様式第１（第１８条関係）<個人の場合>（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請書
西播磨水道企業団
企業長殿
住民票に記載されているとおりに氏名･住所等を記入してください。

令和○○年○○月○○日
店の名称を記入してください。

申請者

氏名又は名称
住所○○水道設備相生市双葉○丁目○番○号

代表者氏名

水道太郎

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名

フ

リ

ガ

ナ

氏

フ

名ス イド ウ

タロ ウ

水道太郎

事 業 の 範 囲

管工事業

リ

ガ

ナ

氏

名

本人の氏名のみ記入してください。

「管工事業」又は「給排水管設備工事」と記入してください。

機械器具の名称、性能及び数（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

別表のとおり（裏面）

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称○○水道設備上

相生市双葉○丁目○番○号

記

事

業

所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号

スイドウ

タロウ

水道

太郎

第○○○○○○号「給水装置工事主任技術者免状」のコピーを添付してください。
「指定給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」と同一の給水装置工事主任技術者になります。

実際に事業を行おうとする店の名称と所在地を記入してください。
(自宅でも可。当企業団の給水区域内である必要はありません。)

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上

記

事

業

所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様 式 第 ２ （第１８条及び第３４条関係）

誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和○○年○○月○○日

申請者
氏名又は名称
住所
代 表 者 氏 名

西播磨水道企業団
企業
長

（備考)

○○水道設備相生市双葉○丁目○番○号
水 道 太 郎殿

この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

別表（第１８条関係）

機

械器具調書
令和○○年○○月○○日現在

種別名

称

型式、性能

数

量

管の切断用の機械器具

金切りのこ

固定式鋸弦
ﾊﾟ-ｿﾅﾙｿｰ PFZ-550PE

１１

管の加工用の機械器具

やすり平形
丸形

１１

パイプねじ切り器

N-100A

１トーチランプガスボンベ式

１

パイプレンチ13～ 100mm

１水圧テストポンプ

手動式

１

接合用の機械器具

水圧テストポンプ

200mm
200mm

T-50K-P

備考① 国土交通省令で定められた所有する機械器具を記入し、記入した機械器具について、写真を添付してください。
② 機械器具と数量が確認しやすいよう種別ごとに写真をまとめてください。
<参考>（国土交通省令で定める機械器具）
第２０条 法第２５条の３第１項第２号の国土交通省令で定める機械器具は、次の各号に掲げるものとする。
１ 金きりのこその他の管の切断用の機械器具
２ やすり、パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具
３ トーチランプ、パイプレンチその他の接合用の機械器具
４ 水圧テストポンプ( 注 ) 種 別 の 欄 に は 「 管 の 切 断 用 の 機 械 器 具 」、「 管 の 加 工 用 の 機 械 器 具 」、「 接 合 用 の 機 械 器 具 」、「 水 圧 テ ス ト ポンプ」の別を記入すること。
(備考 ) こ の 用 紙 の 大 き さ は 、 Ａ 列 ４ 番 と す る こ と 。

様式第１号（第５条の２関係）

指定給水装置工事事業者指定更新時確認事項書
西播磨水道企業団企業長

様
令和○○年○○月○○日

１

氏名又は名称○○⽔道設備

郵便番号、住所

相⽣市双葉○丁⽬○番○号

代表者氏名

⽔ 道 太 郎電話番号○○○○－○○－○○○○

西播磨水道企業団が実施する指定給水装置工事事業者講習会（日本水道協会兵庫県支部による開催も含む。）の受講実績（過去５年以内）

受講年月日：受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。 公表 ： 可 ・ 不可
令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日・

未受講

未受講の場合、その理由（非公表）２

指定給水装置工事事業者の業務内容

休業日、営業時間：修繕対応時間もご記入ください。

公表 ： 可 ・ 不可営 業 日：月～金

休業日：土・日・祝

修繕対応時間：９時～１７時

営業時間：９時～１７時
漏水等修繕対応の可否：該当部に○を付けてください。
詳細な内容を記入することも可能です。
屋内給水装置の修繕・埋設部の修繕

その他（）

対応工事種別（新設・改造等）：該当部に○を付けてください。
配水管からの分岐～水道メーター（新設・改造）

水道メーター

新設・改造）～宅内給水装置（その他
緊急連絡先

公表 ： 可 ・ 不可

公表 ： 可 ・ 不可

公表 ： 可 ・ 不可○○○－○○○○－○○○○※

公表には、ホームページ等への掲載を含みます。

※

業務内容に変更が生じた場合は、速やかに西播磨水道企業団にその旨を届け出るようお願いします。

３

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去５年以内）

水道法施行規則第３６条
法第２５条の８に規定する国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）⑷ 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）
水道太郎

研修会名、実施団体
給水工事振興財団 ｅラーニング

受講年月日
令和○年○月○日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

上記の内容の公表（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）

可※

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。

※

自社内研修については、研修内容を記載してください。

※

受講者名は、公表の対象ではありません。

※

行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

・不可

４

過去１年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況

水道法施行規則第３６条
法第２５条の８に規定する国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）⑵ 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□ 「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去１年以内の工事実績が無い場合は、直近の状況を記載してください。

配水管への分水栓の取付・資格等を有しているか（○×を記入）

技能を有する者の氏名 せん孔、給水管の接合、い（公表対象外）

工事年度ずれの経験も有している

保有している資格等※

か（○×を記入）
水道太郎

○

○

配管技能者講習会修了者

上記内容の公表（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）

※

可

Ｒ２・不可

次に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者その他類
似の名称のものを含む。）② 職業能力開発促進法（昭和４４年法律第６４号）第４４条に規定する配管技能士③ 職業能力開発促進法第２４条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④ 公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）※ 資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
※ 「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
※ 技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
※

行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

● 指定給水装置工事事業者申請に関する連絡先 ●事業所

名○○水道設備〒 ６７８－００２４所

在地

相生市双葉○丁目○番○号

担

当者

水道号

○○○○－○○－○○○○Ｆ Ａ Ｘ 番 号○○○○－○○－○○○○

電話番太郎

指定給水装置工事事業者申請についてのお問い合わせは、上記までお願いいたします。

● 指定を受ける給水装置工事事業所 ●事業所名
本〒 ６７８－００２４

所
店

給水区
域
内の支
店

○○水道設備在地

相生市双葉○丁目○番○号

電話番号○○○○－○○－○○○○

ＦＡＸ番号○○○○－○○－○○○○

事業所名
〒所

在地

電話番号
ＦＡＸ番号
事業所名

その他の支
店

〒所

在地

電話番号
ＦＡＸ番号