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日呼吸誌●症8（2），2019例

亜急性に呼吸不全をきたし，自己免疫学的な関与が疑われた珪肺症の 1 例
古谷渉

久野はるか

長谷川功

久保田山本千恵豊

要旨：76 歳，男性，建築業．20XX－2 年 X 月に ITP と診断された．20XX－1 年 11 月からの労作時呼吸困難のため入院した．胸部画像の異常を指摘されたことはない．胸部単純 CTでは両側胸水貯留・微細粒状影，すりガラス影，肺門・縦隔リンパ節腫大を認めた．PA IgG が高値，抗 Jo-1 抗体が陽性，血漿補体価が低値であった．経気管支肺生検，リンパ節生検では診断に至らなかった．治療に反応せずⅡ型呼吸不全のため死亡した．ネクロプシーにて珪肺症の診断に至った．亜急性に呼吸不全が進行し自己抗体が陽性であり自己免疫学的機序の関与が疑われた．
キーワード：珪肺症，抗 Jo-1 抗体，特発性血小板減少性紫斑病，自己免疫疾患

Silicosis, Anti-Jo-1 antibody, Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP),Autoimmune-mechanism緒言

家族歴：特記事項なし．
嗜好歴：喫煙歴なし．

塵肺症は粉塵の吸入により生じる線維増殖性変化を主

職業歴：20 歳代から建築業に従事．天然スレートの加体とする疾患である．珪肺症は塵肺症で最も頻度が高工業務があり，遊離ケイ酸の粉塵曝露の機会があったとく，時に自己免疫疾患を合併する．今回，遊離ケイ酸へ推測される．の急性曝露がなかったにもかかわらず亜急性の経過で呼現病歴：過去に胸部画像の異常を指摘されたことはな

吸不全に至り，生前の診断が困難であった珪肺症の 1 例

かった．20XX年 1 月から労作時呼吸困難，全身倦怠感がを経験した． 特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic

徐々に増悪し，2 月末から乾性咳嗽が出現した．体重はthrombocytopenic purpura：ITP）合併や抗 Jo-1 抗体陽

2 ヶ月で 15 kg減少した．前医にて両側胸水貯留，炎症反性など珪肺症に起因した可能性のある自己免疫学的機序

応の上昇を認めた．胸膜炎が疑われ抗菌薬が投与されたが臨床経過に影響したと推測され，示唆に富むと考え報が，呼吸不全が進行し，同年 4 月当科に転院した．

告する．

入院時現症：身長 165 cm，体重 50 kg，体温 36.9℃，血症例

圧 162/80 mmHg，脈拍 78 回/min・整，呼吸回数 18 回/min，経皮的動脈血酸素飽和度 93％（経鼻酸素 3 L/min）．

患者：76 歳，男性．

結膜に貧血・黄疸なし．表在リンパ節触知せず．心音に

主訴：労作時呼吸困難．

異常なし．両側下肺野にて呼吸音減弱し，肺雑音なし．

既往歴：20XX−2 年 X月，他院の血液内科で血小板減

腹部は平坦・軟で圧痛なし．四肢に浮腫なし．ヘリオト

少の精査の結果，ITPと診断され，血小板数は 3×104/μL

ロープ疹・ゴットロン徴候なし．筋力低下なし．神経学以上のため，無治療経過観察されていた．心血管系の疾的異常所見なし．

患の既往はない．

入院時検査所見（表 1）：血小板数が 2.2×104/μL と低値で，platelet-associated immunoglobulin G（PA IgG）が連絡先：古谷 渉〒 602‒8026 京都府京都市上京区釜座通丸太町上る春帯町 355‒5日本赤十字社京都第二赤十字病院呼吸器内科（E-mail: wataru@wind.ocn.ne.jp）（Received 6 Mar 2018/Accepted 3 Dec 2018）524 ng/107cells 高値であった．CRP が 3.01 mg/dL で，可溶性インターロイキン-2 受容体（soluble IL-2 receptor：sIL-2R）が 2,130 U/mL と高値，抗 Jo-1 抗体陽性，血漿補体価は 12 U/mLと低値であった．フェリチンは 363.4 ng/mL，PSA は 5.6 ng/mL，NSE は 18.5 ng/mL と軽度高値，
CKは 67 U/L，ACEは 5.9 U/L，KL-6 は 274 U/mL，SP-D

亜急性に呼吸不全をきたした珪肺症の 1 例

表1WBC
Neu
Lym
Eos
Bas
Mon
RBC
Hb
Ht
Plt

11,500 /μL
93 ％4％
1％0％2％
360×104 /μL
10.3 g/dL
31.6 ％
2.2×104 /μL

TP
Alb
CRP
T-bil
AST
ALT
LDH
BUN
Cre
Na
K
Cl
Ca
PFe
フェリチン
ACE
リゾチーム

7.2 g/dL
2.8 g/dL
3.01 mg/dL
0.6 mg/dL
24 U/L20 U/L248 U/L13 mg/dL
0.56 mg/dL
125 mmol/L
4.6 mmol/L
88 mmol/L
8.4 mg/dL
3.7 mg/dL
62 μg/dL
363.4 ng/mL
5.9 U/L
5.3 μg/mL

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入院時検査所見BNP
FT4FT3TSH
サイログロブリン
IgG
IgA
IgM
IgE
IgG4C3C4CH50
PA IgG

38.6 pg/mL
1.4 ng/dL
2.29 pg/mL
2.441 μU/mL
19.8 ng/mL
2,327 mg/dL
304 mg/dL
80 mg/dL
164 U/mL
149 mg/dL
81 mg/dL
3 mg/dL
12 U/mL
524 ng/107cells

T-SPOT
CMV Agアスペルギルス抗原
マイコプラズマ（PA）
クラミジア IgG
クラミジア IgA

陰性陰性0.1（陰性）＜40 倍
109（30 未満陰性）PT
13 sec29（8 未満陰性） APTT
21 sec
陰性
フィブリノーゲン 493 mg/dL
10 pg/mL
D-dimer
4.51 μg/mL
6.6 ％
動脈血ガス分析（経鼻酸素3 L/min）
67 U/LpH
7.447
274 U/mL
PaCO2
41.6 Torr
74.5 Torr
24.1 ng/mL
PaO2
28.3 mmol/L
21.3 ng/mL
HCO3−

β -D-glucan
HbA1c
CK
KL-6SP-D
SP-A

CA19-9CA125
CEA
NSE
ProGRP
PSA
sIL-2R

8 U/mL22 U/mL
0.3 ng/mL
18.5 ng/mL
36.4 pg/mL
5.6 ng/mL
2,130 U/mL

RF
抗核抗体
抗 ds-DNA 抗体抗 RNP 抗体
抗 Scl-70 抗体
抗 Jo-1 抗体
抗 Sm 抗体
抗 CCP 抗体
PR3-ANCA
MPO-ANCA＜3 U/mL＜40 倍＜10 U/mL＜7.0 U/mL＜7.0 U/mL
11 倍＜7.0 U/mL＜0.6 U/mL
1.7 U/mL＜1.0 U/mL

胸水
色調
白血球分画
Neu
Lym
Eos
Mon
Glu
LDH
ADA
細胞診
一般細菌培養抗酸菌培養
抗酸菌 PCR

淡血性
20 ％
77 ％
1％
2％
96 mg/dL
310 U/L
35 U/L
陰性
陰性
陰性
陰性

二重下線：高値，一重下線：低値．

は 24.1 ng/mLと正常値であった．D-dimerは 4.51 μg/mL

胸水はリンパ球優位の滲出性であった．細胞診や培養検と軽度上昇し，動脈血ガス分析（経鼻酸素 3 L/min）では査から悪性胸水や結核性胸膜炎は否定的であった．D-PaCO2 は 41.6 Torr と正常範囲であった．

dimerは軽度上昇に留まり，経過中に上昇傾向はなく，肺

胸部 X線写真（図 1A，B）：20XX−2 年はびまん性粒状血栓塞栓症も否定的であった．感染症を否定できず，第影を両上中肺野に認める（図 A）．20XX 年 4 月の入院時

5 病日からレボフロキサシン（levoﬂoxacin）を投与した．

は右下肺野の気胸が疑われた．両側上肺野優位に微細粒両肺野と肺門リンパ節にガリウムが集積しており，間質状影とすりガラス影が混在し，右中下肺野末梢に斑状影性肺炎や悪性疾患，サルコイドーシス，塵肺症が鑑別にを認めた．

挙がった．第 15 病日に気管支鏡検査を施行した．気管胸部単純 CT：肺野条件で両肺野に粒状影，索状影，す支内腔に疾患特異的な炭粉沈着や粘膜，血管の変化はなりガラス影，胸膜側には帯状のコンソリデーションを認B4 から得た経気管かった．すりガラス影を呈する右 B2，めた（図 2A，B）．縦隔条件では縦隔リンパ節が腫大し，支肺生検組織では肺胞壁の軽度のリンパ球浸潤とところ一部は石灰化していた（図 2C，D）．

どころに線維化を認めた．悪性所見や類上皮細胞肉芽腫

ガリウムシンチグラフィ：両肺野，肺門リンパ節に集積増加あり．

等の所見はなかった．右 B4 から気管支肺胞洗浄を施行したが，洗浄液の回収率は 10％で判定不能で，培養でも有12 誘導心電図：異常なし．

意菌の発育はなかった．第 16 病日，右肺の虚脱は改善し

心臓超音波検査：左室の壁運動は良好で，右心負荷所なかったが（図 1C），エアリークはなく胸腔ドレーンを見や心嚢液なし．

抜去した．第 38 病日に腫大する左前斜角筋リンパ節の生

入院後経過：入院時は労作時のみ経鼻にて 3 L/min で検を施行したが，非腫瘍性のリンパ節組織であり，類上酸素投与を行った．第 2 病日，右気胸・胸水に対して胸皮細胞肉芽腫等の特異的な所見はなかった（図 3）．第 39腔ドレナージを行ったが，右肺の虚脱は改善しなかった．

病日には，右胸水が増加し（図 1D），呼吸状態の悪化の

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日呼吸誌

8（2），2019

ACB

DE

図 1 胸部 X 線写真．（A）20XX−2 年 X 月，びまん性粒状影を両上中肺野に認める．
（B）入院時．
右下肺野の透過性が亢進し，気胸が疑われる．両側に少量の胸水あり．両側上肺野優位に微細な粒状影，末梢側にすりガラス影が混在する．右中下肺野の末梢には斑状影を認める．（C）第 16 病日．右肺の虚脱は改善せず両側に胸水を認める．（D）第 39 病日．右側胸水が増加している．
（E）
第 55 病日．右側胸水がわずかに増加し，両側の間質影が増強している．

ACBD

図 2 入院時単純 CT．
（A，B）肺野条件．両側肺野にすりガラス影，散在する粒状影，胸膜側に帯状のコンソリデーションを認める．
（C，D）縦隔条件．両側に少量の胸水．縦隔リンパ節腫大を認め，一部に石灰化がみられる．

ため，侵襲的な検査は施行できなかった．経過から間質内服を開始したが反応は乏しく，第 55 病日には右胸水の性肺炎を鑑別上位とし，同日から抗菌薬は中止し，診断増加や両肺野の間質影の悪化した（図 1E）． 全過程で的治療としてプレドニゾロン（prednisolone）30 mg/day

KL-6 と SP-D，CKは正常値であり，血小板数は 3×104/μL

亜急性に呼吸不全をきたした珪肺症の 1 例

A145B

図 3 左肺上葉ネクロプシー病理組織像．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色，40 倍．肺胞壁の線維化と肉芽腫様結節を認める．（B）偏光顕微鏡，400 倍．結節内に 1 〜 2 μm のシリカ粒子を認める．

以上を維持していた．経過中，近位筋の筋力低下や眼瞼の関与が疑われた．なお，心臓超音波検査や血液凝固系や関節周囲の皮疹，顔面の紅斑，皮膚の硬化，手指や関の推移からは心血管系に起因する呼吸不全は否定的で節の浮腫はみられなかったが，抗 Jo-1 抗体が陽性，血漿あった．

補体価が低値であり膠原病肺の増悪の可能性を考え，第本例の特徴は，珪肺症の存在，自己免疫疾患である

57 病日よりタクロリムス（tacrolimus）10 mg/dayを追加

ITP の合併，抗 Jo-1 抗体が陽性であり，全過程で KL-6，した．しかしながら第 60 病日からⅡ型呼吸不全をきた

SP-D が上昇しなかったこと，血漿補体価の低値である．

し，非侵襲的陽圧換気を開始したが改善なく，第 62 病日

ITP を合併する珪肺症の報告は稀で，検索した限りではに永眠した．間質影の悪化を疑った左肺上葉からネクロ

池上の報告 9）についで本例が 2 報目である．また，過去

プシーを施行した．非特異性間質性肺炎や器質化肺炎とに珪肺症に多発性筋炎/皮膚筋炎が合併した報告 3）4）はあはいえず，肺胞壁の部分的な線維性肥厚と肉芽腫様の結るが稀であり，抗 Jo-1 抗体は未測定，あるいは陰性であっ節を認め，結節内には 1 〜 2 μm のシリカ粒子が散在してた．抗 Jo-1 抗体は多発性筋炎/皮膚筋炎の 10〜20％で陽おり（図 3）， 珪肺結節と診断された．Macule，mixed性になり，筋炎特異抗体とされる10）が，本例では特異的dust ﬁbrosis も認められ，珪肺症の存在が確認された．

な筋症状や皮膚症状は認めなかった．筋症状を認めない

考抗 Jo-1 抗体陽性での間質性肺炎の報告 11）があり，同報告

察での画像所見は両側下葉背側優位に分布する軽度索状影

珪肺症は職業的な遊離ケイ酸を含む粉塵への長期間のを呈する程度の軽い線維性変化であり，病理は非特異性曝露により発症する．結核，肺癌，気胸，間質性肺炎の間質性肺炎であったが，本例は胸膜側優位の分布は一致

他 に 自 己 免 疫 疾 患 が 合 併 す る こ と が あ る．1914 年 にしていたとはいえ，右片側の帯状のコンソリデーション

Bramwellがシリカの吸入と強皮症の関連を報告 して以を呈していた点や，病理組織が非特異性間質性肺炎とは降，関節リウマチや全身性強皮症の合併の報告例 2）が多いえなかった点が相違していた．また，本例では間質性い．多発性筋炎 ，皮膚筋炎 ，自己免疫性溶血性貧血 ，肺炎マーカーは全過程で上昇しなかった．抗 MDA5 抗1）3）4）

全身性エリテマトーデス ，顕微鏡的多発血管炎

5）の報体陽性の皮膚筋炎では KL-6，SP-D が上昇する前に治療告もある．また，Lee らは珪肺症における抗核抗体，自抵抗性の急速進行性間質性肺炎をきたしたとの報告 12）が6）7）

己抗体（抗 Scl-70 抗体，抗デスモグレイン抗体，抗 cas-あるが，抗 Jo-1 抗体を含む筋炎特異自己抗体が陰性であpase 抗体）陽性例を報告 8）している．珪肺症の多くは慢ることが特徴とされ，本例とは異なる．次に，血漿補体性経過をたどるが，高濃度・大量曝露が要因となり，急価が低値になるのは産生の低下する肝疾患や副経路の活性の経過をたどる急性珪肺症が知られる．

性化による腎疾患，古典経路の活性化する自己免疫疾患

本例は過去に胸部 X 線写真では異常を指摘されたことや播種性血管内凝固症候群である．その代表的な自己免はなかったが，ネクロプシーで珪肺症の存在が判明した．

疫疾患は，活動性のある全身性エリテマトーデスや悪性天然スレート加工に従事しており，薄切や切断時に発生関節リウマチである13）．本例では肝疾患や腎疾患を疑うする粉塵には遊離ケイ酸が含まれ，長期曝露の機会が臨床症状や検査所見はなく，播種性血管内凝固症候群とあったことが原因と推測される．しかし，直近の 2 年間も異なり，推測の域であるが，自己免疫学的な病態の関に急性珪肺症をきたすような大量の粉塵曝露の機会はな

与を疑った．

く，亜急性に呼吸不全に至る背景には何らかの別の病態

本例では治療法にも苦慮した．呼吸不全のため侵襲的

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日呼吸誌

8（2），2019

検査が実施困難であり，診断未確定のまま中等量の経口ステロイドや免疫抑制剤を追加したが治療効果は得られなかった．過去の珪肺症合併の自己免疫疾患の報告では高用量ステロイドやステロイドパルス治療が有効であったとの報告 6）があり，ネクロプシーで採取した左肺上葉部分は粒状影とすりガラス影の混在した珪肺の主病巣といえる箇所であったが，右肺下葉の胸膜直下にみられた広範囲の帯状のコンソリデーションは器質化肺炎を疑わせる所見とも考えられ，十分量のステロイドを投与していれば，経過が異なった可能性がある．
本例は呼吸症状の出現から半年という亜急性の経過で死の転帰に至った．ネクロプシーにより珪肺症が判明したが，珪肺症の急性な進行を惹起するような大量の粉塵曝露はなく，ITP の合併や抗 Jo-1 抗体が陽性，血漿補体価の低値の特徴があり，呼吸不全や病勢の進行に自己免疫学的な機序の関与が疑われた．

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抗体研究の進歩―筋炎合併間質性肺炎のバイオマーカー―．日内会誌 2012；101：488‒94．
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2）田中善紹，他．じん肺に合併した自己免疫疾患の臨

Abstract

A case of silicosis complicating subacute respiratory failure
with suspected autoimmune-mechanism involvement
Wataru Furutani, Haruka Kuno, Chie Yamamoto,
Isao Hasegawa and Yutaka Kubota

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Society Kyoto Daini Hospital
A 76-year-old man was referred to our hospital because of general malaise and labored breathing. He had
worked as a construction worker and had been diagnosed with idiopathic thrombocytopenic purpura 2 years
ago. No abnormalities were detected in his past chest X-ray images. Chest unenhanced computed tomography onadmission showed bilateral plural eﬀusion, minute granular shadows in the upper lobes, ground glass opacity,and mediastinal and hilar lymphadenopathy. In addition, the levels of PA IgG and anti-Jo-1 antibody were elevated. We performed transbronchial lung biopsy and subclavicular lymph node needle biopsy, but it did not lead toa diagnosis. The treatment was not eﬀective and the patient died of hypercapnic respiratory failure. We performed left lung necropsy. Pathological ﬁndings revealed silicosis. Respiratory failure was subacute in this case,and the elevation of autoantibodies implied the involvement of an autoimmune-mechanism.