もよりの労働組合への日下記の「見積り依頼書」に
必 要 事 項をご記 入 下さい 。
また、右の書類が必要です。

見 積 り 依 頼 書 03-3876-8263FAX先はこちら9 0 4 8 0 0 1日本医労連

所属組合名組合員名TELFAX車

名番

号車

両

価格

付属品品名

ヴィッツ令 和 1 年 10 月登録番号（車のナンバー）※必ずご記入
下さい型

A150 万円有福無NHP1 3 0様（グレード）
FEB□ 2000万円□ 1000万円

無□ 21歳以上□ 全年齢運転者本人限定特約 □ 有□ 5000万円□ 3000万円※□自動二輪B □原付B □自動二輪C □原付C対人無制限
対物500万円搭乗者傷害200万円一時金払車両共済□無対人無制限対物1000万円搭乗者傷害500万円*（北海道のみ200万円）一時金払□ 一般車両（フルワイド）□ 車対車＋危険限定（セキュリティ）□［1回目の事故］なし−［2回目以降の事故］10万円※1回目の事故とは、1共済期間中の1回目の事故のことをいいます。□［1回目の事故］5万円−［2回目以降の事故］10万円□有事故のみ30日に延長特約

ロードアシスタンス宿泊移動費用特約

事必ずご記入□なし①過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がありますか？
（契約車両と同一の契約、または、
車両入替前の他の自動車の契約など）を ！
□あり（なしの場合②、ありの場合③の項目を記入）○×損害保険会社
適用等級および事故有期間10 等級0 年
共済組合（保険会社）名始期

日：解約日・解除日：2022
2023 年33 月年月11 日日②過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がない場合該当する自動車保険の証券（証書）□あり 7等級（複数所有新規） の写しをご提出ください。
主に運転する方または同居の親族が他の車を所有し、医労連共済または他の自動車保険で11等級以上の契約がありますか？
□なし 6等級（前契約なし）中断証明書を発行した契約がありますか？
□なし □あり（中断特則）③ ①の契約期間内に事故はありますか？
上記事故時保険（共済）使用19□なし□あり事故件数□なし□あり

事故日件
年車

両

価格付属

品

品名

運転者の年齢条件年月日※この依頼書の内容等は共済事業のみ使用し、他に使用することはいたしません。

月※必ずご記入
下さい登録番号（車のナンバー）※必ずご記入下さい

型式仕様（グレード）※必ずご記入下さいA E B 装 置万円有有福無※主に運転する方と同居親族の方の中で一番若い方が運転できる年齢条件をお選びください。

□ 35歳以上

祉□ 30歳以上車万円両有□ 26歳以上対 人 賠 償

無対 物 賠 償□ 無制限

車外事故特約人身
共 済 金 額
傷害制限
□ 2000万円□ 5000万円傷害一時金対象外特約 □ 有免責（自己負担額）代車費用特約□有□無□ 21歳以上□ 全年齢□ 3000万円※運転者本人限定特約 □ 有□自動二輪B □原付B □自動二輪C □原付C対人無制限
対物500万円
搭乗者傷害200万円一時金払□無対人無制限対物1000万円搭乗者傷害500万円*（北海道のみ200万円）一時金払□ 一般車両（フルワイド）□ 車対車＋危険限定（セキュリティ）□［1回目の事故］なし−［2回目以降の事故］10万円※1回目の事故とは、1共済期間中の1回目の事故のことをいいます。□［1回目の事故］5万円−［2回目以降の事故］10万円代車費用日額 限度額は従来通り排気量別に設定（詳細はパンフP.6）支払限度日数＊事故・故障ともに15日を基本□有事故のみ30日に延長特約

ロードアシスタンス宿泊移動費用特約弁護士費用特約 □ 有重□ 1000万円□ 有 □ 無 ※契約車両に 搭乗中のみ の場合が基本補償です。
□ 1億円無※貨物車・キャンピング車は「全年齢」のみ、原付は「全年齢」と「21歳以上」のみ。

※主に運転する方が基準です。

タ イ プ無付 属 品 価 格運転者限定特約 ※貨物車・二輪・原付は設定できません。 ※運転者本人・配偶者限定特約 □ 有

各種特約□有原付バイク特約 □ 有項号歳要事

車両全損時諸費用倍額払特約□有□有原付バイク特約 □ 有項必ずご記①過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がありますか？
（契約車両と同一の契約、または、車両入替前の他の自動車の契約など）始等級を ！

（なしの場合②、ありの場合③の項目を記入）共済組合（保険会社）名適用等級および事故有期間入□なし □あり

年期日：

年月日

解約日・解除日：年月日②過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がない場合該当する自動車保険の証券（証書）□あり 7等級（複数所有新規） の写しをご提出ください。
主に運転する方または同居の親族が他の車を所有し、医労連共済または他の自動車保険で11等級以上の契約がありますか？
□なし 6等級（前契約なし）中断証明書を発行した契約がありますか？
□なし □あり（中断特則）③ ①の契約期間内に事故はありますか？

□なし □あり 事故件数上記事故時保険（共済）使用□なし □あり20事故日件年月日※この依頼書の内容等は共済事業のみ使用し、他に使用することはいたしません。

見積り依頼・お申し込み／継続手続き／免責事由

前 契 約 および加 入 歴

要車両全損時諸費用倍額払特約□有番前 契 約 および加 入 歴弁護士費用特約 □ 有限度額は従来通り排気量別に設定（詳細はパンフP.6）代車費用日額支払限度日数＊事故・故障ともに15日を基本台

車両共済□ 1億円重□ 26歳以上運転者本人・配偶者限定特約 □ 有限□有有※共 済 金 額傷害一時金対象外特約

万円両車日 年齢月★前契約からの等級の引継ぎは、前契約の契約者・契約車両・事故歴の有無・記名被保険（共済）者を確認の上行います。
ご契約者本人以外の等級は、「配偶者間」「同居の親族間」でしか引継げません。

二 輪・原 付制車□ 30歳以上□ 有 □ 無 ※契約車両に 搭乗中のみ の場合が基本補償です。

□有□無無※貨物車・キャンピング車は「全年齢」のみ、原付は「全年齢」と「21歳以上」のみ。

車外事故特約代車費用特約有

年名基本補償□ 無制限（自己負担額）置担当者1 配偶者 2 同居の親 3 同居の子 4 同居のその他親族 5 別居の扶養の子 6 別居扶養のその他親族

ハイブリッド・電気自動車線無対 物 賠 償□ 35歳以上

祉二 輪・原 付

基本補償対 人 賠 償責装S H初 度 登 録 年 月り※主に運転する方と同居親族の方の中で一番若い方が運転できる年齢条件をお選びください。

タ イ プ※必ずご記入下さい式付 属 品 価 格※主に運転する方が基準です。

傷害★前契約からの等級の引継ぎは、前契約の契約者・契約車両・事故歴の有無・記名被保険（共済）者を確認の上行います。
ご契約者本人以外の等級は、「配偶者間」「同居の親族間」でしか引継げません。

※必ずご記入下さい仕運転者限定特約 ※貨物車・二輪・原付は設定できません。人身契約者との続柄

取運転者の年齢条件△△1 配偶者 2 同居の親 3 同居の子 4 同居のその他親族 5 別居の扶養の子 6 別居扶養のその他親族

ハイブリッド・電気自動車FAX

入替前の車の登録番号・車名□□増 車 車両入替バイク／二輪・原付 割引／掛金区分 等級別割引・割増率制度 記入例／加入登録書 記入例／見積り依頼書台所属組合名主に運転する方の生年月日
名前り車TEL車56 年 1 月 1 日 年齢 42 歳H担当者0 3 -3 8 7 6 - 8 2 9 70 3 -3 8 7 6 - 8 2 6 3単組コード□新 規組合員名

切初 度 登 録 年 月

S

入替前の車の登録番号・車名□車両入替見積り依頼書に必要事項をご記入の上、車検証のコピー・現在加入の保険証券の写しおよび満期通知書（他の保険から切り替えまたは複数所有新規7等級の場合）とともにFAXしてください。見積書を作成の上FAXします。

傷害特約／年齢条件・運転者限定契約者との続柄

各種特約□増 車田中 太郎田中 花子主に運転する方の生年月日名前免□新 規見 積 り 依 頼 書 03-3876-8263

ロードサービス／弁護士費用特約見積り依頼書に必要事項をご記入の上、車検証のコピー・現在加入の保険証券の写しおよび満期通知書（他の保険から切り替えまたは複数所有新規7等級の場合）とともにFAXしてください。見積書を作成の上FAXします。

単組コード※今回初めて自動車共済を契約する方で、ご自身または同居の親族が他の車を所有し、他の自動車保険（共済）で11等級以上の契約がある場合。

日

車両共済／特約

見積り依頼方法見積り申込日20年月①「車検証」のコピー。
②現在加入の「保険証券」もしくは「満期通知書」のコピー。
（他の保険から切り替え、または※複数所有新規7等級の場合）FAX先はこちら人身傷害

医労連自動車共済

見積り申込日20
年月見積り依頼方法見積り依頼方法医労連自動車共済しくみ／基本補償記入例もよりの労働組合への日下記の「見積り依頼書」に
必 要 事 項をご記 入 下さい 。
また、右の書類が必要です。

見 積 り 依 頼 書 03-3876-8263FAX先はこちら9 0 4 8 0 0 1日本医労連所属組合名組合員名TELFAX車

名番

号車

両

価格

付属品品名

ヴィッツ令 和 1 年 10 月登録番号（車のナンバー）※必ずご記入
下さい型

A150 万円有福無NHP1 3 0様（グレード）
FEB□ 2000万円□ 1000万円

無□ 21歳以上□ 全年齢運転者本人限定特約 □ 有□ 5000万円□ 3000万円※□自動二輪B □原付B □自動二輪C □原付C対人無制限
対物500万円搭乗者傷害200万円一時金払車両共済□無対人無制限対物1000万円搭乗者傷害500万円*（北海道のみ200万円）一時金払□ 一般車両（フルワイド）□ 車対車＋危険限定（セキュリティ）□［1回目の事故］なし−［2回目以降の事故］10万円※1回目の事故とは、1共済期間中の1回目の事故のことをいいます。□［1回目の事故］5万円−［2回目以降の事故］10万円□有事故のみ30日に延長特約

ロードアシスタンス宿泊移動費用特約

事必ずご記入□なし①過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がありますか？
（契約車両と同一の契約、または、
車両入替前の他の自動車の契約など）を ！
□あり（なしの場合②、ありの場合③の項目を記入）○×損害保険会社
適用等級および事故有期間10 等級0 年
共済組合（保険会社）名始期

日：解約日・解除日：2022
2023 年33 月年月11 日日②過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がない場合該当する自動車保険の証券（証書）□あり 7等級（複数所有新規） の写しをご提出ください。
主に運転する方または同居の親族が他の車を所有し、医労連共済または他の自動車保険で11等級以上の契約がありますか？
□なし 6等級（前契約なし）中断証明書を発行した契約がありますか？
□なし □あり（中断特則）③ ①の契約期間内に事故はありますか？
上記事故時保険（共済）使用19□なし□あり事故件数□なし□あり

事故日件
年車

両

価格付属

品

品名

運転者の年齢条件年月日※この依頼書の内容等は共済事業のみ使用し、他に使用することはいたしません。

月※必ずご記入
下さい登録番号（車のナンバー）※必ずご記入下さい

型式仕様（グレード）※必ずご記入下さいA E B 装 置万円有有福無※主に運転する方と同居親族の方の中で一番若い方が運転できる年齢条件をお選びください。

□ 35歳以上

祉□ 30歳以上車万円両有□ 26歳以上対 人 賠 償

無対 物 賠 償□ 無制限

車外事故特約人身共 済 金 額
傷害制限□ 2000万円□ 5000万円

傷害一時金対象外特約 □ 有免責（自己負担額）代車費用特約□有□無□ 21歳以上□ 全年齢□ 3000万円※運転者本人限定特約 □ 有□自動二輪B □原付B □自動二輪C □原付C対人無制限
対物500万円
搭乗者傷害200万円一時金払□無対人無制限対物1000万円搭乗者傷害500万円*（北海道のみ200万円）一時金払□ 一般車両（フルワイド）□ 車対車＋危険限定（セキュリティ）□［1回目の事故］なし−［2回目以降の事故］10万円※1回目の事故とは、1共済期間中の1回目の事故のことをいいます。□［1回目の事故］5万円−［2回目以降の事故］10万円代車費用日額 限度額は従来通り排気量別に設定（詳細はパンフP.6）支払限度日数＊事故・故障ともに15日を基本□有事故のみ30日に延長特約

ロードアシスタンス宿泊移動費用特約弁護士費用特約 □ 有

重□ 1000万円□ 有 □ 無 ※契約車両に 搭乗中のみ の場合が基本補償です。
□ 1億円無※貨物車・キャンピング車は「全年齢」のみ、原付は「全年齢」と「21歳以上」のみ。

※主に運転する方が基準です。

タ イ プ無付 属 品 価 格運転者限定特約 ※貨物車・二輪・原付は設定できません。 ※運転者本人・配偶者限定特約 □ 有

各種特約

□有

原付バイク特約 □ 有項号歳要事

車両全損時諸費用倍額払特約□有□有原付バイク特約 □ 有項必ずご記①過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がありますか？
（契約車両と同一の契約、または、車両入替前の他の自動車の契約など）始等級を ！

（なしの場合②、ありの場合③の項目を記入）共済組合（保険会社）名適用等級および事故有期間入□なし □あり

年期日：

年月日

解約日・解除日：年月日②過去13か月以内に満期を迎えた契約または解約・解除された契約がない場合該当する自動車保険の証券（証書）□あり 7等級（複数所有新規） の写しをご提出ください。
主に運転する方または同居の親族が他の車を所有し、医労連共済または他の自動車保険で11等級以上の契約がありますか？
□なし 6等級（前契約なし）中断証明書を発行した契約がありますか？
□なし □あり（中断特則）③ ①の契約期間内に事故はありますか？

□なし □あり 事故件数上記事故時保険（共済）使用□なし □あり20事故日件年月日※この依頼書の内容等は共済事業のみ使用し、他に使用することはいたしません。

見積り依頼・お申し込み／継続手続き／免責事由

前 契 約 および加 入 歴

要車両全損時諸費用倍額払特約□有番前 契 約 および加 入 歴弁護士費用特約 □ 有限度額は従来通り排気量別に設定（詳細はパンフP.6）代車費用日額支払限度日数＊事故・故障ともに15日を基本台

車両共済□ 1億円重□ 26歳以上運転者本人・配偶者限定特約 □ 有限□有有※共 済 金 額傷害一時金対象外特約

万円両車日 年齢月★前契約からの等級の引継ぎは、前契約の契約者・契約車両・事故歴の有無・記名被保険（共済）者を確認の上行います。
ご契約者本人以外の等級は、「配偶者間」「同居の親族間」でしか引継げません。

二 輪・原 付制車□ 30歳以上□ 有 □ 無 ※契約車両に 搭乗中のみ の場合が基本補償です。

□有□無無※貨物車・キャンピング車は「全年齢」のみ、原付は「全年齢」と「21歳以上」のみ。

車外事故特約代車費用特約有

年名基本補償□ 無制限（自己負担額）置担当者1 配偶者 2 同居の親 3 同居の子 4 同居のその他親族 5 別居の扶養の子 6 別居扶養のその他親族

ハイブリッド・電気自動車線無対 物 賠 償□ 35歳以上

祉二 輪・原 付

基本補償対 人 賠 償責装S H初 度 登 録 年 月り※主に運転する方と同居親族の方の中で一番若い方が運転できる年齢条件をお選びください。

タ イ プ※必ずご記入下さい式付 属 品 価 格※主に運転する方が基準です。

傷害★前契約からの等級の引継ぎは、前契約の契約者・契約車両・事故歴の有無・記名被保険（共済）者を確認の上行います。
ご契約者本人以外の等級は、「配偶者間」「同居の親族間」でしか引継げません。

※必ずご記入下さい仕運転者限定特約 ※貨物車・二輪・原付は設定できません。人身契約者との続柄

取運転者の年齢条件△△1 配偶者 2 同居の親 3 同居の子 4 同居のその他親族 5 別居の扶養の子 6 別居扶養のその他親族

ハイブリッド・電気自動車FAX

入替前の車の登録番号・車名□□増 車 車両入替バイク／二輪・原付 割引／掛金区分 等級別割引・割増率制度 記入例／加入登録書 記入例／見積り依頼書台所属組合名主に運転する方の生年月日
名前り車TEL車56 年 1 月 1 日 年齢 42 歳H担当者0 3 -3 8 7 6 - 8 2 9 70 3 -3 8 7 6 - 8 2 6 3単組コード□新 規組合員名

切初 度 登 録 年 月

S入替前の車の登録番号・車名□車両入替見積り依頼書に必要事項をご記入の上、車検証のコピー・現在加入の保険証券の写しおよび満期通知書（他の保険から切り替えまたは複数所有新規7等級の場合）とともにFAXしてください。見積書を作成の上FAXします。

傷害特約／年齢条件・運転者限定契約者との続柄

各種特約□増 車田中 太郎田中 花子

主に運転する方の生年月日名前免□新 規見 積 り 依 頼 書 03-3876-8263

ロードサービス／弁護士費用特約見積り依頼書に必要事項をご記入の上、車検証のコピー・現在加入の保険証券の写しおよび満期通知書（他の保険から切り替えまたは複数所有新規7等級の場合）とともにFAXしてください。見積書を作成の上FAXします。

単組コード※今回初めて自動車共済を契約する方で、ご自身または同居の親族が他の車を所有し、他の自動車保険（共済）で11等級以上の契約がある場合。

日

車両共済／特約

見積り
依頼方法見積り申込日20年月①「車検証」のコピー。
②現在加入の「保険証券」もしくは「満期通知書」のコピー。
（他の保険から切り替え、または※複数所有新規7等級の場合）FAX先はこちら人身傷害

医労連自動車共済

見積り申込日20
年月見積り依頼方法見積り依頼方法医労連自動車共済しくみ／基本補償記入例