＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．
電話番号、６．病歴、７．診療経過、８．身体状況

千葉医療センターで受診した患者（平成１２年度以降）患者の提出した保険証、医師の診察経過

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

事務部企画課

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考検査・撮影終了後、５年間保存の後廃棄処理業者に溶解して廃棄することを委託。

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．病歴、
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

５．診療経過千葉医療センターで受診した患者（平成１２年度以降）患者の提出した保険証、医師の診察経過

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

事務部企画課

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のため

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．職業、５．
記録項目

住所、６．電話番号、７．家族構成、８．保険情報、
９．概往歴、１０．受診料

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者及び患者の家族

記録情報の収集方法

患者又はその家族が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

事務部企画課

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

請求書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的入院等した際の債権の請求

１．氏名、２．住所、３．受診科、４．患者番号、
記録項目

５．使用保険、６．入院期間、７．自己負担額、８．
合計請求金額記録範囲

千葉医療センターで受診等し債権が発生した者

記録情報の収集方法

診療した内容より算定した金額

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター 事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

領収証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

債権に基づく現金等の領収

１．氏名、２．住所、３．受診科、４．患者番号、
記録項目

５．使用保険、６．自己負担額、７．保険負担額、８．合計金額

記録範囲
記録情報の収集方法

千葉医療センターで受診等し、診療費等を支払った者
診療した内容より算定した金額

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

事務部企画課

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の入院等した際の債権にかかる未収債権及び支払確約書の内容、管理

１．氏名、２．住所、３．年齢、４．受診科、５．
記録項目

使用保険、６．患者番号、７．入院期間、７．請求
金額、８．一部家族構成、１０．年収

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

未収債権及び支払確約書の内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター 事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．診療科、５．疾患状況

千葉医療センターで受診し、画像診断をおこなった患者（平成１２年度以降電算ファイル）
患者自身を撮影により要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

事務部企画課

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線検査依頼票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医師の指示に基づき行われる必要な検査

１．実施年月日、２．氏名、３．性別、４．生年月
記録項目日、５．検査目的、６．臨床症状、７．撮影又は検
査部位

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者（平成１２年以降）

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師（名称）千葉医療センター 放射線科
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考検査・撮影終了後、５年間保存の後、廃棄物処理業者に溶解して廃棄することを委託＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査結果

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医師の指示に基づき行われる必要な検査、控え

１．氏名、２．患者番号、３．生年月日、４．性別、５．検査結果、６．検査依頼日、７．検査報告日、記録項目

８．提出医、９．検査者名、１０．依頼先（検査内容に依っては、検査材料、身長、体重、尿量、内服時間、採取時間）、１１．測定者（技師）

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師、検査科内（名称）千葉医療センター 臨床検査科
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織台帳、病理組織報告

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医師の指示に基づき行われる必要な検査、控え

１．氏名、２．患者番号、３．生年月日、４．性別、５．切除年月日、６．提出医、７．提出臓器、８．
記録項目

臨床診断、９．臨床経過及び局所所見、１０．依頼
先、１１．標本番号、１２．検査結果、１３．報告
日、１４．病理医

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師、検査科内（名称）千葉医療センター 臨床検査科
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細胞診受付台帳、細胞診報告控え

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医師の指示に基づき行われる必要な検査、控え

１．氏名、２．患者番号、３．生年月日、４．性別、５．採取年月日、６．提出医、７．検査材料、８．
記録項目

臨床診断、９．臨床経過、１０．標本番号、１１．
検査結果、１２．報告日、１３．依頼先、１４．病理医、１５．測定者（技師）

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師、検査科内（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

臨床検査科

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

解剖台帳、剖検記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医師の指示に基づき行われる必要な検査、控え

１．氏名、２．年齢、３．性別、４．解剖実施日、
記録項目

５．受け持ち医、６．依頼先、７．住所、８．臨床記録、９．病理医

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師、検査科内（名称）千葉医療センター 臨床検査科
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理機能検査結果

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医師の指示に基づき行われる必要な検査、控え

１．氏名、２．生年月日、３．性別、４．検査項目、
記録項目

５．検査依頼日、６．提出医、８．依頼先（検査内容に依っては、身長、体重）８．検査結果

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師、検査科内（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

臨床検査科

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ホルター心電図記録テープ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医師の指示に基づき行われる必要な検査

記録項目

１．氏名、２．検査依頼日時、３．検査台帳番号

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師、検査科内（名称）千葉医療センター 臨床検査科
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

超音波診断装置撮影写真

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医師の指示に基づき行われる必要な検査

１．患者番号、２．氏名、３．依頼先、４．検査日、
５．検査台帳番号

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）による行われる検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医師、検査科内（名称）千葉医療センター 臨床検査科
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

保険請求業務、処方内容の確認

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．薬品名、５．処方内容、６．使用保険内容

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の発行する処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター 事務部企画課（医事班）
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606 千葉県千葉市中央区椿森41-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬・向精神薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬･向精神薬の管理

記録項目

１．患者氏名、２．生年月日、３，薬品名

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の発行するによる処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

薬剤部

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考開示を行う場合は診療録による。

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤の使用・管理

記録項目

１．患者氏名、２．生年月日、３，薬品名

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の発行するによる処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

薬剤部

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考開示を行う場合は診療録による。

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導資料

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 千葉医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

保険請求業務

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．病名、
記録項目

５．病歴、
６．診療経過、７．身体状況、８．薬品名

記録範囲

千葉医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医師の発行する処方箋及び診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）千葉医療センター
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8606

薬剤部

千葉県千葉市中央区椿森4-1-2

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考