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日呼吸誌●症12（3），2023

例胸水 pH 値が 8.0 と高値を示した膿胸の 1 例
多々川貴一

新居和人

要旨：通常膿胸の胸水 pH は低下するが，起因菌によっては上昇する．胸水 pH が 8.0 と高値の膿胸症例を経験したため報告する．71 歳男性．右側胸部痛で受診し急性胸膜炎と診断．抗菌薬投与で炎症反応は改善せず胸水増加を認め当院紹介となった．前医検査で胸水 pH 8.0 であった．炎症反応が高値で，胸水腔は多房化し，胸腔ドレナージでの改善は見込めず，胸腔鏡下右膿胸腔郭清＋肺剥皮術を施行．術中採取胸水は pH
6.423，NH3 500μg/dL で，培養検査により Parvimonas micra，Prevotella buccae を検出した．
キーワード：胸水 pH 上昇，膿胸Elevated pleural fluid pH, Empyema

緒

内服薬：なし．

言

現病歴：右側胸部痛により前医を受診．急性胸膜炎と症例は 71 歳男性．右側胸部痛を主訴に前医を受診し診断されセフォチアム（cefotiam：CTM）投与を開始さ急性胸膜炎と診断された．抗菌薬投与が開始されたが，れた．5 日間の経過で炎症の改善がなく，胸水貯留が進

炎症反応の改善がなく，胸水も増加してきたため当院紹行してきたため外科的治療目的に当科紹介となった．

介となった．前医での検査では胸水中の pH が 8.0 であっ

入院時現症：身長 161.0 cm，体重 61.9 kg，BMI 23.9 kg/た．血液検査にて炎症反応が高値であり，またエコー所

m ，体温 40.4℃，血圧 114/68 mmHg，脈拍 90 回/分・整，

見では多房性胸水の所見であり，ドレナージによる改善，意識清明．呼吸音は右下SpO2 94％（経鼻カニュラ 1 L）は見込めないと判断したため，胸腔鏡下右膿胸腔郭清お肺野で減弱．心音異常なし．口腔内は衛生状態不良，右よび肺剥皮術を施行した．術中胸水の pH は 6.423，NH3下大臼歯付近の歯肉腫脹があった．

値は 500 μg/dLで，培養検査でと2

血液検査：WBC 24.4×103/μL，RBC 520×104/μL，Hbが検出された．術後抗菌薬治療を継続し15.8 g/dL，Plt 61.4×104/μL，AST 49 U/L，ALT 75 U/L，た．治療終了後 9 ヶ月を経過するが明らかな再発は認め

γ -GTP 784 U/L，LDH 264 U/L，T-bil 1.2 mg/dL，BUNていない．

14 mg/dL，Cr 0.84 mg/dL，TP 6.6 g/dL，Alb 2.1 g/dL，

通常膿胸における胸水 pH は低下する．しかし稀では

CRP 34.26 mg/dL，NH3 32 μg/dL．

あるが起因菌によっては pH が上昇することがある．特胸水検査（前医）：橙色混濁胸水．pH 8.0，LDH 1,524に pH が 8.0 以上である症例は非常に稀であるため，文献

U/L，TP 3.8 g/dL，WBC 1 〜 4/HPF，RBC 100/HPF，的考察を交えて報告する．

ADA 43.4 U/L，Na 140.5 mmol/L，K 3.96 mmol/L，Cl症例

患者：71 歳，男性．
主訴：右側胸部痛．

106.0 mmol/L，Ca 6.8 mg/dL．
胸部単純 X 線写真：右肺野に胸水貯留がみられ，一部癒着が疑われる（Fig. 1）．
胸腹部単純 CT：右胸水の貯留を認め，肺と胸壁の癒既往歴：54 歳時，膀胱癌．歯周病治療中．

着があり多房化していた（Fig. 2）．また肝臓には明らか

喫煙歴：51 pack-years．

な病的所見を認めなかった．
胸部超音波検査：胸水腔は細かく多房化しており，胸連絡先：多々川 貴一〒 761‒8538 香川県高松市仏生山町 847‒1
高松市立みんなの病院呼吸器外科（E-mail: k.tatakawa@gmail.com）（Received 7 Dec 2022/Accepted 27 Jan 2023）

腔ドレーンの留置による排液は困難と考えられた．
臨床経過： 前医の検査では胸水の pH は 8.0 と高値であったが，色調，LDH や TP が高値であることなどから滲出性と考えられた．当院来院時の胸部エコーでは胸水は多房化しており，胸腔穿刺でも胸水の採取ができず，

胸水 pH 上昇膿胸

Fig. 1

Chest X-ray showed right-sided pleural eﬀusion.

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Fig. 3 At 9 months postoperatively, good lung expansion could be observed.

膿瘍を郭清し胸腔を単一腔にしたのちに，肺表面に付着した肺膨張を阻害する可能性のある醸膿膜を剥皮し，良好な肺膨張が得られることを確認した．生理食塩水で洗浄を行い，胸腔ドレーンを留置して手術を終了した．手術時間 4 時間 32 分，出血量 1,500 mL．
術後経過：術中採取した胸水は赤褐色混濁で膿汁様を呈していた．胸水検査では pH 6.423，Glu 84 mg/dL，Lac
Fig. 2 Chest CT showed right-sided pleural eﬀusion
and adhesions between the lung and chest wall; thepleural ﬂuid cavity was multilocular.

222 mg/dL，LDH 30,915 U/L，TP 2.4 g/dL，Alb 0.7 g/
dL，NH3 500 μg/dL．培養検査では，の 2 種類の細菌が同定された．術後は抗菌薬をスルバク
タム・アンピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）に変更した．胸水減少のため術後 5 日目に胸腔ドレーン胸水検査が施行できなかった．当初胸腔ドレーン挿入もを抜去した．術後 12 日目に抗菌薬をクラブラン酸・アモ検討したが，多房化のため有効な胸腔ドレナージが困難

キシシリン（clavulanic acid/amoxicillin：CVA/AMPC）であると判断し，外科的に胸腔内の郭清を行う方針とし内服に変更して退院とした．退院後の再発を認めていな

た．入院時の肝酵素上昇については前医で投与されていい．術後約 9 ヶ月の胸部単純 X 線写真では良好な肺膨張た抗菌薬（セフォチアム）による薬剤性肝障害を疑い，を得ている（Fig. 3）．

抗菌薬を術前にメロペネム（meropenem：MEPM）＋アジ考

スロマイシン（azithromycin：AZM）に変更した．前医察で採取された胸水中の pHが上昇していたことから，ウレ

日常診療で経験する膿胸は，pH 低下例が多くを占めアーゼ産生菌の関与を考え血中 NH3 を測定したが，32 μg/る．ライトの分類でも示されているとおり，肺炎随伴胸dL と正常範囲内であった．

水や膿胸の診断には pH 測定が有用であり，治療方針を

手術所見：入院翌日に手術を施行．第 6 肋間に 3 cm の定める助けにもなっている1）．しかし pH 上昇に関する記ポートを作成した．胸腔に達したところ明らかに膿と考載は少ない．本症例であれば前医での胸水性状が明らかえられる液体の流出があり，一部を採取した．胸腔内はな膿として問題ないこと，エコー上多房化が示唆されて強く癒着していたためこれを剥離し，スペースを作った

おり高度膿胸であると判断したことから手術による治療

のちに第 6 肋間背側に 1.5 cmのポート，第 4 肋間前腋窩線を先行したが，これらの所見がない場合 pH 上昇を示すに 4 cmのポートを作成した．肺表面には線維化した醸膿膿胸の報告は少なく，治療方針の決定に苦慮する可能性

膜が付着している部分もあることから，線維素膿性期かがある．

ら器質化期へ移行しつつある段階であると考えられた．

Pineらは 3 例の胸水 pH上昇膿胸症例を報告している2）．

また一部に凝血塊を認めた．明らかな出血源の同定はで

この 3 例は共通してが検出されており，きなかったが，血胸の合併があったものと考えられた．

pH値はそれぞれ 8.1，7.8，8.0と上昇していた．また Isenstein

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日呼吸誌

らはによる感染で pH 値が 7.61 に上昇した膿胸の症例を報告している ．

属は水，土壌，3）

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きれなかった腔で圧上昇をきたした結果高アンモニア血症に至る可能性がある．通常の膿胸でも多房性症例では堆肥などのなかに腐敗菌として存在する．特にドレナージに加え線維素溶解療法や外科的郭清を必要とはヒトの 25％が便中に保有し，属による感染のする場合が多く，さらに外科的郭清の方が線維素溶解療70〜90％を占める．上行感染による尿路感染を多くきた法より有効とする報告もある10）．さらに手術による膿胸すが，呼吸器感染症も引き起こす ．またウレアーゼ産腔郭清に加え肺剥皮を行ったところ，膿胸再発率が 1〜生能をもち，属による尿路感染症での高アンモニ3.4％と低い結果になったという報告 11）もある．膿胸腔残

ア血症，および意識障害は多数報告されている5）6）．ただ存から高アンモニア血症発症の可能性を下げるためにも，し高アンモニア血症による意識障害を契機として診断し多房化しドレナージのみでは治療が難しいと考慮されるた膿胸症例を報告した久瀬らによると ，症例の場合は特に外科的介入を検討するべきであるとい

4）属では7）なく嫌気性菌が多数同定されており，これらの嫌気性菌える．

もウレアーゼ産生をすることにより，高アンモニア血症日常よく遭遇する臨床経過と異なる検査結果を示したをきたした可能性があると論じている．なお同報告の胸症例を経験した．pH 値のみで膿胸の否定をせず，pH が水 pH も 7.541 と上昇している．自験例では高値となる膿胸症例の可能性も念頭に診療にあたるべき，の 2 種類の嫌気性菌が同定された．

属であると考えられた．

は蛋白質やアミノ酸を分解しアンモニアを産生する可能性がある8）．

属のウレアーゼ産生について

PubMed で「，urease」や「ammonia」の語で，医中誌で「ゼ」，「，著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

，ウレアー引用文献，アンモニア」などの語を用いて検索したが検出し得なかった．以上より，自験例で pH 上昇の原因となったのはであったと推測される．嫌気性菌でも胸水 pH 上昇や高アンモニア血症を引き起こす可能性には留意する必要があるといえる．
自験例では術前胸水 pH が 8.0 と高値であったにもかかわらず，術中胸水の pH は 6.423 と大きく低下していた．
Pine らは当初 pH が高値でも，白血球の代謝産物が蓄積されると時間経過とともに低下する可能性を示唆している2）．前医で胸水検査が行われてから当院で手術を行うまでに 1 週間が経過しており，この間に代謝産物が蓄積し pHが低下したものと考えられる．また自験例のようにpHが 8.0 以上である報告は非常に少ない．胸水中の pH上昇を認めた既報告例では，pH 7.5 前後と自験例よりやや低いものが多い．pH が 8.0 を超えるものが少ないのは，発症からある程度時間が経過し代謝産物が蓄積され，pH

1）ライト，R・W．肺炎随伴胸水と膿胸．家城隆次，他
監訳．胸膜疾患のすべて 改訂第 2 版．東京：診断と治療社．2010；223‒61．
2）Pine JR, et al. Elevated pleural ﬂuid pH inempyema. Chest 1983; 84: 109‒11.
3）Isenstein D, et al.

empyema and in-creased pleural ﬂuid pH. Chest 1990; 97: 511.
4）吉田眞一．細菌学
細菌学各論．吉田眞一，他編．戸田新33 版．東京：南山堂．2007；560‒1．

5）Miyauchi R, et al. Urinary tract infection as a causeof hyperammonemic encephalopathy. General Med
2015; 16: 95‒8.
6）安達普至，他．尿路感染症により意識障害を呈した
一症例．日集中医誌 2010；17：315‒20．
7）久瀬望，他．高アンモニア血症による意識障害を来した膿胸の 1 例．日呼吸会誌 2000；38：117‒21．

が低下しつつある状態で測定されていた可能性がある．

8）Takahashi N. Oral microbiome metabolism: from

胸水 pH が通常の肺炎随伴胸水や膿胸のように低下して“Who are they?” to “What are they doing?”. J DentRes 2015; 94: 1628‒37.

いたとしても，この機序を考慮するとウレアーゼ産生能のある細菌に感染している可能性を否定できない．胸水pH上昇例や，pH低下例であっても嫌気性菌や属による感染が疑われる場合には，胸水や血中の NH3 測定を行うことで高アンモニア血症を早期診断し，意識障害に陥る前に治療介入できる可能性がある．
また吉岡らはウレアーゼ産生菌によりアンモニアが産生され胸腔内圧が上昇することで，高アンモニア血症を引き起こす可能性を示唆している9）．そのため多房性膿胸に対して胸腔ドレナージのみを行うと，ドレナージし9）吉岡潤哉，他．高アンモニア血症，意識障害をきた
した膿胸の 1 例．日呼吸会誌 2020；9：379‒82．
10）Wait MA, et al. A randomized trial of empyema
therapy. Chest 1997; 111: 1548‒51.
11）松岡隆久，他．市中発生の急性膿胸に対する胸腔鏡下膿胸掻爬術 100 例の検討．日呼外会誌 2015；29：572‒5．

胸水 pH 上昇膿胸163

Abstract

A case of empyema with a pleural fluid pH value that reached 8.0
Kiichi Tatakawa and Kazuhito Nii

Department of Thoracic Surgery, Takamatsu Municipal HospitalIn empyema, the pH of the pleural ﬂuid usually decreases depending on the type of bacterial infection. However, there have been a few case reports of elevated pleural ﬂuid pH. We report a case of empyema with a pleural ﬂuid pH of 8.0. A 71-year-old man presented with chest pain on his right side and was diagnosed with acutepleurisy. Despite the administration of antibiotics, the inﬂammatory response did not improve and the pleural effusion worsened; the patient was therefore referred to our hospital. A pleural ﬂuid test performed by the previous physician had revealed a pH of 8.0. Because there were many adhesions in the pleural cavity and he had ahigh inﬂammatory response in blood tests, we determined that his condition could not be improved by thoracic
drainage. Therefore, thoracoscopic resection of right pleural empyema was performed. Intraoperative pleural ﬂuidandsamples revealed a pH of 6.423, an NH3 concentration of 500 µg/dL, and the presence of.