Guidelines

International Society
forfor
Peritoneal
International
Society
Peritoneal
Dialysispractice
recommendations:
Dialysis practice recommendations:
Prescribing high-quality
goal-directed
Prescribing
high-quality
goal-directed
peritoneal
dialysis
peritoneal dialysis

Peritoneal Dialysis International
2020, Vol. 40(3) 244–253ª The Author(s) 2020
Article reuse guidelines:
sagepub.com/journals-permissions
DOI: 10.1177/0896860819895364
journals.sagepub.com/home/ptd

国際腹膜透析学会（International Society for
Peritoneal Dialysis）の診療勧告：質の高い目標
Edwina A Brown1 , Peter G Blake2, Neil Boudville3, Simon Davies4,5,
Javierde Arteaga6, Jie Dong7, Fred Finkelstein8, Marjorie Foo9,
指向型の腹膜透析処方
Helen Hurst10, David W Johnson11, Mark Johnson12, Adrian Liew13,
Thyago Moraes14 , Jeff Perl15, Rukshana Shroff16,
2
3
17
EdwinaA Brown1, Peter
G BlakeYee-Moon, Neil Boudville
Simon Davies4,5,, AngelaWang, 18
Isaac Teitelbaum
67
8
Javierde Arteaga, Jie19Dong , Fred Finkelstein , Marjorie Foo9,
andBradley
WaradyHelen Hurst10, David W Johnson11, Mark Johnson12, Adrian Liew13,
Thyago Moraes14, Jeff Perl15, Rukshana Shroff16,
Isaac Teitelbaum17, Angela Yee-Moon Wang18
Laysummary
and Bradley
Warady19

The International Society for Peritoneal Dialysis last published a guideline on prescribing peritoneal dialysis (PD) in 2006. Thisfocused on clearance of toxins and used a measure of waste product removal by dialysis using urea as an example. This
guideline
要約 suggested that a specific quantity of small solute removal was needed to achieve dialysis ‘adequacy’. It is now
generally
accepted, however,
the well-beingof the person on dialysis is related to many different factors and not just
国際腹膜透析学会は、
2006that
年、腹膜透析（PD）に関するガイドラインを発行した。本ガイドラインは、毒素のクリア
removalofspecific
toxins.
This
guideline
has
been
written with the focus on the person doing PD. It is proposed that dialysis
ランスに注目し、一例として尿素を用いた透析によって除去された老廃物という尺度を用いている。また、透析の「適正」
delivery should be ‘goal-directed’. This involves discussions between the person doing PD and the care team (sharedを達成するには、特定量の小分子溶質除去が必要になることが示唆された。しかし、今や、透析中の患者の健康が特
decision-making) to establish care goals for dialysis delivery. The aims of these care goals are (1) to allow the person doing
定の毒素の除去だけでなく、多種多様な因子と関連するという考え方は一般に受け入れられている。本ガイドラインはPD
to achieve his/her own life goals and (2) to promote the provision of high-quality dialysis care by the dialysis team.

PD を施行している患者に注目して作成された。透析治療は「目標指向型」である必要があると提案される。これには、透析の治療目標を設定するために、PD 患者とケアチームが話し合うこと（共同意思決定）が含まれる。これらの治療目
Key
recommendations
標を立てる目的は、（1）PD 患者が自らの人生の目標を達成できるようにすること、および（2）透析チームが質の高い
1. PD should be prescribed using shared decision-making between the person doing PD and the care team. The aim is
透析ケアを提供できるようにすることである。

to establish realistic care goals that (1) maintain quality of life for the person doing PD as much as possible byenabling them to meet their life goals, (2) minimize symptoms and treatment burden while (3) ensuring high-quality
重要な勧告事項
care is provided.
1.

 D は、PD を施行する患者とケアチームとの間で共同意思決定に基づいて処方される必要がある。目的は、現P
実的な治療目標を設定することであり、（1）PD 患者の人生の目標を達成させることで、生活の質をできるだけ
1
11Imperial
College Renal andTransplant Centre, Hammersmith Hospital,
Universityof Queensland at Princess Alexandra Hospital,
維持すること、（2）症状や治療の負担を最小限に抑えつつ、（3）質の高いケアを提供することである。

London, UK
Division of Nephrology, Western University London, ON, Canada
3
Faculty of Medicine and Health Sciences, Medical School, Sir Charles
1‌Imperial
College
RenalDepartment
and TransplantofCentre,
Hospital, ofLondon,Gairdner
Hospital,
Renal Hammersmith
Medicine, University
UK
Western Australia, Nedlands, Western Australia, Australia
24‌Division
Nephrology,
WesternSciences,
UniversityKeele
London,ON, Canada
Instituteoffor
Applied Clinical
University,
Stoke on Trent,3
UK of Medicine and Health Sciences, Medical School, Sir Charles Gairdner‌Faculty
5
Renal Department,
Hospitalsof NorthMidlands,
Stoke on
Hospital,
Department ofUniversity
Renal Medicine,
Universityof Western
Australia,
Trent, UK
Nedlands,
Western
Australia,
Australia
6
4 Hospital Privado Universitario de Córdoba, Postgrado en Nefrologia,
Institute for Applied Clinical Sciences, Keele University, Stoke on Trent, UK
5 Universidad Católica de Córdoba Argentina, Cordoba, Argentina
7Renal Department, University Hospitals of North Midlands, Stoke on Trent, UK
6 Renal Division, Department of Medicine, Peking University First‌Hospital
PrivadoUniversitario
de Córdoba,
Postgradoen Nefrologia,
Hospital,
Instituteof Nephrology,
PekingUniversity,
China
8Universidad Católica de Córdoba Argentina, Cordoba, Argentina
Yale University, New Haven, CT, USA
79‌RenalDivision, Departmentof Medicine,
Peking University
Hospital,
Departmentof Renal Medicine,Singapore
GeneralFirst
Hospital,
Instituteof Nephrology, Peking University, China
Singapore
8
10
TheUniversity,
UniversityNew
of Manchester,Manchester Academic Health Science
Yale
Haven, CT, USA
9Centre, Manchester
University
NHS Trust,UK
Departmentof Renal Medicine,Singapore
GeneralManchester,
Hospital, Singapore
210‌T he University of Manchester, Manchester Academic Health Science Centre,
Manchester University NHS Trust, Manchester, UK
11‌University of Queensland at Princess Alexandra Hospital, Woolloongabba,

Woolloongabba, Queensland, Australia
Patient Research Group, Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK
13
Department of Renal Medicine, Tan Tock Seng Hospital, Singapore
14 Queensland, Australia
Pontificia Universidade Catolica do Parana, Curitiba, Parana, Brazil
12
15 Patient Research Group, Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK
Division of Nephrology, St. Michael’s Hospital, University of Toronto,
13
DepartmentON,of Renal
Medicine, Tan Tock Seng Hospital, Singapore
Toronto,Canada16
14
Renal
Department,
OrmondStreetHospital,
London,Pontificia
UniversidadeGreat
Catolica
do Parana,
Curitiba,
Parana,Brazil UK
17
15 Home Dialysis Program, University of Colorado Hospital, Aurora, CO,‌Division of Nephrology, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto,
USA
ON, Canada
18
16 Department of Medicine, Queen Mary Hospital, The University of Hong
Renal Department, Great Ormond Street Hospital, London, UK
17 Kong, Hong Kong Special Administrative Region, China
19 Home Dialysis Program, University of Colorado Hospital, Aurora, CO, USA
18 Department of Paediatrics, University of Missouri-Kansas City School of‌DepartmentKansasof Medicine,
Mary Hospital, The University of Hong Kong,
Medicine,
City, Queen
MO, USAHong Kong Special Administrative Region, China
19‌Department of Paediatrics,
Corresponding
author: University of Missouri-Kansas City School of
Medicine,
Kansas Imperial
City, MO,College
USA
EdwinaA Brown,
Renal and Transplant Centre,
Hammersmith Hospital, Du Cane Road, London W12 0SH, UK.
Email:
e.a.brown@imperial.ac.uk
Corresponding
author:Edwina A Brown, Imperial College Renal and Transplant Centre,
Hammersmith Hospital, Du Cane Road, London W12 0SH, UK.
Email: e.a.brown@imperial.ac.uk
12

244

2.
3.

4.
5.
6.
7.

 D 処方にあたっては、地域のリソース、治療を必要とする人々の希望および生活様式、特に治療に対して援助Pを行う場合は、患者の家族 / 介護者を含めた検討事項を考慮に入れる必要がある。
質の高い PD ケアを提供できるように多数の評価法を使用する必要がある。
a. 患 者報告アウトカム尺度。PD 患者がどのように人生や幸福感を経験しているかを測る尺度である。患者の症状、透析治療が生活に及ぼす影響、メンタルヘルスおよび社会環境を考慮に入れる必要がある。
b. 体 液状態は透析治療の重要な要素である。尿排出と透析による体液の除去は、いずれも良好な体液状態の維持をもたらす。血圧を含めた体液状態の定期的な評価および臨床検査は、ルーチンケアの一部にすべきである。
c. 栄 養状態は、患者の食欲、臨床検査、体重測定および血液検査（カリウム、重炭酸イオン、リン、アルブミン）の評価を通じて、定期的に確認する必要がある。カリウム、リン、ナトリウム、タンパク質、炭水化物および脂肪の食事摂取量を評価し、調整する必要が生じることもある。
d. 毒 素の除去。Kt/Vurea と呼ばれる計算式および / またはクレアチニンクリアランスによって推定することができる。いずれも透析量の尺度となる。これらの尺度で特定の目標値を達成することの必要性あるいは利益について、質の高いエビデンスは得られていない。
PD 患者に対しては必ず、老廃物を除去し続けている腎機能および残尿量を把握しておく必要がある。治療にあたっては、この機能をできるだけ長く温存することを重視すべきである。
透 析を必要とし、高齢、フレイルまたは予後不良である患者によっては、透析の処方量を減らして治療の負担を最小限にすることで、生活の質の点から利益が得られる場合もある。
低 所得国および低中所得国では、リソースの限界を考慮に入れつつ、これらの勧告の枠組みに合致するようにあらゆる努力を払う必要がある。
小児に対し、質の高い PD 処方し評価する場合の原則は、成人と同じである。いかなる場合でも、PD 処方は、個々の小児および家族の医学上、メンタルヘルス上、社会上および財政上の必要に合致するようにデザインするべき
である。

キーワード
ガイドライン、腹膜透析処方、生活の質、小分子溶質除去

背景
国際腹 膜 透析学会（ISPD）は、2006 年、腹 膜 透析（PD）
に関するガイドラインを発行した 1。これらは主として小分子溶質除去（Kt/Vurea およびクレアチニンクリアランス）と限外濾過における目標値に着目したものであった。このガイドラ
インの勧告事項は、「透析の適切性は臨床的に解釈されるべきであって、溶質および体液の除去のみを目標とすべきではない」という一文から始まっているとはいえ、小分子溶質除去にあたって最低限の目標値は置くべきであると述べたものと解釈されることが多かった。事 実、医療現場によっては、2006 年度ガイドラインで示唆された小分子溶質除去の目標値を達成しようとするあまり、透析交換回数や循環装置の装着時間の増加が患者の生活の質にもたらす影響を考慮に入れてこなかった。
2006 年以降、糖尿病患者および / または高齢者の比率の上昇に伴い、multimorbidity（多疾病罹患）が増えたことにより、透析を必要とする人々は大幅に変化してきた。このため、透析はアウトカムに影響を及ぼす治療の一要素にしか過ぎないという認識が高まりつつある（図 1 参照）。
治療における重点を変更しなければならないという必要性
が、2018 年 1 月に開 催された Kidney Disease Improving
Global Outcomes Controversies Conference on Dialysis
Initiation, Modality Choice & Prescription における議論の中心となった。この会議では、「適正」透析から「目標指向型の」透析という用語の変更が提唱された。これは、
「患者と

245

ケアチームとの間で共同意思決定に基づく、現実的な治療目標を設定することで、患者が自らの人生の目標を達成できるようにし、医師が患者に合わせた質の高い透析ケアを提供できるようにする」ことと定義された 2。このアプローチでは、透析の質の評価にあたり、症状、患者個人の経験と目標、残腎機能、体液状態、生化学的尺度、栄養状態、心血管機能、
小分子溶質クリアランスおよび幸福や満足の感じ方といった複数の尺度と目標を考慮に入れる必要がある 2（表 1）。
この目標指向型アプローチは、Standardised Outcomes in
Nephrology – PD initiative（https://songinitiative.org /projects/song-pd/）で得られた知見と一致する。ここでは、
PD に関して患者、介護者および医療従事者が選択した中核となるアウトカムが特定された 3。この中核となるアウトカムとは、PD 感染症、心血管疾患、死亡率、PD Failure およびLife participation であった 4。小分子溶質クリアランスそれ自体がこれらの中核となるアウトカム尺度に直接影響を及ぼすというエビデンスはないものも、例外として PD から HD に切り替えた一部の患者では低分子溶質除去が不十分であることを理由に PD から HD に切り替えている 5,6。一方、PD 感染症および心血管疾患は、すでに近年の ISPD ガイドラインでも検討が行われている 7-10。

246
透析以外の介入で検討すべき他の因子・併発症/介入疾患への対処
・貧血管理（鉄、ESA、新規薬剤）
・栄養管理
・その他の生活様式に関する因子（身体活動、運動）・気分障害、不安障害の治療
・透析以外の手段による骨ミネラル代謝パラメータの管理・介護者の燃え尽き症候群、家族の問題への対処
・透析以外の手段による酸塩基/電解質の改善
・腸管機能（特に便秘）・性機能・透析以外の手段による他のESKD合併症/症状（むずむず脚、搔 痒感、睡眠障害、筋痙攣、疲労、痛風、味覚障害）の管理
・治療順守
・被嚢性腹膜硬化症のリスクの監視/診断

・サイクラーの種別および遠隔患者モニタリングの使用・接続方法（connectology）
・Tidal vs 全交換

・高/低/超低GDP
・中性/酸性・イコデキストリン
・アミノ酸
・重炭酸/乳酸緩衝液
・グルコース/カルシウム/マグネシウム/ナトリウム濃度

利用可能なリソースの枠内での介入
初回および長期的なPD処方介入
・PDの手法（APD vs CAPD）
・PD交換量/頻度および期間
・1週間の治療時間および日数・透析液の種類

図 1 質の高い腹膜透析を処方する場合の治療の複雑性

他の尿素毒素の除去能（中分子、タンパク結合分子）

小分子溶質除去能

腹膜機能

全身・腹膜の炎症マーカー

代謝パラメータ（体組成/体格指数、脂質、血糖コントロール）

栄養状態 - タンパク・エネルギー代謝障害

電解質（酸塩基、尿酸塩、ナトリウム、カリウム）

骨ミネラル代謝異常パラメータ

貧血

体液状態/血圧/心臓の形態

残腎機能患者報告アウトカム（QOL、症状）

社会的状況（移動手段、雇用、介護者のストレス）

身体機能および認知機能

要検討の因子

質の高い治療のための腹膜透析の処方

いいえ

はい

・他の腎代替療法の検討・透 析以 外 の 管 理 法、包 括 的 な
保存的治療の検討

治療目標の達成

治療目標の例・生存期間の延長
・PD期間の延長
・生活の質の向上
・社会参加活動の促進
・特異的な症状の改善
・入院回数の減少
・残腎機能の延長

共同意思決定に基づき、優先順位の枠内で介入手段を評価し、治療目標を設定または再評価する

評価

表 1 腹膜透析患者のアウトカムに影響を及ぼす因子
因子

影響

多疾病罹患

症状
多剤併用
身体機能障害認知機能障害タンパク・エネルギー代謝障害

年齢

透析関連

心理社会的因子ることである（臨床現場で重要）。

Blake PG and Brown EA. Person-centered peritoneal
dialysis prescription and the role of shared decision
making. Perit Dial Int. Epub ahead of print 2020. DOI:
10.1177/0896860819893803

2.

身体機能障害認知機能障害タンパク・エネルギー代謝障害
転倒
認知症 / せん妄
フレイル

‌PD は多岐にわたる方法で処方することができるが、地域のリソース、特に治療に対して援助を行う場合は、患者の家族 / 介護者を含めた治療を必要とする人々の希望および生活様式に関する検討事項を考慮に入れる必要がある（臨床現場で重要）。

Wang AY-M, Zhao J, Bieger B, et al. on behalf of PDOPPS
dialysis prescription and fluid manage- ment working
group. International Comparison of Peritoneal Dialysis
Prescriptions from the Perito- neal Dialysis Outcomes andPractice Patterns Study (PDOPPS). Perit Dial Int. Epub

症状
多剤併用
体液状態 - 体液過剰または過少
食欲低下
タンパク・エネルギー代謝障害
透析による負担
疲労および倦怠感
搔痒感
不眠
感染症

ahead of print 2020. DOI: 10.1177/0896860819895356

うつ病
不安
財政的圧迫
社会的支援
失職
社会参加時間の減少

このように臨 床 上の重 点が 変化してきたことを踏まえ、
ISPD のガイドライン委員会は、世界を代表する腎臓専門医のグループを召集し、質の高い目標指向型のＰＤ処方を行うための新しい勧告事項を作成した。本稿では、これらの勧告
事項の基本となった本 PDI の補足として引用されている思考
プロセスおよび / またはエビデンスを要約する。エビデンスの確実度および臨床ガイドライン報告における推奨のグレードを分類するための Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation（GRADE）システムを用いて、エビデンスを格付けした 11,12。各推奨事項につき、推奨の強さをレベル 1（推奨する）、レベル 2（提案する）または格付けなしとして示し、それを支持するエビデンスの確実度を A（高）、B（中）、C（低）または D（きわめて低）として示す。確実度の低いエビデンス（2C、2D）の声明には「臨床現場で重要（practice point）」とする立場を取った。

勧告事項
質の高い目標指向型の透析は、PD 患者に対して、臨床上の健康、生活の質、人生の目標を達成する能力を維持すると同時に、治療の負担を最小限にするという点で、可能な限り最良の健康上のアウトカムをもたらすことを目的とする。以下の見出しとなる勧告事項は、付記された論文を元に作成されたものである。
1. PD‌ は、PD 患者とケアチームとの間で共同意思決定に基づき処方される必要がある。現実的な治療目標を設定する目的は、PD 患者の人生の目標を達成させることで、生活の質および満足感をできるだけ維持すること、症状や治療の負担を最小限に抑えつつ、質の高いケアを提供す
247

3. 質の高い‌
PD 処方するにあたっては、患者の健康や社会
参加度、体液状態、栄養状態、貧血管理、小分子溶質除去能および骨ミネラル代謝管理を包括する多数の評価法を指針として使用する必要がある。
3.1. 健康関連の生活の質
健康関連の生活の質に関する患者の認識を定期的に評価する必要がある。評価にあたっては、症状、透析治療の処方が社会参加および心理
社会的状況に及ぼす影響を考慮に入れる必要がある。これらの評価結果に基づき、治療を適切に調整する必要がある（臨床現場で重要）。
Finkelstein FO and Foo MWY. Health-related
quality of life and adequacy of dialysis for theindividual maintained on peritoneal dia- lysis.
Perit Dial Int. Epub ahead of print 2020. DOI:
10.1177/0896860819893815

3.2.

体液状態
a) 質の高い‌
PD 処方するにあたっては、腎機能およびその温存を考慮に入れて、臨床的な正常体液量を達成維持することを目的とすることで、腹膜透析による限外濾過と尿排出の両方による体液除去を検討し、残腎機能が損なわれないようにする必要がある（臨床現場で重要）。

要）。

b)

‌PD 処方の質を評価するにあたり、重要な
客観的パラメータの一つとして血圧を含める必要がある。ただし、PD における血圧の特定の目標値については現在エビデンスがない（臨床現場で重要）。
c) ‌血圧を含めた体液状態の定期的な評価および臨床検査を、通常の臨床ケアの一部に含めるべきである（臨床現場で重要）。

Boudville N and Moraes TP. 2005 Guidelines ontargets for solute and fluid removal in adults
being treated with chronic peritoneal dialysis:
2019 Update of the literature and revision ofrecommendations. Perit Dial Int. Epub ahead ofprint 2020. DOI: 10.1177/ 0896860819898307
Davies SJ and Finkelstein FO. Accuracy of theestimation of V and the implications this has
when applying Kt/Vurea for measuring dialysis
dose in peritoneal dialysis. Perit Dial Int. Epubahead of print 2020. DOI: 10.1177/
0896860819893817
Blake PG, Dong J, Davies SJ. Incremental
peritoneal dialysis. Perit Dial Int. Epub ahead ofprint 2020. DOI: 10.1177/0896860819895362

Wang AY-M, Dong J, Xu X, et al. Volume management as a key dimension of a high-quality PD
prescription. Perit Dial Int. Epub ahead of print
2020. DOI: 10.1177/0896860819895365

3.3.

栄養状態
a) ‌食欲およびタンパク質の食事摂取量に注意を払いつつ、リン、ナトリウムおよびカリウ
ムを指示通りに制限して正常な栄養状態を維持するために、栄養状態を定期的に評価し、モニターする必要がある（臨床現場で重要）。
b) ‌カリウム、重炭酸塩、アルブミン、リンを含めた生化学的血漿マーカーを、栄養状態の指標として定期的に測定する必要がある（臨
床現場で重要）。

4.

‌PD 患者は、必ず残腎機能を確認し、残腎の温存を重視
して管理を行う必要がある（臨床現場で重要）。

Chen CH, Perl J and Teitelbaum I. Prescribing highqu alit y peritoneal dialysis: The role of preserving
residual kidney function. Perit Dial Int. Epub ahead ofprint 2020. DOI: 10.1177/0896860819893821

5.

Gl avinovic T, Hurst H, Hutchison A, et al.
Prescribing high-quality peritoneal dialysis:
moving beyond urea clearance. Perit Dial Int.
Epub ahead of print 2020. DOI:

Brown EA and Hurst H. Delivering peritoneal dialysis forthe multimorbid, frail and palliative patient. Perit Dial
Int. Epub ahead of print 2020. DOI:

10.1177/0896860819893571

3.4. 小分子溶質除去能a) ‌Kt/Vurea またはクレアチニンクリアランス
を用いて小分子溶質除去能を定期的に測定し、透析量の定量的尺度とする必要がある。
この測定結果は、処方する透析量の指針として使用することができるが、個々の患者に対する測定値の精度の限界を認識する必要がある（臨床現場で重要）。
b) ‌患者個人に対する十分な透析量を保証できるような特定のクリアランス目標値は存在しない。小分子溶質除去能を Kt/V >=1.7 まで上昇させれば、尿毒症に起因する症状が改善することはあるが、尿素の除去能の上昇が、生活の質、治療 継続率（techniquesurvival）または死亡率に何らかの影響をもたらすかどうかに関しては、確実性の低いエビデンスしかない（臨床現場で重要）。
c) PD‌ 開始時に腎機能が残存している場合は、
低用量の処方から開始し、残腎機能の低下とともに、または臨床的適応に応じて徐々に増量することができる。これにより、患者は社会に参加する時間が増え、治療の負担が軽くなり、生活の質が向上する（臨床現場で重要）。
d) ‌症状、栄養状態および体液状態がすべてコントロールされている場合、任意のクリアラ
ンス目標値を達成するためだけに PD 処方
内容を変更する必要はない（臨床現場で重248‌特に高齢者、フレイルまたは予後不良など、患者によっては治療の負担を最小限にするために透析の処方を変更することで、生活の質の上で利益が得られることがある（臨床現場で重要）。

10.1177/0896860819893558

6.

‌低および低中所得国または地域では、リソースの限界を考慮に入れつつ、これらの声明の枠組みに合致するようにあらゆる努力を払う必要がある（臨床現場で重要）。

Liew A. Prescribing peritoneal dialysis and achieving
good quality dialysis in low and low-middle income
countries. Perit Dial Int. Epub ahead of print 2020.
DOI: 10.1177/0896860819894493

7.

‌小児に対し、質の高い PD 処方し評価する場合の原則は、成人と同じである。いかなる場合でも、PD 処方は、個々の小児および家族の医学上、心理社会上および財政上の必要に合致するようにデザインするべきである（臨床現場で重要）。
Warady BA, Schaefer F, Bagga A, et al. Prescribing
peritoneal dialysis for high quality care in children.
Pe r it D i a l In t. Ep u b a h e a d of p r in t 2 02 0. DOI:
10.1177/0896860819893805

表 2 重要ポイントの要約
項目

重要ポイントPDOPPS から出された診療パターン
PD 処方

PD は、各国のリソース、PD 液およびデバイスの利用可能性、手法、保険償還、医師の好みおよび他の地域の制約のほか、患者の特徴や生活様式に関する好みおよび家族・介護者が介助する場合には家族 / 介護者の希望に応じて多岐にわたる方法で処方される（臨床現場で重要）。

PD の質の唯一の尺度として低分子溶質除去能の目標値を用いる場合の問題
低 分 子溶 質除 去能の以前の目標値に対する批判

1. 残腎機能が腹膜クリアランスよりも重要であるというエビデンスの確実性はき‌
わめて低い（臨床現場で重要）。
2. ‌毎週の Kt/V >1.70 を一律に目標にしても、生存期間上の利点はないとみられる（臨床現場で重要）。
3. ‌毎週の Kt/V <1.70 が罹患率の上昇をもたらすというエビデンスの確実性はきわめて低い（臨床現場で重要）。

V の推定：Kt/V に対する影響

1. 個々の患者で‌
Kt/V の目標値を設定する場合、単一のカットオフ値を適用するのでなく、その測定値の不確実性を認識したうえで許容可能な範囲を決定するほうが適切である（臨床現場で重要）。
2. ‌V の推定に伴う不確実性を考慮すると、医師は、単一のカットオフ値と適切な治療とを単に同一視するのでなく、患者の症状、生化学的パラメータおよび治療目標に応じて処方する透析量を変更することが推奨される（臨床現場で重要）。
3. ‌処方した透析量を集団レベルで報告する場合、任意のカットオフ値（1.7 など）を超える患者の割合を報告するのでなく、集団での Kt/V の平均値および範囲を報告すべきである。これにより、測定の限界を認識したうえで、集団レベルでの比較を行うことが可能になる（臨床現場で重要）。

患者中心の治療
患 者 中心 の PD の施 行および共同意 思 決
定

1. 末期腎不全に至っている患者の治療においては、患者中心の治療および共同意‌
思決定という原則を適用する必要がある（臨床現場で重要）。
2. ‌PD 患者に対しては、PD 処方に関して可能な限り教育を行い、選択肢を与える必要がある（臨床現場で重要）。
3. ‌PD 患者に対しては、自身の疾患に関する教育を行い、予後を伝え、治療目標を決定する機会を与える必要がある（臨床現場で重要）。
4. 患者報告経験価値、PD‌においてどれほど有効な患者中心の治療が行われたかの不可欠な尺度であり、これを調査して利用することで治療の改善につなげる必要がある（臨床現場で重要）。

測定すべきその他の透析関連因子
RKF

1. RKF‌
は透析患者の全般的な健康および生存期間を決定する重要な要素である（臨床現場で重要）。
2. ‌PD の手法が異なっても RKF の温存にはほとんどまたは全く差が生じないというエビデンスの確実性は低い（臨床現場で重要）。
3. ‌体液過少および低血圧を回避するにあたっては、これが RKF に悪影響を及ぼす可能性があるという確実性の低いエビデンスがあるため、注意が必要である（臨床現場で重要）。
4. ‌PD 開始から 12 〜 24 ヶ月にわたり、中性化低グルコース分解物透析液を使用する場合、尿排出量の増加幅はばらつきはあるものの小さいが（GRADE1A）、
限外濾過量もこれに伴い減少するという確実性の低いエビデンスがある。

体液状態

1. 質の高い‌
PD 処方するにあたっては、残腎機能およびその温存を考慮に入れて、臨床的な正常体液量を達成維持することを目的とすることで、腹膜透析による限外濾過と尿排出の両方による体液除去を検討し、残腎機能が損なわれないよ
うにする必要がある（臨床現場で重要）。
2. ‌PD 処方の質を評価するにあたり、重要な客観的パラメータの一つとして血圧を含める必要がある。ただし、PD における血圧の特定の目標値については現在
エビデンスがない（臨床現場で重要）。
3. ‌血圧を含めた体液状態の定期的な評価および臨床検査を、通常の臨床ケアの一部に含めるべきである。生体インピーダンスを指針とする体液管理により臨床的利益が得られるという明確なエビデンスは現在のところない（臨床現場で重
要）。
（続き）

249

表 2 （続き）
項目

重要ポイント尿素クリアランス以外の他の因子

1. Kt/Vurea‌>1.7 であっても症候性の患者では、他の透析および透析以外の関連因子が一因である可能性があると考える必要がある。透析量の増量を試す場
合がある（臨床現場で重要）。
2. ‌低カリウム血症は栄養摂取量低下および腹膜炎をはじめとする有害な転帰との関連がある。食事性および / または経口カリウムの補給を検討する必要がある（臨
床現場で重要）。
3. ‌低アルブミン血症は HD よりも PD で多くみられ、タンパク・エネルギー代謝障害および腹膜からのタンパク質喪失と関連する。血清アルブミンのみを上昇させる介入の有用性は限られる（臨床現場で重要）。
4. ‌高リン血症は複数の原因によって起こり、有害な転帰と関連する。高リン血症をコントロールするため、食事による介入、リン吸着薬および PD 処方量の変更を検討する必要がある（臨床現場で重要）。
5. ‌腹膜透析量の増加の必要性を評価する場合は、栄養状態不良およびタンパク・エネルギー代謝障害を評価する必要がある（臨床現場で重要）。

健康関連の生活の質

1. 患者自身の‌
HRQOL に対する認識を通常の治療評価に組み込み、各患者に最適な治療法を処方する際には考慮に入れる必要がある（臨床現場で重要）。
2. ‌PROM を利用して患者の経験、症状および困難を感じる領域を評価するには、さまざまなアンケートを通常の診療に組み込み、多岐にわたる領域に取り組む
適切なアプローチを使用する必要がある（臨床現場で重要）。
3. ‌明確に設定した治療目標とともに、患者の症状および医学的 / 臨床的ニーズ、
HRQOL、幸福や満足の感じ方および社会参加に基づき、患者中心で共同意思決定に基づいた患者に合わせたアプローチを用いて、PD 方法を調節および変更することが提案される（臨床現場で重要）。

非標準的な PD
Incremental dialysis

1. Incremental‌
PD とは、PD を開始する患者に対し、標準的な「全量 」よりも少量の PD 処方する手法である。残存する腎クリアランス能が低下する場合あるいはその時期に、腹膜透析量を増加するという意図でこの手法を行う（定義）。
2. ‌Incremental PD では、標準的な全量の PD 透析液よりも少量を使用するため、コストが安い（GRADE 1A）。
3. ‌Incremental PD は、腎機能が残存している患者では、少なくとも全量の PDと同程度に良好なアウトカムを達成することができる（臨床現場で重要）。

フレイルおよび / または緩和ケアを受ける
患者

1. PD
‌
は全体的な治療の一要素に過ぎない（臨床現場で重要）。
2. ‌共同意思決定のアプローチを用いて適切な高齢者および緩和ケアの評価を行った後に、治療目標および治療のニーズを決定することが提案される（臨床現場で重要）。
3. ‌管理にあたっては患者の人生の目標、生活の質および症状のコントロールを考慮する（臨床現場で重要）。
4. ‌腎機能が残存していれば PD の処方量を減量することができる。これにより、他の既存の多疾病ガイドラインに従って治療の負担を軽減することができる（臨床現場で重要）。

特殊な状況
小児に対する PD 処方

1. 小児では、透析方法を、小児の年齢および体格、併発症の有無、家族のサポー‌トの有無、手法に関する禁忌、透析チームの専門的意見、および患児 / 親 / 介
護者の好みに基づいて選択する必要がある。小児に対する最適な透析方法を選択したら、腹膜透析であっても血液透析であっても、透析アクセスの温存を検討しなければならない（臨床現場で重要）。
2. ‌PD の目標は体液管理と溶質除去の最適化であるが、患児および家族が透析に抱く期待および生活の質という枠内でこれを検討しなければならず、患児が通学でき、家族や友人とできるだけ自由な時間を過ごせるように奨励しなければならない（臨床現場で重要）。

低所得国および低中所得国における PD

1. 初回の‌PD 処方時には、残腎機能の程度を考慮に入れ、少ないバッグ交換で済み、PD を行わない日を設けることのできる incremental PD を使用して、臨床的な正常体液量、患者の臨床的および生化学的健康を最低コストで達成することを目標とすべきである（臨床現場で重要）。
（続き）

250

表 2 （続き）
項目

重要ポイント2.

‌残腎機能および腹 膜 機能を温存するためにあらゆる努力を尽くす必要があり、そのために、PD 処方量を増やさずに PD 限外濾過を長期にわたって行う必要がある（臨床現場で重要）。
3. ‌低所得国および低中所得国（LLMIC）では、食事や生活様式の変更といった低コストの補助管理法を利用して、尿素毒素の生成を抑え、正常体液量を達成することで、早期に PD 処方量を増やす必要性を最小限に抑えることに重きを置くべきである（臨床現場で重要）。
4. LLMIC‌
では、PET や毎週の Kt/V 検査にかかる費用が PD 治療の利用可能性を損なわない のであれば、推 奨すべきである。施 設 で実 施 する PET または
Kt/V 検査が利用不可能であるか、高価すぎる場合は、PD 処方の質が良く十分量であるかどうかを、臨床、生化学的パラメータおよび患者の臨床的健康に基づいて評価することは妥当である（臨床現場で重要）。
5. ‌PD プログラムは、これらの臨床的介入のアウトカムに関して、有効性、傾向および進行を確認して各国間での比較が行えるように、廉価で使用できる臨床指標に注目しつつモニターする必要がある（臨床現場で重要）。
PDOPPS ＝ Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study；PD ＝腹膜透析；RKF ＝残腎機能；HRQOL＝健康関連の生活の質；PROM: 患者報告アウトカム；PET ＝腹膜平衡試験

文献レビューから得られる重要ポイント

表 3 PD 中で「困難を抱える」患者を認識する方法

これらの勧告事項には PD を小児に対して施行し、低所得国で PD 処方する項目も含まれ、PD を施行するすべての人々に関連する内容となっている。ISPD 作業班の議論では、患者の健康に影響を及ぼす透析関連因子、2006 年から進化してきた PD 手法（incremental PD、高齢者、フレイル患者に対する PD）および Kt/V の解釈に伴う問題に重きを置く、患者中心の治療の必要性が注目された。要約されたポイントおよび各論文の重要な勧告事項を表 2 に要約する。

因子

評価法

患者の幸福の低下

問診
体重の変化（減少）臨床評価
入院率
生活の質、症状、うつ病を評価するアン
ケート

体液調整の不良

臨床評価
血圧コントロール達成された限外濾過の患者による記録
尿量測定

溶質除去の不良血液検査
小分子溶質除去能（Kt/Vurea；クレアチ
ニンクリアランス）
栄養評価

透 析 以 外 の 因 子：
併 発 症、 フレ イル、 タ ン パ ク・
エネル ギ ー 代 謝
障害

フレイル評価
認知機能評価
栄養評価
入院率

勧告事項の臨床使用

どの透析液を使うべきか
Peritoneal Diaysis Outcomes and Practice Patterns Study（PDOPPS）データ 13 により、各国の入手可能性および保険償還政策に応じて、高張グルコース PD 液、イコデキストリン
中性化低グルコース分解物透析液（GDP）と、力価の異なる
透析液の使用に、著明なばらつきがあることが明らかになった。これらの溶液の使用と患者のアウトカムとの関連性を確認するには長期の追跡調査が必要になる。2015 年に発表された ISPD 心血管ガイドライン 9 では、イコデキストリン、中性化低 GDP 透析液に関するエビデンスが再検討された。これは 2018 年に発表された Cochrane レビューで更新された 14。

PD：腹膜透析B.

‌中性化低 GDP 透析液の使用により、残腎機能の温存
および尿量を改善することができる（GRADE 1A）。
これらの透析液の使用が治療継続率または死亡率に影響を及ぼすことはほとんどまたは全くないという確実性の低いエビデンスがある。

A. PD‌ 患者で腹膜限外濾過の不足により正常体液量を維持しにくい患者では、その患者の腹膜輸送状態を考慮に入れて、長時間滞留のために高張グルコース液の代替としてイコデキストリンの 1 日 1 回使用を検討すべき「困難を抱える」患者の特定である（GRADE 1B）。
患者中心の質の高い PD 処方する場合、透析処方量を増加するか、透析方法を変更することで利益を得られる患者を、そうすることに気が進まない一部の患者を認識しつつ特定することが課題となる。そのうえ、地域の医療構造やリソース
によって透析を行うのに限界が存在する場合もある。したがって、全透析施設（全透析部門）は、施設の体制を構築し、PD で困難を抱える患者を特定し、透析処方量の増加または透析方法の変更を支持する症状、臨床特性および生化学的マーカーを認識することが重要である。ケアチームが使用することのできる手法を表 3 に提案する。
251

表4

透析量の増量を支持する因子

因子
臨床特性

要約

透析の種類の変更または増量の必要が示
唆される
疲労感の増大、食欲低下、悪心、体重減
少といった尿毒 症性の症 状（個別の症状には他の原因がありうることを認識）
症候性の体液過剰
栄 養 不良またはタンパク・エネルギー 代
謝障害の臨床症状
尿毒症または体液過剰に関連する入院
学業不振または悪化
子どもの年齢にふさわしいエネルギーレ
ベル、身体活動または出席率の低下

残腎機能

尿量減少および / または低分子溶質除去
能の低下

生化学的特性高カリウム血症
低リン血症
血漿中重炭酸塩の低値
尿毒症の悪化（尿素およびクレアチニン上昇）

質の高い目標指向型の腹膜透析を行うには、患者の幸福、
生活様式および生活の質に合わせた処方を行い、残腎機能、体液状態、透析による溶質除去によって調節を行い、治療の負担を最小限にするために、患者中心で患者に合わせた共同意思決定アプローチが必要になる。これらの勧告事項に関して質の高いエビデンスはわずかであるため、医療従事者および腎疾患患者が優先する課題について、さらなる研究を実施することが不可欠となる。

利益相反の宣言
著者は、この論文の研究、著者、および / または出版に関して 以 下 の 利 益 相 反 を 開 示 し た。：EA Brow は、Baxter
Healthcare UK,LiberDi,HAWAK 諮問会議のための Baxter
Healthcare UK の講演料を受け取った。

資金
著者は、研究、著作権、および / またはこの記事の出版に対する資金援助を受けていない。

個別の手法を使用する頻度は、地域の医療リソースによって異なるが、困難を抱えることを示す症状または臨床特性および生化学的マーカーをもつ患者を認識する方法を、全部門が作成することが推奨される（臨床現場で重要）。
透析液の処方量の増加を支持する症状、臨床特性および生化学的マーカーを表 4 に示す。小分子溶質除去能の測定には不正確性がつきまとい、単一の「尿毒症性の」症状または生化学的パラメータ異常には複数の原因が関わっている可能性があるため、表では 2 つ以上が存在する必要があると提案したい（臨床現場で重要）。

ORCID iD
Edwina A Brown https://orcid.org/0000-0002-4453-6486
Thyago Moraes https://orcid.org/0000-0002-2983-3968
Isaac Teitelbaum https://orcid.org/0000-0002-7526-6837
Angela Yee-Moon Wang https://orcid.org/0000-0003-25087117

参考文献

PD 患者によるガイドラインへの参画
医療リソースの違い、PD 技術の不均一性、透析液の入手可
能性、透析患者のホリスティックな腎臓ケアといった要素は、PD 患者をガイドラインの作成へ参画させることを困難にしてきた。本稿の初稿は、ガイドライン作成班のメンバーによって代表される各国の PD 患者へと送付された。その後、5 大陸
8 ヶ国の腹膜透析患者または介護者 22 名からフィードバックが得られ、これは付随論文として別に示す予定である。本稿
では、これらの人々から「patient」よりも「person」が望ましいという希望を受け入れて改訂を行った。また、英国の透析患者グループとともに、レイサマリー（一般人向け要約）を共同執筆し、主要貢献者をオーサーとした。
Corbett RW, Fleisher G, Goodlet G, et al. International
Society for Peritoneal Dialysis Practice Recommendations: The view of the person who is doing or who hasdone PD. Perit Dial Int. In press.

実行
実行計画を国際ガイドラインに組み込むことは、そのプロセスが各国の医療制度およびリソースの利用可能性によってさ
まざまであるため、不可能である。筆者らは、本ガイドラインに基づき、腹膜透析中の患者を国、地方および地域の実
行計画に参画させることを強く推奨する。

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