日呼吸誌●症

10（2），2021

191

例

慢性咳嗽を主訴とし high-resolution manometry で診断した食道アカラシアの 1 例
佐野
町田

寛仁ａ

知美ｃ

山中
福土

駿ａ

ｄ
審ｂ，

庄司
杉浦

知隆ｂ

久敏ａ

要旨：症例は 61 歳男性．慢性咳嗽を主訴に外来を受診し，胸部単純 X線写真で食道拡張および胃泡拡大による左横隔膜挙上を認めた．追加問診で体重減少を認め，high-resolution manometry で食道アカラシアの診断に至った．食後臥位回避の指導と胃酸抑制薬の投与で咳嗽は改善した．咳嗽を主訴とする食道アカラシア症
例を文献検索・解析すると，体重減少が多く，嚥下困難感が少なく，胸部画像で食道拡張を 9 割に認めた．
慢性咳嗽診療において食道アカラシアは稀であるが，鑑別に挙げるべき疾患である．
キーワード：慢性咳嗽，High-resolution manometry（HRM），食道アカラシア，左横隔膜挙上Chronic cough, Esophageal achalasia, Left diaphragm elevation緒

言食道アカラシアは下部食道括約筋（lower esophageal症

例

患者：61 歳，男性．

sphincter：LES）の弛緩不全と，食道体部の正常蠕動波

主訴：数年間持続した咳嗽．

の消失を特徴とする一次性食道運動障害を呈する疾患で

現病歴：数年間持続していた咳嗽を主訴に，喫煙歴もある．LES が常に収縮した状態となり，食道に残存したあることから慢性閉塞性肺疾患の検査を希望し近医を受食物残渣や液体が貯留し咽喉頭へ逆流することで主症状診した．近医にて呼吸機能検査を行ったが，気流閉塞がを呈する疾患である．その詳細な原因は解明されていなないために，精査目的で紹介となった．咳嗽は咳 visual

いものの，Auerbach 神経叢内の神経細胞変性あるいは

analog scale 50 mm の乾性咳嗽であり，食後臥位により消失により，蠕動運動の消失と LES 弛緩不全を起こすこ顕在化していた．咳込み後の嘔吐や，会話時，食事中，とで食道が拡張する．食道内貯留物が気道へと流入し，運動，精神的緊張，前屈みなどでの咳嗽増悪は認めな咳嗽が発生するとされている．食道アカラシア自体が希かった．明らかな胸焼けの訴えや嗄声を含めた咽喉頭症

少疾患であり，慢性咳嗽の原因としても稀な原因である．

状は認めなかった．Fスケール問診票は 7 点であった（酸今回我々は胸部単純 X 線写真で消化管の異常所見を認

逆流症状 2 点，機能性ディスペプシア症状 5 点）．

め，上部消化管内視鏡検査，食道造影検査とともに，よ既往歴：44 歳

高血圧症．50 歳

脂質異常症，高尿酸り診断精度の高い high-resolution manometry（HRM）血症．縦隔，頸部に手術歴や外傷歴はない．鼻・副鼻腔にて確定診断に至った，慢性咳嗽を主訴とする食道アカ疾患の既往はない．

ラシアの 1 例を経験した．本症例が慢性咳嗽の原因精査
において食道アカラシアを鑑別に加えることの重要性を理解するための一助になると考え，報告する．

家族歴：特記事項なし．
常用薬：バルサルタン（valsartan）80 mg，アムロジ
ピン（amlodipine）5 mg，ロスバスタチン（rosuvastatin）
2.5 mg，フェブキソスタット（febuxostat）10 mg．

連絡先：佐野 寛仁〒 980‒8574 宮城県仙台市青葉区星陵町 1‒1
ａ

ｂ
ｃ
ｄ

東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座呼吸器内科学分野
東北大学病院心療内科
東北ろうさい病院心療内科

東北大学大学院医学系研究科行動医学（E-mail: sendai̲dc̲1231@rm.med.tohoku.ac.jp）（Received 14 Aug 2020/Accepted 2 Dec 2020）

生活歴：喫煙 40 本/日×35 年．54 歳で禁煙した．常習的な飲酒歴はない．
入院時現症：身長 172.7 cm，体重 91.5 kg，BMI 30.7 kg/
m ，体温 36.5℃，血圧 158/98 mmHg，脈拍 65 回/分・整，2

経皮的動脈血酸素飽和度 98％（室内気），副鼻腔の叩打
痛は認めない．強制呼気時も含め肺野に副雑音は聴取しない．腹部は平坦・軟で左季肋部に打診上鼓音を聴取す
る．腸蠕動音は正常であった．

192

日呼吸誌

A

C

10（2），2021

B

D

Fig. 1 Imaging ﬁndings and test result. (A, B) Chest X-ray (CXR) at the ﬁrst visit to a hospital.
CXR showed airspace structure along the aorta (yellow arrows) and left diaphragm elevation(red arrowhead). (C) Computed tomography (CT) at the ﬁrst visit to a hospital. The lungs werenormal. CT showed esophageal dilation (yellow arrowhead). (D) Pulmonary function test result.

初診時血液検査：初診時の血液検査では，白血球数

道拡張と左横隔膜挙上を認めるほどの胃泡の拡大があっ5,680/μL（好中球数 3,470/μL，リンパ球数 1,640/μL，単た．問診を追加すると体重減少（約半年間で 2.5 kg減少）

球数 380/μL，好酸球数 170/μL，好塩基球数 20/μL），ヘや嚥下時の固形物の通過障害も自覚していることが判明

モグロビン値 16.1 g/dL，CRP 0.06 mg/dL，T-SPOT.TB

した．食道アカラシアなどの消化管機能障害を疑い，各は陰性であった．特異的 IgE 値は 121 IU/mL と上昇を認

種検査結果を待つ間に，ボノプラザン（vonoprazan）20 mg

めなかった．

の内服開始および食後 3 時間以内の臥床をしないよう指

画像所見：胸部単純 X 線写真では，大動脈に沿った気導したところ， 咳嗽症状は同日夜より咳 visual analog

腔構造物，左横隔膜挙上および胃泡の拡大を認める（Fig.

scale 10 mm まで改善した．上部消化管内視鏡検査では，

1A, B）．肺野に異常は認めない．胸部 CT では，肺野や食道粘膜に発赤，びらん，潰瘍等は認められず，軽度の縦隔に異常は認めない．食道の拡張を認めるが，食道胃

食道裂孔ヘルニアに加え，食道の拡張および蠕動運動の接合部に明らかな腫瘤や壁肥厚は認められない（Fig.

出現低下を認めた．消化器内科専門医に，HRM［米国・1C）．胃内に空気が充満している．胃幽門部に明らかな

Sandhill Scientiﬁc 社製 High Resolution Impedance Ma-

腫瘤や壁肥厚は認めない．

nometryシステム InSight G3，カテーテルは内圧センサー

呼吸機能検査（Fig. 1D）：VC 4.58 L（％VC 127.2％），

32 ch，インピーダンスセンサー 8 ch（4 pair）内蔵のマル

FEV1 3.57 L，FEV1/FVC 84％，短時間作用性 β 2 刺激薬

チチャネル解析システム］の実施，評価を依頼した．蠕

吸入後の FEV1 の変化量は 70 mL（1.2％）であり，可逆動により消化管内圧が上昇している部分が赤色で表示さ性は認めなかった．

れている．正常な HRM 画像では嚥下の後に赤色で示さ

外来受診経過：アトピー素因や末梢血好酸球の上昇はれる一次蠕動波の出現があり，それに続いて LES の一過認めず，食後臥位による咳嗽出現がみられることより，

性弛緩を認める（Fig. 2A）．本症例では，嚥下の後に一

喘息以外の原因精査から行った．胸部単純 X 線写真で食次蠕動波が認められず LES の弛緩障害も認めたために，

食道アカラシアの関与を疑った慢性咳嗽の 1 例

A

193

C

B

Fig. 2 High-resolution manometry (HRM) and esophagography ﬁndings. (A) Normal HRM image. The movement of theesophagus, including the upper esophageal sphincter (UES), could be visualized topographically, and the peristaltic
wave could be displayed on a color scale. The relaxation of the lower esophageal sphincter (LES) were also recognized.
(B) HRM image of this case. Incomplete relaxation of LES and loss of esophageal peristalsis are indicative of esophageal
achalasia. (C) Esophagography. Esophagography revealed dilation of the esophagus and retention of barium.

食道アカラシアと診断した．LES静止平均圧は 28 mmHg

アの罹患率は 10 万人年あたり 0.81〜1.37 と稀であるものと上昇していた（Fig. 2B）．食道造影検査では，直線型の，一般人と比較し食道癌のリスクが高いため，その診の最大径 3.4 cmと I度の食道拡張，食道内バリウムの貯留

断と治療は非常に重要である3）．胃食道逆流（gastroesoph-を認めた（Fig. 2C）．食道アカラシアの治療として経口

ageal reﬂux：GER）による慢性咳嗽は reﬂex theory と内視鏡的筋層切除術の適応と判断しているが，患者の同reﬂux theoryと呼ばれる2 つの機序が知られている．Reﬂex

意が得られず，現在ボノプラザン 20 mg の内服および食theoryは LESの一過性弛緩に伴い，食道内停滞物ではな

後 3 時間以内の臥床をしないよう生活指導をしつつ経過

く低 pH の胃酸を含んだ胃内容物の逆流が下部食道の迷観察をしている．体重減少および嚥下時の固形物の通過

走神経受容体を刺激し，中枢を介して反射性に下気道に障害は残存している．

刺激が伝わる機序である．一方で reﬂux theoryは胃から考の逆流内容物が上部食道から咽喉頭や下気道に到達し誤察

嚥を起こすことで咳嗽を生じる機序として知られてい本症例は慢性咳嗽の主訴で発見された，食道アカラシ

る4）5）．食道アカラシアは，病的な GERはなく，食道内 pH，

アの 1 例である． 慢性咳嗽の原因として胃食道逆流症

口腔内 pH は正常である．同症による咳嗽の機序は明確（gastroesophageal reﬂux disease：GERD）の存在は広には明らかになっていないが， 食道内貯留物の micro-

く知られているものの，食道アカラシアに起因する慢性aspiration と拡張した食道の気管外からの圧迫の関与が．その認知度示唆されており，GERD による咳嗽とは機序が異なるとの低さも影響して，症状出現から確定診断に至るまでに推測される6）．さらなる検討が必要ではあるが，英国胸部

数ヶ月〜数年を要する症例も多い．国内の食道アカラシ

学会の咳嗽ガイドラインにも，一晩で改善する咳嗽は LES

咳嗽の頻度は未だ明らかになっていない

1）2）

194

日呼吸誌

Table 1Age Sex

M

N/A

CXR

+

83

F

severalmonths

CXR

+

72

F

N/A

N/A

+

88

F

0

CT

+

35

M

2

CT

+

40

F

8

CT

+

9

M

56

none

+

+

10 N/A

96

MRI

+

+

50

120

CXR

+

+

61

M

Characteristic of achalasia with coughDuration Esophageal
Symptom
History ofofdilationtreatment Comorbidity
RegurChest
HeartDysWeight
diagnosis detected Coughgitation pain burn phagia loss as asthma(month) by imaging

18

M

10（2），2021

24

CXR

+

+

+

N/A

15

POEM procedure

eﬀective16

endoscopic balloon
dilatationeﬀective

17

Hellerʼs myotomy
and fundoplicationeﬀective

18

esophageal
ulcer,
pneumatic dilatation
GERD, UACSeﬀective

19

esophageal
candidiasis,
GERD

pneumatic dilatationeﬀective

20

Hellerʼs myotomy
and fundoplicationeﬀective

13

Hellerʼs myotomy
and fundoplicationeﬀective

21

none

N/A

this caseepiphrenic
diverticulum++organizing
pneumonia

+
+

+

+

+

+
+

+

+

+

+

+

12

endoscopic balloon
dilatation
Botox® injections++

Treatment
References
eﬀect

Hellerʼs myotomy
eﬀectiveesophagogastrostomy++

Treatment

hypertension,
hyperuricemia,
dyslipidemia,
esophageal
hiatal hernia

Analysis of the cases with two conditions was performed. One is a case found by a PubMed search using the phrase “achalasia” and“cough” during the period from 2010 to 2020 (accessed on February 24, 2020). The other is a case that presented with cough at the ﬁrst
visit to our hospital. M: male, F: female, N/A: not applicable, CXR: chest X-ray, CT: computed tomography, MRI: magnetic resonance imaging, GERD: gastroesophageal reﬂux disease, UACS: upper airway cough syndrome, POEM: peroral endoscopic myotomy.

の閉鎖に伴う逆流の関与が明記されている7）．本症例で診断精度が高いことが報告されており，近年使用頻度もは食後の臥位を回避する生活指導当日から顕著に咳嗽が増加している10）．さらに HRMは嚥下の動態を詳細に示す

改善しており，食後臥床を回避することで食道内容物のことができるために，誤嚥性肺炎の発症予測や，誤嚥患

咽喉頭への逆流が軽減された可能性が考えられる．一方者の栄養経路の決定（経口または非経口）にも使用でき

で胃酸抑制薬も同時に開始しており，胃酸や胃内容物のるという報告もあり，食道アカラシアの診断のみならず逆流が咳嗽に関与している可能性もあるが，同原因によ呼吸器領域でも応用できる可能性が期待されている11）．

る咳嗽の改善には時間を要することが多い点や，昼間にPubMed で achalasia および cough で検索したと多く，発声時や前屈みで増強する典型的な GERによる咳

ころ，初診時の症状に咳嗽が含まれていた症例が，2010

嗽とは異なる点などを考慮すると，食物残渣や液体の食〜2020 年の間に本症例を含めて 10 例報告されていた．咳

道内停滞および逆流が咳嗽に寄与していたと推察され嗽症状から喘息として加療されていた食道アカラシアの

8）9）症例も存在した12）13）．Pandolﬁno らの食道アカラシアの

HRMは多数の圧センサーが配置されたカテーテルを用診断や管理に関するメタ解析によると，食道アカラシアいることで，上部食道括約筋から LES まで食道内圧の時の症状として嚥下困難感が 90％と高い頻度で存在し，体間的，空間的データを同時に測定することができる新た重減少は 10％程度に認められていた14）．ところが咳嗽症

な食道内圧の測定法である．さらに食道全体の圧データ

状を初診時の主訴に含む食道アカラシア症例では，嚥下

を圧トポグラフィーとして視覚化することで，定量性も困難感は 40％と頻度が少ない一方で体重減少は 70％で認

担保しながらより視覚的に結果を判断することができる．

めるなど，通常の食道アカラシアとは異なった特徴を認

HRMの診断能は従来用いられてきた食道造影検査よりもめた（Table 1）12）13）15）〜21）．食道アカラシアでは迷走神経る．

食道アカラシアの関与を疑った慢性咳嗽の 1 例

195の機能異常が知られており，自律神経毒の一種であるアは，食道アカラシアを示唆する可能性があり，画像検査

クリルアミドを犬に投与し作製した食道アカラシア動物

での食道拡張の有無や体重減少，嚥下困難感などの追加モデルでの検討では，迷走神経の神経線維や軸索の変性

問診にて食道アカラシアなどの他疾患の存在を検索する

による神経伝達物質輸送の障害が報告されている ．まよう努める必要がある．

22）

た，食道と気管の迷走神経のクロストークは咳嗽の発現

謝辞：本症例の英文校正にご協力いただきました Brent K.

にその関与が報告されている23）．慢性咳嗽を主訴に呼吸Bell 氏に深謝いたします．本症例報告は患者より書面で同意

器内科を受診する食道アカラシア症例が，一般的な食道を取得し，東北大学病院臨床研究倫理委員会の承認を受けた．

アカラシア症例と異なる特徴を有している理由としては，
食道拡張の進行に伴い食道を支配する求心性迷走神経が障害されることで嚥下困難感が逆に少なくなり，一方で著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

食道内の食物残渣は増加し，それが気道へと逆流するこ

引用文献とで咳嗽を生じさせているためと考えられる．それに加えて栄養摂取が減り，体重減少が発生する可能性がある．
その他の可能性としては，迷走神経の機能異常や神経可塑性が通常のアカラシアとは異なり，食道気管反射が過1）Kanemitsu Y, et al. Clinical impact of gastroesophageal reﬂux disease in patients with subacute/chronic cough. Allergol Int 2019; 68: 478‒85.

敏になっている可能性や，自覚症状として認識しやすい

2）Fujimori K, et al. Clinical features of Japanese pa-

咳嗽症状が前面に出ることで，嚥下困難感の症状がマスtients with chronic cough induced by gastroesophageal reﬂux. Allergol Int 1997; 46: 51‒6.

クされている可能性が考えられる．本症例でも，咳嗽症状以外の訴えは初診時には認めず，嚥下困難感や体重減少については，closed question で問診を加えることで明らかとなった．
さらに，本症例は初診時の胸部単純 X 線写真の異常が消化管の障害を疑うきっかけとなった．咳嗽症状を主訴に含む食道アカラシアの症例報告では，画像について記載がある症例のうち 89％に形態学的な食道拡張が指摘でき，本症例でも初診時に食道拡張を認めた．左横隔膜挙上については，左横隔神経麻痺をきたすような器質的な異常は認めず，胃泡の拡大によるものと考えられた．横隔膜の高さは肝臓の位置ではなく，心臓の重量（心尖部の位置）により規定され，右胸心でなければ生理的には左側が低位となる ．本症例では左横隔膜挙上は胃泡の24）拡大によるものと判断したが，横隔膜の解剖学的位置に異常をきたすほどの胃泡の拡大を認めたことも，消化管の障害を疑うきっかけになった．しかし食道アカラシア
は通常であれば胃泡の消失を伴うことが多いとされており，本症例が逆に胃泡の拡大をきたした理由については，
呑気症の合併および LES の弛緩障害により，胃や腸管内に貯留した空気を噯気として排出できず胃内に過剰停滞している可能性などが考えられるものの，明らかな原因の特定には至っていない．また過去の画像検査を確認することができず，今回の変化がいつから生じていたかは不明であるが，検診でもこれまで異常は指摘されていな
かった．
本症例は，胸部単純 X 線写真で消化管の異常所見を認め，より診断精度の高い HRM で確定診断に至った，慢性咳嗽を主訴とする食道アカラシアの 1 例である．食後の臥位を禁止する生活指導での咳嗽や呼吸器症状の改善

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91.

achalasia misconceived as gastroesophageal reﬂux

Abstract

A case of esophageal achalasia presenting withchronic cough diagnosed with high-resolution manometryaHirohito Sano a, Shun Yamanaka a, Tomotaka Shoji b,
Tomomi Machida c, Shin Fukudo b, d and Hisatoshi Sugiura a

Department of Respiratory Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicineb
Department of Psychosomatic Medicine, Tohoku University Hospitalc
Department of Psychosomatic Medicine, Tohoku Rosai Hospitald
Department of Behavioral Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicine

A 61-year-old man presented to our hospital because of chronic cough. Chest X-ray showed esophageal dilation and left diaphragm elevation caused by enlargement of the gastric bubble. We made a diagnosis of esophageal achalasia because high-resolution manometry showed impaired esophagogastric junction relaxation and theabsence of normal peristalsis. We analyzed 10 cases of esophageal achalasia, including this case, which had chronic cough at the ﬁrst visit to the hospital. It was revealed that these cases showed more weight loss and less dysphagia compared with common esophageal achalasia and, in many cases (89%), esophageal dilation could be detected by imaging. It is important for clinicians to consider esophageal achalasia as a possible differential
diagnosis when a patient presents with chronic cough.