日呼吸誌●症

10（6），2021457

例

下垂体転移による下垂体前葉機能低下症と尿崩症を生じた小細胞肺癌の 1 例
清水崇弘ａ

中野雄二郎ｂ原木村丈介ａ英晴ａ

赤崎笠原恭太ａ寿郎ａ

要旨：症例は 76 歳男性．限局型小細胞肺癌（cT1aN2M0，Stage ⅢA）に対して，シスプラチン（cisplatin）とエトポシド（etoposide）の化学療法と胸部放射線照射の同時併用治療が開始されたが，化学療法中に嘔気と食欲不振が出現した．頭部造影 MRI で下垂体腫瘍を，三者負荷試験で下垂体前葉機能の低下を認め，小細胞肺癌の下垂体転移による下垂体前葉機能低下症と診断された．経過で尿崩症も発症した．下垂体転移に対する全脳照射後も内分泌機能は改善しなかったが，ホルモン補充療法により嘔気と食欲不振は改善した．
キーワード：下垂体転移，下垂体前葉機能低下症，小細胞肺癌
Pituitary metastasis, Anterior hypopituitarism, Small cell lung cancer

緒た．また診断時に脳転移はみられなかった．同年 4 月よ言りシスプラチン（cisplatin）とエトポシド（etoposide）

下垂体転移は稀な疾患だが，近年の悪性腫瘍の予後のの化学療法と胸部放射線照射の同時併用治療が開始され改善により報告が増えつつある．下垂体転移には外科治た．3 コース投与後の day 32 である 7 月 17 日より嘔気と療や放射線治療が行われるが，内分泌異常の改善効果は食欲不振を自覚し，翌 18 日には全く摂食できなくなった不明である．今回，下垂体転移に対し放射線治療を行っため，当院入院となった．

たものの，内分泌機能の改善は得られなかったが，適切入院時現症： 体温 36.5℃， 血圧 119/67 mmHg， 脈拍な補充療法により症状の改善が得られた 1 例を経験した，
103 回/分・整，呼吸数 16 回/分，SpO2 98％（室内気）ので報告する．

意識清明，眼瞼結膜に蒼白なし，眼球結膜に黄染なし．

症

心音に異常はなし．肺音は正常肺胞呼吸音，異常呼吸音

例や副雑音は聴取せず．腹部は膨満しており，腸蠕動音は患者：76 歳，男性．

やや減弱していた．皮膚線条や黒色表皮腫はなし．視野

主訴：嘔気，食欲不振．

障害なし．

既往歴：68 歳

横行結腸癌手術，69 歳

前立腺癌放射線治療．

入院時検査所見（Table 1）：CRP は微増であった．電解質の異常はみられなかった．腫瘍マーカーは ProGRP，職業歴：漁師をしていたが現在は無職．

NSEの上昇を認めた．内分泌検査では，ACTH，cortisol，家族歴：次女が乳癌で死亡．

TSH，FT3，FT4，LH，FSH，テストステロン，DHEA-S，

生活歴：喫煙 50 本/日を 40 年間．

GH および IGF-I は低値であった．PRL は高値であった．

現病歴：横行結腸癌術後と前立腺癌治療後の経過観察

CT（Fig. 1B）：初診時に認めた左肺上葉の結節影と左目的に撮影された 20XX年 2 月の CT（Fig. 1A）で，左肺肺門部リンパ節腫大は縮小を維持していた．両側とも副上葉の結節影と左肺門部リンパ節腫大を指摘された．限腎の腫大はみられなかった．

局型小細胞肺癌（cT1aN2M0，Stage ⅢA）と診断され臨床経過：腹部単純 X線写真ではイレウスはみられず，上部消化管内視鏡では萎縮性胃炎のみを認めた．入院後

連絡先：原 丈介
〒 920‒8641 石川県金沢市宝町 13‒1ａｂ

金沢大学附属病院呼吸器内科

金沢大学大学院医学系研究科内分泌・代謝内科学分野（E-mail: hara0728@staﬀ.kanazawa-u.ac.jp）（Received 1 Jun 2021/Accepted 24 Aug 2021）に撮影した頭部造影 MRI 検査（Fig. 2）で下垂体にリング状の造影効果を示すダンベル状の腫瘍がみられ，T1 強調像では下垂体後葉の高信号は消失していた．また同時に多発脳転移も出現していたため，下垂体転移と判断した．また迅速 ACTH 負荷試験では ACTH 刺激に対してcortisol分泌応答は低下していた（Table 2）．次いで，イ日呼吸誌

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BFeb, 20XXJuly, 20XX

Fig. 1 Chest and abdominal CT. (A) In February 20XX. A nodular shadow was observed in
the left upper lobe (arrow). (B) In July 20XX. After chemoradiotherapy, the nodular shadow
shrank (arrow). No metastasis to the adrenal gland was observed.

Table 1Laboratory ﬁndings on admission（in July 20XX）

Hematology
WBC8,270 /μL
Neut
69.5 %
Eo
0.1 %
Baso
0.4 %
Lymp
23.6 %
Mono
6.4 %
RBC
343×104 /μL
Hb
11.6 g/dL
Plt
11.9×104 /μL

Biochemistry
AST
16 U/LALT
14 U/LALP
232 U/Lγ -GTP
51 U/LLDH
215 U/LAmy
55 U/LUN
6 mg/dLCr
0.97 mg/dL
TP
6.6 g/dLAlb
4.3 g/dL
CRP
1.49 mg/dL
Glu
170 mg/dL
Na
143 mmol/L
K
4 mmol/L
Cl
103 mmol/L
Ca
9.8 mg/dLP
3.2 mg/dL

Tumor markers
NSE
ProGRP

23.9 ng/mL
145 pg/mLEndocrinology
TSH
FT3
FT4ACTH
Cortisol
LH
FSH
Testosterone
GH
IGF-I
DHEA-S
PRL
ADH＜0.01 μIU/mL
2.16 pg/mL
1.01 ng/dL
5.2 pg/mL
2.9 μg/dL
0.6 mIU/mL
3.1 mIU/mL＜0.03 ng/mL
0.38 ng/mL
45 ng/mL
5 μg/dL
60.3 ng/mL
0.5 pg/mL

ンスリン，TRH および LHRH の三者負荷試験を行った．

荷にかかわらず高値を維持していた．小細胞肺癌下垂体

TSHは前値，頂値ともに低値のままであり低反応であっ転移による下垂体前葉機能低下症と判断し，入院第 7 病

た．ACTH は頂値が前値の 2 倍以上になり反応はみられ

日よりヒドロコルチゾン（hydrocortisone）50 mg/日のたが，cortisol は頂値も低値であり低反応であった．GH静注投与を行った（Fig. 3）．第 9 病日にはヒドロコルチ

は前値，頂値ともに低値が続き低反応であった．LHは頂ゾン 30 mg/日の内服に変更し，第 13 病日から 60 mg/日

値が前値の 5 倍以上となり，FSHも頂値が前値の 1.5 倍以に漸増したところ，嘔気，食欲不振は徐々に改善した．

上になったため，負荷に対する反応をみせた．PRL は負その頃より多尿を認め，高 Na血症も出現した．仮面尿崩下垂体転移により内分泌異常を生じた小細胞肺癌の 1 例

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BCFig. 2 MRI ﬁndings. Gd-enhanced MRI scan in July 20XX revealed a dumbbell-shaped
tumor with a ring-shaped contrast eﬀect in the pituitary gland (A, B: arrows), and thehigh signal in the posterior pituitary gland was lost on T1-weighted images. Multiple
brain metastases (C: arrow) also appeared at the same time.

Table 2

Endocrinological examination

Rapid ACTH test（ACTH 250 μg）
Time（min）

030

60

ACTH（pg/mL）
Cortisol（μg/dL）

2.9
1.4

8.3

10.1

Insulin-TRH-LHRH test（insulin 18 unit, TRH 0.5 mg, LHRH 0.1 mg）
Time（min）

01530

45

60

90

TSH（μIU/mL）
ACTH（pg/mL）
Cortisol（μg/dL）
GH（ng/mL）
LH（mIU/mL）
FSH（mIU/mL）
PRL（ng/mL）

0.01
2.6
1.6
0.34
0.5
2.6
64.2

0.05
3.1
1.4
0.52
4.4
3.4
85.4

0.11
3.5
1.5
0.99
8.9
4.9
93

0.12
3.5
1.4
1.5
10.5
5.4
70.7

0.13
6.7
2.5
1.72
14.1
7.2
82.1

0.11
8.4
3.1
0.84
17.4
8.9
66.5症が疑われ，第 18 病日よりデスモプレシン（desmopres-vothyroxine）50 μg/日を追加した．内分泌補充療法を継sin）60 mg/日を投与したところ，多尿と高 Na 血症はい続したところ，症状の再発はみられず，10 月からイリノずれも改善した．その後，下垂体転移，多発脳転移に対テカン（irinotecan）を開始することが可能になった．しし全脳照射を行い，転移巣は縮小した．しかし，治療後かし，血球減少のため化学療法の継続は困難となった．の内分泌検査では下垂体機能低下症は改善しなかった．

Performance status が徐々に低下傾向になり，12 月に死さらに甲状腺機能低下症に対して，レボチロキシン（le-亡された（Fig. 3）
．

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Fig. 3 Clinical course. Hydrocortisone gradually improved his nausea and anorexia. Suspecting masked diabetes insipidus,
desmopressin was administered. Radiotherapy for multiple brain metastases, including pituitary metastasis, reduced thelesions, but post-radio-therapeutical endocrinological examination showed no improvement in pituitary hypofunction.

考察た例のみで検討をすると，化学療法と放射線療法で内分7）8）
泌機能の一部改善を得た報告がある（Table 3）．下垂下垂体転移は，悪性腫瘍の剖検例で 1〜3.6％にみられ体の腺細胞は一部残存しており，小細胞肺癌のような治る稀な疾患である1）．原発巣としては乳癌，肺癌で多いと療反応性のよい腫瘍では，内分泌機能の改善が得られる

報告されている ．下垂体後葉は下垂体動脈から直接血可能性もある．また腫瘍の圧排による視野障害などの中液供給を受けていることから，下垂体後葉への転移が多枢神経症状は，腫瘍を縮小させることで症状が改善し得い．一方，下垂体前葉は視床下部の門脈から血液供給をる9）．なお，一般的に，下垂体転移に対しては，化学療法

受ける3）．下垂体後葉転移が多いことにより，下垂体転移のみで改善を認めた症例の報告は少なく，外科治療や放症状としては尿崩症が最多であり，続いて視野障害，下射線治療の併用が必要とされる．

2）垂体前葉機能低下症などがある ．下垂体転移と診断さ

下垂体前葉機能低下症は症状のみでは悪液質との鑑別れた時点で，すでに半数以上の患者が全身性転移を有しが困難であり，内分泌機能の評価が必要になる．下垂体ている5）6）．

前葉機能低下症による続発性副腎不全は色素沈着などの4）本症例では，小細胞肺癌の下垂体転移により下垂体機徴候がほとんどなく10），血漿 ACTH と血清 cortisol の評

能低下症と仮面尿崩症をきたし，放射線治療後も内分泌価が必要になるが，両者とも続発性副腎不全と診断する異常が持続した．Kanoらの報告によると，下垂体転移にには不十分である．診断を確定するためには迅速 ACTH

対する外科治療や放射線治療後も下垂体前葉機能低下症

負荷試験や三者負荷試験を用いたさらなる評価が必要での改善は少ないとされている6）．一方で，小細胞肺癌の下ある11）．本症例では三者負荷試験により下垂体前葉機能垂体転移に対し負荷試験で詳細に下垂体機能を評価し得低下が認められたが，一方で迅速 ACTH負荷試験では副下垂体転移により内分泌異常を生じた小細胞肺癌の 1 例

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Table 3 Clinical features of pituitary metastasis due tosmall cell lung cancer reported in the literature
Age/Sex

Location ofmetastasis

Therapy

our case

76/M

pituitary gland,
pituitary stalk,hypothalamus

radiation,
chemotherapy

Died 5 months later.
Endocrine function was notimproved.

Ono R 7）67/M

pituitary gland,
pituitary stalk,hypothalamus

radiation,
chemotherapy

Died 10 months later.
ACTH and cortisol secretions wasimproved.

73/M

pituitary gland,
pituitary stalk,hypothalamus,
pineal bodyradiation,chemotherapy

Died 10 months later.
Pituitary function was partiallyimproved.

Case＊Suganuma H＊8）

Outcome: References. M: male.

腎の ACTHに対する応答も低下していた．この理由とし

tice in Japan. J Neurosurg 2015; 123: 998‒1007.ては 2 つ考えられた．1 つ目はシスプラチン，エトポシド

3）Atallah-Yunes SA, et al. Small cell lung cancer with

投与時に制吐剤としてデキサメタゾン（dexamethasone）が投与されていたことで副腎機能が抑制されたこと，2つ目は症状発現前より下垂体からの ACTH分泌が低下したため副腎機能も低下し，単回の ACTH負荷では反応をみせなかったと考えられた．
今回，小細胞肺癌の下垂体転移により下垂体前葉機能低下症を呈した 1 例を報告した．小細胞肺癌の下垂体転移で詳細に内分泌機能を評価し得た例は少なく，貴重と考えられたため報告した．また近年，小細胞肺癌にも免疫チェックポイント阻害薬が使用できるようになり，免pituitary metastasis presenting as secondary adrenal insuﬃciency : a case report and literature review. Am J Case Rep 2019; 207‒11.
4）Zhao Y, et al. Diagnosis, therapy, and therapeutic
eﬀects in cases of pituitary metastasis. World Neurosurg 2018; 117: 122‒8.
5）Gsponer J, et al. Diagnosis, treatment, and outcomeof pituitary tumors and other abnormal intrasellar
masses. Retrospective analysis of 353 patients.
Medicine (Baltimore) 1999; 78: 236‒69.

疫関連有害事象による内分泌障害も増えると想定される

6）Kano H, et al. Stereotactic radiosurgery for pituitary metastases. Surg Neurol 2009; 72: 248‒55.

が，下垂体炎と下垂体転移の鑑別が必要になる場面も多7）Ono R, et al. Hypothalamic hypopituitarism second-くなると考えられた．進行癌患者が食欲不振を訴えた場
合は下垂体転移も考慮し，内分泌機能の評価を行い，適切な補充療法を行うことでさらなる化学療法の継続ができる可能性がある．

ary to suprasellar metastases from small cell lungcancer: a case report and review of the literature. JMed Case Rep 2018; 12: 342.
8）Suganuma H, et al. Rare case with metastatic involvement of hypothalamo-pituitary and pineal

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Komninos J, et al. Tumors metastatic to the pituitary gland: case report and literature review. J Clin
Endocrinol Metab 2004; 89: 574‒80.
2）Habu M, et al. Pituitary metastases: current prac-body presenting as hypopituitarism and diabetes
insipidus. Intern Med 1994; 33: 795‒8.
9）加藤哲朗，他．下垂体茎転移による尿崩症を初発症状とした肺腺癌の1 例．日呼吸会誌 2003；41：48‒53．
10）Martin-Grace J, et al. Adrenal insuﬃciency: physiology, clinical presentation and diagnostic challenges.
Clin Chim Acta 2020; 505: 78‒91.
11）Crowley RK, et al. Central hypoadrenalism. J Clin
Endocrinol Metab 2014; 99: 4027‒36.

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Abstract

A case of small cell lung cancer with anterior hypopituitarism and diabetes
insipidus due to pituitary metastasis treated with multimodal therapyab

Takahiro Shimizu a, Johsuke Hara a, Kyouta Akasaki a,
Yujiro Nakano b, Hideharu Kimura a and Kazuo Kasahara a

Department of Respiratory Medicine, Kanazawa University Hospital
Department of Endocrinology and Metabolism, Kanazawa University Graduate School of Medical Sciences

A 76-year-old male patient was diagnosed with limited disease small cell lung cancer, cT1aN2M0 Stage IIIA.
He was treated with concurrent chemotherapy and chest radiotherapy. After three courses of chemotherapy, hecomplained of nausea and anorexia and was admitted to our hospital. Laboratory examination showed decreased
anterior pituitary function. He was diagnosed with anterior hypopituitarism due to pituitary metastasis. Afterthe initiation of glucocorticosteroid replacement therapy, his anorexia and nausea improved. He was also diagnosed with diabetes insipidus. Endocrine function did not improve after whole-brain irradiation for pituitary metastasis, but the nausea and anorexia improved with hormone replacement therapy.