＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録、助産録等

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療情報請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、統計資料作成時の参考資料

記録項目

１氏名、２性別、３保険情報、４診療経過、５病名

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

企画課業務のため利用

記録項目

１氏名等

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書の書面等による要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤・返戻・審査増減整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、統計資料作成時の参考資料

記録項目

１氏名等

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

整理簿の記録

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録、Ｘ線写真

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構相模原病院診療部放射線される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線科業務のために利用

記録項目

１氏名、２性別

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診察、検査

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査レポート情報

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構相模原病院診療部放射線される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

所見記録、症例研究のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

読影医師の記載

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤記録保管のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名等

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤記録保管のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名等

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤管理指導のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名、４病歴、５指導内容

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術看護記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護部業務のために利用

１氏名、２手術・分娩日時、３手術・分娩回数、４
記録項目

手術・分娩内容、５家族構成、６退院日、７既往歴等記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査所見記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

所見記録、症例研究のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３検査内容、４検査所見

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療、検査

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血・血液製剤指示書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

輸血実施管理のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３血液型

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療、検査要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構相模原病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養食事指導の実施記録のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３病名、４指導内容

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

リハビリ記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構相模原病院

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構相模原病院リハビリテーされる事務をつかさどる組織
ション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

リハビリ実施記録のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３病名、４実施内容

記録範囲

相模原病院を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構相模原病院（所在地）神奈川県相模原市南区桜台１８－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－