銀行代理業にかかる確認書 （記入見本）
住信 SBI ネット銀行株式会社 御中
単独でお申込みのお客様
吉田通信株式会社 御中

西暦

お申込人(A)

氏名(自署)

1.

２０〇〇 年 〇〇月 〇〇 日

お申込人(B)または連帯保証人予定者(収入合算)

住信 太郎

氏名(自署)

お客様の氏名、記入日を必ずご記入ください。

私は、吉田通信株式会社（以下、「吉田通信」という）を窓口として住信 SBI ネット銀行株式会社※自署にてご記入ください（以下、「住信 SBI ネット銀行」という）の住宅ローン商品を申し込むにあたり、当該商品が住信 SBI ネット銀行を所属銀行とし、吉田通信を銀行代理業者とする銀行代理業取扱商品であることを確認しました。
■ 銀行代理とはメールアドレスをご記入ください。

■ 銀行代理業の内容※ハイフンとアンダーバー、大文字と小文字、英字と数字の銀行代理業者である吉田通信は、所属銀行である住信 SBI ネット銀行に代わって、次の業務を行います。
区別がつくようご記入ください。
・住宅ローン契約の申し込みの受領および受付（媒介） ・住宅ローン契約の締結を目的とした勧誘、商品の説明（媒介）・住宅ローン契約締結手続きの事務代行
2.

・円普通預金口座開設の勧誘、申込みの受領および受付

本件住宅ローンの借入申込の審査終了の連絡は、以下のメールアドレスに回答して下さい。

sumishin

メールアドレス(A)：メールアドレス(B)：＠ gmail.com
＠※審査終了の連絡は添付ファイル付メールでお知らせします。PDF・ZIP ファイルが閲覧可能なアドレスをご記入ください。
3.

私は、本件住宅ローンの借入申込（以下、本件申込）に関して、本件申込に関わる一切の事務（個人情報の受け渡しを含む）を、私が購入・建築を予定する不動産を取り扱う不動産会社、工事請負会社または販売代理会社（以下、同社）に委任いたします。
なお、同社による各種書類や各種情報等の紛失や漏えい等は、住信ＳＢＩネット銀行、吉田通信に責任のない限り、同社の責任となることについて了承します。
また、私は、吉田通信が本件申込の審査終了の連絡を同社に対して行うこと、同社や借換元金融機関に対して住信Ｓ必ずどちらか当てはまる□にチェックを入れてください。
ＢＩネット銀行や吉田通信が本件住宅ローンの借入のために直接連絡を取ることに同意します。

本件申込に関わる一切の事務（個人情報の受け渡しを含む）を他者に委任せず、私自身で行います。
吉田通信が本件申込の審査終了の連絡を不動産会社等に対して行うこと、および、住信ＳＢＩネット銀行や吉田通信が本件住宅ローンの借入のために不動産会社等や借換元金融機関に対して直接連絡を取ることに同意せず、不動産会社等や借換元金融機関に対する一切の連絡は私自身が行います。
上記事務および、連絡を私自身が行うことにより生じる不利益に関して、私は一切の異議を申し立てません。

開示者をたてる場合のみ、ローンお申込人ご本人様がご記入ください。

※上記いずれかをお選びいただき、□にチェックを入れてください。ご記入がない場合、借入申込はお受けできません。
4.

私は本件申込に関わる一切の事務（個人情報の受渡しを含む）を下記署名欄に記載の人物（以下、開示者）と共同で行い、上記事務および、連絡・情報の共有・開示を行うことにより生じる不利益に関して、私は一切の意義を申し立てません。
お申込人(B)または連帯保証人予定者(収入合算)の開示者

お申込人(A)の開示者

氏名

住信 花子

続柄

妻

氏名

続柄

※開示者の範囲は、本件住宅ローンにかかる住宅の同居予定者または担保提供者となる親族までとしてください。
※本件申込にかかる開示者を設定される場合のみ、お申込人ご本人様がご記入ください。また、開示者からお問い合わせがあった場合、お申込人の氏名・電話番号および開示者の氏名・続柄を確認いたしますのでご了承ください。
以上

受付店舗及び苦情相談窓口
銀行代理業者

吉田通信株式会社○○ローンプラザ〒999-9999 ○○県□□市△△区☆☆0 丁目 0 番地 0 号○○0 階

電話番号 999-999-9999 FAX 999-999-9999

2401

銀行代理業にかかる確認書 （記入見本）
住信 SBI ネット銀行株式会社 御中
ペアローン、合算・担保提供者有りでお申込みのお客様
吉田通信株式会社 御中お申込人(A)

氏名(自署)

2.

西暦

２０〇〇 年 〇〇月 〇〇 日

お申込人(B)または連帯保証人予定者(収入合算)

住信 太郎

住信 花子

氏名(自署)

私は、吉田通信株式会社（以下、「吉田通信」という）を窓口として住信 SBI ネット銀行株式会社（以下、「住信 SBI ネット銀行」という）の住宅ローン商品を申し込むにあたり、当該商品が住信 SBI ネット銀行を記入対象者が複数の場合は、所属銀行とし、吉田通信を銀行代理業者とする銀行代理業取扱商品であることを確認しました。
それぞれにご記入ください。

■ 銀行代理とはお客様の氏名、記入日を必ずご記入ください。

※それぞれ自署にてご記入ください※自署にてご記入ください■ 銀行代理業の内容メールアドレスをご記入ください。
銀行代理業者である吉田通信は、所属銀行である住信 SBI ネット銀行に代わって、次の業務を行います。
※ハイフンとアンダーバー、大文字と小文字、英字と数字の・住宅ローン契約の申し込みの受領および受付（媒介） ・住宅ローン契約の締結を目的とした勧誘、商品の説明（媒介）区別がつくようご記入ください。
・円普通預金口座開設の勧誘、申込みの受領および受付・住宅ローン契約締結手続きの事務代行
2.

本件住宅ローンの借入申込の審査終了の連絡は、以下のメールアドレスに回答して下さい。
メールアドレス(A)：sumishin＠ gmail.com

メールアドレス(B)：netbank

＠ gmail.com※審査終了の連絡は添付ファイル付メールでお知らせします。PDF・ZIP ファイルが閲覧可能なアドレスをご記入ください。
3.

私は、本件住宅ローンの借入申込（以下、本件申込）に関して、本件申込に関わる一切の事務（個人情報の受け渡しを含む）を、私が購入・建築を予定する不動産を取り扱う不動産会社、工事請負会社または販売代理会社（以下、同社）に委任いたします。
なお、同社による各種書類や各種情報等の紛失や漏えい等は、住信ＳＢＩネット銀行、吉田通信に責任のない限り、同社の責任となることについて了承します。
また、私は、吉田通信が本件申込の審査終了の連絡を同社に対して行うこと、同社や借換元金融機関に対して住信Ｓ必ずどちらか当てはまる□にチェックを入れてください。
ＢＩネット銀行や吉田通信が本件住宅ローンの借入のために直接連絡を取ることに同意します。

本件申込に関わる一切の事務（個人情報の受け渡しを含む）を他者に委任せず、私自身で行います。
吉田通信が本件申込の審査終了の連絡を不動産会社等に対して行うこと、および、住信ＳＢＩネット銀行や吉田通信が本件住宅ローンの借入のために不動産会社等や借換元金融機関に対して直接連絡を取ることに同意せず、不動産会社等や借換元金融機関に対する一切の連絡は私自身が行います。

開示者をたてる場合のみ、ローンお申込人ご本人様がご記入ください。
上記事務および、連絡を私自身が行うことにより生じる不利益に関して、私は一切の異議を申し立てません。
※上記いずれかをお選びいただき、□にチェックを入れてください。ご記入がない場合、借入申込はお受けできません。
4.

私は本件申込に関わる一切の事務（個人情報の受渡しを含む）を下記署名欄に記載の人物（以下、開示者）と共同で行い、上記事務および、連絡・情報の共有・開示を行うことにより生じる不利益に関して、私は一切の意義を申し立てません。
お申込人(B)または連帯保証人予定者(収入合算)の開示者

お申込人(A)の開示者

氏名

住信 花子

続柄

妻

氏名

住信太郎

続柄夫

※開示者の範囲は、本件住宅ローンにかかる住宅の同居予定者または担保提供者となる親族までとしてください。
※本件申込にかかる開示者を設定される場合のみ、お申込人ご本人様がご記入ください。また、開示者からお問い合わせがあった場合、お申込人の氏名・電話番号および開示者の氏名・続柄を確認いたしますのでご了承ください。

受付店舗及び苦情相談窓口
銀行代理業者

吉田通信株式会社

以上○○ローンプラザ〒999-9999 ○○県□□市△△区☆☆0 丁目 0 番地 0 号○○0 階

電話番号 999-999-9999 FAX 999-999-9999

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