日呼吸誌●症1（7），2012573

例

心筋転移をきたした肺原発多形癌の 1 例
芙美ａ

津端由佳里ａ神田響ａ

久良木隆繁ａ荒木亜寿香ｂ

礒部威ａ

狩野須谷顕尚ａ

要旨：症例は 78 歳女性．乾性咳嗽，顔面浮腫，呼吸困難を主訴に当科を受診．胸部 CT 画像で右肺上葉に上大静脈を狭窄する径 6 cm 大の腫瘍を認め，肺癌および上大静脈症候群の疑いで入院した．気管支鏡検査および CT ガイド下肺生検にて，少量の異型を伴った肺胞上皮を認め，悪性が示唆されたが病理学的な確定診断は得られなかった．急速な腫瘍の増大，胸水，心嚢水の増加を認め，循環動態の悪化をきたし，入院約1ヶ月後に死亡した．剖検にて肺原発多形癌と診断した．対側肺，肝臓，心筋に転移を認めたが，多形癌の心筋転移の報告はまれである．悪性度の高い多型癌では，本症例のように心筋への転移をきたす可能性もあり注意が必要である．
キーワード：多形癌，心筋転移，上大静脈症候群
Pleomorphic carcinoma, Myocardial metastasis, Superior vena cava syndrome緒

言

入院時現症：身長 158 cm，体重 40 kg，体温 36.6℃，
血 圧 137/94 mmHg， 脈 拍 98/min・ 整， 呼 吸 数 12 回/

多形癌は 1999 年に WHO 分類改訂第 3 版にて初めて，意識は清明，min，SpO2 95％（O2 2 L/min 鼻カニュラ）提唱された組織型であり，肺原発の悪性腫瘍の約 0.3％

心音：異常なし，呼吸音：左側で増強，副雑音なし，腹と比較的まれな疾患である1）．また浸潤能が高く，進行部：異常なし，顔面は浮腫状，前腕，手背に浮腫あり，が速いため，他の組織型に比べ予後は不良である．今回

頸静脈の怒張，胸腹壁静脈の怒張を認めた．下腿浮腫な

我々は心筋転移をきたし，入院後約 1ヶ月の経過で死亡し．

した肺原発多形癌の 1 例を経験した．多形癌の心筋転移

入院時検査所見：生化学検査ではアルブミン，Na，の報告はまれであり，文献的考察を加えて報告する．

Cl の低値を示し，血清学検査では CRP 2.3 mg/dl，BNP症

例264.6 pg/ml と上昇していた．腫瘍マーカーは正常範囲内であった（Table 1）．

患者：78 歳，女性．

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では，右肺門に主訴：咳，顔面浮腫．

接する異常陰影，右上葉の無気肺とそれに伴う右横隔膜既往歴：2001 年の挙上を認めた（Fig. 1）．胸部造影 CT 画像では，右 S1

胃潰瘍．

喫煙歴：数本/day（76〜78 歳の 2 年間）．

領域から縦隔へ浸潤する径 6 cm 大の腫瘤影と腕頭静脈飲酒歴：なし．

内に血栓または塞栓と考えられる陰影を認めた．上大静現病歴：2007 年 2 月より乾性咳嗽が出現．4 月はじめ脈は圧排され狭窄していた．側胸部の側副血行路の発達より顔面浮腫が出現したため当科を受診．胸部単純 X
線写真および胸部 CT 画像で肺癌，上大静脈症候群の合併が疑われ，精査加療目的に入院した．

を認め，上大静脈症候群と診断した（Fig. 2）．
入院後経過：入院時には肝臓への遠隔転移も確認され，病期は cT4N2M1b Stage IV であった．気管支鏡検査および CT ガイド下生検にて，やや腫大した肺胞上皮を有連絡先：狩野 芙美〒693‑8501 島根県出雲市塩冶町 89‑1する肺組織および膠原線維の増生を伴う瘢痕様組織と，検体の一部にごく少量の異型を伴った肺胞上皮を認め悪ａ

性が示唆されたが，病理学的な確定診断に至らなかった．

ｂ

その間も急激な腫瘤の増大，胸水および心嚢水の貯留を島根大学医学部内科学講座がん化学療法学

同 器官病理学講座（E-mail: fumi1224@med.shimane-u.ac.jp）（Received 16 Dec 2011/Accepted 14 May 2012）

認め，顔面浮腫や呼吸困難も増悪した．第 23 病日には
心臓超音波検査で下大静脈の呼吸性変動の消失，心臓の574

日呼吸誌

Table 11（7），2012

Laboratory data on admission［Complete blood count］［Blood chemistry］
WBC
5,620/ml
TP
7.1 g/dl
Neutro79.9％
Alb
3.2 g/dl
Eos
0.9％
T-Bil
0.6 mg/dl
Baso
0.3％
AST
14 IU/L
Mono
8.0％
ALT
14 IU/L
Lymph
10.9％
LDH
178 IU/L
16.3 mg/dl
RBC
449 × 104 /ml BUN
Cr
0.45 mg/dl
Hb10.7 g/dl
Ht34％
Na
133 mEq/L
4.0 mEq/L
PLT31.5 × 104 /ml K
Cl
96 mEq/L［Coagulation］
Ca
7.8 mg/dl
CRP
2.3 mg/dl
PT
12.7 sPT-INR
1.09
BNP
264.6 pg/ml
BS100 mg/dl
APTT26.5 sKL-6391 U/ml

［Tumor marker］
CEA
4.3 ng/ml
CYFRA
3.2 ng/ml
SLX
7.8 U/ml
NSE
6.4 ng/ml
Pro-GRP
15.7 pg/ml［Blood gas analysis（room air）］
pH
7.404
PaO2
75.6 Torr
PaCO2
48.3 Torr
HCO3−
27.5 mmol/L
BE
4.8 mmol/L［Sputum cytology］
Class IIA

B

Fig. 1 Chest X-ray film shows a hilar tumor with theatelectasis in the right upper lobe and right-diaphragm elevation because of the atelectasis, rightward shift of the trachea, and stenosis of the trachea
and right main bronchus.

壁運動異常および，心尖部の下壁側に異常陰影を認め（Fig. 3）
，心筋転移の可能性が疑われたが，全身状態不良のため緩和治療を行い，入院約 1ヶ月の経過で死亡した．
病理解剖にて右肺上葉に径 6 cm の原発巣と思われる腫瘤を認めた．hematoxylin-eosin（H-E）染色強拡大において紡錐形細胞の広がり 80％（Fig. 4A，#1），腺腔形成部分を約 15％（Fig. 4A, #2），また扁平上皮癌様の部分も 5％以下に認め（Fig. 4A, #3），WHO 分類に基づき多形癌と診断した1）．原発巣以外にはリンパ節を含む

Fig. 2 （A）Chest contrast CT shows a 6-cm tumor in
the right S 1, development of the collateral vein, and alesion in the brachiocephalic vein. The tumor invades
the mediastinum．（B）Chest contrast CT shows severe stenosis of the superior vena cava.

心筋転移をきたした肺原発多形癌の 1 例575

縦隔，左肺，心筋，肝臓にそれぞれ転移巣を認めた．
心臓は割面の肉眼所見において，右室前壁から中隔にかけて 3.5×2.5 cm 大，左室側壁に 4×3 cm 大の腫瘤を認めた（Fig. 4B）．原発巣と同様，紡錐形細胞の増殖と腺腔形成部分を認めたほか，一部に粘液産生細胞を認めた．肉眼的に心筋層の中心に腫瘤を形成していたこと，心嚢と心臓との癒着がなかったことより，腫瘍の直接浸潤ではなく，心筋転移と診断した．

考察

多形癌は 1999 年に WHO 分類（第 3 版）で初めて提唱された組織型であり，扁平上皮癌，腺癌，大細胞癌のうち，紡錐形癌細胞や巨大な癌細胞またはその両方を含Fig. 3 Echocardiography shows abnormal myocardial
shadows in the inferior apex wall.

む癌 であ り，紡 錐形細 胞，巨 細 胞領域 が 腫 瘍 全 体 の10％以上を占めることを要すると定義されている1）．
Fishback らによる多形癌 78 例の検討では，胸壁や縦隔A

♯1B

♯2

♯3Fig. 4 （A）The autopsy shows the proliferation of a spindle cell（#1）, a gland lumen formation（#2）,
and a squamous cell carcinoma that is like a lesion（#3）at the lung primary tumor.（B）An autopsy
shows myocardiac tumors, 3.5×2.5 cm, at the anterior wall of the right ventricle to the septum, and 4×3 cm at the left ventricular wall.

576

日呼吸誌

1（7），2012など隣接臓器への浸潤傾向が強く，臨床的にも高悪性度

dermal growth factor receptor（EGFR）変異陽性例でであり，全例の平均生存期間は 23ヶ月，生存期間中央あれば，performance status が不良でも EGFR チロシ

値は 10ヶ月，II 期以上の 1 年生存割合は 20％台であり，ンキナーゼ阻害薬による治療が奏効する可能性もあった

予後不良であったと報告している ．治療に関しては，が，今回の症例は，入院後急速に全身状態が増悪し，病手術，化学療法，放射線療法の報告があるが，化学療法理学的な確定診断が得られなかったために EGFR 変異3）と放射線療法の効果は認められないとする報告が多い．の検索に至らず，緩和治療を行わざるをえなかった．

2）

原発性および転移性心臓腫瘍の発生頻度は，過去の報

肺癌における多形癌の頻度は低く，また肺癌の心筋転

告では剖検例の 0.0017〜0.33％に認められている4〜7）．す移も比較的まれである．そのため肺原発多形癌の心筋転

べての癌腫の心臓転移のうち，肺癌によるものは 18〜

移の報告は，我々の検索しえた限り過去に 1 例のみで，36％と報告されている ．肺癌の心臓転移の部位につい貴重な症例と考えたため報告した16）．悪性度が高い多型ては，心膜が圧倒的に多く，本症例のように心筋に転移癌では，本症例のように心筋への転移をきたす可能性もを認めるものは非常にまれである．Abe らの報告では，あり，注意が必要である．

8）

心臓および心膜に転移が見られた 67 例の肺癌患者剖検

謝辞：本論文に関してさまざまなご助言をいただいた丸山

例 の う ち， 心 膜 の み に 転 移 が 見 ら れ た も の は 59 例

理留敬先生（島根大学医学部器官病理学講座）に心より感謝（88.1％），心筋のみに転移が見られたものは 1 例のみいたします．

（1.5％）であった ．心臓に転移が少ない原因として，
9）

引用文献

心臓の動脈血管は平滑筋層と弾性筋層がきわめて緻密に配列しているため癌細胞の侵入が障害されること，常に高い血管内圧を保っているため癌細胞の着床が障害されることなどが考えられている ．減圧により動脈壁に癌
10）浸潤（転移）が誘導できたとする報告もある11）．
心筋への転移経路としては逆行性リンパ行性，血行性，直接浸潤が考えられる．逆行性リンパ行性転移では血行性転移に比べ，心嚢液貯留や心膜転移の頻度が高いとされている12）．本症例では多量の心嚢液貯留を認めてはいたものの，心膜への転移は認めず，心室中隔や左室側壁と多発性に病変を認めていたことから，血行性転移をきたしたと推察した．
心筋転移の診断方法として，太宰ら13）によると，心臓超音波検査上で壁厚の増加，壁運動の減少あるいは消失，心筋内エコーの輝度の変化があげられる．本症例でも心壁運動の減少，心筋内エコー
臓超音波検査で壁厚の増加，の高輝度など既報と同様の所見を認めたため，生前に心筋転移を疑った．また入院時の胸部造影 CT を再度見直したところ心筋に2ヶ所のlow density areaを認めていた．
最終的に生前には確定診断に至らず，病理解剖で心筋転移と判明した．実臨床において組織学的な確定診断は困難なことが多いと推察され，心臓超音波検査や造影 CT検査にてこのような所見を認めた際は，心筋転移を積極的に疑うべきと考える．
心臓転移は悪性腫瘍の臨床経過中，比較的末期に生じることが多い．治療法に関しては，ごく一部の手術可能な症例においては外科的切除術も考慮されるが大多数の症例は切除不能であり，全身化学療法や対症療法としての局所放射線療法が行われるものの，腫瘍塞栓や弁膜症を合併し，心拡大や心不全，出血性の心嚢液の貯留を伴い，予後不良である14）．臨床試験のデータから15），epi-1）Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al. HistologicalTyping of Lung and Pleural Tumours. World
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心筋転移をきたした肺原発多形癌の 1 例

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Abstract

A case of myocardial metastasis of pleomorphic carcinoma of the lung
Fumi Karino a, Yukari Tsubata a, Hibiki Kanda a, Akihisa Sutani a, Takashige Kuraki a, Asuka Araki b
and Takeshi Isobe aa

Division of Clinical Oncology and Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine, Shimane University
Faculty of Medicineb
Division of Organ Pathology, Department of Internal Medicine, Shimane University Faculty of Medicine

A 78-year-old female was admitted to our hospital because of symptoms of dry cough, facial edema, and difficulty in breathing. Chest CT showed a tumor measuring 6 cm in the right upper lobe and severe stenosis of thesuperior vena cava. She was suspected to have lung cancer and superior vena cava syndrome. We therefore performed a lung biopsy under CT and bronchoscopy, and malignancy was also suspected, but the pathological diagnosis was inconclusive. Thereafter the tumor grew rapidly, pleural and cardiac effusion both increased, and thepatient eventually died resulting from a worsening of her overall hemodynamics a month after admission. Autopsy demonstrated myocardial metastasis from pleomorphic carcinoma of the lung. It is therefore necessary to include the possibility of myocardial metastasis, as observed in this case, in the differential diagnosis because pleomorphic carcinoma has an extremely high invasive potential.