日呼吸誌●症6（3），2017

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例

インフルエンザウイルス感染に伴い壊死性気管気管支症候群をきたした 1 例
山縣俊介

岡田信司

菅原歩

綿貫善太

要旨：症例は 52 歳，男性．インフルエンザ B 型と診断され抗インフルエンザ薬で治療中より，徐々に呼吸困難が増悪し当院を受診した．胸部 X 線写真は異常なかったが，胸部単純 CT では気管支壁に沿って広範に軟部陰影を認めた．著明な喘鳴を伴う低酸素血症のため人工呼吸管理を行った．気管支鏡検査で気管支壁に膿がびまん性に付着し，検鏡で多量のブドウ球菌，生検で粘膜の壊死を認めたため，黄色ブドウ球菌による壊死性気管気管支炎と診断した．その病態形成にはインフルエンザウイルス感染が大きく関与したと考えられた．
キーワード：インフルエンザウイルス B 型，黄色ブドウ球菌，壊死性気管気管支炎
Influenza virus B, Staphylococcus aureus, Necrotizing tracheobronchitis

緒（zanamivir）に変更したものの発熱が持続するうえ黄色言

痰を伴う咳が徐々に増悪してきたため，インフルエンザ壊死性気管気管支炎は主に小児で多くみられ，成人に発症 10 日目に再度前医を受診した．胸部 X 線写真上異おいては人工呼吸管理中に人工呼吸関連気管気管支炎と常を認めなかったが呼吸困難，喘鳴が著明であり低酸素して発症することが知られている ．一方で市中感染症血症も認めたため，当院を紹介受診した．

1）

として健常成人に発症することは比較的まれである．今入院時現症：身長 158 cm，体重 51 kg，体温 38.2℃，

回我々は，インフルエンザ感染およびその治療後に，黄血圧 110/68 mmHg，脈拍 95/min・整，経皮的動脈血酸

色ブドウ球菌による壊死性気管気管支炎を呈した症例を

素飽和度（SpO2）94％（室内気），呼吸数 28 回/min．胸経験した．インフルエンザ感染が，その病態形成に大き部聴診上は両側全肺野に喘鳴を聴取した．心雑音は聴取く関与したと考えられた．

しなかった．頸静脈の怒張や下腿浮腫はみられなかっ症た．

例

入院時検査データを表 1 に示す．高度の炎症反応と，患者：52 歳，男性．

コントロール不良の糖尿病を認めた．胸部 X 線写真で主訴：呼吸困難．
既往歴：39 歳

心筋梗塞，48 歳

は，肺野に明らかな浸潤影を認めなかった．胸部単純帯状疱疹．49 歳時に糖尿病を指摘され経口血糖降下薬で治療を開始したが2 年前より自己中断していた．
生活歴：喫煙者，喫煙歴 20 本/日×30 年．機会飲酒．
粉塵吸入歴はない．

CT では，気管・主気管支の内部に軟部陰影を認めた（図1）．
入院後経過：外来診察時より喘鳴を伴う起坐呼吸であったが，ICU 入室後はさらに努力呼吸が顕著になり，SpO2 も急激に低下した．呼吸状態の急速な悪化がみら

職業歴：特記すべきことなし．

れたため入院後ただちに人工呼吸管理を開始した．挿管

現病歴：X 年 4 月発熱，咳が続くため近医を受診し，後に気管支鏡検査を行ったところ，気管から両側気管支インフルエンザ B 型と診断された．オセルタミビル（os-にかけて多量の膿による粘膜面の被覆を認めた（図 2）．

eltamivir）を処方されたが解熱なく，2 日後ザナミビル

膿の塗抹検査ではブドウ球菌を認めた．また気道粘膜の生検では，粘膜面のブドウ球菌と粘膜上皮の脱落，粘膜連絡先：山縣 俊介〒989‑1253 宮城県柴田郡大河原町字西 38‑1
みやぎ県南中核病院呼吸器内科（E-mail: shyamagata@hotmail.com）（Received 30 Nov 2016/Accepted 31 Jan 2017）

下組織の壊死を認めた（図 3）．入院当日よりドリペネム（doripenem：DRPM），バンコマイシン（vancomycin：VCM）で治療を開始し，解熱とともに炎症反応も低下した．第 7 病日に施行した気管支鏡検査では気道粘膜の軽度発赤腫脹を認めるのみで膿性分泌物は消失していたた

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表1
Hematology
WBCSeg
EosBas
Mon
Lym
RBC
HbHt
PltSerology
CRP

6（3），2017

入院時血液検査所見12.8×103/μl
83.0％
0.0％
0.0％
9.0％
7.0％
530×104/μl
17.8 g/dl
48.3％
11.3×104/μl

Biochemistry
GOTGPT
ALP
LDH
γ -GTP
NaK
Cl
BUN
Cr
BS
HbA1c

77 IU/L
56 IU/L
261 IU/L
562 mg/dl
122 IU/L
132 mEq/L
4.6 mEq/L
91 mEq/L
37.4 mg/dl
1.05 mg/dl
427 mg/dl
10.1％

Arterial gas analysis（リザーバーマスク 6 L/min）
pH
PaO2
PaCO2
HCO3−

7.44
61.0 Torr
34.1 Torr22.8 mmol/L

37.8 mg/dl

図 1 胸部単純 CT 所見．（a，b）気管から主気管支に沿って内部に軟部陰影を認めた．
（c）気道壁肥厚と左下葉にすりガラス影を認めた．
（d）
冠状断．気道壁に沿った帯状の軟部陰影を認め，左下葉に散在性の粒状影，すりガラス影，気道壁肥厚を認めた．

め，同日抜管した．気道粘膜の生検では粘膜上皮の再生菌（methicillin-sensitivel：MSSA）を認めた（図 3）．培養でメチシリン感受性黄色ブドウ球のみの発育を認めたため，第 10 病日より抗菌薬をセファインフルエンザ感染後の壊死性気管気管支症候群の 1 例

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図 2 気管支内視鏡所見．（a）第 1 病日の気管上部．（b）第 1 病日の右上中間幹分岐部．気管から両側主気管支にかけてびまん性に膿性分泌物の付着を認めた．
（c）第 7 病日の気管分岐部．
（d）第 7 病日の左上下葉支分岐部．気管粘膜は発赤腫脹を残すのみで膿性分泌物は消失していた．

図 3 気管支粘膜生検病理組織像．Hematoxylin-eosin 染色．×100．
（a）第 1 病日．潰瘍・壊死に陥った気管支粘膜を認めた．（b）第 7 病日．粘膜の再上皮化と上皮下の肉芽形成を認めた．

ゾリン（cefazolin：CEZ）に変更した．聴診上も喘鳴はした．2 回の気道粘膜生検検体でインフルエンザ B 型の完全に消失し，第 17 病日にはすべての治療を終了し退院

免疫染色を試みたがインフルエンザ B 型ウイルスは検出

158

日呼吸誌できなかった．

6（3），2017

重症化するのはまれである．こうした限局した病像を呈考したことに，抗インフルエンザ薬治療の影響も考えられ察た．今回使用された抗インフルエンザ薬のオセルタミビ

今回我々は，インフルエンザ B 型治療中に発症した黄ル，ザナミビルは，ともに肺炎の合併を抑制する効果が色ブドウ球菌による壊死性気管気管支炎を経験した．細

報告されている11）12）．本来ならインフルエンザ感染によ菌による壊死性気管気管支炎はまれな病態であり，小児り広範囲に呼吸器系が障害され，細菌感染の活性化に伴での報告が多い．成人では人工呼吸管理中に発症する挿い重症の黄色ブドウ球菌肺炎に至った可能性が高い症例

管チューブに関連した人工呼吸関連気管気管支炎が知らである．それが早期に抗インフルエンザ薬を投与したこれている ．粘膜の壊死にまで至る重篤な炎症を気道にとでウイルスの気道粘膜障害を中枢気道の範囲内にとど限局した形で発症した，今回の特異な病像の形成にインめ，肺炎へと進展せずに気管気管支に限局するという非フルエンザ感染の影響が考えられた．

特異的な病像を呈したのではないかと考えられた．

1）
2）

インフルエンザ感染後に細菌感染を合併する機序に関本症例では，入院後ただちに挿管人工呼吸管理とした

しては，いくつかの報告がある．ウイルスの刺激によりが，気道が膿により高度に狭窄していたことを考えると，細菌の粘膜への接着や増殖が促されるという報告や，ウ気道閉塞のリスクが非常に高い状態であった．今回は気イルスに対する獲得免疫の発動により細菌への自然免疫管挿管により換気を維持することができたが，場合にが一時的に低下するメカニズムなどが報告されていよっては膿を末梢気道に押し込むことにより気道閉塞かる3）4）．ほかにもインフルエンザウイルスと黄色ブドウ球ら換気不能に陥る可能性もあった．過去の報告でも，壊菌との相互作用に関しては，黄色ブドウ球菌のプロテ死性気管気管支炎では気道閉塞のリスクがあるため，気アーゼがインフルエンザウイルスのヘマグルチニンの開管切開を考慮すべきと述べられている13）14）．事前の CT裂を促進し，ウイルスの活性化を促すという報告があや気管支鏡などから気道の状態に関するリスクを拾い上る ．またウイルスが粘膜上皮に感染することにより線げ，緊急気管切開や体外式膜型人工肺などの準備まで配毛運動が低下した結果，細菌クリアランスが低下し細菌慮するべきであったかもしれない．

5）の組織への接着や増殖が促進されるという機序も報告さ

今回我々は，インフルエンザウイルス B 型と黄色ブドれている ．この点に関してはインフルエンザ感染後のウ球菌による壊死性気管気管支症候群を合併した症例を侵襲性アスペルギルス症でも指摘されており，通常日和経験した．糖尿病などの危険因子をもつ患者がインフル見感染として発症するアスペルギルス感染症が健常者でエンザに感染した際は，その後の細菌感染が重症化する

発症する機序として，インフルエンザ感染による気道上リスクが高く注意しなければならない．特に本症例のよ皮剥離が重要な原因と考えられている ．

うに肺野に所見が乏しい一方で炎症や喘鳴が高度な場合

6）

7）

インフルエンザ感染初期からの細菌感染合併の原因，は，壊死性気管気管支炎の可能性も考慮して CT や気管また増悪の原因として，コントロール不良の糖尿病と喫支鏡による事前の評価を十分に行う必要があると思われ煙の影響も否定できない．糖尿病患者では黄色ブドウ球た．

菌の保菌率が高いこと，好中球機能が障害されていることなどが知られている8）．本症例でも，もともと保菌していた黄色ブドウ球菌が，インフルエンザ感染をきっか著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

けに気管気管支炎を引き起こした可能性が推察される ．
9）

引用文献

喫煙に関しては，タバコ煙が気道上皮を刺激することで，線毛上皮の機能低下や気道上皮の脱落，活性化好中球とマクロファージによる気道炎症などが起こることが知られている．その結果，正常な気道上皮のバリア機能が失1）Chechani V, et al. Necrotizing tracheobronchitis:
complication of mechanical ventilation in an adult.
South Med J 1991; 84: 271‑3.

われ，細菌のクリアランスが低下し細菌の定着や感染症

2）Martin-Loeches I, et al. What is new in ventilator-が引き起こされると報告されている10）．本症例では慢性

associated tracheobronchitis? Clin Pulm Med 2010;

閉塞性肺疾患の診断がされていないが，喫煙歴はインフ
ルエンザの危険因子である．
本症例で特徴的なのは，肺野の病変がほとんど認められず気管気管支に限局した病変が形成されていた点である．通常であればインフルエンザ後の呼吸器感染症は肺炎という形で発症することが多く，気管気管支炎として

17: 117‑21.
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10）Garmendia J, et al. Impact of cigarette smoke expo-Abstract

Necrotizing tracheobronchitis in a patient with influenza infection
Shunsuke Yamagata, Shinji Okada, Ayumi Sugawara and Zenta Watanuki
Department of Respiratory Medicine, South Miyagi Medical Center

The patient was a 52-year-old male. He was diagnosed as an influenza B infection and visited our hospital because of respiratory distress that developed and worsened during therapy with neuraminidase inhibitors. Chest
X ray revealed no abnormality, but a chest CT scan demonstrated extensive soft tissue shadow along with tracheal and bronchial walls. Mechanical ventilation was performed as a result of hypoxemia accompanied with significant wheezing. Bronchoscopy revealed diffuse adhesion of purulent secretion on tracheal and bronchial walls
as well as a large quantity ofby microscopy and mucosal necrosis by biopsy, leading to a diagnosis of necrotizing tracheobronchitis caused by methicillin-sensitive. Influenza virus infection was considered to be highly involved in the pathogenesis.