（医療安全教育セミナー2010 夏季）

医療事故の心理的側面〜コミュニケーションエラー〜
2010/8/5
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．医療の現場はコミュニケーションが重要
医療は，取り扱う情報が多様であると同時に情報そのものが不確実である。そのため，医療スタッフ間，患者との間でのコミュニケーション（情報伝達）を十分に行う必要がある。コミュニケーションが不十分であると，事故を起こしてしまう。
さらに，事故が生じた後に後知恵バイアスによって，医療者の過誤が問題になることがある。そのため，事前に患者との十分なコミュニケーションが必要である。
２．コミュニケーションエラーとは？
コミュニケーションエラーには，伝達情報が正しく伝達されないという誤伝達・誤解釈のケースと，情報伝達そのものがなされず，コミュニケーションできない場合がある。

事例１
指示受けした看護師が薬の量 20ml(10mg)を 20mg と入力間違いして，病棟当番の医師が実施伝達情報の間違い事例２
術後２日間，３日間と指示があったので，手術日をいれず２日，３日と判断。１日長く抗生剤・輸血が。

伝達情報があいまい

事例３
点滴内に塩化ナトリウムの追加の指示であったが，塩化カリウムを混注した。

伝達情報の誤解釈事例４
てんかんの患者でテグレトールのみを内服し，以前より内服している分を内服させていなかった。変だと思ったが，指示等には記載がなかった。

事例５
夜間排泄時にナースコールを鳴らすようになっていたが，自分でトイレに行こうとし，車椅子に乗れず，床に正座。
図１

誤伝達・誤解釈

伝達の省略
確認の省略

伝達しづらいコミュニケーション
できない

コミュニケーションエラーの分類と具体例
メンタルモデル３．人間のコミュニケーションの特性
コミュニケーションにおいては伝達される情報だけでは，伝達検証意図をひとつに定めることができない（不良設定問題）。そのため,伝達情報以外の文脈，状況，知識，情報などを頼りにコミュニ
ケーションの受け手は「こうではないか」と頭の中に枠組み作り，トップダウン
ヒューリスティッ
クな判断その枠組み（メンタルモデル）が正しいかどうか検証していくこ

伝達情報とによって，送り手の伝達意図を知ろうとする。作られたメンタ
ルモデルによって，理解される内容も異なる。メンタルモデルを

-1-

図２

人間のコミュニケーションの特性

（医療安全教育セミナー2010 夏季）

構築する際に，ヒューリスティックな判断やトップダウン処理によって効率的な情報処理を行っているが（図２），それが誤伝達やあいまいな伝達を生じさせてしまっている。一方，人間は，ヒューリスティックな判断やトップダウン的判断によって事故を回避している（事例６）。
事例６
医師が「フェロミア」を処方すべきところを，間違って「フェロミック」を処方してしまった。
しかし，同時にビタミン製剤「シナール」が処方されており，ビタミン製剤が同時に処方されることのある鉄剤の「フェロミア」の間違いではないかということに気づいた。
澤田（2003）より引用

事例７
医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきところを，間違って「アルマール」を処方してしまった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）であったので，看護師が間違いに気づいた。
澤田（2003）より引用

４．情報伝達としてのコミュニケーション
誤伝達やあいまいな伝達の発生は，人間のコミュニケーションの基本特性に起因するため，人間に改善を求めても無理である。情報を伝達する場面で，誤伝達やあいまいな伝達がなされないようなしくみを作ることが大切である。
情報負荷を低減させ，伝達の様式を定め，情報伝達のやり方に制約をもたせたり，情報に冗長性を持たせたりしてあいまい性を排除する。また,伝達情報以外の状況・文脈，知識・情報を送り手と受け手で共有できるように,必要な情報にすぐにアクセスできるようなしくみを作る。それによって適切なメンタルモデルが構築できるようになる。さらに，コミュニケーシ
ョンそのものの機会を減らし，エラーの発生可能性を少なくすることも必要である（表１）。
緊急時や口頭による伝達の場合，様式が定めにく

Situation
Background
Assessment
Recommendation

状況（患者の状態）
背景（臨床的経過）
評価・判断（何が問題か）
提言（どうしたいのか）

いため，話すべき枠組み（たとえば，SBAR;図３）
図３を意識するように努めることが必要である。
表１

SBAR を意識してコミュニケーションを誤伝達・誤解釈の防止策

エラー対策
負荷を少なくする
伝達の様式を定める
冗長性をもたせる

具体的方策
情報の多様性をなくす。
識別性を高くする。
書式を定めた文書での伝達を行なう。機械化・電子化を実現する。
伝達すべき情報以外の付加的な情報も同時に伝達できるようなしくみにする。

情報を共有させる

必要な情報にすぐにアクセスできるようにし,情報共有のしくみを作る。

コミュニケーションの機会を減らす

人間同士のコミュニケーションの機会を減らす。
業務改善によって減らす。機械化・電子化を実現する。

-2-効果
注意集中や記憶探索などの負荷を少なくすることができる。
情報不足や不統一な形式による誤伝達を排除できる。
誤情報のチェックが可能。伝達意図の多義的な解釈をなくす（不良設定問題の解決）ことができる。
状況・文脈，知識・情報などが共有でき，適切なメンタルモデルを構築できる。
コミュニケーションエラー発生の可能性そのものを減らすことができる。

（医療安全教育セミナー2010 夏季）

５．確認・指摘のコミュニケーション
確認や指摘はエラーを修正する重要な役割がある。しかし，医療においてはそれらを躊躇させてしまう要因が多労働環境が悪いく内在している。情報不足，情報の多様性は，疑問に思っても間違ってはいないという確証を生んでしまう。相手と地位の違いや知識の違いがあれば，その確証は，さらに促進される。また，エラーをタブー視

スキルがないうまく言えな
相手を傷つけ いのでは？
るのでは？
送り手
受け手
確認・指摘を躊躇
時間がない
間違っていないと地位が高い確証してしまう

エラーに対するタブー視があると，エ情報が不足

ラーの指摘が相手を傷つけるという不知識がある
情報が多様安が生じる。あるいは，うまく指摘で専門分化きないのではないかということも確認や指摘ができない要因となる。そして，

図４

確認や指摘を躊躇させてしまう諸要因

医療の現場は非常に忙しいため，その余裕がないのも現状である（表２，図４）。
表２

要因
労働環境
スキル
エラーのタブー視
間違っていな
いと確証

地位確認・指摘ができない要因
問題
身体的疲労や時間の余裕がないなどの理由による。余裕がないため，誰かが気づいてくれるはずだと社会的手抜きが生じてしまう．
どのように伝えてよいのかわからない。
エラーはしてはいけないことだと考えてしまい，エラーの指摘をすることは人を傷つけると考えてしまう。
間違いを見つけても，確証が持てなかったり，指摘できないと，間違いを見つけた私が間違っていると思ってしまい，逆に間違っていないと確証してしまう。チェック済
みだから間違っていないと判断（同調）してしまったりする。また，エラーに気づいても，何か理由があったはずだと解釈（こじつけ解釈）してしまう。
年齢や職位の違いによる権威勾配が生じ，確認・指摘を躊躇させてしまう。

改善の対策として実行可能性があるのは，意識を高めることと情報の共有を推進することである。意識を全員が共有するための全体研修の実施や情報を共有できるような仕組み作り（機械化を含めた）を個人の問題としてではなく，組織として実施できるように，安全文化を醸成することに努める必要がある。また，患者も確認・指摘を行う重要なパートナーであると考える。
表３

要因
意識スキル
情報の共有

確認・指摘をできるようにするための改善
改善
リスク認知を高め，情報伝達や確認・指摘の重要性を認識させ，個人の責任追及ではなく，組織として安全文化・風土を確立して意識向上に努める。エラーの指摘をタブー視しないという意識をもたせるよう組織的に取り組む。
コミュニケーションスキルを高める。
電子化・機械化を推進する。人に指摘されるのではなく機械などによるチェックを推進。
明示的なコミュニケーションをしなくても情報を共有できる基盤を作る。

-3-

（医療安全教育セミナー2010 夏季）

６．患者とのコミュニケーション
患者と医療者の間には知識や情報の格差があるため，医療者が思い描いているメンタルモデルを患者が構築できるわけではない。そのため，医療者が一方的に話をし，「わかりましたか？」「はい」というやりとりで，終わってしまっても，患者はわかっているわけではない。ゆっくりと平易な言葉で必要最低限の情報を提供し，患者が理解できているかどうか，teach-back してもらい，質問しやすい雰囲気を作ることが重要である。
表４．患者とのコミュニケーション改善の６つのステップ(Weiss, 2007)
１．ゆっくり話す
２．平易な言葉で医学用語を使わずに
３．絵（写真）を見せたり描いたり
４．提供する情報量を少なく．そして，繰り返す
５．“teach-back”テクニックを使う
６．質問しても恥ずべきではない雰囲気づくりを
表５．コミュニケーション改善のための行動(Weiss, 2007)
・“まず，私が質問をしますが，その後，あなたのお気持ちをおうかがいます.”といった姿勢で．
・話されなかったことで気になることがないかどうか患者に尋ねる．
・医学的問題や治療についてどのように理解したか患者に説明してもらう．
・患者から質問してもらうようにする．
・立ってではなく，座って．
・話すよりも聴く
参考文献・図書大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学 麗澤大学出版会
河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー−なぜ間違える どう防ぐ− 医学書院
澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻 日経ＢＰ社
松尾太加志 1999 コミュニケーションの心理学 ナカニシヤ出版
松尾太加志 2003 コミュニケーションでエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.11, 902-907.
松尾太加志 2003 コミュニケーションエラーを防ぐ 看護管理，Vol.13, No.10, 798-803.
山内桂子・山内隆久 2005 医療事故−なぜ起るのか，どうすれば防げるのか− 朝日文庫
Weiss, B.D. 2007 Health literacy and patient safety: Help patients understand Manual forclinicians Second edition. American Medical Association Foundation and American MedicalAssociation.

-4-