2015年12月

26号

東京山手メディカルセンター 〒169- 0073 新宿区百人町3-22-103-3364 - 0366 FAX 03-3365 -5951 http://yamate.jcho.go.jp/
総合医療相談室

眼科の紹介 緑内障手術、白内障手術について／眼科部長 地場 達也

TOPIX

２０１４年度のクオリティーインディケータ

眼科の紹介（緑内障手術、白内障手術について）
日頃より医療連携施設の皆さまには大変お世話になっており、厚く御礼申し上げます。2015年8月より着任いたしました地場（ちば）達也と申します。また、4月から7月までは常勤眼科医不在のため、医療連携にあたり多大なご迷惑とご不便をお掛けしたことをお詫び申し上げます。さて、今回は当院眼科で行っている緑内障手術や白内障手術について紹介させて頂きます。
初めに、手術を含む緑内障治療について紹介させて頂きます。緑
内障治療の基本は、眼圧を下降させる事により視野障害の進行を遅らせる事であり、一般的には点眼薬での薬物治療が中心となります。しかし、漫然と薬物治療を行っている間に予想以上に視野障害が進行している症例を多々経験します。緑内障手術は白内障手術のように視機能を改善させる手術ではないため、患者さんは手術に対して消極的な場合が多く、また医師側も長期の経過の中でいつ手術適応とすべきか判断に迷う事が多いと思われます。緑内障は、現在本邦における中途失明原因第一位の疾患であり、2001年緑内障学会の疫学調査で40歳以上の20人に1人、70歳以上の約10人に1人と有病率が高い疾患です。これまで多くの緑内障手術を担当させて頂いた経験から、生涯必要な緑内障治療の中で手術療法を常に選択肢としておくべきと考えております。
手術は、一般に点眼治療で十分な眼圧下降が得られない症例、点眼の副作用やアドヒアランス不良などで適切な治療が行えず視野障害が進行する症例、眼圧変動が大きく視野障害が進行する症例などが適応となります。
図１に視野障害の進行速度が速い症例の20年間の視野検査結果を示します。
点眼3剤で治療を継続してきましたが、手術に対しては消極的で中心視野事”を十分にご理解頂いた後に施行します。
術式は、主に目標 眼 圧 値と視 野障害の程度により決め、代表的な術

図 2 バルベルト緑内障インプラント（前房内挿入タイプ）
術後
A：前房内に挿入されたインプラント先端
B：前眼部光若干渉断層撮影（optical coherence tomography：OCT）
C：強膜弁と結膜下のチューブ（矢印）

式に線維柱帯切除術と線維柱帯切開術があり、最近では2012年に承認されたバルベルト緑内障インプラント手術があり当院でも後期症例に行う場合があります（図２）。代表的な緑内障手術である線維柱帯切除術の手術時間は６０分程度であり、白内障を伴っている場合、白内障手術を併施する事で視機能を改善できるため、緑内障手術のデメリットを補う事ができ患者さんの満足度は高くなります。ただ白内障手術の併施が緑内障手術成績に影響を与えるとする報告もあるので、適応は緑内障の病期や白内障の程度で慎重に決めていきます。現在最も施行されている線維柱帯切除術は、約５０年前に様々な試みから考案された濾過手術で、作成した強膜弁の縫合強度を微妙に調節する事で結膜下に導く房水量を調節し濾過胞を形成していく手術です。約２５年前に濾過胞瘢痕化抑制目的で代謝拮抗剤（マイトマイシンC）が使用され、また術後に強膜弁縫合糸をレーザーで切糸し濾過量を調節するレーザー切糸術が一般化してから術後成績が安定してきています。しかし基本的には切開と縫合が主な手術手技で、術後の結膜瘢痕過程が術後成績に寄与する割合が多い手術でもあり、一定した術後成績を得られにく切開部位、切開幅、縫合方法など大変バリエーションが多く、それ害が生じてから手術を決心されたぞれの術者でこだわる箇所や手術方法が異なり、また特別な器具50歳台の症例です。
数年単位で緩を使 用せず

徐に進行していく視野障害に対し

濾 過 量を調ていつ手術を行うべきか迷う事が節 して い く多いですが、ガイドラインでの一般ため、職人と的な手術の適応基準は病型、病期、いう 観 点 か病識、アドヒアランス、年齢、全身状

らラ ーメン態、社会的背景などから総合的に無血管濾過胞
術後 6 年
眼圧 8mmHg

びまん性濾過胞術後 3 年
眼圧 8-10mmHg

図 3 線維柱帯切除術後の濾過胞と前眼部OCT所見

職人に例える医師もいる程です。一般に周術期合併症が多いとさ判断すると記載されています。
具体れる緑内障手術ですが、私も手術成績を上げるべく様々な工夫を的には余命と視野障害の程度、部

試 み 、ま た 前 眼 部 光 干 渉 断 層 計（ o p t i c a l c o h e r e n c e

位、進行速度などを考慮し、患者さtomography: OCT）を用いて術後の濾過胞形状（図３）や結膜厚んに“緑内障手術は眼圧を下降さ目的で、視機能の改善効果は無い

地場 達也

い手術である事も知られています。全国の緑内障専門医の間でもに障害が及び不可逆的な視機能障せ視野障害の進行を遅らせる事が眼科部長の解析を行った経験から、細やかな術後管理で、眼圧と濾過胞形状
図 1 20年間の視野検査結果

左眼 原発開放隅角緑内障 点眼 3 剤のバランスを微妙に保ちながら濾過胞を形成させていく過程はとても重要であると考えております。

Medical cooperation TSUTSUJI 01

緑内障手術は、手術が半分、術後管理が半分と言われ、また、生障術後併発白内障

涯治療が必要な緑内障管理において、医療連携は大変重要と思に対し超音波乳化われます。点眼３剤でも徐々に視野障害が進行する症例、中心視吸引術を施行した野に障害が及ぶ可能性がある症例、落屑緑内障で視野障害の進症例の前眼部写真

行が速い症例、各科の先生方で患者さんの緑内障病型（開放隅角です 。手 術の 適 応か閉塞隅角か）や病期を把握しておきたい症例など緑内障に関しには 幅 が あり 、基まして何かございましたら、どうぞお気軽にご紹介頂き、医療連携本的に日常生活で施設の皆様とより良い病診連携を築かせていただければ幸いで見え方に不自由をございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。

感じた時点で手術を検討しますが、一般的に夜間の運転に支障が次に白内障手術について紹介させて頂きます。先達の先生方の努力により進化してきた白内障手術ですが、その歴史は古く

図 4 緑内障術後の併発白内障の手術前後
A：核白内障の程度は 2 で、上方に無血管濾過を認める。
B：白内障術後、水晶体の混濁が除去され眼内レンズが納入されている。
眼内レンズは透明のため断面が確認しにくい。

無い矯正視力は0.7、新聞の字などを識別できる矯正視力は0.5、読書を除いた日常生活に必要な矯正視力は0.3となります。

紀元前10 0 0年に墜下法（水晶体を硝子 体腔内に墜下）の記載

手術時間は比較的短時間で痛みも少ない手術ですが、局所麻があり、眼内レンズの挿入は1949年英国Ridleyにより戦闘機酔下の手術である事や目を切開する事を意識され患者さんが緊パイロットの水晶体にガラス片が 刺さっていても炎 症を起こさ張しすぎる場合もあり、当院では可能な限り周術期の制限を軽ない事から眼内レンズ挿入術が始まりました。2001年に米国で減し患者さんにリラックスして手術を受けて頂くようにしていま

過去25年間の革 新的な医 療技 術ランキング 30が 報告され、1す。また全身 合 併 症が多い患者さんや独 居、夫 婦二人暮らしの位 M R I a n d C T s c a n n i n g 、2 位 A C E i n h i b i t o r s 、3 位

高齢者には入院手術の満足度が高いようです。

Balloon angioplasty、4位Statinsと続き、白内障手術が9位

高齢化が進んでいる日本の視覚障害者は2040年には現在よにランクされています。本邦では白内障手術 技術の進歩によりり20 % 増加する見込みで白内障手術はこれからも眼科 手術の比較的安定した成績が 得られやすいですが、世界では、加齢 性中心となっていくと思われます。私もこれまでの経験を基に、こ変化で水晶体が混濁する白内障が、まだ失明原因第一位の眼疾れからも安 全で丁寧な手術手技で安定した術後 成 績を出す事患となっています。

を目標としております。当院の病診連携での役割は手術療法です

当院では切開幅2.4mmの小切開で超音波水晶体乳化吸引術をので、白内障術後経過が安定している場合早期に逆紹介させて施行し1泊2日の入院を基本としていますが、ご希望により長めの入頂き、より良い連携体制を築かせて頂ければ幸いでございます。

院を希望される場合にも可能な限り対応しています。乱視が強い場

該当患者様がおりましたら、どうぞお気軽にご紹介頂きますよう、合は乱視矯正眼内レンズを使用し乱視を矯正します。図４は緑内よろしくお願い申し上げます。

Quality Indicator クオリティーインディケーター
２０１４年度のクオリティーインディケーターをホームページに掲載しました。

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眼科（当院のIDをお持ちの方）

新宿区の肺がん二次健診の受診時のご協力のお願い。
●水・木曜日は呼吸器外科にて要予約。
●月・火・金曜日は呼吸器内科にて予約不要。

直接予約できる検査
１．
以下の検査は直接お受けできます。
２．
注意事項などを記載した検査票は、お申込時にFAXにてお送りします。
３．
検査当日、患者様に紹介状をご持参くださいますよう、説明をお願いいたします。
４．
レポートは当院専門医が作成の上、１週間以内に先生宛に郵送いたします。
５．
お急ぎの場合は、お申し出くだされば各検査責任者より電話にてお知らせします。
単純CT

単純MRI・MRA

放射線検査※ＣＤの場合は直接手渡しできませんので、お手元に届くまでに３〜５日程お時間を要します。

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骨塩定量（骨密度）内視鏡検査

上部消化管内視鏡

大腸内視鏡

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等

●予約票
●注意事項

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等

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尚、外来予定日、休診日は総合医療相談室でご案内致します。また、ホームページから確認が可能でございますのでそちらもご利用下さい。

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