日呼吸誌●症6（6），2017

421

例

HTLV-1 キャリアに発症した細気管支炎を伴う播種性クリプトコッカス症 1 剖検例齋藤大森ｂ淳ａ，優子ｃ

菅谷呉屋文子ａ裕樹ａ

渡部宗一郎ａ
小場弘之ａ

要旨：67 歳女性が抗菌薬不応の胸部異常影で紹介され，胸部単純 CT で広範な小葉中心性の粒状影を認め，精査で HTLV-1 キャリアと播種性クリプトコッカス症の診断となった．治療で全身状態は改善したが陰影は改善せず，呼吸不全の増悪のため死亡した．病理解剖でクリプトコッカス感染による肺病変として矛盾しなかった .
キーワード：HTLV-1 キャリア，細気管支炎，粒状影，播種性クリプトコッカス症，クリプトコッカス・ネオフォルマンスHTLV-1 carrier, Bronchiolitis, Micronodule, Disseminated cryptococcosis,
Cryptococcus neoformans

緒

診し細菌性肺炎と診断され入院した .

言

入院時現症：身長 155 cm，体重 45 kg，体温 36.5 ℃，脈クリプトコッカス症の画像所見は孤立結節・多発結拍 105/min・不整，血圧 94/65 mmHg，呼吸数 24/min，節・浸潤影などを呈し 1），特に日和見感染の場合は多彩．体表経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室内気）な画像を呈し ，細気管支炎を認める例もある ．また，

リンパ節触知せず，右側胸部で coarse crackle を聴取 .

2）

3）

ヒト T 細胞嗜好性ウィルス 1 型（human T-cell lympho-検査所見（表 1）：炎症反応高値，異型リンパ球出現，

tropic virus type-1：HTLV-1）キャリアに発症したクリHTLV-1 抗体陽性，血清および髄液クリプトコッカス抗プトコッカス症の報告が散見され，その関連も示唆され原陽性を認めた .ている4）．今回 HTLV-1 キャリアに発症し広範な細気管

画像所見：胸部 X線写真（図 1A）で両側肺の縦隔側を支炎を呈した播種性クリプトコッカス症を病理解剖で検中心に粒状影と右心シルエットサイン陽性の浸潤影を認討できたため報告する .

めた．胸部単純 CT（図 1B）では両側広範囲に小葉中心症

例

患者：67 歳，女性 .

性の粒状影と気管支壁肥厚を認め，下葉背側にコンソリデーション，右中葉に一部無気肺を認めた .
入院後経過：スルバクタム /アンピシリン（sulbactam/主訴：湿性咳嗽，労作時呼吸困難 .

ampicillin：SBT/ABPC）9 g/日 と エ リ ス ロ マ イ シ ン

既往歴：心不全，心房細動，副鼻腔炎 .

（erythromycin：EM）400 mg/日を開始した．炎症反応

生活歴：喫煙歴なし，鳥類接触なし．主婦．出生地；と自覚症状は改善傾向であったが，難聴・頭痛・傾眠を北海道 .

訴えるようになった．血液検査で末梢血に成人 T 細胞白現病歴：入院 3 ヶ月前に他院で肺炎・心不全として加血病（adult T-cell leukemia：ATL）を疑う異型リンパ療されたがその後も胸部陰影が改善せず，当科を紹介受球が 2％存在し，血清 HTLV-1 抗体が 4,096 倍であったた
め，精査目的に気管支鏡検査を施行した．右中葉入口部

連絡先：齋藤 淳〒 041‒0821 北海道函館市港町 1‒10‒1ａ

市立函館病院呼吸器内科の狭窄所見を認め同部位から気管支洗浄を行い，病理結果で ATLを示唆する所見は認めず二重構造の透明な莢膜様構造を伴う円形無構造物質を認め Grocott 染色が陽性ｂであり，培養でｃ

クリプトコッカス抗原が 8,192 倍であり肺クリプトコッカ

手稲渓仁会病院呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: a̲saito@sapmed.ac.jp）（Received 18 Jan 2017/Accepted 11 Jul 2017）を認めた．血清ス 症 と 診 断 し， 第 22 病 日 に フ ル コ ナ ゾ ー ル（ﬂuconazole：FLCZ）400 mg/日に変更した．その後 , 髄液クリ

422

日呼吸誌

表1
血算WBC
NeutEos
BasoMonoLym
異型 Lym
RBC
Hb
Ht
Plt

11,940 /µL
88 ％
0.0 ％
0.0 ％
3.0 ％
6.0 ％
2.0 ％
390 × 104 /µL
11 g/dL
34.1 ％
21.3 × 104 /µL

生化学
TPAlb
AST
ALT
LDH
BUN
Cr
NaK
Cl
Ca
CRP
BNP

6（6），2017

検査所見
腫瘍マーカー
4.9 g/dL
CEA
2.9 g/dL
10 U/L
感染症
2 U/L
MAC 抗体
7 U/L
T-SPOT.TB
39.8 mg/dL
HTLV-1 抗体
1.1 mg/dL
HIV 抗体136 mmol/Lクリプトコッカス
4.4 mmol/L
血清抗原
108 mmol/L
髄液抗原
9 mg/dL12.2 mg/dL 喀痰培養84.1 pg/mL
一般抗酸菌

2.4 ng/mL（−）（−）
4,096 倍（−）
8,192 倍
2倍

常在菌
（−）

AB

図 1 胸部画像所見．（A）入院時胸部 X 線写真．両側肺の縦隔側を中心に粒状影と右心シルエットサイン陽性の浸潤影を認めた．（B）入院時胸部単純 CT．両側広範囲に小葉中心性の粒状影と気管支壁肥厚を認め，下葉背側にコンソリデーション，右中葉に一部無気肺を認めた．

プトコッカス抗原が 2 倍で，頭部 MRI では cryptococco-変更した．肺病変は画像的に顕著な改善は得られず，そmaの所見も認め，中枢神経感染が神経症状の原因と考えの後全身状態が悪化し，呼吸不全の増悪のため第 116 病られた．ATL精査のため頸部リンパ節生検を施行し，病日に死亡した .

理結果で ATLを示唆する所見は認めず，リンパ節は多核

病理所見：肉眼所見；右中下葉と左上下葉に灰白色調巨細胞出現を伴う類上皮細胞肉芽腫に置換され内部にの結節病変を認め，両側下葉を中心に気管支血管束の肥Grocott 染色陽性の酵母様真菌を多数認め， 培養で厚を認めた．組織所見；びまん性に気管支・細気管支炎を認めた．くすぶり型 ATL の診断基準も満を認め，組織球・リンパ球浸潤が存在し，リンパ球はたさず HTLV-1 キャリアに生じた播種性クリプトコッカ

CD3 陽性 T 細胞と CD20 陽性 B 細胞が混じるが T 細胞優ス症と診断した． 第 35 病日にフルシトシン（ﬂucyto-位で CD4＜CD8 であった．リンパ球に異型性はなかった．

sine：5-FC）4,000 mg/日とリポソーマルアムホテリシン

気管支・細気管支炎は菌体が観察されB（liposomal amphotericin B：L-AMB）150 mg/日に変考えられた．一部菌体の指摘できない細気管支炎も混在更した．診断確定までに神経症状や廃用が進行し寝たきした．両側下葉に結節病変・気管支血管束の肥厚を認とりとなったが，初期治療 6 週間で神経症状は車いすで外め，肉芽腫性炎症と菌体をびまん性に認めた．胸水・髄出できるほどに改善し，発熱・喀痰・低酸素血症の改善

液の Grocott 染色は陰性で，頸部・縦隔肺門リンパ節にがみられ，第 77 病日から維持治療の FLCZ 200 mg/日にも菌体と肉芽腫性炎症を認めた．骨髄は正形成髄で異型

細気管支炎を伴う播種性クリプトコッカス症

A423

BCD

図 2 病理解剖所見．（A）右肺肉眼写真．（B）Hematoxylin-eosin（HE）染色（弱拡大）．
びまん性に気管支・細気管支炎を認めた．（C）HE染色（中拡大）．の菌体を伴う細気管支炎（矢印）と伴わない細気管支炎（矢頭）．
（D）Grocott 染色（強拡大）．黒色球形の菌体が多数みられ，の像．

リンパ球の集簇はみられなかった．死因としてクリプト

リプトコッカス症 60 例の解析では男性 31 例・女性 29 例，コッカス気管支肺炎，二次性肺炎が関与した可能性が

孤立結節影 18 例，多発結節影 36 例，浸潤影 6 例（粒状影あった．肺以外の骨髄・リンパ節を含めた各臓器に腫瘍ないし結節・腫瘤が混在）で既往歴の記載はなかった 1）．

細胞はなく，ATL 発症を示唆する所見は認めなかった

比較すると HTLV-1 キャリアでは女性例・浸潤影が多い（図 2A〜D）．

が， レ ン ト ゲ ン で の 評 価 が 多 く 比 較 は 困 難 で あ り，考察

本症例は HTLV-1 キャリアの状態でクリプトコッカス症の肺病変として広範な細気管支炎を呈した．クリプト

HTLV-1 キャリアの有無での画像の差異は明らかではなかった．また他患者と本症例の間に明確な背景の違いはないが，粒状影主体のものは本症例のみであり，その理由についても明らかではなかった．

コッカス症の画像所見は孤立結節・多発結節・浸潤影な

本症例の肺病変について，治療抵抗性であったことかどを呈し ，特に日和見感染の場合は多彩な画像を呈す

ら ATL の肺病変や HTLV-1 関連細気管支・肺胞異常症

1）

る ．画像・病理関連の報告で免疫抑制患者ではびまん（HTLV-1 associated bronchiolo-alveolar disorder：性に肺胞毛細血管内や間質にクリプトコッカスを認め，HABA）の併存を想定していた．しかし病理解剖で ATL間質性陰影を呈する形態や，炎症細胞浸潤を伴わずに肺発症を示唆する所見は認めなかった．また HABA では

2）胞領域を菌体が充満し water densityを呈する形態になり

HTLV-1 キャリアにおいてびまん性汎細気管支炎類似の得るとされており5）6），免疫抑制や菌量の程度でさまざま画像を呈し得るが 12），本症例は HABAの病理学的特徴でな画像・病理を呈する .

ある基底膜の肥厚を伴った気管支上皮の増生，気管支壁

クリプトコッカス症患者は他呼吸器疾患患者よりHTLV-1 抗体陽性率が高く， その関連が示唆されてい内の小型リンパ球を主体とする細胞浸潤 13）を認めず，発症は否定的であった .

る ．HTLV-1 キャリアに発症したクリプトコッカス症肺また本症例は，病理解剖で感染が播種性で肉芽種の形病変の報告は医学中央雑誌・PubMed で検索した限り本成が弱く菌体がびまん性に観察されたことから，免疫抑症例を含め 17 例（くすぶり型 ATLを 1 例含む）であった制状態であったと考えられる．HTLV-1 キャリアで細胞4）．男性 3 例・女性 14 例，年齢は 30 代から性免疫を含めた何らかの免疫異常が存在する可能性が示

70 代．画像は単結節影 2 例，多発結節影 3 例，浸潤影 9唆されており8），本症例は免疫抑制の原因となる薬剤の例，その他 4 例（胸水 2 例，棍棒状影 1 例，粒状影 1 例）

使用はなく，病理解剖でも悪性腫瘍を認めず，HTLV-1で，既往歴に一定の傾向はなかった．播種性と診断されキャリアが免疫抑制の原因と考えられた .

（表 2）2）4）7）〜11）

たのは笹山の 1 例7）と本症例のみであった．過去の肺クびまん性の異常影を呈する HTLV-1 キャリアの肺の病

日呼吸誌

424

表26（6），2017

HTLV-1 キャリアに発症したクリプトコッカス症の報告例

報告者

年齢

性別

胸部画像所見条件

播種性既往疾患

笹山（1989）

75

F

浸潤影

CXP＋4）
Kohno（1992）

Taguchi（1992）8）6277
375275
57
70

FFM
FFFF

多発結節影
多発結節影
浸潤影
浸潤影
びまん性浸潤影
浸潤影
両側胸水

CXP
CXP
CXP
CXP
CXP
CXP
CXP

−−−−−−−9）井上（1994）

46

F

単結節影

CT−2）
松山（1999）

60
± 7.6

M1/F4

Adedayo（2003）10）

31

F

単結節影
多発結節影
浸潤影
浸潤影
棍棒状影
浸潤影

CTCTCTCTCT
CXP−−−−−−11）
Kinjo（2009）64

M

右側胸水CT−

膀胱腫瘍
慢性気管支炎―――糖尿病
膀胱癌
慢性糸球体腎炎
Waldenstroemʼs
Macroglobulinemia
急性肝炎
胸腺腫を併発不明
不明
くすぶり型 ATL
不明
不明
播種性伝染性軟属腫を併発
慢性糸球体腎炎
血液透析

自験例（2016）

67

F

粒状影，浸潤影

CT＋7）

心不全，心房細動
副鼻腔炎HTLV-1：human T lymphotropic virus type-1，ATL：adult T-cell leukemia．

理は HTLV-1 関連脊髄症の肺病理所見と類似の所見であり，細気管支粘膜下および細静脈周囲から肺胞中隔にかけてリンパ球を主体とする細胞浸潤が認められ，ほとんすることができた．今後の症例の蓄積が望まれる .
本論文の主旨は，第 109 回日本呼吸器学会北海道地方会（2015 年 2 月，札幌）において発表した .

どが CD3 陽性 T細胞で ATL細胞ではないとされる14）．また HTLV-1 キャリアでは慢性炎症を肺内に起こす可能性が示唆され 15），本症例の病理解剖で菌体の指摘できない

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし .

細気管支炎が HTLV-1 キャリアによる肺病変であった可引用文献

能性もあるが詳細な検討はできなかった．肺クリプトコッカス症の血中 HTLV-1 抗体陽性者と陰性者を比較した報告で，陽性者は多彩な陰影を呈し病変の面積が広かった 2）ことから，HTLV-1 キャリアであることはクリプトコッカスの進展に何らかの影響を与えることが推測

1）芦澤和人，他．肺クリプトコッカス症の CT 所見 60症例の解析．臨放 2006；51：91‒5．
2）松山航，他．肺クリプトコッカス症 15 例の臨床的される．さらに過去の播種性クリプトコッカス症の報告

検討 血中抗 HTLV‒I抗体陽性者と陰性者の比較．日
呼吸会誌 1999；37：108‒14．

で，慢性気管支炎が基礎にあることが局所の感染抵抗性

3）何澤信礼，他．肺クリプトコッカス症の高分解能 CT減弱をきたし，クリプトコッカスの進展に影響を及ぼした可能性が示唆されている7）．過去にクリプトコッカス症の画像所見で細気管支炎を認める報告もあるが 4），本症例が広範な細気管支炎を呈した機序として HTLV-1
キャリアとしての免疫抑制状態で炎症が先行し局所の感染抵抗性減弱をきたしクリプトコッカス感染が進展したと推測した．
本症例は HTLV-1 キャリアの状態でクリプトコッカスが播種性となり広範な細気管支炎を呈し病理解剖で検討

像 画像病理対応とその鑑別診断：10 症例の検討か
ら．臨放 2001；46：80‒7．
4）Kohno S, et al. Prevalence of HTLV-I antibody inpulmonary cryptococcosis. Tohoku J Exp Med
1992; 167: 13‒8.
5）Mark EJ. FUNGI WITH LARGE YEAST FORMS.
In: Lung Biopsy Interpretation. Philadelphia: Wil-liams ＆ Wilkins. 1984; 50‒1.

6）田村厚久，他．クリプトコッカス症における肺病変

細気管支炎を伴う播種性クリプトコッカス症

425の 病 理 形 態 像 の 検 討． 日 胸 疾 患 会 誌 1994；32：11）Kinjo K, et al. Cryptococcal pleuritis developing in a7）笹山一夫，他．急激に全身性のリンパ節腫脹を呈し

patient on regular hemodialysis. Clin Nephrol. 2009;72: 229‒33.

た播種性クリプトコッカス症の 1 剖検例．感染症誌

12）木村郁郎，他．HTLV-I 関連細気管支・肺胞異常症

8）Taguchi H, et al. Cryptococcal pleural eﬀusion in an（HABA） の 6 症 例． 日 胸 疾 患 会 誌 1989；27：1074‒81．

1149‒58．

1989；63：1033‒7．

13）Ohshima K. Pathological features of diseases associ-HTLV-I carrier with Waldenstroemʼs macroglobulinemia. Acta Med Okayama 1992; 46: 45‒7.
9）井上祐一，他．肺クリプトコッカス症と胸腺腫を合併

ated with human T-cell leukemia virus type I. Cancer Sci. 2007; 98: 772‒8.

した HTLV-1キャリアーの1 例．日胸疾患会誌 1994；
32：778‒84．

14）杉本峯晴，他．他疾患との関連 HTLV-1 キャリアー
における気管支肺病変．日胸臨 2002；61：591‒5．

10）Adedayo AO, et al. Disseminated molluscum conta-15）Yamakawa H, et al. Human T-cell lymphotropic virus type-1 (HTLV-1)-associated bronchioloalveolar

giosum and pulmonary cryptococcosis coexisting indisorder presenting with mosaic perfusion. InternMed. 2015; 54: 3039‒43.

an HTLV-1 seropositive patient. J Eur Acad Der-matol Venereol. 2003; 17: 723‒4.

Abstract

Disseminated cryptococcosis showing widespread bronchiolitis in an HTLV-1 carrier:
An autopsy study
Atsushi Saito a, b, Fumiko Sugaya a, Souichirou Watanabe a,
Yuuko Ohomori c, Hiroki Goya a and Hiroyuki Koba aab

Department of Respiratory Medicine, Teine Keijinkai Hospital
Department of Respiratory Medicine, Hakodate Municipal Hospitalc
Department of Pathology, Teine Keijinkai Hospital

A 67-year-old woman was admitted to our hospital with a productive cough, exertional dyspnea, and refractory abnormal shadowing on chest radiography that remained even after treatment for bacterial pneumonia at
another hospital. Chest-computed tomography (CT) showed bilateral consolidations and widespread centrilobular
micronodules. Upon further examination after hospitalization, she was diagnosed as a human T-cell lymphotropic
virus type-1 (HTLV-1) carrier. We performed a bronchoscopy and detected the presence ofby Grocott staining of the bronchoalveolar lavage ﬂuid. Furthermore, the cryptococcal antigen test from
cerebrospinal ﬂuid was found to be positive, and Grocott staining of lymph node obtained by percutaneous cervical lymph node biopsy detected. Based on these results, we made a diagnosis of disseminatedcryptococcosis. We treated the condition with ﬂucytosine and liposomal amphotericin B, following which thesymptoms alleviated but radiographic images showed no improvement. The patientʼs general condition gradually deteriorated, and death occurred on day 116 of hospitalization. An autopsy was conducted and its ﬁndings revealed diﬀuse bronchiolitis associated with. The ﬁndings of this study suggest that clinicians
should consider cryptococcosis as a diﬀerential diagnosis in HTLV-1 carrier cases when the cause of bronchiolitis
is unknown.