（社）日本腎代替療法医療専門職推進協会設立
腎移植は、透析と比較して予後を改善、腎不全患者の第一選択になる。生体腎移植は年間1,500件程度実施されているが、献腎移植（脳死・心停止下）は年間200件程度にとどまる。
55歳未満の透析患者約48,000名のうち、献腎移植登録を行っているのは約12,500名のみという現状があり、移植登録を増やすためにさらなる取り組みが必要とされている。
2019年12月に日本透析医学会が中心になり日本腎代替療法医療

2019年12月21日
東京国際フォーラム

専門職推進協会を設立する事が決定した。
透析医療に携わる医療専門職の共通の新資格として「腎代替療法専門指導士」を認定し、育成・教育を行う。在宅医療および腎移植医療の推進が重要課題であり、昨今の診療報酬改定を受けて、腹膜透析（PD）
療法は透析見合わせ希望者に対しては緩和を含めた適切な対応を行える腎代替療法の選択において大きな意味を持ってきた。

体制の構築を目指している。

日本腹膜透析医学会では、

ntComme日本腹膜透析医学会認定医・連携認定医制度を立ち上げ

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Comme

在宅医療の先生方にもすそ野を広げ、中元 秀友 先生

高齢在宅患者の腎代替療法における選択肢の拡大を広島大学病院

京都大学医学部附属病院

腎臓内科 教授

腎臓内科 講師

正木 崇生 先生

横井 秀基 先生と題して、オピニオンリーダーの先生方にPDの診療報酬動向と期待すること

診療報酬−京都大学の場合−

コメンテータの先生方にご意見を頂戴した。

2018年度の改定では、腹膜透析や腎移植に資する取り組み

2018年度の診療報酬改定で、京都大学にどのような影響がや実績を評価して加算がついた。
しかし、その加算はHD患者みられたかをまとめた。新規導入患者はHDが年に70〜80名目指している。
今回は「療法選択〜説明してますか？ PDって知ってますか？〜」川西 秀樹 先生

土谷 健 先生

ご講演いただくとともに、に対するものであり、PD患者そのものに対する加算ではな程度で、10日ほど入院しているので、導入期加算2の部分は年かった。2017年と2018年の全透析患者におけるPD患者ので80,000点増加している。大学病院では外来維持透析は行っ割合を算出すると、増加率はわずか0.05〜0.06%であった。ていないため、慢性維持透析外来医学管理料は算定できない。

2019年の上半期は急激に増えて、半年で1年分くらいの導入

PDに関しては、HD+PD併用療法のみ行っている。年に10名数増加が見られたが、パーセンテージが大きく変わるほどでは程 度だが 、併 用 療 法についてはH Dベッド数 の 制 限 があり、ない。腹膜透析や腎移植を推進するのであれば、有意な診療

遠 方より来 院する患 者 の 利 便 性と安 全 性に問 題 が あった。

報酬改定を期待したい。

2020年度の診療報酬改定でHDとPDが別施設でも算定できるようになれば、大学病院にとっては大変有意なことである。

腹膜透析ガイドライン2019
医療法人あかね会

土谷総合病院

副院長

川西 秀樹 先生

総括

東京女子医科大学

腎臓病総合医療センター
血液浄化療法科 教授

2019年版ガイドラインで何が変わったか

土谷 健 先生「2009年版腹膜透析ガイドライン」から10年をへて、「2019年版は排液バイオマーカーへの期待が加わった。第5章のEPS回避のため

今回は、お2人のPD療法の権威をお招きして、新しいガイドラインと2020年度の診療報酬改定に腹膜透析ガイドライン」が改訂された。2009年版と同様に、腹膜透析の中止条件は、PETを「推奨する」から「提案する」になった。

ついてうかがい、3人のコメンテータの先生方からもご意見を頂戴した。ガイドラインによって新たなを「CKDステージ5患者に対する包括的腎代替療法の初期治療であ規範を手にしたPDが、今後どのように変わっていくのか。それを裏付けるであろう2020年度の診療る」と位置づけ、管理指針を明確に示した。2019年版では、従来の5章報酬改定が山場を迎えている。それに加えて、日本腎代替療法医療専門職推進協会が今まさに立ち構成をPart1として7章構成に増やし、新たに腹膜炎管理とカテーテル・上がる寸前という状況で、こうした職種を得ることによってPDや移植だけでなく、HDも活性化する出口部管理の章を追加した（図）。
また、Part2を新設してGRADEと予想される。2020年は、腎代替療法が大きく動いていけば良いと感じている。

システムに基づきClinical Question(CQ)を立て、システマティックレビューを行った。
おもな変更点は、第1章の導入では、日本透析医学会「維持血液透析ガイドライン：血液透析導入」2013年との一致が行われた。第2章の適正透析では、私がかねて主張してきた「体液量過剰を避け、PDにおいても適正体重 ドライウエイト（DW）を維持することが重要である」
を世界で初めてガイドラインに入れていただいた。
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第3章の栄養管理は評価と指導介入が加わり、第4章の腹膜機能にPDに最適な症例を考慮することの重要性
PDに関する十分な情報提供を行うとなると、残存腎機能への効果、PDの利点が発揮できる症例、PDからの移行についても提示する

PDの未来必要がある。

〜2020年診療報酬改定の動向〜

欧米からの研究によると、合併症のある高齢者は1年以内にPDの利点はなくなることが示され、その利点は、おもに残存腎機能維持（RKF）の効果によるもので、RKFが低下し、さらに腹膜透過性亢進埼玉医科大学病院が加わり死亡率は上昇すると考えられる。リスクの高い症例では副院長

中元 秀友 先生

総合診療内科教授

導入期よりPDの優位性が少ないので、PDに最適な症例を選択することが重要となる。さらに合併症のある高齢者のPD継続率は低下する可能性があり、これらの症例への厳格な管理が重要となる。

2018年度診療報酬改定の効果
2018年度診療報酬改定のポイントは、「糖尿病性腎症の重症化予防

Part 2:CQ (Clinical Question)と推奨を行い、新規透析患者の抑制」「腹膜透析や腎移植の普及推進」「施設患者さんに提供し、患者さん自身が治療法を選択できるようになった。の規模や効率化を踏まえた報酬体系」だった。マイナス改定と受け止めこういった積み重ねで、導入期加算1の算定施設数は3,374で全体の8割近くに到達し、導入期加算2の算定施設数は684に増加した。

新たに加えられたPart2のClinical Questionは全6項目でありISPDガイドラインでは推奨されている 出口部への抗菌薬塗布られたが、夜間診療加算、障害者加算、透析液水質確保加算などの下に推奨を含めて示す。GRADEシステムに基づいた解析を行ったの推奨を外し、これまで日本では適応の関係で行われてこなかったプラス算定もつけられた。また、人工腎臓6時間以上加算が新設され、ため明確な結論を提示することはできなかったが、これは逆にPD療

腹膜炎時の抗菌薬腹腔内投与 の推奨を加えた点であろう。

HDFについては新たに慢性維持透析濾過加算がつけられた。

法のエビデンスの限界を示しているとも考えられる。特記すべきは、その一方で、われわれが強く要望した「透析療法の適正な選択（SDM）「」腹膜透析や腎移植実施施設」への加算が認められた。
しかしながら、今後の課題も指摘された。

レニン・アンジオテンシン系阻害薬（RAS
腹膜透析患者に、CQ1 阻害薬）
（ACEI,ARB）の内服は有用か？

腹膜透析患者にカテーテル挿入を行う場合、開腹手術のカテーCQ4 テル挿入と復腔鏡下手術のカテーテル挿入のどちらが有用か？

推 奨 R A S 阻 害 薬（ A C E I , A R B ）内 服 を弱く推 奨 する

推 奨 なし（GRADE2C）。

PDの利点は、残存腎機能維持に優れる、心血管系への負荷が少ない、生活の質（QOL）の維持に優れる、などが挙げられ、本来であれば「PD First」という考え方が強調されるべきである。にもかかわらず、治療を始める前から腹膜透析を知っていたのは全体の4割にすぎず、腹膜炎を起こした腹膜透析患者へ、抗菌薬は、経静脈投与か、イコデキストリン透析液使用とグルコース腹膜透析患者に、CQ2 （ブドウ糖）透析液単独使用のどちらかが有用か？

CQ5 腹腔内投与のどちらが良いか？
推 奨 腹膜炎を起こした腹膜透析患者へ、抗菌薬は腹腔内投与を

推 奨 体液管理の面において、イコデキストリン透析液弱く推奨する（GRADE2C）（GRADE2C）。
使用を弱く推奨する

注 意 現在、腹腔内投与については保険適応がない

腹膜透析患者に、出口部への塗布としてムピロシン軟膏／CQ3 ゲンタマイシン軟膏と塗布しない（洗浄のみ）のどれが良いか？

糖尿病性腎症の患者さんの透析療法は腹膜透析開始と血液透析CQ6 開始のどちらがよいか？

推 奨 出口部への塗布としてムピロシン軟膏／ゲンタマイ

推 奨 なしシン 軟 膏 塗 布 を 行 わ な い ことを 弱く推 奨 す る6割の人は知らなかった。過半数の患者は、「医師が治療法を決定し、それに従った」と認識していることから、患者が参画して治療法を決める（SDM）ことの重要性が高まり、2009年に腹膜透析導入ガイドラインがつくられた。5学会合同療法選択ツール「腎不全 治療選択と2020年度診療報酬改定に向けて2020年度の診療報酬改定では、医科は0.53%、薬価はマイナス1%となっている。透析医療については、2018年度の診療報酬改定（GRADE2C）。の方向性（適切な療法選択、特にPDと移植の推進）は維持、強化されている。次期診療報酬改定に向けた交渉もすでに始まっており、ポイントは高齢化社会に向けた地域包括ケアの充実と認知症対策

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Commeである。
大阪市立大学医学部附属病院
人工腎部

病院教授

武本 佳昭 先生

PDとHDの併用療法については、これまでは同一医療機関で実施するルールだったが、今回の改定では他施設で行う場合も認められるようになった。問題視された重複申請ができないような仕組み

ガイドラインの意義とはをつくり、患者さんの利便性や臨床実態を踏まえた算定が認められガイドラインの「強い推奨」
は、標準的な治療として推奨する」
を例に挙げると、出口部の感染予防に軟すでに実施されている内容である。臨床で一番困膏塗布をほとんど行わない日本のデータはよいが、るのは、「 行うことを弱く推奨する」と「行わないこと海外のように軟膏を予防塗布すればさらに向上すを弱く推奨する」の間をどうするのかということでるのかという疑問は残る。ガイドラインを策定したある。CQ3「出口部への塗布としてムピロシン軟膏/

先 生 方には、この 間を埋める指 標を示していただ

ゲンタマイシン 軟 膏 塗 布 を 行 わ な いことを 弱くきたい。

その実際」が作成された。
今回の「療法選択加算」
により正確な情報をることになった。