日呼吸誌●症10（2），2021153

例

PVL陽性市中感染型 MRSA肺炎に対し VV-ECMOを含めた集学的治療を要した 1 例
池田ｂ
督司ａ，

市場晋吾ａ

根井貴仁ｃ

要旨：生来健康な 66 歳女性のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）による重症肺炎のため veno-venous extracorporeal membrane oxygenation（VV-ECMO）を導入した 1 例を経験した．適切な抗菌薬の投与と全身管理を継続したが，壊死性肺炎とそれによる肺膿瘍をきたし永眠された．分離された MRSAは遺伝子解析により市中感染型 MRSAと判明，さらに Panton-Valentine leukocidin（PVL）遺伝子も検出された．市中感染型 MRSA かつ PVL 産生性の株はわが国では少ないが，今後散発されると考えられるため報告する．
キーワード：市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，Panton-Valentine leukocidin（PVL），
Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation（VV-ECMO）
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA)緒

家族歴：特記事項なし．

言

現病歴：入院 6 日前より胸痛と息切れを自覚したが様

市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（community-子をみていた．入院当日の朝，息切れが悪化し目が覚め，：救急要請．前医の救命センターに搬送された．気管挿CA-MRSA）は 1981 年に米国で初めて報告され ，従来管，人工呼吸管理となったが，P/F 比＝58 と低酸素血症の 院 内 感 染 型 MRSA（hospital acquired MRSA：HA-が続いた．胸部単純 X 線写真で広範囲に浸潤影を認め，MRSA）とは，遺伝子やその特徴から区別される．CA-

前医の迅速喀痰グラム染色でブドウ球菌を疑うグラム陽MRSAは特に既往のない若年者から分離されることが多性球菌を認めた．重症肺炎による呼吸不全と考えられ，く，比較的予後良好とされるが PVL産生株による感染症

veno-venous extracorporeal membrane oxygenation

は稀に急激な経過をたどり，壊死性肺炎を呈した場合の（VV-ECMO）による治療目的で当科に紹介となった．

acquired methicillin-resistant1）

致死率は 70％を超える2）．今回我々は生来健康な 66 歳女

紹介時現症：紹介時の身体所見は，努力様呼吸あり，性の PVL産生性の CA-MRSAによる重症壊死性肺炎を経心雑音聴取せず，腹部平坦で圧痛なし，四肢冷汗，チア験した．わが国における PVL産生性 CA-MRSA株によるノーゼあり．体表に明らかな表皮剥離なしであった．

重症感染症は欧米に比べると多くはないが，実際の感染呼吸状態は人工呼吸器モード APRV（airway pressure症への対応は今後わが国でも散発，報告されることが予release ventilation），FiO2 1.0，Phigh 30 cmH2O の設定で，想されるため報告する．

動脈血液ガス分析 pH 7.147，PaO2 58 Torr，PaCO2 52.5症

例

Torr，HCO3− 15.3 mmol/L であり，循環動態はノルアド
レナリン（noradrenaline：NAD）0.35 μg/kg/min，バソ

患者：66 歳，女性．生来健康．

プレッシン（arginine vasopressin：AVP）1.5 U/h 使用

既往歴：なし．

下 で， 血 圧 79/54 mmHg， 脈 拍 139 回/min で あ っ た．
RESP score3）−6 点で，VV-ECMO導入による予測救命率

連絡先：池田 督司〒 113‒8603 東京都文京区千駄木 1‒1‒5ａｂｃ

日本医科大学付属病院外科系集中治療科
山梨県立中央病院高度救命救急センター

日本医科大学付属病院医療安全管理部感染制御室（E-mail: tokuji31@yahoo.co.jp）（Received 26 Aug 2020/Accepted 25 Nov 2020）

は 10〜30％を示した．呼吸不全だけでなく循環不全も切迫した状態であったが，VV-ECMO 導入により酸素化が改善されて人工呼吸器の設定を下げることができれば循環動態も安定すると判断した．紹介元施設で VV-ECMOを導入し（右内頸静脈経由右房脱血，右大腿静脈送血），状態を安定させたうえで当院に搬送した．
入院後臨床経過（Fig. 1）：紹介時，急激な経過から，

154

日呼吸誌

10（2），2021

Fig. 1 Clinical course in the ICU. MAP: mean arterial pressure, CRP: C-reactive protein, WBC: white blood cell, VCM:
vancomycin, CTRX: ceftriaxone, TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, GM: gentamicin, MINO: minocycline, TOB: tobramycin, CFPM: cefepime. IVIG: intravenous immunoglobulin.

肺炎球菌肺炎を考え，セフトリアキソン（ceftriaxon：吸を認め循環動態も安定してきた．しかし，第 34 病日よCTRX）を投与した．紹介時の血液検査を Table 1 に示り血圧が 83/49 mmHg と低下した．同日の血液培養からす．第 2 病日に当院の喀痰と血液培養より感受性がほとMRSA は分離されなかったが，二剤耐性の緑膿菌が分離んど一致した MRSAが分離された．臨床的に CA-MRSAされ，同菌による敗血症性ショックと考えた．循環維持肺炎および敗血症性ショックと考え，可及的速やかにバのため昇圧剤を増量し抗菌薬は VCMを残したままセフェンコマイシン（vancomycin：VCM）を追加投与した．第ピム（cefepime：CFPM）とゲンタマイシン（gentami-4 病日に循環動態は改善傾向を示し，NADと AVPは終了cin：GM）を併用した．しかし同時に右共同偏倚，強直できた．しかし第 9 病日に胸部単純 X 線写真で右肺野の性痙攣あり中枢神経障害が疑われた．敗血症性ショック浸潤影が悪化した．気管支鏡では右気管支より多量の粘と気管から多量の粘液が吸引される状況が続いた．循環稠痰が吸引された．連日気管支鏡を施行したが，第 12 病

動態の維持が困難となり第 43 病日に永眠された．臨床経日に突然 SpO2 が 72％まで低下した．咳嗽とともに多量過を Fig. 1 に示す．の血性痰が噴き上げてくる状態であり，気管分岐部直上分離菌株解析：当院入院時の各種培養検査から分離さに巨大血腫があり気道閉塞をきたしていた．気管支鏡にれた MRSAの遺伝子タイピングを実施した．Multi locus

よる吸引と鉗子で可及的に血腫を除去した．気管支粘膜

sequence typing（MLST）解析では ST5，typeは t002（SCCは脆く易出血性であり， 強い炎症が示唆された．CT型，staphylococcal cassette chromosome（Fig. 1）ではびまん性に肺が虚脱し，肺膿瘍と多数の空は IVc 型であった．また分離株から毒素性ショック症候洞形成を認め，MRSA による壊死性肺炎と考えた．その群毒素（toxic shock syndrome toxin-1：TSST-1）の他，後も残存する血腫を除くため気管支鏡を繰り返し，胸部PVLの遺伝子を認めた．PVLの発現量を CA-MRSAの代単純 X線写真で含気を認めるようになった．第 15 病日に表的な菌株とされる USA300 や USA400 と比較したとこ炎症反応も低下傾向となり，第 17 病日に右上葉の出血はろ，25〜50％であった．ST5 の MRSA株は HA-MRSAとおさまってきたが，左気管支には膿性痰を多量に認めた．

して代表的なクローンであるが，保持している SCC

第 20 病日に気管切開術を施行し，第 26 病日には自発呼が IV型という非常に奇異な菌株であった．菌株の解析結）PVL 陽性 CA-MRSA 肺炎の 1 例

Table 1
Blood cell countWhite blood cell count
Neutrophils
Lymphocytes
Eosinophils
Red blood cells
Hemoglobin
Platelets

Laboratory data on admission

600 /μL
45.5 %
40.4 %
0%
413×104 /μL
12.2 g/dL
7.6×104 /μL

Biochemical parameters
Aspartate aminotransaminase
Alanine aminotransferase
Lactose dehydrogenase
γ -glutamyl transferase
SodiumPotassium
Chloride
Blood urea nitrogen
Creatinine
Total protein
Albumin

55 U/L
21 U/L389 U/L
23 U/L
148 mmol/L
3.2 mmol/L
105 mmol/L
27.8 mg/dL
2.44 mg/dL
3.9 g/dL
2.2 g/dL

Plasma glucose
Hemoglobin A1c

88 mg/dL
6.6 %Serum inﬂammatory marker
C-reactive protein

155Others
Urinary
antigen test
Rapid detection of inﬂuenza virus antigen

（−）
（−）

The characteristics and antibiotic susceptibilities of the（methicillin-resistant）isolates

32.95 mg/dL

Characteristics
ST typetypingSCC
typing

ST5t002
IVc

Toxin
TSST-1
PVL

positive
positive

Susceptibilities to antibiotics
ABPC
MPIPC
GMEM
CLDM
MINO
LVFX
ST
VCM
RFP
LZDDPTMIC（μg/mL）
16＞4＜1＞4＞4＊＜1＜0.5＜0.5＜1＜1＜2＊＊＜0.5TSST-1: toxic shock syndrome toxin-1, PVL: Panton-Valentine leukocidin. ABPC: ampicillin, MPIPC: oxacillin, GM:gentamicin, EM: erythromycin, CLDM: clindamycin, MINO: minocycline, LVFX: levoﬂoxacin, ST: sulfamethoxazoletrimethoprim, VCM: vancomycin, RFP: rifampicin, LZD: linezolid, DPT: daptomycin. MIC: minimal inhibitory concentration.
＊: positive result for D-test, ＊＊: re-examination.という菌種において分子疫学的解析手法である

果を Table 1 に示す．

考察

CA-MRSA は，1981 年に米国で初めて報告され1），以後世界各国で報告がなされるようになった4）． 従来のMLST 法や， 黄色ブドウ球菌プロテイン A（protein A）をコードする多型リピート X領域の配列分析であるtyping などがある8）9）．また MRSA の染色体

DNAには SCCという外来性の DNA断片が MSSAにHA-MRSA とは異なり，基礎疾患のない若年者に発症す挿入されており，I〜V 型まで 5 種類存在する．わが国でるのが特徴とされる5）．CA-MRSAは密集した空間や汚染のCA-MRSA菌株のSCCされた皮膚同士が頻繁に直接接触することがリスク因子

解析では ST30 が多い ．一方，HA-MRSAは type Iまたとされる4）．Naimiらは，CA-MRSA肺炎は，①入院 48 時は II，MLST 解析では ST5 が多い11）． 本症例の菌株は間以内に MRSA に感染していること，②過去 1 年以内のSCC入院，手術，透析，長期療養施設への入所歴がないこと，なタイプだが MLST 解析では ST5，④気管切開チューブ，胃瘻，尿道カテーテルなど医療用

HA-MRSA のプロパティももちあわせていた．近年は病具の留置を行っていないこと，④過去に MRSAの培養の院と市中の間で患者が移動することによる水平伝播の可既往がないこと，と定義づけた ．

能性も指摘されている5）11）．MRSA株同士で fusionを起こ

6）型は type ⅣまたはⅤ，MLST

10）解析では type Ⅳc と CA-MRSA としては一般的
typing で t002 とわが国での市中肺炎のうち，黄色ブドウ球菌による肺した可能性もあり，今後わが国でも MRSA株による重篤炎は 3 番目に多く 4.2％とされ，そのうち MRSAによる肺な感染症を惹起する機会が増えるのではと危惧される．

炎（CA-MRSA 肺炎）は 28.4％と報告されている7）．
一方で MRSA の疫学的分類は多岐にわたる．まずPVL は，白血球破壊毒素の一種であり，病勢に強い影響を及ぼすと考えられる．欧米での CA-MRSA 株の大部

156

日呼吸誌分が PVL 陽性である一方，わが国での陽性率は 13.4％12）と低く，壊死性肺炎や喀血をきたすほど重症な PVL陽性
例は症例報告レベルにとどまる10）．海外では，Gillet ら13）
は，PVL陽性 CA-MRSA肺炎の予後は 75％に対し陰性例
では 47％と報告している． また入院時の臨床所見は，PVL陽性例は陰性例と比較して喀血や膿性痰が多く，140回/minを超える頻脈や 39℃を超える発熱が多いとしている．検査所見は白血球減少が特徴で，画像所見は，陽性例 は 急 性 呼 吸 窮 迫 症 候 群（acute respiratory distresssyndrome：ARDS）と一致するびまん性の肺胞浸潤が急速に進行すると報告している13）．
また，本症例は TSST-1 も陽性であった．PVL だけでなく TSST-1 も壊死性肺炎や肺膿瘍の発生に関与した可能性も否定はできないが，それを示唆する皮膚所見などは認めなかった．
PVL陽性 CA-MRSA肺炎に対する VV-ECMOの報告は近年散見されるようになった2）14）．Heらによる PVL陽性MRSA 肺炎 20 例のレビューでは，70％（14/20）に VVECMOを導入し，生存率 64％（9/14）と報告している2）．
Noah らは，MRSA 肺炎による ARDS と壊死性肺炎による気道粘膜の合併症を防ぐため，VV-ECMOによる lung
rest と低圧管理が有効と述べている14）．本症例でも VVECMOによる肺保護と低圧管理を維持することで気道粘膜への障害を最小限にすることを心がけた．しかし，本10（2），2021

Rep 1981; 30: 185‒7.
2）He H, et al. Successful rescue combination of extracorporeal membrane oxygenation, high-frequency
oscillatory ventilation and prone positioning for themanagement of severe methicillin-resistantpneumonia complicated by pneumothorax: a case report and literature review. BMC
Pulm Med 2017; 17: 103.
3）Schmidt M, et al. Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal
Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP)
score. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 1374‒
82.
4）DeLeo FR, et al. Community-associated meticillinresistant1557‒68.

. Lancet 2010; 375:5）Karampela I, et al. Community acquired methicillin
resistantpneumonia: an up-date for the emergency and intensive care physician. Minerva Anestesiol 2012; 78: 930‒40.
6）Naimi TS, et al. Comparison of community- andhealth care-associated methicillin-resistantinfection. JAMA 2003; 290: 2976‒84.

7）日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン 2017 作成

症例では 43 日と長期にわたる VV-ECMO管理にもかかわ委員会編．成人肺炎診療ガイドライン 2017．2017；9‒11．

らず救命には至らなかった．その原因は気道閉塞をきた

8）Shopsin B, et al. Evaluation of protein A gene poly-

すほどの出血や二剤耐性緑膿菌感染症など合併症のた

morphic region DNA sequencing for typing of

め，全身管理が困難を極めたことにある．高齢であること，出血や感染症など合併症をきたすことは，ECMO 患者における予後不良因子と言われる ．CA-MRSA 肺炎
15）に対する VV-ECMO に関しては，既往歴や入院歴がなく若年者が多いと考えられることや，抗 MRSA薬が効けば改善する可能性があるため，導入の良い適応疾患と思われ，合併症を起こさずに管理することが重要であると考えられた．
謝辞：PVL 遺伝子解析，分子疫学解析に関して，順天堂大学大学院医学研究科感染制御科学 / 総合診療科学講座 上原由紀先生にご教示いただき，深く感謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

37: 3556‒63.

strains. J Clin Microbiol 1999;

9）Deurenberg RH, et al. The molecular evolution ofmethicillin-resistant. Clin Mi-crobiol Infect 2007; 13: 222‒35.

10）齋藤雅俊，他．市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による肺化膿症の 1 例． 日呼吸会誌 2013；
2：295‒9．
11）長尾美紀，他．MLSTなどによる MRSAの分子疫学．
日臨微生物誌 2007；17：159‒67．
12）Funaki T, et al. SCC

typing of PVL-positive(CA-community-acquiredMRSA) at a Japanese hospital. Heliyon 2019; 5:e01415.
13）Gillet Y, et al. Association between
strains carrying gene for Panton-Valentine

引用文献

leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia

1）Centers for Disease Control (CDC). Community-in young immunocompetent patients. Lancet 2002;
359: 753‒9.

acquired methicillin-resistantinfections ― Michigan. MMWR Morb Mortal Wkly14）Noah MA, et al. Panton-Valentine leukocidin expressing

pneumonia man-PVL 陽性 CA-MRSA 肺炎の 1 例

157

aged with extracorporeal membrane oxygenation:

genation in adults with severe respiratory failure: aexperience and outcome. Crit Care Med 2010; 38:2250‒3.

multi-center database. Intensive Care Med 2009; 35:2105‒14.

15）Brogan TV, et al. Extracorporeal membrane oxy-Abstract

A case of severe PVL-positive community-acquired MRSA pneumonia
requiring multidisciplinary treatment with VV-ECMOabTokuji Ikeda a, b, Shingo Ichiba a and Takahito Nei c

Department of Surgical Intensive Care Medicine, Nippon Medical School Hospital
Emergency and Critical Care Medical Center, Yamanashi Prefectural Central Hospital
cDepartment of Infection Control and Prevention, Nippon Medical School Hospital(MRSA) in a
We report a case of severe pneumonia secondary to methicillin-resistant
66-year-old healthy woman. She was unable to maintain adequate oxygenation even with mechanical ventilation
owing to severe respiratory failure, necessitating veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (VV-ECMO).
We administered antibiotics, and the patient received appropriate systemic treatment; however, she died of necrotizing pneumonia that led to pulmonary suppuration. Genetic analysis conﬁrmed that the isolated MRSA wascommunity-acquired MRSA (CA-MRSA), and the Panton-Valentine leukocidin (PVL) gene was detected in thispatient. Few CA-MRSA- and PVL-producing strains are observed in Japan; however, these strains may cause
sporadic infections in future.