日呼吸誌●症8（5），2019359

例

自然軽快する病変が複数臓器に異時性に生じ，診断に難渋したリンパ腫様肉芽腫症の 1 例
山根宏美

清水ゆかり

坂本一比古

丸山広高安道伊藤誠清隆

要旨：症例は 57 歳男性．20XX－5 年下肢皮膚潰瘍，20XX－2 年 8 月咽頭潰瘍性病変が出現して自然治癒した．20XX－1 年 4 月気管支肺炎として加療され改善．同時期に左反回神経麻痺が出現して水痘・帯状疱疹ウ
イルス血管症による多発脳梗塞と同感染による急性網膜壊死症と診断された．この間，胸部異常陰影が出現して 1 週間で軽快．20XX年 10 月両肺野に多発結節影やすりガラス影を認め，CTガイド下肺生検でリンパ腫様肉芽腫症（lymphomatoid granulomatosis：LYG）と診断．過去の咽頭部潰瘍も LYG と確認された．LYGは多彩な肺病変や全身病変を呈するが，寛解・増悪する自然経過が確認された稀な症例であり報告する．
キーワード：リンパ腫様肉芽腫症，EB ウイルス
Lymphomatoid granulomatosis (LYG), Epstein-Barr virus (EBV)

緒体の炎症細胞浸潤のみで自然治癒した．20XX−1 年 4 月

言気管支肺炎の診断で加療され改善したが，同時期に左反リンパ腫様肉芽腫症（lymphomatoid granulomatosis：回神経麻痺が出現して発熱が持続した．同年 6 月眩暈を1）

LYG） は 1972 年に Liebow らが報告した疾患である ．

契機に多発脳梗塞と診断されたが，左眼の視力障害も出Epstein-Barr virus（EBV）感染による B細胞性リンパ増現して，水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：殖性疾患で，組織学的に多数の反応性の非腫瘍性 T 細胞VZV）IgG 96.3 EIA価，VZV IgM陰性，前眼房水中 VZV-を伴い壊死や血管中心性病変を形成するのが特徴であDNA 陽性で VZV 感染による急性網膜壊死症と診断されり，肺を中心とした多臓器に病変を形成する．

た． 脳梗塞に関しても髄液中 VZV-DNA 陰性であった

今回我々は，自然軽快する病変が複数臓器に異時性にが，髄液 VZV IgGが検出上限以上で脳梗塞部に一致して生じ，診断に難渋した LYGの1 例を経験したので報告する．

多発性脳血管狭窄を認めたことより，VZV血管症による症多発脳梗塞と診断され，アシクロビル（aciclovir）やプ例レドニゾロン（prednisolone）40 mg等で加療された．こ

患者：57 歳，男性．の間，精査中に肺野に浸潤影，すりガラス影などが出現

主訴：発熱，咳嗽．

して抗菌薬治療を受け 1 週間で軽快していた．

家族歴：叔父が悪性リンパ腫．

胸部 CT では，20XX−1 年 4 月は両肺野に散在する気既往歴：中学生時副鼻腔炎．20 歳代扁桃切除．40 歳代
左精巣摘出（詳細不明）．

感染．痔瘻．

管支肺炎様の小粒状影やすりガラス影が主体であり（図1A），抗菌薬投与で 1 ヶ月後にほぼ消失，20XX−1 年 6 月

喫煙歴：40 本/日×40 年，55 歳で禁煙．

は浸潤影や気管支血管束周囲のすりガラス影と小葉間隔

現病歴：20XX−5 年下肢に皮膚潰瘍が出現して自然治

壁の肥厚，右下葉に淡い小粒状影が出現し（図 1B），抗癒した．20XX−2 年 8 月舌根から中咽頭に潰瘍性病変が菌薬投与で 1 週間後に軽快，20XX−1 年 10 月は胸膜直下出現し，悪性を疑い生検されたが壊死を伴うリンパ球主優位のすりガラス影と右下葉の不整な多発結節影が出現して（図 1C）その後結節影は消失，と推移していた臨床

連絡先：山根 宏美〒 866‒8533 熊本県八代市竹原町 1670
熊本労災病院呼吸器内科（E-mail: kokyukinaika-yamane@kumamotoh.johas.go.jp）（Received 14 Mar 2019/Accepted 18 Jun 2019）

経過が確認された．いずれも抗菌薬投与後に改善したが，広義間質に分布する陰影や結節影が出現しており，誤嚥性肺炎など感染症は否定的と思われた．
20XX 年 10 月，胸部 CT で両肺野に大小不同の多発結節影やすりガラス影を認め入院となった．

360

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B

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C

図 1 入院前の胸部 CT．（A）20XX−1 年 4 月の胸部 CT．両肺野に散在する気管支肺炎様の小粒状影やすりガラス影が主体で，1 ヶ月後にほぼ消失．（B）20XX−1 年 6 月の胸部 CT．浸潤影や気管支血管束周囲のすりガラス影，右下葉に淡い小粒状影が出現して，1 週間後に軽快．（C）20XX−1 年 10 月の胸部 CT．胸膜直下優位のすりガラス影と右下葉の不整な多発結節影が出現して，その後結節影は消失していた．

入院時現症：身長 175 cm，体重 57 kg，体温 37.3℃，血は否定的で，原因は特定できなかった（表 1）．

圧 103/64 mmHg，脈拍数 98/min・整，SpO2 96％（room

気管支鏡検査では診断に至らず，右下葉の結節影よりair）．眼瞼結膜に軽度貧血あり，表在リンパ節腫脹なし，CT ガイド下肺生検を施行した．組織学的には，病変は口腔内潰瘍なし，胸部聴診上 crackles（−），腹部平坦・広範な壊死を伴い，充満するように中型から大型の異型

軟で肝脾腫なし，脳梗塞後遺症により嗄声，左上下肢不細胞，小リンパ球，組織球など多彩な細胞浸潤を認めて全麻痺，右上下肢と左顔面の温痛覚低下あり，誤嚥なし，おり，血管壁への細胞浸潤など血管親和性を示した．免左下腿に潰瘍瘢痕あり．

疫染色で中型から大型の異型細胞は B 細胞性，小リンパ入院時検査所見（表 1）：軽度貧血と低アルブミン血球は T 細胞性であり，B 細胞性の異型細胞や組織球を多症，CRP 2.72 mg/dL と軽度の炎症反応を認めたのみで数認め，T細胞は少数であった．κ，λ染色ではモノクローあった．

ナルな増殖は認めなかった．EBV-encoded small RNAs

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では，両側中下肺hybridization（EBER-ISH）染色では，中型から野優位に大小不同の多発結節影とすりガラス影を認め

大型の B細胞に陽性像を認め，強拡大で 50 個以上の陽性た．胸部 CT では結節は外側域優位の分布であり，辺縁細胞を認めた．血管中心性分布ならびに小型 T 細胞を混不整で内部に気管支透亮像を伴っていた（図 2A〜C）．

じた炎症性背景を有する EBV陽性 B細胞よりなるリンパ肺底部優位に気管支周囲のすりガラス影や小葉間隔壁の増殖性病変であり，LYG grade 3 と診断した（図 3A〜肥厚も観察された（図 2D）．肝臓にも造影 MRIで炎症性F）．過去の咽頭部潰瘍組織も再検討の結果 LYG grade 2

偽腫瘍を疑う境界不明瞭な腫瘤性病変が出現していた．と診断された（図 3G，H）．R-CHOP 療法などの化学療法

入院後経過：多発血管炎性肉芽腫症や IgG4 関連疾患，を施行され肺病変は軽度縮小したが，治療抵抗性で肝臓サルコイドーシスなどを鑑別に各種検査を行い，KL-6や腎臓にも病変が出現し，肝不全と日和見感染症を合併

3,819 U/mL，sIL-2R 1,666 U/mL と上昇を認めた．VZVして 7 ヶ月後に死亡した．

IgG は低下していたが，VZV IgM は軽度上昇していた．
IgG 619 mg/dL，末梢血 CD4 173/μLと低下しており免疫考察不全を疑ったが，human T-lymphotropic virus（HTLV）-1

LYG は 1972 年に Liebow らによって初めて報告された感染症や human immunodeﬁciency virus（HIV）感染症

疾患1）で，EBV 感染による B 細胞性リンパ増殖性疾患で自然軽快する病変が複数臓器に異時性に生じた LYG

表1
血算WBC
Neut
LyMo
Eos
Baso
RBC
Hb
Plt
CD4
CD8
生化学
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
γ -GTP
CPK
BUN
Cr
NaK
Cl
Ca

6,900 /μL
62.2 %
25.4 %
11.6 %
0.7 %0.1 %395×104 /μL
11.3 g/dL
35.7×104 /μL
14.4 %（173 /μL ）45.8 %

入院時検査所見
血清CRP
RFANA
抗 CCP 抗体
抗 SS-A 抗体
抗 SS-B 抗体
抗 ARS 抗体
PR3-ANCA
MPO-ANCA
IgG
IgG4IgA
IgM
ACEリゾチーム

6.2 g/dL
3.7 g/dL
感染
1 mg/dLVZV IgM
13 U/LVZV IgG
8 U/L
β -D-グルカン
314 U/L
アスペルギルス抗原
24 U/L
クリプトコッカス抗原
28 U/L
T-SPOT
31 mg/dL
CMV pp65 抗原
1.55 mg/dL
HTLV-1 抗体
136 mmol/L
HIV 抗原・抗体
3.8 mmol/L
103 mmol/L
8.7 mg/dL

2.72 mg/dL
4.8 IU/mL＜40 倍＜0.6 U/mL
＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜5.0＜1.0 U/mL
＜1.0 U/mL
619 mg/dL
2 mg/dL
128 mg/dL
160 mg/dL
14 U/L
8.3 μg/mL

1.12 抗体指数36.5 EIA 価
7 pg/mL
陰性陰性陰性陰性
陰性陰性

VZV：varicella-zoster virus antibody，CMV：cytomegalovirus，HTLV：
human T-lymphotropic virus，HIV：human immunodeﬁciency virus．

ABCD

図 2 入院時胸部 CT．（A〜C）多発結節影は外側域優位の分布であり，辺縁不整で内部に気管支透亮像を伴っていた．（D）肺底部優位に気管支周囲のすりガラス影や小葉間隔壁の肥厚が観察された．

361

362

日呼吸誌

8（5），2019

A

B

C

D

E

FGH

図 3 病理組織所見．（A〜F）CT ガイド下肺生検組織．
（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色弱拡大像：リンパ球浸潤とともに広範な壊死を認める．（B）Elastica van Gieson（EVG）染色中拡大像：血管中心性の病変を認める．
（C）CD20 染色：中型から大型の異型リンパ球に陽性像を認める．（D）CD3 染色：反応性の小型の Tリンパ球を混じている．
（E）HE染色強拡大像：中型から大型の異型細胞，小リンパ球，組織球など多彩な細胞浸潤を認める．
（F）EBER-ISH染色：中型から大型の B細胞に陽性像を認め，EBER陽性細胞数は強拡大で 50 個以上であった．（G，H）咽頭部潰瘍生検組織．（G）HE染
色中拡大像：中型のリンパ球の浸潤像を認める．（H）EBER-ISH染色：EBER陽性細胞数が強拡大で 5 個以上 50 個未満であり，LYG grade 2 相当であった．

ある．組織学的に多数の反応性の非腫瘍性 T 細胞を伴い症例 5）もあれば，逆に，結節影の後にすりガラス影が出壊死や血管中心性病変を形成するのが特徴で，肺に疾患現した症例もあり8）9），経過はさまざまである．の主座があり（＞90％），皮膚，中枢神経，腎臓，肝臓など多臓器に病変を形成する．

LYG は免疫不全を背景に発症すると考えられており，メトトレキサート（methotrexate）などが誘因となり EBV

肺病変の画像所見は多彩であるが，最も典型的な所見が再活性化すると思われることが報告されている8）10）．本は両肺野の多発結節影であり約 80％の症例で認めると報症例では IgG と末梢血 CD4 が低値であり，背景に免疫不告されている ．両側中下肺野の末梢優位に，大小不同全の存在が疑われたが，原因は特定できなかった．

2）の境界明瞭または不明瞭な多発結節影が気管支血管束やまた，経気管支肺生検での LYGの診断率は約 15〜30％

小葉間隔壁に沿って分布し2）3），大きな結節では壊死をきと低く，診断には比較的大きな検体を必要とするが，生たして内部に低濃度域や空洞を伴うこともある4）．浸潤検が容易な皮膚病変からの EBER陽性率は 23％と低く病影や網状粒状影もみられ，稀だがすりガラス影が主な所変が過小評価される可能性があるため，生検部位を選択見となるもの5） や，薄壁の嚢胞性病変も報告されていする際には注意が必要である11）．

る3）6）．結節影や浸潤影は air bronchogram や血管貫通像

わが国での過去 10 年間の報告では，本症例のように肺を伴うことも多く，陰影が移動する所見も本疾患の特徴

外病変で発症した LYGの多くは半年から数年以上経過しとされている7）．て症状が増悪した後に診断されており，早期診断が困難

本症例は抗菌薬投与後に陰影が消失しているが，臨床であることが示唆される．LYG の grade と多臓器病変の経過からは LYGの肺病変が自然寛解したと思われた．本有無との間には関連はみられなかった．全 grade で過去症例は寛解・増悪を繰り返す経過中に多彩な胸部 CT 所の報告10）12）のように MTX の中止のみで改善した症例が見を呈しており，初診時は気管支肺炎様の小粒状影やす存在する一方で，多剤併用化学療法を施行された grade

りガラス影が主体であり，その後気管支血管束の肥厚や3 の症例では治療無効や感染症合併による死亡例が多く，周囲のすりガラス影や小葉間隔壁の肥厚，小粒状影，浸予後不良である（表 2）．

潤影が出現した後に多発結節影が出現した．ただし，本本症例では，自然軽快する病変が複数臓器に異時性に症例のようにすりガラス影の後に多発結節影が出現した生じたこと，経過中に他疾患を併発したこと，初診時の自然軽快する病変が複数臓器に異時性に生じた LYG

表2363

わが国で報告された LYG 20 症例のまとめ

免疫不全関連基礎疾患初発部位診断までの経過

Grade

治療転帰筆頭著者

報告年

63 歳，M

糖尿病

肺検診 FDG-PET

1切除改善

Arai H

200949 歳，M

後天性免疫不全症候群

脳ART 後生検

1ART改善Kano Y2017

63 歳，Fシェーグレン症候群，乳癌

胃自然退縮 5.5 年後肺，リンパ節病変

1MDT

改善

蓮実健太

2017

40 歳，Fなし

脳未診断ステロイド＋MTX→
半年後肺，脾，リンパ節

1MTX＋リツキシマブ

改善，感染死亡

Tanaka H

2015

73 歳，F

関節リウマチ肺，肝CT ガイド下肺生検後増悪，胸腔鏡下肺生検

2

MTX 中止

改善

尾形朋之

2013

76 歳，M

関節リウマチ，自己免疫性肝炎

肝自然退縮 6 ヶ月後
肺病変

2

MTX 中止改善

稲葉恵201110）

78 歳，Mなし

肺，脾，リンパ節肺病変寛解・増悪，
4.5 年後肺切除

2切除＋MDT改善

遠藤健夫

2014 7）

83 歳，M

肺腺癌

肺，リンパ節未診断ステロイド漸減中悪化，
皮膚病変

2

PSL＋CPA

改善，肺塞栓症死亡

稲葉200971 歳，Mなし

肺未診断ステロイド
漸減中悪化

2

MDT無効，死亡

古田健二郎 2010 5）

70 歳，F

関節リウマチ

肺，腸間膜，甲状腺剖検診断

2〜3

MTX 中止

無効，死亡

伊藤祥子

2015

85 歳，F腎癌

肺腎癌術後肺病変指摘

3切除改善

西川仁士

2016

65 歳，F

関節リウマチ

肺，皮膚皮膚病変生検

3

MTX 中止改善Oiwa H2014 12）

79 歳，M

関節リウマチ

皮膚2 年後多発性口腔潰瘍

3

MTX 中止改善

Higashi Y

2017

63 歳，Mなし

肺，リンパ節，脾未診断ステロイド漸減中増悪

3

MDT

改善

春名茜

2012

85 歳，Mなし

肺未診断ステロイド開始，剖検診断

3

ステロイド
パルス改善，感染死亡

小坂充2013 9）

71 歳，Mなし

肺

胸腔鏡下肺生検診断

3MDT，ステロイド改善，感染死亡

小坂充2013 9）

60 代，M

白血球減少症

肺，脳

体重減少 4 ヶ月後病変出現

3MDT＋全脳照射無効，死亡

奥野大輔

2013

63 歳，F

関節リウマチ肺，リンパ節，肝，副腎約 2 週間で急速肺野病変増悪

3MDT

無効，感染死亡

日下祐2017 8）

87 歳，F肺結核

肺（皮膚）皮疹ステロイド外用剤
消失，未検

3

経過観察増悪森岡崇

2012

74 歳，Fなし

脳

自然縮小後短期間で急速増大

3無治療

死亡

Takeishi G

2011

年齢，性別

恵

ART：anti-retrovirus therapy，MTX：methotrexate，MDT：multiple drug therapy，PSL：prednisolone，CPA：cyclophosphamide．

画像所見で典型的な結節影を認めなかったことより診断に難渋した．LYGは多彩な画像所見を呈するため，特に典型的な多発結節影を認めない症例でも鑑別疾患の一つとして考慮することが早期診断のために重要であると思われた．
栗脇一三先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

1）Liebow AA, et al. Lymphomatoid granulomatosis.
Hum Pathol 1972; 3: 457‒558.
2）Hare SS, et al. The radiological spectrum of pulmo-

謝辞：本稿を終えるにあたり，本症例の病理所見についてご教授いただきました当院病理診断科

引用文献

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日呼吸誌

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single institute experience: pathologic ﬁndings and12）Oiwa H, et al. Grade 3 lymphomatoid granulomato-55．
8）日下

sis in a patient receiving methotrexate therapy forrheumatoid arthritis. Intern Med 2014; 53: 1873‒5.

祐，他．急速に進行する呼吸不全を呈したリンパ腫様肉芽腫症の 1 例． 日呼吸会誌 2017；6：
205‒9．

Abstract

A case of lymphomatoid granulomatosis with spontaneous regression of
metachronous multiple organ lesions
Hiromi Yamane, Yukari Shimizu, Kazuhiko Sakamoto,
Hirotaka Maruyama, Makoto Ando and Kiyotaka Ito

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Rosai Hospital
We report a case of lymphomatoid granulomatosis (LYG) with pharyngeal and pulmonary involvement. A
57-year-old man had developed skin ulcers on his leg ﬁve years ago and pharyngeal ulcers two years ago, which
had regressed spontaneously. The patient had undergone antimicrobial therapy for bronchopneumonia one yearago. Almost two months later, he developed left recurrent laryngeal nerve palsy and was diagnosed with multiple cerebral infarctions associated with varicella-zoster virus vasculopathy and acute retinal necrosis from the infection due to the virus. During this period, chest computed tomography (CT) revealed multiple consolidations
and ground-glass opacities that spontaneously disappeared within a week. He was admitted with multiple nodules and ground-glass opacities in both lung ﬁelds. A diagnosis of LYG was made from the histological ﬁndings ofa computed tomography (CT)-guided lung biopsy. Additionally, LYG was reconﬁrmed from a past pathological
specimen of the pharynx. LYG presented as various chest CT ﬁndings and multiple organ lesions. The radiological ﬁndings of this patient showed waxing and waning. Herein, we report the details of the case．