＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

個人情報ファイルの名称
診療録
レントゲン写真
特別室療養環境室入院申出書
入院誓約書
診療申込書
生活保護法医療券
医事会計システム
診療録管理システム
健康管理システム
各種健診申込書
健康管理センター診療録
診療情報請求明細書
入院申込書
手術台帳
食事箋
新患台帳
リハビリテーション実施録
薬剤管理指導記録
処方箋・注射箋

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

1

診療録

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 東京山手メディカルセンター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の為に利用する。
3
的
記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.病歴 ４.診療経過 ５.身体状況

記録範囲

東京山手メディカルセンターを受診した患者様

4

患者様から提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号2

1 個人情報ファイルの名称

レントゲン写真（PACS）

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
診療、症例研究のために利用する

記録項目

１.氏名 ２.画像

記録範囲

東京山手メディカルセンターを受診した患者様4

放射線機器による患者様の検査

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号3

1 個人情報ファイルの名称

特別療養環境室入院申出書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
療養環境室利用の意思確認のために利用する

記録項目

１.氏名 ２.代理人

記録範囲

東京山手メディカルセンターに入院した患者様

4

入院された患者様又はその家族の方が記載した書面の提出

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号4

1 個人情報ファイルの名称

入院誓約書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
入院のために利用する

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.住所 ５.電話番号 ６.勤務先 ７.家族

記録範囲

東京山手メディカルセンターに入院した患者様

4

入院される患者様又はその家族の方が記載した書面の提出

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

８.連帯保証人

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号5

1 個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
診療録作成のために利用する

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.住所 ５.電話 ６.保険証 ７.診療科

記録範囲

東京山手メディカルセンターを新規で受診される患者様

4

患者様又はその家族の方が記載した書面、保険証

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号6

1 個人情報ファイルの名称

生活保護法医療券

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
診療録作成のために利用する

記録項目

１.公費負担者番号 ２.受給者番号 ３.交付番号 ４.氏名 ５.居住地

記録範囲

東京山手メディカルセンターを受診される患者様4

市区町村からの郵送

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

６.指定医療機関

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

1 個人情報ファイルの名称

医事会計システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
診療報酬の請求を管理するために利用

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.住所 ５.保険情報 ６.診療情報

記録範囲

東京山手メディカルセンターを受診された患者様

4

患者様から提出された初診申込書、保険証と請求のための診療情報

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号8

診療録管理システム

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 東京山手メディカルセンター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療情報の管理、カルテ貸出・所在管理、診療情報提供対応、統計資料作 成、がん登録ケースファ
3
的
記録項目

患者基本情報（保険、住所、連絡先等）、入退院情報（入退院日、病棟、診療科、対診等）、ＩＣＤ-10に

記録範囲

東京山手メディカルセンターを退院された患者情報

4

医事会計システムより患者基本情報の取込、患者様の入院診療記録

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号9

健康管理システム

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 東京山手メディカルセンター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 健康診断の実施、結果の発送・管理、２次検査の案内、会計管理
3
的
記録項目

１.氏名 ２.生年月日 ３.住所 ４.保険証記号番号 ５.各検査の結果、判定 ６.各健保の契約内容 ７

記録範囲

東京山手メディカルセンターで健康診断を実施した受診者様

4

5 記録情報の収集方法

各健保、協会けんぽの申し込み用紙、利用券、受診券等、検査システムからの結果取得、保険証、ド－6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号10

1 個人情報ファイルの名称

各種健診申込書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
健診予約および予約に必要な情報・予約者の確認のために利用

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.事業所名・所在地 ５.保険証記号番号

記録範囲

東京山手メディカルセンターで健康診断を実施した受診者様

4

各健保、協会けんぽの申し込み用紙、利用券、受診券等

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号11

1 個人情報ファイルの名称

健康管理センター診療録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
健診、検査の実施・総合判断のための資料

記録項目

１.画像系検査の検査レポート・所見・診断・判定 ２.検体検査の所見・診断・判定 ３.問診票（氏名、生記録範囲

東京山手メディカルセンターで健康診断を実施した受診者様

4

各検査担当または検査システムより収集

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号12

1 個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用

記録項目

１.氏名 ２.保険情報 ３.診療経過 ４.病名

記録範囲

東京山手メディカルセンターで受診した患者様

4

患者様からの提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

1 個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 医事課
医療サービスの提供、医療保険事務

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.住所 ５.電話番号

記録範囲

東京山手メディカルセンターに入院した患者様

4

医事会計システムより患者基本情報の取込

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号14

1 個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 手術室
症例、研究のために利用する 医療事故等の報告

記録項目

１.手術日 2.手術室 3.要求度 4.患者番号 5.病棟 6.戻り先 7.患者氏名 8.性別 9.年齢 10.病名

記録範囲

東京山手メディカルセンターで手術をした患者様4

麻酔記録 手術看護記録 手術申し込み

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名 称） 東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町3-22-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号15

1 個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 栄養管理室
食事指示内容の確認

記録項目

1.氏名 2.年齢 3.患者番号 4.食事内容

記録範囲

東京山手メディカルセンターに入院した患者様

4

患者さまから提出された保険証

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）東京都新宿区百人町3-22-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

16

新患台帳

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 東京山手メディカルセンター リハビリテーション部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 リハビリテーション実施録のために利用する
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.住所、4.病歴、5.身体状況

記録範囲

院内でリハビリテーションの処方依頼を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録、リハビリテーション診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）東京都新宿区百人町3-22-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号17

1 個人情報ファイルの名称

リハビリテーション実施録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター リハビリテーション部
リハビリテーションサービスの提供のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況、6.社会的背景

記録範囲

院内でリハビリテーションの処方依頼を受けた患者様

4

診療録、患者様の診療

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）東京都新宿区百人町3-22-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号18

1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 薬剤部
薬剤管理指導記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.薬歴 5.指導記録

記録範囲

東京山手メディカルセンターを受診した患者様

4

処方、カルテ、患者様の口述

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号19

1 個人情報ファイルの名称

処方箋・注射箋独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
東京山手メディカルセンター 薬剤部
投薬内容の確認記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.処方内容

記録範囲

東京山手メディカルセンターを受診した患者様

4

処方箋発行

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称）東京山手メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 東京都新宿区百人町３－２２－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間

無

10

15 備

考

-

含まない