SCUOLA MATERNAParrocchia di S. Paolo Ap.

AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONEDI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
Io
sottoscritto(padre)________________________________________esottoscritta (madre)___________________________

io

Genitori di_______________________________________
Appartenente alla sezione________________________
Primo recapito telefonico da contattare____________________
Chiedono
L’accesso ai locali scolastici per il tempo strettamente necessario alla somministrazione della terapia
farmacologica secondo l’allegata autorizzazione medica per la somministrazione al figlio di terapia
farmacologica in ambito scolastico, come da Piano Terapeutico allegato.
Autorizzano, contestualmente, il personale scolastico identificato nella Coordinatrice Scolastica enel personale docente preposto alla somministrazione del farmaco e sollevano lo stesso personale
da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologica
di cui ci allego Piano Terapeutico.
Ci impegniamo a comunicare tempestivamente alla Coordinatrice eventuali variazioni al Piano
Terapeutico, formalmente documentate.

Farmaco______________________________________________________________
Dosi_________________________________________________________________
Orari_______________________________________________________________
Periodo di somministrazione____________________________________________
Modalità di conservazione_____________________________________________
Legnano,_________________
firma dei genitori_______________________
Via Parma, 76 – 20025 Legnano
P.Iva.10441720967
Tel. 0331594454
Cel.3318117749_______________________
www.scuolamaternasanpaolo.com
info@scuolamaternasanpaolo.com
direzione@scuolamaternasanpaolo.com
scuolamaterna@pec.sanpaololegnano.it

PROTOCOLLO INTERNO
1. L’insegnante referente per l’alunno
è________________________________________e sarà quindi suo compito
somministrare il farmaco in caso di necessità. Fermo restando che tutto il
personale sarà informato circa la sintomatologia, la posologia e le modalità disomministrazione, in caso di assenza dell’insegnante referente, ne farà leveci:_____________________________________
2. Sarà cura della scuola avvisare tempestivamente la famiglia e il servizio 112 incaso di emergenza
3. Il farmaco integro verrà
conservato_________________________________________
E comunque in un luogo di facile accesso per il personale e che consenta
l’intervento tempestivo.
4. L’insegnante referente avrà la responsabilità di garantire la presenza delfarmaco opportunamente conservato anche in occasione di uscite sul territorio
ed uscite didattiche.

Legnano, _________________________
firma dei genitori______________________________________________“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci
dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di avereffettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità
genitoriale di cui agli art. 316, 337ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il
consenso di entrambi i genitori”.
Firma padre (leggibile)__________________________________________
Firma madre (leggibile)________________________________________
Data__________________________________