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特 集 進化した呼吸管理

Editorial
呼吸管理の進歩藤本圭作

要旨：急性呼吸窮迫症候群による急性呼吸不全に対する人工呼吸管
理は，低容量換気とプラトー圧の制限といった肺保護療法に加えて，高い呼気終末陽圧換気圧，腹臥位療法などの open lung approach による人工呼吸関連肺障害の回避，全身的な補助治療，新しい換気療法の開発によって予後は確実に改善の方向にある．また，非侵襲的陽圧換気療法のエビデンスも蓄積され，適応範囲は拡大されつつある．また，睡眠呼吸障害に対する治療も技術革新とともに日々進化しつつある．この進化し続ける呼吸管理の技術をうまく使いこなすことが要求される．
キーワード：低容量換気，肺保護戦略，非侵襲的陽圧換気療法，体外式膜型人工肺，睡眠呼吸障害
Lower tidal volume ventilation, Lung protect approach,Non-invasive positive pressure ventilation（NPPV）,
Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）,
Sleep disordered breathing

連絡先：藤本 圭作〒390‑8621 長野県松本市旭 3‑1‑1
信州大学医学部附属病院保健学科検査技術科学専攻生体情報検査学領域（E-mail: keisaku@shinshu-u.ac.jp）

特集

急性呼吸窮迫症候群（acuterespiratory distress syndrome：ARDS）に対する呼吸管理と全身的な補助治療の進歩進化した呼吸管理739

非侵襲的人工呼吸管理の進歩
1990 年代に登場した非侵襲的陽圧換気療法（non-invasive intermittent positive pressure ventilation：NPPV）
は，心原性肺水腫や慢性閉塞性肺疾患（chronic obstruc-ARDS の死亡率は，1980〜1990 年代では 50％以上でtive pulmonary disease：COPD）増悪時を中心に有用性あったが，2000 年代になり 30％を切るようになった ．

が確立され，adaptive servo ventilation（ASV）や vol-しかし，これはこの間に画期的な薬物療法が開発された

ume-assured pressure support（VAPS）を利用した呼吸わけではなく，呼吸管理の進歩と全身的な補助治療の進管理法も普及したことから，病態に応じてより適切な呼歩に起因するものである．当初は，ARDS に対する人工吸モードを選択でき，その適応はさまざまな呼吸不全へ

1）

呼吸管理法は，実体重で 1 回換気量を決め，10〜12 ml/拡大されつつある．一方，慢性呼吸不全に対する NPPVkg 実体重という換気量もごく普通に用いられてきた．の位置づけであるが，拘束性胸郭疾患と神経筋疾患に対しかし，人工呼吸関連肺障害（ventilation-induced lungする長期 NPPV の有用性は確立されているが，安定期

injury：VILI）が注目され，そのメカニズムの解明ととCOPD に対する長期 NPPV については，一律に有効性がもに VILI を避けるための肺保護戦略が行われるように期待できる治療とはいいがたく，適応症例であっても導なった ．さらに，低容量換気に加えて，肺傷害によって入後にその有効性と継続の適否を判断する必要がある8）．

虚脱した肺胞を再開放させ，再虚脱しないように気道内COPD 増悪に対して NPPV を必要とした場合も，その後圧を保つ open lung approach のエビデンスが蓄積されに NPPV を一律に導入する根拠は明確でなく，症例ごと．つまり，低容量換気とプラトー圧の制限ににその適応を吟味する必要がある9）．日本呼吸器学会で加えて，呼気時の肺胞虚脱を防ぎながら肺胞過伸展を起は 2006 年に NPPV ガイドライン（第 1 版）を発刊し，そこさない至適呼気終末陽圧換気（positive endexpiratoryの後 NPPV を取り巻く状況の変化とともに，集積されたpressure ventilation：PEEP）を設定し，また腹臥位療新たな知見を加えて，改訂 NPPV ガイドライン（第 2 版）

法や気道内圧開放換気（airway pressure release ventila-を 2014 年度内に上梓する予定である．

2）つつある3）
4）

tion：APRV）や高頻度振動換気（high frequency oscillatory ventilation：HFOV）といった換気法を用いることである．これらを駆使して肺コンプライアンスが高い状態を維持しながら肺へのストレスが少ない陽圧換気を睡眠呼吸障害に対する陽圧換気療法機器の進歩行うことが基本となっている．しかし，ARDS の原因はさまざまであり，不均一な肺の至適 PEEP の決定は困難

閉塞型睡眠時無呼吸に対する持続陽圧気道圧（contin-で個々の患者で対応するしかない．また，2012 年にベル

uous positive airway pressure ventilation：CPAP）機器

リン基準と称される新しい診断基準が示された5）．従来は技術革新により進化を遂げてきた．最新型の autoの American-European Consensus Conference（AECC）

CPAP は，吸気フローパターン認識により圧動作を規定の定義ではいくつかの欠点が指摘されており，臨床研究し，吸気フローがない場合には無呼吸と判断し，さらにの結果が一様でない理由の一つと考えられてきたが，そ閉塞性か中枢性かを判別し，閉塞性の場合のみ CPAP 圧の弱点が改善され，今後の治療成績の評価や臨床研究のを上昇させる．吸気フローがあり，吸気フローリミテー結果が期待される．また，体外式膜型人工肺（ECMO）ションを感知した場合には，正常呼吸に戻すように吸気は循環器救急や心臓外科手術の術後を中心に行われてき流量を補正する仕組みになっている．また，呼気についたが，呼吸不全に対しては有用性が証明できなかった．ても呼気圧負荷軽減機能が装備されている．一方，慢性

しかし 2009 年に発表された CESAR study6）では，成人呼心不全の患者では，閉塞型のみならずチェーンストーク吸不全に対して有用性が証明され，H1N1 インフルエンス呼吸（Cheyne-Stokes respiration：CSR）がしばしばザ重症例の救命にも寄与したことから7），今後は成人の認められるが，これに対しては，吸気時と呼気時に負荷重症呼吸不全患者にも積極的に使用されると思われる．

する圧が自動的に変動し，無呼吸時には最大の pressure

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日呼吸誌

Editorial3（6），2014

support（PS）を加え，過呼吸時には最小限の PS を加え

5）ARDS Definition Task Force; Ranieri VM, et al.

ることによって無呼吸時と過呼吸時に大きく変動する炭Acute respiratory distress syndrome: the Berlin

酸ガス分圧を安定化させ CSR を終息させる ASV が普及

Deﬁnition. JAMA 2012; 307: 2526‑33.

し，CPAP よりも有効であることが報告されている10）．

6）Peek GJ, et al. Eﬃcacy and economic assessment of

現在，生命予後のさらなる改善効果についても検討中で

conventional ventilatory support versus extracor-ある．

poreal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure（CESAR）: a multicentre random-著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容にized controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351‑63.
7）Australia and New Zealand Extracorporeal Mem-関して特に申告なし．

引用文献1）Zambon M, et al. Mortality rates for patients withacute lung injury/ARDS have decreased over time.
Chest 2008; 133: 1120‑7.

brane Oxygenation（ANZ ECMO）Inﬂuenza Investigators, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 inﬂuenza A（H1N1）acute respiratory
distress syndrome. JAMA 2009; 302: 1888‑95.
8）Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive positive

2）Acute respiratory distress syndrome networkpressure ventilation for stable chronic obstructive（ARDS network）. Ventilation with lower tidal vol-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev

umes as compared with traditional tidal volumes
for acute lung injury and the acute respiratory dis-2013; 6: CD002878.
9）Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation

tress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301‑8.

in COPD patients with prolonged hypercapnia after3）Meade MO, et al. Ventilation strategy using lower

ventilatory support for acute respiratory failure: atidal volumes, recruitment maneuvers, and highrandomised, controlled, parallel-group study. Tho-positive end-expiratory pressure for acute lung in-rax 2014; 69: 826‑34.

jury and acute respiratory distress syndrome: a10）Kasai T, et al. Effects of flow-triggered adaptive

randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 637‑

servo-ventilation compared with continuous posi-45.

tive airway pressure in patients with chronic heart4）Dasenbrook EC, et al. Higher PEEP in patients withfailure with coexisting obstructive sleep apnea andacute lung injury: a systematic review and meta-Cheyne-Stokes respiration. Circ Heart Fail 2010; 3:analysis. Respir Care 2011; 56: 568‑75.

140‑8.

Abstract
Development of respiratory management
Keisaku Fujimoto
Department of Clinical Laboratory Sciences, Shinshu University School of Health Sciences
The development of respiratory management for acute lung injury induced by acute respiratory distress syndrome
has been directed toward improving survival. The lung-protecting approach such as lower tidal-volume ventilation withthe limitation of upper-airway pressure and open-lung approach such as higher positive endexpiratory pressure ventilation and prone positioning may contribute to the survival together with the development of the systemic-supported care.
On the other hand, the evidence of the effects of noninvasive positive pressure ventilation on various respiratory insufficient condition has been increased, and the indication has also been expanded. The new technology has developed thefunction of continuous positive airway pressure and adaptive servo ventilation, and contributed to the treatment of sleepdisordered breathing. Now it demands us to completely manage these new technologies.