日呼吸誌●症8（2），2019133

例

傍大動脈リンパ節穿刺 NBCA エチオドールリンパ管造影で治療した乳び胸の 1 例
恵利子ａ

谷
桑原学ａ

岩井南亜美ａ謙一ａ佐藤狩谷一郎ａ秀治ｂ

要旨：95 歳，女性．乳び胸と診断．さらに腹部造影 CT にて左腎癌と傍大動脈リンパ節腫大を認めた．保存的治療は奏効せず．第 6 病日，エチオドール（ethiodol）の塞栓効果を期待し治療的リンパ管造影を施行したが，腫大した腸骨，傍大動脈リンパ節にエチオドールが集積し胸部まで到達できず，治療効果も乏しかった．
第 35 病日，腫大した傍大動脈リンパ節を CT ガイド下に穿刺し，リンパ管を造影したうえで，エチオドールで 120 倍に希釈した n-butyl cyanoacrylate 溶液を注入した．胸水の増加なく，自宅退院となった．
キーワード：乳び胸，リンパ管造影，N-butyl cyanoacrylate（NBCA），エチオドール，上行性リンパ節塞栓
Chylothorax, Lymphangiography, Ethiodol, Upstream lymph node embolization緒言

乳び胸は，胸部リンパ管の破綻により，乳びが胸腔に

現病歴：呼吸困難にて近医を受診し，胸部 X 線検査にて左大量胸水を指摘され，当院を紹介受診．局所麻酔下胸腔鏡検査目的で入院となった．

漏出する疾患である．治療には，絶食，脂肪制限食，オ

入院時現症：意識清明，身長 138.5 cm，体重 40.2 kg，クトレオチド（octreotide）皮下注射，胸膜癒着術，胸管体温 40.2℃，血圧 144/87 mmHg，脈拍 92/min・整，SpO2結紮術，胸管塞栓術などがあるが，近年はエチオドール

94％（室内気）．左側呼吸音の減弱，高度難聴あり．その（ethiodol）造影剤にリンパ管を塞栓する効果が確認され，他特記すべき所見を認めなかった．

治療的リンパ管造影が行われるようになっている．

入院時胸部 X線検査：左胸水が貯留していた（Fig. 1）．

本症例は初回のリンパ管造影が奏効せず，経路，方法

入院時検査所見： 血液検査所見は白血球増多と T-を変えて造影したところ治療としても成功した．穿刺部

chol，sIL-2R が高値である以外，特記すべき所見を認め

位を鼠径リンパ節から傍大動脈リンパ節に，造影剤をエなかった（Table 1）．

チオドール単剤から n-butyl cyanoacrylate（NBCA）を局所麻酔下胸腔鏡検査所見：漿液性の乳白色の胸水を120 分の 1 量加えたエチオドールに変更したことで奏効した治療的リンパ管造影について報告する．

症例

患者：95 歳，女性．
主訴：呼吸困難．
既往歴：高血圧症，脊柱管狭窄症．
喫煙歴：なし．
飲酒歴：なし．
服薬歴：なし．

連絡先：谷 恵利子
〒 579‒8026 大阪府東大阪市弥生町 18‒28ａ

医療法人藤井会石切生喜病院呼吸器センター呼吸器内科ｂ

関西医科大学附属枚方病院血管造影 IVR 科（E-mail: e-tani@isikiriseiki.or.jp）（Received 28 Jun 2018/Accepted 28 Nov 2018）

Fig. 1 Chest radiograph taken on admission shows leftsided pleural eﬀusion.

日呼吸誌

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Table 18（2），2019

Labolatory ﬁndings

Peripheral blood
Hematology
WBC
NeutMono
Lym
Eos
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt

Pleural eﬀusion

BiochemistrySerology
9,400 /µL
TP
6.4 g/dL
CRP
86.6 ％
Alb
3.3 g/dLsIL-2R
5.5 ％AST
23 U/L
CEA
6.8 ％
ALT
10 U/LCYFRA
0.6 ％LDH223 U/L
ProGRP
0.5 ％γ -GTP
18 U/LCK59 U/L
476×104 /μL
14.2 g/dL
BUN
16.8 mg/dL
42.4 ％
Cre
0.63 mg/dL
Na
135 mmol/L
28.5×104 /μL
K4 mmol/L
Cl
99 mmol/LCa
9.4 mg/dL
T-chol243 mg/dL
LDL-chol 154 mg/dL
TG
58 mg/dL

0.15 mg/dL
1,080 U/mL
2.1 ng/mL
4 ng/mL
126 pg/dL

Cell countMononuclear
Polynuclear
TPGlu
Gravity
LDH
Hyaluronic acid
pHADA
CEA
TG
Protein fraction
α-lipoPre- β -lipo
β-lipoAlb

5,120 /μL
97.5 ％
2.5 ％
2.9 g/dL
115 mg/dL
1.026
114 U/L
5,600 ng/mL8.0
20.3 U/L
2 ng/mL
864 mg/dL

2.9 ％48.8 ％
15.2 ％
5.8 ％

したが，1 日 400 mL の胸水排液が持続したため，第 6 病日，エチオドールの塞栓効果も期待し，両側鼠径リンパ節からリンパ管造影を施行した．しかし，腫大した腸骨，傍大動脈リンパ節にエチオドールが集積し，胸部まで到達できなかった．
その後も脂肪制限食治療にオクトレオチド皮下注射
150 µg を 7 日間追加したが治療効果は乏しく，胸水排液が継続したため，同意を得て第 35 病日に再度，方法を変えて治療的リンパ管造影を行うこととした．胸腔に近い傍大動脈リンパ節を穿刺し，エチオドールに液体塞栓物
Fig. 2 Abdominal contrast-enhanced computed tomographic scan shows left-sided kidney cancer and enlargement of the paraaortic lymph node.

質である NBCA を少量加え，リンパ管造影を施行した．
具体的には，腫大した傍大動脈リンパ節を，CT ガイド下に背側から21Gスパイナルニードルにて穿刺し（Fig. 3a），2 mLのエチオドールを注入すると胸腔に向かうリンパ管が造影された（Fig. 3b）．さらに，エチオドールで 120 倍

1,100 mL 排液し，ドレーンを留置した．肺・胸腔内に特に希釈した NBCA 溶液 4 mL を塞栓物質として注入した．

記すべき所見を認めなかった．胸水中のトリグリセリド注入直後に左胸膜に沿った NBCAエチオドール集積像をは 864 mg/dL と高値を示していた（Table 1）．

認め（Fig. 4），リンパ管の破綻があったことが確認され

以上，白濁胸水と胸水中のトリグリセリドが 110 mg/dL以上であったため，左乳び胸と診断した．

た．出血等の副作用なく，造影 10 日後も同部位のエチオ
ドールの残存が胸部 X 線写真にて確認された．その後，入院後経過：腹部造影 CT を撮影したところ，左腎癌胸水排液の減少を得て，胸腔ドレーンは抜去し，第 50 病および傍大動脈リンパ節腫大を確認した（Fig. 2）．これ

日に自宅退院となった．退院後，胸水の増加はない．

らの影響による胸管の破綻が乳び胸の原因と考えた．高齢により，腎癌は best supportive careとし，呼吸困難改善のための乳び胸水のコントロール，胸腔ドレーン抜去を目標とした．

考察

乳び胸は胸管の破綻によってリンパ液が胸腔に漏出する病態である．保存的治療には，リンパ管への脂肪吸収

入院後，患者の精神状態から絶食治療による認知機能，を抑えるための，絶食，脂肪制限食，および胸管の平滑意欲低下を回避するため，脂肪制限食（5 g/日）を開始

筋を収縮させ破綻部位を塞ぐ目的でのオクトレオチド皮傍大動脈リンパ節穿刺リンパ管造影治療した乳び胸a135bFig. 3 Lymphangiography. (a) The paraaortic lymph node was directly punctured from the dorsal side under computed
tomographic guidance. (b) Lymphangiography was performed by injecting ethiodol from the paraaortic lymph node.

オドールでリンパ管造影を施行した後，乳び胸水が減少した例が多数報告されている5）〜11）．
しかし，本症例ではエチオドールリンパ管造影は奏効しなかった．
ここで塞栓物質である NBCAを加えてのリンパ管造影を検討した．
Hurらは術後の 27 例のリンパ漏に対してエチオドールリンパ管造影を行い，造影された 24 例中 8 例はリンパ管造影のみで軽快し，残り 16 例中 15 例はエチオドールにNBCAを混合しての塞栓術を追加することにより軽快し，全体の 85％にあたる 23 例が，大きな合併症なく治療に成功したと報告している12）．
もともと NBCAは食道・胃静脈瘤に対する内視鏡的硬化療法に用いられていたが，エチオドールを混合して血Fig. 4 Afer the lymphangiography. The mixture of nbutyl cyanoacrylate and ethiodol is identiﬁed along
the left-sided pleura after injection（arrow）.

管塞栓術にも用いられるようになり，2002 年に Cope らが報告してより，胸管の塞栓術にも使用されるようになった 13）．100％の NBCA は，血漿に触れることにより0.087 秒と瞬間的に硬化するが，NBCAの混合比が低くなれば硬化に時間を要する14）．

下注射がある1）．これらが奏効しない場合は，カテーテ

本症例は注入部位からリンパ漏出部位までの距離が長ルにて胸管の破綻部位を閉塞する胸管塞栓術 ，胸膜とく，NBCA が漏出部位へ到達するまでに数分かかること

胸管を癒着させる OK-432 などを用いた胸膜癒着術 3），外が想定された．したがって硬化を遅らせるため NBCAと科的に胸管破綻部位を結紮する胸管結紮術 4）などの治療エチオドールを 1：120 という比率で混合した．さらに，がある．本症例は超高齢のため，侵襲の少ない治療的リ漏出部位に近いリンパ節からの造影が有効との報告があンパ管造影を試みることとした．

り12），先の鼠径リンパ節からの造影では，腸骨，傍大動

2）リンパ管造影で用いられるエチオドールは，リンパ管脈リンパ節に造影剤が滞留してしまったことから，傍大の破綻部位から漏出し，炎症反応が生じることでリンパ動脈リンパ節からこの液体塞栓物質を注入し，リンパ管管を閉塞させ，塞栓物質としても作用する．事実，エチの塞栓に成功した．本症例での NBCAの使用は適応外使

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日呼吸誌

用であるが，血管塞栓術に用いる NBCAのガイドライン
2012 に準じ ，当施設での許可のもと医師の裁量にて使14）用された．
我々はこのたび，NBCA 混合エチオドールによる傍大動脈リンパ節穿刺リンパ管造影が奏効した乳び胸の 1 例を経験した．保存的治療が奏効しない患者に有効な治療法であると考えられた．
本論文の要旨は，第 218 回日本内科学会近畿地方会（2017年 12 月，神戸）にて発表した．わが国で未承認の NBCAは医師の裁量のもと使用された．本症例報告は当施設の倫理委員会にて承認された（承認番号：18-14）．本手技に関わる治療はすべて患者の同意のもと行われた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）加藤歩，他．遅発性乳糜胸に対して脂肪制限およびオクトレオチド投与にて軽快した一例．日呼外会誌 2018；32：84‒7．
2）杉村裕志，他．経静脈的胸管塞栓術により治療した
難治性乳び胸の一例．日呼外会誌 2017；31：122‒6．
3）上野陽史，他．治療に難渋した成人特発性乳糜胸の一例．日呼外会誌 2015；29：35‒9．
4）元石充，他．胸管結紮術およびオクトレオチド投与にて軽快した両側特発性乳糜胸の 1 例．日呼外会誌 2014；28：85‒90．

5）Yamagami T, et al. Spontaneous healing of chyleleakage after lymphangiography. Br J Radiol 2005;

8（2），201978: 854‒7.
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2011; 52: 305‒11.
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8）Matsumoto T, et al. The eﬀectiveness of lymphangiography as a treatment method for various chyleleakages. Br J Radiol 2009; 82: 286‒90.
9）Kariya S, et al. Repeated intranodal lymphangiography for the treatment of lymphatic leakage. Lymphology 2015; 48: 59‒63.
10）Kariya S, et al. Intranodal lymphangiogram: technical aspects and ﬁndings. Cardiovasc Intervent Radiol
2014; 37: 1606‒10.
11）植村守，他．リピオドールリンパ管造影にて治癒した食道癌術後難治性乳糜胸水の 1 例．日消外会誌
2005；38：7‒12．
12）Hur S, et al. Early experience in the management ofpostoperative lymphatic leakage using lipiodol lymphangiography and adjunctive glue embolization. J
Vasc Interv Radiol 2016; 27: 1177‒86.
13）Cope C, et al. Management of unremitting chylothorax by percutaneous embolization and blockage ofretroperitoneal lymphatic vessels in 42 patients. J
Vasc Interv Radiol 2002; 13: 1139‒48.
14）日本 IVR学会．血管塞栓術に用いる NBCAのガイドライン 2012．2012．

傍大動脈リンパ節穿刺リンパ管造影治療した乳び胸137

Abstract

A case of chylothorax successfully managed with paraaortic lymph node-punctured
lymphangiography using ethiodol and n-butyl cyanoacrylate
Eriko Tani a, Ami Iwai a, Ichiro Sato a, Gaku Kuwabara a,
Kenichi Minami a and Syuji Kariya bab

Department of Respiratory Medicine, Ishikiriseiki Hospital
Department of Intervention Radiology, Kansai Medical Hospital

A 95-year-old woman was diagnosed with chylothorax. In addition, contrast-enhanced computed tomography (CT) revealed left-sided kidney cancer and paraaortic lymphadenopathy. Conservative treatments such as
fat restriction were not eﬀective. On the sixth day of sickness, lymphangiography was performed using the embolic agent ethiodol, but ethiodol accumulated in the enlarged ilium and paraaortic lymph nodes and the reach tothe chest was small, and thus, the therapeutic eﬀect was poor. On day 35, swollen paraaortic lymph nodes werepunctured under CT guidance, the lymph duct was imaged, and n-butyl cyanoacrylate solution diluted 120 times
with ethiodol was injected. Subsequently, as the patient did not demonstrate an increase in pleural eﬀusion, she
was discharged from the hospital.