（様式第A-1号）

記入例

人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度登録・認定申請書【農産物関係】
令和４年４月１日
三重県知事 あて
公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長 あて
人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度登録等要領第２の規定により、登録申請します。
なお、登録後は、人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度業務規程第８条第１項の規定により、認定申請します。
登録番号（他品目で登録がある場合）（フリガナ）

個
人
・法
人の場
合氏 名

ミエヤスシ

三重安志（フリガナ）団
体の場
合（フリガナ）

法人名

団体名（フリガナ）

代表者（フリガナ）

構成員数

法人
代表者名

人

※団体名について・団体名は固有のものであること。既存の団体の一部が参加する場合は、既存の団体と区別できる名称とすること。
・個人または法人名をもって団体名とすることはできない。

○申請者について 事業所所在地又は住所・連絡先
514-8570

郵便番号

県 名

三重県

市町村名

津市TEL

059-224-2395

FAX

059-224-2521

広明町13番地

字番地

携帯電話
HP
アドレス

E-ｍａｉｌ○法人または団体における担当者・担当部所（事務局）について（フリガナ）

担当者名

担当部所名
（事務局）

氏 名

郵便番号

県 名

市町村名

TEL
FAX

字番地

携帯電話
E-ｍａｉｌ１ 申請品目※該当するものを別表「栽培基準と節減値」より選択・記入してください。

対象品目
品目番号(イ)

品目名(ロ)

71

水稲
適用する作型基準

区分番号（ハ）①01

区分名（ニ）

コシヒカリ全域（伊賀地域を除く）（イ）〜（ニ）は、別表の「栽培基準と節減値」に対応しています。
※申請する栽培計画に準じた栽培経験を1年以上有していない場合は、原則として登録は認められません。

計画面積（アール）500

適用区分（該当に○）
土耕栽培

○

ベッド栽培

申請栽培計画に準じた栽培経験を1年以上有している場合 ○ を付す○②③④
申請品目に対する備考

この欄に○がついていないと、原則として登録は認められません。
１年以上の栽培経験がある場合は、必ず○をつけてください。

登録後は、認定に向けた手続きとして現地確認や認定審査料の支払い等が必要なため、認定審査まで２ヶ月程度かかります。
また、現地確認は収穫の約１ヶ月前に実施しています。ほ場で何も栽培していない時期には現地確認ができませんので、登録申請の時期にご注意ください。
【登録から認定までのイメージ：水稲（８月中旬 収穫予定）の場合】
５月の登録判定会で登録⇒認定に向けた手続き実施⇒７月上〜中旬 現地確認⇒７月下旬 認定審査会⇒８月上旬 認定
２．現地確認希望日
令和４年※登録から現地確認及び認定審査までには2ヶ月程度を要しますのでご注意ください。

7月 頃 ※提出後、収穫時期が早まるなど変更がある場合は、必ずご連絡下さい。
連絡先：（公財）三重県農林水産支援センター 電話：０５９８-４８-１２２６

３．登録要件次に掲げる各項目を確認して、右欄の該当する枠内に○印を記入してください。
（１）登録生産者の責務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

同意する①登録生産者は、認定を受けた生産物やその表示に対する責任を負うものとし、認定を受けた生産物による健康被害発生等に関する損失負担は、登録生産者がこれを負うものとします。（要綱第１１）②制度運営機関や県が行う必要な調査などに協力します。（要領第８）③制度の趣旨に反する行為が明らかとなった場合は、登録・認定を取り消すことがあります。（要領第８）④登録・認定の取り消しに伴う損失は、登録・認定を受けた者がこれを負うこととします。（要領第８）（２）低毒性・登録農薬等の使用義務

○

同意する

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・①毒物農薬は使用しません。
②水質汚濁性農薬（シマジン、デリス、マリックスなど）は使用しません。
③登録農薬を適正に使用し、無登録農薬は一切使用しません。
④成分や原料が明らかな資材を使用し、成分などが不明な資材は使用しません。

有処理方法（処理委託先名等）

同意する

農薬
使用

同意しない

○

JA○○に処理を代行同意する②水稲種子消毒における農薬廃液はその濃度にかかわらず、廃棄物処理業者に委託するなどして適正に処理し、河川など環境中へ廃棄しません。
但し、対象農薬の使用基準、使用上の注意等で処理方法が示されている場合はその方法に従って処理します。
水稲種子消毒についてある
ない

同意しない

○

（３）環境にやさしい取り組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・①使用済み資材（農薬空容器、肥料空袋など）は、適正に処理します。
発生の有無

同意しない

農薬使用がある場合○

必須取組ではありませんが、長期展張性フィルムの使用やかよいコンテナ出荷等、環境にやさしい資材を使用している場合はご記入ください。

処理方法（処理委託先名等）

○

同意しない

③環境にやさしい資材の使用に努めます。
具体的取り組み概要（４）栽培管理内容の記録・公開

同意する・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・①栽培管理内容を正確に記録、保管します。
②消費者などから求めがあった場合、これを全て公開します。

（５）養液廃液処理の徹底【養液栽培基準】

同意しない

○
同意する

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

同意しない①養液廃液を施設外へ排水する場合は、下記の排水基準以下としたうえで、施設外へ排水します。
排水基準・水素イオン濃度（ｐH)：５．８〜８．６・硝酸態窒素濃度：２５０ｐｐｍ以下

・リン酸（P）：45ppm以下

４．消費者交流可能

５．主な販売先
検討中

備考○※該当欄に○印を記入

道の駅○○、○○直売所※どこで購入できるか、主な小売店について記入してください。

５．特別栽培農産物ガイドラインに基づく表示・申請品目について、特別栽培農産物ガイドラインに基づく表示をしている場合は、〇をつけてください。

特別栽培農産物ガイドラインに基づく表示

６．他の制度利用状況
・申請品目について、みえの安心食材表示制度以外にも、右記の制度を利用している場合には、該当する項目に○印を記入してください。

①有機ＪＡＳ認証制度に基づく表示②ＧＬＯＢＡＬ Ｇ・Ａ・Ｐ③ＡＳＩＡ ＧＡＰ
④ＪＧＡＰ

７．添付資料（１）栽培計画書（生産資材利用・栽培計画（内訳書）） （１①から④に対応して 様式第A-2号、様式第A-2-②号 を添付） 土壌分析成績書の添付（２）ほ場・施設概要書（様式第A-３号）をお願いします。
（３）土壌分析成績書 （４）団体の場合は団体構成員一覧表（様式第A-１-②号）（５）加工を希望する場合は様式第Ｃ号及び添付資料（生産者自らが加工を行い、仕入れが無い場合のみ）

栽 培 計 画 書（生産資材利用・栽培計画）【農産物関係】（様式第A-2号）

作型区分が複数にわたる場合は、作型区分ごとに作成のうえ、様式第A-1号に添付。
登録申請者
三重 安志
氏名・法人名対象品目
適用する栽培基準
品目番号(イ)

品目名(ロ)区分番号（ハ）

71

水稲01

品種名等

計画面積
（アール）

区分名（ニ）

コシヒカリ全域

コシヒカリ

500

（伊賀地域を除く）※（イ）〜（ニ）は、栽培基準表と対応

１．栽培概要
土耕栽培
露地
施設
栽培環境

穀類・茶のみ記入（該当に○を付す）
乾燥調整の実施（施設）

作付回数

ベッド栽培
年間

○

1

登録者が所有する施設

作外部に委託する※該当する欄に○を付す。
栽培期間
１作

3

月

２作

下旬

３作

〜

月

４作

〜

月

５作

〜

収穫期間
8１作

8２作

月

月

中旬

月〜

8〜

３作
〜
栽培期間には、収穫期間を含みます。
月
月
栽培期間の終了予定時期と、収穫期間の終了予定時期は４作〜一致するようにしてください。
月月〜

月下旬

月〜

月

○

５作

月

月〜

月

下旬

月月
月
月

２．加工の実施
申請品目の加工品を製造販売する計画がある場合、加工品にも認定マークの使用を希望しますか。
希望する○

希望しない 注） 認定マークの使用が認められる加工の種類は次の通りです。（登録・認定基準別表３を参照）（加工しない）【精米】【仕上げ茶加工】【裁断】【乾燥】【粉砕】【製粉】【焙煎】【搾汁・搾油】【精麦】※認定マークの使用を希望する場合は様式第Ｃ号及び添付資料を添付してください。（生産者が自ら加工販売を行う場合）※生産者と別の事業者が加工販売を行う場合は、「人と自然にやさしいみえの安心食材表示制度対象品目及び登録・認定基準別表３」による登録申請が必要です。（申請様式：様式第Ｂ号及びその添付資料）

精米等、申請品目の加工品※様式第A-2-②号によって内訳を添付してください。
３．生産資材概要にも認定マークの使用を希（１）土づくりの概要
望する場合は、様式第Ｃ号① たい肥などの施用※「ベット栽培基準」による申請者は、記入の必要は及び添付資料も提出してくありません。
○② 緑肥作物・作物残渣の導入
ださい。
③ 土壌改良資材の施用※「ベット栽培基準」による申請は、化学合成農薬のみ記入。
（２）化学肥料・化学合成農薬投入上限値＊該当する投入量を、別表「栽培基準表」より選択・記入してください。
◇投入資材上限値

5.2

化学窒素の投入上限（ホ)kg/10a

化学合成農薬の投入上限（ヘ)（３）総窒素・化学窒素及び化学合成農薬投入計画値
化学窒素の投入量(様式第A-2-②号の（J））

有機態窒素の投入量(様式第A-2-②号の（I））

総窒素投入量(様式第A-2-②号の（H））

12※「ベット栽培基準」による申請は、化学合成農薬のみ記入。

〜

5.0kg/10a〜

0kg/10a〜5.0kg/10a

化学合成農薬の投入量〜（様式第A-2-②号の（Ｏ））

成分回数※１作当たりの投入量を記入してください。

※様式第A-2-②号に基づく栽培内容を記入してください。また、複数の作型基準が存在する場合は、作型基準別に作成して下さい。
〜8※節減対象農薬の成分回数を記入する。

※Hは、〔一般栽培レベル＋｛（一般栽培レベル）−（J）｝〕を超えないよう留意すること。
※様式第A-2-②号と成分回数枠について団体全体が同一作型であっても、複数の栽培体系により様式A-2-②号が複数になる場合は、最小値を左、最大値を右枠に記入。

（様式第A-2-②号）

栽 培 計 画 書（生産資材利用・栽培計画内訳書）
１．土づくり技術実施計画等◇記入上の注意事項
・土耕栽培基準による申請者は、１（１）〜（３）・２・３・４の項目について記入してください。
・ベッド栽培基準による申請者は、１（４）及び２・４の項目のみ記入してください。

（１）たい肥等施用計画
時期（登録・認定基準における１．（１）に該当するもののみ）

資材名

Ｃ／Ｎ

（２）緑肥・作物残渣の利用計画

窒素含量(%)

投入量(t/10a)

主な原料
主な有機資源備 考（資材入手先など）（登録・認定基準における１．（２）に該当するもののみ）

緑肥作物名

施用・播種時期

稲わら

10月

施用・播種量

全量kg/10akg/10akg/10a（３）土壌改良資材の利用計画
土壌改良材の名称（登録・認定基準における１．（３）に該当するもののみ）
施用時期

施用量

泥炭、バークたい肥、木炭（植物性の殻の炭を含む）、
ＶＡ菌根菌資材、けいそう土焼成粒、腐植酸質資材、ゼオライト、バーミキュライト、パーライト、ベントナイ
トを使用している場合は記入してください。
※地力増進法に基づく表示がある資材に限ります。

kg/10akg/10akg/10a（４）ベッド栽培についてベッド資材について

施肥方法について液肥（養液） ・ 固形肥料 ・ その他
その他の場合概要を以下に記入してください。

※記入例：ロックウール使用※該当するものに○を付す

２．土づくり、肥料、防除いずれにも該当しない資材
資材の名称

施用時期

施用量

ケイカル

1月

100kg/10a

土壌改良を目的として使用した資材でも、登録・認定基準における１.（３）に該当する資材以外は「土づくり、肥料、防除いずれにも該当しない資材」として扱います。
苦土石灰、熔りん等は、こちらの欄に記入してください。

栽 培 計 画 書（生産資材利用・栽培計画内訳書）
３．化学肥料低減技術実施計画※年間に複数回作付けする場合には、最も多くの化学窒素量を投入する作について記入してください。
※１回の施肥量が複数回の作付を対象とする場合は、対象作数（D)に作付回数を記入してください。
１作当たりの窒素量（kg/10a)
有機態窒素
化学窒素
総窒素

5.0
合計

0.0

5.0

（H)

（I)

（J)(E)の合計(F)の合計(G)の合計

１作当たりの窒素量（kg/10a)
時期

4月下旬

肥料名

●●●肥料

種別
（普通・特殊の別）

普通窒素（A)に占める含有量
有機態窒素の割(%)

施用量(kg/10a)

対象作数
(作分）

合(%)

総窒素
（E)

有機態窒素（F)

化学窒素（G)(A)(B)（C)（D)

C×A÷DE×B

E-F

20.0%0.0%

25.0

1

5.0

0.00

5.0

不足する場合は次頁へ

栽 培 計 画 書（生産資材利用・栽培計画内訳書）
４．化学合成農薬低減技術実施計画（１）化学農薬節減のための導入技術・・・・・該当欄に○印を付し、概要を右枠に記入してください。
生物農薬利用○ 温湯種子消毒
マルチ栽培
フェロモン剤利用○ 機械除草除草用動物等利用
被覆栽培
土壌還元消毒技術内容の概要（使用する資材や機材の名称など）

熱利用土壌消毒
対抗植物利用抵抗性品種栽培・台木利用
光利用
その他

温湯消毒器

（２）農薬使用計画
種苗入手方法について（該当に○を付してください）
備 考
自家購入

8成分
回数

節減対象外の合計：（N）（ｎの合計）

0成分
回数

種子対象成分数の合計：（Ｏ）
（M−N）

8成分
回数

苗成分数の合計：（M）（ｍの合計）

使用計画内訳（種子更新の時期、購入先など）○
ＪＡ○○から購入○＊年間に複数回作付けする場合には、最も多くの化学合成農薬を使用する作について記入すること。

使用時期

対象病害虫

使用農薬名

（使用目的）（略称ではなく正確に記入）

成分数(ｍ)

節減対象外
成分数(ｎ)︵4月

水田一年生雑草○○○○粒剤

304月

苗立枯病■■■■液剤204月

いもち病、イネミズゾウムシ ××××箱粒剤

20︶

除畦草畔
除剤草関含連む

種
子・育苗
関連

作成した農薬使用計画が、登録・認定基準を満たしているかどうかチェックしています。
農薬の名称が正確に記入されていない場合は、チェックができないので、正確な名称を記入してください。

7月

カメムシ類

△△△△粒剤10本
ぽ関連

不足する場合は次頁へ

（様式第A-3号）

ほ場・施設概要書
提出日：令和４年４月１日生産者名・登録団体名
三重

栽培確認責任者名

安志

旧津市※主たる生産地に基づいて地域番号が設定されます。

対象品目
品目番号(イ)

品目名(ロ)71

水稲
位置図※穀類に関しては、乾燥調整施設の所在地についても明らかにしてください。
精米等まで行う場合は、加工品として、別に様式Cを提出してください。
※茶に関しては、荒茶加工施設の所在地についても明らかにしてください。
仕上げ茶加工まで行う場合は、加工品として、別に様式Cを提出してください。

別添のとおり※各ほ場の地番がわかるように表記する。
外部に乾燥調整、精米、荒茶、仕上げ茶加工を委託している場合※委託する場合は、認定品以外のものが混入しない措置をとること。
委託先の氏名委託先の連絡先
所在地・電話番号等

対象品目の主たる生産地（旧市町村名）

複数の市町にまたがって栽培している場合、最も栽培面積が大きい市町を「主たる生産地」として地域番号を設定します。