令和6年度

特に重要なお知らせ

団体保険のご案内
団体⻑期障害所得補償保険
団体総合⽣活補償保険
団体レジャー保険 （団体総合⽣活補償保険（個賠型）/団体総合⽣活補償保険（標準型））
ご加⼊の内容等に関する重要な項⽬のうち、特にご確認いただきたい事項および特にご注意いただきたい事
項を記載しています。
お申込み前に必ずお読みいただき、内容をご確認・ご了解のうえ、お申込みいただきますようお願いいたします。
団体⻑期障害所得補償保険
健康状態の告知についてのご案内

・・・・・・・・・

P１

健康状態告知書質問事項回答欄の解説

・・・・・・・・・

P２

健康状態の告知についてのご案内

・・・・・・・・・

P４

健康状態告知書質問事項回答欄の解説

・・・・・・・・・

P５

加⼊申込票記⼊例

・・・・・・・・・

P７〜12

お⽀払いする保険⾦および費⽤保険⾦のご説明

・・・・・・・・・

P13〜27

重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明

・・・・・・・・・

P28〜45

団体総合⽣活補償保険（医療・親介護プラン）（2024年7⽉承認）A24-101332

健康状態告知についてのご案内

告知の内容が正しくないと､ご契約が解除され保険金をお支払いできない場合があります。
以下の説明をすべてご確認・ご理解のうえ正しい告知をお願いします。
なお、被保険者ご本人とは、加入申込票・被保険者明細書の被保険者（基本部分）欄に記入された方をいいます。

※『加入申込票・被保険者明細書の写し』と『健康状態告知についてのご案内』（本紙）、『重要事項のご説明』はお客さまの控えとなりますので、大切に保管してください。

健康状態告知書質問事項回答欄に回答いただく必要のある方は、以下のいずれかに該当する方です。

○解除後の補償はなくなり、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。

※ただし、「解除前に発生した保険金支払事由」と「解除の原因となった事実」との因果関係の有無によっては、保険金をお支払いすることがあります。

※健康状態告知書質問事項回答欄は加入申込票・被保険者明細書の一部となっています。取扱代理店は保険契約の告知受領権を有していますが、取扱代理店に口頭でご回答されても告知をしたことになりませんのでご注意く
ださい。

お申込み後または保険金請求の際、告知内容について確認させていただく場合があります。

※万一、告知内容が事実と異なる場合には、
ただちに取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。

健康に関する告知が必要です。
加入申込票・被保険者明細書の「特定疾病等対象外欄」に印字されている疾病コード、疾病・症状名を二重線で削除し、訂正署名または訂正印をしてください。

現在の特定疾病等を補償対象外とする条件を削除しますか？

補償対象外条件を削除する

健康に関する告知は不要です。
健康状態告知書質問事項回答欄への記入は不要です。

8 再告知の取扱い

再告知の結果、お引き受けできる場合

お客さま
チェック欄

特定疾病等を補償対象外とする条件を削除してご加入いただくことができます。
なお、条件を削除して継続いただいた場合でも､保険金のお支払い有無は､発病時点の保険契約の条件で判断することがあります。

再告知の結果、お引き受けできない場合ご加入を継続いただくことができません。

9 その他ご注意いただきたい事項

被保険者ご本人が正しく告知をした場合でも、加入初年度契約の保険期間の開始時より前に病気、ケガ、親介護一時金支払特約の要介護状態の原因となった事由が生じた場合は、引受保険会社は保険金をお支払いできません（病気やケガの始期前治療について、
普通保険約款および協定事項明細書（協定書）の定めにより保険金をお支払いできることがあります。また、親介護一時金支払特約の要介護状態について、
ご加入後365日を経過した場合は、保険金をお支払いできることがあります）。

加入後の確認も大切なのね。

6 お客さまによるご契約内容の確認について

ご加入後、加入内容について記載した「加入者証」または「加入申込票の写し」で告知内容に誤りがないかのご確認をお願いします。

補償内容は変更なし､または縮小する

令和5年9月30日以前始期の契約から加入いただいているお客さまは、特定疾病等を補償対象外とする条件でご加入されている
場合があります。補償対象外となる病気・症状については、「令和5年9月30日以前始期契約に加入された方で、「特定疾病等対象外欄」にコード等の記載がある方へ」、「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご確認ください。
継続時には、あらためて現在の健康状態等に応じた告知（再告知）をしていただくことができます。なお、保険期間の中途で特定疾病等を補償対象外とする条件の削除･変更を行うことはできません。再告知を行う場合、告知の結果によって以下いずれかのお取扱いとなります。

告知内容を確認させてください。

5 告知内容を確認させていただく場合があります。

お客さま
チェック欄

告知したら、契約はどうなるの？

4 傷病歴等を告知した場合の取扱い

引受保険会社では、ご加入者間の公平性を保つため、お客さまのお身体の状態すなわち保険金等のお支払いが発生するリスクに応じた引受対応を行っています。
ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合があります。

加入申込票の回答欄へ記入してください。

3 書面によるご回答のお願い

健康に関する告知が必要です。

補償内容を拡大する

補償対象外条件なし､または削除しない○保険期間の開始時期から補償がなくなるため、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。
○既に払い込んだ保険料は返還できません。

質問事項へのご回答は、保険会社の引受判断上、重要な事項のため、取扱代理店への口頭によるご回答ではなく、書面にてご回答くださいますようお願いします。

お客さま
チェック欄

保険金額の増額など補償内容を拡大しますか？

継続して加入する場合の告知要否チェック

『詐欺による取消し』となった場合お客さま
チェック欄● 継続して加入する際に、補償内容を拡大する契約条件の変更（注）を行う方（注） 健康に関する告知の対象となる補償項目について、保険金額を増額する場合、約定給付率を増加する場
合、新たな補償を追加する場合、てん補期間を延長する場合、特定疾病等を補償対象外とする条件を削除する場合などが該当します。

正しく告知しないと、保険金が受け取れない場合もあるんだね。

告知義務違反によりご契約が解除された場合

お客さま
チェック欄

● 今回新たに加入する方

2 正しく告知しなかった場合の取扱い告知する事項は別紙「健康状態告知書質問事項」に記載しています。もし、故意または重大な過失によって、
これらについて事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、告知を受領した保険契約の保険期（注）から１年以内であれば、引受保険会社は「告知義務違反」としてご加入を解除
間の開始時（補償の開始時）することがあります。
保険期間の開始時から１年を経過していても、告知のなかった事実、または告知の内容と異なる事実に基づ
く保険金支払事由が保険期間の開始時から１年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。また、「告知義務違反」の内容が特に重大な場合、保険期間の開始時からの経過期間に関係なく保険契約を『詐欺による取消し』とすることがあります。
（注）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

お客さま
チェック欄

7 健康に関する告知が必要な方

お客さま
チェック欄

健康状態告知は公平な保険契約の引受判断のための重要な事項ですから、必ず被保険者ご本人が、｢事実を｣ ｢ありのまま｣ ｢もれなく｣ お答えください。
親介護一時金支払特約に加入する場合の健康状態告知の回答にあたっては、必ず特約被保険者となる
方に健康状態に関する質問事項と「健康状態告知についてのご案内」に記載された事項をすべて説明し、回答内容をそのまま記入ください。
●親介護一時金支払特約の特約被保険者となる方に、被保険者本人が代理して回答する旨を了解いただき、被保険者ご本人が特約被保険者の健康状態を回答してください。
お客さま
チェック欄

団体長期障害所得補償保険
しっかり確認して、告知しないとね。

1 告知の重要性※本紙はお客さまご自身で確認するための帳票です。ご提出の必要はありません。

しっかり記入しましょう。

お客さま
チェック欄

健康状態告知書質問事項回答欄を記入する前に必ずご覧ください。

健康状態告知書質問事項回答欄の記入にあたり重要な事項をご説明します。

例えばこんな場合…

加入申込み時点では健康だったが、その後保険期間の開始時より前に発病と診断され、保険期間の開始時より後にその病気によって就業障害となったケース

そのほかにも、「重要事項のご説明」には、ご加入に際して特に確認いただきたいことを記載しています。お申込みの前に必ずお読みください。

1

X03D-0（230101）（2023年1月承認）
GN22D010757（V03-677）
GLTD1O

健康状態告知書質問事項、回答欄記入例

団体長期障害所得補償保険

団体長期障害所得補償保険の基本補償、親介護一時金のいずれかに新たにお申し込みいただく方、および継続して加入する場合で保険金額の増額など補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方は、下記の質問事項につきご回答ください。

ご注意・健康状態告知書質問事項回答欄に記入する前に、別紙｢健康状態告知についてのご案内｣を必ずお読みください。また、ご加入される補償のみご回答ください。
・ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合があります。あらかじめご了承ください。
・ご回答の内容にかかわらず、加入初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発生した病気やケガ、親介護一時金の要介護状態については、保険金をお支払いできません（病気やケガの始期前治療について、普通保険約款および協定事項明細書（協定書）の定めにより保険金をお支払いできることがあります。また、親介護一時金の要介護状態について、ご加入後365日を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
・継続して加入する場合で、補償内容を拡大する契約条件の変更がない方は、健康状態告知書質問事項回答欄への記入は不要です。

にご加入の方

基本補償

親介護一時金●被保険者ご本人がご回答ください。なお、下表に記載があるケガや病気については告知不要です｡「医師」には歯科医師を含み、柔道整復師・指圧師・鍼灸師は含みません（以下の質問も同様
です）。

いいえ
基本補償

にご加入の方②「糖尿病」、「高血糖症」、「耐糖能異常」③「精神の病気（アルコール・薬物依存を含みます）」※検査結果が異常なしだった場合は「いいえ」となります。ただし、
検 査の 結 果 が 判明していない 場 合や経過観察中の場 合は「はい」となります。

「医師による治療」には注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法などを含みます。なお、市販のビタミン剤の服用など、病気の治療ではなく健康増進のための行為は含みません。
③について、具体的には、平成6年10月12日総
務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードＦ00からＦ99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房
統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類
提要ICD－10（2003年版）
準拠」によります。

はい●告知日（ご記入日）
より過去２年以内に以下のいずれかの病気と医師に診断されたり、医師による検査 ※・治療（投薬を含みます）を受けたことがある、または受けるように指導されたことがありますか。
①「がん」、「上皮内がん」

お引き受けできませんので、ご了承ください。

※再検査等とは、医師から病気による入院・手術のために受検の指示を受けたものをいい、精密検査等を含みます。なお、健康診
断や人間ドックにおける「要再検査」
等の結果は含みません。

「手術」には、内視鏡・腹腔鏡・レーザー・カテーテ
ル・超音波・衝撃波によるものなどを含みます。
なお、入院の有無は問いません。

はい

②告知日
（ご記入日）
より過去２年以内に病気で、継続して14日以上の入院をしたことがある。

＜質問2＞●次のいずれかに該当しますか。
①歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事および衣類の着脱のいずれかの行為の際に、他人の介護が必要である。
②公的介護保険制度において要介護認定申請をしたこと
がある。
③告知日
（ご記入日）
より過去２年以内に、医師により、下表の「病名・症状一覧」記載の病気や症状と診断されたことがある。

にご加入の方●次のいずれかに該当しますか。
①告知日（ご記入日）
現在、病気のため入院しているか、入院・手術・再検査等※をすすめられている。

病 名・症 状 一 覧
脳血管系

心臓系

呼吸器系

腎臓系

●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞（脳血栓、脳塞栓、脳
肝臓系
軟化）等） ●脳虚血発作（一過性脳虚血発作（TIA）、可逆性虚血性神経障害（RIND）等） ●眼底出血（網膜出血、硝子体出血、網膜中心静脈閉塞症等をいい、外傷性を除きます） ●脳動 筋・骨格系
脈瘤 ●脳動静脈奇形

回答を記入してください。｠

相生 一郎
R0

♯♯

♯♯

♯♯

相生 一郎

コウジョウセン
キノウテイカショウ

相生 一郎●肝硬変 ●肝不全 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎＊ ●Ｃ型肝炎＊＊ウイルスキャリア（感染者）
を含みます。
●後遺症のある骨折（上肢の骨折を除きます） ●骨髄炎
●骨粗しょう症 ●脊柱管狭窄症 ●変形関節症●悪性新生物（がん、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫をい●虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、冠不全等） ●不整脈
（心 悪性新生物 い、上皮内新生物は除きます） ●脳腫よう室細動、心房細動、心室頻拍、期外収縮等をいい、治療や経過観察を必要としない不整脈を除きます） ●心臓弁膜症（僧帽●正常圧水頭症 ●好酸球性筋膜炎
弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉●糖尿病（インシュリン等の注射剤を投与している場合に限鎖不全症等） ●心内膜炎 ●心肥大（心室肥大等） ●心不ります）
全 ●心筋症 ●動脈瘤
●頭部外傷（後遺障害があると診断された場合に限ります）●肺塞栓症（肺梗塞等） ●肺線維症 ●慢性閉塞性肺疾患
その他●膠原病（関節リウマチおよびリウマチ性疾患を含みます）（COPD）（肺気腫、慢性気管支炎） ●塵肺（珪肺症、アスベス●精神障害（アルツハイマー病や認知症、うつ病等の精神病ト肺症等） ●気管支喘息（終診した小児喘息を除きます）
や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）
・知的障害・
発達障害（注1）●慢性腎炎（増殖性腎炎、膜性腎症、IgA腎症等） ●腎不全
（注2）
●厚生労働省指定の公費助成対象の難病●ネフローゼ症候群 ●人工透析治療を要するその他の腎臓疾患（注1）
具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードF00からF99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10（2003年版）
準拠」によります。
（注2）
告知日時点における特定疾患治療研究事業の対象として公費助成の対象となる難病をいい、難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）
において規定する
指定難病を含みます。具体的な病名は「難病情報センター」のホームページ（https://www.nanbyou.or.jp）
等でご確認いただけます。これらの難病と診断された方は、都道府県への申請により医療受給者証の交付を受けることができますが、交付を受けていなくても告知の対象となりますので、ご注意ください。

回答が
「いいえ」
の場合、記入例のとおり回答を記入いただき、「告知者ご署名欄」に告知日を記入のうえ、署名してください。

以外用②の「要介護認定申請をしたことがある」とは、過去に要介護認定の申請を行った結果、非該当となった場合を含みます。

「親介護一時金」
をお引き受けします。

お引き受けします。

親介護一時金①は、告知日（ご記入日）現在の状態をご回答ください。また、「 他人の介護が必要である」とは、何らかのかたちで他人の力を借りている状態を
いいます。

いいえ

いいえ

回答欄記入例にご加入の方

＊病気・症状名が判明しない場合は、病気・症状名が判明するまではお引き受けできません。

はい

基本補償

親介護一時金＜質問＞

脊椎の捻挫･骨折､腰痛､腰部捻挫､椎間板ヘルニア､変形性脊椎症､むちうち症､脊椎症､腰椎症､頸椎症､脊柱管狭窄症､椎間板障
害､腰椎分離･すべり症､脊椎分離･すべり症､突発性腰痛症（ギックリ腰）､半月板損傷､ばね指（手指屈筋腱腱鞘炎）､骨関節炎､関節内障､変形性関節症、頭部外傷後遺症､脳挫傷「親介護一時金」
は、お引き受けできませんので、ご了承ください。

告知対象外となるケガ・病気一覧●ケガ（ただし、以下については、病気として告知対象となります）●正常分娩＜質問1＞にご加入の方●親介護一時金支払特約の特約被保険者となる方に被保険者ご本人が代理して回答する旨を了解いただき、被保険者ご本人が特約被保険者の健康状態を回答してください。

再告知のうえ、特定疾病等を補償対象外とする条件を削除する場合、疾病コード、
疾病・症状名を二重線で削除し、訂正署名または訂正印をしてください。

親介護一時金

被保険者ご本人から見た特約被保険者との関係に○をして
ください。

専用

特約被保険者の氏名をカナで記入
してください。

被保険者ご本人が回答を記入してください。

健康状態について、特約被保険者へのご説明と回答受領にあたり実際に取られた確認方法を1つ選び○をしてください。

回答を記入した被保険者
ご本人が署名、告知日を記入してください。

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告知日を記入のうえ、
署名してください。｠

2

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♯♯

♯♯

♯♯

相生 一郎

（230101）（2023年1月承認）
GN22D010757（V03-677）
GLTDA令和5年9月30日以前始期契約に加入された方で、「特定疾病等対象外欄」にコード等の記載がある方へ
令和5年9月30日以前始期契約に加入し、保険申込書または加入申込票の「特定疾病等対象外欄」にコード等が印字されている場合の補償対象外となる疾病の範囲は下表のとおりです。
１．
「疾病コード」
欄に下記の
「Ａ１」
～
「Ｙ５」
のコードが印字されている場合 下表のコードの横に★が記載された項目は、該当のコードに属する病気・症状の他、その分類に関わるあらゆる病気・症状が補償対象外となっています。
Ａ１
Ａ２

脳・循環器系の疾病●脳卒中(脳出血､くも膜下出血､脳こうそく､脳血栓､脳塞栓、一過性脳虚血発作（TIA）など）●脳腫よう ●狭心症
●動脈硬化症 ●心臓弁膜症 ●動脈狭窄症 ●心筋症 ●動脈瘤 ●心不全 ●心筋こうそく●高血圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低血圧110ミリ以上の場合）●高脂血症・脂質異常症（高コレステロール血症を含みます） ●不整脈
（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど）●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈管開存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など）

Ａ３

脳・循環器系の疾病

●脳卒中
（脳出血、
くも膜下出血、脳梗塞、脳血栓、脳塞栓）●脳腫よう ●心筋梗塞 ●狭心症 ●動脈硬化症●心臓弁膜症 ●心筋症 ●心不全 ●動脈瘤 ●先天性心疾患 ●高血圧症 ●不整脈

Ａ４

循環器

●脳卒中 ●脳出血 ●脳梗塞 ●脳軟化 ●心臓弁膜症 ●心筋梗塞 ●狭心症 ●脳血栓 ●動脈硬化症●動脈閉塞症 ●高血圧症

Ａ５ ★

循環器系・神経系●脳卒中（脳出血、脳血栓、くも膜下出血、脳こうそく、脳塞栓、失語症）●心筋こうそく ●心臓弁膜症 ●心筋症
●心不全 ●狭心症 ●先天性心臓病 ●心室細動 ●冠不全 ●動脈硬化症 ●脳炎 ●脳膜炎 ●髄膜炎 ●不整脈
●動脈瘤 ●高血圧症（最高血圧160mmHg以上または最低血圧95mmHg以上）●低血圧症（最高血圧100mmHg未満）

Ａ６

循環器の病気●脳卒中 ●脳軟化 ●脳出血 ●くも膜下出血 ●脳血栓 ●脳塞栓 ●心筋こうそく ●狭心症 ●心臓弁膜症●心不全 ●心筋炎 ●高血圧症 ●低血圧症 ●動脈硬化症

Ｃ１
Ｃ２

消化器系の疾病●胃・腸のがん ●食道がん ●かいよう性大腸炎 ●クローン病 ●胃・腸のかいようまたはポリープ

Ｃ３

消化器系の疾病●胃・腸のがん ●腹膜炎 ●食道がん ●胃腸炎 ●かいよう性大腸炎 ●大腸炎 ●クローン病●胃・腸のかいようまたはポリープ

Ｃ４

胃腸●胃や腸のがん ●食道がん ●胃や腸のかいようまたはポリープ ●腹膜炎

Ｃ５ ★

消化管系

●かいよう性大腸炎 ●クローン病 ●胃腸炎 ●胃かいよう ●大腸炎 ●腸閉塞
（イレウス）●腹膜炎●腸のかいよう ●食道狭窄 ●十二指腸かいよう

Ｃ６

胃腸管関係の病気●胃腸のがん ●食道がん ●慢性胃腸炎 ●腸閉塞 ●腸管癒着症 ●慢性虫垂炎 ●腹膜炎 ●胃腸のポリープ●胃腸のかいよう ●幽門狭窄 ●食道狭窄

Ｄ１

肝臓系の疾病●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸

Ｄ５ ★

肝臓系

●食道静脈瘤 ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 ●急性肝炎 ●A型肝炎 ●肝機能障害 ●黄だん

Ｅ１

胆のう・すい臓系の疾病●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 ●胆のうポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症）●胆管結石

Ｅ５ ★

胆のう・すい臓系●胆石 ●胆のう炎 ●すい炎

Ｆ１
Ｆ２

腎臓・泌尿器系の疾病●腎臓・膀胱・前立腺のがん ●慢性腎不全 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●のう胞腎 ●尿毒症 ●急性腎不全●急性腎炎 ●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 ●前立腺肥大症

Ｆ３

腎臓・泌尿器の疾病●腎臓・膀胱・前立腺のがん ●慢性腎炎 ●急性腎炎 ●ネフローゼ ●慢性腎不全 ●尿毒症 ●のう胞腎●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石

腎臓・泌尿器●慢性腎炎 ●腎不全 ●急性腎炎 ●腎う炎 ●ネフローゼ ●腎臓のがん ●腎臓・膀胱・尿路などの結石

Ｆ５ ★

腎臓・泌尿器系●慢性腎不全 ●ネフローゼ ●腎性高血圧症 ●腎臓結石 ●尿路結石 ●尿管結石 ●膀胱結石 ●急性腎炎●慢性腎炎 ●尿毒症 ●のう胞腎 ●腎結核 ●腎う炎 ●膀胱炎 ●尿道炎 ●前立腺炎 ●前立腺肥大症

Ｆ６

腎臓、泌尿器の病気●腎臓・泌尿器のがん ●腎不全 ●尿毒症 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●腎炎 ●腎う炎 ●膀胱炎
●腎臓・膀胱・尿路の結石

Ｇ５ ★

内分泌・代謝系●糖尿病 ●甲状腺の病気

Ｈ１Ｈ２

婦人科系の疾病●子宮がん ●卵巣がん ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸部異形成 ●卵巣のう腫

Ｈ３

乳房・子宮・卵巣の疾病●子宮がん ●乳がん ●卵巣がん ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●卵巣のう腫 ●乳腺症

Ｈ４

婦人病

●子宮がん ●子宮筋腫

Ｈ５ ★

婦人科系

●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸管炎 ●子宮付属器炎 ●卵巣のう腫

Ｊ５ ★

眼科系

●白内障 ●緑内障 ●網膜、角膜の病気

Ｍ２

肝臓系の疾病
胆のう・すい臓系の疾病●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸
●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 ●胆のうポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症）●胆管結石

Ｍ３

肝臓・胆のう・すい臓の疾病●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●B型肝炎 ●C型肝炎 ●慢性肝炎 ●急性肝炎 ●すい炎 ●胆石（症）●胆のう炎 ●肝肥大 ●黄疸

Ｍ４

肝臓・胆のう・すい臓●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●胆石 ●肝炎 ●肝肥大 ●胆のう炎 ●すい臓炎

Ｍ６

肝臓、胆のう、すい臓の病気 ●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●肝炎 ●肝肥大 ●黄だん ●胆のう炎 ●胆石 ●すい臓炎

Ｘ１
Ｘ２

呼吸器系の疾病●肺がん ●咽頭がん ●結核 ●肺気腫 ●間質性肺炎 ●肺線維症 ●気管支ぜん息 ●肺炎 ●じん肺 ●けい肺
●肺のう胞 ●自然気胸 ●慢性気管支炎 ●気管支拡張症 ●胸膜炎
（肋膜炎）

Ｘ３

呼吸器系の疾病●肺がん ●間質性肺炎 ●気管支ぜん息 ●肋膜炎 ●結核 ●肺のう胞 ●肺線維症 ●塵肺 ●慢性気管支炎●気管支拡張症 ●自然気胸 ●珪肺 ●咽頭がん ●肺炎 ●肺気腫

Ｘ４

肺・気管支

●結核 ●肋膜炎 ●肺がん ●慢性気管支炎 ●ぜんそく ●肺気腫

Ｘ５ ★

呼吸器系

●肺性心 ●気管支拡張症 ●慢性気管支炎 ●間質性肺炎 ●肺結核 ●自然気胸 ●けい肺 ●膿胸 ●肺気腫
●肺炎 ●じん肺 ●肺梗塞 ●肺のう胞 ●ぜんそく ●肺化膿症（肺膿瘍）●胸膜炎
（肋膜炎）

Ｘ６

呼吸器の病気●肺がん ●ぜんそく ●結核 ●肋膜炎 ●肺気腫 ●慢性気管支炎 ●気管支拡張症 ●肺化膿症 ●肺炎

Ｙ１

骨・筋肉の疾病

Ｙ５ ★

骨・筋肉

Ｆ４

●リウマチ
（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患）●脊椎カリエス ●後縦靱帯骨化症●筋ジストロフィー症 ●重症筋無力症 ●関節炎 ●骨髄炎 ●神経痛 ●頸肩腕症候群

２．
「疾病コード」
欄に下記の
「６２」
～
「９９」
、
「Ｒ０」
のコードが印字されている場合 該当の病気・症状（コード番号）が補償対象外となっています。

３．
「疾病・症状名」
欄に疾病名が印字されている場合印字された病気・症状が補償対象外となっています。

コ ー ド 番 号
62：乳腺症63：異常妊娠・帝王切開・鉗子
分娩・その他の異常分娩

70：腰痛症（ぎっくり腰など）

71：椎間板ヘルニア・腰痛（ぎっくり腰を含みます）

72：頸椎捻挫（むちうち症）

78：メニエール病・めまい

79：メニエール病

84：痔・脱肛

64：妊娠・分娩に伴う病気・症状（帝王切開を含みます）

68：緑内障69：椎間板ヘルニア

74：神経痛75：関節リウマチ

77：慢性副鼻腔炎
（蓄膿症）
・
慢性中耳炎

80：梅毒などの性病

81：梅毒・淋病

82：自律神経失調症

83：悪性貧血

86：高脂血症

87：痛風

88：てんかん

89：貧血症

90：（「疾病・症状名」
欄に記載
R0 ： された病気・症状）

91：痔疾

92：蓄膿症93：中耳炎94：骨髄炎95：バセドウ病

96：頭部外傷による後遺症

97：腸閉塞98：職業病99：補償開始日から1年以内に発病した妊娠・分娩に伴う病気・症状

67：白内障（例）

過去の健康状態告知内容
特定疾病等対象外欄（再告知の場合要削除）
R0

コウジョウセンキノウテイカショウ

3（230101）（2023年1月承認）
GN22D010757（V03-677）
GLTD1U健康状態告知についてのご案内

告知の内容が正しくないと､ご契約が解除され保険金をお支払いできない場合があります。
以下の説明をすべてご確認・ご理解のうえ正しい告知をお願いします。
なお、被保険者ご本人とは、加入申込票兼被保険者明細書の被保険者ご本人欄に記入された方をいいます。
お客さま
チェック欄

お客さま
チェック欄

正しく告知しないと、保険金が受け取れない場合もあるんだね。

○ 保険期間の開始時期から補償がなくなるため、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。
○ 既に払い込んだ保険料は返還できません。

質問事項へのご回答は、保険会社の引受判断上、重要な事項のため、取扱代理店への口頭によるご回答ではなく、書面にてご回答くださいますようお願いします。
※健康状態告知書質問事項回答欄は加入申込票兼被保険者明細書の一部となっています。取扱代理
店は保険契約の告知受領権を有していますが、取扱代理店に口頭でご回答されても告知をしたことになりませんのでご注意ください。

引受保険会社では、ご加入者間の公平性を保つため、お客さまのお身体の状態すなわち保険金等のお支払いが発生するリスクに応じた引受対応を行っています。
ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合があります。

5 告知内容を確認させていただく場合があります。

お申込み後または保険金請求の際、告知内容について確認させていただく場合があります。

6 お客さまによるご契約内容の確認について

ご加入後、加入内容について記載した「加入者証」
または「加入申込票の写し」
で告知内容に誤りがないかのご確認をお願いします。
※万一、告知内容が事実と異なる場合には、ただちに取扱代理店または引受保険会社までご連絡
ください。

必要

健康に関する告知がです。
加入申込票兼被保険者明細書の「特定疾病等対象外欄」に印字されている疾病コード、疾病・症状名
を二重線で削除し、訂正署名または訂正印をしてください。

現在の特定疾病等を補償対象外とする条件を削除しますか？

補償対象外条件を削除する

健康に関する告知は不要です。
健康状態告知書質問事項回答欄への記入は不要です。

ご加入の補償パターン
疾病補償（注）
がん補償
本人介護一時金

○
○
○
―
○
―
―
―

○
○
―
○
―
○
―
―

○
―
○
○
―
―
○
―

質問１

○
○
○
×
○
×
×

告知が必要な質問事項
質問２

○
○
○

○（①のみ）○○（①のみ）
×
×

質問３

○
×
○
○
×
×
○

○：告知必要×：告知不要※「親介護一時金」「親介護休業補償」に新たに加入する方、継続して加入する際に、補償内容を拡大する契約条件の変更を行う方は、別途、親介護一時金・親介護休業補償の告知をいただく必要があります。
※継続して加入する方で今回補償内容を拡大する契約条件の変更を行う場合は、補償内容拡大後の補償パターンに応じた告知が必要です。
お客さま
チェック欄

8 再告知の取扱い

令和5年9月30日以前始期の契約から加入いただいているお客さまは、特定疾病等を補償対象外とする条件で加入されている場合があります。補償対象外となる病気・症状については、「令和5年9月30日以前始期契約に加入された方で、「特定疾
病等対象外欄」にコード等の記載がある方へ」、「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご確認ください。
継続時には、あらためて現在の健康状態等に応じた告知（再告知）をしていただくことができます。なお、保険期間の中途で特定疾病等を補償対象外とする条件の削除･変更を行うことはできません。再告知を行う場合、告知の結果によって以下いずれかのお取扱いとなります｡
再告知の結果、お引き受けできる場合

お客さま
チェック欄

特定疾病等を補償対象外とする条件を削除して加入いただくことができます。なお、条件を削除して継続いただいた場合でも､保険金のお支払い有無は､発病時点の保険契約の条件で判断することがあります。

再告知の結果、お引き受けできない場合ご加入を継続いただくことができません。

9 その他の注意事項

被保険者ご本人が正しく告知をした場合でも、加入初年度契約の保険期間の開始時より前にケガ、病気または要介護状態の原因となった事由が生じた場合は、引受保険会社は保険金をお支払いできません（ご加入後365日を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
加入申込み時点では健康だったが、その後保険期間の開始時より前に発病と診断され、保険期間
例えばこんな場合･･･の開始時より後にその病気によって入院したケース
そのほかにも、「重要事項のご説明」には、ご加入に際して特に確認いただきたいことを記載しています。お申込みの前に必ずお読みください。

加入後の確認も大切なのね。

お客さま
チェック欄

１
２
３
４
５
６
７
８

告知内容を
確認させて
ください。

お客さま
チェック欄

補償内容は変更なし､または縮小する

新たに加入する方、補償内容を拡大する契約条件の変更を行う方のいずれにおいても、ご加入の補償パターンに応じて告知をいただきますようお願いします。告知をいただく質問は以下のとおりです。
（注）
疾病補償、所得補償、医療費用補償をいいます。

告知したら、契約はどうなるの？

4 傷病歴等を告知した場合の取扱い

健康に関する告知がです。
補償内容拡大後の補償パターンに応じた告知が必要です。

補償内容を拡大する

補償対象外条件なし､または削除しない

加入申込票の回答欄へ記入してください。

3 書面によるご回答のお願い

必要

保険金額の増額など補償内容を拡大しますか？

しっかり確認して、告知しないとね。

『詐欺による取消し』となった場合お客さま
チェック欄

継続して加入する場合の告知要否チェック

それぞれが
しっかり
記入しましょう。

○ 解除後の補償はなくなり、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。
※ただし、「解除前に発生した保険金支払事由」と「解除の原因となった事実」との因果関係がない
場合には、保険金をお支払いすることがあります。

7 健康に関する告知が必要な方

健康状態告知書質問事項回答欄に回答いただく必要のある方は、以下のいずれかに該当する方です。
● 今回新たに加入する方 ● 継続して加入する際に、補償内容を拡大する契約条件の変更（注）を行う方（注）
健康に関する告知の対象となる補償項目について、新たな補償を追加する場合、保険金額を増額する場合、保険金支払対象期間を延長する場合、特定疾病等を補償対象外とする条件を削除する場合などが該当します。

パターン

告知義務違反によりご契約が解除された場合

団体総合生活補償保険『重要事項のご説明』
はお客さまの控えとなりますので、大切に保管してください。

2 正しく告知しなかった場合の取扱い告知する事項は別紙「健康状態告知書質問事項」に記載しています。もし、故意または重大な過失によって、これらについて事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、告知を受領した保険（注）契約の保険期間の開始時（補償の開始時）から1年以内であれば、引受保険会社は「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。
保険期間の開始時から1年を経過していても、告知のなかった事実、または告知の内容と異なる事
実に基づく保険金支払事由が保険期間の開始時から1年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。また、「 告知義務違反」の内容が特に重大な場合、保険期間の開始時からの経過期間に関係なく保険契約を『詐欺による取消し』とすることがあります。
（注）
継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

お客さま
チェック欄

※本紙はお客さまご自身で確認するための帳票です。ご提出の必要はありません。
※『加入申込票兼被保険者明細書の写し』と『健康状態告知についてのご案内』（本紙）、

1 告知の重要性

健康状態告知は公平な保険契約の引受判断のための重要な事項ですから、必ず被保険者ご
本人が、
「事実を」
「ありのまま」「もれなく」
お答えください。
親介護一時金または親の介護による休業補償に加入する場合の健康状態告知の回答にあたっては、必ず特約被保険者・介護対象者となる方に健康状態に関する質問事項と「健康状態告知についてのご案内」に記載された事項をすべて説明し、回答内容をそのまま記入ください。
●親介護一時金は特約被保険者となる方に、被保険者ご本人が代理して回答する旨を了解いた
だき、特約被保険者の健康状態を回答してください。
●親の介護による休業補償は被保険者ご本人が、介護対象者の健康状態を確認し、回答してください。
（注）
告知時における被保険者ご本人の年令が満15才未満の場合には、その親権者の方がお答えください。
お客さま
チェック欄

健康状態告知書質問事項回答欄を記入する前に必ずご覧ください。

健康状態告知書質問事項回答欄の記入にあたり重要な事項をご説明します。

4

X01D-0（230101）（2023年1月承認）
GN22D010755（V03-682）
団総（MS＆AD）
1O

健康状態告知書質問事項、回答欄記入例

団体総合生活補償保険

疾病補償、がん補償、所得補償、医療費用補償、本人介護一時金、親介護一時金、親介護休業補償のいずれかに新たにお申し込みいただく方、および継続して加入する場合で保険金額の増額など補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方は、下記の質問事項につきご回答ください。

ご注意・健康状態告知書質問事項回答欄に記入する前に、別紙｢健康状態告知についてのご案内｣を必ずお読みください。また、ご加入される補償パターンに応じてご回答ください。
・ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合があります。あらかじめご了承ください。
・ご回答の内容にかかわらず、加入初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発生した病気やケガ、要介護状態については、保険金をお支払いできません（ご加入後365日を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
・継続して加入する場合で、補償内容を拡大する契約条件の変更がない方は、健康状態告知書質問事項回答欄への記入は不要です。

疾病補償

がん補償

医療費用補償 にご加入の方

所得補償

本人介護一時金

親介護一時金親介護休業補償 にご加入の方●本人介護一時金は、被保険者ご本人がご回答ください。
●親介護一時金は、特約被保険者となる方に被保険者ご本人が代理して回答する旨を了解いただき、被保険者ご本人が特約被保険者の健康状態を回答してください。また、親介護休業補償は、被保険者ご本人が介護対象者の健康状態を確認し回答してください。

●被保険者ご本人がご回答ください。なお、下表に記載があるケガや病気については告知不要です｡
告知対象外となるケガ・病気一覧

親介護休業補償 にご加入の方

所得補償●次のいずれかに該当しますか。
①歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事および衣類の着脱のいずれかの行為の際に、他人の介護が必要である。

医療費用補償 にご加入の方②告知日（ご記入日）
より過去２年以内に病気で、継続して14日
以上の入院をしたことがある。
※再検査等とは、医師から病気による入院・手術のために受検の指示を受けたものをいい、精密検査等を含みます。なお、健康診断や人間ドックにおける「要再検査」
等の結果は含みません。

「手術」には、内視鏡・腹腔鏡・レーザー・カテーテル・
超音波・衝撃波によるものなどを含みます。なお、入院の有無は問いません。

はい●次のいずれかに該当しますか。
①告知日（ご記入日）
現在、病気のため入院しているか、入院・手術・再検査等※をすすめられている。

「医師」には歯科医師を含み、柔道整復師・指圧師・鍼灸師は含みません（以下の質問も同様です）。

いいえ＜質問2＞ 疾病補償 がん補償（①のみ） 所得補償

医療費用補償 にご加入の方＊疾病に関する補償が、「がん補償」
のみの方は①についてのみご回答ください。

②
「糖尿病」
、
「高血糖症」、「耐糖能異常」③「精神の病気（アルコール・薬物依存を含みます）」※検査結果が異常なしだった場合は「いいえ」となります。ただし、検査の結果が判明していない場合や経過観察中の場
合は「はい」となります。

「医師による治療」には注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法などを含みます。なお、市販のビタミン剤の服用など、病気の治療ではなく健康増進のための行為は含みません。
③について、具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードＦ00からＦ
99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚
生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因
統計分類提要ICD－10（2003年版）
準拠」によります。

はい●告知日（ご記入日）
より過去２年以内に以下のいずれかの病気と医師に診断されたり、医師による検査 ※・治療（投薬を含みます）
を受けたことがある、または受けるよ
うに指導されたことがありますか。
①「がん」、「上皮内がん」「疾病補償」「がん補償」「所得補償」「医療費用補償」
は、お引き受けできませんので、ご了承ください。

＊疾病に関する補償が、「がん補償」
のみの方は回答不要です。質問２の①をご回答ください。

②公的介護保険制度において要介護認定申請をしたことがある。

いいえ「本人介護一時金」「親介護一時金」「親介護休業補償」
をお引き受けします。
病 名・症 状 一 覧
脳血管系

●脳卒中
（脳出血、
くも膜下出血、脳梗塞（脳血栓、脳塞栓、脳
肝臓系
軟化）等） ●脳虚血発作（一過性脳虚血発作（TIA）、可逆性虚血性神経障害（RIND）等） ●眼底出血（網膜出血、硝子体出血、網膜中心静脈閉塞症等をいい、外傷性を除きます） ●脳動 筋・骨格系
脈瘤 ●脳動静脈奇形●肝硬変 ●肝不全 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎＊ ●Ｃ型肝炎＊＊ウイルスキャリア（感染者）
を含みます。

●後遺症のある骨折（上肢の骨折を除きます） ●骨髄炎
●骨粗しょう症 ●脊柱管狭窄症 ●変形関節症●虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、冠不全等） ●不整脈
（心（がん、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫をい
悪性新生物 ●悪性新生物
い、上皮内新生物は除きます） ●脳腫よう室細動、心房細動、心室頻拍、期外収縮等をいい、治療や経過観察を必要としない不整脈を除きます） ●心臓弁膜症（僧帽
心臓系
弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉●正常圧水頭症 ●好酸球性筋膜炎
鎖不全症等） ●心内膜炎 ●心肥大
（心室肥大等） ●心不●糖尿病（インシュリン等の注射剤を投与している場合に限全 ●心筋症 ●動脈瘤
ります）
●頭部外傷
（後遺障害があると診断された場合に限ります）●肺塞栓症（肺梗塞等） ●肺線維症 ●慢性閉塞性肺疾患
その他●膠原病（関節リウマチおよびリウマチ性疾患を含みます）
呼吸器系 （COPD）（肺気腫、慢性気管支炎） ●塵肺（珪肺症、アスベス●精神障害（アルツハイマー病や認知症、うつ病等の精神病ト肺症等） ●気管支喘息（終診した小児喘息を除きます）
や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）
・知的障害・●慢性腎炎（増殖性腎炎、膜性腎症、IgA腎症等） ●腎不全
発達障害（注1）●ネフローゼ症候群 ●人工透析治療を要するその他の腎臓
腎臓系●厚生労働省指定の公費助成対象の難病（注2）疾患（注1）
具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードF00からF99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10（2003年版）
準拠」によります。
（注2）
告知日時点における特定疾患治療研究事業の対象として公費助成の対象となる難病をいい、難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）
において規定する
指定難病を含みます。具体的な病名は「難病情報センター」のホームページ（https://www.nanbyou.or.jp）
等でご確認いただけます。これらの難病と診断された方は、都道府県への申請により医療受給者証の交付を受けることができますが、交付を受けていなくても告知の対象となりますので、ご注意ください。

「疾病補償」「がん補償」「所得補償」「医療費用補償」
をお引き受けします。

回答が
「いいえ」
の場合、記入例のとおり回答を記入いただき、「告知者ご署名欄」に告知日を記入のうえ、署名してください。

被保険者ご本人用（質問1、2、3）

疾病に関する補償が「がん補償」
のみの方は質問２のみご回答ください。

回答を記入してください。｠

相生 一郎
相生 一郎

告知日を記入のうえ、署 名してください。｠②の「要介護認定申請をしたことがある」とは、過去に要介護認定の申請を行った結果、非該当となった場合を含みます。

③告知日（ご記入日）
より過去２年以内に、医師により、下表の「病名・症状一覧」記載の病気や症状と診断されたことが
ある。

いいえ

回答欄記入例①は、告知日（ご記入日）
現在の状態をご回答ください。また、「他人の介護が必要である」とは、何らかのかたちで他人の力を借りている状態をいいます。

はい

疾病補償

＜質問1＞

「親介護休業補償」
は、

親介護一時金＜質問＞＊病気・症状名が判明しない場合は、病気・症状名が判明するまではお引き受けできません。

「本人介護一時金」「親介護一時金」＜質問3＞ 本人介護一時金 にご加入の方

脊椎の捻挫･骨折､腰痛､腰部捻挫､椎間板ヘルニア､変形性脊椎症､むちうち症､脊椎症､腰椎症､頸椎症､脊柱管狭窄症､椎間板障
害､腰椎分離･すべり症､脊椎分離･すべり症､突発性腰痛症（ギックリ腰）､半月板損傷､ばね指（手指屈筋腱腱鞘炎）､骨関節炎､関節内障､変形性関節症、頭部外傷後遺症､脳挫傷

お引き受けできませんので、ご了承ください。

●ケガ（ただし、以下については、病気として告知対象となります）●正常分娩

♯♯

♯♯

♯♯

相生 一郎

「本人介護一時金」にご加入の方は質問３をご回答ください。
再告知のうえ、特定疾病等を補償対象外とする条件を削除する場合、疾病
コード、疾病・症状名を二重線で削除
し、訂正署名または訂正印をしてください。｠

親介護一時金・休業（質問）

被保険者ご本人から見た特約被保険者・介護対象者との関係に○をしてください。

親介護一時金は特約被保険者、親介護休
業補償は介護対象者の氏名をカナで記入
してください。
加入される特約を選び○をしてください。
※プランにより加入できる特約が異なりますのでご注意ください。

5

被保険者ご本人が回答を記入してください。

健康状態について、特約被保険者・介護対象者へのご説明と回答受領にあたり実際に取られた確認方法を1つ選び○をしてください。
回答を記入した被保険者ご本人が署名、告知日を記入してください。

࢔࢖࢜࢖ࢱࣟ࢘
♯♯

♯♯

♯♯

♯♯

♯♯

♯♯

♯♯

♯♯

♯♯ ♯♯ ♯♯

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相生 一郎（230101）（2023年1月承認）
GN22D010755（V03-682）
団総（MS＆AD）
A令和5年9月30日以前始期契約に加入された方で、「特定疾病等対象外欄」にコード等の記載がある方へ
令和5年9月30日以前始期契約に加入し、保険申込書または加入申込票の「特定疾病等対象外欄」にコード等が印字されている場合の補償対象外となる疾病の範囲は下表のとおりです。
１．
「疾病コード」
欄に下記の
「Ａ１」
～
「Ｙ５」
のコードが印字されている場合 下表のコードの横に★が記載された項目は、該当のコードに属する病気・症状の他、その分類に関わるあらゆる病気・症状が補償対象外となっています。
Ａ１
Ａ２

脳・循環器系の疾病●脳卒中(脳出血､くも膜下出血､脳こうそく､脳血栓､脳塞栓、一過性脳虚血発作（TIA）など）●脳腫よう ●狭心症
●動脈硬化症 ●心臓弁膜症 ●動脈狭窄症 ●心筋症 ●動脈瘤 ●心不全 ●心筋こうそく●高血圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低血圧110ミリ以上の場合）●高脂血症・脂質異常症（高コレステロール血症を含みます） ●不整脈
（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど）●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈管開存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など）

Ａ３

脳・循環器系の疾病

●脳卒中
（脳出血、
くも膜下出血、脳梗塞、脳血栓、脳塞栓）●脳腫よう ●心筋梗塞 ●狭心症 ●動脈硬化症●心臓弁膜症 ●心筋症 ●心不全 ●動脈瘤 ●先天性心疾患 ●高血圧症 ●不整脈

Ａ４

循環器

●脳卒中 ●脳出血 ●脳梗塞 ●脳軟化 ●心臓弁膜症 ●心筋梗塞 ●狭心症 ●脳血栓 ●動脈硬化症●動脈閉塞症 ●高血圧症

Ａ５ ★

循環器系・神経系●脳卒中（脳出血、脳血栓、くも膜下出血、脳こうそく、脳塞栓、失語症）●心筋こうそく ●心臓弁膜症 ●心筋症
●心不全 ●狭心症 ●先天性心臓病 ●心室細動 ●冠不全 ●動脈硬化症 ●脳炎 ●脳膜炎 ●髄膜炎 ●不整脈
●動脈瘤 ●高血圧症（最高血圧160mmHg以上または最低血圧95mmHg以上）●低血圧症（最高血圧100mmHg未満）

Ａ６

循環器の病気●脳卒中 ●脳軟化 ●脳出血 ●くも膜下出血 ●脳血栓 ●脳塞栓 ●心筋こうそく ●狭心症 ●心臓弁膜症●心不全 ●心筋炎 ●高血圧症 ●低血圧症 ●動脈硬化症

Ｃ１
Ｃ２

消化器系の疾病●胃・腸のがん ●食道がん ●かいよう性大腸炎 ●クローン病 ●胃・腸のかいようまたはポリープ

Ｃ３

消化器系の疾病●胃・腸のがん ●腹膜炎 ●食道がん ●胃腸炎 ●かいよう性大腸炎 ●大腸炎 ●クローン病●胃・腸のかいようまたはポリープ

Ｃ４

胃腸●胃や腸のがん ●食道がん ●胃や腸のかいようまたはポリープ ●腹膜炎

Ｃ５ ★

消化管系

●かいよう性大腸炎 ●クローン病 ●胃腸炎 ●胃かいよう ●大腸炎 ●腸閉塞
（イレウス）●腹膜炎●腸のかいよう ●食道狭窄 ●十二指腸かいよう

Ｃ６

胃腸管関係の病気●胃腸のがん ●食道がん ●慢性胃腸炎 ●腸閉塞 ●腸管癒着症 ●慢性虫垂炎 ●腹膜炎 ●胃腸のポリープ●胃腸のかいよう ●幽門狭窄 ●食道狭窄

Ｄ１

肝臓系の疾病●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸

Ｄ５ ★

肝臓系

●食道静脈瘤 ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 ●急性肝炎 ●A型肝炎 ●肝機能障害 ●黄だん

Ｅ１

胆のう・すい臓系の疾病●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 ●胆のうポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症）●胆管結石

Ｅ５ ★

胆のう・すい臓系●胆石 ●胆のう炎 ●すい炎

Ｆ１
Ｆ２

腎臓・泌尿器系の疾病●腎臓・膀胱・前立腺のがん ●慢性腎不全 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●のう胞腎 ●尿毒症 ●急性腎不全●急性腎炎 ●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 ●前立腺肥大症

Ｆ３

腎臓・泌尿器の疾病●腎臓・膀胱・前立腺のがん ●慢性腎炎 ●急性腎炎 ●ネフローゼ ●慢性腎不全 ●尿毒症 ●のう胞腎●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石

Ｆ４腎臓・泌尿器●慢性腎炎 ●腎不全 ●急性腎炎 ●腎う炎 ●ネフローゼ ●腎臓のがん ●腎臓・膀胱・尿路などの結石

Ｆ５ ★

腎臓・泌尿器系●慢性腎不全 ●ネフローゼ ●腎性高血圧症 ●腎臓結石 ●尿路結石 ●尿管結石 ●膀胱結石 ●急性腎炎●慢性腎炎 ●尿毒症 ●のう胞腎 ●腎結核 ●腎う炎 ●膀胱炎 ●尿道炎 ●前立腺炎 ●前立腺肥大症

Ｆ６

腎臓、泌尿器の病気●腎臓・泌尿器のがん ●腎不全 ●尿毒症 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●腎炎 ●腎う炎 ●膀胱炎
●腎臓・膀胱・尿路の結石

Ｇ５ ★

内分泌・代謝系●糖尿病 ●甲状腺の病気

Ｈ１Ｈ２

婦人科系の疾病●子宮がん ●卵巣がん ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸部異形成 ●卵巣のう腫

Ｈ３

乳房・子宮・卵巣の疾病●子宮がん ●乳がん ●卵巣がん ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●卵巣のう腫 ●乳腺症

Ｈ４

婦人病

●子宮がん ●子宮筋腫

Ｈ５ ★

婦人科系

●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸管炎 ●子宮付属器炎 ●卵巣のう腫

Ｊ５ ★

眼科系

●白内障 ●緑内障 ●網膜、角膜の病気

Ｍ２

肝臓系の疾病
胆のう・すい臓系の疾病●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸
●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 ●胆のうポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症）●胆管結石

Ｍ３

肝臓・胆のう・すい臓の疾病●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●B型肝炎 ●C型肝炎 ●慢性肝炎 ●急性肝炎 ●すい炎 ●胆石（症）●胆のう炎 ●肝肥大 ●黄疸

Ｍ４

肝臓・胆のう・すい臓●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●胆石 ●肝炎 ●肝肥大 ●胆のう炎 ●すい臓炎

Ｍ６

肝臓、胆のう、すい臓の病気 ●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●肝炎 ●肝肥大 ●黄だん ●胆のう炎 ●胆石 ●すい臓炎

Ｘ１
Ｘ２

呼吸器系の疾病●肺がん ●咽頭がん ●結核 ●肺気腫 ●間質性肺炎 ●肺線維症 ●気管支ぜん息 ●肺炎 ●じん肺 ●けい肺
●肺のう胞 ●自然気胸 ●慢性気管支炎 ●気管支拡張症 ●胸膜炎
（肋膜炎）

Ｘ３

呼吸器系の疾病●肺がん ●間質性肺炎 ●気管支ぜん息 ●肋膜炎 ●結核 ●肺のう胞 ●肺線維症 ●塵肺 ●慢性気管支炎●気管支拡張症 ●自然気胸 ●珪肺 ●咽頭がん ●肺炎 ●肺気腫

Ｘ４

肺・気管支

●結核 ●肋膜炎 ●肺がん ●慢性気管支炎 ●ぜんそく ●肺気腫

Ｘ５ ★

呼吸器系

●肺性心 ●気管支拡張症 ●慢性気管支炎 ●間質性肺炎 ●肺結核 ●自然気胸 ●けい肺 ●膿胸 ●肺気腫
●肺炎 ●じん肺 ●肺梗塞 ●肺のう胞 ●ぜんそく ●肺化膿症（肺膿瘍）●胸膜炎
（肋膜炎）

Ｘ６

呼吸器の病気●肺がん ●ぜんそく ●結核 ●肋膜炎 ●肺気腫 ●慢性気管支炎 ●気管支拡張症 ●肺化膿症 ●肺炎

Ｙ１

骨・筋肉の疾病

Ｙ５ ★

骨・筋肉

●リウマチ
（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患）●脊椎カリエス ●後縦靱帯骨化症●筋ジストロフィー症 ●重症筋無力症 ●関節炎 ●骨髄炎 ●神経痛 ●頸肩腕症候群

２．
「疾病コード」
欄に下記の
「６２」
～
「９９」
、
「Ｒ０」
のコードが印字されている場合 該当の病気・症状（コード番号）が補償対象外となっています。

３．
「疾病・症状名」
欄に疾病名が印字されている場合印字された病気・症状が補償対象外となっています。

コ ー ド 番 号
62：乳腺症63：異常妊娠・帝王切開・鉗子
分娩・その他の異常分娩

70：腰痛症（ぎっくり腰など）

71：椎間板ヘルニア・腰痛（ぎっくり腰を含みます）

72：頸椎捻挫（むちうち症）

78：メニエール病・めまい

79：メニエール病

84：痔・脱肛

64：妊娠・分娩に伴う病気・症状（帝王切開を含みます）

68：緑内障69：椎間板ヘルニア

74：神経痛75：関節リウマチ

77：慢性副鼻腔炎
（蓄膿症）
・
慢性中耳炎

80：梅毒などの性病

81：梅毒・淋病

82：自律神経失調症

83：悪性貧血

86：高脂血症

87：痛風

88：てんかん

89：貧血症

90：（「疾病・症状名」
欄に記載
R0 ： された病気・症状）

91：痔疾

92：蓄膿症93：中耳炎94：骨髄炎95：バセドウ病

96：頭部外傷による後遺症

97：腸閉塞98：職業病99：補償開始日から1年以内に発病した妊娠・分娩に伴う病気・症状

67：白内障（例）

過去の健康状態告知内容
特定疾病等対象外欄（再告知の場合要削除）
R0

コウジョウセンキノウテイカショウ

6（230101）（2023年1月承認）
GN22D010755（V03-682）
団総（MS＆AD）
1U

GLTD～長期収入サポート制度～加入申込票 記入例

加入申込票①

新規用

1

6

9

1

①

加入申込票を記入した日をご記入ください。

②

氏名をカナ欄にカタカナでご記入のうえ、申込人ご自身でご署名（フルネーム）ください。
所属先、住所、電話番号をご記入ください。

③

被保険者とは補償の対象となる方（申込人本人）となります。
被保険者の方の氏名、年令、生年月日、性別、加入口数をご記入ください。
※年令については保険始期日時点（令和6年10月1日）の満年令をご記入ください。

2〇〇局〇〇部〇〇課
アイオイ

タロウ

相生

太郎

01

2345

6789

トウキョウトシブヤクエビス1-28-1

111-1113④

東京都渋谷区恵比寿1-28-1

アイオイ

タロウ

相生

太郎

4

○

51

○

48

9

5

○

10

○

相生

太郎
6

5

○
○
7

⑤
9

1

《健康状態告知について》被保険者（補償の対象となる方）の健康状態についてご記入ください。
●質問１、２について、農林水産省職員生活協同組合のホームページに掲載している「健康状態告知書質問事項、回答欄記入例」を参照のうえご
記入ください。
●告知者ご署名欄に被保険者ご自身がフルネームで署名し、告知日をご記入ください。

他の保険契約等にご加入されている場合は、「あり」に○印のうえ告知ください。

GLTD～長期収入サポート制度～加入申込票 記入例

加入申込票①

・既にご加入いただいている方
昨年と同じ内容で継続する場合は自動継続されますので、お手続きは不要です。 変更・脱退を希望される場合のみ『加入申込票』をご提出ください。
・前年加入内容の変更・訂正が必要な場合は該当欄を二重線（＝）で抹消し変更・訂正内容を追記のうえ、フルネームで訂正署名をしてください。

*
*
*

3

令和6 9 1
111

01-2345-6789

トウキョウトシブヤクエビス1-28-1

111

東京都渋谷区恵比寿1-28-1
アイオイ

1234

○○キョク ○○ブ ○○カ

48

9

10

12345678

5

6
○

○
アイオイ

相生
48

9

③

氏名をカナ欄にカタカナでご記入のうえ、申込人
ご自身でご署名（フルネーム）ください。
電話番号、住所、生年月日、所属先、社員番号をご確認ください。

④

被保険者の住所、氏名、生年月日、令和6年10月1日時点の年令、性別をご確認ください。

タロウ

相生 太郎
4

①

加入区分に○印をしてください。
・変更する場合・・「継続する（変更あり）」
・脱退する場合・・「継続しない」※加入申込票の印字内容を変更・訂正する場
合は必ず変更箇所を記入・ 訂正してください。
※昨年と同じプランで継続する場合は自動継続されますので、お手続きは不要です。

② 加入申込票を記入した日をご記入ください。

2

1

変更・脱退用タロウ

R0⑥《健康状態告知について》※補償内容を拡大する方のみ被保険者（補償の対象となる方）の健康状態についてご記入ください。
●質問１、２について、農林水産省職員生活協同組合のホームページに掲載している「健康状態告知書質問事項、回答欄記入例」を参
照のうえご記入ください。（いずれの質問にも該当しない場合のみご変更いただけます。)※口数減少の方につきましては再告知は不要です。
●再告知のうえ、特定疾病等を補償対象外とする条件を削除する場合、疾病・症状名を二重線で削除し、訂正署名または訂正印をしてください。
●告知者ご署名欄に被保険者ご自身がフルネームで署名し、告知日をご記入ください。

⑦

他の保険契約等にご加入されている場合は、「あり」に○印のうえ告知ください。

ｺｳｼﾞｮｳｾﾝｷﾉｳﾃｲｶｼｮｳ

相生 太郎

Ｋ

⑤ 加入セット名、口数をご記入ください。

相生 太郎

太郎
10

51

○

４相生太郎
３

6

9

相生

1

記入不要

太郎

7

8

医療～疾病補償プラン～ 加入申込票 記入例

加入申込票②新規用① 加入申込票を記入した日をご記入ください。

1

2

氏名をカナ欄にカタカナでご記入のうえ、申込人ご自身でご署名（フルネーム）くださ② い。所属先、住所、電話番号をご記入ください。
6

9

1
アイオイ タロウ

01 2345 6789

相生 太郎
111 1111 東京都渋谷区恵比寿1-28-1③

被保険者とは補償の対象となる方となります。
被保険者の方の氏名、生年月日、年令、性別、団体との関係をご記入、加入タイプ
名にチェックを入れてください。
※年令については保険始期日時点（令和6年10月1日）の満年令をご記入ください。

④《健康状態告知について》●質問１～２について、農林水産省職員生活協同組合のホームページに掲載している「健康状態告知書質問事項、回答欄記入例」を参照のうえご記入ください。
（いずれの質問にも該当しない場合のみご加入いただけます。)●告知者ご署名欄に被保険者ご自身がフルネームで署名し、告知日をご記入ください。

〇〇局〇〇部〇〇課

3

アイオイ タロウ

相生 太郎
○
48

5

9

○

✓

✓

10

✓

相生 太郎

⑤ 他の保険契約等にご加入されている場合は、「あり」に○印のうえ告知ください。

1

51

4
○ ○

相生

太郎

相生

花子

6

9

1

6

9

1

アイオイ ハナコ

相生

○

花子

52 7

○

1

47

✓

✓

2

○ ○

9

医療～疾病補償プラン～ 加入申込票 記入例

加入申込票②

・既にご加入いただいている方
昨年と同じ内容で継続する場合は自動継続されますので、お手続きは不要です。 変更・脱退を希望される場合のみ『加入申込票』をご提出ください。
・前年加入内容の変更・訂正が必要な場合は該当欄を二重線（＝）で抹消し変更・訂正内容を追記のうえ、フルネームで訂正署名をしてください。

1

2
*
*
*

3

令和6

9

1

111‐1111

東京都渋谷区恵比寿1-28-1
アイオイ

48

9

7

6

5

4

A2

A1 1
相生 太郎

R0
○ ○

9

④

被保険者（補償の対象となる方）の氏名（カナ・漢字）、生年月日、令和6年10月1日時点の年令、性別、団体との関係をご確認ください。

⑤

タイプ（セット名）変更のある場合は、二重線で訂正しフルネームで署名のうえ、ご希望のタイプを記入してください。

8
6⑥《健康状態告知について》※補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方のみ●質問１～２について、農林水産省職員生活協同組合のホームページに掲載している「健康状態告知書質問事項、回答欄記入例」を参
照のうえご記入ください。（いずれの質問にも該当しない場合のみご変更いただけます。)
告知者ご署名欄に被保険者ご自身がフルネームで署名し、告知日をご記入ください。
●再告知のうえ、特定疾病等を補償対象外とする条件を削除する場合、疾病・症状名を二重線で削除し、訂正署名または訂正印をしてください。

⑦

告知日を記入し被保険者がフルネームで署名してください。※被保険者ご本人が15才未満の場合、親権者の方が代理して告知・署名してください。

⑧

他の保険契約等にご加入されている場合は、「あり」に○印のうえ裏面に告知・署名ください。

⑨

一部の被保険者が脱退する場合（個別脱退）
は、該当欄全体を× してください。

9 1

相生 太郎

相生 太郎

太郎
10

③

氏名をカナ欄にカタカナでご記入のうえ、申込
人ご自身でご署名（フルネーム）ください。
電話番号、住所、生年月日、所属先、社
員番号をご確認ください。

ｺｳｼﾞｮｳｾﾝｷﾉｳﾃｲｶｼｮｳ

アイオイ タロウ

9

加入申込票を記入した日をご記入ください。

1012345678

1234○○キョク ○○ブ ○○カ

48

②

タロウ

相生 太郎

相生

①

加入区分に○印をしてください。
・変更する場合・・「継続する（変更あり）」
・脱退する場合・・「継続しない」

01‐2345‐6789

トウキョウトシブヤクエビス1-28-1

51

1

○

A1
アイオイ ハナコ

相生
52

花子
7

1

47

○

2

10

変更・脱退用

※昨年と同じプランで継続する場合は自動継続されますので、お手続きは不要です。

ケガ～普通傷害・家族傷害・交通事故傷害プラン～／親介護～親介護プラン～ 加入申込票 記入例

加入申込票③

1

2

6

9
111

該当する加入区分に○をしてください。

②

加入申込票を記入した日をご記入ください。

③

氏名をカナ欄にカタカナでご記入のうえ、申込人ご自身でご署名（フルネーム）ください。
所属先、住所、電話番号をご記入ください。

④

被保険者とは補償の対象となる方となります。
被保険者の方の氏名、生年月日、年令、性別、団体との関係をご記入、加入タイプ名に○をしてください。
（注）親介護一時金支払特約をセットする場合は、傷害死亡・後遺障害の加入タイプ「S」に○のうえ、親介護一時金のご希望のタイプ名に○をしてください。
※年令については保険始期日時点（令和6年10月1日）の満年令をご記入ください。

1

3
1111

アイオイ

タロウ

相生

太郎

01

2345

6789

東京都渋谷区恵比寿1-28-1〇〇局〇〇部〇〇課

被保険者本人および本人の配偶者の親（同居・別居は問いません）最大
4名まで指定可能です。
被保険者本人または本人の配偶者の親の生年月日、年令、続柄をご記入ください。
※年令については保険始期日時点（令和6年10月1日）の満年令をご記入ください。

4
アイオイ

タロウ

相生

太郎

○
○ ○
48

9

○

10

51

⑤

5
ジロウ

○ 18 ６ ５

イチロウ○ 15 ５ １

アイオイ
ヤマダ

81
84

○

○

○

○

!

○
○

1

○
6

9

1

○

相生

太郎

6
⑥

11

新規・変更
・脱退用

①

ご注意

＜代理告知について＞⚫ 「特約被保険者（親）」の健康状態を確認していただき、その内容を「特約被保険者（親）」に代わってご回答ください。
⚫ 「告知者ご署名」欄には、「特約被保険者（親）」ではなく、被保険者（本人（組合員等）または本人の配偶者で、加入申込票の「被保険者ご本人」欄に記名された方をいいます）がフルネームでご署
名・告知日をご記入ください。
⚫ いずれの回答にも「いいえ」とお答えの場合のみ、ご加入いただけます。
加入初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発生した要介
護状態については、保険金をお支払いできません（ご加入後365日を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
回答にあたっては、必ず「特約被保険者（親）」となる方に健康状態に関する質問事項と「健康状態告知についてのご案内」に記載された事項をご確認いただきますようお願いいたします。
他の保険契約等にご加入の場合は告知ください。

団体レジャー保険～ゴルファー・スキー・テニス・フィッシング～ 加入申込票 記入例

加入申込票④

2
3

1
6

9

〇〇局〇〇部〇〇課
相生

タロウ

太郎

01

2345

②

加入申込票を記入した日をご記入ください。

③

氏名をカナ欄にカタカナでご記入のうえ、申込人ご自身でご署名（フルネーム）く
ださい。
所属先、所属コード、住所、電話番号をご記入ください。

④

被保険者とは補償の対象となる方となります。
被保険者の方の氏名、生年月日、年令、性別、団体との関係をご記入ください。
※年令については保険始期日時点（令和6年10月1日）の満年令をご記入ください。
※フィッシングプランにご加入の方は必ず職業名・職種名欄にご記入ください。

⑤

加入コースに○をしてください。

⑥

他の保険契約等にご加入の場合は告知ください。

6789

トウキョウトシブヤクエビス1-28-1

111-1111 東京都渋谷区恵比寿1-28-1
アイオイ

タロウ

相生

太郎

5

51

○ 48 9 10

○

1

ジムショク

○

○
6

該当する加入区分に○をしてください。

1

アイオイ

4

①

○

○

12

ಖ㝤㔠ࢆ
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