― 117 ―Dementia Japan 31 : 117-124, 2017

症例報告

修正型電気けいれん療法により精神症状の改善がみられた薬物治療抵抗性のレビー小体型認知症の 1 例
西田要岳史1），近江旨翼2），松永秀典2）

1.

はじめに

症例は 70 歳男性で，入院 1 年前から歩行障害がレビー小体型認知症（以下，dementia with Lewy

出現し，幻覚や妄想などの精神症状を伴うように

bodies ; DLB と記す）は本邦ではアルツハイマー型なった．薬物治療により一時的に精神症状の改善を認知症，血管性認知症に次いで頻度の高い認知症と認めたが，徐々に抑うつや幻覚などの症状が再燃しされている（認知症疾患治療ガイドライン 2010 :たため修正型電気けいれん療法（以下，modified

日本神経学会）．変動する認知機能障害のほか，幻electroconvulsive therapy ; mECT と記す）を施行し視やその他の幻覚，抑うつなど認知症の行動・心理た．これにより，精神症状および身体症状の改善が症状（BPSD : behavioral and psychological symptoms得られた．本症例のように薬物治療の限界に至ったof dementia），パーキンソニズム，自律神経状など

レビー小体型認知症に対して mECT は有効な選択多彩な臨床症状を呈する．DLB の薬物治療におい肢となり得ると考えられる．ては，精神症状に対する抗精神病薬とパーキンソニズムに対するドパミン製剤という，相反する作用を有する薬物を用いなければならず，薬物調整に難渋する場合も多い．また，DLB の特徴でもある抗精神病薬への過敏性（neuroleptic hypersensitivity）もModified electroconvulsive therapy in dementia with Lewy bodies with drug-resistant psychiatric symptoms : a case report
Takeshi Nishida1）, Tsubasa Omi2）, Hidenori Matsunaga2）
1）
大阪府立急性期・総合医療センター救急診療科［〒 558-8558大阪府大阪市住吉区万代東 3-1-56］
Department of Emergency and Critical Care, Osaka General Medical Center（3-1-56 Bandai-higashi, Sumiyoshi, Osaka 558-8558,Japan）
2）
大阪府立急性期・総合医療センター 精神科［〒 558-8558 大
阪府大阪市住吉区万代東 3-1-56］
Department of Psychiatry, Osaka General Medical Center（3-1-56Bandai-higashi, Sumiyoshi, Osaka 558-8558, Japan）

相まって，薬物治療の限界に至る症例も少なくない．
DLB に対する非薬物療法として修正型電気けいれん療法（以下，modified electroconvulsive therapy ;mECT と記す）が有効であったとする報告が散見されるが（表 1），その症例数は少なく，未だ確立された治療法とは言い難い．
今回我々は，薬物治療に抵抗性の DLB に対してmECT を施行し，精神症状およびパーキンソニズ― 118 ―Dementia Japan Vol. 31 No. 1 January 2017
表 1.

DLB に対して mECT を行った先行研究

著者

報告年

国症例数

認知機能うつ症状

精神症状

パーキンソン症状

Rasmussen K
米沢ら
山本ら
矢野ら
上田ら
眞鍋ら
Takahashi S

2003
2005
2005
2006
2006
2008
2009

USA
Japan
Japan
Japan
Japan
Japan
Japan

73
1
1
1
4
8△○
─
○──
─

○
○
×××○
×○○
─
○

○○○
─

○
─
─
○○
─

○…症状の改善あり
×…症状の改善なし△…症状の改善した症例・改善しなかった症例いずれも存在─…記載なしムの改善が得られた症例を経験したので報告する．

報され，警察官同行のもと帰宅した．帰宅後も「家なお，本研究の発表について本人と家族に説明し，から出ないといけない．けど玄関に釘が刺さってい同意を得た．て出られない」と言い，自宅の 2 階の窓から外に出ようとしたり，包丁を持ったりするなどの行動がみ

2.

症例提示られたため，同日当科に緊急入院となった．
【入院時現症】 意識は清明で会話も成立するが，【症例】 70 歳

男性「赤ちゃんを診てあげて」「天井に数字が書いてある」【主訴】 人を殺した．家から出ないといけない．など幻視のほか，「人を殺した」「妻に申し訳ない」「自【既往歴】 双極 I 型障害，糖尿病分のせいにされている」など罪責妄想，被害妄想が【内服薬】 レボドパ，炭酸リチウム，トリヘキシみられた．仮面様顔貌で寡動が目立ち，両上肢の歯フェニジル塩酸塩，バルプロ酸ナトリウム

車様筋固縮を伴っていた．Unified Parkinson’s dis-

【家族歴】 特記事項なし

ease rating scale（UPDRS）part III は 22 点，Yahr 分【生活歴】 妻と 2 人暮らし．自営業を営んでいた類 2 度 で あ っ た．Mini Mental State Examination

が 45 歳の時に廃業し，以降はアルバイトをして生（MMSE）は 14/30 点と認知機能障害を認めた．

活していた．現在は無職．

【検査所見】 血液検査 : HbA1c 7.3%，その他特【病歴】 X−25 年頃に双極性障害を発症して以記事項なし

降，精神科クリニックに通院しており，薬物治療のみで小康を得ていた．X−1 年 3 月頃より歩行障害が出現し，徐々に症状が増悪したため，同年 10 月
より近医でレボドパが開始された．しかし，その後もパーキンソニズムは改善せず，同年 12 月からは

頭部 MRI/MRA : 軽度の脳萎縮あり，左 ICA サイ
フォン部の内側に約 2 mm の動脈瘤あり（図 1）
脳血流 SPECT : 両側後頭葉優位の血流低下あり（図 2）
I MIBG 心筋シンチグラフィー : 早期像，後期

123 -テレビに映っていることが自分のことのように感じ

像ともに H/M 比が低下（図 3）るようになり，ニュースを見て「僕はしていないの【入院後経過】 本症例の診断は DLB の臨床診断に僕のせいにされている」などの発言を認めるよう基準改訂版（第 3 回 DLB 国際ワークショップ : 2005になったため，同年 12 月 26 日にレボドパは中止と年）をもとに行った．中心症状である進行性認知機なり，X 年 1 月 5 日に当センター神経内科を紹介受

能障害の存在については，入院時に MMSE 14 点と診した．神経内科受診の翌日，近くの信用金庫で「人認知機能障害を認めていた．発症以前の MMSE はを殺したから捕まえてくれ」と話したため警察に通評価できていないが，家族から見てもわかるように修正型電気けいれん療法により精神症状の改善がみられた薬物治療抵抗性のレビー小体型認知症の 1 例

図 1.

― 119 ―

頭部 MRI/MRA

約 1 年の経過で進行していることから，進行性認知ともできる．しかし，臨床経過および症状，各検査機能障害の存在がうかがえる．中核症状としては特所見などからやはり DLB の可能性が高く，DLB と発性のパーキンソニズムが該当した．同じく幻視もして薬物治療を開始した．レボドパ中止後 1 週間以認められたが，急性精神病状態の一症状である可能上が経過した時点でも精神症状の改善はなく，精神性もあり，DLB に特徴的な意識障害を伴わない「鮮症状へのレボドパの関与は否定的と考えられた．精やかな幻視」とは断定できなかった．認知機能の変神症状に対してアリピプラゾールの内服を開始した動については本症例の経過中には観察されなかっところ，翌日からパーキンソニズムの悪化を来し，た．DLB を示唆する特徴としては，後に示す抗精薬剤性パーキンソニズムが疑われたため，同薬を中神病薬への過敏性（本症例ではアリピプラゾールに止した．その後，認知機能障害の改善を目的としてよるパーキンソニズムの悪化）が認められ，以上をリバスチグミン，メマンチン塩酸塩の内服を開始しもって probable DLB と診断した．さらに本症例でた．不眠症状への効果を期待してミアンセリン塩酸は DLB を支持する特徴として，幻覚や妄想，抑う塩を併用したが，肝機能障害を来したため中止した．

つなどの症状や脳血流 SPECT での後頭葉の血流低アリピプラゾール中止後もパーキンソニズムの改善

下， I MIBG 心筋シンチグラフィーでの取り込みに乏しかったためレボドパを少量から再開し，慎重

低 下 な ど， 複 数 の 項 目 が 該 当 し た． な お， 頭 部に経過観察を行った．これら薬物調整によって一旦MRI では脳室，特に後角の拡大が目立つが，これは精神症状の改善を得られたが，徐々に幻視や抑うは陳旧性脳梗塞に伴う白質軟化症の可能性が考えらつなどの精神症状が再燃し，薬物療法でのコントれる．さきに述べた脳血流 SPECT での後頭葉の血ロールが困難となったため，mECT を施行する方流低下はこの白質軟化症を反映したものと捉えるこ針とした． mECT 施行にあたり，患者の理解判断

123 -― 120 ―Dementia Japan Vol. 31 No. 1 January 2017

図 2.

図 3.

脳血流 SPECTI MIBG 心筋シンチグラフィー

123 -修正型電気けいれん療法により精神症状の改善がみられた薬物治療抵抗性のレビー小体型認知症の 1 例

図 4.

― 121 ―

入院後経過を用いても有効なけいれん発作が得られなかったた
め，サイン波治療器に変更した．このようにして，合計 14 回施行した mECT のうち，8 回で有効なけいれん発作が得られた．これに伴い，抑うつや幻覚などの精神症状，パーキンソニズムいずれも改善が得 ら れ た（ 図 4）． ま た， 認 知 機 能 に 関 し て はmECT 施行前の 14 点から 20 点以上まで改善した．
最後の数回は症状の改善がプラトーに達し，かつせん妄などの副作用が頻回に認められたため，家族と図 5.

S-D 曲線（Inomata et al., 2012 より引用）

継続 ECT の利益・不利益について相談し，保存的治療を継続することとした．リハビリテーションを行い，最終的には独歩で自宅退院が可能となった．

能力は著しく低下していたため，家族に説明して理退院後，約 1 年が経過した時点でも症状の再燃はな

解と同意を得た（近江ら，2016）．mECT 施行に先く，週 4 回のデイサービスを利用しながら，目立っ立ち，けいれんへの影響を考慮して炭酸リチウム，た精神症状の変化もなく経過している．

バルプロ酸ナトリウムは中止した．また，深部静脈3.

血栓症（以下，deep vein thrombosis ; DVT と記す）

考察や未破裂脳動脈瘤，誤嚥性肺炎など，mECT を行う上で十分な配慮を必要とする併存症を認めたた

3.1.

DLB の諸症状に対する mECT の有効性め，下記考察に記載するように適切に対処した．当DLB と同じレビー小体病であるパーキンソン病

初，パルス波刺激装置ではエネルギー量を最大にしにおいては非薬物療法として mECT の有効性が数ても有効なけいれん発作が得られず，麻酔薬のケタ多く報告されており，米国の ECT ガイドラインでミン塩酸塩への変更，マプロチリン塩酸塩の前投薬も適応症のひとつに挙げられている（APA, 2001）．

― 122 ―Dementia Japan Vol. 31 No. 1 January 2017

一方，本症例のように DLB に対して mECT が有効

2008 ; Inomata et al., 2012）．神経細胞に活動電位をであったとする報告も少ないながら散見される（表生じさせる刺激電流の強さとパルス幅の関係は強さ-1）．抑うつ症状に対して有効であったとする報告

時 間 曲 線（ 以 下，strength-duration curve ; S-D 曲（Takahashi et al., 2009）や視覚認知機能およびパー線と記す）でグラフ化される．S-D 曲線において，キンソニズムを改善し，ADL と QOL の向上に寄与活動電位を生じさせるのに必要な最小の電流を基電したとする報告（眞鍋ら，2008）などから，mECT流（rheobase）といい，基電流の 2 倍の刺激電流では DLB で認められる多彩な症状全般に効果を発揮活動電位を生じさせるのに必要な最小のパルス幅をする可能性がある．本症例においても mECT を施時値（chronaxie）という．この時値が最も効率的行することで幻視や抑うつなどの精神症状，パーキに神経細胞に活動電位を生じさせるパルス幅であるンソニズムいずれも改善を得られ，その有効性が示ことが知られている．S-D 曲線が右方シフトすると唆された．

時値は上昇し，同一パルス幅で活動電位を生じさせ3.2.

るのに必要な刺激電流が上昇する（図 5 ; Inomata

DLB の mECT に対する抵抗性

本症例ではパルス波刺激装置では有効なけいれん

et al., 2012）．DLB における神経変性や神経細胞脱発作が得られず，よりエネルギーの高いサイン波治

落が S-D 曲線の右方シフトを引き起こすと仮定す療器の使用を要した．ここでは DLB の mECT に対ると，mECT によるけいれん発作の閾値を上昇さする抵抗性，主にけいれん発作誘発の閾値上昇につせる可能性がある．しかし我々が渉猟し得た限り，いて考察する．

DLB と S-D 曲線に関する報告はなく，今後の検討

mECT ではまず，刺激装置で通電することにより頭蓋内に電場が形成される．この電場は主に神経細胞の軸索で細胞膜の脱分極を引き起こし，活動電が必要と考えられる．
3.3. 身体合併症のある DLB 患者に mECT を施行する際の留意点位を生じさせる．続いて，神経細胞個々に生じた活DLB 患者はパーキンソニズムによりしばしば嚥

動電位はシナプスなどを介した様々な神経ネット下機能障害を伴っているため，mECT 施行後の流ワークを通じて同調し，脳全体に伝播する．mECT

涎や覚醒不良などの症状により誤嚥性肺炎を併発すでは，この一連の電気活動が繰り返されることでけるリスクが高い．実際，本症例においても術前からいれん発作が誘発されると推測されている

誤嚥性肺炎を来しており，抗菌薬治療を要した．こ（Peterchev et al., 2010）．
けいれん発作が得られない，れに対しては，肺炎の軽快後，早期から嚥下機能評すなわち発作閾値が上昇することは，この過程にお価と嚥下リハビリテーションを行い，また，mECTける何らかの変化，異常が原因と考えられる．

では硫酸アトロピンの前投薬を行うことにより，誤DLB では病理学的特徴として，リン酸化 α シヌ

嚥性肺炎の再発なく経過した．また，パーキンソニ

クレイン凝集体を主要構成成分とするレビー小体がズムや抑うつ症状のため ADL が低下し，臥床傾向大脳，脳幹に広汎に認められる．レビー小体が存在が続いている患者も多く，DVT を併発しているこすることは，その部位の神経細胞脱落を示唆するととも珍しくない．この場合，mECT を施行するこされており（Wakabayashi et al., 2006），神経ネットとにより肺塞栓症（以下，pulmonary embolism ; PEワークの異常が認められたと報告されている（Mor-と記す）を，肺や心臓に血流のシャントがある場合

ris et al., 2015）．この神経ネットワークの異常が上には脳梗塞を来し，致死的な転帰を辿る可能性もあ

記過程における電気活動の伝播に変化を与え，結果るため注意が必要である．本症例においても mECTとして発作閾値を上昇させる可能性がある．

施行前から DVT および末梢性 PE を認めていたた

また，近年になってパルス波刺激装置を用いた

め，抗凝固療法を先行し，下肢エコーで DVT が消mECT において，けいれん発作の誘発に対するパ失していることを確認することで，安全に mECTル ス 幅 の 関 与 が 報 告 さ れ て い る（Sackeim et al.,を施行することができた．その他，DLB に特徴的

修正型電気けいれん療法により精神症状の改善がみられた薬物治療抵抗性のレビー小体型認知症の 1 例― 123 ―

ではないが，本症例では術前精査で未破裂脳動脈瘤症 に お け る 修 正 型 電 気 け い れ ん 療 法． 精 神 医 学 50の存在が確認された．mECT に伴う血圧上昇によ（12）: 1213-1220

る動脈瘤破裂が危惧されたが，脳外科，麻酔科と連携し，破裂のリスクが低い形態をした動脈瘤であることを確認した上で，周術期の血圧管理を徹底することにより，特に有害事象なく治療を終えることがMcKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al.（2005） Diagnosis andmanagement of dementia with Lewy bodies : third report ofthe DLB Consortium.

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function in α-synuclein transgenic mice and human Lewy

4.

結body dementia.

語

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mECT は DLB の多彩な精神・身体症状のいずれ

日本神経学会．認知症疾患治療ガイドライン 2010.
近江翼，金井講治，陸馨仙ら（2016） 悪性腫瘍を合併をも改善させる可能性があり，薬物治療の限界にしたうつ病患者への mECT の治療的位置づけについて〜

至った DLB に対して mECT は有効な治療法となり当センターで経験した 2 症例を踏まえて．総合病院精神得る．DLB に対する mECT の適応については未だ十分なエビデンスはなく，確立した治療法とは言い難いが，薬物治療抵抗性の症例に対してその有用性が期待される．今後の詳細な検討とエビデンスの蓄積が待たれる．

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Modified electroconvulsive therapy in dementia with Lewy bodies withdrug-resistant psychiatric symptoms : a case report
Takeshi Nishida1）, Tsubasa Omi2）, Hidenori Matsunaga2）
1）

Department of Emergency and Critical Care, Osaka General Medical Center2）

Department of Psychiatry, Osaka General Medical Center

The patient was a 70-year-old man who was diagnosed with dementia with Lewy bodies（DLB）when he was 69 years
old.

He had a gait disturbance, which was accompanied by psychological symptoms, such as hallucinations and delusions.

His symptoms were improved by pharmacotherapy, however, they gradually exacerbated again.

He thus underwent modi-fied electroconvulsive therapy（mECT）and his psychological and physical symptoms improved.

It is suggested thatmECT may be an appropriate therapeutic option for DLB if pharmacotherapy is not effective.

Address correspondence to Dr. Tsubasa Omi, Department of Psychiatry, Osaka General Medical Center（3-1-56 Bandai-higashi, Sumiyoshi, Osaka558-8558, Japan）