別記第１号様式（第９条関係）
開示請求書
年
印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第 19 条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧 □写しの交付□その他（ ）

＜実施の希望日＞

年月日

イ 写しの送付を希望する。
３ 手数料
手数料

円

（請求受付印）

４ 本人確認等
ア 開示請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人
イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（ ）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してくだ

さい。）（ア） 本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ）オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ）別記第２号様式（第 12 条第１項関係）
文 書 番 号
年

月日

（開示請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）
第24条第１項の規定により、次のとおり、開示することに決定したので通知します。
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定によりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限
り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合を被告として（印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、
千葉地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

月

日から

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数等＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第３号様式（第 12 条第２項関係）
文 書 番 号
年

月日

（開示請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

開示をしない旨の決定通知書
年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第第８号）第24条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定によりこの決定があった

ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事
務組合を被告として（印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、千葉地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第４号様式（第 13 条関係）
文 書 番 号
年

月日

（開示請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）
第25条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第５号様式（第14条関係）
文 書 番 号
年

月日

（開示請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

開示決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第26条第１項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしました
ので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等条例第26条第１項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用
する理由
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（

年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年 月 日＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第６号様式（第15条関係）
文 書 番 号
年

月日

（第三者利害関係人） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第19条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第27条第１項の規定により、御意見を伺うこととしま
した。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
開示請求の年月日

年 月 日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あな
た、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限年月日＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第７号様式（第15条第２項関係）
文 書 番 号
年

月日

（第三者利害関係人） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第19条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第27条第２項の規定により、御意見を伺うこととしま
した。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
条例第27条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年 月 日
適用区分 □第１号 □第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限年 月 日＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第８号様式（第15条第３項関係）
第三者開示決定等意見書
年月日

印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長 宛て（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての御意見(1) 支障（不利益）がある部分(2) 支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先

別記第９号様式（第15条第７項関係）
文 書 番 号
年

月 日

（反対意見書を提出した第三者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（あなた、貴社等）から

年 月 日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、印旛郡市広域市
町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第27条第３項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
開示することとした理由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定によりこの決定があった

ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事
務組合を被告として（印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、千葉地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第10号様式（第19条関係）
訂正請求書
年

月

日

印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長 宛て（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第32条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情年 月 日

報の開示を受けた日開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受

日付：

年 月 日

けた保有個人情報

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１ 訂正請求者

□ 本人

（理由）

□ 法定代理人□ 任意代理人

２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明
書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（年 月 日生）□任意代理人委任者□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ）５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ）別記第11号様式（第20条第１項関係）
文 書 番 号
年

月日

（訂正請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

訂正決定通知書年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第34条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする
内容及び理由※（訂正理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定によりこの決定があった

ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事
務組合を被告として（印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、千葉地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第12号様式（第20条第２項関係）
文 書 番 号
年

月日

（訂正請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

訂正をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第34条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定によりこの決定があった

ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合を被告として（印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、千葉地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場
合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第13号様式（第21条関係）
文 書 番 号
年

月日

（訂正請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

訂正決定等期限延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第35条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしました
ので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日 （訂正決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第14号様式（第22条関係）
文 書 番 号
年

月日

（訂正請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

訂正決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第36条第１項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしました
ので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等条例第３６条第１項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期
限年 月 日＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第15号様式（第23条関係）
文 書 番 号
年

月日

（組合管理者等） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（組合管理者等）に提供している次の保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏
事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第33条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第37条の規定により、通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等訂正請求者の氏名（氏名、住所等）

等保有個人情報を特定するための情報
訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内
容及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第16号様式（第24条関係）
利用停止請求書年月日

印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長 宛て（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第39条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個

年 月 日

人情報の開示を受けた日開示決定に基

開示決定通知書の文書番号：

づき開示を受日付：

けた保有個人

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等:

年 月 日

情報
（趣旨）
利用停止請求□第１号該当 → □利用の停止 □消去の趣旨及び理□第２号該当 → 提供の停止

由

（理由）

１ 利用停止請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人
２ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（ ）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（

年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ）５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ）別記第17号様式（第25条第１項関係）
文 書 番 号
年月日

（利用停止請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

利用停止決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第41条第１項の規定により、次のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容及び理由※（利用停止の理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定によりこの決定があった

ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事
務組合を被告として（印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、千葉地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第18号様式（第25条第２項関係）
文 書 番 号
年月日

（利用停止請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

利用停止をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏事務組合条例第８号）第41条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり
通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定によりこの決定があった

ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、印旛郡市広域市町村圏事
務組合を被告として（印旛郡市広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、千葉地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があった
ことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第19号様式（第26条関係）
文 書 番 号
年月日

（利用停止請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏事務組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏組合条例第８号）第42条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日 （利用停止決定等の期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第20号様式（第27条関係）
文 書 番 号
年月日

（利用停止請求者） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、印旛郡市広域市町村圏組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏組合条例第８号）第43条第１項規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等条例第４３条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用
する理由
利用停止決定等をする
期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）

別記第21号様式（第28条関係）
文 書 番 号
年

月日

（審査請求人等） 様
印旛郡市広域市町村圏事務組合
議会議長㊞

諮問をした旨の通知書
年 月 日付けの議長に対する審査請求について、次のとおり印旛郡市広域市町
村圏組合個人情報保護審査会に諮問したので、印旛郡市広域市町村圏組合議会個人情報保護条例（令和５年印旛郡市広域市町村圏組合条例第８号）第45条第２項の規定により通知します。
審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定
等、利用停止決定等）(1) 審査請求日

審査請求

諮問日等

（2）審査請求の趣旨

年 月 日＜本件連絡先＞
印旛郡市広域市町村圏事務組合（担当者名）（電話）