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日呼吸誌●症

11（6），2022

例

びまん性すりガラス影と多発結節影を呈した
びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫の 1 例
宮崎小橋雅寿ａ澄子ｂ

福井木下崇大ａ智成ｃ

飯塚山本秀人ａ
達也ｃ

入江
黄秀大ａ
英文ａ

舩津洋平ａ

要旨：症例は 67 歳，男性．乾性咳嗽を主訴に受診し，胸部 CT でびまん性すりガラス影を指摘された．過敏性肺臓炎を疑い，経過観察し，陰影は自然消退した．3 年の経過で，すりガラス影の再燃を認め，その後多発肺結節影が出現した．胸腔鏡下肺生検を施行し，病理学的に，結節に加え周囲の肺胞隔壁にも CD20 陽性の大型異型リンパ球の集簇が確認され，びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫と診断した．肺間質に認められたリンパ腫の浸潤はすりガラス影と一致していた．びまん性すりガラス影と多発結節影を同時に呈した悪性リンパ腫を経験した．
キーワード：悪性リンパ腫，びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫，びまん性すりガラス影，肺原発性悪性リンパ腫
Malignant lymphoma (ML), Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL),

Diffuse ground glass opacity (diffuse GGO), Primary pulmonary lymphoma (PPL)緒

言

空港で鳥駆除業をしている．加湿器の使用はない．冬季には羽毛布団やダウンジャケットを使用している．ペッ悪性リンパ腫の多くは二次性に肺内に病変を呈する．

トの飼育はない．

胸部画像所見は多彩であるが，多くは結節影や腫瘤影，薬剤歴：なし．

浸潤影である1）．一方で肺の実質に初発し，診断時かつ少アレルギー：なし．

なくとも 3 ヶ月間胸腔外病変を認めないものは肺原発性

現病歴：20XX 年 9 月，2 ヶ月間続く乾性咳嗽のため近悪性リンパ腫（primary pulmonary lymphoma：PPL）

医を受診し，抗菌薬・鎮咳薬・吸入薬を処方されたが，と定義される2）3）．今回我々は，胸部 CT でびまん性すり無効であったため当院呼吸器内科を受診した．胸部 CT

ガラス影ならびに多発結節影を呈した悪性リンパ腫（malig-で両肺に小葉中心性の淡いすりガラス影を認め，過敏性nant lymphoma：ML）の 1 例を経験したので報告する．

肺臓炎が疑われた（Fig. 1a）．抗原回避として住居や職場症例の変更が提案されたが，住居や職場の変更はせず，同年10 月の時点で，すりガラス影は自然消退し，咳嗽は軽快

患者：67 歳，男性．

した（Fig. 1b）．その後 20XX＋1 年 5 月まで外来で経過

主訴：乾性咳嗽．

観察された．空港での鳥駆除に 20XX＋2 年 6 月まで従事

既往歴：20 歳時に右気胸．

した．同年 9 月，自宅をリフォームした．同年 10 月，同家族歴：姉が白血病．

職場に再雇用され，主にデスクワークに従事した．同年社会生活歴：喫煙歴なし．住居は築 20 年の木造家屋．

12 月より乾性咳嗽を認め，20XX＋3 年 3 月，3 ヶ月間持続する乾性咳嗽のため当院を再受診した．

連絡先：宮崎 雅寿〒 190‒8531 東京都立川市錦町 4‒2‒22ａ

国家公務員共済組合連合会立川病院呼吸器内科ｂ

同ｃ血液内科

同 呼吸器外科（E-mail: masatossy@gmail.com）（Received 14 Mar 2022/Accepted 8 Aug 2022）

受診時現症：身長 167.2 cm，体重 56.9 kg．意識清明．
体温 37.1℃，血圧 115/74 mmHg，脈拍 74 回/分，呼吸数16 回/分，SpO2 92％（室内気）．結膜に貧血や黄染はなし．呼吸音清，心音整，心雑音は聴取せず．腹部は平坦・軟，圧痛なし．腸蠕動音正常，肝脾触知せず．両側下腿浮腫あり，表在リンパ節は触知せず，皮疹は認められず．神経学的異常所見なし．

びまん性すりガラス影と結節影を呈した悪性リンパ腫

351abFig. 1 Chest CT ﬁndings. (a) Chest CT scan at the time of the ﬁrst visit showing diﬀuse
ground glass opacities (GGOs) (1-mm-slice CT). (b) Chest CT scan during the second
visit, when diﬀuse GGOs had disappeared (5-mm-slice CT).

Table 1Hematology
WBC
NeutLymMon
Eos
Bas
RBC
Hb
Plt
Biochemistry
AST
ALT
LDH
TP
BUN
Cr

5,900 /μL
75.6 %
14.4 %
9.5 %
0.2 %
0.3 %
4.11×104 /μL
12.6 g/dL
143×103 /μL

79 U/L
21 U/L1,930 U/L
7.5 g/dL
20.5 mg/dL
0.87 mg/dL

Laboratory ﬁndings

CKUA
Ca
IP
NaKCl

63 U/L
6.6 mg/dL
8.7 mg/dL
4.1 mg/dL
139 mmol/L
4.5 mmol/L
106 mmol/L

Serology
CRP
KL-6SP-D
BNP
ANA
Anti-

1.69 mg/dL
339 U/mL
28.4 ng/mL
123.3 pg/mL（−）（−）

受診時検査所見（Table 1）： 血液検査の結果，LDH
1,930 U/L，CRP 1.69 mg/dL と高値で，抗抗体は陰性であった．KL-6 は 339 U/mL で，腫瘍マーカー，自己抗体に異常所見は認められなかった．

abCoagulation
PT
APTT
D-dimer

12 sec43.8 sec
2 μg/mL

Infectionagag
β-D-glucan
HIV-1, 2 ab

（−）
（−）
（−）
（−）

Tumor markers
CEACYFRAProGRP

3.2 ng/mL
1.4 ng/mL
45.8 pg/mL

たその後自然に改善した経過より，過敏性肺臓炎と診断した．KL-6 と sIL-2R は未測定で，抗抗体は陰性だった．最も疑わしい抗原は職場で触れることの多かった鳥類だった．再燃を認めた 20XX＋3 年 3 月は屋内

画像所見：胸部単純 X 線写真では両肺野に淡いすりガ勤務であり，春であった．職場環境変更後の再燃でかつラス様陰影を認めた．胸部 CT（Fig. 2a）においてもびま季節性がない点は鳥関連過敏性肺臓炎としては合致しな

ん性に小葉中心性の淡いすりガラス影を認めた．肺門やかったが，通年抗原が原因であった可能性も否定できな縦隔リンパ節の腫脹は認められなかった．

いと考え，2 度目のエピソードも過敏性肺臓炎と診断し臨床経過：20XX年 9 月，びまん性すりガラス影およびた．咳嗽のみで症状は比較的乏しかったことから，気管血液検査で WBC 4,830/μL，LDH 1,228 U/L，CRP 1.01mg/支鏡検査を施行せずに，抗原回避するよう再度指導し，dL と炎症所見は軽微であるものの，LDH の上昇と，ま毎月外来で胸部画像の経過観察を行った．同年 9 月の胸352

日呼吸誌

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abcdFig. 2 Chest CT and FDG-PET ﬁndings at the time of the recurrence. (a) When thepatient complained of persistent cough in 20XX+ 3, chest CT scan showed once again
diﬀuse GGOs (5-mm-slice CT). (b) Chest CT scan 6 months after that shown in Fig. 2aexhibiting multiple nodules both in subpleural and in bronchovascular bundle lesions
along with diﬀuse GGOs (1-mm-slice CT). (c) FDG-PET scan showing diﬀuse FDG uptake in both lungs and FDG uptake in multiple nodules (SUVmax 4.23‒14.58). (d) After a R-CHOP 1 course, diﬀuse GGOs and multiple nodules had improved (1-mm-sliceCT).

部 CT で多発肺結節を新たに認めた．さらに 10 月には胸て CD20 陽性の大型異型細胞がびまん性に増殖していた部 CTで多発肺結節は増大傾向を示した（Fig. 2b）．血液（Fig. 3b）．また CD5，MUM-1 に陽性で，CD10，BCL-6 に検査では WBC 5,040/μL，LDH 1,582 U/L，CRP 2.74 mg/陽性，弱陽性，陰性の種々な細胞を含んでいた．Cyclin

dL，KL-6 304 U/mL，sIL-2R 1,450 U/mLと一貫して LDH

D1，CD23，CD30，EBERは陰性であった．血管内への浸高値であり，また sIL-2R 高値も認めた．多発結節は過敏潤は認められなかった（Fig. 3c）が，肺胞隔壁に同様の性肺臓炎とは異なる経過であったため，精査を強く患者異型リンパ球の浸潤が認められた（Fig. 3d）．過敏性肺臓に勧めた．転移性肺癌や悪性リンパ腫を疑い，全身検索炎を示唆するような肉芽腫や Masson 体，細胞質内封入のために FDG-PET を施行し，両肺にびまん性の FDG 集体は認められなかった．病理結果より胚中心 B 細胞型積，結節影に SUVmax 4.23〜14.58 の FDG 集積，左頸部（germinal center B cell type：GCB type）の CD5 陽性びリンパ節に SUVmax 3.26〜6.85 の FDG集積を各々認めた

まん性大細胞型 B細胞リンパ腫（diﬀuse large B cell lym-（Fig. 2c）．気管支鏡や CTガイド下肺生検も検討したが，phoma：DLBCL）と診断し，同年 12 月に血液内科へ精診断に十分な検体量が期待できる胸腔鏡下肺生検を提案査加療を依頼した．本症例では，頸部リンパ節穿刺細胞し，本人から同意を得た．20XX＋3 年 11 月，右肺中葉の診や，髄液細胞診，骨髄生検では異型細胞は認められず，胸膜直下に認められた径 1.5 cm大の結節を切除生検した．

経過観察中の CT においても一貫して 10 mm 以上の頸部摘出した結節性病変（Fig. 3a）については，免疫染色にリンパ節腫大を指摘されなかった．以上より 20XX年 3 月

びまん性すりガラス影と結節影を呈した悪性リンパ腫

abcd353

Fig. 3 Histological ﬁndings of the nodules obtained from surgical biopsy. (a) Atypical lymphocytes multiplied in the resected nodule [hematoxylin-eosin (HE) stain, ×4]. (b) The atypicallymphocytes in the nodule were positive for CD20 (×40). (c) Atypical lymphocytes inﬁltrated
the alveolar wall and did not appear in vessels (HE stain, ×40). (d) On immunohistochemical
staining for CD20, numerous CD20-positive large B cells were seen in the alveolar wall (×40).のびまん性すりガラス影の出現から 20XX＋3 年 12 月に至再度すりガラス影とその後多発結節影を認め，胸腔鏡下るまで胸腔外病変は認められず PPLの可能性が考えられ肺生検により DLBCL の診断に至った．初診時の画像かた．同月，リツキシマブ（rituximab），シクロホスファ

らは過敏性肺臓炎のほかに，ニューモシスチス肺炎，薬ミド（cyclophosphamide），ドキソルビシン（doxorubi-剤性肺障害，ウイルス性肺炎，リンパ球性間質性肺炎等cin）， ビンクリスチン（vincristine）， プレドニゾロンが鑑別に挙げられた．免疫不全や新規薬剤の使用等を認（prednisolone）による 1 コース目の R-CHOP 療法を開始めなかった点や，咳嗽のみで発熱はなく感染徴候に乏しした．また CD5 陽性 DLBCL は中枢神経再発が多く，R-かった点，住居が築 20 年の木造家屋であり，空港で鳥駆CHOP 療法にメトトレキサート（methotrexate）の髄注除業をしていた点から過敏性肺臓炎を疑った．しかし，を併用した ．その後，呼吸器症状は改善を認め，胸部

本症例では 20XX＋3 年の病理検査ですりガラス影が ML

CTでもすりガラス影や結節影は改善を認めた（Fig. 2d）．

を反映したものであることが証明されたため，初診時か現在まで R-CHOP 療法を 8 コース施行し，FDG-PET でら MLであった可能性も否定できない．肺実質に初発し，complete metabolic response を確認した．

診断時およびその後 3 ヶ月以上胸腔外に病変を認めない

4）

考

察

ものは PPLと定義される2）3）が，PPLに限った 30 例の CT
画像を検証した結果，11 例に結節影，14 例に air bron-

多くの肺内リンパ腫は続発性であり，その画像所見はchogramを含む浸潤影を認めた一方で，16 例にすりガラ多彩であるが，頻度としては結節影や腫瘤影，浸潤影がス影を認めたとされる報告 6）や，同じく PPLの 9 例中 6 例多い．病変の分布は気管支血管束に沿ったものや胸膜にですりガラス影を認めた報告 7）がある．PPL の場合，す接するものが多く，腫瘤や浸潤影の内部に air broncho-りガラス影を呈する頻度が上がると考えられた．本症例．

は 20XX＋3 年の再発時に FDG-PET で肺結節影以外に頸

本症例は胸部 CT でびまん性に小葉中心性のすりガラ部リンパ節に集積を認めたが，頸部リンパ節穿刺細胞診ス影を認め，過敏性肺臓炎と考えて経過観察していたが，は陰性であったため PPLの可能性が考えられた．PPLにgram を認めることがある

1）5）

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日呼吸誌

ついて，He らは自施設の 90 例の PPL 患者の統計をとったところ，発症年齢は 50±16.33 歳であり，多くの患者は診断前に症状を認め，咳嗽や発熱，胸痛を訴え受診することが多く ，Ferraro らによれば，体重減少や倦怠感，
8）発汗を認める症例も多い9）と報告している．
本症例の画像経過と照らし合わせて考えると，20XX年の初診時に ML であった可能性と，過敏性肺臓炎後にML を合併し，20XX＋3 年の肺手術で ML の診断がついた可能性の両者が考えられた．ML においては自然退縮の報告もある10）〜12）ため，前者について否定はできない．
一方で後者について検討すると，初回発症時は過敏性肺臓炎であったが，慢性的な抗原曝露により気管支随伴リン パ 組 織（bronchus-associated lymphoid tissue：BALT）が形成され，それを発生母地として ML が出現したという可能性も考えられた
DLBCLでも． この発症様式は13）14）の慢性曝露による 報 告 例 が あ る15） が， 基 本 的 に は mucosa-associatedlymphoid tissue（MALT）リンパ腫で多いとされている．
臨床経過との矛盾は少ないと思われるが，断定はし得なかった．いずれにせよ本症例は病理所見で，結節のみならず，周囲の肺間質にもびまん性に CD20 陽性の大型異型リンパ球が認められた．びまん性すりガラス影は肺間質への異型リンパ球の浸潤を反映していると考えられた．
本症例の教訓として胸部 CT でびまん性すりガラス影が11（6），2022

port and literature review. Int J Clin Exp Pathol
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認められた際には，間質性肺疾患に加え悪性リンパ腫を11）Kang HS, et al. An unusual presentation of pulmo-鑑別に挙げ，厳密な経過観察もしくは積極的な診断のた

nary mucosa-associated lymphoid tissue lymphomaめの生検を検討することが重要であると考える．ML が

as diﬀuse pulmonary inﬁltrates with spontaneousregression. Cancer Res Treat 2015; 47: 943‒8.

多彩な肺病変を形成することは知られているが，すりガラス影と多発結節影を同時に呈した病変を DLBCL として確定診断し得た点に意義があると考え報告した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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infection is rare inJapanese patients with pulmonary B-cell lymphoma.
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びまん性すりガラス影と結節影を呈した悪性リンパ腫

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Abstract

A case of diffuse large B cell lymphoma showing diffuse
ground glass opacities and multiple nodulesa

Masatoshi Miyazaki a, Takahiro Fukui a, Hideto Iizuka a, Hidehiro Irie a,
Yohei Funatsu a, Sumiko Kohashi b, Tomonari Kinoshita c,Tatsuya Yamamoto c and Hidefumi Koh a

Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, Tachikawa Hospitalb
Division of Hematology, Department of Internal Medicine, Tachikawa Hospitalc
Department of Thoracic Surgery, Tachikawa HospitalThis is the case of a 67-year-old man who complained of chronic dry cough. A chest computed tomography(CT) scan revealed diﬀuse ground glass opacities (GGOs). Hypersensitivity pneumonia was suspected, and he wasadvised to avoid certain antigens. A month later, the diﬀuse GGOs had disappeared and the cough had improved.
Three years later, however, he again exhibited GGOs on chest CT scan, and six months later, multiple nodules
appeared in the lungs. Based on the pathological ﬁndings from the nodule obtained on surgical biopsy, the nodules were composed of CD20-positive large reactive lymphocytes. Therefore, he was diagnosed with diﬀuse large
B cell lymphoma (DLBCL). CD20-positive lymphocytes were also present in the diﬀuse interalveolar septa. Thisinvasion of malignant lymphoma to the interalveolar septa presented as GGOs on chest CT scan. We experienced
a rare case wherein malignant lymphoma presented as diﬀuse GGOs and multiple pulmonary nodules.