日呼吸誌●症

1（2），2012

119例

環境調査と誘発試験が有用であった夏型過敏性肺炎の 1 例
高山幸二ａ

倉持仁ａ

稲瀬直彦ｂ

要旨：症例は 59 歳，男性．2008 年 8 月より発熱，労作時呼吸困難が出現した．画像所見，気管支肺胞洗浄液所見，経気管支肺生検から急性過敏性肺炎と診断された．当初血清抗トリコスポロン抗体は陰性であり，隣家が酪農家のため農夫肺が疑われた．ステロイド薬により改善したが，漸減に伴い再燃し当院に入院した．
環境調査から塗装工肺，農夫肺，鳥関連過敏性肺炎に加え夏型過敏性肺炎の可能性が否定できなかった．当院入院時の血清と気管支肺胞洗浄液の抗トリコスポロン抗体が陽性と判明し，自宅での環境誘発試験陽性より夏型過敏性肺炎と診断した．環境調査と厳密な誘発試験が診断に有用であった．
キーワード：夏型過敏性肺炎，抗トリコスポロン抗体，環境調査，環境誘発試験
Summer-type hypersensitivity pneumonitis，Anti-Trichosporon antibody，Environmental investigation，Environmental provocation test

緒団使用歴あり．職業は自動車販売・修理会社経営．自宅

言と職場は 100 m 程度の距離．自宅と職場の間に酪農家

過敏性肺炎の診断と治療において原因抗原と曝露を受の牛舎と藁小屋がある．

ける環境の特定が重要である．しかし発症時期や環境調

現病歴：2008 年 8 月より発熱，労作時呼吸困難が出査により抗原の存在を推察できても，特定が困難である現した．前医にて胸部 CT ですりガラス影を認め，気管1）症例も少なくない．原因抗原の特定には吸入誘発試験

支鏡検査で気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage

や抗原添加リンパ球刺激試験2）3）が有用であるが，日常臨

fluid：BALF）中のリンパ球分画の上昇，経気管支肺生

床では特異抗体の存在で判定することが多い．

検（transbronchial lung biopsy：TBLB）
で肉芽腫を認め，発症当初は，血清抗トリコスポロン抗体が陰性であり，急性過敏性肺炎と診断された．血清抗トリコスポロン抗環境調査から農夫肺，塗装工肺，鳥関連過敏性肺炎との体は陰性であり，自宅の隣家が酪農家のため農夫肺が疑鑑別を要し，診断に難渋した夏型過敏性肺炎の 1 例を経われた．アパートへ転居し抗原回避に努めるも改善が乏験したので報告する．

しく同年 11 月よりプレドニゾロン 30 mg の内服を開始

症例

患者：59 歳，男性．
主訴：発熱，労作時呼吸困難．

した．しかし漸減に伴い，再度発熱，労作時呼吸困難が出現したため，2009 年 6 月，当院紹介入院となった．
当院入院時プレドニゾロン 1.5 mg を内服中であった．
入院時現症：身長 167 cm，体重 73 kg，血圧 106/71

既往歴：45 歳より高血圧，高脂血症．55 歳より糖尿mmHg，脈拍 52/分・整，体温 37.1℃．貧血，黄疸はなく，病にてインスリン療法導入．59 歳時に狭心症にてカテー

口腔，頸部に異常は認めず，表在リンパ節は触知しなかっ

テル治療・冠動脈ステント留置．

た．心雑音は聴取せず，両側下肺野で fine crackles と家族歴：特記事項なし．

squawk を聴取した．腹部に異常所見はなく，ばち指も生活歴：喫煙 20 本/日×37 年（18〜55 歳）．ペットは認めなかった．

イヌ 1 匹．住居築 10 年木造 2 階建．10 年以上の羽毛布

入院時検査成績（Table 1）：血液検査ではリンパ球の軽度減少，LDHとCRPの軽度上昇を認めた．KL-6は3,876

連絡先：高山 幸二〒321‑0112 栃木県宇都宮市屋板町 400‑1ａ

医療法人英心会倉持病院内科ｂ

東京医科歯科大学呼吸器内科（E-mail: kojita.pulm@gmail.com）（Received 25 April 2011/Accepted 25 Oct 2011）

U/ml，SP-D は 747.5 ng/ml と高値であった．動脈血ガス分析では室内気にて PaO2 51.8 Torr と低値であった．
呼吸機能検査では拘束性換気障害と肺拡散能の低下を認めた．入院時胸部 X 線写真（Fig. 1a）では両側中下肺野にすりガラス影を認め，胸部 CT（Fig. 1b，c）では両肺びまん性にモザイクパターンのすりガラス影を認め

日呼吸誌

120

Table 11（2），2012

Laboratory findings on admission

Hematology
WBC
Neu
LymMo
EoBa
RBC
Hb
Hct
Plt

5,100/μl
72.4％
14.2％
9.1％
3.9％
0.4％
407×104/μl
12.7 g/dl
38.1％
21.1×104/μl

Biochemistry
LDH
AST
ALT
Glu
HbA1c347 IU/L
18 IU/L
9 IU/L158 mg/dl
5.8％

Serology
CRP0.83 mg/dl
KL-6
3,876 U/ml
SP-D
747.5 ng/ml
β -D-glucan
3.0 pg/ml
CMV antigenemia （−）

Blood gas analysis（room air）
pH
7.464
39.6 Torr
PaCO2
51.8 Torr
PaO2
27.8 mmol/L
HCO3−
Pulmonary function tests
VC
2.63 L％VC
68.1％
2.41 L
FEV1
FEV1％
76.9％
93.8％
％FEV1
9.79 ml/min/mmHg
DLco％DLco
47.9％
DLco/Va
3.01 ml/min/mmHg/L％DLco/Va
64.3％
Bronchoalveolar lavage fluid（Rt S5a）
Recovery
55.3％
TCC
33.4×104/ml
Cell differentials
Lym
56.3％
AM
36.1％
Neu5.1％Eo
2.5％
CD4/8 ratio
1.2
CultureBacteria（−）
Acid-fast bacillus （−）
Fungus（−）
Cytology
Class Iた．入院翌日の BALF では総細胞数の増多とリンパ球塗装工肺，鳥関連過敏性肺炎および夏型過敏性肺炎の可比率の上昇を認め，CD4/8 比は 1.2 であった．

能性も否定できないと考えた．そこで当院入院時の血清

入院後経過：前医受診時の画像と同様の所見を認め，および BALF 中の各種抗体測定を行ったところ，抗トBALF 中のリンパ球比率の上昇から急性過敏性肺炎のリコスポロン抗体が血清，BALF ともに陽性であり，抗再燃と判断し，入院による抗原回避で改善が期待できる鳩糞抗体が血清にて陽性であった（Table 2）．原因を特と考えプレドニゾロンの内服は中止した．入院後に新た定するため，羽毛布団を廃棄したうえで，相互環境の影に開始や中止をした薬剤はなく，無治療で解熱し低酸素響を最小限にするように注意を払い，塗料のある職場，血症の改善も得られた．前医にて血清抗トリコスポロン

牛舎と藁小屋の周囲，自宅の順にそれぞれ数日間隔で環抗体が陰性であり農夫肺が疑われたことから，藁を用い境誘発試験を行った．職場および牛舎と藁小屋周囲でのた吸入誘発試験を試みたが陰性であった．

環境誘発は陰性だったが，自宅の環境誘発で翌日にその後，自宅および職場周囲の環境調査を行ったとこ

37.8℃の発熱と咳嗽が出現し陽性と考えた．これにより

ろ，職場の自動車修理工場ではイソシアネートを含有し本症例を自宅敷地内での抗原曝露による夏型過敏性肺炎た塗料を扱っていた．
また自宅は築10年と新しいものの，と診断した．

敷地の囲いは木材で一部朽ちていた．また敷地内の 2 棟

本症例は前医で農夫肺を疑われた時点で，抗原回避のの石蔵は，木製の扉と柱が使用され内壁は木材の上に土ため単身でアパートに転居したうえで自宅には戻らないが塗られていた．内壁の一部は剥げ落ち，木材の腐食をように指導されていたにもかかわらず，その後も再燃を認めた．また自宅裏庭に木製の家具が放棄されていた．

繰り返し，これが診断の確実性を疑う要因となっていた．

さらに敷地内に鳥の死骸も複数確認され，周囲に野鳥もさらに夏型過敏性肺炎診断後も症状の再燃から 2 度の入多く認めた（Fig. 2）．以上から，農夫肺の可能性に加え，院を要していた．そこで再度詳細な問診を行ったところ，

環境調査と誘発試験が有用であった夏型過敏性肺炎

121abcFig. 1 （a）Chest radiograph on admission showing ground-glass opacities in the middle and lower fields of both lungs.
（b, c）A chest CT scan shows ground-glass opacities with mosaic patterns in both lungs.

Fig. 2A layout of maps around the patientʼs home and workplace.

ステロイド治療や入院による抗原回避で症状が改善すると自己判断でしばしば自宅へ戻っていたことが判明した．

考察

転居先で抗原曝露を受けた可能性も否定できず計 3 回の過敏性肺炎は有機あるいは無機塵埃を反復吸入するこ

転居を要したが，自宅へ戻らないことを徹底したところ，とにより感作が成立し，III 型および IV 型アレルギーの以後再燃を認めなくなった．

関与により発症すると考えられている4）5）．すなわち，吸日呼吸誌

122

Table 2宅側へは近寄らないようにした．自宅での誘発試験ではAntibodies against specific antigen

Trichosporon asahii
Trichosporon mucoides
Pigeon-dropping extract（PDE）
Saccharopolyspora rectivurgula
Thermoactinomyces vulgaris
Aspergillus fumigates
Aspergillus sp.
Toluene diisocyanate（TDI）
Methylenediphenyl diisocyanate（MDI）

1（2），2012

Serum

BALF

＋＋＋−
−
−
−
−
−＋＋−
−
−
−
−
−−

自宅敷地内まで自家用車で移動し，敷地内の散歩，石蔵への出入りを行い，外泊中は敷地外へ出ないようにした．
外泊翌日に発熱と咳嗽の出現を認め陽性と診断し，住環境からの抗原採取・培養検査は行っていないが，抗体検査とあわせ夏型過敏性肺炎と診断した．また本症例では血清抗鳩糞抗体が陽性であり，敷地内や周囲に野鳥やその死骸を認め，吸入誘発試験も行っていないことから鳥関連過敏性肺炎の関与は否定できないが，鳥との濃厚な接触歴がないこと，周辺環境に野鳥が多いにもかかわらず自宅敷地以外で陽性所見を認めないこと，また羽毛布団は環境調査後に廃棄したことから可能性は低いと考え

入抗原と特異抗体が結合した免疫複合体は補体カスケーられた．

ドを惹起する．活性化した補体はさらにマクロファージ

過敏性肺炎は原因抗原からの回避が最も重要で根本的を活性化させ，さまざまな炎症性メディエーターを放出な治療法である．しかし原因抗原の曝露を居住しているする．これら炎症性メディエーターはマクロファージ自自宅や職場など生活圏で受けている場合が多く，抗原回身に加え好中球やリンパ球の遊走・活性化を促す．また避の徹底が容易でないことが多い．本症例は代々受け継過敏性肺炎患者のマクロファージは優れた抗原提示能力いできた場所に 4 世代で居住していた．発症後は単身でを発揮し，引き続きリンパ球を主体とした炎症を引き起のアパート暮らしとなるも，しばしば自宅へ戻ったためこす．そのため特異抗体との免疫複合体が病態に深く関再燃をきたしたと考えられた．

与していると同時に，抗体の検出は原因抗原の特定に有近年，自宅で発症する過敏性肺炎として夏型以外にも用な項目の一つであると考えられる．
本症例は発症当初，新たな原因抗原の報告や13），間接曝露・無自覚曝露によ血清中の抗トリコスポロン抗体が陰性だったため夏型過る鳥関連過敏性肺炎症例が報告されている14）15）．原因抗敏性肺炎と確定診断できなかった．用いた測定法は間接原の特定には，特異抗体の測定に加えて環境調査と厳密蛍光抗体法（indirect fluorescent antibody：IFA 法）でな環境誘発試験が有用であると考えられる．

あり，夏型過敏性肺炎での陽性率は 95％と報告されて抗体産生量が感度以下または単に偽陰性であっいるが6），

本論文の要旨は第 191 回日本呼吸器学会関東地方会（2010年 9 月宇都宮）で発表した．

た可能性も否定できない．血清抗体が陰性だが BALF

謝辞：本症例の抗体測定をしていただいた岩手医科大学呼中の抗体が陽性で過敏性肺炎を診断した症例報告があ吸器・アレルギー・膠原病内科の山内広平教授，新里美幸先り7）8），これらは局所の特異抗体産生が全身性の抗体産生生に深謝いたします．に先行している可能性を示唆している．本症例では自宅

引用文献の隣家が酪農家のため農夫肺が疑われたが，環境調査で自宅敷地内に腐木が非常に目立っており，夏型過敏性肺炎の可能性を否定しきれず，再度血清抗トリコスポロン抗体の測定を行うとともに，BALF での抗体測定も必要と考えた．
特定の抗原を含んだ試料を用いた吸入誘発試験は以前より試みられている9）〜11）．石黒らは農夫肺を疑い病室で枯草（藁や牧草）の吸入誘発試験の症例報告をしているが12），本症例では当院 2 階のテラスで，20 L 程度のポリ袋に牛舎内にあった藁を半分程度入れ，30 分ほど適宜ポリ袋を口元へ寄せて意図的に吸入するように行った．
2 日連続で行い，3 日目は 1 時間へ延長し吸入を試みたが陽性を示す症状や所見は認めなかった．また環境誘発

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試験では，自宅と牛舎が近接しているため，可能なかぎ

type hypersensitivity pneumonitis. Chest 1988; 93:り厳密に行うように心がけた．牛舎と藁小屋の周囲に 176‑80.

回 2 時間程度の滞在を 2 日連続で試行した．この際，自6）Shimazu K, Ando M, Sakata T, et al. Hypersensitivi-

環境調査と誘発試験が有用であった夏型過敏性肺炎

123

ty pneumonitis indueced by Trichosporon cutaneum.

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A case of summer-type hypersensitivity pneumonitis diagnosed after environmental
investigation and a provocation test
Koji Takayama a, Jin Kuramochi a and Naohiko Inase b

Department of Internal Medicine, Kuramochi Hospital
Department of Integrated Pulmonology, Tokyo Medical and Dental Universityab

A 59-year-old man presented with fever and exertional dyspnea in August 2008. He was diagnosed as having
acute hypersensitivity pneumonitis（HP）on the basis of thoracic computed tomography, bronchoalveolar lavage（BAL）, and transbronchial lung biopsy. Serum anti-Trichosporon antibody was negative then. He was suspected tohave farmerʼs lung because his neighbor was a farmer. Steroid therapy was started, and his symptoms had improved. Because fever and dyspnea recurred during tapering of steroid, he was admitted to our hospital. After environmental investigation, several diseases including isocyanate-induced HP, farmerʼs lung, bird-related HP, andsummer-type HP had to be differentiated. We reexamined specific antibodies both in serum and BAL fluid. Hewas diagnosed as having summer-type HP because of positive anti-Trichosporon antibodies and a positive home-returning provocation test. Environmental investigation and a strict provocation test were helpful for the diagnosisof HP.