厚生労働大臣の定める掲示事項
当院は、厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です

入院計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制については、厚生1.
入院基本料について医療安全対策に係る研修を受けた専任の看護師を医療安全管理者として配置しており、医療安全対労働大臣が定める基準を満たしております。

策を実施しております。また患者様からの苦情・相談に応じる患者相談窓口を設置しております。
入院計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制については、厚生
入院計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制については、厚生労働大臣が定める基準を満たしております。
【当院における入院基本料の看護職員の勤務体制について】労働大臣が定める基準を満たしております。
医療安全対策に係る研修を受けた専任の看護師を医療安全管理者として配置しており、医療安全対医療安全対策に係る研修を受けた専任の看護師を医療安全管理者として配置しており、医療安全対当院では、厚生労働大臣が定める基準による看護を行う保険医療機関で、関東信越厚生局長より策を実施しております。また患者様からの苦情・相談に応じる患者相談窓口を設置しております。
策を実施しております。また患者様からの苦情・相談に応じる患者相談窓口を設置しております。
「一般病床入院基本料 13 対 1」の承認を受けております。

【当院における入院基本料の看護職員の勤務体制について】
看護職員の配置については次のとおりです。
【当院における入院基本料の看護職員の勤務体制について】
当院では、厚生労働大臣が定める基準による看護を行う保険医療機関で、関東信越厚生局長より当院では、厚生労働大臣が定める基準による看護を行う保険医療機関で、関東甲信越厚生局長
当院では、厚生労働大臣が定める基準による看護を行う保険医療機関で、関東信越厚生局長より「一般病床入院基本料「一般病床入院基本料1313対対1」の承認を受けております。
1」の承認を受けております。
より次の承認を受けております。
看護職員の配置については次のとおりです。
看護職員の配置については次のとおりです。
■急性期一般入院基本料 4■療養病棟入院基本料 1 （90 日超入院患者様に対して）■緩和ケア病棟入院料 2■緩和ケア病棟入院基本料 16 対 1 （実態に応じた数で表示しております）■一般病棟入院基本料 18 対 1

看護職員の配置（実態に応じた数で表示しております）■療養病棟入院基本料 1（90 日超入院患者様に対して）【病 床 数】 緩和ケア病棟：30床
一般病棟：25 床■緩和ケア病棟入院基本料
16対1（実態に応じた数で表示しております）■緩和ケア病棟入院基本料 16 対 1 （実態に応じた数で表示しております）
当院では、病棟平均で1 日当り、緩和ケア病棟30 人、一般病棟 25 人が入院しており、看護職員数
緩和ケア病棟は13 人以上、一般病棟は8 人以上の看護職員（看護師および准看護師）が■一般病棟入院基本料■一般病棟入院基本料 1818対対11 （実態に応じた数で表示しております）（実態に応じた数で表示しております）
勤務しております。なお、時間帯ごとの配置は次のとおりです。
は 10 人以上が勤務しております。なお、時間ごとの配置は次のとおりです。
■療養病棟入院基本料（90■療養病棟入院基本料 11（90日超入院患者様に対して）
日超入院患者様に対して）
時 間 帯
看護職員
1 人当たりの受け持ち人数
当院では、病棟平均で当院では、病棟平均で11日当り、緩和ケア病棟
日当り、緩和ケア病棟3030人、一般病棟人、一般病棟2525人が入院しており、看護職員数人が入院しており、看護職員数
緩和ケア病棟（2階）
5 人以内
は10人以上が勤務しております。なお、時間ごとの配置は次のとおりです。
は 10 人以上が勤務しております。なお、時間ごとの配置は次のとおりです。
8：30 ～ 17：00
一般病棟 （3 階）
5 人以内
時
看護職員
11人当たりの受け持ち人数
緩和ケア病棟階）
10 人以内時間間帯
帯
看護職員（2人当たりの受け持ち人数

17：00 ～ 8：30
緩和ケア病棟（2階）
一般病棟 （3 階）
緩和ケア病棟（2階）8：30～17：00
8：30 ～ 17：00
一般病棟
2. 職員以外の者による看護（付添い看護）に関する事項
一般病棟 （3（3階）階）

5513
人以内
人以内
人以内
55人以内
人以内

緩和ケア病棟 （2 階）
10 人以内
2. 職員以外の者による看護（付添い看護）に関する事項
17：00
17：00 ～～ 8：30
8：30

2. 職員以外の者による看護（付添い看護）に関する事項
緩和ケア病棟 （2 階）

10 人以内一般病棟
13
原則、付き添いは必要ありません。患者さんの病状に応じてご相談させて頂く場合もあります。
一般病棟 （3（3階）階）
13人以内
人以内
原則、付き添いは必要ありません。患者さんの病状に応じてご相談させて頂く場合もあります。
諸事情によりご家族が付き添いを希望される場合は、医師または看護師にご相談ください。
諸事情によりご家族が付き添いを希望される場合は、医師または看護師にご相談ください。

3. 入院医療費について
個室料金
3.
入院医療費について
3. 入院医療費について入院費医療費の算出方式は、一般病棟では出来高方式（診療行為ごとに医療費を算出する方法）、入院費医療費の算出方式は、一般病棟では出来高方式（診療行為ごとに医療費を算出する方法）、緩和ケア病棟では包括方式となっております。

緩和ケア病棟では包括方式となっております。
4. 個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の交付について

3. 入院医療費について
入院費医療費の算出方式は、一般病棟では出来高方式（診療行為ごとに医療費を算出する方法）、入院費医療費の算出方式は、一般病棟では出来高方式（診療行為ごとに医療費を算出する方法）、入院費医療費の算出方式は、一般病棟では出来高方式（診療行為ごとに医療費を算出する方法）、緩和ケア病棟では包括方式となっております。
緩和ケア病棟では包括方式となっております。
緩和ケア病棟では包括方式となっております。
4. 個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の交付について
個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の交付について
4.4.個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の交付について
4. 個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の交付について
当院は、医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別当院は、医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別当院は、医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。公費負担医療の受給者で医療費の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。公費負担医療の受給者で医療費の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方へも無料で発行いたします。の自己負担のない方へも無料で発行いたします。の自己負担のない方へも無料で発行いたします。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解頂
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解頂
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解頂
き、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、1 階会計窓口にてその旨をお申し出下さい。
ない方は、1 階会計窓口にてその旨をお申し出下さい。
ない方は、1 階会計窓口にてその旨をお申し出下さい。
5. 食事に関する事項
5. 5.
食事に関する事項
食事に関する事項
5. 食事に関する事項
・当院は、厚生労働大臣の定める「入院時食事療養（Ⅰ）」に関する基準の適合病院であり、関東信越厚・当院は、厚生労働大臣の定める「入院時食事療養（Ⅰ）」に関する基準の適合病院であり、関東信越厚・当院は、厚生労働大臣の定める「入院時食事療養（Ⅰ）」に関する基準の適合病院であり、関東信越厚生局長に届け出を行い、管理栄養士によって年齢、病状による適切な栄養量及び適切な内容の食事を生局長に届け出を行い、管理栄養士によって年齢、病状による適切な栄養量及び適切な内容の食事を生局長に届け出を行い、管理栄養士によって年齢、病状による適切な栄養量及び適切な内容の食事を適時適温で提供しております。（朝食 ７：３０ 昼食 １２：００ 夕食 １８：００）
適時適温で提供しております。（朝食７：３０ 昼食
昼食 １２：００
１２：００ 夕食
夕食 １８：００）
１８：００）
適時適温で提供しております。（朝食７：３０
・自己負担額は 1 食あたり 490 円です。（所得により異なる場合があります）
11 食あたり円です。（所得により異なる場合があります）
・自己負担額は・自己負担額は食あたり 490490 円です。（所得により異なる場合があります）
・医師の発行する食事せんに基づき、糖尿食をはじめとした特別食を提供しております。
・医師の発行する食事せんに基づき、糖尿食をはじめとした特別食を提供しております。
・医師の発行する食事せんに基づき、糖尿食をはじめとした特別食を提供しております。
・病棟内のデイルームに食事ができるスペースを設置しております。
・病棟内のデイルームに食事ができるスペースを設置しております。
・病棟内のデイルームに食事ができるスペースを設置しております。
6. 当院が届け出ている施設基準について
6.
当院が届け出ている施設基準について
6. 6.
当院が届け出ている施設基準について特別療養環境の提供（室料差額）について

当院は、厚生労働大臣の定める以下の施設基準の適合病院として、関東信越厚生局長に届け出を当院は、厚生労働大臣の定める以下の施設基準の適合病院として、関東信越厚生局長に届け出を当院は、厚生労働大臣の定める以下の施設基準の適合病院として、関東信越厚生局長に届け出を行い、当該施設基準にかかる医療を提供しております。
7. 特別療養環境の提供（室料差額）について行い、当該施設基準にかかる医療を提供しております。
行い、当該施設基準にかかる医療を提供しております。

当院は、健康保険法に定める特定療養の規定に基づき、療養環境の向上に努めております。
有料個室料金以下の病室への入室をご希望される場合には、１日につき下記の料金をご負担いただくことになります。
区分

緩和ケア病棟
（2 階）

一般病棟
（3 階）

病室

主な設備／備品

金額

201・202・203・204・205
206・207・208・209・210
211・212・213 号室（計 13 床）

トイレ、洗面台、チェスト、冷蔵庫
応接セット、床頭台（有料テレビ、簡易金庫）

7,700 円301・302・303・304・305
306・307・308・309・310
311・312・313・314 号室（計 14 床）

トイレ、洗面台、チェスト、冷蔵庫、応接セット
床頭台（有料テレビ、簡易金庫）
シャワー（301～305 号室のみ）

当院は全室個室（1 人室）となっております。
※当院は全室個室（一人室）となっております。
24 時を区切りとして 1 日単位で（1 泊 2 日の場合は 2 日分）の料金がかかります。
24 時を区切りとして 1 日単位で（1 泊 2 日の入院の場合は 2 日分）の料金がかかります。

（税込）

7,700 円
（税込）

7. 当院が届け出ている施設基準について基本診療の施設基準等に係る届出
基本診療の施設基準等に係る届出
基本診療の施設基準等に係る届出
基本診療の施設基準等に係る届出診療録管理体制加算 22
感染防止対策加算 22
診療録管理体制加算
感染防止対策加算
診療録管理体制加算 2
感染防止対策加算 2
医療安全対策加算2
医療安全対策地域連携加算 22
医療安全対策加算2
医療安全対策地域連携加算
医療安全対策加算 2
医療安全対策地域連携加算 2
急性期一般病棟入院基本料 44 （10（10 対対 1）
1） 緩和ケア病棟入院料
緩和ケア病棟入院料 22
急性期一般病棟入院基本料
急性期一般病棟入院基本料 4 （10 対 1） 緩和ケア病棟入院料 2
データ提出加算 11機能強化加算
データ提出加算
機能強化加算データ提出加算 1
機能強化加算救急医療管理加算
ᚋⓎ་⸆ရ౑⏝యไຍ⟬ 救急医療管理加算
ᚋⓎ་⸆ရ౑⏝యไຍ⟬
救急医療管理加算
ᚋⓎ་⸆ရ౑⏝యไຍ⟬ 
感染対策向上加算2㐃ᦠᙉ໬ຍ⟬
感染対策向上加算2㐃ᦠᙉ໬ຍ⟬
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サーベイランス強化加算་ᖌ஦ົసᴗ⿵ຓయไຍ⟬ サーベイランス強化加算་ᖌ஦ົసᴗ⿵ຓయไຍ⟬サーベイランス強化加算་ᖌ஦ົసᴗ⿵ຓయไຍ⟬ 㸦 ᑐᑐ 㸧⿵ຓయไຍ⟬㸧⿵ຓయไຍ⟬
看護職員処遇改善評価料 7777
㸦
看護職員処遇改善評価料㸦 ᑐ 㸧⿵ຓయไຍ⟬
看護職員処遇改善評価料 77

特掲診療科の施設基準等に係る届出
特掲診療料の施設基準等に係る届出
特掲診療料の施設基準等に係る届出
特掲診療料の施設基準等に係る届出
がん治療連携指導料
医療機器安全管理料 11
がん治療連携指導料
医療機器安全管理料
がん治療連携指導料
医療機器安全管理料 1
麻酔管理料（Ⅰ）
在宅時医学総合管理料
麻酔管理料（Ⅰ）
在宅時医学総合管理料
麻酔管理料（Ⅰ）
在宅時医学総合管理料
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
廃用症候群リハビリテーション料（Ⅱ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
廃用症候群リハビリテーション料（Ⅱ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
廃用症候群リハビリテーション料（Ⅱ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）
ニコチン依存症管理料
小児科外来診療料
ニコチン依存症管理料
小児科外来診療料
ニコチン依存症管理料
小児科外来診療料
在宅患者訪問褥瘡管理指導料
在宅療養支援病院
在宅患者訪問褥瘡管理指導料
在宅療養支援病院
在宅患者訪問褥瘡管理指導料
在宅療養支援病院
がん患者リハビリテーション料
糖尿病合併症管理料
がん患者リハビリテーション料
糖尿病合併症管理料
がん患者リハビリテーション料
糖尿病合併症管理料
夜間休日救急搬送医学管理料
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
夜間休日救急搬送医学管理料
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
夜間休日救急搬送医学管理料
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻増設術、腹腔鏡下胃瘻増設術を含む）
胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻増設術、腹腔鏡下胃瘻増設術を含む）胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻増設術、腹腔鏡下胃瘻増設術を含む）
がん性疼痛緩和指導管理料
下肢末梢動脈疾患指導管理加算
がん性疼痛緩和指導管理料
下肢末梢動脈疾患指導管理加算
がん性疼痛緩和指導管理料
下肢末梢動脈疾患指導管理加算
CT 撮影及び撮影及び MRIMRI 撮影撮影
酸素の価格届け出
CT
酸素の価格届け出CT 撮影及び MRI 撮影
酸素の価格届け出
人工腎臓 慢性維持透析を行った場合
慢性維持透析を行った場合 11 人工腎臓
人工腎臓 導入期加算
導入期加算 11人工腎臓
人工腎臓 慢性維持透析を行った場合 1 人工腎臓 導入期加算 1
透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
薬剤管理指導料
がん患者指導管理料イ
薬剤管理指導料
がん患者指導管理料イ
薬剤管理指導料
がん患者指導管理料イ
がん患者指導管理料ロ
下肢創傷処置管理料
がん患者指導管理料ロ
下肢創傷処置管理料
がん患者指導管理料ロ
下肢創傷処置管理料
在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料
在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算

入院時食事療養費に係る届出

入院時食事療養費に係る届出
入院時食事療養費に係る届出
入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）
入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）

8. 保険外負担について
当院では、以下の項目につきましては、その利用回数に応じた料金（実費相当額）をご負担いただくことになります。（表示金額は消費税込み価格です）
付き添いベッド＋布団
1,000 円／泊
布団のみ
1,000 円／泊 T 字帯
410 円／個３階 宿泊室1,000 円／泊 三角巾
430 円／個入院関係
３階 家族浴室
500 円／回 スリッパ
100 円／足日用品実費
胸帯
3,140 円／個 加湿器
300 円／日
腹帯（M・L サイズ）
1,330 円／個 冷蔵庫
300 円／日
テレビカード1,000 円／枚（20 時間分）
入院期間が 180 日を超える入院
別途掲示をご参照ください
長期入院加算（厚生労働大臣が定める状態にある患者を除く）

診断書等交付料
文書発行※1 階総合受付へ660 円～20,000 円
14,520 円
6,600 円

死亡診断書（1 通目）（2 通目以降）

お尋ね下さい

死体検案書（死後処置代含む）
診療記録の開示に要する費用

在宅医療

在宅医療に係る交通費55,000 円
別途掲示をご参照ください
片道 5ｋｍ以内 250 円
10km 以内 500 円
それ以上 道のり（往復）×30 円（四捨五入）
総合受付にお問い合わせ下さい

各種予防接種・検診等

治療中ではない疾病・負傷への医療行為
皮膚科自費診療

葬儀
記念式典
備品貸出
（一時退院時）※年齢等で負担額が異なります。

カウンセリング料
Q スイッチ YAG レーザー
レーザートーニング（イオン導入付き）顔１回
スポットシミ照射 １センチ未満
１センチ以上
1.5 センチ
ペンレステープ
クールビタミントリートメント（イオン導入）
顔全体
１回
顔全体+首 １回
ハイドロキノン（美白外用剤）
ノブ HQ スティック/RX HQ ダブルブライド
乳酸ピーリング
ピアス穴あけ（耳介２カ所）
チャプレン司式代
遺体安置（保管）施設利用料
チャプレン司式代

初診 3,300 円・再診 1,100 円
25,300 円
11,000 円
11,000 円～(要相談)16,500 円（11,000×1.5)
90 円

50,000 円 施設利用料

5,500 円
7,700 円
2,200 円
5,500 円
7,700 円
33,000 円
6,600 円
50,000 円

車椅子

1,000 円／回 ポータブルトイレ

2,000 円／回点滴スタンド

1,000 円／回 吸引器

1,000 円／回

貸出ポンプ使用料
800 円～3,000 円
医師相談料（セカンドオピニオン料含む）
2,200 円／10 分
その他
診察券再発行200 円
死後処置料
15,000 円～18,000 円
衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切しておりません。
入院に必要な衣類・身の回りの物等レンタルセットがございます。業者委託となりますのでご相談下さい。
ご不明な点がございましたら、1 階総合受付窓口までお声掛け下さい。
2024 年 6 月 1 日改定

医療法人社団シャローム

シャローム病院