建設コンサル様式第３号
営業所状況調書
令和年月日（宛先）伊勢崎市長
本社・本店等 所在地 伊勢崎市今泉町２丁目４１０
商号又は名称 ◎◎◎測量設計（株）
代表者 職 氏名 代表取締役 ◎× △◇ ㊞
委任先営業所等 所在地
商号又は名称
代表者 職 氏名㊞

営業所の状況について、本書のとおり提出いたします。この調書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。必要に応じて伊勢崎市がこの調書及び添付書類の内容及びこの調書に記載された本社、本店、支店、営業所等の実態について調査するために、この調書に記載された本社、本店、支店、営業所等に立ち入り、写真等を撮影し、関係者に質問し、及び資料の提示を求める場合、これに協力することに同意します。
また、この調書及び添付書類の内容に虚偽又は不正があった場合、入札案件において伊勢崎市内業者又は準伊勢崎市内業者とは異なる扱いを受けたとしても、異議はございません。
注１ この様式は、伊勢崎市内業者（伊勢崎市に本社・本店等を有する者）及び準伊勢崎市内業者（入札・契約等の権限を伊勢崎市内に所在する支店・営業所等の支店長、営業所長等へ委任する者）のう
ち、申請に当たり選択した希望業種に「測量業務」、「建築関係建設コンサルタント業務」、「土木関係建設コンサルタント業務」及び「補償関係コンサルタント業務」が含まれるもののみ、提出してください。
２ この様式には、伊勢崎市内業者にあっては本社・本店等の状況を、準伊勢崎市内業者にあっては入札・契約等の権限を委任した、伊勢崎市内に所在する支店・営業所等の状況を記載してください。
３ 上記実態調査は、事前に通知なく行います。
４ 伊勢崎市が行う上記実態調査に協力しない場合は、入札案件において伊勢崎市内業者又は準伊勢崎市内業者とは異なる扱いを受ける場合があります。
・この調書に記載する営業所の名称◎◎◎測量設計（株）
注 この調書には、※伊勢崎市内業者→ 本社・本店等の状況※準伊勢崎市内業者 → 入札・契約等の権限を委任した伊勢崎市内に所在する支店・営業所等の状況を記載します。
この調書において「営業所」と記載がある場合は、原則として上の欄に記載した事務所を指します。
・この調書についての連絡先担当者所属・職
総務部 営業課
氏名連絡先電話番号△◇ ◎×０２７０-２４-５１１１

１．営業所実態の概要※伊勢崎市内業者→ 本社・本店等の状況※準伊勢崎市内業者 → 入札・契約等の権限を委任した伊勢崎市内に所在する支店・営業所等の状況
現在地への開設時期
昭和・平成・令和 １７ 年
１ 月
営業時間
※職員がこの営業所に在席している時間
定休日
営業所の所有権
営業所の用途等

午前 ８時 ３０分から午後 ５時 ３０分まで

毎週土曜・日曜日、祝日及び年末年始
自社所有 ・ 賃貸
営業所専用 ・ 兼用 ・ 役員や従業員の専用住宅
営業所の用に供する部分の間取り

約 １５０㎡、 ２室※兼用の場合営業所以外の部分の所有者（ ◎× △◇営業所以外の部分の用途
住居 ・ 他の営業所等 ・ その他（営業所部分とそれ以外の部分の区分
完全に分離している ・ 完全に分離していない
営業所部分専用の入口や玄関
有 ・ 無））

営業所の所在・名称等を明有 ・ 無示した看板、標識等※有の場合 設置場所（ 敷地内に設置郵便受け表示と兼ねているか）兼ねている・兼ねていない

営業所として活動するため 自社所有分の事務機器等
電話・ファクス・コピー機・事務用机（ １５台）
・パソコン（ ２０台）
・プリンター
営業に関する帳簿（出勤
この営業所に有 ・ この営業所に無簿、経理に用いる台帳等）
印鑑
この営業所に入札や契約に用いる印鑑を保管している ・ 保管していない※この営業所で保管していない場合保管している他の営業所等の名称（法令等により許可・登録・認定・届出等が必要な場合、当該許可等を受けている内容）※名称、許可等番号、許可等年月日を記載してください。
測量業：第（〇〇）－〇〇〇号、令和〇年〇月〇〇日
建築コン：一級建築士事務所（群馬県）第〇〇〇号、令和〇年〇月〇〇日
土木コン：建〇〇第〇〇〇号、令和〇年〇月〇〇日
補償コン：補〇〇第〇〇〇号、令和〇年〇月〇〇日
注 「法令等により許可・登録・認定・届出等が必要な場合、当該許可等を受けている内容」欄は、この営業所に関するもののみ記載してください。
例：測量業：（××）－×××、令和〇年〇月〇〇日 等

２．営業所として活動できる人員配置等※伊勢崎市内業者→ 本社・本店等の状況※準伊勢崎市内業者 → 入札・契約等の権限を委任した伊勢崎市内に所在する支店・営業所等の状況
この営業所に配置さ内訳
れている職員数
合計 ２１人
正社員 １４人 臨時職員・パートタイマー等 ５人 、その他（役員等）
２人●正社員の内訳
正社員のうち責任者
事務系
技術系

常駐職員数

伊勢崎市内在住者数

本社・本店や他の営業所等との兼務職員数

３４１０００５４５●臨時職員・パートタイマー等の内訳
臨時職員・パートタイマー等のうち常駐職員数
伊勢崎市内在住者数
責任者
００
事務系
技術系

本社・本店や他の営業所等との兼務職員数
０１１１３１０●有資格者
希望業種における管理技術者及び照査技術者又は主任技術者になることができる有資格者が所属する場合には、希望業種ごとに次ページ以降にある表を作成してください。なお、表を作成する業種は、「測量業務」、「建築関係建設コンサルタント業務」、「土木関係建設コンサルタント業務」及び「補償関係コンサルタント業務」に関連するもののみ記載してください。

【測量業務】

氏名

役職

職種

雇用形態

この営業所に常駐か否か

本社・本店や他の営業所等との兼務の有無

●● ●●

部長

責任者

正社員

常駐

無△△ △△
×× ××
〇× 〇△

係長
職員
－

技術系
技術系
技術系

正社員
正社員
臨時職員

常駐
非常駐
常駐

無有
無

所有資格
測量士
土地家屋調査士
測量士
無無

どの程度の頻度で、この営業所に駐在していますか
常駐

本社・本店や他の営業所等との兼務の場合、どこと兼務していますか―常駐
週に３日程度常駐―◎◎支店と兼務―

注１ 「職種」欄は責任者・事務系・技術系の別を、「雇用形態」欄は正社員・臨時職員パートタイマー等の別を記載してください。
注２ この表で言う所有資格に記載できる資格は、管理技術者及び照査技術者又は主任技術者になることができる資格とします。この資格とは、原則、関係法令、規則、規程及び群馬県が定める各業務における標準仕様書に定められる資格とするため、【測量士】又は【土地家屋調査士】とします。
注３ 欄が不足する場合は、欄を増やしていただくか、必要事項を記載した別紙での提出でも構いません。

【建築関係建設コンサルタント業務】

氏名

役職

職種

雇用形態

この営業所に常駐か否か

本社・本店や他の営業所等との兼務の有無

所有資格

どの程度の頻度で、この営業所に駐在していますか
常駐

本社・本店や他の営業所等との兼務の場合、どこと兼務していますか
―

●● △△

部長

責任者

正社員

常駐

無管理建築士
一級建築士
構造設計一級建築士△△ ●●課長

技術系

正社員

常駐

無

一級建築士
設備設計一級建築士

常駐―〇△ ××
△× ●×
〇× △×

職員
職員
－

技術系
技術系
事務系

正社員
臨時職員
臨時職員

非常駐
常駐
非常駐

有
無
無

二級建築士

週に２日程度
常駐
週に３日程度◎◎支社と兼務―◎◎営業所と兼務

一級建築士
無

注１ 「職種」欄は責任者・事務系・技術系の別を、「雇用形態」欄は正社員・臨時職員パートタイマー等の別を記載してください。
注２ この表で言う所有資格に記載できる資格は、管理技術者及び照査技術者又は主任技術者になることができる資格とします。この資格とは、原則、関係法令、規則、規程及び群馬県が定める各業務における標準仕様書に定められる資格とするため、【（一級、二級、木造）建築士】、【構造設計一級建築士】又は【設備設計一級建築士】とします。これに加えて、【建築設備士】の資格を有する方が在籍する場合も、御記入ください。
また、【管理建築士】となられている方は、所有資格欄に併せて御記入ください。
注３ 欄が不足する場合は、欄を増やしていただくか、必要事項を記載した別紙での提出でも構いません。

【土木関係建設コンサルタント業務】

氏名

役職

職種

●× △△

統括部長

責任者

雇用形態
正社員

この営業所に常駐か否か

本社・本店や他の営業所等との兼務の有無

非常駐

有

所有資格

技術士（建設/道路）
ＲＣＣＭ（道路）

どの程度の頻度で、この営業所に駐在していますか
月に１０日程度

本社・本店や他の営業所等との兼務の場合、どこと兼務していますか◎◎支店と兼務

常駐―

週に２日程度◎◎支店と兼務

常駐―

週に３日◎◎営業所と兼務

一級土木施工管理技士

△● △〇

課長

技術系

正社員

常駐

無技術士（上下水/上水）
ＲＣＣＭ（下水道）
一級土木施工管理技士

〇△ ×〇

係長

技術系

正社員

非常駐

有

技術士補（建設）
一級土木施工管理技士

△× ●×

職員

技術系

臨時職員

常駐

無品確法による資格（上級土木技術者（交通））

△× 〇×

職員

技術系

正社員

非常駐

無経験者（１０年）（二級土木施工管理技士）

無
△× 〇〇
－事務系
パートタイマー 常駐
無常駐―
注１ 「職種」欄は責任者・事務系・技術系の別を、「雇用形態」欄は正社員・臨時職員パートタイマー等の別を記載してください。
注２ この表で言う所有資格に記載できる資格は、管理技術者及び照査技術者又は主任技術者になることができる資格とします。この資格とは、原則、関係法令、規則、規程及び群馬県が定める各業務における標準仕様書に定められる資格とするため、【技術士】、【ＲＣＣＭ】、【技術士補】、【一級土木施工管理技士】、【経験者】及び【公共工事に関する調査及び設計等の品質確保に資する技術者資格登録規程（平成２６年１１月２８日 国土交通省告示第１１０７号）により管理技術者又は照査技術者として登録をされている資格】とします。
なお、【技術士】、【ＲＣＣＭ】、【技術士補】の所有者が在籍する場合は、専門とする部門を（）で記載してください。また、【経験者】とする
場合は、実務経験年数を（ ）で記載するとともに、前述した以外の土木設計に関連する資格を所有する場合は、その資格名称を記載してください。
注３ 欄が不足する場合は、欄を増やしていただくか、必要事項を記載した別紙での提出でも構いません。

【補償関係コンサルタント業務】

氏名

役職

職種

雇用形態

この営業所に常駐か否か

本社・本店や他の営業所等との兼務の有無

所有資格

どの程度の頻度で、この営業所に駐在していますか
常駐

本社・本店や他の営業所等との兼務の場合、どこと兼務していますか
―

●● ●●

部長

責任者

正社員

常駐

無不動産鑑定士土地家屋調査士補償業務管理士（総合補償）

△△ △△

課長

技術系

正社員

非常駐

有土地家屋調査士
補償業務管理士（総合補償）

週に３日程度

××支店と兼務×× ××係長

技術系

正社員

常駐

無補償業務管理士（土地）常駐―〇× 〇△

職員

技術系

正社員

常駐

無経験者（１０年）

常駐―

注１ 「職種」欄は責任者・事務系・技術系の別を、「雇用形態」欄は正社員・臨時職員パートタイマー等の別を記載してください。
注２ この表で言う所有資格に記載できる資格は、管理技術者及び照査技術者又は主任技術者になることができる資格とします。この資格とは、原則、関係法令、規則、規程及び群馬県が定める各業務における標準仕様書に定められる資格とするため、【土地家屋調査士】、【不動産鑑定士】、【補償業務管理士】及び【経験者】とします。
【補償業務管理士】の所有者が在籍する場合は、専門とする部門を（）で記載してください。また、【経験者】とする場合は、実務経験年数を（ ）で記載するとともに、前述した以外の補償コンサルタント業務に関連する資格を所有する場合は、その資格名称を記載してください。
注３ 欄が不足する場合は、欄を増やしていただくか、必要事項を記載した別紙での提出でも構いません。

３．応対※伊勢崎市内業者→ 本社・本店等の状況※準伊勢崎市内業者 → 入札・契約等の権限を委任した伊勢崎市内に所在する支店・営業所等の状況
この営業所への電話等の従業員が常駐して対応 ・ 単なる取次や連絡員が対応 ・対応
営業所を共有する他の事業者が対応 ・ 留守番電話にて対応 ・他の電話へ転送※転送の場合常時転送である ・ 常時転送ではない
転送先名称（
転送先電話番号（））

この営業所への来客の対従業員が常駐して対応 ・ 単なる取次や連絡員が対応 ・
応
営業所を共有する他の事業者が対応 ・連絡先等を記載した掲示板等で対応 ・ 対応しない
この営業所への郵便物の従業員が常駐して対応 ・ 単なる取次や連絡員が対応 ・対応
営業所を共有する他の事業者が対応 ・ 他の営業所等へ転送※転送の場合常時転送である ・ 常時転送ではない
転送先名称（）入札
電子入札
この営業所のパソコンにて対応 ・
この営業所のパソコンでは対応していない※この営業所以外で対応の場合
対応営業所等の名称（）

紙入札・見積合せ
この営業所にて入札書及び見積書を作成押印できる ・
この営業所では入札書及び見積書の作成押印を完結できない※この営業所以外で対応の場合
対応営業所等の名称（）

４．その他※伊勢崎市内業者→ 本社・本店等の状況※準伊勢崎市内業者 → 入札・契約等の権限を委任した伊勢崎市内に所在する支店・営業所等の状況
同一敷地内又は建物内に有 ・ 無おける他の業者の存在※有の場合 他の事業者の名称（ （株）××測量 伊勢崎支店※他の建設工事に係る調査・測量・コンサルタ
ント等の業務の事業者についてのみ記載してください。

）

他の事業者との関係
資本面の関連
人事面の関連

有 ・ 無
有 ・ 無

他の事業者と営業所等の建物を併用しているか併用している ・ 併用していない※併用している場合他の事業者と区分され、独立した営業所としての形態が整えられているか整えられている ・ 整えられていない

他の事業者とは別個の入口・玄関等を備えているか備えている ・ 備えていない
法人市民税

有 ・ 無

※準伊勢崎市内業者のみ回答※無の場合 理由（作業場、資材置場等）

この営業所以外に、この営業所の業務に係る倉庫、作業場、資材置場等があるか
伊勢崎市内に有 ・ 伊勢崎市外に有 ・ 無※有の場合 所在地（）

様式第３号 添付書類

ここに、営業所の外観全景写真を貼付してください。

ここに、営業所の入口の写真を貼付してください。
※営業所の所在・名称等を明示した看板又は標識が確認できるものとしてください。外観全景写真での確認でも構いません。
※ビル等に入居している場合は、当該ビル等の入口及びビル等内の営業所の入口の２枚を貼付してください。

ここに、営業所の内観写真を貼付してください。
※入札・契約の関する事務を行う執務室全体が確認できるようにしてください。複数の部屋がある場合は、主な部屋のみで構いません。
※ブラインド、カーテン等は開けた状態で撮影してください。

注１ 貼付する写真は、カラー、Ｌ版サイズ以上であって、３箇月以内に撮影したものとし、撮影した日が分かるものを用いてください。
２ 写真の貼付ではなく、この様式に直接画像をプリントする方法でも構いません。
３ 貼付スペースが足りない場合は、別紙でも構いません。