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臨床アレルギーの基本セミナー
令和3年3月31日

アレルギー疾患における咳嗽・喀痰(成人)～非アレルギー疾患との鑑別も含め～

東京慈恵会医科大学附属病院（東京都アレルギー疾患医療拠点病院）

呼吸器内科 沼田尊功

本日の内容1，急性咳嗽と遷延性/慢性咳嗽について
2，長引く咳の診断と治療
3，痰の特徴から見た診断と治療
4，喘息症状としての咳・痰

主な参考資料2018年 アレルギー学会

2019年 呼吸器学会

1，急性咳嗽と遷延性/慢性咳嗽について症状持続期間による咳嗽の分類

クリニックの先生方においては、いかにここが診断できるか？

「長引く咳嗽・喀痰」では喘息・アレルギーが鑑別に。

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

1，急性咳嗽と遷延性/慢性咳嗽について緊急性の有無をチェック

感染性の有無をチェック

抗菌薬の必要性をチェック

検査/精査
鑑別と治療

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

1，急性咳嗽と遷延性/慢性咳嗽について速やかな紹介が必要か？

湿性咳嗽はまずSBSを

乾性咳嗽は高頻度の疾患を鑑別

咳嗽・喀痰のガイドライン2019改変

日本呼吸器学会

Red Flags

1，急性咳嗽と遷延性/慢性咳嗽について・喀血
・45歳以上の喫煙者で新たな咳、咳の変化、または声の障害を併発している
・55～80歳の成人で、30パック年の喫煙歴があるか、現在喫煙しているか、過去15年以内に禁煙した人
・特に安静時や夜間の顕著な呼吸困難・嗄声
・全身症状
ー発熱ー体重減少
ー体重増加を伴う末梢性浮腫
・飲食時の嚥下障害・嘔吐・繰り返す肺炎
・咳に一致した呼吸器系検査やX線異常の既往
CHEST 2018; 153(1):196-209改変

1，急性咳嗽と遷延性/慢性咳嗽について

本邦の遷延性/慢性咳嗽の主な疾患①咳喘息/喘息:36～71％②アトピー咳嗽

:5～29％③副鼻腔気管支症候群:1～17％④感染後咳嗽

:2～14％⑤GERD:2～8％

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

2，長引く咳の診断と治療＊日内変動＊季節性＊体位＊その他による症状変化を聴取。

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

2，長引く咳の診断と治療

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

2，長引く咳の診断と治療

辛いもの注意！

スギ花粉症の30～50％、シラカバ花粉症の55％に喉頭症状の合併を認める

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

2，長引く咳の診断と治療

遷延性・慢性咳嗽の診断におけるFeNO

各社HPより＊呼気NO(FeNO)カットオフ値
現在の喫煙なし

現在の喫煙あり鼻炎なし

22 ppb18 ppbmean

鼻炎あり

28 ppb

22 ppbAllergol Int:2011;331-337

93.5

46.7

16.4

21.2

EB:eosinophilic bronchitis without asthma
Respir Med. 2008;102:1452-9.

2，長引く咳の診断と治療

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

感染後咳嗽

• 「抗微生物薬適正使用の手引き」を参考に、不適切な抗微生物薬の投与を控える。
• 百日咳はそれ以外と比べ、「発作性の連続性の咳込み」(90％ vs 75%)
「咳込み後の空嘔吐」(49％ vs 23%)
「家族など周囲の咳」(53％ vs 24%)
が鑑別に有用である(有意差あり)。
咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

2，長引く咳の診断と治療FスケールなどのGERD問診票を用いて、簡単にスクリーニングできます。
咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

喀痰の定義とその分類

3，痰の特徴から見た診断と治療

咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会

3，痰の特徴から見た診断と治療

痰の色から、どこまで言えるのか？

＊痰の色は高い総細胞数と好中球性炎症に関連＊好酸球性炎症は色だけではわからないが、好酸球比率はM>MP>P＊膿性痰(P)は好中球優位で、感染合併（増悪）を示唆。
＊ただし、痰の色だけで抗菌薬を処方するのは避けるべきとも。
Eur Respir J 2009; 34: 361–364
J Allergy Clin Immunol 1999;104:182-3
BMJ Open Resp Res 2017;4:e000236

3，痰の特徴から見た診断と治療

好酸球性気道炎症により、粘稠な痰が気道内につまる
mucus plug/mucoid impaction

J Clin Invest. 2018;128(3):997–1009.

好酸球性ムチンによる粘稠痰。
一般的に経口ステロイド、抗真菌薬を用い、難治例では抗IgE抗体や抗IL-5/IL-5受容体抗体が有効
であ っ たと す る報 告が 増 えてい る 。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)の自験例。

4，喘息症状としての咳・痰

好酸球性気道炎症に関するエビデンス➢ 一般的に、＊喀痰好酸球比率≧3(％)＊FeNO≧25(ppb)＊末梢血好酸球数≧150~300(/µl)（188/µl1や220/µl2をcut-offとする報告あり）

を好酸球性気道炎症の目安➢ 重症喘息患者の55％が喀痰中好酸球増多あり1➢ 喀痰好酸球数やFeNOに基づく治療マネジメントについて、増悪管理やICS用量調整の有用性に結論は出ていない3,4
1,Respiratory Medicine (2014) 108, 1723e1732
2,BMC Pulmonary Medicine 2013, 13:11
3,喘息予防・管理ガイドライン2018
4, GINA 2020

4，喘息症状としての咳・痰

重症喘息患者における気道の痰貯留が局所の換気不全を来す
気管支拡張薬(BD)を使用しても、換気不全の改善が乏しい(左図)（ は換気欠損）
喀痰貯留スコアはFeNOなど、IL-4/13系と関連あり（下図）。

CHEST 2019; 155(6):1178-1189

日本の喘息患者の症状(％)

日中の喘息症状

夜間の喘息症状

4，喘息症状としての咳・痰その他の症状(％)

60604040202000有症状

咳嗽

喘鳴

胸苦しさ

有症状

咳嗽

喘鳴

胸苦しさ

喀痰

睡眠障害

Adachi M, et al. J Asthma 2019; 56, 1016–1025から作図

普段喘息の治療をしていても、多くの症例で症状が残存している。

→どの薬剤を追加すればよいか？

長期管理における重症度別治療法

長期
管理薬

基本
治療

治療ステップ１

治療ステップ２

治療ステップ３

治療ステップ４

吸入ステロイド薬

吸入ステロイド薬

吸入ステロイド薬

吸入ステロイド薬（低用量）（低～中用量）（中～高用量）（高用量）

上記使用できない場合

上記で不十分な場合

上記に下記のいずれか下記いずれかを用いる

下記いずれか1剤を併用

1剤あるいは複数を併用

LTRA

LABA（配合剤可）LABA（配合剤可）LABA（配合剤可）テオフィリン徐放剤

LAMA
LTRA

LAMA
LTRA

LAMA
LTRA

テオフィリン徐放剤

テオフィリン徐放剤
抗IL-4R抗体

テオフィリン徐放剤

上記に下記の複数を併用

上記すべてでも管理不良の場合，以下のいずれか症状が症状が稀なら必要なし

毎日ではない
週1回未満

毎日ある
週1回以上

夜間症状

発作

4，喘息症状としての咳・痰

抗IgE抗体抗IL-5/IL-5Rα抗体
抗IL-4R抗体
経口ステロイド薬
気管支熱形成術追加

LTRA以外のLTRA以外のLTRA以外のLTRA以外の治療

抗アレルギー薬

抗アレルギー薬

抗アレルギー薬

抗アレルギー薬治療

吸入SABA

吸入SABA*

吸入SABA*

吸入SABA

LABA：長時間作用型β2刺激薬
LTRA：抗ロイコトリエン受容体拮抗薬
JGL2018 改変
LAMA：長時間作用型抗コリン薬
SABA：短時間作用型β2刺激薬*BUD/FMによる追加吸入（1日合計最大8吸入（一時的に12吸入まで））可能（SMART療法）

4，喘息症状としての咳・痰

喘息患者の咳嗽/喀痰には、多剤併用療法が有効
気管支拡張

抗炎症

リモデリング抑制

気道分泌抑制吸入ステロイド薬

0543

長時間作用性β2刺激薬

510

亢進

ロイコトリエン受容体拮抗薬

2432

テオフィリン徐放製剤

4210

長時間作用性抗コリン薬

5105

抗IgE抗体製剤0520

抗IL-5抗体製剤05

不明0

抗IL-5Rα抗体製剤

05

不明0

各薬剤の治療スペクトラムの強度を色の濃さ(0~5)で示す。臨床的なエビデンスが不十分な場合は「不明」とした。
喘息予防・管理ガイドライン2018

ICS/LABA使用中でも咳や痰が多い場合、まずは、LAMAや抗ロイコトリエン受容体拮抗薬を追加。

3，痰の特徴から見た診断と治療

赤枠は気管支喘息に適応がある薬剤
咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019 日本呼吸器学会 改変

Take Home Messages• 急性咳嗽(3週以内)は感染性、遷延性/慢性咳嗽(3週以上)は非感染性を考える。
• 日本の遷延性/慢性咳嗽のTOP3は、
咳喘息＞アトピー咳嗽＞副鼻腔気管支症候群• 問診が最も重要！日内変動/季節性、アレルギー素因、鼻症状や消化器症状を聴取。
• Xpや採血のほか、喀痰好酸球や呼気NO測定も有用。
痰の色も参考に。
• 粘液修復薬や粘膜潤滑薬は、機序からは比較的使い勝手がよい。
• 喘息ならICS/LABAに加え、LAMAやLTRA追加も。
コントロール不良なら抗体製剤も検討（要紹介）。