第38回日本臨床栄養代謝学会学術集会

ランチョンセミナー LS08座長：
東邦大学医療センター大森病院
栄養治療センター 部長・教授
鷲澤 尚宏 先生

演者：
東京医科大学病院
宮澤 靖 先生

栄養管理科

アイドゥ株式会社

科長

E ＳＰＥＮ、ヨーロッパの栄養代謝学会の術後早期プログラムというものがございます。我々はＥＲＡＳという言葉で表していますが、周術期管理におけるＥＲＡＳの有効性をお話しさせて頂きます。
本日はスライド１の４つのパートでお話をさせていただきます。
（図１）ＥＲＡＳが目標としているところ、ＥＲＡＳのプロトコル、１２.５ %のマルトデキストリン、そして診療報酬のお話をします。

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ＥＲＡＳが目標にしているところはどこにあるのか？３日から４日の絶飲食は、患者さん、特にご高齢患者さんには非常に重い負担を強いてしまいます。
（図２）また患者さんの負担を減らして早期回復、入院期間の短縮、これらが我々医療従事者の目指すべきところですが、なかなかうまく今まではできていないのが現実です。そこで、この新しい侵襲期の管理を、いろいろな諸外国の先生をはじめ、日本国内でも多くの先生方の取組みにより、模索が始まったのが、ＥＲＡＳの原点です。今回のガイドライン
を見ると、術直前の注意点というところに、麻酔導入６時間前までの軽食、及び２時間前までの飲水は誤嚥のリスクにならないということで、カテゴリーも“Ａ”の“Ⅰ”という非常に高い推奨がなっています。また、経口摂取に問題ない証明として手術前の絶飲食は必ずしも必要ではないということも書かれています。また、麻酔導入２時間前までは飲水は、口喝・空腹感の軽減に有効であるとか、手術侵襲からの回復を促進するということを目的として、早期に経口摂取もしくは経腸栄養を開始しましょうとガイドラインに盛り込まれています。これはガイドラインであり、必ず守らなくてはいけないルールではないのですが、多くの施設ではこれに準じた形で本当に術直後の患者さんのサポートをしているかどうか、ということが問題だと思っています。ＥＲＡＳが目標としているところは、今のお話したところを是正する、例えば術前長期にわたる絶食期間を回避、術後早期に経口摂取、あとは術後栄養管理の術後管理への包括、術後管理というのは栄養だけではないので本格的に栄養もきちんと見ていこうということ、また血糖管理も重要ですし、異化状態や消化器官機能障害を回避しなければいけない。そして特に高齢者になりますと、早期離床というのが、非常に重要なポイントになります。

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先ほどの結腸切除の回復を加速されるためのクリニカルパスの報告がございます。結腸の開腹切除術を施行された６０名に対して早期回復、４８時間で退院するということを目指すということでこの周術期ケアプログラムを実行してどうなるか検討した研究です。平均年齢が７４歳ということですので、比較的日本の症例にも近い対象と思います。
結腸切除の開腹術３０例と腹腔鏡下手術が３０症例で、合計６０症例で検証しています。疾患は、がん、ＣＯＰＤの患者さん、ＨＩＶの患者さんです。結果、開腹手術をされた患者さんも腹腔鏡下手術でも在院日数には、差が全くないということ。睡眠に関しましては、やはり腹腔鏡下手術で行われたほうが熟睡度は高いという差が出たんですけれども、それ以外消化管や運動の肺機能には差がないという報告例がなされ、術式による差というのはＥＲＡＳには関係ないことが示されています。（図３・４）

ＥＲＡＳのプロトコルの原点というのは今お示したように、経口摂取を早期に開始しても問題がない、ここが一番の原点です。周術期回復プログラム（ＥＲＡＳ）を実施すれば、非常に状態の悪い症例でも早期退院が期待できるということ。早期退院ができるということは、早期機能回復も期待できるということ。これがＥＲＡＳのプロトコルの原点になっていくと思っております。
ＥＲＡＳプロトコルというのは、２００５年に報告されたのが最初です。今回、本学会に来日される、OlleLjungqvist先生のグループが、このＥＲＡＳの提唱者です。日本ＥＲＡＳ学会という学会が立ち上がります。今週末、Olle Ljungqvist先生と私は、一緒に今週末の日曜日に講演をさせて頂く機会を得ました。ＥＲＡＳというのは栄養だけではない。無駄な胃管挿管をしないとかも非常に重要ですし、早期離床、下剤の使用量を減らすなどいろいろな取り組み、これら１７項目あります。（図５）主に術前のプロトコル、術中のプロトコル、術後のプロトコルという３パーツに分かれています。（図６）この全体をＥＲＡＳと呼んでいます。栄養に関しては３つあり、糖質のローディリング、これは後程ご説明をしたいと思います。それから絶食期間の短縮ですね、それから術中の輸液の量、これをどうするかということをまた考えていきましょうということです。そして術後は、なるべく早い段階で経口摂取を進めますと。ＥＲＡＳの栄養に関してはこの３つということになりますので、今日はこの３つに集約してお話をさせていただきます。

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まず術中ですが、周術期の輸液負担、これは術後の合併症を１９９９年から２００１年にかけて、結腸切除術を施行した、１７２名に関して制限したグループと標準的なレジメで処方されたもので、２群比較をしており合併症、死亡率、副作用を検証しています。結果としてやはりスタンダードの方が輸液の総量が多くなりますから、当然体重も多くなる。これはもちろん骨格筋が増えて体重が増えたわけではなくて、水分増加であり、体重増加が多くなりますと合併症の頻度が高くなっていくという報告で、スタンダードグループに比べ水分量を制限したグループの方は、術後縫合不全、心臓の合併症、循環系の合併症も軽減するということが可能であるということでございますから、やはり周術期に輸液を負荷してしまいますと、先ほど言ったＥＲＡＳの目的が果たせなくなるということになってきます。
（図７）日本麻酔科学会の術前絶飲食ガイドラインが、２０１２年に発行されております。清澄水というものが、定義づけられており、この清澄水というのは、お水やお茶、それから果肉を含まないりんごジュースとかオレンジジュース、それからミルクを含まないコーヒーを清澄水と定義づけられています。日本麻酔科学会のガイドラインでは、年齢を問わず麻酔導入２時間前までは安全であり、推奨度“Ａ”というカテゴリーで示されています。（図８）
そして量は、やはり患者が飲める範囲内で摂取は可能ですよ、と。そして浸透圧や熱量が高い飲料、アミノ酸の含まれている飲料は、胃の排泄時間が遅くなるという可能性があるので注意が必要です。そして脂肪含有や食物繊維が含有飲料やアルコール、これは推奨できないということですので、この辺を注意しながらやはり２時間前までは安全であるということがやはりこのＥＲＡＳと連動しているところなのかなと思っています。

78糖というお話をしましたけれども、術前の経口炭水化物摂取、これは本当に効果があるのかどうかというものをちょっと見てみました。重視しておりますのが、メタ解析であり、２２個のＲＣＴにより、血糖の変化、それから血中のインスリン濃度、それからインスリンの感受性ですね。それから胃内ｐH、入院期間その他いろいろですね。アウ
トカム指標としてこのメタ解析は分析されており、やはり経口の炭水化物摂取、糖液ですね。この群とプラセボ群と比較しますとインスリンの抵抗性が減少していくということがメタ解析にて証明されております。（図９）したがって、やはりこの糖液というのが非常に重要な要素になってくるということになったと思います。
糖質、炭水化物は何でもいいのか？ ＥＳＰＥＮのガイドラインには１２.５%糖液が、推奨されております。先ほどOlle Ljungqvist先生方のグループのご報告例ですけれどもこの報告例よると、術前夜が約８００ml、そして術当日に麻酔がかかる２～３時間前に４００mlの１２.５%の糖液を摂取することにより、患者さんの飢餓感、そして不安が減少し、術後にインスリン抵抗性が改善すると示されています。（図１０）

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そして２０１８年のヨーロッパのＥＲＡＳ学会のガイドラインで、糖質の飲料が患者さんのクオリティーを向上させるためのエビデンスとしては非常に高いということ、つまり患者さんの術後の状態を高めるものでやはり糖液等が含有されたものを摂取することで、患者さんに非常に有効と示しています。やはり先ほどのＥＳＰＥＮと同様のことですが、マルトデキストリンですね。何でも糖がいいというわけではなく、この１２.５のマルトデキストリンがいいということですね。そしてこのような浸透圧、非常に腸管の浸透圧と近いというのがメリットになります。これを前日に８００mlと麻酔の２～３時間前に４００ml服用すると非常にいい効果が得られます、と報告されております。さっきお話ししましたこの１２.５ %のマルトテキストリンでございます。マルトデキストリンという糖質は、スターチを加水分解低分子化したもので、マルトースとの中間に位置する多糖類のことで、何よりも濃度を濃くしても浸透圧を低く保つというのが、これが他の糖とは違うところですね。（図１１・１２）ですから、胃排泄とかですね。腸内を移動させるためには、やはり腸管の浸透圧と等圧に近い、つまりアイソトニックドリンクであった方がいいという理論ですので、マルトデキストリンが一番いい。そして濃度も１２.５％が非常に優れている。

111213さらに、マルトデキストリンの有用性の一つは、やはり他の糖類と比べますと、消化吸収にも良いということです。この消化吸収が良いということで、日本国内でもこの経腸栄養剤とか流動食にも広く使われているということで今回のPre-operative Carbohydrate Treatmentの栄養素材として選択されたという背景があります。糖質というのは、速やかに代謝されるから皆さんご存知のとおりでございますが、残念ながら体内の蓄積という備蓄というのはあまり多くないと言われております。一般的にはグルコースが出てグリコーゲンとして肝臓に蓄えられますが、グリコーゲンの枯渇、遊離脂肪酸の酸化、糖新生によって消費が知られておりますけれども、侵襲下での糖質の不足はやはりここで低血糖やケトーシスの要因ということもあり、やはり侵襲期の代謝に備えるということで予防や軽減、こういったものがやはり炭水化物ローディングによってできるということになるかと思います。
（図１３）

実際、今までのエビデンスを集約して、我々東京医科大学では、術前の絶飲食の見直しをガイドラインに照らし合わせて行いました。まず待機的な手術といたしましては、誤嚥や胃食道逆流率が高い場合それから消化管の狭隔、それから消化管機能障害、軌道確保困難、緊急の手術、リスクの高い妊婦さんの場合は、ＥＳＰＥＮや麻酔科学会からの勧告も出ていますので、従来通りのプロトコルでいこうということで、ＥＲＡＳの適用外と見なしました。
時間と飲料の種類ですけれども清澄水ですね。麻酔があるから２時間ぐらい、母乳は脂肪分が入っているので小児外科の常識では４時間ぐらい前まで、人工乳については牛乳になり、別の栄養分も含まれているので６時間。固形物は、欧米のガイドラインでは６時間前まで摂取、実際の推奨は、先ほどお話しした浸透圧が低いということが、非常に重要になりますので、糖の濃度が１２.
５％のマルトデキストリン含有飲料を、ＥＳＰＥＮの推奨量どおりにプロトコルに入れていくということ。（図１４）
もちろんこれは適用外の患者さんもいらっしゃり、飲めない患者さんもまれにいるので、お水やお茶、果肉を含まないジュース、コーヒー、こういったものを、良しとしよう。ただ、私たちが患者さんにお勧めするのは、やはり１２.５％のマルトデキストリン飲料ということです。これが東京医科大学のＥＲＡＳの現状です。今日お示ししたのは消化器外科のパターンですけれども他の耳鼻科や脳外科、婦人科いろいろなところでＥＲＡＳを作っており、今日はお時間の関係で消化器外科のＥＲＡＳの現状だけご報告をさせて頂きます。

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午前中に手術予定、オペの予定がある患者さんにつきましては、夕食時に就寝前と朝食用、両方患者さんのもとにお届けすることにしています。合計８００から１.２００ml。これは担当医の先生と相談しながら、症例ごとに飲む量を決めています。朝４００mlというのは必須にさせていただいており、残はそのまま回収しています。午後に予定手術の患者さんは、朝食を召し上がったあと昼食相当として用意します。この飲料に関して私どもが使っていますのは、この”アクアファン®ＭＤ１００”という製品です。（図１５）
アクアファン®ＭＤ１００は、日本で唯一の１２.５％のマルトデキストリン飲料ＥＳＰＥＮのガイドラインに沿った組成です。ＥＲＡＳを始めようとか、ＥＲＡＳに非常に興味を持ったから検討しようとか、こういった目的においては、やはりガイドラインに沿っているものは、有害事象の発生した場合にも対応できるので検討の一つになると思っています。
術後ですけれども、絶食と早期経口摂取を比較すると、メタ解析があり、アウトカムは、やはり早期に食事を開始した方が、問題は少なく、創部の感染、肺炎の発生者も少ない報告例もあり、できる限り早期経口摂取というのを私たちはこれからも検討をすべきと思っております。（図１６）1516ONSがいいのか、それとも栄養が充足できたほうがいいのかというと、やはり栄養が充足できたことがよかった方が、比率としては高いのかもしれません。けれども、やはりこういったものをきちんと必要な患者さんには適切にご提供できるようにすればよいと思います。我々がＥＲＡＳを行うのは、患者さんのためになるわけであり、栄養科の収支を上げるためにやっているわけではないということをいち早く管理栄養士の先生方にご理解を頂き、担当医、担当の看護師、薬剤師の先生方にカンファレンス等でご提案をして頂きたいと思っています。ＥＲＡＳの項目について、栄養のことだけお話をしましたけれども、そのほかの項目も遵守すると予後は良くなるのかということで、本当にＥＲＡＳというのは有用性あるのか、ということでメタ解析にて２０２０年の報告例でございますが、やはり両者ともＥＲＡＳの方が、有用性が高かったということ、入院期間も術式も関係なくＥＲＡＳの方がよいという報告です。それから合併症の発生率も同じくＲＣＴとコホート研究でみています。また術式別でも見ていますが、両者ともに術式に関係なく、合併症の発生率は、減少するという報告です。（図１７・１８・１９）17181920

ただ今までお話したように感染症や入院期間の短縮、それから早期離床を考えますと、やはりＥＲＡＳプロトコルを施行するということは、非常に患者の負担、そして医療従事者にとってのメリットが大きいと思っております。そして入院費用に関しましても、メタ解析されており、ＥＲＡＳのほうが有意に医療経済効果を期待できると、（図２０）これは外国の報告例ですが、患者さんの合併症が少なり、早期退院が可能になることを考えると、日本でも同様の結果が得られるものと思っています。

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該当医療従事者職種については本件告示第18条に規定しているところに管理栄養士及び栄養士を追加するというのが５月１日付で正式に発布されました。今回、スピーディーに解決できたのは、衆議院議員の松本尚先生のおかげです。（図２２）今回、この令和４年度の診療報酬改定、私は黒船が来たと評価しております。今回の診療報酬の改定は、急性期に非常に手厚い診療報酬改定になったというのが特徴です。集中治療室にいるとか周術期を診るという管理栄養士が、今回の診療報酬でこの特定機能病院だけに許可をいただきました。入院栄養管理体制加算、つまり病棟に管理栄養士が常駐することによって点数がもらえる。また周術期をきちんと見ることによって診療報酬が得られる。そしてＩＣＵの早期栄養介入加算も見直しを得るということで急性期から超急性期にかけての診療報酬が手厚くなったというのが今回の特徴です。

もう一つの特徴は、やはり私はこのＮＳＴ加算にあると思っています。今回ＮＳＴの加算は非常にマイナーな変化でした。
障害者施設、障害者病棟にも算定が拡大しただけで点数の上昇はないということです。これが何を意味するか、やはり管理栄養士が病棟にいることに対しての診療報酬がついて、ＮＳＴの方がマイナーチェンジだったということは、今後このＮＳＴの在り方自体も検討していかなくてはいけません。欧米諸国のコホート研究を見ますと入院の患者さんの低栄養の発現率は、平均すると３５－４０％ぐらいです。我々の施設、東京医大は９０４床ベッドですが、この報告の通り３０％の低栄養が東京医大で発生していることなります。ＮＳＴの症例だけで３００床例いることになるわけです。でも実際はそんなにいません。ということは漏れている患者がいるということです。栄養サポートが必要だけれども、先生方のスキルが提供されていない患者さんがいるのではないかと厚生労働省は、話をするわけです。病棟に栄養士が常駐したら漏れが０%になるわけです。そのような状況ですから、このＮＳＴの在り方っていうのも考え方を変えていく時期になってきたと思います。周術期栄養管理実施加算ということで２７０点数を頂戴することができました。非常に重要なのは、術前術後の適切な栄養管理と書いてあるんですね。つまり術前から入っていかなくちゃいけない。通り一遍の食事指導ではダメですよ、ということです。ですから、術前から入ってください。そうするとＥＲＡＳも一つの手法になってきます。それから集中治療室、これは特定集中治療室の管理料ですが、前回の診療報酬で新設されました。４８時間以内に早期経腸栄養が始まりますと、７日間を上限に４００点の点数が頂戴できるというインパクトのある点数でした。しかし、我々の施設でも４８時間以内にＩＣＵで栄養を始められた患者さんというのは、昨年ベースで６０%ぐらいです。４０%介入はしているけれども点数はもらえなかったということです。昨年の４月の診療報酬では、栄養が始められなくてもきちんと専任の管理栄養士が配置されていて、十分な体制が整っていれば２５０の減点ではあるけれども点数は０点ではないですよ、という見直しがされたということです。ですから、集中治療室の多くの患者さんにこの点数が適用になったということで、当然これによってＩＣＵ栄養士のモチベーションも上がるし、収入も上がってくるということです。昨年の１２月に特定機能病院、これは国・公・私のすべての大学病院です。早期栄養介入体制加算をどのぐらい算定していますか、というア
ンケート結果で、算定しているのが約５７％、４０数％の病院では大学病院ですらＩＣＵに栄養士を置けないというのが、現状です。（図２３）また昨年の４月の診療報酬改定の栄養体制加算、病棟栄養体制加算、いわゆる常駐加算です。各病棟に管理栄養士が常駐することによっての点数。私たち急性期の栄養を専門にしている管理栄養士の２０年来の悲願でした。前赴任地の近森病院でも病棟常駐を行いまして、今の東京医大でも病棟常駐化を昨年成功させましたけれども、昨年やっとお認めいただけました。入院時と退院期合わせて５４０点という非常に大きな点数です。

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令和６年の診療報酬で何が何でも実施しなくてはいけないことは、２点あります。まず一つは、この特定機能病院枠を撤廃したいということです。どこの施設においてもきちんと管理栄養士が、今後医療従事者になったわけですから、病棟で栄養サポートをきちんとすることによって正当な評価をいただける。すべての病院でこれを実施されなくてはおかしいと思っています。それともう一つは専従です。今、我々の施設は全病棟でこの体制加算において専従が条件です。厚生労働省の見解の専従は、１００％なんです。病棟に担当している管理栄養士は外来ができない。これはもう本当に管理栄養士のキャリアを考えても失格なんです。この特定機能病院の枠を外すことと、この専従枠を外す、この２つをやらなくてはいけないんです。国公私の特定機能病院を見ていますと、２２％しか加算は取っていません。４分の１のご施設では予定すらないという状況、これでは厚生労働省には全くもって説得できません。なぜできないのか？ということのアンケー
ト結果もう第一位が圧倒的です。“マンパワー不足”。（図２４）“間に合わなかった” これはないですよ。診療報酬は、２月中旬から下旬に発表され、４月１日に施行です。つまり１カ月半なんですね。それで間に合わなかったがないです。担当に値するものが不在、教育体制不備ということだと思います。やっぱりマンパワー不足っていうことはやっぱり一番大きな問題点だと思います。

そして来年の４月、すべての病院で入院栄養管理体制加算ができるかもしれない、間に合わなかったっていうことだけは避けておきましょう。これが私立大学の特定機能病院、本院ですね、の病棟常駐率、これ全国の私立大学病院、本院です。病棟常駐率です。去年の４月の段階ではこういう状況でございました。（図２５・２６）25

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実は私ども医療経済的な効果もあり、導入をさせていただいて、病棟を１００％常駐にしました。そのときに使ったシミュレーションでございます。（図２７）早期栄養介入加算の方は、介入できているけど栄養を始められない患者さんが４０％、始められる患者さんが６０％。当院はこの早期栄養介入体制加算の集中治療室が４０床ございますので、約年間で５,０００万円の収入が、上がってまいります。そして入院栄養管理体制加算です。これが７月のレセプト件数３,１９４件で換算しますと、約１億円ということになりますので、この２つの診療報酬だけで１億５,２００万円の増収ということになるわけです。ですから、管理栄養士を８名増員させていただきました。実際、実際の算定数で見ていくと１年間で１億円というシミュレーションでしたが、７９ヶ月間ですでに１億５,６００万円加算が、さっきの早期栄養介入管理加算と合わせると２億円以上が実際の数字です。（図２８）黒字化が困難ということではありません。今日、お集まりの栄養部門の先生方の部門は、コスト削減部門ではありません。コスト産生部門だということです。ぜひＥＲＡＳと一緒に覚えて帰っていただければと思っております。

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