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日呼吸誌●症

6（6），2017例

血中（1 → 3）-β -D- グルカン値高値を伴う肺ノカルジア症の 1 例
小林米田弘典ａ浩一郎ａ

島一樹ａ

井口光孝ｂ平野山本晋吾ａ雅史ａ

要旨：症例は関節リウマチ治療中の 69 歳男性．2013 年 10 月に胸部腫瘤様陰影で当科紹介され気管支鏡検査を行うも確定診断に至らず，11 月初旬に発熱と胸部陰影の悪化あり精査加療目的に入院．CT ガイド下経皮肺生検により肺ノカルジア症と診断，治療するも永眠された．治療前の検査で血中（1 → 3）-β-D- グルカン（βDG）値高値を認め各種検査を行うも深在性真菌感染症を疑う所見は認められず，肺ノカルジア症により血中βDG 値が上昇していた可能性が考えられた．
キーワード：肺ノカルジア症，（1 → 3）-β-D- グルカン，ノカルジア・ベイジンゲンシス
Pulmonary nocardiosis,（1 → 3）-β-D-glucan, Nocardia beijingensis

緒カテーテル留置中），慢性腎不全，胆石症．

言

喫煙歴：Ex-smoker；20〜65 歳まで 10 本/日．

属菌は弱い抗酸性を有するグラム陽性桿菌で家族歴：特記事項なし．

原核生物に属するが，菌糸状の形態を呈するため慣習的生活歴：農作業を毎日行っている．に医真菌学分野で取り扱われている ．

属菌は通

現病歴：1970 年代に関節リウマチを発症し，他院で治1）

常土壌中に生息しているが，主に呼吸器や皮膚，中枢神療中だったが自己中断．2012 年 9 月より当院整形外科で経系の感染症を起こし，易感染性宿主でより重症化する．

治療を再開し， プレドニゾロン（prednisolone：PSL）

近年，ノカルジア症で血中（1 → 3）
- β -D- グルカン（β DG）

20 mg/日のみで治療されていた．2013 年 9 月に近医受診値が上昇していたとする複数の報告がある2）〜 4）．今回，した際，胸部単純 X 線写真で右中肺野に腫瘤様陰影を指CTガイド下経皮肺生検で確定した

摘され，10 月中旬に当科紹介となった．肺癌を疑い気管による肺ノカルジア症において，治療前の血中β DG値が支鏡検査を施行したが確定診断に至らず．11 月初旬に発高値であったものの治療前・治療中に繰り返し行った血熱と胸部陰影の悪化を認め入院となった．

液培養検査や眼底診察，各種画像検索からは深在性真菌

入院時現症：身長 168.5 cm，体重 37.0 kg，BMI 13.0，感染症は否定的で，肺ノカルジア症によるものと考えら

体温 38.3℃，血圧 144/70 mmHg，脈拍 120 回/min・整，れる症例を経験した．血中β DG値高値を伴う肺ノカルジ

呼吸数 26 回/min，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％

ア症の報告はまだ少なく，既報例との比較も行ったため（室内気）．意識清明，呼吸音は右肺野で吸気時 coarse

報告する．

cracklesを聴取した．心音整，雑音なし，下腿浮腫なし，症例

皮疹なし．
入院時検査所見（Table 1）： 好中球優位の白血球増症例：69 歳，男性．

多，C 反応性蛋白（CRP）上昇，低 Alb 血症，腎機能障

主訴：胸部異常陰影．

害を認めた．

既往歴：関節リウマチ（30 代発症）
，尿管結石（尿管気管支鏡検査施行時の胸部単純 X線写真（Fig. 1A）では右中肺野に小結節影と，腫瘤様陰影を認めた．入院時

連絡先：小林 弘典〒 454‒8502 愛知県名古屋市中川区松年町 4‒66ａ名古屋掖済会病院呼吸器内科ｂ名古屋大学医学部附属病院中央感染制御部（E-mail: hkf7598@gmail.com）（Received 12 May 2017/Accepted 16 Aug 2017）の胸部単純 X 線写真（Fig. 1B）では，右中肺野の陰影の増大と，右上肺野に新規の腫瘤様陰影の出現を認めた．
気管支鏡検査施行時の胸部単純 CT と比較すると，入院時の胸部単純 CT（Fig. 1C）では右肺中葉の腫瘤様陰影の増大，右肺上葉に 2 ヶ所，S1 および S2 と S3 の境界領域に，内部に空洞を伴った新規の腫瘤様陰影の出現を認め

β -D- グルカン値高値を伴う肺ノカルジア症の 1 例

Table 1
Hematology
RBCHbWBC
NeuLy
Mon
EoPltSerology
CRP
β -D-glucan
antigen
Antiantibody
antigenLaboratory ﬁndings on admission
460×104 /mm3
13.9 g/dL
12,900 /mm3
91.6 ％
6.6 ％
1.7 ％
0％
29.2×104 /mm38.58 mg/dL
244 pg/mL
（−）
（−）
（−）

Fig. 1A Chest radiography at the time of
bronchoscopy.

Fig. 1C437

Biochemistry
TPAlb
BUNCr
NaKCl
AST
ALT
LDHGluTumor markers
CEA
CYFRA
Pro-GRP

Fig. 1B

6.0 g/dL
2.5 g/dL
45.7 mg/dL
1.39 mg/dL
134 mmol/L
4.7 mmol/L
100 mmol/L
18 U/L
27 U/L210 U/L
103 mg/dL
4.6 ng/mL
4.8 ng/mL
99.8 pg/mL

Chest radiography on admission.

Chest CT on admission.

た．すりガラス様陰影は認めなかった．

急速に陰影が増大したため，生検後の細菌の二次感染と臨床経過：肺癌を疑い気管支鏡検査を施行したが，検考え，スルバクタム/アンピシリン（sulbactam/ampicillin：査施行 8 日後に経気管支肺生検を施行した部位を中心にSBT/ABPC）3 g×2/日で入院加療とした．入院翌日に

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日呼吸誌

6（6），2017

Fig. 2 Ziehl-Neelsen staining of a sample of percutaneous CT-guided transthoracic needle biopsy.
Staining is decolorized by hydrochloric acid bleaching (left ﬁgure), but is not decolorized by sulfuric acid bleaching (right ﬁgure).

は解熱し呼吸困難感の改善も認め， 第 8 病日に SBT/

液検査は正常所見で髄膜炎は否定的であり，後日確認しABPC は終了した．入院時・入院後に喀痰検査を繰り返たが，血液培養・髄液培養ともに陰性であった．その後，し施行したが，グラム染色および培養で有意菌は検出さ

肺ノカルジア症に対する治療を継続するも播種性血管内れなかった．入院中の精査で第 19 病日に血中β DG 値が凝固（disseminated intravascular coagulation：DIC）を244 pg/mL（ワコー法）と高値であったため，深在性真併発し，第 45 病日に永眠された．原因検索のため病理解

菌感染症を疑いミカファンギン（micafungin：MCFG）

剖を依頼したが同意は得られなかった．死後撮影した頭150 mg×1/日で治療を開始した．また，造影 CT 検査や部・体幹単純 CT では肺以外に膿瘍を疑わせる所見を認

心臓・腹部超音波検査，頭部 MRI検査，眼底診察，血液めなかった．DICを併発し死亡した原因は不明であった．

培養検査などの全身検索を施行したが，肺以外に膿瘍形

死後，16S rRNA遺伝子解析により，菌名は成を認めず，眼内炎の所見も認めなかった．胸部腫瘤様と同定された．

陰影および血中β DG 値高値の精査目的に第 19 病日に CT考ガイド下経皮肺生検を施行し，培養検査および病理検査

察に提出したところ，第 27 病日にグラム陽性桿菌が発育し肺ノカルジア症は慢性経過で発症し，発熱・咳嗽・倦たため，再度 SBT/ABPC 3 g×2/日投与で加療した．菌

怠感・食欲不振などの症状を呈し，胸部単純 X 線写真上は好気培養で血液寒天培地に周堤を伴う白色コロニーをの特徴的な所見はなく，腫瘤影や多発結節影・浸潤影な形成し，土臭を認め，コロニーは培地に食い込んで剥離

どさまざまな陰影を呈する5）．遅発育菌であり診断までできなかった．抗酸染色では，菌体は塩酸で脱色されるに時間を要し，診断に難渋し約 40％が剖検診断によるとが（Fig. 2 左），硫酸では脱色されず（Fig. 2 右），弱い抗酸される6）．

性を示した．真菌の発育は認めなかった．病理検査では当本症例は菌名同定こそ死後となったが，CT ガイド下初細菌や真菌を認めないと報告されたが，血中β DG 値高経皮肺生検により生存中に肺ノカルジア症と診断でき治値であったため Grocott 染色で病理標本の再確認を行っ療を開始することができた．
本症例では労作時の呼吸困難感や呼吸数増多はなく，たところ，フィラメント状の菌体を認めた．
嚢子は認めなかった．以上より肺ノカルジア症と診断し，酸素化低下も認めなかったことや，胸部造影 CT 上，多SBT/ABPC および MCFG を中止．第 34 病日にスルファ発浸潤影・腫瘤様陰影を呈しすりガラス様陰影ではな

メトキサゾール・ トリメトプリム（sulfamethoxazole/かったこと，病理検査にてtrimethoprim：ST）合剤 960 mg×3/日およびミノサイかったことから血中β DG値高値の原因としてニューモシ

クリン（minocycline：MINO）200 mg×1/日の経口投与

スチス肺炎（pneumocystis pneumonia：PCP）は否定的を開始した．第 41 病日には薬剤感受性試験より ST 合剤であった．他の原因として肺アスペルギルス症やカンジ

drug pattern

ダ血症なども考えたが，抗生物質開始・変更時（入院時感受性・MINO耐性株（嚢子を認めなⅥ）と判明したため ST 合剤単独での治療とした．胸部と第 19・29・42 病日）に採取した血液培養，血中カンジ

単純 X線写真上，陰影はやや改善を認めたが第 42 病日よダ抗原やアスペルギルス抗原・血清アスペルギルス沈降

り不穏となったため血液培養・髄液検査を施行した．髄抗体もすべて陰性であった．また，第 19 病日から MCFG

β -D- グルカン値高値を伴う肺ノカルジア症の 1 例

Table 2
Author（year）

Takagi（2010）

3）

Age/ Site（s）ofsex lesion（s）

Sawai4）（2017）
Our case（2017）

Four cases of nocardiosis with high serum levels of β -D-glucan

Site（s）of
isolation of

ImmunoCotherapy
morbi（form ofditiestherapy）

Lung,
RetroperitonealYes
retroperito- abscess biopsy,
64/M
CGN （PSL＋neal space, brain abscess
CyA）
brainbiopsy

Hashizume2）
73/F（2011）

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Lung

Sputum

73/M

Lung,
brain

69/M

Lung

Brain abscessbiopsyLung abscessbiopsyYes（PSL＋TAC）
Yes
COP（PSL）
Yes
RA（PSL）
PM

SpeciesTreatment

MEPM ＋ ST →MINO →PZFX →sp.
ST →LVFX+MINO
sp.

PostPre-treatment
treatment Outcome
serum β DG
serum β DG

108 pg/mL

Normalized Recovery

MEPM＋ST →＞ 300 pg/mL Normalized Recovery
STST
ST＋MINO →ST

94.7 pg/mL（Wako）
244 pg/mL（Wako）

NormalizedRecovery（Wako）
126 pg/mLDeath（Wako）

M：male，F：female，CGN：chronic glomerulonephritis，PM：polymyositis，COP：cryptogenic organizing pneumonia，RA：rheumatoid arthritis，PSL：prednisolone，CyA：cyclosporine A，TAC：tacrolimus，MEPM：meropenem，ST：sulfamethoxazole/trimethoprim，MINO：minocycline，PZFX：pazuﬂoxacin，LVFX：levoﬂoxacin．

を 2 週間以上使用したが肺病変は改善せず，培養・病理検査でも真菌は認められなかった．また，血中β DGが偽著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

陽性となりうる薬剤の使用やキノコ類の多量喫食歴，手引用文献術歴などもなかったことから，本症例における血中β DG値の上昇はによるものと推定した．

β DGはキチンやマンナンとともに真菌の細胞壁を構成する多糖体である．

属菌にはβ DGは存在しないと考えられていた が，，7），の培養液中でβ DGの上昇を示した報告 もあり，菌種によってはβ DG8）が存在する可能性が考えられた．
血中β DG 値高値を呈した属単独の感染症は現在までで 3 例報告 2）〜 4）があり，本症例は 4 例目である（Table 2）．すべてが日本からの報告であり，PSL（±免疫抑制剤）使用中の患者で肺単独の感染が 2 例，多臓器感染が 2 例であった．肺病変は浸潤影・腫瘤様陰影・すりガラス様陰影と多様であった．2 例で菌種同定されており 1 例が，本症例がであった．ST合剤を主軸とした治療がなされ，本症例以外は改善を認めており，改善症例はいずれも治療により血中β DG 値は正常化していた．正常化までの期間は 6 ヶ月後，6 ヶ月後，1 ヶ月後と長期間を要していた．
本症例を含めた現在までの報告により，属による感染症でも血中β DG値高値となりうる可能性が示唆された．今後の症例の蓄積が望まれる．

1）三上襄．ノカルジア症，放線菌症．日医真菌会誌2007；48：186‒8．

2）橋爪裕，他．多発性筋炎治療中に発症したβ -D- グ

ルカン高値を伴う肺ノカルジア症の 1 例．日呼吸会
誌 2011；49：750‒5．
3）高木公暁，他．後腹膜膿瘍を契機に発見された播種性ノカルジア症の 1 例．泌紀 2010；56：691‒5．
4）Sawai T, et al. Detection of high serum levels of
β -D-glucan in disseminated nocardial infection: acase report. BMC Infect Dis 2017; 17: 272.
5）三上襄．病原性放線菌の分類学的研究と新たな研究展開．日医真菌会誌 2010；51：179‒92．

6）黒川清， 他． 内科学（第 1 版）． 東京： 南江堂．
1999；1918‒9．

7）Ellis M, ed. Infectious diseases of the respiratory
tract 1st ed. Cambridge: Cambridge University
Press. 1998; 213.
8）Koncan R, et al. Cross-reactivity ofspp. in
the fungal (1-3)- β -D-glucan assay performed on cerebral spinal ﬂuid. Diagn Microbiol Infect Dis 2015;
81: 94‒5.

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日呼吸誌6（6），2017

Abstract

A case of pulmonary nocardiosis with elevated serum β-D-glucan levels
Hironori Kobayashi a, Koichiro Shima a, Shingo Hirano a,Kazuki Komeda a, Mitsutaka Iguchi b and Masashi Yamamoto aab

Division of Respiratory Medicine, Nagoya Ekisaikai Hospital
Department of Infectious Diseases, Nagoya University Hospital

A 69-year-old man with rheumatoid arthritis was referred to our department for further evaluation in October 2013. Bronchoscopy was performed, which did not lead to a deﬁnitive diagnosis. Subsequently, he developed
a fever with worsening pulmonary inﬁltrates on chest radiography and computed tomography (CT). He was admitted to our hospital because post-bronchoscope pneumonia was suspected. CT-guided lung biopsy was performed after the pneumonia improved, which led to the diagnosis of pulmonary nocardiosis. Although he wastreated with sulfamethoxazole/trimethoprim (ST), he died soon after. Serum β -D-glucan levels were elevated before treatment for pulmonary nocardiosis began; therefore, CT, magnetic resonance imaging, cardiac and abdominal ultrasonography, and fundoscopy were performed in addition to a blood culture. However, there were noﬁndings suggestive of invasive fungal infection. It is possible that nocardiosis may cause elevated serum β -Dglucan levels.