日呼吸誌●症8（4），2019

235

例

膿胸を合併した腹腔鏡下胆嚢摘出術後の遺残胆石による横隔膜下膿瘍の 1 例
赤澤

＊奈々ａ，

櫻井孟ａ

森岡高田悠ｂ和外ａ

山下小島有己ａ

英嗣ａ

要旨：81 歳，男性．胆石症に対して 20XX－4 年に腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行されていた．20XX 年 5 月，右側腹部痛を主訴に当院救急外来を受診した際，CTで右横隔膜下に石灰化病変を含む膿瘍と少量の右胸水を認めた．入院第 5 病日に右胸水が増加し，膿胸と診断された．最終的に遺残胆石による横隔膜下膿瘍と膿胸の合併と診断され，胸腹部とも手術を要した．遺残胆石による腹腔内膿瘍は，稀ながら膿胸も合併し得る重篤な術後合併症であり，原則的に手術を要する．早期診断・治療のために診療科間の横断的な情報共有が重要である．
キーワード：腹腔鏡下胆嚢摘出術，遺残胆石，落石，膿胸，横隔膜下膿瘍
Laparoscopic cholecystectomy (LC), Residual gallstone, Dropped gallstone, Empyema,
Subphrenic abscess緒

言

腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy：の異常は指摘されず，対症療法で経過観察となった．4
月末より疼痛が増強し経口摂取不能となったため，5 月 4日に当院救急外来を受診した．

LC）は胆石症に対して標準治療とされ，他の適応を含め初診時身体所見：血圧 96/69 mmHg，脈拍 106 回/min，て国内では年間 30,000 件以上行われている1）．LC に伴う．意識清明．胸部聴診
体温 36.2℃，SpO2 97％（室内気）さまざまな合併症が報告されており，そのなかの一つに所見異常なし．右季肋部に軽度の圧痛あり，反跳痛なし，遺残胆石膿瘍が知られている2）3）．今回 LC 後 4 年経過し筋性防御なし．

た後に遺残胆石による横隔膜下膿瘍と膿胸を合併した重初診時検査所見：WBC 11,400/µL，Hb 14.9 g/dL，Plt
22.8×104/μL，Cre 1.6 mg/dL，肝胆道系酵素は正常範囲症例を報告する．

症

例

内，CRP 12.2 mg/dL．入院時の血液培養は 2 セット採取されたが，陰性であった．

患者：81 歳，男性．

入院時胸腹部単純 CT：右胸膜の不整像と右肺に少量

主訴：右側腹部痛．の胸水を認め（図 1a），右横隔膜下に石灰化を伴う被包既往歴：77 歳

化された液貯留を認めた（図 1b）．

胆石症で LC を施行，術前に総胆管結石に対して内視鏡的胆管ドレナージの施行歴あり．

臨床経過（図 2）：横隔膜下膿瘍を疑い入院管理の方針

嗜好歴：喫煙 10 本/日×60 年，飲酒なし．とし，入院後，タゾバクタム/ピペラシリン（tazobactam/

現病歴：20XX 年 3 月末より咳と右側腹部痛を自覚し，

piperacillin：TAZ/PIPC）2.25 g×3 回/日の投与を開始

他院を受診して腹部単純 CT を撮影された．横隔膜下にした．5 月 8 日，酸素化・炎症反応等の増悪に加え，右胸石灰化病変を伴う低吸収域を認めたが，この際は胸腔内水の増加を認めた．胸腔ドレーンを留置した際の胸水は淡黄赤色混濁，pH 6.9，細胞数 36,500/μL（好中球 91％），

連絡先：赤澤 奈々〒 485‒0046 愛知県小牧市常普請 1‒20ａｂ＊

小牧市民病院呼吸器内科
名古屋大学医学部附属病院中央感染制御部

現所属：静岡県立静岡がんセンター感染症内科（E-mail: nana149.1@hotmail.co.jp）（Received 18 Jan 2019/Accepted 11 Mar 2019）

LDH 3,540 U/L，糖＜1.0 mg/dL，グラム染色にてグラム陰性桿菌を 1＋認め，American College of Chest Physicians
による分類では category 4 であった 4）．横隔膜下膿瘍の炎症が横隔膜を介して胸腔内に波及したことで生じた右膿胸と診断し，抗菌薬は TAZ/PIPCに耐性の腸内細菌科細菌等をカバーする目的でメロペネム（meropenem：MEPM）1 g×2 回/日に変更した．後日，

236

日呼吸誌

a8（4），2019b

図 1 入院時胸腹部単純 CT．（a）右胸膜の不整像と少量の胸水を認めた．
（b）右横隔膜下に石灰化病変を含む被包化された液貯留を認めた．

図 2 臨床経過．20XX−3 年の腹部単純 CT では，遺残胆石を認めていた．20XX 年 3 月の腹部単純 CT で遺残胆石を含む腫瘤影が増大していた．TAZ/PIPC 2.25 g×3 回/day，MEPM 1 g×2 回/day の抗菌薬治療のみでは炎症反応 ･ 呼吸状態ともに改善を認めなかったため，開腹 ･胸腔鏡下手術を行った．術後は経過良好で最終的に LVFX 500 mg×1 回/day内服にて治療終了した．
TAZ/PIPC：tazobactam/piperacillin，MEPM：meropenem，LVFX：levoﬂoxacin．とと同定された．感受性試験でナージ術を施行した．手術所見では，膿瘍腔を開放するは，Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）と膿が流出し，膿瘍腔内に遺残胆石を認めた．横隔膜下の M100-S25（膿瘍の培養からも同一感受性の），M45-Ed3（）のが検出された．

基準でいずれもセフトリアキソン（ceftriaxone：CTRX），術後，胸腹部ともドレナージと抗菌薬を継続するも，右TAZ/PIPC，MEPM，レボフロキサシン（levoﬂoxacin：膿胸の増悪に伴い呼吸状態が悪化したため，5 月 16 日にLVFX）に感受性が認められた．LCの手術記録を確認し胸腔鏡下膿瘍洗浄・掻爬術を施行した．胸腔内は醸膿膜たところ，胆石が術野にこぼれ可及的に回収したとの記で覆われ，隔壁形成・多房化した膿瘍を認めたが，明ら載があったことから，一連の病態は遺残胆石による横隔かな瘻孔は確認できなかった．醸膿膜を剥離・掻爬し膿膜下膿瘍とそれに続発した膿胸を強く疑った．

瘍腔を開放し，十分に洗浄後にドレナージチューブを留5 月 9 日に横隔膜下膿瘍に対して膿瘍開放・洗浄ドレ置した．術後経過は良好で，5 月 30 日から LVFX 500 mg

遺残胆石膿瘍に続発した膿胸の症例237

表 1 遺残胆石後の腹腔内膿瘍に合併した膿胸に対して，胸腔ドレナージを要した症例（2000〜2018 年）
報告者

年齢/性発症までの期間（月）佐藤ら
DeVincenzo R ら
朴ら
Roberts DJ ら
Bergeron E ら
Cheah YL ら
Quail JF ら
Robinson JR ら
本症例

73/女性81/男性
68/男性64/男性
72/女性
72/男性
66/女性
53/男性
81/男性

9443
171.2
63
60
6049

膿瘍部位

根治術式

右横隔膜下開腹右横隔膜下開胸右横隔膜下 開腹，開胸
肝右後方
不明
右横隔膜下開胸右横隔膜下 開腹，胸腔鏡
右横隔膜下胸腔鏡
肝外側開腹，開胸右横隔膜下 開腹，胸腔鏡×1 回/日内服に変更し，横隔膜下膿瘍・膿胸に対して合計約 4 週間の治療を行った後，退院した．

考

結石の大きさ
（mm）
5不明
89不明
不明
8158

原因菌

文献

spp.

spp.

910111213
141516

本症例は入院時にごくわずかに胸水を認めただけであったが，入院中の短期間で膿胸として急激な増悪をきたし，結果的にドレナージ等の対応が後手に回ってし察まった．同様の急激な増悪をきたした症例として，LCの有症候性胆嚢結石例に対する LC は，開腹胆嚢摘出術9 ヶ月後に右側腹部痛が出現し，約 2 週間で右膿胸をきたと比較して，死亡率，合併症は同等で，かつ入院期間はした症例が報告されている9）．この症例では，穿刺造影有意に短く，標準治療とされている．LC中に落石する確検査で腹腔内膿瘍と右横隔膜下，さらには右胸腔内と通率は全体の 5.4〜19％とされ，落下した胆石が回収しきれじる瘻孔が確認されていた．本症例で横隔膜下膿瘍に対ない可能性は全体の 1.1〜2.3％とされている．遺残胆石する外科的治療が遅れた原因として，遺残胆石膿瘍に関が腹腔内に何らかの合併症を引き起こす確率は，8.5％とする知識が内科医には乏しかったこと，長期連休中で報告されている ．腹腔内膿瘍形成に関しては LC全体であったこと，入院時の胸水は少量でかつ膿胸が増悪するは 0.08％，遺残胆石が生じた症例では 1.46％と報告されまでは比較的全身状態が安定していたこと，など複数のている2）．そのため，術中に落石した場合は，その場で要因が考えられた．TAZ/PIPCで治療を行ったにもかか可及的に回収することは必要ではあるが，開腹に移行しわらず，感受性のあるてまで回収する必要はないとされている2）3）5）．遺残胆石

膿胸が増悪したことは，外科的治療が感染巣のコントから膿瘍を形成する期間に関しては，半年〜 1 年程度でロールにおいて重要であることを示している．

3）とによるの発症報告例が多いが，本症例のように長時間経過して遺残胆石膿瘍の報告は決して珍しくないが，本症例のから発症する例も報告されている．遺残胆石膿瘍の原因ように膿胸が合併した報告は稀である．遺残胆石による菌は，胆嚢炎の起因菌を反映して腸内細菌科細菌が多い 6）．

腹腔内膿瘍に合併した膿胸に対して，胸腔ドレナージを排石しない限り抗菌薬投与や経皮的ドレナージのみでは要した症例は，検索し得た限りでは本症例を合わせてわ根治できず，ほとんどの症例で最終的に全身麻酔下でのが国で 3 例である．医学中央雑誌において 2000〜2018 年

根治手術を要している．の期間で，「腹腔鏡下胆嚢摘出術」「膿瘍」｢膿胸｣ に加え膿胸の成因として，最多の原因である経気道的な感染て「遺残胆石」「落下胆石」｢散石｣ のいずれかをキーワー

波及の他に，隣接する他臓器由来（食道裂孔・横隔膜下ドとして検索し得た 2 例と，PubMed で「empyema」＋の腹腔内感染症など），血流感染由来，医原性（胸部外科「spilled gallstone」または「empyema」＋「dropped gall-術後の創部感染，胸腔ドレーン留置後感染など）などがstone」で検索し得た 6 例と本症例を含めた 9 例の検討を挙げられる．横隔膜下の感染症が原因で生じる膿胸は，

表 1 に示す 9）〜16）．本症例では手術時に明らかな胸腔への膿胸全体の 2 〜 6％と報告されている7）．横隔膜下膿瘍が瘻孔は肉眼的には認めなかったが，穿刺造影で瘻孔が確破裂し，横隔膜に瘻孔を形成した結果，膿胸を発症する認された事例も報告されている．

ものから，本症例のように手術で認識できないくらい微術中に落石した事例に対する術後フォロー期間の定小な瘻孔によって生じた症例もある ．腹腔内病変が原まった見解はないが，大部分（76.8％）の外科医は続発因の膿胸は，上腹部痛は比較的軽く，呼吸困難や胸膜痛する腹腔内感染を懸念して 2 年ほどフォローするとのアを伴うことが多いとされ，診断が遅れがちになると報告

ンケート報告がある5）．本症例では，LC 術後 2 ヶ月までされている．原因菌は腹腔由来を反映して，腸内細菌科外来でフォローしていたが，術後経過は良好で，終診と属などが報告されている ．

なっていた．本症例の教訓からは，落石が生じた際，①8）

細菌や腸球菌，8）

238日呼吸誌

8（4），2019

回収しきれなかった胆石が残存している可能性があるこ

cholecystectomy: an observational study. Int Schと，②腹腔内に膿瘍性病変が生じた場合，遺残胆石膿瘍

Res Notices 2014; 2014: 381514.の可能性があり，外科コンサルテーションが必要，との情報を共有できるカルテ記載と患者への説明があれば，非外科医でも早期診断は可能であろう．
今後も LC は胆石症に対して広く行われると考えられるが，低いながらも一定の割合で落石後の遺残胆石膿瘍も生じ得る．遺残胆石膿瘍は手術を要し，稀ながらも経過中に膿胸をも合併し得る重篤な合併症である．遺残胆石膿瘍は発症までに長期間を要することがあり，内科医が最初に診察する可能性がある．落下胆石が LC 時に生

6）福岡伴樹，他．腹腔鏡下胆嚢摘出術時の落下結石により胸壁にまで及ぶ膿瘍を形成した 1 例．臨外 2016；
71：501‒6．
7）Ochsner A, et al. Subphrenic abscess: an analysis of
3,372 collected and personal cases. Ann Surg 1933;
98: 961‒90.
8）Ballantyne KC, et al. Empyema following intra-abdominal sepsis. Br J Surg 1984; 71: 723‒5.
9）佐藤正幸，他．腹腔鏡下胆嚢摘出術時の落下結石にじた際，将来的に膿瘍形成を起こし得ることを医療者間よる腹腔内膿瘍が胸腔に穿破した 1 例．日臨外会誌
2001；62：1017‒20．

や患者で情報共有し，早期診断・早期外科的介入をする

10）DeVincenzo R, et al. Gallstone empyema complicating laparoscopic cholecystectomy. J Thorac Imaging
2001; 16: 174‒6.

ことが重要である．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献1）渡邊昌彦，他．内視鏡外科手術に関するアンケート
調査―第 13 回集計結果報告―． 日内視鏡外会誌
2016；21：655‒810．
2）Schäfer M, et al. Spilled gallstones after laparoscopiccholecystectomy. A relevant problem? A retrospective analysis of 10,174 laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc 1998; 12: 305‒9.
3）Zehetner J, et al. Lost gallstones in laparoscopiccholecystectomy: all possible complications. Am J
Surg 2007; 193: 73‒8.
4）Colice GL, et al. Medical and surgical treatment ofparapneumonic eﬀusions: an evidence-based guideline. Chest 2000; 118: 1158‒71.
5）Yethadka R, et al. Attitudes and practices of surgeons towards spilled gallstones during laparoscopic11）朴在善，他．膿胸で発症した腹腔鏡下胆嚢摘出術後の落下胆石による横隔膜下膿瘍の1 例．日臨外会誌
2003；64：2431‒4．
12）Roberts DJ, et al. Dropped gallstone as a nidus of intraabdominal abscess complicated by empyema. Clin
Infect Dis 2005; 41: e64‒6.
13）Bergeron E, et al. Dropped gallstones causing transdiaphragmatic migration and thoracic empyema.
Ann Thorac Surg 2007; 84: 1760‒2.
14）Cheah YL, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) drainage of salmonella enteritidis empyema
and needle-localization for retrieval of a droppedgallstone. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
2010; 20: 265‒8.
15）Quail JF, et al. Thoracic gallstones: a delayed complication of laparoscopic cholecystectomy. Surg Infect(Larchmt) 2014; 15: 69‒71.
16）Robinson JR, et al. Dropped gallstones causing aperihepatic abscess and empyema. Case Rep Surg
2015; 2015: 629704.

遺残胆石膿瘍に続発した膿胸の症例

239

Abstract

A case of empyema following subphrenic abscess caused byresidual gallstones after laparoscopic cholecystectomyaNana Akazawa a, ＊ , Hiroshi Morioka b, Yuki Yamashita a,Tsutomu Sakurai a, Kazuto Takada a and Eiji Kojima a

Division of Respiratory and Allergy Medicine, Komaki Municipal Hospitalb
Department of Infectious Diseases, Nagoya University Hospital＊Present address: Division of Infectious Diseases, Shizuoka Cancer Center Hospital
We herein report an 81-year-old man with a history of laparoscopic cholecystectomy (LC) for cholelithiasis
four years ago who visited our emergency room due to right upper quadrant pain. Unenhanced computed tomography showed a subphrenic abscess with a rounded calciﬁed nodule and a small amount of right pleural eﬀusion.
On the ﬁfth day of admission, chest radiograph revealed a massive right pleural eﬀusion. After pleural drainage,
he was diagnosed with empyema following subphrenic abscess caused by residual gallstones. Both laparotomy
and thoracotomy were performed on him in addition to the administration of antibiotics. Subphrenic abscess following residual gallstones is notorious as one of the serious complications after LC, and rarely causes empyema.
Sharing information about the potential risk of residual gallstones with surgeons and patients is important forearly diagnosis and intervention.