重要事項説明書(訪問看護・介護予防訪問看護)

利用者名

様

事業者：訪問看護ステーションわたぼうし
連絡先

０８６７－４４－２５１３

夜間

０９０－７８９５－７１０１

1

重要事項説明書
指定訪問看護サービスについて、説明いたします。
１． 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人 美甘会

代 表 者 氏 名

理事長

竹内 義明

２．利用者に対してサービス提供を実施する事業所について（１）事業所の概要
事 業 所 名 称

訪問看護ステーションわたぼうし所

在地

岡山県 真庭市 本郷 1819

連

絡先℡ ①0867-44-2513②090-7895-7101

相 談 担 当 者

池田史穂子

介護保険指定番号

３３６３４９００３２ 号

サービス提供地域

真庭市 、真庭郡新庄村③080-9264-8352

受付時間：午前 8：30 ～ 午後 5：30

※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。
（２）事業の目的及び運営の方針
事業の目的

要支援状態・要介護状態と認定されたご利用者様に対し、訪問看護のサービスを提供し、居宅においてご利用者様がより自立した日常生活を営むことができるように、支援することを目的にサービスを提供します。

運営の方針

ご利用者様の心身状態に応じた適切な訪問看護のサービスを、24 時間体制で提供します。訪問看護のサービス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、ご利用者様個々の主体性を尊重して、地域の保健医療・福祉など関係機関との連携により、総合的な訪問看護のサービス提供に努めます。

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
営 業 日

365 日

営 業 時 間

午前 8：30 ～ 午後 5：30

（４）職員体制
管理者
職
管 理 者
（兼務）

氏名 ： 池田 史穂子

職務内容
１． 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
２． 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。

2

人員数
常勤1名看護職員（計画作成等に従事する者）

１． 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文章による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
２． 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
３． 利用者へ訪問看護計画を交付し、指定訪問看護サービスを提供します。
４． 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
５． 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導または説明を行います。
６． 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者またはその家族に対し、適切な指導を行います。
７． サービス担当者会議の出席等により、居宅介護支援事業者との連携を図ります。
８． 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

常勤
2.5 名以上

３． 提供するサービスの内容及び費用について（１）提供するサービスの内容について
訪問看護計画の作成
主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅介護サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
サービスの種類① 看護介護行為（利用者に対して）・バイタルチェック（血圧・体温・脈拍・簡易酸素飽和度測定）
・身体の保清（清拭・洗髪・入浴・口腔ケア・足浴手浴など）・療養指導（生活上の注意事項・食事指導・排泄に関する対策や指導など）② 医療的処置行為
・創傷及び褥瘡処置・人工肛門・人工膀胱ケア
・在宅酸素療法管理ケア
・在宅人工呼吸器管理ケア
・喀痰吸引・管理・点滴・経鼻チューブ・胃瘻チューブ管理ケア
・排泄ケア（浣腸・摘便）
・薬の管理③ リハビリ援助行為
・拘縮予防
・認知予防指導（趣味の活用・遊びりテーションなど）④ 介護者に対して・介護の方法指導・介護福祉など社会資源の紹介
・褥瘡予防・リハビリの方法・食事指導（介助の工夫・方法など）
・室内環境整備の工夫・安全対策の工夫・感染症に対する対応方法など
・介護者の健康相談・助言
3

（２）看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません① 利用者または家族の金銭、貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者または家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービスの提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為（３）提供するサービスの利用料、利用者負担額について【介護保険を利用する場合】
種類

訪問看護

介護予防訪問看護サービス所要時間

基本料金

1 割負担の場合

基本利用料1 割負担の場合

20 分未満3,140 円

314 円

3,030 円

303 円

30 分未満4,710 円

471 円

4,510 円

451 円

30 分以上 1 時間未満

8,230 円

823 円

7,940 円

794 円

１時間以上 1 時間 30 分未満

11,280 円

1,128 円

10,900 円

1,090 円

加算
夜間早朝
深夜

利用料

利用者負担額
1 割負担の場合

算定回数

所定額の 25％

6 時～8 時、18 時～22 時 （ケアプランに基づく）

所定額の 50％

22 時～6 時（ケアプランに基づく）

初回加算（Ⅰ）退院日初回加算（Ⅱ）

3,500 円
3,000 円

350 円
300 円

1 月に 1 回 退院時共同指導加算を算定しない場合

退院時共同指導加算

6,000 円

600 円

初回時 1 回

緊急時訪問看護加算

5,740 円

574 円

1 月に 1 回

長時間訪問看護加算

3,000 円

300 円

1 回あたり2,540 円

254 円

1 回あたり（30 分未満） （ケアプランに基づく）

4,020 円

402 円

1 回あたり（30 分以上） （ケアプランに基づく）

特別管理加算（Ⅰ）

5,000 円

500 円

特別管理加算（Ⅱ）

2,500 円

250 円

サービス提供体制加算（Ⅰ）

60 円

6円

1 回あたり25,000 円

2500 円

死亡月に 1 回

複数名訪問看護加算

ターミナルケア加算

特別な管理を要する場合は 2 回まで（ケアプランに基づく）

1 月に 1 回（ケアプランに基づく）（要同意）

サービスを利用した場合の「基本利用料」は上記のとおりで、お支払いいただく「利用者負担金」は、各利用者の負担割合に応じた額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
※上記の基本料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本料も自動的に改正されます。なお、その場合は事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
※加算条件を満たす場合、基本部分に料金が加算されます。
※主治の医師から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、介護保険の訪問看護は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となる場合があります。

4【医療保険を利用する場合】
療養費

基本料金

訪問看護基本療養費（Ⅰ）（1 日につき）

週 3 日まで（日曜日始まり）
週 4 日以降

5,550 円
6,550 円

訪問看護管理療養費（2）月の初日の訪問
月の 2 日目以降の場合（1 日につき）7,670 円
2,500 円

加算の種類

加算額

緊急訪問看護加算（14 日目まで）
緊急訪問看護加算（15 日目以降）

2,650 円
2,000 円1 日につき 1 回

夜間早朝訪問看護加算

2,100 円

6 時～8 時、18 時～22 時

深夜訪問看護加算

4,200 円

22 時～6 時

2,500 円または 5,000 円

重症度高

24 時間対応体制加算

6,520 円1 月1 回

複数名訪問看護加算

4,500 円

同一建物内 1 人（看護師）

難病等複数回訪問加算

4,500 円1 日 2 回 同一敷地内 1 人毎回難病等複数回訪問加算

8,000 円1 日 3 回以上 同一敷地内 1 人

毎回長時間訪問看護加算

5,200 円

週1 日

退院時共同指導加算

8,000 円

1 回につき特別管理指導加算

2,000 円 上記算定時

退院支援指導加算

6,000 円

退院日以降の初日訪問時

訪問看護情報提供療養費

1,500 円1 月1 回

訪問看護ターミナルケア療養費（要同意）25,000 円

在宅等で死亡した利用者

10,000 円

特別養護老人ホーム等で看取りケアを行った人

特別管理加算

算定回数
毎回
毎回
毎回
1 月1 回
毎回

厚生労働大臣が定める状態にある場合

４． その他の費用について① 交通費：片道 ２㎞ 未満
無料
片道 ２㎞ ～ ５㎞
３００円 （１㎞増すごとに５０円加算）
介護保険の対象地域
無料（真庭市・新庄村）② キャンセル：ご利用者様の都合によりサービスを中止する場合キャンセル料はいただきません。
サービスの中止の連絡は、できればサービス利用の前々日までに連絡ください。
③ その他：以上の他に、保険外の請求をさせていただく場合がございます。
(例)エンゼルケア（死後の処置）10,000 円 （ご希望の方のみ）
５．利用料金などのお支払方法
毎月月末締めとし、当該月分のご利用料金を翌月 10 日以降に請求しますので、いずれかの方法でお支払いください。
□ 晴れの国岡山農業協同組合 ： 口座からの自動振替 毎月 15 日
□ 中国銀行 ： 口座からの自動振替 毎月 25 日
□ 現金支払い□ 振込用紙での支払い※ 利用料等のお支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払期日から 3 か月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供を停止したうえで、
5

未払い分をお支払いいただくことがあります。
６．担当する看護職員について（１）事業所では、固定の担当制を設けておりません。複数の看護師の視点から全身状態を観察、把握できるよう努めております。
（２）利用者は、事業所に対し訪問看護師の変更を申し出ることができます。その場合利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、事業所の人員体制などにより、ご希望に添えない場合もありますことを予めご了承ください。
７．サービスの提供にあたって（１）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容 （被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。（その他必要な証書の確認）（２）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（３）主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、「訪問看護計画」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただきますようお願いします。
（４）サービス提供は「訪問看護計画」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（５）看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当時業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に十分な配慮を行います。
８．虐待の防止について
虐待防止に関する責任者

管理者：池田史穂子

事業者は、利用者等の人権擁護・虐待防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
（２）成年後見人制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制を整備しています。
（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（５）介護相談員を受け入れます。
（６）サービス提供中に、当事業所従業者または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９．秘密の保持と個人情報の保護について①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護事業者における個人情報の適①利用者及び家族に関する切な取り扱いに努めるものとします。
秘密の保持について②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
6

②個人情報の保護について③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
①事業者は、予め文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者家族の個人情報についても、予め文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物に関して、注意をもって管理し、処分の際にも第三者への漏洩を防止します。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとします。

10．緊急時の対応方法
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者があらかじめ指定する連絡先にも連絡します。
11．事故発生時の対応
サービス提供中に事故が発生した場合には、市町村、介護支援専門員、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。
なお、事業所は、下記の賠償保険に加入しています。
保険会社名 ：

三井住友海上

保険名：

職業賠償責任保険

12．身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
13．心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14．居宅支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明書に基づき作成する「訪問看護計画書」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します、③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
7

15.サービス提供の記録① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16.衛生管理等① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努めます。
③ ステーションにおいて感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
・ステーションにおける感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６か月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底をしています。
・ステーションにおける感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備しています。
・従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
17．業務継続計画の策定等について① 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定介護予防訪問看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
② 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③ 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
18．ハラスメントの防止について
事業所は、事業所職員等の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるように、次に掲げるとおりハラスメントの防止に取り組みます。
① 事業所内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。
・身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為・個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為
・意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
上記は、事業所職員、取引先事業所の方、ご利用者及びその家族等が対象になります。
② ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案が発生しないための再発防止策を検討します。
③ 事務所職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、ハラスメント発生状況の把握に務めます。
④ ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用者契約の解約等の措置を講じます。

8

19.サービス利用にあたっての禁止事項について① 事業所の職員に対して行う暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為② パワーハラスメント、セクシャルハラスメント③ サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断で SNS 等に掲載すること
20．社会情勢及び天災時の訪問看護について① 社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、ステーションの義務の履行が難しい場合は、日程、時間の調整をさせていただく場合があります。
② 社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、ステーションの業務の履行が遅延、もしくは、不能になった場合、それによる損害賠償責任をステーションは負わないものとします。
21.サービス提供に関する相談、苦情について(１) 苦情処理の体制及び手順〇 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。(下記に記す【事業者の窓口】のとおり)〇 相談及び苦情に円滑適切に対応するための体制及び手順は以下の通りです。
・ 苦情の受付日、その内容を記録する
・ 記録は 5 年間保存する
・ 苦情の内容を真摯に受け止め、サービスの質向上に向けた取り組みを行う
・ 市町村・国民健康保険団体が行う調査に協力するとともに、指導または助言に従い必要な改善を行い、求めがあった場合はこれを報告する(２)苦情申立の窓口【事業所の窓口】
訪問看護ステーションわたぼうし

電話番号
受付時間

管理者 池田史穂子【市町村の窓口】

電話番号
受付時間
電話番号
受付時間

真庭振興局市民福祉課
真庭郡新庄村役場住民福祉課【公的団体の窓口】

電話番号
受付時間

国民健康保険団体連合会

9

０８６７－４４－２５１３
午前８：３０～午後５：３０

０８６７－４４－２９２６
午前８：３０～午後５：１５

０８６７－５６－２６４６
午前８：３０～午後５：１５

０８６-２２３－８８１１
午前８：３０～午後５：００

緊急時・事故発生時連絡先

病 院 名
主治医

主治医氏名
連 絡 先居宅支援事業所

介護支援
介護支援専門員名
専門員
連 絡 先
家族等

氏

名

連絡先

連 絡 先

続柄

災害時の避難場所

避 難 場 所連 絡 方 法特 記

サービス内容について

曜日

訪問時間帯

サービス内容10

保険適応