hon p.1 [100%]YAKUGAKU ZASSHI 122(2) 193―201 (2002)  2002 The Pharmaceutical Society of Japan

193―Articles―

易感染患者に対する抗生物質投与期間の適正化のための監視樋口和子，久保智美，向井栄治，二宮昌樹，塚本豊久，森田修之

Surveillance of Reasonable Period of Antibiotic Administration to Compromised Hosts
Kazuko HIGUCHI, Tomomi KUBO, Eiji MUKAI, Masaki NINOMIYA,
Toyohisa TSUKAMOTO, and Shushi MORITA
Department of Pharmacy, University Hospital, Faculty of Medicine, Kagawa Medical University,
17501, Ikenobe, Miki-cho, Kita-gun, Kagawa 7610793, Japan(Received June 5, 2001; Accepted November 9, 2001)
For the purpose of prevention of hospital-acquired infection caused by antibiotic-resistant bacteria, we examined amethod to establish an appropriate time period for the administration of antibiotics to compromised hosts. Using these
antibiotics we monitored patients who received instruction about the drug regimen in the Blood and Respiratory Diseases Department ward. We monitored a) third-generation cephalospolins, b) Imipenem/Cilastatin, and c) antibiotics
used against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. When the antibiotics were administered over 14 days, pharmacists notiˆed physicians of the current duration of administration using a conˆrmation form, and conˆrmed their future administration schedule. We examined the antibiotic usage regimen of all the patients in this ward before and after
the conˆrmation form was adopted. Patients given the same antibiotics within 14 days signiˆcantly increased in percentage from 82% to 91% after the conˆrmation form was adopted ( p＜0.05). The median duration of antibiotic administration decreased from 7 days to 5 days. The case with antibiotic administration for the longest duration was a patientwith leukemia who received vancomycin for 116 days after adoption of the conˆrmation form. This patient died 4 days
after his antibiotic was changed. Only 16% of the patients administered antibiotics in this ward were monitored for theduration of antibiotic administration after adoption of the conˆrmation form. When the pharmacists positively provided physicians with information on some patients concerning the prolongation of antibiotic administration, the numberof patients administered antibiotics for less than 14 days signiˆcantly increased throughout this ward without interferingwith the treatment of patients who required long-term administration of antibiotics.
Key words―reasonable period of antibiotic administration; prevention of antibiotic-resistant bacteria; hospital pharmacist; prevention of hospital-acquired infection; compromised host; conˆrmation form

緒

言従事者の教育などが考えられる．アメリカでは疾病対策センター（ CDC ）が院内感染対策のガイドラ

近年，医療現場で最も問題になっている感染症はインを作成している．また，臨床薬剤師が，医師の多剤耐性菌による院内感染である．医療の進歩に伴抗生物質の処方設計支援やコンサルテーションを行

い易感染患者が増加し，弱毒菌による感染症を起こい，抗生物質が使用基準に適合しているかをチェッし，抗生物質の投与が耐性菌を増加させている．従クしている．2)

来，院内感染防止のために，看護婦を中心に手洗い

本邦では外科医の倉本ら3)が，消化器外科病棟でや環境整備などの対策が取り組まれてきた．しか抗生物質の術後投与を中心に適正使用を試みた結し，耐性菌対策の場合，菌の伝播を抑制する方法よ

果，使用量の削減とメチシリン耐性黄色ブドウ球菌

りも，抗生物質の適正使用を実施し耐性菌を発生さ（以下， MRSA )/ブドウ球菌比が 90 年度 50 ％からせない方法が有効である．1)

95 年度 0％に低下したと報告している．また，薬剤

具体的な方法としては，抗生物質使用ガイドライ師が検査部と共同で抗生物質の使用状況と臨床分離ンの作成，抗生物質の種類や使用方法の制限，医療菌との関連性を調査した報告や，4―6) バンコマイシ

香川医科大学医学部附属病院薬剤部
e-mail: higuchi＠kms.ac.jp

ン等の血中濃度測定が望ましい抗生物質の薬物動態を解析して最適投与計画を支援したとの報告7) があhon p.2 [100%]

194Vol. 122 (2002)

る．

2000 年 3 4 月中 に抗生物 質の投 与があっ た全患

耐性菌対策の場合，感受性菌に耐性を獲得させな者，それぞれ 40 名， 38 名， 42 名を対象とした．

いことが重要であり，抗生物質の適正使用における2000 年 3 4 月を調査したのは，確認書の長期的効薬の専門家としての薬剤師への期待は大きい．特果の確認，及び感染症の季節変動により抗生物質のに，セフェム系第三世代などの広域で抗菌力が強く使用状況が変化する可能性について評価するためで

MRSA 発生との間に関連性が指摘4,8―10)されているある．

抗生物質（以下，広域抗生物質）の適正使用は重要

調査は，注射薬処方せん及び返納伝票に基づき，で，同一抗生物質の長期漫然投与は防止すべきと考

抗生物質名，投与量，投与日数について行った．投えられる．しかし，薬剤師が広域抗生物質の適正使

与日数は，当該投与が調査対象月の前又は後にまた用に関与し，効果を挙げたという報告は見あたらながる場合も含めて調査した．1 つの抗生物質の計画

い．

的投与，抗生物質の併用，変更，再投与もそれぞれ

著者らは，本邦でもアメリカと同様に薬剤師が医1 症例とした．同一抗生物質の投与中に休薬期間が師の処方決定に関与し，抗生物質の適正使用を推進ある場合，1 日の休薬は腎機能障害等による減量なすることが可能か検討することは重要であると考え

ど用量調節のためと考えて一連の投与とみなし 1 症た．そこで，易感染患者が多く，広域抗生物質を繁例としたが，2 日以上は別の症例とした．抗生物質用している血液・呼吸器内科病棟を中心に，広域及の併用状況については同一日の朝と夕で抗生物質をび MRSA 用抗生物質の長期投与症例について治療

切り替える場合があるので，2 日以上同一日に併用予定などを確認した．確認の実施前後で，抗生物質した場合を併用とした．

の使用状況を調査し処方への影響について検討したので報告する．

比較するために，病院情報システムより患者の性
調 査 と 方 法

1.

併せて，調査期間における調査対象の患者背景を｢抗生物質継続使用確認書」の記載内容

本院では 1999 年 6 月より，同一抗生物質の長期投与患者を対象に感受性試験の結果や治療予定を確認

別，年齢，病名を調査した．また，確認書は服薬指導患者を対象患者としたため，薬剤管理指導料請求
患者一覧より患者への服薬指導の実施状況を調査し，対象患者の割合を調査した．
3.

統計処理

Stat View ver5.0 （ 日 本 語 ・する目的で「抗生物質継続使用確認書」（以下，確Macintosh 版 ， SAS Institute Inc. ） に よ る Mann-

認書， Fig. 1 ）の提出依頼を行っている．確認書のWhitney の U 検定，カイ 2 乗検定を用い， p＜ 0.05

記載内容を開始時より 2001 年 1 月迄の期間を対象を有意とした．

に調査した．確認書は対象抗生物質の投与日数が調

15 日以上の患者について，薬剤師が主治医に提出を依頼した． 15 日を確認書の対象とする投与日数1.

査確認書の記載内容

結果

調査期間中に確認書のの基準とした理由は，重症感染症での標準的投与日提出を依頼した患者数は 10 名ですべて提出され数が 14 日とされているためである．11―13)

た．病棟は血液・呼吸器内科 8 名，呼吸器・消化器

抗生物質は広域抗生物質，及び MRSA 用抗生物

外科，心臓・消化器外科がそれぞれ 1 名であった．

質のうち注射剤を対象とした．患者は，最も易感染

抗生物質はバンコマイシン 3 名，テイコプラニン，患者の多い血液・呼吸器内科病棟における服薬指導

セフタジジム，セフォゾプランがそれぞれ 2 名であ患者のうち広域抗生物質または MRSA 用抗生物質

った．病名は癌（前癌状態を含む）9 名，心臓手術投与患者，及び全病棟の入院患者のうちテイコプラ

後 1 名であった．確認後の抗生物質投与は，継続 5ニン投与患者を対象とした．

名，中止 3 名，変更 2 名であった．8 名の患者の主

2.

確認書導入前と導入後の血液・呼吸器内科病

棟での抗生物質の使用状況

血液・呼吸器内科病棟に入院中の患者のうち，確認書開始前の 1999 年
3 4 月，開始後の同年 8 9 月及び 9 カ月経過後の治医は確認を希望し，2 名はどちらとも言えないと回答した．なお，3 名の患者は同一主治医ですべて確認を希望すると回答した．
2.

確認書導入前と導入後の血液・呼吸器内科病hon p.3 [100%]

No. 2

195

Fig. 1.

Conˆrmation Form for Continuous Use of Antibiotics

血液・呼吸器内科病用抗生物質と投与量を Table 2 に示した．投与量は棟では， 1999 年 3 4 月 40 名，同年 8 9 月 38 名，

静菌的抗生物質ミノサイクリンの 2 症例のみが常用

2000 年 34 月 42 名の患者に抗生物質が投与され，量を超過していた．各調査期間の使用抗生物質は成症例数は，それぞれ， 182 症例， 141 症例， 140 症

分別に比較すると異なっていたが（ p＜ 0.05，カイ

例であった．患者背景を Table 1 に示した．各調査

2 乗検定），系統別で評価すると差は認められなか期間における患者背景に差は認められなかった．使った．投与日数を Table 3 に示した．全投与例に占棟での抗生物質の使用状況

hon p.4 [100%]

196Vol. 122 (2002)

Table 1.

Background of Patients before and after Conˆrmation Form

患者数
性別
男
女
年齢a）
疾患b）
白血病
肺癌
リンパ腫
骨髄異形成症候群
肺炎
慢性/悪性関節リウマチ
多発性骨髄腫
強皮症
再生不良性貧血
その他
服薬指導c）
有無

4月
1999 年 31999 年 8
9月2000 年 34 月

統計d )

40

38

42

30
10
60±15

21
17
58±16

26
16
57±17

13
9
7
3
2
2
1
1
1
4

11
10
8
2
0
0
0
1
2
4

9
11
9
3
1
1
2
2
0
4

N.S.

21(52)
19(48)

20(53)
18(47)

23(55)
19(45)

N.S.

N.S.
N.S.

a） mean±S.D. b） 主病名で分類した．但し，1999.3
4 では 2 病名及び 3 病名を有する患者が各一例存在した．c） 数
字は症例数，（ ）内は各症例数が当該調査期間の例数全体に占める％．d ） 年齢は Mann Whitney の U 検定を用い，各期間を 2 期間ずつ比較した．他はカイ 2 乗検定を用い，3 期間を同時に比較した．

める 14 日以内の投与例の割合は，1999 年 34 月 82

有無との関係を Table 4 に示したが，一定の傾向は％，1999 年 89 月 89％，2000 年 34 月 91％でありなく関連性は認められなかった．

有意に増加した（ p ＜ 0.05 ，カイ 2 乗検定）．しかし，平均投与日数，併用薬品数，のべ投与薬品数に考察

は有意な差は認められなかった．投与日数の分布を広域抗生物質の使用が耐性菌を増加させ，8―10) 耐

Fig. 2 に示した．確認書後は経時的に 14 日以内へ性菌による院内感染が重大な医療問題になったこと

分布する傾向が認められ，中央値は 1999 年 3
4 月，の反省より，術後抗生物質投与の臨床評価に関する

1999 年 8 9 月とも 7 日に対し， 2000 年 3 4 月は 5

ガイドライン14)が作成されるなど抗生物質の適正使日であった．一方，少数例存在する長期投与症例は用が推進されている．その結果，セフェム系第 3 世

減少しなかった．最長の 116 日投与の症例は 2000

代の使用が減少し，第 1 世代の使用が増加するなど

年 34 月の白血病の緩解，再発を繰り返した患者での効果が現れている．15)しかしながら，依然としてあった．確認書を依頼した時点では抗癌剤に反応せセフェム系第 3 世代など広域抗生物質の使用は多ず免疫力は低下しており，抗生物質の投与で感染症

く，適正使用は重要な課題である．

（多発性肝脾膿瘍）を抑制していた．さらに免疫力

今回の調査では，血液・呼吸器内科病棟での広域が低下しバンコマイシン（ 116 日投与），メロペネ

及び MRSA 用抗生物質の投与日数 15 日以上の患

ム（107 日投与）からアルベカシン，セフォゾプラ

者に主眼をおいて治療予定や感受性を確認する方法

ンに変更になり，変更 4 日後に敗血症で死亡した．

を採用した．当該病棟では，造血器や呼吸器癌の患

なお，バンコマイシンが確認書の対象となり，主治者に骨髄移植や癌化学療法が日常的に行われている医からは Staphylococcus epidermidis を検出し，バことから，本院で最も免疫力の低下した患者が多く

ンコマイシンに感受性があり，肝脾膿瘍形成のため入院し，広域抗生物質が繁用されている．また，当長期投与が必要との回答を得た．

該病棟は薬剤管理指導業務実施病棟である．薬剤師

投与日数 14 日を基準に症例を分けて服薬指導のは業務上，抗生物質の投与状況を薬歴に記載しておhon p.5 [100%]

No. 2

197

Table 2.

系

統

ペニシリン
系

Antibiotics Used and Daily Dose of Antibiotics before and after Conˆrmation Form

商品名

1 日常用量実施前（1999 年 34 月)

実施直後（1999 年 89 月) 実施 9 ヶ月後(2000 年 34 月)

症例数

症例数

1 日投与量

1 日投与量症例数

1 日投与量スルバクタム/3
6g
アンピシリン
ピペラシリン2
8g
ベ ン ジ ル ペ ニ 60240 万単位
シリン
小 計

4

6g

1

3
6g

0

―

4
0

1
8g
―

4
2

2
4g
200 万単位31

48 g
100200 万単位

セフェム系
第一世代

セファゾリン

1
5g

0

―

3

1
4g

3

14 g

セフェム系
第二世代

セフォチアムセフメタゾー
ル
小 計

0.5
4g
1
4g

14
0

1
4g
―

9
0

1
2g
―

4
1

12 g
2g

スルバクタム/セフォペラゾン
セフェピム
セフォゾプラン
セフタジジムセフピロム
ラタモキセフ
小 計

1
4g

0

―

4

1
2g

2

12 g

1
4g
1
4g

5
15

2
4g
2
4g

1
5

2g
2
4g

1
15

2g
14 g

1
4g
1
4g
1
4g

23
4
1
48

1
4g
1
4g
1
3g

20
4
0
34

1
4g
1
4g
―

16
1
0
35

14 g
14 g
―

イミペネム/シラスタチンa)
パニペネム/ベ
タミプロン
メロペネム
小 計

0.5
2g

22

0.5
2g

10

0.5
2g

24

0.52 g

1
2g

11

0.5
2g

13

1
2g

9

0.52 g

0.5
2g

8
41

0.5
2g

9
32

1
2g

4
37

12 g

アミカシン
アルベカシンa)
イセパマイシン
ゲンタマイシン
トブラマイシン
小 計100
400 mg150
200 mg
400 mg

30
2
13

200
400 mg
200 mg200
400 mg140
9200400 mg―
200400 mg

23
0
5

100
400 mg―80
120 mg

1

40
80 mg

1

40 mg

0

―

120
180 mg0―1090180 mg

690
180 mg

セフェム系
第三世代a)

カルバペネ
ム系

アミノグリ
コシド系

8

7

14

4

9

46

5

34

400 mg

34

テトラサイ
クリン系

ミノサイクリン

100
200 mg3100
200 mg

5100
400 mgb)

グリコペプ
チド系a)

テイコプラニン
バンコマイシン
小 計200
800 mg1

400 mg

0

―

0

―

2g

15

0.4
2g

9

0.5
2g

9

0.52 g

クリンダマイシン
ホスホマイシン
小 計

6002400 mg

4150
2400 mg3

1200
2400 mg

4600
2400 mg

2
4g

2

1
2g

5

2
4g

2

4g

その他

合

計

16

9

7

200
300 mgb)

9

6

8

6

182

141

140

a） 「確認書」の対象となる抗生物質．症例数全体に占める割合は 1999 年 3
4 月 36％, 1999 年 8
9 月 30％, 2000 年 3
4 月 31％．b） 1 症例において 1
日常用量超過．

hon p.6 [100%]

198

Vol. 122 (2002)

Table 3.

Period of Administration and Number of Antibiotics before and after Conˆrmation Form
4月
1999 年 31999 年 8
9月2000 年 34月

統計c)

8.8±6.838
149(82)33(18)

8.2±6.4
42
125(89)16(11)

9.2±14116
127(91)13( 9)

N.S.
―

1.8±0.63
3.2±2.210

1.8±0.73
2.9±1.87

1.8±0.63
2.7±1.78

投与日数
平均投与日数a)
最大投与日数
14 日以下の症例数b)
15 日以上の症例数b)
投与薬品数
平均併用薬品数a)
最大併用薬品数
平均のべ投与薬品数a)
最大のべ投与薬品数

p＜0.05

N.S.
―
N.S.
―

（ )内は各症例数が当該調査期間の症例数全体に占める％．c） 平均投与日数，a） mean±S.D. b） 数字は症例数，
平均併用薬品数，平均のべ投与薬品数は Mann Whitney の U 検定を用い，各期間を 2 期間ずつ比較した．14 日以下及び 15 日以上の症例数の分布はカイ 2 乗検定を用い，3 期間を同時に比較した．

Table 4. Comparison of Period of Administration of Antibiotics with and without Instructions about Drug Regimen
before and after Conˆrmation Form

服薬指導1999 年 34 月
1999 年 89 月
2000 年 34 月

投与日数≦14 日
有無投与日数≧15 日
有無84(46)
58(41)
75(54)

16( 9)
14(10)
7( 5 )

65(36)
67(48)
52(37)

17(9)
2( 1)
6( 4)

注釈：数字は症例数，（ )内は各症例数が当該調査期間の症例数全体に占める％．

項目を設けている．ガイドラインが効果を挙げるた
めには，医師側に積極的な利用の意志が必要である．先述のバンコマイシンのガイドラインの存在も関わらず，バンコマイシン耐性腸球菌（ VRE ）が多く検出され，ガイドラインから逸脱した使用が33 ― 65 ％存在する．17―19) ガイドラインの遵守のために，感染症専門医や薬剤師により，バンコマイシ
ンの使用を制限しているとの報告がある．20―21) 特定の抗生物質の使用制限は，効率的に使用を減少させると考えられる．しかしながら，広域及びり，患者情報が容易に入手可能であり，薬剤師と医MRSA 用抗生物質の使用を無条件に制限すること

師との連繋が確立している．これらのことから，薬は治療の妨害になる可能性がある．

剤師が薬剤管理指導業務の一環として，抗生物質の実際，著者らが今回調査の対象とした血液・呼吸適正使用に関与するモデルとなりうるとの判断から

器内科病棟では，広域抗生物質が繁用されており，

当該病棟を選択した．

MRSA 用抗生物質の使用も多く，患者は造血器癌

セフェム系第 3 世代，イミペネム/シラスタチンや呼吸器癌の易感染患者が中心であった．これらのは広域抗生物質で耐性菌の発生に関連が指摘されて患者は，しばしば深在性真菌症を伴う重症感染症にいるため選択した．バンコマイシン，アルベカシ

罹患し致命的となるため，一般的に抗生物質及び抗ン，テイコプラニンは MRSA 感染症の治療に用い真菌剤の予防的投与が行われる．22) 同一患者においるので選択した．特に，テイコプラニンは MRSAても，発熱した場合は感染症に対する治療的投与に用新規抗生物質であり，新規に耐性菌感染症の治療なり，術後の感染予防投与と異なり明確な区別は困に使用する抗生物質を監視する方法の検討に適して難である．したがって，使用制限の実施に際しているとの理由で全病棟を対象とした．

は，易感染患者の感染症治療に対する使用を厳密に抗生物質の適正使用を推進する方法としては，ガ除外する必要があると考えられた．最長のバンコマ

イドラインの作成と使用制限との 2 通りが考えられ

イシン 116 日投与の患者は免疫力が低下しており，

る． CDC は「バンコマイシン耐性菌の伝播防止に

S. epidermidis を検出し，バンコマイシン感受性で関する勧告｣16) など多くのガイドラインを作成してあった．バンコマイシンの適応は本邦では MRSA

インターネットで公開している．本院でも院内感染のみであるが，CDC ガイドライン16)では b ラクタ

予防マニュアルに抗生物質の使用基準と適正使用のム剤耐性グラム陽性菌による重症感染症の治療を適hon p.7 [100%]

No. 2

199

Fig. 2.

Distribution of Days of Use of Antibiotics before and after Conˆrmation Form

A: 1999.34, B: 1999.8
9, C: 2000.3 
4, ...: day14, : Median duration.

切で容認できるとしている．また， S. epidermidisの方法について診療科と密接に協議する必要がある．

のヒトでの病原性は弱いが，敗血症や心内膜炎の原

易感染患者の多い大学病院では感染症専門医や薬因菌となる．ブドウ球菌の薬剤感受性パターンは似剤師の育成と配置が特に必要である．すでにアメリ通っているが，黄色ブドウ球菌に比べ耐性パターン

カにおいてはケンタッキー大学メディカルセン

は多様性に富む．23) したがって，抗生物質の適正使

ター2) などで，薬剤師による抗生物質の適正使用が用には患者背景や対象疾患の特性を考慮し，適正化

組織的に実施されている．また Lawton ら24)による

hon p.8 [100%]200Vol. 122 (2002)と集中治療部を対象とした 47 病院のアンケートの正使用に関する取り組みの一環として行われた．こ

結果，抗生物質の処方時には回答医師の 70 ％が感

れらの取り組みも確認書と併行して実施されたが，染症専門医に，66％が薬剤師に相談すると回答して抗生物質の使用状況は投与日数の中央値が減少し，いる．抗生物質処方ガイドラインが調査病院の 70

14 日以内の投与が増加した以外に変化は認められ％で作成され，抗生物質の使用制限は 40 ％に過ぎなかった．ただし，抗生物質に関する啓蒙活動を継ない．

続的に実施すること，また，薬剤管理指導業務を通今回，血液・呼吸器内科病棟において実施した方

じて薬剤師と医師が日常的にかつ緊密に連携するこ法は，抗生物質の長期投与症例に限って，薬剤師がとにより，医師は抗生物質全体に対する関心を高医師に対し能動的に投与日数に関する情報を提供す

め，薬剤師から積極的に提供された投与日数情報をる方法である．その結果，医師は薬剤師の情報を活臨床に活用するという意志決定を行ったと考えられ用し，その後も情報の提供を希望した．当該病棟でた． Shojania ら25) はバンコマイシンについて，コは，服薬指導未実施者や対象外の抗生物質を含む抗ンピュータ入力時に CDC ガイドラインを表示する

生物質投与全体で，投与日数の中央値が 7 日から 5

ことにより，使用が減少したことを報告している．

日に減少し（ Fig. 2 ）， 14 日以内の投与症例の割合

全般的な啓蒙活動による知識や意識の向上に加えが 82 ％から 91 ％と有意に増加した（ Table 3 ）．こて，患者個別の治療に即した積極的な情報提供が適のことは， 1999 年 8 9 月の服薬指導実施患者の割正使用に活用されやすいと考えられる．

合が 53 ％（ Table 1 ），確認書の対象となる抗生物

今後，病院全体ですべての抗生物質を対象に実施質の投与が 30％（ Table 2）であり，したがって確するには，病棟薬剤師の活躍に期待するとともに，認書を依頼するために監視された抗生物質の投与は本院で稼働予定の注射オーダで処方時にチェックし全体の 16 ％に過ぎないことを考えれば驚くべきこたり，適正使用に関する情報を積極的に提供する方とといえる．効果は経時的に緩徐に現れており法が有効かつ効率的であると考えている．また，適（Fig. 2），一部の患者において一部の抗生物質を対正使用推進による効果について，抗生物質の使用動象に実施した確認書の効果が抗生物質全体の使用に向の変化や投与の短期化，耐性菌の減少，感受性の拡大するには時間を要すると考えられた．患者背景改善などについて，定量的に評価することが必要でや抗生物質の系統別使用状況に差がないことよりあると考えている．

（Tables 1, 2），季節による感染症の違いはなかった

REFERENCESと考えられた．したがって，投与が長期化しているという情報を積極的に提供する方法は，一部の症例

1)を対象に実施した場合においても，感染症治療全体を妨げることなく，不適切な長期投与を減少させる
優れた方法であると考えられた．病棟薬剤師の関与については，今回は投与日数の確認に留まったが，今後は疾患や起炎菌など個々の患者背景に基づき，

2)
3)

適正な抗生物質の選択と使用について医師の処方を支援できることが望ましい．

4)

今回の調査結果によると服薬指導の有無が確認書の対象か否かを決定しているにもかかわらず，直接的に投与日数を 14 日以内に偏らせた原因とは考え5)られなかった（Table 4）．確認書の実施は，診療科と協力して院内感染予防マニュアルに抗生物質適正6)

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