平成 28 年度
平成 28 年度
【短期研究３】【短期研究３】
発達障害児者におけるトラウマ臨床の実態についての現状と課題についての研究
発達障害児者におけるトラウマ臨床の実態についての
現状と課題についての研究（要旨）
近年，トラウマ体験を有しトラウマ症状を呈する発達障害児者の診療ニーズが高まりつつある。しかしながら，適切な症状評価を行った上で治療的介入が試みられた報告は非常に少ない。その実態を受け，本稿では研究１として国内外における当該児者を対象とした症例報告８編 13 症例をレビューし，診断，外傷的出来事，問題，尺度，介入法，セッション数／期間，フォローアップの有無，結果，限界／課題を整理した。
その結果，定型発達児者を対象とした介入プロトコルを独自に改変することで，一定の治療効果が得られていることが示唆された。一方，体験された出来事は DSM 診断基
準の A 項目に該当すると考えられるものから，日常的に体験し得るストレス体験に留まるものまで多岐にわたること，そして呈する問題は出来事に比して多彩であり，なおかつ出来事由来か発達特性に関連するものかの弁別が困難であること，アセスメントツー
ルの不足から診断や症状評価が困難であることなどが明らかとなった。
研究２では，当該児者に臨床現場で支援にあたる治療者 10 名（医師，臨床心理士）「当該児者は DSM 診断基準の A 項目に該当しを対象にインタビュー調査を実施した。
ないストレス体験でも PTSD あるいは PTSD 類似症状を示すことがあるのか」「DSM
診断基準の A 項目に該当するトラウマ体験を有し PTSD を発症した当該児者は，定型発達児者と同じ様相で症状を発現するのか」「定型発達児者と同様の治療プログラムが有効か」の３点の問いを軸とした半構造化面接を行い，KJ 法にて分析した。
結果，A 項目に該当する出来事のみならず日常的なストレス体験であったとしても多彩な症状を呈する事例が少なくないことがわかった。症状については出来事由来であるのか発達障害による特性，二次障害に関連するものであるのかのアセスメントが難し
く，アセスメントツールや参照可能な報告事例の少なさがその背景に存在しているという可能性が示唆された。介入にあたっては，トラウマ焦点型の治療を導入する以前に，
心理教育，環境調整，安定化，特性に応じたスキルビルディング，十分なラポール形成を主眼に置いた準備を確実に行う必要があり，このような入念な準備を経ることが治療効果に寄与している可能性が示唆された。

研究体制：大塚美菜子，加藤寛，亀岡智美－ 37 －

はじめに
現在，PTSD 研究の領域では，外傷体験の種類ごとのトラウマ反応についての調査や，治療法および効果検証が盛んに試みられている。介入法としては，PE（Prolonged Exposure
Therapy；長時間曝露療法），TF-CBT（Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy；
トラウマフォーカスト認知行動療法），EMDR（Eye Movement Desensitization andReprocessing；眼球運動による脱感作と再処理法）などがわが国でも実践されており，子どもから成人まで各発達段階の課題を加味したプロトコルが追加されるなど，その適用範囲は年々広がりを見せている。しかし，その介入法の多くは定型発達児者の PTSD およびトラウマ反応を対象としていることが多い。一方，近年，トラウマ体験を有し PTSD 症状を呈する発達障害児者の診療ニーズが高まりつつある。
発達障害においては，定型発達に比べ 3.4 倍以上（ネグレクト 3.76 倍，身体的虐待 3.79
倍，性的虐待 3.14 倍，精神的虐待 3.88 倍）の被虐待リスクを有すると指摘されており 15)，
わが国の厚生労働省児童虐待防止法政策においても，虐待発生における子ども側のリスク
要因として，障害や何らかの育てにくさを持っている子どもなどが挙げられている（2006年現在）10)。このような指摘や診療ニーズの高まりがある一方で，トラウマ体験を有し何らかの支援を必要としている発達障害児者に対し，適切な症状評価を行った上で治療的介入が試みられた報告は非常に少ない。ゆえに，発達障害とトラウマを取り巻く現状と実態の把握は急務の課題であるといえるだろう。
また，発達障害はストレスに対する生物学的脆弱性を有することから 6)，日常生活において一般的に体験される傷つき体験であったとしてもフラッシュバックなどの PTSD 類似症状が出現することが臨床上多く認められることが指摘されている。中でも知的な問題が顕在化しにくい広汎性発達障害などでは，その特性が周囲に気付かれることなく経過し，就学後あるいは成人以降に初めてその障害に気付かれることもあり 8)，その結果初めて医療機関を訪れたときには既に幼少期からの度重なる傷つき体験からネガティブな記憶に繋がる様々なトリガーが日常生活上に存在し，出来事の鮮明なイメージや情動，身体的な苦痛が長年にわたり繰り返し想起されることがある。
これらをふまえると，発達障害児者とトラウマを取り巻く問題として，第一に DSM 診断
基準の A 項目に該当するトラウマ体験を有し PTSD を発症した発達障害児者は，定型発達者と同じ様式で症状を発現するのか，第二にその場合，定型発達児者と同様の治療プログラ
ムが有効なのか，そして第三に発達障害児者は DSM 診断基準の A 項目に該当しない日常的なストレス体験でも PTSD 症状あるいは PTSD 類似症状を示すことがあるのか，という3 点の問いが存在するものと推察される。
そこで本研究では，研究１として発達障害児者におけるストレス関連障害についての国
内外の調査研究，事例研究を収集し，上記３点についての現状と課題の整理を試みる。研究２として，本研究の趣旨に理解を得られたトラウマ回復支援の専門家（医師，臨床心理士）
を対象としたインタビュー調査を行う。発達障害のアセスメント方法および発達障害児者－ 38 －

のトラウマ体験の内容と PTSD 症状評価の実施方法について 60 分間程度の半構造化面接にて回答を求め，その実態の把握を試みる。
Ⅰ．研究１

発達障害児者におけるトラウマ臨床の実態に関する文献レビュー

Ⅰ-１．方法
検索条件の設定を検討した上で、医中誌web、J-STAGE，PubMedにアクセスし，関連する文献を抽出した。同時に，引用文献による検索及びハンドサーチによる検索も実施した。
Ⅰ-１-２．検索条件と結果①雑誌論文，学位論文であること②症例報告であること（会議録除く）③「論題名」「要約」「キーワード」のいずれかに，「PTSD」「心的外傷後ストレス障
害」「心的外傷およびストレス因関連障害」「トラウマ反応」のいずれかの語句および「広汎性発達障害」「自閉スペクトラム症」をはじめとする発達障害に関連する疾患名が含まれていること以上の条件を元に医中誌，J-Stage，PubMedにて論文検索を行い，タイトルおよび抄録から条件を満たさない文献を除外した結果，2006年～2016年にかけて計８本，13症例が該当した。
Ⅰ-２．結果
８本の論文についてクライエントの基本情報（年齢，性別），体験された出来事の内
容，心的外傷後ストレス障害に関連する（あるいはそれに類する）症状，症状評価尺度，
発達上の問題，診断名をまとめた結果を，出来事がPTSD診断基準のA項目を満たさないものを表１－１に示す。PTSD診断基準のA項目を満たすもの，満たすと思われるが情報の不足により判断ができないものを表１－２に示す。

－ 39 －

－ 40 －

・学生時代，何年にもわたり同級生や真剣に取り合っきょうだいから嘲笑されたてもらえない場・暴力的な母親と不安の強い父親という面機能不全的な家庭環境（詳細不明）

2008 男性

A項目

C.持続的回避

記載なし

・出来事に関連するフラッシュバック

小学校時代（8～9歳頃），校長室で受け19 た強い指導（本人が苦手な言語指導や 記載なし
身体介助を含む）
満たさない

記載なし

・出来事に関連するフ満たさない ラッシュバック
・悪夢

※中学生

記載なし

記載なし

記載なし

満たさない 記載なし

明確な記載はなし

記載なし

記載なし

記載なし

記載なし

解離症状

・衝動的な行動（発達特性とも関連）

記載なし

記載なし

記載なし

・他害行為（殴る，蹴る）
記載なし
・怒りの爆発・興奮

記載なし

・他害行為（父親に激し あり
い怒りをぶつける）（具体的な・自傷行為（リストカット） 記載はな
・不眠症状
し）

記載なし

E.覚醒度と反応性の著しい変化

・真剣に取り合ってもらえない
記載なし
ときに感じる強い恐怖

・自分をいじめた人物への恨
み，怒り，殺意を含む他責
・自責
・被害感情
・急に不安になる・「また失敗するかもしれない」
・過剰な不安D.認知と気分の陰性変化

心的外傷後ストレス障害に関連する（あるいはそれに類する）症状

・小学生時に教師から激しい叱責を受けた場
記載なし
面，過去の失敗体験のフラッシュバック

B.侵入症状満たさない 記載なし

2010 女児 記載なし ・小学生時代のいじめ

・2歳までの間に，3度の目の手術と複数回にわたる耳の感染症。
28 ・高校時代，同級生が厳戒警報のア
記載なし
ラームを鳴らした・厳格な教育者としての母親の存在

31

5 市井雅哉 7)

6 幸田 有史 20)

引き金（トリガー）・いじめられたことが頭・家庭内でのいじめ体験（母親，姉）から離れないという「フ・学生時代の同級生，教員からのから
ラッシュバック様」の体かいや悪口（「ロボット人間」と言われ，対人場面でのス験
21 コミュニケーションの不得手さを指摘さ
満たさない
トレス体験
・母親や姉から言われれる）た言葉や，自分を責め・職場でのいじめ体験（事実関係はあいる声が「聞こえる」※幻まい）
覚妄想は否定2010 女性

2010 女性

3 Barol, B. I. 1)

ストレス体験の内容／外傷的出来事

・小学生時，教師からの激しい叱責
25 ・学生生活，職場で繰り返される失敗体 上司からの叱責 満たさない
験の蓄積

年齢

4 Barol, B. I. 1)

2015 女性

性別

2 下中野 大人 17)

論文発表年

2015 男性

筆頭著者

1 林 剛丞 6)

ID

症状評価尺度，診断

PTSD検査記載なし

記載なし

・衝動的な行動
・こだわり

記載なし

記載なし

記載なし

・自閉症の重症度のため，外傷体験に焦
記載なし
点を当て続けること
が困難

記載なし

・幼少期，言葉が出にくかった・コミュニケーションが下手（友人を作れない）
・相当な不器用さ

・幼少期：視線が合わない，模倣をしない，集団行動ができない・学童期：空気が読記載なし
めず，「浮いた」存在・卒後：他者の言葉の意図，意味がわか
らない，物事に優先準がつけられない

発達上の問題
その他

－

－

・SUD
・VoC

BDI

－

K-B式発達検査－（7歳7ヶ月時点）

記載なし

記載なし

記載なし

記載なし

記載なし

発達検査

症状評価尺度

表１－１．出来事がPTSD診断基準のA項目を満たさない症例についての基本情報，症状，

診断名
心的外傷およびストレス因関連障害群

－

－

双極性障害

不安障害

－

－

－

抑うつ，強迫症状の指摘があるが，明確な診断としての記載はなし

適応障害（不安を伴う）

その他

・自閉スペクトラム症
・中度～重度の知的能力 －障害

・自閉スペクトラム症

・自閉スペクトラム症
・重度の知的能力障害

・自閉スペクトラム症
・軽度の知的能力障害「ベースに何らかの発達 「複雑性PTSDとみると障害がある」と記載あり， 説明がつく」と記載あ明確な診断については記 り，明確な診断につい載なしての記載はなし

・自閉スペクトラム症（乳幼児健診での指摘に －ついての記載あり）

神経発達症群/
神経発達障害群

－ 41 －ない症例についての基本情報，症状，症状評価尺度，診断表１－２．出来事がPTSD診断基準のA項目を満たす症例，満たすと思われるが判断ができⅠ-２-１．クライエントの基本情報
性別は男性（男児）8 名，女性（女児）5 名だった。クライエントの年齢は，年齢未記載の 1 名（中学生）を除いた 12 名で，平均 26.91（SD=±7.54）歳，最年少 19 歳，最年長 42歳だった。
Ⅰ-２-２．ストレス体験の内容／外傷的出来事の特徴と呈する症状との関連
DSM-5（2014）5)における心的外傷後ストレス障害診断基準の A 項目は，「実際にまたは危うく死ぬ，重症を負う，性的暴力を受ける出来事への，以下のいずれか 1 つ（またはそれ以上）の形による曝露：（1）心的外傷的出来事を直接体験する。（2）他人に起こった出来事を直に目撃する。（3）近親者または親しい友人に起こった心的外傷的出来事を耳にする。家族または友人が実際に死んだ出来事または危うく死にそうになった出来事の場合、それは暴力的なものまたは偶発的なものでなくてはならない。（4）心的外傷的出来事の強い不快感をいだく細部に、繰り返しまたは極端に曝露される体験をする」と定められている。13 症例のうち，これを満たすと判断できるものは６症例（表１－１），満た
さないとみなされるものは６症例，情報の不足により判断ができないものが１症例だった（表１－２）。
まず，A 項目を満たさない症例において挙げられたストレス体験の内容として，「（致死性でない）学校でのいじめ，からかい，教員からの叱責（５例）」「家庭内でのいじめ，からかい（2 例）」「度重なる失敗体験（１例）」「苦痛を伴う治療，手術（１例）」「厳しい，あるいは情緒的に不安定な親のいる家庭（２例）」が挙げられた。いずれもストレスフルな出来事ではあるが，呈する症状は出来事に比して激しいものが多い印象を受ける。侵入症状に類する症状の記載が最も多かったが，引き金（トリガー）とフラ
ッシュバックの内容が一致すると考えられる報告は２例，出来事に関連するフラッシュバ
ックの存在が記載されているも引き金（トリガー）についての記述がない報告は２例であった。特に症状の引き金（トリガー）が明記されていない症例については，それが出来事に由来するものであるのか，ベースに存在する発達特性が強く寄与するものであるのかの判別が特に難しくなっていた。
A 項目を満たすと判断できる症例において挙げられた外傷的出来事の内容として，「身体的虐待・身体的暴行（１例）」「性的虐待・性被害（２例）」「何らかの虐待行為（１例）」「悲惨な死別体験（２例）」「手術中に生命の危機に見舞われた体験（１例）」が挙げられた。しかしながら，PTSD と明確に診断された症例はわずかに１例であり，記載のない症例については，他の PTSD 診断基準を満たさなかったがために診断されなかったのか，あるいは診断されていたとしてもそれが記載されていなかったのかを文面から読み取ることはできなかった。

－ 42 －

Ⅰ-２-２．診断と評価尺度
知的発達水準のアセスメントに尺度を使用したと明記された症例は２例であった 1), 20)。
使用された尺度として，WAIS（Wechsler Adult Intelligence Scale），WAIR（WideRange Achievement Test），K-B 式発達検査（京都ビネー個別知能検査），Brown ADD
Scale（Brown Attention-Deficit Disorder Scales）の４点が挙げられていた。その他の論文については，クライエントの呈する発達上の問題については述べられているものもあっ
たが，いつ，どのように診断されたのかについての詳細な情報は記述されていなかった。
PTSD 症状のアセスメントに尺度を使用したと明記された症例は３例であり，使用された尺度として，CRIES-8（Children's Revised Impact of Event Scale），PCL（PTSD
Checklist），PTSD checklist の３点だった。いずれも体験された出来事は A 項目を満たしていたが，このうち PTSD と明確に診断された症例は１例に留まっていた。
Ⅰ-２-３．選択された心理療法と介入効果，課題
出来事が PTSD 診断基準の A 項目を満たさない症例に実施された心理療法と介入効果，
課題をまとめたものを表２－１に，出来事が PTSD 診断基準の A 項目を満たす症例，満た
すと思われるが判断ができない症例に実施された心理療法と介入効果，課題をまとめたものを表２－２に示す。
まず，A 項目を満たさない症例について選択されたトラウマ焦点型の介入法として最も多かったものは「EMDR（４例）」であった。その他の介入としては「疾患心理教育や環境調整（２例）」「共感的傾聴（１例）」「森田療法的指導と共感的傾聴（１例）」が選択されていた。まず EMDR について，PTSD 症状評価尺度が実施されていないために介入効果を客観的に検証することはできないが，主として再体験症状に改善がみられると共に，回避していた社会的活動の再開といった行動上の変化も認められたことが報告されている。なお，EMDR による介入にあたっては，心的外傷的な体験を扱う前，あるいは同時進行で，治療の構造化，環境調整，呼吸法，「Safe Place のワーク（EMDR の技法のひとつで安全な場所のイメージを強化し，安定化を図る目的で用いられる）」，「RDI（Resource Development and Installation：資源の開発と植え付け／EMDR の技法のひとつでクライエントの過去の肯定的体験などを強化し，リソースを増やしたり肯定的な記憶のネットワークを賦活する目的で用いられる）」などのストレスマネジメントスキルの獲得のほか，ソーシャル・ストーリーを用いたコミュニケーションスキルのトレーニングの実施などが試みられていた。全体を通して，音声言語を用いたやりとりに留まらず，視覚的手がかりを活用するといった工夫がみられた。このような工夫は A 項目を満たす症
例，満たすと思われるが判断ができない症例で EMDR が用いられた場合（６例）においても同様に実施されており，PTSD 症状評価尺度が用いられた症例では PCL が治療前後
で 60 から 23 へと下がり，カットオフの 50 を下回った。8 ヶ月後のフォローアップにおいても，PCL スコアは 21 と，改善した状態は維持されていた。Broad, R(2006) 2)の症例－ 43 －

では，EMDR による介入前後で SUD（Subjective Unit of disturbance；主観的障害単位／体験の苦痛の度合いを 0～10 で測定）が 10 から 0 に，VoC（Validity of Cognition；認知の妥当性／適応的な認知（「私は強い」「私には価値がある」「今，安全だ」など）を信じられる度合いを 1～7 で測定）が 2 から 7 に変化し，改善がみられたと報告されていた。「“PTSD のための認知療法”の要素を持つ CBT（１例）」については，CRIES-8
スコアが治療前 32（カットオフポイント 17）であったのが介入後に 12 に下がり，フォロ
ーアップ後の測定でも 11 とその効果が維持していることが示されていた。
限界と課題については，発達障害児者における PTSD のアセスメントの難しさや，定型発達児者を対象として作成された治療プロトコルに独自の変更を加えて使用する必要があったという点についての言及が目立った。Carrigan, N（2016）3)は知的水準によっては CAPSなどの PTSD 診断におけるスタンダードな尺度の使用が困難になる可能性，定型発達児者とは異なる PTSD 症状を呈する可能性を指摘している。Kosatka, D（2014）11)は被害内容や生じている苦痛を適切に他者に伝えることが困難である場合，問題が過小評価されることも少なくないと指摘すると同時に，ASD 特性と PTSD 症状の識別が困難である事例が存在すると述べている。それに関連する課題として，生育歴の聴取やアセスメントには
通常よりも多くの時間を要する場合が多いこと 1)，十分な構造化の上でこれらを実施する必要があることなどが指摘されていた 20)。

－ 44 －

－ 45 －

2010 女性

2010 女性

2010 女児2008 男性

4 Barol, B. I. 1)

5 市井雅哉 7)

6 幸田 有史 20)

3 Barol, B. I.

1)2015 女性

性別

2 下中野 大人 17）

論文発表年

2015 男性

筆頭著者

1 林 剛丞 6)

ID

小学校時代（8～9歳頃），校長室で受19 けた強い指導（本人が苦手な言語指導 記載なし
や身体介助を含む）

記載なし

記載なし

フラッシュバックの軽減，悪夢を見ないか見ても気にならない，
記載なし
趣味の再開，対人交流への意
欲・自閉症の重症度のため，外傷体験に焦点を当て続けるこ
セルフマネジメント，対人交流の とが困難
向上
・生育歴聴取段階と準備段階に，通常よりも多くの時間を要する

・トラウマ記憶への介入以前
・構造化，視覚化，環 ・9歳～障害特性に合わせに，十分なラポール，発達歴
境調整
た長期的な支援を継続の評価と病歴の詳細聴取，構・スキル指導・16歳～激しいフラッシュ・小学校時代の嫌な記憶に関連 造化などの適切な支援，コ・コミュニケーション指 バック，行動化に対する治療継続中するフラッシュバックや行動障
ミュニケーション手段，安全の導，ソーシャル・ストー EMDRを実施※2008年時点 害，反復的なこだわりが消失確立などが実施されている必リー（2セッション＋他に2つの薬物療法のみ ・共同作業所での作業を楽しめ 要がある
・Safe Placeのワーク 記憶に関しても実施るようになった
・一事例報告であるため，・タッピングによる※セッション数/期間記載
EMDRがASD者に一般的に有EMDRなし）
効であるかどうかは今後の検討を待たねばならない

記載なし

・Safe Placeのワーク
・RDI
・EMDR

記載なし

・2歳までの間に，3度の目の手術と複数回にわたる耳の感染症。
28 ・高校時代，同級生が厳戒警報のア
ラームを鳴らした・厳格な教育者としての母親の存在

10セッション/8ヶ月
1セッション1時間

限界/課題

・外傷体験としてはPTSDや急性ストレス障害の基準には達・適性に合った職場への再就職
しないものの，侵入症状であ・不安感とフラッシュバックの軽るフラッシュバックが出現して減いるため，「ASD，適応障害
不安を伴う」と診断した

結果

・いじめを受けたことについての傷つきを語りながらも，自身の・ASD患者における，いじめな状態を客観視できるようになっ どによる二次被害としての治療継続
た
PTSDの発症のしやすさに対※2015年時点
・希死念慮の否定
して，予防的なアプローチが・治療者に対する信頼不可欠・カタルシス
いくつかの記憶が完全に処理さ ・過去の治療記録に部分的にれ，悪夢をはじめとする再体験 情報が欠落している箇所あり
記載なし
症状が減少、し，人物，場所，活 ・治療効果が他の外傷的出動への回避行動が消失，睡眠 来事の処理に自然に般化しの改善ない（ＡＳＤ特性）

記載なし

フォローアップ

記載なし

・EMDR
・視覚化

記載なし

・学生時代，何年にもわたり同級生やきょうだいから嘲笑された
31
・暴力的な母親と不安の強い父親という機能不全的な家庭環境（詳細不明）

初診～2ヶ月通院→中断
再診21歳～継続中※2015年時点26歳

記載なし

セッション数/期間

・EMDR
興奮時，過覚醒時にBLS（両側性刺激／
タッピングか音）を加 4ヶ月
える・ストーリーテリング
・呼吸法

・森田療法的指導・共感的な傾聴・心理教育

・家庭内でのいじめ体験（母親，姉）・学生時代の同級生，教員からのから
かいや悪口（「ロボット人間」と言われ，
21 コミュニケーションの不得手さを指摘さ 記載なし
れる）
・職場でのいじめ体験（事実関係はあい
まい）

心理療法

・疾患教育
・環境調整
・就職支援

症状評価尺度（PTSD症状評価）・小学生時，教師からの激しい叱責
25 ・学生生活，職場で繰り返される失敗体 記載なし
験の蓄積

ストレス体験の内容／外傷的出来事

記載なし
・小学生時代のいじめ
※中学生

年齢

効果，課題

表２－１．出来事がPTSD診断基準のA項目を満たさない症例に実施された心理療法と介入

－ 46 －

2010 男性

1)

1)

筆頭著者

13 Barol, B. I.

ID

12 Broad,R. 2)

性別2010 男性

論文発表年

2006 男性

2010 男性

10 Barol, B. I. 1)

11 Barol, B. I.

2010 男性

9 Barol, B. I. 1)

2014 女性

性別

8 Kosatka,D 11)

論文発表年

2016 男性

筆頭著者

7 Carrigan,N3)ID

ストレス体験の内容／外傷的出来事

症状評価尺度（PTSD症状評価）

・12歳のときに実母が死亡（状況についての詳細は不明），父親が再婚したが20
記載なし
離婚，さらに再婚と，不安定な養育環境にさらされた年齢・医療トラウマ（8歳時）扁桃摘出手術での大量出血と3度の心肺蘇生／ストレッ42
記載なし
チャーで運ばれる際に母親が呟いた，
死を予感させる言葉

セッション数/期間

記載なし

フォローアップ

・精神分析を2年間，その後EMDRを実施（セッション 記載なし
数/期間記載なし）

・EMDR
興奮時，過覚醒時にBLS（両側性刺激／ 約9セッション
タッピング）を加える
・呼吸法

心理療法

・精神分析的心理療法とEMDRの併用

・聴覚，タッピングによるEMDR（最小限のプ
ロトコル）
記載なし
・視覚化
・環境調整

・4歳以前，9つの里親を転々としていた・施設スタッフからの虐待（詳細未記載）
40 ・実母の変死（詳細未記載）
記載なし
・養父母の病気（自身の安全が脅かさ
れる体験）

記載なし
（但し5年後の状態について
報告あり）

8ヵ月後

6ヶ月

・聴覚によるEMDR
・RDI
・視覚化
・呼吸法

8ヵ月後

6ヵ月後

フォローアップ

・自身の誕生日の数日前，父親が弟を22 殺した後に自殺（外傷的出来事時の年 記載なし
齢については未記載）

9セッション/3週間（週3セッション実施）

12セッション／3ヶ月
１セッション1時間

セッション数/期間

3ヵ月後
6ヵ月後

PTSD checklist（介入前14/19項目に該当）

・成人後，女性スタッフからの性的虐
待，ハサミやナイフでの脅し
・過去に頭部の怪我と恐怖を伴う治療
28（詳細不明）
・学生時代，教員の嘲笑，仲間からの
いじめ

EMDR

”PTSDのための認知療法”の要素を持つ
CBT

心理療法

・EMDR
12セッション/8ヶ月
・視覚化（治療計画と1セッション2時間
構造を具体的に図示）

PCL（介入前60）同級生からの身体的暴力
・レンガや椅子を投げつけられる・ゴミ箱に放り込まれる21
・衣服を燃やされる・車で人気の無いところに連れて行かれ，放置される

症状評価尺度（PTSD症状評価）

CRIES-8（介入前32）ストレス体験の内容／外傷的出来事

26 23歳時の深刻な性的暴行被害

年齢ない症例に実施された心理療法と介入効果，課題
結果

・標準的なプロトコルをクライエン
トの知的水準に合わせて変更する必要がある・定型発達者とは異なるPTSD症状を呈することがあるため，評価には慎重を要する（CAPSの使用が困難）
・ASD患者は被害を適切に他者に伝えることが難しい場合があり，周囲がそれを知らなかった
り，問題を軽く見積もられることも少なくない
・ASDの特性とPTSD症状の識別が困難
・感情や思考の言語化の能力に制限がある場合，アセスメント段
階，脱感作段階でより多くの時間が必要となる

限界/課題

怒りなどの激しい情動反応が鎮静・自閉症の重症度のため，外傷体験に焦点を当て続けることが困難
・生育歴聴取段階と準備段階に，
通常よりも多くの時間を要する

限界/課題

未処理の外傷的出来事による過覚醒と，ADHDの特性である注
意欠陥の判別が困難である事例
では，外傷体験の有無のスク
リーニングを実施する必要がある

・精神分析により自己洞察が深まり，自身の不適切な信念や行動に気づき，EMDRへの動悸付
けが高まった・EMDRにより8歳の医療トラウマの記憶を処理（SUDs=10→0，
VoC=2→7）
結果

激しい怒りの衝動を有し，日常生
活に支障を来たしていたため，より苦痛度の低い（扱いやすい）外
傷記憶を最初のEMDRターゲットとする必要があった

自責が消失し，より肯定的な信念が持てるようになった。怒り，
混乱，衝動性，不安が緩和。適切な環境で生活し，就労が可能となった。5年後の時点で，追加の治療の必要なし

父親ときょうだいの死について
SUDが1に低下（介入前のSUDはは，怒りが強く，検討することを拒記載なし），自己肯定感の向上，否したため直接取り扱うことは難他者との親密な関係の構築，入しかったが，身体の強い緊張状
院の必要なくなり，就労可能と態と認知をターゲットにBLSを加なった
えた

性的虐待に関連する症状がいず EMDRの標準プロトコルを使用す
れも消失あるいは軽減。外傷体 るにあたり，生育歴聴取段階と準験以前に持つことができていた 備段階に，通常よりも多くの時間
活動の再開
を要する

PCLスコアの減少（治療前60→
EMDR後23→8ヵ月後21）

CRIES-8スコアの減少（治療前32→12セッション後11）

表２－２．出来事がPTSD診断基準のA項目を満たす症例，満たすと思われるが判断ができ

Ⅱ．研究２

発達障害児者へのトラウマ臨床経験を有する治療者へのインタビュー調査

Ⅱ-１．方法Ⅱ-１-１．調査対象者
発達障害およびトラウマ回復支援の専門家（医師，臨床心理士）10 名を対象に，調査への協力を依頼した。インタビュー協力者に次の協力者を指名してもらう機縁法を用い，目標
人数の 10 名に達するまで協力者を募った。
Ⅱ-１-２．調査方法
半構造化面接によるインタビュー調査を実施した。調査説明書を用いて，調査の目的，異議，方法，倫理面への配慮，調査への参加は自由意志によるものであり，拒否をしてもいかなる不利益も被らないこと，一度承諾した協力についても同意撤回書の提出をもって撤回できることを説明し，同意書への署名，提出を求めた。続いて，フェイスシートに職種，在籍期間の種別，臨床歴（年数），主たるオリエンテーションの記入，提出を求めた。
Ⅱ-１-３．インタビュー・プロトコル－質問項目
半構造化面接では，質問項目をあらかじめ設定するが，面接中の対話の流れに応じて適宜質問を追加・変更を加えるものである。本調査において設定された質問項目を以下に記す。
【導入】本研究では，「発達障害児者は DSM 診断基準の A 項目に該当しないストレス体験
でも PTSD あるいは PTSD 類似症状を示すことがあるのか」「DSM 診断基準の A 項目に該当するトラウマ体験を有し PTSD を発症した発達障害児者は，定型発達者と同じ様式で症状を発現するのか」「定型発達児者と同様の治療プログラムが有効か」の３点の問いにおける実態，現状の把握を試みようとしていることを説明。
①この問いについて，調査協力者も同様の印象を抱くことがあるか－同様の印象が抱かれている場合は質問②へ－そうでない場合には，調査協力者が抱く発達障害児者とトラウマに関する印象を伺い，面接を終了する②臨床場面で，通常のストレス体験で PTSD あるいは PTSD 類似症状を呈する発達障害児者に出会ったことがあるか－「ある」場合には以下の a～i の項目を尋ねる－「ない」場合には質問③へ②-a．当該クライエント（患者）がどの程度の割合で存在していると感じられるか②-b．発達障害のアセスメント，診断を行う上で使用している尺度は何か②-c．ストレス体験の内容として，どのようなものがあったか②-d．PTSD あるいは PTSD 類似症状として，どのような症状が出現したか②-e．症状評価は実施しているか－ 47 －

②-f．（症状評価を実施している場合）どのような尺度を使用しているか②-g．（症状評価を実施していない場合）その理由を尋ねる②-h．当該クライエント（患者）にどのように対応しているか②-i．その他所感③臨床場面で，発達障害と的確に診断されたクライエント（患者）のうち，DSM 診断基準の A 項目に該当するトラウマ体験があり，PTSD 症状を呈した発達障害児者に出会った
ことがあるか－「ある」場合には以下の a～j の項目を尋ねる－「ない」場合にはインタビューを終了する③-a．当該クライエント（患者）がどの程度の割合で存在していると感じられているか③-b．発達障害のアセスメント，診断を行う上で使用している尺度は何か③-c．トラウマ体験の内容として，どのようなものがあったか③-d．どのような PTSD 症状が出現したか③-e．症状評価は実施しているか③-f．（症状評価を実施している場合）どのような尺度を用いているか③-g．（症状評価を実施していない場合）その理由を尋ねる③-h．症状の発現様式は定型発達者と同様か－差異があると感じられる場合にはその内容を尋ねる③-i．当該クライエント（患者）にどのように対応しているか③-j．その他所感
倫理的配慮：本研究はひょうご震災記念２１世紀研究機構兵庫県こころのケアセンター倫理審査委員会にて承認を受けた。
Ⅱ-２．分析方法
Ⅱ-２-１．KJ 法カード作成－ラベル作り
調査対象者の個人情報を匿名化した上でインタビュー内容の逐語録を作成し，KJ 法にて質的分析を行った。KJ 法カード（以下，カード）は，テクスト作成法 19)に則り，一次デー
タ（録音データを逐語記録に起こす），二次データ（意味内容のまとまりや，一つの発話の読点ごとに区切る）を経てカード化（縦 3 センチ，横 6.5 センチの紙片に印字）を行った。
Ⅱ-２-２．グループ編集～図解化，叙述化
カードをテーブル上にばらばらに広げ，カードに記載された語りの内容を熟読し，類似した内容のカードを集めて下位グループを作成した。次に，それぞれの下位グループについて，語りの要素を抽出し「一行見出し」をつけた。続いて，「一行見出し」を眺め，先の作業と－ 48 －

同様に類似した語り同士をまとめて中位グループを生成し，さらに上位グループとしてまとめた。最後に，各グループ間の関連性を素描するために図解化を行った。なお，一行見出
しは，川喜田（1967）9)の言うところの「土の香を残した」表現，つまり過度に抽象化をせず，インタビュアーの語った言葉やニュアンスをできる限り残した表現としている。最後に，図解化した結果を文章にする叙述化を行った。その際，インタビュアーの発言で特徴的だった表現を，発言者が特定されず表現内容が変わらない程度に変更を加え，＜＞として引用した。
Ⅱ-３．結果Ⅱ-３-１．インタビュアーの属性
調査協力者の属性を表３－１に示す。調査協力者 10 名のうち，医師は２名，臨床心理士
は８名であった。臨床領域（複数回答あり）は精神科４名，心療内科１名，小児科・小児精神科３名，私設カウンセリングルーム１名，教育４名，その他（診療所）３名であった。臨
床心理士の主たるオリエンテーション（複数回答あり）は折衷５名（特定の立場に拠らず
EMDR，PE，CPT，TF-CBT など必要に応じて幅広く実施），EMDR２名，CBT１名，精神分析的心理療法１名であった。臨床経験年数（表３－２）は，17.50（SD=7.96，最小値＝9，最大値=33）年であった。
表３－１ インタビュアーの属性

項目
職種

区分
医師
臨床心理士

Ｎ
2
8

精神科
心療内科
臨床領域
小児科・小児精神科（複数回答あり）私設カウンセリングルーム
教育
診療所

4
1
3
1
4
3

折衷
臨床心理士のEMDR
オリエンテーション
CBT（複数回答あり）
精神分析的心理療法

52
1
1

表３－２ インタビュアーの臨床経験年数

Ｎ 平均値
10
17.50

SD
7.96

－ 49 －

最小値
9.00

最大値
33.00

Ⅱ-３-２．KJ 法による結果（１）発達障害のアセスメント方法
図解化による結果を図１に示す。

図１ 発達障害
図１．発達障害のアセスメント
メント

大グループとして「当該児者本人からの情報」の聴取，「養育者・関係者からの情報」の聴取の２つが存在する。＜面接室に来られたその瞬間から＞行動観察によるアセスメン
トが始まり，治療者は言語的・非言語的やりとりを通して特徴の把握を試みる。コミュニ
ケーションにおいては「話したいことを一方的に話す」「相手の反応を汲み取れない」「社
会的文脈を読み取れない」といった傾向に，「情緒的な反応の乏しさ」や＜すぐには共感が難しいような＞物事への「独特な認知」が加わり，＜テンポがずれるような＞＜いまい
ち噛み合いにくい＞やりとりが展開される。さらに「当該児者からの聞き取り」で得られた主訴や生育歴，自覚しているあるいは他者から頻繁に指摘される自身の言動の特徴から推察される「能力のアンバランスさ」や「こだわり」，融通のきかなさや儀式的な行動パターンの有無の確認，姿勢保持の確認など，全体的な観察を通して，DSM 診断基準における自閉症スペクトラム症の診断基準に該当するか否かをアセスメントしているようである。当該児者からの聴取だけでなく，クライエントが小児の場合には必ず「養育者・関係者からの」聞き取りを実施，成人の場合にも可能であれば同様に聞き取りを実施し，アセスメントの根拠とする。

－ 50 －

心理検査は，障害者手帳の取得など有益な福祉，支援サービスに繋がる場合には診断の根拠として検査結果が使用される。全般的な知的発達のアセスメントにウェクスラー式発達検査，新版 K 式発達検査，描画検査が，自閉症傾向の測定に AQ（自閉症スペクトラム指標）が用いられている。診断目的以外にも，自己理解を促進するためのツールとして検査が用いられることもある。さらに養育者から見た当該児の言動を評価するために PARS
（広汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度），CARS（小児自閉症評定尺度），CBCL（子どもの行動チェックリスト）が実施されている。
以上のことから，「当該児者本人」と「養育者・関係者」双方からの聞き取りおよび検査を実施することでアセスメント，診断の確実性を増す試みがなされていることが明らかとなった。
ただし，治療者の職場が私設カウンセリングルームで自費診療のみに対応している場合
や，スクールカウンセラーとして派遣されている学校で検査に必要な時間枠の確保が困難な場合，体験が A 項目に該当し PTSD 症状が顕著に現れており発達検査の実施が不可能な事例においては，心理検査は施行せず，行動観察や生育歴，主訴の聞き取り内容を DSM
診断基準に当てはめるに留まることもあり，臨床の上ではクライエントの状態像に合わせた臨機応変な対応が求められていることもわかった（表４）。
表４．発達障害アセスメントのための心理検査を実施しないケースと対処

理由
・ 職場が学校や私設カウンセリングルームの場合，検査に必要な時間枠の確保が困難
・ 職場が私設カウンセリングルームの場合，検査が保険適用とならないため費用請求が多額になる。対象者の経済的負担を考慮し，実施を見送ることがある（特にウェクス
ラー式知能検査など実施に時間がかかる検査）。
・ 体験がA項目に該当し，明確にPTSD症状が現れている場
合には，発達検査の実施が現実的に不可能であるために，実施を見送ることがある－ 51 －

対処

・医療機関等と連携
・本人および養育者・関係者からの聴取を元にアセスメント（２）A 項目に該当しないストレス体験と呈する症状
図解化による結果を図２に示す。

図２．A 項目に該当しないストレス体験と呈する症状
A 項目に該当しないライフイベント上で体験し得るストレス体験について，当該児者が体験した「出来事」のグループは，「対人場面」「失敗体験」「物理的環境」「その他」で構成されていた。
「対人場面」では＜よくあるような，お互いの意見が対立するような＞「いざこざ」や喧嘩の他，インターネット上の匿名掲示板やオンラインゲームでのチャッ
ト，Facebook や LINE，Twitter などに代表される SNS（social networking service：ウ
ェブ上での対人交流用ネットワーク）で辛らつな，あるいはぶっきらぼうなコメントを返されるといった体験も含まれていた。他人が叱られている場面を目撃したことも＜大きなダメージを受けた体験＞として当該児者から語られることが少なくないようである。なお，この場合の「叱られている場面」とは，理不尽で暴力的な内容ではなく，家庭や学校，職場などで通常起こり得る範囲内の「注意」や「指摘」である。さらに，自身への「指摘」は「失敗体験」として記憶に蓄積されやすいようである。宿題や提出物などの忘れ物など，誰しもが経験するミスであっても＜些細な＞＜ありふれた＞ものとして捉えにくいだけでなく，前後の文脈が分断され，「指摘された」「怒られた」その瞬間だけが切り－ 52 －

取られて記憶されやすいのではないかと，多くのインタビュアーが考察していた。
「物理的環境」としては，部屋の「温度，照明」や「物音，話し声」が挙げられた。いずれも一般的には無害な刺激であるが，普段よりも暑い／寒い，湿度が高い／低い，照明が明るい／暗いといった変化は，同一性へのこだわりが強く，感覚過敏も有する当該児者にとっては不快感を伴う強いストレスとなるようである。
「その他」として「怖い漫画，TV，WEB サイトを観た」ことで怖い映像が頭から離れなくなり，ふいにそのシーンや描写が想起され恐慌状態に陥る。視覚優位な傾向と，一度強く注意集中が向いた事柄からの切り替えの難しさによるものと考えられる。その他，「こだわり，ルールに反する対応をされた」ことでルーチンが乱され，強いストレスを感じる，といったことも体験しているようである。
このように，一見些細でありふれた出来事も，当該児者にはストレスフルな出来事として体験されることがあるようだ。加えて「何が」「どのように」苦痛であるのかの説明が難しいために，他者から適切な理解を得られないだけでなく，叱責されたり，呆れられたりすることが対人ストレスとなり，更なる傷つきにつながることも示唆されている。その結果，出来事自体は A 項目に該当せずとも，症状としてその他の PTSD 診断基準である「侵入症状」「持続的回避」「認知と気分の陰性変化」「覚醒度と反応性の著しい変化」，そして「解離症状」に類似する症状が，部分的あるいは全項目にわたり出現することがある
ようだ。
（３）A 項目に該当するトラウマ体験と呈する症状
図解化による結果を図３に示す。

図３．A 項目に該当するトラウマ体験と呈する症状－ 53 －

DSM 診断基準の A 項目に該当する体験のうち，「 直接体験」のグループには，虐待，拉致，監禁，性的暴行，自然災害や深刻ないじめ，交通事故などが含まれた。「目撃」のグループには，「 多数傷病者事故現場」「 養育者の自死」「 眼前 DV」が含まれた。出来事そのものについては，定型発達児者が体験するそれとの大きな差異は認められない。いずれも多大な精神的衝撃を受ける体験であり，客観的にも「深刻な」｢大変な｣体験と認識されるため，先述の「A 項目に該当しないストレス体験」に比して，当該児者の苦痛が理解されやすい場合もあるようである。ただしそれは周囲が早期にそれに気づき，発達特性にも配慮した上での適切なアセスメントを実施し，支援に繋がった場合である。周囲が気づかな
い，あるいは気づいたとしてもアセスメントが不十分であると，「こんな体験をしたら，通常こう辛いに違いない」といった周囲の思い込みと，当該児者が感じている主観的苦痛との間に不一致が生じる。
アセスメント不足による不一致がもたらす弊害については発達障害児者に限らず起こり得ることである。しかし当該児者においては「発達特性×外傷的な出来事＝より激しい症状」に発展するといった印象をインタビュアーの多くが有していた。例えば侵入症状では，定型発達者以上に，細部にわたり鮮明な視覚的記憶が想起されたり，非常に強いレベ
ルでの不快な身体感覚を体験したりすることがある。出来事の前後の文脈が分断され，＜何故，その出来事が起きたのかの前後関係が理解できず＞インパクトの強い一場面のみが切り取られたり，＜何故その部分が「一番苦痛です」と言われるのか一見分からないが，本人としては強くこだわっている場面が＞再体験されることも多いようだ。もともとの視覚優位な特性や感覚過敏，社会的文脈の理解の難しさやこだわりがこれに影響しているものと推察される。加えて，記憶されたその映像から注意を他に逸らすことが定型発達者以上に難しく，一度こだわった事象から抜け出すことが難しい特性も相まって症状は激しさを増す傾向にあるのではないだろうか。出来事の文脈が分からないために，出来事を客観的に捉え直すことが難しく，ゆえに認知の変容にも通常より困難を極めるものと考えられる。出現する症状そのものはそれぞれ診断基準に該当するものであったとしても，その激しさや介入による修正の難しさには，このように発達特性が多分に関連しているものと推察される。

（４）PTSD 症状のアセスメント
インタビュアーがこれまでに当該児者の PTSD 症状アセスメントに使用したことのある尺度を表５にまとめた。対象が子どもの場合，UPID（UCLA PTSD index for DSM-IV：
DSM-IV 版 UCLA 外傷後ストレス障害インデックス），TSCC （Trauma Symptom
Checklist For Children：子供用トラウマ症状チェックリスト），KIDDIE-SADS-PL （精神医学的半構造化面接）の PTSD セクションが用いられる。
，
成人の場合，IES-R （Impact of Event Scale-Revised：改訂出来事インパクト尺度）
CAPS（Clinician-Administered PTSD Scale：PTSD 臨床診断面接尺度）が用いられる。

－ 54 －

解離症状については，先述した検査の他に，子どもには A-DES （Adolescent
Dissociative Experiences Scale：思春期解離体験尺度）を，成人には DES-Ⅱ（Dissociative Experiences Scale-Ⅱ：解離体験尺度-Ⅱ）を用いてアセスメントが試みられている。
ただし，いずれの検査も実施に際しては工夫を要する。知的水準に合わせ，検査項目の文言を平易な言葉に言い換える，例えば強度や頻度を測定する際のリッカート尺度におけるスコアの「１」と「２」の厳密な違いにこだわる場合には具体的な例を示したり，カレ
ンダーを用いて頻度について説明をするといったサポートが適宜必要となることが多いようだ。そのため，例えば IES-R のような定型者であれば通常数分で終わる検査が，当該児者においては数十分～１セッション全てを費やさなければならないこともあるという。
ゆえに，臨床場面においては PTSD 症状評価のための検査を実施しないことも少なくないようだ。表６に，検査を実施しない理由と代替アセスメント法をまとめた。インタビュ
アーの中には，自費にてカウンセリングを実施する私設カウンセリングルームに勤務する者や，学校教育現場でスクールカウンセラーとして勤務する者もいた。前者の場合，時間単位でカウンセリング料金設定がなされていることが多く，主要都市では 60 分間のカウンセリング料金に 10,000 円を要する施設も少なくはないという。その場合，CAPS など
定型発達者でも 60 分あるいはそれ以上の時間を要する検査を発達障害児者に施行するとなると，検査だけで数セッションを要することもある。その時間枠の確保の問題，当該児者にかかる経済的負担の問題のほか，検査によって外傷的出来事に焦点が当たることで出来事にまつわる記憶に過剰に注意が向き，切り替えが困難になることで生じ得る心理的負担などを考慮し，比較的短時間での実施が可能な IES-R の施行に留めたり，それも難しい
場合には主観的苦痛の語りを本人のペースに合わせて丁寧に聴取し，診断基準を念頭に置
きながらアセスメントを行うといった工夫がなされている。後者の学校教育現場でのカウンセリングの場合は，利用者の費用負担こそないが，ひとりの児童生徒に対応できる時間が限られているため校内で検査を行うことはほとんどなく，専門治療が必要であると考えられる児童生徒は外部機関へリファーするのが通例である。ただし，その場合にも児童生徒の訴えや保護者，教員からの情報を元にアセスメントを進め，外部機関との連携に備えるという対応を心がけているということであった。

－ 55 －

表５．PTSD 症状評価に使用される尺度
評価項目

対象

PTSD症状UPID （UCLA PTSD index for DSM-IV：DSM-IV版 UCLA 外傷後ストレス障害インデックス）
子ども TSCC （Trauma Symptom Checklist For Children：子供用トラウマ症状チェックリスト）
KIDDIE-SADS-PL （精神医学的半構造化面接）のPTSDセクション
IES-R （Impact of Event Scale-Revised：改訂出来事インパクト尺度）
成人
CAPS （Clinician-Administered PTSD Scale：PTSD臨床診断面接尺度）

尺度の名称

解離症状

子ども A-DES （Adolescent Dissociative Experiences Scale：思春期解離体験尺度）
成人 DES-Ⅱ （Dissociative Experiences Scale-Ⅱ：解離体験尺度-Ⅱ）

実施方法
項目数
面接or自記式 47項目
自記式 54項目
半構造化面接 35項目
自記式 22項目
半構造化面接 30項目
自記式 30項目
自記式 28項目

備考
自記式であっても，検査施行者によるサ
ポート（語句を平易な言葉に言い換える等）を要する表６．PTSD 症状評価のための検査を実施しないケースと対処
理由
代替アセスメント法
・ 職場が私設のカウンセリングルーム等の場合，検査が短時間でのスクリーニング
保険適用とならないため費用請求が多額になる。対象が可能なIES-Rを実施。そ⇒ れも困難な場合には下記
者の経済的負担を考慮し，実施を見送ることがあるの対応。
（特にCAPSなど実施に時間がかかる検査について）。
・ 検査に臨めるだけの集中力が見込めない
主観的苦痛の語りを本人
・ 検査によって外傷的出来事に焦点が当たることで過剰のペースに合わせて丁寧にアクセスがかかり，状態が悪化する可能性がある場合 ⇒ に聴取し，診断基準を念検査結果（特に数値）に過度にこだわり，結果を有効頭に置きながらアセスメン
・ に活用することが難しい場合には実施しないことがあ
トを行う。
る。

（５）介入の手順と工夫
図解化による結果を図４に示す。

図４．介入の手順と工夫－ 56 －

まず，今回インタビューを行った臨床家が共通して述べたのは，＜体験が A 項目に該当する，しないに関わらず，本人の主観的な体験や苦慮感に耳を傾け，アセスメントと心理教育を丁寧に実施する＞ということだった。アセスメント（図 1 参照）を終えた後，あるいはアセスメントと並行して心理教育を行う。体験が A 項目に該当しない場合は，出来事への反応の背景に発達特性が強く関連している可能性があるため，心理教育の内容は「発達特性について」重点が置かれる傾向があるようだ。一方，体験が A 項目に該当する場合には，
PTSD の心理教育として「出来事への反応について」認知面，感情面，行動面についての説
明や，再体験症状，回避症状，過覚醒症状の説明，そしてこれらの反応は恐ろしい出来事に対する自然で正常な反応であることの説明に重点が置かれるようである。心理教育は養育者を含む当該児者に関わる関係者にも実施される。心理教育の目的は，「混沌」とした状況・状態に適切な説明を加え，当該児者と養育者・関係者の双方が，現状を「理解（了解）可能」
なものとして捉えられるようにすることにある。理解を助けるための「視覚的手がかり」として心理教育用の絵本やリーフレットなどが適宜用いられる。何を体験したのか，何に困っているのかが把握されてはじめて，具体的で実現可能な対処法を検討し導入することが可能となる。
具体的な介入について，インタビューを行った臨床家は共通して＜トラウマを扱うに先立ち，環境調整，安定化，スキルビルディング，ラポールの形成に主眼を置いた介入＞を実施すると述べた。
「環境調整」では，アセスメント結果を各関係者に伝えると共に，当該児者にとってストレスの少ない環境を整える工夫について話し合い，実践を試みる。調整が必要となる場は幼稚園，保育園，小・中学校，高等教育機関，職場，そして家庭など多岐に渡る。＜何よりもまず環境を安定させること＞が，治療の基盤を作る上で重要となる。
対象者が子どもの場合には，「TEACCH プログラム」をはじめとした療育や，養育者の対応スキル向上を図る目的で「ペアレントトレーニング」が導入される。
「スキルズトレーニング」は，ストレスマネジメント，アンガーマネジメント，生活リズ
ム調整やコーピングスキルの獲得，ソーシャルストーリーを利用した社会的文脈の理解など，年齢や特性，機能レベルに応じて選択，実施されているようである。具体性，実用性の高いスキルを身につけ，日常生活において対処可能な事象が増えることは，自己効力感，自己統制感の獲得にも繋がる。さらに身体感覚への気づきと調整に「グラウンディング」のワークや，「臨床動作法」，「Safe Place のワーク」を用いたり，「好きな活動」や趣味，＜こだ
わりを本人の興味関心や才能としてリフレイムして有効活用する＞ことを通じて肯定的な気分や達成感を得たり，過去の肯定的な体験を振り返り，それを強化する「RDI」を行い，自我強化が試みられているようである。
A 項目に該当しないストレス体験の場合には，上述の介入効果のアセスメントとフィードバックを丁寧に繰り返し，環境調整，安定化，スキルの獲得が進み日常生活の具体的な困り事が解決するにしたがいストレス反応そのものが解消する場合もあるという。それでも未解決なストレス反応がある場合には，必要に応じてトラウマ焦点型の介入が行われる。イ－ 57 －

ンタビュアーから挙げられたストレス体験への直接的介入の技法は，当該児者が体験や関連する情動等を言語表現できる場合には「CPT（Cognitive Processing Therapy：認知処理，あるいはその併用，言語表現が難しい場合には標準的なプロトコル
療法）」15)か「EMDR」に変更を加えた「EMDR」が用いられるようである。補助的に用いられる介入は臨床家の職
種やオリエンテーションにも拠るが「家族療法」「プレイセラピー」「箱庭療法」，そして「薬物療法」であった。特に臨床心理と医師とで AT スプリット，すなわち医師を Administrator（管理者），臨床心理士を Therapist（心理的援助者）として役割分担し協働的な治療を図る構造を取る場合，臨床心理士はクライエントの症状や心理療法の経過を管理者である医師に適宜報告し，処方薬の調整のための情報共有を円滑に行う必要がある。これは以下に記
す A 項目に該当するトラウマ体験を有する当該児者への治療においても同様である。
A 項目に該当するトラウマ体験の場合には，多くの場合何らかのトラウマ焦点型の介入が必要になるという。インタビュアーから挙げられた直接的介入は，当該児者が体験や関連する情動等を言語表現できる場合には「TF-CBT」
「PE」
「CPT」
「EMDR」が，言語表現が難しい場合には標準的なプロトコルに変更を加えた「TF-CBT」や「EMDR」が用いられるようである。補助的に用いられる介入は A 項目に該当しない場合と同様であった。
「CPT」には，いずれも外傷的出来事を時系列的にとらえる力や，出来事に付随「PE」，
して生じる内的感覚を語るための言語的能力，そして認知，情動，行動の関係を理解する力が求められる。発達障害児者の中でも特性が比較的軽微で，機能水準が保たれており，治療の意図を理解し同意を得られる場合には実施されることもあるようである。ただしその場
合にも，事前に＜何度も繰り返し心理教育を実施＞したり，＜リラクセーションスキルや情動調節スキルを獲得してもらうのにかなりの時間，期間を費やし＞たりと，定型発達者以上に準備に時間をかけるといった工夫が必要であると語られた。「TF-CBT」，「EMDR」についても上述した能力が十分に保たれている場合には，標準的な手順を用いた介入が可能となる。
言語表現や抽象的概念の理解がやや困難である場合，「TF-CBT」では＜トラウマナラテ
ィブの作成を言葉だけに拠らず，絵を描いてもらう＞＜感情の理解に難しさがあるので，感情教育を表情イラストを使って何度も実施する＞など，視覚イメージの使用でそれを補完することができる症例もあるようだ。なお，構成要素として「遊び」も組み込まれるが，治療者の指示が入らず，本来の治療目的や枠から大きく外れる場合には治療適用について再検討する必要もあるようである。
「EMDR」については，治療対象者が出来事の詳細を語れなくとも，出来事の想起に伴い生じる内的感覚へのアクセスが十分にできている場合には実施することも可能であるという理由から，積極的に導入されることもあるという。ただし，当該児者がトラウマ記憶に圧倒されない程度の距離を保ちつつトラウマ記憶に注意集中を向けることができているか否かの判断は臨床家の経験則に拠るため，＜介入の工夫がそれぞれの臨床家独自というか，「職人技」的になっているのかもしれない＞という危惧も存在していた。臨床上の工夫としては，＜通常は再処理中に臨床家は口出しをしないが，発達障－ 58 －

害がベースにあるケースでは積極的に出来事当初の状況を客観的に説明し，心理教育を加えたり＞＜獲得して欲しい適応的な認知を直接的，具体的に伝えたりする＞ことがあるようだ。
このように，インタビュアーはそれぞれの技法に変更を加え工夫を凝らして介入を試みており，治療効果も得られているが，同時に＜その工夫にエビデンスが認められているわけではないため，手探り状態で，「本当にこれで正しいのか？」と不安になることもある＞，＜症例報告も少なく，参考にできる論文を見つけることが難しい＞＜発達特性もトラウマ症状も千差万別で，介入の工夫に一貫した指針を見つけることは難しい＞とも述べられており，当該児者へのトラウマ臨床における情報の少なさ，症例について検証できる場の少なさを懸念する声も聞かれた。
Ⅲ．全体考察Ⅲ-１．症状および症状評価
研究１では，A 項目に該当する出来事を体験した６例はもとより，判別が困難な１例，A 項目に明らかに該当しない６例の全 13 症例においても PTSD 症状に類似する症状が出現していたことが分かった。しかしながら，PTSD と明確に診断された症例はわずかに１例のみであった。体験が A 項目に該当しながらも診断がなされなかった症例については，
その理由が明確に記載されておらず，症例を理解するために必要な情報が不十分である印象を受けるものも少ないとはいえなかった。その背景要因としては，発達障害にみられる症状と心的外傷およびストレス因関連障害にみられる症状には多くの相違点が存在するも，それを弁別する力のあるアセスメントツールがないことや，発達障害とストレス関連障害の両面に焦点を当てた症例報告が少なく，アセスメントに必要な知見が十分に集積しているとはいい難い現状にあるということが挙げられるだろう。これについて研究２では，発達障害，心的外傷およびストレス因関連障害それぞれのアセスメントについて，既存の標準化された尺度を用いて検査バッテリーを組む試みがなされていることが分かった。しかし，検査に要する時間やコストから実施が見送られることも少なくはなく，定型発達者を対象に標準化された検査を発達障害児者にそのまま使用することには限界もあるようである。当該児者における PTSD 症状評価を目的としたアセスメントツールが存在していないという現状が，評価を一層困難にしている可能性は否めない。
A 項目に該当しないストレス体験については，日常生活を送る上ではごくありふれた体験であっても頻繁にフラッシュバックに類似した症状を呈したり，ストレスと感じる場面を回避したり，過度に他責に転じ怒りを爆発されたりと，体験した出来事から想定される以上に多彩で激しい症状を発現することがあるということがわかった。
対人ストレスについては，自閉スペクトラム症の DSM-5 診断基準（2014）5)A「社会的コミュニケーションおよび相互関係における持続的障害」に代表される他者との相互交流の難しさから，言語的・非言語的なやりとりにおいて社会的文脈に即した言動が取れない－ 59 －

ことが，同一集団の成員から距離を置かれたりからかわれたりといったネガティブな体験の誘因となっているのだろう。さらに，他者からしてみれば何気ない関わりであっても，当該児者にとってそれが自身のルールやこだわりに反するものであった場合，
「邪魔をさ
れた」
「被害を受けた」体験として認識されやすい。この背景には，自閉スペクトラム症の診断基準 B「限定された反復する様式の行動，興味，活動」における同一性へのこだわ
りや限局的な集中，固定された興味が，他者の何気ない言動によって阻害されたと感じる
ことに影響するものと推察される。他責に転じやすく，怒りが表面に出やすい傾向については「自分の言動がどうであったか」より「他者からされたこと」が記憶に残りやすいことに由来しているのかもしれない。
物理的な刺激から受けるストレスについても，同基準 B の「感覚入力に対する敏感性あ
るいは鈍感性，あるいは環境に対する普通以上の関心」をベースに持つことにより，一般
的には中立で無害な刺激である照度や温度，湿度，物音や話し声も，強い不快感を伴うス
トレッサーとして知覚されるものと考えられる。
このような発達特性が，出来事をよりストレスフルに知覚する要因となっているという側面が当該児者に関わる者や支援者に適切に理解された場合には環境調整等を含む具体的な支援計画立案に繋がることが見込まれる。しかし，当該児者は自身が体験した出来事とそれに付随する内的な反応を説明することが難しいことが多く，さらに発達特性とストレス反応の両面を見立てる視点を持つ支援者が周囲にいない場合には，当該児者に何が起きているのかを誰も把握，理解することができず，混乱した状況に陥ってしまう。
「語れない」「理解されない」ストレスは激しい行動化を伴って表出し，それがさらに二次障害に発展するといった悪循環に繋がるものと推察される。
出来事が PTSD 診断基準の A 項目に該当するトラウマ体験においても症状の強度と頻度を強める背景は先述の A 項目に該当しない出来事と同様に，発達特性が関連していると考えられる。出来事や内的な反応を説明できないストレスが行動化を通して表現される傾向
も，A 項目該当の有無に限らず共通している。ただし，出来事に周囲が気づいた場合には，状況の深刻さや症状についてある程度理解や共感が示される場合もあるようだ。発達，PTSD の両側面について適切にアセスメントされ治療に繋がることが期待されるが，アセスメントが不十分である場合には見立てと本人の主訴，苦慮感との間に大きな差異が生じないとも限らない。ゆえに，コミュニケーションの難しさや社会的文脈の理解の困難さに代表される対人相互反応の問題や，同一性への固執，習慣やルールへのこだわり，感覚刺激に関する過敏さあるいは鈍感さといった自閉スペクトラム症の特性が PTSD 症状の発現様式に影響を与えている可能性を念頭に置いたアセスメントの実施は不可欠であるといえる。

－ 60 －

Ⅲ-2．治療的介入の工夫
発達特性が PTSD 症状に影響を及ぼしているとすれば，治療的介入においてもトラウマ
焦点型の治療に先立って，当該児者の特性や機能レベルに応じて環境調整，療育プログラ
ム，スキルズトレーニングを導入する必要があることは明らかであり，今回の調査でインタビューに応じた臨床家全員がそれを実施していた。発達特性を考慮し，心理教育には視覚的手がかりを使用したり，適切な行動や適応的な認知スタイルを細やかなスモールステップを設定した上で獲得を目指したり，不快でない身体感覚の獲得を通して感覚統合や安定化を目指したりと，発達支援における介入が用いられていることが分かった。当該児者と養育者，関係者の両者がそれぞれ症状を正しく理解し，環境が整い，睡眠や食事，余暇活動といった基本的な日常生活が整い，トラウマ症状を複雑化していた要因の低減が目指
せた場合，とりわけ A 項目に該当しないストレス体験であれば主訴そのものが解決される症例も少なくないという。
未解決なストレス反応，あるいはトラウマ反応に対しても，上記の要因が低減すること
でトラウマ焦点型の治療を導入しやすくなる。治療法は治療者のオリエンテーションや得意とするものに拠るが，トラウマ記憶への直接的介入には PE，CPT，TF-CBT，EMDRが，補助的な介入として家族療法，プレイセラピー，箱庭療法，薬物療法などが選択されることが多いようである。知能や言語の障害を伴わず介入の意図や教示が理解できる程度に心理社会的機能のレベルが保たれているケースや，幼少期は未診断で経過し成人期に発達上の問題が明るみに出たケース，つまりコミュニケーション上の問題が比較的軽微な場
合には，標準的な治療プロトコルにさほど変更を加えずに介入することも可能なのかもしれない。しかし，当該児者にとってより負担が少なく，効果的な治療を進める上では適宜工夫が不可欠となることを，治療者は念頭に置いておく必要があるだろう。
たとえば TF-CBT では，自閉スペクトラム症の子どもたちが TF-CBT に必要なスキルである思考，感情，行動の区別を多くの場合有しているが，それでも感情の認識については困難を伴うという報告がある 12)。感情のラベリングや，苦痛や不安の度合いのスケーリングなど，抽象度の高い概念の理解や操作の難しさに対応する工夫としては，視覚的手がかりを用いた心理教育，感情教育が反復して行われている。さらに，治療への意欲や注意集中の維持のために，子どもの才能や関心事に焦点を当てたり，適宜休憩をはさむという工夫が用いられることもある。そして何より，TF-CBT は当該児だけでなく，親または養育者を対象としたセッション，親（養育者）と子の合同セッションを治療パッケージに含み，当該児を取り巻く人々全体が問題を共有し協同的に治療を進めていくことを可能としている点もまた，問題が複雑化しやすい発達障害児の理解に貢献しうる要因であると推察される。EMDR に
ついては，標準的な EMDR プロトコルでは両側性刺激（25 往復１セットの素早い眼球運動やタッピング）を用いて記憶を再処理する過程において，原則的に臨床家はクライエントの報告に対して要約や解釈を返すことはしない。EMDR の作用機序とされる概念である適
応的情報処理モデル 16)によると，両側性刺激は人間が本来持つ適応的解決に至る情報処理－ 61 －

システムの再活性化を助けるものであり，自然に自発的に記憶の再処理が進むのが望まし
く，臨床家が恣意的に誘導することを推奨していないためである。しかし発達障害児者は過去に体験した出来事を状況に応じて検索したり，出来事の最中の情動や認知を想起したり，出来事が自身に与えた影響やその後の変化に気づいたりすることが難しいと報告されている 4), 14), 18)。定型発達児者であれば自発的に進むと考えられる認知変容のプロセスが発達障
害児者においても同様に生じるとは考え難いため，再処理を促進することを目的に積極的な介入が試みられていると考えられる。
本研究から，臨床現場では試行錯誤のもと多用な工夫がなされていることが分かったが，前述したように，そのような知見が集積されているとは言い難い状況にあるという課題も明らかとなった。今後，症例報告においては症状評価の詳細な情報，診断の根拠，標準的な介入プロトコルに対して加えられた変更点と介入効果についての詳細な情報および限界についての詳細な記載が求められると考えられる。
【謝辞】
本調査は発達障害をベースに持つ PTSD 患者様に対し，日々試行錯誤を繰り返しながら真摯に臨床実践を重ねておられる医師，臨床心理士の諸先生方のご協力を得て実施されました。ご多忙の中，調査協力に快諾頂いた先生方に，この場をお借りして心より御礼を申し上げます。
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