日呼吸誌●症

11（6），2022

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例

高頻度胸壁振動法を使用し全肺洗浄法を行った自己免疫性肺胞蛋白症の 1 例
浦田知之ａ

山根高ａ

中野貴之ｂ

岡本卓ｂ

要旨：症例は 41 歳，女性．統合失調症のため精神科病院に長期入院中であった．胸部異常陰影の精査目的で紹介となった．気管支鏡検査で洗浄液は白濁し，経気管支肺生検での病理所見および血清の抗 GM-CSF抗体が高値であり，自己免疫性肺胞蛋白症と診断した．低酸素血症の進行のため全身麻酔下全肺洗浄法を施行した．全肺洗浄法施行時に胸壁のバイブレーションとして高頻度胸壁振動法を行い，簡便かつ安全に実施された．
高頻度胸壁振動法は機械的パーカッションを施行する機器の選択肢の一つとして有用である可能性がある．
キーワード：自己免疫性肺胞蛋白症，全肺洗浄法，高頻度胸壁振動法
Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis (aPAP), Whole lung lavage (WLL),
High-frequency chest wall oscillation (HFCWO)

緒

言は抗精神病薬による薬剤性血球減少症と診断されたが，初診時の胸部単純 X 線写真で異常を指摘され，呼吸器内重症の自己免疫性肺胞蛋白症（autoimmune pulmo-科へ紹介となった．胸部 CT で両側肺門を中心に非区域nary alveolar proteinosis：aPAP）の治療として，全肺性のすりガラス陰影を認めた．呼吸不全はなく，呼吸器洗浄法（whole lung lavage：WLL）が広く行われてお症状は乏しいため経過観察となったが，陰影の増悪，労り，その有用性が多数報告されている．しかし，その具作時の呼吸困難が出現し，初診時より 5 ヶ月後に気管支体的手技は施設によりさまざまである．今回我々は高頻鏡検査が行われた．気管支洗浄液では米のとぎ汁様の白度胸壁振動法（high-frequency chest wall oscillation：

濁液が回収され，経気管支肺生検で肺胞腔内に好酸性のHFCWO）を用いた排痰補助装置で胸部に振動を与えて細顆粒状物質が充満しており，この物質は PAS 染色陽全肺洗浄法を施行し，簡便かつ安全な措置が可能であっ性，免疫染色で SP-A陽性であった．血清中の抗顆粒球マたことを報告する．

ク ロ フ ァ ー ジ コ ロ ニ ー 刺 激 因 子（granulocyte-macro-症例

phage colony-stimulating factor：GM-CSF）抗体は 444.3U/mL（ELISA 法，カットオフ値 1.65 U/mL）と高値で患者：41 歳，女性．

あり aPAP と診断した．労作時の低酸素血症が出現し，主訴：咳，労作時呼吸困難．

初診時より 6 ヶ月後に全身麻酔下で全肺洗浄法を行う方既往歴：統合失調症．

針となった．

家族例：特記事項なし．

現症：身長 159 cm，体重 53 kg，体温 36.8℃，呼吸数 18定期内服薬：ハロペリドール（haloperidol），クエチア

回/分，血圧 105/95 mmHg，脈拍 82 回/分・整．経皮的ピン（quetiapine），フルニトラゼパム（ﬂunitrazepam）．

動脈血酸素飽和度 92％（室内気）．眼球結膜黄染なし，生活歴：無職．粉塵曝露なし．喫煙歴なし．

眼瞼結膜軽度貧血あり．表在リンパ節は触知せず，呼吸現病歴：22 歳で統合失調症を発症し，精神科病棟へ長音清，心雑音なし，腹部および神経学的所見に異常なし，期入院中であった．39 歳時に血液検査で白血球減少を指摘され，当院へ紹介受診となった．白血球減少について浮腫なし，皮疹なし，関節腫脹なし．
入院時検査所見： 血液検査では KL-6 は 4,040 U/mL，CEA が 8.7 ng/mL と上昇．PaO2 は 68 Torr と低酸素血症

連絡先：浦田 知之〒 781‒8555 高知県高知市池 2125‒1ａｂ

高知医療センター呼吸器内科

同 呼吸器外科（E-mail: urata0127mood@yahoo.co.jp）（Received 21 Jan 2022/Accepted 21 Sep 2022）を認め，A-aDO2 は 60.3 Torr と開大していた．肺機能検査では換気障害は認めていないが，％DLCO は 42.3％と拡散能が低下していた．
画像所見：胸部単純 X 線写真では両側肺門を中心に浸潤影を認めた（Fig. 1A）．胸部 CTでは両側性に地図状に分布するすりガラス陰影を認めた（patchy geographic366

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A

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B

Fig. 1 Chest X-ray ﬁndings. (A) Chest X-ray before lavage shows inﬁltrative opacities inboth lungs. (B) After lavage of both lungs, inﬁltration shadows on both sides improved.

Fig. 2 Chest CT image. Ground glass opacities with thickening of the interlobular septum (crazy-paving) was observed.
Ground glass opacity shadows seen in the lateral areas of the bilateral lung ﬁelds avoided the subpleural region (subpleural sparing).

pattern）． 病 変 は 胸 膜 下 の 領 域 を 回 避 し（subpleuralsparing），すりガラス陰影を伴う小葉間隔壁の肥厚や小葉内網状影（crazy-paving appearance）を認めた（Fig. 2）．
治療経過：労作時の呼吸不全が出現し，胸部画像および自覚症状の進行性の増悪を認めた．厚生労働省作成の診断治療指針における重症度分類 3 1）となり，aPAPの治療として全肺洗浄法を施行した．初回は左肺，3 週間後に右肺を洗浄した．重篤な呼吸不全はなく，体外式膜型人工肺は使用していない．全身麻酔下に左主気管支挿入用ダブルルーメン・チューブを用いて挿管し，体位は洗浄側を上とした側臥位とした．洗浄時の胸壁のバイブレーションのため HFCWOを用いた排痰補助装置である
SmartVest ® Airway Clearance System（Electromed，MN，USA）を使用した．振動部はラップタイプ（M サイズ）を使用し，2 重に折りたたみ，洗浄側の前胸部かFig. 3 Image of SmartVest® in use. Only the half of thebody on the washing side was covered with wrap andﬁxed with a band before use.

ら背部を覆い，面ファスナーで手術台に固定して使用した（Fig. 3）．Ramirez らの方法に準じて洗浄を施行した2）．洗浄液は 37℃に加温した生理食塩水を用いた．吸minの速度で注入した3）．注入は 30 cmの高さから自然圧収性無気肺化は行わず， 初回の生理食塩水を 100 mL/で注入し，1 回の注入量は 600〜1,000 mLであった．注入高頻度胸壁振動法を使用し全肺洗浄法を行った肺胞蛋白症

Table 1367

Recordings of injection volume and drainage volume in whole lung lavage
Right lungLeft lung

Set

Injection（mL）

Drainage（mL）

Recoveryrate（%）

Injection（mL）

Drainage（mL）

Recoveryrate（%）

12
3
4
5
6
7

12,95014,98020,30020,40021,70019,05022,95012,73014,49019,97020,79022,29019,00022,750

98
9798
102
103
100
99

9,400
15,40018,65020,60016,30018,90018,2009,150
15,01018,07020,985
16,22019,18018,780979797102
100101
103

Average

18,904

18,86099

16,77916,771

99

後は HFCWO を用いて胸壁のバイブレーションを 2 分間症の臨床経過は増悪，不変，自然寛解など，さまざまで施し，その後，自然落下で排液を行った．洗浄は排液のある．5 年生存率は 92％，10 年生存率は 81％との報告が混濁がほぼ消失するまで 20 回施行し，総量 9,400 mLの生ある5）が，患者はこの間繰り返し全肺洗浄法等の治療を理食塩水を使用した．術中の循環動態は安定しており，要する場合が多く，呼吸不全を伴う肺胞蛋白症への治療

洗浄時間は 94 分，麻酔導入を含めた全処置時間は 188 分

介入が必要である．GM-CSF 吸入療法は有効性が報告さであった．洗浄後は人工呼吸管理を継続し，翌朝に抜管れ，治験は終了している6）7）ものの，現在のところ保険承を行った．3 週間後に同様の方法で右肺の洗浄を行った．

認が得られていない．そのため，全肺洗浄法が aPAP に全肺洗浄法にて肺野の陰影の改善が得られ（Fig. 1B），A-対する標準治療法となる．肺洗浄法には気管支鏡下区域

aDO2 は 60.3 Torr か ら 4.0 Torr と 改 善 し た が，KL-6 は肺洗浄と全身麻酔下の全肺洗浄法に大別されるが，気管4,040 U/mLから洗浄 1 ヶ月後の 3,920 U/mLと，改善が乏支鏡下区域肺洗浄は海外ではほとんど行われておらず，しかった．難治性の症例であるため，呼吸状態を維持す確立した治療法とはいえない．一方で全肺洗浄法は世界るために頻回な全肺洗浄法が必要であり，平均の洗浄間的に効果が認められた標準療法である8）．本症例も標準隔は 82 日，現在まで左右 1 セットとし，7 セットを施行治療である全身麻酔全肺洗浄法を選択した．全肺洗浄法

している．1 回あたりの平均注入量は右肺で 18,904 mL，では，肺の洗浄効率を上げるため，洗浄液を注入後に肺左肺で 16,779 mL，平均の洗浄時間は右肺 126 分，左肺の理学療法を行うことが勧められている．Hammonらは，120 分であった．洗浄液の回収率はほぼ 100％となってい全肺洗浄法を行った肺胞蛋白症患者で用手タッピングる（Table 1）．

（manual chest percussion：MN），機械的パーカッショ

考察ン（mechanical chest percussion：MC），理学療法なし（no percussion：NP）の 3 群で比較し，その洗浄効果は肺胞蛋白症は肺胞内にサーファクタント由来の蛋白物

MN＞MC＞NPの順であったと報告している9）．陽陰圧体質が貯留し，進行性の呼吸不全をきたす疾患である．遺外式人工呼吸器（biphasic cuirass ventilation：BCV）を伝性（先天性）や血液疾患などに合併する続発性などがクリアランスモードで使用した症例 8）10）などが報告されあるが，90％は自己免疫性とされている．本症例は喫煙ているが，BCVの有効性が示されなかったとの報告もあ

歴や粉塵曝露歴はなく，肺胞蛋白症の原因となる環境因る11）．当院では全肺洗浄法の施行にあたり，用手タッピ

子は認めていない．抗精神病薬による薬剤性白血球減少

ングを施行する理学療養士の確保が困難であり，機械的症は認めたが，血球形態異常はなく，続発性肺胞蛋白症

パーカッションを施行する機器として以前は理学療法での原因となる骨髄異形成症候群などの血液疾患は否定さ使用されていたバイブレータが現在では使用されなくなれた．また，薬剤性肺胞蛋白症の原因となる薬剤の使用り，家電量販店で販売しているバイブレータの使用例 11）はなく，抗 GM-CSF 抗体が高値であることにより aPAPはあるものの医療機器としての購入ができなかった．そと診断した．aPAP の発症には抗 GM-CSF 抗体が関与しのため，わが国での報告はないが，海外では全肺洗浄法ており，肺胞Ⅱ型上皮細胞が産生する GM-CSF を抗 GM-

施行時に HFCWO の使用例が散見されており12）13），全肺CSF 抗体が中和し，肺胞マクロファージの最終分化や機洗浄法におけるパーカッションとしてこれを使用した．

能を阻害することで，サーファクタントの分解を障害す

わ が 国 で HFCWO 法 を 使 用 で き る 医 療 機 器 と し てることが発症機序とされている ．自己免疫性肺胞蛋白

SmartVest ® Airway Clearance Systemが，2008 年 6 月に4）

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日呼吸誌

排痰補助装置として保険承認されている．HFCWO 法は1990 年頃より嚢胞性線維症で使用が開始され，その後に気管支拡張症や慢性気管支炎，神経筋疾患による排痰困難例に使用されるようになった．2 重の膨張式のベストとエアーパルスジェネレータより構成され，エアーパル
スジェネレータで発生させた高頻度空気パルスによって胸壁を振動させ気道分泌物を末梢気道より中枢気道へ移動させる．13 Hzの振動で痰の粘性および弾性が最も低下
し，駆動圧や振動数を上げることで末梢気道から中枢気道へ痰の移動を促進するとされている14）．設定は痰の粘性が低下するとされている 13 Hz，駆動圧 40 とし，駆動時間は 2 分間で使用した．振動部はラップタイプを使用

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new technique and rationale for treatment. ArchIntern Med 1963; 112: 419‒31.
3）Rogers RM, et al. Bronchopulmonary lavage: a“new” approach to old problems. Med Clin North
Am 1970; 54: 755‒71.
4）Trapnell BC, et al. Pulmonary alveolar proteinosis.
Nat Rev Dis Primers 2019; 5: 16.
5）井上義一．肺胞蛋白症の難治化要因の解明，診断，治療，管理の標準化と指針の確立に関する研究班．
肺胞蛋白症の診断，治療，管理の指針．平成 22〜23
年度厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）総括報告書 2012．2012.

し，振動による挿管チューブのずれ（mal-positioning）を6）Tazawa R, et al. Inhaled GM-CSF for pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 2019; 381: 923‒32.

懸念して，洗浄側の半身の前胸部から背部を 2 重にした

7）Trapnell BC, et al. Inhaled molgramostim therapy

ラップで覆い，面ファスナーで手術台に固定して使用した．当院で施行した 14 回の全肺洗浄法中には挿管チューブのずれは起こらなかった．全肺洗浄法では肺胞上皮からの吸収などにより洗浄液は 100％回収されないとされていたが，最近の報告では 100％近い回収率の報告がある15）．本症例でも 100％近い排液回収率が得られ，排液量が注入量を上回る場合もあった．高い排液回収が得られた原因としては，洗浄側を上とした側臥位であったこと
や，患者の年齢が若く喫煙歴はなく，気腫性変化や線維化など肺実質の基礎疾患がないこと，洗浄時間が短時間

in autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. NEngl J Med 2020; 383: 1635‒44.
8）赤坂圭一，他．Ⅲ

BAL の治療応用

A．肺胞蛋白症に対する肺胞洗浄法．日本呼吸器学会びまん性肺疾患学術部会・厚生労働省難治性疾患政策研究事業
びまん性肺疾患に関する調査研究班編．気管支肺胞洗浄（BAL）法の手引き
堂出版．2017；179‒87．

改訂第 3 版．東京：克誠

9）Hammon WE, et al. A comparison of manual to mechanical chest percussion for clearance of alveolar

で施行できており，洗浄肺から吸収される生理食塩水がmaterial in patients with pulmonary alveolar proteinosis (phospholipidosis). Chest 1993; 103: 1409‒12.

少なかったことなどが考えられる．また排液量が注入量10）加藤慎平，他．陽陰圧体外式人工呼吸器を併用し全を上回った原因としては，肺胞内に蓄積したデブリスの肺洗浄を行った自己免疫性肺胞蛋白症の 1 例．日呼吸会誌 2015；4：185‒8．

体積分の影響が考えられた．HFCWO の使用による洗浄効率の改善の有無については，本症例では比較検討できておらず評価は困難であり，今後の報告を期待したい．
HFCWO の使用は aPAP に対する全肺洗浄法において簡便かつ安全に実施可能であり，機械的パーカッションを施行する機器の選択肢の一つとして有用である可能性がある．
本報告の要旨は，第 65 回日本呼吸器学会中国・四国地方会［2021 年 12 月，松江（オンライン同時開催）］にて発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献1）Inoue Y, et al. Characteristics of a large cohort ofpatients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med 2008;
177: 752‒62.
2）Ramirez J, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: a11）一和多俊男，他．自己免疫性肺胞蛋白症に対する片側全肺洗浄法に関するワークショップサマリー．日
呼吸会誌 2021；10：2‒9．
12）Abdelmalak BB, et al. Therapeutic whole-lung lavage for pulmonary alveolar proteinosis: a procedural update. J Bronchology Interv Pulmonol 2015;
22: 251‒8.
13）Awab A, et al. Whole lung lavage-technical details,challenges and management of complications. JThorac Dis 2017; 9: 1697‒706.
14）Hansen LG, et al. Mucus transport mechanisms inrelation to the eﬀect of high frequency chest compression (HFCC) on mucus clearance. Pediatr Pulm-onol 1994; 17: 113‒8.

15）Akasaka K, et al. A mathematical model to predict
protein wash out kinetics during whole-lung lavage
in autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. Am
J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2015; 308: L105‒17.

高頻度胸壁振動法を使用し全肺洗浄法を行った肺胞蛋白症

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AbstractA case of autoimmune alveolar proteinosis treated with whole lunglavage using high-frequency chest wall oscillation

aTomoyuki Urata a, Takashi Yamane a,Takayuki Nakano b and Taku Okamoto b

Department of Respiratory Medicine, Kochi Health Science Center
Department of Respiratory Surgery, Kochi Health Science Centerb

The patient was a 41-year-old woman who was a long-term resident in a psychiatric hospital for schizophrenia. She was referred for closer examination of an abnormal shadow on the chest. The irrigation ﬂuid was cloudy
on bronchoscopy. Elevated serum antigranulocyte-macrophage colony-stimulating factor antibodies and the pathology ﬁndings on transbronchial lung biopsy led to the diagnosis of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. Whole lung lavage (WLL) was performed under general anesthesia because of the progression of hypoxemia.
At the time of WLL, high-frequency chest wall oscillation was used to achieve chest wall vibration, which wassafely and successfully performed. The high-frequency chest wall oscillation method can be useful as an option
for performing mechanical percussion. We present a case of autoimmune alveolar proteinosis in which whole
lung lavage was performed via a sputum-assisting device using high-frequency chest wall oscillation.