日呼吸誌●症7（5），2018301例

びまん性肺胞出血をきたした血管肉腫肺転移の 1 例
尾下豪人

磯山正子

由田彩佳

大﨑慶子

川﨑広平

奥崎健

要旨：症例は 85 歳男性．背部皮下腫瘤と血痰を主訴に精査入院した．胸壁，椎骨，腸骨に骨破壊を伴う腫瘍が多発しており，左下背部胸壁腫瘍からの経皮的針生検にて血管肉腫と診断した．また，両側肺野末梢に小結節とすりガラス陰影の混在を認め，気管支鏡検査で血管肉腫肺転移および肺胞出血と診断した．血管肉腫
はきわめて稀な悪性腫瘍だが，肺病変を生じると高頻度に肺胞出血を起こすため，その原因として覚えておくべき疾患である．
キーワード：血管肉腫，転移性肺腫瘍，びまん性肺胞出血

Angiosarcoma, Metastatic lung tumor, Diffuse alveolar hemorrhage (DAH)緒

た．1 ヶ月前から血痰も自覚したため，5 日前に近医受診言し，精査目的で当院に紹介受診した．単純 CT で多発性びまん性肺胞出血（diﬀuse alveolar hemorrhage：DAH）
は，びまん性肺陰影の存在と，病変部位に対する気管支軟部腫瘍を，血液検査で貧血を指摘されたため，入院となる．

肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）にて血性回収

入院時現症：身長 159.8 cm，体重 45.8 kg，体温 36.4℃，液を確認することで診断される ．一方，血管肉腫（an-血圧 134/65 mmHg，呼吸数 16 回/分，脈拍 75 回/分・整，giosarcoma）はきわめて稀な悪性腫瘍であり，成人の皮．意識経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室内気）2）

膚，軟部組織，乳房，骨，肝臓，脾臓などに発生する ．

清明．眼瞼結膜に貧血あり．胸部聴診では両側肺野で湿血管成分を多く含むため，肺病変から DAH をきたした性ラ音を聴取した． 左背部第 10 肋骨レベルに直径約症例が過去に報告されている ．我々は胸壁原発血管肉80 mm，背部正中に直径約 30 mm の弾性軟の皮下腫瘤を腫の肺転移から DAHをきたした 1 例を経験したため，文認めた（図 1A）．四肢に麻痺や浮腫はなし．バチ状指を献的考察を交えて報告する．

認めた．

1）

3）症例

患者：85 歳，男性．

入院時検査所見（表 1）：正球性貧血を認めた．炎症反応の亢進は認めなかった．自己抗体はすべて陰性であった．
入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では両上肺野優位

主訴：血痰，背部腫瘤．に網状影を認めた（図 2A）．胸部 CT では両肺上葉の肺併存症：2 型糖尿病，前立腺肥大，閉塞性睡眠時無呼野末梢側優位にすりガラス陰影，小結節影，小葉間隔壁吸症候群（約 1 年前から持続陽圧気道療法中）．

肥厚が混在した陰影を認めた（図 2B）．また，単純 CT縦

家族歴：特記事項なし．

隔条件では左背部第 10 肋骨レベルに 65 mm，右胸部第 5

喫煙歴：10 本/日×20 年間（18〜38 歳）．

肋骨レベルに 36 mm，第 1 腰椎棘突起に 30 mm の骨破壊

飲酒歴：機会飲酒．

像を伴う腫瘤を認めた．18F-ﬂuorodeoxyglucose positron．
職業歴：鋳造（60 歳まで）

emission tomography computed tomography（FDG-

現病歴： 約 2 ヶ月前に左背部の無痛性腫瘤に気づい

PET/CT）では，前述の腫瘤には maximum standardized
uptake value（SUVmax）4.6 までの集積を認め，その他

連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1
三原市医師会病院内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 30 Mar 2018/Accepted 31 May 2018）の椎体，腸骨にも多発性に集積を認めた（図 3A〜D）．心臓
超音波検査では弁膜症や肺動脈圧の上昇を認めなかった．
入院後経過：貧血に対して輸血を施行し，第 4 病日には Hb 9.4 g/dLまで改善した．第 3 病日に左下背部の腫瘤に対して経皮的針生検を施行した．病理組織学的検査で

302

日呼吸誌

A7（5），2018

B

100 µm

図 1 背部腫瘤と生検組織の病理所見．（A）背部の皮下腫瘤を矢印と矢頭で示す．左下背部の腫瘤（矢印）から針生検を施行した．（B）腫瘍は異型性を示す内皮細胞をもち，不整形の内腔を示す血管様構造からなり，それらが不規則な癒合性増殖を示していた．一部では血管腔が不明
瞭となり，内皮細胞の充実性増殖を認めた．

表1血液一般WBC
NeuLymMonEosBasRBCHbHctMCV
MCH
MCHCPlt
凝固線溶系PT 活性
PT-INR
APTT
Fibrinogen
AT-Ⅲ
FDP
D-dimer
出血時間4,420 /μL
67.2 ％
22.2 ％
6.1 ％
3.8 ％
0.7 ％
210×104 /μL
6.3 g/dL
20.7 ％
98.63030.4
12.5×104 /μL

91.0 ％
1.05
29.3 秒154 mg/dL
71.0 ％
91.0 μg/mL
28.9 μg/mL
2.5 分

血清生化学
TPAlb
ALP
AST
ALT
LDH
CPK
BUN
Cr
Na
K
Cl
Ca
Glu
CRP
HbA1c
Ferritin
BNP
抗核抗体
PR3-ANCA
MPO-ANCA
抗 GBM 抗体
抗 ds-DNA 抗体

入院時検査所見

5.9 g/dL
CEA
4.1 ng/mL
3.1 g/dL
CA19-911.5 U/mL
458 U/L
PSA
1.2 ng/mL
17 U/LCYFRA
1.1 ng/mL
7 U/L
Pro-GRP
72.1 pg/mL
275 U/LsIL-2R
642 U/mL
22 U/L
KL-6314 U/mL
21.5 mg/dL
β -D-glucan＜5.0 pg/mL
1.14 mg/dL
ESR
32 mm/hr
143 mmol/L
4.5 mmol/L 動脈血液ガス分析（室内気）
109 mmol/L
pH
7.44
8.3 mg/dL
PaCO2
42.8 Torr
72.3 Torr
238 mg/dL
PaO2
28.9 mmol/L
0.85 mg/dL
HCO3 −
23.9 Torr
5.7 ％A-aDO2267 ng/mL
33.8 pg/mL 尿検査＜40 倍潜血（−）＜1.0 U/mL蛋白（−）＜1.0 U/mL糖（＋＋）＜2.0 U/mL
pH
5＜10 IU/mL
白血球0‒1 /HPF

気管支肺胞洗浄液（右 B2b）
回収率
50 ％
総細胞数
9.0×105 /mL
細胞分画
Lym
1.0 ％
Macrophage84.0 ％
Neu
11.0 ％
Eos
4.0 ％CD4/8 比
2.44
培養検査
一般細菌
（−）
抗酸菌
（−）
真菌
（−）
結核菌 PCR（−）

sIL-2R：可溶性インターロイキン-2 受容体 .

は，異型内皮細胞が血管様構造を示し，免疫染色にてまた，ヘモジデリンを貪食したマクロファージを多数認

CD31，CD34 ともに陽性だったことから，血管肉腫と診めたため，DAHと診断した．擦過細胞診では異型な紡錘断した（図 1B）．大きさから考えて針生検を施行した左型細胞を認め（図 4D），血管肉腫の肺転移に矛盾しない

背部第 10 肋骨レベルの胸壁腫瘤が原発病変と推測した．

所見だった．DAHの原因となりうる薬剤歴はなく，血管第 5 病日に肺病変の精査目的で気管支鏡検査を施行した炎，自己免疫疾患，各種感染症を疑う所見もなかったこ

ところ，気管支腔内に血液付着を認めた（図 4A，B）．右とから，胸壁原発血管肉腫の肺転移によって DAH をき

B2b より BAL（50 mL×3 回）を施行すると，洗浄回数をたしたと考えた．高齢ではあったが，performance status

重ねるたびに濃くなる血性の回収液を認めた（図 4C）．

が 1 と良好のため，第 19 病日からパクリタキセル（pacli-肺胞出血をきたした血管肉腫

A303

B

図 2 胸部画像検査所見．（A）胸部単純 X 線写真では，両上肺野に網状影を認めた．（B）胸部単純 CT の肺野条件では，両肺上葉および右 S6 の肺野末梢側優位にすりガラス陰影と小結節影の混在を認めた．

ABCD

図 3 FDG-PET/CT 所見．（A）第 4 胸椎椎体，（B）第 7 胸椎椎体と右第 5 肋骨腫瘤，（C）左第 10肋骨の腫瘤，（D）左腸骨に集積を認めた．

taxel）単剤療法を開始した．退院後も外来で継続した

temic lupus erythematosus：SLE）や抗好中球細胞質抗が，血痰は持続し，適宜輸血を要した．2 コース終了後体（antineutrophil cytoplasmic antibody：ANCA）関連の単純 CT で胸壁の原発病変，両肺多発小結節はやや増血管炎などの自己免疫疾患に伴って出現することがよく大していた．倦怠感など，化学療法に伴う副作用もみら知られているが，感染症，凝固異常，薬物，心疾患など，れたため，以後は支持療法を行った．

その原因は多彩である4）．本症例は血管肉腫の肺転移巣

考察から DAH を生じたと考えられた．凝固線溶系検査の異常もみられたが，肺胞出血以外の出血症状を認めず，播DAHは肺胞腔内に血液が充満することによって引き起種 性 血 管 内 凝 固（disseminated intravascular coagula-

こされる稀な病態である．全身性エリテマトーデス（sys-tion：DIC）診断基準も満たさなかったことや，脆弱な新304

日呼吸誌

AB

7（5），2018DC①②③20 µm

図 4 気管支鏡検査所見．（A）気管分岐部．気管から左右主気管支内腔に血液の付着を認めた．（B）右上葉枝．特に B2 からの出血が目立った．（C）気管支肺胞洗浄液の肉眼所見．洗浄回数を重ねるごとに血性が濃くなることを確認した．
（D）
気管支擦過細胞診ではヘモジデリン貪食マクロファージと異型な紡錘型細胞を認めた．

生血管から出血をきたしやすいという血管肉腫の性質か稀である3）．局所に留まる場合では外科治療や放射線治ら考え，腫瘍性 DICによる肺胞出血は否定的と判断した．

療が施行されることもあるが，肺などへ血行性転移を生転移性あるいは原発性の肺血管肉腫によって DAH をじやすく11），発見時にはすでに進行期であることが多い．

きたした同様の症例は過去に報告されている5）〜 7）．Wang

従来は化学療法に低感受性とされていたが，近年 pacli-

らは肺転移を有する血管肉腫のケースレビューにおいて，taxelが血管肉腫に対して 40〜60％の奏効率を示すことが11 例中 8 例で血痰があり，そのうち気管支鏡検査を施行報告されており12）〜 14），わが国でも保険適用が認められてした 6 例すべてで血性の気管支肺胞洗浄液（bronchoalve-いる．残念ながら本症例では効果が乏しかったが，症例

olar lavage ﬂuid：BALF） を認めたことを報告していによっては病勢がコントロールできる可能性があるため，る ．血管成分に富む血管肉腫は，肺病変を生じると高試みるべきである．

8）

まとめとして，本症例は胸壁原発血管肉腫の肺転移か頻度に DAH を起こすと考えられる．
DAH の画像所見は，すりガラス影，浸潤影，粒状影，ら DAH をきたした．血管肉腫はきわめて稀な悪性腫瘍

小葉間隔壁肥厚など，多彩な陰影を呈する．また，DAH

だが，肺病変を生じると高頻度に DAHを生じるため，その陰影分布は肺野中枢側優位となるのが典型的であり，の原因として覚えておくべき疾患である．

，本謝辞：稿を終えるにあたり，本症例の診療と論文執筆に多症例では血管肉腫の肺転移病変が肺野末梢側に多発して大なご協力をいただいた当院内科の妹尾美里先生，臨床検査いたため，DAHも胸膜直下を含む肺野末梢側優位に生じ科の森

胸膜直下はスペアされることが多いとされるが9）10）

智紀臨床検査技師，また，病理細胞診検査結果につたと思われる．悪性腫瘍に伴う肺病変としては癌性リンいてご指導をいただいた広島大学名誉教授の井内康輝先生，パ管症も鑑別に挙がる．気管支鏡所見から陰影の主体はJA 尾道総合病院病理診断科主任部長の米原修治先生に深謝肺胞出血と考えられたが，画像所見上は癌性リンパ管症いたします．

を完全には除外できず，一部で合併・混在していた可能性はある．
肉腫は，肺癌などの上皮性悪性腫瘍に比べて発生頻度が低く，悪性腫瘍全体に占める肉腫の割合は約 1％にすぎないが，肉腫のなかでも血管肉腫は 1 〜 2％ときわめて著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

肺胞出血をきたした血管肉腫

3052017; 96: e8033.

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Abstract

A case of lung metastases of angiosarcoma with diffuse alveolar hemorrhage
Hideto Oshita, Shoko Isoyama, Ayaka Yoshida,
Keiko Osaki, Kohei Kawasaki and Ken Okusaki

Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association Hospital
An 85-year-old man presented to our hospital with hemoptysis and subcutaneous masses. Unenhanced computed tomography (CT) scan revealed multiple tumors of the chest wall, vertebrae, and ilium. We performed aneedle biopsy of a subcutaneous tumor on the left lower back, and a diagnosis of angiosarcoma was made. CT
scan also revealed multiple small nodules together with ground-glass opacities bilaterally in the peripheral lungﬁelds. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage (BAL) was performed with progressively bloody BAL returns.
Bronchial brush cytology showed hemosiderin-laden macrophages and atypical spindle-shaped cells, corresponding to metastatic angiosarcoma. We concluded that metastatic lung angiosarcoma was the cause of the diﬀuse alveolar hemorrhage (DAH). Although angiosarcoma is an extremely rare malignant neoplasm, it frequently leads
to DAH originating from pulmonary lesions and should be included in a diﬀerential diagnosis of DAH.