※ご記入後、初月度のご利用料金と一緒にお持ちください。

２０

年

月

日

プログラム参加申込書㊞

保護者のお名前（サイン）下記のプログラムへの参加を申し込みます。

【参加者】
お名前

年

齢

備

【参加プログラム】プログラム

時□Ｍ＆Ｍ 親子クラス1歳～２歳未満

曜

間

日

11:00～11:45 □月曜日

□プリプリクラス

1.6歳～2歳 10:00～12:00 □火曜日 □水曜日 □木曜日 □金曜日

□プリスクール

1.6歳～3歳 10:00～14:00 □火曜日 □水曜日 □木曜日 □金曜日

□キンダースクール

年少～年長

10:00～12:00 □土曜日

□幼稚園コース

２歳～６歳

9:30～14:00 月曜日□みらいコース （月極英語保育）～

金曜日

14:00～17:30 ※守谷わかば幼稚園にて開催□みらいコース （バス利用）※ご希望の曜日に ﾚ 印を記入してください。

【ご利用料金】
ご利用料金明細

月々のお支払１．初月度のご利用料金

①入会金

円

②月謝

円

③教材費

円 半年／年④維持費円 半年／年⑤バス利用費円

ご請求額円

２．２ヶ月目以降のご利用料金円

考もちもの(Pre & Kinder)★16:00までみらいインターナショナルスクール
での延長保育、または、17:30までわかば幼稚園
での延長保育をご利用の場合は下記をご用意ください。
●ブランケット（バスタオルでも可）２枚●おやつ出来るだけ子供たちが扱いやすいものをお願いします。
※すべての持ち物にお名前をご記入ください。（ローマ字）※幼稚園コースの場合は着替えをスクールで預かります。
ストロータイプ水筒（水 or お茶）巾着中身（出し入れがしやすい大きさのも歯ブラシセット●歯ブラシ●プラスチック
製コップ※清潔にしてください。

NGループ付きハンドタオル

着替え一式
●下着上下
●服上下
●靴下
●汚れ物入れ※１人で脱ぎ
着できるもの

巾着大（出し入れがしやすい大きさのもの）

袋の指定
はありま

オムツセット●オムツ５枚●おしりふき※毎回枚数を確認
ください。
NAMAE
ローマ字

ランチセット●スプーンフォーク●ぬれおしぼり※プラスチック製のスプー
ンフォークは不可

＜登園届（医師の診断を受け保護者が記入）＞
みらいインターナショナルスクール施設長殿
年月日
医療機関名【病名【】において】と診断を受けましたが、病状が回復しましたので登園いたします。

年

月

日

園児氏名
保護者氏名

下記の感染症の場合は登園の目安を参考に医師の診断に従い、登園届の記入及び提出をお願い致します。
なお集団生活に適応できる状態に回復してから登園するようにご配慮ください。

病名
インフルエンザ百日咳
麻疹（はしか）
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）

感染しやすい期間登園の目安

症状がある期間（発症前２４時間から発症 発症日を０日とし５日経過かつ解熱後３日経後３日程度までが最も感染力が強い）

過するまで。

抗菌薬を服用しない場合、咳出現後３週間 特有の咳が止まるまで。また５日間の適正なを経過するまで。

抗菌性物質製剤による治療が終わるまで。

発症１日前から発疹出現後の４日後まで。 解熱後３日を経過していること。
発症３日前から耳下腺腫脹後４日。

耳下腺、顎下腺または舌下腺の腫れが出現後５日を経過し、かつ全身状態が良くなるまで。

風疹（三日はしか）発疹出現の７日前から7日後くらい。

水痘（水ぼうそう）

発疹出現１日～２日前からかさぶた形成まで。 すべての発疹がかさぶたになるまで。

咽頭結膜熱（アデノウイ
ルス）

発熱、充血等の症状が出現した数日間。

流行性角結膜炎（はやり 症状出現から１週間はピーク、目、アデノ）

以降１週間は要注意。

発疹が消えるまで。

主要症状が消えてから２日を経過するまで。

再診察にて医師が集団生活ＯＫと診断するまで。

結核

医師により感染の恐れがないと認められること。

髄膜炎菌性髄膜炎

医師により感染の恐れがないと認められること。

新型コロナウイルス症状が出る２日前から発症後１０日程。

発症日を０日とし５日経過かつ解熱後３日経過するまで。

腸管出血性大腸菌感染症

発症した後5日経過し、かつ症状が軽快した（O157、O26、O111等）

あと1日を経過すること。

急性出血性結膜炎
溶連菌感染症

医師が感染の恐れがないと認めるまで。
適切な抗菌治療を開始する前と開始後１日 抗菌薬内服後、２４時間を経過し解熱してい後。

内服して４８時間以上経過して症状が落ち着

マイコプラズマ肺炎
手足口病

いていること。
手足や口腔内に水泡・潰瘍が発症した数日 熱がなく、発疹のただれ、かゆみが落ち着間。

伝染性紅斑（りんご病） 発疹出現１週間。
ヘルパンギーナ
ウイルス性胃腸炎（ノロ、ロタウイルス等）ること。

き、食欲があり普段の食事が摂れること。
熱がなく症状が落ち着いたら。

急性期の数日間（便のなかに1カ月程度ウ 熱がなく、食欲があり普段の食事が摂れるこ
イルスを輩出しているため注意）症状のある間と症状消失後１週間。

と。
嘔吐下痢の症状がおさまり、食欲があり普段の食事が摂れること。

RSウイルス感染症

呼吸器症状のある間。

呼吸器症状が消失し全身状態がいいこと。

帯状疱疹

水泡を形成している間。

すべての発疹がかさぶたになるまで。

突発性発疹

解熱し、機嫌がよく全身状態がいいこと。

教具購入申込書
Name
みらいインターナショナルスクール
商品名

品番

値段

4311 じゆうがちょう

数量

合計

数量

値段

¥330

6148 ニットカラー帽子タレ付¥1,1004708611 ソフトグリップハサミ※左手用¥660

4708601 ソフトグリップハサミ※右手用¥660

6206021 おどうぐばこ¥1,320621000 ねんどケース（大）こいぬ

ヘラB付き

¥660

4539101 キンダーホワイトねんど¥440

4527011 プラねんど板（押型付）ブルー¥660

4615029 キンダーマーカーたふっこ2（10色）¥1,1004601038G まんてんぱすてら¥1,10020色

327913 カラーなわとび青¥550327916 カラーなわとび桃¥550327912 カラーなわとび赤¥550

327918 カラーなわとび黄緑¥550622343 セイフティクッションＳタイプ¥2,400

クーピー１８色¥1,500
A：教具合計金額

商品種類

注文内容

色番

色名

サイズ

①Tシャツ
￥1,980②長Tシャツ￥2,420③トレーナー￥3,300④パーカー￥4,400⑤ｼﾞｬｰｼﾞﾊﾟﾝﾂ
￥3,300※カラーは別紙参照
B：ユニフォーム合計金額
A：B 教具+ユニフォーム 合計金額
日付
上記の通り注文致します。

保護者氏名

年

月

日

お子様の日常に関する質問事項（プリスクール・英語幼稚園

参加者のみ）

記入日：西暦●何時に起きますか［●よく眠れますか

年］時頃●何時に寝ますか［［ はい ・ いいえ ］●日中も寝ますか［ はい ・ いいえ ］］時頃から［

月日］時頃●昼寝は何時頃ですか［●特に好きな食べ物は［］●食べられないものは［］●朝食に食べるもの［］●昼食に食べるもの［］●夕食に食べるもの［］●アレルギーを起こすもの［●排泄は規則正しいですか［ はい ・ いいえ ］］●排便のことを家庭で何と呼んでいますか●排尿は何と呼んでいますか●排泄は何時頃ですか

［

［

］
［

］

［

］

●一緒に住んでいる家族は何人ですか●兄弟は何人いますか

］時頃

］

［

●現在の健康状態はどうですか●どんな性格ですか

］分くらい

［兄

●グループ遊びは好きですか

［

］人

人、姉

人、弟

人、妹

人］

］

［ 好き ・ あまり好きではない ］●好きなおもちゃ、遊び［］●自分一人でできること［］●怖いものはありますか［］●病気の時には誰が世話をしてくれますか［］●ご家庭での教育方針

お子様の健康の記録に関する質問事項
既 往 歴

はしか

麻 疹

みずぼうそう

水 痘

おたふく

ふうしん

耳下腺炎

風 疹

ひゃくにちぜき百日咳

りんご病てあしくちびょう

手足口病（既往歴のあるものに○）

予防接種

ポリオ

三種混合

麻

疹

風 疹

（接種済みのものに○）

乳児健康診査および３歳児健康診査で指摘された事項

体質的注意事項
その他★かかりつけ医：

みらいインターナショナルスクール

日本脳炎

ﾂﾍﾞﾙｸﾘﾝ
ＢＣＧ

食物アレルギー調査票
記入日

年

月

日

該当されるところに〇印を記してください。
*『アレルギー』は、少量の成分でもダメ。『禁』は食材そのものを食べなければ大丈夫な状態です。
お名前
食材

卵

牛乳

乳製品

食物

食べたこ アレルギー確定の場合とがある アレルギー

禁

大豆

食物
とり

ゆで卵

ぶた

卵黄 加熱
卵黄 非加熱

肉類

牛
ベーコン

卵白 加熱

ハム

卵白 非加熱

ソーセージ

そのまま

白身魚

加熱

青魚

チーズ

赤見魚

バター

いか

ヨーグルト

魚介類

えび（桜エビ含）

かに

パン

ツナ

うどん

たらこ

パスタ

いくら

みそ

すじこ

しょうゆ

そば

とうふ

ゴマ

きなこ

コーン

キウイ
果物

食材

マヨネーズ

マーガリン
小麦

歳

モモ

その他 山芋
ピーナッツ

リンゴ
バナナ

※食物アレルギーの既往歴（何の食品でどのような症状が出たか）※制限している食物がありましたらお書きください。

※その他伝えておきたいことヶ月

食べたこ アレルギー確定の場合とがある アレルギー禁保護者の方へ － 保育時間内の与薬について －※「与薬」＝薬を与えること保育施設では通常、薬の預かりや与薬を行わず、体調が悪いときは、家庭で様子をみていただくか、病児または、病後児保育を利用していただくのが原則です。保育時間中に与薬が必要な場合には、本来は保護者が来園して服用させていただくものです。
ただし、やむを得ない理由で来園できないときは、保護者と保育施設との話し合いのうえ、保育時間内での与薬が必要な場合に限り、保護者からの申込みをもって保育施設の担当者が代わって与薬します。
この場合、万全を期するために下記事項を確認し、守っていただきます。なお必要に応じて医師の診断書の提出(診断書は有料)をお願いすることがあります。
1. お預かり、与薬の対象となる病気の種類・状態
下記 1),2)のいずれかで、通常の保育に何ら差し障りのない安定した状態であり、診察医、または主治医(以下、医師)が保育時間内の与薬が必要と判断し処方した場合。
1) 慢性疾患(てんかん、内分泌の病気、心臓の病気、その他)
保育時間内の決まった時間に服用する必要があると医師が判断した場合。
2) 熱性けいれんの既往があり、医師が保育時間内の急な発熱に伴うけいれんの予防が必要と判断した場合。
※ 5-1)に記載した在園時間を医師に必ずお伝えいただき、可能な限り家庭内での与薬となるように相談してください。
2. お預かり、与薬ができる薬の種類と取扱い
1) 医師が処方し調剤したもの、またはその医師の処方により薬局で調剤したものに限ります。
2) 1-1)に記載した慢性疾患(てんかん、内分泌の病気、心臓の病気、その他)のため、医師が保育時間内の決まった時間に服用することが必要と判断し処方した薬。
→ 医師による病名・病状や与薬時間等を具体的に記載した診断書を提出していただきます。

(診断書は有料)

3) 1-2)に記載した熱性けいれんの既往があり、医師が発熱に伴うけいれん
予防のために必要と判断し処方した坐薬。
4) 家庭で 1 回以上服用し、副作用などの問題がないことを確認した薬に限ります。
5) 外用薬(ぬり薬)について医師が処方した薬で、保育時間内にどうしても外用する必要がある場合のみが対象です。この場合、「紅い所に塗る」等の曖昧な表現ではなく、外用する部位、状態や時間帯等、医師の具体的な指示を「与薬申込書」の特記事項欄に記載してください。
※病状に応じて医師の具体的な指示を記載した診断書を提出していただくこともあります。 （診断書は有料）
3. お預かりと与薬ができない薬の種類と取扱い
1) かぜ(咳、鼻水・鼻づまりなど)、下痢、解熱剤などの急性の病気の薬。
2) 保護者の個人的な判断で持参した薬(市販薬、以前に処方された薬など)。
3) 「鼻水、クシャミが出たら・・」、「咳が出たら・・」のように、保育施設の担当者
がその都度、症状の有無や軽重を判断して与えなければならない薬。
4. 与薬の申込み方法・手順
1) 保護者は園長に与薬が必要なことを申し出て、保育施設での与薬について話し合います。
2) 保育時間内での与薬が決定した場合、必ず「与薬申込書」に必要事項を記載し捺
印の上、薬剤情報提供書、またはお薬手帳(お薬の情報と説明書)のコピーも添えて提出してください。
その際、病状に応じて医師の診断書を提出していただくこともあります。
(診断書は有料)
3) 薬の変更(種類、用法・用量)があった場合には、その都度与薬申込書を提出してください。
5. 与薬についての約束事項
1) 医師の診察を受けるときには、お子さんが○○時から○○時まで在園していること、保育施設では原則として服用できないことを伝え、可能な限り家庭での与薬となるように相談してください。
2) 病後であったり、体調が悪かったり、体温が平熱より高めの場合には連絡帳に記載し、登園時に必ず口頭で職員(担当保育士、看護師)にお伝えください。
3) 薬は 1 回ずつに分けて、袋や容器にお子さんの名前、薬品名、日付・与薬時間を記載し、当日分のみを持参してください。
散薬(粉薬)は処方時の袋のままで、水薬(シロップ)は、毎回清潔な容器に１回分を準備してください。
4) 熱性けいれん予防の坐薬を使用する前には、原則として保護者に連絡し、確認と同意をとった上で与薬します。そのため、いつでも確実に連絡できる場所と連絡方法を記載してください。
なお、坐薬の使用は応急処置です。そのままお子さんをお預かりすることはできません。確認の連絡が入りしだい、速やかにお迎えをお願いします。
5) 内服後の嘔吐、坐薬挿入後の排出の時には保護者に連絡します。
医師と相談し、その時の対応を「与薬申込書」の特記事項欄、または診断書に具体的に記載してください。

※この「保護者の方へ」と「与薬申込書」は日本保育保健協議会からの一つの提案です。各地域や保育施設の実情に応じて項目の追加、あるいは省略するなど改訂して使用することも考慮してください。

作成日2022/10/01

与薬申込書 （保護者記載）※与薬＝薬を与えること

私は貴保育園において保育時間内に子どもに与薬をしていただきたいので申込みます。
つきましては保護者の責任のもと、下記の通りに与薬をお願いいたします。
申 込 先：

園長様
申 込 日： 西暦

年

園児名

月

日

男 ・ 女

生年月日

西暦

年

月

日

歳

保護者氏名

か月

㊞

※ 連絡先
( TEL )

※ いつでも確実に連絡できる場所、連絡方法を記載してください。
与薬内容

病名
薬の名前
薬の作用

抗生物質 ・ 抗けいれん薬 ・ 抗アレルギー薬 ・ かゆみ止め、 その他（
散薬（粉薬）

種類や量

1回に

与薬時間

坐薬

水薬（シロップ）包

昼食前 ・ 昼食後

1回に目盛

昼食前 ・ 昼食後

外用薬（ぬり薬）

1回に

個

期間

西暦

年

月

日

処方日

西暦

年

月

日に処方されました

処方医師

）

発熱時（

℃）で
～

西暦

1日

回
年

月

シャワー後・プール後日

先生

最長6か月まで

医院 ・ 病院

特記事項＜与薬にあたっての約束事項＞
・ この与薬申込書は必ず保護者が記載してください・ 事前に医師と相談し、保育時間内の与薬がどうしても必要になった場合に限り申込んでください（処方の際、通園・在園していることを伝え、可能な限り家庭での与薬となるよう相談してください）・ 与薬は医師が処方した薬に限ります（市販薬不可） 薬剤情報提供書を添えて提出してください
また、家庭で1回以上服用させて、副作用などの問題がないことを確認してから持参してください
・ 薬は1回ずつに分けて、お子さんの名前、薬品名、日付・与薬時間を記載し、1日分のみ持参してください・ この与薬申込書および必要があれば医師の診断書を提出していただくことがあります
20221001

与薬票
クラス名

園児名

生年月日

病名

薬の名前

与薬時間

注意事項

年 月 日

保護者
依頼

受取者

サイン

サイン

保護者名、連絡先

与薬時間

与薬者のサイン
与薬者

確認者

保護者
の確認

特記事項

サイン

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
作成日2022/10/01

[２０２２年４月改定]
みらいインターナショナルスクール
入会のガイダンス及び利用規約●最初にこちらのアドレス info.mirai.i.s@gmail.com にメールを送信してください。
件名にはお子様のお名前をひらがなで入れ、本文は空で大丈夫です。
●欠席の場合は mirai.kesseki@gmail.com にメールでお知らせください。
件名にはお子様のお名前をひらがなで入れ、本文には欠席日/振替希望日を入力してください。
１．開催日及び時間について
１）みらいインターナショナルスクールは、スクールカレンダーに基づき営業いたします。
週末のスペシャルイベントなどを開催する場合は別紙にてご案内いたします。
２）各プログラムの開催時間については、プログラム別の案内をご覧ください。
３）日曜日、祝祭日とその振替休日、お盆時期、年末年始、その他みらいインターナショナルスクールの定
める日は休講になります。詳しくは、スクールカレンダーをご確認ください。
尚、開催日が変更になることもございますので、毎月のマンスリーレターでご確認ください。
４）月極プログラムは、基本的に年間４２回行います。ただし、上記休講日などの関係で１ケ月の開催日が異なることもありますので、予めご了承ください。
５）交通機関のストライキや、地震、台風、大雪などの災害が発生した場合および発生すると予想される場合はみらいインターナショナルスクールの判断によりプログラムをキャンセルする場合があります。その際の振替は行いません。
２．入会について
１）ご利用にあたり、みらいインターナショナルスクールの会員として入会していただきます。
２）プログラムへの参加は、入会申込書、各プログラムの申込書および必要書類をご提出いただき、入会金、月謝、教材費、維持費等初月度に必要な費用をお支払いただいた時点で開始できます。
３．月謝などについて
１）入会金、月謝、教材費、維持費等は別紙の通りとなっております。一度お支払いただいた費用は、いかなる理由にかかわらず返金できませんので、ご了承ください。
２）月謝のお支払については、全て銀行の自動引き落としでお願いしています。引き落としの手続きに数ヶ
月かかりますので、ご入会時に入会金、初月度の月謝、教材費、維持費を一括して、下記銀行口座にお振込み頂くか現金でお支払ください。その際の振込手数料はご負担していただきます。また、引き落としができなかった場合も、後日お振込をお願いいたします。
● お振込先：結城信用金庫 守谷支店 普通口座 ００５６２９８● 口座名義：ビーコンインターナショナル合同会社
３）現在在校している会員のご家族が入会される場合、２人目から入会金が半額となります。
４．スポットケアについて（プリスクール、キンダーガーテンの会員対象）
１）会員は、クラスの前後に延長保育としてスポットケア（一時預かり）をご利用いただけます。
※詳しくは別紙参照
５．欠席について
１）欠席する場合は、事前に必ずみらいインターナショナルスクールまでご連絡ください。
２）次の場合は、みらいインターナショナルスクールの判断によりプログラムへの参加を見合わせていただ
く場合がございます。
①熱があり、または体調を崩し、プログラムへの参加が困難と判断される場合②下記の伝染性疾患の疑いがある場合
インフルエンザ、百日咳、水疱瘡、流行性耳下腺炎（おたふく風邪）、はしか、風疹（三日ばしか）、ヘルパンギーナ、プール熱、流行性結膜炎（はやり目）、溶連菌感染症（猩紅熱）、
突発性発疹、伝染性紅班（りんご病）、とびひ、手足口病、伝染性下痢症など③上記の伝染性疾患に感染した場合は、医師の許可を得てからプログラムにご参加ください。
３）欠席の場合の振替は、原則としてひと月内に１回まで可能です。
４）お子様や保護者の方のご都合により１ケ月以上欠席する場合は、休会扱いとします。この場
合は、必ず前月の１０日までにお申し出ください。

６．休会及び退会について
１）お子様や保護者の方のご都合により休会及び退会する場合は、前月の１０日までにお申し出ください。
１０日を過ぎてお申し出のあった場合は、翌月分の月謝は全額お支払いただきますのでご注意ください。
※休会の場合は、休会費として、ひと月５，５００円がかかります。
※Kindergarten の休会の場合は、通常のお月謝より１０，０００円が免除となります。
２）以下の項目に該当する場合は、退会とさせていただくことがあります。
①月謝などの費用を２ケ月以上滞納したとき②１ケ月以上連絡なしで欠席したとき③心身に重大な欠陥が生じ、プログラムへの参加に支障をきたす恐れがあるとき④みらいインターナショナルスクールの方針に従わず、不利益をもたらしたとき
３）月の途中で退会する場合は、その月の月謝は全額お支払いただきますのでご了承ください。
４）退会後に再入会する場合は、再度入会金がかかります。
７．服装、持ち物について
１）動きやすいカジュアルな服装でご参加ください。
２）必要に応じて着替え、おむつなどをご用意ください。
３）個人的に必要な薬がある場合は、ご相談ください。
８．ルーム内外でのお願いについて
１）入室はプログラム開始の５分前からです。１０分以上前の入室の場合は、一時保育扱いとさせて頂き料金が発生致します。
２）プログラム終了時刻に遅れずにお迎えにいらしてください。
３）急なご都合でお迎えが遅くなる場合は、事前に必ずご連絡ください。
尚、お迎えが１０分以上遅れた場合、一時保育料金をお支払いただくことがあります。
４）お迎えは、原則としてお預かり時と同じ方にお願いしています。
５）代理の方がお迎えに来られる場合は、事前にご連絡をお願いします。代理の方の身分証明書をご提示いただき、ご本人であることの確認がとれた場合のみ、お子様をお渡しいたします。
６）プログラム中は、お子様がプログラムに集中できるよう、保護者の方には施設内でのご滞在をご遠慮い
ただいています。施設のスペースにも限りがございますので、ご協力ください。
９．事故などについて
１）プログラム参加中にお子様の体調が悪くなった場合やけがをされた場合は、「入会申込書」にご記載いただいた連絡先に、ご自宅、携帯電話、緊急連絡先の順で連絡をさせていただくとともに、みらいイン
ターナショナルスクールの判断により医療機関にお連れすることがあります（この場合の実費については、ご負担いただきます）。
２）みらいインターナショナルスクールは、傷害保険、賠償責任保険に加入しております。プログラムの進行には万全の体制を整えておりますが、万一事故などが発生した場合は、これらの保険の範囲内において対応いたします。
３）災害時の緊急避難場所は、市役所などの指導により、以下の通りとなっています。
⚫災害時避難場所：みらいインターナショナルスクール駐車場（つくばみらい市小絹 1245-1）⚫広域避難場所 ：小絹小学校 TEL ０２９７－５２－３００８
４）みらいインターナショナルスクールでは、下記医療機関と提携し、緊急の場合に備えます。
⚫提携医療機関：総合守谷第一病院（松前台 1-17 Tel. 0297-45-5111）
１０．その他
１）みらいインターナショナルスクールでは、プログラム中に撮影したお子様の写真、映像を、広告、出版
物、ホームページ等に使用することがあります。掲載にあたり不都合がある場合は予めお知らせください。
２）お子様の発達や学習に関するご相談、プログラムや教材についてのご相談は、お気軽にお問い合わせください。
この規則は、みらいインターナショナルスクールの都合により改定することがあります。

みらいインターナショナルスクール 代表 飯塚久美子〒300-2445 茨城県つくばみらい市小絹 1245-1
ＴＥＬ ０２９７－３８－７０６３
ＦＡＸ ０２９７－３８－７０６３

１

会員番号
２０

年

月

日

入会申込書
みらいインターナショナルスクールガイダンスに記載された事項に同意し、入会を希望します。

【お子様】
フリガナ

お 名 前
生年月日

年

血 液 型

月
型

日生まれ
Rh

性

別

年

齢

続

柄

歳

ヶ月

＋ －

【保護者の方】
フリガナ

お 名 前
印（サイン）〒
ご 住 所
E-mail①

電話番号

E-mail②

携帯電話【家族構成】
お 名 前

続柄

年齢

お 名 前

続柄

【緊急連絡先】
お名前（会社名）

続柄

電話番号①

電話番号②

※ご自宅以外の連絡先（勤務先、ご親戚等）をご記入ください。

【特記事項】※その他、特筆すべき事柄があればご記入ください。

みらいインターナショナルスクール

年齢