社会医学研究．第 30 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.30（2）2013

総説

わが国の NCD（非感染性疾患）対策への警告
The warning for the measures of
NCD (Non-Communicable Disease) in Japan
大島明

Akira Oshima（大阪府立成人病センターがん支援相談センター）
Osaka Medical Center for Cancer & Cardiovascular Diseases
NCD の意味

この NCD の予防とコントロールに関するグローバル

今日は、私が個人的に体験しました、がん予防の分戦略の中で非常に重要な記述は、｢通商、家政、教育、

野での失敗を踏まえまして、このような失敗を二度と

都市開発、食品、医薬品生産等の部門の公共政策の影繰り返してほしくないという願いを込めて、「わが国

響力があれば、保健政策のみを変革するよりも、はるの NCD 対策への警告」というタイトルとさせていたかに速やかに健康獲得を達成できる｣ で、｢すべてのだきました。このような機会を与えていただきました

政府機関がかかわる形で、NCD を予防しコントロー

会長の高鳥毛敏雄先生をはじめ、関係の皆様に厚く御ルする必要がある｣ ということが書かれています。
わが国の NCD による死亡数を 2010 年の死亡統計

礼を申し上げます。
NCD というのは、Non-Communicable Disease の略

でみますと、総死亡約 120 万人のうち、がん、心疾ですが、特に、がん、心血管疾患、糖尿病、それから患、脳血管疾患、糖尿病、COPD 合わせて約 70 万人

慢性呼吸器疾患（COPD）を NCD と言っております。

で、総死亡の 6 割弱を占めております。この NCD に

今やこれらの疾患が発展途上国でも増えています。今関連して言いますと、私の所属する施設の名前が大後ますます増加し、各国内あるいは各国間の健康格差

阪府立成人病センターです。1959 年にできましたが、の一因にもなっていくという認識で NCD 対策の必要性

当時は成人病という言葉が使われておりました。そしが、今、語られているわけです。これらの 4 つの疾患て 1996 年、成人病が生活習慣病という言葉に変わっには、喫煙、不健康な食事、運動不足、過度の飲酒とていきます。この成人病から生活習慣病に変わるときいうリスクファクターがありますが、喫煙は 4 つの疾患に、個人の責任を強調するという問題があるのではなのすべてに共通するリスクファクターです。

いかと私も申しましたけれども、成人病から生活習慣

この NCD の予防とコントロールに関する世界保病ということになりました。

健機関（WHO）での取組みの経過ですが、2003 年

ただ、この生活習慣病につきましては、2008 年かにはたばこの規制に関する枠組み条約（Framework

ら高齢者医療確保法に基づいて特定健診 ･ 特定保健指Convention on Tobacco Control: FCTC）が世界保健導事業が始まりましたが、その高齢者医療確保法の第総会で採択され、2005 年 2 月 27 日に発効しました。

18 条の 1 項に規定する生活習慣病が政令で ｢高血圧2004 年には食事、運動、健康に関するグローバル戦症 ･ 脂質異常症 ･ 糖尿病 ･ その他の生活習慣病であっ略、それから、2008 年には過度の飲酒を低減させるて、内臓脂肪の蓄積に起因するものとする｣ と規定さ戦略が採択され、NCD の予防とコントロールに関すれているため、メタボにのみ焦点を当てた特定健診・るグローバル戦略も採択されています。今年（2012 年）

特定保健事業により（広義の）生活習慣病を予防しよは、2025 年までに NCD による死亡を 25％減少させうというような混乱が起きているように思います。とるという目標が採択されました。なお、昨年（2011 年）いうことで、今や NCD という言葉のほうが良いのでは、国連において、NCD サミットが開催されています。

はないかと思います。今年（2012 年）の 7 月 10 日に― 23 ―

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告示をされた健康日本 21 の第二次計画（新健康日本

早期発見 ･ 早期診断の技術がすでに開発されていると21）には、NCD という言葉が括弧付きではあります

いう中で、検診をもっと広げていくための組織 ･ 体系が使われています。

を整備しようという研究班でした。私は、その事務局

しかし、成人病から生活習慣病、あるいは NCD との末端としてこれに関与して、（学生時代何も考えま

言葉を変えても、対策の中身が変わらなければ何もなせんでしたので、）がん予防の決め手は早期発見と聞らない。特に、日本では FCTC を批准していますけれき、〈そうや、そうや〉と思って従事したわけです。

ども、タバコ対策が非常に遅れているということを指ところが、ある日、図書室で、がん検診の評価にお摘しなければならないと思います。また、特定健診 ･ける落とし穴という論文（Feinleib,1969）を読んで衝

特定保健指導が 2008 年度から始まりましたけれども、撃を受けました。がん検診で見つかったがん患者の生始まった当初から、いや始まる前から非常に批判があ

存率は非常に高いが、生存率を尺度とする評価には、りました。メタボだけに焦点をあてた取り組みという

lead time bias とか、length bias という偏りが入り込のが問題で、肥満や内臓脂肪以外に喫煙あるいは高血みます。従って、生存率をがん検診有効性評価の指標

圧だけしかなく〈腹囲が 85/90 センチに満たない人をとしてはいけないということです。

どうするの ?〉というような指摘があったと思います。

そこで、自分が仕事として取り組んでいる胃がん検

この特定健診 ･ 特定保健指導は、2010 年度の成績診について、どうしたらきちんと評価できるのかといでも、速報値で実施率が 43.3％。特定保健指導の終了

ろいろ悩みましたけれども、先行事例として、子宮頸率はなんと 13.7％にとどまるという惨憺たる結果でがん検診の有効性評価の仕事がありましたので、これす。ところが、特定健診 ･ 特定保健指導事業で腹囲をに倣って、症例対照研究（case-control study）とか、第一基準にするということについては、第二期特定健あるいは早期胃がんでたまたま手術ができない人の自診等実施計画の期間は変えないということを厚生労働

然史を見るというようなことを 10 年以上かけて何と省保険局の検討会で確認しています。なぜ見直しがでかできたかなと思いましたので、この 2 つの研究成果きないのか、本当に不思議に思います。特に非常に難を持って、1985 年にスウェーデンで開催された国際儀なのは、｢腹囲を、特定保健指導対象者の第一基準

対がん連合（UICC）のがん検診のシンポジウムに参とすることの適否については、別途科学的な見地から加しました。そこで、いろんな人が議論した結果、「胃の検討を待った上で、改めて検討する｣ とか、あるい

がん検診については非常に高くつくし、case-control

は、｢議論するためには、先ずはエビデンスの蓄積等

study による評価しかないので不確かさがまだ残ってを行う｣（｢今後の特定健診 ･ 特定保健指導の在り方

いる」ということで、「日本以外に、日本でやっていについて｣、2012 年 7 月 13 日）とかで今からデータるような胃がん検診を公衆衛生上の施策として採用すを集めるということですが、本来データに基づくエビることを勧めることはできない」という結論でした。

デンスがあって事業にしたはずなのに、今から集める

このことは、あらかじめ予想はしていましたが別のことなっています。しかも、今後さらに 5 年間はこの仕とで衝撃を受けました。ちょうどこの頃、便潜血検査

組みは変えないということで、非常に難儀な状況にあによる大腸検診の評価の仕事がいっぱい出てきて、いると思います。

くつも有効性を示唆する研究発表が行われました。しかし、ランダム化比較試験（RCT）の結果を見るま

がん検診の有効性

では対策に取り入れるべきでないという結論であり、

さて、ここから、私のがん予防の取り組みの失敗のお話に移ります。私が大学を卒業して行くところがな

1985 年当時すでに、「こういうふうに世界標準はなっている」と、2 度目の衝撃を受けたわけです。

くて、大阪府立成人病センターの調査部に拾っても現時点で翻って、わが国のがん検診の問題点、先らった時に、ちょうど大阪大学の公衆衛生学教授の関ず、理想的な条件のもとでがん検診が有効かどうか

悌四郎先生が調査部長を兼務されており、2 代目の調を見たいと思います。「効能（Efficacy）」をきちんと査部長となる藤本伊三郎先生との 2 人の下で、厚生省見ているかどうか、つまり RCT で見ているかというがん研究助成金による ｢がんの予防医療体系の研究班ことになるかと思います。それから、現実の条件の下｣というのがありました。当時、がん死亡が約 10 万人、でがん検診の有効性が見られるかどうかという「効その半数近くが胃がん死亡であり、胃がんについては

果（Effectiveness）」のレベルではどうか。それから、― 24 ―

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他の保健サービスに比べて費用対効果比はどうかとい2011）が非常によく書かれた本だと思います。がん検う「効率（Efficiency）」のレベルではどうか。例えば、診以外の、血圧やコレステロールに対しても言及をし日本では肺がん対策として肺がん検診をしていますがています。わが国では、1992 年に近藤 誠さんが ｢がタバコ対策と比べてどうなのかというような検討が、

ん検診、百害あって一利なし｣ という論文を文芸春秋

どの程度行われているか。それから、がん検診がすべに発表されましたけれども、この問題提起に対して、ての人に公平に行きわたっているかどうかという「公既成の学会 ･ 研究者がきちんと対応しなかったという平（Equity）」のレベルで見ますと、社会経済的に下ことが非常に残念だったと思います。
また、対策として導入したがん検診について、受診層の人が検診を受けていないという問題があると思い率を高くするような仕組みというのは、日本にはあります。
わが国のがん検診の歴史を辿って見ますと、1982

ません。組織型検診（organized screening）やコール・

年度から老人保健制度のもとで検診が行われるように

リコールシステムという、検診の対象者を特定して、なり、胃がん、子宮がん、それから、肺がん検診、乳検診を受けているか受けていないかをきちんとチェッ

がん検診、そして大腸がん検診と拡がってきました。

クし、受けていない人に働きかけるというような仕組

また、1985 年には、乳児に対する神経芽腫のマススみがありません。また、精検受診率、特に、医師会のクリーニングが開始されましたが、2003 年に、過剰先生方が受託する個別検診方式の大腸がん検診の精検診断の問題があるということで休止することになりま

受診率は 50％を割るというような、悲惨な状態にとした。それから、1987 年度には、医師の視触診によ

どまっているのも大いに問題だと思います。

る乳がん検診が導入されましたが、視触診単独による乳がん検診には有効性が認められないということで、がん対策の評価

これもやめることになりました。子宮頸がんと胃がん

次に、がん対策の評価に話を移します。米国におけ検診については、きっちりした証拠なしに導入して、るがんの罹患率と死亡率の推移を見ますと、1993 年

その後（RCT は行われずに）効果があるということあたりから死亡率はずっと下がってきています。アメにはなりましたが、これはたまたまのことであると認

リカでは、1971 年に、当時のニクソン大統領の下で識しなければならないと思います。早期発見ががん死

National Cancer Act が署名されて、種々のがん対策

亡の減少にそのままつながるというのは、やはり幻想が展開されてきましたので、その成果がようやく現わでしかありません。神経芽腫のマススクリーニングやれたということができます。さらに、部位別に見ます

医師の視触診による乳がん検診を拙速に導入して、後と、男性の肺がん死亡率が同じころから減っていす。

で中止したのは、国民に大変な混乱 ･ 損失を与えたこ

これが一番効いているわけです。もう 1 つ、見落としとになったと思います。がん検診については、「早期てはいけないのは胃がんです。日本のような胃がん検発見すれば助かる」というような医療提供者側からの診は、アメリカでは全然しておりませんが、1930 年

利益の過大な評価ばかりが言われますが、偽陰性とか、

代には胃がん死亡が、がん死亡のトップであったのに、偽陽性とか、あるいは過剰診断の害があることを十分

その後いわば自然にずっと減ってきたということがあ考慮して、やはりランダム化比較試験（RCT）によります。
これに対して、2007 年 6 月に決められた、日本のる有効性の評価を踏まえて対策に採り入れる必要があ

がん対策推進基本計画では、がんによる死亡率（75

ると思います。
大阪における神経芽腫の罹患率推移を見ますと、検

歳未満、男女計、年齢調整）を 10 年間で 20％減少

診を導入した時点、あるいは精度の高い検診に変えたさせるという目標を立てています。このがん死亡率

時点でドッと罹患率が増えましたが、死亡率は検診を20％減少という目標の設定はどういうふうにして行わ導入していないイギリスと比較して変わりはありませ

れたかということですが、死亡率の推移を 1990 年かんでした。つまり、神経芽腫のマススクリーニングは、ら 2005 年までの回帰直線を引くと、年に 1％下がっ

過剰診断の害をもたらしたということです。過剰診断ています。さらに努力して、年 2％減少させると 10につきましては昨年（2011 年）の 1 月に出たウェル

年間で 20％の減少になるというのが、この目標設定

チさんの本（Welch HG et al. Overdiagnosed: Makingの舞台裏であります。これまでも、がん死亡率が減っ

People Sick in the Pursuit of Health, Beacon Pressてきた、これは先輩方が努力してきた取り組みが一― 25 ―

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定の成果を上げているという文脈なのです。しかし、決して胃がんに対する診断 ･ 治療の進歩だけによるも〈本当にそうかしら ?〉と考えて、1990 年からでなくのでなくて、社会経済水準の向上に伴う電気冷蔵庫の1995 年から 2005 年までの回帰直線を引くと、
年に 2％普及によって、今まで塩蔵であったのが冷蔵に変わる

減少しているのです。1995 年からの回帰直線でみれ

とか、新鮮な野菜・果物が摂取できるようになるとか、ば、何も努力しなくても達成できる目標ではないか。

あるいは、生活衛生環境の向上によってピロリ菌の感

今年（2012 年）3 月に閣議決定されたがん対策推進基

染が減ってくる、こういう一般的な生活水準の向上に

本計画の変更では、2010 年にはがん死亡率が前年に伴って減ってきたと見ることができると思います。肝比し下がらなくなったので、今までの目標を堅持しよ

がんの罹患率と死亡率はほぼ並行して動いております

うということです。これはまた、ほとんど了解不能なので、肝がんの早期診断 ･ 早期治療の効果は認められ理屈であります。全がんの 75 歳未満の男女計の死亡ません。肝がんについては、出生年別の死亡率、罹患率だけを見ているので、こんな訳の分からないことに率の動きを見ますと、昭和一桁のところにピークが見なるのです。

られます。どうしてそこにピークがあるかといいます

部位別にがん死亡率の推移を見ますと、胃がんが減と、昭和一桁の人は、輸血におけるチェックやディス

り、肝がんが減り、肺がんが頭打ちから減少そして下ポの普及などの恩恵を被らなかったということです。

げ止まりになっているのです。それぞれの要因についそれ以降出生の人は、C 型肝炎ウイルスに感染する機て、もう少しきめ細かく検討して、今後の対策を立て会が減り、キャリアの有病率も減っていますので、肝るべきところが、そうはなっていないのが問題です。そがんの罹患率はどんどん減少しています。次に肺がん

こで、がん研究振興財団発行の ｢がんの統計 ’11｣ からも罹患率と死亡率はほぼ同じような動きをしています

がんの年齢調整死亡率の推移（1958 年～ 2010 年）をが、まだアメリカのように、喫煙率が減って肺がん罹

見 ましょう（http://ganjoho.jp/data/public/statistics/

患率が減り、死亡率も減少するところまでは行かず、

backnumber/2011/files/fig13.pdf）。全がんでは女性は

日本では喫煙率は減っていますが、肺がんの死亡率のずっと昔から減っています。男性は 1990 年代後半まで減少にまでは行っていないという段階にあります。

増えていて、それ以降減り出します。75 歳未満でみる

男性の肺がんの年齢階級別死亡率の推移を、出生年と、それがもっと顕著になります。要するに、昔からを横軸にして、アメリカと日本と比較すると、アメリ減っているものを、対策の成果だと言ってよいのかと

カでは、曲線の形から今後順調に肺がんの死亡率は減いうことです。部位ごとに年齢調整死亡率の推移を見少していくと思われますが、日本の場合、1937 年出

ますと、男性では、胃がんが減り、肝がんがずっと増生のところにくぼみがあります。肺がん死亡率が上昇えていたのが 1990 年代後半から減少し、それから肺がから減少に転じそして下げ止まったのはこのくぼみのんがずっと増えていたものが 1995 年あたりで頭打ちかためだと考えます。実は、去年（2011 年）8 月に雑誌

ら減少、そして 2003 年あたりで下げ止まりになったと

LANCET は日本の国民皆保険 50 周年を記念して特いうことがわかります。女性の場合も、胃がん、肝がん、集号を組みました。医療費は相対的に少なく済んでい肺がんの死亡率の推移は男性とほぼ同じ傾向です。とるのに長寿国である日本の経験から学ぼうというよういうことで、がんの死亡率の最近の推移は、全がんでな趣旨であったかと思います。日本がこのまま長寿国

見ると分かりませんが、部位別に見ると、胃がんの死を続けられるかというと、それは怪しいのではないか

亡率の減少、肝がんの死亡率の減少、肺がんの死亡率とのコメントがあり、その大きな理由の 1 つとして、の頭打ちから減少そして下げ止まりということがあり日本でのたばこ対策の遅れのため喫煙率がなかなか減ます。肺がんの死亡率が、今後このまま順調に減少し

少していないことを挙げています。日本の健康障害のていくかどうかというところが問題になると思います。

一番大きな要因は喫煙でありますが、それに対する取大阪府がん登録のデータから罹患率と死亡率の推移

り組みが十分でないというのです。

を見ますと、胃がんの場合、罹患率と死亡率はほとん

さらに、今年の 1 月、LANCET の特集号にも論文

ど並行ですが、死亡率の下がり方のほうが少しきついも書いていた池田奈由さん（東京大学）の論文の続きです。これから胃がんの死亡率の減少の大部分は罹患が PLoS Medicine に載りました。そこには ｢本研究率の減少によるものと考えます。アメリカの胃がんの結果から、男性の喫煙による死亡の脅威は非常に大き死亡率の減少も併せて見たら、胃がん死亡率の減少はく、年齢に伴う曝露の蓄積で増加傾向にあることが示― 26 ―

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された。先行研究から生涯喫煙率は 1930 年代後半に引き上げが実現しました。ご承知のように、今年のが出生し終戦直後の貧困を経験した世代で一時的に減少ん対策推進基本計画で喫煙率の数値目標というのが示した後、1950 年代の出生コホートまで上昇を続けた

されて、今までは未成年者喫煙率ゼロという目標しかことが示されている。以上の結果から、有効な政策介なかったのが、成人の喫煙率を 12％にまで下げると入が行われなければ、喫煙に関連した死亡の増加傾向

いう目標が示されるところまではきたわけですけれどは、少なくとも 1950 年代後半の出生コホートが 80 歳

も、実際には、それをどうして実現するのかが今後問を迎える 2030 年代まで続く可能性があると考えられ

われるところです。国際的な評価を見ますと、WHOる。
｣ と書かれています。今、肺がん死亡率は頭打ち

は MPOWER というニックネームのレポートを、こから減少そして下げ止まりになっていますが、逆転しれまで 2008 年から 3 回出していますが、最新の 2011て増加する恐れが十分あるということです。その理由

年 版（WHO report on the global tobacco epidemic,

は、国立がん研究センターの丸亀知美さんがまとめた

2011: warning about the dangers of tobacco, http://

生涯喫煙率、現喫煙者と過去喫煙者を合わせたものの

www.who.int/tobacco/global_report/2011/en/index.

推移では、1930 年代後半に生まれた人達（たばこをhtml）では、2010 年の取組みに関して評価がなされ吸いたくても吸われなかった人達）のところにくぼみています。

があります。そういう人達が、今、肺がんの好発年齢

日本は近代国家ですから、喫煙率等々のモニタリンになっているので、たまたま肺がんの死亡率がくぼみ

グはきちんとしているところですが、その中身としてになっているのですが、1950 年代出生の人が、肺が喫煙率を国際比較しますと、（この場合年齢構成が違んの好発年齢になるにつれて、また逆転して増加していますときちんとした評価ができませんので、WHOいくと考えられます。これは、戦後の混乱期のところの標準人口で年齢調整をしますが）日本の男性の喫煙で、たばこ消費量が減っていることと符合しています。

率は 42％、女性が 12％ということで、こんな男性の喫煙率が高い先進国というのはあまりないわけです。

たばこ対策の重要性

さらに別の資料から、喫煙したい者の割合とか、禁煙

ここから、たばこ対策に話が変わります。たばこ規

試行率といって過去 1 年以内に禁煙しようと思って 1制においては、2005 年 2 月 27 日にたばこ規制枠組条

日以上禁煙した者の割合を見ますと、日本はアメリカ

約（FCTC）が発効し、その後、締約国会議が 4 回開やイギリスに比べて、低いレベルにとどまっています。

催されています（その後 2012 年 11 月に第 5 回会議がモニタリングはしていますが、その中身は決して褒め韓国ソウルで開催された）。現在、176 の国がこれをられたものではありません。

批准し、日本も批准しています。この締約国会議で次は、受動喫煙の防止のための法的規制の問題です。

FCTC を履行するためのガイドラインというのが 7 つ

日本は全然行っていないと評価される状況にありま採択されています。ところが、このガイドラインの日す。わが国の受動喫煙防止対策は、健康増進法第 25

本語訳というのは、日本の厚生労働省のホームページ

条で受動喫煙防止に努める努力義務が施設の管理者ににはどうしてか分かりませんけれども、2 つしか載っ

負わされましたが、それが始まりです。その後、神ていないのです。英語の原文はもちろん見ることはで

奈川県の受動喫煙防止条例が 2009 年 4 月に施行され、きますが、外務省の訳が示されていないことが非常にそれから（厚生労働省の）健康局長通知「受動喫煙防問題だと思います。

止対策について」が 2010 年 2 月に出されるというこ

わが国においては、厚生省編集 ｢喫煙と健康｣ いわとがありました。2012 年 3 月成立した兵庫県の受動

ゆる（たばこ白書）が出版された 1987 年からたばこ喫煙防止条例は検討会答申ではかなり国際標準に近い対策が始まったと言えます。私自身も、1987 年、つものでしたが、実際の条例は後退したものになりましまり 25 年前からタバコ対策に取り組んでいるわけでた。現在、国会で継続審議中の労働安全衛生法改正案

すけれども、その成果としては、2006 年度に健康保の受動喫煙防止では、空間分煙を認めており国際標準

険の診療報酬にニコチン依存症管理料というのが新設からずれています。（その後、当初は義務付けていたされて、現在全国で 13,000 ぐらいの医療機関で、禁煙

全面禁煙や基準を満たした喫煙室設置による分煙につ治療が健康保険を使って行われるということが実現しいて ｢事業者は受動喫煙防止のため、実情に応じた適ました。それから、2010 年 10 月にはタバコ税の大幅切な措置を講じることを努力義務とする｣ とさらに後― 27 ―

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は、2010 年 10 月にたばこ消費税を 1 本 3.5 円上げま

退してしまいました）。
わが国では、ニコチン依存症管理料として、健康保したが、その前の国際比較のデータで日本のたばこ価

険で禁煙治療が受けられますが、最も優れているとい格を見ますと、米ドルで換算してみると、まだまだ低う評価にはなっていません。それはなぜかと言います

く、上げられる余地が十分あります。2 倍強、あるいと、無料の電話での禁煙相談（quitline）が、日本以は 1000 円ぐらいまでは上げられると考えます。2010

外の国でほとんど行われているのですが、これがない

年 10 月の 1 本 3.5 円のたばこ税の値上げで、男性のということで評価が低くなっています。この禁煙治療

喫煙率は 38.2％から 32.2％に減りました。この効果のに保険を適用するまでにはなかなか苦労しました。や

大きさを見て、ニコチン依存症管理料でもって喫煙者

めたくてもやめられない喫煙というのは病気である、に対して禁煙治療するということも重要ではあります

これはニコチン依存症であるという理屈で盛り込むこが、こういう環境的な整備をしていくことの重要性をとができました。健康保険は予防給付を認めないとい改めて知ったところです。この平成 22 年度の税制改うことですので、そういう理屈で何とか潜り込ませる

正大綱においては、｢たばこ税については、国民の健ことに成功しました。ただ、3 割の自己負担があり、康の観点から、たばこの消費を抑制するため将来に向

1 ～ 2 万円ぐらいの費用がかかります。しかし、たばかって税率を引き上げていく必要があります。｣ と書こを吸っているよりは、はるかに安く禁煙治療が受けいてありました。平成 23 年度、そして 24 年度の税制られるようになりました。
禁煙治療の成績に関しては、改正大綱にも、この文章は残っています。ですから、

2 度調査していますが、30％前後の人が禁煙開始後 9

平成 25 年度には、ぜひもう一度たばこ税の大幅引き

ｶ月後、禁煙治療が 12 週間、3 ヶ月ですから、さらに上げをしてほしいと思っています。

9 ヶ月後、つまり禁煙開始から 1 年後も禁煙を続けて最後に、今後のたばこ規制への期待について述べる

いるということで、まずまず良好な成績だといえるとこととします。私は、がん検診については 1967 年か思います。これは RCT の試験の下でのデータでなくら取り組み始め、それから 20 年ほどして 1987 年からて、実際のニコチン依存症管理料算定医療機関のラン

たばこ規制の取り組みを始めました。まず、たばこのダムサンプルで見た成績です。

害を知っている医者が率先して、たばこ離れをしよう

次に、警告表示ですが、日本の警告表示は小さい文ではないか。そして、日常の診療や検診の場で接する

字ばかりで 30％の面積を占めていますけれど、まだ喫煙者に対して、禁煙を働きかけようではないか。そ

まだ世界標準にはほど遠いものです。世界標準は画して効果的な禁煙治療 ･ 禁煙支援をしよう。これが、像入りの迫力あるものです。カナダの例ですと、警告

禁煙推進医師 ･ 歯科医師連盟に所属する医師としてのの面積がパッケージの面積の 75％を占めていて、肺第一のミッションだということで取り組んでまいりま

がんで亡くなった人からのメッセージとして、病気にした。医師の働きかけにより禁煙をしようという人がなってもまだたばこを吸っている写真を示してこれ増えます。その人たちが、有効な禁煙支援 ･ 禁煙治療

がたばこの力だと伝えています（http://www.hc-sc.

を受けます。そうすると、禁煙者が増えて、喫煙者がgc.ca/hc-ps/tobac-tabac/legislation/label-etiquette/

絶対少数者になります。現在、成人の喫煙率は男女合

cigarette-eng.php）。こういうのを警告表示に用いてわせて 19.5％です。私が 1987 年に取り組んだころは、いる国があるということを、ぜひ知ってほしいと思い

男性の喫煙率は 62、3％だったと思いますが、現在はます。

32％と半減しているわけです。元々たばこを吸わない

マスメディアのキャンペーンに関しては、わが国で人よりも途中でたばこをやめた人の方がたばこ対策には、政府が反たばこの広告をするということは全然あ

熱心な傾向があります。そういう人たちの力というかりません。多くの国は、政府が金を出して反たばこの賛成でもって、たばこ税 ･ 価格の継続引き上げ、受動

キャンペーンを張るということをしていますが、それ喫煙防止の法的な規制等の環境整備ができますと、喫を日本はしていないということです。それから、広告

煙者がさらに禁煙に動機付けられて、禁煙試行者が増や販売促進 ･ スポンサーシップの禁止も、日本は自主

え、悪循環でなくて、ここから好循環が回り出す。今

規制でしかありませんので、非常に低い評価になってまで医者ができる範囲のところでやってきましたが、います。

ここまで来ればあとはうまく回り出すのではないか

更に付言しますと、たばこへの課税です。わが国でというのが、私の今後の期待でございます。しかし、― 28 ―

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JT をはじめとする、たばこ産業は非常に強力でありするとか、あるいは、食事を注文したときにセカンドますので、まだまだ安心することはできません。今まディシュとしてポテトチップスが付いてくるのでなくでは保健医療専門職中心だったかも分かりませんが、て、野菜サラダが付いてくるのをデフォルトにしよう

これからは、市民団体と一緒になって、環境整備の実という考えに立つものです。個人に対する規制、ある現に向けて取り組んでいきたいと思っています。

いは、財政的な手段と選択アーキテクチャ、ナッジといわれるものを組み合わせて、たばこ以外の、特に、最後に一言

肥満に取り組もうとしています。

最後に蛇足ですが、今まで、たばこ対策ということ

我が国の場合は、まだまだ、たばこ対策における成で申してまいりましたけれども、イギリスでは、2010

功体験がないにもかかわらず、これまでたばこ対策を

年から Healthy lives, Healthy people: our strategy for

飛ばしておいて、メタボに走って肥満対策だとか、あpublic health in England という白書（日本の健康日

るいはこの頃ではロコモティブシンドロームとかソー

本 21 に相当するものというか、
日本の健康日本 21 が、

シャルキャピタル等々、カタカナによる目くらましがイギリスとかアメリカ（Healthy People 2020）の真

いろいろなされてきました。その延長線上で、さらに似をしているわけですけど、その本家のイギリスでのナッジというカタカナを持ち込んで、規制とか財政的白書）の中に、NCD 予防のための行動変容についてな手段は放っておいて、ナッジで行こうということにの考え方へのコメントがあります。
イギリスの場合は、なりかねないと思います。ぜひ、まずは、最も重要な

たばこ税 ･ 価格も高いし、受動喫煙防止の法的な規制

たばこ対策で規制や財政的手段で一定の成功を収め、も行っています。たばこ広告規制もメディアによるその成功体験に基づいて、次の課題に取り組むという反たばこキャンペーンも行った上に、Stop Smoking

ことになってほしい、いやそうしないと、恐らく大失Services と 言 う 禁 煙 治 療 サ ー ビ ス や 禁 煙 電 話 相 談

敗をするのではないかと大いに心配しております。

（quit line）もそろっていて、喫煙率は非常に低くなり、肺がんの死亡もどんどん減っているわけです。
その成功体験に基づいて、喫煙関連疾患以外の、特に肥満に原因する NCD の予防が今後の課題ということで、一連の NCD 予防のための行動変容に向けての介入が示されています。先ずは、個人に対する規制です。これは、例えば、たばこの場合ですと、未成年者喫煙禁止法みたいなものです。それから、選択の制限
で、職場や公共の場所では喫煙できないような法的な規制をする。それから、個人に対する財政的な手段として、たばこ税の引き上げですね。たばこを例にすれ
ば、そういう規制とか財政的な手段というので成功があり、さらに禁煙したい人に対する支援というようなものも行われてきたわけですけれども、今回の白書では、さらにナッジ（Nudges、人々を強制することなく望ましい行動に誘導するようなシグナルまたは仕組み）という目新しいものが示されています。
これはリバタリアン・パターナリズムという、ちょっと言葉の中で矛盾しているのではないかというような、行動経済学の分野から出てききた考え方です。選択を誘導するような選択アーキテクチャといいますか、例えば、食品に対して栄養成分をきちんと示すとか、レストランのメニューに対してあるいは陳列に対してカロリーや栄養成分を交通信号のような形で表示― 29 ―

社会医学研究．第 30 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.30（2）2013― 30 ―