感染防止のためのＣＤＣガイドライン
２０１７（Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of SurgicalSite Infection, 2017）．https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2623725（参照2019-10-16）．

３．クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液１％「東豊」添付文書．吉田製薬株式会社／東豊薬品株式会社．２０１７年１２月改訂（第６版）．
４．ステリクロンＷエタノール液１％添付文書．健栄製薬株式会社．２０１７年１０月改訂（第３版）．
５．マスキンＲ・エタノール液（０.５Ｗ⁄Ｖ％）添付文書．丸石製薬株式会社．２０１７年１０月改訂（第８版）．
６．独立行政法人医薬品医療機器総合機構．ＰＭＤＡ医療安全情報Ｎｏ．１５改訂版「電気メスの取り扱い時の注意について（その２）」．２０１５年４月．http://www.pmda.go.jp/files/000204350.
pdf（参照 2019-9-18）．

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 70 –

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）（１）報告状況
医療安全情報No.１１「誤った患者への輸血」（２００７年１０月提供）では、輸血用血液製剤を接続する際に、患者と使用すべき製剤の照合を最終的に行わなかった事例について、注意喚起を行った。
その後、第１８回報告書（２００９年９月公表）、第２５回報告書（２０１１年６月公表）、第３４回
報告書（２０１３年９月公表）においても、分析対象期間に類似事例が報告されたことから、「再発・類似事例の発生状況」で取り上げた。さらに、医療安全情報No.１１０「誤った患者への輸血（第２報）」（２０１６年１月提供）では、照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事
例や、認証システムを使用したが適切でなかった事例を紹介し、再度注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年７月～９月）に類似事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.１１０の集計期間後の２０１５年１２月以降に報告された再発・類似事例は９件であった（図表Ⅲ－３－１３）。
図表Ⅲ－３－１３ 「誤った患者への輸血」の報告件数
１～３月
（件）

４～６月

７～９月

（件）

（件）

２０１５年

１０～１２月

合計

（件）

（件）

０

０

２０１６年

２

０

０

０

２

２０１７年

１

２

０

０

３

２０１８年

０

１

０

１

２

２０１９年

０

０

２

－

２

図表Ⅲ－３－１４

医療安全情報No.１１「誤った患者への輸血」– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－１５

医療安全情報No.１１０「誤った患者への輸血（第２報）」（２）事例の概要
１）事例の分類

患者Ａに輸血を予定していたが、誤って患者Ｂの輸血用血液製剤を投与した「血液製剤間違い」が６件、患者Ａに輸血を予定していたが、患者Ａの輸血用血液製剤や自己血を誤って患者Ｂに投与した「患者間違い」が３件であった。いずれも患者に投与する直前の確認を適切に行っていなかった。
図表Ⅲ－３－１６

事例の分類

分類

件数

血液製剤間違い

６

患者間違い

３
合計

９

２）輸血用血液製剤等の種類
誤って投与した輸血用血液製剤等の種類を整理して示す。
図表Ⅲ－３－１７

輸血用血液製剤等の種類

種類

件数

赤血球液（ＲＢＣ）

３

新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）

３

濃厚血小板（ＰＣ）

２

自己血

１
合計

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

９– 72 –

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

３）患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のＡＢＯ式血液型の相違事例に記載された内容から、患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のＡＢＯ式血液型の相違について整理したところ、異型が７件と多かった。
図表Ⅲ－３－１８

ＡＢＯ式血液型の相違

分類

件数

異型

７

同型

２
合計

９

４）発生場所と関連診療科
発生場所と関連診療科を示す。発生場所はＩＣＵや手術室など、一般病棟以外の場所が多かった。
図表Ⅲ－３－１９

図表Ⅲ－３－２０

発生場所

発生場所

件数

関連診療科

関連診療科

件数

ＩＣＵ

３

心臓血管外科

３

手術室

２

麻酔科

２

病室

２

救急科・救急部

２

ＮＩＣＵ

１

内科

１

カテーテル検査室

１

血液内科

１

合計

９

整形外科

１

※関連診療科は複数回答が可能である。

５）当事者職種報告された事例の当事者職種を示す。当事者は複数回答が可能であり、１事例に関わっていた人
数は１人～７人であった。
図表Ⅲ－３－２１

当事者職種

当事者職種

件数

医師

１０

看護師

９

※当事者は複数回答が可能である。

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

６）認証システムの使用状況事例に記載された内容から、輸血用血液製剤の照合に用いる認証システムの使用状況についてまとめた。認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例や、認証システムを使用したが適切でなかった事例が多く報告されていた。
図表Ⅲ－３－２２認証システムの使用状況
認証システムの使用状況

件数

使用しなかった３

使用したが適切でなかった

３

認証システム使用後に血液製剤を保冷庫に入れ、投与する際に別の患者の血液製剤を
取り出した

１

認証システムでエラーが出たため、血液製剤支給表のＩＤで認証を行った

１

投与開始後に認証システムを使用した

１

不明

３
合計

９

７）間違いに気付いた時期ときっかけ
間違いに気付いた時期と主なきっかけについて、事故の内容や背景要因に記載された内容から整理して示す。
図表Ⅲ－３－２３

間違いに気付いた時期

気付いた時期

件数

輸血中

４

輸血終了時

４

不明

１
合計

図表Ⅲ－３－２４

９

間違いに気付いた主なきっかけ

輸血中
・輸血開始直後にＰＤＡで実施入力を行ったところ、認証結果にエラーが出た。
・輸血開始後、滴下が不良であったことから看護師に報告した際に、別の患者の自己血を接続していたことに気付いた。
・麻酔医はＦＦＰ投与を記録する際に、血液型の違うＦＦＰが接続されていることに気付いた。
・ＲＢＣの在庫数が減っていないことに気付き、投与中のＲＢＣを確認したところ、当該患者の血液型と異なっていた。
輸血終了時
・輸血終了の際、電子カルテで終了認証を行ったができなかった。
・投与終了後、次の輸血バッグに更新し、投与済みの空バッグを破棄する際に、別の患者の血液製剤であることに気付いた。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 74 –

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

８）患者への影響
患者への影響について整理して示す。事故の程度では、「死亡」や「障害残存の可能性がある」
を選択した事例はなかったが、治療の程度では何らかの治療を要した事例が４件あった。
図表Ⅲ－３－２５

図表Ⅲ－３－２６

事故の程度

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

０

濃厚な治療

３

障害残存の可能性がある（高い）

０

軽微な治療

１

障害残存の可能性がある（低い）

０

治療なし

５

障害残存の可能性なし

３

障害なし

５

不明

１
合計

合計

９

９

（３）事例の内容
主な事例の内容を、血液製剤間違いの事例と患者間違いの事例に分けて紹介する。
図表Ⅲ－３－２７
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

血液製剤間違い
手術室で輸血オーダをする際、電子カルテ ・輸血オーダをする際に患者氏名を ・電 子カルテは手術が終了したら必ずログオフする（長時間開い確認しなかった。
では一件前の手術患者のカルテ画面が開いており、その患者の輸血オーダをしたため、 ・輸血伝票が出された際に、患者氏
異型輸血がオーダされた。輸血が手術室に名の確認を行っていない。

たままの場合は自動ログオフになる設定とした）。

運ばれた際、血液製剤と輸血伝票の確認は ・輸血投与前の確認で輸血伝票と血 ・手 術時、麻酔導入後は手首に巻いているネームバンドを切っ液製剤は確認したが、患者氏名・行ったが、患者との確認を行わなかったた
め、異型輸血が行われた。結果的に、重篤血液型の確認はしていない。

な有害事象は発生しなかったが、ＧＨＣＵ ・手術中の患者の血液型が一目でわ
１

管理にて厳重な経過観察が行われた。

かる状況でなかった。

て、カルテに貼り、麻酔科管理とする。
・輸 血伝票が出たら、ネームバン
ドで確認する。
・術 前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、血液型
カードを外回り看護師が点滴棒にかける。
・輸 血投与前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・
ネームバンドを用いてダブルチェックをする。

– 75 –

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第 59 回報告書

３

再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

No.

事故の背景要因

事故の内容

改善策

術後ＩＣＵに入室した患者に対し、貧血の ・日勤帯の看護師は、緊急の急速投 ・輸 血部門における出庫時の確認
与指示ではなかったが一度に２単は、臨床検査技師と看護師で輸ため医師よりＲＢＣ４単位の投与指示が出
位製剤２バッグを医師と認証確認
血部門システムの画面と製剤にた。日勤帯の看護師は、２単位製剤を２バッ
グの認証確認を医師と行い、実施入力を行っし、実施入力を行った。

「確
た。１バッグは患者に投与し、残りの１バッ ・準 夜帯の受け持ち看護師は、認済み」と伝達されたため、医師
グはＩＣＵにある輸血用保冷庫に戻した。
その際「Ｄｒと確認済み」と記入した用紙と患者認証は行わなかった。

をバッグに貼り付けた。輸血バッグには製 ・すぐに空バッグと交換する必要があったため、受け持ち看護師は投剤内容が貼付されており、裏面には名前が記載された「交差適合票」を貼っているが、与を開始した。

製剤バッグ本体の表示を見比べ、ＩＤ、患者氏名、血液型、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日を確認し、出庫確認している。実施時の確認は、医師と看護師で患者のベッドサイドで「交差適合票」が下になっていたため名前は ・当該患者用トレイに別の患者の電子カルテの患者画面を開き、見えなかった。準夜帯の受け持ち看護師は、輸血の指示、血液型、ＩＤ、患

ＲＢＣが入っていた。

残りの１バッグを投与するために保冷庫の ・輸血チェックリストを使用してい中の患者用トレイ（患者の名前が書かれた
なかった。

２

貼り付けてある交差適合票と、者氏名、製剤名、製剤番号、有効期限、照射日の製剤確認と患テープが貼ってある）の最上にあるバッグ

者認証の確認を行っている。

を取り出した。日勤看護師より「確認済み」

・輸血マニュアルを遵守する。

と伝達されたため、医師と患者認証は行わ

・Ｉ ＣＵにおける輸血の運用を下ず、看護師同士のダブルチェックもしない記のごとく変更した。

で投与を開始した。輸血終了の際、受け持

１）通 常の輸血時は、１バッグ

ち看護師は電子カルテで終了認証を行った毎に医師と認証確認を行う。

ができなかった。この時点で、Ｂ型（＋）

２）Ｉ ＣＵ入院患者のベッドサの患者にＯ型（＋）のＲＢＣを投与したこ

イドに患者血液型色プレーとに気付いた。

トを設置し、輸血時は確認行動の中に取り入れる。
３）輸 血チェックリストを使用する。
４）手 術室で使用しなかった輸血は、輸血部へ返却する。
ＩＣＵで保管しない。
５）直 ぐに使用する輸血（次に交換する輸血）は、点滴スタンドに下げて手術室からＩＣＵへ移動する。
６）ＩＣＵで輸血が必要な時は、１バッグ毎に輸血部へ取りに行く。

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再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

No.

事故の背景要因

事故の内容

改善策

術後当日の１４時、看護師は医師に輸血継 ・血液型の確認は、輸血伝票と血液 ・輸 血実施時のルールを再確認し徹底する。
バッグでダブルチェックを行い、続の確認を行った。看護師は、医師に血小更にリストバンドと血液バッグの ・小 児等で輸血を複数回に分けて板の保有の有無を確認され、担当していた
もう一人の患者（隣のベッドの小児、Ｏ型）

バーコードで照合することになっ投与する場合もバーコード認証の血小板を当該患者（成人、ＡＢ型）の血て い る が、 輸 血 投 与 前 の ダ ブ ルを行う。

小板と思い込み、あると返答した。医師よチェックが適切に行えていなかっり継続の指示を受け、看護師は医師に「投た。

与しますね」と血小板のバッグを見せて投 ・開封後の血小板であったが、成人患者に対して使用することに疑問与を開始した。前勤務帯で隣のベッドの小児患者に５０ｍＬ使用し、バーコード認証を持てなかった。

実施済の血小板であったため、再度のバー ・小児患者に払い出された血小板に輸液ラインを付け、そのラインか
コード認証は行わなかった。投与後、バイ
タルサインの変化等は現れなかった。次のらシリンジに投与量を吸引して使更新時、投与済みの血小板の空バッグを破用した。その後、血液バッグにラ３ 棄する際に、１４時から投与された血小板が別の患者の血小板であることに気付いた。

インが付いた状態でＩＣＵ内の振盪器で保管していた。

輸血後、副作用や臓器障害、アレルギー反 ・血小板のバッグのまま保管していたため、患者氏名、ＩＤ、バーコー
応は無かった。血液検査では、抗Ａ、Ｂ抗体などは検出されず、溶血を示唆する所見
も術後の経過と考えられる範囲だった。

ドは表示されていた。
・小 児の場合は初回使用時にバー
コード認証を行い、２回目以降の投与時は目視確認のみの運用であった。前勤務帯で小児患者に使用する際にバーコード認証済であったため、今回はバーコード認証を行わなかった。
・ＩＣＵでは、血液型が表示されたリストバンドをベッドの足元に貼付している。

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第 59 回報告書

３

再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

No.

事故の背景要因

事故の内容

改善策

患者間違い
日勤看護師が輸血の準備をして医師をコー ・マニュアルの遵守不足であった。 ・至 急回報（安全ニュース）を配信して注意喚起を行った。診療ルしたが、医師はカンファレンス中であっ ・投与時にネームバンドと輸血伝票の患者氏名の照合をしていない。

科・病棟間で合同カンファレン

内 セ ン タ ー テ ー ブ ル で 実 施 し た。 ダ ブ ル ・当院では、医師と看護師がダブルスを開催し、その結果を医療安た。医師と看護師がダブルチェックをＩＣＵ
チェックでは、血液製剤の患者氏名、患者チェックすることになっている。

全管理室に提出してもらう。

血液型、使用日、種類、血液型、単位数、 ・輸血事故が起こった時のリスクを ・マ ニュアル遵守のチェックを輸
血部・看護部・医療安全管理室
考え、医師と看護師が患者のベッ
番号と輸血記録伝票の患者氏名、ＩＤ番号、
血液型、製剤種類、単位数、製剤番号、有ドサイドに行くことになっている。

にて実施する。

効期限を確認した。医師が、ＩＣＵ内セン ・ベッドサイドで医師が携帯端末で ・輸 血部を含め、マニュアルの見直しをする。他の施設やeラー
ログインし、照合することになっターテーブルで携帯情報端末（ＰＤＡ）にログインした。日勤看護師が代理で実施登ている。実際にルートの接続等はニング等の教材では、必ずしも録を行うことを伝え、ＰＤＡでの確認作業

看護師が実施することになってい医師と看護師２名でベッドサイの途中で、医師はカンファレンスに戻った。

る。ＰＤＡ認証のログインは１回

ドにおいて輸血の照合（患者確看護師が引き続きＰＤＡでの照合作業を（１人）しかできない。認証シス認）を行っていない。また、当行った。本来、携帯端末で照合する場合はテムでの照合＝実施登録（記録）

院の診療科によっても、
夜間等、

ベッドサイドに行くことになっているが、であり、現行の認証システム導入

医師が手術で不在時には遵守で

今回は、ベッドサイドに行かずにＩＣＵ内時にログインは医師が行うことにきていない状況もみられた。そセンターテーブルで実施した。勤務交替時決まった。

の た め、 現 場 で 実 施 可 能 な マ

４ 間であり、夜勤看護師は日勤看護師から、 ・Ｉ ＣＵ内のセンターテーブルでニュアル改訂を輸血委員会や医「ＰＤＡで実施登録は済んでいるからよろし

ＰＤＡによる確認を行い、ベッド

療安全会議で検討した結果、以くね」と別の患者のベッドサイドでＦＦＰ

サイドで認証システムを使用しな下へ変更予定である。

と輸血記録伝票を渡された。夜勤看護師は、かった。

１）病 棟に払い出された血液製血液製剤と伝票を照合して、そのまま別の ・他患者のベッドサイドでＦＦＰを剤と輸血記録伝票の確認は患者に投与した。１本目のＦＦＰが終了し、手渡された。その際に、明確な指看護師を含む医療者２名で２本目をつなぐ際に患者氏名・伝票を確認

示や確認（患者氏名・復唱等）をして患者間違いに気付いた。血液型は一致怠った。

していたため、副作用は生じなかった。

ダブルチェックを行う。
２）ベ ッドサイドでの輸血照合・責任の所在が曖昧である。

の際は、患者にフルネーム

・カンファレンスが優先される職場で名乗ってもらい、輸血の風土で、患者の安全を第一に考え確認は必ずＰＤＡを使用られていない。

し、医師または看護師１名で確認する。
・当該事例発生後も、輸血のＰＤＡの実施登録の未実施が２％程あった。未実施に関しては所属
長 へ 電 話 連 絡 し、 医 療 安 全 レ
ポート報告を依頼して、ＰＤＡの確実な使用を指導している。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 78 –

３

再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

No.

事故の背景要因

事故の内容

改善策

９時４０分、研修医は術後の患者Ａ（○○ ・輸血を実施する際、ベッドサイド ・研 修医を教育するシステムを見直す。
での患者氏名、血液型を確認しな△さん Ａ型）に自己血をつなぐよう指示された。研修医は、自己血を看護師と血液製

１）患 者認証システムの手順にかった。

加え使用する目的を教育す

剤支給票を見てダブルチェックし、部屋割 ・ＰＤＡで患者と自己血を照合しなかった。ＰＤＡで認証を行う目的

同じ病棟で別の病室に入院している同姓では実施入力であると思っており、名前が同じく１文字の患者Ｂ（○○ □さん

接続後に実施しようと思っていた。

Ｂ型）のベッドサイドに行った。ベッドサ ・患者Ｂは、化学療法施行中で、骨５る。

りを表示しているボードで患者氏名を見て、

２）医 療安全教育を複数回実施する。
３）ヒ ヤリ・ハット事例検討会に参加させる。

イドにはＰＤＡ（患者認証システム）を持っ髄抑制が生じたため２日前に輸血て行ったが、患者氏名や血液型の確認を行わなかった。患者Ｂに輸血する旨の説明をされていたことから、患者Ｂ自身 ・研 修医に関しての情報共有を行う。
は今回もそのための輸血と思って行い、ヘパリンロックしていた輸血ラインいた。

に自己血を接続した。開始する時に、患者 ・研修医は過去に輸血の実施をして認証システムを用いた照合は行わなかった。

いたが、輸血実施時のマニュアル

滴下を確認した際、滴下が不良であったこを理解していなかった。

・研 修医は医療安全マニュアルを理解し遵守する。

とから看護師に報告したところ、患者Ｂに
患者Ａの自己血を接続していたことに気付いた。少量、輸血された可能性があった。
接続した自己血は血液型が不適合でありメジャー・ミスマッチであった。異型輸血対応 マ ニ ュ ア ル に 沿 っ て 対 応 し、 患 者 Ｂ は
ＩＣＵへ転棟となった。

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を、血液製剤を誤った要因、患者を誤った要因、確認に関する要因、その他の要因に分けて示す。
図表Ⅲ－３－２８

主な背景・要因

血液製剤を誤った要因
・患者Ａの輸血をオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした。
・看護師は、医師から患者Ａの血小板の保有の有無を尋ねられ、担当していたもう一人の患者Ｂの血小板を患者Ａの血小板だと思い込み、あると返答した。
・ＩＣＵで患者Ａに輸血する際、隣のベッドの患者ＢのＲＢＣを保冷庫から取り出した。
・保冷庫の患者Ａ用トレイに患者ＢのＲＢＣが入っていた。
・手術室でＦＦＰの融解装置を共用しており、別の手術室の患者のＦＦＰが入っていた。
患者を誤った要因
・患 者ＡのＦＦＰを患者Ｂのベッドサイドで手渡され、その際に明確な指示や確認（患者氏名・復唱等）を怠った。
・患者Ａに自己血輸血をする際、同じ病棟で別の病室に入院している同姓で名前が同じく１文字の患者Ｂのベッドサイドに行った。
・患者Ｂの輸血同意書の取得時に、患者Ａの濃厚血小板を一緒に持参し、輸血同意書の取得が終了した時
点で、持参した患者Ａの濃厚血小板を患者Ｂのものと思い込んだ。

– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

確認に関する要因○ルールの不遵守・輸血投与前の確認で、輸血伝票と血液製剤は確認したが、ベッドサイドで患者氏名・血液型を確認しなかった。
（複数報告あり）・輸血投与前のダブルチェックが適切に行えていなかった。
○ルールの理解不足
・患者認証システムを使用する目的は実施入力であると思っており、接続後に患者認証システムを使用しようと思っていた。
・研修医は過去に輸血の実施をしていたが、輸血実施時のマニュアルを理解していなかった。
○認証システムの不適切な使用・濃厚血小板を開始直後にＰＤＡで実施入力を行った。
・日勤帯の看護師は、緊急の急速投与指示ではなかったが一度に血液製剤２バッグを医師と認証確認し、実施入力を行った。準夜帯の看護師は、「確認済み」と伝達されたため、保冷庫から取り出した血液製剤を投与する際に医師と患者認証を行わなかった。
・患者認証の際、誤った血液製剤のためエラーが出たが、血液製剤支給表上のＩＤで血液製剤の認証を行った。
○認証システムの運用・血液製剤を分割して投与する際は初回使用時にバーコード認証を行い、２回目以降の投与時は目視確認
のみの運用であった。
○その他
・輸血チェックリストを使用していなかった。
・手術中の患者の血液型が一目でわかる状況でなかった。
その他の要因・緊急時で大勢のスタッフが応援で携わっていた。
・輸血責任者やコマンダーを決定し、役割を明確にして体制を整えるのに時間を要していた。

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－３－２９

医療機関から報告された改善策○輸血実施時の確認
・輸血実施時のルールを再確認し徹底する。
・ＰＤＡを用いて輸血開始実施入力をする。
・輸血投与前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。
・輸血チェックリストを使用する。
・小児等で輸血を複数回に分けて投与する場合の確認方法を改善する。
○教育
・患者認証システムの手順に加え、使用する目的を教育する。
・医療安全マニュアルを理解し遵守する。

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第 59 回報告書– 80 –

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

○緊急時の対応
・緊急輸血の際の確認方法を明確化する。
・急変患者への対応として、輸血責任者やコマンダーを明確にして緊急事態に備えるよう体制を整える。
○ＩＣＵにおける運用の見直し
・通常の輸血時は、1バッグ毎に認証確認を行う。
・ＩＣＵ入院患者のベッドサイドに患者血液型色プレートを設置し、輸血時は確認行動の中に取り入れる。
・患者取り違え等を防止するための点滴作成台のゾーニングを行う。
○設備・機器・手術室のＦＦＰの融解装置の保有数を増やし、共用は禁止とする。
○情報共有・周知・安全ニュースを配信し、注意喚起を行った。
・診療科・病棟間で合同カンファレンスを開催し、その結果を医療安全管理室に提出してもらう。

（６）業務工程図の例報告された事例から、輸血の到着から実施までには様々な確認の工程があり、その流れの中で種々のエラーが発生することがわかる。そこで、事例をもとにして、病棟に輸血用血液製剤が到着してから患者に投与するまでの業務工程図の例を作成し、各工程の確認のポイントとともに示した。医療機関によって輸血の確認や実施の手順は異なる可能性があり、本図表はあくまでも一例を示しているにすぎないが、医療機関において業務の見直しや事例分析を行う際に参考にしていただきたい。

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医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

３【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ−３−３０

病棟に輸血用血液製剤が届いてから患者に投与するまでの業務工程図の例〈前提条件〉
・ 届いた製剤をすぐに投与する。
・ 携帯情報端末 （PDA） がある。

（別の工程へ）（別の工程へ）医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 82 –

３

再発・類似事例の分析

【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）■（７）まとめ「誤った患者への輸血」（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）について、医療安全情報
No.１１０の集計期間後の２０１５年１２月から本報告書の分析対象期間に報告された再発・類似事例９件を分析した。事例の概要では、輸血用血液製剤等の種類、患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のＡＢＯ式血液型の相違、発生場所と関連診療科、当事者職種、認証システムの使用状況などを整理した。また、間違いに気付いた時期ときっかけ、患者への影響をまとめ、主な事例の内容や背景・要因、医療機関から報告された改善策を紹介した。さらに、病棟に輸血用血液製剤が到着してから患者に投与するまでの業務工程図の例を各工程の確認のポイントとともに示した。
誤った患者への輸血は、患者に大きな影響を与える可能性があり、防がなければならない重大な事象であるが、今回対象となった事例では、いずれも患者に投与する直前の確認を適切に行っていなかった。医療安全情報No.１１０と同様に、輸血用血液製剤の照合に用いる認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例や、認証システムを使用したが適切でなかった事例が報告されている。
患者に輸血を実施するまでには何度も確認の工程があるが、それぞれが何を見て何を照合する工程なのかを理解し、特にベッドサイドで患者と輸血用血液製剤を照合することの重要性を認識して確実に行うことが必要である。

– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

４【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）
■

事例紹介

４

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０１９年７月～９月）に報告された事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○小児の集中治療における人工呼吸器中の鎮静に１％プロポフォール注を投与した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患児はＣＣＵで気管挿管され全身状態を管 ・疾患の特性から主科が循環器内科とな ・プロポフォール注に関する同意書の取得とチェックリストでの確認
り、小児科と併科していなかった。
理されていた。ミダゾラム注、フェンタニの周知を再度行う。
ル注射液で鎮静されていたが、覚醒傾向で ・循環器内科は小児を診療する機会が無体動が著しく十分な鎮静が得られなかった。
医師は鎮静強化の目的で看護師に１％プロ

く、小児に対するプロポフォール注の ・小児に対してプロポフォール注を使用する場合、禁忌となる場合が使用に関して失念していた。

あることを周知する。
ポフォール注５ｍＬ／ｈの投与を指示した。 ・小児の鎮静の際、使用が禁忌となる場
合のある薬剤であることを知らなかっ ・プロポフォール注をオーダする際、看護師は指示を受け、配置薬から１％プロ
電子カルテにアラートが表示された。
ポフォール注を取り出して準備し、午前るシステムの構築を検討する。
１０時５０分から５ｍＬ／ｈで患児へ投与を ・配置薬から１％プロポフォール注を使用したため、薬剤師のチェックが入ら ・配置薬の場所に注意喚起を表示し、開始した。翌日午前０時１５分、看護師は薬剤師が不在の時にも認識できるなかった。
薬剤部に配置薬使用分と翌日分の追加オーよう検討する。

ダ を取りに行った。薬 剤師は１％プロポ
フォール注を払い出そうとしたが、棚に「小・他の診療科と併診する。

児に処方が出たら問い合わせ（小児の集中・小児プロポフォール対応ワーキン

治療における人工呼吸中の鎮静は禁忌）」のググループでチェックリストの書表示があったため、医師に疑義照会した。

式変更、オーダ時にアラート表示

院内の決まりでは同意書の取得とチェックされるシステムの検討、他施設でリストでの確認が必要であったが、実施さの管理方法の確認について検討しれていなかったことが判明した。その後投た。

与を中止した。

＜参考＞１％プロポフォール注「マルイシ」の添付文書の記載内容※【禁忌（次の患者には投与しないこと）】（２）小児（集中治療における人工呼吸器中の鎮静）（「７．小児等への投与」の項参照）【使用上の注意】７．小児等への投与（２）集中治療における人工呼吸器中の鎮静においては、小児等には投与しないこと。
［因果関係は不明であるが、外国において集中治療中の鎮静に使用し、小児等で死亡例が報告されている。］※１％プロポフォール注「マルイシ」添付文書．丸石製薬株式会社．２０１８年３月改訂（第１１版）．

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 84 –

４【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）
■

事例紹介

○高カロリー輸液を末梢静脈カテーテルから投与した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は中心静脈カテーテルより高カロリー ・担当看護師は、高カロリー輸液は中心 ・輸液の投与経路が変わった時は、輸液の内容を確認する。
静脈カテーテルより投与することは輸液が投与されていた。数日前より、高熱・輸液を投与するときは、輸液の内知っていた。
が続いており当院の感染症科にコンサル
容を目視で確認する。
テーションをした結果、ＣＲＢＳＩ（カテー ・輸液の投与経路が変わった際、深く考えずにそのまま傍にあった高カロリー ・中心静脈カテーテルを抜去した際
テル関連血流感染）の可能性が指摘された。
そのため、医師は中心静脈カテーテルを抜輸液を接続し投与をした。

は、高カロリー輸液はすぐに廃棄する。
去し、末梢静脈カテーテルを留置した。そ ・輸液を再開するときに、輸液内容が高カロリー輸液か確認していなかった。 ・末梢静脈カテーテルの挿入時は、の際、担当看護師はそのまま傍にあった高投与する輸液を予め準備しておく。

カロリー輸液を末梢静脈カテーテルに接続
し投与を開始した。すぐに他の看護師が気が付き投与を中止した。

○高圧注入不可のルートから造影剤を注入しルートが離断した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

胸腹部造影ＣＴを施行する際に、挿入され ・当院では造影剤高圧注入可能型・末梢 ・パワーＰＩＣＣのトリプルルーメ
ンカテーテル使用時の注意事項を静脈挿入式中心静脈用カテーテルはシていたパワーＰＩＣＣ（末梢静脈挿入式中心静脈用カテーテルイントロデューサキッングル、ダブル、トリプルの３種類をト）のトリプルルーメンカテーテルの高圧再周知する。

注入不可のルートから造影剤を注入した。

採用している。シングル、ダブルはす ・造影前チェックにて本品の使用状
況を確認する。
べてのルートが高圧注入可だが、トリルートが圧に耐え切れず離断し、造影剤がプルは１本のルートのみが高圧注入可

血管外に漏出した。

でそれ以外は高圧注入不可となっている。
・トリプルの各ルートは、高圧注入可と不可の判別がしにくい表示であった（海外製品であり英字による表示）。
・当事者はシングル、ダブルの使用に慣れていたため、トリプルの使用時に確認を怠り、適切なルートの選択ができなかった。
・高圧注入可のルートには昇圧剤が接続されポンプで投与されていたため、造影剤の接続ができない状態だった。
・患者は気管切開され人工呼吸管理中であったため、注入の指示をした医師と接続をした看護師、準備をした診療放射線技師の注意が分散していた。

＜参考＞パワーＰＩＣＣの添付文書の記載内容※【警告】（３）造影剤の高圧注入時は「高圧注入可（POWER INJECTIBLE）」の表示があるルーメンのみを使用すること。［カテーテルの損傷につながるおそれがある。］※パワーＰＩＣＣ添付文書．株式会社メディコン．２０１７年８月改訂（第２版）．

– 85 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

４【２】誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）
■

事例紹介

○ＣＶポート造設時にスタイレットを抜去し忘れた事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

３年前、ＣＶポート（パワーポートＭＲＩ ・本来はカテーテル内のスタイレットを ・ＣＶポート造設時、新たな施設で新たな手技を行う場合には、慣れ抜去してから、適切な長さにカテーテた上級医の立ち合いのもとに行う
ルを切断してポート本体と接続しなけ
カルテに、ＣＶポートからの注入が固かっｉｓｐ）を造設した。４ヶ月前の消化器内科ことが必須である。

たと記載があった。１５日前の消化器内科

ればならない。しかし、スタイレット

カルテに、固くてフラッシュできず、圧をかけると皮下に漏れると記載があった。今を抜去しないままカテーテルを切断し ・使用する医療材料のマニュアル・
注意書き等を熟読する。
てポート本体に接続したものと思われ

回、ＣＶポート再造設の依頼があった。触る。

診上カテーテルが離断している所見があり、 ・術者は正しい手順で行っていないことに気付いておらず、以後そのままＣＶ
Ⅹ線・ＣＴ画像で心臓内に離断したカテーテルを確認した。その際にカテーテル以外

ポートを使用した。

に下大静脈から肝静脈にかけてワイヤーのような陰影が存在しており、３年前のＣＶポート造設時にスタイレットを抜去していなかったことが判明した。

＜参考＞パワーポートＭＲＩ ｉｓｐの添付文書の記載内容※【警告】

１．使用方法（３）グローションカテーテルは切断する前に、必ずスタイレットを取り除くこと。［血管や臓器の穿孔及び損傷により、死亡又は重篤な健康被害につながるおそれがある。］※パワーポートＭＲＩ ｉｓｐ添付文書．株式会社メディコン．２０１８年８月改訂（第６版）．

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 86 –

Ⅳ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、デー
タベースの提供、研修会等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。２０１９年３月には、ホームページの「分析テーマ」、「再発・類似事例の分析」のページで、情報の種類によって色分けしたラベルを付すとともに、その種類ごとにテーマを表示できるようにした。
本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については、パンフレット「事業の内容と参加方法」に分かりやすくまとめているので参考にしていただきたい（http://www.med-safe.jp/pdf/ business_
pamphlet.pdf）。
図表Ⅳ－１

ホームページのトップ画面「再発・類似事例の分析」のページ「分析テーマ」のページ– 87 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

事業の現況２

登録分析機関の登録の更新

本事業は２０１９年９月に事業運営開始後１５年の節目を迎えた。本財団は医療法施行規則第１２条に定める厚生労働大臣の登録を受けた登録分析機関として本事業を運営してきた。引き続き本財団の目的に即し我が国の医療の質・安全の確保に資するため、本事業の運営を継続することとし、同月に登録分析機関としての厚生労働大臣の登録を更新した。参加医療機関のご理解とご協力をいただきつつ、登録期間である今後５年間において、一層多くの医療機関の参加や報告件数の増加及び報告内
容の質の向上とともに、収集した事例の一層の活用による、多くの改善事例を実現していきたいと考
えている。

３

２０１９年度

医療事故情報収集等事業

講演会－医療事故情報の共有と活用－

本事業では、事業に参加いただいている医療機関を対象に、本事業の現況を周知するとともに、医療事故情報の分析と報告の実際について知見を深めていただくための研修会を行っている。
２０１９年１０月２０日に「医療事故情報の共有と活用」をテーマに講演会を行い、８４医療機関
から１２３名が参加された。本事業への医療事故情報の報告においてどのような事例を報告すればよ
いか、報告した事例はどのように活用されているか等、参加医療機関が抱える疑問が解決されるような内容とし、医療事故情報の報告の仕方、分析の内容、医療安全情報の活用、医療事故の分析手法の一つであるRoot Cause Analysis（ＲＣＡ、根本原因分析）の手法の講演を行った。
図表Ⅳ－２

プログラム

時間

タイトル

講演者
日本医療機能評価機構

13：05～13：50

医療事故情報収集等事業の現況と報告の実際

医療事故防止事業部部長

13：50～14：20

15：00～15：30

美佐

医療事故情報の共有と活用

北里大学病院〜事例報告の質を高める〜

医療の質・安全推進室

報告する医療機関の立場から
14：30～15：00

坂口

医療事故情報・事例に関する専門分析班会議での
検討

師長

荒井

順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院副部長

京大病院における「医療事故情報収集等事業
医療安全情報」の活用の紹介

有美先生
看護部

櫻井

順子先生

京都大学医学部附属病院
医療安全管理室
教授

松村

由美先生

東邦大学医学部
15：45～16：45

医療事故情報収集等事業

Root Cause Analysis（ＲＣＡ）の実際

第 59 回報告書– 88 –

長谷川

講師

藤田

社会医学講座

教授

友紀先生
茂先生

事業の現況

図表Ⅳ－３

４

当日の様子

医療事故情報収集等事業のデータベースの活用 －医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応−

本事業のホームページの事例検索等を活用し、「ノルバデックスとノルバスク」などの名称類似薬の取り違えについて、製薬企業から注意喚起がなされていることを過去の報告書や年報で紹介した。
このように、本事業に事例が報告されたことを契機として、本財団以外の関係団体や企業から、医療事故防止のための具体的な注意喚起が行われることが継続している。「ノルバデックス ®（一般名：：高タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳癌剤」と「ノルバスク ®（一般名：アムロジピンベシル酸塩）
血圧症・狭心症治療薬／持続性Ｃａ拮抗薬」の取り違えについては、製薬企業より本事業の成果を引用した注意喚起が繰り返し行われており、２０１３年１１月、２０１４年７月、２０１６年３月、２０１７年５月に情報が更新され、２０１８年７月に再度販売名類似に関する注意喚起文書が公表された。また、２０１６年９月には、「プリンク ® 注・注シリンジ５μｇ／１０μｇ（一般名：アルプ
ロスタジル）：プロスタグランジンＥ１製剤」と「プリンペラン ®注射液１０ｍｇ（一般名：塩酸メト
クロプラミド）：消化器機能異常治療剤」の販売名が類似していることから、注意喚起文書が作成、公表されている。
「プリンク ® 注・注シリンジ５μｇ／１０μｇ」の製造販売企業は、根本的な再発防止対策として、２０１８年２月に一般名：アルプロスタジル注・注シリンジへ名称を変更した。このような企業の取り組みは、海外における本事業に関する講演においても説明しており、日本の企業による自主的な安全対策として関心が寄せられている。また、２０１７年１０月には、「ザイティガ ® 錠」と「ザルティア ® 錠」の販売名類似に関する注意喚起の文書が公表された。それぞれの効能・効果は、「ザイティガ ® 錠：去勢抵抗性前立腺癌」、「ザルティア ® 錠：前立腺肥大症に伴う排尿障害」– 89 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

事業の現況であり、いずれも泌尿器科用薬である。両者の販売名の類似により処方オーダシステムにおける両薬剤の選択間違えや調剤時の薬剤取り違えの事例が報告されていること、処方や調剤を行う際には、薬効及び販売名等を確認すること、処方オーダシステムにおける取り違え防止対策の検討、再周知の実施等が注意喚起されている。
本財団の医療事故防止事業部では、本事業とともに薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営
し、薬局における処方監査、調剤、交付の全ての過程について医療安全の確保に取り組んでいる。先述した「ザイティガ ® 錠」と「ザルティア® 錠」の取り違えに関する注意喚起の文書は、両者の事業に報告された事例や背景・要因、改善策が幅広く、かつ具体的に活用されている点で、過去に公表された同種の注意喚起文書とは異なる性質を持つと考えられる。２０１９年９月には、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事例を引用して、再度「ザイティガ ® 錠」と「ザルティア ® 錠」の取り違えに関する注意喚起及び「アスベリン ® 錠」と「アスペノン ® カプセル」の販売名類似による取り違えに関する注意喚起の文書が公表された。「ザイティガ ® 錠」と「ザルティア ® 錠」の取り違えに関する注意喚起に関しては、前回の注意喚起に引き続き、処方及び調剤時の薬効及び販売名の確認の依頼、事例の紹介、それぞれの医薬品の用法と用量、再発防止のためのオーダリングシステムの工夫が掲載されている。それに加えて今回の文書では、処方、調剤時には用法・用量の確認依頼、用法・用量が異なることを具体的な用法と用量を記載して明記、医師・薬剤師の職種別の確認依頼事項の明記（医師には販売名、薬効、用法・用量等の確認、薬剤師にはザイティガ錠処方時にプレドニゾロンが併用されていることの確認、販売名と用法・用量が合っていることの確認、併用薬、病名等の情報を利用した前回処方歴と薬歴との照合、インタビューにより受診理由となった疾患名を可能な限り確認する
ことが依頼されている）がなされている。また、「アスベリン ® 錠」と「アスペノン ® カプセル」の取り違えに関する注意喚起文書では、事例の紹介、処方・調剤時の販売名と効能・効果の確認、オー
ダリングシステムにおける予防策の実施の依頼が掲載されている。参考としてそれぞれの注意喚起文
書を次に示す。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 90 –

事業の現況＜参考＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を活用した製薬企業の対応「ザイティガ ® 錠」と「ザルティア ® 錠」の販売名類似による取り違えに関する注意喚起「アスベリン ® 錠」と「アスペノン ® カプセル」の販売名類似による処方誤りに関する注意喚起– 91 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

事業の現況

５

ＫＯＩＨＡ（Korea Institute for Healthcare Accreditation）来訪について

２０１９年７月２３日に、本事業に関する情報収集や意見交換のために、韓国の第三者評価を行う団体であるＫＯＩＨＡ（Korea Institute for Healthcare Accreditation）の職員や関係者が来訪された。
同趣旨の来訪は、２０１６年１２月６日に次いで２度目となる（第４９回報告書５１～５２頁参照）。
また、２０１５年５月には、病院機能評価の情報収集で本財団（ＪＱ）に来訪されたこともある。本財団もＫＯＩＨＡもＩＳＱｕａの国際認定を受けている団体である。ＫＯＩＨＡの概要を次に記す。
○設立の背景・２００８年１月に医療提供施設の評価の促進が国家的課題のひとつとして採択されて以降、医療提供施設の認定システムのアクションプランが導入され、認定に特化した組織を設立することになった。
・２０１０年に、医療提供施設が自発的に認定を受けることを規定した医療サービス法（Medical
Service Act）第５８条が改正され、２０１０年１０月に医療提供施設の認定を専門的に実施する組織として設立された。
○設立の目的・医療提供施設の認定システムと医療提供施設を対象とした種々の評価事業を完遂することを統合的に実施することを通じて、医療の質と患者の安全の水準を向上し、国民の健康の保持増進に寄与する。
○主な業務
・認定の申請、施設のサーベイ、評価結果の分析、認定の内容の決定等、認定に必要な業務。
・医療施設に対する相談業務等、認定の運営に必要な支援サービスの提供。
・医療提供施設の認定に関する研究、学習、政策策定の支援。
・他の法律に規定される医療提供施設の業務を統合的に評価することによる認定の実施。
・患者安全のための報告と学習システムの構築と運営等、患者安全に関する業務。
まず、２０１９年６月２２日に北京で開催された Workshop on Healthcare Accreditation in APEC
Region において、ＫＯＩＨＡから活動内容に関する講演が行われた。講演資料に基づいてその内容を 次 に 紹 介 す る（ Ｋ Ｏ Ｉ Ｈ Ａ の 患 者 安 全 に 関 す る 事 業 に つ い て： ２ ０ １ ９ 年 ６ 月 ２ ２ 日 開 催
Workshop on Healthcare Accreditation in APEC Region（北京）, Ms. Hwang In-Sun, ＫＯＩＨＡ講演
資料より）。
○患者安全法の構成
・政府の役割（３,７,８条）：国家患者安全会議、国家患者安全計画。
・患者安全のスタンダードとインディケータの普及（９,１０条）：患者安全スタンダード、患者
安全インディケータ。
・医療機関におけるインフラ整備（１１,１２条）：院内患者安全委員会、患者安全の専門家。
・自発的な患者安全に関するインシデント報告（１４条）①自発的報告の報告者と報告内容：医療提供者が提供した健康・医療サービスの過程で生じた、医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 92 –

事業の現況

患者に害を与えた、あるいは与える可能性があった偶発的な事象をインシデントの当事者またはインシデントを知った者、例えば医療者、患者、ケア提供者が報告できる。
②報告方法：ＫＯＰＳのＷｅｂサイトから報告、ほかに郵送、電子メールも可能である。
③報告者：医療施設の長、患者安全の専門家、メディカル・プラクティショナー、患者や家族。
④患者安全の報告・学習システム：インシデントの調査・研究、患者安全に関するインシデン
トの情報共有のためのシステムを確立し運営する。
⑤患者安全アラート：新しいタイプのインシデント、患者に重大な害をもたらす可能性がある
インシデントについて、保健大臣が医療機関に対してアラートを発出する。
・患者安全法自発的報告の守秘等（１７条）①受領後、報告書を確認。内容の照会は１４日以内に行う。
②医療施設や個人の情報を保護する。
③公開の制限：確認後、個人が同定されうる情報を削除しなければならない。報告した個人や
健康・医療施設の意に反して個人や施設に関する情報が公開されてはならない。情報管理を徹底しなければならない。
○患者安全インシデント報告
年
月
件数

2016

2017

2018

563

3,684

9,250

2019
１

２

３

４

５

６

計

926

926

954

874

1,134

497

5,311

総計
18,988○フィードバックの内容
・患者安全システムの紹介。
・患者安全アラートの作成・提供：患者安全助言委員会が作成して健康・医療施設に対して提供する。
・教材の作成：患者安全に関する統計をまとめた年報（報告書）、患者安全情報の作成・提供。
・患者安全のスタンダードやインディケータの周知：健康・医療に関する様々な団体を通じた周知。
次に、来訪したＫＯＩＨＡより質問があり適宜回答を行った。事例を報告しなかったことに対する
罰則や情報を公開することに対する医療機関の抵抗感に関する質問は２０１６年来訪時と共通していた。患者安全法が成立し、患者安全インシデント報告制度が開始されて以降、インシデントの報告が不十分であることが問題視されている。報告しなかったことが分かった場合には、罰金を科すことも検討されており、韓国における有害事象報告制度の運営における論点となっているものと考えられた。
質問の内容を次に示す。
○報告・学習システム
・義務報告と任意報告は別々に運営されているか。
・日本には報告しなかった場合の罰則はあるか。
・報告されなかったが、のちにＪＱが報道でインシデントの発生を知った場合、医療事故情報収集等事業として医療機関に対して何か対応するか。

– 93 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

事業の現況○事例の報告範囲
・医療事故情報収集等事業の報告範囲を教えてほしい。
・韓国における義務報告の範囲のイメージは、例えば“手術の間違い”など具体例を列挙するイ
メージを考えており、日本では“手術の間違い”の事例は報告範囲に含まれているか。
・医療事故情報収集等事業の報告項目はＷＨＯのＭＩＭ（Minimum Information Model）を参考にしているか。
・事例の収集や分析するためのソフトウエアはＪＱが開発したのか。
○成果の公表・報告項目やデータは、どの程度公表しているか。
・医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をデータベースとして提供することを参加医療機関は知っているのか。
○成果の国際的な共有・医療事故情報収集等事業は進んでいると考えている。国家（日本、韓国、台湾、シンガポール）
間で共有したい。日本、韓国、台湾、シンガポールに呼びかけて、情報共有のためのクラウドサイトを設立したい。日本の情報を共有できるか。
○世界患者安全デー（２０１９年から毎年９月１７日）
・韓国は毎年５月２８日であるが、日本には患者安全を記念する日はあるか。
・日本の患者安全週間が１１月に決まった理由は何か。
・ＷＨＯは毎年９月１７日を世界患者安全デーにすることを決めた。日本は１１月の患者安全週間を９月１７日に移動させるか。

６

国際会議における情報発信や情報収集

本財団（ＪＱ）ならびに本事業、産科医療補償制度等は、海外からの注目が高まり、講演等の機会を多く頂いている。今後も国際的な医療安全の潮流の形成に参加し、本財団の実績や我が国の医療安
全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。前号で提供した情報以降の海外講演や会議について次に示す。
１）アイルランド王立医師会講演
２０１９年３月２１日に、アイルランド王立医師会（ＲＣＰＩ： Royal College of Physicians of
Ireland） で 開 催 さ れ た、Quality in Healthcare Summit 2019のBreakout Session1に お い て、
ＪＱが運営している事業の紹介と、特に本事業及び産科医療補償制度について説明を行った。次に本事業に関して説明した内容を示す。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 94 –

事業の現況Impact of Adverse Event Reporting and Learning System and Case-Oriented Compensation/
Investigation and Prevention System on Enhancing Patient Safety Culture and Mitigating Conflictin Japan○ＪＱの事業の紹介。医療の質確保・向上のための病院機能評価、ＥＢＭの推進、病院等を対象にした有害事象の収集・分析事業である本事業、薬局を対象とした薬局ヒヤリ・ハット事例収
集・分析事業、産科医療の無過失補償制度である産科医療補償制度等がある。
○日本の有害事象報告・学習制度には２００４年に開始した本事業、２００８年に開始した薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、２００９年に開始した産科医療補償制度、２０１５年に開始した医療事故調査制度がある。これらのうち医療事故調査制度以外をＪＱが運営している。
○本事業は、全ての診療科の全ての程度の害が生じた事例を対象としている。一方で、産科医療補償制度は周産期医療の有害事象のうち重度脳性麻痺を対象としているが、全ての事例でＪＱが詳細な報告書を作成している。医療事故調査制度は死亡事例の一部を対象としているが、多くの事例では医療機関が詳細な報告書を作成している。
○本事業へは、Ｗｅｂ上の専用報告画面を用いて報告する。情報は匿名性、非懲罰性を原則として取り扱う。成果としては報告書や年報、医療安全情報、事例データベース、研修会を提供している。成果は医療機関、行政機関、そして社会に高い透明性を持って情報提供している。
○医療事故を報告している医療機関は、大学病院や国立病院機構の病院等、国の省令で報告義務が課せられている医療機関と、任意で事業に参加している医療機関がある。
○医療事故の報告件数は年々増加しており年間４，０００件を超えている。
○事例の分析手法として、数量的分析のテーマ分析を行っている。最近取り上げたテーマには、「画像診断報告書の確認忘れ」がある。報告された具体事例をデータベースから抽出して提示することができる。例えば血管外科外来で腹部大動脈瘤のフォローアップの患者のＣＴ画像を
医師が自ら読影したが、診察の翌日以降に提出されたＣＴの診断報告書を見ていなかった。１
年後に患者は他院で肺癌と診断されたため、患者のフォローアップをしている腎臓内科の医師が過去の画像を見直したところ、１年前に作成されたＣＴの診断報告書に肺癌の疑いがあることが記載されていた。
○本事業では２０１１年にテーマ分析、２０１２年に医療安全情報の提供を行った。しかし同種事例が継続的に報告されていたことや、大きく報道されて問題視されたこと等から、２０１８
年に再度医療安全情報を提供した。当該情報には、事例の背景要因を掲載している。例えば、「医師は患者の受診時にＣＴの所見を説明した。ＣＴの読影報告書は翌日作成されたが、医師はそれを確認していなかった」、「医師は自らの専門性に自信があり、画像診断報告書を参照す
る必要はないと考えていた」ことが要因の例として掲載されている。
○２０１８年に同種事例が大きく報道された。主な内容は次の通りである。消化管の疾患の疑い
でＣＴ撮影をしたところ報告書では腎臓癌が指摘されていた。皮膚癌の疑いでＣＴ撮影をした
ところ肺癌が指摘されたという事例が発生した。担当医は専門外の臓器の所見を確認しなかった。調査により９件の類似事例が確認され、うち２件は死亡していた。再発防止策を講じることが急がれる。

– 95 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

事業の現況○日本では国立大学病院が国立大学附属病院医療安全管理協議会を組織している。２０１７年には加盟病院が相互訪問して画像診断報告書の確認体制の確認、評価を行った。その結果、緊急に対応を要する所見が診断された場合に放射線科医が警告する仕組みは全ての病院で整備されており、その方法の多くは電話であった。しかし、報告書が作成されたことを医師に伝えるシステムが整備されていたのは５８％の病院にとどまった。未整備の病院では医師は報告書が作成されることを自ら覚えておいて確認する等の対応が必要になると考えられた。
○カ ナダの患者安全を推進するために設立された公的な団体である、Canadian Patient Safety
Institute（CPSI/ICSP）の事業で、患者安全のために作成された各国のアラートを共有している“Global Patient Safety Alerts”を通じて、本事業が提供している医療安全情報は世界各国から閲覧されている。
○本事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例のデータベースを提供している。
病院名や個人名等、事例を特定できる情報は公開されないが、できる限り多くの情報を公開して患者の安全の目的での活用を促している。その成果として、名称類似薬の取り違えの事例に関し、データベースや報告書の事例が引用され、製薬企業からの注意喚起文書が作成、提供されるようになった。例えば、２０１２年には、「アルマール：高血圧症・狭心症・不整脈治療剤、
本態性振戦治療剤」と「アマリール：スルホニルウレア系経口血糖降下剤」との取り違えを注意喚起する文書に事例が引用された。ブランド名である「アルマール」は患者安全のために一般名に変更されることとなった。
○本事業では２０１４年からＳＮＳを通じた情報発信も行っている。また、四半期ごとの報告書
や年報の公表時に記者会見をして広く事業の目的や趣旨、成果を説明している。このように透明性の高い事業運営をおこなっている。
同じセッションでは、アイルランドのState Claims AgencyのDr.Cathay O’Keeffeより、有害事象の報告・学習及び賠償請求や支払いを管理するシステムの説明がなされた。主な講演内容を次に示す。
“Learning from Adverse Events-The State Claims Agency’s View”
Dr.Cathay O’Keeffe, State Claims Agency, Ireland○State Claims Agency（ＳＣＡ）の業務は、リスクマネジメントと請求のマネジメントから成る。
クリニカル・リスクユニットという部署を設け、データ解析、リスクマネジメント、教育・学
習、政策への反映を行っている。
○運営にあたっては、関係団体の協力を得ている。インシデントに関して国家として対応する
National Incident Management System（ＮＩＭＳ）を運営している。
○国家財産管理法に基づき、国立の医療機関にはインシデントやニアミスの報告義務、関連情報の提供義務、関連する証拠の保存、ＳＣＡによる事例の調査に応じる義務がある。

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書– 96 –

事業の現況○インシデントのマネジメントのために、インシデントの取り扱いの標準化、全てのクリニック、病院が参加し、国内のＩＴ技術を動員して、他のリスクも扱える共通プラットフォームの開発を行っている。
○１，０００施設以上のユーザーがおり、年間１５～２０万件のインシデントが報告され増加傾向にある。２０１８年末時点で１７０万件のインシデントが蓄積し、１１万人の医療者、３５０万ベッド／日、６２，０００分娩、１７０万の退院をカバーしているという実績がある。
○ＮＩＭＳのデータから、件数、他施設との比較、自施設のリスク、リスクがどこにあるか、誰がリスクに晒されているか、いつリスクが生じているかなどがわかるという利点がある。
○インシデント事例のデータ、インシデント事例の分析結果、紛争の状況・コスト・示談額・賠償額等のデータがある。
○ユーザー施設が事例を報告する。閲覧用の画面から定期報告や事例の分析結果を閲覧できる。
○分析結果を利用して保健省の政策として、統合的リスクマネジメント、日常診療におけるリス
ク管理、リスク評価と対応、リスク管理とモニタリングを策定した。このようにＮＩＭＳは政策と整合し政策を支援している。
○報告されるインシデント件数は増加傾向にあり、請求件数も増加している。
○２０１８年のインシデント事例の集計結果の内訳は、手技（２９％）、薬（１６％）、分娩（６％）
等が多かった。報告者は看護師、助産師からの報告が特に多かった。請求件数は、手術（３２％）、薬（２９％）、周産期（２４％）等が多かった。推計請求額は、周産期関連が最も多かった。
インシデント件数は「その他」「切創・裂創」「皮膚潰瘍（２度）」等が多く、請求件数は「その他」「骨折」等が多く、請求額は「その他」「脳性過敏症・痙攣」「低酸素性／低血糖性脳症」「低酸素脳症（１度）」「低酸素脳症（３度）」等が多かった。
○医薬品のインシデントデータや手術関連インシデントデータ等の集計結果を掲載した「患者安全通知」を作成、提供している。
○国レベルで情報共有するために報告書を作成、公表している。例えば「インシデントと請求（５年間のレビュー）」、「インシデント、請求、コストに関する報告書」、「アイルランドの病院から報告されたインシデント（２０１６）」等の報告書を作成した。
○周産期医療に関しても国レベルの連携を促している。周産期に関連した請求のうち脳性麻痺の件数は２０％であるが、支払額は７８％を占める。そこで周産期医療に関しては、ＮＷＩＰ－ＭＥＲＴ（The National Women and Infants Health Programme-Maternity Event Review Tool）という特別な義務的報告システムを運用している。具体的には、今回の分娩（基本情報）、陣痛誘発、ケアの質評価と得られた教訓、超音波による確認、分娩医療機関・助産所に到着する前の分娩に関する情報、警鐘事例の発生・内容・持続する低酸素状況、急性の低酸素状況等の内容について詳細な項目を報告することとなっている。
○医療における過失のマネジメントのための工夫として、年金方式の支払いの実施、事前相談・協議の仕組みの導入、メディエーションによる対話の推進（ＳＡＣ職員はメディエーション教
育を受講している）を行っている。２０１９年夏には「賠償法と現行の“医療における過失の管理”システムに関するレビュー」と題した報告書を公表する予定であった。

– 97 –

医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

事業の現況

Quality in Healthcare Summit 2019の前日には、アイルランド保健省においてＩＳＱｕａ役員と保健省のChief Medical Officer他の職員が出席し、患者安全に関する意見交換を行った。議事としては、特にオープンディスクロージャーが取り上げられていた。その背景として、次の事件の発生がある。
○国が運営している子宮頸癌スクリーニングプログラム（Cervical Check）において、細胞診で“異常なし”とされた受診者のうちから高率に子宮頸癌を発症した患者が生じ、公表される数年前に監査が行われて診断の誤りが判明していた。しかし、その後も患者に通知されることがなかったという事件が報道された。
○個別の患者が診断を委託された企業を相手に訴訟を提起した。企業側が和解条項に、事案について公表しないことを盛り込んだ提案をしたが、患者側が拒否して本事案が知られることとなったことなどが報道されている。
○２０１９年３月の会談後、本稿執筆時点においても報道が継続しており、保健大臣の委託による調査委員会報告書が取りまとめられ、５０項目ほどの推奨事項が提言されたこと、取りまとめは患者参加のもとで行われたことなどが報道されている。
また、妊産婦死亡についても議論された。その背景としては、次の事案の発生がある。
○会合の少し前にCork大学周産期病院で分娩後の母親が死亡していることが発見され、てんかん発作によるものと考えられた。
○他にも母親の死亡事例があり、それを受けて保健相は専門家による義務的な調査の仕組みを導入した経緯があり、本事例にも適用される見込みである。
○Cork大学周産期病院の死亡事例発生当日は看護師３名が３１人の患者を担当。正職員１名、派遣職員１名、新人看護師１名の体制であった。
○近年スタッフ不足を主張していた病院の看護職員は当該事案の発生に立腹し、労働組合の代表者と再度スタッフ不足問題について協議した。
以上のように、患者に対する情報の公開がアイルランドにおける重要な論点となっている。
２）Taiwan Patient Safety Culture Club（ＴＰＳＣＣ）年次総会講演
台湾では、台中市を拠点として、Taiwan Patient Safety Culture Club（ＴＰＳＣＣ）が台湾全地域の主要な病院に呼びかけて、２０１２年から患者安全推進のための活動を積極的に行い、我が国の大学病院や私立病院を頻繁に訪問している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団のDr.
Mingi Chan Liaoを中心とした医療安全推進活動を行う団体である。２０１１年には本財団へ来訪され、２０１５年には本財団に招待講演の依頼があり、本事業や産科医療補償制度、医療事故調査
制度について講演を行った（平成２７年年報３６頁参照）。２０１７年６月には、ＴＰＳＣＣの活動が５周年になること及び同団体が米国の Patient Safety Movement Foundation と連携して国際的キャンペーンである「０Ｘ２０２０運動」（２０２０年までに予防可能な有害事象をゼロにする
運動）の取り組みが開始されたことから、同団体から招待を受け、本財団から来賓として出席し祝辞を述べた。同式典には、台湾の全地域から基幹病院の院長又は副院長が出席し、患者安全の取り

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事業の現況

組みを推進することを誓った。２０１８年、同団体は４月に東京で開催された第３回閣僚級患者安全サミットに出席し、３回目にして初の台湾の団体参加となった。そこで同年４月２１日に、「０Ｘ２０２０運動」の年次総会に招待いただき、患者安全サミットの概要を講演した。さらに
２０１９年４月２７日の年次総会にも招待され、我が国の医療安全教育について、本事業の紹介を含めて講演した。次に講演内容を示す。
Current Status of Patient Safety Education in Japan◯医療安全教育・研修に関する政策・我が国では１９９９～２０００年に重大医療事故が発生して大きく報道され、社会問題となった。２００３年には厚生労働大臣医療事故対策緊急アピールが発表された。２００２年に取りまとめられた「医療安全推進総合対策」において、卒前卒後の教育や国家試験に医療安全を盛り込むこと、医療機関の管理者や医療安全管理者に対して教育を行うこと、教育・研修の効果を高める方策の検討等が提言された。
・医療法や関連する省令・通知において、医療機関の管理者に対して、職員に対する医療安全の教育・研修を義務付けており、多職種で行うことや自施設のインシデント事例を紹介する
こと、概ね年２回の教育・研修の機会を提供すること等が示されている。
・大学病院を中心とする特定機能病院では医療安全管理部の設置、専従の医療安全管理者の配置、医療安全に係る患者・家族からの相談に対応する体制の整備が義務付けられている。
◯医療安全の教育・研修の機会の提供
・患者安全の教育・研修は官民それぞれが主催し、さまざまな機会が提供されている。例えば医療の質・安全学会では診療報酬における「医療安全管理加算」の算定要件である適切な研修として求められる６日間（４０時間）の研修コースを提供している。診療報酬においては、「医療安全管理加算１、２」が設定されている。
・国立大学病院は、医療安全管理に携わる者が中心となり、国立大学附属病院医療安全管理協
議会を組織しており、教育・研修の機会を提供している。
・教育・研修の方法には、講義やケーススタディ、グループワーク等がある。
◯医療安全の教育・研修の内容
・医療現場で働く職員が教育・研修で学習している内容には、演者の所属機関を例にとると、所属施設の医療安全の方針や考え方、患者確認の方法、投薬時の確認（６Ｒ）、５Ｓ（ＫＡ
ＩＺＥＮ）
、テクニカルスキルとノンテクニカルスキル、ヒューマンエラーの分析方法（ＲＣＡ等）、院内インシデント報告等である。
・特に院内インシデント報告は、本事業に事例を報告するための基盤となる。
・医療安全に必要な事項をまとめたマニュアルを作成しており、その内容が教育・研修において説明される。研修に出席したらポケットマニュアルにスタンプを押してもらうこと、年間２回出席すること、必須研修と任意研修がありそれぞれスタンプの色が異なること等がマニュアルで定められている。

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第 59 回報告書

事業の現況◯医学部学生に対する医療安全の教育
・文部科学省の医学教育モデルコアカリキュラムにおいて、医療の質と安全の改善について教育することとされている。具体的には、エラーは一定頻度で発生しており、過去のインシデントに学び安全な医療を提供することを目的とすること、学習目標として、医療は多職種によるチームで提供すること、記録の重要性と改ざんの不適切性を学ぶこと、情報共有の重要性、患者安全の能力向上の重要性、医療安全を確保する施設レベルでの仕組み（インシデン
トレポートシステム、医療安全管理者、医療安全管理委員会、院内事故調査委員会、医療事
故調査制度、産科医療補償制度等）の学習、質問に答える態度の重要性等が挙げられている。
・産科医療補償制度は重度脳性麻痺を対象としてＪＱが運営している医療分野の無過失補償制度であり、無過失補償の機能と原因分析・再発防止の機能とを併せ持つ制度である。
・学生教育は双方向性の教育を提供している。教育する内容には患者安全の国際的動向も含めており、例えば閣僚級世界患者安全サミット（２０１９年の第３回はサウジアラビアで開催）で行われた講演の内容、ＩＳＱｕａ等の国際ＮＧＯのスピーチの内容を説明している。
◯特定機能病院の管理者に対する研修・我が国では、大学病院における内視鏡手術に関する重大医療事故の発生を受け、医療安全の観点から、特定機能病院の指定要件が見直された。その中には管理者が自ら研修を受けることとされている。ＪＱは国の補助事業として当該管理者研修を提供している。その内容としては、外国における重大医療事故の発生やWhistle blower（公益通報者）の役割に関する講義、問題が生じた後の初期対応が不十分であったために被害が拡大して、社会的に厳しく批判され、事業の撤退を余儀なくした事例を用いたケーススタディとグループワークを行っている。
◯専門医制度における医療安全の教育・研修・我が国では、臨床医学の領域は細分化し、それぞれに関連する学会が中心となり、専門医制度を運営していた。２０１８年に日本専門医機構が設立され、専門医制度における教育内容のガイドラインが示された。その中には、医療安全、感染対策、医療倫理等が含まれている。
・本事業にはあらゆる診療領域の医療事故やヒヤリ・ハット事例が報告されることから、専門
医教育の医療安全部分の講師として招聘されることが多い。
◯病院機能評価における医療安全の教育・研修
・病院機能評価の評価項目の中に教育・研修が含まれている。当該評価を行う際のサーベイヤーの視点としては、年次計画に基づいて教育・研修を提供していること、職員が外部の研修を受講するにあたり病院が財政支援をすること等が挙げられている。また、評価の要素として、年次計画の作成や外部研修の活用の他に、最新の問題に関する内容を教育すること、新規採
用・中途採用の職員に対して教育・研修が提供されること、教育・研修のための教材が利用できること等が挙げられている。
同 日、 他 の 基 調 講 演 と し て、 米 国Johns Hopkins大 学 のBrandyn Lau氏 がThe Johns Hopkins
Hospital（ＪＨＨ）で取り組んでいる静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）予防活動について講演した。
ＶＴＥ予防は医療の質指標（ＱＩ）として我が国の医療機関でも採用されることがある。

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事業の現況A Multi Diciplinary Program to Prevent Venous Thromboembolism（ＶＴＥ）：The Clot Stops withYou（静脈血栓塞栓症（ＶＴＥ）予防のための多職種連携プログラム：血栓形成を予防するのはあなた）Brandyn Lau MPH
Assistant Professor of Radiology and Radiological Science
Johns Hopkins University School of Medicine◯ＶＴＥ（Venous Thromboembolism ）とは・深部静脈血栓（Deep vein thrombosis：ＤＶＴ）－血栓が深部静脈、多くは下肢の深部静脈で形成される。
・肺血栓（Pulmonary embolism：ＰＥ）－血栓が肺に移動して塞栓する。
・有症状と無症状のＶＴＥがある。
◯なぜＶＴＥに注目するのか・ＶＴＥはとても多くみられる。毎年３５～６０万人の米国人がＤＶＴ及び／又は肺塞栓症に罹患する。ＶＴＥは致死的であり、全国で１０万人以上が死亡している。ＶＴＥによる死亡者数は、乳がん、自動車事故、ＡＩＤＳの死亡者数の合計を超えている。
・ＶＴＥのために医療費が増大している。死亡しなくても再発のリスクが高くなる。生涯投薬を受けることになる。１人１事象あたりのコストの試算値は幅広いが、１１，９３０ドル（Spyropolous）や１５，９４１ドル（Lefebvre,2012）とされている。年間の直接コストは、静脈の鬱滞や皮膚潰瘍分だけで２億５０００万ドル。全米で年間の総コストは、７０～
１００億ドルである。
・ＶＴＥの多くは予防可能である。薬学的予防法には、未分画ヘパリン、低分子量ヘパリン、経口抗凝固剤（一部の患者）の投与がある。また、理学的予防法には、持続的に下肢を圧迫するための機器や下肢圧迫用ストッキングの使用がある。
◯ＶＴＥのリスクファクター
・患者が来院するとリスクを評価することとなる。リスクファクターは多数あり、例えば、年齢、癌、化学療法、ＤＶＴ／ＰＥの既往、外傷、大手術、入院、血栓性素因、妊娠、ホルモ
ン療法、ＶＴＥの家族歴、最近の梗塞、心疾患、呼吸器疾患、感染症、３日以上の運動しな
い状態、静脈瘤、肥満がある。
◯ＶＴＥは“Never Event”ではない
・全ての患者が予防可能というわけではない。最善の予防対策を受けている患者でも発生することがある。関節置換術におけるＶＴＥ予防のランダム化比較試験（膝関節置換：４件、股関節置換：４件）の結果、０．３～２．５％の有症状のＶＴＥを発症した。
◯ＡＨＲＱ（Agency for Healthcare Research and Quality）
・ＡＨＲＱは、深部静脈血栓症に関連する肺塞栓症は、最も多い予防可能な死亡である、としている。ＶＴＥの予防は病院において患者安全を改善するための最優先の戦略である。
・Ａ ＨＲＱが公表した「Making Health Care Safety II： An Updated Critical Analysis of the
Evidence for Patient Safety Practices-Chapter 28. Prevention of Venous Thromboembolism：
Brief Update Review」において、「適切なＶＴＥ予防対策」は、「患者安全のために強く実施が薦められる１０の行為」に含まれている。
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第 59 回報告書

事業の現況◯ＶＴＥ予防は十分行われていない・Am J Cardiolの論文によるとＶＴＥと診断された者のうち４２％が予防対策を受けていた。
これは米国の問題を示している。
・Venous Thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital setting（ENDORSE
Study）：a multinational cross-sectional study－３２ヶ国の３５８病院を対象に６８，１８３名の患者を調査した。予防対策を受けていた割合は、外科患者の５８．５％、内科患者の３９．５％であった。
◯American Public Health Association（ＡＰＨＡ）
DEEP-VEIN THROMBOSIS：ADVANCING AWARENESS TO PROTECT PATIENT’S LIVES・２００３年に公表した白書では、“ＤＶＴ予防に関するエビデンスと実践の乖離は、公衆衛生上の危機をもたらしている”と述べている。
ＶＴＥに関する質の測定◯逸脱のないＶＴＥ予防対策を行わなければならない
・リスク評価をして処方する－看護師が投薬する－患者が投薬を受け入れる。これらのステップで逸脱が生じるので改善が必要である。
◯エビデンスに基づくＶＴＥ予防ガイドライン
・ＶＴＥ予防ガイドラインは世界に多数ある。呼吸器、外傷、整形外科、産婦人科、血栓・止血、循環器等の学会や団体が多数作成している。
○アウトカムのみの測定（Lau, Circulation.2018）
・アウトカムのみの測定の例があるが、それでは不十分である。
・アウトカムのみの測定の例－Agency for Healthcare Research & Quality-Patient Safety Indicator（PSI）-12、HealthService Cost Review Commission/Maryland Hospital-Acquired Conditions（MHAC）、
National Surgical Quality Improvement Program（NSQIP）。
◯プロセスのみの測定（Lau, Circulation.2018）
・プロセスのみの測定も不十分である。
①リスクしか評価していない例－Commissioning for Quality Innovation－Quality Use in Medicine Antithrombotic Indication １．１②処方しか評価していない例－National Quality Forum VTE-１and VTE-２－Surgical Care Improvement Program VTE-１③処方と投薬しか評価していない例－Surgical Care Improvement Program VTE-２－術後２４時間以内の全てのＶＴＥ予防のための処方・投薬を評価している

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事業の現況④リスクと適切な処方しか評価していない例－Quality Use of Medication－Antithrombotic Indication 1, 2
－正しいＶＴＥ予防のための処方を評価している◯プロセスの一部とアウトカムを関連付けた測定（Lau, Circulation.2018）
・プロセスの一部とアウトカムを評価している例（処方・投薬・ＶＴＥ発症を評価している例）－National Quality Forum VTE-6－全てのＶＴＥ予防のための処方の評価と、ＶＴＥの発症が診断される前に少なくとも１剤が投薬されたか確認している。
※ヘパリンは１２時間で代謝される。そこで３日間の入院期間で一度の投与しか測定（確認）しなければ、適切な予防対策の評価としては不十分である。
◯病院からの報告ではアウトカムとプロセスの間に相関はない（JohnBull, JAMA-Surg 2014）
・３，０４０病院の大規模な調査。
・予防対策（少なくとも１剤の予防薬の処方）実施率の中央値は９４．５％。実施率は大変高い。
しかし、ＶＴＥ発生率は０〜２０％にばらついている。
・少なくとも１剤の処方を見ているだけでは適切な測定とは言えない。
・リスク調整ＶＴＥ発生率の中央値は、１，０００人の手術症例のうち４．１３人。
・予防対策をしていない下位５分の１と上位５分の１とを比較しても、ＶＴＥ発生率の中央値に差がなかった。
・この結果になるのは、不十分な予防対策でも対策ありとして取り扱われる。したがって完全な予防対策を行った患者のデータで研究する必要がある。
◯逸脱のない予防対策を行うためにどうするか・患者に対し、ＶＴＥのリスクを啓発する。
・リスクに応じた処方を行う。
・処方通りに確実に投薬する。
逸脱のない予防対策を行うために◯どのようなアプローチが有効か（Lau, BMJ Quality and Safety.2014）
・文献検索を行った。
・教育のみでは有効ではないと思われる。
・医師にＶＴＥリスク評価を想起させて適切な予防のための処方の選択を支援する対策と組み合わせることが、改善において最も有効と考える。
・多くの書類が存在する仕組みは、負担が多すぎて現実的ではない。
◯ＪＨＨにおける確実なＶＴＥ予防対策の実施の取り組み（Steiff, BMJ：344：ｅ3935.2012）
・書類ではなくてシステム上でチェックリストとして提供した。
・患 者のリスクを強制的に層別化する作業を医療情報システムにおけるオーダーシステム（Computerized provider order entry system：ＣＰＯＥ）として提供する。
・医 療情報システムの中で、医療者の意思決定の支援システム（Clinical decision support：ＣＤＳ）を提供する。
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第 59 回報告書

事業の現況◯医療情報システムにおけるＶＴＥ予防システムの利点
・ＶＴＥ予防が業務フローの一部になる。リスク評価が終わっていなければ入院できない仕組
みとしている。
・リスク評価とそれに基づく適切な予防対策が迅速かつ正確に行える。
・エビデンスを直接ケアにつなげることができる。
・パフォーマンスのモニタリングとレポーティングが可能である。
◯成功の鍵
・医師、看護師、薬剤師、医療情報の専門家による多職種連携。
・リーダーシップの発揮。
・医療事務部門との連携。
・現場の医療者に対する教育。
・ベースラインデータと改善途中のデータの測定。
・現状評価の実施。
◯予防可能なＶＴＥをゼロに－内科における現実的な目標
・内科では予防対策の実施により、ＶＴＥは２５件（ｎ＝１，０００）から7件（ｎ＝９４２）に減少したが、件数だけの測定では不十分である。
・予防可能なＶＴＥ（誤った処方がありＶＴＥが発症した事例）が１１．
１％から０％に減少した。
・測定項目は、ＶＴＥのエピソード件数、ＶＴＥによる予防可能な有害事象の件数、院内発症
ＶＴＥ件数、退院３０日以内のＶＴＥ発症件数、退院９０日以内のＶＴＥ発症件数、肺血栓による死亡、である。
◯予防はアウトカムを改善するのか（ＪＨＨ外傷治療部門の結果）（Haut, Arch Surg.2012）
・ＶＴＥ件数の減少を認めた。
・同時に、ＶＴＥ予防対策の有意な増加を認めた。６２．２％から８４．４％に上昇した。
・ＶＴＥによる予防可能な有害事象の有意な減少を認めた。
・レ ジデント全員について、毎月調査し、レジデントに結果をフィードバックした。９月
８７．７％→１０月９３．３％→１１月９６．３％と、改善を認めた。
・外科レジデントに予防対策の状況をフィードバックすることで予防対策実施率が改善した（Lau/Amaoutakis, Ann Surg.2016）。
・介入（教育と医療情報システムにリスク評価と予防対策の機能を導入）により８５～９０％程度から９５～１００％程度に改善した。途中で７月に新しい医師が入職して８５～９０％に低下した（July effect）。
・ＡＨＲＱは、２０１５年に予防指針（Preventing Hospital-Acquired Venous Thromboembolism-A
Guide for Effective Quality Improvement）を公表した。

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第 59 回報告書– 104 –

事業の現況予防のための医薬品の投薬忘れについて◯大きな推測・医師は、処方した薬は正しく投薬されていると考えている。
・しかしそれは本当か。処方＝投薬という関係になっているのか。
◯ＪＨＨにおけるＶＴＥ予防薬の投薬漏れ（Sherlock PlosOne.2013）
・２００７年１２月１日〜２００８年６月３０日に、１００，
０００件以上の投薬を調査した。
・１２％が適切に投薬されておらず、主な理由は患者が投薬を拒否したことによるものであった。
・１日に何度も注射され、予防がうまくいくと何も起きないことから、ベネフィットが自覚しづらい。患者が拒否することも分からなくはない。
◯JH. Health Systemにおける４７０，０００件の投薬についての調査
・全 投薬件数中の投薬されなかった件数の割合：教育病院（１施設）１０．９％、地域病院（３施設）１３．６％。
・１回以上の投薬漏れがあった患者の割合：教育病院（１施設）４３．７％、地域病院（３施設）
４３．６％。
・いずれの病院も、改善の余地が大きい。
◯投薬漏れの率は病棟毎に異なっていた
・１２％の処方が投薬されていなかったが、その割合は病棟ごとに大きく異なっており、５～３０％の間でばらついていた。
・投薬漏れの割合が大きかったのは内科病棟で、おそらく患者が治療に関与することが多く、外科病棟の患者よりも血栓リスクが低いのだろう。
◯投薬漏れは問題になるか（Haut, JAMA Surgery.2015）
・９２例のＶＴＥを調査した。
・３９％において、１回以上の投薬漏れがあった。
・レトロスペクティブ分析を行い、２０２例の外傷や手術の事例でenoxaparinが指示されていた。
・全事例中のＶＴＥ発生率は１５．８％であった。５８．８％の事例で１回以上の投薬漏れがあり、投薬漏れがあった症例のＤＶＴ発生率は２３．５％、投薬漏れがなかった症例では４．８％（ｐ＜０．０１）であった。
◯Ｖ ＴＥ予防薬とそれ以外の薬剤の投薬漏れによる影響の比較（Popoola Am J Health System
Pharm. 2018）
・１２．７％の投薬が漏れていた。
・特に皮下に投与する抗凝固剤は他の医薬品（抗凝固剤以外の医薬品）よりも投薬漏れが２倍多かった（２０．８％ ｖｓ １１．２％、ｐ＜０．００１）。
・電解質、ビタミン、胃腸薬も１８～２０％の投薬漏れがあったが、抗凝固薬に比べれば、健康への影響ははるかに少ないと考えられる。
・ＶＴＥによる死亡は、乳がん、交通事故、ＡＩＤＳを合わせたよりも多いことを思い出すべきである。

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事業の現況◯間違いの背景（Elder, Journal of Patient Safety epub.2014）
・看護師は予防薬を患者に対して選択肢として提示していることがある。
・投薬量は患者の活動性によって調節して良い、という誤った認識が看護師の中に存在する。
・内科看護師の８６％、外科看護師の７９％は適切な予防対策としての処方を行うことができる、と考えているため。
・看護師は患者の活動状況によって患者がＶＴＥ予防薬を必要としているか毎日判断している、と考えているため。
◯我々の目的・患者－看護師のコミュニケーションの強化によるインフォームド・デシジョンの促進。
・患者支援。治療への積極関与。
・用量間違いが生じた場合に患者からアラートを発することができるシステムの整備。
看護師教育によるＶＴＥ予防◯看護師教育・e-Learning教材で学習。例えば、具体的な患者の状況をシナリオとして看護師に提供して、対応として正しい選択肢を選ばせる。そしてコースに戻り知識を学び正解とその理由を学ぶ。
・教育教材はＷｅｂで閲覧可能である。
◯研究方法（Lau, PLoS ONE.2017）
・内科（１１病棟）と外科（１０病棟）全ての病棟の看護師に、知識の説明を内容とした教育
か、シナリオを使用した教育のいずれかを割り当て、教育を受講したのち、その内容の認知度を比較するために、満足度調査を実施した。一次評価項目は投薬とした。
◯結果（Lau, PLoS ONE.2017）
・投薬漏れは１２．４％から１１．１％に減少した。二次評価項目として、教育の種類別の有効性を取り上げた。シナリオを使用した教育（教育前後の投薬漏れの割合：１０．８％→９．２％、有意差あり）が、知識のみの教育（教育前後の投薬漏れの割合：１４．５％→１３．５％、有意差なし）よりも、投薬漏れの防止に有効であった。
患者が望む教育とは（デルファイ法による調査）◯デルファイ変法による調査
・患者・家族を対象として全米から４００件以上の回答を得た。
・患者に対して、何をどのように知りたいか調査した。
・調査は、文章の量やビデオの長さなどについて選択肢を選ぶ形式とした。
・１つの媒体で知りたいと回答したものはいなかった。
・従来は、血栓予防に関する２ページの患者向け文書を作成していた。
・患者は１０分のビデオ、医師・看護師・患者が話す内容を希望していることがわかった。
・そこでそれに即したビデオを作成した。患者もビデオに登場している。
・資料は１０種類の言語に対応している。

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事業の現況◯患者教育に関する研究の実施
・患者が内服しなかった際にアラートが医療情報システムにフィードバックされる仕組みを導入、患者からアラートが通知されると看護師が教育に行く。
・看護師が患者と一対一、対面方式で、２ページの患者教育シートと１０分のビデオ教材を用
いて、内科と外科の病棟で実施した。対照として、介入しない病棟も設定した。
・介入により、投薬漏れは４３％減少、投薬を拒否されることは４７％減少した。介入しない病棟では状況に変化なし。
スクリーニングする方が良いのか◯ＪＨＨはＶＴＥの報告が高頻度であった・メリーランド州のMedical Accrediting BodyからＪＨＨはＶＴＥの報告が最も多い病院であると指摘された。
・胸部ＣＴ、Duplex法による超音波検査でスクリーニングしているので、他施設よりもＶＴＥを多く診断しているのかもしれない。
◯無症状のＤＶＴをDuplex法による超音波検査で診断することについての論争・賛成意見：全例スクリーニングすべき。致命的肺塞栓症に至る前に診断して治療している。
・反対意見：無症状の患者をスクリーニングすべきではない。費用がかかりすぎ、費用対効果が悪い。抗凝固療法による害がある。
◯ハイリスクの外傷患者についてもＤＶＴをスクリーニングすべきか・ハイリスクの外傷患者についてもＤＶＴをスクリーニングすべきか議論が分かれている。
・結論の異なるガイドラインがある（Eastern Association for the Surgery of Trauma（ＥＡＳＴ）とAmerican College of Chest Physicians）。
・ＥＡＳＴのガイドライン：ハイリスクな無症状の外傷患者のスクリーニングは費用対効果の面で許容でき、肺塞栓症の発生を減少させているかもしれない。
しつこくスクリーニングしない方が良いのか○American College of Chest Physician’s（ＡＣＣＰ）のガイドライン：多くの外傷患者に対して、静脈圧迫法による検査を繰り返し行うべきではない、という考え方を薦める（グレード２Ｃ）。
◯外傷外科医の間での意見の相違：両学会の会員のうち外傷外科医を対象にアンケートをすると、「ハイリスクな無症状患者にＤＶＴをスクリーニングすべきか」という問いに関し、７４．０％
が賛成、１７．９％が反対、８．０％がいずれでもないと回答した（Haut, J Trauma.2011）。
◯単一施設データ－ガイドライン公表前後の比較：施設レベルでガイドライン公表後は超音波、
ＤＶＴ、ＰＥのいずれも増加した。
◯全米レベルの調査（Pierce, J Trauma.2008）：多施設の研究で外傷治療センターでは、Duplex法
による超音波検査の割合が全国データよりも高いと報告されている。そして、スクリーニングするほどＶＴＥが多く診断されていることが分かった。

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医療事故情報収集等事業

第 59 回報告書

事業の現況◯施設のスクリーニング方針：施設のスクリーニング方針（スクリーニングする・しない）は
ＤＶＴの報告に対し、独立したＶＴＥ診断因子として機能している（Haut, J Trauma.2009）。
単にＶＴＥの診断件数だけスクリーニングすることでは不十分とする根拠の１つでもある。
◯よく知られたサーベイランスのバイアス （Haut & Pronovost, JAMA.2011）
・Duplex法による超音波検査で積極的にスクリーニングする者は、あまり検査をしない医師
よりも、より多くのＤＶＴを診断してより質の低い医療を提供しているかもしれない。
・無症状の外傷患者にDuplex法による超音波検査でＶＴＥの検査を行うことは、非倫理的で不要なことではないかとする議論がある。
・Duplex法による超音波検査を多く行うほど、ＶＴＥ、ＤＶＴ、ＰＥが増加するとするデー
タがある。
・多く見るほど、多く見つける、ということが起きている。
◯全国レベルでの確認（Bilimoria, JAMA.2013）
・２，７８６病院を調査。
・９５４，５２６名のメディケアの患者（≧６５歳）。
・１１種類の大手術（ＡＡＡ、ＣＡＢＧ、開頭術、大腸切除術、膀胱切除術、食道切除術、胃バイパス術、肺切除術、膵切除術、直腸切断術、両側膝関節形成術）について調査した。
・ＶＴＥイメージングが増加するとＶＴＥの診断は増える。このことに十分留意する必要がある。
結論◯ＶＴＥは大半が予防可能である。
◯予防対策を変容させるには、医師、看護師、患者の関与が必要である。
◯サーベイランスのやり方により、多く報告されたり、少なく報告されたりしている。どのようなやり方なのか明確にしておく必要がある。
◯病院が説明責任を果たせるように、質の測定には、提供されたケアの質が反映されるように項目設定する必要がある。
◯医療を変えるのはチーム医療の効果による。

医療事故情報収集等事業

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医療事故情報収集等事業

第 回報告書59

公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部