様式第１号（第２２条関係）

令和６年度版

大館市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書
大館市長年月日

年月日

様〒申 請 者

住－所

フリガナ
氏

名

生年 月日

大・昭・平

電話 番号
大館市住宅リフォーム支援事業補助金交付要綱第２２条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
申請にあたり、市が私の市税納付状況を確認することに同意します。また、補助要件を欠いたとき、その他不正行為があったときは、要綱第２９条の規定により補助金の交付決定を取消されても異議を申しません。
補助対象工事費（予定）
申請する補助種別（右のうち一つに○印）
所

在地円

全体工事費（予定）①一般の補助③三世代同居
⑤空き家購入後リフォーム（転入）⑦被災者支援円②子育て支援④空き家購入後リフォーム（市内在住）⑥移住者支援

大館市

ォーリフ

ム
工事
物件

施工業者

工 事 内 容所有者
所

住所申請者との続柄

フリガナ
氏

名

在地

名

電話番号
大館市担当者名
電話番号
日中の連絡先称

工事開始予定年月日
工事完了予定年月日

年
年月月日
日

《 補助種別①から⑥に共通する添付書類 》

添付書類□ 工事請負契約書又は請書の写し□ 工事見積書（内訳明細がわかるもの）の写し□ 工事を行う住宅の位置図（又は住宅地図の写し）□ 工事着工前の写真（建物全景及び工事箇所）□ 債権者登録申請書□ 口座情報を示した書類の写し添付（通帳の写し）□ 同意書（市税納付状況等を確認することへの同意）※ 補助種別やその他の状況により、更に添付が必要な書類があります。
裏面に必要書類を記載していますので、忘れずに添付してください。

□ その他市長が必要と認める書類

（ 裏面 ： 大館市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書 ）下表の左側に該当する場合、その右側に示す書類を申請書に添付してください。
申 請 を 行 う 補 助 種 別②子育て支援添 付 が 必 要 な 書 類
１８歳以下の者が属する世帯全員の住民票（続柄※１□ 標記あるもの）

三世代同居世帯全員の住民票（続柄標記あるもの）③三世代同居□ ※１

戸籍謄本（三世代同居世帯の中で世帯分離をし□ ている場合）□ 申請者の住民票④空き家購入後リフォーム（市内在住）□ 登記事項証明書（建物）

※１、※２
※３

□ 不動産売買契約書の写し□ 申請者の住民票⑤空き家購入後リフォーム（転入）※１、※２、※４□ 戸籍の附票□ 登記事項証明書（建物）※３□ 不動産売買契約書の写し□ 申請者の住民票⑥移住者支援

※１、※２、※４□ 戸籍の附票□ 登記事項証明書（建物）※３□ （中古住宅取得の場合）不動産売買契約書の写し⑦被災者支援工事内容 ・ 住宅種別 ・ 所有の別工事

〃住宅
〃
〃
所有

増築が伴う工事を行う場合□ り災証明書の写し

添 付 が 必 要 な 書 類□ 図面（増築面積がわかるもの）

建築基準法第６条第１項又は同法第６条の２□ 確認済証の写し第１項による確認が必要な工事を行う場合
図面（住宅の用途に供する部分の面積と事業の併用住宅について工事を行う場合□ 用途に供する部分の面積がわかるもの）
併用住宅のうち、住宅の用途に供する部分の面積が建物全体の面積の１/２に満たない □ 登記事項証明書（建物）
住宅について工事を行う場合
マンション等の共同住宅（居住の用途に供す登記事項証明書（建物）る専有部分に限る）について工事を行う場合 □申請者と対象住宅の所有者が同居していな□ 戸籍謄本（申請者と所有者の続柄がわかるもの）
い場合〃

申請者が対象住宅に居住していない場合□ 戸籍謄本（申請者と居住者の続柄がわかるもの）〃

当該年度が属する年の１月１日以降に住宅を新たに取得した場合□ 登記事項証明書（建物）※３※１ ３ヶ月以内に発行されたもの※２ 工事完了後に転居する場合、実績報告の際に転居後の住民票を添付すること※３ 登記に日数を要する場合、実績報告時の提出でも可。（他の必要書類を揃えて、申請を行ってください。）※４ 転入予定者は、申請時に居住する市区町村から住民票を取得し、申請書に添付すること

様式第１号（第２２条関係）

令和６年度版

大館市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書
大館市長

令和 6

申請日は、市役所の窓口に提出する日付にしてください

様〒申 請 者

住(１) から (７)のどれか一つに丸印（印刷後に加筆してください）

所

017

月

1日

8555

大館市字中城２０番地

フリガナ

オオダテ ハチ

氏

大館 ハチ

名－4年

印刷後、丸印を加筆してください

生年 月日

大・昭・平

電話 番号

0186－４３－７０８３

56 年

5月

31 日

施工業者との契約
契約額のうち、補助金の対象となる工事費用を記
大館市住宅リフォーム支援事業補助金交付要綱第２２条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
額を記入してくだ入してください（補助金の対象外となる分を除申請にあたり、市が私の市税納付状況を確認することに同意します。また、補助要件を欠いたとき、その他
さい外）
不正行為があったときは、要綱第２９条の規定により補助金の交付決定を取消されても異議を申しません。
補助対象工事費（予定）
申請する補助種別（右のうち一つに○印）
所

在地

ォーリ
フム
工事物
件

1,300,000 円

全体工事費（予定）①一般の補助③三世代同居
⑤空き家購入後リフォーム（転入）⑦被災者支援大館市1,800,000 円②子育て支援④空き家購入後リフォーム（市内在住）⑥移住者支援字中城２０番地

１．住宅屋根の塗装（１階・２階とも）
工 事 内 容２．トイレ改修（便器取替・内装）
３．風除室の設置（増築面積８㎡）

工事内容を簡潔に記入してください

４．カーポート設置（補助対象外）
所
有者

住所

大館市字中城２０番地

フリガナ

オオダテ

氏

大館名ナナ

ナナ

申請者との続柄親電話番号４３-7083

所
在地
大館市
比内町扇田字新大堤下９３-6
施
工事開始日は、申請日
担当者名
工業 以降の日付にしてくだ名
称
大館都市計画工業㈱
電話番号者 さい
日中の連絡先工事開始予定年月日
令和6 年
4 月 11
工事完了予定年月日
令和
6 年
7 月 20扇田 一郎
49-3111090-000-000日日《 補助種別①から⑥に共通する添付書類 》

添付書類●準備した書類の確認用としてチェック欄をご活用ください。
※同意書は添付が不要な場合有ります□ 工事請負契約書又は請書の写し
申請書の裏面（次ページ）に工事見積書（内訳明細がわかるもの）の写し□
補助種別やその他状況に応じ□ 工事を行う住宅の位置図（又は住宅地図の写し）添付必要な書類を記載してい□ 工事着工前の写真（建物全景及び工事箇所） ます 必ずご確認ください□ 債権者登録申請書□ 口座情報を示した書類の写し添付（通帳の写し）□ 同意書（市税納付状況等を確認することへの同意）※ 補助種別やその他の状況により、更に添付が必要な書類があります。
裏面に必要書類を記載していますので、忘れずに添付してください。

□ その他市長が必要と認める書類

（ 裏面 ： 大館市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書 ）下表の左側に該当する場合、その右側に示す書類を申請書に添付してください。
申 請 を 行 う 補 助 種 別②子育て支援③三世代同居●記入例の申請状況では次が必要です①三世代の同居を示す住民票②世帯分離している場
合には、世帯間の関係④空き家購入後リフォーム（市内在住）
性を確認できる戸籍謄本

添 付 が 必 要 な 書 類
１８歳以下の者が属する世帯全員の住民票（続柄※１□ 標記あるもの）

三世代同居世帯全員の住民票（続柄標記あるもの）□ ※１

戸籍謄本（三世代同居世帯の中で世帯分離をし□ ている場合）□ 申請者の住民票□ 登記事項証明書（建物）※３□ 不動産売買契約書の写し□ 申請者の住民票⑤空き家購入後リフォーム（転入）※１、※２※１、※２、※４□ 戸籍の附票□ 登記事項証明書（建物）※３□ 不動産売買契約書の写し□ 申請者の住民票⑥移住者支援

※１、※２、※４□ 戸籍の附票□ 登記事項証明書（建物）※３□ （中古住宅取得の場合）不動産売買契約書の写し⑦被災者支援工事内容 ・ 住宅種別 ・ 所有の別工事

〃住宅
〃
〃
所有

増築が伴う工事を行う場合□ り災証明書の写し

添 付 が 必 要 な 書 類□ 図面（増築面積がわかるもの）

建築基準法第６条第１項又は同法第６条の２□ 確認済証の写し第１項による確認が必要な工事を行う場合
図面（住宅の用途に供する部分の面積と事業の併用住宅について工事を行う場合□ 用途に供する部分の面積がわかるもの）
併用住宅のうち、住宅の用途に供する部分の面積が建物全体の面積の１/２に満たない □ 登記事項証明書（建物）
住宅について工事を行う場合
マンション等の共同住宅（居住の用途に供す
登記事項証明書（建物）る専有部分に限る）について工事を行う場合 □申請者と対象住宅の所有者が同居していな□ 戸籍謄本（申請者と所有者の続柄がわかるもの）
い場合〃

申請者が対象住宅に居住していない場合□ 戸籍謄本（申請者と居住者の続柄がわかるもの）〃

当該年度が属する年の１月１日以降に住宅を新たに取得した場合□ 登記事項証明書（建物）※３※１ ３ヶ月以内に発行されたもの※２ 工事完了後に転居する場合、実績報告の際に転居後の住民票を添付すること※３ 登記に日数を要する場合、実績報告時の提出でも可。（他の必要書類を揃えて、申請を行ってください。）※４ 転入予定者は、申請時に居住する市区町村から住民票を取得し、申請書に添付すること