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日呼吸誌

6（3），2017●画像診断

CT にて高吸収粘液栓を認めたアレルギー性気管支肺アスペルギルス症の 5 例
橋本重樹

久下朋輝

清水裕平

田幡江利子

芥川茂

要旨：アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）の CT 所見の一つに高吸収粘液栓（high-attenuation mucus：HAM）があるが，我が国での頻度や診断における有用性についての報告は少ない．当院で診断した ABPA 5 例を後方視的に検討したところ全例に HAM を確認できたが，そのうちの 2 例では診断時に認識されていなかった．HAM は ABPA の診断に有用な所見であり，CT を多用する我が国において広く認知されるべきであると考える．
キーワード：アレルギー性気管支肺アスペルギルス症，高吸収粘液栓
Allergic bronchopulmonary aspergillosis, High-attenuation mucus（HAM）

緒

言

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergicHAM を確認した（図 1）．気管支洗浄液ガラクトマンナン（GM）抗原は陽性を示した．抗菌薬投与で解熱，無気肺像は改善．末梢血好酸球増多（1,818/μl），血清 IgE

bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）の診断には高値（1,340 IU/ml），アスペルギルス特異的 IgE 陽性，沈Rosenberg ら1）の基準が広く用いられているが，CT 所見降抗体陽性などより ABPA と診断．

が加味されていない．高吸収粘液栓（high-attenuationmucus：HAM）は ABPA の 18.7〜30％に認められる CT【症例 2】

所見とされている2）3）．

患者：72 歳，女性．2013 年 6 月，半年前からの咳嗽にしかし，我が国での頻度や診断における有用性について受診．副雑音なし．CT で右下葉無気肺と HAM を認ての報告は少なく，一般臨床において十分認知されてはめた（図 2）．末梢血好酸球増多（1,568 /μl），血清 IgE 高いないと思われる．今回，当院で ABPA と診断した 5 例値（1,192 IU/ml），アスペルギルス特異的 IgE 陽性などの CT 所見について後方視的に検討した．

より ABPA と診断．プレドニゾロン（prednisolone：症例

今回の症例については，国際医真菌学会（the Interna-PSL）20 mg/日内服にて軽快．
【症例 3】

tional Society for Human Animal Mycology：ISHAM）

患者：76 歳，女性．36 歳で気管支喘息を発症．2013の提唱する診断基準 に基づいて診断を行った．また

年 8 月咳嗽，発熱にて受診．副雑音なし．CT で右下葉

CT はすべて胸部単純高分解能 CT の多断面再構成像にと左上葉に consolidation を認め，診断時に認識されなて検討した．

か っ た HAM を 確 認 し た（ 図 3）
．末梢血好酸球増多4）（3,149/μl），血清 IgE 高値（3,320 IU/ml），アスペルギル【症例 1】

ス特異的 IgE 陽性，沈降抗体陽性などより ABPA と診

患者：42 歳，女性．中学生で気管支喘息を発症．2013

断，PSL 20 mg/日内服にて軽快．

年 2 月発熱と咳嗽にて受診．副雑音なし．CT で右上中葉，左下葉に無気肺を認め，診断時に認識されなかった【症例 4】
患者：50 歳，女性．2014 年 1 月，半年前からの咳嗽と連絡先：橋本 重樹〒563‑8510 大阪府池田市城南 3‑1‑18
市立池田病院呼吸器内科（E-mail: in1005@osaka-med.ac.jp）（Received 2 Sep 2016/Accepted 10 Feb 2017）

37℃台の発熱にて受診．副雑音なし．CT で右中葉の無気肺と HAM を認めた（図 4）．気管支洗浄液 GM 抗原は陽性．末梢血好酸球増多（986/μl），血清 IgE 高値（1,618IU/ml），アスペルギルス特異的 IgE 陽性，沈降抗体が陽性であり ABPA と診断，PSL 20 mg/日内服にて軽快．

高吸収粘液栓を認めた ABPA 5 例

図 1 症例 1．右中葉の無気肺内に HAM を認める（矢印）．また左下葉にも HAM を認める（矢印）．

221

図 4 症例 4．右中葉の無気肺内に樹枝状の HAM を認める（矢印）．

図 5 症例 5．左上葉の無気肺内に HAMを認める（矢印）．
図 2 症例 2．右下葉無気肺内に樹枝状の HAM を認める
（矢印）．

り，9 月に受診．左胸部で coarse crackles を聴取．CT で左肺に無気肺と HAM を認めた（図 5）．末梢血好酸球増多（531/μl），血清 IgE は正常値（111 IU/ml）であったがアスペルギルス特異的 IgE は陽性．気管支洗浄液よりが分離され，洗浄液 GM 抗原も陽性．
以上より，ABPA と診断，PSL 20 mg/日内服にて軽快．

考察

当院で ABPA と診断された 5 症例の CT 所見を後方視的に検討したところ，すべての症例で HAM を認めたが，そのうち 2 症例の HAM は診断時に認識されていなかった．その理由としては，今回の症例を最初に担当した救急医や一般内科医に HAM の知識がなかったこと，また
図3

症例 3．左上葉縦隔側に HAM を認める（矢印）．

症例 3 は冠状断面像であれば HAM を認識しやすいが，通常の体軸断面像では見落としやすい症例であったことが挙げられる．

【症例 5】
患者：71 歳，女性．2015 年 8 月頃から咳嗽・喘鳴あHAM は骨格筋より高い CT 値を呈する粘液栓と定義
され5），最近では CT 密度 70 Hounsﬁeld units（HU）が

日呼吸誌

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表1症例

性別

年齢

喘息

12345女性
女性
女性
女性
女性

4272765071＋−＋−＋6（3），2017

5 症例の ISHAM 診断基準への合致性
IgE*（IU/ml） 特異的 IgE*
1,340
1,192
3,320
1,618
111＋＋＋＋＋沈降抗体†

肺陰影†

好酸球数†（/μl）＋未検＋＋−＋＋＋＋＋

1,818
1,568
3,149986531* 必須項目，†その他の項目（3 項目中最低 2 項目）．

適正なカットオフ値であると報告されている6）．同様の施行された．その中間報告では，479 例のアレルギー性

高吸収域はアレルギー性真菌性副鼻腔炎の単純 CT でも気管支肺真菌症ほぼ全例に CT が施行されており，HAM認められ，鉄やマンガンなどの重金属，カルシウム，濃は約 40％と高率に認められたとしている12）．HAM は日縮された分泌物などの併存によるものと報告されてお常臨床で CT を施行する機会が多い我が国において，

り7），真菌アレルギーに特徴的な所見であるのかもしれ

ABPA 診療に有用性の高い所見である．HAM を加味しない．粘液栓は気管支内病変，異物の吸入，気管支閉鎖た新しい診断指針が作成され，一般臨床医にも広く周知症，および種々の原因の気管支拡張症で認められるが，されることを期待したい．

HAM は ABPA に特有な所見であるとされている8）．
ABPA の粘液栓は，一般的には低吸収で HAM を認める

この論文の要旨は，第 56 回日本呼吸器学会学術講演会（2016 年 4 月，京都）にて発表した．

症例は 20％以下とされていたが2），2013 年の喘息患者 372名を対象にした研究では，ABPA に対する HAM の感度は 39.7％，特異度は 100％と報告されている ．
9）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

ABPA の診断では Rosenberg ら1）の基準が引用される

引用文献ことが多いが，1977 年の古い報告であり，症例数も少な
い．後に，一次基準である喘息症状のない症例が報告さ
れ10）11）， 診 断 基 準 が 適 切 で な い と の 指 摘 も 少 な く ない12）13）．今回の症例は，現在最も新しく実践的な診断基

1）Rosenberg M, et al. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary
aspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86: 405‑14.

準であるとされている ISHAM の診断基準（2013 年）に2）Agarwal R, et al. Clinical signiﬁcance of hyperatten-

基づいて診断した12）．それは必須項目として，I）アスペ

uating mucoid impaction in allergic bronchopulmo-

ルギルスの即時型皮内反応陽性またはnary aspergillosis: An analysis of 155 patients.の特異的 IgE の上昇と，II）血清総 IgE の上昇（＞1,000 IU/ml）の 2 項目と，その他の項目として i）
に対する沈降抗体陽性またはアスペルギルス
特異的 IgG 抗体陽性，ii）ABPA に合致する肺陰影，iii）
ステロイド非投与下で総好酸球数＞500/μ1 の 3 項目中最低 2 項 目 を 満 た す こ と， と し て い る． こ の 基 準 に はABPA に合致する肺陰影についての記述はあるもののHAM は含まれていない4）．今回，症例 5 以外はこの基準を満たしていた（表 1）．症例 5 は気管支喘息があり，気管支洗浄液の培養でを分離，GM 抗原も陽性であったことより ABPA と診断した．
今回の検討で HAM が診断時に認識されなかった 2 症
例は救急医や一般内科医が初期対応しており，CT 読影の際に ABPA を念頭に置いておらず HAM についての知識もなかった．一般医において HAM の認知度が低い可能性があると推察する．2014 年アレルギー性気管支肺真菌症の診断・治療指針確立のための調査研究班（研究代表者：東海大学

浅野浩一郎）で我が国初の全国調査がChest 2007; 132: 1183‑90.
3）Franquet T, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic ﬁndings. Radiographics 2001; 21: 825‑37.
4）Agarwal R, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Review of literature and proposal of new diagnostic and classiﬁcation criteria. Clin Exp Allergy
2013; 43: 850‑73.
5）Goyal R, et al. High attenuation mucous plugs in allergic bronchopulmonary aspergillosis: CT appearance. J Comput Assist Tomogr 1992; 16: 649‑50.
6）Phuyal S, et al. High-attenuation mucus impaction
in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis: Objective criteria on high-resolution computed tomography and correlation with serologic
parameters. Curr Probl Diagn Radiol 2016; 45: 168‑73.
7）Mukherji SK, et al. Allergic fungal sinusitis: CTﬁndings. Radiology 1998; 207: 417‑22.

高吸収粘液栓を認めた ABPA 5 例8）Agarwal R, et al. High-attenuation mucus in allergic

223345‑9.
11）北bronchopulmonary aspergillosis: Another cause ofdiffuse high-attenuation pulmonary abnormality.

英夫，他．気管支粘膜生検所見を検討した喘息

症状を伴わないアレルギー性気管支肺アスペルギル

AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 904.

ス症の 1 例．日呼吸会誌 2003; 41: 411‑5.

9）Agarwal R, et al. Diagnostic performance of various12）小熊tests and criteria employed in allergic bronchopul-剛．アレルギー性気管支肺真菌症（ABPM）の現状と問題点．呼吸 2015; 34: 149‑54.
13）蛇沢

monary aspergillosis: a latent class analysis. PLoS
One 2013; 8: e61105.

晶，他．手術例から見たアレルギー性気管支肺アスペルギルス症・真菌症の病理形態学的研究．

10）Glancy JJ, et al. Allergic bronchopulmonary fungal

日呼吸会誌 1998; 36: 330‑7.

disease without clinical asthma. Thorax 1981; 36:

Abstract

Five patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis
in whom CT revealed high-attenuation mucus
Shigeki Hashimoto, Tomoki Kuge, Yuhei Shimizu, Eriko Tabata and Shigeru Akutagawa
Department of Respiratory Medicine, Ikeda Municipal Hospital

Allergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA）is a hypersensitivity reaction to aspergillus colonization.
ABPA has been diagnosed according to Rosenbergʼs criteria. High-attenuation mucus（HAM）is known as a CT
finding of ABPA, but we do not consider that general clinicians focus on HAM when making a diagnosis ofABPA. We retrospectively examined CT findings in 5 patients diagnosed with ABPA in our hospital. As a result,
HAM was confirmed in all patients, but it was not recognized at the time of diagnosis in 2 patients. HAM is notincluded in conventional diagnostic criteria, and it is not generally known. However, this finding is characteristicof ABPA. In Japan, where CT is frequently used in clinical practice, HAM may be useful for the diagnosis ofABPA. Therefore HAM must be more commonly recognized by general clinicians.