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日呼吸誌●短6（5），2017報血痰・喀血における経口抗血栓薬の関与
鈴木直仁

要旨：現在，多数の抗血栓薬が種々の疾患に対して臨床応用されているが，血痰・喀血のリスクに関する具体的検証はまだ行われていない．著者が診療した 97 名の血痰・喀血患者を分析したところ，30 名（30.9％）が抗血栓薬を服用していた．抗血栓薬服用者での原因肺疾患は，通常は血痰・喀血を伴うことのまれな慢性閉塞性肺疾患が最も多かった．服用していた抗血栓薬はアスピリンが最も多かった．血痰・喀血は致命的転帰に至る危険があり，抗血栓薬の使用に際しては，肺構造の破壊を伴う呼吸器疾患に特に注意を払う必要がある．
キーワード：血痰，喀血，抗血栓薬，喫煙，慢性閉塞性肺疾患
Bloody sputum, Hemoptysis, Antithrombotic drugs, Smoking,Chronic obstructive pulmonary disease緒

言

呼吸器疾患が 2 種以上ある場合には，血痰・喀血への寄与が大きいと考えられるものを原因疾患とした．たと

経口抗血栓薬は血栓塞栓症を予防する薬剤として，多えば，肺癌患者の多くに慢性閉塞性肺疾患（COPD）の種類が発売され，広く臨床利用されている．これらの薬合併がみられたが，血痰・喀血の原因疾患は肺癌と判断

剤は出血を誘発・助長する可能性があり，多くは添付文した．肺非結核性抗酸菌症（NTM）ではしばしば部分的書において「慎重投与」の対象として消化性潰瘍が記載気管支拡張症（BE）がみられたが，血痰・喀血の原因疾されているが，呼吸器疾患は記されていない．使用のガ患は NTM とした．耳鼻科領域（上気道）に出血原因がイドライン1）においても同様である．

見いだされたものは除外した．

著者は，血痰・喀血で診療したうち少なからぬ割合の全例に胸部 CT を施行し，画像所見で気道出血以外に患者が，抗血栓薬を服用していることに気づいた．そこ

器質的異常陰影がなく，上気道出血・消化管出血・血液で，血痰・喀血患者において，抗血栓薬服用者の割合，疾患が否定された症例は「特発性」と診断した．

原因となった肺基礎疾患，抗血栓薬の種類などについて調査した．

なお，本研究は上尾中央総合病院院内倫理委員会の研究承認を受けて行われた（承認番号 383）．

研究対象と方法成績

2012 年 4 月から 2016 年 9 月までにおいて，著者が診血痰・喀血患者 97 名のうち，30 名（30.9％）が経口抗療した血痰・喀血患者を，院内電子カルテシステムから血栓薬を服用していた（Table 1）．抗血栓薬服用者は非抽出して後ろ向きに調査した．

服用者に比して男性が多い傾向があったが，有意差はな

調査項目は，年齢，性別，喫煙歴，血痰・喀血の原因かった．年齢，全体での喫煙指数，非喫煙者割合は 2 群として診断または推定された呼吸器疾患，急患室受診，で有意差を認めなかったが，喫煙者のみでの喫煙指数は入院の有無，入院日数，抗血栓薬服用の有無ならびにそ服用者が有意に高かった（p＜0.05）．の種類，服用の原因となった基礎疾患である．

急患室受診率では服用者と非服用者で有意な差を認めなかったが，入院率は服用者が有意に高かった（p＜連絡先：鈴木 直仁〒362‑8588 埼玉県上尾市柏座 1‑10‑10上尾中央総合病院呼吸器内科（E-mail: suzuki.n@ach.or.jp）（Received 19 Oct 2016/Accepted 11 May 2017）0.05）．悪性腫瘍患者，死亡した患者を除けば，平均入院日数に有意な差はみられなかった．
血痰・喀血の原因となったと考えられる基礎下気道疾
患は，全体では NTM が最も多かったが，抗血栓薬服用者に限ると COPD が最も多かった．特発性の頻度は抗血痰・喀血と抗血栓薬

Table 1

Summary of patients with bloody sputum and hemoptysis
Totaln97
Male:female
63:34
Age
72.5±11.1（49−92）
Smoking（pack-year）
35.6±40.4（0−225）
Non-smokers
34（35.1％）
Smoking: smokers only（pack-year）
55.7±43.7（0.5−225）
Underlying pulmonary disease
No.1
NTM（n＝24, 24.7％）
No.2
BE（n＝14, 14.4％）
No.3
Malignancy（n＝13, 13.4％）
Idiopathic（n＝11, 11.3％）
Emergency room visit
Hospitalization
Hospitalization days

319

28（28.9％）37（38.1％）
12.7（3−34）

Anti-thrombotic（＋）

Anti-thrombotic（−）

p#30
22:8
75.3±6.0（66−89）45.5±49.4（0−202）
10（33.3％）
68.3±45.7（10−202）

67
41:26
71.3±12.5（49−92）30.9±40.8（0−225）
24（35.8％）49.4±41.8（0.5−225）

NSNSNSNS＜0.05

COPD（n＝10, 33.3％）
NTM（n＝6, 20％）BE（n＝5, 16.7％）
Idiopathic（n＝2, 6.7％）

NTM（n＝18, 26.9％）BE（n＝9, 13.4％）
Malignancy（n＝9, 13.4％）
Idiopathic（n＝9, 13.4％）9（30.0％）16（53.3％）
12.5（3−34）

19（28.4％）21（31.3％）
12.8（4−28）

NS
＜0.05
NS

NTM, non-tuberculous mycobacteriosis; BE, bronchiectasis; COPD, chronic obstructive pulmonary disease. #χ2-test.

Table 2

Antithrombotic agents and basal diseasesらには止血薬点滴・内服で出血をコントロールできた．
悪性疾患合併患者を除いて，出血が原因となって死亡

Antithrombotic agents used
AspirinApixaban
Clopidogrel
Rivaroxaban
Warfarin
Prasugrel
Dabigatran etexilate
Dipyridamol
Combination

15（50.0％）5（16.7％）5（16.7％）4（13.3％）3（10.0％）2（6.7％）
1（3.3％）
1（3.3％）
6（20.0％）

Basal diseases
Ischemic heart disease
Atrial fibrillation
Cerebrovascular disease
Valbular disease
OthersOverlap11（36.7％）8（26.7％）7（23.3％）3（10.0％）5（16.7％）4（13.3％）したのは 2 名で，ともにびまん性肺胞出血であり，抗血栓薬服用はなかった．気管支動脈塞栓術を要した患者は1 名で，原疾患は BE であり，抗血栓薬は服用していなかった．

考察血痰・喀血は致死的となりうる病態であり，医原性は極力避けられるべきである．
今回の調査で，血痰・喀血患者の約 3 割が抗血栓薬服用中の発症であることが判明した．単施設での後ろ向き調査であり，抗血栓薬服用患者にどのくらいの頻度で血痰・喀血が出現しているのかは不明である．ちなみに，当院で抗血栓薬の処方を受けている患者数は年間約5,500 人（そのうちアスピリンが 2,600 名）であり，今回の報告対象のうち当院で抗血栓薬の処方を受けていたの血栓薬服用者で 2 名（6.7％），非服用者で 9 名（13.4％）

は 8 名（アスピリンが 5 名）であったので，単純な推定であったが，この差は統計的に有意ではなかった．

では抗血栓薬による血痰・喀血の頻度は約 0.16％（アス服用していた抗血栓薬はアスピリン（aspirin）が最もピリンで約 0.2％）となる．しかし，当院では血痰・喀血多く，15 名（50％）であった（Table 2）．2 剤併用は 6による受診者の大半は初診時が紹介または急患室受診名で，いずれもアスピリンに他の 1 剤が併用されていた．

で，抗血栓薬処方は他の施設で行われており，正確な発抗血栓薬投与の対象となった疾患は，重複を含めて，虚血性心疾患が最も多く，11 名（36.7％）であった．

症率の推定は困難である．
たとえ発症率が高くなくても，血痰・喀血は重大な有抗血栓薬服用で最も重篤な症状を呈した例は，脳梗塞害事象として把握されるべきである．Table 1 に示したでアスピリン，アピキサバン（apixaban）の 2 剤服用中ように，急患室受診や入院を要するケースも多く，特にに左下葉からの出血をきたした 80 歳 COPD 男性患者で，抗血栓薬服用者の入院率は非服用者より有意に高くなっ

一時的に挿管となったが，両剤内服中止で出血は減少・ている．先に提示した重症例は当院入院中の発症であっ停止し，気管支動脈塞栓術は回避できた．

たが，もし家庭で発症していたら生命の危険が非常に大他の抗血栓薬服用患者も，薬剤中止あるいは減量，さきかったと推定される．このような見地から，呼吸器疾

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日呼吸誌

6（5），2017

患，なかでも肺構造破壊を伴う基礎疾患を有する患者に血を発症し，治療に難渋した症例の報告がある8）．既往

対して，抗血栓薬投与は慎重に行われるべきであろう．

を持つ患者に対する抗血栓薬投与は，呼吸器専門医と相特に，抗血栓薬服薬中に血痰・喀血を呈した患者のな談した上で，慎重に行われるべきであろう．

かに COPD が多いことは注目すべきである．COPD は本

ちなみに，本研究で気管支動脈塞栓術や手術による止来，血痰・喀血をきたしやすい疾患とは認識されておら血を必要とした抗血栓薬服用患者はいなかったが，万一ず，ガイドラインにも記載されていない．しかし，海外必要性があった場合には，服用を中止したとしても数日の総説では COPD を，喀血をきたす etiology として記載

は出血リスクのためにこれを実施することが困難になした文献2）がある．一方で，COPD における喀血を「特り，緊急時に対処できない可能性がある．

発性」と扱った報告 もあるが，この報告自体が 39 例も一方で，抗血栓薬服用患者で特発性血痰・喀血の増加の COPD 喀血患者を報告しており，COPD では気道出血はみられなかったことから，抗血栓薬は一様に血痰・喀をきたしやすい素地があることをむしろ示唆しているの血のリスク増加をもたらすものではないと思われる．注ではないかと考えられる．

意を要するのは，COPD を含めて肺構造破壊や血管増生

3）

COPD においては，慢性的な気道炎症による気道粘膜を伴う基礎疾患を有する患者であろう．の脆弱性が出血の素地になる可能性が考えられる．ま本研究は小規模であるが，抗血栓薬による血痰・喀血た，冠動脈病変や脳血管障害を伴いやすいように，気管誘発のリスクを示したものである．より大規模な臨床調支動脈にも Dieulafoyʼs disease などの破綻をきたしやす査が行われ，注意が喚起されることを期待したい．

い病変を生じるのかもしれない4）5）．実際，抗血栓薬を服薬していない血痰・喀血症例のなかにも 4 名の COPD 患者（悪性腫瘍や NTM 合併例を除く）がいた．しかし，著者の COI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

このうち 3 名は下気道感染症を伴っており，1 名は肝硬引用文献

変による血小板減少症を合併していた．これに対して，抗血栓薬服薬者の場合は，感染の合併もなく血痰・喀血を生じている．先述したように挿管にまで至った例もある．
そもそも，今回の調査で血痰・喀血患者には重喫煙者が多い傾向があり，喫煙そのものが血痰・喀血の危険因
子6）となっている可能性がある．試みに，著者の外来に定期通院している血痰・喀血の既往がない患者 100 名を抽出して調べたところ，非喫煙者は 43％，全体での喫煙指数は 19.9±26.8（pack-years），喫煙者のみで 36.2±26.8（pack-years）であり，血痰・喀血患者とは有意な差（p＜0.05）があった．
ちなみに抗血栓薬服用者と非服用者では，全体としての喫煙指数や，非喫煙者の割合に有意差はなかったが，喫煙者だけでの喫煙指数は抗血栓薬服用者で有意に高かった．これは，抗血栓薬服用を必要とする疾患，特に

1）循環器病の診断と治療に関するガイドライン 2008
年合同研究班．循環器疾患における抗凝固・抗血小板 療 法 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン：2009 年 改 訂 版．
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009̲
hori̲h.pdf2）Earwood JS, et al. Hemoptysis: evaluation and management. Am Fam Physician 2015; 91: 243‑9.
3）Delage A, et al. Cryptogenic hemoptysis in chronic
obstructive pulmonary disease: characteristics andoutcome. Respiration 2010; 80: 387‑92.
4）Parrot A, et al. Approach to diagnosis and pathological examination in bronchial Dieulafoy disease; acase series. Respir Res 2008; 9: 58.
5）Menchini L, et al. Cryptogenic hemoptysis in smokers; angiography and results of embolization in 35
patients. Eur Respir J 2009; 34: 1031‑9.

虚血性心疾患や脳血管障害が，重喫煙者に多いことを反6）Ketai LH, et al. ACR appropriateness criteria® he-映しているものと思われる．必然的に COPD を合併しmoptysis. J Thoracic Imaging 2014; 29: W19‑29.ている患者も多くなり，潜在的な気道損傷を有している

7）鈴木直仁，他．11 年の寛解の後，肺胞出血を再発し例が少なくないのであろう．このような患者は，抗血栓薬内服で気道出血を生じるリスクが高いと推定される．
また，びまん性肺胞出血はしばしば予後不良であり，しかも再発がありうる7）．本調査の抗血栓薬服用者にびまん性肺胞出血の患者はいなかったが，過去には抗血栓薬［ワルファリン（warfarin）］内服中にびまん性肺胞出

た Goodpasture 症候群の 1 剖検例．日呼吸誌 2017; 6:22‑6.
8）Ishikawa K, et al. Pulmonary capillary bleeding in apatient with severe left ventricular failure after
acute myocardial infarction under anti-thrombotic
therapy. Intern Med 2007; 46: 721‑6.

血痰・喀血と抗血栓薬

321

Abstract

Involvement of oral antithrombotic drugs in bloody sputum and hemoptysis
Naohito Suzuki

Division of Respiratory Medicine, Ageo Central General Hospital
Antithrombotic drugs are now widely used for many diseases, including various forms of ischemic heart disease. Although these drugs may provoke undesirable bleeding, the risk of bloody sputum and hemoptysis has
yet to be estimated. The author investigated 97 patients with bloody sputum and hemoptysis and found that 30（30.9％）of the cases were taking oral antithrombotic drugs. Among patients taking these drugs, the first of causal pulmonary diseases of bloody sputum and hemoptysis turned out to be chronic obstructive pulmonary disease,which itself rarely shows such symptoms. The most frequently used drug was aspirin. Because bloody sputum
and hemoptysis may lead to a fatal outcome, antithrombotic drugs should be carefully administered, especially topatients who have pulmonary diseases accompanied by structure destruction.