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カルニチン欠乏による筋力低下（首下がり症候群）を呈した血液透析患者の一例
腎臓内科

天久朝廷，松井敏，小野晋司【症例】‌68 歳男性．糖尿病性腎症による末期腎不全で 67 歳時に維持血液透析開始となった．
透析開始 10 カ月後頃より首下がり・足腰の筋力低下が出現した．神経内科での診察・各種検査では錐体外路疾患・糖尿病性以外による末梢神経障害・神経筋接合部疾患・筋疾患・頚椎症などを積極的に疑う所見はみられなかった．血中の遊離カルニチンが 26.7μmol/L と低値，かつアシルカルニチン／遊離カルニチン比（AC/FC 比）が 0.4と上昇しており，カルニチン欠乏症による症状の可能性を考え，レボカルニチン補充療法を開始した．投与開始後，数カ月から半年の経過で徐々に首下がりや筋力低下は改善を認めた．
【考察】‌透析患者では腎臓でのカルニチン産生の低下・食事療法による摂取量の減少・透析によるカルニチンの除去などによりカルニチン欠乏が出現する．カルニチン欠乏は透析患者の筋症状，心機能低下，エリスロポエチン抵抗性腎性貧血などの発症原因の一つであると考えられている．透析開始後，約１年でカルニチン欠乏によると考えられる筋力低下（首下がり症候群）を呈した１例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する．
keywords：血液透析，カルニチン欠乏，筋力低下

１．はじめに２．症

カルニチンは 75％が食事から摂取され，残例

患者：68 歳，男性．

り 25％が生体内（肝臓・腎臓・脳）で合成され

主訴：首が下がる，足腰に力が入らない．

る分子量 161.2 のアミノ酸誘導体で，98％以上

現病歴：糖尿病性腎症による末期腎不全にて１）が筋肉内に蓄えられている ．カルニチンはエX-1 年９月に当院にて血液透析導入となり，退ネルギー源となる長鎖脂肪酸をミトコンドリア

院後は他院にて維持血液透析治療を継続され内部に運び込むキャリアとして働くため，ミトた．Ｘ年７月頃より徐々に足の力が入らなくな

２）

コンドリアでの ATP 産生に必要である ．

り，歩行が不安定となり，10 月頃より車いす透析患者では，タンパク制限による食事からを使用するようになった．同時期より首が下のカルニチン摂取不足，腎機能低下によるカルがってしまう症状もみられた．当院での血液透ニチン生合成の低下，透析治療による体外への析治療通院を希望され，Ｘ年 10 月に当科紹介喪失などの原因によりカルニチン欠乏症になるとなった．

３）

ことが知られている ．今回，透析開始後約１

既往歴：高血圧，糖尿病（43 歳頃より指摘），

年でカルニチン欠乏によると考えられる筋力低

虚血性心疾患（Ｘ年１月に PCI），心房細動（Ｘ下（首下がり症候群）を呈した１例を経験したた

年７月にカテーテルアブレーション治療），硝め，若干の文献的考察を加えて報告する．

子体出血．
内服薬：ニフェジピン，クロピドグレル硫酸塩，フェブキソスタット，ボノプラザンフマル酸塩，
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炭酸ランタン水和物，リマプロストアルファデ障害筋が頸部に限局しており手技困難が予想さ

クス，ペロスピロン塩酸塩．

れること・抗血小板薬の内服・患者本人の侵襲

身体所見：身長 169㎝，体重（DW）73.0㎏，血的検査に対する拒否などから確定診断のための圧 149/81㎜Hg，脈拍 88/ 分，整，意識清明だ

筋生検は保留となった．血液検査においてカルが，若干の易興奮性あり．臥位では目立たない

ニチン欠乏症による症状の可能性を疑い，レボが，立位・座位で目立つ首下がりあり．四肢筋カルニチン補充療法（1,000㎎を毎透析終了時に力 MMT5-．表在感覚低下なし．両側母趾振動静注）を開始した．投与開始後，数カ月から半覚低下あり．位置覚の低下なし．深部腱反射は年の経過で徐々に首下がりや筋力低下は改善を四肢で減弱．四肢の振戦・筋強剛なし．

認めた．

血液検査：赤血球 344 万 /μL, Hb 11.4g/dL,Ht 35.1％，
白血球 5,100/μL, 血小板 34.8 万 /μL,３．考察

TP 6.4g/dL, Alb 3.8g/dL, AST 38U/L,

カルニチンは 1905 年に牛の筋肉抽出液中よALT 29U/L, LDH 342U/L, CPK 688U/L,

り発見された分子量 161.2 の生体内物質であALP 129U/L, Cr 6.22㎎/dL, BUN 50.3㎎/dL,

り，後にヒトでは肝臓，腎臓，脳などで生合血糖 94㎎/dL, HbA1c（JDS）6.5％，Na 141mEq/L,成されることが判明した４，５）．約 98％は骨格筋

K 5.3mEq/L, Cl 105mEq/L, Ca 9.9㎎/dL,や心筋の筋肉中に，残り約 1.6％は肝臓・腎臓

CRP 0.62㎎/dL, 抗核抗体 40 倍未満，抗 Jo-1に，0.6％は細胞外液中に存在する．細胞内の抗体陰性，抗 ARS 抗体陰性，抗ミトコンドリ

カルニチン濃度は，細胞膜に存在するカルニチア抗体陰性，抗 MDA 抗体陰性，抗 AchR 抗ントランスポーターにより細胞外液に比べ 20体 陰 性， 抗 MuSK 抗 体 陰 性， 総 カ ル ニ チ ン～ 50 倍高く維持されている．遊離カルニチン

37.5μmol/L, 遊離カルニチン 26.7μmol/L, アは蛋白結合されず，腎糸球体より濾過されるが，シルカルニチン 10.8μmol/L.

90％以上が尿細管のカルニチントランスポー

末梢神経伝導検査：DL 延長，MCV 低下，Ｆターによる再吸収を受ける．一方でアシルカル

波潜時延長，SNAP 低下，SCV 低下などの所ニチンはあまり再吸収されず，尿中へ排泄され見を認めたが，時間的分散や伝導ブロックは指る２，６，７）．

摘されず．3Hz 反復刺激で waning を認めず．

カルニチンの生理作用についてはこれまで数強収縮後の CMAP 増大を認めず．

多くの研究があり，①長鎖脂肪酸のミトコン

筋電図：頸部傍脊柱筋にて正常～軽度筋原性変ドリアマトリックス内への輸送に必須で，長化を疑う所見を認めたが，三角筋・上腕二頭筋

鎖脂肪酸のβ酸化によるエネルギー代謝（ATPでは正常所見．

産生）を促進，②ミトコンドリア内のアシル

頸椎 MRI：頚髄・神経根の圧迫は指摘されず．

CoA/ 遊離 CoA の比率を調節し，代謝機能に脳ドーパミントランスポーターシンチ（DaTS-重要な遊離 CoA が枯渇しないように維持する，CAN）：両側基底核の集積は正常範囲内．

③有機酸代謝異常症や種々の病態で蓄積する有経過：筋力低下・首下がり症状について他院神害なアシル CoA のアシル基と結合し，アシル経内科にコンサルトし，上記各種検査を施行さカルニチンとして細胞外や尿中へ排泄をする内れた．錐体外路疾患・神経筋接合部疾患・頚椎因性解毒剤として作用，④抗酸化酵素の発現増症などは否定的であり，また末梢神経障害は糖強作用・アポトーシス抑制作用などにより，抗尿病性の影響で説明が可能な範囲で脱髄所見も酸化作用，抗炎症作用，生体膜安定化作用，線認められなかった．血清 CK が軽度高値であり，維化抑制作用を有することなどが知られてい筋電図では頸部傍脊柱筋で軽度の筋原性変化もる８）．

疑われたため，ミオパチーの可能性はあったが，三菱京都病院医学総合雑誌

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カルニチン欠乏症はカルニチントランスポー

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ター（OCTN2）の遺伝的異常により筋肉細胞やチンアルファ 30μg/ 週の投与でヘモグロビン腎尿細管でのカルニチンの取り込みが低下する

濃度が 11.0g/dL であったのが，カルニチン投ために発症する一次性カルニチン欠乏症と，先与開始２カ月後には 13.3g/dL まで上昇が見ら

天代謝異常によるもの・後天的医学的条件によれ，ダルベポエチンアルファ投与量を 10μg/るもの・医原性によるものなどの二次性カルニ週まで減量となっており，カルニチン欠乏がエチン欠乏症に分類される

８，９）．カルニチンが体内から欠乏することでみられる臨床症状や検査所見は多彩であるため，これらのカルニチン欠乏リスクのある患者ではカルニチン欠乏症も疑

リスロポエチン抵抗性の一要因になっていたと考えられた．
４．結語

い，血中カルニチン濃度を測定することが重要

透析患者の筋症状，心症状，エリスロポエチであり，2018 年２月に血中の総カルニチンとン抵抗性貧血などの発症原因の一つにカルニチ遊離カルニチンの測定が保険で可能となった．

ン欠乏が関与していると考えられており，これ透析患者では，タンパク制限による食事かららの症状がみられる患者ではカルニチン欠乏症のカルニチン摂取不足，腎機能低下によるカルも鑑別の一つにあげて，血中カルニチン２分画ニチン生合成の低下，透析治療による体外への検査を施行することが重要であると思われる．

喪失などの原因によりカルニチン欠乏症になることが知られている．透析開始後，１カ月で血漿カルニチン濃度は約 30％減少，12 カ月で約40％減少するとの報告もある

５．著者の利益相反の開示
本論文発表内容に関連して特に申告なし．

10，11）．透析患者特文

有の筋症状（こむら返り，筋力低下，倦怠感）
，

献

心症状
（心肥大，心筋症，心機能低下，不整脈，

１）Rebouche CJ, Seim H: Carnitine metabo-

透析中の低血圧，突然死など），エリスロポエチ

lism and its regulation in microorganisms

ン抵抗性貧血などの発症原因の一つにカルニチand mammals. Annu Rev Nutr 18: 39-61,

ン欠乏が関与していると考えられている．成人

1998.の透析患者においては，カルニチン製剤の投与

２）Longo N, Frigeni M, Pasquali M: Car-によってヘマトクリット値の改善やエリスロポ

nitine transport and fatty acid oxidation.

エチン製剤の投与量減少，心不全を伴う症例のBiochim Biophys Acta 1863(10): 2422-2435,

左室駆出率改善などが報告されている12 ～ 15）．

2016.

本症例は血液透析開始後１年程度経過した頃

３）Hatanaka Y, Higuchi T, Akiya Y, et

より四肢の筋力低下・首下がり症状の出現が見al.: Prevalence of carnitine deficiency andられ，血液透析開始時の血中カルニチン濃度のdecreased carnitine levels in patients on

測定は行われていなかったが，症状出現時点

hemodialysis. Blood Purif 47(Suppl 2): 38-

において遊離カルニチンが 26.7μmol/L と低44, 2019.

下，かつアシルカルニチン / 遊離カルニチン

４）Gulewitsch WI, Krimberg R: Zur ken-比（AC/FC 比）が 0.4 と上昇がみられた．神経ntnis der extraktivstoffe der muskeln. II.

筋疾患を積極的に疑う所見が見られなかったたmitteilung. Uber das carnitin. Hoppe Sey-め，カルニチン欠乏による筋症状を疑いレボカ

lers Z Physiol Chem 45: 326-330, 1905.

ルニチン製剤の投与を開始し，投与開始後，数５）Wolf G:The discovery of a vitamin role

カ月から半年の経過で徐々に首下がりや筋力低for carnitine: The first 50 years. J Nutr

下の改善がみられため，カルニチン欠乏症と診

136(8): 2131-2134, 2006.

断した．また，カルニチン投与前はダルベポエ６）Vaz FM, Wanders RJ: Carnitine biosyn三菱京都病院医学総合雑誌

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