日呼吸誌●症

10（5），2021

421

例

左胸水貯留を契機に Sjögren 症候群と診断し IgG4 関連胸膜炎の合併を疑った 1 例
敬大＊

安東

清水

郷子

杉浦真貴子

藤江

俊秀

要旨：76 歳女性．左胸痛，倦怠感にて受診し左胸水を認めた．胸膜針生検で，線維性に肥厚した胸膜と，局所的に IgG4 陽性形質細胞の浸潤を認めた．一方で，眼と口腔の乾燥症状があり血清の抗 SS-A・抗 SS-B 抗体陽性で Sjögren 症候群（Sjögren’s syndrome：SS）と診断したが，左胸水中の抗 SS-A・抗 SS-B 抗体も上昇していた．ステロイド投与を開始し，胸痛と倦怠感，胸水は消失した．SSに左胸水貯留を伴うことや IgG4
関連胸膜炎を合併することは稀であり報告する．
キーワード：IgG4 関連疾患，Sjögren 症候群，胸膜炎
IgG4-related disease, Sjögren’s syndrome, Pleuritis

緒言

IgG4 関連疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）は全身性の疾患とされている が，胸腔内のみ病変を有する
1）

内服薬：ベポタスチン（bepotastine）20 mg/日，ウル
ソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）600 mg/日，ベザフィブラート（bezaﬁbrate）200 mg/日，レボチロ
キシン（levothyroxine）50 μg/日．

例も近年報告されている2）3）．一方で高 IgG4 血症や IgG4

生活歴：喫煙歴なし，アスベスト曝露歴なし．

陽性形質細胞の浸潤は，アレルギー性疾患や一部の悪性

職業歴：事務職．

腫瘍 ，リウマチ性疾患 で認められ，時に判断に苦慮

家族歴：特記事項なし．

する．

現病歴：20XX 年 2 月，3 週間続く左胸痛を主訴に受診

4）

5）

Sjögren 症候群（Sjögrenʼs syndrome：SS）は眼や口した．胸部単純 X線写真で左胸水を認め，CRPは 2.3 mg/

腔の乾燥症状を主症状とする自己免疫性疾患で，胸水貯dL で，抗菌薬を 2 週間内服した．胸痛は軽減したが胸水留を伴う報告はわずかである ．我々は胸水貯留を契機の減少はなく，CRP は横ばいであった．またこの頃よりに SSと診断し，IgG4 関連胸膜炎の合併を疑った 1 例を経

強い倦怠感が持続していた．20XX年 5 月，左胸痛の再燃

験したため報告する．

と左胸水の増加を認め，精査目的に入院した．

6）

症

例

入院時現症：身長 147.0 cm，体重 37.1 kg．体温 36.2℃，
血圧 130/71 mmHg，脈拍 78 回/分・整，SpO2 97％（室内患者：76 歳，女性．

気）．意識清明．眼瞼結膜の貧血あり．眼・口腔の乾燥

主訴：左胸痛，倦怠感．

あり．唾液腺腫脹なし．甲状腺触知せず．表在リンパ節

既往歴：20XX−18 年に ALP，γ -GTP 上昇と抗ミトコ

触知せず．左肺胞呼吸音の低下あり．腹部は平坦・軟，

ンドリア抗体陽性で，肝生検にて原発性胆汁性胆管炎と圧痛・波動感なし．皮疹認めず．右手関節に軽度の疼痛

診断．20XX−4 年慢性蕁麻疹．20XX−3 年より腎機能と腫脹あり．

の低下があり，20XX−1 年に高 Ca 血症と高血圧に伴う入院時検査所見（Table 1）： 血液検査で CRP，IgE，

慢性腎臓病と診断．副甲状腺腺腫による高 Ca 血症の診

IgG，可溶性 IL-2Rが上昇していた．血液・胸水いずれも断で副甲状腺切除術を施行，同時に橋本病と診断．

抗 SS-A・抗 SS-B 抗体，IgG4 の上昇を認めた．胸水は黄色混濁したリンパ球優位の滲出性胸水であった．

連絡先：安東 敬大〒 170‒8476 東京都豊島区南大塚 2‒8‒1
東京都立大塚病院内科＊

現所属：東京医科歯科大学呼吸器内科（E-mail: andopulm@tmd.ac.jp）（Received 16 Feb 2021/Accepted 12 Jul 2021）

入院時画像所見（Fig. 1）：胸部単純 X 線写真で左胸
水，CT で左胸水，縦隔リンパ節腫大，両肺野の薄壁嚢胞を認めた．気管支血管束や小葉間隔壁の肥厚は認めなかった．腹部で既知の両側尿管結石と左腎の萎縮を認めた．膵臓の腫大や後腹膜の肥厚は認めなかった．ガリウ
ムシンチグラフィで異常集積は認めなかった．

422

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
Neut
Lymp
Mono
Eosino
RBC
Hb
Ht
Plt

3,700 /μL
70.8 %
11.3 %
11.2 %
6.6 %
273×104 /μL
8.0 g/dL
23.9 %
25.0×104 /μL

Biochemistry and serology
TP
8.0 g/dLAlb
2.3 g/dL
LDH
371 U/L
AST
50 U/LALT
15 U/L
BUN
33.5 mg/dL
Cr
1.63 mg/dL
Na
136 mmol/L
K
3.5 mmol/L
Cl
107 mmol/L
ALP
160 U/Lγ -GTP
18 U/LAmy
56 U/L
T-bil
0.8 mg/dL
T-chol
119 mg/dL
NT-proBNP
2,454 pg/mL
2.18 pg/mL
Free T3
0.87 ng/dL
Free T4
TSH
9.02 μU/mL
ACE11.2 U/L＊

10（5），2021

Laboratory ﬁndings on admission

CRP
Ferritin
IgG
IgG4
IgA
IgM
IgE
C3
C4
CH50
Cryoglobulin

10.27 mg/dL
4,671.9 ng/mL
3,207 mg/dL
182 mg/dL
722 mg/dL
91 mg/dL
620 U/mL
97 mg/dL
25 mg/dL
56 U/mL（−）

Antibody
ANA（speckled）
×80
Anti-CCP ab
0.6 U/mL＞240 U/mL
Anti-SS-A ab＊
53.9 U/mL
Anti-SS-B ab＊
MPO-ANCA＜0.5 U/mL
PR3-ANCA＜0.5 U/mL
Anti-RNP ab（−）
Anti-ds-DNA ab
2.5 IU/mL
RF
1.0 U/mL
Tumor markers
sIL-2RCEA
CYFRA
ProGRP

3,645 U/mL
1.8 ng/mL
2.5 ng/mL
72.8 pg/mL

Infection markers
Procalcitonin
T-SPOT.TB

2.26 ng/mL（−）

Urinalysis
ProteinOccult blood

（−）
（2+）

RBC
WBC
Epithelium

1‒4 /HPF
0‒1 /HPF
0‒1 /HPF

Pleural eﬀusion
Cell count416 /μL
Neut
9.4 %
Lymp
90.6 %
TP
5.8 g/dL
LDH
239 U/L
Glu
80 mg/dLAmy
46 U/L
ADA
26.2 U/L
Ferritin
2,739.3 ng/mL
Hyaluronic acid
6,425 ng/mL
ANA（speckled）
×40＞240 U/mL
Anti-SS-A ab＊
63.2 U/mL
Anti-SS-B ab＊
IgG4
122 mg/dL
Cytology
CultureBacteria
Acid-fast bacilli
PCR-TBClass II
negative
negative
negative

Fluorescence enzyme immunoassay.

臨床経過：左胸腔ドレナージと経皮的胸膜針生検をン（prednisolone）20 mg/日を開始し翌日には解熱，1 週行った．胸膜針生検で線維性に肥厚した胸膜と局所的に間で胸水，胸痛と倦怠感は消失した．現在は 5 mg/日をリンパ球，形質細胞浸潤を認め，形質細胞浸潤の多いと内服中で再燃は認めていない．

ころで IgG4 陽性細胞数が 15〜38 個/HPF，IgG4/IgG 陽性細胞比が 50％であった．花筵状線維化や閉塞性静脈炎

考察の所見は認めなかった（Fig. 2）．この結果は IgG4 関連疾IgG4-RD は全身臓器の腫大，高 IgG4 血症と IgG4 陽性

患包括診断基準で確定診断群，IgG4 関連呼吸器疾患診断

形質細胞浸潤を特徴とする全身性炎症疾患である1）．Fei

基準で疑診群に相当した．悪性リンパ腫も鑑別としたが，らの報告では胸腔内病変は 35.1％，このうち肺門・縦隔

胸水フローサイトメトリーでκ /λの restriction，B細胞のリンパ節腫大は 52.9％，胸膜肥厚は 16.1％，胸水は 4.6％

clonality はなく否定した．

であった7）．Sakata らの IgG4 関連胸膜炎 37 例の報告で

一方 6 年前から眼と口腔の乾燥症状があり，Schirmer

は，平均年齢 63.5 歳，78％が男性で，21 例は両側，11 例

test陽性，Rose Bengal test陽性，唾液腺機能低下（Gumは片側であった．胸水の所見が得られた 24 例中 22 例がtest陽性）を認め，血清抗 SS-A・抗 SS-B抗体陽性で厚生

滲出性，1 例が漏出性で，全例でリンパ球優位の増加が労働省研究班の診断基準を満たし SS と診断した．口唇あり，10 例で IgG4 の上昇があった．さらに 3 例の乳び胸生検は患者の同意が得られず施行できなかった．

が報告されている8）．また胸水 ADAが上昇する症例もみ以上より胸水貯留の原因は SS または IgG4-RD と考えた．入院後発熱があり胸水管理に難渋し，プレドニゾロ

られている9）．胸腔鏡所見では胸膜に水泡状結節，乳白色の胸膜プラークを認めたと報告されている10）．

SS に胸水を認め IgG4 関連胸膜炎合併を疑った 1 例

B

C

D

E

423

A

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest radiography shows pleural eﬀusion in the left thoracic cavity. (B-E) Computed tomography (CT) of the chest and abdominal ﬁndings. (B) Multiple thin wall cysts and left pleural eﬀusion (red arrows). No
thickening of bronchial vascular bundles or interlobular septa. (C, D) Multiple mediastinal lymph nodes (yellow arrows).
(E) Normal-sized pancreas and left kidney atrophy (yellow arrows).

A

B

C

Fig. 2 Pathological tissue. (A) Hematoxylin-eosin (HE) staining: there is ﬁbrous thickening of the pleura and inﬁltration oflymphocytes and plasma cells. (B) IgG staining. (C) IgG4 staining showing IgG4-positive cells (>10/HPF). The IgG4/IgGpositive cell ratio is 50% locally.

他臓器に病変がなく胸腔内病変のみ認めることは稀だ

8 例で IgG4-RDに特有の所見を認めたという報告もある12）．

が，近年では国内でも報告されている2）3）．Murata らは一方で，高 IgG4 血症や病変部位への IgG4 陽性形質細確定診断がつかなかった滲出性胸水 35 例に対し後方的に胞の浸潤はアトピー性皮膚炎，天疱瘡，気管支喘息，多胸膜組織の免疫染色を行ったところ，12 例で IgG4＞10

中心性 Castleman 病や一部の悪性腫瘍 4），リウマチ性疾個/HPFかつ IgG4/IgG陽性細胞比＞40％を満たしたと報患 5）で認められ，血清 IgG4 の上昇はリウマチ性疾患や健告した ．さらに原因不明の線維炎症性胸膜病変 22 例中常者でみられることもあり総合的な判断を要する．SSの

11）

424

日呼吸誌

Table 2
ReportedAge Sexyear

10（5），2021

Reported cases of Sjögrenʼs syndrome with pleural eﬀusionSerum
PE cells Pleural（/μL） biopsy ANA Anti-SS-A Anti-SS-B

PE

PE
CRP
ANA Anti-SS-A Anti-SS-B（mg/dL）

1989

64

F bilateral

ND

ND

+

−

+

ND

ND

ND

ND

1995

40

F bilateral

2,100

ND

×80

×64＊

×8＊

15

ND

ND

ND

1995

62

M

right

2,600

done

×40

×4＊

×8＊

17.7

ND

×4＊

×8＊

1996

53

F

left

ND

ND

×160

+

+

11

×80

ND

ND

1996

73

F bilateral

ND

done

×160

−

−

1.1

×80

−

−

1997

70

M

11,000done ×1,280

+

−

ND

ND

+

−

2000

45

F bilateral

2,600

ND

×320

×16＊

×8＊

18.3

×320

×16＊

×4＊

2000

73

M bilateral

2,400

done

×320

+

+

2

ND

+

+

2008

65

M bilateral

1,520

done

×320

+

+

14

×80

+

+

2012

63

M bilateral

ND

ND

×320

×256＊

−

9.7

×320

×256＊

ND

2014

58

F bilateral

ND

ND

×1,280

+

−

13.9

ND

ND

ND

2015

49

F

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

2015

42

F bilateral

500

done

+

×320＊

×320＊

ND

+

+

ND

2015

69

F

ND

ND

done

ND

+

+

ND

ND

ND

ND

2017

40

F

right

5,830

done

×640

+

+

ND

×320

+

+

2018

71

F

left

1,420

done

×40

−

−

ND

ND

ND

ND

2020

50

F

right

ND

ND

−

−

−

ND

ND

ND

ND

2021

76

F

left

416

done

×80

+

+

10.27

×40

+

+

＊

left

right

: Ouchterlony method.

Reference＊＊
Alvarez-Sala R, et al. Chest
1989; 96: 1440‒1.
Kashiwabara K, et al. Nihon
Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi
1995; 33: 1325‒9.＊＊
Ogihara T, et al. Intern Med
1995; 34: 811‒4.
Suzuki H, et al. Br J Rheumatol
1996; 35: 72‒5.
Inoue T, et al. Shikoku Acta
Med 1996; 52: 68‒74.＊＊
Kawamata K, et al. Clin Exp
Rheumatol 1997; 15: 193‒6. 14）
Tanaka A, et al. Nihon
Kokyuki Gakkai Zasshi 2000;
38: 628‒31.＊＊
Horita Y, et al. Intern Med
2000; 39: 979‒84.
Teshigawara K, et al.
Respirology 2008; 13: 155‒8.
Makimoto G, et al. Case Rep
Rheumatol 2012; 2012: 640353.
Ohe M, et al. Eastern J Med
2014; 19: 54‒7.
Yamasaki Y, et al. Mod
Rheumatol 2015; 1‒4.
Ma D, et al. Int J Clin Exp
Pathol 2015; 8: 15322‒7.
Cruz-Pérez F, et al. Bol Asoc
Med P R 2015; 107: 13‒6.
Ferreiro L, et al. Arch
Bronconeumol 2017; 53:
598‒600.
Hosoda C, et al. Respirol Case
Rep 2017; 6: e00285.
Baenas DF, et al. Reumatol
Clin 2020; 16: 65‒8.
our case: In Japanese. PE: pleural eﬀusion, F: female, M: male, ND: not described.

＊＊

血 清 IgG4 値 の 報 告 で は 84 例 で 平 均 38 mg/dL だ が，生検を行った 7 例ではリンパ球の浸潤を認めた．IgG4-

135 mg/dL 以上の症例も数例みられた ．

RD に関して言及した報告はなかった（Table 2）．

5）

SSは口唇，耳下腺などの外分泌腺にリンパ球浸潤をき

Kawamataらは SSに伴う胸水貯留では，胸水中蛋白濃

たす自己免疫性疾患だが，胸膜炎合併例は 1％未満とき

度が血清より低いにもかかわらず抗 SS-A抗体の値は胸水

わめて少ない ．我々の検索では 17 例の報告を認めた．

中の方が高値を示すと報告し14），本例も該当した．

6）だ

口腔乾燥症状や涙液低下など SSと似た症状を呈する疾が，17 例の年齢中央値は 62 歳で，男女比は 5：12 であっ患として IgG4-RDである Mikulicz病が知られている．本た．SS に伴う胸膜炎では CRP は高い傾向にあり， 抗例は口唇生検，唾液腺生検は未施行だが，SSに特異度のSS-A 抗体は 12 例，抗 SS-B 抗体は 10 例で陽性であった．

高い抗 SS-B抗体が陽性で，原発性胆汁性胆管炎の約 70％

抗 SS-B抗体は SSの約 3 割で陽性とされるが，胸水貯留例に SSを合併することや，ステロイド導入後も乾燥症状がは約 6 割で陽性であった． 両側胸水は 9 例でみられた．

改善しない点から，SS の診断は妥当と考えた．

SS 全体の診断年齢中央値は 60 歳，男女比は 1：17

13）

胸腔穿刺を行った 9 例ではリンパ球優位の胸水で，胸膜

本例は胸膜に IgG4 陽性形質細胞浸潤を認めたが局所

SS に胸水を認め IgG4 関連胸膜炎合併を疑った 1 例

的で，IgG4 関連胸膜炎と確定することは困難であった．
他臓器に明らかな病変はなく，腎障害はあったが IgG4 関連腎臓病で特徴的とされるびまん性腎腫大，単発性腎腫瘤，腎盂壁肥厚病変 4）は認めなかった．また橋本病と診断されているが，IgG4 関連甲状腺疾患で特徴的とされる
甲状腺内の低エコー領域拡大はなく4），ステロイド治療後も甲状腺機能やサイズの変化は認めなかった．IgG4 関連胸膜炎では CRP 0.8 mg/dL 程度とされ11）12），本例の CRP
高値は SSによる胸水貯留を支持した．発熱もあり血管炎も鑑別としたが，ANCA陰性で腎機能は悪化なく，皮膚所見や消化器症状など他に血管炎を示唆する所見はなく否定的であった．

425

例．日呼吸会誌 2017；6：78‒83．
4）岡崎和一．全身疾患として診る IgG4 RD．日内会誌
2020；109：399‒411．
5）Yamamoto M, et al. Value of serum IgG4 in the diagnosis of IgG4-related disease and in diﬀerentiation from rheumatic diseases and other diseases.
Mod Rheumatol 2012; 22: 419‒25.
6）Strimlan CV, et al. Pulmonary manifestations of
Sjögrenʼs syndrome. Chest 1976; 70: 354‒61.
7）Fei Y, et al. Intrathoracic involvements of immunoglobulin G4-related sclerosing disease. Medicine(Baltimore) 2015; 94: e2150.
8）Sakata K, et al. Refractory IgG4-related pleural dis-

一方で血清 IgE の上昇を認めたが，SS と比較し IgG4RD で有意に IgE が上昇するとの報告がある15）．本例のIgG4 陽性は疾患特異的なものでない可能性があったが，縦隔リンパ節腫大や血清 IgE の上昇は IgG4-RD を後押しするものであった．また胸腔鏡下ではなくランダムな経
皮的胸膜針生検であり，病変の主座を捉えられていない可能性もあった．
このように胸水貯留は両疾患いずれの可能性もあり，他臓器を含め慎重に経過を追う必要がある．SSに胸水貯留をきたすことや IgG4-RD を合併することは非常に稀であり，貴重な症例と考え報告する．
本例の要旨は，第 237 回日本呼吸器学会関東地方会（2019年 11 月，東京）で発表した．
謝辞：本例の診療にご協力をいただいた当院病理診断科
加藤弘之先生に深謝申し上げます．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Hamano H, et al. High serum IgG4 concentrations
in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J
Med 2001; 344: 732‒8.
2）正木康晶， 他． 胸膜生検にて診断した胸膜炎合併
IgG4 関連疾患の 1 例．日呼吸会誌 2015；4：473‒7．
3）生山裕一，他．IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎の 1ease with chylothorax: a case report and literature
review. Intern Med 2021; 60: 2135‒43.
9）Nagayasu A, et al. IgG4-related pleuritis with elevated adenosine deaminase in pleural eﬀusion. Intern Med 2018; 57: 2251‒7.
10）Yasokawa N, et al. Thoracoscopic ﬁndings in IgG4related pleuritis. Intern Med 2020; 59: 257‒60.
11）Murata Y, et al. Association of immunoglobulin G4
and free light chain with idiopathic pleural eﬀusion.
Clin Exp Immunol 2017; 190: 133‒42.
12）Kasashima S, et al. Clinicopathological features of
immunoglobulin G4-related pleural lesions and diagnostic utility of pleural eﬀusion cytology. Cytopathology 2019; 30: 285‒94.
13）Tsuboi H, et al. Primary and secondary surveys on
epidemiology of Sjögrenʼs syndrome in Japan. Mod
Rheumatol 2014; 24: 464‒70.
14）Kawamata K, et al. Pleurisy in primary Sjögrenʼs
syndrome: T cell receptor beta-chain variable region gene bias and local autoantibody production in
the pleural eﬀusion. Clin Exp Rheumatol 1997; 15:193‒6.
15）Akiyama M, et al. Serum soluble interleukin-2 receptor is a useful biomarker for disease activity but
not for diﬀerential diagnosis in IgG4-related disease
and primary Sjögrenʼs syndrome adults from a deﬁned population. Clin Exp Rheumatol 2018; 36 (Suppl112): S157‒64.

426

日呼吸誌

10（5），2021

Abstract

A case of Sjögren’s syndrome with left pleural effusion associatedwith suspected IgG4-related pleuritis
Takahiro Ando＊, Kyoko Shimizu, Makiko Sugiura and Toshihide Fujie＊

Department of Internal Medicine, Tokyo Metropolitan Ohtsuka HospitalPresent address: Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental University

A 76-year-old woman visited the hospital with left chest pain and malaise, and radiological ﬁndings showed
left pleural eﬀusion. Histological examination of the pleural biopsy showed ﬁbrous thickening of the pleura and local IgG4-positive cells. On the other hand, she was diagnosed as having Sjögrenʼs syndrome, based on xerostomia,
xerophthalmia, and positive results for anti-Sjögrenʼs syndrome (anti-SS-A/SS-B) antibodies. The left pleural eﬀusion also showed an increase in anti-SS-A/SS-B antibodies. Soon after the initiation of corticosteroid administration, the left chest pain, malaise, and pleural eﬀusion disappeared. We report a rare case of Sjögrenʼs syndrome
with left pleural eﬀusion associated with suspected IgG4-related pleuritis.