株式会社SBI新生銀行

2024/09

記入例

お客さま情報ご確認のお願い
Ⅰ. 貴社の概要に関する事項

1. 法人名フリガナ

カブシキカイシャエックスワイゼットフドウサン

正式名称

株式会社XYZ不動産

訂正用（*1）
英語名称またはXYZ REAL ESTATE DEVLOPMENT CO., LTD.
英字表記

本店または主たる事務所
2. の所在地

東京都●●区●●一丁目23番45号

訂正用（*1）

東京都●●区●●三丁目3番4号

3. 設立年月日

西暦 2000 年 11 月 30 日

事業内容

英語名称がない場合はご記入不要です。

法人名、所在地、設立年月日が相違している場合には、取消線で消していただき、こちらに正しい情報をご記入ください。

訂正用（*1）：西暦年月日

主たる事業：
不動産の取得、所有、処分及び賃貸

4.

（許認可業を営む場合、届出機関及び登録番号を併せてご記入ください。）

許認可業を営む場合、届出機関・登録番号：
宅地建物取引業、東京都知事免許(XX)第XXXXXX号□貴社は右記のいずれかに5.
該当しますか。

6.

上場会社

□

上場会社の子会社

子会社の場合、最上位の親会社の法人名をご記入ください。（）□独立行政法人

□

非営利団体

□

宗教法人

弊行との取引目的

☑

事業費決済

□

融資取引

□

外国為替取引（複数選択可）☑

貯蓄/資産運用

□

資産分散

□

その他（）

代表者についてご回答ください。（3名以上該当する場合は、本頁を印刷してご回答ください）
（1）
フリガナ：

ヤマダ タロウ

氏名：

山田 太郎

英字 姓：

Yamada

英字 名：

Taro

（2）

・外国の方の場合は、お名前の英字表記もご記入ください。
・代表者が複数あるときは、すべての代表者につきご記入ください。

英字 ミドルネーム：
7.

住所：

東京都●●区●●1-2-3

生年月日：

西暦

国籍：

日本

役職：代表取締役

PEPs(*2)に該当しますか□「はい」を選択した場合、詳細をご記入ください。（例：○○国大使）(1960 年 1 月 3 日はい☑

いいえ□）

－1－(はい□いいえ）

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2024/09

Ⅱ. 貴社の実質的支配者に関する事項
実質的支配者とは、「法人のお客さまの事業活動に支配的な影響力を有すると認められる個人、上場企業（その子会社含む）のことで大株主、大口債権者、創業者の方等」を言います。貴社の実質的支配者については、4ページ記載の「実質的支配の特定について」、及び、別添「注釈」の「実質的支配者の考え方について」をご確認いただき、ご回答ください。（3名以上が該当する場合は、本頁を印刷してご回答ください。）
（1）

（2）

フリガナ：
氏名：

ジャック・ロビンソン

英字 姓：

ROBINSON

英字 名：

JACK

・外国の方の場合は、お名前の英字表記もご記入ください。
・実質的支配者が複数あるときは、すべての代表者につきご記入ください。

英字 ミドルネーム：
8. 住所：

東京都●●区4-5-6

生年月日：

西暦

国籍：

アメリカ

貴社における地位・役職
等

その他の職業・役職：
PEPs(*2)に該当しますか

19XX 年 XX 月 XX 日

□

取締役

□

株主

□

取締役

□

株主

☑

親会社の代表者□

親会社の株主□親会社の代表者□

親会社の株主□その他 （）□

その他 （□はい）○○株式会社の取締役
☑

はい□

いいえ

「はい」を選択した場合、詳細をご記入ください。（例：○ ( 配偶者が●●国の国務大臣である。
○国大使））□いいえ(）

Ⅲ. 貴社の事業活動に関する事項
9.

(1)貴社、重要な株主、または関連会社（親会社、子会社等）において、次の国/地域と直接または間接的に関係する事業・取引はありますか。

☑

はい□

いいえ

(2-1)「はい」をご選択の場合、該当する国/地域に☑をお願いします。（複数選択可）□アフガニスタン

□

イエメン

□

イラク

□

イラン

□

キューバ

□

クリミア自治共和国□クルド人自治区□

コンゴ民主共和国

□シリア

☑

スーダン

□

ソマリア

□

中央アフリカ共和国□朝鮮民主主義人民共和国□ドネツク人民共和国

□

ニカラグア

□

ハイチ

□

ベネズエラ

□

ベラルーシ

□

マリ□

南スーダン

□

ミャンマー

□リビア

□

ルガンスク人民共和国

□

レバノン

□

ロシア連邦

(2-2)「はい」をご選択の場合、以下の質問事項にご回答ください。
(ⅰ) 関係する主体を以下よりお選びください。
☑

貴社

□

重要な株主

☑

関連会社 （親会社、子会社、その他（(ⅱ) 事業・取引の概要をご記入ください。
（ 当地にホテル所有。子会社のXYZ HOTELS CO LTDが運営。

）

－2－）

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2024/09(1) 貴社は、次の事業を行っていますか☑

はい□

いいえ

(1-1) 上記（1）において「はい」をご選択の場合、該当する事業に☑をお願いします。（複数選択可）

10.

□

1）カジノ

□2）パチンコ・スロット店□3）その他の賭博・遊戯業□4）暗号資産交換業（マイニング事業含む）□5）資金移動業□6）中古車販売業（卸・小売業含む）□7）古物商□8）産業廃棄物処理・運搬業□9）太陽光発電業□10）電子決済手段等取引業者□11）IT業務受発注プラットフォーム運営業（*3）□12）換金ビジネス（*4）☑

13）不動産業□14）宝石商・貴金属商□15）質屋□16）郵便受取サービス業□17）電話受付代行業□18）電話転送サービス業□19）商品先物取引業□20）両替業□21）リース業□22）信販・クレジットカード業□23）物品賃貸業☑

24）貸オフィス業□25）風営法対象業□26）貸金業□27）水産業□28）ヤード業者□29）貿易商□30）収納代行業・決済代行業・集金代行業(1-2) 上記（1）において「はい」をご選択の場合、以下の質問事項にご回答ください。
(ⅰ) （1-1）で選択した事業は、貴社の収益の10％超となっているものはありますか☑

(ⅱ) 「はい」を選択したその事業名の番号をすべて記入してください。

はい（ 13□いいえ）☑

（2）貴社は、（1-1）に記載する事業を主業として行っている関係会社（親会社、子会社等）はありますかはい□

いいえ(2-1) 上記（2）において「はい」をご選択の場合、以下の質問事項にご回答ください。
(ⅰ) 事業を行っている主体をお選びください。

□親会社

☑

子会社等

(ⅱ) 主体名を記入いただき、行っている事業の番号をすべて記入してください。
主体① （ HIJリース株式会社）

事業名の番号（ 21，26

主体② （ 株式会社LMN興業）

事業名の番号（ 6, 8

主体③ （）

事業名の番号（貴社の履歴事項全部証明書（発行から６ヶ月以内の原本）のご提出をお願い申し上げます。
11.

ご提出済みの履歴事項全部証明書の内容に変更がない場合は、改めてご提出いただく必要はございません。
※法人登記のないお客さまは、履歴事項全部証明書に代わり最新の規約や代表者選任の議事録等の写しをご提出ください。
☑

提出します□

提出済です

ご協力いただき、誠にありがとうございました。ご回答いただいた方のご情報をご記入ください。
※後日詳細をお伺いするため、ご連絡差し上げることがございます。
お名前：

鈴木 花子

ご記入日：

2024/10/1

部署名：

○○部

役職：

マネージャーE-mail：XXXXXXX＠XXXXXXX

電話番号：

XXX-XXXX-XXXX

ご回答いただいた内容は、「個人情報保護の基本方針」*に基づき、適切に管理致します。
*弊行ＨＰ(https://corp.sbishinseibank.co.jp/ja/privacy_policy.htm)にて開示しております。
（*1）訂正が必要な場合、ご記入ください。
（*2）別添「注釈」の「PEPsについて」をご確認ください。
（*3）ウェブページやアプリケーションの作成などのIT関連業務をフリーランス契約で受発注できるオンラインプラットフォームの運営事業（*4）株主優待券、商品券（各種ポイントを含む）の買取・換金・現金化－3－）））

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2024/09【実質的支配者の特定について】
貴社の法人形態をお選びください。
株式会社、有限会社、投資法人、特定目的会社等の資本多数決の法人である（貴社が上場会社のときは、貴社についてご記入ください）

合同会社、一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、人格のない社団・財団、任意団体等の資本多数決以外の法人である

貴社の議決権について、国、地方公共団体、上場会社又は上場会社の子会社が直接又は間接的に50％超保有している

収益総額の50%超の配当を受ける自然人（国、地方公共団体、上場会社又は上場会社の子会社を含む。以下同じ）がいる、又は、事業経営を実質的に支配している自然人がいる

はい

いいえ

はい

国、地方公共団体、上場会社又は上場会社の子会社について、実質的支配者の欄に記入

いいえ

いずれも該当する自然人がいる場合はすべての該当者を実質的支配者の欄に記
入

直接・間接的に議決権の50%超を保有する自然人、又は、法人がいる※ 50％超を保有する者が法人の場合、その法人の議決権を直接・間接的に25％超保有する者が自然人（国、地方公共団体、上場会社又は上場会社の子会社を含む）に到達するまで関係法人をさかのぼる

収益総額の25%超の配当を受ける自然人がいる、又は、事業経営を実質的に支配している自然人がいる
いいえ

はい

いいえ

はい

いずれも該当する自然人がいる場合はすべての該当者を実質的支配者の欄に記入すべての該当者を実質的支配者の欄に記入
該当者が国、地方公共団体、上場会社又は上場会社の子会社のとき、その対象について記入

直接・間接的に議決権の25%超を保有する自然人（国、地方公共団体、上場企業又は上場会社の子会社を含む）、又は、法人がいる※ 25％超を保有する者が法人の場合、その法人の議決権を直接・間接的に25％超保有する者が自然人（国、地方公共団体、上場会社又はその子会社を含む）に到達するまで関係法人をさかのぼる

25%超の配当を受ける者と同等以上の支配力を有する
自然人がいる

いいえ

はい

いいえ

はい

すべての該当者を実質的支配者の欄に記入

すべての該当者を実質的支配者の欄に記入

該当者が国、地方公共団体、上場会社又は上場会社の子会社のとき、その対象について記入

出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響を有すると認められる自然人（国、地方公共団体、上場企業又は上場会社の子会社を含む）がいる
はいいいえ該当者を実質的支配者の欄に記入

貴社の代表者を実質的支配者の欄に記入※実質的支配者が複数いるときはすべての自然人をご記入ください。
※間接保有については注釈【実質的支配者の考え方】をご覧ください。

－4－

貴社の代表者を実質的支配者の欄に記入