東実空連技第 2301 号
令和 ５年 ５月３１日
団体会員
個人会員

各位各位

一般社団法人東日本実業団空手道連盟会長
保 坂三 藏（ 公 印 省 略 ）令和５年度第一回 認定段位（ 初段 ～ 四段 ）審査会の開催について拝啓
新緑の候、会員の皆様におかれましては益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は、本連盟の事業運営にご理解ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、令和５年度第一回認定段位審査会を下記により開催いたします。
つきましては、貴所属会員の皆様へご周知を頂き、多数受審頂きますようご案内申し上げます。
敬具記
１．審 査 日

令和５年 7 月 ９日（日）受付： 午後 １時００分
審査開始： 午後 １時３０分 ～ 午後 ４時 ３０分（終了予定）※ 審査は非公開で実施しますので見学等は出来ません。

２．場所

３．審査項目千代田区立スポーツセンター ２階 柔道場
住 所：〒101-0047 東京都千代田区西神田２－１－８
ＴＥＬ：０３－３２５６－８４４４
交 通：ＪＲ神田駅 西口下車 徒歩約５分
東京メトロ銀座線 『神田駅』 2 番出口より徒歩約 6 分
東京メトロ・都営地下鉄『大手町』駅 Ａ２出口より徒歩約６分
初 段 ➀ 形

： 基本形１回（平安・ピンアン・ゲキサイ）
得意形１回
➁ 組手
：自由組手１回（約束組手又は基本組手１回でも可）➂ 移動基本：順突き及び逆突き・返りは蹴りを加える

弐段 ～四段 ➀ 形➁ 組手：得意形２回：自由組手２回（約束組手又は基本組手２回でも可）➂ 移動基本：順突き及び逆突き・返りは蹴りを加える※得意形は、全空連競技規程の得意形リストに記載されているもの又は流派ものとする。
※ 組手は自由組手を行います。自由組手が不可の場合、約束組手又は基本組手に変更可能。

４．申請方法① 受審申請書 「 受審者本人の写真を貼付のこと 」※ 印鑑の押し忘れにご注意ください。
② 第１回認定段位審査会受審料振込み完了連絡票※ ご利用明細票の写しを貼付③ 段審査合格時の認定段位証送付先について※ 免状は、団体へまとめて送付となりますので必ずご提出ください。

以上３点を各団体において一括し､下記に郵送 をお願い致します。
〒233-0016 神奈川県横浜市港南区下永谷６－１９－４（一社）東日本実業団空手道連盟 技術向上委員会段位部
自宅 ＴＥＬ／ＦＡＸ ０４５－８２２－００１８
携帯 ０９０－６１１６－３４７２

山口文利 宛５．受審申請書 記入及び提出時の注意点（ 受審申請書は指定の用紙をコピーしてご使用下さい。 ）アイ
ウエ

受審者本人の顔写真を貼付ください。
受審者本人の「捺印」をお願い致します。
流派（剛柔・松濤館・和道・糸東のいずれか）を必ずご記入ください。
初段を受審される方は (一社)東実空連 ・各流派・（公財）全空連・各団体・各道場で取得した１級 免状をＡ４サイズに縮小コピー又は写真で、受審申請書 と合わせて段位部へ送付ください。
オ 弐段～四段を受審される方は、現在、有している当連盟段位又は各流派・各道場・各団体の段位免状をＡ４サイズに縮小コピー又は写真で、受審申請書と合せて段位部へ送付ください。

６．受審資格当連盟の登録団体及びその傘下会員で次の要件をそなえた者。
初段：１級取得者 （受審日当日満１５歳以上かつ義務教育を修了した者）
弐段： 初段取得後１年以上 (〃)参段： 弐段取得後１年以上 （ 満１８歳以上 ）四段： 参段取得後２年以上 （ 満２３歳以上 ）７．受 審 料

初段：
弐段：
参段：
四段：

４，０００円
５，０００円
６，０００円
９，０００円※ 当日、欠席された場合、受審料は返金いたしません。
※ 受審料送金後は、ご利用明細票の写しを「振込み完了連絡票」に貼付の上、受審申請書と合せて提出下さい。

８．受審料 振込先 「払込取扱票の記入例を参照ください」
金 融 機 関 ： ゆうちょ銀行（振替口座）
口座記号・番号 ： ００１４０－７－９０６１３
加 入 者 名 ： （一社）東日本実業団空手道連盟※ 通信欄に「令和５年度第１回認定段位審査会」「団体名」「団体番号」「代表者氏名」「連絡先」を必ずご記入して下さい。

９．申込期限令和 ５ 年 ６ 月 ２６日 (月) 必着【厳守】１０．携 帯 品① 空手衣②帯③ マスク等の感染対策用品（任意）④ 組手用具 拳サポーター・メンホー・ボディープロテクター・ファールカップ（必須）１１．送 付 先 （問い合わせ先）〒233-0016 神奈川県横浜市港南区下永谷６－１９－４（一社）東日本実業団空手道連盟 技術向上委員会段位部
自宅 ＴＥＬ／ＦＡＸ ０４５－８２２－００１８
携帯 ０９０－６１１６－３４７２

山口文利 宛

１２．合否の判定
合否通知は当日にいたします。
合格者は審査当日から１ヶ月以内に下記口座へ登録料の納入をお願いいたします。

１３．免状の送付免状は、「 段審査合格時の段位証送付先について 」に記載された団体（個人）毎にまとめての発送となります。

１４．登録料 振込先 ※受審料の振込先と異なりますので、ご注意ください。
《 合格者 登録料 》
認定初段 ： １０，０００円
認定弐段 ： １１，０００円
認定参段 ： １２，０００円
認定四段 ： １５，０００円《 振込先 》
金融機関：ゆうちょ銀行
預金種目：通常貯金記
号：１０７８０番
号：３５５１９４１１
口座名義：シャ）ヒガシニホンジツギョウダンカラテドウレンメイ《 他金融機関からの振込みの場合 》
金融機関：ゆうちょ銀行
店
名：Ｏ七八（読み ゼロナナハチ）
店番：０７８
預金種目：普通預金
口座番号：３５５１９４１
口座名義：シャ）ヒガシニホンジツギョウダンカラテドウレンメイ
１５．新型コロナウイルス感染防止の対策について５類に変更されたことにより基本的には感染防止対策は個人の自由とします。
従いまして、会場内でのマスクの着用は任意といたしますが、受審者と関係者につきましては審査会場受付で健康状態の報告をお願い致します。

以上

一般社団法人東日本実業団空手道連盟
技術向上委員会段位部長 山口 文利 殿
団 体 名：
団 体 番 号：
受審者氏名：

認定段位審査合格時の段位証送付先について認定段位審査受審にあたり、合格時の段位証はまとめて、下記に送付をお願いいたします。

記

１．団 体 名 ：２．団 体 番 号 ：３．発送先住所 ： 〒

４．氏

名 ：

５．Ｔ Ｅ Ｌ ：以上

※ 本紙に記入の上、受審申込み時に同時に送付してください。
※ 合格時の認定段位証は受審者・団体毎にまとめての送付（上記記載住所）となりますのでお間違いの無いようにお願いいたします。

認定段位受審申請書※受審番号

一般社団法人 東日本実業団空手道連盟会 長
保 坂 三 藏 殿
このたび認定段位の受審をいたしたく申請します。
申請日

令和審
令和査

年

年月日日
月

本人写真
(35X40mm以下）

流派日段

審査申込段位

※免状は、下記氏名通りとなりますので、正確にご記入ください。 （例）辺・邉・邊 / 高・髙 / 沢・澤 / 富・冨 /斉・斎・齋

ﾌﾘｶﾞﾅ

生

１：男子

年

月日

受審者
氏 名印
（〒受審者
住 所-

２：女子

年

昭和・平成歳）

月日 （S・H・Ｒ

年月日

S・H・Ｒ

年月日

電話番号）

F A X

団体名

団体代表者氏名

団体番号

代表者連絡先 ☎現在級位級級位証番号第号

空手道暦 現在段位段

段位証番号第号

修 行 年 数

年

取得
年月日
取得
年月日
ヶ月

申請団体責任者（免状の送付先、申請の問合せ先）
団体名

団体番号

責任者
氏 名

電話番号
（〒住

受審時年齢性別－）所

備考※連盟会員登録をされていない方は、受審資格がありません。必ず、事前に登録して下さい。

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第１回

認定段位審査会受審料振込完了連絡票
一般社団法人東日本実業団空手道連盟
技術向上委員会 段位部

山口 文利 行

【送付先】 郵送又はメールで送付してください。
郵送：

e-mail：団 体〒２３３－００１６
神奈川県横浜市港南区下永谷６－１９－４
ＴＥＬ ０４５－８２２－００１８

qqu47tf59@miracle.ocn.ne.jp

名：団 体 番 号：
代表者氏名：
Ｔ Ｅ

Ｌ：

令和５年度

第１回 認定段位審査会

受審料振込み領収書コピー貼付欄∞∞∞