＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究
氏名、性別、生年月日、住所等患者属性、保険情報、病歴、診療経過、身体状況、指示歴
当院に受診した患者
患者の提出した健康保険証、診療申込書、患者記録の書類、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療報酬請求業務、統計資料

氏名、性別、生年月日等患者属性、保険情報、診療経過、病名

記録範囲

当院に受診した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性、保険情報、病歴
当院に受診した患者患者の提出した健康保険証、診療申込書、患者記録の書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

債権管理

記録項目

氏名、生年月日、連帯保証人、住所、家族構成

記録範囲

当院に受診した患者

記録情報の収集方法

債権管理システム、医事会計システム、債務確認書
等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者

記録情報の収集方法

院内検査システム、患者の診察、院内他システム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

CT読影データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

CT読影、統計資料

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者

記録情報の収集方法

CT撮影装置、患者の診察、院内他システム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

X線撮影照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

X線撮影照射記録、統計資料

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者

記録情報の収集方法

X線撮影装置、患者の診察、院内他システム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

X線画像ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

X線画像読影、統計資料

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者

記録情報の収集方法

X線撮影装置、患者の診察、院内他システム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

通園利用者データベース

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

当院通園利用者データベース作成・管理

氏名、性別、生年月日等患者属性、通園利用記録、通園予定、診療記録、保険情報
当院に受診した患者
患者の提出した健康保険証、診療申込書、患者記録の書類、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

在宅患者データベース

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

当院在宅患者データベース作成・管理

氏名、性別、生年月日等患者属性、診療記録、保険情報、身体状況
当院に受診した患者
患者の提出した健康保険証、診療申込書、患者記録の書類、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

入院重症心身障害児個人データベース

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院重症心身障害児個人データベース作成・管理

氏名、性別、生年月日等患者属性、診療記録、保険情報、身体状況
当院に受診した患者
患者の提出した健康保険証、診療申込書、患者記録の書類、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

呼吸リハビリデータベース

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、呼吸リハビリデータ作成・管理
氏名、性別、生年月日、住所等患者属性、保険情報、病歴、診療経過、身体状況、指示歴
当院に受診した患者
患者の提出した健康保険証、診療申込書、患者記録の書類、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡病院 経営企画室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、入院患者への食事の提供

記録項目

氏名、入院病棟、食事内容

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

患者の提出した健康保険証、診療申込書、患者記録の書類、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構福岡病院事務

開示請求等を受理する組織の 部管理課
名称及び所在地（所在地）福岡県福岡市南区屋形原４－３９－１
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考