個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

入院申込書兼保証書綴り

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の本人情報管理事務、未収金回収事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5、電話番号、
6 身元引受人及び連帯保証人（①氏名、②住所、③電話番号）

記録範囲

さぬき市民病院の入院患者記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 □無■法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

誓約書綴り

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

寝具破損、紛失に関する弁償の誓約事務

記録項目

1 氏名、2 住所

記録範囲

さぬき市民病院の入院患者記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 □無■法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

同意書綴り

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

保険外使用料・手数料に関する同意取得事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 生年月日

記録範囲

さぬき市民病院の入院患者記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 □無■法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

退院時要約綴り

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

入院中の状態把握、患者の情報管理事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 年齢、6 電話番号、7 入院経路、8 退院経路、8 転帰、10 帰宅先、11 病名、12 病状、13 検査データ、14 退院時処方、15 手術名等

記録範囲

さぬき市民病院の入院患者記録情報の収集方法

本人、医師、電子カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

ＤＰＣ決定支援システム

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

入院から退院までの診療内容の情報管理、診療報酬確認事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 電話番号、6 主病名、7 入院時の情報、8 手術、9 処置等

記録範囲

さぬき市民病院の入院患者記録情報の収集方法

電子カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無―□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

電子カルテ

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

診療等の情報管理、診療報酬確認事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 電話番号、6 診療録、
7 検査データ、8 画像データ

記録範囲

さぬき市民病院で診療を受けた者

記録情報の収集方法

患者本人、医師、看護師、コメディカル

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

医事システム

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

患者の受付事務、保険情報確認・登録事務、会計事務、診療報酬算定事務、診療報酬請求事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 性別、4 生年月日、5 年齢、6 会計カード、7 診療報酬明細書、8 保険情報、9 電話番号

記録範囲

さぬき市民病院で診療を受けた者

記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

診断書作成システム

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

診断書作成事務記録項目

1 氏名、2 住所、3 診断内容

記録範囲

さぬき市民病院で診療を受けた患者

記録情報の収集方法

患者、医師、電子カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

各種診断書等兼受領書ファイル

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

診断書等交付事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 診断内容

記録範囲

さぬき市民病院で診療を受けた者

記録情報の収集方法

医師、電子カルテ、申請者

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 □無■法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

総合健診管理システム

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

総合健診受付事務、検査結果管理・通知事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 電話番号、4 検査結果、5 指導内容

記録範囲

総合健診受検者

記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 ■無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）【市民病院患者サービス課・医事係】
個人情報ファイルの名称

健診者名簿

行政機関等の名称

さぬき市病院事業管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

経営管理局患者サービス課

個人情報ファイルの利用目的

受検者登録事務、検査結果管理事務

記録項目

1 氏名、2 住所、3 電話番号、4 検査結果、5 指導内容

記録範囲

市の職員、市内の小中学校対象者

記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

備考
作成日（最終修正日）：令和５年４月１日（名称）さぬき市民病院経営管理局総務企画課（所在地）〒769-2321

さぬき市寒川町石田東甲３８７番地１―□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
令第２１条第７項に該当するファイル □有 □無■法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）