日呼吸誌●症3（5），2014719

例

移動する浸潤影を呈した IgG4 関連肺疾患の 1 例
山末まりａ

串間尚子ａ

石井寛ｂ

横山敦ａ

濡木真一ａ

門田淳一ａ

要旨：症例は 69 歳，男性．発熱，低酸素血症，非区域性の移動性浸潤影を認め入院した．抗菌薬に不応であったため外科的肺生検を施行したところ，病理組織では非特異性間質性肺炎の像を呈し，多数の immunoglobulin（Ig）G4 陽性形質細胞の浸潤を認めた．血清 IgG，IgG4 が高値で，プレドニゾロンの投与で症状や画像所見は改善した．本症例の肺病変は，IgG4 関連肺疾患のなかでもまれと考えられたため，報告する．
キーワード：IgG4 関連肺疾患，非特異性間質性肺炎，器質化肺炎
IgG4-related lung disease, Nonspecific interstitial pneumonia, Organizing pneumonia

緒言

血清 immunoglobulin（Ig）G4 が高値を示し，諸臓器大学医学部附属病院呼吸器・感染症内科へ入院となった．
入院時現症：身長 164 cm，体重 63 kg．体温 35.8℃，における多数の IgG4 陽性形質細胞浸潤を特徴とする

血圧 124/83 mmHg，脈拍 101 回/min，動脈血酸素飽和

IgG4 関連疾患が注目されており，涙腺や唾液腺，膵臓，度 88％（室内気）．表在リンパ節，耳下腺や甲状腺を触腎臓，肺などの臓器病変が報告されている．IgG4 関連肺知せず，皮疹は認めなかった．胸部聴診では右中下肺に疾患は，腫瘤影や間質性陰影などさまざまな陰影を呈し

fine crackles を聴取した．その他特記所見はみられなうるが，間質性陰影を呈した報告では，両側に分布するかった．

非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumo-

入院時検査所見：白血球 10,050/μl（好中球 74％）
，CRPnia：NSIP）様の陰影が多い1）．今回，移動する浸潤影と，3.2 mg/dl と高値で，KL-6 677 U/ml，SP-D 120 ng/ml，NSIP 様の病理組織像を呈した IgG4 関連肺疾患を経験しSP-A 87.6 ng/ml，可溶性 interleukin（IL）-2 レセプター
753 U/ml と上昇していた．また，血清 IgG 3,246 mg/dl，たので報告する．

症例

IgG4 1,210 mg/dl と著明に高値であった．IgE，ACE，リゾチームや IL-6，および各種の自己抗体は正常範囲内で患者：69 歳，男性．

あった．室内気下の PaO2 54 Torr と低値で，呼吸機能検

主訴：咳嗽，労作時呼吸困難．

査では肺活量は正常範囲内であったが，％DLCO 59.8％と家族歴：兄拡散能が低下していた．

肝細胞癌，姉胃癌，急性心筋梗塞．

既往歴：特記事項なし．

画像所見（図 1）：胸部 X 線写真で右肺全体に広がるす

喫煙歴：1 日 20 本，18〜62 歳．

りガラス影と浸潤影，CT では右上葉にすりガラス影，中現病歴：20XX 年 6 月初旬から，37℃台の発熱と乾性下葉に牽引性気管支拡張を伴う非区域性の consolidation

咳嗽，労作時呼吸困難が出現し，近医を受診した．抗菌とすりガラス影を認めた．左下葉には軽度のすりガラス薬に不応で，右上肺野から中下肺野へ拡大する浸潤影と，影を認めた．全身 CT では，頸部，腹部，骨盤部臓器に左下肺野に軽度の浸潤影を認めたため，7 月下旬に大分は異常を認めず，肺野病変以外には縦隔および肺門リンパ節腫大がみられるのみであった．

連絡先：串間 尚子〒879‑5593 大分県由布市挟間町医大ヶ丘 1‑1

経過（図 2）：気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage ﬂuid：BALF）で細胞濃度が 9.0×105 個/ml と上昇ａしており，細胞分画では好中球 23.2％，好酸球 17.1％とｂ増加していた．CD4/CD8 比は 0.96 であった．一般細菌，

大分大学医学部呼吸器・感染症内科学講座

福岡大学病院呼吸器内科（E-mail: hkushi@oita-u.ac.jp）（Received 27 Jan 2014/Accepted 9 May 2014）

真菌，抗酸菌はいずれも検出されなかった．経気管支肺生検では確定診断に至らなかったため，右肺 S5，S8 か720

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AB

図 1 （A）入院時胸部 X 線写真．右肺全体にすりガラス影と浸潤影が広がっている．
（B）
胸部 CT．右肺の末梢側優位に一部 consolidation を伴うすりガラス影を認める．

図 2 臨床経過．BAL：bronchoalveolar lavage，TBLB：transbronchial lung biopsy，VATS-LB：videoassisted thoracoscopic lung biopsy，LVFX：levofloxacin，CTRX：ceftriaxone，AZM：azithromycin，
PSL：prednisolone．

ら外科的肺生検を施行した．病理標本（図 3）では，肺た．その後プレドニゾロンの漸減，中止後も再燃はみら胞壁にリンパ球と形質細胞が多数浸潤し，線維性の肥厚れていない．

も伴っており，NSIP パターンの組織像と考えられた．
IgG，IgG4 の免疫染色を施行したところ，IgG4 陽性形質考察細胞が多数みられ（IgG4 陽性細胞/IgG 陽性細胞＞40％），

IgG4 関連疾患は，高 IgG4 血症と臓器への IgG4 陽性

強拡視野あたり10 個を超えていた．以上の所見から IgG4形質細胞の浸潤を特徴とし，全身の諸臓器に結節性・硬関連肺疾患と診断し，プレドニゾロン（prednisolone）1化性病変をきたすことが知られている．14％程度に肺病

mg/kg/日の投与を開始したところ，速やかに症状や低変を合併し2），肺門・縦隔リンパ節腫大，気管支壁の肥酸素血症は軽快し，1ヶ月後の胸部 CT で陰影は著明な改厚，小葉間隔壁の肥厚，腫瘤様陰影，胸水など多彩な病善を認め，縦隔・肺門リンパ節は縮小していた．また血変を呈する3）．肺病変の病理組織については，広義間質清 IgG 1,577 mg/dl，IgG4 541 mg/dl とそれぞれ低下しにリンパ球および形質細胞の浸潤，特に IgG4 陽性細胞

移動性浸潤影を呈した IgG4 関連肺疾患

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図 3 病理組織所見．（A）肺胞隔壁や気管支血管束周囲に形質細胞やリンパ球の浸潤を認め，病変の広がりが一様の間質性肺炎像を呈している［hematoxylin-eosin（HE）染色，×200］．
（B）
IgG4 免疫染色では，生検標本の強拡大視野あたり 10 個を超える陽性形質細胞を多数認める（×400）．の浸潤を認め，時に好酸球の浸潤や線維化を伴うことも疾患の一つの特徴であるとも考えられ，今後さらなる症ある1）4）．IgG4 陽性細胞は，悪性疾患や特発性間質性肺炎，例の集積が待たれる．

シェーグレン症候群，キャッスルマン病などでも認める

謝辞：病理診断，画像診断にご協力いただきました天理よことがあるため5），これらの疾患を除外する必要がある．

ろづ相談所病院医学研究所病理

本症例では乾燥症状はみられず，抗 SS-A/SS-B 抗体，血学医学部放射線医学講座

清 IL-6 値は正常で，全身臓器に悪性腫瘍の存在を疑う所

射線医学講座

小橋陽一郎先生，久留米大

藤本公則先生，大分大学医学部放岡田文人先生に深甚なる謝意を表します．

見はなかった．肺の病理組織にキャッスルマン病を示唆する所見はなく NSIP 類似の所見で，IgG と IgG4 による免疫組織学的所見とあわせて，IgG4 関連肺疾患と診断し著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

た．

引用文献

IgG4 関連肺疾患では BALF 中のリンパ球増多を認め，
CD4/CD8 比は 0.5〜0.8 と報告されており6），好酸球増多を認めたという報告もある7）．NSIP 像を呈した症例ではBALF 中のリンパ球とともに好酸球比率も上昇したと報

1）Zen Y, et al. IgG4-related lung and pleural disease: aclinicopathologic study of 21 cases. Am J SurgPathol 2009; 33: 1886‑93.

告されており8）9），本症例の BALF 所見と同様であった．

2）Zen Y, et al. IgG4-related disease: a cross-sectional

特発性間質性肺炎における NSIP は通常両側対称性のstudy of 114 cases. Am J Surg Pathol 2010; 34: 1812‑陰影であり ，これまで報告された病理学的に NSIP パ
10）ターンを呈した IgG4 関連肺疾患症例

は，いずれも両8）9）11）側性に陰影が分布していた．本症例は NSIP 様の病理組織所見であったが，陰影が移動性の浸潤影を呈している点（図 2）で従来の報告と異なっていた．また，陰影が上葉から中下葉へと経時的に移動した点も特発性間質性肺炎における NSIP と異なっている．画像の経過からはorganizing pneumonia（OP）パターンの可能性も考えられ，OP 像を呈した IgG4 関連肺疾患症例も報告されているが12）13），本症例は外科的肺生検を施行し，生検肺組織中に OP を示唆する明らかな所見を認めなかった．ただし

9.
3）Yamashita K, et al. Lung involvement in IgG4-related lymphoplasmacytic vasculitis and interstitial ﬁbrosis. Am J Surg Pathol 2008; 32: 1620‑6.
4）Matsui S, et al. Immunoglobulin G4-related lung disease: clinicoradiological and pathological features.
Respirology 2013; 18: 480‑7.
5）正木康史，他．IgG4 関連疾患〜その診断の混沌，およびその混沌から抜け出すための提言〜．Jpn J Clin
Immunol 2009; 32: 478‑83.
6）松井祥子．IgG4 関連の呼吸器病変．臨床検査 2011;55: 783‑8.

IgG4 関連肺疾患では，同一臓器内に異なる病変が異時性

7）中曽根悦子，他．肺多発陰影，縦隔リンパ節腫大おに出現した例も報告されている10）．したがって本症例によび左気管支内腔に腫瘤性病変を認めた IgG4 関連おけるステロイド治療前の画像経過は，IgG4 関連疾患の肺病変の経時的な形成過程をみていた可能性がある．このような興味深い陰影の分布や出現時期は，IgG4 関連肺肺疾患の 1 例．気管支学 2010; 32: 498‑503.
8）Takato H, et al. Nonspeciﬁc interstitial pneumonia
with abundant IgG4-positive cells inﬁltration, which

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thought as pulmonary involvement of IgG4-related

stitial pneumonia: a new consideration for cause ofautoimmune disease. Intern Med 2008; 47: 291‑4.

idiopathic nonspeciﬁc interstitial pneumonia. Chest

9）徳田百合子，他．異時性に肺炎症性偽腫瘍と間質性

2012; 142: 228‑30.
12）駒崎義利，他．器質化肺炎を呈した IgG4 関連肺疾患

肺炎を呈した IgG4 関連肺病変の 1 例．日呼吸誌
2013; 2: 311‑5.の 1 例．日胸臨 2013; 72: 306‑11.

10）Travis WD, et al. Idiopathic nonspeciﬁc interstitial

13）Suzuki H, et al. Immunoglobulin G4-related lung dis-pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:ease accompanied by organizing pneumonia. Intern

1338‑47.

Med 2013; 52: 2105‑11.

11）Tanaka K, et al. A case of isolated IgG4-related inter-Abstract

A case of IgG4-related lung disease presenting with wandering shadowsaMari Yamasue a, Hisako Kushima a, Hiroshi Ishii b, Atsushi Yokoyama a,Shin-ichi Nureki a and Jun-ichi Kadota a

Department of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Oita University Faculty of Medicineb
Department of Respiratory Medicine, Fukuoka University Hospital

A 69-year-old man was admitted to our hospital because of hypoxemia with chest-wandering infiltrates,
which was unresponsive to treatment with antibiotics. Pathological findings obtained by video-assisted thoracoscopic lung biopsy revealed a nonspecific interstitial pneumonia pattern, including an abundant immunoglobulin（IgG）4-positive plasma cell infiltration. Furthermore, his serum IgG and IgG4 levels markedly elevated. Therefore the patient was diagnosed to have IgG4-related lung disease, and he had been successfully treated with corticosteroids. We herein report a rare case of IgG4-related lung disease presenting with wandering shadows.