青木クリニック ピアッシング申込書 Form 20220628
ピアッシング（ピアスの穴をあけること）を ご希望される部位を◯で囲んでください。

右耳たぶ

左耳たぶ

今までにピアッシングを受けたことがありますか？

はい

いいえ

今までにピアッシングを受けてトラブルがありましたか？ ピアッシングを受けてトラブルがあっトラブルはな
トラブルがあったた方は具体的にご記入下さい。
かった
何か病気がありますか？

はい

いいえ

医師より処方されている薬がある方は 薬品名をお書き下さい。

あります

ありません

ピアスおよび ピアスアフターケアについての当院のホームページ またはホームページを印 いいえ読んでいはい読みました
刷したものをお読みになりましたか？
ません

ピアスのリスク、注意点、料金について説明します。
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安全ピン、ピアッサーなどで自己流にピアッシングを行った場合うまくいく確率は50-70%,といわれています。過去に当院 でピアッシングをお受けになった方の約90%はうまくいっていますが 100%ではないことをご理解ください。

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34

耳は左右全く同じではないために ピアスのホールの位置も左右全く同じではありません。
金属アレルギーがある方は ピアッシングを行ってもうまくいかないリスクがあります。
出血傾向のある方、感染を起こしやすい病気がある方、ピアッシングの部位に皮膚炎がある 方、 ケロ イドになりや すい方、妊娠中、授乳中の方などにはピアッシングは行っていません。

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小児、小学生の方にピアッシングは行っていません。中学生には 中学校の卒業式が終了してから ピア ッシ ングを行 っています。

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当院でピアッシングを施術出来るかどうかは 最終的には当院が判断いたします。ご来院いただいてもピ アッシン グが 出来ないことがあります。

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ピアッシングは 耳たぶを冷やしたり、麻酔は行いません。痛みは 我慢できる 範囲です 。心配な人は 親御さん と一緒に来院されてもかまいません。

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ピアッシング後1ヶ月間は ファーストピアスは 外せません。公共の温泉、銭湯、サウナ、プール、パーマ、カラーリング、学校、体育の授業、スポーツ、アルバイト、医学検査（CT,MRIなど）、手術などでピアスをはずすことを要求されること があります。こういったことを避ける事ができる時期をご自分で調節された上でピアッシングをお受け下さい。こ の間は 耳を清潔に洗います。消毒はしません。

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ピアッシング後1~2ヶ月後にファーストピアスを外して つけはずしを指導します。ファー ストピア スを 鏡を 見ないで一瞬 のうちにつけたり外したりできることをピアス名人と呼びます。ピアス名人になってから セカンドピアス（市販のピアス） をつ けてください。ピアス名人にならないうちは セカンドピアスはつけません。

10 ピアスホールが完成するというのは ピアスホールから出血しない、滲出液がでない、ピアスを2-3日外し ておいてもピ アス
ホールがふさがったりしないで またピアスをスムーズに入れることが出来る状態です。ここ までは6ヶ月程度かかりま す。
ピアスホールが完成するまでは短時間でもピアスをはずすとピアスホールが塞がってしまう事があります。ピ アスホー ルが完成するまでは ファーストピアスか セカンドピアス（市販のピアス）を常時つけておくことおすす めし ています 。ど うし てもピアスをはずさなければいけない時は自己責任となり、ピアスホールが塞がってしまう可能 性があります 。ピ アスホー ルが塞がってしまった場合は 数ヶ月おいてのやり直しとなり別料金がかかります。
11 ピアスをつける時には ピアスホールを傷つけないように自己責任でお願いします。
12 ピアスをつけている時には 洋服、枕、スポーツなどでピアスをひっかけて傷をつけないように自己責任でお願いします。
13 ピアスホールを傷つけたりすると 出血、感染、耳たぶにしこりができることがあります。耳たぶのしこ りが大きくなって手術が必要になることが稀にあります。重いピアスなどを付けているうちにピアスホールが下に広がっていって耳たぶが裂けることがあります。
14 ピアッシングの料金（1ヶ所 ピアス込み 税抜き）は 耳たぶ 3千円 です。1ヶ月後のファーストピアスの取 り外しは 無料です。
15 何か質問がありますか？

質問がある

質問はない

上記のピアスのリスク、注意点、料金を了承して私はピアッシングを申し込みます。

年月日

申込者のサイン
18才未満の方は このピアッシング申込書に申込者のサインと保護者のサインが必要です。

保護者のサイン年齢歳

ピアス アフターケア20151125
ステップ
ステップ１
ステップ２

ステップ３

項目
時期
担当
ピアッシングを受ける
ピアッシング１日目
青木クリニック
ピアッシングを行った直後 赤くなったり腫れたりします。
アフターケア 基本 (1) 清潔に保つ (2)ピアッシングから1ヶ月間
御自身
ピアスホールを傷つけない
ピアッシング後 1ヶ月間 ファーストピアス つけたままにします。こ 時期にファーストピアスを ずすとすぐにピアスホール 塞がってしまいます。
(1) 清潔に保つ 毎日入浴時に石鹸できれいに洗って下さい。マキロンなどで消毒しないで下さい。
消毒すると正常な細胞もダメージを受け かえってピアスホール 完成が遅れます。
(2) ピアスホールを傷つけない。 ピアスホールを傷つけると ピアスホールが使えなくなり塞がることがあります。ピアスホール 完成が遅れます。
ピアスホールが傷つく時
次 ような場合です。(i) 服を着たり脱いだりする時に ピアスを引っ掛けて出血した。(ii)洗髪する時、散髪する時 カラーリング、パーマなどをする時。(iii) 就寝中に枕にピアスを引っ掛けてしまった。(iv)水泳、スポーツなどで ピアスを引っ掛けて傷ついてしまった。（美容院、水泳、スポーツなどをすべて禁止するも で ありませんが 自己責任で行ってください。）(v)ピアスをピアスホールに入れる時に よく見ないまま無理に入れて傷つけてしまった。
ファーストピアスを ずして調節する
ピアッシングから１ヶ月後
青木クリニックステップ１ ピアッシングをして1ヶ月たったら ファーストピアスを ずします。当院で 特別な器具を用いてファーストピアスを安全に ずします。
ファーストピアス これから半年から１年間使うことになります でポスト 先端にやすりをかけたり、キャッチ 硬さを調節します。またファーストピアス つけ方、 ずし方を学 ます。

ステップ４

ピアス名人になる。ファーストピアスを自由につけたり ずしたりできるように練習する

ピアッシングから１ヶ月-2ヶ月

御自身

ピアスを鏡を見なくても 一瞬 うちに つけたり ずしたりできるようになるとピアス名人です。ピアス名人を目指して下さい。
ご自分で鏡を見ながらファーストピアスを自由につけたり ずしたりできるように練習します。
ファーストピアスを入れるときに鏡を見ながらゆっくりとピアスをいれてみてください。決して無理に押し込まないように。自信がなけれ 友達にいれてもらいましょう。
まず ピアス 先にジェルをつけます。左 耳にピアスを入れるとき右手でピアス ヘッドをつまんで左手で耳を軽く固定して入れます。入れ方 こつ
ほん すこしポストをピアスホールにいれてそ 後ヘッドをとんとんと軽くたたきながらいれるとうまくいきます。こ ときもう一方 指で耳たぶを軽く固定するとうまくいきます。強く耳たぶを っ るとピアスホールが変形してうまくいきません でご注意ください。

ステップ５

ピアスが入ったら左手でキャッチを持って 右手でピアス ヘッドと耳たぶを一緒に固定して感覚を頼りにキャッチを めます。右 耳 時 こ 逆 方法です。
ピアス名人になるに 練習ある みです。毎日練習して下さい。
こ 時期もまだ ファーストピアス 24時間付けておいてください。1-2時間外してピアスをつけないでいるとピアスホールがふさがってしまうことがあります。
1週間に一度ピアスを中性洗剤などできれいに洗ってください。
ピアッシングして1ヶ月たったら 市販 ピアス（セカンドピアスと言います）を入れてみたくなる ですがセカンドピアス
軸が細く、キャッチも小さい でファーストピアスよりも扱いづらいです。 ファーストピア
ス
軸も太くて長く キャッチも大きい で取り扱いが容易です。まずファーストピアスで 十分に練習を積んで ピアス名人になって下さい、ピアス名人になる前に セカンドピアスを入れてしまい うまくいかない方が 多いです。
ピアス名人になったら 次 ステップにすすめます。
セカンドピアスを装着する
ピアッシングから2-3ヶ月後
御自身
ファーストピアスを自由につけたり ずしたりできるピアス名人になったら いよいよ市販 セカンドピアスをつけることができます。
セカンドピアスをつけ始めても 次 ピアスホールが完成するまでおいて下さい。

ステップ６

夜 必ずファーストピアスをつけてピアスホールが完成する
ピアッシングから3-6ヶ月後
御自身ピアスを ずした時に 耳たぶをしぼってみて 出血しない、液体が出なくなったら ピアスホール 完成です。ピアスホールが完成するまで6ヶ月程度かかります。人によって 1年程度かかる方もいらっしゃいます。
ここまで来ると ピアスを常時付けてなくてもピアスホール塞がらないと思います。
ピアスホール 調子が悪かったり 心配な時に ファーストピアスに戻してしいてください。

青木クリニックo

らく つけたままにしてお