重要事項説明書
1.事業者の概要
名称

社会福祉法人みずほ所在地

名取市下余田字鹿島 86-5

法人種別

社会福祉法人

代表者

理事長 森

精

一

2.ご利用施設（事業所）
名

称

特別養護老人ホーム春の森から
仙台市太白区東郡山二丁目 34 番 5 号

所在地
都道府県知事
指定番号０４７５４０２１５２

施設長

松木 美喜子

電話番号（022）304－2750

3.施設の目的と運営方針
施設の目的

要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理および療養上の世話を行うことを目的とした施設です。

運 営 方 針

要介護者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、「もっと笑顔のためにできることいつも胸に」の理念の基に、指定介護老人福祉施設サービスの提供に努めます｡
地域や家庭との結びつきを重視し、居宅介護支援事業者その他保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者、関係市町村とも連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます｡4.従業者の職種、人数、職務内容① 施設長（管理者）

1名

事業所の従業者の管理及び業務の管理②

医師

1 名（非常勤）入居者の健康管理
③ 事務員

1 名以上

事務に関すること④ 生活相談員

1 名以上（常勤）入居者またはその家族からの相談、入退居にかかわること⑤ 看護・介護職員
看護職員

3 名以上（常勤・非常勤）

介護職員

18 名以上 (常勤・非常勤・兼務)

入所者の心身の状況に応じた看護、介護

1 名以上（常勤・兼務）⑥ 栄養士・管理栄養士
給食にかかわること

1 名以上（常勤・非常勤）⑦ 介護支援専門員
施設サービス計画にかかわること

1 名以上（常勤）⑧ 機能訓練指導員

日常生活を営むに必要な機能の維持・改善のための訓練
5.勤務体制：職
種施設長

勤 務 時 間日勤（ 8：30～17：30 ）・早番 （ 6：30～17：00 のなかで各ユニット 8 時間勤務として調整 ）・日勤 （ 8：30～20：00 のなかで各ユニット 8 時間勤務として調整 ）・遅番 （ 12：00～22：00 のなかで各ユニット 8 時間勤務として調整 ）・夜勤①（ 21：30～翌日 7：30 ）・夜勤②（ 16：00～翌日 9：00 ）看護・介護職員

生活相談員・事務員・管理栄養士・介護支援専門員・機能訓練指導員
6.

50 名

入所定員

日勤（7：30～18：30 のなかで 8 時間勤務として調整

1 ユニット 10 名（全室個室） 5 ユニット

7.サービスの内容
食事

食事は、ユニットの共同生活室で提供いたします。食事時間の目安はありますが、時間以外でもいつでも食べられるように、常備食等を準備して対応します。
朝食

7:30～9:00 昼食

12:00～13:30 夕食

17:30～19:00

主食(ご飯、お粥)はユニットで職員が炊き、味噌汁等の加熱も行います。副食は、委託業者が厨房で調理し、ユニットに運びます。盛り付
けは、各ユニットで行いますが、暮らしの中の一場面として、入居者からも参加していただけるよう働きかけを行います。また、皆様に喜んでいただける食事を提供するために管理栄養士を配置し、入居者お一人お一人の嗜好やからだの状態に合わせた食事提供を行います。それについては、その都度ご本人、ご家族様からのご意見・ご要望を確認させていただきながら、他職種協働のもと、３ヶ月ごとに栄養ケア計画を作成します。必要に応じて口腔ケアの支援を行います。
排泄

お一人お一人の排泄リズムを把握し、ご利用者に合わせたきめ細かな排泄援助を行います。できるだけオムツの使用を避け、トイレでの排泄援助を心がけますが、やむをえずオムツを使用する際も適切な種類を選択し、不快に感じないよう努めます。また、声かけや援助の入り方などが他の入居者等に気づかれないよう、プライバシーや羞恥心に配慮した排泄援助を行います。

）

入浴

入居者の心身の状況や自立支援を踏まえて、適切な方法により実施するものとします。回数や時間に関して入居者からのご要望があった場合には可能な限り対応します。また、同性介助や浴槽の種類のご希望にも対応できるよう努めます。
入浴は、一人の職員が対応する方法(マンツーマン方式)で行い、プライバシーや羞恥心にも配慮します。

洗濯

施設で洗濯をします（料金は徴収しません。）
衣類その他持ち物には、消えないように記名をお願いします｡

健康管理 日常的に看護職員、介護職員が健康状態に気を配っています。
嘱託医による週１回（月）の診察日を設けています｡
診察日以外でも体調の悪い時は診察を致します｡
余暇活動 各季節の年中行事、クラブ活動、外出行事等を随時行います。行事内
容等に関して入居者からのご要望があった場合には可能な限り対応できるよう努めます。
8.施設サービスの概要と利用料①利用料は、別紙の料金表一覧を参照お願いします。
① 各加算項目内容は以下の通りです。
加算項目内容単位数

日常生活継続支援加算

認知症高齢者が一定割合以上入居しており、かつ、介護福祉士を一定以上配置している場合

46（日）看護体制加算（Ⅰ）イ

常勤の看護師を１名以上配置している場合

6（日）看護体制加算（Ⅱ）イ

一定以上の看護職員を配置している場合

13（日）

個別機能訓練加算（Ⅰ）

機能訓練指導員により機能訓練を行った場合

12（日）

個別機能訓練加算（Ⅱ）

上記の（Ⅰ）を算定している利用者について、厚生労働省に情報を提出し、サービスを適切かつ有効に実施するために必要な情報を活用している場合夜勤を行う職員が最低基準を 1 以上上回っている場合

20（月）認知症専門ケア加算（Ⅰ） 認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の利用者が 1/2 割以上。専門的な研修修了者を一定以上配置し、定期的な会議の開催

3（日）外泊・入院加算

病院等に入院を要した場合及び外泊をした場合に算定し 1 月 6 日限度

246（日）

初期加算

入居日から 30 日以内の期間
30 日以上の入院後の再入居も同様
管理栄養士を配置し、低栄養状態のリスクが高い方に各職種共同で栄養ケア計画を作成し実施した場合
入所者ごとの情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理を実施している場合

30（日）夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ

栄養マネジメント強化加算

27（日）

11（日）

経口移行加算

経口摂取に移行するための栄養管理を実施した場合に 180 日限度

28（日）経口維持加算（Ⅰ）

著しい摂取障害がある方の経口摂取を維持するために栄養管理を行った場合に 6 月限度
摂取障害がある方の経口摂取を維持するために栄養管理をした場合に 6 月を限度

400（月）

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

利用者ごとの心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出している場合

40（月）

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

上記の（Ⅰ）に規定する情報やその他のサービスを適切かつ有効に提供するために、必要な情報を活用している場合

50（月）

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が介護職員に対して口腔ケアにかかる助言指導を行い、口腔ケアマネジメン計画に基づき、実際に月 2回以上の口腔ケアを実施した場合
上記の（Ⅰ）の要件に加え、口腔ケア計画等の情報を厚生労働省に提出し、サービスを適切かつ有効に実施するために必要な情報を活用している場合
医師の食事箋に基づき療養食を提供した場合90（月）経口維持加算（Ⅱ）

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

療養食加算

100（月）

110（月）

6（1 食）

安全対策体制加算

外部研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること

20（1 回）

再入所時栄養連携加算

医療機関入院後、栄養管理が必要となった利用者について、施設管理栄養士が医療機関の栄養食事指導に同席、栄養ケア計画の原案を作成し再入所した場合。
排泄に介助を要する利用者に対し、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が少なくとも６月に１回評価を行い、評価結果を厚生労働省した場合上記の（１）の要件に加え、施設入所時と比較して、排尿・排便の状態の少なくても一方が改善や悪化がない、又は、おむつ使用から使用なしに改善していること
上記の（１）の要件に加え、施設入所時と比較して、排尿・排便の状態の少なくても一方が改善や悪化がない、かつ、はおむつ使用から使用なしに改善していること利用者ごとの褥瘡発生のリスクについて、入所時等に評価し、少なくても３月に 1 回評価を行い厚生労働省に提出している場合
褥瘡ケア計画を職員共同で作成し定期的に記録に残している場合
上記（Ⅰ）の要件に加えて、褥瘡発生リスクのある方の褥瘡発生がない場合

200(1 回)排せつ支援加算（Ⅰ）

排せつ支援加算（Ⅱ）

排せつ支援加算（Ⅲ）

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
配置医師緊急時対応加算

10(月)

15(月)

20(月)

3(月)

13（月）

配置医師と緊急時対応の取り決めをしており、 （勤務時間外）325（夜間・早朝）650
複数の医師の配置もしくは協力医療機関との（深夜）1300
連携による 24 時間対応のできる体制確保している。看護体制加算Ⅱを算定している場合

看取り介護加算（Ⅰ）

認知症行動・心理症状緊急対応加算

新興感染症等施設療養費（１）看取り介護の体制を整備し、施設内及び在宅で死亡した場合（死亡日以前 31～45 日）

72（日）（2）看取り介護の体制を整備し、施設内及び在宅で死亡した場合（死亡日以前４～３０日）

144（日）（3）看取り介護体制を整備し、他施設内及び病院で死亡した場合（死亡日の前日・前々日）

680（日）（4)看取り介護の体制を整備し、他施設内及び病院で死亡した場合（死亡日）

1280（日）緊急に入居することが適当であると医師が認めた者を受け入れした場合(入居日から 7 日を限度として算定)

200（日）

厚生年金の定める感染症やパンデミック発生時において、必要な感染対策と医療機関との連携体制を確保した上で施設内療養した
場合に 1 月に 1 回連続する 5 日を限度に算定

240（日）

退所時栄養情報連携加算

医療機関に退所した際に情報提供した場合に一人につき 1 回特別食・低栄養状態にあると医師が判断した入所者が、居宅・介護保険施設・医療機関に退所した場合の情報提供。1 月に 1 回算定

介護職員等処遇改善加算Ⅰ
R6.6 より事業所内の経験・技能のある職員を充実している場合

総単位数から14.0％の単位数

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)R6.5 迄

計画に基づき、介護サービスに従事する介護職員の賃金改善を実施している場合

総単位数から8.3％の単位数

特定処遇加算（Ⅰ）
R6.5 迄

現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）
までを取得し、介護職員処遇改善加算の職場環境等要件に関し、複数の取組を行っている総単位数から場合2.7％の単位数
また、介護職員処遇改善加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等を通じた見える化を行っている場合

退所時情報提供加算

介護職員等ベースアップ等支援加算 R6.5 迄

処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）を取得している場合で介護職員等のベースアップ等に充てる

250（回）
７0（回）

総単位数から1.6％の単位数

配偶者と世帯全員が市町村民税非課税の方（市町村民税非課税者）や生活保護を受けておられる方の場合は、居住費・食費の負担が軽減されます。
対象者区分居住費

食費

生活保護受給者利用者負担
1 段階

820 円

300 円

利用者負担
2 段階

820 円

390 円

利用者負担
3 段階①

1,310 円

650 円

利用者負担
3 段階②

1,310 円

1,360 円

利用者負担
4 段階

2,006 円
2066 円 R6.8～

1,445 円

老齢年金受給者

配偶者と世帯全員が市町村民税非課
本人の前年の合計所得金
税で預貯金等の資額と年金収入額の合計が産が２段階で 650 万 80 万円以下円（夫婦で 1650 万） 本人の前年の合計所得金
以下・3 段階①で 550 額と年金収入額の合計が万円（夫婦で 1550 80 万円超 120 万以下万）以下・3 段階②
本人の前年の合計所得金
で 500 万円（夫婦で額と年金収入額の合計が1500 万）以下の場合
120 万超上記以外の方

③介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
・理美容サービス
・外出時の物品の購入及び飲食代・その他個人で使用する物品の購入費④ 利用料の支払いサービス利用料は月末精算とし、翌月 25 日（休日の場合は翌営業日）に指定の七十七銀行の口座から引き落としさせていただきますので、残高にご留意ください。
※利用料及びその他の利用料金並びに損害弁償の支払いは契約者本人が支払うことになりますが、代理人を連帯保証人とし契約者に代わってお支払いいただくことがございます。
⑤高額介護サービス費の制度
介護サービスの利用で同じ月の支払い金額の合計が一定額を超えた場合、申請により、その費用の一部を高額介護サービス費として払い戻します。
対象者
上限額
課税所得 690 万円（年収約 1,160 万円）以上
140,100 円
課税所得 380 万円（年収約 770 万円）以上～690 万円（年収 1,160 万円） 93,000 円
未満
課税所得 380 万円（年収 7,70 万円）未満
住民税課税世帯
世帯全員が住民税非課税
世帯全員が市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方
生活保護受給者又は、市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者＊施設サービスを受けた時の食費や日常生活費は含まれません。

44,400 円
44,400 円
24,600 円
15,000 円
15,000 円

9.施設利用に当たっての留意事項
面会時間 8：30～21：00①面会

面会の際は、面会カードに必要事項を記入してください。
上記時間以外での面会の際は、あらかじめご連絡いただく
か、玄関にインターホンがあります。
③ 外出泊

外出、外泊は心身の状況に無理がない限り制限はしません。ご希望の場合は事前に届出をお願いします｡③喫煙

喫煙は決められた場所でお願いします｡④金貴重品の管理 現金貴重品の管理には充分留意してください。
紛失等で他の入居者の迷惑になることもありますので、事務室での保管もご検討ください。
⑤迷惑行為
宗教・政治活動

騒音等他の入居者の迷惑になる行為、執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。他の入居者の迷惑にならない活動は制限しません。

⑥郵便物

郵便物はご本人又はご家族にお渡しします。委託管理契約に係るものについてはご相談の上施設職員が管理することができますので、ご検討ください。

⑦持ち込み

危険物の持ち込みはご遠慮ください。
その他、持ち込みたい物の希望がある場合はご相談ください。

10.緊急時の対応
利用者の体調の急変があり当施設の医療で対応が困難と医師が認めた場合、医療機関へのご紹介及び転院をさせていただきます。その際、ご家族も医療機関へ向かって頂けるようご要請いたします。

11. 非常災害対策
消防法施行規則第 3 条に規定する消防計画に基づき、非常災害対策を行います。
防火管理者

介護支援専門員豊田 裕貴

12.相談・苦情申立窓口
当施設のサービスについて及び利用者についてのご相談や、ご不明の点、疑問、苦情がございましたら生活相談員にご相談ください。
相談時間

月曜日～金曜日 ８：３０～１７：３０（上記の時間でのご相談が難しい場合は、検討いたします。）
相談場所

特別養護老人ホーム春の森から 相談室

苦情受付者

生活相談員

鈴木 正人 電話 022-304-2750

介護支援専門員 豊田 裕貴
苦情解決責任者

施設長

松木美喜子

第三者委員

みずほ監事

福田忠夫

みずほ評議員 荒谷正咲

運営適正化委員会

宮城県社会福祉協議会『福祉サービス利用に関する運営適正化委員会』
電話：022-716-9674

FAX：022-716-9298

宮城県国民健康保険団体連合会

電話：022-222-7700

仙台市介護事業支援課

電話：022-214-3818

太白区役所介護保険課

電話：022-247-1111

青葉区役所介護保険課

電話：022-225-7211

宮城野区役所介護保険課

電話：022-291-2111

若林区役所介護保険課

電話：022-282-1111

泉区役所介護保険課

電話：022-372-3111

13.事故発生時の対応
当施設のサービスを利用中に事故が発生した場合には、身元引受人様にご連絡を差し上げます。
また、損害賠償につきましては、契約書第 12 条をご参照ください。
14.協力医療機関等
嘱託医
氏 名
所属・職名
所 在地
電 話 番 号森精一
森内科クリニック 院長
名取市下余田字鹿島 86-5
022 － 383 － 3070

協力病院
イムス明理会仙台総合病院
仙台市青葉区中央 4-5-1

電話 022-268-3150

中嶋病院
仙台市宮城野区大梶 15-27

電話 022-291-5191

年月日

介護老人福祉施設サービスの提供にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業者
社会福祉法人みずほ
理事長

森

精 一

事業所
特別養護老人ホーム春の森から施設長

松 木

美 喜 子

説明者 生活相談員

私は、本書面により、事業所より介護老人福祉施設サービスについての重要事項の説明を受けました。
利用者・入居者氏名
代理人(連帯保証人)
利用者との続柄 （）