駅前管理システム株式会社

殿☝FAX：092-982-3637 TEL：092-982-3635

入居申込書 兼 保証委託申込書 （ □個人□法人 ： 保証会社

店

仲介業者

□有 ・ □無 ）申込日
ご担当者
携帯番号FAX

TEL

年月ニッポンインシュア TEL：０５０-５３５７-２４００D日※入居予定日のご記入がないお申込みはお引き受けできかねますので必ずご記入ください。
A

所在地

〒

入居予定日

物件名物
件
概要保証プラン円
契約時必要金員円
敷 金円
円 □礼金 □清掃費円 保証 □事業用（保証人有・更新有）円
鍵交換代円
初回保証料月額賃料等 100％プ
年間保証料月額賃料等 10％円 駐車場プレート代円
ラ（最低年間保証料 20,000円）
円
ン円円
円
仲介手数料円 初回保証料円
物件更新事務手数料（2年毎）
円
11,000円（消費税込） 備考＊月額保証料2％

月額合計
B

フリガナ

生年月日
性 別
自宅TEL
□男 □女 携帯番号

氏 名

年月日 （満歳）

フリガナ

フリガナ

法人名

代表者氏名

法
〒
所在地
人
申業 種込者 担当窓口者

部屋号室

家 賃
共益費
駐車場
町 費

入
居者

代行会社
フリガナ

TEL
従業員数

□有

□無氏 名

職 業

□会社員

□契約社員

□生活保護受給□派遣社員□無職□公務員所在地）人）

年

現家賃円
親と □同居 □別居

年 税込年収日 手取月収万円万円

従業員数人□パート/アルバイト□年金が主な収入）

見込年収

勤務予定日

有の場合代行会社名（
続 柄 生年月日
性 別
□男 □女

緊
急連絡先E

フリガナ

入居者との続柄

氏 名

生年月日
性 別
□男 □女

年月日）
年月日 （満歳）自宅TEL
携帯番号
年月日 （満歳）

自宅TEL
携帯番号

〒住 所

※入居者様全員をご記入ください。ご記載のない方のご入居者はできませんのでご注意ください。
氏 名
続 柄性 別
生年月日
勤務先／学校

入居者

携帯番号

□男 □女

□男 □女
□男 □女
□男 □女）□その他（※転職（転勤）・新卒の方 【転職（転勤）・就職先をご記入ください】

勤務先名称□自営業設 立

□男 □女

居住年数

□学生

FAX

※入居者様がご家族又は複数人の場合は同居者様全員を入居者欄にご記入ください。 ※下記緊急連絡先には入居者様のご実家等をご記入ください。

本人〒□持家（自己所有・家族所有） □賃貸 □公団 □寮（社宅） □その他（現在の住居ご家族
配偶者 □有 □無本人含む同居家族 （□転勤 □進学 □就職 □結婚 □立退 □その他（個 引越理由人
勤務先TEL
フリガナ申
勤続年数込 勤務先名称
給料日者
〒所在地
業 種部署
役職人

窓口者所属

メールアドレス

現住所＜取引業者様用＞※下記、電話番号より入居審査の電話がある場合がございます。

万円

TEL車

メーカー ：
メーカー ：
メーカー ：

車種 ：
車種 ：
車種 ：

色：
色：
色：

ナンバー ：
ナンバー ：
ナンバー ：

暴力団等の反社会的勢力に属さず、また関与・協力しないことを確約し、下記各事項及び個人情報のお取扱いについて同意のうえ、表記物件の入居を申込みます。
1．すべてご記入をお願いいたします。未記入部分がございますと入居審査は開始できません。
2．弊社募集図面と現況が異なる場合は現況を優先させていただきます。

〒※緊急連絡先（3親等以内の方）、または連帯保証人様のご記入が必須となります。
続柄 生年月日年
月日 （満C
フリガナ
□性 別
自宅TEL
氏 名緊
□男 □女 携帯番号
急
〒連
現住所
居住年数
絡
□持家（自己所有・家族所有） □賃貸 □公団 □寮（社宅） □その他（） 現家賃
先 現在の住居
勤務先TEL・フリガナ□
勤続年数年 業 種連 勤務先名称
税込年収万円役 職帯〒保所在地証□正社員 □契約社員 □派遣社員 □公務員 □自営業 □パート/アルバイト □年金が主な収入 □その他 （職 業人□男 □女

3．退去予定物件または建設中の物件の場合、入居時期が延びたりやむを得ず入居できない場合があります。予めご了承ください。

歳）

4．契約締結の決定は、入居申込書の記載事項を検討のうえ行います。本書に虚偽の記載または記載漏れ等がある場合、契約はお断りいたします。
5．審査の結果、入居をお断りさせていただく場合がございますが、理由等につきましては一切お答えできかねますのでご了承ください。

年円

6．審査の結果により連帯保証人の追加を求めることがあります。その際は原則として有職者の親族の方でお願いいたします。
7．賃貸借契約が成立した際の仲介手数料は、賃料（家賃+駐車場）の1ヶ月分（税別）を支払うことを承諾します。
●記載内容に不正又は虚偽がある場合は本申込を無効とされましても一切の異議を申し立てません。

）

年月日

申込人

印【個人情報の取扱いについて 】
駅前不動産グループおよび リロパートナーズグループ（以下「当社」といいます。）は、当社の「個人情報保護に関する基本方針」に則り、以下に当社における個人情報の取扱いについて公表いたします。つきましては、以下の内容を十分ご理解いただき、ご同意の上、当社のサービスのご利用および個人情報のご提供をお願い申し上げます。

6．個人情報の共同利用について当社は、取得した個人情報について、以下の共同利用を行う場合があります。
（1） 共同して利用される個人情報の項目①リロパートナーズグループ各社が直接取得する個人情報のうち、「3．個人情報の利用目的」達成のために必要となるすべての項目

1．個人情報取扱事業者名および個人情報保護管理者
株式会社駅前不動産ホールディングス
個人情報保護管理者 経営企画室 室長②リロパートナーズグループ各社が公開または市販されている媒体物（登記簿謄本、住宅地図、建築確認申請、指定流通機構、物件情報サイト、広告など）から適法に取得した個人情報（2） 共同利用者の範囲

2．当社が保有する個人情報

リロパートナーズグループ（1） 入居者様などの個人情報

リロパートナーズグループの範囲につきましては以下のウェブサイトの一覧をご覧ください。（グループ会社は適宜更新しております）①賃貸物件の入居希望者様、入居者様、連帯保証人様、入居者のご家族・同居人様などの個人情報（申込書・契約書などに記されたもの）

http://www2.relo.jp/rp_g.html②家賃などの管理情報（3） 共同利用者の利用目的（2）ホームページなどからのお問合わせ、依頼、登録にて取得する個人情報「３．個人情報の利用目的」に従い、総合的なサービスを効率よく提供するため

3．個人情報の利用目的（1） 入居者様などの個人情報の利用目的①不動産物件の紹介、仲介、販売のための情報、サービスの提供②お申込み結果のご連絡、信用情報機関への信用照会などの手続③賃貸借契約、連帯保証契約などの締結（4） 共同利用を行う個人情報の管理について責任を有する者
個人情報の利用は共同利用会社それぞれが責任を持って行いますが以下に記載する会社を責任会社とし、各社の共同利用につきまして連帯して責任を負います。
株式会社リロパートナーズ
個人情報保護管理者 個人情報保護担当役員④契約後の契約管理、家賃管理、建物管理、緊急対応などのアフターサービスの実施

7．個人情報の安全管理措置⑤当社の他のサービスのご紹介およびお客様に有用と思われる当社提携先の商品、サービスなどの紹介、またはアンケートなどの発送

当社は、取得した個人情報につきましては、漏えい、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のため必要、かつ適切な措置を講じます。

⑥当社の各事業における業務および各種商品・サービスの改善・新規開発（2） ホームページなどからのお問合わせ、依頼、登録にて取得する個人情報の利用目的①当社サービスに関するお問合わせ、依頼、登録への回答、連絡、資料の発送のため
4．個人情報の第三者提供について
当社は、ご本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者（委託先および共同利用会社を除く）に提供することはいたしません。ただし、お客様から依頼をお受けしたサービスの提供、契約、契約後の管理にあたって必要な手続のため、以下の個人情報を、利用目的の達成に必要な範囲で第三者に提供したします。尚、個人情報の第三者への提供は、ご本人からの請求による、提供の停止のご連絡をいただいた場合、ご本人であることを確認

8．個人情報を提供されることの任意性についてお客様による個人情報の提供は任意です。ただし、当社の各種サービスをご利用の場合、サービス提供に必要な個人情報を提供いただけない場合には、ご希望のサービスがご利用に なれないこともございますのでご了承ください。
9．開示対象個人情報の開示請求および問合せについて
当社では、ご本人からの請求により、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去
および第三者への提供の停止の ご連絡をいただいた場合には、ご本人であることを確認の上で、すみやかに対応いたします。ただし、委託を受けている情報など当社がこれらの措置を直接実施する権限を有しないものを 除きますのでご了承願います。の上ですみやかに提供を停止いたします。ご連絡は、文末記載の 「個人情報保護相談窓口」 にて承ります。
（1） 入居者様などの個人情報の第三者提供①第三者に提供する個人情報の項目
ア） 賃貸物件の入居希望者様、入居者様、連帯保証人様、入居者のご家族・同居人様などの個人情報（申込書・契約書などに記されたもの）
イ） その他利用目的の達成のために必要な情報②第三者に個人情報を提供する方法
電話を含む口頭、書面、郵便物、電子メールなどの一般的な通信手段③個人情報の提供を受ける第三者

開示などのご請求は、下記の「個人情報相談窓口」にて承ります。ご要望をお受けした場合、当社より必要書類・記入事項のご案内を記載した専用請求書を郵送いたします。所定の事項を全てご記入いただき、ご案内する本人確認に必要な書類とともにご返送願います。
代理人様によるご請求の場合は、代理人であることを確認できる書類も必要となりますのでご注意ください。尚、利用目的の通知、開示につきましては、1回の請求ごとに手数 料1,000円（税込）が必要となります。費用のお支払については1,000円分の郵便定額小為替を請求書類に同封していただきます（郵便局に支払う手数料はご請求者のご負担となります）。
開示した内容の訂正・追加・削除、利用の停止・消去、第三者への提供停止のご請求につきましては、手数料はかかりません。

ア） 依頼を受けた事項について、契約の相手方となる者・その見込者、または他の不動産会社
イ） 当社以外で建物を管理する場合における管理会社、建物の管理組合、建物所有者など

個人情報相談窓口ウ） 連帯保証会社、信販会社、損害保険・共済会社、信用情報機関、建築や営繕の施工会社、設備のメンテナンス会社、引越会社、住宅関連サービスなどを行う会社など

TEL ： 0942-36-8910
E-mail：keiki@ekimae-r-e.co.jp

個人情報保護管理者

経営企画室 室長エ） 行政機関等を含む利用目的の達成に必要となる第三者
5．個人情報の委託について
当社は、システム保守業務、配送業務、設備などの点検・修理、工事、代金決済業務、夜間緊急窓口対応、書類保管などにおいて、提携先企業など、外部に個人情報の取扱いを委託することがあります。この場合は、適切な個人情報の取扱いが行われることを確認し、保護措置を講じたうえで委託を行います。
個人情報の取扱いについて内容を確認し、個人情報の提供・利用について同意します。

年月日

氏名
氏名

印
印20230818改