別紙１

藤民病院 介護医療院 さくらの家 ふじたみ
重要事項説明書（2024 年 4 月 1 日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名

藤民病院 介護医療院 さくらの家 ふじたみ

・開設年月日２０１９年６月１日

・所在地〒６４１－００５４ 和歌山市塩屋３丁目６番２号

・電話番号

073-445-9881

・ファックス番号 073-441-6360
・管理者名

院長 向井 龍一郎

・介護保険指定番号

藤民病院 介護医療院（30B0100016）（２）目的と運営方針
藤民病院 介護医療院 さくらの家 ふじたみ は､長期にわたり療養を必要とする入所者に対し、施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、医学的管理の下における介護、その他の世話及び機能訓練、その他の必要な医療を行うことにより、その者がその有する能力に応じ自立した生活を営むことが出来るよう適切なサービスを提供するとともに、可能な限り入所者の居宅における生活への復帰を支援することを目的とした施設です。この目的に沿って､当施設では､以下のような運営の方針を定めていますので､ご理解いただいた上でご利用ください。
（３）施設の職員体制
当施設の職員の職種､員数は次の通りであり､必置職については法令の定める所による。
常勤

非常勤

医師

2

1

看護職員（看護師）

専任７

専任 1

看護職員（准看護師）
介護職員（介護福祉士）

専任 6・兼務 2

介護職員（1,2 級ヘルパー）
理学療法士

兼務 2

作業療法士

兼務 2

管理栄養士

1

介護支援専門員

兼務 2

事務職員

兼務 2

-1-

夜間

11

人員配置区分：併設型小規模介護医療院Ⅰ型（看護職員配置６対１以上、介護職員配置６対１以上）

療養環境基準：基準型

夜間勤務条件基準：加算型Ⅲ
職員欠員減算状況：無栄養ケアマネージメント体制：有（４）入所定員 １７人
多床室（４人室）４室､ 従来型個室（１人室）１室
２．サービス内容①

施設サービス計画の立案② 食事(*食事は可能な限り食堂でおとりいただきます。)
朝食 7 時 00 分～
昼食 11 時 30 分～
夕食 18 時 00 分～③ 入浴(一般浴槽のほか入浴に介助を要する入所者には特別浴槽で対応します。
入所者は､週に最低 2 回（必要な場合３回/週）ご利用いただきます。ただし､入所者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
④ 医学的管理・看護⑤ 介護(退所時の支援も行います)⑥ 機能訓練(リハビリテーション､レクリエーション)⑦ 相談援助サービス⑧ その他 治療上必要な物、事に関して利用料金は不要ですが、個人的な希望、嗜好に基づく物は別途定めた料金を頂きます。
３．協力医療機関等
当施設では､下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき､入所者の状態が急変した場合等には､速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・ 藤民病院

和歌山市塩屋３丁目６－２・ 和歌浦中央病院

和歌山市塩屋６丁目２－７０

・ 宮本病院

和歌山市塩屋３丁目９－１・ 谷皮膚科和歌山市塩屋６丁目３－１３

・協力歯科医療機関
・ 東海歯科医院

和歌山市中之島２０４８・ 小西歯科クリニック

和歌山市東長町７－１２

外出､外泊時等の施設外での他医療機関受診は（ご家族受診での投薬のみでも）当施設においてその当日の介護医療院サービス費用請求を減算する必要がありますので､必ずお申し出下さい。
-2-

４．緊急時の対応
緊急の場合には､「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
万が一事故が発生し入所者の身体に危険が生じた場合は､速やかに併設医療機関藤民病院の医師､あるいは当直医師により応急処置を施し､必要と有れば他の専門的医療機関に転送し最善の治療を受けていただきます。それと同時にご家族と和歌山県､市の関係機関に通報し善後策を相談し､必要と有れば警察にも通報することとします。
５．非常災害対策
・防災設備建物の構造は耐火構造建築となっています。また､消火器､スプリンクラー､自動火災報知器､誘導灯､非常警報設備､避難器具､ガス漏れ警報機､消防通報設備､自家発電設備､蓄電池設備､防火戸､防災監視盤等を完備しております。
・年 2 回以上の消火､通報訓練及び避難訓練を実施しています。
６．その他禁止事項
当施設では､多くの方に安心して療養生活を送っていただくために､入所者の「営利行為､宗教の勧誘､特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談・苦情解決責任者

管理者

向井龍一郎

・相談、苦情受付担当

地域連携部部長

その他、当施設内４箇所に備え付けられた「ご意見箱」をご利用いただくか、併設医療機関藤民病院の事務長・看護部長・病棟看護師長等に直接お申し出頂くこともできます。
誠意を持って対応し改善いたします。
上記以外に、市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
・和歌山市役所 介護保険課

電話 073-435-1190

・和歌山市役所 指導監査課

電話 073-435-1319

・海南市役所 くらし部高齢介護課 介護保険係

電話 073-483-8761

・岩出市役所 長寿介護課

電話 0736-62-2141

・和歌山県国民健康保険団体連合会

電話 073-427-4662

・和歌山県福祉サービス運営適正化委員会

電話 073-435-5527

８．賠償責任について
介護医療院サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって､入所者が損害を被った場合､当施設は､入所者に対して､損害を賠償するものとします。また、入所者の責に帰すべき事由によって､当施設が損害を被った場合､入所者及び扶養者は､連帯して､当施設に対して､その損害を賠償するものとします。
-3-９．その他
・面会
午前 9 時～午後 8 時までとし､併設医療機関藤民病院の病棟スタッフステーシ
ョンに具備する面会表にご記入の上、所定の箱にお願い致します。
・外出
外出の際はあらかじめ外出届けを提出して頂き､併設医療機関藤民病院の医師の判断のもと､必ず許可を取ってからお願い致します。
・飲酒・喫煙飲酒に関してはお控え下さい。飲酒状態の面会もお断りいたします。喫煙に関して、当施設は敷地内禁煙としております。非喫煙者の健康を守るためにも､ご理解ご協力をお願い申し上げます。
・火気の取扱い
みだりに火気を取り扱うことは防火管理上､禁止します。
・設備・備品の利用
設備・備品の利用に際しては､施設における共同生活に支障をきたさないよう､皆様のご協力をお願い致します。また破損等の事態に際しましては弁償していただく場合もございますのでご了承下さい。
・所持品・備品等の持ち込み私物に関しては､必要最低限でお願い致します。また所持品には必ず､氏名をご記入下さい。なお施設内での所持品の紛失､破損等につきましては一切の責任は負いかねます。
・金銭・貴重品の管理
金銭・貴重品の持ち込みに関しては､原則的に禁止します。やむを得ない場合､事務所にて契約書を交わして金銭を管理させていただくこともあります。
・宗教活動
原則として禁止します。
・ペットの持ち込み衛生上問題となりますので禁止します。
・転室について入所者の身体精神状況､及びその他療養上の都合により転室をお願いする場合があります。
・相談援助について退所に関する相談、各種申請手続きの相談、成年後見制度及び地域福祉権利擁護事業等に関する相談等、地域連携部が対応いたします。

-4-

別紙２

藤民病院 介護医療院 さくらの家 ふじたみ
施設サービスについて（入所者の負担額等）（2024 年 8 月 1 日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり､ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．藤民病院 介護医療院 さくらの家 ふじたみ 施設サービス
当施設では、入所者に関わるあらゆる職種の職員の協議により作成された施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、医学的管理の下における介護、その他の世話及び機能訓練、その他の必要な医療を行うことにより、その者がその有する能力に応じ自立した生活を営むことが出来るよう適切なサービスの提供を行います。
その際はご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ､また､計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
当施設は何らかの疾病をもち､急性期を乗り越えた後､病態が安定しているが､自宅では療養の出来ないと思われる入所者に対し､医師・看護職員が常勤していますので､入所者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇機能訓練：
原則として機能訓練室にて行いますが､施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう､常に入所者の立場に立って運営しています。
３．利用料金当施設で提供するサービス費用（特定診療費を除く）に適用される地域区分別の１単位あたりの単価は１０．２７円です。
利用料金は提供サービスの合計単位数に単価を乗じて計算されます。
自己負担割合は入所者本人および世帯の所得等を基準に判定されるため、負担割合証により確認してください。
（１）基本料金① 施設利用料
入所者の要介護度等により、以下のいずれかの単位数（１日あたり）となります。

-5-

< Ⅰ型介護医療院サービス費 > ( )内は（介護予防）短期入所療養介護サービス
サービス費（Ⅰ）

要介護度(ⅰ)従来型個室(ⅱ)多床室

要介護１721（778）単位／日

833（894）単位／日

要介護２832（893）単位／日

943（1,006）単位／日

要介護３

1,070（1,136）単位／日

1,182（1,250）単位／日

要介護４1,172（1,240）単位／日1,283（1,353）単位／日

要介護５1,263（1,333）単位／日1,375（1,446）単位／日＊ 居宅への外泊の場合には､ １月に６日を限度に上記施設サービス費に代えて３６２単位となります。
（外泊の初日・最終日以外）＊ 専門的な診療が必要となり他の病院・診療所を受診した場合に、１月に４日を限度に上記施設利用に代えて３６２単位となります。

< 特別診療費 >
項目単位

内容

感染対策指導管理

6 単位／日感染対策委員会を設置し感染対策を常時講じた場合

褥瘡対策指導管理Ⅰ

6 単位／日

専任医師等からなる褥瘡対策チームの設置、褥瘡対策を実施し、入所者ごとの評価結果等を厚生労働省に提出、情報等を活用した場合

褥瘡対策指導管理Ⅱ

10 単位／月褥瘡の認められた入所者の当該褥瘡が治癒したこと、又は褥瘡発生のリスクが高い入所者に対し、褥
瘡の発生を予防し褥瘡を発生させなかった場合

初期入所診療管理

250 単位

入所者に対して、その入所に際して医師が必要な診察、検査等を行い、診療方針を定めて文書で説明を行った場合入所中１回

重度療養管理125 単位／日

要介護４又は要介護５に該当する入所者であって別に厚生労働大臣の定める状態にある入所者に対して、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、療養上必要な処置を行った場合

医学情報提供Ⅰ 220 単位Ⅰ：入所者の退所時に、診療に基づき、病院での診療の必要を認め、入所者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて入所者の紹介を行った場合

Ⅱ 290 単位Ⅱ：入所者の退所時に、診療に基づき、診療所での診療の必要を認め、入所者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて入所者の紹介を行った場合

理学療法Ⅰ

123 単位／日

入所者に対して理学療法を個別に行った場合

作業療法

123 単位／日

入所者に対して作業療法を個別に行った場合-6-摂食機能療法

208 単位／日

摂食機能障害を有する入所者に対して、個々の状態像に対応した診療計画書に基づく訓練指導を行った
場合

短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

240 単位／日

入所日から３月以内の期間に集中的に理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は摂食機能療法を行った場
合認知症短期集中

240 単位／日

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

認知症であり、生活機能の改善が見込めると判断された入所者に対し、入所日より３月以内に集中的なリハビリテーションを個別に行った場合

理学療法、作業療法 33 単位／月

次に掲げるいずれの基準にも該当する場合の注 6 に掲げる加算

イ．医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等が共同し、リハビリテーション実施計画を立て継続的にリハビリテーションの質を管理している場合
ロ．入所者ごとのリハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、情報を活用している場合

理学療法、作業療法 20 単位／月

次に掲げるいずれの基準にも該当する場合の注 7 に掲げる加算

イ．理学療法、作業療法の注 6 に掲げる加算を算定している場合
ロ．口腔衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジメント強化加算を算定している場合
ハ．リハビリテーション実施計画等の内容について、リハビリテーション・機能訓練・口腔・栄養の情報を関係職種間で共有し、厚生労働省に提出した情報を活用している場合
ニ．共有した情報を踏まえ、リハビリテーション計画について必要な見直しを行い、内容について関係職種に対し共有している場合< その他の加算 >
初期加算

30 単位／日

入所した日から起算して３０日以内の期間

夜間勤務等看護加算(Ⅲ)

14 単位／日

夜勤の看護職員又は介護職員の配置が１５：１以上かつ２人以上の場合退所前訪問指導加算

460 単位／回

退所に先立って退院後の居宅を訪問し指導を行った
場合-7-

退所後訪問指導加算

460 単位／回

退所後、入所者の居宅を訪問し指導を行った場合

退所時指導加算

400 単位／回

退所時に入所者及び家族等に対して指導を行った場
合退所時情報提供加算

Ⅰ

退所後の主治医に対して診療情報、心身状況・生活歴等を提供した場合

500 単位／回Ⅱ
250 単位／回

入院した医療機関へ心身状況・生活歴等を提供した
場合

退所前連携加算

500 単位／回

入所者が利用を希望する指定居宅介護支援事業者に対して、必要な情報を提供、連携等を行った場合

訪問看護指示加算

300 単位／回

協力医療機関連携加

100 単位／月

医師が退所後の訪問看護等の利用が必要であると認
め、入所者が希望する指定訪問看護ステーション等に訪問看護指示書を交付した場合
協力医療機関と入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催し、協力医療機関が次に掲げるいずれの基準にも該当する場合
イ． 入所者等の病状が急変した場合等に、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保している場合
ロ． 高齢者施設等からの診療求めがあった時に診療を行う体制を常時確保している場合
ハ． 入所者等の病状が急変した時に、入院を要すると認められた入所者等の入院を原則として受け入れる体制を確保している場合

算

療養食加算

6 単位／回疾病治療の手段として、医師の発行する食事箋に基づいた厚生労働大臣が定める療養食を提供した場合

栄養ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ強化加算

11 単位／日

次に掲げるいずれの基準にも該当する場合
イ．低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師・管理栄養士・看護師等が共同して作成した
栄養ケア計画に従い、食事の観察を行った場合
ロ．入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、情報を活用している場合

再入所時栄養連携加200 単位算

当施設へ入所していた者が、病院又は診療所へ入院し、退院後再度当施設へ入所した際、厚生労働大臣が定める特別食等を必要とし、病院又は診療所の管理栄養士と連携し栄養ケア計画を策定した場合

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

22 単位／日

次に掲げるいずれの基準にも該当する場合
イ．介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が百分の八十以上の場合
ロ．サービスの質の向上に資する取組を実施している場合-8-経口移行加算

28 単位／日

医師の指示で、医師・歯科医師・管理栄養士・看護師・ケアマネージャー等が共同して、現に経管で食事している入所者ごとに経口による食事摂取を進めるための経口移行計画を作成し計画に従い医師の指示を受けた管理栄養士・栄養士が栄養管理及び言語聴覚士・看護職員による支援が行われた場合

認知症専門ケア加算

3 単位／日（Ⅰ）

国や自治体が行っている認知症介護指導者研修の終了者である専門の者を中心に介護サービスを行った
場合

科学的介護推進体制

40 単位／月 入所者ごとの心身の状態等の基本的な情報を厚生労加算Ⅰ
排せつ支援加算

働省に提出し、情報を活用している場合
Ⅰ10 単位／月 排せつに介護を要する入所者に対し、医師・看護師が定期的な評価と支援計画を作成し、その結果を厚生労働省に提出し、情報を活用している場合
Ⅱ15 単位／月 Ⅰの基準と次に掲げるいずれかに適合すること
イ．要介護状態の軽減が見込まれる者で施設入所時又は利用開始時と比較し、排尿又は排便の状態がいずれか改善され、悪化がない場合
ロ．要介護状態の軽減が見込まれる者で施設入所時又は利用開始時におむつを使用していた者が使用しなくなった場合
ハ．要介護状態の軽減が見込まれる者で施設入所時又は利用開始時に尿道カテーテル留置されていた者について、抜去された場合
Ⅲ20 単位／月 Ⅰ及びⅡのイとロのどちらの基準に適合している場
合経口維持加算Ⅰ400 単位/月 摂食機能障害を有し誤嚥が認められることから、経口による継続的な食事の摂取を進めるための特別な管理を必要とする入所者に対して、多職種が共同し食事の観察及び会議等を行うなど特別な管理を行った場合
Ⅱ100 単位/月 協力歯科医療機関を定めた上で、経口維持加算（Ⅰ）
において行う食事の観察及び会議等に、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合、経口維持加算（Ⅰ）に加えて加算

口腔衛生管理加算Ⅱ

110 単位／月

次に掲げるいずれの基準にも該当する場合
イ． 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対して口腔ケアを月２回以上行った場合-9-ロ． 歯科衛生士がイにおける入所者に係る口腔ケアについて介護職員に具体的な技術的助言及び指導を行った場合
ハ． 歯科衛生士がイにおける入所者の口腔に関する介護職員からの相談等に応じた場合
ニ． 歯科医師等が施設における口腔管理体制計画に係る技術的助言及び指導又は口腔の健康状態の評価を行った場合
ホ． 厚生労働省に情報を提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって必要な情報を活用した場合自立支援促進加算

280 単位／月

医師が入所者に対し、自立支援のために特に必要な医学的評価を定期的に行い、医師・看護師・介護職員・介護支援専門員等が共同して、自立支援に係る計画を定期的に策定し、支援計画に従ったケアを実施、評価結果を厚生労働省に提出し情報を活用した
場合

安全管理体制加算

20 単位

外部の研修を受けた担当者を配置、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合

介護職員等処遇改善
加算Ⅲ

所定単位数の3.6％

介護職員の賃金の改善に要する費用＊ 所定単位数とは、基本サービス費に各種加算・減算を加えた総単位数です。

（３）食費・居住費
１．食費

1445 円／日（朝食：405 円 昼食：520 円 夕食：520 円）

２．居住費

437 円／日（多床室）
1728 円／日（従来型個室）（４）その他の料金
日用生活品費等は入所者全てが共通に使用される物（例えばシャンプー、リンス、石鹸、光熱費等）や治療上必要なエアーマット利用料等の料金は頂きませんが､個人的な嗜好で利用されるようなものは個人で用意していただ
くか、病院が定める別途料金表にもとづきます。
１．病衣、その他リネン類（別掲）
感染防止の一環として専門業者との提携によるレンタルを実施しております。
病衣、その他リネン類等のご提供から洗濯まで一貫した感染対策を実施しておりますので、ご希望の入所者様はご利用頂けます。
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２．理容整髪代
理髪師による場合（希望者）
ベッド上

２,５００円／回（税込み）

車椅子上

１,８００円／回（税込み）

顔そり５００円／回（税込み）

３．おやつ代
１１０円／回（税込み）
４．個室利用料（２０１号室）
５，５００円／日（税込み）（５）支払い方法
毎月１５日以降に､前月分の請求書を発行しますので､その月の２０日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。お支払い方法は入所契約時にご相談ください。

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