別紙

親権者様確認用

CLATUUα 痩身施術同意書「CLATUUα」
による施術について、下記の通りご説明致します。
この施術は、冷却装置を使用し、脂肪細胞をシャーベット状にしてアポトーシス（脂肪細胞の自然死）により徐々に脂肪細胞を破壊＆排出していく部分痩身施術です。
（1）この施術は、施術直後の即効性はなく1カ月〜数カ月にかけて徐々に効果が表れる施術です。
（2）ほとんどの方は1度の施術でかなりの効果が得られる可能性のある施術ですが、個人差はあり人によっては全く外面上変化が見られない場合もあります。
（3）通常は麻酔なしで施術を行いますが、部位によっては少し痛みがある場合があります。
（4）シャワーは当日から可能です。
（5）照射後は施術部位が赤く盛り上がり、翌日は内出血しているように見えます。
また内出血をする方もいます。数日〜数週間程度腫れと皮膚に違和感が続くことがあります。医師の指示に従い経過を確認し、気になる場合は当院にご連絡ください。
（6）照射後、施術部位にじんましんが出る方がいらっしゃいます。数日続く場合は診察致しますので、ご来院ください。
（7）効果には個人差があり、症状によっては改善が見られない場合があります。
また、施術後の食生活や生活体質によって、効果が見られない場合もあります。
（8）2回目以降の施術間隔は、1カ月〜3カ月以降が目安になります。施術回数は症状により異なります。
【禁忌・副作用】①施術をお受けいただけない方・ 下記の病気に罹患されている方発作性寒冷ヘモグロビン尿症、クリオグロブリン血症、寒冷じんましん、レイノー病
・ 妊娠中、または妊娠の可能性のある方、授乳中の方・ 湿疹や皮膚炎、皮膚病、皮膚の感覚異常のある方・ 感染症の創傷がある方・ 出血性疾患の方や抗凝固薬、抗血小板薬を内服されている方・ 施術部位にヘルニアがある方・ 施術部位に手術痕または傷が治った痕がある方・ 施術部位の末梢神経不全の方
・ 糖尿病性神経障害や帯状疱疹後神経痛などの神経症のある方②施術を受ける場合に、事前に慎重な検討をしなければいけない方
・ 現在治療中の疾患がある方、現在通院中の方、あるいは薬を服用されている方・ 下記の病気に罹患されている場合
多発性硬化症、線維筋痛症、リウマチ性疾患、免疫疾患、潰瘍性大腸炎、腹直筋離開症
・ 自己免疫疾患や膠原病などの炎症性疾患の方・ 寒さによって血流が変化する疾患をお持ちの方
・ 皮下脂肪が極端に薄い方・ ペースメーカーやシリコン、金属系統を入れている方③起こりうる施術直後の副作用について
・ 赤み、腫れ・ 硬直・ 挟まれるような感覚、刺されるような感覚、過敏な皮膚の感覚・ 無感覚
・しびれ、うずき・ 軽度〜中等度の痛み
・ 筋肉の攣縮
・ 凍傷、低温火傷④施術後起き得るまれな合併症
・ 施術後数日から痛み・しびれ感が起き得ますが、1カ月程度で消失します・ 瘢痕化または肌の色の変化
・ 施術後の首または顎を含む舌の動き、または応答の減少
・ 顎または頸部を含む施術後の唾液算出の減少および口の乾燥⑤施術後の注意事項（複数回ご契約の方へ）・ 服用薬や体に変化があった場合は次回施術前に必ず申告してください※上記の副作用発症の場合でも施術費の返還はありません。
以上の内容につき、納得理解致しましたので施術を受けることに同意致します。

2301

別紙

親権者様確認用ULTRAFORMERⅢ（HIFU）施術同意書「ウルトラフォーマーⅢ」
による施術について、下記の通りご説明致します。
この施術は、顔と体の皮膚（真皮）、脂肪層、筋膜に対して高密度焦点式超音波（HIFU：High Intensity Focused Ultrasound）により熱（約65〜75度）を与え、引き締めからたるみ施術まで行うことを目的とした施術です。
（ターゲットにする皮膚内部の層により、使用するカートリッジが変わります。）（1）この施術は、肌表面を傷つけることなく肌内部の目的の深さだけを加熱します。皮膚の弾力は表皮直下の真皮と呼ばれる部分のコラーゲンによって保たれています。加熱してできた傷を治そうとするしくみ、古い細胞が新しい細胞へ入れ替わりコラーゲンを生成する体の自然な働き（新陳代謝）を利用したリフトアップ施術です。
（2）個人差がありますが、即効性があり1回の施術直後から効果を実感しやすく1〜2カ月ほど持続します。
（3）施術後は、たるみの原因になる紫外線を防ぐためUVケアをしっかりして頂くこと、熱を加えているので、乾燥時の保湿ケアをお願いしています。
（4）通常は麻酔なしで施術を行いますが、部位によっては少し痛みがある場合があります。
（5）シャワーや化粧は当日から、入浴・運動・サウナ・飲酒は翌日から可能です。
（6）照射後は施術部位が赤くなります。数日〜数週間程度、触れると筋肉痛のような皮違和感が続くことがあります。
（7）2回目以降の施術間隔は、2ｍｍは1か月、3ｍｍ,4.5ｍｍは2〜6か月ごとをお勧めしております。
（8）施術の経過により発赤、水疱、痂疲を形成した場合は、必要な処置を致しますので直ちにご連絡ください。
（9）施術当日までに下記の施術をお受けいただいた場合、施術間隔を開けていただく必要があります。
光治療（IPL ／ UPL) ／レーザー／ヒアルロン酸／ボトックス／脂肪溶解剤の注入【禁忌・副作用】①施術をお受けいただけない方・ 下記の病気に罹患されている方
糖尿合併症、出血性疾患
・ 心臓に疾患のある方・ ペースメーカー等の埋め込み型医療機器を体内に埋め込んでいる方・ 施術部位にシリコン、インプラント、金属糸、金属プレート等を埋め込んでいる方・ 妊娠中、または妊娠の可能性のある方、授乳中の方・ ケロイドを有す部位およびケロイド体質の方・ 施術部位に重篤な皮膚疾患およびヘルペスウイルス等の感染症がある方・ 局所麻酔に対する皮膚アレルギーの方・ 発熱、体調不良の方②施術を受ける場合に、事前に慎重な検討をしなければいけない方・ 抗凝固剤を服用している方・ 糖尿病、てんかんの方
・ 高血圧の方・ 施術部位にヒアルロン酸やボトックス等、または自己脂肪注入をされている方・ 歯にブリッジ、インプラントを入れている方・ 血管腫の方・ 3日以内に施術部位にケミカルピーリングをされた方③起こりうる副作用について・ 火傷・ 感染・ 色素沈着・ 毛嚢炎
・ 浮腫・ 神経麻痺
・しこり・ 内出血
④施術後の注意事項
・ 施術後、発赤が生じることがありますが通常は数時間で消え、長くても数日以内に消退します。
・ 一時的に腫れることがありますが数日以内に治まります。
・（複数回ご契約の方：服用薬や体に変化があった場合は次回施術前に必ず申告してください）※上記の副作用発症の場合でも施術費の返還はありません。
以上の内容につき、納得理解致しましたので施術を受けることに同意致します。

2307

別紙

親権者様確認用

光治療（UPL）施術同意書

この施術は、UPL（U-Shape Pulse Light）を用いる非侵襲な施術で、光老化などによるシミ・雀卵斑、肌色のくすみや肌の赤らみ、その他の肌老化現象を、ダウンタイムを最小限に抑えて改善させることを目的とした施術方法です。
（1）この施術は、幅広い皮膚タイプにも施術可能で、また安全かつ最適なものです。
（2）レーザー施術とは異なり、施術後からメイクができ、絆創膏などを貼る必要はありません。
（3）効果を実感できるまで複数回の施術を要しますが、必要な回数は体質・肌質によって異なります。
（4）ご契約パーツのお肌状態等確認のために、当院の判断により写真を撮らせていただく場合があります。
（5）施術期間中は必ず日焼け止めクリームなどで日常的に紫外線対策を行ってください。
日焼けした状態では熱傷を生じるリスクが高くなるため、施術を行えません。
また、照射直後に過度に日光を浴びないでください。
（6）施術後48時間は、運動や発汗を促す行為、体温を上昇させる行為［入浴／サウナ／スポーツ／エステ／マッサージ／温泉／岩盤浴／プールや海での遊泳／飲酒］等はお控えください。
（7）施術後、お肌が乾燥する場合がありますので、十分な保湿を行ってください。
また、施術後2週間はスクラブやピーリング剤の入った洗顔料や保湿剤などの使用は避け、皮膚を過度に擦らないよう注意してください。
（8）シミ、老人性色素斑、雀卵斑などの色素性病変の場合、施術部位に茶褐色の薄いかさぶたができる場合があります（マイクロクラスト）。
その出現には個人差があり、照射直後に反応する場合や、1〜3日後に出現する場合もあります。かさぶたは自然に脱落していきますので、引っかいたり剥がしたりしないでください。色素沈着になる恐れがあります。
（9）施術部位は前日に剃毛してからご来院ください。毛が伸びた状態では、痛みの原因になるだけではなく、シミや火傷の原因に繋がります。
（10）2回目以降の施術間隔は、21日以降が目安となります。
また、施術回数は症状により異なります。
（11）遅刻等により施術の時間が少なくなった場合、またはお客さまの体調、肌状態、服薬および治療、予防接種、アレルギー症状等により、当日の施術をお断りする場合がございますのでご注意ください。
（12）過度の発赤、感染症や水膨れなどの副作用が発生した場合や、ご心配な点がございましたら、当院へご連絡ください。
（13）効果には個人差があり、施術中に異なる施術が必要と医師が判断する場合があります。
【禁忌・副作用】①施術をお受けいただけない方・現在治療中の疾患がある方、現在通院中の方、あるいは薬を服用されている方・伝染病疾患のある方・てんかん既往歴のある方・糖尿病の方・抗凝固剤または免疫抑制剤を服用されている方・妊娠中、授乳中の方・光過敏症、光感受性の高い方・光アレルギー、ケロイド体質、ヘルペスをお持ちの方
・皮膚表面に悪性腫瘍、あるいはそれに準ずる異変のある方・皮膚に病変、炎症がみられる部位
・極端に色素沈着のある肌・日焼けをされている方、肌色が黒い方・真皮メラノサイト増殖症（太田母斑・尋常性蒙古斑）をお持ちの方
・まぶた、眼球周辺、粘膜への治療をされている方・刺青、アートメイクのある部位②施術を受ける場合に、事前に慎重な検討をしなければいけない方・母斑、良性皮膚腫瘍（色素が薄くなる可能性があり、消退、除去されることがあります。）
・肝斑③起こりうる施術直後の副作用について
局所の痛み／皮膚の発赤（紅斑）／腫れ（浮腫）／かさぶた、水ぶくれ、やけど／色素沈着の変化（色素沈着が増える、もしくは減る）／
瘢痕化④施術後起きうるまれな合併症
・光アレルギー、光過敏症⑤施術期間の注意事項
・服用薬や体に変化があった場合は、次回施術前に必ず申告してください。
※上記の副作用が発症した場合でも、施術費の返還はありません。
以上の内容につき、納得、理解致しましたので施術を受けることに同意致します。

2105

別紙

親権者様確認用

医療脱毛 施術同意書
医療脱毛施術について、下記の通りご説明致します。
この施術は、毛根のメラニン色素にレーザー光線を吸収させて、その熱で毛根周囲の細胞にダメージを与えるという施術方法です。
（1）この施術は、幅広い皮膚タイプにも施術可能で、また安全かつ最適なものです。
（2）複数回の施術を要しますが、必要な回数は体質・肌質・毛質によって異なります。
また、完全な脱毛の保証ではありません。
（3）施術で不快感が生じたり、一時的に赤くなったり、腫れたりすることもあります。
（4）ご契約パーツのお肌状態等確認のために、当社の判断により写真を撮らせていただく場合があります。
（5）当日は、運動や発汗を促す行為、体温を上昇させる行為［入浴／サウナ／スポーツ／エステ／マッサージ／温泉／岩盤浴／プールや海での遊泳／飲酒］等はお控えください。
また、翌日以降に肌に赤みやひりつき等の異常がある場合もお控えください。
（6）医療脱毛施術1カ月前〜施術期間中は必ず日焼け止めクリームなどで日常的に紫外線の予防ケアを行ってください。
日焼けした状態では熱傷を生じるリスクが高くなるため、施術を行えません。炎症が落ち着いたことが確認出来てからの施術となります。
（7）施術後はお肌が乾燥しやすくなるので十分な保湿を行ってください。
また、数日間はスクラブやピーリング剤の入った洗顔料や保湿剤などの使用は避け、皮膚を過度に擦らないよう注意してください。
（8）レーザー脱毛施術中は、毛穴に毛がない状態ではレーザーが反応しません。毛抜きやワックスによる自己処理はお控えください。
（9）施術部位は前日に剃毛してからご来院ください。毛が伸びた状態では、レーザーの効率が悪くなるだけではなく、皮膚面に火傷を生じる可能性もあり危険です。剃り残しがある場合は、該当箇所を避けるまたは、施術をお断りさせていただきます。
（10）施術後毛孔の炎症や蕁麻疹が生じた場合、外用剤や内服治療が必要となることがあります。
（11）2回目以降の施術間隔は、45日以降が目安になります。施術回数は症状により異なります。
またはお客さまの体調、肌状態、服薬および治療、予防接種、アレルギー症状等により、当（12）遅刻等により施術の時間が少なくなった場合、日の施術をお断りする場合がございますのでご注意ください。
（13）クリニック状況等により、複数名で施術に入る場合がございます。
【禁忌・副作用】①施術をお受けいただけない方・光増感剤、抗凝血剤、レチノイドなどの薬品を服用している方・皮膚を剥離する施術（ピーリング、スクラブ、レチノイド酸等）や手術（リフティング）を受けている方・日焼けをしている、施術前後1カ月以内に日焼けをする予定のある方
・施術部位に進行中の細菌、ウィルス、微生物感染がある方・皮膚がん歴または施術エリアにがん組織または前がん病変の疑いのある方・ケロイド体質の方・てんかんの既往歴のある方・アルコール中毒、依存症の方
・妊娠中、授乳中の方・心臓ペースメーカー等埋め込み型医療機器を体内に埋め込んでいる方
・刺青、
アートメイクのある部位②施術を受ける場合に、事前に慎重な検討をしなければいけない方
・光に対する強い感受性がある方・単純ヘルペスの既往歴がある方・施術エリアに肝斑がある方③起こりうる施術直後の副作用について
局所の痛み/皮膚の発赤（紅斑）/腫れ（浮腫）/皮膚の自然な質感の損傷（かさぶた、水ぶくれ、やけど）
色素沈着の変化（色素沈着が増える、もしくは減る）/瘢痕化/蕁麻疹反応/硬毛化・多毛化/毛嚢炎④施術後起きうるまれな合併症・蕁麻疹⑤施術期間の注意事項
・服用薬や体に変化があった場合は次回施術前に必ず申告してください。
※上記の副作用発症の場合でも施術費の返還はありません。
以上の内容につき、納得理解致しましたので施術を受けることに同意致します。

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