Special Series/Guidelines

スペシャルシリーズ／ガイドライン

ISPD
peritonitis guideline recommendations:
ISPD腹膜炎ガイドラインに関する勧告：
2022
update on prevention and treatment
予防と治療に関する2022年度改訂版

Peritoneal Dialysis International
2022, Vol. 42(2) 110–153ª The Author(s) 2022
Article reuse guidelines:
sagepub.com/journals-permissions
DOI: 10.1177/08968608221080586
journals.sagepub.com/home/ptd

1,2
1,2
3,4
iD , Cho
PhilipKam-Tao
Li1,2 Li, 1,2
KaiiD Ming
, Yeoungjee,
PhilipKam-Tao, KaiChow
Ming
Chow
5
6
7
8,9
3,4
5
6
,
Ana
E
Figueiredo,
Tess
Harris,Talerngsak
Kanjanabuch,
Stanley
Fan,
Ana
E
Figueiredo,
Yeoungjee 10
Cho iD , Stanley Fan
11
12,
Yong-Lim Kim 7 , Magdalena Madero , Jolanta Malyszko
8,9iD ,Kanjanabuch
Tess Mehrotra
Harris ,13Talerngsak
14
15
16
,
IkechiG
Okpechi
,
Jeff
Perl
,
Beth
Piraino,Rajnish
10
11
12
17
18
,
Magdalena
Madero,Jolanta
Malyszko,
Yong-LimKim, Jennifer Ka-Wah Wong19,
Naomi Runnegar , Isaac Teitelbaum
20,21
3,4
13
14
15
and David
W Johnson
Xueqing
YuMehrotra, IkechiG Okpechi , Jeff Perl , Beth Piraino16,
RajnishNaomi Runnegar17, Isaac Teitelbaum18 iD , Jennifer Ka-Wah Wong19,
Xueqing Yu20,21 iD and David W Johnson3,4 iD
Abstract

Peritoneal dialysis (PD)-associated peritonitis is a serious complication of PD and prevention and treatment of such is importantin reducing patient morbidity and mortality. The ISPD 2022 updated recommendations have revised and clarified definitions for要約
refractory
peritonitis, relapsing peritonitis, peritonitis-associated catheter removal, PD-associated haemodialysis transfer,
peritonitis-associateddeath and peritonitis-associated hospitalisation. New peritonitis categories and outcomes including pre腹膜透析（PD）に伴う腹膜炎は、PDの重篤な合併症であり、その予防と治療は患者の罹患率と死亡率を低下させるうえで重要である。
PD
peritonitis,
enteric
peritonitis, catheter-related peritonitis and medical cure are defined. The new targets recommended for
ISPD腹膜炎勧告：予防と治療に関する2022年度改訂版では、難治性腹膜炎、再燃性腹膜炎、腹膜炎に伴うカテーテルの抜去、PDから血overall
peritonitis
rateshould be no more than 0.40 episodes per year at risk and the percentage of patients free of peritonitis
液透析への移行、腹膜炎による死亡および腹膜炎に伴う入院に関する定義を改訂し明確化した。また、PD開始前腹膜炎、腸管由来の腹膜
per unit time should be targeted at >80% per year. Revised recommendations regarding management of contamination of PD
炎、カテーテル関連の腹膜炎と治癒が新たな腹膜炎のカテゴリーと転帰として定義されている。腹膜炎全体の発症率に関して推奨される新systems, antibiotic prophylaxis for invasive procedures and PD training and reassessment are included. New recommendations
規目標値は、１年あたり0.40回／年未満、施設単位で年間の腹膜炎非罹患患者の比率（％）は80%以上を目指すべきとした。PDに使用されregarding management of modifiable peritonitis risk factors like domestic pets, hypokalaemia and histamine-2 receptorている種々のシステムの汚染管理、侵襲的処置における抗菌薬の予防的投与およびPD教育ならびにその再評価に関する改訂された勧告がantagonists are highlighted. Updated recommendations regarding empirical antibiotic selection and dosage of antibiotics and含まれている。ペット、低カリウム血症およびH2受容体拮抗薬などの修正可能な腹膜炎発症リスク因子に関する新たな勧告が強調されて
also
treatment of peritonitis due to specific microorganisms are made with new recommendation regarding adjunctive oral
いる。抗菌薬の自施設の経験による選択とその用法用量、さらには特異な微生物による腹膜炎の治療に関する改訂された勧告とともに、アN-acetylcysteine
therapy for mitigating aminoglycoside ototoxicity. Areas for future research in prevention and treatment of
ミノグリコシドによる聴力障害を緩和するための経口N-アセチルシステイン補助療法に関する新たな勧告も記載されている。PD関連腹膜
PD-related
peritonitis are suggested.
炎の予防と治療に関する今後の研究分野が提言されている。

1

Departmentof Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital,Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, The
The
ChineseUniversityof HongKong,Kong,
HongChina
Kong, China
Chinese Universityof HongKong, Hong
2
2Carol and Richard Yu Peritoneal Dialysis Research Centre, Department of
Carol and Richard Yu Peritoneal Dialysis Research Centre, Department ofMedicine
Therapeutics, The
The Chinese
ChineseUniversity
UniversityofofHongHongKong,
Kong,Hong
Hong
Medicine andand Therapeutics,
Kong,
China
Kong,
China
3
3Australasian Kidney Trials Network, University of Queensland,
Australasian Kidney Trials Network, University of Queensland, Brisbane,
Brisbane,
Australia Australia
44Department of Nephrology, Princess Alexandra Hospital, Brisbane,Department of Nephrology, Princess Alexandra Hospital, Brisbane,
Australia
Australia
55Translational Medicine and Therapeutic, William Harvey ResearchTranslational Medicine and Therapeutic, William Harvey Research Institute,
Institute,
Queen
Mary University,
Queen Mary
University,
London, UKLondon, UK
6
6Nursing School Escola de Ciências da Sa úde e da Vida
Nursing School Escola de Ciências da Sáude e da Vida Pontificia
Pontificia
Universidade
dodo
Rio
do Sul,Brazil
Universidade
Catolica do Catolica
Rio Grande
Sul,GrandePorto Alegre,
7Porto Alegre, Brazil
Polycystic
KidneyDiseaseCharity,London,UK
7
8Polycystic Kidney Disease Charity, London, UK
Division of Nephrology, Department of Medicine, Chulalongkorn
8
Divisionof Bangkok,
Nephrology,
Department of Medicine, Chulalongkorn
University,
Thailand
9University, Bangkok, Thailand
C

enter
of
Excellencein
KidneyMetabolic Disorders, Faculty of Medicine,
9Centerof Excellencein Kidney
MetabolicChulalongkorn
University,
Bangkok,ThailandDisorders, Faculty of
10Medicine,
Chulalongkorn
University,
Bangkok,ThailandDepartment
of Internal Medicine,
Schoolof Medicine,
Kyungpook
10
Department
of Internal
Medicine,
National University,
Daegu,South School
Korea of Medicine, Kyungpook
11
National
Daegu,South Korea
Division University,of Nephrology,
Departmentof Medicine, National Heart Institute,
11
Divisionof Nephrology,
Department of Medicine, National Heart
Mexico City,
Mexico12Institute,
MexicoCity, Mexico
Departmentof Nephrology,
Dialysis and Internal Diseases, The Medical
12
Department
Nephrology,
University ofofWarsaw,
PolandDialysis and Internal Diseases, The Medical
13
University
Warsaw, Poland
Division ofofNephrology,
Department of Medicine, Harborview Medical
1

13

Divisionof Nephrology, Department of Medicine, Harborview
Center, University of Washington, Seattle, Washington, DC, USA
MedicalCenter,Washington,
Seattle,Washington,
USA
14
Department ofUniversity
Medicine, ofFacultyof Health
Sciences,
UniversityDC,
of Cape14
Departmentof Medicine,of Health
Sciences, University of Cape
Town and Groote
SchuurFaculty
Hospital,South Africa
Town
and Groote
SchuurHospital,South Africa
15
St Michael’s
Hospital,
Universityof Toronto,
ON, Canada
15St16 Michael’s Hospital, University of Toronto, ON, Canada
DepartmentofMedicine,
Renal
Electrolyte
Division, University of
16
Departmentof Medicine,
Renal Electrolyte Division, University ofPittsburgh, PA,USA
17
Pittsburgh,
PA,
USA
I

nfectious
Management
Services,
Princess Alexandra Hospital, University
17
Infectious
Management
Services,
Princess Alexandra Hospital,of Queensland,
Brisbane,
Australia
18
University
Queensland,Department
Brisbane, Australia
Division ofofNephrology,of Medicine, University of Colorado,
18
DivisionofNephrology,
Departmentof Medicine, University of
Aurora, CO, USA
19
Colorado,
Aurora,CO, USAP
harmacy
Department,
Princeof
Wales
Hospital, Shatin, Hong Kong,
19
Pharmacy
China Department, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong, China
20
20
Department
ProvincialPeople’s
People’sHospital,
Hospital,DepartmentofofNephrology,
Nephrology, Guangdong
Guangdong Provincial
Guangzhou,
China
Guangzhou,
China
21
21
Guangdong
Sciences, Guangzhou,
Guangzhou,China
China
GuangdongAcademy
Academyofof Medical
Medical Sciences,
Corresponding
authors:
責任著者 ：
PhilipKam-Tao
Li, Li,CarolandResearch
PhilipKam-Tao
Carol
andRichard
RichardYu
YuPeritoneal
Peritoneal Dialysis
Dialysis ResearchCentre,Department
of ofMedicine
Centre,Department
MedicineandandTherapeutics,
Therapeutics,The
The Chinese
ChineseUniversityof Hong
Kong,
Hong
Universityof Hong
Kong,
HongKong,
Kong,China.
China.
Email:
philipli@cuhk.edu.hk
Email:philipli@cuhk.edu.hk
David
Johnson,
Department
ofofNephrology,
Building,David
Johnson,
Department
Nephrology,Level
Level2,2, ARTSARTS Building,Princess
Alexandra
Hospital,
199
Princess
Alexandra
Hospital,
199Ipswich
IpswichRoad,
Road,Woolloongabba,
Woolloongabba,
Brisbane,
QLD
4102,
Australia.
Brisbane,
QLD
4102,
Australia.
Email:
david.johnson2@health.qld.gov.au
Email:david.johnson2@health.qld.gov.au“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

111

キーワード
ガイドライン、ISPD、腹膜炎、予防、治療

ISPD腹膜炎ガイドラインの2022年度改訂版における新情報とは？

序論•難 治性腹膜炎、再燃性腹膜炎、腹膜炎に伴うカテーテルの抜

腹膜透析(PD)に伴う腹膜炎は、PDの重篤な合併症で１,２、患者、去、腹膜炎に伴う血液透析への移行、腹膜炎による死亡および介護者、臨床医、研究者および政策立案者などの主要な利害関係者

腹膜炎に伴う入院に関する定義を改訂し、明確化した(114３
すべてにとってその臨床転帰は極めて重要である。
この合併症は、

ページ)最も一般的なPD関連の感染症で、医療リソースの利用率を押し上•腹膜炎の新カテゴリーならびに転帰に関する定義：PD開始前

げており、疼痛、治療費、血液透析への移行および死亡だけでな

腹膜炎、腸管由来の腹膜炎、カテーテル関連腹膜炎および医学

く、長期的PD治療が困難になる可能性のある腹膜劣化や腹膜癒着的な治癒(112～113ページ)などの重大な悪影響を引き起こす。

•PD開始前および開始後の腹膜炎発症率の算出と報告に関する勧告の改訂および更新(113～115ページ)•全体の腹膜炎発症率、腹膜炎非罹患患者群および培養陰性腹膜炎に関して推奨される新目標(114ページ)•PDシステムの汚染防止に関する勧告の改訂(115ページ)

腹膜炎の予防と治療に関する勧告は、国際腹膜透析学会(ISPD)の 後 援 を 受 け て、 す で に1983年、1993年、1996年、2000年、2005年、2010年および2016年に公開されている。８-13 本勧告は、下記項目に焦点を当てた広範囲にわたる５つのセクションで編成されている：•侵 襲的処置における抗菌薬の予防的投与に関する勧告の改訂(116ページ)

１．腹膜炎の定義と判定法•PD教育と再評価に関する勧告の改訂(116〜117ページ)

２．腹膜炎予防•ペ ットを飼っているPD患者に関する新たな勧告(117〜118

３．腹膜炎治療:初期および以後の治療

ページ)

４．カテーテル抜去の適応を含む、腹膜炎治療の転帰のモニタ•修正可能な腹膜炎発症リスク因子(低カルシウム血症およびH2受容体拮抗薬)に関する新たな勧告(118ページ)•腹膜炎の新たな診断技術に関する更新(121ページ)

リング
５．腹膜炎関連のカテーテル抜去によるPD中止後のPDへの復帰など•抗菌薬の自施設の経験による選択(121〜122ページ)および抗菌薬の用法用量(122〜125ぺージ)に関する勧告の更新

これらの勧告は、エビデンスが利用可能な場合はエビデンスに基•ア ミノグリコシドによる聴力障害を緩和するための経口N-ア

づいており、複数の報告が利用可能な場合はより最近の出版物からセチルシステイン補助療法に関する新たな勧告(125ページ)の知見が委員会によって組み込まれている。全体としてこの勧告は•自 動腹膜透析装置(APD)を使用している患者における腹膜炎

臨床ガイドライン報告におけるエビデンスのレベルや勧告をグレーの治療に関する勧告の改訂(126〜127ページ)

ド を 分 類 す る こ と を 目 的 と し たGrades of Recommendation•「PD排液が５日目までに清明にならなかった場合には強制的Assessment, Development and Evaluation（GRADE）システムににPDカテーテルを抜去する」の代わりに、「PD排液中の白血よるものである。各勧告のレベルは以下として表す。Level 1（本委

球数が正常値に向かって徐々に減少している場合には、５日を員会による勧告）Level 2（本委員会による推奨）または、推奨度なし

経過しても期待のもてる治療を継続することを検討する」に勧と す る。 エ ビ デ ン ス のqualityはA（high quality）、B（moderate

告を改訂(129ページ)

quality）、C（low quality）、そしてD（very low quality）からなる。

•以下の起因菌による腹膜炎治療に関する勧告を更新した。

治療に関するこの勧告は、あらゆる場面で実施することを目的としコアグラーゼ陰性Staphylococci (ブドウ球菌属)(130ページ)ているわけではなく、起因菌および微生物学的耐性などの施設ごと

Corynebacteria (コリネバクテリア属)(131ページ)の感染状況に合わせていく必要がある。小児のPD患者の治療にあEnterococcus (腸球菌属)(131ページ)

たっては、小児PD患者におけるカテーテル関連感染症や腹膜炎のPseudomonas (シュードモナス属)(132ページ)

予防および治療に関する最新の「コンセンサスガイドライン」を参

Acinetobacter (アシネトバクタ―属)(133ページ)

15照する必要がある。

Stenotrophomonas (ステノトロホモナス属)(133ページ)
Non-tuberculosis mycobacteria (非結核性抗酸菌)(138ページ)“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”112

Peritoneal Dialysis International 42(2)腹膜炎の定義と判定法
定義

培養陰性腹膜炎の全例を腹膜炎統計で考慮する。培養陰性腹膜炎
は、感染性または非感染性の場合がある。例えば、感染性では、直近の抗菌薬の使用、最適ではない検体採取法または培養法、もしく

腹膜炎の転帰の定義とその判定法の標準化は、介入の効果を比較

は遅発育非定型微生物（例：抗酸菌、真菌）を誤分類してしまうことするためのアセスメントを可能にするために極めて重要である。まで起こりうる可能性がある。非感染性には、好酸球性または化学性

た、標準化は介入効果のバラツキを改善したり明らかにしたりする（例：イコデキストリン）による腹膜炎が含まれ、白血球（WBC）数ための基準作りの促進にも繋がる。77件の臨床試験（３件はランダが増加しても好中球が優位にならない場合もある。11 透析排液中のム化比較試験）に関するシステマティックレビューの結果、腹膜炎

赤血球優位を特徴とする血性排液を腹膜炎と混同してはならない。

の定義（臨床試験の29％には使用した腹膜炎の定義についての記載

出口部感染やトンネル感染などのカテーテル関連感染症と腹膜炎がなく、42％では腹膜炎に関するISPD勧告の診断基準を改訂しての関連はよく知られている。18,19 カテーテル関連腹膜炎は、出口部使用していた）および転帰の測定（例：腹膜炎発症率、腹膜炎関連および／またはトンネル感染症と同時に発症した場合は、ほぼ確定

死）の報告に大きな相違があった。別のシステマティックレビュー

される。ただし、初期感染治療のために直近で抗菌薬投与を行った

では、PD関連感染症の59の臨床研究に383の異なる測定法が盛り

カテーテル関連腹膜炎の症例では、いずれか一カ所（例：出口部ま込まれていた。３ 腹膜炎に関する定義は、原因、出口部感染／トン

たはPD排液）の培養結果が陰性になる可能性がある。また、現時点

ネル感染との関連性、腹膜炎既往歴との時期的関連性および転帰にでは、カテーテル関連腹膜炎を診断するための正確な暫定的基準を従って、さらに分類することができる。

20
示すデータは存在しない。
興味深いことに、962名の新規PD導入

患者を対象としたケースコントロール研究により、出口部感染後の腹膜炎

腹膜炎発生オッズ比は３、６、９カ月目の検出された微生物分類別•腹膜炎は下記の少なくとも２つの所見が顕在化した時点で診断することを推奨する。

でみると、３カ月目に同類微生物であることが有意に多いことが示され（３カ月目のオッズ比（OR）：2.00、95％信頼区間
（CI）
1.15–
3.47、p =0.01）、特にグラム陽性菌で顕著であった（３か月OR：１）臨床像が腹膜炎と一致している、すなわち腹痛および／または透析排液に混濁が認められる；
２）透 析排液中白血球数＞100／μLまたは＞0.1x109／L（最低２時間の貯留後）、多形核白血球（PMN）＞50%；
３）透析排液培養陽性（１C）2.27、95％CI 1.19–4.31、p =0.01： ９ か 月 目OR 1.91、95％CI
18
1.29–2.83、p =0.001）。

腸管由来の腹膜炎（例：絞扼性腸閉塞、虚血性大腸炎、虫垂炎）
は、適切な治療が遅れ、結果的に症状が増悪し、死亡率50％に達する可能性が報告されている。21,22 複数の微生物（特に、グラム陽性菌と陰性菌の両方）が同定された場合には、腸管由来の腹膜炎であ原因により分類された腹膜炎•培養で同定された微生物に従って腹膜炎を診断することを推奨する（例：黄色ブドウ球菌性腹膜炎；１C）。
•上記の診断基準（１および２）に従って腹膜炎と診断したが、透ることが強く示唆されるが、腸管由来の外科的処置が適応になる腹膜炎の20%未満にしか複数の微生物は同定されていないと報告さ
21,23
れている。
腸管由来の腹膜炎は、感染性のない炎症反応（膵炎な24ど）が連続して腹膜に及んだ場合、培養陰性となることがある。

析排液の培養で微生物が同定されなかった場合に、培養陰性腹膜炎と定義するよう提言する（推奨度なし）。
•カテーテル感染（出口部感染あるいはトンネル感染のいずれか17）

発症時期により分類された腹膜炎•PD前腹膜炎（PD開始前）を3ヵ月以内に起こしていて、出口部あるいはトンネル部のい◦PD前腹膜炎は、PDカテーテル挿入後およびPD治療開始前

ずれかで排液中と同一菌が検出されたか、抗菌薬投与により排に生じるエピソードとして定義するよう提言する。PD開始

液中か、出口部あるいはトンネル部のいずれか一方では検出さ日は、長期的PD治療を継続する意図の下に初回透析液交換れなかった場合をカテーテル関連腹膜炎と定義する（推奨度なが開始される日（すなわち、長期的PD治療を継続する意図のし）。

下に病院もしくは在宅で実施されるPDのトレーニングまた•腸管由来の腹膜炎は、腹腔内臓器の炎症、穿孔または虚血など

はPD治療の初日のどちらか早い日）として定義する。カテーの腸内発生源から生じた腹膜炎として定義するよう提言する。

テルの開存性を維持することを目的としたPDカテーテルの

このような場合の腹膜炎発症が培養陰性である場合には、この間欠的フラッシングは、PD開始とは見なされない（推奨度な腹膜炎を培養陰性腹膜炎ではなく腸管由来の腹膜炎として分類／記録するよう提言する（推奨度なし）。

し）。
◦PD前腹膜炎発症率の報告に関しては、リスク期間は、PDカ
テーテルを挿入した日に始まり、PD開始、PDカテーテルの治療法に関する情報として微生物起因性か、合併症（例：トンネ
ル感染症）かに従って、腹膜炎の原因を大きく分類することができる。透析排液の培養後に微生物が同定されなかった場合には、培養
11
陰性腹膜炎と診断する。
腹膜炎に関するISPD診断基準に適合する抜去もしくは死亡のいずれか早い日を以て終了とする（推奨度なし）。
•PD関連腹膜炎（PD開始後）◦PD関連腹膜炎についての標準の腹膜炎発症率の報告に関し“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

113性腹膜炎を単位期間当たりの全腹膜炎発症に占める比率（％）とては、リスク期間は、PD開始日（すなわち、長期的PD治療して報告することを提言する（推奨度なし）。

を継続する意図の下に病院もしくは在宅で実施されるPDの•培養陰性腹膜炎の比率（%）は、全腹膜炎発症回数の15%未満とトレーニングまたはPD治療の初日のどちらか早い日）に始ますることを推奨する（１C）。

る、治療現場（家庭、病院、高齢者介護施設など）やPD液交換を実施する人物とは関係なく、患者がPDを継続している

PDプログラムはすべて、継続的質改善（CQI）プログラムの一環期間とするよう提言する（推奨度なし）。
•PDカテーテル挿入に関連した腹膜炎

として腹膜炎発症率を定期的にモニタリングすべきである。28 標準◦PDカテーテル挿入に関連した腹膜炎は、PDカテーテル挿入

化された測定基準を適用して転帰を測定することは、治療成績のベ

後30日以内に発症した腹膜炎エピソードとして定義するよンチマークと進捗モニタリングに不可欠である。腹膜炎発症率は、う提言する（推奨度なし）。

腹膜炎発症回数をPD患者年数（すなわち、PD開始時点からのPD継続年数）で割ったものとして測定し、１患者年あたりの発症回数（回PD教育前に発症した腹膜炎は、認識不足による問題であるとい／患者年）として報告されるべきである。腹膜炎発症率の計算に関える。臨床試験登録も含め、ほとんどの施設では患者がPDを開始

しては、現行のPD治療を継続する意図の下に初回PD液交換が行わした後にしか腹膜炎を把握していない。香港のある観察研究では、れた日（すなわち、PDを長期的に継続する意図の下に病院または在新たにPDを開始した1252人の患者におけるトレーニング前の腹膜宅でPDトレーニングあるいはPD治療を実施した初日のいずれか早炎の発生率は4.2％であったと報告している。 ドイツにおける別のい日）として、PD開始を定義する。カテーテルの開存性を維持する

長期研究では、PDトレーニング完了前に発生した腹膜炎エピソー

ための術後の間欠的フラッシングは、PD開始に含めない。PD患者

ドを除外した場合、腹膜炎発生率は0.03回／患者・年とリスクの年数には、患者が自分自身でPDを実施できない入院期間もすべて

25

カウントする。エピソードに関しては、その後の再燃エピソード26

過小評価となることが確認された。

ISPD Guidelines on Creating and Maintaining Optimal PD

は、初回のエピソードの延長とみなし、腹膜炎発症率判定には初回Access in the Adult Patientに基づき、 PDカテーテル挿入に関連のエピソードのみを捉えるべきである。看護師、患者または介護者

した腹膜炎は、PDカテーテル挿入後30日以内に発生した腹膜炎エ

がPDを行う入院中に発生した腹膜炎も、腹膜炎発症率の算出のたピソードとして定義し、PDカテーテル挿入の５%未満を目標とす

めにイベントとしてカウントすべきである。質向上のためには、こる（表２）。

れら腹膜炎エピソードを個別に特定し、その特徴を明らかにしてお27

くことが望ましい。
最近の研究では、分母のPD患者年数を12カ月間の期首と期末の転帰により分類された腹膜炎の定義•表１に概説した定義を用いて、腹膜炎後の転帰について記述す

患者数の平均値で置き換えるという簡便な方法が提案されている。

ることを推奨する（推奨度なし）。腹膜炎エピソードに関連する

29

転帰はすべて捕捉すべきである。

データを分析したところ、この方法がゴールドスタンダードの方法

オーストラリア、ニュージーランドおよびフランスのレジストリに全体的にかなり合致していることが実証された。しかし、委員会

腹膜炎の測定、モニタリングおよび報告•プログラムはすべて、少なくとも年１回の頻度で、腹膜炎の発症率と転帰をモニタリングすることを推奨する（１C）。

としては、標準化された方法を用いて基準を作成する際には、腹膜炎発症率はゴールドスタンダードの方法（すなわち、リスクのある
患者年数あたりの腹膜炎発症回数）のみを用いて計算するよう提言する。その理由は簡便法の正確性が施設の特徴によって影響を受け•モニタリングするパラメーターには、PD関連腹膜炎発症率、る（すなわち、小規模の施設や、年間を通じた患者数が急速にまた微生物特異的腹膜炎発症率、感染性微生物の抗菌薬感受性、培は不均等に増減した場合などは正確性が低くなる）ためである。ま養陰性腹膜炎および腹膜炎の転帰を含むことを推奨する（１C）。

た、簡便法は１年未満の短期間や、オーストラリア、ニュージーラ

•PD施設は、初回の腹膜炎発症までの平均期間（期間は、PD開

ンド、フランス以外では検証されていない。

始初日から計測）、単位期間当たりの腹膜炎非罹患患者群の比

世界的に見ると、さまざまな国におけるPD施設間で腹膜炎発症率（%）（年間目標値80％以上）およびPD前腹膜炎など、その他

30
率にかなりのバラツキがある（最高20倍）。
PD Outcomes andの腹膜炎パラメーターの測定と報告も行うよう提言する（２C）。

Practice Patterns Study（PDOPPS）も、 参 加PD施 設（７ヵ国209•腹膜炎発症率は、１患者年あたりの発症回数（回／患者年）とし施設の成人PD患者7051人）からの全腹膜炎発症率におけるバラツて報告するよう提言する（推奨度なし）。

キについて同様に報告しており、その範囲は米国の0.26（95% CI•微生物特異的腹膜炎発症率は、絶対的発症率として、すなわち

0.24–0.27）回／患者年からタイにおける0.40（95% CI 0.36–0.46）

１年あたりの発症回数として報告するよう提言する（推奨度な回／患者年に至る。31 個々の臨床試験に関しては、中国の一部のPD

し）。

施設における腹膜炎発症率は、0.16～0.20回／患者年と低いこと•全体の腹膜炎発症率に関しては、患者年あたりで0.40回を超えないようにすることを推奨する（１C）。
•腹膜炎発症率を回/患者年として報告することに加え、培養陰が報告されている。32-34 33カ国のレジストリのランダム効果ポアソ
ンモデルに基づいた系統的レビューでは、腹膜炎発症率は、1992
年の0.60回／患者年から2019年の0.30回／患者年へと着実に減少“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”114

Peritoneal Dialysis International 42(2)表１．腹膜炎発症後の転帰別の各定義
転帰

定義

腹膜炎の医学的治癒

腹膜炎の完全な治癒であり、次に示す状況が観察されない：再燃／再発性腹膜炎、カテーテル抜去、30日以上のHD移行、死亡

難治性腹膜炎適切な抗菌薬投与を５日間行っても、排液混濁、あるいは排液中白血球数＞100×109／Lが持続する腹膜炎

再発性腹膜炎腹膜炎治療完了後４週以内に起こった異なる起因菌による腹膜炎

再燃性腹膜炎腹膜炎治療完了a 後４週以内に起こった同一起因菌あるいは菌が検出できない（培養陰性）による腹膜炎［先行する腹膜炎の菌が検出できず（培養陰性）、続く腹膜炎は菌が同定された場合も含む］

反復性腹膜炎腹膜炎治療完了a 後４週以上経過した後に起こった同一起因菌による腹膜炎

腹膜炎によるカテーテル抜去

腹膜炎治療のひとつとしてのPDカテーテル抜去

腹膜炎による血液透析移行

腹膜炎治療のひとつとしてのPDからHDへの移行

腹膜炎による死亡

腹膜炎発症30日以内に起こった死亡、もしくは腹膜炎による入院中の死亡

腹膜炎による入院

腹膜炎発症により、その治療目的のための入院

PD：腹膜透析
a

治療の完了は、抗菌薬の最終投与日として定義する。

表２．腹膜炎の測定値算出法と報告測定の単位最低限行うべき頻度

目標値

腹膜炎発症率（全体および起因菌別）

回／患者年

年１回

＜0.4回／患者年

培養陰性腹膜炎

全腹膜炎に占める割合（％）

年１回

全腹膜炎中の15%未満

PD開始から初回腹膜炎発症までのPD開始から初回腹膜炎までの期間

施設内での平均期間

四半期に１回（施設内共有）―腹膜炎非罹患患者の割合

一定期間内の施設内での割合（％）

四半期に１回（施設内共有）＞80%／年

PD施行前の腹膜炎

全腹膜炎に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）―

カテーテル留置に関連した腹膜炎

全カテーテル挿入に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）

＜５%

医学的治癒

全腹膜炎に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）―再発性腹膜炎全腹膜炎に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）―

再燃性腹膜炎全腹膜炎に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）―腹膜炎に関連したカテーテル抜去

全腹膜炎に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）―腹膜炎に関連したHD移行

全腹膜炎に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）―腹膜炎に関連した死亡

全腹膜炎に占める割合（％）

四半期に１回（施設内共有）―

PD：腹膜透析“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

115

してきている。35 したがって、全体の腹膜炎発症率は、0.4回／患者
13

出口部ケア

年未満とすることを推奨する。 この数字は、2016年度ガイドライ

腹膜炎予防のための出口部ケアについての詳細な説明は、ISPD

13ンで推奨されていた0.5回／患者年より改善されている。
レジスト

17の別のガイドラインに記載されている。
現在、PDカテーテル出口

リや研究からの報告のデータをグローバルに検討した結果、これは部への抗菌クリーム剤または軟膏の局所塗布が推奨されているが、達成可能な基準であり、世界中で腹膜炎発生率を減らすための取りその実施状況は世界中の医療施設間で異なっている。44 出口部の感組みとして活用されるべきである。

染率を低減させるためには、PDカテーテルの適切な固定と出口部への機械的ストレスの回避が有効であると考えられる。45 出口部も全体的な腹膜炎発症率に加え、起因菌別の腹膜炎と関連する抗菌
薬感受性を定期的にモニタリングすると、それぞれの施設での適切しくはカテーテルトンネル感染症への速やかな治療が、その後の腹膜炎発症リスクを低減するために必須である。17-19

な経験的抗菌薬投与の計画についての情報提供に役立つと考えられる。培養陰性腹膜炎は、全腹膜炎発症の13.4%～40%に起こってい36-38
ると報告されている。
培養陰性腹膜炎発生率における大きなバ
39

ラツキは、微生物学的分離の定義と手法の相違に起因している。

適切な資源を利用できる場合には、遠心分離後のPD排液の沈殿物を培養ボトルに直接植菌する方法が病原性微生物を同定するのに最PDシステムの汚染•PD液交換時に汚染に気づいたなら、PDスタッフに直ちにアドバイスを求めるよう提言する（推奨度なし）。
•PDシステムにおいて湿式汚染があった場合、腹膜炎予防のため、予防的に抗菌薬を投与することを提言する（２D）。

39

も効果的であることが実証されている。 培養陰性腹膜炎の発症率
は、全腹膜炎発症に占める割合（%）として報告すべきである。全腹PD患者は、PD液交換時に無菌性が損なわれた場合、直ちに透析膜炎発症に占める培養陰性腹膜炎の割合を15%未満とすることをセンターから助言を受けるよう教えられるべきである。患者がPD推奨する。

液交換時に汚染を報告した場合、治療の必要性は「乾式汚染」（閉また、PD施設には、初回の腹膜炎発症までの期間（PDトレーニ

鎖クランプの遠位側での離断など、PDのクローズドシステム外のング／PD開始の初日から数えた期間）、単位期間あたりの腹膜炎非汚染）と「湿式汚染」（汚染後に透析液を注入した場合、またはカ罹患患者の割合（目標は年間80％以上）、PD前腹膜炎（年間発症回テーテルの接続チューブが長時間開放されたままの場合のようなシ数）などの腹膜炎パラメータを測定し報告することを提言する。表ステムでの汚染）を区別して治療の必要性を判断する。湿式汚染に

１に記載されているように、腹膜炎に伴う死亡は、施設単位で収集

は、透析液バッグからの漏れ、チューブクランプよりも近位にあるできる。５ これらの追加の転帰データを医療現場に情報提供するたチューブからの漏れや破損、無菌操作の失敗やPD液交換時の接続

めに、施設ごとに月単位もしくは四半期単位で収集、レポートする

部の接触汚染などがある。抗菌薬の予防投与は、湿式汚染後のみ使ことができる（表２）。

用することを推奨する。46,47 汚染時のチューブクランプの開閉状態が不確かな場合は、とりあえず湿式汚染として汚染とみなす。通常、このような場合には、汚染の可能性のある接続チューブを滅菌

腹膜炎予防

済みの新しい接続チューブと交換する。湿式汚染後にはPD排液を採取して細胞数をカウントし、細胞を培養することが望ましい。47

カテーテル留置•カテーテル留置を行う直前に予防的に抗菌薬の全身投与を行う
ことを推奨する（１A）。

湿式汚染については長時間注意深くモニターする。特に南国のPＤセンターでは多くの種類の微生物によって腹膜炎を発症する危険性がある。48

PDカテーテル挿入に関して推奨される実施法についての詳細な548件の接触汚染（乾式246件、湿式302件）についてのある後ろ

情報が、2019年のISPDガイドライン／勧告に記載されている。27

向 き 研 究 で は、 全 体 に 対 す る 腹 膜 炎 の 発 生 割 合 は 比 較 的 低 く

41
周術期にセフロキシム、40 ゲンタマイシン、
バンコマイシン42 およ（3.1%）、腹膜炎は湿式汚染の後にのみ発生していた（5.6%）。大部

41,42の静脈内投与群と未投与群を比較した４件のラ分の腹膜炎が、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌か培養陰性腹膜炎であンダム化比較試験が実施されている。これら４つの試験の系統的レ

り、予防的な抗菌薬投与によって腹膜炎発症リスクが大きく低下しビューにより、予防的な周術期静脈内投与による全体的な有益性は46た。
このような場合の予防的な抗菌薬投与の標準的なレジメンは確認されたが、出口部／トンネル感染のリスクに対するその効果は存在しない。

びセファゾリン

不明である。43

第一世代セファロスポリンは、バンコマイシンに

以前は短クールの経口フルオロキノロンが使用されていたが、46

比べやや効果が劣ると考えられるが、42 バンコマイシン耐性に関す

4
現在、この薬物は米国食品医薬品局（FDA）
により、代替手段がなる懸念があるため、前者がいまだに広く使用されている。各PDプ

い場合を除き推奨されていない。セファゾリンの腹腔内（IP）単回

ログラムは、それぞれの施設の抗菌薬耐性スペクトルを検討したう

投与は、妥当な選択肢である。

えで、予防的に投与する抗菌薬の選択を判断する必要がある。カ
テーテル挿入前の黄色ブドウ球菌の鼻腔内保菌に関する定期的スクリーニングと除菌（鼻腔内ムピロシンなど）の確固たる効果に関するデータは存在しない。

侵襲的な消化器および婦人科関連の手技•大腸内視鏡検査（２C）や侵襲的婦人科関連手技（２D）に先立ち抗菌薬を予防的に使用するよう提言する。

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Peritoneal Dialysis International 42(2)•内視鏡的消化器処置や侵襲的・機器を用いた婦人科処置（２D）

い93名のAPD患者を対象とし、セフタジジムの腹腔内投与(術前1を実施する前に、腹腔内を空にするためにPD液を排液してお時間前に1gを腹腔内投与)を行った結果、腹膜炎発症率は腹腔内セくよう提言する。

フタジジム予防投与をした群（6.5%）としない群（8.5%）との間に差56は認められなかった（p =0.27）。
大腸内視鏡検査後に腹膜炎を発症

腹膜炎は、PD患者における内視鏡的消化器処置および侵襲的まさせる上記微生物の大部分を対象とした場合に、可能性がある抗菌

たは機器を用いた婦人科処置（例えば、胃カメラ、結腸鏡、子宮鏡）

薬の静脈内予防投与の選択肢として、セファロスポリン（例：セフ

50-57の後によく発生する。
内視鏡や機器による処置後の腹膜炎の合トリアキソンまたはセフタジジム）、アンピリシン／クラブラン

57

58

酸、アンピシリン／スルバクタム、アンピシリンーアミノグリコシであると報告されている。抗菌薬による予防措置を施さない場合のド併用などがあげられる。50,58 興味深いこととして、アンピシリン

PD患者における大腸内視鏡検査後の腹膜炎発症率は、3.4%～8.5%

1000mg、シプロフロキサシン500mg、メトロニダゾール250mgの範囲に及ぶと報告されている。55,56 PD患者における胃内視鏡検査

を大腸内視鏡検査の１〜２時間前に経口投与した49人のPD患者の後の腹膜炎発症率は、1.2%58 ～3.9%59 の範囲である。

最近の症例集積研究で、検査後の腹膜炎の発症がなかったことか

併率は、婦人科の侵襲的処置後に最も高く、26.9％から38.5％

PD患者における侵襲的または機器を用いた婦人科処置と腹膜炎

61
ら、経口抗菌薬による予防という新たな選択肢が提案されている。

に関する懸念は、骨盤が腹腔に近接していることに起因する。報告

最後に、大腸内視鏡検査（および婦人科手技）の前にはPD液を排症例の中で最も頻繁に報告されている病原性微生物を多い順にあげ

62
液し、患者の腹部を空にしておく必要がある。
大腸内視鏡検査前

ると、Streptococcus（ 連鎖球菌属）、Escherichia coli（ 大腸菌）、に腹部を空にすることの利点は、宿主の防御機能を高めることであEnterococcus（ 腸球菌属）、Staphylococcus（ ブドウ球菌属）、そる。63 なぜなら、腹膜マクロファージの貪食機能と多形核細胞の機して稀ではあるがCandida（カンジダ菌）となる。57 抗菌薬による予64
能は透析液の存在により抑制されるからである。
さらに、透析液

防措置を支持するデータが、２件の小規模な後ろ向き研究から得ら65の量が多いと細菌殺傷の効率が低下する可能性がある。

57,58

れている。

18名のPD患者における26例の婦人科処置に関するPD患者が胃内視鏡検査後に腹膜炎を発症するリスクはより不明

後ろ向き研究によると、抗菌薬を予防投与した11件の処置後には58確である。症例報告66,67 ならびに少規模の症例集積研究以外に、いずれも腹膜炎の発症は認められなかったが、予防投与を行わな

216名のPD患者における408件の胃内視鏡検査に関する単一セン

57
かった処置のうち47%で腹膜炎が発症した。
ある先行研究は、抗ターの観察研究の結果から、胃内視鏡検査後１週間以内の腹膜炎発菌薬を予防投与した後の腹膜炎発症が少ないという同様の報告をし

59
症率は、3.9%であることが明らかにされている。
この結果から患ているが、その差は統計的に有意ではなかった：抗菌薬の予防投与者の年齢と胃内視鏡生検の回数が腹膜炎のリスクを予測した。腹膜を行った４人の患者のうち１人も腹膜炎を起こさなかったのに対炎16件のうち４分の１は複数菌で、一般に腸管由来または連鎖球

し、予防投与を行わなかった患者では55.6％が腹膜炎を起こした。

菌のような口腔から発生する微生物によって引き起こされたもので58

データが限られているため、抗菌薬の選択肢と投与経路に関するあった。59 PD患者における胃内視鏡検査前の抗菌薬の予防投与を推標準化された勧告は存在しない。しかし、妥当な投与計画として奨する十分な証拠はないが、本研究では、交絡因子を調整した後、は、生殖器管の上部管から同定されたグラム陽性およびグラム陰性

胃内視鏡検査後７日以内に抗菌薬を投与した場合の腹膜炎発症の可（好気性ならびに嫌気性）菌も対象として盛り込むべきである。その能性が低いことが確認された。

例として、処置前のセファゾリンまたはセフトリアキソン静脈内投与もしくは、３日間の１日１回500mgのセファドロキシルの経口投与があげられる。57
大腸内視鏡検査後に発症した、報告されている腹膜炎エピソードの半数以上がE.coli に起因している。55,60 77名の連続携行式腹膜透トレーニングプログラム•最適なPDトレーニングプログラムの特徴（どのように、どのくらいの期間、どこで、いつ、誰が）は依然として不明であると提言する（２C）。

析（CAPD）患者で実施された97例の大腸内視鏡検査に関する単一•PD手技の実際を直接確認することに重点を置き、PD液の交換施設研究では、抗菌薬予防投与の下に大腸内視鏡検査を受けた18

操作と知識を定期的に再評価し更新することを推奨する（１C）。

名の患者のいずれもが腹膜炎を発症しなかったが、抗菌薬予防投与を行わずに大腸内視鏡検査を実施した患者の6.3%で腹膜炎が発生

PDトレーニングの推奨される実践に関する詳細な説明は、別の50した。
これは、236例の大腸内視鏡検査を対象としたより大規模

ISPDガイドライン68,69 で取り上げられており、各PDプログラムはな多施設共同研究でも、抗菌薬の予防投与を受けた65例では腹膜トレーナーを準備し、PDトレーニングにおける特定のカリキュラ炎を発症しなかったのに対し、抗菌薬の予防投与を受けなかった例

ムを作成する際に参照するべきである。残念ながら、PDトレーニ

55
では腹膜炎発症率が3.8％であったことと一致する。
さらに、ポングがいつ、どのように、またはどれくらいの期間行われるのが最リープ切除術や内視鏡的粘膜切除術など、治療手技が腹膜炎の危険

適かを示すデータは限られている。PDOPPSでは、７カ国にわた

55,60

大腸内視鏡検査後の腹膜炎発症予防のための最適る120の施設でトレーニングの実施方法に大きなバラツキがあるこ

な抗菌薬投与法は、いまだに臨床研究によって定まっていない。抗とを指摘した、トレーニング開始の時期、トレーニング期間、ト菌薬の予防投与に関する唯一のランダム化比較試験がある。サウジ

レーニングの場所、あるいは技能評価などの設定は、腹膜炎リスク

アラビアの単一施設において直近12か月以内に腹膜炎既往歴のな70の予測因子とはならなかった。
これらを総合すると、施設の資源因子となる。

“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

117や患者のニーズに合わせてトレーニングを実施する柔軟性が認めら

表３．PD再教育の適応れるべきである。さらに、遠隔教育や遠隔モニタリングの活用も進◆

長期の入院の後◆腹膜炎および／またはカテーテル感染の後◆器用さ、視力、もしくは精神に変化が生じた後◆別の供給業者または異なる接続タイプに変更した後◆

PD透析液交換の介助者が変更になった後◆

他の理由（例：血液透析時間など）によるPD中断後んでいる。以前、オンラインビデオ教材を用いたハイブリッドPD
教育プログラムが開発され、腹膜炎発生率の低下と関連することが71示された。
一方、ある単一施設の研究では、患者と医師との対面

診療の間隔が２ヶ月毎の頻度より低い場合、腹膜炎の発症率が高くなることが報告されている。72
本質的には、すべてのPDトレーナーは、トレーニングを行うための十分な教育を受け、さらに教育技術を更新し磨きをかける必要がある。各プログラムでは、個人の学習スタイルを考慮し、患者にPD：腹膜透析

手順、PDの理論、セルフケアを教える際に従うカリキュラムが確立されている必要がある。トレーニングの最後に患者の実技をテス

ンプルサイズにおける基本的なPD知識テストとPD操作の実施スキトすることが不可欠である。

ルの評価で不合格となった新規PD導入患者群を対象としたランダ

PDトレーニングが終了し患者が自宅でのPDを開始した後の、

ム化比較試験では、前述の再教育の介入効果を再現することができ

PD看護師による自宅訪問は透析液交換手技、治療プロトコルの順

81
なかった。
さらに、PD操作の実施に関する評価は、PD理論のテ

守、および腹膜炎のリスクを高めるその他の環境や所作の課題など

ストより重要である点が提言されている。患者は、訪問看護師がの問題を特定する上でしばしば有用である。複数の観察研究では、

PD手順の間違いを発見してくれるまで、自分が間違いを犯してい小児73 および成人74 のPD患者における自宅訪問プログラムに関連ることに気づいていない可能性がある。患者の手技の実践の評価をする腹膜炎の発症率が有意差は無いが低い傾向であった。別のレジ重視すべきことを最もよく裏付けるものとして、新規PD導入患者

ストリデータでは、PD開始前の看護師による家庭訪問と腹膜炎のを手技チェック、口頭教育による再教育と通常ケアに無作為に割り7582付けた比較試験がある。
口頭教育群（チェックリストを用いた２ヵ可能性の低さとの独立した関連が示された。

学習の専門家によると、初期教育に加えて復習または再トレーニ

月ごとの知識に焦点を当てた再教育）では腹膜炎のリスクは低下し

76
ングなどを行うと、失敗の機会を減らすのに非常に役立つ。
以前なかったが、手技チェック群（所作に焦点を当て、２か月ごとに看の研究では、透析液交換に関する手順の順守が腹膜炎の発症率と有護師によるPD手技チェックを行う再教育）では初回の非腸管由来の76
意に関連していることが示された。
これは、個人衛生に対する行

82
腹膜炎のリスクが低下することが実証された。
これはつまり、最動が強化されるべきとされているコロナウイルスの流行期にも当ても効果的な学習方法は、患者が各PD手技を実施した直後に“その手77はまる。 再教育の目的は、手っ取り早い方法をし始めたり、教順について”振り返るということである。

わった標準的な手順から逸脱したりする患者を減らすことである。
観察研究の結果、PD開始６カ月後には、患者の約半数が手っ取り早い方法を取っており、標準のPD液交換法を変え、適切な手指衛生プロトコルや無菌操作に従わなくなっていることが判明した。78

家庭内のペットと動物由来感染症•ペットを飼っている場合には、PD患者は腹膜炎予防に特に注意を払うことを推奨する(１C)。

文献では「再教育」という用語が広く使用されているが、医療従事•PD液交換が行われる部屋や、透析回路、器材および機械類が者は、この言葉のもつ否定的な意味合いを心にとどめて置くべきで保管されている部屋にはペットを入れないようにすることを推ある。知識と手技の更新を強調することで、そのベネフィットに注奨する(２A)。

意を向けさせるべきである。PD担当看護師またはPD教育を受けた担当者による家庭訪問は、どの患者に再教育が必要かを判断するた

動物由来感染症の病原微生物による腹膜炎は一緒に暮らす動物と76
めのよい方法であるといえよう。
その他の再教育の適応を表３にの密接な接触により起こりうるため、PDトレーニングや家庭訪問示す。68,79 確かに、PDに使用する機器が変更されるたびに、その患の際に、あるいは動物由来感染症が疑われる通常とは異なる微生物者は再教育を受けなければならない。ランダム化比較試験の数が増による腹膜炎と診断された場合に、PD患者にペットを飼っている

80-82

えてきた結果、PDの再教育に関するエビデンスは進化している。

再教育の最適なタイミングと頻度は依然として不明であるが、ある
ランダム化比較試験は、自宅での再トレーニングの頻度を上げることを強く支持している。従来式の再教育（透析開始後２ヵ月以内に83,84
かを尋ねる必要がある。

ネコに関しては、40例以上のPasteurella multocida 腹膜炎が文85
献で報告されている。
86「ネコ咬傷腹膜炎」という名称にも関わらず、好気性グラム陰性

２回の家庭訪問）を受けた53名のPD患者に比べ、頻回の再教育（２

球桿菌であるP.multocida はイヌやハムスターなど数多くのペット

年間に及ぶ１～３カ月ごとの定期的家庭訪問の繰り返し）に振り当や野生動物の上気道および口腔内で検出されている。動物との、PDてられた51名の新規PD患者では、出口部感染や腹膜炎の発症率が機器または患者との密接な接触、咬傷または掻傷を通じた直接接触80
有意に低いことが報告された。
さらに、サブグループ解析では、は、PD関連の感染症に関与する可能性がある。P.multocida koron

60歳以上の患者において腹膜炎の初回発症に有意な有益性がある

87のコロニー形成の度合いは、ネコの爪などで高い。
その他のネコ関80

ことが示された。 しかし、これらの結果について、より大きなサ連微生物には、Capnocytophaga canimorsus、Capnocytophaga“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”118

Peritoneal Dialysis International 42(2)cynodegmi およびNeisserria 種がある。84,88 ネコ関連腹膜炎の発生

99
グ研究と一致している。
低カリウム血症の重症度に加え、低カリ

頻度は、CAPD患者に比べAPD患者で高いが、おそらくAPDに必ウム血症の持続期間がPD患者における腹膜炎発症リスクと関連し要なチューブの長さや機器の環境接触時間の長さによる二次的要因ていた。100 低カリウム血症、便秘または胃腸炎の治療が、腹膜炎発であろう。サイクラーポンプの動作に伴ったサイクラー回路の動き症リスクを軽減するという説得力のあるエビデンスはないが、PDも、ネコが器具で遊ぼうとする刺激となりうる。さらに、ネコはサの臨床現場でよくあるこうした問題が、それ自体で治療に値するもイクラーの熱プレートの暖かさを好み、透析装置の上に横たわる可のである。PD患者における低カリウム血症に関する先行観察研究

85
能性もある。

ならびに機序研究に基づくと、低カリウム血症の主要な要因は、カペットがPDチューブを咬んだり、引っ搔いたりしたときに生じリウムの過剰な排泄や細胞内シフトではなく、カリウムの食事摂取

る隠れ損傷は、APD患者が眠っているときには気づかないので強101,102
量が少ないことにある。
低カリウム血症を緩和するために調しておく必要がある。完全な破損に比べ、小さなピンホール状のは、食餌療法の介入が推奨される。単一施設研究の観察データで損傷は、PD液が漏れる前に検出するのは非常に困難である。このは、ラクツロースの定期的な使用は腹膜炎の発生率の低下と関連しように些細ではあるが重大なチューブの欠陥が、ネコ、ハムスターていることが示唆された。103 しかし、ラクツロースがセンノシドとおよびオウムなどのペットと暮らしているPD患者で報告されてい比較して腹膜炎の発生率を低下させるという有用性は、単一施設の86,88-93
る。

ランダム化比較試験で確認されていない。104

飼い主とペットとの間の絆が非常に強い可能性があり、おそらく胃酸の抑制、特にH２受容体拮抗薬によるものは、PD患者におは情緒や生活の質に恩恵をもたらすと考えられる場合には、ペット

ける腸管由来の腹膜炎の修正可能なリスク因子であることを示唆すを飼うことを止めさせることは必ずしも現実的であるとは限らなるデータが新たに出てきた。H２受容体拮抗薬を服用しているPD

い。単一のPDセンターで調査したPD患者の約２割が、ペットを患者119人の観察コホートで示された腸管由来の腹膜炎のハザード94

飼っていた。 ペット関連腹膜炎の発症リスクを最小限に抑えるた比は、1.67（95％信頼区間1.02–2.80）であった。H２受容体拮抗薬

め、PD患者はPDの交換やペットの世話の前後に厳格な手洗いを行

使用者における感染性死亡率の増加は、このリスクの重さをさらにうとともに、家庭環境の衛生水準を高く保つ必要がある。家庭で飼裏付けるものであった。105 その一方で、プロトンポンプ阻害薬に関われているペットは、透析関連器材に近づけないようにし、透析治

106-108
連した腹膜炎のリスクの高低に関する報告は一貫していない。

療の最中は部屋に入れないようにする必要がある。

プロトンポンプ阻害薬ではなく、H２受容体拮抗薬の使用によってリスクが高まるという同様の所見は、胃内視鏡検査後の腹膜炎の症

その他の修正可能なリスク因子•低カリウム血症の回避と治療により、腹膜炎発症リスクを低減できる可能性があることを提言する(２C)。

例集積研究で見られた。注目すべきは、H２受容体拮抗薬の使用患者群は、非使用患者群（2.9％）に比べ、胃内視鏡検査後の腹膜炎の59
発症割合が有意に高かった（9.4％）ことである。
PD患者829人の•H2受容体拮抗薬の使用を回避または制限することで、腸管由蓄積データを含む６件の非ランダム化試験のメタアナリシスでは、来の腹膜炎を予防できる可能性があることを提言する(２C)。

H２受容体拮抗薬の使用は腸管由来の腹膜炎のオッズ増加と関連していた（OR 1.4, 95％ CI 1.01–1.93）。108 しかし注意点として、プPD関連腹膜炎に関する、多数のその他の修正可能なリスク因子

ロトンポンプ阻害薬の使用と腹膜炎との関連がはっきりしないとはについての記述がある。一貫性のある方法で詳細な情報を収集する

いえ、プロトンポンプ阻害薬に関する他の懸念（クロストリジウムための調査の一つに、Peritoneal Dialysis and Outcomes Practice

感染症を含むが、この菌に限らず）は、H２受容体拮抗薬からプロト

Patterns Study(PDOPPS)などの大規模な国際的コホート研究事

ンポンプ阻害薬へのルーチンの切り替えを正当化しないということ

31,70,95,96

業があげられる。

PDOPPSから得られる結果は、参加してに留意すべきである。

いる国やPDセンターにおける腹膜炎発症のリスク因子および転帰に関する大まかな概略情報を与えてくれるが、因果関係を確定するためにはさらなる国際的な前向き研究が必要とされる。
便秘や腸炎などの消化器系の問題が、腸内微生物に起因する腹膜炎に関連付けられるとの報告がある。97 PDOPPSは、消化管出血が二次予防•真菌性腹膜炎を予防するために、PD患者が抗菌薬治療を受けている場合、その抗菌薬の適応にかかわらず抗真菌薬予防投与の併用の検討を推奨する
（１B）
。

31
高い腹膜炎発症のリスクと関連することも報告している。
ある先行研究は、低カリウム血症と腸管由来の腹膜炎の高いリスクとの関109-112
真菌性腹膜炎の大部分で、発症前に抗菌薬治療を受けている。

98
連を報告している。
PDOPPSに参加の７カ国から得られた国際的多数の観察研究113-120 ならびにランダム化試験121,122 が、抗菌薬療法

データは、４カ月間持続した低カリウム血症が、交絡因子調整後の実施中の予防薬として経口ナイスタチン（500,000 単位、４回／に、その後に起こる腹膜炎発症率が80％高いことに関連付けられ日）もしくはフルコナゾール（200mg、48時間間隔）の投与が検討95ることを示していた。 過剰な腹膜炎発症の起因微生物となるのされていた。実際には、２件のランダム化比較試験121,122 と１件のは、ほとんどがグラム陽性菌と培養陰性となった菌であった。この

系統的レビュー43が、大きなベネフィットがあることを明らかにし結果は、高い感染症関連死亡率および腹膜炎発症リスクと低カリウている。抗菌薬投与期間中における抗真菌薬の予防的投与に関するム血症とを結び付けている、ブラジルの別の傾向スコア・マッチン

他の報告の大部分が、非ランダム化臨床試験によるものであり、結“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

119

臨床評価
出口、内腔およびトンネル部の評価
PD排液を集め、白血球数と分画、グラム染色、細菌培養

早急に抗菌薬の腹腔内投与を開始
最低６時間の貯留
経験的治療としてグラム陽性菌とグラム陰性菌の両方をカバーし、患者の罹患歴と施設での感受性パターンに基づき抗菌薬を選択

グラム陽性菌対象：
第一世代セファロスポリン
またはバンコマイシン

グラム陰性菌対象：
第三世代セファロスポリン
またはアミノグリコシド

第四世代セファロスポリン
による単剤投与

補助療法を考慮する：疼痛管理．ヘパリンの腹腔内投与、抗真菌薬予防投与の検討を推奨
発熱、敗血症、激しい疼痛により在宅でのPDが施行できない場合は入院を考慮
腹腔内投与法の教育と評価経過観察を確実に実施

図１．腹膜炎の臨床徴候を示すPD患者に対する初期対応のアルゴリズム

PD：腹膜透析

果はまちまちであった。残念なことに、ナイスタチンは、一部の国あるが、そのような関連性は個別の症例報告に基づいているに過ぎでは使用されていない。観察データ118-120 と１件のランダム化比較

123,124ない。
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌により発症した腹膜炎は122が、フルコナゾ－ルの予防的投与が有効であることを実証

接触汚染に関連付けられているが、一方、黄色ブドウ球菌による腹している。この経口フルコナゾール投与に関するランダム化比較試

膜炎は接触感染もしくはカテーテル感染症に結び付けられてきた。

験は、腹膜炎の治療に加え、出口部およびトンネル感染症の治療の原因の特定には、PD液の交換手技の見直しが必要であろう。場合ため抗菌薬を投与されていた患者も対象としていた122。一方で、によっては、再教育が必要である。稀ではあるが、培養陰性腹膜炎

フルコナゾールの予防投与に伴う潜在的問題（薬物相互作用、耐性または通常とは異なる微生物の二次感染による腹膜炎が蔓延した場

菌の出現など）も存在する。全体として、経口ナイスタチンもしく

合には、疫学調査として現場に赴きPD液、病院の空気や水質の汚はフルコナゾールの抗菌薬予防投与に関する２件のランダム化比較

染などの環境リスク要因を突き止める必要がある。125-127

試験

試験のコクランメタ解析の結果、患者が抗菌薬治療を受けた後の真菌性腹膜炎発症リスク比は、0.28（95% CI 0.12–0.63）であることが示された。43
さらに、それぞれの腹膜炎の発症は、予測可能な事象とみなして、評価すべきである。47 CQIプログラムは二次予防における手段

腹膜透析患者の腹膜炎の初期症状と対応
臨床診断を受けたPD患者に対する初期対応のアルゴリズムを図１にまとめた。

を提供している。発症した各腹膜炎について、根本原因の分析を行って原因を解明し、可能な限り次の発症を予防するための可逆的•腹膜炎は常に以下の臨床所見のうち少なくとも２つを満たすこ

リスク因子に対する介入を実施すべきである。例えば、Streptococcalとで診断することを推奨する：(１)腹膜炎の臨床徴候である腹viridans による腹膜炎は、歯科疾患の存在を示唆している可能性が痛および透析排液混濁、またはいずれか一方、(２)透析排液中“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”120

Peritoneal Dialysis International 42(2)表４

排液混濁の鑑別診断

細胞性多形核白血球培養陽性の感染性腹膜炎
培養陰性の感染性腹膜炎
化学性腹膜炎好酸球
透析液による好酸球増多
化学性好酸球増多単球／マクロファージ
腹腔を一定期間「空」にした後に残存する透析液を排液したとき
赤血球
腹腔内出血
悪性細胞
リンパ腫
腹膜播種
非細胞性
フィブリン
トリグリセリド（乳糜排液）
カルシウム拮抗薬
リンパ管閉塞急性膵炎

られる。
腹膜炎が疑われる時には透析液を排液させ、注意深く観察し、分画を含めた細胞数、グラム染色、培養検査へ提出する。129 排液中の白血球細胞数が100／μL以上（２時間以上の貯留時）、好中球が130
50%以上であれば腹膜炎を強く疑う。
腹部X線は通常必要とせず、また、透析液交換時にPDカテーテルを介して腹腔内に空気が入る
ことにより、気腹がよく認められる（CAPD患者の約1/3）131 ため、
X線検査は誤解を招く可能性がある。血液培養は通常必要とせず
132、臨床的に敗血症症状133 が存在するか免疫抑制134 を受けている患者を除いて省略できる。腹膜炎時の菌血症は、他の腹腔内イベン
135,136トの可能性を想起しなければならない。
治療開始が遅れないために抗菌薬治療（下記参照）は臨床検査データを待つことなく、排液を適切に採取したら直ちに開始すべきである。
排液中の白血球数はある程度貯留時間の影響を受ける。高頻度サ
イクルのAPDの患者では、白血球の絶対数より好中球の比率（％）
を腹膜炎の診断に用いるべきである。そして、好中球の比率が50％以上であれば、たとえ白血球数が100／μL以下であっても腹130膜炎と診断する。
一方で、昼間交換のないAPD患者が腹痛を呈する場合は排液を得ることができない。このような場合には１リッの白血球数が100／μL以上または0.1×109／L以上(最低２時

トルの透析液を注入し、２時間貯留して排液し、混濁の所見確認と間の貯留後)であり、多形核白血球が50%以上、(３)透析排液

ともに臨床検査を実施すべきである。

培養陽性(１C)。
•腹膜炎が疑われるいかなる場合でもPD排液の細胞数、分画、グラム染色、培養を行うことを推奨する（１B）。
•排液混濁を呈したPD患者は腹膜炎であると考え、診断が確定するまで、もしくは除外されるまで腹膜炎として治療を継続することを推奨する(１C)。

起因菌の同定•PD排液の細菌培養には血液培養ボトルを使うことを推奨する(１C)。
•培養陰性率が15％以上の場合、検体採取方法と培養方法を見直し、改善することを提言する（２C）。

腹膜炎を起こしている患者は通常、混濁した排液と腹痛を呈する。排液混濁の鑑別診断は細胞性および非細胞性の原因によって分PD排液のグラム染色は、たとえ結果の陰性例が多くとも施行す類される（表４）。ほとんどの場合、混濁した排液は感染性腹膜炎でべきである。137,138 グラム染色のもうひとつの利点は、真菌成分の128ある。
排液混濁を呈する患者であってもほとんど腹痛を伴わない早期発見に有効であり、真菌性腹膜炎の適時診断と管理を容易にす場合もある。一方、PD患者が腹痛を訴えた場合、たとえ排液が混ることである。139 グラム染色は、遠心分離した検体で実施すれば、

濁していなくても腹膜炎も鑑別診断に含めるべきである。症状につ診断率が高まる。PD排液の適切な培養法は原因菌を同定する上でいての質問とともに便秘や下痢はなかったか、菌の混入する機会は最も重要なステップである。一部の専門施設においては、培養陰性なかったか、誤った切り離しはなかったか、内視鏡や婦人科的処置

腹膜炎を10％以下にすることが可能であった。原因菌を同定し抗がなされていなかったかを質問しなければならない。加えて腹膜炎

菌薬の感受性を明らかにすることによって適切な抗菌薬選択を可能

や出口部感染の既往についても質問する必要がある。

とし、また細菌の種類はしばしば感染源を示唆する。血液培養ボト

身体所見として腹部の圧痛は典型的な場合に、腹部全体におよル（好気性・嫌気性）２本に５～10mLのPD排液を注入する方法はび、時には筋性防御を伴う。限局する疼痛や圧痛が存在するときは良好な感度を示し、この方法を用いた場合培養陰性率は通常10～

外科的な病因が隠れていることも疑うべきである。身体所見では注140-143
20％程度である。
排液を直接、迅速血液培養ボトルキット（例意深くカテーテルのトンネル部位や出口部観察を行うべきである。

えば、BACTEC, Kent, UK; Septi Chek, Roche Diagnostics, Basel,

出口部から分泌物があれば培養すべきである。PDカテーテルトン

Switzerland; BacT/Alert, Biomerieux社製Basingstoke, UK）に入れ

ネルに沿った紅斑、圧痛、および液溜り（超音波で確認できる）の存

た り、 透 析 液 を 遠 心 分 離 し 採 取 し た 沈 渣 を 培 養 し た り、lysis

在は、トンネル感染を示唆する場合がある。腹痛や圧痛の程度は患

centrifugation法（遠心分離法の一種）によって、通常の方法で血液者が入院する必要があるかを判断する重要な点である。一般的にご培養ボトルに入れることに比べて培養陽性率は高まる。特に50mL

く軽度の腹痛であれば、可能な場合は腹腔内抗菌薬投与を実施し、の透析液を3000gで15分間遠心分離し３～５mLの滅菌した生理食外来で治療することができる。３日以内の経過観察で改善が認めら

塩水で沈殿物を再懸濁して、固形培地と標準血液培地に植え付ける

れているか、抗菌薬の選択が適切であったかを確認することが勧め

39,142,143
方法で培養陽性率は５～10倍上昇する。
水で溶解する方法“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

121と、PD排液のTween-80含有血液寒天培地とトリトンX処理の組み
144,145

合わせも、感度の高い培養法である。

検体は６時間以内に検査室に届けられなければならない。もし、ただちに検査に向けて発

ロイキン-６のレベルを測定するポイントオブケア装置が腹膜炎の迅速診断のためにテストされているが、98％以上の高い陰性的中156
率で腹膜炎を除外する方がより有用である。

送が不可能な時は透析液を注入した培養ボトルは37℃で保存され真菌性腹膜炎の迅速診断には、PD 排液と血清ガラクトマンナン

ることが望ましい。接種したボトルを冷蔵や冷凍で保存すると微生抗原検査が従来の培養法よりも迅速な診断が可能かもしれないが、物によっては死滅したり、生育が遅れたりすることがあるので行っ診断精度は感度65.2％、特異度85.0％にすぎない。157,158 ガラクトてはならない。固形培地は好気性、微好気性、嫌気性の各条件下でマンナンの偽陽性159 は不必要な抗真菌薬の使用につながることが培養すべきである。酵母や糸状菌の病原性を十分に評価するために懸念される。

は、適切な真菌培地を選択する必要がある。植菌した培地を２つの温度条件（室温と35〜37℃）で培養すると、診断率が向上する。146
細菌学的診断の実施においてはスピードが非常に重要である。濃縮

抗菌薬の経験による選択

方法は細菌検出率を高めるだけではなく培養陽性までの時間を短縮•経 験による抗菌薬治療は、適切な微生物学的検体を採取したさせる。このことによって75％以上の症例で微生物学的診断を３後、腹腔内投与または全身投与でできるだけ早く開始すること日以内に確定しうる。原因となる微生物を同定すると引き続き行われる追跡の培養は血液培養ボトルに透析液を入れるのみで充分であるかもしれない。

を推奨する（１B）。
•経験による抗菌薬の投与計画は各施設毎に菌の耐性化等に配慮し、グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方をカバーすることを推22のPD施設で施設レベルのデータを用いた前向き研究では、検奨する（１C）。

体または接種ボトルの検査室への即時移送とPD排液の遠心分離の•グラム陽性菌には第一世代セファロスポリンまたはバンコマイ

実施は、培養陰性腹膜炎率の低下と関連していた。146 培養陰性腹膜

シンを、グラム陰性菌には第三世代セファロスポリンまたはア

炎率はPD施設の規模としばしば逆相関を示すため、注目すべきは

ミノグリコシドを使用することを推奨する（１B）。
•セフェピム単剤療法は、経験による抗菌薬投与計画の代替法と

38,146

施設の経験値である。

培養開始後３～５日間を経過しても陰性であるならば改めて排液して許容することを推奨する（２B）。

の細胞数のカウント、分画、および真菌、抗酸菌を目的とした培養をおこなわなければならない。また更に３～４日間の好気性、嫌気

診断的検査が終了したら、炎症の迅速な沈静化、疼痛の軽減、腹性、微好気性培養条件下の継代培養によって、自動培養システムで膜の保全を目的として、経験による抗菌薬投与を開始すべきであは検出できない遅発育菌や酵母の同定が可能になることがある。さる。単剤の抗菌薬投与はいずれも、他の療法より優れていることはらに、PDカテーテルの培養は、特に真菌や腸球菌の検出に関して、証明されていないことから160 経験による抗菌薬の選択は施設固有147

診断率を向上させる可能性がある。

とすべきである。グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方を十分にカバーする必要がある。全国規模のレジストリでは、腹膜炎の発症割合が高い施設では診察時にグラム陽性菌とグラム陰性菌の両方に対

その他の新規な診断法

して経験による治療が完全に行われており、抗菌薬による腹膜炎治
148、バ

癒の確率が高いことが確認された。161 グラム陽性菌の治療には、バ149

イオマーカーアッセイ（マトリックスメタロプロテナーゼ-８、-９ 、

ンコマイシンまたは第一世代セファロスポリンが推奨される。セ

好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン150 やプロカルシトニン）、細菌

ファゾリンは、バンコマイシン耐性菌の出現に対する懸念がある場

由来DNAフラグメントのPCR解析、PCR／エレクトロスプレーイ

合にはバンコマイシンより好ましい。ただし、メチシリン耐性菌がオン化質量分析法151、細菌の16S rRNA遺伝子配列解析152、マト

162
多く存在する施設では、バンコマイシンを考慮する必要がある。

リックス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量分析計と病原体

バンコマイシンの経験的使用を正当化するメチシリン耐性菌の閾値

腹膜炎の早期診断のために、白血球エステラーゼ試験紙

154,155については、まだ議論の余地がある。PDOPPSの観察データによを含めたいくつかの新しい診断技術が開発されている。しかしながると、グラム陽性または培養陰性腹膜炎に対するセファゾリンとバら、いずれの方法も従来法より優れていることは証明されていな

ンコマイシンの経験的使用による腹膜炎治癒率の明らかな差は認めい。例えば、マルチカラーフローサイトメトリーやマルチプレック

96
られなかった。
グラム陰性菌に対しては、第三世代セファロスポ

ス酵素結合免疫吸着法による免疫フィンガープリントは、培養陰

リンもしくはアミノグリコシドを推奨する。２つの観察研究163,164

性、グラム陽性、グラム陰性の腹膜炎を識別することが示されていと１つのランダム化比較試験165 では、アミノグリコシドが残存腎

特異的免疫指紋

153、病原体特異的免疫フィンガープリント法

155

るが、抗菌薬耐性に関する情報は得られていない。 数学的機械学

機能の喪失を促進しないことを示した。ただし、アミノグリコシド

習アルゴリズムを用いてさらに改良すれば、連鎖球菌種やコアグの反復または長期投与は、前庭障害や聴力障害の高い発生率と関連

ラーゼ陰性ブドウ球菌のような特定の病原体をポイントオブケア方

していた。166 また、基質特異性拡張型βラクタマーゼ（ESBL）産生

154

式で特性判定することが可能である。 PD排液の表現型検査や免菌の増加に伴い、セフタジジムの治療失敗率が高いことも重要であ疫フィンガープリントの有用性は、臨床応用の前に検証される必要る。PDOPPSの最近の解析では、グラム陰性腹膜炎の治療では経がある。さらに、マトリックスメタロプロテアーゼ-８とインター

験的アミノグリコシドがセフタジジムよりも医学的治癒の可能性が“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”122

Peritoneal Dialysis International 42(2)96高いことが報告された。
現在、腹膜炎の経験的治療には、併用療者ではなくCAPD患者を対象として実施されている。

法ではなく単剤療法が有効な戦略として受け入れられつつある。セグラム陽性、グラム陰性、培養陰性のPD関連腹膜炎339例を対フェピムのIP単剤療法を検証した２つのランダム化比較試験167,168

象とした観察研究では、尿中クレアチニンクリアランスが５mL／と１つの前向き観察研究169 が発表されている。セフェピムの投与

min以上と定義される残存腎機能が高い患者ほど治療失敗が多かっ

法には相違（断続的、連続的、残存腎機能に合わせた調整の有無）がたことから、抗菌薬の適正な投与量の重要性が支持された。247 この

あるが、これら３つの研究では10日目の主要奏効率が80％を超えて観察結果から、腎クリアランスが良好であれば抗菌薬の濃度が低く

167-169
いた。
特に、最大規模の試験では非劣性デザインを採用し、尿なり、最小発育阻止濃度（MIC）以上の濃度が維持される時間が短

量が100mL／日を超えるあたりでセフェピムの負荷量および維持

縮される可能性が示唆された。良好な残存腎機能を維持している患量を25％増量することで、残存腎機能に合わせて調整するよう明者における至適な抗菌薬投与量は不明であるが、残存腎機能に関わ記されていた。セフェピムの単剤投与は、セファゾリン＋セフタジ

らず一定量を投与することは、時間依存性に殺菌効果を示す抗菌薬

ジムの標準的併用療法に対して有効かつ非劣性であることが示され(セファロスポリンなど）にとって最適な投与法ではないと考えられた。168 それとは対照的に、キノロン類による単剤療法は耐性菌の出る。PD患者の残存尿量が１日100mLを超える場合、セフェピム、

162,170

現と効果の減弱に関する懸念があるため推奨されない。

抗菌薬の迅速な投与は、腹膜炎の治療成績の向上につながることが一貫して示されていることに留意することが重要である。西オー

セファゾリン、セフタジジムの初回投与量と維持量を25％増加させることを提唱している最近のランダム化比較試験を除き、抗菌薬
168の投与量調整の指針となるデータは限られている。

ストラリアにおける腹膜炎の前向き多施設共同研究において、連絡バンコマイシンは、メシチリン耐性グラム陽性菌が広く蔓延してから処置までの時間が30日後のカテーテル抜去または死亡と独立いる施設や、関連性のある病原菌に感染している患者を対象とした

して関連していた。病院施設への来院時から抗菌薬投与までの時間

治療において選択されるべき薬剤である。腹膜炎が存在する場合にが１時間遅れるごとに、PD中止または死亡のリスクが5.5％高く

は、ほぼ90%が吸収されるので、腹腔内投与が好ましい。248 静脈内171なった。 109例の腹膜炎を対象とした別の後ろ向き研究では、腹バンコマイシンに対する腹腔内投与の治療成功率の優越性は、コク膜炎の兆候から、腹腔内もしくは静脈内抗菌薬投与の開始が24時

ランでの系統的レビューによって裏付けられている。160 腹腔内バン間遅れた場合には腹膜カテーテル抜去のリスクが３倍高くなること

コマイシンの至適投与量は不明であり、固定投与量とするか、血清が多変量解析によって示された。172 院内体制の面を考慮すると、ストラフ値に基づく目標投与量を決めるかに関するガイドラインの勧

タッフがPDに不慣れな救急部門や病棟では、すぐに抗菌薬の腹腔

告は、さまざまである。腹腔内バンコマイシンの固定投与量につい内投与を行うことができない可能性がある。腹膜炎の治療が遅れるてランダム化比較試験で報告されているが234、バンコマイシンのことによる不利益を避けるため、透析室での長い待ち時間やPDユ

生物学的利用能(bioavailability)の個体間差があり、定常状態の血ニットでの時間外の来院などで初期治療の遅れが予測される場合は

清バイコマイシン濃度の治療薬モニタリングによる維持投与量の調一時的な手段として全身投与を開始する。ただし、抗菌薬の投与経整を担保できるかは不明である。ある後ろ向き研究では、残存腎機路はできるだけ早く腹腔内に切り替えるべきである。

能の有無にかかわらずCAPDでは５日ごと、CCPDでは３日ごとに初回投与としてバンコマイシン30mg／kgを腹腔内固定投与に抗菌薬の投与量60％の患者が治療域を下回るトラフ値を示したと報告している。
ただし、後続の血清バンコマイシン濃度はすべて、15mg／Lを超•敗血症の所見がなく腹腔内での抗菌薬の適合性と安定性が許容えていた。249 複数の観察研究が、トラフ値と腹膜炎の治癒率との相範囲であれば、抗菌薬の投与経路として腹腔内投与を推奨する

250,141
関関係を明らかにしていない。
一方、ある観察研究では、バ(１B)。

ンコマイシンの静脈内投与でバンコマイシンの４週間累積平均トラ•腹腔内アミノグリコシドは１日１回の間歇投与とすることを提言する(２B)。
•腹 腔内アミノグリコシドの長期投与は避けることを推奨する(１C)。

フ値が12mg／L未満の場合、腹膜炎の再発率が高くなることを報告している。251 メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による腹膜炎に関する別の研究では、腹腔内バンコマイシンで達成された高い血清トラフ値は、再発率の低下と関連していることが示され•N-アセチルシステインの補助的経口投与は、アミノグリコシド

た。252 トラフ値に基づいたバンコマイシン投与の実践法に関しての聴力障害を予防できる可能性があることを提言する(２B)。

は、バンコマイシンのトラフ値を測る好ましいタイミングに関する•腹 膜炎の治療中、APD患者を一時的にCAPDに切り替えるか

コンセンサスは得られていない。グラム陽性または培養陰性の腹膜否かに関しては、推奨すべき十分なエビデンスは存在しない炎61例の後ろ向き解析によると、３日目ではなく５日目の血清バ(推奨度なし)。

ンコマイシンレベルが10.1mg／Lより低い場合に、不良な転帰（血液透析への移行、死亡、感染の持続、再燃など）と関連していた。

PD関連の腹膜炎治療に関する抗菌薬の推奨投与量について表５

208

近年、トラフ値に基づくバンコマイシンの投与量は、重篤な黄(腹腔内投与)と表６(全身投与)に要約した。ただし、多くの抗菌薬

色ブドウ球菌による感染症の管理を最適化する目的で、24時間のの推奨投与量は、公式の薬物動態研究よりも発表された臨床経験に時間–濃度曲線の下側面積(AUC)に基づく投与量に次第に置き換わ基づいている。腹腔内抗菌薬に関するほとんどの研究が、APD患

りつつある。腹膜炎治療におけるバンコマイシン投与量をモニタリ“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

123

表５．腹膜炎治療で推奨される腹腔内への抗菌薬の投与量
抗菌薬

間歇(１日１回、最低６時間貯留)

連続（すべての交換毎）

２mg/kg/day173

推奨せず

アミノグリコシド系
アミカシン

174,175

ゲンタマイシン

0.6mg/kg/day

推奨せず

ネチルマイシン

0.6mg/kg/day165

推奨せず

トブラマイシン

0.6mg/kg/day

推奨せず

セファゾリン

176,177
15mg/kg/day（長時間貯留）
178,176
20mg/kg/day（短時間貯留）

LD500mg/L、MD125mg/Ld 168,179

セフェピム

1000mg/day

LD500mg/L、MD125mg/Ld 168

セフォペラゾン

データなし

LD500mg/L、MD62.5－125mg/L180

セフォタキシム500‒1000m/day181

LD500mg/L、MD62.5－125mg/L180

セフタジジム1000－1500mg/day（長時間貯留）
178
20mg/kg/day（短時間貯留）

LD500mg/L、MD125mg/Ld 168,182

セフトリアキソン

1000mg/day183

データなし

ペニシリンG

データなし

LD50,000単位/L、MD25,000単位/L13

アモキシシリン

データなし

MD150mg/L184

アンピシリンa４g/day185

MD125mg/L186

セファロスポリン系

ペニシリン系

LD1000mg/500mg、MD133.3mg/66.7mg187,188

アンピシリン/スルバクタム
ピペラシリン/タゾバクタム

データなし

LD４g/0.5g、MD１g/0.125gm189

チカルシリン/クラブラン酸

データなし

LD３g/0.2g、MD300mg/20mg/L190

アズトレオナム

２g/day191

LD500mg/L192、MD250mg/L192,193

シプロフロキサシン

データなし

MD50mg/L194

クリンダマイシン

データなし

その他

MD600mg/バッグ195
196

ダプトマイシン

300mg/day

LD100mg/L197,198,199、MD20mg/L197,200

ホスホマイシン

４g/day201,202

データなし

イミぺネム/シラスタチン

バッグ交換の交互で500mg203

LD250mg/L、MD50mg/L182

オフロキサシン

データなし

LD200mg/L、MD25mg/L204

ポリミキシンＢ

データなし

MD300,000単位（30mg）/バッグ188b205

キヌプリスチン/ダルホプリスチン

バッグ交換の交互で25mg/L

メロペネム

207
500mg/day（APDにおける長時間貯留）
208,209
1000mg/day（CAPDにおける短時間貯留）

データなし
MD125mg/L206

テイコプラニン

15mg/kgを５日ごと210

LD400mg/バッグ、MD20mg/L211,140

バンコマイシン

15－30mg/kgを５～７日ごと(CAPD)c141,212
15mg/kgを４日ごと(APD)213

LD20－25mg/kg、MD25mg/L214

フルコナゾール

IP150‒200mgを24～48時間ごと215,216（経口投与も推奨可：表６参照）

データなし

ボリコナゾール

IP2.5mg/kg/day217（経口投与も推奨可：表６参照）

データなし

抗真菌薬

LD：初回
（負荷）
投与量（mg）、MD：維持量（mg）、IP：腹腔内、APD：自動腹膜透析
a：IPアンピシリンは、腸球菌性腹膜炎の治療には推奨されない。218 b：500mgの１日２回静脈内投与と併せて実施する。
：APD患者には追加投与が必要な場合があり、少なくとも６時間の貯留時間が望ましい。

cd：腎機能が著しく残っている患者では25％の増量が必要な場合がある。168“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”124

Peritoneal Dialysis International 42(2)表６．腹膜炎治療で推奨される抗菌薬の全身投与量
抗菌薬

用法用量

アモキシシリン経口500mgを１日３回219

シプロフロキサシン

経口500～750mg/day220
221
経口750mg BD（CCPD用）

クラリスロマイシン

経口250mg BD222,223

コリスチン

IV300mg/dayを初回量（重症患者）、60～200mg/dayを維持量b224-226

ダルババンシン

IV1500mgを30分以上かけて単回投与227

ダプトマイシンIV４‒６mg/kgを48時間ごと228

エルタペネムa

IV500mg/day229

レボフロキサシン

経口250mg/day230 または500mgを48時間ごと
最初の48時間はIVまたは経口600mg BD231,232、その後の持続量300mg BD233

リネゾリド
モキシフロキサシン

経口400mg/day234,235

リファンピシン経口またはIVで、450mg/day(BW＜50kg)、600mg/day（BW≧50kg）

チカルシリン／クラブラン酸

IV３g/0.2gを12時間ごと

チゲサイクリン

IV初回量100mg、その後12時間ごとに50mg236,237

トリメトプリム/スルファメトキサゾール

経口160mg/800mg BD238,239

抗真菌薬
アンホテリシンBデオキシコール酸

IV0.75－1.0mg/kg/dayを４～６時間以上かけて投与240

アンホテリシンB（リポソーム製剤）

IV３～５mg/kg/day241,242

アニデュラファンギン

IV初回量200mg/day、維持量100mg/day243,244

カスポファンギン

IV初回量70mg/day、維持量50mg/day243

フルコナゾール

経口初回量200mg/day、維持量100mg/day240

フルシトシン経口１g/day240

イサブコナゾール

経口またはIV初期負荷量200mgを８時間ごとで計６回投与（48時間）、維持量200mg/day
IV100mg/day243,245

ミカファンギン
ポサコナゾール

経口錠剤で初期負荷量300mgを12時間ごとに２回投与、維持量300mg/day246

ボリコナゾール

経口200mgを12時間ごと

BD：１日２回；IV：静脈内；BW：体重.
エルタペネムは、Pseudomonas（緑膿菌属）やAcinetobacter（アシネトバクタ―属）に対しては有効ではない。
コリスチン塩基活性剤（colistin base activity ：CBA）としてmg表記。

ab“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

125

ングするためのAUC薬物動態パラメータの臨床的重要性は十分に262,263
ンダム化試験でも報告されている。
３件の試験のうち１件だ

理解されていないが、累積するエビデンスが、トラフ値が最適な選

けがプラセボ対照群を組み込んでおり、他の２件は非盲検であっ択肢ではないと考えられることを示唆している。APDを使用してた。高音域聴力障害に対する同じ経口N-アセチルシステイン投与

いる無尿患者の最近の研究では、バンコマイシンのトラフ値ではな

戦略は、透析カテーテル関連血流感染に対してゲンタマイシンの静く、血清濃度のピーク値（腹腔内投与後30分）がグラム陽性腹膜炎

脈内投与を受けている血液透析患者でも実証されている。264 これら

212の治癒と関連することが報告された。

のランダム化比較試験のいずれも、前庭機能の評価は行っていな

アミノグリコシドは、グラム陰性腹膜炎の治療には依然として有い。第４～６週目における聴力保護に対するプール相対リスクは、効である。アミノグリコシド類は濃度依存的な活性を示すため、最265
メタ解析によると0.14(95% CI 0.05～0.45)であった。
サンプル

大殺細菌作用は高いピークの薬物濃度で起こる。また、アミノグリ

サイズが比較的小規模なこれらの試験には潜在的バイアスリスクがコシドは薬物濃度が細菌のMIC以下になった後も細菌の増殖を抑存在しているが、アミノグリコシドを必要としているPD患者に対制し続けるという、後抗菌薬作用(post-antibiotic effect.：PAE)

するN-アセチルシステイン600mg１日２回の併用投与を検討するとして知られている特徴を持つ。253 この後抗菌作用と濃度依存的なことは妥当である。不可逆的なアミノグリコシドの聴力障害を改善

殺菌力の結果、薬効を維持しながら毒性と適応耐性を最小化するたする質の高いエビデンスがない場合、最善の対策は、長期投与まために、アミノグリコシドの１日１回の間欠的な腹腔内投与を行うこは反復投与を最小限に抑えることである。代替の選択薬がある場とが望ましい。このことは、ゲンタマイシンの１日１回投与と連続合、早期の切り替えは、ゲンタマイシン腹腔内投与を継続した場合投与を比較したランダム化比較試験で確認されており、治療の成功と比較して同等の臨床結果をもたらすことが示されている。141 要す

率と再燃率は両方の投与計画で差がなかった。しかし、１日１回のるに、アミノグリコシド系の聴力障害を予防するためには、アミノ投与方法は血清ゲンタマイシン濃度（トラフ値）の低下に関連していグリコシドの長期投与を回避するよう提言すべきである。

174

た。 アミノグリコシド系薬剤の腹腔内投与開始後、特に急性炎症

シプロフロキサシン266やモキシフロキサシン267などのフルオロ

期に腹膜の溶質透過能が増大すると、かなりの割合で薬剤が全身循

キノロン系薬物は、PD液との適合性が確認されており、濃度依存

環系に吸収される可能性がある。腹腔内ゲンタマイシンおよびトブ

的にPD液で高い活性と殺菌能を示すことが明らかにされている。

ラマイシンの高い物質移動係数は、活動性腹膜炎の患者の薬物動態

268

175,254

研究において一貫して報告されている。

ある小規模なランダム化比較試験では、腹腔内バンコマイシン

腹膜炎のPD患者24人と経口モキシフロキサシンの併用で安全性と有効性が支持されたの症例集積研究では、腹腔内ゲンタマイシンの投与量の76％が体が、非劣性試験としての検出力はなかった。234 シプロフロキサシン

循 環 系 に 吸 収 さ れ て お り、 そ の 割 合 は、 腹 膜 の 溶 質 透 過 能 がとモキシフロキサシンはいずれも腹腔内で適正濃度を達成できるの175
High(H)群とHigh average(HA)群とで高かった。
ゲンタマイ

で、その経口投与は感受性微生物に対してより便利な選択肢とな

シン投与量が異なる患者間で治療成績を比較した２件の研究では、

235,221る。
シプロフロキサシンの経口投与は、250mgを１日２回投グラム陰性または培養陰性の腹膜炎治癒率に差は示されなかった。

与する代わりに、500～750mgを１日１回投与する必要があるが、141,255

PD患者におけるアミノグリコシドの使用で大きな懸念となる

CCPD患者では750mgを12時間ごとに投与することが提言されていのは、聴力障害である。現在推奨されている腹膜炎治療のためのア221る。
フルオロキノロン系抗菌薬の吸収を阻害するとピーク濃度がミノグリコシドの投与法では、PD患者に聴力障害が生じて、前庭下がるので、アルミニウム含有制酸剤および経口リン酸結合剤（炭もしくは蝸牛が損傷を受ける危険性がある。このような聴力障害

酸カルシウム、ランタン269、セベラマー270 など）との同時服用を避256,257

は、血清濃度が治療濃度であっても報告されている。
258

デル

動物モ

271
けるよう患者に指導する必要がある。

とヒトの両方で確認されているように、全身投与の場合と同様に腹腔内アミノグリコシドを使用した場合にも聴力障害が生じる。259,260 PD患者を対象とした観察研究によると、難聴のリスク因子として高齢、腹膜炎エピソード、アミカシンおよびバンコマイシ
166

ンの累積投与量などがあげられる。 アミノグリコシド系薬剤の聴抗菌薬の投与経路と安定性
PD液における抗菌薬の安定性と適合性(表７)は、治療の成否に影響する要因の一つであることが最近レビューされた。

力障害の機序は、完全には解明されていない。遺伝的素因の他に、ゲンタマイシンは、ブドウ糖およびイコデキストリンをベースと内耳の活性酸素種による損傷が最も受け入れられている仮説であする透析液で室温および冷蔵で14日間安定であるが、ヘパリンとる。N-アセチルシステインを用いた３つのランダム化比較試験か

13,273,274の混合により安定期間が短縮される。

ら、抗酸化作用によるアミノグリコシド系の聴力障害の予防法は有セファゾリンは、ブドウ糖透析液で室温で８日間、冷蔵で14日望であると思われる。最大規模の試験は、バンコマイシンとアミカ

13,275間安定であり、ヘパリン添加による異常はない。
セファゾリン

シンを腹腔内投与された60人のCAPD患者を対象としたものでは、イコデキストリン透析液で室温で７日間、冷蔵で14日間安定あった。対照群に比べ、N-アセチルシステイン600mg１日１回経している。273 セフタジジムは、ブドウ糖透析液で室温で４日間、冷口投与群にランダムに割り付けられた患者群では、１週目と４週目

蔵で７日間安定している。セフタジジムはイコデキストリン透析液に高音域聴覚機能の純音聴力検査法による測定で聴力障害の予防が273
で室温で２日、冷蔵で14日間安定している。
セフェピムはブド有意に優れていた。261 同様の知見が、アミカシンを服用している

ウ糖透析液で冷蔵で14日間安定している。13,276

PD患者を対象としたN-アセチルシステインに関する他の２件のラバンコマイシンはブドウ糖透析液で室温で28日間安定している“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”126

Peritoneal Dialysis International 42(2)表７．IP抗菌薬の安定性の要約
PD透析液

抗菌薬

基剤
ブドウ糖

ゲンタマイシン基剤
イコデキストリン

安定性

室温

冷蔵

試験日数

14日

✓

✓

14日

14日

✓

✓

14日

✓

８日

✓

✓

14日

✓
✓

セファゾリン

セフタジジム

✓

７日

✓

14日

✓

４日

✓

７日

14日
７日

✓
✓

14日
４日

✓

７日

✓

✓

２日

２日

✓

14日

✓

14日

✓

14日

✓

✓

14日

バンコマイシン

✓

28日

✓

✓

14日

✓

✓

７日

✓

安定日数

８日
✓

セフェピム

ピペラシリン

注意事項a

保管条件

N／A（該当せず）
✓

14日

✓

７日

タゾバクタム＋ヘパリン
PD：腹膜透析a「安定日数」は、抗菌薬濃度が初期濃度の90%以上に保持されていた期間を示す。
「試験日数」は、設定された試験期間に限って初期濃度の90%以上に保持されていたことを示す。
安定性(安定していた日数)は、指定されたPD透析液の種類と保管条件に従って解釈する。

が、周囲温度が高いと安定期間が短くなる。274 バンコマイシンはイ

推奨できない。第一に、APD患者における抗菌薬の腹膜クリアラ

コデキストリン透析液で４℃および25℃で14日間の安定性が確認

ンス値は高い可能性がある。サイクラーを使用する短時間での透析273

されている。

液交換では抗菌薬の半減期が短くなり、24時間を通して血清およPD透析液に複数の抗菌薬を投与する場合の適合性については、
アミノグリコシドとペニシリンは化学的に不適合であるため、同じ
275

び透析液の薬物濃度が不十分であることが推測される。
腹膜炎のAPD患者を治療する際の重要な懸念事項として、時間

バッグに添加してはならない。 同じPDバッグに混ぜることがで依存性の殺菌能を発揮する抗菌薬使用の場合、特に、投与不足が生きる抗菌薬として、ゲンタマイシンはセファゾリンまたはバンコマ

じる可能性が高い。このような状況の下では、抗菌薬の濃度が治療

イシンと、セフタジジムはセファゾリンまたはバンコマイシンと適時間の少なくとも半分でMICを越えるような投与戦略を使用する

272,273,277

ことが大切である。

合性がある。

ピペラシリン／タゾバクタムに関する新しいデータでは、ブドウ

薬物吸収のために十分な貯留時間を確保する必要がある。抗菌薬

糖およびイコデキストリンをベースとするPD透析液でヘパリンと混の至適貯留時間の目安となるデータは限られている。APD患者の278
和した場合、両薬剤は冷蔵で７日間安定であることが示された。

薬物動態研究において、バンコマイシンの貯留時間と生物学的利用

新しい抗菌薬とPD透析液の安定性に関するデータは、臨床使用能の間に密接な相関があることが示されている。213 これまでのへの準備を整える上で重要である。ESBLを産生するグラム陰性桿

APDの経験によれば、十分な腹腔内濃度を達成するために、バン菌や緑膿菌に対する抗菌薬候補としてセフトロザン–タゾバクタム

コマイシンの最小貯留時間は４時間とすべきである280 が、６時間

279

配合薬があるが、本剤のPD透析液での安定性が確認されている。

貯留することがより合理的な戦略である可能性もある。212
CAPDへの変更は現実的な理由から常に可能というわけではない

APD療法に関する注意事項
CAPD患者に対する抗菌薬投与法をAPD患者に適用することはが、連続投与が必要な抗菌薬についてはこの変更を検討するに値しよう。CAPDへの変更が困難な場合、理想的には短時間貯留で抗菌薬の腹腔内投与を行う場合の治療用量を検証する必要がある。短時“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

127

間貯留の自動交換では、腹膜炎のある患者281 とない患者の薬物動のブドウ糖透析液のみの投与群との間で同程度であったが290、態試験に基づいて、セファゾリンとセフタジジムを混合使用するこPDOPPSの報告ではイコデキストリンを使用した場合には治癒率178とができる。

が高かった290。急速なブドウ糖吸収によって糖尿病患者において血糖コントロールが悪化する可能性も考えられる。血糖モニタリングと適切なインスリン用量調節が必要になることもある。腹膜炎時、補助的治療

透析液への蛋白の漏出も増加する。腹膜の炎症が遷延する場合に•腹膜炎治癒を向上させるために腹腔洗浄を必ずしも行う必要はは、低栄養のスクリーニング検査も施行すべきである。現在、腹膜炎患者における食餌療法介入や栄養補助食品の効果について検討しないことを提言する(２B)。
•急性腹膜炎時に生じる体液過剰に関してはイコデキストリン透ている質の高いランダム化比較対照試験は存在していない。

析液の使用を検討するよう提言する(２C)。
PD関連腹膜炎治療を外来で行う患者も多い。1689件の腹膜炎エ
ピソードを対象とした国際的なPDOPPSの分析によると、腹膜炎
31
発症から14日以内に入院した患者は半数に過ぎない。
入院を決め

初期治療以後の管理•培養結果や感受性が判明した時点で、抗菌薬療法を調整することを推奨する（１C）。

る因子は多くあり、社会的支援、患者の血行動態、症状の重症度とともに、APD患者では外来で信頼して抗菌薬を腹腔内投与するこ透析排液で同定された細菌の管理アルゴリズムを、図２～４に示とが可能であるかということと共に、どのような治療スケジュール

す。治療開始後48時間以内にPD関連腹膜炎患者のほとんどが、臨がとられているかにもよる。抗真菌薬の予防投与に関する理論は前床的に改善を示すと考えられる。混濁が消失してきているかを判断の項で別に論じられている（上述の二次予防の項を参照）。

するために、排液を定期的に視認すべきである。カテーテルの内腔混濁する排液が認められる患者にヘパリンを500単位／Lで腹腔や出口部ならびにトンネルを再検査すべきである。治療開始後48内注入することは、フィブリンによるカテーテル閉塞を予防するた

時間が経過しても改善が見られないのであれば、細胞数と細菌培養めに有効かもしれない。症状の程度にもよるが、疼痛コントロールの再検を施行すべきである。更に、PD排液中の白血球数をモニタに鎮痛薬が必要になることもある。来院して初回の腹腔内抗菌薬投リングすることにより治療への反応性を予測できるであろう。コ

与前に１、２度のバッグ交換が疼痛を和らげるためにしばしば行わ

ホートを用いたある後ろ向きの検証を目的とした研究では、第３病

れるが、これを裏付けるデータはない。２件のランダム化比較試験

日でPD排液中白血球数が1090／μL以上であることは治療不奏効

では、腹膜炎発症初期の24時間282 または３～５日目283 にかけて腹に対する独立した予後予測因子であったとしている。291 別の後ろ向腔全体の洗浄を頻回に繰り返しても腹膜炎治癒率、再燃率に対するき研究では、３～４日目における透析排液中のWBC数＞1000／

影響は認められていないことが示されている。

mLを組み込んだ予測モデルでは、PD離脱の可能性が大幅に高く

腹腔内ウロキナーゼ投与は難治性や再燃性腹膜炎の原因となるバなることが確認された。292

イオフィルムの処置として主張されたこともあったが、ある後ろ向

非発酵グラム陰性桿菌は重篤な腹膜炎の一因となる重要な院内病きの研究では、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌腹膜炎発症後に持続す原菌である。特に、緑膿菌、アシネトバクター・バウマニおよびステノ

る無症候性感染の患者において、従来の抗菌薬に加えて、腹腔内ウ

トロホモナス・マルトフィリアは既に高い耐性を有しており、抗菌薬のロキナーゼ投与と経口リファンピシン投与がカテーテル温存を促進

選択時には特に注意が必要である（以下を参照）。

できることが明らかになった。284 しかしながら、３つのランダム化比較試験では難治性腹膜炎症例に対して腹腔内ウロキナーゼ投与の利点を示すことができなかった。285-287 全体の死亡率とともに完治

難治性腹膜炎率、カテーテル抜去率、再燃率すべてにおいて腹腔内ウロキナーゼ•難治性腹膜炎とは適切な抗菌薬を使用して５日経過してもPD補助投与は影響がなかった。一方で、１つのランダム化比較試験に排液の混濁が消失しない腹膜炎として定義され、PDカテーテ

おいてカテーテル抜去と再挿入の同時施行が腹腔内ウロキナーゼ投ルを抜去することを推奨する(１D)。

288

与より腹膜炎の再燃を減らす点で優れていたことが示された。

•PD排液中の白血球数が正常に向かって減少している場合は、水や溶質に対する腹膜透過性は腹膜炎の際には一般的に亢進す

５日目までに排液混濁が消失していなくともPDカテーテルはる。限外濾過能の低下が通常観察され、体液量過剰という合併症を抜去せずに、５日目以降も抗菌薬の効果を観察することが適切伴う可能性がある。一時的な高張液の使用に加え、体液過剰の対策であると提言する（２C）。

として短時間貯留が必要になる場合があり、理論的には局所防御機
構を損う可能性がある(マクロファージの貪食能低下と免疫グロブ
289

抗菌薬による治療開始後72時間で通常は臨床的に改善する。難リンGの濃度低下)。 あるランダム化比較試験において、急性腹治性腹膜炎は適切な抗菌薬による治療開始５日後もPD排液の混濁

膜炎の際に一時的にイコデキストリン透析液を使用することがよりが消失しない状態として定義される（表１）。カテーテルの抜去は、290
良い治療法の選択肢であることが示されている。
腹膜炎の一次治

難治性腹膜炎の場合、または患者の臨床状態が悪化し始めた場合癒率について、この試験ではイコデキストリン透析液投与群と従来は、将来のPDのために腹膜を温存し、疾患や死亡を予防するため“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”128

Peritoneal Dialysis International 42(2)培養で黄色ブドウ球菌を検出

感受性試験に基づきグラム陽性菌をカバーする抗菌薬治療を継続
グラム陰性菌をカバーする抗菌薬治療を中止

メチシリン耐性（MRSA）であればバンコマイシンに変更

臨床的改善を評価、３日目に透析排液中の細胞数計測と培養を再度実施

臨床的改善を認めた場合

適切な抗菌薬を使用しているにもかかわらず
５日以内に臨床的改善を認めない場合21日間、抗菌薬の腹腔内投与を継続

外科的にカテーテルを抜去
カテーテル抜去後も、14日間抗菌薬治療を継続

図２．黄色ブドウ球菌性腹膜炎の治療アルゴリズム

培養で連鎖球菌を検出

セファゾリンの腹腔内投与を継続
グラム陰性菌をカバーする抗菌薬治療を中止
ペニシリン／セファロスポリンに耐性又はアレルギーがある場合、セファゾリンからバンコマイシンの腹腔内投与に変更

臨床的改善を評価、３日目に透析排液中の細胞数計測と培養を再度実施

臨床的改善を認めた場合

適切な抗菌薬を使用しているにもかかわらず
５日以内に臨床的改善を認めない場合14日間、抗菌薬の腹腔内投与を継続

外科的にカテーテルを抜去
カテーテル抜去後も、14日間抗菌薬治療を継続

図３．PD排液中に連鎖球菌を認めた場合の治療アルゴリズム“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

129

培養でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌を含むその他のグラム陽性菌を検出

感受性に基づきグラム陽性菌をカバーする抗菌薬の投与を継続
グラム陰性菌をカバーする抗菌薬治療を中止

臨床的改善を評価、３日目に透析排液中の細胞数計測と培養を再度実施

臨床的改善を認めた場合

適切な抗菌薬を使用しているにもかかわらず
５日以内に臨床的改善を認めない場合14日間、抗菌薬の腹腔内投与を継続

外科的にカテーテルを抜去
カテーテル抜去後も、14日間抗菌薬治療を継続

図４．PD排液中にコアグラーゼ陰性ブドウ球菌を含むその他のグラム陽性菌を認めた場合の治療アルゴリズムに、より早期に行われることもある。カテーテルを抜去せずに長いテーテル抜去を行わずに抗菌治療期間を延長して様子を見るとする期間にわたって抗菌薬で難治性腹膜炎を治療しようとすると、入院ことも選択肢となりうる。

期間の延長、腹膜の損傷、真菌性腹膜炎のリスク増加ならび死亡率293,294の増加などを招く恐れがある。

PDカテーテルの抜去を決定する際の５日間とするカットオフ
は、あくまで目安としてと考えるべきである。５日の意思決定ルー

再燃性、再発性および反復性腹膜炎•腹膜炎の経過が再燃性、再発性、または反復性である時には適

ルと抗菌薬効果の長期間観察との間の長期的結果を比較したデータ

切なタイミングでカテーテルの抜去を考慮することを推奨するは不足している。190件の一連の腹膜炎発症例を含む単一施設での

（１C）。

295
研究では、PD排液中の白血球数の大幅なバラツキが報告された。

•出口部位またはトンネル感染の併発がないことを条件に、PD

弱毒性微生物に対処する方法として、PDカテーテルの早期抜去や排液培養が陰性化し、PD排液中の白血球数が100／μLを下回

不必要な抜去を最小限に抑えるため、カテーテル抜去にあまり力をれば、PDカテーテルの抜去と再挿入を同時に行うことを検討注ぐべきではないであろう。５日目という「一律」ルールではなするよう提言する（２C）。

く、排液中の白血球数の推移を考慮に入れる必要がある。644件の腹膜炎発症例を対象とした大規模観察研究では、排液中の白血球数

再燃性、再発性および反復性腹膜炎の定義を表１に要約する。複の経時的な変化を追跡したところ、治療結果が3つのパターンに分数の後ろ向き研究では再燃性、再発性、および反復性腹膜炎の発症

類された：早期奏功、奏功遅延（排液中白血球数が漸次減少傾向には様々な菌種が原因となり、おそらくそれぞれ異なった転帰を辿る

あるが、５日目にはまだ100/μL以上であると定義）、治療失敗（抗であろうことが示されていた。297-301 非再燃性腹膜炎と比べて、再菌薬で治癒しない腹膜炎、一時的または永久的な血液透析への変

燃性腹膜炎では治癒率が低くなり、限外濾過の問題もより大きくな

296
更、腹膜炎関連死亡と定義）である。
この研究で注目すべき点は、

297
り、PDからの離脱率もより高くなる。
再発性腹膜炎のエピソー

排液中の白血球数の変化の割合または白血球数の推移に着目していドは再燃性腹膜炎より予後が悪かった。297,298 PD患者数が多い施設たことである。５分の１の症例では５日以内に排液中の白血球数が161
では、再燃性および再発性腹膜炎の発生率が低かった。

34%減少して奏功遅延を呈したが、PDカテーテルの抜去の必要は

再燃性、再発性または反復性腹膜炎を治療もしくは予防するため無かった。296 したがって、排液中の白血球数が５日目までに最低302に、PDカテーテルの抜去と再挿入の同時実施が提案されている。

100／μLに到達しなくても減少傾向にある場合には、直ちにカ

これにより、HD（血液透析）に移行することなくPDを継続するこ“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”130

Peritoneal Dialysis International 42(2)とができる。このような治療戦略は適切な治療後のPD排液の培養

３週間の抗菌薬による治療期間の間には、一次奏効率や完全治癒率

で陰性が確認され、PD排液中白血球数が100／μL未満で、且つ、に差はなかった。312 ただし、セファゾリンで臨床的に改善したにも出口部またはトンネルの感染の併発がない場合のみ検討すべきであかかわらず、セファロスポリン耐性症例にバンコマイシンを投与し27る。
細菌培養が陰性になる前は、浮遊性細菌がまだ存在しているなかった場合313 や、十分なバンコマイシン濃度が得られなかった可能性があるため、カテーテルの抜去と再挿入を同時に試みること場合には、再燃リスクが高いことがわかった。252は適切ではないであろう。除菌成功率を最高にするためには培養がコアグラーゼ陰性ブドウ球菌管理で成功する秘訣は感染症の根本

陰性になり、浮遊性細菌類が存在しないこと（細菌類がバイオフィ

原因に対処することにある。今後の接触汚染と腹膜炎の再発を予防

ルム内に隔離されている状態）が示されるまでこの処置を先送りにするためには、患者による交換手技を見直す必要がある。コアグするよう提言する。カテーテルの抜去と再挿入の同時処置は周術期

ラーゼ陰性ブドウ球菌への対処に関連するもうひとつの懸念は難治

27,303

抗菌薬の適用下で実施すべきである。

PDカテーテルの抜去・再性腹膜炎や反復性腹膜炎のリスクが高いことで、抗菌薬治療終了後挿入の同時処置の長期的な利点は複数の症例集積研究で再現されて２ヶ月目に発症することがよくある。314 ２つの大規模な症例集積研

304

究で報告されたコアグラーゼ陰性ブドウ球菌による反復性腹膜炎のおり、１年の治療継続率は64%
上303、治療継続率の中央値は５年以

発症は約12％であった。307,312 これらのエピソードは、特に、mecAと報告されている。

一方、抗菌薬の長期投与は推奨されない。あるランダム化比較試

遺伝子（低親和性ペニシリン結合タンパク質をコードする）およびバ験は、ISPDによって推奨されている抗菌治療期間をさらに１週間

イオフィルム関連遺伝子icaADを伴ったバイオフィルムによるPD

延長することは、再燃性、再発性または反復性の各腹膜炎の発症リ

307
カテーテルのコロニー形成に続発すると考えられる。
抗菌薬治療

スクを低減させることはなく、むしろ反復性腹膜炎の発症リスクをによりPD排液混濁が澄明になり培養検査も陰性になったなら、こ高める可能性があるため、このような治療戦略は勧められないとしのような患者の多くが、抗菌薬適用の下に既存のPDカテーテルのている。抗菌薬を長期間使用することのもう一つの欠点は二次的な抜去と新しいカテーテルの再挿入を一期的に行うことができる。315

305

真菌性腹膜炎を発症するリスクである。

この方法では、PDの中断を回避できることから一時的な血液透析

以前の報告によると、抗菌薬使用終了後、再燃性または再発性腹を回避できる。その他に提言すべき選択肢としては、補助抗菌薬投膜炎に至る患者では、PD排液中の細菌由来DNA断片の濃度が抗菌

与療法および血栓溶解療法が挙げられる。314 ある症例集積研究の報306

薬治療完了の５日前または完了日に有意に高いことを示唆した。

告によると、２時間のウロキナーゼ100,000 IU腹腔内貯留と３週

細菌DNA断片の予後予測的価値にもかかわらず、その後の研究で間のリファンピシン600mg／dayを経口投与したところ、カテーは、細菌のDNA断片レベルは抗菌薬を延長して投与しても有意にテル温存の成功率は64％であった。284 別の小規模な症例集積研究

305

減少しないことが示された。

で提案された６時間のアルテプラーゼ６mgを腹腔内貯留に加えて、３週間のバンコマイシン、ゲンタマイシンの腹腔内投与、リコアグラーゼ陰性ブドウ球菌•コアグラーゼ陰性ブドウ球菌には、感受性に応じて セファロ

ファンピシン300mgを１日２回の経口投与という組み合わせで、
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による反復性腹膜炎の４症例すべてで316
感染症が根絶したことを報告した。

スポリンまたはバンコマイシンの腹腔内投与を２週間投与するよう提言する（２C）。
•コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による腹膜炎の患者に対しては、再教育を検討するよう提言する(推奨度なし)。

黄色ブドウ球菌•黄色ブドウ球菌による腹膜炎は有効な抗菌薬治療を３週間継続することを提言する(２C)。

病原性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による腹膜炎の主因は表皮ブ307
ドウ球菌であり、次いで溶血性ブドウ球菌である。

黄色ブドウ球菌による腹膜炎は、しばしば出口部やトンネルの感

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌は、黄色ブドウ球菌より病原性が低染に続いて起こることがあるが、接触汚染も原因の一因となる。図いがより高頻度に起因菌となっている。これは、宿主のフィブリ

２は、提言する治療アルゴリズムを表している。もし、培養同定菌

ノーゲン抗菌防御機能が黄色ブドウ球菌を排除できるが、コアグがメチシリン感受性であった場合、第一世代セファロスポリンが選ラーゼ陰性ブドウ球を排除できないことが一因となっている。308 更択薬となる。合計700例以上の症例を対象とした２つの後ろ向き研にコアグラーゼ陰性ブドウ球菌による腹膜炎はメチシリン耐性株の究で、初期の経験的抗菌薬の選択としてバンコマイシンとセファゾ割合が多くバイオフィルムを形成するため面倒でもある。腹膜炎の317,318
リンで比較したところ、臨床的転帰は同じであることが示された。

原因となるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌のメチシリン耐性率はほともし、培養同定菌がメチシリン耐性である場合は、バンコマイシ

162,307
んどの施設で50％以上309-311、最大で70％にまで達している。

ンの腹腔内投与が薬剤の選択肢となる。別の研究では、リファンピ

このような高いメチシリン耐性の有病率が、現在、一部の施設では

シンを５～７日間補助的に使用することで、黄色ブドウ球菌腹膜炎

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による腹膜炎にバンコマイシンを経験による再燃性腹膜炎や反復性腹膜炎になる相対リスクが50％減少的に使用する根拠と考えられている。適切な抗菌薬濃度が達成され317することが示された。

る限り、治療期間は一般的に２週間で十分である（図４）。２週間と観察研究のデータでは、有効な抗菌薬で３週間治療する必要があ“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

131

ることを示唆している。317,318 バンコマイシンの反応が悪い場合、

326
週間のバンコマイシン腹腔内投与で対処可能であった。

リファンピシンの経口投与併用あるいは非併用でのダプトマイシン

抗菌薬の投与期間に関する論争は、同定されたコリネバクテリウの腹腔内投与をサルベージ療法として使用することができる。197 た

ムの種類と抗菌薬感受性の違いに起因している可能性があり、既報

だし、黄色ブドウ球菌による出口部やトンネルの感染を伴っているの症例集積研究ではコリネバクテリウム属内の種の同定は成されて患者の場合には、カテーテル抜去を考慮すべきである。

324-326
いなかった。
特に、C. jeikeium やC. striatum などのβラクタ

テイコプラニンはPD透析液中ではMRSAバイオフィルムに対す
319
る活性が損なわれるため好ましくない。

ム系抗菌薬に対する耐性が高まっている種の治療にはバンコマイシ
ンを使用すべきと考えられる。327-329 腹膜炎にコリネバクテリウム
による出口部やトンネルの感染を伴っている場合には早期にカテーテル抜去を考慮すべきである。

連鎖球菌による腹膜炎•連鎖球菌による腹膜炎は、適切な抗菌薬で２週間治療するよう提言する(２C)。

腸球菌による腹膜炎•腸球菌による腹膜炎はアモキシシリン（アンピシリン感受性腸球菌用）の経口投与またはバンコマイシン（２C）の腹腔内投与

連鎖球菌による腹膜炎の治癒率は85％以上と報告されており、
320,321
ほとんどの患者はPD継続が可能である。

で３週間治療するよう提言する(２C)。

連鎖球菌による腹膜炎の増加傾向は縦断的研究で観察されてお•ア ンピシリン耐性のバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）によるり、そのほとんどがビリダンス連鎖球菌群（oralis 、sanguis 、gordonii

腹膜炎に対してはリネゾリド（経口あるいは静注）、ダプトマイなど）に続発するものである。ビリダンス連鎖球菌群については、

シン（腹腔内投与）、感受性が確認されればテイコプラニンによアンピシリン、ペニシリン、セフトリアキソンに対する感受性の低る治療を提言する（２D）。

い混合型あるいは多菌型の菌株が出現していることを示すエビデン
162,322スが得られている。

腹腔内感染の原因となる腸球菌は腸管由来のものが多く330、PD連鎖球菌による腹膜炎は、通常、抗菌薬治療によく反応するがカテーテルの腹腔内部分の粘液が付着している部分に入り込んでバ（図３）、ビリダンス連鎖球菌群による腹膜炎は再燃するリスクが高

331,332
イオフィルムを形成することもある。
他の微生物と共存する

323
い。

腸球菌は、多種の菌が検出される(多菌性)感染症を生じさせるが、腸球菌単一による腹膜炎よりもはるかに悪い転帰となる。３つの大規模コホート研究によると、腸球菌単一の腹膜炎と多菌性腸球菌にコリネバクテリウムによる腹膜炎

よる腹膜炎は、臨床経過と重症度が異なる２つの病態を呈するよう•コリネバクテリウムによる腹膜炎は有効な抗菌薬で２週間治療することを推奨する(２D)。

である。330,186,219 多菌性腸球菌腹による膜炎は、一貫して入院期間が長く、一次反応率が低く、カテーテル抜去率が高いことが報告さ•Corynebacterium jeikeiumなどのβラクタム系耐性菌群によれている。特に、多菌性腸球菌による腹膜炎の死亡率は腸球菌単一る腹膜炎は、バンコマイシンで治療するよう提言する(２C)。

による腹膜炎の３倍330 から４倍219 と高いことが報告されている。

コリネバクテリウム種はグラム陽性桿菌で、皮膚の常在細菌叢の抗菌薬の適切な選択が必要である（図５）。具体的には、腸球菌は通一つである。コリネバクテリウムによる感染症は過去数十年以上増常セファロスポリン自然耐性であるため、その腹膜炎の治療には使加しているが、これは主に細菌同定と微生物学的診断技術が改善さ用すべきではない。２〜３週間のアモキシシリン経口投与は、腸球れたためである。コリネバクテリウムによる腹膜炎に関する３つの菌による腹膜炎の一次治療奏効率76％、完全治癒率56％であるこ研究では、抗菌薬を２週間以上を投与すべきかに関する見解が多少とが示されている。219 この便利な選択肢は、E. faecalis に対するバ

異なっている。162件のコリネバクテリウムによる腹膜炎を対象とンコマイシン腹腔内投与と同等の治療効果を示し、アンピシリン耐した最も大規模な研究によると、その治癒率はバンコマイシンとセ性のその施設における有病率が高くない場合に検討すべきである。

腸球菌性腹膜炎は、単一菌性と多菌性とを区別することに加え、

324

ファゾリンのどちらを初期治療に使用しても差はなかった。 カバンコマイシンへの曝露はPD患者におけるVREコロニー形成の既テーテルの抜去率は15%で、治療期間が14日を超えてもそれ以上知の危険因子であるため333,334、バンコマイシン耐性菌を誘発する

324の利益をもたらさなかった。 別の後ろ向き研究は２週間の治療期リスクを最小限に抑えるためにアンピシリン感受性のある腸球菌の間を支持していたが、患者に臨床的改善が認められない場合にはカ分離株に対してアモキシシリンを経口投与する強い根拠が存在してテーテル抜去の時期を遅らせずに早い段階で行うことを提唱していいる。アモキシシリンの経口投与は多菌性腸球菌による腹膜炎ではる。325 そのようにせず、腹膜炎発症後１週間以上経過してからカあまり提唱されておらず、またE. faecium に対しても推奨しない。

テーテルを抜去した場合には血液透析への永続的な移行の可能性が219

高まっていた。別の研究では、初期治療で臨床的効果が認められた

アンピシリン耐性腸球菌による腹膜炎にのみ確保しておく。

バンコマイシンの腹腔内投与はバンコマイシンに感受性のある患者の約半数が抗菌薬中止後にコリネバクテリウムによる反復性腹VREによる腹膜炎の場合は、感染症専門医または細菌学者に相膜炎を発症したと報告している。このような反復性例は、通常の３談してアドバイスを求める必要がある。腸球菌はアミノグリコシド“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”132

Peritoneal Dialysis International 42(2)培養で腸球菌を検出

単一の腸球菌性腹膜炎

腸球菌を含む複数菌による腹膜炎抗菌薬の追加投与（グラム陰性菌であれば図６を参照）
臨床的改善を認めなければ早急にカテーテル抜去

アンピシリンに感受性あり

アンピシリンに耐性あり
バンコマイシンに感受性あり

バンコマイシンに耐性あり

アモキシシリンの経口投与

バンコマイシンの腹腔内投与

リネゾリドの経口投与またはダプトマイシンの腹腔内投与

21日間治療を継続(適切な抗菌薬治療にもかかわらず、５日経っても臨床的改善を認めない場合、カテーテルを抜去。抜去後14日間抗菌薬治療を継続）

図５．腸球菌性腹膜炎に対する治療アルゴリズムに対して比較的不浸透性であるため、アミノグリコシドの使用は推奨できない。殺菌作用を得るには極めて高濃度のアミノグリコシド

シュードモナスによる腹膜炎が必要となる。リネゾリドの経口または静脈内投与231,232,335 とダプ•シュードモナスによる腹膜炎は異なった作用機序を持ち、かつトマイシンの腹腔内投与198,336 が使用されているが、その成功率は感受性のある２種類の抗菌薬による治療を３週間行うことを提まちまちである。これらの新しい治療法が登場する以前は、クロラ言する(２C)。

ムフェニコールが使用された場合のVRE腹膜炎の死亡率は50％を•出口部感染とトンネル感染を伴うシュードモナスによる腹膜炎

337
超えていた。
キヌプリスチン／ダルフォプリスチン205 は、静脈は抗菌薬治療を行うとともにカテーテル抜去を行うことを提言

内投与による腹膜濃度がVREのMICを超えない可能性があり、まする(２D)。

た、米国FDAによるVRE感染症治療薬の過去の承認が取り消され•有効な抗菌薬治療を５日間行っても効果がない場合は、３種類

たため、これまで提案されていた治療法の中ではあまり好ましくなの抗菌薬で治療を試みるのではなく、早期にカテーテルを抜去い。 また、E. faecalis に対するキヌプリスチン／ダルフォプリス

することを提言する(２D)。

338

チンの有効性はさらに低くなっている。一方、ダプトマイシンはPD透析液（ブドウ糖、アミノ酸、イコデキストリンなど）中での安定性が確立されており

218、腹腔内投与により有効な腹腔内濃度がシュードモナスによる腹膜炎は重症化することが多く、完治率50％
339,340未満である。
シュードモナスは緑膿菌が大部分を占め、次いでPseudomonas stutzeri である。294,339 いくつかの後ろ向き研究によ196達成できる。

現在使用されている薬剤に耐性を示すVRE分離株が出現していると、カテーテル抜去を必要とする症例の40％未満でPDを再開するため、ダルババンシンなどの新薬227 や併用療法（チゲサイクリることができるが294,339、PDに戻る可能性はカテーテル抜去を延期

ン、ホスホマイシンなど）が可能性のある選択肢となる。

した場合よりも早期抜去した場合の方がほんのわずかに高かった。

特に、アンピシリンとリネゾリドの腹腔内投与はPD透析液に294,339

さらに、カテーテル抜去はシュードモナスによる腹膜炎後の218

よってE. facaelis に対する静菌効果が激減するため推奨しない。

死亡リスクの低下と関連していた。339 腹膜炎を引き起こすシュード

また、ダルババンシンの腹腔内投与も化学物質による腹膜炎発症のモナスの抗菌薬耐性率は長年にわたり安定してはいるが294,339、入懸念があるため推奨しない。227

院やカテーテル抜去の可能性が高いシュードモナスによる腹膜炎の“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

133

培養で非発酵性あるいは環境由来のグラム陰性菌を検出

臨床的改善を認めない場合、再培養、再評価

シュードモナス

適切な抗菌薬を使用しているにもかかわらず５日以内に臨床的改善を認めなければ、カテーテル抜去

アシネトバクター

感受性に基づき作用機序の異なる有効な抗菌薬を２剤投与
出口／トンネル部を再評価

シプロフロキサシンの経口投与、またはト
リメトプリム／スルファメトキサゾールの経口投与、またはメロペネムの腹腔内投与、又はアミノグリコシドの腹腔内投与

セフタジジム、またはセフェピムの腹腔内投与＋ゲンタマイシン／トブラマイ
シン／アミカシンの腹腔内投与、またはシプロフロキサシンの経口投与

CRABであれば、アミカシンの腹腔内投与、またはコリスチンの腹腔内投与、
必要に応じアンピシリン／スルバクタム

ステノトロフォモナス
有効な抗菌薬を２剤投与
そのうち１剤はトリメトプリム／
スルファメトキサゾールの経口投与

21日間治療を継続(適切な抗菌薬治療にもかかわらず、5日経っても臨床的改善を認めない場合、カテーテルを抜去。抜去後14日間抗菌薬治療を継続）

腹膜炎が治癒しても出口あるいは
トンネル感染が持続する場合

一期的なカテーテル抜去・再挿入を考慮する

図６．PD排液中にシュードモナス、アシネトバクター、ステノトロフォモナスを含む非発酵性あるいは環境由来のグラム陰性菌を検出した場合の治療
アルゴリズム CRAB：カルバペネム耐性アシネトバクター・バウマニ

好ましくない反応としてバイオフィルム産生などの他の病原性因子

バクター・バウマニの治療にはカルバペネムとアミノグリコシドがの存在が示唆される。非発酵性グラム陰性桿菌の中でもシュードモ

選択される可能性があるが、これらの菌はアミノグリコシド修飾酵

ナスはバイオフィルム産生率が最も高く173（図６）て、in vitro での

素とカルバペネマーゼを有することが次第に報告されるようになっ

浮遊性細菌において高い抗菌感受性が示されても、抗菌薬治療におている。アジアと南米の諸国における疫学的調査では、多剤耐性おける高い失敗率の一因となっている。

よびカルバペネム耐性アシネトバクタ―による腹膜炎有病率の増加

後ろ向き症例集積研究では、２種類の抗菌薬の使用で良好な転帰

173,342が示されている。

が得られるが339、３種類の抗菌薬の使用は完全治癒率や再燃率が改善される訳ではないことを示唆している。294 多くの場合、３種類の抗菌薬を使用する代わりに長期の腹膜炎症や反復性腹膜炎の発症を最小限に抑えるためにカテーテルの抜去が必要となる。シュード
モナスによる腹膜炎の長期的抗菌薬治療で観察されるもう一つの悪影響として残存腎機能の有意な低下があげられる。294

ステノトロフォモナス・
マルトフィリアによる腹膜炎•ステノトロフォモナス・マルトフィリアによる腹膜炎はトリメ
トプリム・スルファメトキサゾール（２D）で治療するよう提言する(２D)。

アシネトバクターによる腹膜炎•カルバペネム耐性アシネトバクターによる腹膜炎は、アミノグ•ステノトロフォモナス・マルトフィリアによる腹膜炎はクラスの異なる２種類の抗菌薬で少なくとも３週間治療するよう提言する(２D)。

リコシドとスルバクタム含有薬物で治療するよう提言する(２C)。
ステノトロフォモナス(キサントモナス)・マルトフィリア による
アシネトバクタ―による腹膜炎の転帰は、シュードモナスによる腹膜炎での抗菌薬使用における臨床的有効性に関するデータは限ら

腹膜炎の転帰より良好と考えられる。341 アシネトバクタ―による腹れていることから、対処法として他の感染症のデータを用いたアプ膜炎の経験的抗菌薬治療は局所感受性パターン(図６)に基づいて選

150
ローチである（図６）。
第一選択薬として推奨されるのは殺菌効果

択し、広域スペクトルのセファロスポリン、βラクタム／βラクタを得るための投与量上限のトリメトプリム-スルファメトキサゾー

マーゼ阻害剤(スルバクタムの組み合わせを含む)の併用、またはカ

150,344,346
ルである。
ただし、高用量のトリメトプリム-スルファメト

ルバペネム(エルタペネムを除く)で構成する必要がある。アシネト

キサゾールは一般に腎不全の患者には推奨されず347、使用もでき“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”134

Peritoneal Dialysis International 42(2)培養でグラム陰性の腸内細菌を検出

基質特異性拡張型
βラクタマーゼ（ESBL）産生菌

起因菌を同定できていない場合Enterobacter cloacae、Serratia marcescens、その他の菌種としてCitrobacter、Morganella morgani

感受性に基づく
抗菌薬の選択セフタジジムの腹腔内投与、又はセフェピムの腹腔内投与、又はシプロフロキ
サシンの経口投与

AmpC
βラクタマーゼ産生菌

メロペネムの腹腔内投与（又は、感受性があればシプロフ
ロキサシンの経口投与）

セフェピムの腹腔内投与、又はシプロフロキサシンの経口投与、又はメロペネムの腹腔内投与

カルバペネマーゼ産生
腸内細菌目細菌(CPE)

感受性の評価カルバペネマーゼの型
専門家の助言21日間治療を継続(適切な抗菌薬治療にもかかわらず、５日経っても臨床的改善を認めない場合、カテーテルを抜去。抜去後14日間抗菌薬治療を継続）

図７．PD排液中に、図6に挙げた以外のグラム陰性の腸内細菌を検出した場合の治療アルゴリズム

ない348。したがって、標準用量のトリメトプリム-スルファメトキ
サゾールと、フルオロキノロン349（レボフロキサシンまたはモキシ

腸内グラム陰性菌による腹膜炎の治療アルゴリズムは、耐性パターン(図７)によって異なる。

フロキサシン）、チカルシリン／クラブラン酸の静脈内投与、ミノ

基質特異性拡張型βラクタマーゼ(extended-spectrum beta-

サイクリンまたはチゲサイクリン、セフタジジムなどを組み合わせ

lactamase s：ESBL)は、βラクタム抗菌薬を不活化する主として

ること提言する。346 これらの薬剤はトリメトプリム-スルファメト

プラスミド介在性の酵素の異種ファミリーである。ESBL産生菌

キサゾールが禁忌または忍容性のない場合の代替薬として使用するは、臨床転帰の予後不良と関連している。ESBL産生菌の多くは、ことができる。ステノトロフォモナス・マルトフィリアによる腹膜炎

フルオロキノロン系やアミノグリコシド系にも耐性を示す。352 腹膜の治療が成功したという症例報告のほとんどは複数の抗菌薬の併用療炎の原因となるESBL産生大腸菌は、中国では47％にまで増加してい344,345法である。

これらの限られた観察データに基づき２種類の抗菌薬で少なくとも３週間治療するよう提言する。

る350 が、ブラジルでは大腸菌による腹膜炎症例の半数弱で改善した。353 大腸菌による腹膜炎の治療失敗率は第２世代および第３世代
セファロスポリンやフルオロキノロンに対する耐性と相関している。

腸内グラム陰性菌による腹膜炎•腸内グラム陰性菌による腹膜炎は、有効な抗菌薬で少なくとも３週間治療するよう提言する(２C)。

354

このような感受性パターンに関してはPDカテーテル抜去を早めに検討すべきである。
染色体にコードされたアンピシリン加水分解(AmpC)酵素は、
セファロスポリンなどのβラクタム抗菌薬に曝露するとさまざま形で誘導される。AmpC酵素は、SPICE菌（セラチア、プロビデンシ

抗菌薬にに対する耐性が高い非発酵性のグラム陰性桿菌に加えア族、インドール陽性プロテウス、シトロバクタ―・フロインて、大腸菌などのいくつかのエンテロバクター種は耐性化と治療失ディ、エンテロバクター種）が主に産生するが、他のエンテロバク

350
敗率が増加していると報告されている。
エンテロバクター目は、355
ター属菌にも見いだされる。
AmpCが産生されると、セファロス

大腸菌、クレブシエラ、エンテロバクター種を含むいくつかの細菌

ポリン投与治療が臨床的に失敗する可能性があるので、このような属で構成されている。最も一般的な属である大腸菌は162,346、オー細菌(図７)によって引き起こされる腹膜炎は、in vitro で感受性がストラリアにおいて非シュードモナス属グラム陰性の単一菌によるあっても、初期世代のセファロスポリンに耐性があると想定すべき

351
腹膜炎の1/3を占めていた。

356
である。
第４世代のセファロスポリン(セフェピム)、キノロンあ“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

135

培養で複数菌を検出

複数のグラム陰性菌、あるいはグラム陰性菌とグラム陽性菌の混在

複数のグラム陽性菌

腸管に問題があることを考慮

タッチコンタミネーションを疑う
カテーテル関連感染を疑う

メトロニダゾールの経口投与とアモキシシリンの経口投与およびゲンタマイシンのIP投与、またはセフ
タジジムのIP投与のいずれかを併用する治療に変更

少なくとも21日間は感受性に基づき抗菌薬の投与を継続

緊急の外科的処置の必要性を評価

開腹で腹腔内に病因／膿瘍を認めた場合、カテーテル抜去
少なくとも21日間は抗菌薬の腹腔内投与を継続

出口部あるいはトンネル感染がない場合出口部あるいはトンネル感染がある場合

少なくとも21日間は抗菌薬の投与を継続

カテーテル抜去

ゲンタマイシンの長期投与は避けるべきであり、７日を超えて投与継続する場合には、腎臓医あるいは感染症の専門家の助言を求める

図８．複数菌による腹膜炎の治療アルゴリズム

るいはカルバペネムについて検討すべきである。
カルバペネマーゼ産生腸内細菌目細菌による腹膜炎（図７）の場

複数菌による腹膜炎

合、検出された特異的カルバペネマーゼ遺伝子によって最適な微生

複数の腸内細菌がPD排液から培養された場合には腹腔内に原因

物学的療法が決定されるので、細菌学あるいは感染症の専門家に早がある可能性を考慮する（図８）。低血圧、敗血症、乳酸アシドーシ

期に相談することを推奨する。

ス、透析排液中アミラーゼ濃度上昇を伴う臨床症状は、通常、腹部が重大な状態に陥っていることを示している。361 腹膜炎に外科的原

特に明記のない細菌による腹膜炎

因が疑われる時、抗菌薬の選択はメトロニダゾール＋バンコマイシ
ン、これにセフタジジムまたはアミノグリコシド系薬剤の投与を一

特殊な細菌による腹膜炎の治療期間については発表された文献や緒に行う。カルバペネム、またはピペラシリン／タゾバクタムの単細菌学者から指針を得ることが望ましい。例として、Gordonia 属剤治療も考慮される。外科医による評価が必要である。CTスキャに続発する腹膜炎は、カルバペネムとアミノグリコシドの併用で少ンは特に血行動態が不安定な場合に、病状を特定するのに役立つこなくとも３週間治療する必要がある。358,359とがある。腹膜炎68例に腹部画像診断（主にCTスキャン）を行った

Pasteurella multocida に続発する腹膜炎は、主に飼い猫や時に研究では半数近くの症例で腸閉塞、腹腔内貯留物、胆道異常などのは犬に関連するグラム陰性球菌であるが、セファゾリン、セフタジ異常が認められた。腹膜炎の起因菌は画像異常の予測に役立たなジムもしくはアモキシシリン／クラブラン酸を14日間経口投与す

362
かったが、ICU入室は画像異常の予測に大きく貢献した。
もし開

360

ることで治療が可能である。

腹術が必要とされるのであれば、PDカテーテルは通常は抜去され、抗菌薬は静脈内投与で継続する。

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Peritoneal Dialysis International 42(2)培養で真菌を検出

早急にカテーテル抜去

酵母
カンジダ属

フルコナゾールカビ

フルコナゾールに耐性のある菌（Candida glabrata 、Kodamaea ohmeri 、Pichia kudnavzevii ）エキノカンジンの静脈
内投与、またはボリコ
ナゾールの経口投与

アスペルギルス属

Mucormycetes

ボリコナゾール、または
ポサコナゾール、または
イサブコナゾールの経口投与、またはアムホテリ
シンBの静脈内投与

アムホテリシンB、またはポサコナゾールの静脈内投与図９．真菌性腹膜炎の治療アルゴリズム

逆に、多菌性腹膜炎の原因が複数のグラム陽性菌である場合に継続することを推奨する(２C)。

は、しばしば良好な経過をたどる。グラム陽性のみの複数菌に続発する腹膜炎39例の症例集積研究では、約90％が一次反応を示し、半23,363数以上が完治した。

同様の結論は、複数菌による腹膜炎の別の報告でも得られており、グラム陽性菌のみの腹膜炎が最も良好な臨
23

観察研究によると、早期段階でのカテーテル抜去により転帰がやや改善されたにもかかわらず、真菌性腹膜炎の治療失敗率や死亡率
365,366
は相変わらず高いままである。

床転帰を示した。 一般に、これらの臨床経過は単一のグラム陽性菌

真菌の同定には時間がかかるので、真菌性腹膜炎の診断は、グラによる腹膜炎と類似の経過をたどり、その原因としてはおそらく接ム染色で裏付けることも可能である。グラム染色に基づく場合で触汚染であることが多いことも考えられる。抗菌薬による保存的治も、抗真菌薬治療による経験的治療を速やかに開始すべきである。

療は、多くの場合、カテーテルを抜去しなくても有効であることがその後の抗真菌薬の選択は病原体の同定とその感受性プロファイル

363

多い。 要するに、複数菌による腹膜炎における高い入院率、外科の正確さに依存する。カンジダ・アルビカンスとカンジダ・パラプ

手術介入の必要性や死亡率は、腸内細菌、真菌および／またはE.

シローシスが最も一般的な病原菌であるが、パラプシローシスの頻

faecium の培養同定菌によるエピソードに限定されるようである。

111
度はアルビカンス種を上回るとの報告がある。
アルビカンスに対364

する抗真菌薬は通常フルコナゾールが選択されるが、他のカンジダ

真菌性腹膜炎•真菌がPD排液から同定された時にはカテーテル抜去を速やかに行うことを勧告する(１C)。
•適切な抗真菌薬による治療をカテーテル抜去後、最低2週間は属菌にはエキノカンジン（カスポファンギン、ミカファンギン、アニデュラファンギン）またはボリコナゾールが必要とされる場合が
367,215ある。
エキノカンジンの投与経路はPD透析液がカンジダ菌のバイオフィルムに対する活性を著しく低下させることが懸念される
368
ため、静脈内投与243 とすることが望ましい。
ボリコナゾールの“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

137

１日目、２日目ともに培養陰性
経験的治療を継続
３日目でも培養陰性である場合、臨床評価を行いPD排液中の白血球数と分画を再度実施

臨床的改善を認めた場合

臨床的改善を認めない場合

ゲンタマイシンを中止し、セファゾリンの腹腔内投与を14日間継続

稀な菌種の可能性を考え、特殊培養(例：抗酸菌、レジオネラ)
真菌の可能性も考慮

培養陽性

培養陰性

感受性に基づき治療を変更
特定された起因菌に基づき治療期間を設定

臨床的改善を認めた場合起因菌に基づき抗菌薬投与を最低14日間継続

５日を経過しても臨床的改善を認めない場合、カテーテル抜去

臨床的改善を認めない場合
カテーテル抜去
カテーテル抜去後も最低14日間抗菌薬を継続投与

カテーテル抜去後最低14日間抗菌薬を継続投与

図10．培養陰性の腹膜炎の治療アルゴリズム

投与は透析患者では静脈内投与によるシクロデキストリン添加剤が早期のカテーテル抜去は推奨されるべきである。110,366 一方、オー

蓄積することが懸念されるため、経口投与が望ましい。さらに、ボストラリアで行われた別の研究では、後期カテーテル抜去に比べた

リコナゾールの経口投与は腹膜クリアランスを最小限に抑えながら早期カテーテル抜去の利点は確認されなかった。この研究では後期

369
速やかに良好な腹膜濃度に到達することが示されている。

抜去は真菌性腹膜炎の診断から５日以上経過した場合と定義していアスペルギルス属真菌による腹膜炎の治療にはアムホテリシンB

371
た。
真菌性腹膜炎で観察される高いバイオフィルム産生367 を考の静脈内投与やボリコナゾール、ポサコナゾール、イサブコナゾー

慮すると、真菌性腹膜炎の高い死亡率を低減するための最良の選択

ルなどの新しいアゾール系誘導体が必要である。370 これらの新しい肢として、カテーテルの速やかな抜去を推奨する。

アゾール系薬物による治療中には薬物間相互作用が生じる可能性が抗真菌薬の治療期間に関するデータは不十分であるが、カテーテあるので、患者における併用治療の使用法については慎重に検討す

ル抜去後、少なくとも２週間、場合によっては最長４週間は治療をる必要がある。図９は、抗真菌薬治療の選択で提案されたアルゴリ

継続する必要がある。109 抗真菌薬の治療期間中にかかわらず、中央ズムである。

値で15週間後に1/3弱の患者でカテーテルの再挿入とPDの再開が新しい抗真菌薬の登場にもかかわらず、カテーテル抜去は依然と365できたと報告している。

して真菌性腹膜炎の管理の基本である。これまでの研究でカテーテ
ル抜去を行わなかった患者における死亡率は50％110～91％109 であると報告されており、カテーテルを抜去行った患者と比較してその致死率の約２～３倍となる。さらに、早期のカテーテル抜去により死亡率が低く、PD再開の可能性が高いことが報告されているため、培養陰性腹膜炎
培養陰性腹膜炎のリスク因子として、直近での抗菌薬の使用や培養に関わる不適切な検体処理などが報告されている。37,38,372“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”138

Peritoneal Dialysis International 42(2)表８．結核性腹膜炎治療に推奨される抗結核薬の投与方法
薬剤

用法用量

イソニアジド382
経口５mg/kg/day(最大容量300mg/日）

リファンピシン

経口450mg/day(BW＜50kg)
経口600mg/day(BW≧50kg)

ピラジナミド経口30mg/kgで週３回

レボフロキサシン

経口250mgで48時間ごと

オフロキサシン

経口200mg/day375

エタンブトール

経口15mg/kgで48時間ごと382

モキシフロキサシン 経口400mg/day234,235
経口50～100mg/day375,382

ピリドキシン

れ、培養（現在の診断のゴールドスタンダード）が陽性になるまでの時間も長いため、52例のPD患者のレビューでは結核性腹膜炎の発症から治療開始までの平均時間は6.7週間であった。378 腹膜透析液中にアデノシンデアミナーゼを測定するとスクリーニングに役立つが、その特異性はそれほど高くはない。また、信頼性が高く、より迅速な補助的手段として、結核菌DNAを検出するPCR分析がある
377,379

が、その感度は結核を除外するには不十分である。

PD患者の結核性腹膜炎の治療で推奨される薬剤の投与量を表８に示す。一般に、汎発性結核の初期治療は４種類の薬剤を合計２ヶ月間投与し、その後２種類の薬剤（イソニアジドおよびリファンピシン）を少なくとも合計12ヶ月間投与するものである。結核性腹膜炎治療の最適な薬剤投与量に関する科学的エビデンスは乏しいが、暫定的なものではあるが薬物動態データでは腹腔内透析液の薬剤濃度が結核菌のMIC以上に維持されているPD患者では、イソニアジ
ドとピラジナミドの用量調整の必要性がないことが示されている。

BW：体重

380

大規模な症例集積研究に基づく培養陰性腹膜炎の治療転帰に関す

薬剤濃度を達成できない可能性がある。380 さらに、リファンピシン

るデータは相対的に良好であった。多くの培養陰性腹膜炎は内科的の経口投与は肝サイトクロームp450を強力に誘導するため、ほと治療で治癒し、抗菌薬のみによる治癒率は67.5％から82.3％の範

んどの降圧剤（アムロジピンやメトプロロールなど）の濃度が低下す

ただし、リファンピシンの経口投与では満足な腹腔内透析液の囲に及ぶ。37,373,374 抗菌薬治療で速やかに改善する培養陰性腹膜炎

るので、経口投与開始のPD患者は血圧管理に注意する必要がある。

はグラム陽性菌によるものと考えられるので、初期治療を継続する

180必要がある（図10）。治療期間は２週間と３週間で治療転帰がほぼトールに関連する球後視神経炎や、四肢の知覚障害や灼熱感を特徴

373
同等であったことから治療期間は２週間にとどめるべきである。

とするイソニアジド誘発性神経障害などの副作用を監視する必要が治療を長期継続する必要があるため、PD患者におけるエタンブ

一方、３日経過してもPD排液に何も生えてこない患者に対して381ある。
エタンブトールは結核菌が他の薬剤に完全に感受性があるは、白血球数と分画の測定を繰り返し行うべきであり、抗酸菌、ノことが判明した場合には、使用候補の薬剤から除外もしくは使用中

カルジア、糸状菌、その他一般の検査室での培養同定が困難な細菌

止すべきである。

などの非典型微生物を除外するための特殊培養も必要である。出口

多くの患者はカテーテルを抜去せずとも抗結核療法に反応する部感染症と以後の腹膜炎との間の相関関係を調査している論文によが、結核に起因する死亡率が15％であることも報告されている。378

れば、直近または腹膜炎と同時の出口部の培養結果からは抗菌薬をPD患者216例の結核性腹膜炎に関するスコーピングレビュー377 で調整できるだけの十分な情報は得られないであろう。19 出口部感染は52.4%でカテーテルの抜去が行われていた。カテーテル抜去を必症発症後30日以内は腹膜炎の危険性が６倍高くなる(約20％が培養要とした症例のほとんどは結核性腹膜炎の診断がつく前に「細菌

陰性菌腹膜炎)が、個々の症例における起因菌はほとんどの場合異性」腹膜炎の治療が失敗したという根拠に基づいており、経験的な19なる。
初期反応が十分ではない培養陰性腹膜炎に対するアンピシものであった。PDカテーテルの抜去は生存率の上昇と関連しなかっ

リン－スルバクタムとアミカシンの併用療法が報告されており、377た。
治療の遅れは死亡率と関連する唯一の有意な因子であるた187
10例中80％に治療奏功が認められた。

め、
PDに合併した結核性腹膜炎の管理には早期診断が不可欠である。

37,373培養陰性腹膜炎の約10％でPDカテーテル抜去が必要であった。

結核性腹膜炎•Mycobacterium tuberculosis（結核菌）による腹膜炎の一次治療として、PDカテーテル抜去ではなく、抗結核療法を提言す

非結核性抗酸菌による腹膜炎•持続的な培養陰性腹膜炎を含む非結核性抗酸菌（NTM）による腹膜炎が臨床的に示唆される場合、チールニールゼン抗酸菌染
色を依頼するよう提言する(２D)。
•NTM腹膜炎は有効な抗菌薬とカテーテル抜去の両方で治療する（２C）。

るよう提言する(２D)。
PD患者の結核性腹膜炎の自覚症状は腹痛が89％、発熱が81％で375ある。
結核性腹膜炎は細菌性腹膜炎に似た症状を示す可能性があ

Mycobacterium fortuitum とchelonae はNTMによる腹膜炎のり、適切な治療の遅れにつながることがある。診断の困難さは公開

大部分を占めている起因菌である。383-385 論文化されている症例集されている症例集積研究の65～78％で報告されているように、疾積研究はNTM診断の遅れの危険性に焦点を当てており、遅延の中患の発症初期の透析液では多形核細胞優位の多球症を呈することが央値は６～30日の範囲であった。384,386 これらの菌がグラム染色で一般的であるためである。375-377 抗酸菌培養の依頼はしばしば遅ジフテロイド菌やコリネバクテリウム種と間違われる可能性を考慮“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Li et al.

139

し、腹膜透析液のチールニールセン染色による抗酸菌の検査を依頼

胃内視鏡検査や歯科処置を行う前に、抗菌薬を予防投与することのすべきである。しばしば出口部感染を併発している腹膜炎症状が持有益性と有害性を評価するためには臨床試験も必要である。腹膜炎

続する陰性培養ではNTM感染の可能性を懸念する必要がある。

に関する患者の考えと理解にも注意を向けるべきである。スイミン

NTM感染が疑われる場合は特異的抗酸菌培地を使用するだけでな

グ、ウォータースポーツあるいはサウナに関する勧告は、Global

く、標準的な細菌培養の期間を７日に延長するように検査室に通知

395
Renal Exercise Networkによって公開されているが、
多くは、

386

する必要がある。

今なお数少ないエビデンスベースで裏付けられているにすぎない。

NTMによる腹膜炎に対する抗菌薬治療期間に関するデータはほこの分野の研究が進めば、PD患者に恩恵を与えるであろう。

とんど存在していない。経過を追跡した27例の腹膜炎症例を対象とした観察研究では治療期間が２カ月以上にもかかわらず、完全治

著者あとがき384
癒率は14.8％と低いことが示された。
多くの専門家は培養同定菌

Philip Kam-Tao LiおよびDavid W Johnsonは、ISPD Peritonitisに感受性のある２種類の薬剤を最低６週間投与することを推奨してGuidelines Working Groupの共同委員長である。

387
いる。
抗菌薬治療は培養同定菌種の感受性パターンに基づき、次いでin vitro 抗菌薬に対する感受性に基づいて進めるべきである。

利益相反声明抗菌薬併用療法の選択にあたっては、細菌学者または感染症専門医

著者(ら)は、本稿の研究、著作権および／または出版に関する潜在に相談するべきである。NTMの大部分はアミカシンに感受性を示

的利益相反がないことを宣言した。

すが、クラリスロマイシンに対するin vivo 耐性は活性化した誘導性
マクロライド耐性遺伝子によって生じることが多い。384,388 PD関連

資金調達の腹膜炎治療ではアミノグリコシドのトラフ値のモニタリングは必

著者(ら)は、本稿の研究、著作権および／または出版に関する財政須ではないが(上記を参照)、NTMに対する長期間の薬物治療が必

的支援は一切受けていない。

要であることを考慮すると、アミカシンを使用する場合には治療薬389のモニタリングを検討するとよいであろう。
NTM管理の原則に基づき感染源の外科的管理または感染源の除去が推奨される。NTMの治療でPDカテーテルを抜去するという提言に加え、以前の研究で383-386,390

は患者の20％未満でPDを再開できたことも述べておきたい。

ORCID iDs
Philip Kam-Tao Li iD https://orcid.org/0000-0001-9879-8388
Kai Ming Chow iD https://orcid.org/0000-0001-5310-5197
Yeoungjee Cho iD https://orcid.org/0000-0002-2996-8934
Talerngsak Kanjanabuch iD https://orcid.org/0000-0002-64950430
Isaac Teitelbaum iD https://orcid.org/0000-0002-7526-6837

今後の研究

Xueqing Yu iD https://orcid.org/0000-0001-8624-744X

す べ て の エ ビ デ ン ス ベ ー ス の ガ イ ド ラ イ ン と 同 様 に 本2022
ISPDガイドラインにおいても、腹膜炎のモニタリングと管理に関する入手可能なエビデンスは限定されていた。
特に、培養陰性菌による腹膜炎や、菌が同定されない腹膜炎エピDavid W Johnson iD https://orcid.org/0000-0001-5491-3460※訳者注：細菌・微生物の名称については、日本語でなじみ深いものはカタカナ表記とし、そうではないものは英語表記とした。

ソードを減らす最善の方法についてのエビデンスは不足している。

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タが必要である。さらに、異なる抗菌薬を処方する場合の有効性と安全性を比較するためのランダム化比較試験も必要である。
われわれはさらに優れた腹膜炎予防戦略が必要であることも認識している。PDOPPSから得られた国際的研究結果など、観察デー
タに基づく腹膜炎発症のリスク因子が認識されているにも関わら31
ず、
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