社会医学研究．第23号．Bulletin of Social Medicine, No.23 2005

原著

1948年ジフテリア禍事件の原因論
Cause Analysis of the 1948 Diphtheria Tragedy
和気正芳
高エネルギー加速器研究機構
Masayoshi WakeKEK High Energy Accelerator Research Organization
1948年京都・島根で起こったジフテリア予防接種事故は84名の死亡者を出す大惨禍でありジフテリア禍事件と言われている。予防接種事故として有名なのは1930年のリューベックBCG事件であるが1)、日本のジフテリア禍事件
はこれを上回る世界史上最大の予防接種事故になる2)。しかし、戦後の混乱期にあって、十分な追求がなされず、
この原因についてはまだ解明されていない点が多い。裁判記録、京都府資料、厚生省資料とGHQ文書を再調査することからジフテリア禍事件の原因が、これまでの定説とは異なり国の検査体制と予防接種政策にあり、米軍の軍事政策とも関係することがわかった3)。

The diphtheria immunization incident occurred in Kyoto and Shimane in 1948 known as “the Kyoto-Shimane diphtheria
tragedy” is the largest accident in the history resulting 84 deaths exceeding the famous Lubeck incident of BCG inoculation in
1930. However, since this incident happened during the chaos under allied occupation after the World War II, the cause of theincident had not been studied much to the detail. This accident was caused by incompletely detoxified diphtheria toxoid. The
reason why this toxic material was distributed for inoculation passing through assays has been believed because the
manufacturer submitted four batches as a single lot and the random sampling failed to represent the toxicity. Through thecritical review of prefectural and governmental documents as well as the GHQ documents of occupation forces, study revealed
that the cause of the incident was in the inappropriate sampling. Many lots were found toxic at that time but not reported to the
public. Toxoid lots judged as safe material by the improper sampling were shipped for the immunization. The background of
the incident is the difficulty in the production of the toxoid. The immunization plan initiated by the GHQ had been delayed formore than 2 years and the emergency period of diphtheria epidemics was already over when the inoculation was actually cameinto operation. The trial on the incident sentenced guilty to the production company and not guilty to the inspector. Such trial
result might have promoted the insensitive structures of ministry of health against drug-induced disasters.
key words: diphtheria, Kyoto-Shimane tragedy, toxoid, vaccine, accident

キーワード: ジフテリア禍, 京都島根事件, 予防接種, ワクチン, 接種事故
１．事件の背景

加し、1945年には8万6千件の発生と8千人の死者を出ジフテリアは、10%以上の死亡率を持つ飛沫感染性していた。占領軍が上陸し、GHQの保健福祉局が活の伝染病であり、気道粘膜に増殖したジフテリア菌動を開始した時には、ジフテリア対策が伝染病政策のCorynebacterium diphtheriaeが近辺の組織を壊死させ、大きな柱として取り上げられ、1946年2月には日本政

またジフテリア菌が発生する毒素による全身中毒が心府に対して早急な予防接種実施の命令（SCAPIN698）

筋障害や運動麻痺に至る症状を引き起こすものである。

を出した。この命令ではもっぱら日本国民の健康を問

日本では15年戦争中の栄養不良、暖房不良で急激に増題にしているが、今回の調査でGHQ文書の中に起案−23−

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文書が発見され、実は上陸米軍の中でのジフテリア発

実際に予防接種が実施された1948年にはすでに流行は生率が予測を超えていることに驚愕して米軍兵力維持

沈静化してしまっており、厚生省にとっては単にGHQ

4)のため無差別予防接種を提起したことがわかった 。

の指令に従うためだけの意味合いであったとも言える。

ウイリアムズ大佐のメモによればＧＨＱの議論では内務省の分局的地位にあった厚生省は戦後ＧＨＱとの「事態の深刻さは我々の軍事力にも影響するものであ

接触の中で行政を確立して行くが、それゆえＧＨＱがる」ことが大きな論点になっている。

提示した実施目標の達成にはことさら大きな意味合い

ＧＨＱの指令は、同年6月の実施を計画する性急ながあったのである。

ものであったが、実際には予防接種薬の製造が整わず、２．事件の概要

厚生省は何度も計画実施時期の変更を行い、1948年に1948年６月、予防接種法が施行され、ジフテリア予なってやっと実施した。国立公文書館にある資料では防接種が全幼児に義務付けられた。受けなかった者に夏季のチフスの流行などを理由に何度も実施の延期を対しては3000円の罰金を科すという世界にも前例を見説明している。製造体制が整わない状態での無理な実ない強力な強制接種法である。この法律に基づき、京施がこの事件の背景にあることは明らかである。図１

都市では10月21、22日に第1回、そして11月4日、5日

はジフテリアの発生数を年度毎に示したものであるが、に終戦による栄養状態の回復と共に急激な減少を見せ、

図１ジフテリア発生数及び死亡数
厚生省人口動態調査及び衛生局年報による数値で構成した。同じ統計の戦前部分を除外し、対数スケールで表したものが見かけられるが、それは戦後の急激な減少を隠し、予防接種の効力を意図的に誇張したものになってしま
っている。

−24−

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第2回の接種が行われた 5) 。接種薬は大阪日赤医薬学表れたのであった。特異体質による反応なども検討さ研究所製の明礬トキソイドであり国家検定を受けて小れたが606名と云う発生数は特異体質として理解する

瓶各々に合格証が添付されたものであった。第一回のにはあまりにも多すぎた。

接種では何事も起こらず、第2回の注射では両日に京

この事件の発生とともに検討委員会が設置され 5)、

都市内の９保健所管内で15,561名が接種を受けた。接

原因の究明も専門家を集めて行われた。多くの死亡者種を受けた子供たちの中で接種箇所が腫上り発熱を伴を出した事件であり国会でも問題となり、厚生大臣にうものが出始め、週末をはさんだ8日には腕全体が腫よる報告7)も行われている。検討委員会の中で明らか

上り、紫色になった注射局所を中心に火傷を思わせるになったことは、1ロットとされた1000本のバイアル

大小数々の水泡が発現するという異常を訴えて多くのが実は4つに分けて製造されていたことであった。林

患者が医師の診察を求めるようになった。翌９日には譲治厚生大臣の国会報告は「原因は大阪日赤の医藥学

発症数419を記録しその後606名にまで増加した。12月

研究所が本件予防液をつくります際、五㍑入りの容器

13日には最初の死亡者が出て、その後次々に死亡が出四個で製造し、一個につき250本ずつの20cc入り製品

る日々が続いたが12月23日で一旦は死亡数が収束した。

をつくり、しかもこれを同一の製造過程により製造さしかし、28日からは再度後麻痺による死亡者が出始め、れたかのごとく、一まとめにして8号という製造番号

これが次々と続き1月15日まで合計68名の死亡が記録を付した点にあるのであります。」と述べているが、された。

この場合、ロットの中に一部だけ毒性(注１)のものが含島根では、都市部ではなく農村漁村部に点在して被まれていたことになり、1000本中8本の抜き取り検査

害が発生することになった。接種薬の供給を仲介した

で、全て無毒のものがサンプリングされることが起こ

京都微研からの事故通報でいったん中止された接種は、り得る。厚生大臣報告は続けて、「この四個の容器の皮肉なことに京都で初の死亡者が出た13日から各地の

うち、いずれか一個は有害であつたと結果からみて推

村々で再開されてしまった。これには京都で「死ぬ心定されるのでありますが、この有害な容器からでき上配はない」などと楽観的なコメントを出したことと、ったものがたまたま採取されず、從って檢定を受けな

厚生省から「ロット１０１３以外を使え」という電報

かつた結果となつたのであります。」と述べ、検査のが打たれたことが関与している。結局、再開された接すり抜けは不幸な偶然によるものと断定した。これな種では11月20日に取止められるまでの間に、発症数324

らば有毒なトキソイドが検査をすり抜け、また同一ロ

名、死亡者16名を出すに至った。死亡を免れた子ども

ットで注射を受けた子どもたちの多くに全く症状がな

たちは徐々に体力を取り戻し、一応の回復を見てほぼいのに、一部の子どもにだけ重い症状が現れたことも全員が1月中には退院した。しかしながら多くの子供説明できる。この原因論は当時強い説得力を持ち、全たちは腕に大きな傷跡がのこり、後遺症も懸念されるては1ロットを4つに分けた大阪日赤医薬学研究所の製6)が、その後の継続した追跡調査はなされていない 。

造作業に原因があるとされ、大阪日赤医薬学研究所の作業者に禁固刑、管理職と所長には500円の罰金とい３．公式見解としての原因論

う結末を見た。死亡被害者には最高10万円の弔慰金が以上のような経過を辿った事件の原因については、支払われて、民事訴訟などの紛争も起きず事件が終結

当初簡単には理解されなかった。接種に用いられた大した。厚生省に残された文書の中には、「民事訴訟が阪日赤医薬学研究所の明礬トキソイドは9月に国家検おこされた場合は国の敗訴は確実である」として、早定を受けて合格とされたものであり各々のバイアル期の見舞金の支給を促した法務庁の見解が記されてい（小瓶）には検定合格証が貼られている。しかし、9る。このようにして、事件の衝撃が沈静化すると共に、箇所での同時発生であるから接種時の消毒不良などに不幸な偶然による検査のすり抜けという原因論が広くよる事故とは考えにくい。発症した子どもは、すべて受け入れられ、社会的にも定着してしまい、事件その検定番号1013のロットに属する接種薬で注射を受けてものも忘れ去られるような結果となって行った。

いるが、この同一のロットでもすべての子どもに何らかの症状が表れるのではなく、多くの子どもには全く

４．これまでの原因論の問題点

症状が表れず、一部の子どもだけに非常に重い症状がこの事件の終結の仕方は、厚生省や検査官の責任が−26−

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不問にされ、今日の目で見れば非常に片手落ちな結末書いている。もし、2本に毒性があったとすれば、無と見える。バイアル1000本を1ロットとすることは厚毒のものだけが選ばれる確率は生省が決めたのであるが、これは注射液20㍑になり、

C8= 0.380%
1000 C8500

1本のコルベンでの製造にはかなりの無理がある。コ
ルベンないしフラスコはガラス製の容器で、製造途中に揺らしながらの加熱などがあることから、20㍑ののとなり、これはほとんど起こり得ない事象と言える。

重量は明らかに過大である。これでは石油缶を振り回

京都に続いて島根でも被害が出たが、ジフテリア禍

すようなもので、ガラス製のものであれば作業は危険のこれまでの原因論では島根で発生した被害についてなものとなる。このように大きなコルベンは入手も簡

ほとんど言及されずに来ている。島根ではすでに京都

単ではない。製造側としては5㍑の容器に分割して行で死亡者が出た段階で接種を実施したことになる。こうことは自然な成り行きであり、何度も製造工程を査れは情報伝達の問題もあったが、京都から検定番号察している検査官もこれを知りながら当然のごとく黙1013号が原因であることが伝わり、1013号以外のトキ

認して来た。製造工程には上澄み液を捨てて容積が少ソイドを用いれば安全だと判断して、接種を実施した

なくなる時期があるので、この段階で4つの内容物を1ためである。結果的には1012号、1014号のトキソイド

つのコルベンにまとめて、もう一度4つに分ければ４にも毒素が含まれており、これが島根に被害をもたらつのコルベンを均一化することは可能ではある。裁判したのである。1013号と同じ日に検査されたこの2つはこのような回りくどいことを「当然やっているもののロットの毒素も見逃されたとすると、4本中1本の毒と思っていた」とする検査官の主張を認めて監督責任素であったとしても、その全てのサンプルに無毒のもに関しても無罪にしたのである。この裁判は刑事事件のが選ばれる確率はではあるが、厚生省が製造者を告訴する形で行われ、

C8 750 C8 750 C8⋅⋅= 0.0973%
1000 C8 1000 C8 1000 C8750

最初から厚生省の責任は除外されていた。
明礬トキソイドはジフテリア菌をマルタン基培養して、ホルマリンで無毒化し、さらに明礬で固定したもとなり、これはまず起こり得ない事象に近い。これまのであるが、誤操作でホルマリンの分量が不足したこで受け入れられてきたジフテリア禍事件の原因論は確とで注射薬に毒素が残留したものと考えられる。おそ率論的に成り立ちにくいものであることが以上により

らく、10mlピペットで2回半を1回半と誤ったもので明らかにされた。

あろう。このような誤操作が厚生大臣の国会報告のよこの事件で使われたトキソイドの毒性分析結果は事うに4本のコルベン中の1本に起こったとすれば、最終件の裁判も最高裁で結審したのち1961年になって予防製品である1000本のバイアルから8本のランダムサン

衛生研究所から英文の学術論文9)として出版された。

プリングで全て無毒のものが選ばれる確率はこの中に詳細が述べられているが、ロット1013のバイ

C8= 9.917%1000 C8

アルには番号が振られており、1番から500番までは無であり、これは頻繁に起こる事象ではないが、起こり

号できれいに分かれて毒性と無毒性のものが分布して得ない事象とは言えない。しかし、毒性のコルベンがいたのである。この場合、検査官が無作為に抽出した4本中1本であったことには確たる根拠は無く、むしろとすれば無毒のものばかりを8本抽出することはあり

ランダムサンプリングで毒性のものが選ばれなかった

得ない。これまでの「不幸な偶然」を論拠とする原因ことから4本のうち1本であっただろうと推定したに過論はこのことにより完全に否定される。4つに分けてぎない。同じ国会報告でも厚生省の石橋防疫課長は言製造したことは検査で見逃したことの直接原因とはな

葉を選んで「その4本のびんにつくりましたものの中り得ないのである。予防衛生研究所の検査結果は当然に、1本か2本かしりませんが、とにかく不良のものが厚生省には報告されており、国会での4本中1本というあつた。」と微妙に表現しており、後日の日本医師会

厚生大臣の報告は虚偽に当たる。

750

毒で500番以降はほとんどが毒性という結果を示している。毒素が残留したのは4本中2本であり、しかも番

8)

雑誌への寄稿 では2本に残留毒素が含まれていたと−27−

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５．事件発生の要因

ど少数のロットだけが検査に合格したことがわかる。

以上見てきたように、この事件は4つのコルベンに

このように大量の不良品が発生していたことを公表し分けて製造したことに起因するものではなく、検査にないまま、とりあえず形式的に合格と見なされた注射欠陥があって、まともなランダムサンプリングが行わ

液をそのまま用いて子どもたちに接種を強制したのでれなかったことに大きな原因があることが明らかであある。結果は周知のとおり悲惨なものであった。

る。京都府衛生部発行の「京都ジフテリア禍事件記録」にある検査の実施記録によると、ロット1013を検査し６．おわりにた1月6日には他にも合わせて6ロットの抜き取りが行

1948年ジフテリア禍事件は、あってはならない人為

われており、別の日程で2月6日には合計16ロットの抜的原因で引き起こされた。満州25201細菌部隊からのき取りが行われている。1ロットは1000本で10本が紙引揚者などを寄せ集めた製造事業者はホルマリン量の箱に詰められ紙箱12個が木箱に詰められ、8つの木箱

ずさんな管理で予防接種薬に毒素が残留するものを作が積み上げられた上に残りの4箱の紙箱が乗った形でった。国家検定は手抜きとも言えるもので、まっとう

たくさん並んでいたことが公判記録の写真から読み取なランダムサンプリングが行われなかった。さらに、れる。一人の検査官が1日でこれだけ多くの木箱を開大量の不良品が発生するという事態の中で不良品の発けてその中からまた紙箱をあけて抽出することは大変

生に目をつむり、形式的に合格とされる注射薬をかきな仕事であり、厳重なランダムサンプリングの意識が集めて予防接種を強行することでこの事件が起こった。

無ければ、上に乗っている紙箱の中からだけサンプル

製造者、検査官、行政のどれか一つでもまともであれを取りだしたことは想像に難くない。この場合半数のばこの事件は起こらず、84名もの犠牲者を出さずに済バイアルが有毒であっても8本全部が無毒であることんだものである。このような事件が、不幸な偶然としも十分起こりえる。検査官は抜き取り本数についてもて、うまく処理されてしまったことが、その後の薬害検査規定の十分な理解がなく、5本だけを抜き取り、隠蔽体質を作り上げる元ともなった。統計資料からも後日また3本を追加するような事をしている。

わかるように、そもそも1948年の時点においては無理

ホルマリンの添加についても、1013号だけでなくをして予防接種を強行する客観的必然性はなかったの1012号、1014号にも問題が起こっていることからすれである。なぜ、このような無理をしてまで予防接種をば、単にメスピペット回数を間違えただけではなく、強行しなければならなかったかについてはGHQと厚

2回半と1回半の間で指示の混乱があったか、あるいは生省の関係を明らかにしていかねばならない(注2)。

日常的に適当な分量の添加で済ませていたことが疑わ
れる。

謝

辞

そうだとすれば、上の紙箱に配置されるのが必ず無

この論考をまとめるにあたり、田井中克人氏には資料

毒のものとは限らず、有毒で不合格と判定されるものの提供と討論をいただいた。また栗原敦氏には文書調も出てくるはずである。しかし、これまでに有毒の注査と討論で大きなお世話になった。論理展開と表現の射液が検査で発見されて問題になったことが報道され

責任は著者にあるが、この研究は両氏との協力共同にた記録はない。この問題を再調査したところ、公判記

よりなされたものである。

録には合計41ロットを製造したことと、製造が困難で22ロットしか検査合格品が生産できなかったことが記(注１)されていた。検査記録をよく見ると製造番号が記され素量についてBarksdaleたちは10サンプルの分析からており最終が41番で途中に番号の飛びがあって全部で10MLDであるとし9)、黒川らは39サンプルの分析から

22ロットの記録となっている。これは、この記録が、0.2MLDであったとしている 10)。 1MLDは体重250gの検査に合格したものだけを記録したもので、途中にあモルモットに対する致死量(Minimum Lethal Dose)であった不合格のものが除外されていることを示している。

り、いずれにせよ、人間幼児のジフテリア毒素に対す

41ロット中19ロットが不合格、とりわけ問題の1013号

る感受性は非常に高いことを示している。秦英文によを検査した日付あたりでは、ほとんどが不合格の中で、る毒素分析が行われたことも出雲医師会史に記述されたまたまサンプル全てが無毒のものであった1013号なているが論文は見つかっていない。GHQ文書では49−28−

ジフテリアトキソイドに含まれていた残留毒社会医学研究．第23号．Bulletin of Social Medicine, No.23 2005
禍事 件の原 因論」第 46回社 会医学 会総会講 演集

本のサンプルが米国NIHに送られたことが書かれてお11)

p31,(2005)

り 、ジフテリア毒素の毒性をはっきりさせるために

4) W.C.Williams, 1948年1月31日覚書, 国会図書館マイ

は、このサンプルの分析結果の追跡も重要である。

クロフィッシュAG01012(注２)この事件を報道した日本映画社のニュースフィ

5) 京都府衛生部編「京都ジフテリア予防接種禍記録」(1950)

ルムに関してＧＨＱ内部で民間情報教育局(CI&E)と6)田井中克人「京都ジフテリア予防接種禍事件−69番

衛生福祉局(PH&W)の対立が起こった。CI&Eが上映

目の犠牲者」新風舎刊, (2005)

許可を与えてしまったものを、PH&Wが厚生省に手を回して上映中止にした。ＧＨＱ文書には、電話一本で

7) 衆議院厚生委員会議事録、1948年12月4日

厚生次官が自ら夜中に会社を訪問して上映中止に動い

8) 石橋卯吉「ジフテリア禍について」日本医師会雑12)誌23巻p166, (1949)たことが記されている 。ジフテリア禍報道部分がカ13)

ットされたフィルムはＮＨＫに保存されているが 、

9) M.Kurokawa, R.Murata, “On the Toxicity of the Toxoid

シリーズ中一本だけ40フィート短くなっている。このPreparation Responsible for the Kyoto Catastrophe in

経緯に関しては、国会でも議論になったが、答弁では1948”, Japanese Journal of Medical Science & Biology,

14)

vol. 14 p249-56, (1961)

ＧＨＱの関与を隠す偽装が行われている 。これは現

10) L.W.Barksdale, L.Garmise, & K.Horibata: “Virulence,

代史での大きな問題につながるが、ここでは厚生省とＧＨＱの関係がこのように強い従属的な結びつきであ

Toxinogeny,

and

Iysogenyinったことを指摘するにとどめる。

Diphtheriae”,

Ann,N.Y.Acad.Sc.

Corynebacterium88,1093-1108(1960)
11) 連合軍最高司令官電文1948年1月6日国会図書館マ

参考文献
1)Sir Graham Wilson, “Hazards of Immunization”, Athone

イクロフィッシュAG01569

Press, University of London, (1967)

12) L.G.Thomas, 1948年11月30日覚書, 国会図書館マイ2) 山岡静三郎「薬禍が法律を替えた−薬事関係法規

クロフィッシュPHW02106の 成 り 立 ち 」 フ ァ ル マ シ ア レ ビ ュ ー Vol.14 p11,

13）日本ニュース151号（改変版「ジフテリア問題そ(1984)の後」は155号）1948年12月

3) 和気正芳、田井中克人、栗原敦「京都ジフテリア

14)衆議院厚生委員会議事録1948年12月11日−29−