社会保険中央総合病院

医療連携総合医療相談室ニュース

第 18 号

平成 24 年 9 月号

つつじ

http://www.shahochu.com

社会保険中央総合病院 〒169‑0073 新宿区百人町 3‑22‑1
総合医療相談室 TEL. 03‑3364‑0366 FAX. 03‑3365‑5951

内P1

独立行政法人地域医療機能推進機構について

容P2

乾癬の最新治療P3

高齢者と腎障害について

皮膚科

病院長

万代 恭嗣

部長 鳥居 秀嗣
腎臓内科（透析センター）部長

吉本宏

独立行政法人地域医療機能推進機構について日頃より当院の医療連携実践において、多大なご援ら変わることはありませ助をいただいていることに御礼申し挙げると共に、表ん。こ こ で、私 共 が 考 え

題にありますように、今後の組織移行について当院のな く て は な ら な い の は、立場をご紹介いたします。

独立行政法人というより病院長

万代恭嗣

昨年 6 月の議員立法により、社会保険病院グループは、公的な医療機関となる点

厚生年金病院グループとともに独立行政法人地域医療です。もちろん公的といっ機能推進機構（以下、新機構）に運営が移行されて存て も、経 営 上 は こ れ ま で続することが決まりました。ここ数年、政治情勢の激と ま っ た く 同 一 で、建 物変に翻弄されながら不安定な状況にあった存続問題がの建て替え費用も含めて、一応の決着をみたのは、地域における皆様の当院へのすべて自主独立した運営ご支援の賜と考えております。運営が移行されるのはが求められている点に何

平成 26 年 4 月 1 日を超えない時期とされておりますのら変わりはありません。ただ、「地域医療」という言葉で、残る時間はあと 2 年に満たない期間となりました。

から想定される医療は、どの地域においてもまた診療移行にあたっては、履行すべき組織運営上の事務的作所から病院に至るまでどの医療機関においても、すで業も数多く残っておりますが、これらは、いずれ解決に実践されてきている医療であることに違いはありまされるものと考えております。

せん。そのような状況にあって、当院は、上記の 5 事

新機構における医療の在り方については、少し詳し

業および地域で必要とされる医療において、地域の診くお知らせいたします。新機構の病院は、その名称の療所からの要請に適確に応えるとともに、皆様からよとおり地域における医療を良好に提供することが求めり強い信頼を得るべく医療の質を安全面からも一層向られています。具体的には、病院、介護老人保健施設上させてゆくことが、ひとつの責務と考えております。

等の施設の運営等の業務を行うことにより、いわゆる 5

また、病院グループとしては、医療政策にとって重要事業である救急医療、災害時における医療、へき地のとなる地域医療に関連するデータを提出するとともに、医療、周産期医療、小児医療に加え、リハビリテーショ

幅広い診療能力を有した医師は地域医療実践にあたっ

ンその他地域において必要とされる医療及び介護を提て重要であることからその育成についても公的病院と供する機能の確保を図り、もって公衆衛生の向上及びしての役割であると議論が進んでいます。
今後も、公的病院としての当院の医療が皆様に評価増進並びに住民の福祉の増進に寄与すること、となっいただけるよう誠心努力してゆきますので、今後ともています。

社会保険中央総合病院をよろしくお願い申し上げます。

これらは、当院で推進してきたこれまでの医療と何1第 18 号

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乾癬の最新治療
皮膚科部長 鳥居 秀嗣

乾癬は皮膚科の日常診療で比較的よく遭遇する疾患であり、他の診療科でも折にふれ、相談を受けることがあるかも知れません。乾癬の治療はここ数年めざましい発展をとげており、さらに進化し続けています。今回は当科で行っ生物学的製剤（点滴、皮下注）ている最新の乾癬治療につきお話させていただきます。

シクロスポリン（内服）
レチノイド（内服）【日本における乾癬の現状】
患者数は全国に 10 万〜 30 万人程度と推定されており、紫外線療法（ナローバンドUVB、PUVA）

男女比は 2：1 で男性に多くみられます。以前から遺伝的素因の関与が示唆されており、家族内発症は４％ほどです。

ビタミンD3外用薬 ステロイド外用薬

臨床症状から乾癬は大きく 4 つの病型に分類されますが、図１ 乾癬治療のピラミッド計画（日本皮膚科学会雑誌 116: 1285 より改変）

まず全体の９割を占めるのが尋常性乾癬で、鱗屑を伴う紅斑が局面状に多発、癒合してくるものです。個々の局面が小型で若年者に多い滴状乾癬などもこれに含まれます。次に多い関節症性乾癬は、乾癬皮疹にリウマチ類似の関節症状を伴うもので、乾癬全体の 4〜7％程度とされています。
膿疱性乾癬は発熱や倦怠感を伴って急激に全身の皮膚が潮紅し、無菌性の膿疱が多発するもので、国の難病疾患に指定されています。乾癬性紅皮症は全身の 90% 以上に潮紅が見られ、著明な鱗屑を伴うものです。後二者はまれなタイプで乾癬全体のそれぞれ 1% 程度とされています。
【乾癬治療の全体像】
乾癬の治療には多数の選択肢がありますが、全体的なイメージをわかりやすく表現したものとして、乾癬治療のピラミッド計画（図１）があります。まず活性型ビタミンD3 およびステロイドの外用療法を行い、これらで十分な図２コントロールが得られない場合、紫外線療法を追加します。

紫外線照射器近年は紫外線療法の中でもとりわけ簡便で効果的なナローを奏しない場合、最終的に生物学的製剤の投与を考慮しま

バンド UVB 照射（図２）が普及しており、当院でも主にす。現時点では抗体製剤をはじめとする生物学的製剤はピ

月木金の午後予約制でこれを活用しております。

ラミッドの頂点に位置するものとされており、本邦ではさらにこれで効果不十分な場合レチノイド内服を併用す2010 年 1 月から抗 TNFα抗体のレミケードとヒュミラが、るか、紫外線療法を中止した上でシクロスポリンの内服に昨年３月から抗 IL-12/23 p40 抗体のステラーラが保険承切り替えることを検討します。まさしくピラミッドを下か認され（表１）、以下は特にこれら生物学的製剤についてら積み上げていくイメージですが、これらの内服療法も功の話題を中心に解説させていただきます。

表１現在乾癬に使用されている生物学的製剤

アダリムマブ（ヒュミラ ®）インフリキシマブ（レミケード ®） ウステキヌマブ（ステラーラ ®）構造特性
完全ヒト型抗 TNFαモノクローナル マウスキメラ型抗 TNFαモノクロー 完 全 ヒ ト 型 抗 IL-12/23 p40 モ ノ ク抗体
ナル抗体
ローナル抗体
投与法
皮下注
点滴静注
皮下注
用法・用量
初回に 80 mg を皮下注射し、以降は 5 mg/kg を 初 回 投 与 後、2 週 後、6 初回と 4 週後に 45 mg を皮下注射し、２週に１回、40 mg を皮下注射する。週後に投与し、以後 8 週間隔で投与 以降は 12 週毎にこれを繰り返すを行う。
乾癬における 尋常性乾癬、関節症性乾癬
尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性 尋常性乾癬 関節症性乾癬適応乾癬、乾癬性紅皮症
その他
注射部位反応が起こりうる
投与時反応に注意する
関節破壊抑制効果のエビデンスは未だ不十分

2社会保険中央総合病院総合医療相談室ニュース【生物学的製剤について】

第 18 号

平成 24 年 9 月号

他方、生物学的製剤の使用に際しては、結核やニューモシスティス肺炎などの感染症をはじめとした重篤な副作用の発現が懸念されます。そこで日本皮膚科学会では生物学的製剤の使用指針を作成し、厳しい施設要件が定められています。例えばレミケードの投与時反応に対しては、緊急処置ができる環境を整備する必要があり、当院では外来化学療法室での厳重な管理の下で投与が行われています。投与禁忌としては、まず結核を含む重篤な感染症の患者が挙げられます。また HBV 感染者も投与禁忌であり、HCV陽性者に投与する場合も十分に経過観察を行うこととされています。このほか NYHA 分類Ⅲ度以上のうっ血性心不全の患者、悪性腫瘍治療中の患者、多発性硬化症等の脱髄疾患及びその既往のある患者も禁忌とされています。さらに本剤投与中にも特に高齢者、既存の肺疾患がある場合やステロイドの全身投与を受けている場合などは、細菌やウィルスなどの感染症に十分注意することが指摘されています。潜在性結核の再活性化には常に注意し、画像検索やツ反で結核の既往が示唆される患者には、イソニアジドの予防内服が指示されています。

海外では既にかなりの使用経験があり、シクロスポリン内服など既存の全身療法と比較してより高い効果が示されています。特にレミケードは最も高い有効性を示し、尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症のいずれのタイプの乾癬においても、著明な皮疹の改善が認められます。また従来の全身療法では治療が困難とされてきた爪病変に対しても、高い有効性が知られています。さらに皮膚以外でも関節症性乾癬における関節症状に対して、慢性関節リウマチと同様に速やかかつ著明な臨床効果が示され、関節破壊の進展が有意に抑制されていることが画像上でも確認されています。ところで乾癬の QOL への影響に
関 し て は、癌 や 心 筋 梗 塞 な ど と 比 較 し て も、よ り 強 く
QOL が障害されているという報告があり、近年 QOL の観点から治療の効果を判定することが重要視されています。
生物学的製剤による治療が乾癬患者の QOL に有意な改善効果を示すことも、既に数多くの臨床試験で実証されています。
生物学的製剤の適応は中等症以上の乾癬です。尋常性乾癬および関節症性乾癬では「既存の全身療法で十分な効果が得られず、皮疹が体表面積の 10％以上に及ぶ患者」、あるいは「既存治療抵抗性の難治性皮疹または関節症状を有し、QOL が高度に障害されている患者」とされています。
後者の例としては頭頚部、掌蹠、爪を含む手指などに難治性皮疹を有するケースがあげられます。進行性の関節破壊をきたす関節症性乾癬については、日常生活に支障が現れる以前に関節破壊を抑制することが重要で、より早期から生物学的製剤の使用を考慮すべきとされています。

これからの乾癬治療は新たなる局面に突入してゆきます。
今回紹介させていただいた生物学的製剤以外にも経口分子標的薬など幅広い新薬の開発が精力的に進められており、これからもこれら新規な治療薬の特性や適応を十分に理解しながら、専門性の高い乾癬治療を提供してゆければと思います。地域連携を通じて皆様のお役に立てるよう精進いたしますので、今後とも何とぞご協力のほどよろしくお願い申し上げます。

高齢者と腎障害について腎臓内科（透析センター）部長 吉本
表1

腎・透析科の吉本です。平素より患者様をご紹介、また当院からの患者様をお引き受けいただき、本当にお世話に宏AKI 発症のリスク因子高齢者なっております。

既存の CKD

厚生労働省より発表のあった最新の日本の人口動態予測

心機能低下によれば、高齢化は勢いを増し、それに伴う様々な医療に体液量欠乏関する問題も多くなり、腎疾患もこれに違わず影響を受け肝不全ることが予想されます。

敗血症
腎毒性物質への暴露

今 号 は 高 齢 者 と 腎 障 害 に つ い て 急 性（acute kidney

侵襲度の高い手術（心大血管手術など）

injury:AKI）と慢性（chronic kidney diseae:CKD）に分けてお話ししたいと思います。

表2

１. AKI

日常診療における高齢者 AKI の代表的な原因

AKI 発症のリスク因子を表１に示します。「高齢者」お脱水（体液量減少）

よび「既存の CKD を有するもの」が文頭にあげられており、高カルシウム (Ca) 血症
NSAIDsより注意が必要なことが理解できます。次に日常診療にお造影剤

ける高齢者 AKI の代表的な原因を表２に示します。高齢

腎後性因子（前立腺疾患や悪性腫瘍骨盤内浸潤による者では腎後性因子が原因であることも多く、尿閉をきたす尿閉など）疾患なども念頭に置くことも重要です。

3

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低 下（45〜49；G3a）と 中 等 度 か ら 高 度 低 下（30〜44；

今夏の暑さは例年と同等もしくは高めと予想され、また節電意識の向上から熱中症などによる脱水（体液量減少）

G3b）の 2 つに分割しています（図１）。70 歳以上では尿が懸念されます。高齢者の中には失禁や夜間尿を気にして所見正常であっても、eGFR40 未満から腎機能低下のリス水分摂取を控える方もおられます。さらに本邦においてはクが高まるとされていることから、高齢者 CKD では蛋白RAA 系阻害薬の内服をしていることが多いため、腎前性尿に問題ない場合、G3b 以下が専門医への紹介の目安とな

AKI をより起こしやすい状態にあり、注意が必要です。

ります。

脱水の判定が困難な場合の簡易かつ鋭敏な指標として体重それ以上の GFR でも、3 か月以内に 30% の腎機能低下の測定が挙げられます。短期間の体重減少は脱水を示唆しがあった場合、専門医へ紹介が望ましいとされます。これていることが少なくありません。測定がままならない方は、は高齢者に多い ANCA 関連腎炎や急性間質性腎炎の恐れ排尿回数やおむつの重量のチェックも一考です。

があるためです。

次に高 Ca 血症ですが、高齢者においては骨塩減少、骨<one point> シスタチン C に関しては、クレアチニンによ折予防の観点からビタミン D 製剤や Ca 製剤を投与されてる推算式と合わせると GFR の精度が有意に増すことがわいることが少なくなく、Ca 上昇が起きやすいと言えます。

かっていますが、測定金額が高く、保険上 3 か月に 1 回の急な腎機能の悪化の原因が高 Ca 血症であることが判明し、み測定可能という制約があるため、日常診療においては基薬剤のうえ生理食塩水による補正で改善した症例は、当院本的にクレアチニンによる推算式を用い、筋肉量が大きくでも毎年数例認められています。高 Ca 血症の症状は非特落ちている症例などではシスタチン C を測定し参考にし異的なものが多く、うつや倦怠感、筋力低下といった神経ます。

筋症状や便秘や嘔吐などの消化器症状を認めます。また高３. 今後の見通し：腎硬化症の増加

齢者は複数の医療機関を受診していることも多いことか透析医学会の統計によれば、透析導入原疾患でみると、ら、問診での内服内容の把握が重要です。その他血中 Ca

2010 年の 297,126 名中、糖尿病が 43.5%、慢性糸球体腎炎を上昇させる薬剤としてリチウム、サイアザイド、エストが 21.2% でした。前年度比では糖尿病性腎症が 1.0%、慢ロゲン、ビタミン A などがあります。

性糸球体腎炎が 0.7% ずつ減少しましたが、腎硬化症は薬剤性では NSAIDs による腎障害は最も多いものですが、0.9% の増加が認められました。これは透析導入時平均年帯状疱疹の疼痛に対し投与された同薬剤が GFR の低下を齢が上昇したためと考えられています。腎硬化症は今後増惹起し、抗ウイルス薬の排泄遅延による重篤な意識障害が加が予想され、2017 年には慢性糸球体腎炎を超えると言認められた症例も見られました。

われています。
今後、高齢者の腎疾患は増加し、特に腎硬化症をはじめ

２. CKD
本年 CKD 診療ガイドラインの改定が行われました。とした動脈硬化性疾患に注意が必要です。高血圧などの生CKD の定義は 3 か月以上持続する腎障害（検尿、画像、活習慣病に対し、かかりつけの先生方による、早期からの組織異常）または腎機能（GFR）の低下とされていますが、対策が重要と考えます。しかし AKI、CKD など腎疾患で高齢者に比較的よく認められる eGFR60 以下で腎臓病とし前述の紹介基準もしくはそれに達さないまでも、お困りのて扱うか問題となっていました。今回の改定では重症度分症例がございましたらご紹介頂ければ幸いです。よろしく類を見直し、現行のステージ 3 を eGFR が軽度から中等度お願い申し上げます。

図1

新しい CKD の重症度分類（案）
原疾患

糖尿病

尿蛋白区分
尿アルブミン定量（mg/ 日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）

高血圧、腎炎、尿蛋白定量（g/ 日）
多発性嚢胞腎、尿蛋白 /Cr 比（g/gCr）
不明、 その他
G1 正常または高値> 90
G2 軽度低下
60 〜 89
GFR（ml/分 G3a 軽度〜中等度低下 45 〜 59
G3b 中等度〜高度低下 30 〜 44/1.73m2）
G4 高度低下
15 〜 29
G5 腎不全
< 15A1
正常
30 未満
正常

A2
微量アルブミン尿30 〜 299
軽度蛋白尿

A3
顕性アルブミン尿
> 300
高度蛋白尿

< 0.150.15 〜 0.49

≧ 0.50※※※

重症度のステージは GFR 区分と尿蛋白区分を合わせて評価する。
重症度は原疾患・GFR 区分・尿蛋白区分を合わせたステージにより評価する。CKD の重症度は死亡、末期腎不全、心血管死亡発症のリスクを緑■のステージを基準に、黄■、オレンジ■、赤■の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。
※血尿と蛋白尿同時陽性の場合には紹介
KDIGO ckd 2012 を日本人用に改変

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