介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
平成２５年４月３日
平成 ２ ４年 ８月３ ０日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た「特 別養 護老 人ホー ム天 橋園 」につ きま して は 、第三 者評 価結果 に基 づき 、下記 のとお りア ドバイ スを いたし ます ので、今 後 の事業 所の運 営及 びサー ビス の提 供に役立ててください。
記（１）組織理念と運営体制（通番１・２）
法人理念・施 設の基 本方針 を施設 全体に 浸透さ せ、利 用者本位のケア 、残存能 力の活 用を目 指した 個別支 援 やユニッ トケアが展開されています。ユニット職員の主体性を重視した運営は、職 員自身 の意識 付けや 労働意 欲の向 上に繋 がり、組織全 体を通して理念に沿った運営が行われています。
（２）家族・地域との連携（通番１３・１４）

特に良かった点とその理由(※)

「天橋園 家族会 」や「天橋 園自治 会」の 設 置 に よ り 、施 設 ・職員・入居 者・家族・地 域のボ ランテ ィア等 の 交流が活 発に行われてい ます 。家族 と職員 が連携 しなが ら、家 族の主体 的活動を側面か ら支え ていく 姿勢は 高く評 価されま す 。地域の 複数の祭りに参 加し 、施設 見学会 の開催 、広 報誌を 使 った介護 技術やポジショ ニング の助言 など、事 業所の 持つ技 術 や情報を 様々な方法で提 供して います 。地 域と連 携し自 然災害 に備えた「災 害訓練マニュアル」を整備しています。
（３）適正な介護サービスの実施（通番３６）
年1回 「満 足度 調 査」 や「 嗜好 調査 アン ケー ト 」を 実施 し、利用者の自己決定を尊重した利用者本位のサービス提供に努めていま す。パソ コンソ フトと ノート を併用 し た職員間 の利用者情報の 共有化 を図り、ユニッ トケア におけ る 個別支援 に有効に活用し ていま す。また、ア ンケー ト結果 を分 析・評価す ることで課題 を導き 出し、翌 年の事 業計画 に反映 す る取組み がなされています。

介護サービス第三者評価事業（１）職員のストレス管理（通番１２）

特に改善が望まれる点とその理由(※)

ハード 面での 制約は ありま すが、職 員が一 旦 業務から 離れリラックスできる環境等を有した休憩場所の確保が必要と思われます。
（２）業務マニュアルの見直し（通番２２）
食事・入 浴・対話・緊 急時対 応など の各種 マ ニュアル は整備されてい ました が、その 見直し 時期が 定めら れ ていませ んでした。

昭和52年開設 の歴史 ある施 設です が、長年 の 運営ノウ ハウをもとに、平成17年5月より地域密着型特養として利用者本位のユニットケアを展開しています。
「真心込 めた介 護サー ビス」、「 職場で の和を 大切に 」、「 一人一人が 経営努 力」の「三 つの誓 い」を 法人と して掲げ 、事業運営を着 実に展 開して います 。地 域との 連携も 深く、地域住 民やボラン ティア 団体と の交流 など、地 域に根 差 した福祉 施設として信頼されていることが窺えました。
マニュアルの見直しとアセスメント情報について具体的なアドバイス

独自の「入 所後ケ アチェ ック表」を 用いて、ア セスメン トしています が、入所 前の情 報とし て利用 者さん の 生活歴や 好み等を更に細かく聞き取れるよう書式を再考されてはいかがでしょうか 。詳細 な生活 歴等を 把握す ること で、よ り個別性 のある介護サービスが提供できるものと考えます。
また、マニュ アルの 見直し の基準 を定め ること で、マ ニュアルがより現場に則したものになると思います。
利用者の意向への対応とサービス改善について「満足度 調査」や「嗜 好調査 アンケ ート」の 分 析結果や 改善への対応 内容に 関して、個人情 報に配 慮しな が ら地域へ 公開されること をお勧 めしま す。サー ビス改 善への 取 組みを広 く公開すること で組織 運営の 透明性 を図り、より地 域 に信頼さ れる施設になるものと考えます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672100027

事業所名

特別養護老人ホーム 天橋園

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

地域密着型介護老人福祉施設

訪問調査実施日

中項目小項目

通番

平成25年2月27日
特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

大項目

短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志2決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＡＡ

１） 法人の基本理念と施設の基本方針を施設内の見やすい場所に掲示するとともに、事業計画書に部門別の運営方針等を明文化しています。「利用者から学び、共に生活を築く姿勢を大切にします」をテーマとし、各種会議や委員会等で職員としての姿勢、心構えなどを周知しています。
２） 理事会や業務運営会議の検討、決定事項を各部署に指示・発信するとともに、ユニット会議、介護員全体会議を施設全体の横断的検討場と位置づけ、各委員会とも連携をとりながら透明性のある組織運営が行われています。また、年2回、各部署主任と職員が人事管
理評価の面接を行い、職員の意見を拾い上げる工夫が図られています。

（評価機関コメント）（2）計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＢ

Ａ

Ａ

３） 理事会において年度事業計画を検討・策定されています。又、生活向上委員会や業務運営委員会等において、前年度の運営評価を実施し、次年度に反映しています。法人として中・長期計画を策定し、理念・目標の実現に向けた取組みを期待します。職員の意向を反映した具体策として、ユニットスタッフの顔写真の掲示や、名前プレートを付けるなどの取組みがなされています。
４） 半年ごとに人事管理評価の個人面接が実施されています。必要に応じて「ケアスタッフ会議」を開催し、課題の達成状況の確認と見直しを行い、常にサービスの質向上に繋がるよう努めています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

５） 施設長は現場責任者として外部研修を積極的に受講し、必要な関係法令の情報を職員に伝達しています。法令改正時には、部門ごとに遵守すべき法令等を周知し、知識習得に努めています。また、現場からも研修に参加するよう図っています。
６） 施設長や管理者自らが発信文書等で積極的に提案・進言しています。また、組織図や業務分担表から管理者の役割、責任が確認できました。更に自らの行動が職員から信頼を得ているかどうか把握するための、職員アンケート等の取組みが望まれます。
７） 施設長や管理者は携帯電話を有効に使い、24時間体制（「夜間緊急連絡表」を作成）で緊急時の適切な対応が取れるよう努めています。また、現場の利用者情報はユニット日誌、事故報告書等で共有に努めています。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＯＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10している。
れ
質の高い人材の確保（評価機関コメント）

8

ＡＡ

B

Ｂ

B

Ｂ８） 職員採用時には、資格・経験を重視しつつも、人間性や倫理観等も含めて総合的に判断して採用しています。人事管理評価等の運用、資格取得の為の勉強会等を実施することで、職員の労働意欲向上に結び付けています。常勤職員が16名という手厚い配置により、個別ケア・入居者の生活環境の質向上に努めています。働き易い職場環境であることが、スタッフからも聞き取れました。
９） リスクマネジメント委員会による「言葉づかいの見直し機会」を設けたり、個別研修などを実施していますが、年間研修計画が策定されていませんでした。法人研修計画を策定し、職員を内外の各種研修へ派遣することで、多くの気づきが得られると思われます。
１０） 2級ヘルパーの現場実習者を受け入れています。事前のオリエンテーションを通し個人情報保護の重要性や実習のポイントを詳細に説明し、実習を受け入れています。指導者に対する実習指導者研修は実施されていませんでした。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境への配
11
労働環境に配慮している。
慮
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

（評価機関コメント）

BＡBＢ

１１） 労働環境に配慮しながら、就業規則、育児休業、介護休業などの保障や介助補助機器の整備など、組織全体として労働環境の配慮に努めています。地域性から看護師の確保が難しい状況とのことでした。
１２） 職員の悩みやストレスをサポートするため産業医と契約しています。また、全職員対象の年２回の面談により、職員の悩み等を聞きとる体制が整っています。「ソウェルクラブ」
や共済会への加入、職員親睦会、各部署責任者による職員へのスーパーバイズ等により、ストレス軽減に向けたきめ細やかな対応が図られています。職員がリラックスできる広さや環境等を有した休憩場所の確保が望まれます。

(3)地域との交流事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利地域への情報公13
用者と地域との関わりを大切にしている。
開Ａ

Ａ

14 事業所が有する機能を地域に還元している。

ＡＡ

地域への貢献（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

１３） 広報誌「きらめき」や「元祖 まるてん」を利用者、家族、地域へ発行しています。地域の夏祭りや「鯉のぼり祭り」に参加したり、自治会回覧版に情報を掲載するなど、地域との交流に努めています。地域密着型事業ということで、「運営推進会議」を2カ月ごとに開催し、自治会長、民生委員、利用者などから意見を伺っています。
１４） 平成24年11月に、「シルバー人材センター」の生活援助講習会を開催しています。パンフレットに介護技術のコラムを載せたり、「手洗い講習会」を開催するなど、事業所の機能を地域に提供しています。また、「認知症サポータ養成講座」や「介護相談会」へ法人の職員を派遣しています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
事業所情報等の15している。
提供（評価機関コメント）

ＡＡ

１５） ホームページやパンフレットで情報を提供しています。2種類の機関紙（きらめき・まるてん）等を使い、事業所の情報を分かりやすく説明しています。問い合わせや見学も随時受け付けています。

(2)利用契約内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

１６） 入居契約締結時に、サービス内容や料金など、大きな文字で解かりやすく記載した重要事項説明書を用い、丁寧に説明しています。成年後見制度の活用に関しては現在利用者がいないとのことですが、社協の権利擁護事業（金銭管理）は４名が利用しています。チラシ等により利用者の権利擁護をすすめています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
17Ａ
Aスメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の18Ｂ
Ｂ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
希望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡＡる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20AAる。の見直し
１７） 法人オリジナル「入所後ケアチェック表」を活用しています。アセスメントの際には利用者の今までの暮らしが継続できるよう、本人の意向・好み・支援内容を把握し、個別ケアに向けた援助計画を作成しています。
１８） 個別援助計画に、利用者・家族の希望や意見を取り入れています。アセスメントは定期的（6か月を標準）に見直し、利用者一人ひとりの生活状況、心身の状況を踏まえたプランを作成しています。尚、サービス担当者会議に利用者・家族の参加を促す声かけ等、行うこ（評価機関コメント）とをお勧めします。
１９） ケアカンファレンスには、担当職種のほか、同一法人のＰＴやＳＴ、専門医が関わっています。
２０） 個別援助計画のモニタリングは介護支援専門員が３ヶ月ごとに行い、現場職員は6ヶ月ごとに実施しています。また、利用者の状態変化に合わせ、その都度援助計画の変更を行っています。

（4）関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

２１） 新規利用時や入院、退院時に主治医、協力医療機関との連携を図っています。施設長自らが行政や地域の医師会、福祉事業所等の会議に参加し、情報収集・関係づくりに努めています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されてお係る記録と情報 23
り、管理体制が確立している。の保護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等25を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

ＢＢＢＢＡＡＢＡ

２２） マニュアル一覧表は設置されていますが、定期的な見直しがなされていませんでした。また、年1回実施の「満足度調査」の分析結果をマニュアルの見直しに反映されてはいかがでしょうか。
２３） パソコンソフトをフルに活用し、各ユニットの利用者情報が詳細に記録されています。
ボランティアの新規導入時には守秘義務に関する誓約書を取るなど、個人情報保護と情報開示に関する管理を図っています。「北星会文書管理規程」には記録の保管、保存、持ち出し、廃棄に関する規程が定めれれています。職員に向けた個人情報保護や情報開示に関する研修等の開催が、確認できませんでした。
２４） パソコンの活用と、「申送りノート」、「ユニット連絡帳」などにより、様々な情報を随時閲覧できる体制が整っています。各種委員会やケアスタッフ会議、月1回の東西各ユニット会議などの機会を通じ、職員間の情報の共有化に努めています。
２５） 「天橋園家族会総会」の際に、利用者の状況や事業所の現況を報告しています。更に、サービス担当者会議等へ家族の参加を呼び掛けるなど、家族との情報交換を行う機会を設けることをお勧めします。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス感染症の対策及
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っび予防ている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等（評価機関コメント）

ＢＢ

Ａ

Ａ２６）２７） 感染症予防マニュアルに沿って、日常の予防対策に努めています。感染症対策委員会で外部研修修了者による伝達研修を行っています。最新情報に対応したマニュアルの更新が望まれます。毎朝、職員全員で施設内を清掃しています。施設内には空気清浄機を多数設置し、臭気対策も図っています。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等
28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。の対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止29のために活用している。
等（評価機関コメント）

Ｂ

Ａ

Ｂ

Ｂ

２８） 「土砂災害マニュアル」や「放射能マニュアル」などの災害訓練マニュアルを整備し、発生を想定した避難訓練、防火訓練等を実施しています。備蓄（水１週間分・食料３日分等）も行われています。
２９） 事故及びヒヤリハットの発生時には迅速、丁寧に家族に説明を行い、リスクマネジメン
ト委員会・感染症対策委員会等による情報の集約・分析を通し、事業所全体で事故分析の結果を共有、注意喚起しています。マニュアルの評価・見直しが行われていませんでした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

プライバシー等の保護
利用者の決定方
32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。
法（評価機関コメント）

ＡＡＡＡＡＡ３０）３１） 生活向上委員会が中心となって、職員に対するプライバシー保護や身体拘束禁止・高齢者虐待防止法等の勉強会を開催しています。「身体拘束ゼロ委員会」を通じ、組織をあげて利用者本位のサービス提供・尊厳の保持等に努めています。
３２） 入所決定のガイドラインに則って、判定委員会による公平・公正な審査によって入所が決定されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応と34サービスの向上に役立てている。
サービスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

ＢBＡＡ

３３） 年1回「満足度調査」を行い、利用者の意見や要望・苦情などの集約に取り組んでいます。調査結果を分析、検討し、内容の公開、家族会総会への報告、2ヶ月ごとに開かれる「天橋園自治会」での報告等、利用者の意向をサービスの質の改善に結びつけるよう努めています。
３４） 利用者の意向（意見・要望・苦情）の受付・改善に関しては、マニュアルに基づいて行っています。尚、その結果・改善策を個人情報に配慮した形で、地域に公開されることをお勧めします。
３５） 重要事項説明書に公的機関の相談・苦情窓口の連絡先を明記し、利用者・家族に周知を図っています。年2回開催される第三者委員会では、施設への要望等を委員に説明しています。その後現場にも報告し施設内に掲示しています。介護相談員を受け入れるなど、第三者への相談機会の確保に努めています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対す
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
る検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
題の明確化（評価機関コメント）

ＢＡＡ

Ａ

Ｂ

B

３６） 年1回、「満足度調査」、食事の「嗜好調査アンケート」を実施しています。また、アンケートによる調査結果の分析・検討を通じ、その結果をサービスの質の向上に繋げていることが確認できました。
３７） 毎月開催される「業務運営委員会」により、各部署を横断した施設全体での総合的な課題検討が行われています。また、決定事項についても施設長等からの発信文書として、全職員が迅速に確認できる仕組みが整っています。
３８） 前年度の事業計画に基づき、運営・活動内容を分析し、本年度の事業計画やサービスの質の向上に結び付けています。年1回以上の自己評価が行われていませんでした。