糖尿病教室について

糖尿病看護認定看護師
写真 1多田2018年 12月

糖尿病教育入院について

由紀

修了書

管理栄養士

小西奈津子

栄養指導

教育入院

地域の先生方には日頃より大変お世話になっておりま

秋といえば、食欲の秋、実りの当院では、糖尿病教育入院を行っております。高血糖がす。私は糖尿病看護認定看護師の多田由紀と申します。

秋･･･糖尿病患者さんにとっては続いている方や、はじめて糖尿病を指摘された方を対象に、所属は内科病棟ですが、糖尿病教室や糖尿病チームラウ誘惑の多い季節だと思いますが、糖尿病への理解を深めていただく教育をかねた血糖コントンド、糖尿病療養相談外来、糖尿病フットケア外来等で食べ過ぎる前に今一度、食事療法ロールを目的とした入院です。

も活動しております。今回は当院の糖尿病教室についてを考えてみませんか。食事療法は紹介させていただきます。

２型糖尿病の治療の基本です。食

1 当院の糖尿病教室の紹介や蓄尿検査、血糖測定、合併症などの精査を行います。

事の摂取エネルギー、栄養素特に糖質を過不足なくとり、食この期間には糖尿病専門医、歯科医師、看護師、検査技師、わる以前から25年以上実施しています。教室発足当時

事の回数、間隔を一定にするなど時間まで調整することで、薬剤師、理学療法士、管理栄養士各スタッフが情報を共有し血糖のコントロールを行っていきます。

連携して、患者さんが糖尿病について理解できるように協は糖尿病内分泌科医師、看護師、管理栄養士での運営・実教室の内容を少し紹介いたします。私が担当するフッ施でしたが、現在はDMST（Diabetes Mellitus Support

トケアの回では神経障害やフットケアについての講義後、栄養相談は初回30分、2回目以降20分が目安ですが、そTeam）委員会運営の下、歯科医師、眼科医師、心臓血管外一緒に足を観察したり足の感覚体験を実施したりしていの方のペースに合わせた相談を心がけています。透析予防

これらの専門職が『糖尿病とは』『糖尿病と歯周病』『フット科医師、臨床検査技師、薬剤師、理学療法士も加わり、多ます。足の感覚体験は、シート（紙）の間にビーズやボタン、指導に限らず、1ヶ月～3ヶ月ごとの受診の時に栄養相談をケア』『検査結果の見方』『糖尿病食について』の説明をしま職種で実施しています。教室のスケジュールは、１クールスポンジ等を入れた教材に足で触れてどのように感じる行います。食生活と一言でいっても、間食が多かったのか、す。薬剤師は服薬指導、管理栄養士は栄養指導を入院時、退11回、年２クール開催、１回約90分です（図１）。教室のかを体験するものです（写真２）。管理栄養士が担当する

野菜の高騰が原因で食物繊維摂取がおろそかになった、外院時で2回行います。特に病院での食事は必要エネルギー、対象者は、入院・外来を問わず糖尿病患者様とその支援者

食事会は、ビュッフェスタイルで実施しています。簡単な食が多い、会食が多い、健康にいいと思い甘酒を常飲した、糖質量を考慮された食事を提供しますので、血糖値が安定としております。当院に受診歴がなくても受講可能です。

講義の後、参加者は主菜を１品選択、副菜を３品取ります

脱水予防に経口補水液を常飲していた･･･など様々です。食しやすく自宅へ戻られてからの食事量の目安になります。

参加者にはスタンプカード（図２）を発行しており、全ての（写真３）。米飯は各自で計量して、一食のカロリーと塩分事の聞き取りを十分に行うことで各々の問題点を見つけ、また、入院中は理学療法士の作成したウォーキングマップ

会に参加された方には修了書（写真１）を発行しています。

量の計算をします。献立には季節の食材を取り入れ、参加患者さんと一緒に解決、改善に導いていくようサポートしを配布し有酸素運動を推奨しております。

者が家で再現しやすいような調理の工夫も紹介していまます。

更に毎日看護師が糖尿病に対する理解をチェックし、患今後は、栄養相談が必要な方だけでも受けられるようなシステムを整えるよう計画中です。

「糖尿病カンバセーションマップ」（参加者が数名のグルー働しています。

者さんの教育をサポートしております。是非、糖尿病教育
入院をご利用ください。

プで話し合い、お互いの知識や体験から糖尿病について互いに学び合う糖尿病の学習教材）も実施しています。
写真2

糖尿病教室について／糖尿病看護認定看護師 多田 由紀

TOPIX

糖尿病教育入院について／管理栄養士 小西 奈津子

５年目を迎えた地域医療機能推進機構（JCHO：ジェイコー）東京山手メディカルセンター
院長補佐、地域連携室長、地域診療・救急部長

ざいます。当院は 2014 年 4 月に地域医療機能推進機構が見られました。2016 年度に「地域診療・救急部門」（JCHO：ジェイコー）東京山手メディカルセンターとなを立ち上げ、日中の救急診療体制の充実を図りました。

り、はや 5 年が経とうとしています。私自身も 2014 年

同部門の特徴は、内科 2 次救急に加え、かかりつけ医・度より地域連携室長に任命され、JCHO 病院としての役在宅医の後方支援に力を入れていることです。新宿区に割、地域基幹病院としての役割を果たすべく努めてきまは「在宅緊急一時入院制度」がありますが、入院依頼へした。この 5 年間の取り組みについて紹介します。の受け入れ判断から救急診療までを我々の部門で行っています。図 1 に示す通り、2016 年度以降の受け入れ患者数は大幅に増加し、救急搬送数に関しても、増加傾向

ズに応え、地域住民の生活を支える、②地域医療支援機

図１

まて東京山手メディカルセンター

至新宿↓

総合医療相談室

03-3364-0366
FAX 03-3365-5951
http://yamate.jcho.go.jp/となりました。

「新宿きんと雲」と在宅療養後方支援

能の体制整備、③へき地を含む医師不足地域への支援、新宿区医師会では、ICT クラウドを利用した医療連携④救急診療体制の充実、などが掲げられています。当院

システム「新宿きんと雲」による多職種連携に取り組ん

は大腸肛門病センターや炎症性腸疾患センターをはじでいますが、当院も 2014 年度より「新宿きんと雲」をめ、各診療部門の高い専門性を自負していますが、必ず用いた病診連携に積極的に取り組んでいます。「新宿きしも専門性ばかりでなく、総合医・家庭医マインドを持んと雲」を用いて患者情報を共有し、有事に後方支援をち、地域包括ケアを実践することも重要と考えています。

行う在宅療養後方支援病院としての役割や、画像コン

具体的には、地域の先生方との顔の見える関係を強化し、サルテーションから救急診療受け入れなども行っていま困ったときに気軽に相談いただける体制を作ることに取す。活用の実際に関しては、本誌の「病診連携の新たなり組んできました。

る潮流」：百人町診療所の日下生玄一先生の寄稿を是非

病診連携の推進、救急診療体制の充実
2014 年度に地域連携室長に就任し、病診連携の推進〒169-0073 新宿区百人町3-22-1
至新宿↓
新大久保駅

←至中野
至新宿↓

05 Medical cooperation TSUTSUJI

セブンイレブン マツモト
キヨシ●
●
大久保通り
●淀橋教会

明治通り

す。今後ともお力添えの程よろしくお願い申し上げます。

保駅
大久

糖尿病教室参加スタンプカード

←至中野

↑至池袋

図２

中央卸売市場●↑至高田馬場

目指し、DMST委員で協力していきたいと考えておりま↑至小滝橋

今後も参加された方が有意義な時間を過ごせる教室を

東京山手メディカルセンターや昭吾

け入れ可のお返事をお待たせしたり、お断りするケース

JCHO の基本方針として、①地域医療・地域包括ケア

食事会（主菜・副菜の選択）

笠井

地域の先生方には日々大変お世話になりありがとうごの要として、超高齢社会における地域住民の多様なニー

写真３号

病診連携の新たなる潮流／百人町診療所 日下生 玄一

JCHO の使命

感覚体験の様子34（JCHO：ジェイコー）５年目を迎えた地域医療機能推進機構
地域診療・救急部長 笠井 昭吾
地域連携室長、東京山手メディカルセンター／院長補佐、約2週間の入院中に、糖尿病の状態を把握するための採血

当院の糖尿病教室（以下教室）は組織母体がJCHOに変す。臨床検査技師の担当回では、検査に関する講義の後、東京山手メディカルセンター 〒169- 0073 新宿区百人町3-22-1
03-3364 - 0366 FAX 03-3365 -5951 http://yamate.jcho.go.jp/
総合医療相談室

お読み下さい。

二人主治医制と地域医療支援病院に取り組んできましたが、各科外来診療時間中（11 時上記のように診療体制の強化を図るとともに、「二人まで）の紹介受け入れはスムーズである一方、11 時以主治医制」にも力を入れています。専門的治療を要する降は日替わりの救急当番医の対応となり、就任当初は受急性期は当院で、一方安定期には逆紹介を積極的に行っこの冊子は環境にやさしい有害廃液の出ないクリーン印刷で作成しています

01 Medical cooperation TSUTSUJI

病診連携の新たなる潮流
図1：5年間の実績

百人町診療所日下生

玄一

独立行政法人地域医療機能推進

病院では長期間の入院や後方病院転院の問題が存在し、信することが可能です。
「百聞は一見にしかず」であり、少2014 年度

2015 年度

2016 年度

2017 年度

2018 年度（～ 10 月）機構（JCHO）
・東京山手メディカ

病状不安定で入退院を繰り返したり、超高齢や寝たきりなくとも電話でレントゲン所見を正確に伝えることは困

在宅緊急一時入院

37 人

27 人

69 人

76 人

45 人

ルセンターから徒歩約５分と近くで紹介受診が難しい症例における情報共有や医療連携で難です。結果、肺結核の可能性を否定できないという理にある医療法人財団新生会・百人特にその有用性が示されています。また、病院の外来医

由により、救急外来で呼吸器内科医に迅速にご対応いた

救急搬送数

2,225 台2,122 台2,349 台2,535 台1,443 台町診療所で開業している日下生玄への紹介の判断や入院の相談、退院調整などでも活用さだくこととなっています。

一と申します。医師会では理事をれています。実例を提示すると、当院の外来の胸部レン2025年問題を目前に困難ケースは増加し、地域包括ケしており、在宅ケア・介護保険委

トゲンで大きな空洞を伴う腫瘍を認め、肺がんか肺結核

アにおける新宿きんと雲というICTネットワークの重要員会を担当し、ICT（インターネット）や認知症、在宅医療を疑う症例を経験しました（図２）。自覚症状はなく、肺性は高まることが想定されます。新宿区では、同じJCHO（訪問診療）に関する業務を行なっています。東京山手メ

がんでは可及的早期の紹介で対応しますが、肺結核の場に属する東京新宿メディカルセンターでも同様に新宿きディカルセンターの地域医療並びに医師会活動への多大合には感染のリスクから即時紹介が必要となります。そんと雲にご参加されて活用しています。地域包括ケアやなるご貢献に対し、この場をお借りして深く感謝申し上

こで、このレントゲンを新宿きんと雲に添付して送信し、地域医療の推進において東京山手メディカルセンターが、げます。

病診連携コンサルトを行っています。東京山手メディカ

東京新宿メディカルセンターと共に全国のJCHOの病院

現在、2025年問題といわれる超高齢社会に対する国策

ルセンターの呼吸器内科医に地域医療連携室を介して電の中のツートップとして益々ご発展されることを、地域として、地域包括ケアシステムが推進されています。こ話し、レントゲンを見ながら診断や治療方針、紹介の調整の開業医というサポーターの一人として心から応援してれは「可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしをについてご相談しています。画像のクオリティーの問題います。

人生の最後まで続けることができるための地域支援・サーはありますが、新宿きんと雲ではレントゲンを簡単に送

紹介率

38.8％

43.4％

50.1％

55.5％

67.3％

逆紹介率

20.9％

25.9％

26.0％

40.4％

52.0％ています。図 1 に示す通り、紹介率・逆紹介率とも大幅遣しています。私自身も、浪江町仮設津島診療所に 3 回、に増加しています。かかりつけ医に逆紹介することを原

新島と登別には 2 週間診療支援に行ってきました。診療則としていますが、かかりつけ医がいない患者さんに関支援を通じて、総合医（家庭医）の役割を実体験するとしては、当院の「登録医」へ積極的に紹介する方針としともに、病診連携の重要性を実感しました。今後も機会ています。そして 2019 年度より、新たに地域医療支援があれば診療支援に協力したいと考えています。

病院としての役割を果たせるよう準備を進めています。

へき地・医師不足地域の診療支援

おわりにJCHO となって 5 年間の取り組みを紹介させていただ

当院ではこの 5 年間で、伊豆七島の「新島村本村診療きました。地域連携室長、地域診療・救急部長として、所」、被災地福島県の「浪江町仮設津島診療所」、福島県

今後も地域の先生方のご期待に応えられるよう日々努めの「二本松病院」、北海道の「登別病院」、富山県の「高てまいります。2019 年も何卒よろしくお願いします。

岡ふしき病院」などに、計 39 名の医師を計 560 日間派

ビス体制を構築する制度」の総称であり、病診・病病などの医療連携に加え、医療・介護といった多職種との連携の推進がポイントとされています。当然、多職種連携が推進されると連携の範囲は拡大します。さらに、その連携の密度が深まれば、必然として行き交う情報量は加速度的に増加します。現在は電話やFAX、メールで連絡が行われていますが、今後は情報量の増加に伴い相互の連絡に効率性が求められることとなり、多職種間における情図１A

新宿きんと雲報共有の課題とされています。このことから、簡単で、安全な、ICT（インターネット）などによる実用的な連絡（連携）ツールの導入が検討されています。
平成25年度より、新宿区医師会では東京都医師会の補助事業の在宅医等相互支援体制構築事業として「新宿区医療連携システム」（通称；新宿きんと雲）が導入されました。開業医や病院の医師間でICTを活用し、SNS（クラウド）によるネットワークで情報共有を行うことで効率的に新島の露天温泉

浪江町仮設津島診療所のドクターカー

図２

胸部レントゲン写真

病診や診診連携、及び多職種間で連携を行うことができるシステムです。簡単に言えば、メールやラインのような通信のツールです（図１A）。平成30年４月以降、よりセキュリティーが高く、より使いやすいクラウドへのアップデー
トを行い、改正個人情報保護法を勘案しての利用規定、及びに運用マニュアルやリスクマネージメントマニュアルの改定を行っています。訪問看護や介護事業者（ケアマネジャー等）に加え、（ 訪問）歯科や（訪問）薬剤師などもご参加されており、多職種参加型の包括的医療連携システムへ

図１B

ICTによる多職種連携と進化しています（図１B）。さらに、一般の開業医（非在宅新島村本村診療所の正面登別病院隣りのクマ牧場

02 Medical cooperation TSUTSUJI

本村診療所スタッフと医）の新宿きんと雲への参加も少しづつ進めています。

03 Medical cooperation TSUTSUJI

04 Medical cooperation TSUTSUJI