＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

個人情報ファイルの名称
診療録（電子カルテ）
外来診療録
入院診療録
放射線治療診療録（カルテ）
照射録（一般・造影・CT・MRI・RI・骨塩定量）

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含む
検査結果報告書（脳波、24時間心電図、心電図、呼吸機能、血圧脈波検査,神経伝導検査、骨髄検査） 含む
異常値リスト含む
超音波検査写真含むシステム（検査システム、細菌検査システム、採血システム）
含まない
輸血システム
含まない
血液型伝票・台紙
含む
交差試験台帳含む
請求伝票・交差試験伝票含む
血液製剤出庫台帳含む
アルブミン使用録
含む
病理依頼書
含む
細胞診依頼書含む
病理検査陽性検体報告記録含む
病理システム
含む
処方箋
含む
毒薬管理簿
含む
向精神薬管理簿含む
麻薬帳簿含む
特定生物由来製剤使用簿
含む
持参薬鑑定書含む
服薬指導記録含む
日当直日誌
含む
リハビリテーション患者名簿
含まない
理学療法実施予定表
含まない
作業療法実施予定表
含まない
言語聴覚療法実施予定表
含まない
医事会計情報システム
含む
診断書作成情報システム
含む
給食管理情報システム
含まない
内視鏡画像管理情報システム
含む
病歴管理情報システム
含む
地域連携情報システム
含まない
健診情報システム含む
介護事業者支援情報システム
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称1

診療記録（電子カルテ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保健情報、7診療記
録、記録項目
8処方歴、9検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、
4
13保険請求情報
記録範囲
5 記録情報の収集方法

当院で診療を行う全ての患者診療時に収集連携先医療機関、審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称2

外来診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保健情報、7診療記
録、記録項目
8処方歴、9検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

当院で外来診療を行う全ての患者（平成２３年８月以前）
診療時に収集連携先医療機関、審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称3

入院診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保健情報、7診療記
録、記録項目
8処方歴、9検査歴、10通院・入退院歴、11診療情報提供、12診断書、
4
13保険請求情報
記録範囲
5 記録情報の収集方法

当院で入院診療を行う全ての患者（平成２３年８月以前）
診療時に収集連携先医療機関、審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

放射線治療診療録（カルテ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 放射線科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
１検査日、２ ＩＤ、３氏名、４性別、５年齢、６病歴、７照射期間、８照射部
位
記録項目
９線種、１０エネルギー、１１合計線量、１２、分割方法、１３照射方向
4１３説明と同意書、１４治療計画
記録範囲
5 記録情報の収集方法

当院で放射線治療を行う全ての患者
放射線治療時－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

5

照射録（一般・造影・CT・MRI・RI・骨塩定量）

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 放射線科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

１検査日、２ ＩＤ、３氏名、４性別、５年齢、６入外区分、病棟、７依頼科名
８依頼医師名、９撮影技師名、１０撮影室、１１検査部位、１２撮影方向
１３撮影条件、１４使用薬剤名

記録範囲

当院で放射線診療を行う全ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検査終了時に部門システムにて登録－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

検査結果報告書

6（脳波、24時間心電図、心電図、呼吸機能、
血圧脈波検査,神経伝導検査、骨髄検査）

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５ ID番号、６科名、７検査日、8検
査結果、９依頼医師

記録範囲

当院の臨床検査科で生理学的および骨髄検査を行う総ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

異常値リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５ ID番号、６科名、７検査日、8検
査結果、９依頼医師

記録範囲

当院の臨床検査科で検体検査を行う総ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

超音波検査写真
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

１ 氏名、 ２ ID番号、 ３ 検査日

記録範囲

当院の臨床検査科で超音波検査を行う総ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9システム（検査システム、細菌検査システム、採血システム）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５ ID番号、６科名、７検査日、
８検査結果または患者採血情報、９依頼医師

記録範囲

当院の臨床検査科で検体検査および採血を行う総ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

輸血システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 輸血部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1ID番号、2氏名、3生年月日、4性別、5科名、6依頼医名、7血液型他検
査結果、8輸血歴、9副作用歴、10住所、11使用製剤番号

記録範囲

当院で血液型等の検査、または輸血を実施をした患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称11

血液型伝票・台紙
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 輸血部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

１ID番号、２氏名、3生年月日、4性別、5科名、6検査日、7血液型等結果

記録範囲

当院で血液型等の検査、または輸血を実施をした患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

12

交差試験台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 輸血部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1氏名、2科名、3検査日、4血液型、5血液製剤番号、6検査結果

記録範囲

当院で交差試験の検査を依頼された患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

請求伝票・交差試験伝票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 輸血部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

１ID番号、2氏名、3生年月日、4性別、5科名、6検査日、7血液型、8血液
製剤番号、9検査結果

記録範囲

当院で交差試験の検査を依頼された患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査時に収集－6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14

血液製剤出庫台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 輸血部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1氏名、2科名、3出庫日、4血液型、5血液製剤種類、6血液製剤番号、7
保存検体保存日、8輸血前後データ

記録範囲

当院で血液製剤を輸血された患者様

4

5 記録情報の収集方法

製剤請求時に収集－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称15

アルブミン使用録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 輸血部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1ID番号、2氏名、3科名、4投与日、５製剤名、６ロット番号、７郵便番号、
8住所

記録範囲

当院で血液製剤を輸血された患者様

4

5 記録情報の収集方法

製剤請求時に収集－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

病理依頼書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 病理部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4年齢、5ID番号、6科名、7検査日、8臨床診
断記録範囲

当院で病理検査を行う全ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検体提出時
－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

17

細胞診依頼書独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 病理部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4年齢、5ID番号、6科名、7検査日、8臨床診
断記録範囲

当院で病理検査を行う全ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検体提出時
－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

18

病理検査陽性検体報告記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 病理部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4年齢、5ID番号、6科名、7検査日、8病理診
断記録範囲

当院で病理検査を行い陽性となった内視鏡検査以外の外来患者

45 記録情報の収集方法

病理診断、細胞診診断の報告時－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

19

病理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 病理部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4年齢、5ID番号、6科名、7検査日、8診断

記録範囲

当院で病理検査を行う全ての受検者

4

5 記録情報の収集方法

検体受付時より報告まで－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

20

処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 調剤
3
的
記録項目

1.患者ID 2.患者氏名 3.生年月日 4.性別 5.身長 6.体重 7..診療科
8.医師名 9.オーダー内容 10.調剤内容 11.調剤者印 12.監査者印

記録範囲

当院で調剤を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先－（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称21

毒薬管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 毒薬の薬品管理
3
的
記録項目

1.日付 2.納品数 3払出数 4残数 5.払出先（病棟・患者名） 6.備考
（調剤者）

記録範囲

当院で毒薬の投与を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

処方箋－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

22

向精神薬管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 向精神薬の薬品管理
3
的
記録項目

1.日付 2.納品数 3払出数 4残数 5.払出先（病棟・患者名） 6.備考
（調剤者）

記録範囲

当院で向精神薬の投与を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

処方箋－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

23

麻薬帳簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 麻薬の薬品管理
3
的
記録項目

1.日付 2.納品数 3払出数 4残数 5.払出先（病棟・診療科名・患者名）
6.備考（廃棄情報等）

記録範囲

当院で麻薬の投与を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

麻薬処方箋、麻薬調剤システム－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称24

特定生物由来製剤使用簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 特定生物由来製品の薬品管理
3
的
記録項目

1.実施日 2.部署 3.処方医名 4.患者情報（ID・患者名・住所） 5.使用薬剤情報（薬品名・製造番号・ロットシール）

記録範囲

当院で特定生物由来製品の投与を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

処方箋－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称25

持参薬鑑定書独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 入院時の服用状況の把握
3
的1.患者情報（ID・氏名・生年月日） 2.病棟名 3.入院日 4.持参薬内容（薬品名・数量・単位・用法・持ち込み数・採用の有無） 5.備考 6.薬剤
記録項目
師コメント）
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

入院患者
持参薬、お薬手帳、薬品情報紙－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

26

服薬指導記録独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 服薬指導業務
3
的
1.患者の副作用症状など薬に関する訴えや相談事項 2.現在の患者と薬物療法の実態（使用薬剤、検査値等） 3.患者の売ってや相談事項と記録項目
薬剤との関連投与方法の適否、患者への回答・指導など 4.薬物療法
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

入院患者
電子カルテ、患者－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

27

日当直日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 日当直業務
3
的
1.調剤枚数及び件数 2.ペンタジン注、特定生物由来製品、麻薬の調剤記録（払出し先・患者名・調剤数・処方医名） 3.その他（納品・問い合わ
記録項目
せ内容）
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

患者
処方箋
－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

28

リハビリテーション患者名簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 リハビリテーション科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務
3
的
記録項目

1.氏名、2.処方月、3.患者ID、4.診療科、5.担当療法士、6.FIM点数

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ処方箋（電子カルテ内）－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称29

理学療法実施予定表
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 リハビリテーション科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務
3
的
記録項目

1.氏名、2.担当療法士、3.訓練時間

記録範囲

当院でリハビリをした患者

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ予約調整（電子カルテ内）－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称30

作業療法実施予定表
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 リハビリテーション科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務
3
的
記録項目

1.氏名、2.担当療法士、3.訓練時間

記録範囲

当院でリハビリをした患者

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ予約調整（電子カルテ内）－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

31

言語聴覚療法実施予定表
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 リハビリテーション科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務
3
的
記録項目

1.氏名、2.担当療法士、3.訓練時間

記録範囲

当院でリハビリをした患者

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ予約調整（電子カルテ内）－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

32

医事会計情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 保険請求業務
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保険情報、7通院・入退院歴、8保険請求情報

記録範囲

当院で診療を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

申し込み書による－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

33

診断書作成情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診断書の管理
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4通院・入退院歴、診療内容

記録範囲

当院で診療を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

カルテによる－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

34

給食管理情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 給食の管理
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4給食栄養情報

記録範囲

当院で給食を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

カルテによる－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

35

内視鏡画像管理情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 消化器内科
織の名称
個人情報ファイルの利用目 内視鏡の管理
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4画像、5、所見

記録範囲

当院で内視鏡を行う全ての患者

4

5 記録情報の収集方法

内視鏡による－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称36

病歴管理情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療業務、学術研究
3
的
1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保険情報、7診療記
録、記録項目
8処方歴、9検査歴、10通院・入退院歴
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

当院で入院する全ての患者診療記録（電子カルテ）－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

37

地域連携情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 地域医療連携推進室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 地域医療連携業務、学術研究
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6医療連携情報

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

診療記録（電子カルテ）－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

38

健診システム情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 健康管理センター
織の名称
個人情報ファイルの利用目 健診結果の提供、請求業務
3
的
1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6事業所情報、7健診結
果
記録項目
8健診履歴
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

当施設に受診した受診者
健診による－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

39

介護事業者支援情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 神戸中央病院 附属介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目 ケア情報、請求業務
3
的
1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6事業所情報、7健診結
果
記録項目
8健診履歴
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

当施設に入所・通所した者
ケア情報、申し込み書－

6 記録情報の経常的提供先（名称独立行政法人地域医療機能推進機構 神戸中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒651-1145 兵庫県神戸市北区惣山町２丁目１－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない