介護老人保健施設いこいの家鳴山荘
重要事項説明書１．施設の概要（１）施設の名称等
施設名
介護老人保健施設いこいの家鳴山荘
開設年月日 昭和６３年１０月１日
所在地
徳島県鳴門市鳴門土佐泊浦字高砂２０５番地の２９
電話番号
０８８―６８７―１００５ FAX 番号０８８―６８７―１０７８
管理者名 山上 敦子
介護保険指定番号
介護老人保健施設（３６５０２８００１３号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他
必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
（３）施設の職員体制
職
種
・医
師

人員
１名

・看護職員

８名

・薬剤師

１名（兼務）

・介護職員
・支援相談員

１３名
１名

・ 理学療法士
・ 作業療法士

３名
１名

・管理栄養士

１名

・介護支援専門員

１名

・事務職員

１名

（４）入所定員等（５）通所定員・定員 ６０名
４０名
1

業務内容
利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医学的対応を行う。
医師の指示に基づき医療行為を行なうほか、利用者の施設サービス計画に基づく看護を行う。
医師の指示に基づき薬剤管理及び服薬指導を行う。
施設サービス計画に基づく介護を行う。
利用者及びその家族からの相談に応じ、レクリエーション等の計画、指導を行う。
リハビリテーション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う。
栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄
養状態の管理を行う。
施設サービス計画の原案をたてるとともに、要介護認定及び要介護認定更新の申請手続きを行う。
必要な事務を行う

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきますが、ご希望があれば居室、談話室等
でおとりいただくことができます。
）
朝食 ８時００分～ 昼食 １２時００分～ 夕食 １８時００分～※ご希望があれば早め、遅めと時間指定が出来ますのでお申し出ください。
※食事メニューには選択メニューがあります。週間献立表をご覧いただきお申し出く
ださい。また、職員からも選択メニューに関するお尋ねも行います。
⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 理美容サービス（原則月１回実施します。）⑫ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑬ 行政手続代行⑭ その他
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
鳴門山上病院
・住 所
徳島県鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂２０５番地２９
・協力歯科医療機関
・名 称
秋田歯科医院
・住 所
徳島県鳴門市撫養町斎田字大堤５２◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「利用契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・面会時は、２４時間可能。ただし深夜は施錠中のため要連絡。
・消灯時間は午後９時。
・外出・外泊は、定められた様式で申し出て下さい。
・喫煙は禁止する。また飲酒は原則的に禁止する。
・火気の取り扱いは厳禁。
2

・金銭・貴重品の管理は、各自で管理すること。施設は責任を負いません。
・外泊時等の施設外での受診は、事前に医師に連絡すること。
・利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止する。
・他利用者への迷惑行為は禁止する。
５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラー、消火器、消火栓等
年２回

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員（渡辺）が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話０８８－６８７－１００５
内線５１３）
・要望や苦情などは、担当支援相談員（渡辺）または看護師長（橋本）にお寄せいただけ
れば、速やかに対応いたしますが、サービスステーション前に備えつけられた「ご意見箱」
をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
・ その他、当施設以外に各市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
徳島県国民健康保険団体連合会 介護保険課 電話０８８－６６６－０１１７
鳴門市役所 長寿介護課 電話０８８－６８４－１１９２
保険者【
】 電話【
】
８．入所時にご用意頂く物
保険証：施設で預かり
介護保険証
確認後、御家族へお返し
健康保険証
日用品：洗面用具（歯ブラシ、歯みがき粉）、ヘアブラシ及びくし、コップ（割れない物）、小やかん、ティッシュペーパー、バスタオル５枚、フェイスタオル４枚、お風呂用の着替え袋（ビニール製）※洗濯持ち帰りの方は２枚用意
失禁される方には状況に応じ、ラバーシーツや失禁パンツを購入して頂きます。食事用のエプロンもお食事の状況により購入して頂きます。
※持ち物には必ず名前の記入をお願いします。
衣 類：パジャマ３着、普段着５着、肌着５着、靴下５足※ 季節に応じ、衣類の準備・交換をお願いします。
履き物：運動靴、スリッパ（健康サンダルなど）の室内履き ※滑りにくいもの
お 薬：現在、服用中のお薬があればご用意下さい。
貴重品：貴重品に関して高価な物はご遠慮下さい。
多額の現金に関しては持ち込みをお控え下さい。少額の小遣いに関しては、
本人管理、または老健事務所にご相談下さい。
◎その他、状態に応じ必要な物があればご準備下さい。また、入所時用意される物は居室が混雑しないよう日常使用する最小限の物にするようお願いします。
９．緊急対応当施設は要介護者または要支援者が、緊急なんらかの事情により在宅生活を行うことが難しく、一時的な施設サービスをご希望する場合、関係各機関との連携により当該利用者を受け入れています。緊急対応としては、主介護者の急な病気や事故による入院、家族や第三者からの身体的、心理的虐待、介護放棄による放置、その他緊急を要すると3

認められる利用者を受け入れる体制を整えています。
緊急の際には当該利用契約書をもって、利用同意とすることになります。サービス利用により当該利用者の今後の方針、利用期間などを判定させていただきます。
１０．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
介護保健施設サービスについて
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
３．利用料金（１）基本料金
居室

従
来
型
個
室

多
床
室

介護度

１割負担

２割負担

３割負担

要介護１

701 円

1,402 円2,103 円

要介護２

746 円

1,492 円2,238 円

要介護３

808 円

1,616 円

2,424 円

要介護４

860 円

1,720 円

2,580 円

要介護５

911 円

1,822 円

2,733 円

要介護１

775 円

1,550 円

2,325 円

要介護２

823 円

1,646 円

2,469 円

要介護３

884 円

1,768 円

2,652 円

要介護４

935 円

1,870 円

2,805 円

要介護５

989 円

1,978 円

2,967 円4

※1 入所者に対して居宅における外泊を認めた場合は、上記利用料を算定せず 1 日あたり（利用者負担額:１割 362 円、２割 724 円、３割 1,086 円）初日及び最終日は算定しません。
２割負担

３割負担

算定回数等

68 円

102 円

１日につき

480 円

720 円

１日につき

480 円

720 円

１日につき

160 円

320 円

480 円

820 円

1,640 円

2,460 円

1,650 円

3,300 円

4,950 円

初期加算

30 円

60 円

90 円

再入所時栄養連携加算

400 円

900 円

1,350 円

入所した日から
30 日以内の期間（1 日につき）
１回につき入所前後訪問指導加算（Ⅰ）

450 円

900 円

1,350 円

１回につき試行的退所時指導加算

400 円

800 円

1,200 円退所時情報提供加算

500 円

1,000 円

1,500 円

１月につき(３月間に１月１回を限度に)
１回につき退所前連携加算500 円

1,000 円

1,500 円

１回につき訪問看護指示加算

300 円

600 円

900 円

１回につき

低栄養リスク改善加算

300 円

600 円

900 円

１月につき

栄養マネジメント加算

14 円

28 円

42 円

１日につき

経口移行加算

28 円

56 円

84 円

１日につき

経口維持加算（Ⅰ）

400 円

800 円

1,200 円

１月につき経口維持加算（Ⅱ）

100 円

200 円

300 円

１月につき

口腔衛生管理体制加算

30 円

60 円

90 円

１月につき

療養食加算

6円

12 円

18 円

１回につき

加算項目

１割負担

在宅復帰・在宅療養支援機能加算

34 円

短期集中リハビリテーション実施加算

240 円

認知症短期集中リハビリテーション実施加算

240 円

ターミナルケア加算

緊急時施設療養費【緊急時治療管理】

518 円

1,036 円

1,554 円

所定疾患施設療養費(Ⅱ)

480 円

960 円

1,440 円褥瘡マネジメント加算

10 円

20 円

30 円

排せつ支援加算

100 円

200 円

300 円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ

18 円

36 円

54 円

5

死亡日以前 4 日
以上 30 日以下死亡日の前日及
び前々日
死亡日

１日につき
(１月に１回、連続する３日を限
度)
１日につき
３月に１回
１月につき
１日につき

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 39/1000

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 21/1000

※
※

※

※

※
※

※

※

※

※

※

※

左記の１
割

左記の２
割

左記の３
割

左記の１
割

左記の２
割

左記の３
割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）1 月につき
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）1 月につき

在宅復帰の役割に向けた取り組みを評価する加算です。
短期集中リハビリテーション実施加算は、医師又は医師の指示を受けた理学療法士等が入所した日から３月間に 20 分以上の個別リハビリテーションを１週におおむね３日以上実施した場合に算定します。
認知症短期集中リハビリテーション実施加算は、認知症であってリハビリテーションによって生活機能の改善が見込まれると医師が判断した入所者について、医師又は医師の指示を受けた理学療法士等が入所した日から３月間に、記憶の訓練、日常生活活動の訓練等のプログ
ラムを週３日実施した場合に算定します。
ターミナルケア加算は、医師が一般的な医学的見地に基づき回復の見込みがないと診断した入所者に対して、他職種共同にて入所者の状態又は家族の求め等に応じて、随時本人又は家族に十分な説明を行い、合意を取りながらその人らしさを尊重した看取りケアを実施した場合に算定します。
初期加算は、当施設に入所した日から 30 日以内の期間について算定します。
再入所時栄養連携加算は、当施設に入所していた者が退所し病院又は診療所に入院後、再度当施設に入所する際、当初に入所していた時と再入所時で栄養管理が異なる場合に、当施設の管理栄養士が入院先の病院等の管理栄養士と連携し、栄養ケア計画を策定した場合に算定します。ただし、栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しません。
入所前後訪問指導加算は、入所期間が１月を超えると見込まれる入所者の入所予定日前 30 日以内又は入所後７日以内に退所後に生活する居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合に算定します。
試行的退所時指導加算は、退所が見込まれる入所期間が１月を超える入所者を試行的に居宅に退所させる場合に、その試行的退所時に入所者及び家族等に対して退所後の療養上の指導を行った場合に、最初の試行的退所から３月の間１月一回を限度として算定します。
退所前連携加算は、入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅において居宅サービ
ス等を利用する場合に、退所に先立ち入所者が利用を希望する居宅介護支援事業者に対して、当該入所者の同意を得て入所者の診療状況を示す文書を添えて入所者に係る居宅サービ
ス等に必要な情報を提供し、居宅介護支援事業所と連携して退所後の居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合、算定します。
訪問看護指示加算は、入所者の退所時に当施設の医師が診療に基づき、訪問看護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用の必要性を認め、入所者が選定する訪問看護ステーショ
ン、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所に対して、入所者の同意を得て訪問看護指示書を交付した場合に算定します。
栄養マネジメント加算は、入所時に入所者の栄養状態を把握し、他職種共同にて入所者ごとの栄養ケア計画を作成し、それに基づいた栄養管理の実施や栄養状態を定期的に記録している場合に算定します。
低栄養リスク改善加算は、低栄養状態又はそのおそれのある入所者に対して、他職種共同にて、入所者の栄養管理のための会議を行い、入所者ごとに計画を作成し、それに基づいた栄養管理を実施した場合に算定します。ただし、栄養マネジメント加算を算定していない場合又は、経口移行加算若しくは経口維持加算を算定している場合は、算定しません。

6

※

※

※
※

※
※

※

※

※

※

※

経口移行加算、医師の指示に基づき他職種共同にて、現在経管による食事摂取をしている入所者ごとに経口移行計画を作成し、それに基づき管理栄養士等による支援が行われた場合、算定します。ただし、栄養マネジメント加算を算定していない場合は、算定しません。
経口維持加算は、現在食事を経口摂取しているが摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対し、医師又は歯科医師の指示に基づき他職種共同にて食事観察及び会議を行い、入所者ごとに経口維持計画を作成し、それに基づき、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士が、栄養管理を行っている場合に算定します。ただし、経口移行加算を算定している
場合若しくは栄養マネジメント加算を算定していない場合は、算定しません。
口腔衛生管理体制加算は、介護職員が、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士から、口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月１回以上受けている場合に算定します。
療養食加算は、疾病治療のため医師の発行する食事箋に基づき糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供した場合に算定します。
緊急時施設療養費は、利用者の病状が著しく変化した場合に緊急その他やむをえない事情により行われる医療行為が発生した場合に算定します。
所定疾患施設療養費は、肺炎等により治療を必要とする状態となった入所者に、治療管理として投薬、検査、注射、処置等をおこなった場合に連続する７日間を限度として算定します。
褥瘡マネジメント加算は、入所者ごとに褥瘡の発生とリスクを評価し、他職種共同にて褥瘡
ケア計画を作成し、そのケアの内容や状態を記録するなどの褥瘡管理を実施している場合に算定します。
排せつ支援加算は、排せつに介護を要する入所者に、適切な対応を行うことで要介護状態の軽減もしくは悪化の防止が見込まれると医師又は医師と連携した看護師が判断した場合、他職種共同にて、当該入所者が排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づく計画を作成し、当該支援計画に基づく支援を継続して実施した場合に算定します。
サービス提供体制強化加算は、当施設が厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出し、入所者に対して介護保険施設サービスを行った場合に算定します。
介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するための賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
介護職員等特定処遇改善加算は、技能・経験のある介護職員の処遇改善を目的とする加算です。区分支給限度基準額の対象外となります。

（２）その他の料金① 食費（１日当たり） １，３９２円（朝食３３４円・昼食５５４円・夕食５０４円）（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）② 居住費（療養室の利用費）
・多床室
３７７円
・従来型個室１，６６８円（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）＊ 上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段
階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料（利用者負担説明書）をご覧下さい。
③ 教養娯楽費（１日当たり） １５０円・・・・利用者の希望によって教養娯楽費として日常生活に必要なものを施設が提供する場合
7※華道、茶道、書道、折り紙、手芸等に係る材料費④ 日用品費（１日当たり）
５０円・・・・利用者の希望によって身の回り品として日常生活に必要なものを施設が提供する場合※ボディソープ（入浴）、化粧品（保湿用）、タオル（入浴）ウェットティッシュ（食事）、等の日用品費の費用。
⑤ 私物洗濯代
委託洗濯料
４７３円／袋・・・洗濯ネット（60ｃｍ×40cm）
個人洗濯料
１６５円／回・・・洗濯ネットで洗えないもの
５２８円／袋・・・感染性洗濯（特殊専用袋使用）⑥ 電気製品使用料
５５円／日・・個別の電気製品の使用１品につき７７円／日・・テレビ使用料⑦ 特別室料
１，１００円／日・・・入所者が選定する特別な病室の費用⑧ 理美容代（外部委託）実費 １０００円～・・・ご希望に応じて散髪、毛染め、パーマ等、対応いたします。※要予約（３）支払い方法
・毎月１０日以降に、前月分の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払いく
ださい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、原則として事務室窓口払いとなります。
※尚、窓口払いが困難な方については別途相談に応じます。
（４）高額介護サービス費
・ 現在、保険給付の自己負担額は利用者の方に負担いただいてますが、自己負担の合計額が一定の上限額を超えた場合には、超えた分が申請により払い戻される仕組み（＝高額介護サービス費の支給）があります。上限額は下記の通りです。
現役並み所得者に相当する方がいる世帯の方・・・４４，４００円
利用者負担第４段階の方・・・４４，４００円
利用者負担第３段階の方・・・２４，６００円
利用者負担第２段階の方・・・１５，０００円
利用者負担第１段階の方・・・１５，０００円

8個人情報の利用目的

介護老人保健施設いこいの家鳴山荘では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

9久仁会におけるプライバシー保護について

久仁会職員は職務上知り得た事に関して刑法 134 条（秘密漏示）等、関連法令による守秘義
務があり、また、久仁会就業規則第３章第２３条（禁止事項）第１項にて、退職後にわたって
個人の秘密を守ります。久仁会では、近年の情報化社会のニーズに対応すべく、平成１５年８月１日には医療法人久仁会情報管理規程を定め、情報管理委員会を発足させプライバシー保護に努めています。
平成１７年４月１日より、｢個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）｣が完全実施されました。久仁会では｢医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン（2004.12.24.厚生労働省）｣に従い、久仁会における個人情報の利用目的について入院案内、院内掲示およびインターネットホームページ（ http://www.kyujinkaimc.or.jp/ ）掲載等にて周知に努めております。また、個人情報の取り扱いについて、情報漏洩防止のための多くの対策をとっています。
入院患者様・入所者様について今後病状説明、電話等での問い合わせ等を受けた場合の久仁会の対応についての皆様のご指示を別紙にて確認させていただきます。お手数をおかけ致しま
すが、ご記入のうえ各部署看護師長までお届下さいますようお願い申し上げます。久仁会で原本をお預かりし、コピーをお返しします。
個人情報とは、氏名・住所等の特定の個人を同定できる情報すべてをいいます。患者・利用者様から診療に際してお伺いしました情報、症状・所見および検査結果、医師の意見や診断、治療の内容、経過および結果、また受診・入院・入所の事実等もこれに含まれます。久仁会が保有するこれらの情報が、事実と異なるとお考えになる場合には、いつでもそれらの情報の訂
正や利用中止を求めることができます。
久仁会では、「カルテの情報はすべて利用者様のもの」という考え方から、｢個人情報の保護に関する法律｣および本院情報管理規約に従って一定の手続きはとっていただきますが、ご本
人および法定代理人にあたる方に対しては、基本的にカルテを含むすべての情報を開示いたします。
電話での、あるいは面会者からの各種お問い合わせについては、患者様・利用者様からの同意がない場合には、原則としてお答えできません。入院・入所の際には個人情報をお伝えしてもよい方をご指名のうえ、お知らせいただきます。
久仁会は、臨床研修協力病院および医療専門職の研修病院に指定されております。研修・専
門職養成のため、研修医および医療専門職の学生等が、診療、看護、介護、および処置等に同席・参加することがありますのでご了承ください。
個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ・ご要望その他の窓口は、各部署看護師長もしくは１F 事務室情報管理担当職員となっております。なんなりとご遠慮なく申し付けください。

医療法人久仁会理事長
鳴門山上病院 病院長
10

山上敦子
國友一史

介護老人保健施設いこいの家鳴山荘
重要事項説明同意書
介護老人保健施設サービスの提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。
令和

年

月

日
＜説明者＞
徳島県鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂 205－29
介護老人保健施設いこいの家鳴山荘
氏名印

介護老人保健施設いこいの家 鳴山荘を利用するにあたり、介護老人保健施設いこいの家 鳴山
荘重要事項説明書の内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
本重要事項説明書は、２部作成し利用者、事業所が１部ずつ保有するものとする。
＜利用者＞
住
所
氏
名

印

＜代理人＞
住
所
氏
名

印

11