様式第１号（第５条）

令和６年４月１日以降の日付を記入してください。

令和６年４月１０日
（宛先）
埼玉県知事

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金受給申請書
内容を確認の上、レ印を付けてください。

（早期給付申請・一般申請）

次の４点を確認の上、□にレ印を付けてください。
☑ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
☑ この申請書に虚偽の記載があった場合は、埼玉県の求めに従いその全額を即時返還します。
☑ 私は埼玉県以外の都道府県に奨学のための給付金の申請は行っておりません。
☑ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。

埼玉県私立高等学校等奨学のための給付金支給要綱第３条に規定する支給対象世帯に該当するため、同要綱第５条の規定により以下のとおり申請します。
〒〇〇〇－△△△△
さいたま市浦和区高砂３－１５－１
コーポ学事３０１号室

申請者住所等

ふりがなさいたまたろう

申請者氏名

埼玉太郎

（保護者等）（保護者等）℡(自宅)℡(携帯)○○○‐○○○○‐○○○○☑ 親権者□ 未成年後見人である里親□ 主たる生計維持者□ その他【高校生との□ 未成年後見人関係□ 生徒本人※連絡のとれる電話番号を記入すること。

】

以下を確認の上、該当する場合には□にレ印を付けてください。
☑

申請者（保護者等）は基準日時点で埼玉県内に住所を有しています。
□ 申請しています□ 申請していません

今年度、奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）の早期給付を【対象となる高校生等について】
ふりがな

さいたま

埼玉

氏名

学校名：私立
現在在学
する学
校

じろう

昭和
生年月日

二郎

〇〇

年

平成

○月

○

日

別紙「記入上の注意」のハの①～⑮のうちから１つを選択してください。

○○高等学校学校の名称 学校の種類・課程・学科（（別紙）記入上の注意の①～⑮から選択してください）：①
在学期間：令和６年４月１日 ～学校の所在地
学校設置者の名称

過去の高等学校等における在学期間（卒業・退学・転学 学等したことがある場 校
合は、過去在籍して 名いた高校等のことについて記入）

埼玉

都道
府県

学校法人

年
市区町村

××

月日

休学期間（休学許可を受けている場合）
年 月 日～年 月 日△△△１－２－３○○学園

私立△△高等学校
立

〇年

〇月

△年△月

年月

年月

か 学校の種類・課程・学科 左記学校で給付金を受給した回数(別紙の①～⑮から選択） なし 1回 2回 3回 4回 不明
ま△日 で①☑ □ □ □ □ □か 学校の種類・課程・学科 左記学校で給付金を受給した回数
日 ら(別紙の①～⑮から選択） なし 1回 2回 3回 4回 不明
ま日 で□ □ □ □ □ □〇日 ら

以下を確認の上、該当する場合には□にレ印を付けてください。
☑

生徒は基準日時点で高等学校等就学支援金（学び直し支援金含む）の受給資格を有しています。

内容を確認の上、奨学のための給付金は、全日制の高等学校等に通う高校生等一人につき通算３回、定時制・通信制の高等学校等に通う高校生等一人につき通算４回、高等学校等専攻科に通う高校生等一人につき通算２回（高等学校等専攻科の定める修業年限が１年の場レ印を付けてください。
合は１回）が受給の上限です（早期給付分は除く）。以下を確認の上、該当する場合は□にレ印を付けてください。
☑

今年度、本申請を行い給付金を受給しても、上記の受給上限回数を超えません。

※ 申請書は裏面もあります。裏面も忘れずに記入してください。

【扶養親族等の状況について】（非課税世帯は記入してください。）
続柄氏

名兄埼玉一郎

姉埼玉彩子

生年月日

平成□年×月△日
平成□年×月△日
年月日

年月日

確認の上、レ印を付けてください。
年月日

職業、学校名・学年

課程

備考

□通信制
□専攻科
アルバイト
□上記以外
☑通信制
埼玉県立××高校３年 □専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
生活保護を受給していない世帯（非課税世帯）□通信制
は必ずレ印を付けてください。
□専攻科
□上記以外

年月 日
※「続柄」欄は、対象となる高校生等を基準としてください。
※本人（対象となる高校生等）から見た兄弟姉妹について記入してください。

次の２点の内容について確認の上、該当する場合は□にレ印を付けてください。
☑ 基準日現在、私が主として上記の者を扶養しています。
☑ 私の世帯は生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受けていません。

【保護者等の収入の状況について】（該当する□にレ印を付けてください。）（１）生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。
様式第１１号「生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等□ 学校等就学費）受給証明書」※基準日現在に生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書
該当する□にレ印を付けてください。

（２）次の者の令和５年度（非）課税証明書を提出します。

保護者等全員分の個人番号カードの写し等を高等学校等就学支援金の手続きのため書面で提出している、又はオンライン申請システムで個人番号カードを使用して税情報を取得したた① □め省略する。
※奨学のための給付金資格認定のために利用することに同意する。
親権者（両親）２名分② ☑ ※高等学校等就学支援金のオンライン申請システムで、個人番号を申請画面に直接入力した場
合は、奨学のための給付金の申請に個人番号カードの写しの提出が必要です。
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）③ □ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合、・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の（非）課税証明書を提出できない場合 等※親権者の１人が海外赴任等で（非）課税証明書が提出できない場合は、支給対象外。
未成年後見人（）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されてい④ □ る場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分⑤ □ 生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分⑥ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等
生徒本人⑦ □ 親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合 等（３）次の理由により、令和５年度（非）課税証明書を提出しません。
□

所得確認の対象が生徒本人（（2）の⑦に該当する場合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合【家計急変後の所得を証明する書類について】（該当する□にレ印をつけてください）□勤務先作成の給与見込□直近３か月分の給与明細書又は収支等が確認できる帳簿の写し□申請年分の確定申告書の写し□その他（）※ 県外生の方は、次の振込口座届も忘れずに記入してください。