378

日呼吸誌●症

6（5），2017例

ステロイドパルス療法後急速に肺胞出血が増悪した Goodpasture 症候群の 1 例
都築早美ａ

榊原桂太郎ａ

竹中圭ａ

林宏紀ｂ

藤田和恵ｂ

弦間昭彦ｂ

要旨：Goodpasture 症候群（GPS）の標準治療はステロイド薬とシクロホスファミド（CPA），血漿交換の併用とされているが軽症例の最適な治療は明らかではない．自験例は 3ヶ月間持続する血痰を認めたが胸部CT で両肺のわずかな淡い濃度上昇域を認めるのみ，尿潜血陽性も腎機能は正常であった．抗 glomerularbasement membrane（GBM）抗体陽性より GPS を疑い気管支肺胞洗浄で肺胞出血を確認．同日ステロイドパルス療法を導入したが 3 日目に肺胞出血増悪による呼吸不全を呈し，CPA 投与と血漿交換を経て寛解したことから，軽症例での併用療法の重要性が示唆された．
キーワード：抗 GBM 病，Goodpasture 症候群，肺胞出血，抗 GBM 抗体，血漿交換Anti-glomerular basement membrane antibody disease, Goodpasture’s syndrome,
Alveolar hemorrhage, Anti-glomerular-basement membrane antibodies, Plasmapheresis

緒言Goodpasture 症候群（GPS）は，急速進行性糸球体腎razepam），クロルプロマジン（chlorpromazine）．
家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙歴

20 歳より 20〜30 本/日×25 年炎（RPGN）や肺胞出血をきたす自己免疫疾患である．自アレルギー：アルコール，ピリン系薬．

験例は先行する咳嗽・血痰を契機として発見された

現病歴：2014 年 11 月頃より乾性咳嗽が出現し，12 月

GPS で，胸部 CT では両肺のわずかな淡い濃度上昇域のには血痰も認められたため 2015 年 1 月 6 日に前医を受診

みで腎障害は明らかではなかったが，ステロイドパルスした．胸部 CT にて両肺に散発的な淡い濃度上昇域を認

療法開始後 3 日目に肺胞出血が急速に悪化し，免疫抑制め，肺炎の診断で抗菌薬を投与されたが改善せず同年 2薬と血漿交換の併用後に寛解した症例であった．GPS は

月 23 日に当科初診となった．前医胸部 CT および臨床症

希少疾患で治療効果に関する系統的なエビデンスが十分状 よ り 肺 胞 出 血 が 疑 わ れ， 抗 glomerular basement

蓄積されておらず，近年においても 1 例の報告や症例集

membrane（GBM）抗体と尿潜血が陽性であったことか積報告にとどまるため，各症例における治療経験の蓄積

ら GPS 疑いにて精査加療目的に同年 3 月 5 日に入院とが重要であること，また早期診断・早期治療開始の重要なった．

性を示唆する症例であったことより，ここに報告する．

症例

患者：45 歳，女性．
主訴：血痰．
既往歴：34 歳

入院時現症：意識清明，身長 158 cm，体重 70 kg，体温 36.8℃，血圧 104/50 mmHg，脈拍数 101 回/min，SpO294％（room air）
，胸部聴診で左背側に ﬁne crackles をわずかに聴取．全身に皮疹なし．
入院時検査所見（表 1）：尿潜血陽性のほか腎障害を示

パニック障害・うつ病．

常用薬：オランザピン（olanzapine），ロラゼパム（lo-唆する所見は得られなかったが抗 GBM 抗体陽性であった．ANCA は陰性であった．胸部 X 線写真で右下肺野縦隔側にわずかなすりガラス影を認め，胸部 CT でも右連絡先：都築 早美〒123‑0864 東京都足立区鹿浜 5‑11‑1

中葉気管支周囲を主体として，わずかな淡い濃度上昇域を両肺に散発的に認めるのみであり（図 1），2ヶ月前のａ

前医胸部 CT 所見と変化はなかった．なお，肺胞気動脈ｂ

血酸素分圧較差（A-aDO2）は 39.6 Torr と開大していた．

博慈会記念総合病院呼吸器科

日本医科大学大学院医学研究科呼吸器内科学分野（E-mail: hayami@nms.ac.jp）（Received 13 Dec 2016/Accepted 13 Jun 2017）

原因として D ダイマーが正常上限をわずかに上回っていたことから，肺血栓塞栓症（PTE）は必ずしも否定で急速に増悪した Goodpasture 症候群の 1 例379

表 1 入院時検査所見
WBC
Neu
Lym
Mon
EosBas
RBC
Hb
Ht
Plt
AST
ALT
γ -GTP
BUNCr
Na
K
Cl
CRP

13,140/μl
66.0％
20.0％
6.0％
4.0％
0.0％
310×104/μl
9.8 g/dl
30.4％
35.2×104/μl
44 U/L46 U/L80 U/L20.2 mg/dl
0.74 mg/dl
138 mEq/L
5.4 mEq/L
105 mEq/L
0.45 mg/dl

D ダイマー
MPO-ANCA
PR3-ANCA
抗 GBM 抗体抗核抗体
KL-6SP-D
動脈血液ガス
pH
PaCO2
PaO2
HCO3−BE
SaO2
尿検査
比重pH
蛋白
潜血円柱

0.7 μg/ml−−
25.5 U/ml−492 U/ml
78.1 ng/ml
room air
7.417
31.7 Torr
73.7 Torr
21.2 mmol/L−4.1 mmol/L
94.1％
1.013
6.0−
±−

きないが，その後の臨床経過をふまえると PTE などのにヘモジデリンを貪食したマクロファージが散見され肺他疾患合併は考えにくく，自覚症状や画像所見に対して胞出血が示唆された．また免疫蛍光染色では肺胞壁に血管炎による酸素化障害が重度であったものと推測す

IgG の線状沈着を認め GPS に矛盾しない所見であったがる．

C3 の線状沈着は確認できなかった．転院同日に CPA 大

入院後経過：入院時に気管支鏡検査を施行し，可視範量静注療法（IVCY）800 mg を施行，翌日からステロイ囲には出血を認めなかった．しかし，右 B5 より施行しドセミパルス療法 mPSL 500 mg/日および新鮮凍結血漿た気管支肺胞洗浄（BAL）にて II 液と III 液で肉眼的に製剤と 5％ヒト血清アルブミン液による血漿交換を 5 回血性が強くなっていったことから，画像所見とあわせて施行し，第 7 病日には抗 GBM 抗体が陰転化，呼吸状態肺胞出血と判断し，尿潜血陽性も認めることから GPS とと胸部 X 線所見も著明に改善したことから（図 3），IVCY診断した．引き続き右 B3a，右 B4a，右 B2b より経気管と血漿交換が奏効したものと考えられた．転院後，既往支肺生検（TBLB）を施行した．自験例は当科初診までのうつ病が悪化し患者が退院を強く希望したため入院継の 2ヶ月間で症状と画像所見の悪化を認めず経過が緩徐続が困難となり，第 16 病日に維持量として PSL 50 mg/で，肺胞出血と腎障害のいずれも軽度と考えられたこと，日を投与中に退院した．当科外来で IVCY を 4 週ごと 3

GPS の標準治療は免疫抑制療法と血漿交換の併用であコース施行し，現在，治療開始より約 1 年経過し PSL 5るが軽症例の最適な治療は明確ではないこと，血漿交換mg/日まで減量しているが，抗 GBM 抗体と MPO-ANCAの保険適用が抗 GBM 抗体陽性の RPGN であるため適用のいずれも陰性で，転院直前に認められた血清クレアチ外であること，当院では血漿交換に日程調整が必要であニンの上昇と尿円柱所見の悪化も退院後には改善し病状ることから，第 1 病日よりステロイドパルス療法としては寛解を維持している（図 3）．なお，経過中，常用薬はメチルプレドニゾロン（methylprednisolone：mPSL）1内服を継続している．

g/日を 3 日間投与，第 4 病日よりプレドニゾロン（prednisolone：PSL）とシクロホスファミド（cyclophospha-考察mide：CPA）を併用し，待機的に血漿交換を併用する方

GPS は 2012 年改訂 Chapel Hill Consensus Conference

針で治療を開始したが，第 3 病日朝より喀血を認め昼に

分類1）において，従来の腎限局型抗 GBM 抗体型腎炎とあは呼吸不全を呈した．胸部画像所見では中枢側優位の両わせて抗 GBM 病と称されるようになった．抗 GBM 病

肺多発性浸潤影を認め（図 2）肺胞出血増悪と判断し，緊は，腎糸球体や肺胞の毛細血管基底膜への抗 GBM 抗体

急に血漿交換を行うため同日に日本医科大学付属病院呼の沈着により補体系の活性化を介して血管炎が惹起さ吸器内科へ転院となった．なお，TBLB 検体で肺胞腔内れ，その結果 RPGN や肺胞出血をきたす自己免疫疾患で

380

日呼吸誌

図 1 入院時画像所見．胸部 X 線写真では右下肺野縦隔側にわずかなすりガラス影を認め，胸部 CT では右中葉気管支周囲を主体として淡い濃度上昇域が両肺に散在しているが胸膜直下はスペアされている．

6（5），2017

図 2 第 3 病日画像所見．図 1 と比較して中枢側優位の両肺多発性浸潤影を認める．

あり2），肺・腎病変を合併する場合に GPS という疾患名が用いられてきた1）．しかし，その病態には差異があり，血合併例では血漿交換が重要とされている3）．しかし，典型的には RPGN による急性腎不全に肺胞出血を伴う多様な病態をもつ GPS の治療方法・効果の系統的なエが ，自験例のように肺胞出血に軽度の尿異常所見のみ

ビデンスは十分蓄積されておらず，また血漿交換併用の伴う例4）や数ヶ月にわたる腎機能保持例，緩徐な臨床経意義は比較的症状の重い患者の治療経験に基づいたもの

過から急速に病状が進行し，数日内に腎不全や呼吸不全であり，予後が悪いとされている MPO-ANCA 陽性のをきたす例もある2）3）5）6）．以上より，GPS の診断が確定さGPS の肺胞出血症例でも，ステロイドパルス療法とステれ次第，重症度にかかわらず速やかに治療を開始するこロイド薬の維持投与のみで寛解を維持している症例も報とが重要と考えられた．なお，自験例では臨床経過から告されている8）．また血漿交換は侵襲的で多量の血液製

BAL によって肺胞出血が増悪した可能性は否定できな剤を必要とし，循環不全や感染症，微小凝集物混入によいが，我々が検索したかぎりでは気管支鏡検査が増悪要る副作用などの問題もある．一方，発症早期の段階で自因として記載された報告は認められなかった．また

己抗体の除去・産生抑制を開始することが，治療成功に

GPS の肺胞出血診断で BAL は最も鋭敏な検査でありつながるとされている2）3）．自験例は早期のステロイドパ

gold standard であると報告されている5）7）．

ルス療法導入にもかかわらず肺胞出血の急激な増悪をき

3）

治療方法については，初期治療は免疫抑制療法と血漿たしたことより，体内に自己抗体が残存する状況では交換の併用が標準治療とされており，特に大量の肺胞出GPS の病勢悪化リスクを常に考慮しなければならない

急速に増悪した Goodpasture 症候群の 1 例第病日
第病日

第病日

第病日

第病日

第病日

転院381

第病日 退院日後退院
+E JGO
尿蛋白
潜血円柱%81 PJGO＋
＋硝子円柱～:)6S2  
投与酸素量 URRPDLU/QDVDO 1+)/ステロイド薬－±－P36/J日
日間&U PJGO

抗*%0抗体 (8PO－－±±－硝子円柱～:) 1+)//QDVDOURRPDLU

P36/ J日日間－±－36/PJ日36/PJ日

血漿交換,9&<

第病日 転院後

第病日

第病日

図 3 臨床経過．IVCY と血漿交換後より抗 GBM 抗体の陰転化，呼吸状態および画像所見の改善を認めている．
WF：whole field, NHF：nasal high flow．

ことが示唆された．また IVCY は抗体産生抑制目的に投以上より，Greco らの報告3）にもあるように GPS の予与されるものであり2），早期に臨床所見の改善が得られ後改善のためには診断時軽症であっても，免疫抑制療法たのは血漿交換によるところが大きいものと考える．と血漿交換の適応を早期に積極的に検討すべきと考え

自験例と同様に腎障害が軽度で肺病変が主体の GPSる．なお，2017 年 2 月現在の最新の知見では，抗 GBM

症例報告でも寛解に至るまでの治療内容は多様であり，病の治療は腎障害の有無にかかわらず肺胞出血（喀血）症

免疫抑制療法と血漿交換を同時併用した症例 やステロ

例では，全例にステロイド薬と CPA，血漿交換の併用がイドパルス療法の後に血漿交換と CPA を追加した症

Grade 1B にて推奨されており13），すべての抗 GBM 病に例10），ステロイドパルス療法の後にステロイド薬内服の対する血漿交換の早急な保険適用承認が必要と考える．

9）

みで改善した症例11）もある一方，ステロイド薬の内服のみで加療した症例は死亡に至っている12）．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

382

日呼吸誌

6（5），2017

ment membrane antibody disease: a series of 28

関して特に申告なし．

Cases. Medicine 2007; 86: 181‑93.

引用文献

8）安部光洋，他．ステロイドが奏効した MPO-ANCA
陽性の Goodpasture 症候群の 1 例．日呼吸誌 2013; 2:

1）Jannette JC, et al. 2012 Revised International Cha-18‑23.

pel Hill Consensus Conference Nomenclature of9）Liu P, et al. Multiple recurrences of anti-glomerular

Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1‑11.

basement membrane disease with variable anti-2）Hellmark T, et al. Diagnosis and classification ofbody detection: can the laboratory be trusted? Clin

Goodpastureʼs disease（anti-GBM）. J Autoimmun

Kidney J 2016; 9: 657‑60.

2014; 48‑9: 108‑112.

10）山口隆廣，他．Early Anti-GBM Disease と考えられ

3）Greco A, et al. Goodpastureʼs syndrome: A clinical

たびまん性肺胞出血の 1 例．鳥取医誌 2014; 42: 33‑update. Autoimmun Rev 2015; 14: 246‑53.

8.

4）Le Quang C, et al. Intra-alveolar haemorrhage with-11）中島一朗太，他．肺出血で初発した若年発症 Good-out renal damage as the initial presenting feature ofpasture 症候群の亜型と考えられた 1 例．日呼吸会

Goodpastureʼs syndrome: case report and review of誌 1999; 37: 652‑7.

literature. Rev Med Interne 2008; 29: 1038‑42.

12）Kussman A, et al. Serum antibody-negative Good-5）高田俊範，他．Goodpasture 症候群．臨床検査 2011;

pasture syndrome with delta granule pool storage

55: 1312‑7.

deﬁciency and eosinophilia. Clin Kidney J 2012; 5:6）Serisier DJ, et al. Alveolar hemorrhage in anti-glo-572‑5.

merular basement membrane disease without de-13）Kaplan AA, et al. Treatment of anti-GBM antibody

tectable antibodies by conventional assays. Thorax（Goodpastureʼs）disease. In: UpToDate, Lam AQ.

2006; 61: 636‑9.

（accessed on February 18, 2017）7）Lazor R, et al. Alveolar hemorrhage in anti-base-Abstract

A case of Goodpasture’s syndrome with a rapidly worsening alveolar
hemorrhage after steroid pulse therapy
Hayami Tsuzuki a, Keitaro Sakakibara a, Kiyoshi Takenaka a,Hiroki Hayashi b, Kazue Fujita b and Akihiko Gemma b

Department of Pulmonary Medicine, Hakujikai Memorial Hospital
Department of Pulmonary Medicine and Oncology, Graduate School of Medicine, Nippon Medical Schoolab

Goodpastureʼs syndrome（GPS）is managed by a combination of steroids, cyclophosphamide, and plasmapheresis, but the optimal therapy for mild cases is uncertain. A 45-year-old woman who had a 3-month history ofcough and hemosputum visited our hospital. Chest CT revealed slight bilateral ground-glass opacity. In biochemistry views, anti-GBM antibodies were positive, and uric blood was also. Therefore the patient was diagnosed
with GPS. On the first hospital day, bronchoscopy was performed to confirm alveolar hemorrhage, and steroid
pulse therapy was then done. On the third hospital day, the patient developed respiratory failure as a result of a
rapidly worsening alveolar hemorrhage. Administration of cyclophosphamide and plasmapheresis on steroid
therapy induced remission. Our case suggested the importance of plasmapheresis combined with steroids andcyclophosphamide for the treatment of mild cases of GPS.