日呼吸誌●症10（2），2021173

例

脳神経の経時的画像所見を追跡できた完全型 Heerfordt 症候群の 1 例
牧口小野友紀ａ祥直ｂ

小林小野誠一ｂ学ｂ

豊嶋
矢内昌弥ｃ勝ｂ

要旨：症例は 50 歳，女性．発熱のため受診し胸部 CTで縦隔・両側肺門リンパ節腫脹を認めた．耳下腺腫脹，ぶどう膜炎，気管支肺胞洗浄液で CD4/CD8 比上昇，経気管支肺生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．
その後，左末梢性顔面神経麻痺，嚥下障害を発症，完全型 Heerfordt 症候群と診断した．頭部造影 MRI の左顔面神経，舌咽神経の増強効果はステロイド治療で減弱した．神経サルコイドーシスの脳神経症状は顔面神経麻痺が最多だが，画像変化を追跡した報告はきわめて少ない．神経生検が困難な本病態において重要な知見である．
キーワード：完全型 Heerfordt 症候群，神経サルコイドーシス
Complete Heerfordt syndrome, Neurosarcoidosis

緒言Heerfordt症候群はサルコイドーシスのうち，ぶどう膜炎，唾液腺腫脹，顔面神経麻痺，微熱を呈する稀な病態

mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度 98％，呼吸音清，左右差なし．心雑音聴取せず．腹部には明らかな圧痛なし．
初診時検査所見（Table 1）：血清 sIL-2R の上昇を認めた以外，特記事項なし．

である ．サルコイドーシスのうち，神経サルコイドーシ

初診時画像所見：胸部造影 CT では縦隔・両側肺門リ

スは 5％2），一方 Heerfordt 症候群は 0.3％3）にみられるとンパ節腫脹を認めた（Fig. 1A）．Ga シンチグラフィではされる．本症候群の主症状である顔面神経麻痺を MRIでラムダ・パンダサインを認めた（Fig. 1B）．

1）示した報告はきわめて少ない．今回，治療による経時変化を追跡できた 1 例を経験したので報告する．

症例

初診後経過：気管支肺胞洗浄液で CD4/CD8 比の上昇，リンパ球の増多，経気管支肺生検では非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．ただし，胸部 high-resolution computed tomography（HRCT）では肺野に小葉辺縁性分布

患者：50 歳，女性．の粒状影などの所見は認めなかった．また眼科でぶどう主訴：腰背部痛，微熱．

膜炎を指摘され，サルコイドーシスと診断した．1 ヶ月

既往歴：特になし．

後，左末梢性顔面神経麻痺，嚥下障害を発症し緊急入院

喫煙歴：なし．

した．造影 MRIを施行し，左顔面神経，左舌咽神経の造現病歴：20XX年 1 月より霧視を自覚していたが放置し影増強効果を認めた（Fig. 2）．脳脊髄液は蛋白濃度の増ていた．4 月に腰背部痛と微熱を自覚し救急外来を受診加（76 mg/dL）を認めた．以上から完全型 Heerfordt 症した．腰背部痛の原因は不明だったが CT で縦隔・両側候群と診断し，ステロイドパルス療法［メチルプレドニ肺門リンパ節腫脹を指摘され，呼吸器内科へ紹介された．

ゾロン（methylprednisolone）1 g/日］で治療導入し，後初診時現症： 体温 37.5℃， 脈拍 109/分， 血圧 123/79

療法はプレドニゾロン（prednisolone）60 mg/日から開始し，以後漸減した．速やかに神経症状，腰背部痛が消連絡先：牧口 友紀〒 036‒8562 青森県弘前市在府町 5ａｂｃ

弘前大学大学院医学研究科呼吸器内科学講座
石巻赤十字病院呼吸器内科

総合南東北病院脳神経内科（E-mail: tmakiguchi@hirosaki-u.ac.jp）（Received 2 Sep 2020/Accepted 9 Nov 2020）

失し，MRI でも造影効果の消退を確認し（Fig. 2），外来で経過観察している．

考察

Heerfordt症候群は 1909 年に Heerfordtにより初めて提唱され4），ぶどう膜炎，唾液腺腫脹，顔面神経麻痺，微熱を呈するサルコイドーシスの稀な病型の一つである．

日呼吸誌

174Table 1
HematologyWBC
2,600 /μL
RBC
383×104 /μL
Hb
12.9 g/dL
Ht
38 %
Plt
23.8×104 /μL

10（2），2021

Laboratory ﬁndings on ﬁrst visit

BloodchemistryTP
7.7 g/dLAlb
4.3 g/dL
AST
27 U/LALT
15 U/L
LDH
263 U/L
BUN
9 mg/dLCr
0.62 mg/dL
CRP
0.69 mg/dL

SerologysIL-2R
ACE
T-SPOT.TB
BALF
Total cell count
Macrophage
Neutrophil
Lymphocyte
Eosinophil
CD4/CD8 ratio

1,480 U/mL（122‒496）
20 U/L（7.0‒25.0）
negative

1.0×105 /mL
86 %
7.9 %
12.1 %
0.2 %5.7

BALF: bronchoalveolar lavage ﬂuid.

ABFig. 1 The image ﬁndings on ﬁrst visit. (A) Contrast-enhanced chest CT showed enlarged mediastinal andbilateral pulmonary hilar lymph nodes. (B) Gallium-67 scintigraphy demonstrated “panda” (arrow) and“lambda” (arrowhead) signs.

Slot らはこれら 4 主徴すべてを満たすものを完全型と定で確認される8）．しかしながら，臨床的な脳神経症状の最義している5）．

多は顔面神経麻痺であるのに，画像で最も多く確認され一般に神経サルコイドーシスの診断は Zajicekらの提唱るのは視神経病変とされている7）．顔面神経病変の画像した診断基準 やわが国の「サルコイドーシスの診断基

所見は 1997 年にわが国から 2 報報告されたのが最初であ準と診断の手引き―2006」に基づいて行われる．Deﬁ-る9）10）が，その後も報告は少ない8）11）．その理由について，nite，probable，possibleに分けられるが，神経生検が必

MRI の撮像スライス厚を含む性能が一因と考察されてお要である deﬁnite は現実的には困難で，中枢神経系の炎り，髄外神経サルコイドーシスの MRI 撮影の際は 3 mm症を支持する脳脊髄液所見（細胞数増多，蛋白濃度上昇，以下のスライス厚にし，脳神経周囲の脂肪組織による糖低下），MRI 所見などに基づいて行われる．脳神経症

partial volume eﬀectを避ける必要性があるとしている10）．

状では顔面神経麻痺が最も多く，顔面神経の直接的な障本症例では脂肪抑制はなかったが，0.3 mm というきわめ害のほか，腫大した耳下腺による二次的な圧迫などが寄て細かいスライス厚の撮影条件だった．前述の粗大病変与しているとされ6），本症例は両者のいずれもが影響しと異なり，微小な脳神経所見をとらえるためには画像撮ている可能性がある．

影の際の細やかな設定が重要であると考えられた．顔面2）神経サルコイドーシスの診断に脳 MRIは中心的な役割

神経麻痺の原因として脳梗塞・脳出血などの脳血管疾を果たす．代表的な所見は髄膜・軟膜の造影増強効果，患，シェーグレン症候群や全身性エリテマトーデスのよ視床下部・下垂体における嚢胞性変化，水頭症，脳実質うな自己免疫疾患など多くの鑑別が挙がるが，本症例ののびまん性・結節状変化，腫瘤，T2 強調像での脳室周ような脳神経の造影増強効果がみられる疾患として，ラ囲・白質病変などである ．脳神経病変は画像では 34％

イム病や結核，ヘルペスウイルス，ヒト免疫不全ウイル

7）

Heerfordt syndrome

Facial nerve

175

Glossopharyngeal nerve

BeforeDay 27

Day 86Fig. 2 Change in contrast-enhanced T1-weighted magnetic resonance imaging ofcranial nerves. The left side of the panel shows the left facial nerve, while the rightside shows the left glossopharyngeal nerve. The upper, middle, and bottom pictures
demonstrate images acquired before, 27, and 86 days after the introduction of corticosteroids, respectively. The arrow indicates the facial or glossopharyngeal nerve.

ス（human immunodeﬁciency virus：HIV）などによる脊髄神経の障害などにより背部痛を呈した症例は過去に感染性疾患が挙げられる12）．これらは安易なステロイドも報告があり13），そのような場合の PET 検査の有用性も投与により増悪する可能性があるため，神経サルコイ示唆されている14）．本症例は鎮痛剤でコントロール不可

ドーシスと診断する前に，髄液所見なども合わせ，慎重能な頑固な腰背部痛であり，サルコイドーシスとの関連に判断すべきである．

性を考え，PET検査を予約していたが，直前に顔面神経サルコイドーシスにおける画像診断の役割は大きい．

麻痺を呈し緊急入院したため実施できなかった．ステロ

Gaシンチグラフィが広く行われるが，わが国の診断基準

イド治療による速やかな症状の消失があることから，サに お い て 2015 年 か ら positron emission tomography

ルコイドーシスによる症状だった可能性は否定できない．

（PET）検査も採用された．脊髄病変を含む末梢神経病

さらに，脳内で結節を呈する神経サルコイドーシスにお変で生検可能な部位を検索する際に PET検査は有用であいて，結節の性状の評価に FDG-PET/MRIを含むマルチると考えられる．

モダリティーによる診断の有用性が報告されており15），結また，本症例において腰背部痛の原因が不明であった核では FDG の取り込みの低下を，神経サルコイドーシが，サルコイドーシスにおいて胸膜，骨筋肉，肋間神経，ス，原発性脳腫瘍，転移性脳腫瘍，脳膿瘍においては取176

日呼吸誌

10（2），2021

り込みの亢進がみられ，脳内神経細胞の代謝状態を示す

Graefes Archiv für Ophthalmologie 1909; 70: 254‒

single-voxel H-magnetic resonance spectroscopy（ H-73.

11MRS）との組み合わせにより鑑別可能であるとされている．現時点でサルコイドーシスにおける FDG-PET/MRIの保険適用はないが，今後さらに知見が蓄積され，診断方法の進歩につながることを期待したい．
Heerfordt症候群においては画像上，顔面神経の治療前後の経過を追跡できた症例は本症例が初めてと思われ，貴重な知見として報告した．神経生検が困難である神経サルコイドーシスのなかで，特に脳神経症状を呈する患者においては，脳 MRIの撮影方法に注意する必要があると考えられたが，報告例が少なく，今後の症例の蓄積を待ちたい．
なお，本論文の要旨は，第 218 回日本内科学会東北地方会（2019 年 9 月，青森）で発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献1）Fraga RC, et al. Do you know this syndrome? Heerfordt-Waldenström syndrome. An Bras Dermatol
2017; 92: 571‒2.
2）Zajicek JP, et al. Central nervous system sarcoidosis ̶ diagnosis and management. QJM 1999; 92:103‒17.
3）Sugawara Y, et al. Heerfordt syndrome initially presenting with subcutaneous mass lesions: usefulnessof gallium-67 scans before and after treatment. ClinNucl Med 2005; 30: 732‒3.
4）Heerford CF. Über eine „Febris uveo-parotidea subchronica“, an der Glandula parotis und der Uvea
des Auges lokalisiert und häuﬁg mit Paresen cerebrospinaler Nerven kompliziert. Albrecht von5）Slot WJB, et al. Die Besnier-Boeck-(Schaumann-)sche Krankheit und die Uveo-Parotitis (Heerfordt).
Acta Med Scand 1938; 94: 74‒97.

6）Mijajlovic M, et al. Neurosarcoidosis: two case reports with multiple cranial nerve involvement andreview of the literature. Biomed Pap Med Fac Univ
Palacky Olomouc Czech Repub 2014; 158: 662‒7.
7）Bathla G, et al. Imaging of neurosarcoidosis: common, uncommon, and rare. Clin Radiol 2016; 71: 96‒106.
8）Shah R, et al. Correlation of MR imaging ﬁndings
and clinical manifestations in neurosarcoidosis.
AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 953‒61.
9）Sugita M, et al. Facial nerve enhancement on gadolinium-DTPA in a case with neurosarcoidosis. InternMed 1997; 36: 825‒8.
10）Oki M, et al. MRI ﬁndings of VIIth cranial nerve involvement in sarcoidosis. Br J Radiol 1997; 70: 859‒
61.
11）Loor RGJ, et al. Multiple cranial nerve dysfunction
caused by neurosarcoidosis. Am J Otolaryngol 2012;
33: 484‒6.
12）Denny MC, et al. The Heerfordt-Waldenström syndrome as an initial presentation of sarcoidosis. Proc(Bayl Univ Med Cent) 2013; 26: 390‒2.
13）岡宏充，他．高熱と背部痛を呈したサルコイドー

シスの一例．サルコイドーシス 2004；24：59‒64．

14）服部健史，他．胸痛を呈し，胸膜病変の診断と病勢
評 価 に FDG-PET（fluorodeoxyglucose-positronemission tomography）が有用であったサルコイドー
シスの 1 例．日呼吸会誌 2009；47：658‒62．
15）Sammarra I, et al. Value of multimodal imaging approach to diagnosis of neurosarcoidosis. Brain Sci
2019; 9: 243.

Heerfordt syndrome

177

Abstract

A case of complete Heerfordt syndrome in which the cranial nerve was traced over time on MRITomonori Makiguchi a, Seiichi Kobayashi b, Masaya Toyoshima c,
Yoshinao Ono b, Manabu Ono b and Masaru Yanai bab

Department of Respiratory Medicine, Hirosaki University
Department of Respiratory Medicine, Ishinomaki Red Cross Hospitalc
Department of Neurology, Southern Tohoku General Hospital

A 50-year-old woman with low grade fever presented to our emergency department. Computed tomography(CT) showed mediastinal and hilar lymphadenopathy. We diagnosed her with sarcoidosis based on uveitis, noncaseating pulmonary granulomas, gallium-67 scintigraphy ﬁndings, and bronchoalveolar lavage ﬂuid ﬁndings. Amonth later, she presented with unilateral peripheral facial palsy and dysphagia. Magnetic resonance imaging revealed enhanced left facial and glossopharyngeal nerves. We diagnosed her with Heerfordt syndrome based on
low grade fever, facial palsy, and parotid swelling. Facial palsy regressed completely and enhancement of cranial
nerve on MRI also improved following corticosteroid treatment. So far, although facial palsy is the most frequent
symptom in neurosarcoidosis, few reports that track changes in MRI images of the facial nerve have been reported. As described in a previous report, set up of MRI including slice thickness might be important in detecting
cranial nerve involvement.