日呼吸誌●症2（4），2013

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例

標準治療後，管内性進展による死菌播種から肺胞腔内器質化をきたした
気管支結核の 1 例
蛸井浩行

角田義弥

林士元

関根朗雅林原賢治

斎藤武文

要旨：症例は右 S1 の肺結核として標準治療を行った 80 歳，男性．治療終了直後，右下葉に新規陰影が出現．
同病変の気管支洗浄液から結核菌群 PCR 陽性，培養陰性，生検で肺胞腔内器質化を認めた．一方，右 B1では気管支結核に合致する所見を認めた．右 B1 気管支結核病巣から経気道的に散布された死菌成分が局所でアレルギー反応を惹起し，器質化病変を形成したと推察され，結核菌死菌による局所免疫反応，いわゆる初期悪化に相当する病態と考えた．空洞を有しない肺結核症例で同病態をみた場合，死菌の排菌源として気管支結核を考慮すべきと考えられた．
キーワード：気管支結核，初期悪化，管内性進展，肺胞腔内器質化，気管支鏡検査
Bronchial tuberculosis, Paradoxical response, Transbronchial spread,Intraalveolar organization, Bronchoscopy

緒

言consolidation，そのほかに索状影や小粒状影を認めた（Fig. 1）．初診時喀痰の抗酸菌塗抹検査が 3＋，同結核

結核治療中に菌体成分の管内性進展から病状の悪化を菌群PCRが陽性となり，肺結核の診断で入院加療とした．

き た す， い わ ゆ る 初 期 悪 化 あ る い は paradoxical re-

3 日連続採痰の後，同 12 月より抗結核薬の投与を開始．

sponse という現象はよく知られている．肺結核治療後，80 歳と高齢ではあったが肝機能に大きな問題がないた

未診断であった気管支結核から経気道的に死菌が播種し，めイソニアジド（isoniazid：INH）300 mg，リファンピ

これに対するアレルギー反応によると思われる新規陰影シン（rifampicin：RFP）450 mg，エタンブトール（eth-が出現した 1 例を経験したので，報告する．

ambutol：EB）750 mg，ピラジナミド（pyrazinamide：症例PZA）1.2 g の 4 剤を投与した．後に上記喀痰より全剤感受性菌であることを確認．抗結核薬投与開始より約

患者：80 歳，男性．

40 日間で喀痰抗酸菌塗抹が陰性化し，退院となった．

主訴：咳嗽，喀痰．

以後，外来 DOT（direct observed treatment）のもと既往歴：76 歳より 2 型糖尿病で内服加療中．

抗結核薬内服を継続した．治療開始後 30 日目以降の喀

喫煙歴：20〜45 歳痰はすべて抗酸菌培養陰性であった．糖尿病を合併して20 本/日．

職業歴：元モーター製造業．

いることから，計 9ヶ月治療（2HREZ/7HR）とした．

現病歴：2010 年 10 月頃より咳嗽・喀痰が出現した．

経過中，特に問題となる副作用はみられなかった．

前医で胸部 X 線写真を撮影したところ異常陰影を認め，治療完了時である 2011 年 9 月外来の胸部 X 線写真で，同年 12 月に国立病院機構茨城東病院を受診した．初診

右下肺野に淡い浸潤影が出現した．自覚症状はなく，血時の胸部 X 線写真では右上肺野の浸潤影を，胸部単純液検査においても炎症所見を認めなかったため，1ヶ月

CT では右 B1 の壁肥厚，S1b の air bronchogram を伴う後の follow とした．10 月の胸部 X 線写真でさらに陰影の増強を認め，精査目的で 2 回目の入院となった．

連絡先：蛸井 浩行〒319‑1113 茨城県那珂郡東海村照沼 825
国立病院機構茨城東病院内科診療部呼吸器内科（E-mail: taco155485@hotmail.com）（Received 24 Oct 2012/Accepted 31 Jan 2013）

入院時身体所見および検査所見：身長 156 cm，体重45.0 kg． 体 温 36.5℃， 脈 拍 70/min・ 整， 血 圧 102/56mmHg，SpO2 97％（room air）．胸部聴診上明らかなラ音を聴取せず．胸部 CT では右 S1 で気管支壁肥厚像と周囲の浸潤影を認めるが，抗結核薬投与前と比べると改402

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baFig. 1 （a）Chest CT scans revealed consolidation in the right S1 and thickened the wall of the.
No obvious lesion was seen in the lower lobes.
right B1（b）

baFig. 2 （a）Chest CT scans showed improvement of consolidation in the right S1.（b）A subpleural consolidation emerged in the right lower lobes.

善している．一方，治療開始前にはみられなかった右下無症候性かつ機能的にも大きな問題がみられないこと

葉胸膜直下の帯状 consolidation およびすりガラス影をから，副腎皮質ステロイド投与は行わず以後経過観察と認める（Fig. 2）．入院時検査所見では初診時と同程度のしたところ，以後陰影は改善傾向へ転じた．

HbA1c 高値以外に特記すべき所見を認めなかった（Table 1）．

考察

入院後経過：新規病変精査を主目的に気管支鏡検査を

本症例の病態は，従来より初期悪化あるいは para-施行した．新規出現した部位に相当する右底幹支で気管doxical response と呼ばれる，結核菌体成分により惹起支洗浄を行ったところ，抗酸菌塗抹は陰性，結核菌群される局所遅延型過敏反応であることが示唆された．

PCR は陽性であった．一方，右 B a 入口部が白色壊死様

そもそも我が国において，いわゆる初期悪化の概念は物質で閉塞しているのが認められ（Fig. 3），同部洗浄液1978 年，浦上により提唱された1）．浦上によると，初期1で（contamination を考慮し，右底幹支洗浄時とは異な悪化とは「化学療法開始 1〜3ヶ月後の胸部 X 線像の悪る気管支鏡を使用），抗酸菌塗抹 1＋，結核菌群 PCR 陽化をいい，RFP を含む初回強化療法施行例で，治療前性の結果が得られた．壊死様物質の組織像では乾酪壊死

菌陽性，使用薬に感性であり，結核治療に悪影響を及ぼと Ziehl-Neelsen 染色陽性の菌体が観察された．これらす合併症（糖尿病，塵肺など）がなく，同じ化療剤の使の所見から，肺結核に加え右B1 の気管支結核と診断した．

用で菌は順調に減少するか消失を見，X 線像もその 3〜日を改めて右 S ，S より経気管支肺生検（TBLB）を行6ヶ月後に改善をみるもの」としている2）．中園らはい，肺胞腔内の器質化を伴う線維組織の増生が認められ1991 年，INH・RFP 2 剤を含む化学療法を行った未治た（Fig. 4）．後に，上記検体の抗酸菌培養検査はいずれ療肺結核患者 1,321 例中 60 例（4.5％）に胸部 X 線写真

89も陰性と判明した．以上より，右 B 気管支結核の死菌陰影の一時的な増加が認められたと報告した．同 60 例が経気道的撒布によって同側下葉に器質化肺炎を形成しのうち 6 例は，本症例と同様，治療終了後に陰影増加がたものと考えられた．

みられたという．これら陰影増加が必ずしも治療開始初1

気管支結核治療後に肺胞腔内器質化をきたした 1 例

Table 1

Laboratory findings on the second admission

Hematology
WBC
3,700/μl
Neu
73.6％
Lym
16.3％
Mon
9.6％
Eos
0.8％
RBC
409×104/μl
Hb13.1 g/dl
Plt
16.3×104/μl
Biochemistry
TPAlb
AST
ALTLDH
BUNCreCRP
HbA1c（NGSP）
Coagulation
APTT
PT-INR

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Serology
NT-proBNP
CEA
Anti-CCP Ab
ANA
Cryptococcal Ag

94.9 pg/ml
5.5 ng/ml
0.8 U/ml
×40（−）

Pulmonary function test
VC
2.44 L
％VC
83.3％
FEV1
2.36 L％FEV1
134.1％
FEV1％
97.5％
RV
2.15 L
％RV
127.2％
TLC
4.57 L
％TLC
92.3％
％DLCO
126.0％

7.1 g/dl
4.3 g/dl
26 IU/L
22 IU/L
219 U/L
21 mg/dl
0.88 mg/dl
0.14 mg/dl
6.9％

Fig. 3 A bronchoscopic examination revealed whitegelatinous granulation in the right B1.

33.7 s1.14期に起こらないのは，死菌成分の管内性進展が治療初期以降にも起こるためと考えられる．同報告では 8 症例で悪化した病変に対する生検がなされており，5 例が類上皮細胞肉芽腫，2 例が非特異的気管支炎，1 例では器質増本らは，化肺炎に似た肺胞内器質化の所見がみられた3）．
肺結核に対して INH，RFP，EB，ストレプトマイシン

Fig. 4 A specimen of the right S8 and S9 showed lungtissue with organization（hematoxylin-eosin, ×200）.

（streptomycin：SM）による 4 剤治療開始 3ヶ月後に両肺浸潤影が出現し，TBLB で器質化肺炎に類似した病理た．

4）

像を呈し，ステロイドが著効した 1 例を報告している ．

強力な化学療法で細菌学的な効果を得ているにもかか濱田らは肺結核症 8 例の初期悪化病変の組織所見を検討

わらず陰影の悪化をきたす場合，その病態は菌体成分にしたところ，乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫を 3 例，対する免疫過敏反応と考えられてきた．本症例では治療壊死を伴わない小肉芽腫と胞隔のリンパ球浸潤を 4 例，終了後に悪化した陰影の部位より，培養陰性が確認され気腔内の器質化浸出病変を 4 例に認め，肺胞上皮傷害のた結核菌体成分（死菌）が検出された．また同悪化病変像を 1 例に認めたという ．海外ではこの「初期悪化」の組織所見は肺胞腔内の器質化であった．
以上の結果は，

6）
あるいに相当する用語として「paradoxical reaction」

これまで報告されてきた初期悪化の経過と同様であり，は「paradoxical progression」が通常用いられている．

またその病態が死菌成分に対する局所反応であるという

5）

これら初期悪化の画像的特徴として，Akira らは次の従来の仮説を補うものと考えられた．

ように報告している．初期悪化 13 例中 8 例では初期病気管支結核患者において，これらの局所反応がなぜ原変の融合，拡大と周囲に広範なすりガラス状影が認めら病巣周囲ではなく遠隔部位に生じるのかに関して，関根れた．一方で 13 例中 5 例で初期病変とは離れたところ

らは，気管支結核病変により同部より末梢への死菌撒布にすりガラス状影や consolidation の出現が認められ，が阻害され，過敏反応が起こらなかった可能性について

これらの陰影は主に胸膜直下に分布した ．本症例も同述べている8）．あるいは，原病変周囲ではすでに過敏反様に，初期病変とは離れたところにすりガラス状影や応が収束している可能性も考えられた．

7）

consolidation が出現し，胸膜直下の帯状分布を示してい器質化肺炎あるいは肺胞腔内器質化の病因に関しては，

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これまでに種々の報告があるが9），結核菌体成分が局所引用文献

で肺胞内器質化を惹起する詳細な機序はいまだ不明であり，今後さらなる研究が望まれる．
初期悪化がみられた肺結核症例の病型に関する検討は，前述した中園らの報告が詳しい．これによれば，初期悪化がみられた60症例のうち，学会病型II型が35例（58.4％），1）浦上栄一．肺結核強化化学療法にみられる興味ある所見について．日胸臨 1978; 37: 882‑93.
2）浦上栄一．結核の悪化．結核 1982; 57: 544‑8.
3）中園智昭．肺結核の初回化学療法中および終了後にIII 型が 25 例（41.6％）と，空洞を有する症例がやや多かっみられた X 線陰影の増加について．結核 1991; 67:た3）．しかし，III 型症例のうち気管支結核の合併に関す449‑56.

る記述はない．浦上は，初期悪化をきたした群はそうでない群と比較して，治療開始前の排菌量が多いと報告している ．すなわち，経気管支的に散布されうる菌体成2）分が多いほど経気管支的撒布が起こりやすいと考えられ，本症例のように明らかな空洞がみられずとも，排菌源となりうる気管支結核が存在する場合，経気管支的撒布が起こりやすいと考えられる．
気管支結核は，化学療法が有効であったとしてもその治癒過程において気道の狭窄・閉塞をきたしうることから10），後遺症の予見のために早期診断が必要である．し4）増本英男，前崎繁文，荒木

中に肺胞腔内器質化と肺隔炎をみる初期悪化像がびまん性に出現した 1 例．気管支学 1995; 17: 180‑5.
5）濱田薫，玉置伸二，徳山

織学的検討．呼吸 1997; 16: 949‑53.
6）Smith H. Paradoxical responses during the chemotherapy of tuberculosis. J Infect 1987; 15: 1‑3.
7）Akira M, Sakatani M, Ishikawa H. Transient radiographic progression during initial treatment of pulmonary tuberculosis: CT ﬁndings. J Comput AssistTomogr 2000; 24: 426‑31.

肺結核症例で遠隔部位に新規陰影の出現がみられた場合，

8）関根朗雅，角田義弥，田中重要であると考えられる．

猛，他．肺結核化学療法早期にみられる陰影増大，いわゆる初期悪化の組たがって，本症例のように明らかな空洞病変をもたない気管支結核の合併を考慮して気管支鏡検査を行うことが

潤，他．肺結核の治療

徹，他．気管支結核再発の 1 例―気管支狭窄による特殊性に関して―．日
呼吸誌 2012; 1: 418‑23.
9）Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia,著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

Eur Respir J 2006; 28: 422‑46.
10）倉沢卓也，小山明，新井他嘉司，他．気管気管支結核症．気管支学 2001; 23: 368‑74.

Abstract

A case of organizing pneumonia as a result of a transbronchial spread of deadMycobacterium tuberculosis complex in bronchial tuberculosis
Hiroyuki Takoi, Yoshiya Tsunoda, Shin-Yuan Lin, Akimasa Sekine,
Kenji Hayashihara and Takefumi Saito

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization, Ibaraki-Higashi National Hospital
An 80-year-old male was treated with standard antituberculosis agents for lung tuberculosis of the right upper lobe. After discontinuation of this treatment, his chest radiograph showed new infiltration in the right lower
lobe of lung. Bronchial lavage of the right basal bronchus revealed polymerase chain reaction positivity, but culture negativity forcomplex and a biopsy specimen showed intra-alveolar organization and fibrosis. Furthermore, bronchoscopic findings of the right B1 were compatible with bronchial tuberculosis. These results suggest that dead bacteria in the right B1 were transbronchially spread to the ipsilateral lower
lobe, raising an allergic reaction and forming an organized lesion. Locally hypersensitive response to the deadbacteria may be the main pathogenesis of the“paradoxical response.” Moreover, it is important to consider bronchial tuberculosis when a new lesion in an area away from the original disease is observed in pulmonary tuberculosis showing no cavitary lesion.