ＭＲＩ検査 問診票・承諾書 (外部紹介患者用)
検査日
患者氏名

月日
様 体重 (検査前日・当日までに確認（ はい いいえ ）のどちらかに✔を付けて、該当する事項は記入下さい。

kg ）MRI検査は強力な磁石を使用した検査です。人体に影響はありませんが、金属(磁性体)を装着して検査室に入った場合、障害が発生したり検査に支障をきたす恐れがあります。
安全な検査を行うため、下記の確認を行ってください。

1 体内に金属や電子機器を入れる手術や治療をしたことがありますか？
(/はいいいえ )「はい」と答えた方は該当するものに✔を付けてください
心臓ペースメーカー
脳動脈クリップ
植込み型除細動器(ICD)
金属ステント
神経刺激装置
骨成長刺激装置
頭部、腹部にシャント（短絡路）バルブ

人工内耳
人工関節
針治療での針の残存
その他 （義肢義眼）「はい」と答えた方は手術を受けた病院，時期をご記入ください（ 病院名：時期：）● 検査について2345いいえ)

いいえ)

いいえ)

(/はい /はい /はい /いいえ)(はい/いいえ)

年月)

/
(はい /
(はい /
(非対応 /(はい /いいえ)

いいえ)

いいえ)

MRI対応)

いいえ)

はい /
いいえ
9 交通事故､職業などで金属片が体内に入っている可能性がありますか？ (はい /いいえ /該当なし
10 女性の方、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？ ()今までにMRI検査を受けたことがありますか？

(閉所恐怖症(狭いところが苦手)ですか？

(（痛みやしびれなど）で30分以上の安静が困難ですか？

(

医療用貼り薬を使用していますか？ ( ニトロダームやニコチネルなど)

はい※ 貼付剤の種類によっては主治医の確認が必要な場合があります

6 半年以内に内視鏡を使った検査を行いましたか?(胃ｶﾒﾗ,大腸ｶﾒﾗなど)
6.で「はい」と答えた方へ：いつ頃行いましたか？

(その時に金属クリップ（消化管止血クリップ等）を使用しましたか？

7 歯科矯正用ﾌﾞﾘｯｼﾞ、磁石式のインプラントを使用していますか？
7.で「はい」と答えた方へ ： MRI検査中は外すことはできますか？
上記で「いいえ」と答えた方へ ： それはMRI対応ですか？

8 イレズミ、眉墨などしてますか？

(はい※顔料によっては火傷の恐れがあり、化粧品(マスカラなど)の中には磁性体(磁石に反応する)金属を含んでいるものがあるため、検査前に落としていただくことがあります

承諾欄＊私は検査を受けることに承諾します。
（ 承諾日 ）
( 署 名 ）

令和年月
（続柄：日）( 確認者 ）
独立行政法人国立病院機構 南九州病院
R5年1月18日 改訂)

患者氏名

様

造影剤を使用するMRI検査を受けられる方へ
１． 目的
MRI検査は病変の有無や性状などを診断する目的で、一般的に用いられる検査です。
より正確な診断を行うために造影剤を使用して検査を行っています。
２． 方法① 腹部MRI検査の場合は絶飲食となります。
② 造影剤は静脈から１０～２０ｍｌ程度（年齢、体重等により異なります）注射し検査します。
③ まれに、血管外に造影剤が漏れ、注射した部分が腫れて痛みを伴う場合があります。
基本的に時間がたてば吸収され、心配ありません。漏れた量が多い場合には、別の処置が必要となることがありますが、そのようなことはまれです。
３． 副作用① 軽い副作用 ： ガドリニウム造影剤では約１％の確率で吐き気・動悸・頭痛・かゆみ・発疹などがおこります。基本的に治療は要しません。
② 重い副作用 ： ０．０１％以下(１～２万人に１人)の確率で、呼吸困難・意識障害・血圧低下などが起こります。通常は治療が必要で、時には心臓や脳血管系、腎機能などに後遺症が残る可能性があります。重篤な方や、体質的に問題がある場合は、約０．０００１％(８３万人に１人)の確率で、死亡する場合もあります。
③ アレルギー体質の方は無い人に比べ、副作用をおこす確率が約２倍高いといわれています。喘息の方は約１．５倍の確率になります。また、腎機能の悪い方に造影剤を使うと、その機能をさらに悪化させる可能性があります。
４． 以下の患者さんには、造影剤が使用できない場合があります。担当医または検査担当者にお申し出下さい。
① 以前MRIやCT検査で造影剤を使用した際に、気分が悪くなったことがある。
② 現在喘息を患っている、または以前患っていた。
③ 肝臓や腎臓の障害が強い。
④ 薬や食べ物、花粉症、アトピーなどアレルギー体質である、もしくは両親や兄弟がアレルギー体質である。
⑤ けいれん発作を起こしたことがある、てんかんと言われたことがある。
５． 緊急体制
当院では副作用発症時には、担当医、看護師、放射線技師が対応します。状況によっては、緊急医療体制で治療にあたります。
また、遅延性の副作用が現れた場合や異常に気づかれましたら、病院まで連絡して下さい。
平日 ８：３０～１７：１５は主治医

休日は当直医まで

TEL ：0995-62-2121

独立行政法人国立病院機構 南九州病院
R4年10月20日 改訂

患者氏名

様

造影MRI検査問診票
各設問の該当する項目に✔を付けてください。
※問診票の内容によっては、検査担当医の判断で造影剤を使用しない場合も御座いますのでご了承ください。
１． 今までに、造影剤を用いた検査を受けたことがありますか？
なし
あり

【

ＣＴ検査

MRI検査

腎臓・尿路の検査

血管造影胆嚢検査 】

２． 今までに、造影剤による副作用はありましたか？
なし
あり

：

本人
【じんましん血縁者
じんましん【《 両親 ・ 兄弟姉妹 ・ その他 （嘔気・嘔吐嘔気・嘔吐） 》

その他 （その他 （））】】

３． 喘息（ぜんそく）と言われたことがありますか？
本人 ：血縁者 ：なし
なし

あり
あり

【
治療中治療中断《 両親 ・ 兄弟姉妹 ・ その他（小児喘息 】） 》

４． アレルギーで治療を受けたことがありますか？
なし
あり【薬のアレルギー （鼻炎（花粉症）)

食物アレルギー （その他 （))

】５． 心臓や肝臓、腎臓の機能が悪いと言われたことがありますか？
なし

あり（ 心臓 ・ 肝臓 ・ 腎臓 ）６． 現在、透析中ですか？
いいえはい７． けいれん発作を起こしたり、てんかんと言われたことがありますか？
いいえ

はい８． 現在、妊娠中または妊娠している可能性はありますか？
いいえ

はい

該当なし

はい該当なし９． 授乳中ですか？
いいえ

令和年

月日

説明者

署名
患者または代理人（続柄：）

独立行政法人国立病院機構 南九州病院
R5年1月18日 改訂

患者氏名

様

造影MRI検査承諾書
私は、現在の病状、造影検査について説明を受け納得いたしましたので、造影検査を受けることに同意します。
（同意された場合でも、いつでも撤回できます）【承諾日】令和年患者または代理人（続柄：月日【緊急連絡先】）

（氏名）

（署名）

（続柄：）

TEL ：

検査当日記入項目( 上記承諾日が当日の場合及び、当院入院中の患者の場合、記載不要 )【再承諾日】 令和年

患者または代理人（続柄：月日）（署名）―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――※ 造影検査を拒否される場合には、以下の欄にご署名ください。
私は、現在の病状、造影検査について説明を受けましたが、造影検査を受けることを拒否します。そのことによる結果について、主治医・検査担当医・病院の責任を追及しません。

患者または代理人（続柄：)（署名）―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
上記患者に対して、検査・処置に関する説明を行い、本文書において同意もしくは拒否されたことを確認しました。（なお、カルテにも承諾書取得に関して記述してください。）
確認日 ：令和年月日

医師氏名 ：独立行政法人国立病院機構 南九州病院
（所属）
（署名）

㊞

独立行政法人国立病院機構 南九州病院
R5年1月18日 改訂