特定取引を行う者の（新規・任意・異動）届出書（個人用）
Self-Certification of Account Holders
１．当行は、租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律（以下、「実特法」）に基づき、お客様とのお取引にあたり、本届出書の取付および本人確認の実施、記録および保管が義務付けられているため、お手数ですが、以下の各項目についてご記入をお願いいたします。
なお、本届出書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。
実特法および居住地国の詳細につきましては、当行ホームページまたは当行コールセンターにご確認ください。
2．本人確認書類の提出がないときは提出いただいた(任意)届出書は実特法上の届出書としてではなく、お客様が弊行に外国納税者番号を提出するために使用した書式として取り扱います。
3．以下についてご確認のうえ、下欄にご署名をお願いいたします。
・本届出書に虚偽の内容を記入されたり、記入されなかったりした場合は、法令による罰則の対象となるおそれがあります。
・ご記入いただいた内容に変更があった場合は、その事実の発生後3ヶ月以内に改めて本届出書を提出いただく必要があります。その際は、速やかに当行までお申し出ください。
・本書面記入以前に居住地国について届出書を提出されている場合、本書面の提出により、その届出書の記載内容を撤回することとなります。
1. Based on the Act on Special Provisions of the Income Tax Act, the Corporation Tax Act, and the Local Tax Act Incidental to Enforcement ofTax Treaties (collectively referred to as the "Act"), SBI Shinsei Bank is required to obtain this Self-Certification form and confirm, record, andretain identification and due diligence documentation for customer transactions/ accounts. Accordingly, please provide the information requested
below. We may not be able to accept customer transactions/accounts if the Self-Certification form is not signed and submitted to us. Your
understanding and cooperation is appreciated.
For details of the Act and related information including country of residence, please refer to our website or contact our call center.
2．If you have not submitted your identification and due diligence documentation, this Self-Certification Form submitted will be treated as
documentation for submitting your Foreign Taxpayer Identification Number to us, and not as a Self-Certification form("the Voluntary SelfCertification for Preexisting Accounts") under the Act.
3．Please confirm your understanding of the following by acknowledging with your signature in the box below.
・You may be subject to penalties under applicable laws and regulations if false and/or incomplete information is given on the Self-Certification
form.
・If there has been a change to the information provided previously, you are required to submit an updated Self-Certification form("SelfCertification for Changes in Circumstances") within three months from the date of change. Please notify us if there is a change to yourinformation.
・If you have previously provided information on your country of residence to us prior to submitting this Self-Certification form, the previous
information provided will be superseded with the updated information on this Self-Certification form upon submission.

株式会社 SBI新生銀行
SBI Shinsei Bank, Limited
届出書種類／Notification form typeいずれか1つにチェックしてください。
Please check one of them.

ご記入日
Date

新規New

【任意・異動の場合のみ】口座番号[Only for voluntary / changes] Account number

年Year月Month任意Voluntary

異動Changes

店番号
Branch Code

口座番号
Account number

日Day－【異動の場合のみ】以前に当行で別の居住地国の届出をされたことがある方はその居住地国名[Only for changes] If you have previously provided information on your country ofresidence to us prior to submitting this Self-Certification form, please state this country ofresidence.
〔アルファベット・ブロック体表記〕 [Alphabet / block notation]

お名前
Name

First Name, Middle Name, Last Name

〔漢字表記〕 ※口座名義が漢字表記（かな/カナ混じりを含む）の方はこちらもご記入ください。

＊裏面もご確認ください/Please also check the back side
登録No.11652（1/4） 23.1

ご住所Address〔アルファベット・ブロック体表記〕 ※日本のご住所のみ日本語表記可Japanese

生年月日
Date of Birth年Year

税務上の居住地国および居住地国ごとの外国納税者番号/Foreign Taxpayer Identification
Number for each country of residence andcountry of residence for tax purposes[Alphabet / block notation] * Only addresses in Japan can be written in

月Month

国名/Country name該当する国及び外国納税者番号は全てご記入ください/Please provide all applicable country(ies) andForeign Taxpayer Identification Number.

外国納税者番号/Foreign Taxpayer Identification Number(提供できない場合は理由をご記入ください/If a Foreign
Taxpayer Identification Number cannot be provided,
please state the reason）

日本／Japan

居住地国が日本の場合は納税者番号の記入は不要です。
Taxpayer identification number is not required if the jurisdictionof residence is Japan.

米国／USA

別途W-9（当行制定様式）をご提出くださいPlease submit W-9 separately

該当の□欄にチェック☑してください/Please place acheck in the corresponding □ column ☑

日Day 生※米国籍/グリーンカード（米国永住権）保有の方は「米その他 Others国」にチェックをお願いします/* If you have U.S.
(居住地国をご記入ください。
citizenship / green card (permanent residence in the Indicate the country of residence.)U.S.), please check "USA".

居住地国なし N.A.

（）

保有なし/Not owned（）

保有なし/Not owned

納税者番号の記入は不要です。
Taxpayer Identification Number is not required.

※パワーフレックス取引は日本国内に居住される個人のお客さまのみの取扱いとなります。居住地国で「その他」又は「なし」を選択する場合にはお取引いただけないことがあります。
※PowerFlex accounts are available only for individual customers residing in Japan. PowerFlex
accounts may not be applicable if "Others" or "N.A." is selected.

「ご住所」の所在地国と「税務上の居住地国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合その理由。
If the country of residence of your "address" is different from the country of residence
for tax purposes, the reason for each different country of residence, or the reason for
not having a "country of residence for tax purposes".

米国籍/グリーンカード保有
US citizenship / green card holder
その他／others（）（該当なければ記入不要です) (Not required if this is not apply to you.)

その他参考情報
Other reference information(銀行処理欄）
受付

受付日

確認

確認書類

□ PF口座開設と同時に確認□ その他（対象取引□□□）PF口座開設その他 （その他 （報告者印））

受領報告

業務管理部に報告
登録No.11652（2/4） 23.1

【記入例】特定取引を行う者の（新規・任意・異動）届出書（個人用）「新規」
新規に口座開設等を行う場合「任意」
新規及び異動に該当しないお客さまで届出書を提出する場
合「異動」
これまで新規・任意・異動届出書の提出があり、新たに居住地国に異動があった場合「新規」「任意」
現住所をご記入ください「異動」
異動後のご住所をご記入ください。
住所が海外の場合、必ずアルファベット（ローマ字）で記入してください。

「新規」「任意」
該当する居住地国にチェックをつけてください。
居住地国が日本の場合は納税者番号欄への記入は不要です。
「異動」
異動後の居住地国として該当するものにチェックをつけてください。「その他」にチェックをつけた場合、居住地国もご記入ください。納税者番号を有する場
合は、納税者番号もご記入ください。

登録No.11652（3/4） 23.1

【記入例】特定取引を行う者の（新規・任意・異動）届出書（個人用）"New":
When opening a new
account"Voluntary":
When are neither "New" nor"Changes""Changes":
When your country ofresidence has changed fromthe previously submittedform.

"New"or "Voluntary":
Please provide your current
address.
"Changes":
Please provide your newaddress.
Please make sure to writein Roman alphabet if
your address is overseas.

"New" or "Voluntary":
Please check the box of yourcurrent country of residence.
Taxpayer identification
number is required unless
your country of residence isJapan.
"Changes":
Please check the box of yournew country of residence.
If "Others", please provide
the name of the country.
Please also provide yourtaxpayer identification
number if you have one.

登録No.11652（4/4） 23.1