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Part 8 感染症

防を継続したほうが 100 日間よりも効果的であった。先制治療では，法を行うかどうかは免疫不全の程度と再発のリスクによって決める。

対象患者に毎週 CMV ウイルス血症のモニタリングを行い，ウイルスAIDS 患者において維持療法を中止する条件は，抗 HIV 療法を受けてが検出されたら抗ウイルス療法を開始する。一律の予防では骨髄抑制

おり CD4＋ T リンパ球数が 3〜6 カ月にわたって 100/kL を超えていの副作用が大きいため，特に造血幹細胞移植では先制治療が広く行わることである。

れている。進行した HIV 感染症の患者（CD4＋ T リンパ球＜50/kL）
で

CMV 網膜炎の治療において，ganciclovir は眼内に留置した徐放イ

は，専門家によっては valganciclovir の予防投与を推奨している（後ンプラントの形でも用いられる。この眼内デバイスは局所の治療には述）。しかし，効果が十分には証明されていないことや副作用に加え，有用であるものの反対側の眼球や全身性の病態には影響を及ぼさず，耐性ウイルスを誘導する可能性やコスト面の懸念があり，広く受け入早期の網膜剥離をきたす可能性もある。眼内投与と全身投与の組み合れられているとはいえない。HIV 感染者における先制治療は現在研わせが眼内インプラント単独よりもよいと考えられる。

究が進められている。

foscarnet（sodium phosphonoformate）は CMV DNA ポリメラーゼをCMV 未感染の高リスク患者への CMV 伝播を防ぐ方法は他にも行阻害する。この薬物は活性を得るためのリン酸化反応が不要であり，われている。CMV の抗体陰性者から提供された血液製剤や白血球除ほとんどの ganciclovir 耐性ウイルスにも効果がある。foscarnet は去血液製剤を使用することで，輸注関連の CMV 感染は劇的に減った。

ganciclovir よりも忍容性が低く，腎機能障害，低マグネシウム血症，プラセボ対照試験では，CMV 未感染女性 464 人において CMV 糖蛋

低カリウム血症，低カルシウム血症，陰部潰瘍，排尿障害，悪心，感白 B ワクチンは感染率を下げることに成功した。この結果からは，覚障害などの重大な毒性がある。さらに，foscarnet 投与には輸液ポン

この開発中のワクチンが CMV 先天性感染のリスクを下げる可能性がプと密な観察が必要となる。積極的な水分補給と腎機能に応じた投与示唆されるが，さらなる検討が必要である。MF59 アジュバントを用量調節によって毒性をいくらか減らすことができる。foscarnet は生理

いた CMV 糖蛋白 B ワクチンは，CMV 感染のリスクが高い腎移植患食塩液の負荷ができない状況（例えば心筋症）
では投与を避けるべきで者において，抗体陽性・陰性にかかわらず，ウイルス血症のリスク低ある。認可されている導入療法は 60 mg/kg を 8 時間ごとに 2 週間と下と期間短縮の効果が認められた。CMV 免疫グロブリンは，妊娠中いうものだが，90 mg/kg を 12 時間ごとでも効果は同等で副作用は少に初感染した妊婦から胎児への先天性 CMV 感染症を予防する効果がないとされている。維持療法では 90〜120 mg/kg を 1 日 1 回投与する。

報告されている。造血幹細胞患者での検討では相反する結果が出てい経口製剤は開発されていない。長期間投与すると foscarnet 耐性ウイる。

ルスが出現する可能性がある。foscarnet は，ganciclovir による骨髄抑予防的な acyclovir や valacyclovir はいずれも CMV 感染症の治療に制を避けるため造血幹細胞移植後にしばしば用いられる。一般に，は効果がないものの，腎移植患者において CMV 感染や発症を減らす

ganciclovir 耐性 CMV に対する治療の第 1 選択は foscarnet である。

可能性がある。

cidofovir は長い細胞内半減期をもつ核酸系アナログであり，間欠的な静注投与が可能である。導入療法は 5 mg/kg を週 1 回で 2 週間，

RX 治療 ganciclovir はグアノシン誘導体であり，同じ系統のacyclovir よりも CMV に対する活性が高い。CMV 遺伝子領域

その後維持療法は 3〜5 mg/kg を 2 週間ごととなる。cidofovir は用量UL97 の産物であるホスホトランスフェラーゼによって細胞内で変化

しかしこの副作用は生理食塩液負荷と probenecid 投与によって和らした ganciclovir triphosphate は CMV DNA ポリメラーゼを選択的に阻げることができる。cidofovir はおもに ganciclovir 耐性ウイルスの治害する。複数の臨床研究において，ganciclovir は CMV 網膜炎または療に用いられる。

大腸炎をきたした AIDS 患者に 70〜90％の奏効率が報告されている。
重症感染症（例えば，造血幹細胞移植患者の CMV 肺炎）では，ganciclovir はしばしば CMV 免疫グロブリンと組み合わせて投与される。
ganciclovir による予防または抑制療法は，高リスクの造血幹細胞移植患者や臓器移植患者（例えば，移植前に CMV 抗体陽性である患者）で依存性の近位尿細管障害によって重篤な腎障害をきたすことがある。

ヒトヘルペスウイルス（HHV）
6，7，8■ HHV-6，7

ヒトヘルペスウイルス human herpesvirus（HHV）-6 と HHV-7の抗体保有率は世界的に地域を問わず高い。HHV-6 は，さ有用かもしれない。多くの AIDS 患者では，CD4＋ T リンパ球が持続まざまなリンパ増殖性疾患をもつ 6 人の末梢血白血球から的に低値かつ CMV 感染があるときに ganciclovir による治療をやめる

1986 年にはじめて分離された。遺伝学的に 2 種類の亜種（HHV-6A とと，臨床的・ウイルス学的な再発が起こる。したがって，そのようなHHV-6B）に分けられる。HHV-6 は唾液や性器の分泌液から伝播する患者群には ganciclovir の長期維持療法が推奨される。ganciclovir が 3と考えられている。

カ月以上投与されていると耐性リスクが高くなり，それには CMVUL97 遺伝子（あるいはまれに UL54 遺伝子）の変異が関連している。

しばしば起きる。感染する年齢のピークは 9〜21 カ月であり，生後

HHV-6 感染症は，母体からの移行抗体がなくなった時期の乳児に

valganciclovir は消化管や肝臓で迅速に代謝されて ganciclovir にな

24 カ月までに抗体陽性率は 80％に達する。兄や姉が伝播の原因となる経口プロドラッグである。経口投与された valganciclovir の 60〜ることが多いようである。先天性感染症も起こりうる。新生児の約70％が吸収される。経口 valganciclovir 900 mg は静注 ganciclovir 5 mg/1％が HHV-6 に感染しており，経胎盤感染も報告されている。生後kg と同等の血中濃度を得ることができる。valganciclovir は経口投与の感染例のほとんどは，発熱，落ち着きのなさ，下痢などの症状をきの容易さがあるうえに，CMV 感染症治療と抑制療法の両方で静注たす。一部は突発性発疹（小児バラ疹，図 25e-5）となる。これは発熱ganciclovir と同等の効果をもつと考えられている。両薬物の副作用やとそれに続く発疹をきたす一般的な疾患である。加えて，乳児期の皮耐性ウイルスの発生率は同様である。

疹のない熱性痙攣のうち約 10〜20％が HHV-6 によるものである。初ganciclovir または valganciclovir による CMV 感染症の治療は 14〜21 日間行い
（ganciclovir 5 mg/kg 静注を 1 日 2 回または valganciclovir

感染後には，末梢血単核球や中枢神経系，唾液腺，女性生殖器でHHV-6 が生存し続ける。

900 mg 内服を 1 日 2 回），ときに維持療法（例えば，valganciclovir 900

より高い年齢層では，HHV-6 は単核球症症候群と関連している。

mg/日）を継続することもある。投与患者のおよそ 4 分の 1 で末梢血免疫不全患者では，脳炎，肺炎，合胞体巨細胞性肝炎，さらには播種好中球減少が生じるが，顆粒球コロニー刺激因子や顆粒球マクロ性病変をきたすこともある。臓器移植患者では，HHV-6 感染症がしファージコロニー刺激因子によって改善させることができる。維持療

ばしば移植臓器の機能不全を引き起こす。造血幹細胞移植患者で，急