日呼吸誌●原11（2），2022

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著

気管支鏡迅速細胞診における判読トレーニングプログラムの構築およびその効果検証
田島
塩谷

ｂ
寛之ａ，

優ａ

石綿
鹿野

司ｂ

幸平ｂ

三枝
巽

文恵ｃ

浩一郎ｂ

笠井

大ｂ

池田純一郎ｄ

寺田
鈴木

ｂ
二郎ａ，

拓児ｂ

要旨：気管支鏡迅速細胞診を呼吸器科医が自ら判読できる可能性が指摘されているが，確立されたトレーニ
ング手法はない．千葉大学医学部附属病院の迅速細胞診判読トレーニングを受講した呼吸器科医 15 人に，トレーニングに関するアンケート，テストによる効果検証を行った．その結果，トレーニング前後で判読の成績が向上した．トレーニングの満足度は高く，判読の自信も向上した．呼吸器科医は迅速細胞診判読に関心がある一方，判読する自信は低いことが示唆された．本トレーニングは呼吸器科医の迅速細胞診に対する学
習意欲や精度の向上に有用である．
キーワード：気管支鏡検査，細胞診，トレーニング，迅速細胞診

Bronchoscopy, Cytology, Training, Rapid on-site evaluation (ROSE)緒

言

千葉大学医学部附属病院では 2018 年より呼吸器科医に対し ROSE の判読についてトレーニングを開始し，近年，進行期肺癌を中心に組織型の判別や遺伝子検査

ROSE 技能の向上を図っている．今回我々は，ROSE 判の重要性が増しており，気管支鏡検査による確実かつ十読トレーニングプログラムの効果を検討するため，トレー

分な量の検体採取が求められている1）．迅速細胞診（rapid

ニング前後の判読テストの正答率を後ろ向きに比較した．

on-site evaluation：ROSE）は，検体採取の場で癌細胞やまた，プログラムへの満足度や受講者の特徴を検討する

肉芽腫の有無を判断する手法であるが，超音波気管支鏡ため，アンケートによる横断的研究を実施した．

ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided trans-

研究対象，方法

bronchial needle aspiration：EBUS-TBNA）時の ROSE
は，穿刺回数の減少や気管支鏡検査の合併症の減少に寄与することが示されている ．
2）

1．対象
2019 年 4 月から 2021 年 3 月の間に，千葉大学医学部附

ROSE には細胞診に関する高度な専門知識と判読技術

属病院で ROSE 判読トレーニングプログラムを受講したが必要と考えられているが，わが国では細胞検査士や細呼吸器科医 15 人を対象とした．なお，いずれの医師も過胞診専門医の人的資源の問題もあり，気管支鏡検査を行去に ROSE判読のトレーニングは受けたことはなかった．

うすべての症例で ROSE を実施するのは現状では困難である．しかしながら，トレーニングを積めば呼吸器科医

2．トレーニングプログラムの内容

でも病理医に劣らず細胞診検体を診断することができる

トレーニングは 2 週間に 1 回，1 回あたり 1 時間，合計との報告もある3）4）．しかし，そのトレーニング方法につ

6 回で構成されている．トレーニングで講師を担当する

いて確立された手法はまだない．

のは日本臨床細胞学会認定の細胞検査士であり，呼吸器

連絡先：田島 寛之〒 260‒8670 千葉県千葉市中央区亥鼻 1‒8‒1ｂ
ａ

ｂ
ｃ
ｄ

国際医療福祉大学成田病院呼吸器内科
千葉大学大学院医学研究院呼吸器内科学
千葉大学医学部附属病院内視鏡センター

千葉大学大学院医学研究院診断病理学（E-mail: htajima@chiba-u.jp）（Received 22 Sep 2021/Accepted 28 Dec 2021）

内視鏡検査での ROSEについて 20 年間の経験がある．症例は全 6 回に対して 20 例が用意されており，これらはすべての受講者に共通である．このほか，トレーニング期
間中に実臨床において細胞検査士が有用と考える症例があった場合，前述の用意された症例とは別に追加される場合もある．受講者は毎回，細胞検査士より Diﬀ-Quik®
染色された検体の写真を事前に受け取る（図 1）．本染色法は Giemsa 染色の迅速簡易法である．スメア標本を風

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図1

日呼吸誌

11（2），2022

トレーニングの事前配布資料と当日の解説内容の 1 例．

乾した後に Diﬀ-Quik® 固定液で短時間固定し，染色後に事前テストは，プログラムの受講前に 20 問の ROSEス

5）

核形や核内構造を観察する ．写真は 1 症例あたり弱拡

ライドを判読するものであり，トレーニング中に提示す大・強拡大を含む 2〜6 枚程度で，肺癌，肺結核，悪性リる，すべての受講者に共通の症例から出題される．出題

ンパ腫といった気管支鏡検査で遭遇する代表的な症例か例を図 3 に示す．テストは同定問題の形式をとり，各問ら選択されている．それぞれに採取した手法と部位が示

題は「正常あるいは良悪性の判別」「組織型など詳細の判されており，事前に細胞所見を回答する．トレーニング

別」の 2 連問形式で，満点は 40 点とした．出題されるス

では，細胞検査士は各々の症例について，特徴的な所見

ライドは「正常」2 例，「炎症のみ」3 例，「肺腺癌」4 例，を中心に解説を行う（図 2A）．また，顕微鏡が受講者 1「肺扁平上皮癌」2 例，「肺小細胞癌」3 例，「悪性リンパ人につき 1 台割り当てられており，受講者が実際に顕微腫」3 例，「肉芽腫（結核，サルコイドーシス）」3 例で構鏡で Diﬀ-Quik 染色，もしくは Papanicolaou 染色された

成されていた．採取方法は EBUS-TBNA 8 例，ブラシ擦

プレパラートを鏡検する時間も設けられている（図 2B）．

過 4 例，経気管支肺生検 5 例，CT ガイド下肺生検，超音

鏡検後には細胞検査士より細胞所見の取り方についてマ

波内視鏡下穿刺吸引法，経気管支吸引細胞診がそれぞれンツーマンでフィードバックを受けることができるほか，

1 例であった．出題される組織型の内容は受講者には事細胞検査士が全体に共有した方が良いと判断した場合に前に伝えられていなかった．事後テストは事前テストのは，モニター付きの顕微鏡を使って画像を共有しながら問題番号をランダムに入れ替えたものであり，同じく 20

説明する場合もある（図 2C）．

問・40 点満点であった．

3．事前テスト・事後テスト

4．事前アンケート，事後アンケート®

トレーニングの効果を評価するため，トレーニングプロ
グラム開始前後に事前テストおよび事後テストを行った．

対象の受講者に，表 1 の内容で無記名でのアンケート調査を実施した．

気管支鏡迅速細胞診トレーニングプログラムの効果検証

A

B

47

C

図 2 トレーニングの流れ．（A）細胞検査士は各々の症例について，特徴的な所見を中心に解説を行う．（B）
受講者は実際に顕微鏡で Diﬀ-Quik® 染色，もしくは Papanicolaou 染色されたプレパラートを鏡検することができる．（C）鏡検後には細胞検査士より細胞所見の取り方についてフィードバックを受けることができる．

図3

同定問題の出題例．EBUS-TBNA：endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration．

事前アンケートでは医師年数，気管支鏡経験年数，気5．統計学的手法

管支鏡専門医・指導医を含めた所持している資格，ト

テストの正答率の比較には Wilcoxon符号付き順位和検

レーニングに参加したきっかけ，トレーニングでの達成定を用いた． 値が 5％未満の場合に有意差ありとした．

目標（良悪性の判別，組織型の推定，リンパ腫や肉芽腫

なお，データの要約の表記は，テスト結果については中性疾患を含めた鑑別），ROSE を判読する自信（7 件法），

央値，四分位を使用し，アンケート結果では便宜的に平

ROSE を呼吸器科医が判読できることはどの程度有用か

均値±標準偏差を使用した．解析には JMP 14.0 software（7 件法）について受講者の特徴を調査した．

（Cary，NC，USA）を使用した．

事後アンケートでは，参加回数，トレーニングで達成できたこと（良悪性の判別，組織型の推定，リンパ腫や6．倫理的配慮

肉芽腫性疾患を含めた鑑別），トレーニングの評価（回

本研究を実施するにあたり，千葉大学倫理委員会の承数，1 回あたりの時間，細胞検査士の説明やテストの難認（承認番号：4106）を受けた．調査結果の取り扱いに易度，判読の対象疾患の多少．各 5 件法），トレーニング

関して口頭で説明を行い，口頭および調査への回答で同後における ROSE を判読する自信（7 件法），トレーニン

意を得た．得られたデータは個人識別情報を除き，個人

グへの満足度（7 件法および自由記載），他の人へ勧める情報保護法を遵守し，プライバシーおよび情報漏洩につか（7 件法）について調査した．

いても配慮した．

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日呼吸誌

表1

11（2），2022

事前および事後アンケートの項目と選択肢（1）事前アンケート
1．医師何年目ですか？
2．気管支鏡経験は何年間ですか？
3．所持している専門医資格はありますか？
日本呼吸器内視鏡学会気管支鏡専門医日本呼吸器内視鏡学会気管支鏡指導医
日本内科学会認定内科医
日本内科学会総合内科専門医
日本内科学会総合内科指導医
日本呼吸器学会呼吸器専門医
日本呼吸器学会呼吸器指導医
4．今回参加したきっかけは？
肺癌診療で必要性を感じたから誰かに勧められたから
トレーニングの存在を知り興味を持ったから周りが参加していたから
5．現時点で迅速細胞診を読む自信はどのくらいありますか？
7 件法（1：まったくない〜 7：とてもある）
6．呼吸器科医が迅速細胞診を判読できることは有用だと思いますか？
7 件法（1：まったく有用でない〜 7：非常に有用である）
7．どこまでできるようになりたいと思いますか？（複数回答可）
良悪性（negative or positive）の判別
組織型の推定リンパ腫や肉芽腫性疾患を含めた鑑別（2）事後アンケート
1．現時点で迅速細胞診を読む自信はどのくらいありますか？
7 件法（1：まったくない〜 7：とてもある）
2．どこまでできるようになったと思いますか？（複数回答可）
良悪性（negative or positive）の判別
組織型の推定リンパ腫や肉芽腫性疾患を含めた鑑別
3．トレーニングに何回参加しましたか？
4．トレーニングの回数はどうでしたか？（多すぎる / ちょうど良い / 少なすぎる）
5．1 回あたりの時間はどうでしたか？（長すぎる / ちょうど良い / 短すぎる）
6．細胞検査士の説明はどうでしたか？（難しすぎる / ちょうど良い / 易しすぎる）
7．テスト問題はどうでしたか？（難しすぎる / ちょうど良い / 易しすぎる）
8．判読の対象疾患は適切でしたか？（多すぎる / ちょうど良い / 少なすぎる）
9．トレーニング全体の満足度は？
7 件法（1：大変不満である〜 7：大変満足している）
10．前問の理由は？（自由記載）
11．このトレーニングを他の人に勧めますか？（7 件法）
7 件法（1：まったく勧めない〜 7：絶対に勧める）

結

果

1．受講者の背景と事前アンケート結果いなかった．参加の動機は「肺癌診療で必要性を感じたから」が 6 人（40.0％），「トレーニングの存在を知り興味を持ったから」が 13 人（86.7％）であった．
「誰かに勧め受講者の平均医師年数は 8.3±3.1 年，気管支鏡経験年られたから」「周りが参加していたから」と答えた受講者数は 6.0±2.9 年であった．所持している資格は認定内科はいなかった．ROSE を呼吸器科医が判読できることの医が 15 人，総合内科専門医 3 人，総合内科指導医 1 人，呼有用性は，6.2±1.0 と高いニーズが示された．一方，ト

吸器専門医 3 人，呼吸器指導医 2 人であった．また，気管レーニング前時点での判読に対する自信は 1.6±1.1 で支鏡専門医が 4 人，気管支鏡指導医が 1 人含まれていた．

あった．トレーニングへのニーズとしては「良悪性の判

日本臨床細胞学会細胞診専門医を所持している受講者は別ができる」が 9 人（60.0％），「組織型の推定ができる」

気管支鏡迅速細胞診トレーニングプログラムの効果検証

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が 11 人（73.3％），「リンパ腫や肉芽腫性疾患を含めた鑑同等と言うことができる．今回の判読テストにおいて，別」が 5 人（33.3％）であった．

炎症性変化や肉芽腫性変化ではトレーニングプログラム
前後で正答率が腫瘍性疾患に比べて低いままであった．

2．トレーニングプログラムの効果と事後アンケート結果

これは細胞診が細胞の形態で判断するため病変全体が把良悪性の判別および組織型の判別における正答数を図握しにくいこと，さらに今回の判読テストでは症例の臨4，5 に示す．いずれの判別においても全体の正答数にお床情報がないため実臨床に比較して鑑別疾患を絞りにくいてトレーニングプログラム後で有意に向上していた［前いことが影響していると考えられる．実臨床での ROSE

後比較：良悪性判別，11 問（四分位点 9〜14）vs. 16 問の意義は「検体が適切かどうか」「病変を示唆する細胞が（四分位点 15〜18）， ＜0.01；組織型判別，15 問（四分位存在するかどうか」にある6）．前者についてはたとえば縦点 13〜21）vs. 30 問（四分位点 26〜34）， ＜0.01］．事後

隔リンパ節への EBUS-TBNAにおいてリンパ節を適切にテストにおいて，肺癌や悪性リンパ腫の設問では 80％以穿刺できたか，壊死病変が多い場合に採取場所を変える

上の高い正答率がみられた．その一方，正常や炎症細胞べきかどうかを知る指標となる．後者は不必要な穿刺にの浸潤のみといった，悪性所見のない設問では正答率がよる合併症の防止や検査時間の短縮に有用とされる．今60％を下回るものもあった．

後はトレーニングを受けた呼吸器科医が実際に ROSE を

事後アンケートでは判読に対する自信は 3.9±1.3 と向実施し，病理診断との一致率や検査時間，合併症の発生上していた．できるようになったと感じる項目では，「良について検証していくことで，トレーニングのさらなる悪性の判別」が 15 人（100％），「組織型の推定」が 9 人

効果検証を図る必要がある．

（60.0％）であった一方で，「リンパ腫や肉芽腫性疾患をROSE が気管支鏡の診断精度を高める可能性が既報で含めた鑑別」は 1 人（6.7％）であった．トレーニングへも指摘されていた8）が，いずれも診断は細胞検査士や細の参加回数は 5.7±0.7（全 6 回）であった．全員がトレー

胞診専門医によってなされていた9）10）．一方で，人材のニングの回数，1 回あたりの時間，細胞検査士による説制約などにより気管支鏡を行うすべての施設で細胞検査

明の難易度，テスト問題の難易度について「ちょうど良士や病理医が ROSE に関わることは困難である．わが国い」と回答していた．判読の対象疾患については，1 人で日本臨床細胞学会が認定する細胞検査士は 2018 年時

が「少なすぎる」と回答していた．本トレーニングへの点で 4,734 人とされている11）が，日々の鏡検に加えて標本満足度については 6.7±0.5，他の人へ勧めるかについては作成技術の改良や開発を担うなど，その業務は多岐にわ

6.6±0.5 とともに高い値であった．満足度の理由についてたっており，やはり人材が潤沢であるとは言い難い．この自由記載では「予備知識のない状態で一から判読を学れまでも EBUS-TBNAで得られた検体に対する ROSE診

ぶことができた」「実際の鏡検があり，写真だけでなく実断では，トレーニングを受けた呼吸器科医と病理医の間物のイメージをみられたのが実践的でよかった」「細胞検で同様の診断精度を実現できる可能性が指摘されてお査士の説明がポイントを押さえていて理解しやすかった」

り3）12），ROSEを実施する人材不足解消や合議によるさら「病理カンファレンスの経験はあったが，細胞自体の読みなる診断精度向上も期待され，呼吸器科医が細胞診に関方へのレクチャーは今までなかった」といった意見がわる意義は大きいと考えられる．医師と細胞検査士双方あった．

の業務量に鑑みて適切な範囲の負担でなければ，本プロ考

察

グラムのようなトレーニングを持続的に行っていくことは難しいが，本研究から少なくとも今回参加した医師は本研究は ROSE を学ぶ呼吸器科医の特徴を調査し，細1 回 1 時間程度のトレーニングを負担とは感じていないこ

胞検査士によるトレーニングプログラムが判読能力の向とがわかった．今後症例の解説を e-learning 化すること上に寄与しているかを検証したものである．本トレーニ

で，講師である細胞検査士の負担軽減にもつながる可能

ングプログラムへの受講者の満足度は高く，ROSE 判読性があるが，実地で細胞検査士の指導下で鏡検を行うこの能力が向上する可能性が示された．また，呼吸器科医とが学習効果を高めているとも考えられるので，負担のは自身で ROSE を判読することに関心を持っている一方

バランスについてはさらなる検討が必要である．

で，トレーニング前は判読への自信および正答率は低い
ことがわかった．

近年の肺癌診療においてはドライバー遺伝子変異の重要性が高まっており，正確かつ十分量の検体採取が不可

EBUS-TBNA において細胞検査士の Diﬀ-Quik® 染色を欠である．さらに検査時間の短縮や，合併症など患者負用いた ROSE での正診率は 77〜90％前後と報告されてい担の減少などの観点から，呼吸器科医が ROSE の重要性

る6）7）．トレーニングプログラムにおいて，良悪性の判別に触れる機会は多い．その一方で今回参加した医師はに関する事後テストの正答率は 79.7％であり，おおむねROSE 判読に関するトレーニングを受けたことがなく，

50

日呼吸誌

図4

11（2），2022

良悪性の判別に関する事前および事後テストの正答数（n＝15）．＊： ＜0.05．

判読への自信は低かった．既報においてもトレーニング

加した受講者は多く（86.7％），受講者の判読に対する自された呼吸器科医が ROSE に関わる有用性を見いだす一

信も向上していた．確立されたトレーニングプログラム

方，具体的なトレーニング方法についての言及は限られが，ROSE に関心を持つ呼吸器科医の学習意欲を高めるている．本研究では興味をきっかけにプログラムに参

3）12）

きっかけになり得ると考える．

気管支鏡迅速細胞診トレーニングプログラムの効果検証

図551

組織型の判別に関する事前および事後テストの正答数（n＝15）．＊： ＜0.05．

本研究にはいくつかの限界がある．まず，本研究は単レーニングを受けた医師が実臨床でそれをどう活かせる

施設における少数での検討である．次に，テストはいずのかを検証することができていない．今後さらなる受講れも同定形式であり，実際の ROSE で求められる所見を者に関するデータの集積を図るとともに，実臨床での鏡探す能力の判定には難しい点がある．さらに，当院では検と組み合わせたプログラムの構築を検討する．

気管支鏡検査の ROSE を細胞検査士が行っており， ト

52

日呼吸誌

結

論

呼吸器科医は ROSE を自ら判読することに関心を持っている一方で，トレーニング受講前は判読する自信は低いことが示唆された．本トレーニングプログラムは呼吸器科医の ROSE に対する学習意欲を高め，ROSE の判定
精度を向上させることにより，気管支鏡検査の質的向上と安全性に寄与する可能性がある．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

11（2），2022

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気管支鏡迅速細胞診トレーニングプログラムの効果検証

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Abstract

Creation and validation of a training program in the interpretationof rapid on-site evaluation during bronchoscopy
Hiroshi Tajima a, b, Tsukasa Ishiwata b, Fumie Saegusa c, Hajime Kasai b, Jiro Terada a, b,
Yu Shionoya a, Kohei Shikano b, Koichiro Tatsumi b, Junichiro Ikeda d and Takuji Suzuki baDepartment of Pulmonology, International University of Health and Welfare Narita Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Chiba University Graduate School of Medicinec
Department of Endoscopy Center, Chiba University Hospitald
Department of Pathology, Chiba University Graduate School of Medicine

Although pulmonologists might be able to interpret the results of rapid on-site evaluation on their own,
there is no established training method for the process. This study included 15 pulmonologists who joined a diagnosis and interpretation training program in rapid-onsite evaluation at our hospital between April 2019 andMarch 2021. We conducted a questionnaire about the training and we also carried out an examination to verify
the eﬀectiveness of the training in improving diagnostic accuracy. Interpretation performance improved after
the training. Levels of participant satisfaction indicated that the training program met participant expectations.
Self-evaluation of their diagnostic ability improved after the training. While pulmonologists recognize the importance of cytological interpretation, they are less conﬁdent about using the results for diagnosis. This training program may motivate them to improve their diagnostic ability when using rapid on-site evaluation during bronchoscopy.