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その場で社会的にふさわしい言動をとれなくなる，あるいは発症・受傷前には，とらなかったであろう，一見すると失礼な態度をとってしまったりするよ。１と２は，一見同じ「怒る」という症状だけど，実は原因が異なる可能性があるんだ。原因が異なると対策も当然異なる。次のスライドを見てね。

同じ「怒る」症状のようだけど，さきほどのスライド３の２の場合，同僚にすると「何度説明しても覚えない」。本人にすると実は記憶障害のために「ちゃんと説明してもらってないのに，不当に叱られた」と認識しての怒りであれば，記憶障害への対応をまずとることでこのような衝突は防げる可能性があるよね。スライド３の３の場合，「やる気がない」わけでなく，実は失職により，今月の生活費や支払いに１人思い悩んでいたとしたら・・，経済面の相談支援へつなげることが先になるよ。

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そして，これも高次脳機能障害の対応の基本，なにごとも状況の「観察・分析」から！

「しっかりする」，「我慢する」・・・脳損傷の影響で難しくなっていることを求めても，解決はしないね。
では，ここから本題に入るよ。

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前頭葉の損傷場所などによっても症状の現れ方が異なるんだね。
ポイントは，「TPO（時，場所，場合）に応じて」調整できるかどうか・・・だよ。たとえば，取引先の担当者にひどく腹が立っても，その場では我慢して会社に帰ってから相手への愚痴を言うなら，社会的には問題ない。前頭葉の機能が低下していると，後先考えずに怒鳴ってしまうんだ。
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次は具体的な症状についてだよ。「社会的行動障害」でも，たとえば①の「感情がコントロールできなくて暴力や暴言を吐いてしまうタイプ」と、⑤の「やる気が無くなって自宅にこもるタイプ」とではずいぶん感じが違うよね。ひとくくりに「社会的行動障害」と捉えるのではなく，どんな症状かを見ていくことが大切だよ。
では１つずつ，対策例を見ていくよ。

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まず，自分自身のことを振り返ってみてほしい。あなたは自分の行動を変えられる？ お酒や甘いものを止められる？ 子どもに感情的に怒らない？ ・・・頭でわかっていても行動を変えるのってとても難しいよね。
それが，脳損傷により前頭葉の機能が低下している人にとっては，なおさら難しいことなのは理解してほしい。
脳損傷の人が自分だけでうまく対策をとれるようになるには，相当の練習機会と周りの根気が必要なんだ。となると，もっとも簡単で効率的なのは，周りを変える＝「環境調整」になるよ。
復職や復学のために自分でコントロールをしていけることを目指すなら，「環境調整」に加えて，１～４の対策を繰り返すことが，自己コントロールの練習になる。
「自分は疲れている時はカッとなって手を出してしまいやすい」とか，「財布に不要なお金をいれておくとすぐ全部使ってしまう癖がある」など，自分の課題に「直面化する（＝向き合う）」過程がいる。
神経心理ピラミッド（※入門講座１のスライド１２を参照）の土台の機能がうまく働かないと，「状況のせい」，「相手のせい」，「今回はたまたま」などと捉えがちで，なかなか自分の課題として気づけないから，２の「周りの人からのフィードバック」や，その解決策として３の「提案」，４の「望ましい行動を続けられるよう，周りからの承認や励まし」が役立つんだ。
すぐにはうまくいかないけれど，大切なのはこれを繰り返すこと。もちろん，本人がとても疲れている
時に，しつこく繰り返しても逆効果。本人の様子をよく見て伝えよう。
あと前頭葉の損傷が重度な場合などで，「今はとても，２～４の対応を見込めそうにない」という時は，とにかく１を徹底してね。

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対策でよく使われる用語をいくつか紹介するよ。
「自己コントロールの低下」については，「A 感情編」，「B 欲求編」，「C こだわりや過剰な正義感」の３つに分けて，対策例を書いておくね。

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望ましい行動を増やすには，それに近い行動がとれた時に「強化」するのが鉄則。「誉める」というと上から目線ではないか？！なんて気にする人がいるかもしれないけれど，「良かったよ～」，「よく我慢できたね～」，「半年前より対処が上手になってるよ」など，「承認」とか「本人が変化を実感できる」
言葉がけが有効なんだ。僕も誉められるとやる気が出る。めざせ，誉め上手！

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契約やお金に関する問題が大きい場合は，成年後見人制度や地域福祉権利擁護事業の活用，また，クレジットカードではなく，事前に入金（チャージ）した分しか使えない「プリペイドカード」や口座にある分しか使えない「デビッドカード」に切り替えるなども一案だよ。
各制度利用には，費用がかかる場合もあるので必要性をよく検討してね。
リンク：●京都市成年後見支援センター●日常生活自立支援事業（地域福祉権利擁護事業）●デビットカード（一般社団法人全国銀行協会）

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過剰な正義感に関しては，「以前の自分と比較してもらう」のも一案だよ。たとえば電車に乗っている時にマナー違反の人（駆け込み乗車をする人や優先座席に座っている人）に対して過剰に怒りトラブルになる方に，「○○さんは以前お仕事をしていた時も一度も駆け込み乗車はしたことがないですか？」と聞いてみよう。もし自分も同様の行動をとったことがあるなら，それを思い出すことで少しトーンダウンすることがあるよ。

これも前頭葉の損傷によるものだから，「しっかりしなさい！（精神論）」では，うまくいかないよね。
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いわゆる「空気を読んで行動する」のが難しくなるんだ。状況を読むことを求めるのではなく，「仕事以外の話は休み時間に」「手が空いたら上司に声をかける」などマニュアル化しておくといいね。それと，こちらが気を遣って苦笑いしながら注意しても，本人は「笑っている＝怒られていない」と受け取ってしまうので，内容に合わせた表情で伝えるようにしよう。

障害認識が出てくると自分に必要な対策もとろうとするんだ。障害認識を高めるには，「説得」ではな
く，「具体的な体験を通して直面する」，「同じような症状のある他の人の様子を見て気がつく」などが役立つ。スモールステップで具体的な目標行動を設け練習を繰り返すといいね。たとえば復職時の通勤手段や持久力，作業能力などの自己認識が弱い場合は，復職までのゆとりのあるうちにそういったことを経験する機会を設け，練習を繰り返すことで認識ができている。それには周りの支援者側の働きかけも大切だね。「障害認識」は神経心理ピラミッドの一番上の機能だから，獲得には時間がかかるものだよ（※入門講座１のスライド１２）。
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前頭葉の損傷による無気力や発動性の低下に対しては，「ちょっと背中を押すような関わり」が役立つんだ。「うつ病への対応」とは逆だから，見極めが大切だよ。上記症状に対して，「うつ病への対応」を続けても状況は改善しない。「うつ」との見極め方は，次のスライドにあるように本人に「困り感」や「気分の落ち込み」がどのくらいあるか，だよ。

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ここまでは，前頭葉の損傷により生じやすい社会的行動障害の症状と対処法を見てきたよ。これらの社会性の改善を図る（社会的場面で適した行動がとれるようになる）には，「社会の中で経験を重ねること」が必要だよ。

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こういう場合に，スライド１２のような易怒性への対応をしていても解決しない。スライド４によると原因となる認知機能障害への対応が鉄則。つまり記憶障害への対応をしっかりとって，怒りが生じやすい場面を未然に防ぐことが大切だよ。多くの行動には理由がある。行動を理解するには状況観察をしっかりね。

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高美さんの場合，確かに前頭葉の症状として抑制がしにくくなっているところはあるんだろうけれど，長引く入院生活だからこそ生じている部分＝環境や心理社会的な要因が大きそうだね。
すぐに荒い言葉が出がちだけど，家族に聞くと元々からあったみたい。易怒性というよりも表現が下手なのかも。「しばくぞ！」と怒鳴っていても，ペットの話題をふるとうれしそうにたくさん話をしてくれることが分かったよ。友達の見舞いもない中で本当は人と関わりたい部分もあったのかな。
僕だって，長期にわたって自分の行動を制限され，いつまで我慢すれば状況が変わるのか見通しがないと，不安や怒りが湧いてこういう行動になってしまうかも。
スライド４によると，こういう時の対処の基本は「ケースワーク」だったね。高美さんには見通しを示し，家族には障害理解のための説明や在宅サービスの調整を重ねなんとか退院したところ，「症状」と捉えられがちだった入院中の問題言動は，家では消失したんだ。

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何か問題となる行動があるときは，その人の置かれている状況や従来の傾向なども含めて考えると，解決につながるヒントが見えるよ。
たとえば「夫が，すぐにバンって机を叩いて怒るんです」なんて相談で，よく状況を聞くと，失語症で言葉が理解しにくいのに早口でまくしたてられた時だったり，言葉の理解ができないからと本人に確認せず事を進めようとした時など，周りの人の配慮不足が引き起こしていることもあるよ。
また，「金銭管理や部屋の片づけができないので訓練できないか」なんて相談で，確認すると「高次脳機能障害になる前から苦手で習慣がなかった」ということもあるよ。脳損傷の後に生じた問題ではないから，高次脳機能障害が原因でできないわけではないよね。
脳損傷によって機能が低下している状態で，以前できなかったことを新たに習得するのは，その方にとってかなりハードルの高いことだというのは想像がつくよね。こんな場合は，「習得」よりも「支援」でカバーすることを目指す方が現実的。
そのため，ご本人や周囲の人から，以前の生活状況や職業や学歴，趣味，家族関係などの情報も聞いておくことが支援の検討に役立つんだよ。

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スライド４の３で示したように，高次脳機能障害によって直接的に低下したことへの対策だけでなく，そこから派生して生じた症状や問題，つまり「二次的な症状（問題）」については，それについての支援が必要なんだ。

入門講座１のスライド 17 参照。本来見込めた生活能力や機能が，二次的な問題により低下することがあるよ。生活上の変化を見越した早目の支援が大事なんだ。支援の際は，「障害」だけに着目するのではなく，その人が「どういう生活を希望しているか」，「関心をもっていること」，「活かせる能力」，「今より生活がしやすくなるには」，「今よりも楽しく過ごせるには」といった視点で考えていけるといいね。ご本人も含めて，周りで関わる人で知恵を出し合おう！ 柔軟に，トータルに！ ね。
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リンク：各地の高次脳機能障害支援拠点機関（国立障害者リハビリテーションセンター 高次脳機能障害・支援センター）

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