（全国自治体病院協議会福岡県支部 院長・事務長・看護部長合同研修会）

ヒューマンエラーから見た医療事故
2008/11/29
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．なぜ事故は起こるのか
事故は，モノ，人，情報，システムの不具合にモノの不具合よって生じる。その不具合は，それぞれが本来の故障・期限切れ

機能や役割を果たせなかった場合と元々そのよう設計ミス・欠陥

人の不具合な機能や役割を持ったものが存在しなかった場合

人にはできないヒューマンエラーに分けられる（図１）。ここでは，人の不具合を情報の不具合

ヒューマンエラーの観点から，システムの不具合誤伝達・誤解釈

コミュニケーションできないを安全文化の観点から捉えていく。
システムの不具合
うまく機能しない

ルール・組織が存在しない

本来の機能・役割を果たしていない機能・役割を持ったものが存在しない

２．ヒューマンエラー
ヒューマンエラーは，「意図した結果にならなかった人間の行為」とか「システムによって定義

図１ なぜ事故が起こるのかされた許容限界を越える一連の人間行動」といった定義がなされる。いずれも，期待された範囲を逸脱したものとしてとらえられている。しかし，本来，人間に本来の能力以上のことが期待されてしまい，ヒューマンエラーが生じたときに｢人の不具合｣の問題だとしても事故防止の解決にはならない。人間はエラーをする存在であるという基本特性を理解した上で，ヒューマンエラーの防止策を考えなければならない。
人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。そのため，効率を優先させ，正確さを優先させていない（図２）。効率とエラーは両刃の剣であり，エラーをもたらす特性は，効率をももたらす。
注意の分散→ 同時に多くの仕事を効率よくこなせる

論理性
正確性

思い込みによる判断や行動 → 大局的判断が可能
限られた情報での判断 → 効率的な判断が可能
無意識的な行動 → 熟達した行動が可能。資源を使わない。

効率性
柔軟性
適応性
図２ 人間は効率を優先

2.1 人間の基本特性「知覚→記憶･判断→行動」のいずれの側面でも効率的な処理を行っている。
資源の分配：複数の課題でも適切に資源を配分して実行を行う。
トップダウン的処理：先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。
ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。

-1-

（全国自治体病院協議会福岡県支部 院長・事務長・看護部長合同研修会）

2.2 エラーを起こすのは人間の基本特性
間違った認識 人間の正しい判断や行為が何かの原因で歪められる。
正しい認識 もともと，人間は正しい決定や行為ができているわけではない。
進化の歴史を考えると，細かな正確さが要求されるような環境で生活してこなかった地球上の生物にとって，正確で論理的な行為や決定ができるはずはない。エラーをしないように人の設計を変えることはできない。

2.3 事故はモノ・情報やシステムの問題
ヒューマンエラーが問題になるのは，①人間がエネルギーの大きな道具や機械を操作するにようになった，②分業がなされ，情報伝モノの問題達がうまくいかなくなったためである。つまり,人間個人の問題では事故情報の問題なく，情報を伝達するしくみやモノの問題である。
モノや情報，システムに問題があるとき，そこに人が関わると表面的にヒューマンエラーによって事故が生じたと考えられるが，事人システムの問題
図３ 事故はモノ・情報，システムの問題

故の原因はヒューマンエラーではなく，そのヒューマンエラーを誘発したモノ，情報，システムの問題である。

３．ヒューマンエラーの防止対策
ヒューマンエラーは，人の不具合ではなく，モノ，情報，システムの問題によって生じる。そのために，ヒューマンエラーを防止するには，モノ，情報，システムをどう改善するのかが最大の課題である。関係者を罰したり，人の仕事が増えるルールを設けたり,人に負荷をかけるようなことはしてはならない。

3.1 4STEP/M による戦術的エラー対策
以下の 11 の発想手順でエラーの対策を検討する。
１．やめる（なくす）

STEPⅠ

STEPⅡ

５．知覚能力を持たせる
６．認知・予測させる

エラー

７．安全を優先させる
Minimum
encounter
機会最少８．できる能力を持たせる
９．自分で気づかせる
10．検出する
11．備える

STEPⅢ
STEPⅣ

Minimumprobability
最小確率

Multiple
detection
多重検出

STEPⅣ

エラー発生への備え

４．やりやすくする

STEPⅢ

多重エラー検出策

３．分かりやすくするSTEPⅡ

当該作業でのエラー確率を低減

STEPⅠ

エラー発生可能作業遭遇数を低減

２．できないようにする

事故

Minimumdamage
被害局限

図４ 戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河野（2004）を一部改変-2-

（全国自治体病院協議会福岡県支部 院長・事務長・看護部長合同研修会）

ステップⅠ 当該の作業をしないで済ますことができないか
ステップⅡ 人間に対する学習・訓練・研修は必要であるが，人間の改善には限界があり，古典的精神主義に陥ってはならない。わかりやすく，やりやすくすると同時に，できないようする。
ステップⅢ エラーを検出する → 自分ではエラーであることに気づかないため，外から気づかせる外的手がかり（表１）が必要となる。
ステップⅣ エラーが生じても被害が大きくならないようにする。

表１ 外的手がかりの種類とその特徴
外的手がかり 内容
特徴
対象
対象が直接もっている情報（薬の色や形状）． もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多い．
アフォーダンスや制約を持つ．

表示対象を示す情報で対象に貼付されている情報 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意味の解釈が必（薬の名称など）．
要な場合もある．

文脈

場所・時間や大きさなどによる手がかり（置き 直接的ではないが，背景的な手がかりとして利用できる．
場所を分けるなど）

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝票などわざわざ見なければならないが，情報のチェックには欠かせない．

電子アシスタン バーコードやICタグなどによるチェックト

機械によってチェックするしくみ

人間

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

当人以外の人間による指摘．

3.2 個人は何をすればよいのか
作業スキルを上げる → エラー確率の低減
リスク認知を高める → 安全行動へ
専門的知識を高める → エラーに気づく
安全文化のために何をすべきかの理解を共有する → 組織として取り組む

４．安全文化

4.1 組織レベルでの取り組み
個人の行動原理は，コストの有無の利益の有無に依存する。めったに起こらない事故を防止するために安全行動を行うことは利益を享受できず，安全行動は個人にとってはコストになってしまう。
ルールや手順を命令的規範として定めても，例外が存在していたり，それらを遵守することにコストがかかったりしてしまうと，守られなくなってしまい，守らないという事実が記述的規範となって，ほとんど遵守されなくなってしまう。ルールや手順を遵守されないことによって事故が発生した場合，個人の責任に転嫁させてしまうのは，安全管理者のアリバイになっているだけで，本当の事故要因を隠蔽させてしまうことになりかねない。人に負荷をかけないルール作りを行うことが必要。

-3-

（全国自治体病院協議会福岡県支部 院長・事務長・看護部長合同研修会）

隠蔽文化

懲罰文化

学習文化

図５ 安全文化の発展過程

4.2「学習文化」の確立

安全文化とはヒューマンエラーや事故が起きないことではない。「安全である」ことが安全文化ではない。
ヒューマンエラーや事故は起こるものだという文化である。事故のために何をすべきかを考えることができる風土が育っていることが重要である。
「事故はあってはならない」だけの文化では，ヒューマンエラーの生起をタブー視し，事故を隠蔽してしまう（隠蔽文化）。ヒューマンエラーや事故をオープンにし，事故をどう防ぐかを考えなければならない。
ヒューマンエラーや事故を起こした人や組織に罰を与えればそれらは無くなる（懲罰文化）という「アメとムチ」の論理では，罰回避のためにヒューマンエラーを起こさないようになるかもしれないが，これでは安全文化が確立したとは言えない。モノや手順・ルールに問題があるにもかかわらず，システムが抱えた本質的な問題を見過ごしてしまい，システムは改善されないままになってしまう。
航空機事故などでは，公共の利益（パブリック・インタレスト）を優先し，事故当事者を免責にしている。
事故当事者の責任を追及すると，自分に不利な証言を避けるため，事故の原因の隠蔽につながってしまう。
それよりも，免責を与え，事故原因を究明し，今後の事故防止に役立てる。結果的には，将来発生するかもしれない数百名の犠牲者を出す事故を防げ，公共の利益につながる。
安全文化が確立されたと考えられる段階は事故が生じたときにそれを教訓にできる段階である（学習文化）。ヒューマンエラーや事故は，モノや手順・ルールの問題を見つけ出す手がかりになり，事故防止の学習の材料になる。懲罰文化のままでは，安全はもたらされない。マスコミや一般社会はゼロリスクを求め，それを達成できないと懲罰を要求する。しかし，ゼロリスクを求める文化は「安全文化」ではない。リスクを正しく評価し，学習していくことが「安全文化」には求められる。

参考図書等（50 音順）
大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学

麗澤大学出版会

海保博之・松尾太加志 2003 キャリアアップのための発想支援の心理学 培風館
河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー－なぜ間違える どう防ぐ－ 医学書院
河野龍太郎（編著）東京電力㈱技術開発研究所ヒューマンファクターグループ（著） 2006 ヒューマン
エラーを防ぐ技術 日本能率協会マネジメントセンター
澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻

日経ＢＰ社

中島和江・児玉安司 2000 ヘルスケアリスクマネジメント－医療事故防止から診療記録開示まで－ 医学書院
松尾太加志 2007 ヒューマンエラーと安全文化 原子力 eye，Vol.53, No.6, 14-17.
三浦 利章 ・原田 悦子（編著） 2007 事故と安全の心理学－リスクとヒューマンエラー 東京大学出版会山内桂子・山内隆久 2005 医療事故－なぜ起るのか，どうすれば防げるのか－ 朝日文庫-4-