診※記載例※氏名

住所

断書 （精神障害者保健福祉手帳用）
平成地域 ガエル

1年1月

1日生

（30歳）

京都市中京区壬生仙念町３０番地① 病名（ICDコードは，右の病名と対応するF00～F99，G40のいずれかを記載）② 初診年月日（①のため初めて医師の診察を受けた日）主たる精神障害 高次脳機能障害（健忘症候群）

ICDコードF・G ( 04)

従たる精神障害 高次脳機能障害（社会的行動障害）

ICDコードF・G ( 07)

主たる精神障害の初診年月日
昭・平・令 30年
10 月

診断書作成医療機関の初診年月日
16 日（診療録で確認・本人又は家族等の申立て）

1 年 5昭・平・令月19日③ 発病から現在までの病歴及び治療の経過，内容，その他生活歴等参考となる事項（推定発病年月2018年10 月頃）

平成３０(2018)年10月16日バイクで走行中に車との交通事故。頭部外傷を受傷し，○○病院へ搬送。事故直後には数時間意識レベルの低下があったが，その後回復し，精査にて外傷性脳損傷（前頭葉の脳挫傷）が判明。保存的治療ののち，リハビリテーション目的で××病院に11月16日転院し，平成３１(2018)年3月1日に自宅退院。
事故前は会社員として働いていたが，退院後も物忘れや易怒性，脱抑制などの症状が残存し，社会復帰が難しい状態が続いているため，家人が脳損傷後の治療を希望され，令和１（2019）年5月19日より△△医院（当院）に通院しリハビリテーションおよび投薬加療を継続している。
＊ 器質性精神障害（認知症を除く）の場合，発症の原因となった疾患名とその発症日（疾患名：「重度かつ継続」に関する意見

外傷性脳損傷発症日： 昭・平・令16，30 年 10 月※「①病名」欄の「主たる精神障害のICDコードが，『F00～F39，G40』以外の場合に記入してください。
情動及び行動の障害又は不安及び不穏状態にあり，計画的集中的な通院医療を継続的に要するとア 判定される
イ 判定されない日）「重度かつ継続」に該当する場合は，こちらに○印をつけ，いずれかの□にレ印をしてください。
□ 精神保健指定医□ ３年以上精神医療従事の経験あり④ 治療歴 （書ききれない場合は⑪備考欄に記入してください。）
医 療 機 関 名
治 療 期 間入院・外来
医 療 機 関 名

治 療 期 間

○○病院

H30 ．

10 ～ H30．

××病院

H30 ．

11 ～ H31．

△△病院（当院）

R1 ．

入院・外来

11入・外.

～.

入・外3入・外.

～.

入・外入・外～入・外.
.
入・外～入・外.
.
～⑤ 現在の病状，状態像等（概ね過去2年間の状態，あるいは，概ね今後2年間に予想される状態も考慮し，該当する項目を○で囲んでください。）（1）抑うつ状態
1 思考・運動抑制 2 易刺激性，興奮 3 憂うつ気分 4 その他（）（2）躁状態
1 行為心迫 2 多弁 3 感情高揚・易刺激性 4 その他（）（3）幻覚妄想状態
1 幻覚 2 妄想 3 その他（)（4）精神運動興奮及び昏迷の状態
1 興奮 2 昏迷 3 拒絶 4 その他（）（5）統合失調症等残遺状態
1 自閉 2 感情平板化 3 意欲の減退 4 その他（）（6）情動及び行動の障害
1 爆発性 2 暴力・衝動行為 3 多動 4 食行動の異常 5 チック・汚言6 その他（)（7）不安及び不穏
1 強度の不安・恐怖感 2 強迫体験 3 心的外傷に関連する症状
4 解離・転換症状 5 その他（)（8）てんかん発作等（けいれん及び意識障害）
1 てんかん発作（発作型等は⑥に記載） 2 意識障害 3 その他（）（9）精神作用物質の乱用及び依存等
1 アルコール 2 覚せい剤 3 有機溶剤 4 その他（）＜ア 乱用 イ 依存 ウ 残遺性・遅発性精神病性障害（状態像を該当項目に再掲すること） エ その他（）＞＜現在の精神作用物質の使用 有・無（不使用の場合，その期間 年 月から）＞（10）知能・記憶・学習・注意の障害
1 知的障害（精神遅滞） （ ア 軽度 イ 中等度 ウ 重度 ）療育手帳（有 ・ 無 ， 等級等）
2 認知症 3 その他の記憶障害（）
4 学習の困難 （ ア 読み イ 書き ウ 算数 エ その他（））
5 遂行機能障害 6 注意障害 7 その他（）（11）広汎性発達障害関連症状
1 相互的な社会関係の質的障害
2 コミュニケーションのパターンにおける質的障害
3 限定した常同的で反復的な関心と活動 4 その他（）（12）その他
（）
．

5～．

．

現在

※ 診断書は，初診日から６箇月経過後のもので，継続治療（６箇月以上）を行っているものが必要となります。
（①
ウェクスラー記憶検査では，言語性指標６２と低下しており，さらに遅延再生では50未満と低下する。短期及び長期の記憶力の 京低下が認められ，短期記憶は注意機能の低下に影響されていると考えられる。買い物を家人が頼んでも，何を買いに来たかを 都覚えておらず，うまくできない。本人は病識はあまりなく，易怒的にもなっているため，家人から注意されると大声でどなる，物を 市提投げるなどの行為があり，家人が時に危険を感じるほどである。また，金銭の乱費傾向もあり，持たせるとすべて使ってしまう
出ため，家人がお金の管理も行っている。
用⑥⑤の病状，状態像等の具体的程度，症状，臨床検査結果等

てんかんの場合は，該当するものを○で囲んでください。
また，複数の発作型がある場合，各発作型の頻度及び最終発作年月日を記入してください。
イ. 意識障害はないが，随意運動が失われる発作
頻度（）,最終発作（年月日）ロ.

意識を失い，行為が途絶するが，倒れない発作頻度（）,最終発作（年月日）ハ.

意識障害の有無を問わず，転倒する発作

ニ.

意識障害を呈し，状況にそぐわない行為を示す発作頻度（頻度（）,最終発作（）,最終発作（年年月月日）日）⑦ 生活能力の状態（保護的環境でなく，例えばアパート等で単身生活を行った場合を想定して判断してください。

②
保健
センター
提出用

児童では，年齢相応の能力と比較の上で判断してください。）③
医
入院・入所（施設名） ・在宅（ア 単身 ・ イ 家族等と同居） ・ その他（） 療機関２ 日常生活能力の判定（該当するもの一つを○で囲んでください。）
控（1）適切な食事摂取
自発的にできる ・ 自発的にできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない ）１ 現在の生活環境（2）身辺の清潔保持

自発的にできる ・ 自発的にできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない

（3）金銭管理と買物

適切にできる ・ おおむねできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない

（4）通院と服薬（要 ・ 不要）

適切にできる ・ おおむねできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない

（5）他者との意思伝達・対人関係

適切にできる ・ おおむねできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない

（6）身辺の安全保持・危機対応

適切にできる ・ おおむねできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない

（7）社会的手続きや公共施設の利用適切にできる ・ おおむねできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない

（8）趣味・娯楽への関心，文化的適切にできる ・ おおむねできるが援助が必要 ・ 援助があればできる ・ できない

社会的活動への参加
３ 日常生活能力の程度（該当する番号を選んで，どれか一つを○で囲んでください。）（1）精神障害を認めるが，日常生活及び社会生活は普通にできる。
（2）精神障害を認め，日常生活又は社会生活に一定の制限を受ける。
（3）精神障害を認め，日常生活に著しい制限を受けており，時に応じて援助を必要とする。
（4）精神障害を認め，日常生活に著しい制限を受けており，常時援助を必要とする。
（5）精神障害を認め，身のまわりのことはほとんどできない。
⑧ ⑦の具体的程度，状態等
日常生活においても，買い物や各種の手続き，あるいは金銭管理は自力では行っておらず，家人が代行している。本人は病識がなく，すぐに仕事に戻れると考えているようだが，易怒性も強く，会社からも療養を優先するように言われており，現状では社会復帰は難しいと考えられる。
⑨ 現在の障害福祉等のサービスの利用状況・経過，その他参考事項（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する自立訓練（生活訓練），グループホーム，ホームヘルプ，その他の障害福祉サービス等，訪問指導，作業療法，生活保護の有無等）◆精神科訪問看護指示の有無（ 有 ・ 無 ）◆精神科デイ・ケア指示の有無（ 有 ・ 無 ）⑩ 身体合併症⑪ 備 考（自立支援医療費（精神通院）支給認定を同時申請する場合は，今後の治療方針を記入してください。）
身体障害者手帳
今後も投薬とリハビリを要する状態。なお，急性期以降，症状は固定している。
有 ・ 無種別級
上記のとおり，診断します。
令和1年9月16日
医療機関所在地
医療機関名称
電 話 番 号神経内科

京都市中京区○○○△△病院

診療担当科名075-823-○×△□

医師氏名（自署又は記名捺印）京都 太郎㊞