社会保険等未加入対策の運用手続きに使用する各種様式集※「太字・網掛け」の様式等は、受注者に提出していただく書類です。

様式Ａ

社会保険等に関する誓約書 〔３ページ〕⇒落札者となった場合、契約前に提出してください。
（４ページに誓約内容の概要説明を掲載しています。
）

様式Ｂ

請負代金内訳書 〔５ページ〕⇒建設工事請負契約書第３条の規定に基づき、契約締結後 14 日以内に、法定福利費を明示した請負代金内訳書を当センターに提出してください。なお、法定福利費の計算方法は、国土交通省から次のとおり提示されています。
① 労務費に各保険の保険料率を乗じることで、法定福利費を算出。
② 過去の工事実績から平均的な法定福利費の割合を算出し、これを工事費に乗じて、法定福利費を算出。
③ 下請企業から提出された法定福利費を内訳明示した見積書等を活用。
※詳細は国土交通省ホームページを参照してください。
【国土交通省資料】 請負代金内訳書への法定福利費の明示
なお、６ページに記入例を掲載しています。

参 考

施工体制台帳の例 〔７ページ〕⇒受注者が施工体制台帳を作成する際、全次数における下請負人の社会保険等の加入状況を適切に確認した上で「下請負人に関する事項」の「健康保険等の加入状況」欄に記入してください。また、施工体制台帳（再下請負通知書、その他添付書類を含む。）を提出するときは、自らが適切に確認した証拠書類として、領収証書の写し等（別添の「加入確認書類の例」を参照。）を添付してく
ださい。

様式１

社会保険等未加入状況報告書 〔８～９ページ〕⇒建設業の許可の有無にかかわらず全ての下請負人のうち、社会保険等に未加入である下請負人があった場合に提出してください。

様式２

社会保険等の適用除外に関する誓約書 〔10 ページ〕

⇒社会保険等の届出の義務がない下請負人（建設業の許可を有する者に限る）について、経営事項審査結果等で適用除外であることが確認できない場合に提出してください。

1

様式３

社会保険等一括管理届（一括適用・継続事業一括）〔11 ページ〕
⇒本社や支社等ごとに適用されている適用事業所について、本社で人事・給与等が集中的に管理されており、事業主が同一である等、一定の基準を満たすとき
は、本社において支社等を含めた一つの適用事業所とされる場合があります。
（健
康保険、厚生年金保険では「一括適用」、雇用保険では「継続事業の一括」）
建設業の許可を有する下請負人が、これに該当する場合は、当該下請負人の本社等における加入の事実を確認した書類とともに提出してください。

様式４

社会保険等に未加入である下請負人に対する加入指導等について（通知）〔12ページ〕⇒【参 考】当センターから受注者に対し、社会保険等に未加入である下請負人への加入指導及び指定の期間内に加入確認書類の提出を求める通知文です。

様式５

社会保険等への加入状況に係る確認書類について 〔13 ページ〕

⇒受注者が、社会保険等に未加入である下請負人について、指定の期間内に必要な保険に加入したことを確認したときに、加入の事実を確認した書類とともに提出してください。

様式６

社会保険等未加入者に対する加入指導の期間延長について 〔14 ページ〕

⇒受注者において、社会保険等に未加入である下請負人に対し加入指導を行っているものの、二次下請以下の下請負人であって指導伝達に時間を要し、指定の期間の延長を希望する場合、加入指導の事実が確認できる書類（工事打合せ簿
や様式８の誓約書など）とともに提出してください。

様式７ 社会保険等未加入者に対する加入指導の期間延長の承諾について 〔15 ページ〕⇒【参 考】当センターが、指定の期間までに加入の事実を確認することができない相当の理由があると認め、その期間を延長する際に使用する様式です。

様式８

誓約書 〔16 ページ〕

⇒受注者が、社会保険等に未加入である下請負人に対し加入指導を行ったことを当センターに対して誓約する様式です。

参 考

受注者が作成する「工事打合せ簿」の記載例 〔17 ページ〕

⇒受注者が、社会保険等に未加入である下請負人に対し加入指導を行う際における、工事打合せ簿の記載例です。

2

（様式Ａ）

社会保険等に関する誓約書
１ 当社は、本書の提出日において、次の保険に適法に加入しています。
（※該当する保険をマークしてください。
）□ 雇用保険□ 健康保険□ 厚生年金保険
２（１）当社は、本書の提出日において、次の保険が、法令で適用除外とされています。
（※該当する保険をマークしてください。
）□ 雇用保険□ 健康保険□ 厚生年金保険（２）法令で適用除外である理由は、次のとおりです。
（※該当するものにマークし、必要事項を記載してください。
）□ 従業員規模等による（従業員人）□ 国民健康保険組合への加入による□ その他（）
３ 当社は、当社が受注者となったときは、社会保険等に未加入の建設業者（建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第２条第３項に定める建設業者をいい、加入義務がない者を除く。以下「未加入者」という。
）を、下請負人（第二次以下の下請契約の当事者を含む。以下同じ。）としません。
また、当社は次の事項を遵守します。
（１） 施工体制台帳を作成する際は、建設業許可業者である下請負人における社会保険等の加入状況を適切に確認する。
（２） 下請契約（第二次以下の下請契約を含む。
）の締結後遅滞なく、施工体制台帳
及び建設業許可業者である下請負人が社会保険等に加入している事実を確認した書類（社会保険等の適用除外に関する誓約書を含む。
）を貴センターに提出する。
（３） 社会保険等に未加入である下請負人を把握したときは、その旨を貴センターに報告する。
（４） 貴センターから当社に対し、未加入者である下請負人への加入指導を求められた場合は、適切に指導を行い、社会保険等に加入した事実を確認することのできる書類を貴センターに提出する。
（５） 下請負人が社会保険等に未加入である旨を貴センターが保険担当機関に通報することについて、当該下請負人に周知徹底する。
以上、誓約します。なお、本書に記載した事項と事実が相違するときは、いかなる措置を受けても異議ありません。
公益財団法人 大阪府文化財センター 理事長
理事長
田邉 征夫 様
所 在 地
商 号 又 は名 称
代表者氏名

平成

年

月

日

印
（契約書に押印する印鑑と同一印）※本書において、雇用保険とは雇用保険法（昭和 49 年法律第 116 号）に基づく雇用保険を、健康保険とは健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）に基づく健康保険を、厚生年金保険とは厚生年金保険法（昭和 29 年法律第 115 号）に基づく厚生年金保険をいい、これらを総称して「社会保険等」といいます。
また、建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第２条第３項に定める建設業者を「建設業許可業者」といいます。
※自らが「法令で適用除外」に該当するかどうかを確認しようとするときは、雇用保険については 厚生労働省（公共職業安定所）に、健康保険及び厚生年金保険については 日本年金機構（年金事務所） にお問い合わせください。

3

「社会保険等に関する誓約書」の誓約内容について落札者の契約締結前に提出を求める「社会保険等に関する誓約書」において、落札者自身の社会保険等の加入状況、受注者となったときに 社会保険等に未加入の建設業者を下請負人としない旨及び誓約事項と事実が相違するときはいかなる措置を受けても異議がない旨を誓約していただきます。

【下請負人に係る誓約事項の内容】（誓約書抜粋）
当社は、当社が受注者となったときは、社会保険等に未加入の建設業者（建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）
第２条第３項に定める建設業者をいい、加入義務がない者を除く。
以下「未加入者」という。
）を、下請負人（第二次以下の下請契約の当事者を含む。以下同じ。
）としません。また、当社は次の事項を遵守します。
⇒全ての下請次数において、社会保険等に未加入である建設業許可業者を下請負人としないことを誓約していただきます。〔建設工事請負契約書第７条の２第１項〕(1)施工体制台帳を作成する際は、建設業許可業者である下請負人における社会保険等の加入状況を適切に確認する。
⇒施工体制台帳の「下請負人に関する事項」の「健康保険等の加入状況」を記載する欄について、受注者みずからが『加入』、『未加入』、『適用除外』の別を適切に確認してください。
(2)下請契約（第二次以下の下請契約を含む。）の締結後遅滞なく、施工体制台帳及び建設業許可業者である下請負人が社会保険等に加入している事実を確認した書類（社会保険等の適用除外に関する誓約書を含む。）を貴センターに提出する。
⇒全ての下請次数において、下請契約の都度、施工体制台帳に受注者みずからが適切に確認をした証拠書類（下請負人の社会保険等の加入を示す領収証書の写し等：別添の「加入確認書類の例」を参照。）を添付の上、遅滞なく当センターへ提出してください。
〔建設工事請負契約書第７条の２第２項〕(3)社会保険等に未加入である下請負人を把握したときはその旨を貴センターに報告する。
⇒全ての下請次数において、建設業許可の有無にかかわらず、社会保険等に未加入の下請負人を把握したときは、「社会保険等未加入状況報告書」（様式１）に必要事項を記載の上、当センターへ提出してください。
(4)貴センターから当社に対し、未加入である下請負人への加入指導を求められた場合は、適切に指導を行い、社会保険等に加入した事実を確認することのできる書類を貴セン
ターに提出する。
⇒建設業許可業者である下請負人が社会保険等に未加入であった場合は、当センター
から 受注者に対し、当該未加入者への加入指導を求める通知文を発出しますので、指定期間内（通知日の翌日から起算して 30 日間）に下請負人が社会保険等に加入した事実を確認することのできる書類（別添の「加入確認書類の例」を参照。）を
当センターへ提出してください。
〔建設工事請負契約書第７条の２第３項〕(5)下請負人が社会保険等に未加入である旨を貴センターが保険担当機関に通報することについて、当該下請負人に周知徹底する。
⇒全ての下請次数において、建設業許可の有無にかかわらず、社会保険等に未加入の下請負人を把握したときは、受注者から「社会保険等未加入状況報告書」（様式１）を提出していただき、この報告書をもとに当センターから各保険担当機関（日本年
金機構や地方労働局）に通報しますので下請負人に予め周知徹底をお願いします。

4

（様式Ｂ）

平成

年

月

日

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫様
受注者 所 在 地
商号又は名称代表者氏名

印

請 負 代 金 内 訳 書
工 事 名 称工 事 場 所
契約年月日

平成

年

月

日

工

平成

年

月

日 から 平成

期

年

月

日まで

請負代金額（税抜）

金円

取引に係る消費税及び金円

請負代金額（税込）

金円

請負代金額（税抜）の内訳

別添 内訳書のとおり

地 方消費税の額

請負代金額（税込）のうち、現場労働者に関する健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の法定の事業主負担額円

5

記 入 例平成年月日

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫様
受注者 所 在 地
商号又は名称
代表者氏名○○市○○町○○１－２－３
株式会社○○○○
代表取締役

○○

○○

印

請 負 代 金 内 訳 書
工 事 名 称○○○○○○○○○○工事

工 事 場 所○○市○○町○○○

契約年月日

平成○○年○○月○○日

工

平成○○年○○月○○日 から 平成○○年○○月○○日まで

期

請負代金額（税抜）

金（税抜きの請負代金額を記入してください）円

取引に係る消費税及び金（消費税及び地方消費税の額を記入してください）円

地方消費税の額
請負代金額（税込）

金（税込みの請負代金額を記入してください）

請負代金額（税抜）の内訳

別添内訳書のとおり

円※入札書と併せて提出していただいた「工事費内訳書」を添付してください。
（再入札の場合は新たに作成してください）

請負代金額（税込）のうち、現場労働者に関する健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の法定の事業主負担額（法定福利費を明示してください）※建設工事の直接的な作業に従事する現場作業員に係る社会保険等（健康保険、厚生年金保険及び雇用保険）の事業主負担分が対象です。
6円※ 参 考施工体制台帳の例

下請負人の社会保険等の加入状
況を記載してください。

下請負人の社会保険等の加入状
況を、受注者みずからが適切に確認した証拠書類として領収証書の写し等を添付
してください。
⇒別添の「加入確認書類の例」を参照してください。

7

（様式１）

社会保険等未加入状況報告書

平成

年

月

日

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫様
受注者 所 在 地
商号又は名称
代表者氏名印

下記工事について、下請負人（受注者が事業協同組合の場合は組合員を含む。以下同じ。）のうち、事業者として健康保険、厚生年金保険及び雇用保険に未加入の者がありますので、下記のとおり報告します。
なお、本書に記載する下請負人に対し、当該下請負人が社会保険等に未加入である旨を、貴センターが保険担当機関へ通報することについて周知しています。
記

工事名称

工

期

工事場所

未加入者

別紙のとおり8※建設業の許可の有無にかかわらず、未加入の下請負人を記載する。
（様式１：別紙）

社 会 保 険 等 未 加 入 状 況 報 告 書番
号

商号又は名称

商号又は名称のフリガナ（全角）

営業所名

代 表 者 名

所

在

地

電話番号

未加入保険の種類

建設業（未加入のものの許可を○で囲む）（○で囲む）

・健康保険
１

・厚生年金保険
・雇用保険
・健康保険

２

・厚生年金保険
・雇用保険
・健康保険

３

・厚生年金保険
・雇用保険
・健康保険

４

・厚生年金保険
・雇用保険
・健康保険

５

・厚生年金保険
・雇用保険○受 注 者
○工事名称
○工

期

9

・あり
・なし
・あり
・なし
・あり
・なし
・あり
・なし
・あり
・なし

（様式２）

社会保険等の適用除外に関する誓約書
当社が受注した○○○○○○○○○○工事において下請負人となっている㈱○○○○は、下記のとおり社会保険等の届出の義務を有する者には該当しません。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当社が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 以上のことについて誓約します。
記【健康保険・厚生年金保険】□ 従業員５人未満の個人事業所であるため。
□ その他の理由※「その他の理由」を選択した場合の記載例『平成○年○月○日、関係機関（○○年金事務所○○課）に問い合わせを行い、判断しました。
』【雇用保険】□ 役員のみの法人であるため。
□ 使用する労働者の全てが 65 歳に達した日以降において新たに雇用した者であるため。
□ その他の理由※「その他の理由」を選択した場合の記載例『平成○年○月○日、関係機関（ハローワーク○○○○課）に問い合わせを行い、判断しました。
』

平成

年

月

日

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫
様
受注者 所

在 地

商号又は名称
代表者氏名

10

印

（様式３）
平成

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫様

年月日

受注者 所 在 地
商号又は名称
代表者氏名

印

社会保険等一括管理届（一括適用・継続事業一括）当社が受注した○○○○○○○○○○工事において下請負人となっている㈱○○○○より、下記のとおり社会保険等の事務処理を下記の事業所（本社等）で一括管理している旨の報告がありましたので届けます。
また、当該一括適用事業所及び継続事業一括事業所における社会保険等の届出の事実を確認することのできる書類は別添のとおりです。
なお、この届けが虚偽により、当社が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．健康保険・厚生年金保険（一括適用）
一括適用事業所名
住
法

所
人

番

号

※一括適用事業所（本社等）における届出の事実を確認することのできる書類を添付。

２．雇用保険（継続事業一括）
継続事業一括事業所名
住
法

所
人

番

号

※継続事業一括事業所（本社等）における届出の事実を確認することのできる書類を添付。

11

当センターが使用する様式（様式４）※公告時期や社会保険等未加入者の状況等により、追記・修正のうえ使用します。

第
平成

年

号
月

日

（ 受 注 者 ） 様

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫

社会保険等に未加入である下請負人に対する加入指導等について（通知）平成 年 月 日付けで貴社と締結した「○○○○○○○○○○工事」については、建設工事請負契約書第７条の２第１項の規定に違反し、下請負人である「㈱○○○○」
が健康保険法第 48 条、厚生年金保険法第 27 条及び雇用保険法第７条（※未加入の保険を選択する。）の規定による届出の必要があるにもかかわらず、当該届出がなされていないことを確認しました。
つきましては、「㈱○○○○」が健康保険法第 48 条、厚生年金保険法第 27 条及び雇用保険法第７条（※未加入の保険を選択する。）の規定による届出を行うよう指導するとともに、平成○年○月○日（※通知日の翌日から起算して 30 日後とする。）までに、届出の事実を確認することのできる書類（以下「確認書類」という。）を提出してくだ
さい。
なお、指定の期日までに確認書類の提出がない場合は、建設工事請負契約書第７条の２第１項の規定に違反し、公益財団法人大阪府文化財センター入札参加停止要綱に基づく入札参加停止措置の対象となりますので、あらかじめ通知します。
（※大カッコ内は、平成 30 年 10 月 1 日以降に公告等を行う案件が対象。）【留意事項】○確認書類の例は、次のとおりです。
〔健康保険、厚生年金保険〕
・「領収証書」

・「社会保険料納入証明（申請）書」

・「資格取得確認および標準報酬決定通知書」などの写し〔雇用保険〕
・「領収済通知書」及び「労働保険料概算・確定保険料申告書」
・「雇用保険被保険者資格取得等通知書」などの写し○指定の期日までに確認書類の提出がない場合は、契約違反として入札参加停止措置の対象となりますので、ご注意ください。

（※大カッコ内は、平成 30 年 10 月 1 日以降に公告等を行う案件が対象。）

12

（様式５）
平成年月日

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫様
受注者 所 在 地
商号又は名称
代表者氏名

印

社会保険等への加入状況に係る確認書類について

下記のとおり、社会保険等に未加入である下請負人が届出の義務を履行しましたので、その加入の事実を確認できる書類を提出します。

記

工

工

事

名

期

工 事 場 所下 請 負 人 名

加入した保険□ 健康保険確 認 書 類

別添のとおり□ 厚生年金保険

13□ 雇用保険（様式６）
平成年月日

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫様
受注者 所 在 地
商号又は名称
代表者氏名

印

社会保険等未加入者に対する加入指導の期間延長について

貴センターより、下記のとおり当社が受注した工事における下請負人について、社会保険等に未加入であることから、加入の指導を行うよう通知を受けましたが、同下請負人への指導伝達に時間を要することから、加入指導の期間を延長するようお願いします。
記

工
工

事

名
期

工 事 場 所下 請 負 人 名
下 請 次 数

第２次 ・ 第３次 ・ 第４次 ・ 第５次 ・ （未加入である保険

健康保険

加入指導期間

平成年

・厚生年金保険月日 ～ 平成

・
年

）

雇用保険
月

日

※加入指導の事実が確認できる書類は別添のとおり（様式８、工事打合せ簿など）

14当センターが使用する様式
（様式７）
第
平成

年

号
月

日

（ 受 注 者 ） 様

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉
征 夫

社会保険等未加入者に対する加入指導の期間延長の承諾について

平成

年

月

日付けで貴社から申し出のあった社会保険等未加入者に対する加入指導の期間延長について、加入指導の事実が認められるため承諾することとし、下記のとおり期間を延長します。
なお、指定の期日までに確認書類の提出がない場合は、建設工事請負契約書第７条の２第１項の規定に違反し、公益財団法人大阪府文化財センター入札参加停止要綱に基づく入札参加停止措置の対象となりますので、あらかじめ通知します。

（※大カッコ内は、平成 30 年 10 月 1 日以降に公告等を行う案件が対象。）
記
工

事

名

工
工

期
事

場

所

下 請 負 人 名
下

請

次

数

第２次 ・ 第３次 ・ 第４次 ・ 第５次 ・ （未加入である保険

健康保険

当初の加入指導期間

平成

延 長後の 加 入 指 導期 間

年

・厚生年金保険
月

日 ～

平成

・
年

）

雇用保険
月

日

平成
年
月
日 ～ 平成年
月日※当初の加入指導期間末日の翌日から起算して３０日間延長※当初の加入指導期間の始期と同様とし、終期を３０日間延長した期日とする。
15

※この様式はあくまでも例であり、必要な事項が記載されてあれば任意の様式で可。

（様式８）

誓 約 書
当社が受注した○○○○○○○○○○工事において下請負人となっている㈱○○○○は、健康保険、厚生年金保険及び雇用保険（※未加入の保険を選択する。）に未加
入であるとして、平成○○年○○月○○日に貴センターから当社あて、同下請負人に対し加入指導を行うよう通知がありましたが、現在、下記のとおり当社の責任において指導しているところです。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当社が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
以上のことについて誓約します。
記【加入指導の状況】（※加入指導を行った日時や内容、当該下請負人の対応等を具体的に記載。 また、指定の加入指導期間では対応できない理由を記載。）

平成

年

月

日

公益財団法人大阪府文化財センター
理 事 長
田 邉 征 夫
様
受注者

所

在 地

商号又は名称
代表者氏名

16

印

※ 参 考記 載 例

受注者が作成する「工事打合せ簿」の記載例

１．受注者（元請企業）から社会保険等に未加入である下請負人に対して直接、加入指導する場合の記載例。
指示内容として次のとおり記載。
本工事の施工体制台帳（再下請負通知書）及び添付資料を確認した結果、貴社が社
会保険等未加入建設業者であると判明し、平成○年○月○日に公益財団法人大阪府
文化財センターから当社あて、貴社に対し加入指導を行うよう通知がありました。
つきましては、平成○年○月○日までに、貴社が未加入の社会保険等につき届出をした事実を確認することができる書類を、当社に提出するよう改善を指示します。

２．受注者（元請企業）から社会保険等に未加入である下請負人の直近上位の下請負人に対して加入指導を求める場合の記載例。
指示内容として次のとおり記載。
本工事の施工体制台帳（再下請負通知書）及び添付資料を確認した結果、社会保険等未加入建設業者である下請負人（㈱○○○○）が存在し、平成○年○月○日に公益財団法人大阪府文化財センターから当社あて、同下請負人に対し加入指導を行うよ
う通知がありました。
つきましては、同下請負人と請負契約を締結している貴社において平成○年○月○日までに、同下請負人が未加入の社会保険等につき届出をするよう指導するとともに、当該届出をした事実を確認することができる書類を、当社に提出するよう改善を指示
します。

※「指示内容」は状況に応じて適宜修正して記載。

17