＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415
161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
電子カルテシステム
医事システム
診療報酬請求明細書
放射線画像管理システム（PACS）
臨床検査システム
栄養管理システム
リハビリシステム
薬剤システム
健康診断システム
介護請求システム
診療録
診療報酬請求明細書
診療録（電子カルテ導入前分）

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報提出機会有無

含む含む含む含む含む含む含む含む含む含む含む含む含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当

無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

23

電子カルテシステム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 総務企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目
的

診療録、医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究、統計資料作成のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．保険情報、６．診療録、７．病歴、８．診療経過、９．身体状況

記録範囲

若狭高浜病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療-

6 記録情報の経常的提供先

7

1

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

2

医事システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 総務企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的保険請求ために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．保険情報、６．診療内容、７．カルテ番号

記録範囲

若狭高浜病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関7（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

3

診療報酬請求明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 総務企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目
的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．保険情報、５．診療行為内容、
６．病名、７．転帰区分

記録範囲

若狭高浜病院で診療をした患者様

45 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関

7

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

4

放射線画像管理システム（PACS）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

若狭高浜病院 放射線科

個人情報ファイルの利用目
的検査画像の保存管理、参照閲覧のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．カルテ番号、５．検査画像、６．検査履歴、７．担当医

記録範囲

若狭高浜病院で放射線検査をした患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先

電子カルテシステム端末

7（名称）若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考無－要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

5

臨床検査システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的医療サービスの提供、統計資料のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．カルテ番号、５．検査結果、６．担
当医

記録範囲

若狭高浜病院で検査をした患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先

電子カルテシステム端末

7

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

6

栄養管理システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 栄養管理室

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供、統計資料のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．カルテ番号、５．病名、６．担当医

記録範囲

若狭高浜病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療、医師から発行される食事箋オーダー

6 記録情報の経常的提供先

電子カルテシステム端末

7

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

7

リハビリシステム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 リハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的医療サービスの提供、統計資料のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．カルテ番号、５．病名、６．担当医

記録範囲

若狭高浜病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先

電子カルテシステム端末

7

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

薬剤システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 薬剤部

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供、統計資料のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．カルテ番号、５．病名、６．担当医、７．投薬内容

記録範囲

若狭高浜病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療、医師から発行される医薬品オーダー－

6 記録情報の経常的提供先

7

8

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

9

健康診断システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 健康管理センター 管理課

個人情報ファイルの利用目
的健康診断結果表の発行に利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．健康診断結果

記録範囲

若狭高浜病院健康管理センターで受診した方4

5 記録情報の収集方法

受診者様の診断結果

6 記録情報の経常的提供先受診者様

7

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

10

介護請求システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 附属介護老人保健施設 管理課

個人情報ファイルの利用目的介護保険請求のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．保険情報、６．診療内容、７．身体状況、８．病名

記録範囲

若狭高浜病院附属介護老人保健施設を利用した方4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出された保険証、利用者様の診療

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関7（名称）若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

11

診療録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 附属介護老人保健施設 管理課

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供、介護サービスの提供、介護保険請求のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．保険情報、６．診療内容、７．身体状況、８．病名

記録範囲

若狭高浜病院附属介護老人保健施設を利用した方4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出された保険証、利用者様の診療

6 記録情報の経常的提供先

－

7

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

診療報酬請求明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 附属介護老人保健施設 管理課

個人情報ファイルの利用目
的

介護保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．保険情報、５．診療行為内容、
６．病名、７．転帰区分

記録範囲

若狭高浜病院附属介護老人保健施設を利用した方4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出された保険証、利用者様の診療審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先

7

12

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2313

診療録（電子カルテ導入前分）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

若狭高浜病院 総務企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目
的

診療録、医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究、統計資料作成のために利用する。

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．保険情報、６．診療内容、７．身体状況、８．病名

記録範囲

若狭高浜病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－

7

（名称）

若狭高浜病院 総務企画課（所在地）〒919-2293 福井県大飯郡高浜町宮崎87-14-2

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない