平成 14 年度医療保障総合政策調査・研究基金事業「医薬分業による薬剤給付の合理性に関する調査研究」サマリー【研究概要】○

研究目的
本調査研究事業は、医薬分業が進むなかで保険薬局による薬歴管理や疑義照会がどのように機能しているか、また患者側には医薬分業によりどのようなメリットがあるか等について調査を行い、医薬分業による薬剤給付の合理性を検証することを目的とする。

○研究の方法
本研究では、医薬分業率（処方箋枚数/投薬対象診療実日数）が近年急速に高まっている神奈川県（平成 14 年４月における医薬分業率が 60％を超える５都道府県のなかで、平成 10 年から 14 年にかけての分業率の伸びがもっとも大きい1）において、①患者に対するアンケート調査、②薬局に対するアンケート調査を実施した。さらに医薬分業が薬剤給付の現場においてどのように受けとめられているかをみるために③薬局と医療機関に対するヒアリング調査を実施した。各調査の詳細は以下のとおり。
① 患者アンケート調査
2002 年８月に医療機関を外来受診した、神奈川県内に本部のある５健康保険組合の20 歳以上の被保険者・被扶養者計 2,000 人（各健康保険組合が被保険者 200 人・被扶養者 200 人を無作為に抽出）を対象に実施した。2002 年 12 月 10 日〜2003 年１月８日に郵送法で実施し、1,108 件の回収を得た（有効回収率 55.4％）。
② 薬局アンケート調査
神奈川県内における保険薬局から無作為抽出した 800 店舗を対象に実施した。2002 年
12 月 10 日〜2003 年１月８日に郵送法で実施し、294 件の回収を得た（有効回収率 36.8％）。
③ ヒアリング調査
医薬分業が進んでいる神奈川県、東京都にある医療機関および薬局（各２ヵ所）を選び、医薬分業の現状や、その影響等について調査を行った。

1

神奈川県の 2002 年度上半期の医薬分業率は 64.6％、全国で３番目に高い（データ出所：日本薬剤師会「医薬分業進捗状況」）

1

【研究結果のポイント】
１．患者に浸透していないかかりつけ薬局機能
現状では、患者は薬の受取りにあたって利便性を重視している。「かかりつけ薬局」を決めて自身の薬歴を管理してもらうという医薬分業の意義は、患者にはあまり認識されていない。
・院外処方で薬を受け取った人のうち、約９割は「受診した医療機関の近くの薬局」で薬を受け取った（図表１）。
・薬局の選択理由では「受診した医療機関の近くにあったから」が７割近くを占めた（図表２）。
図表１ 【患者調査】薬を受け取った保険薬局

勤務先の近くの薬局
0.5％

自宅の近くの薬局
6.8％

その他
0.3％

図表２ 【患者調査】保険薬局を選択した理由（２つまで）
69.1

受診した医療機関の近くにあったから

無回答
2.1％

病院で提示されている薬局一覧をみて6.0

服薬指導が親切だから

6.0
10.6

自宅（もしくは職場）の近くにあるから

32.9

医療機関で紹介されたから評判がいいから

0.5

薬以外の商品も取り揃えているから

0.6

その他

2.8

無回答

2.2

受診した医療機関の近くの薬局90.3％（Ｎ＝777)0（Ｎ＝777)

20406080

患者はいきつけの医療機関の近くにある薬局をいつも利用していることで、結果としてその薬局を「かかりつけ薬局」とみなしているにすぎないと推察される。「いつも利用する薬局（＝いきつけ薬局）」と「薬歴を管理してくれる薬局（＝かかりつけ薬局）」の違いが、患者には明確に認識されていない。
・ 院外処方で薬を受け取った人のうち、５割弱が「かかりつけ薬局」を決めていると回答したが（図表３）、「かかりつけ薬局」を決めている理由については、「いきつけの医療機関の近くにある」が７割近くを占めた（図表４）。
図表３ 【患者調査】かかりつけ薬局を決めているか

図表４ 【患者調査】かかりつけ薬局を決めている理由
9.0%
自宅（もしくは職場）の近くにあり便利

無回答
2.2％

2.0%
その他

2.3%
無回答

11.4%
決めている44.1％

薬歴管理をしてくれるので安心感がある

特に決めていない
53.7％

7.0%
対応が親切で信頼できる68.2%（Ｎ＝777)（Ｎ＝343)

2

いきつけの医療機関の近くにある100（％)

ただし、「お薬手帳」を持っている患者は、持っていない患者に比べて医薬分業に対する評価が高かった。
・ 「お薬手帳」を持っている患者は薬歴管理や重複チェックをしてもらえることを医薬分業のよい点として挙げる割合が高く、院外処方による支払額の増加をよくない点と感じる割合が低かった。
・ 逆に「お薬手帳」を持っていない患者は、持っている患者に比べ医薬分業についてよいと感じた点はないとする割合が高く、よくないと感じる点として、医療機関の中で薬をもらう方が安心感を覚えることを挙げる割合が高い点も明らかとなった。
２．服薬指導に対する患者と薬局の認識に格差
服薬指導の形態については患者アンケート調査の結果と薬局アンケート調査の結果にほぼ同様の傾向がみられた。
・ 「剤形写真入りの説明文書による指導」が患者調査、薬局調査ともに６割近くを占めた。「口頭のみの説明」と「口頭説明せず文書の手交のみ」を合わせた割合は、患者アンケート調査で 10％程度、薬局アンケート調査で５％程度であり、保険薬局で積極的な服薬指導が行われている実態がうかがえた（図表５、図表６）。
図表６［薬局調査］服薬指導の形態

図表５ ［患者調査］服薬に関する説明の方法
説明書を渡されただけで、口頭での説明はなかった
1.9%
口頭でのみ説明された
10.7%

文章のみの説明書を渡されて説明を受けた
21.6%

その他
2.4%

口頭での説明は行わず、薬剤情報提供文書のみ渡している
0.3%

無回答
4.4%

その他
4.4%
無回答
0.3%

口頭でのみ説明している
5.1%

説明文のみの薬剤情報提供文書を渡して説明している
30.2%

薬の写真入りの説明書を渡されて説明を受けた
58.9%

剤形写真入りの薬剤情報提供文書を渡して説明している
59.7%（Ｎ＝295）（Ｎ＝777)

一方、服薬指導に対する患者の理解度については、患者と薬局の間で、認識にギャップがみられた。患者側は薬剤師の説明を理解したつもりになっていても、専門家である薬剤師の側からみると説明が完全に理解されていないと感じられるケースが少なくない。

・ 患者アンケート調査では９割以上が分かりやすかった（「とても分かりやすかった」と｢まあまあ分かりやすかった｣の計）と評価している（図表７）のに対し、薬局アン
ケート調査では、患者の理解度が高いと評価している割合は７割程度（「ほとんどの3患者は理解していると感じる」と「理解している患者の方が多いと感じる」の計､図表８）であった。
・ 薬局アンケート調査において、「半分くらいの患者は理解していると感じる」（つまり半分くらいの患者は理解していない）とする割合が４分の１近くを占めた(図表８)。
図表７ ［患者調査］薬剤師の説明の分かりやすさ

とても分かりにくかった
1.0%

ほとんどの患者は理解していないと感じる
0.3%
無回答
0.7%
理解していない患者の方が多いと感じる
ほとんどの患者は理2.0%
解していると感じる
21.4%

説明はな
かった
3.5%

少し分かりにくかった
2.7%

まあまあ分
かりやす
かった
56.9%

図表８［薬局調査］服薬指導に対する患者の理解度

とても分かりやすかった
36.0%

半数くらいの患者は理解していると感じる
24.4%

理解している患者の方が多いと感じる
51.2%（Ｎ＝295）（Ｎ＝380)３．院外処方経験の有無により患者の評価は異なる
今回の受診で院外処方だった人が、院外処方についてよいと感じた点として「薬歴管理」や「重複チェック」を挙げる割合は低かった。
・ 「薬歴管理」や「重複チェック」を挙げる割合が約１〜２割であるのに対し、「薬を受け取るまでの待ち時間が少ない」「薬剤師が薬の詳しい説明をしてくれる」といった点を挙げる割合は５割超と高かった（図表９）。
図表９ ［患者調査］院外処方についてよいと感じた点
50.2

薬を受け取るまでの待ち時間が少なくてすんだ

54.2

薬剤師が薬の詳しい説明をしてくれた
13.6

薬局が住居や職場の近くにあり便利だった
9.4

他の医療機関でもらった薬との重複をチェックしてもらえた

18.7

自分の薬の服用についての履歴を記録してもらえた23.6

薬剤師が症状についてもう一度確認してくれた
2.1

その他

11.1

よいと感じた点はない
2.6

無回答

（Ｎ＝777)020

406080（％)

4

今回の受診で院外処方だった人が、院外処方についてよくないと感じた点としては、「二度手間」を挙げる割合が突出して高かった。
・ 「二度手間だった」を挙げる割合が 55.9％と突出して高かった（図表 10）。
図表 10 ［患者調査］院外処方についてよくないと感じた点

医療機関と薬局の２箇所に足を運ばねばならず二度手間だった

55.9

薬を処方してもらえる保険薬局が遠くて不便だった

0.5
7.6

医療機関の中で薬をもらう方が安心感が持てると思った

5.3

医療機関の中の方が薬について聞きやすいと思った
医療機関の中で薬をもらうよりも支払額が高くなった

23.6

処方された薬が薬局になかった

6.9

症状についての説明を薬局で再度求められた

11.2

その他

4.9
22.4

よくないと感じた点はない

7.2

無回答

0（Ｎ＝777)

20406080（％)

院外処方経験の有無により患者の評価は異なる。しかし、現在のところ、院外処方についてデメリットを上回るメリットが必ずしも感じられない状況にあるものと思われる。特に、院外処方未経験者にとっては、利便性の悪さというデメリットを上回るメリットは見出しにくいものとみられる。
・ 院外処方を「よいと思う」と回答した割合が、今回の受診で院外処方であった人は42.3％であったが、以前に院外処方の経験がある人では 32.7％であり、直近で院外処方の経験がある人の方が院外処方に関する評価が高かった（図表 11）。
・ ただし、両者とも「どちらともいえない」とする割合が約５割ともっとも高かった。
・ これまでに一度も院外処方の経験がない人では、院外処方を「希望しない」とする割合が６割近くを占め、「希望する」割合は 16％程度であった。なお、希望しない人の８割はその理由として「二度手間」を挙げていた。

5図表 11 ［患者調査］院外処方の経験別・院外処方についての考え方
院外処方をよいと思う

今回院外処方で薬を受け取った人（Ｎ＝777)

よくないと思う

42.3

以前に院外処方で薬を受け取ったことがある人（Ｎ＝257)

希望しない

10%

2.7

どちらともいえない

59.2

16.3

0%

1.3

51.8

12.8

今後院外処方を希望する

20%

30%

無回答

48.6

7.7

32.7

１度も院外処方で薬を受け取った経験がない人（Ｎ＝49)

どちらともいえない

40%

6.1

18.4

50%

60%

70%

80%

90%

100%

４．新設薬局に多い「点分業」
1994 年以降に開業した薬局は 1993 年以前に開業した薬局に比べ、応需処方箋の特定医療機関への集中度が高く、売上に占める調剤販売の比率が高い。1994 年以降に開業した薬局は、いわゆる「門前薬局」や「マンツーマン薬局」と呼ばれるような医療機関の近隣で開業している薬局が多く、医療機関が発行する処方箋が近くにある１〜数件の特定の薬局で調剤される、いわゆる「点分業」の形で運営されているケースが多いと推測される。
・ 調剤基本料分類について比較を行ったところ、1993年以前に開業した薬局では(1)ａが多く、1994年以降に開業した薬局では(2)ａが多かった（図表12）。(1)ａ、(2)ａはともに月当たり処方箋受付回数が4,000回以下であるが、(1)ａは特定医療機関への処方箋の集中割合が70％以下、(2)ａは70％超となる。
図表 12 ［薬局調査］調剤基本料分類と開業年
0%

全体 (N=295)

20%

33.2

60%

6.1

38.7

1993年以前 (N=137)

1994年以降 (N=153)

40%

36.3

6.6

28.1

5.9

（１）ａ（１）ｂ80%

31.4（２）ａ63.7

20.7

0.7

22.6

5.941.2（２）ｂ100%

19.0無回答

・ 1993年以前に開業した薬局では、調剤販売比率が９割以下と９割超がほぼ半数ずつの割合であったが、1994年以降開業の薬局では調剤販売比率が９割を超すところが６割を占める。
図表 13 ［薬局調査］年間売上に占める調剤販売の比率と開業年
0%

20%

40%

60%

80%

1994年以降 (N=153)

2.9

46.0

51.1

1993年以前 (N=137)

2.7

54.9

42.4

全体 (N=295)

62.7

35.3

９割以下

９割超

100%

2.0

無回答

５．疑義照会率と新設薬局の特徴
処方箋受付件数のうち、疑義照会を行った件数の割合（疑義照会率）の平均は 2.29％、その結果、処方が変更された割合は 50.8％と約半数であった。なお新設（1994 年以降開業）の薬局は、①一般名で記載された処方箋を受け付けたことがある割合が高い、②服薬指導において剤形写真入りの薬剤情報提供文書を用いて説明している割合が高い、③疑義照会率（処方箋受付件数に占める疑義照会件数の割合）が高い、といった傾向がみられた。

以上、「医薬分業による薬剤給付の合理性に関する調査研究」は、平成14年度医療保障総合政策調査・研究基金事業として、株式会社住友生命総合研究所に事業委託し、実施したものである。
◇ 検討委員会委員 ◇（敬称略、五十音順）
座長

田中滋

慶應義塾大学 大学院経営管理研究科 教授

茶谷肇

日本通運健康保険組合 理事長

武藤正樹

国立長野病院 副院長

持田豊

二六堂薬局

和田努

医療ジャーナリスト7