― 243 ―Dementia Japan 33 : 243-248, 2019

症例報告

Pure autonomic failure で発症した約 4 年後にレビー小体型認知症と診断された 1 例 :レビー病理の進展過程と前駆症状について
鵜飼克行1）2）

キーワード : 純粋自律神経不全症，レビー小体型認

要旨

失神で発症し，約 4 年間は純粋自律神経不全症の知症，レビー小体病，レビー病理，病理進展

1.

はじめに状態で経過し，ついにはレビー小体型認知症と診断された症例を提示し，臨床上の問題点について文献

Pure Autonomic Failure（PAF : 純粋自律神経不全的考察を加えて報告した．レビー小体病（LBD）の症）の定義はやや混乱しているようである（長谷川，進展過程には，鼻粘膜に始まり嗅球から扁桃核・辺2002）．交感神経節および節後線維だけが障害され縁系・大脳皮質，さらに脳幹へと下行する経路と，るものを PAF とし，中枢神経系も障害される多系口腔・腸管粘膜の末梢神経に始まり迷走神経背側核・統萎縮症（MSA）やレビー小体病（LBD）を除外

脳幹諸核から大脳へと上行する経路の二つの経路がして定義している場合がある．その一方で，PAF を想定されているが，さらに心臓交感神経節後線維かLBD の一類型（PAF with Lewy bodies）として定義

ら始まる経路が存在する可能性がある．不自然な転している場合もある．このような状況であるため，

倒は失神の可能性を考慮し，自律神経障害による可

本稿では PAF を「精神障害や運動・感覚神経系の能性も視野に入れて，早期での LBD 診断を心掛け障害を呈さず，起立性低血圧・失神を中心とした自るべきである．

律神経系障害のみを呈する臨床症候群」と定義して，以下に論じることとする．

A case of dementia with Lewy bodies diagnosed about fouryears after the onset of pure autonomic failure : Pathologicalprogression and prodromal symptoms
Katsuyuki Ukai1）2）
1）
総合上飯田第一病院老年精神科［〒 462-0802 名古屋市北区上飯田北町 2-70］
Department of Psychogeriatrics, Kamiiida Daiichi General Hospital（2-70 Kamiiida-kitamachi, Kita-ku, Nagoya 462-0802, Japan）
2）
名古屋大学大学院医学系研究科精神医学分野［〒 466-8560 名
古屋市昭和区鶴舞町 65 番地］
Department of Psychiatry, Nagoya University Graduate School ofMedicine（65 Tsurumai, Showa-ku, Nagoya 466-8560, Japan）

PAF の病因は不詳だが，LBD の交感神経節後線維の障害との関連が大きいとされている（朝比奈，2013）．また，主に中枢の交感神経系の障害を起こす MSA や末梢の交感神経障害である自己免疫性自律神経節障害（AAG）との関連も示唆されている（Singer et al., 2017）．LBD の経過中に，起立性や食後性の低血圧による失神を生じるケースは稀ではな
い．むしろ救急医療の現場では，日常的に経験する

― 244 ―Dementia Japan Vol. 33 No. 2 April 2019

症状の一つである．失神は，2017 年に発表された

血圧（座位）118/76，脈拍数 67/分．神経学的には，レビー小体型認知症（DLB）の新しい診断基準でも右上肢の軽度の筋固縮とミオクローヌスを認めた支持的特徴として記載されている（McKeith et al.,が，振戦は認めなかった．動作はやや緩慢で，軽度2017）．の姿勢反射障害も認められた．問診により，約 20

近年，DLB の前駆症状に着目した早期診断・治年前から頻回に激しい寝言があったことが判明し

療 の 重 要 性 が 認 識 さ れ て い る（Fujishiro et al.,た．また，いつ頃からは不明だが，嗅覚検査では重2013）．レム睡眠行動障害（RBD）と嗅覚障害の前度の嗅覚障害が認められた．

駆症状としての有効性は良く知られているが，その【検査所見】他の前駆症状の有効性の確立が望まれる．今回，失血液学的検査では，特に異常を認めなかった．頭神で発症した DLB 症例を提示し，失神の前駆症状

部 MRI・頚部 US・心臓 US・ホルター心電図検査・としての頻度・有用性やレビー病理の進展過程につ脳 波 検 査 で も， 特 に 異 常 は 認 め ら れ な か っ た．

いて，文献的な考察を行ったので報告する．

MMSE は 26 点（見当識 −1・注意 −1・再生 −1・患者と家族からは論文化の承諾を得た．また，匿理解 −1），MOCA は 19 点（視空間機能 −4・注意名性確保に配慮し，要旨に影響がない範囲で細部を−3・言語 −2・遅延再生 −2・見当識 −1，教育年改変した．筆者は 2017 年に大塚製薬株式会社とエー数で+1）で，立方体模写や時計描画テストでは構ザイ株式会社から講演料を受けている．

成失行が認められた．
【診断】

2.

症例提示

自宅のトイレの場所やリモコンの使い方が分からなくなる等の変動性が認められる認知機能障害があ【症例】 60 歳代後半の男性

り，さらに軽度のパーキンソニズム，実体意識性，【初診時主訴】 頻回の失神発作，「誰かがいる感嗅覚障害，レム睡眠行動障害（RBD）と思われるじがする」

症状，約 4 年前に前医で実施された MIBG 心筋シ【家族歴】 特になし

ンチグラフィーで取り込み低下が認められたことな【生活歴】 65 歳で会社員を定年退職した．妻とどから，当時の臨床診断基準に従い（McKeith et

二人暮らし．飲酒歴・喫煙歴なし．

al., 2005），probable DLB と 診 断 し た． な お，2017【既往歴】 便秘症（無投薬）

年に発表された新しい臨床診断基準でも（McKeith【現病歴】

et al., 2017），probable DLB と診断できる．

200X−4 年，坂を登る途中，突然に意識を失って【経過】転倒した．約 1 分後には意識は回復した．その後も当科通院を開始後，直ぐに「背広を着た紳士が，同じような状況で（階段を上るなど）失神するようソファーに座っている」「女の子が，玄関に立ってになった．A 総合病院を受診し，各種検査が実施さいる」などの幻視が出現した．

れた結果，起立性低血圧を疑われた．MIBG 心筋シ

失神と血圧の関係を診るため，毎日 3 回以上かつンチグラフィーにて取り込み低下が確認された．し失神時の血圧測定を家族に指示した．その結果，失かし，パーキンソニズム・認知機能低下・幻視は認

神時には収縮期血圧が 60 程度になっており，逆にめられず，無投薬で経過観察となった．

就眠時には 160 程度になることが判明した．日中の200X 年，失神発作が頻回となった．また，「誰か下肢弾性ストッキングの着用と足の運動の習慣化，がいる感じがする」ようになり，妻とともに当科（老さらに介護保険を利用して，通所および訪問リハビ年精神科）を初診した．

リテーションの実施を勧めた．

【現症】
小刻みな歩行で入室．容姿や礼節は保たれていた．

認知障害と幻視に対してドネペジル，パーキンソ
ニズムに対して L-Dopa，失神に対してはドロキシ

Pure autonomic failure で発症した約 4 年後にレビー小体型認知症と診断された 1 例 : レビー病理の進展過程と前駆症状について― 245 ―

ドパで治療を開始した．
「夜寝る時に脚が痛痒い」の迷走神経背側核に至り，さらに近傍の脳幹諸核やとも訴えたため，むずむず脚症候群（RLS）の合併延髄・脊髄の中間質外側部に伝搬して，ついには心を疑い，プラミペキソール 0.125 mg を処方したと臓の交感神経系へと中枢側から伝搬するのであろう

ころ著効し，睡眠状況は改善した．治療開始から約か？

3 か月後，ドネペジル 8 mg・L-Dopa 300 mg（＋カウイルスや化学物質などの影響で，直接に心臓交感ルビドパ・エンタカポン）・ドロキシドパ 300 mg で，神経節後線維にレビー病理が生じるのであろうか？

幻視・パーキンソニズム・失神も著明に改善した．

近年，脳神経系内にもリンパ系が存在し，脳脊髄液

さ ら に 約 3 か 月 後，MMSE は 28 点（ 注 意 −2），（CSF）と脳の組織間液（ISF）が繋がっているとい

MOCA は 25 点（視空間機能 −1・言語 −2・遅延再う glymphatic system なる概念が提唱され（Neder-生 −3，教育年数で+1）と，認知機能も著明に改善

gaad, 2013），脳神経系を循環する血液・ISF・CSFした．

内の物質が，その間を移動できることを示唆した。

あるいは，副交感神経系とは別に，血液中のOno らは，DLB 患者から得られた CSF では，α シ

3.

考察

ヌ ク レ イ ン が 凝 集 し や す い こ と を 報 告 し ている（Ono et al., 2007）．この発見は，必ずしも外界に接この提示症例から浮かび上がってきた LBD の病していない脳神経組織においても，レビー病理が直態や診療上の疑問点・問題点について，文献的な考接に形成され得ることを，意味してはいないだろう

察を基に，いくつかの項目に分けて，以下に記述すか？

る．のレビー病理は，心臓交感神経節（星状神経節）や1.

レビー病理の進展過程について

Orimo らは，心外膜の心臓交感神経節後線維迷走神経背側核よりも，早期に障害されることを指現在（2018 年 11 月）のところ，レビー病理の進摘している（Orimo et al., 2008）．最初に心外膜内の展過程には，二つのパターンが考えられている．一心臓交感神経節後線維にレビー病理が生じ得るのでつは，嗅球から，扁桃核，辺縁系，大脳皮質，さらあれば，この経路はレビー病理進展の「第 3 の経路」に脳幹へと下行する「第 1 の経路（村山・小阪）」ということになろう．この経路が最初に侵されるであり（Sengoku et al., 2008），もう一つは，延髄被LBD の亜型が，PAF with Lewy bodies の臨床像を呈蓋の迷走神経背側核・縫線核，橋被蓋の青斑核，中するのかもしれない．

脳黒質，視床下部・マイネルト基底核，大脳皮質へ提示した本症例は，失神で発症し，その後の約 4と上行する「第 2 の経路（Braak）」である（Braak

年の間は PAF の状態で経過し，ついには DLB の診

et al., 2003）．

断基準を満たすに至った LBD 症例と考えられる．

近年，無症状の人の剖検病理組織・生検組織の心類似の症例は，これまでにも数例が報告されている

臓交感神経節後線維や皮膚・腸管粘膜・鼻粘膜の末（朝比奈，2013）．また，本症例の問診からは，PAF

梢神経にレビー病理（α シヌクレイン凝集）の存在発症の約 20 年も前から，RBD が前駆していたと考が報告された．この事実に基づき，「レビー病理は，えられる．この症例におけるレビー病理は，どのよウイルスや化学物質などの外因の影響によって，鼻うに進展したのであろうか？

粘膜で生じて嗅球へ，口腔・腸管粘膜の末梢神経から始まり延髄の迷走神経背側核へ，伝搬される」と

2.

本症例におけるレビー病理の進展過程についての仮説が提出された（Hawkes et al., 2007）．では，RBD の責任病巣は未だに不詳であるが，第一候

LBD 患者の失神の主原因と思われる心臓交感神経補は「青斑核および周辺の橋被蓋網様体諸核」とさ節後線維のレビー病理は（朝比奈，2013），どのよれている（Boeve et al., 2007）．これらの神経核は，うな機序で始まるのであろうか？

初期に口腔・腸アセチルコリンで刺激されるらしいので，アセチル管粘膜の副交感神経末梢で生じたレビー病理が延髄コリンの低下や青斑核（ノルアドレナリン作動性）

― 246 ―Dementia Japan Vol. 33 No. 2 April 2019の変性が RBD の主な原因なのかもしれない．もし，0%」と記載している（Kosaka, 1990）．神らは 2000

そうであれば，この症例では 20 年前にはレビー病

年 の 論 文 に，「 パ ー キ ン ソ ン 病 114 例 中 21 例 に理が橋被蓋やマイネルト基底核などの大脳基底核周dementia を認め，ほぼ確診できるびまん型 LBD は辺にまで至ったことを意味することになる．では，13 例で，そのうち 1 例が失神で発症していた．日どういう進展パターンで，橋や大脳基底核に至った

本でのびまん型 LBD 症例報告の検索の結果，めま（伝搬？）のであろうか？

い・立ちくらみで発症した報告が 3 例あった」と記

また，なぜ，それ以前に障害（伝搬）されていた載している（神ら，2000）．Fukui らは 2011 年の論と思われる他部位の障害による症状が出ないのであ文で，「41 例の DLB のうち，失神で発症したのは 2ろうか？

一つの可能性としては，障害部位の耐性例」と記載している．最近の論文では，2017 年に（tolerance）に違いがあるのかもしれない．例えば，

内海らが，「DLB 群 214 症例中，失神で発症したの黒質の神経細胞は，5 割以下に減らないとパーキンは 1.4%」と報告した（内海ら，2017）．

ソニズムは発症しないと言われている（Fearnley &小阪ら，葛原ら，神らが指摘しているように，立Lees, 1991）．一方，RBD が極めて早期から発症すちくらみで発症する DLB は，かなり多いと思われる LBD 症例が多いのは，青斑核や周辺諸核の障害る．さらに，神ら，Fukui ら，内海らの報告から，耐性が低いためかもしれない．

また大雑把ではあるが筆者の臨床経験も併せて類推

本症例においては，心臓交感神経の障害が最初期してみると，失神で発症する DLB 症例は，数 % ぐに生じ，脊髄・延髄の中間質外側部に伝搬し，さららいあると思われる．高齢者の転倒はよく見られるに青斑核や周辺諸核に至ったのが約 20 年前だった

ことではあるが，不自然な転倒は失神の可能性を考のかもしれない．その後，約 15 年の経過で心臓交慮して，LBD の自律神経障害による可能性も視野感神経障害の症状が生じるに至ったが，黒質や大脳に入れて，早期での LBD 診断に繋げることを心掛皮質の障害は臨床症状を呈するほどには至らなかっけるべきである．

たと考えることは可能であろう．あるいは，レビー
病理は伝搬などせずに，同時性あるいは異時性に，文多発的に，また個性的に，徐々に障害部位が拡大するのだろうか？

前駆症状の出現時期などの臨床的所見と，臨床画像や病理学的な検索を統合した，今後のさらなる研究が期待される．
3.

献

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1960 年には，
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年には，小阪らが「LBD には自律神経障害が目立

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1980）．葛原らは 1988 年の論文に，「びまん型 LBDで初発症状が立ちくらみであった症例は 8 例中 3例 」 と 記 載 し て い る（ 葛 原 ら，1988）．Kosaka は1990 年に「びまん型 LBD の初発症状が起立性低血圧の症例は，common form で 11%，pure form では

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Fourth consensus report of the― 248 ―Dementia Japan Vol. 33 No. 2 April 2019

A case of dementia with Lewy bodies diagnosed about four years after the onset ofpure autonomic failure : Pathological progression and prodromal symptoms
Katsuyuki Ukai1）2）
1）

Department of Psychogeriatrics, Kamiiida Daiichi General Hospital2）

Department of Psychiatry, Nagoya University Graduate School of Medicine

I discuss a case of dementia with Lewy bodies that developed with syncope and had been followed up with pure autonomic failure for about four years regarding the clinical issues with reference to the literature.
postulated for the pathological progression of Lewy body disease.

Two courses have been

One is the course whose pathology starts from theolfactory nucleus and extends to neocortex, and the other is that starts from medulla oblongata and extends to neocortex.
In addition, there may be another course originating from the distal axons of the postganglionic cardiac sympathetic nerve.
For early diagnosis of Lewy body disease, syncope and autonomic nervous disorders should be considered if an unexplainable fall occurs in the elderly.
Key words : Pure Autonomic Failure, Dementia with Lewy bodies, Lewy body disease, Lewy pathology, Pathologicalprogression

Address correspondence to Dr. Katsuyuki Ukai, Department of Psychogeriatrics, Kamiiida Daiichi General Hospital（2-70 Kamiiida-kitamachi,Kita-ku, Nagoya 462-0802, Japan）