日呼吸誌●症8（2），2019113例

放射線単独療法が奏効した前縦隔原発リンパ上皮腫様癌の 1 例
藤田良佑

味志裕介

熊部智章

山口哲朗

西山聖也

要旨：症例は 81 歳女性．62 歳時に再生不良性貧血の精査のために撮影された胸部 CTで前縦隔腫瘍を指摘された．77 歳時に前縦隔腫瘍のため当科へ紹介となったが増大を認めず経過観察となった．しかしその 4 年後，前縦隔と連続する肺病変の出現，右気管傍リンパ節腫大を認め，経気管支生検によりリンパ上皮腫様癌と診断した．高齢，performance status 2，慢性腎機能障害，患者・家族の希望を勘案し放射線単独療法を選択した．前縦隔原発リンパ上皮腫様癌に対する放射線単独療法が奏効した高齢者の 1 例を経験したので報告する．
キーワード：前縦隔腫瘍，リンパ上皮腫様癌，放射線療法

Anterior mediastinal tumor, Lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC), Radiotherapy

緒

生活歴：無職．喫煙歴および副流煙曝露歴なし，飲酒言歴なし，アレルギーなし，海外居住歴なし．

リンパ上皮腫様癌（lymphoepithelioma-like carcinoma：家族歴：特記事項なし．

LELC）は，未分化型上咽頭癌であるリンパ上皮腫癌に

現病歴：62 歳時に鎮痛薬による二次性再生不良性貧血類似した組織像を呈し，上咽頭以外に発生する腫瘍であ（軽症）と診断され経過観察の方針であったが，精査のたる．胸腔内に発生する LELC は，肺や胸腺などを発生母めに撮影された胸部 CT において前縦隔に限局した腫瘍地として発症し， 肺および胸腺の LELC は WHO 分類性病変を指摘された．胸腺腫疑いのため生検および切除（2015）で分類不能癌に分類される ．わが国での縦隔原を勧められたが，本人の希望により経過観察となってい発 LELC の発生頻度は稀であり，前縦隔原発 LELC に対た．関節リウマチの治療としてステロイドおよびヒアルして放射線単独療法を施行した症例を経験したので考察ロン酸（hyaluronate）の関節腔内注射を継続していたを加えて報告する．

が，リウマチ症状が悪化し 74 歳時より抗リウマチ薬であ1）症

例るブシラミン 100 mg/日が開始され症状コントロールは良好となった．なお，関節リウマチに対してブシラミン

患者：81 歳，女性．

以外の抗リウマチ薬や免疫抑制薬の使用歴はない．77 歳

主訴：胸部異常陰影．

時に再び前縦隔腫瘍を指摘され当科へ紹介となったが，既往歴：関節リウマチ（30 歳頃），薬剤性再生不良性増大傾向はなく再び経過観察の方針となった．しかし 81貧血（62 歳頃），慢性腎機能障害．

歳時に前縦隔から連続する肺病変および右気管傍リンパ内服薬：ブシラミン（bucillamine）100 mg/日，フェ節の腫大を認め，経気管支生検を施行した．病歴と画像

ブキソスタット（febuxostat）10 mg/日，アルファカル

所見から前縦隔原発 LELC（WHO分類 type C，正岡分類シドール（alfacalcidol）0.5 μg/日，ポリスチレンスルホⅢ期，cT3N1M1b stage Ⅳ）と診断した．高齢，perfor-ン酸（polystyrene sulfonate）25 g/日，酢酸亜鉛水和物

mance status（PS）2，慢性腎機能障害，病変が連続し（zinc acetate dihydrate）25 mg/日，エピナスチン（epi-限局していること，患者・家族の希望を勘案し根治的放nastine）10 mg/日，エチゾラム（etizolam）1.5 mg/日．

射線単独療法のため当科へ入院となった．
入院時現症：身長 137.1 cm，体重 36.7 kg，体温 36.7℃，連絡先：藤田 良佑〒 882‒0835 宮崎県延岡市新小路 2‒1‒10宮崎県立延岡病院内科（E-mail: ryosukefujita99@gmail.com）（Received 13 Aug 2018/Accepted 13 Nov 2018）血圧 143/76 mmHg，脈拍 72/min・整，SpO2 98％（安静時室内気）， 呼吸数 16/min． 聴診上心雑音や肺野でのcrackles なし．表在リンパ節は触知しない．
入院時血液検査所見（表 1）：血算では，白血球 5,660/μL，ヘモグロビン 10.7 g/dL と軽度貧血を認めるのみであっ114

日呼吸誌

表１8（2），2019

入院時血液検査所見

Hematology
Biochemistry
SerologyWBC5,660 /μL
T-Bil
0.49 mg/dL
CRP
0.07 mg/dL
Neu
40.5 ％
TP
7.4 g/dLLym
50.2 ％
Alb
4.7 g/dL
Tumor markers
Mon
5.7 ％
ALP
202 U/LCYFRA
5.2 ng/mLEos
3.4 ％γ -GTP
14 U/LSCC
1.3 ng/mLAST
22 U/L
RBC
339×104 /μL
Hb
10.7 g/dL
ALT
8 U/L
Microbiology（FA ＊）Ht
33.1 ％
LDH
250 U/L［Antibody titer］
MCV
97.6 fL
BUN
37 mg/dL
EBV VCA-IgG
80 times
Cre1.64 mg/dL
VCA-IgM＜10 times
Plt
16.6×104 /μL
Na
141 mmol/L
VCA-IgA＜10 times
K
4.1 mmol/L
EADR＜ 10 times
EBNA
40 times
Cl104 mmol/L＊

FA：ﬂuorescent antibody technique．

図 1 81 歳時の胸部単純 CT．前縦隔に石灰化を伴い右肺に浸潤する多発腫瘤（矢印）および右気管傍リンパ節の腫大（矢頭）を認めた．

た．生化学的検査では，BUN 37 mg/dL，Cre 1.64 mg/dL

画像所見：胸部 X 線写真では傍気管線の肥厚ならびにと腎機能障害があり，腫瘍マーカーはCYFRAが 5.2 ng/mL

右肺門部に腫瘤状陰影を認めた．胸部単純 CT では，前と軽度の上昇を認めたが，SCC は 1.3 ng/mL と基準範囲

縦隔から右肺葉間にかけて石灰化を伴う不整な分葉状腫内であった．また，血清の Epstein-Barr virus（EBV）関瘤および右気管傍リンパ節の腫大を認めた（図 1）．FDG-連抗体は既感染パターンを示した．

PET/CT では，前縦隔に接する右肺上葉 B3 の気管支に放射線療法が奏効した縦隔原発リンパ上皮腫様癌の 1 例

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図 2 気管支内視鏡検査・病理組織学的所見．（a）気管支内視鏡検査所見．右上葉 B3 入口部を閉塞する腫瘍性病変を認めた．（b〜f）病理組織学的所見．Hematoxylin-eosin（HE）染色（b，×200）では，大型上皮様細胞および小型単核細胞を認めた．免疫組織化学染色では，LCA（c，×100）および AE1/AE3（d，×100）が陽性となり，TTF-1（e，×100）は陰性だった．EBER（EB virus-encoded RNA）に対するhybridization（f，×400）は陰性だった．

沿った腫瘤および右肺中葉末梢の紡錘形の多発腫瘤に口投与により徐々に改善した．現在，治療後約 2 年が経

maximum standardized uptake value（SUVmax）8.2 お過したが，血清学的および画像的に明らかな再発所見はよび右気管傍リンパ節に SUVmax 10.0 の異常集積を認めなく良好な病勢コントロールが得られている（図 3）．

悪性病変が疑われた．
気管支内視鏡検査（図 2a）：右上葉 B3 入口部に辺縁平
滑な腫瘤による閉塞を認め，同部の経気管支生検を施行した．

考察

LELC は，未分化型上咽頭癌であるリンパ上皮腫癌に類似した組織像を呈し，上咽頭以外に発生する腫瘍であ

病理組織学的所見：Hematoxylin-eosin（HE）染色でる．唾液腺，乳腺，胃，胆嚢，子宮頸部，膀胱などで報

小型の濃染する単核細胞と大型上皮様細胞の疎な集塊の告例が散見されるが，縦隔に発生する上皮性悪性腫瘍の混合がみられた（図 2b）． 小型単核細胞は，leukocyte

報告は少なく，さらにそのなかで LELC は稀な疾患とさcommon antigen（LCA）陽性でリンパ球であることが確れている．WHOの報告 1）では，胸腺 LELCは前縦隔に位認された（図 2c）．集簇する上皮様細胞の細胞質や細胞置し，隣接臓器への進展，肺・肝・骨にしばしば転移を膜は，cytokeratin AE1/AE3 が陽性で上皮性を示し（図起こすとされる．臨床的特徴として，胸部の鈍痛，咳嗽，2d），その核は thyroid transcription factor-1（TTF-1）陰呼吸困難感や全身症状をきたすが無症状のこともある．

性（図 2e），p40 陽性で角化や細胞間橋は認めず非角化型

また，重症筋無力症やその他の腫瘍随伴症候群は伴わな扁平上皮癌が示唆された．組織の EBV-encoded RNAいとされる．発症は 14 歳および 48 歳前後にピークがあhybridization（EBER ISH）は陰性だった（図 2f）．

り，年齢中央値は 41 歳である．胸腺 LELCの約 47％の症

過去の画像所見より胸腺原発を最も疑ったが，浸潤転移例で EBER ISH 法や DNA 解析により EBV の存在が証明

巣からの生検だったため確定診断は得られず前縦隔原発される．EBV陽性例は 30 歳を超える成人では少なく，若LELC と診断した．

年者や子供がほとんどの陽性例を占めるとされている．

臨床経過：同病変に対し総線量 60 Gy（2 Gy×30 回）のLELC のまとまった画像的特徴の報告はないが，胸腺リ根治的放射線単独療法を施行した．放射線療法が終了しンパ上皮性腫瘍の鑑別に FDG-PET/CT が有用であった

た 2 ヶ月後に放射線肺臓炎を発症したが，ステロイド経との報告があり，Benveniste ら2）の報告では，胸腺癌は

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日呼吸誌8（2），2019

図 3 放射線単独療法終了約 2 年後の胸部単純 CT．石灰化を伴う多発腫瘤（矢印）や右気管傍リンパ節（矢頭）は縮小を維持している．

胸腺腫に比較して SUV 値が有意に高値であった．

存在していたとしても非常に緩徐な進行であるため，佐Kondoら3）の報告では，胸腺上皮性腫瘍（n＝1,320）の藤ら6）や朝倉ら7）の報告にあるように胸腺腫に発生した

うち胸腺癌は 14.1％（n＝186）であり，その内訳は，扁胸腺癌あるいは胸腺腫癌化の可能性は否定できないと考平上皮癌 61.8％，未分化癌 14.5％，小細胞癌 8.6％，LELCえる．なお，抗リウマチ薬であるブシラミンの発癌性に1.1％（2 例）である．Susterら4）の報告では，胸腺 LELC

ついては我々が検索した範囲では報告がなく同薬がは，小細胞癌，低分化/未分化癌などと同様に高悪性度にLELC 発症に寄与したとする判断は難しい．

分類され，これら胸腺癌は一般的に浸潤傾向の強い縦隔

一般的に胸腺腫瘍に対する治療は，胸腺全摘出術と腫腫瘍であり予後不良であるとされる．Iezzoniら5）の報告

瘍完全切除術が標準治療であり，病期により術後放射線では，胸腺 LELC の 87.9％（29/33）の患者における平均療法やさらにプラチナ製剤をベースとした化学療法の併生存期間は 16 ヶ月であり，EBV発現の有無は有意な予後用が検討される．局所進行例では化学療法後に手術可能因子ではないとされる．

性の再評価や放射線療法が，進行例または再発例では化

本症例は約 20 年前の CT において周囲への直接浸潤を学療法が検討される．Gomez ら8）9） の報告では，根治的伴わない限局した前縦隔腫瘍を指摘されていた．今回の放射線療法は，浸潤性胸腺腫または胸腺癌の切除不能例

FDG-PET/CT を含めた全身検索において新たに前縦隔（導入化学療法で病勢進行がみられた場合）と不完全切除腫瘍と連続する肺病変を認め，画像所見，臨床経過およ

例に，また局所進行例には化学療法および手術に続いてび病理所見から前縦隔腫瘍の肺浸潤と診断した．画像所

術後補助療法として施行すべきであるとされる．本症例

見より胸腺が原発であると考えたが採取した組織は肺にでは，高齢，PS 2，慢性腎機能障害および患者・家族の直接浸潤したものであり，胸腺を発生母地と断定するこ希望，原発巣と連続し一塊となった病変であることを勘とはできなかった．そのため前縦隔原発の上皮性悪性腫案し，手術や化学療法は行わずに総照射線量 60 Gy（2 Gy

瘍で病理組織学的に LELC と診断した．前縦隔腫瘍が発×30 回）の根治的放射線単独療法を選択した．

見されてから約 20 年を経て，その後，比較的急速な浸潤

本症例は，放射線療法終了後より約 2 年が経過したが，転移傾向を示したことを勘案すると，もともと LELC が腫瘍マーカーの上昇や画像上の再発をみることなく（図 3），放射線療法が奏効した縦隔原発リンパ上皮腫様癌の 1 例非常に良好な病勢コントロールが得られている．しかし，LELC に対する放射線単独療法の有効性に関する報告はなく，胸腺 LELC 全体でみると予後不良例が多いとされているため，今後も厳重な経過観察が必要と考える．高齢者 LELCに対する放射線単独療法は，PS低下や種々の合併症を有している場合における治療法の選択肢の一つになり得ると考える．
本論文の要旨は，第 57 回日本呼吸器学会学術講演会（2017年 4 月，東京）において発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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nosed thymic epithelial malignancies. J Thorac Oncol
2013; 8: 502‒10.
3）Kondo K, et al. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinical study of 1,320 patients from Japan.

Ann Thorac Surg 2003; 76: 878‒84.

4）Suster S, et al. Thymic carcinoma. A clinicopathologic study of 60 cases. Cancer 1991; 67: 1025‒32.
5）Iezzoni JC, et al. The role of Epstein-Barr virus inlymphoepithelioma-like carcinomas. Am J Clin
Pathol 1995; 103: 308‒15.
6）佐藤哲郎，他．胸腺腫に発生した胸腺癌の 1 例．診断病理 2001；18：361‒4．
7）朝倉善史，他．胸腺腫に発生した胸腺癌の 1 例．日
臨細胞会誌 2003；42：353‒7．

引用文献8）Gomez D, et al. Radiation therapy deﬁnitions andreporting guidelines for thymic malignancies. JThorac Oncol 2011; 6 (Suppl 3): S1743‒8.

1）Marx A, et al. The 2015 World Health Organization
classiﬁcation of tumors of the thymus: continuity
and changes. J Thorac Oncol 2015; 10: 1383‒95.

9）Gomez D, et al. Technical advances of radiation
therapy for thymic malignancies. J Thorac Oncol
2010; 5 (Suppl 4): S336‒43.

2）Benveniste MF, et al. FDG PET-CT aids in the preoperative assessment of patients with newly diag-Abstract

A case of anterior mediastinal lymphoepithelioma-like carcinoma
successfully treated with radiation monotherapy
Ryosuke Fujita, Yusuke Ajishi, Seiya Nishiyama,
Tomoaki Kumabe and Tetsuro Yamaguchi

Department of Internal Medicine, Miyazaki Prefectural Nobeoka Hospital
Herein we describe the case of an 81-year-old woman with an anterior mediastinal tumor. The tumor wasinitially discovered at the age of 62 during a workup (computed tomography [CT] scan) for aplastic anemia. At
the age of 77, she was referred to our department due to the anterior mediastinal tumor. A repeat CT scan revealed no change in tumor size. Subsequently, another CT image examination revealed lung lesions contiguouswith the anterior mediastinal tumor as well as swelling of a right paratracheal lymph node. We diagnosed it aslymphoepithelioma-like carcinoma (LELC) by transbronchial biopsy. Due to her advanced age, performance status 2, and chronic renal disease, we performed only radiation therapy (RT). To the best of our knowledge, nostudy has reported the use of RT alone for mediastinal LELC; therefore, we believe this case will be valuable inevaluating a clinical course and image ﬁndings.