川崎市における地域包括ケアシステムの構築

目

次

１．地域包括ケアの背景

２．川崎市における地域包括ケアの取組（地域包括ケアシステム推進ビジョン）
３．第２段階（H30～）の地域包括ケアの取組(1) 意識づくり(2) 地域づくり(3) 仕組みづくり
４．今後の地域包括ケアシステム構築に向けて2

川崎市の概況

・人口
1,540,516人（R5.1.1現在）
・高齢化率
20.3%（R1.10.1現在）
・要介護等認定者
59,094人（R2.10.1現在）
・病院
39病院
・在宅療養支援診療所・病院
141か所・6か所
・在宅療養支援歯科診療所
64か所
・訪問薬剤管理指導を行う薬局
545か所
・地域包括支援センター
49か所
・障害者相談支援センター（基幹相談支援センター含む）
26か所
・居宅介護支援事業所
362か所
・訪問看護ステーション
116か所
・小規模多機能型居宅介護（看護小規模を含む） 67か所
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
25か所
・こども文化センター 59か所 ・わくわくプラザ 114か所
・地域子育て支援センター
54か所

・面積 144.35km2
・障害児・者数 63,305人（R2年度）
・出生数 12,480人（R2年度）
・児童数（小学生）75,700人（R3年度）
・生徒数（中学生）33,981人（同上）・町内会・自治会等団体数・加入率651団体 58.4％ （R3年度）

川崎市の概況
川崎市の人口は、平成29年4月に150万人を突破し、最新の人口(R4.3.1)は153万人を超えています。
高齢化率は、令和元年10月1日現在では、20.3％であり、全国平均と比べるとまだ若い都市といえます。
ただし、行政区ごとでは、15.3％～23.6％と大きくばらつきがあります。

4川崎市の特徴
２０政令市と東京都区部から構成される２１大都市間比較「大都市データランキング カワサキをカイセキ！」から

・人口密度
・人口増加比率・出生率
・自然増加比率・死亡率
・平均年齢
・生産年齢人口割合
・老年人口割合・刑法犯認知件数
・交通事故発生件数

10,602人/km² ※東京都区部及び大阪市に次ぐ過密都市
※第２位
0.91％
※第２位
0.88％
（元気な都市）
※最高位
0.11％
※最低位
0.76％
42.8歳 （H27国勢調査） ※最低位
（若い都市）
67.7％ （H27国勢調査） ※最高位
19.5％ （H27国勢調査） ※最低位
※最低位
4.3/1,000人（安全な都市）※第２０位
196.7/10万人（１）ボランティア団体が活発に活動【「プロボノ」企画
打合せの様子】（２）高い技術力を持つ産業・研究機関など【リサーチコンプレックス】

5

川崎市の特徴

様々な項目で21大都市（政令市と東京都区部）と比較してみると、「元気な都市」「若い都市」「安全な都市」といったことが言えるかと思います。

6川崎市における人口ピラミッドの変化（単位：千人）2015年（実績）
100歳-

人口;

1,475千人

2040年（推計）2025年（推計）
人口;

100歳-

1,582千人95～99歳95～99歳

90～94歳

90～94歳

90～94歳

団塊世代(1947～49
年生まれ)

85～89歳
80～84歳

75歳～
132(9.0％)75～79歳
70～74歳

80～84歳

75歳～
200(12.7％)

85～89歳

70～74歳
65～69歳

65歳～74歳
137(8.7％)

70～74歳

75歳～
238(14.9％)
75～79歳

60～64歳

60～64歳

55～59歳

55～59歳

55～59歳

50～54歳

50～54歳

50～54歳45～49歳

20歳～64歳
933(63.3％)

40～44歳35～39歳45～49歳

20歳～64歳
992(62.7％)

40～44歳35～39歳35～39歳30～34歳30～34歳25～29歳25～29歳25～29歳20～24歳20～24歳20～24歳15～19歳15～19歳15～19歳～19歳
254(17.2％)

5～9歳
0～4歳
0

20

40

65歳～人口20～64歳人口60

団塊ジュニア世代(1971 ～ 74 年 生
まれ)80

100 120 140

１人
３．３人

10～14歳10～14歳～19歳
253(16.0％)

5～9歳

20歳～64歳
905(56.8％)

40～44歳30～34歳10～14歳

65歳～74歳
212(13.3％)

65～69歳

60～64歳45～49歳1,592千人80～84歳

75～79歳

65歳～74歳
155(10.5％)65～69歳85～89歳

人口;

100歳-

95～99歳～19歳
237(14.9％)

5～9歳
0～4歳

0～4歳
0

20

40

60

１人
２．９人

80

100 120 140

0

20

40

60

80

100 120 140

１人
２．０人

出典： 川崎市総合計画第3期実施計画策定に向けた将来人口推計（更新版） （令和4年2月）

7川崎市における人口ピラミッドの変化
全国的には、今後、前期高齢者（65～74歳）の割合・人数ともに大きく変わらず、特に都市部を中心に、後期高齢者（75歳以上）が激増していくと言われています。
ところが、川崎市では、後期高齢者は一貫して増加していきますが、前期高齢者も大きく増加が見込まれています。
つまり、川崎市においては、
2025年の後も、後期高齢者の増加が見込まれるということです。
8

川崎市における人口ピラミッドの変化

75歳以上の後期高齢者については、いつまでも元気に暮らせるような予防の取組も重要ですが、統計的には、虚弱な方が増えていく年齢層と言えます。
言い換えると、医療・介護サービスをより必要とする年齢層と言うこともできます。

9

最期を迎える場の現状と療養場所の希望（川崎市）○ 死亡場所の推移
90.0

82.0

81.6

81.4

（％）
80.7

80.1

79.6

79.4

77.8

80.0

76.5

75.1

73.8

72.2

72.3

71.0

69.1

70.0

67.5

65.7
60.9

60.0

自宅

50.0

老人ホーム

40.0

診療所

30.0
20.0 12.9
10.0 0.9

病院

12.9
1.1

13.8
1.2

13.8
1.4

14.3

14.7

1.7

2.3

14.7

14.1

3.2

2.6

15.5

3.8

16.0

4.4

16.2

5.4

16.8
6.6

16.3
7.3

17.9

16.8
8.2

19.2

18.5

10.9

9.8

8.7

22.5

介護老人保健施設

12.4

その他

0.0

出典：人口動態統計○ 在宅での療養希望在宅で療養している、希望している方の割合は68.7％であるが、42.0％の方は難しいと考えている。
現在、在宅で療養している

設問「現在のあなたの生活状況・環境で、あなたやご家族が病気、けが、障害により、長期の医療や介護が必要となった場合に、病院には入院せず在宅で療養することは可能ですか。」

在宅で療養したいし、おそらく可能である

3.6

23.1

42.0

9.6

13.7

4.3

3.8
在宅で療養したいが、おそらく不可能である
おそらく在宅で療養することは可能だがしたく
ない

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

おそらく在宅で療養することは不可能だし、し
たくない
その他
無回答

出典：第５回川崎市地域福祉実態調査（令和元年度）
10

最期を迎える場の現状と療養場所の希望（川崎市）

超高齢社会という視点で、最期を迎える場所について見てみると、約７割の方が病院で亡くなっていることがわかります。
一方、療養場所の希望を聞いてみると、在宅で療養している、希望している方の割合は68.7％いるものの、42.0％の方は難しいと考えていることがわかります。
本人の希望と現実のミスマッチがあることから、住み慣れた地域で暮らし続けられるような環境整備をしていく必要性があるといえます。
11それでは、このような状況を踏まえて、

国及び川崎市における「地域包括ケアシステム」とは何かを説明します。

12

国も高齢者を対象とした「地域包括ケアシステム」からすべての住民を対象とした「地域共生社会の実現」をめざしている※厚生労働省資料を改変。

病気になったら･･･

医 療

地域包括ケアシステムの姿

介護が必要になったら･･･

介 護
通院・入院

病院：
急性期、回復期、慢性期

日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局相談業務やサービスのコーディネートを行います。

通所・入所

住まい

・自宅
・サービス付き高齢者向け住宅
等

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■在宅系サービス：■施設・居住系サービス
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・介護老人福祉施設
・小規模多機能型居宅介護・介護老人保健施設
・短期入所生活介護・認知症共同生活介護・福祉用具・特定施設入所者生活介護・24時間対応の訪問サービス
等
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される
日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等「地域共生社会」の実現◆制度・分野の枠や、「支える側」「支えられる側」という従来の関係を超えて、人と人、人と社会がつながり、一人ひとりが生きがいや役
割を持ち、助け合いながら暮らしていくことのできる、包括的なコミュニティ、地域や社会を創るという考え方※地域包括ケアの理念の普遍化：高齢者だけでなく、生活上の困難を抱える方への包括的支援体制の構築。

13

国の考える「地域包括ケアシステム」とは国が考える「地域包括ケアシステム」は、おおむね30分以内の中学校区程度の日常生活圏域ごとに必要なサービスが提供されることを目指して、高齢者の「住まい」を基本とし、医療や介護が必要になった際は、それらのサービス
を自分の「住まい」で受けられ、いつまでも自宅等の地域で元気に暮らすために、生活支援や介護予防を進めていこうというものです。
14

国の考える「地域包括ケアシステム」とは2025年に団塊の世代（1947～49年生まれ）が75歳以上（後期高齢者）となります。
人口が横ばいで75歳以上人口が急増する大都市
部、75歳以上人口の増加は緩やかで人口は減少す
る町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差が生じています。

そのため、地域包括ケアシステムは、市町村や都道
府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要であると考えられています。
15

続いて、川崎市における地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みを紹介します。

16

地域包括ケアシステム構築に向けた基本的な考え方
団塊の世代が後期高齢者となる２０２５年以降も、川崎市も含めた大都市圏を中心に後期高齢者が急増し、未曽有の高齢化を迎えることが見込まれることから、「地域包括ケアシステム」

づくり、

超高齢社会が進む中で、住み慣れた地域で自分らしさを発揮し、自立した日常生活を営むことができるように、生活に必要な要素が包括的に確保された体制づくりを地域に応じて、進めることが必要となっている。
川崎市では、大都市の中で最も若い都市であるが、今後に向け、ボランティア団体
や産業・研究機関など社会資源や、③コンパクトな都市という特徴を活かして、「すべての地域住民」を対象として、

高齢者、障害者、子どもなどを対象とした保健医療福祉分野に限らず、まちづくりや教育、経済分野などあらゆる行政施策が連携したシステム構築を
めざす。
農林

環境

産業

交通
17

多様な主体に期待される役割
行政はもとより、地域住民や町内会・自治会、民生委員児童委員、保健・医療・福祉関係機関、地域・ボランティア団体など地域内の多様な主体の取組が求められるとともに、主体間の緊密な連携が求められる。

市

民

セルフケアやいきがいづくりとともに、地域のことを少し気にかけ、自分ができる取組から始めて行くことが重要。
事業者、関係団体・機関

事業者や関係団体・機関が、地域で、24時間365日の生活を支えるための切れ目のないサービス提供に向けて、取組を進めて行くことが必要。
※民間企業においては、今後拡大する高齢者向け市場をビジネス機会として捉え、質の高いサービス提供を行うとともに、住民の生活満足度の向上や地域産業の活性化につなげていくなどの役割が期待される。

行

政

行政は、地域包括ケアのマネジメント役として、多様な主体との連携を図りながら、自助・互助の促進とともに、共助・公助の適切な提供による安心を創って行くことが重要。
18

多様な主体に期待される役割

地域包括ケアシステムの構築に向けては、多様な主体が連携した取組が求められます。
そのため、市民として、事業者・関係団体等として、行政として求められる役割をそれぞれ整理しています。

19

川崎版地域包括ケアシステムのイメージ【基本理念】 川崎らしい都市型の地域包括ケアシステムの構築による誰もが住み慣れた地域や自らが望む場で安心して暮らし続けることができる地域の実現
５．地域全体における「目標の共有」と地域包括ケアをマネジメントするための仕組みの構築

１．地域における「ケアへの理解の共有」とセルフケア意識の醸成

４．多職種が連携した「一体的なケアの提供」による、自立した生活と尊厳の保持の実現

２．安心して暮らせる「住まいと住まい方」の実現

３．「多様な主体の活躍」
による、よりよいケアの実現

川崎市では、住み慣れた地域で自分らしさを発揮し、自立した日常生活を営むことができるように、生活に必要な要素が包括的に確保された体制づくりを進めます。

川崎版地域包括ケアシステムのイメージ

こうした取組の推進に向けて、「川崎らしい都市型の地域包括ケアシステムの構築による誰もが住み慣れた地域や自ら望む場で安心して暮らし続けることができる地域の実現」を基本理念として、図中の５つの方向性を掲げ、取り組んでいます。

21

目

次

１．地域包括ケアの背景

２．川崎市における地域包括ケアの取組（地域包括ケアシステム推進ビジョン）
３．第２段階（H30～）の地域包括ケアの取組(1) 意識づくり(2) 地域づくり(3) 仕組みづくり
４．今後の地域包括ケアシステム構築に向けて

22

川崎市の取組経過
平成２６年４月 「地域包括ケア推進室」の設置
子どもから高齢者まで部局横断的な取組が可能となるように健康福祉局内に設置。
平成２７年３月 「地域包括ケアシステム推進ビジョン」の策定「ご当地システム」として、本市としての基本的な考え方を示した「川崎市地域包括ケアシステム推進ビジョン」を関連個別計画の上位概念と位置付け、地域全体で共有し、具体的な行動につなげていく。
平成２８年４月 「地域みまもり支援センター」の設置

全ての地域住民を対象として、住民に身近な区役所で「個別支援の強化」と「地域力の向上」を図るために設置。平成３１年４月改正。
【市健康福祉局】<平成３０年４月～>（地域包括ケアシステムの構築）

地域包括ケア推進室
ケアシステム担当
地域福祉担当地域保健担当専門支援担当【地域みまもり支援センター】<平成３１年４月～>（「個別支援の強化」と「地域力の向上」）

地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）
調整・政策検討

取組の吸上げ・課題抽出

地域ケア推進課 、地域支
援課、児童家庭課、高齢・障害課、保護課、衛生課、保育所等・地域連携担当、学校・地域連携担当

全市を担当地区に分けて保健師を配置し、地域のニーズに応じた、きめ細かな対応をめざす。
23

地域包括ケアシステムの構築に向けた川崎市の取組

１で説明したような背景や考え方を踏まえ、川崎市における地域包括ケアシステムの構築に向けて、平成27年３月に策定した「地域包括ケアシステム推進ビジョン」に基づいて取組を進めています。
次に、「地域包括ケアシステム推進ビジョン」の基本
理念、基本的な５つの視点、それぞれの視点ごとの考え方を紹介します。
24

川崎市地域包括ケアシステム推進ビジョン
社会環境の変化
超高齢社会の到来
急速な高齢化の進行
同時に少子化が進む

基
本
理
念

基
本
的
な
５
つ
の
視
点

生産年齢人口の減少
社会・産業構造の変化
ケア人材も不足

疾病構造の変化
老化に伴う疾患の増加「キュア」から「ケア」へ

川崎らしい都市型の地域包括ケアシステムの構築による誰もが住み慣れた地域や自ら望む場で安心して暮らし続けることができる地域の実現（都市部特有の地域のつながりの希薄さ、一方で、コンパクトな地理的特徴、盛んな市民活動、魅力ある民間資源などの強みを活かす。）「自分でできることは自分でする」という意識を前提に、生活の基盤となる「住まい」や「生活支援サービス」が相互に関連し、医療や介護などの「専門的なサービス」が一体的に提供されるような「まちづくり」に向けて、本市として、「包括的な地域マネジメント」を推進する。

①意識の醸成と参加・活動の促進②住まいと住まい方④一体的なケアの提供③多様な主体の活躍⑤地域マネジメント

25ビジョン実現に向けた考え方と取組例
基本的な視点視点に基づく具体的な方策の考え方

具体的な取組の主な例①意識の醸成と参加・活動の促進すべての住民が社会環境の変化に対応する意識を持ち、自発的に努力するとともに、「共生の意識」を育み、「自立した生活」と「尊厳の保持」を実現できる地域をめざす。

①地域包括ケアシステムに関する広報（マンガ、リーフレット、ポータルサイト等）②在宅医療の普及啓発（在宅医療サポートセンターによる出前講座）③認知症サポーター養成講座②住まいと住まい方

生活の基盤として、本人の尊厳が十分に守られた住環境が整備され、本人の希望にかなった住まい方が確保された環境をめざす。

①住宅基本計画に基づく取組の推進（子育て世帯の市内定住促進、健康長寿の住まいづくり等）②在宅基盤を支える介護サービス基盤の整備（認知症グループホーム等の整備）③居住支援協議会の取組④地域の寺子屋の取組③多様な主体の活躍

自立した生活の維持に向けて、イン
フォーマル・サポートが地域の中で提供されるよう、多様な主体の役割分担による「互助」の仕組みづくりを進める。

①「今後のコミュニティ施策の基本的考え方」に基づく取組②地域包括ケアシステム連絡協議会における多様な主体によるプラットホームづくり③市民活動センター、ボランティア活動振興センター等の中間支援組織の運営④一体的なケアの提供

本人の身体状況に応じた、専門職によるケアを多職種の連携により、切れ目なく提供できる体制づくりを進める。特に、医療と介護の円滑な連携を推進する。

①医療・介護連携に向けた在宅療養推進協議会の開催②かわさき健幸福寿プロジェクトの実施③身近な相談支援体制の充実（地域包括支援センター、障害者生活支援センター、地域子育て支援センター等）④在宅チーム医療を担う人材育成研修の実施⑤社会的引きこもりの支援体制の強化⑤地域マネジメント

地域の目標を地域全体で共有しながら、個々の活動が１つの目標に向かってより効果的に機能できるような仕組みづくりを進める。

①地区カルテ等を活用した地域マネジメントの推進（各区）②「地域包括ケア推進室」の設置（健康福祉局内,H26～）③「地域みまもり支援センター」の設置（各区、H28～）④「地域包括ケアシステム庁内推進本部会議」の開催
26

「地域包括ケアシステム推進ビジョン」における取組の視点

５つの視点は、①セルフケア（民間サービス等を購入することを含む。）を自発的に行うなど、「自分でできることは自分でする」という意識を前提に、生活の基盤となる②「住まい」や「住まい方（地域コミュニティ等との関わり方）」と、③多様な主体による、互助的な支え合いを含めた「生活支援」に加え、27

「地域包括ケアシステム推進ビジョン」における取組の視点④医療や介護などの「専門的なサービス」が一体的に提供され、疾患を抱えながらでも地域で暮らし続けられるようなまちづくりに向けて、⑤行政が「包括的な地域マネジメント」を推進する、といった一連の流れとして、相互に関係しています。

28

「地域包括ケアシステム推進ビジョン」における取組の視点

高齢者に対する取組はもちろんですが、各局・区で行われている取組についても、こうした視点を踏まえて進めることが、全ての地域住民を対象とした地域
包括ケアシステムの構築につながっていきます。

「地域包括ケアシステム推進ビジョン」は、このように個別の取組を進める上で踏まえていただきたい基本
的な視点を示しているものですので、個別計画の上位概念として、次のとおり関係を整理しています。
29

推進ビジョンの位置づけ
川崎市総合計画[第３期実施計画（令和４（2022）年度～令和７（2025）年度）]「成長と成熟の調和による持続可能な最幸のまち・かわさき」

川崎市地域包括ケアシステム推進ビジョン「川崎らしい都市型の地域包括ケアシステムの構築による誰もが住み慣れた地域や自らの望む場で安心して暮らし続けることができる地域の実現」

地
域
福
祉
活
動
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川崎市成年後見制度利用促進計画

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方
」

30

続けて、「地域包括ケアシステム推進ビジョン」におけるビジョン実現に向けたロードマップの第２段階（平成30(2018)年度～、システム構築期）について説
明します。

31

目

次

１．地域包括ケアの背景

２．川崎市における地域包括ケアの取組（地域包括ケアシステム推進ビジョン）
３．第２段階（H30～）の地域包括ケアの取組(1) 意識づくり(2) 地域づくり(3) 仕組みづくり
４．今後の地域包括ケアシステム構築に向けて32

２０２５年、２０４０年に向けた地域包括ケアシステムの構築
2040年を視野に

2025
年度まで

2017
年度まで

• 今後の社会変容（デジタル化・スマート化等）を意識しながら、取組を進めていく。
• 今後見込まれる医療・介護ニーズの増大を踏まえ、第３段階（システム進化期） 中長期的な視点で、持続可能なサービス提供体制の確保に向けた取組方策を検討していく。

•
第２段階（システム構築期）

第１段階（土台づくり）

地域の各主体が、それぞれの役割に応じて具体的に行動できるようになることを目指す。

• 推進ビジョンの考え方の普及• 地域みまもり支援センターの設置・事業推進• 地区カルテの作成等による地域資源の見える化

33

今後の地域包括ケアシステム構築に向けた考え方

第２段階では、次の３つの視座に注目して取組を進めていくこととしています。

34

今後の地域包括ケアシステム構築に向けた考え方●社会システムとしての取組の視点①「個別支援の充実」と「地域力の向上」を不可分一体で推進することが重要である。
②個々のケアの実践に際しては、その人を基点とした地域とのつながりとしての「本人資源」に着目して対応していくことが、地域づくりの視点と結びつけるために重要である。
③家族機能が変容している中で、家族支援のあり方にも留意する必要がある。

●今後の川崎市としての取組の視座①小地域ごとの特性に配慮した施策展開②分野横断的な施策連携の実現③民間企業なども含めた多様な主体の連携の手法開発
出典：「超高齢社会の到来に向けた地域包括ケアシステムのあり方検討会議報告書（R2.3） 」（川崎市健康福祉局）から35

今後の地域包括ケアシステム推進ビジョンの推進イメージ
【自助】

【互助】

【共助】

１ 意識の醸成と参加・
区役所の機能活動の促進（地域みまもり支援センターなど）【公助】
市役所（本庁）の機能（健康福祉局など）①意識づくり③地域づくり②仕組みづくり２ 住まいと住まい方

一人ひとりの取組

３ 多様な主体の活躍

自助

近隣住民やボランティア
団体の助け合い互助

４ 一体的なケアの提供
５ 地域マネジメント

共助 介護保険制度
医療保険制度など

公助 社会福祉などの行政サービス

36

今後の地域包括ケアシステム推進ビジョンの推進イメージ

具体的には、こうした視座を踏まえながら、「意識づくり」 「仕組みづくり」 「地域づくり」の３つの分野で進めていくこととしています。

37

目

次

１．地域包括ケアの背景

２．川崎市における地域包括ケアの取組（地域包括ケアシステム推進ビジョン）
３．第２段階（H30～）の地域包括ケアの取組(1) 意識づくり(2) 地域づくり(3) 仕組みづくり
４．今後の地域包括ケアシステム構築に向けて38

①「意識づくり」に向けた戦略的な広報等
・市政広報紙の活用（地域包括ケアシステム特集、まんがの掲載）
・ポータルサイトの運用
・地域への出前説明（町内会・自治会、民生委員児童委
員、関係団体等）
・職員の意識改革（研修会の開催、手引きの作成、eラー
ニングの実施）・地域包括ケアシステム連絡協議会の開催

パンフレットの改訂
令和元年1月末時点
約20,000部配布

市政だより特集記事(令和２年２月１日号)

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①多様な主体による地域包括ケアシステムのプラットフォームづくり
川崎市地域包括ケアシステム連絡協議会
今後の超高齢社会に対応した、多様な主体の協働による地域包括ケアシステムの構築を目指すため、「顔の見える関係づくり」を推進する。（「情報共有」「新たな連携の模索」）

地域の将来ビジョンの共有等による多様な主体が積極的に地域づくりに貢献できる環境

行政（川崎市）・対話の場の設定
・共助・公助のサービス提供福祉

医療・サービスの提供
・専門職の質の向上に向けた取組 等

・研究・教育・地域貢献 等

食事業者・企業

運営委員会

暮らし

環境
教育

文化

・企業経営
・地域貢献 等

インフラ

NPO・市民団体
・人材育成
・情報収集 等

大学・研究機関

住まい

子育て
保健医療福祉
関係団体【参画団体等】108団体等（令和4年2月7日現在）

多様な主体間の連携による地域での新しい活動等の創出

社会インフラ・地域の生活ニーズ
把握 等
40

目

次

１．地域包括ケアの背景

２．川崎市における地域包括ケアの取組（地域包括ケアシステム推進ビジョン）
３．第２段階（H30～）の地域包括ケアの取組(1) 意識づくり(2) 地域づくり(3) 仕組みづくり
４．今後の地域包括ケアシステム構築に向けて

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②「地域づくり」に向けたマネジメントの推進
コミュニティ・エリアごとの統計的情報や地域資源情報を整理した「地区カルテ」の整備・更新、地域課題の共有・解決に向けた住民
ワークショップの開催、地域づくりのノウハウの整理・分析を進め、住民主導の地域課題
解決の新たな仕組みの構築を図る。
住民のニーズを尊重しながら、地域の住民と共に目的と課題を共有し、ゆるやかな「つながりづくり」から「地域の支え合い」を育ててい
くことをめざす。

【区役所における地域マネジメントの手法】

住民ワークショップ
地区カルテ
共通フェイスシート

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②コミュニティ活動の活性化に向けて「市民創発」による市民自治と多様な価値観を前提とした「寛容と互助」の都市型コミュティの形成

地域包括ケアシステム推進ビジョン
生涯学習
文化・芸術
まちづくり
防災・地域安全環境

コミュニティ施策の取組○市民創発につながる興味関心がある活動○新たにチャレンジする活動○市民主導の自由なつながりによる社会的な活動

予防活動・生活支援・見守り等（主に保健福祉施策の領域）一体的な推進 ○社会参加・活動の活性化による健康増進・介護予防○地域の課題に対応した多様なインフォーマル・サポート○地域の見守りネットワーク
課題解決に
・セルフケア意識の醸成、福祉教育 ・子育て支援
・外出支援
向けた連携
・居場所づくり、地域サロンの開催
・健康づくり活動 ・介護者支援・見守り、安否確認
・買い物、調理、掃除などの家事援助 等
スポーツ振興など

これからのコミュニティ施策の基本的考え方
川崎市社会福祉協議会の「ボランティア活動振興センター」や、「かわさき市民活動センター」などの中間支援組織における支援を進めるとともに、地域のボランティア活動等に参画する動機付けとなる取組を推進するため、コミュニティ施策分野などとも連携を図りながら、ボランティア・ＮＰＯ活動や町内会・自治会等の支援に向けた取組を推進していく。
「これからのコミュニティ施策の基本的考え方」の策定（平成３１年３月）
社会経済環境の変化に適応し、多様な主体の連携により、「市民創発」による持続可能な暮らしやすい地域を実現する施策の方向性を示すことを目的として基本的考え方を策定し、それに基づく施策の推進を行う。
（１）地域レベルの居場所「まちのひろば」の創出（２）区域レベルのプラットホーム「ソーシャルデザインセンター」の創出
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目

次

１．地域包括ケアの背景

２．川崎市における地域包括ケアの取組（地域包括ケアシステム推進ビジョン）
３．第２段階（H30～）の地域包括ケアの取組(1) 意識づくり(2) 地域づくり(3) 仕組みづくり
４．今後の地域包括ケアシステム構築に向けて44

③在宅医療・ケアシステムの「仕組みづくり」
疾病を伴っても自宅等の住み慣れた生活の場で療養し、自分らしい生活を続けられるように、地域における医療・看護・介護が連携した、包括的かつ継続的な在宅医療・ケアの提供をめざす。
川崎市在宅療養推進協議会（多職種連携のルール形成）

市健康福祉局地域包括ケア推進室

病院

病診連携

薬剤師

歯科医師
訪問看護師

個別ケースの検討・
多職種による対話の場

急性増悪時等

ヘルパー

地域包括支援センター ケアマネジャー

川崎市入退院調整モデル

（区
福地
祉域
事み
務ま
所も
・り
保支
健援
所セ
支ン
所タ
）ー

在宅医

医療・介護の一体的なサービス提供

診診連携
区在宅療養調整医師

在宅医療サポートセンター

患者（利用者）

・医療的助言 ・医療資源等の把握・退院調整支援 等
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③包括的な相談支援ネットワークづくり

対象者別支援ネットワーク間で緩やかな連携を図り、多問題事例等の個別ケースに対して相談機関を超えた専門
多職種のチームでの対応を円滑に進められるようなプラットホームづくりを進める。

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③専門相談機関の総合化
相談機関・専門職を効率的に活用するため、相談支援体制を3層構造に再編。

高齢者支援

３次相談
専門的な
評価・調整

２次相談
専門的な
相談支援
（権利擁護・
虐待対応）

障害者支援

子ども家庭支援地域リハビリテーションセンター（南部・中部・北部）
児童相談所

地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）
高齢者支援係障害者支援係地域包括支援センター

障害者相談支援
センター

精神保健係

地域療育
センター

１次相談
サービスの
利用調整

障害児支援

ケアマネジャー

相談支援専門員

地域支援課

子ども家庭相談支援体制の強化①区役所と児童相談所の連携強化
による切れ目のない支援の充実②児童相談所の相談支援体制の強化 に向けた取組の推進③要保護児童対策地域協議会のネットワーク機能の充実と子育てを見守る地域づくりの推進 等
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③川崎市複合福祉センターの開所
特別養護老人ホームや障害者入所施設等とともに、障害のある方への支援か
ら高齢者、障害児者などケアを必要とする多様なニーズに対する支援を行う「総合リハビリテーション推進センター」等の機能を導入し、高齢者や障害者のケアを提供する施設や事業所の全市的な機関支援拠点として、令和３年４月 川崎市複合福祉センター「ふくふく」が開所。

川崎市複合福祉センター ふくふく イメージ図48

48

③相談につながるための「仕組みづくり」

 誰ひとり取り残さない支援体制づくり• ＡＩチャットボットへの「悩み・困りごと相談」カ
テゴリの追加 コロナ禍で相談を控えている方や、悩みや困りごとを抱えながらも周囲に助けを求められない状況にある方が、相談先につながるきっかけの一つ。
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今後の地域包括ケアシステム推進ビジョンの推進イメージ

これらの取組は、当然ながら主に高齢者の課題に対応するものも多く含まれていますが、困ったときの相談先を知ってもらうことや、その体制づくり、地域課題の共有・解決のためには、保健・医療・福祉に限らない分野においても検討が必要となります。

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最後に、今後の地域包括ケアシステム構築に向けた方向性を説明します。

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目

次

１．地域包括ケアの背景

２．川崎市における地域包括ケアの取組（地域包括ケアシステム推進ビジョン）
３．第２段階（H30～）の地域包括ケアの取組(1) 意識づくり(2) 地域づくり(3) 仕組みづくり
４．今後の地域包括ケアシステム構築に向けて52

今後の地域包括ケアシステム構築に向けて●社会システムとしての地域包括ケアシステム構築の視点（社会として何に注意すべきか）①市民一人ひとりを支える上で、「個別支援の充実」と「地域力の向上」を不可分一体で進めていく
ことが重要。
②個人へのアプローチには、専門職種を中心に、その人に紐づく地域資源である「本人資源」を
アセスメントしていくことが重要であり、両者の視点の結節点となる。
③家族機能をどのように捉えていくのかは重要な論点であり、家族支援のあり方について検討していく必要がある。
④今後の超高齢社会を見据えて、基礎自治体として、質の議論とともに、量的な対応に向けて、将来を見通し長期的に資源を適切に確保する方策に留意することが必要である。

●今後の取組の視座（行政としてどのような取組をすべきか）①小地域ごとの特性を配慮した施策展開⇒課題を抱えている個人を念頭に置きながら、それらの集合体が地域の課題であるということに留意②分野横断的な施策連携の実現⇒地域課題解決のための取組は、行政分野横断的な施策連携による総合行政の推進が必要③民間企業なども含めた多様な主体の連携の手法開発⇒多様な主体が新たな取組の創発を目指して力を合わせていけるような手法を検討することが必要※関連する既存の取組などを取組の視座に沿うよう、充実させていくことが重要。

これまで2025年をターゲットとしてきたが、人口のピークが2030年でその後も高齢化が続いていく本市においては、2025年までに一定のシステム構築を図るとともに、その後も加速度的な取組が求められ、中長期的に捉えていくことが必要。
出典；「超高齢社会の到来に向けた地域包括ケアシステムのあり方検討会議報告書（R2.3） 」（川崎市健康福祉局）より

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地域包括ケアシステムの構築に向けては、各局区において連携した取組が広がることも大切です。
今後も、様々な場面で地域包括ケアシステムの構築に向けた視点に基づき、取組を進めていっていただ
ければ幸いです。

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