造影ＭＲ（紹介）No.1

造影ＭＲ検査を受けられる方へ
性別

男 ・ 女

年齢

男 ・ 歳

頭・頚・胸・腹（□肝胆膵・□他）・骨盤・四肢（）・他（

患者氏名：/

生年月日：/

あなたに予定されているＭＲ検査は、
検 査 部 位 ：検査予定日：//）:※検査室の都合（急患等）で予約時間が変わることがあります。予めご了承下さい。

検査部位が､腹部（肝胆膵）の方は､『午前』予約の方は、朝食をとらずに、『午後』予約の方は、朝食と昼食の両方をとらずにお越し下さい。
飲水は､『お茶･お水』のみ､予約時間の 2 時間前までとして下さい。

それ以外の検査部位の方は､検査前の 4 時間前に食事をとらないで下さい。飲水は『お茶･お水』のみとして下さい。
※検査部位が、『腹部（他）』『骨盤』の方の飲水は、予約時間の 2 時間前までとして下さい。

説

検査当日

明日：//:

ＭＲ検査を受けられる方へ・問診同意書 等（計 3 枚）、保険証、診察券（再来の方）をお持ち下さい。

・当院に初めて来院される方又は、前回来院から３ヶ月以上経過されている方は、総合受付窓口にて「放射線科」の受付をして下さい。再来の方は、自動再来受付機で「放射線科」受付を済ませて、予約時間３０分前までに１階の放射線部受付へお越し下さい。
・常用薬のある方は、主治医からの休薬の指示がない限り、通常どおり内服・服用して下さい｡

ＭＲ検査とは？
・狭いトンネルの中に寝た状態で、強力な磁場と電磁波を用いて身体内部を精密に観察する検査です。
検査中は振動や大きな音がしますが、放射線を使用しない為、放射線被ばくのない検査です。
検査所要時間は部位によって異なりますが、約 1 時間の予定です｡

検査についてＭＲ室内に金属類や磁気類、電子機器を絶対に持ち込まないで下さい。

① 可能な限り金属類は全て外し、場合によって検査着に着替えてから検査台に寝ていただきます。
② 化粧や整髪料は控えめにしていただき、カラーコンタクトは使用しないで下さい。
（容器は各自ご準備下さい。
）③ 動きに弱い検査ですので、大きな音が鳴っている間は動かないで安静にしていて下さい。
④ 検査中に「息止め」が必要な場合がありますので、ご協力お願いします。
⑤ 検査中、何かありましたら手元のブザーを押してお知らせ下さい。
⑥ 検査部位が腹部の場合、検査前に水薬を飲んでいただく事があります｡⑦ 病変を判別し易くするため、造影剤や腸の動きを抑制する（骨盤部）ための静脈注射をします｡

ご注意

ＭＲ検査が困難な方と注意を要する方(危険性など) ⇒『事前に主治医へお知らせ下さい｡』① 手術（内視鏡）などにより体内や体外に､金属や電子・医療機器等を装着している方・心 臓 ペ ー ス メ ー カ ー 、 人 工 心 臓 弁 、 埋 め 込 み 型 除 細 動 器 、 心 血 管 内 コ イ ル な ど・脊髄刺激療法・深部刺激療法装着患者、持続血糖測定器（リブレなど）着用者 など
・脳動脈瘤クリップ、脳血管内コイル･ステント、義眼、人工角膜、インプラント など
・血管内フィルター、血管内ステント、埋め込み型カテーテル、内視鏡止血クリップ など
・人工内耳、人工関節、人工骨、骨折治療用金属、義肢、義足、補聴器、体内金属片 など②③④⑤

痙攣やてんかんを起こしたことのある方
高度の閉所恐怖症の方、仰向けの姿勢がつらい方
入れ墨やアートメイクのある方造影検査予定の方で、現在妊娠している方、妊娠している可能性がある方、授乳中の方
気管支喘息や薬物アレルギー（造影剤含む）のある方

検査終了 ※造影剤を注射した方は、「検査終了から約 30 分間」 院内にて待機して頂きます。予めご了承下さい。
・他院からの紹介の方は、基本箋（ファイル）及び、放射線部受付にて検査画像を収載したＣＤを受け取られましたら、会計を済ませてお帰り下さい。後日ＣＤをお持ちになって、紹介元医療機関で結果説明を受けて下さい。
（説明日時等は、各自ご確認下さい。）※当院での説明は致しません。
・検査後の生活は通常どおりで構いませんが、造影剤を注射された方は十分な水分をお取り下さい。
・水薬には鉄成分が多く含まれている為、便の色が緑色になる場合がありますが、なんら心配ありません。

造影ＭＲ（紹介）No.2

造影剤の説明と問診・同意書（ＭＲ用）
貴方がこれから受ける検査では、造影剤と呼ばれる薬を注射して検査します。
造影剤は器官や血管を良く見えるようにし、病気の有無、拡がり、性質などのより詳しい情報を得ることができます。
造影剤を使うと稀に副作用が起こることがありますが、当院では検査中、患者様の様子を常に観察しており、万一の副作用に対してもすばやく対処できるようにした上で検査を行っています
ので、もし少しでも変だと感じたら､手元のブザーを握るか、すぐにおっしゃって下さい。
〈造影剤について〉
・勢いよく造影剤を注入することがあるため､血管外に造影剤が漏れることがあります。
・この場合は、注射した部位が腫れて､痛みを伴うこともありますが､基本的には時間が経てば・吸収されますので心配ありません。
・漏れた量が非常に多い場合には､別の処置が必要になることもありますが、稀です。
1.軽い副作用（頻度は 3％以下）
吐き気、動悸、頭痛、かゆみ、くしゃみ、発疹、アレルギー、腰痛などです。
その多くは検査直後に見られますが、検査の１～２日後に現れることもあります。
これらの多くは治療を要さないで回復します。
2.重い副作用（頻度は 0.05％以下）
呼吸困難、意識障害、血圧低下、腎不全などです。このような副作用では入院も必要で、場合によっては後遺症が残ったり、手術が必要なこともあります。病状･体質によっては約 100 万人につき 1 人の割合（0.0001％）で命に関わる副作用もあります。
3.重度の腎障害のある方は、腎性全身性線維症の発生頻度が 1～7%に増加すると言われています。

〈造影検査を受けられた後の注意〉
・造影剤の殆どは、尿として体外に排出されます。
・検査終了後は、できるだけ多くの水分を取るようにして下さい。
・また稀に、検査の 1 時間から数日後に遅発性の副作用（頭痛､悪心､発疹､掻痒､蕁麻疹など）・が起こることがあります。帰宅後や夜でも気分が悪くなった場合は、すぐに当院にお電話・下さい。※お問い合わせの際に、『造影剤を使ったＭＲ検査について』とお伝え下さい。
〈造影剤を使用しない場合の不利益〉
病変を発見しにくくなることや、病変の状態がわかりにくくなることがあります。
もし、副作用や合併症が起きても適切な処置を行えるような準備をして、検査を行っています。
造影剤について不明な点がある方、造影剤を使用したくない方は、ご遠慮なく申し出て下さい。
その他、疑問やご希望があれば、お気軽に担当職員にその旨お話し下さい。

以上のことに納得されれば３枚目の問診票のご記入と同意書にご署名されて、検査当日までにお渡し下さい。（ご署名がなければ、造影剤を使用することが出来ません。）
検査に関するお問合せは、

済生会川内病院 放射線部

（直通）℡0996（22）8951

そ の 他 の お 問 合 せ は 、

済 生 会 川 内 病 院（代表）℡0996（23）5221

造影ＭＲ（紹介）No.3

造影ＭＲ検査 問診票※該当するものを○で囲んで下さい。

□:職員チェック欄① 女性の方で、現在妊娠中又は、妊娠している可能性は？

ある ・ ない② 以前に造影剤を用いた検査を受けたことがありますか？

ある ・ ない➜いつ頃？（）どんな検査？（③ 今までに､造影剤の副作用がありましたか？

□）

ある（□）
・ ない

④ アレルギー性の病気やアレルギー体質ですか？

□ある ・ ない➜「ある」と答えられた方で、どのような「アレルギー」ですか？（○で囲んで下さい）□喘 息 ・ じ ん 麻 疹 ・ 鼻 炎 ・ ア ト ピ ー ・ 薬 ・ 食 べ 物 ・ ﾖ ｰ ﾄ ﾞ 又 は ､ ｶ ﾞﾄ ﾞ ﾘ ﾆ ｳ ﾑ 過 敏 症 ・ 鉄
その他､詳細に（）➜上記、「アレルギー」の現在の状況について教えて下さい。
（□に✓を記入して下さい。）□ 現在、治療中である。

➜直近の発作はいつ頃？ （）頃⑤ 次のような病気をもっていますか？（○で囲んで下さい）

ある ・ ない□ 特に治療していない。

□

心臓病・腎臓病・透析（有・無）・重篤な肝機能障害・甲状腺疾患･てんかん（痙攣 ）緑 内 障 ・ 前 立 腺 肥 大 症 ･腸 閉 塞 ・ 鉄 過 剰 症 （ ヘ モ ク ロ マ ト ー シ ス 等 ） ･閉 所 恐 怖 症
その他（）⑥『体内』や『体外』に何らかの金属や電子・医療機器がありますか？

ある□

・ ない

➜「ある」と答えられ､以下に該当される方は､依頼医師にご相談下さい。
ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ ・ 人工内耳 ・ 補聴器 ・ 入れ歯 ・ ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ ・ 義眼 ・ ｶﾗｰｺﾝﾀｸﾄ ・ 人工関節
□手術ｸﾘｯﾌﾟ・内視鏡止血ｸﾘｯﾌﾟ(2 週間以内)・入れ墨・金属片・脊髄刺激､深部刺激装置・持続血糖測定器（リブレなど）・ 携帯用ポンプ ・ その他（）（上記､医療機器を含めた部位を撮影する場合､機器のモード変更や取り外し又は、検査不可能なことがあります。
）

ｃｍ ⑧ あなたの体重は？

⑦ あなたの身長は？

ｋｇ） □⑨ その他検査に関する質問があれば（※職員記入【前回の腎機能値】□Cre：eGFR：※30 未満は原則禁忌□

造影ＭＲ検査 同意書
病院長及び、済生会川内病院 院長殿
私は､医師からの説明を受け､問診票に答え､予定されている検査について理解しました。
検査に関して、私が疑問に思っていた事については、すべて納得できました。
私に行われる予定の造影ＭＲ検査の危険性と便益を知りました。

よって、造影ＭＲ検査の施行に（ 同意します・同意しません ）。

・同意された場合でも、いつでも同意を撤回することができます。
・申し出が無い場合、本同意書は３ヶ月間有効とさせて頂きます。
（記入日）

西暦
患年月日

者

ご署名

（本人）

代理人

ご署名

（続き柄）

上記患者に対して検査の必要性、検査の危険性、合併症について説明を行い、同意を得ました。
紹介元医療機関

説明医師

病・医院

済生会川内病院

説明医師
説明者

科
科

署名
署名

署名