（全国自治体病院協議会・高知県支部研修会）

医療安全−ヒューマンエラー防止−
2007/1/25
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．医療安全とヒューマンエラー
医療は，傷病を追った人間を治療することが目的であり，発生する事象はすべてイレギュラーである。そのため，機械化や自動化が困難で労働集約的で家内工業的に人間が直接関わった仕事が多くなる。そのため，ヒューマンエラーに起因する事故が発生しやすい。そのため，医療安全においては，いかにヒューマンエラーを無くすが重要となる。

２．なぜ，ヒューマンエラーを起こすのか
人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。その

論理性
正確性

ため，効率を優先させ，正確さを優先させていない。ヒューマン
エラーを誘発してしまう人間の行動特性は，効率を高めるために必要である。
注意の分散 → 同時に多くの仕事を効率よくこなせる

効率性
柔軟性
適応性

思い込みによる判断や行動 → 大局的判断が可能
限られた情報での判断 → 効率的な判断が可能

図１

人間は効率を優先

無意識的な行動 → 熟達した行動が可能。資源を使わない。

2.1 人間の営み「知覚→記憶･判断→行動」のいずれの側面でも効率的な処理を行っている。
資源の分配：複数の課題でも適切に資源を配分して実行を行う。
トップダウン的処理：先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。
ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。

2.2 エラーを起こすのは人間の基本特性
間違った認識 人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められる
正しい認識 もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではない
進化の歴史を考えると，細かな正確さが要求されるような環境で生活してこなかった地球上の生物にとって，正確で論理的な行為や決定ができるはずはない。

2.3 事故につながるのは道具・機械やシステムの問題
ヒューマンエラーが問題になるのは，①人間がエネルギーの大きな道具や機械を操作するにようになった，②分業がなされ，情報伝達がうまくいかなくなったためである。つまり,人間個人の問題ではなく，情報を伝達するしくみやモノの問題である。

-1-

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2.4 医療現場はヒューマンエラーが起きやすい
医療現場固有のさまざまな要因がヒューマンエラーを誘発している（図２）。

モノが多様識別性の低い薬品・医療器具

個人差
常時変化

情報不足

対象が見えにくい

行為実行

記憶・判断

知覚

図２

類似した作業

情報が多様

認知機能の低下

労働環境が悪い

知識・技量不足

専門性が高いヒューマンエラーを誘発する医療現場の特殊性

大山・丸山(2004）を一部改変

３．ヒューマンエラーの防止対策
3.1 エラーレジスタントなアプローチ
エラーそのものの発生を低減する対策をとる。

エラーレジスタントなアプローチ

エラートレラントなアプローチ

STEPⅠ

STEPⅢ

・作業機会を少なくする

多様性をなくす。わかりやすくする。情報を共有する。
・制度や手順の改善

Minimum
encounter
機会最少

人に負荷をかけないルール作りを

3.2 エラートレラントなアプローチ

図３

エラーが発生しても，事故に至らないようにする。

エラー

Minimumprobability
最小確率

Multiple
detection
多重検出

STEPⅣ

エラー発生への備え

・エラー確率を低減

多重エラー検出策

体をなくす。

STEPⅡ

当該作業でのエラー確率を低減

エラー発生可能作
業遭遇数を低減

専門部門，メーカー，機械などに任せる。作業自Minimumdamage
被害局限

戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河野（2004）を一部改変

当事者はエラーであることに気づいていないため，エラーを外から気づかせる外的手がかりのしくみ（図４）を実現
可能性と利用可能性を考慮して構築することが必要である（図５）。
・対象形状）。アフォーダンスや制約を。
・表示

外的手がかりエラーに気づかせる人

エラーに気づいていないドキュメント

対象が直接もっている情報（薬の色や対象を示す情報で対象に貼付されてい表示
対象る情報（薬の名称など）。
図４-2-

事故

外的手がかりによるエラーの検出

（全国自治体病院協議会・高知県支部研修会）

・ドキュメント 指示書，カルテなどの文書類。電子化されたものも含む。
・人

患者や医療スタッフなどによる指摘。

実現は大変だけど効果大

3.3 個人は何をすればよいのか
作業スキルを上げる → エラー確率の低減

対象

利用
可能性

リスク認知を高める → 安全行動へ
専門的知識を高める → エラーに気づく
安全文化のために何をすべきかの理解を共有する →ちょっとした工夫で表示

人ドキュメント工夫
電子化

高度な判断の場面で組織として取り組む

４．安全文化の確立に向けて実現可能性

4.1 個人レベルで安全行動は維持できない

図５

外的手がかりの実現可能性と利用可能性

個人の行動原理は，コストの有無の利益の有無に依存する．めったに起こらない事故を防止するために安全行動を行うことは利益を享受できず，安全行動は個人にとってはコストになってしまう。
安全行動を仕向けるように罰を与えたり注意喚起を行っても，一時的にエラーが低減し改善されているよ
うに見えるだけで，エラーの発生が平均へ回帰しているだけで，罰や注意喚起は効果がない。

4.2 組織レベルでの取り組み
安全行動の社会規範を形成することが必要．ただし，ルールや手順を命令的規範として定めても，例外が存在していたり，それらを遵守することにコストがかかってしまうと，守られなくなってしまい，守らないという事実が記述的規範となって，ほとんど遵守されなくなってしまう。
ルールや手順を遵守されないことによっ

組織の視点
（潜在的）

システム
事
ルール
故制度
設備・機器 要因
能力の努力
次
動機づけ
元

単数スタッフのシステム要因

複数スタッフのシステム要因

単数スタッフの当事者要因

複数スタッフの当事者要因

当事者
事故関与のスタッフ次元
個人の視点(顕在的) 単数スタッフ
複数スタッフて事故が発生した場合，個人の責任に転嫁させてしまうのは，安全管理者のアリバイになっているだけ

図６

組織の視点と個人の視点で，本当の事故要因を隠蔽させてしまうことになりかねない。

4.3 事故やヒヤリハットを教訓とする
事故の当事者に問題ありとして，事故当事者を罰したり，解雇したりすることによって問題解決を図る（懲罰モデル）のでは,事故は無くならない。当事者はたまたま，その事故に遭遇したに過ぎず，他者がその立場になれば，誰でも事故を起こした可能性がある。対応バイアス（要因を状況要因ではなく個人の要因-3-

（全国自治体病院協議会・高知県支部研修会）に帰してしまう偏った判断）に陥らないように，事故原因を明らかにし，事故防止を目指す。事故やヒヤリハットを今後の学習に活かす（学習モデル）。
航空機事故などでは，公共の利益（パブリック・インタレスト）を優先し，事故当事者を免責にする。事故当事者の責任を追及すると，自分に不利な証言を避けるため，事故の原因の隠蔽につながってしまう。それよりも，免責を与え，事故原因を究明し，今後の事故防止に役立てる。結果的には，将来発生するかもしれない数百名の犠牲者を出す事故を防げ，公共の利益につながる。

参考図書等（順不同）長谷川敏彦 （編）2006 医療安全管理事典 朝倉書店

大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会

河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー−なぜ間違える どう防ぐ− 医学書院
中島和江・児玉安司

2000 ヘルスケアリスクマネジメント−医療事故防止から診療記録開示まで− 医学書院
芳賀繁2003 失敗のメカニズム−忘れ物から巨大事故まで− 角川ソフィア文庫

芳賀繁2004 失敗の心理学−ミスをしない人間はいない− 日経ビジネス人文庫

山内桂子・山内隆久

2005 医療事故−なぜ起るのか，どうすれば防げるのか− 朝日文庫

山本善明 2001 日本航空事故処理担当 講談社＋α新書
飯野謙次 2006 「失敗をゼロにする」のウソ ソフトバンク新書
杉江弘2006 機長が語るヒューマン・エラーの真実 ソフトバンク新書

松尾太加志 2003 看護業務改善による事故防止に関する学術的研究―エラー防止および医療チーム研修の導入の効果 平成 13-14 年度厚生科学研究費補助金（医療技術評価総合研究事業）総合報告書-4-