（健和会 2010 年医療安全推進者研修会）

医療安全とヒューマンエラー～行為の間違いとコミュニケーションエラー～
2010/6/26
北九州市立大学文学部 松尾太加志

１．なぜ事故は起こるのか
事故は，モノ，人，情報，システムの不具合によって生じる。その不具合は，それぞれモノの不具合
故障・期限切れが本来の機能や役割を果たせなかった場合と元々そのような機能や役割を持ったものが存

人の不具合行為の間違い在しなかった場合に分けられる（図１）。行
為の間違いや誤伝達・誤解釈はヒューマンエ

人にはできない
情報の不具合誤伝達・誤解釈

ラーによるものと考えられる。
医療は患者という「人間」を相手にする上設計ミス・欠陥

コミュニケーションできないシステムの不具合
うまく機能しない

ルール・組織が存在しない

本来の機能・役割を果たしていない

機能・役割を持ったものが存在しないに，発生する事象に規則性がないため，機械化や自動化が困難で，労働集約的・家内工業的になってしまう。そのため,ヒューマンエラ

図１ なぜ事故が起こるのかー生じやすい。しかし，ヒューマンエラーは人間の本来の特性に内在しているものであり，その特性を知らなければ医療安全は確立しない。

２．ヒューマンエラー
ヒューマンエラーは，人間の行為の結果が期待された範囲を逸脱したものとしてとらえられる。しかし，人間に本来の能力以上のことが期待されてしまい，人間の問題として人間に責任を帰しても事故防止の解決にはならない。人間はエラーをする存在であるという基本特性を理解した上で，ヒューマンエラーの防止策を考えなければならない。
人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。そのため，効率のほうを優先させ，正確さは二の次である（図２）。効率とエラーは両刃の剣であり，エラーをもたらす特性は，以下のように効率をももたらす。

注意の分散→ 同時に多くの仕事を効率よくこなせる。

思い込みによる判断や行動 → 大局的判断が可能。
限られた情報での判断 → 効率的な判断が可能。
無意識的な行動 → 熟達した行動が可能。資源を使わない。

-1-

論理性
正確性
効率性
柔軟性
適応性
図２ 人間は効率を優先（健和会 2010 年医療安全推進者研修会）

事例１
術後インスリンを基本量+スライディングで皮下注していた。もともと基本量は 4 単位だったため、4 単位+スライディングスケールのインスリン量を施注したが、申し送りの際に指示の変更を指摘され気付く。基本 4 単位から 6単位に増量になっていた。2 単位が不足したことになる。

事例２
経口用バンコマイシンを使用するところ誤って注射用バンコマイシンを溶解し内服させた。医師の指示により新しく開始になったバンコマイシンの指示をリーダーナースより受けた。受け持ち看護師は誤って注射用の棚からバンコマイシンを取りリーダーナースと他
薬剤名確認後、溶解し容量を更に確認したが、バイアルのふたに書いてあった用法を見落とし準備・内服させてしまった。

2.1 人間の基本特性
人間の基本的な営みである「知覚→記憶･判断→行動」という過程のいずれの側面でも以下のように効率的な処理を行っている。
資源の分配：複数の課題でも適切に資源を配分して実行を行う。
トップダウン的処理：知覚は不良設定問題であり，先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。
ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。

2.2 エラーを起こすのは人間の基本特性
間違った認識 人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められる。
正しい認識 もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではない。
進化の歴史を考えると，細かな正確さが要求されるような環境で生活してこなかった地球上の生物にとって，正確で論理的な行為や決定ができるはずはない。エラーをしないように人の設計を変えることはできない。

2.3 事故はモノ・情報やシステムの問題
ヒューマンエラーが問題になるのは，①人間がエネルギーの大きな道具や機械を操作するにようになった，②分業がなされ，情報伝達がうまくいかなくなったためである。つまり,人間個人の問題ではモノの問題
情報の問題

事故

人なく，情報を伝達するしくみやモノの問題である。
モノ，情報，システムに問題があるとき，そこに人が関わると表面的にヒューマンエラーによって事故が生じたと考えられるが，事故の原因はヒューマンエラーではなく，そのヒューマンエラーを誘発したモノ，情報，システムの問題である（図３）。

-2-システムの問題
図３ 事故はモノ・情報，システムの問題

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３．ヒューマンエラー対策

3.1

ヒューマンエラー対策に対する誤解

人が，間違ったことをしたり失敗をしたりすると，その原100％

因を当事者の問題だと考え，状況要因のほうに目を向けようとしない（対応バイアス）。そして，期待通りの結果にならなかったときには，後知恵バイアスによって人間の問題だと捉えてしまうことがある。
また，エラーが発生してしまうのは，注意不足だと考えて

正確
さ

データ依存
処理能力依存人間の注意
図４ 人間の注意と正確さの関係

しまい，注意を集中すれば，エラーは無くなると思い込んでしまう。注意力の増加はエラー低減にある程度までは有効で，注意力の高低がエラー増減に影響するが，図４に示すようにある程度注意力が増すと，もはや注意力では対処できなくなる。エラー低減の効果はもはや注意力に依存しなくなる。注意を喚起するだけの古典的精神主義に頼ってしまうと，逆に負荷が増す。
また，エラーを起こした当事者を注意したり叱ったりするとエラーが低減すると思い込んでしまう。実際には，叱るかどうかにかかわらず，エラーはある平均的な間隔で発生しており，エラーが一度生じると，しばらくエラーは起きない。叱った人は，エラーが起きなかったのは叱ったからだと勝手に帰属させてしまうが，現実には，エラーの発生が平均に回帰しているにすぎない。このような回帰現象を叱るという別の要因によるものだと誤解（回帰の誤謬）しているに過ぎない。
このように人の問題だと考えてしまっていては，何の解決にもならない。

3.2 モノ，情報，システムにおける対策
河野(2004)は，4STEP/M による戦術的エラー対策を提案し，以下の 11 の発想手順でエラーの対策を検討している。11 の発想手順は４つのステップに対応している。

１．やめる（なくす）STEPⅡ

５．知覚能力を持たせる
６．認知・予測させる
７．安全を優先させる
８．できる能力を持たせる
９．自分で気づかせる

STEPⅢ

10．検出する
11．備える

STEPⅣ

Minimum
encounter
機会最少

Minimumprobability
最小確率

Multiple
detection
多重検出

STEPⅣ

エラー発生への備え

４．やりやすくする

エラー

STEPⅢ

多重エラー検出策

３．分かりやすくする

STEPⅡ

当該作業でのエラー確率を低減

STEPⅠ

エラー発生可能作
業遭遇数を低減

STEPⅠ

２．できないようにする

事故

Minimum
damage
被害局限

図５ 戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河野（2004）を一部改変

ステップⅠ 当該の作業をしないで済ますことができないかを考える。

-3-

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ステップⅡ 人間に対する学習・訓練・研修は必要であるが，人間の改善には限界があり，古典的精神主義に陥ってはならない。わかりやすく，やりやすくすると同時に，できないようする。
ステップⅢ エラーを検出する
ステップⅣ エラーが生じても被害が大きくならないようにする。

人間に対して，学習・訓練・研修を行うことも必要であるが，それよりも，エラーに人を導くような作業を排除していくことがエラー対策としては重要である。そのために，まず，エラーが発生する可能性の高い作業そのものを排除したり，機械などに代替化を行う。また，間違った作業そのものができないようなしくみを作ることも必要である。さらに，作業が容易にできるような工夫をし，作業をわかりやすくやりやすくする。そのためには，うまく行動を導く外的手がかりや制御バリアを設ける工夫が必要となる。
それでもエラーは発生してしまう。当事者はエラーが発生してもエラーであることに気づいていない。そのため，エラーであることに気づかせることが必要で，外的手がかりのしくみを構築することが必要である（表１）．バリアを設け，エラーをしても事故にならないようにするとともに（防護バリア），たとえ事故になったとしても被害が大きくならないようなバリア（被害拡大防止化バリア）を設けることが望まれる。

表１ 外的手がかりの種類とその特徴

外的手がかり内容

特徴

対象

対象が直接もっている情報（薬の色や形 もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多状）．アフォーダンスや制約を持つ．
い．

表示対象を示す情報で対象に貼付されてい 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意
る情報（薬の名称など）．
味の解釈が必要な場合もある．

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝票などわざわざ見なければならないが，情報のチェックには欠かせない．

電子アシスタント

バーコードやICタグなどによるチェック

機械によってチェックするしくみ

人間

当人以外の人間による指摘．

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

事例３
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた。
澤田（2003）より引用-4-

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４．コミュニケーションエラーとは？
コミュニケーションエラーには，伝達情報が正しく伝達されないという誤伝達・誤解釈のケースと，情報伝達そのものがなされず，コミュニケーションできない場合がある。

事例４
指示受けした看護師が薬の量 20ml(10mg)を 20mg と入力間違いして，病棟当番の医師が実施伝達情報の間違い事例５術後２日間，３日間と指示があったので，手術日をいれず２日，３日と判断。１日長く抗生剤・輸血が。

伝達情報があいまい

事例６
点滴内に塩化ナトリウムの追加の指示であったが，塩化カリウムを混注した。

伝達情報の誤解釈事例７
てんかんの患者でテグレトールのみを内服し，以前より内服している分を内服させていなかった。変だと思ったが，指示等には記載がなかった。

事例８
夜間排泄時にナースコールを鳴らすようになっていたが，自分でトイレに行こうとし，車椅子に乗れず，床に正座。

誤伝達・誤解釈

伝達の省略
確認の省略

伝達しづらいコミュニケーションできない

５．人間のコミュニケーションの特性
メンタルモデルコミュニケーションにおいては伝達される情報だけでは，伝達意図をひとつに定めることができない（不良設定問題）。そのため,伝達情報以外の文脈，状況，知識，情報などを頼りにコミュニ

検証

トップダウン

ケーションの受け手は「こうではないか」と頭の中に枠組み作り， ヒューリスティッ
クな判断
その枠組み（メンタルモデル）が正しいかどうか検証していくこ伝達情報とによって，送り手の伝達意図を知ろうとする。作られたメンタ
ルモデルによって，理解される内容も異なる。メンタルモデルを図６ 人間のコミュニケーションの特性構築する際に，ヒューリスティックな判断やトップダウン処理によって効率的な情報処理を行っているが（図６），それが誤伝達やあいまいな伝達を生じさせてしまっている。

-5-

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６． 医療現場の特殊性
医療の持つ特殊性が，コミュニケーションエラーを引き起こしている。患者という人間を対象にしているため，その対象は見えにくく，個人によっても異なる。そして，常に変化する存在であるため，情報が多様であると同時に得ることができる情報が限られている。情報の多様性は薬品や医療器具の面でも見られる。
このように，医療の現場の情報の多様性・不確実性がコミュニケーションエラーを生じやすくしている。
一方，人間は，ヒューリスティックな判断やトップダウン的判断によって事故を回事例９
医師が「フェロミア」を処方すべきところを，間違って「フェロミック」を処方してしまった。
しかし，同時にビタミン製剤「シナール」が処方されており，ビタミン製剤が同時に処方されることのある鉄剤の「フェロミア」の間違いではないかということに気づいた。
澤田（2003）より引用

避している（事例３，９）。

７．誤伝達や誤解釈の防止
誤伝達やあいまいな伝達の発生は，人間のコミュニケーションの基本特性に起因するため，人間に改善を求めても無理である。情報を伝達する場面で，誤伝達やあいまいな伝達がなされないようなしくみを作ることが大切である。
情報負荷を低減させ，伝達の様式を定め，情報伝達のやり方に制約をもたせたり，情報に冗長性を持たせたりしてあいまい性を排除する。また,伝達情報以外の状況・文脈，知識・情報を送り手と受け手で共有できるように,必要な情報にすぐにアクセスできるようなしくみを作る。それによって適切なメンタルモデルが構築できるようになる。さらに，コミュニケーションそのものの機会を減らし，エラーの発生可能性を少なくすることも必要である（表２）。
緊急時や口頭による伝達の場合，様式が定めにくいため，話すべき枠組み（たとえば，SBAR;図８）を意識す

Situation
Background
AssessmentRecommendation
図８

状況（患者の状態）
背景（臨床的経過）
評価・判断（何が問題か）
提言（どうしたいのか）

SBAR を意識してコミュニケーションをるように努めることが必要である。
表２

誤伝達・誤解釈の防止策

エラー対策
負荷を少なくする

具体的方策
情報の多様性をなくす。
識別性を高くする。

効果
注意集中や記憶探索などの負荷を少なくすることができる。

伝達の様式を定める

書式を定めた文書での伝達を行なう。機械化・電子化を実現する。

情報不足や不統一な形式による誤伝達を排除できる。

冗長性をもたせる

伝達すべき情報以外の付加的な情報も同時に伝達できるようなしくみにする。

情報を共有させるの必要な情報にすぐにアクセスできるようにし,情報共有のしくみを作る。

コミュニケーショ
ンの機会を減らす

人間同士のコミュニケーションの機会を減らす。業務改善によって減らす。機械化・電子化を実現する。

誤情報のチェックが可能。伝達意図の多義的な解釈をなくす（不良設定問題の解決）ことができる。
状況・文脈，知識・情報などが共有でき，適切なメンタルモデルを構築できる。
コミュニケーションエラー発生の可能性そのものを減らすことができる。

-6-

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８．コミュニケーションができない原因
一般にコミュニケーションができていない場合，伝えるべきことを伝えなかった場合と確認・指摘ができなかった場合がある。できないのは，コミュニケーションに対する動機づけが低いからである。人間が行動を行うかどうかは，自分からその行動をしたいという内的に動かす力（動因）と，その行動の目標である対象から引き寄せられる誘因によって決まる。コミュニケーション行動は，以下のように，動因と誘因の積で決まる。
コミュニケーション行動＝コミュニケーションの動因×コミュニケーションの誘因
動因（押す力）誘因（引く力）コミュニケーションができないのは，送り手側の動因が低かったり，受け手側の誘因が低くなったりしたときである。

動因
誘因
意識

意識

主観的確信

情報の共有

機づけが高くなければコミュニケーションはなされスキル知識ない。その動因には，表３のようなものが考えられ労働環境

地位

8.1 伝える側の問題（動因）
伝える側がコミュニケーションをしようという動る。

情緒図９ コミュニケーションの動機づけ

表３ 伝える側の問題（動因）とその改善動因動因の低下伝える必要がないと思ったり，確認・指摘は，相手を疑うようなことになってしまうのでしないほうがよいだろうと思ってしまう。

主観的確信

相手はわかっているだろうと思い，伝達しない。
相手は間違っていないと思い，確認・指摘をしない。

スキル

どのように伝えてよいのかわからない。
手間がかかることを面倒くさいと感じ，コミュニケーションをしない。
身体的疲労や時間の余裕がないなどの理由による。

意識

労働環境改善
リスク認知を高め，情報伝達や確認・指摘の重要性を認識させ，個人の責任追及ではな
く，組織として安全文化・風土を確立して意識向上に努める。
「人は誰でも間違える」という意識を持つことによって，主観的確信を過度に高くしないようにする。
コミュニケーションスキルを高める。
伝達のための手間を省力化する工夫を行う。
電子化・機械化を推進する。
勤務体制の改善など，組織として取り組む。

8.2 受け手側の問題（誘因）コミュニケーションは，受け手がコミュニケーションを受け止めてくれる状況でないと，伝える側はコミュニケーションしにくくなる。そのため，コミュニケーションにおいては，受け手の要因が誘因として働くこととなり，受け手の誘因が高くないとコミュニケーションできなくなる（表４）。

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表４ 受け手側の問題（誘因）とその改善
誘因

誘因の低下
確認やエラーを指摘することに対する考え方のずれがあると，コミュニケーションしずらくなる。

改善
エラーの指摘をタブー視しないという意識をもたせるよう組織的に取り組む。

情報の共有

情報を知らない相手には，コミュニケーションできない。

明示的なコミュニケーションをしなくても情報を共有できる基盤を作る。

知識職種などの違いによる知識の差が確認・指摘を躊躇させてしまう。
年齢や職位の違いによる権威勾配が生じ，確認・指摘を躊躇させてしまう。
受け手に対して，感情的に好きではないといった感覚があると，コミュニケーションを躊躇してしまう。

お互いに他職種の知識を得る努力は必要だが，限界がある。
行なう必要はない。

意識

地位

情緒無理に取り組む必要はない。

8.3 確認・指摘を躊躇させる要因確認や指摘はエラーを修正する重要な役割がある。しかし，医療においてはそれらを躊躇させてしまう要因が多労働環境が悪い

エラーをタブー視
相手を傷つけるのでは？

く内在している。情報不足，情報の多時間がない

様性は，疑問に思っても間違ってはいないという確証を生んでしまう。相手スキルがない

うまく言え な
いので は？
送り手

間違っていないと確証してしまう

地位が高い
知識がある

情報が不足と地位の違いや知識の違いがあれば，情報が多様
専門分化

その確証は，さらに促進される。また，エラーに対するタブー視があると，エ受け手確認・指摘を躊躇

図 10 確認や指摘を躊躇させてしまう諸要因

ラーの指摘が相手を傷つけるという不安が生じる。あるいは，うまく指摘できないのではないかということも確認や指摘ができない要因となる。
そして，医療の現場は非常に忙しいため，その余裕がないのも現状である（図 10）。
さらに，複数のスタッフがかかわる医療では，誰かが気づいてくれるはずだ（社会的手抜き）と考えたり，チェック済みだから間違っていないと判断（同調）してしまったりする。また，エラーに気づいても，何か理由があったはずだと解釈（こじつけ解釈）してしまう。

９．コミュニケーションできるようにするには動因や誘因を高めることが必要であるが，すべての動因や誘因において可能であるわけではない（表３，４）。できないところは他の要因で補えばよい。さらに，動因が低ければ誘因を高める，あるいは誘因が低ければ動因を高めればよい。実行可能性があるのは，意識を高めることと情報の共有を推進することである。
意識を全員が共有するための全体研修の実施や情報を共有できるような仕組み作りを個人の問題としてではなく，組織として実施できるように，安全文化を醸成することに努める必要がある。

-8-

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10．コミュニケーションの基盤作りを伝達したい内容（A ・R)

コミュニケーションは，情報の伝達によって情報を共有することであるが，そのためには意思疎通ができるような基盤を作らなければならない。

状況
背景

意思疎通ができる基盤を作るには，知識や情報の状況（S) ・背景（B)を伝える

状況
背景共有が必要になるが，そのために情報の伝達，つ情報伝達時点より前に共有が必要

まりコミュニケーションをしなければならないと経験の共有いうことになると，トートロジーになってしまう。
あらためてコミュニケーションとは何かを考え

図 11 経験の共有がコミュニケーションの基盤を作るてみる。コミュニケーションで行うことは情報の伝達であるが，情報の伝達によって何をしているのかというと，疑似経験の共有だと考えられる。送り手が経験によって知りえたこと，思ったこと，感じたことなどをコミュニケーションによって受け手に伝える。
そして，受け手にも同じように知ってもらいたい，思ってもらいたい，感じてもらいたい。それがコミュニケーションである。ただし，送り手とまったく同じ経験をできるわけではないため，疑似経験である。
送り手からの情報によって，疑似的にでも経験ができるためには，お互いの意思疎通の基盤がないといけない。その意思疎通の基盤も「経験」の共有である。同じことを経験することによって意思疎通の基盤ができあがる。つまり，コミュニケーションの基盤を作るには，同じことを経験すればよいことになる。意識的にしなければならないこともあるが，意識的にしなくても，同じ経験ができるような環境を整えることが必要である。この「経験」の中には，情報を知るとか知識を得ることも含まれる。経験ができなくても，同じ情報に接することができるような環境を整えることが必要である。これが情報の共有である。

参考文献・図書（50 音順）
大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会

海保博之・松尾太加志 2003 キャリアアップのための発想支援の心理学 培風館
河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー－なぜ間違える どう防ぐ－ 医学書院
澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻

日経ＢＰ社

中條武志 2006 ヒューマンエラーと医療の質・安全 品質，Vol.37, No.2, 183-188.
芳賀繁 2009 絵で見る失敗のしくみ 日本能率協会マネジメントセンター
ホルナゲル，E. 2006 ヒューマンファクターと事故防止

海文堂出版

松尾太加志 1999 コミュニケーションの心理学 ナカニシヤ出版
松尾太加志 2003 コミュニケーションでエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.11, 902-907.
松尾太加志 2003 コミュニケーションエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.10, 798-803.
山内桂子・山内隆久 2005 医療事故－なぜ起るのか，どうすれば防げるのか－ 朝日文庫-9-