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日呼吸誌●症6（6），2017

例

嗜眠をきたした胸膜孤立性線維性腫瘍による非膵島細胞腫瘍性低血糖症の 1 例井上纐纈

明香ａ優子ｂ

玉井市川浩二ａ一仁ｃ

桝屋大輝ａ

鈴木雄二郎ａ

要旨：72 歳の男性が，呼吸困難，見当識障害，7 ヶ月前からの嗜眠を主訴に入院した．胸部造影 CT 上，左胸腔に巨大腫瘤があり，また，難治性の低血糖と血中インスリン値の低下を認めた．CTガイド下経皮針生検で，胸膜孤立性線維性腫瘍を疑い，それによる非膵島細胞腫瘍性低血糖症の合併と考えた．外科的腫瘍摘出術を行い，術後から低血糖は消失した．病理組織所見は胸膜孤立性線維性腫瘍であった．術前の血清からは高分子 insulin-like growth factor Ⅱ が検出されたが，術後血清では消失していた．
キーワード：孤立性線維性腫瘍，胸膜，非膵島細胞腫瘍性低血糖症，外科治療，高分子 IGF-Ⅱ
Solitary fibrous tumor, Pleura, Nonislet cell tumor hypoglycemia,Surgery, High molecular weight form of IGF-Ⅱ緒

困難を自覚し，近医の胸部 X 線写真で左胸部巨大腫瘤を言指摘された．当院呼吸器内科を紹介受診し，外来での検胸膜孤立性線維性腫瘍（solitary ﬁbrous tumor of the

査予定を立てたが，起床できないために午前中の外来に

pleura：SFTP）は間葉細胞由来の稀な腫瘍である．SFTP来院できないことが数回あった．その後，見当識障害のの 5％未満で，高分子 insulin-like growth factor Ⅱ（IGF-出現もあり精査加療目的に入院した．

Ⅱ）の過剰産生による非膵島細胞腫瘍性低血糖症（nonis-入院時現症：身長 167 cm，体重 53.6 kg．Japan coma．

scale（JCS）Ⅰ-3．名前，時間，場所を正確に答えられな

今回，嗜眠が初発症状であった SFTP による NICTH の 1

い．体温 36.5℃，血圧 161/84 mmHg，脈拍数 80 回/min，例を報告する．

．左経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％（室内気下）

let cell tumor hypoglycemia：NICTH）がみられる症1）2）

例

患者：72 歳，男性．
主訴：嗜眠，呼吸困難，見当識障害．

胸部で呼吸音が減弱している．心雑音はない．ばち指を認めた．脳神経学的所見に異常はない．四肢麻痺はな
く，歩行は自立している．
血液検査所見：随時血糖値は25 mg/dL，Kは3.0 mmol/L

既往歴：なし．と低値で，その他の血算，生化学に特記すべき所見はない．

家族歴：父が糖尿病．

HbA1cは，5.5％であった．内分泌検査では，空腹時血中生活歴：機会飲酒，既喫煙者（20 本/日× 32 年）．

，
インスリン値は 1.3 μU/mL（基準値：1.7〜10.4 μU/mL）

現病歴：7 ヶ月前から朝に起床しない，もしくは起床

IGF-I 値は 37 ng/mL（基準値：58〜198 ng/mL）と低値

後に会話が成立しづらいなどの嗜眠のエピソードを家族であった．抗インスリン抗体は陰性であった．その他，が確認していたが，午後になると覚醒していた．近医で甲状腺機能検査，副腎機能検査は正常であった．

過眠症疑いと指摘されていた．また，2 週間前から呼吸

胸部造影 CT（図 1）： 左胸腔下部を占拠する最大径17 cm の境界明瞭で造影効果が不均一な充実性腫瘤を認

連絡先：井上 明香〒 651‒0072 兵庫県神戸市中央区脇浜町 1‒4‒47ａ

神鋼記念病院呼吸器センターｂ

同ｃ

糖尿病・代謝内科

同 病理診断センター（E-mail: sayakainoue421@gmail.com）（Received 26 Mar 2017/Accepted 10 Aug 2017）

めた．
臨床経過：意識障害の原因は低血糖であると判断し，入院のうえ，血糖の補正を行った．50％ブドウ糖液 40 mLを投与すると速やかに意識状態は改善し， 血糖値も373 mg/dL に上昇したが，2 時間後には，45 mg/dL に低下した．食事に加えて高カロリー輸液や補食を行ったが，食前血糖値は 24〜70 mg/dL と，低血糖を繰り返し

胸膜孤立性線維性腫瘍による非膵島細胞腫瘍性低血糖症

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しい 1）2）．SFTP は，しばしば無症状で経過するが，腫瘍が巨大になれば症状を有するようになり，良性 SFTP の54〜67％，悪性 SFTP の 75％が，診断時に咳嗽，胸痛，呼吸困難などの症状を有している2）．また，5％未満の患者に低血糖症状がみられ 1）2），このような膵外腫瘍による低血糖は NICTH と呼ばれる．NICTH の原因を腫瘍別にみると，肝細胞癌（16％），中皮腫（8％），胃癌（8％），
孤立性線維性腫瘍（solitary ﬁbrous tumor：SFT）（7％）などで多く報告されている4）．
NICTH は，腫瘍が産生する高分子 IGF- Ⅱによって引き起こされる4）．IGF には，IGF- Ⅰと IGF- Ⅱがあり，主に肝臓で産生され，インスリンの 1/10 の力価の血糖降下
図 1 胸部造影 CT．左胸腔下部を占拠する最大径 17 cmの境界明瞭で造影効果が不均一な充実性腫瘤を認めた．

作用を有している．70〜80％に及ぶ大部分の IGF は，IGF 結合蛋白（IGF-binding protein：IGFBP）と，acidlabile subunit（ALS）との 3 量体（150 kDa）を形成している．残りの多くは IGFBP と 2 量体（40〜50 kDa）を形成し，1％未満が遊離 IGF として血中に存在する．3 量体た．最終的に 2,341 kcal/day（38 kcal/IBW）を投与する

は分子量が大きいため毛細血管を透過できないが，2 量ことで，食前血糖値と夜間血糖値は 80〜130 mg/dL で安体や遊離体は毛細血管を透過し，組織での生理活性をも定した．左胸部腫瘤に対して施行した CT ガイド下経皮つ 4）5）．高分子 IGF- Ⅱは，Pro IGF- Ⅱが成熟 IGF- Ⅱにな

針生検の病理組織所見では，紡錘状の細胞と膠原線維のる段階の翻訳後修飾の異常により，E-domainが残存した増殖を認めた．また，CD34 陽性，STAT6 陽性，S-100 陰ものであるが，ALS との親和性が低下しているため，3性であり，胸膜孤立性線維性腫瘍が疑われた．SFTP と量体を形成することができず，IGFBP との 2 量体，もしそれによる非膵島細胞腫瘍性低血糖症と考え，外科的腫くは遊離体として存在する．NICTHでは，これらが毛細瘍摘出術を行った．

血管を透過し，組織のインスリン受容体や IGF-Ⅰ受容体

手術所見：左第 5 肋間後側方開胸を行った．腫瘍は，を介して低血糖をおこす 4）5）．

表面平滑で灰白色の充実性腫瘍で，縦隔胸膜から有茎性NICTHの診断には，ウェスタンブロッティングによるに発育しており，茎部は腫瘍血管を含んでいた．腫瘍の血清中の高分子 IGF-Ⅱの確認が有用である6）．また，Pro大きさは 20 × 15 × 10 cm であった．

IGF- Ⅱの翻訳後修飾は Golgi 装置でおこるため，免疫組

病理組織所見：疎密を伴う紡錘状の腫瘍細胞と膠原線織染色では Golgi野に一致して IGF-Ⅱが陽性になる7）．一維の増生を認めた（図 2A）．茎部断端は陰性であった．

方で，細胞質にびまん性に陽性になる IGF-Ⅱ産生腫瘍の核分裂像は 2 mm あたり 3 個未満であった．免疫染色で報告もあり8），染色パターンは Golgi 野に限らないかもしは，CD34 陽 性，Bcl-2 陽 性，S-100 陰 性，Desmin 陰 性，れない．他にも，遊離体の上昇に対する負のフィード

Ki-67 標識指数は 8％未満であり，良性 SFTPと診断した．

バックによって，成長ホルモンと IGF-I が抑制されるた2

また，腫瘍細胞の Golgi 野に IGF- Ⅱが陽性であった（図め，IGF-Ⅱ /IGF-Ⅰ＞ 10（基準値＜ 3）になることも，診2B）．

断につながる重要な所見とされる5）．

術後経過：術翌日からは輸液なしで，食前血糖値は低血糖による症状は，中枢神経症状が出現する前の警110〜140 mg/dL と安定した．術前の血清 IGF- Ⅱのウェ告症状である，動悸，振戦，発汗，空腹感などの auto-

スタンブロッティングでは，正常な 7.5 kDa の IGF- Ⅱでnomic symptomと，錯乱，嗜眠，意識障害，痙攣，昏睡はなく，11〜18 kDaの高分子 IGF-Ⅱが確認されたが，術などの neuroglycopenic symptom がある9）10）．低血糖を後の血清では高分子 IGF-Ⅱは消失していた（図 3）．術後頻回におこす患者では，低血糖に対するグルカゴン分泌

7 ヶ月目の現在でも，腫瘍と低血糖症状の再発はない．の低下やエピネフリン反応の減弱により，autonomic

考

察symptomが出現することなく neuroglycopenic symptomをきたす，無自覚性低血糖症がおこる9）10）．特に睡眠中はSFTP は，すべての原発性胸膜腫瘍の 5％未満であり，低血糖に対するエピネフリンの応答が著しく低下するた

人口 10 万人あたり 2.8 人に発症する稀な腫瘍である3）．好めに 10），朝方におこりやすく，本症例でも午前中の嗜眠

発年齢は 60 歳から 70 歳代であり，また，男女比はほぼ等が 7 ヶ月前から続いていた．

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日呼吸誌

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図 2 手術検体の病理組織所見．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色．紡錘状の腫瘍細胞と膠原線維の増生があった．（B）抗 IGF-Ⅱ抗体を用いた免疫染色．腫瘍細胞の Golgi野に IGF-Ⅱが陽性であった．

年生存率は， 良性 SFTP では 88.9％， 悪性 SFTP では45.5％である11）．NICTH は，腫瘍摘出によって完全に回復しうるが手術適応がない場合は，化学療法やステロイドなどの投与によって低血糖の改善を図る必要がある4）.

結語

嗜眠が初発症状で，腫瘍の完全切除により低血糖症状が改善した SFTP の 1 例を報告した．
謝辞：患者血清のウェスタンブロッティングや病理学的検
図 3 IGF- Ⅱのウェスタンブロッティング解析．1：本症
例術前．2：本症例術後．3：健常者コントロール．4：
他の IGF- Ⅱ産生 NICTH 症例．5： 合成 IGF- Ⅱペプチ
ド．本症例術前には高分子 IGF-Ⅱ（11〜18 kDa）を認めたが，術後には消失し，正常な IGF- Ⅱ（7.5 kDa）を認めた．

査をしていただいた日本医科大学付属病院糖尿病・内分泌代謝内科の福田いずみ先生，札幌医科大学附属病院病理診断科・病理部の長谷川匡教授に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
NICTH を発症する腫瘍の多くは，10 cm を超える大きさであり6），腫瘍量が高分子 IGF- Ⅱの産生量に関与していると考えられる．腫瘍増大に伴って血中高分子 IGF-Ⅱ

1）de Perrot M, et al. Solitary ﬁbrous tumors of thepleura. Ann Thorac Surg 2002; 74: 285‒93.

濃度が徐々に上昇し，低血糖も緩徐かつ慢性経過で進行

2）Abu Arab W. Solitary ﬁbrous tumours of the pleura. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: 587‒97.

するのではないかと考えられる．そのため，本症例のよ3）Travis WD, et al. WHO Classiﬁcation of Tumours ofうに嗜眠のみが目立つ無自覚性低血糖症になり，NICTH

the Lung, Pleura, Thymus and Heart 4th ed. Lyon:
World Health Organization. 2015; 178‒9.の診断までに長い期間を要する症例もあると思われる．
慢性経過の嗜眠などの神経症状があるときは，NICTHの可能性も念頭におき，腫瘍の検索も含めた全身精査が必要である．
SFTP の典型的な病理組織所見は，紡錘形の腫瘍細胞と膠原線維が規則性のない配列で増殖している patternless patternである2）．治療の第 1 選択は，手術による完全切除であり1）2），術後再発率は，良性有茎性腫瘍：＜ 2％，良性広基性腫瘍：＜ 8％，悪性有茎性腫瘍：14％，悪性広基性腫瘍：63％と報告されている1）．完全切除後の 54）de Groot JWB, et al. Non-islet cell tumour-induced
hypoglycaemia: a review of the literature including
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胸膜孤立性線維性腫瘍による非膵島細胞腫瘍性低血糖症

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9）Gerich JE, et al. Hypoglycemia unawareness. En-Abstract

A case of nonislet cell tumor hypoglycemia with lethargy caused
by a solitary fibrous tumor of the pleura
Sayaka Inoue a, Koji Tamai a, Daiki Masuya a, Yuko Koketsu b,Kazuhito Ichikawa c and Yujiro Suzuki aab

Department of Respiratory Medicine, Shinko Hospital
Diabetes Metabolism Internal Medicine, Shinko Hospital
cPathology Diagnostic Center, Shinko Hospital

A 72-year-old male was admitted to our hospital presenting with dyspnea, disorientation, and lethargy overthe past seven months. Chest computed tomography (CT) revealed the presence of a large tumor in the left thoracic cavity. Refractory hypoglycemia and a low insulin level were also found. A suspected solitary ﬁbrous tumorof the pleura was revealed by CT-guided percutaneous needle biopsy; we therefore speculated that the patient
had developed nonislet cell tumor hypoglycemia due to a solitary ﬁbrous tumor of the pleura. After surgical resection of the tumor, the hypoglycemia disappeared. We diagnosed a solitary ﬁbrous tumor of the pleura on
pathologic evaluation of the resected tumor. A high molecular weight form of insulin-like growth factor II wasdetected in the patientʼs serum preoperatively, but not postoperatively.