（戸畑共立病院講演会）

医療安全とヒューマンエラーの防止
2010/7/29
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーは，「意図した結果にならなかった人間の行為」とか「システムによって定義された許容限界を越える一連の人間行動」といった定義がなされる。いずれも，期待された範囲を逸脱したものとしてとらえられている。しかし，人間に本来の能力以上のことが期待されてしまい，｢人の不具合｣の問題として人間に責任を帰しても事故防止の解決にはならない。人間はエラーをする存在であるという基本特性を理解した上で，ヒューマンエラーの防止策を考えなければならない。
２．人間の基本特性
人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。そのため，効率のほうを優先させ，正確さは二の次である（図１）。効率とエラーは両刃の剣であり，効率よく行うための以下の人間の基本特性はエラーも誘発してしまう．
資源の分配：複数の課題でも適切に資源を配分して実行を行う。
トップダウン的処理：先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。
ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。
エラーを起こすのは人間の基本特性であり，「人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められる」というのは間違った認識であり，正しくは「もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではない」．
外から見たときに期待された範囲を逸脱した場合をエラーと言っているにすぎず，人間の行動のプロセスとしてはどれも同じであり，ヒューマンエラーは結果論に過ぎない．

論理性
正確性
効率性
柔軟性
適応性
図１

事例
経口用バンコマイシンを使用するところ誤って注射用バンコマイシンを溶解し内服させた。医師の指示により新しく開始になったバンコマイシンの指示をリーダーナースより受けた。受け持ち看護師は誤って注射用の棚からバンコマイシンを取りリーダーナースと他薬剤名確認後、溶解し容量を更に確認したが、バイアルのふたに書いてあった用法を見落とし準備・内服させてしまった。

人間は効率を優先

３．ヒューマンエラーの防止対策
ヒューマンエラーは，人間の基本的特性であり，人の不具合によって生じるのではなく，モノ，情報，システムの問題によって生じる。そのために，ヒューマンエラーを防止するには，モノ，情報，システムをどう改善するのかが最大の課題である。

100 ％
正確
さ

3.1 ヒューマンエラー対策に対する誤解

人間の注意

人は，間違ったことをしたり失敗をしたりす
図２

ると，その原因を当事者の問題だと考え，状況要因のほうに目を向けようとしない（対応バイ-1-

人間の注意と正確さの関係

（戸畑共立病院講演会）

アス）。しかし，実際には人以外のモノ，情報，システムの問題のほうが重要である。
また，エラーを起こした当事者を注意したり叱ったりするとエラーが低減すると思い込んでしまう。実際には，叱るかどうかにかかわらず，エラーはある平均的な間隔で発生しており，エラーが一度生じると，しばらくエラーは起きない。叱った人は，エラーが起きなかったのは叱ったからだと勝手に帰属させてしまう
が，現実には，エラーの発生が平均に回帰しているにすぎない。このような回帰現象を叱るという別の要因によるものだと誤解（回帰の誤謬）しているに過ぎない。
エラーが発生してしまうのは，注意不足だと考えてしまい，注意を集中すれば，エラーは無くなると思い込んでしまう。注意力の増加はエラー低減にある程度までは有効で，注意力が高くなると正確さも増すが，図２に示すようにある程度を超えると，もはや注意力では対処できなくなる。エラー低減の効果は注意力に依存しなくなる。古典的精神主義を脱却しなければならない。
3.2 4STEP/M による戦術的エラー対策と外的手がかり
ステップⅠ 当該の作業をしないで済ますことができないかを考える。
ステップⅡ わかりやすく，やりやすくすると同時に，誤ったことができないようする。
ステップⅢ エラーを検出する→ 自分ではエラーであることに気づかないため，外から気づかせる外的手がかり（表１）が必要となる。
ステップⅣ エラーが生じても被害が大きくならないようにする。

エラー

Minimumprobability
最小確率

Multiple
detection
多重検出

STEPⅣ

エラー発生への備え

図３

STEPⅢ

多重エラー検出策

Minimum
encounter
機会最少STEPⅡ

当該作業でのエラー確率を低減

エラー発生可能作業遭遇数を低減

STEPⅠ

事故

事例
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた。

Minimumdamage
被害局限

戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河野（2004）を一部改変

表１

外的手がかりの種類とその特徴

外的手がかり内容

特徴

対象

対象が直接もっている情報（薬の色や形 もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多状）．アフォーダンスや制約を持つ．
い．

表示対象を示す情報で対象に貼付されてい 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意る情報（薬の名称など）．
味の解釈が必要な場合もある．

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝票などわざわざ見なければならないが，情報のチェックには欠かせない．

電子アシスタント

バーコードやICタグなどによるチェック機械によってチェックするしくみ人間

当人以外の人間による指摘．

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

-2-（戸畑共立病院

講演会）

3.3 確認・指摘による防止確認・指摘ができないのは，指摘をする

Non-assertive
非主張的ことによって相手が嫌な思いをするのではないかと思ってしまうからである。そこで，「アサーション」の考え方による意識づけ

相手のことだけ考慮

Assertiveが重要である。アサーションとは，「自分自分を優先し，自分だけを相手のことも考慮優先

図８の考えや意見，気持ち，あるいは欲求，そういうものを率直に素直にその場の状況に３つのタイプ

表２適切な言い方で表現すること」であり，自Aggressive
攻撃的DESCＤ（describe） 状況や相手の行動を客観的に描写
自分の主観的な気持ちを表Ｅ（express）
現する、説明するＳ（specify） 具体的で現実的な特定の（明確な）提案をする
Ｃ（choose ） （相手からの肯定的、否定的結果に対して）どう行動するか選択する

分も相手も大事にした，さわやかな自己表
現で，自分を優先すると同時に相手のことも十分考慮する表現である（図８）。
アサーションをうまく行うには，①I(私)メッセージを使う，②ＤＥＳＣ（表２）で台詞を作る，③非言語的にもアサーティブに，④怒りはマイルドなうちに表現する，ことを心がけるとよいといわれる。

確認・指摘は，する側の「しなければならない」という動因が高くなければならないが，同時に，される側の「してほしい」という誘因も高くなければならない。される側が「（指摘してもらって）ありがとう」という意識になることが重要である。
４．安全文化
安全文化とは，「安全にかかわる諸問題に対して最優先で臨み，その重要性に応じた注意や気配りを払うという組織や関係者個人の態度や特性の集合体」（国際原子力機関 IAEA)である。しかし，事前にあらゆることを予測して事故が生じないように注意や気配りを行うことは不可能である。そのため，リスクを見つけ出し，改善できることが安全文化に求められる。リスクに関する情報によって安全を作り上げていくため，安全文化は「情報に立脚した文化」でなければならない。
4.1 組織レベルでのルール作りを
個人の行動原理は，コストの有無の利益の有無に依存する。めったに起こらない事故を防止するために安全行動を行うことは利益を享受できず，安全行動は個人にとってはコストになってしまう。
ルールや手順を命令的規範として定めても，例外が存在していたり，それらを遵守することにコストがかかったりしてしまうと，守られなくなってしまい，守らないという事実が記述的規範となって，ほとんど遵守されなくなってしまう。ルールや手順を遵守されないことによって事故が発生した場合，個人の責任に転嫁させてしまうのは，安全管理者のアリバイになっているだけで，本当の事故要因を隠蔽させてしまうことになりかねない。人に負荷をかけないルール作りを行うことが必要である。
4.2 安全文化の醸成までの発展過程
文化はすぐに確立されるものではない。安全に関する文化も，事故のために何をすべきかを考えることができる風土が育っていかなければならない。
隠蔽文化
図９

懲罰文化

学習文化

安全文化の発展過程-3-

（戸畑共立病院講演会）

隠蔽文化
安全文化とはヒューマンエラーや事故が起きないことではない。「安全である」ことが安全文化ではない。
ヒューマンエラーや事故は起こるものだという文化である。「事故はあってはならない」だけの文化では，ヒューマンエラーの生起をタブー視し，事故を隠蔽してしまう。安全に対する認識が低いと，隠蔽文化のままでしかない。
懲罰文化
ヒューマンエラーや事故をオープンにし，事故をどう防ぐかを考えなければならない。次第に意識が高まると懲罰文化に移行する。しかし，ヒューマンエラーや事故を起こした人や組織に罰を与えればそれらは無くなるという「アメとムチ」の論理では，罰回避のためにヒューマンエラーを起こさないようになるかもしれないが，これでは安全文化が確立したとは言えない。モノや手順・ルールに問題があるにもかかわらず，システムが抱えた本質的な問題を見過ごしてしまい，システムは改善されないままになってしまう。
アメリカの航空機事故などでは，公共の利益（パブリック・インタレスト）を優先し，事故当事者を免責にしている。事故当事者の責任を追及すると，自分に不利な証言を避けるため，事故の原因の隠蔽につながってしまう。それよりも，免責を与え，事故原因を究明し，今後の事故防止に役立てる。結果的には，将来発生するかもしれない数百名の犠牲者を出す事故を防げ，公共の利益につながる。
学習文化
最終的に安全文化が確立された段階は事故が生じたときにそれを教訓にできるのが学習文化の段階である（図９）。ヒューマンエラーや事故は，モノや手順・ルールの問題を見つけ出す手がかりになり，事故防止の学習の材料になる。懲罰文化のままでは，安全はもたらされない。マスコミや一般社会はゼロリスクを求め，それを達成できないと懲罰を要求する。しかし，ゼロリスクを求める文化は「安全文化」ではない。リスクを正しく評価し，学習していくことが「安全文化」には求められる。
参考図書等（50 音順）
大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会

ヴィンセント 2007 患者安全学入門 エルセビア・ジャパン
河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー−なぜ間違える どう防ぐ− 医学書院
河野龍太郎（編著）東京電力㈱技術開発研究所ヒューマンファクターグループ（著）
エラーを防ぐ技術

2006 ヒューマン日本能率協会マネジメントセンター

澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻 日経ＢＰ社
中島和江・児玉安司

2000 ヘルスケアリスクマネジメント−医療事故防止から診療記録開示まで− 医学書院
芳賀繁 2009 絵で見る失敗のしくみ 日本能率協会マネジメントセンター
平木典子 1993 アサーション・トレーニング−さわやかな＜自己表現＞のために−日本・精神技術研究所
松尾太加志 2007 ヒューマンエラーと安全文化 原子力 eye，Vol.53, No.6, 14-17.
リーズン 1999 組織事故−起こるべくして起こる事故からの脱出−
山内桂子・山内隆久

日科技連出版社

2005 医療事故−なぜ起るのか，どうすれば防げるのか− 朝日文庫-4-