第２号様式（第４条関係）

借入状況等申告書
１ 借入状況
※他の金融機関等からの借入状況等の有無について、必ずどちらかに○印をしてください。
住宅金融支援機構

有･無銀行

有･無その他公庫

有･無労働金庫

有･無信用金庫

有･無信用組合

有･無消費者金融

有･無信販会社

有･無地方公共団体による住宅融資等

有･無互助会有･無個人

有･無その他有･無※上記で「有｣に○印したものについて、以下に記入してください。
他の金
融機
関等
からの借
既
借入先

借借入額
(万円）

借入日

入現在の残高(円)共済

組合

か

既
貸付種類

借入日

借入額
(万円）

現在の残高(円)の償還載
入借入額
(万円）

借入

毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)

状

況記

新規

借借入日

借入額
(万円）

(Ｇ)

欄分毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)

(Ｂ)

分

(Ｃ)の記
借(Ｆ)
載欄

入分

毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)

(Ｄ)

(Ｈ)

額

(Ａ) ＋ (Ｂ) ＋ (Ｃ) ＋ (Ｄ)＝円(Ｉ)ボ ー ナ ス の 償 還 額(Ｅ) ＋ (Ｆ) ＋ (Ｇ) ＋ (Ｈ)

＝円(Ｊ)

２

月

借入日

況規(Ｅ)

入計
毎ら借状

新

毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)

(Ａ)

計

入分

給料月額に対する毎月の償還額の割合
毎月の償還額(Ｉ)
給料月額（Ｋ）
円

貸付申込月の正規 貸付申込月の休業
勤務時間（X）＊ 予定時間（Y）＊円時間割合〔Ｉ÷(K×(1-(Y÷X)))×100〕

時間％＊貸付申込月の正規勤務時間(X)及び貸付申込月の休業予定時間（Y）は、部分休業中の場合に記入してください。
※給料月額(Ｋ)に対する毎月の償還額(Ｉ)の割合が３０％を超える場合は貸付ができません。
※令和4年10月1日以降組合員適用となった短時間勤務職員については、給料を「報酬」と読み替えて記入してください。
※部分休業中の場合は、減額後の給料(又は報酬)月額(K×(1-Y/X))に対する毎月の償還額（Ｉ)の割合が、３０％を超える場合は貸付ができません。

３ 年収額に対する年間償還額の割合
年間償還額{Ｉ×12＋Ｊ×2} (Ｌ) 年収額{Ｋ×12＋Ｋ×4}
円(Ｍ)

割合〔Ｌ÷(Ｍ×(1-(Y÷X)))×100〕円％※年収額(Ｍ)に対する年間償還額(Ｌ)の割合が、３０％を超える場合は、貸付ができません。
※部分休業中の場合は、減額後の年収額(M×(1-Y/X))に対する年間償還額（L)の割合が、３０％を超える場合は貸付ができません。

私の借入状況は上記事実に相違ないことを申告し、以下の事項について同意します。
１ この申告について、所属所長が確認すること。
２ 裏面の記入上の注意を確認し、これに従うこと。
３ この申告と相違する場合は、共済組合の即時償還命令に従います。

年月日

和歌山県市町村職員共済組合理事長

様
申込人氏名※申込人自ら署名する場合は、押印は不要です。

印

記入上の注意①

申込人は、１～３の状況についてすべて記載してください。

②

１「借入状況」中、他の金融機関等からの借入状況記入欄の既借入分については、申込日現在において他の金融機関等から借入れをしているすべてのものについて記入してください。
また、同中、他の金融機関等からの借入状況記入欄の新規借入分については、今回の共済組合貸付と同一事由により、住宅金融支援機構、銀行等から借入れを行うすべてのものについて記入してください。

③

他の金融機関等から既に借り入れている場合又は新規借入をする場合は、申込日の属する月の弁済額が確認できる書類（融資決定通知書、償還表等）の写しを添付してください。
また、以前に共済組合から貸付けを受けたときに申告した他の金融機関等からの借入れが完済した場合は、その完済がわかる書類（完済証明、登記簿謄本(乙区欄）等）の写しを添付してください。

④

１「借入状況」中、共済組合からの借入状況記入欄の毎月の償還額については、早見表による金額を記入してください。

⑤

申込人が連帯債務を負っている借入金がある場合又は申込人が連帯債務者として新規の借入れを行う場合も、この「借入状況」に記入してください。
この場合は、申込人が実際に支払う額にかかわらず、債権者に支払うべき毎月の返済額の１／２及びボーナス時の返済額の１／２の金額をそれぞれ「毎月の償還額」及び「ボーナスの償還額」として記入してください。
(連帯債務者が３人以上いる場合も、債権者に支払うべき額の１／２を記入してください。）⑥

２「給料月額に対する毎月の償還額の割合」中、当月の正規勤務時間(X)及び当月の休業予定時間(Y)は、育児短時間勤務、育児部分休業、修学部分休業、高齢者部分休業その他病気休暇等により条例の規定に基づき給料（又は報酬）の一部が減額されている場合に記入してください。

⑦２「給料月額に対する毎月の償還額の割合」について、給料（又は報酬）月額（部分休業等により減額されている場合には減額後の給料（又は報酬）月額）に対する毎月の償還額の割合が３０％を超えている場合には、貸付けを行いません。

⑧

３「年収額に対する年間償還額の割合」について、年収額に対する年間償還額の割合が３０％を超えている場合は、貸付を行いません。
また、年間償還額は、毎月の償還額の１２倍にボーナスの償還額の２倍を加えた額としてください。
年収額は、給料（又は報酬）月額（部分休業等により減額されている場合には減額後の給料（又は報酬）月額）の１２倍にボーナスの額（実支給額にかかわらず給料（又は報酬）月額（部分休業等により減額されている場合には減額後の給料（又は報酬）月額）の４倍）を加えた額として記入してください。

⑨

給料（又は報酬）の全部の支給が停止されているとき又は懲戒処分により給料（又は報酬）の一部の支給が停止されているときは、貸付けを行いません。

⑩給与（若しくは報酬）の差押を受けている間は、貸付を行いません。

⑪

必要に応じてその他確認資料の提出及び実地調査を求めることがあります。

第２号様式（第４条関係）

借入状況等申告書
１ 借入状況
※他の金融機関等からの借入状況等の有無について、必ずどちらかに○印をしてください。
住宅金融支援機構
信用金庫

有･無有･無地方公共団体による住宅融資等

有･無銀行

その他公庫

信用組合

有･無有･無労働金庫

消費者金融

有･無有･無信販会社

有･無有･無互助会

有･無個人

有･無その他有･無※上記で「有｣に○印したものについて、以下に記入してください。
他の金
融機
関等
からの借
既
借入先

借入額
(万円）

借入日

共済銀行

借〇〇〇〇〇〇

済組

60,000500

4,010,000(Ａ)
30,000(Ｅ)
60,000

入学貸付
修学貸付
普通貸付

から

借
借入額
(万円）

借入日

100120〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)30,000

合の借入
現在の残高(円)借入日

入毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)10,53911,557況規1,519,240

入欄分

毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)

状

況記

新

規

借借入日

借入額
(万円）

(Ｆ)
載
入欄
分

毎月のボーナスの償還額(円) 償還額(円)00

現在償還中の貸付けはこちらへ記入します
220

載

借入額
(万円）

100

〇〇〇〇〇〇

計記
借(Ｂ)分

319,240
1,200,000

状

新4,010,000

既
貸付種類

現在の残高(円)

入分

500

計
共入(Ｃ)
(Ｇ)
22,096010,539

今回新たに申し込む分はこちらへ記入します
(Ｄ)
(Ｈ)
100
10,539額(Ａ) ＋ (Ｂ) ＋ (Ｃ) ＋ (Ｄ)＝62,635円(Ｉ)ボ ー ナ ス の 償 還 額(Ｅ) ＋ (Ｆ) ＋ (Ｇ) ＋ (Ｈ)＝60,000円(Ｊ)

毎

２月の償

還

給料月額に対する毎月の償還額の割合
毎月の償還額(Ｉ)
給料月額（Ｋ）

62,635円

貸付申込月の正規 貸付申込月の休業
勤務時間（X）＊ 予定時間（Y）＊

365,000円

時間00割合〔Ｉ÷(K×(1-(Y÷X)))×100〕

17%

時間

＊貸付申込月の正規勤務時間(X)及び貸付申込月の休業予定時間（Y）は、部分休業中の場合に記入してください。
※給料月額(Ｋ)に対する毎月の償還額(Ｉ)の割合が３０％を超える場合は貸付ができません。
※令和4年10月1日以降組合員適用となった短時間勤務職員については、給料を「報酬」と読み替えて記入してください。
※部分休業中の場合は、減額後の給料(又は報酬)月額(K×(1-Y/X))に対する毎月の償還額（Ｉ)の割合が、３０％を超える場合は貸付ができません。

３ 年収額に対する年間償還額の割合
年間償還額{Ｉ×12＋Ｊ×2} (Ｌ) 年収額{Ｋ×12＋Ｋ×4}

871,620円(Ｍ)

割合〔Ｌ÷(Ｍ×(1-(Y÷X)))×100〕

5,840,000円

14%※年収額(Ｍ)に対する年間償還額(Ｌ)の割合が、３０％を超える場合は、貸付ができません。
※部分休業中の場合は、減額後の年収額(M×(1-Y/X))に対する年間償還額（L)の割合が、３０％を超える場合は貸付ができません。

私の借入状況は上記事実に相違ないことを申告し、以下の事項について同意します。
１ この申告について、所属所長が確認すること。
小数点以下は切捨て
２ 裏面の記入上の注意を確認し、これに従うこと。
３ この申告と相違する場合は、共済組合の即時償還命令に従います。

年月日

和歌山県市町村職員共済組合理事長

様
申込人氏名※申込人自ら署名する場合は、押印は不要です。

印