野沢温泉村犯罪被害者等支援金支給要綱
令和５年９月26日
要綱第23号（趣旨）
第１条 この要綱は、野沢温泉村犯罪被害者等支援条例（令和５年野沢温泉村条例第19号）第13条の規定により、犯罪行為により死亡した者の遺族、重傷病を負った者又は性犯罪被害を受けた者に対し、野沢温泉村犯罪被害者等支援金（以下「支援金」という。）を支給することに関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
⑴ 犯罪行為

日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機内において行われた人の生命又は身体を害する罪にあたる行為（刑法（明治40年法律第45号）第37条第１項本文、第39条第１項又は第41条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第35条又は第36条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。）をいう。
⑵ 犯罪被害者⑶ 遺族

犯罪行為により被害を受けた者をいう。

犯罪被害者が犯罪行為により死亡した時点において次のいずれかに該当する者をいう。
ア

犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）

イ

犯罪被害者の収入によって生計を維持していた世帯における当該犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹（以下「生計維持遺族」という。）

ウ

イに該当しない犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹⑷ 重傷病

負傷又は疾病に係る身体の被害であって、当該負傷又は疾病の療養に要する期間が１月以上で、かつ、３日以上の入院を要する（精神疾患である場合は、療養に要する期間が１月以上で、かつ、３日以上の労務に服することができない程度であることを要する。）と医師に診断されたものをいう。
⑸

性犯罪被害

第１号に定める犯罪行為のうち、刑法第176条、第177条、第179条、第181条及び第241条の規定による罪並びにこれらの罪の未遂罪にあたる行為による被害をいう。
⑹ 村民

村内に住所を有する者又は村内に居住する者その他村長が別に定める者をいう。

⑺

犯罪被害を知った日

犯罪被害者が死亡した場合にあっては、当該遺族が警察等からの連絡により当該死亡の事実を知った日をいい、犯罪被害者が重傷病を負った場合にあっては、医師の診断により重傷病であると診断された日をいう。
（支援金の種類、対象者及び額）第３条

支援金の種類、支援金の支給対象となる者（以下「支給対象者」という。）

及び額は、次の表のとおりとする。
種類
遺族支援金

支給対象者

金額

犯罪行為により死亡した犯罪 30万円
被害者の第１順位遺族（次条 ただし、既に重傷病支援金第１項及び第４項の規定によ 又は性犯罪被害支援金の支る第１順位の遺族をいい、重 給を受けた者が、当該犯罪傷病支援金又は性犯罪被害支 行為に起因して死亡した場援金の支給を受けた後、死亡 合にあっては、当該金額かした犯罪被害 者の遺族を含 ら既に支給した額を差し引む。以下同じ。）であって、 いた額
当該犯罪行為が行われた時点において村民であったもの

重傷病支援金犯罪行為により重傷病を負っ 10万円
た犯罪被害者であって、当該 ただし、既に性犯罪被害支犯罪行為が行われた時点にお 援金（５万円）の支給を受いて村民であったもの

けた者が、当該犯罪行為により重傷病を負った場合にあっては、当該金額から既に支給した額を差し引いた額

性犯罪被害支援金

性犯罪被害を受けた犯罪被害 10万円者であって、当該犯罪行為が ただし、刑法第176条、第行われた時点において村民で 179条第１項又は第181条のあったもの場合にあっては５万円（遺族の順位）
第４条

遺族支援金の支給を受けることができる遺族の順位は、第２条第３号アからウまでの順序とし、同号イ及びウに掲げる者のうちにあっては、それぞれ当該規定に掲げる順序とする。この場合において、父母については、養父母を先にし、実父母を後にする。
２ 犯罪被害者の死亡の当時胎児であった子が出生した場合における前項の規定の適用については、当該子は、当該子の母が犯罪被害者の死亡の当時犯罪被害者の収入によって生計を維持していたときにあては第２条第３号イの子と、その他のときにあっては同号ウの子とみなす。
３ 第１項の規定にかかわらず、第１順位遺族が遺族支援金の申請をしない場合又は第１順位遺族が遺族支援金の支給対象でない場合は、第２順位以降の遺族は、当該支援金の申請をすることができない。
４ 第１項の規定にかかわらず、犯罪被害者を故意に死亡させ、又は犯罪被害者の死亡前に、当該者の死亡によって遺族支援金の支給を受けることができる先順位若しくは同順位の遺族となるべき者を故意に死亡させた者は、遺族支援金の支給を受けることができる遺族としない。
（支援金を支給しない場合）
第５条 村長は、次に掲げる場合には、支援金を支給しない。
⑴ 犯罪行為が行われた時点において、犯罪被害者又は第１順位遺族と加害者との間に３親等以内の親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があったとき。ただし、当該親族関係が破綻していたと認められる事情がある場合又は次のアからウまでのいずれかに該当する場合を除く。
ア

犯罪被害者が18歳未満の者で重傷病支援金若しくは性犯罪被害支援金を受給する要件を満たした場合又は犯罪被害者が18歳未満の者を監護していた場
合イ

犯罪被害者が配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成13年法律第31号）第１条第２項に規定する被害者に該当する者であって、その加害者に対し同法第10条の規定による保護命令が発せられている場
合ウ

当該犯罪行為が、次の（ア）から（ウ）までのいずれかに該当する場合（ア）児童虐待の防止等に関する法律（平成12年法律第82号）第２条に規定する児童虐待と認められる場合（イ）高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律第124号）第２条第３項に規定する高齢者虐待（同条第４項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合

（ウ）障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成23年法律第79号）第２条第２項に規定する障害者虐待（同条第６項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合⑵

犯罪被害者が犯罪行為を誘発した場合又はその他当該犯罪行為による被害につき、犯罪被害者に、その責めに帰すべき行為があった場合⑶

犯罪被害者又は第１順位遺族が、野沢温泉村暴力団排除条例（平成24年野沢温泉村条例第20号）第２条第２号に規定する暴力団員であった場合⑷

前号に掲げるもののほか、犯罪被害者又は第１順位遺族が加害者との関係その他の事情から判断して、支援金を支給することが社会通念上適切でないと認められる場合（支援金支給の申請）
第６条

遺族支援金の支給を受けようとする支給対象者（当該者が未成年である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、当該者の法定代理人、以下この「遺族支援金支給対象者」という。）は、野沢温泉村犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書兼請求書（様式第１号）及び犯罪被害申告書（様式第２号。以下この条において「申告書」という。）に、次に掲げる書類を添えて村長に提出しなければならない。ただし、これらの書類により証明すべき事実を村が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の提出を省略することができる。
⑴

犯罪被害者の死亡診断書又は死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日が確認できる書類の写し⑵

遺族支援金支給対象者が、犯罪行為が行われた時点において、村民であったことが確認できる書類⑶

遺族支援金支給対象者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄が確認できる書類⑷

遺族支援金支給対象者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪行為が行われた時点において、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実が確認できる書類⑸

遺族支援金支給対象者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、犯罪行為が行われた時点において、事実上婚姻関係と同様の事情に合った者を含む。）以外の者であるときは、第１順位遺族であることが確認できる書類⑹

遺族支援金支給対象者が生計維持遺族であるときは、犯罪行為が行われた時点において、犯罪被害者の収入によって生計を維持していたことが確認できる
書類

⑺ 第１順位遺族が２人以上であるときは、野沢温泉村犯罪被害者等支援金（遺族支援金）受給代表者決定申出書（様式第３号）⑻ その他村長が必要と認める書類
２ 重傷病支援金の支給を受けようとする支給対象者（当該者が未成年である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、当該者の法定代理人。以下この項において「重傷病支援金支給対象者」という。）は、野沢温泉村
犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書兼請求書（様式第４号）及び申告書に、次に掲げる書類を添えて村長に提出しなければならない。ただし、これらの書類により証明すべき事実を村が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の提出を省略することができる。
⑴ 重傷病に該当することが確認できる医師の診断書⑵ 重傷病支援金支給対象者が、犯罪行為が行われた時点において、村民であったことが確認できる書類⑶ その他村長が必要と認める書類
３ 性犯罪被害者支援金の支給を受けようとする支給対象者（当該者が未成年者である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、当該者の法定代理人。以下この項において「性犯罪被害支援金支給対象者」という。）は、野沢温泉村犯罪被害者等支援金（性犯罪被害支援金）支給申請書兼請求書（様式第５号）及び申告書に、次に掲げる書類を添えて村長に提出しなければならない。
ただし、これらの書類により証明すべき事実を村が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の提出を省略することができる。
⑴ 性犯罪被害支援金支給対象者が、犯罪行為が行われた時点において、村民であったことが確認できる書類⑵ その他村長が必要と認める書類（申請期限）
第７条 前条の規定による申請（重傷病支援金若しくは性犯罪被害支援金の支給を受けた者が遺族支援金の支給を受ける場合又は性犯罪被害支援金の支給を受けた者が重傷病支援金の支給を受ける場合における申請を含む。）の期限は、犯罪行為による被害を知った日から起算して１年以内又は犯罪行為による被害が発生した日から起算して７年以内とする。ただし、村長がやむを得ない理由があると認めるときは、この限りでない。
（支給決定）
第８条 村長は、第６条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、支援金の支給の可否を決定し、申請者に通知するものとする。

（支給決定の取消し）
第９条

村長は、支給決定を受けた者が次のいずれかに該当すると認めるときは、当該支給決定を取り消すことができる。
⑴

偽りその他不正の手段により支援金の支給決定又は支給を受けたとき。

⑵

前号に掲げるもののほか、村長が当該支援金の支給決定を取り消す必要があると認めたとき。

（支援金の返還）第10条 村長は、前条の規定により支給決定を取り消した場合において、既に支援金が支給されているときは、期限を定めてその返還を求めるものとする。
（その他）
第11条 この要綱に定めるもののほか、支援金の支給に関し必要な事項は、村長が別に定める。
附 則
この要綱は、公布の日から施行する。

様式第１号（第６条関係）
野沢温泉村犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書兼請求書
年月日

（提出先）
野沢温泉村長 あて
申請者

住所（請求者）氏名
電話‐‐

野沢温泉村犯罪被害者等支援金（遺族支援金）の支給を受けたいので、野沢温泉村犯罪被害者等支援金支給要綱（以下「要綱」という。）の規定に基づき、次のとおり必要な書類を添えて申請及び請求します。
１

犯罪被害者の住所及び氏名
住所氏名

２

３

犯罪被害者との続柄
□配偶者
□子

□父母

□孫

□祖父母

□兄弟姉妹

犯罪被害者と加害者との３親等以内の親族関係
□なし
□あり（）

４

犯罪被害者による犯罪行為の誘発行為又は責めに帰すべき行為の有無
□なし
□あり

５

野沢温泉村暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員でない。
□はい
□いいえ

６

遺族支援金の支給後に、犯罪行為による被害でないと判明した場合又は要綱第９条の規定による取消しを受けた場合は、同要綱第10条の規定により既に支給を受けた遺族支援金を速やかに返還します。
□はい
□いいえ

７

過去に野沢温泉村犯罪被害者等支援金の支給を受けた場合は、支援金の種類□遺族支援金□重傷病支援金□性犯罪被害支援金（10万円・５万円）

８

代理申請（代理申請を行わない場合は、記載不要です。）
住所氏名
生年月日
代理申請をする理由

年月日

電話

‐‐

９

申請・請求金額円

10

遺族支援金の支給に係る申請に際し、提出書類により証明すべき事実を村が保有する公簿等により確認することについての同意の有無□同意します□同意しません

11

遺族支援金の支給に係る審査に際し、村が関係者、警察その他関係機関への照会を行うことについての同意の有無□同意します□同意しません

12

添付書類
要否 ﾁｪｯｸ欄
必要書類□
犯罪被害申告書（様式第２号）
犯罪被害者の死亡診断書又は死体検案書その他当該犯罪被害者の死
必□亡の事実及び死亡の年月日が確認できる書類の写し
要書
申請者が犯罪行為が行われた時点において、村民であったことが確□
類認できる書類□
申請者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄が確認できる書類□
申請者が犯罪被害者と事実婚の関係である場合
申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪行為が行われた時点において、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者である
ときは、その事実が確認できる書類
該□申請者が配偶者以外である場合
当申請者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、犯罪行為が行われたする時点において、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）
場以外の者であるときは、第１順位遺族であることが確認できる書類
合□申請者が犯罪被害者の配偶者以外で、生計維持遺族である場合に添申請者が犯罪被害者の配偶者以外で、生計維持遺族であるときは、付犯罪行為が行われた時点において、犯罪被害者の収入によって生計がを維持していたことが確認できる書類
必□第１順位遺族が複数いる場合
要な遺族支援金の支給を受けるべき遺族が２人以上であるときは、野沢書
温泉村犯罪被害者等支援金（遺族支援金）受給代表者決定申出書
類（様式第３号）□
代理人による代理申請を行う申請代理人であることが確認できる書類□その他村長が必要と認める書類※ □のある欄は、該当する項目□にレ印を付してください。

13

振込先
金融機関

店舗名

口座種別

口座番号

フリガナ
口座名義

様式第２号（第６条関係）犯罪被害申告書
年月日

（提出先）
野沢温泉村長 あて
申告者

住所
氏名
電話‐‐

野沢温泉村犯罪被害者等支援金支給要綱の規定に基づき、次のとおり申告します。
１

犯罪被害の概要
フリガナ
氏名
犯罪被害者

生年月日

年月日

犯罪被害が発生した日

年月日

犯罪被害を知った日※

年月日

住所

犯罪被害を受けた場所
加害者の罪名判明していな場合は、記載不要

犯罪被害の概要
被害届の提出
被害届提出日有・無届出警察署
年

警察署
月日※犯罪被害者が死亡した場合にあってはその遺族が警察等からの連絡によりその死亡の事実を知った日、犯罪被害者が重傷病を負った場合にあっては医師の診断により重傷病であると診断された日
２

情報提供の同意
遺族支援金・重傷病支援金・性犯罪被害支援金の支給に必要な警察等関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報について、村が調査することの同意の有無□同意します□同意しません

様式第３号（第６条関係）
野沢温泉村犯罪被害者等支援金（遺族支援金）受給代表者決定申出書
年月日

（提出先）
野沢温泉村長 あて
申出者

住所
氏名
電話

‐‐

私は、遺族支援金の支給対象者である第１順位遺族を代表し、遺族支援金を受給する者に指定されたことを申し出ます。
なお、下記の第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決します。
記
私は、上記代表者が遺族支援金を受給することに同意します。
上記代表者以外の第１順位遺族（署名）
氏名

住所

犯罪被害者との続柄

連絡先‐‐‐‐‐‐‐‐

第１順位遺族である者のうち、上記欄に署名ができない者の理由等（未成年者又は所在不明等）について、下記のとおり申し出ます。
第１順位遺族氏名

犯罪被害者との続柄

署名できない理由

様式第４号（第６条関係）
野沢温泉村犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書兼請求書
年月日

（提出先）
野沢温泉村長 あて
申請者

住所（請求者）氏名
電話‐‐

野沢温泉村犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）の支給を受けたいので、野沢温泉村犯罪被害者等支援金支給要綱（以下「要綱」という。）の規定に基づき、次のとおり必要な書類を添えて申請及び請求します。
１

犯罪被害者の住所及び氏名
住所
氏名

２

犯罪被害者と加害者との３親等以内の親族関係
□なし
□あり（）

３

犯罪被害者による犯罪行為の誘発行為又は責めに帰すべき行為の有無
□なし
□あり

４

野沢温泉村暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員でない。
□はい
□いいえ

５

重傷病支援金の支給後に、犯罪行為による被害でないと判明した場合又は要綱第９条の規定による取消しを受けた場合は、要綱第10条の規定により既に支給を受けた重傷病支援金を速やかに返還します。
□はい
□いいえ

６

過去に野沢温泉村犯罪被害者等支援金の支給を受けた場合は、支援金の種類□遺族支援金□重傷病支援金□性犯罪被害支援金（10万円・５万円）

７

代理申請（代理申請を行わない場合は、記載不要です。）
住所
氏名生年月日年月日

電話代理申請をする理由

８

申請・請求金額円‐‐

９

重傷病支援金の支給に係る申請に際し、提出書類により証明すべき事実を村が保有する公簿等により確認することについての同意の有無□同意します□同意しません

10

重傷病支援金の支給に係る審査に際し、村が関係者、警察その他関係機関への照会を行うことについての同意の有無□同意します□同意しません

11

添付書類
要否 ﾁｪｯｸ欄

必要書
類

該
当する場
合に添付が必
要な書
類

必要書類

□

犯罪被害申告書（様式第２号）□

重傷病に該当することが確認できる医師の診断書（受傷日、療養期間、入院日数（精神疾患である場合は、労務に服することができない日数）及び病名を明記したものに限る。）□

申請者が犯罪行為が行われた時点において、村民であったことが確認できる書類
代理人による代理申請を行う申請代理人であることが確認できる書類□

その他村長が必要と認める書類□※ □のある欄は、該当する項目□にレ印を付してください。
13

振込先
金融機関

店舗名

口座種別

口座番号

フリガナ
口座名義

様式第５号（第６条関係）
野沢温泉村犯罪被害者等支援金（性犯罪被害支援金）支給申請書兼請求書
年月日

（提出先）
野沢温泉村長 あて
申請者

住所（請求者）氏名
電話‐‐

野沢温泉村犯罪被害者等支援金（性犯罪被害支援金）の支給を受けたいので、野沢温泉
村犯罪被害者等支援金支給要綱（以下「要綱」という。）の規定に基づき、次のとおり必要な書類を添えて申請及び請求します。
１

犯罪被害者の住所及び氏名
住所氏名

２

犯罪被害者と加害者との３親等以内の親族関係
□なし
□あり（）

３

犯罪被害者による犯罪行為の誘発行為又は責めに帰すべき行為の有無
□なし
□あり

４

野沢温泉村暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員でない。
□はい
□いいえ

５

性犯罪被害支援金の支給後に、犯罪行為による被害でないと判明した場合又は要綱第９条の規定による取消しを受けた場合は、要綱第10条の規定により既に支給を受けた
性犯罪被害支援金を速やかに返還します。
□はい□いいえ６

過去に野沢温泉村犯罪被害者等支援金の支給を受けた場合は、支援金の種類□遺族支援金□重傷病支援金□性犯罪被害支援金（10万円・５万円）

７

代理申請（代理申請を行わない場合は、記載不要です。）
住所
氏名生年月日年月日

電話

代理申請をする理由

８

申請・請求金額円‐‐

９

性犯罪被害支援金の支給に係る申請に際し、提出書類により証明すべき事実を村が保有する公簿等により確認することについての同意の有無□同意します□同意しません

10

性犯罪被害支援金の支給に係る審査に際し、村が関係者、警察その他関係機関への照会を行うことについての同意の有無□同意します□同意しません

11

添付書類
要否 ﾁｪｯｸ欄

必要書
類
該
当する場
合に添付が必
要な書
類

必要書類

□

犯罪被害申告書（様式第２号）□

申請者が犯罪行為が行われた時点において、村民であったことが確認できる書類
代理人による代理申請を行う申請代理人であることが確認できる書類□

その他村長が必要と認める書類□※ □のある欄は、該当する項目□にレ印を付してください。
13

振込先
金融機関

店舗名

口座種別

口座番号

フリガナ
口座名義