資料１

川崎市における地域包括ケアシステム構築の取組

平成３１年２月１５日（金）川崎市地域包括ケアシステム連絡協議会

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少子高齢化と人口減少急速に進展する高齢化 特に７５歳以上人口と比率の急増○６５歳以上 3,190万人（2013年）２５．１％⇒○７５歳以上 1,560万人（2013年）１２．３％⇒

3,657万人（2025年）３０．３％
2,179万人（2025年）１８．１％

２０２５年（平成３７年）には、団塊の世代が７５歳以上に到達○第１次ベビーブーム（昭和２２〜２４年）生まれの人たちが７５歳以上となり、引き続き高齢化が進展○急激な高齢化により医療・介護・福祉・生活支援などの需要が、さらに増加

地域により異なる高齢化 75歳以上人口は都市部で急増〇75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況は異なる。

人口減少社会突入

減っていくのは、こども、稼ぎ手、担い手〇少子化の改善なければ、生産年齢人口（15歳〜64歳）は減少し、未曾有の人口減少社会に突入

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地域包括ケアシステム構築に向けた基本的な考え方
全国的には、団塊の世代が後期高齢者となる２０２５年に向けて、後期高齢者が急増し、大都市圏で未曽有の高齢化を迎える。
こうした中で、「地域包括ケアシステム」とは、少子高齢化と相まって超高齢社会が進行する中で、すべての市民が住み慣れた地域で自分らしさを発揮し、自立した日常生活を営むことができるように、生活に必要な要素が包括的に確保された体制づくり。
川崎市では、①大都市の中で最も若い都市であり、②ボランティア団体や産業・研究機関など多くの社会資源を有し、③コンパクトな都市であることなどから、高齢者のシステムの汎用性に着目し高齢者に限定せず、「すべての地域住民」を対象とし、高齢者や障害者、こどもに関わる施策をはじめとする保健医療福祉分野に限らず、まちづくりや教育、経済分野などあらゆる行政施策が連携したシステム構築をめざす。
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国の考える「地域包括ケアシステム」とは病気になったら･･･

地域包括ケアシステムの姿

医 療病院：
急性期、回復期、慢性期介護が必要になったら･･･

介 護

通院・入院
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通所・入所

住まい

相談業務やサービスのコーディネートを行います。

■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

⇒ 国も地域包括ケアシステムの対象を広げた「地域共生社会の実現」をめざしている。
「地域共生社会」の実現◆制度・分野ごとの『縦割り』や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域住民や地域の多様な主体が『我が事』として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて、『丸ごと』つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく社会※地域包括ケアの理念の普遍化：高齢者だけでなく、生活上の困難を抱える方への包括的支援体制の構築。
※厚生労働省資料を改変。

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地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）の設置
平成３０年度からシステム構築期としての第２段階に入り、「地域みまもり支援センター」の周知が図られてきており、保健福祉センター内の専門的支援機能と更なる連携を図るため、「地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）」に改称する。

（１）今後の超高齢社会の到来への対応に向けて、医療・介護連携等の課題に的確に対応できるように、相談支援・ケアマネジメント推進体制の質の向上とともに、円滑に連携していくことができる仕組みづくりを図るため、「地域包括支援センター」の職員体制や地域みまもり支援センターによる専門支援機能を強化する。
（２）近年増加傾向にある発達障害や高次脳機能障害、医療的ケア児など複雑、多様化するニーズへの専門的かつ丁寧な支援につなげられるよう、各区高齢・障害課に、「精神保健係」を設置し、マネジメント機能の強化を図る。
（３）増加する児童虐待に対応し、子どもの命と権利が守られるよう、「児童相談所」の機能強化を図るとともに、地域みまもり支援センターとの効率的かつ効果的な連携を進める。

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ロードマップと第２段階の取組
第１段階(平成27〜29年度) 土台づくり
第２段階(平成30〜37年度) システム構築期
第３段階(平成37年度以降) システム進化期

・地域のあるべき姿の合意形成
・ビジョンの考え方を地域で共有
・多様な主体の役割に応じた行動関連計画の策定（具体的な行動の反映）
住民ワークショップ（地域づくり）

市民シンポジウム連絡協議会運営委員会（意識づくり）【平成３１年度における主な取組】（１）超高齢社会を見据えた地域包括ケアシステムの更なる推進に向けた検討
すべての市民を対象としたシステムモデルの構築を進めるため、学識経験者からの助言を踏まえ、超高齢社会を見据えたケアシステムの更なる推進に向けて検討する。
（２）子ども家庭相談支援体制の強化に向けた検討
平成30年12月に国が策定した新たなプランに基づき、引き続き、増加傾向にある児童虐待に対応した子ども家庭相談支援体制の強化を目指す。

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第２段階の地域包括ケアシステム推進ビジョンの推進イメージ
【自助】

【互助】

１ 意識の醸成と参加・活動の促進【共助】

区役所の機能（地域みまもり支援センターなど）【公助】
市役所（本庁）の機能（健康福祉局など）

意識づくり

地域づくり

仕組みづくり２ 住まいと住まい方

４ 一体的なケアの提供

３ 多様な主体の活躍

５ 地域マネジメント

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意識づくり（１）【連絡協議会の拡充について】
これまで地域包括ケアシステムの構築を図るため、多様な主体が自由に情報交換・協議を行い、「顔の見える関係づくり」を進め、主体的な連携の可能性を模索し、参加者が気づきを得る場となることを目的にしてきた。
今後は、さらに、それぞれの主体に応じた役割を自発的に担っていただけるよう、参画団体を拡大し、多様な参加者との対話を通じて、連携の可能性を模索し、気づきを得られる場をめざす。
【目的】○将来ビジョンの共有化、多様な主体間での意見交換○推進ビジョンの考え方の共有を図り、それぞれの自主的な活動につなげる【会員】 88団体等（平成31年2月1日現在）
・保健・医療・福祉関係等団体
・ＰＴＡ連絡協議会、商工会議所、かわさき市民活動センター
・地域見守りネットワーク協力事業者
・交通機関（鉄道・バス）、金融機関
・包括協定締結大学
・地域の活動団体など多様な主体 等【運営委員会】（保健・医療・福祉関係等団体を中心に構成）・連絡協議会の運営方法の検討、今後の取組に関する意見交換等
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意識づくり（２）
市政だより【戦略的広報の推進】

ポータルサイト※その他にパンフレットの配布など
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様々な広報媒体で普及啓発

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意識づくり（３） 認知症サポーター養成の取組★認知症サポーターって・何か特別なことをする人ではありません。
・認知症について正しく理解し、偏見を持たず、認知症の人や家族を温かく見守る支援者として自分の出来る範囲で活動します。

★認知症サポーターになりませんか

・講師が出張し、認知症サポーター養成講座を開くことができます。
・企業や団体、小学校、中学校、高校、大学、地域の集まり（町内会・老人会・ＰＴＡ等）などに、講師が出向いて、認知症サポーター養成講座を開くことができます。（原則、受講者5名以上から）【お問合せ先】
各区役所 地域みまもり支援センター または、川崎市高齢社会福祉総合センター 人材開発研修センター（電話）976-9001 （FAX）976-9000

中学生向け認知症サポーター養成講座の様子

今年も川崎もつなぎます！
認知症サポーター養成者数（累計）

平成２７年度

平成２８年度

平成２９年度

３２，８９０人

４１，９８０人

５２，６００人

平成３０年９月２９日（土）10２仕組みづくり（１）【在宅医療の充実と医療・介護連携の強化】
誰もが、医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域や自ら望む場で暮らし続けることができるよう、引き続き、在宅医療の充実と医療・介護の連携を強化していく。
（課題）①入退院時における医療機関と在宅介護の連携②生活の場における在宅療養を支える多職種間の連携③介護施設における医療ニーズや看取りへの対応④地域包括支援センターや居宅介護支援事業所と医療機関の連携⑤リハビリテーションや認知症に関する医療介護連携 等（取組の方向性）①医療需要に合わせた病床機能の整備②在宅医療を支える医療機関間の連携強化③医療と介護をまたぐ多職種連携方法の具体化④在宅療養や看取りに関する普及啓発（主な取組）
全世代・全対象型地域リハビリテーション体制の構築 等
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仕組みづくり（２）【包括的な相談支援の推進】○高齢の親と働いていない独身の50代の子とが同居している世帯（「8050問題」）、介護と育児に同時に直面する世帯（「ダブルケア」）、障害のある子の親が高齢化し介護を必要とする世帯、様々な課題が複合して生活が困窮している世帯などへの対応が求められている。
○高齢者、障害者、児童等のそれぞれの分野における相談支援ニーズも増加していることから、包括的な相談支援ニーズの具体的な内容や分量、支援が困難な理由を分析し、効率的かつ効果的な対応を図っていく。
（主な取組）
包括的相談支援に関する実態調査の実施 等

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地域づくり（１）【地区カルテを活用した自助・互助の活性化】○地域全体をアセスメントした上で、目指すべき目標を明確化し、その達成のための資源・機能を関係者との協働のもとに整備し、地域目標の達成状況を継続的にモニタリングしていく等の取組（地域マネジメント）を推進する。
○地区カルテの整備・更新を進め、関係主体（当事者）と共有する。行政は地域マネジメントのツールとして、専門職はケアマネジメント等の基礎情報として、また、住民は住民同士の、各地区の将来ビジョンを共有するツールとして活用する。
○地域課題の共有・解決に向けた住民ワークショップの開催、住民主体の地域課題解決の仕組みを構築する。
○行政が住民の潜在的なニーズを把握しながら地域の強みや課題を分析し、整理する。
⇒住民のニーズを尊重しながら、地域の住民と共に目的と課題を共有し、ゆるやかな「つながりづくり」から「地域の支え合い」を育てていく。
〜取組のイメージ〜

地区カルテ等による様々な分野の情報の集約

地域の資源や住民の関心の在処等を考慮した実現可能なアクションの検討。
地域の生活課題解決に向けた取組。

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住民ワークショップや地域ケア会
議等を活用した住民視点・行政視点等の様々な目線からの地域診断

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地域づくり（２）−コミュニティ行政との協働・連携−「市民創発」による市民自治と多様な価値観を前提とした「寛容と互助」の都市型コミュティの形成【参考】

コミュニティ活動「これからのコミュニティ施策の基本的考え方」の策定

コミュニティ施策の取組○市民創発につながる興味関心がある活動○新たにチャレンジする活動○市民主導の自由なつながりによる社会的な活動
生涯学習

予防活動・生活支援・見守り等（主に保健福祉施策の領域）

文化・芸術○社会参加・活動の活性化による健康増進・介護予防○地域の課題に対応した多様なインフォーマル・サポート○地域の見守りネットワーク

まちづくり

・セルフケア意識の醸成、福祉教育
・居場所づくり、地域サロンの開催
・見守り、安否確認、 ・子育て支援、・買い物、調理、掃除などの家事援助
・外出支援、・介護者支援 等

環境
地域安全
スポーツ振興・健康づくり活動

社会経済環境の変化に適応し、多様な主体の連携により、「市民創発」による持続可能な暮らしやすい地域を実現する施策の方向性を示すことを目的として、平成30年度末に基本的考え方を策定し、それに基づく施策の推進を行う。
（１）地域レベルの居場所「（仮称）まちのひろば」の創出（２）区域レベルのプラットホーム「（仮称）ソーシャルデザインセンター」の創出

等

川崎市社会福祉協議会の「ボランティア活動振興センター」や、「かわさき市民活動センター」などの中間支援組織における支援を進めるとともに、地域のボランティア活動等に参画する動機付けとなる取組を推進するため、コミュニティ施策分野などとも連携を図りながら、ボランティア・ＮＰＯ活動や町内会・自治会等の支援に向けた取組を推進していく。

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３【麻生区】地域住民・田園調布学園大学と作成した地域自己診断ツー
ルや地区カルテを活用したワークショップを圏域会議を中心に開催。
地域課題等の共有や支え合いの地域づくり・意識づくりを進める。

【宮前区】聖マリアンナ
医科大学、田園調布学
園大学と連携実施したアンケート結果等も活用して地域課題の明確化・解決に向けたワー
クショップを圏域会議、町内会等で実施。

地域づくり（３）各区の取組状況【多摩区】区を５地区に分け、各地区の特徴に合わせた取組を推進。生田地区におけるワークショップ、中野島地区における中野島つながり愛プロジェクトの他、町会長等のヒアリングから地域課題の把握を行い、地域の自発的な集いの場づくりや活動を支援。

【高津区】分譲マンション同士が情報交換したり、他の取組を知ったりする機会を関係部局・団体と連携して提供することで、課題解決に向けた自発的な取組に繋げていく。
区社協・地区社協と協働して、地域住民の地域づくりの協議の場であるワークショップを企画・実施した。
【中原区】2017年度には大戸地区において地区カルテを活用したワークショップを開催し、地域の課題解決のための自主的な取組につなげることができた。2018年度は新たに玉川地区でワークショップを開催するとともに、包括支援センター圏域会議、丸子地区社協が主催するワークショップの支援や大戸地区での自主的な取組の支援を行った。

【幸区】2015年度より、町内会・自治会を中心に地域住民が主体となり近所の繋がりでみまもり支え合う「幸区ご近所支え愛事業」を展開。2018年度からは、地域包括支援センターを中心とした集合住宅プロジェクトを2か所で実施。

【川崎区】区内４か所において地区カルテ等を活用し、住民や地域包括支援センター・地区社協等の団体と連携した講演会・ワークショップの企画・実施。

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