日呼吸誌●症

2（2），2013107

例

上気道閉塞パターンを呈し声門下狭窄を伴った Wegener 肉芽腫症の 1 例
佃屋

剛

濱田

努

本川

郁代

寒川

卓哉

井上

博雅

要旨：症例は 23 歳，女性．主訴は労作時呼吸困難・喘鳴・乾性咳嗽．2004 年 5 月より左耳漏，両側難聴，
嗄声が出現．近医耳鼻咽喉科で両側鼓室内に充満する肉芽形成を指摘された．生検にて好中球優位な肉芽組織所見を認め，好酸球性中耳炎の診断で耳漏ドレナージおよびステロイド局注を施行されていた．また，声門下狭窄を認め特発性声門下狭窄症としてプレドニゾロン 2 mg 内服で経過観察されていた．2009 年 2 月
労作時呼吸困難・喘鳴・乾性咳嗽が出現し，胸部 X 線写真で両肺野に多発結節影を指摘された．CT ガイド
下肺生検による病理学的組織所見と臨床症状より Wegener 肉芽腫症と診断し，シクロホスファミドを含めた寛解導入療法を開始した．症状は速やかに軽快したが声門下狭窄は改善しなかった．確定診断までに時間を要し，寛解導入療法でも声門下狭窄の改善を認めなかった Wegener 肉芽腫症を経験した．
キーワード：声門下狭窄，Wegener 肉芽腫症，上気道閉塞パターン
Subglottic stenosis, Wegener granulomatosis［Granulomatosis with polyangiitis（Wegener’s）］,
The pattern of upper respiratory stenosis

緒

酸球性中耳炎の診断で耳漏ドレナージ・ステロイド局注言などを施行されていた．また，声門下狭窄を認め生検す
1）

Wegener 肉芽腫症（Wegener granulomatosis：WG ）るも有意所見を認めず，特発性声門下狭窄症としてプレは上気道（E），肺（L），腎（K）に壊死性肉芽腫性血ドニゾロン（prednisolone：PSL）2 mg 内服で経過観察

管炎を起こし，高率に PR3-ANCA 値上昇を認める難治されていた．2009 年 1 月より乾性咳嗽・喘鳴・労作時性血管炎である．ANCA 陽性で上下気道および腎病変

呼吸困難が持続するため，2 月 10 日近医を受診した．

を有する通常型では比較的診断が容易であるが，ANCA

胸部単純写真で両肺野に多発結節影を指摘され，2 月 19

陰性の限局型は診断に苦慮することが多い．
今回我々は，

日鹿児島大学大学院医歯学総合研究科呼吸器内科に紹介

耳症状から 5 年の経過で限局型 Wegener 肉芽腫症と診受診となり，3 月 2 日精査治療目的に入院となった．

断しえた症例を経験したので報告する．

症例

患者：23 歳，女性．

入院時現症：身長 154.3 cm，体重 42.6 kg（2ヶ月で 5kg 減 ）， 血 圧 116/66 mmHg， 脈 拍 92/min・ 整， 体 温，眼瞼結膜貧血なし，眼球36.6℃，SpO2 96％（室内気）結膜黄疸なし，頸部で上気道狭窄音あり，前胸部・背部

主訴：労作時呼吸困難，喘鳴，乾性咳嗽．

で wheezes 聴取，腹部異常所見なし，神経学的異常所

既往歴：11 歳

見なし．

中耳炎．

家族歴：特記事項なし．
生活歴：飲酒（−），喫煙（−）．
現病歴：2004 年 5 月より左耳漏，両側難聴，嗄声が入院時検査所見（Table 1）：末梢血検査では貧血を認め，生化学検査では IgE 高値を認めた．ACE，
抗 原，QuantiFERON®（QFT），ANCA や 各 種

出現．6 月近医耳鼻咽喉科を受診し，両側鼓室内に充満腫瘍 マー カー は陰 性で あっ た．血 液ガ ス分 析で は，する肉芽形成が疑われ，生検にて肉芽組織を認めた．好PaO2 76.7 mmHg と低値を呈し，呼吸機能検査では VC
1.10 L，％VC 36.5％，FEV1 0.98 L，FEV1％ 87.9％と，連絡先：佃屋 剛〒890‑8520 鹿児島市桜ヶ丘 8‑35‑1
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科呼吸器内科学（E-mail: minimini@m3.kufm.kagoshima-u.ac.jp）（Received 28 Dec 2011/Accepted 6 Jul 2012）

拘束性障害を認めた．ﬂow-volume 曲線では ﬂow と volume は低下し peak ﬂow は 1.97 L/s（31.5％）であった．
また，明らかな plateau 形成は認めないものの上気道閉塞パターンが疑われ ﬁxed airway obstruction と考えた
（Fig. 1，A）．尿検査は異常なかった．

108

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
Neut
Lymp
Mono
Eos
Baso
RBC
Hb
Hct
PLT

2（2），2013

Laboratory findings on admission

7,840/μl
76.0％
18.0％
2.0％
3.9％
0.1％
5.35×106/μl
10.2 g/dl
36.1％
83.1×104/μl

Biochemistry
TP
Alb
GOT
GPT
LDH
T-Bil
γ -GTP
ALP
BUN
Cr

8.1 g/dl
4.5 g/dl
14 IU/L
8 IU/L156 IU/L
0.4 mg/dl
12 IU/L
287 IU/L
8.6 mg/dl
0.5 mg/dl

Serology
CRP
IgG
IgA
IgM
IgE
ACE
Lysozyme

0.12 mg/dl
1,519 mg/dl
346 mg/dl
208 mg/dl
1,153 IU/ml
7.8 U/L
7.9 μg/ml

CEA
SCC
CA125
RF
KL-6
IL-2R
PR3-ANCA
MPO-ANCA
QuantiFERON®-TB-2G
Cryptococcus antigen

1.1 ng/ml
0.7 ng/ml
24.4 U/ml
9.2 IU/ml
184 U/ml
328 U/ml＜3.5 U/ml＜1.3 U/ml（−）（−）

Blood gas analysis（room air）
pH
PaCO2
PaO2
HCO3−

7.432
35.5 mmHg
76.7 mmHg
23.1 mmol/L

Pulmonary function test
VC
％VC
FEV1
FEV1％
PEF

1.11 L
36.5％
0.98 L
87.9％
31.5％

Sputum examinations
Cytology
Cultureclass Ⅰ
normal flora

Urinalysis
Protein
GlucoseOccult blood

（−）
（−）
（−）

Fig. 2 Chest radiography on admission, showing nodules in both lung fields.
Fig. 1 Flow-volume curve on admission（A）and in
April（B）, showing improvement of VC, but with remaining upper airway obstruction（variable extrathoracic obstruction pattern）.

画像所見：入院時胸部単純 X 線（Fig. 2）では右中肺野，
左上中下肺野に結節影を認めた．胸部 CT（Fig. 3A）で

声門下狭窄を伴う Wegener 肉芽腫症の 1 例

A

109

B

Fig. 3 （A）Chest computed tomography on admission, showing nodules in the right S8 andleft S1＋2, S6, and bronchial stenosis of the right main bronchus（black arrow）and left lower
bronchus（white arrow）（B）.
Chest computed tomography in April, showing improvement of
the right main bronchus and the left lower bronchial stenosis（black and white arrows）.

は，右 S8，左 S1＋2，S6 末梢側優位に辺縁不整な結節

窄著明のため気管支鏡は困難であり，左 S6 15 mm 大の影を認めた．また，喉頭の浮腫性狭窄，右主気管支から結節影に対し 3 月 5 日 CT ガイド下肺生検を施行した．

上葉支，中間幹にかけての気管支全周性肥厚と高度狭窄，

病理組織学的所見では線維性組織の中にリンパ球の密な左 B6 分岐下レベルでは高度狭窄を呈していた．

浸潤，少数の多核巨細胞，肺胞隔壁の線維化，Masson

入院後経過：声門下狭窄に対し喉頭内視鏡を施行した

体および多核巨細胞を伴う肉芽腫性病変（Fig. 5）を認ところ，声門下の狭窄が強いため声門下にある気管輪はめた．壊死像・血管炎の所見はなく，真菌・抗酸菌も指確認困難で，可視範囲内においては声門から数 mm ま

摘されなかった．肉芽腫の分布はサルコイドーシスとしでしか観察できなかった（Fig. 4A）．声門下狭窄によるては非定型的であった．臨床像および病理組織学的所見

喘鳴が強く，右主気管支，左下葉支狭窄のため全肺野でからは Wegener 肉芽腫症が最も疑われた．壊死性血管

wheezes が聴取された．労作時呼吸困難の訴えが強く，炎の所見はなく，確定診断のためには中耳・鼻腔・声門早期の診断治療が必要と考えられた．しかし，声門下狭下などの病変部からさらなる生検が必要と考えられた．

110

日呼吸誌

2（2），2013

Fig. 4 Vocal cord findings by laryngoscope on admission（A）and in April（B）. Vocal cords
were edematous, and the subglottic space was very narrow. The edematous vocal cords were
improved after remission-induction therapy, but subglottic stenosis remained.

窄のため気管挿管は困難と判断され，以前施行された鼻腔生検でも確定診断が得られておらず，症状は悪化し早急な治療開始が必要と考えられた．病理組織学的所見上は巨細胞を伴う肉芽腫性炎を認めた．壊死性所見は伴っていなかったが，すでに前医によりステロイド治療も施行されており病変が修飾されていることが考えられた．
また，Wegener 肉芽腫症以外の肉芽腫性疾患として鑑別にあがるものはなかった．Wegener 肉芽腫症の診断基準（厚生省難治性血管炎分科会，1998 年）による主要症状 4 項目では，上気道の症状（副鼻腔炎・中耳炎・
嗄声・気道閉塞），肺の症状（咳嗽，呼吸困難），血管炎による症状（体重減少）の 3 項目を満たし，臨床的に限局型 Wegener 肉芽腫症と診断した．
腎病変に関しては検尿で異常所見を認めず，Ga シン
チグラフィーでも腎への異常集積を認めなかったことから，
腎病変なしと判断した．3 月 27 日より PSL 30 mg/日，シクロホスファミド（cyclophosphamide：CPA）50 mg/
日，スルファメトキサゾール・トリメトプリム（silfamethoxazole-trimethoprim：ST）2 g/日 に よ る 寛 解 導入療法を開始した．1 週間後には喘鳴・労作時呼吸困難
は軽快し，胸部 X 線写真上も多発結節影の縮小を認めた．
4 月 23 日効果判定胸部単純 CT（Fig. 3B）にて声門下浮腫・右主気管支・左 B6 分岐下レベル狭窄の改善，肺Fig. 5 Pathological findings of CT-needle aspiration biopsy（hematoxylin-eosin stain）, showing granuloma
with giant cell（A, black arrow）and Masson body（B,white arrow）.

内結節影の縮小を認めた．呼吸機能検査では VC 1.10 L（36.5％）から 3.22 L（107.4％），FEV1 は 0.98 L から 2.10
L，PEF は 1.97 L/s（31.5％）から 2.90 L/s（46.4％）と著明に改善した．しかし，ﬂow-volume 曲線での上気道閉塞パターンは残存し（Fig. 1，B）
，喉頭内視鏡の観察でも声門下狭窄は変わらなかった（Fig. 4B）．4 月 24 日

副鼻腔 CT にて右上顎洞内に貯留液・粘膜肥厚像を指摘

退院となり，以後外来で経過観察中である．CPA は 2

され，耳鼻咽喉科に生検を依頼したが確定診断のために年で中止し，PSL は 5 mg まで減量後に終了しているがは全身麻酔下の手術が必要とのことであった．声門下狭寛解導入療法終了 9ヶ月経過した現在まで増悪は認めて

声門下狭窄を伴う Wegener 肉芽腫症の 1 例

いない．

111

変としてあり，線維性瘢痕は寛解過程に起こる11）とされ考ているが，WG の全身性の活動性とは独立して経過する7）察といわれている．声門下狭窄は，無治療時期の潰瘍病変

WG の病理組織学的所見の典型例ではフィブリノイドのくすぶっていた病変活動性を表しているのでないかと変性を伴う血管炎と巨細胞の浸潤を伴う肉芽腫と壊死像主張する報告10）もある．Schokkenbroek ら12）の報告では，を認めるが，典型的所見が得られる率は 30〜50％とさ

9 例中 7 例で声門下狭窄と気管狭窄は WG が活動的ではれており ，決して高くはない．さらに限局型においてないときに診断されており，WG 診断時や再発時には声は PR3-ANCA の陽性率も高くないことから，診断に苦門下狭窄，気管狭窄は診断されておらず，仮説として慮することが多いといわれている．WG は上気道症状よWG の活動期に段階的に線維化が形成されているのではり始まり肺や腎臓へも病変が及ぶという特徴があり，未ないかと提言している．声門下狭窄に対し外科的処置を治療例では 2 年以内に 90％以上が死亡するとされていする場合は，全身性の活動性がある間は侵襲的な処置はるため，上気道症状で発症し本疾患が疑わしい場合は早避けたほうがよく，WG の全身炎症が静止している間に期治療を行うことで，病変の広がりを予防し予後改善に行うと成功する7）とする報告もみられる．本例で嗄声がもつながるとされている ．本例では病理組織像で肉芽残存したのは声門下狭窄部の炎症が進行し，線維化が残腫は認めており，確定診断に近い疑診として治療を早期存したためと考える．

2）

3）

WG の 90％は鼻，副鼻腔等の病変を伴う13）が鼻・副鼻開始した．
腎病変の評価に関しては，正常の尿検査，血清クレア腔の生検では標本が小さく診断に至らないことが多チニンは必ずしも病変を反映せず，腎生検が勧められてい11）．本例でも声門下狭窄部位の生検では診断がつかずいる．しかし画像所見を認めない場合，腎門部を含まな

特発性声門下狭窄症として長期経過観察されていた．

ければ剖検組織でさえも見落とす可能性がある病変を経WGの血清マーカーとして，
PR3-ANCAは70〜80％で，皮腎生検でとらえるのは至難の技とされ，腎病変合併の

MPO-ANCA は 10％で陽性となるが，限局型 WG では有無を評価する場合，非侵襲的検査で十分であるとされANCA が陽性になることはまれで 40％以上は陰性になている ．また，Ga シンチグラフィーを用いて腎病変のる14）とされており，本例でも陰性であった．ANCA が有無を報告した例5）もみられ，本例では異常集積を認め陰性であったことが診断までに時間を要した一因になっなかったことから腎病変なしの限局型とした．

たと思われる．

4）

WG の上気道所見として頻度が高いのは，副鼻腔炎，治療は寛解導入療法として一般的に CPA とグルココ

鼻粘膜潰瘍，鼻出血であるが，声門下狭窄や気管狭窄はルチコステロイド（glucocorticosteroid）を用い，85〜

生命を脅かす所見であり，1954 年に Godman と Churg

90％は臨床的寛解に至る．しかし，声門下狭窄は瘢痕化

によって声門下狭窄を伴う WG の報告があった ．声門するため本例のように狭窄症状が残存することがある．

下狭窄は WG の 16〜23％に起こるとされており7），輪状

その際は，拡張と局所注入による外科的治療が有用とさ軟骨，もしくはそれよりも上方で起こり，声帯下 3〜4れ15），拡張前に cold-knife で処置する方法も報告されてcm にわたることが典型的である．健常成人では声門下いる16）．また，気管切開術となることもあり，通常は一の内径は約 23 mm で前後径は 18 mm 程度とされている過性であるが，永久的気管切開術の頻度は 11％とされが，同部位は輪状軟骨により完全に取り囲まれているたている7）12）．

6）

め，全周性の炎症・浮腫・線維化で狭窄症状が出やすいという特徴がある8）．

WG の血管炎活動性を評価する方法として the Birmingham Vasculitis Activity Score（BVAS）は BVAS/

上気道閉塞部位を ﬂow-volume 曲線から検出する方法

WG17）を提唱しており，本例は BVAS/WG で score 0 とが Miller と Hyatt によって報告 されており，声門下狭なり治療を終了した．
その後9ヶ月間再発は認めていない．

窄では ﬂow-volume 曲線は通常 ﬁxed airway obstruction

しかし，再発する場合，ほとんどが免疫抑制剤中止後 1パターンになるとされている ．本例も ﬁxed airway

年 以 内 で あ り18），BVAS/WG，Disease Extent Index

9）

10）

obstruction パターンを呈した．

19）などを用いて注意深く経過観察することが必要（DEI）

本例は PSL，CPA，ST による寛解導入療法で数日後である．また，今後再発した場合，その後に声門下狭窄に wheezes も消失し症状軽快傾向にあったが嗄声だけの増悪を招く可能性があり，その際はまず全身炎症を，は残存した．治療 1ヶ月後の評価 CT では，気管支病変，

軽症であれば免疫抑制剤［メトトレキサート（metho-

肺野病変は軽快していた．しかし，喉頭内視鏡による観

trexate）やアザチオプリン（azathioprine）］とグルコ

察では声門下狭窄の改善は認めなかった．声門下狭窄のコルチコステロイドの併用療法で，重症であればリツキ

臨床経過については，全周性の粘膜損傷や潰瘍が初期病20）で抑制した後に，狭窄症状が残存シマブ（rituximab）

112

日呼吸誌

する場合は症状と呼吸機能検査，特に peak ﬂow の低下を機に外科的治療を考慮すべきと考える．また，11％に永久的気管切開術となる可能性があり，十分な説明が必要である．Schokkenbroek ら の報告した永久的気管切12）開術となった 1 例は 26 歳の女性で妊娠を契機に呼吸困難の悪化を呈しており，本例も妊娠の際は慎重な経過観察が必要であると考える．
本例は診断に 5 年を要している．その原因として，
ANCA が陰性であったこと，また好酸球性中耳炎，特発性声門下狭窄症として治療されていたことがあげられる．特に耳鼻咽喉科領域での病変部生検では確定診断に至ることは少ないため全身検索を積極的に行う必要があ

2（2），2013

Prim Care Respir J 2008; 17: 114‑6.
9）Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and trachea: clinical and physiologic characteristics. Mayo Clin Proc 1969; 44: 145‑61.
10）Lampman JH, Querubin R, Kondapalli P. Subglottic
stenosis in Wegenerʼs granulomatosis. Chest 1981;
79: 230‑2.
11）Shvero J, Shitrit D, Koren R, et al. Endoscopic laser
surgery for subglottic stenosis in Wegenerʼs granulomatosis. Yonsei Med J 2007; 48: 748‑53.
12）Schokkenbroek AA, Franssen CF, Dikkers FG. Dilatation tracheoscopy for laryngeal and tracheal stenosis in patients with Wegenerʼs granulomatosis.

る．また，WG の声門下狭窄病変は全身炎症とは独立し

Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 549‑55.

て経過するため外科的治療を念頭に経過観察していく必13）Polychronopoulos VS, Prakash UB, Golbin JM, et al.

要があると考える．

Airway involvement in Wegenerʼs granulomatosis.
Rheum Dis Clin North Am 2007; 33: 755‑75.

引用文献

14）Hoﬀman GS, Specks U. Antineutrophil cytoplasmic

1）Wegener F. Über generalisierte, septische gefasser-

antibodies. Arthritis Rheum 1998; 41: 1521‑37.

krankungen. Verh Dtsch Pathol Ges 1936; 29: 202‑9.
2）石田芳也．ウェゲナー肉芽腫症 16 例の臨床的検討．
耳鼻臨床 2004; 97: 997‑1005.
3）吉川沙耶花，梅﨑俊郎，松本希．診断に苦慮した

喉頭限局 Wegener 肉芽腫症の 1 例．耳鼻と臨 2008;
54: 318‑24.
4）DeRemee RA. Pulmonary vasculitis. In: Fishman
AP, Elias JA, Fishman JA. ed. Fishmanʼs Pulmonary Disease and Disorders. 3rd ed. New York: McgrawHill. 1998; 1360‑5.
5）高崎秀昭，市川聡裕，上尾章夫．Ga-67 シンチが診断に有用であった Wegener 肉芽腫症の 1 例．核医
画像診断 2000; 15: 12‑14.
6）Godman GC, Churg J. Wegenerʼs granulomatosis:
pathology and review of the literature. Arch Pathol
1954; 58: 533‑53.
7）Gluth MB, Shinners PA, Kasperbauer JL. Subglottic
stenosis associated with Wegenerʼs granulomatosis.
Laryngoscope 2003; 113: 1304‑7.
8）Blaivas AJ, Strauss W, Yudd M. Subglottic stenosis
as a complication of Wegenerʼs granulomatosis.

15）Hoﬀman GS, Thomas-Golbanov CK, Chan J, et al.
Treatment of subglottic stenosis, due to Wegenerʼs
granulomatosis, with intralesional corticosteroids
and dilation. J Rheumatol 2003; 30: 1017‑21.
16）Eliachar I, Chan J, Akst L. New approaches to the
management of subglottic stenosis in Wegenerʼs
granulomatosis. Clev Clinic J Med 2002; 69: 149‑51.
17）Mahr AD, Neogi T, Lavalley MP, et al. Assessmentof the Item Selection and Weighting in the Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegenerʼs Granulomatosis. Arthritis Rheum 2008; 59: 884‑91.
18）Jayne DR, Gaskin G, Pusey CD, et al. ANCA andpredicting relapse in systemic vasculitis. QJM 1995;
88: 127‑33.
19）De Groot K, Gross WL, Herlyn K, et al. Development and validation of a disease extent index for
ANCA-associated vasculitides. Clin Nephrol 2001;
55: 31‑8.
20）Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 221‑32.

声門下狭窄を伴う Wegener 肉芽腫症の 1 例

113

Abstract

A case of Wegener granulomatosis with a pattern of upper respiratory stenosis in
respiratory function test by subglottic stenosis
Go Tsukuya, Tsutomu Hamada, Motokawa Ikuyo, Takuya Samukawa and Inoue Hiromasa

Department of Pulmonary Medicine, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences
The case is a 23-year-old woman with a chief complaint of dyspnea, wheeze, and dry cough. In May 2004, she
had left otorrhea and was both hard of hearing and hoarse. She saw a close otorhinolaryngology, and was pointed
out filling granulomatous formation in her left auris media. A biopsy of that showed neutrophil-dominant granuloma, which led the diagnosis to eosinophilic otitis. Since then, drainage of her left auris media and steroid injections into the granuloma have been done. On the other hand, she also revealed subglottic stenosis, diagnosed as
idiopathic subglottic stenosis, and since then has started oral prednisolone 2 mg/day. In February 2009, she had
dyspnea on effort, wheeze, and dry cough. She was found to have multiple nodules in both lung fields in a chest
X-ray by a nearby doctor. A CT-needle-aspiration biopsy was done in our hospital, and she diagnosed as Wegener granulomatosis in pathological and clinical findings. In remission induction therapy, the complaint was rapidly
improved, but subglottic stenosis remained. We experienced a case of WG needed for 5 years until the final diagnosis and made no response to the subglottic stenosis in remission induction therapy.