記 載 例

届出する年月日を記入してください。
死亡者の氏名・生年月日を記入し、該当する性別を☑してください。

受 理

死

亡届

令 和年

月

令 和年月

第送 付

令 和年

月

死亡診断書（死体検案書）

日号

第令和 3年 9月 10日 届出

日発 送

死亡診断書は、医師にしか記入できない欄です。絶対に加筆・修正しないでください。

この死亡診断書（死体検案書）は我か国の死因統計作成の資料としても用いられます。かい書で、できるだけ詳しく書いてください。

日長 印

号

書類調査 戸籍記載 記載調査 調 査 票 附

票 住民票 通氏

知1 男
2 女

名

生年月日

（よ み か た）

（1）
（2）

氏

（3） 生

本届書中
字訂正
字加入字削除

年 月 日

氏

名

大雪山

令和 ３ 年

９月

生まれてから30日以内に死亡したときは生まれた時刻も書いてください

□午前
□午後

９日

（5） 死亡したところ 北海道上川郡上川町花園町１７５所（6）北海道上川郡上川町南町１８０

住民登録をして世帯主いるところ

正の氏名

本

印
（7）

籍

大雪山

たは口女

□午前
□午後時 分

１０時 ２５分
番地番番地番

号
号

記 入 の 注 意大雪山

妻 □いる(満７５歳)

太郎

いない（□未婚 □死別 □離別)

死亡したときの世 □3．金融・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業者数が1人から99人までの世帯（日々または1年未満の契約の雇用者は5）と□4．3にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々または1年未満の契約の雇用者は5）□5．1から4にあてはまらない他の仕事をしている者のいる世帯□6．仕事をしている者のいない世帯
死亡した人の職 (国勢調査の年…
年…の4月1日から翌年の3月31日までに死亡したときだけ書いてください）（11）
業 ・ 産 業
職業産業

かぞえて７日以内に出してください。

□1.同居の親族 □2.同居していない親族 □3.同居者 □4.家主 □5.地主□6.家屋管理人□7.土地管理人□8.公設所の長 □9.後見人
届□10.保佐人 □11.補助人□12.任意後見人
住 所番地
北海道旭川市宮前通東４１５５
出
番 ３１ 号
本 籍番地
筆頭者
北海道深川市６条６上川 太郎の氏名
番
人
署 名

上川事件

簿番花子

印

昭和２６年 ８月１２日生号
連絡先
電話０１６５８（２）○○××番
自宅・勤務先・呼出方

時

時分

分

1病院 2診療所 3老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他
番 地番号

生年月日が不詳の場合は、推定年齢をカッコを付して書いてください。
夜の12時は「午前０時」、昼の12時は「午後１時」と書いてください。
「老人ホーム」は、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームをいいます。

(15)◆年、月、日等の単位で書いてください。
ただし、1日未満の場合は、時、分等の単位で書いてください。
（例：1年3か月、5時間20分）(エ)（ウ)の原因
直接には死因に関係ないがⅠ欄の傷Ⅱ 病経過に影響を及ぼした傷病名等してください。
ただし、欄が不足する場合は（エ）欄に残りを医学的因果関係の順番で書いてください。

死因の種類

Ⅰ欄では、各傷病について発表の型（例：急性）、病因（例：病原体名）、部位（例：胃噴門部がん）、性状（例：病理組織型）等もできるだけ書いてください。

(ウ)（イ)の原因

亡に影響を与えた「筆頭者の氏名」には、戸 (14) 傷病名を医学的因果関係の順番で書籍のはじめに記載されていいてください。
る人の氏名を書いてくださ◆Ⅰ欄の傷病名の記載は各欄一つにい。

内縁のものはふくまれません。

傷病名等は、日本語で書いてください。

発病（発症）又は受傷から死亡までの期間

Ⅰ

手術
解
剖

部位及び主要所見

1無 2有

手術年月日

妊娠中死亡の場合は「妊娠満何週」また、分娩中の死亡の場
合は、「妊娠満何週の分娩中」と書いてください。
産後42日未満の死亡の場合は「妊娠満何週産後満何日」と書いてください。

令和
平成
昭和

1病死及び自然死
2交通事故 3転倒・転落 4溺水 5煙、火災及び火焔による傷害
6窒息 7中毒 8その他
外因死 不慮の外因死その他及び不詳の外因死
9 自殺 10他殺 11その他及び不詳の外因
12不詳の死時

分 傷害が発生した

市郡） ところ◆伝聞又は推定情報の場合でも書いて 手段及び状況ください。

単胎・多胎の別
1単胎グラム
生後1年未満で妊娠・分娩時における母体の病態又は異状(17) 病死した場合の追 加 事 項 1無 2有都道
府県区町村

妊娠週数
2多胎（ 子中第母の生年月日
昭和3不詳 平成令和年月子）

満週
前回までの妊娠の結果
出生児人日
死産児胎（妊娠満22週以後に限る）

その他特に付言すべきことがら
上記のとおり診断（検案）する

必ず連絡先の電 (19)
話番号をご記入ください。

Ⅰ欄及びⅡ欄に関係した手術について、術式又はその診断名と関連ある所見等を書いてください。紹介状や伝聞等による情報についてもカッコを付して書いてください。

1無 2有傷害が発令和・平成・昭和年
月日 午前・午後
外 因 死 の 生したとき
工場及追 加 事 項 傷害が発生
死亡者について書いてくだしたところのび建築 3道路 4その他（(16)
1住居 2さい。
種別現場(18)

年 月 日

主要所見

出生時体重他

午前・午後午前・午後(イ)（ア)の原因◆Ⅰ欄、Ⅱ欄ともに疾患の終末期の状態として心不全、呼吸不全等は書かないでください。

死亡した人の住所、届書は、１通でさしつかえあ世帯主氏名を記入りません。

口には、あてはまるものに☑のようにしるしをつけてください。

日(ア)直接死因

死亡の原因の事件本人及び届出人の本籍地電話確認済

日

月

記入の注意

施 設 の 名 称

死亡診断書から転死亡したことを知った日から記してください。

□1．農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯□2．自由業・商工業・サービス業等を個人で経営してる世帯（10） 帯のおもな仕事

月死亡したところ
鉛筆や消えやすいインキで (13) 及びその種別書かないでください。
(死亡したところの種別1-5）

してください。

番地番年

死亡したところの種別(12) 死亡したところ

そ１～１２の順位で届出人となります。実際に来庁された方でなくても、できるだけ近親者の方が届出人になってください。
戸籍に届出人として名前が記載されます。

令和◆Ⅰ欄では、最も死（8） 死亡した人の夫（9） ま□男

太郎

北海道旭川市永山６条１９丁目１

外国人のときは国籍だけを書い 筆頭者てくださいの氏名

死亡した とき太郎

昭和 ５年 １月２３日（4） 死 亡 し た と き

訂

配偶者の有無を記入してください。配偶者がいる場合は、配偶者の年齢も書いてください。

たろう

名

住

死亡した人の本籍、筆頭者氏名を記入してください。

たいせつざん

年

生まれてから30日以内に死亡したときは生まれた時刻もかいてください。

北海道上川郡上川町 長 殿

死亡時刻は夜の１２時は午前０時。昼の１２時は午後０時と書いてください。

明治 昭和
大正 平成 令和病院、診療所若しくは老人施設等の名称及ぴ所在地又は医師の（氏名）医師診断（検案）年月日 令和
本診断書(検案書)発行年月日 令和番地番
印

年年月月号

日
日

「2交通事故」は事故発生からの期間にかかわらず、その事故による死亡が該当します。
「5煙、火災及び火焔による傷害」は、火災による一酸化炭素中毒、窒息等も含まれます。

「1住居」とは、住宅、庭等をいい、老人ホーム等の居住施設は含みません。
傷害かどういう状況で起こったかを具体的に書いてください。
妊娠週数は、最終月経、基礎体温、超音波計測等により推定し、できるだけ正確に書いてください。

母子健康手帳等を参考に書いてください。