柔道整復等療養費支給申請書内容点検業務委託
仕様書

川崎市職員共済組合

１

目的
受注者の専門知識及び経験を有効に活用することにより、柔道整復師等の施術にかかわる療養費の適正化を図ることを目的とする。

２

基本的事項
(1) 信頼性
ア 委託業務については、受注者が責任をもって作業すること。
イ

受注者は、柔道整復師等の施術にかかわる療養費及びそれにかかわる一定の知識を有しており柔道整復師、はり灸師及びあんま・マッサージ師の資格を有する正規社員がいること。
ウ 受注者は、共済組合との委託業務の実績を有すること。
エ

受注者は、発注者が導入しているシステムで安定して稼動できるデータを作成・納品すること。
また、納品物に欠陥が発見された場合は、迅速かつ的確に対応すること。
オ 受注者は、発注者の要望・指示に対して誠意をもって対応すること。
(2) 守秘義務ア

本仕様に基づく全ての作業において知り得た業務上の情報を第三者に開示、又は漏えいしないこと。また、そのために必要な措置を講じること。
イ

発注者が提供するデータは、原則として貸出しによるものとし、毎月の納品期限までに返却すること。また、当該資料の複写、再利用及び第三者への提供はしないこと。
ウ

発注者が提供した情報を第三者に開示することが必要である場合は、事前に発注者と協議の上、了承を得ること。
(3) 納品条件ア

委託するものは、柔道整復師等から提出される、柔道整復施術療養費支給申請書（以下、申請書）の前作業業務、画像・データ入力業務及び内容点検業務である。
イ

システム改修等が発生した場合は、発注者、システム導入業者と協議の上、本番稼働前に稼動テストを行う際に、発注者の指示によりテストデータを作成すること。
(4) 処理対象となる申請書
令和６年４月から令和７年３月までに発注者から受領する申請書(5) 受取・引渡スケジュール「受取・引渡スケジュール（別紙１）」を参照すること。

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(6) 受取・引渡物件等「受取・引渡物件等（別紙２）」を参照すること。
(7) 委託予定件数
月平均年間

約６６０件
約８，４００件2/6

申請書前作業委託にかかわる仕様

１

前作業委託要件（はり・きゅう、あんま・マッサージを含む）(1) 請求書等及び申請書の分別を行う。
ア 請求書等と申請書を分別する。
イ 申請書を本家区分ごとに分別する。
(2) 請求書等及び分別後の申請書の並べ替えを行う。
ア 医療機関コード（昇順）イ 記号・番号（昇順）
ウ 診療月（昇順）(3) 申請書のナンバリング作業、件数確認を行う。
打番する番号は「レセプト打番規則（別紙３）」を参照すること。
(4) 申請書の各項目チェックを行う。
ア

本家区分、件数、診療実日数、請求金額・給付率、記載漏れの不備や整合性の確認を行う。
イ 「負傷の原因」が交通事故（自損事故を含む。
）の場合、付箋を貼る。
(5) 振込先マスタは毎月、発注者から提供（Excel ファイル）する。
(6) 前作業にかかわる変更や追加がある場合は、発注者と協議の上、調整すること。

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システム用データ作成作業委託にかかわる仕様

１

システム用データ作成にかかわる委託要件(1) 画像データ
ア 入力媒体ＣＤ（正副２枚）
イ ファイル形式：マルチＴＩＦＦ形式。
支払基金が採用する仕様に準ずる（MMR 圧縮/200DPI 2 値）
ウ ファイル名称：aabcccccdddeeeeee.tif(ANK17 桁＋".tif")a(2 桁)：柔整は"49"固定b(1 桁)：柔整は"1"固定
c(5 桁)：処理年月(GYYMM)
G は元号（別途規定）を示す
YYMM は和暦年 2 桁＋月 2 桁
d(3 桁)："000"固定
e(6 桁)：レセプト No.
※

処理年月は、システム用データ作成作業委託にかかわる仕様１－（２）にて別途作成するパンチファイルの給付処理年月の前月→柔道整復施術療養費支給申請書データフォーマット（別紙４）参照。
（処理年月は、支払基金提供データと同期を取るため上記とする。
）※ レセプト No.は、システム用データ作成作業委託にかかわる仕様１－（２）にて別途作成するパンチファイルのレセプト No.
→柔道整復施術療養費支給申請書データフォーマット（別紙４）参照。
エ 格納フォルダ： 1_MEDICAL(支払基金仕様の医科レセ格納用)フォルダ直下
オ 柔道整復施術療養費支給申請書スキャニング〔画像取込〕作業(ｱ) スキャニング作業を行う。続紙（医師の同意書等）のほか裏面に記載のあるものについても続紙とみなしてスキャニングする。
(ｲ) 表紙と続紙がずれることなくスキャニングできていること。
(2) 文字データ「柔道整復施術療養費支給申請書データフォーマット（別紙４）」を参照すること。
２

その他
トラブル対応について問題が発生した場合は、その都度、発注者と受注者で協議し問題解決に努めること。

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申請書内容点検委託にかかわる仕様

１

内容点検にかかわる委託要件（はり・きゅう、あんま・マッサージを含む）(1) 申請書の内容を確認し、疑義対象者を抽出する。
疑義条件
ア

初診（初検）

イ

１５日以上受診ウ

３部位以上施術

エ

長期治療（３箇月以上）

オ

同一人物が複数接骨院を受診（重複受診）

カ

同一世帯の複数人数が同一接骨院を受診キ

１万円以上請求ク

その他(2) 疑義対象者リストを作成する。
「別紙５ 疑義対象者リスト領域定義書」を参照すること(3) 疑義対象者への照会業務及び回答結果の報告を行う。
ア 総件数（疑義対象件数）の４０％程度に挨拶文、受診照会状及び啓発文（整骨院・接骨院のかかり方等）を発送する（挨拶文及び啓発文は一世帯に１枚）。
イ 受診照会状を回収し、申請書との整合性を踏まえ、要点を報告する。
(ｱ) 確認項目
ａ 負傷部位、日数、負傷原因、施術状況等
ｂ 長期継続中（３箇月以上）の有無
ｃ 多部位の有無(ｲ) 整合性に欠ける疑義対象者へ、保険適用の範囲についての説明及び啓発を行う
ウ 柔道整復師等への返戻事務等を行う。
(ｱ) 返戻対象の確認(ｲ) 返戻付箋の作成(ｳ) 返戻対象者リストの作成「返戻対象者リスト領域定義書（別紙６）」を参照すること。
(ｴ) 請求書等、申請書及び返戻付箋の写しの作成

5/6申請書内容点検委託にかかわる仕様(4) 内容点検業務の成果・作成物
ア 柔整データ一式 （Excel ファイル）１ 振込対象者一覧 ※別紙７参照
２ 全件データ
３ 照会対象者一覧
４ 未回答者一覧
５ 回答結果リスト※ はり・きゅう、あんま・マッサージは除く

イ 疑義対象者一覧（Excel ファイル）※ 別紙５参照ウ（Excel ファイル）※ 別紙６参照

返戻対象者一覧※ はり・きゅう、あんま・マッサージは除く

エ 返戻書（書類による納品）

オ 回収済み照会状（書類による納品）

カ 申請書（原本返却）

キ 発注者の求めに応じ、６箇月に一度、実績表・バランスシートを作成・提出する。
（Excel ファイル、他）
ク 発注者の求めに応じ、６箇月に一度、受療者の動向を分析・作成・提出する。
（Excel ファイル、他）
ケ その他、双方合意の上、必要と認めるもの
２

その他(1) トラブル対応について問題が発生した場合は、その都度、発注者と受注者で協議し問題解決に努める。
(2) 申請書の保管・管理には十分に注意し、破損、汚損、または紛失のないように取り扱うこと。
(3) 発注者の求めに応じ、柔道整復等にかかわる講習会を行う。
(4) 「申請書の受け渡し方法」に関しては、受注者がセキュリティに留意したジュラルミンケースを用意し、必ず受託者の自社便（受注者所有の車両）にて搬送を行うこと。
また、申請書の受け渡しは発注者職員と受注者社員との間で直接行い、その都度「授受簿」に双方が捺印をすること。
(5) 発注者における毎月の支払日（療養費の振込日）が決まっているため、受注者は「受取・引渡スケジュール（別紙１）」を厳守すること。

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受取・引渡スケジュール

別紙１

①月分

②③

申請書等受取画像入力データ納品

請求書等納品・返却（２５日【閉庁日の場合（１５日【閉庁日の場合（１５日【閉庁日の場合前開庁日】
）

前開庁日】
）

前開庁日】
）

４月１５日（月）５月１５日（水）４月２５日（木）５月１５日（水）６月１４日（金）５月２４日（金）６月１４日（金）７月１５日（月）６月２５日（火）

７月１５日（月）８月１５日（木）７月２５日（木）８月１５日（木）９月１３日（金）８月２３日（金）９月１３日（金）１０月１５日（火）９月２５日（水）１０月１５日（火）１１月１５日（金）１０月２５日（金）

１１月１５日（金）１２月１３日（金）

１１月２５日（月）１２月１３日（金）１月１５日（水）１２月２５日（水）１月１５日（水）２月１４日（金）１月２４日（金）２月１４日（金）３月１４日（金）―――４月４月１日（月）(１月・２月診療分)※要相談

５月(３月診療分)

６月(４月診療分)７月(５月診療分)

８月(６月診療分)

９月(７月診療分)

１０月(８月診療分)

１１月(９月診療分)

１２月(10 月診療分)

１月(11 月診療分)

２月(12 月診療分)

３月(１月診療分)※ ４月分の受け渡し日については協議の上、調整する。

受取・引渡物件等

別紙２※各項のスケジュールについては「受取・引渡スケジュール（別紙１）」参照

１

申請書等受取発注者が受注者へ、次の内容物を受取りに来所するか、もしくはセキュリティ便を利用する等の安全な受領方法にて送付する。
(1) 請求書等及び申請書(2) ＣＤ－ＲＷ（振込先マスタ）(3) その他の文書

２

納品及び返却
受注者が発注者へ、次の内容物を納品及び返却に来所するか、もしくはセキュリティ便を利用する等の安全な受領方法にて返却する。
(1) 画像データ（システム用データ作成作業委託にかかわる仕様 １－(1)）(2) パンチデータ（システム用データ作成作業委託にかかわる仕様 １－(2)）(3) 内容点検業務の成果・作成物（申請書内容点検委託にかかわる仕様 １－(4)）

３

その他
発注者が事業報告等に必要な情報を求める場合は、双方協議の上、受注者が作成及び納品する。

レセプト打番規則

別紙３※各項のスケジュールについては「受取・引渡スケジュール（別紙１）」参照【桁位置ごとの説明】例）
ａｂｃｄｅｆｇｈｉｊｋｌｍ ｎ

４９１５０５０４０００

４０ ０ ０ ０ １

ａ～ｂ：柔整コード＝４９ｃ：医科＝１ｄ：令和＝５ｅ～ｈ：請求月。上記の例は「令和５年４月に請求書が来た」という意味
ｉ～ｋ：「０００」ｌ～ｑ：整理番号（シーケンス番号）

区分

シーケンス番号

柔整4ｘｘｘｘｘ

Opq