基発l,
223 第 5 号

保発

1223 第 1 号

令 和 2年 12月 23 日

一般社団法人日本ゴム工業会会長殿厚生労働省労働基準局長（公印省略）
厚生労働省保険局長（公印省略）
定期健康診断等及び特定健康診査等の実施に関する協力依頼について
厚生労働行政の推進について、日頃より格段のご協力を賜り、御礼申し上げます。
医療保険制度では、糖尿病をはじめとする生活習慣病の発症・重症化を予防し、医療費を適正化するため、保険者が法定義務の保健事業として、特定健康診査及び特定保健指導を行っております。高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57年法律第 80号。以下 f
高確法j という。）では、労働安全衛生法（昭和 47年法律第 57号。以下「安衛法j という。）その他の法令に基づく健康診断を受診した者については、その結果を保険者が受領することにより 特定健康診査の全部又は一部を行ったものとすることとされ、、また保険者から健康診断の記録の写しの提供を求められた事業者は、その記録の牢しを保験者に提供しなければならないとされています。
また、事業者から保険者に安衛法に基づく定期健康診断等の結果を提供することは、
データヘノレスやコラボヘルス等の推進により、労働者の健康保持増進につながり、また、労働者が健康になることによって企業の生産性向上、経営改善及び経済成長にもつながるため、労働者及び事業者の双方にとって、取組を進めていくことが望ましい
0条の 2第 1項の規定に基づく「事業場における労働ものです。このため、安衛法第 7
者の健康保持増進のための指針J （昭和 63年健康保持増進のための指針公示第 1号）に健康保持増進対策の推進体制を確立するための事業場外資源として「医療保険者Jを位置づける等、労働者の健康保持増進の措置として、保険者との連携を推進しています。
さらに、令和 3年 3月からは、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険中央会
が共同で運営するオンライン資格確認等システムを利用し、マイナポータノレを通じて本人が自らの特定健康診査情報等を閲覧することができる仕組みを稼働させることとしており、事業者から保険者に提供された定期健康診断等の結果は、保険者を通じてオンライン資格確認等システムに格納される之とで、特定健康診査情報としてマイナ
ポータルを用いた本人閲覧の用に供することができるようになります。
これらを着実に進めていくためには、事業者から保険者に定期健康診断等の結果を迅速かっ確実に情報提供することが必須であり、事業者と保険者が一体となってを進めていく必要があります。このため、実施年度中に 40〜74歳となる労働者（実施
年度中に 75歳になる 75歳未満の労働者も含む。）の定期健康診断等の結果を保険者に提供する上で、事業者が取り組むべき事項について、別紙のとおり整理しましたので、その趣旨を御理解の上、保険者と緊密に連携して労働者の健康管理等に取り組みいた
だくとともに、貴下会員その他関係機関等に周知いただくよう、お願い申し上げます。

2

（別紙）
定期健康診断等及び特定健康診査等の実施に係る事業者と保険者の連携・協力事項について1. 定期健康診断等の結果の情報提供等の事業者と保険者の連携の基本的な考え方

保険者は、糖尿病をはじめとする生活習慣病の発症・重症化を予防し、医療費を適正化するため、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57年法律第 80号。以下「高確法Jという。）に基づく法定義務の保健事業として、特定健康診査及び特定保健指導を行っている。事業者は健康保険料の一部を負担し、保険者の運営に関わっている。保険者が特定健康診査及び特定保健指導等の保健事業を的確に実施し、底療費適正化に取り組むとともに、制度聞の健診の重複を避けるためには、事業者と保険者が緊密に連携し、定期健康診断等の結果を事業者から保険者に迅速かっ確実に情報提供する必要がある。
このため、高確法では、労働者が労働安全衛生法（昭和 47年法律第 57号。以下「安衛法j という。）その仰の法令に基づき行われる特定健康診査に相当する健康診断を受診した場合は、特定健康診査の全部又は一部を行ったものとし、保険者から健康診断に関する記録の竿しの提供を求められた事業者は、その記録の写しを提供しなければならないとされている。
また、事業者から保険者に安衛法に基づく定期健康診断等の結果を提供すること
は、データヘノレスやコラボヘルス等の推進により、労働者の健康保持増進につながり、また、労働者が健康になることによって企業の生産性向上、経営改善及び経済成長にもつながるため、労働者及び事業者の双方にとって、取組を進めていくこと
0条の 2第 1項の規定に基づき、 f
事が望ましいものである。このため、安衛法第 7
業場における労働者の健康保持増進のための指針J （昭和 63年健康保持増進のための指針公示第 1号）に健康保持増進対策の推進体制を確立するための事業場外資源として「医療保険者J を位置づける等、労働者の健康保持増進の措置として、保険者との連携を推進している。
さらに、令和 3年 3月からは、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険中央会が共同で運営するオンライン資格確認等システムを利用し、マイナポータルを通じて本人が自らの特定健康診査情報等を閲覧することができる仕組みを稼働させることとしており、事業者から保険者に提供された定期健康診断等の結果は、保険者を通じてオンライン資格確認、等システムに格納されることで、特定健康診査情報としてマイナポータノレを用いた本人閲覧の用に供することができるようになる。
これらを着実に進めていくためには、事業者において定期健康診断等を適切に実施するとともに事業者から保険者に定期健康診断等の結果を迅速かっ確実に情報提供する ことが必須であり、事業者と保検者が一体となって取組を進めていく必要が
ある。
3

2
. 定期健康診断等及び特定健康診査の実施と保険者への情報提供の方法等(1）定期健康診断等及び特定健康診査の一体的な実施
特定健康診査では、既往歴の聴取において服薬摩（※）及び喫煙習慣を聴取することとしている。労働安全衛生規則（昭和 47年労働省令第 32号。以下「安衛則 jという。）に規定する定期健康診断等では、既往歴の調査項目に服薬歴及び喫煙歴が位置づけられていないが、事業者と保険者が緊密に連携して労働者の健康増進に取り組む必要があり、服薬歴及び喫煙歴の有無は特定保健指導の対象者の抽出に不可欠な調査項目であること、定期健康診断等では従来からこれらを聴取している場合が多いことから、今後は、原則として、定期健康診断等と特定健康診査の検査項目
が向時に実施されるようにすることとし、特定健康診査の必須項目である服薬虚及，び、喫煙歴を含む問診については別添 1を用いて行い、その結果を保険者に提供すること。
なお、定期健康診断等において実施される既往歴及び業務歴の調査、自覚症状の有無の検査について、別添 1の問診票の項目以外の項目は医師の判断により適宜追加すること。
何らかの事情により別添 1以外の問診票を用いざるを得ず、また、安衛則に基づく健康診断個人票に服薬歴及び喫煙歴の有無が記載されていない場合でも、事業者がこれらに関する情報を定期健康診断等の問診等により把握している場合には、健康診断個人票の写しと併せて、その結果を保険者に提供すること。
また、定期健康診断等の実施時に服薬歴及び喫煙歴について聴取を行わなかった
場合は、保険者が労働者個人に対して直接に聴取を行う可能性がある昏を周知すること。
なお、血糖検査の取扱いについては、「定期健康診断等における血糖検査の取扱いについて J （令和 2年 12月 23日付け基発 1223第 7号）により、定期健藤診断等において、ヘモグロピン Ale検査を血糖検査として認めるとともに、随時血糖による血糖検査を行う場合は食直後（食事開始時から 3.
5時間未満）を除いて実施することとしたため、特定健康診査における取扱いと揃っていることに留意すること。
（※）服薬歴については、血圧を下げる薬、血糖を下げる薬又はインスリン注射、コレステロ｝ルや中性脂肪を下げる薬の使用の有無について聴取することと
している。

J

(2）定期健康診断等の結果の保険者への情報提供の方法等①電子的な標準記録様式による提出について
安衛法では、事業者は、定期健康診断等の結果について、電磁的方法による記録の保存を義務付けられていない。他方、高確法及び関係法令では、保険者は、特定健康診査の結果を電磁的方法により保存しなければならないこと、電磁的方法による記録を作成、保存及び提出できる機関に委託できることとされている。
このため、事業者から保険者への定期健康診断等の結果の 情報提供にあたっては、保険者と事業者又は健診実施機関等との契約等により v 厚生労働省ホームページで4示す電子的な標準記録様式
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l）による方法やその他適切な方法により、保存している定期健康診断等の結果の竿しを提出すること。
（※）電子的な標準記録様式による結果の提出が可能な健診実施機関等：社会保険診療報酬支払基金の特定健診等機関基本情報リスト
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l）や国立保健医療科学院の特定健康診査機関・特定保健指導機関データベース
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／）を参照いただきたい。
②定期健康診断等の結果の情報提供に関する必要な取決め等
高確法に基づく保険者への定期健康診断等の結果の情報提供を適切に実施するためには、 2 (2）①の電子的な標準記録様式に対応している健診実施機関にこれを委託することが望ましい。事業者は、自ら保険者への情報提供を行うことが困難な場合には、事務的な負担の軽減になること等から、定期健康診断等の実施を委託す
ることについて健診実施機関と契約する際に、事業者に代わり健診実施機関が保険者に定期健康診断等の結果を提供することについて予め契約で取り決め、健診実施
機関を通じて保険者へ定期健康診断等の結果を提供すること。
なお、上記について契約する事業者及び健診実施機関 l
こういては、 .
3
1
J添 2の契約書のひな形を参考にされたい。
また、健診実施機関から保険者に定期健康診断等の結果を円滑に提供するためには、受診者が加入する保険者の保険者番号や受診者本人の被保険者証等記号・番号が必要なことから、定期健康診断等の実施時に、受診者本人に健康保険証又はその写しを持参してもらうこと、記入欄を設けた別添 1の問診票を活用して受診者本人に記載してもらうこと等により、原則として受診者本人から健診実施機関にこれらが提供されるよう、事業者は受診者に対して説明すること。事業者は、健診実施機
関がこれらを確認する際に受診者本人に協力を促すこと等、必要に応じて、健診実
施機関がこれらの情報を把握できるよう協力すること。
上記の契約の他、定期健康診断等の結果の提供に関する必要な取決め等は、事業者、保険者及び健診実施機関等の間で、納得できる方法、形態等を十分に協議し、
定期健康診断等の実施を保険者に委託する又は共同して実施する契約等を締結するなど、円滑な連携を確保いただきたい。なお、健診実施機関と保険者において、特定健診のデータの作成・提供に係る契約をしている場合には、当該契約を参考に定期健康診断等のデータの作成・提供をしていただきたい。
事業者が保険者への提供のみを自的として定期健康診断等の結果のデータを作成又は送付する場合は、それに要した費用を保険者に請求して差し支えないニととなっており、当該事務を健診実施機関に委託した場合についても、委託された健診実施機関が当該費用を保険者に請求して差し支えないこと。
(3）個人情報保護についての配慮、

5

①特定健康診査の項目の取扱い
事業者が保険者からの求めに応じて、高確法及び関係法令に定める検査項目（別表参照）に対応する定期健康診断等の記録の写しを提供することは、個人情報の保護に関する法律（平成 15年法律第 57号。以下「個人情報保護法」という。）第 23
条第 1項第 1号の「法令に基づく場合j に該当し、第三者提供に係る本人の同意は不要である（※）。また、事業者から高確法に基づく保険者への定期健康診断等の結果の提供を委託された健診実施機関についても同様である。
（※）健康保険法（大正 11年法律第 70号）では、全国健康保険協会及び健康保険組合の役職員文はこれらの職にあった者は健康保険事業に関して職務上知り得た秘密を正当な理由なく漏らしてはならないこととされ、これに違反して秘密を漏らした者は、 1年以下の懲役又は 100万円以下の罰金に処することとされている。
②特定健康診査に含まれない項自の取扱い事業者が行う各種健（検）診の検査項目のうち、特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準（平成 19年庫生労働省令第 157号。以下「実施基準Jという。）
第 2条に定める項目に含まれないもの（※ 1）で、あって、保険者において保健事業の実施に必要な項目は、事業者又は健診実施機関が定期健康診断等の実施時に、労働者に対し定期健康診断等の結果の情報を保険者に提供する旨を明示し、本人の同意を得ることで（※ 2）、特定健康診査に含まれない項目の結果も含めて、保険者に情報提供できる。
このような中で、事業者は、保険者による的確な保健事業の実施の観点から、保険者の求めに応じて、労働者の同意を得た上で、保険者へ健康診断の結果を提供す
ることについて、協力いただきたい。また、保険者は、上記の本人同意を得る方法
により受領した定期健康診断等の結果について、個人s情報保護に十分配蔵した取扱いを行う必要がある。
なお、保険者は、事業者から定期健康診断等の実施についての委託を受ける、又は事業者と共同で定期健康診断等を実施することにより、実施基準第 2条に定める
項目以外の記録について、保険者の保健事業の実施に必要な範囲において利用できる。この場合、保険者が保健事業の実施に記録を利用することは、事業者から保険者への個人情報の第三者提供には該当しないが（※ 3）、保験者では、上記同様に、
個人情報保護に十分に配慮して取り扱う必要がある。
（※ 1）事業者が保存している健康診断の記録のうち、実施基準第 2条に定める項目に含まれないものは、定期健康診断等の業務歴、視力、聴力、胸部エックス線検査、略疾検査の結果ゃがん検診等の記録である（実施基準第 2条に定める項目は、別表参照）。
（※ 2）「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則編） J（平成ヘ 28年 1
1月個人情報保護委員会）では、本人の同意は f
事業の性質及び個人情報の取扱状況に応じ、本人が同意に係る判断を行うために必要と考えられる合理的かつ適切な方法によらなければならない j とされており、同意6

の取得は、保険者への情報提供に関する説明や本人同意が確認できるチェ
ック欄などを問診票や添付の説明資料等により説明じ、同意を取得する方法が考えられる。
（※ 3）事業者と保険者が共同で定期健康診断等や事後指導を実施する場合など、データの共同利用における個人情報の取扱いについては、「健康保険組合等における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス J （平成 2
9年 4月個
人情報保護委員会、厚生労働省）亜の 5の（ 4）において、以下のとおり
留意事項を整理している。
（※）個人デ｝タの共同での利用における留意事項
健保組合と労働安全衛生法に規定する事業者が共同で健康診断を実施している場合又は共同で健診結果を用いて事後指導を実施している場合など、
あらかじめ個人データを特定の者との関で共問して利用することが予定されている場合、（ア）共同して利用される個人データの項目、（イ）共同利
用者の範囲（個別列挙されているか、本人から見てその範囲が明確となるように特定されている必要がある）、（ウ）利用する者の利用自的、（エ）当該個人データの管理について責任を有する者の氏名又は名称、をあらかじ
め本人に通知し、又は本人が容易に知り得る状態においておくとともに共同して利用することを明らかにしている場合には、当該共同利用者は第三者に該当しない。
この場合、（ア）、（イ）については変更ずることができず、（ウ）、（エ）については、本人が想定することが困難でない範囲内で変更することができ、変更前、本人に通知又は本人の容易に知り得る状態におかなければならない。
なお、共同利用でない場合は、健康保険組合と労働安全衛生法に規定する事業者は、異なる主体となるため、それらが健診結果を共有するに当たっては、被保険者又は労働者の開意を要することとなる。
3. 特定保健指導の円滑な実施の確保(1）就業時間中における特定保健指導の実施等
特定保健指導は、保険者に実施義務を課し、労働者個人の意思により利用されるものであって、業務遂行との関連において行われるものではないことから、その受診に要した時間の賃金を事業者が負担する義務を負うものではない。
しかしながら、特定保健指導等を受けるための機会の拡充や実施率の向上は、労働者の健康の保持増進につながり、医療費適正化等を通じて事業者の保険料負担にも関係することから、事業者におかれては、就業時間中の特定保健指導に要した時間の賃金等の取扱いについて、特段の配慮をいただき、協力いただきたい。
なお、就業時間中における特定保健指導の実施の配慮は、実施率の向上において重要な要素であるので、保険者と事業者の連携の取組をインセンティブで評価する項目の一つに位置づけられている。
7

(2）事業者が実施する保健指導と併せて特定保健指導を実施する場合の費用負担

事業者が定期健康診断等の実施後の保健指導と併せて特定保健指導も行う場合、
特定保健指導の費用として事業者が保険者に請求できる範囲は、その趣旨及び法定の実施内容に鑑み特定保健指導とみなすことができる部分に限られ、明確な区分けに基づく費用の算定が求められる。
このため、事業者と保険者との間で事前に十分な協議・調整を行い、円滑な実施を確保いただきたい。その際、事業者が実施する保健指導と特定保健指導との棲み分けや一体実施の方法等について、具体的に整理しておく必要があることに留意い
ただきたい。

4. 被保険者及び被扶養者の住所 情報の保険者への情報提供
被保険者及び被扶養者（以下 f
被保険者等j という。）の住所情報は、保険者が円
滑に特定健康診査をはじめとする保健事業を行う上で重要な情報であるほか、平成29年 11月から本格運用が開始された個人番号を活用した情報連携事務においては、被保険者等が居住する市町村を特定した上で、該当の市町村に情報照会を行うなど、
近年、保険者が被保険者等に係る住所情報を把提・管理することの重要性が高まっている。
この点、健康保険法施行規則（大正 15年内務省令第 36号）においては、被保険者は、その住所を変更したときは、原則として、速やかに、変更後の住所を事業主に申し出なければならないこととされており、当該申出を受けた事業主は、遅滞なく住所変更の届書を厚生労働大臣（日本年金機構を経由して提出する。）又は健康保険組合（以下「厚生労働大臣等 j という。）に提出しなければならないこととされている。ーまた、被扶養者についても、その住所に変更があった場合には、被保険者はその都度、事業主を経由して厚生労働大臣等に届け出なければならないこととされている。
労働者やその家族等の住所に変更があった場合には、保険者が被保険者等の住所を把握・管理できるよう、これらの規定に基づく届出を行われたい。

8

（別記）
中央労働災害防止協会会長

建設業労働災害防止協会会長

陸上貨物運送事業労働災害防止協会会長

港湾貨物運送事業労働災害防止協会会長

林業・木材製造業労働災害関止協会会長

船員災害防止協会会長

仮設工業会会長

建設産業専門団体連合会会長

日本建設業連合会会長

建設荷役車両安全技術協会会長

合板仮設安全技術協会会長

日本旅館協会会長

産業安全技術協会会長

信託協会会長生命保険協会会長

セメント協会会長

全国火薬類保安協会会長

全国クレ｝ン建設業協会会長

全国警備業協会会長

全国建設業協会会長

全国建設業労災互助会理事長

全国建築コンクリートブロック工業会会長

全国森林土木建設業協会会長

全国地方銀行協会会長

全国中小建設業協会会長

全国中小建築工事業団体連合会会長

全国登録教習機関協会会長

全国ゼノレメンテナンス協会会長

全日本シティホテノレ連盟会長

全国労働保険事務組合連合会会長

日本鍛造協会会長

大日本水産会会長

情報通信エンジニアリング協会会長

全日本トラック協会会長

日本溶接協会会長

東京ガラス外装クリャニング協会会長

日本鋳造協会会長

日本埋立波諜協会会長

全国 LPガス協会会長

日本化学工業協会会長

日本化学物質安全・情報センター会長

日本ガス協会会長

日本機械工業連合会会長

日本橋梁建設協会会長

日本金属プレス工業協会会長

日本空調衛生工事業協会会長

日本クレーン協会会長

日本経済団体連合会会長

日本建設機械施工協会会長

日本建設機械工業会会長

日本建設業経営協会会長

日本建設躯体工事業団体連合会会長

日本型枠工事業協会会長

田本濃運協会会長

日本港湾福利厚生協会会長

日本在外企業協会会長

日本砕石協会会長

日本左官業組合連合会会長

日本作業環境測定協会会長

日本産業機械工業会会長

日本新聞協会会長

日本自動車工業会会長

日本生産技能労務協会会長

日本新聞販売協会会長

日本造園建設業協会会長

日本造園組合連合会会長

日本造船工業会会長

日本造船協力事業者団体連合会会長

日本鉄鋼連盟会長

日本中小型造船工業会会長

日本電気協会会長

日本鉄道車柄工業会会長

日本電設工業協会会長

日本構機工業会会長

日本塗装工業会会長

日本道路建設業協会会長

日本人材派遣協会会長

日本鳶工業連合会会長

告本プラントメンテナンス協会会長

日本フードサーピス協会会長

日本保安用品協会会長

日本ベアリング工業会会長

日本ボイラ整備据付協会会長

日本ボイラ協会会長

日本民営鉄道協会会長

日本ホテル協会会長

日本労働安全衛生コンサノレタント会会長

日本民間放送連盟会長

ビール酒造組合組合長

日本ロボット工業会会長

プレハブ建築協会会長

プレストレスト・コンクリート建設業協会会

林業機械化協会会長

長
ボイラ・クレ｝ン安全協会会長

建設業振興基金理事長

安全衛生技術試験協会理事長

産業医学振興財団理事長

建設業福祉共済団理事長

あんしん財団理事長

地方公務員安全衛生推進協会理事長

化成品工業協会会長

日本フルハップ会長

高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長

日本製紙連合会会長

政府関係特殊法人連絡協議会会長

石油化学工業協会会長

石油連盟会長

全国安全会議議長

全国仮設安全事業協同組合理事長

全国管工事業協向組合連合会会長

全国基礎工業協同組合連合会会長

全国建設業協同組合連合会会長

全国木材組合連合会会長

全国産業廃棄物連合会会長

全国社会保険労務士会連合会会長

全国商工会連合会会長

全国森林組合連合会会長

全国石油商業組合連合会会長

全国段ボーノレ工業組合連合会理事長

全国中小企業団体中央会会長

全国生コンクリート工業組合連合会会長

全国農業協同組合連合会会長

全日本家具商組合連合会会長

全日本交通安全協会会長

損害保険経営者懇談会会長

電気事業連合会会長

電機・電子・情報通信産業経営者連盟理事長電線工業経営者連盟理事長
全国銀行協会会長

日本肥料アンモニア協会会長

日本麻紡績協会会長

日本火薬工業会会長

日本化学繊維協会会長

日本ゴム工業会会長

日本鉱業協会会長

日本消防協会会長

日本商工会議所会頭

日本伸銅協会会長

日本醤油協会会長

日本洗浄技能開発協会理事長

日本生活協同組合連合会会長

日本チェーンストア協会会長

日本ソーダ工業会会長

鉄道建設・運輸施設整備支援機構理事長

日本鋳鍛鋼会会長

日本百貨店協会会長

日本ブエロアロイ協会会長

日本紡績協会会長

日本無機薬品協会会長

自本証券業協会会長

日本羊毛産業協会会長

全国ハイヤー・タクシ一連合会

日本基幹産業労働組合連合会中央執行委員長
全国セメント労働組合連合会代表

全国通運協会会長

全国法律関連労組連絡協議会

建設業振興基金

日本 JA TI協会会長

日本橋梁・鋼構造物塗装技術協会会長

日本 LPガス協会会長

全日本紙製品工業組合会長

日本下水道事業団理事長

日本小型貫流ボイラー協会会長

せんい強化セメント板協会会長

産業医科大学理事長

日本損害保険協会会長

全国労働基準関係団体連合会会長

全国都市清掃会議会長

田本医療法人協会会長

日本ゴノレブ場事業協会理事長

日本産業カウンセラ｝協会会長

全国素材生産業協同組合連合会会長

自本精神科病院協会会長

全日本紙器段ボーノレ箱工業組合連合会会長

中小企業基盤整備機構理事長

21世紀職業財団会長

港湾労働安定協会会長

政府関係法人連絡協議会専務理事

日本砂利協会会長

日本産業衛生学会理事長

国民健康保険中央会会長

健康保険組合連合会会長

全国健康保険協会理事長

共済組合連盟会長

日本私立学校振興・共済事業団理事長

地方公務員共済組合協議会会長

労働者健康安全機構理事長

社会保険診療報酬支払基金理事長

全国労働衛生団体連合会会長

日本医師会会長

日本歯科医師会会長

日本看護協会会長

日本栄養士会会長

結核予防会理事長

日本総合健診医学会理事長

全日本病院協会会長

日本病院会会長

日本人間ドック学会理事長

予防医学事業中央会理事長

全国知事会会長

全国市長会会長

全国町村会会長

石炭エネルギーセンター会長

別添 1

一般健康診断問診票（素案）
健康保険被保険者援等（健療保険証） Ii:記載されている記号、番号｛校番）、保険者番号を転記してください。
記載いただいた場合は、記号 4番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします．番号（枝番）口一口口の f
ーロロj の部分が技番です。健康保険読 Ii:f
一口口j に該当する番号の記載がない場合には、空機としてください．

記号：

IIII
IIIII

卜旧

番号（繍）：｜
保険者番号：

III
IIIIII

臼体・会社名：麗鹿部量生」
毘金i
生年月日：

No.
2
3
4
5
6

年

質問項目
これまでに、重量物の取扱いの経験がありますか。
これまでに、粉塵の取扱いのある業務経験がありますか。
これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
とれまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
現在の職場では、どのような勤務体制jで働いていますか。

7

現在の1
漁場での、直近 1ヶ月間の 11:あたりの平均約な労働時間はどのぐらいですか。

8

現夜の職場での、直近 1ヶ月間の 1週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。

20
2
1

現在、 aから cの薬の使用の有無※a. 血圧を下げる薬b. 血糖を下げる薬又はインスリン注射c. コレステロールや中性脂肪を下げる薬
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎織病や瞥不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
医師から、貧血といわれたことがありますか。
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
現在、習慣約！と喫煙している者j とは、「合計 100本以上、又は 6ヶ月以（
※ f
上吸っている者j であり、最近 1ヶ月間も吸っている者）
20歳の時の体重から 10kg以上増加していますか。
1回 3f分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、 1年以上実施していますか。
日常生活において歩行又は何等の身体活動を 1日 1時間以上実施していますか。
ほぼ同じ年齢の向性と比較して歩く速度が速いですか。
食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

2
2

人と比較して食べる速度が速いですか。

2
3

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが遡に 3 回以上ありますか。

9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6

1
7
1
8
1
9

月日年齢：

議性別：

男・女

回答
①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①常時限勤②常時夜勤
l(8勤と夜勤の両方あり）③交替蜘j① 6時間未満② 6時間以上 8時間未満③ 8時間以上 10時間未満④ 10時間以上① 3日間未満② 3悶間以上 5 8閑未満
③ 5日間
④ 6日間以上①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①i
まい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①何でもかんで食べることができる②衡や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある③ほとんどかめない①速い②ふつう③遅い①はい②いいえ2
4

務長夕の 3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

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朝食を抜くことが過に 3 回以上ありますか。
お酒（日本酒、焼酎、ピール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。

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7① 1合未満飲酒日の 1日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本渡 1合（ 180ml）の目安：ピール中瓶 1本（約 50O m1)、 ② 1‑2合未満
焼酎 25度（ 110ml）、ウイスキーダブルー杯（ 60ml）、ワイン ③ Z〜3合未満
2杯（ 240ml)④ 3合以上睡眠で休養が十分とれていますか。
①はい②いいえ運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
①改善するつもりはない②改善するつもりである（概ね 6か月以
内）③近いうちに（概ね 1か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている④統に改善に取り組んでいる（ 6か月来満）
⑤既に改善に取り組んでいる（ 6か月以上）
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用します ① i
まい②いいえか。
何か健康について相談したいことがありますか。
①！まい②いいえ

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3
1

①毎日 ②時々③ほとんど摂取しない①はい②いいえ①毎日②時々③ほとんど飲まない（飲めない）※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
＊本問診票 I土、労働安全衛生法に基づく定期健康診断等と高齢者の医療の確保に関する法律に基づく特定健康診査の項目を同時に実施する場合の、標準的な問診票です。

別添2！※本契約書はひな型の例であり、必ずしもこのひな形にとらわれる必要はなく、実際の！契約においては当事者間で自由に定められたい。

健康診断委託契約書
委話主金（以下、「甲 j という。）と受託機関名（以下、「乙 Jという。）は、健康診断等の実施に関し、以下のとおり契約を締結する。

（業務の内容）第 1条

甲は、甲の従業員等の健康診断、保健指導等（以下「健康診断等j という。）つに関する業務を乙に委託し、乙はこれを受託するものとする。

2 甲が Lに委託する本件業務の内容、範聞及び料金は、別紙「料金義Jのとおりとする。
（業務の実施）第 2条

甲と乙は、健康診断等の実施日時、実施場所について協議し、実施する。

2 予め定めた実施日時、実施場所について変更する必要が生じた場合、甲と乙は協議して対応することとする。
3 乙は、本件業務の実施に際し、関係法令を遵守するものとする。

（業務の再委託）第 3条

乙は、甲の承諾を得て、本件業務の一部を第三者に委託若しくは代行させることができる。
2 乙は、前項の規定に従い、甲の承諾を得て第三者に本件業務を再委託した場合で、あっても、当該第三者に対して本契約に定める乙の義務と同等の義務を負わせるものとし、当該第三者による義務違反があった場合t 乙による義務違反と見なす。

（報告義務）
第 4条

乙は、甲から請求があったときは、本件業務の実施に関する進捗状況その他について、遅滞なく甲に報告しなければならない。

（結果の通知）第 5条

乙は、健康診断を行った日から原則として土日祝日を除く 14日以内に受診者本人及び甲に対してその結果を通知するものとする。
2 甲が労働安全衛生法に基づく健康診断項目以外に実施した検査結果の報告を乙に求める場合には、甲は、事前に甲の従業員等にその項目の範囲及び利用問的を明示して同意を得ていなければならない。

（精算、請求）第 6条

乙は、甲が委託する健蔵診断等の業務の内容、範囲及び料金を定めた別紙「料金表Jに基づき、本件業務終了後、翌月の O日までに清算報告書、請求書を甲に提出するものとす
る。

2 Lは、乙が実施した本件業務の金額に、消費税法及。、地方税法に定める率を乗じて得た額を加算して請求するものとする。
（支払）
第 7条

甲は、乙から前条の請求があった場合は、請求額について受領月の翌々月末日までに乙の指定する口座に支払うものとする。
（譲渡の禁止）第 8条

乙は、甲から委託された本件業務の全部又は一部を、第三者に譲渡しではならない。

（守秘義務、個人情報保護）第 9条

乙は、本契約に基づき実施する本件業務に関して知り得た甲及び甲の従業員等に関する個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法及び関係ガイドライン等に基づき、必要な情報保護対策を講じるものとする。
2 乙は、個人情報保護法に定める個人情報取扱業者の義務を遵守し、本件業務を遂行する。
3 乙は、本件業務を実施するために甲から取得した情報については、本件業務終了後、遅滞なく返却又は消去するものとする。ただし、経年管理に必要な情報についてはこの限りではない。
4 甲は、乙に対し、申が提供した個人情報の管理が適切に行われているか調査し、必要な措置を講じるよう指恭することができる。
5 乙は、申から提供を受けた個人情報について、漏えい、滅失、按損その他本条に係る違反等が発生した時は、速やかに甲に報告し、善後措置について協議しなければならない
6 本条の規定については、本契約終了後も効力を有するものとする。

（健診結果の保険者への提供）
第 10条

乙は、高齢者の医療の確保に関する法律及び関係法令に基づく甲の義務を代行

し、甲の従業員等の健康診断結果（高齢者の医療の確保に関する法律及び関係法令に定める項目に限る。）を、受診者が加入する保険者に提供することとする。
2 甲は、事前に受診者にその趣旨を十分に説明し、受診時に受診者が健康保険証を持参する等の方法により、保険者番号等を乙に提供することとする。

3 Lは、受診者が加入する保険者に対し、前項の規定に基づき甲の従業員等の健康診断結果を提供する旨、通知することとする。
4 甲は、乙が前項の規定に基づき通知する際に、受診者が加入する保険者の確認が必要となった場合、乙に協力するものとする。
5 乙は、申の協力が得られないことにより、受診者が加入する保険者を特定することができない場合、加入する保険者が特定できなかった受診者の健康診断結果は保険者に提供しないこととする。
6 健康診断結果の提供方法及びその費用の負担等については、乙と健康診断結果の提供先である保険者が別途締結する契約によるものとする。
7 乙は、保険者と契約が締結できなかった場合、契約できなかった保険者に加入している受診者の健康診断結果は保険者に提供しないこととする。
（検査結果等の利用）
第 11条

乙は、検査結果について精度管理、統計あるいは研究の目的として、受診者の同意を得たうえで利用することができる。
2 乙は、研究目的に大学等の研究機関に検査結果等を提供する場合、匿名化処理を施すものとする。
（誠実臆行義務）第 12条

乙は、善良なる管理者の注意をもって誠実に本業務を行うものとする。

2 甲は、乙が本件業務を実施する上で必要となる資料、その他甲の管理物を乙に貸与する O

Lは、申から借り受けた当該資料等を善良なる管理者の注意をもって利用しなければならない。
（事故及び損害の責任）
第 13条

乙は、本件業務を実施するに当たり、事故が発生し又は発生する恐れが生じたと

きは、速やかに甲に通知し、甲の指示に従うものとする。
2 本件業務の実施に際し、乙の故意又は葉大な過失により事故が発生し甲が損害を被った場合、乙は甲に対してその損害を賠償する責を負う。
3 本件業務の実施に伴い前項に示す事故以外の事故が発生し損害が生じた場合について

は、その負担と責任について甲、乙聞で協議するものとする。
（契約内蓉の変更）
第 14条本件業務の実施に関し、甲又は乙の都合により契約内蓉の全部又は一部を変更する必要が生じた場合は、その都度協議の上、契約内容の全部又は一部を変更できるものとする。

（契約の解除）
第 15条

甲、乙は、相手方が次の各号のーに該当した場合、直ちに本契約の全部を解除することができる。
①金融機関から取引停止の処分を受けたとき②監督官庁より営業の取り消し、停止の処分を受けたとき③第三者より、仮差押え、仮処分、強制執府等を受け、契約の履行が困難と認められるとき④破産、特別清算、民事再生、会社整理、会社更生の申し出があったとき⑤営業の廃止、解散の決議をしたとき
＠前各号の外、本契約が維持しがたい重大な事由が生じたとき

2 甲は、前項各号の事由以外を理由として本契約を解除しようとするときは、 1か月間の予告期間をおいて解除することができる。なお、年度途中において本契約の解除を行う場合、検査結果等に特段の暇庇がある場合を除き、すでに実施した本件業務に関し、第 1条に定める料金は返金されない。
3

乙の本契約違反によって申が損害を受けた場合、甲はその実損害額の賠償請求を行う

ことができる。ただし、その総額は、本契約に基づいて甲が乙に支払った料金総額を超過しないものとする。
（有効期間）
第 16条本契約の有効期間は、 O年O月O 日から O年 O月O 日までの 1年間とする。ただし、本契約の終了期間満了の 3か月前までに、甲、乙いずれからも申出がないときは、その期間満了の翌日からさらに 1年間継続してその効力を有するものとし、それ以降も同様とする。
（反社会的勢力の排除）
第 17条

甲及び乙は、反社会的勢力（暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、暴力団員でなくなった時から 5年を経過しない者、特殊知能暴力集団その他これらに準ずる者）ではない
こと及びこれらとの関係がないことを確約する。
2 甲及び乙は、自ら又は第三者を利用した暴力的要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為等を行わないことを確約する。
3 前 2項に違反することが判明した場合には、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。
4 甲または乙が、第 3項の規定により本契約を解除した場合、契約の相手方に損害が生じても賠償ないし補償をすることを要せず、また、かかる解除により、解除したものに損害が生じたときは、相手方は、その損害を賠償するものとする。

（管轄裁判所）
第 18条本契約に関する一切の紛争については、甲の所在地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意管理裁判所として処理するものとする。
（協議）
第 19条

この契約の定めのない事項が生じたときは、甲、乙は誠意を持って協議のうえ、決定するものとする。

0年 O月 O日
委託者（甲）

受託者（乙）

別紙
料金表
健康診断
料金

健康診断の種類
濯い入れ時健康診断

円

定期健康診断円

特定業務健康診断円

人間ドッーク

円

保健指導
「一一一一

1人

円

'
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目
司
労働安全衛生法に基づく定期健康診断の項目と高齢者の医療の確保に関する法律に基づき保険者が事業者等に対して提供を求めることができる項目との関係
労働安全衛生法

高齢者匿療確保法

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（実施基準第 2条
）

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（定期健康診断）
既往歴
業務歴
自覚症状
他覚症状
身長
体重

BMI
I
§開

視力
聴力
胸部エックス線検査
時癖検査

ー
貧l
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検査
肝機能検査

血圧
血色素量
赤血球数
AST(GOT)
ALT(GPT)v‑GT(v‑GTP)
LDLコレステロール(Non‑HDLコレステローノレ）

血中脂質検査HDLコレステロール

血i
青トリグリセライド（中
性脂肪）
血糖検査

尿検査

空腹時血糖
HbAlc
随時血糖
尿糖
探獲白

心電図検査
血清クレアチーン検査（ e
G
R
F
)
服薬歴
既往歴
省血
喫煙
質問票
20龍からの体重変化
30分以上の運動習慣
歩行叉は身体活動
歩行速度
食べる時の状態

1

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3

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口一口一口口口一口一口

盤』
量※一巡※一※一送※一※一

一週量

生活習慣の改善
健指導の希望0 ・・・労働安全衛生法の定期健康診断の必須項目
・・・・労働安全衛生法の定期健康診断の選択実施項目
日・・・高齢者医療確保法で保険者が事業者等に対して提供を求めることができる項目
ム・・・医師が必要と認めた場合に実施することが望ましい項目※・・・特定健蔵診査の検査項目であるため、別添 1の問診票を活用して問時に聴取すべき項目
詳1 ・・・医師が必要でないと認めるときは省略可。
持2 •• ~算出可。
持3 ・・・以下の者については医師が必要でないと認める時は省略可。
1 妊娠中の女性そのほかの者であって、その腹囲が内臓脂肪の蓄積を反映していないと判断されたもの
2 BMI （次の算式により算出したものをいう。以下問じ。）が 2
0宋満である者
BMI＝体重（kg) ／身長（m)2
3 自ら腹囲を測定し、その値を申告した者（ B MIが 22未満の者に限る。）
持4 ・・・胸部エックス線検査により病変及び結核発病のおそれがないと判断された者について霞師が必要でないと認めるときは省略可。
持5 ・・・血清トリグリセライド（中性指肪）が 4
0
0
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l 以上である場合又は食後採血の場合は、
L DLコレステロ｝ノレに代えて Non‑HDLコレステローノレ（総コレステロールから H DLコレス
テローノレを除いたもの）で評価を行うことができる。
持6 ・・・ 食直後（食事開始時から 3.5時間未満）の採血は避けることが必要。また、食事開始
時から何時間後に採血したか、健康診断結果として記載することが必要。
注）「標準的な健診・保健指導プログラム（平成 30年度版）」（平成 30年厚生労働省健康局）第2編別紙 3に定められている質問項目中の以下の項目の聴取は必須ではないが、事業者が情報を入手していた場合には、保険者は事業者に提供を求めることができる。
0歳からの体重変化、 3
0分以上の運動習慣、歩行又は身体活動、歩行速度、食べる時
貧血、 2の状態、食べ方、食習慣、飲酒、飲酒量、睡眠、生活習慣の改善、保健指導の希望