がんパネル検査

患者紹介シート

食道・胃・腸用 ver4.0 1 枚目

＊腸とは十二指腸から直腸までを含みます）/□埼玉医科大学総合医療センター

医療機関名：（）科 医師名：（診療科名：（

連絡先電話番号（）E-mail（院外の場合必須）:）/□埼玉医科大学総合医療センター内線（）

対象となる患者さん（以下の条件をすべて満たす）

 既にがんの病理診断が確定している
 臨床的に、2 ヶ月後に新たながん治療を行うことが可能と推測できる＊上記条件を満たさない患者さんの場合は、患者さんや主治医の先生との個別のご相談となります。

患者 ID （紹介施設 ID）

氏名 （ふりがな）
（

性別

）

□男

生年月日 （年齢）□女 □不明

西暦

年
（

月

日

）歳

希望パネル

□NCC OncoPanel □F1CDｘ □F1Liquid CDx □希望なし（ゲノム診療科に一任）

既実施のパネル検査□有 パネル名（

がん種区分□中枢神経系/脳 □頭頸部 □眼 □肺 □胸膜 □胸腺 □甲状腺 □乳 □食道 □胃（病理診断がついてい□十二指腸/乳頭部 □腸（□小腸 □結腸・直腸 □虫垂） □肝 □胆道 □膵 □腎る原発臓器をチェック□副腎 □膀胱/尿管 □前立腺 □精巣 □陰茎 □子宮 □子宮頸部 □卵巣/卵管してください。）□膣 □皮膚 □骨 □軟部組織 □腹膜 □骨髄系 □リンパ系 □末梢神経系

）

□その他（

□無

）

検査に使用できる□有 病理番号（）

組織採取日（西暦

病理検体

種別 □ホルマリン固定パラフィン包埋標本（FFPE） □新鮮凍結 □その他（
採取方法 □生検 □手術 □その他（

年

月

日）
）

） □不明

検体採取部位 □原発巣 □転移巣 □不明

具体的な検体採取部位□脊髄 □脳 □眼 □口腔 □咽頭 □喉頭 □鼻・副鼻腔 □唾液腺
□甲状腺 □肺 □胸膜 □胸腺 □乳 □食道 □胃 □十二指腸乳頭部 □十二指
腸 □小腸 □虫垂 □大腸 □肛門 □肝 □胆道 □膵 □腎 □腎盂 □副腎 □膀胱 □尿管 □前立腺 □精巣 □陰茎 □子宮体部 □子宮頸部 □卵巣/卵管□膣 □皮膚 □皮下 □骨 □筋肉 □軟部組織 □腹膜 □髄膜 □骨髄系 □リン
パ節/リンパ管 □末梢神経系 □原発不明 □その他（）□組織検体無し
当該がんの診断日

西暦

年

月

日

ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅＬｉｑ□がん組織の病理検体が、採取から 3 年以上経過しているため、ＤＮＡの質ががんゲノムプロ

ｕｉｄ希望理由

ファイリング検査の適格基準を満たさない可能性があり、且つ、新たな生検が医学的に困難。

（Ｌｉｑｕｉｄ希望時）□がん組織の病理検体組織量が少ないため、ＤＮＡの量ががんゲノムプロファイリング検査の適格基準を満たさない可能性があり、且つ、新たな生検が医学的に困難。
□固形腫瘍の腫瘍細胞検体で実施した保険診療がんゲノムプロファイリング検査において、検体不良にて結果が得られなかった。

がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

食道・胃・腸用 ver 4.0 2 枚目

氏名

患者背景

病理診断名

（

）

初回治療前のステージ□:0 期; □:Ⅰ期; □:Ⅱ期; □:Ⅲ期; □:Ⅳ期; □:該当せず; □:不明

喫煙歴

□なし

□あり （

多量飲酒歴＊

□なし

□あり

本/日 ｘ

年）

□不明

□不明

＊1 日 60g 以上のアルコール量：例：5%ビール１５００ｍｌ以上 日本酒 15%3 合以上
移植歴・輸血歴□なし□あり□心臓 heart transplantation □肺 lung transplantation □肝 liver transplantation□膵 pancreas transplantation □腎 kidney transplantation□小腸 small bowel transplantation□角膜 corneal transplantation □その他・不明□造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplant□輸血 blood transfusion （2 ヶ月以内の場合 最終輸血日：

年

月

日）

（□赤血球 red blood cells □血小板 platelet products □血漿 plasma derivatives□全血 whole blood products □不明)
ECOG PS□0 □１ □２ □３ □４ □不明

重複癌の有無□なし

重複癌の部位□あり□不明□中枢神経系 □脳 □眼 □口腔 □咽頭 □喉頭 □鼻・副鼻腔 □唾液腺
□甲状腺 □肺 □胸膜 □胸腺 □乳 □食道 □胃 □十二指腸乳頭部 □小腸□虫垂 □大腸 □肝 □胆道 □膵 □腎 □腎盂 □副腎 □膀胱 □尿管□前立腺 □精巣 □陰茎 □子宮体部 □子宮頸部 □卵巣/卵管 □膣 □皮膚□皮下 □骨 □筋肉 □軟部組織 □腹膜 □髄膜 □骨髄系 □リンパ系□末梢神経系 □原発不明 □その他（

重複がんの活動性
多発がんの有無
多発がんの活動性
紹介時転移の有無
転移の部位

□活動性
□なし

□あり

□活動性
□なし

□非活動性

□不明

□不明

□非活動性

□あり

）

□不明

□不明

□中枢神経系 □脳 □眼 □口腔 □咽頭 □喉頭 □鼻・副鼻腔 □唾液腺
□甲状腺 □肺 □胸膜 □胸腺 □乳 □食道 □胃 □十二指腸乳頭部 □小腸□虫垂 □大腸 □肝 □胆道 □膵 □腎 □腎盂 □副腎 □膀胱 □尿管□前立腺 □精巣 □陰茎 □子宮体部 □子宮頸部 □卵巣/卵管 □膣 □皮膚□皮下 □骨 □筋肉 □軟部組織 □腹膜 □髄膜 □骨髄系 □リンパ系□末梢神経系 □原発不明 □その他（）

がんパネル検査
患者背景

患者紹介シート

食道・胃・腸がん用

患者 ID （紹介施設 ID）□あり

ver4.0

氏名

既知の遺伝性疾患(必須)

□なし

□不明

既知の遺伝性疾患名□1:BAP1 Tumor Predisposition Synd;（任意）□2:Birt-Hogg-Dube Syndrome (BHD);□3:Cancer Predisposition Synd;□4:FAP;□5:HBOC;□6:HDGC; Hereditary Diffuse Gastric Cancer□7:Hereditary Leiomyomatosis andRenal Cell Cancer (HLRCC);□8:Hereditary Papillary Renal Cancer(HPRC);□9:HPPS;Hereditary Paraganglioma-Pheochromocytoma Syndrome□10:Juvenile Polyposis;□11:Loeys-Dietz;□12:Lynch;□13:Malignant Melanoma;□14:MAP;□15:Melanoma;□16:Melanoma/Pancreatic Ca;□17:MEN1;□18:MEN2;□19:MODY3; Maturity-Onset Diabetes of the Young□20:NF1;□21:NF2;□22:Peutz-Jeghers;□23:Polymerase Proofreading-Associated Polyposis (PPAP);□24:PTEN Hamartoma;□25:Retinoblastoma;□26:Rhabdoid Tumor Predisposition Synd;□27:Inherited Bone Marrow Failure Synd;□28:Loeys-Dietz;□29:Pheochromocytoma;□30:Li-Fraumeni;□31:Tuberous Sclerosis Comple X;□32:VHL;□33:WT1-related Wilms;□99:その他 ()

がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

食道・胃・腸用 ver 4.0 3 枚目

氏名

固形がん共通NTRK1/2/3 融合遺伝子□陰性 □陽性 □判定不能 □不明 □未検査

NTRK1/2/3 融合遺伝子-検査方法□1:F1 CDx; □2:F1Liquid CDx; □8:その他; □9:不明

マイクロサテライト不安定性（MSI 検査）□陰性 □陽性 □判定不能 □不明 □未検査

MSI 検査-検査方法□1:MSI 検査キット（FALCO）; □2:F1 CDx; □3:G360CDx1;□4:Idylla MSI Test「ニチレイバイオ」; □8:その他; □9:不明

ミスマッチ修復機能□0:pMMR(正常); □1:dMMR(欠損); □8:判定不能; □9:不明 or 未検査

ミスマッチ修復機能-検査方法□1:ベンタナ OptiView 2 抗体（MSH6、PMS2）;□2:ベンタナ OptiView 4 抗体（MSH2、MSH6、MLH1、PMS2）;□8:その他; □9:不明

腫瘍遺伝子変異量□1:TMB-High（TMB スコアが 10mut/Mb 以上）; □8:その他;□9:不明 or 未検査

腫瘍遺伝子変異量-検査方法
KRAS□1:F1 CDx; □8:その他; □9:不明□陰性 □陽性 □判定不能 □不明 □未検査

KRAS-type□codon12 □codon１３ □codon59 □codon61 □codon117 □codon146 □不明

KRAS 検査法□PCR-rSSO 法 □2:MEBGEN RASKET-B キット; □3:OncoBEAM RAS CRC キット;
□4:F1 CDx □その他 □不明

NRAS□陰性 □陽性 □判定不能 □不明 □未検査

NRAS-type□codon12 □codon１３ □codon59 □codon61 □codon117 □codon146 □不明

NRAS 検査法□PCR-rSSO 法 □2:MEBGEN RASKET-B キット; □3:OncoBEAM RAS CRC キット;
□4:F1 CDx □その他 □不明

HER2□陰性 □陰性(1+) □境界域(2+) □陽性(3+) □判定不能 □不明 □未検査

HER2 タンパク-検査方□1:ベンタナ ultraView パスウェー HER2（4B5）; □8:その他; □9:不明

法
HER2 遺伝子増幅(ISH□1:パスビジョン HER-2 DNA プローブキット; □8:その他; □9:不明 or 未検査法)-検査方法
HER2 遺伝子増幅 (ISH

□0:陰性;1:equivocal; □2:陽性; □8:判定不能

法)
EGFR（IHC）□陰性 □陽性 □判定不能 □不明 □未検査

BRAF（V600）□陰性 □陽性 □判定不能 □不明 □未検査

BRAF（V600）-検査方法□1:MEBGEN RASKET-B キット; □2:therascreen; □8:その他; □9:不明

がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

申込時レジメン

食道・胃・腸用 ver 4.0 3 枚目

氏名

１次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

4 枚目

氏名

2 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

5 枚目

氏名

3 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

6 枚目

氏名

4 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

7 枚目

氏名

5 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

8 枚目

氏名

6 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

9 枚目

氏名

7 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

10 枚目

氏名

8 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

11 枚目

氏名

9 次治療
□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）がんパネル検査

患者紹介シート

患者 ID （紹介施設 ID）

レジメン

食道・胃・腸用ver4.0

12 枚目

氏名

10 次治療□保険診療 □企業治験 □医師主導治験 □先進医療 □患者申出療養
□その他（

）

薬物療法の実施目的□術前補助療法 □術後補助療法 □根治 □緩和 □その他

実施施設

□埼玉医科大学総合医療センター □その他

レジメン名
薬剤名

（

；□保険適応内 □適応外 □未承認）

治験薬の場合は（；□保険適応内 □適応外 □未承認）「Investigational Agent」（；□保険適応内 □適応外 □未承認）と記載してください
投与開始日

西暦

年

月

投与終了日

□西暦

終了理由（非必須）□計画通り終了 □無効中止 □副作用中止 □本人希望で中止

年

日
月

日

または

□継続中

□その他の理由で中止 □不明
副作用中止の場合中止に至った有害事象名（

副作用中止の場合中止に至った有害事象最悪 Grade）□Grade1 □Grade2 □Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明
最良総合効果□CR □PR □SD □PD □NE

Grade３以上の有害事象の有無□なし □あり

Grade３以上の有害事象の発現日

西暦

Grade３以上の有害事象の名称（日本語）

CTCAEv5.0 名称

年

月

日

（
Grade３以上の有害事象の最悪 Grade□Grade３ □Grade４ □Grade５ □不明）