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日呼吸誌●症

7（6），2018例

気管支肺胞洗浄液のセルブロックを用いて診断した
肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例
平田一記

櫻井正樹

白石直敬

森岡崇

新井正伸

青野英幸

要旨：62 歳，男性．喫煙歴：15 本/日×42 年間．乾性咳嗽を主訴に近医を受診し，胸部 X線検査にて異常陰影を指摘され当院を受診した．胸部 CT にて両側上葉優位の多発小結節影，小葉中心性の淡い粒状影を認めた．気管支鏡検査を施行し，経気管支肺生検，気管支肺胞洗浄を施行した．気管支肺胞洗浄液のセルブロック法による免疫染色にて CD1a陽性細胞が 8.0％であり，肺ランゲルハンス細胞組織球症と診断した．禁煙指導を行い 4 週間後の胸部 CTにて陰影の改善を認めた．気管支肺胞洗浄液のセルブロック標本が診断に有用であった．
キーワード：肺ランゲルハンス細胞組織球症，気管支肺胞洗浄，経気管支肺生検，セルブロック
Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH), Bronchoalveolar lavage (BAL),
Transbronchial lung biopsy (TBLB), Cell block緒

言

肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis：PLCH）は，ランゲルハンス細胞の改善を認めないため 2 月 1 日に近医を受診した．胸部 X
線写真にて異常陰影を認めたため，2 月 2 日に精査加療目的で当院を紹介され受診した．
初診時現症：意識清明．血圧 113/64 mmHg，脈拍数の非腫瘍性増殖と好酸球浸潤による肉芽腫形成を特徴と

52 回/分，呼吸数 16 回/分，体温 36.6℃，経皮的動脈血酸する原因不明の疾患であり，喫煙との関連が強く示唆さ

素飽和度（SpO2）96％（室内気）．貧血・黄疸なく，表れる稀な疾患である．外科的肺生検の診断率が最も高い

在リンパ節は触知せず，明らかな心雑音は聴取しなかっとされ，気管支鏡検査による経気管支肺生検（transbron-た．両側下肺野背側にて ﬁne crackle を聴取した．そのchial lung biopsy：TBLB） や 気 管 支 肺 胞 洗 浄（bron-他特記すべき異常所見は認めなかった．

choalveolar lavage：BAL）により得られた検体からの初診時検査所見（表1）：血液検査にてC反応性蛋白（CRP）

PLCHの診断率は高いとは言えない．今回 BALのセルブ

1.32 mg/dL と軽度の炎症所見を認め，KL-6 649 U/mL とロック（cell block：CB）標本が診断に有用であった PLCH上昇を認めた． 動脈血液ガス分析では室内気にて pHの 1 例を経験したため，文献的考察を加え報告する．

7.462，PaCO2 35.6 Torr，PaO2 79.0 Torr であった．肺機症

例

患者：62 歳，男性．
主訴：乾性咳嗽．
既往歴・併存症：特記事項なし．
喫煙歴：15 本/日×42 年間，現喫煙者．
現病歴：20XX年 1 月下旬より乾性咳嗽を自覚し，症状能検査では FEV1 2.36 L，VC 2.92 L，FEV1/FVC 80.0％，％VC 73.5％，％DLCO 84.3％と軽度の拘束性換気障害が疑われた．
初診時胸部単純 X線所見（図1）：両側上中肺野を中心に小結節影を認めた．下肺野優位にすりガラス影を認めた．
初診時胸部 CT所見（図 2）：両側肺野に粒状影を認め，上中肺野末梢側優位に 2 〜 6 mm の多発性小結節影および空洞を伴う結節性病変を認めた．右上葉の一部には比連絡先：平田 一記〒 633‒0054 奈良県桜井市阿部 323
済生会中和病院内科（E-mail: kh50505050@gmail.com）（Received 30 May 2018/Accepted 31 Jul 2018）

較的壁の厚い嚢胞性病変を認めた．両側下葉背側では線状影，網状影を認めた．明らかなリンパ節腫大は認めなかった．
臨床経過：確定診断をつける目的で気管支鏡検査を施，右 B4，行した．右 B5b より BAL（70 mL 回収/150 mL）

肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例

表1
Hematology
WBC
Neut
Lym
Mono
Eos
RBC
Ht
Hb
Plt
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
CK
γ -GTP
GluT-bil
BUN
Cre
CRP

4,300 /μL
64.7 ％
24.7 ％
9.9 ％0.5 ％483×104 /μL
45.3 ％
15.4 g/dL
16.9×104 /μL

7.2 g/dL
3.9 g/dL
25 U/L
29 U/L225 U/L
130 U/L
27 U/L141 mg/dL
0.4 mg/dL
9.7 mg/dL
0.84 mg/dL
1.32 mg/dL385

初診時検査所見Serology
ANARF
MPO-ANCA
PR3-ANCA
β-D-glucan
AgAg
Ag
KL-6SP-D
Tumor marker
CEA（−）＜3 U/mL＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜5.0 pg/mL
（−）
（−）
（−）
649 U/mL
46.5 U/mL

Pulmonary function test
VC
2.92 L％VC
73.5 ％
2.36 LFEV1
80.0 ％
FEV1/FVC
84.3 ％％DLCO

3 ng/mL

Arterial blood gas analysis
pH
7.462
35.6 Torr
PaCO279.0 Torr
PaO2
24.9 mmol/L
HCO3 −

血液検査にて KL-6 の上昇を認めていたことから剥離性間質性肺炎を疑い，禁煙にて画像所見の改善が得られるか経過観察の方針とした．また肺外病変の検索目的でポジトロンエミッション断層撮像（positron emission tomography：PET）を施行したが，肺外病変を示唆する明らかな所見は認めなかった．治療法として禁煙指導を開始
し，禁煙後 4 週間の時点では乾性咳嗽の改善および胸部
CT では両側肺野の小結節影や空洞影は改善を認めたが，両側下葉背側の線状影，網状影は残存した（図 4）．下葉
図 1 初診時胸部単純 X 線写真．両側上中肺野を中心に小結節影を認める．下肺野にはすりガラス影を認める．の陰影は禁煙にて改善が得られなかったため非特異性間質性肺炎を疑い，診断目的で外科的肺生検を提案したが希望されなかった．画像所見上明らかな増悪なく経過しており，臨床症状も乏しかったことから経過観察の方針

右 B ，右 B より TBLBを施行した．TBLBでの組織所見とした．現在治療開始後 2 年が経過したが，禁煙は継続

では細気管支周囲に軽度の炎症所見は認めるも，特異的できており，症状の再燃や画像所見の増悪は認めず経過な所見は認めなかった．

している．

89BAL 液は混濁し，総細胞数 5.0×10 /mL，細胞分類は
5マクロファージ 85.0％，リンパ球 10.0％，好中球 1.0％で考察あった．CD4/CD8 比は 0.76 であった．BAL液の CB標本

PLCH はランゲルハンス細胞の非腫瘍性増殖と好酸球にて核が偏在する組織球様の類円形細胞を多数認め，核浸潤による肉芽腫種形成を特徴とする原因不明の疾患でに切れ込みを有し，S-100 陽性，CD1a 陽性の細胞を総細ある1）．PLCH は 20 歳から 40 歳の成人に多く，その病態胞数の 8.0％に認めた（図 3）．以上の所見および胸部 CTには喫煙の関与が示唆されている2）3）．臨床症状は，乾性画像所見，臨床所見と併せ，PLCH と診断した．両側下咳嗽や呼吸苦，易疲労感，体重減少，発熱，胸痛といっ

葉の線状影，網状影に関しては，喫煙者であり初診時のた非特異的な症状をきたすことが多い 4）5）．PLCHの診断

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日呼吸誌

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図 2 初診時胸部 CT．両側肺野に粒状影を認め，上中肺野末梢側優位に小結節影および空洞を伴う結節性病変を多数認め，一部には比較的壁の厚い嚢胞性病変も認める．

abcd

図 3 BAL液の CB標本所見．（a，b）Hematoxylin-eosin（HE）染色．対物 20 倍（a），40 倍（b）．核に特有の切れ込みを有するランゲルハンス細胞を認める．（c，d）免疫染色．対物 20 倍．CD1a（c），S-100 蛋白（d）陽性の組織球を認める．

肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例

図4387

禁煙後 4 週間経過時の胸部 CT．陰影の改善を認める．

は外科的肺生検や TBLBによる組織診断や BALによる細ため必要に応じて追加解析を行うことが可能という利点

胞診において，S-100 蛋白および CD1a 陽性のランゲルハもある．本症例では，BAL 液から CB 標本を作製し，免ンス細胞を証明することで確定される．TBLB による疫染色を施行した．BAL 液（40 mL）を 2,500 rpm で 5 分

PLCH の診断率は 10〜40％程度とされており，外科的肺間遠心後，10％中性緩衝ホルマリンで 12 時間，室温で固生検の診断率が最も高いが，TBLB により診断された症定し，その後 2,500 rpm で 5 分間遠心を 2 回施行し，得ら．TBLBによる診断率が低い要因

れた沈渣に加熱溶解した 2％寒天を加え攪拌し室温で冷例も報告されている

6）7）

として，PLCH の病変は主に終末細気管支から呼吸細気却固化したものをパラフィン包埋した．この CB 標本に管支周囲に生じるため，病変部位の良質な検体の採取がて，CD1a陽性細胞を総細胞数の 8.0％に認め，臨床症状，困難であることが考えられる．本症例でも複数箇所から画像所見と併せて PLCH と診断した．治療は禁煙が最もTBLB を施行したが，組織所見では PLCH に特異的な所重要とされ2），本症例も禁煙指導により乾性咳嗽は速や見を得ることができなかった．過去の報告でも TBLB をかに改善を認め，画像検査でも陰影の改善を認めた．一

施行する際には，採取検体の個数，大きさ，採取場所等方で PLCHと組織学的に診断された症例のうち，BAL液

8）9）

．

中に CD1a 陽性細胞を認めた症例は 25％にとどまるとい

また，Auerswald らの報告では，臨床所見および画像所う報告もあり12），BAL 液による PLCH の診断の有用性にに関しても十分に検討する必要があるとされている見とともに BAL 液中に CD1a 陽性細胞を 5％以上認める

関してはさらなる議論が必要と考える．しかし TBLB に場合は組織診断と同程度の診断価値を認めるとされていより組織学的に確定診断をつけることが困難な場合は外る10）．CD1a陽性細胞の解析には免疫染色やフローサイト科的肺生検を考慮せざるを得ないということを考えると，メトリーが用いられる．フローサイトメトリーは免疫染TBLB と組み合わせることで低侵襲な気管支鏡検査での色と比べ感度や定量性に優れているとされているが，診断率は上昇する可能性があり，BAL 液の CB 法は有用

BAL液での回収細胞が少量の場合は検出限界以下になるな補助診断になり得ると考えられる．本症例のように可能性があり，また自施設内で解析できる施設は限られBAL 液の CB 法により PLCH を診断した報告は，過去のる．一方で CB 法による免疫染色は複数のマーカーを用文献を検索し得た限りでは 1 例のみであった 13）．高原らいた免疫組織化学的検索が可能となり，出現細胞の特定は，BALにより PLCHの主たる病変部位である終末細気に有効な方法である11）．また自施設内で比較的行いやす

管支から呼吸細気管支周囲，肺胞領域に存在する細胞がい方法であり，さらに CB 標本は半永久的に保存できる回収でき，また TBLB と比べ広範囲に病変部位を検索す

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ることが可能であることから13），BAL液の CB法が PLCHの診断において低侵襲かつ有用性の高い検査法であると報告している．PLCH は TBLB で特異的な組織所見が得られず，診断に難渋することが多いが，本症例のようにBAL 液の CB 法が PLCH の診断に有用であったことからも，検査法の選択肢の一つとして考慮すべきであると考えられる．
謝辞：病理組織学的検討をご担当いただいた当院病理診断科の堤雅弘先生に深謝いたします．

5）Wei P, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: case series and literature review. Medicine (Baltimore) 2014; 93: e141.
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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

8）八木毅典， 他． 経気管支性肺生検が診断の確証となった肺好酸球性肉芽腫症の 1 例． 日胸疾患会誌
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引用文献

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Abstract

A case of pulmonary Langerhans cell histiocytosis diagnosed
by cell block from bronchoalveolar lavage fluid
Kazuki Hirata, Masaki Sakurai, Naoyuki Shiraishi,Takashi Morioka, Masanobu Arai and Hideyuki Aono
Department of Internal Medicine, Saiseikai Chuwa HospitalA 62-year-old man who had smoked 15 cigarettes per day for 42 years was referred to our hospital becauseof non-productive cough and an abnormal chest shadow. Chest computed tomography (CT) scan revealed multiple micronodules and small centrilobular nodular shadows in both lung ﬁelds. We performed bronchoalveolar lavage (BAL) into the right B5b and ﬁberoptic transbronchial lung biopsy (TBLB) of the right B4, B8, and B9. Although
the TBLB specimens showed non-speciﬁc inﬂammation, histopathological ﬁndings of the cell block obtained by
BAL revealed 8.0% of the BAL cells to be positive for CD1a immunocytochemically. From these observations, weﬁnally diagnosed him with pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH), and most of the shadow on chest CT
scan had disappeared 4 weeks after cessation of smoking. We report a case of PLCH successfully diagnosed using cell block from the BAL.