この用紙は提出しなくて結構です
大学進学予定者用

あしなが育英会 大学奨学金の申し込みに必要な書類
提出書類のチェック表●裏面の「奨学生申請に必要な書類」をよく読んで準備してください。
●準備ができたら、書類がそろっているか以下のチェック表を見ながら確認してください。
●提出書類を本会に郵送する際には、封筒に切手を貼り忘れていないか、切手の金額は足りているか注意してください。
送り先は「大学奨学生予約募集のしおり」の１ページ目（表紙）に書かれています。
●申請のしめきりは、６月２０日（消印有効） です。
●わからないことがあれば、あしなが育英会奨学課 （０１２０）７７－８５６５にお電話ください。

保護者が亡くなった家庭
提出書類

保護者が障がい認定を受けている家庭
チェック欄

大学奨学生申請書（同封の用紙・両面）□

メールアドレスの登録・メールアドレスを登録して、申請書に申請コードを記入しましたか？

チェック欄

大学奨学生申請書（同封の用紙・両面）・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しましたか？

提出書類・記入忘れはありませんか？
・裏面の下に2ヶ所押印しましたか？

□

メールアドレスの登録□

大学奨学生推薦書・メールアドレスを登録して、申請書に申請コードを記入しましたか？

□大学奨学生推薦書□□（同封の用紙・片面）（同封の用紙・片面）

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書

所得証明書もしくは生活保護に関する証明書□（市区町村役場発行のもの）□（市区町村役場発行のもの）

こせきとうほん戸籍謄本
あしなが高校奨学生は不要

障がいに関する証明書□（家族全員記載のもの）（障害者手帳・保健福祉手帳・年金裁定通知書・障害年金証書などのコピー）□

こせきとうほん戸籍謄本
※あしなが高校奨学金に申請した時から内容に変更があった場合は、必ず提出してください。

あしなが高校奨学生は不要（家族全員記載のもの）□

奨学生申請に必要な書類
１．大学奨学生申請書（同封の用紙）
・「大学奨学生申請書の記入見本（表）（裏）」を参考にして、黒インクの消せないボールペンではっきりと記入してください。鉛筆書き、ゴム印不可。
・署名欄は必ずそれぞれ該当の方本人が署名してください。

２．大学奨学生推薦書（同封の用紙）
・在学または卒業した高等学校・高等専門学校で推薦を受けてください。
発行に時間がかかる場合がありますので、余裕をもって学校に記入を依頼してください。
・高校卒業程度認定試験合格者は、推薦書の代わりに合格証明書のコピーを送ってください。

３．所得証明書（原本のみ。源泉徴収票は不可） ※生活保護を受けている家庭を除く・保護者（父と母２人と同一生計の場合は両方）の所得証明書を市区町村役場でとってください。
・保護者の収入がない場合は「所得額 0 円」と記載がある所得証明書をとってください。
・所得証明書の発行は、市区町村役場の市区町村民税をあつかう課などで受けられます。
・申請する時に市区町村役場で発行される最新のものをとってください。
・所得額が記載されている場合は、課税（非課税）証明書でもかまいません。
・勤務先からもらう証明書ではありません。

４．生活保護に関する証明書（２点）※生活保護を受けている家庭のみ

４－１．生活保護受給証明書（原本のみ。医療券のコピーは不可）・生活保護受給証明書の発行は、市区町村役場または福祉事務所で受けられます。

４－２．支給額がわかる書類（コピー可）
・生活保護費支払通知書や、生活保護変更決定通知書など、直近の支給額がわかるもの。
こ せ き とうほん

5．戸籍謄本（原本） ※戸籍抄本ではありません

あしなが高校奨学生は不要

・保護者が亡くなられている場合は、死亡年月日が記載してあるかご確認ください。
・戸籍謄本は、本籍地の市区町村役場でとってください（郵送でも発行手続が可能です）。
・申請者や同一生計の家族が外国籍の場合は、戸籍謄本の代わりに住民票をとってください。
・保護者が障がい認定を受けている場合も家族全員記載の戸籍謄本を提出してください。
※戸籍謄本は保護者の死亡や申請者との親子関係を確認するうえで必要な書類ですので、提出にご理解ください。

６．保護者の障がいに関する証明書 ※保護者が障がい認定を受けている家庭のみ※必ず有効期限内のものを提出してください。期限が切れている場合は受け付けられません。
①次の場合は、都道府県知事等発行の障害者手帳または保健福祉手帳のコピー
・身体障害者福祉法による第１～５級の障害認定を受けている場合
・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による第１～３級の障害認定を受けている場合②次の場合は、障害等級が明記してある年金裁定通知書のコピーまたは障害年金証書のコピー
・国民年金法による障害基礎年金を受けている場合
・厚生年金保険法による障害厚生基礎年金を受けている場合
・労働者災害補償保険法等による第１～５級の障害補償年金を受けている場合①と②両方にあてはまる場合は、等級が上の方（同じ場合は障害者手帳）のコピー＜一度提出された書類はどのような理由があっても返却できません＞

申請についてわからないことがあれば、あしなが育英会奨学課にお問い合せください
大予大学予約用
この申請書は来年度大学進学を希望している方が、大学奨学金を申請するためのものです
記入見本をよく見て記入してください

大学奨学生申請書の記入見本（表）

あしなが育英会大学奨学生申請書〈秘扱〉 大学進学者用

本会から保護者に連絡する場合があるため、父と母両方いる場合は、

申
請
者
本人

フリガナ

アシナガ タロウ

性別（西暦）生年月日

年齢

氏名

足長 太郎

男

20XX 年 10 月 20 日生

17 歳

在学校
出身校
フリガナ

東京都

○○高等立

普通学校

科

全日制・定時制
通信制

20XX 年 3 月

卒業見込
卒業

トウキョウト チヨダク ヒラカワチョウ〒102－0093

東京

現住所

都道
府県

千代田区平河町２－７－△

あしなが育英会からの郵便物は基本的に本人住所に送ります

本会とやりとり出来る方を記入しフリガナ

アシナガ サチコ

申請者との続柄

年齢

勤務先てください

氏名

足長 幸子

母43

心ストアー

わせください✓□ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）

保護者〒

さしつかえがある場合は、お問い合

都道
府県

－

現住所

家族が多くてマスが足りない
場合は、１マスに２人分書くなどして工夫してください（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）3221 － ××△△
（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）） 3221－ △△△△）－（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【】）メールアドレス
右のQRコードからメールアドレスを必ず登録してください。
登録QRコード
登録完了メールに記載された申請コードを右の欄に記入してください。

連 （絡 （先 （03090）（DY）

保護者が父母でない場合、または申請者と姓が違う場合はその理由をお書きください

障がいの場合は、その原因となったものに○を付けて、「障害者手帳の交付日」か、年金裁定通知書に記載された「障害年金の受給権を取得した年月」を記入してください
受給しているかチェックをして、金額と年月を記入してください※年金額は、年金裁定通知書に記載された年額か、２ヶ月に１回受け取っている額を一年分に直した金額を記入してください※年金生活者支援給付金を受給している
場合、加算した金額を記入してください

年齢

勤務先・学校名・学年

足長 秀子

姉

23㈱虹〃恵太兄

19○○大学２年（別居）

〃信二

弟

12

○○小学校６年

〃優一

祖父

80

無職

名

申請者との続柄

原因

父

１．病 気
２．災 害
３．自 死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

１．病 気
２．災 害
３．自 死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

家申（請上計者記がをの一の保緒ぞ護のく 者
家） と族

認死
保定亡
護をま者
受たに
けはつて障い がいてるい

さい。ただし、無職の場合は「無職」、申請者との続柄

氏

名氏

足長 大介

制度名

死亡日 または障害証明交付日年どちらかにチェック

✓➡

補償金

□ 受給していない □ 受給した

✓➡

遺族年金
障害年金

□ 受給していない □ 受給している

➡

年額

✓
□ 受給していない □ 受給している➡

年額<育英会使用欄>級

日級金額□ 受給していない □ 受給した✓

月

２，００００てください（亡くなっている場合） 肺がん

障がいの場合、生命保険の特約（ 障がいの場合） 脳梗塞によ る 左半身ま ひによって保険金を受給したかを

受給年月

万円

万円

生徒や学生の場合は「○○高校○年」など学校名・学年を具体的に記入し<育英会受付>

万円 20 X X 年 12 月

１１２ 万円０〈育英会使用欄〉

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

障害等級

3 0 年1 1 月1 2 日

生命保険金
障害保険金

労災年金

職業または勤務先名を記入してくだ年月記入してください大学奨学生申請書の記入見本（裏）１．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。

（例）「母が祖父の介護をしているため、働ける時間が限られている。」など、できるだけくわしくお書きください。
その他、あしなが育英会に伝えておきたいことがあればお書きください。

奨学金が必要な理由、家庭の事情等について必ず記入してください
２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

父主に収入を得ている方（収入を得ていない場合は世帯主）について記入してください

・

母・

その他（）

について

① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。

必ず○を付けてくださいア）健康イ）病気がち（どんな状態ですか貧血がひどい）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：

パートでレジ係、販売など③ 現在の所得について手取り月額○○万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由昨年の６月に転職をしたため兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）

ウ）その他（を利用している（していた）場合は、）記入してください

４．申請者本人があしなが育英会高校奨学生です（でした）か。
ア）高校奨学生イ）高校奨学生ではない

高校奨学生の奨学生番号

2 X X

－1

2

3

4

5

５．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生番号
（全員）

足長 秀子

20XX

年

この申請書を記入した年月日を記入
２XX－０９９９９4

月10

してください日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿

印鑑を必ず押してください
押印してください

私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。
申請者氏名

足長 太郎

印

保護者氏名

足長 幸子

印

名字が同じ場合は同一の印でけっこうです。認め印でかまいませんこの申請書は来年度大学進学を希望している方が、大学奨学金を申請するためのものです
記入見本をよく見て記入してください

あしなが育英会大学奨学生申請書〈秘扱〉 大学進学者用
フリガナ

性別

（西暦）生年月日

氏名

年

申在学校
請 出身校者
フリガナ
本
〒人

立

月

学校

科

年齢
日生

全日制・定時制

通信制歳
年

月

卒業見込
卒業

都道
府県－

現住所

申請者との続柄

フリガナ

年齢

勤務先

氏名

保護者

□ 申請者と同じ住所の場合はチェック（下記の住所は記入不要）
〒

都道
府県－

現住所

連 （絡 （先 （）－（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【）－（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【）－（ 自宅 ・ 申請者 ・ 父 ・ 母 ・ その他【右のQRコードからメールアドレスを必ず登録してください。
登録完了メールに記載された申請コードを右の欄に記入してください。
保護者が父母でない場合、または申請者と姓が違う場合はその理由をお書きください

（DY家

申（請上計
者記がを の一の保緒
ぞ護のく者
家）と氏名

申請者との続柄

年齢

氏名

申請者との続柄原因）

勤務先・学校名・学年】）】）】）
メールアドレス
登録QRコード〈育英会使用欄〉

族認
保 死
定
護 亡を者 ま受たに はけつ 障てい がいて いる

制度名

死亡日 または障害証明交付日

１．病
２．災
３．自気害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和

１．病
２．災
３．自気害
死

昭和 ・ 平成 ・ 令和年
年

どちらかにチェック月
月

死亡原因・病名／障がいの原因・状態（さしつかえのない範囲で結構です）※原因が交通事故の場合は対象外です

障害等級級日

級日

金額

受給年月

生命保険金
障害保険金

□ 受給していない□ 受給した

➡

万円

年

月

補償金

□ 受給していない□ 受給した

➡

万円

年

月

遺族年金
障害年金

□ 受給していない□ 受給している

➡

年額万円

労災年金

□ 受給していない□ 受給している➡

年額万円<育英会使用欄><育英会受付>

２２５ 大学予約

2024.4

１．奨学金が必要であるご家庭の状況などを具体的にお書きください。

２．現在、収入を得ている保護者の方について※父と母両方いる場合は収入が多い方、収入を得ていない場合は世帯主の方を記入してください
あてはまる部分を〇で囲んでください

父・母・その他（）について① 健康状態について、さしつかえのない範囲でお答えください。
ア）健康イ）病気がち（どんな状態ですか）ウ）病気（病名や状態など）② お仕事をされている方は、雇用状況を〇で囲んで、お仕事の内容をお答えください。
状況：

正社員 ・ 非正規社員
自営業 ・ その他

内容：

③ 現在の所得について手取り月額万円

所得証明書と現在の状況がちがう場合その理由

３．現在のお住まいについてア）持ち家

イ）賃貸（家賃円）

ウ）その他（）

４．申請者本人があしなが育英会高校奨学生です（でした）か。
ア）高校奨学生イ）高校奨学生ではない

高校奨学生の奨学生番号－

５．申請者の兄弟姉妹があしなが育英会の奨学金利用をしています（いました）か。
ア）利用している
イ）利用したことがある
ウ）利用していないエ）現在申請中

利用者
氏名
（全員）

奨学生番号（全員）年月日

一般財団法人あしなが育英会 会長 殿
私は、一般財団法人あしなが育英会の奨学金の交付を受けたく、保護者連署のうえ申請いたします。
つきましては、記載事項および申し立て事項は事実に相違ありません。
申請者氏名

印

保護者氏名

印

押印してください

大学予約

大学奨学生推薦書
申請者氏名
立

在学校
出身校

学校

科 第

全日制・定時制・通信制

年

月

学年

卒業見込
卒業

入学から申請時までの全教科・科目の評定平均値（５段階評価）

学習、特別活動、部活動、ボランティア活動、取得資格、検定、学校生活などの記録※※書き方に決まりはございません。大学入学試験の調査書に準じた内容をご記入いただいても問題ありません。

年月日

一般財団法人あしなが育英会会長 殿
上記の者が本校に在学（卒業）していることを証明し、あしなが育英会大学奨学生として推薦します。

学校名

校長名

職印

学校住所
〒－

記載責任者職氏名

電話（）－印