日呼吸誌●症7（5），2018347

例

転移性肺腫瘍との鑑別を要した diﬀuse pulmonary meningotheliomatosis の 1 例
安道誠

丸山広高

清水ゆかり

坂本一比古

山根伊藤宏美清隆

要旨：症例は 66 歳，女性．胸部異常陰影で当科を紹介され，胸部 CT で両肺の多発粒状影を認めた．胸腔鏡
下肺生検を施行し，minute pulmonary meningothelial-like nodules（MPMNs）と診断した．また精査にて甲状腺癌も認めた．MPMNs は主に偶発的に認められる微小結節であり，両肺多発例は diffuse pulmonary meningotheliomatosis（DPM）と呼ばれる．悪性疾患に併存する多発肺粒状影として，転移性肺腫瘍の他にDPM の考慮を要する．
キーワード：Diffuse pulmonary meningotheliomatosis（DPM），
Minute pulmonary meningothelial-like nodules（MPMNs），転移性肺腫瘍，甲状腺癌，頸部結核性リンパ節炎
Pulmonary metastasis, Thyroid cancer, Cervical tuberculous lymphadenitis

緒言

Diﬀuse pulmonary meningotheliomatosis（DPM） は他院受診．胸部 CTにて多発粒状影を認め，同年 9 月，当科に紹介となった．
初診時現症：身長 152 cm，体重 51 kg．体温 36.2℃．血と報告によってばらつきがあるものの比圧 148/86 mmHg．脈拍 55/分・整．経皮的動脈血酸素飽

較的稀な疾患とされる．過去の報告は剖検例が多かった．結膜に貧血なく強膜に黄染和度（SpO2）99％（室内気）が近年は高分解能 CT（high-resolution CT：HRCT）のなし．口腔異常なし．頸部リンパ節触知せず．甲状腺両普及に伴い報告例が増加傾向にあり，わが国においても側対称性びまん性腫大あり（圧痛なし）．心音・呼吸音異0.07〜13.8％1）〜 7）

数報の報告がみられている．診断には病理学的な評

8）〜 10）常なし．

価を要し，多くの場合外科的手術によるものである．ま

初診時検査所見：AST 54 U/L，ALT 55 U/L と軽度上た，DPM は悪性疾患に合併することがあり，DPM を含昇していたが，血算やその他の生化学には異常を認めなめた多発肺粒状影は転移性肺腫瘍との鑑別に苦慮するこかった．とが少なくない．

初診時画像所見：胸部 CT（図 1）では両肺びまん性に症例

患者：66 歳，女性．
主訴：胸部異常陰影（自覚症状なし）．

比較的外層優位に大小不同の境界やや不明瞭な数 mm 程度の微小粒状影が多発していた．また甲状腺はやや腫大し，腹側が低吸収域を呈していた．
当科受診後の経過：同年 9 月 Y 日甲状腺に対し超音波

家族歴：父が肺癌．母が直腸癌．

検査を施行したところ，両葉に腫瘤性病変および両側に既往歴：20 歳

腫大したリンパ節を認めた．甲状腺乳頭癌およびリンパ虫垂炎手術．

喫煙歴：なし．

節転移が疑われ，穿刺吸引細胞診を施行したところ異型

職業歴：介護職．

細胞を多数認め，甲状腺乳頭癌と診断した．このため，現病歴：20XX年 6 月，検診で胸部異常陰影を指摘されCT で指摘された微小粒状影は甲状腺癌の多発肺転移が疑われた．しかし，CT 所見からは粟粒結核の可能性も

連絡先：安道 誠〒 866‒8533 熊本県八代市竹原町 1670
熊本労災病院呼吸器内科（E-mail: m̲anduu@yahoo.co.jp）（Received 29 Mar 2018/Accepted 13 Jun 2018）

否定できず，10 年前に活動性結核患者との接触歴があったためインターフェロン γ 遊離試験（IGRA）を施行した
ところ陽性であった．18F-ﬂuorodeoxyglucose positronemission tomography（FDG-PET）では肺野に FDG異常集積はみられなかったが，甲状腺両葉，気管前・左右内348

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7（5），2018

拡大図

図 1 初診時画像所見．両肺びまん性に大小不同の境界やや不明瞭な数 mm 程度の微小粒状影が多発していた．

深頸・右鎖骨上窩リンパ節に異常集積を認め，甲状腺癌＋1 年 1 月抗結核薬治療を開始した．また，残存する甲状およびリンパ節転移が疑われた．一方，肺病変に対し同腺組織に対する治療目的で他院に紹介し，20XX＋1 年 2

年 10 月気管支内視鏡検査を施行したが確定診断にいたら

月ヒトチロトロピン アルファ（thyrotropin human alfa）ず，既述のように粟粒結核を含めた他疾患の可能性も考投与後ヨード内照射療法を施行した．現在も引き続き当えられ，また甲状腺癌に対する治療方針を決定するうえ院耳鼻咽喉科および当科外来にて経過観察中である．

でも肺病変に対する診断確定が必要と考え，同年 11 月 Z

考日胸腔鏡下肺生検を施行した．病理組織所見として甲状察腺癌の転移や類上皮肉芽腫の形成，血管炎などの所見はMPMNsは1960 年Kornらが minute pulmonary tumors

なく，1 cm あたり 3 〜 4 個程度 2×2 mm から 4×2 mm ほresembling chemodectomas として最初に報告しており1），

どの小結節が散見され，胸膜下や小葉間間質の静脈周囲1988 年 Gaﬀeyらによる免疫組織学的分析によりこれらがから肺胞壁にかけ短紡錘形細胞の胞巣状・渦流状の増生

meningothelial cell と共通の特徴をもつことが判明し，が認められ，髄膜腫の細胞形態に類似していた（図 2A）．

minute pulmonary meningothelial-like nodules と正式

免疫染色では epithelial membrane antigen（EMA），vi-に命名された 6）．2007 年 Suster らは広範な病変を有する

mentin，progesterone receptor，CD56 がいずれも陽性MPMNs をであり，cytokeratin AE1/AE3，TTF-1，chromograninと称し11），それ以降はこの名称を用いた報告が散見されA，synaptophysin，estrogen receptor，S-100，desmin，るようになった．今回われわれが調べた限りでは，甲状2

diﬀuse pulmonary meningotheliomatosis

α -smooth muscle actin，CD34 はいずれも陰性であった腺癌に合併した MPMNs/DPM としては本症例が最初の（図 2B〜F）．これらの結果から minute pulmonary me-報告である．疫学的には MPMNs は女性に多く1）3）6）12），ningothelial-like nodules（MPMNs）と診断した．

また 50〜70 代に多いとされており1）6）7）12），本症例も合致

甲状腺癌（cT3N1bM0）に対しては，同年 11 月 Z＋27

していた．発生機序については明らかにされていないが，

日当院耳鼻咽喉科にて甲状腺全摘および右 D2a 郭清術

慢性肺疾患における肺胞壁の伸展・硬化，低酸素，虚血，（前頸筋合併切除）を施行した．甲状腺左葉に 1.5×1.5×

肺実質破壊などの物理的・化学的刺激が MPMNs の形成

2.5 cm の乳白色の腫瘤を，同右葉に 8×6 mm の小腫瘤をに関与している可能性が示唆されている7）．また，MPMNs/認め，いずれも乳頭癌と診断した（図 3A）．また頸部リDPMは本症例のように悪性腫瘍との合併も多いとされる12）

ンパ節には乳頭癌の転移巣が多数認められ，術前診断のが，悪性腫瘍に対しては全身精査が行われることが多い

とおり甲状腺癌のリンパ節転移と診断した（図 3B）．加ため検出頻度が比較的高い可能性も考えられる．

えて頸部リンパ節（Level ⅤA）2 個にラングハンス巨細悪性腫瘍からの転移性肺腫瘍と MPMNs/DPM の鑑別

胞を伴う壊死性類上皮肉芽腫形成がみられ（図 3C），は，悪性腫瘍の治療方針や予後の観点からきわめて重要

Ziehl-Neelsen染色は陰性であったが抗酸菌感染症が強くであるため病理学的な確定診断が望まれる．免疫染色に疑われた．活動性結核患者との接触歴および IGRA 陽性

おいては，EMA，vimentin，progesterone receptor がであることから頸部結核性リンパ節炎と診断した．

陽性であり，cytokeratin AE1/AE3，actin，S-100，CD34，結核性リンパ節炎に対しては切除後ではあるが 20XX

chromogranin，TTF-1，GATA-3，estrogen receptor，

転移性肺腫瘍との鑑別を要した DPM の 1 例

ACE

50 µm

B

349

50 µm

D50 µm

F

100 µm

50 µm

50 µm

図 2 切除肺組織病理所見．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色，（B）EMA 染色，（C）vimentin 染色，（D）progesterone
receptor 染色，（E）CD56 染色，（F）TTF-1 染色．（B）〜（E）は陽性，（F）は陰性であった．

AB

100 µmC頸部リンパ節（Level ⅤA）

100 µm頸部リンパ節（Level ⅤA）

50 µm

図 3 切除甲状腺・頸部リンパ節組織病理所見（HE 染色）．（A）甲状腺：乳頭癌．（B）頸部リンパ節（Level ⅤA）：多数の乳頭癌の転移巣を認めた．（C）頸部リンパ節（Level ⅤA）：ラングハンス巨細胞を伴う壊死性類上皮肉芽腫形成を認めた（矢印）．

synaptophysin，NSE，desmin，Bcl-2，ALK-1，HMB45，増殖と腫瘍性増殖の中間にあたる病態である可能性につCD68 が陰性とされている12）13）．本症例では CD56 が陽性いて報告している5）．したがって本症例は今後も定期的であったが，最近の研究では MPMNs における CD56 陽な経過観察を要するものと考えられた．

性は髄膜腫への分化を支持するものとの報告がなされてまた，本症例は頸部結核性リンパ節炎を合併していた．

おり ，また MPMNs 細胞の 50〜100％で CD56 陽性との世界保健機関の潜在性結核感染症（LTBI）診断治療アル報告もある ．

ゴリズム14）では，問診で異常がなく，IGRA 陽性で胸部2）7）

予後については通常無症状であり良性としての経過をX 線検査で異常がなければ LTBI として治療することがたどるとされ，本症例も無症状であった．しかし，Suster勧められており，当初は本症例も LTBIと判断していた．

らが報告した広範な病変を呈する 5 症例は全例咳や呼吸Cantrell らの頸部結核性リンパ節炎の診断基準 15）には厳．また，Ionescu らは，孤密には 2 項目しか該当しなかったが，舘田らは，成人で困難などの症状を有していた

11）

立性 MPMNでは loss of heterozygosity（LOH）を複数有は菌が検出されなくても病理学的に乾酪壊死，類上皮細するものはなかったが，複数の LOH は MPMN-omatosis

胞，ラングハンス巨細胞を認めれば結核性リンパ節炎とでのみみられ，MPMN-omatosis すなわち DPM は反応性診断して差し支えないと報告している16）．悪性疾患にリ

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ンパ節病変が併存している場合にはリンパ節転移以外も考慮する必要があり，また LTBI と結核性リンパ節炎両者の鑑別において示唆に富む症例と考えられた．
今回われわれは，甲状腺癌の肺転移との鑑別を要し，また甲状腺癌のリンパ節転移と結核性リンパ節炎を同時に認めた DPM という稀な症例を報告した．悪性疾患に伴う多発肺粒状影の鑑別診断として転移性肺腫瘍の他にMPMNs/DPM を考慮する必要がある．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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Abstract

A case of diffuse pulmonary meningotheliomatosis resembling
multiple pulmonary metastases from thyroid cancer
Makoto Ando, Yukari Shimizu, Kazuhiko Sakamoto,Hirotaka Maruyama, Hiromi Yamane and Kiyotaka Ito

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Rosai Hospital
We discuss a case of diﬀuse pulmonary meningotheliomatosis (DPM) resembling multiple pulmonary metastases from thyroid cancer．A 66-year-old Japanese female visited our hospital for the interpretation of abnormal
shadowing on chest X-ray．High-resolution chest computed tomography revealed multiple bilateral micronodular shadows．A thyroid tumor was also detected and she was pathologically diagnosed with papillary thyroidcancer．Video-assisted thoracic surgery was performed to diagnose the pulmonary lesions, and pathologic examination of surgical specimens ﬁnally revealed minute pulmonary meningothelial-like nodules (MPMNs)．MPMNs
are micronodules, most of which are detected incidentally，and the occurrence of multiple bilateral MPMNs istermed diﬀuse pulmonary meningotheliomatosis, which is rarely seen．On detecting multiple pulmonary nodular shadows together with a malignant disease, the possibility of DPM should be borne in mind besides pulmonary metastasis．