（産業医科大学病院）

医療現場におけるヒューマンエラー回避に向けて－「人間」を知らない限り，事故は減らない！－
2007/8/29
北九州市立大学文学部 松尾太加志
１．なぜ，ヒューマンエラーを起こすのか
人間は，現実世界に適応的に生活をしなければならない。そのため，正確さよりも効率を優先させてしまう。ヒューマンエラーを誘発してしまうと考えられている人間の行動の諸特性は，効率を高めるために必要な人間の基本特性でもある。
注意の分散 → 同時に多くの仕事を効率よくこなせる
思い込みによる判断や行動 → 大局的判断が可能
限られた情報での判断 → 効率的な判断が可能
無意識的な行動 → 熟達した行動が可能。資源を使わない。

論理性
正確性
効率性
柔軟性
適応性
図１ 人間は効率を優先

1.1 人間の営み「知覚→記憶･判断→行動」のいずれの側面でも効率的な処理を行っている。外界世界のコピーとして知覚しているのではなく，知識を利用して推論している。
トップダウン的処理：先に結論を決め，その結論に合うような処理を行う。
ヒューリスティックな判断：経験的な勘を頼りに限られた情報だけで判断を行う。
自動処理：意識せずに行為を効率的に実行できる。
1.2 医療現場はヒューマンエラーが起きやすい
医療従事者だけが，ヒューマンエラーを起こしやすいとか起こしにくいということはない。しかし，医療現場固有のさまざまな要因がヒューマンエラーを誘発している（図２）。

モノが多様識別性の低い薬品・医療器具

個人差
常時変化

類似した作業

情報が多様

知覚
情報不足

対象が見えにくい

記憶・判断
認知機能の低下

労働環境が悪い行為実行
知識・技量不足

専門性が高い図２ ヒューマンエラーを誘発する医療現場の特殊性 大山・丸山(2004）を一部改変-1-

（産業医科大学病院）

エラー発生への備え

多重エラー検出策

当該作業でのエラー確率を低減

エラー発生可能作
業遭遇数を低減

STEPⅠ
STEPⅡ
STEPⅢ
STEPⅣ
２．ヒューマンエラーの防止対策
2.1 戦術的エラー対策
エラー
エラーそのものの発生を低減する対策をとる。
事故・作業機会を少なくする
専門部門，メーカー，機械などに任せる。作業自体をなくす。
・エラー確率を低減
Minimum
Multiple
Minimum
Minimumdetection damage
多様性をなくす。わかりやすくする。情報を共encounter probability
多重検出 被害局限
最小確率
機会最少有する。
図３ 戦術的エラー対策（4STEP/M; Strategic approach
・制度や手順の改善
To Error Prevention and Mitigation by 4Ms）河人に負荷をかけないルール作りを野（2004）を一部改変

2.2 外的手がかり
エラーが発生しても，事故に至らないようにする。当事者はエラーであることに気づいていないため，エラーを外から気づかせる外的手がかりのしくみ（図４）を構築することが必要である。

外的手がかり人

エラーに気づかせる

エラーに気づいていないドキュメント表示
対象

図４ 外的手がかりによるエラーの検出

表１ 外的手がかりの種類とその特徴
外的手がかり 内容
対象
対象が直接もっている情報（薬の色や形状）．アフォーダンスや制約を持つ．
表示特徴
もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合が多い．

対象を示す情報で対象に貼付されている情 比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意味の解釈報（薬の名称など）．
が必要な場合もある．

ドキュメント 指示書，カルテなどの文書類。電子化され わざわざ見ないが，情報のチェックには欠かせない．機械化にたものも含む．
よって，わざわざ見なくてもチェックできるように工夫可能．
人間

患者や医療スタッフなどによる指摘．

知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

３．チーム医療で事故は低減できるか？
ヒューマ ンエラー
チーム医療は，複数の医療スタッフが携わるため，エラーのチェックもでき，事故防止につながるはずである。
発見成功
発見失敗
誰かが起こしたエラーを他のスタッフが見つけ，指摘・修正しやすいと考えられる。しかし，エラーが回復されないままになっていると，それはチーム全体のエラーと指摘成功
指摘失敗
して残ってしまい，事故につながってしまう（図５）。
医療では，確認・指摘を躊躇させてしまう要因がいくつ
修正成功
修正失敗も存在しており，そのため，エラーの指摘・確認を難しくしている（図６）。
さらに，複数のスタッフがかかわる医療では，誰かがセーフ!!
チーム エラー
気づいてくれるはずだ（社会的手抜き）と考えた
図５ エラーの回復過程とチームエラーの発生（佐相，2002）
り，チェック済みだから間違っていないと判断（同調）してしまったりする。また，エラーに気づいても，何か理由があったはずだと解釈（こじつけ解釈）してしまう。各スタッフ間での情報の共有がしっかりとなされ，エラーに対して躊躇なく指摘できなければ，チームとして事故防止にはつながらない。そのためには，組織として安全文化が確立されていなければならない。

-2-

（産業医科大学病院）

エラーをタ
ブー視
労働環境が悪い

スキルがないうまく言え な
相手を傷つけ いのでは？
るので は？
送り手
受け手
確認・指摘を躊躇
時間がない
間違っていな いと
地位が高い
確証して しまう
知識がある

情報が不足

情報が多様
専門分化

図６ 確認や指摘を躊躇させてしまう諸要因

４．安全文化の確立
安全文化とはヒューマンエラーや事故が起きないことではな 隠蔽文化
懲罰文化
学習文化
い。「安全である」ことが安全文化ではない。ヒューマンエラ
図７ 安全文化の発展過程
ーや事故は起こるものだという文化である。問題なのは，事故のために何をなすべきかを考えることができる風土が育っているかどうかである。
「事故はあってはならない」だけの文化では，ヒューマンエラーの生起をタブー視し，事故を隠蔽してしまう（隠蔽文化）。これでは事故対策にはならない。ヒューマンエラーや事故をオープンにし，事故をどう防ぐかを考えなければならない。ヒューマンエラーを起こしたり事故を起こしたりした人や組織に罰を与えればそれらは無くなる（懲罰文化）のではないかと考えられることがある。いわやる「アメとムチ」の論理である。しかし，罰を受けたくないから，ヒューマンエラーを起こさないようにすることは生じるかもしれないが，これでヒューマンエラーや事故が少なくなったとしても，これでは安全文化が確立したとは言えない。それでは，モノや手順・ルールに問題があるにもかかわらず，システムが抱えた本質的な問題を見過ごしてしまい，システムは改善されないままになってしまう。
安全文化が確立されたと考えられる段階は事故が生じたときにそれを教訓にできる段階である（学習文化）。ヒューマンエラーや事故は，モノや手順・ルールの問題を見つけ出す手がかりになり，事故防止の学習の材料になる。懲罰文化のままでは，安全はもたらされない。マスコミや一般社会はゼロリスクを求め，それを達成できないと懲罰を要求する。しかし，ゼロリスクを求める文化は「安全文化」ではない。リスクを正しく評価し，学習していくことが「安全文化」には求められる。
参考図書等（順不同）
芳賀繁 2003 失敗のメカニズム－忘れ物から巨大事故まで－ 角川ソフィア文庫
芳賀繁 2004 失敗の心理学－ミスをしない人間はいない－ 日経ビジネス人文庫
河野龍太郎 2004 医療におけるヒューマンエラー－なぜ間違える どう防ぐ－ 医学書院
山内桂子・山内隆久 2005 医療事故－なぜ起るのか，どうすれば防げるのか－ 朝日文庫
長谷川敏彦 （編） 2006 医療安全管理事典 朝倉書店
大山正・丸山康則（編） 2004 ヒューマンエラーの科学 麗澤大学出版会
佐相邦英 2002 チームエラー防止に向けて 看護管理，Vol.12, No.11, 826-829.
小松秀樹 2007 医療の限界 新潮新書
松尾太加志 2004 外的手がかり防止モデルによる事故分析－医療における事故・インシデントの新しい分析手法－ 北九州市立大学文学部紀要（人間関係学科），11，1-15.
松尾太加志 2007 ヒューマンエラーと安全文化 原子力 eye，Vol.53, No.6, 14-17.
澤田康文 2003 その薬を出す前に『処方せんチェック』虎の巻 日経ＢＰ社
ヒヤリ・ハット事例情報データベース http://www2.hiyari-hatto.jp/hiyarihatto/-3-