給与支払報告書（総括表）
指番号

（令和年月
給 与 の 支 払 期 間定

第十七号
様式

日提出
令和

年月分から月分まで

給 与 支 払 者 の個人番号又は法人番号
フリ
ガ
ナ

事

給 与 支 払 者 の氏 名 又 は 名 称

受
総リ

ガナ

〒
同 上 の 所 在 地

連 絡 者 の 氏 名 、所 属 課 、 係 名
及 び 電 話 番 号
関与税理士等の氏名
及 び 電 話 番 号

者
員

人

報

特別徴収対象者人

告

普通徴収対象者
（退職者）

人

人

普通徴収対象者（退職者を除く）

人

員

報告人員の合計

人

轄名

税務署

所税課

給人

目

務署係

氏名
（電話）

氏名
（電話）

給与の支払方法及 び そ の 期 日納入書の送付第十条関係）

給 与 支 払 者 が
法 人 で あ る 場 合の 代 表 者 の 氏 名種）（所得税の源泉徴収をしている事務所
又 は 事 業 の 名 称
フ

業

用紙日本産業規格Ａ
５

必要 ・ 不要第17号様式記載要領
１
この給与支払報告書（以下「報告書」という。）は、地方税法（以下「法」という。）第317条の６第１項又は第３項に規定する給与について使用してください。
給与の支払をする者で、給与所得について所得税を源泉徴収する義務のあるものは、次により関係市町２村に報告書を提出してください。
(イ) １月１日現在において給与の支払を受けている者 １月31日まで(ロ) 給与の支払を受けている者のうち給与の支払を受けなくなったもの 退職した年の翌年の１月31日まで
３「指定番号」欄には、提出先の市町村が定める指定番号を記載してください。
４「給与の支払期間」欄には、「報告人員の合計」欄で計上された人員に給与を支払った期間を記載してください。
５「給与支払者の個人番号又は法人番号」欄には、給与支払者の個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。なお、個人番号を記載する場
合は、左側を１文字空けて記載してください。
「給与支払者が法人である場合の代表者の氏名」欄には、経理責任者の職氏名を記載してください。給６
与支払者が国の機関である場合には、国の機関名を記載してください。
「連絡者の氏名、所属課、係名及び電話番号」欄には、この報告書について応答する者の氏名、所属７課、係名及びその電話番号を記載してください。
「関与税理士等の氏名及び電話番号」欄には、税理士等が報告書を作成する場合に、報告書に関する問８合せ先となる税理士等の氏名及び電話番号を記載してください。
「受給者総人員」欄には、１月１日現在において給与の支払をする事務所、事業所等から給与等の支払９を受けている者の総人員を記載してください。
「特別徴収対象者」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」を提出する10者で、特別徴収の対象となるものの人員を記載してください。
「普通徴収対象者（退職者）」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」11を提出する者で、普通徴収の対象となるもののうち退職者の人員を記載してください。
「普通徴収対象者（退職者を除く）」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細12書）」を提出する者で、普通徴収の対象となるもののうち退職者を除いた人員を記載してください。
「報告人員の合計」欄には、「特別徴収対象者」欄、「普通徴収対象者（退職者）」欄及び「普通徴収13対象者（退職者を除く）」欄の人員の合計を記載してください。
「給与の支払方法及びその期日」欄には、月給、週給等及び毎月20日、毎週月曜日等と記載してくださ14い。

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