指定認知症対応型共同生活介護事業及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業『グループホーム吉原』重要事項説明書
1 事業者（法人）の概要
事業者の名称
医療法人智仁会
事業所の所在地
佐賀県佐賀市南佐賀一丁目17番1号
法人の種別
医療法人
代表者名
吉原 正博
電話番号
0952-25-0231

2 事業所の概要
事業所の名称
所在地・連絡先
事業所番号
管理者の氏名グループホーム吉原（住所）佐賀県佐賀市北川副町大字新郷654-1（電話）0952-20-1112（FAX） 0952-20-1115
4190100307
大園 剛史

3 共同生活介護の目的及び運営方針(1)目的
認知症によって自立した生活が困難になった利用者様に対して、家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の世話及び日常生活の中で心身の機能訓練を行うことにより、安心と尊厳のある生活を、利用者様がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援することを目的とします。
(2)運営方針①本事業所において提供する認知症対応型共同生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、解釈通知、告示の趣旨及び内容に沿ったものとなっています。
②利用者様が自分らしく生活できる環境作りを第一に考え、みんなで楽しく生活できるホームを目指します。
③利用者様一人ひとりの人権と個性、思い出を大切にし、共同と助け合いの精神を大切にするホームづくりを目指し、また利用者様とご家族、事業所とご家族の結びつきを深め強めるように努めます。
④利用者様の人格とその思い出を尊重し、利用者様がそれぞれの役割を持って、家庭的な環境のもとで日常生活が送られるように努めます。
⑤利用者様の認知症症状の進行を緩和、若しくは悪化の防止に資するよう、日常生活に必要な援助についてその目標を設定し、計画的に介護を行います。また、介護予防、自立回復を目指します。
⑥利用者様の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束は行いません。
⑦利用者様に対して、懇切、丁寧、公正を基本とし、サービス提供方法などわかりやすい説明に努めます。
⑧地域の行事や活動に利用者様と従業者が積極的に参加し、地域密着型の運営に努めます。
⑨事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
⑩常に提供したサービスの質の管理、評価を行うよう努めます。

(3)その他事項

内容
計画作成担当者が、利用者様の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、他の介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した介護計画を作成し、利用者様またはそのご家族様に対してその内容を説明し同意を得、交付します。従業者は介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行い、計画作成担当者がその記録等をもとに評価を行います。併せて、計画作成担当者は連携施設、協力医療機関との連絡・調整を行い、介護計画の実施状況を把握し、必要に応じて介護計画の変更を行います。
施設内研修を含め、年6回以上認知症等の研修を行います。

認知症対応型共同生活介護計
画の作成及び事後評価

従業員研修

4 設備の概要(1)構造等構造
延 床 面 積利 用 定 員

建 物

(2)居室
居室の種類
一人部屋

室 数
9(3)主な設備
設
備
居間・食堂・台所
浴室
洗 濯 室
職員当直室・更衣室

室 数
11
1
1

5

面積（一人あたりの面積）10.51～11.00㎡

面積（一人あたりの面積）52.53㎡
15.11㎡
6.30㎡
14.17㎡

備考
脱衣室、トイレを含む

職員の体制
従業者の職種管理者(介護従事者を兼務)
計画作成担当者(介護従業者を兼務)

6

鉄筋造り
279.31㎡
9名

区分

人数
(人)

常勤専従

兼務

非常勤
専従
兼務

資格等

1

1

介護福祉士

1

1

介護支援専門員

介護従業者

6

職員の勤務体制
昼間の体制
夜間の体制

3名以上
1名以上

5

1

介護福祉士、介護職員初任者研修課程修了者

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提供するサービスの内容と費用
利用者様の心身の状況に応じて、介護職員が、日常生活に必要な介護全般を行います。また、日常生
活の中で、必要な動作を機能訓練に取り入れ、心身機能の回復を目指すとともに、機器の活用等により介護予防、自立回復を目指します。
種 類
内 容
・栄養と入居者様の心身状態に配慮した食事を提供します。
・食事の調理、盛り付け、配膳、下膳、食器の洗浄等の作業は、入居者様と従食事の介助業者が共同で行います。
・食事時間
朝食：8時
昼食：12時
夕食：18時・入居者様の状態に応じて適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
排泄の介助
・おむつを使用されている入居者様は適宜の交換を行うとともに、必要な場合はこれを超えて交換し、適宜トイレへの誘導を行います。
・入居者様の状態に応じて、週3回以上の入浴または清拭を行います。
入浴の介助
・入浴は、入居者様の状態に応じて従業者が見守り及び介助を行います。
・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、朝夕の着替えを行う配慮します。
着替え等の介助
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
・シーツの洗濯は必要に応じて適宜実施します。
・協力医療機関の医師により、診察日に設けて健康管理に努めます。
健康管理
・急病や緊急の場合には、主治医あるいは協力医療機関及びご家族様と連携をとり対応いたします。
当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーション行事を企画します。
社会生活上の便宜･主なレクリエーション
年間施設行事計画に沿って実施します。
入居者様及びその家族様からの相談に誠意をもって応じ、可能な限り必要な援相談及び援助助を行うよう努めます。

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利用料等(1)利用様の介護保険 1 割負担分加算等
1 ヶ月あたり(30 日換□初期加算：30 円(1 日につき)＊入居日より 30 日算)以内
要支援 2761 円
22,830 円□医療連携体制加算：37 円(1 日につき、要支援 2
要介護 1765 円
22,950 円
除く)□サービス提供体制加算Ⅰ：22 円(1 日につき)要介護 2801 円
24,030 円□若年性認知症入所受入加算：120 円(1 日につき)
要介護 3824 円
24,720 円□介護職員等処遇改善加算Ⅰ：18.6％※（基本サービス費に各種加算減算を加えた総単
要介護 4841 円
25,230 円
位数の 18.6％加算）
要介護 5859 円
25,770 円※一定以上の所得があるものに対し負担割合を 2 割とする。
なお法定代理受領以外の利用料については、介護報酬告示の額とする。
要介護状態区分

1 日につき《その他の加算》① 看取り介護加算：死亡日以前 31 日以上 45 日以下：72 円（1 日につき）：死亡日以前 4 日以上 30 日以下：144 円(1 日につき)：死亡日の前日及び前々日：680 円(1 日につき)：死亡日：1280 円(1 日につき)※死亡日以前 45 日を限度として死亡月に 1 日につきご負担いただくことになります。ただし、退居した日の翌日から死亡日までの間は、除きます。
②退居時相談援助加算：400 円(1 人/1 回)※介護保険を適用される利用者様については、原則として提供した認知症対応型共同生活介護費の 1割のご負担となります。なお、介護保険法の改正により「厚生労働大臣の定める基準額」が変更された場合は、その 1 割のご負担となります。
※利用者様が以前に保険料の滞納等がある場合は、利用者様に「厚生労働大臣の定める基準額」の10 割をご負担いただき、当事業所が発行するサービス提供証明書を添えて所定の手続きを行い、差額の払い戻しを受けることができます。
※医療連携マニュアルに従って、日祭日･夜間を通して、日常の健康管理および継続的な治療は、主治医との連携を図りながら適切に対応します。また、緊急等必要な場合には、主治医や協力医療機関およびあらかじめ申し出のあった救急病院等へ責任をもって引き継ぎます。なお、当事業所の看護師の連絡体制が確保できない場合等は、下記機関の看護師で対応を行います。

協力機関

医療法人智仁会 佐賀リハビリテーション病院
TEL：0952-25-0231
医療法人智仁会 訪問看護ステーションよろこび
TEL：0952-25-1788(2)その他の費用(介護保険対象外の全額自費分)
家賃、食材料費、その他認知症対応型共同生活介護サービスの中で提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、利用者様にご負担いただくことが適当と認められる費用は、利用者様のご負担となります。
1 ヶ月あたり(30 日換算)
備考
外泊や入院等の際も契約期間中はご負担いただきます。
家賃50,000 円
食材料費

45,000 円※行事食（お正月、敬老会、誕生会等）に関しましては、別途徴収させていただきます。
共有設備等の維持管理費、車両維持費、光熱費等管理費
5,000 円
ホーム備付け分を使用した場合おむつ代実費相当額
出張による理髪サービスを利用いただけます。
理容・美容代
実費相当額※日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、お客様に負担させることが適当と認められる費用は、お客様の負担となります。
※医療機関の診療費、利用者様個人用の日用品などは、個別のお支払い・ご購入となります。
※経済情勢の変動等で上記金額不適当となった場合は、通知後に改訂することがあります。

9

利用料等のお支払い方法
毎月 10 日までに前月分の利用料等を明細書によりご請求いたします。
現金でのお支払いまたは振込、利用者様ご指定の金融機関口座より自動引き落としになります。毎月 20 日までに自動引き落としの指定口座に準備ください。
入金確認後、領収証を発行します。
《直接振込む場合の口座》
佐賀銀行 水ヶ江支店
普通口座 1342819
口座名義 医療法人智仁会 理事長 吉原 正博

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損害賠償について事業者が利用者に対して賠償すべきことが起こった場合は、金銭等により賠償をいたします。事業所は以下の内容で損害賠償保険に加入しています。
(1)加入保険会社名
取扱保険会社：あいおい損害保険株式会社(2)保険の内容
賠償責任保険(3)賠償できる事項
1 事故(1 億円)、費用損害(1,000 万円)

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サービス内容に関する苦情相談窓口
事業所相談窓口担当者
大園 剛史
ご利用時間
月曜日～日曜日
8:30～17:30
電話0952-20-1112
FAX
0952-20-1114
ご利用方法
面接
事業所内にて＊ 必要に応じて書類等の記入をしていただく場合があります。
◎グループホーム吉原℡：0952-20-1112
苦情相談機関◎佐賀中部広域連合 介護保険総合相談窓口℡：0120-652-114◎佐賀県国保連合会介護保険課 苦情受付専用 ℡：0952-26-1477

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非常災害時の対策
非常時の対応別途定める「医療法人智仁会夢館消防計画」に則り対応を行います。
別途定める「医療法人智仁会夢館消防計画」に則り年2回夜間及び昼間を想定した避難訓練を行います。
設備名称
個数等
設備名称
個数等
あり
消火器
二個所
避難訓練及び防災 自動火災報知設備
設備
消防機関通報設備
あり
避難階段
あり
誘導灯
あり
緩降機
あり
防排煙設備
あり
スプリンクラー設備
あり
カーテン、布団等は防炎性能のあるものを使用しています。
佐賀市消防署への届出日：平成25年11月1日
消防計画等防火管理者：松永 貴宏

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事故発生時の対応(1)利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
(2)事業所は、前項の事故が発生した場合には、当該事故の状況及び事故に際して実施した処置を記録する。
(3)事故が生じた際にはその原因を解明し、再発防止対策を講じる。

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協力医療機関・連携施設
病 院 名
所 在 地
理 事 長
協力医療機関 電話番号
診 療 科

協力医療機関(歯科)サービス付高齢者向け住宅

介護老人福祉施設

15

入院設備
病 院 名
所 在 地院長
電話番号
施 設 名
所 在 地館
長
電話番号
施 設 名
所 在 地
施 設 長
電話番号

医療法人智仁会 佐賀リハビリテーション病院〒840-0016 佐賀市南佐賀一丁目17番1号
吉原 正博
0952-25-0231
内科・循環器内科・消化器内科・呼吸器内科・皮膚科・リハビリ
テーション科
ベッド床：96床
しほデンタルクリニック〒840-0023 佐賀市本庄町大字袋244-1
高森 志保
0952-97-8315
医療法人智仁会 ドリームハウス吉原〒840-0016 佐賀市北川副町新郷654-1
吉原 眞紀子0952-20-1110
特別養護老人ホーム つぼみ荘
〒840-0012 佐賀市北川副町大字光法1480番地2
吉原 喜美子0952-25-2803

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夜間緊急時の対応医療機関
病 院 名
医療法人智仁会 佐賀リハビリテーション病院
所 在 地〒840-0016 佐賀市南佐賀一丁目17番1号
電話番号0952-25-0231

秘密の保持と個人情報の保護について(1)入居者及びその家族に関する秘密の保持について①事業者は、入居者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者は(以下「職員」という)は、サービス提供する上で知り得た入居者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、職員に業務上知り得た入居者またはその家族の秘密を保持させるため、職員である期間及び職員でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を職員でとの誓約書の内容とします。
(2)個人情報の保護について①事業者は、入居者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、入居者の個人情報を用いません。また、入居者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で、入居者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、入居者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物(紙によるものの他、電磁的記録も含む。)については、善良な管理者の注意にもって管理士、また処分の際も第三者への漏洩を防止するものとします。

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施設の利用にあたっての留意事項
面会時間
午前 7 時～午後 8 時
来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出てください。
来訪・面会来訪者が宿泊される場合には、必ず許可を得てください。
新型コロナウィルス感染症の影響により、面会時間や対応の変更がある場合があります。
外出・外泊の際には、必ず行先と帰所日時を職員に届け出てください。
外出・外泊
新型コロナウィルス感染症の影響により、面会時間や対応の変更がある場合があります。
施設内の居室や設備、備品等は本来の用法に従ってご利用ください。
居室・設備・備品等の利用 これに反したご利用により破損等が生じた場合は、修理費用等をご負担していただく場合があります。
居室での喫煙ができません。決められた場所での喫煙をおねがいしま
喫煙・飲酒す。また飲酒は原則としてできません。
騒音等他の利用者様の迷惑になる行為はご遠慮ください。
迷惑行為等
また、むやみに他の利用者様の居室に立入らないようお願い致します。
所持金、貴重品等は、入居者様もしくはご家族様の責任で管理してく所持金品等の管理ださい。
宗教活動・政治活動
他の入居者様に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
動物飼育
施設内へのペットの持ち込み及び飼育はできません。