疾病構造の変化と高齢化がもたらす医療への影響：米国での定点観測をもとに
多摩大学

統合リスクマネジメント研究所

医療リスクマネジメントセンター（社）農協共済総合研究所

目次

はじめに
米国医療の変化の概観
米国の公的医療保険
米国民間医療保険の仕組み
ＴＪＣ（The Joint Commission）の歴史
ＪＣＩの本質再入院対策
The Accountable Care Organization（ＡＣＯ）とは何か
The Patient-centered Medical Home（ＰＣＭＨ）とは何か
疾病管理とは何か

教授

客員研究員

ま

真

の

野

とし

俊

き

樹

バンドルドペイメント方式の支払い
シャープヘルスケアとマルコム・ボルドリッジ賞
シャープヘルスケアとＡＣＯ
サンシティ・アンセム
南ネバダ州退役軍人病院
産業衛生の充実
職域保健を充実させようとしている米国
リテールクリニックとは企業中心のコスト管理へまとめよう。米国の対GDP比医療費は急速に上昇はじめにしており（図１）、何らかの対策が急がれる。

高齢化先進国である日本では、医療の重要カイザー・ファミリー財団の2009年調査では性が増加している。また、医療を改善するた

１世帯あたりの保険料の支払額は前年より約めに国際標準に合わせるべきだ、という声も５％増の年13,375ドル（約120万円）という。

聞かれる。それはそうであるが、世界に先駆

保険料は雇用主と従業員がそれぞれ負担する

けて超高齢社会になっている日本では、どのが、全体の支払額は過去10年で約2.3倍に増

国をベンチマークとするのか、あるいは何をえた。通信大手AT&Tの医療機関の費用は学んで何を自ら考えるのかが重要になる。

（図１） 米国医療費（対GDP比）

時にベンチマークの対象になる米国であるが、米国においても医療の変化が起きている。今回、2012年12月の視察で、米国医療の変化を調査した。その中で日本に似てきた部分が観察されたので今回、近年の米国医療の変化を報告する。

米国医療の変化の概観（出所）Executive Office of The President Council of Economic

最初に米国医療の最近の変化を概観してみAdvisers.

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年55億ドルの規模とされる。そういった中、からスウェーデンやイギリスの医療のような2010年 の 3 月23日 にThe Patient Protection

税金による普遍給付へのかじ取りは難しい。

and Affordable Care Act of 2010（PPACA、

逆に、最近では、むしろ米国医療が日本に近通称「オバマケア」）が制定された。

づいてきているように感じることも多い。米

医療制度、医療提供体制の類型において米国ではオバマケアということで、民間保険を国と北欧やイギリスを対峙させ、その中間に使ってではあるが国民皆保険をめざし、さらドイツやフランス、あるいは日本を置くことに、メディカルホームというコンセプトのもは多々ある（図２、３）。財源が税金で医療とで、小児医療を重視したかかりつけ医によ供給も公が行うイギリスや北欧と、財源も医る地域医療体制の構築や、ACO（Account-

療供給も主に私的に行われている米国が両極

able Care Organization、本稿で詳述）のコとすれば、財源は公的だが医療保険制度を持ンセプトで保険者ではなく医療提供者を中心

ち、医療提供は公的なものが多いドイツやフラにした地域医療体制の構築、さらには高齢者

ンス、財源は公的だが医療提供は公私のミック対策の充実、産業衛生の充実といった日本的スになっている日本、といった分類である。

な施策が行われるようになっている。
詳しい変化について述べる前に米国医療の日本がドイツ・フランスに似た職域をベー

状況を概観しておこう。

スにした社会保険システムであるので、日本（図２） 主要国の医療保障制度概要

制度の類型

日本（2012）ドイツ（2011）

フランス（2011）

社会保険方式

社会保険方式

社会保険方式※国民の約85％が加入。
※被用者は職域もしくは地域ごとに公的医療保険に加入。一定所
得以上の被用者、自営業者、公務員等は強制適用ではない。
※強制適用の対象でない者に対しては民間医療保険への加入が義務付けられており（一般的加入義務）、事実上の国民皆保険。

※国民皆保険（国民の99％が加入）※職域ごとに被用者制度、非被用者制度（自営業者）等に加入。
（強制適用の対象とならない者：普遍的医療給付制度の対象となる。
）※国民皆保険※職域保険及び地域保険

自己負担

３割
義務教育就学前 ２割

・外来
  ：同一疾病につき四半期ごとに10ユーロの診察料（紹介状持参者等は無料）

70歳〜74歳
２割（１割に凍結中）（現役並み所得者は３割）

・入院：１日につき10ユーロ（年28日を限度）

75歳以上
  １割
（現役並み所得者は３割）

・薬剤：10％定率負担（負担額の上限10ユ―ロ、

下限５ユーロ）

保険料

報酬の10.00％（労使折半）※協会けんぽの場合

財
国庫負担

源

給付費等の16.4％※協会けんぽの場合

報酬の15.5％
本 人：8.2％
事業主：7.3％

スウェーデン（2010） イギリス（2011） アメリカ（2011）
税方式による公営の保険・医療サービス・外来：30％
・入院：20％
・薬剤：35％（抗がん剤等の代替薬のない高額な
医薬品は０％、胃薬等は70％、有用性の低い薬剤85％、ビタミン剤
や強壮剤は100％）※償還制であり、一旦窓口で全額を支払う必要あり（しかし、入院等の場合は現物給付）。
※自己負担分を補填する補足疾病
保険が発達している。
（共済組合
形式、国民の８割が加入）※上記の定率負担のほか、外来診療負担金（１日１ユーロ、暦年で50ユーロが上限）、入院定額負担金（１日18ユーロ、精神科は13.50ユーロ）があり、これについては補足疾病保険による償還が禁止されている。
賃金総額の13.85％
本 人：0.75％
事業主：13.1％※全居住者を対象※ランスティング（県）が提供主
体（現金給付は国の事業として実施）

税方式による国営の国民保険サービス（ＮＨＳ）※65歳以上の高齢者及び障害者等を対象とするメディケアと一定の条件を満たす低所得者を対象とするメディケイド
※国民皆保険になっておらず（いかなる医療保険の適用も受けていない国民が人口の16.3％（2010））、
民間部門の果たす役割が大きい。

※全居住者を対象

・入院：日額上限80クローナの範囲内
でランスティングが独自に設定※多くのランスティングでは18〜20
歳までは無料。
・外来：ランスティングが独自に設定
プライマリケアの場合の自己負担は、１回100〜200クローナ（法律による患者の自己負担額
の上限は全国一律１年間900ク
ローナ。各ランスティングは
これより低い額を定めることもできる）※多くのランスティングでは20歳未満については無料。

原則自己負担なし※外来処方薬については１
処方当たり定額負担、歯科治療については３種類の定額負担あり。
 なお、高齢者、低所得者、妊婦等については免除があり、薬剤については免除者が多い。

・薬剤：全国一律の自己負担額
900クローナまでは全額自己負担（年間1800クローナが上限）なし※全被保険者共通
※自営業者：本人全額負担※民間商工業者が加入する被用者保険制度（一般制度）の場合

法律上、2009年においては40億ユーロとし、その後毎年15億ユー
ロずつ合計140億ユーロになるまで増額することとされていた。
2009年１月に決定された経済金融危機に伴う第二次景気対策において、2009年７月以降の保険料率を0.6％減額することが決定されたため、32億ユーロ（満年度ペースで63億ユーロ）が追加投入された。したがって、2012年には上限である140億ユーロに到達する見込み。

従来、国庫負担は赤字補填に限定されていたが、1991年から国庫負担が増大。医療、年金等の財源と原則なし
して、一般社会拠出金（目的税）からの充当あり。
（税率：賃金所得 ※ランスティングの税収（住民所の7.5％、うち医療分5.29％）
得税等）と患者の自己負担額で賄っている。
※被用者保険制度の財源内訳（2008）
・保険料 約56％※わずかであるが、国からの一般
・一般社会拠出金 約37％
交付税、補助金あり。
・その他の目的税（タバコ、酒等）
約５％

社会保険方式（メディケア・メディケイド）なし※ＮＨＳ費用の２割強は、退職年金等の現金給付に充てられる国民保険の保険料から充当されている。

・入院（パートＡ）（強制加入）
入院から60日：＄1,156まで自己負担
61日〜 90日 ：＄289／日
91日〜150日 ：＄578／日
151日〜
：全額負担
・外来（パートＢ）（任意加入）
年間＄155＋医療費の20％・薬剤（パートＤ）（任意加入）＄310まで：全額自己負担＄310  〜＄2,830 ：25％負担＄2,830〜＄4,550 ：全額自己負担＄4,550〜：５％負担

入院（パートＡ）
給与の2.9％（労使折半）※自営業者：全額本人負担
外来（パートＢ）
月約115.4ドル（全額本人負担）
薬剤（パートＤ）（平均保険料）
月約40.72ドル（全額本人負担）

入院（パートＡ）
社会保障税を財源
租税を財源としている。

外来（パートＢ）費用の約75％
薬剤（パートＤ）費用の約75％（出典）厚生労働省（2013年２月25日現在、http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken11/dl/02.pdfより取得可。）

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（図３） 医療分野についての国際比較（2010年）
人口千人当たり
総病床数
人口千人当たり
急性期医療病床数
人口千人当たり臨床医師数
病床百人当たり臨床医師数
人口千人当たり
臨床看護職員数
病床百人当たり
臨床看護職員数
平均在院日数

アメリカ

イギリス

ドイツ

フランス

スウェーデン

日本

3.1

3.0

8.3

6.4

2.73

13.6

5.7

3.5

2.0

2.2

2.6（※１）

2.4

2.4

2.7

3.7

3.3#

3.8（※１）

2.2

79.4

91.8

45.2

50.9#

37.8（※１）

16.4

11.0#

9.6

11.3

8.5#

－

10.1

350.8#

324.7

136.7

131.5#

－

74.3

6.2

7.7

9.6

12.7

5.7

32.5

平均在院日数（急性期）

5.4

6.6

7.3

5.2

4.6

18.2

人口一人当たり外来診察回数

3.9（※２）5.0（※１）

8.9

6.7

2.9

13.1（※１）

女性医師割合（％）

31.8

44.1

42.3

40.8

45.0（※１）

18.8

一人当たり医療費（米ドル）8.2333

3.433

4.338

3.794

3.758

3.035
（※１）

総医療費の対 GDP 比（％）

17.6

9.6

11.6

11.6

9.6

9.5（※１）

OECD 加盟諸国間での順位

1

13

3

3

13

16

平均寿命（男）（歳）

76.2

78.6

78.0

78.0

79.5

79.6

平均寿命（女）（歳）

81.1

82.6

83.0

84.7

83.5

86.4

（出典）「OECD Health Data 2012」（注１）「※１」は2009年のデータ「※２」は2008年のデータ（注２）「#」は実際に臨床にあたる職員に加え、研究機関等で勤務する職員を含む。
（注３）一人当たり医療費（米ドル）については、購買力平価である。

1965年に65歳以上の人の公的な医療保険と米国の公的医療保険

して「メディケア」が成立した。同年に、生現 在 の 米 国 の 医 療 費 は250兆 円 に 上 り、

活困窮者に対する医療保障として「メディケ2010年の医療費が37.4兆円と伝えられた日本

イド」が作られた。さらにメディケアは、の約6.7倍である。ここで簡単に米国の医療

1972年の改正で対象が65歳以上の者だけでな保険の仕組みを眺めてみよう。

く24ヵ月以上就業不能の者、腎臓透析、腎臓

米国では、日本のように国民全員が公的な移植を必要とする者に拡大された。メディケ

医療保険に加入するという「国民皆保険制

アは全国単一の保険者であり、加入者は4,700

度」ではなく、多くの人が民間の医療保険に万人ほど、米国厚生労働省（HHS, U.S. Depart-

加入している。しかしながら、国の支出は医ment of Health & Human Services）の中の療費全体の50％近くになっている。

組織であるCMS（Centers for Medicare & Medi-

米国の社会保障の中心となるのは、1935年

caid Services）が運営にあたり、保険請求なに立法化されて1937年に発効した社会保障法

ど事務手続きは各州で事務を委託された保険（Social Security Act）である。当初、この会社や非営利団体（ブルークロス・ブルーシ

社会保障法は給与所得者の退職給付と一部のールドなど）を通して行われる。

公的扶助のみからスタートし、1965年にはメメディケアは、全員加入の入院保険（Hospital

ディケア、メディケイドの採用など多くの改Insurance）のPart Aと任意加入の追加医療

正を経て現在に至っている。

保険（Supplemental Medical Insurance）の23
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Part Bに分けられる。Part Bについては、米（図４） 米国の健康保険の種類別内訳（2007年）

国では医師への支払いと医療機関に対する支払いが分離されているため、主として病院外来やその医師への部分の支払い、その他在宅医療や予防医学サービスの支払いに充てられる。さらに2006年からは、Part Dが追加され、薬剤の償還が決まった。
なお、Part Aの支払いには、1983年から包括支払い方式であるDRG（Diagnosis RelatedGroup）／ PPS（Prospective Payment System）

行して加入することもできる。また、メディ（出典）Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured／Urban
Institute analysis of March 2008 CPS（注）65歳以上の高齢者も対象。「Medicaid／Other Public」はメディ
ケイド、SCHIP（児童医療保険プログラム）など州によるプロ
グラム、および軍関係の保障を指す。メディケアとメディケイ
ドの両方が適用されている者（全体の1.7%）は「Medicare」に含めた。

ケアには入院期間に応じて定額の自己負担

医療保険、いわゆるマネジドケアについて述べや、２割の自己負担になる病院外来への支払よう。

いなどの自己負担部分を補う「メディギャッ・マネジドケアを導入している。最近では、メディケアにプラスして後述するマネジドケアプランへも並プ」という保険もある。

約500万人は以前の米国型の保険、すなわ

さらに、高齢者で収入が少ない場合にはメち出来高払いの医療保険に加入している。こディケアが基本となり、メディケイドが追加の場合には保険料が高額になる。この患者にになる。メディケイドの連邦ガイドラインに対して保険者は、医療費を出来高払いで支払よる受給対象者は、生活保護にあたる追加保うので、医療機関にとっては昔ながらの裁量

障所得受給者、児童のいる貧困家庭補助の受権が利かせやすいことになる。

給者、さらに生活保護の給付は受けないものの医療費用を支払う余裕のない人、すなわち医療困窮者と呼ばれる人を州のレベルで追加できることとなっている。

しかし、米国の民間医療保険の現在の主流はなんといってもマネジドケアである。
1930年代の米国にも先払いグループ医療という形で、マネジドケアの元始的形態は見られた。その後50年ほどしてその代表的な形態

米国民間医療保険の仕組みであるHMO（Health Maintenance Organization）

前述のとおり米国では日本のように国民がみ

加入者、PPO（Preferred Provider Organizations）

な公的な医療保険に加入するという国民皆保険

加入者は増加し、被保険者の70％を超える割制度はない。図４に示すように、いわゆる生産

合が加入する形態になった。

年齢の人はメディケア、メディケイドを除く民

マネジドケアは制度において競争条件が確

間医療保険に加入している。ここで主流の民間保された中での競争である。準市場１の中で１ 準市場については拙稿「社会保障と準市場の考え方」『共済総合研究』vol.65を参照されたい。

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の競争といってもいいであろう。ただしイギ保険者が給与を支払う形態で医師を雇

リスでの準市場の考え方とはことなり、管理用している場合を指す。医師の技術（最優するのは国家ではない。管理あるいはチェッ先）、生産性（診察する患者数）、臨床ガ

クするのは保険者で、管理されるのは医療提イドラインの遵守度、医療の結果などとい供者になる。また、金銭の管理のみをしていった基準で雇用している医師に対する報るわけでないことも忘れてはならない。保険酬額を決めている。
２）グループモデル

者は医療の質の管理もしているのである。
マネジドケアの目的は、『アメリカの年金保険者がいくつかの医師集団と契約すと医療』（渋谷博史、中浜隆（2006））によれる。医師はHMOではなく、医師集団とのば下記の３つである。

雇用関係になる。いくつかの医師集団と契１．医療費と保険料負担の抑制を通して加入者拡大を図り、健康診断を含むプライ約する場合と唯一排他的な医師集団と契約する場合がある。
３）ネットワークモデル

マリケアを中心に医療を提供する
２．医療市場における競争と選択の機会を拡大させ、これにより医療の提供システ

単独の医師あるいは医師グループとHMOが個々に契約する場合を指す。
４）IPA（Independent Practice Association）

ムと保険システムを維持する
３．医療保険の経営組織さらに経済と財政モデル
法 的 にHMOと は 別 の 組 織 形 態 で あ るの安定化を図る
マネジドケアの代表的な形態は、HMO、

IPAがHMOと 契 約 す る 形 態 を 指 す。IPA

PPO、POS（Point of Service Plan）、EPO

は単独の医師あるいは医師グループの集（Exclusive Provider Organization） の ４ 形合体であり、HMOに対する医師側の交渉態である。

力強化の意味合いが強い。それゆえに、・HMO

HMOの医師に対する干渉力は弱くなる。

HMOは「すべての医療サービスが、HMO

法的な組織、多くは営利企業の形態をとっに参加している病院、医師などから提供されているために、上記の１）２）３）のモデ

ること、いいかえれば加盟していない組織／

ルより参加医師数は多い。

個人からのサービスは受けることができない
仕組みである。保険者は医師に対して人頭払

・PPO
近年、PPOは数・増加率ともにHMOを超えている。PPOはシェア拡大を続け2002年にいで支払うことになる。
これが、マネジドケアの原型とでもいうもは50％を超え、2005年には61%に達しているのなので詳しく紹介したい。HMOは医師と一方、POS、HMO、出来高払いは減少傾向の契約関係においていくつかのパターンに分にある。PPOは医師への出来高払いだが、一けられる。

定の割引率があり、疾患群別定額払いである

１）スタッフモデル

DRG ／ PPS方式を採っていることもある。

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HMOが参加医師以外のサービスに対して償（図５） 加入プラン別従業員数分布の推移

還しないのに対し、償還額こそ減少するがこの組織に参加していない医師・医療機関からのサービス提供に対しても、PPOは償還を行う。ただし、ネットワーク内の医療プロバイ
ダーの利用においてはかかりつけ医（PCP、Primary Care Physician）への訪問が義務づけられる。

（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and
Educational Trust, Sept. 2005. supra, Exhibit 5.1.

・POS
HMOとPPOの折衷様式で、HMO的な部分
は人頭払いなどの規制の強い支払方法を採っ（図６） 医師の診察１回につき自己負担する受診料
金額の分布（加入プラン別、2005年）

たり、参加医師によるゲートキーパー制度を厳密に施行していることであり、PPO的な部
分は、ゲートキーパーであるPCP受診後に当該のPOS参加医師以外のサービスを受けることが可能なことである。
・EPO
これは、ネットワーク外での受診をPPOよ
り制限しているタイプである。すなわち、緊急や状況によってはネットワーク外での受診（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and
Educational Trust, Sept. 2005, supra, Exhibit 7.8.
（注）パーセンテージの表示のない部分（インデムニティ、HMOおよびPOSの「その他」、PPOの「１受診につき＄５」）は、１％ま
たはそれ未満であることを示す。

を可能にしているが、条件が厳しい。HMO

入院対策を述べたい。後半は2012年12月に行との違いは、HMOがすべての医療サービス

われた米国視察に基づき、１）ACOプロジの利用についてPCPを経由することを必須と

ェクトを行っているサンディエゴのシャープ

しているのに対して、EPOではネットワー

ヘルスケア、２）高齢者対策という視点でサク内の医療機関であればPCPを経由しなくてンシティと周辺の退役軍人病院、３）産業衛も受診が可能である。

生の充実の動き、についてまとめてみた。

なお、図５に保険加入の変遷、図６にこれらのマネジドケアプランを受診する場合の１回の自己負担金額、図７に各国の自己負担額の例を示す。

TJC（The Joint Commission）の歴史
TJCは、第三者の視点から医療機関を評価する民間団体であり、1910年代に米国、ハー

このあと本稿では、最近日本でも注目されバード大学外科医のコールドマン教授が、ているジョイントコミッション（TJC、The「自ら行っている診療行為を第三者的立場にJoint Commission）と米国の医療の質管理にいる別の専門医、外科の専門医に評価をしてついて述べ、ついで米国で注目されている再もらいたい」と考えたのが誕生のきっかけと26
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（図７） 海外の医療事情
国名都市

救急車の料金初診料

病院部屋代（1日）

盲腸手術治療費

イギリス ロンドン①公営：無料
17,400円 ①相部屋：144,800円
①総費用：
②民営
②個室：131,400～172,000円 1,302,800～1,737,100円
・日中（08：00～18：00）基本料金26,100円（5マイ③ICU：408,200～608,000円 ②平均入院日数：2～3日ルまで）+走行加算1,100円/マイル

フランス パリ①公営：無料②民営：基本料金9,300円＋走行加算300円/km

16,200～ ①相部屋：81,200円
24,400円 ②個室：123,200円③ICU：212,400円①総費用：860,500円②平均入院日数：3日

イタリア ローマ①公営：無料②民営：基本料金32,500円＋走行加算300円/km

16,200円 ①相部屋：93,500円②個室：93,500円①総費用：1,217,600円②平均入院日数：4日

アメリカ ロサンゼルス①公営：基本料金41,700円＋走行加算1,500円/マイル 18,400円 ①相部屋：162,400円②民営：同程度②個室：270,700円③ICU：433,200～649,700円①総費用：
1,624,400～2,165,800円②平均入院日数：2日

中国

北京①公営：基本料金6,000円＋走行加算100円/km

3,000～
4,500円①相部屋：通常利用しない②個室：4,500～15,000円③ICU：6,000円～①総費用：
45,000～90,000円②平均入院日数：2日

上海①公営：4,500円②民営：通常利用しない

9,800円①相部屋：7,500円②個室：30,000円③ICU：150,000円①総費用：112,500円②平均入院日数：7日

シンガポール①公営：無料②民営：10,800～15,500円

5,000円①相部屋：8,500～28,500円②個室：28,500円③ICU：34,800円①総費用：
154,800～773,800円②平均入院日数：1～2日

タイ①公営：通常利用しない②民営：3,700～7,300円

1,800～
7,300円①相部屋：通常利用しない②個室：25,600～54,800円③ICU：36,500円①総費用：511,000円～②平均入院日数：2～3日①無料②通常利用しない

2,700円①17,000円②20,000～50,000円③ICU：87,600円①400,000円②4～7日間日本

バンコク（出典）ジェイアイ傷害火災保険株式会社HP言われる。設立においては、米国病院協会や医師会、米国厚生省のサポートもあったが独立した第三者組織である。2009年においては、

か国450組織が認証を取得している。

JCIの本質全米の病院の約80％、病床数で言えば95％を

TJCもJCIも最近の目標は変わってきていカバーしている。米国の国内でTJCの認証をる。つまり、医療機関の認証を必ずしも主業受けるメリットとしては、メディケアなどの務ととらえずに、質改善や医療安全を推進す

保険償還を医療機関が受ける際に簡便になるる団体としての位置づけへの変化である。

というものであった。つまり保険者対策であ

また、TJCの基準とJCIの基準は異なる。

る。厳密には、TJCはこの権利を独占していJCIの基準はISQua（the International Society

るわけではなく、メディケアにみとめられたfor Quality in Health Care）の認可のもとにほかのISO組織の認証も同じ効力がある。

あり、その意味では日本医療機能評価機構とそして、TJCの国際部門として、JCI（Joint

同列ともいえる。しかし、最近ではTJCもCommission International）があり、国際的JCIも疾患ごとのプロセスへの第三者評価とな認証、教育活動を展開している。同組織

いう新しいプログラムを展開しており、ここは、国際的に医療の質、及び安全の改善を図でも単なる認証機関からの脱皮を目指していることをミッションとしており、認証のほかる。この点において、TJCは医療安全においに、コンサルティングや教育・出版などの事てWHOとのコラボをおこなったり、具体的業を展開している。2012年の春の時点で、50な改善ツールの提供や、病院同士のベンチマ

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病院、聖路加国際病院、湘南鎌倉病院、聖隷（図８） ６つの質の基準

浜松病院である。亀田総合病院においては２Appropriate

Safe

回目の認証（更新）も受けている。このように、JCIの認証は日本でも確実に広がってきているが、各国の急性期病院では１％くらい

Patient’s
Patient’s view

EfficientAcceptable

までの認証を目指すというJCIの戦略からいって 、100の単位の認証を日本の病院が受けるとは思えない。

Effective

Accessible

最後にJCIの最近の試みを紹介したい。米国でも上位の病院でのベンチマークを行っ（出典）Institute Of Medicine Report, 2001て、医療の質の底上げを行おうという試みが（図９）“最高クラスの医療”到達への道程

The Joint Commission’s value is built on helping eachorganization on its own journey upthese “Steps” to World-Class Quality and Safetyある。背景には、JCI（TJC）が得意としてきたプロセス評価・改善から、より客観的なWorld-Class
Quality and Safety

指標を基にした改善への方向修正があろう。

Quality Improvement System Lean Six Sigma & Change Mgt

さらにその背景には、医療保険者がデータにQuality Improvement - Basic

基づき病院を選別する動きが米国では強くな

TJC Evidence-Based Standards
for Performanceっていることがある。ペイ・フォー・パフォ

Business Quality Management System –Malcolm Baldrigeーマンス（P ４P）のプログラムがそれである。

Quality Management System – QA, ISO

この仕組みは、医療の質をいくつかの指標でStandards for Performance -CoPs (1986)

評価しようというものである。ちなみに、
P４Pというのは、VBP（Value-based purchasing）

ークを行おうとしている。
改善ツールの考え方としては、図８、９にというCMSにおける質に見合った医療サー

示す、米国流の６つの質の基準をもとに、ビスの購入というプランでは、その一部分に

CQI（Continuous Quality Improvement）やなる。VBP、すなわち質に見合った購入とTQM（Total Quality Management）よりシいうのが、米国の保険制度の本質ともいえステマティックでデータを使用するRPI（Robustる。すなわち、提供者の提供する価値を購入

Process Improvement）という考え方を提唱する保険者が厳密に見極め、いいものを購入している。この中で推奨されるのは、トヨタするという姿勢である。

式の経営手法であるリーンや、ＧＥやモトロ

CMSでは質の担保に大きく分けてふたつーラの手法で知られるシックスシグマ、あるの考え方を持っていて、ひとつは支払いでのいは安全文化の醸成であり、データの活用な

インセンティブ、もうひとつは、情報公開にのである。

よるインセンティブである。P4Pは前者に

日本でも病院は５組織が認証を受けた。それは取得順に、亀田総合病院、NTT東関東

当たるが、同時にCMSは情報も吸い上げており、情報公開をも考えている。

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さらに医療消費者もデータを見て病院を選別するようになってきている。病院の側に立合わせてその認証スタイルや病院への便益の提供方法を変更しているのである。

再入院対策
PPACAでは、院内感染による病気の治療

外来対処可能患者の入院件数（ 歳以上のメディケア対象者１，０００人当たり）

つJCI（TJC）としてはこういった動きにも（図10） 不十分な医療連携が無用な再入院を増加させている：多疾患を抱えている患者の再
入院が高い
65

や、防止が可能であった再入院にかかるメディケア患者の費用の支払いの削減も目指している。以前からメディケアではその支払い方

患者の慢性病の数（出典）Medicare Standard Analytic File, 1999. Cited : Horvath, J.
Chronic Conditions in the US）

式であるDRG／ PPSにおいて、院内でのト

米国のように在院日数が少ない場合には、ラブルで入院が延びた場合や余分の医療費が退院後のケアが極めて重要になる。この退院かかった場合の支払いについての議論を行っ

後のケアを充実させようという動きは今回のていたが、それが正式に表明されたことにな

視察でも多く見てとれた。後述する、急性期

る。

のリハビリテーション病院、リテールクリニ

同法は病院が院内感染防止策を改善するた

ックもそれであるが、そもそもそういったケ

め、病院での院内感染症の治療に対するメデ

アのコーディネーションができていないこと

ィケアの支払いを１％減額することを定めてこそが問題であるという指摘もある。図10にいる。メディケアの患者の18％が30日以内に示すように、多疾患を抱えている患者の再入

再入院しており、201億ドル（約1.8兆円）が院が高く、ケアのコーディネートがない（日

院内感染による潜在的な医療費と推定されて本で言えば医療連携がとれていない）ことがいる。そのうち120億ドル（約1.1兆円）の節

再入院を増やしているのではないかという指約が可能としている。そこで、同法はまた、摘である。そのために悪い結果を起こしてい76％いるという不必要あるいは防止できたはると医師の85％が感じているという調査が出ずの再入院の費用についても、病院へのメデている。

ィケアの支払いを最大３％減らすことを定めている。具体的には2012年から急性心筋梗
塞、心不全、肺炎について再入院率の計算を

The Accountable Care Organization（ACO）とは何か始めた。しかし再入院はこれらの疾患が原因

ACOは責任ある医療組織と呼べる医療機

でなくても同じように計算される。なお、

関や医師が中心となって人口集団に対するア

CMSの言う再入院は、（関連）病院からの30

ウトカム重視、成果重視の健康戦略で対応す日以内の再入院で、リスク調整をした平均値

る統合組織である。患者のケアについて医師からのかい離で判断する。

間の調整をうまく行い、ケアの質を向上させ

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て病気の予防や不必要な入院の削減につなげがある。これは、米国小児科学会が1967年にる。医療の質の向上とコストの削減に成功し提唱した考えであるが、当初は子供の診療記

た病院は、節約したコストの一部を病院運営

録を家においておこうというところから始まなどに充てることができる。この概念が出てった。後述するように米国医療では保険者がきた背景には、疾病管理プログラムが必ずし変わることによってサービスの内容も大きくも効果を示せなかったことが背景にある。

変わるし、情報が分断されてしまうので自ら

ACOの概念は、ダートマス大学のエリオが情報を管理する必要性がある。「アクセスット・フィッシャー教授によって2006年に提可能で、継続性があって、包括的で、家族中唱され、PPACAに組み込まれた。

心の、コーディネートされた、思いやりのあ

定義は明確ではないが、同教授によればる、文化的に効果的なケア」を目標としてい１．医療提供者主体のプライマリケアモデ

る。

ルで地域へのポピュレーションアプロー

最 近 で は2007年 に ア メ リ カ 内 科 学 会（American College of Physicians：ACP）、チである。
２．支払いが質の改善にリンクしている。

アメリカ家庭医協会などが声明を出した。こ３．質の改善を含む効果判定について洗練

こでも患者中心の全人的な医療が強調されている。もともと、電子カルテを用いて患者がされた方法を使用する。

自らで医療や健康データを管理すべし、といといったことを行っている組織である。
CMSとしての目的は３つでありうのが個人主義が強いアメリカの考え方であ

１．個人により良いケアをるが、メディカルホームというコンセプトで２．住民により良い健康をも電子カルテが重視されている。メディカル

３．メディケアの支出削減

ホームは、かかりつけ医を中心に治療を継続的に行おうという、急性期中心で病院医療がとなる。
現在、CMSにより、ケアのコーデネーシ
ョンに経験がある組織を全国で32か所選び、中心であったアメリカにおいては方向転換を意識した動きと思われる。

そこにパイロットとして実行させている。パ

このようにPCMHは、プライマリケアの中イロット施設では支払い方式を最初は、出来

核施設、患者、医師、家族との調整、また病

高払いであるが徐々に（可能であれば３年目

院、専門医療機関、場合によっては介護者やから）住民数をもとにした、人頭払いに移し

介護福祉施設との連携も目指していこうといていく方針である。

うチーム医療の概念である。
後述するが、米国ではプライマリケアにおThe Patient-centered Medical
Home（PCMH）とは何かいて、上級看護師であるナース・プラクティ

同 じ 時 期 に 提 唱 さ れ て き た 概 念 にTheント（ＰＡ）の役割が重視されてきているの

Patient-centered Medical Home（PCMH）

で、ＰＡやＮＰが引っ張っていく可能性もあ

ショナー（ＮＰ）やフィジシャン・アシスタ

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る。一言で言えば、医療へのアクセスを改善

誌）によると「疾患の継続性を横軸に、医療しようという取り組みといってもいいかもし

提供システムを縦軸に共同的・包括的ケアをれない。さらに、調整や連携の仕組みとして重視した患者ケアへのアプローチ」である。

はＩＴの利用だけではなく、コーディネータ

対象は、米国でも増加している慢性疾患でーの必要性も言われている。ACOと同じよあり、たとえば糖尿病、喘息、心不全などでうにモデルとして取り組みが行われている

医療機関による診療の手順を極力標準化するが、実は、こういった考え方には歴史がある。

一方、患者の自己管理に関する教育を通じて行動変容を促す。また、疾病管理サービスの疾病管理とは何か

ねらいの一つに、医師と患者の関係や医療の米 国 で 疾 病 管 理（Disease Management）

計画のサポートということがある。医療のよという用語をはじめて使ったのは、ミネソタ

うに、多くの知識や情報を必要とするサービにあるメイヨークリニックである。メイヨー

スを利用する場合には、適切に情報を管理しクリニックは、1980年後半に、疾病管理の考提供してくれる人あるいは組織が必要である。

え方にもとづいて、診療ガイドラインおよび

たとえば、インターネット上には、おびた関連する管理ツールの作成に取り組んだ。

だしい量の医療情報が氾濫しているが、情報

疾病管理の考え方が概念としてはじめて公を必要とする人が目的とする情報にたどりつ表されたのは、1993年９月のことである。ボ

くのはむずかしい。医療情報の水先案内人がストン・コンサルティング・グループ社が、必要なのである。すなわち医療の目的を達成

ファイザー社などの製薬会社をスポンサーとするためには、情報を管理し、指導してくれして行なった研究の成果を報告書“What’s

るコンシェルジェのような人が必要であり、at Stake for America : The Contribution ofこうしたニーズを疾病管理サービスが満たす

Pharmaceutical Companies”（何が米国のたことができると考えられる。しかし、効果にめになるのか――製薬企業の貢献）にまとめついて疑問が呈され、個別のケースについてた｡の介入ではなく、メディカルホームやACO

報告書は、「疾病管理とは個々の疾病につのようにその対象になる集団へのアプローチ

いて患者の生涯にわたるコスト構造全体に着であるポピュレーション・ヘルスマネジメン

目するものである」として、疾病管理を通じトにその方向が変わってきている。また、プて、医療費抑制と医療サービスの質の向上がライマリケアへの支払い増加ももくろまれて実現する可能性が高いと指摘している。

いる。上述したPPACAでは、プライマリケ

その後、1999年３月に疾病管理に関する学

アを提供する医師に対し、2011年１月からメ会 と も い え る 米 国 疾 病 管 理 協 会（Disease

ディケア患者への医療サービスへの報酬に10

management Association of America : DMAA）％のボーナスを出すことを定めている。

が設立された。
疾病管理の定義は、JAMA（米国医師会雑31
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CMSから直接病院に一括して支払われ、病バンドルドペイメント方式の支払い

院内で医師や病院、その他の医療提供者が分

最近では、メディケアによって包括的な支け合う。ここで病院が提供するサービスのコ払い方式が模索されている。しかし、米国でストや、病院と医師の利用を減らすことを重の保険償還制度の実態を見てみると、それは視しており、医療機器などの使用に伴うコス日本では当たり前の内容である。

トや、入院期間の短縮、再入院の頻度の低下

きわめて簡単に米国医療保険の償還制度をなどを通じた節約を狙っている。病院は、節患者の立場で紹介してみよう。個人の選択は約したコストを節約に協力した医師たちと分重視されているが、きわめてややこしいこと

け合える仕組みとなっており、バンドルドペになっている。

イメント方式の契約を結んでいる病院は、１

まず、Ａさんが医師に受診に行くと、保険人のメディケア加入患者に対して施された医の有無、あるいは種類がまず第一に聞かれ療にかかわったあらゆる医療提供者のサービる。すなわち、その保険をその医師が扱ってスについて料金を割り引くことを義務付けらいるかが第一なのである。その後、問診や診れている。上述したACOの考え方と連動し察は医師のもとで行うが、検査やレントゲンている。

は原則ほかの場所で行うことになる。これらは入院すればその病院で行なわれるが、外来では別の場所になることがふつうである。請求書も、これらの施設から個別に後で送られてくることになる。

シャープヘルスケアとマルコム・ボル
ドリッジ賞
1944年、サンディエゴ出身のパイロットであるシャープ氏がドイツで病院の設立を申請請求の仕組みはさらに複雑である。医師はしたときに、その父親が当時のお金で50万ド保険会社に請求書を出す。このあとに、米国ルを寄付して非営利の病院、シャープヘルス

流の交渉がはじまる。医師が出した請求金額

ケアが作られた。その後サンディエゴを本拠がそのまま認められることはまずない。交渉地とする非営利の統合医療供給システムとしの末、いくらか減った金額が保険会社から支て長年、技術革新を実践してきた。従業員

払われることになる。ややこしいのは、この

18,000名以上、提携医2,600名、2,100名のボラ減った金額でも保険会社が支払わないというンティア、４か所の救急病院、３か所の専門場合である。免責金額が決まっている場合病院を持つ。2007年11月には、マルコム・ボ

や、安い保険は上限が定められている場合な

ルドリッジ賞という国家最高の名誉を大統領どがあるためなのだが、その場合には、患者より受け取った。

側はその分は、医師からの請求書に上乗せさアメリカは、1980年代前半の経済活動の大れてくるので、余分に支払わなければならな

幅な落ち込みの原因分析と根幹的な対策の確い。

立に国を挙げて取り組み、従来のマネジメン

バンドルドペイメント方式の支払いは、

ト・スタイルを大きく変える手法を開発した。

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顧客が満足する経営品質の改善をトップのいる人も２万名ほどおり、シャープのメディ

リーダーシップの下で全社的に、創造的かつケア対応ACOは32000名の人を対象にしてい継続的に実施し、その実施度合いを客観的にる。

評価し、改善領域を発見する優れた経営シス

シャープヘルスケアには医師組織がある。

テムを有する企業に対し、アメリカ大統領がカリフォルニアでは病院が医師を直接雇用で賞を与えるというものがマルコム・ボルドリ

きないために２つの医師組織と契約関係にあッジ国家品質賞である。それ以来アメリカのるが、その組織とLLC（Limited Liability Com-

企業は徹底した顧客志向と経営品質を基本とpany）を作った。

する経営革新の大運動を展開し、その成果を評価される指標は33個に及び、患者や家族あげた。アメリカの産業が復調した本当の理等のHCHAPS（後述）に基づく７つの項目

由をこの賞にあるという人もいるくらいであから測定される経験、電子カルテの導入を重る。

く見るケアコーディネーションによる６つの

この賞の基準は日本式経営の長所を分析し指標、予防医学への取り組みによる８つの指取り入れ、更にこれを改善し統合したといわ

標（予防接種、健診、たばこ対策など）、リれている。現在では、52州の内43州が地方政スクの高い集団への対策として12の指標（糖府の運営する経営品質賞を設けて州経済の活尿病や冠動脈疾患など）である。
そして、この指標の成果とともに、shared性化に貢献している。
さらに社会的に大きな問題となっている病

saving potentialとして削減できたコストを院や学校の経営の分野でもマルコム・ボルド

組織で分けることが可能である。なお、最低リッジ賞を対象とすべく1994年からパイロッ

でも１％削減を達成しないとこのshared saving

トプランがスタートしている。このようにこにはならない。

の賞は産業を越え、世界の優れた経営のデフ

なお、米国の病院では、米国保健省HHSァクト・スタンダードとして定着している。

（Department of Health and Human Services）

因みに、米国務省が発表したボルドリッジ

内の機関であるAHRQ（Agency for Healthcare

指数（国家経営品質賞とS&P500社への仮想

Research and Quality）によって、HCAHPSの株式投資の成果）によると受賞企業への株（Hospital Consumer Assessment of Health

式投資は、S&P500社平均よりも、３倍も収

Plans Study）と呼ばれる患者満足度調査の益率がよいという結果が出た。

標準フォーマットが作成されて一般公開されている。

シャープヘルスケアとACO

アンケート調査は、医師や看護師との意思

シャープヘルスケアは地域医療にフォーカの疎通や病院スタッフの対応の良さ、清潔スしてきたために、2012年１月からACOのさ、静かな病院環境、痛みへのケア、医薬品

パイロットケースとして選ばれている。このに関する情報の提供、退院に関する情報の伝地域では、エトナなどの営利ACOに属して達、病院の総合評価など、18の質問を設けて

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入院中の患者の経験を聞く内容になってい（写真１） サンシティ・アンセム外観る。アンケートは無作為抽出された成人患者を対象に、退院の２日後から６週間後に行なわれる。こうして算出された各病院の総合ス
コアが他の病院と比較されて、総合スコアが高い病院ほど高額の報酬が支払われる仕組みとなっている。

サンシティ・アンセム
サンシティ・アンセム２は米国のネバダ州
ヘンダーソン市（人口30万人）にある高齢者が主体となって住む600万坪の町で、住民には年齢制限があり、55歳以上で、自分自身が（写真２） サンシティ・アンセム内のビリヤード場

住んでいることが条件となる。1998年に最初の 住 宅 が 売 り 出 さ れ、 現 在 は7,144世 帯、
13,500名の住民が住んでいる。現在の土地・住宅平均購入価格は25万ドルである。サンシ
ティ自体はアリゾナなど全米にあるが、ここ
アンセムはその中でもトップクラスの満足度であるという。夫婦のどちらかが年齢の基準にあっていれば、購入・住居可能となるが、19歳以下の未成年者は住むことはできない。
サンシティ内には２つのゴルフ場があり、図書館、テニス場、ビリヤード、陶芸、集会場、（写真３） サンシティ・アンセム内の図書館

映画館などが完備している。独自のケーブル
テレビ、24時間のセキュリティ体制の完備、ウェルネスセンターなどで非医療サービスを提供している。さらに近隣の病院、教会、ショッピングセンター、ボウリング場やスポーツ公園など、ひとつの町としての機能が整えられている。
考 え 方 は、active adult livingと い う も ので、「新しい人生を求めて」というコンセプ
２ 「サンシティ」とは、民間ディベロッパーが開発しているシニアタウンのこと。

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トである。住民は管理組合を作り自主管理し（写真４） VA病院ている。また、フルタイムではないにせよ働
いている人も多く、ラスベガスなどへ働きに行っている人も多いという。

南ネバダ州退役軍人病院
当初ＶＡ（Veterans Affairs）のクリニッ
クしかなかったが2012年10月にあたらしく
ＶＡ病院が建設された。1995年以来、ＶＡ病院の新建築はなかったので画期的なことである。急性期病床が90床、亜急性病床が120床、軍人である。この南ネバダには17万人が滞在

その他リハビリテーションや、緩和ケア、慢しており、その人たちが対象である。

性透析24床、精神科のクリニックを持つ。今

ＶＡの重点領域として精神科がある。戦争

後米国では、この南ネバダのＶＡ病院をモデと い う強 烈 な 体験 に よ るPTSD（Post-trau-

ルとしてフロリダ、ニューオーリンズなどのmatic Stress Disorder）が多いためであるが、退役軍人が多いエリアに病院を作っていくと戦争体験でなくても、軍隊という厳しい環境いう。「財政の崖」も、なんのそのという感にいることで、鬱になったりする場合も多いじである。

という。陸軍では、戦死者より自殺者が多い

うつＶＡ病院はサンシティ近隣の病院のひとつという統計もあるようである。これは「常にであるが退役軍人対象の病院である。サンシ

リスクにさらされている」という緊張感が大ティにも退役軍人は多い。米国では1970年にきな原因であるという。

徴兵制はなくなったが、現在でも男子は登録

なお、ＶＡの病院では医療訴訟はほかの病制度が残っている。現役の軍人は軍の病院が院よりは少ないであろうということであった。

管轄なので、この病院では診察しない。したがって、退役軍人で一定の要件を満たした人

産業衛生の充実と、軍隊でのけがや病気が原因の疾病に罹患

国民皆保険制度のような普遍的な制度がなしている人が対象で、収入が少ない場合にはかったり、金銭の支払い能力を重視した保険家族として妻や子供の受診も可能である。す

制度になっているからこそ、従業員が企業にべて無料であるが、従来では収入が高い退役補助を期待する部分が大きいわけである。

軍人は民間の病院に行っていた。サービス向

米国では2002年にはデンゼル・ワシントン上による患者満足度向上でそのあたりも変化主演で「ジョンＱ－最後の決断」という映画させたいという。

がヒットした。ここで主人公のジョンＱ（デ2011年には全人口が３億1,000万人の米国

ンゼル・ワシントン）は、自分の医療保険が、において2,180万人（全人口の13％）が退役

雇用主の都合でランクを落とされてしまった35
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ので、心臓移植を子供に受けさせることがで年金の負担が重い。ＧＭは過去15年間で従業きなくなってしまう。そして、自分の子供に員の年金と退職者の医療費に約1,000億ドル

心臓移植を受けさせたいがために、病院をハを費やした。ＧＭの医療費の２/ ３は退職者

イジャックするという映画である。日本でも向けである。つまり、ＧＭが苦しんだ原因

保険目当ての就職者もいるかもしれないが、は、退職者への給付が当初の想定を越えて膨米国では医療保険のどのタイプに加入していらんでしまったことでもある。実際、2009年

るのかはまさに命がけの決断なのである。

に経営が悪化したＧＭの経営再建問題に関連

そのために、給与以外のメリットとして医して、ＧＭが200億ドルの支払い義務を負っ

療保険の充実は重要なテーマであった。米国ていた退職者向けの医療保険の枠組みを大幅

は公的な医療保険が65歳以上の高齢者や一部に変更することになったのである。

の障がい者向けのメディケアや、低所得者向けのメディケイドなど一部に限られる。したがって、働いている人は企業が用意する保険

職域保健を充実させようとしている米
国プランに入ることが一般的である。ただ、民このような歴史はあるが、病気になったか

間団体カイザー・ファミリー財団によると、

ら会社から放り出すというわけにもいかな

福利厚生の一環で何らかの医療費の補助を実い。一方では、「フォーチュン500」のよう施している企業は全体の60％にとどまる。図な収益を重視したランキングもあるが、Bestに米国の保険者事情を示す（図４）。このう

Companies to Work For（働きやすい企業）、

ち、employer sponsoredと い う の が 今 回 話

Best Places to Work in Industryといった従題にしている企業経由の保険加入になる。

業員の働きやすさを重視したランキングもあ

第二次大戦の影響でどの企業も人手不足となった際、医療保険などの給与外福利厚生のる。そのひとつが職域（企業）での従業員の福利厚生に対する考え方である。

提供が求人対策の中心となった。その代表的米国では、民間企業が従業員用のプランをな企業が1908年設立のゼネラル・モーターズ

保険者と契約し、そこから従業員が選択す（ＧＭ）など創業から歴史の長いビッグスリ

る。この場合は団体契約なので、個別の契約ーである。ＧＭでは企業と組合との労使交渉

より保険料が安いなどのメリットが大きい。

の際に、税金がかからない給与外の福利厚生

しかしながら、すでに図１で示したように、の充実が賃上げに代わる取引材料として使わ

対GDP比医療費は急増している。たとえばれるようになった。そして、ＧＭの医療保険

カイザー・ファミリー財団の3,100社調査には米企業の中で一番条件がよいと言われるまよれば2006年の年間保険料は7.7％上昇したでになった。しかし、その結果はよくなかっという。このような状況下で予防医療に注目た。1995年には自動車１台で400ドルの医療が置かれるのはどこの国でも同じである。米

保険コストがオンされるといわれるようにな

国には制度化された産業医制度はないが、企った。現役社員に加え、退職者向けの医療や業によっては企業内に診療所を置いたり日本

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でいう産業医機能を置いたり、従業員の福利厚生に努めている。

（写真５） ミニッツクリニック（リテールクリニックの例）

最近、PPACAにおいて米国が予防医療・
公衆衛生を軽視した医療システムとなっている点が問題視された。そこで、2014年１月から、従業員に医療保険を提供しない雇用主に対する罰金が決められた。従業員数が50人以上で、医療保険を従業員に提供しない雇用主には、罰金が課される。
PPACAでは新規の保険プランは全て、マンモグラフィによる乳がん検診や大腸の内視鏡検査など、特定の予防サービスについて、所に比べて安価である上、個々の診療項目が控除免責金額や患者自己負担など無しで、償固定料金で明示されていることから、患者が還しなければならないとされた。しかし、生気軽に立ち寄れる外来診療機関として患者視活習慣病に対する対策といった視点での健診点を重視した医療サービスとなっている。

が行われていないことが普通である。そのたリテールクリニックで診療を行う代表的なめに、産業保健から予防・プライマリケアへ

対象疾患は、州の規制により多少の違いはあのアプローチという動きがみられる。企業内

るが、熱・咳・のどの痛み・鼻づまりなどので気軽に受診できるOn-Site Healthcareの概風邪症状やアレルギー症状、血液検査を含む念である。さらには、リテールクリニックを

健康診断、発疹や日焼けなどの皮膚症状に加うまく使おうという動きがある。

えインフルエンザなどの予防接種等が挙げられる。一方で、重篤な急性疾患はもちろんのリテールクリニックとはこと、慢性疾患に関しても基本的に治療・投リテールクリニックとは、医師ではなくＮＰやＰＡと呼ばれる上級看護師が、限定された薬は行わず、実施するのはコレステロールや血糖値等の検査のみとなっている。

軽疾患の患者に対し、事前予約なしで診断・診療費は、一般的な診療所（Physician office）

治療・投薬を行う外来診療機関である。これや救急医療クリニック（Urgent Care Clinic）

らは、薬局やスーパーマーケット、ショッピと比較して、平均して32～ 35％安いという

ングモールの中に開設されており、患者の生結果が報告されている。また最近では、民間

活圏内で利便性の高い立地である上に、夜間医療保険に加えて、公的医療保険メディケア

や週末診療を行っているケースが多く、地域の保険求償の対象となるケースも出てきておによっては、プライマリケア医不足の解消やり、患者にとってますます身近な医療サービ

救急外来における医療費削減の切り札としてスになりつつある。

期待されている。また、一般的な病院や診療

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を削減できた成功例が出ている。心臓手術や企業中心のコスト管理へ

骨頭置換などの手術がターゲットである。質企業主体による産業保健は、まさに日本での良い医療を受けることで、再入院も少なく健保組合や企業の産業医が行っていることで予後が良いため、コストを削減できるというある。またこういったサービスを請負やアウのである。メディカルトラベルが主に質は同

トソーシングするというビジネスが起きていじでコストが安い、保険者の視点のものであるのも日本に近いものがある。

ったのに対し、費用はそれなりに高額であっさらに、面白い動向としては、メディカルても従業員の満足や質が高ければ長期の医療ツーリズムがある。通常メディカルツーリズ

費の節減につながる、という視点に変わって

ムは医療サービスの受診・受療を行う目的できたということである。ただし質が良くなっ他国を訪問し、併せて国内観光を行うこととたために、Cleveland Clinicと契約している

して定義される（観光庁）。この場合には、「健

Lowe’sの場合には心血管や整形外科の手術診」「治療」「美容・健康増進」の３つの医療において20～ 40％の費用が削減できたとい

サービス分野を対象とする。しかし、日本にう。なお、この場合には、企業は保険者を介限らず観光と医療の混合を好まない国も多さずに直接病院と契約することになる。

く、治療を求めて国を越えるメディカルトラ
ベルといった表現をする国もある。以降、本まとめ論文ではメディカルトラベルの方が文意に近米国医療視察はほぼ毎年続けているが、最いので使用する。観光を伴うか否かに拘ら近の変化は激しい。特に、名称はともかくとず、日常の行動範囲を越えた地で国境を越えしても日本でいう地域医療連携（Community-

た医療サービスを受けるのがメディカルトラ

based Care Transitions Program）の概念がベルの定義であった。しかし、医療費が高額

強く打ち出されてきたことは、本論文でも随なためにメディカルトラベル患者の送り出し

所に感じられたと思われる。日本でも地域医国の代表となっている米国で変化が起きてい療連携が叫ばれるようになった数年前に米国る。国内でのメディカルトラベルが増加してを調査したときに、米国において地域医療連

いるのである。つまり、保険者ではなく主に携の概念はほぼ感じられなかった。アクセス

雇用主が従業員にかける医療費を削減する目

あるいは平等な医療提供を重視する民主党へ的でメディカルトラベルを実施しているのの政権交代の影響も大きくあると思われるで、こういった現象が、当初見られた国境をが、やはり疾病構造の変化の影響が大きいと越えた移動ではなくても起きているのである。

思われる。慢性疾患への対応は米国医療でもたとえば、Lowe's（ロウズ）やPepcico（ペ以前から重視されているが、２年前の視察かプシコ）などの大企業が一括して州外の大病ら再入院に対して問題視されるようになって院（Cleveland Clinic､ Johns Hopkins Medical

いることを感じていた。人口の高齢化によっ

Instituteなど）に高額医療を依頼し、コストて、疾病が単純な急性期医療のみでは対応で

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きなくなってきた。この動きは米国でも同様であり、実はここで紹介した動きの背景には
すべて高齢化した患者があるといってもいい。 患 者 が 高 齢 化 し て い る の で、 合 併 症（DPCで言う併発症）も多く免疫力も低く再入院が増えるということである。
さらに、メディケアが中心になって改革を行っている点にも注意を払うべきであろう。
もっと言えば、今回紹介した（退役軍人のみを対象にする）ＶＡといった政府病院も同じである。これは国の管轄であるから保険者や医療提供者にも指示がしやすいという側面と、2030年にはメディケアの受給者が２倍になるという高齢者医療に対する対策という２つの側面があるのではないか。
つまり、筆者が『入門医療政策

誰が決めるか、何を目指すのか』で分類した治療モデルの代表である米国であっても高齢者医療に対しては公衆衛生あるいはケアモデルの側面を取り入れざる負えなくなっていることを示す。その点では日本が高齢化先進国でもあり
地域医療連携の先進国であることを再認識すべきであろう。

Caring for People with Chronic Conditions”, http://
www.partnershipforsolutions.org/DMS/files/
physicianccern.pdf 2013/1/10．
・森山美知子『米国ディジーズマネジメントの最新動向』，
http://www.jshss.org/news/pdf/ST004/ST004-2_
presentation.pdf 2013/1/10．
・MinuteClinic, http://www.minuteclinic.com/en/USA/
2013/1/10．
・Ellrodt G, Cook DJ, Lee J, Cho M, Hunt D, Weingarten
S. Evidence-based disease management. JAMA.
1997;278:1687－1692．
・後藤愛・久司敏史（2011）「米国の企業における健康増進・疾病予防に関する取り組みの動向－ディジーズ・マネジ
メント、ウェルネスプログラムを中心として」『損保ジャ パ ン 総 研 ク ォ ー タ リ ー』57， pp.20 － 36， http://
www.sj-ri.co.jp/issue/quarterly/data/qt57-2.pdf
2013/1/10参照.
・米 国 疾 病 管 理 協 会 http://www.dmaa.org/ 2013/1/10
参照.
・Soeren Mattke, Michael Seid and Sai Ma,“Evidence for
the Effect of Disease Management: Is $1 Billion a Yeara Good Investment?”, American Journal of Managed
Care 2007 Dec. 13（12）670－676.
・h ttp://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/fpm/preprint/reform.html2013/1/10参照.
・h ttp://www.jetro.go.jp/jfile/report/07000743/us_
healthcare.pdf2013/1/10参照.
・http://www.innovations.cms.gov/initiatives/bundledpayments/index.html2013/1/10参照.
・http://www.pillsburylaw.com/siteFiles/Publications/2C
9547A6BFCBB37D8366EA2272190123.pdf2013/1/10 参
照.
・h ttp://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-forService-Payment/AcuteInpatientPPS/ReadmissionsReduction-Program.html 2013/1/10参照.

（参考文献）
・加藤貴子（2009）「アメリカにおけるコンビニエント・
ケア・クリニックの動向」『治療』91（５），pp.1598－
1602，南山堂．
・渋谷博史、中浜隆（2006）「アメリカの年金と医療」 日
本経済評論社.
・真 野俊樹（2012） 『入門医療政策 誰が決めるか、何を目指すのか』 中公新書．
・H ealthcare Solutions Centers, LLC, http://www.
hcsonsite.com/ 2013/1/10．
・NCQA, http://www.ncqa.org/Programs/Recognition/
PatientCenteredMedicalHomePCMH.aspx 2013/01/10
・Partnership for Solutions（2002）“Phisician Concerns:

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