様式第１号（第５条関係）

令和○○年○○月○○日

公益財団法人 愛媛県文化振興財団代表理事 理事長 様所〒 〇〇〇－〇〇〇〇
松山市〇〇町〇丁目〇－〇

名〇〇〇〇〇〇会

代表者職・氏名

会長 〇〇 〇〇

電 話 番 号〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

住団体

代表者印

令和６年度文化活動活性化支援
助成金交付申請書
このことについて、下記のとおり助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１ 助成希望額

200,000 円

２ 関係書類（１） 事業実施計画書（様式第２号）（２） 収支予算書（様式第３号）（３） 助成金額の根拠となる資料（見積書など）（４） 参考となる資料① 団体の会則（様式は自由）② 団体の概要（様式は自由）③ 団体の会員名簿（会員氏名と住所地の市町名を明記）④ 団体の活動実績資料（様式は自由）⑤ 参考資料（企画書や過去の同様事業のプログラムなど）※ 助成希望額は、20万円以内で1,000円未満切捨ての額にしてください。

様式第２号（第５条関係）事業実施計画書
1 事業の名称

第〇〇回 〇〇〇〇〇演奏会

2 事業の目的＊本事業を実施するにあたり、達成したいこと、見込まれる効果等について、記入してください。

3

助成を必要とする
理由＊本事業を実施するうえで問題点等を記入してください。また、助成を受けることでその問題点がどのように改善・充実するか記入してください。

4 実施期間

令和〇〇年〇〇月〇〇日

5 会場（ホール名）

愛媛県県民文化会館 メインホール

予定入場者数・
広報方法

入場者数：1,300人（前年度実績 〇〇〇〇会館 1,000人）
広報：団体公式ＳＮＳ、ＨＰによるＰＲ、会員による口コミ、ポスター掲示など

7 入場料・販売方法

一般 1,000円（当日1,500円） 高校生以下 500円（当日800円）＊有料の場合は、入場券販売方法について具体的に記入してください。

6

事業の概要
8（日程・プログラム）

910

テーマ「〇〇〇〇」
・13：30 開場
・14：00 開演
指揮：〇〇〇〇 、客演者：〇〇〇〇【第１部】
曲名（１）〇〇〇〇（２）〇〇〇〇（３）〇〇〇〇【第2部】
全体演奏「〇〇〇〇」
・16：00 終演予定

企画・運営に関して工夫したところ
会場の利用予定①本番日
年 月 日＊構成、演目・曲名、主な出演者、客演者等を記入してください。欄に書ききれない場合は、別紙に記入して提出してください。

※本事業の特徴等、特にＰＲしたい事項を具体的に記入してください。

使用場所

準備・リハーサル

開場

開演

終演

整理終了

使用目的

②準備及びリハーサル日

住ふ所
りが氏

名話番

※この助成金事業の担当者で、財団からの問い合わせ等に対応できる方の連絡先を記載してください。

な事務担当者
電〒号

Ａ Ｘ 番 号
E-mailアドレス
団体公式ＨＰ、ＳＮＳ※申請後に、担当者が変更になった場合は、必ず連絡してください。

自 宅：
勤務先：
携 帯：

名 称：

Ｆ※パソコンのメールアドレスを記載してください。

様式第３号（第５条関係）

収支予算書
事業名 第〇〇回 〇〇〇〇〇演奏会
（収入）
項

目

入場料

予算額（円）
280,000

摘 要 （積算内訳）
一般 1,000円×200人＝200,000円
高校生以下 500円×160人＝80,000円

参加料
寄付金・協賛金

20,000 〇〇〇〇からの寄付金

広告料

40,00010,000円×2件＝20,000円
5,000円×4件＝20,000円

515,000

会員負担金 20,000円×20人＝400,000円
本会計より 115,000円

助成金
物品の販売代金
自己負担金
その他
計

855,000（支出）項

目

予算額（円）

摘 要 （積算内訳）
ホール使用料 本番 140,000円
リハーサル100,000円、備品使用料24,000円

対象となる会場使用料

264,000

その他使用料

30,000 練習会場費

舞台費・運搬費

110,000

印刷費・宣伝費・通信費・記録費

案内状送付代（切手） 84円×100＝8,400円
チラシ送付代（宅配便） 800円×2か所＝1,600円
70,000
チラシ印刷費 35,000円 ポスター印刷費 15,000円
チラシ印刷費 10,000円

文芸・音楽費20,000 著作権使用料 20,000円

謝金・旅費

指揮者謝金 100,000円 ピアノ伴奏謝金（会員） 5,000円
客演者謝金 50,000円×2人＝100,000円
受付アルバイト 3,000円×2人＝6,000円
331,000 指揮者旅費（東京） 70,000円
客演者旅費（広島） 30,000円（〇〇氏）（香川） 30,000円（〇〇氏）

その他経費

案内状送付用封筒代、文房具代
30,000 弁当代800円×20人分＝16,000円
謝金、看板製作費振込手数料
計

※
※
※

看板製作費 40,000円 舞台装飾用生花代 30,000円
ピアノ調律代 26,000円 楽器運搬費 30,000円

855,000

当財団からの助成金が無い場合の額を記入してください。
すべての収入・支出を上表の費目に当てはめてください。
摘要（積算内訳）には、細目ごとに内容及び算出根拠を具体的に記入してください。

様式第４号（第７条関係）

令和年月日

公益財団法人 愛媛県文化振興財団代表理事 理事長 様所〒 〇〇〇－〇〇〇〇
松山市〇〇町〇丁目〇－〇

名〇〇〇〇〇〇会

代表者職・氏名

会長 〇〇 〇〇

電 話 番 号〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

住団

体

代表者印

令和６年度文化活動活性化支援
助成金交付申請取下げ書
令和 年
月日付け 媛文財第号で、令和 年度文化活動活性化支援事業
助成金交付決定通知のあった下記事業については、助成金交付申請を取り下げます。

記

１ 事業の名称

２ 取り下げの理由※ 代表者印は交付申請書に押印された印鑑をご使用ください。

様式第８号（第10条関係）○○年○○月○○日

公益財団法人 愛媛県文化振興財団代表理事 理事長 様所〒 〇〇〇－〇〇〇〇
松山市〇〇町〇丁目〇－〇

名〇〇〇〇〇〇会

代表者職・氏名

会長 〇〇 〇〇

電 話 番 号〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

住団体

代表者印

令和６年度文化活動活性化支援助成金
助成対象事業実績報告書
助成対象事業が完了したので、令和６年度文化活動活性化支援事業助成金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 交付決定額金

200,000 円 （令和 年月

日付 媛文財第号）

２ 変更後の助成希望額円 （変更承認申請した場合のみ記入）

金
３ 決算後の助成希望額
金200,000 円

５ 収支決算書（様式第10号）
６ 会場使用料の領収書等（写し）、通帳（写し）７ 会場使用料の内訳が確認できる書類（請求書等（写し））８ 当該事業の実施が確認できる資料（パンフレット、写真等）
９ チェックシート（様式第12号）※財団使用欄査定額※ 代表者印は交付申請書に押印された印鑑をご使用ください。
※ 決算後の助成希望額は、交付決定額以内で1,000円未満切捨ての額にしてください。

円様式第９号（第10条関係）

実績報告書
1 事業の名称

第〇〇回 〇〇〇演奏会

2 実施期間

令和〇〇年〇〇月〇〇日(3 会場（ホール名）

愛媛県県民文化会館 メインホール

4 入場者数1,300人5

事業の概要（日程・プログラム））＊一般、高校生、招待客など内訳を記載すること。

テーマ「〇〇〇〇」
・13：30 開場
・14：00 開演
指揮：〇〇〇〇 、客演者：〇〇〇〇【第１部】
曲名（１）〇〇〇〇（２）〇〇〇〇（３）〇〇〇〇【第2部】
全体演奏「〇〇〇〇」
・16：00 終演＊本事業を実施したことにより、当初の目的を達成できたか、どのような効果を得られたのか、助成により改善・充実した点、入場者の反応、今後の抱負など記載してください。
＊経費の節約や集客アップのため工夫した点などを記載してください。

6

事業の成果・効果・今後の抱負

支出合計・全体経費
決算後の8
助成希望額
7830,000 円
200,000 円

様式第10号（第10条関係）

収支決算書
事業名 第〇〇回 〇〇〇〇〇演奏会
（収入）
項

目

入場料

決算額（円）
280,000

摘 要 （積算内訳）
一般 1,000円×200人＝200,000円
高校生以下 500円×160人＝80,000円

参加料
寄付金・協賛金

30,000 〇〇〇〇からの寄付金

広告料

40,00010,000円×2件＝20,000円
5,000円×4件＝20,000円

480,000

会員負担金 20,000円×20人＝400,000円
本会計より 80,000円

助成金
物品の販売代金
自己負担金
その他
計

830,000（支出）項

目

決算額（円）

摘 要 （積算内訳）
ホール使用料 本番 140,000円
リハーサル 100,000円、備品使用料24,000円

対象となる会場使用料

264,000

その他使用料

18,000 練習会場費

舞台費・運搬費

110,000

印刷費・宣伝費・
通信費・記録費

案内状送付代（切手） 84円×100＝8,400円
チラシ送付代（宅配便） 800円×2か所＝1,600円
47,000
チラシ印刷費 20,000円 ポスター印刷費 10,000円
チラシ印刷費 7,000円

文芸・音楽費20,000 著作権使用料 20,000円

謝金・旅費

指揮者謝金 100,000円 ピアノ伴奏謝金（会員） 5,000円
客演者謝金 50,000円×2人＝100,000円
受付アルバイト 3,000円×2人＝6,000円
341,000 指揮者旅費（東京） 70,000円
客演者旅費（広島） 30,000円（〇〇氏）（香川） 30,000円（〇〇氏）

その他経費

案内状送付用封筒代、文房具代
30,000 弁当代800円×20人分＝16,000円
謝金、看板製作費振込手数料
計

※
※
※

看板製作費 40,000円 舞台装飾用生花代 30,000円
ピアノ調律代 26,000円 楽器運搬費 30,000円

830,000

当財団からの助成金が無い場合の額を記入してください。
すべての収入・支出を上表の費目に当てはめてください。
摘要（積算内訳）には、細目ごとに内容及び算出根拠を具体的に記入してください。