シリーズ

歯科医師の新たな役割

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歯科のパノラマ X 線写真を用いて早期に骨粗鬆症患者をスクリーニングする
田口明 Akira TAGUCHI

松本歯科大学教授 歯学部歯科放射線学講座／大学院硬組織疾患制御再建学講座
松本歯科大学病院 副病院長

前稿では，骨粗鬆症患者のスクリーニングを行う際にパ鬆症と診断されることが示された．

ノラマＸ線写真での下顎骨下縁皮質骨厚みと形態が有用な

図３は骨粗鬆症診断の既往のない 57 歳女性のパノラマ指標となる可能性について述べた．しかしながらこれらのＸ線写真である．非常に健康的であり，単に歯周病治療の指標が真に骨粗鬆症患者のスクリーニングに用いられるたため受診した女性であったが，パノラマＸ線写真では下顎めには，少なくとも証明しなければならない項目がある．

骨下縁皮質骨厚みがきわめて薄いため，本人の同意の元本稿では，パノラマＸ線写真の皮質骨指標とDXA を施行した．結果は健常成人女性の 55％しか骨密度１）椎体や大腿骨骨密度との関係はなく，日本骨粗鬆症学会の診断基準（70％未満）で骨粗２）骨代謝回転との関係鬆症と診断された．その後，椎体の側面Ｘ線写真により腰３）実際の骨折リスクとの関係椎骨折も発見された．椎体骨折では腰痛などの症状が出るについて概説する．加えて，これまで医科の領域で開発さと信じられているが，実際は椎体骨折患者の 2/3 は症状がれてきた質問表ベースのスクリーニング法との優劣についなく病態は進行し，新しい骨折が発生する．この症例のよても述べる．

うに，「きわめて薄い皮質骨」
は骨粗鬆症患者の目安となる．
日本での著者のデータでは 2.8mm 以下が，欧州 23 大学医皮質骨指標と椎体・大腿骨骨密度との関係
前稿でも述べたように，現在の骨密度測定法のスタンダ

歯工学多施設大規模集団研究 OSTEODENT project のデータでは 3.0mm 以下が危険域とされている．

ードとなっているのは，二重エネルギーＸ線吸収測定法

閉経後女性 497 名について，３型に分けた皮質骨形態と（DXA）である（図１）．図２は閉経後女性 497 名のパノ

腰椎・大腿骨骨密度との関係を年齢や体格で修正したもの

ラマＸ線写真の皮質骨厚みと腰椎・大腿骨骨密度との単相を図４に示す．１型から３型になるに従い，腰椎・大腿骨関を示したものである．単相関では，相関係数が 0.42 〜骨密度は低下していく．皮質骨厚みの際と同様に，497 名0.47 前後となった．整形外科の診断で用いられる中手骨のMicrodensitometry（MD）法と腰椎・大腿骨骨密度との単相関は 0.55 〜 0.60 前後であり，検診などで用いられる
踵骨超音波法と腰椎骨密度との相関は 0.45 前後と報告されていることから，骨粗鬆症スクリーニング法として皮質骨厚みは使えそうである．ただし単相関は，年齢や体格などの共変量（双方に関係を有する因子）が見かけの関係を作り出している可能性もあるため，解釈には注意を要する．
そこで，497 名の閉経後女性を皮質骨厚みにより４つのグループ（４分位階層）に分け，厚いグループを基準とした時の DXA で骨粗鬆症と診断される修正オッズ比（95％信頼区間）を求めた．すると，一番厚い群に比べ，二番目に厚い群では 0.98（0.40-2.43）と差がなかったが，三番目および四番目の群では，2.71（1.20-6.10）および 7.54（3.43-16.58）となり，一番薄い群で 7.5 倍のリスクで DXA により骨粗272

咬み合わせの科学

図 １ 二 重 エ ネ ル ギ ー Ｘ 線 吸 収 測 定 法（Dual Energy X-rayAbsorptiometry：DXA）

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Ａ

図２

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B

パノラマＸ線写真の皮質骨厚みと腰椎（Ａ）・大腿骨（Ｂ）骨密度との関係

図３ 歯科を受診した無症状の 57 歳の女性のパノラマＸ線写真．下顎骨下縁皮質骨厚みはきわめて薄くなっている（矢印）．の閉経後女性を皮質骨形態により分類した時，１型の皮質るいは皮質骨形態が３型に近い女性で骨代謝回転が高いか骨形態を有する女性に比して DXA で骨粗鬆症と判定されどうかは判らない．そのため著者らは，皮質骨指標と骨代る修正オッズ比（95％信頼区間）は，２型で 4.90（2.76-8.71），謝回転との関係について検討した．骨代謝回転を見るため３型で 20.31（8.70-47.4）であった．この結果を見る限りでには現在，さまざまな骨代謝マーカーが開発されている．

は，３型の女性は 20 倍のリスクを有していることになる

著者らはこの中から，骨吸収マーカーとして尿中 NTx（Ⅰため，スクリーニングされることが必要である．現在，愛型コラーゲン架橋 N ─テロペプチド）を，骨形成マーカ

知県では日常歯科臨床現場で骨粗鬆症スクリーニングが当ーとして血清アルカリファスファターゼ（ALP）を選択し，たり前のように行われているが，主にはこの皮質骨形態分関係を評価した．図５は皮質骨形態指標と骨吸収マーカー類での３型の女性を専門医療機関へ紹介している．の NTx との関係である．骨吸収速度は２型ですでに上昇し，３型も同様になっている．これにカップリングするよ

皮質骨指標と骨代謝回転との関係

うに，２型，３型で血清 ALP も上昇した．すなわち，２，３

骨粗鬆症患者の約９割は女性が占めるが，これは閉経に型の皮質骨形態を有する女性では，骨粗鬆症のリスクが高よるところが大きい．閉経後，女性の骨吸収速度は急激にくなっていると言える．2007 年に新潟大学の Deguchi ら速くなっていくためである．もちろん，骨代謝のカップリも 77 歳の 134 名の日本人男女で同様の報告をしている．たングのため骨形成速度も速くなるが，骨吸収速度の方が勝だし皮質骨厚みは関係を有しなかった．これは，女性でるため骨密度は低下していく．上述のように皮質骨指標と20 歳代に獲得する最大骨量と閉経後に失う骨量の総計を腰椎・大腿骨骨密度は関係を有したが，皮質骨が薄い，あ皮質骨厚みが示しているのではと推測された．
顎咬合誌 第 31 巻 第 3 号 2011273

シリーズ

ＡB

図４

皮質骨形態と腰椎（Ａ）・大腿骨（Ｂ）骨密度との関係たところ，501 名が参加した．このうち，整形外科の調査により骨粗鬆症性骨折患者は 93 名で外傷性骨折あるいは骨折なしの患者は 394 名であった．骨粗鬆症性骨折ありとなしの対象者を統計学的に比較分析したところ，対照に比して症例では，0.54mm 皮質骨が薄かった．また正常皮質骨形態（１型）を有する女性に比して，骨粗鬆症性骨折を有する修正オッズ比は，２型を有する女性で 2.0（1.2-3.3），３型を有する女性で 8.0（2.0-28.9）となり，３型を有する女性では骨折を有するリスクがきわめて高いことが示された．
骨密度，骨代謝回転と実際の骨折リスクとの関係を考慮した場合，パノラマＸ線写真を用いた骨粗鬆症スクリーニングを行う場合には，その利便性からも，皮質骨形態指標
図５

皮質骨形態指標と骨吸収マーカー（NTx）との関係の３型の女性をターゲットにすることが肝要であると考えられた．

皮質骨指標と実際の骨折リスクとの関係

質問表ベーススクリーニング法と皮質骨形態指標との優劣は？

皮質骨指標と腰椎・大腿骨骨密度は関連し，また骨代謝1995 年以降，年齢や体格等を計算式に入れて骨粗鬆症回転とも関連することは判ったが，それではこの指標から患者をスクリーニングする質問表ベース法が各国で開発さスクリーニングされた女性は果たして真に骨粗鬆症性骨折れた．この手法は骨粗鬆症女性の大半（90％前後）をスクを有するのか？

リーニングできる反面，骨粗鬆症ではない女性もスクリー

この疑問を解決するためには，集団において皮質骨指標ニングしてしまうことが欠点として挙げられているが，日と骨折との関係を見るのが良いが，このような研究は日本

本では 1200 万人とも報告されているほどの多数の患者がではなかなか難しい．そこで，すでにパノラマＸ線写真をいる場合，この点は許容される．この手法と皮質骨指標と有する米国ワシントン州住民 8041 名に協力を願い，症例の優劣はどうか？

対照研究を行った．この場合の症例は骨粗鬆症性骨折患者

表 １ は Osteoporosis Self- Assessment Tool（OST） とであるため，事故による外傷性骨折患者は対照に含めた．

いう質問表ベース法と皮質骨指標を用いた場合の DXA にワシントン大学倫理委員会答申後，8041 名のカルテからて確定された骨粗鬆症患者スクリーニング能力を示したもランダムに 1154 名を抽出して，研究参加の是非を確認しのである．厚みは別として，形態指標は OST より優れて274

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歯科のパノラマ X 線写真を用いて早期に骨粗鬆症患者をスクリーニングする

表１

表２ ROC 解析による骨粗鬆症及び尿中 NTx 上昇（≥54.3）の閉経後女性のスクリーニング能力

閉経後女性 159 名の骨粗鬆症スクリーニング能力

感度
特異度
正確度
（95% CI） （95% CI） （95% CI）
皮質骨厚み指標

Likelihood
ratio（＋）（95% CI）

ROC 曲線下面積±標準誤差（95%信頼区間）

89.5
33.9
47.1
1.35
（79.7-99.9） （25.5-42.3） （39.3-54.9） （1.14-1.60）

OST index
86.8
57.864.8
2.06（年齢と体重による） （76.1-97.6） （49.1-66.6） （57.4-72.2） （1.62-2.63）
皮質骨形態指標386.863.3
69.2
2.39（76.1-97.6） （55.1-72.2） （62.0-76.4） （1.83-3.12）

FOSTA 指標下顎骨皮質骨指標0.700 ± 0.065（0.572，0.829）
0.807 ± 0.057（0.695，0.919）

FOSTA：日本人女性のための年齢と体重の計算式による
骨粗鬆症スクリーニング法（日本版 OST）

CI：信頼区間；Likelihood ratio：尤度いることが判る．この著者らのデータは 2004 年に米国医開業歯科医師は皮質骨形態指標を用いることができるのか？

学放射線学会より世界配信されたもので，ニューヨークタ

本稿では皮質骨指標，特に皮質骨形態指標が骨粗鬆症患

イムスや CNN を初め，世界中で取り上げられたものであ者をスクリーニングするのに有用な指標であることの証明る．これ以降，世界各国で皮質骨指標に関する研究が活発を提示した．しかしながらスクリーニングの最前線に立つ化していくことになる．のは開業歯科医師であり，大学の研究者ではない．

では，皮質骨形態指標と OST ではどちらが骨折リスクの高い患者を識別できるか？

第４回の最終稿では，一般開業歯科医師がパノラマＸ線写真の皮質骨形態指標を用いることができるのか，あるい

表２は DXA により骨粗鬆症と判定され，かつ尿中 NTxはそのスクリーニング能力はどうかについて，広島県歯科上昇（≥ 54.3）の女性のスクリーニング能力を受診者動作医師会や愛知県歯科医師会の臨床現場でのデータを元に言特性曲線（ROC）解析で見たものである．骨密度が低く，及してみたい．

NTx が高値の女性は骨折リスクが高い．表で見られるよ

加えて，現在開業歯科医院でもデジタルパノラマ装置がうに明らかに皮質骨形態指標でデータは高くなっており，一般的になりつつあるが，その中へ導入できれば自動的に皮質骨形態指標は OST に比して骨折リスクの高い女性を骨粗鬆症スクリーニングが行えると期待されているコンピ

スクリーニングしているのが判る．

ュータ診断支援システム（CAD）開発の現状とその未来についても述べたい．

（つづく）【質問など連絡先：akiro@po.mdu.ac.jp】

顎咬合誌 第 31 巻 第 3 号 2011275