介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２１年３月３１日
平成 ２ ２年 １月４ 日付 けで 第三者 評価 の実施 をお申 込み いただ いた（ 特別 養護 老人 ホーム虹 ヶ丘 ）につ きま して は 、第三 者評 価結果 に基 づき 、下記 のとお りア ドバイ スを いたし ます ので、今 後 の事業 所の運 営及 びサー ビス の提 供に役立ててください。

記（通番９）継続的な研修・ＯＪＴの実施
研修専門 委員会 があり 月１回 開催の 会議にお い て、職員 の声を反映させ た年間 研修計 画がた てられ ています 。研修は計 画通りにほぼ実 施され ており、外部研 修につ いても 積 極的に参 加するよう、職員 に働き かけを していま す。新人・異 動職員に ついてはチ ュー ター 制度(注1)を取 り 入れ 気づ きを 促 しな がら 助言等を行っています。
(注1)チュ ータ ー制 度と は、 新 人一 人に つき 一 人先 生と なる先輩職員に付きマンツーマンでの研修を行うもの。

（通番１８・１９）利用者・家族の希望尊重
専門家に対する意見照会

特に良かった点とその理由(※)

サービス担当者会議には参加可能な利用者と９割の家族参加があり 、利用 者・家族の 希望に 応じた 具体的 な 援助計画 が立てられてお り２カ 月に１ 度の評 価を行 っていま す 。また 医師 、看護師、理学 療法士、歯 科衛生 士など 専門職 の意 見を集約 し、多職種協同によるカンファレンスにおいて計画の見直しを行っています。

（通番２５）利用者の家族等との情報交換
病院受診 報告や 事故報 告、サー ビス担 当者会 議 での情報 交換以
外にも、居室のカ レンダ ーを利 用した 交換日 記 を行い日 ごろの利用者の様子を書き込むなど家族が夜間に訪問しても利用者の様子が 分かる ように 工夫し、家族か らも意 見 を記入で きるようにしています。

（通番２９）事故の再発防止
ヒヤリハ ット 、事故 発生時 の概要 、利 用者の 状況 と事故の 内容、対応と経 過、再発防 止の取 り組み まで 、時系 列 に事故報 告書が作成され ていま す。どん なに些 細なこ ともヒ ヤ リハット と位置付け事故 防止に 努め 、家族 に報告 し個別 に対応 を行い 、受診 に至る場合は保健所、役場にも報告をされています。

介護サービス第三者評価事業（通番特に改善が１３）地域への情報公開

地域の行 事への 参加や、ボラン ティア を受け 入 れるなど 多くの関わりを 持たれ ていま す。事業所 の概要 、運 営 理念等に ついてはパンフ レット 等で掲 載され ていま すが、地 域 の情報等 は口頭で利用者 に伝え られて います 。情 報の公 表制度 、活用 できる 地域の情報等については広報されていません。

望まれる点と（通番

その理由(※)

２２）業務マニュアルの作成

サービス提供に係る標準的な業務マニュアルの作成が不十分であり、マニュア ルの見 直しの 基準や 見直し 時 期等が定 められていません。

（通番１３）地域への情報公開

施設が発 刊され ている 機関誌 や掲示 板に 、情報 の公表制 度、地域の情報 等を掲 載し 、施設 での取 り組み などに ついて 、地域 の理解を図 ると共 に地域 の情報 を利用 者に提供 し 、施設と 地域住民の良好 な関係 が構築 される ような 取り組み が 期待され ます。

具体的なアドバイス（通番２２）業務マニュアルの作成

標準的な サービ スを提 供する ために も、各種 業 務マニュ アルを整備し 、職員 に周知 される ことが 望まれ ます 。又マニュ アルが現状に合っているかなどを確認、検討し見直すことを基準化し、常に 現状に即 した使 いやす いもの になる よ うな取り 組みが求められます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672000029

事業所名

特別養護老人ホーム 虹ヶ丘

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護 通所介護 訪問介護 居宅介護支援2010年2月17日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

NPO法人市民生活総合サポートセンター

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

法人全体の理念、運営方針については入所時に利用者、家族に説明をされており、職員全体にも浸透するよう研修時、勉強会などで話し合う機会を設けています。しかし、利用者や家族については理解が深まるという点では不十分と考えられています。目標として「ホームのようなまち、まちのようなホーム」という基本コンセプトを掲げ、職員全体が思いを一つにし日々取り組んでいます。リーダー会議、主任会議、ユニット会議、管理会議などの各種会議をもとに組織の運営システムの確立が成されています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＡ

B

A

単年度の事業計画に加えて中・長期のビジョンをもち、その実現に向けて職員全体で課題を設定し検討を重ねながら組織として取組み、ユニット体制の充実に取り組んだ経緯があります。また、京都府北部の６施設で連携しお互いを評価しながら、サービスの向上に向けて取り組んでおられます。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

必要な関係法令等は整備されていますが職員への周知についての工夫が期待されます。経
営責任者は各種会議録、業務日誌等、常に確認しており、各ユニットを訪問し食事介助をしたり利用者の様子を伺うなど細部に至るまで状況を把握しており、必要に応じて現場への指示を下すことができる体制にあります。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・ＯＪ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10している。
れ
質の高い人材の確保

8Ａ

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

研修専門委員会が設けられ、月1回の委員会の中で研修計画が時系列に立てられています。
コンプライアンスルールの研修をもとに虐待防止についてさらに研修計画を立てるなど積極的な研修への取り組みが法人全体で実施されています。資格取得に関しては時間外で勉強会を開催したり正職員登用試験を受験できるしくみを設け取得に対しての支援が成されています。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

ＢＡ

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＢＡ

職員専用の休憩室が完備されており、十分な休息がとれる体制にあります。ストレス軽減のために共済会、互助会等の各種福利厚生も充実しています。年1回の定期的な面談があり、必要に応じて個人面談も随時行われています。また健康診断時、産業医が面接を必要と判断した場合は面接を実施しており、又、職員は産業医に精神的なことも相談することができるしくみもあります。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＢＢ

Ａ

Ａ

事業所の概念、運営理念等、さらに理解を深めるために理念、運営方針等について、口頭で伝えるだけに留まらず広報誌等に掲載されてはいかがでしょうか。
地域の情報についても口頭で利用者に伝えています。事業所からは非常勤講師として地域の学校等に、職員の有する力を還元しています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

事業所の情報の内容等がより理解されやすいようにパンフレットを作り直すなどひと工夫されています。また、情報提供表、サービスにかかる費用の計算方法、施設と家族と地域との交流に関すること、苦情対応に関することなどを、まとめて玄関ホール、各ユニットに掲示されています。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

サービスの内容、利用方法については重要事項説明書に明記しており、利用者へ説明をすると共に同意を得ています。また内容・料金について説明用のひな型があり、玄関ホール、各ユニットに掲示されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直しアセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17ＡＡＡＡ

ＡＡ

Ａ

Ａ

利用者及びその家族の意向にそった具体的なプランが立てられており、毎月のケア会議を基に2ヶ月に1度評価し6ケ月に１度の見直しが成されています。サービス担当者会議には多職種が出席しており、利用者の家族も９割が参加されて、利用者一人ひとりの状況を踏まえた計画の見直しがされています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ａ

Ａ

医師との連携体制がとれており２週間に１度の定期往診の他、必要に応じて随時相談することも可能であり、受診結果を日誌に記載し、職員全体で共有しています。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

ＢＢ

Ｂ

Ａ

Ｂ

ＡＡ

Ａ

利用者の情報については介護ソフトに入力され、すべての職員がその記録を確認した上で業務につくという体制があり、職種間で情報の共有を図っています。また、居室にあるカレンダーを活用し利用者の声を書き留めたりして、家族との交換日記ということで意見交換をするなど工夫が成されています。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

感染症に関する研修に参加したり、勉強会を開催るなど常にアンテナを張って、新しい情報を収集しながら、マニュアルの見直しをすると共に日々の予防や対応に繋げています。 臭気対策については各居室に芳香剤を置いたり、便器の隙間をコーティングするなどの工夫をされています。厨房内は整理整頓されており清潔感が漂っています。洗剤、漂白剤等がユニットの目につくところに置かれていますので事故防止のために見えない場所に収納することが期待されます。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

ＡＡＡ

Ａ

事故、緊急時マニュアルが作成されており、年２回は昼間想定で避難訓練を実施しています。
更に毎月夜間想定で施設独自の訓練を実施しています。またヒヤリハットを含む事故報告書には発生時の状況、対応、再発防止の取り組みなどの経過を時系列に記録し、リスクマネジメ
ント委員会にて検討後マニュアルの見直しに活用されています。 またどんな小さなヒヤリハッ
トも家族へ報告し個別に対応をしています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

身体拘束は行わないという方針のもと、コンプライアンスルールの周知と理解のために研修会、勉強会を実施し尊厳の保持を徹底しています。また利用者本位のサービス提供にも配慮し施設コンセプトに明確に記載をされています。プライバシー保護についても年間の課題として取り上げ、事例等をだしながら話し合いを重ね研鑽しています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

ＡＡ

苦情受付書式が整備されており、苦情内容、申し出人の希望、申し出人への確認、相談記録、処理経過等、時系列に報告が成されています。満足度調査を実施し結果は文書にて利用者、家族に報告をしています。また、民生委員・地域住民で構成された第三者委員、介護相談員の定期的な巡回により利用者の意向を吸い上げるしくみがあります。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）ＢＡ

ＢＡ

ＢＡ

年に１回満足度調査を行い、苦情解決委員会でアンケートの確認、検討をしサービスの改善に繋げています。北京都６施設間で交換研修を行いお互いの施設を相互評価をしながら６ケ月かけて6施設をまわり、改善点をまとめ、どのように改善したのかを配布しサービスの質の向上に繋げています。