「 第７回 医師・訪問看護師・介護支援専門員の連携を深める研修会」
報告書
１ 日
２時

令和６年３月１６日（土）15：30～17：30

開催場所

３ 内容

ソレイユ 3 階 牡丹

「より良い ACP とするために」（１）グループワーク①（２）朗読劇（３）グループワーク②

４

研修会参加者（33 名）とアンケート回答（31 名）の職種内訳
77

医師

訪問看護師

10

11

介護支援専門員

14
0

2

4

6

研修会参加者

8

10

12

15

14

アンケート回答者

５ アンケート集計結果
回答数３１／参加者３３名中
問１ 研修会の満足度

問１

非情に満足

15

満足

14

無回答

2

合計
研修会の満足度

無回答 ７％

満足 4５％

非情に満足 48％31

満足 と 回答 し た理 由 （抜 粋）・ 多職種の方と交流でき、考えもうかがえた。【医師】
・他施設の他職種の方と直接コミュニケーションがとれ、様々な事例や方法を伺うことができました。【訪問看護師】
・ケアマネジャーが「ACP」を実践する良いきっかけとなりました。【介護支援専門員】
・直接お会いしてコミュニケーションが取れることの大切さを改めて感じました。有意義な意見交換ができました。【介護支援専門員】
・医師、訪問看護師の方々と意見交換ができ、お互いの困っている点等を一緒に考えることができた。【介護支援専門員】
116

問２

研修会で新たに得た気付き◆ ＡＣＰの理解
・ACP で結論を出す必要はないということ。【医師】
・ACP は DNAR とは違いどういう人生を送りたいのか、部署ごとに持っているパズルのピースを合わせ、その人らしく過ごせるよう他職種で連携すること、支えることが大切。【訪問看護師】
・ACP は最終決定の場ではなく、その人の価値観、人生観を聞きながら時間をかけていくものだと気付いた。そのためにはコミュニケーションをとり人間関係を築くことが大切。【訪問看護師】
・ACP は最終段階にこだわり過ぎている。フォーカスはそこではなく、残された時間をどうその人らしく過ごすことができるか。繰り返し ACP を行うことで、よりよく深まると思う。【訪問看護師】
・本人の意思だけでなく、家族の納得できる話し合いも必要だと思いました。【介護支援専門員】
・ACP において、どの職種からのアプローチでも行うことが可能であることが参考になった。【介護支援専門員】
・連携という言葉にこだわらず、同じ気持ちで関わることの大切さ。【介護支援専門員】◆ ＡＣＰへの取り組み
・ACP をしっかりと取らないといけないと思いました。【医師】
・ACP の重要性、どんどんしていく！【訪問看護師】
・本人の想いをしっかりと掘り下げていくこと。【介護支援専門員】
・本人の意思をしっかりと確認。関係者との連携。【介護支援専門員】
・ケアマネジャーが開催する「担当者会議」を小さな ACP としてとらえて今後開催していきたい。
【介護支援専門員】
・訪問看護や訪問診療につなげチームで取り組むこと、１人で抱えないようにと思いました。【介護支援専門員】
・ACP の会議をあえてしなくてもピースを集める。【介護支援専門員】◆ ＡＣＰの現状
・急性期の病院では意外と ACP が広まっていないこと。訪問診療、訪問看護のことがターミナルの利用者や家族に理解してもらいにくいこと。【介護支援専門員】
・頑固な本人は孤独感がある。【訪問看護師】◆ 職種理解・多職種、それぞれの視座で多くの考えを聞くことができた事は大変有意義でした。顔が見える、気持ちがつながる関係作りができました。【医師】
・それぞれの立場での思いがよくわかりました。【訪問看護師】
・在宅で患者を支える為に熱い医師やケアマネジャーがたくさんいること。【訪問看護師】
・まだまだ職種間の壁があることを実感した。【医師】
・職種間の壁はまだある、壁の超え方を共有する。【介護支援専門員】
・医師への壁はケアマネジャー自身が勝手に作っているのではないか？と感じるほど、グループの先生たちは話しやすかった。とにかく困ったら先生に相談しようと思った。【介護支援専門員】◆研修内容について感じた事
・担当者会議の中でもミニ ACP ができると良いと思いました。【介護支援専門員】
・ケアマネジャーに求めることなど伺えればと思います。【介護支援専門員】
・多職種、多施設種（急性期 Ns、回復期 Ns とか）に広げてもいいのかも【医師】
・流れ作業ではなく、ACP 研修という形で周知していきたいと思っています。【訪問看護師】－ アンケートからは以上です。－2

６ グループワーク※ 5 グループ ✕ 数名に分かれ、活発な意見交換が行われました。以下、発表内容です。
事例 「最低限の治療は受けてほしい家族や医療者と意見が対立し、積極的治療を否定する冠攣縮性狭心症患者」
Ｇさん：８５歳。 ご自宅で、奥さんとの二人暮らし。結婚した一人娘は、遠く離れた土地にいる。
65 歳から年に数回狭心症の発作を起こし、その度に痛みに苦しんでいました。また、前回発作を起こした時には心不全も指摘され、加えて、認知症の症状が出始めました。
G さんの思い：今死んだとしても悔いはないけど、痛いのだけは嫌、手術はしない。発作が起きたら痛みだ
け取ってほしい。発作を減らせる薬は合わないので、痛み止めだけでいい。
家 族 の 思 い：発作を起こして苦しむ姿を見るのは、耐えられない、なんとかしてもらいたい。
そんなある日、G さんはまた発作を起こし、本人の希望で病院に救急搬送され、病床で目覚めました。
結局、本人の強い希望で、G さんは退院しました。しかし、積極的な治療を行わないので、G さんが いつどうなってしまうのか？自分達はどうすれば良いのか？ 家族は心配で仕方ありません。

事例についてどのように ACP をおこなっていきますか？
①どんなことが ACP のやりにくさ・話しにくさの要因になっているかを話し合ってください。
・本人の「薬に対する思い」に何かあると思うが、背景が聞けていないとやりにくい。
・薬を拒否している本人の思い。認知症で理解が乏しい。奥さんと本人の意見に食い違いがあることに、とっかかりにくさがある。
・やりにくさという部分では、認知症や性格が要因となり理解がしてもらえない。
・本人と家族の関係性がうまくいっているのかが要因になることが多い。

②G さん、G さんご家族と、どのように ACP を進めていくと良いと思いますか【G さんのことを知る】
・ACP の始まりとして、拒否している理由やその方の価値観や人生観など、バックグラウンド部分を情報収集することが突破口になるのではないか。多職種がピースを１つずつ集めてその方が何を描いているのか、その方らしい人生を送れるように情報共有ができるといい。
・G さんの生活背景や、人生観を聞いていく。それが今後のことを考える ACP のきっかけ作りになる。
【G さんの思いに寄り添う】
・本人の強い意志の根底にあるものを探り、気持ちに寄り添うことで変化が現れるのを期待する。
・本人の薬への思い、人生観も含め要因がどこにあるのか。薬を飲むことによって体調が悪くなるという部分を見極めて、寄り添っていく。
・本人が拒否している要因を探り、アプローチする。
【どのような ACP にするのか】・ACP は結論を出す会議ではないので、まずは本人・家族の意思確認をおこなっていく。
・ACP は話す過程であり、話を聞いてくれる場、多職種が集まって考えてくれる場となるので、G さんの孤独感を解消できるような場を ACP で作っていきたい。
・ACP は大事、何回もしていくことが必要。その中で答えを見つけていく。
・本人、家族と多職種の皆で話し合い ACP を進めていくが、先生がいると話しにくいこともあるので、先生に話をしてもらった後で、医師には一度退出してもらって訪問看護師やヘルパーに話を聞いてもらう。その内容は後から医師にサイドバックするのでもいいもではないか。
【服薬等の治療に対する働きかけ】
・支援者としては薬を飲ませたいが、まずは本人との関係性を作ってから手術や薬の説明をしていく。
・本人に痛くないようにしたいという気持ちがあるので、痛くないようにするためのアプローチや説明。
薬にも色々な種類があるなどの説明を行う。

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・予後予測。薬を飲まなかったらどうなるのか、飲むとどうなるのか、手術をするとどうなるのかを分かりやすく本人家族に理解してもらう。
・薬を飲ませる工夫も必要。
・飲める薬の整理をしていく。薬を飲むことに安心をしてもらいメリットを作っていく。
・ヘルパーや訪問看護が支援に入った際に、薬の服用でどのように具合が悪くなるのかを聞き取る。
【急変時等の対応について】
・救急車を呼ぶと延命治療が行われてしまうので、急変した際には訪問診療医や訪問看護師を呼ぶように伝える。
・訪問看護による緊急対応や、発作が起こった際の対応方法について妻が安心できるようにする。
・G さんに病識がなく救急車を呼ぶことについては、みんなでしっかりと話し合っていく。
【家族に対する働きかけ】
・G さんと家族が満足度のいくようにするのは難しいので、家族の満足度からアプローチしていく。
・家族との関係性を知る。
【その他の意見】・治療方針は決まっている方がいい。
・本人が信頼している相手、「お助けマン」を探す。
・自宅へ帰るのであれば、役割分担をして自宅へつなぐための会議が必要。

－ 以上

貴重なご意見をありがとうございました。－

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