（別紙）

受給申請書（様式第１号）記入上の注意
申請書表面について申請書表面右上の申請日は、基準日以降の日付を記入してください。
イ

本制度における「基準日」は、原則として、早期給付申請は当該年度（申請日の属する年度）の４月１日、一般申請は当該年度の７月１日をそれぞれ指します。

申請書表面上部の世帯区分は、次によって○を付けてください。
イⒶ生活保護（生業扶助）受給世帯は、基準日現在、生活保護のうち生業扶助（高等学校等就学費）を受給している世帯を指します。

ロⒷ非課税世帯は、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯を指します。（早期給付申請の場合は、当該前年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯）

ハⒸ家計急変世帯は、当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が課税されており、家計の急変により、当該次年度において道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税に相当すると認められる世帯を指します。

①の欄は、次によって記入してください。
イ５つの誓約項目について、内容を確認の上、全ての項目に必ずチェックを記入してください。
②の欄は、次によって記入してください。
イ

申請者（保護者等）の氏名、住所及び連絡先等を漏れなく記入してください。
申請後に記載内容に変更が生じた場合は、申請先の学校に必ず連絡してください。
事前連絡なしに連絡先等を変更されると、奨学のための給付金を受給できなくなる可能性があります。

ロ

保護者等とは、原則親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人又は主たる生計維持者を指す）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第３３条の２第１項、第３３条の８第２項又は第４７条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第４７条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第８５７条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者

ハ

保護者等が基準日時点で埼玉県内に住所を有していない場合は、埼玉県ではなく、基準日時点で住所を有していた他都道府県に申請してください。
なお、保護者等の一方が埼玉県内に住所を有し、他方が埼玉県外に住所を有する場合は、生活の本拠と考える都道府県のみに申請してください。

③の欄は、次によって記入してください。
イ

埼玉県又は埼玉県以外の都道府県に対し、新１年生（新入生）対象の早期給付を申請し、４月から６月分に相当する額を早期に受給された方は、「申請しています。」にチェックを記入してください。
いずれの都道府県からも早期給付を受給していない方は、「申請していません。」にチェックを記入してください。（申請したが、不支給となった場合も含みます。）④の欄は、次によって記入してください。
イ

現在通っている学校の在学期間について記入してください。休学許可を受けている場合は、その期間も記入してください（基準日現在、当該年度の全ての期間において休学許可を受けている場合は支給対象外）。
また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。

ロ「高等学校等」とは、国公私立の高等学校（専攻科含む）、中等教育学校の後期課程（専攻科含む）、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。

ハ

過去に在学していた高等学校等の「学校の種類・課程」の欄には、「高等学校・全日制」、｢高等学校・通信制｣、「高等学校・専攻科」、｢中等教育学校・後期課程｣、「専修学校・高等課程」等、学校の種類及び課程が分かるよう記入してください。

⑤の欄は、次によって記入してください。
イ

２つの誓約項目について、内容を確認の上、全ての項目に必ずチェックを記入してください。
ロ
高等学校等就学支援金の支給に関する法律（平成２２年法律第１８号）第３条に規定する高等学校等就学支援金の受給資格又は高等学校等修学支援事業費補助金（学び直しへの支援）若しくは同補助金（専攻科の生徒への修学支援）の受給資格のうち、いずれの受給資格も有していない場合は、奨学のための給付金の受給資格はありません。
ハ

過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学のための給付金の受給資格はありません。

ニ奨学のための給付金の受給可能回数は、全日制高等学校等に通う場合は通算３回、定時制・通信制高等学校等に通う場合は通算４回、高等学校等専攻科に通う場合は２回（高等学校等専攻科の定める修業年限が１年の場合は１回）までです。これを超えての受給はできません。
また、早期給付を受給した場合は、同一年度内に７月から３月に相当する額を受給した場合でも、受給回数を１回として数えます。
なお、早期給付のみを受給し、同一年度内に７月から３月に相当する額を受給していない場合も、同様に受給回数を１回と数えます。
その他、要綱第３条（４）の加算支給（⑩の欄関係）は、受給回数に含めません。

申請書裏面について⑥の欄は、次によって記入してください。
イⒶ生活保護（生業扶助）受給世帯は、チェックを必ず記入してください。
Ⓑ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯は、記入不要です。
ロ
別途、基準日現在、生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出してください。
ハ

過去に生活保護を受給していたが、基準日時点では受給していない場合や、生活保護は受給しているが、扶助の項目に生業扶助（高等学校等就学費）が含まれていない場合
は、Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯に該当しません。

⑦の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯又はⒸ家計急変世帯に該当し、申請者（保護者等）が基準日時点で１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満である対象生徒（高校生等）の兄弟姉妹を扶養している場合、当該兄弟姉妹の情報を記入してください。
基準日現在、対象生徒に１５歳～２３歳の兄弟姉妹がいない場合、申請者が対象生徒の兄弟姉妹を扶養していない場合、Ⓑ非課税世帯のうち対象生徒が通信制高等学校又は高等学校等専攻科に在学している場合は、記入不要です。

ロ

本制度の「扶養」は、申請者（保護者等）が医療保険各法（健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。）における扶養者（被保険者）として、対象生徒等（対象生徒の兄弟姉妹を含む）を扶養（援助）していることを指します。

ハ

続柄は申請者（保護者等）ではなく、対象生徒（高校生等）から見た続柄を記入してください。
ニ
上記イに該当し、⑦の欄を記入した方は、必ず別紙の「扶養誓約書（様式第１７号）」も併せて提出してください。
⑧の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯は、全ての項目に必ずチェックを記入してください。
Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯は、記入不要です。

ロ

当該年度の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯（当該次年度に非課税相当である世帯を含む）であっても、基準日時点で生業扶助（高等学校等就学費）を受給している場合は、Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯に該当します。

⑨の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯は、Ⅰ～Ⅷのうち該当する１つのみにチェックを記入してください。
Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯は、いずれも記入不要です。

ロ

Ⅰは、保護者等全員について、「①対象生徒（高校生等）の過去の高等学校等就学支援金又は奨学のための給付金の申請において、既に個人番号カードの写し等を書面で提出している場合、②今年度の高等学校等就学支援金の申請において、オンライン申請システム（e-Shien）で個人番号カードを使用して税情報を自己取得した場合」に選択してください。

ハ

Ⅱは、対象生徒が基準日現在、未成年であり、親権を行う者が２名存在する場合に選択してください。
なお、保護者等が海外赴任等で日本国内に住所を有しておらず、当該年度の住民税の課税状況が証明できない場合は、奨学のための給付金の支給対象外となります。

ニ

Ⅲは、対象生徒が基準日時点で未成年であり、離婚や死別等により、親権を行う者が１名のみである場合に選択してください。
また、親権者が存在するものの、ドメスティックバイオレンス（DV）や養育放棄（ネグレクト）等の事情により、やむを得ず、親権者の１人の個人番号カードの写し等を提出できない場合も、Ⅲを選択することができます。
上記のような事情を有する方は、必ず申請前に学校に御相談の上、Ⅲを選択するようお願いします。
なお、上記のような事情がなく、別居中や離婚調停中である場合は、Ⅲではなく必ずⅡを選択してください。

ホ

Ⅳは、基準日現在、対象生徒に親権者が存在せず、家庭裁判所で未成年後見人が選任されている場合に選択してください。
未成年後見人が複数名選任されている場合は、全員分の個人番号カードの写し等を提出してください。

ヘ

Ⅴは、対象生徒は在学中に成人に達したが、成人する直前の時点から申請の時点まで、生計を維持する者（両親２名）に変更がない場合に選択してください。
また、対象生徒が高等学校等専攻科に在学する場合、成人に達したのが在学前であっても、対象生徒に両親（父母）が存在する場合はⅤを選択してください。

ト

Ⅵは、対象生徒に親権者又は未成年後見人が存在しない場合、基準日時点で対象生徒は成人に達しているが、主たる生計維持者が存在する場合等に選択してください。
また、対象生徒が高等学校等専攻科に在学する場合、成人に達したのが在学前であっても、対象生徒にひとり親（父又は母）が存在する場合はⅥを選択してください。

チ

Ⅶは、対象生徒に親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、生徒が基準日時点で成人に達している場合に選択してください。
リ
Ⅷは、対象生徒に親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しないが、生徒が基準日時点で未成年であり、道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課される収入を得ていない場合に選択してください。

ヌロ～チに関し、「Ⅱ～Ⅶのいずれかの条件」及び「Ⅰの条件」を両方満たす場合は、必ずⅠのみを選択してください。
ル
ト～リに関し、ニで記載した事情を有しており、やむを得ず、親権者全員の個人番号カードの写し等を添付できない場合は、ト～リで規定する「親権者が存在しない場合」として取り扱い、Ⅵ～Ⅷのうちいずれか該当するものを選択できます。
ヲへ～トに関し、対象生徒が高等学校等専攻科に在学しており、満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は、Ⅵ（父母に代わって生計を維持する者が存在する場合）又はⅦ（生徒本人が生計維持者の場合）を選択してください。

⑩の欄は、次によって記入してください。
イⒷ非課税世帯及びⒸ家計急変世帯であり、次のロで記載する条件を全て満たしている
場合のみチェックを記入してください。
Ⓐ生活保護（生業扶助）受給世帯は、加算支給制度の対象外であるため、記入不要です。

ロ・対象生徒が在学している高等学校等では、制服の着用を義務付けられている。
・災害等（自然災害や火災等、いずれも罹災証明書が発行される規模を想定）により、当該制服が喪失・毀損した。
・喪失・毀損した制服の代替となる制服を再度購入する必要がある。
・在学する学校の責任において、上記３つの事項を証明することが可能である。

ニ

上記イ及びロの条件を全て満たし、⑩の欄にチェックを記入した方は、必ず別紙の「制服の再購入に係る誓約書及び証明書（様式第１８号）」及び罹災証明書（被災証明書やこれらに類する公的書類）も併せて提出してください。

留意事項についてイロ

２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請してください。
基準日現在、「児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（令和５年５月１０日こ支家第４７号）」による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている
場合、基準日時点で当該年度の全ての期間において休学許可を受けている場合は、支給対象外となります。

ハ奨学のための給付金の申請後に課税額の修正があった場合は、速やかに学校へ連絡してください。

ニⒸ家計急変世帯において、申請後に年収見込額に変更があった場合、速やかにその旨申し出てください。
ホ
不正に奨学のための給付金を受給した場合は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）及び補助金等の交付手続等に関する規則（昭和４０年３月３０日規則第１５号）の規定に基づき、罰則が科されることがあります。