産業廃棄物処理業
変 更 届 出マ ニ ュ ア ル

愛媛県県民環境部環境局
循環型社会推進課

令和５年１月

改訂

―

目

次

―

１

産業廃棄物処理業に係る変更届出手続について

２

届出書の提出窓口

３

産業廃棄物処理業変更届出書及び廃止届出書のための必要書類と留意事項

４

作成上の留意事項

５

法定様式及び参考様式

６

記載例

１

産業廃棄物処理業に係る変更届出手続について
このマニュアルは愛媛県で既に許可を取得している処理業者が、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第 10 条の 10 等に規定する役員、運搬用車両、処理施設等の変更を行った場合に提出する書類について記載したものです。なお、変更(廃止)事項が発生した場合、変更(廃止)の日から 10 日以内※に愛媛県知事に届け出なければなりません。
※法人で許可を取得しており、届出書に登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）の添付を要する変更事項が発生した場合は、変更の日から 30 日以内。

1 提出部数及び手数料（１）提出部数
１部（ただし、四国中央保健所提出の場合は正本 1 部、副本 1 部）
（２）手数料不 要

２ 次の事項に該当する場合は、変更届出ではなく、変更許可申請が必要になります。
（収集運搬業）
１ 取り扱う廃棄物の種類を増やしたいとき（限定の解除を含む。）。
２ 積替え保管行為を新たに追加したいとき。
（処分業）
１ 取り扱う廃棄物の種類を増やしたいとき（限定の解除を含む。）。
２

３

処分の方法を変更・追加したいとき（例：破砕を焼却に変更する。）。

松山市長の許可について
松山市長より収集運搬業や処分業の許可を取得している場合には、松山市長への変更

届出の手続が別途必要になる場合があります。
詳細は、松山市環境部廃棄物対策課にお問い合わせください。

２

届出書の提出窓口
愛媛県へ届出する場合は、県内６箇所の保健所が窓口となっています。
当該届出に係る許可証の交付を受けた保健所に提出してください。
所

在 地

四国中央市

西条市
新居浜市
今治市
越智郡

届
出
窓
口
四国中央保健所 衛生環境課〒799-0404
四国中央市三島宮川 4-6-55
Tel 0896-23-3360
Fax 0896-28-1043
西条保健所
環境保全課
〒793-8516
西条市喜多川 796-1
Tel 0897-56-1300（代）
Fax 0897-56-6713
今治保健所
環境保全課
〒794-8502
今治市旭町 1-4-9
Tel 0898-23-2500（代）
Fax 0898-23-2531

松山市（積替保管を行わない
収集運搬業のみ）
中予保健所
伊予市〒790-8502
東温市
上浮穴郡
伊予郡
八幡浜市
大洲市
西予市
喜多郡
西宇和郡

環境保全課
松山市北持田町 132
Tel 089-941-1111（代）
Fax 089-909-8392

八幡浜保健所 環境保全課〒796-0048
八幡浜市北浜 1-3-37
Tel 0894-22-4111（代）
Fax 0894-22-0631

宇和島市
北宇和郡
南宇和郡
松山市へ届出する場合

宇和島保健所 環境保全課〒798-8511
宇和島市天神町 7-1
Tel 0895-22-5211（代）
Fax 0895-24-6806
松山市環境部廃棄物対策課〒790-8571
松山市二番町四丁目７番地２
Tel 089-948-6912 ～ 6914
Fax 089-934-1928

愛媛県県民環境部環境局循環型社会推進課産業廃棄物係〒790-8570 松山市一番町 4-4-2

Tel

089-912-2358

３

産業廃棄物処理業変更届出及び廃止届出書のための必要書類と留意事項
届出の種類

届出書様式

産業廃棄物処理業

様式第 11 号（産業廃棄物処理業変更(廃止)届出書）

特別管理産業廃棄物処理業

様式第 17 号（特別管理産業廃棄物処理業変更(廃止)届出書）

上記の届出書に、下記の添付書類を添付して提出すること。
番号
1

変更事項

添付書類等

【個人で許可取得の場合】

・ 許可証の写し

個人の氏名、住所変更

・ 誓約書
・ 住民票の写し（本籍の記載があり個人番号（マイナンバー）の記載がないもの）
外国人にあっては住民基本台帳法第 30 条の 45 に規定する国籍等の記載のあるもの。
・ 登記事項証明書【後見登記】（後見登記等に関する法
律第１０条第１項に規定する登記事項証明書をいう。
以下同じ。
）
注：成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の診断書（４ 作成上の留意事項 (３)を参照のこと。以下同じ。）を添付すること。

【法人で許可取得の場合】

・ 許可証の写し

法人の名称、代表者又は本店所

・ 誓約書

在地の変更

・ 定款又は寄附行為（代表者変更のみの場合は不要）
・ 登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）（履
歴事項全部証明書に限る。以下同じ。
）

２

法人の役員の変更

・ 新旧比較表

（法 14 条第 5 項第二号ニに規定

・ 登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）（登する役員）

記されている役員に変更があった場合に限る。）[新任の者がいる場合]

使用人、又は法定代理人の変更（政令で定める使用人、法 14条第５項第二号ハに規定する法定代理人）

・ 誓約書
・ 新任の者の住民票の写し（本籍の記載があり個人番号（マイナンバー）の記載がないもの）
外国人にあっては住民基本台帳法第 30 条の 45 に規定する国籍等の記載のあるもの。
・ 新任の者の登記事項証明書【後見登記】
注：成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の診断書を添付すること。
・ 法定代理人が法人の場合にはその法人の登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）並びに役員の住民票の写し及び登記事項証明書【後見登記】
注：役員が成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の４

診断書を添付すること。
・ 新旧比較表
株主、出資者の変更（5％以上の株式を有する株主、 ・ 誓約書[新たに株主、出資者になった者がいる場合]
5％以上の出資者）
・ 誓約書
・ 住民票の写し（本籍の記載があり個人番号（マイナンバー）の記載がないもの）
外国人にあっては住民基本台帳法第 30 条の 45 に規定する国籍等の記載のあるもの。
・ 登記事項証明書【後見登記】
注：成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の診断書を添付すること。
・ 株主又は出資者が法人の場合、その法人の登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）なし
事務所の所在地の変更

５

収集運搬車両の駐車場の変更

３〔以下は変更後の施設について添付のこと。
〕
・ 平面図
・ 付近の見取図
・ 写真
・ 土地の登記簿謄本
自己所有でない場合は、貸借契約書等使用権原が確認できる資料も添付すること。

６

運搬用車両等の変更

・ 車両、船舶、重機等の施設すべてを記載した新旧比較表〔以下は変更後の新車両、新重機、新船舶について添付のこと。〕[運搬車両の変更の場合]
・

車両の写真（側面の写真は産業廃棄物収集運搬車である旨、氏名又は法人名、許可番号下６桁が確認できるものを添付。
）
・

自動車検査証（令和５年１月４日以降発行分については自動車検査証記録事項）の写し等（所有権を証明できる書面及び自己所有でなければ貸借契約書の写し等の継続使用権原の確認できる書面）[重機の変更の場合]
・

重機の写真

・

車検証の写し等又は検査証の写し[船舶の変更の場合]
・ 船舶検査証書の写し
・ 船舶国籍証書の写し
・ 船舶の構造、寸法を明らかにする図面等
・ 船舶の写真（正面、側面及び表示の写真を添付すること。廃棄物を貨物倉等で保管する場合は、ハッチカバーを開いた状態で内部の全景が確認できる写真も添付のこと。社名や許可番号等の表示が確認できるもの
であること。）
・

内航裸傭船契約書の写し（又は内航裸傭船契約に準じた内航定期傭船契約書の写し）

写真は届出の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを提出すること
７

処分業に係る施設等の変更

・ 許可証の写し・ 変更した施設に係る新旧比較表〔以下は変更後の施設等について添付のこと。〕
・ 施設の図面（平面図、立面図、断面図、構造図、設計計算書等施設の現況が分かる資料）
・ 事業場平面図（施設、保管場所、入口、囲い等の位置が確認できる
もの）・ 事業場周辺の見取図
・ 処理能力に関する資料
水銀の回収が義務付けられている水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等を処分する施設にあっては、水銀を回収する工程、水銀の回収能力及び回収状況を明らかにすること。
・ 土地、建物の登記簿謄本
自己所有でない場合は、貸借契約書等使用権原が確認できる資料も添付すること。
・ 施設の所有権に関する資料又は使用権原が確認できる資料（売買契約書、賃借契約書等）
・ 施設の写真（施設外観が確認できるもの）

８

収集運搬業の積替え若しくは保・ 許可証の写し

管場所又は処分業の処分のため・ 新旧比較表

の保管場所に係る変更【以下のイ～ホのいずれかの変更に該当する場合】（保管場所の所在地、保管面積、保管を行う産業廃棄物の種類、保管上限、保管できる最大の高さ）〔以下は変更後の施設について添付のこと。
〕

イ

保管場所の所在地

・ 保管場所位置、保管面積、保管を行う産業廃棄物の種

ロ

保管面積

類、保管上限、保管できる最大の高さが確認できる資ハ保管する産業廃棄物の種類

料（事業場の配置図、平面図、立面図、断面図等の構

ニ

保管上限

造を明らかにする図面及び設計計算書等（保管する産ホ保管できる最大の高さ

業廃棄物の荷重が囲いに直接かかる場合には構造耐力上安全であることが確認できるもの）、付近の見取図等）
・ 保管場所に係る写真（保管場所全景、囲い、掲示板等の写真）
・ 土地、建物の登記簿謄本
自己所有でない場合は、貸借契約書等使用権原が確認できる資料も添付すること。
・ 施設の所有権を有することが確認できる書類
自己所有でない場合は貸借契約書等使用権原が確認できる資料も添付すること。

９

愛媛県内の政令市（松山市）に・ 許可証の写しおける積替え又は保管の許可の・ 松山市の積替え又は保管の許可に係る許可証の写し有無
10

事業の一部廃止

・ 許可証の写し

11

業の廃止

・ 許可証(原本)４

作成上の留意事項（１） 住民票の写し、登記事項証明書【後見登記】、医師の診断書、登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）は届出の日から起算して３か月以内に発行されたものを添付すること。
定款又は寄附行為については届出時におけるものの写しに原本証明（届出者印が必要）のうえ添付のこと。
（２） 成年被後見人又は被保佐人に該当しない者については、登記事項証明書【後見登記】（後見登記等に関する法律第 10 条第 1 項に規定する、成年被後見人及び被保佐人についての証
明書（書類名称は「登記されていないことの証明書」））を添付すること。
なお、当該証明申請書の「証明を受ける方」欄に記入した氏名、生年月日、住所、本籍がそのまま証明書に複写されるので、住民票どおりに記入の上、申請すること。また、当該証明書は、法務局発行のため、詳細については最寄の法務局に問合せすること。

（３） 成年被後見人又は被保佐人に該当する者については、登記事項証明書【後見登記】に代えて、当該者が精神の機能の障害により、廃棄物の処理の業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者に該当しないことを証する医師の診断書を添付すること。
診断書の具体的な内容や書式等については、届出の前にあらかじめ、届出を行う保健所へ相談の上、その指示に従うこと。
（４） 添付資料により、必要事項を満たしていることが確認できない場合は、別途資料の提出を求めることがあること。
（５）

政令で定める使用人とは「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第６条の 10 で定める使用人」であること。

（６）

法定代理人とは「廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条第５項第二号ハに規定する法定代理人」であること。

（７）「２ 法人の役員の変更、使用人、又は法定代理人の変更」について 役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含むこと。
また、取締役から監査役や顧問・相談役への転任、取締役から代表取締役への昇格等、従来から役員であった者で役職名のみ変更があった者は、新任の者には該当しない。

（８）

処分業に係る処理施設のうち、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第７条に規定する産業廃棄物処理施設（以下「設置許可施設」）については、設置(変更)前に設置許可等の手続が必要。

（９）

設置許可施設を有する場合は、別途、「産業廃棄物処理施設軽微変更等届出書」の提出が必要な場合がある。

（10） 保管施設に関しては、法定の処理基準を満たすことを確認の上、設置すること。
（特に以下の点を注意すること）○ 50％勾配（水平方向２に対し、垂直方向１でなる勾配（約 26.5°））等を満たす保管高さ○ 記載事項を満たした掲示板の設置（60cm×60cm 以上のもの）
・積替え（処分のための）保管場所である旨・保管する産業廃棄物の種類・管理者、連絡先
・保管上限
・最大保管高さ（屋外で容器を用いない場合）○ 収集運搬にあっては平均搬出量の７日分、処分にあっては処理能力の 14 日分（リサイク
ル目的の木くず及びがれき類は、それぞれ 28 日分及び 70 日分まで）を超える保管は行
わないこと。
（11） 収集運搬業において、積替え又は保管行為を全て廃止する場合は「８ 事業の一部廃止」に該当する。
（12） 写真は届出の日から起算して3か月以内に撮影したもので、対象物が鮮明に写っており、かつ、表示されている文字等が明確に確認できるカラー写真を添付すること。
（13） 郵送による届出を認めているが、内容によっては、窓口で説明を求める場合がある。また、許可証の郵送交付を希望する場合には、所要の切手を貼付した封筒（角２サイズ以上）等を添付すること。

５

法定様式及び参考様式

様式第十一号(第十条の十関係)
廃止
産業廃棄物処理業
届出書
変更
年
愛媛県知事

月

日

殿
届出者
住

所

氏

名

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号
年
について

月

日 付け 第号 で許 可 を 受け た 産 業 廃 棄物 処 理 業に 係 る 以 下 の事 項廃止したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の2第3項において準変更用する同法第7条の2第3項の規定により、関係書類等を添えて届け出ます。
新

旧

廃止した事業又は変更した事項の内容(規則第10条の10第1項第2号に掲げる事項を除く。)

変更した事項の内容(規則第10条の10第1項第2号に掲げる事項)（変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更(ふ り が な)
名

称

住

所

（変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理人が法人である場合の当該法人の役員を含む）、株主、出資をしている者及び使用人の変更(ふ り が な)

生 年 月 日本

籍

氏

役職名・呼称住所

名

廃止又は変更の理由
備考
1

この届出書は、廃止又は変更の日から10日（法人で規則第10条の10第3項第1号又は第2号の規定により登記事項証明書を添付すべき場合にあっては、30日）以内に提出すること。
2 各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。
(日本産業規格 A列4番)

様式第十七号(第十条の二十三関係)廃止
特別管理産業廃棄物処理業
届出書
変更
年
愛媛県知事

月

日

殿
届出者
住 所
氏

名

(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号
年

月

日付け第
号で許可を受けた特別管理産業廃棄物処理業に係る廃止
以下の事項についてしたので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の5第3項に変更
おいて準用する同法第7条の2第3項の規定により、関係書類及び図面を添えて届け出ます。
新

旧

廃止した事業又は変更した事項の内容(規則第10条の23第1項
第2号に掲げる事項を除く。)
変更した事項の内容(規則第10条の23第1項第2号に掲げる事項)（変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更(ふ り が な)
名

称

住

所

（変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理人が法人である場合の当該法人の役員を含む）、株主、出資をしている者及び使用人の変更(ふ り が な)

生 年 月 日本

籍

氏

役職名・呼称住所

名

廃止又は変更の理由
備考
1

この届出書は、廃止又は変更の日から10日（法人で規則第10条の23第3項第1号又は第2号の規定により登記事項証明書を添付すべき場合にあっては、30日）以内に提出すること。
2 各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。
(日本産業規格 A列4番)

誓

約

書

届出者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第５項第２号イからヘに該当しない者であることを誓約します。

年

愛媛県知事

月

日

様
届出者
住所
氏名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）（誓約時の注意事項）
１

届出者が法人の場合にあっては、本誓約書をもって法人の代表者及び役員が欠格要件非該当であることを誓約することとなるため、役員等各人の誓約書は不要である。

（１）役員とは、法人に対し業務を執行する取締役等のほか、相談役、顧問、その他いかなる名称を有する者かを問わず、取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者をいう。
（２）取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者には、発行済株式の５％以上を有する株主又は出資額の５％以上を出資している者が含まれる。

２ 届出者には、未成年者の法定代理人及び政令第６条の 10 に定める使用人が含まれる。

施設の変更に係る新旧比較表（車両、重機及び船舶）（旧―変更前）
車体の形状

自動車登録番号

最大積載量又は車両番号（kg）所有者又は使用者

台 数

合

計

備 考
（駐車位置等）

施設の変更に係る新旧比較表（車両、重機及び船舶）（新―変更後）
車体の形状

自動車登録番号

最大積載量又は車両番号（kg）所有者又は使用者

増

合

計

車

廃

車

備 考
（駐車位置等）

現有台数

処理施設の変更に係る新旧比較表
追加・廃止

処理施設の種類

設置場所
設置年月日
許可年月日
許可番号
処理能力

処理する廃棄物の種類

構造及び設備の概要

環境保全設備の概要

備 考

積替保管場所又は処分のための保管場所に係る新旧比較表
新

保管場所の所在地

保管面積

保管する産業廃棄物の種類

保管上限

保管できる最大の高さ

備

考

旧

運搬車両の写真
自動車登録番号又は車両番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

前

注意事項
・車両の前面（真正面）を撮影すること。

面・ナンバープレートが確認できること。

写
真

側

注意事項
・車両の側面（真横）を撮影すること。

面・名称等の車体の表示が確認できること
所定の事項（「産業廃棄物収集運搬車」、「会社名（事業者名）」、

写「許可番号下６桁」）が表示されていること。
車体の表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した

真

写真も添付すること。

撮影

年

月

日

運搬船の写真１
船籍番号又は船舶検査済票の番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

前

注意事項
・船舶の前面（真正面）を撮影すること。

面
写
真

側

注意事項
・船舶の側面（真横）を撮影すること。

面・名称等の表示が確認できること
既に許可を有している場合には所定の事項（「産業廃棄物収集運搬船」、写「会社名（事業者名）」、「許可番号（注：車両（下６桁）とは異なり、
許可番号全て（10 桁又は 11 桁）の表示が必要）」）が表示されていること。

真

表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した写真も添付すること。

撮影

年

月

日

運搬船の写真２
船籍番号又は船舶検査済票の番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

注意事項
・船舶にて産業廃棄物を運搬する際に廃棄物を貨物倉等で保管する場合は、ハッチ
カバーを開いた状態で内部の全景が確認できる状態で撮影したものを添付する
こと。

保
管
場
所
写
真

撮影

年

月

日

使用する施設の写真
施

施

設

設

名

名

役員の変更に係る新旧比較表

新
役職名・呼称

役
氏

（

員
名

年

旧
備

月

考

日の

役職名・呼称

役
氏

員
名

備

における役員改選による変更）考株主若しくは出資者の変更に係る新旧比較表（発行済株式の５％以上を有する株主又は出資額の５％以上を出資している者に限る。）

新

旧

保有する株式の数又は出保有する株式の数又は氏名又は名称備考

資の金額及び割合（

氏名又は名称
出資の金額及び割合

年

月

日の

における変更）備考

（別紙）（ふりがな）

氏

名

生 年 月 日
役職名・呼称本住

籍所※この様式は様式第 11 号、第 17 号の役員等記載欄が不足する場合に使用してください。
なお、その際には、様式第 11 号、17 号の役員等記載欄には「別紙のとおり」と記載してくだ
さい。

６

記

載

例

様式第十一号(第十条の十関係)
廃止
産業廃棄物処理業
届出書
変更
令和○○年○○月○○日
愛媛県知事

殿
届出者
住

所 愛媛県松山市一番町四丁目４番地２

氏

名 愛媛県 株式会社代表取締役 愛媛 太郎(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号 ０８９－９４１－２１１１
平成28年２月１日付け第03800・・号で許可を受けた産業廃棄物処理業に係る以下の事項
について廃止したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の2第3項において準変更用する同法第7条の2第3項の規定により、関係書類等を添えて届け出ます。
新

旧

廃止した事業又は変更した事項の内容(規則第10条の10第1項第2号に別紙のとおり別紙のとおり掲げる事項を除く。)

変更した事項の内容(規則第10条の10第1項第2号に掲げる事項)（変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更(ふ り が な)
名

住

称

所

（変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理人が法人である場合の当該法人の役員を含む）、株主、出資をしている者及び使用人の変更(ふ り が な)

生 年 月 日本

籍

氏

役職名・呼称

住

所

え ひめ

名
じ ろう

愛媛 次郎

昭和××.××.××

取締役

愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２

役員変更の場合は新任の者のみ記入。
廃止又は変更の理由いない場合は記入しない。

備考
1

この届出書は、廃止又は変更の日から10日（法人で規則第10条の10第3項第1号又は第2号の規定により登記事項証明書を添付すべき場合にあっては、30日）以内に提出すること。
2 各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。
(日本産業規格 A列4番)

誓

約

書

届出者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第５項第２号イからヘに該当しない者であることを誓約します。

令和○○年×月×日

愛媛県知事

様
届出者
住所
氏名

愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県株式会社

法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

代表取締役

愛媛

太郎

（誓約時の注意事項）
１

届出者が法人の場合にあっては、本誓約書をもって法人の代表者及び役員が欠格要件非該当であることを誓約することとなるため、役員等各人の誓約書は不要である。

（１）役員とは、法人に対し業務を執行する取締役等のほか、相談役、顧問、その他いかなる名称を有する者かを問わず、取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者をいう。
（２）取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者には、発行済株式の５％以上を有する株主又は出資額の５％以上を出資している者が含まれる。

２ 届出者には、未成年者の法定代理人及び政令第６条の 10 に定める使用人が含まれる。

施設の変更に係る新旧比較表（車両、重機及び船舶）（旧―変更前）
車体の形状

自動車登録番号又

最大積載量

は車両番号

（kg）

備 考

所有者又は使用者（駐車位置等）

ダンプ

愛媛 100 あ☆☆-☆☆

9,500kg〃

愛媛 100 か☆☆-☆○〃〃

松山市一番町四丁目××〃

愛媛 100 さ☆☆-○☆

〃〃

松山市一番町四丁目××

キャブオーバ愛媛 100 め◇◇-▽☆

2,000kg

〃廃車〃

愛媛 100 も○□-△☆

〃

〃

廃車

バン

愛媛 480 た☆☆-☆☆

130kg

〃

松山市一番町四丁目××〃

愛媛 480 な○☆-☆☆

〃〃

松山市一番町四丁目××

愛媛県 株式会社

松山市一番町四丁目××「車体の形状」の欄には車検証に記載されている車体の形状を記載して下さい。
「備考」の欄には、駐車場位置や増車・廃車の旨を記載して下さい。

台 数

表の枠が足りない場合は適宜追加して記載し
て下さい。

ダンプ

３

キャブオーバー

２

バン

２
合

計

７

施設の変更に係る新旧比較表（車両、重機及び船舶）（新―変更後）
車体の形状

自動車登録番号又

最大積載量

は車両番号

（kg）

所有者又は使用者

備 考（駐車位置等）

ダンプ

愛媛 100 あ☆☆-☆☆

9,500kg〃

愛媛 100 か☆☆-☆○〃〃

松山市一番町四丁目××〃

愛媛 100 さ☆☆-○☆

〃〃

松山市一番町四丁目××

キャブオーバ愛媛 100 ま◇◇-▽☆

4,000kg〃〃

愛媛 100 み○□-△☆

7,500kg〃バン

愛媛 480 た☆☆-☆☆

130kg

〃

松山市一番町四丁目××〃

愛媛 480 な○☆-☆☆

〃〃

松山市一番町四丁目××

愛媛県 株式会社

松山市一番町四丁目××

増車
松山市一番町四丁目××
増車
松山市一番町四丁目××「車体の形状」の欄には車検証に記載されている車体の形状を記載して下さい。
「備考」の欄には、駐車場位置や増車・廃車の旨を記載して下さい。

増
表の枠が足りない場合は適宜追加して記載し
て下さい。

車

廃

ダンプ

現有台数
３

キャブオーバー

２

２

バン
合

車

２
２

計

２

２

７

処理施設の変更に係る新旧比較表
追 加
追加・廃止

＊

廃

変更の場合は、「変更後」、

止「変更前」で記入

処理施設の種類

破砕施設

圧縮施設

設置場所

西条市喜多川７９６番地の 1

設置年月日

平成１７年８月１２日

許可年月日

平成１７年６月２０日

許可番号

１７廃第３０－５号

処理能力

平成１１年５月１日＊

種類

構造及び設備の概要

令７条の施設に該当する場合のみ、設置許可証等に記載の「許可年月日」、「許可番号」を記入すること。

64 t ／日（8ｔ／時）

50 kg／時＊＊

令７条の施設に該当することが判
断できる単位で記載のこと。

処理する廃棄物の西条市喜多川７９６番地の 1

がれき類

１日又は１時間当たり処分できる能力を記載のこと。

金属くず、紙くず

ジョークラッシャー

１基

油圧式圧縮機 １基

振動ふるい

１基

フォークリフト１基

ベルトコンベア※その他付帯設備があれば記載の ※その他付帯設備があれば記載のここと。

と。

散水設備を設け、粉じんの飛散防 騒音、振動対策のため、床がコンク
環境保全対策に止を行う。

リート舗装された屋内に設置してついて騒音、振動対策のため、投入口に いる。
ゴムシートを張っている。

備 考
（注意）
（１）水銀使用製品産業廃棄物の処分を行う場合には、処理する廃棄物の種類の欄に処分す
る産業廃棄物の種類に続いて水銀使用製品産業棄物の名称も具体的に記載すること。
（例 （廃蛍光管））（２）水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等を処分する施設にて、水銀を回収する工程を有する場合にはその旨を明記し、水銀の回収能力及び回収状況を明らかにすること。
水銀を回収する設備が付帯設備の場合には、その付帯設備の処理方式、処理能力、構造、設備の概要が確認できる仕様書又はカタログ等、写真などの資料も添付し、水銀の回収能力
や回収状況を明らかにすること。

積替保管場所又は処分のための保管場所に係る新旧比較表

保管場所の所在地

保管面積

保管する産業廃棄物の種類

保管上限

保管できる最大の高さ

備

新

旧

愛媛県今治市旭町一丁目４番

愛媛県今治市旭町一丁目４番

地９

地９

廃プラスチック類 ２４㎡

廃プラスチック類 ２４㎡

金属くず ２４㎡

廃プラスチック類、金属くず、 廃プラスチック類
以上２種類

以上１種類

廃プラスチック類 ８㎥

廃プラスチック類 ８㎥

金属くず ８㎥

廃プラスチック類 １ｍ

廃プラスチック類 １ｍ

金属くず １ｍ

考（注意）（１） 積替え保管の許可を受けていない収集運搬業者が、積替え保管を行おうとする場合
は、変更許可申請を要する。
（２） 新たな保管場所を追加する場合は、「新」の備考欄に「追加」と記載し、「旧」の欄には斜線を引くこと。
（３） 保管場所を廃止する場合は、「新」の欄には斜線を引き、旧の備考欄に廃止と記載すること。

運搬車両の写真
自動車登録番号又愛媛 110

ひ ○○○○

は車両番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

前

注意事項
・車両の前面（真正面）を撮影すること。

面・ナンバープレートが確認できること。

写
真

（注意）
写真は届出の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付すること。

側

注意事項
・車両の側面（真横）を撮影すること。

面・名称等の車体の表示が確認できること
所定の事項（「産業廃棄物収集運搬車」、「会社名（事業者名）」、

写「許可番号下６桁」）が表示されていること。
車体の表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した

真

写真も添付すること。

撮影

年

月

日

運搬船の写真１
船籍番号又は船舶検査済票の番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

前

注意事項
・船舶の前面（真正面）を撮影すること。

面
写
真

（注意）
写真は届出の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付すること。

側

注意事項
・船舶の側面（真横）を撮影すること。

面・名称等の表示が確認できること
既に許可を有している場合には所定の事項（「産業廃棄物収集運搬船」、写「会社名（事業者名）」、「許可番号（注：車両（下６桁）とは異なり、
許可番号全て（10 桁又は 11 桁）の表示が必要）」）が表示されていること。

真

表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した写真も添付すること。

撮影

年

月

日

運搬船の写真２
船籍番号又は船舶検査済票の番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

注意事項
・船舶にて産業廃棄物を運搬する際に廃棄物を貨物倉等で保管する場合は、ハッチ
カバーを開いた状態で内部の全景が確認できる状態で撮影したものを添付する
こと。

保
管
場
所
写
真

（注意）
写真は届出の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付すること。

撮影

年

月

日

使用する施設の写真
施設

名（処分施設の場合）
1 処分のための施設の写真を添付
2 生活環境保全上の措置の分かるものも合わせて添付（排水処理設備、油水分離設備、地下浸透防止装置、コンクリート舗装 等）
3

焼却設備、最終処分場については新基準の対応状況の分かるものも合わせて添付（助燃バーナー、排ガス処理設備、処分場周縁の地下水検査井戸、浸透水検査設備、展開検査場所 等）（保管施設の場合）
１ 保管施設の掲示板（６０ｃｍ×６０ｃｍ以上）が明確に見える写真を添付（参考）掲示板の記載事項①積替え保管の場所である旨②廃棄物の種類③管理者の名称、連絡先（管理を担当する課係名、電話番号）④保管可能量（保管上限）⑤最大積み上げの高さ（屋外で容器を用いない場合）
２ 少し離れた距離から保管施設全体が見える写真を添付（正面、側面）
３ 実際の保管場所が特定できる写真を添付（正面、側面）（注意）
写真は届出の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付すること。

役員の変更に係る新旧比較表
（記載例）

新

役

員

役職名・呼称

氏

名

代表取締役

○○○○

専務取締役

△△△△

取 締 役

◇◇◇◇

取 締 役
取 締 役

旧
役職名・呼称

氏

代表取締役

○○□□

専務取締役

△△△△

取 締 役

○○○○

△◇△◇

取 締 役

△◇△◇

△▽△▽

取 締 役

△▽△▽

取 締 役

○○☆☆

監 査 役

××××

監 査 役

▽▽▽▽

監 査 役

☆○☆○

監 査 役

▽▽▽▽

相談役

○○☆☆

備

考

役

新任
（取締役より昇格）

新任

新任

員
名

備

考

退任

昇格
（代表取締役へ）

退任・相談
役就任
退任

相談役就任

（令和○○年△△月□□日の第☆☆回通常総会における役員改選による変更）

株主若しくは出資者の変更に係る新旧比較表（発行済株式の５％以上を有する株主又は出資額の５％以上を出資している者に限る）

新

旧

保有する株式の数又は出保有する株式の数又は氏名又は名称備考

資の金額及び割合

氏名又は名称

備考

出資の金額及び割合

1000 株（50％）

愛媛太郎

500 株（25％）

愛媛三郎

400 株（20％）

今治一郎

100 株（5％）

松山勝子

新規
取得
新規
取得

1000 株（50％）

愛媛太郎

500 株（25％）

愛媛花子

全部売却

250 株（12.5％）

松山一郎

全部売却

250 株（12.5％）

松山勝子

一部売却

（令和××年△月□日の ○○ における変更）

（別紙）（ふりがな）

氏

名

生 年 月 日
役職名・呼称本住

籍所

昭和53．5．５

愛媛県松山市一番町四丁目４番地２

取締役

愛媛県松山市一番町四丁目４番地２

えひめ さぶろう

昭和 15．10．10

愛媛県松山市一番町四丁目 4 番地 2

愛媛

株主

愛媛県松山市北持田町 132 番地

いまばり いちろう昭和 30．2．10

愛媛県今治市旭町一丁目４番地 9 号

今治一郎

取締役・株主愛媛県今治市旭町一丁目４番地 9 号

さいじょう さぶろう

昭和 22．6．5

愛媛県西条市喜多川 796 番地 1

西条

監査役

愛媛県西条市喜多川 796 番地 1

えひめ

愛媛

じろう

次郎
三郎

三郎