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日呼吸誌●症8（6），2019

例

脂肪肝による肝肺症候群と考えられた 1 例
綿谷奈々瀬

西山理

山﨑亮

吉川御勢久也

東田有智和也

要旨：症例は 81 歳男性．原因不明の低酸素血症で当科へ紹介となった．肝機能障害はないものの画像上脂肪肝があり，血流シンチグラフィで右左シャントを認め，脂肪肝による肝肺症候群と診断した．酸素療法を導入し禁酒と食事療法を指導したところ，脂肪肝，低酸素血症ともに改善し，酸素療法を中止した．肝機能障
害のない脂肪肝のみで肝肺症候群と診断された例は報告されていない．また比較的短期間に改善を示しており興味深い症例と考える．
キーワード：肝肺症候群，脂肪肝，肺血流シンチグラフィ
Hepatopulmonary syndrome (HPS), Fatty liver, Pulmonary blood flow scintigraphy緒言，脈拍体温 36.1℃，呼吸数 20 回/分，SpO2 88％（室内気）
89 回/分，血圧 122/35 mmHg，意識清明，両側下肺背側で慢性肝疾患患者において，肺内血管拡張が主因の低酸素軽度の捻髪音を聴取した．心雑音を聴取せず．ばち指認血症を呈することがあり，肝肺症候群（hepatopulmonary

めず．腹部は肝脾触知せず．クモ状血管腫を認めず．

syndrome：HPS）と呼ばれる．禁酒・減量により低酸素

入院時検査所見（表 1）：KL-6 が 908 U/mL と上昇を認血症が著明に改善した，脂肪肝による HPSと考えられためた．明らかな自己抗体は認めなかった．室内気・臥位

1 例を経験したので報告する．

にて PaO2 57.7 Torr と低酸素血症を認めた．呼吸機能検症例

査で％DLco の低下を認めた．
胸部画像検査：胸部単純 X 線写真では明らかな異常を患者：81 歳，男性．

認めなかった．胸部 HRCTでは両側上葉優位に気腫性変主訴：労作時呼吸困難（mMRC Grade 3）．

化と両側下葉背側胸膜直下に線状影および網状影を認め

家族歴：特記事項なし．

たが，明らかな蜂巣肺は認めなかった（図 1）．血管拡張

既往歴：70 歳の所見も認めなかった．胸部造影 CT では，明らかな肺前立腺癌（ホルモン治療中），75 歳

狭心症，78 歳 胸腹部大動脈瘤，79 歳 胸腰椎圧迫骨折．
喫煙歴：45 本/日×30 年，50 歳より禁煙．
飲酒歴：30〜60 歳までウイスキー・焼酎 5 合/日，60〜
81 歳まで焼酎 0.5 合/日．
現病歴：20XX 年 1 月頃より mMRC Grade 1 の労作時

動脈塞栓症や肺内動静脈瘻は認めなかった．
腹部画像・超音波検査：腹部 CT では高度の脂肪肝を認めた．肝表面の不整・萎縮などの肝硬変を疑う所見は認めなかった（図 2）．腹部エコーでも肝腎コントラスト陽性で高度脂肪肝の所見を認めた．

呼吸困難を認めていた．同年 7 月頃より徐々に労作時呼心臓超音波検査：軽度の大動脈弁逆流と僧帽弁逆流を吸困難が悪化（mMRC Grade 3）し近医を受診．低酸素認めた．左室収縮能は保たれており，右心負荷所見も認血症を認め，8 月，精査・加療目的に当科紹介・入院とめなかった．

なった．
入院時身体所見：身長158.4 cm，体重 65.8 kg（BMI 26.2），

Whole body 血流シンチグラフィ（99mTc-MAA）：脳・腎臓などの肺外臓器への集積が認められた．計測されるシャント率は 14.5％であった．肺区域に一致した血流欠

連絡先：西山 理〒 589‒8511 大阪府大阪狭山市大野東 377‒2
近畿大学医学部呼吸器・アレルギー内科（E-mail: nishiyama̲o@yahoo.co.jp）（Received 21 Feb 2019/Accepted 5 Aug 2019）

損は認めなかった．
入院後経過：亜急性経過で出現したⅠ型呼吸不全を認めた．胸部 HRCTで肺気腫と間質性肺炎は認めるものの（図 1），肺機能障害を認めなかった．有意な右左シャントを認めたことから（14.5％），HPSと診断した．肥満と脂肪肝による HPS と考えられた 1 例

表1Hematology
WBC
NeutEos
Baso
Lym
Mono
RBC
Hb
Plt
Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
BUN
CreNa
K
Cl
T-cholLDL
TG

5,220 /µL
61.7 ％
2.9 ％0.4 ％28.7 ％
6.3 ％424×104 /µL
13.3 g /dL
29.7×104 /µL

421

入院時検査所見

Immunology
CRP
KL-6
Anti-nuclear antibody
Anti-mitochondrial antibody
Hyaluronic acidType 4 collagen
HBs-AgHCV-AbCoagulationPT
PT-INR
D-dimerFDP

6.8 g/dL
4.8 g/dL
0.8 mg/dL
26 U/L38 U/L
Arterial blood gas analysis
246 U/L（room air, supine）
192 U/LpH
36 U/L
PaO218 mg/dL
PaCO20.93 mg/dL
HCO3−138 mmol/L
A-aDO2
3.9 mmol/L
107 mmol/L （O2 1 L/min nasal, sitting）
125 mg/dL
pH
53 mg/dL
PaO2
70 mg/dL
PaCO2
HCO3−
A-aDO2

図 1 入院時胸部 HRCT．肺野条件では両側下葉背側胸膜直下に線状影および網状影を認めたが，明らかな蜂巣肺は認めなかった．血管拡張の所見も認めなかった．

0.024 mg/dL
908 U/mL＜ 40＜ 1088 ng/mL
109 ng/mL（−）（−）

Pulmonary function test
VC％VC
FEV1FEV1/FVC％FEV1
DLco％DLco

6 minutes walking test
（O2 1 L/min nasal）
90.3 ％Walk distance
1.05
Baseline SpO2
1.4 µg/mL
Nadir SpO2
4.3 µg/mL
Dyspnea（Borg scale）
Pulse rate

3.35 L
111.3 ％
2.35 L72.8 ％
104 ％
12.01 mL/min/mmHg55.6 ％

240 m
92 ％
87 %
473 /min

7.465
57.7 Torr
30.4 Torr
21.4 mmol/L
54.3 Torr

7.471
47.8 Torr
28.9 Torr
20.6 mmol/L
87.2 Torr

図2

入院時腹部 CT．高度脂肪肝を認めた．

目には酸素投与を中止することができた（図 3）．6 分間
歩行距離は室内気で 340 m，歩行後のボルグスケールも 0脂肪肝があることより，非アルコール性脂肪性肝疾患と著明な改善を認めた．9 ヶ月で 3 kg の減量があり，画（nonalcoholic fatty liver disease：NAFLD）が疑われた

像上脂肪肝も改善し（図 4），それに伴いシャント率はが，飲酒歴もあることからどちらの影響もあると考えた．

14.5％→ 5.5％と正常化した．その後，現在まで呼吸状態

在宅酸素療法（3L/分）を導入し，食事療法（1日1,700kcal），運動療法，禁酒を指導した．徐々に体重は減少し，酸素療法開始後 5 ヶ月目より低酸素血症の改善を認め，9 ヶ月の悪化は認めていない．

422日呼吸誌

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図 3 臨床経過．在宅酸素療法開始後 5 ヶ月目より低酸素血症の改善を認めた．9 ヶ月目には労作時の低酸素血症も認めず，酸素療法は中止することができた．

考察HPS は 1977 年に Kennedy らにより初めて提唱された概念で 1），肝疾患あるいは門脈圧亢進症に関連して生じた肺血管拡張に基づく動脈血酸素化の異常と定義され，慢性肝疾患，酸素化障害，肺内血管拡張を 3 徴とする2）．
HPSの有病率は 5〜32％と報告によって幅がある3）が，肝硬変を伴わない場合の頻度は定かではない．しかし，慢性肝疾患患者の 10〜70％において動脈血酸素分圧が低下しているとの報告もあり4），決して稀な疾患ではないと

図4

治療後腹部 CT．画像上の脂肪肝の改善を認めた．

考えられる．また，HPS 非合併肝硬変症例では生存中央
値 が 40.8 ヶ 月 で あ っ た の に 対 し，HPS 合 併 症 例 で は10.6 ヶ月と有意に予後不良と報告されており5），HPSは肝硬変患者の独立した予後規定因子とされる．

確立された治療法はなく，対症療法として酸素投与が行われることが多い．唯一根治的な治療として肝移植がHPS の病態の中心は，肺内血管拡張と肺内動静脈シャあり，現状では速やかな移植の適用が推奨されている．

ントによる換気血流比不均衡，酸素の拡散障害，右左肝移植を施行された HPS患者の 5 年生存率が 76％である

4）

シャントと考えられている ．剖検例で前毛細血管レベのに対し，移植を行わない場合は 23％との報告がある7）．

ルの血管拡張を認めるとする報告や，胸部 HRCT での肺本症例では重喫煙歴と肺気腫，間質性肺炎の合併を認

内血管拡張所見が HPS の診断に有用とする報告があり，めた．肝肺症候群には約 30％に慢性閉塞性肺疾患や間質肺内血管拡張が HPSの低酸素血症の機序の一つであるこ性肺炎などの肺疾患を合併するが，慢性閉塞性肺疾患やとが示唆される ．

間質性肺炎では肺内シャントは稀であるといわれている8）．

6）脂肪肝による HPS と考えられた 1 例423

間質性肺炎を合併していることを考慮してもその影響はインゲルハイム，アステラス製薬）．他は本論文発表内容に関ほとんどないと考えられるため，右左シャントは肝肺症

して申告なし．

候群によると判断した．そのため間質性肺炎については引用文献

肺活量の低下はなく，年齢や合併症も考慮し経過観察としているが，その後約 1 年の経過で画像所見・呼吸機能検査についても悪化はみられていない．ただし，慢性閉塞性肺疾患や間質性肺炎などの慢性肺疾患が存在すると

1）Kennedy TC, et al. Exercise-aggravated hypoxemia
and orthodeoxia in cirrhosis. Chest 1977; 72: 305‒9.

換気血流不均衡が悪化するため，HPS による酸素化能の2）Rodríguez-Roisin R, et al. Pulmonary-hepatic vasculardisorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24: 861‒80.

障害をより助長することが報告されており8），本症例が3）Schenk P, et al. Hepatopulmonary syndrome: prev-

重症の低酸素血症をきたした一因となっていた可能性は

alence and predictive value of various cut oﬀs for

考えられる．
本症例の慢性肝疾患については，飲酒歴はあるものの飲酒量は発症時むしろかなり少なくなっており，肥満（BMI 26.2），ALT優位の検査所見などから，アルコール性脂肪肝よりも NAFLD の可能性を考えた．しかし，飲酒歴はあり，肥満と飲酒の両者が脂肪肝に影響していたと考えられる．非アルコール性脂肪肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis：NASH）の線維化進行例を予測するFIB4
index は初診時 1.6，NAFIC score は 1 であり，NASH は否定的であった9）．

arterial oxygenation and their clinical consequences.
Gut 2002; 51: 853‒9.
4）Møller S, et al. Arterial hypoxaemia in cirrhosis:
fact or ﬁction? Gut 1998; 42: 868‒74.
5）Schenk P, et al. Prognostic signiﬁcance of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis.
Gastroenterology 2003; 125: 1042‒52.
6）Köksal D, et al. Evaluation of intrapulmonary vascular dilatations with high-resolution computed thorax tomography in patients with hepatopulmonary
syndrome. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 77‒83.

HPS は門脈圧亢進の有無にかかわらず慢性肝疾患に合7）Swanson, KL, et al. Natural history of hepatopulmo-併し，肝硬変のない門脈還流異常や門脈体循環シャント

nary syndrome: impact of liver transplantation.
Hepatology 2005; 41: 1122‒9.の存在下でも発症しうることが知られている ．肝疾患
2）の重症度と HPS の重症度は相関がないとされ2），肝病態が軽症の症例にもみられる ．脂肪肝や NAFLD に伴う
7）

HPS の報告は多くなく10），本症例のように肝機能障害のない脂肪肝のみの HPS例は検索できなかった．NASHを含む NAFLD と門脈圧亢進の関連性については，線維化がないかあっても軽度の NAFLD患者のうち 6％に門脈圧亢進を認め，肝生検に基づいた高度な脂肪肝を認めたと報告されている11）．また，NAFLD は優位な線維化がなくても門脈圧亢進を惹起し，それは脂肪肝の重症度に関連するとする報告もある12）．本症例でも同様の機序で肝肺症候群を発症した可能性があるが，門脈圧亢進の証明はできておらず詳細な病態は不明である．
過去の HPS 改善例では酸素療法の中止まで 2 〜 5 年を要している．本症例は重症度分類 で非常に重症であ13）14）

2）るにもかかわらず，比較的短期間に HPSの改善がみられたため興味深い．本症例のように肝機能障害を伴わない
脂肪肝でも HPSを合併することがあり，原因不明の低酸素血症では鑑別に挙げる必要がある．
本論文の要旨は，第 92 回日本呼吸器学会近畿地方会（2018年 12 月，奈良）で発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：東田8）Martinez G, et al. Hepatopulmonary syndrome associated with cardiorespiratory disease. J Hepatol
1999; 30: 882‒9.
9）日本消化器病学会編．NAFLD/NASH診療ガイドライン 2014．2014．
10）Jung D, et al. Hepatopulmonary syndrome causedby hypothalamic obesity and nonalcoholic fatty liverdisease after surgery for craniopharyngioma: a casereport. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2018; 23: 51‒5.
11）Mendes FD, et al. Prevalence and indicators of portal hypertension in patients with nonalcoholic fatty
liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1028‒33.
12）Francque S, et al. Noncirrhotic human nonalcoholic
fatty liver disease induces portal hypertension inrelation to the histological degree of steatosis. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1449‒57.
13）宮田央，他．肝機能の改善に伴い呼吸機能が改善した，高度線維化を伴った非アルコール性脂肪性肝疾患由来の肝肺症候群の 1 例．肝臓 2014；55：479‒87．
14）松本修一，他．断酒と長期酸素療法にて肝機能と低有智；講演料（杏林製薬，帝人ファーマ），研究費・助成金（杏林製薬，Meiji Seikaファルマ），奨学（奨励）寄付（日本ベーリンガー

酸素血症の改善を得た肝肺症候群を伴うアルコール性肝硬変の 1 症例．肝臓 2014；55：235‒9．

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日呼吸誌

8（6），2019

Abstract

A suspected case of hepatopulmonary syndrome due to fatty liver disease
Nanase Watatani, Osamu Nishiyama, Ryo Yamasaki,
Kazuya Yoshikawa, Kyuya Gose and Yuji Tohda

Department of Respiratory Medicine and Allergology, Kindai University, Faculty of Medicine
An 81-year-old man was admitted to our hospital with dyspnea on exertion and hypoxemia. Although thechest computed tomography (CT) scan showed mild bilateral subpleural reticular opacities in the lung posterior,pulmonary function testing was normal. The abdominal CT scan showed a fatty liver. Whole body blood ﬂow
scintigraphy with 99mTc-MAA revealed an intrapulmonary right-to-left shunt in 14.5% of the entire body. Therefore, he was diagnosed with hepatopulmonary syndrome (HPS) and a fatty liver. He was started on oxygen therapy, diet, and total abstinence from alcohol. The hypoxia gradually improved and the oxygen therapy was discontinued 9 months thereafter. Weight loss was achieved and the fatty liver disease also improved, as shown on theabdominal CT scan. In a case with suspected HPS derived from a fatty liver, improvement in hypoxia may be accompanied by amelioration of the fatty liver disease.