134

日呼吸誌●症2（2），2013

例

経過中に両肺にすりガラス陰影を呈した肺リンパ腫様肉芽腫症の 2 例
小坂充ａ,ｂ,＊

町田良亮ｂ,ｃ

津島健司ａ,ｂ

松尾明美ａ,ｂ

久保惠嗣ｂ

川口研二ｄ

要旨：症例 1 は 85 歳，男性，両肺に多発結節影とすりガラス陰影を認め，ステロイド治療を開始したところ，陰影は改善した．感染症の合併もあり死亡したが，剖検で肺リンパ腫様肉芽腫症と診断された．症例 2 は71 歳，男性，両肺に多発結節影を認め，胸腔鏡下肺生検で肺リンパ腫様肉芽腫症と診断された．化学療法を開始し，多発結節影は縮小したが，両肺にすりガラス陰影を認めた．ステロイド治療でいったん改善したが，感染症の合併もあり死亡した．経過中にすりガラス陰影を呈した肺リンパ腫様肉芽腫症の 2 例を報告する．
キーワード：リンパ腫様肉芽腫，すりガラス陰影，EB ウイルス
Lymphomatoid granulomatosis, Ground glass opacity, Epstein-Barr virus

緒言

井総合病院呼吸器科紹介入院となった．
入 院 時 現 症： 体 温 37.0℃， 脈 拍 90/min・ 整， 血 圧

リ ン パ 腫 様 肉 芽 腫 症（lymphomatoid granulomato-

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）90％（室94/55 mmHg，sis：LYG）は，血管中心性，血管破壊性病変に，異型内気），表在リンパ節は触知せず，呼吸音は左右差なく細胞を含む多彩な細胞浸潤を伴い，主として肺を侵し，ラ音なし，肝脾は触知せず．

しばしば中枢神経，皮膚，腎病変などを合併するまれな

入院時検査所見：C 反応性蛋白（C reactive protein：リンパ増殖性疾患である ．画像上は両側性に境界不明CRP）4.28 mg/dl，乳酸脱水素酵素（lactate dehydroge-瞭な大小の結節影を認めることが多いとされている2）3）．

nase：LDH）304 IU/L と高値，可溶性インターロイキ

今回，我々は両肺の多発結節影で発症し，経過中に両肺ン 2 レセプター（soluble interleukin-2 receptor：sIL-2R）にすりガラス陰影（ground glass opacities：GGO）を認

1,340 U/ml と高値であった．β-D-グルカンや

1）2）めた LYG の 2 例を経験したので報告する．

症例【症例 1】
患者：85 歳，男性．

抗原，抗原はいずれも陰性であった．

high resolution computed tomography（HRCT）所見（Fig. 1）：両肺に気管支血管束に沿った多発結節影を認めた．
入院後経過：気管支鏡による生検では診断に至らず，既往歴：特記事項なし．

発熱を認め，第 9 病日に施行した HRCT では両肺に広喫煙歴：10 本/日×60 年間．

範 に GGO を 認 め た（Fig. 2）． 同 日 気 管 支 肺 胞 洗 浄

現病歴：食思不振を自覚し，前医を受診した．胸部 X（bronchoalveolar lavage：BAL）を施行した．BAL 分

線写真で両肺に多発結節影を認め，JA 長野厚生連篠ノ画ではリンパ球 70.4％と上昇を認めた．cluster of diﬀerentiation（CD）4/8 比は検査できなかった．培養では連絡先：小坂 充〒388‑8004 長野市篠ノ井会 666‑1
ａ

JA 長野厚生連篠ノ井総合病院呼吸器科ｂ

信州大学医学部内科学第一講座

ｃ

JA 長野厚生連松代総合病院呼吸器科ｄ

JA 長野厚生連篠ノ井総合病院病理科＊

現 長野市民病院呼吸器内科（E-mail: m.kosaka@hotmail.co.jp）（Received 25 Apr 2012/Accepted 17 Jul 2012）

有意菌は検出されなかった．BAL 所見から肺胞出血や肺水腫は否定的であり，入院時の血液検査所見からニューモシスチス肺炎も否定的であった．リンパ球優位であり，ステロイドによる反応が期待される病態と考え，ステロイドパルス療法を開始した．その後解熱し，両肺の GGO も軽快した．プレドニゾロン（prednisolone：PSL）50 mg を開始し，以後漸減した．第 69 病日 PSL
30 mg まで漸減し，両肺の多発結節影も縮小しており軽経過中に GGO を呈した LYG の 2 例

Case 1

Fig. 1Case 2

HRCT on admission showed multiple pulmonary nodules in both cases.

Case 1Fig. 2

135

Case 2

HRCT showed diffuse ground-glass opacities on day 9（Case 1）and on day 70（Case 2）.

快退院となったが，感染症の合併のため第 87 病日に死しており，多くは結節内部に壊死を認めた．結節部には亡し，剖検を行った．

大型で均質な異型単核細胞が集簇しており，血管壁を破剖検所見：肺実質内に最大 20 mm までの結節が多発

壊し血管腔を充満するような増殖も認めた．免疫染色で

136

日呼吸誌

2（2），2013

Fig. 3 （A）A magnified view of a lung biopsy specimen shows large atypical lymphocytes［hematoxylin-eosin（HE）stain, ×400］.（B）A section of vascular infiltration reveals angiocentric and angiodestructive lesions with atypical lymphocytes［Elastica van Gieson（EVG）stain, ×100］.（C）Immunohistochemically,
atypical lymphocytes were positive for CD20.（D）Atypical lymphocytes were positive for EBER-ISH.

は，B 細胞系の CD20 と CD79a が陽性であり，T 細胞

入院後経過：気管支鏡による生検では診断に至らず，系の CD3 や CD4 は陰性であった．大型異型リンパ球は第 9 病日に胸腔鏡下肺生検を施行した．病理所見は，肉EBV encoded small RNAshybridization（EBER-

眼的に 15 mm 大の灰白色充実性腫瘍を認め，内部に壊ISH）陽性であった（Fig. 3）．以上より，LYG grade 3死所見はなかった．結節部は中型から大型の異型単核細と診断した．

胞浸潤からなり，既存血管の壁から内部へ破壊性の浸潤を示していた．免疫染色では，CD20 と CD79a が陽性【症例 2】であり，CD3 や CD4 は陰性であった．EBER-ISH は陰患者：71 歳，男性．

性であった．EB ウイルス（Epstein-Barr virus：EBV）

既往歴：高血圧症，脂質異常症で加療中．の関与は認めなかったが，LYG と診断し，細胞異型の喫煙歴：20 本/日×40 年間．

程度から grade 3 に相当すると考えられた．第 18 病日

現病歴：労作時呼吸困難を自覚し，前医を受診した．

より CD20 陽性非ホジキンリンパ腫の標準療法である

胸部 X 線写真で両肺に多発結節影を認め，JA 長野厚生

，シクロホスファR-CHOP［リツキシマブ（rituximab）

連篠ノ井総合病院呼吸器科紹介入院となった．

ミド（cyclophosphamide），ドキソルビシン（doxorubi-

入 院 時 現 症： 体 温 36.8℃， 脈 拍 92/min・ 整， 血 圧cin），ビンクリスチン（vincristine），PSL］療法を開始，表在リンパ節は113/53 mmHg，SpO2 92 ％（室内気）したところ，多発結節影は著明に縮小し，
sIL-2R は 1 コー

触知せず，呼吸音は両背部に軽度coarse cracklesを聴取，ス目で 3,150 U/ml から 511 U/ml まで低下し，病勢を反肝脾は触知せず．
入院時検査所見：CRP 7.8 mg/dl，LDH 473 IU/L と高値，sIL-2R 3,150 U/ml と高値であった．
HRCT 所見（Fig. 1）：両肺に気管支血管束に沿った多発結節影を認めた．

映する指標になると考えられた．第 46 病日より 2 コー
ス目を開始したが，第 70 病日に発熱を認めた．HRCT
では多発結節影は縮小したままだったが両肺に広範にGGO を認めた（Fig. 2）．翌日 BAL を施行した．BAL分画ではリンパ球 73％と上昇を認め，CD4/8 比は 3.24

経過中に GGO を呈した LYG の 2 例

137であった．培養では有意菌は検出されなかった．真菌症

節影は再増大した．GGO に対する病理学的考察はしてやニューモシスチス肺炎，サイトメガロウイルス肺炎ないない．Makol らの報告12）では，小葉間隔壁の肥厚やど血清学的に否定的であり，BAL 所見から肺胞出血やGGO などを認めたが，腫瘤影は認めなかった．BAL は肺水腫も否定的であった．sIL-2R は 1,470 U/ml と再上施行していない．古田らの報告13）では，GGO で発症し，昇しており，発熱や GGO 出現の原因として LYG の増ステロイド治療で陰影は改善したが，ステロイド漸減中悪が疑われ，ステロイドパルス療法を開始した．その後に多発結節影を認めた．BAL 分画のリンパ球は 87％，解熱し，両肺に認めていた GGO も軽快した．PSL 60

CD4/8 比は 9.08 であった．BAL 所見より，多くの反応

mg 開始し，以後漸減した．最終的には感染症の合併の性 CD4 陽性 T 細胞浸潤が GGO の原因ではないかと考ため第 121 病日に死亡した．

察している．Jonathan らの報告14）では，4 例のうち 1 例

考察で両肺多発結節影と結節周囲や気管支血管束周囲 GGOを認めた．病理学的裏付けはないが，
LYG が血管中心性，LYG は，1972 年に Liebow らによって初めて報告さ血管破壊性病変であることから出血が GGO の原因ではれた疾患概念である ．多数の反応性 T 細胞を伴う B 細ないかと推察している．石井らの報告例を除き，稲葉ら

胞性リンパ増殖性疾患と考えられ4），発症には EBV のと古田らの報告例，そして我々の 2 症例で BAL 分画の関与が重要視されている ．一部の症例では EBV 感染リンパ球比率が高いことが共通しており，CD4/8 比のの証拠を認めず，末梢性 T 細胞リンパ腫としての特徴上昇についても関連性があるのではないかと思われた．

を示したとの報告もある6）．

GGO を認め，BAL 分画のリンパ球比率が高く，CD4/81）

5）

新 WHO 分 類 で は LYG の 病 変 を Lipford ら の histologic grading に基づき grade 1〜3 に分類している7）．
grade 3 では積極的な多剤併用化学療法が推奨されてい比が高値である場合には，LYG も鑑別にあげる必要があると考えられた．
今回我々は，多発結節影で発症し，経過中に両肺にるが ，grade 1，2 では治療法に関していまだ一定のGGO を呈した LYG の 2 例を報告した．GGO を呈する

見解がない5）8）．

LYG の症例は少なく，今後の症例の蓄積により病態が5）7）肺病変の画像所見に関しては報告によりさまざまであるが解明され，治療法が確立されていくことを期待する．

，約 80％の症例において，両肺に気管支血管

1）〜3）
9）

束に沿って径 0.5〜8 cm の多発結節を認めると報告されている．結節内部に壊死をきたして空洞を伴うことは著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

20〜30％，縦隔や肺門リンパ節の腫大は 2〜25％，間質引用文献

陰影の増強や網状粒状影は 5〜43％で認めると報告されている．
症例 1 で認めた GGO は，剖検時には感染合併があり病理学的評価は困難であったが，臨床的には他疾患の合併は否定的であり，LYG による病像と考えたい．症例
2 では，化学療法後に発熱を伴って GGO が出現しており，感染合併も疑われる状況だが，臨床像や血清学的所見，BAL 所見から他疾患の合併は否定的であり，sIL-2R の推移からも LYG による病像と判断してもよいのではないかと考えた．GGO 出現時には BAL しか行っておらず，組織学的な評価はできなかった．
GGO を呈した LYG についての報告は，我々の検索した限りでは下記の 5 症例のみであった．石井らの報告10）では，肺野に GGO が多発し間質性肺炎様の所見を呈したが，腫瘤影は認めなかった．
BAL分画のリンパ球は6％，CD4/8 比は 1.2 であった．外科的肺生検で間質へのリンパ球浸潤を認めた．稲葉らの報告11）では，両肺多発結節影で発症し，後に GGO が出現した．BAL 分画のリンパ球は 48.2％，CD4/8 比は 13.1 であった．ステロイド治療で陰影はいったん改善したが，ステロイド漸減中に結1）Liebow AA, Carrington CR, Friedman PJ. Lymphomatoid granulomatosis. Hum Pathol 1972; 3: 457‑558.
2）Katzenstein AL, Carrington CB, Liebow AA. Lymphomatoid granulomatosis; A clinicopathologic
study of 152 cases. Cancer 1979; 43: 360‑73.
3）Wechsler RJ, Steiner RM, Israel HL, et al. Chest radiograph in lymphomatoid granulomatosis: comparison with Wegener granulomatosis. AJR Am JRoentgenol 1984; 142: 79‑83.
4）Koss MN, Harris NL. Lymphomatoid granulomatosis. In: Travis WD, Brambilla E, Mueller-Hermelink
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5）Guinee DJ, Perkins SL, Travis WD, et al. Proliferation and cellular phenotype in lymphomatoid granulomatosis; Implication of a higher proliferation index in B cells. Am J Surg Pathol 1998; 22: 1093‑100.

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10）石井寛，岸建志，串間尚子，他．間質性肺炎像

Abstract

Two cases of pulmonary lymphomatoid granulomatosis with diffuse ground-glass opacities
Makoto Kosaka a,b,*, Ryosuke Machida b,c, Kenji Tsushima a,b, Akemi Matsuo a,b, Keishi Kubo b andKenji Kawaguchi d
Department of Respiratory Medicine, Shinonoi General HospitalFirst Department of Internal Medicine, Shinshu University School of Medicine
cDepartment of Respiratory Medicine, Matsushiro General Hospitald
Department of Pathology, Shinonoi General Hospital*Present address: Department of Respiratory Medicine, Nagano Municipal Hospitalab

We report two cases of pulmonary lymphomatoid granulomatosis that showed diffuse ground-glass opacities
in the course of illness. In the first case, an 85-year-old man was admitted with multiple nodular shadows in bothlung fields. After admission, an HRCT scan showed diffuse ground-glass opacities. These shadows improved after steroid therapy, but he ultimately died of uncontrollable infection. The diagnosis of lymphomatoid granulomatosis was made from histological findings of the autopsy. In the second case, a 71-year-old man was admitted withmultiple nodular shadows in both lung fields. We diagnosed lymphomatoid granulomatosis based on the findingsof a thoracoscopic lung biopsy. The nodular shadows improved after R-CHOP chemotherapy, but his HRCT scanwas complicated with diffuse ground-glass opacities after the treatment. Although steroid therapy was performed, he died of uncontrollable infection.