96日呼吸誌●症5（2），2016

例

気管支拡張症に合併したによる肺ノカルジア症例

杉野安輝ａ

滝俊一ａ

三田亮ａ

木村元宏ａ

髙木康之ａ

加藤早紀ｂ

要旨：症例は 66 歳，女性．気管支拡張症の通院中に発熱と血痰で受診．胸部単純 CT で気管支拡張所見と右下葉の多発空洞影，両肺野の小葉中心性粒状影を認めた．喀痰培養にて Nocardia sp. が 3 回検出され，肺ノカルジア症と診断．初期治療のメロペネムから ST 合剤に切り替え，症状，白血球数，CRP，胸部画像所見は改善した．Nocardia 菌種は 16S rRNA 遺伝子解析にて Nocardia abscessus と同定された．今後，我が国においても肺ノカルジア症の病原体として N. abscessus を考慮する必要がある．
キーワード：気管支拡張症，肺ノカルジア症，Nocardia abscessus, 16S rRNA，薬剤感受性Bronchiectasis, Pulmonary nocardiosis, Nocardia abscessus, 16S rRNA,
Antimicrobial susceptibilities緒

現病歴：1998 年より気管支拡張症で当科通院．2008 年

言4 月からは他院にて非結核性抗酸菌症の臨床診断で，ク

肺ノカルジア症は，副腎皮質ステロイドや免疫抑制治

ラリスロマイシン（clarithromycin），リファンピシン

療例，糖尿病，AIDS などの全身性免疫不全の患者に日（rifampicin），エタンブトール（ethambutol），モキシフ和見感染症として発症することが知られている ．また，ロキサシン（moxifloxacin）の投薬を受けていた．非結慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary dis-

核性抗酸菌の検出歴はなかった．2013 年 6 月に発熱と血ease：COPD）や気管支拡張症など肺局所の感染防御機痰にて当科受診．精査・加療目的で入院となった．

1）

能が低下した呼吸器疾患においても肺ノカルジア症が報告されている ．

は 2000 年に Yassin2）

入院時現症：身長 152.0 cm，体重 32.7 kg，body massindex（BMI）：14.2 kg/m2，意識清明，体温 37.2℃，血圧ら3）が報告した菌種で，日本では 2004 年に初めて人体と，眼104/55 mmHg，脈拍 85 回/min，SpO2 95％（室内気）

土壌から分離同定された4）．

による肺ノカル瞼・眼球結膜に貧血・黄疸なし，表在リンパ節触知せず，ジア症の報告は国内外ともに少ない．今回我々は，気管心雑音なし，呼吸音は両側下背部に coarse crackles を聴支拡張症に合併した

取した．腹部および神経学的所見に異常はなかった．

による肺ノカルジア症の 1 例を経験したので報告する．

症例

入院時血液検査所見は，白血球数の増加と C 反応性蛋
白（CRP）の上昇以外に特記すべき異常を認めなかった（表 1）．

患者：66 歳，女性．

画像所見：入院時の胸部 X 線写真にて右中肺野に多主訴：発熱，血痰．

発空洞陰影と両中下肺野に粒状影を認めた．胸部単純既往歴：複数回の肺炎入院歴あり．

CT（図 1）では右中葉と左下葉の気管支拡張部位の壁肥

喫煙歴：なし，飲酒歴：なし，ペット飼育歴：なし，

厚と右下葉に多発空洞影，両肺野びまん性に小葉中心性

職業：主婦．

粒状影を認めた．これらの陰影は非結核性抗酸菌に対する治療に反応せず，経年的に増悪傾向であった．

連絡先：杉野 安輝〒471‑8513 愛知県豊田市平和町 1‑1

入院後経過：気管支拡張症の細菌性二次感染が疑われたため，メロペネム（meropenem）1.5 g/day にて初期ａ

抗菌化学療法を開始した．その後，第 3 病日には解熱がｂ得られ，胸部 X 線所見，白血球数と CRP の改善を認め

トヨタ記念病院呼吸器科

同 内科（E-mail: yasuteru̲sugino@mail.toyota.co.jp）（Received 26 Aug 2015/Accepted 22 Oct 2015）

た．入院 20 日前の外来で採取した喀痰から
sp. を疑うグラム陽性の分枝状桿菌が 2 回検出され（図による肺感染症

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表 1 入院時検査所見
Hematology
WBC
Neu
LymMon
Eos
Bas
RBC
Hb
Ht
Plt

11,400/μl
85.8％
9.4％
4.1％
0％
0.7％
476×104/μl
13.9 g/dl
41.5％
31×104/μl

Blood chemistry
AST
ALT
LD
TPAlb
BUN
Cr

13 U/L
7 U/L
142 U/L
7.3 g/dl
3.8 g/dl
7 mg/dl
0.39 mg/dl

Na

136 mmol/L

K
Cl
Glu
HbA1c
KL-6

4.2 mmol/L
100 mmol/L
83 mg/dl5.4％
396 U/ml

Serology
CRPIgG
IgA
IgM
β-D-glucan

7.2 mg/dl
1,538 mg/dl
336 mg/dl
138 mg/dl＜5.0 pg/ml（−）（−）

antigenantigenAnti-GPL core antibody forMAC
HTLV-1 antibody
Urinary antigen test

0.57 U/ml
（−）
（−）
（−）

SputumCultureAcid fast bacteria smearsp.
（−）

図 1 入院時の胸部単純 CT．右中葉と左下葉の気管支拡張部位の壁肥厚と右下葉に多発空洞影，両肺野びまん性に小葉中心性粒状影を認めた．

azole）1,600 mg/day，トリメトプリム（trimethoprim）
320 mg/day］を開始した．ST 合剤による副作用は認められなかった．胸部 X 線所見の改善，白血球数の正常化と CRP の陰性化を認めたため，第 26 病日に退院となった．退院後も ST 合剤の内服を継続した．半年後の胸部
単純 CT では右下葉空洞壁の菲薄化，気管支拡張部位の壁肥厚所見と小葉中心性粒状影の改善を認めた（図 3）．
その後も再発はないが，薄壁空洞影の残存と再発を心配する患者の強い希望もあり，治療後 2 年の現在も ST 合剤を継続中である．
図 2 喀痰グラム染色にて，性の分枝状桿菌を認めた．

sp. を疑うグラム陽千葉大学真菌医学研究センターに検体を依頼し，16S
rRNA 遺伝子解析にて菌種はと同定された．

薬剤感受性試験では，シプロフロキサシン（ciproﬂoxacin）とクラリスロマイシン，エリスロマイシン（erythromycin）は耐性であったが，本症例で使用したメロペネムと2），培養検査にて第 7 病日にsp. と判明した．

入院時の喀痰培養検査でもsp. が 1 回検出された．一般細菌や抗酸菌は検出されなかった．肺ノカルジア症と診断し，第 10 病日にメロペネムを終了．第 11 病日から ST 合剤［スルファメトキサゾール（sulfamethox-

同じカルバペネム系薬剤のイミペネム（imipenem）やST 合剤の薬剤感受性は感性であった（表 2）．

考は放線菌目

察科に属する好気性グラ

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図 3 ST 合剤治療半年後の胸部単純 CT．右下葉空洞壁の菲薄化，気管支拡張部位の壁肥厚所見と小葉中心性粒状影の改善を認めた．

表2
Antibiotics*
AMK
ACV
CTRX
CPFX
IPM
LZD
MINO
ST
TOB
CTX
CFPM
DOXY
GM
ABPC
CAM
EM

MICs（mg/ml）の薬剤感受性
CLSI M24-A; approved standard
MIC（mg/ml）for category

Resistant

Susceptible

Intermediate≦8≦8/4≦8≦1≦4≦8≦1≦38/2≦4≦8≦8≦1≦4―
16/816〜32
28―
2〜4―
816〜32
162〜48≧16≧32/16≧64≧4≧16―≧8≧76/4≧16≧64
≧32
≧8
≧16

≦24

≧8＜0.5＜1/0.5＜244＜1＜0.25
9.5/0.5＜0.5＜24＜0.25＜0.548＞2*AMK：amikacin，ACV：amoxicillin/clavulanate，CTRX：ceftriaxone，CPFX：ciprofloxacin; IPM：imipenem，LZD：linezolid，MINO：minocycline，ST：sulfamethoxazole-trimethoprim，TOB：tobramycin，CTX：cefotaxime，CFPM：cefepime，DOXY：doxycycline，GM：gentamicin，ABPC：ampicillin，CAM：clarithromycin，EM：erythromycin．

ム陽性桿菌で，土壌中に広く分布し，肺や皮膚に慢性・による肺炎症例を報告しており，本邦例も関節リウマチ亜急性の感染症を引き起こす．近年の医療技術の進歩にや全身性エリテマトーデス，AIDS などの全身性免疫低伴い臓器移植や造血幹細胞移植などの易感染性宿主が増下を有する症例であった4）．

加し，肺ノカルジア症による日和見感染症は増加傾向である5）．ノカルジア症の原因菌種としてこれまでグループが多くを占めてきたが，16S rRNA 遺伝

本症例は，気管支拡張症を有する患者にによる肺ノカルジア症を合併した 1 例であった．全身性免疫不全がなくとも肺局所の感染防御能が低下した症例

子解析による分子生物学的な菌種分類と系統解析が行わは，他のれた結果，新種の存在が明らかとなってきた5）．

器感染症の発症危険因子と考えられる2）．本症例のは，2000 年に Yassin ら3）が世界で初めて報告した菌 種 で あ り， 日 本 で は 2004 年 に菌種と同様，による呼吸は，喀痰からの分離同定であり，コロニゼーションとの鑑別を要したが，治療前に 3 回検出された

Kageyama ら4）によって人体と土壌から分離同定された．

が治療後は検出されなくなり，単純 CT 所見で感染症は，心内膜炎 や皮膚・非結核性抗酸菌症と考えられていた多発空洞影や小葉中軟部組織感染症7）などが海外で少数報告されている．Pa-

心性粒状影がメロペネムと ST 合剤の治療で改善したこ

checo ら は 58 歳の AIDS 患者に発症したとより，ヒトにおける8）6）による肺ノカルジア症と診断した．

による肺感染症

99

肺ノカルジア症の画像所見としては，結節影や空洞を有view and experience at a tertiary center. Infection

する腫瘤影，浸潤影が一般的であるが ，小葉中心性粒状2010; 38: 89‑97.

2）影を呈する症例も報告されている ．空洞性病変を有す
9）るノカルジア症例では，気管支壁の肥厚を伴う小葉中心性粒状影を特徴とする経気道散布が生じうる10）．小葉中心性粒状影を呈する疾患の鑑別として，を含めた肺ノカルジア症も考慮する必要がある．
ノカルジア症の予後については，菌種より高いとする報告11）もあるが，基礎疾患や宿主の免疫不全状態もさまざまであるため一定の見解はない．ノカルジア感染症治療の第一選択薬剤である ST 合剤に対する薬剤感受性については，近年耐性化が懸念されており，その耐性率はは菌種や地理的分布で異なる．菌種別での耐性化が進んでおり，耐性率は 80％や 58％13）の報告がある．

12）の ST 合剤耐性率

は，米国で 33％ ，スペインでは 0％ と地域差がある
12）

13）

が，我が国における耐性率は不明である．Brown-Elliottら14）は，の薬剤感受性パターンは，アンピシリン，アモキシシリンクラブラン酸，セフトリアキソン，リネゾリド，アミカシンには感性だが，メロペネム，シプロフロキサシンやクラリスロマイシンには耐性を示すとしている．ST 合剤の薬剤感受性試験には再現性の問題も指摘されているが15），肺ノカルジア症の死亡危険因子について Kurahara ら2）は多変量解析を行い，ST 合剤の薬剤耐性をあげている．本症例では，16S rRNA 遺伝子解析によりが同定され，その薬剤感受性をもとに ST 合剤治療を継続した結果，臨床的にも奏効が得られた．今後は我が国においても，ノカルジア症の病原体としてを考慮するとともに，16SrRNA 遺伝子解析を用いた菌種同定による症例集積で，本症の臨床的特徴やの薬剤耐性状況を明らかにしていく必要がある．
謝辞：

菌種の同定と薬剤感受性試験にご協力いただきました千葉大学真菌医学研究センター

analysis of 59 cases. Respir Investig 2014; 52: 160‑6.
3）Yassin AF, et al. Nocardia abscessus sp. nov. Int J
Syst Evol Microbiol 2000; 50: 1487‑93.
4）Kageyama A, et al. First Isolates of Nocardia abscessus from Humans and Soil in Japan. Jpn J Medと感染症の死亡率が他の2）Kurahara Y, et al. Pulmonary nocardiosis: A clinical

矢口貴志先生に深謝いたします．

Mycol 2004; 45: 17‑21.
5）Kageyama A, et al. Nocardial infections in Japan
from 1992 to 2001, including the ﬁrst report of infection by Nocardia transvalensis. Eur J Epidemiol
2004; 19: 383‑9.
6）Wellinghausen N, et al. Expanded spectrum of Nocardia species causing clinical nocardiosis detectedby molecular methods. Int J Med Microbiol 2002;
292: 277‑82.
7）Horré R, et al. Mycetoma due to Pseudallescheria
boydii and co-isolation of Nocardia abscessus in apatient injured in road accident. Med Mycol 2002;
40: 525‑7.
8）Pacheco JM, et al. A curious cause of cavitations:Nocardia pneumonia. Am J Med 2014; 127: 936‑8.
9）原可奈子，他．気管支洗浄液の 16S ribosomal RNA
遺伝子検索で診断に至った Nocardia abscessus による肺ノカルジア症の 1 例．気管支学 2012; 34: 428‑32.
10）Kanne JP, et al. CT ﬁndings of pulmonary nocardiosis. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: W266‑72.
11）Muñoz J, et al. Clinical and microbiological featuresof nocardiosis 1997‑2003. J Med Microbiol 2007; 56:545‑50.
12）Uhde KB, et al. Antimicrobial-resistant Nocardia
isolates, United States, 1995‑2004. Clin Infect Dis
2010; 51: 1445‑8.
13）Larruskain J, et al. Susceptibility of 186 Nocardia
sp. isolates to 20 antimicrobial agents. Antimicrob
Agents Chemother 2011; 55: 2995‑8.
14）Brown-Elliott BA, et al. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecu-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

lar taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19: 259‑82.
15）Conville PS, et al. Multisite reproducibility of the

関して特に申告なし．

引用文献
1）Ambrosioni J, et al. Nocardiosis: updated clinical re-broth microdilution method for susceptibility testing of Nocardia species. J Clin Microbiol 2012; 50:1270‑80.

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Abstract

Pulmonary nocardiosis resulting from Nocardia abscessus in a patient with bronchiectasis
Yasuteru Sugino a, Shunichi Taki a, Ryo Sanda a, Motohiro Kimura a, Yasuyuki Takagi a and Saki Kato ba

Department of Respiratory Medicine, Toyota Memorial Hospitalb
Department of Internal Medicine, Toyota Memorial Hospital

A 66-year-old woman with bronchiectasis, who complained of fever and bloody sputum, was found by chest
CT to have multiple cavity shadows in the right-lower lung lobe and also small centrilobular nodules in the bilateral lung fields on bronchiectatic findings.
was detected three times in the sputum culture test, diagnosed with pulmonary nocardiosis. A switch to the sulfamethoxazole-trimethoprim from the initial treatment ofmeropenem showed the improvement of symptoms, blood inflammatory data, and chest imaging findings.
was identified by 16S rRNA gene analysis. In the future,also needs to be regarded as apathogen of pulmonary nocardiosis in Japan.