品川児童学園

子ども発達相談室

はじめて相談する方へのご案内
１． 当日の持ち物① 『はじめて相談する方に』（初回面接のための事前記入用紙）② 母子手帳

２． 当日の内容
・保護者の方にはお子さまの様子について詳しくお話を伺います。お子さまには、同室または別室で別の職員がやりとりや行動観察を行います。所要時間は 60～90 分程度です。
※３歳以上のお子さまには、発達検査（職員が検査用具を使ってやりとりすることで、発達の見立てを行います）を取ることがあります。
お子さまには、「先生とお勉強したり、クイズしたりするんだよ」とお伝えください。
検査結果のお渡し（フィードバック面接）は、初回面接の翌月以降です。

３． 来館後の流れ
・面接開始 5～10 分前にご来館ください。
・建物に入ったら 1 階にある受付に「品川児童学園に来ました、〇〇です」とお名前をお伝えください。その後職員がお迎えに参ります。職員がお迎えに行くまで、そのままお待ちください。
・検温および来館表への記入をお願いします。体温が 37.5 度を超えている場合は、（お子さまの体調面を考慮して）当日の面接は中止とし、再度日程調整となります。

４． 注意事項
・日程変更のご相談や体調不良等は、早めにご連絡をお願いします。（03－6718－4460）＜アクセス方法＞■所在地
品川区南品川 3-7-7 障害児者総合支援施設■電車をご利用の場合① 京急線 青物横丁駅から徒歩５分② りんかい線 品川シーサイド駅から徒歩８分■バスをご利用の場合
都営バス『八潮パークタウン行き』です。
① 井 92 系統：大井町駅東口より所要時間約 5 分、『青物横丁』下車徒歩 6 分② 品 91 系統：品川駅港南口より所要時間約 20 分､『都立産業技術高専キャンパス前』下車徒歩３分■車をご利用の場合：専用駐車場のご用意がありませんので、近隣のパーキングをご利用ください。
■自転車をご利用の場合：敷地内の自転車置き場をご利用ください。

はじめて相談する方に記入日＊記入できるところだけで結構です。ご協力お願い致します。
＜生年月日＞児童名＜基礎集団＞

年月

（男・女）
－

当室のことはどこでお知りになりましたか？
（）

月日(歳ヶ月)＜電話番号＞＜登録者＞

優先順位①()()

優先順位②()()

優先順位③()()

【１】お子さんの発達や行動について、相談したいことを具体的にお書きください。
（いつから、どのような状態が続いているか、など）【２】同居のご家族についてお書きください。
続柄

氏名

生年月日（年齢）（（（（（（日幼稚園・保育園
＜連絡先＞

品川区

年

記入者 （ 父 ・ 母 ）ふりがな＜住所＞〒R

職業・学校・園名・その他

年

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日歳）
歳）
歳）歳）
歳）
歳）

【３】祖父母について＜父方ご実家＞ 所在地：

会う頻度：

＜母方ご実家＞ 所在地：

会う頻度：

【４】生育の状況について、[ ]内のあてはまるものに☑を付け、（ ）内に詳細をお書きください。
＜妊娠中・出生・新生児・乳児の各時期＞
・妊娠について［☐自然妊娠 ・☐不妊治療（治療期間や妊娠方法）］・妊娠中に心配な点や、切迫・入院などの経験はありましたか。
［☐はい ・☐いいえ ］→「はい」に☑を付けた方は詳細をお書きください。
（妊娠週頃に、）・出生した病院はどちらですか。
（病院）

・在胎数と出生体重はいくつですか。

（週ｇ）

・分娩はどのような状況でしたか。
［☐普通分娩 ・☐帝王切開 ・☐鉗子分娩 ・☐吸引分娩 ・☐他（）］→普通分娩以外の方は理由を教えてください。
（）［☐はい ・☐いいえ ］

・新生児期に特別なケア（黄疸の光線治療・保育器等）を受けましたか。
→「はい」に☑を付けた方は詳細を教えてください。（）［☐母乳 ・☐ミルク ・☐混合 ］

・哺乳状況について教えてください。
・いつまであげていましたか。
［母乳（歳ヶ月まで）・ミルク（歳ヶ月まで）］

・母乳やミルクを吸う力はどうでしたか。

［☐強い ・☐普通 ・☐弱い ］

・離乳食の開始と終了時期を教えてください。

（ 開始・あやすとよく笑いましたか。

［☐はい ・☐いいえ ・☐どちらともいえない］

・夜泣きをして困ったことはありますか。

［☐はい ・☐いいえ ・☐どちらともいえない］

・抱っこしにくいと感じたことはありますか。

ヶ月～歳ヶ月頃終了）☐はい ・☐いいえ ・☐どちらともいえない ］

・人見知りをした時期がありますか。 ［☐はい（ヶ月頃）・☐いいえ・☐どちらともいえない］

・お母さんやお父さんの後追いをした時期はありますか。［☐はい・☐いいえ・☐どちらともいえない］［☐はい・☐いいえ・☐どちらともいえない］

・視線が合いにくいと感じたことがありますか。
・指差しがみられましたか。

［☐はい（歳ヶ月頃）
・☐いいえ・☐どちらともいえない ］

・初めて意味のある言葉を話したのはいつですか。
（マンマ・ブーブー等）（歳ヶ月頃に「」）

歳ヶ月頃）

・初めて２つの言葉を繋げて話したのはいつですか。
（「わんわん いた」等） （＜運動の発達＞
首すわり歳ヶ月

寝返り歳ヶ月

お座り歳ヶ月

はいはい歳ヶ月

つかまり立ち歳ヶ月

つたい歩き歳ヶ月

ひとり歩き歳ヶ月＜健康面＞
・かかりつけの病院を教えてください。
（病院名／主治医：・先天的な疾患はありますか。

）［☐はい ・☐いいえ ］→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（歳ヶ月頃に）・今までに、ひきつけ・痙攣等を起こしたことはありますか。 ［☐はい ・☐いいえ ］→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（・脳波や MRI 等の特別な検査を受けたことはありますか。
→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（・大きな怪我や病気、入院をしたことはありますか。
→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（・聴力や視力の問題を指摘されたことはありますか。
→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（歳ヶ月頃に）［☐はい ・☐いいえ ］
歳ヶ月頃に）［☐はい ・☐いいえ ］
歳ヶ月頃に）［☐はい ・☐いいえ ］
歳ヶ月頃に）［☐はい ・☐いいえ ］

・中耳炎になったことはありますか。
→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（歳ヶ月頃に）［☐はい ・☐いいえ ］

・特別に処方されている薬はありますか。
→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（歳ヶ月頃に）［☐はい ・☐いいえ ］

・アレルギーはありますか。
→「はい」に☑をつけた方は詳細を教えて下さい。
（歳ヶ月頃に）〖現在の様子〗（あてはまるものに☑をつけ、（ ）内に詳細をお書きください。
）【５】お子さんの性格について☐ 明るい☐ 大人しい☐ 気が強い☐ 甘えん坊

☐ 自立心が強い☐ 一人でも平気

☐ 神経質

☐ 受け身

☐ 怒りっぽい☐ 好奇心旺盛☐ こわがり☐ おしゃべり☐ 真面目すぎる

☐ 慎重

☐ 頑固

☐ 優しい

☐ 動きが多い☐ 頑固☐ あきっぽい☐ 積極的☐ 癇癪持ち☐ 切り替えが悪い☐ 衝動的（道路へ飛び出す、すぐに物を触るなど）☐ 固執しやすい☐ その他（）【６】お子さんの言葉の発達について
大 人の手 を持っ☐て伝える
大 人の発 声を真☐似する発声の段階（あ☐ー/うー など）☐ 名詞が少ない
言 葉だけ でやり☐とりを楽しめる☐☐☐

身振りで伝える（手を合わせる・頷くなど）
大人の言葉を真似する
喃語（話すまね（だだだ/まんま）など）☐☐

身振りで伝える（手を合わせる・頷くなど）☐ 指をさして伝える

大人の身振りを真似する
2 語文を話す（赤いブー☐ 単語を話す☐ ブ/帽子あったあっち行く など）
助詞が言える（～が/～☐ 動詞が言える☐ 形容詞が言える☐☐ 一方的な印象がある☐ 出来事の報告をする☐ 過去の話をする

言葉だけで指示が理☐を/～に/～の など）

発音の不明瞭さがある（具体例（サ行がタ行になる☐ 未来の話をする☐☐ 平仮名を読める☐ 平仮名を書ける☐ カタカナを読める☐ カタカナを書ける☐ 数字を読める☐ 数字を書ける☐ 漢字を読める☐ 漢字を書ける

解できる

吃音がある【☐話し出す言葉の最初の音を繰り返す☐/ど）/ ☐話し出す言葉の最初の音を引きのばす☐話し出すときに苦しそうにする ☐その他（）】【７】生活面について
排泄☐一人で行く・☐「でそう」と言う・☐「でた」と言う・☐大人が時間で促す・☐オムツ使用

洋服の着脱☐一人で可能・☐大人の手助けがあって着替えようとする・☐大人に着替えさせてもらう

食事

食事時間：☐不規則・☐規則的（朝食：食べ方

時頃 / 昼食：時頃/ 夕食：時頃）☐一人で食べる（ ☐箸 ・ ☐スプーン ・ ☐フォーク ・ ☐手づかみ ）☐手助けで食べようとする・☐食べようとしない

偏食☐ない・☐ある（具体例：）

現在の身長と体重

身長㎝ 体重㎏ （測定日：年月日頃）①睡眠リズム （ 規則的 ・ 不規則 ）睡眠②睡眠時間（24 時間表記でお願いします）起床時間
昼寝 （☐ある

好きな遊び

・☐なし

時頃／就寝時間・☐時々 ）

時頃から時頃

時頃まで①屋内遊び（）②外遊び （）利き手（☐右 ・☐左 ・☐定まっていない ）・☐小さい物を摘まむのが苦手☐道具の操作が苦手
階段～（のぼり：☐ハイハイ・☐一段ずつ足をそろえる・☐足を交互に出す・☐手すりを使う）（くだり：☐ハイハイ・☐一段ずつ足をそろえる・☐足を交互に出す・☐手すりを使う）☐手遊びの真似ができる ・☐ダンスや体操が真似できる
運動や感覚☐走る・☐両足跳び・☐ケンケン・☐高いところからの飛び降り・☐ケンケンパ☐ボールを両手で投げる・☐ボールを片手で投げる・☐ボールを両手でキャッチする☐高いところを怖がる ・☐高いところを好む・☐乗り物酔いをする☐ブランコなど揺れを怖がる・くすぐりに（☐反応しにくい／☐過剰に反応する）・☐光に敏感☐大きい音やざわつきが苦手・☐苦手な音がある・☐洋服や顔などの濡れに敏感☐水遊びが好きすぎる☐洋服の材質などで苦手なものがある ・☐帽子が苦手 ・☐痛みに鈍感 ・☐においに敏感【８】お友だちとの関係を教えてください。
①同年代のお友だちへの関心はありますか。 （☐ある ・☐ない ）②年上のお友だちへの関心はありますか。

（☐ある ・☐ない ）③年下のお友だちへの関心はありますか。

（☐ある ・☐ない ）④お友だちとの関係で気になることがあれば教えてください。

【９】集団に所属されている方はその様子について教えてください。
①現在の園はいつから入園しましたか。

（令和年月頃）②現在の園よりも前に通っていた園があれば教えてください。
（名称：所属期間：年月頃～年月頃）③集団行動への参加について気になることがあれば教えてください。
（）④現在検討している就学先があれば教えてください。
（学校名：⑤習い事を教えてください。
（名称／内容／頻度））

【10】他機関への相談について①健診はどこで実施していますか。 （☐品川保健センター ・☐大井保健センター ・☐荏原保健センター）②実施した健診は（☐１歳半健診 ・☐２歳児歯科健診 ・☐３歳児健診 ）③保健センターで健診日以外に相談をしたことがありますか。

☐ない ・☐ある（相談時期や内容）④保健センター以外の場所で相談をしたことがあれば教えてください。
機関名 ：
（）

相談時期：
（）

相談内容：
（）

アドバイスされた内容：（）【11】お子さんの発達等について相談できる人はいますか。

☐両親間 ・☐友人 ・☐基礎集団 ・☐お子さんの祖父母 ・☐かかりつけ医
その他（）【12】お子さんにどのように育ってほしいと思っているか教えてください。
＜お母様＞
（）

＜お父様＞
（）

【13】当室への期待やサービスのご希望などがありましたら教えてください。

☐定期的に相談したい・☐関わり方のアドバイスがほしい ・☐保育園や幼稚園と連携してほしい☐療育の必要性を知りたい ・☐具体的な療育先を知りたい・☐医療機関について相談したい

その他（）【個人情報の取り扱いについて】保護者の同意なく外部へ情報が出ることはありませんが、以下の場合は情報提供をさせていただくことがありますので、予めご了承ください。ご不明点やご心配なことがありましたらお問合せください。
・紹介状を持参の場合は紹介元へご連絡させていただきます。
・療育利用のための『受給者証発行』の際は品川区役所障害者支援課へ情報提供を行います。
・療育利用のために『相談支援事業所』をご利用になられる場合は、保護者同意書のご記入がある場合に情報提供を行います。

ご協力ありがとうございました