入会にあたってハピスカとよさか会員入会規約を必ずご確認してからお手続きください。

NPO 法人 総合型地域スポーツクラブ ハピスカとよさか

御中

入会申込書
私は、総合型地域スポーツクラブハピスカとよさか会員入会規約を承認の上、入会申し込みいたします。
保育施設・学校名
氏
名
性別
生 年 月 日年齢
ふりがな男・女
〒住

S・H・R

年－月日

歳

電話番号(自宅)所

電話番号(携帯)連

電話 ・ LINE

絡 方 法※希望する方に“○” LINE での連絡を希望された方をつけてください。
は、登録作業をお願いします。

主な参加種目

北区だより・ホームページ・パンフレット・掲示物・入会規約の確認
ハッピー通信・知人の紹介・その他()

参加のきっかけ入会規約を確認して承諾しました◆保護者承諾書（入会者が未成年の場合は必ずご記入ください。）
上記の者が NPO 法人総合型地域スポーツクラブハピスカとよさかに入会することを承諾いたします。
緊急連絡先

保 護 者 署 名※同じ場合は「同上」(自宅・携帯)*記載事項については個人情報の保護に関する法律及び関連法等を遵守して取り扱います。

ハピスカとよさか LINE 公式アカウント登録方法

登録用二次元コード①二次元コードを読み込み LINE でのお友達登録をお願いします。
②登録後、お申し込みの「教室名」「参加者氏名」を入力して送信。
③ハピスカとよさかから登録完了の返信がきたら登録完了。

LINE 登録でできること
各種イベント情報配信、参加教室に関するご案内（中止、変更等の諸連絡）@123fqdrp

各種申し込み（振替、イベント参加）、個別のお問い合わせ等裏面の同意書もご記入ください----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------事務局記入欄
受付日

入会日
年月日

入会区分
年月日

新規

年齢区分
・更新

備考

□中学生以下 □高校生～64 歳以下 □65 歳以上
Smart Hallo No.

受付職員

口座振替用紙

会員証作成

受付簿追加

LINE 登録状況□提出済 □未提出□作成 □引き渡し□追加済□登録済 □未登録

年度会員番号

ハピスカとよさか会員 各位
特 定 非 営 利 活 動 法 人総合型地域スポーツクラブ
ハ ピ ス カ と よ さ か

個人情報及び肖像権使用についてのお願い
下記の件につきまして、内容を十分にご確認頂き、同意書に必要事項を記入してご提出ください。
なお、下記の内容に同意頂けない場合は、情報を表に出さないように留意いたします。
記
１．個人情報の利用について（氏名、性別、連絡先等の使用）①受付簿に氏名、性別の記載②ダイレクトメールなどの郵送物を送付する場合
２．個人の肖像権について（写真の使用等）※個人の特定ができないようにぼかしや背面からの撮影等、加工や工夫を施します。
①教室開催風景の撮影②掲示物、広報紙（パンフレット、ハッピー通信等）、ホームページ、SNS などでの写真掲載
３．個人情報及び肖像権を使用したことに対して、ハピスカとよさかに一切の金銭的対価を求めないこと。
以上

個人情報及び肖像権使用に関する同意書※同意の可否を○で囲み、必要事項を記入してこの用紙のままご提出ください。
1−① 受付簿に氏名、性別の記載

同意する

同意しない

1−② ダイレクトメールなどの郵送物を送付する場合同意する

同意しない

2−① 教室開催風景の撮影

同意する

同意しない

2−② 掲示物、広報紙、ホームページ、SNS などでの写真掲載

同意する

同意しない

3

同意する

同意しない

使用されたことに対する金銭的対価を求めない

令和年

月

（続柄）

住所
会員氏名（署名）※本人の署名が困難な場合

代表者氏名（署名）日参加者氏名〔ジャックス使用欄〕

委託者名≉ᐃ㠀Ⴀ฼άືἲே ⥲ྜᆺᆅᇦ䝇䝫䞊䝒䜽䝷䝤 䝝䝢䝇䜹䛸䜘䛥䛛

契約番号

3 4 4 5 7 3 0 0

収納企業 （株）ジャックス
年月日

③

フリガナ

取扱可能金融機関

記入手順

記号（ 6桁目がある場合は※欄に記入してください。 ）番号（右からつめてご記入ください。）※

0

払込先口座番号

払込先加入者名 株式会社ジャックス
ゆうちょ銀行の番号は末尾が「1」となります。

00170 ー 6 ー 42169

これは支払先ではありません。

1.印鑑相違5.名義人相違

2.印鑑不鮮明

6.預金取引なし

3.預金種目相違

7.支店名相違

4.口座番号相違

9.その他（受 付 印 印鑑照合検印）

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけて下記へご返送ください。
〒194-8570 東京都町田市南町田5-2-1 南町田5丁目ビル
株式会社ジャックス 東京審査センター 口振グループ宛

お届け印
（サイン）

ロウ一 郎

該当がない場合はチェックを入れず正式名称を直接ご記入ください。

②

銀行
信金
信組
農協
労金

○○
預金種目

1普通・総合
2当座

○○

種目コード

契約種別
コ ー ド支店

出張所

1 2 3 4 5 6 7

口座番号

口座番号は右からつめてご記入ください。

預金種目は必ずチェックしてください。

6桁目がある場合は※欄桁目がある場合は※欄記号（ 6に記入してください。 ）番号（右からつめてご記入ください。）※

1 6 6 3 4 10

払込先口座番号

払込先加入者名 株式会社ジャックス
ゆうちょ銀行の番号は末尾が「1」となります。

00170 ー 6 ー 42169

これは支払先ではありません。

該当がない場合はチェックを入れず正式名称を直接ご記入ください。

②銀行
信金
信組
農協
労金

預金種目

1普通・総合
1
普通・総合
2
当座
2当座

支

種目コード

契約種別
コ ー ド

口座番号
口座番号は右からつめてご記入ください。

記号（ 6桁目がある場合は※欄に記入してください。 ）1 6 6 3 4 1
払込先口座番号

2 3 4 000170 ー 6 ー 42169

これは支払先ではありません。

店

出張所

預金種目は必ずチェックしてください。
ゆうちょ銀行1.私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払いください。
なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。引落後の代金領収書の提出の必要はありません。
2.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、当座小切手の振出又は預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
3.預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
4.この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
5.上記契約番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
6.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責によるものを除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし貴行にはご迷惑をかけません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
以上

イチ

鈴 木

金融機関
︵ゆうちょ銀行以外︶

ー預金口座振替規定ー（ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合・ゆうちょ銀行は除く）

金融機関使用欄

キ※法人の場合は社名、代表者役名、代表者名を省略せずに記入してください。
※お届け印不要で口座開設されている方はお届け印の押印は不要です。
ご契約の金融機関によっては、印鑑（サイン）が必要な場合があります。
詳しくは各金融機関へお問い合わせください。

どちらか一つをご指定ください︒（ジャックス利用代金）
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の上記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

ゆうちょ銀行をご指定の場合

1 6 6 3 4 1

スズ

サインの場合はお届けのサインをご記入ください︒

ゆうちょ銀行

契約種別
コ ー ドフリガナ

ゆうちょ銀行

口座番号は右からつめてご記入ください。

記入手順の①〜③にそって、ボールペンでご記入・ご捺印ください。

金融機関︵ゆうちょ銀行以外︶

口座番号

□

取扱可能金融機関一覧は以下にてご確認ください。
（PC用サイト）

振替日･払込日 毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）

どちらか一つをご指定ください︒

出張所

預金種目は必ずチェックしてください。

種目コード店

最終金融機関のお届け印をご捺印ください︒①

金融機関︵ゆうちょ銀行以外︶をご指定の場合金融機関︵ゆうちょ銀行以外︶どちらか一つをご指定ください︒

1普通・総合2当座

支□③

該当がない場合はチェックを入れず正式名称を直接ご記入ください。
銀行
信金
信組
農協
労金

検収

https://www.jaccs.co.jp/business/syudai/kouzafurikae/kinyukikan.html

口座名義人※法人の場合は社名、代表者役名、代表者名を省略せずに記入してください。
※お届け印不要で口座開設されている方はお届け印の押印は不要です。
ご契約の金融機関によっては、印鑑（サイン）が必要な場合があります。
詳しくは各金融機関へお問い合わせください。

□●フリガナは必ずご記入いただきますようお願いいたします。
●口座名義は金融機関に登録されている字体でご記入ください。
●訂正がある場合は訂正箇所に二重線を引き、お届出印を捺印のうえ修正してください。
●口座振替（自動引落し）は毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）となっております。
預金口座への入金は26日までにお願いいたします。
●引落し後の通帳には、金融機関により「ジャックス」「JACCS」「クレジット」等が表示される場合がありますので、ご了承ください。

フリガナ・口座名義人を必ずご記入ください︒

口座名義人

フリガナ・口座名義人を必ずご記入ください︒

サインの場合はお届けのサインをご記入ください︒

お届け印
（サイン）

金融機関のお届け印をご捺印ください︒

振替日･払込日 毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）

預金種目

職員記入欄
入力

●個別金融機関により手続き完了までに1 ヶ月以上要する場合があり、お引き落としが間に合わない場合があります。

御中

②

教室名

預金口座振替依頼書•自動払込利用申込書記入、引落しについてのお願い

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 収 加「ジャックス利用代金」①様※

番号（右からつめてご記入ください。）

01234561

払込先加入者名

株式会社ジャックス
ゆうちょ銀行の番号は末尾が「1」となります。

J87248 2020.06

特定非営利活動法人総合型地域スポーツクラブハピスカとよさか
令和 6 年度（2024 年度） 会員入会規約
本規約は、特定非営利活動法人総合型地域スポーツクラブハピスカとよさか（以下「ハピスカとよさか」という。
）の定款に基づき、会員入会に関する事項を定めるものです。入会の際は、必ず本規約をご確認ください。
第1条

正会員種別

ハピスカとよさかの正会員は、別表第１のとおりとします。
「別表第 1」
種別
年度会員

第2条

会員資格期限参加可能教室

総会議決権

入会（更新）登録完了日から、ハピスカとよさかその年度終了日（3 月 31 日）まで主催事業あり

入会手続き(１) 年度会員になるには、入会申込手続きと年度会費及び保険料の納入が必要です。
(２) 入会者が 18 歳未満の場合は、保護者の署名が必要です。
第3条

会費、保険料等(１) ハピスカとよさかの入会に際して会費及び諸費用等は別表第 2 のとおりとします。
「別表第 2」
区分

年度会費

保険料

教室参加費

中学生以下

2,000 円

800 円

金額、支払時期及び支払方法等

高校生以上 64 歳以下

3,000 円

1,850 円はハピスカとよさかが定める

65 歳以上2,000 円

1,200 円

ものとします。

※10 月以降の入会は年度会費及び保険料を半額とします。
第4条

保険(１) スポーツ安全保険に加入します。
(２) 年度会員は原則加入していただきます。
(３) 保険の補償内容は右記コードからご確認ください。
(４) 保険期間は入会（更新）登録完了日から、その年度終了日（3 月 31 日）までとします。
第5条

スポーツ安全保険
補償内容

支払い方法

(１) 会費及び諸費用の支払い方法は、指定口座からの口座振替とします。原則、現金での支払いはできません。
(２) 口座振替日は毎月 27 日とし、金融機関が休業日の場合は翌営業日とします。
(３) 振替日に残高不足だった場合は、翌月 27 日に振替とします。

第6条

会員証の発行

年度会員には、入会時（更新時）に会員証を発行します。
第7条

会員資格の喪失

年度会員が次の事項に該当するに至った場合は、その資格を喪失します。
(１) 退会届を提出した場合(２) 本人が死亡した場合(３) 本規約または定款のいずれかに違反した場合(４) 入会時に虚偽の申告をした場合(５) 正当な理由なく会費、保険料、各種参加費等を滞納し、催告を受けてもそれに応じず、納入しない場合(６) その他、ハピスカとよさかが会員として不適当と判断した場合
第8条

会員更新

会員資格期限の 1 ヶ月前に会員更新案内を行い、休会や退会の申し出がない限り、自動的に年度会員資格を更新いたします。
第9条

拠出金品の返還(１) すでに納入した年度会費及び保険料は返金しません。
(２) 講師の病気・ケガ、自然災害や不測の事態が生じ、突発的に教室が中止になった
場合、代替日を設けることができる時は原則として教室参加費は返金しません。
(３) 代替日を設けることができず、開催回数が減少した場合、すでに納入した教室参加費は返金せず、次回引き落とし分の教室参加費を減額して口座振替します。ただし、年一括支払いの教室については、原則として返金しません。
(４) テニス教室は代替日を設けることができなかった場合でも、原則として教室参加費は返金しません。
(５) 施設の工事、避難所の設置、感染症等の流行による新潟市からの休館要請・利用自粛指示等などの理由で、⻑期間会場を使用できず代替日を設けることが難しい
場合は、教室を開催できなかった回数分に応じて、教室参加費を返金します。
第10条 休会
別に定める休会届を提出した場合、任意の期間休会することができます。
(１) 月払い制の教室で 1 ヶ月間（1 日〜31 日）すべて参加されない場合、当月の口座振替から除外します。
(２) 当月 7 日までに休会届を提出ください。
第11条 退会別に定める退会届を提出した場合、任意に退会することができます。

第12条 変更の届出
会員は住所や氏名、電子メールアドレス等、ハピスカとよさかへの届出内容に変更があった場合は速やかに変更の届出を行ってください。
第13条 盗難・紛失・忘れ物等(１) 活動中に際して生じた盗難・紛失については、ハピスカとよさかは一切賠償責任の責を負いません。
(２) 忘れ物については、一定期間過ぎたものは、警察に届け出ます。
第14条 個人情報及び肖像権の使用(１) 登録した個人情報は次の内容に同意し、同意されたものについてのみ使用します。
①

受付簿に氏名、性別の記載②

ダイレクトメールなどの郵送物を送付する場合(２) 肖像権は次の内容に同意し、同意されたものについてのみ使用します。（使用の際は、個人が特定できないようぼかしや背面からの撮影等、加工や工夫を施します。）①

教室開催風景の撮影②

掲示物、広報誌、ホームページ、SNS などの写真撮影(３) 同意できない場合は、情報を表にださないよう留意します。
(４) 個人情報及び肖像権について、使用したことに対してハピスカとよさかに一切の金銭的対価を求めないこととする。
(５) 個人情報及び肖像権使用に関する同意書の提出が必要です。
第15条 有効期間
本規約の有効期間は令和 6 年 4 月 1 日から令和 7 年 3 月 31 日までとする。

教室参加に関してのお願いと注意(１) 各教室は定員制（先着順）となっており、定員になり次第申込みを締め切ります。
(２) 定員に達していない教室は体験参加を受け付けます。その後、参加される場合は、体験分も含めた参加費を納入してください。
(３) 参加費が月額払いの教室に新規で途中参加する場合は、残り回数分に応じた参加費を納入してください。
(４) 教室の録音、録画、写真撮影は、原則お断りしています。
（但し、ダンス系の教室で発表会等に参加するために振りやフォーメーションを確認する場合はこの限りではありません。その際は事前にハピスカとよさかに許可を得て、プライバシーに配慮した撮影を行ってください。なお、動画・写真を SNS 等へアップロードする行為は禁止します。）(５) 活動中に発生した急病、傷害については可能な限りの応急処置と加入保険の範囲内で対応しますが、お客様自身の過失又は既往症に起因する事故、疾病等については、主催者であるハピスカとよさかは一切の責任を負いません。
特定非営利活動法人
総合型地域スポーツクラブ
ハ ピ ス カ と よ さ か