日呼吸誌●症

2（4），2013359

例

胸水が初発症状となった，多発性骨髄腫に伴う胸膜アミロイドーシスの 1 例
多田

麻美ａ,ｂ

高柳

昇ａ

石黒

卓ａ

徳永

大道ａ

清水

禎彦ｃ

杉田

裕ａ

要旨：症例は 61 歳，男性．2 週間前より息切れが出現し，胸部 CT 検査で左優位の両側胸水と両側性の胸膜肥厚を認めた．左胸水はリンパ球優位の滲出性胸水で細胞診は class II，右胸水は漏出性胸水であった．
超音波下に左胸膜の肥厚部を生検し，好酸性微細顆粒状物質を貪食した異物型巨細胞を認めた．胸腔鏡下に胸膜生検を行い，好酸性で類円形の無構造物質の沈着を認め，Direct Fast Scarlet（DFS）染色陽性であった．
胸膜アミロイドーシスと診断し，尿中 Bence Jones 蛋白陽性，骨髄穿刺所見から Bence Jones 蛋白 -κ型の多発性骨髄腫と診断した．本例では，胸水貯留に伴う息切れが多発性骨髄腫に伴う胸膜アミロイドーシスの初発症状であった．
キーワード：多発性骨髄腫，胸膜アミロイドーシス，胸膜肥厚，胸水Multiple myeloma, Pleural amyloidosis, Thickening of pleura, Pleural effusion緒言

現病歴：2011 年 2 月はじめより労作時の呼吸困難があり，食欲が低下したため，近医を受診した．胸部 X

アミロイドーシスは，全身諸臓器にアミロイドが沈着

線写真で左胸水を認められ，2月中旬に埼玉県立循環器・する全身性アミロイドーシスと，ある臓器に限局した沈呼吸器病センターを紹介受診，精査のために入院した．

着を示す限局性アミロイドーシスに大別される．全身性には，免疫細胞性アミロイドーシス［原発性アミロイドー
シスおよび多発性骨髄腫（multiple myeloma：MM）に

既往歴：帯状疱疹（61 歳）．
生活社会歴：喫煙歴は40本/日×30年間，
飲酒歴はビー．
ル 1 L/日（毎日）

伴うアミロイドーシス：AL アミロイドーシス］，反応

職業：電気配線の溶接業（アスベスト曝露歴はない）．

性 AA アミロイドーシス（続発性アミロイドーシス），

家族歴：特記すべきことはなし．

家族性アミロイドーシスなどがある．

入院時身体所見：意識清明，体温 36.5℃，脈拍 95 回/

今回我々は，胸部 CT 検査で胸水貯留と胸膜肥厚を呈min，血圧 139/94 mmHg，SpO2 99％（室内気）．左肺

したMMに伴う胸膜アミロイドーシスの1例を経験した．

呼吸音が減弱していたが，心音は純・整．四肢に浮腫は

胸膜アミロイドーシスは我が国で 5 例1）〜5）しか報告され認めず，神経学的に異常はなかった．

ておらず，貴重な症例と考え報告する．

症例

入院時の検査所見（Table 1，2）
：動脈血ガス分析（室内気）では PaO2 60.4 Torr と低酸素血症を認めた．血液検査では軽度の貧血（Hb 11.7 g/dl）と血小板減少（13.6×

患者：61 歳，男性．

104/μl）を認めた．血清総蛋白 6.3 g/dl，アルブミン 4.0

主訴：息切れ［British Medical Research Council（MRC）

g/dl，クレアチニン値は 0.9 mg/dl，LDH 236 IU/L，血グレード 2］．

清カルシウム（補正値）は 9.2 mg/dl と基準範囲内であっ
た．CRP 0.1 mg/dl，各種自己抗体は調べた範囲ですべ

連絡先：多田 麻美〒360‑0965 埼玉県熊谷市板井 1696ａ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科て陰性であった．また，脳性ナトリウム利尿ペプチドは27.9 pg/ml と 軽 度 上 昇 し， 腫 瘍 マ ー カ ー（CEA，CYFRA19-9，NSE，ProGRP）は上昇していなかった．左ｂ

胸水はリンパ球優位（72.5％）の滲出性胸水で，CEA，

ｃ

アデノシンデアミナーゼともに上昇しておらず，細胞診昭和大学藤が丘病院呼吸器内科

埼玉県立循環器・呼吸器病センター病理診断科（E-mail: mami-0927@med.showa-u.ac.jp）（Received 7 Aug 2012/Accepted 22 Feb 2013）は class II，培養は一般細菌，抗酸菌ともに陰性であった．
また，
右胸水は漏出性胸水であり，リンパ球優位（56.5％）
，

日呼吸誌

360

Table 1

Laboratory data on admission

Blood gas analysis（room air） Biochemistry
pH
7.46
TP
34.0 TorrAlb
PaCO2
60.4 Torr
Glu
PaO2
24.1 mmol/L
BUN
HCO3−
Cr
BE
0.8 mmol/L
Na
Hematology
KClWBC
4.8×103/μl
Neu
42％
Ca
Eos
3.3％
T-Bil
Bas
0.8％
AST
Mon
10.0％
ALT
Lym
44.0％
LDH
CK
RBC
3.29×106/μl
BNP
Hb
11.7 g/dl
Plt
13.6×104/μl

Table 2

TP
WBC
Neu
Macro
Lym
Meso
LDH
T-cho
TG
CEA
ADA
Cytology
Culture2（4），2013

6.3 g/dl
4.0 g/dl
88 mg/dl
9 mg/dl
0.9 mg/dl
142 mEq/L
4.5 mEq/L
106 mEq/L
9.2 mEq/L
0.7 mg/dl
32 IU/L
16 IU/L
236 IU/L
108 IU/L
27.9 pg/ml

Serology
CRP
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
CEA
CYFRA
pro-GRP
HbA1c（JDS）
RF
ANA
Anti-DNA Ab
Anti-Sm Ab
Anti-SS-A Ab
Anti-SS-B Ab
Anti-CCP Ab
P-ANCA
C-ANCA0.12 mg/dl
161 mg/dl
9 mg/dl
3 mg/dl＜1.0 mg/dl
8 IU/ml
2.0 ng/ml
1.4 ng/ml
26.4 pg/ml
5.7％
4 U/ml
＜40×
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
＜1.3 U/ml＜1.3 U/ml

た尿検査では蛋白 2＋（Bence Jones 蛋白陽性）であった．

Property of pleural
effusion

血液検査および尿所見から MM，胸部病変はアミロイ

Left

Right

3.4 g/dl
0.80×103/μl
10.5％
8.5％
72.5％
8.5％
150 U/L
59 mg/dl
17 mg/dl
0.8 mg/ml
28.7 IU/L
class Ⅱ
negative

2.8 g/dl
1.94×103/μl
11.0％
31.0％
56.5％
1.0％
137 U/L
45 mg/dl
11 mg/dl
0.6 mg/ml
25.2 IU/L
class Ⅱ
negative

ドーシスを疑い，胸腔鏡下に左胸膜生検を施行した．胸腔鏡検査では壁側胸膜になだらかな隆起性病変を認め，
表面には怒張した血管を多数認めた．病理では標本の大部分に好酸性均一，類円形から不整形の無構造物質の沈着を認め，Direct Fast Scarlet（DFS）染色で陽性であり，偏光顕微鏡所見とあわせてアミロイドーシスと診断した．
さらに無構造物質の周囲には，軽度の異型を伴う形質細胞を主体とした高度の炎症性細胞浸潤を認めたが，同部
位はκ優位に染色され，MM 細胞の浸潤を一部に認めた（Fig. 2）．胸膜肥厚や腫瘤形成はアミロイド沈着によるものと思われた．また，骨髄穿刺の病理では顆粒球，赤芽球，巨核球ともに減少し，異型の形質細胞の増殖を認めた．一方，上部消化管内視鏡検査による胃粘膜生検をCEA，アデノシンデアミナーゼは正常範囲内であった．

行ったが，アミロイドーシスの所見は認めなかった．

経胸壁心臓超音波検査では，左心系・右心系の拡大なら以上の結果から，本症例を MM 合併（Durie-Salmon

びに心筋壁の肥厚はなく，駆出率は 64％で心アミロイ

病期分類で IA）胸膜アミロイドーシスと診断した．入ドーシスの所見は認めなかった．胸部 X 線写真では，院後，徐々に腎機能障害が進み，胸膜生検時よりネフロー

左優位の両側胸水を認めた（Fig. 1）．胸部 CT 検査も同ゼ症候群を併発したため，血液内科のある専門病院へ転様に左優位の両側胸水を認め，両側の胸膜の一部に隆起院した．同病院でデキサメサゾン（dexamethasone）大性病変を認めた．この部位では胸膜下脂肪層は消失し，量間欠投与（20 mg/日，2 週ごとに 4 日間）を行われ，病変は肋骨周囲の軟部影に連続していた（Fig. 1）．超音血清クレアチニン値の低下，尿蛋白の減少，および両側

波下に左胸膜生検を行い（1ヶ所），好酸性微細顆粒状物

胸水の消失を認めた．

質を認めたものの，当時は原因不明であった．その後，追加で精査を行ったところ，血清 IgG 161 mg/dl，IgA

考察

9 mg/dl，IgM 3 mg/dl と低値であり，血清免疫電気泳

本症例は左優位の両側胸水に伴う息切れを主訴に受診動で M 蛋白血症を認め，Bence Jones-κ型であった．まし，胸部 CT 検査では両側胸膜肥厚を認めた．胸水検査

多発性骨髄腫と胸膜アミロイドーシス

361

Fig. 1 Chest X-ray on admission and chest computed tomographic images. Chest X-ray on admission showed bilateral pleural effusion, and chest computed tomographic images showed bilateral pleural thickening. The subpleural fat layer in this area had disappeared, and the lesion
continued as a soft shadow around the ribs.

Fig. 2 Pathology results from the thoracoscopic pleural biopsy. Deposition of amorphous material of an irregular oval shape is observed in the upper panel, and a high degree of inflammatory cell infiltration composed mainly of plasma cells with mild atypia is recognized［hematoxylin and eosin（H&E）staining, ×4］. The left lower panel shows positive Direct Fast Scarlet（DFS）staining, and in conjunction with polarized light microscopy findings, a diagnosis ofamyloidosis was made. Furthermore, the stained area showed κ predominance, which indicates a suspected infiltration of myeloma cells.

では確定診断が得られなかったが，胸膜生検でアミロイ診断に至った．胸膜肥厚からは胸膜プラーク・癌の胸膜ド沈着を認め，胸膜アミロイドーシスと診断した．また，播種・悪性中皮腫が鑑別となるが，胸膜のアミロイド沈Bence Jones 蛋白陽性であり，その後の精査で MM の着が診断の決め手となった．

362

日呼吸誌

MM 合併アミロイドーシスは，MM 細胞から産生分

2（4），2013

その後，確定診断目的で行った胸膜生検にて本症と診断泌される免疫グロブリンである M（monoclonal）蛋白

でき，超音波下胸膜生検で認めた好酸性物質がアミロイに由来する不溶性のアミロイド線維蛋白が各種の臓器やドであったことを確認した．

組織の細胞外へ沈着して生じる病態である．MM の約

AL アミロイドーシスに対する治療は，主に原発性ア22％に合併すると報告されており ，本症例は MM を合ミロイドーシスの患者を対象とした臨床研究の結果に基併し，軽鎖のκ型であったことから，AL アミロイドー

づいて検討されてきた．これは基本的にアミロイドが沈シスと考えた．

着した結果生じた臓器障害やそれに起因する症状に対す

6）

AL アミロイドーシスは，明らかな基礎疾患を伴わなる治療と，アミロイドの産生・沈着過程を修飾する治療

い原発性 AL アミロイドーシスと，MM や原発性マクに分けられる．前者の例として，アミロイドーシスの症

ログロブリン血症などの基礎疾患を伴うものに分類され例に胸水貯留を認めた際，心アミロイドーシスによる心る．AL アミロイドーシスの発生数は年間 10 万人に対不全を合併している場合は利尿薬を投与し，心不全を合し 0.8 人 ，臓器障害は腎臓（74％）が最も多く，続い併していない場合は，局所治療として胸腔ドレナージ，て心臓（60％），肝臓（27％），末梢神経（22％），自律

さらに胸水コントロールが不良な場合は胸膜癒着術を行

神経（18％）と報告されている8）．本症例では経胸壁心うことがある10）．本症例では心不全の所見がなく，心筋臓超音波検査で心アミロイドーシスの所見はなく，神経の壁肥厚を認めなかった．
心筋生検は施行していないが，学的所見に異常を認めなかったが，経過中に血清クレア

心アミロイドーシスの合併は否定的と考えた．一方，後チニン値の上昇を認めた．アミロイドーシスによる腎病者の治療として，M 蛋白の産生細胞減少を目的に自己

7）

変の可能性が否定できないが，MM ではアミロイドー

末梢血幹細胞移植（PBSCT）や化学療法を行うことがシス以外に Bence Jones 蛋白による myeloma cast ne-

ある．Berk らは胸膜病変を有する原発性アミロイドー

phropathy としての骨髄腫腎，軽鎖沈着症，尿酸塩腎症，

シス症例に対して MP［メルファラン（melphalan：MEL）

高カルシウム血症，腫瘍細胞浸潤による腎障害を認める．

＋プレドニゾロン（prednisolone：PSL）］療法または

本例では腎生検を行っておらず，腎機能障害の詳細な病

PBSCT を行い，無治療群とくらべて予後が改善された態は不明であった．一方，胸膜にはアミロイドの沈着を（化学療法と PBSCT：平均生存期間 21.8ヶ月，無治療

認め，胸膜アミロイドーシスと診断した．

群：1.6ヶ月）と報告した10）．そのほかには MP 療法，

MM 合併 AL アミロイドーシスによるアミロイド関CP［シクロホスファミド（cyclophosphamide：CY）＋

連胸水所見について，まとまった報告はなされていない．

PSL］療法，アルキル化薬を含む多剤併用療法，デキサBerk らは原発性アミロイドーシスの 65％にアミロイド

メサゾン大量療法が行われ，特にデキサメサゾン大量療

関連胸水を認め9），その 37〜67％が滲出性胸水であった

法は MP 療法と比較して奏効率が高く，効果発現はよ．胸水が貯留する機序としては高頻り早く認められることが知られている16）．最近は減量し度に合併する心アミロイドーシスによる心原性胸水 にたデキサメサゾンに MEL を加えた化学療法が行われ，加え，アミロイド沈着によるリンパ管からの胸水再吸収

忍容性，治療成績とも良好だったことから PBSCT の適障害が推定されている ．本症例の左胸水は滲出性，右応がない症例の第一選択として推奨されている17）．一方，胸水は漏出性であった．明らかな心アミロイドーシスのMM 合併アミロイドーシスに対する治療法についても

合併，心不全，低蛋白血症はなく，胸水貯留の詳細な機

原発性と同様に M 蛋白を産生している異常形質細胞を序は不明であった．

標的とした治療が基本となり，PBSCT や MEL の有用と報告している

9）
10）

9）

11）

胸膜アミロイドーシスの画像所見としては，一般に片性が報告されている18）19）．たとえば，MM 合併 AL アミ

側性または両側性の胸水が知られている12）〜15）．また，画

ロイドーシスに対する大量 MEL 療法と PBSCT は無治像検査で胸膜肥厚を認めた症例2）や胸腔鏡検査にて壁側療群とくらべて予後を改善した（大量 MEL と PBSCT：

胸膜上に径 5 mm 程度の結節を認めた症例が報告されて

18）
．本症例
平均生存期間 54.5ヶ月，無治療群：21ヶ月）

いる15）が，本例のように胸部 CT 検査で胸膜の肥厚所見

では転院先でデキサメサゾン大量療法が行われて胸水がや腫瘤性病変が確認された症例はこれまでに報告されて減少し，MM 合併胸膜アミロイドーシスに対する同治いない．

療法の有用性が示唆された．

胸膜アミロイドーシスは，Cope 針や胸腔鏡を用いた胸水に伴う息切れが初発症状であった，MM に伴う胸膜生検にて，病理学的に胸膜へのアミロイド沈着を認

胸膜アミロイドーシスの 1 例を報告した．呼吸器科医はめることで診断されている．本症例は当初，超音波下に胸水貯留例に対応する機会が多いが，その原因として胸胸膜生検を行ったが，異物巨細胞を認めたもののアミロ

膜アミロイドーシスも鑑別に加える必要がある．

イドーシスは鑑別に挙がらず，
特殊染色は行わなかった．

謝辞：本症例に関して信州大学医学部附属病院リウマチ・

多発性骨髄腫と胸膜アミロイドーシス

363

膠原病内科の松田正之先生に貴重な助言を賜りました．紙面

eﬀusions in primary systemic amyloidosis: etiology

をお借りして深謝いたします．

and prognosis. Chest 2003 124: 969‑77.
11）Maeno T, Sando Y, Tsukagoshi M, et al. Pleural am-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

晋，水野里子，永吉

12）Bontemps F, Tillie-Leblomd I, Coppon MC, et al.
優，他．肺結核を合併

し， 胸 膜 生 検 が 有 用 で あ っ た 胸 膜 amyloid lightchain アミロイドーシスの 1 例．日呼吸会誌 2012; 1:
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2）増永愛子，竹田奈穂子，赤池公孝，他．胸膜癒着術が有効であった関節リウマチに伴う胸膜アミロイ
ドーシスの難治性胸水．日呼吸会誌 2011; 49: 897‑902.
3）桐生拓司，小林英夫，川口真平，他．筋力低下で発症し，心・肺病変を主体とした骨髄腫に伴うアミロ
イドーシスの 1 剖検例．日胸疾患会誌 1994; 32: 106‑10.
4）兼松隆志，豊田長興，馬場泰人，他．胸水で発症した多発性骨髄腫に伴う肺アミロイドーシス．日胸臨
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5）此下忠志，中島昭勝，紺井一郎，他．Pleuralamyloidosis を認めた慢性関節リウマチの 1 例．中部リ
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6）麻奥英毅，田利晶，藤原

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80.

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364

日呼吸誌

2（4），2013

Abstract

Pleural amyloidosis and multiple myeloma with pleural effusion as the initial symptom
Mami Tada a,b , Noboru Takayanagi a, Takashi Ishiguro a, Daido Tokunaga a,
Yoshihiko Shimizu c and Yutaka Sugita aaDepartment of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Department of Respiratory Medicine, Showa University Fujigaoka Hospitalc
Department of Pathology, Saitama Cardiovascular and Respiratory CenterA 61-year-old man developed shortness of breath 2 weeks prior to a chest computed tomography examination that revealed bilateral pleural effusion with left predominance and bilateral pleural thickening. Cytology
showed class II lymphocyte-predominant exudate in the left pleural effusion and transudate in the right pleural
effusion. An ultrasound-guided biopsy of the left pleural thickening showed foreign-body giant cells that had
phagocytized minute eosinophilic granule-shaped material. A thoracoscopic pleural biopsy revealed deposition ofan amorphous material with the spherical shape of eosinophils that was stained positive by Direct Fast Scarlet
stain, and pleural amyloidosis was diagnosed. On the basis of urine-positive for Bence-Jones protein and bonemarrow aspiration findings, we also diagnosed the patient as having Bence-Jones protein κ-type multiple myeloma. In the present case, shortness of breath due to the pleural effusion accumulation was the initial symptom of
the pleural amyloidosis with multiple myeloma.