― 78 ―Dementia Japan 29 : 78-85,
― 78
2015
―

原著

本邦における FTD に対する off-label 処方の実態について品川俊一郎1），矢田部裕介2），繁信
橋本衛2），池田和恵3），福原

学2），中山竜治2）

和彦1）

かった．他の背景因子は薬剤使用には影響を与えな

要旨かった．FTD への薬物療法ガイドラインの作成が望まれる．

全国 4 施設の専門外来を FTD 圏の診断名で紹介

キーワード : 前頭側頭型認知症，off-label 処方，された連続例 87 例の背景因子，紹介医の診療科おコリンエステラーゼ阻害剤，向精神よび認知症症状に対する処方の内容などを調査し薬，薬物療法た．紹介医は精神科医が 6 割で，ほか神経内科医，

1.

一般内科医，脳神経外科医などであった．約半数のはじめに例に認知症症状に対する薬剤が用いられ，コリンエ
ステラーゼ阻害剤は様々な診療科から 2 割の患者に

前 頭 側 頭 型 認 知 症（frontotemporal dementia :処方されていた．向精神薬は精神科医によって 1/3

FTD）は前頭葉や側頭葉前方部に変性の中心がある以上の患者に処方され，抗うつ薬，抗精神病薬の処

変性性認知症群であり，初老期に発症する変性性認方が多かった．前頭側頭葉変性症や運動ニューロン

知 症 の 中 で は， ア ル ツ ハ イ マ ー 病（Alzheimer’s

疾患と診断されていた例には処方はなされていな

disease : AD）に次いで多いとされる（Ratnavalli etal., 2002）．FTD の患者は病初期から前頭葉機能のOff-label medication for frontotemporal dementia in Japan
Shunichiro Shinagawa1）, Yusuke Yatabe2）, Kazue Shigenobu3）, Ryuji
Fukuhara 2）, Mamoru Hashimoto 2）, Manabu Ikeda 2）, Kazuhiko
Nakayama1）
1）
東京慈恵会医科大学精神医学講座［〒 105-8461 東京都港区西新橋 3-25-8］
Department of Psychiatry, Jikei University School of Medicine（3-25-8 Nishi-shinbashi, Minato-ku, Tokyo 105-8461, Japan）
2）
熊本大学大学院生命科学研究部神経精神医学分野［〒 860-8556
熊本県熊本市中央区本荘 1-1-1］
Department of Psychiatry and Neuropathobiology, Faculty of Life
Sciences, Kumamoto University（1-1-1 Honjo, Chuo-ku, Kumamoto 860-8556, Japan）
3）
公益財団法人浅香山病院［〒 590-0018 大阪府堺市堺区今池町3-3-16］
Asakayama Hospital（3-3-16 Imaikemachi, Sakai-ku, Sakai-city,
Osaka 590-0018, Japan）

障害に伴う社会行動の変化や人格の変化を呈することが特徴であり，臨床診断基準においても，脱抑制や無為，共感性の欠如，常同行動，食行動異常といった 行 動 変化 が 主 要 な項 目 と し て 述 べ ら れて いる（Rascovsky et al., 2011）．これらの特徴的な行動変化から病初期から介護者の負担が大きく（Mioshi etal., 2013），一方で精神疾患や他の認知症性疾患に誤診されていることも多いため（Woolley et al., 2011），
医療現場においても対象に苦慮することが多い疾患群である．
現時点では，本邦においても，また主要な欧米諸本邦における FTD に対する off-label 処方の実態について― 79 ―

国においても FTD に保険適応のある薬剤はないするための 2 群比較においては，t 検定あるいは χ2（Boxer et al., 2012b）．アルツハイマー病（Alzheimer’s

検定および Fisher の正確検定にて検討を行った．

disease : AD）に対して用いられるコリンエステ

専門医の最終診断にあたっては，各施設に認知症

ラ ー ゼ阻害 剤（Cholinesterase inhibitor : ChEI）が学会及び老年精神医学会の専門医がおり，画像診断

FTD に用いられている例も臨床場面ではみとめら

および共通した認知機能バッテリーを用いて，血液れるが，これらの薬剤は FTD の行動障害を悪化さ検査などで共通のプロトコールに則って除外診断をせることが報告されている（Mendez et al., 2007）．

行い，各疾患の診断基準に基づいて診断を行っていまた行動障害を抑える目的で抗精神病薬が用いられる．

ることも多いが，FTD の患者は抗精神病薬に対し本研究はデータベースを用いた調査であり介入研て錐体外路症状などの危険性が高いことも報告され究ではない．患者の匿名性に関しては十分な配慮がている（Kerssens et al., 2008）．このような疾患でなされており，データベースを用いる研究を行うこある FTD に対して，本邦における適応外処方の実とに関しては，各施設の倫理委員会の承認を各々得

態はこれまで明らかになっていない．

ている．

本研究の目的は専門医以外によって FTD と診断

3.

を受けた場合，1）どのような処方がなされるのか，

結果2）処方の内容に影響を与えるような因子があるのか，を明らかにすることである．

3.1.

患者および紹介医の背景

今回対象となった患者 87 例の背景を表 1 に示す．

2.

対象と方法

男女比はほぼ同等で，平均年齢が 66.9 歳，平均の初診時 MMSE 得点は 18.4 であった．

2008 年 1 月から 2010 年 12 月の期間に全国 4 施

紹介医の診断は FTD および疑い，前頭側頭葉変設（公益財団法人浅香山病院，愛媛大学医学部附属性症（Frontotemporal lobar degeneration : FTLD）お病院精神科神経科，熊本大学医学部附属病院神経精よび疑い，側頭葉優位型圏内，ピック病および疑い，

神科，東京慈恵大学医学部附属病院精神神経科）の運動ニューロン疾患（Frontotemporal dementia with認知症専門外来を受診した連続例から，紹介医でmotor neuron disease : FTD-MND）圏内などであり，

FTD ないしはそれに類する診断名（ピック病，疑FTD の診断が 6 割以上を占めた．紹介医の属性は

い病名を含む）で紹介された患者を抽出した．その精神科，神経内科，内科，脳神経外科，その他であうえで，それらの患者の年齢，性別，教育歴，罹病り，精神科が 6 割以上を占めた．

期 間，Mini mental state examination : MMSE 得 点

3.2.

（Folstein et al., 1975）といった背景因子，前医の診87 例のうち，何らかの認知症に対する薬剤の使

療科，
前医における認知症症状に対する処方（ChEI，用を用いていた例はほぼ半数の 49.4%（43 例）であっ

他の認知機能障害に対する薬剤，抗精神病薬，抗うた．認知機能に対する薬剤を用いていたのは 23%（20つ薬，抗不安薬，気分調整薬，漢方薬など）の有無

例）であり，ChEI は 20.7%（18 例）に用いられてとその内容，介護保険取得状況，専門医の最終診断

いた．脳代謝改善薬は 2.3%（2 例）に用いられてなどを各施設の認知症データベースより調査した．

いた．一方で精神症状に対する薬剤（以下向精神薬た だ し， 本 報 告 は 2010 年 末 ま で の 集 計 で あ り，とする : 抗精神病薬，抗うつ薬，抗不安薬，気分調

ChEI として処方されたのは Donepezil のみである．

整薬，特定の漢方薬を含む）は 35.6%（31 例）に診療科別の処方割合や紹介医の診断別の処方割合に用いられていた（ChEI との重複や，向精神薬同士

ついては χ 検定および Fisher の正確検定にて検定での重複を含む）．抗うつ薬が 16.1%（14 例）に，を行い，薬剤の使用に影響を与える背景因子を検討

漢方薬（全て抑肝散）が 11.5%（10 例）に，抗精2認知症に対する薬剤を使用していた例

― 80 ―

Dementia Japan Vol. 29 No. 1 January 2015
表 1.

demographic data of patients and referring physicians

Sex（Male : Female）

42 : 45Age

66.9（11.6）

education（year）

11.3（2.9）

disease duration（year）

3.0（2.1）

MMSE score

18.4（9.5）

Referring physicians’ diagnosis（FTD/FTLD/temporal variant/Pick’s disease/FTD-MND）

55/5/9/11/7

Referring physicians’ background（psychiatrist/neurologist/general physician/neurosurgeon/others）

53/17/9/6/2

MMSE : Mini-Mental State Examination
FTD : Frontotemporal dementia
FTLD : Frontotemporal Lobar Degeneration
FTD-MND : FTD with motor neuron diseasemean（SD）for Age, education, disease duration, and MMSE score

神病薬が 10.3%（9 例）に，抗不安薬が 9.2%（8 例）（67.7%）ともっと多く，FTLD および疑い，FTD-に，気分調整薬が 1.1%（1 例）に用いられていた．

MND 圏内と診断された例には向精神薬は処方され

3.3.

診療科別の処方ていたなかった．

診療科によって処方の傾向が異なるかどうかも検

3.5.

専門医の診断と紹介医の処方討した．まず ChEI の診療科別の処方率であるが，専門医の診断は必ずしも紹介医の診断と一致しな

精 神 科 で は 13/53（24.5%）， 神 経 内 科 で は 2/17

い．紹介医の過小診断や過剰診断に基づく処方も問（11.8%），
内科では 2/9（22.2%），
その他は 1/8（12.5%）

題になりうる．そこで，専門医の診断と紹介医の処であった．χ 検定（Fisher の正確検定）にて有意差方割合についても検討した．ChEI が処方されていは認められなかった．一方で向精神薬は精神科ではた 18 例のうち，専門医によって FTD と診断された

26/53（49.1%）に処方されていたのに対し，神経内例は 4 例（28.6%）であったが，ChEI が処方され科では 1/17（5.9%），内科では 2/9（22.2%），そのていなかった 69 例のうち，専門医によって FTD と他 は 2/8（25.0%） と χ 検 定（Fisher の 正 確 検 定 ）診断された例は 20 例（29.0%）であった．ほぼ類にて有意（P=0.003）に精神科で多く処方されてい似した値であり，χ2 検定と Fisher の正確検定によった．抗精神病薬が処方されていた 9 例のうち 8 例はて有意差は認められなかった．向精神薬が処方され精神科での処方であり，抗うつ薬は 14 例全例が精ていた 31 例のうち，専門医によって FTD と診断さ神科での処方であった．漢方薬（抑肝散）は 10 例

れた例は 5 例（16.1%）であった．一方で向精神薬

中 8 例が精神科での処方であった．向精神薬についが処方されていなかった 56 例のうち，専門医によっては，どの種類の薬剤でも精神科での処方が多いとて FTD と診断された例は 19 例（33.9%）であり，いう結果であった．

向精神薬が処方されていなかった例の方が専門医に

2

2

3.4.

紹介医の診断別の処方

紹介医の診断名による処方割合についても検討した．まず，ChEI が処方されていた 18 例では FTD

よって FTD と診断される割合が高い傾向にあった．
しかし χ2 検定と Fisher の正確検定によって有意差は認められなかった．

および疑いという診断が 11 例（61.1%）で最も多く，

3.6.

FTLD および疑い，FTD MND 圏内と診断された例

ChEI の使用に影響を与えるような背景因子があには ChEI は処方されていなかった．向精神薬が処るかどうか，ChEI の使用の有無によって 2 群に分方 さ れ て い た 31 例 で も FTD お よ び 疑 い が 21 例

け，比較を行った（表 2）．しかしながら，性別，-薬剤の使用に影響を与える背景因子

本邦における FTD に対する off-label 処方の実態について
表 2.

― 81 ―

Factors associated with ChEI use
No ChEI use（n=69）

ChEI use（n=18）

33 : 36

9:9

n.s

Age

65.7（12.1）

71.4（8.0）

n.s

education（year）

11.3（3.0）

11.5（2.8）

n.sdisease duration（year）

2.8（2.1）

3.7（1.8）

n.s

MMSE score

19.0（9.5）

16.0（9.2）

n.s

20 : 49

5 : 13n.s

Sex（Male : Female）

care insurance use（yes : no）

ChEI : Cholinesterase Inhibitor
MMSE : Mini-Mental State Examination
mean（standard deviation）for Age, education, disease duration, and MMSE score

表 3.

Factors associated with psychotropic drug use
No psychotropic drug use（n=56）

psychotropic drug use（n=31）

26 : 30

16 : 15n.s

Age

67.6（11.4）

65.7（12.0）

n.s

education（year）

11.5（2.8）

11.1（3.2）

n.sdisease duration（year）

2.9（2.1）

3.0（2.2）

n.s

MMSE score17.7（9.2）

19.6（10.0）

n.s

19 : 37

6 : 25n.sSex（Male : Female）

care insurance use（yes : no）

MMSE : Mini-Mental State Examination
mean（standard deviation）for Age, education, disease duration, and MMSE score

年齢，教育年数，罹病期間，MMSE 得点，介護保向精神薬は 1/3 以上に処方されており，中では抗う険の取得状況などいずれも 2 群間の有意差はなかっ

つ薬の処方が多かった．ChEI はさまざまな診療科

た．

の医師に処方されていが，向精神薬は主に精神科医

同様に，向精神薬の使用に影響を与えるような背によって処方されていた．

景因子があるかどうか，向精神薬の使用の有無に

FTD に対する不適切な治療に関してはいくつか

よって 2 群に分け，比較を行った（表 3）．しかしの問題がある．まず，FTD が他の疾患に誤診され，ながら，性別，年齢，教育年数，罹病期間，MMSE

間違った治療を受けている可能性である．FTD は得点，介護保険の取得状況などいずれも 2 群間の有精神疾患や他の認知症性疾患に誤診されることも多意差はなかった．

く（Woolley et al., 2011），そのために不適切な治療を受ける可能性がある．しかしながら，今回の対象

4.

考

察

は，紹介医によって FTD 及び類する疾患の診断がな さ れ て い る 例 で あ る． そ の 例 に 対 し て 2 割 に

本検討は本邦で最初の FTD に対する off label 処-

ChEI が，1/3 以上に向精神薬が処方されていた．

方の実態調査である．その結果，約半数の例に何ら

この本報告の ChEI の処方率の 2 割という割合をかの認知症症状に対する薬剤が用いられ，ChEI は多いと判断するか，少ないと判断するかは，意見の2 割の例に処方されていることが明らかになった．

分かれる点と思われる．例えば，他の変性疾患によ― 82 ―

る認知症の例では，レビー小体型認知症（Dementia

Dementia Japan Vol. 29 No. 1 January 2015

一方で 35% という向精神薬の処方割合について

with Lewy bodies : DLB）に対しての ChEI の使用はどう考えるべきであろうか ?

は数多くの論文で有用性が示され，本邦の Mori ら

つけ医による認知症者に対する向精神薬の使用実態の多施設共同 RCT においても，
認知機能，
全般機能，

調査に関する研究事業報告書」によれば，認知症患

そして精神症状も改善したと報告された（Mori et者に対する向精神薬の服用は 95% とかなり高率でal., 2012）．実臨床においても，ChEI は多くの例にあった（認知症ケア学会，2012）．ただしこの数字用いられていると推測される．

は医師が複数の患者に対してひとりでも向精神薬を2012 年の「かかりその一方で FTD に対する ChEI の投与の報告は使用している割合であり，単純な比較はできない．

多 く は な い（Kertesz et al., 2008 ; Mendez et al.,また 2006 年の報告で，精神科医が診ている認知症

2007）．そしてほとんどで，有効性は認められなかっ患者の 62% に BPSD が認められ，そのうち 93% がたと報告され，また脱抑制と衝動性の悪化が認めら

薬物療法を受け，そのうち 81% に抗精神病薬が用れたとの報告もある（Mendez et al., 2007）．筆者らいられていた（すなわち，精神科医が診ている認知も FTD の精神症状が ChEI で悪化した例を報告し症患者の 47% に抗精神病薬が用いられていた）とている（品川ら，2009）．本報告で ChEI が処方さいう報告もある（本間，2006）．それらに比べるとれた 2 割の FTD 例は，他に選択肢がなく ChEI を

本報告の数字は低い．他の疾患より行動症状が目立使用していると推測されるが，これはなるべく避けち，それに伴う介護負担も大きいはずの FTD におるべきであり，
今後さらなる啓発が必要と思われる．

いて，何故向精神薬の処方割合が低いのであろう

ChEI が処方されていた 18 例においても，ChEI

か?

これにはいくつかの理由があると考えられが処方されていなかった 69 例においても，専門医る．まず，他の認知症と異なり，FTD と診断されによって FTD と診断された例は 3 割弱であった．

た場合，不用意に向精神薬を処方せず，専門医へのこれはつまり，例えば行動・心理症状（Behavioral

紹介を優先させている可能性がある．また，本研究and psychological symptoms of dementia : BPSD）をの例は入院例を含まない外来例であることや，処方伴う AD のような例が紹介医によって多く FTD と医の診療科の比率が前述の調査と異なるため，それ誤診され，ChEI が処方されているわけではないこが処方割合に影響している可能性もある．いずれにとを意味する．さらに ChEI が用いられている対象

せよ，安易な向精神薬の処方を行っていないというと，そうでない対象との間には背景因子に有意差の点では，好ましいことと思われる．

ある項目はなく，ChEI が用いられる対象の一定の傾向は認められなかった．

向精神薬のなかで，抗うつ薬の使用が最も頻度が高かったのは興味深い．選択的セロトニン再取り込

本報告は 2010 年末までの集計であり，2011 年にみ阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor : SSRI）

本 邦 で 発 売 さ れ た，Galantamine や Rivastagmine，の強迫性障害や神経性大食症に対する有効性を背景

Memantine は 今 回 の 検 討 に は 含 ま れ て い な い．

と し て， 最 初 に Swartz ら が FTD 患 者 に 対 す る

Memantine は認知機能改善目的以外にも BPSD にSSRI の使用を報告して以降（Swartz et al., 1997），

対して有用との報告があり（Gauthier et al., 2008），

フルボキサミンやパロキセチン，セルトラリンの有BPSD のある対象に比較的多く用いられ，Meman-

用 性 の 報 告 が な さ れ て い る（Ikeda et al., 2003 ;tine が今回の調査の対象に含まれていたならば，そMendez et al., 2005 ; Moretti et al., 2002）．SSRI での頻度は高かったかもしれない．しかしながら，はないが，間接的セロトニン再取り込み阻害薬であMemantine は近年米国において大規模な無作為化試るトラドゾンを用い，興奮，焦燥，うつなどの症状験が行われたが，プラセボに比して有意な結果を得に改善がみられたという報告もあり（Lebert et al.,

ることはできなかった（Boxer et al., 2012a）．実際

2004），抗うつ薬は FTD の常同行動や食行動異常にには Memantine の投与も有用でない可能性が高い．

対して有用である可能性が高い．その抗うつ薬が抗本邦における FTD に対する off-label 処方の実態について― 83 ―

精神病薬や抗不安薬より多く用いられているといういった例に対しては ChEI も向精神薬使用せずに，ことは，これらの知識が普及しているということを専門医への紹介を優先させるという対応をとると考意味する．前述の厚生労働省の統計では，認知症全えられた．

般に対して最も多く用いられる向精神薬は抗精神病

本研究の限界点について述べる．まず本研究では薬という結果であり，それに比べて好ましい結果で4 施設という限られた施設への紹介例を対象としてあると言える．

おり，いずれも精神科の認知症専門外来への紹介で抗うつ薬に比して頻度が低いとはいえ，抗精神病

あ り， 自 然 と 精 神 科 か ら の 紹 介 が 多 く， 一 方 で薬も約 1 割に対して用いられていた．行動障害に対FTD-MND のような例は比較的少ない．このようなして用いられている可能性があり，この数字はある

サンプリングバイアスが結果に影響を与えた可能性

程度やむを得ないと言えるかもしれない．しかし他はある．

の認知症における BPSD 同様に，FTD においてもその一方で専門外来受診例であり，重度な行動障

過鎮静や錐体外路症状などの問題がある（Kerssens

害を有し，在宅での生活が困難で入院しているよう

et al., 2008）．FTLD と診断された 100 例のうち 61

な例は含まれていない．このような患者を含めると例に重篤な BPSD があり，24 例に抗精神病薬が投off-label 処方の割合が変わる可能性がある．また，与されたが，8 例（33%）に錐体外路症状が認めら

なお各施設の専門医の診断にあたっては，画像診断れたとの報告もある（Pijnenburg et al., 2003）．さらおよび認知機能バッテリーを用い，診断基準に基づに抗精神病薬の使用には注意を喚起していく必要がいて診断を行っている．しかしながら全例が病理診ある．

断を受けているわけではなく，病理学的な最終診断

漢方薬（抑肝散）は，や抗うつ薬に次いで多く処が FTD ではない可能性は否定できない．また，各方されていた．抗精神病薬に比べ比較的安全に使用患者がどのような症状を有しており，紹介医がどのできる点が評価されているものと考えられた．FTD

症状に対して処方をしたかに関しては，各施設の受に対する漢方薬の知見は少なく，本邦の木村らの 5

診時には既に処方がなされた以降であり，症状が変例のケースシリーズがある程度である（Kimura et

化した可能性があるので，評価できない．今後は紹al., 2009）．今後さらなる多数例での検討が求められ介医がどのような症状に対して処方をしたかというる．

調査も必要である．

向精神薬が処方されていた 31 例と，向精神薬が処方されていなかった 56 例では，専門医によって

5.

まとめ

FTD と診断された割合は 16.1%（前者）と 33.9%（後者）で，向精神薬が処方されていなかった例の方が本研究は，本邦ではじめてなされた FTD に対す高い傾向にあったが，有意差は認められなかった．

る off-label 処方の現状調査である．ChEI や抗精神そのため断言はできないが，向精神薬が処方されて病薬などが用いられている現状が明らかとなり，今いる例の方が，過剰診断されやすい傾向にあると考後は薬剤使用に対する啓発や，非薬物療法を含めたえられた．その他の背景因子に有意差のある項目はFTD への治療ガイドラインの整備が望まれる．

なく，向精神薬が用いられる対象の一定の傾向は認められなかった．

謝

辞

FTLD，FTD MND といった診断名がついていた-

場合，ChEI も向精神薬も用いられていなかった点

本研究の遂行にあたり，ご指導，ご協力を頂きまは興味深い．これらの診断名がつけられた場合，典した愛媛大学大学院医学系研究科精神神経科学上野

型的な行動症状ではなく，言語症状や運動症状など

修一教授と谷向知准教授に御礼申し上げます．

の非定型的な症状が存在する可能性がある．そう― 84 ―

Dementia Japan Vol. 29 No. 1 January 2015

文

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Off-label medication for frontotemporal dementia in Japan
Shunichiro Shinagawa1）, Yusuke Yatabe2）, Kazue Shigenobu3）, Ryuji Fukuhara2）, Mamoru Hashimoto2）, Manabu Ikeda2）,
Kazuhiko Nakayama1）
1）Department of Psychiatry, Jikei University School of Medicine

2）

Department of Psychiatry and Neuropathobiology, Faculty of Life Sciences, Kumamoto University
3）

Asakayama Hospital

In order to clearly the situation of off-label medication in Japan, we investigated the medication and demographic dataof consecutive 87 subjects those were referred with the diagnosis of Frontotemporal dementia（FTD）syndrome.

60% ofreferring physicians were psychiatrists, followed by were neurologists, general physician, neurosurgeon, and otherphysicians.

Half of the subjects were treated with some kind of medications for dementia.

Cholinesterase inhibitor isprescribed for 20% of all subjects by various physicians, while psychotropic drugs were prescribed for 35% of all subjects
mainly by psychiatrists.

Antidepressant and antipsychotics are most common among them.

such as age, sex, duration, and MMSE scores are not associated with medication use.

Other background factors

We need to establish guideline ofpharmacological treatment for patients with FTD.

Key wards : Frontotemporal dementia, off-label medication, cholinesterase inhibitor, psychotropic drugs, pharmacological treatment
Address correspondence to Dr. Shunichiro Shinagawa, Department of Psychiatry, The Jikei University School of Medicine（3-25-8 Nishi-shinbashi, Minato-ku, Tokyo 105-8461, Japan）