212

日呼吸誌●原10（3），2021

著

急性期病院における高齢者肺炎患者 108 例の退院時 ADL 能力に影響する因子の検討
村川
堀

勇一ａ
竜馬ａ

南木
名出

伸基ｂ
美紀ａ

宮崎慎二郎ｃ
金地伸拓ｄ

要旨：急性期病院へ入院となった高齢肺炎患者 108 人を対象に退院時 Barthel index（BI）に影響する因子を明らかにし，各因子のカットオフ値を検討した．その結果，退院時 BI に影響する因子として経口・経腸栄養開始日数（カットオフ値：1.0 日），開始時 BI（カットオフ値：50.0 点），歩行開始日数（カットオフ値：5.0日）が関連していた．高齢者肺炎の治療として抗菌薬を用いた薬物療法のみならず，早期からの栄養療法や呼吸リハビリテーションの非薬物療法も重要である．
キーワード：高齢者肺炎，退院時 ADL（activities of daily living）能力，栄養開始日数，
呼吸リハビリテーション，歩行開始日数
Pneumonia in elderly, ADL ability at discharge, Days to starting nutrition,
Pulmonary rehabilitation, Days to start of walking緒

言近年，わが国において少子高齢化が急速に進行してきそのため，高齢者肺炎患者の退院時 ADL能力にどのような因子が影響するかを把握することは，早期に介入すべき視点を明確にするうえで重要であると考える．

ており，高齢者肺炎も増加している．高齢者肺炎患者の高齢者肺炎患者の ADL能力に影響する因子として，年

多くは誤嚥性肺炎 であり，誤嚥性肺炎は 30 日死亡率を

齢 3），脳血管疾患などの基礎疾患3），誤嚥の可能性 3）4），疾増加させる因子である2）と報告されている．さらに高齢患重症度 4），精神状態 4），不活動期間 4）5），栄養状態 5）な者肺炎，特に医療介護関連肺炎では，入院に伴う身体機どが報告されている．我々も，以前に市中肺炎患者の退能の低下が顕著であり，在宅への復帰や機能回復にも長院時 ADL 能力に影響する栄養関連因子を調査したとこ

期間を要すること3）が報告されていることからも，高齢ろ，経口・経腸栄養開始日数が最も強く関連していた6）者肺炎患者は生命・機能予後ともに悪化しやすいことがと報告した．しかし，研究の限界点として，栄養関連因考えられる．そのため，チーム医療のなかで理学療法士

子以外の因子を含めた検討まで行えていなかった．また，は高齢者肺炎患者における退院後の生活を考慮したうえ

栄養状態の評価として以前から albumin（Alb）や geriat-

で日常生活動作（activities of daily living：ADL）能力を7）が使用されていたが，ric nutritional risk index（GNRI）

可能な限り高い水準に保つうえでどのような介入が重要2019 年に低栄養診断における国際的なコンセンサスレ

かを常に考えておかなければならない．当院においてもポートが報告 8）されたことで Albや GNRIよりも体重，体高齢者肺炎にて入院となる患者が多く，同地域に回復期

格指数（body mass index：BMI），骨格筋量が重要とさ病院などの紹介可能な医療機関もないため，自施設にてれ，低栄養評価を再考する必要があった．

1）

入院から在宅復帰，在宅療養を支援していくことが多い．
連絡先：南木 伸基〒 769‒2393 香川県さぬき市寒川町石田東甲 387‒1ａ

さぬき市民病院リハビリテーション技術科

ｂ

同

ｃ
ｄ

呼吸器内科

KKR 高松病院リハビリテーションセンター

香川大学医学部血液・免疫・呼吸器内科学（E-mail: nanki@jichi.ac.jp）（Received 12 Dec 2020/Accepted 17 Feb 2021）

そこで本研究では，当院に入院となった高齢者肺炎患者を対象に Barthel index（BI）を用いて退院時 ADL 能
力を評価し，その退院時 ADL能力にどのような因子が影響するか，またカットオフ値を算出し，入院後早期より介入すべき視点を明らかにすることを目的に調査を実施した．

高齢者肺炎患者 108 例の退院時 ADL 能力に影響する因子

Fig. 1

213

Flow diagram of the patients.

研究対象，方法
1．対象

本研究で対象となった総患者数のうち，主治医より誤嚥性肺炎として呼吸リハビリテーションの依頼があった患者数の割合とした．当院における誤嚥性肺炎の診断は，

対象は，2013 年 4 月から 2016 年 3 月において当院へ肺

まず当院へ来院された後に①発熱や湿性咳嗽などの臨床炎および誤嚥性肺炎で入院および呼吸リハビリテーショ

症状の確認，②聴診にて coarse crackles の確認，③血液ン介入となった 557 人のうち，65 歳以下の患者，入院前

検査所見にて白血球数や CRP 上昇，④胸部単純 X 線写

から歩行が困難および ADL自立の指標として先行研究 9）

真・胸腹部 CT にて胸部背側領域の陰影や胃食道逆流をを参考に発症前の BI が 70 点未満である患者，入院時に引き起こすような消化器疾患の有無を確認し，①〜④の胸腹部 CT を撮影していない患者，他院へ転院となった所見を総合的に判断し，肺炎と診断される．その後，入患者，入院中に死亡した患者，データ欠損例を除外した院前の居住先や食事摂取状況（食事形態により嚥下障害

108 人とした（Fig. 1）．

の有無），ADL 状況，認知症や脳血管障害などの慢性基

本研究のデータ抽出に際し，患者個人が特定できない

礎疾患の有無，看護師や言語聴覚士による嚥下スクリー

よう個人情報保護に留意して実施した．また本研究は，ニング評価の結果を確認後，嚥下障害による肺炎が示唆

さぬき市民病院倫理審査委員会の承認を得た（承認番される場合に誤嚥性肺炎と診断している．A-DROP 10）

号：2019041803）．

は，日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン

2．調査項目

「成人市中肺炎診療ガイドライン」を参考に軽症，中等1）患者背景因子症，重症，超重症に分類した．GNRIは，先行研究 7）を参

年齢，性別，身長，体重，BMI を収集した．

考に［1.489×Alb（g/L）］＋［41.7＋（現在の体重/標準体2）疾患関連因子重）］の計算式にて算出した．現在の体重が標準体重を超誤嚥性肺炎の割合，肺炎重症度を示す A-DROP，炎症える場合には，現在の体重/標準体重の比を 1 とした．経反応を示す C-reactive protein（CRP）を収集した．また，

口・経腸栄養開始日数は，入院日から経口摂取または経栄養関連因子として Alb，GNRI，経口・経腸栄養開始日

腸栄養を開始した日までの日数とした．PMI は，先行研数， 骨 格 筋 量 の 指 標 で あ る psoas muscle mass index

究 11）を参考に CT 水平断における第 3 腰椎レベルでの大（PMI），大腰筋 CT値を収集した．誤嚥性肺炎の割合は，腰筋面積（cm2）を測定後，身長（m）の二乗で除して算

214

日呼吸誌

Table 1

10（3），2021

Comparison of patient characteristics in the ADL-independent and ADL-dependent groups
ADL-independent group ADL-dependent group（n＝28）（n＝80）

Variables
Age（years）
Gender（male/female）
Height（cm）
Body weight（kg）
BMI（kg/m2）
Rate of aspiration pneumonia（%）
A-DROP severity
Mild（%）
Moderate（%）
Severe（%）
Very severe（%）
CRP（g/dL）
Alb（g/dL）
GNRI
Days from hospitalization to the start of oral and enteral feeding
PMI（cm2/m2）
CT values of the psoas major muscle（HU）
Days from hospitalization to the start of PR
Days from hospitalization to the start of sitting
Days from hospitalization to the start of standing
Days from hospitalization to the start of walking
BI at the start of PR（points）

81.5（77.0‒88.0）
52/28
157.0（149.8‒163.0）
52.9（46.1‒60.0）
21.7（19.0‒24.0）
31.2

88.0（83.5‒90.0）
18/10
154.5（142.3‒165.0）
44.5（39.8‒50.3）
19.4（16.9‒20.9）
53.6

7（8.8）
65（81.2）6（7.5）
2（2.5）
7.40（4.00‒13.92）
3.33（3.00‒3.78）
88.77（83.05‒95.73）
0.0（0.0‒1.0）
5.65（4.45‒6.94）
32.8（26.7‒36.1）
3.0（2.0‒4.0）
3.0（2.0‒5.0）
3.0（2.0‒5.0）
4.0（2.0‒6.0）
65.0（43.8‒80.0）0（0.0）
19（67.9）7（25.0）2（7.1）
6.82（3.40‒17.13）
3.37（3.00‒3.65）
86.73（80.64‒92.81）
3.0（1.0‒5.0）
5.71（4.71‒6.38）
30.7（28.2‒36.1）
3.5（1.8‒5.0）
4.0（2.0‒5.0）
5.0（3.8‒7.5）
8.0（5.8‒11.0）
32.5（15.0‒45.0）-valueES（r）0.001＊＊
1.000
0.184
0.001＊＊
0.007＊＊
0.043＊
0.024＊

0.306
―
0.127
0.332
0.257
―
―

0.679
0.939
0.179
＜0.001＊＊
0.888
0.679
0.461
0.179
0.001＊＊＜0.001＊＊＜0.001＊＊

0.039
0.007
0.128
0.477
0.013
0.039
0.067
0.128
0.311
0.433
0.443

Data are presented as Median (25th and 75th paercentiles) or the numbers. Statistical analysis was performed using the Mann-Whitney
U test or χ2 test with signiﬁcance level set at ＜0.05. ADL: activities of daily living, ES: eﬀect size. BMI: body mass index, CRP: C-reactive
protein, Alb: albumin, GNRI: geriatric nutritional risk index, PMI: psoas muscle mass index, CT: computed tomography, HU: Hounsﬁeld
unit, PR: pulmonary rehabilitation, BI: Barthel index. ＊ : ＜0.05, ＊＊: ＜0.01.

出した．測定には，富士フイルムメディカル株式会社製変数とした重回帰分析を実施した．なお，重回帰分析を

SYNAPSE VINCENT version 5.5 を用いて manual trace

実施する際における多重共線性の問題に関しては独立変法により大腰筋の輪郭を region of interest（ROI）とし数の分散拡大要因（variance inﬂation factor：VIF）が 5て計測した．さらに，同部位の CT 値を左右平均した値未満であることを確認した．最後に，重回帰分析にて有を大腰筋 CT 値として採用した．

意差が認められた独立変数に関して receiver operating

3）呼吸リハビリテーション関連因子

characteristic（ROC）曲線を用いて，退院時 BI が 70 点

呼吸リハビリテーション開始日数，坐位開始日数，立以上を決定するカットオフ値，感度，特異度，曲線下面

位開始日数，歩行開始日数，呼吸リハビリテーション開積（area under the curve：AUC）を算出した．解析に始時 BI（開始時 BI），退院時 BI を収集した．呼吸リハビ

は，「EZR」version 1.40 12）および「R」version 2.8.1 を使

リテーション開始日数は，入院日から理学療法士または用し，いずれの解析においても有意水準は 5％とした．

作業療法士にて呼吸リハビリテーションを開始した日までの日数とした．坐位・立位・歩行開始日数は，入院日から理学療法士または作業療法士にて坐位・立位・歩行成績ADL 自立群と ADL 介助群における 2 群間比較の結果練習を開始した日までの日数とした．

を Table 1 に示す．ADL自立群は，ADL介助群と比べて

3．統計解析

年齢は有意に低く（81.5 歳 vs 88.0 歳， ＝0.001），誤嚥性を参考に退院時 BI が 70 点以上の患者を肺炎の割合が少なかった（31.2％ vs 53.6％， ＝0.043）．

ADL 自立群，70 点未満の患者を ADL 介助群の 2 群に分重症度に関しては，ADL 自立群で重症例が 7.5％，超重類した．単変量解析として 2 群間の比較には，連続変数

症例が 2.5％であったのに対して ADL 介助群では重症例は Mann-Whitney の U 検定，カテゴリー変数は χ 検定をが 25.0％，超重症例が 7.1％と重症例が多い傾向にあっ用いて比較した．そして，多変量解析として退院時 BIをた．栄養状態に関しては，ADL 自立群の方が ADL 介助

従属変数，単変量解析で有意差の認められた項目を独立

群に比べて体重（52.9 kg vs 44.5 kg， ＝0.001）と BMI

先行研究

9）

2

高齢者肺炎患者 108 例の退院時 ADL 能力に影響する因子

Table 2

215

Results of multiple regression analysis on ADL ability at discharge

Variables
Age
Body weight
BMI
Aspiration pneumonia
A-DROP
Days from hospitalization to the start of oral and enteral feeding
Days from hospitalization to the start of standing
Days from hospitalization to the start of walking
BI at the start of PRβt-value−0.1590.198−0.013−0.058−0.074−0.2250.247−0.4040.197−1.7471.572−0.114−0.725−0.869−2.4961.911−2.852
2.061

0.083
0.119
0.909
0.470
0.386
0.014＊
0.059
0.005＊＊
0.042＊＊: ＜0.05, ＊＊: ＜0.01.
Adjusted R-squared: 0.425, -value ＜ 0.0001.
ADL: activities of daily living, BMI: body mass index, BI: Barthel index, PR: pulmonary rehabilitation.

Fig. 2 ROC curves for each factor that determines BI at discharge (a, b). ROC: receiver operating characteristic, BI: Barthel index, PR: pulmonary rehabilitation, AUC: area under the curve.

（21.7 kg/m2 vs 19.4 kg/m2， ＝0.007） が有意に高値で0.005），開始時 BI（β＝0.197，t＝2.061， ＝0.042）が有

あ っ た が，Alb（3.33 g/dL vs 3.37 g/dL， ＝0.939） や意な独立変数として抽出された．また作成した重回帰モ

GNRI（88.77 vs 86.73， ＝0.179），PMI（5.65 cm /m vs

デルは有意であり（ ＜0.0001），adjusted R-squared は

5.71 cm /m ， ＝0.888）には有意差は認められなかった．

0.425 であった．また VIF 値は 1.195〜3.751 であり多重共

しかし，経口・経腸栄養開始日数は ADL自立群で有意に線性の問題は認められなかった（Table 2）
．

2

2

2

2

早かった（0.0 日 vs 3.0 日， ＜0.001）．呼吸リハビリテー

次に，重回帰分析にて有意な独立変数として抽出されションに関する項目では，呼吸リハビリテーション開始

た各変数に対して退院時 BI が 70 点以上を決定するカッ

日数（3.0 日 vs 3.5 日， ＝0.461）に 2 群間で有意差は認トオフ値を算出した．その結果，経口・経腸栄養開始日

めなかったものの，ADL自立群では，有意に立位開始日

数は 1.0 日（感度 0.929，特異度 0.537，AUC 0.801），歩行数（3.0 日 vs 5.0 日， ＝0.001）と歩行開始日数（4.0 日 vs

開始日数は 5.0 日（感度 0.857，特異度 0.625，AUC 0.786），

8.0 日， ＜0.001）が短く，開始時 BI（65.0 点 vs 32.5 点，

開 始 時 BI は 50.0 点（ 感 度 0.738， 特 異 度 0.786，AUC＜0.001）も高値であった．

0.793）であった（Fig. 2）．

退院時 BIに影響する因子を検討するため，重回帰分析を実施した．その結果，退院時 BI に影響する因子とし考

察て，経口・経腸栄養開始日数（β＝−0.225，t＝−0.249，

本研究の結果，ADL 自立群は，ADL 介助群と比べて＝0.014），歩行開始日数（β＝−0.404，t＝−2.852， ＝

年齢は有意に低く，誤嚥性肺炎の割合が少なかった．栄

216

日呼吸誌

10（3），2021

養状態においては ADL 自立群の方が体重・BMI が高く，ると考える．近年，Schweikertらによって人工呼吸管理

経口摂取または経腸栄養が有意に早く開始可能であっ中の重症疾患患者に対する早期理学療法・作業療法の有た．呼吸リハビリテーションに関する項目においても，効性を示す報告 9）がなされたことから，わが国においてADL自立群では，立位・歩行練習の開始が早く，開始時も早期リハビリテーションへの注目が高まってきている．

BI が高いことで入院に伴う ADL 能力の低下が少なかっ

高齢者肺炎患者に対する早期リハビリテーションの効果

た．さらに，退院時 BI に影響する因子を検討するため，として，集中治療室在室期間の短縮および ADL能力低下

重回帰分析を実施した結果，経口・経腸栄養開始日数，の抑制 17），死亡率の減少 18）や ADL 能力の改善 19）が報告

歩行開始日数，開始時 BIが有意な独立変数として抽出さされており，高齢者肺炎患者の ADL能力に早期リハビリ

れた．

テーションは有効である可能性が考えられる． また，ADL自立群において経口摂取または経腸栄養開始日数

ROC曲線を用いて検討した歩行開始日数のカットオフ値が有意に早かった点について述べる．高齢者肺炎，特には 5.0 日，開始時 BI のカットオフ値は 50.0 点という結果

誤嚥性肺炎は発症機転が嚥下障害によるものが多いことになった．わが国において日本集中治療医学会より「集からも入院後に一時的に経口摂取が中止となる症例も少中治療における早期リハビリテーションなくない．そのような状況下において経腸栄養などの消くエキスパートコンセンサス〜」が発表され，早期リハ化管を使用した栄養療法も行わないことが生じると，腸ビリテーションとは疾患の新規発症から 48 時間以内の開管刺激が消失し，腸管粘膜の萎縮に伴って透過性が亢始と定義されている20）．本研究においては，呼吸リハビ

進，腸管の免疫能・防御能が低下するだけでなく腸内細リテーション開始日数が ADL自立群 3.0 日，ADL介助群

菌叢の変化（菌交代現象）が生じる．その結果，生体反が 3.5 日となっており，ガイドラインと比較するとやや遅応として炎症性メディエーターが血流を介して全身性に延している結果となったが，ADL 自立群と ADL 介助群

波及し，全身性炎症反応症候群や sepsis，臓器不全を生の間には統計学的な有意差は認められなかった．ガイド

13）の問題が発生しやすい環境

ラインでは，「離床」の定義をベッドから離れて車椅子な下にある．Bacterial translocation が生じることにより，どに移ることとしている20）．本研究の結果からも，ADL

高度の炎症反応，すなわち侵襲に伴う異化状態が促進さ

自立群で立位・歩行開始日数が有意に早いことから，早れ，骨格筋量減少や体重減少から身体機能低下，ADL能期に呼吸リハビリテーションを開始することも重要であ力低下が引き起こされることが考えられる．そのため，るが，いかに早期から立位や歩行などの身体活動を行い，入院後早期より経口摂取または経腸栄養を開始していく

ADL 能力の低下を最小限に抑えられるかが重要と考え必要性がある．以前に我々が報告した結果6）に加え，先る．しかしながら，呼吸リハビリテーション開始日数に行研究において高齢誤嚥性肺炎患者を対象に 48 時間以内有意差が認められていないにもかかわらず，ADL介助群に経口摂取を開始した早期経口摂取群 214 人と禁食群

では開始時 BIの中央値が 32.5 点と急激な低下を示してい117 人にて肺炎治療期間，嚥下機能低下，死亡率などをる点は考えておく必要がある．A-DROPにおいても ADL

検証した結果，早期経口摂取群において治療期間が有意介助群で重症例が多い傾向にあったことからも，重症疾に短縮された．また暫定的な禁食および禁食期間は誤嚥

患 に 生 じ る 特 異 的 な 神 経 筋 機 能 異 常 で あ る intensive

性肺炎回復期間中の嚥下機能低下における独立した危険

care unit-acquired weakness（ICU-AW）が ADL 能力低との報告があり，早期からの経口摂取は下に影響していた可能性も考えられる．ICU-AW のリス

誤嚥性肺炎患者のアウトカム改善に有効である可能性がクファクターには，多臓器不全（侵襲），身体不活動，高ある．また，ROC曲線を用いて検討した経口・経腸栄養

血糖（栄養），ステロイドや筋弛緩薬などの薬剤の影響が開始日数のカットオフ値は 1.0 日という結果になった．各考えられており21），本研究で対象となった ADL介助群にガイドラインにおいて治療開始後 24〜48 時間以内の早期も関連する部分があると考えるが，ICU-AW に関する詳されていることか細な検討が行えていないため，今後，前向きに検討してじる bacterial translocation

因子であった14）に経腸栄養を開始することが推奨

15）16）

らも，本研究で得られたカットオフ値はガイドラインを支持するものとなっていると考える．

〜根拠に基づいく必要がある．
以上より，高齢者肺炎患者の治療戦略においては抗菌

次に，ADL 自立群で開始時 BI が高く，歩行開始日数薬を用いた薬物療法が主体となるが，非薬物療法としてが早かった点について述べる．先行研究でも述べられて退院時 ADL能力を高い水準に保つために早期より経口摂いるように高齢者肺炎患者は ADL能力の低下が顕著 3）で取や経腸栄養などの栄養療法を開始すること，また，早が関与するとの期より立位や歩行などの「離床」を促進し身体活動レベ報告からも，入院後早期より立位・歩行練習などの早期ルを高めていく呼吸リハビリテーション介入が重要であ離床を図り，ADL能力の低下を抑制することが重要であると考える．

あり，また ADL 能力には不活動期間4）5）

高齢者肺炎患者 108 例の退院時 ADL 能力に影響する因子

217

本研究にはいくつかの限界点がある．まず，単施設研

of malnutrition̶a consensus report from the global

究でありサンプルサイズが小さいことにより，今回のカッclinical nutrition community. Clin Nutr 2019; 38:1‒9.

トオフ値などが他施設の高齢者肺炎患者の診療に参考とならない可能性があることが考えられる．また retrospective な検討であったため，患者背景の統一が十分に行えていない．今回の研究結果としても ADL介助群に重症例が多く認められたことからも全身状態が不安定なことで栄養療法や呼吸リハビリテーションの介入開始が遅延したことは否めない．そのため，重症度に関係なく実際に早期栄養療法や早期呼吸リハビリテーションを行うこと
でアウトカムを改善することが可能かは不明である．
よって今後は，早期栄養療法や早期呼吸リハビリテー

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ションの介入基準を明確に定めたうえで，多施設共同研

puted tomography imaging in Asian adults. Nutrition 2016; 32: 1200‒5.

究による prospectiveな調査をしていく必要性が考えられ

12）Kanda Y. Investigation of the freely available easy-

る．今後の課題としていきたい．
謝辞：本論文の執筆にあたり，日頃より臨床研究にご協力いただいておりますさぬき市民病院内科およびリハビリテー
ション技術科のスタッフ各位に深謝申し上げます．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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日呼吸誌

10（3），2021

Abstract

Factors affecting ADL performance at discharge in 108 elderly patientswith pneumonia in acute care hospitalsaYuichi Murakawa a, Nobuki Nanki b, Shinjiro Miyazaki c,
Tatsuma Hori a, Miki Naide a and Nobuhiro Kanaji d

Department of Rehabilitation Technology, Sanuki Municipal Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Sanuki Municipal Hospitalc
Rehabilitation Center, KKR Takamatsu Hospitald
Department of Internal Medicine, Division of Hematology, Rheumatology andRespiratory Medicine, Faculty of Medicine, Kagawa University
We identiﬁed factors aﬀecting Barthel index (BI) scores at discharge in 108 elderly patients with pneumonia
admitted to acute care hospitals, and examined the cut-oﬀ values for each factor. The results showed that factors
aﬀecting BI at discharge were signiﬁcantly associated with the days from hospitalization to the start of oral andenteral feeding (cut-oﬀ value: 1.0 days), BI at the start of pulmonary rehabilitation (cut-oﬀ value: 50.0 points), anddays from hospitalization to the start of walking (cut-oﬀ value: 5.0 days). For the treatment of pneumonia in theelderly, non-pharmacological interventions, such as nutritional therapy and pulmonary rehabilitation, as well as
drug therapy with antibiotics, are important.