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ｅｎｃｅ. Ｖｏｌ６
. , Ｎｏ１. , ２０１２＜原著＞

乳がん患者の初発時と再発時の認知的評価と対処行動-初発時における体験の影響を考慮して菅原よしえ
宮城大学看護学部

要旨
本研究は，乳がん患者の初発時と再発時の認知的評価と対処行動を明らかにし，初発時の体験が，再発時の対処に影響しているか検討することを目的とした．方法は，乳がん再発患者5名に半構成的質問による面接法を用いてデータ収集し，内容分析をおこなった．分析の結果，認知的評価は，初発時では【思ってもみない病気の罹患に驚いた】，【将来的に死につながる病気】など，再発時では【完治の期待が砕かれる失望感を感じた】，【死がより身近な
具体的なものと感じた】などが抽出された．対処行動では初発時と再発時に共通する【泣いて気持ちを発散した】，【治療について医師と十分に話をした】などのカテゴリーが抽出された．がんの脅威は，初発時に比較して再発時では生命に危機を与える身に迫ったものになっていた．対処行動においては，患者はその都度新たな体験としてとらえて，多大な努力をはらっていると考えられた．
看護師は，乳がん患者の再発に際して，前回の体験が生かされるわけではないことを理解して援助する必要がある．
キーワード；乳がん，再発，認知的評価，対処行動

はじめに

急性期の診断，手術，化学療法などの初回治療の期間
１）

がんは我が国の死亡原因の第１位であり ，がん罹における心理的変化，対処についての報告がされてい患率は増加傾向である．女性では乳がんが第1位である．乳がんの手術前および手術直後から手術後３年未２）.乳がんの経過は満を対象とした研究報告では，ストレスの内容は，手多様であり，乳がん患者のうち，リンパ節転移のある術による痛みなどの苦痛，乳房を失うこと，予後・再り，やはり増加傾向となっている
3)

患者の半数に再発が認められ ，原発性乳がん患者全発・転移に関すること，家族や仕事への影響などがあ

体の20〜30％に再発が認められている．再発時の治療

げられている

開発の進歩により，再発後の生存期間は延長してきて時期は手術前であるが，手術後も予後・再発・転移に

4)

7)〜

10)

．患者が強くストレスを感じているいる ．がん患者および家族は長期に渡って乳がんの関することをストレスにあげる患者の数は手術前より

脅威と共存しながら治療や症状の対応に取り組んで生増加したという報告がある ．乳がんの診断から初回

活することが必要になってくる．このことから，がん治療の時期におけるストレスおよびその対処行動に関は慢性疾患の一つと言われるようになってきている．

しては，診断直後のストレスは，告知の有無，術式のがん患者や家族は，長い経過の中でおこるさまざまな違いに関係なく共通に強い．コーピングとしては，患ストレスの状況に対処していかなければならない．看者は話すことで感情を整理し，医師の指示に従うこと

護師はがん患者や家族の長期にわたるがんとの取り組で対処している．また，患者は一つの対処のみにとどみ状況を明らかにし，患者や家族自身がストレスを乗まるのではなく多様な対処方法を同時にとっており，

5)

り越えられるように援助することが重要である

11)

6)

12)13)

告知の有無や術式の違いが影響している

．

．
14)

乳がん患者の取り組みに関する研究は多く，特に，長期にわたるがん患者の適応について水野 の報告

-

３

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では，地域で社会生活をおくっているがん体験者の適えて危ういと評価した状況に対してとった行動を含む応を特徴づける認識として処理した過程．

自身の能力を認める

自己に対する責任と自分ことで，適応を可能にする自己概念を形成することを報告している．米国では，長期研究方法

生存の乳がん患者を対象に再発の恐怖や病気の不確か

１.

さを持ちながら，肯定的に再評価し生きる体験が報告されている

15)16)

研究デザイン

本研究では乳がんというできごとに対する対処の過．がん患者は治療終了後もストレスを程に注目する．あるできごとがストレスになるかどう抱えている状態を継続しているが，再発を伴っていなかは人間と環境の関係を個人がどのように認知的に評い場合は長期にわたる経過の中で自分なりの方法を見価するかにかかっている．認知的評価は個人の主観的出し適応していることがわかる．

な解釈による評価であり，その人の語りの中から得ら再発時期に焦点をあてた研究は日本においては数少れるものである．研究協力者の語りがデータとなりデない．米国の報告で，初発時と再発時を比較した研究

ータに示されている内容が意味していることを探ってにおいて，再発ではがんの診断の意味がより深く自覚いくことが必要となるため，文脈を重視するされ，死に関連することやがん再発を経験した家族やＫrippendorff の内容分析手法を参考に分析を行う

19)

17)

友人の影響を受けていたという報告があり ，乳がん

質的記述的デザインにより行った．

再発患者は死を再び感じる体験をしている.困難な状況

２.

研究協力者

にある乳がん再発患者を含む渡辺の調査で心理的適応

乳がん初回治療終了後，遠隔転移と局所再発を含んができている患者の報告があり,心理的適応には自尊感だ乳がん再発を経験している患者で，以下の条件を満

情や活動性,ソーシャルサポートと関連があることが示

たし研究の承諾を得られた方とした．

18)

されている ．乳がん再発患者が不安にかられるだけ

・初発時に遠隔転移がなく，標準治療を受けているでなく，病気を受け止めて取り組んでいることが伺え

・初発乳がん診断後１年以上経過し，１回目の再発であるる．がん治療の進歩に伴い再発後も生存期間が延長する中で，患者は再発をどのように認識し，どのような・乳がんおよび再発の診断が患者に知らされている対処行動をとっているのかを明らかにすることは，様々

・初発時から再発時までの間に，障害を残すような疾患や，生命に関わるような外傷を経験していないな状況に直面するがん患者の理解に不可欠である．

・症状が安定し調査に耐えうる

本研究では，乳がん患者の初発時と再発時の認知的評価と対処行動を明らかにし，初発時の体験が，再発

・言語によるコミュニケーションが可能

時の対処にどのように影響しているか検討することを・20歳以上の成人である目的とする．

・精神疾患を持たない協力者の紹介は，がん患者に対して集学的治療（手用語の定義術，化学療法，放射線治療）を行い，乳がん患者の診１.

療を行っている関西地域の医療施設の協力を得た．

初発乳がん

３.

原発性乳がんで初めて受けた診断．
２.

2002年７月１日〜８月31日

再発乳がん

４.

初発乳がんの治療終了後に局所再発または遠隔転移

データ収集方法

半構成的質問による面接とカルテからの基礎データの診断を受けた時．転移部位，治療は限定しない．
３.

データ収集期間収集を行った．

認知的評価

乳がんの診断によって個人が自分の能力や資源を超面接は，研究内容について研究者が個別に説明し協

えて危ういと評価した主観的な思いや考え．危ういと力を依頼した．協力の承諾を得られた後に患者と面接評価する中には,すでに受けた傷や障害などの危害・日を調整してインタビューを行った．面接は１対１で喪失,危害・喪失が生じる可能性が予測される脅威,対プライバシーが守られる場所で行い，面接内容は対象

処努力を必要する状態である挑戦が含まれる．

者の許可を得て録音した．面接の所要時間は60〜90分

４.

（平均72分）の１回であった．インタビューの始まり

対処行動

は，「乳がんになってストレスと感じることとそれに乳がんの診断によって個人が自分の能力や資源を超

-

４

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適切なケアが受けられるよう対応した．

対する取り組みやそのときの状況についてお話し下さ

本研究は兵庫県立看護大学倫理委員会の承認を受けい．初めて乳がんと診断されたときのことからでも，て実施した．

今回再発したときのことからでも話しやすい方からお願いします．」と開始した．インタビューをすすめる
際には対象者の主観的な認知を違和感なく語れること

結果に配慮し，話しの流れを妨げないよう適宜質問を行っ

１.

た．

協力者の概要（表１）

対象者は乳がんを再発した女性５名であった．年齢

基礎データの収集は，研究者が作成した基礎データ

は40〜60歳代(平均52.6歳)，自営業１名を除いては乳収集表を使用し，カルテから収集した．収集した内容

がん罹患に伴い仕事を辞めていた．４名はインタビュ

は，年齢，診断名，治療の経過，主訴であった．

ー時には職業に就いていなかった．患者の支援者はイ

５.

ンタビューで語られた同居家族，近隣に在住の実母，

分析方法録音したインタビューデータから逐語録を作成し，姉妹，友人であった．支援者の構成や人数は事例によデータとした．データを精読し，事例毎に，初発乳がり異なったが，初発時と再発時では，どの事例も違い

んおよび再発乳がんの認知的評価，対処行動を示す内はなかった．再発は５名とも定期検査で発見され，肺容をコードとして抽出し，類似するコードをまとめて転移，骨転移のいずれかがあった．５名はそれぞれ化

サブカテゴリー化した．５事例のサブカテゴリーの意

学療法またはホルモン療法による治療を行っていた．

味内容が類似するものを集めてカテゴリー化した．

自覚症状は５事例共に初発時にはなかった．再発に伴分析過程において，がん看護研究者からスーパーバ

う自覚症状がある者は２名であり，骨転移部の疼痛がイズを受けてコードの抽出およびカテゴリーの妥当性あり医療用麻薬による疼痛コントロールがはかられてについて検討を重ねた．

いた．初発の乳がん診断から再発の乳がん診断までの６.

期間は平均31か月であった．

倫理的配慮

研究協力者は，病状の受け止め方および心身の状況

２.

を把握する主治医または婦長が本研究への参加を許可

初発時の認知的評価（表2）

初発時の認知的評価は19コード，11サブカテゴリー，

した患者とした．研究協力にあたっては，以下のこと

４カテゴリーが抽出された．

を口頭および文書によって研究者が説明を行い，署名

以下，サブカテゴリー＜＞，カテゴリー【】でをもって同意を得られた患者のみに協力を得た．

示す．４カテゴリーは【思ってもみない病気の罹患に

１)

研究の目的，方法について驚いた】，【将来的に死につながる病気】，【将来が遮断

２)

参加は自由意思であり，途中での中断，参加の中される気がした】，【他の人と異なる人になる孤独感を止も自由であること感じる病気】であった．患者は，初発の乳がん診断に本研究の参加の有無によって治療や看護に変わり対して【思ってもみない病気の罹患に驚いた】と予想はないこと

外のできごとに驚き，【将来的に死につながる病気】

研究協力に中断の申し入れがあった場合は，そのと死を意識させられる病気と認識していた．この死を場で関連するデータを処分すること意識させられるという認識は，＜これまで全く死を考

インタビュー中に患者の心身の疲労がみられる場

えないで生きていたので10%の死ぬ可能性はショック

合には，研究者からインタビューの中断を申し入だった＞というように，これまで健康と感じていた状

れること態に比べて少し死が近づいたという認識であった．そ

３)
４)
５)

面接場所は対象者のプライバシーが守られる場所をして，１例（事例Ｂ）は，将来設計として楽しみにし確保し，録音は対象者の同意を得て行った．面接中のていたことができないと【将来が遮断される気がした】

患者の状況を常に観察し，負担にならないよう時間をと未来を断ち切られる感じを認識していた．また，１配慮した．面接の内容や基礎データは，本人が特定で例（事例Ａ）は女性の象徴的な部位である乳房の病気

きないように実名ではなく，コード化して取り扱った．

や治療による乳房切除術に対して＜女性として普通で面接によって，つらい経験を思い出すことにより否定

なくなるような気がした＞，＜他の人と違うというさ

的感情が生じるような場合には，対象者が感情を十分

びしさがあった＞と【他の人と異なる人になる孤独感に表出するための面接を研究とは別にもうけるなど，を感じる病気】と認識していた．初発時の認知的評価

-

５

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ｅｎｃｅ. Ｖｏｌ６
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再発の乳がん診断においては，＜初回治療が終了してた】，【将来的に死につながる病気】は，４事例にそれ髪も伸びて普通の人並みになったと思っていたのに，ぞれ組み合わせて認識されていた．【将来が遮断され再発したことはがっかりですよ＞，＜やっぱりきたかる気がした】は事例Ｂのみが認識し，【他の人と異なとがっかりです＞というように，完治は難しいと知っる人になる孤独感を感じる病気】は事例Ａのみが認識ていながらも初回治療終了後に完治を期待していたこ

していた．

とがうかがえた．その期待が砕かれる思いとして＜肩３.

こりの痛みが強くなり普通じゃないと感じてショック再発時の認知的評価（表３）でした＞，＜結局，完治は難しいと思った＞というよ

再発時の認知的評価は27コード，13サブカテゴリー，

うに失望感を感じるできごとと認識していた．この【完３カテゴリーが抽出された．
】で治の期待が砕かれる失望感を感じた】ということは５

示す．３カテゴリーは【完治の期待が砕かれる失望感

例ともに認識していた．死については初発時にも認識を感じた】，【死がより身近に具体的なものと感じた】，

していたが，再発時では＜再発では生存率が下がるの【家族や仕事への影響を考えさせられた】であった．

で恐怖心が募る＞，＜腫瘍マーカーが100になった時

以下，サブカテゴリー＜

表１

協力者の概要表２

初発時の認知的評価＞，カテゴリー【-６-岩手看護学会誌/Ｊｏｕｒｎａ
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表３

再発時の認知的評価

は死を身近に感じた＞というように検査値や具体的な前で泣く場を限定し，ある期間のうちに気持ちを発散

数値を指標に状況を認識していた．また，＜最初と違させていた．その後に，他の対処行動を組み合わせてって転移したら全身への影響が考えられるのでショッ対処していた．問題に直面する解決を図る対処行動でク＞，＜１回目は治療すれば治ると思ったが，再発では，乳がんや治療について医師の説明をよく聞き＜病は亡くなった同病者を思い出した＞と初発後に得た知名や治療法を医師から説明されて納得した＞や＜乳房識や情報をもとに死を具体的に感じていた．そして，を残してほしいという希望を医師に伝え＞自ら要望を死に対する思いは＜再発してみると，初回の時はまだ述べて納得するまで【治療について医師と十分に話をよかったなと感じる＞，＜いつ死ぬかわからないと思した】対処行動が抽出された．情緒的安定を図る対処

った＞，＜後何年かわからないが私の老後はないなと行動としては，【手術でがんをとれば治ると自分に言思った＞というようにより身に迫ったものと認識されい聞かせた】そして，家族や親しい人以外との関わりていた．【死がより身近に具体的なものと感じた】のを少なくする【人との接触を避けた】対処行動をとっカテゴリーに関する認識は５例から語られた．他に，ていた．その後に，【夫や家族と病気について話した】，【家族や仕事への影響を考えさせられた】という認識【支えになる友人や同病者と話した】のように夫や家が２例から語られた．この２例は再発というできごと

族など患者の精神的負担が少ない範囲で話しをする機がより身近に死が迫るできごとと感じるところから自会を増やしていき、落ち込んだ気持ちを切り替えるこ

分自身の心身に関することだけでなく，家族や仕事にとや，孤独感をやわらげる対処行動をとっていた．

おける自分の立場を含めて再発の影響を考えていた．

５.

４.

再発時の対処行動（表５）

再発時の認知的評価は68コード，16サブカテゴリー，

初発時の対処行動（表４）７カテゴリーが抽出された．

初発時の対処行動は49コード，13サブカテゴリー，

以下，サブカテゴリー＜

６カテゴリーが抽出された．

＞，カテゴリー【】で】で示す．７カテゴリーは【泣いて気持ちを発散した】，【治

示す．６カテゴリーは【泣いて気持ちを発散した】，【治療について医師と十分に話をした】，【気持ちが落ち込療について医師と十分に話した】，【手術でがんをとれ

まないように自分で気持ちをコントロールした】，【新

ば治ると自分に言い聞かせた】，【人との接触を避けた】，

しい人生の目標をもった】，【自分が実行できる役割を【夫や家族と病気について話した】，【支えになる友人

見出した】，【病気に対して自分から積極的に動かない】，

や同病者と話した】であった．思ってもみない病気の【職場や親戚へは病気に関する情報は選別して伝えた】罹患について驚きを【泣いて気持ちを発散した】．３であった．【泣いて気持ちを発散した】，【治療につい例が泣く対処をとったが，いずれも１人でまたは夫のて医師と十分に話をした】は初発時にとった対処と同

以下，サブカテゴリー＜＞，カテゴリー【-７-岩手看護学会誌/Ｊｏｕｒｎａ
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じであった．乳がんという問題に直面して解決をはか

例Ｂ，Ｄ）がとっていた．この対処行動は，＜きちんる対処行動である【治療について医師と十分に話をしと治療を受けることと，家の中のことだけをすることた】対処行動は初発時では２例であったが，再発時にを心がけた＞のように，自分の役割を見出しどこまでは4例がとっていた．直接的に問題を解決するもので行動できればよいか自分の目標を明確にすることで自はないが，＜身体によい食事に気を配った＞，＜身体分のあり方に納得する対処行動であった．また，＜がの負担が少なくするよう活動を控えた＞のような行動

んを怒らせないよう共存して１日でも長生きしたいとも問題に直面して自分ができる解決策を実行する対処

考えるようになった＞というように，がんを持った自行動であった．自分が実行できる対処行動としては，

分自身や人生観をとらえなおす対処行動であった．２

このような問題解決につながるものの他＜ストレスを例（事例Ｃ，Ｅ）は【病気に対して自分から積極的にためないよう趣味を見つけた＞のように情緒的安定を動かない】という対処行動をとっていた．これは，図ることを【自分が実行できる役割を見出した】内容＜自分で調べたり病気に対して何かやってみようとはのものと，＜だまって援助してくれる家族のサポート

思わない＞，＜色々しても亡くなった友人を見ているを受け入れた＞のように，家族のサポートに感謝しつので，別に何もしようとは思わなかった＞というもの

つ静かに受け入れることを【自分が実行できる役割をであった．その他＜親戚には心配させないよう細かな見出した】対処行動としてとっていた例があった．情ことは伝えなかった＞．＜誰に何を話すかは選別した＞

緒的安定を図る対処行動としては＜自分にサポートがというように自分自身に対する対処ではなく，自分のあることを自分自身に言い聞かせた＞や＜病気にとら周囲の人に対する配慮を含めた対処行動が抽出された．

われないよう楽観的に考えるようにした＞のように【気持ちが落ち込まないように自分で気持ちをコントロー

考察ルした】対処行動がとられた．初発時には抽出されな

１.

初発時と再発時を比較した認知的評価の特徴

かったが，再発時に抽出された対処行動としては，【新

初発時と再発時のそれぞれの診断において,初発時

しい人生の目標をもった】という対処行動を２例（事には【思ってもみない病気の罹患に驚いた】，再発時

表４

初発時の対処行動-８-

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表５

再発時の対処行動には【完治の期待が砕かれる失望感を感じた】と患者すものであると考えられる．この認識は，患者のもつは共通して診断によって衝撃を受けていた．しかし，価値観に影響され個別性が高いのではないかと思われその衝撃の内容は初発時と再発時では異なるものであた．また【家族や仕事への影響を考えさせられた】カ

った．初発時は，これまで健康と思って生活していたテゴリーは再発時に抽出された認識である．これは，ことから予想だにしていなかったできごとが生じたこ

初発時の体験から家族などの周囲に与える影響を知り，とに対する衝撃であった．再発時は，治療経過の中で家族に精神的負担をかける脅威を再発時には認識され再発の可能性を知りながらも完治への期待を持っておたのではないかと思われる．再発時には患者自身のこり，期待を打ち砕かれる衝撃になっていた．その衝撃とだけにとどまらず，患者の周囲への影響も大きく，に引き続いた死を意識させられた認識としてがんの脅患者の周囲の人々を含めた対処の必要性を感じ,より

威や死の脅威は，初発時に比較して再発時ではより生困難な状況をなってきていることを認識していること

命に危機を与える身に迫ったものになっており，再発をあらわしていると考えられる．

時にはより切迫した死の脅威を５例が共に認識してい以上のことから，がんの脅威や死の脅威は，初発時た．このことは，再発では死との関連がより深く自覚に比較して再発時では生命に危機を与えるような身に20)迫ったものになっていると考えられる．また，再発時されるという先行研究 と共通していた．
初発時と再発時で異なった認識は，初発時に抽出さには患者自身のことだけでなく家族などの周囲に与えれたカテゴリー【将来が遮断される気がした】，【他のる影響も大きくなり，より困難な状況であると，患者人と異なる人になる孤独感を感じる病気】と，再発時は認識していると考えられる．

に抽出されたカテゴリー【家族や仕事への影響を考え

２.

初発時と再発時を比較した対処行動の特徴させられた】であった．
【将来が遮断される気がした】

初発時と再発時の両方で抽出された対処行動のカテ

カテゴリーは初発時に１例から抽出されたものではあゴリーは【治療について医師と十分に話をした】，【泣るが，死を意識させられる衝撃的な疾患であることをいて気持ちを発散した】であった．

初発時に認識していたことをあらわすものであり，再【治療について医師と十分に話をした】は乳がんと発時のさらなる衝撃に通じる認識と考えられる．【他いう身体的な問題を直接的に解決をはかる対処行動との人と異なる人になる孤独感を感じる病気】のカテゴ考えられる．この問題解決につながる対処行動は初発

リーは1例から抽出されたものではあるが，女性の象時には２事例のみから抽出されたが，再発時では４事徴と考えられる乳房を失う乳がん患者の特徴をあらわ

例から抽出された．また再発時には問題解決をはかる

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９

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対処行動と考えられるものは【自分が実行できる役割

るサブカテゴリー＜ストレスをためないよう趣味を見を見出した】のカテゴリーに含まれるサブカテゴリー

つけた＞や，カテゴリー【新しい人生の目標をもった】の＜身体によい食事に気を配った＞，＜身体の負担をに含まれるサブカテゴリー＜きちんと治療を受けるこ少なくするよう活動を控えた＞があった．初発時におとと家の中のことだけをすることを心がけた＞，＜がいても，再発時においても，問題に取り組む対処行動

んを怒らせないよう共存して１日でも長生きしたいとよりも，衝撃的な気持ちを落ち着かせ，気分転換を図考えるようになった＞はがんを持つという変えることることで情動の苦痛を低減させるための対処行動の種のできない状況を認め前向きな考え方に変えることで類の方が多くとられていた．情動の苦痛を低減させる

情動の苦痛を低減させていたと考えられる．この対処対処行動として初発時では，【手術でがんをとれば治行動は事例Ｂと事例Ｄの２事例から抽出された．人間

ると自分に言い聞かせた】というカテゴリーが２例か関係の範囲は限定するものであるが，再発の状況のとら抽出された．再発時には【気持ちが落ち込まないよ

らえ方を変えて情動の苦痛を低減をはかっていると考

うに自分で気持ちをコントロールした】のカテゴリー

えられる．

に含まれるサブカテゴリーは＜自分にサポートがある

以上のことから，初発時においても，再発時においことを自分自身に言い聞かせた＞，＜病気にとらわれても問題解決をはかるために【治療について医師と十ないように楽観的に考えるようにした＞で，初発時と分に話をした】という対処行動がとられていた．対処は考え方を変えることで対処していた．治療をすれば行動の種類は情動の苦痛を低減させるための行動が多治るという考え方から,病気があってもサポートがあくとられており，再発時に顕著になっていると考えらることや病気だけにとらわれない考え方に変える対処れた．

行動をとっていた．このように再発時に乳がんである

３.

再発時の対処行動への初発時の体験の影響

状況の考え方を変える対処行動をとっていたのは４例

初発時と再発時の両方で対処行動の結果，問題解決と増えており，再発時には情動の苦痛を低減させる対をはかることにつながる行動と情動の苦痛を低減させ

処行動を多くとるようになっていたと考えられる．まることにつながる行動がみられた．この２つの行動にた，情動の苦痛を低減させる対処行動と考えられるカついて初発時の体験を生かして再発時に同じ対処行動

テゴリーとして初発時には【人との接触を避けた】，をとったものか検討する．
まず，問題解決をはかるための【治療について医師【夫や家族と病気について話した】，【支えになる友人と十分に話をした】対処行動について検討する．

や同病者と話した】のように，人間関係の範囲を家族や同病者や限られた友人に限定する傾向があった．こ

初発時においては，４例でがんと診断された時点でのことは防衛機制の一つである抑圧の傾向と考えられ，仕事を辞めるなど治療に専念する方法がとられ，治療

不快な思考や感情を生じる可能性のある人間関係を避を受けることが最優先と考えられていた．廣田ら のけて，安心できる家族や同病者や限られた友人の範囲研究においても，初発時の乳がん患者がもっとも多くの人間関係をもつことで精神的負担を軽くしているも用いた対処行動は医師の指示に従う従順性であったと

21)

20)

のと思われた ．
この傾向は再発時にはより強くなり，

報告している．また，初発時と再発時を比較した米国＜だまって援助してくれる家族のサポートを受け入れの研究では，患者がもっとも希望を託したことは，初た＞のように家族の援助を受け入れることが自分の役

発時においては治療や医療関係者のサポートであり，割ととらえ，さらに【病気に対して自分から積極的に再発時においては信仰であった．再発時では，治療や動かない】のカテゴリーのように受動的な対処行動を

医療関係者のサポートは３番目に希望を託すものであとる傾向があった．この受動的な対処行動は事例Ｃとった ．これらの報告は，米国の文化を反映したもの

事例Ｅから抽出された．この２例が受動的な対処行動と思われるが，乳がん初発時における医師の治療へのが顕著になったのは，再発により疼痛を伴っていたこ

期待の大きさを表しているものとみられ，本研究の事とが影響していると考えられる．また，【職場や親戚

例が初発時に医師を頼りに【治療について医師と十分へは病気に関する情報は選別して伝えた】という対処に話をした】対処行動をとったことと類似していると行動も人間関係の範囲を小さくし，精神的負担を軽く考えられる．先行研究では，再発時には医療関係者にすることにつながっていると思われる．一方，カテゴよる支援よりも信仰を頼りにしていたという報告がさリー【自分が実行できる役割を見出した】中に含まれれている ．しかし，本研究の５事例は再発において

22)

23)

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10

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ｅｎｃｅ. Ｖｏｌ６
. , Ｎｏ１. , ２０１２【治療について医師と十分に話した】対処をとる事例

ん罹患前と罹患後を比べると能動的，行動的，積極的が増え，医師を頼りにしていた．このことは,本研究対処と消極的，否定的な対処のすべてが顕著になるとの３例（Ａ,Ｂ,Ｄ）は自覚症状がない状態で定期検査

述べ，乳がんに罹患すること自体がすべての対処行動

により再発を発見されて,すぐに再発治療を開始してを変化させるほどの大きなできごとであると報告していた．これは,患者自身ではわからない再発の兆候をいる．初発時に乳がんと診断されたことは，死をイメ

医学的に早期に発見できていることから医療への信頼

ージする大きなストレスであり，再発においては，さ24)が高くなったのではないかと考えられる．大堀 は再らに，初発時よりも生命の危機に切迫する脅威や新た発乳がん患者の生活を整える要因に関する研究で,自な危害・喪失，脅威が加わり，その人の持つ対処資源分の状況を知り,自分のことを自分で決める土台になでその都度懸命に対処していたと考えられる．

るものとして医師との信頼関係構築をあげている．本Lazarusら は，脅威の大きさと対処の関係について，事例において医師を頼りにする対処行動が増えている「大きな脅威にさらされると認知的な機能は高まるが，ことは,初発時の対処行動を生かしたものではなく,初情動中心の対処はより原始的なものとなり防衛的な拒発時から再発時まで継続した関わりの中で医師に対し否反応が見られるようになる．このような反応によって信頼を培ってきたものではないかと考えられる．

て情動のバランスが保たれ問題中心の対処が行われる

26)

次に，情動の苦痛を低減する対処行動について検討ようになるものと考えられている．」と述べており，する．情動の苦痛を低減する対処行動の内容では，【泣

人間関係の範囲を小さくする傾向や受動的な対処傾向

いて気持ちを発散した】，【手術でがんをとれば治るとが見られた理由は，再発では，初発時よりさらに大き自分に言い聞かせた】，【人との接触を避けた】，【夫やな脅威にさらされ，情動中心の防衛的な対処傾向にな

家族と病気について話した】，【支えになる友人や同病っていったと考えられる．以上のことから，再発時に者と話した】，【気持ちが落ち込まないように自分で気顕著になった，精神的負担を軽くするための対処行動

持ちをコントロールした】，【新しい人生の目標をもっは，脅威の大きさが影響したものと考えられる．それた】，【病気に対して自分から積極的に動かない】，【職は，再発時は，初発時よりさらに切迫した生命の危機

場や親戚へは病気に関する情報は選別して伝えた】とを及ぼす死の脅威にさらされ，新たな危害・喪失，脅

いった方法を組み合わせて対処しており，組み合わせ

威が加わり，より大きな対処努力を必要とするストレの仕方には個人差があった．

スフルなできごとになっていたためではないかと思わ再発時に，精神的負担を軽くするための対処行動がれる．

顕著になった事例は、事例Ｃと事例Ｅであった．事例

再発時に新たにみられた対処行動は，【新しい人生

Ｃは，初発時では【手術でがんをとれば治ると言い聞の目標を持った】対処行動(事例Ｂ，Ｄ)であった．

かせた】対処行動をとり現実を避け，【人との接触を事例Ｂは，初発時では【手術でがんをとれば治ると避けた】対処行動をとっていた．再発時には疼痛を伴自分に言い聞かせる】現実を避ける対処をとりながらい切迫した生命に関わる脅威を感じ，家族のサポート

も，＜構えずに接することができる友人を頼りにした＞を受け入れ，【病気に対して自分から積極的に動かな＜患者会イベントに参加した＞と同病者などの資源をい】こと，＜職場には病気に関する情報を選択して伝活用する対処をとっていた．再発時には＜ストレスをえた＞ことで精神的消耗を最小限にする対処行動をとためないよう趣味を見つけた＞，＜身体によい食事にっていた．事例Ｅは初発時には【泣いて気持ちを発散気を配った＞など【自分が実行できる役割をみいだしした】と【人との接触をさけた】対処行動をとること

た】，そして＜がんを怒らせないように共存して１日で情動の苦痛を低減させていた．再発時にも初発時とでも長生きしたいと考えるようになった＞と変えるこ

同じように，【泣いて気持ちを発散した】ことで情動とのできないがん状況を認めるとらえ方をしていた。

の苦痛を低減させていた．さらに，再発時には疼痛を手術すれば治るというとらえ方を変えて【新しい人生

伴い【病気に対して自分からは積極的に動かない】この目標を持った】初発時とは異なる対処行動をとってとや【親戚へは病気に関する情報を選別して伝えた】

いた．事例Ｄは，初発時には【泣いて気持ちを発散し対処行動をとることで精神的消耗を最小限にしていた．

た】，【夫や家族と病気について話した】，【支えになる

25)

保坂ら は，乳がん患者が病名を告知されたことによ

友人や同病者と話した】ことで情動の苦痛を低減させる情緒とコーピング・スタイルに関する研究で，乳がていた．再発時にも初発時と同じように，【泣いて気

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持ちを発散した】ことで情動の苦痛を低減させていたのとは言えないが、長い経験の中で新しい能力を発達が，【自分ができる役割を見出した】，【気持ちが落ちさせるきっかけを得ている部分があったのではないか

込まないように自分で気持ちをコントロールした】，と思われる．

【新しい人生の目標を持った】と，初発時とは異なる

看護実践への示唆

対処行動をとっていた．乳がん再発患者は現実を受け入れることで自分のありようや新たな可能性を見出し
27)

乳がん初発時と再発時で同じ傾向の対処行動が見ら

28)

れたが，がんの脅威は初発時に比較して再発時はより

は「認知的，行動的なストレス対処が成功すると，環大きなものとなっており,必ずしも患者は初発時の対境の要請にうまく対処できるという対処への自信感が処がうまくできたと認識して，再発時に同じ傾向の対高まり，人とのつながり（支援ネットワーク）が強く処行動をとったものではなかった．それには，乳がんなり，平静心や精神的ゆとりが生まれる．しかも生理の初発時と再発時におけるストレスの大きさが影響し的にもストレスに対する抵抗力を生むであろう．こうていると考えられた．乳がんというストレスは初発時したサイクルは人がストレス反応を体験しても，そのにおいても再発時においても大きな脅威であり，さら中で学習や創造がうまれ，効果的なストレス対処能力に，再発時ではより生命に危機を及ぼす切迫したものを身に着けることによって，生活の質の向上につながになっていた．そのため，乳がん患者は初発時から再るものである．」と述べている．つまり，ストレスフ

発時にかけて生じるストレスに対して，その都度懸命ルな状態が生じても，対処が成功すると，対処への自に対処して，自分のストレスに対する反応や対処方法

信がつき学習されると言われている．事例Ｂ，事例Ｄを意識化している状況は見出されなかった．これらのは，初発時の体験がうまくできたと認識して，その対ことから，初発時の体験が再発時に必ずしも影響する

処行動をそのまま再発時に生かしていたものではない

わけではなく，患者はその都度新たな体験として対処

が、初発時から再発時まで継続した取り組みの中で自し多大な努力をはらっていると考えられる．

ていくことができるという報告と一致する ．宗像

看護師は，乳がん患者の再発に際して，前回の体験

分なりの対処行動を変化させてきたものと思われる．
29)

Younger は，ストレス体験を乗り越えて自己の再編

がそのまま生かされるわけではないことを理解して援成や環境を変化させる新しい能力を発達させることに助する必要があるものと思われる．しかし，その一方，

ついて，Masteryとして説明している．Masteryのため

一部では，初発から再発の全過程の継続的な努力の中には，①できごとの事実と自分自身の能力を確認でき

で，新しい対処能力を発達させるきっかけを得ている

ることが必要であり，さらに，②ストレスフルなでき

事例もみられた．このような事例に対して，個別的にごとを受け入れること，③できごとの対処に必要な技対処行動の意味を確認できる機会を持つことはその人術を用いて変化することが必要で，これら3つが相互の対処能力をさらに高めることにつながるのではない

30)31)．

かと考える．患者自身が持っている対処資源や，とっ本研究でみられた変えることのできない状況を認め【新ている対処行動の意味を確認できる機会を持つことで，しい人生の目標を持った】対処行動は②ストレスフル

初発時の経験を再発時に変化させて生かすことができなできごとを受け入れることと思われる．また，【自るのではないかと考える．患者がじっくりと話をする

分ができる役割を見出した】，【気持ちが落ち込まないことができる個別的な場を設けることで，看護師が患ように自分で気持ちをコントロールした】した対処行

者の気持ちを否定したり避けたりせずに受け止め，そ動はMasteryの③できごとの対処に必要な技術を用いの患者がとっている対処を言葉で表現し，患者自身がて変化していくことと思われる．自己の再編成や環境

その努力を確認できるようなサポートが重要な看護援を変化させる新しい能力を発達させるきっかけを得て助として位置づけられるのではないか．また，そのよいることがうかがわれる．

うな機会を利用し患者会を紹介するなど，その人が新作用することで④発達的成長につながると述べている

しい対処方法を得る機会を広げることができるのでは以上のことから，再発時に新たにみられた対処行動

ないかと考える．

は，乳がん初発の時期から，再発してインタビューを受けるまでの全過程の継続的な努力の中で，とられる研究の限界と今後課題ようになってきた対処行動であったと考えられる．それは必ずしも初発時の体験を生かして，獲得されたも本研究は，再発時に面接しデータ収集したものであ

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った．初発時の体験については対象者が再発時に認識センター．部位別がん粗罹患率の推移．独立行政している範囲であり時間的影響を受けていることから法人国立がん研究センターがん対策情報センター．

偏りが生じている可能性が否定できない．また，研究2011年1月27日．

者がデータ収集のツールになっていることや，一施設

http://ganjoho.jp/pro/statistics/gdb̲trend.html

で行われ，対象者が５名と十分な数ではないことから３)も得られるデータにはおのずから限界が生じている．

北川貴子，津熊秀明．がん統計白書．東京：篠原
出版；1999．

本研究の結果は限られた範囲のものではあるが，乳が４)

ん再発時の患者に対する看護援助の示唆を得ることが

元村和由．再発乳がんの診断と治療．日本医師会
雑誌2008；137(4)：685-689．

できたのではないかと考える．

５)

今後は対象者数や調査場所を拡大し，データを積み

南裕子．基本セルフケア看護心を癒.東京:社;

重ねてこの研究結果の妥当性を確認していく必要があ

６)

る．

1996

講談

．114-117．

田村正恵．乳がんと診断され，乳房切除術を受ける患者のストレス認知とコーピング行動−ラザラ
スのストレス・コーピング理論からの分析−．看

結論

護技術1990；36(7)：703-706．
７)

本研究においては，５事例のインタビューから，初千田好子，板村和江，高橋加代．乳がん患者の手発時と再発時の認知的評価と対処行動を分析した結果，術前の心理的ストレスとコーピング(Coping)．日

次の特徴があげられた．

本看護学会論文集第20回成人看護Ⅰ1989：188-191．
８)

がんの脅威や死の脅威は，初発時に比較して再発時

佐藤由里．乳がん患者の術前のストレス・コーピ

では生命に危機を与えるような身に迫ったものになっングの分析．神奈川県立看護教育大学校看護教育ており，再発時には患者自身のことだけでなく家族な研究集録1999；24：444-451．
９)

どの周囲に与える影響も大きくより困難な状況である

小山美智子，長谷川恭子，中里志保子．乳癌患者の診断時期におけるストレス−認知的評価と対処と，患者は認識していると考えられた．

行動からの分析−,日本看護学会論文集29回看護

初発時に比べ再発時では，人間関係の範囲を小さく

総合1998：100-102．

する傾向や受動的な対処行動が強くなっていた．初発
10)時から再発時の全過程の継続的な努力の中で，新しい千田好子，板村和江．乳がん患者の手術後の心理的ストレスとコーピング(Coping),日本看護学会

目標や自分自身の役割を見出している事例がみられた．

論文集第21回成人看護Ⅰ1990：181-183．

再発時の対処に，初発時の体験を生かしている部分
11)があるのではないかと考えていたが，初発時の体験が大堀洋子,森山道代,佐藤紀子．乳癌術後の患者の必ずしも再発時に影響するわけではなく，患者はその気持ちの変化と対処行動−外来で補助化学療法を

都度新たな体験として対処し多大な努力をはらってい受けている患者へのインタビューの結果から−．

ると考えられた．

日本がん看護学会誌2000；14(1)：53-59．
12)

謝辞

温井由美．乳房切除術と乳房温存術を受ける患者の術前術後のストレス・コーピングとその比較．
日本がん看護学会誌1999；

本研究に参加およびご協力頂きました皆様に心より
13)

感謝申し上げます．本稿は兵庫県立看護大学大学院修15(1)：17-27．

小河育恵，千田好子，板村和江．乳がん手術患者

士課程の論文に加筆修正を加えたものである．第９回の退院後における心理的ストレスとコーピング,

日本緩和医療学会学術集会で本研究の一部を発表した．

日本看護学会論文集23回成人看護Ⅰ1992：17-19．
14)

引用文献

構造．日本がん看護学会誌1998；12(1)：28-39．
15) Mast

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平成２０年人口２)

水野道代．がん体験者の適応を特徴づける認識のM.E.．Survivors

動態統計．厚生労働省．2009年6月．

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http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/

andgeppo/nengai08/index.html．

Forum1998；25(3)：555-561.

-

Emotional

16) P e l u s i

独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報

13-

Uncertainty,of

Positive

Distress.

J.．TheBreastLived

Cancer-Reappraisal,

Oncology

Nursing

Experienceof岩手看護学会誌/Ｊｏｕｒｎａ
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Surviving Breast Cancer．Oncology Nursing Forum1997； 23)24) 大堀洋子．乳がん再発患者の生活の質（QOL）に24(8)：1343-1353.
17) Mahon,S.M.,Casperson,D.M.．Exploring
Psycososial

Meaningof

Recurrent

Descriptive

Study-．Cancer

関する研究-積極的に生活を整えている3名によっtheCancerNursing25) 保坂隆,徳田裕,小城良子,内富庸介,青木孝之,他．

渡辺孝子．乳がん患者の心理的適応に関連する要がん患者のコーピングと情緒状態．心身医学1995；

因に研究．日本がん看護学会誌2001；15(1)：29-

35(6)：484-489．
26) Lazarus,R.S.,Folkman,S.．ストレスの心理学−

K.Krippendorff．メッセージ分析の技法「内容分認知的評価と対処の研究．本明寛,春木豊,織田正析」への招待Content

美．東京：実務教育出版；1991.177

Introduction

to

Its

Analysis-An

Methodology．三木俊治，

27) 矢ヶ崎香,小松浩子．外来で治療を続ける再発乳
がん患者が安定した自分へ統合していく体験．日

21-124．

本がん看護学会誌2007；21(1)：57-65.

護学．東京：金芳堂；1980.9

28)

宗像恒次.

ストレス解消学

過労死・がん・慢性疾患を超えるために．東京：小学館；．158．

．
29)

廣田典祥,木田晴海,青木照代,川浪由喜子,高橋克Younger,J.B.
in郎,他．乳がん患者の病気行動に関する研究−主22)．

椎野信雄，橋元良明．東京：勁草書房；1989．
20) 南裕子,梶原和歌,中山洋子,野島佐由美．精神看
21)

17(1)：35-41.

1997；

39.
19)

て語られた内容から-．日本がん看護学会誌2003；-a20(3)：178-186．
18)

同左21)

Nursing．A

Science

Theoryof

Mastery．Advances

1991；14(1)：76-89．

として病気ストレス反応と病気行動について−．

30)

同上28)

医療1994；48(11)：917-923．

31) 藤田佐和．日本語版がん体験者のMastery

Ballard,A.,Green,T.,McCaa,A.,Logsdon,M.C.．AStressComparisonof

要看護学部編2000；50：27-43．

withDiagnosed

Newly

Oncology

theNursing

Level

Forum

and

of

Hope

RecurrentinPatientsofInstrumentの開発過程．高知女子大学紀Cancer．
（2012年3月5日受付，2012年5月26日受理）

1997；24(5)：899-904.

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Cognitive Appraisals and Coping Behavior at Initial Diagnosis
and Relapse among Recurrent Breast Cancer Patients-Examining the Effects of Previous ExperienceYoshie Sugawara
Miyagi University, School of Nursing

Abstract
The purpose of this study was to identify cognitive appraisals and coping behavior at initialdiagnosis and relapse among recurrent breast cancer patients, and examine whether previous
experience with cancer exerted an influence on the appraisal-coping process in response to arecurrence of cancer. We performed a content analysis of data collected through semi-structured
interviews with 5 recurrent breast cancer patients. As a result, categories of cognitive appraisals
included the following:【being surprised to receive an unexpected diagnosis of cancer】and【having a notion that it can potentially be fatal】at the time of initial diagnosis; while,【being
disappointed because their expectations for full recovery were not satisfied】and【becoming more
conscious of death than ever before】when cancer recurred.Common categories of coping
behavior at initial diagnosis and relapse included:【shedding tears to release their emotions】and【talking at length about treatment options with their doctors】. The threat of cancer was far moreimminent and grave at relapse than initial diagnosis. The findings suggest that the patient regarded
recurrence as new experience each time, and it has paid great effort. When providing care forrecurrent breast cancer patients, nurses should be mindful that such patients do not always draw orrely on their prior experience.
Keywords: breast cancer, recurrence, cognitive appraisal, coping behavior-

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