日呼吸誌●症7（5），2018

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例

多彩な肺病変を呈し肺 MAC 症による喀血を認めたシェーグレン症候群の 1 剖検例伊藤星俊輔ａ加奈子ａ

大塚平居葵ａ

義裕ａ

玲ａ

井上猛ｂ

金子

要旨：症例は 77 歳女性，胸腺原発粘膜関連リンパ組織型節外性辺縁帯リンパ腫（胸腺原発 MALTリンパ腫），肺アミロイドーシス，シェーグレン症候群で関東労災病院に通院していた．20XX－4 年に肺 MAC 症の診断で呼吸器内科紹介，内服加療を開始したが聴力低下等の有害事象が出現したため，その後経過観察となっていた．20XX年 7 月に喀血を認め挿管管理となった．気管支動脈塞栓術を施行し，喀血は一時改善したが人工呼吸器関連肺炎を合併し，第 12 病日に永眠され，剖検を行った．多彩な肺病変を有し，11 年という経過を画像的に追えた貴重な症例であると考え，文献的考察を加え報告する．
キーワード：肺 MAC 症，アミロイドーシス，シェーグレン症候群，剖検
Pulmonary Mycobacterium avium complex infection, Amyloidosis,
Sjögren’s syndrome, Autopsy緒（20XX−11 年），シェーグレン症候群（20XX−9 年），胃言癌（20XX−2 年

シェーグレン症候群は外分泌腺を中心とした炎症性疾内視鏡切除術）．

嗜好歴：喫煙なし．飲酒なし．

患であるが，多彩な肺病変を合併することが報告されて現病歴：20XX−11 年から胸腺原発 MALT リンパ腫おいる1）〜 3）．間質性肺炎や気管支・細気管支炎が多いとさ

よび肺アミロイドーシス（図 1A，B），シェーグレン症候

れるが，稀にアミロイドーシスや嚢胞性病変の合併も報群（図 1C）で関東労災病院（当院）血液内科に通院して告されている．今回われわれは，胸腺原発粘膜関連リンいた．20XX−4 年に胸部 CT（図 2）で，右肺下葉 S6 に新パ組織型節外性辺縁帯リンパ腫（胸腺原発 MALTリンパ規に浸潤影と空洞影を認め，喀痰抗酸菌検査で塗抹は陰腫），結節性肺アミロイドーシス，多発嚢胞性病変を認め性であったが培養でたシェーグレン症候群に肺 MAC 症を合併し，喀血によたため，肺 MAC症の診断で呼吸器内科に紹介となった．

が陽性であっり致命的な経過を呈した剖検例を経験した．およそ 11 年

初診時の時点では自覚症状は特になく，本人の希望もあ間の胸腔内病変の画像経過を追うことができた非常に貴り，画像での経過観察の方針となっていた．20XX−3 年

重な症例であり，剖検所見と併せて文献的考察を加えこに血痰および右肺下葉の浸潤影，空洞性病変の増大を認こに報告する．

め，喀痰抗酸菌検査で塗抹が Gaﬀky 3 号であり，リファ症

ンピシン（rifampicin：RFP），エタンブトール（ethambu-例tol：EB），クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）

患者：77 歳，女性．
既往歴：胸腺原発 MALT リンパ腫（20XX−11 年の 3 剤で加療を開始した．治療開始後，およそ 2 週間で皮胸疹や難聴等の有害事象が出現し，一時内服中止となった．

腔鏡下切除，R-THP-COP 療法）， 肺アミロイドーシス

その後，レボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）への変更，エリスロマイシン（erythromycin：EM）内服等

連絡先：伊藤 俊輔〒 211‒8510 神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1‒1ａ

独立行政法人労働者健康安全機構関東労災病院呼吸器内科ｂ

横浜市立大学大学院医学研究科呼吸器病学教室（E-mail: dynamaito@nms.ac.jp）（Received 16 Nov 2017/Accepted 14 May 2018）

を試みたが主に下痢などの有害事象が出現したため内科的加療が困難であった．空洞性病変に対して外科的切除も検討したが，患者本人が希望しなかったため肺非結核性抗酸菌症に関しては最終的に無治療，経過観察となっていた．20XX年 7 月，夜間咳嗽時に喀血を認め，呼吸困難も出現したため，当院救急搬送となった．
入院時現症：身長 150 cm，体重 39.3 kg．体温 36.4℃，

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ABC
図 1 通院時における画像所見と胸腺切除・口唇検体の組織所見．（A）20XX−11 年の胸部造影
CT．前縦郭に 30 mm 大の一部石灰化を伴う充実性の腫瘤影を認める．肺野には多発性の類円形結節影と嚢胞病変を認める．（B）20XX−11 年に施行した胸腺切除検体の組織所見［hematoxylineosin（HE）染色：弱拡，強拡］．多数の嚢胞を呈し，上皮成分を破壊するように B リンパ球が浸潤しており lymphoepithelial lesion がみられ，MALT type の B-cell lymphoma と診断された．ア
ミロイドの沈着は認めなかった．（C）20XX−9 年に施行した口唇生検組織（HE 染色：弱拡，強拡）．小葉内導管周囲に小円形炎症細胞浸潤があり，腺房細胞が破壊されている所見を認めシェー
グレン症候群の診断に矛盾のないものであった．

多彩な肺病変を呈したシェーグレン症候群の 1 剖検例327

図 2 20XX−4 年の胸部 CT．両肺の大小不同の多発結節影に変化はなく，右中葉の気管支拡張所見と右肺下葉 S6 に壁の厚い空洞性病変の出現を認める．

脈拍 149/分・整，血圧 194/124 mmHg，呼吸数 30/分，経ルバクタム/アンピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/

皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）90％（10 L/分リザーバー

ABPC）で抗菌加療を行っていたが，メロペネム（merope-マスク）．貧血・黄疸なく，表在リンパ節を触知せず．胸nem：MEPM），バンコマイシン（vancomycin：VCM）

部聴診で右肺呼吸音減弱と左下肺野に coarse cracklesをに変更した．しかし，浸潤影の拡大と呼吸状態の悪化を聴取した．心雑音なし．

認め，第 12 病日に永眠された．家族の承諾を得て剖検を入院時検査：血液検査では，白血球および C 反応性蛋行った．

白（CRP）の上昇を認めた．生化学検査では ALPが高値

剖検の肉眼所見（図 4A）：全体として白色充実性の乾のほかは特記すべき異常は認めなかった．リウマチ因子酪壊死を伴った肺 MAC 症による空洞性病変と肺内に多と IgA，抗 SS-A抗体が高値であった．喀痰培養では，一数の黄色調の結節性アミロイドーシス病変を認めた．CT

般細菌培養は陰性であったが，抗酸菌培養では塗抹がで指摘されていた肺内の嚢胞性病変は肉眼的に明らかなGaﬀky 8 号，培養結果はであった．

ものとしては確認できなかった．剖検肺は両下葉を主体

経 胸 壁 心 臓 超 音 波 検 査 は EF 67％， 推 定 肺 動 脈 圧 はとした気管支の拡張や粘液貯留，空洞性病変の形成を認

40 mmHgであり中等度の三尖弁閉鎖不全症と肺動脈弁閉め，白色結節状病変は中心部に壊死を伴った肉芽腫から鎖不全症を認め，右心負荷所見を認めた．

なっており，一部では石灰化や骨化を伴っていた．壊死

入院時胸部単純 X 線写真（図 3A）：両側の肋骨横隔膜部を主体とし，抗酸菌染色陽性の桿菌が観察されたが，角の鈍化と両下肺野の浸潤影を認めた．両側上肺野の気グラム染色やグロコット染色で陽性を示す菌は確認され

管支血管束に沿って浸潤影と左肺優位に一部空洞を伴うなかった．一部で肺胞壁の不明瞭化を伴った出血性・壊多発結節影を認めた．

死性肺炎が広範に観察され，左上下葉の一部動脈内に赤入院時胸部単純 CT（図 3B）：両下肺野優位に空洞影

血球やフィブリンからなる新鮮な血栓形成を認めた．病が多発しており，気管支内に粘液栓，喀痰が充填してい

理学的所見では右 S6 の空洞性病変には Ziehl-Neelsen 染た．右肺下葉の容積は減少を認めた．右肺下葉背側の不色で染まる菌体の浸潤を認め，出血点と思われる血管の整形空洞を伴う腫瘤は増大し，壁厚で内腔には高吸収の空洞内への露出を認めた（図 4B）．肺内の多発嚢胞性病

液面貯留があり，同部位からの出血を疑った．

変の病理所見としては嚢胞周囲に明らかなリンパ腫細胞

入院時経過：来院後，呼吸不全が悪化し，気道確保をや炎症細胞浸潤，アミロイド沈着はなく合併疾患との関目的に気管挿管を行った．挿管後に一時的に心肺停止状連はないものと考え，シェーグレン症候群に合併する嚢態となったが，速やかな心肺蘇生処置により自己心拍の胞と考えた（図 4C）．結節性アミロイドーシスは好酸性再開を認め，ICU 入室となった．循環動態が安定した後物質の沈着を認め，Congo red 染色陽性，偏光による屈に気管支動脈塞栓術を施行し，右気管支動脈本幹および折性を示し，免疫染色では 20XX−11 年同様に AA 陽性

計 7 本の右肋間動脈を塞栓した．術後，喀血は減少し，で AA type のアミロイドーシスであった．アミロイドは呼吸状態も改善傾向にあったが，第 4 病日より呼吸状態末梢の肺動脈壁にも沈着し石灰化，脂肪髄を含む骨化もが徐々に悪化し，左肺を主体に新規浸潤影を認めた．炎散見された．沈着している局在からは今回の空洞形成や症所見および血痰の再燃と発熱を伴い人工呼吸器関連肺嚢胞病変との明らかな関連はないものと考えた（図 4D）．

炎および感染による気道内出血を疑った．入院時よりス

剖検所見や培養結果から，肺 MAC 症の悪化による左肺328

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AB
図 3 入院時画像所見．（A）胸部単純 X 線写真．右中下肺野を中心として透過性低下と左肺優位に一部空洞を伴う多発結節影を認めた．（B）胸部単純 CT．両下肺野優位に薄壁空洞影が多発している．含気のある右肺上葉や左肺下葉には小葉中心性粒状影が散見される．右肺下葉背側の不整形空洞を伴う腫瘤は以前より増大傾向であり，内腔に液面が出現している．液体成分は高吸収で血液と考えられ出血源と考える．

を主体とした気道内出血に伴う呼吸不全が直接死因と考今回致死的な経過となった肺 MAC 症の合併であるが，えられた．

シェーグレン症候群の胸部 CT 画像の検討においては 60

考

察例中 23 例（38％）で気管支拡張症を認めたとされており4），気管支拡張症に非結核性抗酸菌症が合併しやすい

シェーグレン症候群は涙腺や唾液腺を主体とした慢性ことからシェーグレン症候群においても非結核性抗酸菌炎症性疾患である．腺外病変としてさまざまな呼吸器疾症感染が合併することはしばしば見受けられるものと考患の合併が報告されている1）〜 3）．Strimlan らの報告によえる．しかし本症例は結核類似空洞型の肺 MAC 症であるとシェーグレン症候群症例 343 例のうち 31 例（9％）にり，剖検所見においても気管支拡張所見は著明でなく，肺病変を認めたとされ1），リンパ球性間質性肺炎（LIP）

シェーグレン症候群における気管支病変としては非典型を含む間質性肺炎やリンパ腫，アミロイドーシス，濾胞的なものであった．シェーグレン症候群における気管支性細気管支炎，胸水など非常に多岐にわたる．本症例はおよび細気管支病変はリンパ球の局所浸潤による線毛上

11 年の経過を CT にて画像的に追跡することが可能で皮でのクリアランス減弱が一因とされており5），中葉舌あったが，その経過中，胸腺原発 MALTリンパ腫，結節区症候群を呈した症例に対して組織学的にリンパ球浸潤性肺アミロイドーシス，多発嚢胞性病変，肺 MAC症の 4を証明したのちにステロイド加療を施行している報告もつの病態の合併を認めた．明らかな気管支拡張所見は認ある6）．剖検所見においてリンパ球浸潤は空洞性病変やめず，結核類似空洞型の肺 MAC 症による致死的な喀血CT で散見された嚢胞性病変においても明らかなものはを合併した．

なく，浸潤細胞は好中球が優位であったことから，本症

本症例で認めた各々の肺病変について順に考察したい．

例の空洞形成においては非結核性抗酸菌症を主体とした多彩な肺病変を呈したシェーグレン症候群の 1 剖検例

aA329bcBabcCaDb

図 4 剖検検体の肉眼，および組織所見．（A）剖検検体．白色充実性の乾酪壊死を伴う肺 MAC 症（黄矢印）と黄色調の結節性アミロイドーシス（赤矢印）が混在している．（B）肺 MAC症［a：HE染色 強拡，b：Elastica van Gieson（EvG）
染色 ルーペ像，c：Ziehl-Neelsen 染色 強拡］．両葉散在性には中心部に乾酪壊死を伴った肉芽腫からなる白色結節状病変が観察された．下葉を中心に気管支の拡張や空洞性病変の形成が存在し，空洞内には血性膿性の液体貯留を認めた．
（C）多発嚢胞性病変（a：HE染色 弱拡，b：HE染色 強拡，c：EvG染色 弱拡）．明らかな炎症細胞の浸潤やアミロイドの沈着は認めなかった．（D）結節性アミロイドーシス（a：HE 染色 弱拡，b：Congo red 染色 中拡）．好酸性物質の沈着を認め，Congo red 染色陽性，偏光による屈折性を示していた．20XX−11 年と同様に免疫染色で AA 陽性でAA type のアミロイドーシスと診断された．

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慢性気道感染によるものが主因と考えた．

引用文献

次に肺アミロイドーシスについてであるが，肺アミロイドーシスは上気道型，気管・気管支型，肺実質結節型，びまん性胞隔型，肺門・縦隔リンパ節型，胸膜型，肺血管型に分類される7）．シェーグレン症候群に合併する肺アミロイドーシスは AL type の気管・気管支型や結節型の報告例が多い．非結核性抗酸菌症に合併した AAア8）9）

ミロイドーシスの報告例もあり10），慢性気道炎症による反応性アミロイドーシスである可能性も考えた．しかし，
20XX−11 年の時点では CT で肺 MAC 症を疑う所見はなく，アミロイドーシス診断時，肺 MAC 症との関連はないものと考え，やはり本症例のアミロイドーシスはシェーグレン症候群との関連がより大きいものと考えた．
本症例は初診時より多発肺内嚢胞性病変が CT で指摘されていた．シェーグレン症候群に伴う肺嚢胞は前述した肺アミロイドーシス8） や LIP 11），悪性リンパ腫等において報告されている12）．嚢胞形成の機序としては，アミ1）Strimlan CV, et al. Pulmonary manifestations ofSjögrenʼs syndrome. Chest 1976; 70: 354‒61.
2）Constantopoulos SH, et al. Respiratory manifestations in primary Sjögrenʼs syndrome. A clinical,functional, and histologic study. Chest 1985; 88: 226‒9.
3）Papiris SA, et al. Lung involvement in primary
Sjögrenʼs syndrome is mainly related to the small
airway disease. Ann Rheum Dis 1999; 58: 61‒4.
4）Koyama M, et al. Pulmonary involvement in primary Sjögrenʼs syndrome: spectrum of pulmonary abnormalities and computed tomography ﬁndings in60 patients. J Thorac Imaging 2001; 16: 290‒6.
5）Papiris SA, et al. CD4-positive T-lymphocytes inﬁltrate the bronchial mucosa of patients with Sjögrenʼs

ロイド沈着や炎症細胞浸潤による肺胞壁の虚血性変化やsyndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:637‒41.

脆弱化のほかリンパ球・形質細胞を主体とした炎症細胞

6）Chen HA, et al. Middle lobe syndrome as the pul-浸潤による細気管支狭窄に起因したチェック・バルブ機

monary manifestation of primary Sjögrenʼs syndrome. Med J Aust 2006; 184: 294‒5.

構などが報告されている ．本症例の剖検所見では嚢胞13）

病変周囲に明らかなアミロイドの沈着は認めなかった．
本症例同様にアミロイドーシスを認めずに嚢胞を形成した症例も報告されており14），その形成機序においてはいまだ不明な点も多い．
わが国においてシェーグレン症候群に肺アミロイドー
シスと嚢胞性病変非結核性抗酸菌症を合併した症例報告は散見されるものの，結節性肺アミロイドーシス，多発嚢胞性病変，結核類似空洞型肺 MAC 症そして胸腺原発
MALTリンパ腫が合併した報告例はまだなく，その経過

7）Schwarz MI, et al. Interstitial Lung Disease. 3rd ed.
London: BC Decker Inc. 1998; 697‒9.
8）照内聡美， 他． 多発性肺囊胞と結節性肺アミロイドーシスを伴った Sjögren症候群の 1 例．日呼吸会誌
2000；38：918‒22．
9）Bonner H Jr, et al. Lymphoid inﬁltration and amyloidosis of lung in Sjögrenʼs syndrome. Arch Pathol

1973; 95: 42‒4.

10）篠塚成順，他．反応性 AAアミロイドーシスにて死亡を初診から永眠されるまでの 11 年間という長期間，画像した肺非結核性抗酸菌症の 1 例．日呼吸会誌 2007；
45：636‒42．

的に追跡することが可能であったため，貴重な症例であ11）早坂真一，他．シェーグレン症候群に合併し，多発ると考え報告した．
本 論 文 の 要 旨 は， 第 226 回 日 本 呼 吸 器 学 会 関 東 地 方 会（2017 年，つくば）にて報告した．
謝辞：本症例の病理所見についてご教授いただきました当院病理診断科

植草利公先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

性囊胞性肺病変を呈したリンパ球性間質性肺炎の 1
例．日呼吸会誌 1999；37：802‒6．
12）Ito I, et al. Pulmonary manifestations of primary
Sjögrenʼs syndrome: a clinical, radiologic, andpathologic study. Am J Respir Crit Care Med 2005;
171: 632‒8.
13）Kobayashi H, et al. Sjögrenʼs syndrome with multiple bullae and pulmonary nodular amyloidosis.

Chest 1988; 94: 438‒40.

14）Meyer CA, et al. Inspiratory and expiratory highresolution CT ﬁndings in a patient with Sjögrenʼssyndrome and cystic lung disease. AJR Am J
Roentgenol 1997; 168: 101‒3.

多彩な肺病変を呈したシェーグレン症候群の 1 剖検例

331Abstract

An autopsy case of hemoptysis due to pulmonary Mycobacterium avium complex infection
with Sjögren’s syndrome and various pulmonary lesions

aShunsuke Ito a, Aoi Otsuka a, Rei Inoue a, Kanako Hoshi a,
Yoshihiro Hirai a and Takeshi Kaneko b

Department of Respiratory Medicine, Japan Organization of Occupational Health and Safety, Kanto Rosai Hospitalb
Department of Pulmonology, Yokohama City University Graduate School of Medicine
A 77-year-old woman had been receiving regular outpatient treatment for primary thymic mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, pulmonary amyloidosis, and Sjögrenʼs syndrome. In 20XX−4, the patient was referred to the Department of Respiratory Medicine with a diagnosis of pulmonary
complexinfection. Treatment with rifampicin, ethambutol, and clarithromycin was initiated but because of the development of adverse events, such as hearing loss, she was subsequently kept on watchful waiting. In July 20XX, she
presented with hemoptysis. As a result, she was intubated and ventilated. Bronchial artery embolization wasperformed, and the hemoptysis improved. However, ventilator-associated pneumonia developed, and she subsequently died on hospital day 12. After receiving consent from her family, an autopsy was performed. We report
our experience of a rare case, in which various pulmonary lesions had been observed on imaging examinations
over a period of 11 years and review the associated literature.