記入例（1 号様式）ITI Section Japan
Certified Specialist for Implantology(ITI 日本支部公認インプラントスペシャリスト)制度
申請書
事務局使用欄
申請受付日
管理番号（再申請受付日）

事務局記入欄（消印）

ITI Section Japan チェアマン 殿

私、
氏名

学会 太郎

は、ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology（ITI日本支部公認インプラントスペシャリスト）（同ページ以下「公認インプラントスペシャリスト」という）制度の規程を熟読しその内容を承諾の上、申請資格を満たしているため、公認インプラントスペシャリストの資格を取得したく必要書類と申請料を添えて申請いたします。
また、提出した全ての書類に不備がなく、真実かつ正確であることを誓います。
さらに、提出した書類に対し責任があり、提出した症例は申請者本人によるもので、患者からインフォームドコンセントを得て治療を行っていることを保証します。
なお、公認インプラントスペシャリストとして登録された際は、ITI Section Japanウェブサイトに公認インプラントスペシャリストとして氏名を掲載されることに同意します。

全ての申請書類がそろった後の日付を記入してください。
署名日

署名

自筆でご記入ください。
2024 年 7 月 30 日

[Version – May 2023]
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（1 号様式）

履歴書

本テンプレートの全ての項目にご記入ください。選択項目は該当する方にチェックをしてください。
チェックボックスをクリックすると☑できます。（チェックボックスが機能しない場合に限り、手書きで✔を印してください）
個人情報※事務局から連絡をすることがあります。

氏名 （漢字）

氏名（ローマ字）とタイトルは、認定証に印字されます

氏名 （ローマ字）
タイトル

☐ Dr.

☐ Prof.

学位 （任意）

☐ DDS

☐ PhD

生年月日 （西暦）年

☐ その他

月日

才

ITIに登録したEメールアドレス
書類送付先

☐ 勤務先

☐ 現住所

〒

都道府県名現住所

省略せずにご入力ください

現住所電話番号
現住所FAX番号
勤務先名称
勤務先住所

☐ 現住所と同じ （住所、電話番号、FAX番号の記載は省略）
〒

都道府県名

勤務先電話番号
勤務先FAX番号
☐ 無し

賞罰

☐ 有り

内容

ITI メンバーシップ情報タイプ

会費納入済期間は、「ITI メンバー履歴証明書」内の「Payment confirmation」に記載されている最終期限に※不明の際は空欄✓をつけてください☐ ITI フェロー

☐ ITI メンバー

会費納入済期間☐ 2024-12-31☐ 2025-12-31 ☐ 2026-12-31

（End）

まで

所属 ITI スタディクラブ☐ 未所属☐ 所属 SC名：役割☐ SCディレクター

☐ SCコディレクター ☐ 所属メンバー

ID (4-8ケタ)
入会年月日（Start）☐ 2027-12-31☐ それ以降www.iti.org にアクセスし ITI website にログインの上、Setting → Membership Certificate & Billing からご自身の情報を必ずご確認ください[Version – May 2023]
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（1 号様式）

学歴例） 2000年4月

ITI 大学 歯学部 入学例） 2006年3月

ITI 大学 歯学部 卒業例） 2006年3月

第 回歯科医師国家試験合格 歯科医籍登録第号

空白期間がないようにご記入ください。
留学・休学等の場合でも、期間と理由を明記してください。
例）2006 年 4 月～2007 年 3 月 ITI University（留学）

職歴例） 2006年4月 – 2010年

ITI 大学 歯学部 附属病院 口腔外科 勤務

3月例） 2010年4月

ITI 歯科医院 開業例）

現在に至る

職歴に空白期間がないように記入してください

空白期間がないようにご記入ください。
開業準備期間や病気療養中等の場合でも、期間と理由を明記してください。
例）2002 年 4 月～2002 年 6 月 開業準備期間
2006 年 4 月～2006 年 6 月 病気療養中（休職）
職歴および学歴と職歴の間に空白期間がある場合は、その理由をご記入ください。
ITI 学術大会（教育イベント）の受講履歴※別紙に名札または参加証明書を必ず添付してください。

2022年5月28-29日

ITI コングレスジャパン 2022

☐ 参加

2023年2月26日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 東海・西日本支部会☐ 参加

2023年3月19日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 関東1・2合同支部会☐ 参加

2023年6月11日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 北海道支部会☐ 参加

2023年7月16日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 九州支部会☐ 参加

2023年7月29日

ITI Section Japan認定教育講座☐ 参加(Straumann FORUM 2023内 ITI Session)

2023年8月20日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 東北支部会☐ 参加

2023年11月23日

ITI セクションミーティング 2023

☐ 参加

2024年2月18日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 東海・西日本支部会☐ 参加

2024年3月17日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 関東1・2合同支部会☐ 参加

2024年5月9-11日

ITI ワールドシンポジウム 2024

☐ 参加

2024年6月2日

ﾘｰｼﾞｮﾅﾙｽﾀﾃﾞｨｸﾗﾌﾞﾐｰﾃｨﾝｸﾞ 北海道支部会☐ 参加

参加合計回数回[Version – May 2023]
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（1 号様式）

ITI フェロー ／SCD 推薦状

ITI Section Japan チェアマン 殿

私
推薦者氏名は、ITI フェロー／SCD として、被推薦者氏名が、ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology（ITI 日本支部公認インプラントスペシャリスト）（同ページ以下「公認インプラントスペシャリスト」という）として相応しい倫理観を持ち、十分な経歴、学識、技能を有し、ITI の使命「患者の利益のため、研究、開発、教育を通じて、インプラントと関連組織再生についてのあらゆる知見の発展と普及を推進すること」を理解されているため、ここに推薦いたします。
ぜひ、公認インプラントスペシャリストとしてご検討くださいますようお願い申し上げます。

署名日

署名

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（1 号様式）

ITI フェロー ／SCD 推薦状

ITI Section Japan チェアマン 殿

私
推薦者氏名

推薦者および被推薦者の氏名はパソコンでご入力ください

は、ITI フェロー／SCD として、被推薦者氏名が、ITI Section Japan Certified Specialist for Implantology（ITI 日本支部公認インプラントスペシャリスト）（同ページ以下「公認インプラントスペシャリスト」という）として相応しい倫理観を持ち、十分な経歴、学識、技能を有し、ITI の使命「患者の利益のため、研究、開発、教育を通じて、インプラントと関連組織再生についてのあらゆる知見の発展と普及を推進すること」を理解されているため、ここに推薦いたします。
ぜひ、公認インプラントスペシャリストとしてご検討くださいますようお願い申し上げます。

↓この署名日および署名は自筆でご記入いただいてください↓
署名日

署名[Version – May 2023]
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（1 号様式）

申請料納入領収書コピー［A4用紙にコピーして同封してください］【送金先】
銀行名：三井住友銀行 店番：三田通支店(623)
区分：普通預金

口座番号：8579639

口座名義： 一般社団法人 ITIジャパン
イッパンシャダンホウジン アイテイアイｼﾞヤパン[Version – May 2023]
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（1 号様式）

歯科医師免許証コピー［A4サイズに縮小コピーをして同封してください］[Version – May 2023]
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（1 号様式）

ITI メンバー履歴証明書
URL: https://www.iti.org にアクセスし、ITIへ登録したEメールアドレスとパスワードを入力の上、ITI website （ITIメンバー専用ウェブサイト）にログインしてください。
[Settings] → [Membership, Certificate & Billing] をクリックし、表示されたページの [Payment confirmations &Membership certificates] 欄の [Show past periods] をクリックして、表示された画面をA4用紙に印刷し提出してください。

＜画面サンプル＞[Version – May 2023]
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（1 号様式）

ITI 学術大会（教育イベント）の名札または参加証明書のコピー[ A4用紙1枚にコピーして同封してください ]オンラインセミナーの場合は、ログイン URL 配信メールのコピー／スクリーンショットで代用可能です。
また、参加証明書紛失の場合は、受講履歴のみチェックください。事務局にて参加履歴を確認します。

[Version – May 2023]
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（1 号様式）30症例一覧
申請書の署名日を基準とし、申請前2年間の30症例を補綴装置装着の古いものから順に記載してください。
※Excel形式のファイル（1号の2様式）をお使いいただくことも可能です。（http://www.iti-japan.org/ よりダウンロード）

N

患者

年

性o.

ｲﾆｼｬﾙ

齢別例

W.W.

48

男

初診日

2013.12.12

欠損

埋入手術

補綴部位本数担当医

担当医

43┘└124高橋 哲

塩田 真

最終補綴装置

最終補綴
装置装着後のｴｯｸｽ線装着日
2020.7.1

撮影日
2020.9.1

123456789101112131415161718192021222324252627282930[Version – May 2023]
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（1 号様式）【注記】
・申請前の 2 年間に最終補綴装置を装着までを終えていること
・インプラント埋入は申請前 2 年間以前であっても構わない
・インプラント埋入直前及び最終補綴装置装着後のパノラマエックス線写真は、CT データを用いた同様の画像でも可
・審査の過程で補綴装置装着後のエックス線画像の提出を求めることがある
・欠損部位はインプラント治療部位の歯式を記入すること
・歯式記号は「罫線（けいせん）」として入力して変換する
・上顎と下顎は同一患者でも別症例として記載すること[Version – May 2023]
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