日呼吸誌●症1（1），201251

例

出血性胃潰瘍を合併し，貧血の鑑別に苦慮した
特発性血小板減少性紫斑病合併肺癌の 1 例
安藤克利

吉見格十合晋作

関谷充晃

瀬山邦明

高橋和久

要旨：症例は 69 歳男性．2010 年 6 月より右上葉肺腺癌 cT4N2M0 stage IIIB に対して化学療法と逐次的に放射線療法を施行．2011 年 2 月に再発し，erlotinib を開始したところ，貧血，血小板減少をきたした．精査にて，特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura：ITP），出血性胃潰瘍と診断．
ヘリコバクターピロリ菌（Helicobacter pylori：HP）感染が確認されたため，除菌療法を行った．免疫性血小板減少症（ITP もしくは腫瘍随伴症状）合併非切除肺癌は，自験例を含め 11 例の報告があり，うち胃潰瘍を併発した症例は 2 例のみであるものの，これらを併発した場合には，骨髄抑制や播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation：DIC）など原因の鑑別に苦慮する．近年，ITP と HP 菌感染の関連が報告され，また同時に HP 感染は消化器病変の原因となることから，ITP 合併肺癌を経験した
際には，HP 感染の有無に加え，消化器疾患併発の可能性にも注意が必要であると考えられた．
キーワード：肺癌，特発性血小板減少性紫斑病，胃潰瘍
Lung cancer，Idiopathic thrombocytopenic purpura，Gastric ulcer緒言

肺癌の経過中に血小板減少をきたした場合，特発性血り carboplatin と paclitaxel による化学療法を開始したが奏効せず，上大静脈症候群が悪化したため，逐次的に放射線治療（60 Gy）を追加した．

小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpu-2011 年 2 月頃より湿性咳嗽，顔面浮腫が出現．胸部ra：ITP），抗癌薬投与に伴う骨髄抑制，癌の骨髄浸潤

CT 検査にて腫瘍の増大を認め，加療目的に入院となっや播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascularた．

coagulation：DIC）などが鑑別にあがる．本例は，ITP

既往歴：30 歳，肺結核（内服加療の詳細は不明）．と出血性胃潰瘍を併発した肺癌の 1 例であるが，血小板家族歴：特記事項なし．と同時に赤血球の減少をきたしたため，骨髄抑制や DIC

喫煙歴：15 本/日×43 年．との鑑別に難渋した．

職業歴：自営業．粉塵曝露歴なし．

症

例

入院時身体所見：performance status（PS）2〜3，意識清明，体温 36.0℃，血圧 136/72 mmHg，脈拍 95/分，整，

患者：69 歳，男性．

SpO2（room air）95％．眼瞼結膜は貧血様．表在リンパ主訴：湿性咳嗽，顔面浮腫，労作時呼吸困難．

節を触知せず．顔面，上肢に浮腫あり．呼吸音は右上肺

現病歴：2010 年 2 月より湿性咳嗽が出現．同年 5 月野で低下していた．心音に異常なし．腹部は平坦，軟．に当院受診し，右上葉原発肺腺癌 cT4N2M0 stage IIIB

脾腫大なし．

（EGFR 遺伝子変異陰性）と診断される．化学放射線療

入院時検査所見（Table 1）：血液学的検査で，WBC法は，照射野が広範囲に及ぶため困難と判断し，6 月よは 14,600/mm3 と増加し，Hb 8.4 g/dl の低下，plt 8.4×104/mm3 の減少を認めたが，生化学検査でビリルビン値

連絡先：安藤 克利〒113‑8421 東京都文京区本郷 2‑1‑1
順天堂大学医学部呼吸器内科（E-mail: ankatu1019@yahoo.co.jp）（Received 7 Jun 2011/Accepted 15 Sep 2011）の上昇や尿中ウロビリン体の増加を認めず，Evans 症候群を含めた溶血性貧血は否定的と考えられた．便潜血は陰性で，フェリチンは 1,151 ng/ml と高値であり，腫瘍に伴う貧血，慢性炎症の存在が疑われた．
胸部 X 線検査（Fig. 1）：右上肺野に透過性の低下を

52

日呼吸誌

Table 1

Laboratory findings on hospitalization

Hematology
WBC
14,600/mm3
Neut. 91.5％
Lym.
3.0％
Eos.
0.1％
RBC
2.79×104/mm3Hb
8.4 g/dl
Ht
26.6％
Plt
8.4×104/mm3
Serology
GOT
GPT
LDH
T-Bil
Alb
BUN
Cr
NaK
Cl1（1），2012

11 IU/L
7 IU/L131 IU/L
0.3 mg/dl
2.0 g/dl
18 mg/dl
0.5 mg/dl
137 mEq/L
3.7 mEq/L
99 mg/dl

CRPFeTIBC
UIBCFerritin
Vitamin B12Folic acid

12.3 mg/dl
21 μg/dl
146 μg/dl
125 μg/dl
1,151 ng/ml
736 pg/ml
3.1 ng/m

Blood coagulation
PT17.1 s
APTT
48.3 sAutoantibody
Antinuclear Ab Negative
Anti-DNA Ab Negative
PAIgG
215×107 ng/C
Tumor marker
CEASLX

4.2 ng/ml
32 U/mlFig. 1 A chest X-ray revealed a consolidation in theright upper lung.

Hb，plt が 6.7 g/dl，4.1×104/mm3 へとそれぞれ低下した．
紅斑は，erlotinib による薬疹を疑い，外用薬で治療するも体幹部へと拡大した．さらに plt も 2.1×104 /mm3 まで減少したため，薬剤性血小板減少症を疑い，第 14 病日より erlotinib を中止した．
中止後 1 週間で皮疹は改善したが，その後も Hb，pltの回復は乏しく，それぞれ 5〜6 g/dl，2×104/mm3 台で推移した．薬剤中止後も改善が得られず，血液検査で，FDP， フ ィ ブ リ ノ ゲ ン が， そ れ ぞ れ 7.2 μg/ml，568mg/dlと凝固の亢進を示唆する所見を認めなかったため，Fig. 2 Chest CT scan revealed a 7×7 cm tumor in
the right upper lobe with a peripheral lungatelectasis.

薬剤性，DIC は否定的と考えられた．このため，ITPなど血液疾患の存在や原疾患である原発性肺癌の骨髄浸潤を疑い，骨髄穿刺を施行した．病理所見では，骨髄内に癌細胞は見られず，巨核細胞数の増加を認め，破壊に伴う血小板減少と考えられた．さらに血液中の platelet認めた．
胸部 CT 検査（Fig. 2）：右上葉に 7×7 cm 大，境界不明瞭で内部が不均一な腫瘤性病変と肺門部，縦隔リンパ節の腫大を認めた．

associated immunoglobulin G（PAIgG） は 215 ng/107
cells（0〜46.0）と高値であったため，診断基準に基づき，
ITP と診断した．
腹痛やタール便などの臨床症状を認めず，急速に進行

入院後経過：外来経過観察中に上大静脈症候群が再燃，した貧血の原因が不明であったが，便潜血が陽性となっ悪化し，入院時には PS の低下を認めた．さらに貧血やていたため，上部消化管内視鏡検査を施行したところ，血小板減少を認めたことから，殺細胞性抗癌剤の投与は．
胃体部小彎側に A2 の出血性胃潰瘍を認めた（Fig. 3）

困難と判断し，2nd line として erlotinib による内服加療erlotinib 開始前の便潜血は陰性であり，治療開始後偶発を開始した．

的に出血したものと考えられた．さらに一連の経過から投与開始後，臨床症状の悪化を認めなかったが，開始

ヘリコバクターピロリ菌（Helicobacter pylori：HP）感染後第 8 病日より顔面に紅斑が出現した．また血液検査での可能性を疑い，尿素呼気試験を行ったところ，23.0‰

出血性胃潰瘍と ITP を発した肺癌の 1 例

53の時点では回復が確認されなかった．除菌治療の無効例
や非感染例では，従来からの脾臓摘出術やステロイドが考慮され3），小野木らは ITP 合併肺癌に対して脾臓摘出術後に右上葉切除術を施行した症例を報告している5）．
悪性腫瘍に ITP が合併した場合，腫瘍随伴症候群としての二次性免疫性血小板減少症（ITP-like syndrome）も考慮する必要がある．その病態は，発癌がトリガーとなり，ITP 同様，自己免疫性に血小板破壊を起こすためと考えられている6）．この場合，癌に対する治療により血小板が回復することも多く，肺癌に合併したものでは切除術後，血小板減少が自然軽快したとの報告5）や化学放射線治療を施行し，完全奏効が得られた小細胞癌の 1例では，同時に血小板減少症も寛解したとの報告7）もあFig. 3 Upper endoscopy revealed a bleeding gastriculcer（stage A2）.

る．
一方で悪性腫瘍に偶発的に合併した ITP では，副腎皮質ステロイドなど ITP に対する薬剤が効きにくいこ（＜2.5）と増加していたため，HP 感染があると判断した．とが報告されており8），磯部らによる ITP 合併肺癌の集このため，amoxicillin 1,500 mg/日，clarithromycin 800

積でも，ステロイド薬が使用された 5 例中 4 例で治療効mg/日，lansoprazole 60 mg/日による除菌療法を 1 週間

果が認められず，うち 3 例は肺癌に対しても積極的な治行ったものの，治療 1 週間後の時点で plt は 3.2×10 /療が施行できず死亡していた9）．しかし HP 感染例では4mm3 と軽度上昇にとどまっていた．しかしこの間も腫除菌後，化学療法継続が可能になった症例の報告もあ瘍は増大し，上大静脈症候群の進行とともに PS が 4 まり10），HP 感染の確認や感染例に対する除菌療法の重要で低下した．このため治療に関して相談したところ，患性が再認識される．本例は，初発時に血小板減少症の合者と家族より，積極的加療ではなく在宅での終末期加療併を認めなかったことやHP感染が確認されたことから，を希望されたため，意向を尊重し，plt の上昇や尿素呼偶発的に発症した ITP 合併肺癌と考えられたが，肺癌の進行とともに PS が低下し，さらに出血性胃潰瘍を合気試験を確認することなく退院となった．

考併していたため，手術やステロイド治療は困難であった．

察今回我々は，本邦における ITP もしくは ITP-like syn-

本例は erlotinib 開始後，薬疹と同時に血小板減少がdrome を含めた免疫性血小板減少症合併肺癌非切除例出現し，薬剤性血小板減少症との鑑別を必要とした．本の併存症について知るため，本邦報告例を集積し Table症は薬剤依存性抗体が血小板膜蛋白に結合することで生2 に記載した．1990 年 1 月から 2011 年 5 月までに医学

じ，初回服用開始後 5〜7 日間の感作期間を経て，1〜2

中央雑誌，PubMed より検索しえた範囲内では自験例週間で発現するとされ1），erlotinib では報告がないもの

を含め 11 例の報告がなされていた7）9）〜17）．HP 感染が確の本経過からは鑑別すべき疾患の一つと考えられた．し認されたのは本例を含め 4 例で，他の 3 例はガンマグロ

かし同時に薬剤性では，中止後平均約 7 日程度で回復す

ブリン大量療法やステロイドに抵抗性であったものの除るとされ，本例は中止後も改善がなく，また骨髄より特菌により病状の改善が認められていた．また，小細胞癌徴的所見が得られたことから ITP と診断した．の 2 例は，化学療法で奏効が得られるとともに血小板減ITP は明らかな原因や基礎疾患がなく，血小板が減少し，紫斑をはじめ種々の出血症状をきたす後天性疾患で少症も改善しており，ITP-like syndrome の可能性が考
慮される．

ある．1998 年，
HP 感染のある ITP 患者に除菌療法を行っ

出血性胃潰瘍の併発は本例が 2 例目であり，石井らのたところ，血小板の回復が報告され，この原因として症例は，クリッピングや ITP に対してガンマグロブリ

HP 感染による免疫担当細胞の賦活化や血小板との共通ン大量療法，ステロイド療法を施行するも循環，呼吸動抗原に対する交差反応の可能性が指摘された ．その後態が悪化し，死亡していた14）．このように ITP 合併肺癌

も HP 除菌の有効性は複数報告され，HP 感染が確認さ症例が，消化管出血を合併した場合には，予後不良であ2）れた ITP 症例に対しては，除菌療法が施行される ．しることが予想されるが，ITPへの関与が指摘されるHPは，かし，除菌治療の効果出現までには 1〜2ヶ月を要する

元来より消化性潰瘍や胃癌など消化器疾患の原因微生物といった報告もあり ，本例も退院（治療終了後 2 週間）であることが知られている18）19）．また，鎮痛剤や抗癌剤

3）

4）

日呼吸誌

54

Table 21（1），2012Case reports of lung cancer with immune thrombocytopenic purpura

No

Author（year）

Age

Sex

TissueHP
infection＊

1234567891011

Maeno（1997）
Ishihara（1999）
Hatakeyama（2004）
Ishii（2005）
Isobe（2006）
Iijima（2006）
Chibana（2007）
Ohta（2007）
Motokawa（2009）
Terashita（2009）
Ando（2011）

7060
5678607258407758
69

M
M
FM
M
M
MFM
F
M

Small
Large
Adeno
Small
Sq
Small
Sq
Adeno
Sq
Small
Adeno

――○―――○○―
×○

Treatment for ITP/effect†

Plt
Hb（pre）

PSL/×
PSL，Vin，AZA/○
PSL/×，HP/○
HIVG/×，PSL/×
PSL/×
Chemo for LK /○HIVG/×，PSL/×，HP/○
HP/○，PSL/○
Chemo for LK/○
HP/―

1.9
0.5
4.7
1.5
1.2
―
0.6
1.5
14
2.5

12.3
10.3
13.3
―
11.9
―
9.4
――
11.3
5.8

ComorbiditiesHCV infection
Chronic hepatitis
None
Gastric ulcer
None
None
None
None
None
None
Gastric ulcer

HP, Helicobacter pylori; ○ , positive; ×, negative; ― , not described. †HP, treatment for HP; HIVG, high-dose intravenous
γ -globulin; ○ , effective; ×, not effective; ― , not described.

＊など肺癌診療において使用される多くの薬剤で消化管潰

cessful treatment of idiopathic thrombocytopenic

瘍や出血の有害事象が報告されており，erlotinib におい

purpura-like syndrome in a cancer patient with lowてもまれではあるものの報告がある ．本例は進行肺癌20）

治療経過中に血小板減少症と貧血を認め，原因の鑑別に苦慮したが，ITP 合併肺癌を経験した場合には，消化器病変の存在にも注意しておく必要があると考えられた．

結語

dose interferon: Case report and review of the literature. Am J Hematol 2004; 76: 353‑9.
7）寺下聡，平野勝也，平位知之，他．二次性免疫性血小板減少症を合併した小細胞肺癌の 1 例．日呼吸会誌 2009; 47: 1036‑40.
8）Kim HD, Boggs DR. A syndrome resembling idio-

同時期に貧血や血小板の減少をきたし，原因の鑑別に苦慮した ITP 合併肺癌の 1 例を経験した．本例は，出血性胃潰瘍を偶発的に合併したものと考えられたが，ITP 合併肺癌を経験した場合には，HP 感染の可能性や胃潰瘍を含めた消化管病変の存在に注意しておく必要が

pathic thrombocytopenic purpura in patients withdiverse forms of cancer. Am J Med 1979; 67: 371‑7.
9）磯部和順，梁英富，杉野圭史，他．肺癌増悪時に特発性血小板減少性紫斑病を発症した 1 例．肺癌
2006; 46: 155‑9.
10）知花賢治，當山真人，藤田次郎．Helicobacter pylori 除菌が有効であったと考えられる特発性血小板減ある．

少性紫斑病（ITP）を合併した肺癌の 1 症例．日呼引用文献

吸会誌 2007; 45: 992‑6.

1）Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune
thrombocytopenia. N Engl J Med 2007; 357: 580‑7.
2）Gasbarrini A, Franceschi F, Tartaglione R, et al. Regression of autoimmune thrombocytopenia after
eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1998; 352:
878.
3）Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based
practice guideline for immune thrombocytopenia.
Blood 2011; 117: 4190‑207.
4）Sato R, Murakami K, Watanbe K, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet recovery inpatients with chronic idiopathic thrombocytopenic
purpura. Arch Intern Med 2004; 164: 1904‑7.
5）小野木仁，鈴木眞一，古河浩，他．ITP を合併した肺癌の 2 例．日呼外会誌 1998; 12: 232.
6）Tsoussis S, Ekonomidou F, Vourliotaki E, et al. Suc-11）前野哲博，中山美香，佐藤浩昭，他．ITP を合併した肺癌の 2 症例．日胸臨 1997; 56: 492‑6.
12）石原裕，川生明．経過中に血小板減少，イレウ

スを来した肺癌の 1 例．山梨医大誌 1999; 14: XXX‑VII.
13）畠山茂毅，佐尾山信夫，三好孝典，他．特発性血小板減少性紫斑病に対して，ヘリコバクターピロリ菌の除菌により，血小板減少の改善した一例．肺癌
2004; 44: 173‑7.
14）石井康隆，日野文明，米原修治．特発性血小板減少性紫斑病（ITP）を合併した肺小細胞癌の 1 例．厚生連尾道総合病院報 2005; 15: 71‑4.
15）飯島浩宣，冨澤由雄，青木悠，他．特発性血小板減少性紫斑病を合併した原発性小細胞癌の 1 例．肺癌 2006; 46: 301.
16）大田守雄，饒平名和史，照屋孝夫，他．肺癌術後の特発性血小板減少性紫斑病に対してヘリコバクター

出血性胃潰瘍と ITP を発した肺癌の 1 例

ピロリ菌の除菌により血小板減少が改善した 1 例．

55

JAMA 1994; 272: 65‑9.
19）Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helico-肺癌 2007; 47: 666.
17）本川郁代，宮内栄作，工藤慶太，他．肺癌の治療後

bacter pylori infection and the development of gastric

経過観察中に血小板減少を来した 1 例．肺癌 2009;cancer. N Engl J Med 2001; 345: 784‑9.
20）進行性/転移性/再発性非小細胞肺癌に対する国内第49: 134.
18）NIH Consensus Conference Helicobacter pylori in

II相臨床試験（JO18396）：タルセバⓇ医薬品添付文書．
東京：中外製薬株式会社 .

peptic ulcer disease. NIH Consensus Development
Panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease.

Abstract

A case of lung cancer complicated with idiopathic
thrombocytopenic purpura and gastric ulcer
Katsutoshi Ando, Kaku Yoshimi, Shinsaku Togo, Mitsumasa Sekiya,
Kuniaki Seyama and Kazuhisa Takahashi

Department of Respiratory Medicine and Research Institute for Diseases of Old Ages,
Juntendo University School of Medicine
A 69-year-old male with cT4N2M0 stage IIIB primary lung adenocarcinoma revealed progressive anemia andthrombocytopenia while receiving cancer treatment. Although drug-induced and carcinoma bone-marrowinvasion were considered as a differential diagnosis, we concluded that his diagnosis was idiopathic
thrombocytopenic purpura（ITP）because of elevating platelet-associated immunoglobulin G（215 ng/107 cells）
and distinctive results for bone-marrow biopsy. Moreover, the infection of Helicobacter pylori（HP）was ascertained,
and a complication of his gastric ulcer was revealed. Lung cancer with immune thrombocytopenic purpura suchas ITP and ITP-like syndrome is a rare clinical event, and only 11 cases have been reported in Japan. Although 2of the 11 were complicated by a gastric ulcer, it is difficult to differentiate other illnesses if the patient iscomplicated by having both of them. A relationship between ITP and HP has recently been reported. Because thisbacterium is one of the causes of gastric ulcers, we consider it necessary to have gastric problems in mind if thecancer patients are complicated with ITP. We report a case along with a brief review of the literature andsummarize the 11 cases that have been reported in Japan.