日呼吸誌●症

12（2），202379

例

間質性肺炎合併 Sjögren 症候群に蛋白漏出性胃腸症を発症した 1 例
新井
新井

郷史ａ

間藤

直人ａ

坂東

尚子ａ
政司ａ

長嶋
萩原

孝夫ｂ
弘一ａ

要旨：77 歳女性．12 年前に Sjögren症候群に伴う間質性肺炎と診断した．低用量の経口ステロイドで病勢は安定していたが，低蛋白・低補体血症を伴う浮腫と胸腹水貯留が急速に進行し，胸腔鏡検査では有意な所見を認めなかった．消化器症状を欠いたが，α1- アンチトリプシン試験および 99mTc-HSA-D 蛋白漏出シンチグ
ラフィで蛋白漏出が確認され，蛋白漏出性胃腸症が病態の主因と診断した．Sjögren 症候群において補体低下を伴う体液貯留では，消化器症状によらず本症の鑑別が重要と考え報告する．
キーワード：Sjögren 症候群，低補体血症，蛋白漏出性胃腸症，間質性肺炎
Sjögren’s syndrome, Hypocomplementemia, Protein-losing gastroenteropathy,
Interstitial pneumonia緒

現病歴：12 年前に検診で肺野網状影を指摘され当科を言受診した．血清抗 SS-A抗体陽性，口唇生検でリンパ球浸蛋白漏出性胃腸症は，消化管からの血清蛋白の漏出に潤を認め，Sjögren症候群および Sjögren症候群に伴う間より低蛋白血症をきたす症候群である．物理的な消化管

質性肺炎と診断した．プレドニゾロン（prednisolone）をのリンパ管内圧の上昇や毛細血管透過性の亢進に加え，40 mg/日から開始し，肺病変の改善に伴い 6 年間で漸減

アミロイドーシス，膠原病などの全身性疾患で併発する中止した．しかし，中止 1 年後に両手首の関節炎を生じことが知られている ．膠原病のなかで蛋白漏出性胃腸症

たため，プレドニゾロンを再開し，2 mg/日を維持量との合併頻度が最も高い疾患は全身性エリテマトーデス

していた．以降 Sjögren 症候群および間質性肺炎の病勢（systemic lupus erythematosus：SLE）である が，こは安定していたが，20XX 年 2 月頃より下腿浮腫が出現の他，全身性強皮症，混合性結合組織病，Sjögren 症候

し，20XX 年 3 月の胸腹部 CT では，胸腹水が出現した．

群でも合併が報告されている3）．今回，長期間病勢が安定

次第に息切れと浮腫の進行があり，20XX年 7 月に原因検していた間質性肺炎を伴う Sjögren 症候群において，急索目的に当科に入院した．

1）

2）

激な浮腫，胸腹水貯留で発症した蛋白漏出性胃腸症を経験したため報告する．

症例

患者：77 歳，女性．
主訴：呼吸困難．
既往歴：55 歳

入院時現症：身長 151.7 cm，体重 53.2 kg．意識清明，
performance status 2，血圧 88/55 mmHg，脈拍 103 回/

甲状腺機能低下症．

，体温 36.2℃．右胸部で呼吸音
分，SpO2 96％（室内気）減弱あり，ﬁne crackles は聴取せず，心音は整，心雑音なし，腹部の軽度膨隆あり，両側下腿に高度浮腫あり．
入院時検査所見（Table 1）：血清総蛋白 4.7 g/dL，アルブミン 1.8 g/dL と著明な低下を認めたが， 尿蛋白は

喫煙歴：なし．

0.153 g/日と軽微であった．免疫学的検査では C3，C4，CH50

飲酒歴：機会飲酒．

の低下を認め，自己抗体は抗 SS-A 抗体のみ陽性であっ
た．NT-proBNP は 385 pg/mL と軽度上昇を認めた．胸連絡先：新井 郷史〒 329‒0498 栃木県下野市薬師寺 3311‒1ａｂ

自治医科大学内科学講座呼吸器内科学部門

同 アレルギー膠原病学部門（E-mail: 0zg2p.03725529x@gmail.com）（Received 14 Nov 2022/Accepted 13 Dec 2022）

水の細胞分画はリンパ球優位だが，Lightの基準では漏出性と判断した．
画像所見：入院 1 年前の胸部単純 X 線写真では胸水貯留を認めず， 胸部 CT では胸膜直下の網状影を認めた（Fig. 1A）
．入院時の胸部単純 X線写真では，両側肋骨横隔膜角の鈍化と右優位の肺野容積の減少を認めた．ま

日呼吸誌

80

Table 1
Hematology
WBC
5,100 /μL
Neu
74.0 %
Lym
16.6 %
Mon
7.5 %
Eos
0.9 %
Bas
1.0 %
RBC
3.73×106 /μL
Hb
11.8 g/dL
Plt
32.4×104 /μL
Coagulation
D-dimer

15.4 μg/mL

Blood gas analysis
pH
7.467
35 Torr
PaCO2
77.4 Torr
PaO2
24.9 mmol/L
HCO3−

12（2），2023

Laboratory ﬁndings on admission

Biochemistry
TP
Alb
BUN
Cre
T-bil
AST
ALT
LDH
CPK
Na
K
Cl
T-chol
FT3
FT4
TSH

4.7 g/dL
1.8 g/dL
15 mg/dL
0.72 mg/dL
0.31 mg/dL
25 U/L14 U/L209 U/L
56 U/L132 mmol/L
4.6 mmol/L
100 mmol/L
236 mg/dL
1.88 pg/mL
1.62 ng/dL
2.56 μIU/mL

Urinalysis
ProteinU-protein
U-glucoseU-blood

0.153 g/day
（−）
（±）
（−）

Serology
CRP
NT-proBNP
KL-6
C3
C4
CH50
IgG
ANA
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
Anti-ds-DNA ab
Anti-RNP ab

0.10 mg/dL
385 pg/mL
596 U/mL
37 mg/dL（＞73）
8 mg/dL（＞11）
14.5 U/mL（＞30）
940 mg/dL（＞861）（＋）
139 U/mL
（−）
（−）
（−）

Pleural eﬀusion
Number of cells
TP
LDH
Alb
ADA

70 /µL
2.3 g/dL
101 U/L
1.4 g/dL
7.3 U/L

Cytology
Cultureclass Ⅱ（−）

Parentheses indicate normal ranges.

A

B

Fig. 1 The upper panel shows the chest X-ray and chest computed tomography (CT) taken one year before admission. Pleural eﬀusion was not detected on chest X-ray or CT. Chest CT showed a slight subpleural reticularshadow in both lungs (A). The lower panel shows chest X-ray and chest CT on admission. Chest X-ray revealed
right dominant bilateral pleural eﬀusion. Chest CT also shows pericardial ﬂuid, subcutaneous edema, and aslight subpleural reticular shadow (B).

た，胸部 CT では右優位の両側胸水，心嚢水貯留と皮下組織の浮腫を認め，胸膜直下に軽度の網状影を認めた（Fig. 1B）．
入院後経過：低蛋白血症・胸腹水貯留の原因として，

Sjögren 症候群合併の蛋白漏出性胃腸症の 1 例

A

B

81

C

50 μm

Within 5 minutes

3 hours later

Fig. 2 The left two panels show the early (5 minutes) and late (3 hours) phases of gastrointestinal 99mTc-HSA-D scintigraphy imaging. Hyperaccumulation from stomach to small intestine was observed within 5 minutes and continued up to 3
hours later (A). The median panel shows mucosal edema in the ascending colon on colonoscopy (B). The right panel
shows that D2-40 immunohistochemical staining (arrowheads) demonstrated the dilatation of some lymphatics in the intestinal submucosal area (C).

まず肝疾患，腎疾患の鑑別を行った．肝疾患については

ス療法を施行した．その後，緩徐に総蛋白やアルブミン

肝合成能の低下はなく，画像所見上も肝硬変・慢性肝炎

値，補体の上昇と胸腹水の減少を認めた．その後もプレや門脈圧亢進を示唆する所見は認めなかった．次に腎疾

ドニゾロンを漸減しているが，6 ヶ月間再発を認めてい患については，尿中への蛋白漏出はわずかでありネフロー

ない．

ゼ症候群の基準は満たさなかった．次に Sjögren 症候群

考の稀な合併症として漿膜炎による胸水への蛋白漏出も鑑察別に挙げたが，胸水の性状は漏出性胸水であり，局所麻

蛋白漏出性胃腸症はリンパ管内圧上昇をきたす消化器

酔下胸腔鏡検査では肉眼的に胸膜表面に有意な変化はな疾患に加え，炎症性腸疾患や膠原病などの全身性疾患にく，壁側胸膜は組織学的に非特異的な軽度の炎症所見のおいて併発することが知られている1）．Sjögren 症候群とみであった．この他漏出性胸水の原因として心疾患も検の合併は，2009 年から 2023 年までの症例報告を集計した

索したが，心臓超音波検査では心収縮力は保たれていた．

結果，本症例を含めて 11 例と少数であったが日本からの

この時点で，下痢や軟便などの典型的な消化器症状は全報告が 9 例を占めた（Table 2）3）〜12）．症例の内訳は女性 9

く認めなかったが，低補体血症の存在から蛋白漏出性胃例，男性 2 例で女性が多く，年齢は 20〜80 歳代であった．

腸症の鑑別を行った．その結果，便中α 1-アンチトリプシ

また，主たる症状は浮腫や体液貯留が多く，本症例と類

ンクリアランス試験で 1 日目 87.1 mg/日，2 日目 203.4 mg/

似していた．なお，本症例は典型的な消化器症状を欠い日，3 日目 552.9 mg/日（基準値 0.4〜19 mg/日）と著明なたことから蛋白漏出性胃腸症の診断確定に時間を要した

蛋白漏出が確認された．また，99mTc-HSA-D による蛋白が，既報告 10 例でも下痢・嘔吐などの消化器症状をきた

漏出シンチグラフィでは，早期相（5 分後）から胃およした症例はわずか 2 例であった．他にも Sjögren症候群に

び十二指腸〜小腸に異常集積が出現し，経時的に結腸へ伴う蛋白漏出性胃腸症は，必ずしも消化器症状を伴わなの集積移動を認め，後期相（3 時間後）も集積が遷延しいと述べた報告もあり1），診断時に留意すべき点と考えらた（Fig. 2A）．下部消化管内視鏡検査では，上行結腸，Sれた．また，本症例を除く全例が蛋白漏出性胃腸症を契状結腸に粘膜の浮腫が確認された（Fig. 2B）．また回腸，機に Sjögren症候群と診断されており，Sjögren症候群の大腸粘膜より生検を行い，粘膜間質の浮腫状変化と軽度

活動性と蛋白漏出性胃腸症の発症に関連は認められなの炎症細胞浸潤を認め，リンパ管上皮細胞の免疫染色でかった．一方，SLEでは多臓器病変例や治療抵抗例など，リンパ管の拡張所見が確認された（Fig. 2C）．以上より

疾患活動性の高い症例での報告が半数を占め13），より重Sjögren 症候群を背景として発症した蛋白漏出性胃腸症

篤な症状が報告されており13）14），背景の膠原病によってと診断し，アレルギー・リウマチ科に転科した．プレドも蛋白漏出性胃腸症の発症状況，臨床症状や重症度が異ニゾロン 60 mg/日で治療を開始し，1 週間は同量で経過なると考えられた．

をみたが，浮腫，胸腹水貯留ともに改善しないため，プ

膠原病に合併する蛋白漏出性胃腸症の成因としては，

レドニゾロン増量後 8 日目にメチルプレドニゾロン

病理学的に消化管粘膜の毛細血管壁に免疫複合体や補体（methylprednisolone）1 g/日×3 日間のステロイドパルの沈着が示されており，腸管局所での補体活性化により

82

日呼吸誌

Table 212（2），2023

The characteristics of patients with protein-losing gastroenteropathy related to Sjögrenʼs syndrome
Publishyear

Age

GenderSymptoms

Serum
albumin（g/dL）

Steroid

Nagashima et al.5） 2009

41

Male

Anasarca, ascites, facial
edema, pleural eﬀusion

1.3

Prednisolone 70 mg,
GC pulse

Nasu et al.4）

2011

59

FemaleAnasarca, pleural eﬀusion

1.5

Prednisolone 60 mg,
GC pulse

Kakigao et al.6）

2012

58

FemaleLeg edema, ascites

1.5

Prednisolone 1 mg/kg

Uraoka et al.7）

2012

42

Female Facial edema, pleural eﬀusion

1.5

Prednisolone 1 mg/kg,
CYC, rituximab Improve
GC pulse

Yamashita et al.8）

2014

51

FemaleDiarrhea, leg edema

1.5

Prednisolone 60 mg

1.8

Prednisolone 30 mg

HCQ 200 mg

Improve

AuthorOther treatment Outcome
Improve
CYC, MZR

Improve
Improve

Improve

Liao et al.9）

2015

30

FemaleFacial and leg edema,
pleural eﬀusion

Gupta et al.10）

2015

58

FemaleWeight loss, diarrhea,
nausea, vomiting

2.6

Prednisolone 60 mg,
GC pulse

CYC

Improve

Izumi et al.3）

2018

64

FemaleLeg edema, pleural eﬀusion

3

Prednisolone 50 mg,
GC pulse

MZR

Improve

Eguchi et al.

2018

Anasarca

0.9

Prednisolone 50 mg

Improve11）

The 20s Female

Watanabe et al.12）

2018

88

Male

Ascites, pleural eﬀusion,leg edema

1.7

Prednisolone 60 mg,
GC pulse

ImproveOur case

2023

77

FemaleLeg edema, pleural eﬀusion,
ascites

1.8

Prednisolone 60 mg,
GC pulse

Improve

GC: glucocorticoid, CYC: cyclophosphamide, MZR: mizoribine, HCQ: hydroxychloroquine.

炎症が惹起され，血管透過性亢進や蛋白漏出を招くと推測されている15）．この組織への沈着および漏出によって，膠原病では補体低下が顕著になる．加えて腎糸球体からの蛋白漏出は分子量や電荷による選択性が高いが，消化管からの喪失は選択性が低く，補体を含め多種多様な血清蛋白が低下することも低補体血症を助長すると考えられている．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）de Carvalho JF, et al. Sjögren syndrome associatedwith protein-losing enteropathy: case-based review.
Clin Rheumatol 2021; 40: 2491‒7.

膠原病に伴う蛋白漏出性胃腸症では，一般的にまずス

2）Tian XP, et al. Gastrointestinal involvement in sys-

テロイド製剤が選択されている．我々が調べた限りでは，

temic lupus erythematosus: insight into pathogene-

Sjögren 症候群に伴う蛋白漏出性胃腸症では，ほぼ全例

sis, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol
2010; 16: 2971‒7.

がステロイドパルス療法などの高用量ステロイドを必要とした（Table 2）．また半数で免疫抑制薬が併用されており，Sjögren 症候群単独の病態と比較し難治性と考えられた．本症例も，プレドニゾロン 60 mg/日で治療を開始したが効果は得られず，メチルプレドニゾロン 1 g/日のステロイドパルス療法後に緩徐に改善を認めた．
今回，10 年以上安定していた間質性肺炎合併 Sjögren
症候群に併発した蛋白漏出性胃腸症を経験した．本症例
では下痢をはじめとする消化器症状を認めず診断までに時間を要したが，膠原病を背景として，体液貯留・低蛋
白血症に加え低補体血症を認めた場合，蛋白漏出性胃腸症を鑑別に挙げることが重要である．
謝辞：本症例の病理診断に関してご協力いただいた自治医科大学人体病理学部門

仲矢丈雄先生に深謝いたします．

3）Izumi Y, et al. Steroid-resistant protein-losing gastroenteropathy complicated with Sjögrenʼs syndrome successfully treated with mizoribine. Mod
Rheumatol 2018; 28: 716‒20.
4）Nasu T, et al. Successful treatment of protein-losing
gastroenteropathy with steroid pulse and immunosuppressive therapies in a patient with Sjögren
syndrome. Case Rep Gastroenterol 2011; 5: 372‒7.
5）Nagashima T, et al. Protein-losing gastroenteropathy associated with primary Sjögrenʼs syndrome: acharacteristic oriental variant. Rheumatol Int 2009;
29: 817‒20.
6）柿ヶ尾佳奈，他．シェーグレン症候群・混合性結合組織病に蛋白漏出性胃腸症を合併した 1 例．日消誌

Sjögren 症候群合併の蛋白漏出性胃腸症の 1 例83

184‒6.

2012；109：1770‒5．
7）Uraoka Y, et al. Complete remission of protein-11）Eguchi M, et al. Protein-losing gastroenteropathy inlosing gastroenteropathy associated with Sjögrenʼsa patient with concomitant systemic lupus erythe-

syndrome by B cell-targeted therapy with rituximab. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1266‒8.

matosus and Sjögrenʼs syndrome. Immunol Med
2018; 41: 34‒8.

8）Yamashita H, et al. A case of Sjögrenʼs syndrome12）Watanabe K, et al. Sjögrenʼs syndrome concurrent

complicated by protein-losing gastroenteropathy

with protein-losing gastroenteropathy with second-with unprecedented pulmonary interstitial lesions.
Mod Rheumatol 2014; 24: 877‒9.

ary systemic capillary leak syndrome: a case report. Clin Case Rep 2018; 6: 1829‒33.

9）Liao CY, et al. Sjögrenʼs syndrome associated with13）AI-Mogairen SM. Lupus protein-losing enteropathy(LUPLE): a systematic review. Rheumatol Int 2011;protein losing gastroenteropathy manifested by in-

31: 995‒1001.

testinal lymphangiectasia successfully treated withprednisolone and hydroxychloroquine. Lupus 2015;
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14）Perednia DA, et al. Lupus-associated protein-losing
enteropathy. Arch Intern Med 1990; 150: 1806‒10.

10）Gupta A, et al. Protein-losing gastroenteropathy as-

15）Tsutsumi A, et al. Protein losing enteropathy asso-sociated with Sjögrenʼs syndrome: ﬁrst known caseciated with collagen diseases. Ann Rheum Dis 1991;
50: 178‒81.

reported outside of Asia. ACG Case Rep J 2015; 2:

Abstract

A case of protein-losing gastroenteropathy associated with
Sjögren’s syndrome-related interstitial pneumoniaaSatoshi Arai a, Naoko Mato a, Takao Nagashima b, Naoto Arai a,
Masashi Bando a and Koichi Hagiwara a

Division of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical University
Department of Rheumatology and Clinical Immunology, Jichi Medical Universityb

We herein report a case of protein-losing gastroenteropathy in a 77-year-old female patient. She had been diagnosed with Sjögrenʼs syndrome-associated interstitial pneumonia 12 years earlier. Treatment with a low-dose
oral glucocorticoid had stabilized the pulmonary lesions. However, dyspnea on exercise progressively increased
and was accompanied by the development of leg edema and thoracoabdominal eﬀusion. Consequently, the patient developed hypoproteinemia and hypocomplementemia. Multimodal examination, including thoracoscopy,
did not yield any speciﬁc ﬁndings. Nevertheless, despite the lack of gastrointestinal symptoms, the α1-antitrypsin
clearance rate was elevated, and intestinal protein loss was evident on scintigraphy. Finally, the patient was diagnosed with protein-losing gastroenteropathy. This is a rare complication of Sjögrenʼs syndrome and is occasionally refractory to treatment with glucocorticoids. In the current case, administration of a high-dose glucocorticoid was required to achieve remission. The present case was characterized by protein leakage that developed
during the stable stage of Sjögrenʼs syndrome in the absence of typical gastrointestinal symptoms.