＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外出・外泊許可証

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

各勤務帯の病床管理事項、看護管理事項及び患者の状況、手術に関する状況

１患者の氏名、２年齢、３病室、４外出泊場所、５外出泊期間、６食事の種類

記録範囲

名古屋医療センター入院中の患者様記録情報の収集方法

入院中の患者様

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌Ⅰ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

毎日の病床管理及び勤務管理

記録項目

１深夜・準夜勤務者の氏名

記録範囲

名古屋医療センターの看護職員

記録情報の収集方法

各看護単位（病棟・外来・手術室）

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌Ⅱ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

各勤務帯の看護管理事項及び患者の状況

記録項目

１患者の氏名、２年齢、３病名、４症状、５転帰

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

救急患者外来日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

救急患者様の状況把握

１患者の氏名、２年齢、３性別、４病名、診療科名、６診察時間、７転帰

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

救急外来を受診された患者様、搬送した救急隊員

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

勤務割振表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護職員の勤務管理

記録項目

１氏名、２勤務割振

記録範囲

名古屋医療センターの看護職員

記録情報の収集方法

各看護単位（病棟・外来・手術室）から要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術室管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

手術患者の管理、状況把握

１患者の氏名、２年齢、３病名、４診療科名、５麻酔の種類、６手術時間、７術式、８執刀医

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

手術を受ける患者様、手術予定表、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌Ⅰ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

各勤務帯の病床管理事項、看護管理事項及び患者の状況、手術に関する状況

１患者の氏名、２年齢、３病名、４症状、５診療科
名、６病室、７転帰

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

入院中の患者様、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌Ⅱ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

重症患者の状況把握

１患者の氏名、２年齢、３病名、４診療科名、５病室、６病状、７処置

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

入院中の患者様、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

付添許可書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

看護管理事項

１患者の氏名、２年齢、３病棟名、４付き添い理由、
５主治医、６主治医の意見

記録範囲

名古屋医療センター入院中の患者様の付添者

記録情報の収集方法

入院中の患者様の付き添い者

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

分娩された患者様の状況把握

１患者の氏名、２年齢、３分娩日時、４分娩回数、５分娩内容、６家族構成、７退院日時、８既往歴

名古屋医療センターで受診された患者様分娩された患者様（平成６以降）
患者様の診察から

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学療法実施計画表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション
される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

訓練、実施時間の管理・把握のため

記録項目

１訓練日時、２氏名、早期加算の有無

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターリハビリテーション科で理学療法を受けた患者様
患者様の診療による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション
される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

受診患者様の訓練実施内容・評価・経過の管理

１氏名、２年齢、３性別、４診断名、５現病歴、６
既往歴、７評価内容、８訓練経過、９担当医

名古屋医療センターリハビリテーション科を受診された患者様
依頼科の診療録、患者様の診療による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学療法月報行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション
される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

訓練、実施内容の管理・把握のため

１氏名、２年齢、３主科、４担当ＰＴ、５病棟、６
記録項目

発症日、７リハ開始日、８退院日、９実施種別、１
０実施日・単位数、１１実施種別合計、１２診療報
酬合計

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターリハビリテーション科で理学療法を受けた患者様
患者様の診療録及び診療による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

言語聴覚療法実施記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション
される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

訓練実施内容の評価、経過の管理・把握のため

１患者ID、２氏名、３言語No、４検査記録

５訓練

記録

名古屋医療センターリハビリテーション科で言語聴覚療法を受けた患者様
患者様の訓練・診療による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

言語聴覚療法実施計画表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション
される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

訓練実施時間の管理・把握のため

記録項目

１訓練日時、２氏名、早期加算の有無

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターリハビリテーション科で言語聴覚療法を受けた患者様
患者様の訓練・診療による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

言語聴覚療法月報

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 名古屋医療センター統括診療部リハビリテーション
される事務をつかさどる組織
科の名称

個人情報ファイルの利用目的

訓練実施内容の評価・経過の管理・把握のため

１氏名、２年齢、３主科、４担当ＳＴ、５病棟、６
記録項目

発症日、７リハ開始日、８退院日、９訓練種別、１
０実施日・単位数、１１実施種別合計、１２診療報
酬合計

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターリハビリテーション科で言語聴覚療法を受けた患者様
患者様の訓練・診療による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導依頼票・報告票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

栄養食事指導の実施記録として利用

１患者ID、２氏名、３生年月日、４性別、５身長、６体重、７指示食種、８指示栄養量

名古屋医療センターで医師から栄養指導を指示された患者様
医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

主治医が患者様の食事を指示した内容の確認

１患者ID、２氏名、３生年月日、４性別、５身長、６体重、７病名、８主治医名、９食種

記録範囲

名古屋医療センターに入院し、食事をした患者様記録情報の収集方法

医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査予約票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

生理検査実施のため

記録項目

１氏名、２性別、３年齢

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターを受診し、生理検査を実施した
患者様
医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査成績控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

生理検査結果を保存する

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４検査結果、５病名

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターを受診し、生理検査を実施した
患者様
医師、検査技師による検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外部委託検査依頼票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

外部委託検査依頼票

記録項目

１氏名、２性別、３年齢

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターを受診し、生理検査を実施した
患者様
医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

免疫検査ワークシート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

免疫検査実施のため

記録項目

１氏名、２性別、３年齢

記録範囲

名古屋医療センターを受診された患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第 1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理検査依頼箋（組織及び細胞）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

病理診断のため

記録項目

１氏名、２性別、３疾患名、４病歴、５診療経過記録範囲

名古屋医療センターを受診された患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理検査結果成績控行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査結果の保存記録項目

１氏名、２性別、３診断名（組織、細胞）

記録範囲

名古屋医療センターを受診された患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

オーダリングＲＩＳシステム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

放射線検査・治療における個人識別データとして使用する

１氏名、２生年月日、３性別、４検査目的、５検査・治療部位

名古屋医療センターを受診し、放射線検査・治療した患者様
主治医の指示による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

画像データファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

画像データのバックアップ

１氏名、２生年月日、３ID、４撮影部位、５画像データ

名古屋医療センターを受診し、放射線検査・治療した患者様
主治医の指示による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

主治医の指示を確認し、放射線を照射するため

記録項目

１氏名、２生年月日、３撮影部位、４住所、５性別

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターを受診し、放射線検査・治療した患者様
主治医の指示による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線当直日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

当直時の業務量・内容を把握するため

記録項目

１氏名、２検査内容

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターを受診し、放射線検査・治療した患者様
主治医の指示による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線同位元素使用・保管記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線同位元素の使用・保管状況の確認のため

記録項目

１氏名、２検査種類、３投薬品名、４薬品量

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターでアイソトープを投与した患者
様
主治医の指示による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋（入院、外来、麻薬）行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

調剤済処方箋の保存（医療法、薬事法）

１調剤年月日、２氏名、３性別、４年齢、５薬品名、６用法、７用量

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

１氏名、２生年月日、３性別、４入退院年月日、５
記録項目

ＩＤ番号、６投薬歴、７副作用歴、８アレルギー歴、
９薬学的管理内容、１０患者への指導、１１相談事
項

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製品に関する記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬機法による記録保存義務

１氏名、２住所、３特定生物由来製品の名称、４製
造番号、５使用年月日

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

処方せん、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況、
６ID、７住所、８保険証記号番号

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

会計カードリスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営に係る統計資料作成のため

記録項目

１氏名、２ID、３氏名、４診療経過、５保険点数

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

患者さまの診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のため

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、
記録項目

６身元引受人、７連帯保証人、８入院年月日、９病
棟名、１０診療科

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターで受診された患者様及び患者様の関係者
患者様又はその家族が記載した書面

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ケース記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の退院支援及び経済支援のための資料作成

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、
記録項目

６入院日、７退院日、８入院病棟、９診療科、１０
主治医、１１家族状況、１２身体状況、１３経済状
況、１４既往歴、１５住宅状況

記録範囲
記録情報の収集方法

名古屋医療センターで受診された患者様及び外部からの相談者
患者様又はその家族、関係者との面接及び電話による聞き取り

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様の未収金確認のため

１氏名、２ID、３診療科、４病棟、５保険区分、６
入院期間、７診療費内訳

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

医事会計システムから抽出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 名古屋医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様の未収金督促のため

１氏名、２住所、３電話番号、４生年月日、５ID、６入院期間、７病棟、８保険区分、９債権内容

記録範囲

名古屋医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

医事会計システムから抽出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）名古屋医療センター事務部管理課（所在地）〒460-0001 名古屋市中区三の丸4-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考