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日呼吸誌●症3（5），2014

例

無症状で発見され EWS 遺伝子転座が証明された Askin 腫瘍の 1 例
三輪秀樹ａ,ｂ

穴澤梨江ｂ

鈴木優毅ｂ冨田和宏ｂ中村秀範ｂ

井上善也ｃ

三木良浩ｂ

要旨：症例は 21 歳，女性．無症状であったが，検診にて胸部異常陰影を指摘され紹介受診．原発性肺癌を疑い気管支鏡検査を実施したが，診断に至らず CT ガイド下針生検を施行した．病理組織では小円形細胞腫
瘍を認め，免疫染色で CD99（MIC2 遺伝子関連抗原）陽性，EWS 遺伝子転座を証明し，Askin 腫瘍と診断した．術前に化学療法，放射線照射施行し，その後腫瘍広範切除術を施行した．現在腫瘍の再発なく，経過は良好である．
キーワード：Askin 腫瘍，Ewing 肉腫 /PNET，胸壁腫瘍，小円形細胞腫瘍
Askin tumor, Ewing sarcoma/PNET, Thoracic wall tumor, Small round tumor cell緒言

Askin 腫瘍は，Ewing 肉腫/primitive neuroectodermaltumor（PNET）群に属する，若年者の胸壁に発生する悪性腫瘍である．同疾患の報告はきわめてまれであり，脈拍 80/min，血圧 90/62 mmHg，SpO2 98％，呼吸音・心音ともに異常を認めず，表在リンパ節触知せず，体表に明らかな異常所見なし．
初診時血液検査所見：血算・生化学に明らかな異常を認めず，腫瘍マーカーの上昇も認めなかった．

かつ無症状で診断される症例は少ない．今回我々は，術画像所見：初診時胸部単純 X 線写真では，右上肺野に前化学放射線療法後に完全切除できた Askin 腫瘍の 1 例腫瘤状陰影を認めた（Fig. 1B）．2011 年 4 月の胸部単純を経験した．若年発症の胸壁腫瘍を診療するにあたり，X 線（Fig. 1A）と比較すると，増大は明らかであった．初本疾患の鑑別も重要と思われ，文献的考察を加え報告す

診時胸部単純 CT では，右肺尖部背側に 25 mm×15 mm

る．の腫瘤陰影を認めた（Fig. 2A）．その他異常所見は認め症例

患者：21 歳，女性．
主訴：なし．

なかった．FDG-PET では，右肺尖部の腫瘤陰影に SUVmax＝8.1 の集積を認めたが，その他臓器に異常集積は認めなかった．
臨床経過：原発性肺癌を疑い気管支鏡下での生検を 2

現病歴：2012 年 4 月の検診にて右肺尖部の胸部陰影を回試みたが，アプローチ困難であり診断に至らなかった．

指摘され，同年 5 月聖隷浜松病院呼吸器内科紹介初診と胸部 MRI 撮影を施行したところ，腫瘤は右後方肋骨からなった．自覚症状はなし．

発生し，肺内に突出しているようにみえた（Fig. 2B）．こ

既往歴：特記すべき事項なし．のため骨軟部腫瘍などの肺外腫瘍の可能性もあると考

家族歴：祖母，乳癌．

え，CT ガイド下針生検を実施した．病理組織学的には，喫煙歴：なし．

類円型細胞の密なびまん性増生がみられた．腫瘍細胞は初診時現症：身長 153 cm，体重 47 kg，体温 36.8℃，比較的小型であるが，核胞体比/胞体比は大きく，多形性を示していた．腫瘍細胞分裂像数は，4 個/10 視野であっ連絡先：三輪 秀樹〒260‑8677 千葉市中央区亥鼻 1‑8‑1ａ

千葉大学医学部附属病院呼吸器内科

た（400 倍視野）．細胞質内には PAS 染色陽性のグリコーゲンを認めた（Fig. 3A）．免疫組織化学では CD99 陽性であり，細胞膜に強い発現を認めた（Fig. 3B）．Cyto-ｂ

keratin，desmin は陰性であった．これらの結果より，胸ｃ壁から発生した Ewing 肉腫/PNET，いわゆる Askin 腫

聖隷浜松病院呼吸器内科

同 骨軟部腫瘍外科（E-mail: miwa380621@yahoo.co.jp）（Received 14 Jan 2014/Accepted 16 May 2014）

瘍と考えた．この後，金沢医科大学に依頼した EWS プ
ローブによる ﬂuorescencehybridization（FISH）

Askin 腫瘍の 1 例691AB

Fig. 1 （A）Chest X-ray from April 2011.（B）Chest X-ray from the initial visit on May
2012. The mass lesion at the right upper lung field grew during the 13 months.

AB

Fig. 2 （A）Chest CT scan on the initial visit shows a mass lesion at the dorsal
apical portion of the right lung.（B）Chest-MRI by T1-weighted image shows amass involving the 2nd, 3rd, and 4th ribs, which bulge forward into the lung ina multinodular pattern.

解析にて，22 番染色体の EWS 遺伝子の転座が証明され，て腫瘍を広範切除した．摘出検体では，第 3〜4 肋骨間にAskin 腫瘍の確定診断となった．

腫瘍を認め，断端は陰性であり，腫瘍先端は胸膜内にと当院骨軟部腫瘍外科へ転科し，Rosen T-16 のプロトどまっており，肋骨への浸潤も認めなかった．肋骨や神コールに従い，多剤併用化学療法［イホスファミド（ifos-経との連続性はなく，発生部位は第 3 肋骨の遠位の軟部famide）， エ ト ポ シ ド（etoposide），ドキソルビシン組織と考えられた．現在無治療経過観察中であるが，（doxorubicin），ビンクリスチン（vincristine），シクロ

2013 年 10 月現在再発はなく経過している．

ホスファミド（cyclophosphamide）］を 3 サイクル施行し た． 腫 瘍 径 は 著 明 に 縮 小 し，FDG-PET で は SUV-考察

max：1.7 と FDG 集積の著明な低下を認めた．胸壁へ放Askin 腫瘍は 1979 年 Askin らにより，胸壁または胸射線照射（40 Gy/20 Fr）を追加し，腫瘍広範切除術を施膜に発生し，悪性リンパ腫，Ewing 肉腫などの特徴を欠行した．腫瘍と肺との癒着は認めず，第 2〜4 肋骨を含めく悪性小円形細胞腫瘍として報告された1）．この論文で

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ABFig. 3 Histological features of the biopsy specimens.（A）A high-powered view shows
diffuse proliferation of small round tumor cells, and the cytoplasm of tumor cells haveglycogen, which is confirmed with PAS stain（×400）.（B）Immunohistochemically,
CD99 is strongly expressed in the cell membrane of tumor cells（×400）.

は 20 症例中 3 例の電子顕微鏡像の解析から，腫瘍が神経判明している．

上皮への分化傾向を認めることが示されている．一方，症状は胸痛を呈することが多いが，痛みを伴わない腫

Ewing 肉腫は 1921 年 Ewing により骨原発の ，PNET はれ，呼吸困難を呈することも多い．大浦らは，1994〜

1918 年 Stout により尺骨神経原発の小円形細胞腫瘍とし2013 年の間に我が国で報告された 8 例の Askin 腫瘍患者て報告され3），神経性分化が乏しい腫瘍群は Ewing 肉腫，のうち，7 例が胸痛，1 例が腋窩腫脹が発見契機となり，それが明らかな腫瘍は PNET と呼ばれていた．しかし無症状であった症例はなかったと報告している9）．Laskar

多くの境界病変があり，これらの腫瘍の大部分が CD99

らは本腫瘍患者 104 人全員が無痛性腫瘤，有痛性腫瘤，を細胞膜に発現していること，共通した染色体転座を有呼吸困難などの自覚症状を呈したと報告しており8），本していることもあり，整形外科・病理悪性骨腫瘍，悪性症例のような無症状での発見の報告はまれである．その軟部腫瘍取扱い規約では，両概念をまとめて Ewing 肉

背景として，本腫瘍は比較的速やかに増大し，早期に骨，また WHO 分類（2002）でも，や胸膜へ浸潤しやすい性質を有していることが考えられ

6）

両者を Ewing sarcoma/PNET と区別せず記載している ．

る．太田らは，当初胸水のみを呈していたものの，4ヶ月

Askin 腫瘍も同様の特徴をもつため，現在本腫瘍は，後に胸腔内の約 2/3 を占める腫瘤を形成した Askin 腫瘍

Ewing 肉腫/PNET 群の中で，胸壁から発生し，肋骨，胸症例を報告している．また，Laskar らは腫瘍径が 8 cm

膜，肺へ浸潤を示すもの，とされている ．本腫瘍は非常を超える症例は約 60％であったと報告しており8），Askinにまれな疾患であり，Ewing 肉腫/PNET 群全体でも，そらの報告でも，腫瘍径が 6 cm を超える症例が半数を占の発生頻度は悪性軟部腫瘍全体の 3％以下である ．

めていた1）．本症例は比較的緩徐に進行し，腫瘍径が小我々の検索しえた範囲内では，国内でのこれまでの報告さい状態で発見されたため，骨や胸膜への浸潤もなく無は約 20 例と非常に少ない．

症状であった可能性があり，また原発性肺癌か肺外腫瘍

2）腫/PNET 群と表記し

4）5）

5）

5）

Askin らは，本腫瘍は局所再発傾向が強く，他の悪性なのか，画像的な鑑別診断を困難にしたとも考えられる．

小円形細胞腫瘍のように，播種を生じないと報告してい本症の診断においては，病理組織学的所見と，染色体た ．しかし太田らの Askin 腫瘍 17 例の集計では，胸膜転座が重要である．病理所見では，小型類円形細胞の密播種を 5 例に認めており，遠隔転移も 9 例（5 例が肺転な増生がみられ，腫瘍細胞は繊細な核クロマチンを有し，移）にあったと報告されている7）．また Laskar らは 104

グリコーゲンに富んだ細胞質が特徴的である．免疫染色人の本腫瘍患者の中で，遠隔転移は 25 例（19 例が肺転では NSE，S-100 蛋白などがさまざまな割合で陽性を示移）であったと報告している8）．すなわち，肺を中心としすが，なかでも CD99 が 95％以上の症例で細胞膜に強陽た遠隔転移をきたしうる悪性度の高い腫瘍であることが性となる点が特徴的である10）11）．しかし CD99 は骨肉腫

1）Askin 腫瘍の 1 例

693などでも高率に陽性となることが報告されており10），形引用文献

態像，後述する染色体転座をあわせ総合的に診断する必要がある．
Ewing 肉腫/PNET 群の約 9 割に，22 番染色体上のEWS 遺伝子が関与する染色体転座がみられる5）．約 8 割
は t（11;22）（q24;q12）の相互転座であり，EWS-FLI1 融合遺伝子を形成する．その他の転座として，t（21;22）（q22;q12），t（7;22）（p22;q12）などが報告されている5）11）．
本症例では，EWS 遺伝子の転座を証明したが，転座の部位は明らかにできなかった．
治療法はいまだ定まっていない．Laskar らは，化学療法，手術，放射線の 3 治療を併用した症例は，化学療法＋放射線，もしくは化学療法＋手術施行症例と比較すると，有意に局所制御率，無病生存率が良好であったとしている8）．本症例でも，多剤併用化学療法施行後，術前放射線照射を行い，臨床経過は良好であった．
本腫瘍の予後は不良である．Askin らの報告では，診断後生存期間は 4〜44ヶ月であった1）．Shamberger らの15 症例の報告では，限局期症例の無病生存率は 1.4〜14.5
年 ，Laskar らの 104 例の報告では，限局期症例の 5 年
12）

生存率は 44.8％であった．また Laskar らは「診断時年齢が 18 歳以上」は予後不良因子の一つであるとも述べており ，現在再発はなく経過しているが，今後も慎重なフォ8）ローが必要である．
本論文の要旨は，第 103 回日本呼吸器学会東海地方会（2013年 6 月，名古屋）にて発表した．
謝辞：本症例の診断にご協力をいただきました，聖隷浜松病院病理部

大月寛郎先生，金沢医科大学臨床病理学

野島孝之先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

1）Askin FB, et al. Malignant small cell tumor of thethoracopulmonary region in childhood. A distinctive clinicopathologic entity of uncertain histogenesis. Cancer 1979; 43: 2438‑51.
2）Ewing J. Diffuse endothelioma of bone. Proc NYPathol Soc 1921; 21: 17‑24.
3）Stout A. Tumor of the ulnar nerve. Proc NY PatholSoc 1918; 18: 2‑12.
4）日本整形外科学会骨・軟部腫瘍委員会．整形外科・病理悪性骨腫瘍取扱い規約，第 3 版．東京：金原出
版．2002; 119‑22.
5）日本整形外科学会骨・軟部腫瘍委員会．整形外科・病理悪性軟部腫瘍取扱い規約，第 3 版．東京：金原出版．2002: 157‑8.
6）Fletcher CD, et al. World Health Organization Classiﬁcation of Tumors, Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissure and Bone. Lyon: IARC Press.
2002; 225‑367.
7）太田安彦，他．胸腔内原発未熟神経外胚葉性腫瘍（いわゆる Askin 腫瘍）の 1 例．日呼外会誌 1995; 9:40‑7.
8）Laskar S, et al. Prognostic factors and outcome in
Askin-Rosai tumor: a review of 104 patients. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79: 202‑7.
9）大浦裕之，他．術後長期生存を得た胸壁原発未分化
神経外胚葉性腫瘍（Askin 腫瘍）．胸部外科 2013; 66:
1001‑5.
10）野島孝之，他．小円形細胞肉腫の鑑別診断：ユーイ
ング肉腫を中心として．病理と臨 1999; 17: 1066‑70.
11）大喜多肇，他．Ewing 肉腫ファミリー腫瘍の臨床病
理．病理と臨 2009; 27: 151‑5.
12）Shamberger RC, et al. Malignant small round celltumor（Ewingʼs-PNET）of the chest wall in children. J Pediatr Surg 1994; 29: 179‑85.

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Abstract

An asymptomatic case of Askin tumor with EWS gene translocation
Hideki Miwa a,b, Rie Anazawa b, Masaki Suzuki b, Yoshihiro Miki b,Kazuhiro Tomita b, Hidenori Nakamura b and Yoshiya Inoue c

Department of Respiratory Medicine, Chiba University School of Medicine
Department of Respiratory Medicine, Seirei Hamamatsu General Hospitalc
Department of Musculoskeletal Tumor Surgery, Seirei Hamamatsu General Hospitalab

A 21-year-old woman with no symptoms was referred to our hospital because of an abnormal shadow on herchest X-ray. Lung cancer was suspected, but examinations by bronchoscopy did not reach a definitive diagnosis.
A CT-guided needle biopsy led to the diagnosis of Askin tumor because small round tumor cells, CD99 expression, and EWS gene translocation were discovered. She was administered systemic chemotherapy and irradiation before wide excision. She now remains free from local recurrence and metastasis.