JMS PD NET SEMINAR Report 2017
PDの再開は可能か
一度中止したP Dを再 開するという選 択 肢はあるのかどうか。
以前経験した症例を挙げる。62歳女性、昭和57年より慢性腎不全のためにCAPDを導入。腹膜炎の既往は2回、除水不全のために平成11年よりHD導入、CAPD歴は17年。CAPDよりHD移行時のPETはHigh0.96、2.5%6L+4.25%2Lで除水は500ml/日

腹膜の変化を詳細に追うことができるので有用である。シミュレー
ションソフトは現在4種類利用できるが、併用療法にも使用できるソフトはNAVI Light（JMS)のみである（図8）。
このようなツールを有効に活用して、的確に判断をしていくことで、PD療法を取り巻く環境も、今後、変わっていくであろう。

以下、中止後腹膜洗浄1000mlで1日1回。PDCでPETと相関する指標Areaは60000に近く、日本で一番透過性が亢進したとしてもReport 20172017年12月16日 東京国際フォーラム
腹膜透析（PD）療法は、これまで、普及率過言ではない。中皮細胞診も400で、日本で一番高い数値だった。

は高くないものの、患者の満足度・自由度

カテーテルを4 年 間 入れたところ経 時 的に除 水 不 全 が 改 善されの 高 い 腎 代 替 療 法として確 立してきた。

Areaは20000に低下したが、中皮細胞診の数値は変化しなかった。

また、療法選択時にPDの説明をすると診療

この場合、腹膜の状況は改善し除水量も増加したので、数値上では加算があるなど、今はPD療法にとって、追いPD再開は可能である。患者は再開を希望したが、腹膜の線維化風が吹いているともいえる。

は進行しており、再開した場合は急速に劣化が進行する可能性がそのPD療法の現状から、いかに継続するか、高いため、危険性が高く推奨できないと判断した。

何時やめるのかをテーマに、常にPD療法をPDの再開は、中止した原因により対応が異なる。カテーテル感染

土谷 健 先生

牽引して来られたお二人の先生方に、ご講等のトラブルであれば、修復後に再開は可能である。溢水による演いただいた。

PD離脱は、Icodextrinの利用やPD+HD併用療法の利用で再開は可能だ。その一方で、腹膜炎の場合は腹膜癒着や腹膜劣化が起き

PD NET SEMINAR

中元 秀友 先生

川西 秀樹 先生

図7

やすく、腹膜機能のチェックと経過観察が重要である。腹 膜 洗 浄によって腹膜機 能 が 回復することもあるが 、PD 再開を推奨するデータはない（図7）。

演題Ⅰ

シミュレーションソフトの有効利用
PDにおける適正透析の指標は、適切な透析量（溶質除去、体液量維持）でWeekly Kt/V＞1.7がある。PDにおける腹膜機能（腹膜透過性）の指標としては、PETが重要である。ただし中性透析液を用

医療法人あかね会 土谷総合病院 副院長

いた場合、PETの変動は小さいので指標としての位置付けがあいまいとなっている。コンピュータシミュレーションソフトは、中性液利用時のPDの“継続と中止”— その判断と基準 —ここが重要！
川西 秀樹 先生

図8

グローバルに見るPDの現状
総括

司会：東京女子医科大学 血液浄化療法科 教授

PD療法が保険適用されて33年になるが、患者数は2016年末

土谷 健 先生

時点で9,021人（新規PD患者数は1,946人）、透析患者数全体の2006年、2011年の導入時期別に比較すると、2011年に導入した人の死亡率が低く、PDについても死亡率が下がっていることがわかる。

2.7%と横ばいの状態が続いている。日本は血液透析の比率がか

今回は、お二人の PD 療 法 の 権 威をお招きして、PD の 継 続と中止についてその判 断基なり高く腎移植は少ないことから、世界でも有数の「HD大国」と言準をうかがった。まず、川西先生は、海外におけるPDの現状やPD+HHDの可能性などえる。U S D R S の 2 0 1 5 年 のデ ータでグローバ ルにP D の 現 状を独自の視点でお話しされ、PD中止の定義と決 定について、また、長 期PDデータの見方

見ると、香港、オーストラリア、ニュージーランド、タイなどはPDのの重要性について示唆された。続いて、中元先生は、改めて適正透析に触れた上で、具体的な症例を用いて一歩踏み込んだ考察を示された。いよいよガイドライン改訂も秒読みとなった今、PD療法のセカンドステージに期待したい。

比率が高い（図1）。図の左には、PDのエビデンスとして国際比較の観察研究であるPDOPPSの参加国を太字で示した。他の参加国はPDの割合が一定程度あるのに対して、日本は極端に少ないのが現状である。
U S D R Sで米 国 内 の 患 者 数 の 変 化を見ると、維 持 透 析 患 者はHDとPDはともに増加している。特に導入患者ではPDが急速に増えている。これはおそらく診 療 報 酬 制 度 の 変 更 が 在 宅 透 析に対して 有 効 で あることから増 加したと思 わ れる。死 亡 率につ いては、減少しており、特にPD患者の死亡率を、1996年、2001年、

図1

2018.02.00AA000-AA

PDreport2017_cs6_180220.indd 2-3

2018/02/20 19:54

JMS PD NET SEMINAR Report 2017
PD＋HHD 併用療法の可能性
PD+HDの併用療法（hybrid therapy with PD&HD）
は1990年代から本邦で行われている。また英国のMcIntyreが導入期より併用療法を行うと心不全を制御できることを2004年に示している。
PDでの透析量に関してはCANUSA-studyではKt/V2.0が推奨されたが、2002年のADEMEX studyとHong Kong studyではKt/V2.1とKt/V1.7を比較すると死亡率に差はなかった。その結果、PDによる透析量はKt/V1.7が目安とされた。この透析量は併用療法を行うと容易に達成できる。日本では2015年時点で患者の20%、1,862人が併用療法を行っている。
このため腎不全療法の選択肢として腎移植やHDと並んで、PDか程度の洗浄ののち、患者にEPS発症のリスクについて同意を得た後に抜去する。
我々が以前示したデータによると腹腔洗浄後に中皮細胞が残存していた群は、D / P C rは下 がり、C A 1 2 5は上 昇する。つまり中皮細胞のターンオーバーが起きて活性化していることが示された（図4）。一方、中皮細胞を認めなかった群は、D/PCrは高いままでCA125はほとんど動かなかった。つまり、腹腔洗浄の中止時期については、PETの値やCA125を経時的に見ることが重要である。
腹腔洗浄を行うとEPSが起きにくくなると言われているが、リスクを調べ定期的な排液検査を行って改善したら抜去、改善しなければ患者さんにリスクを説明した上で抜去するのがよいだろう。このようにして腹腔洗浄の中止時期、PDの中止時期を最終的に判断する。

らPD+HD、さらにDaily HD（在宅血液透析、HHD）という道筋が示される。透析医学会のデータでも経年的に併用療法患者数の割合が増加し、HDの回数も増えている。
（図2）

演題Ⅱ適正透析の評価とPDの中止基準— PDは何時やめるのか？—
埼玉医科大学病院 副院長
総合診療内科 教授

中元 秀友 先生
PDにおける適正透析とはては有効性が高く、血圧、貧血、Restless Leg症候群などの改善効

PDにおける適正透析とは、「 適切な溶質の除去」「 過剰な水分の果は高く、PDレジストリによるとPD歴4年以上で約30%、8年以上除去」
を評価の基準として、これらが適切な状態である。適正透析が果がある。適正透析を維持できない患者に対しては併用療法の効では約50%の患者が併用療法を行っている。

併用療法の利点を考慮すれば、今後はPDとHHDの共用化も考案実施されると患者さんの状態はよくなり、透析継続が可能になる。

できる。HHDマシンの開発は進み、海外ではPDとHHDを兼用する

この状態を維持するためには、残存腎機能の把握（尿量、Kt/V）、指標となるのは、ガイドラインに従えばPETということになる。ガイド機器も開発されつつある。本邦では薬事やコストなどの問題はある

総透析量＋除水量の確認（Kt/V、限外濾過量、CTR）、腹膜状態のラインにお い ては P E T の ハイカテゴリー では 腹 膜 劣 化を疑 い、ものの、PD+HHDを腎不全療法導入時の選択肢に挙げられるように把握（腹膜平衡試験PET）、透析方法の確認（CAPD、APD、DAPD）

このような 場 合 は 6カ月おきにP E Tを行って 2 回 以 上 継 続 する関連企業の協力を仰ぎたい。

を行う必要がある。これらの作業を同時に行ってくれる武器とし場合にはPDの中止を検討するとある。酸性液を使用していた時代にては、後述する解析ソフトがある（図5）。

は経 時 的に腹 膜 が 劣 化してE P S の 発 症 率 が 高まり、死 亡 率も高PD中止の定義と決定
腹膜透析中止の定義については、本邦では併用療法もPDに含めるとしているので、透析液を完全に使用しない時点をPD中止時期として

図2併用療法の導入により状態が安定した患者に対して、PD継続の腹膜透析ガイドライン2009年版では、PD患者の適正透析の指標かった。しかし、中性液を使用するようになりPETの変動は少なくとして、①適切な体液量の維持（除水量）、②適切な溶質の除去（目安なって、JSDTの統計調査結果ではPD歴8年以上の患者はPETがとして Weekly Kt/V ＞1.7）、③腎不全症候を呈さない、④良好な栄低値になる。このような現状ではPETを指標とするのは無理があり、養状態、を挙げている。

ガイドラインを見直す時期が到来したと考えられる。

いる。ただし、これは本邦のみの定義であり、国際的には通用しない。
このためPDOPPSでは、透析目的で腹膜透析液を使用することをPETとPDの中止基準中止した時とした。
中止時期の決定は、腹膜劣化と透析量・体液コントロール不足が適切透 析を行えない場合、すなわちKt /V1.7未満や体液 量が要因となる。PDでは腹膜を透析膜として利用するため、これが不可維持できない時は、PDを継続するために何をすればよいのか。

能になった時期、つまり腹膜劣化が予想される時期に中止となる。

溶質除去不足や除水不足への対処方法として広く普及しているのは、また、併用療法あるいは高濃度（2.5％）透析液4回/日以上、あるトラネキサム酸の経口投与による再吸収抑制で、効果の出やすい人

いはIcodextrin1回/日以上使用してもて体液がコントロールできなにはよく効く。あるいは透析方法を変更して、短時間頻回透析にするい時、併用療法あるいは高容量透析液（10-12L/day）を用いても尿ほかAPDの使用を検討する。それでも効果が得られなければ以前は毒素のコントロールができない時、併用療法では週3回HDになった

高濃度ブドウ糖液を使用していたが、現在はIcodextrinを使用する。

時に中止を決定する（図3）。

特にPETがhighの患者に対しては、Icodextrinの使用が6〜7割

長期PDデータの見方

図3を占めている（図6）。本邦ではブドウ糖液でも体液コントロールが可能と思われるlowの患者に対してもIcodextrinが使用されている現状があり、今後どういう影響が出るのか、懸念される。

JSDTの腹膜透析ガイドライン2009年版では、EPSリスクを判断これらの対処法で効果が見られない場合には、併用療法を検討するための基本的な検査として、腹膜平衡試験（PET)を定期的に行する。PD +H D 併用療 法とは、腹 膜 透 析と血 液 透 析を定 期 的にうことを推奨している。
しかし、多くの長期PDはhighになることから、併用して行う透 析 療 法で、19 9 0 年代 より本 邦で 開 始された。

必ずしもEPSに特徴的ではない。PETがhighだと大分子透過性がcombination therapy、最近ではhybrid therapyという名称亢進し、排液中の蛋白が上昇して低アルブミン血症となる。炎症が起が一般的になってきたが、この併用療法を川西先生が中心となってきると、排液中のIL-6が上昇し、大分子透過性が亢進、FDPが上昇し、ISPDに交渉し、世界に認知させたことを懐かしく思い出す。現在のフィブリンの析出・沈着が起こり、EPSを発症するという考えもできる。

腎代替療法では、まずPDを行って、PDの中断にともなってPD+HD

これらのことから、長期PD歴（8年以上）、PETで腹膜透過性亢進、併用療法に、さらにHDに移行するという流れができている。

排液中の炎症・線溶凝固系マーカー上昇例（IL-6,FDPなど）
が腹腔

PD+HD併用療法の対象患者は、透析量不足（溶質除去不足、洗浄の適応となる。腹腔洗浄後3カ月ごとにPETを実施し、D/PCr、除水不足）のほか、腹膜機能を維持するために腹膜休息を目的と排液中CA125や中皮細胞面積を測定し、それらの改善が得られたならカテーテル抜去する。マーカーの改善しない症例については、1年

PDreport2017_cs6_180220.indd 4-5

図5

図4する場合もある。併用療法を行うことによって、残存腎を維持することができ、さらに腹膜劣化の予防にもなる。特に体液過剰に対し

図6

2018/02/20 19:54