免疫チェックポイント阻害薬に対する意識調査とフォローアップ促進に向けた取り組み
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金子絵里奈 中島佳彦 加藤正久 五十嵐保陽 加留部信介 鷲山厚司 神村英利 、田中泰三

1.福岡市薬剤師会薬局七隈店 ２.福岡大学病院薬剤部 ３.（一社）福岡市薬剤師会
背景・目的
近年、保険薬局においても免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor：ICI）治療における免疫関連有害事象（immune-related adverse event：irAE）の早期発見や継続的なモニタリングが求められている。しかしながら、福岡市薬剤師会薬局七隈店（以下、当薬局）では特定薬剤管理指導加算2（以下、特薬2）の対象となるトレーシングレポート（以下、TR）は200～300件/年程度のうち、ICI関連の報告は少なく、フォローアップが十分ではなかった。そこで、問題点を抽出するため当薬局職員へ意識調査を行い、ICI関連のフォローアップ促進のための取り組みを行った。

方法(1) 2022年12月に当薬局職員10名（指導を行う薬剤師8名＋管理職2名）を対象に、ICI投与患者の指導件数、特薬2の算定件数、irAEに関する認識についての意識調査を行った。
(2) 2023年1月～8月のTR件数、特薬2の算定件数を電子薬歴から調査した。

結果(1) ICI投与患者の指導件数、irAEに関する認識についての意識調査
0

経験年数

人数

1年

1

2 -5年

210-15年

115-20年

420年以上2510

結果(2) 2023年1月～8月のTR件数、特薬2の算定件数
2023年1月～8月のICI関連のTRは35件、フォローアップ実施人数は19人であった。

がん患者への直近1ヵ月の平均服薬指導件数40

特薬2の算定件数

30

ICI治療中患者への1ヵ月の平均服薬指導件数

20

ICIに関する特薬2の算定件数
0件

1～2 件

3～4 件

5 件以上

10Fig. 1 がん患者指導経験005101月

抗がん薬治療中の患者の服薬指導を行う際に抗がん薬(注射)治療歴を確認するか

2月3月4月

5月

6月

7月

8月

特薬2の対象となるTR ICI関連のTR 特薬2の算定件数※ ICI関連の特薬2算定件数※次回来局時に算定(月に１回のみ）

抗がん薬治療中の患者の服薬指導を行う際にICI 治療歴を確認するか

Fig .6 月別のTR件数と特薬2の算定件数

抗がん薬治療終了後の患者の服薬指導を行う
際にICI 治療歴を確認するか

Table １ 聞き取った有害事
象の数とグレード（TR35件） Table 2 フォローアップシート（福岡大学病院薬剤部作成・ICI 用）
確認する

Fig. 2 ICI 治療歴の確認

確認しない

0510

「ICI」とはどのようなものか知っているか「irAE」とはどのようなものか知っているか知っている

知らない

0510

ICI 治療終了後も irAE の発症に注意する必要があると思うか
そう思う

ややそう思うあまりそう思わない

そう思わないFig. 3 ICI、irAEの認識
05

お薬手帳に貼付されているICI シール

109

病院が外来治療時に提供している文書（お薬手帳等）のレジメン情報
病院が退院時に提供している薬剤管理サマリのレジメン情報

51

Fig. 4 どのようにICI 治療歴を確認するか（複数回答可）

G0

G1

G2G3目の症状

無明らかな視力低下はないが目に違和感がある

明らかな視力低下はあるが日常生活はできる

視力低下のため日常生活に支障がある

倦怠感・疲労無

動くとだるいが、休むと回復する

いつもだるさはあるが、日常生活はできるだるさのため、身の回りのこともできない

食欲不振

無

食欲低下を感じるが、食事量は変わらない

食欲低下を感じ、食事量が減った

経腸静脈栄養を要する

吐き気

無1日に1-2回吐く

1日に3-5回吐く

1日に6回以上吐く

浮腫

無むくみを感じる（違和感がある）

むくみはあるが、日常生活はできるむくみのため、日常生活に支障がある

口渇

無

渇きを感じることがある

水分を飲む回数があきらかに増えた（水分摂取にて改善する）

水分摂取しても改善することはない

頻尿

無普段と比べて尿回数が増えたが日常生活に変わりはない

普段と比べて尿回数が増えたが日常生活はおくれている

普段と比べて尿回数が増え日常生活に支障がある

呼吸困難

無

階段や坂道を上る際に息切れがある

ゆっくり歩行した際に息切れはあるが、日常生活はできる

息切れのため、身の回りのこともできない

手足のしびれ無

手足に違和感がある

しびれを感じるが、日常生活はできる

しびれのため、身の回りのこともできない

下部消化管出血

無便に血が混じることがある

便に血が常に混じる輸血を要する

下痢無

普段と比べ1日1-3回下痢が増えた

普段と比べ1日4-6回下痢が増えた

普段と比べ1日7回以上下痢が増えた

腹痛

無症状は少しあるが、治療の必要はない

明らかな腹痛はあるが、日常生活はできる

腹痛のため、身の回りのことも出来ない

便秘

無時折下剤を使用する

定期的に下剤を使用する

定期的に下剤を使用しても排便がない

筋力低下

無

明らかな筋力低下はないが、力の入りにくさを感じる

明らかな筋力低下はあるが、日常生活はできる

筋力低下のため、身の回りのこともできない

皮膚障害

無

明らかな皮膚の変化はないが、違和感を感じる

明らかな皮膚の変化はあるが、日常生活はできる

明らかな皮膚の変化があり、日常生活に支障がある

人数
572
5

Table 4 来局継続患者の詳細（全14人）

05

副作用評価問診票（ICI 治療患者用）
フォローアップシート（ICI 治療患者用）
研修会
ICIやirAEに精通した医療従事者に相談できる体制

4ガイドライン

4

ICI 治療に関する書籍

項目

継続状況
来局継続 + フォローアップ継続
来局継続 + ICI中止
来局継続 + 抗がん剤治療継続＋フォローアップ中止
来局継続無2

その他（薬歴）

G1 G2
20
91
12 1
101210400082003010735091Table 3 継続状況別の人数と転帰（全19人）

7

患者あるいは家族等から直接聞く

項目目の症状倦怠感・疲労
食欲不振
吐き気浮腫
口渇
頻尿
呼吸困難
手足のしびれ
下部消化管出血下痢
腹痛
便秘
筋力低下
皮膚障害

109862(その他:自由記載)• 発症を疑う時に薬剤師の対応が分かるようなもの• お薬手帳のレジメンにFT4やTSHのなど処方せんに記載されない検査
値お薬手帳を利用した治療歴の提供

Fig. 5 ICI 治療中あるいは治療歴のある患者や irAE を発症した患者に対応するうえで、何があれば自信をもって対応できると思うか（必要なもの・複数回答可)
今後、ICI 治療中あるいは治療歴のある患者や irAE を発症した患者に対応するうえで、病院薬剤師に求めること（自由記載）• 相談先を決めてほしい。どの程度の情報が欲しいのかの基準を教えて欲しい• irAEを発症した患者の症例を知りたい。発症の経緯、治療内容、転帰など• irAE経験事例（irAEかどうか曖昧な症例を含む）の共有◼ ICI治療中患者への服薬指導は行われていたが、ICI関連の特薬2の算定件数は0だった。
◼ 「ICI 治療中患者に対応するうえで必要なもの」という質問に対して、フォローアップシートだけでなく、irAEに関する研修が必要という回答があった。
◼ このことから、ICIやirAEの知識および症例の経験不足のためフォローアップに難渋していると分かった。そこで、フォローアップシートの導入とirAEの治療経過やフォローのポイントの研修を行った。

年齢/
性別
69/女

部位
肺レジメン

来局間 フォロー
治療歴
隔(週)
回数
32
1次

PEM + Pembrolizumab
Pembrolizumab（3週毎） +70/男腎
3Lenvatinib
73/男肺
Bevacizumab + Atezolizumab
370/男胃
Nivolumab + SOX372/男胃
Nivolumab（2週毎）
471/男 食道 Nivolumab（2週毎）+ Ipilimumab 不定期
71/男肺
Durvalumab
不定期
81/女
肝
Durvalumab
不定期
50/女
肺
Bevacizumab + Atezolizumab 不定期
Nivolumab（2 週毎 +76/女
腎
2Cabozantinib
70/女 食道Nivolumab（2週毎）
不定期
Nivolumab(3週毎) +73/男肺
3Ipilimumab
86/男腎
Avelumab + Axitinib
284/男 中咽頭Pembrolizumab（3週毎）
34

転帰

1次
フォローアップ継続

2
2
3
1
1
1
1

2次
1次
3次不明
1次
不明
2次

4

1次

Axitinibへ切替

1

3次以降

緩和ケアへ

1

1次薬疹で中止

11

1次不明

副作用分かっている
副作用は何も無い

緩和ケア(在宅)緩和ケア
皮膚症状で休薬
次治療は不明◼ 促進のための取り組みにより、ICI関連のフォローアップが開始され、TRの送信や特薬2の算定が毎月行われるようになった。
◼ 対象となったレジメンの中にはNivolumabのように2週おきに投与される薬剤もあったが、内服薬が4週おきに処方されている場合、来局頻度に合わせて4週毎にフォローアップされていた。
◼ 聞き取った有害事象は全てGrade1～2であり、G3は0件であった。これらの有害事象は既に発現しているものであり、新たに発現した有害事象ではなかった。
◼ 有害事象の中には、ICI以外の要因による症状も含まれていた。

考察◼ 知識や経験の不足を補うツールや研修がICIやirAEのフォローアップの動機付けになり、ICI投与患者に対して積極的に指導が行われるようになったと考えられた。
◼ フォローアップがきっかけとなり処方変更が行われた事例は確認出来なかったが、ICIに対する注意喚起、irAEに対する支持療法薬の服用状況の確認や経過観察は十分に行われていた。
◼ 有害事象の中には手術、前治療、併存疾患による症状も含まれており、手術歴や治療歴を把握した上で聞き取りを行うためにはTRや退院時サマリーを介した病院薬剤師との連携も重要である。
◼ 一般的に、殺細胞性抗がん薬の有害事象と比較するとirAEの発現頻度は低いが好発時期は定かでなく、また、治療が長期化するため、電話以外の他の通信機器を用いたフォローアップの方法も検討していく。

第33回日本医療薬学会年会 利益相反の開示 筆頭発表者名： 金子 絵里奈

私は今回の演題に関連して、開示すべき利益相反はありません。