日呼吸誌●症6（6），2017

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例

カルボプラチンによる潰瘍性大腸炎様所見を呈した薬剤性腸炎の 1 例
吉村彰紘

塩津伸介

宇田紗也佳

栗栖直子

佐川友哉

平岡範也

要旨：症例は 47 歳男性，局所進行非小細胞肺癌に対し，carboplatin（CBDCA）＋ paclitaxelを用いた化学放射線治療を施行中に血便が出現した．下部消化管内視鏡検査で潰瘍性大腸炎を疑う所見を認めた．しかし，無治療経過観察で症状と内視鏡所見は改善し，CBDCA を被疑薬とした薬剤性腸炎と考えた．我々が Web 検索した限りでは同薬剤による同所見を呈する薬剤性腸炎の報告はなかった．CBDCA によるⅣ型アレルギーの症状の一つに腸炎があることを認識する必要があると考えた．
キーワード：薬剤性腸炎，潰瘍性大腸炎，非小細胞肺癌，カルボプラチン，Ⅳ型アレルギー
Drug-induced colitis, Ulcerative colitis, Non-small cell lung cancer,Carboplatin, Type Ⅳ allergy症

例

PTX は有害事象軽減のため分割した 1） 地固め CBDCA8，15 q28）
（AUC＝ 4 day 1 q28）
＋ PTX（60 mg/m2 day 1，患者：47 歳，男性．

療法を X ＋ 1 年 1 月より開始した．1 コース 10 日目より 1

主訴：血便．

日 4 回の粘血便を伴わない血便を認めた．

既往歴：内痔核．
生活歴：喫煙 20 本 /日×30 年，アレルギーなし，職業；
プラスチック製造．

血便出現時身体所見：身長 164 cm，体重 50 kg，体温36.7℃，血圧 116/89 mmHg，脈拍 89 回 /min・整，経皮的，呼吸数 12 回 /動脈血酸素飽和度（SpO2）98％（室内気）

家族歴：特記事項なし．

min，心音整・雑音聴取せず，呼吸音清・左右差なし，腹内服薬：トラマドール 75 mg，酸化マグネシウム 990 mg，部平坦・軟圧痛なし，腸蠕動音正常，下腿浮腫なし．

牛車腎気丸 7.5 g．

血便出現時血液・生化学検査：WBC 3,190/ μ L（Neu

現病歴：X 年 9 月に持続する左背部痛を主訴に近医を57.7％），C 反応性蛋白（CRP）0.08 mg/dL と炎症反応の受診し肺腫瘍を認め，10 月に精査加療目的に当院紹介受

上昇なく，Hb 11.8 mg/dLと grade 1 の貧血を認めたが進診となった．精査の結果，非小細胞肺癌（低分化癌），行は認めなかった．血小板値低下なし．その他血液学的

cT4N0M0， 病期Ⅲ A［Union for International Cancer

異常はなかった．

Control（UICC）分類第 8 版］と診断した．切除不能Ⅲ

初診時検査所見：X 年 10 月，胸部単純 CT（図 1a）で期非小細胞肺癌で根治的化学放射線治療を選択し，11 月

左 S1＋2 に 40×30 mmの腫瘤を認めた．肺門・縦隔リンパよ り weekly カ ル ボ プ ラ チ ン（carboplatin：CBDCA）

節腫脹なく，胸水貯留なし．PET/CT（図 1b）で左上葉（AUC ＝ 2 day 1，8，15，22，29，36）＋パクリタキセル（pa-腫瘤に異常集積を認めたものの直腸を含め他臓器に異常8，15，22，29，36）療法clitaxel：PTX）（40 mg/m2 day 1，集積を認めなかった．頭部 MRIで転移性脳腫瘍を認めなに胸部放射線（60 Gy/30 Fr）同時併用療法を開始した．

かった．CT ガイド下生検（図 1c，d）で硝子化した膠原

Grade 1 の吃逆と白血球減少以外に有害事象を認めず，線維の沈着が広くみられ，多稜形の異型細胞の浸潤を認

地固め療法に移行した．CBDCA は吃逆のため減量し，めた．免疫組織化学的に TTF-1（−），CD56（−），chromogranin A（−），synaptophysin（−）であった．EGFR

連絡先：吉村 彰紘〒 605‒0981 京都府京都市東山区本町 15‒749
京都第一赤十字病院呼吸器内科（E-mail: akihiro-yoshimura@kyoto1-jrc.org）（Received 20 Feb 2017/Accepted 07 Aug 2017）

遺伝子変異，EML4-ALK 融合遺伝子は認めなかった．
地固め療法終了後検査所見：X ＋ 1 年 3 月に PET/CT（図 2 a）で左上葉腫瘤に有意な異常集積は認めなかったが（図 2a-1），直腸に筒状に異常集積を認めた（図 2a-2）．
下部消化管内視鏡検査（colon ﬁberscope：CF）（図 2 b）

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図 1 初診時検査所見．X 年 10 月，胸部単純 CT（a）で左 S1＋2 に 40×30 mm の腫瘤を認めた．PET/CT（b）で左上葉腫瘤に異常集積を認めた．CT ガイド下生検（c，d）
で硝子化した膠原線維の沈着が広くみられ，多稜形の異型細胞の浸潤を認めた．

で直腸に限局して発赤・浮腫状粘膜と血管透見性の消失考を認めた．膿性分泌物が付着していたが，明らかなびら

察んや潰瘍に加えて直腸粘膜に静脈うっ血は認めなかった．

本症例は CBDCA が被疑薬とした薬剤性腸炎の 1 例で病理所見で粘膜への形質細胞とリンパ球主体の炎症性細あった．薬剤性腸炎は治療目的で投与された薬剤により胞の浸潤があり，陰窩膿瘍（crypt abscess）や陰窩炎引き起こされる腸炎であり，一般的に薬剤による副作用（cryptitis）がみられ，杯細胞の減少を認めた．細胞内には投与した薬剤との因果関係を判断する必要がある．こ封入体や腸管表面に細菌を認めなかった．

れに関しては，再投与によって有害事象の再発がある，

臨床経過：血便は軽度で発熱なく身体所見や血液検査

被疑薬中止により有害事象が軽減する，発症時期が副作に異常を認めず，内痔核の既往もあり，患者希望より地用として妥当である，事象を引き起こす他の要因がない

固め療法を継続した．便培養・CD トキシン検査は実施

ことが挙げられている2）．本症例は地固め療法終了後にしていないが，地固め療法終了時に血便は無処置で軽快

CBDCA を再投与しておらず再投与による再発は確認でしていた．治療終了後の PET/CT で直腸に異常集積あきていないが，被疑薬中止のみで血便の改善を認め薬剤り， 施行した CF では内痔核は否定的で潰瘍性大腸炎性腸炎が疑われた．

（ulcerative colitis：UC）に矛盾しなかった．プラチナ治

本症例は CF で UC に矛盾しない所見であった．UC は療中に UCに加え，虚血性腸炎，偽膜性腸炎など合併症が寛解，増悪を繰り返す炎症性腸疾患であり，軽症の場合ですでに報告されているが，その後も腹痛などの消化器症状も寛解状態を維持するために治療介入が必須とされる3）．

や発熱や炎症所見も認めなかった臨床経過から，これらはしかし，無治療経過観察のみで自覚症状および CF 所見

典型的ではなく薬剤性腸炎の可能性を疑った．CBDCAとは改善し 1 年以上再発なく，制吐予防に UC治療薬でもあPTX に対して薬剤リンパ球刺激試験（drug lymphocyte

るステロイドが抗癌剤とともに投与されたが投与後に血stimulating test：DLST） を施行した．CBDCA，PTX便が出現しており UC は否定的と考えた．CF で UC 所見の stimulation index（ 正 常 値 180％ 未 満 ） は そ れ ぞ れを呈するものの臨床的には UCが否定的な腸炎を「UC様205％，86％という結果で CBDCA が陽性と判定された．

所見を呈した腸炎」と定義した．その他の鑑別疾患とし

X ＋ 1 年 6 月および 8 月の CF 再検（図 2c，d）で改善を認て虚血性腸炎や感染性腸炎が挙げられる．便培養検査はめ，現在まで再発はなく，CBDCA を被疑薬とした薬剤実施していないが，経過中の乏しい自覚症状や発熱・炎性腸炎と考えた．肺癌に関しては化学放射線治療終了後症反応の上昇がないこと，病理学的に細胞内の封入体やの効果判定で部分奏効を獲得したが，残存しておりサル腸管表面の細菌を認めず，これらは否定的と考えた．

ベージ目的に X ＋ 1 年 4 月，根治的胸椎合併肺切除術を薬剤性腸炎は Cappell らにより①虚血型，②偽性腸閉施行し病理学的に完全奏効と診断され，現在まで再発な塞型，③感染・壊死型，④アレルギー・炎症型，⑤その他

く経過している．に分類され，さまざまな病像をとると報告されている4）．
そのなかに UC様所見を呈した腸炎が報告されており，④に分類される非ステロイド性抗炎症剤（non-steroidalカルボプラチンによる薬剤性腸炎の 1 例443

図 2 地固め療法終了後検査所見．X ＋ 1 年 3 月，PET/CT（a）で直腸に筒状に異常集積を認めた（a-2）．下部消化管内視鏡検査（colon ﬁberscope：CF）（b）で直腸に限局して発赤・浮腫状粘膜および血管透見性の消失を認めた．膿性分泌物が付着していたが，明らかなびらんや潰瘍は認めなかった．病理所見で粘膜への形質細胞とリンパ球浸潤および陰窩膿瘍（cryptabscess），陰窩炎（cryptitis）を認めた．X ＋ 1 年 6 月（c）
，X ＋ 1 年 8 月（d）の下部消化管内視鏡検査（colon ﬁberscope：CF）で血管透見性は徐々に改善し粘膜の正常化を認めた．

anti-inﬂammatory drugs：NSAIDs）起因性腸炎はその生じると考察されている12）．薬剤性腸炎における DLST代表例である5）．機序は胃粘膜障害でみられるようなプの感度および特異度は不明ではあるが，薬剤性肺障害にロスタグランジンが関与していると考えられている6）が，おける報告では DLST の感度は 66.9％と決して高くはな

それだけでなく，アレルギーの関与も推測され，DLSTいため，結果の解釈には注意が必要である13）．本症例でも陽性になると報告されている7）．本症例は NSAIDs のは PTXは DLST陰性だけでなくアレルギー反応が即時型

内服歴はなく否定的と考えた．化学療法中の薬剤性腸炎であり投与初期に発症する14）ため発症時期からも否定的に関しては， 免疫チェックポイント阻害薬（immune-と考えた．Web検索した限り，他の投与された薬剤によcheckpoint inhibitors：ICIs）による免疫関連有害事象でる薬剤性腸炎の報告はなく，下血後も投与しているが症UC 様所見を呈する大腸炎が報告されている8）．

状は改善しており否定的と考えた．Ⅳ型アレルギーを検肺癌診療ガイドラインでは化学療法と根治的胸部放射出する DLSTで CBDCA陽性だけでなく，発症に CBDCA線治療の併用療法が可能な局所進行非小細胞肺癌患者にのⅣ型アレルギーの関与が示唆され，Cappellらの④アレはプラチナを含む化学放射線療法を行うよう勧められ，ルギー・ 炎症型の薬剤性腸炎に分類されると考えた．

放射線治療に同時併用する化学療法の推奨レジメンの一NSAIDs 長期内服中の患者の 60〜70％に無症状の腸管障

つに CBDCA ＋ PTX 療法が挙げられる9）．本レジメンで害を認めた 6）と報告しており，本症例も血便出現時に腹は CBDCAは放射線治療中に 6 回，地固め療法に 2 回の計痛なく，NSAIDs起因性腸炎と臨床症状も類似しており，8 回投与されることになる．そのため，肺癌に対する他本症例の発症に関して同様の機序が推測された．のプラチナを含む治療レジメンと比較して全治療期間に我々が Web検索した限りでは CBDCAが被疑薬と疑わおける CBDCA の総投与回数が多くなっている．一方でれた UC 様所見を呈した薬剤性腸炎の報告はなく稀な症

CBDCA は投与回数が増加するにつれてⅣ型アレルギー例と考えた．本症例は CBDCA のⅣ型アレルギーに関連の頻度が上昇すると報告されている ．Markman らはした腸炎の可能性があり，ICIs の免疫関連有害事象の大

CBDCAの投与 6 回以下では 1％未満の発生率であったア腸炎と類似した CF 所見を呈していた．ICIs による免疫レルギー反応が投与 7 回以上で 27％に増加したと報告し関連有害事象は T 細胞の活性化が遷延するが，Ⅳ型アレている ．本症例は地固め療法 1 コース目，CBDCA の 7

ルギーは投与後 48 時間をピークに減少するため，本症例回目投与後に血便が出現しており，薬剤との因果関係には免疫介在性大腸炎に比して休薬のみで症状が改善した

おいて発症時期は妥当と考えられ， 他の要因もなく可能性がある．両者とも活性化したリンパ球が関与する

CBDCAを被疑薬とした薬剤性腸炎と考えた．CBDCAのという共通項があるが詳細は不明であり，今後の症例集

アレルギー発症の機序は判明していないが，白金化合物積が待たれる．

10）

11）

を抗原としたサイトカインにより T リンパ球が活性化しICIs の登場とともに UC 様所見を呈する薬剤性腸炎は

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周知されてきたが，CBDCA の使用においても投与回数5）Kurahara K, et al. Clinical and endoscopic featuresの増加によりリスクが上昇すると考えられ，治療経過中

of nonsteroidal anti-inﬂammatory drug-induced colonic ulcerations. Am J Gastroenterol 2001; 96: 473‒に UC様所見を呈した腸炎を認めた場合，薬剤性腸炎の可能性もあり得るという点に留意することが肝要と考える．
本論文の要旨は，第 57 回日本肺癌学会学術集会（2016年 12 月，福岡）において発表した．
謝辞：本症例に関して多大なる貴重なご意見を賜りました
当院消化器内科

奥山祐右先生，松村晋矢先生，病理診断科

浦田洋二先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

80.
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90.

Abstract

A case of carboplatin-induced colitis resembling ulcerative colitis
Akihiro Yoshimura, Shinsuke Shiotsu, Sayaka Uda,
Naoko Kurisu, Tomoya Sagawa and Noriya Hiraoka

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Kyoto Daiichi Hospital
A 47-year-old man was diagnosed with locally advanced non-small cell carcinoma and received chemoradiation therapy with carboplatin/paclitaxel. During therapy he suddenly noticed blood in his stools, and colonoscopy
revealed what was suspected to be ulcerative colitis. However, we considered the colitis to be drug-induced fromcarboplatin, because the bloody stool resolved without treatment. Our search of the literature revealed no reports of carboplatin causing colitis that on endoscopy resembles ulcerative colitis. It should therefore be notedthat colitis is one of the hypersensitivity reactions that can be caused by carboplatin.