別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省

For applicant, part 1

Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿

写 真

Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

40mm×30mm

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

Month

Day

Family name

Given name

3 氏 名
Name

4 性 別

男・女

Sex

Male/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

Place of birth

7 職 業

有

・

無

Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport

Number(2)有効期限Date of expiration

年

月

日

Year

Month

Day

Purpose of entry : check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ「文化活動」□ Ｋ 「宗教」□ Ｌ 「報道」"Professor""Instructor""Artist"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「研究」"Cultural Activities"□ Ｍ 「経営・管理」"Business Manager”"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ 「特定活動（研究活動等）」□ Ｎ 「介護」□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」□ Ｑ 「研修」"Student""Trainee""Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)""Entertainer"□ Y 「技能実習（１号）」□ Y 「技能実習（２号）」"Technical Intern Training ( i )□ Ｒ 「家族滞在」□ Y 「技能実習（３号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"Technical Intern Training ( ⅲ )□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Dependent"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National""Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（１号ロ）」□ 「高度専門職（１号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"Date of entry

年

月

日

Year

Month

Day

14 滞在予定期間"Designated Activities(Dependent of EPA)"□ Ｔ「定住者」□ 「高度専門職（１号イ）」
12 入国予定年月日"Journalist""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Researcher""Religious Activities"□ Ｌ 「研究（転勤）」□ Ｕ 「その他」
Others13 上陸予定港
Port of entry

有 ・ 無

15 同伴者の有無

Intended length of stay

Accompanying persons, if any

Yes

/

No

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

有 ・ 無

17 過去の出入国歴

Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴time(s)The latest entry

from

年

月

日 から

Year

Month

Day

to

年

月

日

Year

Month

Day

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容
Yes (Details）・無) / No19 退去強制又は出国命令による出国の有無（上記で『有』を選択した場合）

有 ・ 無
Yes / No

Departure by deportation /departure order

回数(Fill in the followings when the answer is "Yes")回

直近の送還歴年

月日

time(s)The latest departure by deportation

Year

Month

Day

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄

氏 名

生年月日 国 籍・地 域

同居予定

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Intended to reside

Place of employment/school

Nationality/Region with applicant or not

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から５は，入国目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.

入国目的

例

Purpose of entry

大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導

大学教授

又は教育に従事すること（※）

Professor

使用する申請書
申請人等作成用

ExampleFor applicantsType of form
所属機関等作成用等
For organization

1

2

3

4

1

2

3

4

5

○

Ｉ

-

-

Ｉ

－

－

－

－

○

Ｊ

-

-

Ｊ

－

－

－

－

○

Ｋ

-

-

Ｋ

－

－

－

－

○

Ｌ

-

-

Ｌ

－

－

－

－

○

Ｍ

-

-

Ｍ

－

－

－

－

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

-

-

-

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
－

－
Y
Ｐ

－
Y
Ｐ

－
Y
－

－
Y
－

－
Y
－

○

Ｑ

-

-

Ｑ

Ｑ

Ｑ

Ｑ

-

○

Ｒ

-

-

Ｒ

－

－

－

－

○

Ｔ

Ｔ

-

－

－

－

－

－

○

Ｕ

Ｕ

-

Ｕ

Ｕ

U

－

－

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education1

at colleges （※）
大学等における研究の指導又は教育等
Activities for research, research guidance or education at colleges

2

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.

Junior high school language teacher

収入を伴う芸術上の活動

作曲家，写真家

Activities for the arts that provide an income

Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learning

Study tea ceremony, judo

and acquiring Japanese culture or arts

3

4

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations

Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者，報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること

外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time

Researcher assigned to a foreign firm

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材

外資系企業の駐在員として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に

Employee assigned to a foreign firm

従事すること（※）

Activities of highly skilled professionals who have been transferred toa business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事することActivities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time5

高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※）

企業の社長， 取締役，部長

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director , division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（１に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （Except in cases falling under 1 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（４に該当する場合を除く。）（※）

機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者

Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to the field Engineer of mechanical engineering，Marketing specialistof natural science or human science （Except in cases falling under 4 ） （※）

6

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to the field of natural science or humanscience or to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired throughexperience of foreign culture
熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

789

指定された機関の研究者・情報処理技術者

Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingrelatedservices

Researcher or Information-technology engineer of adesignated organization

興行

Entertainment

歌手，モデルSinger, Model

技能実習

Technical intern training

技能実習生

Technical intern trainee

勉学

Study

留学生

研修

10

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動

Student

実務研修を行わない研修生，公的研修を行う研修生

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること

Dependent who lives together with their supporter

特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること

11

Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities to engage
in research, business related to research or information-processing-relatedservices

EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

12

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，
家事使用人，ワーキング・ホリデー，
アマチュアスポーツ選手，インターンシップ
日系四世

Other purpose

13

Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete, Internship,

Fourth-generation foreign national of Japanese descent（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
４ 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については，法務省令に定められており，具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や，当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etc.
of the applicant who lives in Japan.
５ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out theapplication form for the organization.
６ 入国目的がワーキング・ホリデーの場合は，所属機関等作成用の提出は不要です。
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
７ 次に掲げる方が本人又は法第７条の２第２項に規定する代理人に代わって申請の手続を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
（１）公益法人の職員で地方入国管理局長が適当と認めるもの
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration bureau deems to be appropriate.
（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方入国管理局長に届け出たもの
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
（３）本人の法定代理人
A legal representative of the applicant.

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２ Ｎ （「高度専門職（１号イ・ロ）」・「研究」・「技術・人文知識・国際業務」・「介護」・「技能」・「特定活動（研究活動等）」）
在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 N ("Highly Skilled Professional(i)(a/b)" / "Researcher" / "Engineer / Specialist in Humanities / International Services " /For certificate of eligibility"Nursing Care" / "Skilled Labor" / "Designated Activities(Researcher or IT engineer of a designated organization)")

21 勤務先※ (2)及び(3)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。

Place of employment

For sub-items (2) and (3), give the address and telephone number of your principal place of employment.

支店・事業所名

(1)名称
Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

22 最終学歴（介護業務従事者の場合は本邦の介護福祉士養成施設について記入）
Education (if you engage in activities of nursing care or teaching nursing care, fill in details about the certified care worker training facility in Japan)□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他（Senior high school

Junior high school□ 短期大学□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(1)学校名(2)卒業年月日

Name of school

Date of graduation

23 専攻・専門分野

年

月

日

Year

Month

Day

Major field of study(Check one of the followings when the answer to the question 22 is from doctor to junior college)（22で大学院（博士）～短期大学の場合）

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 政治学

Economics

□ 語学

□ 社会学

Linguistics□ 商学

Politics□ 歴史学

Sociology

Fisheries

□

）

□ 体育学

Others(natural science)

Science of art

化学

□ 工学

Chemistry□ 医学

Pharmacy□ その他自然科学 （□Engineering

歯学

Medicine

Dentistry□ 介護福祉

□ その他 （Sports science

Literature□ 芸術学

Education

□ 理学

□ 薬学

□ 文学

教育学

Science□ 水産学

Agriculture□

Psychology）

Others(cultural / social science)

□ 農学

経営学
Business administration□ 心理学

History□ その他人文・社会科学 （□Commercial science

Nursing care and welfare）

Others（22で専門学校の場合）

□ 工業

□ 農業

Engineering□ 医療・衛生

Agriculture□ 商業実務□ 服飾・家政

Practical commercial business□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 文化・教養

Dress design / Home economics□ 法律

Education / Social welfareLaw□ 介護福祉

Culture / Education□ その他 （Nursing care and welfare）

Others24 情報処理技術者資格又は試験合格の有無 （情報処理業務従事者のみ記入）

有

・

無

Does the applicant have any qualifications for information processing or has he / she passed the certifying examination?

Yes

/

No

(when the applicant is engaged in information processing)（資格名又は試験名）（Name of the qualification or certifying examination）

25 職 歴入社

Employment history

退社

入社
勤務先名称

Date of joining the company Date of leaving the company

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

退社
勤務先名称

Date of joining the company Date of leaving the company

Place of employment

年
Year

月
Month

年
Year

Place of employment

月
Month

26 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人(Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

注

意

Attention

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等 Organization to which the agent belongs(2)住 所
Address

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １
Ｎ （「高度専門職（１号イ・ロ）」・「研究」・「技術・人文知識・国際業務」・「介護」・「技能」・「特定活動（研究活動等）」）
For organization, part 1 N ("Highly Skilled Professional(i)(a/b)" / "Researcher" / "Engineer / Specialist in Humanities / International Services " /在留資格認定証明書用"Nursing Care" / "Skilled Labor" / "Designated Activities(Researcher or IT engineer of a designated organization)")For certificate of eligibility

1 契約又は招へいする外国人の氏名
Name of foreign national being offered a contract or invitation

2 契約の形態□ 雇用

Type of contract□ 委任

Employment

3 勤務先

□ 請負

Entrustment□ その他（Service contract)

OthersPlace of employment※(4)，(7)及び(8)については，主たる勤務場所について記載すること。
For sub-items (4), (7) and (8) give the address and telephone number of employees of your principal place of employment.
※国・地方公共団体，独立行政法人，公益財団・社団法人その他非営利法人の場合は(5)及び(6)の記載は不要。
In cases of a national or local government, incorporated administrative agency, public interest incorporated association or foundation or some other nonprofit corporation, you are not required tofill in sub-items (5) and (6).

(1)名称(2)支店・事業所名

Name

Name of branch(3)事業内容
製
造

Type of business【 □ 一般機械

Manufacturing□ 電機

Machinery□ 通信機

Electrical machinery

□ 繊維

□ 食品

TextileFood

Others【 □ 航空

□ 海運

□ 旅行業

Transportation

AirlineShipping

金融保険【 □ 銀行□ 保険

Finance

商Banking業

教

育Others【 □ 大学□ 高校

報University

道□ 建設
Construction□ 介護
Nursing care

□ その他 （□ その他 （Language school□ 放送

Newspaper□ 広告

Dispatch of personnel

Restaurant

Medical services

Agriculture / Forestry / Fishery□ ホテル

Advertising

□ 出版

Hotel

□ 調査研究Publishing

□ 不動産

）】

Others□ 人材派遣□ 医療）】

Others□ その他 （BroadcastingComputer services□ 農林水産）】Others□ 語学学校□ コンピュータ関連サービス
□ 料理店

）】

Others）】□ 新聞

News agency

Chemistry□ その他 （Security

Senior high school【 □ 通信Journalism

□ 証券

□ 化学

）】

□ その他 （Trade

Education

Steel

Travel agency

Insurance【 □ 貿易Commerce□ 鉄鋼

Automobile□ その他 （

輸

運

□ 自動車

Telecommunication

Research□ その他 （Real estate）

Others(4)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(5)資本金円

CapitalYen(6)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(7)従業員数(8)外国人職員数名

Number of employees

名

Number of foreign employees

4 就労予定期間
Period of work

5 給与・報酬（税引き前の支払額）

円 （ □ 年額 □ 月額

Salary/Reward (amount of payment before taxes)

Yen

6 実務経験年数

年

Business experience

8 職務内容□ 販売・営業
Sales / Business□ 設計
DesignYear(s)Publicity

Trading business□ 教育
Education□ コピーライティング□ 海外業務

Copywriting

Overseas business□ 調査研究□ 介護
Nursing care

Research□ 技術開発（情報処理分野以外）

Technological development (information processing)□ 貿易業務PositionTranslation / Interpretation□ 技術開発（情報処理分野））

Monthly

7 職務上の地位□ 翻訳・通訳□ 広報・宣伝

Annual□ 国際金融International finance□ 報道
Journalism

Technological development (excluding information processing)□ 法律業務□ 会計業務Legal business□ 調理
Cooking

Accounting□ その他 (
Others)所属機関等作成用 ２
Ｎ （「高度専門職（１号イ・ロ）」・「研究」・「技術・人文知識・国際業務」・「介護」・「技能」・「特定活動（研究活動等）」）
For organization, part 2 N ("Highly Skilled Professional(i)(a/b)" / "Researcher" / "Engineer / Specialist in Humanities / International Services " /在留資格認定証明書用"Nusing Care"/ "Skilled Labor" / "Designated Activities(Researcher or IT engineer of a designated organization)")For certificate of eligibility

9 派遣先等 （3 (3)で人材派遣を選択した場合又は勤務地が３と異なる場合に記入）
Dispatch site (Fill in the following if your answer to question 3-(3) is "Dispatch of personnel" or if the place of employment differs from that given in 3)(2)支店・事業所名

(1)名称
Name

Name of branch(3)事業内容
製
造

Type of business

Manufacturing

Machinery

Electrical machinery

□ 繊維

□ 食品

【 □ 一般機械

□ 電機

□ 通信機

TextileFood

Others【 □ 航空

□ 海運

□ 旅行業

Transportation

Airline金融保険【 □ 銀行

Finance

商Banking業【 □ 貿易Commerce教育【 □ 大学□ 高校

道【 □ 通信Journalism□ 建設

News agency□ 料理店
Restaurant□ 不動産

Medical services）】

Others□ その他 （Security）】

Others）】□ 語学学校

Senior high school□ 新聞□ その他 （Language school□ 放送

Newspaper）】

Others□ その他 （Broadcasting）】

Others□ 広告

Computer services□ 出版

Chemistry□ その他 （□ 証券

□ コンピュータ関連サービス

Construction

□ 化学

）】

□ その他 （Others

University

Steel

Travel agency

Insurance

Trade

Education

報

Shipping

□ 保険

□ 鉄鋼

Automobile□ その他 （

輸

運

□ 自動車

Telecommunication□ ホテル

Advertising□ 調査研究□ 農林水産Publishing

Research

□ 介護

Hotel

Nursing care

□ その他 （Real estate）

Others(4)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(5)資本金円

CapitalYen(6)年間売上高（直近年度）

円

Annual sales (latest year)Yen(7)派遣予定期間
Period of dispatch
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
勤務先又は所属機関等契約先の名称，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the workplace or contracting organization and its representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form

印

年

月

日

Seal

Year

Month

Day

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization mustcorrect the part concerned and press its seal on the correction.