日呼吸誌●症

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例

肺腫瘍や肺内血腫と鑑別を要した胸部手術歴のある特発性血気胸の 1 例
杉山陽介

梁川禎孝

宮崎菜桜

高田尚哉

川口亜記

土屋貴昭

要旨：胸部手術歴がある 59 歳男性．胸部違和感と咳嗽，血痰を認め受診した．胸部 CT で左肺上葉付近に造影剤の血管外漏出像を伴う腫瘤影を認め，肺腫瘍や肺内血腫を疑った．血管造影で肋頸動脈分枝から造影剤の血管外漏出像を認め，経カテーテル動脈塞栓術を施行した．CTでは気胸腔は認めなかったが，症状や画像の経過から特発性血気胸と診断した．胸腔内の癒着によって気胸腔は顕在化せず，また，歪な形で血液が貯留して腫瘤影を呈したと考えた．胸部手術歴がある患者で血痰を伴う胸部腫瘤影を認めた場合は，特発性血気胸も考慮する必要がある．
キーワード：特発性血気胸，抗凝固療法，ワルファリン
Spontaneous hemopneumothorax, Anticoagulant therapy, Warfarin緒

言

2.5 mg/日，ワルファリン 3 mg/日．
現病歴：上行部分弓部大動脈置換術と大動脈弁置換術

外傷のない特発性血胸は稀である．原因としては，自後，陳旧性脳梗塞，脂質異常症，高血圧症で他院へ通院

然気胸に伴う特発性血気胸が多く，抗凝固療法によるもし，ワルファリンによる治療を受けていた．受診当日ののも挙げられている ．ワルファリン（warfarin）による

11 時頃より誘因なく胸部違和感と咳嗽，血痰を認め，か治療中に発症した，肺腫瘍や肺内血腫と鑑別を要した胸かりつけ医を受診した．胸部単純 X 線写真で左肺野に腫部手術歴のある特発性血気胸の 1 例を経験したので報告

瘤影を認め，19 時頃に当院救急外来へ紹介された．当院する．

受診までの間には血痰は認めなかった．

1）症例

来院時現症：意識清明．体温 36.7℃．SpO2 95％（自発呼吸，室内気）．血圧 121/76 mmHg．脈拍 98 回/分・

患者：59 歳，男性．

整．呼吸数 18 回/分．心音は整で雑音はない．呼吸音は

主訴：胸部違和感，咳嗽，血痰．

両側清で副雑音は認めない．他に特記すべき異常はない．

生活歴：喫煙歴；10 本/日（20〜35 歳）．機会飲酒．ア
レルギーはない．

血液検査所見：WBC 12,700/μL，CRP 1.07 mg/dLと炎症反応の高値を認める．Hb 12.5 g/dL と貧血を認める．

既往歴：53 歳時に胸部大動脈瘤と大動脈弁閉鎖不全

PT-INR 2.85 と延長を認める．APTT は 36.4 秒で基準値症に対して上行部分弓部大動脈置換術と大動脈弁置換術範囲内である．D-dimer 2.2 µg/mL と上昇を認める．肝（機械弁）．54 歳時に右膝関節穿刺後血腫．58 歳時と 59

腎機能に異常は認めない．

歳時に脳梗塞．

胸部単純 X線写真（Fig. 1）：心胸郭比 50％．下肺野優

家族歴：特記なし．

位に左肺野全体の透過性低下を認める．左上肺野外側に内服薬：カルベジロール（carvedilol）2.5 mg/日，エ14×7 cmの腫瘤影を認める．右肋骨横隔膜角は鋭だが左ソメプラゾール（esomeprazole）20 mg/日，ピタバスタチン（pitavastatin）2 mg/日，アムロジピン（amlodipine）

肋骨横隔膜角はやや鈍．
胸部単純 CT：左肺上葉付近に長径 12 cm 大の腫瘤影と，左肺上下葉にすりガラス影を認める（Fig. 2A，B）．
来院後経過：肺腫瘍や肺内血腫を疑い，出血源の評価

連絡先：杉山 陽介〒 654‒0155 兵庫県神戸市須磨区西落合 3‒1‒1のために造影 CT を施行した．腫瘤影内部に造影剤の血独立行政法人国立病院機構神戸医療センター呼吸器内科（E-mail: sugiyama.yohsuke.kx@mail.hosp.go.jp）（Received 30 Jun 2022/Accepted 15 Sep 2022）

テーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial emboliza-

管外漏出像を認めた（Fig. 2C）ため，緊急手術や経カtion：TAE）の必要性も考慮し，高次医療機関へ転院し

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た．転院後の胸部単純 CT では腫瘤影とすりガラス影のglue を 0.3 mL 注入すると，血管外漏出像の消失が得られ増大を認め，出血が持続している可能性が考えられた．

た（Fig. 3）．TAE後，血圧は上昇し，気分不良も改善し転院後は気分不良の訴えを認め，脈拍 40 回/分程度，収た．術後は労作時の SpO2 低下を認め酸素投与を必要と縮期血圧 90 mmHg 程度となり，ショック状態と判断ししたが徐々に改善し，酸素投与は不要になった．転院 11た．緊急手術の準備にも時間を要する状態だったため，日目の胸部単純 CT で，すりガラス影は消失し，腫瘤影赤血球輸血とビタミン K 製剤によるワルファリンの拮抗は縮小傾向だったため，転院 18 日目に退院した．退院後をしたのちに緊急血管造影を施行した．肺動脈造影と気は転院先の高次医療機関で経過観察中である．

管支動脈造影では造影剤の血管外漏出像は認めなかっ考た．左鎖骨下動脈造影で肋頸動脈分枝からの造影剤の血察

本症例の腫瘤影は，当初肺腫瘍や肺内血腫などの肺内管外漏出像を認め，10％ n-butyl-2-cyanoacrylate（NBCA）病変を疑ったが，転院 7 日目の胸部単純 CTでは腫瘤影は形を変えて胸壁まで進展して血胸として矛盾ない画像所見となった（Fig. 2D）．当院受診 9 ヶ月前の他院の胸部CT では両肺野に腫瘍やブラは認めなかったため，肺腫瘍や肺内血腫の可能性は低いと考え，血胸と判断した．
本症例では血胸に血痰を認めており，臓側胸膜の瘻孔の存在が示唆され，特発性血気胸の病態だったと考えた．
胸部 CT では気胸腔を認めなかったが，過去の胸部手術の影響で胸腔内が癒着していたことや，発症後早期に気胸腔が血液で満たされたことで気胸腔が顕在化しなかったと考えた．また，胸腔内の出血は臓側胸膜の瘻孔を通じて肺内へ流入し血痰として認められたほか，一部の血液は癒着によって歪な形で胸腔内に貯留し，肺腫瘍や肺Fig. 1 A mass was identiﬁed in the left upper lungﬁeld by means of chest radiography on the patientʼsﬁrst arrival at our hospital.

内血腫のような画像所見を呈したと考えた．
特発性血気胸の出血機序として，①壁側胸膜と臓側胸膜の癒着が剥がれることによるもの，②肺内の血流のあABCD

Fig. 2 Chest computed tomography (CT) ﬁndings. (A, B) Unenhanced chest CT onﬁrst arrival at our hospital demonstrated a mass in the left upper lobe and groundglass opaciﬁcation in the left upper lobe and lower lobe. (C) Contrast-enhanced CT
demonstrated contrast media extravasation (arrow). (D) Unenhanced CT on day 7:
the shape of the mass changed and suggested a hemothorax.

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BFig. 3 Digital subtraction angiography ﬁndings. (A) Digital subtraction angiography of a branch of thecostocervical trunk demonstrated abnormal vessels and contrast media extravasation (arrow). (B) Digital
subtraction angiography of the left subclavian artery after the embolism did not show contrast media
extravasation.

るブラの破裂によるもの，③胸膜頂とブラの間の先天的考慮する必要がある．

な異常血管の破裂によるもの，が報告されている ．本症

謝辞：診断と治療にご協力いただいた神戸大学医学部附属例の機序は，当院受診 9 ヶ月前の他院の胸部 CTで両肺野病院呼吸器外科の眞庭謙昌先生と田中雄悟先生に感謝いたしにブラは認めなかったため，②③の可能性は低いと考えます．

2）

た．おそらく，上行部分弓部大動脈置換術と大動脈弁置換術後による胸腔内の癒着と肋頸動脈から分枝する新生血管が存在し，何らかの原因で癒着が剥がれ，新生血管も断裂した，すなわち，①の機序と考えた．
本症例ではワルファリンを内服していた．ワルファリ
ンによる治療中の出血部位は軟部組織や鼻咽頭，消化管，尿路が主であり，胸部が占める割合は 3％程度と少ない3）．
ワルファリン治療開始 18 年後に自然血胸を発症した報告 4）もあるが，INR 12.9 と過延長を認めていたのに対し，著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Azfar AH, et al. Spontaneous hemothorax: a comprehensive review. Chest 2008; 134: 1056‒65.
2）Hsu NY, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery

本症例では INR 2.85 と治療域内だった．このため，本症

for spontaneous hemopneumothorax. World J Surg
1998; 22: 23‒7.

例の発症においてワルファリンの影響は否定できないが，3）Landefeld CS, et al. Anticoagulant-related bleeding:主要因ではないと考えた．
鎖骨下動脈分岐の肋頸動脈分枝からの新生血管の破綻による特発性血気胸の 1 例を経験した．胸部外傷歴や胸部手術歴がある患者で血痰を伴う胸部腫瘤影を認めた場
合は，肺腫瘍や肺内血腫だけではなく，特発性血気胸もclinical epidemiology, prediction, and prevention.
Am J Med 1993; 95: 315‒28.
4）Doğan NÖ, et al. Nontraumatic massive spontaneous hemothorax with concomitant warfarin use.
Case Rep Emerg Med 2013; 2013: 546024.

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Abstract

A case of spontaneous hemopneumothorax that required differentiationfrom a lung tumor and hematoma after previous chest surgery
Yohsuke Sugiyama, Yoshitaka Yanagawa, Nao Miyazaki,Naoya Takata, Aki Kawaguchi and Takaaki Tsuchiya

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Kobe Medical CenterA 59-year-old man, who had had previous chest surgery, and who developed chest discomfort, cough, andbloody sputum, visited our hospital. Chest computed tomography revealed a mass with contrast media extravasation near to the upper lobe of his left lung, and there was no evidence of a pneumothorax. As a lung tumor, orhematoma, was suspected, he was transferred to a higher medical institution. Digital subtraction angiography ofa branch of the costocervical trunk demonstrated abnormal vessels and contrast media extravasation. Transcatheter arterial embolization was, accordingly, performed. Based on the results of radiography and digital subtraction angiography, a spontaneous hemopneumothorax was diagnosed, and it was considered that the pneumothorax was not apparent as a result of adhesions in the thoracic cavity. It is necessary to consider a spontaneous
hemopneumothorax when chest radiography reveals a mass in patients with a history of chest surgery accompanied by bloody sputum.