「リサイクル製品認定申請書」記載要領
福岡県リサイクル製品認定制度実施要綱第７条第１項の規定に基づき、リサイクル製品の認定申請を行う方は様式第１号「リサイクル製品認定申請書」に必要事項を記載の上、必要な資料を添付（別冊 36 ページ「提出書類一覧表」参照）して申請してください。
◆申請単位（１件の申請でよい場合）
同一の認定品目及び細目であって、原則として、求められる品質性能が同じであり、使用する再生資源の種類及び含有率が同じ製品（製品の大小、寸法、色調等による区分はしない）＊以下の場合は別の申請が必要です。
・認定品目及び細目が異なる製品
・品質性能が異なる場合
・再生資源の種類が異なる製品
・再生資源の含有率が異なる製品
品目により取扱いが異なる場合がありますので、申請の前にお問い合せください。
◆提出部数：２部（正本１部、副本１部）
なお、２部とも返却しません。
◆申請手数料：無料（ただし、添付が必要な品質性能、環境安全性に係る検査等にかかる費用は申請者の負担となります。）※

更新申請について認定リサイクル製品の更新申請を行う方は、様式第３号「認定リサイクル製品更新申請書」に必要事項を記載のうえ、必要な資料を添付（別冊 37 ページ「提出書類一覧」参照）して申請してください。
現在認定を受けている製品について、使用する再生資源の種類や大幅に含有率を変更する等申請内容を変更する場合、新規申請になる可能性がありますので、申請の前にお問い合わせください。

Ⅰ

リサイクル製品認定申請書（別冊 24～31 ページ）

〇

「申請者」
・申請を行うリサイクル製品の製造及び加工を行う事業者の住所※、氏名※を記載してください。
・申請者が法人の場合は、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地、１３桁の法人番号を記載してください。代表者印の押印は不要です。
※登記事項証明書と記載を統一してください。この記載を基に認定証を作成します。
よくあるミス：住所の漢数字、代表者名の漢字〇「申請代理人」
・支店や営業所等が申請を行う場合は、申請者（本社）からの委任状を添付の上、「申請者」欄に加えて、本欄に申請代理人の住所、氏名を記載してください。
○申請代理人がいない場合は記載不要です。

１

リサイクル製品の品目○別表１(別冊１～２ﾍﾟｰｼﾞ)の品目を記入してください。
※ 申請書データ入力時には、プルダウンリストから選択してください。プルダウンリ
ストが出ない場合は、マクロが有効になっていない可能性があります。（別冊 60～65
ページを参考にマクロを有効にして入力してください）２

リサイクル製品の細目○別表１(別冊１～２ﾍﾟｰｼﾞ)の細目を記載してください。
○細目の区分が設けられていない品目については、品目のみ記載してください。
※ プルダウンリストから選択してください。

品目、細目はプルダ
ウンリストから選択

３

リサイクル製品の概要(1)「商品名」
・申請製品を販売又は納品するときに使用する商品名を記載してください。
・申請製品と、申請者が製造している他製品との区別ができる商品名としてください。
(2)「寸法・規格」
・申請製品の型式と寸法・規格を記載してください。
※アスファルト混合物については最大粒径及び突固め回数の記載をお願いします。

・実際に販売又は納品に使用する表現により記載してください。
(3)「主な仕様・目的」
・製品の寸法・規格以外の主な仕様について記載してください。
「袋型根固め用袋材」は、製品における再生資源の含有率を記入してください。
・「地盤改良用固化材」は、必ず製品の使用目的を記入してください。
【例】工事現場で使用、改良土施設で使用(4)「販売（予定）年月日」
・製品の販売開始年月日を記載してください。
【例】平成２８年１０月１日
・未販売の場合は、販売予定年月日を記載してください。
【例】令和５年４月１日販売予定
４「製造等を行う工場又は事業場」
・製造等を行う工場・事業場が複数ある場合は、全ての工場・事業場の名称、所在地を記載してください。
・製造工程により工場・事業場が分かれている場合は、全ての工場・事業場について製造工程の内容も併せて記載してください。
※ 複数使用する場合は、申請書データの右側にある入力ボタンをクリックすると、入力欄が追加されます。

○本欄に記載できない場合は、別紙に記載して添付してください。

クリックすると欄が追加されます

５「原材料となる再生資源等の状況」
・再生資源ごとに(1)～(6)の項目全てについて記載してください。（記入例参照）(1)「再生資源の種類」
・使用する再生資源の種類を記載してください。
・複数使用する場合は、全て記載してください。
※ 申請書データ入力時は、プルダウンリストから選択してください。
複数の再生資源を使用する場合は、申請書データの右側にある「その２入力」ボタンをクリックすると、記入欄が追加されます。
(2)「再生資源の含有率」
・製品重量に占める再生資源の含有率を、再生資源ごとに記載してください。
※含有率は原則整数止め。ただし、管理が可能である場合はその限りではない。
(3)「供給者の名称、住所」
・再生資源の供給をする事業者の名称及び住所を記載してください。
・供給者の特定が出来ない場合は、確認方法を記載してください。
【例】産業廃棄物管理票（マニフェスト）で供給者、住所等を管理する。
(主な供給者：○○株式会社 ○○県○○市○○町○○)(4)「発生場所の名称、所在地」
・当該再生資源の発生場所を全て記載してください。
・発生場所が特定している再生資源を使用する場合は、「再生資源供給証明書」（別冊 32 ﾍﾟｰｼﾞ）を添付してください。
・発生場所の特定が出来ない場合は、確認方法を記載してください。
【例】産業廃棄物管理票（マニフェスト）で排出者、発生場所等を管理する。
(主な発生場所：○○小学校 ○○県○○市○○町○○)(5)「年間受入量」
・再生資源ごとに１年間に供給を受ける量を記載してください。
※ 年間受入量は、申請製品を製造するにあたり、必要となる再生資源の受入量を記載してください。事業者が受け入れている再生資源の全量ではありません。
【記入例】
申請するリサイクル製品を製造するにあたり必要となる再生資源の受入量を記載する。
事業者が受け入れている再生資源の全量ではありません。

←2,500t/年☓100％÷25%

(6)料金等・再生資源ごとに「有価購入」「無料引取」「処分費受領」のいずれかを選択してください。
６「リサイクル製品の価格及び販売の状況（見込み）」(1)「参考価格」
・製品の販売価格（未販売の場合は予定価格）を消費税を含めた価格で記載してください。（量の単位を記入してください。）(2)「前期販売実績」
・前期(前年度)の販売実績を記載してください。なしの場合は「なし」と記載。
(3)「年間製造予定量」
・年間製造予定量を記載してください。（前頁記入例参照）(4)「月間供給可能量」
・月間の最大製造量（供給可能量）を記載してください。
(5)「製品の供給区域」
・製品の供給可能な地域について、別表６(別冊 19 ﾍﾟｰｼﾞ)の単価地区適用一覧により記載してください。なお、県内全域に供給可能であれば、「県内全域」と記載してください。
【例】飯塚県土管内全域、久留米県土１、南筑後県土１、南筑後県土３(6)「主な販売者」
・当該製品の主な販売代理店等の名称を記載してください。
・自社販売の場合は「自社」と記載してください。
※ 販売先ではありませんのでご注意ください。
(7)「工事※の納入実績」
・工事の納入実績の有無について該当する方を○で囲み、納入実績がある場合は、直近の３年間について、主要な工事１０件程度について、下記事項を記した別紙を添付してください（任意様式）。
【記載内容】①工事の発注者、②施工時期、③施工場所、④納入量など※ 対象工事は、公共工事、民間工事を問いません。

７「リサイクル製品の製造等に係る行政庁の許可、認可、免許等の取得状況」
・製品を製造するにあたって必要な廃棄物処理法の業の許可や施設の設置許可、公害関係法令の届出などに関して、その取得の有無について該当する方を○で囲み、法令名、許可、届出、協定等の区分、その年月日等を具体的に記載してください。
・許可等を取得している場合は、許可の名称、許可番号、許可年月日等を記載し、その証明となる書類の写しを添付してください。

８ 「要綱第６条第１項第２号（廃棄物処理法第１４条第５項第２号イからヘまでのいずれにも該当しないもの）の該当状況」
・申請者の要件として、「廃棄物処理法第１４条第５項第２号イからヘまでのいずれにも該当しないこと」という要件があり、その該当状況について申告いただく欄です。同法に定める上記規定のいずれかに該当する場合は、申請者の要件に該当しませんので申請はできません。

〇 「要綱第６条第１項第３号（暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではないもの）の該当状況」
・申請者の要件として、「暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号。)第２条第２号に規定する暴力団をいう。）又は暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）と密接な関係を有する者ではないもの」という要件があり、その該当状況について申告いただく欄です。
・「役員名簿」（別冊 35 ﾍﾟｰｼﾞ）に基づき、確認の結果「暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する」と認められた場合は、認定の要件を満たしていないため、「認定不可」となります。
【記入例】

申請可→

申請不可→

９

品質管理に係る規格等の取得状況
・該当する規格取得を○で囲んでください。
・品目によっては規格等の取得が要件となっているものがあります。
・「公的規格等取得工場」とは、認定申請の対象製品について、別表１(別冊１～２ﾍﾟｰｼﾞ)の認定品目ごとに定める規格等を取得している工場のことです。
・「準公的規格等取得工場」とは、今回申請するリサイクル製品の材料構成とは異なる材料構成の製品について、別表１(別冊１～２ﾍﾟｰｼﾞ)の規格等を取得している工場のことです。
・規格等を取得している場合は、規格の名称及びその番号等を記載し、その証明となる書類の写し及び材料構成を示す書類を添付してください。
【例】アスファルト混合物事前審査制度、JIS A 5308 等

10「生活環境保全対策の概要」
・公害関係法令等の遵守のための措置の状況や、社内の環境管理体制、その他生活環境保全のために講じている措置等を具体的に記載してください。

11「製造等の管理、記録及び報告に係る実施計画」
・この実施計画は、認定後も認定時の品質性能や環境安全性を確保していくために、認定事業者が今後実施していく管理事項について記載するものです。
・認定後は、この実施計画に基づき管理を行っていただきます。
・別表２(別冊３～５ﾍﾟｰｼﾞ)及び別表４(別冊 14～16 ﾍﾟｰｼﾞ)は最低限実施しなければならない事項を掲げたものであり、個別の製品ごとに必要に応じて検査項目を増やしたり実施頻度を上げるなどの適切な管理が必要です。
・本欄に記載できない場合は、別紙を添付してください。

①②③④12

品質性能又は品質管理事項
・品質性能に係る認定基準への適合状況の確認について、別表２(別冊３～５ﾍﾟｰｼﾞ)及び別表３(別冊６～１３ﾍﾟｰｼﾞ)を参考に、管理及び記録をする内容とその頻度を記載してください。
・内容欄には、別表２(別冊３～５ﾍﾟｰｼﾞ)及び別表３(別冊６～１３ﾍﾟｰｼﾞ)の該当する試験項目を全て記載してください。
・公的規格等取得工場であって、県への報告を省略する場合は、備考欄にその旨記載してください。
環境安全性
・環境安全性に係る認定基準への適合状況の確認について、別表４(別冊 14～16ﾍﾟｰｼﾞ)及び別表５(別冊 17～18 ﾍﾟｰｼﾞ)を参考に、管理及び記録をする内容とその頻度を記載してください。
・使用する再生資源の種類により、試験の内容及び頻度が異なりますので、確認のうえ、間違いのないよう記載してください。
・検査を行う検体を再生資源とするか製品とするかについて備考欄に記載のうえ、どの製造工程で採取するかについて、工程図（フロー図）の中で示してください。（建設汚泥を使用する場合は、製品で検査してください。）
・試験項目及び試験頻度については別表４(別冊 14～16 ﾍﾟｰｼﾞ)のとおり緩和規定がありますので、緩和規定を適用する場合は、備考欄にその根拠を記載してください。
その他の管理事項
・品質性能及び環境安全性以外で品質管理のために必要な検査を行う場合は、その内容及び頻度を記載してください。
その他の記録事項
・上記以外に、「再生資源の入手経路及び供給者」、「製品の製造、保管、販売等の状況」を記録しておかなければなりません。
・その他、記録事項があればその内容を記載してください。

「環境負荷の増減状況」
・製品の製造から、流通、使用消費、廃棄及び再リサイクルの段階毎に再生資源を使用していない製品と比較した場合の環境負荷低減に関する自己評価を記載してください。
・各段階においては、下記の事項について評価してください。
a 製造、流通：エネルギー消費、有害物質等の排出量の増減
b 使用消費：有害物質等の溶出・飛散等の増減
c 廃棄：最終処分の方法（処理困難物にならないか）
d 再リサイクル：再リサイクルの可能性、回収システムの方法・評価した根拠となる資料等があれば添付してください。

Ⅱ「添付書類等」①※②③④

申請者の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
・申請者が法人の場合、登記事項証明書を添付してください。
正本に原本を添付してください。副本はコピー可。
申請者と製造等を行う者が異なる場合は、関係が分かる資料
・申請者と製造者が異なる場合は、OEM（相手先ブランド製造）契約の契約書の写し等両者の関係が分かる資料を添付してください。
製造工場等の付近見取り図・製造工場への案内図を添付してください。
品質性能に係る検査結果書の写し・該当する全ての基準に適合していることを証する検査結果書（おおむね３か月以内に実施されたもの（検査機関への持込日であって、検査結果通知日ではありませんのでご留意ください。））の写しを添付してください。
・本検査は、下記の公的機関等が行った検査結果でなければなりません。ただし、公的規格等取得工場にあっては、自社検査の結果でも構いません。
※ 提出時に原本と相違ないか確認をしますので、受付時に必ず検査結果書の原本をご持参ください。
公的機関(1) 登録試験事業所（産業標準化法（昭和２４年法律第１８５号）第５７条の規定に基づき、主務大臣の登録を受けた試験所をいう。）(2) 環境計量証明事業所（計量法（平成４年法律第５１号）第１０７条の規定に基づき、濃度の事業区分により県知事の登録を受けた事業所をいう。）(3) 公益財団法人福岡県建設技術情報センター、一般財団法人日本品質保証機構、公益社団法人九州機械工業振興会、一般財団法人九州環境管理協会その他これらに類する試験機関又は委託を受けて材料試験を行い、その結果を委託者に告知することを業として行う者（自社又は自社の関連会社及び 学校（学校教育法（昭和２２年法律第２６号)第１条に規定する学校をいう。）を除く。）※公益財団法人福岡県建設技術情報センターの試験結果は、受付後３か月程度かかりますので、ご注意ください。

⑤

環境安全性に係る検査結果書の写し○環境安全性に係る基準に適合していることを証する検査結果書（おおむね３か月以内に実施されたもの（検査機関への持込日であって、検査結果通知日ではありませんのでご留意ください。））の写しを添付してください。
○本検査は、環境計量証明事業所が行った検査結果書でなければなりません。
○計量結果は、「定量下限値未満」や「基準値以下」等ではなく、数値（「0.001未満」、「0.05」等）で記載するように、検査機関に依頼してください。また、基準値と比較できるように記載してください。
○使用する再生資源について、再生資源供給事業者が当該検査を実施している場合は、その検査結果書の写しで構いません。
※ 提出時に原本と相違ないか確認をしますので、受付時に必ず検査結果書の原本をご持参ください。ただし、再生資源供給事業者が当該検査を実施しており、原本の持参が難しい場合は、検査結果書の写しに、原本と相違ない旨を記載し、社印を押印してください。

⑥

品質管理に関する資料
製造工場等の工場内配置図
工場内の見取り図、申請製品の製造に使用する機械の配置図等を添付してください。
ｂ 申請製品の製造設備の概要
申請製品の製造に使用する機械設備の名称、能力、台数等概要がわかる一覧表を添付してください。
ｃ 申請製品の製造等の工程図（製造フロー図）
・再生資源の受入を含め、製品の製造工程が具体的にわかるようにフロー図等で記載してください。
・品質性能及び環境安全性の検査を行う検体を、どの製造工程で採取するかについて、工程図（フロー図）の中で示してください。
ａｄ

申請製品の品質管理基準（社内規格一覧表）
・申請製品の生産管理・品質管理に係る社内規格、検査規格、品質管理基準、配合基準等を添付してください。

ｅ

品質管理体制図（製造工場等の組織図）及び品質管理責任者
・品質管理に係る社内の組織図を添付してください。
・組織の中での品質管理責任者の位置づけを明確にしてください。

⑦

製品又は製品の見本及び製品の写真・製品又は見本（材質のサンプル）を添付してください。（おおむね一辺 10cm、1 ㎏以内のもの）
・保存に耐えるようプラスチックケース等に入れてお持ちください。
・写真は、製品が明瞭に判別できる写真としてください。
・製品又は見本の提出が困難な場合は、写真のみを添付してください。

⑧

製品の写真の電子データ（県ホームページ掲載用）
認定した製品は、県ホームページに掲載するので、製品が明瞭に判別できる写真の電子データ（JPEG 形式）を添付してください。
⑨ 製品のパンフレット、説明書等
製品のパンフレットや説明書等があれば添付してください。
⑩

会社案内、パンフレット等⑪

会社の組織、事業内容等がわかる会社案内等を添付してください。
申請書及び役員名簿の電子ファイル（保存形式 Excel 97-2003）○申請書の電子ファイル（Ver.20190401）及び役員名簿を添付してください。

○複数の製品を申請する場合、製品ごとに申請書（Excel）ファイルを作成してください。
※様式は、「福岡県リサイクル製品認定制度」のホームページからダウンロードできます。
※CD に事業者名を記載してください。複数の製品を申請する場合は、一枚の CDに各データをまとめて提出してください。

製品名

CD 本体に消えないように記載すること複数製品がある場合は、複数製品名を記載する

Ⅲ⑫

申請書チェックシート⑬

認定証の写し（両面の写し）※更新の場合のみ「再生資源供給証明書」(別冊 32 ページ参照）○発生場所が特定している再生資源を使用する場合に添付してください。
○再生資源を供給する事業者が証明する書類です。
１ 「供給者」
・再生資源の供給を行う事業者の住所、氏名及び電話番号を記載し、押印してください。
・供給者が法人の場合は、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載の上、代表者印を押印してください。
２ 「リサイクル製品の製造等を行う者」、「工場」
・認定申請を行う事業者の所在地、氏名、電話番号、リサイクル製品の製造を行う工場等の所在地、電話番号を記載してください。
３ 「再生資源の種類」
・再生資源の種類が複数ある場合は、種類別に証明書を作成してください。
４ 「再生資源の発生場所（名称、所在地）」
・当該再生資源の発生場所を全て記載してください。
５ 「再生資源の供給量（ｔ/年）（実績及び予定）」
・再生資源の年間供給予定量を記載してください。複数製品に使用する場合は、内訳として当該製品に使用する量を記載してください。
・過去の実績がある場合は供給実績も記載してください。
６ 「再生資源の価格又は処理費（円/ｔ）」
・再生資源の取り引きは「有料」「無料」「処分費支払い」のいずれかを選択してください。
・再生資源が有価で取り引きされる場合は売価を、廃棄物として取り引きされる場
合は処理費を記載してください。
７ 「再生資源の運搬者及び運搬料金（円/ｔ）」
・再生資源を誰が運搬するか、また、その運搬料金を記載してください。

Ⅳ「役員名簿」(別冊 35 ページ参照）○申請時点における全ての役員について記載してください。
○法人ではない場合でも、申請者に関して本様式にて作成してください。

Ⅴ

その他○申請書は、正、副に分けてファイリングしてください。
○添付書類は「添付書類一覧表」の順序にインデックスを付けて綴じてください。
（複数製品をまとめる時は、製品ごとにインデックスを付けてください。）