平成27年度 新型インフルエンザ対策講習会

医療機関に求められる
感染症危機管理東北大学大学院医学系研究科
総合感染症学／感染制御・検査診断学

賀来 満夫

ＷＨＯの警告 (1996年）「 我々は今や地球規模で感染症による危機に瀕している。
もはやどの国も安全ではない 」

本日の内容
１．感染症の脅威：その現状と問題点
２．MERSのサマリー
３．医療現場における感染症危機管理のポイント

感染症の新たな問題と脅威
・新たな病原体による感染症(新興感染症）が出現･これまで、人類が経験していない新たな病原体が出現し、感染症を起こす･人の交流・交通のグローバル化により世界中に拡大

感染症のグローバル化

エボラ出血熱の大流行

エボラ熱二次感染の衝撃治療担当チームの2名の看護師発症

韓国でのMERSの拡がり

MERS コロナウイルス感染症
MERS: Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus

中東呼吸器症候群

MERSの医療施設内感染の状況(n=182)(2015年5月11日～6月28日)
ピョンテク聖母病院

SARS: 医療施設が伝播の場
80
70

サムソンソウル病院

62%

60
WHO代表イタリア人
ウルバニ医師;2.28 : 感染、3.29 : 死亡

9
Epidemiological Update, ECDC

中 国 医師 第一 死 亡 例
男性 53歳広東省 広州市中山医科大学第三付属病院 伝染病科教授
2003.1.31： “毒王”と言われたSARS患者を救急治療し、気管切開を行った。
当時 患者の気管から大量分泌物が排出された。
2003.2.3 ： 38°C以上高熱、激しい筋肉痛、乏力、頭痛。
2003.2.4 ： 入院。胸部X線：両側浸潤性陰影。
2003.4.21： 死亡

40

職業感染

51%

50
30

全患者に
占める
割合(%)

院内での感染

75.2%

43%

41%

20

22%

10
0

シンガポール

香 港

カナダ

中 国 看 護 師 第一死 亡 例
女性 46歳

広東省中医病院 看護師長

2003.2.24： 腸重積になったSARS患者が手術後 呼吸不全のために 人工呼吸器治療を行った。その時、気管から大量に分泌物が排出され看護服に付いた。
3.4： 高熱、激しい咳、筋肉痛で発症
3.8： 呼吸困難、ICUに入れ
3.9： 気管切開、人工呼吸器治療
3.24 ： DIC、多臓器機能不全で死亡。

感染症の特殊性
クリニカルマネジメントの難しさ● 原因病原体ー目に見えない、伝播する危機意識に乏しい● 潜伏期の問題
すぐに症状が発現しない（化学物質との違い）● 必ずしも診断が容易ではない

感染症は常に起こりえる感染症の“ゼロリスク”はありえない・人が営む社会生活のなかで、感染症が伝播しないということはありえない・医療現場、家庭、学校、職場などの集団生活の場、

ヒトの往来が多い環境などは特に感染発症リスク、
微生物伝播リスクが高い症状ー 発熱、呼吸器・消化器症状など特異的でない診断キット、培養、遺伝子検査：いろいろな問題がある

知らない間に感染を受ける
感染拡大が起こる医療環境は感染症のダブルリスク･入院患者は基礎疾患などのために重症化するリスクが高い
・医療、看護、体液処理時などに伝播するリスクが高い

感染症対策・感染症危機管理の重要性
近年における感染症の脅威により感染症
対策・感染症危機管理は医療関連施設の医療の質保証および医療安全（患者・医療

医療環境は他の環境に比べ、感染発症リスク、
微生物伝播リスクが高い（患者・医療従事者ともに）我が国における医療体制の課題

従事者両者）における最重要課題

医療現場における感染症
危機管理の課題“ 医療現場においては、ソフト面、ハード面のいずれにおいても大きな課題がある ”

本日の内容１．感染症の脅威：その現状と問題点
２．MERSのサマリー

呼吸器感染症の原因微生物
病原体

症候群あるいは疾患

症例の推定割合 (%)

ウイルス性
ライノウイルス(100種類および1亜型)
コロナウイルス(3種以上)
アデノウイルス(3, 4, 7, 14, 21型)
単純ヘルペスウイルス(1, 2型)
パラインフルエンザウイルス(1~4型)
インフルエンザウイルス(A, B型)
コクサッキーAウイルス(2, 4~6, 8, 10型)
EBウイルスサイトメガロウイルス
ヒト免疫不全ウイルス1型

感 冒
感 冒
咽頭結膜熱、急性呼吸器疾患
歯肉炎、口内炎、咽頭炎
感 冒、クループ
インフルエンザ
ヘルパンギーナ
伝染性単核球症
伝染性単核球症
一次性HIV感染症

20
≧5
5
4
2
2
＜1
＜1
＜1
＜1

咽頭炎および扁桃炎、猩紅熱
咽頭炎および扁桃炎
咽頭炎
ジフテリア
咽頭炎、猩紅熱様発疹

15~30
5
＜1
＜1
＜1

肺炎、気管支炎、咽頭炎

不明

コロナ
ウイルス
SARS MERS
コロナ
ウイルス

細菌性

３．医療現場における感染症危機管理のポイント

A群β溶血性連鎖球菌
C群β溶血性連鎖球菌
淋 菌
ジフテリア菌

Arcanbacterium haemolyticum

クラミジア属Chlamydia pneumoniae

マイコプラズマ属
Mycoplasma pneumoniae

肺炎、気管支炎、咽頭炎＜1
N Engl J Med, Vol. 344, No.3: 205-211, 2001

MERS-CoV と SARS-CoVMERS コロナウイルス• Β‐コロナウイルス• 2003年のSARSと同属• 1本鎖(+)RNAウイルス• 変異しにくい• エンベロープを有する• アルコールが有効• 2012年6月に重症肺炎を発症した患者から分離されたのが最初• ヒトコブラクダ、コウモリが保有している

SARS-CoVMERS-CoV

Chan AB. et.al., Clin Microb Rev. April 2015

中東呼吸器症候群とは
Middle East Respiratory Syndrome (MERS)MERSの感染症式
感染源
感受性者（ヒト）粉じん• 2012年に初めて確認されたウイルス性の感染症• 主な症状は、発熱、せき、息切れ• 下痢などの消化器症状を伴う場合もある• 感染しても、症状が現われない人や、軽症の人もいる• 特に高齢の方や糖尿病、慢性肺疾患、免疫不全などの基礎疾患のある人で重症化する傾向がある• 中東地域のデータでは、死亡率は約40%

家族内での感染医療施設内感染
市中での感染飛沫
直接接触
生息地区への立ち入り

飛沫・体液
粉じん

飛沫

経気道感染
直接接触
生息地区への立ち入り

ラクダ尿

経口感染
生ミルク 肉

非加熱の動物製品などの摂取患者

ウイルス学的所見• 2013年11月にサウジアラビアにおいてMERS-CoVに感染したヒトコブラクダとの濃厚な接触後に発症した１症例が報告された。患者とラクダの遺伝子配列解析から、種を超えたウ
イルス伝播が示唆された(Emerg Infect Dis 20(7), 2014)。
• 2014年2月にカタールのヒトコブラクダから分離されたウイルス
は、2012年に同国でヒトから分離されたウイルスと99.9%の相同性のある遺伝子を持ち、受容体の結合に重要なほとんどの
アミノ酸配列は保存されていた (Emerg Infect Dis 20(8), 2014)。
• アラブ首長国連邦におけるヒトコブラクダの血清調査（2003年の151サンプル、2013年の500サンプル）において、計651サン
プルのうち381サンプル（59.8％）がMERS-CoVの中和抗体（＞
1280倍）を持っていた(Emerg Infect Dis 20(4):552-9, 2014)。

MERSの感染源：ヒトコブラクダ• MERSコロナウイルスのリザーバーと考えられる• 多くのヒトコブラクダが1歳までに感染を獲得する• ラクダからウイルス検出：アラビア半島、アフリカ、パキスタン
エチオピア、チュニジア、ナイジェリアのラクダの多くがMERS‐CoV様抗体を持っている• 春は出産と下痢症のシーズン• ミルクが汚染される可能性• ヒトの流行シーズンに一致する• 中東の生活と食文化に密接に関連（感染源を断つことはできない）
http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2014/04/antibody-study-hints-mers-cov-africancamels
Muller et al., Lancet Infect Dis. 2015 May;15(5):559-64
Risk Assessment 14th, ECDC, 23 feb 2015

臨床的特徴－１

臨床症状－２• 幅広い臨床症状• 無症候性• ARDSを伴う重症肺炎• 敗血症性ショック• 腎不全、死に至る多臓器不全• 基礎疾患のある人が罹患しやすく重症化しやすい• 約75%の患者が少なくとも１つ基礎疾患がある• 死亡した患者のうち基礎疾患をもつ割合が高かった（死亡患者の86% vs 回復または無症状患者の42%）• 典型的には発熱、咳嗽、悪寒、咽頭痛、筋肉痛、関節痛で始まる• １週間以内に呼吸困難、急性進行性の肺炎を発症（しばしば人工呼吸器やその他の臓器supportを要する）• 免疫抑制患者では発熱、悪寒、下痢で発症し、後に肺炎に進行することがある• 少なくとも3分の1の患者が消化器症状（嘔吐や下痢）を呈する

PLoS Curr 2013; DOI:10.1371/currents.outbreaks.0bf719e352e7478f8ad85fa30127ddb8

動物や環境からの直接・間接伝播

SARS CoVとインフルエンザウイルスの
感染性

MERS‐CoVに感染
潜伏期間
約5日（2‐14日）

無症候感染

SARS

前駆症状
全身倦怠感、悪寒、嘔気、頭痛、筋肉痛、鼻汁など

感染伝播
飛沫, 接触（吐物,便, 尿）,空気回復

急性感染
咳, 胸痛,呼吸困難, 嘔吐/下痢等

Influenza

重症化
ARDS, 腎不全, 多臓器不全
Middle East respiratory syndrome. Lancet.
Published online June 3, 2015.
を参考に作成（MERSも同様か）症状が出てから伝播が起こる

死亡後遺症？

潜伏期から伝播が起こりえる感染拡大防止が困難

MERS コロナウイルスの環境生存性

重症化について• インフルエンザH1N1パンデミックに比較して、環境中に長時間生存するため、接触、飛沫感染の可能性が高くなる• 重症化のリスク因子• 免疫抑制状態• 併存疾患（肥満、糖尿病、心疾患、肺疾患）• 高齢者(65歳以上)：死亡と関連(case series in Saudi
Arabia)MERS-CoVは、低温・低湿度の環境で48時間生存できる

MERS CoV• 重症化の予測因子

インフルエンザウイルス• 混合感染• 低アルブミン血症
Eurosurveillance, Volume 18, Issue 38, 19 September 2013

536例の確定診断例の疫学曲線

MERS発生国の一覧（WHO 2014年5月9日）
症例

曝露歴不明例

死亡

二次感染例
初感染例

地域
中東地域

2014年5月22日までに、ヒト感染の確定症例614名（死亡181名：致命率29%）がWHOに報告された。 2014年3月27日以降の報告症例数は330名（死亡59名:致命率18%）であり、サウジアラビアの290名、アラブ首長国連邦37名などであった。
サウジアラビアの290名のうち128名はジェッダの14医療機関で治療をうけており、発症日は2014年2月17日から4月26日であった。この約3割は初発例であるが、約6割（医療従事者39名を含む）は医療施設での二次感染が推定された。

国名
アラブ首長国連邦、イエメン、イラン、オマーン、カタール、クウェート、サウジアラビ
ア、ヨルダン、レバノン

ヨーロッパ大陸* イタリア、英国、オーストリア、オランダ、
ギリシャ、ドイツ、フランス、トルコ
アフリカ大陸*アルジェリア、エジプト、チュニジア
アメリカ大陸*アメリカ合衆国
アジア大陸*
フィリピン、マレーシア、韓国、中国*：すべて、中東地域への渡航歴のある人もしくはその接触者

韓国におけるMERS発生状況

MERSの発生状況
2012年3月～2015年6月18日

68歳男性 発端者（輸入事例）
4月18日～5月3日

アラブ首長国連邦、サウジアラビア、バーレンに農作物栽培関係のビジネスのために滞在。ラクダとの接触無

5月4日

バーレンからカタール経由で仁川空港に到着。入国時は無症状

5月11日

発熱、咳などの症状が出現し、A病院を外来受診

5月12日

B病院に入院

5月17日

C病院に救急外来受診

5月18日

C病院に入院

5月19日

検体を採取して国立保健研究院で検査

5月20日

MERS確定、国家指定入院治療病床へ移送して治療開始

69歳女性 発端者の妻（国内感染1例目）
5月20日～

5月11日以降患者が治療した医療施設と家族に対する疫学調査開始

5月20日2330

MERS確定 症状は発熱のみ（発症日不明）

76歳男性 発端者の接触者（国内感染2例目）
5月16日

Risk Assessment , ECDC

B病院で発端者と2人部屋に入院（5時間だけ）

5月20日～

5月11日以降患者が治療した医療施設と家族に対する疫学調査開始

5月20日

発熱

5月21日

MERS確定http://www.mw.go.kr/front_new/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=322449&page=1
http://news.donga.com/Main/3/all/20150522/71408449/1

確定例の背景（n=183）7月2日時点
背景

病院患者

家族
⾒舞客

183⼈

82

64

確定例の年齢分布（n=183）7月2日時点

病院関連
従事者

（医師）

（看護師）

（介護者）

（その他）

37

(7)

(14)

(8)

(8)

合計

10代 20代 30代 40代 50代 60代 70〜

確定例 183

男性:111（61%）

医療従事者：
37⼈（20%）

韓国保健省
37
http://www.mers.go.kr/mers/html/jsp/main.jsp

WHO 世界保健機関の調査• 2015年6月9日～12日：WHO疫学調査チームが韓国専門チームとともに調査実施• 2015年6月13日：合同記者会見
1.ウイルスの伝播性など、中東での発生状況と相違ない
2.市中でのリンクがつながらない症例は今のところ見られない
3.感染対策の遅れ、医師の診断の遅れ、ドクターショッピング、お見舞いなどの文化的な背景が感染を拡大させた
4.継続した公衆衛生対応が必要：確実な診断、接触者の隔離、予防策の徹底など• 2015年6月17日：WHOは「今回のMERSの流行は、国際的な公衆の保健上の緊急事態（PHEIC）には該当せず」と公表

MERS-CoVPCR陽性・不顕性患者へのマネジメント (WHO)・感染が確認された人（PCR陽性）の20％が不顕性感染・無症状・PCR陽性の人が他の人に感染させるかは判明していない → 隔離対象とすることを推奨
・隔離解除：連続した2回PCR陰性を確認

退院

102（56%）

死亡

33（18%）

男性56（55%）
男性22（67%）

1

10

26

29

41

36

40

1

6

17

25

23

18

12

1

5

10

17

死亡した⼈の背景：30⼈（90.9%）が、慢性疾患（がん、⼼臓‧肺‧腎臓病、糖尿病、免疫低下疾患など基礎疾患）、
⾼年齢層など⾼リスク群

韓国保健省
38
http://www.mers.go.kr/mers/html/jsp/main.jsp

パンデミックとなるリスクは？
現時点では、ヒト―ヒト感染は起こりうるが限定的
・家庭内や病院内で、ヒト―ヒト感染は認められているが殆どは小規模で終息
・64症例から、基本再生産数（R0）は0.6（95％CI: 0.42-0.80）〜0.69（95％CI: 0.50-0.92）と1未満。
SARS（0.80：0.54-1.13）より低い
・病初期には感染性が低い（Memish ZA, et al, NEJM. 2013,
27;368 (26))
・一人の患者から多数の2次感染が発生した事例は報告されているが、継続していない
・サウジアラビアにおける1万人の血清疫学調査では、抗体陽性率は0.15%（15人）

MERSの留意点● MERSは中東諸国でのアウトブレイク事例が報告され、これまでの報告では韓国も含め、医療施設内における二次感染（患者・医療従事者を含めた）である● 今回の韓国でのアウトブレイク事例は中東諸国以外
では過去最大のもので、最も交流がさかんな隣国、
韓国でのアウトブレイクである● ワクチン、治療薬剤はなく、標準予防策・接触感染対策に加え、飛沫感染対策が必要となる● 現在もサウジアラビアでは感染事例が報告
リヤドでは院内感染アウトブレイクが発生し、当該病院のERが閉鎖。
サウジアラビアの保健省の資料では、リアドでは、8月中に69例のMERS
感染例が報告。リアドに集中しており、医療者も感染。6例は、動物からではなく、全て人からの感染と考えられている。

本日の内容１．感染症の脅威：その現状と問題点

感染症危機管理のポイント
１．早期発見（スクリーニング）
２．総合的な感染予防策の実践

２．MERSのサマリー
３．医療現場における感染症危機管理のポイント

院内での注意喚起の徹底
院内の職員への注意喚起① 感染伝播予防（基本）の徹底② 環境管理３．重症病態への対応

渡航歴の確認と疑い例の早期発見

外来受診患者への注意喚起

渡航歴各科受付 診察時
ポスター
掲示
問診票
総合受付

病院全体で
の徹底した
対応が重要

できるだけチェックポイントを増やすことが重要

ポスターによる注意喚起ー１
病院玄関

総合受付

病院会計

ポスターによる注意喚起ー２
エレベーター入口

救急待合室

SARSトリアージ（優先診察）
病院入口

問 診

搬 送

MERS患者対応のポイント
可能な限り，一般患者からの動線を離し、隔離された区域や病棟などで対応する
疑いのある例の早期判断・発見

隔
入 室

離

レントゲン撮影

適切なトリアージ・隔離策の施行
診 察

患者や医療従事者の防護患者の家族や地域住民の防護

感染症危機管理のポイント
１．早期発見（スクリーニング）
２．総合的な感染予防策の実践① 感染伝播予防（基本）の徹底② 環境管理３．重症病態への対応

個人・組織：感染予防の徹底
・うつされない、うつさないためにできるだけ多くのフィルターをかける
感染者

呼吸器系ウイルス感染の防止に
総合的な対策は有用＊B M J 2008； 336：55－56
Physical interventions to interrupt or reduce thespread of respiratory viruses: systematic review.
Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, et al・51試験に関する49の論文についてシステマティックレビュー

・1日10回以上の手洗い
・マスクの着用・微粒子用N95マスクの着用
・手袋の着用・防護用ガウンの着用
・手洗い・マスク・手袋・ガウンの併用

有名な医学雑誌 Lancetに
手洗い効果の研究報告が発表

手洗い 咳エチケット マスク 消毒薬 個室管理
環境衛生管理すべての感染症が１００％防げるということはない
エビデンスがすべてにあるわけではない
リスク軽減という考え方に基づき対応していく

パキスタンのカラチにおいて15歳以下の幼児・小児を対象に石鹸による手洗いが、かぜや肺炎、おでき、下痢の発生率を低減させる効果があるかどうか検討した研究。

呼吸器感染症における手洗いの効果

子供の健康に対する手洗いの効果
100

手洗いをしている子供たち

90

Luby SP. Lacnet 366:225-33, 2005

80
70

5歳以下の肺炎

15歳以下：咳や息のしにくさのエピソード

60
50

上気道炎

肺 炎

40
30
20
10
0

上気道炎を減少させただけでなく、手洗いは肺炎の予防に有効

コントロール
手洗いを

肺炎

していない
子供たち

5歳未満

下痢

膿痂疹

15歳未満

肺炎だけでなく、下痢やおできなども減少する効果が認められた
Luby SP. Lacnet 366:225-33, 2005

新型インフルエンザ、エボラ、
MERSでも手指衛生が基本

消毒剤の効果的使用

石鹸や消毒薬を利用してこまめに手洗いする

玄関、待合室、トイレ、診察室などに消毒剤を設置し、こまめに手洗いすることに努める
消毒剤のこまめな配置による手洗いコンプライアンスの向上① 石鹸＋流水での手洗い② 速乾性アルコール消毒剤を用いた手指消毒
58

医療施設における呼吸器衛生/咳エチケット（Respiratory hygiene/cough etiquette）● 咳やくしゃみをする時はティッシュなどでおさえる● ティッシュは適切に廃棄し、その後は手を洗う● 呼吸器感染症状のある患者はマスクを着用● 呼吸器感染症状のある患者を診療するスタッフもマスク（飛沫感染予防用）を着用＊咳エチケットとマスクについて

マスクの効用

マスクの効果はあるものの？

飛沫写真

マスクをつけると・咳やしぶきが広がること
・鼻や口に直接ついたり、吸い込むことをかなり防ぐことはできる

マスクをつける時の注意点

感染予防策の徹底❶ 標準予防策

鼻を覆い、フィットさせる（隙間が空かな
いように）

血液、粘膜、正常でない皮膚に触れない（医療環境では常に遵守）❷ 感染経路別予防策
横の隙間をつくらないようにする

接触感染予防策に加え、顎の下まで覆う．

サイズのあったマスクを選ぶ

マスク
紙マスク

感染した医療従事者(n=13)

感染しなかった
医療従事者(n=241)➠ 飛沫感染予防策が必要＊エアロゾルの可能性：空調にも留意

63

SARSの院内感染予防における PPEの効果についてのエビデンス
防 護

飛沫感染

有意差 P

症状のある方へのマスク着用と手洗いのこまめな実施の工夫

2(15%)

169(70%)0.0001

リスクを軽減することを考える：現実的な対応

2(15%)

26(11%)

0.511

・マスク着用の徹底
・玄関入り口やトイレ前などでの手指消毒剤の配置
・こまめな換気の実施
・椅子の向きを変える・ゾーニング（間仕切りなどの）サージカルマスクやＮ９５マスクの51(21%)
サージカルマスク 0
着用は感染防御に有用
N95マスク092(38%)

0.007

手 袋
ガウン
手洗い
すべて

0.00044(31%)

117(48%)0.364

0 (0%)

83(34%)

0.006

10(77%)

227(94%)0.047

0 (0%)

69(29%)

0.022
Lancet 2003; 361:1519-20

さまざまな観点からの総合的な感染対策の実践

標準予防策の考え方
標準予防策

患者の診察・看護・介護する前後で確実に手洗いをおこなう
血液・体液や粘膜、創に触る時は清潔な手袋を使用する
手袋を取った後は 手洗い をおこなう

患者とその周囲

血液・体液の飛沫が考えられる時は、マスクやゴーグルを使用.
ケア中に血液・体液で白衣などを汚染しそうな時はエプロンを使用する.

標準予防策（スタンダード・プリコーション）

血液
体液(汗を除く)
粘膜
正常でない皮膚微生物を多く含む
感染源と考える

正常でない皮膚
体液：喀痰

どこがあぶないでしょうか？
疥癬手粘膜 ＋ 体液（便） ＋ 血液

目にみえない無数の微生物
血液体液(汗を除く)
粘膜
正常でない皮膚微生物を多く含む
感染源と考える

症状：リスクを考慮：リスクアセスメント

リスクと考えて血便

接触感染予防策
出血性大腸炎Esherichia coli O157

エボラウイルス病の特徴と伝播性症状（リスク）を重視した対応（エボラ出血熱）

今まで 主に病原体別に感染経路別予防策を決定• 潜伏期間：2‐21日（平均7-10日）• 症状がなければ感染性はない（治癒後3ヶ月は精液から検出）• 臨床症状 （1976-2007のアウトブレイクより）– 発熱・頭痛 （80-100％）：初期症状 (Dry Sympton)– 倦怠感・筋肉痛・咽頭痛・胸痛・腹痛 （50‐80％）– 下痢・嘔吐 （40‐70％）：4－5日目から (Wet Sympton)– 吐血・下血・出血斑 （20‐50％）

症状：リスクを考慮

患者 培養検査など 確定診断
経験的予防策感染経路別予防策

これから診断が確定する前に経験的な予防策を

効果的な感染対策

コンプライアンスの課題“ 感染の危険性や可能性を常に 把握・● 遵守する(決められたことを確実に実行すること、守ること)という意味

評価し、そのリスクに基づき効果的に感染対策をおこなう ”

リスクを考慮した感染対策
・できるだけリスクを下げていく考え方
・リスク軽減という観点に立ち、現場を見直し、現実的に対応していく● 標準予防策においては確実な「手洗い」や手袋やマスクなどの個人防護具 PPE（Personal Protective Equipment）着用の重要性が指摘されているものの、実際には往々にして守られていない場合も多い

MRSA接触伝播防止対策をどの程度遵守しているか？
研究デザイン：観察研究
施設：カナダ、モントリオールの大学付属病院
方法：匿名観察―ガウンや手袋の適切な使用と手指衛生の評価
Afifら AJIC 2004年

結 果
488名の観察
平均 コンプライアンス
28％• 医師（ 22％ ）、病棟職員、来訪者、病室清掃員等の医療従事者のコンプライ
アンスが低い• 作業療法士および理学療法士では高い（89％）

薬剤混合に関するプロセスチェック
物品準備
①

②

③

⑤

又は

又は

ミキシング台清拭 → 清拭後に手指衛生（または速乾性手指消毒液使用）

手指衛生（手洗いまたは速乾性手指消毒液使用）

注射処方箋で薬剤の準備と２人で声だし確認
誤薬防止

⑩

⑧

⑨
ボトルラベル
再確認

穿刺部に
垂直に刺す
穿刺毎に消毒

⑥

⑦

又は

又は

①薬剤を手に取る時②薬液を吸い上げる時③ｱﾝﾌﾟﾙを廃棄する時

インシュリンはボトルラベルに薬液名を記入ＰＣによる確認
誤薬防止

物品準備

薬剤の混合

投与前
⑪

④

手指衛生（手洗いまたは速乾性手指消毒液使用）

輸液ラインの接続とエア確認

薬剤のミキシング

穿刺部の消毒手指衛生（手洗いまたは速乾性手指消毒液使用）

薬剤の再確認
誤薬防止

プロセス管理（ベストプラクティス）

管理手順の各プロセスを重視する：明確化する

感染症対策を今後、より確実に実施していくためには、さまざまな医療・看護行為
や医療処置の過程(ケアプロセス)そのものを感染伝播のエビデンスやリスクの面からチェックし、スタッフの誰もが理解し確認できるようにしていくことが不可欠

感染症危機管理のポイント

日本における感染症対応病床

１．早期発見（スクリーニング）
２．総合的な感染予防策の実践① 感染伝播予防（基本）の徹底② 環境管理３．重症病態への対応

環境管理の重要性

環境管理の重要性

コロナウイルスの環境内での生存性

コロナウイルスの環境内での生存性

MERS Corona virus

環境衛生管理とエアロゾル対応
2009 H1N1 virus

EUROSURVEILLANCE September 2013

エアロゾル感染の問題点● 感染伝播が広範囲に及ぶ● 感染経路の遮断が困難
感染症危機管理上の大きな課題＊医療機関内の空気清浄をどのように保つことができるか

・環境表面の清拭（消毒薬使用）
・気管内挿管などの手技：Ｎ９５マスク着用
・空調：独立換気の必要性

ICDが十分でなかったとした対応
n=463
1
最新情報の速やかな入手と情報の解析・評価
2
施設内での危機管理体制の構築（指示管理体制等）
3
施設内での情報共有化・情報伝達の徹底
4
患者への適切な情報伝達（ﾘｽｸｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ）
5
適切なトリアージ対応（患者分離等の外来対応）
6
標準予防策（手指衛生・咳エチケット等）の徹底
7
飛沫感染対策（マスク着用・個室管理含む）の徹底
8ワクチン接種（医療従事者・患者）の徹底
9
職員の健康管理体制・罹患時の対応
10
マスク等のPPE・消毒薬等の感染予防資材確保
11
換気システム（陰圧室等を含む）等の施設環境整備12
抗ウイルス薬の確保と早期使用
二次性細菌感染への対応（肺炎球菌ワクチン・抗菌薬使用等） 13
14
合併症への確実な対応（人工呼吸器の確保等を含む）
地域自治体（各自治体や保健所等）とのスムーズな連携 15
医療施設間における連携協力・役割分担（重症患者紹介等） 16
17
地域における通常の診療・医療体制の確保
0%

9.9%
7.8%

25.7%
29.8%
31.5%
27.0%
27.6%

18.4%
17.9%
10.8%
50.3%
11.9%
15.6%
19.0%
35.2%
36.9%
23.5%
20%

40%

60%

80%

換気の重要性の指摘
空調換気

入り口

外気窓

換気回数
(1時間あたり)

なし

閉めている

閉めている

0.71

なし

閉めている

開けている

14.0

なし

開けている

開けている

8.8-18.5

オン

閉めている

閉めている

12.6

オン

閉めている

開けている

14.6

オン

開けている

開けている

29.2

>12回/時間を

WHO Interim Guidelines, June 2007
Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone
acute respiratory diseases in health carepersonal communication: Qian, H, Seto WH, and Li Y

医療施設における空調設備に関する
facility managementが重要

北京小湯山SARS専門病院の病室
換気設備

空調管理の重要性① 2m 以内の直接対面③ 世帯内接触② 閉鎖空間
④ 汚染物質(体液）との接触・ウイルス密度を下げるためには特に換気が部屋の中のウイルスの数を下げることを心がける
重要であり、呼吸器外来待合室、診療室で・窓をこまめにあけ、空気の入れ替えをする（ウイルスの数を少なくする：希釈するという考え）
は特にこまめな換気にこころがける
飛沫感染のリスクを下げる
ウイルス密度を下げる工夫が必要

MERS感染予防策のポイント

換気扇

標準予防策＋接触・飛沫感染予防策
個室管理 ＋ 空調管理
消毒箱

換気よい廊下 広いベランダ 病室：15m2

MERS感染対策(外来)MERS感染対策(入院)

発熱・咳嗽患者のトリアージ、マスクチェック、空調
待合場所の確保（ゾーニング）

病棟、スタッフステーションなどでの基本的な対応
標準予防策・マスク着用、空調・換気チェック

待合室や診察室の換気・空調の確認、検査との連携

確定患者用個室、ゾーニング対応、空調

トイレ、処置室、汚物処理室のリスク

喀痰・血液・便・尿感染症危機管理のポイント 1 & ２●早期発見（スクリーニング）の徹底に努める

体液を介しての感染播リスクが高い● 流水手洗い設備があること● 液体石鹸の設置● ペーパータオルの設置および設置状態● 手袋・エプロンの設置および使用状況●職員全員で常にリスクを考慮し、少しでもリスクを軽減できるような総合的な対応に努める（基本を守る）●さまざまな医療・看護処置に関するコンプラ
イアンスを向上させ、現場でのプロセス管理を見直す● 尿計量、オムツ廃棄や秤において患者動線が重なる場合の交差感染の防止● 空調管理や環境衛生管理について留意する

WHO暫定的ガイダンス
新型コロナウイルス感染症が疑われる
重症急性呼吸器感染症の臨床的マネージメント

日本環境感染学会 MERS感染予防のためのガイダンス（ＷＨＯガイダンス邦訳；日本感染症学会ホームページ）
ホームページに掲載

感染症危機管理のポイント
１．早期発見（スクリーニング）
２．総合的な感染予防策の実践① 感染伝播予防（基本）の徹底② 環境管理３．重症病態への対応

感染症マネジメント＋重症病態マネジメント
MERSでは経過により、重症の呼吸不全や腎不全の病態に陥りやすく、重症病態の治療が必要となる場合が多い
感染症部門と救急診療・集中治療部門の連携・協力体制の構築が必須

October 27, 2014

エボラ出血熱次感染症症例の経過••• シエラレオネで感染。
 敗血症＋呼吸不全＋脳症。
 大量輸液、広域抗菌薬、呼吸器補助行い治験薬など使用せずに治癒。
 尿中からのRNAは31日まで続いた。汗からの分離は40日間続いた。
 集中治療の対応が重要

重症病態の治療について• 積極的な対処療法、人工呼吸器、透析– 電解質の補正、脱水の補正• 便が8000ml/day（10－12日目）• 麻痺性イレウス– neostigmine効かず– 17日目でやっと経管栄養開始• 二次性細菌性感染症への対応• 早期からの積極的な抗菌薬の使用

•

•

•
•

1日目（2014年8月14日）– 倦怠感、頭痛、筋肉痛、関節痛
2日目– 解熱– マラリアの治療をempricに開始
2日目～6日目• CAZ• 6日目にエボラを確認（RT-PCR)
7日目– 吐き気、嘔吐、腹痛、血性ではない下痢
8日目– シエラレオネのtreatment centerへ入院。CPFX, MNZが投与(one dose)
以降、補助療法施行され11日目 ハンブルグへ転院

四学会合同セミナー
日本感染症学会
日本環境感染学会
日本臨床微生物学会
日本化学療法学会
感染症専門医と救急診療医および集中治療医とのはじめてのクロストーク‐ • 13日目••••– 2次性の腹膜炎と判断（Bacterialtranslocation）、CTRX投与開始
14日目– MEPM+VCMへ変更（後に、血培結果に基づき変更）– 心嚢液、胸水、腹水、腸管粘膜の浮腫
15日目– 臓器血流不全
18日目– 無気肺→呼吸不全（血小板減少に伴う鼻血を飲み込んだ）– 挿管はしなかった
26日目– 呼吸補助後8日間、徐々に軽快。
頻脈、血圧高いのは続いた

医療体制の維持が重要地域における医療システム全体でネットワークを構築していくことが不可欠
・自施設での確実な対応
・他施設との連携・協力

医療現場の混乱（発熱外来）

ICDが十分でなかったとした対応
n=463
1
最新情報の速やかな入手と情報の解析・評価
2
施設内での危機管理体制の構築（指示管理体制等）
3
施設内での情報共有化・情報伝達の徹底
4
患者への適切な情報伝達（ﾘｽｸｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ）
5
適切なトリアージ対応（患者分離等の外来対応）
6
標準予防策（手指衛生・咳エチケット等）の徹底
7
飛沫感染対策（マスク着用・個室管理含む）の徹底
8ワクチン接種（医療従事者・患者）の徹底
9
職員の健康管理体制・罹患時の対応
10
マスク等のPPE・消毒薬等の感染予防資材確保
11
換気システム（陰圧室等を含む）等の施設環境整備12
抗ウイルス薬の確保と早期使用
二次性細菌感染への対応（肺炎球菌ワクチン・抗菌薬使用等） 13
14
合併症への確実な対応（人工呼吸器の確保等を含む）
地域自治体（各自治体や保健所等）とのスムーズな連携 15
医療施設間における連携協力・役割分担（重症患者紹介等） 16
17
地域における通常の診療・医療体制の確保

9.9%
7.8%

0%

25.7%
29.8%
31.5%
27.0%
27.6%

18.4%
17.9%
10.8%
50.3%
11.9%
15.6%
19.0%
35.2%
36.9%
23.5%
20%

40%

60%

地域医療圏での役割分担・連携協力●軽症患者への対応（初期対応）
各施設でのトリアージ要領（重症度に応じた優先順位）の統一化●重症患者の入院診療を担当
ベッドコントロールとトリアージ診療
職員への感染防止勤務のローティト、感染管理の徹底、健康監視
遺体の処理、管理●非感染症患者への診療を担当
脳血管障害、心臓疾患、救命センター、出産、透析、移植、がん、その他慢性疾患など、院内での感染防止

自施設での危機管理の前提
1. 基本的なスタンスの確立
感染症患者診療をどのような対応で行うのか、
基本的な原則を病院全体で確認(病院管理部の決断、意思決定） リーダーシップ

2. 早急な対応計画の立案
・感染管理担当者が中心となって、立案
・全病院的な取り組みが必要（地域連携を含め）自施設での危機管理のポイント
初期対応
1. 情報の共有化：感染疫学情報の入手と確認
保健所, 国立感染症研究所, 労働省, 検疫所,
WHO,CDC, ネットワーク,などを通じできる限り最新の情報を手に入れ、共有化する

2. 医療施設(ハード), 人的対応(ソフト)の検証
・ トリアージ実施可能かどうかの検証 (診療場所）
・診療体制の確認（診療機能の維持を含め）80%

診療機能の維持に関する確認• 職員の専従化、職員の欠勤への対応– 速乾性アルコール剤の備蓄と使用– PPEの備蓄と装着基準

人員の再配分による病院機能の維持
７０％、５０％、３０％でシミュレートしてみる
入院

自施設での危機管理のポイント• 院内感染対策の徹底

70％

外来+入院

80％

外来+入院＋検査

90％

外来+入院＋検査＋手術

100％– タミフルの予防内服の基準• 入院、診療機能維持のためのライフラインの確保– 水・食料、電気、ガス、酸素、その他医療用ガス– 自家発電能力のチェック• 緊急連絡網の整備（病院長が感染した際のマネジメントも含め）– 院内外における情報収集能力の強化

最低限保持すべき診療機能（1例）

他施設との連携・協力が不可欠●広い範囲でほぼ同時に流行が起こる
他地域からの応援は期待できない●地域毎の対応が求められる●実際の対応の中心となるのは市町村中核となる病院や診療所
保健所• マスコミ、地域住民対応–マスコミや地域住民対応の専門職員を指定

病原性の高い感染症発生時の医療体制
医院、診療所、病院すべてで対応するのか
患者

自宅
非感染症患者への対応
患者

自宅療養

他の病院へ移送ネットワーク構築と人材育成●病診連携を含めた地域ネットワークのさらなる構築をはかる●感染制御は総合力であり、各職種でのスキルアップ・人材育成が急務●行政とともに、患者や地域住民、

マスコミとリスクコミュニケーションを
はかる

病院長

リスク・マネージメント
リスク・コミュニケーション– 病院長の意思決定の伝達

重症者の入院診療

感染制御：感染症危機管理● 感染制御学● 管理学（情報管理、データ管理）● 感染症学● 精神衛生ケア学● 臨床微生物学● 教育学● 感染症疫学● 社会学● 公衆衛生学● ロジスティックス● 災害医療医学（環境・医療器材・食材管理）● 情報・通信学（コミュニケーションスキル含む）

人材育成が急務

情報爆発時代=医学情報が２倍になる時間=
1950年代

1980年

50年

７年
医学教育

2010年

3.5年

6年

2020年
0.2年

医学教育白書 2014年版

我が国の感染症専門医：1,185名（2014年1月）
米国の感染症専門医 ：6,056名

・大学に感染症科・感染制御部を設置し、感染症・
感染制御分野の人材育成・専門家育成をはかる・ ICD, ICN, ICP, ICMTなど専門家育成
・各医療施設には専任・専従の感染症危機管理の専門家を確実に配置（リスクマネジメントとして）＊グローバルな視点からの人材育成＊地域で人材を共有することも考慮“感染症はすべての壁を越える”

東北感染症危機管理ネットワーク

個人の疾患を超え、社会全体の共通リスク（クライシス）
病院のみならず, クリニックや診療所,
さらには 長期療養施設を含めた医療関連施設全体,そして在宅・学校など
地域社会全体の感染症危機管理

地域におけるネットワーク活動

http://ｗｗｗ.tohoku-icnet.ac

社会全体を結ぶネットワークが重要

Web を利用しての情報の提供、連携、支援

各種ガイドライン・マニュアルの作成と共同利用

診療所における感染対策マニュアル2013年2月発刊① 手指衛生と標準予防策② 呼吸器衛生/咳エチケット
呼吸器感染対策③ 薬液の無菌調製・管理④ 消毒と滅菌⑤ 清掃・環境整備⑥ 職員の健康管理⑦ 結核の感染対策

http://ｗｗｗ.tohoku-icnet.ac

社会における情報の共有化：リスク
コミュニケーションの重要性

感染症に関する正しい情報について、医療従事者・公衆衛生担
当者が情報を共有し、メディア・市民にどのように伝えていくかも
重要な課題 → 風評被害をできるかぎりおさえていく

震災時の情報共有にも有用

情報共有化のための初期対応（３月１８日）● 感染予防の徹底をはかる目的で、“感染予防の８カ条”を作成● ホームページ：東北関東大震災“感染症ホットライン”に掲載● 宮城県･仙台市･東北厚生局･
宮城県医師会･仙台市医師会へ配布し、広報に努める(2,000枚を避難所に貼付）● メディア(NHK・民放・新聞等)をつうじ、全国的な情報提供に努める

キッズかんせんセミナーの開催
・2002年（平成14年より）・小学生（中高学年）・父兄
・手洗い講習 ・グラム染色
・手洗いダンス・2014年（平成24年）からは“おててテトテト”（手洗い歌）を活用し、幼稚園・保育園児も対象

今後、情報の共有化・リスクコミュニケーションの重要性がさらに増すものと考えられる地域での情報共有化システム●感染症・感染制御に関する最新情報を入手（施設内、地域医療圏、国、世界）●医療従事者がリアルタイムにその情報を共有していくことが必要*地域連携により、各施設でリアルタイムに情報の収集･伝達をおこなっていく＊システムを構築していく（地域ネットワーク）

仙台市科学館「親子で学ぼう！ 感染予防キッズセミナー」
2012年 10月27日（土） 10:00-12:00 14:00-16:00

グラム染色の実施

グリッターパグの利用した手洗い講習

キッズ感染セミナーの開催と手洗い歌の作成

染色された菌の観察修了証書の授与

感染予防ハンドブックの作成と配布
東日本大震災の経験をもとに作成したもので、分かりやすい内容
http://www.tohoku-icnet.ac/cooperation/images/kyg_0228.pdf

微生物を身近に感じてもらい
手洗いの重要性を理解してもらう

感染のリスクや感染予防の大切さを
一般の方々やメディアにも理解してもらう

東北大学大学院医学系研究科 感染制御・検査診断学分野、感染症診療地域連携講座
宮城県保健福祉部疾病・感染症対策室，宮城県環境生活部食と暮らしの安全推進課
仙台市健康福祉局保健衛生部感染症対策課 / 社団法人宮城県医師会 / 社団法人仙台市医師会

宮城県・仙台市向けに配付(約３万部)

MERS家庭用ハンドブック

市民公開講座や医学講座の開催●家庭でのさまざまな注意点を分かりやすく解説

日本医師会ホームページにも掲載

地域連携・ネットワーク体制●病院のみならず, クリニックや診療所, さらに長期療養施設を含めた医療関連施設全体,
そして在宅・学校など地域社会全体の感染症危機管理が重要●情報の共有化をはかるとともに、医療施設・

行政・一般市民・メディアなどが連携協力
してネットワークを構築することが必要

感染症クライシスへの対応“ リアルタイムに情報（分かっている範囲のエビデンス）の収集・共有化をはかり、さらにその情報を可能な限り解析・評価。
(これまでの経験を踏まえた知的ノウハウ：
インテリジェンス）それらのインテリジェンスを基に判断・決定を行い、連携・協力（ヒューマンネットワーク）
を組み、対応していく ”

微生物：病原体の進化の歴史
46億年前

35億年前

300万年前

地球誕生

微生物出現

ヒト誕生

微生物の歴史は人類の1000倍！
生き残り戦略としての突然変異と選択

人類以上に長い歴史を持ち、地球環境へ適応

東日本大震災における東北大学チームのMission Network
すべてのキーはHuman“総合的な感染症マネジメント”“ 病院における感染症診療支援 ”＆ “ 地域における感染症対策支援 ”
東北大学大学院医学系研究科 感染制御・検査診断学
感染症診療地域連携講座
臨床微生物解析治療学
東北大学病院
検査部
感染管理室
統括 ： 賀来満夫、平潟洋一、國島広之、徳田浩一、北川美穂
大学病院診療支援チーム ： 矢野寿一、山田充啓、青柳哲史、石橋令臣、 猪股真也
地域診療支援チーム ： 八田益充、遠藤史郎、具 芳明、 金森 肇、新井和明
検査支援チーム ： 長沢光章、阿部裕子、勝見真琴、藤巻慎一