（北九州市手をつなぐ育成会・障害者サポートセンター東部・職員研修）

ヒューマンエラーはなぜ起こる
2011/11/13
北九州市立大学文学部

松尾太加志

１．事故はなぜ起こる
・N 病院の事例
発熱した患者の解熱のため，宿直医が“副腎皮質ホルモン（ステロイド）”の「サクシゾン」を処方しようと電子カルテで“サクシ”を入力し，画面に表示された“筋弛緩剤”「サクシン」を誤って処方．看護師は「サクシン」がどのような薬かわからないまま点滴を実施．心肺停止し心臓マッサージ等の処置を行ったが，蘇生に至らず死亡．
この事例は処方時のヒューマンエラーによって発生した事例であるが，間違いに気づくチャンスがいくつもあったにも関わらず，間違いに気づかれないまま事故となってしまっている．処方した医師の問題ではなく，システムの中に様々な問題があったことが考えられる．多くの場合，個々のシステムが完璧でなくても，さまざまな防御のチャンスが働いてどこかで防御され，事故まで至らない．しかし，すべての防御を通り抜けてしまったと

図１

スイスチーズモデル(Reason, 2000)

きに事故が発生している（スイスチーズモデル；図１）．
エラー

２．ヒューマンエラーはなぜ起こる人

ヒューマンエラーが起こらなければ事故に至らないが，要因

ヒューマンエラーは，それが発生した場面においては不可要因

避的で当然の行為であると考えられる．その行為（ヒュー要因

マンエラー）をしてしまった合理的要因が背景として存在していたため，ヒューマンエラーが引き起こされたと考えられる（図２）． ヒューマンエラーは事故の原因ではなく，

図２

要因

ヒューマンエラーは原因ではなく結果背景的問題が引き起こした結果である．

論理性
正確性

ヒューマンエラーの発生は，それを起こした一個人の問題ではなく，システム全体の問題点がヒューマンエラーという形となって表出したと考えられる．実際の業務では，安全，効率，顧客満

効率性
柔軟性
適応性

足など様々な要求がある中，不完全なシステムをうまく調整しながら何とかやっているのが人間である．不完全なシステムの脆弱性が一度に表に出てくると，もはや人間が調整できなくなりヒュ
表１

図３

人間は効率を優先効率とエラーが両刃の剣であることを示す人間の行動特性

行動特性

効率をもたらす点

ヒューマンエラーを誘発する特性

資源の分配

複数の課題でも適切に記憶や注意の資源を配注意の分散や記憶の失敗分して実行する．
トップダウン的処理

先に結論を決め，その結論に合うような処理

思い込みによる誤った判断を行う．
ヒューリスティック

経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断な判断を行う．

自動処理

意識せずに行為を効率的に実行できる．

-1-

短絡的な判断による誤り
無意識のうちにエラーをしてしまう（北九州市手をつなぐ育成会・障害者サポートセンター東部・職員研修）

ーマンエラーという形で現れてくる．つまり，ヒューマンエラーはシステムの奥底に潜む問題の兆候であると考えられる．
人間は，現実世界に適応的に生活をしているため，効率や柔軟性を優先させ，正確さは二の次である（図３）．効率とエラーは両刃の剣であり，エラーをもたらす特性は，効率をももたらす（表１）．人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められるといった認識は間違いであり，もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではないというのが正しい認識である．進化の歴史を考えると，細かな正確さが要求されるような環境で生活してこなかった地球上の生物にとって，正確で論理的な行為や決定はできない．エラーをしないように人の設計を変えることはできない．
ヒューマンエラーが問題になるのは，①人間がエネルギーの大きな道具や機械を操作するにようになった，②分業がなされ，情報伝モノの問題達がうまくいかなくなったためである．つまり,人間個人の問題ではなく，情報を伝達するしくみやモノの問題である．

事故

情報の問題

人

モノや情報，システムに問題があるとき，そこに人が関わると表面的にヒューマンエラーによって事故が生じたように見えるが，事故の原因はヒューマンエラーではなく，そのヒューマンエラーを誘発したモノ，情報，システムの問題である（図４）．

システムの問題
図４

事故はモノ・情報，システムの問題

３．ヒューマンエラー対策「人間はエラーをする存在である」という基本特性を理解した上で，ヒューマンエラーの防止策を考えなければならない．期待通りの結果にならなかったときに，後知恵バイアスによって人間の問題だと捉えてしまうことがある．たとえば,エラーが発生してしまうのは，注意不足だと考えてしまい，注意を集中すれば，エラーは無くなると思100％い込んでしまう．注意力の増加はエラー低減にある程度までは有効で，注意力の高低にエラー増減は依存するが，図５に示すようにそれを超えると，もはや注意力では対処できなくなる．エラー

正確さ低減の効果はもはや注意力に依存しなくなる．
ヒューマンエラーの発生は必然であるため，「そのとき，○○人間の注意

図５

人間の注意と正確さの関係をすべきだった」では対策にならない．それ以前に何らかの対策をとっておく必要がある．ヒューマンエラーが発生しないようにシステムの持つ脆弱性を排除するか，エラーが起きそうな場面でエラーに気づかせることが必要である．
4STEP/M による戦術的エラー対策
以下の 11 の発想手順でエラーの対策を検討する．
STEPⅠ
１．やめる（なくす）STEPⅡ

５．知覚能力を持たせる
６．認知・予測させる
７．安全を優先させる

Minimum
encounter
機会最少８．できる能力を持たせる
９．自分で気づかせる

STEPⅢ
図６

10．検出する
11．備える

STEPⅣ-2-Minimumprobability
最小確率

Multiple
detection多重検出

STEPⅣ
エラー発生への備え

４．やりやすくする

エラー

STEPⅢ
多重エラー検出策

３．分かりやすくする

STEPⅡ
当該作業でのエラー確率を低減

STEPⅠ
エラー発生可能作
業遭遇数を低減

２．できないようにする

事故

Minimum
damage
被害局限

戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河野（2004）を一部改変

（北九州市手をつなぐ育成会・障害者サポートセンター東部・職員研修）

ステップⅠ

当該の作業をしないで済ますことができないかを考える．

ステップⅡ

人間に対する学習・訓練・研修は必要であるが，人間の改善には限界があり，古典的精神主義に陥ってはならない．わかりやすく，やりやすくすると同時に，できないようする．

ステップⅢ

エラーを検出する

ステップⅣ

エラーが生じても被害が大きくならないようにする．

当事者はエラーが発生してもエラーであることに気づいていない．そのため，エラーであることに気づかせることが必要で，外的手がかりのしくみを構築することが必要である（表３）．
表３外的手がかりの種類とその特徴

外的手がかり内容

特徴

対象

対象が直接もっている情報（薬の色や形 もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多状）．アフォーダンスや制約を持つ．
い．

表示対象を示す情報で対象に貼付されてい 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意
る情報（薬の名称など）．
味の解釈が必要な場合もある．

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝票などわざわざ見なければならないが，情報のチェックには欠かせない．

電子アシスタント

バーコードやICタグなどによるチェック

機械によってチェックするしくみ

人間

当人以外の人間による指摘．

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

参考文献・図書（50 音順）
大山正・丸山康則（編）河野龍太郎

2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会2004 医療におけるヒューマンエラー－なぜ間違えるどう防ぐ－

医学書院

河野龍太郎（編著）東京電力㈱技術開発研究所ヒューマンファクターグループ（著）
ラーを防ぐ技術2006 ヒューマンエ

日本能率協会マネジメントセンター

澤田康文

2003

その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻

日経ＢＰ社

デッカー

2010

ヒューマンエラーを理解する－実務者のためのフィールドガイド－

原田悦子・篠原一光（編）2011

山内桂子・山内隆久

医療事故－なぜ起るのか，どうすれば防げるのか－2005

現代の認知心理学・第 4 巻「注意と安全」

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海文堂出版

北大路書房
朝日文庫