職場の安全対策

始めよう!
危険予知訓練（KYT）
学校給食事業編

KYT
平成29年2月

地方公務員災害補償基金

は
本書は、学校給食事業における危険予知訓練（KYT）の手引書として取りまとめたものです。
KYTは、職場や作業にひそむ危険を予測し、その対策を考えて、事故や災害を未然に防ぐという安全対策の手法です。短時間ででき、現場に即した対策を
職員自らが考えるため、現場の安全を確保する上で非常に有効な取り組みです。
製造業や建設業などでは盛んに取り入れられ、成果を上げていますが、残念ながら学校給食事業ではKYTの認知度が低く、取り組む職場は少ないのが実情です。
そこで当基金では、まずはKYTを知り、KYTへの一歩を踏み出していただけ
るよう本書を作成し、提供することといたしました。職場で手軽に取り組める
簡便なKYTの方法や、日頃の安全衛生活動に利用できる活用法を紹介していますので、これからKYTを始める職場だけでなく、既に取り組んでいる職場にもより一層の活性化のためにお使いいただきたいと考えています。
本書をより多くの職場でご活用いただき、公務災害の未然防止にお役立てい
ただければ幸いです。
最後に、本書の作成に当たり、ご尽力いただいたワーキンググループの各委員をはじめ、ご協力いただいた関係者の皆様に厚く御礼申し上げます。

平成29年 2 月

地方公務員災害補償基金
理事長

有岡

宏

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3……………………………………………………………………………………………

本書は、学校給食調理場における危険予知訓練（KYT）の実践マニュアルとして作成したものです。
職場単位でご活用いただけるよう、本書を当基金ホームページにPDFファイルで掲載しています。
（URL：http://www.chikousai.jp/boushi/boushi_H28/KYT_kyusyoku.pdf）（ト ップページ［http://www.chikousai.jp/］＞公務災害防止事業＞発行図書＞職場の安全対策
始めよう！危険予知訓練（KYT）学校給食事業編）
ぜひ、研修用教材等として、各職場でご活用ください。

第

章

1

の

災害を防ぐには毎日スピーディに作業をこなし、おいしい給食を子どもたちに作ってくださる調理員の皆さん。
そんな調理のプロである皆さんも、ついけがをしてしまうことがあると思います。調理作業は鋭利な刃物や火を扱う危険な作業であり、包丁で指先を傷つける、油が跳ねてやけどをするといったけがも、一歩間違えば大けがにつながります。実際、次のような災害が学校給食の現場で起こっています。

小松菜を束ねてみじん切りにしていた際、小松菜を押さえていた左手薬指の爪の脇を切った。
傷が深くて血が止まらず、７ 針の縫合処置を受けた。
シート 、 ヒヤリハット

災害事例

使い終わった野菜裁断機の添え刃と交差するドラムの側面を洗っていたところ、ドラムの内側に右手親指が入ったままでドラムを回してしまい、指の先端部 1 ㎝を完全切断した。
シート
ヒヤリハット
災害事例

揚げ物機の電源を入れ忘れ、点火したが着火せずガスだけが出ていた。その後、電源を入れ点火したところ、点火窓口から手と顔に爆風を受け負傷した。
災害事例

洗浄作業用のエプロンを着用しながら体の向きを変えたところ、濡れた床で足を滑らせ転倒し、右頭部を強打した。直後の検査では異常はなかったが、数ヶ月後、家族や同僚から言動のおかしさ等を指摘され再検査したところ、右脳内に出血があり、手術を受けた。
シート
ヒヤリハット
災害事例

食器等の洗浄後に洗浄室内を移動中、グレー
チングで滑り転倒して胸を強打し、肋骨を 3 本折った。
シート
ヒヤリハット
災害事例

4（地方公務員災害補償基金提供のデータより）普段、身近で起こっている指の切創も濡れた床での転倒も、このような重傷になる可能性があります。こうした災害が起こると、本人がけがで苦しむのはもちろんのこと、しばらく休業となれば職場の仲間や家族にも多大な影響を及ぼします。そうならないためには、どうしたらよいのでしょ
うか。

2

の

ハインリッヒの法則というものがあります。 1 件の重大災害の背後には29件の軽微な災害があり、そのまた背後には300件の無傷事故（ヒヤリハット）が隠れている、というものです。
ヒヤリハットとは、災害や事故には至らないものの、一歩間違えば災害になっていたかもしれない、ヒヤリとしたりハッとしたりした経験のことです。
同様のヒヤリハットが多ければ多いほど、災害が起こる可能性は高まります。
前ページの重大災害も、背後には多くの軽微な災害やヒヤリハットがあったはずです。災害を起こさないためには、ヒヤリハットのうちに対処しておくことが重要なのです。

3

はところで、災害はどのように起こるのでしょうか。

ヒヤリハット

災害事例

上のイラストでは、二人はおしゃべりに夢中になっていたためホースがあることに気付かず、その結果、一人はホースにつまずき転倒してしまいました。「ホースが通路に出しっ放し」という安全とはいえない状態（不安全状態）に、「前方をよく見ずに歩く」という安全とはいえない行動（不安全行動）が重なって災害が起こりました。

第

章

第

章

このように、災害はそのほとんどが不安全状
態と不安全行動が重なったときに起こっています。

では、通路にホースがなければつまのずくことはなかったですし、おしゃべりに夢中

不にならず、前方をきちんと見て歩いていれば、

不がホースに気付き避けることができたでしょう。
どちらにしても危険回避できたと思われます。
不安全状態と不安全行動には、次のようなものがあります。
不の

出典：厚生労働省「労働災害原因要素の分析（平成25年）」より

に

な

可能

のあ

不

の

不

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の

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通路に配管が飛び出ている

焼き物機のコンベア部分がむき出しになっているの棚の上に置いてある鍋が落ちそうになっている

排気・換気が十分でない

動
の

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のあ

第

動

た動
スライサーの準備中にスイッチを入れるの野菜裁断機に押し棒を用いずに野菜を押し込むの薬剤を扱う際に保護眼鏡、手袋を着用しない

たな
自分流の包丁の使い方をする

4

は

す

か

ほとんどの災害は不安全状態と不安全行動が重なったときに起こります。ですから、不安全状態、
不安全行動をなくしていくことが災害防止につながります。
不安全状態をなくすためには、職場内の整理整頓に努めるほか、職場巡視・点検を行ったり職員からヒヤリハットなどの意見を集めたりして、機械・設備の欠陥・不備や有害な職場環境を見つけ、改善していく必要があります。比較的大掛かりな改善が必要な場合には予算措置が必要になりますから、改善までに時間がかかることもあります。
一方、不安全行動は、人間の心理・生理や作業者自身の意識・心構えなどの問題も関わってくるので、それほど簡単に解決できるわけではありません。

章

第

章

不安全行動には意図せずに行う行動と意識的に行う行動があります。
人間は錯誤・錯覚や不注意などから、自分では意図せずに誤った行動をとってしまいます。これは人間の特性ともいえるもので、ヒューマンエラーといわれます。不安全行動はこのヒューマンエ
ラーからも引き起こされます。
一方、いけないとは分かっていても、「面倒だからやらない」「少しだけだから」「みんなもやっているから」など、人間はリスクのある行動を意識的に行ってしまうことがあります。これも不安
全行動の一つです。
こうしたヒューマンエラーやリスクテイキングな行動、皆さんにも覚えがありませんか？
あれ？
おかしいな…
あっ！
しまった！

錯誤・錯覚
（見間違い・聞き間違い・思い違い）動

不注意（うっかり・ぼんやり）慣れ（無意識な動作・くせ）またやっちゃった！

動な

手抜き・ルール違反（面倒だ・少しだけだから・皆もやっているから・たぶん大丈夫だから）動いけないとは分かっている
けど、つい…

これらの不安全行動を防ぐには、「物」「管理」「人」の 3 つの面から対策を考える必要があります。

のな  

の◦フェール・セーフ（異常が起きても大丈夫なようにする。
電気のヒューズ、圧力釜の安全弁など）◦フール・プルーフ（誰がやっても大丈夫なようにする。
扉を開けるとスイッチが切れる野菜裁断機

など）

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第

す
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活動

このうち「人」の面の対策は特に重要になります。作業者の意識・心に訴える対策ですから、やり方次第で大きな効果が期待できます。なかでも、危険感受性（危険を危険と感じる力）の養成は非常に重要です。危険感受性が高くなれば、多くの危険に気付くことができ、それらに対処すること
で災害を未然に防ぐことができます。
では、危険感受性を養うにはどうしたらよいでしょう。その方法を次章でご紹介しましょう。

ここに注目！
のは災害が起こった時、再発防止の対策を「もっと注意する」としているのをよく見かけます。
しかし、「注意する」は有効な対策といえるでしょうか。
確かに、不安全行動をしないためには十分な注意は必要ですが、注意をしているつもりでも間違いを起こしてしまうのが人間です。ですから、漠然と注意を促すのではなく、なぜ「不注意」だったのか、
その原因を探る必要があります。
たとえば、裁断機にうっかり手を入れてけがをした場合、なぜ手を入れたのか？

→急いでいたので、ついやってしまった

なぜ急いでいたのか？

→

急がないと時間に間に合わないと思った

なぜ間に合わないのか？

→

同僚が急に休み、代わりに臨時職員が入った

なぜ臨時職員だと間に合わないのか？

→

採用して間がないため、教育や経験が不十分で作業に時間がかかる。その分をカバーしなければならない

このように、「なぜ」を繰り返して原因を掘り下げていくと、潜在する本当の原因が浮かび上がってきます。当人の不注意というよりも、新人教育を十分に行っていないことや、急に職員が休んだ場合のフォロー体制が不十分であることが根本の原因だと気付きます。原因が分かれば具体的な対策が考えられます。
「不注意」の陰にひそむ本当の原因を突き止めましょう。

章

第

章

危険感受性を高める

1は危険感受性とは、自分が行う作業や職場の中にひそんでいる危
険を「危険だ」と気付く力です。「これは危ないな」と感じ取る
数が多いほど、危険感受性は鋭いといえます。
右のイラストを見てください。消毒用の薬剤を小分け容器に移し替えようとしていますが、危険をどれだけ感じ取るかで結果はこんなに違ってきます。
シート

災害事例

危険感受性の鈍いAさんと鋭いBさんの差は歴然です。Aさんは容器が重いことも危険とは感じませんでしたが、Bさんは「薬剤が跳ねるかもしれない」「重い容器を落とすかもしれない」「重い容器で腰を痛めるかもしれない」という危険を感じ取り、感じ取った危険に対処しました。そのため、災害に遭うこともなく、安全に作業が終えられたのです。
この危険感受性は、その人の経験や知識、感性などだけで決まるものではなく、訓練によっても高めていくことができます。作業や職場にひそむ危険をできるだけ多く見つける訓練を繰り返し行
えば、危険に気付くようになり、危険感受性を高めていくことができます。
10

2

な

は

あ

第

ここで問題です。下のイラストを見てください。イラストの中で、あなたが危険だと思うところを○で囲ってみましょう。危険なところがいくつ見つかるでしょうか。

11章

イラストの中には、台車を押す作業者が走っている、ホースや作業台が通路に放置されているな
第章

ど、明らかに間違った作業動作や危険な箇所がいくつかあります。そうした箇所を探し出せばよい
ので、見つけやすかったと思います。しかし、これは単に間違いを見つけたのであって、作業や職場にひそむ危険を見つけたわけではありません。
では、次のイラストはどうでしょう。同様に、危険と思われるところを〇で囲ってください。

シート

ヒヤリハット

災害事例

こちらのイラストでは、明らかに間違いだとわかる作業動作や作業環境はありません。しかし、前章での説明を思い出してみましょう。災害を引き起こす不安全行動は、ヒューマンエラーやリス
クテイキングな行動によるものが多く、そのどちらも私たちがやってしまいがちな行動です。上のイラストの作業者もこの直後に不安全行動を起こすかもしれません。その不安全行動が不安全状態と結び付けば、災害が起こる可能性がぐっと高まります。
たとえば、次のような危険が考えられます。
◦グレーチングで足が滑って転倒しそうになり、釜に手をついてやけどする◦撹拌棒で大きく混ぜたため、食材が釜からあふれ、足にかかってやけどする
12◦移動中の台車が作業台にぶつかり、落ちそうになったボウルを押さえようと体をひねり腰を痛める

第これらは、作業動作や作業環境の中にひそむ危険をとらえ、それによって引き起こされる災害を予測したものです。
他にもないか考えてみましょう。危険を見つけたら、それによってどんな災害が起こるのか、どう対処したらよいのかも考えてみましょう。一人で考えるだけでなく、職場の仲間と話し合ってみてください。
このように、職場や作業にひそむ危険（災害を引き起こす可能性のある不安全行動や不安全状態）を見つけてどんな災害が起こるか予測し、対策を考えることを「危険予知」といいます。危険予知を行えば、起こる可能性のある災害に前もって対処できるので、安全を先取りすることができます。
そして、これを訓練として行えば、危険感受性を高めることができます。この訓練を「危険予知訓練（KYT）」といいます。
KYTとは、危険のK、予知のY、訓練（トレーニング）のTを取った呼び方です。

3 職場で

KYT

危険予知訓練（KYT）は一人で行うこともできますが、職場全体で行えば、さらに大きな効果が期待できます。まずは
なでことから始めましょう。みんなで気軽にわいわ
いと、◦今まで危険を感じたことはないか◦ヒヤリとしたことはなかったか◦今、「危ないな」と思っていることはないか◦調理作業の中で一番危険だと思うものは何かなど、危険をテーマにざっくばらんに話をしましょう。「自分たちの危険」を意識するということが大事です。
職場でKYTを行うと、次のようなメリットがあります。
ののひと口に「危険」といっても、感じ方は人さまざま。人の意見を聞くことで、今まで気付かなかった危険に気付くことができ、こんな考え方もあったのかと視野が広がる。
いつも一緒に仕事をする仲間と話し合えば、気軽にどんどん意見を言うことができる。その結果、何でも言い合える風通しのよい職場がつくれる。
自分たちの危険について何でも話し合える環境をつくる――これがKYTの第一歩です。

13

章

第

章

4 KYTの
危険についてみんなで話し合う雰囲気が職場にできたら、今度は少し体系立ったやり方でKYTを考えてみましょう。
KYTの基本的な手法として「KYT基礎 4 ラウンド法」というものがあります。これについては７6
ページに掲載していますが、ここではそれを簡単にした方法をご紹介しましょう。
次の 4 つの段階が大まかな流れです。

な実

す「危険」は、「～なので……になる」というように、原因と結果が分かる形で考えておくと、対策を考えるときにポイントがつかみやすくなります。
「～」には災害の原因となる不安全状態や不安
全行動、「……」には結果として起こる災害を当てはめましょう。災害は、86ページ参考資料「事故の型別分類表」を参考にしてください。
この流れの中で最も重要なのは①の「危険を見つける」です。できるだけ多くの危険を見つける
ことがKYTのポイントです。ですから、①～④まですべてを行うことができなければ、①②③でも、①②でも、①だけでもかまいません。みんなで危険を出し合うことで、その危険が頭に残り、実際に作業をする際に危険を意識しながら行動できるようになります。
「KYTなんてとてもできない‥」と尻込みしている職場も、まずは①だけ試してください。無理なくできるところからKYTを始めていきましょう。

5 KYT
KYTの大まかな流れが分かったら、実際にKYTを行ってみましょう。まずはイラストシートを利用する方法をご紹介します。
イラストシートは、作業現場や作業の一場面を切り取ってイラストにしたもので、それを見ながらその場面の中にどんな危険がひそんでいるか考えます。イラストがあると作業の様子がイ
メージしやすくなります。
KYTをやるにあたっては、進行役を務めるリーダーを決めておきましょう。
では、実際に右ののイラストを使ってやってみましょう。
14

シート

ヒヤリハット

災害事例

これは、食材の詰まった段ボール箱を持ち上げようとしている場面です。このイラストから考えられる危険をできるだけ多く見つけます。
な
次に、出された意見の中から重要と思われる
危険を選びます。
「重要な危険」とは、◦みんなの関心が高い◦重大事故になる可能性がある◦緊急に対策が必要
といった危険のことです。まず一番に解決すべき問題から取り組んでいこうということです。
ここでは、「野菜箱が思ったより重くて、足の上に落とす」を選びます。

重要な危険を選んだら、どのようにその危険に対処すればよいか、意見を出し合います。実際に調理を行う皆さんが対策を考えるので、自分たちの職場に合った、すぐにできる対策を考えることができます。
設備の改修や機械の交換など大掛かりな改善が必要な場合は時間を要しますが、その間に災害が起きないとも限りません。当面自分たちでできることはないか、暫定的な対策をKYTで考えておくことも大事です。
実す 出された対策案の中から、自分たちで実行する対策を決めます。ここでは、「野菜箱の下に両手を入れて持ち上げる」を選びました。みん
なで話し合って決めた対策ですから、全員が納得し、やる気をもって取り組んでいくことができます。
話し合いを活発にするには、あまり大人数でない方がよいでしょう。人数が多いときはグ
ループ分けをするなど工夫しましょう。たとえば、 5 ～ 6 人程度にすると発言しやすく、いろ
いろな考えが出てきます。

1

第

章

36ページからの第 6 章でイラストシート集を掲載しています。それらを使ってKYTを行ってみて
第

章

ください。
イラストシートは初心者にとっては作業をイメージしやすくしますが、既存のシートは数が限られています。利用するシートがなくなったら、自分たちで手作りするのも一つの方法です。既存のものより自分たちの職場に即したものが作れます。また、イラストにするには職場をよく観察する必要があるので、今まで気付かなかったことに気付いたり危険を発見したりするというメリットもあります。
絵の上手下手は関係ありません。皆さんの職場に合ったイラストシート作りにチャレンジしてください。

の◦テーマは 1 枚にひとつ◦で きるだけシンプルに、作業の一場面を切り取って描く◦欲張ってごたごたと描き込まない◦わざと不安全状態や不安全行動を描き入れない◦ものと人との位置関係がわかるように描く◦線は力強くはっきりと描く

ここに注目！
KYTのKYTを始めたばかりでなかなか危険に気付くことができないとき
は、KYTカードを利用してみましょう。KYTカードは一人でKYTを行うときなどに危険の漏れがないよう使うもので、右の例では、給食調理場で起こる災害の中で特に頻度・重傷度の高い事故の型を項目に挙げています。項目に沿って考えていけば、危険の見落としがないかチェックしながら進めていくことができます。

KYT
①

切れないか

②

やけどしないか

③

転ばないか

④

腰を痛めないか⑤

はさまれないか⑥

ぶつからないか⑦

その他

既存のイラストシートを使ってしまい、職場にイラストを描く人がいないと、題材不足に悩まされることになります。そんなときは、実際の作業場、作業動作の写真を撮って利用してみましょう。
ただし、写真は細かい部分まで写り込むので、何に焦点を当てているのか分からなくなることがあります。作業の一場面に焦点を絞った写真を使用しましょう。
たとえば、次のような写真を使ってKYTを行うことができます。

1

第 ート 、シ
災害事例

 ート 、シ
災害事例

ヒヤリハットシート

ヒヤリハット

災害事例





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災害事例

ヒヤリハットヒヤリハット

 ート
シ
災害事例



災害事例

ヒヤリハット



1

章

第

章

ここに注目！
で指差し呼称は、作業を安全確実に進めるため、対象を指差し、「〇〇ヨシ！」と声に出して確認する方法で、元々は鉄道の運転士が信号確認のために行っていた安全動作です。
その効果は科学的にも証明されており、指差し
呼称すると脳の前頭葉の血流が増加して注意力、な集中力が上がるという実験結果もあります 。

で

す

の

た場

※

「指で指し示す」「対象を見つめる」「声を出す」という行為が対象に意識を集中させ、作業の正確度を上げます（右図参照）。指差し呼称を作業の要

100

所要所で行えば、うっかり、ぼんやりといった
ヒューマンエラーを防ぐことができます。
しかし、調理場では、ガスの元栓閉めや戸締り確認の際に用いることはあっても、それ以外の作
業で取り入れているところは少ないようです。調理機器の部品装着、稼働開始の点検や、停止の確認、釜の点火の確認など、指差し呼称が使える場

42

32
16

面は数多くあります。指差し呼称を作業の中に積極的に取り入れてはいかがでしょうか。
指差し呼称を一人で行うときは、声は自分に聞こえる程度で十分です。
「指を指す」「しっかり見る」ことを大事にしましょう。
※「確認作業に「指差し呼称」法を用いた時の前頭葉局所血流変動の比較」（ 川田綾子他（広島大学大学院保健学研究科）
2010年）より

1（指差し呼称の効果検定実験結果（㈶鉄道総合技術研究所、1994年）
をもとに作成）

この実験から、操作ミスを起こす回数は「何もしない」と比べて「呼称のみ」をすると1/2に「指差しのみ」をすると1/3に「指差し呼称」をすると1/6に減らせることがわかります。

す5 ページで説明したとおり、一つの災害が起こる背後には多くのヒヤリハットが存在しますから、
ヒヤリハットのうちに潰しておくことが災害の未然防止につながります。そこで、KYTを行ってヒ
ヤリハットにひそむ危険を明らかにし、対処することを考えてみましょう。
ヒヤリハットを利用してKYTを行う方法には、次の二通りがあります。

のた

ヒヤリハットの内容は伏せておき、ヒヤリハットが起こる直前の場面を使ってKYTを行う方法です。予めヒヤリハット直前の場面をイラストにしておきましょう。イラストがあれば、より多くの危険を発見できます。

い

が

か

� � � �が

ここまではヒヤリハットの報告者やの担当者が準備する

が
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の

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 � �

に

KYTを行うう

たとえば、第 ７ 章「ヒヤリハット事例集」「切り終えた野菜をザルに移し替えている職員のそばを通りかかったら、野菜くずが下に落ちており、それを踏んで滑りそうになった。
」という事例で、
まず、ヒヤリハットが起こった場面を思い浮かべます（下左図）。次に、その直前の場面を考えてイラストにします（下右図）。このイラストを使って、15ページの例のようにKYTを行います。
た場

か

の場

この方法では、ヒヤリハットの原因となった危険だけでなく、他の危険も見つけることができます。KYTを行うことで、ヒヤリハット以上の重大な危険が見つかるかもしれません。職場でヒヤリハットが報告されたら、こうした方法も試してみてください。
1

第

章

の
第

章

た

ヒヤリハットを示し、みんなでその対策を話し合う方法です。KYTを用いて原因（不安全状態や不安全行動）を明らかにすれば、より具体的な対策を考えることができます。

ん

に

が
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じ

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不

か

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他にも

が

いか

この方法は今までのKYTと違い、危険が特定されたところ（ヒヤリハットの発生）から出発し、原因を探って対策を導くというやり方です。
ただ、結果である「ヒヤリとした事象」だけに注目するため、他に危険がひそんでいても見逃す
おそれがあります。⑤で他に危険がないか考えてみることも大事です。
ヒヤリハットの代わりに災害事例を用いてKYTを行うこともできます。やり方はヒヤリハットと同じです。職場で災害が発生した時、あるいは他の職場で発生した災害の情報を得た時に行ってみましょう。７0ページの第 8 章「公務災害事例集」
から気になる事例を取り出してくるのもよいでしょう。

ここに注目！
の
ヒヤリハットを募集してもなかなか集まらないとの声をよく耳にします。報告を出しやすくするには、簡単に書き込める報告書用紙にする、用紙をすぐ手に取れる場所に置いておく、あるいは、ミーティング時に口頭で報告してもらい、それを日誌などに書き留めておくようにする、などの工夫も必要です。次の点にも注意してください。
なな報告者を責めたり怒ったりしては、誰もヒヤリハットを出さなくなります。
「（みんなが安全に作業できる）
貴重な情報をありがとう」と感謝の気持ちを示しましょう。
す
せっかくヒヤリハットを報告しても、無視されれば出す意欲もなくなります。報告が出されたら職場全体に周知する、対策を話し合うなど、必ず行動を起こしましょう。それが「自分の報告が役に立った。また出そう」という意欲につながります。
かヒヤリハット未満の気掛かり事項（放っておくとけがしそう、この手順はやりにくい、など）や提案事項も集めれば、より一層の危険防止になります。また、ヒヤリハットでは報告しづらい場合でも、気掛かり事項ということにすれば出しやすくなります。

20

第
1 KYT

KYT研修の必要性

章

すの

職場で安全衛生の新しい取り組みを始めようとする
時、取り組みに対する職員全員の理解や賛成がないと、取り組みを継続していくことは難しいものです。意義を理解して積極的に取り組む人と、理解せずに消極的、批判的な人との間に温度差ができ、結局は効果が上がらなくなります。特にKYTの場合は「全員が参加する」
が基本ですから、全員の理解が欠かせません。
KYTを理解する最も簡単で効果的な方法は、職員全員がKYTの研修を受講することです。まずは研修でKYTについて学び、理解を深めたうえで、KYTを安全衛生活動に取り入れましょう。

2

実施す

は

職場内で研修を実施する場合、外部講習を受けた安全衛生担当者が講師となったり、専門家を講師に招いたりすることが考えられます ※。
講義には、KYTの実技を取り入れましょう。KYTは意外と手軽にできるものです。それを実感してもらうには、KYTを体験してみることです。本書に掲載するイラストシートやヒヤリハット事例
を利用して、身近な問題を研修の場で解決してみましょう。

3の職場のKYTリーダーを養成する方法もあります。リーダー候補の人に外部の講習を受講させ、職場でその人を中心にKYTを進めてもらいます。リーダーがいればみんなの発言を引き出せるので、活動をスムーズに進めていくことができます。それにより、職場でKYTが定着してきます。
※一般財団法人 地方公務員安全衛生推進協会では、地方公務員を対象とした安全衛生に係る各種研修・セミナーの開催をはじめ、地方公共団体が自ら行う安全衛生の研修（KYT研修を含む）を支援しています。また、地方公共団体に安全衛生の専門家を派遣しアドバイスを行う等の事業も実施しています（平成29年 2月現在）。詳細については電話でお問い合わせください。
（地方公務員安全衛生推進協会調査研究課 電話03-3230-2021http://www.jalsha.or.jp）
公務災害（ヒヤリハット）が発生

どんな対策を立てたらいいかな？

そうだ、KYTをやろう。それにはまず研修だ。

でも、どうやって研修を行ったらいいのか…。

ここに相談してみよう！
いいアドバイスが受けられるかもしれない。

21

4
第

章

当基金では、千葉県流山市と群馬県前橋市の協力を得て夏季にKYT研修を実施し、その効果等を調べました。以下に目的と内容、調査結果を記します。

のKYTは災害防止の取り組みとして効果的ですが、学校給食事業の現場では認知度が低く、取り組
みもほとんどされていないのが実情です。そこで、当基金では、KYTの効果やその活用法などを調査するため、地方公共団体の職員の皆さんを対象に研修を実施してKYTを体験していただき、意見を伺いました。

の
8月

8月

2 時間

3 時間

51名

36名

中央労働災害防止協会 教育推進部
ゼロ災推進センターより派遣

中央労働災害防止協会 教育推進部
ゼロ災推進センターより派遣

の

講義

講義

実技①

労働災害の現状

労働災害、学校給食調理員の公務災害について
不安全状態と不安全行動、ヒューマンエラーについて

KYTについてKYTとは、KYTの効果
基礎 4 ラウンド法の進め方（７6ページ 参考資料
（事例：ブラインド清掃）
タッチ＆コールの実践

危険を考えてみよう（実技→発表）基礎 4 ラウンド法のうち、 1 ラウンドのみ実施
イラストの中で危険と思う箇所を〇で囲み、現象→不安全状態・不安全行動→背景 の順に考える
順番を逆にして 1 ラウンドの危険を表現する
個人で作業後、 3 人程度のグループで意見をまとめる

実技①́
KYT基礎 4 ラウンド法【前橋市のみ】 （実技→発表）
実技②
まとめ

22

KYTの活用（実技→発表））

実技①の結果を 2 ～ 3 グループ（計 6 ～ 9 人）が持ち寄り、取りまとめて 4 ラウンドまで行う
マニュアルの見直し
マニュアルから作業を選び、危険だと思うことをグルー
プで出し合い、注意事項としてマニュアルに追加する

ここでは、流山市の研修を中心に、前橋市での基礎 4 ラウンド法の実技も含めてご紹介します。
千葉県北西部に位置する流山市は、小学校16校、中学校 9 校のうち19校で給食調理場を設けています。毎年夏季には調理員の研修会を開催し、今年度はそのうちの 2 時間を使って、KYTの実技を含む講義「『KYTはじめの一歩』～KYT手法の活用～」を実施しました。
まず、20分程度でKYTの理解を深めました。
学校給食調理員の災害、不安全状態・不安全行動と災害の関係、ヒューマンエラーなどについて、身近な例を引いて解説し、災害は起こる前に対策を講じておくことが重要であり、そのための方法
として、危険を見つけて対処するKYTを紹介しました。とはいっても、KYTを難しく考える必要はなく、「危険をテーマにした全員参加の話し合い」ととらえ、職場で気軽に行うことが重要であるとしました。
基本のやり方としてKYT基礎 4 ラウンド法を紹介し（７6ページ 参考資料）
、グループでタッチ・アンド・コール（24ページ）を行って一体感を深めました。
KYTが理解できたところで、実技へと移りました。

にか

実技①は「危険を考えてみよう」。まず個人で考えます。イラストシート（14ページのイラストと同様）を見ながら、「あっ危ない！」と思うところ 3 箇
所を〇で囲み、（1）現象（事故の型（86ページ 参考資料）の中から当てはまる現象）（2）不安全状態（けがの原因となる危ないもの、危ないところ）（3）不安全行動（けがの原因となる自分の動作）（4）不安全行動の理由（なぜそんなことをしたのか）を順に考えました。これを
（4）
（3）
（2）
（1）の順にまとめていくと、基礎 4 ラウンド法の 1 ラウンドの意見が出来上がります。
次に、同じ調理場の 3 ～ 5 人が集まり、各々が考えた結果を持ち寄ってグループとしての考えをまとめ、発表しました。
今回は 2 時間という短時間であったため、 1 ラウ
ンドのみの実技を行いました。
実技②は「KYTの活用」。KYTを毎日の業務に活かす方法として、マニュアルの見直しを提案しました。自分たちが経験したヒヤリハットや日頃危険だと感じていることなどについてKYTを行い、その結果をマニュアルに追加していこうというものです。
ここでは、市の「安全管理マニュアル」の中から作

に

き
23

第

章

業を一つ選び、その作業を行う際に危険だと思うことをグループで出し合い、KYTを行って、その対策をマニュアルに落とし込みました。各グループが発表を行い、最後に全員でタッチ・アンド・
第章

コールをして講義を終えました。
前橋市の研修は講義時間が 3 時間だったため、実技①の基礎 4 ラウンド法を 1 ラウンドから 4 ラ
ウンドまで行いました。 1 ラウンドで見つけた危険の中から最も重要な危険を一つに絞り（ 2 ラウ
ンド）、対策を出し合い（ 3 ラウンド）、対策を一つに絞って行動目標と指差し呼称項目を決めました（ 4 ラウンド）。どのグループも話し合いは和気あい
あいと、活発に意見が交わされました。出された意
見をとりまとめた模造紙がグループ発表の際に披露されましたが、どれも非常に完成度が高く、講師も感心するところでした。

に

い

う

の

りま

指差し唱和は、目標やポイントをチー
ム全員で指差しながら唱和して確認する
ものです。左図のように、円陣を組んで仲間と触れ合いながら指差し唱和するのがタッチ・アンド・コールです。チームの一体感・連帯感を深めるのに役立ちま
タッチ型

手重ね型

す。朝行えば頭を仕事モードに切り替える効果もあります。

リーダーの「構えて」の声で円陣を組みます。左手を肩に置いたり重ねたりして、左図のような体勢をつくります。右手は中央を指します。
リーダーの「〇〇〇ヨシ！」の声に続いて、全員が「〇〇〇

で
で
な

24

ヨシ！」と指差し唱和します。

研修後、アンケートを実施しました（81名が回答）。その結果から研修の効果等を考察しました。
第

KYTの
はじめに、
「KYTを知っていたか」と聞いたところ、KYT「知らなかった」「聞いたことはあった」と答えた人

い

たか。
1

1

が ７ 割を超えました。つまり、 4 人のうち 3 人が、
KYTがどんなものであるか知らなかったという状況です。この 2 つの市に限らず、学校給食事業では、KYTは認知度が非常に低く、KYTに取り組む職場も2

少ないのが実情です。
KYT活動のKYT活動でどんな効果が期待できるか聞いたとこ

い
4

い

か

2

ろ、「チームワークがよくなる」「事故・災害が減る」「職場全体の意識向上」「危険感受性が高まる」「人の意見が聞け視野が広がる」の順に挙がりました。
講義と実技により、KYTの有効性についてはかなり理解されたと考えられます。
実

KYT活動でなきの今回の研修ではまず実技①で、KYTの基本の手法

で

2

すか。

1

が
が が
1

が
24

である基礎 4 ラウンド法を体験してもらいました。
その感想を聞いたところ、「楽しい」という感想がま1

最も多く挙がりました。

がKYTは全員でわいわいと話し合うことが基本です

22のが、その楽しさを実感してもらえたことで、職場でが

1

KYTを始める際にもスムーズに取り組みに入ってもらえることが期待できます。
ただ、「楽しい」「意外と簡単」との肯定的な意見がある一方で、「時間がかかる」「難しい」といった意見も少なからずありました。 4 ラウンド法をすべて行った前橋市に「時間がかかる」の回答が多く、
1 ラウンドのみ行った流山市に「意外と簡単」との

実

のKYT
か で

は

たか。

その他

回答が多かったことから、実技の進め方には工夫がい必要だと思われます。

32

いたとえば、初めて研修を行う場合は流山市のように 1 ラウンドのみを行い、研修を重ねるごとに段階（ラウンド）を増やしていく方法が考えられます。前にも述べたように、KYTで最も大事なのは「危険を

1
がかか
2

見つけること」すなわち 1 ラウンド目です。まずは2

章

それを楽しみながらマスターし、そこからステージを上げていくのがよいでしょう。
第

KYTの活

このように、実技を取り入れたことで、KYTの良

章

か

その他 1
3

さ、効果を肌で感じてもらうことができました。研

で

の
たか。

4

修を行うときは講義形式だけでなく、実技を盛り込
むことが重要です。
また、実技②「KYTの活用」では、実際に行ったが「マニュアルの確認・検証」について、「マニュアルの確認・検証に役立つ」「書き込むだけで意識が高まる」と答えた人が７5％を占めました。効果についきて概ね理解が得られたと考えられます。

4

に

の

が ま
2

の
この研修が役に立ったか聞いたところ、約 9 割の人が「役に立った」と答えました。ほとんどの人がKYT

は研修の有効性を感じたことになります。また、こうした研修を継続的に実施することについては、 8 割の人が「実施可能なら行うべき」または「ぜひ行う

たか。
2

まり に

か

べき」と答え、特に夏季研修での開催を望む声が多く聞かれました。
さらに、KYT活動は職場で実施可能か聞いたとこにろ、約 ７ 割の人が「できる」と回答しました。実技を行ってみて、これなら職場でもできると実感できたと思われます。

以上のことから、KYTを知らない職員への研修実
施はKYTの理解を深めるうえで大変有効であること

KYT活動はあなたの職場で実施可能ですか。

が分かりました。特に、実技をすることで、KYTは思ったより簡単で楽しいということが分かり、それき いが「これから研修を継続的に行っていこう」
「職場

き が

でも取り組めそうだ」という前向きな姿勢につながりました。実際に、今回の研修をきっかけに取り組みを始めた職場もあります。小さくても一歩踏み出せば、次の一歩につながっていきます。
皆さんの職場でも、KYT導入の最初のステップとして研修の開催を検討してみてはいかがでしょうか。

2

10
3

き い
12

き

つ

第

章

KYTの活かし方KYTへの理解を深めたら、次は身近な安全衛生にKYTを取り入れていきます。たとえば、ミーティ
ングなど日頃の活動に危険予知の視点をプラスすることを考えましょう。無理なくできるところか
ら始めることが継続のコツです。

1

の

KYT

KYTは「危険をテーマにした全員参加の話し合い」ですから、毎日の業務の中に全員で話し合え
るミーティングの時間をつくりましょう。ミーティングは始業時のほか、翌日の作業工程表を作る
時や終業時など、ほんの短い時間で構いません。リーダーが次のような問いかけをしてみましょう。
◦これから行う作業で危険に感じることはないか◦一番けがをしそうな作業は何か  

◦その日の作業でヒヤリとしたことはないか◦作業の中でやりにくいと感じたところはないか◦翌日の作業工程で最も危険な作業は何か◦翌日の作業で、特にけがをしないように気を付ける作業はないか

こうしたことを話題にするだけで危険が頭に残り、実際の作業で注意することができます。毎日
時間が取れない場合は 1 週間に 1 日、 1 ヶ月に 1 日でもかまいません。自分たちの危険について考える時間をつくりましょう。

2 KYTでのミーティングなどでヒヤリハットが報告されたら、KYTを用いて対策を考えてみましょう
（20ペー
ジ（2）

）。危険を明らかにし、ヒヤリハットが災害に結び付かないためにはどうしたらよいか、

みんなで意見を出し合います。公務災害が発生したときも同様です。他の調理場の情報を得たときも、自分たちの職場ならどうするか話し合ってみるのもよいでしょう。

2

3 KYTの活かす

災害を起こさないために危険を予測することはもちろん大事ですが、それ以前に「正しい作業を第章行う」という大原則を忘れてはなりません。正しい作業を行うためには、正しい作業方法を明確にして、その作業手順や安全上のポイントをまとめた作業マニュアルが不可欠です。そして、マニュアルを適宜検証し、気付いた注意事項や危険のポイントを追加したり、作業手順を改善したりすることで、より適切なマニュアルへと見直しを図ります。その際にKYTの視点を活かしてみましょう。
たとえば、◦ヒヤリハットや公務災害があれば、20ページ（2）のようにKYTを行い、結果をマニュアルに追加する◦現行の作業方法でやりにくいところがあれば他のやり方を話し合う◦新しい機器や用具を導入した時に、新たにどんな危険があるか話し合い、手順と注意事項を更新するなどが考えられます。この他にも、夏休みなどを利用して、マニュアルの内容が適切かどうか確認する機会を設けましょう。内容を追加・修正したら、全員に周知徹底することも大切です。
た （書き込み：赤字部分）

始業点検

・・・・・・・・・・・・・・・・

1階

運搬 ・・・・・・・・・・・・・・・・

2階

到着

①

到着ランプを確認する②

ドアを開ける
段差がないのを指差し確認！

③

ワゴンをリフトから出すワゴンのキャスターは溝にはまりやすいキャスターの向きを指差し確認！

④

ドアを閉める

入口は熱い蒸気が出るので手袋着用！
① 食器等を台に載せて
洗浄機のそばに置く② 食器等を下向きにして送る③ 受け方の進み具合を確認してスピードを調節する
コンベア上の食器を取りにいくと、はさまれの危険！

① カゴをそばに置く② コンベアから落ちてきた食器等を拾い集める③ 間に合わないときは声を掛ける
危ないときは停止ボタンを押す！

臨時職員など経験の浅い職員には危険感受性がまだ十分に備わっていないため、自分の行う作業にどんな危険があるのか分かっていないことが往々にしてあります。そんな職員にはこのマニュア
ルがより役に立ちます。正しい作業手順だけでなく危険のポイントや注意事項が書かれているので、安全な作業のコツをうまくつかむことができます。折に触れマニュアルを見るようにして、どんなところに危険がひそんでいるのか、その危険にどう対処すればよいのかを確認してもらいましょう。

2

ここに注目！
のはマニュアルは、書き方をひと工夫することで、とても分かりやすくなります。注意事項などを書き込む際は次のことに注意しましょう。
「〇〇に注意する」「〇〇に気を付ける」という表現では、何をどうしたらよいのか具体的なことが分かりません。
焼物機の扉を開ける時は熱風に注意する→

焼物機の扉を開ける時は扉の右側に立つ

一斗缶の開け口で手を切らないよう注意する→

一斗缶を扱う時は厚手の手袋・軍手を着用するというように、具体的に「〇〇をする」という表現にします。
な

な「〇〇しない」という表現では、〇〇しないだけで、何をどうしたらよいのか分かりません。
袋をハサミで切る時は二度切りをしない→

袋をハサミで切る時は一度で一気に切る

重量物の作業は一人で行わない → 重量物の作業は周りの人に声を掛けて二人作業とする
野菜裁断機に手で野菜を押し込まない → 野菜裁断機に野菜を押し込む時は押し棒を使うというように、具体的に何をしたらよいのかを明らかにします。
皆さんの職場のマニュアルにこんな表現はありませんか？ 確認してみてください。

2

第

章

第

章
す

自治体の事例

KYT

で

の
職
は

の

広島県の東端に位置する福山市は、県内では広島市に次ぐ規模の都市です。
「質の高い公共サービスを提供するには職員の安全と健康が不可欠」という考えのもと、市では、市全体の安全衛生に係る業務を安全厚生課に所管させるとともに各地域支所等にも担当部署を位置付け、職員の安全と健康の確保に力を注いでいます。
市には小学校７７校、中学校35校があり、約250人の調理員（臨時職員を含む）が 2 つのセンターと68校の調理場に分かれ、給食調理に当たっています。
学校給食事業を所管する教育委員会学校保健課は、夏季に給食調理員対象の労働安全衛生研修を行います。講師を務めるのは安全厚生課職員です。当初は総論的な講義を行っていましたが、2010（平成22）年度にKYTの手法を取り入れた参加体験型の研修に切り替えました。KYTの有効性に着目する市は、それまで毎年度、現場の職員数人を外部のKYT研修に参加させていましたが、 1 年に数人では全員にKYTが浸透しないため、夏季に行う研修にKYTの講義を取り入れることにしたのです。
たKYT
研修に先立ち、職員には事前課題が出されました。各職場でヒヤリハットについて話し合い、ヒヤリハットが起こる直前の場面をイラスト化して提出するのです。
シートにはイラストの他、「いつ」「どこで」「誰が」「何をしていて」が記載されています。
当日の研修時間は 1 時間50分。全員による指差し唱和で始まります。
「ゼロ災で行こう

ヨシ！」の元気な声が会場に響き、職員の気持ちが一つになったところで、安全厚生課の職員が市の労働安
全衛生基本方針や公務災害の状況について説明します。続いて、災害の原因となる不安全状態と不安全行動、ハインリッヒの法則などを、事例を交えながら分かりやすく解説し、災害を防止するにはヒヤリハットにひそむ不安全状態や不安全行動を潰していくことが重要で、そのための手段としてKYTが示されました。
次はKYTの演習です。演習は、意見が出しやすいように年齢の近い職員が 9 人ずつのグループに分かれ、KYT基礎 4 ラウンド法（７6ページ 参考資料
講師が演習の手順を説明後、リーダーが、事前課題で提出されたイラストシートから 1 枚を選んでグループに持ち帰り、話し合いを始めます。
話し合いでは職員が活発に意見を出し合い、それを書記が模造紙にどんどん書いていきます。毎年のことなので職員も手慣れた様子で演習を進め、15分ほどでKYTを終えました。会場のあちこちから行動目標と指差し呼称項目を唱和する声が聞こえてきます。
30）を基にした方法で行われます。

の

実

の

の

の

グループ内で自己紹介、役割分担（リーダー、
書記、発表者）

自己紹介、役割分担

リーダーがイラストシートを選ぶ

イラストシート「月曜の午前10時ごろ、給食調
理室で、私が作業台の端で大量のキャベツを刻
んでザルに移していたとき」を選ぶ

イラストシートにどんなヒヤリハットがひそん
でいるか出し合う考えられる危険「①切ったキャベツで包丁の刃先が見えず、手を切りそうになった」「②切ったキャベツが床に落ち、それを踏んで滑って転倒しそうになった」

出し合ったヒヤリハットから一つを選ぶ①を選ぶ

選んだヒヤリハットについて対策を考える。ポイントは「お金をかけない・すぐにできる・誰にでもできる」

対策「切ったキャベツはこまめにザルに移し、常に手元が見えるようにして作業する」「行動目標」「指差し呼称項目」を決め、唱和する

行動目標「大量のキャベツを切る時はこまめにザルに移そう ヨシ！」
指差し呼称項目「こまめにザル ヨシ！」グループ発表。話し合いの結果を説明し、グループ全員で行動目標、指差し呼称項目を唱和する

グループ発表のいつが（７8ページ

）
い

午前中

下処理室で

私が

洗米が終わった米をザルにあげてラックへ運んでいて10時55分ごろ

給食調理室で私が刻んだ白菜が入ったザルを持って釜に入れようとして

午前 9 時半ごろ

給食調理室で私が台から調理台へたまねぎのザルを移動させていて水曜日の
午後 1 時ごろ

事務休養室で私が昼食中に電話が鳴ったのででようとして木曜日の午前 9 時ごろ

下処理室で

私が

ピーラーにかけ終わった芋を台に移動しようとして月曜日の午前 9 時ごろ

給食調理室内で私が作業台で 2 人で向き合ってきゅうりを切ってかごに移しているとき

木曜日の午前10時30分ごろ

給食調理室内で私が小いわしのから揚げの引き上げをしようとわき台を移動させているとき

金曜日の午前10時

リフトホールで私が消毒保管庫から食器かごを出しているとき

月曜日の14時ごろ

リフトホール付近の階段で私がワゴンを上げ終わり給食室へ戻っているとき

各グループの話し合いが終わったところで、グループ発表が始まります。発表者が模造紙を見ながら説明し、最後に全員で行動目標と指差し呼称項目を唱和します。講師はその結果についてコメントを添え、演習を終えました。
31

第

章

2010（平成22）年度から始まったKYTを取り入れた研修ですが、毎年同じ形式・内容で行うのではマンネリ化し、職員のやる気も半減します。
第章

そのため、学校保健課と安全厚生課はさまざまな工夫を凝らしてきました。題材は、既存のイ
ラストシートや現場写真の利用に始まり、安全厚生課が独自に作成したシート、そしてヒヤリ
ハットの利用へ。手法も、基礎 4 ラウンド法をベースに、現場で短時間で行えるSKYTや 1 人
で行う自問自答KYT、さらには、より危険への

KYT

の実施

の

感受性を高めるため、 1 ラウンドを中心とした2010 研修にKYTを取り入れる

方法など、より現場で役立つ方法を求めて学校

保健課と安全厚生課で検討を重ねてきました。
その結果、今年度はヒヤリハットの事前課題を課すという方法になりました。自分たちで作成したイラストを使うことで、問題がより身近に感じられるだけでなく、事前の話し合いにより、それぞれの職場でヒヤリハットについての共通理解をもつことができました。
KYTのでは、研修で培ったKYTの手法を、職員はどのように日々の活動に取り入れているのでしょうか。アンケートで職場のKY活動について尋ねたところ、

中央労働災害防止協会のKYTシートを利用しKYT4ラウンド法を実施（2011も同様）

2012 現場の写真を利用し 4 ラウンド法を実施
2013 現場の写真を利用し自問自答KYTを実施
2014 安全厚生課で作成したシートを利用し、
1 ラウンド中心にヒヤリハットを掘り下げる2015 ヒヤリハットメモを利用しKYTの手法
で対策を立てる2016 現場から出してもらったヒヤリハットのイラストシートを利用しKYTの手法
で対策を立てる◦前 日の夕方と当日の朝、工程表に沿っての
ミーティングをしているが、その日の不安全行動や不安全状態が起きそうなところについて声を掛け合っている◦朝ミーティングで「今日の危ないところ」「時間が読めないところ」を声掛けしている◦ミーティングで危険場所やヒヤリハットについて話をしている◦ミーティングで自分が危険だったと思うことを言っているなどの回答が寄せられました。気付いた危険をミーティングで出し合い、注意事項を確認して、作業での災害防止に役立てていることが分かります。また、指差し呼称項目を決めて実践している調理場や、ミーティングで指差し唱和を行い、チームワークづくりに役立てている調理場もあります。
同僚が危険な行動を起こしそうな時にはすぐに声を掛けるなど、風通しのよい職場がつくられています。
学校給食事業では、生徒児童の安全が第一で、職員のことは後回しになりがちですが、福山市では職員の安全・健康のことも重視し、研修にうまくKYTを取り込むことで職員の安全意識を高めています。研修方法も現在の方法に満足することなく、これからも改善と工夫を重ねながら、災害ゼロの職場を目指し、福山市の奮闘は続きます。
32

のでKYTの実施で神奈川県の北西部に位置する政令指定都市・相模原市。首都圏のベッドタウンとして、小学校７2
校、中学校3７校を抱える市では、給食調理場のある小学校54校と 3 つの学校給食センターで給食が作られています。今回はセンターの中で最も新しい上溝学校給食センターでのKYTの取り組みについてご紹介します。
上溝学校給食センターは平成26年 4 月に供用を開始した施設です。供給能力は3,000食で、現在は 3 校に届けています。正職員16名（うち 1 名休職、 1 名出向）、再任用職員 1 名、非常勤職員11名
が「下処理」「釜調理」「フライヤー等」「米飯」の 4 グループに分かれ、週ごとに交替しながら業務に当たっています。
ののセンターには最新式の大型機械が導入されています。今では手慣れた動作で機械を扱う職員も、供用を開始した当初は何もかも一からの出発だったため、まず機械の扱い方に慣れることから始めなければなりませんでした。みんなで試行錯誤を重ねて調理時間やタイミングなどをつかみ、調理におけるポイントや作業手順を 1 冊のノートにまとめてきました。このノートは現在でも作業マ
ニュアルとして日々の調理の確認に使われ、調理方法の変更や新しい機械導入時など、必要に応じて記載事項を追加してきました。
ところで、センターでは以前からフライヤーでの作業方法について問題意識を持っていました。
フライヤーは食材を上下の網で挟んで油槽の中を運ぶ方式であるため、大豆や、チップスにするごぼう・ゴーヤなどの細かい食材は網の間に入り込み停滞してこげてしまい、ロスが多くなります。
業者に相談したところ、バットの中に食材を入れて、コンベアに流してはどうかと提案があったた
め、夏休みを利用し、職員全員で検討会を開くこととしました。
で実施

検討会では、油を入れない状態と油を入れた状態の二度のシミュレーションを実施しました。
まず、油を入れないシミュレーションでは、空のバットを並べて機械を動かします。バットにはコンベクションオーブンの蒸し物に使う穴あきホテルパン（53㎝×32㎝×6.5㎝）を利用しました。
コンベア上にバット10枚程度を並べますが、油槽の出口付近は油切コンベアへ続くため上り坂になっており、バットがそこを上りきれるかが問題です。上れない場合、坂の前でバットを引き上げることになります。そのときにどんな危険があるかを考えました。予測された危険は、① バットに取っ手がないので、引き上げる際に手をやけどする②

油で手が滑ってバットを落とし、跳ねた油
でやけどする③

バットを引き上げ運ぶ際、油が床に落ち、足を滑らせ転倒する
33

第

章

④

バットを持ち上げる際、身を乗り出し片手を伸ばす無理な姿勢になり、腰を痛める⑤

フライヤーの横に張り出した柱に頭をぶつけるです。これらは、フライヤーの通常の使い方をしていれば起こらない危険です。途中で食材を引き上げる作業が増えることで多くの危険が発生します。そこで、最初に立ち返り、コンベア上を最後第章まで流す、つまり坂を上らせることができないか考えました。一つのバットでは坂を上れませんが、バットは続いて流れてくるので、後ろから押される力を利用してバットを送り込めば、バットは上っていくことができそうです。そこで、フライヤー担当を一人増やし、坂の手前でバットを送り込む
ことにしました。油切コンベアで運ばれてきたバットをつかむ際にやけどの危険が考えられますが、油切コンベアを通る途中である程度温度は下がり、やけどの危険もかなり減るだろうと考えました。
の次に、油を入れて実際と同じ作業を行ってみました。材料は大豆、ごぼう、ゴーヤです。試行により、新たな問題が生じました。材料投入
後、特に大豆はよくかき混ぜないと団子状になり、バットの底に付着してしまうのです。バッ
トに入れる量を 3 通りに変えてやってみたとこ
ろ、少量を投入する方が付着が少ないことが分
かりました。職員はきれいに揚がる最適な量を考え出し、材料をかき混ぜる人員も増やすことにしました。
材料をかき混ぜる作業者は手にやけどをする
危険があります。職員は混ぜる器具を何にするか、いろいろな器具で試してみました。通常のすくい網はステンレス製のため重く、長時間作業を続けることができません。家庭用の小さなすくい網やトングなどでも試した結果、長さ30㎝ほどのすくい網を使うことにしました。ただ、これでも柄は短いので、引き続き最適な長さの器具を探していこうと考えています。

二度のシミュレーションを行って出した結論
は◦バットを使用する◦バットに入れる材料の量は少なくする◦材料投入時に材料をかき混ぜる人員、油切コ
ンベアにバットを送り込む人員を増やすです。あとは、実際に調理作業の中で新しい方法を試し、問題や工夫すべき点がないか検証していきます。その後、作業方法が固まったとこ34

ろでマニュアルに追加する予定です。
ののセンターでは職員の始業時間がまちまちであるため、朝ではなく昼休憩後、食器が戻ってくるまでの時間にミーティングを行っています。毎日の作業で気付いたことはこのミ―ティングで意見を出し合います。危険についても問題提起という形で意見が出されます。たとえば、缶詰を積んだコンテナ台を冷蔵庫に運び入れる作業で、缶詰の量が多くコンテナ台に 2 段積みにしなければならない時があります。冷蔵庫の入口はスロープになっているため、 2 段にすると缶詰が滑り落ちる危険があります。話し合いの結果、 2 段目の缶詰は台車に仮置きし、コンテナ台を冷蔵庫に入れてから2 段目の缶詰を積むことにしました。これにより、滑り落ちた缶詰が足に当たるという危険は回避できます。みんなで考えた方法なので、みんなが納得してこのルールを守ります。
また、情報を周知する方法にも工夫があります。その日非番だった職員に情報を伝える「連絡ノート」です。新たに決めたルールや情報はノートに記入し、非番だった職員の名前を書いておきます。
名前を書かれた職員は連絡ノートを読み、読んだ印として名前に〇をつけます。こうすれば必ず全員が情報を共有できます。連絡ノートは正職員用、非常勤職員用の 2 冊が作成されています。
センターは作業別に部屋が仕切られています。そのため、コミュニケーションが取りづらいことはありますが、声掛けをし合うことでカバーしています。重量物を持つ職員がいれば遠くからでも「一緒にやるよ」「一人で無理しないで」「けがをしたら大変よ」という声が掛かります。こうした仲間を気遣う気持ちも、災害を防止していくうえでなくてはならないものです。
新しい施設を軌道に乗せるのは大変なことです。作業マニュアルも、全員で知恵を出し合い試行
錯誤しながら作り上げてきました。しかし、これで終わりではありません。これからも、さらに安全で効率的な作業を求めていく――職員たちの表情には、そんな決意が見て取れました。
でのさ
使用中の包丁を置く場所が決められておらず、接触して手などを切るおそれがある置き場所を決める。また、包丁に番号をふり、当日の使用者と包丁とのチェック表を作成し、使用後には刃こぼれの有無の確認を徹底する

ミキサーなどの機械は、刃を取り出したり洗ったりする際、間違ってスイッチが入る危険がある

必ずコンセントを抜いてから刃の取り出しや洗浄を行う

使った器具はまとめて洗うことにしているが、ガラス製のフードプロセッサーは他の器具と一緒に洗うと割れるおそれがある

フードプロセッサーは使用後すぐに洗って片付け
る

3

第

章

第

章

イラストシート集
はヒヤリハット事例、 は公務災害事例の番号です
の

検収作業

明

食材の入った段ボール箱を検収台から台車に載せようとしP14ている
包丁で玉ねぎの下処理をしている
かぼちゃを包丁で切っている保管庫から野菜裁断機の刃を取り出し、持っていこうとし
加熱前作業 ている



P4

P1７











P4

P1７



















野菜裁断機に刃を取り付けている



野菜裁断機でキャベツを切っている









野菜裁断機の刃に詰まった野菜を取り除こうとしている

P4







スライサーのベルトに付着した野菜を取り除いている









煮沸消毒した調理器具を釜から引き上げている







P1７
















P1７









揚げ物準備のため、フライヤーに一斗缶から油を注ごうとしている
イカのフリッターを揚げている
蒸し物を取り出すため、スチームオーブンの扉を開けよう
調 理 作 業 としている
夏季に調理場で、釜の中の食材をかき混ぜている

P12

茹で上がった食材をザルで釜から引き上げている

食材の茹で汁を釜から捨てようとしている

 （30）
（51）


揚げ物で使用した油を一斗缶に戻そうとしている

 （35）

（44）

（45）


出来上がった料理を配缶している

P1７





配
膳 ・ 食缶を載せた台車を移動させている
配 送 作 業 食缶の入ったコンテナを配送口まで運搬している

P12















食缶の入ったコンテナをリフトに載せようとしている
清掃用の洗浄液を作っている

P10

シンクで野菜裁断機の刃を洗っている

P1７







深めのシンクで調理器具を洗っている









食器洗浄機の出口で食器を回収しカゴに片付けている
洗
浄 ・
洗い終わった食器のカゴを保管庫に運んでいる
清掃作業
洗浄後の濡れたコンテナをタオルで拭いている









P1７






床に洗浄液を撒き、清掃をしている
排水溝のごみを取るためグレーチングを持ち上げている
脚立に乗り、換気扇周りの清掃を行っている
そ

3



の

他 包丁を砥石で研いでいる

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

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

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P14

災害事例

いろいろな危険を思い浮かべてみましょう。
思い付いた危険には、どんな不安全状態と不安全行動があって、どんな現象が起きるのか考えてみましょう。
（不安全状態）重い段ボール箱を台車の低い面に（不安全行動）膝を伸ばしたまま載せて
（現象）

腰を痛める
3

章

な

第

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ヒヤリハット

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災害事例

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災害事例

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災害事例

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災害事例

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ヒヤリハット

災害事例

1

章

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ヒヤリハット

災害事例

3

章

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災害事例

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災害事例

章

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章

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災害事例

第

章

ヒヤリハット事例集

ここでは、実際に現場で起こったヒヤリハット事例を挙げます。この中には無意識に、あるいは注意を怠り行動した結果、ヒヤリ、ハッとした事例が数多くあります。これらの事例を用いて、皆さんも19ページのヒヤリハットを利用したKYTを行ってみましょう。

切り終えた野菜をザルに移し替えている職員のそばを通りかかったら、
P5
野菜くずが下に落ちており、それを踏んで滑りそうになった。

P19

玉ねぎの皮をむいていた際、シンクに溜めた水に玉ねぎを入れようと、
P1７
まな板と包丁 2 本をシンク脇に移動させ手を離したら、不安定だった
シート 、
ため、まな板と包丁が床に落下し、包丁が 2 本とも刃こぼれした。
ピーラーのディスク板を洗浄後、専用具を使って本体に収納しようとした際、手が滑ってディスク板が落下し、足に当たりそうになった。
冷凍室で食材を探していた時、食材探しに気を取られ、床面の水濡れ箇所で滑り転倒しそうになった。
玉ねぎを調理する際、玉ねぎの薄皮で左手を滑らせたため、右手に持っていた包丁で左手中指を切りそうになった。
加熱前作業

きゅうりを裁断機で切っていた際、人差し指を添えてきゅうりを送り出しながら、次に入れるきゅうりに目を移した時に、人差し指を一緒に裁断しそうになった。
キャベツの切り残しを裁断機から取り出す時、回転が止まらないうちに手を入れたら、刃で指を切りそうになった。

包丁でねぎを切っていた時、ねぎのぬめりで滑り、手を切りそうになった。

P4
P4 P1７
シート 、

シート

P4
シート 、
P4 P1７
シート 、

スライサーの使用中、材料を送るベルトのネジがゆるんでおり、ベルトがぐらついた。

シート

保管庫にスライサーの刃を裸で保管しているため、手を切ったり刃こぼれしたりすることが起きやすい。

シート

フードカッターで材料を裁断中、野菜が詰まったり縁にひっかかったりした時に、動いている機械に手を入れた。
加熱前作業

白菜を包丁で切っていた際、包丁を調理台の上に置いて白菜をずらそうとしたところ、包丁が白菜で隠れてしまい、白菜と一緒に包丁を掴んでしまいそうになった。
裁断機のスイッチが入ったまま蓋を開けた。また、スイッチを切った
後も、急いで開けたため、刃の回転が止まっておらずヒヤリとした。

P4
シート 、

シート 、

P4
シート

オーブンの扉を開けて鉄板を出す際に、鉄板が腕に接触しそうになった。
釜のそばでルーや粉チーズ、牛乳などを入れる時、釜ぎりぎりに立っていたためエプロンを焦がしそうになった。

第

シート

シート

一人作業で自動の大釜に食材を入れる時、撹拌機にザルが巻き込まれそうになった。

章

揚げ物調理後、フライヤーの周りの床に油が飛び散っており、滑りそうになった。
揚げ物調理をしていて、揚げ油が目に入りそうになった。
温度センサー付き回転釜でセンサーを付け忘れ、揚げ物の際に温度が上がりすぎた。
調理

回転釜で調理中、釜の蓋を開けようとして釜の前に立った時、足元のグレーチングで滑って転びそうになった。

P1７

シート

P1７

シート

P1７
シート
P4 P12 P1７
シート 、 、 、揚げ物調理時に鶏肉の水分・調味料で油が跳ね、腕にかかりそうになった。手袋と腕カバーをしていたが、少し隙間があった。

P1７

シート

揚げ物調理中、揚げ網を上げようとして、網を持つ位置が悪かったた
め、釜に接触してやけどしそうになった。

P1７

シート

シート



撹拌機を使用中、オールをニーダーの中に落としたため、それを拾おうとして、撹拌機が回っているのにニーダーの中に身を乗り出し、オールを拾おうとした。
揚げ物調理後、ろ過機からろ紙を取り出そうとしたところ、油で手袋がすべりやすくなっていたためろ紙を取り落とし、ろ過機の中に残っていた油が顔に跳ねそうになった。

、

配膳・配送

蒸し器の扉を開けた時、吹き出してきた蒸気で顔面をやけどしそうに
なった。

シート

スープを配缶している時、釜を傾けようとハンドルを回したら、スープが足元にこぼれそうになった。

シート

給食を載せたコンテナを配送車まで二人で移動させたところ、コンテ
ナが相手に接触しそうになった。

シート

コンテナを押していて勢いがついてしまい、前の人を轢きそうになっ
た。

シート

、 

配送時間が迫っていたため、両手に汁食缶を抱えて運んでいた時、コンテナプールで足を滑らせ前に転倒しそうになった。
スープの食缶を載せた台車を運んでいた際、グレーチングを支えているガードが腐食し床面から浮いていたため、足を引っ掛け横転しそう
になった。

P4
シート

食缶を配膳室に台車で運ぶ途中でグレーチング上を通った際、食缶が揺れてこぼれそうになった。

P12

シート

食缶等を運ぶ際、両手がふさがった状態で部屋を移動し、履物を履き替えようとしてバランスを崩し、転びそうになった。

P14

シート



配膳・配送配缶時、配缶を終えた台車を前に進めたが一歩後退したところ、次のシート台車が既に釜の前に移動してきており、その台車にかかとをぶつけた。
配送車にコンテナを積み込む時、車がタラップから離れていたため、コンテナと人が落ちそうになった。
スライサーの刃を外し、洗浄前の置き場としているシンクの中に置こうとしたところ、シンクの中には下処理中の材料があったため、刃をいつもと違う場所に置いた。他の人がそれを知らずに手を切りそうになった。
揚げ物終了後に油を一斗缶に移し替える際、どうしても缶いっぱいまで入れてしまうため、置くときなどに穴から油が跳ね上がる。

P1７ 
シート

第

シート



シート

、

シート



フライヤーのコンベアのスイッチを切らずにカス排の溝のごみを取ろうとしたら、レールに腕が挟まった。
包丁がシンクの石鹸水の中に入っているのに気付かず、触って手が切れそうになった。
洗浄・清掃

床面などを洗浄していた際、ホースが途中でねじれて蛇口付近に水圧がかかり、亀裂部分から水が噴出してフライヤーの油槽内に入りそうになった。
洗浄の食缶受けをしていた際、蓋を入れるカゴに手袋が引っ掛かり、手袋が破けた。
食器洗浄機を使用中、落ち口でお盆やお皿を水槽に落とす前に拾おうとしていたら、ベルトと本体の間に手を挟んだ。
食器洗浄機で食器流しをしていた時、重なった食器や倒れてきた食器を直そうとしたり、多く流してしまった食器を回収しようとしたりして、手をコンベアに入れかけた。
使用済みの揚げ油を片付けている時、腕をやけどしそうになった。

シート
シート

P1７



シート

洗浄・清掃

シンクの中で食器をすすいでいた時、お湯の蛇口に付けていたホースが外れ、熱湯が手にかかりそうになった。

シート

ステンレス製保管庫の天板を洗っていた際、ゴム手袋と中にはめていた綿の手袋まで切れた。

P1７
シート

食器洗浄後、食器洗浄機の清掃・点検をしようとして、まだ機械が稼働中であったのにチェーンベルトの取り付けカバーを外してしまった
ため、危うく手指を巻き込まれるところだった。

シート

アルミ製のグレーチングは水が溜まりやすく滑りやすいため、長靴で移動中に滑りそうになった。

P4

その他

カウンターのシャッターがきちんと上まで上がっていなかったため、頭をぶつけた。

P1７

排水溝のごみを流すため排水溝の蓋（グレーチング）を上げていた時、蓋が重く、左手人差し指を挟みそうになった。

物を持っていて足元が見えなかったため、床面から飛び出しているガ
ス管や水道管に躓いて転びそうになった。





P5 P14
シート



章

第

章

公務災害事例集

ここでは、実際に起こった公務災害事例を挙げます。この中には、KYTを行っていれば災害は防げたのではないかと思われる事例がかなり含まれています。

プラットホームの清掃中、上部にあるクモの巣や汚れを箒で落とそうとして、上方を気にするあまり下への注意がおろそかになり、足を踏み外して転落、受傷した。
検収された食材を洗浄室へ運んでいたところ、プラスケットとパンケースを片方の手で一個ずつ持っていた際に躓き、とっさに手が出ずに右膝を突くよ
うな状態で転倒したため、右膝蓋骨骨折、右肩関節挫傷を負った。
同僚と搬入された牛乳を所定の位置まで運ぶ作業をしていた。牛乳 2 ケースを持って搬入口にある段差を下りて所定位置に行くとき、搬入された食材を載せる箱につまずき前に転倒し、持っていた牛乳ケースであごを強打した。
口から出血し、歯もぐらぐらしていた。

P14

P14

す
右手で包丁を持ちかぼちゃを切る作業を行っていた際、かぼちゃが硬かった
ため左手も包丁に添えて切っていたところ、包丁の刃が左手にかかることに気付かず左手小指先端を切り落とした。

P4 P1７シート 、玉ねぎを包丁で切っていたところ、玉ねぎの薄皮がはがれ、手が滑って左手中指先を切った。

P4 P1７
シート 、

さつまいもを包丁で切っていた際、さつまいもが不安定で動いてしまい、包丁が滑って左手人差し指を切った。

P4 P1７
シート 、殺菌庫の奥に掛けてある野菜の皮むき器を取り出そうと右手を差し入れたと
シート
ころ、庫内右側に収納してある包丁の刃先が右手背の部分に当たり負傷した。
玉ねぎを切る作業を終え、次の野菜の下処理作業に移るため、振り返り一歩踏み出したところ、まな板と包丁を持って移動していた職員と接触し、包丁が左腕に触れ、受傷した。
かぼちゃを切っていたが、準備が遅れ気味であわてていたため、右手に持った包丁で左人差し指を切った。

P4 P1７
シート 、給食室で翌日使う食材の皮むき作業終了後、流し台にあった、野菜の皮と包丁を一緒につかんでしまい親指を切った。
調理中、まな板から転がりそうになったりんごを押さえようとしたところ、包丁を持っていた同僚もそのりんごを押さえようとして、同僚の包丁が指に当たり受傷した。

0

P4 P1７シート 、にんじんの切裁作業中、新人職員の仕事ぶりが気になって新人職員に目を向けた瞬間、左小指を包丁で切った。

P4 P1７
シート 、にんじんをいちょう切りにしていた時に、別の野菜がまな板の上に転がりこんできたため、にんじんを支えていた左手がずれ、その拍子に包丁で左人差し指を切った。

P4 P1７
シート 、

チンゲンサイを切っていた際、同時に調理していた料理の油の温度が気になり、目をやりつつ包丁作業を続けていたところ、包丁で左人差し指をそぎ落とした。

P4 P1７
シート 、まな板を挟んで向かい合い、それぞれ糸こんにゃくを切っていた際、切り終えた糸こんにゃくを右横のザルに入れようとしたところ、相手の持っていた包丁が右手に当たり負傷した。

P1７
シート 、

スライサーの刃を取り付ける際、 2 枚刃のネジを締める時に手が滑り左手第4 ・ 5 指を切った。

P4

スライサーで大根を裁断中，出口に詰まったクズを取り除くため機器を停止したが，完全に止まらないうちに指を機器内に入れたために負傷した。
セロリを指で裁断機に押し込んでいた際に裁断機の刃に触ってしまい、左中指と人差し指を負傷した。
裁断機でじゃがいもを切っていたが、機械の中でじゃがいもの向きがうまく定まらなかったので、投入口に手を入れて向きを変えようとしたところ、刃が指に当たり、左人差し指と中指の先を切った。
ベルトコンベア上を流れていくパセリがスライサーの刃の手前で詰まったた
め、スライサーに手を入れたところ、ベルトコンベアに手を持っていかれ指を負傷した。

第

シート

P4
シート 、
シート

シート

シート

スライサーで玉ねぎを切断していたところ、スライサー内部に玉ねぎが詰まったのでいったんスライサーの電源を切って詰まった玉ねぎを出そうと思シート 、 、い、スライサーの右側にある電源スイッチの方を見ながら左手をスライサーの刃の部分に伸ばしたが、スイッチを押す前に左手がスライサー内部に入り、左手中指・薬指が回転中のスライサーの刃と接触、負傷した。
下処理後のにんじんを裁断機で千切り中、にんじんが飛び散らないよう受け
カゴを見ながら投入口ににんじんを入れた時、左中指が回転している刃にあたり、爪先から出血した。

シート

下処理後の野菜を入れる金網ザルをシンクの縁に置き、ゴム手袋を履いた右手で包丁を持ち、野菜を箱などから取り出し準備していた。シンク前を移動した際、ザルが水槽内に落ちそうになり、とっさにザルを両手で押さえようとしたところ、握っていた包丁の刃が左手のゴム手袋を切り裂き、親指と人差し指に刺さるように接触し負傷した。
スープの材料の下ごしらえをするため、うずらの缶の蓋を処理していた際、切った缶をつぶし、蓋を押し込もうとしたところ、勢い余って右手人差し指
を切った。

1

章

裁断機の刃を付け替えるため棚から刃を取り出そうとしたところ、取り出そうとした刃の持ち手部分が別の刃に引っかかり、その刃が右足に落下して負
傷した。

第

シート

約10㎏のみかんケースを両手に抱え下処理室から作業場へ運搬中、足元がよ
P14
く見えなかったために下処理室と作業場の境の15㎝の段差に足を取られ転倒、左膝のお皿あたりを負傷した。

章は物資を給食室へ運搬中、玉ねぎを入れたカゴとにんじんを入れたカゴを重ね P10 P14て移動台に載せた際、玉ねぎのカゴが20kg以上で重すぎ、持ち手から手が シート
離れカゴの格子に指が入り、薬指が挟まれて強く圧迫され受傷した。
のの

野菜のボイル作業で、熱湯の入った釜にキャベツを入れたカゴを入れ、茹で上がった後に釜からカゴを同僚職員と共に取り出し、冷却用の移動水槽に運ぼうとして後ろ向きになったところ、釜からあふれ出た熱湯がエプロンの隙
間から入り、左足ふくらはぎにかかってやけどを負った。

シート 、

釜でマロニーをボイルし、手元を見ずにザルを持ち上げたところ、ザルが重く右膝から足首にかけて熱湯がかかり、右下腿と膝にやけどを負った。

シート 、回転釜で野菜をボイルした後のお湯を捨てる際、釜の角度を調整するハンド
ル操作を誤り、釜のお湯が急激に排出されたため、お湯受けを越えてお湯が右足にかかって負傷した。

シート

同僚と天ぷらを揚げていたところ、同僚が揚げ鍋に材料を入れると突然わっと油が跳ね上がった。とっさに右手で顔を防御したため、右手前腕の外側をやけどした。

P1７
シート

釜で揚げたイカフリッターを揚げ網ですくっていたところ、イカフリッターが弾けて釜の中に落ち、釜の油が右腕にかかりやけどを負った。

P1７

わかさぎの唐揚げ作業でフライヤーの入口担当をしていた。出口担当者が中 P1７
心温度を測り保存食採取する際その場を離れたため、補助に入ったところ、 シート
わかさぎを動かそうとしてわかさぎが弾け、右眼の中に油が跳ねて受傷した。
調理現場の指示をしていた際、フライヤーのコンベアが不具合により停止したため、直そうとフライヤー内のかす取り器の蓋を引っ張り上げたところ、油が跳ねて右前腕部内側にかかりやけどを負った。
揚げ物調理後、回転釜から一斗缶に油を移し、缶を端に移動させようと右手で持ち上げたところ、缶の底部分の角が床面のグレーチングに引っかかり、中の油が揺れ飛沫が跳ねて、持っていた右手にかかったため、とっさに持ち手を離してしまった。その際、缶が横倒しになり、飛び散った油が右手にか
かりやけどした。
揚げ物を調理中、油を濾そうとしたときに金網がずれて高温の油が左手にかかった。油の熱さで鍋を離してしまい、鍋の油が右手にもかかり、両手首を
負傷した。

2

シート

シート

シート

回転釜に食材を入れようとしたところ、釜の下にあるグレーチングに躓き、
そのはずみで熱くなった釜の内側に腕が触れ負傷した。
釜の手前のグレーチングに立ち、釜の側にある蛇口にホースを差し込もうとしていたところ足を踏み外し、体がよろけて釜のふたに左前腕が接触しやけどした。
回転釜で茹でていた食材の温度を測るため、釜の中心温度を測定中に、釜の縁に左前腕が触れてやけどした。

P12

P1７

P1７

P1７

シート
第

キャベツを茹でるために回転釜の中でお湯を煮立たせていた。お湯が沸騰したので、左手で釜の蓋を少し開けて、右手に塩を掴んで釜の中へ投入しようとしたところ、蓋の隙間から噴き出した蒸気が右手の甲にかかりやけどを負った。
コンベクションオーブンを使用後、扉を開けた後でオーブンの上に置いたミトンを取ろうとして、蒸気で両腕をやけどした。

シート

調理器具を煮沸消毒していたところ、釜の中の深いところまで右手を入れてしまい、着けていたゴム手袋の中に熱湯が入り、手首からひじまでやけどを
した。

シート

調理室
（室温38℃，湿度68%）においてガス釜で食材を加熱調理中，顔が真っ赤に火照り気分が悪くなったため、休憩室で30分ほど氷で首筋を冷やすなどして休んだが，体調が回復しないため病院で点滴を受けた。

P1７
シート

す
天ぷらを揚げ終え、油の処理をするため一斗缶に漏斗を差し込もうとした際、シート
手が滑り缶の切り口のギザギザした部分に当たった。ゴム手袋をしていたが、左手親指にかなりの出血があったため病院を受診した。
使用したフライヤーの油の抜き取り作業中、廃油を入れる一斗缶の開口をさらに広げようとしたところ、一斗缶の切り口に左親指が当たって負傷した。

シート

献立のスープを作り始めようと釜に火をつけたところ異臭を感じ、火が消えていたため、再度点火しようとしたとき、ボンという爆発音と共に炎が噴出してきて右腕をやけどした。

P4

お湯を沸かして火を止めた際に、ガスの元栓を閉め忘れたためガスが漏れ出し、釜に点火しようとしたら炎が上がってやけどを負った。

P4釜に点火しようとし、電圧式点火棒の火を確認して点火口より中に入れ、種火コックを捻った。ところが、点火棒の火が消えており、それに気付かなかったためガスが充満し、その後、時間をおいて再点火した際、火が噴き出し、点火棒を持っていた右手を炎が包んだ。

P4

調理台に置いたザルが落ちそうになったので手で押さえたところ、足下が滑りバランスを崩して転倒し受傷した。

P12

調理中に水で濡れていた床のグレーチング上で足を滑らせ前向きに転倒、左手が先に床についたが体を支えきれず、勢いあまって顎を強打した。

P4

P12

3

章

調理作業のため、釜に張っていた水を捨てようと側溝を跨いだところ、バランスを崩し足を滑らせて転倒し、左足首をひねり顔と右膝を強打した。

第シート

食器等が入ったコンテナをリフトに載せる作業を同僚と行っていた。同僚がリフトを操作し上げ始めたところ、コンテナがリフトから滑り落ちようとしたので、次のコンテナを準備していたが腕を伸ばしつかんで止めようとした。シート
しかし重さ（300kg）に堪えきれず、コンテナとともに転倒し、左鎖骨を骨折
した。

章

は
使用済み食器類を格納したコンテナを回収し、配送車へ積み込む作業をしていた時、 2 台のコンテナのうち 1 台の位置をずらそうと押したところ、床に緩やかな傾斜があったため重さにより後方に動き出し、添えていた左手がもう一方のコンテナとの間に挟まれた。
各学校へ配送するコンテナを配送車に載せるために移動させていた際に、左足のつま先部分がコンテナ車輪に踏まれ骨折した。

シート

シート

コンテナを配送車に積み込もうと、エンジンが完全に停止していない配送車
後部に乗り込み、あおりを積込み口にかけようとした時、配送車が向きを正
そうと前進した際の振動で、積込み口下のコンクリート敷に転落し、右肘を負傷した。通常は配送車のエンジンが完全に停止したことを確認してから行う作業のため、運転手は被災職員が車両後部に乗り込んでいることを認識できなかった。
動の動

な動

大型コンテナ（約200㎏）の運搬作業を補助していた際、後ずさりしながら移動させていたため開いていたドアに気付かず、ドアとコンテナの間に挟まれ シートた。慌ててハンドルを持っていた右手でコンテナを押し返したところ、手首に痛みを感じた。
の食器回収・洗浄作業に従事していた際、食器等を運ぶ空カゴを両手に持って移動中に足を滑らせ転倒し、後頭部を強打した。

P4

シート

スチームコンベクションでの作業が終了し、掃除をするために器具洗浄室へ向かった際、靴に油が付着していたため滑って転倒し、左臀部を負傷した。
揚げ物調理を行った後、調理室の床を洗剤を使って清掃していた際、足を滑らせて後ろ向きに転倒し、頭部を強打した。

P4
シート

消毒作業中、両手に消毒に使用するバケツを持って移動していたところ、水で濡れていた床で足が滑り、バケツを持ったままの状態で左足を前に投げ出し、右膝を曲げた状態で転倒。その際、勢いでそのまま床を滑り、回転釜の周囲のグレーチングに曲げた右膝を強く打ち付けた。

P4 P1７シート

食器食缶類の洗浄終了後に調理場内の清掃をしていた。長靴を履いて床面タ
P4 P1７
イルをデッキブラシで清掃中に、床が濡れて滑りやすくなっていたためバラシート
ンスを崩して転倒し、右まゆ上部分を床面タイルに強打し、切れて出血した。
4

給食調理室を長いホースを使用しながら清掃していたところ、洗い流そうとホースを引っ張りながら移動している時にホースに足を引っ掛けて転倒し、左足首辺りを捻ったため、左足関節外顆骨折を負った。

P5 P1７シート

これから洗う食器等を入れる移動式シンクが傾斜によって動き出し、左足踵に接触したため転倒した。
片付けのため両手にゴミ袋を持ち、調理室の出入り口から段差を一段下りた
ところで足を滑らせ左膝を強打した。腫れてきたため病院を受診したところ、膝骨折のため手術と 1 ヶ月間の休養が必要と診断された。

第す洗浄のため裁断機のプレートを引き出そうとしたところ、プレートを持っていた右手が滑り、補助としてプレートを下で支えていた左手にプレートの刃部が当たり負傷した。

P4

シート

さいの目切り機の刃の洗浄中、水槽内にある刃を取ろうと右手を近付けたと
ころ、右手薬指が接触し負傷した。

P1７

シート

シンクに入ったコップを洗っていた際、シンクの中に包丁が入っており右手人差し指を切った。

シート

、

シート

、

当日の材料として使用したクリームコーン缶を蓋が開いた状態で洗剤の入った水槽の角に浸けておいた。その後、水槽内のその他の食器を取ろうとした
際、水槽の水が不透明であったため、缶の蓋が右手人差し指と中指の間に入り、深く切れてしまった。
食器の後片付け作業中、洗剤を投入し泡立てた水槽内に皿を沈め 1 枚ずつ手洗いをする中、持ち上げた 1 枚が突然割れ、つかんでいた左手指を断面で切り負傷した。

シート

調理室で包丁研ぎを行っていて、包丁の刃の向きを変えようとしたところ、包丁と砥石の間に人差し指を挟み、深く切って負傷した。

シートは返却されてきた使用済み食器を洗うため食器洗浄機を動かしていたところ、洗浄機のコンベア部分に左手中指の先が挟まり、受傷した。

P1７

調理場の排水溝の蓋を持ち上げ掃除しようとしたところ、水で手が滑り持
ち上げていた蓋が落下し右手の指を負傷した。

シート

換気扇フードの汚れを掃除するため、脚立（高さ 1 m80cm）に上りフードを外してから、そのフードを持って脚立を下りようとしたとき、バランスを崩して転落し、床に頭を打ち負傷した。

シート

シート

章

第

9

章

参考資料

1 KYT
KYT基礎 4 ラウンド法は、イラストシートを使い、チームで作業や職場にひそむ危険を発見し解決していくKYTの基本手法で、第 3 章でご紹介したKYT研修でもこれを用いています。現場で簡単にできるワンポイントKYTやSKYT（Short Time KYT）など、さまざまな手法がこのKYT基礎 4 ラ
ウンド法を基に考案されました。本書では「危険についてみんなでわいわい話し合うことが重要」という考え方をご理解いただきたいため、KYT基礎 4 ラウンド法を非常に簡略化した方法をご紹介しましたが、ここでKYT基礎 4 ラウンド法について触れておきましょう。
KYT基礎 4 ラウンド法は、 4 つの段階
（ラウンド）
で話し合いを進め、問題解決を図ります。
用意するのは、イラストシートと模造紙、ペンなど。リーダー役の人が下表の「進め方」に沿って話し合いを進め、書記がみんなの意見を模造紙に書いていきます。第 4 ラウンドでチームの行動
目標を決めたら、指差し呼称項目も決め、全員で指差し唱和して確認します。話し合いの中で出された意見は、KYTレポート（次ページ）に記録しておきます。

はじめのうちは時間がかかりますが、慣れるにしたがって短時間でできるようになります。みん
なで決めた指差し呼称項目は、ぜひ毎日の調理作業に活かしてください。
ねい1R
どんな危険がひそんでいるか（現状把握）

イラストシートの状況の中にひそむ危険を発見し、危険要
因とその要因が引き起こす現象を想定して出し合い、共有
し合う

2R
これが危険のポイントだ（本質追究）

発見した危険のうち、これが重要だと思われる危険を把握して○印、さらにみんなの合意でしぼり込み、◎印とアン
ダーラインをつけ“危険のポイント”とし、指差し唱和で確認する

3R
あなたならどうする（対策樹立）◎印をつけた危険のポイントを解決するにはどうしたらよ
いかと考え、具体的な対策案を出し合う

4R
私達はこうする（目標設定）

対策の中からみんなの合意でしぼり込み、※印をつけ“重点実施項目”とし、それを実践するための“チーム行動目標”を設定し指差し唱和で確認する

確認

チーム行動目標を基に“指差し呼称項目”を設定し、指差し唱和で確認する「危険予知訓練」（中央労働災害防止協会）
をもとに作成

KYT

の

知

・ ・

とき

ート
記

第1

どんな

が

んでいるか

第2

これが

の

だ

要因

と

を発見

発見した

のう

,

重要

発

知し,”

要因”と
に

とこ

者

の他の

き

こされる”

”を

定する。

んで,

に重要と思

れる”

の

れによって

印 さらにし（事故の ） を 定して[ なのでりンバー

して になる]というように

”に

印。

く。

9章

1

参考資料

第

2
3
4
5
6
7
8
9
第

あなたならどうする

第

はこうする
印

印

ー

策

り

するた

の

印。さらに

具体的で実

れを実

印

するた

印

2

2

3

3

4

4

5

5
ー

動目

~する時は~して
~しよう

項目

し

）

ント

項目

な対策
の“

を考える。
動目

を設定する。
具 体

1

動目

（

体

印項目を
をし

1

~しよう

上

の
実施項目
具

~する時は~して

し

“
重

策

2

の

福山市が研修で使用したイラストシート（31ページ）の中から 2 例を紹介します。

シート

参考資料

9章

第

いつ
午前9時

ごろ

どこで

誰が

何をしていて給食調理室で

私が台か 調理台
を移
ていて

の

シート⑥

9章

参考資料

第

いつ

どこで

誰が

何をしていて月曜日の午前9時ごろ

給食調理室内で私が作業台で2人で向き合ってきゅうりを切ってかごに移し
ているとき

3

の

ヒヤリハットはミーティングの時などに口頭で報告してもらうだけでなく、用紙を身近なところに置いておけば、気付いたときにすぐ書くことができます。ここに挙げた例を参考にして、皆さんの職場に合った報告書の書式を作ってください。

参考資料

9章

第

の
あてはまるところに〇をして下さい
いつ

年

月

日（

小学校・中学校）

正職・臨職・配膳員

時頃

どこで
どのように

その時の様子を描いてください

防止策として考えられること（日ごろ、気になること、場所など）※1：29：300の法則（ハインリッヒ）
では、大きな事故が 1件あれば、小さな事故が29件、それと同じ要因のケガのない事故が300件あることを示しています。職員の皆さんのヒヤリとした体験、ハッとした体験を共有することにより、作業中の危険を未然に防ぐことに役立ちます。

0

どこで

どうした（ヒヤリの内容）

どうしていた時

9章

問題点又は想定される問題と対処法

（該当番号を〇で囲む）

その時あなた自身は作業環境の問題（物的原因）

作業方法の問題（人的原因）

1 良く見え（聞こえ）なかった

1 環境が悪い（照明・騒音等）

1 基本通りにやらなかった

2 気が付かなかった

2 床面凸凹、滑りやすい

2 指示通りにやらなかった

3 忘れていた

3 作業場所が狭い

3 とっさに危険な動作をした

4 知らなかった

4 整理整頓が良くない

4 安全確認をしなかった

5 考え事をしていた

5 物の置き方が良くない

5 工具・機器の使い方が悪い

6 大丈夫だと思った

6 危険個所の表示がない、見にくい

6 作業方法・取扱いを誤った

７ あわてていた

７ 安全装置がなかった

７ 危険個所に入った、手等を入れた

8 不愉快なことがあった

8 安全装置が働かなかった

8 作業位置や姿勢が良くない

9 疲れていた

9 機械が正常に動かなかった

9 共同者との連絡合図が悪い

10 無意識に手等が動いた

10 危険物の管理がまずかった

10 体調が良くなかった

11 やりにくかった

11 その他（

12 体のバランスを崩した

私は今後こうする） 11 その他（

）13 その他

職場で決めたこと（教訓・対策）※ヒヤリ・ハット報告は、あなたの安全を守る事につながります。
※あなたの貴重な体験を、職場のみんなの災害防止に活かしましょう。

1

参考資料

第

学校印

ヒ ヤ リ ハ ッ ト 報 告 書
（氏名）

発生日時

平成

（勤続年数）

正規 再任用小学校

パート 代替 臨職
年月日（） 午前・午後年時分頃

どうしていた時

参考資料

9章

第

ヒヤリとした内容（発生状況）
発生場所

上の内容につい□ あなた自身に問題がある（人的要因）て、右記の問題が[自己診断]

あった該当項目に

下記の項目で該当する項目に○を付けてください。いくつでもかまいません。

☑を付けてくださ①よく見えなかった②気がつかなかった③すっかり忘れていたい④知らなかった⑤深く考えなかった⑥大丈夫だと思った⑦慌てていた⑧不愉快なことがあった⑨疲れていた⑩無意識に手が動いた ⑪身体のバランスを崩した ⑫難しくやりにくかった□ 設備機械に問題がある（物的要因）□ 環境・作業方法に問題がある（管理的要因）《問題の具体的内容を記入してください》

職場での検討結果、対策等

以下の項目には記入しないでください
重要Ａ

災害・事故のリスクが高く、即改善を要するもの

度判

Ｂ

放置すると災害・事故に結びつき、計画的に改善を要するもの

定Ｃ

上記以外のもので、適宜実施するもの

Ｄ

周知程度でよいもの

市役所全体又は他課関連情報の場合、この欄にも○を記入する
安全衛生委員からの意見等

原本を搬送便にて、第一安全衛生委員会の各ブロック担当者宛提出願います。

2

4

の
の

平成26年度に認定された公務災害25,312件のうち、調理員※の災害は７15件で全体の2.8％でしたが、これを千人率（職員千人当たりの認定件数）でみると24.７6件となり、職種別では 3 番目に高い数値となっています（図 1 ）。過去10年間を振り返ると、職員数の減少に伴って認定件数は減少しており、千人率は若干減少傾向にあるものの、依然として高値が続いています（図 2 ）。
※調理員：学校調理員のほか、社会福祉施設、病院等の調理員も含まれる。

9章

参考資料

第

34 46
30 82
24 76
21 59
20 16
10 26
8 42
8 08
7 84
7 37
6 82
4 74
4 28
1 78

の

り

1,800

30

1,600

29

1,400

28

1,200

27

1,000

26

800

25

600

千人率

24

400

23

200
0

認定件数

17年度 18年度 19年度 20年度 21年度 22年度 23年度 24年度 25年度 26年度

の

の

22

り

3

の
次に、学校給食調理員（保育所等の調理員を含む）の公務災害の状況を細かくみていきましょう。
ここでは、平成25～26年度に認定されたうち6７1件の公務災害の状況について調べました。調理場の形態別に分類すると、共同調理場、単独調理場、保育所等調理場がほぼ 3 分の 1 ずつとなっています。
公務災害を事故の型別に分類すると（図 3 ）、「切れ・こすれ」災害が半数近くを占め、「高温・低温の物との接触」「転倒」がそれに続きます。工程別に分類すると（図 4 ）、加熱前作業が全体の 3

参考資料

9章

第

分の 1 で、洗浄・清掃作業と調理作業がそれに続きます。
共同調理場、単独調理場の公務災害を事故の型別に分類すると、図 5 、図 6 のようになります。
共同調理場、単独調理場ともに「切れ・こすれ」「高温・低温の物との接触」「転倒」が上位を占めていますが、共同調理場は単独調理場に比べて「高温・低温の物との接触」「転倒」「はさまれ・巻
き込まれ」の割合が大きく、単独調理場は「切れ・こすれ」の割合が大きくなっています。

の

さま

の

他3
4
4

2

2

その他 3

1

不明
その他

き ま

34
44

24

14
の

の
1

の

の
の
さま

他4
4

3

3

23

の

の

その他 4

の
4
さま

4

他3
3

その他 4

き ま

3

き ま

13

1

の

4

4

の
1

の

の

2
の
1

の

の

の

次に、共同調理場、単独調理場の公務災害を工程別に分類すると、図 ７ 、図 8 のようになります。
共同調理場は洗浄・清掃作業での災害が最も多く、単独調理場では加熱前作業での災害が最も多くなっています。
1
その他

1

不明

不明

その他

9章

23
21
1

3

参考資料

第

41

3

22

の

の

の
ここで、包丁作業時の災害についてみてみましょう。
公務災害の中で最も多い「切れ・こすれ」は、その ７ 割が食材の切裁作業で起こっており、そのうちの 4 分の 3
は包丁作業によるものです。
図 9 は包丁作業における食材別災害の発生件数です。災害を起こしやすい
食材としては玉ねぎが最も多く、にんじん、キャベツ、じゃがいもがそれに続きます。
包丁作業時に起こった「切れ・こす

玉ねぎ
にんじん
キャベツ
じゃがいも
さつまいも
ごぼう
青梗菜
かぼちゃ
油揚げ
ねぎ
小松菜
きゅうり
その他
不明
0

10

れ」災害の主な状況は次のとおりです。
さいが玉ねぎの薄皮が剥がれて手が滑る
キャベツを束ねて切る時に手が滑る

20

30

の

など

が

野菜の皮むきをする際に包丁が滑る
丸く不安定な玉ねぎやじゃがいもなどを切る際に包丁が滑るが野菜を重ねて切る際に野菜がずれる
不安定なピーマン・ニンジンなどを切る際に野菜が滑る

い

う

40

など

など

堅いかぼちゃ、サツマイモなどを切る際に力を入れ過ぎて手を切る
など

5

の
明
人が樹木、建築物、足場、機械、乗物、はしご、階段、斜面等から落ちることをいう。乗っていた場所がくずれ、動揺して墜落した場合も含む。車両系
機械等とともに転落した場合も含む。交通事故は除く。感電して墜落した場合は感電に分類する。
人がほぼ同一平面上で転ぶ場合で、つまずき又はすべりにより倒れた場合等をいう。車両系機械等とともに転倒した場合を含む。交通事故は除く。感電して倒れた場合は感電に分類する。

参考資料

9章

第

墜落、転落及び転倒を除き、人が主体となって停止物又は動いている物に当たった場合をいい、機械の部分、ドアー、バックネットに人からぶつかった
場合、飛び降りた場合等をいう。車両系機械等とともに激突した場合を含む。
交通事故は除く。
飛んでくる物、落ちてくる物等が主体となって人に当たった場合をいう。野球のボール、切断片等の飛来、その他自分が持っていた物を足の上に落とした場合を含む。容器などの破裂によるものは破裂に分類する。
堆積した物（灰等を含む）足場、建築物等が崩れ落ち又は倒壊して人に当たった場合をいう。立てかけてあった看板などが倒れた場合、落盤、なだれ、地滑り等の場合を含む。
飛来、落下、崩壊、倒壊を除く、物が主体となって人に当たった場合をいう。
構内等において自動車にぶつけられた場合、動いている機械の部分等が当たった場合を含む。交通事故は除く。

さ

さま

き

ま

物に挟まれる状態及び巻き込まれる状態で、つぶされ、ねじられ等をいう。
構内等において自動車にひかれた場合、自動車と壁に挟まれた場合を含み、その他の交通事故は除く。
こすられた場合、こすられた状態で切られた場合等をいう。刃物による切れ、工具取扱中の物体による切れ、こすれ等を含む。
くぎ、金属片等を踏み抜いた場合をいう。床、スレート等を踏み抜いたものを含む。踏み抜いて墜落した場合は、墜落に分類する。

きぼ

水中に墜落しておぼれた場合を含む。

の

の

の

高温又は低温の物との接触をいう。高温又は低温の環境下に曝露された場合を含む。
の場
火災、アーク、溶接状態の金属、湯、水蒸気等に接触した場合をいう。
炉前作業中の熱症等高温環境下に曝露された場合を含む。
の場
冷凍庫内等低温の環境下に曝露された場合を含む。
放射線による被ばく、有害光線による障害、一酸化炭素中毒、酸素欠乏症及び高気圧、低気圧等有害環境下に曝露された場合をいう。有害物等には、病原菌・細菌を含まない。
（これらに感染・死亡した場合は「その他」に分類す
る）
帯電体に触れ又は放電により、人が衝撃を受けた場合をいう。

明
圧力の急激な発生又は開放の結果として、爆音をともなう膨張等が起こる場合をいう。破裂を除く。水蒸気爆発を含む。容器・装置等の内部で爆発した
場合は、容器・装置等が破裂した場合であっても、ここに分類する。
容器又は装置が物理的な圧力によって破裂した場合をいう。
火によるものをいう。爆発によるものを除く。
の
危険物の火災においては、危険物を起因物とし、危険物以外の場合においては、火源となったものを起因物とする。

その他

交通事故のうち、船舶、航空機及び公共輸送用の列車、電車等による事故をいう。

の上記に分類されない場合であって、重い物を持ち上げて腰をぎっくりさせたというような身体の動き、不自然な姿勢、動作の反動等が起因して、筋をちがえる、くじく、ぎっくり腰及びこれに類似した状態になる場合をいう。バ
ランスを失って墜落、重い物を持ちすぎて転倒等の場合は、無理な動作等が関係したものであっても、墜落、転倒等に分類する。

の未必の故意による加害行為を含む。
に

その他

針刺し事故等をいう。
上記のいずれにも分類されないものをいう。

9章

第

参考資料

交通事故のうち、道路交通法適用の場合をいう。

活
（敬称略











酒井

一博

公益財団法人大原記念労働科学研究所
常務理事・所長、研究主幹

小竹

重信

中央労働災害防止協会出版事業部
次長

田辺

裕美

相模原市上溝学校給食センター
技能主査

平澤

要

流山市立八木北小学校
主任調理師

平野

盛雄

株式会社IK安全サポート
技術顧問

一般財団法人 地方公務員安全衛生推進協会 調査研究課

活

実

第１回
平成28年 6 月14日（火）
一般財団法人 地方公務員安全衛生推進協会内
KYT教材（学校給食事業）の作成について第２回
平成28年 8 月30日（火）
一般財団法人 地方公務員安全衛生推進協会内
KYT教材（学校給食事業）素案について
第３回
平成28年12月 5 日（月）
一般財団法人 地方公務員安全衛生推進協会内
KYT教材（学校給食事業）
原稿案について

50音順）

KYT
地方公務員災害補償基金のホームページにこの冊子の PDF ファイルを掲載しています。
ダウンロードして両面印刷をすれば冊子として利用できます。
URL: http://www.chikousai.jp/boushi/boushi_H28/ＫＹＴ_kyusyoku.pdf