令和６・７年度

指名競争入札参加資格審査申請
随時受付要項
一部事務組合下北医療センター

一部事務組合下北医療センターが発注する（指定管理者が発注するものを除く。）建設工事の請負、測量及びコンサルタント業務、物品の製造・販売・買受け、役務の提供の取引分野における競争入札の参加を希望する方は、下記の事項に留意して申請書を提出してください。
なお、申請書類を審査した結果、資格を有すると認められた方は、入札参加有資格者名簿に登載されますが、入札参加有資格者名簿に登載された場合でも、発注又は入札の指名等があるとは限りません。
また、入札参加有資格者名簿に登載されたことによって、当該業者の履行能力や資力等を保証するものではありません。
※ 一部事務組合下北医療センターは、組合を構成するむつ市等の各市町村とは団体が異なりますので、各構成市町村への申請とは別に当該資格審査・登録が必要となります。
１

申請者の要件
資格審査を希望される方は、次の要件を満たしていることが必要です。
⑴ 地方自治法施行令第１６７条の４第１項（同令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）に該当しないこと。
⑵ 国税及び地方税に滞納がないこと。
⑶ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員がその役員となっている法人その他暴力団員が経営に関与していないと認められる者で、適正な競争を妨げるおそれがないと認められる者であること。
⑷ 資格審査を希望する営業の種類について、その営業を行うため法令の規定により許可、登録等が必要とされる場合には、その許可、登録等を受けていること。
⑸ 建設工事請負の分野においては、資格審査を希望する工種について、建設業法第３条第１項の規定による許可を受けていること。また、資格審査を希望する工種について、建設業法第２７条の２３第１項の規定による経営事項審査を受け、かつ、有効な総合評定値の通知を受けていること。
地方自治法施行令（抜粋）（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４

普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
(1)当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者(2)破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者(3)暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に掲げる者
２（略）（指名競争入札の参加者の資格）
第１６７条の１１ 第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加者の資格についてこれを準用する。
２・３ （略）２ 申請書の受付期間及び提出方法⑴ 受付期間
令和６年６月３日（月）から令和７年１１月１７日（月）午後５時まで⑵ 提出方法郵送により提出してください。
※ 受付時間内必着とします。
受理書（又は不受理書の通知）を送付しますので、返信用の定型封筒（宛名明記、８４円
切手貼付）を同封してください。
３

提出先〒035-8601 青森県むつ市小川町一丁目２番８号
一部事務組合下北医療センター むつ総合病院 管財課契約審査係

４

提出書類及び提出部数
・提出書類は、別紙１の「提出書類一覧表」のとおりです。
・提出部数は、次に示す分野から希望するものについて、１部ずつ作成し提出してください。
① 建設工事請負② 測量・コンサルタント業務③ 物品の製造・販売・買受け、役務の提供

５

入札参加資格の有効期間
審査の結果、資格を得た場合の有効期間は、受理した日の１週間後から令和８年３月３１日（令和６・７年度）の２年間となります。

６ 申請書類を提出する際の注意事項【共通事項】① 指定様式を定めているものについては、必ず指定様式を使用してください。
② 実印の押印が必要な様式については、押印漏れにご注意ください。
③ 様式の記入に当たっては、別紙１「提出書類一覧表」及び別紙２「記載要領」等に従って記入してください。
④ 申請書が不受理となり、郵送により再度申請書等を送付する場合は、最初の申請と同様に返信用封筒を同封してください。
⑤ 建設工事請負の分野において、共同企業体を結成して申請する場合は、その構成員となる業者もそれぞれ申請していることを要件とします。この場合、提出書類のうち、構成員の許可証明、工事経歴書、登記事項証明書（登記簿謄本）、財務諸表、納税証明書及び建設業退
職金共済組合加入証明書の提出は、省略できるものとします。単体申請者が申請できる共同企業体は、一つの共同企業体のみです。
なお、建設工事以外の分野において共同企業体として申請する場合は、建設工事請負の場
合に準じて書類を作成するものとします。
【電子媒体＋紙媒体で提出する場合】① 別紙１「提出書類一覧表」で電子媒体提出を「可」としている書類については、ＤＶＤ－
Ｒ等に各種データを保存し、表面に商号または名称を記載のうえ、ケースに入れ提出してください（不織布等、ケースの種類は任意とします）。

② 別紙１「提出書類一覧表」で電子媒体提出を「不可」としている書類については、クリアフ
ァイルにはさみ保護した状態で提出してください。
【紙媒体のみで提出する場合】① 申請書類のつづり方は、紙製フラットファイル（Ａ４版Ｓ型）を使用し、別紙１「提出書類一覧表」の順番どおりに左とじにしてください。
※ ファイルの色については、次のとおりとします。
ア 建設工事請負：水色イ 測量・コンサルタント業務：緑色
ウ 物品の製造・販売・買受け、役務の提供：ピンク② ファイルの表紙と背表紙には、商号又は名称を記載してください。
７ 申請書提出後の注意事項⑴ 申請書提出後、申請書類の記載事項若しくは営業所の変更があった場合又は合併、休業、廃業等があったときは、「指名競争入札参加資格審査申請書変更（休・廃業）届」様式により速やかに届け出てください。
⑵ 法人等の合併等に係る指名競争入札参加資格の取扱いについては、合併形態等により異なりますので、事前にお問合せください。
⑶ 建設工事請負の分野で申請された方は、「経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書」
又は「建設業許可」の更新があった場合、その写しを随時提出してください。
※ 期限が切れている場合は、入札に参加することができません。
⑷ 資格の有効期間内に必要があると認められる場合、納税証明書、その他の書類の提出を求めることがありますのであらかじめご了承ください。
⑸ 組合の申請については、中小企業等協同組合法第３条に掲げるいずれかの団体であり、組合構成員がわかる一覧表（様式不問）及び別紙の提出書類一覧表に掲げる資料を提出し、申請要件に不備が無いと判断できる場合は、申請を受理します。
８ 問い合わせ先
一部事務組合下北医療センター むつ総合病院 管財課契約審査係
・電 話：０１７５－２２－２１１１（内線３２７３、３２７０）
・ＦＡＸ：０１７５－２２－４４３９

別 紙 １

提 出

書

類 一

覧 表

入札参加希望の区分により●（○）印（必要に応じて▲（△）印）の付された書類をとりそろえ、紙媒体のみで提出の場合は表の順番に合わせてＡ４ファイルにとじて提出してください。なお、電子媒体での提出を「可」としているものについては、ＤＶＤ－Ｒ等を用いたデータ提出が可能です（指定されたファイル形式により提出してください。）。
※

記号の説明

番号

書

①

必 ず 提 出 が 必 要 な も の：● → 指定様式、○ → 様式不問②

必要に応じて提出するもの：▲ → 指定様式、△ → 様式不問

類

名

建設工事

測

量

・

物品・役務

ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ１

指名競争入札参加資格審査申請書

電子媒体
提

●

●

●

様式１

様式１

様式１

備

考

出
可

・別紙２「競争入札参加資格審査申請書 記載要領」を確認の上、作成すること。

(エクセル形式) ・実際の本店所在地が、登記上の本店所在地と異なる場合は、その理由を書面で提出すること（様式任意、押印不要）。
・代表者の役職が登記上の役職と異なる場合は、その役職が一般的に代表資格を有すると認められるものであれば可。
２

競争参加資格希望工種表

３

競争参加資格希望業種表・経営状

●

可

様式２－１
況調査表

・別紙２「競争入札参加資格審査申請書 記載要領」を確認の上、作成すること。

(エクセル形式)

●

可

様式３－１

(エクセル形式)

・同上

（①～③）
４

競争参加資格希望営業品目表・経営状況調査表

●

可

様式４－１

(エクセル形式)

・同上

（①～②）
５

営業所一覧表①

▲

▲

▲

可

様式２－２

様式３－２

様式４－２

(エクセル形式)

・代表者の有する入札、見積提出、契約権限等を、支店長又は営業所長等に常時委任する場合のみ
提出すること 。
・別紙２「競争入札参加資格審査申請書

６

営業所一覧表②

▲

▲

▲

様式５

様式５

様式５

可

記載要領」を確認の上、作成すること。

・「営業所一覧表①」以外の支店や営業所等がある場合のみ提出すること。

(ＰＤＦ形式) ・主要な支社・支店、営業所等を記入（青森県内に営業所等がある場合は必ず記載すること）。
※必要な項目の記載があれば他の様式でも可※営業所等がない場合は提出不要

７

経営規模等評価結果通知書・
総合評定値通知書○

可・工事の種類ごとに経営事項審査の「総合評定値（Ｐ）」が算出されたものであること。

(ＰＤＦ形式) （有効期限は、審査基準日から１年７か月）
・「雇用保険」、「健康保険」及び「厚生年金保険」に加入していることが証明できること。
※写しの提出可1

８

許可・登録証明書等

○

○

△

可

・法令に基づく許可証又は登録証明書等（代理店証明含む。）(ＰＤＦ形式) ・建設業者は、建設業法第３条の規定による許可証明書の写し等※写しの提出可
９

工事経歴書

●

可

様式６
１０ 測量等実績調書(ＰＤＦ形式) ※必要な項目の記載があれば他の様式でも可
●

可

様式７

(ＰＤＦ形式)

１１ 受注実績調書
１２ 技術職員調書

・令和３年度から令和５年度の契約実績を記入すること。

●

可

様式８

(ＰＤＦ形式)

●

●

▲

可

様式９

様式９

様式１０

(ＰＤＦ形式)同上
同上
・建設工事及び測量・コンサルタント業等は「様式９」を、物品・役務の提供は「様式１０」を提出すること。
※必要な項目の記載があれば他の様式でも可１３ 登記事項証明書・営業証明書・

○

○

○

身分証明書

可

・法人事業者：商業登記法に基づく登記事項証明書(ＰＤＦ形式) ・個人事業者：営業証明書及び身分証明書
・申請日以前３か月以内に発行されたもの。
※写しの提出可

１４ 印鑑証明書

○

○

○

可

・法人事業者：法務局が発行するもの。

(ＰＤＦ形式) ・個人事業者：代表者の住所地の市町村長が発行するもの。
・申請日以前３か月以内に発行されたもの。
※写しの提出可
１５ 財務諸表○○○

１６ 納税証明書

○

○

○

可

・貸借対照表、損益計算書等(ＰＤＦ形式) ・申請日直前１年分のもの。
可・別紙４「納税証明書について」を確認の上、提出すること。

(ＰＤＦ形式) ※写しの提出可
１７ 建設業退職金共済組合加入証明書△

１８ 共同企業体協定書の写し△

可・加入者のみ提出すること。

(ＰＤＦ形式) ※写しの提出可
・共同企業体の場合のみ提出すること。
（構成する業者は３社以内）
１９ 共同企業体調書▲

可２０ 委任状

△

△

△

参考様式有

参考様式有

参考様式有

同上

(ＰＤＦ形式)不可・代表者の有する入札、見積提出、契約権限等を、支店長又は営業所長等に常時委任する場合のみ
提出すること 。
※参考様式あり

2

２１ 委任状（個人用）
２２ 使用印鑑届

△

△

△

参考様式有

参考様式有

参考様式有

△

△

△

参考様式有

参考様式有

参考様式有

不可

・入札執行に係る権限等を個人（社員等）へ委任する場合にのみ提出すること。

不可・入札及び見積、契約の締結並びに代金の請求に使用する印鑑が、印鑑証明書の印鑑又は委任状の※参考様式あり
使用印鑑と異なる場合に提出すること。
※参考様式あり２３ 誓約書
２４ 資本関係・人的関係に関する調書

●

●

●

様式１２

様式１２

様式１２

▲

▲

▲

様式１３

様式１３

様式１３

不可

※指定様式のみ可（実印を使用すること。）

不可・該当する場合のみ提出※指定様式のみ可（実印を使用すること。）

3

別紙２

競争入札参加資格審査申請書
記載要領

１

基準日

申請資料の記載事項の基準日は、
・ 建設工事においては、競争参加資格審査の申請をしようとする日の直前に受けた経営事項審査の審査基準日（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とすること。
・ 建設工事以外の測量・建設コンサルタント等及び物品製造・役務の提供等においては、競争参加
資格審査の申請をしようとする日の直前の営業年度の終了日（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とすること。

２

様式の形式
様式１～４についてデータ提出する場合は、PDF等の他の形式に変更しないこと。

３

様式１（共通書式）の作成方法(１)

英数字については、半角で入力すること。

(２)

様式上「※」に該当する項目については、記載しないこと。

(３)｢01 新規・更新」欄には、該当する申請区分に「○」を記載すること。
なお､「新規」とは、一部事務組合下北医療センターに対して過去に一度も申請を行っておらず初めて申請をする場合又は過去に何度か申請したことがあっても、前回の申請を行っていない場合をいう。

(４) 「03 業者コード」欄には、「01」において「更新」の区分を選択した場合において、前回の資格審査に伴い付された業者コードを記載すること（建設工事においては「建－」の後に続く数字、測量・建設コンサルタント等においては「コン－」の後に続く数字、物品の製造・販売・買受けまたは役務の提供においては「物－」の後に続く数字）。
(５) 「04 法人番号」欄には、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第39条第１項又は第２項の規定により法人番号の指定を受けた者について、国税庁長官から通知された13桁の法人番号を記載すること。なお、個人の場合など、法人番号の通知を受けていない場合には記載を要しない。
(６) ｢05 建設業許可番号」欄には、建設工事に係る申請をする場合に限り記載し、許可を受けている建設業の番号（８桁）を総合評定値通知書（建設業法（昭和24年法律第100号）第27条の29
第１項の請求により国土交通大臣又は都道府県知事から通知されたもので、申請日の直近のものをいう。）から転記すること。
(７) ｢06 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和41年法律第97号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載すること。
(８) 「09 商号又は名称」欄における株式会社等法人の種類を表わす文字については、下表の略号を用いること。
なお、下表の区分に該当しない法人については、共通様式上の略号を記載する（ ）を空欄とし、右欄に略称表記をせずに記載すること。
合同
会社

有限責任
事業組合

経常建設共
同企業体

略号 （株） （有） （資） （名） （同） （業） （企） （合）

（責）

（共）

種類

株式
会社

有限
会社

合資
会社

合名
会社

協同
組合

協業
組合

企業
組合

種類

一般財団
法人

一般社団
法人

公益財団
法人

公益社団
法人

特例財団
法人

特例社団
法人

略号

（一財）

（一社）

（公財）

（公社）

（特財）

（特社）

(９) 「11 代表者氏名」欄について、ミドルネームを持つ申請者については、「姓」欄にラストネーム、「名」欄にファーストネーム及びミドルネームを記載すること。また、この方法によることができない場合には、全てを「姓」欄に記載すること。
なお、本標準様式におけるその他の氏名欄についても同様に記載すること。
(10) 「12 本社（店）電話番号」欄、「本社（店）ＦＡＸ番号」欄及び「16 担当者電話番号」（必要があれば内線番号）欄における市外局番、市内局番及び番号については、（ ）を用いずに、数字のみを記載すること。
(11) ｢17 担当者メ－ルアドレス」欄については、むつ総合病院管財課契約審査係からの種々の連絡に対応でき得るアドレスを記載すること。
(12) ｢18 代理申請時使用欄」は、行政書士が代理申請する場合に使用すること。なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要であること。
(13) ｢19 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む｡）の場合に、該当する会
社区分に「○」を記載するとともに、［ ］内に外国名を、（ ） 内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載すること。外資がない場合には、「外資なし」欄に「○」を記載すること。
なお、「３ 日本国籍会社｣（外資比率：100％）とは100パ－セント外国資本の会社を、「４日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
(14)｢20 営業年数」欄には、【建設工事の場合】
申請日の直近の総合評定値通知書における営業年数（１年未満切り捨て）を記載すること。
なお、申請者が共同企業体の場合は各構成員の平均年数を、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望する場合は組合及び構成員の平均年数（１年未満切り捨て）を記載する
こと。
また、合併等から経営事項審査の基準日までの期間が５年未満の場合は、「営業年数」欄の右欄に合併等後の年数及び月数を記載すること。
【測量・建設コンサルタント等、物品製造・役務の提供等の場合】登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から基準日までの期間（１年未満切り捨て）を記載すること。ただし、この間に当該事業を中断
した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を記載すること。

(15) 「21 常勤職員の人数（人）」欄について、「① 技術職員」及び「② 事務職員」の各欄には、基準日の前日において常時雇用している従業員のうち、専ら登録を希望する業種に従事している職員の数を記入し、「③ その他の職員」欄には、それ以外の職員数で法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載すること。
また、「④ 計」欄に①～③の合計人数を記入し、「⑤ 役職員等」欄に常勤役員又は事業主の数を内数で記載すること。
(16) 「22 設立年月日（和暦）」欄については、登記事項証明書記載の設立年月日を記載すること。
なお、個人の場合には記載を要しないこと。
(17) 「23 みなし大企業」欄については、中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項第１号に規定する中小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業のいずれかに該当する中小企業（みなし大企業）は、「下記のいずれかに該当する」欄に「○」を記載し、上記に該当しない場合は「該当しない」欄に「○」を記載すること。

４

様式２－１ 競争参加資格希望工種表の作成方法【建設工事】(１)「24 建設工事の許可業種等」の「① 建設工事の許可業種区分」の「許可状況」欄について
は、建設業法第３条第１項の国土交通大臣又は都道府県知事の許可を受けている業種（建設業法別表第１による業種区分）について「○」を記載すること。また、「許可区分」欄については、建設業法第３条第１項第１号に掲げる者に係る同項の許可（以下、「一般建設業の許可」という。）を受けている場合には「１」と、同項第２号に掲げる者に係る同項の許可（以下、「特定建設業の許可」という。）を受けている場合には「２」と記載すること。

( ２ ) ｢② 年間平均完成工事高」欄には、上記許可を受けている業種ごとに完成工事高（消費税を含まない金額。以下本項目において同じ。）を記載すること。個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体又は吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている工事業に係るものに限る｡）を含めた完成工事高を記載すること。
また、共同企業体の場合は各構成員の完成工事高の合計金額をそれぞれ記載すること。
なお、「② 年間平均完成工事高」とは、総合評定値通知書における「年平均」と同じである。
(３) ｢③ 競争参加資格希望工種区分、技術職員数」欄については、29業種のうち登録を希望する
工種について、「希望工種」の列に「○」を記載すること。また、総合評定値通知書における一級、二級、その他の技術職員数を「一級」「二級」「その他」の列に記載すること。
(４) 「④ 総合評定値」欄には、総合評定値通知書における「総合評定値」を記載すること。

５(１)

様式３－１ 競争参加資格希望業種表・経営状況調査表の作成方法【測量・建設コンサルタント等】「24 測量等実績高」の各欄については、次により記載すること。

ア 「競争参加資格希望業種区分」欄は、下表に掲げる業種区分のうち登録を希望する業種の名称を「業種名」欄に、同業種のコードを「コード」欄に記載すること。
契約の種類

コード
01
02
03

業種区分
測量業者
建築士事務所

建設コンサルタント
測量等に
関する契約

04
05
06
07
08
09
10

地質調査業者
補償コンサルタント
不動産鑑定業者
土地家屋調査士
司法書士
計量証明事業者
その他の業種業務内容
測量一般、地図の調整、航空測量
建築工事設計、特定建築物定期報告書作成
河川、砂防及び海岸・海洋、港湾及び空港、電力土木、道路、鉄道、上水道及び工業用水道、下水道、
農業土木、森林土木、水産土木、廃棄物、造園、都市計画及び地方計画、地質、土質及び基礎、鋼構造
及びコンクリート、トンネル、施工計画、施工設備
及び積算、建設環境、機械、電気電子
地質調査
土地調査、土地評価、物件、機械工作物、営業・特殊補償、事業損失、補償関連、総合補償
不動産鑑定
土地家屋調査、登記手続法律関連書類作成等
一般計量証明、環境計量証明

イ 「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の「 年 月から 年 月まで」と記載された欄に、該当する決算期の年月を記載すること。
「直前々年度分決算」欄に審査基準日直前１年度分決算の前の決算による実績高を、「直前年度分決算」欄に審査基準日直前の決算による実績高を、及び「前２ヶ年間の平均実績高」
欄には両決算に基づき算定した前２ヶ年間の平均実績高を、それぞれ登録を希望する業種ごとに記載すること（百円単位は四捨五入）。登録を希望する業種以外の業種に係る実績高がある場合には、これを「合計」欄の上欄に「その他」として一括計上したうえで、これを含めた合計額を「合計」欄に記載すること。
※ 建設工事、物品の製造・販売・買受け、役務の提供等の実績は含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合は、その実績についても含めないこと。
決算が１事業年度１回の場合には、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみに記載すること。
個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限る。）
を含めた実績を記載すること。

(２)「25 有資格者数」欄については、下表の右欄に掲げる有資格者の数をそれぞれ該当する欄に記載し、同表「その他」の欄に掲げる職員数については空白の欄に当該免許等の名称とともに記載すること。
記載する有資格者数は自社の常勤職員のみとし、非常勤職員、友好・協力関係にある別企業の職員等は記載しないこと。

免許等の名称
構造設計一級建築士

設備設計一級建築士

一級建築士
二級建築士
建築設備士
建築積算資格者
一級土木施工管理技士
二級土木施工管理技士
測量士
測量士補
環境計量士
港湾海洋調査士
不動産鑑定士
不動産鑑定士補
土地家屋調査士
司法書士
ＲＣＣＭ
総合技術監理部門

技
術
士

建設部門
農業部門
森林部門
上下水道部門

有資格者
一級建築士として５年以上構造設計の業務に従事した後、国土交通大臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建
築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる「みなし講習」）受講者を含む。）
一級建築士として５年以上設備設計の業務に従事した後、国土交通大臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建
築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる「みなし講習」）受講者を含む。）
建築士法（昭和25年法律第202号）による一級建築士の免許を受けている者
建築士法による二級建築士の免許を受けている者
建築士法に基づく建築設備資格者を定める告示（昭和60年建設省告示
第1526号）による建築設備士の登録を受けている者
社団法人日本建築積算協会の行う建築積算資格者試験に合格し、登録を受けている者
建設業法による技術検定のうち検定種目を土木施工管理とするものの一級に合格した者
建設業法による技術検定のうち検定種目を土木施工管理とするものの二級に合格した者
測量法（昭和24年法律第188号）による測量士の登録を受けている者
測量法による測量士補の登録を受けている者
計量法（平成４年法律第51号）による環境計量士の登録を受けている者
一般社団法人海洋調査協会の行う港湾海洋調査士認定試験に合格した者
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和38年法律第152号）による不動産鑑定士の登録を受けている者
不動産の鑑定評価に関する法律による不動産鑑定士補の登録を受けている者
土地家屋調査士法（昭和25年法律第228号）による土地家屋調査士の登録を受けている者
司法書士法（昭和25年法律第197号）による司法書士の登録を受けている者
一般社団法人建設コンサルタンツ協会の行うＲＣＣＭ資格試験に合格し、登録を受けている者
技術士法（昭和58年法律第25号）による第２次試験のうち、技術部門
を総合技術監理部門（選択科目を下記部門の選択科目（記載のない部
門は全ての選択科目）とするものに限る。）に合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を建設部門（選択科目を｢土質及び基礎｣とするものを除く。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を農業部門（選択科目を｢農業土木｣とするものに限る。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を森林部門（選択科目を｢森林土木｣とするものに限る。）とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を上下水道部門とするも

電気・電子部門
機械部門
地質調査

そ
の
他

(３)

のに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を電気・電子部門とする
ものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を機械部門とするものに合格した者
技術士法による第２次試験のうち、技術部門を建設部門（選択科目を｢土質及び基礎｣とするものに限る。）又は応用理学部門（選択科目を｢地質｣とするものに限る。）とするものに合格した者
建設業法による技術検定のうち検定種目を建設機械施工、建築施工管
理、管工事施工管理、電気工事施工管理又は造園施工管理とするものに合格した者
電気事業法（昭和39年法律第170号）による第１種電気主任技術者、第２種電気主任技術者又は第３種電気主任技術者の免状の交付を受けている者
消防法（昭和23年法律第186号）による甲種消防設備士又は乙種消防設
備士の免状の交付を受けている者
公共事業に必要な土地等の取得若しくは使用、これに伴う損失の補償
又はこれらに関連する業務に関し７年以上の実務の経験を有する者
上記の他、測量等業務に関連する免許等を受けている者「26 自己資本額」欄については、次により記載すること。

ア「① 株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額（百円単位は四捨五入）を記載すること（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額）。外資系企業の場合には、「① 株主資本」欄の下段（ ）内に外国資本の額を内数で記載すること。
組合の場合は組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載すること。
また、個人（所得税青色申告決算書により確定申告を行う者）の場合は、確定申告控えにある貸借対照表から、（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主で算出した金額を個人事業者における「株主資本」とすること。その他、評価・換算差額等、新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため、「④ 計」欄には同じ金額が入ること。
なお、個人（所得税の確定申告書Ｂにより確定申告を行う者）の場合は、確定申告書から確認できないため、自己資本額は「0」での申請となること。

イ「② 評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計の額を記載すること。

ウ「③ 新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載すること。

(４) ｢27 経営状況（流動比率）」欄の「① 流動資産」及び「② 流動負債」の各欄は、直前１年度分決算によって記載すること（百円単位は四捨五入）。
｢③ 流動比率」欄は、それぞれ小数点以下第二位の数値を四捨五入して小数点以下第一位までの数値を記載すること。
(５)「28 登録を受けている事業」欄については、下表の区分による登録を受けている場合に、

それぞれ該当する欄に登録番号及び登録年月日を記入し、これら以外の登録等を受けている場
合には余白の欄に必要事項を記載すること。
登録等の名称
測量業者
建築士事務所
建設コンサルタント
地質調査業者
補償コンサルタント
不動産鑑定業者
土地家屋調査士
司法書士
計量証明事業者

内容
測量法第55条による登録を受けている場合
建築士法第23条による登録を受けている場合
建設コンサルタント登録規程（昭和52年建設省告示第717号）第２条による登録を受けている場合
地質調査業者登録規程（昭和52年建設省告示第718号）第２条による登録を受けている場合
補償コンサルタント登録規程（昭和59年建設省告示第1341号）第２条による登録を受けている場合
不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録を受けている場合
土地家屋調査士法第８条による登録を受けている場合（土地家屋調査士
が２人以上所属しているときは、１人のみについて記載する。）
司法書士法第８条による登録を受けている場合
計量法第107条による登録を受けている場合(６) 「29 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

６

様式４－１ 競争参加資格希望営業品目表・経営状況調査表の作成方法【物品の製造・販売・買受け、役務の提供】(１) 様式４－１（物品の製造・販売・買受け）の「24 希望する営業品目」については、競争参加資格希望の営業品目を選択し、各「コード」の左の欄に「○」を記載すること。なお各コー
ドの９９番を選択した場合は、『競争参加資格希望営業品目表（物品・役務）別紙』に具体内容を記載すること。
(２) 様式４－１（役務の提供）の「25 希望する業種」については、競争参加資格希望の業種を選択し、各「コード」の左の欄に「○」を記載すること。なお、各コードの９９番を選択した場合は、『競争参加資格希望営業品目表（物品・役務）別紙』に具体内容を記載すること。
(３)

様式４－１（経営状況調査表）については、次により記載すること。
ア 「26 製造・販売等実績」については、５（１）イと同様に記載するが、本欄の記載に当たっては、登録を希望する営業品目ごとに記載する必要はないこと。また、建設工事、測量の実績を含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合
は、その実績についても含めないこと。
イ 「27 自己資本額」欄は、５（３）により記載すること。
ウ「28 経営状況（流動比率）」欄は、５（４）により記載すること。

エ 「29 設備の額」欄は、様式４－１①（物品製造等）の「24 希望する資格の種類等」において、「物品の製造」を選択した場合のみ記載すること。具体的には、貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の額）より、「① 機械装置類」は、機械装置の金額、「② 運搬具類」は、車両運搬具の金額、「③ 工具その他」は、構築物、工具器具及び備品、建設仮勘定、リース資産の金額（土地、建物（その付帯設備を含む）は含まないこと）を記載すること。
※ 設備にリース資産を計上する場合、貸借対照表にはリース資産として一括した金額しか記載されないため、リース資産を計上する場合には、任意に作成している減価償却に関する明細書や、設備とリース残高が分かる資料を添付すること（なお、貸借対照表に計上されていない資産は、別途明細があってもその金額は計上できない。）。
オ 「30 主たる事業の種類」欄については、申請者の主たる事業の種類に該当する区分を１つ選択し、「○」を記載すること。
主たる事業の種類
a.ゴム製品
1.物品の製造
b.その他
c.卸売
2.物品の販売
d.小売
e.ソフトウェア業
又は情報処理
サービス業

f.旅館業

3.役務の提供等
g.サービス業

h.その他
4.物品の買受け
※

i.立木竹
j.その他

内容
「日本標準産業分類」の大分類Ｅ－製造業の中分類19（ゴム製品製造業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｅの上記「a.ゴム製品」製
造業以外の製造業をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類50から55までをいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類56から61及び大
分類Ｍの中分類76（飲食店）及び77（持ち帰り・配達飲食サービス業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｇ－情報通信業の中分類39（情報サービス業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｍ－宿泊業、飲食サービス
業の中分類75（宿泊業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｇ（情報通信業）の中分類
38（放送業）及び小分類411（映像情報制作・配給業）、
412（音声情報制作業）、415（広告制作業）及び416（映像・サービス業音声・文字情報制作に附帯するサービス
業）、大分類Ｋ（不動産業、物品賃貸業）の小分類693（駐車場業）及び中分類70（物品賃貸業）、大分類Ｌ（学術研
究、専門・技術サービス業）、大分類Ｎ（生活関連サービ
ス業、娯楽業）。ただし、小分類791（旅行業）を除く、大分類Ｏ（教育、学習支援業）、大分類Ｐ（医療、福祉）、
大分類Ｑ（複合サービス事業）、大分類Ｒ（サービス業（他に分類されないもの））をいう。
上記「a．ゴム製品」「b．その他」「c．卸売」「d．小売」「e．ソフトウェア業又は情報処理サービス業」「f．
旅館業」「g．サービス業」を含まない全ての業種をいう。
立木竹を扱う買受け業。
上記「i.立木竹」以外の営業品目を扱う買受け業。

業者分類は、中小企業庁発行の「官公需契約の手引き」に基づくもの。

カ「31 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

７

様式２－２、３－２，４－２

営業所一覧表①の作成方法

この様式については、営業所や支店等を有し、代表者の有する入札、見積提出、契約権限等を、
営業所長または支店長等に常時委任する場合に提出することとし、申請日現在で作成すること。
作成にあたっては、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとし、「営業区域コード」
については、下表のとおりとする。
記載欄が不足する場合には、同一の様式を用いて２頁目以降を作成すること。
コード
01
02
03
04

営業区域
むつ市内
管内（むつ市、大間町、東通村、風間浦村及び佐井村）
県内
県外

別 紙 ３

業種・品目（営業種目）一覧表
１．物品の製造・販売及び買受け
品目コード
業 種
営 業 品 目Ａ
A01 文房具類
文具・事務用品機器類
A02 事務機器
A03 ＯＡ機器
A04 紙製品類
A05 封筒A06 印章、ゴム印
A99 その他
Ｂ
B01 図書
図書・教材
B02 学校教材
B99 その他
Ｃ
C01 楽器
文化用品類
C02 音楽映像作品
C03 視聴覚機器
C04 スポーツ用品
C05 カメラ本体、カメラ用品
C99 その他
Ｄ
D01 鋼製什器
家具・什器類
D02 木製什器
D03 家具
D99 その他
Ｅ
E01 調理器具
家庭用電気・通信機器類
E02 洗濯器具
E03 暖房器具
E04 空調機器
E05 映像・音響機器
E06 通信用機器
E99 その他
F
F01 厨房用機器
産業用電気・工作機器類
F02 洗濯用機器
F03 環境機器
F04 農林業用機器
F05 一般工作機器
F06 給排水設備機器
F99 その他
Ｇ
G01 理化学・計測機器
理化学機器類G99 その他
Ｈ
H01 介護器具、介護用品
福祉機器類
H99 その他
Ⅰ
Ｉ01
小型・普通自動車
車両及び船舶・航空機類
Ｉ02
軽乗用・軽貨物自動車
Ｉ03
貨物自動車
Ｉ04
バス
Ｉ05
救急車両
Ｉ06
建設用特殊車両
Ｉ07
自動車部品
Ｉ08
航空機
Ｉ99
その他
Ｊ
J01 医療薬品
薬品類
J02 農業薬品
J03 工業薬品
J04 防疫剤
J99 その他

1

備考
各種文房具、事務機器消耗品、ＯＡ機器消耗品
複写機、シュレッダー等
パソコン、プリンター、スキャナー、ソフトウェア等
コピー用紙、上質紙、中質紙、色上質紙等
特注窓あき封筒、アドヘア付封筒等（具体的に記入すること。）
図書、法令集、刊行物等
一般教材、理科教育器具、視聴覚教育器具等（具体的に記入すること。）
弦楽器、管楽器、打楽器、鍵盤楽器等
CD、DVD、映画フィルム等
放送設備、OHP、プロジェクター等
体育機械器具、関連消耗品等
デジタルカメラ本体、ビデオカメラ本体、レンズ等（具体的に記入すること。）
書庫、ロッカー、机、椅子等
同上（具体的に記入すること。）
冷蔵庫、冷凍庫、ガス台等
洗濯機、衣類乾燥機、脱水機等
ＦＦ暖房機、石油ストーブ、電気ストーブ等
エアコン、クーラー等
テレビ、CD・DVD・ブルーレイプレイヤー、ステレオ等
電話機、ファクシミリ、トランシーバー、無線機等（具体的に記入すること。）
業務用調理機器、業務用冷蔵庫、業務用冷凍庫等
業務用洗濯機、業務用衣類乾燥機等
空気清浄機、生ゴミ処理機等
草刈機、芝刈機、チェンソー等
発電機、投光器、ボイラー、ポンプ、小型除雪機等
給水ポンプ、排水ポンプ、水道用品等（具体的に記入すること。）（具体的に記入すること。）
車椅子、介護用特殊ベッド等（具体的に記入すること。）
乗用車、ワゴン等
軽乗用車、軽ワゴン、軽トラック等
小型、普通、大型等
マイクロバス、大型バス等
救急車等
ショベルカー、フォークリフト、除雪車等
タイヤ、バッテリー、オイル等
飛行機、ヘリコプター等（具体的に記入すること。）
医療用薬品、ワクチン等
塩素、脱臭剤、ボイラー水処理薬剤等
殺虫剤、殺ソ剤、乳剤等（具体的に記入すること。）

業 種
Ｋ
油脂・燃料類Ｌ
医療用ガス

Ｍ
農業・園芸用品類

Ｎ
土木・建築資材類

Ｏ
日用品類

Ｐ
室内装飾品類Ｑ
記念品・贈答品類

Ｒ
繊維・靴、鞄類

Ｓ
看板類
Ｔ
消防・防災用品類
Ｕ
印刷類

品目コード

K01
K02
K03
K04
K05
K06
K99
Ｌ01
Ｌ02
Ｌ03
Ｌ99
Ｍ01
Ｍ02
Ｍ03
Ｍ04
Ｍ05
Ｍ99
Ｎ01
Ｎ02
Ｎ03
Ｎ04
Ｎ99
Ｏ01
Ｏ02
Ｏ03
Ｏ04
Ｏ05
Ｏ99
Ｐ01
Ｐ02
Ｐ03
Ｐ04
Ｐ99
Ｑ01
Ｑ02
Ｑ03
Ｑ99
Ｒ01
Ｒ02
Ｒ03
Ｒ99
S01
S02
S99
T01
T02
T99
U01
U02
U03
U04
U99

営 業 品 目
ガソリン
軽油
灯油
重油
液化石油ガス
油脂類
その他
医療用酸素
笑気（亜酸化窒素）ガス
滅菌ガス（酸化エチレン）
その他
肥料
飼料
生花
種苗
園芸用品
その他
セメント・石灰
砂、砂利、砕石
建築金物
塗料
その他
日用雑貨
家庭金物
食器
清掃用品
ゴミ袋
その他
建具
畳
じゅうたん
カーテン
その他
ギフト用品
カップ、トロフィー、盾
旗
その他
被服
寝具、縫製品、布
靴、鞄
その他
看板
プレート
その他
消防保安用品
防災用品、テントその他
オフセット印刷
フォーム印刷
活版印刷
特殊印刷
その他

2

備

考

潤滑油等
（具体的に記入すること。）（具体的に記入すること。）

苗木、種子、樹木等
プランター等（具体的に記入すること。）
コンクリート二次製品等
砂利、砕石、ダスト、洗砂等
建築金物、工具等
ペンキ、シンナー、ハケ等（具体的に記入すること。）
家庭用雑貨等
包丁、鍋等
モップ、ほうき、バケツ、ワックス等（具体的に記入すること。）
サッシ、窓ガラス等
暗幕、ブラインド等（具体的に記入すること。）（具体的に記入すること。）
作業服、防寒服、制服、白衣等
布団、シーツ、タオル等
長靴、安全靴、鞄等（具体的に記入すること。）
看板、横断幕、たれ幕、のぼり旗等
樹脂プレート等（具体的に記入すること。）
避難器具、消防ポンプ、消火器等備蓄用毛布、ライフジャケット、テント、防水シート等（具体的に記入すること。）
連続帳票、OCR、シーラー仕様、印刷等
単票、複写帳等
スクリーン印刷、シール、カード等（具体的に記入すること。）

業 種
Ｖ
医療用機械器具

Ｗ
医療用品及び歯科材料

Ｘ 飲食料品Ｙ その他製造・販売
Ｚ
買受け

品目コード

営 業 品 目V01

生体画像診断機器

V02

生体計測・監視機器

V03

検体検査機器V04

治療・手術用機器

V05

歯科用機器

V06

自動体外式除細動器

V07

医療情報システム

V99
W01
W02
W03
W99
X01
Y99
Z01
Z99

その他
医療用品
歯科材料
衛生用品
その他
飲食料品
その他
立竹木
その他

備
考
CT、MRI、医療用X線装置、X線画像診断装置、一般撮影装置、磁気共鳴画像診断装置等
血圧計、脳波計、心電計、超音波診断装置、内視鏡、除細動器(AEDを除く。)、生体情報モニタ等
臨床検査機器、血液・尿検査機器、血液ガス分析装
置、顕微鏡、冷凍・冷蔵庫等
手術台、麻酔器、保育器、医療用消毒器、血液浄化
装置、人工呼吸器、マッサージ器等
歯科用ユニット、歯科用重合器、研削器具、治療機
器、技工機器、画像診断装置等
AED、AED消耗品
電子カルテ、薬剤情報、栄養・給食、看護情報、医療事務等（具体的に記入すること。）
Ｘ線フィルム等
包帯、マスク、ガーゼ、避妊用具等（具体的に記入すること。）
飲料、食料、酒、茶等（具体的に記入すること。）（具体的に記入すること。）

3２．役務の提供
業 種

ア 警備・受付に係るもの

イ 施設管理に係るもの

ウ 浄化槽管理に係るもの

エ 電機設備保守に係るもの

オ 通信設備保守に係るもの

カ 消防設備保守に係るもの

キ 機械設備保守に係るもの

種目ｺｰﾄﾞ

ア01
ア02
ア03
ア04
ア05
ア99
イ01
イ02
イ03
イ04
イ05
イ06
イ07
イ08
イ09
イ10
イ11
イ12
イ13
イ14
イ15
イ99
ウ01
ウ02
ウ03
ウ99
エ01
エ02
エ03
エ99
オ01
オ02
オ03
オ99
カ01
カ99
キ01
キ02
キ03
キ04
キ05
キ06
キ07
キ08
キ09
キ10
キ11
キ12
キ13
キ14
キ15
キ99

営 業 種 目
機械警備
常駐警備
巡回警備
駐車場整理
受付業務
その他
建築物清掃（定期清掃）
建築物清掃（日常清掃）
建築物空気環境測定
建築物空気調和用ダクト清掃
建築物飲料水水質検査
建築物飲料水貯水槽清掃
建築物排水管清掃
建築物ねずみ昆虫等駆除
建築物環境衛生総合管理
作業環境測定地下タンク・埋設管保守点検
防火対象物定期点検
危険物貯蔵施設点検
緑地等管理
構内除排雪
その他
浄化槽保守点検
浄化槽清掃
汚泥桝等清掃
その他
屋内電機
屋外電機
自家用電気工作物保安管理
その他
電話機・交換機
無線機等
放送設備
その他
消防設備保守点検
その他
空調設備
冷凍・冷房機器
自家発電設備
ポンプ類
プール濾過装置
ボイラー整備
ボイラー缶体清掃
昇降機（荷物専用含む。）
自動ドア
音響設備
視聴覚機器
運動用機械・器具
医療用機器
介護福祉機器
理化学機器
その他

4

備 考

（具体的に記入すること。）
窓ガラス清掃、ベッド洗浄等

樹木剪定、薬剤防除等（具体的に記入すること。）

グリーストラップ清掃等（具体的に記入すること。）（具体的に記入すること。）（具体的に記入すること。）（具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）

業 種
ク 一般廃棄物に係るもの

ケ 産業廃棄物に係るもの
コ 特別管理産業廃棄物に係るもの
サ 再生資源物に係るもの
シ し尿の収集運搬に係るもの

ス 車両等の整備に係るもの

セ 旅行・運送に係るもの

ソ 人材派遣に係るもの

タ 福祉サービスに係るもの
チ 給食に係るもの

ツ クリーニングに係るもの

テ 害虫駆除等に係るもの

ト ＩＴ関連業務に係るもの

種目ｺｰﾄﾞ

ク01
ク02
ク99
ケ01
ケ02
ケ99
コ01
コ02
コ99
サ01
サ99
シ01
シ99
ス01
ス02
ス03
ス99
セ01
セ02
セ03
セ99
ソ01
ソ02
ソ03
ソ99
タ01
タ02
タ99
チ01
チ99
ツ01
ツ02
ツ03
ツ04
ツ99
テ01
テ02
テ03
テ04
テ05
テ99
ト01
ト02
ト03
ト04
ト05
ト06
ト07
ト99

営 業 種 目収集運搬
中間処理・最終処分
その他
収集運搬
中間処理・最終処分
その他
収集運搬
中間処理・最終処分
その他
再生資源物回収・分類
その他
し尿収集運搬業務
その他
定期点検整備
分解・整備
板金・塗装
その他
バス・タクシー運送
福祉タクシー・ケア輸送
患者搬送
その他
一般事務
医療事務
通訳・翻訳・速記
その他
介護・入浴サービス
食事サービス
その他
病院等給食提供業務
その他
白衣等
手術衣等
カーテン類
寝具類
その他
ハチ等駆除
シロアリ防除・木材防腐
ダニ・殺菌
害虫防除
鳥獣害対策
その他
システム開発・保守・運用
ネットワーク保守・運用
パソコン接続・設定
パソコン研修データ入出力
データファイリング
ホームページ作成
その他

5

備 考

(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）
感染性産業廃棄物取扱等同上(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）
法定点検に係るもの
電装系を含む(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）

ハエ、ゴキブリ等(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）

業 種
ナ 画像処理・デザイン等に係るもの

ニ 映画・ビデオ等制作に係るものヌ 催事関係に係るもの

ネ 土木・水系関係調査に係るものノ 市場調査に係るもの

ハ 検査・分析・調査等に係るものヒ 広告等に係るもの

フ 各種検診・検査に係るもの

種目ｺｰﾄﾞ

ナ01
ナ02
ナ03
ナ99
ニ01
ニ02
ニ03
ニ04
ニ99
ヌ01
ヌ02
ヌ03
ヌ04
ヌ05
ヌ99
ネ01
ネ02
ネ03
ネ04
ネ05
ネ99
ノ01
ノ02
ノ03
ノ04
ノ99
ハ01
ハ02
ハ03
ハ04
ハ05
ハ06
ハ07
ハ08
ハ09
ハ10
ハ11
ハ12
ハ13
ハ99
ヒ01
ヒ02
ヒ03
ヒ99
フ01
フ02
フ03
フ04
フ05
フ99

営 業 種 目企画編集・デザイン等
画像処理
トレース・ＣＡＤ
その他
映画・スライド制作
ビデオ・ＤＶＤ制作
録音・ＣＤ制作
速記、テープ反訳等会議録
その他
企画運営等一式
会場設営
展示業務
音響
照明
その他
路面性状調査土木構造・耐震耐力度調査
地形・砂防調査
河川・水利調査
流量・水位調査
その他
市場・経済調査
世論調査
社会・経済調査
費用便益分析調査
その他
大気
水質・濃度
土壌
騒音・振動レベル
ダイオキシン類測定
環境ホルモン類分析
悪臭
化学物質検査測定（シックハウス等）
環境アセスメント
地盤沈下
電波障害
動植物・植生景観
その他
テレビ、ラジオ
新聞、雑誌
掲示板設置撤去
その他
基本診断（健康診断）
結核検診
各種ガン検診尿・ぎょう虫検査
臨床検査
その他

6

備 考

(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）

業 種

ヘ リース・レンタルに係るもの

ホ その他の役務の提供

種目ｺｰﾄﾞ

ヘ01
ヘ02
ヘ03
ヘ04
ヘ05
ヘ06
ヘ07
ヘ08
ヘ09
ヘ10
ヘ99
ホ99

営 業 種 目
仮設建物
車両
事務用機器
情報機器（コンピュータ等）
ソフトウェア
医療用具
福祉用具
寝具
被服類
玄関マット
その他
その他

7

備 考

印刷機、複写機等

白衣等(具体的に記入すること。）(具体的に記入すること。）

参 考

営業に関し必要な許可・認可等一覧表（物品・役務提供）
業種分類
Ｇ 理化学機器類

営業品目・種目
計量機器・理化学機器

必要な許可、認可、登録等を証する書類
特定計量器販売等事業登録証
特定計量器製造事業登録証
特定計量器修理事業登録証

Ｊ 薬品類

医療薬品

医薬品販売業許可証
麻薬販売卸売業者免許証

化学薬品
Ｋ 油脂・燃料類

毒物劇物販売業登録証

農業薬品

農薬販売業者の証

ガソリン等

揮発油販売業者登録通知書
石油販売業開始届
危険物製造所等設置（変更）許可書

液化石油ガス等

液化石油ガス販売事業者登録通知書

Ｍ 農業・園芸用品類

肥料

肥料販売業務開始届

Ｎ 土木・建築資材類

砂、砕石等

採石業者登録通知書

高圧ガス販売営業許可書

砂利採取業者登録通知書
岩石採取計画認可書
Ｖ 医療用機械器具

医療機器

高度管理医療機器等販売業許可証

Ｘ 飲食料品

食料品

食品衛生法による営業許可書

ア 警備・受付に係るもの

建物の警備

警備業認定書酒類販売業免許通知書
イ 施設管理に係るもの
ウ 浄化槽管理に係るもの

建物の清掃、貯水槽の清掃・建築物における衛生的環境の確保に関する法律に保守点検、病害虫駆除

基づく都道府県知事が交付した「登録証明書」

浄化槽の清掃・保守点検

浄化槽清掃業許可証
浄化槽保守点検業者更新登録済通知書

キ 機械設備保守に係るもの

医療用機器

医療機器修理業許可証

ク 一般廃棄物に係るもの

一般廃棄物の収集運搬

一般廃棄物収集運搬業許可証
一般廃棄物処理業許可証

ケ 産業廃棄物に係るもの

産業廃棄物の収集運搬

産業廃棄物収集運搬業許可証
産業廃棄物処理業許可証

コ 特別管理産業廃棄物に係るもの

特別管理産業廃棄物の収集運搬

特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証
特別管理産業廃棄物処分業許可証

ス 車両等の整備に係るもの
セ 旅行・運送に係るもの

ソ 人材派遣に係るもの

自動車の整備、重機・特殊車両の自動車分解整備事業認定書

整備

指定自動車整備事業指定書

貨物運送

一般貨物自動車運送事業許可証

旅客自動車運送

一般旅客自動車運送事業許可証

旅行業

旅行業登録（更新）通知書

人材派遣

一般労働者派遣事業許可証
特定労働者派遣事業届出書

ツ クリーニングに係るもの

クリーニングクリーニング業届出証明書

ハ 検査・分析・調査等に係るもの

環境計量等

計量法第１０７条に基づく計量証明事業の登録を

ヒ 広告等に係るもの

広告・宣伝

屋外広告業届出済証「指定洗たく物」取扱いの届出を証する書面
証する書面
その他 ：
※１

法令等により許可、資格、届出等が義務付けられているものについては、その許可等を証する書面

上記に記載のものは、あくまでも参考です。業務内容によっては、許可等を必要としない場合もありますので、その際は許可書（写し）等の添付は必要ありません。

※２

上記許可書等のほか、希望する役務の能力等について一定の基準を満たしていることを証する認定等を受けている場合は、その証書（写し）等を添付いただいてかまいません（例：一般財団法人医療関連サービス振興会より各医療関連サービスについて厚生省令で定める基準に適合する事業者として認定を受けている場合は、その認定証書など）。

別 紙 ４納 税 証 明 書 に つ い て【特記】 管内とは、一部事務組合下北医療センターを構成するむつ市、大間町、東通村、風間浦村、佐井村の５市町村のことを表します。
申請者区分
１ 管内の法人事業者

必要な納税証明書【国税】法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書その３の３）【青森県税】法人県民税、法人事業税【市町村税】法人市町村民税、固定資産税

２ 管外の法人事業者で、管内の支店等に委任する者

・本社、本店所在地に係る次の納税証明書【国税】法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書その３の３）【都道府県税】法人都道府県民税、法人事業税、固定資産税（都税のみ）【市町村税】法人市町村民税、固定資産税
・管内の支店等が所在する市町村の納税証明書【市町村税】法人市町村民税、固定資産税

３ 管外の法人事業者で、・本社、本店所在地に係る次の納税証明書

管内の支店等に委任しない者 【国税】法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書その３の３）【都道府県税】法人都道府県民税、法人事業税、固定資産税（都税のみ）【市町村税】法人市町村民税、固定資産税
４ 個人事業者※住所地に係る次の納税証明書【国税】申告所得税・消費税及び地方消費税（納税証明書その３の２）【都道府県税】個人事業税、固定資産税（都税のみ）【市町村税】住民税、固定資産税、国民健康保険税【国税】【都道府県民税】【市町村民税】について
１

納税証明書は、申請日以前３か月以内に発行された直近１年分のものとします。

２

各税について、課税されていない場合も、不課税の証明書又は未納がないことの証明書を提出してください。

３

固定資産税について、東京都２３区内の場合に限り都税の証明書を提出していただきます。これ以外の場合については、市町村税の証明書を提出してください。
４

管内の事業者のうち、むつ市に本店又は委任を受けた支店等のある法人、若しくはむつ市所在の個人事業者については、市町村民税の納税証明書について、むつ市指定の様式「未納がないことの証明書」での提出を可とします（納税直後の申請により、データ処理の都合上、未納と表示されている場合については、金融機関等で発行する領収書を併せて持参していただくようお願いします。）。
５

いずれの書類もコピー提出を可とします。

別 紙 ５

指名競争入札参加資格審査申請について

Ｑ＆Ａ■申請についてよく聞かれる事項
要項・様式の請求について

申請要項及び提出様式は、むつ総合病院のホームページよりダウンロード
してください。

指定管理者制度により運営する施設についてhttp://www.hospital-mutsu.or.jp/keiyaku.html#shimei

指定管理者制度を導入している施設（むつリハビリテーション病院、大畑
診療所等）については、運営主体が異なるため、施設運営上の発注は、当該資格の対象範囲から除かれます。
単体申請者は、２つ以上の共同企業体の構成員となることはできません。

共同企業体について

建設工事に関して特定建設工事共同企業体及び経常建設共同企業体の申請をする場合、構成員の数は２又は３とします。

■指定様式についてよく聞かれる事項
管内の範囲について

管内とは、一部事務組合下北医療センターを構成する市町村（むつ市、大間町、東通村、風間浦村及び佐井村）の区域内を指します。

申請書類は、指定様式で提出しなければなりませんか

申請書類は、必ず一部事務組合下北医療センター指定の様式で提出してください。指定様式以外での申請は受理できませんので、ご注意ください。
参加を希望する分野において、事業を営む上で必要な許可証若しくは登録証のこと（写し可）。

許可及び登録証明書とは何ですか

例：①

建設工事請負／国土交通省大臣若しくは都道府県知事の建設業許可等②

測量・コンサルタント業務／国土交通省各地方整備局への登録証明等（コンサルタント現況報告書（国の確認済印入り）の写しイ・ロで確認できるものは可とします。）③

物品の製造・販売・買受け、役務の提供／別段必要がなければ不要です。

工事経歴書、測量等実績調書及び

いずれの請負（契約）代金についても、消費税込みの金額で記入してくだ

受注実績調書の請負（契約）代金 さい。
額の記入について
様式９：建設工事請負・測量コンサルタント用管内に本社、支社、支店、営業所等がある場合は、管内常駐者数欄にも
技術職員調書について記入してください。
様式１０：物品製造・販売・買受け、役務の提供用
主に役務の提供に関して技術者の登録や免許が法令上必要である場合に提出してください。
国税・県税・市町村税については、本社又は本店に係るものとします。ただし、納税証明書について

管内に支社・支店・営業所等がある場合は、当該管内の市町村税についても必ず提出してください。

身分証明書について
委任状について本籍地を有する市町村役場で発行します。
原則として参考様式での提出としますが、要件を満たし、委任効力に問題がないと判断できるものであれば、他様式でも可とします。