日呼吸誌●症1（1），201273

例

インフルエンザ菌性縦隔肺門リンパ節炎の 1 例
陽子ａ

田子謙太郎ａ楢林朋子ａ鈴木佐々木義明ａ

大野喜代志ｂ奥村好邦ｃ

長谷川誠紀ｄ田中夕子ａ

要旨：症例は 40 歳男性．腰背部痛で当院救急外来を受診し，その際の CT で胸部異常陰影を指摘され，精査のため当科外来を受診した．咳や発熱などは認めなかったが，CT 上中間気管支幹に沿ってリンパ節と一塊となった腫瘤影を認めた．positron-emission tomography（PET）で同部位に一致した集積を認め，肺癌などの悪性腫瘍のリンパ節転移やリンパ節結核等が疑われた．しかし，精査するも診断に至らず，超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration：EBUS-TBNA）を施行したところ，病変部より膿が吸引され，リンパ節炎と診断した．培養結果より，Haemophilus
influenzae が主な起炎菌と考えられた．H. influenzae による孤立性縦隔肺門リンパ節炎は，我々が検索した限りでは認められず，まれな症例と考えられたため報告する．
キーワード：縦隔肺門リンパ節炎，インフルエンザ菌，超音波気管支鏡ガイド下針生検Mediastinal and hilar lymphadenitis，Haemophilus influenzae，Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration（EBUS-TBNA）

緒言

縦隔肺門リンパ節腫脹の原因は，悪性疾患からサルコイドーシス，反応性過形成，感染性リンパ節炎など多岐

職業歴：会社員（粉塵吸入歴なし）．
ペット：イヌを飼育中．
家族歴：特記事項なし．
現病歴：平成 20 年 7 月中旬，腰背部痛にて当院救急にわたるが ，その中でも感染性リンパ節炎の原因とし外来を受診した．大動脈瘤や尿路結石症などの疑いでては結核に起因するものが多い．
縦隔肺門リンパ節炎は，CT を施行し，偶然，胸部異常陰影が認められた．腰背

一般に発熱などの自覚症状や炎症所見を伴うことが多い

部痛は自然消失したが，異常陰影の精査のため同月末当が，今回我々は，自覚症状に乏しく血液検査でも炎症所科外来受診となった．咳，痰，胸痛，発熱などの症状は見を認めなかったことから，鑑別診断に難渋した Hae-

みられなかった．

1）

mophilus influenzae による孤立性リンパ節炎を経験した

現症：身長 164.6 cm，体重 70 kg で減少傾向なし．血圧 138/84 mmHg，脈拍 85 回/分ので報告する．

症

例

整，室内気下で SpO2

96％．結膜に貧血，黄疸なし．口腔内に明らかな齲歯なし．聴診上心音・呼吸音に異常は認められなかった．腰患者：40 歳，男性．

背部圧痛はなく，腹部にも異常所見は認められなかった．

主訴：胸部異常陰影．

一般検査所見（Table 1）：血液検査では，白血球 8,900/

既往歴：特記事項なし．

μl，CRP 0.08 mg/dl と炎症所見に乏しかった．血糖 94

生活歴：喫煙歴 40 本/日×20 年間，現在も喫煙中．

mg/dl，HbA1c（JDS 値）5.3％と耐糖能に異常を認めな

飲酒歴はなし．
連絡先：田中 陽子〒553‑0003 大阪市福島区福島 4‑2‑78ａ大阪厚生年金病院内科ｂ矢木クリニックｃ

市立伊丹病院呼吸器外科ｄ

兵庫医科大学呼吸器外科（E-mail: yctanaka@okn.gr.jp）（Received 14 Jun 2011/Accepted 8 Sep 2011）

かった．肺癌や悪性リンパ腫を中心に腫瘍マーカーを検索したが CEA，CYFRA，ProGRP，AFP，可溶性 IL-2Rは正常範囲内であった．呼吸機能検査は，肺活量 3,680ml（％肺活量：97.5％）1 秒量 3,080 ml，1 秒率 83.7％と正常範囲であった．痰培養では常在菌のみで，抗酸菌は陰性，喀痰細胞診は class Ⅱであった．ツベルクリン反応は陰性であったが，BCG 接種歴は不明で，以前陽性であったかどうかも不明であった．ACE は 11.5 U/L であり，他の臓器症状を認めず，サルコイドーシスの診断

74

日呼吸誌

Table 1
［Blood］
WBC
RBC
HbPlt

8,900/μl
534×104/μl
16.6 g/dl
25.2×104/μl

TP
ALB
BUN

7.0 mg/dl
4.4 mg/dl
11 mg/dl

1（1），2012

Laboratory findings

AST
30 IU/LALT
33 IU/Lγ GTP
53 IU/LALP
192 IU/L
CRP
0.08 mg/dl
ESR
12 mm/hGlu
94 mg/dl
HbA1c（JDS） 5.3％

Cre

0.59 mg/dl

CEA4 ng/ml

Na

143 mEq/L

CYFRA＜1.0 ng/ml

KClCa

4.7 mEq/L
104 mEq/L
10.0 mg/dl

ProGRP
AFP
sIL-2R

17.8 pg/ml
4 ng/ml
445 U/ml［Pulmonary function test］
VC
3,680 ml（97.5％）
FEV1.03,080 ml（90.8％）
FEV1.0％83.7％［Sputum］
Normal flora
No acid fast bacilli
No malignancy（class II）
Tuberculin skin test （−）
ACE
11.5 U/L
HIV-1.2 antibody（−）

Fig. 1 （A） A chest radiograph shows no particular abnormal findings. （B） Chest CT shows aheterogeneous lesion, similar to a mass, that contains swollen mediastinal and hilar lymph nodes.には至らなかった．また，抗 HIV 抗体は陰性で，他に漸増する集積を認め，他部位に異常集積を認めなかった．

も細胞性免疫低下をきたすような基礎疾患は認められ悪性腫瘍の縦隔肺門リンパ節転移の可能性を考え，主病た．

変検索を目的として腹部 CT，上・下部消化管内視鏡検画像および内視鏡検査所見：胸部 X 線写真（Fig. 1A）

査を施行したが，明らかな悪性所見を認めなかった．までは明らかな異常所見を指摘できなかったが，造影胸部た病変が気管支内腔へ浸潤している可能性を考慮し気管CT（Fig. 1B）にて中間気管支幹内側から左房右側に沿っ支鏡検査を施行したが，気管支内腔および粘膜に異常をて下降する内部が不均一で周囲が造影される腫瘤影が認認めず，右 B7 より鋭匙とブラシを施行したが細胞診でめられた．肺野には明らかな病変は認められなかった．

は class Ⅱ，洗浄液の細菌培養は常在菌のみで，抗酸菌

positron-emission tomography（PET）検査（Fig. 2）で培養も陰性という結果であり診断には至らなかった．そは病変部に SUVmax が 1 時間値 4.8 から 2 時間値 5.1 へとこで，endobronchial ultrasound-guided transbronchialインフルエンザ菌性縦隔肺門リンパ節炎

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needle aspiration（EBUS-TBNA）を施行することとなった．EBUS のエコーパターンが良性悪性の鑑別に有用であるとの報告も認められるが2），本症例においてはエコー所見上良性悪性の鑑別は困難であり，病変部を穿刺したところ膿が吸引され，病変は膿瘍と判明した（Fig. 3A，B）．吸引された膿の細胞診は class Ⅱであり，好中球を中心とした細胞が認められた（Fig. 3C）．培養結果は，抗酸菌陰性，結核 PCR（−）で H. influenzae（4＋），嫌気培養陰性であった．グラム陽性桿菌も検出されたが増菌中で同定には至っておらず，H. influenzae との混合感染の可能性は否定できないが，主として H. influenzae がリンパ節に侵入し，そこで炎症を引き起こし周囲に波及，一部膿瘍化したものと考えられた．莢膜の有無については不明であるが，βラクタマーゼ陰性でアンピシリン，セフォタキシムナトリウム（cefo（ampicillin：ABPC）
taxime sodium：CTX），セフポドキシムプロキセチル（cefpodoxime proxetil：CPDX-PX）に感受性を示した．
Fig. 2 A FDG-PET scan shows abnormal uptake（arrow）in the mediastinal and hilar lesion. SUVmax:4.8（1 h）,5.1（2 h）.

臨床経過：当院では，気管支鏡検査時にセフォチアム（cefotiam：CTM）の内服投与を定型化しており，本症例でも 3 日間投与したが，特に病変に変化はなかった．
他院にて EBUS-TBNA 終了後，胸痛，発熱などの自覚症状，白血球，CRP の上昇は認められなかったが，膿

Fig. 3 （A）Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration（EBUS-TBNA）findings. Aneedle（arrow）can be seen within the lesion.（B）The sample obtained by EBUS-TBNA was pus.（C）Microscopic finding shows the presence of many neutrophils. Papanicolaou stain.

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1（1），2012

どの鑑別が必要となるが，口腔内常在菌がコンタミネーションした可能性もある．結核菌の鑑別については，
QuantiFERONR TB 第二世代（QFT）は未施行であるが polymerase chain reaction（PCR）は陰性であり，混合感染した可能性は低いと考えられる．基礎疾患を有しない患者で H. influenzae による孤立性縦隔・肺門リンパ節炎を発症した報告は，我々が検索した限りでは認められず，本症例は，まれな例と考えられた．
H. influenzae は通常ヒトや動物の粘膜に生息する菌であり，莢膜型と非莢膜型が存在する．成人の肺炎・気管支炎，中耳炎などの原因菌は主に非莢膜型である．まずヒトの鼻咽頭の粘膜に付着し，そこで増殖し，不顕性誤Fig. 4 Chest CT after EBUS-TBNA and antimicrobialtreatment. The mass shadow was distinctly reducedin size.

嚥などによって下気道に落下し炎症を起こす．落下した菌の量が少量で宿主の局所・全身の免疫が正常であれば，貪食殺菌作用によりクリアランスされ発症しないが，菌量が多量もしくは宿主の局所・全身免疫が正常に機能しない場合は，肺炎や気管支炎を発症する12）．局所で炎症瘍であったことから抗菌薬治療を行うこととした．点滴を抑えられなければ所属リンパ節に病変が波及する．通は患者本人が希望されなかったため，経口薬で治療する常は，発熱や咳・痰などの自覚症状が出現し，抗菌薬治こととした．今回検出された H. influenzae は，ペニシリ療開始となる．菌の耐性化や免疫力低下などがなければ，ン系，セフェム系の感受性は良好であったが，組織移行免疫機構が働き治癒に至る13）．本症例は喫煙者であり線性などの点から奏効しない可能性を考慮し，外来にてレ毛のクリアランスが低下していた可能性はありうるが，ボフロキサシン（levofloxacin：LVFX）を投与した．

CT や PET 検査でも縦隔・肺門リンパ節以外に異常所LVFX 投与後の胸部 CT（Fig. 4）では，投与前の胸部見はなく，血液検査上も炎症所見は認めなかったことかCT（Fig. 1B）に比べ，膿瘍が縮小していた．両時期のら，縦隔肺門における孤立性リンパ節炎の存在とそれに胸部 CT から，EBUS-TBNA による膿瘍吸引効果に加引き続く膿瘍への発生機転が興味深い．

えて，LVFX も奏効したと考え，残存している膿瘍にセフェム系に感受性があったにもかかわらず奏効しな対し再度 LVFX を投与したが，CT 上変化は認められなかった点，残存した病変に対し LVFX を再度投与した

かった．その後，約 1 年半外来で定期的に CT フォローが CT 上の変化が乏しかった点から，炎症を起こしたリをしているが再燃・増悪はみられていない．

ンパ節はすでに被包化され，周囲から隔離されていた可考能性が高い．病変の縮小は抗菌薬の影響より，針生検で察膿を吸引した影響が大きかったのではないかと考えられリンパ節炎とは炎症性にリンパ節が腫脹する病態のこた．とであり ，縦隔・肺門リンパ節炎は感染症によって発

本症例では，膿の穿刺・吸引前後で自覚症状や炎症所症することが多い ．原因微生物の一つに結核が挙げら見に乏しかったことから，培養結果判明後に経口抗菌薬れるが，肺病変を伴わない縦隔リンパ節炎は全結核のを投与しているが，投与時期や抗菌薬の種類については0.26％と頻度は低い ．結核以外で明らかな肺病変を有今後議論の余地があると思われる．

3）

1）

4）

しない縦隔・肺門リンパ節炎としては，Histoplasma cap-肺病巣が存在せず，孤立性に生じた H. influenzae によsulum ，非結核性抗酸菌 ，Cryptococcus neoformans ，る縦隔肺門リンパ節炎症例を経験した．まれではあるが，

1）
5）

6）

7）

Chlamydia pneumoniae ，Burkholderia pseudomallei，Bar-縦隔肺門リンパ節腫脹の原因として，H. influenzae によtonella henselae などによる報告9）10）が散見され，嫌気性菌るリンパ節炎の可能性も考慮する必要がある．また本症を含む多数の菌による化膿性リンパ節炎から上大静脈症

例では EBUS-TBNA により確定診断に至ったが，血液候群をきたした報告例もみられた ．いずれも HIV 感検査や画像検査，通常の気管支鏡検査では診断が不可能染や，糖尿病，骨髄異形成症候群など免疫力低下をきたである縦隔・肺門の病変に対し，EBUS-TBNA は非常す基礎疾患を有しているものが多かった．に有用な検査法と考えられた．

8）

11）

本症例では，H. influenzae 以外に同定は不能であるもののグラム陽性桿菌も検出された．嫌気性菌や抗酸菌な

本論文の要旨は第 86 回日本呼吸器内視鏡学会近畿支部会で発表した．

インフルエンザ菌性縦隔肺門リンパ節炎

謝辞：EBUS-TBNA を施行していただいた兵庫医科大学

777）河野真二，千葉明生，小野寺昭一，他．抗 HIV 治

呼吸器外科教室に深謝いたします．

療中断中に発症した Cryptococcus neoformans 縦隔

引用文献8）Machi T, Okino S. Mediastinal lymphadenitis associ-リンパ節炎の一例．日エイズ会誌 2009; 11: 465.
ated with Chlamydia pneumoniae Infection. Scand J

1）叶宗一郎，小林英夫．縦隔リンパ節炎．別冊日本臨Infect Dis 1997; 29: 426‑7.

牀新領域別症候群シリーズ，10．呼吸器症候群（第9）Chlebicki MP，Tan BH. Six cases of suppurative2 版）Ⅲ．大阪：日本臨牀社．2009; 521‑4.

lymphadenitis caused by Burkholderia pseudomal-2）栗本典昭，長田博昭，宮沢輝臣，他．Convex 型超lei infection. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100:

音波気管支鏡による縦隔肺門リンパ節の質的診断の798‑801.

有用性．気管支学 2007; 29: 199‑203.
3）中 込10）Mukhopadhyay C, Dey A, Bairy I. Atypical presen-治． 臨 床 症 状 か ら 病 原 診 断 へ：syndromic

tation of melioidosis as emerging threat: a case re-approach．平松啓一・中込治編．標準微生物学第port. Indian J Pathol Microbiol 2007; 50: 933‑6.

10 版．東京：医学書院．2009; 583.

11）Roy D, Thompson KC, Price JP. Benign superior4）Baran R, Tor M, Tahaoğlu K, et al. Intrathoracic tu-vena cava syndrome due to suppurative mediasti-

berculous lymphadenopathy: clinical and broncho-

nal lymphadenitis: anterior mediastinoscopic man-scopic features in 17 adults without parenchymal le-agement. Mayo Clin Proc 1998; 73: 1185‑7.

sions. Thorax 1996; 51: 87‑9.

12）川上健司．大石和徳．ヘモフィルス肺炎．別冊日本

5）Schneider R，Reid J．Mediastinal histoplasmosis

臨牀新領域別症候群シリーズ，
10．呼吸器症候群（第with abscess. Chest 1975; 67: 237‑9.

2 版）Ⅲ．大阪：日本臨牀社．2009; 47‑9.

6）西澤正俊，菱澤方勝，石川隆之，他．新菌種非結核

13）菊地由生子．感染症と免疫，菊池浩吉編．医科免疫性抗酸菌 Mycobacterium kyorinense による縦隔リン学．改訂第 4 版．東京：南江堂 1996; 253‑85.

パ節炎を発症した骨髄異形成症候群の一例．感染症
誌 2010; 84（臨時増刊号）:395.

Abstract

A case of mediastinal and hilar lymphadenitis caused by Haemophilus influenzae
Yoko Tanaka a, Kentaro Tago a, Tomoko Narabayashi a, Yuko Suzuki a, Yoshiaki Sasaki a,Kiyoshi Ohno b, Yoshitomo Okumura c and Seiki Hasegawa d
Department of Internal Medicine, Osaka Koseinenkin HospitalbYagi Clinicc
Department of Thoracic Surgery, Itami City Hospitald
Department of Thoracic Surgery, Hyogo College of Medicinea

A 40-year-old man visited our hospital for abnormal chest shadow. He had neither a cough nor a fever. In
computed tomography, the mass containing swollen mediastinal and hilar lymph nodes en block was along thebronchus intermedius. A positron-emission tomography scan demonstrated abnormal accumulation in the samelesion. Upon an endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, pus was aspirated from thelesion. Haemophilus influenzae was cultured from the pus, and lymphadenitis caused by H. influenzae was diagnosed.