情報公開に係る通知等の様式について
平成１４年９月１２日
理

事

長

決

定

第一次改正

平成１５年

９月２６日

第二次改正

平成２３年１１月２５日

第三次改正

平成２８年

３月３０日

第四次改正

令和

元年

５月

第五次改正

令和

２年１１月３０日

第六次改正

令和

３年

１日

６月１１日

第１条

情報公開に係る通知等の様式は、別添様式第１号から第２０号のとおりとする。

第２条

前条の様式は、標準的な様式であり、実際の通知等に当たっては、適宜、必要に応じて修正のうえ使用することができる。
附則この理事長決定は、平成１４年１０月１日から施行する。
附則この理事長決定は、平成１５年１０月１日から施行する。
附則この理事長決定は、平成２３年１２月１日から施行する。
附則この理事長決定は、平成２８年４月１日から施行する。
附則この理事長決定は、令和附

則この理事長決定は、令和附

元年５月１日から施行する。
２年１２月１日から施行する。

則この理事長決定は、令和３年６月１４日から施行する。

情報公開に係る通知等の様式について
目次

様式第１号：法人文書開示請求書
様式第２号：法人文書開示決定通知書
様式第３号：法人文書不開示決定通知書
様式第４号：開示決定等の期限の延長について（通知）様式第５号：開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）様式第６号：法人文書の開示請求に関する意見について（照会）様式第７号：法人文書の開示請求に関する意見について（照会）様式第８号：法人文書の開示に関する意見書
様式第９号：第三者情報が記録されている法人文書の開示決定について（通知）様式第10号：法人文書の開示の実施方法等申出書
様式第11号：法人文書の開示の実施方法等申出書（簡易型）
様式第12号：法人文書の更なる開示の申出書
様式第13号：開示実施手数料の減額（免除）に係る申請書
様式第14号：開示実施手数料の減額（免除）申請に係る処分決定通知書
様式第14号の２：開示実施手数料の減額（免除）について
様式第15号：諮問書
様式第16号：地方公務員災害補償基金情報公開審査会への諮問について（通知）様式第17号：開示請求手数料還付請求書
様式第18号：領収証書（兼領収済報告書）
様式第19号：不服の申立書
様式第20号：不服の申立てに対する決定書

様式第１号

法人文書開示請求書
年
地方公務員災害補償基金理事長（
支部扱い）※

月日

殿

氏名又は名称：（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）
住所又は居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）〒
連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号）

地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり法人文書の開示を請求します。
記１

請求する法人文書の名称等（請求する法人文書が特定できるよう、法人文書の名称、請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載してください。）

２

求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。
）

ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア

事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞

①

閲覧

②

写しの交付

③

その他（

）

＜実施の希望日＞
イ

３

写しの送付を希望する。

開示請求手数料（１件３００円。電子情報処理組織（インターネット等）を利用して開示請求を行う場合にあっては、１件２００円。
）の支払方法ア又はイに○印を付してください。

（受付印）
ア

窓口における現金納付イ

指定金融機関への振込納付（この場合、振込領収書の写しを添付してください。）※

支部文書にあっては当該支部名を記載し、本部文書にあっては本部扱いとする。

様式第１号（記載例：法人の場合）

法人文書開示請求書○年○月○日
地方公務員災害補償基金理事長
殿（○○○支部扱い）※
氏名又は名称：（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）
株式会社○○○ 代表取締役社長 ○山○男
住所又は居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）〒000-0000 ○○区○○町○○00-00 TEL 03(0000)0000
連 絡 先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号）○○課○○係○野○夫

内線0000

地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり法人文書の開示を請求します。
記１

請求する法人文書の名称等（請求する法人文書が特定できるよう、法人文書の名称、請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載してください。）○○に関する報告書（〇〇年度）

２

求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。
）

ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア

事務所における開示の実施を希望する。

＜実施の方法＞

①

閲覧

②

写しの交付

③ その他

（

）

＜実施の希望日＞
イ

３

写しの送付を希望する。

開示請求手数料（１件３００円。電子情報処理組織（インターネット等）を利用して開示請求を行う場合にあっては、１件２００円。
）の支払方法ア又はイに○印を付してください。

（受付印）
ア

窓口における現金納付イ

指定金融機関への振込納付（この場合、振込領収書の写しを添付してください。）※

支部文書にあっては当該支部名を記載し、本部文書にあっては本部扱いとする。

様式第１号（記載例：代理人の場合）

法人文書開示請求書○年○月○日
地方公務員災害補償基金理事長
殿（○○○支部扱い）※
氏名又は名称：（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）○川○雄
住所又は居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）〒000-0000 ○○区○○町○○00-00
TEL 03(0000)0000
連 絡 先（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・
代理人
電話番号）
○川○夫 ○○区○○町△△00-00
TEL 03(0000)0000
地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり法人文書の開示を請求します。
記１

請求する法人文書の名称等（請求する法人文書が特定できるよう、法人文書の名称、請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載してください。）○○に関する報告書（〇〇年度）

２

求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。
）

ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア

事務所における開示の実施を希望する。

＜実施の方法＞

①

閲覧

②

写しの交付

③

その他

（

）

＜実施の希望日＞
イ

３

写しの送付を希望する。

開示請求手数料（１件３００円。電子情報処理組織（インターネット等）を利用して開示請求を行う場合にあっては、１件２００円。
）の支払方法ア又はイに○印を付してください。

（受付印）
ア

窓口における現金納付イ

指定金融機関への振込納付（この場合、振込領収書の写しを添付してください。）※

支部文書にあっては当該支部名を記載し、本部文書にあっては本部扱いとする。

様式第２号＜（注）文書番号は各支部又は本部原課の番号を使用する。以下の様式の文書番号において同じ＞（ 注 ）地 基 ○ 第
年

月

号
日

法人文書開示決定通知書（開示請求者） 様
地方公務員災害補償基金
理事長

○○

○○

（○○○支部扱い）○年○月○日付けで請求のありました法人文書の開示について、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程（以下「規程」という。）
第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することとしましたので通知します。
記１

開示する法人文書の名称

２

不開示とした部分とその理由

この決定に不服がある場合には、規程第18条の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、地方公務員災害補償基金に対して不服の申立てをすることができます。

３

開示の実施の方法等(1) 開示の実施の方法等
開示請求書で希望された方法によるほか、下表に記載した方法によることも可能です。また、法人文書の種類、数量等については、下表をご覧ください。

法人文書の種 開示の実施の方法
類・数量等

Ａ４判文書

①閲覧

枚
Ａ

判文書
枚

※

算定基準（開示の実施の方法及び法人文書全体について開手数料の額等について（平成14年

示の実施を受けた場合の９月12日付理事長決定）
別表）

基本額

100枚までごとにつき100円②複写機により複写し 白 黒：用紙１枚につき10円
たものの交付
カラー：用紙１枚につき20円※両面印刷の用紙を用いるときは、片面を１枚として額を計算する。

円

円

上表の右欄に記載した金額は、基本額であり、実際にかかる開示実施手数料ではありません。詳しくは、「法人文書の開示の実施方法等申出書」（様式第10号）の３をご覧ください。また、同封の説明事項についても必ずお読みください。

(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）
時間：10:00～12:00、13:00～17:00
場所：（支部又は本部の所在地名） ○○支部○○会議室※

上記以外の日時における開示の実施をご希望の場合は、下記担当課までご連絡ください。

(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送料（見込み額）
日数：「法人文書の開示の実施方法等申出書」が提出された日から１週間後までに発送予定
送料（見込み額）：通常郵便物（定形）○○ｇまで○○円＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL ：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

＜説明事項＞
１

法人文書の開示の実施の申出について開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から30日以内に、同封した「法人文書の開示の実施方法等申出書」に所要の開示実施手数料を納付して、申出を行ってください。
「法人文書の開示の実施方法等申出書」を郵送で提出する場合は、法人文書開示決定
通知書上に記載された担当課宛てにお送りください。

２ 「開示の実施の方法等」の選択について開示の実施の方法は、３(1)「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。必要な部分のみの開示を受けること（例えば、100頁ある文書について冒頭の10頁のみ閲覧する等）や部分ごとに異なる方法を選択すること（冒頭の10頁は「写しの交付」を受け、残りは閲覧する等）もできます。一旦、閲覧をした上で、後に必要な部分の写しの交付を受けることもできます（ただし、その場合は、最初に閲覧を受けた日から30日以内に、別途「法人文書の更なる開示の申出書」を提出していただ
く必要があります。）。
事務所における開示の実施を選択される場合は、３(2)「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、ご希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、お手数ですが、「担当課等」に記載した担当までご連絡ください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「法人文書の開示の実施方法等申出書」
は開示を受ける希望日の３日前には、当方に届くようにご提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「法人文書の開示の実施方法等申出書」にその旨を記載してください。
なお、この場合は、開示実施手数料のほかに、送料が必要になります。
３

開示実施手数料の算定について(1) 手数料額の計算方法
開示実施手数料は、選択された開示の実施の方法に応じて、定められた算定方法に従って基本額（複数の実施の方法を選択した場合はそれぞれの合算額）を計算し、その額が開示請求手数料（300円（※））までは無料、当該手数料の額を超える場合は当該基本額から当該手数料額を差し引いた額となります。
（※）電子情報処理組織（インターネット等）を利用した開示請求（以下「電子申請」という。）の場合にあっては、200 円。
（例１）150頁ある法人文書を閲覧のみする場合：
100枚までごとにつき100円 → 基本額200円 → 手数料は無料（200円－300円）（ 例２）

150頁ある法人文書の写しの交付のみを受ける場合（電子申請の場合 ）：用紙１枚につき10円 → 基本額 1500円 → 手数料は1300円（1500円－200円）（例３）
150頁ある法人文書のうち100頁を閲覧し、20頁について写しの交付を受ける場合(残りの30頁は開示を受けない ）：閲覧に係る基本額100円 ＋ 写しの交付に係る基本額200円 = 計300円→ 手数料は無料（300円－300円）(2) 手数料の減免
生活保護を受けているなど経済的困難により手数料を納付する資力がないと認められる方については、開示請求1件につき2000円を限度として、手数料の減額又は免除を受けることができます。減額又は免除を受けたい方は、ご相談ください。
(3) 手数料の納付
開示実施手数料は、直接来所の上、現金により納付する方法、または、下記の銀行口座に振込する方法により納付してください。
＜銀行口座＞○○銀行 ○○支店 口座種別：○○ 口座番号：○○○○○○
口座名義 ○○○○○○○○○○
４

不開示部分に係る不服の申立て等
今回の決定に不服がある場合には、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第18条の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して３月以内に、地方公務員災害補償基金に対して不服の申立てをすることができます。
なお、不服の申立て先住所は下記のとおりです。
【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

５

開示の実施について
事務所における開示の実施を選択され、その旨「法人文書の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本通知書をご持参ください。

６

担当課等
開示の実施の方法等、開示実施手数料の算定・納付方法、不服の申立ての方法等について、ご不明な点等がございましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

様式第３号（注）地基○第○○○号○年○月○日法人文書不開示決定通知書（開示請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）○年○月○日付けの法人文書の開示請求について、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程（以下「規程」という。）第９条第２項の規定に基づき、下記のとおり、開示しないことと決定しましたので通知します。

記１

不開示決定した法人文書の名称

２

不開示とした理由＊

この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、規程第18条の規定により、地方公務員災害補
償基金に対し不服の申立てをすることができます。

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第４号（注）地基○第○○○号○年○月○日開示決定等の期限の延長について（通知）（開示請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）○年○月○日付けの法人文書の開示請求については、下記のとおり、地方公務
員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第10条第２項の規定に基づき、開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記１

開示請求のあった法人文書の名称

２

延長後の期間

３

延長の理由

＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第５号（注）地基○第○○○号○年○月○日開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（開示請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）○年○月○日付けの法人文書の開示請求については、下記のとおり、地方公務
員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程（以下「規程」という。）第11条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとしたので通知します。
記１

開示請求のあった法人文書の名称等

２ 規程第11条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとした理由

３

開示決定等する期限（○月○日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に記載する時期までに開示決定等する予定です。）
△

＊

月

△

日

（

）

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第６号（注）地基○第○○○号○年○月○日法人文書の開示請求に関する意見について（照会）（ 第 三 者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）（あなた、貴社等）に関する情報が記録されている下記の法人文書について、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程（以下「規程」という。）第４条の規定に基づく開示請求があり、当該法人文書について開示決定等を行う際の参考とするため、規程第13条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、当該法人文書を開示することにつきご意見があるときは、同封の「法人文書の開示に関する意見書」を提出いただきますようお願いいたします。
なお、提出期限までに同意見書の御提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１

開示請求のあった法人文書の名称等

２

開示請求の年月日

３

上記法人文書に記録されている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

４

意見書の提出先５

意見書の提出期限
○ 年

＊

○

月

○

日

（

）

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第７号（注）地基○第○○○号○年○月○日法人文書の開示請求に関する意見について（照会）（第三者）

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）（あなた、貴社等）に関する情報が記録されている下記の法人文書について、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程（以下「規程」という。）第４条の規定に基づく開示請求があり、開示決定を行いたいと考えています。
つきましては、規程第13条第２項に基づき、御意見を伺いますので、当該法人文書を開示することについて御意見がある場合は、同封した「法人文書の開示に関する意見書」を御提出いただきますようお願いいたします。
なお、提出期限までに同意見書の御提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１

開示請求のあった法人文書の名称

２

開示請求の年月日

３

規程第13条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及び当該規定を適用す
る理由

４

上記法人文書に記録されている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

５

意見書の提出先６

意見書の提出期限
○ 年 ○

＊

月

○

日

（

）

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第８号○年○月○日法人文書の開示に関する意見書
地方公務員災害補償基金理事長（○○○支部扱い）

殿
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号○年○月○日付けで照会のあった下記の法人文書の開示について、次のとおり
意見を提出します。
記
１

照会のあった法人文書の名称

２

意

見

上記法人文書の開示による支障（不利益）の有無

支障（不利益）の具体的内容＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第９号（注）地基○第○○○号○年○月○日法人文書の開示決定について（通知）（反対意見書を提出した第三者）

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）（あなた、貴社等）から○年○月○日付けで「法人文書の開示に関する意見書」の提出がありました法人文書については、下記のとおり開示決定しましたので、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程（以下「規程」という。）第13条第３項の規定に基づき通知します。
記１

開示決定した法人文書の名称

２

開示することとした理由

３

開示を実施する日＊

担当課等
地方公務員災害補償基金 ○○○支部 ○○係 （担当者名）
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
TEL：○○○－○○○－○○○○

この決定に不服があるときは、規程第18条に基づき、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に地方公務員災害補償基金に対して不服の申立てをすることができます。
【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第10号
年月日

法人文書の開示の実施方法等申出書
地方公務員災害補償基金理事長
（
支部扱い）

殿
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第14条第３項の規定に基づき、下記のとおり
申出をします。
記
１

法人文書開示決定通知書の番号等
日
付：
年
月
日
文書番号：地基 第号

２

求める開示の実施の方法
下表から実施の方法を選択し、該当するものの番号に○印を付してください。
法人文書の名称

３

１

閲覧

２

複写機により複写したものの交付

実施の方法
全部
一部（
全部
一部（

）
）

開示実施手数料の計算方法同封の「計算方法」をご覧の上、次の計算表をもとに上記の求める開示の実施方法にて選択した開示実
施手数料を計算してください。
算定基準（開示の実施の方法及び左の実施方法で開示をｂ欄とｃ欄をもとに実施の方法
手数料の額等について（平成14年9希望する文書量
算出した額 基本額（ａ） 月12日付理事長決定）別表）(b)
（ｃ）
（ｄ）
１
100枚までごとにつき100円円
２
用紙１枚につき10円
円
基本額 計
円（ｅ）
基本額計（ｅ）
円－
円＝円↑上記金額が開示実施手数料になります。
開示請求手数料

４

開示の実施を希望する日
年
月
日

５

「写しの送付」の希望の有無

６

１
２
１
２

種類・量

有
無

：同封する送料の額円

開示実施手数料及び送料の納付該当する番号に○を付してください。
開示実施手数料円
１ 窓口における現金納付
送料円

指定金融機関への振込納付（この場合、振込領収書の写しを添付してください。）※担当課等（本書の郵送先）〒
地方公務員災害補償基金
支部

（受付印）

２

係

＜計算方法＞
１

はじめに
開示実施手数料は、「情報公開における法人文書の開示の実施の方法及び手数料の額等について（平成14年９月12日付理事長決定）」に基づき、計算することとなりますが、開示の実施方法、文書量等によって計算方法が異なりますので、「法人文書の開示の実施方法等申出書」の３に示した計算表をもとに計算していただくことになります。
ここでは、上記計算表の記載方法についてご説明します。
※

この記載例は、１５０ページある法人文書に対して１００ページを閲覧し、残り５０ページについては、写しの交付を希望する場合のものです（電子情報処理組織（インターネット等）を利用しない
開示請求の場合）。

２

求める開示の実施の方法
下表から実施の方法を選択し、該当するものの番号に○印を付してください。
法人分書の名称
○○報告書

１

閲覧

２

複写機により複写したものの交付

３

１
２
１
２

種類・量
Ａ４判文書
１５０枚

実施の方法
全部
一部（１ｐから１００ｐまで
全部
一部（１０１ｐから１５０ｐまで））

開示実施手数料の計算方法同封の「計算方法」をご覧の上、次の計算表をもとに上記の求める開示の実施方法にて選択した開
示実施手数料を計算してください。
実施の方法

算定基準（開示の実施の方法及び左の実施方法で開示を手数料の額等について(平成14年9希望する文書量

ｂ欄とｃ欄をもとに
算出した額

基本額

月12日付理事長決定)別表)
（ａ）

（ｂ）

閲覧

100枚までごとにつき100円

複写機により複写したものの交付

用紙１枚につき10円

（ｃ）

（ｄ）

１００ページ

１００円

５０ページ

５００円

※両面印刷の用紙を用いるとき
は、片面を１枚として額を計算
する。

基本額 計
基本額計（ｅ）６００円－３００円＝３００円↑上記金額が開示実施手数料になります。
開示請求手数料

２

６００円（ｅ）

計算表の各欄の説明・記載方法
ａ欄：開示請求のあった法人文書について、可能な開示の実施方法を列挙してあります。
ｂ欄：ａ欄に示した方法によった場合の算定基準を示してあります。
ｃ欄：左のａ欄の実施方法で開示を希望する文書量を記載してください。
ｄ欄：ｂ欄とｃ欄をもとに算出した金額を記載してください。
ｅ欄：ｄ欄の縦計を記載してください。

ここまで計算表を作成しましたら、ｅ欄の金額から開示請求手数料３００円（電子情報処理組織（インターネット等）を利用して開示請求を行う場合にあっては、２００円。）を差し引いてください。この差し引いた金額が開示実施手数料になります。

様式第11号○年○月○日法人文書の開示の実施方法等申出書
地方公務員災害補償基金理事長
（
支部扱い）

殿
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号

法人文書開示決定通知書（
年月日付け地基 第号）により通知のありました法人文書について、既報のとおり開示を受けるので、地方公務
員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第14条第３項の規定に基づき、申出をします。

○ 開示実施手数料及び送料の納付該当する番号に○を印を付してください。
開示実施手数料
１ 窓口における現金納付円
２ 指定金融機関への振込納付（この場合、振送料円込領収書の写しを添付してください。）＊

担当課等
地方公務員災害補償基金
所在地：〒
TEL ：
－

支部

係

（受付印）

（担当者名）－（※）様式第11号は、開示の日時、実施方法等について、開示請求者の意向が明らかであり、かつ、
そのとおりに実施することが可能な場合に使用するものであるが、開示請求者の意向は、開示請求当時から変わることもあり得るので、開示請求者の意向が明確でない場合は様式第10号を使うことが望ましい。

様式第12号

年月日

法人文書の更なる開示の申出書
地方公務員災害補償基金理事長
（
支部扱い）

殿
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第14条第５項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１

更なる開示を求める法人文書の名称

２

開示決定通知書の日付及び文書番号
（
年
月
日付け地基

３

最初に開示を受けた日

４

更なる開示の実施の方法等

第号）（事務所における開示の実施を受ける場合、その希望日）（写しの送付を希望する場合は、その旨）＊法人文書の同じ部分について、最初に開示を受けた開示の実施の方法と同じ開示の実施の方法を受けることはできません。

５

開示実施手数料及び送料の納付該当する番号に○を印を付してください。
開示実施手数料
１ 窓口における現金納付円
２ 指定金融機関への振込納付（この場合、振送料円込領収書の写しを添付してください。）（受付印）

様式第13号○年○月○日開示実施手数料の減額（免除）申請書
地方公務員災害補償基金理事長（○○○支部扱い）

殿
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号

情報公開における法人文書の開示の実施の方法及び手数料の額等について（平成14年９月12日付理事長決定）第７条第２項の規定に基づき、下記のとおり、法人文書の開示実施手数料の減額（免除）を申請します。

記
１

開示決定のあった法人文書の名称等（開示決定通知書の日付・番号：

２

減額（免除）を求める額

３

減額（免除）を求める理由）① 生活保護法（昭和25年法律第144号）第11条第１項第○号に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。
②

その他（注）①又は②のいずれかに○印を付してください。
①に○を付した場合は、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。

様式第14号（注）地基○第○○○号○年○月○日開示実施手数料の減額（免除）決定通知書（ 開 示 請 求 者 ）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）○年○月○日付けで請求のありました開示実施手数料の減額（免除）申請について、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第15条第３項の規定に基づき、下記のとおり、減額（免除）することとしましたので通知しま
す。

記
１

２

対象となる法人文書の名称とその開示の実施方法

法人文書の名称：開示の実施方法：

開示実施手数料を減額（免除）する額

様式第14号その２（注）地基○第○○○号○年○月○日開示実施手数料の減額（免除）について（開示請求者）様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○（○○○支部扱い）○年○月○日付けの開示実施手数料の減額（免除）申請については、地方公務
員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程（以下「規程」という。）第15条第３項に規定する減額（免除）理由に該当しませんので通知します。
記１

２

対象となる法人文書と、その開示の実施方法
法人文書の名称：開示の実施方法：

減額（免除）を求める開示実施手数料の額

３ 減額（免除）が認められない理由等（注１）
開示の実施を受ける場合には、上記２の開示実施手数料の追納が必要です。
（注２）
この決定に不服があるときは、規程第18条に基づき、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、地方公務員災害補償基金に対して不服の申立てをすることができます。
【不服の申立て先住所】
所在地：〒000-0000 ○○県○○市○○町○番地
地方公務員災害補償基金○○支部
TEL：○○○－○○○－○○○○

様式第15号（注）地基○第○○○号○年○月○日諮地方公務員災害補償基金
情 報 公 開 審 査 会

問書

様
地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第９条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、不服の申立てがあったので、同規程第19条の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

不服の申立てに係る法人文書の名称

２

不服の申立てに係る開示決定等（開示決定の種類）
□

開示決定

□

部分開示決定(1)

開示決定等の日付、記号番号(2)

開示決定等した者

(3)

決定の概要

(1)

不服の申立日(2)

不服の申立人(3)

不服の申立ての趣旨（該当不開示条項）□

不開示決定（該当不開示条項）

３

不服の申立て

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

７

①

法人文書開示請求書（写し）②

法人文書開示決定等通知書（写し）③

不服の申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料（第三者からの反対意見書等）

基金担当課、担当者名、電話、
住所等

注1）

２の（開示決定等の種類）については、該当する開示決定等の□をチェックすること。また、部分開示決定又は不開示決定の場合は、該当不開示条項（規程第5条各号、第8条又は文書不存在）を記載すること。
注 2）
４の（諮問の理由）については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

様式第16号（不服の申立人）（注）地基○第○○○号○年○月○日様

地方公務員災害補償基金
理事長 ○○ ○○地方公務員災害補償基金情報公開審査会への諮問について（通知）地方公務員災害補償基金の情報の公開に関する規程第９条の規定に基づく開示決定等に対する次の不服の申立てについて、同規程第19条の規定により地方公務
員災害補償基金情報公開審査会に諮問したので、通知します。

１

不服の申立てに係る法人
文書の名称

２

不服の申立てに係る開示
決定等

３

４

不服の申立て諮問日・諮問番号(1)

不服の申立日(2)

不服の申立ての趣旨(元号)○年○月○日・（元号）○年諮問第○号

担当課等
所在地

： 地方公務員災害補償基金 ○○課： 〒102-0093 東京都千代田区平河町２－１６－１
平河町森タワー ８Ｆ
TEL ： ０３－５２１０－○○○○

注1)

「２

不服の申立てに係る開示決定等」の欄については、開示決定等の日付・記号番号、開示決定等した者、

開示決定等の種類（開示決定、部分開示決定又は不開示決定）を記載すること。
注2)

４の「諮問番号」は、地方公務員災害補償基金情報公開審査会が付す番号である。

様式第17号

開示請求手数料還付請求書
開 示 請 求 者
開示請求年月日
開示請求に係る法 人 文 書 名
銀行等
還付金の払渡しを 口座振込 名 称
受ける方法及び払渡しを希望する機
預金種類
関
口座番号
支部
窓口支払

銀行

1 普通口座（総合口座）2 当座預金
3 通知預金
4 別段

還 付 金 額還 付 理 由円

上記のとおり、開示請求手数料の還付を請求します。
年

月

日
住所
氏名

殿

（※現金により手数料の還付を受けた場合、記入すること。）
受
領書
上記の金額を領収しました。
年

月

日
住所
氏名

※

決裁欄

支店

様式第18号
領収証書（兼領収済報告書）
年度
（住

所）

名）

（小項目）雑千収（本部又は○○○支部）（中項目）雑収入
殿

領号

地方公務員災害補償基金

普通補償経理
（氏

第

金

百

十

万

千

入
百

十

円

額

年

月

日

上記のとおり、情報公開にかかる手数料として領収しました。

（出納主任又は出納員の職氏名）又は（領収者名）（注） ①

必要事項に記入のうえ発行し、手数料納付者に交付すること。
（ここでいう必要事項とは、「住所・氏名」、右上の「年度」、「第△△号（発行番号）」及び「本部又は○○○支部（本部、支部の別）」、「領収金額」欄への記入、及び、「領収年月日」、「出納主任又は出納員の職氏名」
欄への記入をすることである。）②③

右上の「第△△号」欄には、発行番号を付し、発行番号は年度ごとの一連番号とすること。
発行後、一部複写（コピー）し、収入の証拠書類として整理すること。なお、複写の余白部分には事務担当者が「発行日」及び「氏名」を記入し、原本と相違ないことを証明すること。

（例：複写の余白部分への記入例）
原本と相違ないことを証明します。
（事務担当者の氏名）
年月日

様式第19号
年

地方公務員災害補償基金理事長

月

日

殿

氏名又は名称
住所又は居所○○年○月○日付け総○○第○○号の開示決定（又は不開示決定）について、地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第18条に基づき、下記のとおり、不服の申立てをします。
記
１．不服の申立てに係る決定の内容

２．不服の申立てに係る決定があったことを知った年月日

３．不服の申立ての趣旨及び理由

４．基金の不服の申立ての教示の有無及びその内容
教示の有無：
教示の内容：※不作為についての不服の申立ての場合は、本様式に準じて「不服の申立てに関する手続きについて」（平成15年９月26日理事長決定）３の（２）各号に掲げる事項を記
載のうえ、提出すること。

様式第20号

決定書

不服の申立人

氏名又は名称
住所又は居所

上記不服の申立人から○○年○月○日付けをもって提起された地方公務員災害補償基金の保有する情報の公開に関する規程第９条第１項（又は第２項）の規定に基づく法人文書開示決定（又は不開示決定）に係る不服の申立てについては、次のとおり決定します。
主

文

・・・
・・・・・
・・・・
・・
・・・・
・・・・・
・・・・・
・・・・
・・
・。
不

服

の

要

旨

理

由

・・・
・・・・・
・・・・
・・
・・・・
・・・・・
・・・・・
・・・・
・・。
決

定

の

・・・
・・・・・
・・・・
・・
・
・・・
・・・・・
・・・・
・
・・・・
・・。
よって主文のとおり決定する。

○○年○月○日

地方公務員災害補償基金
理事長○○○○