Exclusive Use of Woman Health Questionnaire (婦人科問診)
QuestionⅠ About gynecology
Ⅰ-1 Have you had a check up for uterine cancer?
これまでに子宮頚がん検診を受けたことがありますか□□

Within 1 yr（1年以内にある）
More than 2yrs ago（2年以上前にある）□□

Within 2 yrs（2年以内にある）
No（いいえ）＜Question about your menstruation＞＜月経についての質問＞

Ⅰ-2 ① Have you reached menopause?

閉経していますか□ Yes □ No
Ⅰ-2 ② Please enter your age at menopause.
（years old

閉経時の年齢を入力してください）＜If you are not menopausal, please answer questions 2 ③ 〜 I 2 ⑦＞
閉経していない方は、Ⅰ-2 ③ 〜 Ⅰ-2 ⑦ についてお答え下さい

Ⅰ-2 ③ Are you currently taking any hormonal drugs in gynecology care?
(estrogen , progesterone ,etc）
月経コントロール中ですか。（例；低容量ピルやジェノゲストなどのホルモン剤で治療中）□ Yes □ No
Ⅰ-2 ④ Start of last menstrual period
最終月経の開始日⑤ End date of last menstrual period 最終月経の終了日⑥ Duration of last 最終月経の期間④ Frommonth（）day（）⑤ Until month（）day（）⑥ For（）days

Ⅰ-2 ⑦ About menstrual cycle□

Regular periods（規則的）月経周期についてお答えください□

Irregular periods（不規則）Ⅰ-3 ① Are you pregnant or possibly pregnant?

妊娠または、妊娠の可能性はありますか□ Yes □ No
Ⅰ-3 ② Have you ever had sexual intercourse ?

□ Yes □ No

性交渉の経験はありますか＜Question about your ｐregnancy History＞＜妊娠と出産の回数についての質問＞

Ⅰ-3 ③ How many times have you become pregnant and given birth?
妊娠の回数を教えてください

Pregnancies （times.) 妊娠回数

Ⅰ-3 ④ Have you ever had C-sections?

Childbirths （times.) 出産回数

帝王切開歴はありますか□ Yes □ No
Ⅰ-3 ⑤ Please record the number of C sections.
（回数を教えてくださいtimes.) 回数

Ⅰ-4 Do you have limited range of motion around the hip joint?

開脚制限はありますか□ Yes □ No
Ⅰ-5 Subjective symptoms□□□□

Nothing particular（特になし）
Vaginal discharge（おりもの）
Abdominal pain（下腹部痛）
Premenstrual syndrome（月経前不調）

Ⅰ-6 Medical record□
□□
□
□
□

自覚症状についてお答えください□□□□

Abnormal bleeding（不正出血）

□□□□
□
□

Uterine myoma（子宮筋腫）

Genital itching（陰部のかゆみ）
Menstrual pain（月経痛）
Menopausal disorder（更年期不調）

既往歴

Nothing particular（特になし）
Endometriosis（子宮内膜症）
Uterine polyp（子宮頸管 ポリープ）
Cervical cancer（子宮頸がん）
Ovarian cyst.（卵巣のう腫）
Breast cancer（乳がん）

Uterine adenomyosis（子宮腺筋腫）
Cervical dysplasia（子宮頸部異形成）
Corpus uteri cancer（子宮体がん）Overian cancer（卵巣 がん）
others（その他）

Ⅰ-7 Have you undergone total hyste rectomy?

子宮の全摘手術を受けましたか□ Yes □ No
Ⅰ-8 Have you undergone menopausal replacement therapy?

□□

Yes
No（□

under treatment（治療中）□ホルモン剤の治療歴はありますか

After treatment（治療後））Question2 About mammary glands
Ⅱ-1 Have you had a breast cancer screening?
これまでに乳がん検診を受けたことがありますか□□□□

Within 1 yr（1年以内にある）
More than 2yrs ago（2年以上前にある）＜Question about your symptoms＞

Within 2 yrs（2年以内にある）
No（いいえ）＜自覚症状についての質問＞

Ⅱ-2 ① Are you currently breastfeeding ?

現在授乳中ですか□ Yes □ No
Ⅱ-2 ② Do you have a lump in the breast?

乳房にしこりがありますか□ Yes □ No
Ⅱ-2 ③ Do you have any discharge from your nipples?

乳首から分泌物がありますか□ Yes □ No
＜Question about your ｍedical record ＞＜既往歴についての質問＞

Ⅱ-3 ① Have you been diagnosed with or treated for the following diseases?
該当する項目にチェックをつけてください□□□□□

Nothing particular（特になし）
Breast cancer（years old）（乳がん）

Fibroadenoma（years old）（線維腺腫）

mastopathy（other disease（years old）（乳腺症）
years old）（その他）

Ⅱ-3 ② If you chose <other> , please fill out the diagnosis.
「その他」の既往歴を入力した方のみ、病名を入力してください

Diagnosis（）病名＜Question about your ｔreatment history ＞＜治療歴についての質問＞

Ⅱ-4 ① Have you ever had breast augmentation or reconstructive surgery?
今まで乳房の豊胸手術、または再建手術を受けたことがありますか□ No（いいえ）□ More than 1yrs ago（1年以上前にある）□

Within 1 yrs（1年以内にある）

Ⅱ-4 ② If you selected <yes>in Ⅱ−4① , please fill out the type of surgery.
乳房の豊胸手術または再建手術を受けたことがある方は手術の種類をご入力下さい□Breast augmentation（豊胸手術）

□Reconstructive surgery for breast cancer （乳がんによる再建手術）

Ⅱ-4 ③ Please fill out the type of breast augmentation surgery.
「豊胸手術」と答えた方は、術式をお答えください□

Silicone Gel bag（シリコンバック）□others（その他）＜Question about your family history ＞□

Hyaluronic acid injection or Fat grafting（ヒアルロン酸または脂肪注入）＜家族歴についての質問＞

Ⅲ-1 Have any family or relatives had ( the following ) breast cancer?
血縁の女性の方で乳がんの方はいらっしゃいますか□ None or Unknown（該当なし）□ Grandmother（祖母） □ Mother（母親）□ Sister（姉妹）□ Aunt（叔母）□Daughter（娘）Ⅲ-2 Have any family or relatives had ( the following ) ovarian cancer?
血縁の女性の方で、卵巣がんの方はいらっしゃいますか□ None or Unknown（該当なし）□ Grandmother（祖母） □ Mother（母親）□ Sister（姉妹）□ Aunt（叔母）□Daughter（娘）