ISSN 1880‒2109

Number 15, 2019

心的トラウマ研究Japanese Bulletin of Traumatic Stress Studies

第心的トラウマ研究
第15号

号

15

令和

CONTENTS

令和2年1月年

2

月

1
A literature review on empirical evidence of complicated grief in Japan and qualitative analysis for case

巻 頭 言… ……………………………………………………………………… 加藤寛

reports among Japanese bereaved［研究論文］

Eizaburo TANAKA●日本における複雑性悲嘆の実証研究に関する文献検討とA study on the effectiveness of Psychological First Aid e-Orientation

症例報告の質的内容分析……………………………………………………… 田中

Atsuro TSUTSUMI

英三郎

1

敦朗

11

●災害時の障害者の権利をめぐる国際動向… ………………………………… 井筒節

17●精神保健医療分野における受援についての課題… ………………………… 福井

貴子

27

茉子

37

●心理的応急処置（PFA）e-Orientation 版の有効性に関する研究… ……… 堤

Global State of the Rights of Persons with Disabilities in Humanitarian Action
Takashi IZUTSU［資料論文］

Issues related to accepting support in the mental health field during disasters
Takako FUKUI●一時保護を利用する DV 被害女性のA review of research on the mental health of womwn in domestic violence shelters
Mako

精神的健康に関する文献レビュー……………………………………………… 桃田

MOMODA［総説］

The bereavement experience with siblings due to crime damage: A systematic review●犯罪被害によるきょうだいとの死別体験に関する研究の動向………………… 赤田 ちづる

Chizuru AKATA

坂口

Yukihiro SAKAGUCHIEMDR therapy for the PTSD patient with Developmental Disorder - Case Study -Itsuko SUZUKI

Official Journal of Hyogo Institute for Traumatic Stress
ISSN 1880‒2109

兵庫県こころのケアセンター

difficulties

47

美菜子

57

逸子

67

［症例報告］

Minako OHTSUKA
Narrative Exposure Therapy for the treatment of complex PTSD with attachment related emotion regulation

幸弘●発達障害をベースに持つ PTSD 患者に対する EMDR の試み 症例研究…… 大塚●アタッチメントの問題を背景に持つ Complex PTSD 症状へのナラティヴ・エクスポージャー・セラピー… …………………………………… 鈴木

兵庫県こころのケアセンター研究紀要

Official Journal of Hyogo Institute for Traumatic Stress心的トラウマ研究第15号

令和2年1月兵庫県こころのケアセンター研究紀要

Official Journal of Hyogo Institute for Traumatic Stress巻頭言
災害復興期は創意工夫で大災害からの復興過程は長く、様々な分野で被災者のニーズに合わせた支援活動が必要となる。
既存のサービスが役立たないことも多く、創意工夫を凝らすことが重要になる。阪神・淡路大震災
では、当時の貝原知事が提唱した「創造的復興」という言葉が、行政として可能な限りの創意工夫を考える上での旗頭となった。たとえば、中規模以上の仮設住宅には住民同士のつながりを強めるための集会場が作られ、「ふれあいセンター」と名付けられた。また、県外被災者への支援のために「ふるさとひょうごキャラバン隊」という活動が行われ、多くの被災者が住んでいた県外の公営住宅などに、実際に兵庫県の職員が赴き相談に応じるなどした。そのほかにも中高年の就労を促進
する「いきいき仕事塾」、在野の看護師を活用し地域での健康意識を高める活動をした「まちの保健室」、被災した児童へのきめ細かい支援を行うために加配された「教育復興担当教員」、そして、
過去の災害では取り組まれることのなかった精神保健活動を展開するために作られた「こころのケ
アセンター」など、さまざまな創意工夫が行われていた。
未曾有の広域災害であった東日本大震災でも、発災以降、さまざまなレベルで新たな視点に立った活動が展開されてきた。地域保健や精神保健の分野では、まず各県ともに被災者の大規模な健康調査を行っており、そこから抽出されたハイリスク者への対応を、心のケアセンターや生活援助員などの新たなマンパワーを活用しながら行ってきた。特に、20 万人規模の県民健康調査を行ってきた福島県は、被災者が広域に散らばっているという状況を克服するために、福島県立医大に設置された「こころの健康支援チーム」が電話をかけ、状況確認と相談に応じるという、これまでにない取り組みをしている。同時に医大の教員で構成された「放射線健康相談チーム」が地域に出向き、放射線に関する情報を伝え、個別相談に応じている。これらは、新たなアウトリーチの形といえるだろう。
いくつかの地域では市町村の保健師が中心となって、健康リスクの高い被災者の個別支援だけでなく、地域全体のメンタルヘルスに関する意識を高める活動が行われている。たとえば、宮城県女川町の「こころとからだとくらしの相談センター」の設置、宮城県南三陸町の「健康づくり隊」活動、岩手県陸前高田市の「はまってけらいん、かだってけらいん運動」など、地元に密着した地域
保健活動が展開されている。また、宮城県石巻市の「からころステーション」、福島県相双地域の「なごみ」など、民間団体も長期に支援を提供するなど、創意工夫に溢れた活動が展開されてきた。
政府は復興期間を当初は 10 年と定めたが、平成 31 年 3 月に新たに「復興・創生期間」として、さまざまな分野での事業を延長するとしており、健康・生活支援の重要な要素として「心の復興」という言葉を用いて、これまでの事業の延長、新たな事業の展開などを行うとしている。岩手県では被災した子どもたちの支援と臨床から、「いわてこどもケアセンター」が発展的に設立され、すでに積極的な臨床活動を行っている。また、震災後に新たに設置された心のケアセンターの継続を検討している県もある。今後、どのような創意工夫が行われるのか、注目したい。
兵庫県こころのケアセンター

センター長

加藤

寛

心的トラウマ研究第 15 号：1-10,2020

日本における複雑性悲嘆の実証研究に関する
文献検討と症例報告の質的内容分析
田中英三郎
兵庫県こころのケアセンター
目的－本研究の目的は、日本の複雑性悲嘆に関する実証研究の現状と複雑性悲嘆患者の臨床症状の表現形式
を明らかにすることである。
方法－ Pubmed 及び医中誌を用いた文献レビュー及び複雑性悲嘆の症例報告を対象とした質的内容分析を実施した。
結果－合計 50 本の論文がレビュー対象となり、うち 13 本の症例報告が質的内容分析の対象となった。
レビュー
からは、複雑性悲嘆の有病率、関連要因、診断的妥当性、予備的心理療法の効果が明らかになった。質的内容
分析からは、複雑性悲嘆の表現型として抑うつ、自責感、悲しみ、PTSD 症状などが高頻度で認められた。それ以外にも、身体化、自殺関連事象、解離、幻覚及び空想なども認められていた。
考察－今後は長期的な予後を明らかにするための前向きコホート研究と日本の文化に根付いた複雑性悲嘆の臨床的特徴を明らかにするためのインタビュー調査などが必要と考える。
Keywords：複雑性悲嘆、死別、遺族、質的内容分析

2013 年に改訂された DSM-5 では、持続性複I. はじめに雑 死 別 障 害（Persistent Complex Bereavement

愛する者との死別は人生における最もストレ

Disorder） と い う 臨 床 単 位 が、 新 た に 検 討 す

スフルな出来事の 1 つであり、心身の健康状態

べき課題として取り上げられた 2）。また 2018に多大な影響を与えうる。死別後に起こってく年 に 公 表 さ れ た ICD-11 で は 持 続 性 悲 嘆 障 害る心の反応は「悲嘆」と呼ばれ、ショック、無（prolonged grief disorder）として正式な医学診

感覚、否認、絶望、無力感、恐れ、不安、悲し

断に組み込まれている 3）。悲嘆が慢性化し病理み、思慕、怒り、後悔、自責などが出現しうる。

化した状態を表す用語は、上述の通り様々に提大切な人を喪う悲しみは誰しもが経験すること唱されており、未だにコンセンサスは得られてであり、悲嘆反応自体は喪失体験に伴う自然ないないため、ここではこれまで臨床的に最も幅心の変化と言えるだろう。一般的に悲嘆反応は、広く用いられてきた「複雑性悲嘆」を採用する

周囲に支えられながら喪の過程が進むにつれてこととする。

次第に和らいでいくと考えられてきた。しかし日本の疫学研究によると、複雑性悲嘆は一般ながら、1990 年代以降、老年期の配偶者との死

人口の 0.7-2.4% に認められている 4,5）。また、別研究、戦争や災害という外傷体験になりうる

複雑性悲嘆は診断学的にうつ病や PTSD とも死別状況下での遺族研究などから、病的な悲嘆

区別されうることも明らかになっている 6）。海が長期に持続することが明らかになり、遷延性

外では、複雑性悲嘆に対する有効な心理療法

悲嘆障害、複雑性悲嘆、トラウマ的悲嘆などののプログラムが既に報告されている 7）。国内で呼称が提唱されるようになってきた 1）。

も、Asukai や Nakajima が Shear の複雑性悲嘆―1―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

に対する治療法を修正した悲嘆治療プログラム

ケートの自由記述や日記文などのすでに記述さ（Asukai の TGTP や Nakajima の J-CGT） を 開れたテキストの分析に適用でき、テキストの中発し、有望な治療結果を示しているで何が語られているのかを知るために利用でき

。

8,9）

しかし、日本での複雑性悲嘆の研究は端緒にる 10）。本研究でも既に記述された症例報告の文

ついたばかりであり、国内の実証研究を系統的

章を解析対象とするため、質的内容分析が適切にまとめたレビューは存在しない。そこで、本であると考えた。まず、「日本では複雑性悲嘆

研究では複雑性悲嘆に関して日本でどのようながどのように表出されているか」を明らかにす研究がなされてきたのかを明らかにするためるために、Asukai ら 8）の外傷性悲嘆治療プログに、国内の実証研究をレビューしその知見を整ラムで取り上げられている悲嘆反応（1. 悲しさ、理した。また、複雑性悲嘆で認められるような寂しさと思慕、2. 現実と信じられない気持ち、症状は通常の悲嘆反応でも存在することがあ3. 怒り、4. 抑うつと空虚感、5. 自責感と申し訳

り、診断名をつけることで過剰な医療化につな

なさ、6. 再体験と過覚醒の反応、7. 回避、8. 感

がるのではないかという懸念がある。悲嘆の表

情麻痺、9. 否定的な考え、10. 人間関係への影響）

現型は、国や文化によって異なる可能性があり、を援用して演繹的コーディングを行った。また、欧米の診断基準だけで日本の複雑性悲嘆の現状

どのような治療がなされているかも探索した。

を判断することが適切かどうかは不明である。

治療法については、援用できる日本の理論枠組

そこで、日本の複雑性悲嘆患者の臨床症状を明みが見つけられなかったため帰納的コーディン

らかにするため、日本から発表された症例報告グを行った。ただし、複雑性悲嘆の表出に関しを収集し、複雑性悲嘆の臨床的表現型としてどても、データに照らして検討し、データに基づのようなものが報告されているか質的内容分析

き適宜帰納的コーディングを併用した。

を実施した。

III. 結果

II. 方法日本の複雑性悲嘆に関する実証研究のレビュー

複 雑 性 悲 嘆 に 関 す る 日 本 の 研 究 を Pubmed

Pubmed 及び医中誌の検索結果を表 1 に示し

及 び 医 中 誌 を 用 い て 検 索 し た。Pubmed で はた。Pubmed を用いた検索では、22 本の研究が「"Complicated grief" AND Japan*」を検索式と同定されたが、うち 3 本は、研究参加者が遺族した。医中誌では「複雑性悲嘆 and 原著論文」

でない、日本の研究でない、質的研究、などのを検索式とした。検索で得られた文献リストの理由で本レビューの対象からは除外した。そのタイトルと抄録から複雑性悲嘆に無関係な論文

結果、19 本の論文がレビュー対象となった。医は除外した。残った関連論文のリストを用いて

中誌を用いた検索では、29 本の研究が同定され本文が入手可能なものを全て集め論文の内容をたが、うち 3 本は、意見論文、日本の研究でない、精査した。論文中に引用されている複雑性悲嘆

質的研究、などの理由で本レビューの対象からに関する論文で、日本の知見にかかるものは適表1．研究種類別の報告数

宜ハンドサーチし入手を試みた。
また、収集した論文のうち症例報告は、質的内容分析を用いて分析した。質的内容分析は、テキストのある特定の属性を客観的・体系的に同定し、推論を行うための方法である。アン―2―

Pubmed （n=19）

医中誌（n=26）

症例報告

1

12

疫学研究

13

12

診断研究

2

0

治療研究

1

0

総説

2

2

日本における複雑性悲嘆の実証研究に関する文献検討と臨床症例の質的内容分析は除外した。以下にレビューのまとめを、疫学に患者と有意義なコミュニケーションを持つこ研究、診断研究、治療研究毎に示す。

と 14）、生前に患者の死に対する準備をすること、死について患者と話し合うこと 15） が保護要因となり、ホスピスを紹介されたときに見捨てら

疫学研究
一般人口を対象とした 2 つの疫学調査が存れたと感じることが危険要因となっていた 16）。

在する。共に、対象者の選定はランダムサン
プリングを用い、複雑性悲嘆の評価には Brief

診断研究

Grief Questionnaire を 利 用 し て お り、1000 名

複 雑 性 悲 嘆 は ICD-11 で 新 た な 診 断 カ テ ゴ

前後が解析対象となっていた。研究デザイン、リーとして採用されたものの、DSM-5 とは乖離

規模、実施時期（2010 年と 2012 年）が似通っした状態にある。しかし、いくつかの研究結果た研究同士であるが、結果は大きく異なった。

が日本における複雑性悲嘆診断の妥当性を支持

Fujisawa らの調査によると、複雑性悲嘆群はしていた。例えば、Tsutsui らは、東日本大震災

2.4％、閾値以下の複雑性悲嘆群は 22.7％であっを経験した病院職員 82 名を対象に、複雑性悲

たが、Mizuno らの調査によると、複雑性悲嘆

嘆、PTSD、うつ病の症状を自記式尺度により群は 0.7％で、閾値以下の複雑性悲嘆群は 2.5％

調査し、それぞれが独立したクラスターを形成であった。この有病率の乖離に大きく寄与してすることを確証的因子分析で証明している 6）。

いる可能性が高い要因は、対象者の年齢ではな

この知見は、複雑性悲嘆と抑うつにはそれぞれ4）5）

いかと推測する。Fujisawa らは 40 歳以上を対異なった因子が寄与しているという坂口の報告

象としているが、Mizuno らは 18 歳以上を対象17）としているため、調査集団の平均年齢に大きな査で汎用されている簡便な 5 項目の自記式尺度違いが生じている。報告されている複雑性悲嘆である Brief Grief Questionnaire の妥当性を検の危険因子には、配偶者の死、予期せぬ死、ホ

証している 18）。

からも裏付けられる。また、Ito らは疫学調

スピス／ケア施設／自宅での死、死の直前に毎日時間を共に過ごすこと 4）、女性、死別後の時

治療研究

間経過が短いこと 、終末期ケアの質、主たる

海外では複雑性悲嘆に対する何種類かの治療

5）

介護者であること

法が研究されている。具体的には、集団療法などであった。

11）

緩和ケア病棟や在宅緩和ケアを受けた終末期（Ogrodniczuk）、対人関係療法と認知行動療法を患者の遺族 8000 名以上を対象とした大規模な組み合わせた治療プロトコール（Shear）、イン

疫 学 調 査 で あ る J-HOPE（Japan HOspice andターネットを活用した認知行動療法（Wagner）、Palliative care Evaluation）研究が、2007 年より

薬物療法（Reynolds）などである 7）。一方、国実施されており、様々な知見が報告されつつあ内での治療研究は現在進行中であり、Asukai

る。例えば、緩和ケアを受けた癌患者の遺族らが、Shear の複雑性悲嘆に対する治療プロト

約 9000 名を対象にした調査によると、遺族のコールを修正した外傷性悲嘆治療プログラム

17-22% はうつ病、14-16% は複雑性悲嘆のハイ（Traumatic Grief Treatment Program）の予備的リスク状態であったことがわかり、終末期の話

介入研究の結果を報告しているのみである 8）。

し合い（End-of-Life discussion）を持つことが、

Asukai らのプログラムの構成要素は、心理教育、

遺族のうつ病や複雑性悲嘆のリスクを低減する

実生活内曝露、想像曝露、思い出についての話

ことが報告されている

13）。遺族のうつ病や複雑し合い、想像上の会話である。この予備的研究

性悲嘆と関連する他の要因としては、死の直前

では、外傷的な悲嘆により PTSD を発症した 15

12）

―3―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

人の女性を対象に、12 － 16 週の個別セッショ

目的で、医中誌を用いて「悲嘆 and 症例報告

ンが実施されている。結果、治療前後の比較で、and 原著論文」、「死別 and 症例報告 and 原著論

悲嘆、PTSD 症状、抑うつの 3 つの症状が有意文」をキーワードに追加検索を行いフルテキスに減少するとともに、治療 12 ヵ月後も治療効

トにアクセス可能な 5 つの症例報告を分析の対果は維持されていた。Asukai らの研究のほかに象として追加した。質的内容分析では、“ どのも、Sear の治療プログラムや Wagner のインター

ような悲嘆症状が表出されているか ”（複雑性

ネットを用いた治療プログラムが現在効果検証

悲嘆の表現型）を明らかにするとともに、“ ど中であるのような治療方法がとられたか ”（治療的アプ

。

9,19）

ローチ）についても探索した。
予後
我々が入手しえた複雑性悲嘆に関する日本の分析対象事例の特徴

疫学研究の多くが横断調査であった。そのた

分析の対象となった症例はのべ 24 例であっめ、複雑性悲嘆に苦しむ方々が時間と共にどのた。各症例の臨床的特徴を、表 2 にまとめた。

ように変化していくのか、長期的には症状が緩要約すると、60 代以降の高齢者が 14/24 例（58%）

和し、社会機能は改善していくのか、といったと半数以上を占め、10 代以下は 2/24（8%）であっ疑問に対する答えは現時点では出せない。しかた。複雑性悲嘆以外の主診断としては、うつ病しながら、いくつかの報告が参考となるであろ／抑うつ状態が最も多く 10/24 例（41%）、次いう。例えば、有薗らは事故で家族と死別した遺で PTSD が 4/24 例（16%）であった。喪失対象

族 15 名を対象に、約 27 ヵ月後と約 47 ヵ月後は、配偶者が大半で 15/24 例（62%）であった。

の 2 時点で面接調査を実施し、PTSD、うつ状

死因は、病死が最も多く 14/24 例（58%）、次い

態、複雑性悲嘆を評価している。結果、時間で自死 6/24 例（25%）であった。主な治療とし経過とともに PTSD, うつ状態、悲嘆反応のそれては、通常の外来精神療法による対応が最多でぞれの得点は減少傾向を示していた。また、宮14/24 例（58%）であった。

20）

井らは、阪神淡路大震災で被災し遺族となった47 名を対象に、15 年目と 16 年目に複雑性悲嘆、

複雑性悲嘆の表現型

PTSD 症状、抑うつ症状の調査を実施している

Asukai らが心理教育で取り上げている悲嘆反21）。結果、1 年のフォローアップで、悲嘆反応

応のうち、内容分析で多く認められたものは、と PTSD 症状は減少傾向を示してはいるものの、

抑うつと空虚感、自責感と申し訳なさ（共に 8

半数前後が複雑性悲嘆、PTSD、軽症以上のう例）、悲しさ、寂しさと思慕、再体験と過覚醒

つ病のハイリスク群であった。

の反応（共に 5 例）、回避（4 例）であった。また、
帰納的コーディングにより新たに生成されたカ
テゴリーとしては、不眠、不安、気力低下、情日本の複雑性悲嘆の症例報告の質的内容分析
Pubmed で検索された 1 つの症例報告に関し

緒不安定など抑うつ状態と関連するものや、身ては、同著者らの日本語での症例報告と同一で体化（例：失声、めまい、胃部不快感、下腹部痛、あるか否か判断できなかったため今回の分析対

食欲低下、口渇、動悸、など）、自殺関連事象

象からは除外した。医中誌で検索された 12 の（例：自殺念慮、自殺企図、自傷行為）、解離、症例報告のうち、8 つの本文が入手可能であっ幻覚及び空想、躁状態などである。帰納的コー

たため、これらを分析対象とした。さらに、日ディングにより新たに生成されたカテゴリーの本の複雑性悲嘆に関連する症例報告を検索する

中では、身体化が 6 例と最も多く認められていた。

―4―

―5―

2013

2013

2013

2012

1998

宮田，浅島

鈴木，秋山，他

斉藤，森，他

山崎，堀川，他

2015

本島

道免，森

2015

西岡

2014

2016

清水，小林

大谷，高宮

2016

清水，安田，他

2015

2016

清水，加藤

黒島，加藤

2018

今中，高見，他

臨床精神医学

児童青年精神医学とその近接領域

分子精神医学総合病院精神医学

日本サイコセラピー学会雑誌

臨床精神医学

精神神経学雑誌

臨床精神医学

精神療法

臨床精神医学日社精医誌

臨床精神医学

精神科治療学発表年 雑誌

報告者

50 代
50 代
80 代
80 代
30 代
10 代

女性
男性
男性
男性
女性
女性

女性

男性

男性

女性

60 代

夫

夫

夫

父

恋人

孫

妻

母、妻、父

夫

子ども

夫

夫

長女、夫

夫

夫

妻

夫

夫

叔母

喪失対象

抑うつ状態

解離性障害

統合失調気質

母

父

妻

子ども

複雑性 PTSD、抑うつ状態 母、父

適応障害

適応障害

なし

境界性パーソナリティ障害

抑うつ状態

抑うつ状態

うつ病

うつ病

PTSD

抑うつ状態

PTSD

うつ病

身体表現性障害

全般性不安障害

死別反応

うつ病

アルコール依存

うつ病

双極性障害

悲嘆以外の主診断

10 歳未満 PTSD

70 代

40 代

40 代

70 代

女性
男性

60 代

女性

60 代

50 代

女性

女性

40 代

60 代

女性

女性

50 代

女性

70 代

女性
60 代

60 代

男性

女性

70 代

70 代

60 代

女性

女性

男性

年齢

表 2．複雑性悲嘆の症例報告（のべ 24 症例）
性別修正型電気けいれん療法、
環境調整

薬物療法

主な治療

外来精神療法、環境調整、
抗不安薬

入院加療

入院加療

病死

テロ

津波

自死

病死、自死

病死

病死

病死

飲酒の問題

交通事故

病死

？

病死

自死

自死

事故死

病死

外来精神療法遊戯療法、心理教育

外来精神療法

入院加療、心理教育

ナラティブエクスポージャー

抗うつ薬

外来精神療法

外来精神療法

外来精神療法

外来精神療法抗うつ薬

抗うつ薬

外来精神療法

睡眠薬

抗うつ薬

環境調整

EMDR

自死、難病による病死 外来精神療法

自死

吐血による突然死

病死

心筋梗塞による突然死 入院加療

病死

病死

死の状況

日本における複雑性悲嘆の実証研究に関する文献検討と臨床症例の質的内容分析

心的トラウマ研究第 15 号

2020

は、DSM-5 の診断基準 B と関連する抑うつ、

治療的アプローチ
帰納的コーディングにより、遺族を支援する

悲しみ、自責感などの悲嘆症状と再体験と過覚

うえで身に着けておくべき「基本的態度」と呼醒、回避などの PTSD 症状がそれぞれ認められべるようなカテゴリーが創発してきた。具体的

た。日本の特徴としては、身体化という形式でな内容としては、遺族を傷つけない（二次被害

悲嘆が体の不調として表出される事例が少なくを与えない）、見守る、遺族の語りを尊重する、なかったことである。身体化症状を遺族からの故人の物語を共有する、などである。

一種のコミュニケーションと捉える臨床家もおこのような基本的な態度の元に遺族と安定しり、特に日本人の複雑性悲嘆の表出形式としてた関係性が築ければ、悲嘆に関する心理教育がの特徴かもしれない 22）。また、重篤な例では、次のアプローチとなる。特に、現在の精神症状

自殺念慮、自殺企図、自傷行為など自殺関連事と死別体験の関連を伝えていくことが重要であ象が認められていたことも見逃せない。遺族のろう。またこういった医療的なケアと並行して、ケアを行ううえでは、死に関する話題が回避さ死別後に起こってくる様々な社会的問題への実れがちで、自殺の危険性を正しく評価しそこね

際的な援助、他の家族との協力、公的支援の導る可能性がある。治療者自身の回避にも、目を入、自助グループの活用なども治療的アプロー向けていく必要があるだろう。また、少数ではチとなる。更に場合によっては、遺族の状態にあるが故人にまつわる幻覚やその他の空想が悲応じた専門的な精神療法（悲嘆に焦点化した治嘆の表出となることもある。こういった症状は、療プログラム、ナラティブエクスポージャー、

遺族自身が他人に話すと変に思われるかもしれロールレタリング、遊戯療法、行動療法など）、ないと考えて隠していることが多々あるよう

薬物療法、入院治療が必要になることもある。

だ。真に精神病性の幻覚などとはことなり、悲嘆からの回復を後押ししてくれる効用も認められている。治療的アプローチとして、2 次被害

IV. 考察を与えないことや環境調整を行うことがもっと本研究では、日本の複雑性悲嘆に関する実証重要である。薬物療法より精神療法の方が効果

研究のレビューを行うとともに、日本での複雑的であるようだが、うつ症状などの強さに応じ

性悲嘆の表出形式を明らかにするために、症例て適宜薬物療法も選択していく必要がある。

報告を用いた質的内容分析を行った。また、症

質的内容分析の限界は、あくまで症例報告で例報告においてどのような治療的アプローチが記載された内容のみしか分析できないため、研なされているかについても探索した。

究者が注目しなかったために報告されなかった

日本では一般人口や遺族を対象とした大規模臨床症状や治療的アプローチについては不明でな疫学調査が 2000 年代以降、多く実施されてある。今後は、複雑性悲嘆患者や治療者を対象きており、複雑性悲嘆の有病率（一般人口 0.7-としたインタビュー調査などを実施する必要が2.4%、遺族 14-16%）やその関連要因が明らかにあるであろう。

なりつつある。また、認知行動療法をベースとした心理療法の有効性も検討されている。しかし、前向きコホート研究はなされておらず、中引用文献

長期的な複雑性悲嘆の予後に関しては今後の研1） 清水加奈子，加藤敏：持続性複雑死別障害．

究が必要である。

臨床精神医学 , 45;285-290，2016.

症例報告を用いた質的内容分析の結果から

2） 高橋三郎，大野裕監訳：DSM-5 精神疾患

―6―

日本における複雑性悲嘆の実証研究に関する文献検討と臨床症例の質的内容分析の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，

institutions. Am J Hosp Palliat Care 25;

2014.

223-232, 2008.

https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/

13）Yamaguchi, T., Maeda, I., Hatano, Y., et al.:

http://id.who.int/icd/entity/1183832314

Effects of End-of-Life Discussions on the（2019/7/31 アクセス）

Mental Health of Bereaved Family Members3）		

and Quality of Patient Death and Care. J4） Fujisawa, D., Miyashita, M., Nakajima,S., et al.: Prevalence and determinants ofPain Symptom Manage 54;17-26, 2017.

complicated grief in general population. J

14）Otani, H., Yoshida, S., Morita, T., et al.:Meaningful Communication Before Death,

Affect Disord, 127;352-8, 2010.
5） Mizuno, Y., Kishimoto, J., Asukai, N.: A

but Not Present at the Time of Death Itself,

nationwide random sampling survey of

Is Associated With Better Outcomes on

potential complicated grief in Japan. Death

Measures of Depression and ComplicatedStud 36;447-61, 2012.

Grief Among Bereaved Family Members ofCancer Patients. J Pain Symptom Manage

6） Tsutsui, T., Hasegawa, Y., Hiraga, M., et54;273-279, 2017.

al.：Distinctiveness of prolonged griefdisorder symptoms among survivors of the15）Mori, M., Yoshida, S., Shiozaki, M., et al.:Great East Japan Earthquake and Tsunami．

"What I Did for My Loved One Is More

Psychiatry Res 217;67-71, 2014.

Important than Whether We Talked About

7） 立野淳子，山勢博彰，山勢善江：国内外にDeath": A Nationwide Survey of Bereaved

おける遺族研究の同行と今後の課題．日本

Family Members. J Palliat Med 21;335-341,

看護研究学会雑誌 , 34;161-170，2011.

2018.

8） Asukai, N., Tsuruta, N., Saito, A.: Pilot

16）Odagiri, T., Morita, T., Aoyama, M., etStudy on Traumatic Grief Treatmental.: Families' Sense of Abandonment

Program for Japanese women bereaved by

When Patients Are Referred to Hospice.

violent death. J Trauma Stress 24;470-473,

Oncologist 23;1109-1115, 2018.
17）坂口幸弘，宮下光令，森田達也，他：ホ2011.

スピス・緩和ケア病棟で近親者を亡くし

9） http://plaza.umin.ac.jp/~jcgt/pages04/index.

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10）有馬明恵：内容分析の方法．ナカニシヤ出18）Ito, M., Nakajima, S., Fujisawa, D., et al.:版，京都，2007 年11）Miyajima, K., Fujisawa, D., Yoshimura, K.,

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20）有薗博子，加藤寛，煙崎久子：突然の事故

12）Miyashita, M., Morita, T., Tsuneto, S., etにより家族と死別した遺族の経年的な心理

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状態の変化．心的トラウマ研究 , 2;31-39,

Evaluation study（J-HOPE study）: study

2006.

design and characteristics of participating

22）宮井宏之，内海千種，大和田攝子，他：阪―7―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

神・淡路大震災の遺族における心身の健康状態に関する継続調査．心的トラウマ研究 ,7;15-23, 2011.
23）清水加奈子，小林聡幸：身体症状として表現された自殺者遺族の複雑性悲嘆―「仮面複雑性悲嘆」の治療について―．臨床精神医学 , 45;349-356, 2016.

―8―日本における複雑性悲嘆の実証研究に関する文献検討と臨床症例の質的内容分析

A literature review on empirical evidence of complicated grief in Japan and qualitative analysis forcase reports among Japanese bereaved
Eizaburo Tanaka
Hyogo Institute for Traumatic Stress

Aims – The purposes of this study were to reveal existing evidence on complicated grief in Japanand to explore the clinical feature of patients with the condition.
Methods – A Literature review with Pubmed/Ichushi and qualitative content analysis for casereports of Japanese complicated grief patients.
Methods – Of all, 50 papers were reviewed. Among them, 13 case reports were used for qualitative
content analysis. The literature review showed prevalence, associated factors, diagnostic validity, andpreliminary result of psychotherapy for complicated grief. Japanese complicated grief patients often
had depression, self-blame, sorrow, and PTSD symptoms. Additionally, Somatization, suicidal thought
and behavior, dissociation, delusion, and fantasy were reported as possible grief reactions.
Discussions – Further prospect cohort study and interview survey with complicated grief patientsare needed to reveal long-term outcome and detailed clinical feature among people with complicatedgrief.
Keywords: Complicated grief, bereavement, bereaved, qualitative content analysis―9―心的トラウマ研究第 15 号

2020―10―心的トラウマ研究第 15 号：11-16,

2020

心理的応急処置（PFA）e-Orientation 版の有効性に関する研究
堤敦朗 * 井筒節 ** 金吉晴 **** 金沢大学国際機構・人間社会環境学研究科 ** 東京大学総合文化研究科教養教育高度化機構*** 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所
著者らが国連機関等と共同で作成した Psychological First Aid（PFA）Guide for field workers: e-Orientationの効果について、マレーシアにて、対面式のトレーニングと比較してその有効性を検討した。対象者は、PFA
e-Orientation を用い約 2 時間のオンライン研修を受けた EO 群 48 名（男 11 名、女 37 名、平均 36.55 歳（SD9.47）と、コントロールとして、同内容を 3 時間の対面式研修を通して受けた F2F 群 66 名である（男 22 名、女性
44 名、平均年齢 36.03 歳（SD13.08）。この両群間で、介入の有効性の差異を検討するために、「適切に PFAを行う自信」と「PFA に関する知識」の得点につき、比較した。その結果、両群共に「適切に PFA を行う自信」と「PFA に関する知識」双方の得点が有意に上昇した（p<0.01）。また、両群間で、それぞれ介入前後の得点変化の比較を行ったところ、統計的有意差は見られなかった。これにより、PFA e-Orientation は対面式トレー
ニングと同程度の有効性があることが示唆された。
キーワーズ : 心理的応急処置（PFA）、e-Orientation、効果、災害

I

このような中、災害時の精神保健・心理社

はじめに会的支援に関する国際的なガイドラインとし

国連国際防災戦略事務局（現・国連防災機て、IASC Guidelines on Mental Health and関（UNDRR））によると 、近年数多くの大災

Psychosocial Support in Emergency Settings 1）、

4）

害が世界各地で報告されており、その経済損失

Psychological First Aid: Guide for field workers

は 150 兆円を超える。過去 10 年の間に、自然

5）

災害の影響を受けたのは 17 億人で、そのうち、などが出版され、多くの国で共有されるよう70 万人が命を落としている。中でも、アジアになってきた。また、国際的合意レベルでは、

太平洋地域は多くの大災害を経験しており、そ第 3 回国連世界防災会議で採択された Sendaiの数は世界全体の約 40% にのぼる。過去 10 年

Framework for Disaster Risk Reduction（ 仙 台間に発生した災害の数上位 10 か国のうち、5

防災枠組）2） において、復興のための精神保健か国をアジア太平洋地域の国が占め、1 位が中および心理社会的支援の促進が優先事項とし国、3 位がフィリピン、5 位がインドネシア、6て含まれた。その結果、精神保健・心理社会

位がベトナム、そして 9 位が日本である 。国的支援は、多くの人道支援関係者や医療関係

連アジア太平洋経済社会委員会（UNESCAP）

者によって積極的に取り組まれるようになっも、アジア太平洋地域で暮らす人々のうち、14てきた。これら国際ツールの浸透や、阪神淡

億人が自然災害による影響を受けたと報告して路大震災、インド洋津波、東日本大震災をは3）いる 。これは、世界全体の 80% 以上を占めじめとする内外の経験に基づき、「害を与えなる数である。

い」精神保健・心理社会的支援が幅広く実施さ

1）、mhGAP Humanitarian Intervention Guide 6）―11―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

れるようになってきている。心理的応急処置

よる約 2 時間の PFA 研修を受けた対象群（EO（Psychological First Aid: PFA） は、この「害群 ） は 48 名（ 男 11 名、 女 37 名、 平 均 36.55

を与えない」原則に基づく精神保健・心理社会

歳（SD9.47））、筆者を講師とした同内容の 3

的支援のかなめの一つであり、回復とレジリエ

時間の対面式 PFA 研修を受けたコントロール

ンスを高めることを主眼に、現在多くの国で実群（F2F 群）は 66 名であった（男 22 名、女性

施されている。

44 名、 平 均 年 齢 36.03 歳（SD13.08））。EO 群

5）

一方、依然として災害時の精神保健・心理社と F2F 群の割付は、初日に参加した者は F2F 群、会的支援分野では、財政的・人的資源が著しく

2 日目に参加したものは EO 群であった。なお、

限られており、特に低・中所得国では、より厳研修は無料で行い、参加者募集の際に、本研究しい現状がある。その結果、精神保健・心理社

は e-Orientation の効果測定を目的としている

会的支援をめぐるニーズとそのアクセシビリ

ため、参加日によってどの割付になるか分からティーには大きなギャップが存在している。

ないことを記載した。なお、倫理的配慮に基づ

PFA に関するリソースも同様で、開発途上国でき、EO 群のうち希望した者に対して、データ

は、トレーニングを行うことができる国や施設収集後に、対面式 PFA 研修も追加実施するこは限られている。また、トレイナーやトレーニ

とも明記した。

ングに参加するための予算が存在としても、精神保健関係者が少ない開発途上国では、トレー

II-2. 尺度

ニングを受けるために職場を離れることがま

本 研 究 で は、WHO 等 が 発 表 し て い る PFA

まならない場合も多い。この課題を解決する

Moderator’s Manual にある PFA 研修の効果測ために、本研究チームは、WHO 等が開発した

定 の た め の 自 記 式 質 問 票 を 使 用 し、Pre-Post

Psychological First Aid: Guide for field workers

Test で比較した 7）。この自記式質問票は「適をもとに、WHO の許可のもと、国連機関や開切に PFA を行う自信」（Confidence to provide

発途上国政府・自治体、精神障害当事者、若者

PFA：以下、「PFA 自信」）の 8 項目と「PFA に等と共に、PFA を自己学習できる遠隔教育ツー

関する知識」（Knowledge on PFA：以下、「PFAル PFA e-Orientation 英語版を開発した。本研知識」と記述）16 項目の計 24 項目から構成

究では、災害の多いマレーシアにて、この PFAされている。「PFA 自信」は、災害後、適切に

e-Orientation の効果につき、従来型の対面式ト

PFA を実施する自信があるかどうかを評価する

レーニングの効果と比較して検討した。

ことを目的としたチェックリストである。また、「PFA 知識」は、PFA に関する基礎的な知識にIIついて評価することを目的としたものである。

方法「PFA 自信」では、各項目につき、それぞれ 5件法（とても低い、低い、普通、高い、とても

II-1. 対象
対象は、マレーシアのクアラルンプールで高い）で回答し、合計点（範囲：9-45 点）がPFA 研 修 に 登 録 し た 114 名（ 男 47 名、 女 67

高いほど適切に PFA を行う自信があることを名）の医療関係者である。クアラルンプールに意味する。「PFA 知識」においては、各質問項

ある国連機関である国連大学グローバルヘル

目に「はい」か「いいえ」で回答し、正解を 1ス研究所（UNU-IIGH）の協力のもと、UNU-

点、不正解を 0 点として、合計点（範囲：0-15

IIGH にて、PFA 研修を 2017 年 2 月に 2 日間行っ点）を計算する。なお、英語の原文の日本語訳は、た（各群 1 日ずつ）。この時、e-Orientation に

PFA の公式日本語版に従ったものである。これ―12―

心理的応急処置（PFA）e-Orientation 版の有効性に関する研究

らの質問票に加え、年齢、性別、職業、災害現

災害現場での経験があると答えたものは、EO

場での活動経験についてもデータ収集した。

群で 52％、F2F 群で 56％であった。両群間において、性別や災害現場での活動経験の有無に、
統計的有意差は見られなかった。

II-3. 統計解析
e-Orientation 群と F2F 群の間における、「PFA

表 2 は、両群における介入前の「PFA 自信」

自信」、「PFA 知識」の平均得点の比較を t 検と「PFA 知識」の得点を示した。双方、介入前定にて行った。また、介入前後の得点比較はの得点に、両群間で有意差はなかった。

対応のある t 検定を行った。各群の介入前後の表2

スコアの上り幅については、Mann-Whitney の両群の介入前の得点

EO群（n=48）

U 検定を実施した。両群間における、災害活

F2F群（n=66）

平均値
平均値（標準偏差） （標準偏差）

動経験、性別をめぐる比較に関しては、χ二乗検定を行った。また、各質問尺度に対して、
Cronbach のα係数を算出し、内的一貫性の検討も行った。

t

PFA自信

27.06
（5.86）

26.36（6.33）

-0.61

PFA知識

11.08
（1.99）

10.53（2.52）-1.26

表 3 には、各群における介入前後のスコアの変化を示した。EO 群における「PFA 自信」で

II-4. 倫理的配慮
研究に関する説明書を配布した上で、口頭では 10 点以上の上昇がみられ、F2F 群では約 7

も説明を行った。侵入性のない質問票であるこ

点の上昇であった。どちらも、統計的に有意と、データ収集への参加は自由意志によることであった（p<0.01）。「PFA 知識」においては、を説明した。得られた情報はすべて数値化し、

表3

介入前後の得点比較

個人情報が漏洩せぬよう安全に保管した。これ

PFA自信らの情報は、研究目的以外では使用せず、本研

介入前 介入後
平均（標準偏差）

究班メンバーが書面で承認した者のみアクセス
できることとした。これにより、すべての者の人権を保護し、法令を遵守した。また、本研究の手続きは金沢大学国際機構倫理委員会によっ

PFA知識

t

介入前 介入後t

平均（標準偏差）t

EO群 27.06 37.45
11.08 13.06-11.97**-35.14**（n=48）（5.86）（5.33）（1.99）（2.05）
F2F群 26.36 33.85
10.53 12.24-8.46**-4.08**（n=66）（6.33）（5.65）（2.52）（3.13）** p<0.01て承認された。

EO 群が約 2 点の上昇を示し、F2F 群は約 1.7
点の上昇を示した。どちらにおいても、統計的III 結果に有意な上昇がみられた（p<0.01）。
表 4 は、介入前後の得点変化の比較を行った

EO 群と F2F 群間に年齢による有意差はなものである。EO 群の「PFA 自信」と「PFA 知識」

かった。
表 1 に示すように、EO 群における女性の割

表4

合は 77％であり、F2F 群では 66％であった。
表1

属性

EO群
（n=48）

F2F群（n=66）

度数（％）

度数（％）

37（77%）

44（66％）-0.61

災害経験あり 25（52％）

37（56%）-1.26

性別（女性）

t―13―

介入前後の得点増加の比較
EO群（n=48）

F2F群（n=66）

中央値
（四分位）

中央値
（四分位）

u

PFA自信

8.00
7.50
（4.25-9.00）（4.00-13.00）

1538

PFA知識

2.00
2.00
（1.00-3.00）（0.00-3.00）

1558

心的トラウマ研究第 15 号

2020の中央値は、それぞれ 8.00、7.50 で統計的有

現在、国際機関や各国政府・自治体等と共同し意差は見られなかった。

て、フィリピン語版、マレー語版、タイ語版の

なお、Cronbach のα係数は、「PFA 自信」で0.93、「PFA 知識」で 0.61 であり、十分な内的作成と標準化が進んでおり、さらなる普及が期待される。
また、この e-Orientation は、財政的・人的一貫性と信頼性を示した。

資源が少ない地域のみならず、あらゆる場面でⅣ有用である可能性がある。例えば、突如、災害考察現場に赴かねばならない際等にも、移動の合間

本研究では、新たに作成した PFA e-Orientation

や宿泊先等に、独学で PFA を学ぶことが可能の介入効果について検討した。その結果、「PFAとなる。これにより、被災者への対応を行う自自信」と「PFA 知識」のどちらにおいても、有治体職員、自衛隊員、警察・消防関係者、医療

意にスコアが上昇するという結果が示された。

関係者、教育関係者、メディア、その他の援助

また、点数の変化においては、対面式の PFA関係者、ボランティア、地元の一般住民にとっ研修と差がみられなかった。これにより、PFAても、e-Orientation を通して、時や場所を選ば

e-Orientation が対面式研修と同等の有効性を有ずに、害のない心理社会的支援を学ぶことがでしていることが示唆された。

き、非常に役立つものと思われる。これは、災本研究において、e-Orientation と対面式研修

害準備性の側面からも重要である。「レジリエの間で効果が変わらなかった理由として、まず、ンス向上のための災害準備性チェックリスト

PFA の内容が、医療関係者のみを対象とする専（DPRC）」を用いた研究においても、災害準備

門的な内容ではなく、あらゆる人が学び、実施

性が高いほど生活の質（QOL）や精神健康度

できるものであることが関連していると考えらが高いことが報告されている 8）。よって、災害れる。また、本 e-Orientation では、アニメーショの現場に携わる様々なステークホルダーにとっンを多用し、対面式研修で実施しているシミュて、有用なツールと言える。

レーションやロール・プレイ等も再現すること

特に、一般住民が、災害等時に、気軽に PFA

で、研修内容の具体的理解を促進したことが功をオンラインで学べるようになることは、自らを奏した可能性がある。また、約 2 時間というや家族や知人の精神保健・心理社会的ウェル

比較的短い時間に収めたことも、理解度の向上

ビーイングを保護・促進し、地域のレジリエンと関連するかもしれない。

スを高めることにつながり、大きな貢献となる

PFA e-Orientation と PFA 対面式研修の間にかもしれない。

効果の差がなく、同等の効果が期待されるとい本研究では、対象者が少ないため性別によるうことは、財政面や人的資源の観点からも意味比較を行っていない点に加え、限界がある。医が大きく、地理的なアクセシビリティーの課題

療関係者のみを対象としており、両群とも研修があった対面的研修を必ずしも行わなくとも、前から PFA の知識に関する得点が高かったこ

いつでも、どこからでも利用できる有効性があとから、すでに知識を有しかつ PFA の理解度ることを示している。特に中・低所得国では、の高い群であるという場バイアスは否定できな

対面式 PFA の研修を実施できるトレイナーがい。この場合、いかなる研修方式によっても得

少なく、トレーニングを受ける機会が非常に限点が上昇する可能性がある。よって、今後は、られていること、そして、同時に災害が多いこ

医療関係者だけではなく、地域住民など幅広いとを鑑みると、e-Orientation は有用である。

グループを対象にデータを収集し分析すること―14―

心理的応急処置（PFA）e-Orientation 版の有効性に関する研究

トラウマ研究 . 2019;14:23-30.

が求められる。
尚、本 e-Orientation 英語版は、https://www.
youtube.com/playlist?list=PLtWjmBOuKQBdk7
34agp5XN09ciQ1c-WfQ から無料でアクセス・利用できる。

V

謝辞

本研究は、AMED の課題番号 JP18jk0110015の支援を受けた。

文献
1. IASC. IASC Guideline on Mental Health andPsychosocial Support in Emergency Settings.
Geneva: IASC;2007.
2. UN. The Sendai Framewrok for Disaster Risk
Reduction 2015-2030. New York: UN; 2015.
3. UNESCAP. Asia-Pacific Disaster Report2015 - Disasters Without Borders. Bangkok:
UNESCAP;2015.
4. UNISDR. The economic and human impact
of diasters in the last ten years. Geneva:
UNISDR;2015.
5. W H O, F o u n d a t i o n W T, V i s i o n W .
Psychological First Aid（PFA）: Guide for
Field Workers. Geneva: WHO; 2011.
6. WHO, UNHCR. Clinical management of
mental, neurological and substance use
conditions in humanitarian emergencies:
mhGAP Intervention Guide（mhGAP-HIG）.
Geneva: WHO; 2015.
7. WHO., War Trauma Foundation, World
Vision. Psychological first aid: Facilitator's
manual for orienting field workers. Geneva:
WHO; 2013.
8. 堤敦朗 , 井筒節 , 田中英三郎 , et.al. レジリ
エンス向上のための災害準備性チェックリ
スト（DPRC）の有用性に関する研究 . 心的―15―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

A study on the effectiveness of Psychological First Aid e-Orientation
Atsuro Tsutsumi, Ph.D.*, Takashi Izutsu, Ph.D.**, Yoshiharu Kim, M.D., Ph.D.****Organization of Global Affairs, Graduate School of Human and Socio-Environmental Studies,
Kanazawa University;**Komaba Organization for Educational Excellence, The University of Tokyo;***National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry

This present study examined the effectiveness of the Psychological First Aid（PFA）Guide forfield workers: e-Orientation comparing with the face to face training of the same contents. The
e-Orientation group consisted of 48 participants who received 2 hours PFA e-Orientation（male:11, female: 37, mean age: 36.55（SD9.47））and the 3 hours Face to Face group consisted of 66
participants who received the face to face training（male: 22, female: 44, mean age: 36.03（SD13.08））.
There was significant increase in the scores of “Confidence to provide PFA” and “Knowledge on PFA”
after the intervention for both groups（p<0.01）. In addition, there was no significant difference inthe change of the scores in both groups. These results imply that the PFA e-Orientation has similareffectiveness as the PFA face to face training.
Key words: Psychological First Aid（PFA）, e-Orientation, effectiveness, disaster―16―

心的トラウマ研究第 15 号：17-26,

2020

災害時の障害者の権利をめぐる国際動向
井筒節 * 堤敦朗 ** 田中英三郎 *** 金吉晴 ****
* 東京大学総合文化研究科教養教育高度化機構 ** 金沢大学国際機構・人間社会環境学研究科*** 兵庫県こころのケアセンター**** 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所

近年、大災害が世界的に増加しており、災害時の精神保健・心理社会的支援をめぐるニーズは益々高まっている。国際機関では規範作りが進められ、各国のリーダーシップと現場関係者の努力により、防災や人道支援の現場でも、より「害のない」形で精神保健・心理社会的ウェルビーイングを実現するための取組みが広く行われるようになってきた。しかし、防災や人道支援における精神障害と知的障害を含む障害者の権利保護・促進には、制度と実践の両面で、未だ大きなギャップがみられる。災害時の障害者の人権についても、日本は多くの経験を有しており、好事例や教訓を世界に発信していくことが求められている。その上で、これまでの国際動向を把握しておくことは重要である。よって、国際社会における人道危機時の障害者の権利をめぐる最近の動向につき、障害者権利条約、仙台防災枠組、持続可能な開発目標（SDGs）等の観点から、整理し、検討した。

Key words：障害、人権、障害者権利条約、持続可能な開発目標（SDGs）、仙台防災枠組て認識されるようになってきた。国際機関も、

I. はじめに

国連機関間常設委員会（IASC）（2007）「災害・

近年、大災害が世界的に増加しており、災害

紛争等緊急時における 精神保健・心理社会的時の精神保健・心理社会的支援をめぐるニーズ

支援 に関する IASC ガイドライン」1、世界保は、益々高まっている。そのような中、日本は、

健機関（WHO）等（2011）「心理的応急処置（サ阪神大震災や東日本大震災をはじめとする

イコロジカル・ファーストエイド：PFA）フィー

様々な災害への取り組みを通し、緊急時の精神

ルド・ガイド」2、WHO（2015）「mhGAP 人道

保健をめぐる世界的知見を積み重ねてきた。ま

介入ガイド」3 を発表する等して、国際の規範

た、これをもとに、国際協力機構（JICA）にを形づくってきた。これを受け、各国政府や自よる災害後の「メンタルヘルスサービス研修」

治体、現場関係者の努力により、防災や人道支や「四川大地震こころのケア人材育成プロジェ

援の現場では、「害のない」形で精神保健・心クト」等を通し、能力向上と技術支援等を通し

理社会的ウェルビーイングへの取組みをするこ

た他国への貢献も進めてきている。また、国連とが標準となりつつある。

2030 ア ジ ェ ン ダ お よ び 持 続 可 能 な 開 発 目 標

しかし、防災や人道支援における精神障害、（SDGs）策定過程においても、これらの経験を

知的障害を含む障害者の権利保護・促進の必要活かした日本の専門家が、精神保健・ウェル性については、未だ、認識が十分ではない。こビーイングの促進の優先事項化における中心の結果、災害時の障害者の死亡率は、障害のな的役割を担った。

い者と比べて 2-4 倍とされている他 4、障害の世界でも、様々な緊急対応を経て、災害時のある人が避難所から追い出される等の問題も多精神保健・心理社会的ウェルビーイングは、防く生じている。これは、これまでのガイドライ

災や人道支援の政策および実践の優先事項としン等でも障害のある人々の人権について触れら―17―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

れてきたものの、アウェアネス、制度、実践にるという考え方である。精神障害や知的障害をおいて、未だ大きなギャップがあることに起因

めぐっても、文化・環境・制度・情報コミュニする。日本は、災害時の障害者の権利について

ケーション・態度のアクセシビリティー（アクも、国、自治体、障害関係団体、日本弁護士連

セシビリティーは、日本政府公定訳では「施設合会、大学・研究機関等が、多くの経験や知見

及びサービス等の利用の容易さ」と訳されていを有しており、好事例や教訓を世界に発信し、る）確保を通してバリアをなくし、アクセシビ

活用していくことで、この状況を早急に変えてリティーを確保することで、インクルージョン

いくことが求められている。その上では、災害（包摂）を進めていくことが求められている。

時の障害者の権利をめぐる国際動向を整理し、更に、この社会モデルに基づき、障害者権利条

理解しておくことが役立つ。よって、本稿では、

約では、「合理的配慮」という概念が採用され国連を中心とする国際社会における人道危機時た。合理的配慮とは、「障害者が他の者との平の障害者の権利保護・促進をめぐる動向を概観

等を基礎として全ての人権及び基本的自由を享し、検討する。

有し、又は行使することを確保するための必要かつ適当な変更及び調整であって、特定の場合において必要とされるものであり、かつ、均衡

II. 障害者の権利をめぐる国際規範を失した又は過度の負担を課さないものをいう」（2 条）。これにより、学校や職場、店舗を

II-1. 障害者権利条約
2006 年に国連総会で採択された「障害者権はじめとする社会の様々なアクターが、障害の利条約」 は、現在、181 か国が批准しており、ある人の社会参加に必要で適当な変更や調整

これら批准国において法的拘束力をもつ重要なを、過度な負担がない限り、行う必要がある。

ツールである。障害者権利条約では、「障害者すなわち、災害時の情報伝達、避難経路、避難には、長期的な身体的、精神的、知的又は感覚所運営、仮設住宅設置等の各段階で、一人ひと的な機能障害であって、様々な障壁との相互作りの個性に合わせた「合理的配慮」を行い、社用により他の者との平等を基礎として社会に完会側がバリアを取り除いていくことが求められ

全かつ効果的に参加することを妨げ得るものを

ている。

5

有する者を含む」（1 条）とされ、精神障害と本条約の原則は、（a）固有の尊厳、個人の自知的障害が含まれた。また、医学的コンディショ

律及び個人の自立の尊重、（b）無差別、（c）社

ンを障害の原因と考える「医学モデル」や「チャ会への完全かつ効果的な参加及び包容、（d）差リティー・モデル」から、「社会モデル」への異の尊重並びに人間の多様性の一部及び人類の大きなパラダイムシフトを示し、障害の概念を一員としての障害者の受入れ、（e）機会の均等、刷新した。すなわち、これまで一般的であった（f）施設及びサービス等の利用の容易さ、（g）

長期的な機能障害や医学的コンディションを障男女の平等、（h）障害のある児童の発達しつつ害と捉える考え方と異なり、「社会のバリア（障ある能力の尊重及び障害のある児童がその同一壁）」が障害を生むとする「社会モデル」が採性を保持する権利の尊重（3 条）である。これ用された。これは、障害走において、走者ではらの原則に基づくこの条約は、50 条からなり、なくハードルが障害であるのと同様で、聴覚障「生命に対する権利」（10 条）、「危険な状況及害における情報伝達を例にとると、音声のみに

び人道上の緊急事態」（11 条）、「法律の前にひよる情報伝達ではバリアが生じうるが、字幕やとしく認められる権利」（12 条）、「司法手続の手話等があれば情報伝達ができ、障害はなくな

利用の機会」（13 条）、「身体の自由及び安全」
（14

―18―

災害時の障害者の権利をめぐる国際動向条）、「拷問又は残虐な、非人道的な若しくは品た取組指針」を策定したこと（2013）等が述べ位を傷つける取扱い若しくは刑罰からの自由」

られている。また、障害者基本法において、国（15 条）、「搾取、暴力及び虐待からの自由」（16と地方公共団体が、災害等時に、障害者に対し条）、「個人をそのままの状態で保護すること」

安全確保のための情報を的確に伝えるための施（17 条）、「移動の自由及び国籍についての権利」

策や、障害者の性別・年齢・障害の状態及び生（18 条）、「自立した生活及び地域社会への包容」

活実態に応じて防災・防犯に関し必要な施策を（19 条）、「個人の移動を容易にすること」（20

講じること等が定められたことが述べられた。

条）、「表現及び意見の自由並びに情報の利用のまた、「障害者の日常生活及び社会生活を総合

機会」（21 条）、「プライバシーの尊重」（22 条）、的に支援する法律に基づく指定障害者支援施設

家族や子供を作る自由を含む「家庭及び家族の等の人員、設備及び運営に関する基準」におい

尊重」（23 条）、そして、「教育」（24 条）、「健康」て、障害者の施設入所支援等を行う施設は、非（25 条）、「ハビリテーション及びリハビリテー

常災害時に必要な設備を設け、具体的計画と関ション」（26 条）、「労働及び雇用」（27 条）、「相

係機関への連絡体制を整備し、定期的に従業者

当な生活水準及び社会的な保障」（28 条）、「政に周知することを定めたことも述べられてい治的及び公的活動への参加」（29 条）、「文化的る。また、締約国は、毎年、国連本部で開かれな生活、レクリエーション、余暇及びスポーツ

る締約国会議でそれぞれの経験を共有し、課題への参加」（30 条）等が含まれている。特に、を話し合う。

11 条では、「危険な状況（武力紛争、人道上の緊急事態及び自然災害の発生を含む。）におい

II-2. その他の国際規範て障害者の保護及び安全を確保するための全て

防災分野における国際規範としては、これまの必要な措置をとる」ことが明記されている。

で「兵庫防災枠組」（2005）が大きな役割を果

批准国は、数年ごとに実施状況を国連障害者

たしてきたが、2015 年に仙台で開催された国権利委員会に報告することとなっており、本年連世界防災会議ではこれを引き継ぐ 2030 年まは、日本の報告書が初めて審査される他、市民での新枠組み「仙台防災枠組」7 が採択された。

社会からもパラレルレポートが提出される。日仙台防災枠組には、「必要としている人のすべ

本政府による報告書 における 11 条をめぐるてに対して、心理社会的なサポートとメンタル

記述では、東日本大震災において障害者の死亡

ヘルスサービスを提供するための復旧スキーム

率が被災住民全体の約 2 倍であったことを教訓を強化する」（33o）との文言で精神保健・心理に、2013 年 に「 災 害 対 策 基 本 法 」 を 改 正 し、

社会的支援が優先事項に含まれたが、防災にお障害者を含む「要配慮者」のうち、自ら避難す

ける障害者の包摂も初めて優先課題とされた。

ることが困難で、支援を要する者への実効性の具体的には、ユニバーサルデザインの原則等にある避難支援、安否確認、その他の必要な措置

沿った「政策・計画・基準の企画立案及び実施」

がなされるよう「避難行動要支援者名簿」作成のために、これらのプロセスに障害者に参加しを市町村長に義務づけ、平常時・災害発生時双てもらうこと、年齢やジェンダーのみならず障方において避難支援者に情報提供を行う制度と害によって分類されたデータを収集すること、「避難行動要支援者の避難行動支援に関する取障害等をめぐる技術革新・技術開発への投資を組指針」を作ったこと（2013）、避難所におけすること、災害への対応・復興再建・復旧アプ

る生活環境の整備等に関する努力義務規定とローチにおける障害者のエンパワーメントの重「避難所における良好な生活環境の確保に向け要性が盛り込まれた。

6

―19―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

更に、2015 年、193 の加盟国の首脳が 2016

えば、2012 年には、国連アジア太平洋経済社－ 30 年 の 国 際 優 先 事 項 と し て 合 意 し た 国 連

会委員会（ESCAP）を中心に、「第 3 次アジア

「2030 アジェンダおよび SDGs」 でも、「精神太平洋障害者の十年（2013 － 22 年）」の行動

保健・ウェルビーイングの促進」（ターゲット計画である「インチョン戦略」11 が発表されて3.4）や「物質乱用の防止・治療の強化」（3.5）

いる。10 個ある目標のうち、目標 7 は特に障と共に、障害者の権利が 5 つの目標、7 つのター

害を包摂した防災に関するものである。

8

ゲットに含まれた。具体的には、質の高い教育

この他にも、各国際機関が、それぞれ防災とへの平等なアクセスと障害に配慮した教育施設

障害をめぐる活動を強化している。国連防災機の提供（目標 4 ターゲット 4.5、4.a）、障害のあ関（UNISDR） は、2013 年 に 障 害 と 災 害 に 関る人の雇用と働きがいのある人間らしい仕事のする調査 12 を行った。障害のある人々を対象に実現（目標 8 ターゲット 8.5）
、障害のある人の行われたこの調査によると、自治体の防災計画

エンパワーメントと社会的、経済的、政治的イがアクセスや機能障害に関連するニーズを満た

ンクルージョンを通した不平等の是正（目標 10すと考えている障害者は 10% にすぎず、災害ターゲット 10.2）、障害者のニーズに配慮した

時に困難なく避難できると思うと答えた人も交通機関の整備と緑地や公共スペースにおける20.6% にとどまり、多くの障害のある人々が災

ア ク セ ス の 確 保（ 目 標 11 タ ー ゲ ッ ト 11.2、

害時に取り残されるリスクを認識していること

11.7）、
障害に関する信頼性あるデータの収集（目が示された。また、障害のある人の 50% が、

標 17 ターゲット 17.18）が盛り込まれた。これ

地域の防災をめぐる制度作りに参加したいと考らをめぐっては、各国において、毎年データ収

えているものの、多くの場合、障害者の参加が集がなされ、国連の場でもモニターされている。

実現していない現状が示唆された。

更に、2016 年にイスタンブールで開催されま た、 精 神 障 害 や 知 的 障 害 を め ぐ っ て、た国連世界人道サミットでは、「人道支援におWHO は、「精神・神経・物質使用障害のためける障害者の包摂に関する憲章」 が、加盟国、の mhGAP 介 入 ガ イ ド 」（2010）13 に 続 き、

国連機関、人権団体等に承認された。これは、2015 年に「mhGAP 人道介入ガイド」3 を発表

すべての人道支援が障害を包摂し、障害者にした他、2016 年の mhGAP 介入ガイド第 2 版 14

とって大切なニーズを満たすと共に、紛争や自では冒頭に人権をめぐる記述を強化した。また、

然災害等の人道危機における保護、安全、尊厳2013 年に WHO 総会が採択した「メンタルヘの尊重を促進することの重要性を再確認したもルスアクションプラン 2013-2020」15 でも、人のである。また、5 つの行動コミットメントと権や精神障害と心理社会的障害のある人々のエ

して、差別の禁止、参加、包摂的な政策、包摂

ンパワーメントが原則に含まれた。

9

的な対応とサービス、協働と調整が提示された。

更に、精神保健と人権をめぐっては、国連人

同じく 2016 年には、第 3 回国連人間居住会

権理事会において、これに関する決議が 2016

議（ハビタット III）がキトで開催され、成果年と 2017 年に採択された。また、2017 年には、

文書「ニュー・アーバン・アジェンダ」 が採

健康権に関する国連特別報告者（国連の意見を択された。ここでも、都市計画における、障害代表するものではなく、個人の資格で活動する）

者への差別の撤廃と、テクノロジー、雇用、交が報告書 16 を提出し、精神保健における「生物通機関を含む公共サービスへのアクセスにおけ医学モデルへの過度な依拠」、「意思決定をめぐる平等の確保が約束された。

る力の偏り」、「エビデンスの偏用」について問

10

また、地域ごとの努力も続けられており、例

題提起したのに対し、世界医学会や世界精神―20―災害時の障害者の権利をめぐる国際動向

医学会等が反対意見を表明。これを受け、2018計画の策定、財政、早期警戒、緊急対応、救出

年には、国連人権高等弁務官事務所（OHCHR）

等と幅広い範囲にわたる。
災害への備え・準備については、例えばフィが精神保健と人権をめぐるコンサルテーション

リピンでは、国が委員会を立ち上げ、障害を包会議をジュネーブで開催した。
また、国勢調査等で用いることを目的に、ワ摂した防災プログラムを策定し、すべての自治

シントン・グループが障害をめぐる 6 つの質問体で実施している。これには、様々なステークを、国連や当事者と共に開発。更に、39 項目

ホルダーの能力開発、脆弱性とレジリエンスをからなる「人権に基づくウェルビーイング・

めぐる参加型アセスメント、障害のある人やそチ ェ ッ ク リ ス ト（Human Rights-based Well-の家族への心理社会的支援、各自治体の事情に

being Checklist: HRWC）」 や「レジリエンス

合わせた包摂的な危機対応・復興計画の策定が向上のための災害準備性チェックリスト

含まれ、自治体ごとに当事者を巻き込みながら（DPRC）」 も、国連や障害当事者との協力の実 施 し て い る。 ま た、 ウ ガ ン ダ で は、 現 地

もとで開発される等、災害時の障害者の人権保NGO が協力し合い、障害のある人々のレジリ

護・促進に資する国際尺度も生まれつつある。

エンスを高め、政府や自治体の防災計画策定等

紛争や災害等の人道危機時の障害者の権利をに貢献したい場合、効果的に参加できるようにめぐっては、IASC が、現在、障害者のインクルーするための能力開発研修を行っている。また、ジョンをめぐる新ガイドラインを作成している

それらのトレーニングのためのトレイナー育（本年発表予定）。

成研修も実施している。更に、研究機関やメ

17

18

ディアと連携して、災害時の障害者の権利をめIII. 災害時の障害者の権利をめぐる現状

ぐるアドボカシーや意識向上を行っている他、防災や人道支援のモニタリングに必要な指標

災害時の障害者の権利をめぐる取組みは、国開発も、障害当事者が当事者視点から行った。

や自治体によってまちまちであるが、ほとんど

熊本県発達障害当事者会 Little bit（リルビッの場合、未だ十分とは言えず、好事例から学びト）は、2016 年に発生した大地震の際の経験ながらシステム化していくことが望まれていに基づき、発達障害をめぐる活動を行っている。国連は、昨年発表した障害と開発に関するる。発達障害のある人にとって、人により、音、

報告書

や、今年、東京大学、金沢大学、国立

光、におい、予期せぬ出来事等がストレスとな

精神・神経医療センター精神保健研究所等と共ることがあり、また、災害時に、それらをめぐに発表予定の「障害を包摂した防災：すぐに取るニーズを言葉で伝えることにバリアを感じり組むべき国際優先事項：仙台防災会議とそのることもあるため、常に持ち歩くことができる後」報告書において、国際機関、政府、自治体、

カードに災害時に伝えるべき情報を予め記入

アカデミア、フィールド・ワーカー、障害当事しておき、携行する試みを行った。また、地震者等から聴取した好事例や教訓を紹介してい後、避難所から追い出される等の事例が多発しる。

た経験に基づき、行政やメディア等のステーク

19

例えば、障害と防災をめぐる調整をめぐり、ホルダーとのワークショップを開催し、平常時ブルガリアでは、災害に関連する障害者のニーの対話に基づく相互理解の促進と災害への備ズをめぐる政策策定・実施を、省庁を超えて調えを行っている。

整するための政府高官ポストが作られた。この緊急対応について、セルビア共和国では、コポストが担当する調整は、リスクの査定、防災

ミュニケーションをめぐる障害のある人が、災―21―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

害時にアクセスできるコールセンターを設置しティーが確保されていなかったり、収容型施設

た他、ニュージーランドも同様のシステムを開で、特に閉鎖型の場合、災害時に置き去りにさ始したのに加え、2011 年に発生したクライス

れたりといった事例も報告されている。更に、

トチャーチでの地震を教訓に、手話が使用でき

避難所の使用や仮設住宅への入居を拒否された

る消防チームを結成した他、テレビにおける災り、住む場所や移動をめぐって、他の人と平等

害情報のすべてに手話通訳をつけるようにしな権利を行使できなかったりすることも多い。

た。アメリカでも、連邦緊急事態管理庁（FEMA）

また、これらは、自由や安全という最も基本的が、災害情報を掲示するウェブサイトのアクセ

な人権の侵害にもつながりうる。更に、自らのシビリティーを改善した他、大きなビルに対し生活をめぐる様々な意思決定をめぐり、契約やては、障害のある人が安全に避難できるルート

その他の法的能力が認められず、困難を強いらの確保、視覚と聴覚どちらでも認知できる警報れる事例も多く報告されている。また、災害や機器の設置、それらをめぐる防災計画の策定等

被災生活等に関連するストレスの影響で、適切を義務づけた。

な保健医療サービスを受けたいと思っていて復興期に関しては、洪水や地震災害を多く経も、エビデンスに基づいた医療へのアクセスが験するパキスタンの例が紹介されている。パキなかったり、逆に、不必要な治療が本人のインスタンでは、2010 年の洪水以降、全国的に実フォームド・コンセントなしに行われたり、不施している障害者を含む災害時に脆弱な立場に必要な強制入院が行われることもある。また、置かれやすい人々をめぐる事前データ収集およ

性暴力を含む暴力や搾取がなされることも多び登録に基づき、災害後、ダメージを受けた家い。更に、障害のある子どもの場合、災害後に屋の修理や収入保障をめぐる社会保障の提供に提供される教育へのアクセスが拒否されるケー

ついて、障害のある人々が迅速に適切なサービスもある。また、職場やエンターテイメントのスを受けられるシステムを運用している。

場での差別も、災害を機に新たに生じたり、増そして、すべての段階において、「私たちの幅したりすることがある。

ことを、私たち抜きで決めないで」の原則に基づき、障害者がアクティブに参加することが重要である。2011 年の東日本大震災では、多く

IV. 考察の被災地において交通や医療等の社会インフラ

災害時の障害者の人権は、多くの人がその重が一時的に寸断されたこともあり、福島県南相

要性を認識してはいるものの、具体的な課題や馬市と東京都大田区の精神障害当事者が協力しとるべきアクションについては幅広く知られて、車両とドライバーを用意し、被災した精神ているとはいいがたく、防災や人道支援の現場

障害者の移動支援サービスを自主運営していでは障害者の人権保護・促進をめぐる課題が少る。この際、国の助成が早急に提供されたことなくない。生活のあらゆる側面において様々なも役立った。

ギャップがあることを踏まえ、人権に基づく防このように、多くの地域で好事例が積み重ね

災・人道支援を、保健医療分野はもちろん、全られている。一方で、障害の中でも、精神障害・てのセクターで実現していく必要がある。すな

発達障害・知的障害のある人、目に見えにくい

わち、様々な分野において障害をめぐる不平等

障害のある人等は、特に、差別を受けたり、重とバリアをなくし、障害を主流化すること、そ

篤な人権侵害を経験したりすることが多い。例

して、障害のある人それぞれのニーズに合わせ

え ば、 警 戒 情 報 や 避 難 勧 告 の ア ク セ シ ビ リ

たエンパワーメントとアクションが重要であ―22―

災害時の障害者の権利をめぐる国際動向

る。そのためには、（1）計画、意思決定、実施、

文献

評価の各段階において障害当事者の参加を確保すること、（2）機能障害等に基づくステレ

1.

I n t e r- A g e n c y S t a n d i n g C o m m i t t e e

オタイプにしばられることなく、一人ひとりの（IASC：機関間常設委員会）: 災害・紛争

多様なキャパビリティーとニーズを尊重する

等緊急時における精神保健・心理社会的支こと、（3）ユニバーサルデザインや合理的配援 に 関 す る IASC ガ イ ド ラ イ ン . IASC,

慮によって環境・制度・情報コミュニケーショ

Geneva, 2007.

ン・ 態 度 の バ リ ア を な く し、 ア ク セ シ ビ リ

2.

World Health Organization: 心 理 的 応 急

ティーを高め、インクルージョンを実現するこ処置（サイコロジカル・ファーストエイド：と、（4）防災・人道支援関係者（行政、自衛隊、

PFA）フィールド・ガイド . WHO, Geneva,

警察、消防、メディア、ボランティア等）や障2011.

害当事者双方に対して、障害を包摂した防災・

3.

World Health Organization: mhGAP

人道支援をめぐる能力開発とエンパワーメン

Humanitarian Intervention Guide. WHO,

トをすること（現在、日本医療研究開発機構

Geneva, 2015.

（AMED）の支援を受け、東京大学、金沢大学、

4.

Rehabilitation International（RI）, the

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究

N i p p o n Fo u n d a t i o n , U n i t e d N a t i o n s

所が、国連や内外の障害当事者とのパートナー

Economic and Social Commission for Asia

シップのもと、災害時の障害者のインクルー

and the Pacific（ESCAP）: Sendai

ジョンに関する遠隔教育モジュールを作成中

Statement to Promote Disability-inclusive

であり、パイロット研究が進行中である）、（5）

Disaster Risk Reduction for Resilient,

それら各ステークホルダー間のパートナー

Inclusive and Equitable Societies in Asia

シップと協働を促進すること、（6）障害をめ

and the Pacific. RI, Sendai, 2014.

ぐ る デ ー タ 収 集 に 基 づ く、 ア カ ウ ン タ ビ リ

5.

United Nations: Convention on the Rights

ティーの確保とモニタリングが必要である。今of Persons with Disabilities. United Nations,

後、これらをめぐり、多くの好事例と教訓、そNew York, 2006.

して、エビデンスを積み重ね、災害後の現場で、

6.

日本政府 : 障害者の権利に関する条約 第すべてのステークホルダーが障害を包摂した

1 回日本政府報告（日本語仮訳）. 外務省 ,防災・人道支援を実践し、すべての人の多様性

東京 , 2016.

の尊重とインクルージョンが促進されるよう7.

にしていく必要がある。

United Nations: Sendai Framework for
Disaster Risk Reduction. United Nations,Sendai, 2015.

8.

V. 謝辞

United Nations: Transforming our world:the 2030 Agenda for Sustainable
Development. United Nations, New York,

本研究は、AMED の課題番号 JP18jk0110015

2015.

の 支 援 を 受 け た。 ま た、 障 害 者 権 利 条 約 とSDGs の実施、モニタリングおよび評価の一環

9.

Humanitarian Disability Charter: Charter

としてご協力を頂いた国連障害者権利条約事務on Inclusion of Persons with Disabilities in

所チーフに感謝を申し上げる。

Humanitarian Action. Humanitarian
Disability Charter, Istanbul, 2016.
―23―

心的トラウマ研究10.

第 15 号

2020

United Nations: New Urban Agenda.

2018.

United Nations, Quito, 2016.
11.

United Nations ESCAP: Incheon Strategy
to “Make the Right Real” for Persons with
Disabilities in Asia and the Pacific. UN
ESCAP, Incheon, 2012.

12.

UN Office for Disaster Risk Reduction（UNISDR）: UNISDR 2013 Survey on
Living with Disabilities and Disasters.
UNISDR, Geneva, 2014.
13.

World Health Organization: 精 神 保 健 専
門家のいない保健医療の場における . 精神・神経・物質使用障害のための mhGAP 介入
ガイド . WHO, Geneva, 2010.

14.

World Health Organization: mhGAP
Intervention Guide for Mental, Neurologicaland Substance Use Disorders in NonSpecialized Health Settings: Version 2.0.
WHO, Geneva, 2016.

15.

World Health Organization:
Comprehensive Mental Health Action Plan
2013–2020. WHO, Geneva, 2013.

16.

United Nations: Report of the Special
Rapporteur on the right of everyone to theenjoyment of the highest attainable standardof physical and mental health. United
Nations, Geneva, 2017.

17.

井筒節 , 堤敦朗 , 田中英三郎 et, al.:「人権に基づくウェルビーイング・チェックリ
スト（HRCW）」の有用性に関する研究 .
心的トラウマ研究 , 14;1-8, 2019.

18.

堤敦朗 , 井筒節 , 田中英三郎 et, al.:「レジリエンス向上のための災害準備性チェッ
クリスト（DPRC）」の有用性に関する研究 .
心的トラウマ研究 , 14;23-30, 2019.

19.

Disabilities. United Nations, New York,

United Nations: Flagship Report on
Disability and Development on theRealization of the Sustainable Development
Goals by, for and with Persons with―24―

災害時の障害者の権利をめぐる国際動向

Title: Global State of the Rights of Persons with Disabilities in Humanitarian Action
Name: Takashi Izutsu, Ph.D., Atsuro Tsutsumi, Ph.D., Eizaburo Tanaka, M.D., Ph.D.,
Chika Tanaka M.A., Yoshiharu Kim, M.D., Ph.D.
Komaba Organization for Educational Excellence, The University of Tokyo;
Organization of Global Affairs, Graduate School of Human and Socio-Environmental Studies,
Kanazawa University;
Hyogo Institute for Traumatic Stress; National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatry

In order to respond to an increasing number of severe disasters in the world, development of
normative frameworks at international organizations, national system development by member
states, and implementation by various humanitarian stakeholders are ongoing globally. These havecollectively promoted integration of mental health and psychosocial support, in a “do no harm”
way, in many humanitarian action efforts. However, there have been a serious gap in protection andpromotion of the rights of persons with disabilities including those with mental health conditions andpsychosocial disabilities and intellectual disabilities. Japan has cumulated various good practices andlessons learned in this area, and sharing those with the international community is important. In doingso, it is necessary to be updated on the global efforts on the rights of persons with disabilities withspecial attention to recent normative frameworks. Responding to the need, this study looks into recent
development related to the Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Sendai Frameworkfor Disaster Risk Reduction, and Sustainable Development Goals.
Key words: Disabilities, Human Rights, Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Sustainable
Development Goals（SDGs）, Sendai Framework for Disaster Risk Reduction―25―

心的トラウマ研究第 15 号

2020―26―

心的トラウマ研究第 15 号：27-36,

2020

精神保健医療分野における受援についての課題
福井貴子
兵庫県こころのケアセンター
災害時には、被災によって阻害された日常生活をサポートするため様々な支援活動が行われる。被災地域の外から派遣される外部支援は整備が進み、今では数多くのチームが災害時に備えている。一方、外部支援を受
け入れ活用する「受援」は整備が遅れ、体制整備が求められている。本稿では精神保健医療分野における受援
課題について、過去の災害時の活動を通して概観した。手探りの活動であった阪神・淡路大震災にはじまり、
災害ごとに被災の状況は異なり、受援業務にまつわる様々な困難が生じていた。外部支援活動の発展に伴い受援業務の進め方に一定の進展は見られるものの、外部支援に比べると知見の継承には難しさがあると考えられ、整備の遅れにつながっているものと考えられた。大規模な災害時に被災地と外部支援をつなぐ受援業務は欠くことができない。過去の知見を生かし、受援体制の整備を進めていく必要がある。
Key words：災害支援、受援、DPAT

関等では通常勤務している職員も被災して出勤

I. はじめにできない事態も重なり、通常業務の遂行ですら災害大国といわれる日本では毎年のように自難しくなることがある。そうした状況を打開す

然災害が発生する。そして災害で住民の日常生

るため、外部支援者を受け入れ、不足する資源活が阻害された時、それを補うための様々な支の補充を図る体制が整えられてきた。ところが

援が行われている。必要な支援の種類や規模、被災地域の職員は多岐にわたる膨大な業務に追方法は災害の被害状況によって異なる。大規模

われ、応援として入ってきた外部支援者を有効な災害が発生した場合には地域の支援者だけでに活用することができないケースが多く見られは必要な支援が確保できないため、全国から多ている。自治体は平時から被災を想定し、効果

くの支援者が被災地へ派遣され支援活動が行わ的な受援を行うことができるよう備えておくこれる。阪神淡路大震災以降、外部支援の形は発とが必要である。そのため、政府は平成 24 年

展し、現在では様々な背景、専門性を有する多に防災基本計画を修正し、受援計画の策定を自様なチームが整備されている。また、外部支援

治体に求めた。熊本地震をふまえ、平成 28 年

チームを組織する各種団体は災害に備え、支援に内閣府は「 熊本地震を踏まえた応急対策・生の体制整備や派遣予定者への研修等、平時から活支援策検討ワーキンググループ」14）を立ち上

熱心な取り組みを行っている。

げ、平成 29 年 3 月「地方公共団体のための災

外部支援の体制が整えられる一方で、被災地害時受援体制に関するガイドライン」13）を示し

側が外部支援者を受け入れ活用する「受援」にた。そこには、応援・受援についての基礎知識

ついては、多くの課題が指摘されている。災や組織に応援・受援の役割を位置づけること等

害直後の被災地では被災して失われた生活を取が推奨されている。しかしながら、受援体制がり戻すため、対応しなければならない事柄が爆構築されている自治体は数少ない。受援計画の発的に増加する。しかし被災した地域の行政機

策定は都道府県で約 4 割、市町村では 1 割強に

14）

―27―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

いう言葉が、大きな社会的関心を集めた。都市

とどまっている 13）（平成 29 年時）。
平成 28 年の熊本地震では、避難所は全国か部での災害であり、精神科診療所が大きな被害ら押し寄せた支援者であふれた。精神保健医療を受けたことから、通院中の精神障害者への継分野では精神派遣医療チーム（DPAT：Disaster

続医療の提供のため被災地 10 ヶ所の保健所を

Psychiatric Assistance Team） が初の本格的拠点に精神科救護所が立ち上げられた。そしてな運用となり、数多くのチームが熊本に派遣さ災害の影響により新たに発生した精神的問題れた。DPAT は一定の成果を残したが、一方でへの対応のために避難所などで行うアウト

被災地の需要と派遣のバランスの問題や受援

リーチ活動も行われた。はじめての試みが多く側の DPAT への認識不足等、支援と受援がかなされたが、外部支援の受け入れに関しては派

みあった活動を実施するためには今後検討す遣する側にもそれを受け入れる側にも何の準べき多くの課題があると考えられた

1）12）18）

備もなかった。早期には地元の保健師や精神保19）。外部支援を成功させるため多くの検討がな

健福祉士が調整役を引き受けたが、多くの混乱されてきたが、よりよい受援のあり方についてと葛藤が生じた。活動が進むにつれ地域の医師の検討は不足していると考えられる。

がコーディネーターとしての役割を持ち、各地

9）

本稿では、精神保健医療分野における外部支域の情報を集積し発信した。コーディネーター

援活動の展開に伴い、受援に関わる課題がどのは国や他の自治体及び関連団体との連絡を行ように表れてきたのか、改善を図るためにどう

い、外部からの応援者への対応と振り分け、精いった試みがなされてきたのか、そして現在見神科救急体制や夜間往診体制の整備と運営をられる課題は何なのか、受援の観点から概観す行った。通信手段には FAX が用いられた。そる。今までに報告されてきた災害時に行われたの頃は派遣側の自己完結の意識が低く、宿泊場

外部支援活動に関する論文や報告書等におけ所や食料の手配を被災地側に求める要求が多る記述の中から、受援にかかわる内容に注目しくみられた。また被災地内の関係者の疲労を顧て、現在に続く受援課題について報告する。

みず、情報不足やマニュアルの不備を非難する言動等もあった。派遣日数が短いチームは交代

II. 精神保健医療分野における災害支援活動の経緯 - 受援の観点から 1. 阪神・淡路大震災（平成 7 年）のたびにオリエンテーションを行う必要があり、地元関係者をさらに疲弊させた。思うように活動できないことや待機を強いられること

平成 7 年、阪神・淡路大震災が発災した。こに不満を示すチームもあった。災害支援の基本の災害では一年間に延べ 138 万人を超えるボ的な作法が未確立で、活動内容にも統制が取れ

ランティアが活動し、ボランティア元年とも言ていなかった。この災害は外部支援のあるべきわれた。被災地の様子はマスコミによって克明姿勢を考えさせる大きなきっかけとなった。ま

に報道され被害の状況がタイムリーに伝えらた、精神保健や精神医療分野における活動を効れたこともあり、多くの支援者が支援を希望し果的に進めるためには多職種と連携し現実的被災地に入った。東西南北からのアクセスの良な支援を行うことや、外部から来た支援者が表さもそれに寄与した。しかし当時、災害関連法

立って活動するよりも黒子的な立場をとる方

規や制度は全くの未整備で効果的な対処が取がスムーズであること等、外部支援者と地域のれない状況にあった。様々な支援活動が行われ支援者との連携についても多くの学びを得た

るなか、精神保健医療分野でもはじめてとなる災害であった 3）4）5）。

大規模な活動が行われた。「こころのケア」と―28―

精神保健医療分野における受援についての課題

けた経験自治体ならではの重みある文言と考2. 新潟県中越地震（平成 16 年）
次に大規模な外部支援が行われたのは平成 16える。

年 10 月 23 日に発災した新潟県中越地震である。
この災害では発災から数日以内に新潟県が活動

3. 阪神・淡路大震災以降の比較的規模の小さな災害

方針を明確に呈示することができた。これは地阪神・淡路大震災以降も日本では様々な災害

震 3 か月前の水害発生時に「こころのケア対策が次々と発災したが、新潟県中越地震を除き、会議」が発足しており、それをそのまま拡大し精神保健・精神医療分野において外部からの支て活動できたことや、取りまとめ役となる新潟

援活動は行われなかった。平成 12 年の有珠山

県庁や新潟大学が被災していなかったことが功噴火災害（北海道）、平成 13 年芸予地震（広島）、を奏したと考えられた。また、国立精神・神経

平成 16 年の新潟・福島水害、同年台風 10 号（徳センターや兵庫県こころのケアセンターなど島）、同年台風 23 号（兵庫）、平成 17 年福岡県

が、対策会議にスーパーバイザーとして参画し西方沖地震、平成 19 年新潟県中越沖地震、平助言を行い、活動のガイドラインや啓発資料を

成 21 年台風 9 号（兵庫）等では、被災都道府提供したことも活動に寄与した。36 にものぼる

県内の精神保健関係者が被災地域に入り支援を

外部支援チームは、新潟県庁の指示に従い機能行った。被災地域が限定的で死者が数十人程度的に活動することができた。10 月におきたこのまでの災害であれば、一つの自治体がイニシア

災害は、降雪前の 12 月を区切りとして外部かティブをとって精神保健活動を提供することがらの支援活動を完了した 。

可能である 3）。こうした活動が可能となったの

4）

その前年に示された「災害時地域精神保健医

は、災害時の精神保健活動についてコンセンサ

療活動ガイドライン 」を見ると、災害時におスが得られてきたことや、過去の災害経験が蓄ける地域精神保健活動の必要性や災害時にお積され活動の方向性が認知されてきたことが背ける心理的な反応、活動の具体的展開などが示景にあると考えられる。災害が起きると被災地されている。災害時におけるこころのケア活動には外部派遣を要請するかどうかの判断が求めの基本的な方針が確立されコンセンサスが得られるが、地域内の資源で精神保健のニーズにられてきたことが伺える。外部支援チームの受応えられるかどうかを判断する基準としてこう

け入れや活用についての記載はないが、外部ボした知見は重要である。

9）

ランティアの項に「援助の方針は災害対策本部
が定めるべきである」とあり、援助の方針はあ

4. 東日本大震災（平成 23 年）

くまでも現地の責任において定めるべきであ

平成 23 年 3 月 11 日、未曽有の災害となる東ると記載されている。平成 18 年に刊行された

日本大震災が発災した。厚生労働省はその必要「新潟県災害時こころのケア活動マニュアル」

性を早くから認識し、発災から 2 日目には各都

では「混乱する被災地への無秩序な派遣を道府県に支援チーム（こころのケアチーム）の避け、適量適所の派遣を行うために派遣調整は派遣を要請した。被災地に入ったのはこうした健康対策課及び児童家庭課（児童精神専門医等

都道府県等からの支援チームのほかに、精神科調整）に一元化する」との文言がある。受援時を持つ全国の大学病院や自治体病院、関連学会、に適切な派遣調整を行うための方策を述べて精神科病院協会などの職能団体などで、その数いるが、裏を返せば、方法を誤れば派遣を受けは岩手県 30 チーム、宮城県 33 チームにのぼっることで被災地に負担が生じ混乱を引き起こた。津波によって沿岸部の市町の保健部門や県す危険性があることを示唆している。支援を受

保健所の多くが被災したため、マンパワー不足

15）

―29―

心的トラウマ研究第 15 号

2020や情報集約の問題が生じた。外部支援に関するン」8）が表された。ここでは東日本大震災にお調整はオーガナイズされておらず、別々のルー

ける課題として、「連携に関する課題」が示さ

トから入ってくるチームをその都度調整するしれた。ここには被災地におけるチーム同士の連かなかった。またルートから外れていた精神科携の問題や、地方公共団体の仲介機能の不足、病院への救援が遅れ、被災精神科病院は数日間

派遣チームと地域スタッフとの連携の問題等がにわたり孤立無援状態におかれた。指揮命令系含まれる。また、のちに整備される DPAT の前

統や情報共有は手探りで進められたが、徐々に身として都道府県におけるこころのケアチーム

コーディネート体制が確立された。外部支援はの整備やその体制等についても示された。

最長で 1 年に及んだ。過去の知見を生かした外平成 26 年には厚生労働省が「災害派遣精神部支援者向けのマニュアルが用意されていた医療チーム（DPAT）活動要領」9）を示し、マニュ（仙台市）16）等、部分的には準備性の高さも見アルも整備された。DPAT は災害派遣医療チー受けられたが、想定をはるかに超える被害に対ム（DMAT）を踏襲した活動体制を整え、災4）し混乱は免れなかった 。

害医療支援全体の枠組みにおける連携体制を発災とほぼ同じ時期に「災害精神保健医療マ

構築し、情報システムを整備、指揮命令系統

ニュアル」 （平成 23 年）が示された。ここにをはっきりと示した。事前の登録や国の委託は「外部支援のあり方」の項が設けられ、外部による研修も始まった。今までこころのケア

支援受け入れの判断や活動導入の仕方等が表記

チームとして精神保健活動を中心に行われてされている。このマニュアルは専門家を対象といた活動は、災害後急性期から活動を開始す

してコンセンサスを構築するデルフィ法を基にることになり、救急医療の色合いの濃いもの

作成されている。マニュアルの作成過程におい

となった。

6）

て外部派遣調整や外部支援者の活動のあり方に

当初、立ち上げられたばかりの DPAT に関

ついては意見が分かれ合意に至らなかったことして、そのあり方や従来のこころのケアチームが示されている。

との相違について関係者の間では混乱が生じ

東日本大震災で、こころのケアチームとしてた。各都道府県が養成する DPAT への研修は派遣されたのは発災を機に即席で編成された各都道府県に任されたが、養成するべき DPAT

チームであった。この時、上述のようなマニュについて実施側となる関係者の見解は様々でアルがインターネット上や専門家のネットワーあると考えられ、筆者らは DPAT が持つべきクを通じて共有され、それを参考に活動したコンピテンシーについての合意を得るためにチームが多かったと考えられる。しかし事前に有識者や関係者を対象にした研究を行った 2）。

十分なトレーニングを受けていた支援者は少な

その結果、合意を得られた DPAT のコンピテ

く、被災地全体の活動において各チームの活動

ンシーのなかに、被災地の支援者への礼節や配方針や支援活動の作法、提供する支援の質や量慮についての項目があった。DPAT 活動においが等質であったとは言えない状況であった。こて、受援側となる地域支援者へ配慮する姿勢は

れにより支援のニーズと供給の不一致が生ま

外部支援者である DPAT が持つべきコンピテ

れ、支援者や受援者にフラストレーションが生ンシーとして認識されていた（表 1．）。両者がじることも多かった。またニーズに応じた派遣

互いの立場を尊重し連携体制をとることは支調整が難しく、地域によって偏りが見られた 。

援活動の成否にかかわる大切なポイントと考4）

平成 24 年 3 月には、厚生労働省府から「被えられていた。

災者のこころのケア都道府県対応ガイドライ―30―

精神保健医療分野における受援についての課題
表1．DPATのコンピテンシーとして合意を得られた項目（一部）

り、過剰な支援は行政職員に必要以上のストレ＜カテゴリー＞被災地の支援者への礼節や配慮

スや責務を負わせてしまうものであると警鐘を①被災地の支援者の気持ちを思いやり、傷つけることのな
いように配慮し、ねぎらう②被災地の支援者に対して、無理な助言をしないようにつとめる③ DPATはあくまでも一時的な支援の担い手であり、つなぎ役である事を自覚している④外部支援者としての限界を理解し、地域が引き継ぐことのできないような特別な活動をしない鳴らしている。そして適正な支援のためには被災規模に応じた適正な支援量であることが求められると述べた。
宮本 12）はその後、熊本地震で精神保健活動に携わった保健師を対象に、DPAT との協働についてのアンケートとインタビューを行った。その結果、DPAT による支援の有効性を感じた声とともに、受援に関して多くのとまどいが生じていたこと

5. 熊本地震
平成 28 年 4 月 14 日に M6.5 の前震、4 月 16を報告し、保健師が外部援助者へ望むことをまと

日に M7.3 の本震という形で熊本地震が発生しめた。また矢田部 18）は、第 16 回トラウマティック・

た。車中泊で過ごす多くの被災者の姿がマスコ

ストレス学会の特別シンポジウムで DPAT を受けミで報道されていたように、頻繁な余震の影響

入れた被災県として報告を行った。そのなかで、により災害規模の割に避難者の多い災害であっ被災地で活動した医療支援団体が 20 以上にのた。全国規模で DPAT が派遣された初めての災ぼっていたことや受け入れ側の体制整備に関する害で、派遣された DPAT は被災した 7 精神科医

今後の課題についてまとめ、支援を受けるにあた療機関から合計 595 人の入院患者搬送を支援

り準備すべきことがあると話した。こうした報告かし、DPAT 設立の目的の一つであった被災したら、被災地のニーズと派遣チームの活動をかみあっ

精神科病院への支援活動に実績を残した。そのたものにするためには受援側の準備性の向上と外後を引き継いだチームは被災地各地で支援活動

部支援者側による受援側への配慮が必要であるこを行い、全国から派遣された DPAT の活動は、とが示された。

6 月以降に九州・沖縄 DPAT へ、7 月からは熊

被災地における精神保健医療活動において中本県 DPAT へと段階的に活動を縮小し、10 月

心となって活動し、外部支援者と地域住民をつ

28 日 を も っ て DPAT の 活 動 は 終 了 し た。

なぐ役割として受援業務を行うのは各自治体にDPAT 発足後、初の本格的な活動として足跡を所属する保健師であることが多い。受援時の課残した災害であるが、ふりかえると支援開始時

題を抽出するため、筆者らは東日本大震災と熊における課題が見られた。山口によると、本地震で受援業務を行った保健師に半構造面接

熊本県では発災当時、DPAT 統括者の所属するによるインタビュー調査を行った 1）。その結果、精神保健福祉センターや所管課である障がい者

9 つの受援課題が見出された（表 2．）。

17）

19）

支援課が DPAT 活動の具体的イメージを持てず、DPAT の運営方法がわからない状態であった。そして、よくわからないまま DPAT 事務局
による教示により全国へ DPAT 派遣を要請し、他県の DPAT 先遣隊による主導によって DPAT
調整本部や DPAT 活動拠点本部を立ち上げることとなった。山口は、発災初期にどの程度の支援を要請すべきか判断できなかったため、必要を超えた量の支援を受けてしまったと振り返表2．受援課題
受援課題として整理された項目
１．調整・受け入れ
２．受援時の組織のあり方
３．受援担当者の働く環境
４．受援担当者の準備性
５．受援業務の進め方
６．情報の取り扱い
７．被災地で活動する関係者の協働
８．外部支援者とのパートナーシップ
９．地域の力を取り戻す―31―

心的トラウマ研究第 15 号

2020「1．調整・受け入れ」は、発災後すぐに行わ

受援活動を実施するためにはこうした課題をふれる派遣調整に関わる課題を指す。災害直後のまえて具体的な検討を続けることが必要である

一時期に情報や問い合わせが錯綜するなか派遣と考えられた。

調整を行う大変さや受援の必要性について理解の不足する自治体と粘り強く交渉を行う等の負担に加え、派遣決定を急がせ、被害が甚大な地

III. 考察域への派遣を強く求めるような派遣側の強引な現在では、災害時に備え、様々なミッション

態度は、受援担当者の苦悩を深めることがわを帯びた多様な支援チームが存在している。昨かった。「2．受援時の組織のあり方」「3．受援今の活動状況を見る限り、地域の受援担当者が担当者の働く環境」では、職場が組織化され各すべての窓口となりそれぞれすべてのチームと役職の役割分担が明確で、非常時に対応するたやり取りすることは現実的でないと考えられめの柔軟性がある等、平時から働きやすい職場る。保健医療分野においては、厚生労働省が大環境であるかどうかが受援業務にも大きな影響

規模災害時には被災都道府県に保健医療調整本を与えることが示されていた。「4．受援担当者

部 7）を設置して、災害対策に係る保健医療活動の準備性」では、受援担当者には外部支援者とを行うチームの総合調整を行うという方向で整地域とのはざまに立ち、慣れない業務を行わな備を進めている。さらに、被災地外の都道府県ければならない状況が続くことから重い負担が等の職員が保健医療調整本部及び保健所の指揮生じ、これらを緩和するために対策が必要であ調整機能を支援するという形で災害時健康危機ると考えられた。「5．受援業務の進め方」では、管理支援チーム 10）（DHEAT: Disaster Health

地域が主体となって外部支援を活用すること

Emergency Assistance Team）の整備が行われ、や、力のある支援者と協働することが円滑な活

専門的な研修・訓練が開始されている。今後は動につながること等が鍵になることがわかっ

外部支援者同士が連携し、地域に負担をかけるた。「6．情報の取り扱い」「7．被災地で活動すことなくシステマティックに連動した活動を行る関係者の協働」「8．外部支援者とのパートナー

うことがより重要になると考えられる。こころシップ」では、外部支援者が活動時の情報を適のケアチームに代わり設立された DPAT におい

切に管理すること、被災地での活動上のルールても他チームと連携して活動するために、広域を理解し、同時期に活動する他チームと連携し災 害 救 急 医 療 情 報 シ ス テ ム（EMISS：て活動すること、また受援担当者と良好な関係

Emergency Medical Information System） や 日があることは活動のスムーズさにつながり、受本版災害時の健康情報集計報告システム

援担当者の負担軽減になることが示された。
「9． （J-SPEED：Japan-Surveillance in Post Extreme
地域の力を取り戻す」では、本来災害後の支援

Emergencies and Disaster）等の情報共有ツールの目的は地域がもともと有している健康的な力を用いることが活動の上で欠かせないものにを取り戻すことであり、地域支援者が地域の状なっている。地域の受援担当者と外部支援者と況を見立て、その回復や復興に必要と考えられの新たなつながり方が構築されつつあると言る方策を立てる際、方向性を定める主体となっえる。

ていることが望ましいとする内容であった。必懸念されるのは、外部支援チームが各々自ら要以上の支援を受けないように心がけるというの専門性を磨きシステマティックに他チームと考えもここでは示された。このように、受援時協働した活動を進めていくことが、災害時の活の担当者に生じる課題が抽出され、スムーズな動について特別な知識を持たない地域支援者を―32―

精神保健医療分野における受援についての課題

置きざりにしてしまうことにならないかというも限られたものになる。しかし様々な資料や筆点である。筆者の行った研究でも受援担当者は者の行ったインタビューにおいて、受援担当者

外部支援者に遠慮して自らの希望や考えを率直の苦悩や苦労には共通する点が多く見られた。

に伝えることに躊躇する思いを抱えていること

受援側の知見をまとめ、学ぶことは、今後同じが示された。外部支援者の協働のためのシステ

立場に立つ人の苦悩を和らげるものになると考ムが固められることにより、地域から発信されえる。経験者の知見から事前の対応策を立て、る生の声や地域の支援者が望む方向性が活動にそれが広く知られることは効果的な受援への備反映されにくくなることは避けなければならなえとなるであろう。行政主導で受援体制の整備

い。受援に備え各自治体が体制整備を行い、外が進められている昨今、過去の災害において受部支援者との効率的な連携体制を構築すること

援担当者がどのような課題を抱えて業務を行っはもちろん必要だが、外部支援者と被災地域とてきたのか、受援側の観点から活動を捉え直し、の有機的なつながりを欠いてはならないと考え地域の災害支援体制に反映させることは、有意る。外部支援者が活動時、被災地域の地域復興義であると考える。今後も継続した検討が望まへの方針を尊重し、その意見を粘り強く引き出れる。

し、支援活動に反映させ、ともに活動を進めるという姿勢を持つことは災害支援スキルと同じ

V. 参考文献くらい大切なものであると考える。

1） 福井貴子，加藤寛，田中英三郎，et al：災害後の精神保健医療分野における受援のあ

IV. まとめり方に関する研究．兵庫県こころのケアセンター研究報告書（平成 30 年度版）1-20，

阪神・淡路大震災以降、精神保健医療分野で2019．

の支援活動の様相を受援時の課題に注目して見てきた。数多の災害を経て活動経験が蓄積され

2） 福井貴子，田中英三郎，加藤寛：DPAT にることにより、外部支援チームは活動の質を上求められるコンピテンシーとはげ、洗練された活動を展開してきた。東日本大分野の専門家を対象とした Delphi 調査の震災という未曾有の災害では、日本全土をあげ

結果．精神医学 59（10）：925-936，2017ての最大限の支援が必要となり、その勢いは加3） 加藤寛：日本における災害精神医学の進展速した。しかし、実際に発災する災害ではその阪神・淡路大震災後の 10 年間をふり返っ

被災規模は大小さまざまである。それぞれに必て．精神医学 48（3）：231-239，2006

要な支援内容や支援量は異なる。外部支援者は

4） 加藤寛：大災害後の外部からの支援をめ

被災した地域の方針を受け止め、それに応じてぐって．トラウマティック・ストレス 10（1）：

柔軟な支援を行わなければならない。

39-43，2012

災害経験を積み重ね外部支援活動が発展して

5） 加藤寛：災害後のこころのケア

精神保健

阪神・淡

きたのに対し、受援側の経験がそれと異なるの

路大震災からの 20 年の歩み．精神医学 60

は同じ人がその経験を重ねることがない点であ（12）：1355-1361，2018

る。偶然その災害に居合わせ受援業務を担当す

6） 国立精神・神経医療研究センター：災害精ることになったその経験は一時的なものに留ま

神保健医療マニュアル．平成 23 年 3 月

る。受援の専門家としての活動を継続するわけ

h t t p s : / / w w w. n c n p. g o. j p / n i m h / s e i j i n /ではないため、その経験を他地域へ伝える機会

H22DisaManu110311.pdf―33―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

ころのケア活動実務マニュアル ～外部か

7） 厚生労働省：大規模災害時の保健医療活動に係る体制の整備について．平成 29 年 7 月

らの派遣職員向け～．平成 27 年 4 月

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-

17）山口喜久雄：熊本地震の特徴―被災者の避10600000-Daijinkanboukouseikagakuka/29.0705.

難行動から見えるもの―．トラウマティッ

hokenniryoukatsudoutaiseiseibi.pdf

ク・ストレス，16（1），69-77，2018．

8） 厚生労働省：被災者のこころのケア都道府

18）矢田部裕介：DPAT をどう受け入れるか―

県対応ガイドライン．平成 24 年 3 月

熊本地震の経験から―，第 16 回日本トラ

www.bousai.go.jp/taisaku/hisaisyagyousei/pdf/

ウマティック・ストレス学会特別シンポジ

kokoro.pdf

ウム「受援力を高めるために必要なこと」．
平成 29 年 6 月 10 日

9） 厚 生 労 働 省： 災 害 派 遣 精 神 医 療 チ ー ム19）渡路子：DPAT の現状および課題について，平

（DPAT）活動要領．平成 26 年 1 月
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/

成29年度厚生労働省科学研究費補助金（障hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kokoro/ptsd/

害者政策総合研究事業）「災害派遣精神医療

dpat_130410.html

チーム（DPAT）の 機能強化に関する研究 」．

10）厚生労働省：災害時地域精神保健医療活動

10802000/000328602.pdf

ガイドライン．平成 15 年 1 月
https://www.ncnp.go.jp/nimh/pdf/saigai_
guideline.pdf11）厚生労働省：災害時健康危機管理支援チー
ム活動要領について．平成 30 年 3 月 20 日
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou10900000-Kenkoukyoku/0000198472.pdf
12）宮本靖子：熊本地震の経験から支援者にのぞむこと，平成 28 年度ひょうご DPAT 研
修会．

平成 28 年 12 月 17 日

13）内閣府：地方公共団体のための災害時受援体制に関するガイドライン．平成 29 年 3 月
h t t p : / / w w w. b o u s a i . g o . j p / t a i s a k u /chihogyoumukeizoku/pdf/jyuen_guidelines.pdf
14）内閣府： 熊本地震を踏まえた応急対策・生活支援策検討ワーキンググループ．平成
28 年
http://www.bousai.go.jp/updates/h280414jishin/h28kumamoto/okyuseikatu_wg.html
15）新潟県福祉保健部健康対策課：「新潟県災害時こころのケア活動マニュアル」
．2006
年3月
16）仙台市精神保健福祉総合センター：仙台市
災害時地域精神保健福祉ガイドライン

h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / c o n t e n t /こ―34―精神保健医療分野における受援についての課題

Issues related to accepting support in the mental health field during disasters
Takako FUKUIHyogo Institute for Traumatic Stress
Key Words： Care for after disaster, Support acceptance work, DPAT

―35―

心的トラウマ研究第 15 号

2020―36―

心的トラウマ研究第 15 号：37-46,

2020

一時保護を利用する DV 被害女性の精神的健康に関する文献レビュー桃田茉子
兵庫県こころのケアセンター
近年、DV の相談件数は増加傾向にあるが、一時保護利用に関しては減少傾向にあることが報告されており、これらの背景には、利用者の支援ニーズと支援枠組みのミスマッチが考えられている。この問題を解消するた
めには、まずは利用者の生活環境や生活様式を含めた実態調査を行い、利用者のニーズを改めて理解する必要があると考えられる。
DV 被害者は、PTSD やうつ病の罹患率が高いことが知られており、効果的な支援を考えていく上でも精神的健康を評価することは大変重要な視点であると考えられる。しかし、一時保護を利用した女性においては、精神的健康状態を評価した実態調査はほとんどされてこなかった。そのため、本研究では国内外の DV 一時保護施設を利用した女性の精神的健康状態に関する研究をレビューし、その研究方法や結果、研究の問題点を検討した。
結果は、多くの被害者に PTSD やうつ症状が認められた。また、これまでの研究の問題点として、使用尺度が統一されていないことや PTSD をはじめとする精神症状の評価および、評価尺度開発などの研究不足が見いだされた。とくに国内においては、
既存の質問紙を用いた量的研究はほとんどなく今後は詳細な調査が望まれる。
Key words : ドメスティックバイオレンス、母子生活支援施設、精神的健康、PTSD

岩本・増井・山中（2019）が行った実態調査によⅠ . はじめにると「子どもの学校（転校したくない）」、「仕事をドメスティックバイオレンス（Domestic violence;

続けたい」、「携帯電話を使用したい」、「集団生以下 DV とする）は、配偶者や恋人など親密な関活への適応が困難」など本人ニーズと支援枠組み係にある、またはあったものから振るわれる暴力でのミスマッチが指摘されており、本人が一時保護をある。DV 防止法では、一時保護施設として母子希望しない理由が多いことが報告されている。

生活支援施設が位置付けられ DV 被害者の保護から生活の基盤づくりを行うための自立支援を行う施設であることが明記されている。平成 29 年度分の配偶者暴力相談支援センターにおける配偶者からの暴力が関係する相談件数は、77,482 件（前年比 + 5,027 件、+ 6.9%）で平成 13 年度の DV防止法の施行後最多であった 9）。しかし、DV 相談件数が増加しているにもかかわらず、平成 28 年
度婦人相談における一時保護件数は、8,642 件で平成 26 年度からの減少が確認されており、相談件数の増加と比例しない結果となっている（図 1）。
近年この一時保護が利用されない理由について

注 1）一時保護件数は、夫等の暴力を理由としない者は除外した。
注 2）配偶者暴力相談件数では、配偶者から暴力又は生命等に対する脅迫を受けた被害者の相談を受理した件数
図 1 配偶者暴力相談件数と婦人保護における一時保護件
数の継年的変化（平成 30 年内閣府男女共同参画局
一部改変）

―37―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

このことから DV 以外の主訴に対する支援方

護施設を利用した者の PTSD を含む精神的健策の再検討、本人ニーズにあった支援方策の再康の実態調査についての先行研究をレビュー

検討の必要性が提示されている。

し、国内外の知見から一時保護施設の利用者のこの流れは、海外の DV シェルターでも同様

実態および課題を明らかにすることとした。

の流れを汲んでいる。DV シェルターを利用した被害者のインタビュー調査では、肯定的なレ

Ⅱ . 方法ポートがみられる一方で、否定的なレポートも存在する。例えば、シェルター内では、スマー

文献選定のプロセス

トフォンの使用や他のソーシャルネットワー

文献の選定条件は、① DV 一時保護施設利用

クを使用することができないこと、アルコー者の PTSD を含む精神的健康状態、②アセス

ルが制限されていることなどがあり、このよ

メント方法が内容的に含まれているものとし、うな規則を守ることができないことも支援に

ハンドサーチも併せて行った。除外条件は、結びつかない要因のひとつであると考えられ、パートナーからの DV 被害以外のもの、特定

既存の制限の再検討がなされている 。これらの介入研究、解説・ケースレポート、文献レ

の DV シェルターでの厳しい規則は、被害者がビューは除外した。以上の採択基準の決定、加害者との接触を断ち、安全を優先するためで

お よ び 文 献 検 索 は、PRISMA 声 明（Preferredあった。しかし、その厳しい規則を科すことが、

Repoting Items for Sytematic Reviews andDV 被害者がかつて加害者から力で抑圧されて

meta-Analyses）に即して実施した。

7）

きた状況の二の舞になりかねないという懸念

文 献 検 索 に 当 た っ て は、PubMed お よ びもあり相手を抑制するのではなく、被害者を中

Google scholar を 利 用 し た。 期 間 は、2009 年

心によりトラウマなどの精神的な影響を考慮

か ら 2019 年 ま で に 公 表 さ れ た 論 文 を 検 索 しした実践が必要だといわれている

た。国外においては、DV という用語は、思春。

12）

DV 被害者の精神的健康においての報告では、期年齢の子どもが親へふるう暴力などの家庭

心的外傷後ストレス障害（Post-traumatic stress

内暴力も意味する。国内で使用されている DV

disorder : 以下 PTSD とする）やうつ病、不安障と同じ意味の用語として表現されるのは、配害、物質使用障害、自傷、また身体疾患のリス

偶者や親密なパートナーによる暴力（Intimate

クも上昇することが報告されている 。精神的partner Violence; IPV） であるため、文献検

健康の悪化により生活様式も変化することを考索に当たっては、「Domestic violence」「Intimate

えれば、被害者の精神的健康と生活実態の両面

Partner Violence」 の 言 葉 に「PTSD」「mental

からの調査が必要である。国内においてこれま

health」と「shelter」の組み合わせで行った。

で実施された実態調査では、一時保護を利用し国内の文献に関しては、「家庭内暴力」、「ドメた被害者の特徴は、一時保護の時点で所持金がスティックバイオレンス」、「メンタルヘルス」、

30 万円未満のものが全体の 86％と生活再建を「PTSD」、「婦人相談施設」、「一時保護施設」で考える上では経済的に厳しく、また心身が安定

検索を行った。

2）

対象文献の選定のための 4 段階フローチャー

していない状態で一時保護につながってきてい、PTSD やうつ病

トを図 2 に示す。2019 年 7 月 3 日時点においをはじめとする精神的健康の実態調査は国内でてデータベース検索により抽出された 41 本

はほとんど実施されていない。

（PubMed 12 本、Google scholar 29 本）の文献ることが報告されているが10）

そこで、本研究では、DV 被害を受け一時保についてスクリーニングを行った。具体的には

―38―

特定
選択
適格性































一時保護を利用する DV 被害女性の精神的健康に関する文献レビュー

3XE0HG より抽出された

*RRJOHVFKRODUより抽出された

 本

 本


 本 除外 本 除外

解説・ケースレポート本
特定の介入本
文献レビュー    本
対象以外本

解説・ケースレポート本
特定の介入本
文献レビュー本
対象以外本
採択論文  本
採択論文  本

フルテキスト精読本除外  本
解説・ケースレポート本
特定の介入本
文献レビュー本
対象以外本




採用


採用論文  本対象文献選定のためのフローチャート
図図2 対象文献選定のためのフローチャート

タイトル及び抄録の精査を行い、選定基準のいない 3 件を除外し、最終的に 9 本の文献を詳細

ずれかを満たさない 32 本を除外した。検出しなレビューの対象とした。

た文献の中で題目と抄録の内容を確認し、判断できない場合にはフルテキストを精査した。フ
ルテキストを 12 本精読し、適格基準を満たさ―39―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

対象者

Ⅲ . 結果該当文献のうち、DV 被害にあった女性のみを対象にした研究が 8 本 1）3）5）6）13）14）15）16）、

最終的に選定基準に従って国外の文献は、6

女性および同伴児を対象にした研究が 1 本 11）件を選定した。国内の文献に関しては、3 件選であった。対象者の年齢は、10 代後半から 60定した。該当した文献については、概要を表 1

代までの女性であった。子どもは、平均年齢に整理した。

6.88 歳。国別には、イギリス、アメリカ 3 本、イスタンブール、中国、日本 3 本の研究報告であった。

表 1, 各研究の概要
著者
対象者
評価尺度
結果 /考察（出版年）/ 国
Akyazi et al., 59人の女性
DV 被害：Domestic violence form
全体の76.3% の女性が暴力に晒され、（2018）. /（平均年齢31.31歳） 半構造化面接
なんらかの精神疾患を持っていた。そのう
イスタンブール1）
不安：DSM- Ⅳ不安障害のための
ち、最も高いのは PTSD
（50.8％）、その次は、
クリニカルインタビューフォーム うつ（37.3％）であることがわかった。
（SCID-I）、Beck 不安尺度
DV を受けた女性において精神疾患の併存
うつ：ハミルトンうつ病尺度と自殺企図は高い確率で認められた。
子ども時代のトラウマ評価：
用いた尺度では、解離のアセスメントは不子ども時代のトラウマ評価尺度十分であった。
Ferrari et
260名の女性
全般的な問題：CORE-OM
CORE-OM: 平均18点（±7）
al.,（2016）/ （平均年齢33歳）
うつ：PHQ-9
PHQ-9：カットオフ以上になるオッズが1.02
イギリス3）
4歳以下の子どもが 不安：GAD-7
GAD-7：カットオフ以上になるオッズが1.02
いる
暴力被害：DVA
DVA: 高い暴力被害の得点（260人 :37%）
危険飲酒：AUDIT-C
AUDIT-C：危険飲酒の段階は、カットオフ以
子ども時代の DV 目撃
上になる割合が54％（257人 :50%）
CAS は、平均56点、CORE-OM は、平均18（SD8）
子ども時代の虐待76％が臨床域、抑うつや不安は高く、臨床（257人 : 50%）域に近いスコア、精神疾患の症状は、DV の
過去に何等かの精神重症度によりリスクが上昇した。
的な問題があった（251人 82%）
Kelly（2010）./ 33人の女性
DV 被害：SVAWS
2/3の女性が中～重篤な心理的、身体的、
アメリカ6）（平均年齢39.7歳） 子ども時代のトラウマ評価：子ども 性的虐待を受けていた。20人の女性が3種
emergency shelter, 時代に性的虐待の経験があるかを 類のすべての虐待を経験し、幼少期の性的DV エイジェンシー Yes,no で問う。
虐待が、痛みの症状、不眠と強い相関が認からのリクルート 身体的健康：NHIS
められた。
PTSD：PCL
また、痛みと不眠は在留資格の必要書類の健康に関する QOL：HRQOL
欠如と強い相関を示した。
痛みや睡眠障害の詳細なアセスメントがDV や PTSD や大うつ病などにつながるメン
タルヘルスの特定化に役立つ。
シェルターにおいても PTSD やうつはコミュニティ調査と同様の高い罹患率を示した。
Symes et al., 女性300人
子どもの問題行動：CBCL
身体的暴力の強度に対して性的虐待の被害（2014）/（平均年齢30.65歳） DV 被害：SAVAWSの高さに相関があった（r=0.36, P<0.001）。
アメリカ11）
子ども299人
Danger assessment scale
身体的、性的虐待の高さは母親の不安、身（平均年齢6.88歳） 痛み：BPI
体化、PTSD、CBCL 内在的問題、問題行動 の
総得点の得点を挙げる。
（R2=0.034-0.343, p<0.05）。
暴力の種類をスクリーニングすることが、効果的な介入を予測することが示唆された。子どもの問題は、時間経過につれ変化するため長期的な調査が必要である。

―40―

一時保護を利用する DV 被害女性の精神的健康に関する文献レビュー

著者
対象者（出版年）/ 国Tiwari et al., 308人の女性（2013）/ 中国13） （年齢平均40.8歳）
香港の3つのシェルター

評価尺度

結果 / 考察PTSD 症状回避 7.8侵入症状 8.9
過覚醒 6.6
うつ症状の重症度 9.7
慢性的な痛みの強度 16.3
精神的虐待は有意に慢性的な痛みの評価に重症な影響があった。
Wolford134人の女性
強制的なコントロール評価：Coercion
20％の女性が自殺観念を持っていた。強
Clevenger &（平均年齢32.5歳） in intimate Partner Relationships 制的なコントロールは、身体的暴力ではSmith（2017）/
scale
なくその他の暴力（性的、精神的暴力）に
アメリカ16）
Conflict Tactics Scaleから一部抜粋 正の相関がみられた（r=0.15, p<0.08）。
PTSD：PTSD チェックリスト
自殺念慮 と 強制的 な コ ン ト ロ ー ル は、うつ、不安：うつ不安ストレス尺度、 （B=.15）有意な関連がみられた。
20項目ベック絶望感尺度
自殺念慮を活性化するのはうつであった。
希死念慮：L-SASI
葛西（2010）/
21名の女性1時間程度のインタビュー調査、
PTSD 等症状に関しては、21名中15名が何
日本5）（30代～40代が多い）活動観察
等かの精神疾患に該当した。一時保護後に就職ができたものは6名である。完全辞職をしたものについては、PTSD などの精神疾患のため療養中などの理由が主。
精神疾患に悩まされたものが多く確認され、うち3名は入院経験を有するなど非常に深刻な状態にあった。
米田（2009）/
平成18年度におけ 実態報告
外科系疾患：骨折、打撲、切創、摩過傷、捻日本14）
る報告では、年間850挫など。
人～900人で推移。
内科系疾患：胃痛、食欲不振、胃腸障害、
H18年度の同伴児は、喘息、感冒など。
611人、うち幼児が精神科判定概要：PTSD を含む心因反応が大半
62% と最も高く、ついで躁うつ病が20%、
20代が27.5%、30代入所中入眠困難、不安を訴える利用者がが36.1%。
多い。
Yoshihama etal.,（2009）/
日本15）

DV 被害：C-AAS、C-CTS2
PTSD：IES-R
うつ：PHQ9
痛み：CPG

421人の女性
子ども時代の虐待体験：7つの質問へ（平均年齢35.7歳） の回答
2005年83か所の母子 DV の経験：4つの質問への回答
支援施設
DSM- Ⅳ

DV 被害女性は、精神的健康、社会機能などが障害されている。
身体的、心理的、ネグレクトは母親のメンタルヘルスに影響を与える。

Note. Brief Pain Inventory: BPI, Child Behavior Checklist：CBCL, Clinical Outcomes in Routine EvaluationOutcome Measure: CORE-OM, Health Related QOL: HRQOL, lifetime-Suicide Attempt Self-Injury Count : L-SASI,
Severity of Violence Against Women scale:SVAWS, Violence Against Women Screen: VAWS,

Kelly（2010）の結果から対象者は、全体の 3

暴力被害の評価
暴力被害の評価に関しては、半構造化面接で分の 2 の女性が身体、精神、性的暴力の複数の

1）

重複した暴力を受けており、身体的暴力の重症

14）、その他は、女性に対する暴力スクリーニ

度と性的虐待の被害の高さに正の相関がみられン グ 尺 度（Violence Against Women Screen :ている 11）。また、母親の身体的、性的虐待の被VAWS）、SVAWS（Severity of Violence Against

害の高さが PTSD やその他の精神症状、身体症

Women scale）、C-AAC（Chinese version abuse

状、および子どもの問題に相関することが報告

assessment screen）、CCTST（Chinese version

されている 13）。

のインタビュー形式で評価したものが 2 本of the revised conflict assault scales）の質問紙
評価で実施された。

暴力被害を評価することは、暴力の種類や重症度でその後の精神症状の重篤度が異なる―41―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

ため、被害者にとって有効な介入を特定化すことが明らかになっている。

。しか入所者の訳半数に虐待体験があり、その体験しながら、本稿で挙げた文献においても暴力と現在の症状とに関連がみられることから精神を評価する尺度は統一されておらず、研究間症状を改善させていくことを考えると過去の体の比較が困難であることや、用いられている

験の評価は非常に重要な情報である。しかし、調査項目の内容にばらつきが存在することが既存の尺度を使用せず自由回答でなされているわかった。さらに、CTST は海外諸国においことなど信頼性の乏しさが示唆されるため、よて DV 研究やパートナー間の暴力の評価に頻り信頼性の高い尺度を用いて評価することが必用されている尺度であるが、国内では標準化要であると考えられる。

ることにつながると考えられている

13）などはされておらず、文化的背景を考慮した独自の尺度の開発も行われていないのが現状

精神症状の評価であり、暴力被害の評価に関しては詳細になされていないことがわかった。

精神症状の尺度に関しては、PTSD を PTSD
チェックリスト（PTSD check list; PCL）で評
価した文献が 2 本 6）16）、IES-R で症状を評価した研究が 1 本 13）、その他うつ症状に関しては、

身体症状の評価
身体症状の評価に関しては、National Interview

ハミルトンうつ病尺度 1）、
PHQ-93）が使用された。

Survey（NHIS）、Chronic pain grade questionnaire

PTSD に関しては、全体の 7 割の女性が暴力（CPG）の質問紙が用いられ、評価されていた。

に曝され、何等かの精神疾患に罹患している。

これらの結果から慢性的な身体の痛みや不眠症

とくに PTSD は 50.8％の半数以上が症状を示状が認められ、さらに精神的虐待と慢性的な痛み

すこと 1）、全体の 76％が臨床域であること 3）、に正の相関 6）が認められた。国内の報告からは、

IES-R 評価で高い PTSD 症状 14）、精神科判定で骨折、打撲、切創、摩過傷、捻挫などの外科系

PTSD を含む心因反応が全体の 62％ 15）、PTSD

疾患や胃痛、食欲不振、胃腸障害、喘息、感冒

等症状において、21 名中、15 名が何等かの精などの内科系疾患、小児科系疾患、産婦人科系

神疾患に該当 5）したことが示された。

疾患が確認されている 15）。

ついでうつ病、不安症状が臨床域に近い高いスコアを示し 3）、全体の 37.3％でうつ病 1）やうつ症状の重症度が高いスコアを示し、14）全体の過去のトラウマ体験
過去のトラウマ体験の評価に関しては、既存20％に躁鬱がある 15） という報告や、20％の女の子ども時代のトラウマ評価尺度を使用した研性に自殺念慮がある 17） など重篤なうつ症状を究が 1 本 1）、半構造化面接において子ども時代持つ女性が多いことが示唆された。

、自由回答

ア ル コ ー ル の 問 題 に 関 し て、 ア ル コ ー ルのインタビュー形式が挙げられた 。Ferrari et

使 用 障 害 特 定 テ ス ト（Alcohol Use Disordersal.,（2016）の研究では、被害者において子ども

Identification Test: AUDIT-C）の評価尺度が使時代の DV 目撃、子ども時代の虐待体験が全体用され、危険飲酒の段階はカットオフ以上に該の性的虐待や虐待体験を問う形式

15）
6）の 50％に存在し、約 80％が過去に何等かの精当する割合が 54％と高いスコアが確認された神的な問題があったことが確認された。また、

3）

幼少期の性的虐待が現在の慢性的な痛みと不眠

験者はあらかじめ除外されているが、それらのに強い相関を示す

被験者を除いたにも関わらず高いスコアが確認

6）

ことが報告されるなど過去のトラウマ体験の有無が現在の症状に関連する。この文献では、アルコールの問題がある被されている。

―42―

一時保護を利用する DV 被害女性の精神的健康に関する文献レビュー

多くの研究において、PTSD やうつ病の症状動の総得点を上げることが示された。

は深刻な状態であることが示された。それらのこれらの結果から母親の症状は、子どもの養症状が日常生活を障害することで回復の阻害要

育に影響を及ぼし、子ども自身の問題行動も多因となることが示唆される。国内の報告においくなることが示された。DV シェルターの利用ては、施設内で PTSD やうつ症状を既存の尺者に関する研究は、これまでに少ないことが報度などで評価した研究はなく、実態報告のみで告されているが、その女性の子どもに関する研あった。 また、PTSD とアルコール依存の究はより数が少ない。子どもの健康状態に関し問題には強い関連を示すことはこれまでの知見てもより詳細な評価が必要である。また、子どで明らかになっていることであり 、その傾向

もの問題は時間経過に伴い変化するため長期的が Ferrari et al.,（2016）の実態報告にも見受けな調査や支援が望まれる。

5）14）

2）

られた。
研究の限界点
各研究の限界点としては、サンプルサイズが生活状況に関する評価
全体の約 40％に 4 歳以下の子どもがおり、約小さいことや男性から女性のみの暴力しか扱っ

8 割が定職についていない現状であること 。

ておらず、同性間の暴力は扱っていないことがさらに、生活上に必要な書類などの欠如が身体挙げられた 6）16）。また、一部のシェルターのみの痛みや不眠と強い相関を示した 6）調査結果もの研究であることや人種やシェルターの滞在期報告された。国内において、葛西（2010）の報間を統制できていないこと 1）4）6）、研究に参加

告では、仕事を完全辞職したものについては、した被験者は、入所者の一部なので調査対象者

PTSD などの精神疾患に療養が必要な場合での偏りが存在することを示唆した文献 6）13）、自あったことが確認されている。

己評価のみの質問紙調査なので回答者の主観的

3）

4 歳以下の幼い子どもがいることで移動が制限されてしまうこと、定職についていないこと評価であることに留意が必要であるということ
が 1 本の文献で挙げられた 16）。

など経済的に安定させそうとしても自由に動く

DV シェルターでの実態調査の場合、限られことができない状況がある。Kelly（2010）の調

た滞在日数の中での調査になることや、一時保査報告では、生活環境の見通しを立てにくい状護の状況化では生活の見通しが立たないことを況が症状と結びついていることや、精神症状がはじめとして心身共に強いストレス状況化にあ就労を困難にすることなど相互の負の要因が生るため、主観的評価においても留意が必要な点

活再建を困難にしていることが示唆された。

に関しては、周囲のスタッフなどの身近な観察者の評価も踏まえることが必要となるかもしれない。

子どもに関する調査
子どもの問題行動の評価に子どもの行動チェックリスト（Child Behavior Checklist；CBCL）が 使

Ⅳ . 考察用された文献を 1 本挙げた。Symes et al.,（2014）の研究では、母親の身体的、性的虐待体験が母と子にどのような影響を与えるかについて調査

本研究では、一時保護施設を利用した DV 被を行ったところ、身体的、性的虐待は、母親の害者の PTSD をはじめとした精神的健康の実態

不安や身体症状、PTSD と結びつくことや、子調査についての先行研究をレビューし、国内外どもの CBCL 評価における内在化問題と問題行の知見からこれまでの研究動向や研究課題を明―43―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

れ研究が大きく発展したとは言い難いが、今後らかにすることを目的とした。
本研究で挙げられた海外での文献では、多く

婦人保護の運用の見直しをするにあたって実態の文献で重篤な PTSD 症状やうつ症状が報告

調査などはさらに増えてくることが予想される。

された。さらにそれらが、女性自身の希死念慮

増井（2019）は、多くの被害者は時間経過につながることや、母親の症状が子どもの養育とともに自然回復のプロセスを経るが、一方や、子ども自身の問題行動につながっているこ

で自然回復がうまくいかず、時間が経過してとも示された。一方、限界点としては、使用尺も PTSD 症状に苦しみ続け、慢性化する場合度が統一されていないこと、調査対象者の偏も一部にみられるということを報告している。

り、回答が被験者の主観的評価のみの結果であPTSD は、心身の健康状態、認知機能の問題をることなどが問題点として挙げられた。これら

媒介する因子であることがわかっており 6）、よの限界点は、今後国内での実態調査を進める上り詳細な症状の評価が被害者の支援につながでも問題になる点であると予想される。限られるのはもちろんのこと、PTSD に併存するアル

た滞在期間内での調査研究を考えると安全面をコール等の問題など、これまで実施されてこな考慮した信頼性の高い尺度の使用が被験者の評かった利用者の生活状況の調査を行うことで自価にも今後の比較研究を実施する上でも望まれ然回復を障害するリスクが高い者を評価し、早ることである。さらに、被験者の主観的評価に期に支援につなげることが問題の長期化を防いおける問題点を考えると、施設内の職員の他者でいくことも考えられる。

評価などを併せることなどで限界点を補完できると考えられる。また、本研究で挙げた結果に関しては、DV シェルターで一時保護を利用し、引用文献その中から研究参加をした被験者の回答結果で

1） Akyazi, S., Tabo, A., Guveli, H, et al.:ある。今後、これまで支援に繋がれなかった被Domestic violence victims in shelters: what

害者を適切に施設利用につなげるためには、本

do we know about their mental health?.

来は支援につながることができない対象者の調Community mental health journal, 54（3）;

査が必要となる。その際、より安全面を考慮し361-369, 2018.

た慎重な調査が必要となるが、広い範囲でイン

2） Dillon, G., Hussain, R., Loxton, D, et al.:

ターネット調査などの手法も有効ではないかと

Mental and physical health and intimate

考える。

partner violence against women: A review

国内の研究課題においては、これまでに、小of the literature. International journal of

西（2010）により女性の暴力自体に関する研究

family medicine, 2013; 15, 2013.

が少ないこと、臨床家や研究の発展がなく、海3） Ferrari, G., Agnew-Davies, R., Bailey, J, et

外よりも四半世紀遅れていることが指摘されてal.: Domestic violence and mental health:

きた。その後、一時保護された女性を対象とし、

a cross-sectional survey of women seeking

生活再建までの質的研究や生活実態が報告され

help from domestic violence supportているがservices. Global health action, 7（1）;、PTSD を含む精神的健康状態を

4）8）25519, 2014.

既存の質問紙で調査した研究などが不足していること、また暴力被害を評価する尺度の開発な

4） 岩本華子 , 増井香名子 , & 山中京子 : 市町

どもなされていないことも問題点として考えら

村の女性相談窓口における支援の現状と課れた。小西（2010）の指摘した問題点が改善さ

題 : DV と DV 以外の相談対応に着目して .

―44―

一時保護を利用する DV 被害女性の精神的健康に関する文献レビュー

T., Strom, et al.:

社會問題研究 , 68; 13-24, 2019.

Evaluation of the effects5） 葛西リサ : A 県における DV 被害者向け

of receiving trauma-informed practices

自立支援費の利用実態に関する研究 . 日本

on domestic violence shelter residents.

建築学会計画系論文集 , 75（652）; 1525-

American journal of orthopsychiatry, 88（5）;1532, 2010.

563, 2018.

6） Kelly, U.: Intimate partner violence, physical14）Tiwari, A., Fong, D. Y., Chan, C. H., et al.:health, posttraumatic stress disorder,

Factors mediating the relationship between

depression, and quality of life in Latinas.

intimate partner violence and chronic pain

Western Journal of Emergency Medicine, 11

in Chinese women. Journal of interpersonal（3）; 247, 2010.

violence, 28（5）; 1067-1087, 2013.

7） Kulkarni, S. J., Stylianou, A. M., & Wood, L.:15）米田弘枝 : 東京都における公的シェルター

Successful rules reduction implementationの実態と配偶者暴力相談支援センターの活

process in domestic violence shelters: From

用（シェルター・専門治療編 , メインテー

vision to practice. Social work, 64（2）;

マ「ドメスティック・バイオレンス（DV）

147-156, 2019.

の実態と被害女性及び母子に対する医療機

8） 小西聖子 : 精神健康の側面から見た DV 被関での適切な対応」,< 特集 > 第 9 回日本害の実態と研究の課題 . 国立女性教育会館

女性心身医学会研修会報告）. 女性心身医研究ジャーナル , 14; 15-22, 2010.

学 , 14（2）; 150-154, 2009.

9） 増井香名子 : DV 被害者の支援の視点 :「ス16）Yoshihama, M., Horrocks, J., & Kamano,

テージモデル」から理解を深める . 社會問

S.: The role of emotional abuse in intimate

題研究 , 68; 117-125, 2019.

partner violence and health among women

10）内閣府男女共同参画局統計資料「配偶者かin Yokohama, Japan. American Journal ofらの暴力に関するデータ」. 2018. http://

Public Health, 99（4）; 647-653, 2009.

www.gender.go.jp/policy/no_violence/17）Wolford-Clevenger, C., & Smith, P. N.:

e-vaw/data/pdf/dv_data.pdf（令和元年 7 月

The conditional indirect effects of suicide

6 日アクセス）

attempt history and psychiatric symptoms

11）大阪府女性相談センター : DV 被害母子調査

on the association between intimate partner

DV 被害が被害者とその子どもに与え

violence and suicide ideation. Personality

る影響と支援ニーズに関する調査報告～婦and individual differences, 106; 46-51, 2017.

人相談所―時保護利用者への調査から～ .
2006.
12）Symes, L., Maddoux, J., McFarlane, etal.: Physical and sexual intimate partner
violence, women's health and children's
behavioural functioning: entry analysis of aseven ‐ year prospective study. Journal ofclinical nursing, 23（19-20）; 2909-2918,
201413）Sullivan, C. M., Goodman, L. A., Virden,―45―

心的トラウマ研究第 15 号

2020―46―

心的トラウマ研究第 15 号：47-56,

2020

犯罪被害によるきょうだいとの死別体験に関する研究の動向
赤田ちづる 1） 坂口幸弘 2）
1）関西学院大学人間福祉研究科

2）関西学院大学人間福祉学部

本研究は、犯罪被害によってきょうだいと死別したきょうだいの体験の特徴と社会の認識の現状及び支援に関して、システマティックレビューにより、国内外での研究の動向を把握し知見を集積することを目的とした。
国外文献は、「PsycINFO」「MEDLINE」「Social science Full Text」の 3 つのデータベースを用いて検索を行い、国内文献は「CiNii」「医中誌」を用いて検索を行った。2019 年 2 月 4 日までに発行された 984 編の文献（国外949、国内 35）から選択基準に沿って評価し、15 件（国外 12、
国内 3）の研究を抽出した。レビューの結果から、遺されたきょうだいを対象とした研究は非常に少ないことが明らかになった。犯罪被害者支援において、遺されたきょうだいに対しての意識は非常に低いことが窺える。遺されたきょうだいのニーズに沿った支援を構築
し、提供するためには、研究知見の蓄積が急務の課題である。
キーワード：きょうだい・死別・犯罪被害・事故・システマティックレビュー

外傷後ストレス障害）の該当者は 17.8%、複雑I．緒言

性悲嘆は 21.9% とされている。また、白井らに

犯罪被害者白書によれば、平成 30 年度にはよる交通事故遺族等の調査 16）では、PTSD 有病

年間 5183 名の尊い命が交通事故を含む犯罪被率は 75.7%、複雑性悲嘆反応は 32.7% と報告さ

害で奪われている 。犯罪等の被害者遺族は、れている。すなわち、事件・事故遺族の場合、ある日突然、犯罪者によって大切な家族の命を一定の割合で、PTSD や複雑性悲嘆に繋がる可奪われる。さらに、被害状況の捜査、公判の過能性がある。そのような状況であるにも関わら程で負担を負うことになり、時には配慮に欠けず、日本では長い間犯罪等の被害者の支援や、た対応によって新たな苦痛（二次被害）を受けこころのケアの問題には関心が払われない状況

ることもある。

が続いていた 17）。

7）

喪失体験は、どのような状況であれ、心理的近年になってようやく、犯罪等被害者の問題

衝撃や苦痛を伴うものであるが、とりわけ、犯に対する社会的関心が高まり、刑事司法機関等罪等の被害のように事件・事故を原因とする外においても被害者支援のための各種の施策が推

傷体験を伴う喪失体験は複雑な悲嘆反応をもた進されるようになってきた。2005 年に犯罪等らすことが知られているの被害者の権利利益の保護が図られる社会を実。

21）

犯罪等の被害者・遺族を対象とした中島らの現させるため施行された「犯罪被害者等基本法」

では、犯罪等の被害者遺族における精を 皮 切 り に、 第 2 次 犯 罪 被 害 者 等 基 本 計 画

神健康のハイリスク該当者は 40.9% であると示（2011）が策定され、続いて、第 3 次犯罪被害されており、さらに、過失運転致死傷罪、危険運者等基本計画（2016）が策定されている。

調査

13）

転致死傷罪を含む犯罪等の被害者遺族への面接

関心が高まってきたとはいえ、犯罪被害に調 査 で は、PTSD（ Post Trumatic Stress Disorder

よってきょうだいを亡くした遺されたきょうだ―47―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

いに関しては、目に留まる機会が少なく、第 3

2．国内文献の収集

次犯罪被害者等基本計画で、はじめて、犯罪被登録研究抽出の基準は、以下の方法を用いた。

害によって遺されたきょうだいへの支援が基本「CiNii」「医中誌」の 2 つのデータベースを用方針に加えられた。これにより、遺されたきょ

い て 検 索 し た。 検 索 条 件 と し て、1）journal

うだいの存在が露になり、支援の必要性が提言

article であること、2）「“ きょうだい ”

され始めているが、現状では支援の輪が広がっ“ 死別 ” OR “ 悲嘆 ”）」が含まれること、3）日本ているとは言い難い。支援の方策を考えるにあ語、または英語で執筆された文献であること、

たっては、まず犯罪被害によるきょうだいとのの 3 つを設定した。発行年に関しては特に指定

死別体験の実態を明らかにすることが必要であをせず検索を実施した。検索実施日は 2019 年

るといえよう。本研究では、「犯罪等の被害に

2 月 4 日であった。データベースから得られた

おけるきょうだいとの死別」に焦点をあて、犯

文献の中で重複した論文を除外し、適格基準に罪等の被害によるきょうだいとの死別体験にお照らし合わせて論文の選択を行った。

AND （ける研究の動向を探り、知見を集積することを目的とした文献レビューを試みるものとする。

3．適格基準「きょうだいと死別した経験を持つきょうだいに関する文献であること」を選択基準とし、II．用語の定義

タイトルと Abstract を評価した。選択の可能性

本論で表記する「犯罪等の被害」とは、自己の力では統制できず、暴力的に強いられた被害としがある論文については全文を取り寄せ、本文を精読し、基準を満たす論文を選択した。

、日本被害者学会が述べた「被害者とは、

12）

犯罪など何らかの違法行為による被害を受けた

4．除外基準人 , すなわち犯罪被害者」という定義を用い、適格基準を満たした文献のうち、「死別の原因多様な犯罪、事故、災害における被害とする。

が犯罪等の被害でないもの」「きょうだいが調査対象者に含まれているが、きょうだいに特化した分析をしていないもの」を除外した（図 1）。

III．方法1．国外文献の収集

IV．結果

登録研究抽出の基準は以下の方法を用いた。
「PsycINFO」「MEDLINE」「Social science Full

1．文献の収集の結果

Text」の 3 つのデータベースを用いて検索し、1-1．国外文献の結果

2）

検索条件として、 journal article であること、

文献検索データベースからは、949 件の論文「“siblings” AND《“bereavement” or “grief”》」が抽出された。そのうち重複があった 300 件をが含まれること、 英語で執筆された文献であ削除した結果、649 件となった。選択基準を適ること、の 3 つを設定した。発行年に関して用した結果、最終的に扱う論文として 12 件がは特に指定をせず検索を実施した。検索実施

抽出された。

1）

3）

日は 2019 年 2 月 4 日であった。データベース

内訳は、インタビューを実施し、質的手法をから得られた文献の中で、重複した論文を除用いて分析をしたものが 6 件 1）2）4）5）8）10）、親外し、適格基準に照らし合わせて論文の選択が遺されたきょうだいを観察し、記入した自由回を行った。

答式質問紙調査を質的に分析したものが 1 件 9）、―48―

犯罪被害によるきょうだいとの死別体験に関する研究の動向

図１．国外文献・国内文献の収集の結果

質問紙調査を実施し量的に分析を施したものがに留まっており、除外の対象となったため、最

1 件 、事例紹介が 4 件

終的に扱う論文として、3 件 14）15）18） が抽出さ

3）

であった。

6）11）19）20）れた。内訳は、2 親等以内の親族を対象として
質問紙調査を実施し量的に分析したものが 1

1-2．国内文献の結果
文献検索データベースからは、39 件の論文

件 15）、事例紹介が 2 件 14）18）であった。

が抽出された。そのうち重複があった 5 件を削除した結果、34 件となった。適格基準を満た

2．研究の動向した文献は 11 件であったが、その多くが病児

2-1．文献の掲載年次推移のきょうだいを対象とした事例報告・事例検討―49―

国外文献については、1973 年以降に見られ、

心的トラウマ研究第 15 号

20202018 年までの 45 年のあいだに 12 件であった。

and Social Adjustment Scale 、WSAS）の測定を

国内文献については 2003 年以降に 3 件見ら行っていた。その結果、「回避症状」及び「過覚醒れた。

症状」は両親よりきょうだいが高く「、侵入症状」はきょ
うだいの方が低かった。なお、測定結果においては
両親ときょうだいに有意な差は認められなかった。

2-2．対象文献の研究デザインと対象者
対象文献となった国内外合わせて 15 件の研白井 15） の調査では、尺度を用い、抑うつ性

究デザインに焦点を当てると、インタビューを障害および不安障害（Kessler10、K10）、トラ

用いた質的調査が 6 件、記入式質ウマ（IES-R）、複雑性悲嘆（ICG）の測定を行っ

問紙を質的に分析したものが 1 件 、量的調査た。2 親等以内の親族において、IES-R・ICG・

は2件

K10 が有意に高得点なのは親であった。なお、

1）2）4）5）8）10）

9）、事例紹介が 6 件

3）15）

6）11）14）18）19）20）で配偶者間では差が認められなかった（表 2）。

あった。
対象者に焦点を当てると、遺されたきょうだ
いのみを対象としたものが 8 件 2）4）6）11）14）18）、親を対象としたものが 3 件

19）20）

2-5．事例紹介
事例紹介を用いた対象文献は 6 件 6）11）14）18）、親ときょ

1）8）9）

うだい双方を対象としたものが 2 件 3）15）、親と19）20）

きょうだい双方を対象とし、なおかつ比較群を

ここでは 2 例を紹介する。

用いたものが 1 件であった。文献ごとの概要は表 3 に示し、であった。また、遺された自分を含む遺された 5 名の姉妹が、きょうだ

きょうだいと、きょうだいとの死別体験を持たいの死をどうとらえているのか、それぞれの語ない比較群の子どもを対象としたものが 1 件りを紹介し、経験と反応の違いを示した事例

5）

10）

であった（表 1.2.3）。

19）

は、きょうだいと死別して 36 年が経過しているが、この期間、遺された姉妹で亡くなったきょうだいの話をすることはなく、語ることそ2-3．質的分析を実施した対象文献の概要
は死の概念形成に関するのものが初めての経験であった。経験と反応は死別後に辿っは、同じ家族の中でも多様であり、共通性を見たプロセスを聞き取り、プロセスの変化をもと出すことは困難であった。しかしながら、自身に支援の必要性を述べたものであった。また親の悲しみを知るためにも、他者に支援を求めるとの関係性の変化について述べている文献が 4ためにも、「自分の物語」を話す機会を設ける

件

ことの重要性は見出すことができたと述べて7 件のうち、1 件

10）

文献であったが、6 件

1）2）4）5）8）9）、社会との関係構築の変化について

1）2）5）8）

書かれたものが 5 件、現実の被害と

2）4）5）8）9）の向き合い方の困難さを書かれた文献が 5 件いる。
第三次中東戦争で兄と死別した 3 名の統合失2）4）

調症患者の行動記録の事例 6）では、精神疾患をあった（表 1）。

5）8）9）

持っている男性 3 名が、兄を失い、死別当時は精神疾患が寛解状態にあったにも関わらず症

2-4．量的分析を実施した対象文献の概要
テロによる死 別 後、3 つの測 定ポイント（12、状が悪化した様子を紹介した。それぞれの行

では、動、死のとらえ方を示し、彼ら自身が亡くなっ

尺 度 を 用 い、 心 理 的 な 苦 痛（General Health

た兄を再配置する必要性はあるが、彼らだけでQuestionnaire、GHQ 、トラウマ（Impact of Eventはなく、両親も変わる必要があるとしている。

Scale-Revised、IES-R）、 複 雑 性 悲 嘆（Inventory

家族の中で、パワーバランスや役割を再配置

of Complicated Grief、ICG）、社会的機能（Work

し、新しい役割を担った遺されたきょうだい

28、40 ヶ月）を用いた縦断的な観察研究

3）

12）

―50―

犯罪被害によるきょうだいとの死別体験に関する研究の動向
表 1 質的分析を実施した対象文献の概要
著者名（掲載年）

Alisic, E. et al.（2012）1）

2）
Balk, D.
（1983）

研究デザイン

インタビュー

インタビュー

4）
Forward, D.R.（2003）

インタビュー

対象者

研究目的

結果

親
（n=33）

遺されたきょうだ いの 心 理 的 回 復を 促進するために、両親による支援方法を探究する

両親による支援方法として 2 つのカテゴリーと 14 のサブカテゴリーが抽出された 1）子どものニーズ
への気づき（知覚）2）子どものニーズへの対応（行
動）

きょうだい
（n=33）

きょうだ いとの 死 別体験を持つ 10 代の
若 者 が 望 む 支 援を探索し、カウンセラー養成のための知見とする

10 代の若者が望む支援として、
6 つのカテゴリーが抽出された
1）感情反応2）両親との関係性
3）仲間との関係性
4）成績と学習習慣への影響
5）きょうだいの死を話す
6）信仰の重要性

青 年 期 の 遺 され た
きょうだいの死別プロ
セスを明らかにする

死別プロセスは可変的であり、
5 つの段階を含む
1）事実を知りたい
2）現実から逃げる
3）現実に向き合う
4）窮地に追い込む
5）新たな意味を見つける

遺されたきょうだいの
メンタルヘルスサービ
スへのニーズを明らかにする・ きょうだいは激しい悲しみと怒りを持つ・ 事件について現実感がない
・ 事件のことや亡くなったきょうだ
いのことを思い出すのを避けている
・ 感情を失った両親と暮らすが、両親を気遣っている・ 仲間との関係構築が困難

親（n=16）

セウォル号沈没事故
にて死 亡した子どもたちの遺されたきょうだいの死別体験に対する反応を明らかにする

死別体験に対する反応として、
5 つのカテゴリーが抽出された
1）ネガティブな行動の変化
2）悲しみの表現
3）親との関係性の変化
4）学校での問題
5）社会的な変化

親（n=107）

青 年 期 の 遺 され た
きょうだいについて、両 親が 認 識するきょ
うだいの悲嘆反応を明かにする

父親と母親が共通したきょうだいの悲嘆反応として 17 カテゴリー、
父親特有の認識として 4 カテゴ
リー、母親特有の認識として 5 カ
テゴリーが抽出された

子どもの死の概念形成に影響を与える要因を明らかにする外傷によるきょうだいとの死別は、子どもの死の概念形成に大きな影響を与えることはない

きょうだい
（n=5）

きょうだい
（n=15）
Freeman, L.N.
（1996）5）

Khang, M. et al.（2018）8）

Lohan, J.A. et al.
（2002）9）

Mahon, MM.（1993）10）

インタビュー

インタビュー

記入式
質問紙調査

インタビュー

親（n=15）
比較群あり

きょうだい（n=29）
比較群（n=29）―51―

心的トラウマ研究第 15 号

著者名（掲載年）

Dyregrov, Kari.
3）
et al.（2015）

白井 明美（2010）

15）

2020

研究
デザイン

量的分析を実施した対象文献の概要

対象者

研究目的

使用尺度

2011 年のノルウェーで起きたテロにより、 子ども、
またはきょうだいと外 傷
GHQ12
的死別を経験した遺族のIES-R
心 的 外 傷と悲 嘆 反 応 のICG
程 度についての報 告し、WSAS
心 的 外 傷と悲 嘆 の 関 連
性と社会生活への影響について検討する

親（n=67）

質問紙
調査

質問紙
調査

表2

きょうだい
（n=36）

2親等以内の親族（n=144）（きょうだいn=22/144）

被害者遺族において、故人との続柄の違いが精神健康に差を生じるか否か
検討する

IES-R
ICG
K10

結果
GHQ12高リスク群（きょうだい75%・親88%）
PTSD（IES-R）高リスク群（きょうだい72%・親61%）
ICG高リスク群（きょうだい75%・親81%）
WSAS（兄弟25%・姉妹32%）

2 親等以内の親族において、
IES-R・ICG・K10 が有意に高得点なのは親であった

Note. GHQ12=General Health Questionnaire ; IES-R= Impact of Event Scale-Revised ; ICG=Inventory ofComplicated Grief ; WSAS= Work and Social Adjustment Scale ; K10=Kessler10

表3
著者名（掲載年）
Jaglom, M.（1973）6）

研究
デザイン

事例紹介を用いた対象文献の概要
対象者

概要

事例報告 きょうだい
（n=3）

11）
事例報告 きょうだい（n=12）
Moss, Eric. et al.（2001）

第三次中東戦争で兄と死別した 3 名の統合失調症患者の行動記録をもとに、彼らの悲嘆反応の特徴を述べた
テロできょうだいを殺害された 12 名の少年のグループセラ
ピーの内容を記録した

18）
高柳 奈生 （2003）

事例報告 きょうだい（n=1）

犯罪被害によって遺されたきょうだい（4 才）の保育支援を中心に、援助記録・スーパービジョンにおけるディスカッショ
ン記録・報道記録から情報を収集し考察した

14）
野坂 祐子（2006）

事例報告 きょうだい（n=1）

弟を交通事故で亡くすという外傷的死別体験をした 20 代
女性のカウンセリング過程を事例として、きょうだい喪失によって生じうる心理的問題と回復について考察した

Van, R.M.（1997）19）

事例報告 きょうだい（n=5）

6 人姉妹の一人との死別を 5 人の姉妹がどう捉えたのか、
経験と反応に関する事例を紹介した

20）
Widen, H.A.（2016）

事例報告 きょうだい（n=2）

青年期後期におけるきょうだい喪失に対する特異的な症状反応に関して 3 人の事例を紹介したを、両親が受け入れることが大切であると締め

1．犯罪等の被害によるきょうだいとの死別体

くくっている。

験における国内外の研究の動向
犯罪等の被害できょうだいと死別した遺されたきょうだいを対象とした研究は非常に少な

V．考察く、適格条件を満たしている 290 件を網羅して犯罪等の被害によるきょうだいとの死別体験も、その 42% が病児・流産・死産を対象としにおける国内外の研究の動向、それらの実態をたものであり、死別の原因が犯罪等の被害と限整理した結果に基づき、今後の研究の方向性と定 す る と、関 連 す る 文 献 は 僅 か 7.5% と な っ

課題を考察する。

た。犯罪被害者支援において、遺されたきょう―52―

犯罪被害によるきょうだいとの死別体験に関する研究の動向

だいに対しての意識が低いことは明らかであ等の被害を同時に受けた場合でも、被害者のる と い え る。 掲 載 年 別 に み る と、 国 外 で は心理と体験には個人差があるように、犯罪被1973 年から 2018 年にかけて、少数ではあるが害の軽重はもちろんのことではあるが、欲求研究がなされているものの、国内では、2003 年、

不満やストレスに対する抵抗力など持って生2006 年、2010 年においてそれぞれ 1 件ずつにまれた体質・気質も精神的な被害に影響を及とどまり、2010 年以降は見つけることができぼす。また、被害を受ける前の家族関係や置かなかった。

れている状況によって被害後の影響は異な

日本では 2000 年頃から、大阪教育大学附属る。研究知見を蓄積することで、個人差はあ池田小学校児童殺傷事件（2001）、佐世保小 6

るにしても、被害者のきょうだいが陥りやす

女児同級生殺害事件（2004）、JR 福知山線脱い心理状態や家庭の内外で経験しがちな事柄

線事故（2005）、秋葉原通り魔事件（2008）なを一般的に提示することが必要であろう。

ど社会を震撼させるような犯罪や事故が多発

また、両親からの視点を示した文献 1）8）、きょした。事件によって尊い多くのいのちが奪われうだいからの視点を示した文献 2） はそれぞれることになったが、支援制度の整っていなかっあったが、同一家族の親子双方の視点からきょた我が国において、ひとつひとつの事件をきっうだいの実態を探ったものはなかった。事件・

かけにしながら被害者支援制度が整備され、犯事故後に両親が遺されたきょうだいに関わる罪被害者等基本法の制定に繋がった。それと並ことは容易ではないにもかかわらず、両親の行して、犯罪等の被害によるきょうだいとの死ありようが子どもへ与える影響は大きいこと

別体験に関する研究が行われたことが推察さが窺える。双方の悲嘆のプロセスへの認識のれる。

差異を、両親・子ども・支援者が正しく理解するためには、家族単位での調査が望まれる。
以上で、知見の積み重ねの必要性は提示す

2．今後の研究の方向性と課題
まずは、犯罪等の被害によるきょうだいとることができたと考えるが、一方では課題もの死別体験を持つ遺されたきょうだいを対象存在する。 犯罪被害のもたらす影響は単なるとした研究知見の蓄積が急務の課題であると喪失体験にとどまらず、生存者罪悪感を抱え考える。 被害者等の遺族の調査では、PTSDるなど複雑なものであるが、さらに、遺族は、有病率、複雑性悲嘆反応がそれぞれ高く、一出来事の苦痛から逃れたい気持ちに逆らいな定の割合で、PTSD や複雑性悲嘆に繋がる可能

がら行わなければならないことに追われてい性があるにもかかわらず、国内において、犯る。加えて、多くの場合、刑事裁判や民事裁判罪等の被害によるきょうだいとの死別体験をは長期化し、長年にわたって事件に関わり続持つ遺されたきょうだいを対象とした調査はけなければならない。研究者が更なる二次被見当たらなかった。7 つの質的研究からは、遺害を与えることのないよう、対象者の選定、されたきょうだいが、どのような影響を受け、調査方法、調査の実施、調査後のフォローにどのように対処しているのか、それぞれの研は細心の注意を払う必要があると考える。そ究の限界はあるものの、実態を垣間見ることのためには、研究者が単なる調査者としてのができたといえる。とはいえ、すべてが国外視点に留まることなく、グリーフケアの視点での調査であり、死別におけるグリーフ、家を持って、長期にわたって関わり続けることが族システムの文化差、及び、支援体制の違い

望ましいであろう。

を考慮すれば一抹の不安が残る。同一の犯罪―53―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

Meaning: Adolescent Bereavement after theVI．結論

Sudden Death of a Sibling. Canadian
Journal of School Psychology, 18; 23-53,

本研究は、犯罪等の被害によるきょうだいと

2003.

の死別体験に関する研究の動向を探り、知見を集積することを目的とした。筆者は、東京と大5） F r e e m a n , L . N. , S h a f f e r, D. , S m i t h , H . :阪で、きょうだいを亡くしたきょうだいの会

Neglected victims of homicide: the needs of「栞の会」を主催している。2016 年に制定されyoung siblings of murder victims. American

た第 3 次犯罪被害者等基本計画の施行をきっか

Journal of Orthopsychiatry, 66（3）; 337-

けに、遺されたきょうだいの支援に社会の目が345, 1996.

向き始めたことを嬉しくも思っているが、遺さ

6） Jaglom,M.: Reactions of three schizophrenic

れたきょうだいの体験には家族のありようが与

patients to their brother's death. Israel

える影響が強いことを痛切に感じている。「遺Annals of Psychiatry & Related Disciplines,

されたきょうだい支援」を考えるにあたっては、

11（1）; 54-65, 1973.

「きょうだいの立場からみたきょうだい支援」、

7） 警察庁

犯罪被害者白書 https://www.npa.

「子どもを亡くした親の子育て支援」の双方か

go.jp/hanzaihigai/whitepaper/w-2018/html/

らの視点が必要であり、「きょうだいの立場か

zenbun/index.html （2019 年 2 月 4 日）

ら見たきょうだい支援」と「親の子育て支援」

8） Khang,M., Lee,D.H., Kim,Y. :Parentalは同じではない。遺された家族それぞれが持つPerceptions of Surviving Sibling Grief

体験を多様な視点から調査し、知見を集約しな

Responses to an Adolescent's Violent andがら、犯罪等の被害によるきょうだいとの死別

Sudden Death by the Sewol Ferry Disaster

体験を持つきょうだいの支援が発展していくこ

in South Korea. Omega, 30222818777340,とを願ってやまない。

2018.
9） Lohan,J.A.,Murphy,S.A: Parents' perceptionsof adolescent sibling grief responses after an

参考文献

adolescent or young adult child's sudden、
violent death. Omega, Journal of Death and1） Alisic, E. et al.: Supporting children after

Dying, 44（1）; 77-95, 2002.

single- incident trauma: parents' views.

10）Mahon, MM.: Children's concept of death

Clinical Pediatrics, 51（3）; 274-82, 2012.
2） Balk, D.: How teenagers cope with siblingand sibling death from trauma. Journal ofdeath: Some implications for school

Pediatric Nursing, Vol.8（5）; 335-44, 1993.

counselors. School Counselor, 31（2）; 150-

11）Moss,E., Raz, A.: The ones left behind : A
s i b l i n g s ' b e r e a v e m e n t g r o u p. G r o u p

158, 1983.

Analysis, 34（3）; 395, 2001.

3） Dyregrov, K., Dyregrov,A., Kristensen,P.:
Traumatic bereavement and terror: The

12）長井進 : 犯罪被害者の心理と支援 . ナカニ
シヤ出版 .2004.

psychosocial impact on parents and siblings
1.5 years after the July 2011 terror killings13）中島聡美 , 白井明美 , 真木佐知子ほか： 犯in Norway. Journal of Loss & Trauma, 20-6;

罪被害者遺族の精神健康とその回復に関連

556-576, 2015.

す る 因 子 の 検 討 . 精 神 神 經 學 雜 誌 ,111

4） Forward,D.R., Garlie,N.: Search for New―54―（4）;27-33,2009.

犯罪被害によるきょうだいとの死別体験に関する研究の動向

14）野坂祐子 : きょうだいの喪失に伴うグリー
フ・カウンセリングの過程

交通事故で弟を亡くした青年期女性の事例から . 聖マリアンナ医学研究誌 ,6（81）;83-88,2006.
15）白井明美 , 中島聡美 , 小西聖子ほか：【犯罪被害者のメンタルヘルス

現状と回復への取り組み】犯罪被害者遺族における続柄の相違が精神健康に与える影響についての分
析 . 精神保健研究 ,56 ;27-33,2010.
16）白井明美・木村弓子・小西聖子 : 外傷的死別における PTSD. トラウマティック スト
レス , 3（2）;63-70,2005.
17）白岩祐子・小林麻衣子・唐沢かおり : 警察による犯罪被害者施策の有効性：遺族の立場からの検討 . 犯罪心理学研究 ,55（1）;1527, 2017.
18）高柳奈生・辻尾佳澄 : 犯罪によってきょうだいと死別した子どもの人間的成長をどう支援するか . 関西学院大学社会学部紀要 ,95; 255-268,2003.
19）Van, R. M.: Death of a sibling: five sisters、
five stories. Pediatric Nursing, 23（6）, 587593, 1997.
20）Widen, H. A.: Phase-specific symptomatic
response to sibling loss in late adolescence.
Adolescent Psychiatry, 14; 218-229, 2016.
21）Worden, j. W.: Grief counseling and grieftherapy.（ 成 澤 實 訳 ） Springer Publishing
Company ,Inc. New York, 1991.

―55―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

The bereavement experience with siblings due to crime damage: A systematic review
Chizuru Akata1）,

Yukihiro Sakaguchi2）1）Doctoral Program, school of Human Welfare Studies, Kwansei Gakuin University2）Professor, school of Human Welfare Studies, Kwansei Gakuin University

The aim of this study was to perform a systematic review of research in Japan and overseas on
the experiences of persons who lost their sibling in a crime, as well as public awareness and support
for such persons. Searches for overseas studies were performed in three databases: PsycINFO,MEDLINE, and Social Science Full Text, and those for Japanese studies used the CiNii and Japan
Medical Abstracts Society databases. Fifteen studies（overseas: 12, Japanese: 3）were identified basedon the selection criteria after evaluation of 984 references（overseas: 949, Japanese: 35）published
before February 4, 2019. The review showed that there is remarkably little research on the feelings ofsiblings of crime victims, and that support for siblings who are bereaved due to crime is likely to be
insufficient. There is an urgent need to perform studies that will allow establishment and provision of
support that meets the needs of such persons.
Key word: siblings, bereavement, crime, accident, systematic review―56―心的トラウマ研究第 15 号：57-66,

2020

発達障害をベースに持つ PTSD 患者に対するEMDR の試み 症例研究大塚美菜子
兵庫県こころのケアセンター
本研究では、ADHD と DV 被害によるトラウマ体験を有する患者に対し、トラウマ焦点型の治療として
EMDR 療法を実施した過程とその介入結果を報告する。IP は成人期以降に発達障害の診断を受けたが、未治療のまま経過しており、来談当初は症状理解がなされていない状態にあった。そのため、PTSD 治療を実施するにあたり、ADHD についてのアセスメント、心理教育、問題に対処するための対処スキルの獲得を行った。その上で、IP の障害特性に配慮、工夫を加えた PTSD 治療を行うことで、いずれの問題も低減、消失するに至った。
Key words：発達障害、PTSD、EMDR

たが，同時に「両症状をどのようにアセスメン

Ⅰ．はじめにトすればよいのかが分からない」「治療にあた

現 在，PTSD 症 状 に 対 し て，PE（Prolonged

り参照できる文献がほとんどなく，手探りにな

Exposure Therapy；長時間曝露療法），TF-CBTらざるを得ない」といった問題が存在すること（ Tr a u m a - Fo c u s e d C o g n i t i v e B e h a v i o r a lも分かった。そこで本稿では，ADHD（Attention

Therapy；トラウマフォーカスト認知行動療法），

Deficit Hyperactivity Disorder；注意欠陥・多動

EMDR（Eye Movement Desensitization and性障害）を背景に持ち，DV 被害の体験に起因

Reprocessing；眼球運動による脱感作と再処理する PTSD 症状を呈する IP に EMDR を実施し，法）などが，エビデンスに基づいた治療法とし回復が著明であった事例から，アセスメントおてその治療技法として選択されている

よびその治療について概観する。

。効

2）4）

果検証は，他の精神疾患を含まないこと，トラ
ウ マ 体 験 の 内 容 は DMS-5（Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, Fifth

Ⅱ．治療方針Edition）1） における PTSD 診断の A 基準（実NCTSN（The National Child Traumatic Stress

際にまたは危うく死ぬ，深刻な怪我を負う，性Network） が 作 成 し た 子 ど も を 対 象 と し た的暴力など）を満たすことという条件の元に実ADHD とトラウマティックストレスの臨床家の施されることが多い 。しかし，実際の臨床場ためのガイド 6）によると，PTSD と ADHD の症面においては，発達障害や知的障害を持つ者や，状は主に，「注意集中や学習困難」「気が散りや体験された出来事は A 基準に満たないが，本人

すい」「聞いていないかのように見える」「混乱」の苦痛の度合いが著しく高く，PTSD に類似し

「多動」
「落ち着きがない」「睡眠の問題」についた症状を呈する者が，治療を求めて来談するこて重複しやすく，ゆえに誤診のリスクが高まり，とも少なくはなく，トラウマ臨床を行っている

適切な診断と治療が困難になることを指摘して臨床心理士を対象とした調査

では 6 割が発達いる。適切な治療を提供するためには，ADHD，障害児者を対象としたことがあると回答してい

PTSD のいずれについても，アセスメントツー

4）

9）

―57―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

ルや聞き取りによる情報収集を実施し，その上上って遊んだり，車のボンネットの上を跳ねるで重複する症状とそうでない症状の評価がなさといった危険な遊びを繰り返すというエピソー

れる必要がある。ガイドは子どもを治療の対象

ドがあった。しかし多動を検診で指摘されることしたものではあるが，トラウマを持つ ADHDとなく経過し，地元の公立小学校の普通学級に児に対する介入において特に重要となる点とし入学した。学校では忘れ物が多い，板書が遅い，て挙げられている「心理教育」，ストレスマネジ

授業中の私語で注意を受けることが多く，親かメントや行動マネジメントなどの「セルフマネ

らは日常的に叩かれる，髪の毛をつかんで引きジメントスキルの獲得」により多くの時間をかずられることがあった。しかし当時は，体罰がけ，工夫を凝らすことは，成人を対象とした場

現在ほど問題視されることがない時代背景を合にも同様であると考えられる。本症例もこの持っていたため，辛くはあったがそれが当たり点に留意し，治療を進めるものとした。

前であると考えていたという。
小学校，中学校ともに，学内では活発で明るく，ムードメーカーのような存在であった。IPⅢ．事例呈示のストレートな物言いが原因で喧嘩に発展する

40 代女性，X-12 年～ X-4 年にかけ，元夫かことなどはあったが，交友関係は概ね良好だっ

らの身体的 DV を受けていた。X-4 年に別居，た。高校は地元の商業科に進学。友人，教師とX-3 年に離婚が成立し，現在は単身生活を送っもに恵まれ，充実した学生生活を過ごした。高ている。

校卒業後に就労してからは，元夫との交際が始
まる 30 代半ばまでは特筆すべきエピソードはなく経過した。

（倫理的配慮）本症例は口頭，および書面にて IP から論文化の許可を取った。なお，本症例の本質を損な

4．現病歴
X-12 年から 8 年間に渡り元夫からの身体的わない程度に固有の事象の記述は避け，改変をDV（首を絞められる，ベランダから落とされそ行っている。

うになる，壁や床に体や頭を打ち付けられるな
Ⅲ－ 1．事例概要

ど）を受け，公的シェルターを経て別居，離婚

1．来談時の主訴（問診表の本人記載欄より抜粋）が成立した。元夫は自閉スペクトラム症の診断

理由なく突然号泣する／イライラ／空虚感／を受けており，その際，IP も「高機能広汎性発

暴力を受けていたときの体の感覚がフラッシュ

達障害」の診断を受けた。X-4 年に別居して以降，

バック／消えてしまいたい／自信が持てない／

悪夢，暴力場面のフラッシュバック，情動コン

気力がなく，家事ができない。

トロール困難による感情失禁が顕著になった。
外出中に，元夫と背格好が似た人物を見ると，暴力場面がフラッシュバックし，吐き気，震え，

2．家族構成原家族は父親，母親，弟，妹の 5 人家族。現

流涙が生じ，過去にタイムスリップしたかのよ在，きょうだいはそれぞれ独立し家庭を持ち，うな感覚に陥るため，外出は必要最小限にとど実家には両親が居住している。

め，回避する傾向にあった。当時通院していたクリニックで PTSD の診断を受け，紹介を経て，X-3 年 6 月，当センター来談に至った。当セン

3．成育歴
就学前より行動に落ち着きはなく，屋根にター初診時の IES-R（出来事インパクト尺度）―58―

発達障害をベースに持つ PTSD 患者に対する EMDR の試み 症例研究

は幼少期より存在していたことが明らかとなっ得点は 58（カットオフ値 25）であった。
なお，当センターにて実施した WAIS −Ⅲおた。具体的には，成育歴からも確認された多動

よび，不注意・多動が目立つ様相から，発達障や不注意により両親から叱責および体罰（箒の害については「高機能広汎性発達障害」から「注柄で殴られる，長時間の正座，食事を与えられ

意欠陥・多動性障害」に変更された。医師によないなど）を受ける機会が多かったというエピ

る診察，薬物療法を経て次第に状態が安定し，ソードが否定的認知が生まれた原因となっていトラウマ焦点型治療の導入が検討され，X-2 年た。加えて，当時は発達障害の診断も受けてお4 月より臨床心理士によるカウンセリング開始

らず，本人，両親ともにその特性を理解していとなった。
カウンセリングの頻度は隔週とした。

なかったことから，両者共に何が問題であり，どう解決すればよいのかがわからず，ただ「お前（IP）が悪い」とされていたという。

Ⅲ－ 2．治療経過

その結果，自身が直接関わっていない場面で介入時期と，用いた方法を図 1 に示す。

あっても，何らかの問題が発生するような場面，
1．第 1 期：アセスメント

例えば自分を除くきょうだいの喧嘩や，学校，

1）トラウマ歴の聴取

職場での揉め事についても，「自分がなにかきっ

生育歴，トラウマ歴の聴取，および IP の発かけを作ってしまったのではないか」「私が迷達特性の確認を行った。現在の症状の直接的な惑をかけているのではないか」と，責任の所在原因となるインデックストラウマは元夫からのを自身に置く認知の癖が形成された。

DV であるが，「私が悪いから殴られる」「私は元夫との交際においても，元夫の情緒が不安

人に迷惑をかける存在だ」という否定的な認知定になるたびに同様の認知が生じ，「私が離れ図 1．介入時期と内容，および方法―59―

心的トラウマ研究第 15 号

2020てしまったら，私のせいでこの人は死んでしまは多少抑えられるようになったが，不注意は顕うかもしれない」と考え，それを防ぐために結著であり，一切集中ができないときと，過集中婚に至った。

となるときとの差が顕著であった。IP 自身，この特性には困っていたが，幼少期に受けた検診
では引っかからなかったこと，周囲の大人をは

2）ADHD のアセスメント
成育歴の聴取，WAIS- Ⅲの結果から IP の特じめ，社会全体が発達障害に対して現在ほど注性をアセスメントした。幼少期より落ち着きが意深くスクリーニングを行う視点を有していななくじっと座っていられず，授業中であってもかったことなどから，未診断，未治療のまま経おしゃべりをやめることができずに教師から過していたことが分かった。そして現在は，過度々注意を受けたり，机を離されることも多集中と不注意が特に顕著であるが，日常生活をかったという。後先や結果を考えず，衝動的に困難にしているのは，この特性があるが故に自行動することもあり，例えば門限を守れずに締

己肯定感が下がり，否定的な自己認知を持ちやめ出された際には素手でガラスを破り，流血す

すくなったことや，視覚優位であるために悪夢るほどの怪我をさほど気にすることもなく自宅のイメージが脳裏から離れにくかったり，トラに侵入したこともあった。学校では忘れ物やケウマ場面のフラッシュバックが非常に鮮明，克アレスミスが多く，勉強が苦手だったわけでは明であることが分かった。

ないが，それによって減点されることが多かったり，興味ない分野に関してはことさらに注意

2．第 2 期：心理教育および行動マネジメント

集中が持続しないことがたびたびあった。社会とセルフマネジメントスキルの獲得人になると，社会規範を学ぶ中で衝動的な行動

アセスメントと並行して，IP の否定的認知で

図2．PTSD症状とADHD症状の分布（分類はDSM-51）
による）

―60―

発達障害をベースに持つ PTSD 患者に対する EMDR の試み 症例研究

ある自責は DV 以前の日常的なストレス体験か

めるが，ADHD の特性そのものが消失するのら培われたものであることを確認した。認知のではないという点についても説明した。

陰性変化（PTSD 診断の D 基準）に加え，侵入

なお，この心理教育と，日常生活場面の安定

症状（B 基準），持続的な回避（C 基準），過覚

化は X-1 年 1 月のトラウマ焦点型治療を開始す

醒（E 基準）について，IP の目の前でイラストるまで継続して実施し，定着を図った。

と図を用紙に書き，視覚的な補助を豊富に用いて説明を行った。IP にコピーを渡すと同時に，

3．第 3 期：トラウマ焦点型治療の導入

日常で触れる機会の多いスマートフォンの写真

IP の症状と発達特性の自己理解が深まるにつ

機能でも保存することで，他のセッションおよれ，活動量と体調および情動のコントロールがび日常生活内でこれを何度も見直し確認ができ可能になったことを受け，トラウマ焦点型治療

るよう工夫した。

の導入段階へと移行した。使用する技法である

特に，過覚醒に加え，ADHD の特性である

EMDR については，絵本『こわかったあの日

過活動や過集中を呈しやすいことで，エネルにバイバイ！―トラウマと EMDR のことがわ

ギーを消耗し数日間寝込んでしまうことが多いかる本』3）を用いた。EMDR では，その治療構IP の傾向を指摘する際には，スマートフォンの造は 8 つの段階に分けられている 5）。第 1 段階

バッテリー切れを防ぐためには充電が必要であは，すでにこれまでに実施した「生育歴・病歴

ること，充電が 20 〜 30％を切るあたりでの充の聴取」に当たる。第 2 段階は「準備」とされ，電の効率が良いことを喩えとして用いてイラス

ここでは，トラウマ記憶と直面するにあたり，トによる図解を加えた上で，休息を取るタイミ

IP が現在の安心と安全を確実に感じられるようングを検討し，活動記録表への記載と気分の点にするための「安全な場所のワーク」の実施が数化を宿題として課した。加えて，呼吸法，動推奨されている。

作法を伝え，セッション終了時に必ずこれを実X-2 年 12 月，「安全な場所のワーク」を実施

施し獲得を促すと共に，日常場面での使用を提した。プロトコルに従い，案した。PTSD 治療に先立ち，自己モニタリン① 映像（安心，安全と感じられる場所のイメージ）グと対処法の獲得を進めた結果，3 時間動いた② 感情と感覚らその後は休息を取る，というルールが決めら③ 強化（イメージの詳細：視覚，聴覚，嗅覚，触覚のれ，それを遵守して行動をすることで，大きな気分の落ち込みや疲弊は低減された。

情報）④ ゆっくりとした両側性の刺激（眼球運動，あるいIP からは，＜これまで自分の症状や特性を，

は左右交互のタッピング，聴覚刺激のいずれか

理屈で知る機会がなかったから，混乱して，何を選択）を2〜3往復を1セットとし，イメージが肯をどうすれば良くなるのかわからなかった。身定的な状態で維持されるまで続ける近な喩えでそれが分かると，突っ走りやすい自⑤ 手がかり語の作成（イメージを想起しやすくする

分にブレーキをかけることができるようになった＞と語られた。ADHD に由来する諸問題にために名前をつける）⑥ 再び眼球運動を行い，イメージと名前を定着さついては，自覚をし，日常生活で用いることのせるできるセルフマネジメントスキルを獲得するこ⑦ 比較的軽微なストレス状況をイメージし，安全なとでコントロールが可能になること，その特性場所の名称を用いることでどの程度苦痛が下を否定的に捉えられた結果生じた二次的な傷つがるのかをテストするきについてはトラウマ処理によって軽減が見込

以上，①〜⑦の手続きを実施した。IP は①自―61―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

室のベッド上，ビーズクッションを抱いている

記憶を同定し，処理すべき記憶を特定する。IP

状況をイメージ，②③静かな空間で，その手触の試金石記憶に該当するものとして，①就学前

りを味わっている，④触覚の情報が心地よいとの，叱られる理由が明確にされないまま叱責，のことであったため，両側性刺激には手の甲へ体罰を日常的に受けていたことの左右交互のタッピングを選択し，イメージと巻き込まれ，両親の仲裁や母親を慰める役割を刺激の種類を合わせた，⑤「もこもこ」，⑥再び，

取らなければならなかったこと，の 2 つが挙げ④と同様の両側性刺激を，安全と安心の感覚がられた。いずれも，PTSD 診断の A 基準（致死定着し，それがネガティブな記憶や感覚に繫が性）を満たす出来事ではないが，現在の IP のらないことを確認，⑦外出先で機嫌の悪い人物

認知に影響を及ぼすには十分な出来事であるとを見るという状況でテストし，苦痛の度合い

して，EMDR の適応であると考えた。

②夫婦喧嘩に（SUDs：Subjective unit of distress 主 観 的 苦 痛

そして，特定された記憶について更に詳細な

尺度，0 ～ 10 の 11 件法）が 8/10 から 2/10 まアセスメントを EMDR 標準プロトコルに従っ

で下がることを確認した。日常生活でストレスて実施した。その手続とは，①ターゲットの同を感じた際にはこの名称「もこもこ」を思い浮定，②最も苦痛な場面の特定，③否定的認知，かべ，SUDs が変化することを確認することを④治療のゴールとなる肯定的認知，⑤肯定的認

宿題とした。

知を現時点で信じることのできる度合いである

日常生活場面で適切に安全な場所のイメージ

VoC（Validity of Cognition：認知の妥当性，1

である「もこもこ」が使用され，不安を感じて～ 7 の 7 件法）の測定，⑥②と③を想起した際も速やかに低減することができるようになっの情動，⑦ SUDs の測定，⑧身体感覚を順に確た。さらに，繰り返し行われた心理教育の内容

認し，トラウマ記憶へのアクセスをイメージ，への理解が高まり，IP 自身の言葉で「今，確か認知，情動，身体感覚全ての要素で高めてゆくに症状は出ているけど，それは過去の記憶が悪というものである。

さをしているだけ」「今は安全な環境にいる」と，就学前の記憶を①として例に挙げると，②両

過去と現在とを区別することも可能になってい親の怒鳴り声と顔，③私は悪い子だ，④私は私た。日常場面での自己コントロール感が増し，のままでいい，⑤ VoC=2/7，⑥悲しい，怖い，面接場面でトラウマ記憶を扱っても生活が脅か

混乱，⑦ SUDs ＝ 9/10，⑧足が震える，お腹のされることはないと実感されたため，これをあたりがキュッとなる，であった。記憶へのア

もって介入への準備が整ったものと判断し，クセスがかかった時点で，即座に第 4 段階「脱EMDR を実施することとなった。なお，この感作」に入った。
およそ一往復 1 秒の速いスピードでの眼球運時 点 で DV 場 面 の IES-R 得 点 は 42（ 初 回 58）

動を両側性刺激として用いて処理を進めたとに下がっていた。

ころ，苦痛な場面のイメージが明確になり，胸4．第 4 期：EMDR を用いたトラウマ記憶の処理や喉が締め付けられる感覚がよりリアルに

1）試金石記憶（最早期のトラウマ記憶）の処理なったのち，＜本当は当時大きな声で泣きた

X-1 年 1 月，アセスメントにより明らかになっかった＞と，当時感じることができなかった情

た IP にとって苦痛な否定的認知である自責に動が想起され，次いで，理由も告げられず理不繋がる最も古い記憶（以下，試金石記憶）から尽に怒鳴る両親に対する正当な怒りの感情が処理を行うこととした。EMDR の第 3 段階「ア出現した。そして，＜自分も確かに不注意や多セスメント」では，現在の問題に繋がる過去の動はあったが，それでも，大人たちの怒り方は―62―

発達障害をベースに持つ PTSD 患者に対する EMDR の試み 症例研究

度を越していたし，きちんと説明さえあれば，とを IP と Th. とで共有し，インデックストラ

私は理解することができた＞と，自責に傾いてウマについてもこの戦略で処理を進めることいた責任の所在を捉えなおす視点が生じた。初を共有した。否定的認知の根にあたる記憶が処

回の EMDR では，このように，トラウマ場面理されたことにより，汎化が生じて DV 記憶のを現在の大人の視点を持って客観的に捉えら苦痛が下がった可能性を伝え，今後は DV 記憶れるようになったが，＜お腹のあたりにまだ不の処理を実施することを提案し了承を得た。

快感が残っている＞ことを確認した時点で面接の終了時間が迫っていたため，呼吸法，動作2） イ ン デ ッ ク ス ト ラ ウ マ（DV 記 憶 ） へ の法を用いたグラウンディングを行いセッショ

EMDR

ンを終了した。

X-1 年 3 月，試金石記憶と同様にトラウマ場

翌週のセッションで，認知，情動については面のアセスメントを行った。①ターゲットとす

記憶の再処理がほぼ完了し，＜自分が全てを背る記憶：DV 場面，②最も苦痛な場面：首を絞負う必要はなかった＞と過去の体験を捉えなおめられベランダから落とされそうになったシー

すことができていたため，身体に残る不快感をン，②否定的認知：私が悪い，③肯定的認知：

扱うこととした。両側性刺激を眼球運動から

私は私でいい，④ VoC：2/7，⑤情動：恐怖，

タッピングに切り替えると同時に，＜「じっと⑥ SUDs：10/10，⑦身体感覚：脱力，虚脱感，していないさい」とだけ言われて，本当はした

極度の緊張，の順にアセスメントし，記憶へのくても当時できなかった動きをしたい＞＜体全アクセスを確認し，脱感作に移った。まず，眼体で「しんどかった！」と言いたい＞という IP

球運動を用いた再処理を実施したところ，元夫の言葉に合わせ，立位で地団駄を踏む，何度もの顔や，ベランダから見えた地面などの視覚的その場でジャンプする，壁を両手で思い切り押な映像のインパクトが薄れ，それと同時に，＜すといった動作を IP が行う傍らで，肩や背中

今，あの場面にいるわけではない＞，＜今は危へのタッピングを続けた。結果，計 4 回のセッ

険ではない＞と，記憶との距離化が進み，現在ションで，試金石記憶①および②が再処理され，は安全であることを実感する言葉が述べられる

否定的認知に伴う苦痛な情動が消え，SUDs はようになった。カウンセリングルームを見渡し，0/10 に，肯定的認知である「私は私のままでいそこにある物（時計など）の名称を言葉にするい」を信じられる度合い（VoC）は 7/7 となり，グラウンディングを合間にはさみ，現在身を置

不快な身体感覚は消失した。

く環境は無害であることを実感するよう促すこ

試金石記憶が処理された時点での DV 場面のとで，安全感が強化された。

IES-R は 30/88 だった。IP より，＜自分が関わっ同時期，日常生活場面では悪夢の内容に変化ていない場面で起きたことまで責任を感じるが生じていた。再処理を行う以前は，＜夢の中必要はない＞＜親が親の役割を放棄していたでも理不尽な扱いを受け入れて，「私が悪いかという事実に気づいて，それは悲しいし，まだら仕方がない」と諦めていたが，今は「それは傷が治りきったとは言えないが，” かさぶた ”

おかしい」と相手に反論したり，その場から立のようになって，これから治っていくんだなとち去ったりすることができるようになった＞ということが感じられる＞と語られた。試金石記

語られるようになった。また，現実と夢の区別

憶への EMDR を通して，苦痛な視覚的イメーが明確につくようになり，起床後の不快感がジに対しては眼球運動が，身体に残る苦痛や不減った。

快感はタッピングがそれぞれ効果的であるこ―63―

その後のセッションでは，試金石記憶と同様

心的トラウマ研究第 15 号

2020にタッピングを用いながら身体に残る苦痛の処

る経過の確認なくしては治療計画を立てること理を行うと同時に，当時言えなかった言葉やではできない。本事例においては，これまでの人きなかった動作を実際に面接室で行いながら再生で家庭や学校のみならず，医療や福祉の場で処理を進めた。＜自分が悪いと思っていたから，も自身の特性や症状について詳細な説明を受けその時は言えなかった＞言葉として，「あっちることがなかった，あるいは説明を受けたとしへ行って！」「もう来ないで！」が挙がり，＜ても IP の理解の度合いは確認されず，覚えられもう相手の理不尽な暴力を受け入れる必要はな

るものではなかったという。実際，一度の説明

い＞と，相手の手を振りほどき抵抗し，押しのでは，その場では理解ができたとしても，日がける動作を繰り返し行うことで，＜本当にもう，経つにつれて忘却されたり，2 度目の説明時で終わったんだな＞と，2 回目の EMDR セッショ

あっても，あたかも初めてそれを聞いたかのよ

ンでインデックストラウマの再処理が完了した

うな反応が返ってくることがあった。これは本（SUDs ＝ 0/10，VoC=7/7，身体感覚＝不快感

事例に限らず起こり得ることであり，我々治療消失）。

者にとっては PTSD や発達障害の症状に関わる

翌週以降の SUDs 測定でもこれは維持され，知見は馴染み深いものであったとしても，IP に

IES-R は 2/88 に，CAPS-5 の合計得点は 6 まで

とっては理解しがたく馴染みの薄いものである

下がっていた。現在残る問題としては，長期化ことを心に留め置く必要があるだろう。

している睡眠習慣の問題や，就労にまつわる懸結果として，本事例では，X-2 年 4 月に治療

念など，トラウマ由来ではない現在の状況に即を開始してから，X-1 年 1 月にトラウマ焦点型

したものであったため，薬剤の調整と PSW にの治療を導入するまでのおよそ 7 か月間，必要よる就労支援を継続するとして，X-1 年 5 月にに応じて何度も同様の説明を喩えや手段を変えトラウマに焦点を当てたカウンセリングは終結ながら実施した。そして，治療者が説明をせずとなった。

とも，IP が自分の言葉で症状について語ること

以上の介入時期と内容，方法を図 2 にまとができるようになったことは，症状理解と治療への動機づけに繋がったと考えられる。

めた。

本事例では PTSD 症状に先立ち，ADHD に由来する日常生活上の問題を解決するためのセル

Ⅳ．考察

フマネジメントスキル獲得を目指した。どちら

アセスメントの段階においては，成育歴の聴を先に実施するかについては，明確な方法は確取だけでなく，症状の視覚化，数値化を狙い，立されておらず，IP に合わせてオーダーメイド

PTSD，ADHD いずれも既存の心理検査を使用で治療を組み立てる必要があるとされている 6）。

した。対象の発達障害の有無を問わずこれを実IP は PTSD 症状に苦しんではいたが同時に社施することは，治療効果の測定にとどまらず，会生活への適応はある程度保たれており，それ心理教育の根拠や症状の自覚に繋がることから，

故にそこで生じる細かな困りごと，たとえば過これは「アセスメント」として独立したもので

集中，過活動による疲弊に日々悩まされていた。

はなく，治療を構成する一要素として重要な役

この問題は，モニタリングと自己調整スキルの割を果たす。IP の状態によっては実施の時期に獲得によって比較的速やかに緩和されること，

ついて慎重に検討する必要はあるが，検査によっそしてそれはトラウマ治療の土台となる現実場て得られる情報と，患者自身の主観的な体験の面の安定化に繋がると考えられたため，これを語りの双方から過去の体験が現在の症状へと至先に扱うこととした。活動量を調整できるよう―64―

発達障害をベースに持つ PTSD 患者に対する EMDR の試み 症例研究になったことで，自己コントロール感が増し，ることがある。例えば慢性疼痛のように，身体

小さな目標達成を着実に増やしたことで，＜き的な苦痛を主とする症状には，モダリティが合ちんと準備していけば，あの記憶（DV）もな

致する触覚刺激（タッピング）を用いることがんとかできるような気がしてきた＞という言葉

効果的に働くという指摘がある 7）。本事例におが IP から述べられた。症状が日常生活に及ぼいても，身体的な不快感，苦痛に対して，眼球す影響の強さ，取り組みやすさ，要する時間に運動からタッピングに切り替えたところ，即座応じて，治療の順序は検討される必要があるだに苦痛が低減された。じっと座った状態を維持

ろう。

することが苦痛な IP にとっても，自由に動き

標準的な EMDR プロトコルでは，脱感作の回り，当時できなかった動作を行えることは，最中は治療者は極力言葉を挟まず，IP の連想がより＜自分に合っている＞と感じられたと言

適応的な情報処理の流れに乗るシステムを妨げう。このような臨床上の工夫は，勉強会やトレーることなく記憶の再処理を進めることが推奨さニングの場で語られることはあるが，特に，成れている。一方，再処理が進まず，堂々巡りを人の発達障害者にこれを試みた例が記載されい繰り返す場合や，適応的な方向へ連想が進まなてる文献はない。この一事例をもって効果の如い場合などは，ソクラテス質問を用いて IP 自

何を述べることは難しいが，少なくとも，標準

らが適応的な回答を導き出すことができるよう的なプロトコルは順守，理解した上で，IP の特促す，「認知の編み込み」技法を使用すること性に沿った工夫を行うことは，臨床上有効な効も勧められている 。しかし，発達障害児者に果をもたらすものと考えられる。

5）

おいては，自発的な連想が限定的であるため，
ソクラテス質問では適応的な連想を導くことが【謝辞】

困難であることもすくなくないため，あえて治療者が教育的に回答を示すことが有効に働くこ

過酷なトラウマ体験を生き延び，治療に臨み，とがある（教育的編み込み） 。本事例でも，研究への協力に同意をして下さった本事例の患脱感作を進める上で IP から適応的な回答が得者様に，紙面をお借りして心よりの感謝を申しられにくい場合にはこれを使用することを検討

上げます。

8）

していたが，心理教育を通して，IP の否定的な認知は出来事がそうさせたものであり，本来，責任の所在は別にあることを共有していたた【文献】

め，積極的に教育的な編み込みを行うことなく

1） A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n :自発的な連想の展開のもとで再処理が進んだ。

Diagnostic and Statistical Manual of Mental

適応的な認知の在り方を，EMDR セッション

Disorders （DSM-5） . Arlington, VA:

外であらかじめ共有し，事前に方向付けを行っ

American Psychiatric Association. 2013（日たことで，よりスムーズに再処理を行うことが本精神神経学会監修『DSM-5 精神疾患の診できたものと考えられる。

断・統計マニュアル』，医学書院, 2014）.

EMDR で用いられる両側性刺激には，眼球2） American Psychiatric Association: Practice運動のほか，タッピング（手の甲や膝など，IP

Guideline for the Treatment for Patientsが不快でなく許可が得られた箇所を左右交互にwith Acute Stress Disorder and

タップする），聴覚刺激（IP の耳元で治療者がPosttraumatic Stress Disorder. Am J

人差し指と親指の腹を打ち鳴らす）が用いられ

Psychiatry 161, November Supplement,―65―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

症圏の子どもへの適用について 日本児童青2004.

年精神医学会3） Gomez, A. M.（2007）. Dark, Bad…Day Go

51（3）,275-280,2010.

Away: A Book for Children About Trauma9） 大塚美菜子：発達障害児者におけるトラウマ臨

and EMDR. Phoenix, AZ.（市井雅也監訳，大床についての実態に関する調査―臨床心理士

塚美菜子翻訳，角慎作イラスト 2015：こわかっを対象とした質問紙調査より．心的トラウマ研たあの日にバイバイ！－トラウマとEMDRのこと

究,14, 9-22,2019.

がわかる本．東京書籍）
4） National Institute for Clinical Excellence:
Posttraumatic Stress Disorder（PTSD）： The
management of PTSD in Adults andChildren in Primary and Secondary Care,
London, 2018.
5） S h a p i r o , F. 1 9 9 5 E y e M o v e m e n t
Desensitization and Reprocessing : Basicprinciples, protocols, and procedures.
Guilford Press, New York.（市井雅哉監訳
2004：EMDR 外傷記憶を処理する心理療法.
二瓶社.）
6） Siegfried, C. B., Blackshear, K., National
Child Traumatic Stress Network, withassistance from the National Resource
Center on ADHD: A Program of Children
and Adults with Attention-Deficit/
Hyperactivity Disorder（CHADD）.（2016）.
Is it ADHD or child traum atic stress? A
guide for Clinicians. Los Angeles, CA &Durham, NC: National Center for Child
Traumatic Stress.（日本語版）兵庫県こころのケアセンター訳：ADHD？それとも子どものトラウ
マティックストレス？ 臨床家のためのガイド，2017.6（翻訳）大阪大学大学院連合小児発達学研究科 酒井佐枝子，兵庫県こころのケアセ
ンター 亀岡智美
7） 天野玉記・市井雅哉・十一元三：左右交互のタッピングを用いた疼痛緩和技法の有効性につ いての 臨 床 的 研 究

EMDR研究3（1）,19-25,2011.
8） 市井雅哉,吉川久史：EMDR－外傷記憶を処理する心理療法－子どもへの適用，特に自閉―66―

心的トラウマ研究第 15 号：67-76,

2020

症例報告

アタッチメントの問題を背景に持つ Complex PTSD
症状へのナラティヴ・エクスポージャー・セラピー
鈴木逸子
兵庫県こころのケアセンター研究部
ナラティヴ・エクスポージャー・セラピー（Narrative Exposure Therapy; 以下 NET）は PTSD の認知行動療法であるが、時系列順に全人生史を構築するという特徴から、NET 開始後すぐに幼少期の不適切養育によるアタッチメントの問題が見えてくるケースがある。NET はトラウマ的出来事については詳細に聞いてイメージ曝露を行い、それ以外の部分については簡単に聞いていく短期療法であるが、アタッチメントの問題が大きいことが推測された本症例に対しては、通常の NET にはない介入の工夫を行った。すなわち、1）小学校低学年
までの人生史に時間をかけて丁寧に聞く、2）養育的な親であればこうするという具体例を示す、3）発達的な視点に立った心理教育を多く入れる、の 3 点である。その結果、実施期間は通常の NET よりも長期を要したが、PTSD 症状が軽減し、長年にわたる不適応状態の顕著な改善をみた。アタッチメントとトラウマは深く影響しあっていることが指摘されており、幼少期の不適切養育を背景に持つ Complex PTSD への NET 実施に際しては、アタッチメントとトラウマ双方のレンズを用いることが有効と考える。NET には、セッション中に高まった情動を納めて帰ることを繰り返す情動調律の要素、自伝的記憶を繰り返し語り、それを徹底的に聞いてもらうことで「ナラティヴ」を獲得し言語化能力を向上させるという養育的な要素もある。アタッチメントの問題を背景に持つ PTSD への NET 適応のさらなる検証が望まれる。
Key words：ナラティヴ・エクスポージャー・セラピー（NET）、不適切養育、アタッチメント、Complex Post
Traumatic Stress Disorder（CPTSD）

である。

はじめに

さらにこの定義で明記された内容以外に、マ

厚生労働省の児童虐待の定義には、4 つの虐

ルトリートメント、つまり不適切な養育や関わ待、つまり身体的虐待、性的虐待、ネグレクト、りという広い認識についての言及があり、早期

心理的虐待が挙げられている。身体的虐待は、に対応する必要性がうたわれている。臨床上よ殴る、蹴る、投げ落とす、激しく揺さぶる、やく見られる不適切養育の例には、ずれた応答、けどを負わせる、溺れさせる、首を絞める、縄

了解不能な行動、しつこい叱責、一貫性を欠くなどにより一室に拘束するなどであり、性的虐発言や行動、豹変、八つ当たり、強制、制限、

待は、子どもへの性的行為、性的行為を見せる、

過剰な心配、過剰な関わりや刺激、大事なもの

性器を触るまたは触らせる、ポルノグラフィのの遺棄、親の混乱、裏切り、搾取、気づかない、

被写体にするなどであり、ネグレクトは、家に見ない、理解しようとしない、関心がない、な閉じ込める、食事を与えない、ひどく不潔にすどがあるが、こうした不適切養育による日常的る、自動車の中に放置する、重い病気になってな傷つきの累積は、「じゃあ何がトラウマなの？

も病院に連れて行かないなど、心理的虐待は、と聞かれると答えに窮する」と語られることが言葉による脅し、無視、兄弟間での差別的扱い、あるように、非常に人から理解されにくい傷つ

ドメスティック・バイオレンスを見せる、など

きであり、そのために孤立を深め自己評価を下

18）

―67―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

げるという悪循環を生む傾向がある。被害を受で終了したであろう。しかし NET 開始後数回けた当人にも理解されていないことが多く、何で、つまり人生早期の語りの部分で、子どものが原因であるかわからないままに、社会的不適

アタッチメント欲求への敏感性の低い親から不応状態が長期慢性化し無力感を強めている症例

適切養育を受けることによる傷つきが見られたが多い。

ため、この傷つきを取り扱うために、本来のこの不適切養育による傷つきについての理解を助けてくれる概念にアタッチメントがある。

NET には含まれない実施の工夫を行った。本稿ではその工夫と結果について報告する。

アタッチメントは乳幼児が不安時に安全、保護、安心を得ようと養育者を視認し、身体的接触を求める機能である 2）。この乳幼児からのシグナ

1．NET 技法 11）12）13）

ルと、それを正しく理解し、素早く適切に満足

NET は 2000 年代初頭にドイツでシャウアー、させる能力、つまり敏感性のある養育者との「相ノ イ ナ ー、 エ ル バ ー ト に よ っ て 開 発 さ れ た

互調節システム」において、乳幼児は「安全基PTSD の認知行動療法である 11）12）。曝露療法と地」を手に入れ、安定したアタッチメントを形

証言療法を組み合わせた短期療法で、特に長期成する。逆に不安や恐怖を与えるような不適切的反復的なストレッサーに曝された結果生じる養育をする養育者との相互作用においては、不複雑な PTSD に有効とされる。NET の機序は安定な、混乱し、崩壊したアタッチメントが形曝露療法による恐怖学習の消去と全人生史の構成される。こうしたアタッチメントを持つ子ど

築による自伝的記憶の整理および認知再構成でもは、低い自尊感情、ストレスや逆境への対応ある。NET のエビデンスは、国際的なガイド

困難、自己コントロール能力の欠如、友人関係

ラインで示されている 3）。

の構築や維持の困難、自己や家族・社会に対す

具体的技法はマニュアル等に詳しい 11）12）。

る悲観などの問題を抱える 2）。不適切養育は不ここでは簡潔に要点のみを示す。初回は、人生安定なアタッチメントを生み、ストレスに対すを表す紐の上に、よい体験を花、トラウマ的体

る脆弱性の閾値を低下させ 、トラウマ的スト

験を石で表して置く「人生ライン」のワークをレスへの再曝露のリスクを高める。アタッチ行う。この作業によって人生を概観し NET の

メントとトラウマの問題は深く影響しあっていセッション数と実施期間の見通しを持つ。2 回ることから 、幼少期の逆境体験を考える際に目以降は、患者は誕生から時系列順に人生を物は、トラウマだけでなくアタッチメントのレン語る。治療者は、それを筆記し、次のセッショ

ズも用いることが有用と考えられる。

ンまでに文章化し次回の最初に読み上げる。患

2）

17）

8）

ナラティヴ・エクスポージャー・セラピー（以者はそれを聞き、必要に応じて修正、追加を行っ

下 NET）は、誕生から NET 実施に至るまでのたのち、その先の人生の語りに進む。このよう人生を時系列順に語る PTSD の認知行動療法にして人生史を語る中で、トラウマ的出来事にである。その中でトラウマ的出来事に遭遇した時は、「映画のコマ送りのように」詳

ついては詳細に語ってイメージ曝露を行い、ト細に語る。治療者は五感に働きかける頻繁な質

ラウマに遭遇する以前の人生やトラウマ的出来

問と辛い語りを回避させないようなサポートを事と次のトラウマ的出来事との間については簡行う。感覚、情動、思考、身体反応のいずれに単に聞いていく短期療法で、マニュアルは 12も言及するよう問いかけること、過去と現在そ回を標準としている。本症例は 30 代であり、れぞれを意識する「二重意識」を保つため、現マニュアル通り NET を実施すれば、10 回程度

在の「感覚、情動、思考、身体反応」に意識を

11）12）13）―68―

アタッチメントの問題を背景に持つ Complex PTSD 症状へのナラティヴ・エクスポージャー・セラピー

戻すための問いかけをはさみ、過去と現在を往【生育歴】同胞 2 名の第 1 子として出生、発達、復させることが肝要である。その過程で、非機発育に問題はなかった。中学時にいじめ被害体

能的認知が見られたときは、心理教育あるいは

験がある。高校卒業後に渡欧し有名大学を卒業

認知の修正のためのかかわりを挿入する。よいし帰国した。日本での就職に苦労したが就労し、体験についてもていねいに聞き、人生史に組み婚約した。しかしリストラにあい、パート勤務

込んでリソース強化する。最終回には、全人生をしている間にうつ病を発症、婚約解消となっ

史を治療者が読み上げ、患者と治療者が署名し、た。

患者が自伝を受け取る。

【現病歴】X-9 年、A メンタルクリニックをNET の各セッションは、90 分を平均的な所

受診し、うつ病と診断される。精神科病院への要時間とし、高まった情動が馴化により下がっ入院を勧められたが B 心療内科に転院した。通てから終了する。頻度は週 1 ～ 2 回が望まし院しつつパート勤務に従事したが、うつ症状にいとされている。セッション数は、人生史の加え、幻覚を生じ、不安、焦燥感、希死念慮が長さや外傷的な出来事の数により異なり、最強まり、X-7 年に婚約解消した。リストカット

新の記述では 12 回までを標準としているが、後に B 心療内科より筆者の勤務する精神科病

先行研究にある複雑な事例ではそれ以上のセッ院に紹介され、医療保護入院となった。診断はション数を要し、境界性パーソナリティ障害

双極性障害であった。1 ヶ月ほどで退院した。

（Borderline Personality Disorder; 以下 BPD）を

X-5 年には入浴にも家族の介助を要し、リスト併存する患者への効果研究では 10 ～ 30 回を要カットが止められず、2 回目の入院となった。

している

筆者の前任である臨床心理士とカウンセリング

。

3）9）

を開始し、3 ヶ月ほどで退院した。X-4 年もリストカットや過量服薬で救急搬送が続き、3 回

2．症例の概要

目の入院（10 日程度）となった。その後も不本研究はヘルシンキ宣言と「臨床研究におけ穏な状態が続き、4 回目の入院（任意入院で数日）

る倫理綱領」および一般社団法人日本心理臨床となった。退院後も過量服薬、2 階からの飛び

学会が倫理綱領第 11 条の規定に基づいて定め

降り、縊首などの自殺企図により 5 回目の入院た倫理基準に従い、プライバシーに関する守秘（医療保護入院）となった。X-3 年、X-2 年も通義務の遵守と匿名性の保持に対する十分な配慮

院を継続、X-1 年、7 回目の入院時に BPD の診を行った。対象者への十分な説明と同意の上、断を受けた。退院後も寝込んでいることが多く、NET 実施と学術的発表および出版についての

危険回避のため雨戸も閉め切った状態で過ごし文書による承諾を得た。本研究に関する COIた。再び不穏になり 8 回目の入院となった。カ

関係は無い。プライバシー保護のため、症例内

ウンセラー退職のため、カウンセリングを終了

容を損ねない範囲で一部改変を加えている。

した。現病の発症から筆者とカウンセリングを開始するまでの 9 年間に、主治医は数名交代し、30 代女性 F さん

比較的安定している時には、家族の協力のもと、【診断名】 双極性障害

家族旅行や、ヨーガ、フルート、絵画、デイケ【主訴】 もう入院しないで済むようになりたい。

アなど、少しでも良いと思われる様々なことを【家族構成】父（外資系大企業要職を定年退職）、

試みてきた。筆者によるカウンセリング開始後

母（専業主婦で心身共に虚弱）、弟（2 歳下。

に再度主治医の交代があり、診断名は双極性障専門職として遠方に住み、結婚し子供あり）

害とされた。
―69―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

的解離症状は見られないとされる値であった。

3．治療経過CAPS-IV のインデックストラウマは婚約解消
で、A 基準を満たさないことから、PTSD 症状

I．導入期（#1 〜 #47、12 ヶ月）
週 1 回 50 分のカウンセリングを開始した。

は明らかに認められたものの PTSD の診断はつ

初期は整容もままならず髪がボサボサでゴミがかなかった。また、国際疾病分類の第 11 回改

ついたような状態で、黒目に光がなく炭のよう訂版（以下 ICD-11）において診断名が成立しな印象を受けた。通院は父親の送迎によるが、た 5）6） Complex Post Traumatic Stress Disorder

車での移動中に、ドアを空けて飛び出そうとす（以下 CPTSD）に特有とされる「自己組織化

ることもあった。不安、イライラ、焦燥感、その 障 害（Disturbances in Self-Organization; 以

わそわ感、不眠、便秘等の苦痛が強く、しばし

下 DSO）」の 3 症状、つまり重度で広汎な感情

ば時間外で外来を受診した。特に不眠のもたら調整の問題、心的外傷的出来事に関連した深刻す苦痛が著しかった。
この状態は長年続いていた。

で広汎な恥の感覚や罪悪感、敗北感によって生

カウンセリング導入期にはラポールの形成、じる、自分自身を弱く、挫折した、価値のない心理教育による症状理解とコントロール感の獲ものだとする持続した信念、対人関係を維持し得、過覚醒症状の軽減を試みた。具体的には、他者を親しく感じることへの持続的困難が顕著

慎重に様子を見つつリラクセーションを試み、に認められたが、CPTSD の診断には PTSD 診

その後、臨床催眠を用いて、「人には生まれな断が必要とされることから、本症例にはこのがらに心や身体の状態を調整する力が備わって

CPTSD の診断もつかなかった。

いること、今はそれに繋がりにくくなっている

導入期のセッションにおける語りの内容や質にすぎず、また繋がることができること」を繰

問紙の結果から、過去の出来事からの影響が大り返し伝え、苦痛の軽減を図った。#29 まできく、いじめのように長期反復的な被害があっ実施したところで、9 回目の短期間の入院を Fたこと、挙げられたトラウマ的出来事の内容にさんが希望した。「8 割は親を休ませるため。2比して症状が重く長期に及んでいたことから、

割は自分のため」とのことであった。この頃に健忘されたトラウマ的体験等があり得ること、は、自分の辛さの原因に、過去の辛い出来事のつまり、心理療法開始の時点でターゲットが明他に親子関係の問題もあるということに気づき確に焦点づけられていない可能性があることかつつあった。

ら、NET を提案した。F さんが「やっぱり、私、

14）

47 回 の カ ウ ン セ リ ン グ の 後、 各 種 質 問 紙

記憶整理をした方がいいかもしれない。」と意を取ることができた。使用尺度は、改訂版出欲を示し、CAPS-IV 実施後も不穏になること

来 事 イ ン パ ク ト 尺 度（Impact of Event Scale-がなかったため、主治医とも相談の上 NET 実

Revised；以下 IES-R）、
解離体験尺度（Dissociative

施を決断した。

Experiences Scale；以下 DES）、ツァン自己評
価式抑うつ尺度（Zung’s Self-Rating Depression

II．NET 期（#48 〜 #75、うち、#55 から #60

Scale ； 以 下 SDS）、PTSD 臨 床 診 断 面 接 尺

6 回は中断度 DSM-IV 版（Clinician-Administered PTSD

言を示す。

Scale for DSM-IV; 以 下 CAPS-IV） で あ る。

NET の 2 回目に、幼稚園のお泊まり保育の

結 果 は、IES-R 42、SDS 46、DES-t 平 均 10.36

前日に入眠に不可欠のブランケットを母親に捨（0%）、CAPS-IV 51 で、過去の出来事からの影てられた記憶が語られ、F さんは「うちの親は響が大きく、うつ症状、PTSD 症状があり、病綺麗好きで、見栄っ張りなんですよ」と、気に―70―

計 21 回 6 ヶ月）＜＞は筆者のアタッチメントの問題を背景に持つ Complex PTSD 症状へのナラティヴ・エクスポージャー・セラピー

もとめず先に進もうとした。しかしこれは、移ます。

行対象の遺棄であり、幼児が不安時に安全、保護、安心を得ようと出すシグナルと、それを正

また、この出来事について、発達的な視点に立った心理教育を丁寧に行った。

しく理解し、素早く適切に満足させる能力のあNET の 5 回目 6 回目で中学時の 1 年間に渡る養育者との「相互調節システム」が働いているいじめの記憶を詳細に語った後に辛くなり、ないというエピソードで、アタッチメントの問

NET 中断を希望した。NET は、能動的に取り題であり 、現在最も苦しんでいる症状が不眠

組みたいという動機が最も大切である。強制的であることを考えても、重く扱うべきであるとに語らされるという感覚があってはならないた

考えた。

め、F さんの気持ちを尊重して中断した。また、

2）

そこで、養育的な親であれば、お泊まり保育

この技法は最後までやらないと効果が出ないのはお母さんと離れて寝る不安な体験だとわかるではなく、やったところまでは記憶が整理されこと、だから慣れ親しんだ感触のお気に入りのており無駄にならないことを伝えた。さらに、ブランケットがとても大切だとわかることを伝

この時期はちょうど婚約解消があった季節で、

え、＜ブランケットが汚くてお母さんが恥ずか

毎年入院していた時期であったことから、今調

しいなんてどうでもいいことで、初めてのお泊

子が悪くなるのは折り込み済みであるという心まりで心細い子供の気持ちがわかるお母さんな

理教育を行い、コントロール感の強化に努めた。

ら、“ お母さんは一緒に行けないけど、このブ

NET 中断の間も通常の支持的カウンセリン

ランケットが F ちゃんと一緒に居てくれるからグは継続しており、5 回の中断ののち F さんは大丈夫よ ” と言うでしょうにね＞と伝えると、「変って来たことを感じる。本が読めるようにハッとした様子で、母親の行動がいかに養育的なった。ゲームができる。ほんとうに違う。こでないかに気づき、また、この出来事を大きくういう本はもう何年も読めなかった。」と語り、取り上げてもよいのだ、大袈裟だとは言われな

NET 再開を希望した。NET の 8 回目から 15 回

いのだ、という安心を感じられたようだった。

目までは留学と婚約者との生活、リストラと婚このようにして、この出来事を大切に扱い、言約解消についての記憶を丁寧に扱い、良い記憶語化したのが以下の文章である。

についても詳しく語り、母親からもらえなかった養育的なものをくれた人については、＜この年長の夏、お泊まり保育をしました。お気に人からここで、お母さんからもらえなかった大入りのブランケットが見当たらず、お母さんに、事なものをもらっていますね。＞と指摘した。

「どこいったの！？」と聞きました。お母さんは、

トラウマ的な場面については詳細に語り、イ「あまりに汚いからゴミ箱に捨てた。」というのメージ曝露を行った。16 回目から 21 回目はうで、ゴミ箱に飛んで行って、さがしたけど、もつ病を発症してからの 9 年間の辛い記憶を扱うどこにもなくて、どうすることもできません

い、ここまで長期間ひどく崩れてしまったのでした。「なんでそんなことするんや！大好き

は、これまでの親子関係やいじめの体験、婚約やったのに！」と、激しい怒りとショックで「返者との関係の辛さの累積があるからだという理して！返して！」と号泣しました。お泊まり保解ができ、低い自己評価の認知が修正された。

育には、新しいタオルケットを持って行ったけ

これまで、婚約者に関連した事物についての強ど、全然眠れなくて、プールの緑の水と、新しい回避があったが、詳細にイメージ曝露をしたいタオルケットで眠れないのと、男の子がどつ

結果、辛い記憶の陰に隠れていた良い記憶も想きにかかってきた、という記憶が強く残ってい起され、大事な記憶としてしまい直すことがで―71―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

きた。そして、過去に婚約者からプレゼントさ

くが問題となった。NET 以前には理想化してれたお気に入りの帽子をかぶることを楽しめる

いた両親について「母は気分の波が激しく、すまでになった。22 回、NET の最終回では、全ぐ泣いて崩れるから何も言えない、父は解決志

人生史の読み上げを聞き、その後も調子を崩す

向で辛い気持ちがわからない人。」と認知が変ことはなかった。

化した。両親への現状の説明、協力の要請などを目的とした親面接が実施され、家族関係の調III．フォローアップ期（#76 〜 #179、計 103

整、環境調整が行われた。

回 2 年 8 ヶ月）
フォローアップ期が非常に長いが、これだけNET 実施前、実施 2 週間後、3 ヶ月後、6 ヶ必要だった、あるいはこれで十分だったという

月後、12 ヶ月後の時点で実施した質問紙の結ものではない。最終的には筆者の退職により終果は以下のようである。
NET は終了後 1 年間症状の軽減が続くとさ結した。この時期のカウンセリング内容は以下れる技法であるが、1 年後の時点で PTSD 症状、のようである。
NET 終了直後、「今まで何をしてたんだろ？

うつ症状は見られず、自傷行為はなくなり、睡こんな長い事、どうしちゃってたんだろう？そ眠が安定し、頓服を使わなくなり、資格試験のれがとってもそれが悲しくて。10 年間泥沼だっ勉強ができるようになり、一人で国内旅行がでた。」と語ったが、これは、健康であれば得てきるようになるなど、日常生活に大きな改善がいたであろう交友関係、キャリア、結婚、楽し見られた。

い思い出など膨大な喪失への直面から来る悲嘆

これ以降のフォローアップは、より生きやすである。混乱していた記憶が整理され、それまくなることを目的に、毎週から隔週へ頻度を落で見えなかった様々なものが見えるようになっとしながら実施した。その間、就労したが合わた結果開始された悲嘆の仕事には長い時間が必

ず 6 ヶ月で退職した。資格を取りつつ再挑戦を要であり、フォローアップではこの悲嘆の仕事

目指し、単身で海外旅行ができるまでになり、の道程に寄り添った。泣きたいことが沢山ある

最終的には、「自分を守るシェルターが欲しい」

のに、家で泣くと母親が「また以前の症状に戻っと部屋を借りて親元を離れた。

てしまったのでは？」と極度に心配するため家で泣けない、という状況にあり、面接室に入る

4．考察と泣き出し「ここでしか泣けない。泣いたらスッ
キリした」と語ることが繰り返された。

本症例は長年入退院を繰り返し、カウンセリ

NET 開始以前には感じられなかった家族へングの開始から NET 実施まで 12 ヶ月、NET 実の批判や怒りの感情とどう折り合いをつけて行施に 6 ヶ月、フォローアップに 32 ヶ月を要して

表1

質問紙数値

―72―

アタッチメントの問題を背景に持つ Complex PTSD 症状へのナラティヴ・エクスポージャー・セラピー

いる。開始当初の状態における NET の適応は疑あるいは、養育者などが過去を語るのを見聞き問であり、症状の軽減を目指してイメージ療法

したり、大人の会話に参加する経験を積み重ねを試み、有たりすることによって獲得すると言われる、個効であった。F さんが人生史の整理を希望され人の物語を語るための形式、「ナラティヴ」がたこと、長期反復的な被害があったこと、心理獲得されていない 16）、といったことからアタッ療法開始の時点でターゲットが明確に焦点づけ

チメントの問題が推測できる場合、それをどのられないことから、NET 実施に至った。

時点で、何をターゲットに扱うことができるだ

、臨床催眠

10）

、リソース強化14）

10）

NET は 1 回目に石と花のワークでトラウマ

ろうか。そうした場合、幼少期に経験する多く的出来事が人生上のどの時期にどのくらいあるのこと、例えばおつかい、お留守番、公園、プーか概観を得て開始するが、本症例の石は少な

ル、幼稚園での遊び、好物、おやつ、トイレ、かった。しかし語りに入ると不適切養育による

夏休み、ラジオ体操、海、山、川、遠足、運動

傷つきが多く見られた。岡野は、「子どもが無会、お盆、お正月、誕生日、七五三、予防注射、力で自分の気持を表現できずに親に生殺与奪の

風邪、怪我、自転車乗りの練習、動物の世話な権を握られ、他方では親がいとも簡単に子どもどについて、「例えば、小さい子どもってこんを無視し、自分の感じ方を半ば無意識的に強要なことを経験するものだけど、覚えていますか。

するような状況では、それこそあらゆる気持の〜とか？〜とか？」とフックとなる事象を多くズレが子どもにとってのストレスや心的外傷に挙げる。幼少期の記憶は体の感覚として覚えて繋がりかね」ないこと、実際、日本の臨床の中いることが多いため、五感に働きかけることがではそのズレからもたらされる傷つきが解離性有効である。こうした介入を行うことで想起す同一性障害を生じ得るほどの深刻な傷つきである記憶が増え、日常生活の記憶の中にアタッチることがみられることを指摘している 。そこ

メントの問題が現れてくる。ネグレクトの場合で、この傷つきを扱うために以下のような工夫も「無いもの」に気づくことが可能になる。

7）を行った。本症例のみならず、同様にアタッチ
メントの問題が大きかった症例に対して実施し

2） 養育的な親であればこうするという具体例てきた NET 実施上の工夫を、以下にまとめてを示す
本症例のブランケットのエピソードのところ示す。

で＜ブランケットが汚くてお母さんが恥ずかし
1） 小学校低学年までの人生史に時間をかけて

いなんてどうでもいいことで、初めてのお泊まりで心細い子供の気持ちがわかるお母さんな丁寧に聞く
本症例のブランケットのエピソードのようにら、“ お母さんは一緒に行けないけど、このブアタッチメントの問題を反映した出来事が語ら

ランケットが F ちゃんと一緒に居てくれるかられる場合はそれを取り上げることができるが、大丈夫よ ” と言うでしょうにね＞という筆者の語られない場合も多い。就学前の記憶が極端にコメントを示したが、不適切養育しか知らない

少ないケースもあり、それは何事もなく穏やか

クライエントは、本来はこうあるべき、といっだったから特別思い出すことがないというよりた概念的な知識を伝えてもイメージがわかな

も、辛いことが多かったため想起しないようにい。これまで不適切養育の語りに対し＜それはしてきた結果思い出しにくくなっていると考え

本当に辛いことですね＞とコメントすると「どる方が適切である場合が多い。NET 開始後すこもそんなもんじゃないですか。じゃ、他の親

ぐに、親から聞き知った情報が極端に少ない、はどうするんですか？」と聞かれることがしば―73―

心的トラウマ研究第 15 号

2020

しばあったため、行うようになった方法である。

さに感情調整の練習をしているのだということ＜養育的な親であれはこんな風に言うんだけを伝える。アタッチメントにメインの言う「獲ど、こんな風にするんだけど＞と「有るはずの得自律型」があることは安定型のアタッチメン

もの」を示すことで「無いもの」に気づけける

トを持ち合わせていない人に安心をもたらすとため、この方法はネグレクトにも有効と考える。

考えられる 2）。

3） 発達的な視点に立った心理教育を多く入れる

5.

まとめと今後の課題

3. の II で示したように、不適切養育の体験にトラウマ的出来事に遭遇する以前に不適切養気づき、それが語られたなら、それがどのよう育によるアタッチメントの問題が生じていたな傷つきになるかについて発達的な視点を重視

ケースに対して行った NET 実施上の工夫につした心理教育を行う。養育的な親であれば、子いて報告した。NET は PTSD の治療法であるが、供の感情に調律して、嬉しい時は共に喜び、悲全人生史の構築という特色から、開始後数回でしい時は共に悲しんでくれること、そして、悲アタッチメントの問題に気づくことができ、そしみや恐怖や怒りを宥めてくれるものであるこ

れ以降の語りにアタッチメントというレンズをと、気持ちを宥めてもらうことを繰り返すこと

用いることで、不適切養育による傷つきを掬うで、子供は自分の感情を調整するスキルを身にことができる。「アダルト・アタッチメント・つけることを伝える。親に養育能力が欠けていインタビュー」を開発したメインは、悪い経験

ると、そういう関わりをしてもらえないので、について一貫性高く報告できる成人は後に重要

自分の気持ちを調整することが学べないこと、なアタッチメント対象者との間で質の良い経験

気持ちが激しく上下する人生は辛いものであるを持ったことがある、あるいは心理療法を通しことを伝え、症状理解を促す。

て、そうした能力を獲得したと考えている 2）。

また、いつも安心をくれる親がいれば、それブリッシュは「重要なのは、逆境的な子供時代

を心の中に取り入れ安全基地のようになって、がいかに処理され、それについていかに語られ親と離れているときでも安心して過ごせるこ

るか、ということである」と述べているが、と、それがないと生きにくくなるのは当然であNET で馴化し整理した逆境的な記憶は適切なることを伝え、ほかの人には耐えられることが情動を伴って語られるようになることから、ク

なぜ自分には辛く耐え難いものであるのかの理

ライエントはメインの言う「獲得自律型」のア解を深める。「そこが辛かったんだ！」と初め

タッチメントを得たと言うことができるだろう。

て自分の辛さが明らかになり、その辛さをセラ

逆境的な幼少期を背景に持つ CPTSD の治療

ピストに共感してもらい、労ってもらうことはを考える際、アタッチメントとトラウマ双方の養育的な体験である 。

レンズを用いて行くことは有効である。また、

4）

同時に、親から養育的なものを得られない人

NET には高まった情動を納めることを繰り返であっても、人生のどの時点においても、親以す情動調律の要素、自伝的記憶を繰り返し語り、外の大人や友達など様々な人から獲得し補ってそれを徹底的に聞いてもらうことで「ナラティ

行くことができることを伝え、人生史の語りのヴ」を獲得し言語化能力を向上させるという養中で愛着補償的な人物や機会が語られた時に育的な要素があり、作業自体が愛着の修正体験

は、＜ここで、大事なものをもらっていますねとなることが期待できる。

＞と指摘し、また、NET のセッションで一度不適切養育によるわかりにくい傷つきの上高まった否定的な感情を納めて帰ることも、まに、DSM の A 基準 1）のようなトラウマ的体験―74―

アタッチメントの問題を背景に持つ Complex PTSD 症状へのナラティヴ・エクスポージャー・セラピーがある場合は PTSD と診断され PTSD 治療の道

みたメカニズムと治療 . 岩崎学術出版社 ,が開かれるが、こうした明らかなトラウマ的体

2011.

験がない場合、トラウマ治療に結びつかないこ

8） 奥山眞紀子：特集にあたって . トラウマとも考えられる。アタッチメントの問題やいじ

ティック・ストレス , 14（1）; 27, 2016.

め被害などを背景に持ち、適応障害と診断され

9） Pabst,A.,Schauer,M.,Bernhardt,K. et al.:ているような症例に対する NET の有効性や適Evaluation of Narrative Exposure Therapy

応についても、今後慎重に検証を重ね、検討さ（NET）for borderline personality disorder

れることが期待される。

with comorbid posttraumatic stress disorder.
Clin. Neuropsychiatry, 11（4）; 108-117,

文

2014.

献

10）Phillips,M.: Finding the energy to heal: How

1） A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n :EMDR, Hypnosis, TFT, Imagery, and Body-

Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Focused Therapy can help restore mindbody

Disorders: DSM-5. American Psychiatrichealth. W.W.Norton & Company, 2000.（田Publication, Washington, D.C., 2013.（高橋中究監訳：最新心理療法 . 春秋社 , 2002.）

三郎、大野裕監訳：DSM-5 精神疾患の診断・

11）Schauer,M.,Neuner, F.,& Elbert, T. :統計マニュアル . 医学書院 , 東京 , 2014.）

Narrative Exposure Therapy: A short-term

2） B r i s c h , K . H . : Tr e a t i n g A t t a c h m e n tintervention for traumatic stress disorders

Disorders: From Theory to Therapy. The

after war, terror, or torture. 2nd revised

Guilford Press, 2002.（ 数 井 み ゆ き、 遠 藤

and expended edition. Ashland, Hogrefe &利彦、北川恵監訳：アタッチメント障害

Huber, 2011.

とその治療 - 理論から実践へ -. 誠信書房 ,12）Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T.
:Narrative Exposure Therapy: A Short-Term

2008.）
3） 道免逸子、森茂起：ナラティヴ • エクスポー

Intervention for Traumatic Stress Disorders

ジャー・セラピーの効果に関する文献展

after War, Terror, or Torture. Ashland,

望 . トラウマティック・ストレス , 14（2）;Hogrefe & Huber, 2005. （森茂起監訳：ナ

55-66, 2016.

ラティヴ・エクスポージャー・セラピー .
金剛出版 , 2010.）

4） 森茂起：児童擁護施設における子どもたちの自伝的記憶 --- トラウマと愛着の観点から ---.

13）Schnyder,U.,Cloitre,M.（eds.）: Evidence
based treatments for trauma-related

トラウマティック・ストレス , 9（1）;psychological disorders: A practical guide43-52, 2011.

for clinicians. Springer International5） 大 江 美 佐 里：ICD-11 分 類 に お け る
トラウマ

Publishing, Switzerland, 2015.（ウルリッヒ

ティック・ストレス , 14（1）; 56-62, 2016.

• シュニーダー、マリリン • クロワトル編、

6） 大 江 美 佐 里：ICD-11 に お け る Complex

前田正治、大江美佐里監訳：トラウマ関連

PTSD 診断：理念の受容は円滑になされる疾患心理療法ガイドブック - 事例でみる多か？

様性と共通性 -.

Complex PTSD 概念について .

トラウマティック・ストレス , 16（2）;誠心書房 , 2017.）

14）高石昇、大谷彰：現代催眠原論 . 金剛出版 ,69-77, 2018.
7） 岡野憲一郎：続解離性障害 : 脳と身体から

―75―

2012.

心的トラウマ研究第 15 号

202015）田中究：子ども虐待とケア . 児童青年精神医学とその近接領域 , 57（5）; 705-718,
2016.
16）上原泉：自伝的記憶の発達と縦断的研究 .
佐藤浩一、越智啓太、下島裕美編：自伝的記憶の心理学 .

北大路書房 , 47-59, 2012.

17）山下洋：発達精神病理学からみたトラウマとアタッチメント . トラウマティック・ス
トレス , 14（1）; 29-38, 2016.
18）厚生労働省，児童虐待の定義と現状〔引用2019-10-1〕
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/dv/about.
html

―76―

■心的トラウマ研究

投稿規定■

1. 本誌への投稿は、原則として兵庫県こころのケアセンター所属の研究員及びその共著者、その他
編集委員が必要と認めたものに限ります。
2. 本誌は他誌に発表されていないものを掲載します。したがって他誌に掲載された論文、または投稿中の論文はお受けできません。
3. 投稿の対象は研究論文、資料論文、総説、実践報告等です。それぞれの規定は以下の通りです。
a）研究論文、資料論文、総説は8,000字〜12,000字以内（400字詰め原稿用紙で20〜30枚程度、図表込み）、実践報告は8,000字以内（原稿用紙20枚程度、図表込み）を原則とします。
b）研究論文の投稿原稿は次の順番で作成して下さい。表題（日本語）、著者（日本語）、所属（日本語）、
抄録（日本語）、Key words（日本語）、本文、文献、表題（英語）、著者（英語）、所属（英語）、抄録（英語）、Key words（英語）、図表。
c）英語表記に際し、著者名については名、姓を略さずにローマ字で綴り、所属機関名については英語の名称で表記して下さい。
d）抄録は日本語で400字以内、英語で250語以内とし、Key words を5つ以内で付記して下さい。
e）文献は筆頭著者の姓のアルファベット順に番号を付記し（同一著者の場合は発表順）、本文中にその番号で引用して下さい。また本文中の引用は番号を上付きにし、その横に小括弧（終）を付記して下さい（例：2））f）欧文雑誌名の略称を用いる場合は Index Medicus に従い、省略のピリオドをつけて下さい。
g）著者氏名は3名以下の場合は全員、4名以上の場合は et al.（または、ほか）と記載して下さい。
h）文献の書き方について、雑誌の場合は、著者氏名：論文題名 . 雑誌名（類似の誌名があるときには発行地）, 巻；起頁—終頁 , 西洋年号 . の順に、単行本は、著者氏名：書名 . 発行所名 , 発行地 ,起頁—終頁 , 発行年次 . 単行本の中の論文については、著者氏名：論文題名 . 著者（編者、監修者）
名：書名 . 発行所名 , 発行地 , 起頁—終頁 , 発行年次 . などとし、以下の記載例にならって下さい。
1）Foa,E.B.,Riggs, D.S., Dancu, C.V., et al.: Reliability and Validity of Brief Instrument forAssessing Post-traumatic Stress Disorder. J. Trauma. Stress 6;459-473, 1993.
2）ジュディス・L・ハーマン（中井久夫訳）：心的外傷と回復 . みすず書房 , 東京 ,1996.
3）加藤寛、岩井圭司：【わが国における PTSD 研究の動向】PTSD の経過論

縦断研究の知見を通して . 精神科治療学 ,13;955-961,1998.
4）Weiss,D.S. & Marmar, C.R.: The impact of event scale-revised.（ed）Wilson,J.P.& Keane T.M.:
Assessing psychological trauma and PTSD.The Guilford Press, New York, p399-411,1997.
i）資料論文、総説では抄録（英語）、実践報告については抄録（日本語・英語）、Key words（英語）は不要です。研究論文の規定に準じ、資料論文、総説では抄録（日本語）、Key words（日本語・英語）を、実践報告については Key words（日本語）を作成して下さい。

―77―

4．研究論文については、方法論の中で倫理的手続きについて言及して下さい。その際、著者所属機関の倫理委員会の承認の有無、対象者から同意を得た方法などを明記して下さい。資料を二次的に使用した場合は、著作権者の許諾、その他必要と思われる事項を記載して下さい。助成、寄付を受けての研究等については、その旨を記載して下さい。
5．投稿原稿には、外国の人名、薬品等は原語で、また専門用語はわが国の学会などで公式の訳語が定められている場合はそれを用いて下さい。必要な場合には訳語と（）内に原語を示して下さい。
6．投稿に際しては、原則としてデータのみご提出ください。
a）原稿は、以下の規定でお願いします。
余白：上下左右20mm
字体：日本語・MS 明朝、英数字・Century（全文）
フォント：10.5（全文）
文字数と行数：文字数40、行数30
図表は本文中に挿入場所を明示して、1枚につき1点ずつ原稿末に添付b）写真を使用する場合には、写真は白黒で、印刷されたもの、あるいはデータをお送り下さい。
なお、原稿、写真については返却しませんのでご了承下さい。
c）見出しの取り方は以下を基本として下さい。
I.

I −1.

I −1−1.

7．原稿の採否は編集委員会で決定します。また、編集方針により加筆削除等をお願いすることがあります。ただし、編集上の事項を除き、掲載された論文の内容に関する責任は著者にあります。
8．著者校正は原則として二度行います。
9．本誌に掲載された論文の複写権（コピーライト）は兵庫県こころのケアセンター研究部にあります。
掲載された論文を書籍等に転載される場合は、お問い合わせ下さい。
10．データは「心的トラウマ研究」編集事務局宛にお送り下さい。なお、必ずお手元にコピーを保存して下さい。
投稿連絡先〒651-0073

神戸市中央区脇浜海岸通1丁目3番2号

兵庫県こころのケアセンター研究部内「心的トラウマ研究」編集事務局
TEL:078-200-3010
FAX:078-200-3026―78―

心的トラウマ研究編集委員会
編集委員長

加藤寛

編集委員

亀岡智美、田中英三郎、鈴木逸子

編集事務

中井浩子

編集後記
令和初の「心的トラウマ研究」（第 15 巻）をお届け致します。消費税増税を睨み、例
年より早期の編集となりましたが、この 9 ヶ月間にも地震や豪雨などの自然災害、痛ましい幼児・児童の虐待死事件、京都アニメーション放火事件、ドメスティック・バイオ
レンス（DV）やいじめ、通り魔、煽り運転等々数多くの災害、事件、事故が発生しました。
また 2020 年は阪神淡路大震災から 25 年という節目を迎えることから、震災の風化を防ぐための様々な記念事業が行われています。こうした災害、事件、事故が発生する度に、被害者の方々の傷つきや復興の問題、加害者の心の闇などが話題となり、心的トラウマ研究がますます必要とされるような厳しい現実があることを再認識させられます。
本号には、災害時の人権問題と受援体制およびサイコロジカル・ファースト・エイド
に関する研究、DV 被害者の支援ニーズや死別・複雑性悲嘆に関する研究、発達障害を持つ対象への EMDR とナラティヴ・エクスポージャー・セラピー実施の症例報告等、ユ
ニークな切り口の論文が収められました。平素より研究をお支えくださっている皆様に感謝申し上げますと共に、これらの研究がトラウマを負った方々への有効な支援と地域社会のレジリエンス向上の一助となることを願います。（S）

心的トラウマ研究第15巻

2020年1月発行
編集・発行 （公財）ひょうご震災記念21世紀研究機構
兵庫県こころのケアセンター研究部〒651-0073
神戸市中央区脇浜海岸通1丁目3番2号
TEL:078-200-3010
FAX:078-200-3026
URL:http://www.j-hits.org
印刷・製本 株式会社旭成社〒651-0094 神戸市中央区琴ノ緒町1丁目5-9
TEL:078-222-5800 FAX:078-222-8559（非売品）

ISSN 1880‒2109

Number 15, 2019

心的トラウマ研究Japanese Bulletin of Traumatic Stress Studies

第心的トラウマ研究
第15号

号

15

令和

CONTENTS

令和2年1月年

2

月

1
A literature review on empirical evidence of complicated grief in Japan and qualitative analysis for case

巻 頭 言… ……………………………………………………………………… 加藤寛

reports among Japanese bereaved［研究論文］

Eizaburo TANAKA●日本における複雑性悲嘆の実証研究に関する文献検討とA study on the effectiveness of Psychological First Aid e-Orientation

症例報告の質的内容分析……………………………………………………… 田中

Atsuro TSUTSUMI

英三郎

1

敦朗

11

●災害時の障害者の権利をめぐる国際動向… ………………………………… 井筒節

17●精神保健医療分野における受援についての課題… ………………………… 福井

貴子

27

茉子

37

●心理的応急処置（PFA）e-Orientation 版の有効性に関する研究… ……… 堤

Global State of the Rights of Persons with Disabilities in Humanitarian Action
Takashi IZUTSU［資料論文］

Issues related to accepting support in the mental health field during disasters
Takako FUKUI●一時保護を利用する DV 被害女性のA review of research on the mental health of womwn in domestic violence shelters
Mako

精神的健康に関する文献レビュー……………………………………………… 桃田

MOMODA［総説］

The bereavement experience with siblings due to crime damage: A systematic review●犯罪被害によるきょうだいとの死別体験に関する研究の動向………………… 赤田 ちづる

Chizuru AKATA

坂口

Yukihiro SAKAGUCHIEMDR therapy for the PTSD patient with Developmental Disorder - Case Study -Itsuko SUZUKI

Official Journal of Hyogo Institute for Traumatic Stress
ISSN 1880‒2109

兵庫県こころのケアセンター

difficulties

47

美菜子

57

逸子

67

［症例報告］

Minako OHTSUKA
Narrative Exposure Therapy for the treatment of complex PTSD with attachment related emotion regulation

幸弘●発達障害をベースに持つ PTSD 患者に対する EMDR の試み 症例研究…… 大塚●アタッチメントの問題を背景に持つ Complex PTSD 症状へのナラティヴ・エクスポージャー・セラピー… …………………………………… 鈴木

兵庫県こころのケアセンター研究紀要

Official Journal of Hyogo Institute for Traumatic Stress