第四号様式（第一条の三、第三条、第三条の三関係）（Ａ４）

計画変更確認申請書（建築物）（第一面）

建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による計画の変更の確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

一般財団法人岩手県建築住宅センター

様
令和

年

月日

月日

申請者氏名

設計者氏名

【計画を変更する建築物の直前の確認】【確認済証番号】
第【確認済証交付年月日】 令和年【確認済証交付者】【計画変更の概要】

月号
日

※手数料欄

※受付欄

※消防関係同意欄
年

第係員氏名

月

※決裁欄

※確認番号欄

日号

年
第号

係員氏名

（注意）
① 申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 数字は算用数字を用いてください。
③ ※印のある欄は記入しないでください。

（第二面）
建築主等の概要【1.建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.代理者】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【3.設計者】（代表となる設計者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【FAX番号】）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】（その他の設計者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】

（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の２第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】

【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【5.工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】（その他の工事監理者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【6.工事施工者】【イ.氏名】【ロ.営業所名】 建設業の許可(【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】)第号

【7.構造計算適合性判定の申請】□申請済 （）□未申請 （）□申請不要【8.建築物エネルギー消費性能確保計画の提出】□提出済（）□未提出（）□提出不要（）【9.備考】【建築物等の名称又は工事名】【名称のﾌﾘｶﾞﾅ】【名称】

（第三面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.地名地番】【2.住居表示】【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□都市計画区域内（□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【4.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【5.その他の区域、地域、地区又は街区】【6.道路】【ｲ.幅員】【ﾛ.敷地と接している部分の長さ】

ｍｍ【7.敷地面積】【ｲ.敷地面積】(1)()()()((2)()()()(
【ﾛ.用途地域等】()()()(【ﾊ.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】()()()(【ﾆ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】()()()(【ﾎ.敷地面積の合計】
(1)
㎡
(2)
【ﾍ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ﾄ.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【ﾁ.備考】【8.主要用途】 (区分【9.工事種別】□新築 □増築))))))
□改築

□移転

□用途変更

□大規模の修繕 □大規模の模様替【10.建築面積】(申請部分)(申請以外の部分 )(合計
【ｲ.建築物全体】()()(
【ﾛ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】()()(【ﾊ.建蔽率】％))【11.延べ面積】(申請部分)(申請以外の部分 )(合計
【ｲ.建築物全体】()()(
【ﾛ. 地階の住宅又は老人ホーム等の部分】()()(
【ﾊ.エレベーターの昇降路の部分】()()(
【ﾆ. 共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】()()(
【ﾎ.認定機械室等の部分】()()(
【ﾍ.自動車車庫等の部分】()()(
【ﾄ.備蓄倉庫の部分】()()(
【ﾁ.蓄電池の設置部分】 ()()(
【ﾘ.自家発電設備の設置部分】()()()))))))))))

【ﾇ.貯水槽の設置部分】 (【ﾙ.宅配ボックスの設置部分】(【ｦ.その他の不算入部分】(【ﾜ.住宅の部分】(【ｶ.老人ホーム等の部分】(【ﾖ.延べ面積】【ﾀ.容積率】)()())()())()()()()))()()

㎡％【12.建築物の数】【ｲ.申請に係る建築物の数】【ﾛ.同一敷地内の他の建築物の数】【13.建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.階数】(申請に係る建築物)(他の建築物()(地上 (地下 ()()())))

【ﾊ.構造】
造
一部造【ﾆ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】□有 □無【ﾎ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用【14.許可・認定等】【15.工事着手予定年月日】

令和年

月日

【16.工事完了予定年月日】

令和年

月日

【17.特定工程工事終了予定年月日】（第回） 令和年月（第回） 令和年月（第回） 令和年月【18.その他必要な事項】【19.備考】（計画変更の概要）（特定工程）
日
日
日（（（）））

（第四面）
建築物別概要【1.番号】【2.用途】(区分(区分))【3.工事種別】□新築 □増築□改築【4.構造】

□移転造

□用途変更

□大規模の修繕 □大規模の模様替

一部造【5.主要構造部】□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）□建築基準法施行令第108条の4第1項第1号イ及びロに掲げる基準に適合する構造□準耐火構造（準耐火時間：分）□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―1）□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―2）□その他【6.建築基準法第21条及び第27条の規定の適用】□建築基準法施行令第109条の5第1号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法第21条第1項ただし書に該当する建築物□建築基準法施行令第109条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法施行令第110条第1号に掲げる基準に適合する構造□その他□建築基準法第21条又は第27条の規定の適用を受けない【7．建築基準法第61条の規定の適用】□耐火建築物□延焼防止建築物□準耐火建築物□準延焼防止建築物□その他□建築基準法第61条の規定の適用を受けない【8.階数】【ｲ.地階を除く階数】【ﾛ.地階の階数】【ﾊ.昇降機塔等の階の数】【ﾆ.地階の倉庫等の階の数】【9.高さ】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】

階ｍｍ【10.建築設備の種類】【11.確認の特例】【ｲ.建築基準法第６条の３第１項ただし書又は法第18条第４項ただし書の規定による審査の特例の適用の有無】□有 □無【ﾛ.建築基準法第６条の４第１項の規定による確認の特例の適用の有無】□有 □無【ﾊ.建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物の区分】第号【ﾆ.認定型式の認定番号】
第号【ﾎ.適合する一連の規定の区分】□建築基準法施行令第136条の２の11第１号イ□建築基準法施行令第136条の２の11第１号ロ【ﾍ.認証型式部材等の認証番号】

【12.床面積】【ｲ.階別】 (((((【ﾛ.合計】階)階)階)階)階)【13.屋根】【14.外壁】【15.軒裏】【16.居室の床の高さ】【17.便所の種類】【18.その他必要な事項】【19.備考】（計画変更の概要）(申請部分(((((() (申請以外の部分 ) (合計) () () () () () () () () () () () ()))))))

（第五面）
建築物の階別概要【1.番号】【2.階】【3.柱の小径】【4.横架材間の垂直距離】【5.階の高さ】【6.天井】【ｲ.居室の天井の高さ】【ﾛ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】【7.用途別床面積】（用途の区分
【ｲ.】（
【ﾛ.】（
【ﾊ.】（
【ﾆ.】（
【ﾎ.】（
【ﾍ.】（
【8.その他必要な事項】【9.備考】（計画変更の概要）□有）（具体的な用途の名称）（床面積）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（□無）））））））

（第六面）
建築物独立部分別概要【1.番号】【2.延べ面積】【3.建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】【ﾊ.階数】
地上（【ﾆ.構造】）
造

一部

地下（造）

【4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】□特定構造計算基準□特定増改築構造計算基準【5.構造計算の区分】□建築基準法施行令第81条第1項各号に掲げる基準に従つた構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第1号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第1号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項第2号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第3項に掲げる構造計算【6.構造計算に用いたプログラム】【ｲ.名称】【ﾛ.区分】□建築基準法第20条第1項第2号イ又は第3号イの認定を受けたプログラム（大臣認定番号）□その他のプログラム【7.建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準の区分】（）【8.備考】