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日呼吸誌●症

10（1），2021

例

敗血症性肺塞栓症を契機に診断された外傷性動静脈瘻の 1 例
斎藤美和子

鈴木朋子

新妻一直

要旨：症例は 26 歳，男性．発熱と咽頭痛を主訴に当院を受診した．右頸部痛と同部位に血管雑音を聴取した．肺野に多発結節を認め，血液培養では黄色ブドウ球菌が検出され，敗血症性肺塞栓症と考えた．また Ga
シンチグラフィにて右頸部に異常集積を，血管造影 CT にて右鎖骨下動静脈瘻を認めた．同部位感染による敗血症性肺塞栓症と診断し，抗菌薬で改善を得た．高校生時，野球で打球を右頸部に受けた後から同部の雑音を自覚したことが判明し，外傷性動静脈瘻と考えた．敗血症性肺塞栓症の感染源検索が重要であることを再認識させられた貴重な症例であった．
キーワード：野球，敗血症性肺塞栓症，外傷性動静脈瘻，打撲（鈍的外傷）
Baseball, Septic pulmonary embolism (SPE), Traumatic arteriovenous fistula (traumatic AVF),
Blunt trauma

緒

言に当科へ紹介入院となった．
入院時現症：Performance status 3，身長 169.6 cm，体敗血症性肺塞栓症（septic pulmonary embolism：SPE）

重 64.3 kg，体温 39.7℃，血圧 106/54 mmHg，脈拍 93 回/

は，塞栓源となる感染巣を確認することが重要である．

，Glasgow coma
分，呼吸数 20 回/分，SpO2 99％（室内気）今回，我々は，発熱・胸部異常陰影を発見契機とし，画scale（GCS）14，項部硬直なし．眼瞼結膜貧血なし．口

像上は敗血症性肺塞栓症と診断したのち感染源検索にて腔内は清潔で齲歯なし．咽頭発赤を認めたが，扁桃腫大頸部の動静脈瘻（arteriovenous ﬁstula：AVF）を指摘さはなく，膿栓の付着もなかった．頸部リンパ節触知せず．

れた症例を経験した．10 年前の野球の打球による打撲

右頸部に血管雑音を聴取した．Thrill は触知せず．呼吸後，血管雑音を自覚するようになっていたことから，打音清，心音整．腹部平坦・軟．下腿浮腫なし．皮疹およ

球打撲による外傷性 AVF と推察した．敗血症性肺塞栓

び皮膚の脆弱部位はなかった．

症を契機に発見された外傷性 AVFは非常に稀であり報告

入院時検査所見：WBC 18,500/μL，Neu 88.8％，Hb
14.2 g/dL，AST 30 U/L，ALT 49 U/L，LDH 275 U/L，CRPする．

症例

23.15 mg/dL，プロカルシトニン 0.80 ng/mL と，白血球増加と炎症反応上昇を認めた．血液培養では黄色ブドウ患者：26 歳，男性．

球菌（薬剤感受性試験では，メチシリン感受性菌）が 2

主訴：発熱，咽頭痛．

セット 4/4 本検出された．胸部単純 X線写真（Fig. 1）で既往歴：小児喘息，アトピー性皮膚炎．

多発する結節陰影を認め，胸部造影 CT（Fig. 2）では結家族歴：特記すべきことなし．

節の一部に空洞形成や feeding vessel sign がみられたこ

生活歴：飲酒歴；機会飲酒，喫煙歴；20〜25 歳（1 日とから，肺塞栓症を疑った．さらに腕頭動脈の拡張と，10 本），職業；自動車販売．

右鎖骨下動脈の屈曲の所見も認められた．

現病歴：発熱，咽頭痛にて近医受診し，抗菌薬を処方

治療経過：抗菌薬については，スルバクタム/アンピシされたが症状改善せず．右頸部痛も加わり，発症 10 日後

リン（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）9 g/日によるエンピリックな治療を開始したが，第 2 病日の血液培養

連絡先：斎藤 美和子〒 969‒3492 福島県会津若松市河東町谷沢字前田 21‒2福島県立医科大学会津医療センター感染症・呼吸器内科（E-mail: aizuanes@fmu.ac.jp）（Received 27 May 2020/Accepted 23 Sep 2020）の結果で，グラム陽性球菌が検出されブドウ球菌を疑う形態であった．感受性試験の結果を待ち，敗血症性肺塞栓症の原因菌確定後，第 7 病日からセファゾリン（cefazolin：CEZ）3 g/日による治療に変更した．感染源検索として経胸壁心臓超音波検査においては感染性心内膜炎を敗血症性肺塞栓症から診断された外傷性動静脈瘻

Fig. 1 Chest X-ray ﬁlm showed several nodules in bothlung ﬁelds, some of which had cavity formation.

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Fig. 3 Gallium scintigraphy-CT showed abnormal accumulation on the right cervical region where thevessel dilatation and arteriovenous ﬁstula were.

Fig. 2 Contrast-enhanced chest CT showed several
nodules in both lung ﬁelds, some of which had cavity
formation with feeding vessels.

疑わせる所見なく，Gaシンチグラフィ-CT（Fig. 3）を施行したところ，右頸部に異常集積を認めた．血管造影 CT

Fig. 4 Angio-CT showed dilatation of the brachiocephalic artery and right subclavian artery with arteriovenous ﬁstula.

（Fig. 4）にて腕頭動脈・右鎖骨下動脈拡張と右鎖骨下AVFが指摘された．再度の病歴聴取にて，高校生時，野の縮小傾向と空洞病変の消失を認め退院となった．経口球部部活で打球が右頸部に当たり，その後から右頸部の抗菌薬は，17 日間内服を継続した．外来で血管外科受診雑音を自覚するようになっていたことが判明し，外傷性を勧めているところである．

AVF と推察された．そのため，この AVF への感染巣形成が原因となった敗血症と考え，抗菌薬の継続にて症状

考察は軽快し，第 24 病日に施行した血液培養で陰性を確認し敗血症性肺塞栓症は，比較的稀な疾患であり，その診セファゾリン 3 g/日の投薬を 20 日間で終了し，アモキシ断基準は，①局所または多発する肺浸潤陰影が，敗血症

シ リ ン/ク ラ ブ ラ ン 酸（amoxicillin/clavulanic acid：性肺塞栓症の肺病変に相応している，②塞栓源となりう

AMPC/CVA）750 mg＋アモキシシリン 750 mg/日の内る活動性肺外感染が存在する，③肺浸潤陰影をきたしう

服として，第 27 病日に胸部 CT 再検し，肺野の結節陰影る他の疾患の除外，④適切な抗菌薬治療による症状改善

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日呼吸誌

10（1），2021とされる1）．本症例は，血液培養で黄色ブドウ球菌が検出

性 AVFの 1 例である．10 年前の野球の打球による打撲がされ，胸部造影 CTにて肺塞栓症に特徴的な所見がみられ，契機と思われる貴重な症例であった．敗血症性肺塞栓症

抗菌薬にて治癒したため敗血症性肺塞栓症と確診した．

では感染源検索が重要である．また，身近なスポーツに本症例の感染源については，Ga シンチグラフィ-CT のよる外傷が AVF を形成しうることを周知すべきである．

結果と合わせ，咽頭炎を契機として AVFに感染巣を形成

謝辞：本症例について，画像読影をご教授くださいました

し敗血症性塞栓を起こしたと考えた．検出された細菌は会津医療センター放射線科の歌野健一先生に謝辞を申し上げ

黄色ブドウ球菌であったが，咽頭炎や扁桃炎では，連鎖ます．

球菌が検出される頻度が高い．しかし黄色ブドウ球菌も口腔内に常在しており2），扁桃腺炎の 4％で検出されたとの報告がある ．扁桃腺炎の術前に施行された血液培養
3）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

では，半数以上が敗血症の診断基準を満たしたという報

引用文献

告もある4）．また，敗血症性肺塞栓症において，起炎菌として最も多いのは黄色ブドウ球菌であった5）．AVF については，病歴から 10 年前の野球の打球打撲による外傷性AVF，後天的なものと推測した．
後天的な AVFは，血管造影時のカテーテル操作による

1）Cook RJ, et al. Septic pulmonary embolism: presenting features and clinical course of 14 patients. Chest
2005; 128: 162‒6.
2）Kearney A, et al. The oral cavity revealed as a signif-

医原性や銃創・刺創などの血管貫通による鋭的外傷が多icant reservoir of

い とされ，鈍的外傷は稀である ．

hospital by extensive patient, healthcare worker

6）

7）

外傷性 AVFについては，何らかの血管損傷を受けた約7,500 人のアメリカ軍人のうち，AVF を生じたのは，262人で約 4％，これらのうち鈍的外傷による AVF は 1％未満であった8）．
鈍的外傷としては，交通事故 9）やスポーツによるもの7）も挙げられる．このうち，本症例と同様に野球ボールによる鈍的外傷にて，AVF形成や，静脈瘤形成の報告がある6）．また，本症例と同様に敗血症の原因として発見された例 10）もみられる．
野球ボールによる外傷の報告は，AVF以外に内頸静脈に偽動脈瘤を形成した例 11）や，突然死12）が報告されている．
Kollmeyer ら13）によれば，外傷後の 70 例の AVF 診断までの期間は，急性期が 66％（12 時間未満 41 例，12 時間以上 7 日未満 5 例），慢性期が 34％（7 日以上 1 年未満
16 例，1 年以上 8 例）であった．受傷から 1 年以上過ぎて診断されたのは 11％であった．小林ら14）によれば，25 例
中 7 例，28％は 1 年以上経過していた．受傷後 1 年以上にわたり，発見されない症例がかなり存在するが，長期間後発見例の発見契機は，息切れであった．本症例の発見契機は，息切れではなく，受傷後 10 年後の発熱・咽頭痛からの敗血症性肺塞栓症の発症であり，敗血症性肺塞栓症の感染源検索で AVF が発見された非常に稀な症例であった．
外傷性 AVFの治療については，感染や心不全を引き起こす可能性があるため手術療法が推奨されている．実際には，外科手術が 8 割，塞栓術が 1 割，経過観察が 1 割であった ．本症例も手術を勧め血管外科にコンサルト予
13）

定とした．
本症例は，敗血症性肺塞栓症を契機に発見された外傷

in an acuteand environmental sampling. J Hosp Infect 2020;
105: 389‒96.
3）Takenaka Y, et al. Gram staining for the treatmentof peritonsillar abscess. Int J Otolaryngol 2012; 2012:464973.
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5）Ye R, et al. Clinical characteristics of septic pulmonary embolism in adults: a systematic review. RespirMed 2014; 108: 1‒8.
6）廣松伸一，他．鈍的外傷による下腿動静脈瘻の 1 例．
日臨外医会誌 1997；58：2704‒8．
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kickboxing injury: a case report and review of theliterature. Arch Trauma Res 2014; 3: e15575.
8）Rich NM, et al. Traumatic arteriovenous ﬁstulas andfalse aneurysms: a review of 558 lesions. Surgery
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formation secondary to crush injury. J Surg Case
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10）Schmitt HJ Jr, et al. An infrequent complication ofarteriovenous ﬁstula. Arch Surg 1968; 96: 829‒31.
11）Benedict WJ, et al. Carotid artery pseudoaneurysm
resulting from an injury to the neck by a fouledbaseball. J Neurol Sci 2007; 256: 94‒9.
12）Maron BJ, et al. Blunt impact to the chest leading tosudden death from cardiac arrest during sports activities. N Engl J Med 1995; 333: 337‒42.
13）Kollmeyer KR, et al. Acute and chronic traumatic

敗血症性肺塞栓症から診断された外傷性動静脈瘻

arteriovenous fistulae in civilians. Epidemiologyand treatment. Arch Surg 1981; 116: 697‒702.

14）小林91

修，他．外傷性動静脈瘻―自験例と本邦報告例の検討―．日臨外医会誌 1977；38：868‒72．

Abstract

A case of a traumatic arteriovenous fistula diagnosed by investigationof the source of the infection in septic pulmonary embolism
Miwako Saitou, Tomoko Suzuki and Katsunao Niitsuma
Department of Infectious Disease and Pulmonary Medicine,Aizu Medical Center, Fukushima Medical University

A 26-year-old man was admitted to our hospital for high fever and throat pain. His pharynx was red and hehad a pain on the right side of his neck and a murmur was heard in the same area.
was detected in his blood culture. Contrast-enhanced chest CT revealed multiple nodules and cavities, some of whichwere with feeding vessels.
He was suspected to have septic pulmonary embolism (SPE), so antibacterial treatment was started. Galliumscintigraphy showed a high accumulation in the upper right side of the neck, which was the region where themurmur was recognized. Angio-CT revealed dilatation of the brachiocephalic artery and right subclavian arterywith an arteriovenous ﬁstula (AVF). He had a history of an abnormal murmur on the right side of the neck afteran accident in which he was hit by a ball on the right side of his neck when he was in a high school baseball club.
We suspected that this blunt trauma caused his AVF. Antibacterial treatment was successful, and he recoveredfrom SPE and was discharged on the 27th day.
The cause of SPE was considered to be a traumatic AVF infection. This is a rare case in which an AVF wasprobably caused by blunt trauma from being hit by a baseball. The current case report suggested that investigation of the source of the infection is a pivotal issue for SPE.