日呼吸誌●症3（6），2014827

例

アスペルギルス関連好酸球性肺炎の経過中に有瘻性アスペルギルス膿胸を併発した 1 例
北村知嵩ａ

葉山学ａ

井上英樹ａ

片岡瑛子ｂ

澤井聡ｂ

三尾直士ａ

要旨：症例は 51 歳，男性．咳嗽と発熱を主訴に受診した．画像上は右上葉に空洞性病変と浸潤影，末梢血好酸球増多（20,000/μl）を認めた．気管支肺胞洗浄液の好酸球分画は 85％，培養では Aspergillus fumiga︲tus が分離された．抗真菌薬およびステロイド投与を開始し症状は改善するも，有瘻性アスペルギルス膿胸を併発した．胸腔ドレナージで胸水培養は陰性化し，瘻孔閉鎖および感染巣除去目的に右上葉切除，醸膿膜切除術を施行し，術後経過は良好である．好酸球性肺炎に有瘻性アスペルギルス膿胸を併発した 1 例を経験した .
キーワード：好酸球性肺炎，アスペルギルス，膿胸Eosinophilic pneumonia, Aspergillus, Empyema

緒言されたが，右胸痛，呼吸困難感も出現した．胸部単純 X
線写真で右肺野に浸潤影を認め肺炎と診断，モキシフロ

アスペルギルス症は免疫低下患者に発症する日和見感キサシン（moxiﬂoxacin）に変更するも症状改善なく，発染症として重要だが，免疫低下の有無に関わらず気道や症 16 日目に京都医療センター呼吸器科紹介受診となっ肺局所に基礎疾患あるいは障害部位があれば発症するこた．とがある．肺アスペルギルス症は感染症，アレルギー両入院時現症：身長 167 cm，体重 85 kg，体温 38.1℃，方の側面があり，時にどちらも併存し多彩な臨床像を示

血圧 113/63 mmHg，脈拍 116/min・整，呼吸回数 24/す1）．好酸球性肺炎として発症しアスペルギルス膿胸をmin，SpO2 93％（室内気）．右上肺野に rhonchi 聴取．心併発した，まれな 1 例を経験したので報告する．

雑音なし .

症

例検査所見（表 1）：入院時血液検査で白血球増多，好酸球増多，CRP 高値を認めた．非特異的 IgE は高値，アス

患者：51 歳，男性．

ペルギルスに対する特異的 IgE は陽性であった．β-D グ

主訴：咳嗽，発熱．

ルカンは基準値内，血清アスペルギルス抗原は陰性，ア

既往歴：高血圧症，逆流性食道炎．喘息なし．

スペルギルス沈降抗体は陽性であった．

4ヶ月前の健康診断での胸部単純 X 線写真で右上肺野に嚢胞を初めて指摘．
生活歴：現喫煙者 20 本/日×31 年 .
職業：事務職，粉塵・真菌類への曝露なし．

入院時胸部単純 X 線写真（図 1a）：右上中肺野に airbronchogram を伴うコンソリデーション，すりガラス影がみられる．
入院時胸部 CT（図 1b，c）：右上葉に複数の空洞，air

現病歴：粘稠痰を伴う咳嗽が出現し 5 日後に近医を受

bronchogram を伴うコンソリデーションを認める．空診した．クラリスロマイシン（clarithromycin）を投薬

洞内に少量の液体を認めるが，fungus ball は確認できな
い．右上葉腹側，中葉，下葉にすりガラス影がみられる．

連絡先：北村 知嵩〒612‑8555 京都市伏見区深草向畑町 1‑1

右胸膜肥厚および右胸水貯留を伴っている．嚢胞や空洞性病変の原因となるような慢性閉塞性肺疾患，間質性肺ａ炎，陳旧性肺結核病変などを示唆する所見は認めなかっｂ

た.

国立病院機構京都医療センター呼吸器科

同 呼吸器外科（E-mail: tomotaka@kmail.plala.or.jp）（Received 26 Mar 2014/Accepted 7 Jul 2014）

入院後経過：細菌性肺炎と考えセフトリアキソン（ceftriaxone）を投与した．第 2 病日に右 B3a で気管支肺胞

828

日呼吸誌

3（6），2014

表 1 入院時検査所見
Hematology
WBCEosNeu
LymRBCHbPLTBiochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
BUN
Cr
P-Glu
HbA1c（NGSP）

32,800/μl
61％
31％
5％
446×10⁴/μl
15.3 g/dl
26.9×10⁴/μl

5.8 g/dl
2.1 g/dl
0.6 mg/dl
33 IU/L
22 IU/L
475 IU/L
11 mg/dl
0.79 mg/dl
83 mg/dl
5.6％

Immunology
CRP
IgE
IgE（MAST）
Ag
precipitating Ab
β-D glucan
BALF（Rt B3a）Cell counts
Recovery
Eos
Lym
Neu
Mφ
CultureBacteria
Fungus

14.7 mg/dl
1,749 IU/ml
0.67 UA/ml（−）（＋）
9.7 pg/ml

3.7×106/ml
13/150 ml
85％
3％2％10％no particular findings

Pleural fluid（day 12）
Cell counts 7,100/μl
Eos75％
Neu
11％
Lym14％
pH
7.15
TP
4.4 g/dl
Alb
1.6 g/dl
LD2,088 IU/LAMY
12 IU/L
ADA
25.3 IU/L
Glu
1 mg/dl
CultureBacteria
negative
Fungusnegative
Culture（day 32）
Bacteria
negative
Fungusabc

図 1 （a）入院時胸部単純 X 線写真．右上中肺野に air bronchogram を伴うコンソリデーションおよびすりガラス影がみられる．内部には多発する空洞を認める．
（b，c）入院時胸部 CT．右上葉は肺尖部に大きな空洞性病変がみられ，その尾側に接して背側優位に複数の空洞や airbronchogram を内部に含むコンソリデーションを認める．右上葉腹側や中葉，下葉にはすりガラス影もみられる．

洗浄（BAL）を行い，BAL 液の塗抹検査で菌糸が確認さMCFG）150 mg/day の投与を開始した．胸水性状は滲れ，細胞分画では著明な好酸球増多（85.0％）を認めた．

出性，細胞数は 7,100/μl，好酸球分画は 75％であった．

慢性進行性肺アスペルギルス症（chronic progressive

その後 BAL 液の培養検査にてpulmonary aspergillosis：CPPA）を含むアスペルギルス

形態学的に分離同定され，アスペルギルス感染およびア感 染 を 念 頭 に 置 き， ミ カ フ ァ ン ギ ン（micafungin：

スペルギルス関連好酸球性肺炎と診断し，プレドニゾロが

好酸球性肺炎に併発したアスペルギルス膿胸の 1 例

a829b

図 2 右肺上葉切除組織．（a）肉眼的所見．胸膜直下に嚢胞状病変がみられ，周囲に著明な壊死を伴う充実性病変を認める．（b）顕微鏡的所見．Hematoxylin-eosin 染色．20 倍．嚢胞内部には炎症細胞および Y 字型に分岐する菌糸を含む壊死物質を認める．

ン（prednisolone：PSL）50 mg/day の投与を開始し発

アスペルギルス関連好酸球性肺炎などがあり，ABPA の熱，咳嗽の症状は改善した．PSL が効果を示したことか診断には Rosenberg らの基準7）が広く用いられている．

ら感染よりもアレルギーが主な病態と判断した．アレル

本症例は免疫不全となるような基礎疾患はなかった．

ギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）治療におい受診 4ヶ月前の胸部単純 X 線写真では肺嚢胞のみであり，てイトラコナゾール（itraconazole：ITCZ）使用が推奨

空 洞 壁 の 肥 厚， ニ ボ ー の 形 成 な ど 認 め ず， 経 過 か らされており ，好酸球性肺炎も類似の病態であることか

CPPA は否定的であった．また気管支喘息の既往はな

ら MCFG を ITCZ 200 mg/day に変更，PSL を漸減した

く，画像所見では中枢性気管支拡張を認めず ABPA も否が，第 29 病日に気胸が出現した．胸腔ドレナージを施行定的であった．以上より肺嚢胞という解剖学的に脆弱なしたところ胸水からが分離され，アスペル部分にアスペルギルスが生着し，アスペルギルスに対すギルス膿胸と診断した．アスペルギルス感染巣が胸腔内るアレルギー反応によって好酸球性肺炎を呈したと診断

穿破したと考え，ドレナージを継続し抗真菌薬治療の強した．切除標本の病理像ではステロイド加療後ではある化目的で ITCZ からボリコナゾール（voriconazole：が，菌糸を含む壊死巣近傍に好酸球の浸潤を認め，好酸VRCZ）400 mg/day に変更した．胸水中のアスペルギル

球性肺炎加療後の変化と考えられた．

2）

スは陰性化したが，肺瘻は遷延し肺内の病変も消失が認除外すべき疾患としては薬剤性肺炎，自己免疫疾患なめられず，第 80 病日に瘻孔閉鎖および感染巣の除去を目どがあげられる．本症例発症前には新たな薬剤の摂取歴的に右上葉切除，醸膿膜切除術を施行した．

はなく，時間の前後関係からも抗菌薬を含む薬剤性肺炎

手術所見：右全肺葉および壁側胸膜は白色醸膿膜に覆の可能性は否定的であった．自己免疫疾患に関しても各われ，右肺上葉に 3 cm 裂開した嚢胞壁を認めた．醸膿種自己抗体の採取は行っていないが，自己免疫疾患の合膜を全周性に剥離，その後右上葉（図 2a）を摘出した．

併を疑わせるような身体所見，既往歴，家族歴はなく否

病理所見（図 2b）：嚢胞内に PAS 染色陽性，Grocott定的であった．

染色陽性の Y 字型に分岐する菌糸を認め嚢胞周囲への本症例では末梢血好酸球数が 20,000/μl と著明な増多炎症細胞浸潤がみられた．菌糸を含む壊死巣に近接するを認めた．この病態としては抗原であるアスペルギルス

胸膜に線維性肥厚と好酸球浸潤がみられた．嚢胞周囲のに対する強い免疫応答が示唆される．一方，ステロイド肺組織に菌糸は認めなかった．

漸減で再燃を認めなかった理由としては抗真菌薬の併用

術後経過は良好で第 152 病日にステロイドを中止し，発症から 1 年経過も症状の再発なく外来で VRCZ 投与継続中である．

により抗原であるアスペルギルスが減少し過剰な免疫応答が制御された可能性が考えられる．
アレルギー型の肺アスペルギルス症に対しステロイド

考察投与を行いアレルギー性炎症反応は改善したが，アスペルギルス感染が増悪した症例は報告されている5）6）．しか肺アスペルギルス症は侵襲型，慢性，アレルギー型にし本症例のように，アスペルギルス関連好酸球性肺炎に分類されてきた．しかしそれらは互いに独立したもので対しステロイド治療を行いアスペルギルス膿胸に至ったはなく，宿主の免疫状態により他型に移行もしくは over-報告は，検索の限りない．アスペルギルス膿胸は慢性肺lap することがある

アスペルギルス症やアスペルギローマの穿破に合併す．アレルギー型としては ABPA，3）〜6）

830

日呼吸誌

3（6），2014る8）9）ことが知られており，本症例はステロイド投与によ引用文献

りアレルギー性反応は沈静化したが，感染巣が穿破し有瘻性アスペルギルス膿胸に至ったと考える．本症例のような overlap 型に対しては強力な抗真菌薬およびステロイド治療，アレルギー性反応の再燃がないように注意しながら早期にステロイドを減量することが必要である．
一般にはアスペルギルス膿胸に対して一期的胸膜肺全摘術や開窓後肺切除術などの外科的治療が行われている10）が，抗真菌薬投与のみでコントロールできたとの症例報告11）もある．本症例は抗真菌薬投与とドレナージを継続し，嚢胞外の感染は制御できたが，胸部 CT 上，嚢胞内感染の残存が強く疑われた．抗真菌薬投与のみでは嚢胞内のアスペルギルスを完全に死滅させることは難し
く，残存があれば感染あるいはアレルギー性反応の再燃も懸念されたため，一期的に感染部位である右上葉切除，醸膿膜切除術を行った．切除標本では肺嚢胞内に菌糸を認め抗真菌薬投与継続にもかかわらず感染は残存していたが，肺嚢胞外に菌糸は認めなかった．発症から 1 年経1）Kousha M, et al. Pulmonary aspergillosis: a clinicalreview. Eur Respir Rev 2011; 20: 156‑74.
2）Stevens DA, et al. A randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis. NEngl J Med 2000; 342: 756‑62.
3）森脇篤史，他．急速に多彩な病態を呈した肺アスペルギルス症の 1 例．日呼吸会誌 2004; 42: 491‑5.
4）森田博紀，他．好酸球および IgE が高値を示した慢性壊死性肺アスペルギルス症の 1 例．日呼吸会誌
2010; 48: 842‑6.
5）塚本宏壮，他．好酸球性肺炎を合併した肺アスペルギルス症の 1 例．日呼吸会誌 2006; 44 : 436‑41.
6）西耕一，他．肺嚢胞，好酸球性肺炎および末梢血好酸球増加の臨床像を呈した肺アスペルギルス症の1 切除例．日胸疾患会誌 1991; 29: 904‑8.
7）Rosenberg M, et al. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary

過も再燃はなく，必要最小限の侵襲にとどめることがでaspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86: 405‑14.

き手術適応は妥当であった．アスペルギルス膿胸に対す

8）Chung HC, et al. Pleural aspergillosis. Yonsei Med J

る治療は症例ごとの適切な判断を要すると考える．
謝辞：本症例に関して貴重なご意見を賜りました京都医療センター病理診断科の森吉弘毅先生，山本鉄郎先生，星ヶ丘医療センター呼吸器内科の中村孝人先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

1988; 29: 84‑8.
9）Denning DW, et al. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis. Rev Infect Dis 1990;
12: 1147‑201.
10）Shirakusa T, et al. Surgical treatment of pulmonary
aspergilloma and Aspergillus empyema. Ann Thorac Surg 1989; 48: 779‑82.
11）Matsuda T, et al. A case of Aspergillus empyema
successfully treated with combination therapy ofvoriconazole and micafunginosis. Intern Med 2010;
49: 1163‑9.

好酸球性肺炎に併発したアスペルギルス膿胸の 1 例831

Abstract

A case of Aspergillus empyema with Aspergillus-related eosinophilic pneumonia
Tomotaka Kitamura a, Manabu Hayama a, Hideki Inoue a, Youko Kataoka b,Satoru Sawai b and Tadashi Mio aa

Department of Respiratory Medicine, Kyoto Medical Centerb
Department of Thoracic Surgery, Kyoto Medical Center

A case ofempyema with-related eosinophilic pneumonia is reported. A 51-year-oldman was admitted with cough and high fever. Chest radiography and chest computed tomography showed cavitary lesions and extensive consolidation in the right upper lobe. A marked increase in eosinophils was seen in theperipheral blood and bronchoalveolar lavage fluid（BALF）, andwas detected in BALF.
This case was diagnosed as-related eosinophilic pneumonia. Antifungal drugs and systemic corticosteroids were administered, and his symptoms improved; however, he subsequently developed
empyema with a pulmonary fistula. Chest tube drainage and another antifungal drug were started. The pleural fluid
culture tests for fungus became negative. Despite chest tube drainage, air leakage did not cease. To control fungal infection and close the pulmonary fistula, a right upper lobectomy and decortication were performed. In follow-up, the patient had no clinical signs of recurrence, and thisempyema was treated successfully.