（福岡市立こども病院･感染症センター医療安全研修）

医療安全とコミュニケーション
2012/2/16・17
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．医療の現場はコミュニケーションが重要
医療は，取り扱う情報が多様であると同時に情報そのものが不確実である。そのため，医療スタッフ間，患者との間で情報伝達としてのコミュニケーションを確実に行う必要がある。さらに，インシデントが発生しても，確認や指摘を行うことによって事故に至らないようにすることも，コミュニケーションの重要な役割となる。
２．コミュニケーションの不具合
コミュニケーションの不具合には，以下のように伝達情報が正しく伝達されないという誤伝達・誤解釈のケースと，情報伝達そのものがなされず，コミュニケーションできない場合が考えられる。

事例１
指示受けした看護師が薬の量 20ml(10mg)を 20mg と入力間違いして，病棟当番の医師が実施伝達情報の間違い事例２
術後２日間，３日間と指示があったので，手術日をいれず２日，３日と判断。１日長く抗生剤・輸血が。

伝達情報があいまい

事例３
点滴内に塩化ナトリウムの追加の指示であったが，塩化カリウムを混注した。

伝達情報の誤解釈事例４
てんかんの患者でテグレトールのみを内服し，以前より内服している分を内服させていなかった。変だと思ったが，指示等には記載がなかった。

事例５
夜間排泄時にナースコールを鳴らすようになっていたが，自分でトイレに行こうとし，車椅子に乗れず，床に正座。

図１

誤伝達・誤解釈

伝達の省略
確認の省略

伝達しづらいコミュニケーション
できない

コミュニケーションの不具体の分類と具体例

３．人間のコミュニケーションの特性
人間のコミュニケーションでは，伝達される情報だけでは，伝達意図をひとつに定めることができない（不良設定問題）。そのため,伝達情報以外の文脈，状況，知識，情報などを頼りにコミュニケーションの受け手は「こうではないか」と頭の中に枠組み作り，その枠組み（メンタルモデル）が正しいかどうか検証していくことによって，送り手の伝達意図を知ろうとする。作られたメンタルモデルによって，理解される内容も異なる。メンタルモデルを構築する際に，ヒューリスティックな判断やトップダウン処理によって効率的な情報処理を行っている（図２）。
人間は効率を優先させるため（図３），コミュニケーションにおいても効率的に行おうとする。それが誤伝達やあいまいな伝達を生じさせてしまう。

-1-（福岡市立こども病院･感染症センター

既有の知識・情報ヒューリスティック

医療安全研修）

既有の知識・情報トップダウン

メンタルモデル

伝達情報

論理性
正確性
効率性
柔軟性
適応性

状況・文脈
手がかり

図３
図２

人間は効率を優先

人間のコミュニケーションの特性

４．情報伝達としてのコミュニケーション
誤伝達やあいまいな伝達の発生は，人間のコミュニケーションの基本特性に起因するため，人間に改善を求めても無理である。情報を伝達する場面で，誤伝達やあいまいな伝達がなされないようなしくみ（表１）を作ることが大切である。
情報負荷を低減させ，伝達の様式を定め，情報伝達のやり方に制約をもたせたり，情報に冗長性を持たせたりしてあいまい性を排除する。また,伝達情報以外の状況・文脈，知識・情報を送り手と受け手で共有できるように,必要な情報にすぐにアクセスできるようなしくみを作る。それによって適切なメンタルモデルが構築できるようになる。さらに，コミュニケーションそのものの機会を減らし，エラーの発生可能性を少なくすることも必要である。
医療では緊急時の口頭による伝達が避けられず，Situation
Background
Assessment
Recommendation

状況（患者の状態）
背景（臨床的経過）
評価・判断（何が問題か）
提言（どうしたいのか）

口頭での伝達では様式が定めにくいため，話すべき図４

枠組み（たとえば，SBAR;図４）を意識するようにSBAR を意識してコミュニケーションを努めることが必要である。

表１

誤伝達・誤解釈の防止策

エラー対策

具体的方策

効果

負荷を少なくする

情報の多様性をなくす。
識別性を高くする。

注意集中や記憶探索などの負荷を少なくすることができる。

伝達の様式を定める

書式を定めた文書での伝達を行なう。機械化・電子化を実現する。

情報不足や不統一な形式による誤伝達を排除できる。

冗長性をもたせる

伝達すべき情報以外の付加的な情報も同時に伝達できるようなしくみにする。

誤情報のチェックが可能。伝達意図の多義的な解釈をなくす（不良設定問題の解決）ことができる。

情報を共有させる

必要な情報にすぐにアクセスできるようにし,情報共有のしくみを作る。

状況・文脈，知識・情報などが共有でき，適切なメンタルモデルを構築できる。

コミュニケー
ションの機会を減らす

人間同士のコミュニケーションの機会を減らす。業務改善によって減らす。機械化・電子化を実現する。

コミュニケーションエラー発生の可能性そのものを減らすことができる。

-2-

（福岡市立こども病院･感染症センター医療安全研修）事例６
医師が「フェロミア」を処方すべきところを，間違って「フェロミック」を処方してしまった。
しかし，同時にビタミン製剤「シナール」が処方されており，ビタミン製剤が同時に処方されることのある鉄剤の「フェロミア」の間違いではないかということに気づいた。
澤田（2003）より引用

事例７
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた。
澤田（2003）より引用

５．確認・指摘のコミュニケーション
確認や指摘はエラーを修正する重要な役割がヒューマンエラーある。エラーを発見しても，それを指摘し，修正し，エラーを回復できるシステムや文化を作らなければ，チームエラーとして残ってしまい

発見成功

発見失敗（図５），事故防止にはつながらない。
しかし，医療においてはそれらを躊躇させて指摘成功しまう要因が多く内在している（図６）。指摘

指摘失敗のスキルが低いと，指摘することで相手を傷つ修正成功けたりするのではないかと思い，指摘への抵抗

修正失敗を生んでしまう。さらに，地位格差やエラーに対するタブー視の存在が指摘に対する抵抗感が増大してしまう。また，情報が不確実であると，疑問に思っても間違ってはいないという確証をセーフ!!

図５

チームエラー

エラーの回復過程とチームエラーの発生（佐相，2002）高め，確信への固執を生んでしまう。そして，指摘しないという意思はエラーではないという確信を高めてしまう。「指摘しない」という行動は「エラーがある」という認識とは相容れないため，認知的不協和が生じないように，エラーではないという確信をより高めてしまう。
確認・指摘ができるようにスキルの向上が求められる。Two-Challenge Rule（納得いくまで繰り返し指摘

スキルが低い情報不確実

エラーのタブー視

確信への固執指摘抵抗感増大

エラーではないと確信

不協和を起こさないように
図６

指摘しない確認や指摘を躊躇させてしまう諸要因（松尾，2011）

-3-

地位格差

（福岡市立こども病院･感染症センター医療安全研修）する），CUS（Concerned, Uncomfortable, Safety; どの程度重要な問題だと思っているのかを表現する）,
DESC 法（表２）などのツールによってスキルを身につけることが求められる。
一方，人以外からの指摘の仕組みを作ることも大切である。改善の対策として実行可能性があるのは，意識を高めることと情報の共有を推進する

表２．DESC の４つの要素(山内, 2011)ことである。意識を全員が共有するための全体研修の実施や情報を共有できるよD(describe) 状況や相手の行動を客観的に表す。

うな仕組み作り（機械化を含めた），個E(express) 自分の主観的な気持ちを説明する。

人の問題としてではなく，組織として実S(specify) 具体的で現実的な提案をする。

施できるように，安全文化を醸成するこC(choose) （相手からの肯定的，否定的返答に対して）どう行動するか選択する。とに努める必要がある（表３）。
表３

確認・指摘をできるようにするための対策

対策

効果

情報の共有

情報が不確実であっても，他に共有された情報が存在することによってエラーであることの確信が高まり確認・指摘しやすくなる．

意識の共有

常にリスクがあることを認識し，確認・指摘の重要性を認識させる．個人の責任追及ではなく，組織として安全文化・風土を確立して意識向上に努める．エラーの指摘をタブー視しないという意識をもたせるよう組織的に取り組む．

スキル向上

相手の立場も考え，さらに安全優先のコミュニケーションスキルの訓練を行う。Two-ChallengeRule，CUS,DESC法などのスキルを身につける。

人以外からの指摘人間関係の問題が生じないように，表示，コンピュータなどによって外から気づかせるしくみを作る．

参考文献・図書大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学 麗澤大学出版会
河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー−なぜ間違える どう防ぐ− 医学書院
佐相邦英 2002 チームエラー防止に向けて 看護管理，Vol.12, No.11, 826-829.
澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻 日経ＢＰ社
松尾太加志 1999 コミュニケーションの心理学 ナカニシヤ出版
松尾太加志 2003 コミュニケーションでエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.11, 902-907.
松尾太加志 2003 コミュニケーションエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.10, 798-803.
松尾太加志 2011 医療安全管理に必要なコミュニケーション 安全医学，Vol.7, No.1，4-14．
山内桂子 2011 医療安全とコミュニケーション 麗澤大学出版会
山内桂子・山内隆久 2005 医療事故−なぜ起るのか，どうすれば防げるのか− 朝日文庫-4-