サービス種類

小規模多機能型居宅介護

届 出 の 種 類

添

①職員の欠員による減算の状況付書類※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）
・資格証・研修修了証の写し②高齢者虐待防止措置実 【添付書類不要】
施の有無③業務継続計画策定の有 【添付書類不要】
無④特別地域加算【熊野川、高田地域に事業所がある場合は算定】⑤中山間地域等における ・中山間地域等における小規模事業所加算チェック表で確認
小規模事業所加算⑥認知症加算（Ⅰ）（Ⅱ） ・認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（別紙４４）・認知症加算に係る専門的な研修の修了証の写し⑦若年性認知症利用者受 【添付書類不要】
入加算⑧看護職員配置加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※加算算定開始月のもの。
【Ⅰ】常勤の看護師を１以上【Ⅱ】常勤の准看護師を１以上【Ⅲ】常勤換算方法で看護職員を１以上・看護職員の資格証の写し⑨看取り連携体制加算※看護職員配置加算Ⅰを算定していない場合は算定不可。
・看取り介護体制に係る届出書（別紙１３）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※加算算定開始月のもの。
※２４時間連絡体制を整備していることがわかるよう記載してください。
・看護職員の資格証の写し⑩訪問体制強化加算

・訪問体制強化に係る届出書（別紙４５）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※訪問を担当する従業者がわかるように記載してください。
※加算算定開始月のもの。

⑪総合マネジメント体制 ・総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
強化加算（Ⅰ）（Ⅱ）（別紙４２）

⑫科学的介護推進体制加 【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
算⑬生産性向上推進体制加算（Ⅰ）①～③（Ⅱ）①～②① 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）② 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要③ 加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデータ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑭サービス提供体制強化 ・サービス提供強化加算に関する届出書
加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）（別紙１４－５）
・人材要件に係る算出表（参考様式２１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）：従業者（看護師・准看護師を除く。
）を記載し、介護福祉士(又は勤続１０年以上の介護福祉士)の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅱ）：従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅲ）：①介護福祉士の割合で算定要件を満たす場合は、従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
②常勤職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、常勤職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
③勤続年数７年以上の職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、勤続年数７年以上の職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し※介護福祉士の資格取得者の割合で算定する場合に必要。
・実務経験証明書 （参考様式２９）※勤続年数の職員の割合で算定する場合に必要。

サービス種類届 出 の 種 類
①適用開始

小規模多機能型居宅介護（短期利用型）
添付書

類

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）

※適用開始月のもの。
・資格証・研修修了証の写し・サービス提供回数に係る減算の対象となっていないことが分かるもの※提出後、別途運営規程の変更が必要になります。
（短期利用規定を明記）②職員の欠員による減算 ※減算が解消される場合のみ添付の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）
・資格証・研修修了証の写し③高齢者虐待防止措置実 【添付書類不要】
施の有無④業務継続計画策定の有 【添付書類不要】
無⑤中山間地域等における ・中山間地域等における小規模事業所加算

チェック表で確認

小規模事業所加算⑥生産性向上推進体制加算（Ⅰ）①～③（Ⅱ）①～②①生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）②要件を満たすことが分かる委員会の議事概要③加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデータ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑦サービス提供体制強化 ・サービス提供強化加算に関する届出書
加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）（別紙１４－５）
・人材要件に係る算出表（参考様式２１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）：従業者（看護師・准看護師を除く。
）を記載し、介護福祉士(又は勤続１０年以上の介護福祉士)の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅱ）：従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅲ）：①介護福祉士の割合で算定要件を満たす場合は、従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
②常勤職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、常勤職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。

③勤続年数７年以上の職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、勤続年数７年以上の職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し※介護福祉士の資格取得者の割合で算定する場合に必要。
・実務経験証明書 （参考様式２９）※勤続年数の職員の割合で算定する場合に必要。

サービス種類

介護予防小規模多機能型居宅介護

届 出 の 種 類

添

①職員の欠員による減算の状況付書類※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）
・資格証・研修修了証の写し②高齢者虐待防止措置実 【添付書類不要】
施の有無③業務継続計画策定の有 【添付書類不要】
無④特別地域加算【熊野川、高田地域に事業所がある場合は算定】⑤中山間地域等における ・中山間地域等における小規模事業所加算

チェック表で確認

小規模事業所加算⑥若年性認知症利用者受 【添付書類不要】
入加算⑦総合マネジメント体制 ・総合マネジメント体制に関する届出書（別紙４２）
強化加算⑧科学的介護推進体制加 【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
算⑨生産性向上推進体制加算（Ⅰ）①～③（Ⅱ）①～②① 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）② 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要③

加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデー

タ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑩サービス提供体制強化 ・サービス提供強化加算に関する届出書

加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）（別紙１４－５）
・人材要件に係る算出表（参考様式２１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）：従業者（看護師・准看護師を除く。）を記載し、介護福祉士(又は勤続１０年以上の介護福祉士)の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅱ）：従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅲ）：①介護福祉士の割合で算定要件を満たす場合は、従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
②常勤職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、常勤職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
③勤続年数７年以上の職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、勤続年数７年以上の職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し※介護福祉士の資格取得者の割合で算定する場合に必要。
・実務経験証明書 （参考様式２９）※勤続年数の職員の割合で算定する場合に必要。

サービスの種類

介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型）

届 出 の 種 類
①適用開始

添付書類

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※適用開始月のもの。
・資格証・研修修了証の写し・サービス提供回数に係る減算の対象となっていないことが分かるもの※提出後、別途運営規程の変更が必要になります。
（短期利用規程を明記）②高齢者虐待防止措置実 【添付書類不要】

施の有無③業務継続計画策定の有 【添付書類不要】
無④職員の欠員による減算の状況※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）
・資格証・研修修了証の写し⑤中山間地域等における ・中山間地域等における小規模事業所加算

チェック表で確認

小規模事業所加算⑥生産性向上推進
体制加算（Ⅰ）①～③（Ⅱ）①～②① 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）② 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要③

加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデー

タ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑦サービス提供体制強化 ・サービス提供強化加算に関する届出書
加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）（別紙１４－５）
・人材要件に係る算出表（参考様式２１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－３）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）：従業者（看護師・准看護師を除く。）を記載し、介護福祉士(又は勤続１０年以上の介護福祉士)の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅱ）：従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅲ）：①介護福祉士の割合で算定要件を満たす場合は、従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
②常勤職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、常勤職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
③勤続年数７年以上の職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、勤続年数７年以上の職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し※介護福祉士の資格取得者の割合で算定する場合に必要。
・実務経験証明書 （参考様式２９）※勤続年数の職員の割合で算定する場合に必要。