別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part1

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長To the Director General of殿

写 真

Regional Immigration Bureau

Photo

出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

Month

Day

Family name

Given name

3 氏 名
Name

4 性 別

男 ・ 女

Sex

Male / Female

7 職 業

5 出生地
Place of birth

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married /Single8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 住居地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年

月

日

Year

Month

Day

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期間の満了日

年月日

Date of expiration

Year

Month

Day

12 在留カード番号
Residence card number

13 希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Desired length of extension( It may not be as desired after examination.)

14 更新の理由
Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容） ・ 無
Yes ( Detail:

)

/

No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

同 居

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Residing withapplicant or not

Place of employment/ school

在 留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No※ 16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 16 for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から５は，在留目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of residence in Japan.

使用する申請書
在留目的
1

短期滞在

Purpose of residence

例親族訪問，短期商用 Visiting relatives, Temporary businessTemporary Visitor

大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導

大学教授

又は教育に従事すること（※）

Professor

申請人等作成用

ExampleType of form

所属機関等作成用等

For applicants

For organization

1
○

2
Ｈ

3
－

4
－

1
－

2
－

3
－

4
－

5
－

〇

I

I

－

I

－

－

－

－

○

Ｊ

－

－

Ｊ

－

－

－

－

○

Ｋ

－

－

Ｋ

－

－

－

－

○

Ｌ

－

－

Ｌ

－

－

－

－

○

Ｍ

-

-

Ｍ

－

－

－

－

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

-

-

-

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
－

－
Y
Ｐ

－
Y
Ｐ

－
Y
－

－
Y
－

－
Y
－

○

Ｑ

－

－

Ｑ

Ｑ

Ｑ

Ｑ

－

○

Ｒ

－

－

Ｒ

－

－

－

－

○

Ｔ

Ｔ

－

－

－

－

－

－

○

Ｕ

Ｕ

－

Ｕ

Ｕ

Ｕ

－

－

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （※）

大学等における研究の指導又は教育等

2

Activities for research, research guidance or education at colleges

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.

Junior high school language teacher

収入を伴う芸術上の活動

3

Activities for the arts that provide an income

作曲家，写真家Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learning

Study tea ceremony, judo

and acquiring Japanese culture or arts

4

5

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations

Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者, 報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること

外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time

Researcher assigned to a foreign firm

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材

外資系企業の駐在員として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に

Employee assigned to a foreign firm

従事すること（※）

Activities of highly skilled professionals who have been transferred toa business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事することActivities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time6

高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※）

企業の社長， 取締役，部長

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director ,division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or Management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（２に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges（Except in cases falling under 2 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技
術又は知識を必要とする業務に従事すること（５に該当する場合を除く。）（※）

機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者

Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to naturalEngineer of mechanical engineering，Marketing specialist
science fields or human science fields（Except in cases falling under 5 ）（※）

7

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務
又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to natural science fields or humanscience fields or to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired throughexperience with foreign culture
熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動指定された機関の研究者・情報処理技術者

Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingrelatedservices

Researcher or Information-technology engineer of adesignated organization

8 興行
9 技能実習
10 勉学

11Entertainment

歌手，モデルSinger, Model

Technical intern training

技能実習生

Technical intern trainee

Study

留学生

Student

研修

実務研修を行わない研修生，公的研修をTraining

行う研修生
Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること

Dependent who lives together with their supporter

特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること

Dependent living together with their supporter under the status of residence of "Designated

12 Activities" in order to engage in research, business related to research or information-processingrelated services
EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who lives together with their supporter whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

13

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，家事使用人，ﾜｰｷﾝｸﾞ･ﾎﾘﾃﾞｰ，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，
EPA看護師・介護福祉士，EPA看護師候補者・介護福祉士候補者，EPA就学介護福祉士候補者，日系四世

Other purposes

14

Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor, Housekeeper,
Working holiday, Amateur athlete, Internship, Nurse and Certified
Careworker under EPA, Nurse and Certified Careworker candidates
under EPA, Certified Careworker Candidates (student) under EPA,
Fourth-generation foreign national of Japanese descent（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
（注意事項） Notes
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
４ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, applicant him/herself must fill out
the application form for the organization.
５ 次の申請については，所属機関等作成用の提出を不要とします。
In cases of the following applications, there is no need to submit the application form for the organization.
（１） 留学生が大学等を卒業後に継続して就職活動を行うための「特定活動」への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
Application for changing the status of residence to "Designated Activities" or for extension of the period of stay for a college student to continue job hunting after graduation（２）ワーキング・ホリデーを目的とする「特定活動」の在留期間更新許可申請
Application for extension of the period of stay of "Designated Activities" for a working holiday（３） 難民認定申請を行っている者の「特定活動」への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
Application for changing the status of residence to "Designated Activities" or extension of the period of stay for a person who is applying for refugee recognition
６ 法定代理人が本人に代わって申請することができます。
The legal representative of the applicant may make an application in lieu of the applicant.
７ 次に掲げる方が本人に代わって申請の手続（旅券等の提示及び申請書等の提出）を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure (submit the passport, residence card and application form, etc.) in lieu of the applicant.
（１）受入れ機関等の職員又は公益法人の職員で，地方入国管理局長が適当と認めるもの（本人又は法定代理人の依頼による場合）
A member of the staff of the accepting institution, etc. or of a public interest corporation whom the director of the regional immigration bureau deems to be appropriate. (in cases pursuant to a request from theapplicant or the legal representative of the applicant)（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方入国管理局長に届け出たもの（本人又は法定代理人の依頼による場合）
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located. (in cases pursuant to a request from the applicant or the legal representative of the applicant)（３）親族又は同居者若しくはこれに準ずる者で地方入国管理局長が適当と認めるもの（本人が１６歳未満又は疾病その他の事由により自ら申請の手続を行うことができない場合）
A relative of the applicant, a person living together with the applicant or an equivalent person, whom the director of the regional bureau deems respectively to be appropriate (in cases where the applicant is under
the age of 16 years, suffers from an illness or owing to other grounds)（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２
N （「高度専門職（１号イ・ロ）」・「高度専門職（２号）」・「研究」・「技術・人文知識・国際業務」・（変更申請の場合のみ）「介護」・「技能」・「特定活動（研究活動等）」）
For applicant, part 2 N ("Highly Skilled Professional(i)(a/b)" / "Highly Skilled Professional(ii)"（only in cases of change of status） /"Researcher" / "Engineer / Specialist in Humanities / International Services" / "Nursing Care" / "Skilled Labor"/"Designated Activities(Researcher or IT engineer of a designated organization)")

17 勤務先在留期間更新・在留資格変更用For extension or change of status※ (2)及び(3)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (2) and (3), give the address and telephone number of your principal place of employment.

Place of employment

支店・事業所名

(1)名称
Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

18 最終学歴（介護業務従事者の場合は本邦の介護福祉士養成施設について記入）
Education (if you engage in activities of nursing care or teaching nursing care, fill in details about the certified care worker training facility in Japan)□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他（Senior high school

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(1)学校名(2)卒業年月日

年月日

Date of graduation

Year

Month

Day

Name of school

Major field of study（18で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when the answer to the question 18 is from doctor to junior college)

19 専攻・専門分野
□ 法学

□ 経済学

Law

□ 政治学

Economics□ 語学
Linguistics□ 商学

Politics

□ 社会学

□ 歴史学

Sociology

History□ その他人文・社会科学 （

□ 心理学

□ 水産学

Agriculture□ 化学

Science□ 体育学

Others(natural science)

Science of art□ 工学
Engineering□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 介護福祉

□ その他 （Sports science

Literature□ 芸術学

Chemistry□ 医学

Pharmacy）□ 文学

Education

□ 理学

□ 薬学

Fisheries□ その他自然科学 （□ 教育学

Psychology）

Others(cultural / social science)

□ 農学

□ 経営学

Commercial science Business administration）

Nursing care and welfare Others（18で専門学校の場合）

□ 工業

□ 農業

Engineering□ 医療・衛生

Agriculture□ 商業実務□ 服飾・家政

Practical commercial business□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 文化・教養 □ 介護福祉

Dress design / Home economics□ 法律

Education / Social welfare

Culture / Education

Law

□ その他

）

（

OthersNursing care and welfare

有・無

20 情報処理技術者資格又は試験合格の有無 （情報処理業務従事者のみ記入）

Yes / No

Does the applicant have any qualifications for information processing or has he / she passed the certifying examination?
(when the applicant is engaged in information processing)（資格名又は試験名）（Name of the qualification or certifying examination）

21 職 歴入社

Employment history
退社

Date of joining the company Date of leaving the company

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

入社
勤務先名称

退社
勤務先名称

Date of joining the company Date of leaving the company

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

Place of employment

22 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名Place of employment

Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative)
must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者
Agent or other authorized person(1)氏 名Name(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）

電話番号

Organization to which the agent belongs(in case of a relative, relationship with the applicant) Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｎ （「高度専門職（１号イ・ロ）」・「高度専門職（２号）」・「研究」・「技術・人文知識・国際業務」・

在留期間更新・在留資格変更用「介護」・「技能」・「特定活動（研究活動等）」）（変更申請の場合のみ）
For organization, part 1 N ("Highly Skilled Professional(i)(a/b)" / "Highly Skilled Professional(ii)"(only in cases of change of status) /For extension or change of status"Researcher" / "Engineer / Specialist in Humanities / International Services" / "Nursing care" / "Skilled Labor"/ "Designated Activities(Researcher or IT engineer of a designated organization)")

1 契約又は招へいしている外国人の氏名及び在留カード番号
Name and residence card of foreign national being offered a contract or invitation(1)氏 名(2)在留カード番号

Name

Residence card number

2 契約の形態□ 雇用

Type of contract□ 委任

Employment

3 勤務先

□ 請負

Entrustment□ その他（Service contract)

OthersPlace of employment※(4)，(7)及び(8)については，主たる勤務場所について記載すること。
For sub-items (4), (7) and (8) give the address and telephone number of employees of your principal place of employment.
※国・地方公共団体，独立行政法人，公益財団・社団法人その他非営利法人の場合は(5)及び(6)の記載は不要。
In cases of a national or local government, incorporated administrative agency, public interest incorporated association or foundation or some other nonprofit corporation, you are not required to fill in sub-items (5)and (6).

(1)名称(2)支店・事業所名

Name

Name of branch(3)事業内容
製
造

Type of business【 □ 一般機械

Manufacturing□ 電機

Machinery□ 繊維
TextileFood【 □ 航空□ 海運

Transportation

AirlineShipping

金融保険【 □ 銀行□ 保険

Finance

商Banking業教育【 □ 大学□ 高校

報University

道□ 建設
Construction□ 介護
Nursing care

□ 旅行業

□ その他 （Security□ 語学学校□ その他 （Language school□ 放送□ その他 （Restaurant

Medical services

Agriculture / Forestry / Fishery

Advertising

□ 出版

Hotel

□ 調査研究Publishing

□ 不動産

□ ホテル

□ 広告

Dispatch of personnel

□ 医療

）】

Others□ 人材派遣Computer services）】

OthersBroadcasting□ コンピュータ関連サービス□ 農林水産）】Others）】Newspaper

□ 料理店

）】

Others□ 証券□ 新聞

News agency

Chemistry□ その他 （Travel agency

Senior high school【 □ 通信□ 化学）】□ その他 （OthersJournalism

Steel

Others

Trade

Education□ 鉄鋼

Automobile□ その他 （Insurance【 □ 貿易Commerce□ 自動車

Telecommunication

□ 食品

輸

運

□ 通信機

Electrical machinery

Research）□ その他（Real estate

Others(4)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(5)資本金円

CapitalYen(6)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(7)従業員数(8)外国人職員数名

Number of employees

名

Number of foreign employees

4 就労予定期間
Period of work

5 給与・報酬（税引き前の支払額）

円 （Salary/Reward (amount of payment before taxes)

Yen

6 実務経験年数

年

Business experience

8 職務内容□ 販売・営業
Sales / Business□ 設計
Design□ 翻訳・通訳
Translation / Interpretation
Publicity□ 技術開発（情報処理分野）
Trading business□ 教育
Education

Monthly）

Position□ コピーライティング□ 海外業務

Copywriting□ 調査研究Overseas business□ 介護

ResearchNursing care

□ 技術開発（情報処理分野以外）

Technological development (information processing)□ 貿易業務□ 月額

Annual7 職務上の地位

Year(s)□ 広報・宣伝□ 年額□ 国際金融International finance□ 報道
Journalism

Technological development (excluding information processing)□ 法律業務Legal business□ 調理
Cooking□ 会計業務
Accounting□ その他 (
Others)所属機関等作成用 ２

Ｎ （「高度専門職（１号イ・ロ）」・「高度専門職（２号）」・「研究」・「技術・人文知識・国際業務」・「介護」・「技能」・「特定活動（研究活動等）」）

在留期間更新・在留資格変更用（変更申請の場合のみ）

For organization, part 1 N ("Highly Skilled Professional(i)(a/b)" / "Highly Skilled Professional(ii)"(only in cases of change of status) /For extension or change of status"Researcher" / "Engineer / Specialist in Humanities / International Services" / "Nursing care" / "Skilled Labor"/ "Designated Activities(Researcher or IT engineer of a designated organization)")

9 派遣先等 （3 (3)で人材派遣を選択した場合又は勤務地が３と異なる場合に記入）
Dispatch site (Fill in the following if your answer to question 3-(3) is "Dispatch of personnel" or if the place of employment differs from that given in 3)※ (4)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (4), give the address and telephone number of your principal place of employment.

(2)支店・事業所名

(1)名称
Name

Name of branch(3)事業内容
製
造

Type of business【 □ 一般機械

Manufacturing

□ 繊維
運

輸

□ 食品

Textile

Food

□ 海運

Airline金融保険【 □ 銀行

Finance【 □ 貿易Trade

Others【 □ 大学

□ 高校

育

報

道

【 □ 通信Journalism□ 建設

Publishing

Others□ 語学学校□ 新聞□ その他 （Broadcasting

Research）】

Others

□ 広告

□ 介護

□ ホテル

Advertising□ 調査研究）】OthersHotel

Nursing care

□ 農林水産Agriculture / Forestry / Fishery□ その他 （Real estate）】□ その他 （Language school□ 放送

Newspaper

Computer services

Restaurant□ 不動産□ その他 （Security）】□ コンピュータ関連サービス
□ 出版

）】

Others□ 証券

Senior high school

News agency

Construction□ 料理店

Travel agency□ その他 （University

Chemistry）】□ 旅行業 □ その他 （Insurance

業

□ 化学

Steel

Others□ 保険

Commerce

教□ 自動車 □ 鉄鋼

□ その他 （Shipping

Banking

Education□ 通信機

Electrical machinery Telecommunication Automobile【 □ 航空Transportation

商

□ 電機

Machinery）

Others(4)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(5)資本金円

CapitalYen(6)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(7)派遣予定期間
Period of dispatch

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関等契約先の名称，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the workplace or contracting organization and its representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this
form

印

年

月

日

Seal

Year

Month

Day

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization mustcorrect the part concerned and press its seal on the correction.