200日呼吸誌●症6（3），2017

例

自然崩壊型腫瘍崩壊症候群を合併した肺扁平上皮癌の 1 例
板倉井上康司ａ
彰ａ,ｂ

平野泰三ａ

宮内栄作ａ

杉浦久敏ａ

一ノ瀬正和ａ

要旨：症例は 67 歳，男性．造影 CT で肺舌区に結節影および左最長筋内に腫瘤影を認め，CT ガイド下生検にて肺扁平上皮癌（cT1aN3M1b：IV 期）と診断．化学療法前に動悸と呼吸苦を認め入院．自然崩壊型腫瘍崩壊症候群（spontaneous tumor lysis syndrome：spontaneous TLS）と診断し加療を行った．しかし，急激に全身状態が悪化し多臓器不全にて翌日死亡した．Spontaneous TLS は肺癌のまれな合併症であるが致命率が高く，救命には早期診断が重要である．
キーワード：肺癌，腫瘍崩壊症候群，自然崩壊型 TLS，播種性血管内凝固症候群
Lung cancer, Tumor lysis syndrome（TLS）,Spontaneous TLS,
Disseminated intravascular coagulation（DIC）

緒

肺扁平上皮癌（cT1aN3M1b：IV 期，epidermal growth言

factor receptor 遺伝子変異陰性，anaplastic lymphoma

腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome：TLS）は，急kinase 融合遺伝子陰性）と診断された．その後，X 日に激な癌細胞の崩壊に伴い細胞内成分が血中へ放出される

動悸・呼吸苦を認め入院となった．

ことに伴う多臓器不全をいう．主に殺細胞性治療後に発既往歴・家族歴：特記事項なし．

症するが，まれに治療とは無関係に自然発症することが生活歴：喫煙

報告されている（自然崩壊型 TLS：spontaneous TLS）．
1）

20 本/日×44 年，飲酒

日本酒 2 合/日．

特に固形癌に合併する spontaneous TLS は報告例が少入 院 時 現 症：Performance status 4，Japan Coma

なく，その臨床的な特徴は知られていない．今回，我々Scale 0，体温 36.1℃，血圧 160/120 mmHg，脈拍 120/は肺扁平上皮癌治療前に発症し急激な経過をたどった

min（心房細動），経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）92％

spontaneous TLS の 1 例を経験した．本症例は，その臨（酸素：マスク 3 L/min）．

床経過の特徴を理解するのに重要であると考え報告す胸部聴診所見：心雑音なく，肺野にラ音は認めなかった．

る．

症例

入院時血液検査（表 1）：高尿酸血症，腎機能の低下を認めた．

患者：67 歳，男性．

画像所見：入院時胸部 X 線写真で左中肺野に結節影を主訴：動悸，呼吸苦．

認めた（図 1A）．入院時造影 CT では肺舌区に長径 27 mm

現病歴：X−12 日に左背部の腰痛を主訴に来院．造影の結節影，左最長筋内に長径 6 cm の腫瘤影を認め，以前

CT で肺舌区に結節影および左最長筋内に腫瘤影を認めの造影 CT と比較して各々125％，56％の長径増大を認めた．左最長筋内腫瘍に対して CT ガイド下生検を行い，た（図 1B，C）．PET-CT では肺舌区，両側鎖骨上窩・縦隔・肺門リンパ節，胸椎，左最長筋に集積を認めた．

連絡先：平野 泰三〒980‑8574 宮城県仙台市青葉区星陵町 1‑1ａ

東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座呼吸器内科学分野ｂ

同 緩和医療学分野（E-mail: taizou2001@gmail.com）（Received 30 Aug 2016/Accepted 22 Feb 2017）

病理所見（図 1D，E，F）：線維化を伴った横紋筋組織
内に核の大小不同，核形不整を伴う多稜形細胞が増殖し，角化傾向を示す像や細胞間橋を認めた．免疫染色では，p40，p63 が陽性，TTF-1 は陰性であった．
入院後経過（図 2）：大量補液による循環管理およびネーザルハイフローによる呼吸管理を行った．厚生労働省 disseminated intravascular coagulation（DIC）診断基

自然崩壊型腫瘍崩壊症候群合併肺癌

201

表 1 入院時血液検査
末梢血WBC
NeutHbPlt
凝固
PT-INR
APTT
Fibrinogen
FDP
D-dimer

13,200/μl
83.7％
16.4 g/dl
9.3×104/μl
1.5727.6 s61 mg/dl
96.4 μg/ml
29.2 μg/ml

生化学
T-Bil
AST
ALT
ALP
LDH
γ -GTP
BUN
Cr
UA
NaK
Cl
Ca
CRP
腫瘍マーカーCEASCC
CYFRA 21-1
NSE
ProGRP

3.5 mg/dl
48 IU/L
28 IU/L
306 IU/L
503 IU/L
118 IU/L
31 mg/dl
1.25 mg/dl
8.7 mg/dl
138 mEq/L
4.8 mEq/L
98 mEq/L
9.3 mg/dl
3.9 mg/dl
13.4 ng/ml
1.0 ng/ml
40.6 ng/ml
17.4 ng/ml
46.1 pg/ml

Neut：neutrophil，FDP：fibrinogen degradation products，UA：uric acid，CRP：C-reactive protein，
CEA：carcinoembryonic antigen，SCC：squamous cell carcinoma-related antigen，CYFRA21-1：cytokeratin 19 fragment，NSE：neuron specific enolase，ProGRP：pro-gastrin-releasing peptide．

準スコアが 9 点であり，ヘパリン（heparin）による抗凝ous TLS とされる．主に白血病や悪性リンパ腫などの血固療法を開始した（表 1）．X＋1 日の血液検査にて高カ液癌に合併するが，まれに肺癌，胃癌，大腸癌などの固リウム血症，高リン血症，高尿酸血症，腎機能の悪化をSpontaneous TLS の臨床的特徴は，形癌にも合併する1）4）．

認め，化学療法前であったことから spontaneous TLS と腫瘍崩壊で放出されたリンが癌細胞の産生に使用される診断（図 2）．その後急激に多臓器不全を合併し入院からため，治療に続発する TLS に比べ高リン血症および低カ

34 時間後に死亡した．

ルシウム血症の頻度が少ないこととされる5）．固形癌に考合併する spontaneous TLS の危険因子は，①壊死を伴う察大きい腫瘍塊，②腫瘍増殖が速い，③肝転移を有する，

TLS は腫瘍救急疾患の一つであり，急激な癌細胞の崩④末梢血白血球数上昇（＞50,000/μl），⑤血清 LDH 上昇

壊に伴い，核酸やカリウム，リンなどの電解質が血中に（＞1,000 IU/L），⑥高尿酸血症，⑦腎障害，⑧非ステロ放出され，急性腎障害や電解質異常，高サイトカイン血イド系消炎鎮痛剤，造影剤，抗菌薬などの腎機能を悪化症などにより多臓器不全に至る疾患である ．TLS の診させうる薬剤の使用，⑨アスピリン（aspirin），サイア断基準は米国臨床腫瘍学会より laboratory TLS およびザイド系利尿薬などの尿酸の排出を抑制する薬剤の使用

clinical TLS に分けられ報告された．前者は血液検査所などが報告されている6）．肺癌に伴う spontaneous TLS

見を中心に尿酸，リン，カリウム，カルシウムのうち 2は本例を含め 7 例が報告されており，その特徴を表 2 に項目以上で異常値または基準値と比べ 25％以上の変動示す7）〜12）．病期は全例 IV 期であり，危険因子である肝転があるとき，後者は臨床症候を中心に腎機能障害，不整移は 5 例で認めた．一般的に，肺小細胞癌は腫瘍増殖速脈，痙攣の 1 項目以上の臨床所見を認めるときと定義さ度が速いとされるが，小細胞癌が 3 例，非小細胞癌が 4れた ．TLS は主に化学療法や放射線治療などの殺細胞例（扁平上皮癌 2 例，腺癌 2 例）であり組織型に偏りを性治療に続発し，治療は大量補液，利尿，電解質補正，認めなかった．TLS 発症時の検査平均値は尿酸 16.5 mg/

透析治療を含めた急性腎不全の管理およびラスブリカー

dl，クレアチニン 3.3 mg/dl，カリウム 5.9 mEq/L，リンゼ（rasburicase）などによる高尿酸血症の是正が挙げら

6.5 mg/dl，カルシウム 8.3 mg/dl であった．Spontaneous

れる1）〜3）．

TLS は，高リン血症の頻度が少ないことが特徴とされる

1）

2）
3）

一方，治療と無関係に自然発症する TLS は spontane-が，肺癌に伴うものでは高リン血症を 50％で認め，死亡

202

日呼吸誌

6（3），2017

AC

B

DEF

図 1 （A）入院時胸部 X 線写真．（B，C）胸部造影 CT．左：診断時，右：入院時．
（D）組織像（hematoxylineosin 染色，400 倍）．細胞間橋を認める（矢印）．
（E）組織像（p40 免疫染色，400 倍）．
（F）組織像（p63 免疫染色，400 倍）．

例で高い傾向にあった（p＝0.06）．これは，放出されたカリウム血症，高リン血症，頻脈性心房細動を呈し labo-リンを細胞増殖に再利用できないほど，急激な腫瘍崩壊

ratory TLS および clinical TLS の診断基準を満たし，が生じていることが影響していると考えられた．転帰にspontaneous TLS と診断した．危険因子として，左最長関しては 3 例で改善を認めたが，4 例は診断後 4（2〜4）筋内の壊死を伴う巨大な転移巣，腫瘍増殖の速さが挙げ日以内に死亡した．救命できた症例では発症当日に診られた．固形癌に TLS と DIC が合併した症例報告は少断・加療を行ったのに対し，死亡症例は症状の出現また数存在し，予後不良とされる13）．本症例でも DIC の合併は受診から診断に至るまで平均 7（2〜14）日経っており，が予後に大きく影響したと考えられた．本症例の反省点

救命には早期診断・加療が非常に重要であることが示唆

は，入院時の急性腎障害，高尿酸血症，頻脈性心房細動された．などの異常を脱水に伴うものと考え TLS の診断が遅れ

本症例は，化学療法前に急性腎障害，高尿酸血症，高たことである．後方視的に考えると多くの異常値が

203

自然崩壊型腫瘍崩壊症候群合併肺癌

図2

入院後の臨床経過表2

肺癌に合併した自然崩壊型腫瘍崩壊症候群の特徴

症例

年齢/性組織型病期転移巣17）
28）
39）
410）
511）
612）
自験例

72/M
74/M
75/F
73/F
65/M
61/M
67/M

腺癌
扁平上皮癌
小細胞癌
小細胞癌
小細胞癌
腺癌
扁平上皮癌

IVIV
IVIV
IVIVIV

肝臓
N/A
肝臓
肝臓
肝臓
肝臓筋，骨UA
CrK
PCa（mg/dl） （mg/dl） （mEq/L） （mg/dl） （mg/dl）
19.8
15.4
24.5
14
16.5
13.6
12

1.93
4.7
7.81
0.97
3.92
1
2.57

7
5.2
5.7
4.7
7.4
5.5
5.9

11.2
4.7
11.1
5.1
4.3
3
6.4

8
N/A
6.6
N/A
8.2
9.4
9.1

予後

受診から診断までの期間

死亡
改善
死亡
死亡
改善
改善
死亡

4日
1日
14 日
10 日
1日
1日
2日

M：male，F：female，N/A：not applicable，UA：uric acid，Cr：creatinine，K：potassium，Ca：calcium，P：phosphate．

TLS に合致しているが，肺非小細胞癌に伴う spontaneous TLS はまれであり，積極的に考慮することができな

謝辞：本症例の病理組織診断に際し，ご指導いただきました東北大学病院病理部

渡辺みか先生に深謝いたします．

かった．治療に関しては，ラスブリカーゼが血液癌に合併した TLS に対する治療として使用が推奨されているが，固形癌に合併した TLS の治療におけるエビデンスは乏しい ．しかし，固形癌で合併した TLS にも効果が4）あったとの報告があり，今後症例の蓄積が必要である14）15）．
TLS は主に血液癌の殺細胞性治療後に発症し，まれに肺非小細胞癌を含む固形癌で自然発症することは十分に知られていない．TLS は腫瘍救急疾患の一つで救命には早期診断・加療が必要であり，肺癌診療に当たる臨床医は，その臨床症状を熟知する必要がある．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

参考文献
1）Jones GL, et al. Guidelines for the management oftumor lysis syndrome in adults and children withhematological malignancies on behalf of the British
Committee for Standards in Hematology. Br J Haematol 2015; 169; 661‑71.
2）Cairo MS, et al. Tumour lysis syndrome: new thera-

204

日呼吸誌

6（3），20179）Jallad B, et al. Tumor lysis syndrome in small cell

peutic strategies and classiﬁcation. Br J Haematol
2004; 127: 3‑11.

lung cancer: a case report and review of the litera-3）Coiﬃer B, et al. Guidelines for the management ofture. Onkologie 2011; 34: 129‑31.

pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evi-10）Padhi P, et al. Spontaneous tumor lysis syndrome indence-based review. J Clin Oncol 2008; 26: 2767‑78.

a patient with metastatic small cell carcinoma of4）Mirrakhimov AE, et al. Tumor lysis syndrome inthe lung. J Cancer Sci Ther 2012; 4: 164‑6.
11）Weerasinghe C, et al. Spontaneous tumor lysis syn-solid tumors: an up to date review of the literature.
Rare Tumors 2014; 6: 68‑76.

drome in small-cell lung cancer: a rare complication.

5）Weeks AC, et al. Spontaneous tumor lysis syn-World J Oncol 2015; 6: 464‑71.

drome: a case report and critical evaluation of cur-12）Honda K, et al. Tumor lysis syndrome and acquired

rent diagnostic criteria and optimal treatment regi-ichthyosis occurring after chemotherapy for lungmens. J Investig Med High Impact Case Rep 2015;

adenocarcinoma. J Clin Oncol 2011; 29: 859‑60.
13）石塚真示，他．Stage IV 乳癌に対する化学療法中に

3: 2324709615603199.
6）Kekre N, et al. Spontaneous tumor lysis syndrome.

DIC を来した 1 例．癌と化療 2007; 34: 1845‑8．
14）鈴木洋平，他．化学療法後に腫瘍崩壊症候群を発症

CMAJ 2012; 184: 913‑6.
7）Feld J, et al. Acute spontaneous tumor lysis syn-

しラスブリカーゼ投与により改善した肺大細胞神経

drome in adenocarcinoma of the lung: a case report.

内分泌癌の 1 例．日呼吸誌 2013; 2: 746‑9．
15）Chao CT, et al. Rasburicase for huge hepatocellular

Am J Clin Oncol 2000; 23: 491‑3.
8）Shenoy C, et al. Acute spontaneous tumor lysis syn-carcinoma with tumor lysis syndrome: case report.

drome in a patient with squamous cell carcinoma ofMed Princ Pract 2012; 21: 498‑500.

the lung. Q J Med 2009; 102: 71‑3.

Abstract

A case of spontaneous tumor lysis syndrome
complicated with squamous cell carcinoma of the lunga

Koji Itakura a, Taizou Hirano a, Eisaku Miyauchi a,Akira Inoue a,b, Hisatoshi Sugiura a and Masakazu Ichinose a

Department of Respiratory Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicineb
Department of Palliative Medicine, Tohoku University School of Medicine

A 67-year-old Japanese man visited our hospital complaining of back pain and was diagnosed with squamouscell lung carcinoma（cT1aN3M1b: IV）by CT-guided needle biopsy from a metastatic lesion in the longissimus
muscle. Before chemotherapy, he presented shortness of breath and palpitation and was admitted to our hospital.
Laboratory data showed acute renal failure, hyperuricemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia,
and disseminated intravascular coagulation（DIC）. Electrocardiogram showed atrial fibrillation. These data
matched the criteria for clinical and laboratory tumor lysis syndrome（TLS）, and he was diagnosed as having
spontaneous TLS and DIC complicated with squamous cell lung carcinoma. The patient died as a result of multiple organ failure 34 hours after admission. Our case and summary suggest that lung cancers can rarely be complicated with spontaneous TLS irrespective of their histology, and hyperphosphatemia and time to a diagnosis ofTLS are risk factors for a poor prognosis of TLS. Therefore spontaneous TLS should be considered aggressively
when hyperuricemia and abnormal electrolytic imbalance are found in lung cancer patients, even before treatment with chemotherapy and radiation therapy.