がん県民公開セミナー

inみと

日時：令和６年１月27日（土）13 : 30〜16 :00
場所：セキショウ・ウェルビーイング
福祉会館（茨城県総合福祉会館）
コミュニティホール

プ ロ グ ラ ム
13：30 開 会
13：30〜13：35 あいさつ
茨城県がん診療連携協議会会長
茨城県立中央病院 島居 徹 病院長
13：35〜15：10
司 会

講 演
茨城県立中央病院 常樂 晃 泌尿器科部長

講演１（13:35 〜 14:05）
テーマ 「膀胱がんの概要」
講 師 茨城県立中央病院 泌尿器科
野中 遥奈 先生
講演２（14:05 〜 14:35）
テーマ 「膀胱がんの手術」
講 師 茨城県立中央病院 泌尿器科部長
江村 正博 先生
休 憩（14:35 〜 14:40）
講演３（14:40 〜 15:10）
テーマ 「膀胱がんの薬物療法・膀胱温存療法」
講 師 筑波大学 腎泌尿器外科病院講師
南雲 義之 先生
15：10〜15：20 ステージ変更
15：20〜16：00 パネルディスカッション座
長 茨城県立中央病院 常樂 晃 泌尿器科部長
パネリスト 茨城県立中央病院 泌尿器科
野中 遥奈 先生
茨城県立中央病院 泌尿器科部長
江村 正博 先生
筑波大学 腎泌尿器外科病院講師
南雲 義之 先生
16：00 閉会

− 29 −

【講演１】

ᶾᶪ‫ق‬峦岰岽岰‫ك‬峍峐୦‫ء‬ᶾᶪ‫ق‬峦岰岽岰‫؟ك‬෗ೕ峘র峕岬峵ฦ૾峘ටஓ੬ਙ「膀胱がんの概要」

੓ਙ

茨城県立中央病院 泌尿器科

野中 遥奈 先生

スライド４

【スライド４】
そもそも膀胱って何と思われる方もいらっしゃると思うんですけれども、膀胱は、骨盤の中にある袋状の臓器になっておりまして、男性では恥骨、ᶾᶪ岶峽峍峐峔峕‫ء‬

下腹部を触ると触れると思いますが、この恥骨と、あと直腸という、肛門から便が出る直前の消化管岶峽਩ড়ਁ৫崣嵇崲嵤 LQ峩峒⑞ଗ਩য়রఙ୰੹ ᆌႌஓఐ৙র ፴ఱになる直腸との間にあります。女性では、恥骨と子宮と膣の間にあるのが膀胱になります。

スライド１ᶾᶪ‫ق‬峦岰岽岰‫ك‬峍峐୦‫ء‬【スライド１】
よろしくお願いします。茨城県立中央病院泌尿Ⴒට峑ႌ岶੿峳島峨峃

器科の野中遥奈と申します。今回のテーマは、膀ႌଡ଼峒峙ႌ峘ৢ峴੊峑峃胱がんについてということで、講演１では、そもᶾᶪ峑ႌ峼঳ৎ৓峕ᆙ峫峐岴岷峨峃

そも膀胱とは何か、そして膀胱がんの概要をお話しさせていただこうと思います。

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スライド５൥౰‫ڭ‬峘ਵ਻【スライド５】຦岿峽岝ᶾᶪ岶峽峍峐岾ோ峂峑峁峱岰岵‫ء‬x ᶾᶪ岶峽峕峎岮峐
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膀胱は、簡単に言うと、尿をためておいて、ある程度たまると外に出すという臓器です。まず腎臓で作られた尿が、腎杯、腎盂、尿管を通って膀胱にたまって、尿道を通って外に、体外に排出さ૞અધ൴‫؟‬বয়岶峽ଢ଼஢崣嵛崧嵤 嵃嵤嵈嵂嵤崠঩মᆌႌஓఐ৾ভ ᶾᶪቅ൧௜崔崌崱嵑崌嵛

れます。この通り道を尿路といいます。尿路の内側は、ほとんどが尿路上皮という粘膜で覆われて
います。

スライド２

【スライド２】
講演１の内容です。まずは膀胱がんについて。
そして、検査、治療、がんの統計、予防と検診についてお話しします。

− 30 −

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スライド６

スライド８

【スライド６】【スライド８】先ほども申し上げたとおり、膀胱には尿をため、ここからは膀胱がんの症状についてお話ししま

ある程度の量になったら体の外に出す働きがありす。初期から認める症状として、肉眼的血尿、こます。また、尿道の一部には、尿道を締めること

れは見た目が赤い血尿のことですが、痛みなどののできる筋肉、括約筋があり、尿が漏れるのを防症状が伴わない肉眼的血尿は、膀胱がんの症状といでいます。膀胱にある程度尿がたまってくると、して最も多く、この症状のある方の20パーセント

膀胱壁の壁が伸展しまして、その刺激が脳に伝わ前後で膀胱がんがあるといわれています。特に排り、尿意として感じます。すると、今度は膀胱の尿の終わりごろが赤くなる終末時血尿が特徴的で筋肉が収縮して、尿道を締める筋肉が緩むことで、す。

尿が尿道を通って体外に排出されます。このよう

次に、顕微鏡的血尿。これは健康診断などで指に、脳や脊髄といった神経が関与して、正常な蓄摘される血尿のことですが、病気がなくても指摘

尿と排尿のシステムが働いています。

されることが多く、詳しい検査が必要なケースは限られます。こちらに詳しい検査が必要な人についてまとめました。まずは、喫煙をしている。喫ᶾᶪ岶峽峒峙

煙がリスクになるがんはたくさんありますけれどᶾᶪ岶峽‫؟‬ᶾᶪ峕峑岷峵岶峽峘੕ูপ৖ী ਰ঱ 峙ᶾᶪ峘৔৖峼ང岰ႌଡ଼঱ຜ峕峑岷峵ႌଡ଼঱ຜ岶峽も、膀胱がんもその一つになります。喫煙による䛜䜣䛾䛂᰿䛾῝䛥䛃䠙῝㐩ᗘ膀胱がんのリスクは、２から５倍に増加するといわれていて、喫煙は確固たるリスク因子となります。
次の職業上で化学発がん物質に触れたことがあ⭤⬔䛜䜣䛾῝㐩ᗘる。膀胱がんは、職業上で取り扱う化学物質が発

スライド７

がんにつながると証明された最初のがんになりま【スライド７】

す。化学染料中に存在する芳香族アミン類というここからは、本題の膀胱がんについてお話しし物質に発がん性があるといわれており、化学染料

ます。膀胱がんとは、膀胱にできるがんの総称でなどを扱う職業は膀胱がんのリスクが高いといわす。膀胱がんの大部分、90パーセント以上は、膀れています。

胱の内部を覆う尿路上皮にできる尿路上皮がんであとは、男女別で言うと、男性のほうが罹患率す。がんの根の深さを難しい言葉で深達度といいが高いといわれています。また、膀胱の慢性炎症、

ますが、この深達度によって、筋層非浸潤性膀胱

あとは医薬品、フェナセチンやシクロホスファミ

がんと筋層浸潤性膀胱がんに分類されます。

ドという抗がん剤の連用もリスク因子といわれています。このフェナセチンというのは、鎮痛剤として以前、市場に出回っていたようですが、このことが分かって以降は、供給停止となっています。
最後の骨盤内への放射線治療というのは、膀胱も骨盤内にある臓器ですので、放射線の一部が膀胱に当たることで発がんのリスクとなるといわれています。初期症状の最後に、排尿時痛や頻尿など− 31 −

の膀胱炎症状も、膀胱がんの初期症状としていわが要るのかについてお話しします。まず尿検査にれていますが、頻度は高くありません。

なります。尿に血液やがん細胞が含まれているかどうかを確認する検査です。尿を提出するだけで検査ができますので、簡単ですが、この検査が陰ᶾᶪ岶峽 ඪ૾

性でも、がんの可能性は残りますので、リスクが‫كڮ‬ૡ୎峮ਤষ峁峐岵峳ਠ島峵ඪ૾

高い方や強くがんが疑われる方は、さらなる検査ႌ୤岶ாഈ峕૘峔岹峔峵

が必要になります。

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次に、超音波、エコー検査です。がんの位置やৣ࿔峘峪岹峩
嵣ᶾᶪ岶峽岶ఢ೧峘ഷଵ峮嵒嵛崹ଵ峼ಓ಴峃峵‫ৣڀ‬࿔峘೟ᇯ岶৅ে

形、臓器の形や状態、周辺の臓器との関係などを確認するための検査です。こういうふうに体の表ૡ୎峕峲峵൱峩

面に超音波の出る超音波プローブを当てて、体内の臓器から跳ね返ってくる超音波を画像として映スライド９し出します。これが実際の膀胱のエコー写真にな【スライド９】次に、転移や進行してから現れる症状になりまりますが、これが膀胱で、この白い矢印で示されす。まず尿量が極端に少なくなる。これは、膀胱

た腫瘍が膀胱腫瘍になります。検査での痛みはな

がんの根が深くなると、腎臓で作られた尿が膀胱く、このようにその場で確認することができます。

に流れる出口、尿管口というんですけれども、そ

ただし、がんの根の深さまでは、この検査では分こが塞がって、行き場を失った尿が腎臓にたまる、

からないことがほとんどです。

このことを水腎症といいますが、そのことによって膀胱から出る尿量が極端に少なくなります。あᶾᶪ岶峽 ਫ਼ਪ

とは、下肢のむくみ。膀胱がんが進展して、周り‫كگ‬ᶾᶪྰਫ਼ਪ

の血管やリンパ管を圧迫すると、下肢のむくみが嵣崓嵉嵑‫ق‬৔ଳྰ‫ك‬峼ႌ੊岵峳ᶾᶪ峢ዠো‫ق‬૘峁൱岮嵣嵣‫ك‬嵣ৰ੠峕৯峑岶峽峼નੳ峑岷峵‫آ‬‫ৃق‬ਚ岝প岷岿岝ਯ岝஄峔峓‫ك‬嵣൧૵峕峙૑೼峘ਫ਼ਪ‫ق‬峥峒峽峓峘岶峽岶岝岽峘ਫ਼ਪ峑൧૵૭ચ‫كآ‬

発生します。あとは転移を起こすと、そこの痛み、またさらに進行すると、倦怠感や食欲不振、意識障害などの全身症状が出現します。

ᶾᶪྰਫ਼ਪ峕岴岻峵ਫ൧૨峘਱঱峘峉峫岝যੵੴચ $, 峕峲峵൧૵峘ৰ৷৲峕਱岻峐岝੺ๆ઱ਝಉ峑ଢ଼஢র峑峃岞൥౰‫ڭ‬峘ਵ਻

スライド12ᶾᶪ岶峽峼ৄ峎岻峵峉峫峕峙峓峽峔ਫ਼ਪ岶岮峵峘‫ء‬x ᶾᶪ岶峽峕峎岮峐
x ਫ਼ਪ
x ੘௜
x 岶峽ଁੑx ੒ଆ峒ਫ਼൧

【スライド12】
次に、膀胱鏡検査です。内視鏡を尿道から膀胱に入れて、がんがあるかどうか、その場所、大きさ、数、形などを確認する検査です。尿道にカメラを૞અધ൴‫؟‬বয়岶峽ଢ଼஢崣嵛崧嵤 嵃嵤嵈嵂嵤崠঩মᆌႌஓఐ৾ভ ᶾᶪቅ൧௜崔崌崱嵑崌嵛

入れるので、特に男性では多少痛みが伴いますが、膀胱がんの診断と治療方針の決定のためには必ず
スライド10行う検査です。多くの場合、膀胱がんであるかど
うかは、この検査によって分かります。これが実ᶾᶪ岶峽 ਫ਼ਪ

際の膀胱鏡で見られる写真になりますが、これが‫كڭ‬ႌਫ਼ਪ

膀胱の腫瘍になります。この周りは正常な膀胱粘嵣ႌ峕ഷั峮岶峽಍ཝ岶அ峨島峐岮峵岵峼નੳ‫ق‬ႌ঳ಹ຿ਪ嵣ႌ಍ཝ൧‫ك‬嵣ႌ峼઀ল峃峵峊岻峑ਫ਼ਪ岶峑岷峵‫ق‬ල౐‫كآ‬嵣ྔਙ峑峬岝岶峽峘૭ચਙ峙ଋ峵

膜と思われます。最近では、膀胱鏡検査における正診率の向上のため、人工知能による診断の実用‫كڮ‬தఠణ‫ق‬崐崛嵤‫ك‬ਫ਼ਪ

化に向けて、近隣施設等で研究中です。

嵣岶峽峮ටஓ峘ਜ਼઼峮஄峼નੳ嵣൱岹峔岮‫آ‬峇峘ৃ峑੥ટ岶峹岵峵‫آ‬嵣岶峽峘岣உ峘஥岿岤峨峑峙峹岵峳峔岮

スライド11【スライド10・11】
次に、膀胱がんを見つけるためにはどんな検査− 32 −

ᶾᶪ岶峽 ਫ਼ਪᶾᶪ岶峽 ਫ਼ਪ

‫&كڰ‬7ਫ਼ਪ‫كڲ‬෗崟嵛崩崘嵑崽崋嵤嵣岶峽峘ઁ岶峴峮岝嵒嵛崹ත峮峥岵峘ටஓ峢峘ૡ୎峼નੳ嵣;଍峼৬峘ఢ೧岵峳ਊ峐峐岝৬峘૵એ峼઺൸峕峃峵嵣ಢৎ৑岝๻峐岮峵峊岻岝峑ල೶‫آ‬嵣峲峴ถ峁岹৹峣峵峉峫峕ୗ୶ද峼ઞ岰岽峒峬嵣ᶾᶪ峘峥岵峕঱৖ႌଡ଼ Ⴒᯬ峒ႌଵ 峕岶峽岶岬峵岵峓岰岵峬৹峣峵嵣෗峢峘ૡ୎峘થ૮峼৹峣峵ਫ਼ਪ‫ڀ‬൱峩峔峓峘ඪ૾岶岬峴岝෗ૡ୎峘૭ચਙ岶岬峵ৃ়峕ষ岰嵣෗峑৻ප岿島峵ଣೝਙ੟ସ峼ಯဿ岵峳ିೝ峁峐๡୶‫ڀ‬෗峕岶峽岶岬峵峒岝峇峘৖ী峕ଣೝਙ੟ସ岶ૐ峨峵岽峒峼ਹ৷峃峵

スライド13

スライド15【スライド13】骨シンチグラフィーは、痛みなどの症状があっ

次に、CT検査です。がんの存在や広がりを見て、骨転移の可能性がある場合に行います。放射たり、リンパ節や他の臓器への転移を確認したり性物質を静脈から注射して、骨への転移の有無をするための検査です。Ｘ線を体の周囲から当てて、調べる検査です。骨にがんがあると、その部分に体の断面を画像にします。このように短時間、た

放射性物質が集まることを利用します。これが実だ寝ているだけで行える簡単な検査で、がんの位際の骨シンチグラフィーの写真になりますが、矢置や形を細かく映し出すことができます。より詳印で示されているこの黒い点が骨転移が疑われる

しく調べるために造影剤を使う場合もあります。

場所になります。

膀胱がんで行われるCT尿路造影は、腎盂、尿管、膀胱の尿路全体を見ることができる検査で、膀胱൥౰‫ڭ‬峘ਵ਻の他に腎盂や尿管といった上部尿路に、がんがあx ᶾᶪ岶峽峕峎岮峐
x ਫ਼ਪ
x ੘௜
x 岶峽ଁੑx ੒ଆ峒ਫ਼൧

るかどうかも調べます。

ᶾᶪ岶峽 ਫ਼ਪ

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スライド16

୰਋ 崡崮嵤崠 峒੘௜峘৭උ੘௜১峙岝 岶峽峘ਤষ峘ங২ٙ岣୰਋‫ق‬崡崮嵤崠‫ك‬岤峼峬峒峕ਫ਼ୈ峃峵䛜䜣䛜䛂➽ᒙ䛃䛻ཬ䜣䛷䛔䜛䛛ྰ䛛‫كڭ‬஥୸২ٙ岶峽峘岣உ峘஥岿岤

スライド14

嵣7D‫ع‬7E峕ীథ嵣ਯஊ岶প岷岹峔峵峥峓岶峽峘உ岶஥岮岽峒峼਀峃【スライド14】MRI検査は、がんの存在や広がりを見たり、他の臓器への転移を確認したりするための検査です。
磁気を利用して体の内部を映し出し、さまざまな⭤⬔䛜䜣䛾῝㐩ᗘ

スライド17方向の断面を画像にします。がんと正常組織を【スライド16・17】

はっきりと区別して映し出すことが可能で、より詳しく調べるために造影剤を使う場合もあります。

次に、実際に膀胱がんになってしまった場合

膀胱がんでは、がんが筋層に及んでいる可能性がに、どんな治療法があるのかご説明します。皆さある場合に限って行うことが多いです。

ん、がんというと、ステージという言葉を連想する方が多いと思いますが、がんの治療法は、このステージを基に検討していきます。
ここからは、膀胱がんではどうやってステージが決まるのかについてお話しします。
まずは深達度です。この深達度というのは、がんがどのくらい深くまで及んでいるのか、がんの− 33 −

根の深さを示しています。TaからT4bに分類さのリンパ節への転移の有無や程度によって、N1

れ、数字が大きくなるほど、がんが深くまで及ん

からN3まで分類されます。Ｍカテゴリーは、がでいることを現します。これは膀胱がんの粘膜のんができた場所から離れた臓器やリンパ節への転図になるんですけれども、膀胱がんは、この膀胱

移の有無や、リンパ節への転移の有無によって、の内側の粘膜に発生します。膀胱がんの壁には、

M0からM1に分類されます。

内側から粘膜上皮、上皮下結合組織、筋層があって、筋層の外側に脂肪組織があります。がんが୰਋ 崡崮嵤崠 峒੘௜峘৭උ

この筋層まで及んでいるかどうかによって、Ta、‫كڰ‬੘௜峘৭උ

Tis、T1を筋層非浸潤性膀胱がん、T2からT4を੘௜১峙岝岶峽峘ਤষ峘ங২峕ૢ峂峉ఏ૆੘௜峼ਉಋ峒峁峐嵣嵣ময峘ൌ஦峮েણ୭୆岝ফೡ峼அ峫峉৬峘૾ଙ峔峓峼੕়৓峕ਫ਼ୈ峁岝૿ਊୢ峒೩঻岶峒峬峕ৠ峫峐岮岷峨峃岞

筋層浸潤性膀胱がんと分類します。

୰਋ 崡崮嵤崠 峒੘௜峘৭උ‫كڮ‬൙ಽశ࿠ဋਙᶾᶪ岶峽峘嵒崡崗ীథ嵣୰૗峘ਯ峮প岷岿岝஥୸২岝౮஑২峔峓峕峲峍峐岝଩嵒崡崗ණ岝র嵒崡崗ණ岝ৈ嵒崡崗ණ岝தৈ嵒崡崗ණ峕ীథ‫پ‬౮஑২ٙ岶峽಍ཝ峘౿峎岷岶峽಍ཝ岶ਫଞ峘峬峘峒峓峘岹峳岮౮峔峍峐岮峵岵଩౮஑২ ORZJUDGH 岝ৈ౮஑২ KLJKJUDGH 峕ীథ

スライド20଩嵒崡崗ණ౐৅嵣ੂ৅嵣FP౞௥嵣7D嵣଩౮஑২嵣঱ຜ৔岶峽ಡ৅峔峁岝峘峃峣峐峼௥峉峃峬峘【スライド20】র嵒崡崗ණ଩嵒崡崗嵣ৈ嵒崡崗ਰਗৈ嵒崡崗ණ

治療法は、ステージに応じた標準治療が定まっ7嵣ৈ౮஑২嵣঱ຜ৔岶峽峘岮峄島岵峼அ峪峬峘தৈ嵒崡崗ණ
ৈ嵒崡崗ණ峘岰峋岝ৣ੶峕ჾਊ峃峵峬峘ていて、それを原則としますが、実際は患者さま⋛7ৈ౮஑২峑ઃ峘౤৕峘岮峄島岵峼થ峃峵峬峘⋇঱ຜ৔岶峽峘ಡ৅⋈੗৅峨峉峙ગ৅峨峉峙FPਰ঱
⋉ႌଡ଼঱ຜ岶峽຋஑峨峉峙ဿଵ࿠ဋ

ご本人の希望や生活環境、年齢を含めた体の状態⋜%&*岶஍岵峔岮൙ಽశ࿠ဋᶾᶪ岶峽峨峉峙঱ຜ৔岶峽

スライド18などを総合的に検討して、担当医と患者さまが共【スライド18】に決めていきます。ですので、同じ膀胱がんのス

筋層非浸潤性膀胱がん、根が比較的浅いがんでテージの方でも、それぞれの状態によって治療方

は、病変の数や大きさ、深達度、異型度などによっ針が変わる可能性があるということになります。

て、低リスク、中リスク、高リスク、超高リスクに分類されます。この異型度というのは、簡単に୰਋ 崡崮嵤崠 峒੘௜峘৭උ

言うと、がん細胞の顔つきで、組織の構造や細胞 ൙ಽశ࿠ဋਙᶾᶪ岶峽 ਋嵣⋛਋ 峘੘௜

の形が正常なものとどのくらい異なっているかに৽ႌ੊৓ᶾᶪᇯᯂજ௾୒ 785%7 峕峲峍峐൙ಽశ࿠ဋਙᶾᶪ岶峽峒൧૵

よって、低異型度と高異型度に分けられます。

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¾ ᶾᶪ৔ିো௜১
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スライド217崓崮崜嵒嵤‫؟‬岶峽峘஥୸২ 7D7E1崓崮崜嵒嵤‫؟‬෗ೕ৔峢峘嵒嵛崹ත峢峘ૡ୎峘થ૮峮ங২ 11
0崓崮崜嵒嵤‫؟‬岶峽岶峑岷峉ৃਚ岵峳௞島峉ටஓ峮嵒嵛崹ත峢峘ૡ୎峘થ૮ 00【スライド21】
ここからは具体的な治療についてですが、講演
２・３で治療について詳しくお話がありますので、⭤⬔䛜䜣䛾⑓ᮇ;ϮϬϭϴͿ

ここでは簡単にお話しさせていただきます。
まず膀胱がんの疑われる場合は、ほぼ全例で、スライド19【スライド19】

まず経尿道的膀胱腫瘍切除術、TURBTを行いま

実際のステージ、病期の分類方法ですが、病期す。これ、尿道で、膀胱になりますが、尿道からはローマ数字を使って表記することが一般的で、カメラを入れて、膀胱のがんを内側からくり抜く膀胱がんでは、早期から進行するにつれて０期かイメージの手術です。これによって、筋層非浸潤

らⅣ期まで分類されます。病期は次のTNMの３性膀胱がんと診断された場合は、膀胱の中に細胞種のカテゴリーの組み合わせで決まります。まず

障害性抗がん剤や、ウシ型弱毒結核菌、BCGをＴカテゴリーはがんの深達度、先ほどお話しした注入する、膀胱内注入療法を行うことがあります。

TaからT4bまであります。Ｎカテゴリーは骨盤

高リスクの筋層非浸潤性膀胱がんでは、２回目の− 34 −

TURBT、セカンドTURBTを行うことがあります。

なのかについてご説明します。この表は、部位別

また、これらの治療、膀胱内注入療法に効果が見

予測がん罹患数、2021年ということで、罹患数とられなかった場合には、膀胱を全て取る膀胱全摘いうのは、発生数ということになりますが、男性術を行うこともあります。

では全がんの３パーセント、第10位です。女性では１パーセント、16位となっておりますので、そこまでよくある病気じゃないかなと思われると思୰਋ 崡崮嵤崠 峒੘௜峘৭උいます。

 ൙ಽ࿠ဋਙᶾᶪ岶峽 ⋜਋‫⋞ع‬਋ 峘੘௜ૡ୎岶峔岮൙ಽ࿠ဋਙᶾᶪ岶峽峘ఏ૆੘௜‫ڀ‬ᶾᶪ৸త௾୒ٔႌଡ଼૗਱୒
൑୔峔ৃ়峕峙嵣嵣‫ڀ‬ᶾᶪആோ௜১‫ق‬785%7岝ఇ੟௜১岝ଣೝ଍੘௜峔峓峼ੌ峩়峹峅峵‫ك‬ᶾᶪ岶峽 ༉峁岮峘‫ء‬ૡ୎岶岬峵峔峓岝岶峽岶ਤষ峁峐岮峵ৃ়‫ڀ‬ఇ੟௜১
‫ك‬ᶾᶪ岶峽峘᡺೩ਯ峒ଈಝਯ峘ফઃ௓୎ᶾᶪ岶峽峘᡺೩ਯ岴峲峝ଈಝਯ峒峬峕ফ‫ر‬ੜਸফೡ৹ତ峼ষ岰峒ੜ੖峕࿅峁岹岝ৈೡ৲峘୶஭岶প岷岮൙ಽ࿠ဋਙᶾᶪ岶峽峘੘௜

スライド22【スライド22】
次に、転移がない筋層浸潤性膀胱がんの標準治療ですが、膀胱全摘術が標準治療です。膀胱を摘出した場合は、尿を体外に排出する経路を作るた

スライド25【スライド25】

めに、尿路変向術が行われます。また、高齢であっこのグラフは、膀胱がんの罹患数と死亡数の年

たり、合併症を持っていて、このような大きな手

次推移のグラフです。膀胱がんの罹患数と死亡数

術が難しい場合には、TURBT、薬物療法、放射共に、年々増加しています。年齢調整というのは、線治療などを組み合わせる膀胱温存療法を行うこ

基準人口に年齢構成を調整することを言いますが、ともあります。転移があるなど、がんが進行して年齢調整を行うと増減に乏しいので、高齢化の影いる場合には、薬物療法を検討します。

響で年々増加している、高齢化の影響が大きいと考えられます。

൥౰‫ڭ‬峘ਵ਻ᶾᶪ岶峽 ༉峁岮峘‫ء‬ᶾᶪ岶峽峍峐
༉峁岮୰ਞ峔峘‫ء‬x ᶾᶪ岶峽峕峎岮峐
x ਫ਼ਪ
x ੘௜
x 岶峽ଁੑx ੒ଆ峒ਫ਼൧

‫ك‬ᶾᶪ岶峽峘ফೡమ௻શ᡺೩ਯ

ୃਰ঱峕峔峵峒૶ੜ્峕੬ਙ峘᡺೩岶৯য়峎‫ཹق‬໛峬঳౤‫ك‬૞અધ൴‫؟‬বয়岶峽ଢ଼஢崣嵛崧嵤 嵃嵤嵈嵂嵤崠঩মᆌႌஓఐ৾ভ ᶾᶪቅ൧௜崔崌崱嵑崌嵛

スライド23
スライド26

ᶾᶪ岶峽 ༉峁岮峘‫ء‬【スライド26】‫كڭ‬峥岵峘岶峽ர峒ૻ峣峐峓島岹峳岮岵

このグラフは、膀胱がんの年齢階級別の罹患数のグラフになります。この50歳、ここを超えると急増しておりまして、特に男性の罹患が目立ちます。喫煙もその原因の一つの可能性が考えられます。
スライド24【スライド23・24】
ここからは、がんの統計、膀胱がんってどれぐ
らい珍しい病気なのか、どれぐらいよくある病気− 35 −

൥౰‫ڭ‬峘ਵ਻ᶾᶪ岶峽 ଁੑ
‫ك‬ᶾᶪ岶峽峘ಏ෫ਤষ২શেோ૨

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੒ଆ峁峉岮峑峃峲峗‫ء‬x ᶾᶪ岶峽峕峎岮峐
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x 岶峽ଁੑx ੒ଆ峒ਫ਼൧

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スライド27スライド29【スライド27】ᶾᶪ岶峽 岵岵峴峉岹峔岮峑峃峗

このグラフは、膀胱がんの臨床進行度別生存率のグラフになります。診断から５年後の生存率が‫كڭ‬৅েਏ౤
ᶾᶪ岶峽峘નয়岿島峉஠૫౤৕

ここの縦の軸になりますけれども、限局性がん、⋇ཹ໛

早期がんであれば高い生存率、これだと80パーセ⋈৲৾੟ସ峢峘ᓄ່‫ق‬崲崽崩嵓崊嵇嵛嵣嵁嵛崠崠嵛嵣崊嵇崶崻崽崏嵇嵓峔峓‫ك‬

ントを超えるような高い生存率が期待できる一方で、転移を伴う進行がんであると、10パーセントཹ໛঻岶᡺峴峮峃岮岶峽‫ق‬ఐ৾৓峕౤ટঢ়બ岶৥峳岵峔峬峘‫ك‬ぐらいまで生存率が低下してしまう。ですので、がんを早期に発見することが重要と分かります。

スライド30【スライド30】
最後に、予防と検診。どうしたら膀胱がんを予ᶾᶪ岶峽 ଁੑ

防できるのかについてご説明します。

‫੊੃ك‬ਿ਩શফೡ৹ତଈಝ૨

膀胱がんの確立された危険因子は喫煙です。喫⑞ଗ਩峑峙岝੓ਙ峘ଈಝ૨岶౎਩峒ૻຎ峁峐ৈ岮ൊ਱

煙者がかかりやすいがん、科学的に因果関係が明
らかなものはたくさんあるんですけれども、膀胱
がんもその一つに入っています。また、先ほどお話ししたように、職場などでナフチルアミン、ベンジジン、アミノビフェミルなどの化学物質にさ
スライド28

らされることによって、膀胱がんを発生するリス【スライド28】

クが高まることが分かっています。

このグラフは、都道府県別年齢調整死亡率になります。これを見ると、茨城県では、女性の死亡ᶾᶪ岶峽 岵岵峴峉岹峔岮峑峃峗

率が他県と比較して高い傾向にあります。原因は‫كڮ‬੒ଆ

明らかではありませんが、受診が遅れがちである ర໛ ත২峘岬峵ධඣ 崸嵑嵛崡峘ଐ岮୫হ ి২峔ମ৬ણ৿ ిਫ峔৬஄ ૎ഉ੒ଆ

可能性も考えられます。

ᶾᶪ岶峽峼੒ଆ峃峵峉峫峕岝峉峚岽峼ล峍峐岮峵য峙ర໛峁峨峁峱岰

スライド31【スライド31】
日本人を対象とした研究結果では、がん予防に
は禁煙、節度のある飲酒、バランスの良い食事、
適度な身体活動、適正な体形、感染予防が効果的といわれています。ですので、膀胱がんを予防するために、たばこを吸っている人は禁煙しましょう。禁煙を始めてから年数がたつほど、禁煙しな− 36 −

かった場合と比べて膀胱がんのリスクを減らせることが分かっています。

ᶾᶪ岶峽 ਫ਼൧
‫كگ‬ਫ਼൧
੐ଉ峒峁峐৒峫峳島峐岮峵ਫ਼൧峙峔岮ਞ峕峔峵ඪ૾ ૮ඪ౜ਙ峘෿ཽ৓ഷႌ峙஠૫‫ آ‬岶岬峵ৃ়峕峙岝ୢ௜ਃঢ়峼ଫ峫峕ਭ൧峃峵岽峒‫آ‬

スライド32【スライド32】
膀胱がんについては、現在、指針として定められている検診はありません。気になる症状、特に無症候性、症状のない肉眼的血尿は危険ですので、それを認めた場合には医療機関を早めに受診することをお勧めします。
著名人も多数罹患されておりまして、皆さん、喫煙者でした。

ᶾᶪ岶峽෩੡য峬੗ਯ᡺೩峁峐岮峨峃岞຦岿峽岝ཹ໛঻峑峁峉岞嵣嵣嵣

スライド33岾஬ല岬峴岶峒岰岾峀岮峨峁峉ਬ岷ਢ岷岝൥౰‫ڮ‬嵣൥౰‫گ‬峘岾ല൥峼岴ൢ岮岮峉峁峨峃岞૞અધ൴‫؟‬বয়岶峽ଢ଼஢崣嵛崧嵤 嵃嵤嵈嵂嵤崠঩মᆌႌஓఐ৾ভ ᶾᶪቅ൧௜崔崌崱嵑崌嵛

スライド34【スライド33・34】以上です。ご清聴ありがとうございました。

− 37 −

【講演２】

᡼ᡨ‫ؠ‬͹ਏஇʀ࣑ྏ๏ਓ݀ఈͶ౲ͪͮͱʛ
਄ୣౕʤࠞ͹਄͠ʥ͗॑གྷʄΉͥͺਏஇ͹ͪΌ͹घढ़ʤ‫ܨ‬೚ಕద᡼ᡨञ ઀ঈढ़ʁ785%7ʥ「膀胱がんの手術」

ː఺Ң͹͵͏৖߻

ᶅࠞ͗છ͏৖߻ʤ7DʛLVˢघढ़࣑ྏͺ‫݃׮‬ʤ᡼஭࣑ྏ౵ʥ
ᶆࠞ͗਄͏৖߻ʤ7Ґ৏ʥˢ᡼ᡨસఢ ౵ᶇඏຽ͵਄͠͹৖߻ʤ7ʥˢQG 785

茨城県立中央病院 泌尿器科部長

͗Ξ৚ๅγʖϑη JDQMRKRMS+3ΓΕ

江村 正博 先生

スライド３

【スライド３】
まず、膀胱がんの診断や治療方針の決定に当たってなんですけれども、先ほどの野中先生のお͗Ξ‫ݟ‬຿ޮ֋ιϝψʖʰஎͮͱ͕͑͞ɼ᡼ᡨ͗Ξʱ

話でもありましたけれども、この深達度、根の深さというのは、とても大事になってきます。筋層᡼ᡨ‫ؠ‬͹घढ़Ͷͯ͏ͱ

に達しているT2以上の場合は筋層浸潤。T1以下Ἔ৕‫ཱིݟ‬஦ԟබӅ ൽ೚‫ح‬Ռߒଞਜ਼ദ

のものは根が浅い非浸潤性膀胱がん、筋層非浸潤性膀胱がんという扱いになります。まずは、これを決定するために内視鏡的なTURBTといわれるような手術を行います。転移がない場合のお話に

スライド１【スライド１】

なりますけれども、根の浅い場合には、手術としよろしくお願いいたします。茨城県立中央病院てはこれで完結いたします。根が深い場合には、泌尿器科の江村と申します。私からは膀胱がんの膀胱を取るような手術といった、さらなる治療が手術についてお話しいたします。

必要になります。
T1という根の深さが微妙な深さの場合には、
しばしば実は根が深かったというケースがあるとຌೖ͹಼༲いうふうにいわれていますので、削ったところをᶅ‫ܨ‬೚ಕద᡼ᡨञ ઀ঈढ़ʤ785%7ʥ

さらに削って詳しく調べるようなセカンドTURᶆ᡼ᡨસఢढ़

というものがされる場合がございます。

ᶇ೚࿑ร޴ᶈϫϚρφࢩԋघढ़Ͷͯ͏ͱᶅ‫ܨ‬೚ಕద᡼ᡨञ ઀ঈढ़ʤ785%7ʥ

スライド２【スライド２】
本日の内容は以下のとおりで、先ほどもちょっ

0('/(< +3ΓΕ

2O\PSXV +3ΓΕଢ͠༁FP͹಼ࢻ‫ں‬ʤϪκέφηαʖϕʥΝ᡼ᡨ಼Ͷૢ೘͢ɼు‫ـ‬ϟη͹ϩʖϕͲञ Ν઀ঈͤΖ಼ࢻ‫ں‬घढ़घढ़࣎ؔʁ෾ʛ࣎ؔ
೘Ӆ‫ؔغ‬ʁʛೖఖౕ
ਏஇͳ࣑ྏ ྈ๏͹໪దΝ‫݋‬͸ͪघढ़

とお話があったTURBT、内視鏡手術と膀胱全摘術、膀胱全摘術に付随する尿路変更に関してと、
あとは最近、膀胱全摘でも行われているロボット

スライド４

支援手術について少しお話しさせていただきます。

【スライド４】
こちらがTURBTなんですけれども、こういった金属の内視鏡１センチぐらいの太さの金属の内視鏡を膀胱の中に入れて、電子メスのループでカンナをかけるような形で腫瘍を削ります。これが実際のものなんですけども、ここが電気メスのループになっていて、こちらにカメラを付けて膀胱の中が見えるような形になっています。手術の− 38 −

時間としては、腫瘍の大きさや数によって多少差かったりして、時に診断が難しいことがあります。

がありますけれども、およそ30分から１時間ぐらそういったことを補うために特殊な薬を内服して、いで、入院期間としては、５日から７日程度にな

その後に特殊な光を当てながら、この手術を行う

ります。先ほどもお話ししましたように、診断とことで、こういった形で腫瘍が強調されるよう治療療法の目的を兼ねたような手術になります。

な光力学的診断補助下のTURBTといった方法や、
あとは血液に反応するような特殊な光を当てることで、血管を強調して見ることで、小さな腫瘍や785%7͹ࣰࡏ

上皮内癌なんかを見やすくするような狭帯域下でのTURBTということを、そういった方法を使いながらTURBTを行ったりする施設もあります。

ᶆ᡼ᡨસఢढ़
कͶ఺Ң͹͵͏‫۔‬૜ਃ७᡼ᡨ‫ؠ‬ʤ7Ґ৏ʥͶଲ͢ͱߨΚΗΖघढ़࣑ࠞ੓Ν߶ΌΖͪΌͶबढ़‫غ‬ʤघढ़͹઴‫ޛ‬ʥͶ༂෼࣑ྏΝߨ͑৖߻͍Ε

スライド５஋੓ʁ᡼ᡨɼ઴ཱིધɼʤ೚ಕʥΝఢड़ঃ੓ʁ᡼ᡨɼʤ೚ಕʥɼࢢ‫ٸ‬ɼཝ૧Νఢड़【スライド５】֋෴घढ़ɼ෴ߤ‫ں‬घढ़ɼϫϚρφࢩԋघढ़͹௪Ε͹๏๑͍͗ΖἜ৕‫ཱིݟ‬஦ԟබӅɼஞഀ୉ָබӅʁϫϚρφࢩԋघढ़ஞഀϟυΡΩϩιϱνʖʁ֋෴घढ़

こちら、実際のTURBTの映像になります。この辺り、この方は根の深い膀胱がんでして、このघढ़࣎ؔʁ̓ʛ࣎ؔ ೘Ӆ‫ؔغ‬ʁʛुؔఖౕ

辺りの粘膜は全部、膀胱のがんですね。この辺り、一部正常な粘膜が映っていましたけれども。これは電気メスの実際のループで腫瘍を削っている映

スライド７【スライド７】

像になります。電気が通電すると黄色く発光する

続きまして、膀胱全摘の話をいたします。膀胱

ような形になって、そこでこういう形で腫瘍を全摘が行われる患者さんというのは、主に転移の削っています。腫瘍は血流が豊富なので、こういない筋層浸潤型に対して行われます。より手術のう形で削っていると出血するんですけれども、電根治性を高めるために、手術の前後に化学療法の気メスで焼いてかさぶたのような組織を作って止ような薬物療法を行ったりすることもございます。

血を行います。今、ここの血管から出血している

男性の場合には膀胱と前立腺と尿道を摘出するのので、そこを電気メスで焼いて止血を行っていまが標準的で、女性の場合には膀胱と尿道と子宮とす。これで、おおむね根が深い方なんで腫瘍が一卵巣を摘出するというのが標準的な術式というふ部残っているんですけど、ある程度の量の部分のうにされています。
膀胱全摘には、開腹手術と腹腔鏡手術とロボッ腫瘍を削った状態というふうになります。

ト支援手術と、主にこの３通りの方法がございます。茨城県立中央病院や、この後、お話しされる

785%7Ͷ͕͜Ζ޽෋ʛ‫ݡ‬ཚͳ͢Ν๹͛ͪΌͶ

南雲先生のいる筑波大学病院では、ロボット支援
手術、先月のつくばでの公開セミナーの際にいた

785%7ʁञ ͗࠸൅͢Ώͤ͏఼Ώঘ͠͵ञ Ώ৏ൿ಼‫ؠ‬౵ɼ೓‫ء‬దͶਏஇ͗ೋ͢͏͞ͳ͍͗Ζɽ

筑波メディカルセンターの先生のいらっしゃる施ޭྙָదਏஇʤ3''ʥึঁԾ͹785Ώ‫ڳ‬ଵҮʤ1%,ʥԾͲ͹785%7Νߨͮͱ͏Ζࢬઅ΍͍Ζɽ
പ৯ޭ

1%,

പ৯ޭ

設では、開腹手術で膀胱全摘は行っています。手3''

術時間としては、大体５から10時間ぐらいかかって、入院期間としては３から４週間程度というこ
Romanian journal of morphology and embryologʤ2015ʥ

6%,ϓΟʖϜとで、先ほどのTURBTに比べると、かなり大規+3ΓΕ

模な手術ということになります。

スライド６【スライド６】
このTRBTなんですけれども、腫瘍が膀胱がん自体再発しやすいとか、結構、見た目では小さな腫瘍や、上皮内癌といわれるような粘膜を這うようなタイプのものに関して、見た目が分かりにく− 39 −

ଡ‫ز‬ͶΚͪΖ᡼ᡨ‫ྏ࣑ؠ‬͹ླྀΗᶇ೚࿑ร޴ढ़

ίʖη̏ʁࠞ͹છ͏᡼ᡨ‫ؠ‬ʤS7Dʥ
785%7ˢ‫ܨ‬գ؏ࡱίʖη̐ʁࠞ͹਄͗͠ඏຽ͵᡼ᡨ‫ؠ‬ʤS7ʥ
785%7ˢ͖݆‫ޛ‬ˢQG785ˢ༂෼ྏ๑ίʖη̑ʁࠞ͹਄͏᡼ᡨ‫ؠ‬ʤS7
785%7ˢԿָྏ๑ʤ͖݆ʥˢ᡼ᡨસఢˢԿָྏ๑ίʖηʁ఺Ң੓᡼ᡨ‫ؠ‬785%7ˢԿָྏ๑ʤௗ‫ؔغ‬ʥ᡼ᡨસఢʁ᡼ᡨ͹଺ΚΕͶ೚Νର֐Ͷड़ͤ࢕ૌΊΝࡠΖචགྷ͍Εʤ೚࿑ร޴ʥ
ᶅյௐ಍؇
ᶆ৿᡼ᡨ
ௐ͹Ҳ෨ΝԐಧয়Ͷ઀ͮͱͨ͞Ͷ೚؇Νͯ͵͏Ͳਕ޽ᡙ໵͹Γ͑ͶʤηφʖϜʥ͢ͱ
෴෨͖Δର֐Ͷड़͢ͱୀΝͺΖ๏ࣞௐ͹Ҳ෨Ν઀Ε֋͏ͱୀয়Ͷ๕͏௜͢ͱ
ͨ͞Ͷ೚؇ɼ೚ಕΝͯ͵͙͵͕ͤʞ͗Ξ͹য়ସΏ‫ܨ‬գͶΓΕ༹ʓ͵࣑ྏ͹ૌΊ߻Κͦ͗චགྷ͵৖߻͍Ε͗Ξ৚ๅγʖϑηJDQMRKRMS+3ΓΕ

スライド８

スライド９

【スライド８】【スライド９】

膀胱は、先ほど野中先生からお話がありました膀胱がん、いろんな方が膀胱がんの治療のバリ

けども、腎臓で作られた尿をためて体の外に排出

エーションがありまして、例えば根が浅いタイさせる尿があるんですけれども、膀胱を取っちゃプの膀胱がんでTURBTを受けて、その後、再発

うと、膀胱の代わりに尿を体の外に出してあげるがなくて、ずっと経過を見ているだけで落ち着ような仕組みを作る必要がありまして、それは尿いている方もいらっしゃれば、あとは、根の深路変更というふうに言います。代表的な方法としさが微妙な深さで、一度TURBTを行った後、そて今回二つの方法を挙げているんですけども、一の１カ月後ぐらいにもう一度、TURBTをやっ

つは、回腸導管という方法でして、これは腸の一て、膀胱の中にお薬を入れるような治療が必要に部を切り出して、そこに腎臓からつながっている

なるような方や、根が深い膀胱がんということで、尿管を縫ってつないで、煙突状にした腸の片方をTURBTをしたら根が深かったということで、抗体の外に出して、人工肛門のようなストーマと呼がん剤の治療を３カ月ぐらい行ってから膀胱を取ばれるような形にして、そこに袋を張って、そこる手術をされて、その後、また化学療法が必要にに尿をためるような方法になります。この袋は３なるような方もいらっしゃれば、あとは転移のあ日か４日に一遍ぐらい張り替えながら生活するとる膀胱がんの場合には、まずTURBTを行って診いう形になります。

断を確定させた後に、長期間の全身的なお薬の治その他には、新膀胱といわれる方法がありまし療が必要になったりする方がいらっしゃったり、て、これは腸の一部を切り出して、その腸を切り

これは、がんの状態や経過によってさまざまな経開いて板状にして、それをパッチワークのような過をたどりますので、例えば、もし今日いらっ形で袋状に縫い直して、そこに腎臓からつながっ

しゃった中で膀胱がんの患者さんがいらっしゃっていく尿管という管をつないで、さらに、この方て、お知り合いの方と何か治療が全然違うってい法で尿道は温存して、尿道に作った袋をつなぐよ

うのは当然ですけれども、病気の状況によっては、うな方法になります。こうやってみると、袋をいろんな治療の経過がありますよというふうに張ったりする必要のない新膀胱のほうが患者さんなってきます。

の生活の質を維持できるというふうに考えられる
し、実際そうなんですけれども。

ᶈϫϚρφࢩԋघढ़Ͷͯ͏ͱただ、新膀胱というのは、実際の膀胱とは異ʀ͕෴Ͷ֋ͪ͜FP͚Δ͏͹݂͖ΔϫϚρφ͹ΠʖϞΏΩϟϧΝૢ೘͢ɼঙ͢཯Ηͪͳ͞ΘͲढ़ं͗૤ࡠ͢घढ़Νߨ͑ɽʀঁघͺ෴ߤ‫ں‬Ͷ६ͣͪ๏๑ͲึঁΝߨͮͪΕΠʖϞΝనٕ೘Η଺͓घढ़Ν਒ΌΖɽʀ΢ϱτϣʖτΡϔऀ͹'DYLQFL ౵
ː$,͗ࣙಊͲघढ़͢ͱ͚ΗΖΚ͜Ͳͺ͵͏ɽ
ʀϟϨρφ
ఁ৷ऽ੓
ਜ਼֮੓
ʀυϟϨρφ֋෴घढ़ͳҡ͵Ζٗढ़͗චགྷαηφ໚なって、尿がたまって尿を排出させるために収縮する縮むような機能はないので、うまく尿がここから出せなくなってしまったりすることがあって、導尿という処置を覚えていただく必要があるとか、
あとは、こちら、元々は腸ですので、溜まっている尿の中のいろんな老廃物のようなものを再吸収,QWXLWLYH+3ΓΕ

スライド10

してしまったりするような弊害があったりするの【スライド10】

で、あと手術が煩雑ということもあって、スタン
ダードな方法としては、回腸導管という方法が一続きまして、ロボット支援手術についてお話し

般的にはスタンダードというふうにされています。

いたします。ロボットというのは、今、日本で一− 40 −

番普及しているDavinciといわれるロボットなん

していく中で、こういったコスト面がより改善しですけれども、おなかに開けた１センチぐらいのたらいいなとは思うんですけども、コスト面のデ穴から、ロボットのアームやカメラを挿入して、メリットというのがあります。

少し離れたところで術者がそれを操作するんですね。これが実際のロボットで、こちらがコンソー'DYLQFL͹ࣰࡏᶅルと言われるロボットを操縦する部分ですね。こ
こに画面にのぞき込むような形で画像が映ってきて、手にハンドルようなもので右手と左手を動かせるようになっています。ロボットの先端には、ハサミのようなものとかピンセットのようなものとか、そういったものを助手が近くでアームを適宜、手術の状況に応じて入れ替えながら手術を進
めていきます。

スライド11

ロボット手術というと、すごく高度な技術のよ【スライド11】

うな形な感じで、もちろん高度な技術ではあるん

こちらロボット手術の実際になります。今、こですけども、何かプログラムみたいなのを入力しの２本のロボットの左手と右手になります。もうたら自動的に手術をしてくれるわけではなくて、１本、腕があって、それをクラッチで切り替えな

あくまでロボットを操作するのは外科医というか、がら、あとはカメラで切り替えながら術者が操作われわれ泌尿器科医とか、そういった医師が操作をして、全部で四つの腕を一度に１人の術者が動をしていく必要があります。

かす形になります。これとこれとこれを今、術者

ロボット手術のメリットなんですけれども、まが動かしていて、これなんかは助手が吸引で出血ず一つは、低侵襲性という侵襲というのは何なのを吸ったりしていますけども。今、行っているのかというと、患者さんの体に与える負担ですね。

は膀胱の裏のほうを剥がして、これは今の膀胱の開腹手術だと、膀胱を取るような手術だと15セン

前を剥がしているんですけれども、ピンセットのチぐらいおなかをかなり大きく切らないといけな

ようなものですとか、これは、はさみですね。こいんですけども、小さな傷を幾つかでできること

れは大体ある程度、慣れてくると、自分のイメーで、出血なんかもかなり少なく手術が済むことがジどおりに自分の手を動かすのと大きな感覚の差できたりですとか、あとは、おなかを大きく開けはなく、手術の操作をしていくことが可能になりると、どうしてもそこから外部に、おなかの中をます。

さらされること自体も体に対する負担になります

これは、膀胱とつながる尿管を切るところで、ので、そういったものも少なくできるといった体専用のクリップのようなものを助手が付けているに対する負担を小さく手術ができるというメリッ

ところですね。助手は、腹腔鏡といわれるようなトがございます。

方法のような特殊なマジックハンドのような道具

また、正確性というのは、開腹手術だと骨盤の深を入れて介助したりとか、ロボットのアームを切いところとかは、よく見えないことがしばしばあり替えたりとかしながら手術を介助していきます。

るんですけれども、細いカメラを狭い骨盤の中に今、これは縫っているところですね。出血、血管進めていっていることで手術をする場所がよく見の尿道のすぐ上にある出血、静脈層と言われる血えたりとか、狭いところに細い大体このロボット

管の塊のところを縫って止血をしているところにのアームというのは８ミリぐらいの鉛筆とかボーなります。

ルペンぐらいの太さのアームを細いところに入れて手術の操作ができるので、ちっちゃいところで細かい操作が正確にできるといったメリットがございます。
デメリットとしては、従来の開腹手術とは異なる技術が必要な点と、あとコスト面ですね。ロボッ
ト自体の値段なんかはかなり高いので、今後普及− 41 −

今、日本製のものとかも出ているので、今後ロボッ'DYLQFL͹ࣰࡏᶆ

ト手術というのは、さらにいろんな病院で広く行われるようになってくるんじゃないかなというふ
うに思います。

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スライド12ʀ᡼ᡨ‫ؠ‬͹࣑ྏͺ෵਼յ͹घढ़Ώ༂෼ྏ๑͹ૌΊ߻Κͦ౵͗චགྷ
͵৖߻͍͗Εɼ෵ࡸͲௗ‫غ‬ͶΚͪΖ͞ͳ͍͗ΕΉͤɽ【スライド12】
こちらは新膀胱を作る動画になります。これはʀ᡼ᡨ‫ؠ‬Ͷ͵ͮͱ͢ΉͮͪΔɼक࣑ҫͳ್ਕࢀ‫Ͳٯ‬ҲॻͶ࣑ྏΝ৒Εӿ͓ͱ͏ͮͱ͚ͫ͠͏ɽ

腸の一部を切り出して、ここに尿道とつなぐところですね。そこに穴を開けて、実際に切り出す腸の長さを測って印を付けて、ここを切りますよと

スライド14【スライド14】いう形でやっています。これは腸を切る専用のホ
チキスのような専用の道具ですね。腸の一部を切以上が私の発表になるんですけれども、膀胱がり出しますけれども、当然それをそのままにしてんの手術、大きく分けて経尿道手術、TURBTと

おくと、便の通り道が離れてしまうので、今の道

膀胱全摘の二つがありますということですね。ま具を使って腸と腸は一部切り出した以外のところ

た、手術療法に関しても複数回の手術や薬物療法

は、つなぎ直しています。これは今、腸を開いてとの組み合わせ等が病気の状況によっては必要に板状にしたところです。これは今、尿道のところなることがあって、そうすると、長期で治療が必に縫っている、尿道と新膀胱のつなぐところを

要になることがあるということ。また、膀胱がん縫っているところです。これは開いた腸をまた縫になってしまった方の場合には、主治医の医師とい直して袋状にしているところです。今は、これよく相談しながら、二人三脚で治療を乗り越えては尿管ですね。腎臓からつながってくる尿管を新いってくださいというのが私からのメッセージに膀胱のところに縫ってつないでいるところです。

なります。
以上になります。どうもご清聴ありがとうござ

これが実際に作った新膀胱になります。

いました。

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スライド13【スライド13】
今、Davinciの話をしたんですけれども、茨城
県内で今Davinciが導入されている施設っていうのは、大体こちらには８カ所ぐらい、私の知っている限りでは８カ所ぐらいなんですけれども。このスライドを作成したのは２カ月ぐらい前なんですけども、本当に最近、水戸済生会病院がロボッ
トを購入するとか、もうしたとか、そのような話もありますし、恐らくDavinci以外のロボットも、− 42 −

【講演３】
ᮏ᪥䛾ෆᐜ「膀胱がんの薬物療法・⭤⬔䛜䜣䛻䛚䛡䜛⸆≀⒪ἲ䛾ᙺ๭䛸✀㢮 ʹ䛹䜣䛺䛸䛝䛻䛟䛩䜚䛷἞䛩䠛Ͳ⭤⬔ Ꮡ⒪ἲ䛾㐺ᛂ䛸ᐇ㝿 ʹ⭤⬔䜢䛸䜙䛪䛻ṧ䛩䛻䛿䚸䛹䛖䛧䛯䜙䛔䛔䠛Ͳ

膀胱温存療法」
筑波大学 腎泌尿器外科病院講師
Ϯ

南雲 義之 先生

スライド２

【スライド２】
こちらが本日の内容になります。まずは、どん
なときに膀胱がんを薬で治しますかといったことを簡単にご紹介いたします。続いて、膀胱を取ら⭤⬔䛜䜣䛾⸆≀⒪ἲ䞉⭤⬔ Ꮡ⒪ἲ

ずに治すにはどうしたらいいのかということについて、膀胱温存療法についてご紹介したいと思います。

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スライド１

⸆≀⒪ἲ䠄䛟䛩䜚䠅䜢౑䛖䛸䛝【スライド１】⭤⬔ෆὀධ⒪ἲ

こんにちは。筑波大学付属病院泌尿器科の南雲と申します。本日お集まりになっている方の中に、

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実際に膀胱がんの患者さままたはそのご家族の方、䛜䜣䛾ቑṪ䜢㐜䜙䛫䜛䜛あるいは前立腺がんや腎がんの患者さまで他の泌ᢠ䛜䜣๣⒪ἲ䠄⸆≀⒪ἲ䠅
㌿⛣䛜䛒䜛䛸䛝⭤⬔ Ꮡ⒪ἲ
ŚƚƚƉƐ͗ͬͬŐĂŶũŽŚŽ͘ũƉͬƉƵďůŝĐͬĐĂŶĐĞƌͬďůĂĚĚĞƌͬƚƌĞĂƚŵĞŶƚ͘Śƚŵů

尿器科のがんも知っておきたいというように、目ϰ

的は様々だと思います。これからお話しする内容

スライド４【スライド４】の中で、皆さま全ての目的に沿うというのは非常に難しいですが、少しでも明日からの皆さまの生膀胱がんで薬を使う場面ですが、図のように三活に役立てば幸いに思います。よろしくお願いいつのパターンに分けてみました。一つ目は先ほどたします。

申し上げたような膀胱を摘出する手術の前に行う

膀胱の中にがんができて、先生から膀胱を取ら

お薬の治療で、術前薬物療法になります。こちら

ないといけませんよと言われたとき、方法は大きは手術の前にできるだけがんを小さくして、手術

く二つあります。一つは膀胱を手術で取る膀胱全の成功率を上げるといったような作戦になります。

摘です。もう一つは放射線当ててがんを焼いたり

二つ目は手術の後に使うお薬の治療で、術後薬物点滴からお薬を入れたりして、膀胱を残した状態

療法になります。がんの手術を受けて100パーセ

で治すというような治療で、これを膀胱温存療法

ント完治しましたと先生がおっしゃることはほとといいます。本日は膀胱がんに関することのうち、

んどないように、がんを手術で取ったにもかかわ

お薬の治療と膀胱温存療法の二つをテーマとしてらず再発してしまうことがあります。そのため、お話をさせていただきます。

再発の危険性を少しでも下げるためにお薬のサポートを使う、これが術後薬物療法です。三つ目
は手術とは組み合わせない使い方でさらに二つの種類があります。一つは膀胱がんのお薬の治療で特徴的な、膀胱の中にお薬を入れる膀胱内注入療法です。もう一つは皆さまの中にも膀胱がんの薬
物療法と聞くとぱっと思い浮かべる方がおられるかもしれませんが、いわゆる抗がん剤療法になり− 43 −

ます。膀胱内注入療法は根の浅いタイプの膀胱がんに使うことがほとんどで、膀胱がんの抗がん剤

ᢠ䛜䜣๣⒪ἲ䠄⸆≀⒪ἲ䠅䛸䛿䠛

療法に関しては、膀胱がんの中でも特に転移があ⏬ീ᳨ᰝ⭤⬔䛾䜋䛛䛻䜒䛜䜣䛜ุ᫂ 䠙 ㌿⛣

るときに使われるます。本日は時間の都合でこちᢠ䛜䜣๣䛾Ⅼ⁲䛷඲㌟䜢἞䛩ᢠ䛜䜣๣⒪ἲ䠄⸆≀⒪ἲ䠅

らの手術以外で使うお薬の治療についてご紹介したいと思います。膀胱温存療法に関しても、こち䛜䜣

らの手術以外で使うといったパターンに分類され䛜䜣⣽⬊䛜඲㌟䛻Ꮡᅾ䛩䜛ྍ⬟ᛶ඲㌟䛻Ꮡᅾ䛩
ᡭ⾡䛷䛿඲㒊䛸䜛䛾䛿㞴䛧䛔͊

ると思います。

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スライド７【スライド７】
続いて抗がん剤療法について、具体的にどのよ⭤⬔ෆὀධ⒪ἲ䛸䛿䠛

うな患者さんに使われるのかご説明したいと思います。膀胱の中にがんがあることが分かると、次のステップとして膀胱がんが体のどの辺りまで広ᢠ䛜䜣๣9 䛟䛩䜚ධ䜜䛶⭤⬔䛾䛺䛛䛻䛯䜑䜛
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9 ➽ᒙ㠀ᾐ₶ᛶ⭤⬔⒴䛻ᑐ䛧䛶౑䛖

がっているのかといったことをCTやMRIといっ'

た画像検査で調べることになります。膀胱にできŚƚƚƉƐ͗ͬͬǁǁǁ͘ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚͲĚŽĐƚŽƌ͘ĐŽŵͬĐŽŶƚĞŶƚƐͬďůĂĚĚĞƌͲĐĂŶĐĞƌͬďůĂĚĚĞƌͲĐĂŶĐĞƌͲƚƌĞĂƚŵĞŶƚͬĚƌƵŐͲƚŚĞƌĂƉǇͬŚƚƚƉƐ͗ͬͬŵŝŶŬ͘ŶŝƉƉŽŶŬĂǇĂŬƵ͘ĐŽ͘ũƉͬƉƌŽĚƵĐƚͬŝŶĚĞǆ͘ƉŚƉ͍ĂĐƚŝŽŶͺƉƌŽĚƵĐƚͺĚĞƚĂŝůсϬΘƐͺĐĚсϰϯŚƚƚƉƐ͗ͬͬǁǁǁ͘ďĐŐ͘Őƌ͘ũƉͬŵĞĚŝĐĂůͬŝŵŵƵŶŽďůĂĚĚĞƌ͘Śƚŵů

たがんが、その他、肝臓、肺、骨といった全身にϱあることが判明した場合は、“転移がある”と表現

スライド５【スライド５】

します。がん細胞がひとたび全身に広がると、画膀胱内注入療法では、細い管を尿道からゆっく像で検知した腫瘍を全て取っても、細胞レベルでり膀胱の中に進めていき、膀胱の中にたまった尿は他にも無数に存在することが分かっております。

を１回捨てて空にした後、注射器にお薬を入れて手術や放射線で全部治療する作戦はなかなかうま

ゆっくり注入していきます。そうすることで、膀

くいかないため、お薬を血管から入れることで全胱の中で直接お薬が効果を発揮することになりま

身に行き渡らせて、がんを倒すような抗がん剤療す。こちらの赤い抗がん剤に関しては、直接膀法といったものが使われることになります。

胱のがん細胞をたたくような働き方をしますが、BCGに関しては皆さまの免疫力を高めてがんをたたいてもらうような薬の効き方をします。

ᢠ䛜䜣๣⒪ἲ䠄⸆≀⒪ἲ䠅䛾✀㢮䛸≉ᚩ⣽⬊㞀ᐖᛶᢠ䛜䜣๣ͻ ⣽⬊䛜ቑ䛘䜛௙⤌䜏䜢㑧㨱䛩䜛䛣䛸䛷䛜䜣⣽⬊䜢྇䛟ͻ 䛜䜣⣽⬊௨እ䛾ṇᖖ䛺⣽⬊䜒ᙳ㡪䜢䛖䛡䜛ච␿䝏䜵䝑䜽䝫䜲䞁䝖㜼ᐖ๣䠞䠟䠣䛸䛿䠛ͻ ⮬ศ䛾ච␿ᶵ⬟䜢䛒䛢䛶䚸䛜䜣⣽⬊䜢྇䛟ͻ 䛜䜣⣽⬊௨እ䛾ṇᖖ䛺⣽⬊䜒ᙳ㡪䜢䛖䛡䜛ྍ⬟ᛶ䛜䛒䜛䛔䛪䜜䜒Ⅼ⁲䛷䛩䚹ධ㝔䛷⾜䛖ሙྜ䛸䚸እ᮶䛷⾜䛖ሙྜ䛜䛒䜚䜎䛩䚹ᢠయ⸆≀」ྜయͻ 䛜䜣⣽⬊䛻䛟䛳䛴䛟㒊ศ䠄ᢠయ䠅䛸⣽⬊䜢㞀ᐖ䛩䜛ᢠ䛜䜣๣䜢⤌䜏ྜ䜟䛫䛯⸆๣ͻ 䛜䜣⣽⬊䜈䛾ຠᯝ䛜㧗䛔䛜䚸ṇᖖ䛺⣽⬊䜒ᙳ㡪䜢䛖䛡䜛9䠞䠟䠣 䠙 䜴䝅ᆺᙅẘ⤖᰾⳦
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スライド８

⏕⳦䟿

Ἢᒀჾ⛉䛷䛿ྂ䛟䛛䜙⾜䜟䜜䛶䛔䜛䚸ຠᯝ䛾㧗䛔ච␿⒪ἲ䛾䜂䛸䛴䛷䛩【スライド８】ŚƚƚƉƐ͗ͬͬǁǁǁ͘ďĐŐ͘Őƌ͘ũƉͬŵĞĚŝĐĂůͬŝŵŵƵŶŽďůĂĚĚĞƌ͘Śƚŵů

抗がん剤療法の三つの種類をご紹介したいと思ϲいます。泌尿器科の中では30年ぐらい前からずっスライド６【スライド６】と使われている非常に効果において実績のあるお

BCGについてもう少し触れますが、こちらは弱薬として、細胞障害性抗がん剤があります。直接

毒化した生きた結核菌になります。そのため、副お薬をふりかけるとがん細胞を倒せるというよう作用として結核菌への感染といったものが挙げらな作用のお薬になります。なぜがん細胞を倒せるれます。そのほか、倦怠感や発熱、膀胱の痛みやのかといったことに関しては、がん細胞の特徴と血尿といった副作用が大なり小なり起きます。しして自分の細胞を増やすために細胞の増殖が非常かしながら、BCGは歴史ある確実性の高いお薬に早いことが挙げられます。細胞障害性抗がん剤のため、実際の現場ではよく使われています。

はこの細胞増殖をブロックすることで、それ以上− 44 −

細胞が増えなくなり死んでいきます。一方、正常

このような流れを繰り返して大体2コース終了時

細胞にも悪さをしてしまうことで、脱毛や口内炎に画像検査でお薬の効き具合を確認します。

といった様々な副作用が出ることが知られております。
これまで、このタイプのお薬が泌尿器科の膀胱἞⒪䛾ຠᯝ䛜ᑡ䛺䛔䛸䛝䛿䠛

がんの中で一番大きいポジションを占めていまし୍ḟ἞⒪たが、ちょうど2017年ごろになって新しいタイプの薬が出てきました。こちらの薬は直接がん細胞౛䝀䝮䝅䝍䝡䞁䞉䝅䝇䝥䝷䝏䞁䠄⣽⬊㞀ᐖᛶᢠ䛜䜣๣䠅䝀䝮䝅䝍䝡䞁䞉䜹䝹䝪䝥䝷䝏䞁䠄⣽⬊㞀ᐖᛶᢠ䛜䜣๣䠅

に振りかけても効果がありませんが、皆さまの免஧ḟ἞⒪౛䝨䞁䝤䝻䝸䝈䝬䝤
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疫細胞と反応すると、免疫力が上がりがん細胞をたたいてくれるような効果があることが分かりまϭϬした。実際の現場では、今まで最初の薬ではなかスライド10なか効果がなかった方でも、こちらの薬に切り替【スライド10】えることで小さくなったといったようなことを経一次治療の細胞障害性抗がん剤で病気の勢い下験するようになってきました。一方、もともと自がって良くなることが多いですが、その後、しば分の細胞は攻撃しないようになっておりますが、しば病気の勢いが増えてくることがあります。そこの薬で設定が変わり自分の細胞も攻撃してしまのような時は、2017年ごろから使われるようにうような状況になります。そのため、様々な臓器なった新しいタイプの免疫チェックポイント阻害に副作用が出る可能性があります。三つ目は最近剤といったお薬を使うことになります。こちらの使えるようになったお薬ですが、Ｙ字型の構造物

治療効果は期待できるのですが、残念ながらそれに丸い抗がん剤がくっついており、Ｙ字型の構造

でもまた病気の勢いが増えてきてしまうケースが物が直接がん細胞にくっつくと、そこで抗がん剤あります。そういった時に三次治療である最も新の玉が放出されるような仕組みになっています。

しいタイプのお薬を使います。このように、一種

そのため、高濃度の薬がしっかりがん細胞で効く類の薬だけではなく効果に合わせて順次お薬を変といったような大きな特徴があります。がん細胞

えていくような治療が膀胱がんの薬物治療法の大だけに効いてくれればいいのですが、がん細胞以きな特徴になります。

外の正常細胞にも抗がん剤が影響しますので、そこで先ほどご説明したような細胞の増殖サイクル
等がブロックされると、副作用が出ることになり䛣䛣䜎䛷䛾䜎䛸䜑

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スライド11Ϯϴ᪥䠄ϰ㐌䠅ẖ䛻⧞䜚㏉䛧䜎䛩ͻ 䝀䝮䝅䝍䝡䞁

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【スライド11】እ᮶
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ここまでのまとめになります。どんなときに薬౛䠖䝀䝮䝅䝍䝡䞁䞉䝅䝇䝥䝷䝏䞁⒪ἲ䛾ሙྜ

で治すのかといったことに関しては、手術と組みϵ合わせたり、薬だけ使ったり、あるいは放射線治

スライド９【スライド９】療と組み合わせたりして治療します。 また膀胱膀胱がんにおける抗がん剤療法では、図のようがんの薬物治療のなかでも特に特徴的な膀胱内注

な二種類の薬を組み合わせる方法が最も多く行わ

入療法と、膀胱がんが転移している方に対する抗れております。最初の1週間くらいは入院で行わ

がん剤療法といったものがあるといったことを覚れることが多いです。その後、15日目に外来で点えていただけると幸いです。

滴を受けていただき、終わったら帰宅になります。
− 45 −

ᮏ᪥䛾ෆᐜ

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スライド12

スライド14【スライド14】
それでも膀胱を取りたくないといった方がおられることが実際だと思います。もしそのような膀⭤⬔䜢䛸䜛ᚲせ䛜䛒䜛䛸䛝胱全摘を拒否する場合や、高齢等で長時間の手術⏬ീデ᩿に耐えられない場合は、膀胱全摘の代替治療とし⤌⧊デ᩿➽ᒙ㠀ᾐ₶ᛶ

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て膀胱温存療法を提示することになります。膀胱⭤⬔඲᦬䛜᥎ዡ䛥䜜䜎䛩

温存療法は図にあるようなの三つ治療を組み合わୡ⏺䛸䛸䜒䛻᪥ᮏ䛻䛚䛡䜛ᶆ‽἞⒪䛷䛩

せて行います。まず膀胱の中の腫瘍をできるだけŚƚƚƉƐ͗ͬͬŐĂŶũŽŚŽ͘ũƉͬƉƵďůŝĐͬĐĂŶĐĞƌͬďůĂĚĚĞƌͬƚƌĞĂƚŵĞŶƚ͘Śƚŵů

きれいに削ることが第１ステップになります。第ϭϯ２ステップは抗がん剤と放射線を組み合わせた治

スライド13【スライド12・13】

療です。このように三つの治療タイプを組み合わ続いて膀胱温存療法についてご紹介したいと思せていますので、３者併用療法と一般的に言われいます。膀胱を取る必要があるタイプの膀胱癌は、ております。このほか、膀胱のがんのあったとこ

スライドの図にある筋層浸潤性膀胱癌になります。

ろをくり抜くような手術を組み合わせた４者併用

理由として、筋肉の層にがん細胞が入ると命の危療法を行っている施設もあります。筑波大学では機が急に増えるためです。筋層には血管やリンパ３者併用療法で治療しております。

管が豊富に存在するため、一度そこにがん細胞が入ってしまうと全身に移動するため、移動先の肺や肝臓等で増殖し、転移を来すことになります。

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そのため、画像検査で膀胱だけに病気がある状態、⤒ᒀ㐨ⓗ⭤⬔⭘⒆ษ㝖

即ちステージ 2 - 3 の場合はここで治しておく必要䛷䛝䜛䛰䛡๐䜛䟿Ύୖ⓶ෆ⒴䛾⠊ᅖ䜢ㄪ䜉䜛
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たほうがいいですよといったことを強くすすめる

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ことになります。こちらに関しては、私たち茨城䛜䜣䛾䛒䛳䛯ሙᡤ䜈y⥺䜎䛯䛿㝧Ꮚ⥺䜢䛒䛶䜛ϭϱ

県の泌尿器科医だけでなく日本本および世界標準で、これらのステージに関しては膀胱を取ること⭤⬔䛸㦵┙䛾䛺䛛䜈y⥺䜢䛒䛶䜛

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スライド15【スライド15】
膀胱温存療法の具体的な流れについてご紹介しが推奨されております。

ます。まずできるだけきれいに削ることから始まります。膀胱がんの特徴として、たとえがんが１個だけ見えても、一見正常そうに見えるところに上皮内癌が存在する可能性があることが挙げられます。この上皮内癌の数が多いと膀胱温存療法の効果が低くなるため、手術の際にそれがないことも併せて確認することがあります。次に、化学療法と放射線療法を組み合わせた治療に進みます。
お薬の入れ方に関しては２通りあり、一般的な点− 46 −

滴に加えて動脈注射の方法も筑波大学では行ってかっております。この数字は標準治療である膀胱

おります。放射線療法に関しては、膀胱を含めた全摘のときと同じぐらいなので、膀胱を取らなく骨盤全体に照射します。これらの治療が終了したても、取ったときと同じぐらいの治療効果が得ら

ら、画像検査や手術でがんが残っているか確認しれる可能性があります。

ます。無事、がんが残っていないことが分かった
ら、仕上げとしてもともとがんのあったところに㐺ᛂ䠄䛣䛾἞⒪䛻㐺䛧䛶䛔䜛ᝈ⪅䛥䜣䠅

印を付けて、そこにＸ線または陽子線を当てて治㐺䛥䛺䛔䛜䜣䛾㒊఩ 㼀㻞㻙㻟㻺㻜㻹㻜

療します。

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スライド18⾡⪅䛜䜣䛾䛒䛸【スライド18】しかしながら、この治療を全員におすすめできるわけではありません。具体的には、T4のようϭϲ

な膀胱の壁を貫いているタイプや５センチを超え

スライド16

る大きい腫瘍、多発腫瘍は良い適応ではありま【スライド16】
こちらはブースト、追加照射の様子です。内視せん。実際、ガイドラインでも“よく選択された、鏡で膀胱の中を観察し、膀胱がんの削った跡の周限られた患者さんに対して膀胱温存療法を検討し辺を４カ所ほど膀胱鏡の先で示しながら、CTス

ましょう”といったように具体的に記載がされてキャンで撮影を行います。そうすることで、がんおります。

のあった部位を認識してしっかりと放射線を当てることが可能になります。

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スライド19ϭϳ【スライド19】

スライド17

将来的には多発腫瘍の方も膀胱温存療法が受け【スライド17】られるように、放射線の当て方を膀胱全体に当て筑波大学における膀胱温存療法の治療効果の例

るような試みもしております。使用するお薬に関をお示しします。左側の図のように、膀胱鏡ではしては、近年使用可能となった免疫チェックポイ

膀胱の中に大きな腫瘍があり、CTやMRIでは筋ント阻害剤や、最も新しいタイプのがんに直接層浸潤性膀胱癌であることが分かります。治療後くっつくようなタイプのお薬を組み合わせて膀胱が右側の図です。膀胱の中には腫瘍がなくなって温存療法の成績を上げられないかといった試みが、おり、CTでも腫瘍が分らなくなっていることが筑波大学を含めて行われております。

お分かりになるかと思います。長期的な治療成績に関しては、筑波大学の症例をまとめてみますと、5年後に膀胱の中に腫瘍が再発せずかつ生存されている方の割合は80パーセントであることが分− 47 −

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スライド20【スライド20】
本日のまとめになります。ご清聴ありがとうご
ざいました。

− 48 −

◎パネルディスカッション（敬称略、順不同）
座長

茨城県立中央病院 常樂 晃

泌尿器科部長パネリスト 茨城県立中央病院 野中 遥奈 泌尿器科医員
茨城県立中央病院 江村 正博 泌尿器科部長
筑波大学

南雲 義之 腎泌尿器外科病院講師○座長
ここからは、今３名の先生方からお話をお聞きしました。この話をお聞きになって、なかなか分かりにくい点もあるかもしれません。ぜひこの時間を使って、少しでも多くのご質問とかにお答えしたりして、理解が深められたら思っております。
まず、もしよろしければ、今日ご参加いただいております皆さまから直接ご質問をお受けしたいと思います。どなたか、もしご質問ある方おりましたら挙手をお願いできればと思います。
どうぞ。お願いいたします。今マイクを渡します。
○質問者A
よろしくお願いします。私はこの膀胱がんの手術をいたしまして、５年たっておるんですけども、その症状っていうのは、点数でM0、N0です。したがいまして、その後も年に２回ぐらいは、膀胱鏡で検査をお願いしておりますが、その後は特に症状はないんですが、ただ、いろいろ資料とかなんとかいろいろ見まして、解せない点があるんですけども。
この点数は、非常にたちが悪いがんで、将来は、ほぼ間違いなく筋層のほうに移行するだろうという記事がほとんどなんです。したがって、そのためにも、ある程度の頻度で経過観察をしなきゃならないっていう
ことは聞いたわけです。
先ほども先生のほうから、いろいろご説明がありましたけれども、筋層に結局移るか移らないか、移行するかどうかの一つの目安として、膀胱鏡で、PDDの検査っていうのが新しく登場されたっていうことは聞いているんですけども、そういうPDDに対する検査を今の先生にお願いして、そこの施設をしている病院に紹介状を出していただけますかっていうのはどうなんでしょうか、患者にとってみれば。先生のほうから、
そういうご指示はないんですけれども、失礼でしょうか、そういうこと申し上げるのは。
○座長
ご質問ありがとうございます。膀胱の治療を受けられた後の再発のことが気になっているということですね。膀胱がんには筋層に浸潤してしまうこともある。詳しく調べたいということですね。
今PDDという専門的な用語、お薬の名前の用語も出ました。診療の場では、直接先生に聞きにくいことがあるようです。
野中先生にお聞きしますけれども、今のPDDの話がありましたが、そもそも再発があるかどういった検査で一番よくて、一般的にどのように診るゆくものでしょうか。
○野中
ご質問ありがとうございます。一般的な外来で、再発があるかないかの検査は、尿にがん細胞がいるかど
うか、尿細胞診と、あとは膀胱鏡検査っていうのが一番メリット・デメリットを考えるとメリットが大きくて、比較的、再発の有無を正確に診断できる検査なのかなということでやっています。
PDDに関しては、やっている施設が限られているっていうのと、薬を服用して、かつ専門的な機材の元で麻酔下に行う検査になりますので、もちろん薬の副作用もありますし、メリット・デメリットを考えると、やる価値があるのかどうかっていうところは難しいかなと思います。
○質問者A
もう少し具体的におっしゃっていただけますか。それを実際おやりになっている病院はどこなんでしょうか。

− 49 −

○座長
PDDができる病院のことですか。現在、茨城県内で主にやっているのは、筑波大学病院だと思いますけど。
○質問者A
分かりました。それだったら、その前提としまして、尿沈渣の検査も年に 2 回ぐらいしているんですけども、赤血球の数とかも全部調べてもらっているんです。尿細胞診でも、プラスはほとんど 2 なんです。3 っていうことはほとんどないんですよ。にもかかわらず、なぜこんな質問をしたかっていいますと、結局、顕微鏡的血尿によって発見されたんですけれども、以前に。手術後であれば、血尿が顕微鏡的に、普通だった
ら消えるはずなんですけども、相変わらずプラス 2 、プラスとかプラス 3 が出ている。
だから、そういうことで、たぶんこれは拡散しているのかなっていう疑いを持って、さっきPDDの検査
はどうなんですかっていう、個人的な検査の結果として、調べた案件として、そういうふうなお話させてもらったんですけれども。
だから、赤血球の数なんかも、全部 5 から 9 まで標準なんだけど、単位は分かりませんよ。それがたまに20だとか30とか40が出てくるときあるんです。5 から 9 の範囲だったらいいんだけども。だから、そういうふうなばらつきが非常にあるものですから、どこかに何か炎症が起こしているのか。そのために血尿が出ているんじゃないかなっていう自分なりの疑いです。そういうことで質問させてもらったんです。
○座長
ありがとうございます。
江村先生、ちなみに、尿潜血がある場合、必ずしもがんがあるのかどうか、どうでしょうか。普段の経過
見ていて。
○江村
例えば、ご心配されている再発等に関して、膀胱の中、今のお話聞いていると、よく調べていただいているんじゃないかと思いますので、例えばエコー検査とかで、腎臓とかもっと上流のところに何か異常がない
かとかっていうのは、ご相談いただいてもいいのかもしれないですし。
あと尿って、元々は血液ですので、特に何か病的な異常がなくても、腎臓のこす目が粗いと、顕微鏡的な血尿がわずかに出たりすることっていうのは、そうは珍しくないのかなと思いますので、そういったことに関して、少し、もしあれでしたら、担当の先生にご相談いただければと思います。
○座長
ありがとうございます。
先ほどPDDっていう言葉が出てきて、なかなか聞き慣れない言葉だと思いますので、少しそこの点を南雲先生に補足してもらおうかなというふうに思います。PDDの検査って、どういう目的でやるのか、あと、
外来の通院中にやれるものなのか、どういうふうにして実際は受けられるものか、一般的なことを教えていただければと思ういます。
○南雲
皆さまがもし膀胱がんになったとき、もしPDDと関係があるとするとどんなときか、それは手術室で膀
胱の中の腫瘍を削るときです。具体的には手術室に入る前に薬を飲んでもらうことで、膀胱の中のがんが、全部ではないですが赤く光ります。通常の方法では一見平らできれいだなと思っても、PDDで赤く光る部
分を削って調べたら膀胱がんでしたというようなことがあります。このように、PDDは私たちが目で見ても分からないがんを赤く光らせて分かりやすくする、専門用語で言うと、がんを可視化する技術になります。
そのため、外来で皆さまがPDDと関わることはありません。PDDは手術の際にがんを見た目で分かりやす
くしてきれいに削ってもらえる可能性を上げるための治療戦略であることを今日覚えていただくといいかなと思います。

− 50 −

○質問者A
どうもありがとうございました。
○座長
どうぞ、お願いします。
○質問者B
がんのステージのことですけど、T2bとT3で、主治医からは、膀胱を取らない限りはT3になっているか
どうかは分からないって言われているんですが、それはCTとかMRIの検査では判別できないことなんでしょうか。
それともう一つ、前から聞きたかったことなんですけど、免疫チェックポイント阻害薬で、キイトルーダの話なんですが、病気は違うんですが、膵臓がんの場合は、マイクロサテライト不安定性検査で陽性の人のみしか使えないっていうことで、膵臓がんの全体の２パーセント前後の人にしか効果はないって聞いているんですが、膀胱がんの場合は、皆さん誰にでも使えるものなのか、事前に行う検査とかはないのか、実際はどのぐらいの人に効果があるものなのか、お伺いしたいと思います。よろしくお願いします。
○座長
ありがとうございます。二つのご質問です。一つは、がんの深達度、根っこの深さですね。Ｔの 3 っていう数字が、話がありましたが、根っこが筋肉の層に入っているけど、それより深そうな場合、その診断はどうしたらいいのかということですね。二つ目は、キイトルーダのお薬の話なので、二つは分けてお聞きした
いと思います。
まず、野中先生よろしいですか。T3の診断をどういうふうにしたらよいかという話については。
○野中
ある程度の想定は、CTとかMRIで、T2なのか、それより深いのかっていうのは分かると思うんですけど、確定診断っていう上では、経尿道的膀胱腫瘍切除術、内側からくり抜く手術では、削れても筋層まで、それ以上削ると膀胱に穴が開いてしまいますので、筋層までしか採取できない。なので、T2までしか分からないんです。なので、T3以上なのかっていうのは、膀胱を全部取らないと、確定診断は難しいかなと思います。
○座長
2 と 3 、細かい分類というと、確かに検査、やる方法によって診断のしやすさに違いがあると思います。
次、もう一つの質問で、キイトルーダですが、これは江村先生、さっきマイクロサテライト不安定性というお話がありましたけが、膀胱がんでは、事前に調べないとこのお薬は使えないのでしょうか。
○江村
膀胱がんに関しては、今お話あったマイクロサテライト不安定性っていうのは、調べなくても、細胞障害
性の抗がん剤の後の治療としては保険で使えます。それは、さまざまながん種によっては、今お話あったものを調べないといけないものと、調べなくても使えるものっていうのは、保険上のルール、臨床試験を経て決まっていますので、膀胱がんの場合には使えるということになります。
○座長
キイトルーダの治療、南雲先生、外来でやっているのでしょうか。
○南雲
基本的には外来で行う治療になります。キイトルーダで重要なことは、がんのある組織にご自身の免疫細胞がたくさん存在しないと効果が低い点です。そのため、キイトルーダが効く人、効かない人が大きく分かれてしまう問題があり、どういった患者さんに効くのか事前に調べる検査が求められることになります。その代表的な検査がマイクロサテライト不安定性を調べる検査です。検査の結果が陽性の方に関してはキイト− 51 −

ルーダがよく効くので保険適応となっております。
もう一つご心配されていた膵がんに関してですが、キイトルーダは標準治療では保険適応ではないと思います。その理由はとしては、膵がんに対するキイトルーダの効果が一般的に低いことが考えられるため、より治療効果が期待できる抗がん剤治療、細胞障害性抗がん剤が優先されるためです。マイクロサテライト不安定性があれば、個別に適応になります。一方、膀胱がんはキイトルーダが比較的効くタイプのがんである
ため、マイクロサテライト不安定性かどうかの検査をしなくても使用可能となっております。
○座長
膀胱がんの治療も、いろんながんの治療、かなり最近使えるお薬が増えてきたり、また、治療のメカニズ
ムなんかが違ってきて、より良い効果が得られるようになってきております。
では、どうぞ。
○質問者C
膀胱がんの話じゃなくてもいいですか。
○座長
膀胱がんの話でお願いできればと思いますけど。
○質問者C
そうじゃないんですけど。
○座長
もしよろしければ、お聞きはしますけれど、この場でお話しできるかどうかは、お聞きした内容で決めさ
せてください。
○質問者C
お話だけいいですか。今、就寝中の排尿について非常に困っとるんですよ。２時間か３時間ぐらい、間隔で起きなくちゃ駄目で、今、泌尿器科にかかって投薬は受けているんですけども、全然効く様子がないんです。何かいい方法があって、起きなくても済むような方法があるのかどうか。
○座長
分かりました。では、簡単に私のほうからお答えをさせていただきます。膀胱、おしっこためておく臓器ですね。おしっこする回数が増えてしまうっていうお困りの方、多いかと思います。治療薬もあるのですが、その原因もいろいろあります。なので、今ご質問頂いた状態をもう一度主治医の先生と、どういった検査が必要なのかとか、何が原因なのかとか、そういうところをもう少し調べながら進めるのが良いと思います。また、完全に治る場合と治りにくい場合もあったりしますので、今の状態から、できる限りの良い状況に持っていくっていう治療を相談していくのがいいのかなと思います。ご質問ありがとうございます。
どうぞ。真ん中の後ろのほうになります。
○質問者D
私の状況を言いますと、９月時点で腫瘍が膀胱にできたということで、担当医のほうで腫瘍の摘出手術をやりまして、その初期のステージⅠというやつですか。本当の上層部に、筋層までは行っていない、本当の初期の腫瘍があるということで、それを撤去したわけなんですけども。それで、３カ月様子を見た時点で、腫瘍のほうの痕もきれいになっているし、またがん細胞等が発生しているというものもなく、きれいになっているんで、一応６カ月程度様子を見るっていうことで、その間は全く普通の食事、生活をしていいよと。
６月、それを12月に状況、後の経過を見て、そういう判断を下して、６カ月後にもう一回見ようということで、担当医の先生とお諮りしているんですけども、内容的には、私個人としては非常にうれしい話なんですけども、ただ、６カ月先まで余白を取っておりますんで、その前に、特に素人考えですと、６カ月も何も− 52 −

見ないで、もしそこにがん細胞が発生しているとか、そういう素人的な心配があるんですけども、その６カ月の前に１回ぐらい見てもらうような、先生に失礼になるのかどうか、その辺、自分として迷っているんですけども。そういう状況で６カ月っていうのは、がん細胞が発生する時期としては、どんなもんなんですかね。特段、先生の指示どおりに６カ月待てばいいということになるかどうか、お教えいただきたいと思います。
○座長
ご質問ありがとうございます。
○質問者Dよろしくお願いします。
○座長
膀胱の中の腫瘍、内視鏡で削って、その後の経過観察の間隔についてのご質問だと思います。
野中先生、一般的に今の経尿道的な手術をして経過はどのくらいの期間、間隔でやっていくかということについて、一般的な部分を教えていただけますでしょうか。
○野中
膀胱のいわゆる根の深さとか、あとは異型度という、がん細胞の顔つき、それによってフォローの、経過観察の期間っていうのは大体一般的には決まっていまして、それによって、３カ月だったり半年だったりしますので、今ご質問頂いた方のがん細胞の顔つきとか、そういうところから、半年っていうのは妥当なんじゃないかなとは、半年が長過ぎるっていうことは全然ないかなと思います。
○座長
江村先生、最初の例えば何年間はとか、どのくらいの期間見ることが多いでしょうか。例えば３カ月ごとに見るのは何年間とか。
○江村膀胱がん、表在性であっても再発が比較的多いということと、再発する場合には２年以内ぐらいが結構多いので、私の場合には、最初の１年から２年ぐらいは、３カ月ごとに見ることが多いんですけれども、恐らく担当の先生が、元々の腫瘍の大きさとか、あと今、野中先生からあったような悪性度とかから、６カ月程
度というふうに判断されたのかなと思うんで。６カ月がすごく長い、間隔期間として長過ぎるかどうかは難しいところなのかなとは思いますけれども、妥当な範囲の中での少し長めの経過観察かなという印象です。
○座長
ありがとうございます。
○質問者Dどうもありがとうございました。
○座長
もう一方、どうぞ。
○質問者E
単純な質問で申し訳ないんですが、実は自分じゃなくて、先輩が昨年膀胱がんで、茨城県じゃない、千葉県に住んでいる先輩で。月に１回程度、会って遊んでいたんですが、行けなくなったということで、聞いたら膀胱がんだったということで。ただ、それまでほとんど体調、不調は感じていなかったんですけども、たぶん若干の血尿があったらしいんですけども。それでお医者さん行ったら、いろいろ調べてもらったら、膀
胱がんのステージⅣだということで、すぐ人工肛門になって、先ほど説明があった、脇にビニール袋を今は− 53 −

下げて、そういう生活なんで、一緒に遊べないよって言われたんですけども。
あんまりそれまで異常を感じていなくて、若干おかしいなと思って行ったら、もう既に膀胱がんのステー
ジⅣだったっていうことっていうのは、それは本人が気が付かなかったのか、それとも、たまたまそういうこともあるのか。その辺、自分もそれであれば、これから気にしなくちゃいけないなと思ったんで、教えていただければありがたいなと思いました。
○座長
ありがとうございます。どういった症状があるのかとか、そういうところですね。がんの発見につながる症状があるのかどうか。今T4って、かなり進んだ状態で、筑波大学では結構T4の患者さんとかも多いのかと思いますけど、どうですか。症状があったり、初めて気が付いて、来る方って多いのでしょうか。
○南雲
血尿が出てから近くの病院を受診して詳しい検査を受けたら膀胱がんのステージⅣだったため、筑波大学
で治療をお願いしますというような紹介状を頂きます。症状がでるまで待つとT4のような進行した状態で見つかる可能性があるため、症状がない状態でこちらから積極的にがんを見つけることをおすすめします。
具体的には、膀胱を含めた超音波検査を年１回見てもらうだけでも、がんがある程度のサイズになってくれ
ば、エコーで検出することができます。早期がんの段階でこちらから積極的にがんを見つけることができれば、T4に行く前に診断・治療を行うことが可能になると思います。症状が出るまで待つのではなく、自分から積極的にそういう検査をお金払って受けていただき見つけに行く、そういった姿勢が大事だと思います。
○座長
ありがとうございます。
今、あと、ストマを付けるっていうお話がありました。江村先生、手術のお話ですけど、膀胱のロボット
手術ですかね。最近やっている手術ですけれども、手術後の例えば入院中の経過で、どのぐらいすぐに回復してくるのかとか、あと手術後の生活で何か困っていることとか、その辺、先生のご印象とかいかがでしょうか。
○江村
どうしてもストマを作ると、そこに袋があって、三、四日ごとぐらいには貼り替えるんですけど、そうい
う専門の看護師に見てもらいながら、ご自身に合った袋の調整なんかをしていくんですけど、結構剝がれちゃ
うと、脇から少し尿が漏れちゃったりとかっていうことでお困りになる方っていうのは、しばしばいらっ
しゃったり。
あと、術後の経過自体は、開腹手術の時代に比べると、ロボットの手術になってから、膀胱全摘自体体の負担の大きい手術ですので、トラブルが全然ないというわけではないんですけれども、術後１週間ぐらいでかなりお元気になって、本調子とはいかなくても、お食事も大体召し上がれて、歩いたりするのにもあまり苦労されずに生活できるぐらいまで回復されている方が多くなったなというふうな印象です。
○座長
ありがとうございます。少しお時間が過ぎていますが、せっかくですので、もう一つ、私のほうからお聞
きしたいんですけども、膀胱温存の治療ですね。この辺ですと、茨城県ですと、主にやっているのは筑波大学になると思います。治療の期間、どのくらい時間がかかっていく治療なのかとか、膀胱全摘を受けられた
方と、膀胱温存、適応にならないと受けられないということだったという話ですが、受けた方のその後のおしっこの状態っていうか、排尿の状態、頻尿のことのご質問もありましたよう、膀胱を残してみた患者さんの生活の状況なんかを教えていただけると助かります。
○南雲膀胱温存療法の期間に関しては４カ月程度です。ロボットによる膀胱全摘は１」か月程度なので期間は異なると思います。お仕事されている方もおられると思うので、どちらの治療を選ぶのかにも関わってくると− 54 −

思います。治療成績に関しては、膀胱温存療法を行うとおそらく治療成績が悪いと思われる方も実際おられます。治療適応に関しては、サイズが５センチ以下、個数は１個、水腎症なしなどが挙げられます。このような良い適応の方に絞って治療を行うと、５年後でも元気に生存されて膀胱が残せている方の割合が８割程度であることを報告しております。このように、膀胱温存では治療適応が最も重要です。皆さま全員にお勧めできる治療ではないといったことは覚えていただく必要があります。
○質問者F申し訳ないです。今のお話で、このT2-3N0M0っていうのだけ、ご説明なかったので、簡単に。今の膀胱温存療法のときで、適応の患者さんのところで、一番上のが意味分からなかったんですが。
○南雲Tと書いてあったのは腫瘍の深さで、その深さの数字が 2 、3 の方といった意味です。反対に、1 や 4 の方は治療の適応になりません。
○質問者F
分かりました。
○座長
ありがとうございました。
お時間にもなりましたので、ここでパネルディスカッションのセッションを終了させていただきます。パ
ネリストの皆さま、会場の皆さま、貴重なお時間を頂きまして、ありがとうございました。

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