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日呼吸誌●症9（6），2020

例

治療抵抗性の嚥下障害・筋力低下を呈した抗 MDA5 抗体陽性皮膚筋炎の 1 例
田熊翔

大山吉幸

中村匠吾

森利枝

池田政輝

草ヶ谷英樹

要旨：症例は 46 歳男性．発熱，咳嗽，関節痛を主訴に受診した．典型的な皮疹や画像所見等より，皮膚筋炎関連間質性肺炎と診断した．抗 MDA5 抗体陽性であったが，間質性肺炎の急速な進行はみられず，ステロイド＋シクロスポリン（ciclosporin A：CsA）による治療を開始した．その後，嚥下障害・筋力低下が亜急性に進行したため，ステロイド増量，シクロホスファミド（cyclophosphamide），免疫グロブリン大量療法追加とともに，積極的なリハビリテーションを行い，改善した．治療抵抗性の筋炎症状を呈する抗 MDA5 抗体陽性例は稀であり，報告する．
キーワード：皮膚筋炎，抗 MDA5 抗体，筋力低下，嚥下障害，間質性肺炎
Dermatomyositis (DM), Anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody,Muscle weakness, Dysphagia, Interstitial pneumonia

緒言た．近医を受診し，抗菌薬などの処方を受けたが改善せず，胸部異常陰影を認めたため 2 月 1 日に当科を紹介受診

抗 melanoma diﬀerentiation-associated gene 5（MDA5）した．受診時に DM に特徴的な顔面や手背の皮疹，胸部抗体は筋炎特異的自己抗体で，陽性例の多くは，典型的CT で間質性陰影を認め，精査加療目的に入院となった．

な皮疹を有する一方で筋炎症状に乏しい clinically amyo-現症：身長 175 cm，体重 62 kg，意識清明，体温 38.3℃，pathic dermatomyositis（CADM）を呈し，高率に治療

血圧 130/79 mmHg，脈拍 70 回/min・整，SpO2 95％（室抵抗性の急速進行性間質性肺炎（rapidly progressive内気），呼吸数 12 回/min．表在リンパ節は触知せず．両interstitial lung disease：RP-ILD）を併発し，致命的と側眼瞼にヘリオトロープ疹を認め，手背に Gottron徴候，なることが多い ．今回，抗 MDA5 抗体陽性で，RP-ILD

手指の浮腫性変化を認める（Fig. 1）．嚥下障害・嗄声なを呈さず，嚥下障害をはじめとした重症筋炎症状が主体し．心音は整で雑音を聴取せず．呼吸音は両側背側でであった皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）症例を経験

ﬁne crackles を聴取する．徒手筋力テストでは上肢近位したため報告する．

筋/遠位筋 4/5，下肢近位筋/遠位筋 3〜4/5 程度の筋力低1）症例下を認め，おおむね左右差はみられなかった．
検査所見（Table 1）：CK 1,324 U/L，アルドラーゼ12.7 U/

患者：46 歳，男性．

L と筋原性酵素の上昇を認め，その他フェリチン，肝胆

主訴：発熱，咳嗽，関節痛．

道系酵素，KL-6 の上昇を認めた．自己抗体においては抗既往歴：MDA5 抗体が陽性（ELISA 法， 抗体価＞150 index） で除菌歴あり（40 歳）．内服薬なし．

あった．

喫煙歴：Current smoker（0.5 pack/day×25 years）．

画像所見：胸部単純 X 線写真では，両側下肺野の網状現病歴：20XX−1 年 12 月より咳嗽症状がみられ，20XX影，すりガラス陰影がみられ，胸部 CT では，両側下葉

年 1 月上旬より発熱，関節痛などの症状を伴うようになっの気管支血管束周囲を主体に浸潤影，網状影がみられ，収縮性変化を伴っていた（Fig. 2A）．全身造影 CT，上連絡先：大山 吉幸〒 422‒8527 静岡県静岡市駿河区小鹿 1‒1‒1静岡済生会総合病院呼吸器内科（E-mail: y169871@siz.saiseikai.or.jp）（Received 15 Apr 2020/Accepted 28 Aug 2020）

部・下部消化管内視鏡検査では悪性腫瘍を疑う所見はみられなかった．
臨床経過：典型的な皮疹に加え，皮膚生検で真皮上層に血管の増生とリンパ球浸潤を認め，また近位筋優位の筋力低下もあったことから，DM と診断した．肺病変に治療抵抗性の筋炎を呈した抗 MDA5 抗体陽性皮膚筋炎

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ついては，経気管支肺生検では特異的な所見は得られな週間あまりで歩行困難，経口摂取困難となり，さらに発かったものの，気管支肺胞洗浄液でリンパ球優位の細胞熱と CK，フェリチン上昇を認めた．全身状態の悪化に数増加を認め，DM に伴う間質性肺炎と考えた．プレド

比して，胸部 CT 再検では間質性肺炎は大きな変化はな

ニゾロン（prednisolone）45 mg（0.75 mg/kg）＋シクロ

く，気道内の分泌物の増加や両側下葉背側に新規浸潤影

スポリン（ciclosporin A：CsA）200 mg による治療を開が増強しており，嚥下困難や膿性痰の増加といった症状始し，CsAはトラフ値 100〜150 ng/mL，2 時間値 1,000〜と併せて嚥下障害に伴う誤嚥性肺炎の合併と判断した

1,500 ng/mL を目標に，経過中に分 2 投与から分 1 投与に（Fig. 2B）．DMの筋症状の悪化と判断し，上記治療に加え変更した．しかし，四肢の筋力低下の進行と，治療開始てステロイドパルス療法，間歇的シクロホスファミド静時にみられなかった嚥下障害が顕在化した．治療開始 2注療法（intravenous cyclophosphamide：IVCY，500 mg/，免疫グロブリン大量静注療法（intravenous immum2）
noglobulin：IVIG，400 mg/kg/day×5days）を順次追加し，嚥下障害に対しては，食道入口部の通過障害改善を期待したバルーン拡張術や，リハビリテーションも積極的に施行した結果，全身状態は改善し，CK，フェリチンは正常化した．一時的に胃瘻を造設し，栄養状態の維持改善に努めつつ，治療を継続し第 109 病日に自宅退院となった（Fig. 2C, 3）．外来治療移行後には残存していた嚥下障害はさらに改善したため胃瘻孔は閉鎖した．抗 MDA5 抗体の抗体価は初診時〜外来治療移行後も含め＞150 indexと高値のままで病勢とは一致しなかった．

考察

日本人の DM 症例の抗 MDA5 抗体陽性率は 10〜22％であり，そのうちCADMの割合が 77〜88％と高い．CADM
はほぼ全例間質性肺炎を合併し，その 70〜74％が RP-ILDで，治療抵抗性で致命的となることが多いため，短期的予後は RP-ILD に依存することが多い2）〜6）．
Fig. 1

Heliotrope rash and Gottronʼs sign.

Table 1
Hematology
WBC3,020 /μL
Neut72.9 ％Lym15.2 ％Eos1.0 ％RBC487×104 /μL
Hb
15.4 g/dL
Ht
44.8 ％
Plt
12.7×104 /μL

BiochemistryTP
5.7 g/dLAlb
2.8 g/dLT-bil
1.11 mg/dL
AST
183 U/LALT
90 U/LLDH
476 U/LALP
262 U/L
CK
1,324 U/L
BUN
14 mg/dLCr
0.6 mg/dL
Na
138 mmol/L
K
4.1 mmol/L
Cl
102 mmol/L
KL-6740 U/mL
SP-D
84.6 ng/mLFerritin
625 ng/mL
Aldolase
12.7 U/L

BALF: bronchoalveolar lavage ﬂuid.

また，多発性筋炎/皮膚筋炎（polymyositis/dermato-Laboratory and BALF ﬁndings
Serology
CRPRF
MPO-ANCA
PR3-ANCAAnti-nuclear antibody
Anti-CCP antibody
Anti-SS-A/Ro antibody
Anti-SS-B/La antibody
Anti-RNP antibody
Anti-Scl-70 antibody
Anti-ARS antibody
Anti-MDA5 antibody
Anti-TIF1- γ antibody
Anti-Mi-2 antibody

1.1 mg/dL
3.0 IU/mL
0.1 U/mL
0.1 U/mL＜40 ×＜0.6 U/mL
＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜2.0 U/mL＜1.0 U/mL（−）＞150 index（−）（−）

BALF ﬁndings（right-sided B4）
Recovery
98/150 mL
Total cell count 1.1×105 /mL
Macrophages
74.7 ％
Lymphocytes
21.8 ％Neutrophils
3.5 ％Eosinophils
0.0 ％CD4/CD8 ratio
1.77

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BCFig. 2 Chest X-ray and chest computed tomography ﬁndings. (A) On the ﬁrst visit. (B) Two weeks after the start oftreatment. (C) Three point six months after the start of treatment.

myositis：PM/DM）を含む炎症性筋疾患で，嚥下障害をバルーン拡張法 11）や，輪状咽頭筋切断術 12）が有効であっ有する割合は 10〜73％と報告され，治療抵抗性の症例にたという症例報告がある．バルーン拡張法は内視鏡的もおいては日常生活動作（activities of daily living：ADL）

しくはバルーンカテーテルを用いて線維化をきたした筋の低下や誤嚥性肺炎をはじめとした感染症の併発などに線維を機械的に広げて食道入口部の通過障害の改善を図より致命的となることがある7）．PM/DMにおける嚥下障る方法で，DM 以外でも嚥下障害をきたす疾患で広く行害のリスク因子について，Mugii ら は DM 症例 92 例をわれており，本症例でも実施した．

8）

検討し， 嚥下障害を有する 13 例中 11 例（85％） が抗CsA は DM に対する保険適用はないものの，間質性肺transcriptional intermediary factor 1-γ（TIF1-γ）抗体陽炎合併 DM においてステロイド併用下で間質性肺炎の予性で，癌の合併，胸鎖乳突筋の重度筋力低下も独立した後を改善することが報告されている13）．わが国の「膠原嚥下障害のリスク因子であると報告している．

病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020」14）にも有効

DM の嚥下障害に対する治療のランダム化比較試験や性が記載されていることから，当院においては倫理委員比較対照試験はなく，治療法は確立していないが，ステ会の承認を得て，タクロリムス（tacrolimus）と並んでロイド抵抗性の嚥下障害をきたした PM/DM に対して間質性肺炎合併 DM の治療薬として使用している（承認．薬物治療以外では番号：28-2-2）．また同指針では急性/亜急性経過で進行IVIG の有効性が報告されている

9）10）

治療抵抗性の筋炎を呈した抗 MDA5 抗体陽性皮膚筋炎

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Fig. 3 Clinical course. mPSL: methylprednisolone, PSL: prednisolone, CsA: ciclosporin A, IVCY: intravenous
cyclophosphamide, IVIG: intravenous immunoglobulin.

する症例については初期より 3 剤併用療法（高用量ステロイド＋カルシニューリン阻害薬＋IVCY）を考慮する
一方で，慢性進行型においてはステロイド＋免疫抑制剤という報告はなく，今後症例の蓄積が望まれる．
本論文の要旨は， 第 114 回日本呼吸器学会東海地方学会（2018 年 11 月，静岡）で発表した．

による治療が提唱されている14）．本症例における間質性肺炎は症状出現から治療開始までの少なくとも 2 ヶ月以上進行がみられず，抗 MDA5 抗体陽性例ではあったもの

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．の慢性進行型と判断し，ステロイド＋CsA による治療を引用文献選択した．同治療開始後も，間質性肺炎の悪化はなかっ
たが，治療抵抗性の筋力低下・嚥下障害は進行し，著明な ADLの低下をきたしたため，増悪する筋症状に対して
IVCY や IVIG の追加による薬物療法の強化，さらにはバ

1）中嶋蘭，他．抗 MDA5（melanoma diﬀerentiation-associated gene 5）抗体と皮膚筋炎・急速進行性間質性肺炎．日臨免疫会誌 2013；36：71‒6．

ルーン拡張法や積極的なリハビリテーションなど，集学2）Gono T, et al. Anti-MDA5 antibody, ferritin and IL-的治療を実施した末に筋症状についてもコントロールす18 are useful for the evaluation of response to treat-ることができた．

ment in interstitial lung disease with anti-MDA5

検索し得る範囲内において，抗 MDA5 抗体陽性 DMで本症例ほどの重度の筋力低下・嚥下障害を症状の主体とした報告例はない．近年 PM/DM における抗体ごとの疾患の特性が明らかにされつつあり，抗 MDA5 抗体陽性
DM 内でもさらに phenotype に分けられ，本症例のように致命的な RP-ILD は呈さず，皮膚症状や筋力低下が主体の患者群があるという報告もあり15），臨床像を把握しつつ，治療方針を検討していく必要がある．本症例において，始めから 3 剤併用療法を行うことで筋炎の進行がantibody-positive dermatomyositis. Rheumatology(Oxford) 2012; 51: 1563‒70.
3）Hamaguchi Y, et al. Clinical correlations with dermatomyositis-speciﬁc autoantibodies in adult Japanesepatients with dermatomyositis: a multicenter crosssectional study. Arch Dermatol 2011; 147: 391‒8.
4）Chen Z, et al. Distinct proﬁles of myositis-speciﬁc
autoantibodies in Chinese and Japanese patientswith polymyositis/dermatomyositis. Clin Rheumatol
2015; 34: 1627‒31.

防げた可能性は否定できないが，3 剤併用療法がステロ

5）Sato S, et al. Anti-CADM-140/MDA5 autoantibody

イド＋CsA と比較し，DM の筋炎症状の進行抑制に有用

titer correlates with disease activity and predicts

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disease outcome in patients with dermatomyositis

for dermatomyositis. N Engl J Med 1993; 329: 1993‒

and rapidly progressive interstitial lung disease.
Mod Rheumatol 2013; 23: 496‒502.

2000.
11）三谷琴絵，他．難治性嚥下障害に対し，免疫グロブ6）Koga T, et al. The diagnostic utility of anti-melanoma

リン大量静注療法とバルーン拡張法の組み合わせ治

differentiation-associated gene 5 antibody testing

療が奏効した皮膚筋炎の 1 例．神経治療 2017；34：315‒9．

for predicting the prognosis of Japanese patientswith DM. Rheumatology (Oxford) 2012; 51: 1278‒84.
7）Oh TH, et al. Dysphagia in inﬂammatory myopathy:12）Vencovský J, et al. Acute cricopharyngeal obstruction in dermatomyositis. J Rheumatol 1988; 15: 1016‒8.

clinical characteristics, treatment strategies, and13）Kotani T, et al. Combination with corticosteroids

outcome in 62 patients. Mayo Clin Proc 2007; 82:441‒7.

and cyclosporin-A improves pulmonary function8）Mugii N, et al. Oropharyngeal dysphagia in dermatomyositis: associations with clinical and laboratory

myositis patients with acute/subacute interstitial
pneumonia. Clin Rheumatol 2011; 30: 1021‒8.

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11: e0154746.

膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020．
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15）Allenbach Y, et al. Diﬀerent phenotypes in dermatomyositis associated with anti-MDA5 antibody:study of 121 cases. Neurology 2020; 95: e70‒8.

10）Dalakas MC, et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment

Abstract

A case of treatment-resistant dysphagia and muscle weakness in anti-melanoma
differentiation-associated gene 5 antibody-positive dermatomyositis
Sho Takuma, Yoshiyuki Oyama, Shogo Nakamura,Rie Mori, Masaki Ikeda and Hideki Kusagaya

Department of Respiratory Medicine, Shizuoka Saiseikai General Hospital
A 46-year-old man complained of fever, cough and arthralgia. Based on a typical skin lesion and chest computed tomography (CT) ﬁndings, he was diagnosed with dermatomyositis complicated by interstitial pneumonia.
Although he was positive for anti-melanoma diﬀerentiation-associated gene 5 (anti-MDA5) antibody, the interstitial
pneumonia did not progress rapidly, and we started treatment with corticosteroids and ciclosporin A. Dysphagia
and muscle weakness, however, progressed during the subacute course. Subsequently, we controlled them by intensifying treatment with high-dose corticosteroids, intravenous cyclophosphamide, intravenous immunoglobulin,
and aggressive rehabilitation. This is a very rare case of anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis withtreatment-resistant myositis.