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日呼吸誌●症10（5），2021

例

重症 COVID-19 後の間質性肺疾患が疑われステロイドパルス療法が奏効した 1 例
山本千恵ａ

二村俊ａ

奥村原ｃ
能城ｂ，祐ｅ

安原

大生ｄ

要旨：重症 COVID-19 後の間質性肺疾患が疑われステロイドパルス療法を施行した 1 例を経験した．症例は76 歳男性．発熱を契機に COVID-19 と診断され，重症化し人工呼吸管理を要した．各種治療により軽快し抜管，人工呼吸器を離脱したが，その後再び呼吸状態が悪化した．画像上，器質化肺炎および非特異性間質性肺炎様の所見を認め，ステロイドパルス療法を施行したところ，呼吸状態，画像所見ともに著明な改善を認めた．COVID-19 後の間質性肺疾患に対し副腎皮質ステロイド投与が有効である可能性が示唆された．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，間質性肺疾患，ステロイドパルス療法
Coronavirus disease 2019 (COVID-19), Interstitial lung disease (ILD), Steroid pulse therapy緒

言新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019：COVID-19）罹患後，肺野の異常陰影や呼吸機能低下が98％（room air）
，呼吸回数 20 回/分．
入院時検査所見： 第 1 病日の血液検査を Table 1 に，胸部 CTを Fig. 1Aに示す．右肺下葉に限局性のすりガラス影（ground glass opacity：GGO）を認めた．

遷延する場合がある ．今回我々は重症 COVID-19 後に入院後経過（Fig. 2）：第 1 病日よりシクレソニド（cicle-呼吸不全が再増悪し，画像上，器質化肺炎（organizingsonide），ファビピラビル（favipiravir）による加療を開pneumonia：OP）および非特異性間質性肺炎（nonspe-始した．しかし状態の改善なく，第 10 病日に経鼻酸素カ1）

ciﬁc interstitial pneumonia：NSIP）様の所見を認め，ス

ニューラ 6.0 L/分投与下でも SpO2 90％を維持できなくなテロイドパルス療法を施行し良好な経過を得た例を経験

り，気管挿管，人工呼吸管理を開始した．第 9 病日の胸部したため報告する．

CT では肺野に広範な GGO と crazy-paving appearance，症例

患者：76 歳，男性．

牽引性気管支拡張を認めた（Fig. 1B）．気管挿管後は肺保護換気，腹臥位管理，メチルプレドニゾロン（methylprednisolone：mPSL）80 mg/日静注 7 日間， シベレス

主訴：発熱．

タット（sivelestat）の投与を追加した．順調に改善して既往歴：高血圧症，前立腺癌（ホルモン療法中）．

いたが第 17 病日，mPSL投与終了翌日に 39.5℃の発熱，翌

生活歴：飲酒歴；機会飲酒，喫煙歴；なし．

第 18 病日に CRP，フェリチン等の再上昇を認め，同日同

現病歴：2020 年 4 月に発熱を契機に COVID-19 と診断

量で mPSL を再開した．各種所見より二次性細菌性肺炎され，当院に入院した．

や肺真菌症，デバイス感染などが否定的であり，COVID-

入院時身体所見：身長163 cm，体重 68.5 kg，BMI 25.8 kg/

19 によるサイトカインストームの再燃と考え，第 21 病日

m2，意識清明，体温 38.3℃，血圧 130/60 mmHg，SpO2にトシリズマブ（tocilizumab）400 mg を点滴静注した．
呼吸状態は改善し第 22 病日に抜管，人工呼吸器を離脱し連絡先：山本 千恵〒 620‒8505 京都府福知山市厚中町 231ａ

市立福知山市民病院呼吸器内科ｂ

同救急救命センター

同小児科

同総合内科

ｃｄｅ

同 消化器内科（E-mail: yamamoto.chie1111@gmail.com）（Received 1 Mar 2021/Accepted 16 Jul 2021）

た．抜管当日に mPSLはいったん終了した．第 19 病日の
胸部 CT では肺野末梢に網状影が散在，左肺下葉の一部に充実影を認めた（Fig. 1C）．第 23 病日には経鼻酸素カニューラ 1.0 L/分に減量できた．第 29 病日の胸部 CT では胸膜直下を中心に広範囲の非区域性，気管支透亮像を伴う充実影が出現していた（Fig. 1D）．
その後呼吸状態が再び悪化し，第 35 病日にリザーバー式
酸素供給カニューラ 3.0 L/分投与下（経鼻酸素カニューCOVID-19 後の ILD が疑われた 1 例

Table 1WBC
NeutroLymph
Mono
Eosino
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt

6,660/μL
80.2％
9.5％
9.8％
0.3％
0.2％
370×104 /μL
12.5g/dL
37.1%
15.7×104 /μL

433

Blood test ﬁndings on 1st day
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
BUNCre
NaKClCRP

6.6 g/dL
3.9 g/dL
19 U/L20 U/L216 U/L
217 U/L
44 U/L17 mg/dL
0.91 mg/dL
139 mmol/L
4.2 mmol/L
101 mmol/L
2.75 mg/dL

D-dimer
Ferritin
HbA1cAB

C

D

E

F

1.1 μg/mL
319 ng/dL
5.9 %Fig. 1 Chest CT ﬁndings. (A) Chest CT on 1st day. Local ground glass opacity (GGO) was found in the right lower
lobe. (B) Chest CT on 9th day. Extensive GGO and a crazy-paving appearance were found in bilateral lungﬁelds. (C) Chest CT on 19th day. The existing GGO had changed to a crazy-paving pattern, and consolidation
appeared on the dorsal side of the left lower lobe. (D) Chest CT on 29th day. GGO had disappeared and wide
non-segmental consolidations with air bronchogram appeared, mainly in the subpleural region of the lowerlobe. (E) Chest CT on 36th day. In addition to the expansion of the existing consolidations, deterioration of traction bronchiectasis, and the decrease in volume of the lower lobes, new GGO and crazy-paving pattern were
found in the left upper lobe. (F) Chest CT on 325th day. Only some subpleural curvilinear band-like shadows
were observed, predominantly in the lower lobes, and the decrease in lung volume had signiﬁcantly improved.

ラ 5.5 L/分相当）で SpO2 90％程度となった．第 36 病日

心とした既存の充実影の拡大，両肺下葉の容積減少に加の胸部 CT では，気管支血管束周囲や末梢胸膜直下を中え，左肺上葉に新規の GGO，crazy-paving pattern の出日呼吸誌

43410（5），2021

Fig. 2 The patientʼs clinical course. mPSL: methylprednisolone, PSL: prednisolone, IPPV: invasive positive pressure ventilation, RC: reservoir cannula.

Table 2WBC
NeutroLymph
Mono
Eosino
Baso
RBC
HbHt
Plt

Blood, urinary antigen and sputum test ﬁndings on 36th day

2,960 /μL
66.5 ％
20.9 ％
6.8 ％
5.1 ％
0.7 ％
310×104 /μL
10.3 g/dL
31.6 %
19.4×104 /μL

TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
BUN
Cre
Na
K
Cl
CRP

5.1 g/dL
2.9 g/dL
23 U/L35 U/L285 U/L
203 U/L
90 U/L
7 mg/dL
0.59 mg/dL
141 mmol/L
3.3 mmol/L
103 mmol/L
0.08 mg/dL

D-dimer
Ferritin
KL-6SP-A
SP-D
Procalcitonin
β -D-glucan
C7-HRP

2.1 μg/mL
314 ng/dL
519 U/mL
112 ng/mL
279 ng/mL＜0.01 ng/mL
6.6 pg/mL（−）/50,000 WBC

Urinary antigen test（−）（−）
Sputum test

not particular

現，両側肺野末梢を中心に数珠状の牽引性気管支拡張を優位にごく一部に subpleural curvilinear band 様の陰影認めた（Fig. 1E）．同日の血液検査所見等を Table 2 に示を認めるのみとなった．線維化マーカーの推移を Fig. 3

す．第 37 病日 mPSL 1.0 g/日静注によるステロイドパルに示す．ステロイドパルス療法後 3 種類とも低下したが，ス療法を開始したところ呼吸状態は改善し，3 日間のスステロイド投与終了後より SP-D のみ高値で推移していテロイドパルス療法後，経口プレドニゾロン（predniso-る．自覚症状が乏しく画像所見も悪化傾向を認めないたlone：PSL）35 mg/日で後療法を行い，1 週間おきに約半め，現在まで経過観察中である．

量に減量し，経口 PSL 10 mg/日以降は 2 週間おきに 20％の減量とした．第 59 病日に酸素投与を終了し，第 82 病日に独歩で自宅退院となった．
第 325 病日の胸部 CT所見を示す（Fig. 1F）．両肺下葉考察

COVID-19 において回復後にもさまざまな症状や病態が遷延する場合があり，long COVID 等と称される2）．うCOVID-19 後の ILD が疑われた 1 例

Fig. 3435

Transition of KL-6, SP-D, SP-A.

ち肺野に間質性肺疾患（interstitial lung disease：ILD）

イド投与の影響が不明であり，当時有効性が報告されて様の陰影が残存する例があり，Han らの報告によると重いた8）トシリズマブを投与したところ発熱など炎症所見

症例では発症 6 ヶ月が経過しても約 1/3 の症例で線維化に著明な改善が認められ，呼吸状態も改善した．しかし所見が残存し，26％の例で DLCO の低下を認め，とくに 50

第 30 病日頃より，上記の炎症所見は悪化を認めないもの

歳以上，急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distressの呼吸状態および肺野陰影が再増悪した．第 36 病日の胸syndrome：ARDS）合併，最初の CT スコアが高値であ部 CT はおおむね OP に合致したが，第 9 病日の胸部 CTる例でこの傾向が強いとされる1）．現時点で long COVID，

では DADの亜急性増殖早期に類似した所見を認め9），第COVID-19 後の ILDにいずれも明確な定義はないが，Na-36 病日の所見にも OPの他 GGOや網状影，牽引性気管支tional Institute for Health and Care Excellence（NICE），拡張など NSIP 様の所見を認めたことから，本症例の画Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN），像所見は DAD（organizing DAD）から NSIP with OP

Royal College of General Practitioners（RCGP）のガイoverlap 様に変化したと考えられ，典型的な OP と比較しドラインでは COVID-19 発症後 4 週が経過しても症状のより強い肺傷害や線維化の合併が示唆された．同様に改善が乏しい，または増悪傾向にある場合は何らかの介COVID-19 において organizing DADを呈した例 10），回復入を行うよう提唱されている2）．また COVID-19 後の ILD

後に NSIP with OP overlap様の ILDを呈した例 11）が報告にもさまざまな種類があり，OP様の画像所見，組織像をされている．OP に NSIP 様の所見を合併した場合，典型呈することが最も多い が，死亡例を含む重症例ではび的な OPと比較し予後は不良であり12），ステロイドへの反まん性肺胞傷害（diﬀuse alveolar damage：DAD）や特応は典型的な NSIPと同等であるとされる13）．本症例では発性肺線維症（idiopathic pulmonary ﬁbrosis）に一致し呼吸不全が急激に増悪していたことも踏まえ，ステロイ

3）．治療方針にドパルス療法を施行し，著効した．ステロイドへの反応

ついても一定の見解はないが，OP様の所見は自然軽快すからも OP として矛盾しないと考えられる．二次性細菌/ることも多く ，遷延した場合も副腎皮質ステロイドが有真菌感染を含めた他疾患は喀痰検査や血液検査等で除外た画像所見，組織像を呈することがある

4）5）

6）

効であるとの報告がある ．本症例は人工呼吸管理を要した．ただし呼吸状態不良のため気管支鏡検査などによした重症例であった．2020 年 4 月時点でデキサメタゾン

る組織採取は施行できず，診断に限界があった．今後の（dexamethasone）およびレムデシビル（remdesivir）とさらなる検討が待たれる．

3）

もに国内未承認であったが，当時すでに preprint ながら

COVID-19 後に ILD 様の所見が遷延しステロイドパル

mPSL 1〜2 mg/kg/日，5〜7 日間程度の少量短期のステス療法を施行した 1 例を経験した．COVID-19 後，ILD様ロイド投与の有効性は報告されていた7）．このため人工の所見が遷延し OP 様の所見を認める場合，NSIP 様の所

呼吸管理開始後に上記に準じたステロイド投与を行った見を合併する例でも副腎皮質ステロイドによる治療が有が，終了直後に炎症所見の再燃を認めた．長期のステロ効である可能性が示唆された．しかしその際は，二次性

436

日呼吸誌

10（5），2021

感染症など他疾患との鑑別が重要である．

7）Wang Y, et al. Early, low-dose and short-term application of corticosteroid treatment in patients with

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

severe COVID-19 pneumonia: single-center experience from Wuhan, China. medRxiv 2020 [preprint].
https://doi.org/10.1101/2020.03.06.20032342.

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1）Han X, et al. Six-month follow-up chest CT ﬁndings
after severe COVID-19 pneumonia. Radiology 2021;
299: E177‒86.

9）一門和哉．特集
ロファイル―

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びまん性肺疾患の画像―多彩なプTopics 3

急性呼吸促迫症候群（ARDS） ―画像と予後―． 日呼吸会誌 2013；2：502‒12．

19: summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline. BMJ 2021; 372: n136.

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trial. Eur Respir J 2021; 57: 2003481.

Abstract

A case of suspected interstitial lung disease following severe COVID-19,
successfully treated with steroid pulse therapy
Chie Yamamoto a, Yoshiki Okumura b, c, Hiroki Yasuhara d,
Shun Futamura a and Tasuku Hara eaDepartment of Respiratory Medicine, Fukuchiyama City HospitalbEmergency Medicine, Fukuchiyama City HospitalcPediatrics, Fukuchiyama City HospitaldGeneral Internal Medicine, Fukuchiyama City HospitaleGastroenterology, Fukuchiyama City Hospital

A 76-year-old man who had been diagnosed with COVID-19 based on his fever became severely ill and required mechanical ventilation management. After various treatments, the patient was extubated and the ventilator withdrawn, but his respiratory condition deteriorated again. His images showed organizing pneumonia andnonspeciﬁc interstitial pneumonia-like ﬁndings, and when steroid pulse therapy was performed, both respiratory
status and imaging ﬁndings showed marked improvement. We herein suggest that corticosteroid administration
may be eﬀective when respiratory failure persists after COVID-19 and organizing pneumonia-like ﬁndings areobserved, even with nonspeciﬁc interstitial pneumonia-like ﬁndings. In that case, it is important to distinguish itfrom other diseases including secondary infections.