主催 神奈川県保険医協会 神奈川県医療ソーシャルワーカー協会
web 市民公開講座「お金がないから…」と言って治療をあきらめないで！
―医療費相談室を上手に使おう―
2021/12/14 オンライン開催❖プログラム❖

19：30

オープニング

19：35「医療費相談室ではどんな相談ができるの？」～実際の相談風景を見てみよう～【ケース 1】内科のクリニックで糖尿病治療中の 50 歳代の患者さん【ケース 2】歯科医院で歯の治療中の 80 歳代の患者さん
診察室や相談室での実際のやり取りをご紹介します。
また、それぞれのケースに登場する制度の解説コーナーもお楽しみに！

20：30

皆さまからのご質問にお答えします ※Zoom の「Q&A」機能を使用します

20：55

エンディング❖解説コーナー講師 ご略歴❖

疋田 勝 氏 ｜ 介護老人保健施設樹の丘事務長
川崎医療生活協同組合 介護老人保健施設樹の丘事務長 兼北部エリアマネジャー
社会福祉士、精神保健福祉士、主任介護支援専門員［経歴］
平成 6 年 3 月

日本福祉大学社会福祉学部Ⅰ部 卒業。

平成 6 年 4 月

医療法人同仁会入職（大阪）。
耳原総合病院 医療ソーシャルワーカーとして勤務。

平成１３年４月

医療法人同仁会耳原老松診療所 医療ソーシャルワーカー兼介護支援専門員に異動。

平成１７年８月

医療法人同仁会鳳在宅介護支援センター社会福祉士兼介護支援専門員に異動。

平成２３年１月

医療法人同仁会退職。

令和 1 年 10 月 川崎医療生活協同組合（川崎市）溝の口ケアプランセンターに介護支援専門員として入職。同法人内介護老人保健施設樹の丘事務長兼北部エリアマネジャーに異動。
現在に至る。

1◆「お金がないから…」と言って、治療をあきらめないで！
～医療費相談室を上手に使おう（事例解説、対応方法紹介）～

介護老人保健施設 樹の丘
事務長 兼 北部エリアマネジャ－
社会福祉士・精神保健福祉士
主任介護支援専門員
疋田 勝（ひきた まさる）
事業所電話番号 044-820-0350
メール m.hikita@kawaikyo.or.jp

事例①解説とミニ知識

事例 ①のポイントⅠ 厳しい経済状況で通院中の糖尿患者は、薬の間引きに注意！
◎ 診察室でのやりとり １、「仕事もなく、お金もない。お金の話は恥ずかしい」… まず心配なのは、今日の支払い。できれば、診療所に「相談担当者（看護師、事務など）」を決め、今日の会計での支払い可能額や、今後の支払い、治療内容の検討を。
２、「医療費相談室」の案内を、医師からするか、「相談担当者」からするか？
… 医師との関係性次第。付き合いが浅いのに、入り込みすぎると、「治療中断」の可能性あり。
できれば、「詳しいことは相談担当から」という方がベター。
こういう患者さんで多いのは、会計事務窓口で、手持ち不足で支払せず、そのまま中断する場合と、薬局の窓口で、「まだ薬があります」と間引くケース。
心配な患者さんは、会計事務、薬局からフィードバックもらえる仕組みづくりを。2
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事例①解説とミニ知識

事例 ① のポイント Ⅱ 以前どのような生活で、何によって、どう変化したのか？
◎ 相談室でのやりとり １、基本は、収入を増やすか、支出を減らすの２つ。
…関係性が出来ていない場合、または単発相談は、「収入増」の検討が有効。
２、会社員（社会保険あり）は、まず傷病手当の検討を。
…勤務している方で、コロナ感染、またはコロナ疑いで休職の場合、例外で国保でも、後期高齢者でも、傷病手当がもらえるケースあり。
３、糖尿病でも障害年金がもらえます。
…合併症や、血糖コントロール、神経障害で評価。
４、最後は、生活保護の検討。
…生活保護基準、単身者は７万＋家賃５万がライン。
具体的な対象になるかは、つくろい東京ファンドの「フミダン（生活保護計算、申請書作成ＨＰ）」を
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事例①解説 傷病手当（コロナと通算化の件）

国民健康保険、後期高齢者特例4

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事例 ①解説

障害年金（初診日、保険料納付、障害状態の３つがポイント）

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事例

①解説

生活保護（「最低生活費」を収入が下回るか？フミダン利用を）

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事例 ②

解説とミニ知識

事例 ②のポイントⅠ 厳しい経済状況で通院中の歯科患者は、受診中断に注意！
◎ 診察室でのやりとり

１、「歯科患者の中には、保険でいい治療はできない」と、担当医に言われている場合も少なくない。
… 通院回数、費用見込み、治療選択について、丁寧に説明する歯科は、高齢者（もちろん高齢者以外も）に人気。
２、「医療保険が使える治療かどうか」は、明確に。
… 「保険も使えるけど、保険治療だとすぐダメになるんだよねー。インプラントじゃないと、歯が崩れてきて、大変なことになるよー。」⇒ 結局、一択しかなく、高額を要求されるので行きたくない。

医科の病状説明でもよくありますが、結局のところ、１つしか治療選択ができず、それ以外の選択は答えにくい状況だった、ということは、相談場面でよく聞きます。
私の法人の歯科は、無料低額診療もやっていますが、患者さんには、「生協の歯科なら、無理に自費診療をすすめないと思って」と言われることが多いと言ってました。

事例 ②

解説とミニ知識事例 ① のポイント Ⅱ 「事実」と異なる「思い込み」が中断患者を生みます。
◎ 相談室でのやりとり １、「わかっていると思って説明していない」ことは？
…歯科医の方は、経済的に心配だし、なるべく保険で、と思っていても、患者に伝えてますか？
２、住民票の「世帯分離」という解決方法について…「生計が別」であれば、夫婦でも可。
社会保険の扶養、税申告とは別と考えてＯＫです。
離れた別世帯でも、扶養に入れたり、税扶養は可。
３、世帯分離を行えば、介護保険料、医療保険料、入院・入所食事代、高額療養費上限など、すべてが変わってきます。
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事例②

解説１ 市民税非課税限度額を上げる。

「市民税非課税世帯」は、条件が合えば、収入が上回っていても非課税に変更できます。
（川崎市高齢者非課税世帯は、単身155万円以下、夫婦211万以下の年金収入が対象）◆身体障害者手帳1～6級をとる（知的、精神等も可）。
税申告すれば、◆介護保険の要介護認定をうけて、 「障害者控除２４５万以下対象認定証明書」を取る（５年さかのぼり申請可）。
非課税に！！
◆「寡婦（夫）控除」の申請をする。
☆年金収入ー 公的年金控除１１０万 ＝年金所得です。

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事例② 解説２世帯分離をする(解説１と併用可）。

「世帯分離」は、住民票の窓口に、住民移動届を出せば完了です。
(〇「生計が別のため」、×「制度利用のため」) … 役所の対応はまちまちです。
◆「世帯分離」でどちらかが「非課税世帯」になる場合、「世帯分離」の検討を。
◆「世帯分離」を考える場合、①～③は、根拠法も、運用も、すべて別です。
①住民票の世帯員（条件 居住と生計を共にする）②税の扶養親族（条件 親族で生計を一にし所得３８万円以下の人）③被用者保険の被扶養者（条件 被保険者に生計依存）
国保（世帯単位）は①の住民票の世帯と連動します。

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医科、歯科の皆様、「無料低額診療」をはじめませんか？
◆ ソーシャルワーカーとしての私の意見としては、「弁護士や債権回収会社を使う方法」は、「手遅れ」や「中断」を生みやすい。「悪質未収者（明らかに資産があるのに支払わない方）」限定。
… 患者側からすれば、「見捨てられた」印象になる。特に病衣レンタルは、１回程度滞納しただけで、債権回収会社に回すところもあり、要注意。弁護士から請求がくるのは、悪印象。
◆ 「患者さんにやさしい診療所」になる方法の１つとして、「無料低額診療」をお伝えします。

医科、歯科での「無料低額診療」とは？
…川崎医療生協は、すべての医科、歯科、老健で実施しています。他は、民医連、医療生協、済生会等（説明）社会福祉法２条第３項第９号の規定により、生活困難者が経済的な理由により、必要な医療を受ける機会を制限されることがないよう、無料または低額な料金で診療を行う事業。
（対象）低所得者、要保護者、ホームレス、DV被害者、人身取引被害者等の生計困難者。
（基準）要保護者＋減免者が取扱患者１０％以上、相談員配置（事務可）、無料健康相談、又は保健教室等実施。地域の高齢者・障害者施設との連携、休日又は夜間診療など。
（適用）基本的には３ヶ月～６ヶ月（更新有）。全額免除、一部免除など。次の制度の繋ぎ。

医科、歯科の皆様、「無料低額診療」をはじめませんか？
「無料低額診療」は、どのように「お金がない」方に有効か？
① 病院・診療所に対する未収について、お金の問題に踏み込むのは、ベテランの相談員でも容易ではないですが、「無料低額診療の審査に必要」といえば、詳しい事情や、資産状況などが確認可。
② 生活保護申請の場合は、申請から14日（長くて30日）、身体障がい者手帳取得だと、診断書を出して、1ヶ月～数ヶ月。債務整理のための破産宣告をする場合は、準備に3ヶ月、破産手続きに3ヶ月です。長いと1年位はかかります。成年後見制度の申請は、約半年～1年程度ですが、市町村申し立てなどだと、もっとかかる場合もあります（最近は早くなってきましたが、自治体格差有）。
国保法４４条によって、国保一部負担減免を申請する場合でも、自治体にもよりますが、家計簿を作成したり、必要書類（医療機関証明など）を準備したりする時間が必要となりますので、やはり3ヶ月～半年、場合によって1年はかかるかも知れません。
診療所に相談担当の方がいなかった場合、親身に相談に乗ってくれる方（役所、包括、ケアマ
ネ、社協、自立支援相談員、ソーシャルワーカー、民生委員など）にたどり着くまでにも、3ヶ月～半年はかかると思います。
まず、お金の心配なく診療は続けて、3ヶ月～半年のうちに相談機関や制度につなげられれば、「手遅れ」「中断」せず、そのまま外来に通院し続けることが可能になるのです。
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医科、歯科の皆様、「無料低額診療」をはじめませんか？
「無料低額診療」事業のはじめかた …参照 吉永純他編著『無料低額診療のすべて』クリエイツかもがわ発行① 無料低額をはじめる2つの方法

１、第2種社会福祉事業ルート、 ２、地方厚生局認定ルート② 法人としてのメリット １、生計困難者にも医療が継続できる。
２、医療費を理由とした受診中断対策に有効。
３、窓口未収金対策の気苦労が軽減される。
４、法人税、固定資産税が減免、または減額される（法人の種類による）。
５、企業の社会的責任のアピールと評価が高まる。
… 私は、この本で紹介されている5点に加え、「熱心なコアリピーター」を生み、「口コミ効果」で、地域における存在価値が高まる、ということをお伝えしたいと思います。
③ 医業収益を増やす方策 １、新患を増やす ２、患者の受診単価を増やす ３、リピーターを増やす…医療機関の収益改善対策でいわれる、この「３つの方法」からいえば、としても有効
１、「口コミ効果」で患者が増える ➡ あそこにいけば助けてくれる。
２、生活保護、障害医療、指定難病などの取得により、検査控え、処方控え、入院控えせず、医療が提供できる。
３、身体障がい者手帳や障害年金、指定難病など、定期的に診断書の提出が必要であり、慢患であれば、ずっと通院が継続する。

現場でできる介入方法…まず、「医療費相談担当」を決めること♦ ソーシャルワーカーがいない現場で、どのように医療費相談をすすめるか？
主に相談を受ける担当者を決めましょう！！（話しやすい人、事務でも看護でも可）① 自らの医療機関の患者フローの中で、患者が「気楽に話せるところ」はどこですか？ … 新患受付（又は入院受付）、診察待合、会計、薬局② カギになるのは、事務、薬局です（＋ケアマネ契約している人はケアマネ）。
・新患➡ 保険加入の確認。無資格、資格証明書は即対応。
・入院受付 ➡ 無保険、無資格は即役所の生活保護に連絡を。
・診察待合 ➡ 身なりや挙動などで、「気になるとき」は声かけを。
・会計➡ 「持ち合わせない」「今日保険証忘れた」は要チェック。
・薬局➡ 「お薬あるのでいいです」は要注意。気になる情報は、院外薬局でも戻してもらうようにする。
・ケアマネ他➡ 自宅訪問事業者は、「事情」を把握している場合が多い。
③ 「気になる事情」を対応、報告することを奨励していますか？
より「声の小さい人」の意見を尊重するのが民主主義。職員に「やさしく」なければ、患者にも「やさしく」ならない。他機関へも同じ。
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（まとめ）「治療をあきらめない」ための支援を実践する皆様へ① 「生活困難を抱える方」「介入に拒否的な方」への支援。
・まずはゆっくり話を聞き、関係作りを。課題を整理し、「優先順位」を検討しましょう。
・追い詰めない、無理しない、でもあきらめない。
② 人と環境をつなぐ。過去と今、今と未来をつなぐ支援。
・知人や、関係機関、支援者などの人とつなぐ。活用できていない社会資源・情報とつなぐ。
・これまで生きてきた中での患者の思い、生き抜いてきた力、未来への希望・可能性とつなぐ。
③ 「あの医療機関に行けばなんとかしてくれる」を、地域に広げていきましょう。
できれば、無料低額診療所の検討をお勧めします。支援するための「選択肢」を広げましょう。
◆ うまくいかないときは、「ベスト」ではなくても、「モアベター」な選択と考えること。どんな結果になっても、患者は、悩みを話せたことや、感情表出できたことで、一歩前に進んでいます。
◆ 「燃え尽き」の公式…思い入れが強い＋手が抜けない ＋むくわれない ＝燃え尽き（水澤都加佐）◆ 「希望」の公式 … 願望 × 能力 × 自信 ＝見込みと可能性（スナイダー）＝希望が見えないのは、何が欠けているのかをみていく（ストレングスモデル）
困ったときは、保険医協会医療費相談にお電話を！！（第３水 １４時～１７時045-313-2225）

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