hon p.1 [100%]YAKUGAKU ZASSHI 122(2) 185―192 (2002)  2002 The Pharmaceutical Society of Japan

185―Notes―インターネットを用いた薬剤師間情報交換・研修システムの構築と運用
大谷壽一，a 松田真実，a 掛樋麻里，a 森千江子，b 正岡民次，b 澤田康文,aDevelopment and Application of an Internet-Based Educational System toShare Pharmaceutical Case Reports between Pharmacists
Hisakazu OHTANI,a Mami MATSUDA,a Mari KAKEHI,a Chieko MORI,bTamiji MASAOKA,b and Yasufumi SAWADA,aDepartment of Medico-Pharmaceutical Sciences, Graduate School of Pharmaceutical Sciences,
Kyushu University,a 311, Maidashi, Higashi-ku, Fukuoka 8128582,
Japan and Fukuoka City Pharmacist Association,b 111,
Imaizumi, Chuo-ku, Fukuoka 8120021, Japan(Received August 22, 2001; Accepted November 9, 2001)
For pharmacists to enhance skill of pharmaceutical cares, it is necessary to learn many instructive clinical cases,
which include drug-related incidences and checks of medication errors by pharmacists. However, these cases tend to be
kept in each facility and there is no access to the cases for outside pharmacists. Therefore, we aimed to develop an internet-based educational system to gather such cases, append educational commentaries by university staŠs, and sharethem between pharmacists. An exclusive site was set up on the world wide web (WWW) homepage of the Section ofBiopharmaceutics, Graduate School of Pharmaceutical Sciences, Kyushu University (http://seizai.phar.kyushuu.ac.jp) on November 2000. Browsing was limited to registered pharmacists. Any pharmacist can be freely registered.
Cases were collected via WWW-forms in the site. After educational commentaries and elucidation were appended, thecases were distributed to the registered pharmacists by e-mails and WWW pages. Many applications for membershiphave been sent from around Japan to have more than 50 members per month, and many cases have been contributed.
These cases were distributed weekly by e-mail magazines. The developed system enabled us to share many educational
cases of drug-related problems all over the country. This system could contribute to pharmacists to enhance their skillsof pharmaceutical cares.
Key words―internet; medication errors; pharmacists; pharmaceutical education; world wide web; incidence reports

背景及び目的症例あたり 4685 米ドルの余分な医療費がかかると報告されている．2) こうした投薬ミスの防止におい

近年，医療現場においては多くの医療ミスが発生て，薬剤師が果たす役割は大きく，例えば，集中治しているが，その多くは，医薬品の不適切な使用，療室の治療に薬剤師が参画した場合，処方ミスが約

いわゆる投薬ミスによるものであると考えられてい1 / 3 に ま で激 減 した と の報 告 があ る ．3) こ のよ うる．投薬ミスによる死亡件数も年々増加しているとに，薬剤師の果たすリスクマネージャーとしての役

考 えら れ， 事 実， 米 国に お いて は ， 1983 年か ら

割に社会的注目が集まっている．4,5) しかしながら，

1993 年の 10 年間で投薬ミス（medication errors）

現在の薬剤師養成教育においては，リスクマネージによる死亡件数は 2.57 倍に増大したと報告されてャーとしての役割とこれを遂行するための知識・技いる．1) 投薬ミスは患者に有害作用をもたらす可能

能・態度の修得は，卒業後の自己研鑽や研修教育に性があるが，海外での調査によると，有害作用が生委ねられているのが現状である．

じた場合平均 4.6 日の入院期間の延長とともに，一a)九州大学大学院薬学研究院臨床薬学講座，b)福岡市薬剤師会
e-mail: sawada＠phar.kyushu-u.ac.jp

薬剤師がこうした卒業後の研修や自己研鑽によって，リスクマネージャーとして十分な役割を果たすことが出来るようになるためには，より多くの「事例」に触れ，その防止法，解決法を修得することがhon p.2 [100%]

186

Vol. 122 (2002)

不可欠である．ここで事例は，「ヒヤリハット事

計学分野（本学製剤設計学分野）のホームページ

例」，すなわち医療事故に至らなかった調剤ミス・（http://seizai.phar.kyushu-u.ac.jp）に，本システム

調剤過誤などの事例と，「処方チェック」事例，す用の WWW (world wide web）サイトとして，「薬なわち薬剤師が実際にリスクマネージャーとして処剤 師 さ ん 頑 張 ろ う 」 サ イ ト （ http: // seizai.phar.

方ミスや投薬ミスを阻止した事例の二種に大別でき

kyushu-u.ac.jp / members / pharmacist / pharmacist.

る．しかしこのような，資質向上のための「教科書」html）を開設した．サーバは，Macintosh G3 (iMac)ともいえる数多くの事例は，医療事故に至って報道DV400

された一部の事例を除いては，各医療機関において(Apple Computer, Inc., Cupertino, CA）を用い，オ

死蔵されており，公にされることは少ない．このう

ペレーティングシステム（OS）は Mac OS J19.0.4

ち後者の処方チェック事例の一部については近年，(Apple Computer, Inc., Cupertino, CA）を用いた．

「プレアボイド事例」として調査，報告が行われる

WWW ページの作成には，Dreamweaver 3 (日本語ようになった．近年では，日本薬剤師会が調査主体

版）Ver 3.0 (Macromedia, Inc., San Francisco, CA）となり，全国の調査協力薬局を対象に「疑義紹介等を用いた．Web サーバソフトには，Mac OS 附属の状況調査」が行われ，この結果の解析をもとに，医Web 共有 J11.5 を用い，これによりパスワードを

薬品の適正使用における薬剤師と医薬分業が果たす

用いたアクセス制限を行った． WWW サイトへの役割が大きいことが報告された．6) しかしながら，アクセスは事前に登録を受けた薬剤師に限り，登録

これらの報告は薬剤師と医薬分業の有用性を示す統並びに ID コード及びパスワードの発給は電子メー計的側面に主眼がおかれており，各事例について詳

ルにより行った．登録にあたっては，登録薬剤師

細に検討を加え，薬剤師の知識・技能・態度の修得

名，連絡先電話番号，電子メールアドレス，勤務先と研鑽に役立てることを目的としたものではない．

名，勤務先住所及び勤務先電話番号の 6 項目の情報

一方，ヒヤリハット事例については，これを包み隠を要求した．

(メモリ 64 MB /ハードディスク 10 GB )さず報告し，組織的にその原因を探求し，事故防止

事例の収集はいずれも WWW 上の投稿フォーム

策をたてることが重要であるとされているが，事例を用いて行うシステムとした．ヒヤリ・ハット事例

により得られる教訓の活用は各施設毎に任せられて及び処方チェック事例の投稿フォームを Fig. 2 にいるのが実状であり，7) それらを薬剤師間で共有示す．いずれの事例においても，患者を特定できる

し，薬剤師の資質を向上させるための試みはほとん

情報は入力項目としなかった．フォームに入力されど行われていない．

た事例情報は，CGI (common gate interface）を用

そこで本研究においては，インターネットを活用

いて，入力者の ID コードとともにサーバ内のデー

し，こうした事例を組織的に収集するとともに，そタベースに格納した． CGI スクリプトは，スクリれらの事例にエビデンスに基づく詳細な検討・解説

プティング機能追加として Tanaka's OSAX を組みを加え，薬剤師の質的向上に役立つ「活きたテキス

込んだ Apple Script (Apple Computer, Inc., Cuper-ト」に再構築し，これを再度配信するためのシステ

tino, CA）により記述し，データベースソフトとしムを構築・運用することを試みた．また，実際の薬てはファイルメーカー Pro Ver 3.0 (Filemaker Inc.,剤業務において具体的な問題点に遭遇した場合の相Santa Clara, CA）を用いた．

談窓口を提供することも併せて試みた．そしてこれ収集した事例については，投稿者と電子メールをらのシステムの運用により，薬剤師の資質向上を介用いて情報交換を行い，不足情報を補完するとともして，医療ミスの低減に貢献することを目的とした．

に，教育的見地から事例に科学的根拠及び解説を加方えた．これらの著作権は本学製剤設計学分野に属す
る旨は，投稿フォームの WWW ページ上に明記しシステムにおける情報交た．そして，解説等を付した事例を，登録薬剤師に換は，すべてインターネットを用いて行うものとし対して，電子メールによりメールマガジンとして送た．構築したシステムの概略を Fig. 1 に示す．ま信することとした．メールサーバーとして大学医療ず，九州大学大学院薬学研究院臨床薬学講座製剤設情報ネットワーク（UMIN; university hospital med-1.

システムの構築法

hon p.3 [100%]

No. 2

187

Fig. 1.

A Schematic Diagram of the Developed System

ical information network）のメールサーバを用い，

結

メールソフトとしては Outlook Express Ver 5.02
(Microsoft Corp., Redmond, WA）を用いた．また

1.

システムの構築果
平成 12 年 11 月に，相互同時に，送信した事例は WWW ページとして登録

作用コンサルティングコーナー以外のシステムの構

薬剤師に対して公開した．

築が完了し，以後安定かつ継続的に運用することがシステムの運用

モニター薬剤師の公募及できた．また，平成 13 年 2 月より，相互作用コン

び登録方法の周知は，平成 12 年 10 月より，専門誌

サルティングコーナーの構築が完了し，同様に安定

及び学会・各種講演会等において行った．ただし，かつ継続的に運用することができた．開発した

本学製剤設計学分野のホームページを介して登録申

WWW サイトのサイトマップを Fig. 3 に示す．

2.

込があった場合も，登録方法を通知した．事例の配2.

システムの運用

登録薬剤師の募集を行っ

信は，ヒヤリ・ハット事例，処方チェック事例をそたところ，月間平均約 50 件の登録があった（ Fig.

れぞれ隔週で，登録薬剤師に対して電子メールによ4）．また，登録薬剤師の勤務先は，人口比を考慮す

り配信すると共に，配信後 2 週間以内に WWW サ

ると本学が位置する福岡県並びにその近隣がやや多イトにおいて登録薬剤師に対して公開した．

かった点を除いては，全国各地から登録を受けるこ

また，本システムにより収集した事例を解析したとができた（Table 1）．また，登録薬剤師の勤務施結果，医薬品適正使用のために重要と考えられる内

設は，開局薬局が約半数を占めたものの，その他の容については，必要に応じて本学製剤設計学分野よ職種，すなわち病院，診療所，薬剤師会，大学など

り関係機関に情報提供を行うこととした．

において勤務する薬剤師などからも，幅広く登録を受けることができた（Table 2）．

hon p.4 [100%]188

Vol. 122 (2002)

Fig. 2.

WWW Forms for Contribution(A) A form for incident reports, (B) A form for reports of the check of medication errors by pharmacists.

hon p.5 [100%]

No. 2

189

また，運用開始後平成 13 年 8 月 16 日までの 9 カの相互作用の可能性」「セフゾンとマグネシウム含月間で，ヒヤリ・ハット事例，処方チェック事例，

有製剤との併用可否」に対して，相談内容と回答を相互作用コンサルティングをそれぞれ 71, 80, 10 件

WWW ページ上に公開することができた．

収集することができた．そして，これらの事例を解

一方，投稿された事例を整理・解析する過程にお析し解説を加え，ヒヤリ・ハット事例又は処方チェ

いて，カロナール細粒（20％アセトアミノフェン製

ック事例を平成 12 年 12 月 20 日より週 1 件の割合

剤，昭和薬品化工株式会社，東京）について製剤量で，メールマガジンとして継続的に事例を登録薬剤と成分量の取り違えに基づく事例が多いことが判明

師に配信することができた．平成 13 年 8 月 10 日ました．このため，平成 13 年 6 月 28 日に昭和薬品化

でに配信した事例の項目を Table 3 に示す．さら工株式会社に対し，文書による添付文書改訂の提案に，相互作用コンサルティングコーナーに寄せられを申し入れ，すみやかに担当者と協議を行った．そた相談内容のうち 3 件，すなわち「グレープフルー

して，添付文書改訂に先立ち，昭和薬品化工株式会

ツジュースとカルシウム拮抗薬の併用における相互作用の持続期間」「ポリフル錠と H2 受容体拮抗薬

Fig. 3.
tem

A Site Map of the WWW Site of the Developed Sys-

Access to the shadowed pages is limited to registered members.

Table 1.
Hokkaido
Aomori
Iwate
Miyagi
Akita
Yamagata
Fukushima
IbarakiTochigi
Gunma
Saitama
ChibaFig. 4.

Change in the Number of Registered Pharmacists

Prefectural Distribution of the Registered Members of the System
14
7
1
7
2
0
6
11
1
8
16
19

Tokyo
Kanagawa
Yamanashi
Niigata
NaganoToyamaIshikawa
Fukui
Shizuoka
Aichi
Mie
Gifu

56
33
3
7
7
3
7
3
6
24
4
8

Shiga
Kyoto
Osaka
Hyogo
Nara
Wakayama
Tottori
Shimane
Okayama
Hiroshima
Yamaguchi
Kagawa

4
12
7
20
6
2
0
8
2
12
14
14

Tokushima
Ehime
Kochi
Fukuoka
Saga
Nagasaki
Kumamoto
Oita
MiyazakiKagoshima
Okinawa

2
8
0
58
6
20
20
12
4
9
1

hon p.6 [100%]

190

Table 2.

Vol. 122 (2002)

A‹liations of the Registered Members of the System

換システムであるといえる．

A‹liations

Number()

本システムの継続的運営にあたっては，事例の内Hospital pharmacy
Inˆrmary
Pharmacy
Other medical/welfare facilities
University(incl. unknown)
Others

147
15
306
8
13
30

28.3
2.9
59.0
1.5
2.5
5.7

容を詳細に検討・解析し，エビデンスに基づいた解

Total

519

100.0

えられる．したがって，今回のようなシステムの構Pharmaceutical company, government o‹ce, pharmacist's association etc.

説を加えるという作業を常に行う必要がある．これを隘路なく継続するためには，大学薬学部の臨床薬学系講座などといった，医療情報と薬学情報の構
築，整理，提供に精通した施設と人員が不可欠と考築と運営は，大学の社会貢献の一環としても，極めて重要な位置を占めるものと考えられる．現在，こうした事例の解析作業は著者らが中心に行っている社より，平成 13 年 7 月 11 日に社団法人日本薬剤師が，今後の登録薬剤師数の増大に伴い，事例の投稿

会「日薬ニュース号外 34 号」として「アセトアミ

件数も増加することが見込まれる．したがって今後

ノフェン製剤「カロナール細粒」の【用法・用量】

はこうした業務をどのように処理していくかが 1 つ

誤認による処方ミス防止と適正使用のお願い」を発の課題となるであろう．

行し，当該取り違えに注意するよう，広く情報提供

本システムは，登録した薬剤師に対してのみ情報を行うことができた．その後，同年 7 月中に「カロ交換・公開を許可している．このようなアクセス制

ナール細粒」の添付文書が改訂された．

限は，医薬関係職に従事する者以外の不特定多数の考察

人々に不用意な不安を与えないためには必定であると考えられる．さらに，登録者を同定することによ本システムは，薬剤師の資質向上に役立つと考えり，事例の定期的配信が可能になった．これによられる事例を，薬剤師間で共有することを目的としり，積極的に本システムのサイトにアクセスするこ

た．登録者一名が経験した事例を投稿することによとなしに，資質向上に役立つ情報が入手できるといり，本システムに登録しているすべての薬剤師が，う点ですぐれていると考えられる．しかし一方で，その事例に基づいて学ぶことができる．こうした事

収集・解析した事例の恩恵に浴することができる薬例の解析や症例検討会は，従来施設内や地域の勉強剤師が登録薬剤師に限られてしまい，広く医療現場会で行われてきたが，本システムはこれを全国レベに貢献できないという欠点がある．これを解決する

ルで可能にしたものである．

ための 1 つの手段としては，本システムの存在と趣

インターネットを用いた薬剤師間の情報交換の方旨を周知徹底し，登録薬剤師の数を大幅に増加させ法としては， WWW 上に解説したメーリングリス

るという方法がある．また他の方法としては，解析

トや掲示板の活用，医薬関係のメールマガジンなどした事例を出版物などの形で医療関係者に公開するが試みられている．しかし，これらのいずれか単独という方法が考えられる．今後はこれらの方法によでは，実際の事例を系統的に収集し，紹介することり，本システムの成果をより多くの薬剤師に還元では困難である．また，事例を系統的に収集するため

きるよう努力する必要があろう．

のシステムとしては，プレアボイド報告などがあ

現在までに本システムの成果が広く医療現場に還り，一定の成果をあげている．7) しかし，その多く元された例として，医療用添付文書記載方法の改善

は事例を系統的に解析し，薬剤師の資質向上に役立があげられる．すなわち，収集した事例をもとに，てることを目的とはしておらず，情報の交換も一方

カロナール細粒に関し，社団法人日本薬剤師会「日的であるといえる．さらに，ヒヤリ・ハット事例に薬ニュース号外 34 号」において「アセトアミノフ

至っては，全国レベルでこれを系統的に解析し，薬ェン製剤「カロナール細粒」の【用法・用量】誤認

剤師の資質向上に役立てる試みは全くなされていなによる処方ミス防止と適正使用のお願い」として広い．これらの観点から，本システムは，薬剤師の資く情報提供を行うと共に，「カロナール細粒」添付

質向上を目的とした，最初の全国レベルでの情報交文書の改訂作業を開始する端緒を提供することがでhon p.7 [100%]

No. 2

Table 3.
A. Incidence reports

191

Clinical Case Reports E-Mailed to Registered Pharmacists (until 10, August 2001)
Date ofdistribution

TitlesExchange of an antidiabetic drug between patients
A patient who ingested thrice dose of tablets after missed dose
Nitroglycerin patches were improperly used for myalgia.
``Dispensing error''＋``disregard of query''＋``impoliteness to patient''
Call the product name for strict preparation procedure!
A distribution error of instruction paper
Never change the prescription without doctor's approval! Never!
A laxative contraindicated in patients under dialysis.
Improper dosage schedule lead to sleep disorder
Preparation error caused by an association of generic nameblocker was administered to a patient with asthma even though a pharmacist advised.
Beta
A check made another check neglected.
A query of a patient: Does mecobalamin contains radioactive cobalt?
Omeprazole tablets were smashed according to the doctor's instruction.
A veteran parttimer also made a medication error
Prescription is not always standardized.
Dispensing error caused by various factors

2000.12.20
2001. 1. 3
2001. 1.17
2001. 1.31
2001. 2.16
2001. 3. 1
2001. 3.16
2001. 3.31
2001. 4.12
2001. 4.25
2001. 5.11
2001. 5.25
2001. 6. 7
2001. 6.21
2001. 7. 5
2001. 7.26
2001. 8. 1

B. Reports of the check of medication errors by pharmacists
Date ofdistribution

TitlesA prescribing error prevented by medication counseling
Check of prescribing error from higher dosage regimentCefdinir and iron salt
Ravonais scarcely prescribed for such a patient.
Why the plastic surgeon prescribed Travelmin?
Check of withdrawal phenomena of alprazolam
Pharmacist detected an adverse reaction associated with biperiden.
Drug consultation prevented a prescribing error of antidiabetic drug
Does the patient know how to use 5 chlorhexidine gluconate?
Carefully substitute UFT for TS-1!
Adjust the dosage regiment to accustomed OTC.
Check of withdrawal phenomena of ‰uvoxamine
Increase in the dose of warfarin during phenobarbital treatment
Duplication of same Chinese herbal medications with diŠerent brandConfusion of 100 and 20 acetaminophen powders
Dan Richcontains PPA, which is contraindicated in hypertension.
Only women could check?

2000.12.26
2001. 1.10
2001. 1.23
2001. 2. 8
2001. 2.23
2001. 3. 8
2001. 3.23
2001. 4. 5
2001. 4.19
2001. 5. 3
2001. 5.17
2001. 5.31
2001. 6.14
2001. 6.28
2001. 7.12
2001. 7.19
2001. 8. 9

きた．今後も，本システムを運用し，事例の収集な

有用な事例を系統的に多数収集するとともに，収集どを通じて，医療現場におけるさまざまな問題点をした事例に解析，解説を加え，全国の薬剤師に定期見出し，医薬品の適正使用を目指した働きかけを行的に配信することができた．また，収集した事例をっていく必要があるだろう．

もとに，添付文書記載方法の問題点を改善するため

以上，インターネットを活用した薬剤師相互の情の端緒を提供することができた．今回構築したシス

報交換・研修システムを構築することができた．さテムは，薬剤師間の事例情報の交換と，卒後研修，らに，システムの運用により，薬剤師の資質向上に

自己研鑽において，極めて有効なシステムになり得hon p.8 [100%]

192

Vol. 122 (2002)

るであろうと考えられる．
補遺

平成 14 年 1 月 10 日現在，登録薬剤師数

3)は 865 名，メールマガジンによる配信事例数はヒヤ
リ・ハット事例，処方チェック事例各 28 例となった．
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