ID （）ﾌﾘｶﾞﾅ【発達相談（初診問診票】

記入日：年月日）

受診者氏名 （） （ 男 / 女 ） 生年月日：

記入者氏名）（年月

受診者との続柄 （日（歳ヶ月））＊お答え頂ける範囲で結構ですので、ご協力をお願い致します。
＊回答欄が空白の質問には直接ご記入下さい。選択肢形式の質問には当てはまる項目に○印をお願いします。
＊この問診票は、今後の方針に役立てるために利用するものであり、それ以外の用途には利用しません。
1. 受診のきっかけについて
1-1） 当院を受診された理由、主に相談されたい内容をお教え下さい：
落ち着きがない ・ 視線が合わない ・ ことばが遅れているように思う ・ 知恵が遅れているように思う
発音・発声がはっきりしない ・ 呼びかけても振り向かない ・ きこえが悪いように思う ・ どもりが目立つ
学習についていけない ・ 集団行動が苦手
その他 （）→それは、いつ頃に気付かれましたか？または、いつ頃に初めて指摘されましたか？：1-2） これまでに、お子様の発達について、他院で医師にご相談されたことはありますか？→（ ある / ない ）→ある場合、それはいつ頃ですか？： （＊これについては 3-1）で詳しく書いて頂きます）
・（）年（）月頃または（医療機関名（）歳（）ヶ月頃 ～ （）年（）月頃または（）歳（）ヶ月頃） 診断名・方針など（）1-3） 当院には、どちらから紹介されましたか？
①他の医療機関 （）②保健センター （）③通園先 （保育所・幼稚園・療育機関など） （④学校 （））⑤調べて受診 （ 広報 / インターネット / 知人紹介 / その他：
⑥兄弟姉妹、親せきが既に受診していた （お名前：）/本人との続柄：）

2. お子様のこれまでの成長・発達経過について
2-1） お母様の妊娠中に関して・初産でしたか？ →（ はい / いいえ ）・双胎または多胎妊娠でしたか？ →（ はい / いいえ ）・母体合併症は？ →（ なし / あり→ 浮腫 ・蛋白尿 ・ 高血圧 ・ 糖尿病 ・ 他：
・妊娠中の飲酒・喫煙→（ なし / あり→ 飲酒 ・ 喫煙 ））2-2） 出産の状況に関して
・お産の形式は？ →（ 自然 ・ 吸引 ・ 帝王切開 ）・在胎週数 （）週

出生体重 （）g

新生児仮死 （ なし / あり ）・先天代謝異常検査（生後早めに行う血液検査→1 ヶ月健診で結果説明） （ 正常 / 異常→・赤ちゃんの聴力検査 （ 行ってない / 正常 / 異常→））2-3） 新生児期（生後 4 週まで）と乳児期（1 歳まで）の様子について・哺乳の強さ、泣き声、睡眠、日常生活、離乳食摂取などで何か問題はありませんでしたか？あればご記入下さい：2-4） これまでの乳幼児健診で問題を指摘されたものはありますか？ →（ なし / あり ）→ありの場合、下欄にご記入下さい：（）歳 （）ヶ月健診、 指摘された問題・・・（）（）歳 （）ヶ月健診、 指摘された問題・・・（）（）歳 （）ヶ月健診、 指摘された問題・・・（）（）歳 （）ヶ月健診、 指摘された問題・・・（）

2-5） これまでにかかった病気や体調不良のエピソードはありましたか？→（ なし / あり ）→ありの場合、時期や診断、方針、治療内容などについてご記入下さい：2-6） 薬剤・食物などのアレルギーはありますか？ →（ なし / あり ）→ありの場合、具体的にご記入下さい：2-7） 発達の経過について、下記の項目についてお答え下さい：
項目

年齢

年齢が分からないときは、下の選択肢を○で囲んで下さい

運動

認知とことば

首がすわる

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

寝返りする

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

お座りする（支えなしで）歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

はいはいする

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

つかまり立ちする

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

つたい歩きする

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

支えなしで立つ

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

ひとり歩き（2-3 歩で OK）

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

走る

歳

ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

ひとりで一段ずつ階段をあがる

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

足を交互に出して階段をあがる

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

ものを眼で追う歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

あやすと声を出して笑う

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

おもちゃなど欲しいものに手を伸ばす

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

人見知りする

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

指さしする

歳

ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

簡単な身振りをまねする（バイバイとか）

歳ヶ月頃

正常～早かった遅かった人に向かってあー、うーなどの声を出す

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

禁止（だめ）・制止（まって）が分かる

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

簡単な指示に従える（おいで、ちょうだいなど）

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった意味のある単語が 1-2 語言える

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった（初めてのことば：（今、言える単語の数は）10 語以下 ・ 30 語以下 ・ 50 語以下 ・ それ以上 ）自分の名前を呼ばれると反応する

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

二語文を話す（例：ブーブ、あった）

歳ヶ月頃

正常～早かった

遅かった

歳

ヶ月頃

正常～早かった

遅かった（初めての二語文：）

三語文を話す（例：あかい、ブーブ、あった）（初めての三語文：）

どこまで理解してそうですか・・・ どっち ・ どれ ・ 何 ・ 誰 ・ どこ2-7） これまでの所属集団（保育所・幼稚園・療育機関・学校など）についてお教え下さい：＊保育所、幼稚園では、補助の先生の利用有無についてもご記入下さい。
＊学校では、普通学級、通級指導教室の利用、特別支援学級、特別支援学校についてもご記入下さい。
・歳ヶ月～歳ヶ月 （）・歳ヶ月～歳ヶ月 （）・歳ヶ月～歳ヶ月 （）・歳ヶ月～歳ヶ月 （）・歳ヶ月～歳ヶ月 （）3. 発達についての診療・療育歴3-1） これまでに発達について受診された医療機関・利用した療育施設、（あれば）診断名・診療内容・療育訓練内容についてお教え下さい。
（医療機関・療育施設名）（診療・療育の期間）（診断名・診療内容・療育訓練内容）

①

年月～年

月

②

年月～年

月

③

年月～年

月

④

年月～年月

⑤

年月～年月

⑥

年月～年月

⑦

年月～年月

3-2） これまでに発達や知能の評価を受けられたことがありますか？ →（ なし / あり ）→ありの場合、下欄にご記入下さい（結果の控えがありましたら、受診日にご持参下さい）：
検査時期（何年何月とか何歳とか）

実施場所

検査の名前（内容）

結果・数値など3-3） 下記の検査のうち、問題を指摘されたものはありますか？ →（ なし / あり ）→ありの場合、下欄にご記入下さい：①聴力検査 （いつ頃？→、どんな問題？→）②視力検査 （いつ頃？→、どんな問題？→）③心電図検査 （いつ頃？→④脳波検査 （いつ頃？→、どんな問題？→、どんな問題？→⑤画像検査（MRI など） （いつ頃？→⑥その他→検査名（））

、どんな問題？→） （いつ頃？→、どんな問題？→））3-4） 薬の内服について現在、毎日または定期的に内服を続けている薬がありますか？ →（ なし / あり ）→ありの場合、下欄にご記入下さい （受診日におくすり手帳をご持参下さい）
薬の名前

処方時期

処方医療機関

年月頃

年月頃

年月頃

年月頃

年月頃

3-5） （女子のみ）
初経・・・（ 未 / 既 ） →既の場合、歳ヶ月。 月経周期： 不規則 ・ 規則的（日程度）

4. 現在のお子様の日常の様子について
4-1） 日常の様子について、当てはまるところに○をつけて下さい：
1 食事・・・（ ほぼ全て介助が必要 ・ ある程度自分で食べられる ・ 自分で食べられる ）おはし・・・（ 使える ・使えない ・練習中 ）2 洗面・・・（ ほぼ全て介助が必要 ・ ある程度自分でできる ・ 自分でできる ）3 排泄・・・（ オムツ不要 ・ オムツが必要 ・ 夜のみオムツ ・ 外出中のみオムツ ）おしっこ・・・（ 予告は 可 ・ 不可 ） （ 報告は 可 ・ 不可 ） （ 手助けが必要 ・ 自分でできる ）うんち・・・（ 予告は 可 ・ 不可 ） （ 報告は 可 ・ 不可 ） （ 手助けが必要 ・ 自分でできる ）4 衣服
洋服選び・・・（ する ・ しない ・ 聞くと選ぶ ）上着・・・（自分で 脱げない ・ 脱げる ）（自分で 着られない ・ 着られる ）（ボタンは ダメ ・ 大丈夫 ）ズボン・スカート・・・（自分で 脱げない ・ 脱げる ）（自分で はけない ・ はける ）靴下・パンツ（オムツ）・・・（自分で 脱げない ・ 脱げる ）（自分で はけない ・ はける ）5 入浴・・・（ ほぼ全て介助が必要 ・ ある程度自分でできる ・ 自分でできる ）6 危険物の認識・・・（ 全く分からない ・ 少しは分かる ・ だいたい分かる ）7 睡眠・・・（ 眠れないことが多い ・ ときどき眠れない ・ 途中で起きることが多い ・ 問題ない ）眠る時間：時頃、 起きる時間：時頃

お昼寝は （ あり ・ なし ）8 食欲・・・（ あり ・ 普通 ・ 食べ過ぎ ・ 少ない ・ 偏食が目立つ ）9 性格について・・・（）

10 今、夢中になっている遊び・・・（ なし ・ あり ）→ありの場合、その遊びと遊び方は？・・・（）

11 絵本の読み聞かせ・・・（ 読み聞かせしていない ・ よく聞く ・ まあまあ聞く ・ 聞かない ）4-2） （学校に通っているお子様のみ）
学校生活について、心配な点がありますか？（例：登校準備、宿題、忘れ物、など）：
・学習面・・・

・行動面・・・

・対人面・・・

・その他・・・

5. ご家族について
5-1） 現在、同居されているご家族をお教え下さい：
続柄

名前

年齢

職業・学校・幼稚園など

健康状態（病名）

5-2） ご家族やご親族で、幼少期にことばの遅れや発達の問題を指摘された方はおられますか？→（ なし / あり ）→ありの場合、誰：（）、症状や診断名：（）5-3） ご家族のことで、他にご相談がありましたら、ご記入下さい：

6. 診療にあたり、特に配慮が必要な点がある場合、差し支えなければお教え下さい：

お疲れ様でした。 ご協力ありがとうございました。

行動に関する質問表（あてはまる欄に○を記入して下さい）
よくあてはまる01. 睡眠リズムが安定しない（眠るのに時間がかかる。眠りが浅いなど）
02. 気になるものに指を向けること（指さし）をあまりしない
03. 目が合いにくいと感じることがある
04. 名前を呼んでも振り向かないことが多い
05. 特定の音をこわがったり、過敏に反応する傾向がある
06. 特定のものや場所を非常にこわがる傾向がある
07. 特定の感触のものを好んで触る傾向がある
08. くるくる回るものや点滅するものを好む傾向がある
09. 以前に聞いたことばや言われたことばを独り言のようにくり返す
10. 集団行動がしばしば困難
11. 人見知りが激しい
12. 知っている人と知らない人の区別がない
13. 知らない場所でも一人でどんどん行っていまい、迷子になっても平気
14. 危ないことをこわがらない
15. 欲しいものがあるとき、ことばで言わず人を引っ張っていく
16. ひとり遊びを好み、他の子への興味が乏しい
17. 同年代の子どもが苦手
18. ふだんと違う行事が苦手
19. 予定の変更が苦手
20. 新しい場面になじむのが難しい。知らない場所をこわがる
21. 普段の生活の中で、決まったこだわりがある
22. 衣服や道順などのこだわりがある
23. 偏食が激しい
24. 原因が分からず泣き叫ぶことがある
25. 自分で自分のからだを叩いたり傷つけることがある
26. 耳ふさぎのような動作をすることがある
27. かかとを上げてつま先立ちで歩くことがある
28. 少し高いところに登ることを非常にこわがる
29. 砂遊び、粘土遊び、のりを触ることをいやがる
30. 少しでも汚れると着替えたがる
31. 気分の変化が激しい
32. かんしゃくを起こしやすい
33. 年齢に比べて不器用と感じる
34. お遊戯のまねがその場ではできない
35. 急にぼーっとして反応がないようなことがある
36. ものを斜めから見るなど、目つきがおかしいときがある

少しあてはまる学習に関する質問表 （学校に通っているお子様のみ）（あてはまる欄に○を記入して下さい）
よくあてはまる01. 係など、学校での自分の役割をきちんと行うことができない
02. 授業中に勝手に席を立つと言われたことがある
03. 個別の指示だと従えるが、一斉指示だと聞いていない、または理解できないことがありそう全般

04. 学校であったことを帰宅してから話すことができない、または苦手
05. いじめなど友人関係で気になることがある
06. 身のまわりのものの整頓ができない
07. 提出が必要な課題や作品を紛失することがある
08. スケジュールに沿って行動できない
01. 音読で発音がつっかえる
02. 音読でひらがなを読み間違える
03. 本を読んでいて、行がずれたり、行を飛ばすことがある
04. 黒板の書き写しがあまりできていない学科

国語

05. 宿題などの課題をするとき、字を書くこと自体に時間がかかる
06. 字の形や大きさが整わない。まっすぐに書けない
07. 書き順が覚えられない
08. 読み方の同じ、別の間違った漢字をあてて書いてしまう
09. 自由作文が特に苦手
01. 数の単位を理解したり比較することが難しい
02. 計算ができない、または非常に時間がかかる

学科

算数

03. 計算はできるが文章問題になると難しい
04. 計算はできるが図形の問題が苦手
05. 足し算、引き算、かけ算、割り算のそれぞれはできるのに、（学年相当程度の）混合した課題だと間違える

少しあてはまる