滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金(令和６年度事業)募集要項【２次募集】＜はじめに＞◆申請受付期間は、令和６年８月１日（木）から９月３０日（月）までです。
◆１事業者１回のみ（店舗ごとではなく事業者単位）の申請となります。
※１次募集に申請され支援金の交付を受けた事業者は対象外となります。
＜書類の受け取り先及び提出先＞◆滝沢市商工会：滝沢市鵜飼御庭田９２－３ ※詳しくはＰ１２「申請先の確認」をご確認ください。
申請書は、滝沢市商工会ホームページ又は窓口から取得してください。
原則郵便にて滝沢市商工会へ提出し、お手元に申請書類一式の保管をお願いします。
持参提出の場合は、受け取りのみとさせていただきます。
※滝沢市商工会の会員以外の方でも申請が可能です。
＜お問い合わせ先＞
本要項の内容を十分にご確認の上、支給要件や申請書類の記載方法等に関してご不明な点がある場合は、下記事務局
までお問い合わせください。

滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金事務局（滝沢市商工会内）
電話番号

０１９－６８４－６１２３

受付時間

午前９時００分から午後５時００分まで（土・日・祝日を除く）

受付期間

令和６年８月１日（木）から令和６年９月３０日（月）まで(当日消印有効)

申請にあたって・・・
・申請書は、全て書類の不備が解消した日が受理日となります。支援金の支給は、書類が整い内容を確認できたものから順次行っていく予定です。よって、受理日から支給まで１ヶ月程度を要します。
・支援金の不正受給（営業実態を偽って申請すること、事業継続の意思がないのにも関わらず申請すること等）は、犯罪です。警察当局と連携し、厳格に対処します。
・申請時の書類の記入は、ボールペンを使用してください。消せるボールペンや鉛筆などの使用は不可です。

滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金(令和６年度事業)募集要項
目次
１. 滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金(令和６年度事業)について
（１）

目的

Ｐ.１

（２）

概要

Ｐ.１

（３）

支給対象

Ｐ.２

（４）

支給額

Ｐ.７

（５）

支給要件等の確認方法

Ｐ.８

２. 申請手続き（１）

手続きの流れＰ.１２（２）

申請受付期間

Ｐ.１２

（３）

留意事項

Ｐ.１３

３. 提出書類（１）

提出・添付書類に関する注意点

Ｐ.１４

（２）

法人の場合

Ｐ.１４

（３）

個人事業者の場合

Ｐ.１４

（４）

申請書類記載例

Ｐ.１５

４. 参考
申請書類の注意事項

Ｐ.２４

１．滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金(令和６年度事業)について（１）

目的

原油価格高騰等による費用増加に直面しているなか、事業継続を図ろうとする中小企業者等に対して、利益減少分の一部を支援することで事業の継続を図っていただくことを目的に支援金を支給するもの。

（２）

概要

■支給対象者 ※次の①から⑩の全てに該当する中小企業者であること。
①

滝沢市に本店所在地（履歴事項全部証明書に記載）がある、若しくは、営業所(支店)が滝沢市にある法人等、又は滝沢市内に住所（確定申告書に記載）がある個人事業者等の中小企業者であること。

②

Ｐ.２から３に定める対象業種を営む事業者であること。

③●法人の場合：直近（令和６年６月期以前）の事業年度の営業利益が平成３１年（令和元年）度から令和４年度の中の任意の事業年度の営業利益と比較して１０％以上減少している者であること。
なお、営業損失であっても、該当する場合は対象となります。
●個人の場合：令和５年の所得金額（専従者控除前の所得金額）が平成３１年から令和４年の中の任意の年の所
得金額と比較して１０％以上減少している者であること。(※１)
なお、所得金額がマイナスであっても、該当する場合は対象となります。

④

申請時点で事業を営んでおり、今後も事業継続の意思があること。

⑤

２年(２期)以上事業を継続しており、対象事業年度と比較する過去の任意の対象事業年度を含む確定申告を行っていること。（※２）⑥

法人税法（昭和４０年法律第３４号）別表第一に規定する公共法人でないこと。

⑦

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」を行っていないこと。

⑧

暴力団でなく、又その構成員が暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者でなく、経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していないこと。(※３)⑨

政治団体又は宗教上の組織若しくは団体でないこと。

⑩

関係法令を遵守していること。

■要件 ※以下の全てに該当すること①

利益（所得）減少
直近（令和６年６月期以前）の事業年度の営業利益が平成３１年度(令和元年度)から令和４年度の中の任意の事
業年度の営業利益と比較して１０％以上減少している法人(営業損失であっても、該当する場合は可)、又は令和５年の所得金額(専従者控除前の所得金額)が平成３１年から令和４年の中の任意の年の所得金額と比較して１０％以上減少している個人事業者。(所得金額がマイナスであっても、該当する場合は可)②

事業継続
申請時点で事業を営んでおり、今後も事業継続の意思があること。

■支給額 １中小企業者 １５万円
事業者単位で支給します。（店舗等の事業所単位ではありません。）※１ 雑収入がある場合には、公的補助金等の金額を除いたものとする。
※２ 何らかの理由により確定申告を免除されている事業者にあっては、当該理由が合理的であり、確定申告書類と同等の書類を適切に作成していた時は支給の対象とする場合があること。
※３ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条に定めるものをいう。

1

（３）

支給対象

①対象業種
「確定申告書」や「法人事業概況説明書」、「青色申告決算書」、「(白色)収支内訳書」等に記載している業種が下記の対象業種一覧表に該当する中小企業者を対象とします。
※複数の業種にまたがる場合売上の過半を占める業種をもって、中小企業者に該当するかどうか判断してください。
大分類
Ｃ（鉱業、採石業、砂利採取業）
Ｄ（建設業）

Ｅ（製造業）

Ｆ（電気・ガス・熱供給・水道業）

Ｇ（情報通信業）

Ｈ（運輸業、郵便業）

05 鉱業、採石業、砂利採取業
06 総合工事業
07 職別工事業（設備工事業を除く）
08 設備工事業
09 食料品製造業
10 飲料・たばこ・飼料製造業
11 繊維工業
12 木材・木製品製造業（家具を除く）
13 家具・装備品製造業
14 パルプ・紙・紙加工品製造業
15 印刷・同関連業
16 化学工業
17 石油製品・石炭製品製造業
18 プラスチック製品製造業（別掲を除く）
19 ゴム製品製造業
20 なめし革・同製品・毛皮製造業窯業
21 土石製品製造業
22 鉄鋼業23 非鉄金属製造業
24 金属製品製造業
25 はん用機械器具製造業
26 生産用機械器具製造業
27 業務用機械器具製造業
28 電子部品・デバイス・電子回路製造業
29 電気機械器具製造業
30 情報通信機械器具製造業
31 輸送用機械器具製造業
32 その他の製造業
33 電気業34 ガス業35 熱供給業
36 水道業37 通信業38 放送業39 情報サービス業
40 インターネット附随サービス業
41 映像・音声・文字情報制作業
42 鉄道業43 道路旅客運送業
44 道路貨物運送業
45 水運業
46 航空運輸業
47 倉庫業
48 運輸に附帯するサービス業
49 郵便業（信書便事業を含む）

2

中分類（又は小分類）

大分類

Ｉ（卸売業、小売業）

Ｊ（金融業、保険業）

Ｋ（不動産業、物品賃貸業）

Ｌ（学術研究、専門・技術サービス業）

Ｍ（宿泊業、飲食サービス業）

Ｎ（生活関連サービス業、娯楽業）
Ｏ（教育、学習支援業）
Ｐ（医療、福祉）Ｑ（複合サービス事業）

Ｒ（サービス業）【他に分類されないもの】

中分類（又は小分類）
50 各種商品卸売業
51 繊維・衣服等卸売業
52 飲食料品卸売業
53 建築材料、鉱物・金属材料等卸売業
54 機械器具卸売業
55 その他の卸売業
56 各種商品小売業
57 織物・衣服・身の回り品小売業
58 飲食料品小売業
59 機械器具小売業
60 その他の小売業
61 無店舗小売業
62 銀行業
63 協同組織金融業
64 貸金業、クレジットカード業等非預金信用機関
65 金融商品取引業、商品先物取引業
66 補助的金融業等
67 保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む）
68 不動産取引業
69 不動産賃貸業・管理業
70 物品賃貸業
71 学術・開発研究機関
72 専門サービス業（他に分類されないもの）
73 広告業
74 技術サービス業（他に分類されないもの）
75 宿泊業
76 飲食店
77 持ち帰り・配達飲食サービス業
78 洗濯・理容・美容・浴場業
79 その他の生活関連サービス業
80 娯楽業81 学校教育82 その他の教育、学習支援業
83 医療業84 保健衛生85 社会保険・社会福祉・介護事業
86 郵便局
87 協同組合（他に分類されないもの）
88 廃棄物処理業
89 自動車整備業
90 機械等修理業（別掲を除く）
91 職業紹介・労働者派遣業
92 その他の事業サービス業（931 経済団体）（932 労働団体）（933 学術・文化団体）（939 他に分類されない非営利的団体）
95 その他のサービス業※ 総務省「日本標準産業分類（平成２１年３月２３日告示第１７５号(平成２５年１０月改定））」に基づく分類となります。

3

（３）

支給対象者

②中小企業者の規定
中小企業者とは、中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第１項に規定する会社及び個人（ただし、ゴム製品製造業及びソフトウェア業又は情報処理サービス業並びに旅館業にあっては、中小企業支援法施行令（昭和３８年政令第３３４号）第 1 条の規定による）をいいます。
（下記表のとおり）【中小企業要件表】
下記のいずれかを満たすこと
業

種

製造業・建設業・運輸業・その他（下記に掲げる業種を除く）

うちゴム製品製造業（自動車又は航空機

資本金の額又は出資の総額

常時使用する従業員の数

３億円以下

300人以下３億円以下900人以下１億円以下100人以下5,000万円以下

100人以下３億円以下300人以下5,000万円以下200人以下5,000万円以下

50人以下

用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く）
卸売業
サービス業
うちソフトウェア業または情報処理サービス業
うち旅館業（宿泊業）
小売業・飲食業※ 上表は対象業種を示すものではありません。対象業種については、対象業種一覧表（Ｐ.２～３）をご確認ください。
※ その他の法人や組合、法人格のない社団等も上記表の要件に該当し、中小企業者と同等の規模で営利事業を営み、その事業収入について決算や確定申告等を行っている場合は申請することができます。また、出資金等がない団体の場合は、従業員数で中小企業要件を判断します。
（例：特定非営利活動法人、一般社団法人、社会福祉法人、医療法人 等）

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（３）

支給対象者

③従業員の定義
中小企業者の定義における従業員の考え方は「解雇の予告を必要とする者」とされています。従って、アルバ
イトやパートタイム労働者であっても、期間の定めなく雇用されていたり、期間を定めて雇用していても契約を更新している場合は、「解雇の予告を必要とする者」に含まれますので、従業員としてカウントしてください。
④支給対象とならない中小企業者
ア「みなし大企業」に該当する法人①発行済株式の総額又は出資価額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している事業者②発行済株式の総額又は出資価額の総額の３分の２以上を複数の大企業が所有している事業者③大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占める事業者
イ

その他、支給対象とならない中小企業者①●法人の場合：直近（令和６年６月期以前）の事業年度の営業利益または営業損益が平成３１年（令和元年）度から令和４年度の中の任意の事業年度の営業利益と比較して１０％以上減少していない中小企業者●個人の場合：令和５年の所得金額（専従者控除前の所得金額）が平成３１年から令和４年の中の任意の年の所得金額と比較して１０％以上減少していない個人事業者②申請時点で事業を休業している、または事業を継続する意思がない中小企業者
確定申告書第一表における「収入金額等」の欄の「事業収入」を申告している場合であっても、使用人（雇用主）との間で雇用契約を締結している労働者③主たる売上を農林漁業収入が占める中小企業者④その他の支給要件に該当しない中小企業者⑤１次募集に申請され支援金の交付を受けた事業者⑤個人事業者の規定
個人事業者とは、原則として、収入を所得税確定申告書第一表における「収入金額等」の欄の「事業収入」によることとして申告している「継続・反復して事業を行っている個人」を指します。
ただし、同申告書において、収入を「雑所得」・「給与」
・「不動産」として申告している場合は、事業実態を確認す
る資料により個別に判断します。
●フリーランスや、主たる収入を「雑所得」
・「給与」で確定申告した個人事業者の場合
フリーランスや主たる収入を「雑所得」
・「給与」で確定申告した個人事業者は以下の条件により判断します。

雇用契約によらない業務委託契約等に基づく事業活動からの収入であって、税務上、「雑所得」または「給与所得」の収入(以下、「業務委託契約等収入」という)として扱われる収入を主たる収入としていること。
①所得減少要件の基準月を含む事業年の確定申告において、確定申告書第一表の「収入金額」の「事業」欄に記載がないこと。
※確定申告書第一表の「収入金額」の「事業」欄に記載のある方は、通常通り申請を行ってください。
②確定申告書第一表における「収入金額等」の欄のうち、「給与」
・「雑業務」・「雑その他」の欄に含まれる業務
委託契約等収入の合計が、収入区分の㋒～㋗の中で最も大きいこと。

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（３）

支給対象者

⑤個人事業者の規定【追加書類】
業務委託契約書等の写し（契約書の名称が「雇用契約」、「労働契約」、「委任契約」等の契約書ではないこと）、支払調書の写し、源泉徴収票の写し、支払明細書の写し、報酬が支払われたことが分かる通帳の写し、国民健康保険被保険者証の写し等●不動産賃貸業を営む個人事業者が申請する場合
個人事業者が不動産賃貸業として申請を行う場合は、原則として、不動産賃貸業を主たる「事業」として行っていることを要件とします。
不動産賃貸業を営む場合でも、ほかに事業収入を有し、不動産賃貸業以外の業種で申請する場合には、比較する売上に不動産収入を含めません。
【追加書類】
不動産所得用の青色申告決算書・(白色)収入内訳書等※不動産賃貸業であっても、物件の全てが同一代表者間による貸し付け（個人⇒法人／法人⇒個人）の場合は対象となりません。
●対象外となる場合

確定申告書第一表の「収入金額等」の欄の「事業収入」を申告している場合であっても、使用人（雇用主）との間で雇用契約を締結している労働者が事業を副業として営んでいる場合は、本支援金は対象外です。

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（３）

支給対象者

以下の３つの支給要件等を全て満たしているか具体的にご確認の上、申請書を作成してください。
要件１ 利益（所得）減少●法人の場合：直近（令和６年６月期以前）の事業年度の営業利益が平成３１年（令和元年）度から令和４年度の中の任意の事業年度の営業利益と比較して、１０％以上減少している者であること。（営業損失であっても、該当する場合は可）●個人の場合：令和５年の所得金額（専従者控除前の所得金額）が平成３１年（令和元年）から令和４年の中の任意の年の所得金額と比較して１０％以上減少している者であること。（所得金額がマイナスであっても、該当する場合は可）

要件２ 事業継続の意思
申請時点において事業を営んでおり、今後も事業継続の意思があること。

（４）

支給額

支給額は下記の通りです。事業者単位で支給します。（店舗等の事業所単位ではありません。）

１中小企業者

１５万円

7

（５）
参考

支給要件等の確認方法①利益（所得）確認書類の例●法人税・所得税確定申告書の提出が必要な場合、確定申告書には「電子申告日時の記載」「税務署受領印」「受信通知」のあるものに限ります。
●個人事業者の方は、申請書類の留意事項「個人事業者共通の注意点」(Ｐ２５参照）を併せてご確認ください。
ア．法人の場合①対象年度（直近(令和６年６月期以前)）の営業利益の確認書類
決算報告書内の損益計算書の営業利益（営業損失）金額②基準年度（平成３１年（令和元年）度～令和４年度）の営業利益の確認書類
決算報告書内の損益計算書の営業利益（営業損失）金額

決算報告書 損益計算書の赤枠内【営業（損失）利益】に記載された金額※（▲記載の場合も有り）

イ．個人事業者（青色申告）の場合①対象年（令和５年）の所得確認書類
令和５年分所得税青色申告決算書の所得金額（専従者控除前の所得金額）②基準年（平成３１年（令和元年）～令和４年）の所得確認書類
所得税青色申告決算書の所得金額（専従者控除前の所得金額）

所得税青色申告決算書
赤枠㉝に記載された金額

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（５）
参考

支給要件等の確認方法①利益（所得）確認書類の例

ウ．個人事業者（白色申告）の場合①対象年（令和５年）の所得確認書類
令和５年分収支内訳書の所得金額（専従者控除前の所得金額）②基準年（平成３１年（令和元年）～令和４年）の所得確認書類
収支内訳書の所得金額（専従者控除前の所得金額）

収支内訳書
赤枠⑲に記載された金額

参考

②その他

◆特 例
エ．事業承継（死亡等）
所得を比較する２つの年の間に事業の承継を受けた場合、所得減少要件の対象年の所得金額（専従者控除前の所得金額）が、所得減少要件の基準年の事業承継前の各人の所得金額（専従者控除前の所得金額）を合算したものと比べて１０％以上減少している場合、（証拠書類等並びに算定式及び基本情報について）特例を適用することができます。
【追加の提出書類】①個人事業者の開業・廃業等届出書の写し
所得減少要件の基準年と対象年の間に事業の引継ぎが行われたことが明記されていること②事業承継前の所得要件の基準年の前事業者及び後継者の 確定申告書第一表の写し
後継者が事業承継前に事業をしていない、または確定申告をしていない等の理由により、確定申告書の写しを提出できない場合は、提出不要です。その場合は所得の合算は行いません。

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（５）

支給要件等の確認方法【追加提出書類の注意事項】■個人事業の開業・廃業等届出書の写し※以下の要件が満たされていることが条件です。
①「届出の区分」欄において「開業」が選択されていて、事業承継した者の住所及び氏名(前事業者) から、事業の引継ぎが行われていることが明記されていること。
②開業日が、所得を比較する 2 つの年の中にあること。
③収受日付印が押印（e-Tax により申告した場合は、受付日時が印字）されている こと。
なお、e-Tax による申告であって、受付日時が印字されていない場合は「受信通知（メール詳細）」を添付すること。

収受日付印が押印されていること

個人番号を⿊塗りまたは目隠しすること「届出の区分」欄において「開業」が選択されていること
事業承継した者(前事業者)の個人確定申告書に記載の住所・氏名から、事業の引継ぎが行われていることが明記されていること「開業・廃業等日」欄において開業日が、所得を比較する
２つの年の中にあること

10

（５）

支給要件等の確認方法

参考 ②その他◆特 例
オ．法人成り、個人成り申請者が法人で、営業利益（所得）を比較する２つの年の間に個人事業者から法人化した場合、法人化前に個人事業者として作成した資料（確定申告書、決算書等）を証拠資料とすることができます。
また、申請者が個人事業者で、営業利益（所得）を比較する２つの年の間に法人から個人事業者となった場合、個人成り前に法人として作成した資料（確定申告書、決算書等）を証拠資料とすることができます。
【追加の提出書類】■法人成りの場合 個人事業の廃業届出書■個人成りの場合 登記事項証明書(解散登記記載のもの)
カ．ＮＰＯ、公益法人など申請者が特定非営利活動法人、公益法人等（法人税法別表第二に該当する法人）で、確定申告を行っていない場
合、（証拠書類等並びに算定式及び基本情報について）特例を適用することができます。ただし、どの団体等もＰ.３から４に示す業種を主たる業種として事業活動を行っている場合に適用するものです。
※事業収入には補助金、助成金、寄付金等を含めますが、継続性のない一時的に得た補助金等（建物建設のために一時的に得た補助金等）は除きます。
※法人税法別表第二に該当する法人は、こちらからご覧ください。
（e-Gov 法令検索： https://elaws.e-gov.go.jp/ ）【追加の提出書類】
以下の収入が確認できるもの
法人種別

収入の計算書類等

特定非営利活動法人

活動計算書

学校法人

事業活動収支計算書

社会福祉法人事業活動計算書

公益財団法人、公益社団法人

正味財産増減計算書

11２．申請手続き（１）手続きの流れ①申請先の確認
住
電

話

番

所

滝沢市鵜飼御庭田９２－３

号

０１９－６８４－６１２３

電話受付時 間

午前９時００分から午後５時００分まで（土・日・祝日を除く）

書類申請受付期間

令和６年８月１日（木）から令和６年９月３０日（月）まで(当日消印有効)

商工会のホームページ内においても掲載しております。ご確認ください。
【ホームページ】（名称）滝沢市商工会（ＵＲＬ）https://takizawashi-shokokai.com/②申請書類の取得
申請書類は、商工会のホームページからダウンロードするか、商工会の窓口にてお受け取りください。
※８月１日（木）以降、商工会のホームページ等でお知らせします。

②支援金の申請
提出書類の不備があった場合は郵送にて返却いたしますので、再度提出をお願いいたします。
提出書類については必ず写しを取り、保管してください。
保管にあたっては、申請から５年間（令和１２年３月３１日まで）保管する必要があります。また、申請内容については必ずご自身で把握してください。
※商工会の会員以外の方でも申請が可能です。

（２）申請受付期間

令和６年８月１日（木）から令和６年９月３０日（月）まで（当日消印有効）※なお、執行状況によっては、締切を前倒しする場合があります。

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（３）留意事項○必要に応じて、申請内容の説明や資料の追加提供等を求めることがあります。
○提出書類に不備があったり、判読が困難（コピーが薄い、文字や数字が読みにくい等）であったりする場合には、再提出等をお願いすることがあります。この場合、支給までに相当な時間を要することがありますので、申請前に提出する書類の確認を十分に行ったうえで、申請してください。また、申請内容については必ずご自身で把握してください。
○本支援金は他の補助金等との併給を可としていますが、他の補助金等において併給を禁止している場合もあります
ので個別にご確認ください。
○審査の結果、支援金を支給する旨を決定したときは、後日通知いたします。なお、支給しない旨の決定をしたときは、その旨と理由をお示しします。
○支援金の支給後、支給要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、支給決定を取り消します。
この場合、申請者は、滝沢市商工会に支援金を返金するとともに、加算金や期限までに納付しなかった場合には延滞金をお支払いいただくこともありますので、ご承知おきください。
○不正受給は犯罪です。警察当局と連携し、厳正に対処します。
○滝沢市商工会や滝沢市が申請内容（営業実態や事業継続の有無等）について調査する場合があります。その場合、申請者は滝沢市商工会や滝沢市に協力するとともに、速やかに状況を報告してください。
○申請書に記載された個人（法人）情報は、支援金の審査・支給の目的で使用し、その他の目的には使用しません。
○会計処理に当たっては、支援金収入を他の収入と区別できるようにしてください。
本支援金は課税対象となります。

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３．提出書類（１）提出・添付書類に関する注意点〇以下の申請書類を提出してください。
〇各書類に関する詳細は、それぞれ該当する提出書類一覧表（法人用または個人事業者用）をご確認ください。
〇申請時及び支給後においても、追加書類の提出及び説明を求めることがあります。
〇申請時の書類の記入には、ボールペンを使用してください。（消せるボールペンや鉛筆等は使用不可）〇提出書類は全てＡ４サイズでご提出ください。

（２）法人の場合
１【様式第１号】滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金(令和６年度事業)申請書兼請求書

２【様式第３号】提出書類一覧表（法人） ※個人事業者用と間違わないよう注意３【様式第５―１号】支給要件確認表

４【様式第６号】誓約書（※要自署） ※☑の記載を確認すること

５●法人税確定申告書（別表１）の写し(基準年度と対象年度分)

６●営業利益減少要件を満たすことが分かる書類（基準年度と対象年度分の損益計算書）

７●履歴事項全部証明書の写し（発行から３ヶ月以内のもの）

８●振込先の口座情報が確認できる通帳等の写し（表面と見開きのページ）（３）個人事業者の場合
１【様式第１号】滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金(令和６年度事業)申請書兼請求書

２【様式第４号】提出書類一覧表（個人） ※法人用と間違わないよう注意３【様式第５―２号】支給要件確認表

４【様式第６号】誓約書（※要自署） ※☑の記載を確認すること

５●所得税確定申告書（第一表）の写し(基準年と対象年分)

６●青色申告決算書(１，２ページ)または収支内訳書(１ページ)の写し(基準年と対象年分)●本人確認書類７

・国民健康保険被保険者証(又は後期高齢者医療被保険者証)、運転免許証(両面)、マイナンバーカード（表面）等の写しのいずれか１つ

８●振込先の口座情報が確認できる通帳等の写し（表面と見開きのページ）

14

３．提出書類（４）申請書類記載例 【様式第３号】提出書類一覧表（法人用）

この用紙のチェック欄の□に✓をし、写しを提出してください。
様式第３号

提出書類一覧表
法人名

法人名・代表者職・氏名を記入してください。

代表者職
資料

氏名

提出書類

番号

法人用

説明・留意事項◆様式関係
1

提出書類一覧表（法人用）※様式第3号本紙

・この用紙の「自己チェック」欄の□に✓し、写しを提出してください。

滝沢市エネルギー高騰対策事
2

業継続支援金（令和６年度事業）申請書兼請求書※様式第1号

3

支給要件確認表

4

誓約書※様式第5-1号※様式第6号◆添付書類
・比較する基準年度を含む申告期のものを提出してください（申告済みであれば対象年を含む申告書も提出）。
5（法人税）確定申告書の写し・電子申告日等の記載、税務署受領印または電子申告受信通知のあるものを提出してください。
・受領印等の記載がない場合には、申告期に応じた納税証明書（写し可）
を併せて提出してください。
・申請する対象年度の損益計算書（写し）※営業所(支店)での申請の場合

6

利益減少要件を満たすことが分かる書類…事業年度分又は連結事業年度分の市町村民税の申告書(第二十号様式)の写しを提出のこと・比較する基準年度の損益計算書（写し）7

履歴事項全部証明書

・発行から３か月以内のものを提出してください（写し可）。
・金融機関名、名義、口座番号等が分かる部分の写しを提出してください（表紙8及び見開き面）。
履歴事項全部証明書は、発行から３ヶ月以内のものをご提出ください。
期限がきれているものでは審査ができません。
い。
帳等の写し再提出が必要となりますのでご注意ください。
・使用済み穴あきのものは無効です。

振込先の口座情報が分かる通 ・ネット銀行の場合は、名義・口座番号の分かるページの写しを提出してくださ

・振込先口座は、申請者名と同じ名義の通帳に限ります。

15

自己

事務局

チェック

チェック

３．提出書類（４）申請書類記載例 【様式第４号】提出書類一覧表（個人事業者用）

この用紙のチェック欄の□に✓をし、写しを提出してください。
様式第４号

提出書類一覧表
氏名

個人事業者用

氏名・住所を記入してください。

住所
資料

提出書類

番号

説明・留意事項◆様式関係
1

提出書類一覧表（個人用）※様式第4号(本紙)・この用紙の「自己チェック」欄の□に✓し、写しを提出してください。

滝沢市エネルギー高騰対策事
2

業継続支援金（令和６年度事業）申請書兼請求書※様式第１号

3

支給要件確認表

4

誓約書※様式第5-2号※様式第6号◆添付書類
・比較する基準年を含む申告期のものを提出してください。
・電子申告日等の記載、税務署受領印または電子申告受信通知のあるものを提出

5（所得税）確定申告書（第一表）の写ししてください。
・受領印等の記載がない場合には、申告期に応じた納税証明書（写し可）を併せて提出してください（発行期間が終了した場合は、過去の書類の写しでも可）。
・市町村民税・県民税の申告のみ行っている場合には、当該申告書の写しを提出
してください。

青色申告決算書（1,2頁）又
6

は・５の申告期と対応するものを提出してください（写し可）。

(白色)収支内訳書(1頁)・申請する対象年の所得が確認できる書類（写し）①青色申告の場合
確定申告書＋青色申告決算書（1～２ページ）

7

所得減少要件を満たすことが②白色申告の場合

分かる書類

確定申告書+収支内訳書（1～2ページ）※1 確定申告書に受領印または電子申告日時記載がない場合は、別途納税証明書
その２が必要です。
※2 雑収入が有る場合には、公的補助金等を除いた金額を記載してください。

8

本人確認書類・国民健康保険被保険者証（または後期高齢者医療被保険者証）、運転免許証（両面）、マイナンバーカード（表面）等の写しのいずれか１つ・金融機関名、名義、口座番号等が分かる部分の写しを提出してください（表紙9及び見開き面）。
本人確認証は、氏名・住所（自宅住所）・生年月日が分かるもので、振込先の口座情報が分かる通 ・ネット銀行の場合は、名義・口座番号の分かるページの写しを提出してくださパスポート・国際免許証等の上記情報が確認できない書類は不可となります。

帳等の写し

い。

・使用済み穴あきのものは無効です。
・振込先口座は、申請者名と同じ名義の通帳に限ります。

16

自己

事務局

チェック チェック３．提出書類（４）申請書類記載例 【様式第１号】申請書兼請求書訂正する場合は修正液や修正テープは使用せず、二重線にて修正してください。

申請日は必ずご記入ください

様式第１号（第６条関係）

令和

年

月

日

滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金（令和６年度事業）申請書兼請求書
滝沢市商工会会長

様

以下のとおり、滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金（令和６年度事業）の支給を申請します。

請求額 １５万円
申請者情報
申請者区分

法人

個人

フリガナ
法人名または屋号
代表者職(※法人のみ)
フリガナ
代表者氏名

住所の記載は、履歴事項全部証明書(法人)、確定申告書(個人事業者)に合わせて下さい。

〒

所在地

法人：本店所在地
個人：確定申告書記載の住所 岩手県

中小企業要件の確認
主たる業種分類

大分類

中分類

主な業務内容募集要項の対象業種一覧から、
資本金･出資金(※法人のみ)

円 従業員数

正社員

人

パート等

人

大分類及び中分類を記入してください。
連絡先

担当者
電話番号

FAX

電子メール

日中、確実にご連絡のつく電話番号、〒通知の送り先住所を記入してください。
住所(上記住所と異なる場合) 確認の連絡をする場合があります。
※申請者住所と異なる住所を通知書等の郵送先として希望される場合に記載してください。

口座情報
金融機関名

金融機関コード

本・支店名

支店コード

口座種別

普通

当座

口座番号

・金融機関コード、支店コードは通帳やキャッシュカードを確認し、記入してください。
・口座名義は、通帳に記載のとおり記入してください。
口座名義（カナ）※通帳の表紙裏面ページのカタカナ名義をご記入ください。

・申請者と口座名義人が異なる場合はお支払いをすることができません。
※申請者名義の口座を指定してください（法人の場合は、当該法人名義のもの）。
【事務局記載欄】
受付

審査番号

審査

17

管理表入力 決定通知発行

支出命令

支出日

３．提出書類（４）申請書類記載例 【様式第５－１号・５－２号】支給要件確認表

添付書類をもとに誤りのないように記載してください。

様式5-1

支給要件確認表（法人）
申請者名（法人…法人名）

支援金の支給を受けるためには「１利益減少要件」を満たす必要があります。

１ 利益減少要件①対象年度の利益が、②基準年度の利益と比較して10％以上減少している場合に要件を満たします。
②基準年度

①対象年度

【H31年(R１年)度～R4年度の期間のうち、任意【直近の事業年度の営業利益】

※１

円

R5

利益減少率

の年度の営業利益】円

P20 の記載例を参考に、【※１】の営業利益の金額を、記載例該当する対象月と基準月に、それぞれ記入してください。
②基準年度
①対象年度
計算式が含まれているので、自動で減少率が表示されます。
【H31年(R１年)度～R4年度の期間のうち、任意【直近の事業年度の営業利益】

利益減少率の年度の営業利益】※営業損失であっても、該当する場合は対象となります。

R5

3,500,000

円

R24,000,000

円

12.5%

この場合、対象年度の利益が基準年度の利益と比較して12.5％減少しているため、要件を満たします。

様式5-2

支給要件確認表（個人）
申請者名（個人…事業者氏名）

支援金の支給を受けるためには「１所得減少要件」を満たす必要があります。

１ 所得減少要件

雑収入に公的補助金等が含まれていない場合は、①対象年の所得が、②基準年の所得と比較して10％以上減少している場合に要件を満たします。
「補助金等の額無し」の□にチェック（✓）を入れてください。

※２

※３

①対象年

②基準年

所得減少率

【R5年の所得】【H31～R4の期間のうち、任意の1年】(雑収入除く)円

円

対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額

対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額

円

円

R5

R5

記載例
P21～22の記載例を参考に、【※２】【※３】の金額を、該当する対象月と基準月に、それぞれ記入してください。
①対象年
②基準年
【R5年の所得】【H31～R4の期間のうち、任意の1年】
計算式が含まれているので、自動で減少率が表示されます。
R5

1,000,000

円

R2

1,400,000

補助金等の額無し✓
所得減少率(雑収入除く)円

12.5%※所得金額がマイナスであっても、該当する場合は対象となりま

対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額
す。

R5

125,000円

対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額

R2400,000

補助金等の額無し円

この場合、対象年の所得が基準年の所得と比較して12.5％減少しているため、要件を満たします。

18

＜ 利益減少率の算出方法 ＞
様式5-1

支給要件確認表（法人）
申請者名（法人…法人名）

支援金の支給を受けるためには「１利益減少要件」を満たす必要があります。

■法人

１ 利益減少要件＜下記の記載例を参考に計算しています＞①対象年度の利益が、②基準年度の利益と比較して10％以上減少している場合に要件を満たします。

（基準年度の利益(R2) ― 対象年度の利益（R5）)÷基準年度の利益（R2）×１００＝利益減少率
②基準年度

①対象年度

【H31年(R１年)度～R4年度の期間のうち、任意
利益減少率
4,000,000
円 ― 3,500,000 円 ÷ 4,000,000 円 × 1００ ＝ １２．５％【直近の事業年度の営業利益】の年度の営業利益】

円

R5

円

記載例
②基準年度

①対象年度

【H31年(R１年)度～R4年度の期間のうち、任意【直近の事業年度の営業利益】
R5

3,500,000

利益減少率の年度の営業利益】円

R24,000,000

円

12.5%

この場合、対象年度の利益が基準年度の利益と比較して12.5％減少しているため、要件を満たします。

■個人
様式5-2

＜下記の記載例を参考に計算しています＞

支給要件確認表（個人）●雑収入が無い場合

申請者名（基準年の所得(R2) ― 対象年の所得（R5）)÷基準年の所得（R2）×１００＝利益減少率（個人…事業者氏名）

支援金の支給を受けるためには「１所得減少要件」を満たす必要があります。
1,400,000
円 ― 1,000,000 円 ÷ 1,400,000 円 × 1００ ＝ ２８．５％

１ 所得減少要件※公的補助金等の金額のみを記載する●雑収入が有る場合①対象年の所得が、②基準年の所得と比較して10％以上減少している場合に要件を満たします。
（基準年の所得(R2) ― 基準年の雑収入（R2）)→基準年の所得 （A）
①対象年
②基準年
所得減少率
（対象年の所得(R5) ― 対象年の雑収入（R5）)→対象年の所得 （B）【R5年の所得】【H31～R4の期間のうち、任意の1年】

円

R5(雑収入除く)円（基準年の所得(A) ― 対象年の所得（B）)÷基準年の所得（A）×１００＝利益減少率
対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額
対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額
1,000,000
円 ― 875,000 円 ÷ 1,000,000 円 × 1００ ＝ １２．５％

補助金等の額無し

円

R5

✓

円

記載例
①対象年

②基準年

所得減少率

【R5年の所得】【H31～R4の期間のうち、任意の1年】(雑収入除く)R5

1,000,000

円

対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額

R5125,000円

R2

1,400,000

円

対象年に雑収入が有る場合は公的補助金等の金額

R2400,000

12.5%
補助金等の額無し円

この場合、対象年の所得が基準年の所得と比較して12.5％減少しているため、要件を満たします。

19

＜ 記 載 例 ＞

法人
損益計算書

※１
様式第 5-1「支給要件確認表（法人）」の対象年度・基準年度に、赤下線部の金額を【※1】にそれぞれ記入する。
※営業損失であっても可20

＜ 記 載 例 ＞

青色申告
決算書(一般)※２

様式第 5-2「支給要件確認表（個人）」の対
象年・基準年に赤枠の金額を【※２】【※３】にそれぞれ記入する。
※所得金額がマイナスであっても、該当する場合は対象となります。

※３21

＜ 記 載 例 ＞

白色申告
収支内訳書(一般)※３
様式第 5-2「支給要件確認表（個人）」の対象年・基準年に赤枠の金額を【※２】【※３】にそれぞれ記入する。
※所得金額がマイナスであっても、該当する場合は対象となります。

※２

白色申告
収支内訳書(不動産)※３

様式第 5-2「支給要件確認表（個人）」の対象年・基準年に赤枠の金額を【※２】【※３】にそれぞれ記入する。

※２22

３．提出書類
４）申請書類記載例 【様式第６号】誓約書
記載内容を確認のうえ、記入してください。

様式第６号

誓約書

誓約内容をよく確認したうえで、☑してください。
滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金（令和６年度事業）の支給を申請するに当たって、下記のとお１つでも☑が無い場合には、支援金を支給できません。
り誓約します。
（虚偽の☑をしていることが判明した場合には、支給した支援金を返納していただきます。）
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、万が一認定が取り消された場合や、支給決定通知書の到着及び本支援金受給後に廃業した場合も返金に応じます。
チェック欄（確認の上、□に✓を記入してください）

記

本支援金の支給の申請に当たっては、滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金（令和６年度事業）募
集要項を確認しており、当該要項に記載のある要件を満たし、必要な書類を全て添付していることを誓約します。
申請内容の確認のため、報告や現地調査を求められた際には協力します。
申請に当たり添付した書類について、原本と相違ないことを証します。
無資格受給や不正受給が発覚した場合には、本支援金の返還等を遅滞なく行う義務を負うほか、申請者の法人名、屋号・雅号、氏名等について公表等の措置が取られる場合があることに同意します。
提出した書類の情報等が、本支援金の事務のために第三者に提供される場合及び本支援金の支給等に必要な範囲において申請者の個人情報が第三者から取得される場合があることについて同意します。
申請者は、申請日時点で事業を営んでおり、本支援金受給後も事業を継続する意思を有しています。
申請者は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」を行っていません。
申請者は、暴力団(※)でなく、またその構成員は暴力団員(※)又は暴力団員と密接な関係を有する者ではなく、申請事業者の経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。
申請者は、政治団体又は宗教上の組織若しくは団体ではありません。
申請者は、関係法令を遵守しています。
※

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条に定めるものをいう。

日付は必ずご記入ください。
令和

6年

月

日

法人名又は屋号
代表者職（法人の場合のみ）
代表者氏名

※要自署

氏名は自筆で署名してください。

23

４．参考
●申請書類の注意事項

法人・個人事業者共通の注意点○ 確定申告書
提出いただく確定申告書については、以下の①から③のいずれかの記載があることが必要です。
①電子申告日時等が記載されているもの②税務署受領印があるもの③電子申告受信通知書があるもの（受信通知書を別途添付）※上記①～③のいずれかを満たさない場合には、申告期・申告年度に応じた「納税証明書」を添付してください。
（税務署で納税証明書その２「法人税」又は「所得税及び復興特別所得税」を取得してください。）〇 口座名義について
見開き両面のカナ名義の通りに記入してください。カナ名義に代表者役職・氏名が含まれていない場合には、記入不要です。

法人の注意点○ 確定申告書は「法人税」のものを提出してください。
（×都道府県民税、市民税、消費税など）○ 営業所(支店)での申請の場合は別途、事業年度分又は連結事業年度分の市町村民税の申告書(第二十号様式)の写しを、提出してください。
※受付印が押印してあり、所在地欄に「滝沢市」と記載されていること

24

●申請書類の注意事項

個人事業者共通の注意点○ 確定申告書は「所得税」のものを提出してください。

※所得税申告をしていない場合は、「市県民税申告書」を提出してください。

25

＜お問い合わせ及び申請先＞

滝沢市エネルギー高騰対策事業継続支援金事務局
電話番号

０１９－６８４－６１２３

電話受付時間

午前９時００分 ～ 午後５時００分まで（土・日・祝日を除く）

申請書類送付先〒０２０－０６６５

申請受付期間

令和６年８月１日（木）～ 令和６年９月３０日（月）まで（当日消印有効）

滝沢市鵜飼御庭田９２－３26

滝沢市商工会内