スペシャルシリーズ／ガイドライン

ISPDカテーテル関連感染症に関する勧告：
2023年改訂

Peritoneal Dialysis International
2023, Vol. 43(3) 201–219ª The Author(s) 2023
Article reuse guidelines:
sagepub.com/journals-permissions
DOI: 10.1177/08968608231172740
journals.sagepub.com/home/ptd

Kai Ming Chow1,2 , Philip Kam-Tao Li1,2 , Yeoungjee Cho3,4 ,Ali Abu-Alfa5,6, Sunita Bavanandan7, Edwina A Brown8 ,Brett Cullis9 , Dawn Edwards10, Isabelle Ethier11,12,
Helen Hurst13 , Yasuhiko Ito14, Thyago Proença de Moraes15 ,Johann Morelle16, Naomi Runnegar17, Anjali Saxena18,19,
Simon Wai-Yin So20, Na Tian21 and David W Johnson3,4
要旨
腹膜透析カテーテル関連感染症は，カテーテルロスおよび腹膜炎の重要なリスク因子である。本勧告の 2023 年の改訂では，出口部感染およびトンネル感染の定義と分類を修正し，明確化している。出口部感染の全体的な発症率の新たな推奨目標値を 0.40 回 / 患者・年以下とした。また，カテーテル出口部への抗菌薬のクリームまたは軟膏の塗布に関する推奨グレードを下げた。新たな勧告として，ドレッシング
材による出口部の被覆に関する具体的な提案および抗菌薬の新たな投与期間を追加し，治療期間を確定するための早期の臨床的モニタリン
グに重点を置いた。カテーテルの抜去・再挿入に加え，その他のカテーテル関連感染症への介入として，外部カフの除去またはシェービン
グ，出口部変更術などを推奨している。

キーワード
抗菌薬，抗菌薬予防投与，カテーテル関連感染症，出口部感染，ISPDガイドライン，腹膜透析，予防，治療転帰

1Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital,
The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong
2
Carol & Richard Yu Peritoneal Dialysis Research Centre, Departmentof Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong,
Hong Kong
3
Australasian Kidney Trials Network, University of Queensland,
Brisbane, Australia
4
Department of Nephrology, Princess Alexandra Hospital, Brisbane,
Australia
5
Division of Nephrology and Hypertension, American University ofBeirut, Lebanon
6
Section of Nephrology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA
7
Department of Nephrology, Hospital Kuala Lumpur, Malaysia
8Imperial College Renal and Transplant Centre, Imperial College NHS
Trust, London, UK
9
Department of Nephrology and Child Health, University of Cape Town,
South Africa
10
National Forum of ESRD Networks, Kidney Patient Advisory Council(KPAC), USA
11
Division of Nephrology, Centre hospitalier de l’Université de Montréal,Canada12
Health Innovation and Evaluation Hub, Centre de recherche du Centre
hospitalier de l’Université de Montréal, Canada
13
School of Health and Society, University of Salford, Salford Royal,
Northern Care Alliance Trust, UK

14

Department of Nephrology and Rheumatology, Aichi Medical
University, Nagakute, Japan
15
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Pontifı́cia
Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Brazil
16
Division of Nephrology, Cliniques universitaires Saint-Luc, Brussels, Belgium
17
Infectious Management Services, Princess Alexandra Hospital,
University of Queensland, Brisbane, Australia
18
Department of Medicine, Division of Nephrology, Stanford University,
CA, USA
19
Department of Medicine, Division of Nephrology, Santa Clara Valley
Medical Center, San Jose, CA, USA
20
Department of Pharmacy, Alice Ho Miu Ling Nethersole Hospital, Tai
Po, Hong Kong
21
Department of Nephrology, General Hospital of NingXia Medical
University, Yinchuan, China
責任著者：
Corresponding authors:Philip Kam-Tao Li, Carol & Richard Yu Peritoneal Dialysis ResearchCentre, Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese
University of Hong Kong, Hong Kong.
Email: philipli@cuhk.edu.hk
David Johnson, Department of Nephrology, Level 2, ARTS Building,Princess Alexandra Hospital, 199 Ipswich Road, Woolloongabba,
Brisbane, QLD 4102, Australia.
Email: david.johnson2@health.qld.gov.au“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”202

Peritoneal Dialysis International 43(3)

本勧告は，最新のエビデンスがある場合はそれに基づいて記述

ISPDカテーテル関連感染症ガイドラインの2023年
度改訂版における新情報とは？

している。また，同一領域で同様の趣旨の論文が多数ある場合に• トンネル感染の定義を修正し，明確にした（202～203ページ）。

告は，臨床報告における質およびエビデンスレベルを評価し，本• 原因別のカテーテル関連感染症に関する新たな勧告を追加した

勧告のグレードを分類する目的で，Grades of Recommendation

は，最新の文献のみを参照先として掲載している。全体的に本勧（203ページ）。

Assessment, Development and Evaluation（GRADE）システム• 培 養陰性のカテーテル関連感染症（203 ページ），難治性のカに従っている 4。各勧告事項のグレードは Level 1（本委員会によるテーテル関連感染症（203～204 ページ），感染症によるカテー

勧告），Level 2（本委員会による推奨）または推奨度なしの 3 種類，

テル抜去（204ページ）の新たな定義を追加した。

エビデンスの質はA（高い確実性），B（中等度の確実性），C（低い確• カテーテル関連感染症のモニタリングと報告に関する勧告を修実性）または D（極めて低い確実性）で記載した。また，この勧告は正し，更新した（204ページ）。

あらゆる場面で実行すべきとは限らないことを付記する。各施設で• 出口部感染の発症率の新たな推奨目標値（204ページ）を推奨し感染パターン，起炎菌および抗菌薬の感受性を検討し，必要に応じた。

て各施設の状況に適合したプロトコールを適用させる必要がある。

• カテーテル出口部への抗菌薬のクリームまたは軟膏の塗布に関小児のPD患者の診療を行っている医師は，小児PD患者におけるカ

する勧告グレードを下げた（206～207ページ）。

テーテル関連感染症および腹膜炎の予防と治療について最新のコン• 抗菌薬の局所への使用に関する勧告を修正し，更新した（206

センサスガイドラインを参照されたい5。

～208ページ）。
• ドレッシング材による出口部の被覆に関する具体的な提案を追加した（206～208ページ）。
• 出口部感染に対する抗菌薬の投与期間に関する勧告を修正した

定義
カテーテル関連感染症に関する定義は，種類，原因，発症時期（209～211ページ）。

（カテーテル挿入時および前回発症時からの経過タイミング）および• 出口部感染における抜去以外のカテーテル温存の新たな選択肢

転帰によってさらに分類できる。

を推奨した（211～213ページ）。

カテーテル関連感染症の種類
出口部感染

序論

• 出口部の皮膚の発赤の有無にかかわらず，膿性の浸出液を認め

腹膜透析（PD＝Peritoneal Dialysis）関連感染症は，Standardised

る場合には，出口部感染の確定例と定義することを提案する

Outcomes in Nephrology – PD（SONG-PD）イニシアチブに参加（推奨度なし）。

する患者，介助者および医師により，PD における最も重要な臨床上• 膿性の浸出液を認めない場合，出口部にみられる他の炎症徴候の問題転帰とみなされている 1。PD 関連感染症のひとつとして，PD（発赤，圧痛，腫脹，肉芽組織，痂皮形成など）では出口部感染

カテーテル関連感染症（出口部感染およびトンネル感染）があり，この確定診断に十分でないことを提案する（推奨度なし）。

れは PD 関連腹膜炎，入院，血液透析への移行，死亡につながる可能性がある。カテーテル関連感染症の予防と治療に関する勧告は，

トンネル感染PD 関連腹膜炎に関する勧告とともに，国際腹膜透析学会（ISPD ＝• トンネル感染は，カテーテルのトンネル部に沿った浸出液貯留

International Society for Peritoneal Dialysis）の後援のもと1983年の超音波検査所見の有無にかかわらず，臨床的な炎症所見（発に初版が出され，2017 年の改訂ではカテーテル関連感染症に関する

赤，腫脹，圧痛または硬結）が認められることと定義すること

最新のガイドラインが発表された 2。腹膜炎に関する勧告が最近更新を提案する（推奨度なし）。

されたことを受け，今回の改訂ではカテーテル関連感染症に焦点を当てている3。本勧告は以下の 5 つのセクションで構成される。

出口部感染の診断は臨床的に行われることがほとんどであり，出口部にその患者の通常の健康な状態から変化がみられる場合は，常1 ．定義に出口部感染を考慮する。出口部感染とトンネル感染はそれぞれ

2 ．カテーテル関連感染症のモニタリングと報告

別々に起こることもあるが，同時発生することもある。膿性の浸出

3 ．カテーテル関連感染症の予防

液を伴わないカテーテル周囲の皮膚の発赤は，皮膚のアレルギー性

4 ．カテーテル関連感染症の管理

反応や，カテーテル留置直後またはカテーテル留置のための創 6,7，

5 ．今後の研究

あるいはドレッシング材の交換後や洗浄剤の使用後 8 にも認められ“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Chow et al.

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ることがあるため，出口部感染の診断は難しい場合がある。初期

陰性腹膜炎（19.5％）より少なかった。Bernardini らの報告による感染を示す徴候が発赤のみの場合もあるため，膿性の浸出液がないと，培養陰性の出口部感染の発症率はムピロシン群で0.06回/患者・かを慎重に観察し，抗菌薬による治療の必要性を見極める必要があ
年，ゲンタマイシン群で 0.03 回 / 患者・年であった（ p ＝ 0.42）13。

る。カテーテル出口部に異常所見がなく（膿性の浸出液を伴わない

培養陰性の出口部感染は，最近の抗菌薬への曝露，検体の採取また場合など），培養陽性である場合は，真の感染ではなくコロニー形成

は培養方法が適切でないこと，あるいは増殖速度の遅い非定型菌類

9,10（マイコバクテリア，真菌など）による誤分類を背景としている可能を示している。出口部のモニタリングを目的としたスコア評価法が提唱されているが，適切な検証は行われていない。このため，出性がある。

口部感染は，出口部の皮膚の発赤の有無にかかわらず，膿性の浸出液の有無で診断することを提案する。新規PD患者3,297例において

PDカテーテルの挿入に関連する出口部感染および/または出口部の評価を 3 万回以上行った多施設共同研究によると，出口部

トンネル感染感染の診断に評価スコア（充血，腫脹，疼痛，痂皮および肉芽組織
2,9• PD カテーテルの挿入に関連する出口部感染またはトンネル感を組み込んだもの） を用いても，膿性の浸出液の存在を上回る情染は，PD カテーテル挿入後 30 日以内に発生した出口部感染ま報はほとんど得られなかった7。

たはトンネル感染と定義することを提案する（推奨度なし）。

トンネル感染では，皮下トンネル部に発赤，腫脹，硬結，圧痛からなるさまざまな所見がみられるが，超音波検査でカテーテル周囲
11に浸出液貯留が認められることも多い 。

PD カテーテルの挿入に関連する出口部感染またはトンネル感染の定義における 30 日というカットオフポイントは，「成人患者における最適なPDアクセスの作製および維持に関するISPDガイドライ

原因別のカテーテル関連感染症

ン（ISPD Guidelines on Creating and Maintaining Optimal PD• 出口部感染は，培養で検出される菌によって分類することを勧Access in the Adult Patient）」14および「腹膜炎に関するISPDガイ

告する（黄色ブドウ球菌による出口部感染など）（1C）。

ドライン（ISPD Guidelines on Peritonitis）」3 に従って設定した。

• 上記の基準で出口部感染と診断されるが，出口部を綿棒で拭っ

この期間内に発生した感染は，外科的処置に関連している可能性がた培養検体で菌が検出されない場合を培養陰性の出口部感染と高く，起炎菌および転帰はさまざまである。

定義することを提案する（推奨度なし）。

転帰により定義されるカテーテル関連感染症
カテーテル関連感染症の原因は菌によって大別が可能であり，こ• 難治性のカテーテル関連感染症は，有効な抗菌薬治療と適切なの分類は治療法の決定に役立つ。ムピロシンと Polysporin 抗生物

出口部ケアの強化で 2 週間，またはシュードモナス属菌種によ

質 3 剤含有軟膏（MP3）のランダム化比較試験（RCT＝Randomised

る感染症で 3 週間の治療が奏効しなかった場合と定義することControlled Trial）において，出口部感染で高頻度に分離されたを提案する（推奨度なし）。

菌は，頻度が高い順に，ジフテロイド（20.5％），黄色ブドウ球菌• 感染によるカテーテル抜去は，適切な抗菌薬治療またはカテー（13.6％），緑膿菌（13.6％）および真菌（9.1％）であった 12。出口部

テル温存のための外科的処置が奏効しない，カテーテル関連感へのムピロシンとゲンタマイシンの塗布を比較した RCT において，染症によるカテーテル抜去と定義することを提案する（推奨度

ムピロシン群で高頻度に報告された菌は，黄色ブドウ球菌（0.06回/

なし）。

患者・年），その他のグラム陽性菌（0.26 回 / 患者・年）および緑膿菌（0.11回/患者・年）であった 13。ゲンタマイシン群では，グラム抗菌薬による 3 週間の治療が提言されているシュードモナス属菌

陽性およびグラム陰性の出口部感染は少なかったが，酵母様真菌感

種によるものを除き，ほとんどのカテーテル関連感染症に対して染がより多くみられた。菌の疫学は地域，予防法，抗菌薬の使用なは，抗菌薬による治療を最低 2 週間継続することが提言されている。

どによって異なると考えられる。起炎菌別にカテーテル関連感染症

文献では，難治性のトンネル感染の定義が， 4 週間以内に治癒に至を分類，モニタリング，報告することで，基準の設定や継続的な医らなかったものとされている場合もある 15。提案する期間にわたり療の質改善（CQI＝Continuous Quality Improvement）を円滑に抗菌薬投与を継続しても完全に消失しないカテーテル関連感染症

進めることができ，また，過去 10 年間の腹膜炎に関する ISPD ガイ

は，難治性のカテーテル関連感染症と定義でき，その場合はカテー

ドライン勧告と同様に，個々の患者により適切な治療法を推奨する

テル温存のための外科的処置またはカテーテル抜去が必要となる。

ことに役立つであろう。
膿性の浸出液を認める出口部を綿棒で拭った培養検体で菌が検出されない場合は，培養陰性の出口部感染と診断される。MP3 研究 12
では，培養陰性の出口部感染が5例（11.4％）に認められたが，培養“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”204

Peritoneal Dialysis International 43(3)カテーテル関連感染症のモニタリングと報告

かし，出口部感染の発症率は，患者を選択するランダム化試験よりも実臨床の方が高いと予想される。本ガイドラインでは，出口部•す べてのプログラムにおいて，少なくとも年に一度は，カテー感染の全体的な発症率の目標値について 0.40 回 / 患者・年以下とす

テル関連感染症の発症率を算出およびモニタリングすることをることを推奨する。患者登録データは入手できないが，これは既報勧告する（1C）。

の文献に基づく達成可能な基準であり，出口部感染による負荷を• カテーテル関連感染症の発症率（起炎菌別の発症率を含む）は世界的に低減させるための取り組みとして採用するべきである。ま

「1 患者年当たりの発症数（発生回数 / 患者・年）」として表記すた，各PD施設が，PDカテーテル挿入に関連する感染の発生割合をることを提案する（推奨度なし）。

算出および報告し，この割合の目標値は，「成人患者における最適• 出口部感染およびトンネル感染の発症率（起炎菌別の発症率をなPDアクセスの作製および維持に関するISPDガイドライン（ISPD含む）も「1患者年当たりの発症数（発生回数/患者・年）」としてGuidelines on Creating and Maintaining Optimal PD Access

別途報告することを提案する（推奨度なし）。

in the Adult Patient）」14 に従い，すべてのカテーテル挿入後30日• 出口部感染の全体的な発症率の目標値は 0.40 回 / 患者・年以下以内において 5 ％未満とすることを推奨する。

とすることを推奨する（2C）。
• PD カテーテル挿入後 30 日以内における PD カテーテル挿入に関連する感染の発生割合の目標値は，挿入した全カテーテルのカテーテル関連感染症の予防

5 ％未満とすることを推奨する（2C）。

カテーテルの留置• カテーテル関連感染に対する効果は不明であるが，腹膜炎の予

CQI プログラムの一環として，すべての PD プログラムでカテー防のため，カテーテル挿入直前の抗菌薬の予防投与を行うこと

テル関連感染症の発症率を定期的にモニターすべきである 16。標準を勧告する（1A）。

化された尺度を用いた転帰の評価は，実績の基準を設定し，進捗をモ• PD カテーテル挿入前にスクリーニングで黄色ブドウ球菌の鼻ニタリングし，観察された結果に基づき対策を実行するうえで極めて腔内保菌が明らかになった場合は，予防的な抗菌薬の鼻腔内投重要である。カテーテル関連感染症の発症率は，出口部感染またはト与を行うことを勧告する（1C）。

ンネル感染の発生回数を患者・年（すなわち，PDカテーテル挿入時を• カテーテル関連感染症の予防を目的に報告されているカテーテ

起点とするPDの年数）で除して算出し，発生回数/患者・年として表ル留置手技の有効性と安全性の比較結果は確実なものではない記する。これは，PD のバッグ交換開始の有無により修正される腹膜ため，PD カテーテル留置手技の選択は，臨床医と患者が話し炎の発症率の算出方法とは異なる。腹膜炎の発症率は，「腹膜炎に合って決定することを推奨する（2C）。

関するISPDガイドライン（ISPD Guidelines on Peritonitis）」3に記• 新しいカテーテルを固定し，感染リスクを低減するため，PD カ

載されているように，PD カテーテルの挿入から PD 開始までの期間

テーテル挿入後 7 日間は，汚れが生じない限り，出口部のドレッ（PD 開始前の腹膜炎）と PD 開始後の期間（PD 関連腹膜炎）で別々にシング材はそのままにしておくことを提案する（推奨度なし）。

算出する。カテーテル関連感染症の発症率はバッグ交換開始の有無によって修正されないため，このような別々の算出は適用しない。

PD カテーテル挿入の実践方法および標準的な方法に関する勧PD 関連腹膜炎とは異なり，カテーテル関連感染症（出口部感染

告は，「成人患者における最適な PD アクセスの作製および維持に

およびトンネル感染）は，現在のところ通常は Australia and New

関する ISPD ガイドライン（ISPD Guidelines on Creating and

Zealand Dialysis and Transplant（ANZDATA）Registry や US

Maintaining Optimal PD Access in the Adult Patient）」2019

Renal Data System（USRDS）などの腎疾患登録ではモニタリング

年版 14 に詳細に記載されている。「ISPD 腹膜炎ガイドラインに関すおよび記録されていない。PD Outcomes and Practice Patterns

る勧告：予防と治療に関する 2022 年度改訂版（ISPD peritonitis

Study（PDOPPS）の報告によると， 6 ヵ国の PD プログラムの間でguideline recommendations: 2022 update on prevention and

出口部感染のモニタリング実施状況には大きなばらつきがあった

treatment）」では，カテーテルの挿入に関連する腹膜炎のリスクを（各国内モニタリング実施施設割合の範囲：41～100％）17。報告さ低減するために，「カテーテル留置直前に抗菌薬を予防的に全身投れた出口部感染の発症率には大きなばらつきがみられ，0.06～0.42

与すること（1A）」を勧告している 3。PD患者において感染症予防の13,18–24。2008～2012年に 3 ヵ国（オーストラための抗菌薬をプラセボと比較した Cochrane のシステマティック

リア，ニュージーランドおよびシンガポール）の 26 施設の PD 患者

レビューおよびメタアナリシスでは，カテーテル関連感染症の発症

371 例を対象に実施された HONEYPOT 試験では，出口部感染の発率に対する術前または周術期の抗菌薬予防投与の効果は確実なも症率は，ムピロシンを用いた標準治療群で 0.29 回 / 患者・年であっのではなかった（ 4 件の研究，被験者 379 例，バンコマイシン：リたのに対して，抗菌性蜂蜜群では 0.37 回 / 患者・年であった 22。しスク比（RR＝Risk Ratio）0.36，95％信頼区間（CI）0.10～1.32；

回/患者・年であった“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Chow et al.

205

セファゾリン：RR 0.74，95％ CI 0.27～2.05；ゲンタマイシン：

カテーテル挿入前に最適な出口部，すなわち患者が目視でき，清RR 0.07，95％ CI 0～1.06；セファゾリン＋ゲンタマイシン：RR

拭可能であり，偶発的な損傷（例えばベルトによるものなど）を回

0.86，95％ CI 0.34～2.19；セフロキシム：推定不能）25。この避できる位置を慎重に見つけることが望ましい 14。極度の肥満，ス

テーマに関する研究の方法論的な質は低く，静脈内投与用の抗菌薬

トーマ，尿失禁または便失禁を伴う患者には，通常の腹膜カテーテの選択において参考になるデータは十分に得られていないが，おルの出口部とは別の部位（上腹部，前胸部など）にすることが特に

そらくグラム陽性菌をカバーすることが重要である。PD カテーテ

重要であると思われる。カテーテル挿入前に，座らせた患者とともル挿入の12時間前にバンコマイシン1,000 mgを静脈内投与した場に出口部の位置を選択するのが理想である。サンプルカテーテルや合と PD カテーテル挿入の 3 時間前にセファゾリン 1,000mg を静脈マーキングステンシルを用いて術前マッピングを行うと，適切な種内投与した場合で，カテーテル関連感染症の発症率に差はみられ類のカテーテルを選択するのに役立つ。カテーテル挿入後は，他のなかった（ 1 件の研究，被験者 178 例，RR 0.49，95％ CI 0.13～

術後ケアと同じく，一次癒合が始まり創傷治癒が促されるよう，挿1.89）25,26。出口部感染およびトンネル感染のリスクに対する予防

入部位を覆ってそっとしておく 14,30。新しいカテーテルを固定して的な抗菌薬の鼻腔内投与の効果は確実なものではなかったが（ 3 件

感染のリスクを低減するため，出口部のドレッシング材は，汚れがの研究，被験者 338 例，RR 1.34，95％ CI 0.62～2.87），黄色ブ生じない限り， 7 日間はそのままにしておく 14,30,31。術後の出口部

ドウ球菌の鼻腔内保菌者ではムピロシン軟膏の塗布によりカテーテが治癒するまで，ポビドンヨードや過酸化水素などの細胞毒性をもル関連感染症が有意に減少した（鼻腔内塗布を 4 週間ごとに 1 日 2

つ薬剤は避ける 30。一般に，PD はカテーテルの挿入から少なくと

回 5 日間，最長18ヵ月間， 1 件の研究，2,626患者・月，RR 0.57，

も 2 週間後に開始することを勧告する14。これよりも早期にPDを開

95％ CI 0.39～0.84）25。あるシステマティックレビューおよびメ

始すると，透析液漏出のリスクが高まることが示されているが（ 1

タアナリシスでは，黄色ブドウ球菌の鼻腔内保菌者にムピロシン

件の研究，被験者 122 例，RR ＝ 3.90，95％ CI：1.56～9.78），出軟膏を塗布した場合，PD カテーテル出口部の黄色ブドウ球菌によ

口部感染のリスクに対する影響は不明である（ 2 件のコホート研究，

る皮膚感染率は，対照群と比較して74％低かった（OR 0.26，95％

被験者 337 例，RR 1.43，95％ CI 0.24～8.61； 1 件の症例対照研

CI 0.14～0.46）27。

究，被験者104例，RR  1.20，95％ CI 0.41～3.50）32。

RCT 17 件のシステマティックレビューでは，カテーテル関連感染症の予防に対して，カテーテル留置手技の種類の違いによる有意

カテーテルのデザインな影響はみられなかった。しかし，カテーテル関連感染症に対す• カテーテル関連感染症の予防において，他のものよりも優れてる挿入手技または留置手技の影響について検討した研究の数は少いると実証された特定のカテーテルのデザインはないため，使なく，方法論的な質にはばらつきがあり，正確性に欠けるリスクが用する PD カテーテルの種類は，臨床医と患者が話し合って決あった。例えば，腹腔鏡下挿入術では，開腹術による挿入と比較定することを提案する（推奨度なし）。

して，カテーテル関連感染症の発症率に差はほとんどないか，全くなかった（ 3 件の研究，被験者 270 例，RR 1.00，95％ CI 0.43

カテーテル関連感染症のリスクに PD カテーテルの種類による影～2.31，p ＝0.99）。同様の結果は，PD開始6週間前のPDカテーテ

響はない（ストレート型 vs. コイル型：10件の研究，被験者826例，

ルの皮下埋め込みの比較（ 2 件の研究，2,511 患者・月，RR 1.15，。しかし，これらの研究
RR 1.12，95％ CI 0.92～1.34，p ＝0.22）

95％ CI 0.39～3.42，p ＝0.8），PDカテーテルの正中挿入と傍正中

では，研究期間，カテーテルの種類（ダブルカフカテーテル vs. シ

挿入の比較（2件の研究，被験者120例，RR 0.56，95％ CI 0.12～

ングルカフカテーテル，テンコフカテーテル vs. スワンネック型カ

2.58，p ＝0.45），経皮的挿入と開腹による挿入の比較（2件の研究，

テーテル），症例減少バイアスのリスクに関する特徴にばらつきが

被験者 96 例，RR 0.16，95％ CI 0.02～1.30，p ＝ 0.08）でも認めあった 28。カナダの新規PD患者4,247例を対象とした後ろ向き観察られた28。

研究では，ダブルカフ PD カテーテルの使用が腹膜炎のリスクを低

最近では，観察（非ランダム化）研究と RCT の両方を組み入れた

下させること（RR 0.90，95％ CI 0.80～1.01，p ＝ 0.08），特に黄システマティックレビューおよびメタアナリシスにより，確実性

色ブドウ球菌による腹膜炎の発症率を低下させることが示されたの低いエビデンスとして，PD カテーテルの経皮的挿入では，開腹（RR 0.46，95％ CI 0.33～0.64，p ＜0.001）33。しかし，カテーテ下および腹腔鏡下での挿入と比較して，早期（ 1 ヵ月以内）の出口

ル関連感染症におけるダブルカフカテーテルによるリスク低減効果

部感染（ 7 件の研究，RR 0.36，95％ CI 0.24～0.53）および出口部

は，明確には示されていない 34。このほか，銀イオンコーティング

感染全体（16 件の研究，RR 0.61，95％ CI  0.46～0.82）のリスク

埋め込み型カテーテル 35 や抗菌薬を含浸させたカテーテル 36 など，は低い可能性があるものの，トンネル感染（ 7 件の研究，RR 0.76，

細菌のコロニー形成を抑制するようデザインされたカテーテルにつ

95％ CI 0.38～1.51）については差がほとんどないか，全くないこ

いては，一貫した有効性が実証されていないうえ，臨床経験が少なとが明らかになった29。

く，ルーチンに使用するかどうかを判断する材料に乏しい。

“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”206

Peritoneal Dialysis International 43(3)教育プログラム• カテーテル関連感染症の予防において，ムピロシンとゲンタマ•P D 患者と介助者の教育に関しては最新の ISPD ガイドラインにイシンの局所塗布による効果の比較，またはムピロシンの出口

従うことを勧告する（1C）。

部への塗布と鼻腔内塗布の効果の比較について，確実な結果は• 再教育により PD カテーテル関連感染症のリスクが低下する可得られていない（推奨）（2C）。

能性がある（推奨）（2C）。

• カテーテル関連感染症の予防に関し，洗浄に用いられるいくつかの薬剤で最も優れたものを指摘することはできない（推奨）（2B）。

PD プログラムでは，教育に関する ISPD ガイドライン（ISPD• 出 口部は少なくとも週 2 回，毎シャワー後，またはランニン

Training Guideline）を用い，各PD施設のトレーナーおよび患者向グ，サイクリング，水泳，ウォータースポーツなどの激しい運

けに，標準化された教育を行うべきである 37。しかし，患者数と看動後に洗浄することを勧告する（1C）。

護師数との最適な比率を含め，PD 教育をどこで，だれが，どのよ• カテーテルが留置されている間は，PD の中断または中止後も，うに実施するのが最善であるかについては，その指針となる明確なPDカテーテル出口部のケアを継続することを提言する（推奨度38

エビデンスは得られていない 。 7 ヵ国120施設のPD患者1,376例

なし）。

を対象とした PDOPPS で得られた最近のデータから，PD 教育は施• 出口部ケアおよび抗菌薬の局所塗布後，出口部をドレッシング

設所属看護師（87％）が各施設（81％）で 1：1 の比率（79％）で実施

材で覆うことは必須ではない（推奨）（2D）。

していることが最も多いことが示された 39。腹膜炎のリスクを一貫• 出口部の牽引による損傷を避けるため，PD カテーテルは固定して低減することを示す PD 教育上の確実な特徴はなく，カテーテすることを勧告する（1C）。

ル関連感染症の転帰は検討されていない39。
PD 教育の最適な実践方法はまだ不明確であるが，カテーテル関出口部へのムピロシンの連日塗布は，観察研究，RCTおよびメタア

連感染症のリスクを低減するうえで PD 教育が極めて重要な役割をナリシスにおいて，黄色ブドウ球菌による出口部感染のリスクを低減果たすことは明らかにされている。英国で実施された単施設後ろ向するための対策として，費用対効果が高いことが示されている 45–47。

40

き観察研究では，看護師と患者の教育 ，手術時の無菌操作の改善

ムピロシンの塗布はPD患者において出口部感染のリスクを62％低減

および鼻腔内の黄色ブドウ球菌の除菌に重点を置いた予防プログラ

すると報告された（ 5 件の研究，RR 0.38，95％ CI 0.22～0.67）46。

ムの実施後，出口部感染の負荷は 1/10 に減少した。教育カリキュ

このシステマティックレビューでは， 3 件の研究でムピロシンを鼻

ラムには成人学習原理という一般的な理論を取り入れることが提案

腔内塗布し， 2 件の研究で出口部に塗布していた。実際には，こされ， 1 件の前向き観察研究では，これを実践した場合に出口部感れまでのところ，ムピロシンを塗布する部位，頻度および期間は

41

染の発症率が低下した 。現在，成人学習理論に基づくカリキュラ研究間でばらつきが大きく，標準化された実践方法の指針とする

ムを取り入れた教育 42 の最も効果的な実施方法について明らかにすには限界がある 48。連日塗布では，間欠塗布と比較して，ムピロシ

るための研究が実施されている。さらなるエビデンスが得られるまン耐性が生じる可能性は低いが，長期的な影響は依然不確実なまでは，ガイドラインの勧告事項および消毒手順に対するアドヒアラ

まである 49,50。Cochrane のシステマティックレビューおよびメタ

ンスに重点を置いた各患者の教育を，専任看護師がサポートするこ

アナリシスによると，出口部感染に対するムピロシン鼻腔内塗布とを推奨する 43。PD に関する教育終了後は，感染リスクを高めるの効果は確実なものではなかった（ 3 件の研究，被験者 338 例，RR

環境の問題を特定し，治療プロトコールおよび受け入れ可能な標準

1.34，95％ CI 0.62～2.87）25。残念なことに，出口部へのムピロ

バッグ交換手技を引き続き遵守していることを確認するため，PDシンの塗布は，予防的な抗菌薬の経口投与（フロキサシン，セファ

専門看護師による家庭訪問を推奨する。

レキシン，rifampin または cotrimoxazole）と同じグループに分類

カテーテル関連感染症のリスクを低減するためには，PD 導入時された。包括的な解析では，出口部感染に対する予防的な抗菌薬の初期教育に加えて，定期的な再教育も有用となりうる。韓国の新の経口投与または局所投与の効果は確実なものではなく（ 5 件の研規PD患者104例を対象としたRCTでは，新規PD患者に対して再教

究，被験者 395 例，RR 0.82，95％ CI 0.57～1.19），異質性は中育を頻繁に実施することにより，対照群と比較して 24ヵ月間の出程度であったが（ I 2 ＝ 40％，p ＝ 0.17），ムピロシンの出口部への44

口部感染の発症率が低下した 。再教育の適応，適切な頻度，実施
38

期間，内容については明確には提示されていない 。

塗布に限定した効果は評価されなかった。Obata らは最近，出口部へのムピロシンの塗布を他の出口部ケアと比較検討した RCT（ 6 件の研究）の最新のシステマティックレビューおよびメタアナリシス

出口部ケアを完了した 51。標準ケアより優れた効果を示すとする以前の報告と•カ テーテル関連感染症を予防するため，カテーテル出口部に抗は異なり，このシステマティックレビューでは，ムピロシン軟膏

菌薬のクリームまたは軟膏（ムピロシンまたはゲンタマイシン）の塗布が出口部感染を予防するか否かは確実でないことが示された

を連日塗布することを勧告する（1C）。

（RR 0.36，95％ CI 0.13～1.05）。この解析には，それぞれの研究“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Chow et al.

207の異質性が高いという限界がある（ I 2 ＝ 61％，p ＝ 0.07）51。要約

また，ムピロシンのポリエチレングリコール基剤がポリウレタン

すると，RCT のシステマティックレビューおよびメタアナリシスで製カテーテルを劣化させる可能性，およびゲンタマイシンクリーム得られたエビデンスから，ムピロシンの予防的な局所塗布はカテーがシリコン製カテーテルを劣化させる可能性が報告されており，軟テル関連感染症のリスクを低減する可能性があることが示唆され

膏やクリームと PD カテーテルとの接触は最小限に抑える必要がある。しかし，研究の結果は間接的なもので（鼻腔内塗布と出口部へることにも注意すべきである62–64。

の塗布の比較など，介入の実施方法のばらつきが大きい），バイア

7 ヵ国170施設の患者11,389例を対象に感染予防対策を検討した

スのリスクがあり，一貫性がないため，このエビデンスは確実性が

PDOPPS では，抗菌石鹸，非抗菌石鹸，クロルヘキシジン，ポビ

低い。また，カテーテル関連感染症のリスクに関し，ムピロシンの

ドンヨード，次亜塩素酸ナトリウムなど，出口部にはさまざまな洗鼻腔内塗布と出口部への塗布の直接比較も行われていない。これら

浄剤が用いられていることが報告された 17。抗菌石鹸は，米国ではの理由から，本委員会は，ムピロシンの予防的な局所塗布の勧告グ

57％，カナダでは 40％，オーストラリアおよびニュージーランド

レードを 2017 年改訂の 1A から現版では 1C に下げた。また，局所では 39％の施設で，カテーテル出口部の洗浄に使用されていた 17。

塗布の最適な部位（鼻腔内 vs. 出口部）を勧告することはできなかっ抗菌石鹸と他の洗浄剤の有効性を比較した研究では，結果はさまざた。現在，タイで多施設共同二重盲検RCT（COSMO-PD試験）が実まであった。ポビドンヨード（ヨードポビドンともいう）は術前お施されており，PD 関連感染症の予防において，クロルヘキシジン

よび術後の皮膚の消毒によく使用されている。カテーテル関連感染

グルコン酸塩，ムピロシン軟膏および生理食塩水の局所投与の有効症の発症率の抑制における，石鹸と水または無処置と比較したポビ

52

性が比較されている 。この試験の結果が，このトピックに関する

ドンヨードの有効性は一貫していない。例えば， 8 施設の患者 127

今後の勧告の指針となることを期待する。

例を対象としたRCTでは，ポビドンヨードを使用した場合の出口部

予防的に局所使用する代替抗菌薬としてはゲンタマイシンがあ感染の発症率は，石鹸と水よりも有意に低かった（0.27回/患者・年る。3 施設における二重盲検 RCT（n ＝ 133）では，出口部へのゲン

vs. 0.71 回 / 患者・年）65。しかし，他の研究では同様の結果は認め

タマイシンの連日塗布はシュードモナス属菌種による出口部感染のられていない 66。さらに，ポビドンヨードの定期的な使用による刺予防に極めて有効であり，黄色ブドウ球菌による出口部感染の抑制

激が二次性出口部感染を誘発するリスクが懸念されている 67。広域にもムピロシンの局所塗布と同等に有効であることが示されている 13。

抗菌スペクトルのクロルヘキシジングルコン酸塩 0.05～ 2 ％水溶液

しかし，入手が限られるうえ，カテーテル関連感染症の起炎菌の微（イソプロピルアルコールとの併用または非併用）についても，局生物学的プロファイルの変化，ゲンタマイシン耐性 53,54，他の非定所刺激性に関して同様の懸念がある。代替の方法として，週 1 回使型感染症の発症 55 といった懸念があるため，幅広く使用するには制用可能なクロルヘキシジン含浸スポンジドレッシング剤が開発され限がある。出口部に対するムピロシンとゲンタマイシンの交互の使ている。シンガポールの新規 PD 患者 50 例においてクロルヘキシジ

用は，ゲンタマイシンのみの使用に比べて真菌性腹膜炎のリスクがン含浸スポンジの使用を検討した単施設の予備的研究では，カテー56増加するため，有用ではないことが示されている 。最近のシステ

テル関連感染症の発症率は低く（0.09回/患者・年，95％ CI 0.02～

マティックレビューおよびメタアナリシスでは，出口部へのムピ

0.22）， 1 年無感染生存率は 92％であった。被験者の 73％がこのドロシンとゲンタマイシンの塗布で出口部感染の発症率に差はみられレッシング材は許容可能と報告したものの，12％に局所的な接触なかったが（ 2 件の研究，被験者228例，RR 1.14，95％ CI 0.27～性皮膚炎がみられた 68。この研究は同時対照群を設定しておらず，

4.81），異質性が高かった（I 2＝87％，p ＝0.005）51。

症例数が少ないことから，その結果については慎重に解釈する必要

このほかに検討されている予防対策として，医療用グレードの抗があり，広範な実用化の前にさらなる研究が必要である。別の洗菌作用性蜂蜜の出口部への塗布があるが，カテーテル関連感染症

浄剤として，Amuchina 溶液［次亜塩素酸ナトリウムを含む電解水のリスクは，ムピロシン軟膏を鼻腔内塗布した患者と同様であるこ（electrolytic chloroxidizing solution）］（ 3 ～10％）は，二次性皮とが示されている［発生率比（IRR ＝ Incidence Rate Ratio）1.12，

膚反応がなく，小児患者における出口部感染の予防に有効であるこ

95％ CI 0.81～1.53）57。さらに重要なこととして，糖尿病患者でとが示されている 69。小児 PD 患者 83 例を対象とした後ろ向き観察

は，蜂蜜を出口部に塗布すると，カテーテル関連感染症および腹膜研究では，出口部にムピロシンを使用した場合のカテーテル関連感炎のリスクが高まったことから，糖尿病患者サブグループには使用

染症の発症率は 1.36 回 / 患者・年であったが，ムピロシンに次亜塩

22

できない 。その他いくつかの研究で，出口部感染の予防を目的に

素酸ナトリウム溶液を併用して補強した場合には 0.33 回 / 患者・年

Polysporin抗生物質 3 剤含有軟膏 58，ポリヘキサニド 59 およびポリ，ムピロシン耐性菌は出現しなかっまで有意に減少し（ p ＜0.0001）

ヘキサメチレンビグアナイド

60の局所使用，ナノ粒子化された抗菌た 70。しかし，これらの結果の解釈にあたっては，症例数および研薬のスプレーのドレッシング

61が検討されているが，結果はさまざ

究デザインに限界があるため，慎重を期す必要がある。また，臨まである。これらの薬剤については，幅広い臨床での使用を検討す

床方針決定の材料とするためにさまざまな種類の消毒薬（ポビドン

る前にさらなる研究が必要である。

ヨード，クロルヘキシジン，次亜塩素酸）を直接比較した研究でも，“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”208

Peritoneal Dialysis International 43(3)一貫した結果は得られなかった 71,72。Cochrane のシステマティッ

は出口部感染の発症率が 0.05～0.11 回 / 患者・年と非常に低く，こクレビューおよびメタアナリシスでは，ドレッシング材の種類（クの結果の外部妥当性は低かった可能性がある。中国の PD 施設 12 カ

ロルヘキシジン，ポビドンヨード，次亜塩素酸ナトリウムガーゼ＋所の患者 1,204 例を対象とした多施設共同横断研究でも，出口部感

Fixomull，Blisterfilm）による出口部感染の発症率の差はほとんど染の発症率とドレッシング材の使用との間に関連は認められなかっないか，全くないという，極めて確実性の低いエビデンスが報告さた 78。別の後ろ向き研究では，出口部のドレッシング材をルーチン

25

れた 。検出力の低い研究ではあるが，ポリヘキサニドのような新に使用している群（n ＝54）で，使用していない群（n ＝12）よりもしい局所消毒薬も検討されている73。

出口部感染の発症率が高かった 81。BRAZPD II研究の被験者2,460

ドレッシング材や消毒薬の治療上のベネフィットに加え，製品，

例では，透明ドレッシング材または半閉塞性ドレッシング材と出口

特に医薬品とみなされない製品の汚染にも注意を払う必要がある。

部感染の発症率との間に関連はないようであった 82。これらを総合

クロルヘキシジン水溶液の汚染は，適切でない製造工程または調すると，現時点ではドレッシング材による被覆を支持する十分なエ

製方法が原因で生じ 74–76，ニュージーランド 77 および香港 74 で報告

ビデンスは得られていない。さらに，ドレッシング材による被覆がされているように，複数のセパシア菌群（Burkholderia cepacia

局所的なアレルギー反応を引き起こし，局所的な細菌の増殖を促進

complex）による PD カテーテルの出口部感染の大発生につながるする可能性があることも懸念されている。この情報と，ドレッシン可能性がある。

グ材による環境中の粉塵および動物鱗屑への曝露の低減，衣服への出口部ケアの最適な頻度はRCTで検討されていない。しかし，出抗菌薬軟膏の付着の回避，クッション性の向上，カテーテル固定の口部ケアの頻度が週 2 回未満の場合，カテーテル関連感染症を発症促進など，ドレッシング材の利点とを比べて検討する必要がある。

する可能性が高まると考えられる 78。したがって，清潔で乾いた状出口部の被覆を支持する十分なエビデンスはないが，出口部の牽態を保つため，少なくとも週 2 回，および水に濡れたり激しい運動

引や摩擦による損傷を防ぐため，カテーテルを所定の位置に固定す
を行ったりした後はその都度，出口部ケアを行うことを勧告する 79。

ることを勧告する。カテーテルを腰ベルトや保護バッグで固定した

予備的なデータからは，水由来の細菌の侵入を防ぐため，水への曝り，トランスファー／エクステンションセットを粘着テープや腹帯露を避ける必要があることが示唆される。小規模な単施設観察（非で腹部に固定したりする実践方法は，出口部感染のリスク因子に関

ランダム化）研究では，毎日のシャワー時にストーマバッグを装着するいくつかの観察研究により支持されている。 2 件の研究では，することで出口部感染が減少した 80。しかし，このエビデンスの確

多変量回帰分析により，カテーテルの引き抜きによる損傷または牽

実性は極めて低かった。2022年の「腹膜透析における身体活動およ

引による出血の既往が，出口部感染の増加と関連することが明らか

び運動に関するISPDガイドライン（ISPD Guidelines on Physicalにされた［ハザード比 1.78，95％ CI 1.02～3.1119 およびハザード

Activity and Exercise in Peritoneal Dialysis）」でも，出口部を比 2.44，95％ CI 1.47～4.0478］。このPDカテーテルの固定に関す79


濡らさないよう，水泳時には出口部を覆うことが推奨されている 。

る勧告は，スポーツ中のカテーテル部位の摩擦の繰り返しを避け，

このガイドラインではさらに，「水中の病原体への曝露を制限する

保護のためにスポーツ中はベルトを使用するという，ISPD およびため，水泳などのウォータースポーツは，海水または（私営か公Global Renal Exercise Networkの実践方法に関する勧告 79 とも一営かにかかわらず）適切に管理されたプールで行うことが望ましい

致すると考えられる。

（2D）」としている 79。このガイドラインの根拠となるエビデンス
は，経験に基づく確実性の極めて低いものである。
これまでの ISPD ガイドラインでは，PD 中止後（カテーテル機能不全，ヘルニアの合併，腎移植後または血液透析への移行後におけカテーテル関連感染症の管理
臨床評価

るカテーテル抜去の待機中）の出口部ケアについて取り上げていな

膿性の浸出液を認める出口部を綿棒で拭って検体を採取し，培養かったが，本委員会は，PD 中止前と同様の強度または頻度によるする。ほとんどの微生物検査室では，ドレナージ可能な浸出液があ

出口部ケアを提案する。患者には，PD の中断または中止後も，出る場合を除いて，出口部を綿棒で拭った培養検体のグラム染色を

口部の洗浄と観察が必要であることを伝える必要がある。

ルーチンに実施することはない。ドレナージ可能な膿性の浸出液がこれまでは，滅菌ガーゼで覆うなど，ドレッシング材で出口部を18ある場合は，このグラム染色に基づいて治療方法を決定できる。

保護することが勧告されてきたが， 1 件の RCT および 2 件の観察

出口部の診察後，カテーテルのトンネル部を観察し，触診する。

研究 78,81 は，この実践方法を術直後の時期を超えて継続することにカテーテルの経路に沿った圧痛や，カテーテルの流路を搾った後について支持していない78,81。マレーシアで実施された被験者97例の出口部から浸出液が出る場合は，トンネル感染が示唆され，未治療

単施設非盲検RCTでは，出口部を単純に水で洗い流し，洗浄後にムのまま放っておくと，膿瘍形成またはカテーテル関連腹膜炎に進展

ピロシンを塗布した場合，ドレッシング材で覆うか否かにかかわらする可能性がある。超音波検査はトンネル感染の発見に役立つ 83,84。

18

ず，カテーテル関連感染症の発症率は同様であった 。この研究で超音波検査でカテーテル周囲に低エコーの浸出液貯留が認められる“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Chow et al.

209

陽性所見は，トンネル感染の診断の確定に役立つが 83,85，認められモニタリングと治療期間ない場合でもトンネル感染を否定することはできない。カラードッ• 出 口部感染に対する抗菌薬の投与期間は，臨床反応，綿棒でプラー法および造影超音波検査を実施すればさらなる情報が得られ，拭った培養検体および in vitro での感受性の結果に応じて調整

86,87

。

炎症状態を示唆する血管増生所見が認められる可能性があるすることを推奨する（2C）。
• 約 1 週間後の臨床評価で感染の消失が確認されれば，出口部感

感染した出口部のケア

染に対する 2 週間の抗菌薬投与期間を 7 ～10日に短縮してもよ出口部感染がみられる間は，少なくとも 1 日 1 回出口部の状態確い（推奨）（2D）。

認と洗浄を行うことを提言するが，この頻度を具体的に支持する• シュードモナス属菌種による出口部感染に対しては，有効な抗データはない。出口部感染のケアの主な目標は，トンネル感染の併菌薬を用い，最低3週間治療を継続することを勧告する（1C）。

発およびその後の発症を含め，感染の悪化を早期に発見することで• あらゆるトンネル感染に対して有効な抗菌薬を用い，最低 3 週ある。毎日のケアを提言するもう一つの主な理由は，追加の治療選間治療を継続することを勧告する（1D）。

択肢の必要性を見直すことにある。出口部の肉芽組織形成は出口部損傷の悪化と関連するため，これに対しては追加の出口部ケアが必88

全体的な原則として，臨床反応と微生物学的検査結果に応じてモ要となる場合がある。治療選択肢としては硝酸銀による焼灼 ，クニタリングし，調整を行う。治療後 1 週間以内に患者を再び診察す

ロルヘキシジンの塗布 88，銀イオン含有ドレッシング材の使用 89 がる（図 1 ）。薬剤の変更にあたっては感受性試験が重要である。現在挙げられる。硝酸銀による焼灼が最もよく用いられているが，この提言されている第一選択の経口抗菌薬（表 1 ）は，耐性が増加しつつ化学物質は皮膚の熱傷および疼痛を引き起こすことがある。患者

ある菌には効果がない可能性がある 91,92。出口部の状態と感受性試

44 例を対象とした小規模 RCT では，クロルヘキシジン含浸綿棒に験の結果を早期に確認する体制を整え，その結果に基づいて治療法

よる治癒率は硝酸銀と同様であったが，疼痛スコアは低く，副作用を選択し，治療期間を決定することが最も合理的である。

88（灼熱感および出口部周囲の変色）が少なかった 。

出口部感染の管理の経験をもつ臨床医または看護師が，治療開始
後 1 週間以内に，出口部を診察する。トンネル感染には超音波検査が抗菌薬による経験的治療

必要な場合があるため，ズーム機能を備えたデバイスで撮影した出• 出口部感染に対して，第 1 世代セファロスポリン系薬または抗口部のリアルタイム高解像度画像を用いた遠隔治療モニタリング 93 でブドウ球菌ペニシリンなど，適切に黄色ブドウ球菌をカバー

は，満足のいく診療は行えないと考えられる。

する経口抗菌薬を経験的に投与することを勧告する。ただし，以前は，カテーテル関連感染症に対する抗菌薬の投与期間が，質患者にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA ＝ Methicillin-の高いエビデンスに基づくことなく，慣習的に決められていた。抗Resistant S. Aureus ）またはシュードモナス属菌種による感染菌薬の投与期間が必要以上に長くなることに懸念が高まっているこ

またはコロニー形成の既往がある場合は，それぞれバンコマイとから，本委員会は出口部感染に対する抗菌薬の投与期間を検討す

シンなどのグリコペプチド（感受性を示す場合はクリンダマイ

る必要があると考える。ガイドラインの 2017 年改訂では，出口部シン）または抗緑膿菌薬が適切である（1C）。

感染に対する抗菌薬治療は最低 2 週間継続することを勧告していたが（推奨グレード1C）2， 2 週間の治療が必須であることを示す質の経口抗菌薬は利便性に基づいて経験的に投与されることが多く，高いエビデンスはない。重度の皮膚・軟部組織感染症の管理に関す

主に黄色ブドウ球菌をカバーする必要がある（図 1 ）。経験により選るこれまでに発表されたガイドラインおよび勧告のほとんどは，治択される抗菌薬を直接比較したRCTはなく，抗菌薬の選択に関する

療期間について具体的な提言を示していない 94 。米国感染症学会

本勧告は，臨床医の好みおよび患者のリスクの程度に基づくもので（IDSA＝The Infectious Diseases Society of America）のガイドある。

ラインでは，蜂巣炎には 5 日間（改善しない場合は延長），連鎖球菌

よく用いられる経口抗菌薬について提言されている投与方法をおよびブドウ球菌による表在性感染症には 7 日間の治療を提言して。「腹膜炎の予防と治療に関する ISPD

いる 95。一方，PD カテーテルの出口部感染は，異物が存在するこガイドライン（ISPD Guidelines on Peritonitis Prevention andとから，単純な蜂巣炎や軟部組織感染症とは異なる。出口部感染にTreatment）」2022 年改訂に従い，抗菌薬を投与する場合は，その対する抗菌薬治療の終了時期を正確に示すバイオマーカーは存在せ理由にかかわらず，真菌性腹膜炎のリスクを低減するため，常に抗ず，判断の際は，臨床的評価が重要な基本となると本委員会は考え

表 1 および表 2 に示す

77,90

3

真菌薬の予防投与を併用すべきである 。

る。抗菌薬による治療とその投与期間を確定する際は，臨床反応のほか，入手可能な場合は創培養および感受性試験の結果を判断材料とするのが最もよい。ここで臨床反応を考慮することを推奨しているのは，長期にわたる抗菌薬治療のリスクとのバランスを取るため“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”210

Peritoneal Dialysis International 43(3)膿性の浸出液の存在により出口部感染と診断

同一菌種による腹膜炎を併発する場合はカテーテルを抜去

綿棒で拭った培養検体±グラム染色（ドレナージ可能である場合）
カテーテルトンネル部の観察±トンネル感染を確認するための超音波検査

トンネル感染の管理の経路に従う（図 2 ）出口部感染に対する経口抗菌薬投与*（第 1 世代セファロスポリン系薬または抗ブドウ球菌ペニシリンなど。MRSA保菌者またはペニシリンアレル
ギーの場合はバンコマイシンを腹腔内投与）培養結果および in vitro での感受性に応じて抗菌薬を調節
非結核性マイコバクテリア

シュードモナス属菌種

その他の細菌感染症専門医に助言を求め，最低4 ヵ月間治療を継続

最低 3 週間治療を継続

2 週間治療を継続

難治性の場合はカテーテル抜去またはカテーテル温存（同時抜去・再挿入，カフの除去またはシェービング，出口部変更術）
図1

良好な臨床反応を示す場合は抗菌薬の投与期間を 7 ～ 10日間に短縮することを検討

PDカテーテル出口部感染の管理* PD患者には抗真菌薬の予防投与を併用することを勧告する。
MRSA＝メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，PD＝腹膜透析
表1カテーテル関連感染症における第一選択の経験的な経口抗菌薬

アモキシシリン／クラブラン酸

表2

カテーテル関連感染症における代替の経口抗菌薬

500mg/125mgまたは

シプロフロキサシン

500～750mg 1 日 1 回

250mg/125mg BD

クラリスロマイシン

初期投与量500mg，その後250mg BD

セファレキシン

250～500mg BD

クリンダマイシン

300～450mg TID～QID

クロキサシリンまたはdicloxacillin

500mg QID

レボフロキサシン

250mg 1日1回または500mgを48時間ごと

リネゾリド

600mg BDを48時間，その後300mg BD

BD＝ 1 日 2 回，QID＝ 1 日 4 回

NTM感染に用いる場合は600mg 1日1回90である。PD 患者の真菌性腹膜炎に関する多くの観察研究で，腹膜モキシフロキサシン

400mg 1 日 1 回

リファンピシンa 	

450mg 1 日 1 回（BW 50 kg未満の場合）
600mg 1 日 1 回（BW 50 kg以上の場合）

炎発症後 1 ヵ月以内の抗菌薬使用が真菌感染のリスク因子であると確認されている点に注目すべきである

96,97。出口部感染の推奨治療

期間については，有効な抗菌薬の使用日からカウントすべきである。

トリメトプリム／
スルファメトキサゾール

1 回またはBD 77，あるいは160mg/800mg

2 週間の固定した治療期間を支持するデータは十分に得られていな
いため，本委員会では，抗菌薬は合併症のない急性感染症の治癒に必要な期間である 7 ～10 日間処方するのが妥当と考える（図 1 ）。トンネル感染といった複雑な状態（図 2 ）や，シュードモナス属菌種な
どの病原性の強い細菌が存在する場合は，さらに長期間の抗菌薬治療が必要である。トンネル感染については，治療期間の指針となる

80mg/400mg（single-strength錠 1 錠）1 日（double-strength錠1錠）1日1回

BD＝ 1 日 2 回，BW＝体重，NTM＝非結核性マイコバクテリウム，
QID＝ 1 日 4 回，TID＝ 1 日 3 回。
a

リファンピシンは，黄色ブドウ球菌の治療では他の抗菌薬と相乗的に使用するため，単独で投与すべきではない。

RCTのエビデンスがなく，有効な抗菌薬を用いた最低 3 週間の治療

ブドウ球菌による出口部感染に対する補助療法としてのリファンピについて勧告グレードを 1D とした。以前はシュードモナス属菌種

シン投与を支持する質の高い研究はない。これらの勧告の大部分は，による出口部感染に対して最低 3 週間治療を継続するよう勧告して腹膜炎治療の経験 101 や，体内に留置した人工材料の感染に関連する

2

いたが ， 2 週間の抗菌薬治療の報告も認められる

98–100。シュード

黄色ブドウ球菌菌血症の治療ガイドライン102に基づくものである。

モナス属菌種による出口部感染に対する治療反応性が十分でない場

難治性の出口部感染では，非結核性マイコバクテリウム（NTM）

合，第 2 の抗緑膿菌薬を追加する。黄色ブドウ球菌感染で反応がななどの非定型細菌の関与を疑うべきである。NTM はジフテロイド

かなか得られない場合は，リファンピシンの経口投与を考慮できる

またはコリネバクテリウム属菌種と誤認される可能性があり，診が，単独での投与は絶対に行うべきではない。しかし一方で，黄色断の遅れにつながりうる。NTM が疑われる場合は，抗酸菌の同定“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Chow et al.

211

臨床検査および／または超音波検査によりトンネル感染と診断
綿棒で拭った培養検体±グラム染色（ドレナージ可能である場合）腹膜炎を併発している場合はカテー
テルを抜去

経口抗菌薬投与*（第 1 世代セファロスポリン系薬または抗ブドウ球菌ペニシリンなど。MRSA保菌者またはペニシリンアレルギーの場合はバンコマイシンを腹腔内投与）
培養結果および in vitro での感受性に応じて抗菌薬を調節
最低 3 週間治療を継続
臨床反応を定期的に評価良好な臨床反応を示す場合は抗菌薬の投与コース終了まで投与
図2

難治性の場合はカテーテルを抜去（±別の部位に新しいカテーテルを挿入）

PDカテーテルのトンネル感染の管理* PD患者には抗真菌薬の予防投与を併用することを勧告する。
MRSA＝メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，PD＝腹膜透析のため，Ziehl-Neelsen 染色を行うか，特異的培地による培養をカテーテル関連感染症に対する外科的介入依頼する必要がある。検出頻度が最も高い菌種は Mycobacterium• 出口部感染またはトンネル感染が同一菌種による腹膜炎に進展

103,104。

するか，あるいは出口部感染またはトンネル感染と同一菌種にM. abscessus に対する治療はより困難であることから，分離菌

よる腹膜炎が同時に生じた患者では，PD カテーテルの抜去を

fortuitum であり，M. abscessus とM. chelonae がこれに続くが「M. chelonae またはM. abscessus 」と同定された場合には，い推奨する（2C）。

ずれであるかを鑑別する必要がある 104,105。一般に，NTM 感染で• 出口部感染またはトンネル感染が，有効な抗菌薬による治療では，臨床分離菌に in vitro で活性を示す 2 剤を，最低 4 ヵ月間投与

消失しない場合は，抗菌薬の投与下で PD カテーテルの抜去とする必要がある。NTM による出口部感染に対する標準化された治新しい出口部による PD カテーテルの再挿入を同時に行うこと療法の勧告はないが，米国感染症学会のガイドラインは，特に M.

を推奨する（2C）。

abscessus の場合，治癒の可能性を高めるため，異物を除去する必• 感 染が深部のダクロンカフまで波及して腹膜炎が生じた場合

要があることを強調している104。

は，PD カテーテルの抜去・再挿入を同時に行わないことを勧最後に，観察データでは，治療反応性の評価において超音波検査が補助的な役割を担うことが示されている。予備的な結果から，告する（1C）。
• 選択された一部の患者には，カテーテル入れ替え術の代替とし抗菌薬投与終了後 1 週間時点で外部カフ周辺に厚さ 1 mm 超の低エてカテーテル温存のための外科的処置を推奨する（2C）。

コー層が認められる場合は，臨床転帰不良が予測されると示唆され• 外 部カフの突出および抗菌薬に難治性の出口部感染を呈するている 85。シングルカフカテーテルのトンネル感染を呈した患者43

PD 患者には，カフの除去またはシェービングを考慮すること

例を対象とする別の研究では，抗菌薬投与開始後 2 週間時点で低エを推奨する（2C）。

コー層が有意に減少している場合は，カテーテル抜去の可能性が低• 抗菌薬に難治性の出口部感染を呈する患者には，出口部変更術

いことが示された106。

を考慮することを推奨する（2C）。

抗菌薬投与終了後 1 ～ 2 週間の時点で出口部の創培養をルーチンに実施すべきか否かについては，コンセンサスが得られていない。

感染および感染巣が消失しない場合，感染源のコントロールが依しかし，出口部感染の一次治癒後の培養のモニタリングにより，腹然としてカテーテル関連感染症の重要な管理方法となる。「ISPD 腹膜炎 107 および血液透析への移行 107,108 の高リスクと関連する持続的膜炎ガイドラインに関する勧告：予防と治療に関する2022年度改訂

コロニー形成が検出されることが示されている。

版」でも強調しているが，腹膜炎が消失しない場合，PD カテーテルの抜去・再挿入を同時に行うべきではない 3。カテーテル感染と腹“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”212

Peritoneal Dialysis International 43(3)膜炎が同時に生じた場合は，カテーテル抜去を推奨する（図 1 ）。カ部感染または腹膜炎の再発／反復率はそれぞれ 17％120，50％122，

テーテル抜去に続いて一時的な血液透析を行い，カテーテル抜去お44％121 であった。大幅な体重減少によるカフの突出 122 やカテーテ

よび腹膜炎の完全な消失から少なくとも 2 週間が経過するまでは，

ルの形状回復力など，感染がない場合における外部カフのシェービ

PDカテーテルの再挿入を試みるべきではない。感染を理由にPDカングまたは除去の推奨については，十分なエビデンスが得られていテーテルを抜去した後新たな PD カテーテルを再挿入する時期につない。本委員会は，この処置のベネフィットと潜在的な合併症のリ

109

スクとのバランスを取る必要があることも認識している。一般に，いては，データがほとんどない。最低 2 週間の待機が妥当と思われる。

外部カフのシェービングおよび除去はベッドサイドまたは外来診察

カテーテル感染のみの場合，PDカテーテルの同時抜去・再挿入は，室で無菌的に行われる。よく実践されている手技は，鈍端の鉗子でPD の中断を最小限に抑え，予定外の血液透析への移行を減らすため

PD カテーテルからカフを剥離する方法である 14,120,122。メスを用

110–114。

い，露出させたカフに刃を平行に当てて，カフを削り取る方法もあ

緑膿菌による難治性の出口部感染を呈する患者 37 例を対象とした

る 121,123。しかし，鋭的剥離は，カテーテル損傷のリスクを最小限研究において，カテーテルの同時抜去・再挿入の実施可能性が検に抑えるため，熟練した臨床医が慎重に行う必要がある。また，カ討された。全例に術後 1 週間，抗菌薬を投与した。 4 週間後の時点

フを容易に除去できるよう，刃の交換を頻繁に行う必要がある。使の選択肢となる。この方法は観察研究により支持されている

110

。トン

用済みの刃では必要以上に過剰な圧力がかかり，カテーテル内腔をネル感染（起炎菌の大部分は緑膿菌と黄色ブドウ球菌であった）を誤って切開してしまう可能性がある。このほか，カフが部分的に露呈する患者も組み入れた他の 2 件の症例集積研究では，術後の抗菌出している場合には，トンネルのアンルーフィングを行う方法もあ薬投与期間が 2 週間に延長された 112,115。カテーテルの同時抜去・る 14。一部の腎臓専門医は，感染の消失をさらに促すため，処置前

再挿入の効果は，黄色ブドウ球菌によるトンネル感染で得られるまたは処置後に抗菌薬を予防的に局所または全身投与する 120–122。

可能性が高かった（透析排液中の白血球数など，改善がみられた

露出させたカフに膿性の浸出液を認める場合は，検体を採取・培養で，緑膿菌による出口部感染の再発は認められなかった

115

腹膜炎併発患者を含む）。一方で，緑膿菌による腹膜炎およびトンネル感染が再発した患者における治療成功率はわずか 50％で
あった

115

。

し，使用する抗菌薬の指針にする。
難治性の出口部感染では，外部カフの除去に加え，出口部変更術という選択肢もある。この外来処置は，術前に抗菌薬を静脈内投与

NTM を含む耐性菌が検出された場合でも，カテーテルの同時抜

後，局所麻酔下で行う 124。出口部および皮下トンネルの上壁の皮

去・再挿入の選択肢を考慮できるが，臨床転帰に関するデータは

膚とカテーテル周辺の組織を一括切除し，外部カフを露出させる。

依然として少ない 112,116。しかし，M. abscessus 感染の場合，カ出口部および／またはトンネル付近の感染性物質を除去し，露出さテーテル入れ替え術の失敗率は高く，カテーテル抜去で管理すべき

せたカテーテルをクロルヘキシジン 2 ％溶液に 5 分以上浸したガーである104,105,117。

ゼで覆い，消毒する 124。露出させたカテーテルは，新たな部位にカテーテル入れ替え術によりカテーテル関連感染症が消失する可

作製した皮下トンネルに留置する 124,125。または別の手法として，能性は高いが，この方法では，カテーテル周囲の漏出およびカテー

PD カテーテルの腹膜外側に出ている部分を切断し，カフ付きの新テルの流れの不具合など，新規カテーテルによる合併症が生じる可

しい無菌カテーテルをチタン製 double-barbed connector で元の能性がある14。このため，他の温存方法が提案されている118。

カテーテル（内部カフ側）に接続する 126,127。 4 件以上の単施設観察出口部からの外部カフの突出は力学的に生じる合併症であり，カ

研究により，抗菌薬に抵抗性の出口部感染を呈する患者に対し，出フ間が直線状のカテーテルを皮下で曲げていたことによる形状回復

口部変更術が有益である可能性が示唆されている 15,124,125,127。カ

力を原因とする 14。時間とともにカテーテルが元の直線形状に戻り，テーテル出口部変更術の成功率（術後 1 ヵ月を過ぎても追加処置を

外部カフが出口部側に移動する。突出したカフをそのままにしてお必要としない感染の完全寛解と定義）は，患者52例中83％15，33例

くと，細菌が播種し，出口部感染が生じやすくなる。外部カフが突

中 90％127，36 例中 69％125 であった。さまざまな方法を比較した

出し，出口部感染が持続する患者では，感染が出口部に限定されて

RCTはないが，1件の観察研究では，PDカテーテル残存期間の中央いれば，外部カフの除去またはシェービングを考慮してもよい。こ値は 84ヵ月であり，保存的治療を行った対照群における 49ヵ月よのような方法は当初，シュードモナス属菌種による出口部感染が再りも統計学的に長かった 127。重要な点として，この方法では PD の発または反復する患者に対して提言されていた 119。この方法を支持

継続が可能である。この方法は，NTM による出口部感染の管理でするデータは，黄色ブドウ球菌や表皮ブドウ球菌，コリネバクテリも有益であることが報告されている 127。カテーテル全体を抜去せウム属菌種，そして時にグラム陰性菌など，他の起炎菌による出口ずに治療が成功するかどうかは感染の程度によって決まり，感染が部感染を呈する患者の観察研究から多く得られている 120–122。黄色

外部カフより深いところまで波及していない必要がある 127,128。術ブドウ球菌による出口部感染における外部カフシェービングのベネ

前 129 または術中に超音波検査で内部カフ感染が確認された場合は，フィットは 3 件の研究で示されており，これらの研究における出口

PDカテーテル全体を抜去する必要がある。

“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”Chow et al.

表3

213

腹膜炎を併発していない単独のカテーテル関連感染症に対するさまざまな外科的介入の転帰の要約
手術創の分類 a

研究の件数

カテーテルの同時抜去・再挿入110,112,114,115,131

清潔創

592/95 (96.8%)

出口部変更術：カテーテルの継ぎ足し＋感染したカテーテル遺残の除去126,127,129,132–135

清潔創7

144/175 (82.3%)

カテーテル出口部変更術＋カフシェービング125,136

汚染創

2

47/51 (92.2%)

汚染創7

120/185 (64.9%)

温存治療15,120,121,128,130,137,138

アンルーフィング，創切除または一括切除＋カフシェービング

介入の成功率（％）

a

手術創は，National Healthcare Safety Networkの創分類 139 により，清潔創，準清潔創，不潔創または汚染／感染創（失活組織が残存している陳旧

創および臨床的感染を伴う陳旧創であり，術後感染の起炎菌が術前に術野に存在したことを示唆するものをいう）に分類している。

最近のシステマティックレビュー130 によると，全体として，上記の謝辞

ような温存のための介入に関する既報のエビデンスの質は，研究デザなし

インの問題により，低いと考えられる。メタアナリシスは実施できておらず，いずれの手技が他より優れているかについては，依然として著者あとがき不明確である。カフシェービングまたは出口部変更術（感染組織の一Philip LiおよびDavid JohnsonはISPDカテーテル関連感染症ガイ括切除を含む）については，併合解析により安全であることが示され，ドライン作業委員会の共同委員長を務める。

処置による合併症の発生率は2.7％であった 130。表 3 に，さまざまな外科的処置で報告された転帰を要約する110,112,114,115,125–138,140,141。

著者の貢献
PKTL および DWJ は本ガイドラインの概念形成に貢献した。SWY，今後の研究

DWJ，YC，KMC および PKTL は文献検索を行った。DWJ，YC，

感染予防のための出口部ケアの最適な方法は依然としてあまり明示されていない。カテーテル感染および感染消失に関するリスク因子とKMCおよびPKTLは草案を執筆した。すべての著者が原稿の修正および最終承認を行った。

機序が解明されれば，予防と治療が大きく進歩する可能性がある。
また，出口部感染およびトンネル感染の最適な予防方法と治療期間をさらに明らかにするためには，十分な検出力をもつ臨床試験が142

本論文の研究，著作または出版に関し，以下の利益相反が明示されの治た。David Johnson は，バクスターヘルスケアおよびフレゼニウス

療におけるさまざまな抗菌薬投与期間を評価する RCT が実施されてメディカルケアよりコンサルタント料，研究助成金，講演謝礼およ

きたが，PD 患者における出口部感染に関するものはまだ実施されてび旅費，アストラゼネカ，バイエルおよび AWAK よりコンサルタン

いない。シュードモナス属菌種による出口部感染に対する酢またはト料，小野薬品およびベーリンガーインゲルハイム & リリーより講その有効成分である酢酸の抗菌作用など，新しい治療選択肢に関し

演謝礼，小野薬品およびアムジェンより旅費を受領している。現在，ては，予備的な結果 144 またはin vitro データ 145 を探索する必要があ

オーストラリア国立保健医療研究評議会の Leadership Investigatorる。カテーテル出口部変更術による温存といった新しい手技は，PD

Grant を受けている。Edwina Brown はバクスターヘルスケア，フの転帰を改善する可能性があるが，系統的な評価はまだ行われていな

レゼニウスメディカルケア，Vifor，liberDi，AWAK より講演料い。カテーテル感染の治療における今後の改善点として，ポイントオ

および／またはコンサルタント料を受領している。Yasuhiko Ito

ブケア超音波検査による治療反応の評価およびモニタリングの側面がは，バクスター，テルモ，ジェイエムエスより研究費および／ま必要である。これまでに，人工関節感染および腹腔内感染

143

利益相反

86

挙げられよう 。NTM によるカテーテル感染の発症率と有病率は上

たは講演料を受領している。Ali Abu-Alfa は，バクスターヘルス

昇傾向にある 103。カテーテル感染は持続的なものであることを考慮

ケアより助成金および／または講演料を受領している。Philip Liし，患者登録データを継続して前向きに収集すれば，推奨する治療方は，アストラゼネカ，バクスターヘルスケア，協和キリンより講演法が明らかになるはずである。

謝礼を受領している。Yeoungjee Cho は，バクスターヘルスケア

最後に，出口部感染の発症率に関する基準はまだ厳密に確立するおよびフレゼニウスメディカルケアより研究助成金および講演謝までに至っておらず，これが確立されれば，長期的には PD 領域に礼を受領している。現在，オーストラリア国立保健医療研究評議おけるより効果的な予防法の開発につながる可能性がある。

会の Emerging Leadership Investigator Grant および Queensland
Health Advancing Research Fellowshipを受けている。

“This material was translated by Baxter Japan, the authors, editors, Society and Publisher accepts no liability forany errors made during the translation of this article.”214

Peritoneal Dialysis International 43(3)

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資金提供
著者らは本論文の研究，著作および／または出版に対する金銭的支援を受けていない。

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ORCID iD
Kai Ming Chow

https://orcid.org/0000-0001-5310-5197
https://orcid.org/0000-0001-9879-8388

Philip Kam-Tao Li
Yeoungjee Cho

https://orcid.org/0000-0002-3502-9837

Edwina A Brown

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David W Johnson

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