岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019

＜研究報告＞

インスリン療法を行っている糖尿病をもつ
高齢利用者を支える訪問看護師の医療機関との連携への思い佐藤淳子 1） 千田睦美 2） 小嶋美沙子 2） 土屋陽子 3）
1）前ニチイケアセンター盛岡南2）岩手県立大学看護学部

3）弘前学院大学看護学部

要旨インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利用者を支える訪問看護師の，医療機関との連携への思いを明らかにすることを目的とした．
A 県内の訪問看護師 9 名に半構成的面接を行い，質的帰納的に分析した．その結果，【在宅での難しいインスリン療法を継続するために，医療機関と在宅の支援をつなぐ】，【医師との連携が困難な状況でも，糖尿病をもつ高齢利用者の療養生活を支えていく】，【医療機関と共に高齢利用者の生活継続を支えたい】の 3 つのカテゴリーが抽出された．
訪問看護では，高齢利用者は複数の疾患を持つことが多く，糖尿病を診ている医師が訪問看護の指示医ではない場合があるため，指示医を通した診療情報の共有の必要性が示唆された．また，医療機関との連携強化のために，医療機関の方針を共有し，訪問看護師からの報告書に対する医療機関からの返事が得られる仕組みが必要であることが示唆された．
キーワード：糖尿病をもつ高齢利用者，インスリン療法，訪問看護，連携，医療機関

尿病患者の問題状況として，「手技習得時の困難な状

はじめに
高齢糖尿病患者は，加齢による ADL 低下，認知機

況」，「インスリン療法の継続に伴い生じる心理的負能の低下などの老年症候群の合併頻度が高い（日本糖担」などが明らかにされており（内海他，2006），イ

尿病学会・日本老年医学会，2018a）．また，高齢者世

ンスリン療法の導入や継続は，高齢糖尿病患者の在宅帯の世帯構造は，「夫婦のみの世帯」が 48.7％，「単独生活に負担をかけていた．また，高齢糖尿病患者は，世帯」が 47.4％であり（厚生労働省，2017），家族の長期間インスリン注射を行っていた場合でも，罹病期サポートを得られにくい状況がある．高齢糖尿病患者

間の長期化により注射手技の修正が困難になるというは，日常生活の中で出来ていたことが出来なくなるな問題も新たに生じることが明らかにされている（中ど加齢による変化もあり，看護者が継続して関わるこ村，2014）．

とが重要となる（日本糖尿病教育・看護学会，2014）．

これらの先行研究から，高齢糖尿病患者は，在宅で高齢糖尿病患者では，合併症の進行予防だけでなく，のインスリン療法の継続に困難があることが明らかに生活機能や QOL の維持・向上を保ちながら，健康寿

されていると考える．

命を延ばし，糖尿病がない人と変わらない寿命を保つ

近年，在院日数の短縮化が進み，医療依存度が高いことが治療の目的となる（日本糖尿病学会・日本老年状態で退院する患者が増えたため，訪問看護を必要と医学会，2018b）．

する患者は増加しており，訪問看護と医療機関の連携先行研究では，インスリンを使用する高齢糖尿病患について，報告が散見される．久保田（2014）は，在者の研究が散見される．インスリンを使用する高齢糖

宅移行期の訪問看護師と医療機関との連携の現状につ─ 57 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019

いて，「医療機関での指導や準備が，実生活のなかに

問看護師が医療機関と連携する際の思いを明らかにす

いかに取り上げられるかが重要であり，訪問看護師にることで，医療機関にいる看護師の訪問看護への理解

よる退院直後の在宅移行期の支援は，その後の在宅療が進み，高齢利用者への支援において，訪問看護と医養を継続する上で重要である」と述べている．退院前療機関との効果的な連携について示唆が得られると考に入院していた医療機関と訪問看護師との連携の困難えた．

さが明らかにされ（樋口他，2009；越部他，2013），
退院前カンファレンスの不備や退院指導が生活に沿わ研究目的ない，などの連携の困難についても報告がみられた．

本研究の目的は，インスリン療法を行っている糖尿これらの困難の要因には，退院支援は退院支援部署

病をもつ高齢利用者を支える訪問看護師の医療機関となどの医療機関主導で進められるが，医療機関は在宅の連携への思いを明らかにすることである．

での高齢利用者の療養の姿のイメージを持ちにくく，在宅療養や訪問看護の理解不足があることが考えられ

研究方法

た．

１．用語の定義

糖尿病患者の療養支援に関する研究では，訪問看護

１）インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利師が認識する医療者側の問題状況として，後期高齢糖用者：訪問看護を利用しながら介助または自己注射

尿病患者のインスリン注射の受け入れや手技習得が不により，在宅でインスリン療法を行っている 65 歳

十分なまま退院し，在宅に問題が残されるなど，医療

以上の糖尿病をもつ利用者．

機関との連携の難しさが明らかにされている（内海２）医療機関：組織としての医療機関と，医療機関に在職する医師・看護師・医療ソーシャルワーカーな他，2010）．

どの専門職．

また，療養継続の困難さは伴うが，退院後も高齢糖尿病患者がインスリン療法継続を希望し，医療機関の３）連携：インスリン療法を行っている糖尿病をもつ看護師と訪問看護師などの在宅支援に関わる職種との高齢利用者の療法生活継続のために，医療機関や在連携で継続できた事例報告もみられた（米田，2009）．

宅支援に関わる職種と訪問看護師による支援をつな

更に，慢性疾患看護専門看護師や糖尿病看護認定看護げること．

師など，専門性の高い看護師が主体となって医療機関

４）思い：訪問看護師がインスリン療法を行っていると地域・在宅をつなぐ取り組みの報告（石本，2009；

糖尿病をもつ高齢利用者を支援する過程で，医療機佐藤，2012）では，訪問看護師などの在宅支援に関わ関との連携について願い，考えること．

る職種と連携して糖尿病患者の療養継続を支援しているが，そのような報告はまだ少ない．しかし，これら

２．研究参加者の報告から，看護者による高齢糖尿病患者の望む治療

インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利用や生活の確認，高齢者のセルフケアの困難な状況に合者の訪問看護経験があり，研究への参加の同意が得らわせた援助の可否が，高齢糖尿病患者の在宅での療養れた訪問看護師．

継続を左右することが推測された．
以上の先行研究から，訪問看護師は，医療機関と連３．研究期間2015 年 2 月から 2016 年 3 月．

携して高齢糖尿病患者の療養継続を支える要であり，
訪問看護師との連携如何により，在宅での高齢糖尿病
患者のインスリン療法の継続の可否が決まる現状があ

４．データ収集内容
研究参加者の基礎情報として，年代・看護職の経験ると考える．
しかし，先行研究では，インスリン療法を行っている高齢糖尿病患者（以下高齢利用者）を支援する際の年数，訪問看護の経験年数，現職場以前の職歴他についてデータ収集した．

連携は十分に明らかにされておらず，訪問看護師がど

また，高齢利用者の療養生活に関して医療機関と連のような思いで医療機関と連携しているのかを明らか携する際の職種，連携内容，インスリン療法を行ってにした研究は見られなかった．

いる糖尿病をもつ高齢利用者を支えるために医療機関と連訪問看護師による高齢利用者の支援の現状から，訪携する際の思いについてデータ収集を行った．

─ 58 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019５．データ収集方法

保に努めること，協力内容，面接時間による不利益を研究参加者に，基礎情報収集用紙への記入を依頼

与えないこと，研究参加者に関わる全てのデータは施し，1 名につき 40 分から 60 分程度，プライバシーの設や個人が特定されないように記号化したうえで管理保たれる個室等にて，半構成的面接を行った．

すること，研究成果の公表後，電子データは消去し，紙媒体の資料はシュレッダーで破棄すること，研究成

６．分析方法果の公表について，口頭および書面で説明し，署名を

１）逐語録からインスリン療法を行っている糖尿病をもって同意を得た．

もつ高齢利用者を支える訪問看護師の医療機関との研究参加者の私事や業務に差し支えない面接の日時

連携への思いが述べられている部分を抽出し，一文を決め，研究参加者の所属施設のプライバシーが確保

一意味の 1 次コードを作成し，意味の類似性に基づできる個室または，個室に準ずる場所において面接をき質的帰納的分析を繰り返し，最終段階をカテゴ行った．研究参加者の同意が得られた場合，面接内容

リー，最終段階から一段階前をサブカテゴリーとしを IC レコーダーに録音し，メモを取った．

た．
２）分析に当たっては，質的研究に精通した糖尿病看
護，老年看護を専門とする看護学研究者からスー

結果
１．参加者の概要
9 つの事業所から 9 名の訪問看護師に参加協力を得パーバイズを受け，信憑性の確保に努めた．

た．研究参加者は，全員女性で，年代は 30 歳代から
50 歳代であった．看護師経験年数は平均 23.9 年（SD７．倫理的配慮
本研究は，岩手県立大学大学院看護学研究科倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号 2014-M014）．

± 7.0），訪問看護師経験年数は平均 5.8 年（SD ± 3.4）
で，全員病院勤務経験者であった（表 1）．

研究参加者へのアクセスは，訪問看護ステーション
管理者に電話で研究について説明し，口頭で承諾の得

２．インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利られた訪問看護ステーションに研究の説明書を送付

用者を支える訪問看護師の医療機関との連携への思し，訪問看護ステーション管理者に研究参加の候補者

いを紹介していただき，研究者が，直接，候補者に連絡

研究参加者の語りから，601 の 1 次コード，43 の 2をとり，都合のよい日時を伺い，研究の説明を行った．

次コード，12 の 3 次コード，7 つのサブカテゴリー，

研究参加の候補者に，研究目的，研究への参加は任3 つのカテゴリーが抽出された．以下，カテゴリーを意であり，同意しない場合であっても不利益は受けな【】，サブカテゴリーを＜＞，3 次コードを『』

いこと，参加の途中であってもいつでも参加を取りやで表す．

めることができ，取りやめることによって不利益を受

１）【在宅での難しいインスリン療法を継続するためけないこと，訪問看護ステーション管理者には研究参に，医療機関と在宅の支援をつなぐ】

加への承諾の可否は伝えないこと，プライバシーの確

このカテゴリーは，高齢利用者が認知機能の低下な表１．研究参加者の属性
参加者

年代

看護師経験年数

訪問看護経験年数

現職場の経験年数

看護師以外の所有資格

現職場以前の職歴

A

50 歳代

25 年

4年

4年

介護支援専門員病院・特別支援学校

B

50 歳代

28 年

2年

2年

無

病院

C

30 歳代

14 年

5年

5年

無

病院

D

50 歳代

31 年

5.5 年

3.5 年

無

病院

E

40 歳代

25 年

7年

7年

介護支援専門員病院・老人保健施設

F

50 歳代

27 年

14 年

14 年

無

病院

G

30 歳代

12 年

4年

4年

保健師

病院・老人保健施設他

H

40 歳代

21 年

4年

4年

無

病院

I

50 歳代

32 年

7年

3年

─ 59 ─

介護支援専門員・
呼吸療法認定士病院

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019

どによりインスリン療法継続が難しくなる状況に直面

ンスリン療法の大切さを伝えていきたいという思いでし，訪問看護師が在宅でのインスリン療法の継続を支あった．在宅の職種との協働の場面として，低血糖えるために医療機関からの支援を在宅につなぐ必要が時の対応他，在宅で実際どうしていくかをケアマネあるという思いであった．

ジャーと話し合われ，訪問看護師が訪問できない時間

このカテゴリーは，＜インスリン療法を継続するた帯に訪問したヘルパーから，血糖値の報告を受けるな

めに，訪問看護による支えが必要な状況がある＞，＜

どの状況があった．

インスリン療法を継続するために，医療機関による支２）【医師との連携が困難な状況でも，糖尿病をもつ

援を在宅支援につないでいく＞という 2 つのサブカテ

高齢利用者の療養生活を支えていく】

ゴリーから構成された．

このカテゴリーは，糖尿病を診ている医師が訪問看＜インスリン療法を継続するために，訪問看護によ護の指示を出す医師とは限らないことや，糖尿病を診る支えが必要な状況がある＞は，『高齢利用者・家族ている医師による訪問指示が糖尿病とは限らないなど

でのインスリン療法の継続が難しい』，『インスリン療により医師との連携方法が変化する困難さがあるが，法を継続するための関わりが難しい』という 2 つの 3

糖尿病をもつ高齢利用者の療養生活を支えるために医次コードから構成された．

師との連携が必要と感じていた．

『高齢利用者・家族でのインスリン療法の継続が難

このカテゴリーは，＜訪問看護の指示内容に関わらしい』は，入院を機に認知症が進行し，今まで出来てず，療養生活の中の糖尿病も看ていく＞，＜訪問看護いたインスリン注射ができなくなり，訪問看護師が訪の指示医が連携の窓口である＞，＜訪問看護の指示医

問することで注射を継続できている状況による思いでではない糖尿病を診ている医師との連携が難しい＞とあった．

いう 3 つのサブカテゴリーから構成された．

『インスリン療法を継続するための関わりが難しい』＜訪問看護の指示内容に関わらず，療養生活の中のは，主治医が変わったことで，高齢利用者に変更され糖尿病も看ていく＞は，『訪問看護の指示は糖尿病にた指導内容を理解してもらうための関わりが難しいと関することではないが，療養生活の中の糖尿病も看ていう思いであった．

いく』という 3 次コードから構成された．

＜インスリン療法を継続するために，医療機関によ『訪問看護の指示は糖尿病に関することではないが，る支援を在宅支援につないでいく＞は，『インスリン

療養生活の中の糖尿病も看ていく』は，高齢利用者は療法を継続するために，医療機関だけでは支えきれな

複数の疾患を持つことが多く，糖尿病は安定しているい部分を高齢利用者の療養状況に合わせて支えていため糖尿病に関する訪問指示はないが，訪問看護師はく』，『インスリン療法を継続するために，在宅支援に家族が実施するインスリン注射を確認するなど，糖尿関わる職種と共に医療機関からの支援をつないでい病ケアにも関わるという思いであった．

く』という 2 つの 3 次コードから構成された．

＜訪問看護の指示医が連携の窓口である＞は，『訪『インスリン療法を継続するために，医療機関だけ

問看護の指示は糖尿病に関することではないが，糖尿では支えきれない部分を高齢利用者の療養状況に合わ病に関する連携の窓口は訪問看護の指示医である』とせて支えていく』は，訪問看護師が，低血糖の判断やいう 3 次コードから構成された．

対処が適切にはできない高齢利用者・家族に代わって『訪問看護の指示は糖尿病に関することではないが，医療機関と連絡を取りながら対応している状況や，在糖尿病に関する連携の窓口は訪問看護の指示医であ宅でのインスリン療法を継続するためには，医療機関

る』は，訪問指示を出す医師が糖尿病を診ている医師と連携しながら高齢利用者・家族の療養状況に合わせではない場合や，糖尿病も診ているが訪問指示が糖尿た支援をすることが必要と考え，実践している状況に病以外の時も，糖尿病に関する情報のやり取りの基本

由来する思いであった．

は訪問看護の指示医であるという思いであった．

『インスリン療法を継続するために，在宅支援に関＜訪問看護の指示医ではない糖尿病を診ている医師

わる職種と共に医療機関からの支援をつないでいく』との連携が難しい＞は『訪問看護の指示医ではない糖は，高齢利用者のインスリン療法の情報を医療機関か尿病を診ている医師との関わり方に悩む』という 3 次ら引き継ぎ，在宅での支援方法をケアマネジャーなど

コードから構成された．

の職種と話し合うことや，在宅支援に関わる職種にイ『訪問看護の指示医ではない糖尿病を診ている医師─ 60 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019との関わり方に悩む』は，一人の高齢利用者を診る医提供をした時に医療機関から返事が得られない状況も師が複数の場合が多く，実際に糖尿病を診ている医師あるため，返事があることで，訪問看護師は自分が伝が訪問看護の指示医ではない場合の連携が難しいといえたことの適切さを判断でき，次の援助を考えられる

う思いであった．訪問看護の指示医ではない糖尿病をという思いであった．また，医師の治療方針や目標を診ている医師には，定期的な報告は行えないため，低訪問指示書で把握することや，医師に確認する機会を血糖など問題があった時の関わりだけではなく，普段持つことは難しい状況があるため，医師の治療方針やからの関わりも必要と考えていた．

目標を知ることで，訪問看護師はどのように高齢利用

３）【医療機関と共に高齢利用者の生活継続を支えた者を支援するとよいか考えることができ，医療機関とい】

同じ方向で高齢利用者を支えることができるという思

このカテゴリーは高齢利用者の生活継続を支える訪いがあった．

問看護師の役割としての連携への思いであった．

『生活継続のために在宅での療養状況を理解して，このカテゴリーは，＜医療機関と同じ方向で高齢利

高齢利用者の療養方法を考える必要がある』は，訪問用者の生活継続を支えたい＞，＜訪問看護師は医療機

看護師は疾患だけではなく，生活している高齢利用者

関と共に高齢利用者の生活継続を支える役割を持つ＞

やその療養環境を含めて高齢利用者を看ているが，医という 2 つのサブカテゴリーから構成された．

療機関も共に療養状況を理解して療養方法を考える必＜医療機関と同じ方向で高齢利用者の生活継続を支要があるという思いであった．高齢利用者が医師の指えたい＞は，『医療機関と同じ方向で高齢利用者を支示通りに療養することは，生活中心のためできないこ

えたい』，『生活継続のために在宅での療養状況を理解ともある．そのような療養状況を医師に理解してほしして，高齢利用者の療養方法を考える必要がある』，

いが，医師と話し合いの機会を持つことが難しいと考『医療機関のそれぞれの専門職と連携したい』というえていた．

3 つの 3 次コードから構成された．

『医療機関のそれぞれの専門職と連携したい』は，『医療機関と同じ方向で高齢利用者を支えたい』は，医師との連携だけではなく専門性の高い看護師などがインスリンが指示通り実施されないなどの相談や情報

医療機関の窓口となって療養支援の相談に応じてもら

表２．インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利用者を支える訪問看護師の医療機関との連携への思い
サブカテゴリー

3 次コードインスリン療法を継続するために，訪問

高齢利用者・家族でのインスリン療法の継続が難しい

看護による支えが必要な状況がある

インスリン療法を継続するための関わりが難しい

カテゴリ―

在宅での難しいインスリン療法をインスリン療法を継続するために，医療機関だけでは継続するために，医療機関と在宅インスリン療法を継続するために，医療支えきれない部分を高齢利用者の療養状況に合わせての支援をつなぐ機関による支援を在宅支援につないでい

支えていく

く

インスリン療法を継続するために，在宅支援に関わる職種と共に医療機関からの支援をつないでいく

医師との連携が困難な状況でも，糖尿病をもつ高齢利用者の療養生活を支えていく

訪問看護の指示内容に関わらず，療養生

訪問看護の指示は糖尿病に関することではないが，療活の中の糖尿病も看ていく

養生活の中の糖尿病も看ていく

訪問看護の指示医が連携の窓口である

訪問看護の指示は糖尿病に関することではないが，糖尿病に関する連携の窓口は訪問看護の指示医である

訪問看護の指示医ではない糖尿病を診て訪問看護の指示医ではない糖尿病を診ている医師とのいる医師との連携が難しい

関わり方に悩む
医療機関と同じ方向で高齢利用者を支えたい

医療機関と同じ方向で高齢利用者の生活

生活継続のために在宅での療養状況を理解して，高齢継続を支えたい利用者の療養方法を考える必要がある

医療機関と共に高齢利用者の生活医療機関のそれぞれの専門職と連携したい

継続を支えたい訪問看護師も医療機関も単独では生活継続を支えるこ
訪問看護師は医療機関と共に高齢利用者とが難しいの生活継続を支える役割を持つ

訪問看護師は在宅支援に関わる職種と医療機関との橋渡し役である─ 61 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019うなど，医療機関に勤務する専門職にも在宅の高齢利病利用者を支える訪問看護師の医療機関との連携への用者に目を向けてほしいという思いであった．

思いの構造は，【医療機関と共に高齢利用者の生活継＜訪問看護師は医療機関と共に高齢利用者の生活継続を支えたい】という思いを基盤として，【医師との続を支える役割を持つ＞は，『訪問看護師も医療機関

連携が困難な状況でも，糖尿病をもつ高齢利用者の療も単独では生活継続を支えることが難しい』，『訪問看養生活を支えていく】，【在宅での難しいインスリン療

護師は在宅支援に関わる職種と医療機関との橋渡し役

法を継続するために，医療機関と在宅の支援をつなである』という 2 つの 3 次コードから構成された．

ぐ】という連携への思いがあった．

『訪問看護師も医療機関も単独では生活継続を支え【在宅での難しいインスリン療法を継続するために，ることが難しい』は，高齢利用者の血糖コントロール

医療機関と在宅の支援をつなぐ】は，【医師との連携のためには，生活の中でインスリン療法や食事療法なが困難な状況でも，糖尿病をもつ高齢利用者の療養生どを支えていく必要があるが，訪問看護師も医療機関

活を支えていく】という思いに含まれた．

も，それぞれ単独での支援は難しいという思いがみら【医療機関と共に高齢利用者の生活継続を支えたい】

れた．

という思いは，医師からの対応が不足していることに『訪問看護師は在宅支援に関わる職種と医療機関と対して，＜医療機関と同じ方向で高齢利用者の生活継の橋渡し役である』は，必要時に訪問看護師が医療機続を支えたい＞という思いと，＜訪問看護師は医療機関と連絡を取ることは，在宅支援に関わる職種にとっ関と共に高齢利用者の生活継続を支える役割を持つ＞て安心感につながるため，訪問看護師の役割として大という訪問看護師の役割への思いとなっていた．
【医事にしていきたいという思いであった（表 2）．

師との連携が困難な状況でも，糖尿病をもつ高齢利用者の療養生活を支えていく】という思いは，＜訪問看３．インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利護の指示医が連携の窓口である＞，＜訪問看護の指示

用者を支える訪問看護師の医療機関との連携への思医ではない糖尿病を診ている医師との連携が難しい＞

いの構造という連携の現状への思いに対して，＜訪問看護の指インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢糖尿示内容に関わらず，療養生活の中の糖尿病も看ていく＞

࠙་ᖌ࡜ࡢ㐃ᦠࡀᅔ㞴࡞≧ἣ࡛ࡶ㸪⢾ᒀ⑓ࢆᣢࡘ㧗㱋฼⏝⪅ࡢ⒪㣴⏕άࢆᨭ࠼࡚࠸ࡃࠚ

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図１．インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利用者を支える訪問看護師の医療機関との連携への思い─ 62 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019という思いが互いに関連してみられた．また，【在宅ている．研究参加者には，在宅支援に関わる職種にイ

での難しいインスリン療法を継続するために，医療機

ンスリン療法の大切さを伝え，連携していきたいとい

関と在宅の支援をつなぐ】は，＜インスリン療法を継う思いがあった．高齢糖尿病患者の増加に伴い，イン続するために，訪問看護による支えが必要な状況があ

スリン療法を行う高齢者の増加も予想される．インス

る＞ため，＜インスリン療法を継続するために，医療

リン注射の実施忘れなど，高齢利用者のセルフケアの機関による支援を在宅支援につないでいく＞という実

困難な状況を支えている訪問看護師は，訪問回数や訪践への思いとなっていた（図 1）．

問時間が限られるため，今後は在宅支援に関わる他職
種との連携を進めることも重要と考える．
【医師との連携が困難な状況でも，糖尿病をもつ高考察
考察では，インスリン療法を行っている糖尿病をも齢利用者の療養生活を支えていく】は，訪問指示内容

つ高齢利用者を支える訪問看護師の医療機関との連携で医師との連携方法が変化することでの医療機関とのへの思いと，訪問看護と医療機関とのよりよい連携へ

連携への思いであった．研究参加者は，訪問指示内容の示唆について述べる．

が糖尿病に関連しない時も，また指示医が糖尿病を診

１．インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利ている医師ではない時も，指示医に血糖値の報告や，用者を支える訪問看護師の医療機関との連携への思家族が実施するインスリン注射の確認などをしていいた．このように連携の窓口は指示医だが，研究参加者【在宅での難しいインスリン療法を継続するために，は低血糖などの問題があれば，指示医ではない糖尿病

医療機関と在宅の支援をつなぐ】には，高齢利用者のを診ている医師にも伝える関わりをしていたことが明

認知機能の低下などにより＜インスリン療法を継続すらかとなった．訪問指示書や報告書によるやり取りはるために，訪問看護による支えが必要な状況がある

なく，問題があった時だけの連絡となることや，連絡＞，＜インスリン療法を継続するために，医療機関に後の情報は家族を通して得るしかないことから，＜訪よる支援を在宅支援につないでいく＞という思いがみ

問看護の指示医ではない糖尿病を診ている医師との連られた．内海ら（2004）は，高齢糖尿病患者のインス携が難しい＞という連携の困難さがあった．その背景

リン使用に伴う生活上の問題状況として，「患者の低として，高齢者は複数の疾患を持つことが多いため，血糖への対策が不十分」であることや，「患者が自分高齢利用者に関わる医師が複数となるが，訪問看護ののニードを医療者にはっきり伝えることができない」

指示医が糖尿病に関して指示を出していない場合にことなどをあげている．研究参加者は，低血糖の判断は，高齢利用者の糖尿病の主治医との連携を訪問看護や対処が適切にはできない高齢利用者・家族に代わっ師が直接とる体制がないことがある．そのため，複数て医療機関に伝えて対応することや，高齢利用者の療の医師が一人の高齢利用者を診ている場合は，医療機

養生活の負担軽減を考えて医師へ注射回数の変更の提関間で診療情報を共有し，訪問看護の指示医が糖尿病案をするなど，高齢利用者の生活上の問題状況に沿っに関する情報を把握し，指示医を通したやり取りが容て医療機関と連携し，その連携により療養生活の継続

易にできる体制が必要と考える．

を支えるという思いにつながっていた．

また，椎名（2013）は，訪問看護による予防的関わまた，在宅でインスリン療法を行っている高齢利用りの必要性を述べている．糖尿病をもつ高齢者に訪問者への支援では，ケアマネジャーやヘルパーなど在宅看護師が関わることで，低血糖対応などにより重症化支援に関わる職種との協働による支えも重要となる．

を予防できることや，認知症の発症・進行などの加齢本研究でも，在宅でのインスリン療法を支える場面にによる療養状況の変化に気付くこともできる．研究参

おいて，ケアマネジャーやヘルパーとの協働があり，加者は，＜訪問看護の指示内容に関わらず，療養生活研究参加者は医療機関からインスリン療法の情報を在の中の糖尿病も看ていく＞という思いがあり，糖尿病

宅に引き継ぎ，高齢利用者の在宅支援に関わる職種とを診ている医師が指示医ではないときでも継続して予共に支援をつないでいた．インスリン注射を行う高防的に関わるため，高齢利用者の身体面に関して，訪齢者の在宅療養を支える介護援助として森垣（2008；

問看護師が直接，医療機関と連携の取れる体制が理想

2011）は，インスリン自己注射自立度の変化を予測し的と考える．

ながら在宅支援に関わる職種との援助の必要性を述べ

─ 63 ─

研究参加者の医療機関との連携への思いの基盤と岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019

なっていたのは，【医療機関と共に高齢利用者の生れている．訪問看護師と医療機関の外来看護師，糖尿活継続を支えたい】という思いであった．内海ら

病看護認定看護師，糖尿病療養指導士などの医療機関（2010）は，訪問看護を利用する後期高齢糖尿病患者の専門職との連携が進むことで，医師も参加した連携への看護として，「利用者・家族の在宅での生活継続につながることも期待される．

を支えるための看護が基盤となる」と述べており，同様の結果が得られた．研究参加者の情報提供や相談に研究の限界と今後の課題

対して返事が得られないなど，医療機関からの対応が本研究の限界は，研究参加者を A 県の訪問看護ス

不足していたことで，＜医療機関と同じ方向で高齢利テーションの訪問看護師としたため，他の地域の医療用者の生活継続を支えたい＞という思いとなってい機関と訪問看護ステーションでは連携状況が異なる可た．医療機関からの対応不足の要因には，医療機関と能性があることである．

話し合いの機会を持つことの難しさと，それによる訪今後は，複数の地域の訪問看護師に対象を広げ，イ

問看護の役割や体制の周知不足も考えられた．訪問診

ンスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利用者を療など，在宅医療の利用者数は増加傾向にあり（厚生支える訪問看護師の医療機関との連携への思いを更に

労働省，2016），今後は医療機関と訪問看護の顔の見明確にすることや，医療機関の看護師を対象として，える関係ができることが期待される．

インスリン療法を行っている糖尿病をもつ高齢利用者の支援に携わる訪問看護師との連携への思いを明らか

２．訪問看護と医療機関とのより良い連携への示唆にすることが必要と考える．

本研究では，＜医療機関と同じ方向で高齢利用者の生活継続を支えたい＞，＜訪問看護の指示医ではない

結論

糖尿病を診ている医師との連携が難しい＞という思い

本研究は，インスリン療法を行っている糖尿病をもがみられた．これらの思いから，研究参加者は医療機

つ高齢利用者を支える訪問看護師の医療機関との連携

関と密に連携をして高齢利用者を支えたいが，医療機への思いを明らかにすることを目的として，A 県内の関からの情報が不足しているという連携体制の不備が訪問看護師 9 名に，半構成的面接を行い，得られた

推測された．指示医との連携体制として望まれること

データを質的帰納的に分析した . その結果，研究参加

は，訪問指示書に医師の治療方針や目標が記録される者の語りから 601 の 1 次コードが抽出され，【在宅でことであり，それにより医療機関の方針の確認ができの難しいインスリン療法を継続するために，医療機関

ることである．また，訪問看護師の指示医への報告書と在宅の支援をつなぐ】，【医師との連携が困難な状況

による情報提供に対して医師や医療機関からの返事がでも，糖尿病をもつ高齢利用者の療養生活を支えてい義務付けられるシステム，または返信欄があるようなく】，【医療機関と共に高齢利用者の生活継続を支えた

書式の変更など，医療機関との密な情報のやり取りがい】の 3 つのカテゴリーが抽出された．

できる体制が必要と考える．医療機関と話し合いの機

本研究の結果から，高齢利用者は複数の疾患を持つ会を持つことは難しい状況であるため，何かあった時ことが多く，訪問看護では糖尿病を診ている医師が訪の連携だけではなく，利用者に関する情報提供や相談

問看護の指示医ではない場合があるため，診療情報の事に対して報告書を利用して返事をもらうことで，連共有による指示医を通したやり取りの必要性が示唆さ続した医療機関との連携が期待される．

れた．また，訪問看護での連携強化のために，医療機

医療機関と話し合いを持つ機会は少ないが，医療機関の方針がわかり，訪問看護師からの報告書に対する関から訪問看護が提供されるための相互交流や学習の医療機関からの返事が得られる仕組みが必要であるこ

機会を増やす取り組みも計画されており（公益社団法とが示唆された．

人日本看護協会他，2014），今後は訪問看護師と医療機関との相互理解の拡充も期待される．糖尿病看護認

謝辞

定看護師による訪問看護師を対象にした研修会の実践

本研究を行うに当たり，ご協力いただきました研究

報告（楢原他，2013）や，医療機関の糖尿病看護認定

参加者の皆様に深謝申し上げます．なお，本稿は，岩看護師が訪問看護師から困難な事例への関わりの相談

手県立大学大学院看護学研究科修士論文の一部を加を受け，事例に合わせた支援（丸山，2014）も報告さ

筆・修正したものである．

─ 64 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 201941-49．

引用文献
樋口キエ子，原田静香，大木正隆（2009）：訪問看護中村美幸（2014）：高齢糖尿病患者のインスリン自己師が認識する在宅移行時における連携の現状―連携

注射実施上の問題と看護援助―外来看護師への面接上の困難・役立った支援より，看護実践の化学，34

調査による分析－，日本糖尿病教育・看護学会，18（10），61-68.

（1），25-32．

石本洋子（2009）：外来看護師が行う自己管理支援

楢原直美，阿部川真紀子，飯尾美紀，他（2013）：糖～ Part.3 地域との連携～，プラクティス，26（3），

尿病看護認定看護師による訪問看護師を対象とした

258-261.

研修会実践報告，日本糖尿病教育・看護学会，18（特越部恵美，佐久間美保子，高橋真由美，他（2013）：
訪問看護師からみた病院とステーションとの連携の別号），178．
日本糖尿病学会・日本老年医学会（2018a）：高齢者糖尿病ガイド 2018

あり方～療養者・家族の安心につながる退院前カン
ファレンスの検討～，日本看護学会論文集老年看日本糖尿病学会・日本老年医学会（2018b）：高齢者糖尿病ガイド 2018

護，43，110-113.
公益社団法人日本看護協会，公益財団法人日本訪問

第 1 版，10，文光堂，東京．
第 1 版，26，文光堂，東京．

日本糖尿病教育・看護学会（2014）：糖尿病看護ベス

看 護 財 団， 一 般 社 団 法 人 全 国 訪 問 看 護 事 業 協 会

トプラクティス

（2014）：訪問看護アクションプラン 2025，2025 年

本看護協会出版会，東京．

インスリン療法第 1 版，93，日を目指した看護，平成 25 年度公益財団法人在宅佐藤真理子（2012）：糖尿病患者における病診連携と医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団，http://www.jvnf.or.jp/top/

外来看護師の役割，新時代の外来看護，17（6），54

plan2025.pdf［検索日 2015 年 8 月 19 日］‐61．

厚 生 労 働 省（2016）： 平 成 29 年

在 宅 医 療 の 現 状，

椎名美恵子（2013）：病気や障害があっても生活自立

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-

できるように支援する，COMMUNITY CARE，15

Iseikyoku-Soumuka/0000129546.pdf［ 検 索 日 2018 年（7），47-51．

7 月 8 日］内海香子，野口美和子，清水安子，他（2004）：高齢厚生労働省（2017）：平成 29 年

国民生活基礎調査の糖尿病患者のインスリン使用に伴う生活上の問題状

概況，https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/eiyou/dl/h28-

況，日本看護学会論文集老年看護，34，135‐137．

houkoku-03.pdf［検索日 2019 年 2 月 13 日］

内海香子，清水安子，黒田久美子（2006）：インスリ

久保田幸子（2014）：医療と生活をつなぐ訪問看護，ンを使用する高齢糖尿病患者のセルフケア上の問題

日本糖尿病教育・看護学会，18（1），75-77.

状況と看護援助，日本糖尿病教育・看護学会，10

丸山順子（2014）：困難事例の誌上コンサルテーショ（1），25-35．

ン，インスリン自己注射ができなくなり高血糖を来内海香子，麻生佳愛，磯見智恵，他（2010）：訪問看

たしたケース（訪問看護師からのコンサルテーショ

護師が認識する訪問看護を利用する後期高齢糖尿病ン），Nursing Today，29（5），58-61．

患者のセルフケア上の問題状況と看護，日本糖尿病

森垣こずえ（2008）：インスリン注射を行う高齢者の教育・看護学会，14（1），30-38．

在宅療養を支える介護援助，訪問看護と介護，13

米田昭子（2009）：進化する慢性看護

病院と地域と（7），584-589．

の看護を繋げる，看護実践の科学，34（13），37‐

森垣こずえ（2011）：在宅における糖尿病高齢者のイ

41．

ンスリン自己注射の実際

インスリン自己注射自立度分類とその援助，日本在宅ケア学会誌，14（2），─ 65 ─

（2019 年 2 月 27 日受付，2019 年 5 月 31 日受理）

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.2, 2019

＜ Research Report ＞

The Thoughts to the Cooperation with Medical Institutionsof Visiting Nurses who Support Elderlywith Diabetes Undergoing Insulin Therapy
Atsuko Sato1）

Mutsumi Chida2）

Misako Kojima2）

Yoko Tsuchiya3)1）Former Nichii Care Center Morioka Minami
2）Iwate Prefectural University, Faculty of Nursing3）Hirosaki Gakuin University, Faculty of Nursing
Keywords：elderly with diabetes, insulin therapy, visiting nurse, cooperation, medical institution

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