社会医学研究．第 31 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.31（2）2014

総説

暮らしと仕事と慢性腎疾患（CKD）
Life, work and chronic kidney disease (CKD)
登坂由香、山崎美智子、山田裕一
Yuka Noborisaka, Michiko Yamazaki, Yuichi Yamada
金沢医科大学医学部衛生学

Department of Social and Environmental Medicine,Kanazawa Medical University School of Medicine
要約
移植や透析を必要とする末期腎不全（End Stage Kidney Disease: ESKD）が世界中で増加していることを背景に、タンパク尿などの腎障害の兆候もしくは糸球体濾過率（Glomerular Filtration Rate: GFR）の低下が 3 ヶ月以上続く状態を慢性腎疾患（Chronic Kidney Disease: CKD）と定義し、その早期診断と治療を図ることで ESKD への進展を防止、遅延すべきことが提唱されてきた。しかし、CKD が今日大きな関心を集めているのは、それが各国共通の主要死因である心血管疾患（Cardiovascular Disease: CVD）について、糖尿病（DM）に匹敵するほどの大きな予知因子となるからである。一方、CKD の発症、進展には肥満、喫煙、身体活動不足などの生活習慣が強く関与する。また、その発症には社会経済状態（socioeconomic status: SES）、特に居住地区、年収の多寡、教育年数の長短、職業（肉体労働か否かなど）が大きな影響を与える。さらにまた、労働環境中の鉛やカドミウムなどの重金属に加え、有機溶剤の暴露も影響することが示唆されている。それゆえ CKD 予防は、生活や労働条件の全体的改善という集団的、社会的アプローチを必要とする重要で、かつ緊急性の高い「社会医学」的課題である。一方、今後の CKD 対策を進める上で、その診断に用いる血清クレアチニン濃度から推算される GFR と、随時尿サンプ
ルについての試験紙法によるタンパク尿検査の妥当性の脆弱さが大きな障壁であり、その抜本的改良が必要である。
Abstract
The numbers of patients with end stage kidney disease (ESKD) requiring hemodialysis or renal transplantation
have been increasing in most parts of the world. The early detection and treatment of chronic kidney disease(CKD), defined by signs of renal damage such as proteinuria and/or reduced glomerular filtration rate (GFR)
persisting for 3 months or longer, has been advocated for preventing its progression to ESKD. However, a great
concern is now mainly paid to the strong predictive power of CKD comparable to that of diabetes mellitus(DM) for the development of cardiovascular disease (CVD). CKD is strongly related to lifestyle factors such as
obesity, smoking and lack of physical activity. Furthermore, the contribution of socioeconomic status (SES), suchas dwelling, income, education and occupation, and that of unfavorable occupational exposure to lead, cadmium,or some organic solvents have also been reported, suggesting the need for some population or social approaches
aiming to improve whole living and work conditions. The prevention of CKD is, therefore, an importantand urgent issue of“social medicine”. However, the poor validity of estimated GFR from serum creatinine
concentration and dip-stick measurement of protein in occasional urine samples is a critical matter for further
advances in the research and practice of the prevention of CKD. Improvements in these measurements areurgently required.

― 1 ―社会医学研究．第 31 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.31（2）2014

キーワード：慢性腎疾患、心血管疾患、生活習慣、社会経済状態、労働条件
Key words：chronic kidney disease (CKD), cardiovascular disease (CVD), lifestyle, socioeconomic status (SES),
working condition
Ⅰ．CKD・CVD 連関

1.73m2 未満の GFR と 300mg/g･Cr 以上の尿中アルブ

移植や透析を必要とする末期腎不全（End Stage

ミン濃度の両方を示した者の CVD 発症リスクは 3.2

Kidney Disease: ESKD） 患 者 が 世 界 中 で 増 加 し、倍である。久山町研究 16）をはじめ、日本の代表的コホー

2008 年に 165 万人を超えた 1）。日本では、過去 20 年

ト研究 17―19） でも欧米での研究とほぼ同様の結果が得

間に透析患者が 3 倍になり、2011 年には 30 万人を超られている。そして、タンパク尿や尿中アルブミン排

2）

え 、その医療費は 1.4 兆円、医療費総額の 4% 近く

泄増加、低 GFR と CVD 死亡リスク上昇の強い関連は、に達している。このように、ESKD が世界中で人々の欧米やアジア各国からの 21 のコホート研究のメタア

健康と国家財政への大きな脅威となってきたことを背ナリシス 20）でも確認された。

景に、2002 年、米国腎臓協会は原因の如何に関わらず、さらに、
CKD 患者の多くが ESKD に至る前に CVD でタンパク尿などの腎障害の兆候もしくは糸球体濾過率

死亡している 21）ことや、
CKD が重症化するほど CVD の（Glomerular Filtration Rate: GFR）の低下が 3 ヶ月以発症率が高くなる 15, 18, 19） ことからも、CKD が CVD

上続く状態を CKD と定義し、その早期の診断と治療の強力なリスク因子、すなわち予知を可能とする事を図ることで ESKD への進展を防止、遅延すべきこ

象であることが広く認められてきた。しかし、この3）とを提唱した 。

CKD・CVD 連関の正確な生物学機序はまだ明らかでない。CKD の進展にともなう腎内の化学的、機械的以来、世界各地で CKD の蔓延状況とその影響が4）

が、米国や日本では、患者が成人受容体の興奮によって、交感神経系が刺激されること

人 口 の 13 ％ に も 達 す る“common disease” で あ るが CVD の発症を促進するという因果関係も想定され調べられてきた1）

ことが明らかになっている 。その数の多さとともている 22）が、確定されたものではない。いずれにせよ、に、CKD が今、世界中で大きな関心を集めているの

CKD は強力な CVD 予知因子であり、その対策は今

は、それが各国共通の主要な死因である心血管疾患

日の国民保健上のもっとも重要な課題の 1 つである。

（Cardiovascular Disease: CVD）の発症について、糖Ⅱ．生活習慣病としての CKD

尿病（DM）に匹敵するほどの大きな予知因子 5）であることが明かになってきたからである。すでに 1970

CKD の原因としては遺伝や感染の関与するもの、

年代から、人工透析患者が高い頻度で CVD を発症すあるいは DM や高血圧などに続発するものなど様々

6, 7）の可能性があるが、その発症や進展には生活習慣が強ることが気付かれていた。今世紀に入り、血清ク

レアチニン（Cr）がわずかに上昇、あるいは GFR がく影響する。

わずかに低下した程度の軽度の腎障害でも CVD 発症

1．肥

リスクが高まることが明らかになり、問題の重要性が

CKD が世界規模で増加してきた背景に、肥満の世強く認識され始めた

8, 9）

満

界的流行（Pandemic）がある 23）とされる。多くの研。

一方、循環器疾患予防の領域では 1980 年代から、究は、BMI の上昇に伴いほとんど直線的に ESKD を

尿中アルブミンやタンパクの排泄増加の意義が注目 10)

含む CKD の発症頻度が上昇する 24―27） ことを示してされ、それが CVD の発症や死亡リスクを 2 ～ 3 倍いる。しかし、問題もある。1 つは肥満が Pandemic

11, 12）されていた。今世紀初めにとは言え、日本などアジアと欧米での肥満の頻度と程CKD の概念が提唱されて以来、CKD と CVD の密接度には大きな差がある。そうした地域差、民族差が、な関係は「CKD・CVD 連関」として改めて注目され

肥満と CKD の関連にどのように影響するかという問

るようになった。GFR 低下が心不全や心筋梗塞の発題である。これについては、少なくとも日本人の場合に高めることが報告

13, 14）で示されては、比較的軽度の肥満でも合併症をきたしやすいといいる。たとえば ADVANCE（The Action in Diabetes

う人種的特性のためか、結果として、欧米と同様にand Vascular disease: preterAx and diamicroNMRBMI 上昇と CKD 発症増加の強い関連が認められていControlled Evaluation） 研 究 15） で は、60 mL/min/

る 28―30）。しかし、BMI が際だって大きい肥満者が少症リスクを高めることも最近の研究― 2 ―社会医学研究．第 31 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.31（2）2014

さらなる問題として、BMI と CKD の関連は肥満自ないためか、日本での肥満それ自体の CKD 発症のリ体によるものか、肥満に合併する DM や高血圧など

スクは、欧米に比べて小さい。
31）の影響かという議論がある。我々の日本人労働者でので は、BMI が 25 未 満 の 比 較 的 細 身 の 人 々 の 間 で、交絡因子を調整した解析結果 31） では、BMI が 30 以

BMI 上昇と低 GFR 出現頻度増加の直線的関係が見ら上の肥満者でのタンパク尿発症のオッズ比は 3.0 以上

れたが、BMI が 25 以上の肥満者での BMI 大小 2 群で有意に高いが、BMI が 25.0 ～ 29.9 の軽度肥満者で間でその差は明瞭ではなかった（図 1）。ほとんどののオッズ比は 1 を超えるものの有意ではなかった。一

疫学研究で採用されている GFR は実測値でなく、性、方、軽度肥満者でも DM、高血圧は高率に合併し、そ年齢と血清 Cr 値からの推算 GFR（eGFR）である。

れらは高い CKD 発症のオッズ比を示した。これらの

血清 Cr は筋肉由来であり、BMI には筋肉量も反映さ結果から、日本人の肥満者での CKD の相当部分は、れるので、BMI の小さい人では血清 Cr が低い。その同時に上昇する血糖や血圧の影響を強く受けて発症しため、eGFR が実際以上に高く推算されてしまう場合ていると推察される。

もう 1 つは肥満と GFR の関係である。我々の調査がある。その結果、誤って、BMI 上昇と低 GFR 頻度

肥満にともなう DM や高血圧はメタボリックシン

増加の関連が現われてしまった可能性がある。実測さドローム（MetS）の兆候に他ならない。それゆえ、れた GFR は、肥満の人や動物で高いことも観察されMetS と CKD が関連する 36―39）ことは当然と言える。我々ており 32, 33）、また、肥満者での加齢にともなう GFRの DM、高血圧を除いた男性労働者での検討 31）では、の低下も非肥満者と異ならない 34）との報告もある。

MetS という診断基準よりも、その構成要素である高血糖がタンパク尿発現にもっとも強く関連した。
肥満や MetS が、CKD の原因または誘因となる機序としてもっとも理解しやすいのは、肥満者での交感神経系、レニン－アンギオテンシン系（RAS）の活動亢進 40） であろう。これにインスリン抵抗性、高インスリン血症による循環血漿量の増加が加わって全身の高血圧が起こると同時に糸球体血流量も増
え、輸入および輸出細動脈の抵抗の不均衡が起こって糸球体内圧が上昇し、糸球体過剰濾過（glomerular
hyperfiltration）となってタンパク（アルブミン）の尿中排泄が増加する。こうした変化が長期にわたると

図1

糸球体の硬化、崩壊に至り、GFR も低下する 41）。も男女中年労働者における BMI 区分別のタンパク尿と低 GFR の出現頻度（文献 31）タンパク尿は BMI25

う 1 つの有力な説が慢性炎症の関与 42） で、インスリ

以上の肥満者群で多く発症するが、低 GFR の増加はン抵抗性の下で内臓脂肪組織では C 反応性タンパク

BMI25 未満の細身の群でのみ、BMI 上昇との関係が（CRP）や腫瘍壊死因子（TNF）―α、インターロイ

見られる。

キン（IL）6 など様々な炎症性サイトカインの放出がこのように eGFR を指標として、肥満と CKD の関起こる。それが直接にあるいは脂質代謝異常を介して連を論じることには慎重な配慮が必要だが、一方、肥糸球体あるいは尿細管の傷害を引き起こすというもの

満とタンパク尿発症の関連はおおむね明瞭である。日である。しかし、これらの仮説はいずれもまだ確実で

本やアジアの研究の中には、男性では関連が認められはない。

るが女性では認められなかったとする報告

28, 29, 35）

2．喫

が

煙

ある。しかし、これは肥満の蔓延の程度が欧米と日本

前世紀末に、喫煙が糖尿病腎症 43―45） をはじめとすやアジア、そして男性と女性では大きく異なっている

る既存の腎疾患 46, 47） を悪化させることが指摘され、状況によるものだろう。それでも図 1 に示すように、今世紀に入って、健常者でのタンパク尿の発症にも関多くの研究で男女共通して有意の関連が認められ、特与する 48―50） ことが明らかにされた。これまでの疫学に BMI が 25 以上の軽度肥満からのタンパク尿発症頻研究 25, 27, 29, 30） を総括すると、非喫煙者に比べた 1 日

度の上昇は顕著である。

1 箱程度の喫煙者のタンパク尿発症リスクは約 2 倍、

― 3 ―

社会医学研究．第 31 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.31（2）2014

それ以上の重喫煙者（Heavy smoker）では 4 倍前後

肥満者の CKD 発症には多くの共通機序が想定できそであり、このリスクは DM に匹敵するほどに大きい。

うである。中核となるインスリン抵抗性と高インスリ

特に重要なのは、禁煙によってリスクを低減できるこン血症に、交感神経系、RAS 亢進と慢性炎症機転が51）

では、継続喫煙している中加わって、一方では DM や高血圧を発症させ、それ年労働者では 6 年間のタンパク尿発症リスクは非喫煙らに肥満、喫煙それ自体の影響が重なりあって CKD者に対して 2.5 倍であったが、禁煙した場合のリスクと動脈硬化を進展させる。そして機会があると CVD

は 1.3 倍で、非喫煙者との統計的有意差もなかった。

の イ ベ ン ト が 発 症 す る こ と に な る。 こ れ が CKD・とである。我々の検討

CVD 連関の基盤ではなかろうか。

喫煙と GFR の関連も明らかでない点が多い。図
2 は我々の調査結果

52）

3．血清γ -glutamyltransferase（GGT）活性で、男性の喫煙者と非喫煙者での年齢階層別の GFR の平均値である。このよ

血清 GGT は過剰な飲酒、肥満、喫煙および身体活

うに、喫煙者の GFR が非喫煙者よりも高値を示す

動不足 58―61）、さらに肉、特にヘム鉄の摂取 62） によっことは稀でない 53―55）。一方でタンパク尿が起きながて上昇し、一方、果物 62）やコーヒーの摂取 59, 62, 63）にら、一方で GFR が高値を示すという、CKD としてはよって低下する。それゆえ、血清 GGT は総合的な“Paradoxical”な兆候の意義は明らかでない。喫煙者

生活習慣悪化の指標とみなすことができる。実際、での GFR 高値が、糖尿病の初期と同様、糸球体過剰

Yokoyama ら 64） は 血 清 GGT が Breslow の 7 つ の 健

濾過の兆候 56）であり、遅かれ早かれ正常以下に低下

康習慣と関連し、特に Breslow スコアが 2 点以下のするとの考えもあるが、それはまだ確かめられていな

不健康な生活習慣保有者をスクリーニングする指標といし、喫煙者の高 GFR が将来のタンパク尿のリスクして有用であると述べている。

となることを示した報告もない。喫煙者でタンパク尿この血清 GGT 上昇と CKD の発症についても、我々を呈する割合は高々 15% 程度であるが、タンパク尿の研究 65）を含めていくつか報告 66―69）がある。研究結が発症した人での GFR 低下は大きい。それゆえ、喫果には肯定、否定の両方が見られるが、多くは、血清

煙者の一部にタンパク尿から GFR 低下に進行しやす

GGT の上昇とタンパク尿の発症に有意の関連を認め、い高感受性グループがいるとの想定

55）

その関連は DM や高血圧、肥満、さらには喫煙とももある。これ独立したものであった（図 3）。総合的な生活習慣のも今後の検討課題である。

悪化が CKD、特にタンパク尿の発症に関連することが示唆される。以上のように、CKD は新しい生活習
慣病の 1 つとして位置づけ、その予防に取り組むべき課題である。

図2

喫煙男性と非喫煙男性での年齢階層別 eGFR の平均値（文献 52）30 歳を除く全年齢階層において、喫煙者の eGFR 平均値が非喫煙者よりも高い。

喫煙すると、タバコ煙中のニコチンによって交感神

図3

中年男性労働者での喫煙量と血清 GGT レベル別のタ経系と RAS が刺激され、一過性に血圧と GFR の上ンパク尿発症頻度（文献 65）喫煙量が多いほど、また、昇が起こることが実験的に確認されている 57）。一方、

血清 GGT が高いほどタンパク尿が多く発症する。

喫煙は炎症性サイトカインの放出を促し、インスリンⅢ．社会経済状態、労働要因と CKD

抵抗性も上昇させる。このように、喫煙者の CKD と― 4 ―社会医学研究．第 31 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.31（2）2014

社会経済状態（socioeconomic status: SES）の格差

く、それらは業種としては建設、運輸で高く、金融業

は健康に大きな影響を与える。CKD の発症、進展もで低いこと、そして、健康診断結果での肥満、肝機能70）

が異常、高血圧、血糖異常の頻度も生活習慣と同様な傾

日本公衛誌上での「健康の社会的決定要因」という連向が見られることを報告 100）した。労働要因の直接的載の中で慢性腎臓病を取り上げ、その代表的研究を紹

な、または生活習慣悪化を介した間接的な影響による、介している。研究のほとんどは、まだ外国のものであ

すなわち作業関連性疾患としての CKD について、今また SES と強く関連する。2010 年、筒井と近藤る。富裕地区と貧困地区
年数の長短
76, 78）

否か）

76, 77）

71―73）、年収の多寡74, 75）

後の研究の進展が待たれる。

、教育

および職業（主に肉体労働であるか

労働環境中の腎毒性物質に暴露されて CKD を発症での CKD 発症の違いが報告されている。

することがある。Plantinga の総説では、米国での作による透析治療患者

業環境中の鉛（Pb）暴露 101, 102）による CKD 発症が取の生命予後に、年収の多寡が関連するという学会報り上げられている。しかし、腎毒性のある金属は鉛ば

日本の研究としでは、高木ら

79）

告が紹介されている。我々の最近の研究

80）

では、農

かりでない。特に近年、非常に低レベルのカドミウム業、保安など肉体労働あるいは戸外労働に従事する男（Cd）の暴露で腎障害が起こる可能性 103）が注目され性労働者で CKD の発症率が高いことを示唆する所見ている。確実ではないが、喫煙者の CKD の発症にもが得られた。中米の、特にサトウキビ労働者での高い

タバコ煙中の Cd が関与している可能性はあろう 104）。

CKD 保有率が報告 81, 82）されているので、農業労働とさらに、これもさらなる検討が必要だが、有機溶剤へ

CKD 発症の関連について、さらなる研究が必要である。

の暴露による腎障害を示唆する報告 105―107）が見られる。

SES と CKD 発症の関連の機序として、
筒井と近藤 70）

そして、このような環境中の有害物質への暴露が、往々

は生活習慣とライフコース SES の意義を論じている。

にして低 SES 階層に起こりやすいことにも注意が必

主に外国の研究だが、低 SES 階層では生活習慣病の

要である。

保有頻度

83―86）と、不健康な生活習慣の保有頻度

87―92）が と も に 高 い。 日 本 の Fukuda ら 87） の 研 究 で は、Ⅳ．今後の課題

CKD 発症のリスク因子である喫煙が、低収入階層や臨床医学領域での CKD への大きな関心の高まりに

教育年数の短い者で多いことが観察されている。ライ

比べると、地域や職域で予防医学の実践や研究に携わフコース SES の視点では、低出生体重者での CKD 罹る専門家たちの CKD、特にその生活や労働との深い。低 SES 層の母親に多い不健康な行

関わりへの関心は必ずしも高いと言えないように思わ、すなわち喫煙、飲酒、低栄養が低体重出生にれる。そこで本稿では初めに、CKD が国民保健上の

患率が高い
動

93, 94）95）

最重要課題の１つである CVD 発症の強力な予知因子は関与すると考えられる。

であること、そして、CKD 発症には肥満や喫煙、身より最近の Plantinga による SES と CKD について
の総説

96）

く、その合併症状である disablity（能力障害）
QOL 低下体活動不足などの不健康な生活習慣が強く関連するのでは、低収入は CKD への罹患ばかりでな
98）

97）

で、生活習慣病としての CKD の予防活動の展開が必や要であることを述べた。

に関連すると述べられている。また、失99）と CKD が強い関連性を示す。さらにライフコー

一方、低い SES や劣悪な労働環境など、社会格差

ス SES という視点では、低 SES 状態の長期間、累積

が CKD の発症、悪化に大きな影響を与えることを的な影響として CKD が発症すると推察している。

示す研究報告が増えてきている。こうした事実は、「職業病」から「作業関連性疾患」へと概念が発展

CKD 対策を有効に展開するためには、個々人への保したことで、労働による健康影響の視野は大きく広健指導といったアプローチのみでなく、生活や労働条

がった。様々な労働要因、たとえば業種、職種、企業

件の全体としての改善を目指す集団的、社会的アプ

規模や賃金、労働時間、休暇の取得などが直接に、あローチが必要であることを示唆している。それゆえ、るいは生活習慣の悪化を介して間接的に、CKD 発症

CKD 予防は優れて「社会医学」的課題であるのだが、や進展に関与することが推察されるが、労働要因と残念ながら、日本ではまだ研究が進んでいない。今後

CKD についての関連の研究はまだほとんど見られなの進展が強く期待される。

業い。我々は、企業規模が小さいほど喫煙、飲酒、身体今後、地域や職域で CKD 対策を進める上で、克服

活動不足などの不健康な生活習慣保有者の頻度が高しなければならない課題がある。その１つは予防医学― 5 ―社会医学研究．第 31 巻 2 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.31（2）2014

290：697―701.

の領域ではやむを得ないことだが、GFR が実測値でなく、性、年齢と血清 Cr 濃度からの推算値で評価さ

8）Ritz E. Minor renal dysfunction: an emerging

れることである。筋肉細胞由来の血清 Cr が体重の影

independent cardiovascular risk factor. Heart

響を強く受けるとともに、喫煙者では特に低い値を示

2003；89：963―4.

す可能性も示唆され、結果の解釈に苦しむ場合が少な

9）R u i l o p e L M , v a n V e l d h u i s e n D J , R i t z

くない。また、タンパク尿は確実な腎障害の兆候であE,Luscher TF. Renal function: the Cinderella of

るが、健康診断で汎用される「随時尿」での試験紙法

cardiovascular risk profile. J Am Coll Cardiolによる測定の妥当性はあまり高くない。特に、従来の2001；38：1782―7.

試験紙法は、腎障害の早期発見と疫学調査に重要な、

10）Samuelsson O, Wilhelmsen L, Elmfeldt D, et

軽度あるいは初期のアルブミン排泄増加を十分に捉え

al. Predictors of cardiovascular morbidity

られないように思われる。今後の CKD 対策を進める

in treated hypertension: results from theためには、この２つの評価方法の抜本的改良が必要でprimary preventive trial in Goteborg, Sweden. J

ある。

Hypertens 1985；3：167―76.
11）Kannel WB, Stampfer MJ, Castelli WP,Verter J.

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