運動器（ロコモ）の状態に関する保健調査票【英語】

Health Questionnaire on Orthopedic (Locomotive) Conditions Date filled in:
Grade/Class/No.:

School:(YYY/MM/DD)

Name:※ 保護者の方が御記入ください。お子様の運動器（ロコモ※）疾患の早期発見のため、正確な御記入をお願いします。なお、この問診票は学校健康診断以外には使用されません。
*We ask that a parent or guardian fill in this form accurately to help in the early detection of any orthopedic (locomotive*) disorders. Please note thatthe contents of this questionnaire will not be used for any purposes other than school health checks.

質問１ 現在、取り組んでいるスポーツ（バレエ、ダンス等を含む）
Q1 What sport(s) does your child play right now (including ballet, dance, etc.)?

None / (Sports:)

質問２ 現在、整形外科等に通院していますか。
Q2 Is your child currently visiting an orthopedic clinic, etc.?

No / Yes (Name of disorder:)質問３ 太枠の中の当てはまる項目の□に☑を付けてください。
Q3 Please add a ☑ to the boxes for the item(s) that apply.
検査項目/Check items
保護者記入欄/To be filled in by parent/guardian(1)脊柱の状態についてお聞きします。(足は肩幅に開きまっすぐ立たせてください)(1) Please describe the condition of your child’s spine (please have your child stand straight with legs shoulder-width apart).
姿勢のチェック：（側弯症など）

Posture check: (Scoliosis, etc.)（下の４ヶ所をチェックしてください。）(Check the 4 following locations.)□① 両肩の高さに差がある

1. There is a difference in height between bothshoulders.
□② ウエストライン（腰の脇線）の曲がり方に差がある

2. There is a difference in curvature for thewaistline.
□③ 両肩甲骨の高さ・位置に差がある

3. There is a difference in height/position between
both shoulder blades.
□④ 前屈(前にかがむ)したときに左右の背面の高さに差がある

4. When bending forward, there is a difference inheight between left/right side of back.
(2)四肢の状態についてお聞きします。（柔軟性､ケガ・使いすぎ､関節の病気など）※ 痛みとは体育等、学校生活を送る上で支障がある痛みをいいます。
(2) Please describe the condition of your child’s arms/legs (flexibility, injuries, overuse, and joint problems, etc.)※“Pain” as described here, refers to pain that acts as an impairment in school life, such as in physicaleducation, etc.
① 腰を前に曲げたり、後ろにそらした時に痛みはありませんか？
前に曲げたとき/ [When bending forward]① Does your child feel pain when bending forward
or backward at the waist?

□痛くない Not painful□ 痛い Painful

後ろにそらしたとき/[When bending backward]□痛くない Not painful② 手のひらを上に向けて腕（ひじを曲げた時、手指が肩につきますか。
② When bending their elbow with theirpalm facing upward, can your childtouch their shoulder with their fingers?
③ 手のひらを上に向けて腕（ひじ）を伸ばした時、ひじがのびますか。
③ When extending their elbow with theirpalm facing upward, can your childfully straighten out their elbow?
④ バンザイをして腕が耳につきますか。
④ Can your child touch their ears
with their arms when fully
extending their arms upward?

□ 痛い Painful

右腕 / Right arm □つく Yes□つかない No

左腕 / Left arm□つかない No

□ つく Yes

右腕 / Right arm □のびる Yes□のびない No

左腕 /Left arm□のびない No

□のびる Yes

右腕/ Right arm □つく Yes□つかない No

左腕 /Left arm□つかない No

□つく Yes

検査項目 / Check items

保護者記入欄/ To be filled in by parent/guardian⑤ 脚を動かす(しゃがんだり立ったりする)とき痛みや動きの悪いところはありませんか？

脚の痛み/ [Leg pain]⑤ When bending their legs (squatting andstanding), is there any pain or difficulty
moving?

□ 痛い PainfulIf painful, where does it hurt?

□ 痛くない Not painful□□□⑥ 片脚立ちが両足とも５秒以上できますか？

右片脚立ち/ [Standing on right leg only]⑥ Can your child stand still on one leg for 5 □ できる Yes □ できない No
seconds or longer (both legs)?
左片脚立ち/ [Standing on left leg only]□ できる Yes □ できない No⑦ かかとをつけたまましゃがみこみができますか？

⑦ Can your child squat down while keeping
their heels on the ground?

□ しゃがめる(かかとをつけたまま)
Can squat (while keeping heels on the ground)□ 痛くないのにしゃがめない・後ろにころぶ
Not painful, but can’t squat - falls backward□ 痛くてしゃがめない
Too painful to squat

質問４ からだのどこかに痛いところや気になるところはありませんか？

Q4 Are there any locations on your child’s body where they feel pain or for which you have concerns?
骨、関節、筋肉など運動器について、症状のある部位に○をつけ、その症状について具体的に記入してください。
Please circle any locations where your child is
experiencing orthopedic symptoms in bones, joints,
muscles, etc., and please describe their symptoms indetail.

症状 / [Symptoms]※ ロコモティブシンドローム（ロコモ）：運動器の障害※ Locomotive syndrome: Orthopedic impairment（学校医の指示） (School doctor’s instructions)１ 専門医の受診を勧める
２ 経過観察1. Check-up with specialist doctor recommended 2. Continued observation

３ 異常なし3. No abnormalities