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日呼吸誌●症8（4），2019

例

IgG4 関連疾患と Rosai-Dorfman 病の鑑別を要した胸膜炎の 1 例
片桐柳川祐司ａ直樹ｄ矢作日野友保ｂ俊彦ａ

刑部鈴木光正ｃ博貴ａ

要旨：症例は 76 歳男性．全身倦怠感と前胸部不快感を主訴に受診し，心嚢液貯留と胸水貯留を認めた．胸水中にはリンパ球と組織球が多く，リンパ球は CD4 陽性 T リンパ球が多かった．また emperipolesis を示す
S-100 蛋白陽性細胞を認めた．その 2 ヶ月後の胸膜生検時には胸水中に好酸球の割合が上昇，胸膜生検では著明なリンパ球・形質細胞の浸潤と線維化を認め，血清 IgG4 も高値で IgG4 関連胸膜炎と診断したが，RosaiDorfman 病との鑑別を要し，疾患病態を考えるうえで示唆に富む症例と考えられたため報告する．
キーワード：IgG4 関連胸膜炎，Rosai-Dorfman 病，エムペリポレシス，組織球，T リンパ球
IgG4-related pleuritis, Rosai-Dorfman disease (RDD), Emperipolesis, Histiocyte,T-lymphocyte緒

既往歴：30 歳

言

出血性胃潰瘍，70 歳から高血圧症．

家族歴：特記事項なし．

IgG4 関連疾患は血清の IgG4 高値と病変部への IgG4 陽性形質細胞浸潤を特徴とする疾患である．IgG4 関連

1）2）

職業：木材加工業をしていた．粉塵曝露歴はなし．
喫煙歴：20 歳から 40 歳まで 10 本/日．

疾患における胸膜炎は稀ではあるが，胸水貯留を契機に

現病歴：1 ヶ月ほど前からの全身倦怠感と前胸部不快診断された本疾患の報告は散見され3）4），その多くは胸水感を主訴に 20XX 年 7 月に山形県立中央病院を受診した．

中のリンパ球や形質細胞が多いとする報告である．本症

心不全が疑われて利尿剤が追加されたが改善せず，8 月

例は胸水中に emperipolesisを示す細胞を認め，その細胞の胸部 X 線写真（図 1A）では心拡大と右胸水貯留を認

は S-100 蛋白陽性であり樹状細胞と考えられた．S-100 蛋

め，心エコーで全周性に心嚢液貯留，胸部造影 CT（図白陽性の組織球の浸潤と組織球に emperipolesis を認め1D）で右優位の両側胸水貯留を認めた．肺野の異常所見ることが特徴とされる Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfmanや縦隔リンパ節腫大は認めなかった．血液検査では白血disease：RDD）は組織球増殖性疾患であるが，IgG4 陽球 6,950/μL，CRP 1.17 mg/dL，BNP 164.0 pg/mL，可溶性細胞の浸潤を示すことから IgG4 関連疾患の鑑別疾患

性 IL-2 レセプター（sIL-2R）1,160 U/mL であった．腫瘍として挙げられている5）．本症例は RDD との鑑別を要しマーカーの上昇はなく，interferon-gamma release assay

た IgG4 関連胸膜炎の症例であり，疾患病態を考えるうえは陰性であった．9 月に胸腔穿刺を行ったところ，胸水で示唆に富む症例と考えられたため報告する．

検査で蛋白 3.1 g/dL，LDH 118 U/L，ADA 29.9 IU/Lであ症

例り，細胞分画はリンパ球 71％，組織球 27％，好中球 2％であった（図 2A）．胸水細胞診で癌細胞は認めなかった

患者：76 歳，男性．

が，emperipolesisを認める細胞を認め，免疫染色を行っ

主訴：全身倦怠感と前胸部不快感．

たところその細胞は S-100 蛋白陽性で樹状細胞と考えら

連絡先：片桐 祐司〒 990‒2292 山形県山形市大字青柳 1800ａ

山形県立中央病院呼吸器内科

ｂ

同ｃ

循環器内科

岩手医科大学医学部病理診断学講座ｄ

山形県立中央病院病理診断科（E-mail: katagiri@ypch.gr.jp）（Received 10 Nov 2018/Accepted 1 Mar 2019）れた（図 2B〜D）．悪性リンパ腫を鑑別するために胸水のフローサイトメトリー検査をしたところ，CD3，CD4，CD8 陽性細胞がそれぞれ 86.6％，67.7％，21.6％であった．
胸水の T 細胞受容体遺伝子再構成検査でピークのバンドを認めず，T 細胞性悪性リンパ腫は否定的だった．無治療で経過観察したところ 10 月の胸部 X 線写真・造影 CT
で右胸水や心嚢液は減少したものの右胸膜・心外膜の肥厚を認め（図 1B，E），11 月に外科的胸膜生検を行った．

IgG4 関連疾患と RDD との鑑別を要した胸膜炎

265

ABCDEF

図 1 胸部画像所見．胸部 X線写真：（A）20XX年 8 月．
（B）10 月．
（C）20XX＋1 年 5 月．胸部造影 CT：（D）20XX年 8 月．
胸水貯留と心嚢液貯留を認めた．（E）10 月．右胸膜肥厚と心外膜肥厚が目立った．（F）20XX＋1 年 5 月．ステロイド治療開始 6 ヶ月後には心嚢液・胸水貯留，心外膜・右胸膜肥厚は改善した．

AB

C

DE

図 2 胸水検査所見．（A）9 月．リンパ球優位で組織球も認めた．
（B〜D）Emperipolesis を認める細胞を認め（B：矢印），
免疫染色で S-100 蛋白陽性であった．（E）11 月．好酸球を認めた．
（A，E）Giemsa 染色．
（B）Papanicolaou 染色．
（C）Hematoxylin-eosin（HE）染色．（D）S-100 免疫染色．

266

日呼吸誌

8（4），2019

ABCDEFG

図 3 胸膜の病理所見．（A，B）胸膜は高度に線維化していた．
（C〜E）胸膜の周囲に形質細胞を中心とする炎症性細胞の浸潤を認め，小型のリンパ濾胞形成も認めた．D＝Cの囲み部分，E＝Dの囲み部分を示す．
（A〜E）HE染色．（F）IgG4 免疫染色．
（G）CD138 免疫染色．CD138 陽性細胞を形質細胞として評価した．IgG4 陽性形質細胞/CD138 陽性細胞比は55.6％であった．

手術時の胸水では，リンパ球 57％，組織球 3％，好中球 1％，との鑑別を要したが，胸膜には CD68 陽性細胞である組好酸球 38％，その他 1％と，好酸球の割合が上昇してい織球は認めるものの，S-100 蛋白陽性細胞はごく少数でた（図 2E）．病理所見では胸膜は高度の線維化（図 3A，B）CD1a陽性細胞は認めなかった．血清の IgG4 は 212 mg/dLと周囲に形質細胞を中心とする炎症性細胞の浸潤と小型（正常：4.8〜105 mg/dL）と高値であり，造影 CT やガリのリンパ濾胞形成を認めた（図 3C〜E）．免疫染色では，ウムシンチグラフィでも他部位に明らかな異常所見を認

IgG4 陽性形質細胞 75 個/HPF，CD138 陽性細胞 135 個/めなかった．以上より，IgG4 関連疾患包括診断基準 6）な

HPF で IgG4 陽性形質細胞/CD138 陽性細胞比は 55.6％でらびに IgG4 関連呼吸器疾患診断基準 7）を満たし，また経あった（図 3F，G：IgG はバックグラウンドが強いため，過中に RDD を示唆する皮膚・頭頸部などの病変を認め

CD138 陽性細胞を形質細胞として評価した）．胸水中のず，胸膜の病理所見からも RDD は否定的であることか

emperipolesisを示す S-100 蛋白陽性細胞の存在から RDDら，IgG4 関連胸膜炎と考えられた．なお，9 月に心嚢穿IgG4 関連疾患と RDD との鑑別を要した胸膜炎

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刺を施行し，心嚢液は胸水同様のリンパ球優位であり，例は RDD単独，あるいは RDDが IgG4 関連胸膜炎に合併生検はしていないものの胸膜と同様の病態であると推測していて RDDが自然治癒した経過をみている可能性も否された．11 月からプレドニゾロン（prednisolone）30 mg/定はできない．また別な観点として，emperipolesis は日で治療を開始したところ，心嚢液・胸水貯留，心外RDD だけにみられる所見ではなく，胸水における em-膜・右胸膜肥厚は改善し（図 1C，F），血清 IgG4 値も速や

peripolesis は悪性リンパ腫13），慢性リンパ性白血病14）でかに低下した．

も報告されている．IgG4 関連疾患での報告はないが，

考

Kojimaらは IgG4 関連胸膜炎の胸水中に hemophagocytic

察histiocyteを認めたと報告しており3），IgG4 関連胸膜炎のIgG4 関連疾患は血清の IgG4 高値と病変部への IgG4 陽性形質細胞浸潤を特徴とする疾患である．IgG4 関連1）2）

胸水中に emperipolesisが存在する可能性もあると考えられた．

胸膜炎は稀ではあるが，胸水貯留を契機に診断された本

IgG4 関連疾患では，Th2 細胞が優位な免疫反応を通じ．IgG4 関連胸膜炎の報告はて IL-4，5，10，13，TGF-β（transforming growth factor

多くは胸水中のリンパ球や形質細胞が多いとする報告でbeta）が過剰発現をしており，引き続いて制御性 T 細胞あるが，本症例は胸水中にいくつかの特徴的な所見を認が活性化することが知られている1）．本症例での初回検めた．

査時の胸水中には，CD4 陽性細胞（ヘルパー T 細胞），疾患の報告が散見される

3）4）

その一つとして emperipolesis を示す細胞を認めたが，CD3 陽性細胞（T リンパ球）の増加を認めたが，その時その細胞は S-100 蛋白陽性であり樹状細胞と考えられた．

点で組織球が増加し，emperipolesis を認める S-100 蛋白

Emperipolesisとは，ある細胞が別な細胞の胞体内に能動陽性細胞が確認されたことは，胸膜での抗原提示細胞と的に進入して，その内部で動き回り，やがては細胞外にT細胞との免疫応答を示唆するものと考えられた．また，出ていくこともあり得る現象とされており，両細胞とも本症例の胸膜生検時の胸水中には好酸球の割合が上昇し傷害や細胞形態学的変化は生じない ．Emperipolesisのていたが，胸水中の好酸球増加は胸腔内の空気との接触

臨床的・生物学的意義はよくわかっていないものの，免によっても生じるためその影響も否定できないものの，疫学的に重要な情報交換の形態的表現の一つである可能

初回の胸腔穿刺から 2 ヶ月経過しており，造影 CT上気胸性が示唆されている ．この現象が S-100 蛋白陽性細胞でもないため初回穿刺の影響は考えにくい．IgG4 関連疾患

みられることは RDD に特徴的な所見とされる8） ことか

では CD4 陽性リンパ球から放出される IL-5 により組織へら，本症例も RDD が鑑別疾患と考えられた．RDD は自の好酸球浸潤や末梢血の好酸球増加を示すことがあり，然消退することも多い良性反応性の組織球増殖性疾患でIgG4 関連胸膜炎において胸水中の好酸球の割合の上昇をあり，その病因は特定されておらず，明確な診断基準は示した報告 15）もあるため，IgG4 関連胸膜炎の胸水では，ない．リンパ節の他に皮膚，頭頸部，軟部組織などの節経過中にサイトカインの量が変化し，それに伴い活性化外臓器にも病変を認めることがあるとされるが，肺や胸されて胸水中に出現する細胞も変化している可能性があ

8）8）膜に病変を認めることは稀である．RDD では IgG49）〜12）ると考えられた．

陽性細胞の浸潤を示すことから 2011 年の第 1 回 IgG4 関

結論として，本症例は胸水中に emperipolesis を示す

連疾患国際シンポジウムでのコンセンサスにおいて鑑別

S-100 蛋白陽性細胞を認め，IgG4 関連疾患の診断基準を疾患として追加されている5）．Hasegawaらはびまん性間満たすものの RDDとの鑑別が問題となった．また胸膜生質性肺炎において RDD と IgG4 関連疾患とがオーバー

検時の胸水では好酸球増多を認めた．本症例からは em-ラップしたとする症例を報告 10）し，両者は鑑別が難しい

peripolesis や好酸球増多を認める胸水所見を認めた際もとしている一方で，Liuらは RDDでは IgG4 関連疾患よりIgG4 関連胸膜炎を鑑別に挙げて精査する必要があると考も IgG4 陽性形質細胞数や IgG4/IgG 陽性細胞比が低く，えられ，また診断基準を満たして IgG4 関連胸膜炎と診断しており，RDDされた症例のなかに本症例のような病態が含まれる可能と IgG4 関連疾患との関係については未解明の部分が多性もあり，RDD を鑑別することが重要だと考えられた．

い．本症例は皮膚，頭頸部に病変を認めず，胸膜生検組

謝辞：本症例の診断に貴重なご示唆をいただいた山形県立織では CD68 陽性細胞である組織球は認められるものの，中央病院血液内科の大本英次郎先生，呼吸器外科の塩野知志

RDD に特徴的な S-100 蛋白陽性細胞はごく少数であった先生に深謝いたします．

疾患のスペクトラムが異なると報告11）ことから，組織球増殖性疾患である RDDは否定的と考えられた．しかし，RDDは自然消退することも多く，RDDの胸膜病変の報告 12） もあり，IgG4 関連疾患と RDD がオーバーラップしたとする報告 10）もあることから，本症

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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日呼吸誌8（4），2019

理診断学．東京：中山書店．2012；321‒24．

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Abstract

A case of pleuritis in which it was necessary to distinguish
immunoglobulin G4-related disease from Rosai-Dorfman diseaseaYuji Katagiri a, Tomoyasu Yahagi b, Mitsumasa Osakabe c,Naoki Yanagawa d, Toshihiko Hino a and Hiroki Suzuki a

Department of Respiratory Medicine, Yamagata Prefectural Central Hospitalb
Department of Cardiology, Yamagata Prefectural Central Hospitalc
Department of Molecular Diagnostic Pathology, Iwate Medical University School of Medicined
Department of Pathology and Laboratory Medicine, Yamagata Prefectural Central Hospital
A 76-year-old man presented with the chief complaints of generalized malaise and precordial discomfort.
Clinical examination revealed evidence of pericardial and pleural eﬀusions. Under microscopic examination, thepleural ﬂuid was shown to contain abundant lymphocytes and histiocytes, including many clusters of diﬀerentiated CD4-positive T-lymphocytes. Cells with emperipolesis that appeared to be positive for S-100 protein expression were also detected. A pleural biopsy performed two months later revealed proliferating eosinophils. Therewas also marked lymphocyte and plasma cell inﬁltration and ﬁbrosis, and based on elevation of the serum IgG4levels, the diagnosis of IgG4-related pleuritis was made. This condition needed to be diﬀerentiated from RosaiDorfman disease (RDD) in the patient. Accordingly, this case study provides valuable insights into the pathologyof IgG4-related diseases and Rosai-Dorfman disease.