居宅介護支援事業所管理者研修

リスクマネジメント・苦情対応（株）フォーサイツコンサルティング
代表取締役
浅野 睦
（一般財団法人 リスクマネジメント協会 理事）
E-MAIL：asano@4sights.co.jp
http://www.4sights.co.jp

講師：浅野睦（あさのまこと）プロフィール
株式会社フォーサイツコンサルティング 代表取締役
一般財団法人 リスクマネジメント協会 理事
大手流通業の本部勤務から米国系金融機関を経て、経営コンサルタントとして９６年開業。
専門分野はリスクマネジメント。不正防止、コンプライアンス、危機管理、組織マネジメントなどを中心に大手企業、医療機関、福祉事業などのコンサルティング、研修、講演活動を行なっている。
＜おもな実績（抜粋）＞東京都福祉サービス第三者評価制度・評価マニュアル策定、評価者養成講習カリキュラム策定
横浜市福祉サービス第三者評価・評価調査員養成講習カリキュラム策定・調査員養成講習講師
主任介護支援専門員講師「運営管理におけるリスクマネジメント」（東京都・埼玉県・岩手県など）医療機関のマネジメント（事故防止、災害対策、医師研修など）
大手企業のリスクマネジメント（リスク評価、危機管理、ＢＣＰ、規程・マニュアル策定等）多数
大手企業内資格制度構築（資格要件・カリキュラム・テキスト・マニュアル策定、試験運用等）
ＴＶ番組『ビジネス・ブレークスルー』（８回レギュラー出演）
ＮＨＫラジオ第一『ニュースジャーナル』『ラジオあさいちばん』出演
著書：『得意先管理・与信管理の実務』（日本実業出版社）『写真でわかる臨床看護技術』共著（インターメディカ）『変革期の介護ビジネス』共著（学陽書房）『現場担当者が認識すべき６８のリスク』共著（新建新聞社）など多数
連絡先：03‐3221‐3951

メール asano@4sights.co.jp

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ケアマネジメントにおけるリスクとは？
例）
ご自身で歩くことはできるが、時々ふらつきのある要介護１の利用者が、「私は、できる限り自分でトイレに行って排泄したい」とおっしゃった時、皆さんは「危険ですから自分でトイレに行くのはやめましょう」と言いますか？

リスクとは、目的遂行の阻害要因
リスクとは？
誰の何をマネジメントするかによってリスクの評価は異なる
リスクマネジメントとは、リスク出現の影響を許容範囲まで最小化することにより、目的の遂行に近づくように、事前に準備するための手法。
（すべてのリスクをゼロにすることがリスクマネジメントではない）Ⓒ4sightsconsulting All rights reserved.2018

事業所としての責任範囲とリスクの関係リスクの予見性（リスクの出現があり得ると考えられる度合い）（対策の取りようがあるかどうか）

予防可能性

低い

高い

高
い

再発について事業所の責任大事業所の責任大低い

事業所の責任小

説明と同意

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苦情・クレームの考え方

何らかの要求が不満をともなって発せられた状態

苦情・クレームとは

なぜ、不満感情が生まれるのか

満足
事前の期待 ＞ 支援・相談の質や内容 ＝ 不満＞

はっきりと不満として表明されないことがある（不満の蓄積）
介護現場における主な苦情・クレームの種類
支援・対応の内容・質説明（事前・事後）

事故・トラブル・債務不履行

管理体制・経営に関するもの

尊厳要求

事業者や職員への依存

無理難題・不当要求など
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リスクの連鎖リスクの出現と影響

外部を巻き込んだ
大きな問題
対応次第で最悪の結果に法的問題に発展

内部のマネジメントの領域トラブルに拡大

影響大

小さな事象の発生リスク因子の出現初期段階では影響が小さい

苦情の発生？

潜在的なリスク要因
環境要因

ケアマネジメントに潜むリスク

リスクの対象
時間の経過
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ケアマネジメントのどこにリスクが潜むか？

ケースの発見～契約(インテーク)
更新及び変更認定の場合
サービス担当者会議により事業者から計画変更の必要性について専門的な見地からの意見を求める

１３条１２号・１３号

サービス提供
開始
終結

１３条８号

１３条６号・７号

サービス担当者会議の開催(やむを得ない事情がある場合は照会）

１３条１４号

モニタリング(定期的な評価)

介護サービス計画
原案の作成

課題分析

利用者や家族と一緒に

１３条９号

介護サービス計画原案の修正(必要に応じて)
１３条９号

介護サービス計画の交付

同意１３条１１号介護サービス計画
原案の説明と同意
１３条１０号

個別サービス計画の交付を求め、連動性や整合性を確認
１３条１２号Ｈ２７年解釈通知
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契約時の留意点
契約時こそ、苦情発生の元をマネジメントする機会
・信頼関係構築（不安の解消・相互理解・言行一致）
・契約は利用者が自ら決定する行為（依存的な契約は苦情になりやすい）・期待値調整（想定しうるネガティブなことを受け止めてもらう）
例）損害賠償責任に関する説明ありがちな契約書や重要事項説明書の文面「事業者は自己の責めに帰すべき事由により利用者の身体・生命・財産等に損害が生じた場合、その損害について賠償する責任を負います。」「事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。」という文面の方がリスクマネジメントとしては適切
少なくとも、損害賠償を負わない事故やトラブル等のリスクがありうることを理解してもらうことが必要
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課題分析（運営基準１３条６号・７号）
課題分析の実施（第６号）
居宅サービス計画は，個々の利用者の特性に応じて作成されることが重要である。このため介護支援専門員は，居宅サービス計画の作成に先立ち利用者の課題分析を行うこととなる。
課題分析とは，利用者の有する日常生活上の能力や利用者が既に提供を受けている指定居宅サービスや介護者の状況等の利用者を取り巻く環境等の評価を通じて利用者が生活の質を維持・向上させていく上で生じている問題点を明らかにし，利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握することであり，利用者の生活全般についてその状態を十分把握することが重要である。
なお，当該課題分析は，介護支援専門員の個人的な考え方や手法のみによって行われてはならず，利用者の課題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと認められる適切な方法を用いなければならないものであるが，この課題分析の方式については，別途通知するところによるものである。
課題分析における留意点（第７号）
介護支援専門員は，解決すべき課題の把握（以下「アセスメント」という。）に当たっては，利用者が入院中であることなど物理的な理由がある場合を除き必ず利用者の居宅を訪問し，利用者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において，利用者やその家族との間の信頼関係，協働関係の構築が重要であり，介護支援専門員は，面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し，理解を得なければならない。
なお，このため，介護支援専門員は面接技法等の研鑽に努めることが重要である。
また，当該アセスメントの結果について記録するとともに，基準第２９条第２項の規定に基づき，当該記録は，２年間保存しなければならない。

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事故事例検討次の文面は、訪問介護事業所における事故報告です。
ヘルパーのＡさんはサービス計画（身体介護中心）どおり、利用者Ｂさん（要介護２ 男性）のご自宅に週に２回訪問し、入浴の一部介助と食事、排泄の支援などを行っていました。
ある日、利用者ＢさんはヘルパーのＡさんに、「風呂には自分ひとりで入れるから、介助しなくてよい。その時間に部屋の掃除をしてもらいたい」と強く要望を言いました。
Ａさんは、介助する必要があることを伝え、説得しようとしましたが、受け入れてもらえませんでした。結局、入浴の介助をせず、部屋の掃除をしました。
数週間そのような日が続いたある日、ヘルパーＡさんが部屋の掃除をしているあいだに、Ｂさんが一人で入浴したところ転倒し、大腿骨を骨折する事故となってしまいました。
この事故のことで翌日、家族が担当ケアマネジャーに連絡を入れました。
しかし担当ケアマネジャーは、この事故のことや事故に至った背景をまったく聞いておらず、大きな苦情となってしまいました。
この担当ケアマネジャーが、少なくとも月に１回行うモニタリングを十分に行っていなかったらどういうリスクがあるでしょうか？

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事故発生のメカニズム危険源

危険状態に至った理由を分析する
ことが、事故防止の大きなポイント（ハード・環境）

利用者

危険状態

危険事象

危険予知

ヒヤリハット

危険回避

事故発生（想定ヒヤリ）職員

適正な状態

確認行動・声かけ・見守りなど

動機・拒否・誘因など危険源とは、危害を引き起こす潜在的な根源のこと。
例）高さ（段差） 鋭利なもの 隙間 紐状 回転物 水分 口に入る形状 菌 動植物など※ 歩行困難な人にとっては、掴まるところがない空間も危険源である。
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ケアマネジメントに潜むリスクを掘り下げる（先ほどの訪問介護の事故事例）＜事故の検証＞
・どの状態が「危険状態」であったのか？
・「危険状態」にいたった理由（動機）は？
・「危険状態」から適正に戻す方法は？
・この利用者にとって「適正なサービス」とは？
その上でケアマネジャーはどう考えるべきか？
・入浴の一部介助とは、どのようなニーズによって位置づけられ、そのことが事業所にどのくらい理解されていたか？
・このような利用者ニーズ（拒否）を想定することは可能であったか？
・サービス利用上の利用者ニーズ（拒否も含む）をどのようにモニタリングしているか・利用者からの無理な要望があった際は、ヘルパーはサービス提供責任者やケアマネジャーにどのように報告することになっているか？（報告しやすいか？）Confidential and for Discussion Purpose only

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モニタリング（運営基準１３条１２号・１３号）
居宅サービス計画の実施状況等の把握及び評価等（第１２号）
指定居宅介護支援においては，利用者の有する解決すべき課題に即した適切なサービスを組み合わせて利用者に提供し続けることが重要である。このために介護支援専門員は，利用者の解決すべき課題の変化に留意することが重要であり，居宅サービス計画の作成後，居宅サービス計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む。以下「モニタリング」という。）を行い，利用者の解決すべき課題の変化が認められる場合等必要に応じて居宅サービス計画の変更，指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。
なお，利用者の解決すべき課題の変化は，利用者に直接サービスを提供する指定居宅サービス事業者等により把握されることも多いことから，介護支援専門員は，当該指定居宅サービス事業者等のサービス担当者と緊密な連携を図り，利用者の解決すべき課題の変化が認められる場合には，円滑に連絡が行われる体制の整備に努めなければならない。
モニタリングの実施（第十三号）
介護支援専門員は，モニタリングに当たっては，居宅サービス計画の作成後においても，利用者及びその家族，主治の医師，指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし，当該指定居宅サービス事業者等の担当者との連携により，モニタリングが行われている場合においても，特段の事情のない限り，少なくとも１月に１回は利用者の居宅で面接を行い，かつ，少なくとも１月に１ 回はモニタリングの結果を記録することが必要である。
また，「特段の事情」とは，利用者の事情により，利用者の居宅を訪問し，利用者に面接することができない場合を主として指すものであり，介護支援専門員に起因する事情は含まれない。
さらに，当該特段の事情がある場合については，その具体的な内容を記録しておくことが必要である。
なお，基準第29 条第2 項の規定に基づき，モニタリングの結果の記録は，2 年間保存しなければならない。
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ルールを知っていながら、不正はなぜ起きるのか？

不正発生の３要素

動機

機会
不正可能な環境

Ｄ．Ｒ．クレッシーの
不正のトライアングル

組織や本人の都合正当化
主観的理由づけ（リスクの認知的不協和）

人は、とても急いでいる時、警察が見ていない横断歩道で、「これくらいは大丈夫」と考えて、信号無視をすることがある。
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コンプライアンス活動をどう管理するか
コンプライアンスとは
法令遵守は当然のこと、理念や倫理にかなった行動であること

組織が社会的責任を果たすための要件としてコンプライアンス活動がある⇒ コンプライアンスは事業所経営の大前提
実際は行われていないことが、「やったことになっている記録」というのは、コンプライアンス活動ではない

理念や倫理にかなった行動 ⇒ 自律的ふるまい
社会的責任の遂行
法令遵守 ⇒ 他律的になりやすい
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過去に厚労省の通知でも出されている
指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について
厚労省老人保健福祉局企画課長通知より抜粋 （平成11年7月29日 老企第22号）

第１ 基準の性格
１ 基準は、指定居宅介護支援の事業及び基準該当居宅介護支援の事業がその目的を達成するために必要な最低限度の基準を定めたものであり、指定居宅介護支援事業者及び基準該当居宅介護支援事業者は、基準を充足することで足りるとすることなく常にその事業の運営の向上に努めなければならないものである。

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ケアマネジメントにおける倫理と苦情対応【事例】 利用者：８３歳・女性・認知症なし・長男と二人暮らし
脳梗塞で３週間入院後、右半身に麻痺が残ったが、本人は必要な介護を受けながら、できれば自宅に帰って生活したいとの希望で退院調整が行われた。入院中に病院からの依頼で居宅介護支援事業所に連絡があり、ケアマネジャーが訪問。要介護認定を受けたところ、要介護２と判定され、アセスメントを行い必要なサービスを紹介した。ご本人はサービスを希望したにも関わらず、同居する長男がサービス利用を拒否し、担当ケアマネジャーに苦情を訴えた。
「母に勝手なことをしないでほしい。できればもう少し病院に入院して必要なリハビリを受けた方がいいはずだ。私は、脳の疾患だけではなく腎臓機能も心配なので、自宅で母が自分の好きなものばかり食べる生活よりも、病院の方が安心だ。本人のためにも自宅での生活はよくないはずだ。あなたはどうして自宅での介護を勧めるんだ。 おかしい！」
さて、このような長男からの訴えに対してどのように応じますか？

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ケアマネジメントにおける「公正・中立」とは？
★前提として（介護支援専門員の役割として）人権の尊重。 利用者の自己決定・自己実現を支える仲介とアドボカシー（代弁）機能
利用者が日常生活を営む上で、家族や地域、関係者などから基本的な権利が侵害されないよう支援する役割（特に利用者が自分の意思を表明することが困難な場合は、利用者の権利擁護を支援する必要がある）
利用者の権利を尊重するということは、利用者には失敗する権利もあるということ。
（ただし専門的判断が必要）★公正であること（ケアプランの適正さ）
特定のサービス事業者に不当に偏った計画を立てないこと
介護支援専門員の価値観と異なる利用者や家族の考えに対して、いかに客観的視点を持つか（ケアプラン点検の必要性）★中立であること（家族や関係者間での中立性と利用者とサービス提供者間での中立性）
家族との調整（介護をめぐる生活不安や葛藤、対立などについての調整、相互理解、方向性の検討・確認）
利用者が自立した日常生活を営むことができるよう、専門的立場から助言することの意味

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ヒューマンエラー発生のメカニズム
チェック・リマインド
機能
メモリー不足定型業務エラー回避
エラー
発生

他業務
制約要件
業務中断など・「他業務」「制約要件」「業務中断」などの別要因を排除できるか？
・メモリー不足を補う方法はないか？
・チェック・リマインド機能を強化する方法はないか？
・定型業務のクオリティ（品質）を向上させられるか？
（そもそも基本業務が定型化しているか）©4sights Consulting ALL RIGHTS RESERVED

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「怒り」についての捉え方

人はなぜ怒るのか？
相手のことが「理解できない」
自分のことを「分かってもらえない」

ストレスの水

不安感、戸惑い
「何とかしてくれ」「察してくれ」「相手を変えたい」といった感情が強く表れると怒りの感情に変化しやすい

心のＳＯＳシグナル（心が痛みを感じたという訴え）
苦情発信者の 心情を理解すること が重要ポイント
本人の心が、とてもつらい状態になっている証でもある

さらに、理解していることが相手に伝わるかどうかがポイント
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苦情・クレーム対応における５つの基本的な考え方

１．「拡大防止」と「再発防止」が２大要素
２．相手の感情をコントロールしようとしない（苦情のエネルギーを十分に吐き出してもらう）

３．３つの要素をかえると心が静まることがある（① 人を代える② 場所を変える ③ 時間を変える ）４．こちらの理解が間違っていないかを確かめる（必ずしも本音を言ってくれないものと考え、探る）

５．専門職としての解決策を提示する（表面的な要望にすべて応えることが福祉ではない）
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苦情・クレーム対応の基本ステップ

利用者の声

積極的な対応（ 伺う姿勢 ）お詫び

心情 に対するお詫び

傾聴

発信者の声に耳を傾ける．

確認

理解不一致がないか

状況説明

理解不一致の解消
事業所にとって 不都合な情報 がある場合も事実を説明

解決へ解決への考え方を伝える※最終的な解決策を早急に提示すべきかどうかは状況により異なる「改善要求」の場合は、指摘していただいたことに対して感謝の意を述べる
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モンスター・クレーマーへの対応

通常の対応

お詫び・傾聴・確認・状況説明・解決へ

解決しない

不当な要求

不当な要求、無理難題「出るところに出るぞ！」「誠意を示せ」！「補償しろ！」など

事実の確認

事実を客観的に確認（責任の判断）（客観的なデータを示すだけで解決する場合もある）

解決策の提示責任の範囲で対応（「被害を受けた」という場合、因果関係があるかどうか）裁判にすることや公表することを脅しにする場合（相手は、こちらが「そうしないでくれ」と思うと考えて脅すことがほとんどなので）⇒要求を受け入れることが適切な対応になることが多い※何とか穏便に済まそうとしたり、簡単に金銭を渡したりすると、かえって不利になる
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居宅介護支援事業所における「利用者の声対応方針」の一例
対応方針
利用者一人ひとりの声を受け止め、誠心誠意をつくします。
そのために、私たちは次の行動規範を遵守します。
１．利用者ご本人の権利を第一に尊重し、一慣性のある対応を迅速に行います。
２．利用者との信頼関係を築き、組織をあげて責任ある対応を行います。
３．利用者からの声を、サービスの改善に役立てます。
４．得られた情報を共有し、今後の事故やトラブルの防止に役立てます。
５．公正かつ公平に接するとともに、不当な要求に対しては毅然とした対応を行います。

対応姿勢
・利用者の権利を擁護すること
・職員一人ひとりが組織の代表という意識で対応すること・利用者の心情を理解し、相手の身になって接すること・言いたいことを、言いたいだけ言っていただくこと・言い訳をせず、ありのままに受け止めること・親切、丁寧、わかりやすく対応すること・利用者の声は、今後のサービス改善への気づきが含まれていると認識すること・利用者の情報は外部に漏らさないこと
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