医療安全シリーズ
特集
3.11を風化させない！
─日本看護学校協議会共済会は看護師さんの安全・安心をサポー「福島の7年」
トし続けます─膀胱留置カテーテルを使用する患者に行う尿路感染対策

微生物の侵入経路
CAUTIを引き起こす微生物（主に細菌）はカテーテルの外側と内側から侵入します（図1）8）。また、バイオフィルムを形成して尿路感染のリスクを高めます。バイオフィルムとは、細菌が産生する多糖類でできた構造物であり、これで覆われた細菌のコロニーは抗菌薬や消毒薬、食細胞による貪食作用に抵抗を免れて生存することが可能になります 9）。

Catheter-associated urinary tract infections (CAUTI) areamong the most common HAIs in the United States.

Healthcare-associatedinfections (HAIs) are ahospital patients.

illness, death, andon and Ma
sertiintnI
enrcurementeeSDr anc
op nexcess cost in all

Empty thebag regularly.

Do not change
catheters unnecessarilyor as part of a routine
practice.

Daily personal hygiene
should be managed
using soap and waterand may be needed
more frequently if thepatient has diarrhea.
Engage patientsand their families
in decision making
about catheters.
Educate patientsand families about
the need for thecatheter based on
indication.

Daily weighing ofpatients to provide
data about fluid statuschanges per day.
Use a urinary
catheter only whenindicated based on theHICPAC/CDC Guideline:Accurate
measurement ofurinary output incritically ill patients
Acute urinary
retention orobstruction

Use

By taking thesesteps, your hospitalcan eliminate CAUTI
and make care safer
for patients.

Empty the bag regularly via
the drainage spigot, and empty
it carefully to avoid any
splashing.

Before handling another patient’s urinarydrainage bag, remove gloves, perform handhygiene, and don a pair of clean gloves to workwith the new patient’s equipment.

CAUTI
Prevention
Steps

Use of super-absorbent
pads that wick awayurine, thereby keeping
the patient’s skin dry to
prevent breakdown.

diBefore emptying the bag,
perform hand hygiene anddon gloves.

The spigot should not comeinto contact with the nonsterile
urine collection container.

Bedpans or bedsidecommodes.

In

16

Patients and families
should be instructed
not to empty thedrainage bag or tomove it above thelevel of the bladder.

Empty it bydraining the urine
in the tubing into
the bag and thenemptying the bag
before transportof the patient.

Urinals for both
female and malepatients.

Frequent toileting on
a schedule to assistpatients with urine
output in thebathroom using a“hat” plastic urine
measurement device
in the toilet.

ain

Maintain the bag at
a level below thepatient’s bladder

The bag should never come into contact
with the floor. Hang it on a hook below thepatient’s bladder. Hooks can be on thebed, a chair, a walker, or an IV pole.

Maintain an
independent loop;
ensure that there are
not loops in thecatheter tubing that
increase bladderpressure.

If necessary to maintain aseptic
technique, a second staff
member may be needed to assist
the person doing the insertion.

Condomcatheters formale patients.

ter

このプログラムは、「適切な挿入と管理」、「適切な使用」、「タイムリーな抜去」に関するCAUTI対策から構成されています（表1）。
適切な挿入と管理に関する対策では、逆行性感染を防ぐ取り組みに重点が置かれています。逆行性感染を防ぐためのポイントは、カテーテルが汚染されないよう無菌操作により挿入を行うことや、チューブや採尿バッグ内の尿を逆流させないことです。また、カテー

Staff responsible for theinsertion of urinary
catheters should have
instruction on this procedureand their competency
validated prior toindependent insertions.

When inserting urinary catheters forpatients who will require close urine
output monitoring (e.g.,ED/OR/ICUpatients), useurinary drainage systems withurometers at the timeof insertion.
Consider using urine
output collection andmeasurement systems otherthan catheters, including:he代表的なCAUTI対策

E. coliCatheters should besecured in a position that is
comfortable for the patient
and that will decrease
movement and trauma to
the urethra.

Ensure the catheter
remains securely
attached to the closed
drainage system, andminimize breaking into
the connection.

Aseptic technique isrequired during theinsertion of a urinary
catheter.

Perioperative
use inselected
surgeries Assistance in healingof perineal and sacral
wounds in incontinent
patients

cati oChronic indwelling
urinary catheter onadmission

ns

Encourage family
members to ask
physicians daily about
the catheter’snecessity.

Remove the catheter assoon as it is no longer
needed!
On daily physician
rounds, staff should
inform the physician thatthe patient has a catheter.

Hospice, comfort,or palliative care
Required strict
immobilization fortrauma or surgery

At shift change, discuss thepatient’s need for the catheter.
Does the patient continue to meet
an appropriate indication?
If the patient no longer needs thecatheter, follow your hospital’s policy
to have it removed.

R eview

entionerv
HygieneInt

ropr iate Cat

Alter natives

App

微生物の侵入経路ortie Bageag

PrInsesettings.

米 医 療 研 究・ 品 質 調 査 機 構（Agency for Healthcare
Research and Quality：AHRQ）
は、CAUTI予防のための包括的なプログラムを作成し、ホームページ上で公開しています（図2）10）。

affect 1 out of every 20

significant cause ofhealth care

図1

At any given time, HAIs

Once per shift, document theongoing need for the catheter basedon an indication approved by theCenters for Disease Control andPrevention.
Document the ongoing need,stating the indication for anindwelling urinary catheter ontransfer paperwork so thatcaregivers will know
the indication.

Nf orProm pt Re

ilve ies
n ti on

患者の10～25％に尿路感染の症状を認め、0.4～4％が二次的血流感染を起こすと報告されています 5）-7）。

Famが発生するリスクは留置1日あたり3～10％であり、留置30日目には100％の確率で細菌尿が起こります 3）4）。また、細菌尿を起こしたテル内腔への細菌の侵入を防ぐために、カテーテルとチューブの接続部を開放しないことや採尿バッグの廃液口を汚染させないことなども含まれます。
カテーテルの適切な使用とタイムリーな抜去に関する対策では、カテーテルの必要性を定期的に評価することや、留置期間をなるべく短くするための取り組みが中心となります。カテーテルの必要性を判断するには、カテーテルの適応基準を明確にしておく必要があります。カテーテルを使用しているすべての患者について、カテーテルの必要性を適応基準に照らし合わせて医師と看護師が評価する取り組みは、留置期間の短縮とCAUTI予防に有効です。また、
トイ
レで排泄ができない患者や正確な尿量測定が必要な患者について、カテーテルに代わり、残尿測定器を併用した間欠的導尿、コンドーム型カテーテル、おむつや尿器・便器などが活用できないか積極的に検討を行うこともCAUTIリスクを低減します。

eeder

入院後に起こる尿路感染の約70～80％が膀胱留置カテーテル（以下、カテーテル）の挿入や長期留置が契機となって起こるカテー
テ ル 関 連 尿 路 感 染（Catheter-associated urinary tractinfection：CAUTI）です 1）2）。カテーテルを使用する患者に細菌尿lInt

はじめにvamoYour unit team canmake sure the steps aredone consistently throughaudits, observations,and assessments.

AHRQ Safety Program for Reducing CAUTI in Hospitals

図2

病院においてCAUTIを低減するためのAHRQ安全プログラム※本プログラムを構成するCAUTI対策は表1で紹介しています。

表1

 院においてCAUTIを低減するためのAHRQ安全プログラムを病を改変構成する具体策 文献10）

表2② 泌尿器系や生殖器系の手術や長時間におよぶ手術など、特定の周術期における使用カテーテルは無菌操作で挿入する● 明確な挿入手順を決める
挿入技術● 挿入手技を自立して行う前に挿入技術を確認する● 無菌操作のために必要時2名体制でカテーテルを挿入する●③ 尿失禁により仙骨部や会陰部の開放創に汚染が生じる場合④ 尿失禁があり、スキンケアを行うことが困難な場合（体位交換が医学的禁忌、仰臥位による安静臥床が必要、重度の肥満など）⑤ 1時間単位または1日単位での正確な尿量測定が必要な重症患者

カテーテルとチューブの接続部を開放しない 尿の流出を維持するため、ループをつくらないようにチューブの位置をカテーテル工夫する
Bの固定● 
患者の動きを阻害せず、尿道口を損傷させないようにカテーテルを固定する●⑥ 検査のために24時間蓄尿が必要であり、カテーテル留置以外の方法で蓄尿が困難な場合●

採尿バックは膀胱より下、床につかない位置に下げる 採尿バック内の尿は定期的に廃液口から廃棄する● 
患者を搬送する前にチューブ内の尿を採尿バックに流してから、バック内の尿を廃棄する
採尿バック● 採尿バック内の尿を廃棄する前に手指衛生を行い、C手袋を着用するの管理● 採尿バック内の尿は飛沫が生じないよう注意しながら廃棄する● 採尿バックの廃液口は未滅菌の廃棄容器に接触させない● 
別の患者の尿を廃棄する前に、手袋を取り外し、手指衛生を行ってから新しい手袋を着用する⑦ 体動によって起こる急性の強い痛みを軽減する場合⑧ 終末期においてカテーテルの使用により苦痛を緩和することを患者や家族が望む場合⑨ 凝血塊を含む肉眼的血尿の管理●⑩ 間欠的導尿やコンドーム型カテーテルを使用するための技術を持つ医療従事者がいない、あるいはこれらの使用により残尿が見られる場合●

理由なくカテーテルを定期交換しない 石けんと流水で挿入部を洗浄し、毎日清潔に保つ（下痢がある場合はより頻繁に実施する）

●

D衛生管理

●

終わりに
CAUTIの多くは質の高いケアにより予防が可能です。カテーテル挿入時に行う無菌操作、逆行性感染を防ぐためのチューブやバッグの管理、そしてカテーテルの必要性に関する定期的な評価と代替手段の積極的な活用がCAUTIを防ぐ鍵となります。
参考文献

カテーテルの適切な使用に関する対策
A

代替法

B

適応基準

1) Saint S, Chenoweth CE. Biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin NorthAm 2003;17:411–432.
2) R utala WA. Incidence of catheter-associated and non-cath-eter-associated urinary tract infections in ahealthcare system. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:822–823.
3) W arren JW, Platt R, Thomas RJ, et al. Antibiotic irrigation and catheter-associated urinary-tract
infections. N Engl J Med. 1978;299(11):570.
4) H aley RW, Hooton TM, Culver DH, et al. Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-1976:
estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med. 1981;70(4):947.
5) Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective
study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 2000;160(5):678.
6) Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control. 2000;28(1):68.
7) Leuck AM, Wright D, Ellingson L, et al. Complications of Foley catheters--is infection the greatest risk?
J Urol. 2012 May;187(5):1662-6.
8) M aki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk of infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis.
2001;7(2):342–7.
9) Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infect Dis 2001 March–April; 7(2):277.
10) Agency for Healthcare Research and Quality. Appendix K. Infographic Poster on CAUTI Prevention.
Content last reviewed October 2015. http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/hais/
cauti-tools/impl-guide/implementation-guide-appendix-k.html
11) Meddings J, Saint S, Fowler KE, et al. The Ann Arbor Criteria for Appropriate Urinary Catheter Use in
Hospitalized Medical Patients: Results Obtained by Using the RAND/UCLA Appropriateness Method.
Ann Intern Med. 2015 May;162(9 Suppl):S1-S34.
12) C enters for Disease Control and Prevention: Guidelines for prevention of catheter-associated urinary
tract infections 2009, http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTI guideline2009ﬁnal.pdf 採尿や尿量測定のためにコンドーム型カテーテル、尿器、便器、ベッドパン可モードなどの代替法を積極的に検討する● ガイドラインで推奨されるカテーテルの適応基準（表2）に該当しない
患者にカテーテルを使用しない 11）12）●

タイムリーな抜去に関する対策A

カテーテルは不要になり次第、速やかに抜去する シフト毎にカテーテルの適応基準に照らし合わせて必要性を評価し、記録する必要性の● シフ見直しトを交代するたびにカテーテルの必要性について検討する● 
転棟、転院先に該当するカテーテルの適応基準について情報提供を行う● 回診時に患者がカテーテルを使用中であることを医師に伝達する

B家族●●

カテーテルを使用することに関する決定に患者および家族が関与する患者や家族にカテーテルの適応について教育を行う● カテーテルの必要性について毎日確認するよう医師に協力を依頼する●●

最新の感染対策事情11）
12）
を基に作成

① 急性の尿閉または下部尿路閉塞

適切な挿入と管理に関する対策A

膀胱留置カテーテルの使用基準例

常に見直したい！旬な感染対策

忘れ去られたカテーテルの存在を思い出そう
医師に対して担当患者が膀胱留置カテーテルを使用しているか否かを尋ねる調査を行ったところ、正答率はわずか30％でした 1）。また、別の調査では、入院患者の約20％に適応がないにもかかわらずカテーテルが留置されていたと報告されています 2）。このようにカテーテルは漫然と留置されやすく、留置期間が延びるに従ってCAUTIのリスクも上昇します。反対に、患者がカテーテルを使用していることを常に認識し、不要になり次第抜去することができれば、CAUTIのリスクを下げることができます。カテーテルの存在を把握し、早期に抜去するための代表的な方法に「リマインダー」と「抜去指示（stop order）」があります。リマインダーは、カルテにカテーテルの挿入日などを記載した付箋を添付したり、電子カルテの画面上にカテーテルを使用しているとの情報を表示させる形で活用されます。抜去指示は、適応基準に合わなくなった時点で自動的にカテーテル抜去の指示が発行される仕組みです。リマインダーや抜去指示によりCAUTI発生率が 50％以上減少することが知られています 3）。CAUTIを防ぐには、清潔な挿入手技や留置中の感染対策にのみ着目するのではなく、カテーテルの存在を思い出し、その必要性を常に疑うことが極めて重要です。

コラム参考文献
1）Saint S, Wiese J, Amory JK, et al. Are physicians aware of which of their patients have indwelling urinary catheters？ Am J Med. 2000；109（6）：476-80.
2）Jain P, Parada JP, David A, et al. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med. 1995；155（13）：1425-9.
3）Meddings J, Saint S, Fowler KE, et al. The Ann Arbor Criteria for Appropriate Urinary Catheter Use in Hospitalized Medical Patients： Results Obtained by Using the RAND/UCLA Appropriateness Method.
Ann Intern Med. 2015；162（9 Suppl）：S1-S34.

1991年聖路加看護大卒。97年米国コロンビア大公衆衛生大学院修了。同年に帰国し、聖路加国際病院看護部勤務。
2001年日看協看護研修学校に出向して認定看護師教育課程感染管理学科専任教員を務め、02 年より現職。
米国に本部を置く感染制御及び疫学資格認定機構（Certiﬁcation Board of Infection Control and Epidemiology : CBIC）による感染管理実践者の認定資格（Certiﬁcation in Infection Prevention and Control : CIC）取得。
近著に『感染対策 40 の鉄則』
（医学書院）、監訳『病院での感染症をどう予防するか』（西村書店）など多数。
ブログ「感染予防 inch by inch」
では、日々湧き出る感染予防に関する疑問、考えをまとめている。

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