164

日呼吸誌●症

12（3），2023

例

胸膜被覆術が気胸の再発防止に有効だった Birt-Hogg-Dubé 症候群の 4 症例
石丸
丸塚

裕子ａ
孝ｂ

増永
鈴木

愛子ａ
実ｃ

小松
坂上

太陽ａ
拓郎ａ

要旨：Birt-Hogg-Dubé（BHD）症候群の肺病変は 20 代から認め，気胸を多く発症する．気胸は時に反復性
難治性となり，気胸の発症は社会生活や quality of life（QOL）に支障をきたす．今回気胸の家族歴を契機にBHD症候群と診断され，気胸に対する胸膜被覆術が気胸の再発防止に有効であった 1 家系 4 症例を経験した．
胸腔ドレナージやブラ切除術後に再発をきたした症例も胸膜被覆術後は再発なく経過しており，胸膜被覆術
は気胸再発に伴う BHD 症候群患者の社会生活の制限や QOL 低下を予防できる可能性がある．
キーワード：Birt-Hogg-Dubé 症候群，嚢胞性肺疾患，気胸，胸膜被覆術
Birt-Hogg-Dubé (BHD) syndrome, Cystic lung disease, Pneumothorax, Pleural covering緒

言，右上肺野で呼吸音
身体所見：SpO2 98％（室内気下）
減弱あり．

Birt-Hogg-Dubé（BHD）症候群は肺嚢胞，腎腫瘍，皮画像所見：胸部単純 X 線写真では右胸腔ドレーンが挿膚の線維毛包腺腫を 3 徴とする常染色体優性遺伝病であ入されており，右肺にⅠ度の気胸を認めた．胸部 CT でる1）．肺病変は 20 代から認められ2），気胸を多く発症し，は両側中下葉の縦隔側に約 10 mm大の卵円形の肺嚢胞を気胸は再発率が高く時に難治性である．今回気胸の家族多数認めた．嚢胞は薄壁で癒合はなかった（Fig. 1a）．

歴により BHD症候群と診断され，気胸に対して易再発性

臨床経過：画像所見や家族歴から BHD 症候群を疑っを考慮して積極的に胸膜被覆術を行い，気胸の再発防止た．気胸は難治性になることが予測されたため，入院 5に有効性を示した 1 家系 4 症例（3 姉妹と従弟）を経験し日目に根治目的に手術を行った．肺の表面には小さなブたので報告する．

ラが多発していた．上肺静脈根部付近のブラが責任病変症

例【症例 1】と思われたが，中枢であったため切除できず，結紮しポ
リグリコール酸（polyglycolic acid：PGA）シートを貼付した．右肺尖と S2 のブラを切除し，上中葉間，中下葉間患者：31 歳，女性．

に PGAシートを貼付して手術を終了した．術後経過は良

主訴：右胸背部痛，咳嗽．

好で，術後 7 日目で退院となり，以後 10 年 1 ヶ月間気胸

喫煙歴：12 本/日×13 年間．

の再発はない．

家族歴：父方の祖母，父方の叔母，姉が気胸．
現病歴：20XX 年に右胸背部痛，咳嗽が出現し前医を退院後に順天堂大学大学院医学研究科呼吸器内科学に依頼し（）遺伝子解析を行ったところ，受診した．右自然気胸の診断で胸腔ドレナージが行われintron 9 の splice site の点変異を認めた．姉（症例 3）はいったんは改善したが再発を認め，精査加療目的で当院

気胸の既往があり，妹（症例 2）は胸部 CTで多発肺嚢胞紹介となった．

を認めたため，遺伝子検査を行ったところ同様の変異を認め，3 姉妹とも BHD 症候群と診断した1）．本家系の家

連絡先：増永 愛子〒 860‒8556 熊本県熊本市中央区本荘 1‒1‒1ａ

熊本大学病院呼吸器内科

系図を Fig. 2 に示す．
【症例 2】ｂ

患者：28 歳，女性（症例 1 の妹）．

ｃ

主訴：胸背部痛，咳嗽．

熊本中央病院呼吸器外科

熊本大学病院呼吸器外科（E-mail: aiko.masunaga@me.com）（Received 12 Oct 2022/Accepted 30 Jan 2023）

喫煙歴：5 本/日×10 年間．
現病歴：20XX＋2 年，当院で BHD 症候群と診断され

BHD 症候群患者に対する胸膜被覆術

a

b

c

165

d

Fig. 1 Chest CT ﬁndings. (a) Case 1. CT scan on ﬁrst visit revealed multiple lung cysts with thin walls, predominantly inthe middle and lower lobes. A pneumothorax was observed in the right lung. (b) Case 2. CT scan at diagnosis showed bilateral lung cysts. (c) Case 3. CT scan at diagnosis revealed bilateral lung cysts, mainly located in the lower lobes, toward
the mediastinum. A right pneumothorax was observed. (d) Case 4. CT scan on ﬁrst visit revealed bilateral lung cysts
and a bulla at the apex of the left lung. Mild pneumothorax was observed in the left lung.

Fig. 2 Family tree. In cases 1 to 4, the aunt and grandmother also had a history of pneumothorax (indicated by shaded circles and square). Square means male, circle means female.

た．診断時の胸部 CT では両肺に嚢胞を認め，左上葉に
葉間胸膜に接して長径 50 mmの嚢胞を認めた（Fig. 1b）．
同年 6 月，胸背部痛と咳嗽が出現し，近医で左気胸を認め当院紹介となった．
，呼吸音は左肺で減身体所見：SpO2 99％（室内気下）
弱していた．

166

日呼吸誌

画像所見：胸部単純 X 線写真では左肺にⅡ度の気胸を認めた．
臨床経過：入院後胸腔ドレナージを行ったが，リークが持続した．BHD症候群の診断から難治性気胸となるこ

12（3），2023

弱していた．
画像所見：胸部単純 X 線写真では左肺にⅠ度の気胸，
右肺にⅡ度の気胸を認めた．胸部 CT では左肺尖や右中下葉縦隔側に薄壁の嚢胞を散見した（Fig. 1d）．

とを考慮し，初発だが発症 7 日目に外科的治療を行った．

臨床経過：入院後右胸腔ドレナージを施行した．両側責任病変と思われる左肺尖のブラや舌区，S 6 のブラは切の複数回の気胸の既往から両側の外科的治療を行う方針

除し上葉外側のブラは結紮した．肺の表面には小さいブとした．当院での手術日程の目処が立たず，入院 3 日目

ラが多発しており，PGAシートを貼付し，フィブリン糊に手術目的に他院へ転院となり転院 2 日目に手術を行っスプレーを散布した．術後経過は良好で，術後 4 日目にた．左肺は葉間，肺底部含め肺の表面に薄壁のブラを認退院となった．以後 8 年 2 ヶ月間気胸の再発はない．

めた．S1＋2c と舌区に突出するブラを切除し，ORC シー
トで上区以外の被覆術を行った．右肺は胸腔ドレーンか【症例 3】

らリークがなかったため二期的に手術を行う方針となり，患者：40 歳，女性（症例 1 の姉）．

術後 2 日目に退院となった．20XX 年＋6 年 1 月に右肺手

主訴：呼吸困難．

術目的で入院し，その際に右気胸を認めた．手術所見は

喫煙歴：5 本/日×10 年間．

左肺と同様に肺表面にブラを認めた．リークのあった肺

現病歴：20XX−2 年，右気胸を発症し，他院でブラ切底部のブラを切除し中葉と下葉に対して ORCシートで被除術が行われた．20XX＋2 年，当院で BHD 症候群と診覆し，術後 3 日目に退院となった．以後 4 年 7 ヶ月間気胸断された．診断時の胸部 CT では右中葉縦隔側と下葉にの再発はない．本症例は遺伝子検査を行っていないが，複数の嚢胞を認めた（Fig. 1c）．その後も右気胸を繰り返

画像所見，術中の肉眼所見，家族歴から BHD症候群と診し 20XX＋7 年に 6 回目の右気胸で当院入院となった．

断した．

身体所見：SpO2 99％（室内気下），呼吸音は右肺で減弱していた．
画像所見：胸部単純 X 線写真では右肺にⅡ度の気胸を認めた．

今回の 4 症例は全例肺病変のみで腎，皮膚病変は認めなかった．症例の臨床所見を Table 1 に示す．
また症例 1，2，4 の肺切除標本の病理所見は，気腫性嚢胞および軽度の炎症細胞浸潤を認めるのみで特異的な所

臨床経過：入院後胸腔ドレナージを施行したが，リー見はなく，リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomato-

クが持続し発症 7 日目に外科的治療を行った．責任病変

sis：LAM）などの他の嚢胞性肺疾患を示唆する所見もなと思われる中下葉間のブラは結紮縫縮した．肺の表面にかった．

はブラが多発しており，上葉腹側，中下葉間と中葉腹側は PGA シート，上葉背側と下葉は酸化セルロース（oxi-考察dized regenerated cellulose：ORC） シ ー ト で 被 覆 し，BHD 症候群の責任遺伝子は第 17 染色体短腕にあるフィブリン糊スプレーを噴霧した．術後経過は良好で術遺伝子で，14 の exon で構成される．日本人では

後 6 日目に退院となった．以後 3 年 1 ヶ月間気胸の再発

exon 11，12，13 の変異が多いと報告されている3）が，今回はない．

の intron 9 の splice siteの変異も過去に報告があり，今回の症例も確定診断とした3）4）．

【症例 4】
患者：30 歳，男性（症例 1〜3 の従弟）．
主訴：胸痛．

遺伝子は皮膚および皮膚付属器，腎臓，肺胞上皮に発現し各臓器病変との関連が示唆されている1）．
遺伝子によりコードされる FLCN 蛋白の機能は不

喫煙歴：非喫煙者．

明な点が多いが，最近 mammalian target of rapamycin

家族歴：母が肺嚢胞．母方の祖母と伯母が気胸．従姉（mTOR）経路との関連が言われており，腎腫瘍形成と3 人が BHD 症候群．

の関連が報告されている1）．肺病変については，Koga ら

現病歴：左気胸を繰り返しており，従姉 3 人が BHD症

は，BHD症候群の嚢胞は胸膜直下に発生し，小葉間隔壁候群と診断されていたため，20XX＋4 年に 6 回目の左気や臓側胸膜に隣接し，胸膜や正常肺胞構造に取り囲まれ，

胸発症時に当院紹介となった．その際は保存的に経過観

薄壁で内腔は肺胞上皮で裏打ちされていると報告し，こ察となったが，20XX＋5 年に右気胸を発症し，胸腔ドレれら所見から肺胞上皮の形成異常の可能性に言及していナージを施行された．20XX＋5 年 10 月，健診で左気胸をる5）．肺病変と遺伝子変異の箇所については，exon 9 の指摘され，11 月に両側気胸を認め当院入院となった．

変異は嚢胞数とサイズ，exon 12 の変異は嚢胞サイズと関身体所見：SpO2 96％（室内気下），呼吸音は右肺で減連し，両者は気胸の発症が多いと報告されている6）．今回

BHD 症候群患者に対する胸膜被覆術

Table 1
Case

167

Clinical characteristics

1

2

3

4

Sex

F

F

F

M

Age at surgery（years）

31

28

40

30

Smoking status（smoking index）

Current（156）Ex（50）

Ex（50）

Never（0）Multiple lung cysts on chest CT

＋

＋

＋

＋

Maximum diameter of the lung cysts（mm）

24

50

62

20

Skin lesions

None

None

None

None

Renal tumors

None

None

None

None

Right

Left

Right

Left

Right

Left

Right

Left

2

0

0

1

6

0

3

7

TD

2

−

−

1

4

−

2

0

TB

0

−

−

0

1

−

0

0

PC

1

−

−

1

1

−

1

1

Right

Right

Left

Number of pneumothorax

History of treatment

Surgical ﬁndings of PC

Right

Left

Surgical approach

VATS

VATS

VATS

VATS

VATS

Coating materials

PGA

PGA

PGA, ORC

ORC

ORC

Fibrin sealant

−

+

+

−

−

Surgical time（min）

80

158

79

70

77

SlightSlightSlightSlightSlight

1

2

3

3

3

None

None

None

None

None

Recurrence of pneumothorax

None

None

None

None

Recurrence-free period（months）

121

98

37

55

Amount of blood
Postoperative chest tube duration（days）
Complication

F: female, M: male, CT: computed tomography, TD: tube drainage, TB: thoracoscopic bullectomy, PC: pleural covering, VATS: videoassisted thoracic surgery, PGA: polyglycolic acid sheet, ORC: oxidized regenerated cellulose mesh.

の変異は報告数が少なく肺病変との関連については不明

然気胸に対して標準的に行われる胸腔ドレナージによるであり，今後症例の集積が望まれる．

保存的加療，気漏部位の嚢胞切除のみでは再発すること

BHD症候群は肺病変・腎病変・皮膚病変が 3 徴であるが多い．またすべての嚢胞に対して結紮や切除などの外が，東アジアでは肺病変単独の症例が多いと言われ7），日科的治療を行うことは困難で 10），気胸再発防止のために本人でも 3 病変がそろっていたのは 3％で，70％が肺病変

一般的に検討される胸膜癒着術については，嚢胞が縦隔単独だったとの報告がある8）．

側に多いため心拍動や呼吸性変動により癒着剤が留まり

日本では気胸を契機に診断がつくことが多く，BHD症にくく効果は高くないと考察されている11）．今回の症例

候群症例は非罹患者と比較して約 50 倍の気胸の発症リスの責任病変は，症例 1，2 は上葉であるが肺門部の嚢胞，クがあると言われている1）．肺病変は 20 代で認め気胸も症例 3，4 は葉間に近い中葉舌区，下葉の嚢胞で，BHD症

20 代から発症することが多いが，気胸は難治性で再発例

候群の特徴に一致していた．また全症例で嚢胞は多発性も多く，患者の社会生活や quality of life（QOL）に大きで根治術は不可能であった．

く関わってくるため気胸への対策は重要である．

自然気胸の再発の機序としてブラ縫合部のブラ再発がBHD 症候群の肺嚢胞は臓側胸膜・葉間部・肺動静脈報告されており，胸膜被覆術は再発防止に有用である12）13）．

と関連した中下葉に散在性に認められる9）．加えて嚢胞

近年では LAM の気胸に対する胸腔鏡下被覆術が気胸再は多発することから，同疾患に伴う気胸においては，自発防止に有効であった報告がある14）15）．今回我々は症例

168

日呼吸誌

1〜3 で上葉の結紮部，葉間の嚢胞多発部位に PGA シー
トで胸膜被覆術を行い，症例 3，4 では嚢胞が多発していた下葉を中心に ORCシートにより広範囲に被覆術を行った．PGA，ORCは自動縫合器の断端の補強，気胸再発高リスク症例に呼吸器外科領域で広く使用される．いずれも体内に吸収されるが，PGAによる被覆部位は炎症により強固に周囲組織と癒着をきたし，ORC は PGA と比較し癒着の程度は弱いが胸膜肥厚を起こすことが知られている．当院では，上葉縦隔側，葉間胸膜のように強固な癒着をきたしても呼吸機能に大きく影響しないと考えられる部位に PGAで被覆を行い，中葉，舌区，下葉のように呼吸性変動の大きな部位では ORCで被覆し臓側胸膜の肥厚を促進し気胸再発防止に努めている．今回，全症例で長期間気胸再発をきたしておらず，また使用した PGA，
ORCによる肺機能への影響も認めず，同治療法は有効であったと考えられる．BHD症候群に対する胸膜被覆術は下肺野のみではなく全胸膜被覆術の方が気胸再発に有効であるとの報告がある10）が，今回は症例数も少なく施設間で被覆術の材料や手技が一致していないため比較は困難であると考えた．
胸膜被覆術が気胸の再発防止に有効であった BHD 症
候群の 1 家系を経験した．画像所見や家族歴の問診を行うことで BHD症候群の診断につながり，また胸膜被覆術を選択することで気胸再発による社会生活の制限や QOL
低下を回避できる可能性がある．

Birt-Hogg-Dubé syndrome. Clin Genet 2016; 90:403‒12.
4）López V, et al. Birt-Hogg-Dubé syndrome: an update. Actas Dermosiﬁliogr 2012; 103: 198‒206.
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11）Ebana H, et al. Pleural covering application for re-

謝辞：本研究に際して，症例 1〜3 の遺伝子解析を行ってい
ただいた順天堂大学大学院医学研究科呼吸器内科学

12（3），2023

瀬山邦

明先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

current pneumothorax in a patient with Birt-HoggDubé syndrome. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2016;
22: 189‒92.
12）Lee S, et al. Eﬃcacy of polyglycolic acid sheet after
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lymphangioleiomyomatosis prevents pneumotho-2）Zbar B, et al. Risk of renal and colonic neoplasms15）Noda M, et al. An experience with the modiﬁed to-and spontaneous pneumothorax in the Birt-Hogg-

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lateral intractable pneumothorax secondary to3）Furuya M, et al. Genetic, epidemiologic and clinicopathologic studies of Japanese Asian patients with

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lymphangioleiomyomatosis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2010; 16: 439‒41.

BHD 症候群患者に対する胸膜被覆術

169

Abstract

Pleural covering effectively prevents recurrent pneumothoraxes
in patients with Birt-Hogg-Dubé syndrome
Yuko Ishimaru a, Aiko Masunaga a, Taiyo Komatsu a, Takashi Marutsuka b,
Makoto Suzuki c and Takuro Sakagami aaDepartment of Respiratory Medicine, Kumamoto University Hospitalb
Department of Thoracic Surgery, Kumamoto Chuo Hospitalc
Department of Thoracic Surgery, Kumamoto University Hospital

Patients with Birt-Hogg-Dubé (BHD) syndrome typically develop lung lesions in their 20s and have recurrent and refractory pneumothoraxes. The development of a pneumothorax interferes with the social life andquality of life of most patients. Herein, we report a series of four patients (three sisters and a cousin) in whom afamily history of pneumothorax led to a diagnosis of BHD syndrome. In all of the patients, pleural covering was
eﬀective in preventing recurrent pneumothoraxes. Those patients who had had recurrence after thoracic drainage or bullectomy had no recurrence after pleural covering.
Our ﬁndings suggest that pleural covering might prevent the deterioration in quality of life associated withrecurrent pneumothoraxes in patients with BHD syndrome.