在宅医療
ガイドブック

養老町地域ケア多職種連携委員会

在宅医療ガイドブック

はじめに
２０２５年問題をご存知でしょうか？団塊の世代が後期高齢者

目 次
第1章
Q1

在宅医療の疑問に答えるQ&A

在宅医療ってなんですか？

4

Q2 かかりつけ医をもっていますか?

5Q3 かかりつけ医はどのように選べばいいの?

5Q4 かかりつけ医から病院を紹介してもらう場合の流れを教えて

6

労省は推計で２０３０年には４７万人もの死に場所がない人がいQ5

7

るといいます）Q6 「退院して家に帰りたい…」
そんなときは誰に相談したらいいの?

9

Q7

最近
「医療」
と
「介護」
ってよく耳にしますが…?

11

Q8 自宅での療養生活の不安は誰に相談すればいいの？

15

Q9 ケアマネジャー（介護支援専門員）ってどんなことをしてくれるの？

17（７５歳以上）に突入する年なんですね。
つまり、高齢者人口が急速に増えると、認知症や老化を原因とした疾病が増え、最終的には死亡者が増えます。
（２００６年厚国は、その対策として「施策を総動員して地域包括ケアと在宅医療推進」を掲げました。一体在宅医療とは何でしょうか。ここ養老ではどの様な在宅サービスが受けられるのでしょうか？
「人生の最期は病院で過ごさなければならない」と考える人

病気や身体の不調を誰に相談すればいいの？

第2章 住み慣れた地域で暮らし続けるためにが多い中、国民の６０％以上が人生の最期を住み慣れた「わが地域包括ケアシステムとは?

19家」で迎えたいという想いがあります。

病気にならない体つくり

21

高齢者の特徴23

訪問歯科診療と口腔ケアの基礎知識

25

薬剤師がご自宅へお伺いします29

医療機関のご紹介

33

介護施設のご紹介

35

終末期に向けて

37

皆様が在宅で医療や看護・介護を受けながら最後まで自分らしい生活をする「在宅医療」という選択肢もあるということを知っていただくために、このガイドブックを作成いたしました。
町民の皆様の健康の一助になれば、望外の喜びです。
養老町地域ケア多職種連携委員会

第1章

在宅医療の
疑問に答える
Q &A

在宅医療ガイドブック

Q1 在宅医療ってなんですか？

A

在宅医療とは、「通院困難な患家へ趣いて医療行為を行うこと」をいいますが、もっと広くは「病院外で行われるすべての医療行為」
を言います。かつては、もっぱら患者さん宅からの求めに応じて訪問していました
（往診）
が、現在は
「再発の早期発見、再発予防」
を目的に、定期的に患者さん宅へ伺い、全身管理する「訪問診察」
を言うことが増えてきました。
（勿論、現在も「往診」
はありますが、往々にして緊急が多いですね）
しかし、いわゆる「かかりつけ医」
が必ずしも訪問してくれるとは限らないので、現在の「かかりつけ医」に確認してみてください。

3

4

第1章

在宅医療の疑問に答えるQ&A

Q2 かかりつけ医をもっていますか？

A

かかりつけ医とは、日常的な診察や健康管理等を行ってくれ
る身近なお医者さんのことです。急な病気はもちろん、健康や医療に関するいろいろなことも気軽に相談できるのが「かかりつけ医」
です。かかりつけ医を持つと、病状・病歴、健康状態を把握し在宅医療ガイドブック

Q4 かかりつけ医から病院を紹介してもらう場合の流れを教えてA

専門的な検査や治療が必要になったときは、かかりつけ医が患者さんの希望を聞きながら、以下のような流れで適切な病院を紹介してくれます。

ているので、食事や運動などの日常の健康管理のアドバイスをしてもらえます。入院や検査などが必要な場合には、適切な病患者さん院を紹介してもらうことができます。まずは、信頼できる
「かかり
つけ医」
を持つことが大切です。

Q3 かかりつけ医はどのように選べばいいの？

A

かかりつけ医からだの調子が悪いときなどの相談先。日常的な病気の治療や相談、入院や精密検査が必要な場合は適切な病院を紹介してくれます。

紹介①自宅の近くにあり、近所の評判が良いところ。
②患者の話をしっかり聞いてくれ、気軽に相談しやすいところ。
③病気、治療、薬などについてわかりやすく説明してくれるところ。
④必要に応じて、適切な専門医を指示、紹介してくれるところ。

5

受診

一般病院
入院や精密検査などが必要な病気の外来診療や治療・検査を行います。かかり
つけ医が発行した紹介状を持って受診します。

紹介
紹介

大病院
重い 病 気や特 殊な病
気で 高 度な医 療を必要とする検査・治療などを行います。

6第1章

在宅医療の疑問に答えるQ&A

Q5 病気や身体の不調を誰に相談すればいいの？

在宅医療ガイドブック

A

まずは「かかりつけ医」
です。医療相談（身体的、精神的な不調、悩み）
なら何であれかかりつけ医に相談されることをお勧めします。勿論かかりつけの医師が専門でない場合もありますが、そうした場合でもどこか適切な医療機関を紹介してくれると思います。事前にかかりつけ医療機関（クリニック事務または、病院なら病診連携室や相談窓口）
へ、相談のあらましをお話頂き、受診して良いかを確認されることをお勧めいたします。
最近は、普及したインターネット情報だけで判断されるケースも増えていますが、医学的にみても正しくない情報も多く、診療の現場で困ることがあります。その意味でも、信頼できる
「かか
りつけ医」
をもち、実際診療の機会があれば、その時に「医療相談なら気軽にして良いか？」という確認をされても良いのではないでしょうか？
以上は医療相談ですが、介護や福祉、保健などのご相談はそれぞれ養老町健康福祉課や地域包括支援センター、保健セン
ターへご相談ください。

7

8

第1章

在宅医療の疑問に答えるQ&A

在宅医療ガイドブック

Q6 「退院して家に帰りたい…」
そんなときは誰に相談したらいいの？

A「とりあえず退院して家に帰りたい」「退院していいと言われた
けど不安がある」そんなときは「医療相談室 (注1)」を訪ねてみましょう。
社会福祉士などの国家資格を持つ相談員、医療ソーシャル
ワーカーが、ご本人の希望を伺い、主治医や看護師、そのほかの病院スタッフと相談して、病気・障害・家族状況・経済的理由など

養老町役場や、
地域包括支援センターに相談窓口があります。
養老町役場では、健康福祉課が相談窓口になります。
また、高齢者のみなさんが住み慣れた地域で自立した生活を続けられるように、総合相談支援の拠点となる地域包括支援センターを、設置しています。
※連絡先は、裏表紙をご覧ください。

の事情を総合的に考えて、退院への準備を進めてくれます。

（注1）病院により名称は異なります。また、医療ソーシャル
ワーカーのほかに看護師、事務職員が対応してくれるところもあります。

9

ご相談は
お早めに！

10

第1章

在宅医療の疑問に答えるQ&A

Q7 最近「医療」と「介護」ってよく耳にしますが…？

在宅医療ガイドブック

療養生活を支える
「医療」
と
「介護」
の連携
ケアマネジャー

A

介護が必要な状態になったとき、介護保険を申請し、介護認定を受けることにより、在宅生活を支えるサービスを利用することができます。

在宅医

理学療法士・
作業療法士・
言語聴覚士

訪問看護師

在宅サービスは、ケアマネジャーが調整を行ってくれます。

ご自宅での状態は、在宅生活を支えるスタッフからケアマ
ネジャーに届けられ、ケアマネジャーからかかりつけ医(病院)に伝えられます。
家族

かかりつけ医(病院)からは、患者さんの状態・治療・お薬が、患者

ソーシャルワーカー（9ページ）などを通してケアマネジャーに伝えられます。

歯科医・
歯科衛生士

薬剤師

必要に応じて、かかわる人が一緒に集まって「サービス担当者会議」を行うこともあります。
これが
「医療」
と
「介護」
の連携になります。
「医療」
と
「介護」
が連

医療ソーシャルワーカー

ヘルパー

携することにより、皆さまの療養生活を支えることができます。
11

12

第1章

在宅医療の疑問に答えるQ&A

在宅医療ガイドブック

私達が連携して療養生活 を支えます
在宅医

訪問看護師

理学療法士・作業療法士
言語聴覚士

薬剤師

町内のすべての開業医が在宅安心してあなたらしい療養生

その人その人のからだの状態

医師の処方せんを元に薬を調医療をされるわけではありませ

活が送れるよう、ご自宅に訪問に合わせてリハビリテーション

剤し、薬の飲み方や副作用、管ん。一度、往診（訪問診察）など

して看護を行います。

を行います。

理の方法なども教えてくれます。

情報を郡医師会のご家族の負担が少最近ではお薬をおホームページで確なくなる介 助 法な持ちして自宅に伺認しましょう。

ども教えてくれます。

う対応をする薬局も増えています。

13

歯科医・歯科衛生士

医療ソーシャルワーカー

ケアマネジャー
(介護支援専門員)

ヘルパー

自分で通院できない人達のた

病院にいる相談員です。ケアマ

安心して療養生活を送るため

ご自宅に訪問して、食事・排泄・めに、お住まいに訪問して虫歯ネジャーとの連絡の窓口になりのケアプランを立ててくれます。

入浴等の介護や、掃除・洗濯・買の治療や口腔ケア、入れ歯の調ます。社会福祉の立場で、患者

い物・調理等の家事援助等、身整 などを行ってくさんのいろいろなの回りのお世話や、れる歯科医も増え相談にものってい

自立の為の支援を

ています。

ます。

行います。

14

第1章

在宅医療の疑問に答えるQ&A

在宅医療ガイドブック

Q8 自宅での療養生活の不安は誰に相談すればいいの？

訪問看護ステーションが行うこと
け が訪問看護師は、病気や怪我などにより在宅で寝たきりの方、医学的管理やリハビリが必要な方、病気や療養生活に不安を抱えてる方、あるいはそのご家族のケアとサポートを行う為にご利用者の自宅に直接訪問して、１人ひとりにあった看護を提供します。

A

お うと

自宅にいて、熱がでたり、吐き気や嘔吐、食欲不振や体力低下、❶療養上の世話健康状態の観察（血圧・体温・脈拍の測定、病状や障害の観察と看護など）

転倒して動けなくなったなど、いつもとちょっと違うことが起

日常生活の看護（食事・水分量の観察・管理、排泄のケア、療養環境の整備）

こったり、なんだか様子がおかしいと、とても心配になります。

服薬管理（内服薬など薬剤の指導・管理など）

そんな時はかかりつけ医や医療ソーシャルワーカー、ケアマ
ネジャーにご相談ください。
また、訪問看護を頼んでおくと、子どもからお年寄りまでどのような病気の方でも自宅に訪問して日常の看護を行い、状況判断することで、安心して自宅で過ごす事ができます。
ご本人だけでなく、支えているご家族もサポートいたします。
さらに、必要に応じて主治医に状況を報告し相談のうえ的確な判断で必要な医療へと導いてくれます。

せい しき

清潔の看護
（清拭・入浴介助・洗髪・足浴・口腔ケアなど）
心の病気や物忘れなどの老化に伴う症状へのケア
認知症のケア
終末期ケア、緩和ケア（痛み苦痛の緩和・生活の質を尊重した支援・在宅での看取りの支援）❷診療の補助

そうしょう

じょくそう

床ずれの予防と看護（創傷・褥創の処置など）
医療機器や器具等の操作援助・管理（中心静脈栄養・経管栄養・気管カニューレ・人工呼吸器・膀胱留置カテーテル・人工肛門など）
医師の指示による医療行為（点滴・血糖測定）❸リハビリテーションに関すること
リハビリテーション（日常生活動作の訓練・呼吸リハビリ）❹家族の支援に関すること
家族への療養上の指導・相談・家族の健康管理・介護相談・制度相談

15

16

第1章

在宅医療の疑問に答えるQ&A

Q

ケアマネジャー
9（介護支援専門員）ってどんなことをしてくれるの？

在宅医療ガイドブック

介護サービス計画作成依頼からサービス利用開始までの流れ
居住介護支援事業者に介護サービス計画作成を依頼
町へ届け出「居住サービス計画作成依頼届出書」
を健康福祉課に提出します。

A

ケアマネジャーは、ケアプランの作成だけではなく、地域のどこでどんなサービスが受けられるのかを熟知した専門家として、さまざまな相談に乗ってくれる頼もしいパートナーです。
ケアマネジャーは、こんな悩みの相談にのってもらえます。
「どんなサービスがあるのかわからない」「どんなサービスが適しているのかわからない」

介護サービス計画の作成①作成を依頼した事業者の介護支援専門員が本人の希望などを聞きながら介護サービス計画の原案を作ります。その内容でよければ作成依頼の正式な契約をします。
②介護支援専門員がサービス事業者と利用日や時間などを調整し、本人に説明します。
③介護支援専門員がサービスの種類、利用回数などを盛り込んだ介護サービス計画を作り、利用者の同意を得ます。また、サービス担当者会議により、専門的な意見を聴取します。

「どうすればサービスが受けられるのかわからない」

サービス事業者と契約「サービスを受けるのにいくらかかるかわからない」
サービス利用開始「どうすればより良い介護が行えるかを知りたい」
要介護度別に1 カ月に利用できるサービスの上限額が決まっているので、ケアマネジャーとよく相談して、本人の心身の状態や家族の事情に合ったプランを作りましょう。
なお、利用者はサービス事業者を自由に選ぶことができるので、希望がある場合は遠慮なくケアマネジャーに伝えましょう。

※ケアマネジャーのいる居宅介護支援事業者のリストは役場や地域包括支援センターで配布しています。

ケアマネジャーの主な業務
1. 介護を必要とする人や家族に対する相談援助
2. 課題分析（アセスメント）とニーズ（満たしたい状態）を把握
3. 利用者の状態にあったケアプラン（居宅サービス計画）の作成
4. サービス提供事業者への連絡や手配
5. 主治医との連携
6. ケアプランの継続的な管理と再評価
7. ケアプランに沿って発生する介護サービス費用を計算し、保険請求する作業

1718

在宅医療ガイドブック

第2章

介護予防

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

介護予防は介護保険法で「国民の義務」とされています。この「義務」とは、自分自身の身体状況について理解し、高血圧などの生活習慣病や介護を要する状態になるべくならないようにする、また、少しでも悪化させないように努力するということです。
そのためには、健康診断をきちんと受け、早期に適切な治療を受けることや、日頃から、筋力の維持や積極的な社会参加や外出、認知症予防やこころ

地域包括ケアシステムとは?

の健康管理、きちんとした食事の摂取や口腔ケアなどを行うことが大切です。
厚生労働省は簡単に自分の運動機能や口腔機能、認知症やこころの健康

日本では、世界に類を見ない速さで高齢化が進行しています。
また、高齢化とともに、一人暮らしや高齢者夫婦だけの世帯の割合が増加し状態などがチェックできる「基本チェックリスト」を作成し、地域包括支援センています。

ターより配布しています。

高齢化に伴って、認知症をはじめとして何らかの病気を持ちながらも地域

介護予防教室などを通じ、介護予防に関する知識の普及啓発を行っていまで生活をしていかなくてはならない時代が来ています。年齢を重ね、病気をす。また、要介護状態となる危険性の高い人を対象に、運動・栄養・口腔の機持っていても、安心して過ごしていける社会の仕組みが必要です。

能向上のための教室を開催しています。

国では、医療・介護・予防・住まい・生活支援のあり方や連携を進めることで、高齢者の安全・安心・健康を守る取り組みが進められています。
これらが切れ目なく提供される仕組みを「地域包括ケアシス

地域包括ケアシステムのイメージ

日常生活圏域（30分で駆けつけられる圏域）

テム」と呼び、このシステムの実現を目指しています。

介護
生活支援
住まい

19

高齢者

医療
予防

20

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

在宅医療ガイドブック

病気にならない体つくり＝免疫生活のすすめ
病気は早期発見、早期治療が重要ですが、もっと大事なことは病気にならないことですね。実は、私た5

体を温めることで、細胞内のHSP（ヒートショック蛋白）が活性化して、
加温生活

ちの体には
「自然治癒力」が存在しています。ここではその力を引き出す９つの方法を学びます。

1

免疫力を上げるためには最低、連続した６時間以上の睡眠は重要だとよく眠る言われます。しかし、眠られない人が増えています。夜によく眠るコツ
は、昼間の元気です。昼間は、屋外へ出て、適度な散歩や適度な日光浴

体は心拍、呼吸、睡眠などすべてリズミカルに動いています。生活リズ

規則正しい
生活スタイル

ムを整えると体の側も治癒力が発揮されやすくなります。しかも、生活

6

運動は、身体のあらゆる臓器、器官（循環器系、呼吸器系、運動器系、泌

適度な運動

7
呼吸法

リズムというのは、朝起きる時間、夜寝る時間、食事時間が決まると概重要なことは食事＝身体という法則です。皆さんが口から入れる全て

正しい食事の食べ物、水や空気で皆さんの身体は出来ています。元気な身体を作

8

よく笑う

明るくして、気持ちも前向きにしてくれます。幸せな人は皆微笑んでいますね。真似てみましょう。
「笑う門には福来る」のですから。

私たちはリラックスすると、副交感神経優位となり呼吸は深くゆっくりとなります。ですからストレスを感じた時には意識して深くゆっくりする

他人への思いやりは大切ですが大事なことは自分自身への思いやりで
思いやり

るには、元気な食材が必要です。皆様のお住まい近くの土地のもの、旬

一笑いで３０００個もの癌細胞が消えるとも言われます。笑いは、周囲を前糖尿病状態、肥満）や癌、認知症を予防します。たった３０分歩くだけことを心がけましょう。間違いなく、気持ちも落ち着きますよ。

す。どうぞ、無理は禁物ですので、働きすぎ、頑張りすぎなど「すぎ」にご注意くださいね。自分の身体への一番の思いやりはやはり
「睡眠」
です。

のものをよく噛んで感謝を持って頂きましょう。

4

尿器系、神経系、免疫系）など広く活性しメタボ（脂質異常症、高血圧症、で良いのです。運動はまさに
「運勢」
を
「動かす」
んですね。

ね一日の全体リズムが整うものです。

3

20分程度浸かるだけでこのタンパク質はあがります。
（しかし、心臓病などお持ちの方は、主治医へご確認ください）が重要です。

2細胞の老化を防ぎ癌や認知症も予防してくれます。40度のお風呂に

9

感謝は脳内のαエンドルフィンを分泌し免疫活性を高めることがわかっ感謝ています。日ごろから「感謝」のある生活こそが「病気にならない生活」
であり「免疫生活」
なんですね。どうぞ実践してみてくださいね。
文責

21

船戸クリニック 船戸崇史

22

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

高齢者の特徴1 1人で複数の病気を持ち、長期化が多い症状が重なって出現する

胸なら心臓、腹なら腸などと決めつけずに、症状を確認しましょう。
2 心身ともに個人差が大きい
同年代でも体調は千差万別です。
3 病気の症状が一般的な状態を示さないことがある
高熱や痛みが出る病気なのに、からだがだるいくらいで、見落とされることもあります。
4 回復に時間がかかる
若い時と違って回復に何日もかかり、数日寝込んだだけで足腰が弱くなります。
5 症状をうまく表現できないことがある
どこが、どのように、いつからなのかうまく言えない方もいらっしゃいます。
6 水・電解質異常を起こしやすい
体内量が変動しやすく、脱水や下痢・便秘などを起こしやすくなります。
7 薬剤に対する反応が成人と異なる
成人量の投与でも、吸収能力の低下で効果出現までに時間がかかったり、排出能力の低下で副作用が出現することなどがあります。

23

在宅医療ガイドブック

セルフチェックしましょう
数値で判るもの

経過で判るもの

体重、熱、血圧など

食事量、水分摂取量、排泄状況、睡眠状況など

高齢期にみられる症状① もの忘れ(名前や言葉が出ない、健忘症)② めまい(ぐるぐる回転、頭やからだが揺れる)③ 睡眠障害(寝つけない、夜中に目が覚める)④ 低栄養(食欲がない、食べられない、味がしない、偏食)⑤ 脱水症(口の渇き、皮膚の乾燥)⑥ 排泄不調(便が出ない、お腹が張る)⑦ からだの痛み(手足、関節、首や腰など)⑧ しびれ(手足やからだがしびれる)⑨ 歩行障害(歩きにくい、ふらつく、歩くと足が痛い)⑩ 転倒(転びやすい、片足で立てない)⑪ 廃用性症候群(起き上がれない、歩けない)⑫ 冷え性(手足や下半身、腰が冷える。冷房で手足が痛む)
そう よう かん⑬ 掻痒感(からだがかゆい、乾燥する、ムズムズする)

24

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

訪問歯科診療はどこに頼めばいいの？
寝たきり状態やお一人で歯科医院に行くのが困難な方に対して
「訪問歯科
診療」
を行っています。歯の痛みや入れ歯があわない状態になると、食事が十分に取れなくなり、全身状態がさらに悪化します。また、歯みがきなど、お口のご えん

手入れが不十分になると「誤嚥性肺炎」などの感染症にかかりやすくなります。
「口腔ケア」
等によりこれらを予防することができます。
かかりつけ歯科がある場合、まず、かかりつけの歯科医院にご相談くだ
さい。
かかりつけ歯科がない場合、かかりつけ医や医療ソーシャルワーカーやケ
アマネジャーにご相談ください。
訪問歯科診療の経験豊かな歯科医師・歯科衛生士が専門のチームを組み、ご自宅・入所施設・歯科のない病院などの訪問先にお伺いいたします。

在宅医療ガイドブック

口腔ケアとは人が人として生きていくための質を高めるために行うことです。
むし歯・歯周病の予防だけでなく、お口の『食べる・飲み込む・話す』という機能の健康維持や回復を目的としています。
口腔ケアは「口腔内清掃」と「口腔機能回復」の２つからなります。
口腔内清掃
うがい・歯みがき・義歯（入れ歯）の清掃・粘膜や舌の清掃
口腔機能回復お口の働きを維持回復する
歯科治療・食べることや飲み込むことや話すことの訓練など

口腔ケアの効果
むし歯や歯周病などの口腔疾患の予防や口臭予防
むし歯や歯周病、カンジダ性口内炎などの口腔感染症を予防します。
お口の状態が良くなることにより口臭を少なくします。

訪問歯科診療の内容
虫歯治療
義歯の新調・修理・調整
口腔ケア（口腔内清掃・口腔機能回復）

お口の機能維持・回復
かむことや飲み込むことなどのお口の機能を回復・維持します。
全身感染症の予防
ご えん

誤嚥性肺炎などの原因となるお口の中の細菌の数を減少させ全身感染症を予防します。
全身状態や生活の質の向上
お口から食べることを促し低栄養や脱水を防ぎ、体力の回復や意欲を向上させ、全身状態を改善します。
コミュニケーション機能の回復
話すことの維持や回復によりコミュニケーション機能を回復させます。

25

26

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

在宅医療ガイドブック

歯・歯肉・粘膜のケア

義歯のケア

歯は生きていく上でとても大切な役目を果たしています。

義歯を毎日きれいにすることはとても大切です。

食事が満足に摂れなくなったり、栄養不足で病気になりやすくなったり全身の食事をするだけでなく、会話をしたり、表情をつくるためにとても重要なので状態に直結しています。

常に清潔に保つことが必要です。

歯と歯肉
（粘膜）
の状態に合わせて歯ブラシを選択する

食後は必ず外して、ブラシを使い丁寧に磨きましょう。

歯ブラシは、磨いたときに痛みを感じないものを選びます。

汚れがたまりやすいところ

高齢者の口腔粘膜は全体の上皮が薄くなり傷つきやすいことが多いので、柔らかい歯

総入れ歯は内側のくぼみや歯と歯の間ブラシを主に使います。

部分入れ歯は金具（クラスプ）の部分

手指の筋力低下などの場合は改良歯ブラシも選択します。
状況にあわせて使い分けられるように２種類以上用意すると良いでしょう。

し こう

保管方法
夜眠る前に外して水を張った容器に保管しましょう。

歯垢が残りやすいところ
歯と歯の間
（歯間部）
や義歯
（入れ歯）
の金具
（クラスプ）
付近
入れ歯の接している歯の根もと歯の根が露出した部分
腔粘膜清掃およびマッサージ
口腔粘膜全体を清掃およびマッサージすることで血行が良くなり、口腔内の機能が高められます。また、粘膜疾患の異常も発見しやすくなります。
舌は舌ブラシや歯ブラシを寝かせて奥→前へ
口蓋（上あご）や頬の粘膜もやさしく清掃しましょう。

お口の渇き（口腔乾燥）
改善のケア
お口の中の乾燥がひどくなると、食べ物が食べにくく飲み込みにくくなるばか
りでなく、口臭や声がかすれて話しにくくなり、痰の切れが悪くなるなどお口の機能（食べる･話す･呼吸する）
全体が低下します。
お口の中の乾燥を防ぐためには
口腔保湿ジェル：飲むとむせやすい方や経管栄養・口呼吸などでお口が開いたままの
重度な乾燥の方の粘膜に潤いを与えます。

だ液腺マッサージ： だ液腺の刺激でお口の中が潤います。
お口の中が潤うと、痛みの感じ方が和らぎます。
お口の周りの筋肉の緊張がほぐれ、お口をあけやすい状態になります。
口腔ケアの時に、コミュニケーションがはかりやすくなります。

27

28

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

薬のプロ

在宅医療ガイドブック

とで
薬のこ
せんか？
ま
い
て
っ
困

薬剤師がご自宅へ
お伺いします。

医療・介護保険制度を利用して、処方せんなどによる医師の指示のもと薬剤師が患者様のご自宅などを訪問し、お薬による治療の支援を行います。
在宅医療における薬剤師の役割は薬の適正使用をサポートし、患者様ご本
人の生活の質の向上と介護者であるご家族の負担を少しでも軽減できるようお役に立てることです。

（介護保険の利用限度額には含まれません）

薬に対する不安、疑問 薬剤師がお応えします。
飲みづらい。
服薬の介助に時間がかかる

薬の管理ができない
たくさんの種類を飲んで大丈夫？
飲み合わせは？

何に効く薬かわからない

薬をちゃんと飲みましたか？

飲み忘れてしまう29

錠剤をつぶして飲んだりして大丈夫？

30

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

もしかして、薬のせい？
薬で体調変化が起こることがあります。
病気のせい、年齢のせいと思いこまずに薬剤師に相談してください。

在宅医療ガイドブック

医師

薬剤師は、地域の医療・介護の歯科
医師

専門家とチームを組んで在宅医療に取り組んでいます。

薬剤師
患者

ケア
マネジャー
医療
スタッフ

看護師
介護
スタッフ

薬に関する日頃の「？」をお知らせください。
患者様・介護スタッフと医師の架け橋になります。

この薬、飲みにくいみたいなんです

口の中で溶ける
薬にしませんか？

体調をお伺いして薬の影響をチェックし、医師と相談して治療に反映します。
たとえば味がわからなくなる
転倒しやすくなる
ふらつく
尿がでない
便秘

薬のことはもちろん、ご自宅の衛生管理や介護用品に

眠れない

ついてもご相談ください。

ボーっとしている など
31

32

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

在宅医療ガイドブック

医療機関のご紹介
私達が普段何気なく使っている医療機関は「診療所(クリニック)」と「病院」に大別されます。

高齢者医療・介護サービスについて
健康に暮らしていた人が脳梗塞や心筋梗塞などの急性疾患で倒れた場合、診察所の役割多くは急性期医療専門の病院に搬送されます。

「診察所」とは、ベッド数が１９床以下の医療機関のことです。診察所の中に院や慢性期専門の病院が選択されることがあります。ひきつづき介護が必要

は、現在、厚生労働省が進めている在宅医療に重点を置いている「在宅療養な場合は、老健(介護老人保健施設)

支援診療所(医師や看護師が２４時間対応)」
があや特養(特別養護老人ホーム)などのります。入院医療から在宅医療への転換が進む

介護保険施設、介護保険の在宅サー

中、在宅医療の担い手として期待されています。

ビスなど、ご自分にあったサービス

病状が安定してくると、医療の面からは、状態によって回復期リハビリの病を選ぶことができます。

病院の役割
「病院」
とは、ベッド数が２０床以上の医療機関のことを言います。病院の病床(ベッド)には、主に次の種類と役割があります。
一般病床(発症直後から回復するまでの急性期の治療を行う病床)
療養病床(長期にわたり療養を行う病床)
回復期リハビリ病床(機能訓練を必要とする患者に十分なリハビリを行う病床)

医療と介護についてはどこが調整するのですか?
入院中の場合は、病院の医療ソーシャルワー
カーが調整します。また、在宅の場合は、地域包括支援センターもしくは担当のケアマネジャーにご相談ください。

相談してネ！
！

精神病床(精神疾患の患者の入院のた
めの病床)

33

34

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

在宅医療ガイドブック

介護施設のご紹介
どんな施設があるの?
下記のほか、様々なサービスが用意されていますので、どのような施設やどのようなサービスが必要かなどについて地域包括支援センターやケアマネジャーに相談しましょう。

介護保険の在宅サービス●訪問によるサービス
訪問介護(ホームヘルプサービス)、訪問入浴介護、訪問リハビリテーショ
ン、訪問看護、居宅療養管理指導●通所や短期入所して受けるサービス
通所介護(デイサービス)、通所リハビリテーション(デイケア)、短期入所
生活介護(ショートステイ)、短期入所療養介護(ショートステイ)

介護老人保健施設（老健）
病状が安定し、リハビリテーションに重点をおいたケアが必要な高齢者が入所します。医学的な管理のもとで日常生活の介護や機能訓練が受けられます。

特別養護老人ホーム（特養）
日常生活に常時介護が必要で自宅では介護が困難な高齢者が入所します。
食事、入浴、排泄など、日常生活の介護や健康管理が受けられます。

35●地域密着型サービス
認知症対応型通所介護、認知症対応型共同生活介護(グループホーム)、
小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（定員が２９人以下の特別養護老人ホーム）、地域密着型特定施設入所者生
活介護（定員が２９人以下の介護専用の老人ホーム等）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、複合型サービス。
36

第2章

住み慣れた地域で暮らし続けるために…

在宅医療ガイドブック

終末期に向けて

尊厳死宣言書いずれ人は最期を迎えなければなりません。それが宿命です。しかし私たちは、あまり最期を考えようとはしません。何となくピンピンコロリと逝

私は、私の病気が不治であり死が迫っている場合に備えて、私のけたらいいな・・ぐらいではないでしょうか？しかし、そのピンピンコロリを家族、縁者並びに私の医療に携わっている方々に次の要望をいた妨げるものがあります。

します。

現代医学の進歩です。
「死は敗北」と位置付けて進歩した現代医学に

この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものでよって、私たちは間違いなく健康と長寿を享受し、その結果、日本は世界一あり、私自身が破棄するか撤回しない限り有効であります。

の長寿国となりました。しかし、宿命としての死を免れた訳ではありません。

「私の傷病が、現代の医学では不治の状態であり、すでに死期が進歩した現代医学は、病気であろうとなかろうと、死の間際の人に医療迫っていると診断された場合には、徒に死期を引き延ばすための延行為を行うことによって死期を遅らせることが出来るようになったのです。
食べられないから、高カロリー輸液、または胃瘻
（胃に穴をあけて栄養する）
呼吸できないから気管切開、人工呼吸器などはその典型です。
「延命治療」と言います。
あなたは、人生の最期、現代医学で治る可能性がなくなった時にこれら「延命治療」を望まれますか？
そしてもう一つ大事なことは、あなたにとって大切な人が「延命治療が必要な状況」になった時に、あなたは延命治療を希望されますか？
その選択は自分の場合と同じでしょうか？

命措置は一切お断りいたします。
ただしこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限実施してください。
その為、例えば緩和治療薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても一向にかまいません。
私が、回復不能な遷延性意識障害（持続性植物状態）
に陥った
時には、
一切の生命維持装置を取りやめてください。」
以上の私の宣言を忠実に守ってくださった皆様に心から感謝申し上げます。加えて、宣言の内容の責任は全て私自身にある事を付記いたします。

不思議に思われるかもしれませんが、延命治療の選択は、自分自身の場
合と大切な人の場合では違う場合があります。

年

月

日

ですから、自分の意志をあらかじめ宣言しておく必要があるのです。一例として次項のような「尊厳死宣言書」

氏

名（安楽死ではありません）
を家族の前で書くのも一つの方法でしょう。
（周知してもらうことは重要です）

本人署名

尊厳ある自分の最期を自己決定しましょう。

3738

養老町在宅医療マップには、医療機関(医科)、医療機関(歯科)、薬局、訪問看護ステーション、介護保険サービス(通所介護・通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、居宅介護支援事業所、訪問介護、福祉用具貸与、特別養護老人ホーム、老人保健施設、認知症対応型共同生活介護(グループホーム)、ショートステイ、小規模多機能型居宅介護)、障害福祉サービスを掲載しています。

養老郡医師会のホームページ、養老町のホーム
ページからご覧いただけます。
お問い合わせ先

養老郡医師会〒503-1316 岐阜県養老郡養老町押越９８６番地 西美濃厚生病院内

TEL 0584-３２-３１００ http://www9.ocn.ne.jp/˜yoro-ma/

養老町役場 住民福祉部 健康福祉課〒503-1314 岐阜県養老郡養老町高田７９８番地

TEL 0584-３２-１１０５ http://www.town.yoro.gifu.jp/

養老町地域包括支援センター〒503-1251 岐阜県養老郡養老町石畑５２３番地

TEL 0584-３３-０２７０

養老町地域ケア多職種連携委員会
構成員

養老郡医師会、養老歯科医師会、養老郡薬剤師会、養老町訪問看護ステーション、

養老町居宅介護支援事業者連絡協議会、養老町老人保健施設、養老町特別養護老人ホー
ム、養老町訪問介護（ヘルパー）、養老町住民福祉部・地域包括支援センター 作成
このパンフレットは、平成２６年度岐阜県医師会地域在宅医療連携推進事業の一環として作成しました。