銀行・信用金庫・信用組合・農業協

預金口座振替依頼書

御中

金融機関提出用

ださい。
私は、下記収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
西暦

申 請 日

年月日

（フリガナ ）
氏

名

（法人名）

（法人の場合は代表者様の氏名・肩書もご記入ください。）（フリガ ナ ）‒現 住 所※アパート・マンション名もご記入ください。

都道
府県

TEL

（）

携帯番号

（）

【収納企業使用欄】
収納コード

収納企業名

料金等の種類S 5 0 2

株式会社アイエスピージー

商品代金

契約者番号

5 2 0 2 8 0 00100-※ 銀行等ご利用の場合

顧

客番

収納代行会社

PGビジネスサービス株式会社

振替日

27日(非営業日の場合は翌営業日)

号※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名をご記入ください。

フリガナ

金融機関
お 届け印

預金者氏名
金融機関コード預金種別

支店コード
銀行
信用金庫・労働金庫
信用組合・農協

どちらか一方に○印

本 店
支 店
出張所

印

口座番号

（数字のみを右詰めでご記入ください）普通
当座預金口座振替規定
1 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。
2 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。)を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3 この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり収納代行会社から請求がない等、相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。

金融機
関記
入欄

1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違
4. 口座番号相違
5. 名義人相違

6. 預金取引なし
7. 支店名相違
8. その他（）

検印

印鑑照合

5 この預金口座振替について仮に紛議が生じても銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。

（金融機関へのお願い）
この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印を付けて、速やかに右記不備返却先へご返送ください。

（不備返却先）〒170-0013
東京都豊島区東池袋4-24-3 ジブラルタ生命池袋ビル4F
PGビジネスサービス株式会社 TEL 03（5928）4501

受付印

＜用紙を印刷する際のお願い＞＜事務局用＞ 用紙サイズは、A4 縦1枚もので出力いただき、普通紙への印刷をお願いいたします。
ゆうちょ銀行以外 ※印刷文字が不鮮明なものは受付不可となります。
※書面の余白等に書き込みを行わないようご注意ください。
記入例
書き込みがございますと不備で返却される恐れがあります。
バドミントン協会

銀行・信用金庫・信用組合・農業協

預金口座振替依頼書

御中

金融機関提出用

私は、下記収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいのでださい。
預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
西暦

申 請 日

ヤマダ

（フリガナ ）
氏

山田

名

（法人名）

○○○○

年

タロウ

○○ 月

ご記入された日付を記入してください。

○○ 日

ご契約者様情報を必ずご記入ください。

太郎（法人の場合は代表者様の氏名・肩書もご記入ください。）（フリガナ ）

1 0 4‒0 0 6 1

東京

現 住 所

トウキョウトチュウオウクギンザ

ギンザマルサンカクビル

中央区銀座 1-2-3

銀座○△ビル 1F

都道
府県

TEL

03（1234）5678

携帯番号090（1234）

1234

事務局口座の場合は、「1-」の後に事務局管理画面の「自動引落し申込・変更」画面で表示される事務局管理番号を8桁でご記入下さい。
8桁に満たない場合は、頭に0を記入し、必ず8桁を記入してください。

【収納企業使用欄】
収納コード

収納企業名

料金等の種類S 5 0 2

株式会社アイエスピージー

商品代金

契約者番号

5 2 0 2 8 0 00100-

顧

客番

預金者名が法人の場合は、法人名・肩書・代表名を省略せず、ご記入ください。

※ 銀行等ご利用の場合

PGビジネスサービス株式会社

振替日

27日(非営業日の場合は翌営業日)

1

フリガナは金融機関お届け通り、必ずご記入ください。

○の付け忘がないようご注意ください。

※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名をご記入ください。

ヤマダ

フリガ ナ

山田

預金者氏名
金融機関コード

収納代行会社号

1※アパート・マンション名もご記入ください。

0 1 2 3

しゅくみねっと

タロウ

金融機関
お 届け印

太郎

銀行
信用金庫・労働金庫
信用組合・農協※2枚目、4枚目もご捺印ください。

支店コード

麻布

金融機関コード、支店コードをお間違えないようご記入ください。

1 1 1
本 店
支 店
出張所

預金種別

どちらか一方に○印（数字のみを右詰めでご記入ください）普通
当座

1 2 34 5 6 7

口座番号は右詰めでご記入ください。

必ず金融機関へのお届け印をご捺印ください。

預金口座振替規定※記入事項の訂正を行う際、金融機関お届け印にて訂正印を押印のうえ、1 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。
預金口座振替規定
正しくご記入ください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。

2 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。)を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3 この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり収納代行会社から請求がない等、相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。

金融機
関記
入欄

1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違
4. 口座番号相違
5. 名義人相違

6. 預金取引なし
7. 支店名相違
8. その他
（）

検印

印鑑照合

5 この預金口座振替について仮に紛議が生じても銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。

（金融機関へのお願い）
この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印を付けて、速やかに右記不備返却先へご返送ください。

印

口座番号

（不備返却先）〒170-0013
東京都豊島区東池袋4-24-3 ジブラルタ生命池袋ビル4F
PGビジネスサービス株式会社 TEL 03（5928）4501

受付印