令和４年１月３０日執行豊浦町長選挙

選挙公営（公費負担）の手引き【別冊】

公費負担に係る各様式集【記載例】

豊浦町選挙管理委員会

目
第１
１

次

選挙運動用自動車の使用
一般運送契約(ハイヤー方式)の場合① 選挙運動用自動車運送契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１② 選挙運動用自動車使用契約届出書・・・・・・・・・・・・・・・・

２③ 選挙運動用自動車使用証明書（自動車） ・・・・・・・・・・・・・・

３④ 請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・

４⑤ 請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・自動車） ・・・・・・・・・・

５

２

その他の契約(個別契約方式)による場合（１） 自動車の貸与者との契約による場合① 選挙運動用自動車車輌賃借契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

６② 選挙運動用自動車使用契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

７③ 選挙運動用自動車使用証明書（自動車） ・・・・・・・・・・・・・・

８④ 請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・

９⑤ 請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・自動車） ・・・・・・・・・・ １０（２） 自動車の燃料の供給者との契約による場合① 選挙運動用自動車燃料供給契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１② 選挙運動用自動車使用契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２③ 選挙運動用自動車燃料代確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ １３④ 選挙運動用自動車燃料代確認書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １４⑤ 選挙運動用自動車使用証明書（燃料） ・・・・・・・・・・・・・・・ １５⑥ 請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・ １６⑦ 請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・燃料代） ・・・・・・・・・・ １７（３） 自動車の運転手との契約による場合① 選挙運動用自動車運転契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １８② 選挙運動用自動車使用契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ １９③ 選挙運動用自動車使用証明書（運転手） ・・・・・・・・・・・・・・ ２０④ 請求書（選挙運動用自動車の使用） ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２１⑤ 請求内訳書（選挙運動用自動車の使用・運転手） ・・・・・・・・・・ ２２

第２

選挙運動用ビラの作成

１ 選挙運動用ビラ作成契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３
２ 選挙運動用ビラ作成契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２４３ 選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２５
４ 選挙運動用ビラ作成枚数確認書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２６
５ 選挙運動用ビラ作成証明書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２７
６ 請求書（選挙運動用ビラの作成） ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２８
７ 請求内訳書（選挙運動用ビラの作成） ・・・・・・・・・・・・・・・ ２９

第３

選挙運動用ポスターの作成

１ 選挙運動用ポスター作成契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３０
２ 選挙運動用ポスター作成契約届出書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ３１
３ 選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・ ３２
４ 選挙運動用ポスター作成枚数確認書 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ３３５ 選挙運動用ポスター作成証明書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３４
６ 請求書（選挙運動用ポスターの作成） ・・・・・・・・・・・・・・・ ３５
７ 請求内訳書（選挙運動用ポスターの作成） ・・・・・・・・・・・・・ ３６

参考資料
公費負担契約の印紙税法適用について ・・・・・・・・・・・・・・・ ３７

第１

選挙運動用自動車の使用

１ 一般運送契約(ハイヤー方式)の場合

印紙

選挙運動用自動車運送契約書

豊浦町長選挙候補者
は個人名）

戸籍名を記載（以下「甲」という）と法人の名称（個人の場合（以下「乙」という）は、選挙運動用自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。
１

使用目的

２

自動車登録番号

公職選挙法第 141 条に基づき、選挙運動のために使用する。

又は車 両 番号
３

台

数

４

使用期間

室蘭●●●

わ

１台
令和４年１月２５日から
令和４年１月２９日まで

５

契約金額

●●－●●

２７５，０００円

５日間（消費税及び地方消費税を含む）（内訳）１日５５，０００円×５日間
６

公費限度額は 64,500 円

請求及び支払い

消費税を含めた額
この成約に基づく契約金額については、乙は、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、豊浦町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、豊浦町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場
合は、乙は豊浦町には請求できない。
７

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。

（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下、「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

令和４年１月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙

豊浦町長選挙候補者
住所

虻田郡豊浦町字●●町●番地●

氏

名

戸籍名を記載住所（所在地）虻田郡豊浦町字●●町●番地●
名

法人の場合は代表者印、

印

称

代表者氏名

個人の場合は個人印- 1 -法人の名称（個人の場合は個人名）
●●

●●

印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和４年１月●日

届出日は告示日以降の日
豊浦町選挙管理委員会委員長
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●●●●

印

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記

契約書と同一の内容を記載

1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契 約 年 月 日

令和４年１月●日

豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●●

契

約

内

容
備考

運送契約期間運送契約金額

令和4年1月25日～1月29日275,000円

2 1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

契 約
年月 日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者
の
氏
名

契
自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

約

内

容

借入れ
期間等

契
金

約
額

備考

円

年月日

自動車の
借 入 れ
運 転 手
の 雇 用

燃 料 代

備考
1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 2 -

証明日を記載（使用の最終日
以降の日）
様式第１０号その１(第5条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(自動車)
令和４年●月●日
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用自動車を使用したことを証明します。

印

契約書と同一の内容を記載

記
運 送 等 契 約 区 分(該当する番号に○印をしてください)

1

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約
による場合

2

上記1に掲げる契約以外の場合

運 送 事業 者等 の氏 名又 は
名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●●選挙運 動用自動車として実際に使用した日を記載

車種及び自動車登録番号又は車両番号

運 送 等 年 月 日

運送等金額

小型乗用自動車
室蘭●●● わ ●●－●●

令和４年１月２５日

55,000円〃

令和４年１月２６日

55,000円〃

令和４年１月２７日

55,000円〃

令和４年１月２８日

55,000円〃

令和４年１月２９日

55,000円

備

考

備考
1

この証明書は、選挙運動用自動車の使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
2 運送事業者等が豊浦町に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、豊浦町に支払を請求することができません。
4 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
5 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により2台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1台に限られますので、その指定をした1台のみについて記載してください。
6 4の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び5の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、豊浦町に支払を請求することができませ
ん。

- 3 -

選挙期日後の日付であること
様式第１３号(第6条関係)
令和４年●月●日
請

求書(選挙運動用自動車の使用)
豊浦町長
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名

豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●● 印

印
豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
公費負担限度額（322,500 円）

1 請 求 金 額

２７５，０００円

2 内

別紙請求内訳書のとおり

訳以下であること

3 令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
4 候補者の氏名
5 振込

戸籍名を記載先

金融機関名●●銀行 本店・●●支店

ふ り が な ●●●●口 座 名 ●●●●

口 座 番 号 (総合・当座・普通 ●●●●●●●●●●

)

備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、豊浦町に支払を請求することはできません。

- 4 -証明書に記載された(別紙)その1

運送年月日を記入
請

求

内

訳

書

(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
使用年月日
令和4年1月25日

令和4年1月26日

令和4年1月27日

令和4年1月28日

令和4年1月29日

運送金額(A)

基準限度額(B)

55,000円×1台＝55,000円

円＝64,500円＝64,500円＝64,500円＝64,500円

契約書の金額と一致

円×1台

＝

円

円

64,500円×1台＝64,500円×1台＝円

64,500円×1台

55,000円×1台＝55,000円

64,500円×1台

55,000円×1台＝55,000円

64,500円×1台

55,000円×1台＝55,000

備考64,500円×1台

55,000円×1台＝55,000

請求金額(C)円

55,000円
55,000円

55,000円

55,000円

55,000円

円×1台
＝

円
円×1台

＝

計

円
275,000円

備考 「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
請求書の金額と一致

- 5 -

第１

選挙運動用自動車の使用

２ その他の契約(個別契約方式)による場合（１） 自動車の貸与者との契約による場合

選挙運動用自動車車輌賃借契約書
豊浦町長選挙候補者 戸籍名を記載 （以下「甲」という。）と 法人の名称（個人の場
合は個人名） （以下「乙」という。）は、選挙運動のために使用する自動車について、次のとおり借入れ契約を締結する。
１ 使用目的公職選挙法第 141 条に基づき、選挙運動のために使用する。
２ 自動車登録番号又は車両番号
室蘭●●● わ ●●－●●
３ 台
数
１台
４ 使用期間
令和４年１月２５日から
令和４年１月２９日まで
５日間
５ 契約金額５５，０００円 （消費税及び地方消費税を含む）（内訳）１日１１，０００円×５日間
６ 使用上の義務等
甲は、法令に従い、本件車両の運行義務を負うことはもちろん、乙の定める約款に従う
公費限度額は 15,800 円
義務を負う。
７

請求及び支払い
消費税を含めた額
この契約に基づく契約金額については、乙は、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、豊浦町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、豊浦町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場
合は、乙は豊浦町には請求できない。
８ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下、「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能

令和４年１月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙

豊浦町長選挙候補者
住所

虻田郡豊浦町字●●町●番地●

氏

名

戸籍名を記載住所（所在地）虻田郡豊浦町字●●町●番地●
名

法人の場合は代表者印、

印

称

代表者氏名

個人の場合は個人印- 6 -法人の名称（個人の場合は個人名）
●●

●●

印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和４年１月●日

届出日は告示日以降の日

豊浦町選挙管理委員会委員長

令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●● ●●印

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記
1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契

約

内

容
備考

運送契約期間運送契約金額

年 月 日

円

2 1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

自動車の

契
約
年月日

令和４年
１月●日

契約書と同一の内容を記載

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名
豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●●

●●

契

約

内

容

自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

借入れ
期間等

契
金

室蘭●●●
わ ●●－
●●

令和４年
１月●日
～●日

55,000円

約
額

備考

借 入 れ
見込額を記入

燃 料 代

運 転 手
の 雇 用

豊浦町字●●町●●番地
令和４年(株)●●●●
１月●日
代表取締役 ●● ●●

令和４年
１月●日

豊浦町字●●町●●番地●●●●

16,600円

令和４年
１月●日
～●日

1ℓ166円（税込）

60,000円

単価契約した単価
備考を記入

1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 7 -

証明日を記載（使用の最終日
以降の日）

様式第１０号その１(第5条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(自動車)

令和４年●月●日
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用自動車を使用したことを証明します。

印

契約書と同一の内容を記載

記
運 送 等 契 約 区 分(該当する番号に○印をしてください)
運 送 事業 者等 の氏 名又 は
名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

1

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約
による場合

2

上記1に掲げる契約以外の場合

豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●●選挙運 動用自動車として実際に使用した日を記載

車種及び自動車登録番号又は車両番号

運送等年月日運送等金額

小型乗用自動車
室蘭●●● わ ●●－●●

令和4年1月25日

11,000円〃

令和4年1月26日

11,000円〃

令和4年1月27日

11,000円〃

令和4年1月28日

11,000円〃

令和4年1月29日

11,000円

備

考

備考
1

この証明書は、選挙運動用自動車の使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。

2

運送事業者等が豊浦町に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

3

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、豊浦町に支払を請求することができません。

4

同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。

5

同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により2台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1台に限られますので、その指定をした1台のみについて記載してください。

64の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び5の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、豊浦町に支払を請求することができませ
ん。

- 8 -

選挙期日後の日付であること

様式第１３号(第6条関係)

令和４年●月●日
請

求書(選挙運動用自動車の使用)
豊浦町長
氏名又は名称及び住所 豊浦町字●●町●●番地
並びに法人にあっては (株)●●●●
そ の 代 表 者 の 氏 名 代表取締役 ●● ●● 印
印
豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
1 請 求 金 額

５５，０００円

2 内

別紙請求内訳書のとおり

訳

公費負担限度額（79,000 円）
以下であること

3 令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
4 候補者の氏名
5 振込

戸籍名を記載先

金融機関名 ●●銀行 本店・●●支店
ふ り が な ●●●●口 座 名 ●●●●

口 座 番 号 (総合・当座・普通 ●●●●●●●●●●

)

備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、豊浦町に支払を請求することはできません。

- 9 -証明書に記載された(別紙)その2

運送年月日を記入
請

求

内

訳

書

(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)(1) 自動車の借入
使用年月日
令和4年1月25日

令和4年1月26日

令和4年1月27日

令和4年1月28日

令和4年1月29日

運 送 金

基 準 限 度 額(B)

額(A)11,000円×1台

15,800円×1台＝

11,000＝15,800円
11,000円×1台＝

11,00011,000＝15,800

11,000＝15,800

11,000円

円×1台＝
契約書の金額と一致＝15,800＝15,800円

11,000円

円

11,000円

円

11,000円

円

11,000円

円×1台
円

円
円×1台

計

11,000円

15,800円×1台

＝

＝

考

15,800円×1台

円
11,000円×1台＝

備

15,800円×1台

円
11,000円×1台＝

額(C)15,800円×1台

円
11,000円×1台
＝

円

請 求 金

円×1台
＝

円

円
55,000円

備考 「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

請求書の金額と一致- 10 -

第１

選挙運動用自動車の使用

２ その他の契約(個別契約方式)による場合（２） 自動車の燃料の供給者との契約による場合

選挙運動用自動車燃料供給契約書
豊浦町長選挙候補者 戸籍名を記載 （以下「甲」という。）と 法人の名称（個人の場
合は個人名） （以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の燃料供給について、次のとおり契約を締結する。
１ 供給する期間
令和４年１月２５日から令和４年１月２９日まで
２ 供給場所
所在地 豊浦町字●●町●●番地
名 称 ●●●●●
３ 自動車登録番号又は車両番号
室蘭●●● わ ●●－●●
４ 単価
単価１ℓ当たり １６６円 ００銭（消費税を含む）
５
６

契約金額

上記の単価に期間中の供給送料を乗じた額（１円未満の端数を生じた場合は、円未満を四捨五入する）を契約金額とする。

請求及び支払い
この契約に基づく契約金額については、乙は、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、豊浦町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、豊浦町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。

ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場
合は、乙は豊浦町には請求できない。
７ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下、「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
令和４年１月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙

豊浦町長選挙候補者
住所

虻田郡豊浦町字●●町●番地●

氏

名

戸籍名を記載住所（所在地）虻田郡豊浦町字●●町●番地●
名

法人の場合は代表者印、

印

称

代表者氏名

個人の場合は個人印- 11 -

法人の名称（個人の場合は個人名）
●●

●●

印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和４年１月●日

届出日は告示日以降の日
豊浦町選挙管理委員会委員長
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●●●●

印

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記
1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契

約

内

運送契約期間容

運送契約金額

年 月 日

円

2 1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

自動車の

契
約
年月日

令和４年
１月●日

備
考

契約書と同一の内容を記載

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名
豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●●

●●

契

約

内

容

自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

借入れ
期間等

契
金

室蘭●●●
わ ●●－
●●

令和４年
１月●日
～●日

55,000円

約
額

備考

借 入 れ
見込額を記入

燃 料 代

運 転 手
の 雇 用

豊浦町字●●町●●番地
令和４年(株)●●●●
１月●日
代表取締役 ●● ●●

令和４年
１月●日

豊浦町字●●町●●番地●●●●

16,600円

令和４年
１月●日
～●日

1ℓ166円（税込）

60,000円

単価契約した単価
備考を記入

1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 12 -

様式第４号(第３条関係)
選挙運動用自動車燃料代確認申請書
届出日は告示日以降の日

令和４年１月●日

豊浦町選挙管理委員会委員長
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●●●●

印

次の選挙運動用自動車の燃料代につき、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請し
ます。
記
1
2

3

契

約

年

月

日

令和４年１月●日
豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●●契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはそ の 代 表 者 の 氏 名
燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は
車
両
番
号

4

確

認

申

区

請

分

室蘭●●●

金

額

購

入

わ

●●－●●
８，０００円額

左のうち確認済又は確認申請金額

前回までの累計金額(A)

７，０００円

７，０００円

今 回 の 購 入 金 額 (B)８，０００円

８，０００円

１５，０００円

１５，０００円

燃料代

計(A)＋(B)

備考
燃料の購入金額を記載

備考
1

金

担額を受ける金額を記

この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を載を記載受けるためのものです。
2
3

購入金額のうち、公費負

この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に提出してください。
「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。

4 「前回までの累計金額(A)」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
5

公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日か
ら無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

- 13 -

一致

様式第７号(第３条関係)
確認番号第●●号
選挙運動用自動車燃料代確認書
豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認します。

令和４年●月●日
豊浦町選挙管理委員会委員長

寺林

正裕

印

記

1 令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
2 候補者の氏名
3●●●●

燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の自動車登録番号又

室蘭●●●

わ

●●－●●

は車両番号
4

確 認 金 額８，０００円

備考
1 公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載されている選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
2 この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
3 この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともにこの確認書を請求書に添付してください。
4 この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業
者は豊浦町に支払を請求することはできません。

- 14 -

証明日を記載（使用の最終日
以降の日）
様式第１０号その２(第５条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(燃料)
令和４年●月●日
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●●
次のとおり燃料の供給を受けたことを証明します。

●●

印

契約書と同一の内容を記載

記
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては そ の 代 表 者 の 氏 名

豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●●燃料供給年月日

自動車登録番号又は車両番号

令和4年1月25日

室蘭●●●
●●－●●

わ

令和4年1月26日

室蘭●●●
●●－●●

わ

令和4年1月27日

室蘭●●●
●●－●●

わ

令和4年1月28日

室蘭●●●
●●－●●

わ

令和4年1月29日

室蘭●●●
●●－●●

わ

燃料供給量

燃料供給金額２０㍑

３，３２０円

１５㍑

２，４９０円

３５㍑

５，８１０円

１０㍑

１，６６０円２０㍑

３，３２０円

備 考

備考
1

この証明書は、燃料の供給の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写しを添付のうえ、候補者から燃料供給業者に提出してください。

2「自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。

3「自動車登録番号又は車両番号」、「燃料供給量」及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

4

燃料供給業者が豊浦町に支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写しを請求書に添付してください。

5

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、豊浦町に支払を請求することができません。

6

公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。

7

公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日か
ら無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般
乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

- 15 -

様式第１３号(第6条関係)
選挙期日後の日付
請求

令和４年●月●日書(選挙運動用自動車の使用)
豊浦町長
氏名又は名称及び住所並 豊浦町字●●町●●番地
びに法人にあってはその (株)●●●●
代 表 者 の 氏 名 代表取締役 ●● ●● 印

豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記

公費負担限度額（37,800 円）
以下であること

1 請 求 金 額

１６，６００円

2 内

別紙請求内訳書のとおり

訳

3 令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
4 候補者の氏名

戸籍名を記載5 振金融機関名 ●●銀行 本店・

込

先

ふ り が な ●●●●口 座 名 ●●●●●●支店

口 座 番 号 (総合・当座・普通 ●●●●●●●●●●

)

備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、豊浦町に支払を請求することはできません。

- 16 -

(別紙)その3
請

求

内

訳

書

(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)(2) 燃料代
販売年月日

契約書と同一の内容を記載すること
自動車登録番
号 又 は車両番号

販売金額(A)

令和 ４ 年
１月２５日

室 蘭 ●● ●●●－●●わ 166円×20㍑

令和 ４ 年
１月２６日

室 蘭 ●● ●●●－●●わ 166円×20㍑

令和 ４ 年
１月２７日

室 蘭 ●● ●●●－●●わ 166円×20㍑

令和 ４ 年
１月２８日

室 蘭 ●● ●●●－●●わ 166円×20㍑

令和 ４ 年
１月２９日

室 蘭 ●● ●●●－●●わ 166円×20㍑

年
月
日

＝
＝
＝
＝
＝

基準限度額
(B)

計(税込)

備考

3,320円
3,320円
3,320円
3,320円
3,320円

円× ㍑
＝
円

年
円× ㍑
選挙運動用自動車使用証明月日＝
円
書に記載された燃料供給年
年
円× ㍑
月
日
月日を記載

請求金額(C)＝

請求書の金額と一致

円
16,600円

37,800円

16,600円

備考
1 公費の支払の請求ができるのは、室蘭市選挙管理委員会が交付した選挙運動用自動車燃料代確認書に記載されている選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
2 「自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
3 「自動車登録番号又は車両番号」及び「販売金額(A)」欄は、燃料を販売した日ごとに記載してください。
4 「基準限度額(B)」の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
5 「請求金額(C)」の計欄には、「販売金額(A)」の計欄又は「基準限度額(B)」の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

- 17 -

第１

選挙運動用自動車の使用

２ その他の契約(個別契約方式)による場合（３） 自動車の運転手との契約による場合

選挙運動用自動車運転契約書
豊浦町長選挙候補者
合は個人名

戸籍名を記載（以下「甲」という。）と法人の名称（個人の場（以下「乙」という。）は、甲が使用する公職選挙法第 141 条に定める選挙運

動用自動車の運転について、次のとおり契約を締結する。
１

運転する期間

令和４年１月２５日から
令和４年１月２９日まで

５日間

原則として、毎日８時００分から２０時００分まで
２

自動車登録番号又は車両番号

３

室蘭●●●

わ

消費税を含めた額
６０，０００円 （消費税及び地方消費税を含む）

契約金額（内訳）１日につき４

公費限度額は 12,500 円●●－●●

１２，０００円

請求及び支払い
この契約に基づく契約金額については、乙は、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、豊浦町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、豊浦町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場
合は、乙は豊浦町には請求できない。

５

その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。

（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下、「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
契約は告示日前で（３）乙がこの契約に違反したとき。

も可能
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
令和４年１月●日
甲住所、氏名は候補者届出書と一致乙

豊浦町長選挙候補者
住所

虻田郡豊浦町字●●町●番地●

氏

名

戸籍名を記載印

住所（所在地）虻田郡豊浦町字●●町●番地●
氏

名- 18 -●●●●

印

様式第1号(第2条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和４年１月●日

届出日は告示日以降の日

豊浦町選挙管理委員会委員長

令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●● ●●印

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記
1 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契

約

内

容
備考

運送契約期間運送契約金額

年 月 日

円

2 1に掲げる契約以外の場合

項目
区分

自動車の

契
約
年月日

令和４年
１月●日

契約書と同一の内容を記載

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名
豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●●

●●

契

約

内

容

自 動 車
登録番号
又は車両
番
号

借入れ
期間等

契
金

室蘭●●●
わ ●●－
●●

令和４年
１月●日
～●日

55,000円

約
額

備考

借 入 れ
見込額を記入

燃 料 代

運 転 手
の 雇 用

豊浦町字●●町●●番地
令和４年(株)●●●●
１月●日
代表取締役 ●● ●●

令和４年
１月●日

豊浦町字●●町●●番地●●●●

16,600円

令和４年
１月●日
～●日

1ℓ166円（税込）

60,000円

単価契約した単価
備考を記入

1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
2 2の「契約内容」欄の「自動車登録番号又は車両番号」には、「自動車の借入れ」にあっては借り入れる選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車
登録番号又は車両番号を記載し、「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 19 -

証明日を記載（使用の最終日
以降の日）
様式第１０号その３(第5条関係)
選挙運動用自動車使用証明書(運転手)
令和４年●月●日
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者
次のとおり運転手を雇用したことを証明します。
記
運転手の氏名及び住所
雇 用 年 月日

戸籍名を記載印

契約書と同一の内容を記載

虻田郡豊浦町字●●町●番地●
●●

●●
報

酬

の

額

令和 ４ 年 １ 月２５日

１２，０００円

令和 ４ 年 １ 月２６日

１２，０００円

令和 ４ 年 １ 月２７日

１２，０００円

備考

選挙運動用自動車の運転業
務に従事させた年月日及び報酬の額を日ごとに記載

令和 ４ 年 １ 月２８日

１２，０００円

令和 ４ 年 １ 月２９日

１２，０００円

備考
1 この証明書は、運転手の雇用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
2 運転手が豊浦町に支払を請求するときは、
この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は豊浦町に支払を請求することができません。
4

同一の日において2人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1人に限られていますので、その指定をした1人のみについて記載してください。

5 候補者が指定した運転手以外の運転手は、豊浦町に支払を請求することができません。

- 20 -

選挙期日後の日付であること
様式第１３号(第6条関係)
令和４年●月●日
請

求書(選挙運動用自動車の使用)
豊浦町長
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名

豊浦町字●●町●番地●
●●

●●

印

豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
公費負担限度額（62,500 円）
1 請 求 金 額

６０，０００円

2 内

別紙請求内訳書のとおり

訳以下であること

3 令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
4 候補者の氏名
5 振込

戸籍名を記載先

金融機関名 ●●

銀行 本店・ ●●支店

ふ り が な ●●●●口 座 名 ●●●●

口 座 番 号 (総合・当座・普通 ●●●●●●●●●●

)

備考
1

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面(燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号又は車両番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。)の写し)とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

2 候補者が供託物を没収された場合には、豊浦町に支払を請求することはできません。

- 21 -

(別紙)その4
請

求

内

訳

書

(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)(3) 運転手
雇用年月日

報酬額(A)

基準限度額(B)

請求金額(C)

令和4年1月25日

12,000円

12,500円

12,000円

令和4年1月26日

12,000円

12,500円

12,000円

令和4年1月27日

12,000円

12,500円

12,000円

令和4年1月28日

12,000円

12,500円

12,000円

令和4年1月29日

12,000円

12,500円

12,000円

計60,000円

62,500円

60,000円

備考

備考 「請求金額(C)」欄には、(A)欄又は(B)欄のうち、いずれか少ない方の額を記載
してください。
選挙運動用自動車使用証明書に記載された雇用年月日・報請求書の請求額と一致

酬額を記入- 22 -

第２

選挙運動用ビラの作成

印紙

選挙運動用ビラ作成契約書

豊浦町長選挙候補者 戸籍名を記載 （以下「甲」という。）と 法人の名称（個人の場
合は個人名） （以下「乙」という。）は、選挙運動用ビラの作成について、次のとおり契約を締結する。
１ 品
名
公職選挙法第 142 条第１項第７号に定めるビラ
法令規格(A4 サイズ)
２ 規
格
長さ２９．７ｃｍ×幅２１ｃｍ
３ 数
量
４，５００枚２種類以内で 5,000 枚が上限
４ 契約金額
３３，７５０円 （消費税及び地方消費税を含む）（内訳）単価 ７ 円 ５０銭× ４，５００枚
５ 納入期限令和 ４年
１月 ●日
公費限度額は
６ 請求及び支払い
７円５１銭
この契約に基づく契約金額については、乙は、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙にお告示日前でも可能
消費税を含めた額
ける選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、豊浦町に対し請求するものとし、甲はこだが、契約日以降れに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
となることに注意
なお、豊浦町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場
合は、乙は豊浦町には請求できない。
７ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下、「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能
令和４年１月●日
甲
豊浦町長選挙候補者
住 所
虻田郡豊浦町字●●町●番地●
住所、氏名は候補
氏 名
戸籍名を記載印者届出書と一致
乙住所（所在地）虻田郡豊浦町字●●町●番地●
名 称
法人の名称（個人の場合は個人名）
法人の場合は代表者印、
代表者氏名
●● ●●
印
個人の場合は個人印- 23 -

届出日を記載（告示日以降の様式第２号（第２条関係）

日付）

選挙運動用ビラ作成契約届出書
令和４年１月●日
豊浦町選挙管理委員会委員長
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 戸籍名を記載

印

次のとおり選挙運動用ビラの作成の契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容を記載

記

契約の相手方の氏名又は名
契約年月日

称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

令和４年１月●日

契約内容

豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●●備考
作成契約枚数作成契約金額4,500 枚33,750 円

備考
１ この届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ 選挙運動用ビラの種類ごとに見本を２枚添付してください。（この届出書を提出する際に見本が作成されていない場合は、見本の作成後直ちに当該見本を提出してください。）- 24 -

届出日は告示日以降の日様式第５号（第３条関係）

令和４年１月●日

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
豊浦町選挙管理委員会委員長
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●●●●

印

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。
記
１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 豊浦町字●●町●●番地

３

令和４年１月●日

確認申請枚数
区

枚数計
備

●●

●●

４，５００枚分

左のうち確認済又は確

作成枚数

前回までの累計枚数（ａ）
今回の枚数(株)●●●●代表取締役

認 申 請 枚 数
０枚

０枚

（ｂ）

４，５００枚

４，５００枚（ａ）＋（ｂ）

４，５００枚

４，５００枚考

備考
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。

- 25 -

様式第８号（第３条関係）
確認番号第 ●●号

選挙運動用ビラ作成枚数確認書
豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認します。
令和４年１月●日
豊浦町選挙管理委員会
委員長
寺林 正裕

印

記
１

令和４年１月３０日執行

豊浦町長選挙２

候補者の氏名（※戸籍名）●●

３

確認枚数

●●

４，５００枚

備考
１ 公費の支払の請求ができるのは、確認枚数に係る選挙運動用ビラ作成費用に限られています。
２ この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
３ この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
４ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、豊浦町に支払を請求することはできません。

- 26 -

契約の履行（納品）後の日付

様式第１１号（第５条関係）であること

選挙運動用ビラ作成証明書
令和４年●月●日
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 戸籍名を記載
次のとおり選挙運動用ビラを作成したことを証明します。
記

印○

契約書と同一の内容を記載

ビラ作成業者の氏名又は名称 豊浦町字●●町●●番地
及び住所並びに法人にあって (株)●●●●は そ の 代 表 者 の 氏 名 代表取締役 ●● ●●
作

成

枚

数

作

成

金

額

４，５００枚
３３，７５０円
実際に作成したビラの枚数

備考及び金額を記載

備考
１ この証明書は、ビラの作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者から
ビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が豊浦町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、豊浦町に支払を請求することはできません。
４

１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 町議会議員選挙
ア．枚

数

イ．限度額

１，６００枚作成単価（７円５１銭を超えるときは、７円５１銭）×当該作成枚数＝

限度額(2) 町長選挙
ア．枚

数

イ．限度額

５，０００枚作成単価（７円５１銭を超えるときは、７円５１銭）×当該作成枚数
限度額- 27 -＝

選挙期日後の日付であること

様式第１４号（第６条関係）
令和４年●月●日
請
求書（選挙運動用ビラの作成）
豊浦町長
豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
代表取締役 ●● ●● 印

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代 表 者 の 氏 名

豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記１

請 求 金 額２

内３

令和４年１月３０日執行

４

候補者の氏名５

振訳

込

３３，７５０円

公費負担限度額（37,550 円）

別紙請求内訳書記載のとおり以下であること
豊浦町長選挙●●●●先

口座開設金融機関名

支店名

預金の種類

口座番号

●●銀行

●●支店

普 ・ 当

●●●●●●●●●●

ふりがな

口座名義人

●●●●● ●●●●●●●●●※ この請求についての連絡先を記入してください。
電話番号

事務担当者名●●-●●●●

●●

●●

備考
１

公費の支払の請求ができるのは、豊浦町選挙管理委員会が選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ビラ作成費用に限られています。
２

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
３ 候補者が供託物を没収された場合には、豊浦町に支払を請求することはできません。
４ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。

- 28 -

別紙
請求内訳書（選挙運動用ビラの作成）
候補者氏名

●●

基準限度額

作成枚数
金

額

単価

枚

数

●●
請求金額

単価

枚 数

金

額

単価

枚

数

金

A

B

C(A×B)DE

F(D×E)G

H

I(G×H)

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

7.50

4,500

33,750

7.51

5,000

37,550

7.50

4,500

33,750

選挙運動用ビラ作成枚数確認書の「３．確認枚数」と一致
備考
１ Ｄ欄には、「７円５１銭」を記載してください。
２ Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３ Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

４ Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

- 29 -

額第３

選挙運動用ポスターの作成

選挙運動用ポスター作成契約書

印紙

豊浦町長選挙候補者 戸籍名を記載 （以下「甲」という。）と 法人の名称（個人の場
合は個人名） （以下「乙」という。）は、選挙運動用ポスターの作成について、次のとおり契約を締結する。
１ 品
名
公職選挙法第 143 条第１項第５号に定めるポスター
２ 規
格
長さ４２ｃｍ×幅３０ｃｍ
法令規格
上限枚数
３ 数
量
３１枚
４ 契約金額
６８，２００円 （消費税及び地方消費税を含む）(掲示場数)（内訳）単価２，２００円００銭×３１枚
５
６

納入期限
令和 ４ 年 １ 月 ● 日
公費限度額は請求及び支払い
２，４６１円
この契約に基づく契約金額については、乙は、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙にお消費税を含めた額
ける選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、豊浦町に対し請求するものとし、甲はこ
告示日前でも可能
れに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
だが、契約日以降
なお、豊浦町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額をとなることに注意
速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定により供託物を没収された場

合は、乙は豊浦町には請求できない。
７ その他
甲は、次の事情が生じたときは催告なしにこの契約を解除することができる。
（１）乙が組織又は集団の威力を背景に集団的又は常習的に暴力的不法行為を行う恐れがある団体の関係者又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているもの（以下、「暴力団員等」という。）であると判明したとき。
（２）乙がこの契約に係る下請契約等の相手方が暴力団員等であることを知ったにもかかわらず下請契約等を解除しなかったとき。
（３）乙がこの契約に違反したとき。
この契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ各自１通を保有する。
契約は告示日前でも可能
令和４年１月●日
甲
豊浦町長選挙候補者
住 所
虻田郡豊浦町字●●町●番地●
住所、氏名は候補
氏 名
戸籍名を記載印者届出書と一致
乙住所（所在地）虻田郡豊浦町字●●町●番地●
名 称
法人の名称（個人の場合は個人名）
法人の場合は代表者印、代表者氏名

個人の場合は個人印- 30 -●●●●

印

届出日を記載（告示日以降の日付）

様式第３号(第２条関係)

選挙運動用ポスター作成契約届出書
令和４年１月●日
豊浦町選挙管理委員会委員長
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者

戸籍名を記載印

次のとおり選挙運動用ポスターの作成の契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容を記載
記
契約の相手方の氏名又契約年月日

令和４年１月●日

契

約

内

容

は 名 称 及 び 住 所並びに法人にあってはその代表

作成契

作成契

１枚当た

者の氏名
豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●

約枚数

約金額

り単価

枚

円

円

代表取締役

31

68,200

2,200

●● ●●

備考 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

- 31 -

備 考

届出日は告示日以降の日様式第６号(第３条関係)

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
令和４年１月●日
豊浦町選挙管理委員会委員長
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●●●●

印

次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。
記
1

契

2

契約の相手方の氏名又は名称

3

約

年

月

日

令和４年

及び住所並びに法人にあって豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●は そ の 代 表 者 の 氏 名

代表取締役

確

認

申

請

区

枚

分

回

の

枚

数

計

備

●日

●● ●●

数

３１枚

作成枚数

前 回 ま で の 累 積 枚 数(A)
今

１月

左のうち確認済又は確認申請枚数

０枚

０枚

数(B)

３１枚

３１枚

(A)＋(B)

３１枚

３１枚

枚

考

３１枚

備考
1 この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
2 この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に提出してください。
3 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。

- 32 -

一致

様式第９号(第３条関係)
確認番号第 ●●号
選挙運動用ポスター作成枚数確認書
豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認します。

令和４年●月●日
豊浦町選挙管理委員会委員長

寺林

正裕

印

記
1 令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
2 候補者の氏名 ●● ●●3 確 認 枚 数

３１枚

備考
1 公費の支払の請求ができるのは、確認枚数に係る選挙運動用ポスター作成に限られています。
2 この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業
者に提出してください。
3 この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
4 この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作
成業者は豊浦町に支払を請求することはできません。

- 33 -

契約の履行後（納品後）の日付であること

様式第１２号(第５条関係)
選挙運動用ポスター作成証明書

令和４年●月●日
令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
候補者 ●●●●

印

次のとおり選挙運動用ポスターを作成したことを証明します。
記
ポスター作成業者の氏名又は契約書と同一の内容を記載

名称及び住 所並び に法 人 に

豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●

あ ってはそ の代表 者の氏 名

代表取締役

作

成

枚

数

作

成

金

額

●● ●●
３１枚
６８，２００円

実際に作成したポスターの当該選挙に おける ポス タ ー
掲

示場

枚数及び金額を記載

数

３１か所

備考
1 この証明書は、ポスターの作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
2 ポスター作成業者が豊浦町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成
業者は、豊浦町に支払を請求することができません。

- 34 -

選挙期日後の日付であること
様式第１５号(第６条関係)
令和４年●月●日
請

求書(選挙運動用ポスターの作成)
豊浦町長
氏名又は名称及び住所並 豊浦町字●●町●●番地(株)●●●●
びに法人にあってはその代表取締役 ●● ●● 印
代 表 者 の 氏 名印
豊浦町議会議員及び豊浦町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
1 請 求 金 額

６８，２００ 円

2 内

別紙請求内訳書のとおり

訳

公費負担限度額（76,291 円）
以下であること

3 令和４年１月３０日執行 豊浦町長選挙
4 候補者の氏名

戸籍名を記載5 振金融機関名 ●●銀行

込

先

ふ り が な ●●●●口 座 名 ●●

●●

本店・

●●支店

口 座 番 号 (総合・当座・普通 ●●●●●●●●●●)

備考
1 公費の支払の請求ができるのは、豊浦町選挙管理委員会が選挙運動用ポスター作成
枚数確認書により確認した枚数に係る選挙運動用ポスター作成費用に限られています。
2 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運
動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
3 候補者が供託物を没収された場合には、豊浦町に支払を請求することはできません。

- 35 -

別紙
請

求

内

訳

書
候補者氏名

作

当該

成

金

額

基 準 限 度 額

請

求

金

額

選挙
にお
単価

ける

枚数

金

額

単価

枚数

金

額

単価

枚数

金

額
備考

ポス
A

ター

B

A × B

D

E

D × E

＝C

掲示

G

H

G × H

＝F

＝I

場数
箇所

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

31

2,200

31

68,2002,46

31

76,2912,200

31

68,2001
備考
1 「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
2 E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
3 G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
4 H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

- 36 -

参考資料〇 公費負担契約の印紙税法適用について

印紙税法別表第１１－４運送に関する契約書

一般運送契約(ハイヤー方式)

・1 万円以上 10 万円以下のもの

200 円

・10 万円超～50 万円以下

400 円

・50 万円超～100 万円以下
選挙運動用

1,000 円

自動車借入

物品の貸し借りは印紙税法の対象外

燃料供給

単価契約は 3 ヶ月以内は印紙税法の対象外

自動車
その他の契約雇用契約であれば印紙税法の対象外(個別契約方式)
運転手雇用

ただし、運転手が運送業の個人事業主であれ
ば、上記「印紙税法別表第１ １－４運送に関する契約書」に該当する
印紙税法別表第１

ビラの作成

２ 請負に関する契約書
・1 万円以上 100 万円以下のもの 200 円
印紙税法別表第１

ポスターの作成

２ 請負に関する契約書
・1 万円以上 100 万円以下のもの 200 円- 37 -