［事案 22-7］高度障害保険金・保険料払込免除請求
・ 平成 22 年 8 月 31 日 裁定終了
＜事案の概要＞転倒による頚髄損傷のため不全四肢麻痺となり、医師により両下肢機能全廃と診断され高度障害状態になったとして高度障害保険金の支払い等を求め申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成 20 年９月の転倒による頚髄損傷のため不全四肢麻痺となり、関節可動域は多少あるものの感覚鈍麻、異常感覚の状態で歩行不能となった。Ａ病院の医師作成の平成 21 年１月付身体障害者診断書・意見書（以下、診断書①）によれば、障害状態は両下肢機能全廃とあり、関節可動領域は多少あるものの自らの意思では下肢を動かすことができず歩行できない。そこで、定期付終身保険(平成２年加入)にもとづき高度障害保険金を請求したところ、約款所定の高度障害状態に該当しないとの理由で支払われないが、共済や損保会社においては重度障害と認められており、納得出来ない。
また、相手方会社は保険料払込免除の適用となる障害状態であることを認めるものの、症状固定日については診断書①による平成 21 年１月ではなく、Ｂクリニック医師による最新の診断書(以下、診断書②)の同 21 年９月であるとして、保険料払込免除［注］の適用時期について平成 21 年２月でなく同年 10 月とするが、納得できない。
［注］被保険者が不慮の事故で、事故の日からその日を含めて 180 日以内に両耳の聴力を全く永久に失ったり、一眼の視力を全く永久に失った場合など、約款所定の身体障害状態になると、以後の保険料払込が免除される。

＜保険会社の主張＞
下記理由により、申立人の請求には応じられない。
（1） 高度障害保険金の支払いについて申立契約の約款規定に基づき申立人の身体障害の状況について査定したところ、傷害特約の障害給付金 10 割の支払いには該当するが、両下肢について一定の関節の運動が可能であり、同約款に定める「完全にその運動機能を失ったもの」には該当しないため、高度障害保険金の支払いには該当しないと判断する。
(2) 保険料払込免除の適用時期について提出された診断書の不備・不明点のため、さらに申立人からの希望により、弊社より何度か主治医に身体障害の状況について確認したが、上記の障害給付金 10 割の査定とした最終の診断書には、症状固定が「平成 21 年 9 月」と記載されている。したがって、保険料払込免除については平成 21 年 10 月からの適用と判断する。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人提出の障害診断書等の書類にもとづいて被保険者の障害状態が保険約款に定められている高度障害状態に該当するか否かなどについて審理した結果、以下の理由により、本件申立内容は認められないことから、生命保険相談所規程第 44 条を適用し、裁定書にその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
１．申立人の障害状態が高度障害保険金の支払対象となるか(1)約款上の高度障害状態の判断時期について後遺障害は、一般に治療を重ねても、症状の回復が見られない時期である「症状固定時」をもって認定されるところ、申立人は、診断書①で症状固定と診断された平成 21 年 1 月の後も、Ｂクリニックで通院治療を受け同院の初診時には、「立位・歩行は困難だった」
ものが、外来通院リハビリ等の継続により、「立位歩行能力はやや改善が認められ、平行46

棒内歩行は短距離可能になった」ので、平成 21 年１月以後も治療効果が上がっていたと考えられ、症状固定の時期は平成 21 年１月ではなく、実際は同年９月であると考えられる。よって、高度障害保険金の支払い事由があるか否かは、診断書②の記載された平成 21年９月の時点の申立人の状態に基づいて判断されるべきである。
(2)高度障害保険金支払事由の該当性について
1）「中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの」の該当性について
診断書②によれば、食物の摂取、排便・排尿について自力で可能等の記載があり、申立人の状態は、「常に介護を要するもの」について、約款の備考において定義される「食物の摂取・排便・排尿・その後始末及び衣服着脱・起居・歩行・入浴のいずれもが自分ではできず、常に他人の介護を要する状態」には当たらない。
2）「両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの」の該当性について
約款の備考に記載されている「上・下肢の用を全く永久に失ったもの」の定義から、申立人の障害状態が、下肢の完全運動麻ひには該当しないことは明らかである。また、関節の「完全強直」の一般の意味するところから、申立人は下肢の自動可動領域が存在しており、その状態は下肢の「完全強直」にも当たらないと判断せざるを得ない。よって、申立人の状態は、「両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの」にも該当しない。
3）したがって、申立人の障害状態が約款上の高度障害に該当するとは認めることができない。なお、申立人は、重度障害であるとの認定に基づき共済金及び損害保険金が支払われたことをもって、本件においても高度障害保険金が支払われるべきであると主張するが、提出された書類等に基づき検討する限り、上記判断とならざるを得ない。
２． 保険料払込免除の時期
約款別表に定める保険料払込免除の対象となる身体障害（９項目）のうち、「脊柱に著しい奇形または著しい運動障害を永久に残すもの」が申立人の状態に当たると考えられ、備考には「脊柱の著しい奇形」とは、「脊柱の奇形が通常の衣服を着用しても外部からみて明らかにわかる程度のものをいいます。
」との記載がある。
申立人は、診断書①を基準に、申立人の症状固定が平成 21 年１月であり、翌月２月から保険料免除となると主張するが、同診断書には、上記の時点で「脊柱の奇形が外部からみて明らかにわかる程度」とする記載はなく、却って、Ａ病院医師の作成した平成 21 年５月の診断書（診断書③）には、「通常の衣服を着用しても外部から見てわからない。」との記載があり、１月の時点では保険料免除の状態が発生していないと判断できる。
申立人がこの状態になったのは、診断書②の「18．脊柱障害 Ｂ 変形障害 通常の衣服を着用しても外部から見て明らかにわかる。」状態（平成 21 年９月頃の時点）であったと認められ、その翌月 10 月分保険料から保険料払込免除となると判断できる。

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＜参 考＞
別表 高度障害保険金の支払対象となる身体障害① 両眼の視力を全く永久に失ったもの② 言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの③ 中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの④ 両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの⑤ 両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの⑥ 1 上肢を手関節以上で失い、かつ、1 下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの⑦ 1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの
別表 保険料の払込免除の対象となる身体障害① 1 眼の視力を全く永久に失ったもの② 両耳の聴力を全く永久に失ったもの③ 脊柱に著しい奇形または著しい運動障害を永久に残すもの④ 1 上肢を手関節以上で失ったもの⑤ 1 下肢を足関節以上で失ったもの⑥ 1 肢の用または 3 大関節中の 2 関節の用を永久に失ったもの⑦ 1 手の手指のうち第 1 指（母指）および第 2 指（示指）を含む 4 手指以上を失ったもの⑧両手とも、第 1 指（母指）および第 2 指（示指）を含んで 3 手指以上を失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの⑨ 10 足指を失ったもの

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