特定行為に係る手順書例集～在宅領域版～

令和２年３月１「在宅領域版」⼿順書例集作成について

２「在宅領域版」⼿順書作成にあたっての考え⽅

平成27年（2015年）に看護師に係る特定⾏為研修制度が創設され５年⽬を迎える。
令和7年（2025年）に向けて、在宅医療等の推進を図って⾏くために医師⼜は⻭科医師の判断を待たずに、⼿順書により、⼀定の診療の補助を⾏う看護師を計画的に養成していくことを⽬的として創設されたものの、在宅領域で就業する修了者は、全修了者のうち、約７％である（令和元年10⽉現在）。
在宅領域では、患者毎に異なる医療機関の医師が主治医となる可能性が⾼く、各医療機関の主治医が⼿順書を作成しなければならない。また、⼿順書の作成の前提として、まずは主治医に特定⾏為研修制度の理解を深めてもらうことが必要であるが、認知度が低く、本制度に関する主治医の理解が⼗分でないことから、特定⾏為研修を修了しても、その実践が困難となる場合がある。
そこで本事業では、特定⾏為を実施しようとする臨床現場の⽅々が、⼿順書を作成するにあたり参考となるよう、平成27年度に作成された「特定⾏為に係る⼿順書例集」※に掲載されている約50ある⼿順書例の中から、在宅で主治医となる医師の⼿順書作成に資するよう、平成31年度（2019年）４⽉に創設された領域別パッケージ研修の「在宅・慢性期領域」の４⾏為の⼿順書例を抽出した。これらの特定⾏為は、療養が⻑期に渡る、もしくは最期まで⾃宅⼜は施設等で療養するような状態の患者を想定した特定⾏為の組み合わせである。
本⼿順書例集をまとめるにあたり、現在、実際に現場で⽤いられている⼿順書を参考にした上で⼀部改変を加えた。あわせて、本制度の概要など普及に必要な資料を整理した。
在宅領域で⼿順書を作成するにあたっては、患者の療養⽣活の⽬標を確認し、それに沿った⾏為の実施となるように作成することが重要である。その際、以下のような点に留意することが必要である。
・在宅領域とは、救命等を優先する医療機関においてではなく、療養⽣活の場として居宅などを想定していること。
・在宅領域では看護師が⼀⼈で特定⾏為を実施することが多いため、患者もしくは家族等介助者の協⼒を得れば、安全性を確保しながら特定⾏為を実践できるという場合があること。
・患者の⾝体的特徴及び病状等を⼗分に踏まえた上で、特定⾏為の実施を検討すること。
・治療中⼼の医療機関と違い、就労や就学など「⽣活する」という視点も踏まえること。
・現状を維持するための⾏為なのか、積極的な治療につなげるための⾏為なのかにより、⾏為を実施する基準や医療の内容が変わること。
・⻑期に渡って在宅で⽣活を継続するため、患者の成⻑や退⾏性変性に基づく⽣活障害といった変化に合わせて定期的な⾒直しが必要であること。
本⼿順書例集では、⼿順書に必要な要件のみを記載しているため患者の療養⽣活の⽬標について記載していないが、各医療現場で、確認のうえ作成をお願いしたい。
※厚⽣労働省平成27年度看護職員確保対策特別事業 特定⾏為に係る⼿順書例集作成事業（公益社団法⼈全⽇本病院協会）

⼿順書︓気管カニューレの交換【当該⼿順書に関する特定⾏為の対象となる患者】
在宅で訪問看護を受けている患者または施設⼊所者で、気管開窓術後、または、気管切開後、医師または他の看護師により気管カニューレの交換が１回以上⾏われ、瘻孔が完成した気管カニュー
レ挿⼊中の患者のうち、以下１〜４に該当する場合。
１．何らかの原因でカニューレが抜けてしまった場合
２．カニューレのカフなどの破損があり、交換が必要な場合
３．カニューレが乾燥した分泌物などで閉塞した場合
４．定期的な時期による交換
病状の範囲外【看護師に診療の補助を⾏わせる患者の病状の範囲】□いつもと全⾝状態に変化がない□意識、バイタルサインが変化ない□気管孔や周囲から出⾎がない
病状の範囲内不安定・緊急性あり
担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう

安定・緊急性なし【診療の補助の内容】気管カニューレの交換【特定⾏為を⾏うときに確認すべき事項】□意識状態の変化□バイタルサインの変化□不良⾁芽がない□分泌物量・出⾎量の変化□易出⾎状態でない□⽪下気腫の有無□（⼈⼯呼吸器装着の場合）⼀回換気量、分時換気量の変化
交換後、病状の悪化があり、緊急に診療の必要性があれば救急⾞でかかりつけ医の指⽰に基づき、搬送する。

【医療の安全を確保するために医師や⻭科医師との連絡が必要となった場合の連絡体制】
担当医師【特定⾏為を⾏った後の医師や⻭科医師に対する報告の⽅法】
１．事後、病状の変化がなければ担当医師への電話連絡は不要
２．記録を記載し、医師と看護師間で情報共有

当てはまらない
項⽬が1つでもある場合は、担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう

⼿順書︓胃ろうカテーテルまたは胃ろうボタンの交換【当該⼿順書に関する特定⾏為の対象となる患者】
在宅で訪問看護を受けている患者または施設⼊所者で、１〜４のいずれかの場合。
１．内部ストッパーがバルーン型である
２．創がろう孔化し、カテーテルの交換が困難ではないことが確認されている
３．⾮X線透視下、⾮内視鏡下における、初回の交換ではない
４．何らかの原因でカテーテルやボタンが抜けたり、破損したりした場合
病状の範囲外【看護師に診療の補助を⾏わせる患者の病状の範囲】□バイタイルサイン、全⾝状態、病状が平常時と変化がない□出⾎傾向がない□カテーテル挿⼊創に感染がない
病状の範囲内不安定・緊急性あり
担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう

安定・緊急性なし【診療の補助の内容】胃ろうカテーテル（バルーン型）または胃ろうボタン（バルーン型）の交換【特定⾏為を⾏うときに確認すべき事項】□意識状態、バイタルサインに異常がないこと□出⾎傾向がないこと□過去のカテーテル交換において、異常や交換の困難性がなかっ
たこと□⾮Ｘ線透視下あるいは⾮内視鏡下初回の交換ではないこと□カテーテル挿⼊創の感染がないこと□患者が抵抗的ではないこと□交換後の腹痛がないか、あっても軽度であること□胃内容物の逆流が確認できること□交換後のカテーテルやボタンの可動性が良好であること□胃ろう部からの持続的な出⾎が認められないこと

当てはまらない
項⽬が1つでもある場合は、担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう【医療の安全を確保するために医師や⻭科医師との連絡が必要となった場合の連絡体制】
担当医師【特定⾏為を⾏った後の医師や⻭科医師に対する報告の⽅法】
１．担当医師に電話で直接連絡
２．診療記録への記載※ポイント︓
本⼿順書はバルーン型に限定しているが、特定⾏為としてはバンパー型の場合もあり得る。
腸ろうカテーテルも特定⾏為として実施可能だが、その場合は別途⼿順書の作成が必要。

⼿順書︓褥瘡または慢性創傷の治療における⾎流のない壊死組織の除去【当該⼿順書に関する特定⾏為の対象となる患者】
在宅で訪問看護を受けている患者または施設⼊所者で、１．関節以外の部位に発⽣した褥瘡
２．壊死組織に⾎流が認められない褥瘡
３．感染徴候が認められない褥瘡以上が全て認められる場合
病状の範囲外【看護師に診療の補助を⾏わせる患者の病状の範囲】
以下のいずれにも該当する場合□いつもと全⾝状態に変化なし□意識状態の変化なし□バイタルサインの変化なし□著名な出⾎傾向がない
病状の範囲内不安定・緊急性あり
担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう

安定・緊急性なし【診療の補助の内容】
褥瘡または慢性創傷の治療における⾎流のない壊死組織の除去（壊死組織除去後に創部洗浄）【特定⾏為を⾏うときに確認すべき事項】□全⾝状態が良好であること□褥瘡の部位□褥瘡の状態（DESIGN-Rの評価）□施⾏後の出⾎や疼痛当てはまらない
項⽬が1つでもある場合は、担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう【医療の安全を確保するために医師や⻭科医師との連絡が必要となった場合の連絡体制】
担当医師【特定⾏為を⾏った後の医師や⻭科医師に対する報告の⽅法】
１．担当医師に電話で直接連絡
２．診療記録への記載【特定⾏為を⾏う時に確認すべき事項】（補⾜）全⾝状態が良好︓バイタルサインの安定、発熱なし、褥瘡以外の急性疾患がない褥瘡の部位︓関節、会陰部、顔以外の部位ではない褥瘡の状態（DESIGN-Rの評価）︓関節腔、体腔に⾄っていない、体表⾯積の１％以上ではない、排膿なし

⼿順書︓脱⽔症状に対する輸液による補正【当該⼿順書に関する特定⾏為の対象となる患者】
在宅で訪問看護を受けている患者または施設⼊所者で、・⾃他覚症状や飲⽔量や排尿回数などから脱⽔が疑われる場合
または、・脱⽔による補液を繰り返しており、今後脱⽔を起こしうる可能性が⾼いと考えられる患者
病状の範囲外【看護師に診療の補助を⾏わせる患者の病状の範囲】□意識状態の変化なし□軽度の頻脈以外にバイタルサインに異常がない
病歴や⾝体診察から、脱⽔の原因が感染症など急性疾患によるものと考えられる場合は、担当医師に直接連絡
病状の範囲内不安定・緊急性あり

担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう

安定・緊急性なし【診療の補助の内容】脱⽔症状に対する輸液による補正（在宅・施設）【特定⾏為を⾏うときに確認すべき事項】□補液によるも溢⽔と思われる⾃他覚所⾒（呼吸苦、喘鳴、浮腫など）が出現していない□意識、バイタルサインに問題がない【医療の安全を確保するために医師や⻭科医師との連絡が必要となった場合の連絡体制】
担当医師【特定⾏為を⾏った後の医師や⻭科医師に対する報告の⽅法】
１．担当医師に電話で直接連絡
２．診療記録への記載

当てはまらない
項⽬が1つでもある場合は、担当医師に直接連絡し、指⽰をもらう