NEJM Journal Watch General Medicine の紹介

No. 46

Journal Watch の 5 月上半期の記事から興味深いものを紹介します。

１）高血糖と低血糖の葛藤〜CGM(血糖連続モニタリング)を使用して周術期での高血糖と低血糖の頻度を検証した。

筆者は continuous glucose monitoring(CGM)を用いて周術期の血糖管理を検証した。
対象は 50 人の糖尿病患者で、外科手術において術前から食事再開まで持続インスリン投与を受けた患者で CGM を行った。4 日間の CGM で 38%の患者で低血糖を認め、2/3 の患者で血糖が 250mg/dL 以上を認めた。定期的な血糖検査のみでは低血糖などは見過ごされている可能性がある。

コメント：比較試験ではないため CGM の臨床的な効果を評価するにはさらなる研究が必要。

Carlsson CJ et al. Continuous glucose monitoring reveals perioperative hypoglycemia inmost patients with diabetes undergoing major surgery: A prospective cohort study.

Ann Surg 2023 Apr; 277: 603２）院内発生の血流感染症は耐性菌が原因となることが多く予後不良である。

重症患者は院内発生による血流感染症(hospital-acquired bloodstream infections; HA-BSI)のリスクが高い。耐性菌も多く、死亡率は 30％を超える。臨床試験
EUROBACT-2 では 2019 年から 2021 年にかけて 333 施設の ICU にて HA-BSI として治療を受けた 2600 人の成人を対象としている。感染源は気道感染、カテーテル関連、腹腔内感染、直接的な血流感染であった。原因菌はグラム陰性菌が 59％と多く(クレブシエラ、アシネトバクター、大腸菌、緑膿菌など)、そのうちカルバペネム耐性は 38％もあった。グラム陽性菌(腸球菌、ブドウ球菌)は 31%で、真菌は 8％であった。メロペネム、ピペラシリンタゾバクタム、バンコマイシンはエンピリックに使用されていた。

コメント：耐性をもつグラム陰性菌のまん延は危険であり、予防する手段をまず考えなければならない。

Tabah A et al. Epidemiology and outcomes of hospital-acquired bloodstream infectionsin intensive care unit patients: The EUROBACT-2 international cohort study. Intensive

Care Med 2023 Feb; 49:178.

(https://doi.org/10.1007/s00134-022-06944-2)

３）生命予後が 10 年以下の患者にもスクリーニング大腸内視鏡検査は施行されている。

アメリカでは、大腸内視鏡検査による大腸がんスクリーニングの効果が出るには 1015 年かかるため、76 歳から 85 歳での大腸内視鏡検査のスクリーニング検査を勧めていない。本研究ではスクリーニング大腸内視鏡検査を受けた 75 歳以上、7067 人が対象となった。結果は下記であった。

①併存疾患に基づく患者の生命予後が 10 年以下である割合は、30%(76-80 歳)71%(81-85 歳)、 100%(85 歳以上)であった。

②大腸腺腫の発見率は 5.4%(76-80 歳) 、10%(85 歳以上)であった。15 人に進行癌が見つかった。そのうち 9 人の生命予後は 10 年以下で 1 人だけが積極的な治療を受けた。

③検査後の偶発性は加齢とともに増え、生命予後が 10 年以下の患者では 2 倍多かった。

コメント：75 歳以上の患者でもスクリーニング大腸内視鏡検査は行われているが、癌の発見はそれほど多くなく偶発症も多い。筆者は生命予後を推測するツールの検討を求めている。

El Halabi J et al. Frequency of use and outcomes of colonoscopy in individuals older
than 75 years. JAMA Intern Med 2023 Apr 3; [e-pub].

(https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.0435)

４）膝関節症、股関節症に対する体重の影響

最新の研究では変形性膝関節症に対して体重の減量は関節症の進展に対して望ましい影響があることを裏付けた。しかし変形性股関節症については望ましい結果は得られなかった。

肥満は変形性関節症(OA)を悪化させるリスクの一つである。本研究では体重増加、体重減少の変形性膝関節症、変形性股関節症に対する影響を評価した。対象患者は 2800
名。4 年間の観察において、11％で膝 OA に進行があった。体重が変化しなかった患者と比較して 5%体重増加群が 5%体重減少群に比べて、優位に膝 OA の進行が見られた(OR 5%体重増加群:5%体重減少群=1.29:0.69) 。しかし股関節 OA 患者ではそうした関係性は見られなかった。

コメント：変形性膝関節症患者には体重コントロールが重要であることをあらためて示した。変形性膝関節症にならないためにも減量が大切と肥満患者へ説明できる。減量や運動療法が変形性股関節症の症状緩和につながらないのは残念だった。

El Halabi J et al. Frequency of use and outcomes of colonoscopy in individuals older

than 75 years.
JAMA Intern Med Apr 3; [e-pub]
https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.0435

以上担当小林 祥也
以下は項目のみです。

５）CT アンギオで判明した症状のない拡張性あるいは閉塞性の冠病変は心筋梗塞の過剰リスクにつながる
Fuchs A et al.
Subclinical coronary atherosclerosis and risk for myocardial infarction in a Danishcohort:

A prospective observational cohort study.

Ann Intern Med 2023 Mar 28 [e-pub],(https://doi.org/10.7326/M23-0533)

６）地中海式の食事と低脂肪食は心血管リスクを下げる（メタ解析結果）Karam G et al.
Comparison of seven popular structured dietary programmes and risk of mortality andmajor cardiovascular events in patients at increased cardiovascular risk: Systematicreview and network meta-analysis.
BMJ 2023 Mar 29; 380: e072003.

７）慢性四肢虚血の新治療？

動脈を再開通できなくても、カテーテルで動脈と深部静脈をつなぐ治療によって効果が見られた。
Shishehbor MH et al.
Transcatheter arterialization of deep vein in chronic limb-threatening ischemia.
N Engl J Med 2023 Mar 30: 388: 1171

８）1 日 8000 歩以上のウォーキングは週２日でも死亡率が下がる。ただし 3 日でプラトーに。
Inoue K et al.
Association of daily step patterns with mortality in US adults.
JAMA Netw Open 2023 Mar 28: 6: e235174９）レトロ研究ではあるがビスフォスフォネートは骨折の治癒に悪影響しなかった。
Thorne TJ et al.

No increased risk of nonunion with bisphosphonate use in a Medicare claims cohort
following operatively treated long-bone fractures.
J Bone Joint Surg Am 2023 Apr 5; 105: 549

１０）２つの臨床試験で広範囲の梗塞巣でも血栓回収は明らかに効果がありランダム化試験は早期に中止となった。
Sarraj A et al. Trial of endovascular thrombectomy for large ischemic strokes.
N Engl J Med 2023 Apr 6; 388: 1259

Huo X et al. Trial of endovascular therapy for acute ischemic stroke with large infarct.
N Engl J Med 2023 Apr 6; 388: 1272１１）Long COVID の予防
ワクチン接種と陽性判定から 5 日以内のニルマトレビル内服は long-COVID のリスクを下げる。
Tsampasian V et al.
Risk factors associated with post-COVID-19 condition: A systematic review and metaanalysis.

JAMA Intern Med 2023 Mar 23 [e-pub](https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.0750)
Xie Y et al. Association of treatment with nirmatrevir and the risk of post-COVID-19
condition.
JAMA Intern Med 2023 Mar 23 [e-pub](https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.0743)
Katz MH.
While waiting for a randomized clinical trial of nirmatrevir for prevention of postCOVID-19 condition.
JAMA Intern Med 2023 Mar 23 [e-pub](https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.0760)