令和 5 年度
【短期研究 2】
小児医療におけるトラウマインフォームドケアに関する研究（要旨）
小児医療においては、身体的にも精神的にもストレスの大きい治療を必要とする子どもや家族は多い。また医療従事者においても、子どもの病状の変化や死に直面することも多く、バーンアウトに至ることや組織の分断がおきることなどが知られている。トラウマに関連する影響は、子どもや家族のみでなく、医療従事者、病院組織全体へと波及する。子どもへのトラウマにならない働きかけの観点とともに、家族や医療従事者へのトラウマ予防の観点・健全な組織の構築・チーム対応やシステムを作ることの観点からもトラウマインフォームドケアの広がりが必要とされる。本研究では、現在小児医療において行われているトラウマインフォームドケアの取り組みについて文献的に調査・考察を行うことで、今後の小児医療におけるトラウマインフォームドケアという概念のより有効なアプローチ方法について明らかにすることを目的とした。
日本語の文献調査においては、子どもの精神医療においてトラウマインフォームドケ
アの概念が浸透しつつあることがうかがえた。また、小児病院の虐待対応の分野からの提言もあり、広まりのきっかけとなる可能性が示唆された。海外の文献調査においては、
2010 年代後半から文献数の顕著な増加があり、分野は一般小児科、NICU、小児救急など多岐にわたっていた。近年はトラウマインフォームドケアの実施の必要性を前提条件
として、ツールの開発や小児科医師、看護師など小児医療に関わるスタッフに対する教育においても試行錯誤が行われていることが明らかになった。米国を中心にトラウマイ
ンフォームドケアを念頭に置いたケアが求められ、実践に移行している時期であると思われた。日本においても、今後は子どもの医療全般においてトラウマインフォームドケ
アの概念を取り入れる新たな取り組みが必要となると思われる。

研究体制：三宅和佳子、亀岡智美、加藤寛－ 15 －

Ⅰ．はじめに
小児医療においては、長期入院や身体的にも精神的にもストレスの大きい治療を必要とする子どもや家族は多い。また医療従事者においても、子どもの病状の変化や死に直面することも多く、バーンアウトに至ることや組織の分断がおきることなどが知られている。トラウマに関連する影響は、対象の子どもや家族のみでなく、医療従事者、病院組織全体へと波及する。従来から多くの子ども病院においては子どもにとって入院や治療そのものがトラウマとならないような働きかけを継続してきたが、今後は子どもへのトラウマにならない
働きかけの観点とともに、家族や医療従事者へのトラウマ予防の観点・健全な組織の構築・チーム対応やシステムを作ることの観点からもトラウマインフォームドケアの広がりが必要とされる。
そこで本研究では、現在小児医療において行われているトラウマインフォームドケアの取り組みについて文献的に調査・考察を行うことで、今後の小児医療におけるトラウマイン
フォームドケアという概念のより有効なアプローチ方法について明らかにすることを目的
とした。
Ⅱ．方法
文献選定のプロセス
Ⅱ-１．日本語の文献選定のプロセス
学術情報データベース CiNii を利用して文献検索を行った。
「トラウマインフォームドケ
ア」and「小児」and/or「子ども」and/or「医療」を検索キーワードとして、２０００年から２０２４年１月までに公表された文献を検索した。重複して検索されたものを削除し、タイトルの精査を行い子どもの医療に関連する文献を選定した。２０２４年１月１９日時点
においてデータベース検索により抽出された文献は４１本であり、選定された文献は９本であった。対象となった研究論文に関して、著者(出版年)、タイトルをまとめた。（表１）
表 1 日本語の文献の調査
著者(出版年）

タイトル

亀岡（2019）

逆境的環境で育った子どもへの治療的関わり～トラウマインフォームドケアの視点から～杉山（2020）

トラウマインフォームドケア“問題行動”を捉えなおす援助の視点

亀岡（2020）

小児精神神経科領域とトラウマインフォームドケア

海野（2021)

子ども専門病院での心理士による虐待対応院内システムづくり
─トラウマインフォームドケア・システムアプローチからの振り返り─

亀岡（2021）

マルトリートメントを受けた子どもへのトラウマインフォームドケア

三宅（2021）

小児期逆境体験(ACE)が子どもの精神発達に与える影響

八木（2021）

特集 いじめと精神医学 いじめ被害を受けた児童思春期の子どもへのケア

八木（2021）

子どもの被災と支援 : 東日本大震災から10年を振り返って

今村ら（2022）

児童精神科医と学校との連携ー神経発達症を中心にー－ 16 －

Ⅱ-2．海外の文献選定のプロセス
PubMed を 利 用 し て 文 献 検 索 を 行 っ た 。「 trauma-informed care 」 and 「 child 」 and「pediatrics」を検索キーワードとして、２０００年から２０２３年に公表された文献を検索し、２０００年から２０２３年まで、各々１年間の文献数を調査した。さらに、２０２３
年に公表された文献について重複して検索されたものを削除し、タイトルと抄録の精査を行い子どもの医療に関連する文献を選定した。２０２４年１月２６日時点においてデータ
ベースより抽出された文献は４９本であり、選定された文献は２８本であった。その中で特に小児医療臨床に関する内容であると判断した１０文献を詳細なレビューの対象とした。
対象となった研究論文に関して、著者（出版年）、国籍、診療科、対象、目的／方法、主な
結果／考察をまとめた。（表２）
表２ 海外の文献の調査
著者(出版年）／国籍

診療科

対象

Lewis et al.,(2023)10) 小児科
USA

患者：子どもScott et al.,(2023)11） 小児科
USA

患者：子どもHasselmo etal.,(2023)12）
USA

小児精神科

Malin et al.,(2023)13） 周産期（NICU）
USA

目的／方法

患者：子ども患者：（子ども・妊産婦）・家族

主な結果／考察

米国小児科学会は、すべての小児 ACEsスコアは予防以外の外来受科医に対して、スクリーニングや 診、処方箋の記入、および医療全体の利用の多さと関連しており、リスクのある集団の特定を通じて、小児期逆境体験（ACEs）の影 ACEsスコアが最も高い小児では、響の緩和を含むトラウマインフォー ACEsスコアがゼロの小児に比べムドケアを実施する準備が整って て、適応障害の発生率が4倍、注いることを推奨している。3～5 歳 意欠陥行動が2倍高く、ACEsリス
クスクリーニングと医療利用およの子どもを持つ低所得家庭（N = 1647）を保険記録にリンク び診断との関連が観察された。
させ、ACEsの数（FMI-ACEsスコア）と医療利用および健康転帰との関連を検討した。
小児科におけるトラウマインフォー スクリーニング・ツールはトラウ
ムドケア（TIC）アプローチの進 マに関連する症状を明らかにする化を要約し、小児の肥満管理にお 可能性があるが、それには限界がいてこのレンズを使用し、患者と あり、TICを成功させるには、医家族全体を治療することの重要性 療提供者のトレーニングを含む統を 強調し 、医 療者 がTICを療診 に 合された医療システムと地域の取り入れるための推奨事項を提案 パートナーとの協力が不可欠である。
する。
入院中の小児や若い青年のために コミックブックにおいて、他の情報とともにトラウマインフォーム
開発した新しい治療的コミック
ブック「A Hero's Journey」は、 ドケアについての情報も含まれて入院体験を通して患者を解明し、 いる。まだ経験的に検証されてはガイダンスを提供し、交流と社会 いないが、看護及び治療的レクリ化を促進し、スキル構築のための エーションの指導者に、救急外来
足場を提供し、退院後に前進する に到着してから、入院、退院に至準備をさせることを目的としてい るまで、救急処置室や社会復帰の場で使用することを勧める。
る。
新生児集中治療室（NICU）でのケ NICUでの入院は、より悪い健康転
アを必要とする乳幼児とその家族 帰のリスク上昇をもたらす最初のは、生後間もない時期に大きなス ACEs、または潜在的な追加ACEsとトレスとトラウマを経験すること 考えられる。安全で安定した養育が多く、乳幼児と家族の転帰を悪 関係を促進し、トラウマに配慮し化させるリスクが高まる。世代間 たケアと個別の発達ケアを実施することで、NICUにおけるストレスのストレス、痛み、有害ストレス、両親の分離、乳幼児と家族の の悪影響を緩和出来る可能性があ
生涯にわたる健康と発達の転帰な る。
どの複雑な相互作用を考慮した臨床ケアと研究の指針となる枠組みが必要である。乳幼児の神経発達の転帰と親の愛着に焦点を当てた臨床実践と研究を導くための使用可能な構造として、Adverse
Childhood Experiences（ACEs）の枠組みをNICUのケアに適用する。

－ 17 －

周産期

Johnson etal.,(2023)14）
USA

Dewan et al.,(2023)19） 小児科
CanadaWeaver et al.,(2023)15）小児科
USA

Cerny et al.,(2023)16） 小児科
USA

Cuneo et al.,(2023)17） 小児科
USA

Kassam-Adamsal.,(2023)18）
USA

et

小児科

関係者の意見、専門家の意見、お トラウマインフォームドケアは、よび入手可能なエビデンスをもと たとえ患者が過去や現在の逆境をに、産科臨床医が妊産婦ケアにお 明確に開示しなかったとしても、いて、妊娠中の患者の過去および 逆境やトラウマに積極的に対処し、現在の逆境やトラウマについて尋 癒しを支援することができる普遍
ね、対応するための推奨事項を提 的な介入である。このような実践
は、臨床研修や研究を増やすこと示する。
によって、またトラウマに配慮したアプローチを広く採用し、専門分野を超えて協力することによって、さらに発展・改善されるであろう。
家族：医療的複雑性 小児科医療における医療的ストレ 親は、(a)CMCの親という特殊な状
況、(b)傷ついたり癒されたりす
ス(PMTS：Pediatric medical（CMC：children
traumatic stress） の経験と医 る医療者との相互作用、(c)トラwith medical
complexity）を有す 療環境における潜在的な要因につ ウマを引き起こすシステム要因な
ど、PMTSに影響を与えるさまざま
いて、半構造化面接を行った。
る子どもの親22名
な出来事や状況を経験していた。
トラウマインフォームドケアの実
践の統合を支援し、PMTSに対する認識を高め、親のメンタルヘルス
サービスを提唱することは、親と家族をよりよく支援する可能性がある。
小児科医は、家族中心の、文化的家族死亡が慢性疾患によるものであに謙虚な、トラウマに配慮したア
れ、それまで健康であった乳幼児、小児、思春期の子どもの突然 プローチによって、子どもの死後の喪失であれ、子どもの死は強い の家族単位を支援する重要な役割
ストレスとトラウマを伴う出来事 を担っている。加えて、小児科医
は、兄弟を支援し、悲嘆の間に家である。小児科医に、子どもを失った後の悲嘆、死別、喪に服す 族が兄弟のニーズを理解するのをことに関する最新のエビデンスの 助ける重要な役割を担っているとレビューと、家族介護者、兄弟姉 もしている。小児科医が文化的な妹、子どもの地域社会を支援する 配慮をもって家族を支援する方法
ための実践的指針を提供すること が提案され、地域社会におけるその他の有用なリソースが記載されを目的とする。
ている。
医療従事者（18名） トラウマに配慮した教育的介入を 量的データはプログラム前後で統実施した後の、トラウマに配慮し 計的に有意な改善が見られた。質たケアに関する知識、行動、態度 的なテーマは量的な所見と一致しており、知識によるエンパワーメの変化を理解すること。
ントの感覚や、トラウマインフォー
ムドケアのアプローチを実施する上での体系的な課題に対する認識の向上を示していた。
医療従事者（304名） （1）PMTS（医療外傷性ストレ
99％がPMTSが患者の健康に影響をス）が小児に発症した慢性疾患患 与えると回答した。治療の延期
者の医療に及ぼす影響についての （n=98[32％]）や投薬計画の変更
認識（n=88[9％]）が、などの医療計（2）PMTSの予防、治療、カウン 画の変更を報告した。また、PMTS
セリングに関する自己報告による が患者の医療ケアプラン実施にマ
能力と実践
イナスの影響を与えた（n=208（3）これらを実践することへ影 [68％]）と報告した。患者のスト響を及ぼす障壁についての認識レスを軽減すること（n = 292
ｰ を調査し、PMTSへのアプ[96%]）とPMTS評価を実施するこ
ローチについて情報を提供する。 と（n = 268 [88%]）に同意した
ものの、PMTSに焦点を当てたトラ
ウマインフォームドケアを実施しているものはほとんどいなかった。
実施に対する障壁としては、研修が十分でないこと、臨床における応用が不十分であること、メンタ
ルヘルス専門家へのアクセスの不足が挙げられた。
医療従事者：
小児患者や家族にとって、蘇生術 家族中心ケアとトラウマインフォー
小児科スタッフは医学的・心理学的に重大な影響 ムドケアの中核となる領域観察可を及ぼす非常にストレスの多い経 能なエビデンスに基づく実践を特定、観察チェックリストを作成し験となりうる。医療チームが患者・家族中心のケアやトラウマに 試験的に実施した。 観察チェッ配慮したケアを行うことで、心理 クリストを小児の蘇生をビデオで的後遺症を軽減できる可能性があ 確認する際に使用することが出来
るが、効果的な家族中心の行動や た。患者・家族中心のケアやトラウマに配慮したケアを通じて患者
トラウマに配慮した行動について、観察可能で指導可能な具体的 の転帰を改善するための訓練や実な指示はほとんどないと延べ、こ 施努力のためのツールを提供するのギャップに対処するための枠組 ことが出来る。
みとツールを開発することを目的とした。
患者：妊産婦－ 18 －

Ⅲ．結果
Ⅲ-1
日本語の文献の調査
子どもの精神科に関する文献が８本 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)、子ども専門病院に関する文献が１本 9)であった。子ども専門病院に関する文献において、海野(2021)では２０００年に行われた子ども専門病院での心理士による虐待対応院内システムづくりをトラウマインフォーム
ドケアから振り返り、今後この概念が定着し洗練されたシステムの伝達により、運営者らを含みこの領域で生きる人間が断裂や孤立無援感など守られていくことを願う、と記されておりシステムづくりにおいてトラウマインフォームドケアの概念を取り入れることを述べている 9)。一方、子ども専門病院における身体科医療臨床に関する論文は選定されなかった。
そのため、より幅広く子どもの医療に関する文献検索を行うため、海外の文献検索を行った。
Ⅲ-2
海外の文献の調査
２０００年から２０２３年まで、各々１年間の文献数の調査（図１）２０００年代には論文は検索されなかった。２０１０年代前半には文献が検索されるようになり、２０１０年代後半より顕著な増加を示した。２０２０年は微減していたが、おおむね増加傾向を示していた。
図１ PubMed 検索された文献数－ 19 －

２０２３年に公表された子どもの医療に関連する２８文献の調査
診療科
小児科全般関連１５本、小児病棟・NICU 関連４本、小児救急関連４本、小児精神科関連２本、小児科クリニック関連１本、周産期関連１本、小児科医療保健制度関連１本、移民の小児医療関連１本であった。
国籍
アメリカ合衆国２５本、カナダ１本、台湾１本、トルコ１本、であった。
小児医療臨床に関する内容であると判断した１０文献（表２）国籍
アメリカ合衆国９本 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18)、カナダ１本 19)であった。
診療科
小児科７本 10) 11) 19) 15) 16) 17) 18)、小児精神科１本 12)、周産期（NICU）１本 13)、周産期（妊産婦）１本 14)であった。
対象
患者：子ども３本 10) 11) 12)、患者：（子ども・妊産婦）・家族１本 13)、患者：妊産婦１本 14)、
家族２本 15） 19)、医療従事者３本 16) 17) 18)であった。
目的／方法
子どもの小児期逆境体験（Adverse Childhood Experiences：ACEｓ）と医療利用および健康転機の関連の調査 10)、小児科における小児の肥満へのアプローチにトラウマインフォー
ムドケアを診療に取り入れるための推奨事項の提案 11)、小児精神科における入院中の小児や若い青年のために開発した新しい治療的コミックブックにトラウマインフォームドケアの情報を含むこと 12)、NICU に ACEｓ（小児期逆境体験）の枠組みを適用すること 13)、妊産
婦ケアにおいて過去及び現在の逆境やトラウマについて尋ね配慮すること 14)、小児科医療における小児医療外傷性ストレス (Pediatric Medical Traumatic Stress：PMTS） の経験と医療環境における潜在的な要因についての調査 19)、小児科医に実践的指針を提供するための子どもの死を経験した家族の調査 15)、小児科スタッフにトラウマに配慮した教育的介入を実施した後のトラウマに配慮したケアに関する知識・行動・態度の変化を理解すること
16)、小児科スタッフへの PMTS（小児医療外傷性ストレス）の認識・実践・障壁などについての調査 17)、小児科スタッフが患者・家族中心のケアやトラウマに配慮した行動をするためのツール開発 18)であった。
主な結果／考察
ACEs（小児期逆境体験）リスクスクリーニングと医療利用および診断との関連が観察された 10)、トラウマインフォームドケアを成功させるには医療提供者のトレーニングを含む統合された医療システムと地域のパートナーとの協力が不可欠である 11)、トラウマインフォ
ームドケアを含むコミックブックを看護及び治療的レクリエーションの指導者に救急外来－ 20 －

に到着してから入院・退院に至るまで救急処置室や社会復帰の場で使用することを勧める
12)、NICU においてトラウマに配慮したケアと個別の発達ケアを実施することでストレスの悪影響を緩和出来る可能性がある 13)、妊産婦のケアにおいてトラウマインフォームドケア
はたとえ患者が過去や現在の逆境を明確に開示しなかったとしても逆境やトラウマに積極的に対処し癒しを支援することができる普遍的な介入である 14)、複雑な医療を受ける子どもの親は PMTS（小児医療外傷性ストレス）に影響を与えるさまざまな出来事や状況を経験しており、トラウマインフォームドケアの実践の統合を支援し、PMTS（小児医療外傷性ストレス）に対する認識を高め、親のメンタルヘルスサービスを提唱することは、親と家族をよりよく支援出来るようになる可能性がある 19)、小児科医は、家族中心の文化的に謙虚なトラウマに配慮したアプローチによって、子どもの死後の家族を支援する重要な役割を担っている。加えて、小児科医は兄弟を支援し悲嘆の間に家族が兄弟のニーズを理解するのを助ける重要な役割を担っている 15)、医療スタッフに対するトラウマインフォームドケアの教育に関する文献では、トラウマに配慮した教育的介入を実施した後にプログラム前後で有意な改善がみられた 16)、医療スタッフへの PMTS（小児医療外傷性ストレス）に焦点を当てたトラウマインフォームドケアについては実施しているものはほとんどいなかったとし、障壁として、研修が十分でないこと、臨床における応用が十分でないこと、メンタルヘルス
専門家へのアクセスの不足を挙げた 17)、蘇生において医療スタッフが患者・家族中心のケアとトラウマインフォームドケアについてエビデンスに基づいて観察チェックリストを作成し試験的に実施した結果、６つの要点が特定された 18)などであった。
Ⅳ．考察
本研究では、小児医療にトラウマインフォームドケアを取り入れるために日本及び海外の文献検索を行うことで、現状を把握し今後の取り組みを探索することを目的とした。日
本語の文献検索においては、子どもの精神科分野における文献が検索の多くを占め、精神科分野においてはトラウマインフォームドケアの概念が浸透しつつあることがうかがえた。
子どもの精神科においては、虐待を受けた子どもなどトラウマを抱える子どもとの関わりが多く必要性を強く感じる機会も多いと思われること、子どもの福祉分野におけるトラウマ
インフォームドケアの概念の広がりもあり共通認識が得やすいことなどが理由として考えられた。また、成人の精神科医療においてトラウマインフォームドケアの概念は、一足先に紹介され広がりつつあることも関係しているのではないかと思われた 20)。子ども専門病院に関する文献 9) は、虐待対応院内システムづくりへのトラウマインフォームドケアの振り返りであり、小児医療において虐待対応の分野から提案されており、広まりのきっかけとなる可能性が示唆された。
海外の文献検索においては、２０１０年代後半から顕著に文献数が増加しており、１０年余りで小児医療においてトラウマインフォームドケアの概念が広く浸透したことがうかがえた。２０２３年の文献検索においては、一般小児科、NICU、小児救急など多岐にわたって－ 21 －

おり小児医療全体にトラウマインフォームドケアの概念が広がってきていると思われた。
Lewis et al., (2023) 10)では、米国小児科学会は、すべての小児科医に対して、スクリー
ニングやリスクのある集団の特定を通じて、ACEs（小児期逆境体験）の影響の緩和を含むト
ラウマインフォームドケアを実施する準備が整っていることを推奨していると述べられているように、米国小児科学会は２０２１年８月に子ども医療にトラウマを配慮したケアを取り入れるよう提言を行っている 21)。小児科領域において、米国を中心としてトラウマイ
ンフォームドケアを念頭に置いたケアが推進されてきていると思われた。
小児医療臨床についての内容であると判断した文献をカテゴリーで分類したところ、小児科患者のトラウマインフォームドケアに関連する調査 10)、小児科スタッフに対する教育に関する文献 11) 15) 16) 17) 18)、小児科入院患者の両親の PMTS（小児医療外傷性ストレス）とトラウマインフォームドケアの実践に関する文献 19)、小児精神科患者へのトラウマインフォームドケアに関連する対応に関する文献 12)、周産期・NICU のトラウマインフォームドケ
アに関する文献 13) 14)であった。トラウマインフォームドケアの実施の必要性を前提条件として、ツールの開発や小児科医師、看護師など小児医療に関わるスタッフに対する教育においても試行錯誤が行われていることが明らかになった。
Scott et al., (2023) では、肥満について医療者がトラウマインフォームドケアを診療に取り入れることを推奨している 11)。小児科の治療において小児科医がトラウマインフォ
ームドケアの考えを治療に取り入れる必要性を記しており、小児科医をはじめとする医療者へトラウマインフォームドケアの概念が広く認知されていると思われた。このことは、他にも小児科スタッフに対する教育に関する文献が複数検索されたことなどから、米国では教育や研修などが充実してきていることの結果とも考えられた。
Weaver et al., (2023) は子どもの死後の家族におけるトラウマインフォームドケアに関して述べている 15)。医療の進歩により子どもの死亡率は低下したとはいえ、小児医療においても避けられない問題である。また、子どもの死後の家族のケアにトラウマインフォー
ムドケアを取り入れることにより、家族のみでなく医療者にとってもトラウマインフォー
ムドな対応が出来る可能性が示されている。家族支援についてのトラウマインフォームドケアの視点は、今後特に必要とされる分野と考えられる。日本においては、小児医療においては、子どもへの関わりには従来から重きを置いてきたが、養育者、特に母親に関しては「無理をして当たり前」との認識は強かった。子どもが入院すると「付き添うべきだ」「病気の子どものために母親の生活は変えるべきだ」と、医療従事者も母親も無意識に考えていたことが多かったのが実情である。だからこそ、時にはそうでない養育者には非難の目が向くこともあり、母親の自責の念や医療従事者への反発にもつながったように思う。Dewan etal., (2023) では、親のメンタルヘルスサービスを提唱することは、親と家族をよりよく支援する可能性がある、と述べている 19)。家族に関してもトラウマインフォームドケアの視点を持って関わる工夫が求められてくると思われた。
このように、海外の文献調査においては、トラウマインフォームドケアを念頭に置いたケ－ 22 －

アが求められ、特に米国においては明文化され実践に移行している時期であると思われた。
日本においても、今後は子どもの医療全般においてトラウマインフォームドケアの概念を取り入れる、新たな取り組みが必要となると思われた。
最後に、今回の検索の課題として、pediatrics を検索キーワードとしたため、子どもの精神科に関する論文は検索数が少なかったことが考えられる。精神科医療においてはすでに、より広くトラウマインフォームドケアの概念が浸透していることが推測される。小児身体医療とともに、子どもの医療全般においてより概念が広がることが望まれる。

引用文献
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