日呼吸誌●原4（3），2015

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著

急性期人工呼吸管理を施行された 80 歳以上の高齢者の長期予後
後藤英介ａ

福島大志ｂ

西口博憲ｃ

要旨：2010 年 4 月～2013 年 12 月の間に，山鹿市民医療センターにて人工呼吸を行った 80 歳以上の高齢者
59 名の経過を調査した．院内死亡率は 37.2％，全症例の生存期間中央値は 86 日，1 年生存率は 32.5％であった．院内生存 37 症例の生存期間中央値は 431 日，1 年生存率は 53.5％であった．生存例のうち 56.7％は再人工呼吸を希望せず，16 例が実際に再人工呼吸を行われずに死亡した．人工呼吸を要する高齢者には長期予後不良な症例が多く，人工呼吸の適応には十分な検討が必要と考えられる．
キーワード：高齢者，人工呼吸
Elderly, Mechanical ventilation

緒言

研究対象，方法

多くの先進国で高齢者の割合は増加しており，我が国

1．対象

でも 2013 年簡易生命表による平均寿命は男女ともに 802010 年 4 月〜2013 年 12 月の間に，山鹿市民医療セン歳を上回っている1）．これらの高齢者の多くは，慢性心ターにて人工呼吸を行った 80 歳以上の高齢者 59 名を対疾患，呼吸器疾患をはじめとする基礎疾患をもち，呼吸象とした．当院は，人口約 55,000 人の地方都市にある病．

床数 201 床の二次救急病院である．呼吸管理法の決定時不全に陥る頻度が高い

2）〜4）

人工呼吸管理を受けた成人患者において，死亡率は年には，キーパーソンを含む家族に対する説明による理解

齢とともに増加すると報告されている ．我が国においと合意を必須とし，全身状態が許す限り患者本人からイて，人工呼吸を受けた高齢者の短期予後に関しては報告

ンフォームド・コンセントを得た．

5）6）

されているものの，退院後の長期予後についての報告

7）8）

2．方法は少ない．さらに，高齢者では年齢，慢性の基礎疾患，対象者について，診療録より年齢，性別，呼吸不全の身体機能や認知機能の低下のため，集中治療や人工呼吸原因疾患，入院前日常生活動作（activities of daily liv-を拒否する症例が存在する．集中治療領域において終末ing：ADL），予後（院内死亡，自宅退院，または長期療期治療方針の決定に関する議論が近年注目されている養施設や他院への転出）について後方視的に検討した．

が9）〜11），これらの倫理的問題は，高齢者では特に重要な

入院前 ADL については，Knaus 分類を用い，A：正常，問題である．

B：軽度の活動制限，C：高度な活動制限，D：寝たきり

高齢者における人工呼吸の適応に関する議論の一助とに分類した12）13）．

するため，我々は，当院で人工呼吸管理を行われた 80 歳

退院後の情報に関しては，当院通院患者の場合は診療以上の高齢者の，予後およびその後の臨床経過につき追録を用い，その他の患者の場合は地域連携ネットワーク跡し検討した．

を通じて介護担当者へインタビューを行い，生存期間，退院後 ADL，再人工呼吸を行われたか否かについて，2014 年 8 月 31 日時点での情報を収集した．

連絡先：後藤 英介〒861‑0593 熊本県山鹿市山鹿 511
ａ

山鹿市民医療センター呼吸器内科ｂ

同ｃ

地域医療連携室

同 臨床工学科（E-mail: rightcare̲rightnow@me.com）（Received 14 Nov 2014/Accepted 25 Dec 2014）

3．統計処理
数値データは平均値±標準誤差で表記し，いずれの検定も p＜0.05 を有意差ありと判定した．カテゴリー変数の比較にはχ2 検定を，連続変数の比較には Studentʼs ttest を用いた．生存曲線は Kaplan-Meier 法で作成し，2群間の比較は log-rank test を用いた．統計解析にはGraphPad® Prism version 6 を用いた．

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表 1 患者背景（N＝59）

績59 症例の平均年齢は 85.5±5.1 歳，最高齢者は 103 歳であった．患者背景を表 1 に示した．非侵襲的人工換気（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）のみが行われた 47 症例のうち，27 例は気管挿管を行わな
い “do-not-intubate”（DNI）の方針であった．
院内死亡率は 37.2％で，NPPV 群と挿管人工換気群間に 院 内 死 亡 率 の 有 意 差 は 認 め な か っ た（38.3％ vs.
33.3％）．全症例の生存期間中央値は 86 日，1 年生存率は32.5％であった（図 1）．1 年生存率は，Knaus 分類 A，B，C，D 群でそれぞれ 80.0％，31.4％，37.7％，56.1％と有意差なく，男女差は認められなかった．86 歳以上の患者の生存期間は，80～85 歳の患者に比較して有意に短かった（63 日 vs. 203 日，p＜0.05，図 2A）．原因疾患別の解析では，気道疾患群（気管支喘息重積発作と慢性閉塞性肺疾患の急性増悪），その他の II 型呼吸不全群，心平均年齢，歳（SD）
性別（男/女），n
入院前の Knaus 分類，n（％）
ABCD原因疾患，n心原性肺水腫ARDS
COPD 急性増悪
細菌性肺炎
COPD 以外の II 型呼吸不全
間質性肺炎急性増悪
気管支喘息重積発作
人工呼吸の種類，n
NPPV
挿管人工換気NPPV＋挿管人工換気

85.5 （5.1）
28/315171918（8.5）（28.8）（32.2）（30.5）

18128874247102

原性肺水腫群，肺炎および急性呼吸促迫症候群（acuterespiratory distress syndrome：ARDS），間質性肺炎急性増悪群の 1 年生存率はそれぞれ 57.1％，57.1％，37.5％，16.0％，0％であり，間質性肺炎急性増悪群，肺炎およびARDS 群は，気道疾患群，その他の II 型呼吸不全群に比較し有意に予後不良であった（図 2B）．
37 例の生存退院例の患者背景を表 2 に，生存退院例の経過を図 3 に示した．89.2％の症例が経口摂取可能であったが，89.1％がなんらかの機能障害を有し，24.3％は寝たきりの状態であった．生存退院例の生存期間中央値は431 日，1 年生存率は 53.5％（図 4），死亡および再人工呼吸のないイベントフリー期間は 352 日間であった．退院時 Knaus 分類 A，B，C，D 群の 1 年生存率は，それぞれ 100％，55.0％，43.6％，33.3％と，ADL 良好な症例が良好な予後を示す傾向が認められた．生存退院例 37

1,080

1,080

図 1 全症例の生存曲線．全症例（N＝59）の生存期間中央値は 86 日，1 年生存率は 32.5％であった．

1,080

図 2 年齢および原因疾患別の生存曲線の比較．（A）年齢別生存曲線．86 歳以上の患者の生存期間は，80〜85 歳の患者に比較して有意に短かった．（B）原因疾患別生存曲線．間質性肺炎急性増悪群，肺炎および ARDS 群は，気道疾患群，その他の II 型呼吸不全群に比較し有意に予後不良であった．

人工呼吸を施行された高齢者の予後例中 10 例が，次回呼吸不全時には人工呼吸を行わない方針を希望した．退院後死亡した 20 例のうち 16 例は実際に人工呼吸を行われておらず，人工呼吸施行例のうち 2例は院外心肺停止での搬送例であった．観察期間中に今後人工呼吸を行わない方針を表明した生存例 3 例を含めると，少なくとも 21 例（56.7％）が再人工呼吸を希望しなかった．

考察

高齢者の増加とともに，高齢患者の集中治療のあり方が問われている9）．高齢者に対して，より高度な集中治療が行われる傾向があることが報告されており14），年齢そのものが死亡率を高めるリスクファクターとなりうるかについても議論がある4）9）13）15）〜17）．高齢者のケアにおい207

表 2 生存退院例の特徴（N＝37）
平均年齢，歳（±SD）
性別（男/女），n
退院後の Knaus 分類，n（％）
A
B
CD
退院時の栄養摂取方法，n（％）
経口摂取
経鼻胃管
胃瘻
退院先，n（％）
自宅
長期療養施設他院への転院

85.2 （4.9）
15/22
4
10
149（10.8）（27.0）（37.8）（24.3）

33
13（89.2）
（2.7）
（8.1）

183
16（48.6）（8.1）（43.2）ては，短期予後だけでなく，長期予後，身体機能，認知機能，倫理的側面などが多面的に考慮されなければならない10）．人工呼吸を行うか否かの決断は，重症患者のケアのなかでも特に決定に急を要する複雑な問題である．
DNI の方針を希望する患者に対する NPPV の有効性の報告などから，人工呼吸症例数は増加する傾向にある18）〜21）．
本報告の院内死亡率 37.2％は，過去の集中治療を受けた高齢者に関する報告とほぼ同等である9）15）16）22）．しかし，過去の報告における高齢者の定義，基礎疾患の種類や重症度，人工呼吸を受けた患者の割合などの指標は一定ではなく，単純に比較することはできない3）7）13）〜16）22）．基礎疾患別の予後に関しては，我々が報告した，NPPV を施行された高齢者の短期予後因子とほぼ同様の結果8）であり，本報告では長期予後に注目して考察した．
集中治療の領域で，予後不良が予想される症例に対し，1,080

図 4 院内生存症例の生存曲線．生存退院例（N＝37）の生存期間中央値は 431 日，1 年生存率は 53.5％であった．

治療の差し控えあるいは治療の撤退を行うことの是非に

図 3 院内生存退院例の経過．生存退院例 37 例中 10 例が，次回呼吸不全時には人工呼吸を行わない方針を希望し，退院後死亡 20 例のうち 16 例は人工呼吸を施行されていなかった．＊13 名中 3 名が経過中に再人工呼吸を行わない方針を希望．

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ついて，倫理的議論がなされている9）〜11）．しかし高齢人

2）Schortgen F, et al. Results of noninvasive ventila-

工呼吸患者の長期予後についての報告はなされているもtion in very old patients. Ann Intensive Care 2012;のの，倫理的な考察は十分行われていない．高齢者あ2）
6）

るいはその家族のなかには，人工呼吸をはじめとする延命治療を希望しない症例が多数存在する一方で，年齢を理由に高齢者に対する積極的治療を躊躇するべきではな
いとの指摘や16）22），高齢者には積極的に NPPV を施行することを推奨する報告も多くみられる2）21）23）24）．本報告での生存期間中央値は 86 日，1 年生存率は 32.5％と予後は必ずしも良好とはいえず，86 歳以上ではこの傾向がより顕著であった．これらの結果は集中治療を要する高齢者

2: 5.
3）Bagshaw SM, et al. Very old patients admitted tointensive care in Australia and New Zealand: amulti-centre cohort analysis. Crit Care 2009; 13: R45.
4）de Rooij SE, et al. Short-term and long-term mortality in very elderly patients admitted to an intensive
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5）Esteban A, et al. Characteristics and outcomes inadult patients receiving mechanical ventilation: a28-day international study. JAMA 2002; 287: 345‑55.

では，年齢の増加とともに予後が不良となることを示し

6）Esteban A, et al. Outcome of older patients receiv-

た過去の報告と一致していた2）4）13）〜16）．限られた症例数のing mechanical ventilation. Intensive Care Med

ため有意ではなかったが，本研究では ADL が不良な症例では予後が不良である傾向を示した．さらには生存退院例の 51.3％が自宅退院することができず，62.1％が退院後高度な機能障害を有していた．人工呼吸を一度経験した高齢患者または家族の 27％が直後に人工呼吸の再施行を明確に拒否していること，43％の患者が再人工呼吸を行われずに観察期間内に死亡し，結果として少なくとも 56.7％の患者が再人工呼吸を希望しなかったことは注目すべき点である．院内生存例は 1 年を上回る生存期間中央値が得られている一方で，人工呼吸を含めた集中治療が，高齢者に苦痛と負担を強い生活の質や尊厳を侵害していた可能性も否定できない．

2004; 30: 639‑46.
7）村井容子，他．高齢者人工呼吸器治療例の予後及び予後に影響を及ぼす因子の検討．日呼吸会誌 2000;
38: 495‑500.
8）西口博憲，他．80 歳以上の高齢者における非侵襲的陽圧換気（NPPV）の成否と予測因子．日呼吸ケア
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9）Boumendil A, et al. Should elderly patients be admitted to the intensive care unit? Intensive CareMed 2007; 33: 1252‑62.
10）Sprung CL, et al. End-of-life practices in European
intensive care units: the Ethicus Study. JAMA
2003; 290: 790‑7.

本研究は単一施設で行われた後方視的研究である．こ11）Ryu HG, et al. Survey of controversial issues of end-の問題には地域差，施設の特性，周辺医療施設との連携

of-life treatment decisions in Korea: similarities andをはじめさまざまな要因が影響を及ぼす可能性が考えられるため，本研究の結果のみをもってなんらかの結論を下すことは困難である．しかし，高齢化の顕著な地方都市に存在し，同一医療圏に人工呼吸管理を行える施設がない二次救急病院である当院における結果は，医療圏を超えて搬送される頻度が少ない超高齢者の，人工呼吸管理について考察する一助となると考えられる．今後，さらに大規模な研究のなかから，高齢者の長期予後を予測する尺度がより明確となり，十分な倫理的考察や議論が行われたのちに，個々の患者および家族への適切な説明と同意の下に治療方針の決定が行われていくことが望ま

discrepancies between healthcare professionals andthe general public. Crit Care 2013; 17: R221.
12）Knaus WA, et al. APACHE-acute physiology andchronic health evaluation: a physiologically basedclassiﬁcation system. Crit Care Med 1981; 9: 591‑7.
13）Roch A, et al. Long-term outcome in medical patients aged 80 or over following admission to an intensive care unit. Crit Care 2011; 15: R36.
14）Lerolle N, et al. Increased intensity of treatment
and decreased mortality in elderly patients in an intensive care unit over a decade. Crit Care Med
2010; 38: 59‑64.
15）Somme D, et al. Critically ill old and the oldest-oldれると考えられる．

patients in intensive care: short- and long-term out著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献1） 平 成 25 年 簡 易 生 命 表．http://www.mhlw.go.jp/
toukei/saikin/hw/life/life13/comes. Intensive Care Med 2003; 29: 2137‑43.
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17）Ely EW, et al. Mechanical ventilation in a cohort ofelderly patients admitted to an intensive care unit.
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人工呼吸を施行された高齢者の予後18）Schettino G, et al. Noninvasive positive pressure

209

tubate order. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
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ventilation reverses acute respiratory failure in se-22）Tabah A, et al. Quality of life in patients aged 80 orlect “do-not-intubate” patients. Crit Care Med 2005;
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over after ICU discharge. Crit Care 2010; 14: R2.

19）Levy M, et al. Outcomes of patients with do-not-in-23）Corral-Gudino L, et al. Use of noninvasive ventila-tubate orders treated with noninvasive ventilation.

tion on internal wards for elderly patients with limi-Crit Care Med 2004; 32: 2002‑7.

tations to respiratory care: a cohort study. Eur J20）Kacmarek RM. Should noninvasive ventilation beClin Invest 2011; 41: 59‑69.
24）Scarpazza P, et al. Long-term survival in elderly pa-

used with the do-not-intubate patient? Respir Care2009; 54: 223‑9.

tients with a do-not-intubate order treated with21）Scarpazza P, et al. Eﬀect of noninvasive mechanicalnoninvasive mechanical ventilation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6: 253‑7.

ventilation in elderly patients with hypercapnic
acute-on-chronic respiratory failure and a do-not-in-Abstract

Overall survival among mechanically ventilated patients aged 80 years or older
Eisuke Goto a, Taishi Fukushima b and Hironori Nishiguchi caDepartment of Respiratory Medicine, Yamaga Medical CenterbRegional Medical Liaison Office, Yamaga Medical Centerc
Department of Clinical Engineering, Yamaga Medical Center

To facilitate a discussion of the surrounding ethical issues, we retrospectively analyzed clinical backgrounds
and prognoses in patients aged 80 years or older receiving mechanical ventilation. The mean age of the patientswas 85.5±5.1 years, with a maximum of 103 years. The hospital mortality rate was 37.2％. By Kaplan-Meyer analysis, the median overall survival time of the patients was 86 days, and the 1-year survival rate was 32.5％. The
patients aged 86 years or older had significantly shorter median survival time than those aged from 80 to 85years（63 vs. 203 days, p＜0.05）. The median survival time of 37 hospital survivors after discharge was 431 days,
and the 1-year survival rate was 53.5％. In total, 5 patients were admitted for further mechanical ventilation withthe median event-free survival time without death or further mechanical ventilation being 352 days. At the timeof discharge, 10 patients refused mechanical ventilation in the future. Furthermore, 16 of the 20 postdischarge patients who died received no mechanical ventilation. Although a long-term survival was obtained in some cases,
prognosis was poor, especially in patients aged 86 years or older. Moreover, a significant number of patientswanted no further mechanical ventilation. We should examine these facts when considering mechanical ventilation in very old patients.