「指定居宅介護支援」重要事項説明書
社会福祉法人カトリック児童福祉会
燕沢ケアプランセンター
当事業所は介護保険の指定を受けています。
(仙台市指定第 0475200085 号)(仙台市指定第号)
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆居宅介護支援とは契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
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ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画(ケアプラン)」を作成します。

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ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

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必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
◇◆目次◆◇
1. 事業者...............................................................2
2. 事業所の概要.........................................................2
3. 事業実施地域及び営業時間.............................................3
4. 職員の体制...........................................................3
5. 当事業所が提供するサービスと利用料金.................................3
6. サービスの利用に関する留意事項.......................................5
7. 苦情の受付について...................................................6
8. サービス提供における事業者の義務について.............................7
9. 損害賠償について.....................................................7
10. サービス利用をやめる場合（契約の終了について）.......................7

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1.事業者(1)法人名 社会福祉法人 カトリック児童福祉会(2)法人所在地 宮城県仙台市宮城野区鶴ケ谷 2 丁目 1 番地 13(3)電話番号 022-299-3731(4)代表者氏名 理事長 小野寺 洋一(5)設立年月 昭和 41 年 12 月 2 日(6)同一法人の運営する事業
当事業所では、次の事業所が併設･運営されております。
[介護老人福祉施設]

特別養護老人ホーム パルシア 定員 50 名
平成 12 年 4 月 1 日指定 仙台市 0475200150 号[短期入所生活介護]

特別養護老人ホーム パルシア 定員 20 名[介予]短期入所生活介護] 平成 12 年 4 月 1 日指定[通所介護]

仙台市 0475200150 号

燕沢デイサービスセンター
平成 12 年 4 月 1 日指定[日常生活支援総合事業]

仙台市 0475200127 号

燕沢デイサービスセンター
平成 30 年 4 月 1 日指定

定員 30 名
定員 9 名仙台市 04A5200138 号[地域支援事業]

燕沢地域包括支援センター(仙台市委託事業)[介護予防支援事業]

平成 18 年 4 月 1 日指定 仙台市 0405200064 号

2.事業所の概要(1)事業所の種類 指定居宅介護支援事業所(2)事業の目的 要介護者への適切な介護支援サービスの提供(3)事業所の名称 居宅介護支援事業所 燕沢ケアプランセンター
平成 12 年 4 月 1 日指定 仙台市 0475200085 号(4)事業所の所在地 宮城県仙台市宮城野区燕沢東 3 丁目 8 番 10 号
(5)電話番号 022-253-3355(6)事業所長(管理者)氏名 千葉 謙一(7)当事業所の運営方針
1.事業所の介護支援専門員は、要介護者等が適切な介護サービスを利用することができるよう、要介護者等の心身の状況や生活環境に応じ、また要介護者及び家族の希望等を尊重しながら、利用する介護サービスの種類、内容及びその担当者を定めた総合的なサービス計画を作成し、自立した生活が送れるよう配慮する。
2.事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的かつ効率的なサービスに努める。
3.地域社会の福祉向上に対する貢献に努め、さらに介護保険制度の普及発展に寄与する。
(8)開設年月 平成 12 年 4 月 1 日

23.事業実施地域及び営業時間(1)通常の事業の実施地域 仙台市内
(2)営業日及び営業時間
営業日

祝祭日を除く月～金曜日(ただし、8 月 15 日～17 日・12 月 29 日～1 月 3 日は休み)

受付時間

月～金曜日 9 時 00 分～18 時 00 分

サービス提供時間帯

月～金曜日 上記の時間帯

営業時間外の連絡先

特別養護老人ホーム パルシア（併設施設）（24 時間対応）

022-253-3301 特養ケアワーカーから担当者へ連絡

4.職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>
職種
1.管理者
主任介護支援専門員
2.介護支援専門員

常勤･非常勤等
常勤専従 1 名
常勤専従 1 名以上

職務の内容
事業業務の管理及び介護支援業務等
介護支援業務等5.当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
(1)サービスの内容と利用料金<サービスの内容>①居宅サービス計画の作成
ご契約者のご家庭を訪問して、アセスメントにより、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握し、課題分析したうえで、課題解決に向けた居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス(以下「指定居宅サービス等」という。)を、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
計画作成時における事業所の選定について、ご契約者は複数の事業所の紹介を求められ、当該事業所をケアプランに位置付けた理由についても求めることができます。
指定居宅介護支援の提供にあたっては、利用者様の意思及び人格を尊重し、常に利用者様の立場に立って、利用者様に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の指定居宅サービス事業者等に不当に偏することのないよう、対応いたします。

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<居宅サービス計画の作成の流れ>①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。

③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
②居宅サービス計画作成後の便宜の供与•

ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、少なくとも月に 1 回はご自宅を訪問しモニタリングにより居宅サービス計画の実施状況を把握します。

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居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

•

ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

③居宅サービス計画の変更
ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合、及び要介護状態に変化があった場合には、再度アセスメントを実施し、課題検討の上、サービス担当者会議を開催し、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介
ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

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<サービス利用料金>(1)居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合(法定代理受領)は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、介護給付費に相当する金額の 100％自己負担の自由契約となります。
（料金は自由契約料金表参照）(2)利用料金のお支払い方法
前記の料金をご請求しますので、翌月 25 日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
〇下記指定口座への振り込み
七十七銀行 鶴ケ谷支店 普通預金 5387272
口座名

社会福祉法人カトリック児童福祉会
燕沢ケアプランセンター 会計責任者 野辺地 弘恵（ノヘチヒロエ）〇現金による直接のお支払い(ア) 下記指定口座への振り込み
七十七銀行 鶴ケ谷支店 普通預金

6.サービスの利用に関する留意事項

口座名
社会福祉法人カトリック児童福祉会(1)サービス提供を行う介護支援専門員
暁星園ケアプランセンター 所長 菊地昭三 (キクチ ショウゾウ)サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
(ア) 現金による直接のお支払い(2)介護支援専門員の交替①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
(3)病院等への入院時におけるお願い病院または診療所に入院する必要が生じた場合、当該病院又は診療所に担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先をお伝えいただけるよう、協力願います。

57.苦情の受付について(1)苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情解決責任者 燕沢ケアプランセンター 所長

千葉 謙一○苦情受付窓口(担当者)
燕沢ケアプランセンター

鈴木 美和

専用電話番号 022-253-3355○受付時間

月曜日～金曜日 9:00～18:00(2)行政機関その他苦情受付機関
所在地

仙台市青葉区国分町 3-7-1

仙台市健康福祉局介護事業支援課

電話番号 022-214-8626

ケアマネジメント指導係

FAX022-214-4443

受付時間 8:30～17:15
所在地

宮城県

仙台市青葉区上杉 1-2-3

電話番号 022-222-7700

国民健康保険団体連合会

FAX

介護保険課 苦情相談窓口

022-222-7260

受付時間 9:00～16:00
所在地

仙台市青葉区上杉 1-5-1

電話番号 022-225-7211

青葉区役所介護保険課介護保険係

受付時間 8:30～17:15
所在地

仙台市宮城野区五輪 2-12-35

電話番号 022-291-2111

宮城野区役所介護保険課介護保険係

受付時間 8:30～17:15
所在地

仙台市若林区保春院前丁 3-1

電話番号 022-282-1111

若林区役所介護保険課介護保険係

受付時間 8:30～17:15
所在地

仙台市太白区長町南 3-1-15

電話番号 022-247-1111

太白区役所介護保険課介護保険係

受付時間 8:30～17:15
所在地

仙台市泉区泉中央 2-1-1

電話番号 022-372-3111

泉区役所介護保険課介護保険係

受付時間 8:30～17:15

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8.サービス提供における事業者の義務について当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に退職後も漏洩しません。(守秘義務)

9.損害賠償について事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

10.サービス利用をやめる場合(契約の終了について)契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までです
が、契約期間満了の 2 日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③ご契約者が介護保険施設に入所した場合④事業者が解散した場合、破産又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合⑤事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合(詳細は利用契約書 16 条をご参照下さい。)⑦事業所から契約解除を申し出た場合(詳細は利用契約書 17 条をご参照下さい。)
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令和年月日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業所 仙台市宮城野区燕沢東 3 丁目 8 番 10 号
居宅介護支援事業所

燕沢ケアプランセンター所 長

千葉謙一

説明者 職 名 介護支援専門員 氏 名印
印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、利用者に係る指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏名印

代理 人

印

自由契約について６５歳以上のご利用者が、保険料を納付期限から原則１年間滞納している場合は市町村の給付方法が償還払いに変更となります。
（該当となるご利用者の被保険者証には[支払方法変更(償還払い化)]と記載）この場合は該当する費用の全額を下記料金表に基づき、お支払いただくことになります。事業所は領収書･提供証明書を発行しますので、ご利用者は居住地の市町村に、これらを添付して支給申請を行い、保険給付対象額の払い戻しを受けてください。

自由契約料金表
居宅介護支援費Ⅰ（i）

単位数金額

要介護１・２

1,086 単位11,316 円

要介護３・４・５

1,411 単位

14,702 円

その他
滞納されていた保険料を完納した時や、滞納額が著しく減少した場合には被保険者証の記載が削除されますので、費用のご負担はありません。

8個人情報取り扱い及び情報提供に関する同意書
燕沢ケアプランセンターの利用にあたり、私並びに家族の個人情報については、次に定める条件で必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
令和年月日
利用者住所
氏名㊞

家族住所
氏名㊞

１．使用する目的及び内容【法令に基づき事業者が行うべき義務として明記されているもの】①サービス担当者会議等において、居宅サービス計画書作成のための個人情報収集又は提供②適切なサービスを提供するために、関連事業所との連絡調整に伴う個人情報収集又は提供③介護保険施設の利用や通院並びに入退院が必要な場合に、居宅サービス計画及び居宅サービス実施等に関する個人情報の収集又は提供④医療サービスを希望する場合の主治医からの意見書等の情報収集及び主治医へのサービス実施等に関する情報提供
なお、上記以外に情報収集又は提供が必要となった場合には、事前に本人並びに家族に説明し同意を得ること。
２．使用に当たっての条件①個人の情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係するもの以外の者に漏れることのないよう、細心の注意を払うこと②個人の情報を使用した会議の内容、経過を記録しておくこと
３．関係書類の保管期間及び廃棄処理①個人情報を記した関係書類の保管及び廃棄処理に関しては細心の注意を払うこと②保管期間に関しては介護保険にて定められた期間を遵守し、仙台市介護保険条例により 5 年間保存し、保管期間終了後はシュレッダーもしくは重要機密書類として溶液による溶解処理にて破棄すること。
仙台市宮城野区燕沢東 3 丁目 8 番 10 号
指定居宅介護支援事業所
燕沢ケアプランセンター
所 長 千葉 謙一 殿9