日呼吸誌●症4（3），2015

227

例

治療経過中の 2ヶ月で粟粒脳転移巣が石灰化した肺腺癌の 1 例
森田吉恵ａ

奥村太郎ｂ

坂下拓人ｂ

重松三知夫ｂ

要旨：症例は 63 歳，女性．EGFR 遺伝子変異陽性肺腺癌で，初診時に播種性血管内凝固，癌性髄膜炎と実行機能障害を有する粟粒脳転移を合併した．ゲフィチニブ投与開始後一時昏睡に至ったが，投与 3 週後に意識清明となり，認知症状も改善し，投与 4 週後に抗凝固療法は不要となった．その後全脳照射を追加した．
初診後 3ヶ月で認知症状，4ヶ月で意識障害が再燃し，診断後 6ヶ月半で死亡した．初診後 3ヶ月から 5ヶ月までの 2ヶ月間に，CT 画像の経過で粟粒脳転移巣が石灰化したことが確認された．
キーワード：粟粒脳転移，石灰化，肺腺癌，癌性髄膜炎
Miliary brain metastases, Calcification, Adenocarcinoma of the lung,
Carcinomatous meningitis

緒言

既往歴：特記事項なし．
喫煙歴：なし．

粟粒脳転移は，脳血管周囲に粟粒大の腫瘍結節がびま

現病歴：2011 年 10 月より右肩の疼痛，体重減少，2012

ん性に広がり，肺癌，なかでも腺癌に多い．多彩な症状

年 1 月より記銘力障害，実行機能障害，人格変化，四肢を示すこともあるが，通常は症状に乏しい．肺癌は，多末端の変色を認めた．前医で播種性血管内凝固（dissem-

発脳転移や癌性髄膜炎など中枢神経系へ転移すると生命

inated intravascular coagulation：DIC）と診断し抗凝固予後は不良であることが多く，その経過についての報告療法を開始した．胸部 X 線で左上肺野に肺癌を疑う結は少ない．しかし，近年分子標的治療薬の登場により，節影を認め，1 月 30 日当院へ転院した．

中枢神経系の比較的長期の経過観察が可能となってき転院翌日に気管支鏡検査を行い，左 B1＋2 より擦過洗浄し，Class Ⅴの adenocarcinoma を検出した．胸腹部た．
今回我々は，肺腺癌で初診時より粟粒脳転移，癌性髄CT 造影，頭部 MRI 造影，骨シンチグラフィーにて Stage膜炎，播種性血管内凝固を合併し，上皮成長因子受容体IV（cT4N3M1b，OSS，BRA，ADR）と診断した．入院（EGFR）チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）により時より失認や失行，見当識障害を呈し，転院 3 日後より4ヶ月の自宅療養，6.5ヶ月の生存が可能であったが，治有効性を期待しゲフィチニブ（gefitinib）を内服し，そ療中 2ヶ月のインターバルで撮影した頭部 CT で，粟粒の後 EGFR exon 21 の L858R 点変異を確認した．また，脳転移巣への石灰化が確認されたまれな症例を経験した

癌性髄膜炎による意識障害や嘔吐は日内変動を伴いながので，報告する．

ら悪化し，転院 1 週間後に昏睡となった．胃管からゲ症

例

フィチニブを投与し，3 週で意識障害は清明に，4 週で腫瘍に合併した DIC は抗凝固療法不要となった．認知症

患者：63 歳，女性．

状も改善し，3 月末より外来でゲフィチニブの内服を継主訴：意識障害，嘔吐．

続した．5 月に再度認知症状が出現したが，頭部単純 CTと MRI 造影 T1 強調画像は初診時と著変なかった．全脳

連絡先：森田 吉恵〒602‑8566 京都府京都市上京区河原町通広小路上ル
梶井町 465ａ

京都府立医科大学附属病院呼吸器内科ｂ

住友病院呼吸器内科（E-mail: yoshie-m@koto.kpu-m.ac.jp）（Received 5 Jun 2014/Accepted 30 Dec 2014）

照射 30 Gy/10 fr を追加したが，認知症状は進行した．6月には嘔気，意識障害が出現し，癌性髄膜炎の再燃と診断しステロイドを投与したが効果はなく，7 月 10 日に緊急入院とした．
入院時現症：意識レベル I-3，身長 147 cm，体重 42 kg，体温 35.6℃，SpO2 98％（室内気），呼吸回数 16 回/min，
血圧 144/82 mmHg，脈拍 78 回/min・整，眼瞼結膜貧血

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日呼吸誌

表14（3），2015

入院時血液検査所見（2012 年 7 月）

Biochemistry
Hematology
WBC
5,500/μl
Alb
2.7 g/dlHb
11.6 g/dl
T-bil
0.4 mg/dl
Hct
34.3％
AST
25 IU/LPlt
10.8×104/μl
ALT
37 IU/LALP
393 IU/L
Coagulation
LDH
406 IU/L
PT-INR
1.03
CK
31 IU/L
APTT
23.1 sGlu
118 mg/dl
D-dimer
9.9 μg/ml
Na
133 mEq/L
K4.6 mEq/L
Cl
101 mEq/L Serology
CRP
0.13 mg/dl
Ca
8.8 mg/dl
CEA
75.7 ng/ml
P
3.5 mg/dl
UN22 mg/dl
Cre0.65 mg/dl

表2初圧
細胞数
リンパ球
好中球
単球
赤血球蛋白
糖
LDADA
Cl

入院時髄液検査所見（2012 年 7 月）
8 cmH2O
22/3
19
2
10/3
191.9 mg/dl
21 mg/dl
66 IU/L
3 IU/L
118 mEq/L

IgG
AlbIgG index
TPHA
Crypto-Ag
細菌検査
抗酸菌検査

病理細胞診検査15.2 mg/dl
103 mg/dl
0.65＜10 倍陰性
有意な分離菌なし
塗抹陰性
Tb-PCR 陰性
培養陰性
Class IV様，表在リンパ節触知せず，呼吸音心音ともに異常なし，ではなく，血行性転移を示唆する皮質直下に主に分布し，腹部異常なし，四肢末端に出血斑の瘢痕あり．

頭部 MRI 造影 T1 強調画像と対比すると，一部は粟粒脳

入院時神経学的所見：Mini-Mental State Examination

転移の部位に一致し，別な一部は MRI 画像では病変を指（MMSE）2/30 点，診察可能な範囲で運動障害や感覚障摘できない部位にも認めた．MRI 画像は，初診時から一害の所見なし．項部硬直あり．

貫して脳転移巣の大きさや個数，周囲の浮腫は不変で入院時検査所見：血液検査（表 1）では，軽度貧血，D-あった．今回の主訴は癌性髄膜炎の悪化と診断し，ステdimer，LDH，ALP，CEA の高値を認める．髄液検査

ロイドを増量し高浸透圧利尿薬を投与した．しかし，（表 2）ではリンパ球優位の細胞数と蛋白の軽度増加，糖徐々に意識障害は進行し，胃管を挿入しても自己抜去を低値を認める．細菌学的に有意な分離菌を認めない．細繰り返したため，ゲフィチニブの継続を断念した．DIC胞診は Class IV である．

が徐々に悪化し，中止後 1ヶ月して死亡した．

胸部 X 線：左上肺野大動脈近傍に結節影を認める（図1）．
頭部単純 CT（図 2）：石灰化を示唆する無数の点状高吸収域を認める．
頭部 MRI 造影 T1 強調画像（図 3）：脳表面に粟粒大の転移を示唆する結節を多数認める．

考察

粟粒脳転移は，Madow らが 1951 年に「carcinomatousencephalitis」と発表した，当時ではまれな脳転移の様式で，脳血管周囲に点状粟粒大の腫瘍結節がびまん性に広がる1）．原発巣は肺癌，なかでも腺癌が最も多い．皮質，入院後経過：2012 年 5 月の頭部単純 CT（図 4）では基底核，視床，脳幹，小脳に多く分布し，白質病変はあ異常を認めなかったが，入院時の 7 月の CT では多数のまり認めない2）．脳血管周囲に微小な転移巣を認めるの石灰化を認めた．石灰化は髄膜播種を示唆する軟膜直下みで，周囲の浮腫性変化や神経変性は伴わず，病変が多粟粒脳転移巣が石灰化した 1 例

図 1 胸部 X 線（2012 年 7 月）．左上肺野大動脈近傍に結節影があり，全肺野にすりガラス影と血管影の不明
瞭化を認める．

229

図 2 頭部単純 CT（2012 年 7 月）
．大脳皮質を中心に石灰化を示唆する多数の点状高吸収域を認める．

図 3 頭部造影 T1 強調 MRI（2012 年 7 月）．脳表面を中心に粟粒大の脳転移を示唆する結節影を多数認める．

図 4 頭部単純 CT（2012 年 5 月）
．石灰化を認めない．

数にもかかわらず神経症状や画像所見に乏しい3）．神経告がある8）．腫瘍の変性ないし壊死性組織では Ca が吸収症状は，皮質症状，運動障害，感覚障害，認知症状などまたは溶解されにくく沈着し，異常な石灰化が生じる．

多彩である4）．本例の粟粒脳転移は両側大脳皮質から小組織の石灰化に血清 Ca 濃度の上昇は必要条件ではなく，脳まで広く分布するものの，側頭葉に多く，認知症状がその機序は変性や壊死組織で CO2 の代謝が低下し周囲の目立った可能性がある．また，本例では認知症状が出現，組織よりもアルカリ化するという説と，変性組織にある進行したにもかかわらず，MRI 画像では腫瘍径が小さい

アルカリホスファターゼが増加し石灰化を促進するといためか，浮腫性変化の進行は評価できなかった．

う説の 2 つの仮説がある9）．

頭部単純 CT で多発石灰化結節を示す疾患には，結節粟粒脳転移の治療方法は確立されていないが，exon

性硬化症，結核腫，トキソプラズマ症，嚢虫症，肉芽腫，

19 の欠失変異 2 例で EGFR-TKI と全脳照射の併用治療

内分泌代謝障害，放射線後変化，頭蓋内腫瘍などがあが有効との報告がある10）．多発脳転移では，exon 19 の欠る ．本例では前 4 者は髄液検査，内分泌代謝障害は血液失変異と exon 21 の点変異を比較し，exon 19 欠失変異検査，頭蓋内腫瘍は画像所見にて否定的であった．の方が腫瘍の個数が多く，サイズが小さく，周囲の脳浮

5）

転移性脳腫瘍の石灰化は剖検例の 1.1〜1.6％にみら腫が少ないとする報告11）や，L858R 点変異の方が EGFR-

れ ，女性に多く，1/3 で多発結節影を呈する．原発巣はTKI の併用の有無に関わらず全脳照射で神経症状や全肺癌，乳癌，消化器癌の順に多く，組織型は腺癌がほと身状態を改善する傾向との報告12）もある．今後粟粒脳転んどである ．病理組織学的に粟粒脳転移と診断した 13

移においても，個数やサイズなどの転移の特徴や放射線例で，うち 3 例で脳血管周囲に石灰沈着を認めたとの報

治療の併用効果について，サブタイプ別の検討が望まれる．

6）

7）

230

日呼吸誌

4（3），2015

本例では 2ヶ月間に，CT 画像上の石灰化の出現が確認された．放射線照射や DIC により腫瘍組織の変性や壊死が起こり，石灰化が促進された可能性がある．今後，同様の症例の蓄積，病理学的検討が必要であると考える．
謝辞：本例の診断・治療に多大なるご協力をいただきました住友病院神経内科

垂髪祐樹先生に深謝いたします．

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A case report of adenocarcinoma of the lung with miliary brain metastasesthat began to show calcification during treatment
Yoshie Morita a, Taro Okumura b, Takuto Sakashita b and Michio Shigematsu ba

Division of Pulmonary Medicine, Kyoto Prefectural University of Medicineb
Department of Respiratory Medicine, Sumitomo Hospital

A 63-year-old woman was referred to our hospital because of body weight loss, cognition impairment, andperipheral circulatory failure. She was diagnosed as having adenocarcinoma of the lung with EGFR mutation（exon 21, L858R）, miliary brain metastases, carcinomatous meningitis, and disseminated intravascular coagulation（DIC）. Gefitinib was started, and after 3 or 4 weeks, cognition impairment and DIC improved temporarily.
Subsequently she took whole brain irradiation, received home care for 3 months with gefitinib, and died 6.5
months after diagnosis. A brain CT scan taken 6 weeks before death showed numerous miliary calcifications inmetastatic sites, which were not found 2 months before. We report a case of adenocarcinoma of the lung with miliary brain metastases that eventually showed calcification during a short period.