平成 29 年度
長期研究 1「大規模災害が子どもの心に与える影響のアセスメントシステムに関する研究」

平成 29 年度
【長期研究１】「大規模災害が子どもの心に与える影響のアセスメントシステムに関する研究」（要旨）
災害を含むトラウマ体験が子どもの心に与える影響を適切に評価することは、介入方針を決定するうえ重要である。
なかでも、トラウマ体験と直接関連している PTSDの症状及び重症度を評価することは最優先事項である。そのため昨年度（H28 年度）
は、トラウマ体験を有する子どもに日本で利用可能なアセスメントツールのレビューを行いその特徴を明らかにした。また、子どもの PTSD を正確に診断するための信頼性と妥当性を備えた日本語版のツールが存在しないことも判明したため、診断面接のゴールドスタンダードである CAPS-CA-5 の日本語版作成作業を開始した。
H29 年度は、英語が母国語相当のバイリンガル通訳者 2 名に CAPS-CA-5 日本語訳の英語へのバックトランスレーションを依頼し、2 つの独立した英語翻訳を統合しバックトランスレーション版（英語）を完成させた。またバックトランスレーショ
ン版と原文との意味的な互換性を英語ネイティブが確認し言語的妥当性を確立した。さらに、この CAPS-CA-5 日本語版（ドラフト）を用いて、少数の臨床事例に対してフィールドトライアルを実施した。フィールドトライアルの結果から、CAPS-CA5 日本語版（ドラフト）を、実際の子どもに対して実施していくことは大きな問題がないことがわかった。またこの経験から、CAPS-CA-5 の実施マニュアルを策定した。
今後は実施マニュアルを洗練させていくとともに普及のためのトレーニングを企画して評価者を育成していく必要がある。また、同時に妥当性を検証するための大規模な調査が必要であり、来年度は研究協力施設を募り多施設でのデータ収集を目指していく予定である。

研究体制：田中英三郎、亀岡智美、加藤寛－ 53 －

緒言
日本をはじめとするアジア地域は、世界で最も災害が多発している場所である。2015 年の統計によると、全世界の災害の 44.9%がアジア地域で発生しており、アジア地域の災害による死亡者数は全世界の 68.7%にまで及ぶ 1)。災害は地域社会全体に多大な影響を与えるとともに、被災者の心に大きな傷跡を残しうる。なかでも、子どもや若者は発達途上であり災害のストレスをコントロールするための対処技術が十分に身についていないため、様々な心身の反応を呈しやすいと考えられている。
災害を含むトラウマ体験が子どもの心に与える影響を適切に評価することは、介入方針を決定するうえ重要である。なかでも、トラウマ体験と直接関連している PTSD の症状及び重症度を評価することが最優先事項である。そのため昨年度（H28 年度）は、トラウマ体験を有する子どもに日本で利用可能なアセスメントツールのレビューを行い、その特徴を明らかにした。現在、日本で利用可能な標準化されたアセスメントツールとしては、「TSCC 子供用トラウマ症状チェックリスト」と「UCLA PTSD reaction Index DSM-5:UCLA 心的外傷後ストレス障害インデックス（児童青年期用）DSM-5 版」の 2 つが挙げられる。前者は、Brierらによって開発された8-16 歳の子どもを対象とした自記式尺度であり、慢性的なトラウマ体験後の心理反応の評価を目的としたものである。これまでの研究では、主に性的虐待に対する子どもの心理反応の評価に使用されてきた。日本語版は、西澤らにより作成され妥当性が検証されている 2)。この尺度のウィークポイントとしては、PTSD 症状全てを評価するわけではない点や国際診断基準（DSM など）に準拠していない点があげられる。一方、後者はSteinberg らを中心に開発された自記式尺度であり、世界的には子どもの PTSD に関する調査や研究に最も広く使用されている。広範な種類のトラウマ体験を有する 7-18 歳の青少年を対象に、PTSD 症状を評価することができる。DSM-5 に準拠した日本語版の妥当性が高田らによって報告されている 3)。こういった自記式質問紙は、実施が簡便であるため大集団を対象とできる点がメリットである。しかし、より精緻な子どもの精神状態の評価を行うために
2－ 54 －

は、面接で子どもの行動を観察するとともに複数の情報提供者から情報を得る必要がある。
なぜならば、子どもは自己の内面を正確に報告できることは分かっているが、しばしば自分の行動を正確には観察できないと考えられているからである 4)。そこで H29 年度は、子どもの PTSD 診断面接のゴールドスタンダードである CAPS-CA-5 の言語的妥当性を確認するとともに、少数の臨床事例に対してフィールドトライアルを実施し、CAPS-CA-5 日本語版の実施マニュアルを策定した。

方法
１．言語的妥当性の検証
言語的妥当性を検証するために以下の 2 つのステップが必要である。
フォワードトランスレーション（FT:英語→日本語）
バックトランスレーション（BT:日本語→英語）
昨年度（H28 年度）は、日本語を母国語とするバイリンガル通訳者 2 名（大澤智子及び翻訳業者の専門翻訳者）が独立した英語日本語の翻訳を実施し、研究マネージャー（田中英三郎）が 2 つの翻訳を統合するとともに、研究チーム（亀岡智美、加藤寛）での合意を得て、日本語版を完成させた。本年度（H29 年度）は、英語が母国語相当のバイリンガル通訳者（田宮聡及び翻訳業者の専門翻訳者）に BT を依頼した。2 つの独立した BT を研究マネージャー（田中英三郎）が統合するとともに、研究チーム内（亀岡智美、加藤寛）での合意を得て、BT を完成させた。BT は、開発者らに送付するとともに、原文と BT の意味的な互換性を英語ネイティブに確認依頼した。

２．予備的フィールドトライアル

3－ 55 －I.研究デザイン
横断調査
児童精神保健専門家による子どもへの一対一面接調査を実施した（本年度は田中英三郎が担当した）。また、情報を補完するために、子どもと保護者に自記式質問表の記入を依頼するとともに、保護者にも面接を行った。
II.研究対象者の選定方針
対象者：トラウマ体験がある 7‐18 歳の子どもとその保護者が対象である（本年度は当センター附属診療所外来通院者を対象とした）。トラウマ体験の評価は、UPID-5 のトラウマ／喪失体験に関するスクリーニング質問及びその詳細のモジュールを使用し、子ども本人と保護者から聞き取った。
除外基準：1.活発な精神病症状、2.重篤なうつ症状、3.切迫した自傷他害のリスク、4.その他、研究責任者がトラウマ体験を聴取するのに不適切な状態だと判断した場合。
III.実施場所
兵庫県こころのケアセンターのプライバシーが確保された個室で実施した。

IV.評価項目
CAPS-CA-5:本人及び保護者に対する構造化面接である。CAPS-CA-5 は、トラウマ体験に関する質問 1 つ、PTSD 症状（再体験、回避、否定的認知、覚醒亢進）に関する質問 20 個、持続期間に関する質問 2 つ、機能障害に関する質問 3 つ、全般状態に関する質問 3 つ、その他の質問 2 つの合計 30 個の質問からなる。それぞれの質問項目について最近 1 月の状態を 4 段階（一部 5 段階）で面接者が評定を行う。
UCLA PTSD reaction index for DSM-5(UPID-5)：DSM-5 の PTSD 症状（31 項目）について最近 1 月の状態を子どもが自記式 5 段階で評価する。
バールソン児童用抑うつ性尺度（うつ得点）：18 項目からなる子どものうつ病のスクリーニ
4－ 56 －ングテストであり、最近 1 週間の状態について子どもが自記式 3 段階で評価する。
スペンス児童用不安尺度（不安得点）：子どもの不安症を測定する目的で開発された子どもの自記式の質問紙で 38 項目を 4 段階で評価する。
SDQ（Strengths and Difficulties Questionnaire）：3-16 歳の子どもについての、多側面における行動上の問題に関するスクリーニング尺度であり、保護者が自記式で回答する。全25 項目を 3 段階で評価する。下位ドメインとして、情緒、行為、多動・不注意、仲間関係、向社会性が算定できる。
自閉症スペクトラム指数（AQ）：個人の自閉症傾向を測定する目的で開発され、高機能自閉症やアスペルガー障害を含む自閉症スペクトラム障害のスクリーニングにも使用できる。
成人用(16 歳以上)は自己評価、児童用（6-15 歳）は保護者などによる他者評価で、回答は「あてはまる」から「あてはまらない」までの 4 段階で評価する。
前頭葉機能検査（FAB）：概念化課題、知的柔軟性課題、行動プログラム課題、反応の選択課
題、抑制課題、把握行動課題の 6 課題からなる面接形式による検査である。検査時間が短く、特別な用具を用いないで施行出来る。
基本属性：年齢、性別、家庭状況、トラウマ体験前の精神的問題、家族の精神的問題、トラウマ体験後の支えとなってくれる人、
過去 1 年間の平均的登校状況、身体的問題、Children'sGlobal Assessment Scale（CGAS）、治療/介入/サポート状況を面接で子ども及び保護者から確認した。

V.分析
収束的妥当性は、CAPS-CA-5 と UPID-5 のそれぞれの得点の相関により確認する予定である。また、CAPS-CA-5 と UPID-5 の診断一致度は、κ係数で確認する予定である。弁別的妥
当性は、CAPS-CA-5 とバールソン児童用抑うつ性尺度、スペンス児童用不安尺度、SDQ、AQ、FAB のそれぞれの得点との相関により確認する予定である。ただし、本年度は予備的調査で5－ 57 －あるため、単純な得点の記述的比較を行うのみとした。

結果
１．言語的妥当性の検証
姫路市総合福祉通園センター田宮聡氏の協力のもとに、BT した英語版を完成させた（付録資料参照）。BT の英語版と原版との意味的な互換性を英語ネイティブが確認し、開発者らにも BT 英語版を送付した。原版と BT 英語版の大きな齟齬はなく、言語的妥当性が確認できた。

２．予備的フィールドトライアル
予備的フィールドトライアル 3 事例の結果を表に示した。なお、少数例への施行であるため、事例の属性に関する情報を意図的にマスクした。3 事例とも、なんらかのトラウマ体験を有して当センターを受診した児童と保護者である。事例 1 の臨床診断は不安症である。
事例 2 と 3 は共に PTSD であるが、事例 3 は治療により寛解した状態である。収束的妥当性に関してCAPS-CA-5とUPID-5の結果を概観すると、3事例ともに得点傾向としてUPID-5>CAPS-CA-5を示していた。また、弁別的妥当性に関して、CAPS-CA-5とAQやFABは無相関傾向であったが、うつ得点、不安得点、SDQ 得点とは多少の相関が推察された。

6－ 58 －

表．CAPS-CA-5 の予備調査 3 事例の結果
事例 1

事例 2

事例 3

最大カットオフ

侵入510420NA回避

3618NA

認知と気分の陰性変化

411328

NA

覚醒度と反応性の変化

1111724

NA

総得点

23381580

NA

診断

なし

ありなし

侵入1316920

NA

回避

5728NA

認知と気分の陰性変化

2117728

NA

覚醒度と反応性の変化

2118724

NA

総得点

60

582580NA

診断

ありありなし

うつ得点

2227

1136

16

不安得点

7776

17114

NAAQ 得点

14161950

25

SDQ 得点

26161440

17FAB 得点16181318

NA

CAPS-CA-5

UPID-5

３．CAPS-CA-5 実施の手引き
予備的フィールドトライアルの経験から、CAPS-CA-5 日本語版を実施する上での注意点を以下のようにまとめた。

CAPS-CA-5 を実施する前の注意点
CAPS-CA-5 は、7 歳以上の児童青年期の子どもを対象としています。6 歳以下の子どもは対象範囲外です。なぜなら、6 歳以下の子どもでは DSM-5 の診断基準が異なるためです。
CAPS-CA-5 を始める前に、DSM-5 に記載されている PTSD の診断基準を十分に理解しておきましょう。また、子どもと保護者に対する（構造化）面接に慣れておきましょう。CAPS-CA-－ 59 －

5 は訓練を受けた面接者が子どもに対して行う構造化面接です。PTSD 症状の評価を行う上では子どもの発言内容が一番重要ですが、面接中の子どもの様子、保護者からの陳述、学校での様子など手に入る全ての情報を活用して面接者が臨床判断をくだします。子どもの心の内面に関わる症状は子ども自身の発言に重きを置き、客観的に観察できる行動症状は保護者や学校からの情報も重視します。

実施に際しての注意点
まず、インデックスイベント（最悪の出来事）を同定します。インデックスイベントの同定には、UCLA 心的外傷後ストレス障害インデックス（児童青年期用）のトラウマ／喪失体験に関するスクリーニング質問の使用を推奨します。インデックスイベントとして、いつ何が起こったのか、詳しく尋ねましょう。またインデックスイベントが DSM-5 の PTSD 診断基準 A を満たしているかどうかも確認しましょう。
このインデックスイベントに関して、最近の 1 ヶ月間、どのような PTSD 症状があったかを確認していきます。強度と頻度の 2 つの点について質問することを説明しましょう。強度と頻度の評価シートを紹介しましょう。以後、症状がインデックスイベントから離れないように注意しましょう。子どもや保護者は、インデックスイベントと無関係な症状を訴え始めることがあります。また、症状があった期間が最近の 1 ヵ月間から離れないようにも注意しましょう。カレンダーを見せながら、1 ヶ月前には具体的に何があった日なのかを特定してからはじめるとよいでしょう。

－ 60 －CAPS-CA-5 を実施するうえでの重要点を以下に示します。
・まずは、マニュアル通りに質問する。
・十分な情報が得られなければ、アドリブで質問してもよい。
・具体例を常に尋ねる。
・例示は最小限に留める。
・採点のアンカーポイントを読み上げない。
・面接中や面接後にひどく気持ちが動揺することがあることを伝えておき、その対処法について相談しておく。
・質問数が多く時間がかかるため、一つ一つの質問に多くのことを答える必要がないことを伝えておく。

ある PTSD 症状が最近 1 ヶ月間で典型的に現れた場合の強度を同定します。マニュアルの質問から得られた情報と強度評価シートの両方を勘案して強度を判断しましょう。次に頻度を確認します。ここでは頻度評価シートが活用できるでしょう。そして強度と頻度の基準から重症度を臨床判断します。重症度は強度とリンクすることが多いため、以下にそれぞれの PTSD 症状の強度を判断するうえでのポイントを記します。強度とは、症状が現れたときの主観的苦痛と症状によって引き起こされる機能障害を併せたものです。
「全くなし」とは文字通り苦痛や機能障害が全くない場合です。「わずか」とは苦痛や機能障害はわずかであり、臨床的な問題がない場合です。
「強い」とは苦痛が強く、なんらかの機能障害がありますが、何とか対処できているレベルで、臨床的には意味のある症状と考えます。
「非常に強い」は苦痛が非常に強く様々な機能障害がある場合です。「極度」は考えうる最も強い苦痛があり、もはや何もできなくなっている場合です。

基準 B：侵入症状
8－ 61 －

B1（侵入的想起）
この症状は、非自発性、侵入性を確認することが大切です。また侵入的記憶を何とか追い払えるならば「強い」、ほとんど追い払えないならば「非常に強い」と強度を評価します。
B2（悪夢）
悪夢で目が覚めるのか、目が覚めたときにはどのような心身反応があるのか、再入眠するにはどれくらい時間がかかるか、悪夢のせいでどれくらい睡眠不足かを確認します。目が覚めないこともあるならば「わずか」、目覚めるが 1 時間以内に再入眠できるならば「強い」、目覚めて再入眠するのに 1 時間以上かかるならば「非常に強い」と強度を評価します。
B3（フラッシュバック）フラッシュバック中に、自分は現在の周囲の状況が分かっているかどうか、周囲の人は変化（フラッシュバック）に気づくかどうかがポイントとなります。あきらかなフラッシュバ
ックでも、自分は周囲の状況はよく分かっていて、周囲の人はフラッシュバックを起こしていることにほとんど気づかない一過性のものならば「強い」と、鮮明な映像、音、匂いを伴うフラッシュバックがしばらく続き、周囲の状況は多少わかる程度で、周囲の人も変化に気づくならば「非常に強い」、周囲の状況が完全に分からなくなり、反応もほとんどなくなる状態がかなり続くならば「極度」と強度を評価します。
B4-5（リマインダーへの心理的反応・身体反応）
リマインダーに対する心理反応・身体反応の強さと持続時間が、強度評価のポイントとなります。持続時間が数分なら「強い」、数十分ならば「非常に強い」、数時間ならば「極度」と強度を評価します。

基準 C：回避症状
C1-2（記憶と状況の回避）
9－ 62 －

記憶や状況を回避するための具体的な手段を確認し、回避することでどれくらい生活に支障をきたしているか（強度評価シート活用）、もし回避する必要がなければ、どれくらい生活は変わるかも確認しましょう。回避があり活動への支障がでている場合は「強い」、顕著な回避があり活動に重大な支障をきたしている場合は「非常に強い」、極端な回避があり活動ができなくなっている場合は「極度」と強度を評価します。

基準 D：認知と気分の陰性変化
D1（トラウマ記憶の解離性健忘）
努力でどれだけ思い出せるかがポイントです。努力すれば思い出せるならば「強い」、努
力してもなかなか思い出せないならば「非常に強い」、全く思い出せないならば「極度」と強度を評価します。
頻度は場面の数で評価しにくければ、トラウマ記憶全体に占める思い出せない割合を用いてもよいでしょう。覚えていない場面が 20-30％ならば中等度、50‐60%ならば重度、ほとんど覚えていないならば極度と判断します。
D2-3（否定的信念／自責他罰）
複数の側面がある症状で、強度が「極度」の評価を下すためには 2 つ以上の側面で同様に「極度」の基準を満たす必要があります。しかし、この質問は例外です。最も強い 1 つの否定的信念を基準に判定します。否定的な信念（自責他罰）があっても現実的な考えもできるならば「強い」、現実的にはほとんど考えられないならば「非常に強い」、全く現実的に考えられないならば「極度」と強度を評価します。
D4（陰性感情）
複数の側面が症状にある場合は、基本的には 2 つ以上の側面で「極度」の評価がなされなければ、強度を「極度」とは判断しません。陰性感情に関してはこの一般的ルールが当てはまります。
10－ 63 －D5（興味喪失）
楽しむことができる活動がどの程度残されているかがポイントです。興味の喪失があってもいくつかの活動は楽しむことができるならば「強い」、活動への興味や参加がほとんどなければ「非常に強い」、完全に興味を失いいかなる活動にも全く参加しないならば「極度」と強度を評価します。
D6（孤立疎遠）
どれくらい親近感を感じられる人が残されているかがポイントです。孤立疎遠感があってもいくらかの人には親近感を感じられるならば「強い」、親近感を感じるのは 1-2 人ならば「非常に強い」、誰にも親近感を感じないならば「極度」と強度を評価します。
D7（陽性情動欠如）
どれくらい肯定的感情が残されているかがポイントです。肯定的感情は減少していてもまだ感じることはできる場合は「強い」、ほとんど感じることができない場合は「非常に強い」、全く感じられない場合は「極度」と強度を評価します。

基準 E：覚醒と反応性の変化
E1（攻撃性）
攻撃的な行動が現れているかどうかを確認することが重要です。もし、ただイライラしているだけならばそれは陰性感情にコードします。言葉による攻撃性のみならば「強い」、身体的な攻撃性もあれば「非常に強い」と強度を評価します。
E2（自己破壊的行動）
実際に危害が生じうる可能性があれば「強い」、危害が生じたならば「非常に強い」と強度を評価します。
E3（警戒心）公共の場所で用心深くなるようならば「強い」、自分／家族／自宅の安全を過剰に心配す11－ 64 －

るようならば「非常に強い」、安全確認行動が顕著で面接中も過剰な警戒心を認めるならば「極度」と判断します。
E4（驚愕反応）
驚愕反応は、他人は気づきにくく回復までに数分ならば「強い」、他人にも分かり回復までに数十分ならば「非常に強い」、過剰な反応を示すし回復までに数時間ならば「極度」と強度を評価します。
E5（集中困難）
努力でどれだけ集中できるかがポイントです。努力すれば集中できるならば「強い」、努
力しても多くのことに集中できないならば「非常に強い」、全く何にも集中できないならば「極度」と強度を評価します。
E6（睡眠障害）強度の評価は、入眠困難、中途覚醒、30-90 分の睡眠不足があれば「強い」、ひどい入眠困難と中途覚醒、1.5-3 時間の睡眠不足があれば「非常に強い」、極度の入眠困難と中途覚醒、3 時間以上の睡眠不足があれば「極度」と評価します

考察と展望
本年度は子どもの PTSD 診断のゴールドスタンダードである CAPS-CA の最新版（DSM-5 準拠）の言語的妥当性を確認した。また、少数例に対して予備的フィールドトライアルを実施し、その実行可能性を確認した。CAPS-CA-5 日本語版を子どもに実施するうえでの大きな問題はなく、今後は実施マニュアルを洗練させていくとともに普及のためのトレーニングを企画して評価者を育成していく必要がある。また、同時に妥当性を検証するための大規模な調査が必要であり、来年度は研究協力施設を募り多施設でのデータ収集を目指していく予定である。

12－ 65 －引用文献
1) Asian Disaster Reduction Center. Natural Disaster Data Book 2015
http://www.adrc.asia/publications/databook/ORG/databook_2015/pdf/DataBook2015_e.pdf2) 西澤哲：子どものトラウマのアセスメント．臨床精神医学増刊号：52-58，
3) Takada S, Kameoka S, Okuyama M, et al: Feasibility and psychometric propertiesof the UCLA PTSD reaction index for DSM-5 in japanese youth: A multi-site study.
Asian Journal of Psychiatry https://doi.org/10.1016/j.ajp.2018.03.011
4) Jensen P, Salzberg A, Rixhter J, et al: Scale, diagnoses, and childpsychopathology:I.CBCL and DISC relationships. Journal of the American Academyof Child and Adolescent Psychiatry 32:397-406, 1993

13－ 66 －－ 67 －

－ 68 －

－ 69 －

－ 70 －

－ 71 －

－ 72 －

－ 73 －

－ 74 －

－ 75 －

－ 76 －