様式第11号(第8条関係)
年請求日（宛先）多度津町長

月日宛

施設等利用費請求書（償還払用）
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費【年月～年月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記のとおり請求しますので、指定する償還払の振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 申請者と認定子どもが、多度津町内に居住していることを多度津町が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを多度津町が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払状況を多度津町が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を多度津町が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ
氏

生年月日

認定
子ども
印との続柄名年月日

年月日

現住
所 電話：

※償還払の場合の振込先は申請者名義の口座です

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
法 第 30 条 の 4 の 認 定 種 別 □ 第2号 □ 第3号
生年月日
年月年日～年月月

認 定 番 号

日 フ リ ガ ナ

日の間の住所

氏□ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した名

上記で転入又は転出に該当した場合は転入・転出日を記入
3．償還払の振込先を記入して下さい(※1)
預金種目 □ 普通

支店 口座番号

金融機関名
銀行・信用金庫□ 当座

出張所 口座名義(カタカナ)
農協・信用組合※1 施設等利用給付認定保護者(申請者）と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本町指定の委任状を提出してください。

４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）〒フ リ ガ ナ
①施事

設業所・名

契約している利用料※2

在地
電話：□ 月額円 □ 日額

施
事

設
業

所

・名

契約している利用料※2

在

施
事

設
業

円

円 □ 時間額円

電話：□ 月額円 □ 日額〒
所・名

契約している利用料※2円 □ 時間額地

フ リ ガ ナ③円〒

フ リ ガ ナ
②円 □ 時間額

在地
電話：□ 月額円 □ 日額

＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
④

施
事

設
業

所

・名

在地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額

施
事

設
業

所

・名

在

□ 月額円 □ 日額

設業円

円 □ 時間額円〒

フ リ ガ ナ施事

円 □ 時間額

地
電話：

契約している利用料※2⑥円〒

フ リ ガ ナ
⑤円 □ 時間額

所・名

在地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※2 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払請求の内訳を記入

利用年月日

認可外保育施設に支払った月額利用料(保育料)(a) ※3 ※4

一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計利用料(b) ※3

支払額合計(c=a+b)

請求額

月額上限額
(d)

(cとdを比較して小さい方)

年月円円円円円

年月円円円円円

年月円円円円円※3 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。
※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）※5 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次のとおりとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、又は別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、又は別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数

様式第11号(第8条関係)請求日 令 和 ２ 年 １ 月 １ ５ 日（宛先）多度津町長

宛

記載例

施設等利用費請求書（償還払用）

認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費【令和元年１０月～令和元年１２月分請求用】
私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記のとおり請求しますので、指定する償還払の振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 申請者と認定子どもが、多度津町内に居住していることを多度津町が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを多度津町が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払状況を多度津町が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を多度津町が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ タドツ
氏

名多度津タロウ

生年月日

認定
子ども
印との続柄太郎

平成２年

7月

7日

現 ７６４－８５０１
住 仲多度郡多度津町栄町一丁目１番９１号
所 電話：
０８７７－３３－３３３３

父※償還払の場合の振込先は申請者名義の口座です

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
法 第 30 条 の 4 の 認 定 種 別 ✓ 第2号 □ 第3号
生年月日

平成27年

4月

3

認 定 番 号

日 フ リ ガ ナ タドツ

令和元年１０月１日～令和元年１２月３１日の間の住所✓ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した氏

名 多度津

サクラ
さくら

上記で転入又は転出に該当した場合は転入・転出日を記入
3．償還払の振込先を記入して下さい(※1)
銀行・信用金庫

月日

請求期間の月をご記入ください。

金融機関名
香川ＵＤＯＮ年

多度津

預金種目 ✓ 普通

支店 口座番号

12

□ 当座
34567

農協・信用組合
タドツ タロウ※1 施設等利用給付認定保護者(申請者）と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本町指定の委任状を提出してくださ
出張所 口座名義(カタカナ)い。

４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）〒 ９９９－９９９９

フ リ ガ ナ キョウマチホイクエン
①

施事

設
業所

・京町保育園名

契約している利用料※2

在地 坂出市京町１２３４番地
電話： ０８７７－９９－９９９９✓ 月額48,000円 □ 日額

施事

設
業所

・本通病院
名

契約している利用料※2

在地 丸亀市大手町９９９９番地
電話： ０８７７－８８－８８８８円 ✓ 日額

□ 月額

施事

設
業所

・桜川保育所名

契約している利用料※22,500円 □ 時間額円〒 ７７７－７７７７

フ リ ガ ナ サクラガワホイクショ③円〒 ８８８－８８８８

フ リ ガ ナ ホンドオリビョウイン②円 □在地 善通寺市文京町９８７６番地
電話： ０８７７－７７－７７７７□ 月額円 ✓ 日額

3,000円 □ 時間額円

＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
④

施
事

設
業

所

・名

在地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額

施
事

設
業

所

・名

在

□ 月額円 □ 日額

設業円

円 □ 時間額円〒

フ リ ガ ナ施事

円 □ 時間額

地
電話：

契約している利用料※2⑥円〒

フ リ ガ ナ
⑤円 □ 時間額

所

・名

在地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※2 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払請求の内訳を記入

利用年月日

認可外保育施設に支払った月額利用料(保育料)(a) ※3 ※4

一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計利用料(b) ※3

支払額合計(c=a+b)

請求額

月額上限額
(d)

(cとdを比較して小さい方)

令和元年１０月

48,000円

0円

48,000円

37,000円

37,000円

令和元年１１月

0円

5,000円

5,000円

37,000円

5,000円

令和元年１２月

0円

18,000円

18,000円

37,000円

18,000円※3 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。
※4 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）※5 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次のとおりとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、又は別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、又は別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数