参考様式１の６（複数届出：「離脱」と「移籍」）(Accepting organization: left ・ transfer)※ 必ず日本語か英語で書いてください。
※ Please be sure to write in Japanese or English.

活 動 機 関 に 関 す る 届 出
NOTIFICATION OF THE ACCEPTING ORGANIZATION① 届出人 Applicant
英字氏①は、在留カードのとおり書いてください。Please write ① as written on your residence card.

名TURNER

Name on the residence card

生

年月日

住年

1995

Date of Birth月

4Year

1Month日

国 籍 ・ 地 域
Nationality/RegionAB

12

3

4女（Female）
米国

霞ヶ関ハイツ２０２号

Address in Japan

在留カード番号SexDay

地 〒 １００－８９７７
東京都千代田区霞が関１丁目１番１号

居性別

ELIZABETH

5678C

DResidence card No.

在 留 資 格教育

Status of residence（Instructor）② 届出の事由 Item of notification「活動機関からの離脱」及び「新たな活動機関への移籍」
Left the organization and transfer to a new organization

Ａ 活動機関からの離脱
離 脱 年 月 日

年

2023

Date of left the organization

離脱、移籍ともに、未来の日付の場合は受付できません。
Future dates will not be accepted.

Left the organization

9Year

月

30 日

Month

法人番号（13桁） ●●●●●●●●●●●●●

Corporate numberDay

離脱した機関の名称

ＡＢＣ病院

Name of the organization〒

離脱した機関の所在地
Address of the organization

１００－８９７７
東京都千代田区霞が関１－○(電話 tel.０３－３５９２－○○○○ )※Aと同じ場合は、「同上」と書くことができます。
If it is the same as A, you can write "same asabove".

Ｂ 新たな活動機関への移籍 Transfer to a new organization
移籍年月日

年

2023

Date of transfer

移籍前 ★

機関の名称

10 月

Year

Name of the organization Previous Org.
機関の法人番号(13桁) 移 籍 前 ★
Previous Org.
Corporate number

1

Month日Day

同上

移籍後

同上

移籍後

イロハ医療センター

New Org.
New Org.

▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲

移籍前 ★ 〒

機関の所在地(電話 tel.

)※同上Address of the organization Previous Org.

〒

移籍後
New Org.

１０８－８２５５
東京都港区港南５－５－○○(電話 tel.０３－５７９６－○○○○ )※新たな機関における活動の内容（「留学」の在留資格を除く。） Details of activities at the new organization (except for the status of residence of “Student”)
新たな機関での活動内容を書いてください。職業名を書いても構いません。
看護師③ 届出人（本人）の署名 Signature of the applicant

TURNER

Please write about your activities at your new Acceptingorganization.You may also write your occupation name.

ELIZABETH④ 届出人の連絡先 Contact telephone number of the applicant

2023

年Year

10月Month2日Day③は、必ず届出人（本人）が手書きしてください。
③ must be handwritten by the person submitting the form.

携帯電話番号 Cellular phone No. ０９０－９８７６－〇〇〇〇

電話番号 Telephone No.

④は、連絡がとれる電話番号を書いてください。
In ④, please write a phone number where you can be contacted.

⑤ 提出者（本人以外の者が提出する場合に記入） submitter (in case of representative, agent or other)
氏

名

入管Name

住所

Address⑥ 届出年月日
Date of notification〒

本 人 と の 関 係

花子

Relationship with the applicant

１００－●●●●
東京都千代田区○○１－２

2023

年
Year10月
Month※ 届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

電話番号Telephone or Cellular phone No.

3日Day

雇用主０９０－１２３４－○○○○

注 意 事 項ＮＯＴＩＣＥ

次に掲げる在留資格の方は、この届出用紙を使用してください。
For those who have the following status of residence, please use this notification form.

・ 教授 （ Professor ）・ 高度専門職１号（ハ） （ Highly Skilled Professional ( i )( c ) )・ 高度専門職２号（ハ） （ Highly Skilled Professional ( ii )( c ) )・ 経営・管理 （ Buisiness Manager ）・ 法律・会計業務 （ Legal/Accounting Services ）・ 医療 （ Medical Services ）・ 教育 （ Instructor ）・ 企業内転勤 （ Intra-company Transferee ）・ 技能実習 （ Technical Intern Training ）・ 留学 （ Student ）・ 研修 （ Trainee ）※ この届出は、次の場合に行ってください。
○ 活動機関での受入れが終了したとき（活動機関の離脱）○ 新たな活動機関での受入れが開始されたとき（活動機関の移籍）※ Please submit this notification in the following cases.
○ When your affiliation with the accepting organization is over（left theorganization).
○ When you are affiliated with a new accepting organization（transferto a new organization).