様式第23号

遺族補償一時金請求書
遺族特別支給金申請書
遺族特別援護金申請書
遺族特別給付金申請書

認 定 番 号請求（申請）年月日

地方公務員災害補償基金
支部長 殿
遺族特別支給金
下記の遺族補償一時金

遺族特別援護金を

月日生（歳）

年

月日

年

月日

名

フリガナ

氏

名
年

所属部局名

２日

フリガナ

氏

所属団体名

職

月

死亡職員との続柄又は関係請求（申請）します。

関死す亡る職事員
項に年請求（申請）者の住所

遺族特別給付金

１１号紙

負傷又は発病の年月日
常名

勤令第１条職員

死亡年月日

遺族補償一時金（遺族特別給付金）の請求（申請）金額の計算（１）遺族補償年金（遺族特別給付金）が支給されていた場合年金の受給権者であった者の氏名
年金証書の番号支給された年金額の合計支給された特別給付金額の合計

第号円円

第号円円

第号円円

計円
円
遺 族 特 別 給 付 金支給された給付金額（Ｃ） （Ｃ）×（Ａ）

遺 族 補 償 年 金
支 給 月 の総 務 大 臣 が属 す る 年 度 定 め る 率 （ Ａ ） 支給された年金額（Ｂ）（Ｂ）×（Ａ）
年度円円円

円

年度円円円

円

年度円円円

円

年度円円

円

円

年度円円円

円

年度円円円

円

計円（Ｄ）

（２）遺族補償年金前払一時金が支給されていた場合支給年月日支給された前払一時金の額（Ｆ）年月支給された遺族補償年金等の合計円（Ｉ）

生 年 月 日

（乗ずべき数（ア））円

円（Ｈ）（Ｄ）＋（Ｈ）

受給権者（支給を受ける者）の氏名（（Ｆ）×（Ｇ）

総務大臣が定める率（Ｇ）円

日（遺族補償一時金の額）（平均給与額）円（Ｅ）

×

死亡職員との続柄又は関係

年月日

年月日

年月日

年月日

（Ｉ）

－円）

×

1＝円

（受給権者の数）（遺族特別給付金の額）（ａ） （平均給与額）（（乗ずべき数（ア））
20
×－円 ×
100

（Ｅ）

（乗ずべき数（イ））

（Ｅ）円）

×

1＝円

（受給権者の数）（ｂ）（1,500,000 円

×365－円）

×1＝（受給権者の数）〔注意事項〕裏面参照。

円

３ 遺族補償一時金の請求金額
４

遺族特別支給金
遺族特別援護金円
遺族特別支給金（総額）1円×申請金額＝円

遺族特別援護金（総額）1円×円＝（受給権者の数）（受給権者の数）
５ 遺族特別給付金の申請金額
６
送金
希望口座
等

公金受取口座を利用する
個 人 番 号
任意の口座を指定する金融機関名本支店等名

口 座 番 号

口座名義人

口座種別

普通

当座氏名（フリガナ）

その他＊ 受 理＿

所 属 部 局年（到達した年月日）

定金

任 命 権 者

月

一

＊ 決円

時日

年

月金円

特別支給金円

額特別援護金円

特別給付金円計円

合

基 金 支 部日

年月日

＊ 通知年月日＊ 支払年月日〔注意事項〕
１ 請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
２ 「２ 遺族補償一時金（遺族特別給付金）の請求（申請）金額の計算」の欄の「年金の受給権者であった者の氏名」及び「受給権者（支給を受ける者）の氏名」は、すべての受給権者について記入すること。
３ 「２ 遺族補償一時金（遺族特別給付金）の請求（申請）金額の計算」の欄の「（１）遺族補償年金（遺族特別給付金）が支給されていた場合」は、この請求（申請）書提出前に当該補償（遺族特別給付金の支給）の事由となった職員の死亡に係る遺族補償年金（遺族特別給付金）の支給が行われていた場合にのみ記入すること。
４ 「２ 遺族補償一時金（遺族特別給付金）の請求（申請）金額の計算」の欄の「総務大臣が定める率（Ａ）」又は「総務大臣が定める率（Ｇ）」には、地方公務員災害補償法（昭和42年法律第121号）第36条第２項の規定により総務大臣が定める率を記入すること。
５ 「２ 遺族補償一時金（遺族特別給付金）の請求（申請）金額の計算」の欄の「（遺族補償一時金の額）」及び「（遺族特別給付金の額）」の「（乗ずべき数（ア））」には、遺族の区分に応ずる地方公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号。以下「令」という。）附則第２条各号に掲げる平均給与額に乗ずべき数又は令附則第２条の２に掲げる平均給与額に乗ずべき数を、「（乗ずべき数（イ））」には、遺族の区分に応ずる令附則第２条各号に掲げる平均給与額に乗ずべき数を、それぞれ記入すること。
６ 令第１条に規定する職員に係る「２ 遺族補償一時金（遺族特別給付金）の請求（申請）金額の計算」の欄の「（遺族特別給付金の額）」の記入については、別に定めるところによること。
遺族特別支給金
７ 「４申請金額」の欄の「遺族特別支給金（総額）」及び「遺族特別援護金（総額）」には、地方公務員災害補償遺族特別援護金基金業務規程（昭和42年地基規程第１号。以下「規程」という。）第29条の７第２項各号に掲げる額のうち申請者の該当するもの及び規程第29条の９第２項各号に掲げる額のうち申請者の該当するものを、それぞれ記入すること。
８ 「５ 遺族特別給付金の申請金額」の欄には、「２ 遺族補償一時金（遺族特別給付金）の請求（申請）金額の計算」の欄の「（遺族特別給付金の額）」の（ａ）の金額（（ａ）の金額が（ｂ）の金額を超える場合には（ｂ）の金額）を記入すること。
９ 「６ 送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はないこと。
10 「平均給与額算定書（２号紙）」には、この請求に係る平均給与額についての算定内訳を記入すること。
11 この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について、公務災害又は通勤災害の認定請求書が提出されているとき又は遺族補償年金の支給が行われていたときは、（１）及び（８）に掲げる書類は添付する必要はないこと。
（１） 職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであることを証明する書類又はその写し（２） 請求者と死亡職員との続柄又は関係に関する市区町村長の発行する証明書（３） 請求者が、婚姻の届出をしていないが、職員の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類（４） 職員の死亡に係る遺族補償年金を受けることができる遺族がなく、かつ、請求者に先順位者のないことを証明する書類（５） 請求者が死亡職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、兄弟姉妹であるときは、職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類（６） 請求者が配偶者並びに死亡職員の収入によって生計を維持していた子、父母、孫、兄弟姉妹以外の者で、主として死亡職員の収入によって生計を維持していた者であるときは、職員の死亡の当時主としてその収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類（７） 請求者が、死亡職員の遺言又はその任命権者（地方独立行政法人の職員にあっては、当該地方独立行政法人の理事長）に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証明する書類（８） 災害が第三者の行為によって生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所（第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨）を記載した書類
12 年月日の記載には元号を用いる。