島原地域広域市町村圏組合居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払実施要綱
平成14年３月８日告示第２号
改正 平成15年５月22日告示第５号

平成18年３月13日告示第４号

平成20年９月１日告示第12号

平成27年12月22日告示第26号

平成28年３月29日告示第７号

令和４年６月１日告示第10号

令和４年11月29日告示第23号

令和５年３月16日告示第６号

（趣旨）
第１条

この要綱は、介護保険法（平成９年法律第123号。以下｢法｣という。）第45条第１項に規定する居宅介護住宅改修費又は法第57条第１号に規定する介護予防住宅改修費（以下｢居宅介護住宅改修費等｣という。
）の支払いの特例（以下｢居宅介護住宅改修費等受領委任払｣という。）について必要な事項を定めるものとする。
（居宅介護住宅改修費等受領委任払）
第２条

居宅介護住宅改修費等受領委任払とは、法第41条第１項に規定する居宅要介護被保険者又は法第53条第１項に規定する居宅要支援被保険者（以下「居宅要介護被保険者等」という。
）が、法第45条第１項に規定する住宅改修（以下「住宅改修」という｡）の事業を行う者でこの要綱に基づき本組合の登録を受けた者（以下｢住宅改修事業者｣という。
）によって住宅改修を行った場合において、居宅介護住宅改修費等の受領の権限を、当該住宅改修事業者へ委任することをいう。
２

島原地域広域市町村圏組合管理者（以下「管理者」という。
）は、居宅要介護被保険者等が、被保険者証に法第66条第１項に規定する支払方法変更の記載を受けている場合、法第68条第１項に規定する保険給付差止の記載を受けている場合又は法第69条第１項に規定する給付額減額等の記載を受けている場合については、居宅介護住宅改修費等受領委任払を行わないものとする。
（住宅改修事業者の登録）第３条 住宅改修事業者の登録を受けようとする者（以下｢申請者｣という｡）は、島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書（様式第１号。以下｢事業者登録申請書｣という｡）を管理者に提出しなければならない。
２

前項の申請は、住宅改修の事業を行う者の申請により、住宅改修の事業を行う事業所ごとに行わなければならない。
３

管理者は、第１項の申請があった場合において、審査のうえ登録を決定したときは、申請者に対し、島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録決定通知書（様式第２号）により通知するものとする。
（住宅改修事業者の届出）
第４条

住宅改修事業者は、事業者登録申請書の記載事項に変更があったときは、島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者変更届出書（様式第３号）

7-4-121

により速やかに管理者に届け出なければならない。
２

住宅改修事業者は、登録に係る住宅の改修事業を廃止し、休止し、又は再開するときは、島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開届出書(様式第４号)により速やかに管理者に届け出なければならない。
（住宅改修事業者の登録の取消し）
第５条

管理者は、次の各号のいずれかに該当するときは、住宅改修事業者に係る第３条第３項の規定による登録の決定を取り消すことができる。
⑴

居宅介護住宅改修費等の支給に不正があったとき。

⑵

登録内容に虚偽があったとき。

２

管理者は、前項の規定により登録を取り消すときは、島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録取消決定通知書（様式第５号）により、当該住宅改修事業者に通知するものとする。
（承認証の交付）第６条

居宅介護住宅改修費等受領委任払を希望する居宅要介護被保険者等は、住宅改修工事着工前に介護保険住宅改修費委任払承認申請書（様式第６号。以下「承認申請書」という。
）に次に掲げる書類を添えて、管理者に提出しなければならない。
⑴

住宅改修が必要な理由書⑵

住宅所有者の住宅改修承諾書⑶

工事費内訳書⑷

工事内容の平面図⑸

住宅改修前の写真

２

管理者は、前項の規定により承認申請書の提出があった場合において、その内容を適当と認めたときは、介護保険住宅改修費受領委任払承認証（様式第７号。以下｢承認証｣という。
）を当該居宅要介護被保険者等に交付するものとする。
（承認証の変更）
第７条

居宅要介護被保険者等は、承認証の交付を受けた後に、当該承認証の記載項目に変更があるときは、介護保険住宅改修費受領委任払承認変更申請書（様式第８号。以下｢承認変更申請書｣という。）に次に掲げる書類を添えて管理者に提出しなければならない｡
変更後の住宅改修が必要な理由書⑵

変更後の住宅所有者の住宅改修承諾書⑶

変更後の工事費内訳書⑷

変更後の工事内容の平面図⑸

変更後の住宅改修前の写真

２⑴

管理者は、前項の規定により承認変更申請書の提出があった場合において、その内容を適当と認めたときは、新たに承認証を当該居宅要介護被保険者等に交付するものとする。

7-4-122３

居宅要介護被保険者等は、承認変更申請書を提出するときは、すでに交付されている承認証を管理者に返還しなければならない。
（支給の申請）第８条

居宅要介護被保険者等受領委任払に係る当該費用の支給を受けようとする居宅要介護被保険者等は、住宅改修工事完成後に介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任用）（様式第９号）に次に掲げる書類を添えて、管理者に提出しなければならない。
⑴

承認証

⑵

委任状

⑶

領収書

⑷

住宅改修の前後が確認できる写真（居宅介護住宅改修費等の支給）
第９条

管理者は、前条の申請があったときは、その内容を審査し、居宅介護住宅改修費等の支給を決定したときは、当該居宅要介護被保険者等に対し、介護保険住宅改修費受領委任払支給決定通知書（様式第10号）を通知するとともに、当該申請に係る居宅介護住宅改修費等を住宅改修事業者に支払うものとする。
（委任）第10条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、管理者が別に定める。
附則（施行期日）
１

この要綱は、平成14年４月１日から施行する。ただし、附則第２項の規定は、告示の日から施行する。
（準備行為等）
２

住宅改修費の受領委任払に係る取扱事業者の登録申請の受理その他必要な準備行為は、それぞれの要綱の施行の日前においてすることができる。
附則(平成15年５月22日告示第５号)

この要綱は、平成15年６月１日から施行する。
附則(平成18年３月13日告示第４号)

この要綱は、平成18年４月１日から施行する。
附則(平成20年９月１日告示第12号)

この要綱は、平成20年10月１日から施行する。
附則(平成27年12月22日告示第26号)（施行期日）
１

この要綱は、告示の日から施行し、平成２８年１月１日から適用する。
（経過措置）

7-4-123

２

この要綱の施行の際、現にこの要綱による改正前の島原地域広域市町村圏組合居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払実施要綱に定める様式は、当分の間、所要の調整をして使用することができる。
附 則(平成28年３月29日告示第７号)（施行期日）
１

この要綱は、平成28年４月１日から施行する。
（経過措置）

２

この要綱の施行の際、現にある改正前の様式（以下「旧様式」という。
）により提出されている書類は、改正後の様式（以下「新様式」という。
）により提出されたものとみなす。
３

旧様式により作成した書類は、当分の間、所要の調整をして新様式により作成した書類として使用することができる。
附 則（令和４年６月１日告示第10号）（施行期日）
１ この要綱は、令和４年６月１日から施行する。
（経過措置）
２

この要綱施行の際、現にある改正前の様式（以下、「旧様式」という。）により提出されている書類は、改正後の様式（以下、「新様式」という。
）により提出されたものとみなす。
３

旧様式により作成した書類は、当分の間、所要の整備をして新様式により作成した書類として使用することができる
附 則（令和４年11月29日告示第23号）（施行期日）
１

この要綱は、令和４年12月１日から施行する。
（経過措置）

２

この要綱施行の際、現にある改正前の様式（以下、「旧様式」という。
）により提出されている書類は、改正後の様式（以下、「新様式」という。
）により提出されたものとみなす。
３

旧様式により作成した書類は、当分の間、所要の整備をして新様式により作成した書類として使用することができる。
附則（令和５年３月 16 日告示第６号）（施行期日）
１

この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
（経過措置）

２

この要綱施行の際、現にある改正前の様式（以下、「旧様式」という。
）により提出さ7-4-12

4

れている書類は、改正後の様式（以下、「新様式」という。）により提出されたものとみなす。
３

旧様式により作成した書類は、当分の間、所要の整備をして新様式により作成した書類として使用することができる。

7-4-12

5

様式第１号（第３条関係）
島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費
受領委任払取扱事業者登録申請書
年
島原地域広域市町村圏組合管理者

月日

様
所在地
事業所名代表者氏名

申請者

島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱業者として登録したいので、次のとおり申請します。
（〒－）
事 業 所
所 在 地
フリガナ
事 業 所
名
称

代 表 者
職・氏名

電話番号

FAX番号
日

月

火

水

木

金

土
その他の年間休日

営 業 日

営業時間

平日

土曜

日・祝日

振込口座の登録
金融機関名
口 座 種 目店
普通・当座・その他

名

口 座 番 号

フリガナ
口座名義人

7-4-12

舗6

様式第２号（第３条関係）
年月日様
島原地域広域市町村圏組合管理者
島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費
受領委任払取扱事業者登録決定通知書
年月日付けで申請がありました島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費
受領委任払取扱事業者登録については、下記のとおり登録しましたので通知します。
なお、住宅改修費等の請求に関し不正があったとき、又は登録内容に虚偽があったときは、島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者としての登録を取り消すことがありますので申し添えます。
記
登録番号
事業所の名称
事業所の所在地代表者職・氏名
登録年月日※ 登録内容に変更があった場合、又は、住宅改修の事業を廃止もしくは休止するときは必ず届出をして下さい。

7-4-12

7

様式第３号（第４条関係）
島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費
受領委任払取扱事業者変更届出書
年
島原地域広域市町村圏組合管理者

月日

様
届出者

所在地
氏名

先に提出した島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書の記載事項について、次の事項を変更しましたので、届け出します。
島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅
改修費受領委任払取扱事業者登録番号
所在地
登録内容を変更した事業所

名称変更があった事項（該当項目番号に〇）事業所の所在地

２

事業所の名称３

代表者の職・氏名

４

電話番号

５

FAX番号

６

営業日

７

その他の年間休日

８

営業時間

９

振込先口座

10

その他
更更の年

月

内(変更前)

１

変

変

(変更後)

年

月日

7-4-128日

容様式第４号（第４条関係）
島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費
受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開届出書
年
島原地域広域市町村圏組合管理者

月

様
届出者

所在地
氏名

登録に係る住宅改修の事業を（廃止・休止・再開）しましたので、届け出します。
島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録番号
所在地

廃止（休止・再開）する事業所

名称

廃止・休止・再開の別（該当するものに〇）

廃 止 ・ 休 止 ・ 再 開

廃止・休止・再開した年月日

年月日

廃止・休止した理由

休止予定期間（休止の場合のみ）

年

7-4-12

9

月日～

年

月日

日

様式第５号（第５条関係）
年月日様
島原地域広域市町村圏組合管理者
島原地域広域市町村圏組合介護保険住宅改修費
受領委任払取扱事業者登録取消決定通知書
年月日付けで登録されました下記の介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者について、下記の理由のとおり取り消しを決定しましたので通知します。
記
登録番号
事業所の名称
事業所の所在地代表者職・氏名
取消年月日（取消理由）

7-4-1210

様式第６号（第６条関係）
介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書
島原地域広域市町村圏組合管理者

様

下記のとおり、住宅改修費の受領委任払について、承認下さるよう関係書類を添えて申請します。
被保険者番号

申請日

年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者氏名
申
請者

生

年月日

明・大・昭
〒

年

－月日

電話番号

（）

－

被保険者住所
住宅の所有者

申請者本人との関係（改修の内容・箇所及び規模工事にかかる人員人

改 修 費 用円

事 業 所 の担当者氏名※※

着工（予定）日

年

月日

完成（予定）日

年

月日

工期（半日の場合は0.5日間）
事 業 所 の電 話 番 号
携帯電話番号（必要なとき）事 業 所 名）

日間（）－－－

申請の際には、次のものを添付して下さい。□ ④ 住宅改修前の日付入り写真に、完成時□ ① 住宅改修が必要な理由書の状態像をかきこんだもの（※段差部分□ ② 工事費内訳書の写真は、スケールを当てて撮影したも□ ③ 工事内容の寸法つきの平面図のに限る）※ 住宅の所有者が申請者本人でない場合は⑤も必要□ ⑤ 住宅所有者の住宅改修承諾書
変更がある場合には、介護保険住宅改修費受領委任払承認変更申請を行って下さい。
受付確認欄

備

7-4-12

考11

様式第７号（第６条関係）
第年月号
日様
島原地域広域市町村圏組合管理者

介護保険住宅改修費受領委任払承認証
被保険者
氏
名
委受付 日

年月日

承認年月日

年月日

被保険者番号
承 認
不承認

任者

不承認の理由給付の種類
事 業 所 名
受
任者
給付額等
◎

代表者氏名
事所

業
在所
地

費用額合計(円)

保険対象費用額(円)介 護 保 険利用者自己負担額

保険給付費額(円)(円)

確認記入欄については、工事（完了）の内容確認を行った日を記入してください。
確認記入欄

事業所名

担当者氏名

確認日

理由書作成者

年月日

施工事業者

年月日

※ 本証は、工事の承認を行うもので、保険給付額の決定を行うものではありません。
※ 本証を受領しましたら、理由書作成者及び施工事業者へ連絡し工事を始めてください。
※ 本証交付後、内容に変更がある場合は、必ず「介護保険住宅改修費受領委任払承認変更申請」を行ってください。その際は本証を返還してください。
※ 本証交付後、支給申請を行わない場合は「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取下書」の提出を行い、同時に本証を返還してください。本証の返還がない場合は、新たに介護保険住宅改修受領委任払承認申請はできません。
※ 自己負担額については、領収日が基準となります。必ず「介護保険負担割合証」と本証を、理由書作成者及び施工事業者へ提示していただき支給申請を行ってください。

7-4-1212

様式第８号（第７条関係）
介護保険住宅改修費受領委任払承認変更申請書
島原地域広域市町村圏組合管理者

様

下記のとおり、住宅改修に関する変更が生じましたので、住宅改修費の受領委任払の承認について、関係書類を添えて変更申請します。
被保険者番号

申請日

年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者名
申請者

生 年 月 日

明・大・昭
〒

－年月日

電話番号

（）

－

被保険者住所

住宅の所有者

本人との関係（）

変更の理由
変更後の改修の内容(箇所及び規模)※

改 修 費 用着工（予定）日

年月日

事 業 所 名完成（予定）日

年月日

申請の際には、次のものを添付して下さい。
□ ① 変更後の住宅改修が必要な理由書□ ② 変更後の工事費内訳書□ ③ 変更後の工事内容の平面図□ ④ 変更後の住宅改修前の写真□ ⑤ 変更後の住宅改修承諾書（所有者が該当被保険者以外の場合）□ ⑥ 介護保険住宅改修費受領委任払承認証が交付されている場合はその許可書
受付確認欄

備

7-4-12

考13

様式第９号（第８条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ
ﾌﾘｶﾞﾅ
保険者番号
被保険者番号
個人番号

被保険者氏名生 年 月 日住明・大・昭
〒－年月日
電話番号

（）

－所

住宅の所有者

本人との関係（）業者名
改修の内容・箇所及び規模
申

請

額

着工日

年月日

完成日

年月日

円

島原地域広域市町村圏組合管理者

様

上記のとおり関係書類を添えて、居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
年月日
住所

電話番号（氏名

続柄（）

－

申請者
※

申請の際には次の関係書類を添付して下さい。
□ ①介護保険住宅改修費受領委任払承認証□ ②委任状□ ③領収書□ ④住宅改修の前・後が確認（比較）できる写真）

入院・入所中の申請者は、下記を記入してください。
退院 ・ 退所日年月日

居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。
銀行
農協
信用金庫
金融機関コード
口座振込
依 頼 欄

ゆうちょ銀行
９９００

本 店
支 店
出張所
店舗コード

記号

種

目

１.普通預金２.当座預金３.その他（口座番号）

CD/再発行番号（右詰め）

フリガナ
口座名義人
※
※

振込先を、ゆうちょ銀行になさる方のみ、その口座を太枠内に記入してください。
ゆうちょ銀行の通帳の、記号と番号の間に１桁の数字がない場合は、CD/再発行欄は記入しないでください。

受付確認欄

備7-4-12

考14第10号様式（第９条関係）
島広介第年月号
日様
島原地域広域市町村圏組合管理者

介護保険支給決定通知書
先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名受 付 年 月 日
保険対象費用額

被保険者番号年月日

決定年月日

円

対象年月年月年日
月

給 付 の 種 類支給

支 給 金 額円

増 減 の 理 由受

事 業 所 名

任

代表者氏名者事所業
在所
地

問い合わせ
この通知書に関しての詳しいことは、市役所の介護保険担当係又は島原地域広域市町村圏組合介護保険課（電話番号）にお問い合わせください。
審 査 請 求1 この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に長崎県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
住所
電話番号
２ この決定の取消しを求める訴訟は、次の(1)から(3)までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、島原地域広域市町村圏組合に対して提起することができます。
(1) 審査請求があった日から３箇月を経過しても裁決がないとき。
(2) 決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
(3) その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として審査請求することができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。

7-4-1215