日呼吸誌●症5（1），2016

13例

血清 CYFRA 上昇を認めた線維形成型胸膜中皮腫の 1 例
小林玄弥

加藤研

竹山慎二

要旨：症例は 79 歳，女性．発熱，左背部痛にて当科紹介となった．胸部単純 CT にて左胸膜の全周性肥厚を認め，CT ガイド下胸膜生検にて線維形成型胸膜中皮腫と診断された．化学療法前の採血にて血清 CYFRA が異常高値であった．カルボプラチンとペメトレキセド併用療法を 4 コース行い，一時的に胸膜肥厚の減少がみられたが 5ヶ月後に再度悪化した．血清 CYFRA は化学療法後に低下したが，腫瘍の再発時に再度上昇した．その後病勢が進行し初診より 11ヶ月後に死亡した．
キーワード：線維形成型胸膜中皮腫，血清 CYFRA
Desmoplastic malignant mesothelioma, Serum CYFRA

緒言

線維形成型胸膜中皮腫（desmoplastic malignant mesothelioma：DMM）は胸膜悪性中皮腫のなかでもまれな組織型であり，報告が少ない．腫瘍内の線維成分が多いため組織の採取が困難なことがあり，また線維性胸膜炎との鑑別が難しいとされている．今回我々は，DMM と診断 し た 胸 膜 中 皮 腫 で， 腫 瘍 の 活 動 性 に よ っ て 血 清CYFRA の濃度が変化した 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：79 歳，女性．
主訴：発熱，左背部痛．
既往歴：30 代

胆石症．高血圧症．

Fig. 1 Chest X-ray on admission showed volume diminution and dullness of left costophrenic angle in theleft lung.

喫煙歴：なし．
職業歴：専業主婦（本人，家族ともアスベスト曝露歴なし）．
現病歴：2012 年 3 月より左背部痛，発熱が出現したため，近医を受診した．胸部単純 X 線撮影で左胸水を指摘され他院紹介されたが，胸膜炎との診断で経過観察となっていた．しかしその後も発熱，炎症反応高値が持続して背部痛も悪化し，精査のために同年 6 月下旬に当院呼吸器内科を紹介受診した．
身体所見：意識清明，身長 149 cm，体重 40 kg，血圧106/54 mmHg，心拍数 106/min，酸素飽和度 97％（室内気），体温 36.8℃，呼吸数 16 回/min，眼瞼結膜貧血あり，左肺呼吸音減弱，心雑音は聴取しない．表在リンパ節触知しない．
胸部単純 X 線写真（Fig. 1）：左肺の容量減少と，左肋骨横隔膜角の鈍化を認めた．
胸部単純 CT（Fig. 2）：左胸膜が全周性に不均一に肥厚しており，胸水貯留は認めなかった．
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F-fluorodeoxyglucose positron emission tomogra-phy（FDG-PET）（Fig. 3）
：左胸膜全体が肥厚しており，連絡先：小林 玄弥〒453‑0801 愛知県名古屋市中村区太閤 3‑7‑7
名古屋セントラル病院呼吸器内科（E-mail: gennya.kobayashi@jr-central.co.jp）（Received 21 Apr 2015/Accepted 24 Aug 2015）

同部位に18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）集積（SUVmax＝6.99）を認めた．腫大した左鎖骨上リンパ節，大動脈下リンパ節，上腹部の傍大動脈リンパ節に FDG 集積（SUVmax＝4.43）を認めた．
検査所見：白血球 9,170/μl，CRP 18.9 mg/dl で炎症反14

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応上昇を認めた．CEA，pro-GRP は正常範囲内で，CY-40，WT-1，p53，CK5/6 が陽性であった（Fig. 4）．組織

FRA 4.9 ng/dl と上昇を認めた．

FISH（ﬂuorescencehybridization）検索では腫瘍

左胸膜の全周性の不均一な胸膜肥厚を認め，FDG-細胞は p16 の homologous deletion を認めていた（Fig.

PET にて集積も認めることから胸膜中皮腫が疑われた．

5）．以上より，本症例を DMM と診断した．全身精査の診断のために 7 月中旬に CT ガイド下胸膜生検を施行した．病理組織診断では肥厚した胸膜組織は，線維性組織が増生しており細胞成分に乏しい．細胞密度が高い部位が散在性にみられ，紡錘型細胞の増生と核の異型を認めて お り， 炎 症 細 胞 浸潤は乏しかった．免疫染 色 に て
CEA，TTF-1，calretinin，desmin が陰性，CAM5.2，D2-Fig. 2 Chest CT on admission showed diffuse thickening of the left pleura and no pleural effusion in theright thoracic cavity.

Fig. 3 FDG-PET scan on admission showed FDG accumulation on left thickened pleura, supraclavicularlymph node, subaortic lymph node and para-aortic
lymph node.

Fig. 4 （A, B）Pathological findings of the pleural biopsy showed fibrous thickening with spindle cells（hematoxylin-eosin staining, A: ×40, B: ×400）.（C）Immunohistochemical staining shows nuclear
positivity for WT-1.（D）Immunohistochemical staining shows strong positivity for CAM5.2.

血清 CYFRA 上昇を認めた線維形成型胸膜中皮腫

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結果 IMIG 分類 cT3N3M1 stage IV と診断され，全身状2.5 ng/ml まで低下した．化学療法終了後外来で経過観態も良く化学療法の適応と考えられた．

察していたが，12 月下旬より再度左背部痛の悪化がみら

治療経過（Fig. 6）：2012 年 8 月よりカルボプラチン

れた．胸部単純 X 線撮影にて腫瘍の再発が認められ，血（carboplatin：CBDCA）（AUC 5）＋ペメトレキセド

清 CYFRA は 17.2 ng/ml と上昇した．2013 年 1 月中旬（pemetrexed：PEM）（500 mg/m ）併用療法を 4 コース

より 2 次治療のゲムシタビン（gemcitabine：GEM）

行った．化学療法中徐々に左背部痛は改善していき，画（1,000 mg/m2）投与を行ったが，1 コースで progressive

像的にも胸膜肥厚の減少が認められた．血清 CYFRA もdisease（PD）となった．全身状態が悪化し以降 best徐々に低下し，11 月中旬の血液検査では正常範囲内のsupportive care（BSC）となった．腫瘍は徐々に増大し

2左 側 胸 部 に 皮 下 腫 瘤 を 形 成 す る よ う に な り， 血 清CYFRA もさらに上昇していった．病勢の進行により 4月中旬に死亡した．

考察

胸膜中皮腫の組織型は，上皮型，肉腫型，二相性に分類され，DMM は肉腫型中皮腫の亜型とされている．組織学的には密集した膠原組織と異型性細胞が花むしろ状，もしくは型をなさない状態で腫瘍全体の 50％以上を占めているものと定義されている1）．良性の線維性胸膜炎との鑑別が難しく，線維性胸膜炎でも細胞の異型性がみられることがしばしばあるが，zonation（表面に異型細胞を認め，細胞密度が高く，深部では細胞密度が低い
Fig. 5 Split green signals indicate the presence of p16
gene homologous deletion（arrowheads）.

Fig. 6

Clinical course.

所見）がある場合と，紡錘型細胞が desmin 陽性である
場合は，線維性胸膜炎であることが多いとされている2）．

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少量の検体では判断困難であり，線維形成型中皮腫の診おいて，血清 CYFRA の濃度が腫瘍の活動性に応じて変断には紡錘型細胞の異型性，浸潤性増殖，壊死，明らか化する症例を経験したので報告する．

な肉腫様成分，転移巣の存在の確認が必要とされている3）．DMM と線維性胸膜炎の鑑別には p16 遺伝子の homozygous deletion の FISH による検討が有用である ．
3）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

本症例でも良性の線維性胸膜炎との鑑別が必要であっ引用文献

たが，検体量が少なく，浸潤性増殖や zonation の確認は困難であった．免疫染色で複数の中皮腫のマーカーが陽性であり，線維性胸膜炎で陽性となる desmin が陰性であったことと，FISH によって p16 遺伝子の homozygous
deletion が確認されたことから，病理学的に DMM と診

1）Travis WD, et al. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics. Tumors of the lung, Pleura, Thymous and Heart. Lyon:
IARC Press, 2004; 128‑42.

断した．以前の胸部単純 X 線写真と比較し胸膜肥厚の

2）Mangano WE, et al. The diagnosis of desmoplastic

進行がみられていること，PET-CT にて腹部傍大動脈リmalignant mesothelioma and its distinction from ﬁ-

ンパ節転移と考えられる FDG の取り込みを認める腫大したリンパ節が観察されることから，悪性腫瘍である可能性が高いと考えられた．病理結果，画像検査，臨床経過などを総合したうえで，本症例を DMM と診断した．
我々が検索した範囲では，我が国の DMM の文献報告は本症例を含め 10 例であった4）5）．遠隔転移をきたしやすく，平均生存期間は約 6ヶ月と他の組織型よりも予後不良と報告されているが，本症例のように化学療法が奏効した症例もみられる．

brous pleurisy: a histology and immunohistochemical analysis of 31 cases including p53 immunostaining. Am J Clin Pathol 1998; 110: 191‑9.
3）日本肺癌学会中皮腫ガイドライン小委員会．胸膜悪性中皮腫病理診断の手引き

第 1.0 版．2013.

4）太田宏樹，他．肝転移を契機に診断された線維形成型悪性胸膜中腫の 1 例．日呼吸会誌 2012; 1: 251‑4.
5）岩越朱里，他．多発転移をきたしたことにより診断に至った胸膜 Desmoplastic mesothelioma の 1 例．
診断病理 2014; 31: 56‑62.

胸膜中皮腫では，診断の補助に胸水中のヒアルロン酸6）高萩亮宏，他．膿胸と鑑別を要した顆粒球コロニーの濃度が測定されることが多いが，血性 CYFRA が上昇刺激因子（G-CSF）産生悪性胸膜中皮腫の 1 例．日す る 症 例 報 告 も み ら れ る6）〜8）． 本 症 例 以 外 に 血 清CYRRA の上昇を認めた DMM は中村らにより 1 例報告があり，初診時に正常範囲内であった血清 CYFRA が病勢の進行とともに上昇していった ．本症例では初診時8）上昇していた血清 CYFRA が化学療法後に一時的に低下しており，血清 CYFRA が腫瘍の病勢を反映している可能性がより強く示唆されている．
DMM という比較的まれな悪性胸膜中皮腫の組織型に

呼吸会誌 2013; 35; 145‑9.
7）井上千恵子，他．白血球増多を呈し G-CSF 産生及び血清と胸水中のシフラ上昇を認めた悪性胸膜中皮腫の一例．日呼吸会誌 2007; 45; 243‑6.
8）中村仁，他．CYFRA21‑1 の上昇を認めた Desmo-plastic malignant mesothelioma の 1 例．日呼吸会誌
2002; 40: 337‑40

血清 CYFRA 上昇を認めた線維形成型胸膜中皮腫

17Abstract

A case of desmoplastic malignant mesothelioma with high level of serum CYFRAGenya Kobayashi, Ken Kato and Shinzi Takeyama

Department of Respiratory Medicine, Nagoya Central Hospital
A 79-old-year woman admitted to our hospital for fever and back pain. A chest computed tomography（CT）
showed a diffuse thickening of left pleura. A CT guide pleural biopsy was performed, and pathological diagnosis
was desmoplastic malignant mesothelioma. Her serum CYFRA level was remarkably high. Although the tumor
size decreased with four cycles of chemotherapy（carboplatin/pemetrexed）, it increased again 5 months later.
Her serum CYFRA level declined after the treatment, but it was elevated when the she had a recurrence. Her
condition became worse, and she died 11 months after first admission.