第１－３号様式（Ａ４表裏で使用）（規程第５条関係）

保育士就職支援資金（就職準備金）貸付申請書
令和
社会福祉法人
岐阜県社会福祉協議会会長

年

月年月日

様

下記のとおり貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、貸付を受けるに当たっては、貸付要件を遵守することを誓います。
記
借受人番号及び貸付開始年月 ※県社協記入欄
借受人番号

※

開始年月

性別

フリガナ

申請者
氏

※

生年月日
昭和

印 男 ・ 女 平成

名

年

月日(歳)

〒
住所
自宅（）
－
携帯（）
－
私は、以下の要件のいずれも満たしており、かつ、他から本貸付と同種の資金を受けていないことを誓約いたします。
１

以下に掲げる施設又は事業を離職した者、又は当該施設又は事業に勤務経験のない者であること。
保育所、幼保連携型認定こども園、家庭的保育事業、小規模保育事業、事業所内保育事業、幼稚園

２

以下に掲げる施設又は事業（以下「保育所等」という。）に新たに勤務する者であり、保育士として週２０時間以上の勤務に従事する者であること。
（該当記号を○で囲んで下さい。）

誓約事項

ア

保育所

イ

幼稚園のうち、預かり保育を常時実施している施設

ウ

幼稚園のうち、認定こども園への移行を予定している施設

エ

認定こども園オ

家庭的保育事業であって、市町村が行うもの及び認可を受けたもの

カ

小規模保育事業であって、市町村が行うもの及び認可を受けたもの

キ

居宅訪問型保育事業であって、市町村が行うもの及び認可を受けたもの

ク

事業所内保育事業であって、市町村が行うもの及び認可を受けたもの

ケ

病児保育事業であって、県又は岐阜市に開始届出を行ったもの

コ

一時預かり事業であって、県又は岐阜市に開始届出を行ったもの

サ

山間地その他の地域において特例保育を実施する施設

シ

認可外保育施設のうち、地方公共団体における単独保育施策において保育を行っている施設

ス

企業主導型保育事業

金

就職準備金額円 ･･･② （注１）

※貸付希望額の上限は、４００，０００円以内とし千円未満を切り捨てた額とすること。

（貸付希望額）(1)

保育所等への就職によって転居が伴う場合における転居費用円(2)

転居先の賃貸物件の借り上げに伴う礼金や仲介手数料円(3)

保育所等で使用する被服費円(4)

保育所等の勤務に当たり研修等を受けた際の研修費用

円

就職準備金

(5)

保育所等への通勤に要する移動用自転車等の購入費円の使途・金額(6)

申請者の子どもが保育所等を利用する際に必要となる費用及び子どもの該当番号に○を付け、金額を記入してください。

(7)

預け先を探す際の活動費用円

その他保育所等への就職に当たって必要と認める費用円（下欄に具体的に記入して下さい。
）(1)～(7)の合計円 ･･･①

内訳

必要経費額円 ･･･①＝②+③

貸付希望額円 ･･･②

自己負担額円 ･･･③

就職（予定）年月日

平成・令和年

月日

申請者を誓約事項欄にある２のとおり雇用することに相違ありません。
令和年月日〒

従事先所 在 地
施設名称施設長名

印（公印）

電話番号
性別

フリガナ

氏 名印

男 ・ 女

生年月日
大正
昭和
平成年月日(歳)

〒連
帯
保証
人

自 宅
自 宅（携 帯（住 所勤務先（注２）））

-

〒

住 所

勤務先電話（）-

勤務先
名 称
収 入（年額）職

業

申請者との関 係

注

１ 申請者が未成年の場合、連帯保証人は法定代理人でなければならない。
２

添付書類

要綱第７第２項に規定するやむを得ない事情がある場合は、別に定める意見書を添付すること。
住民票（申請者、連帯保証人）、保育士証の写し、支出内容や金額が確認できる領収書等の写し、市町村保育担当窓口確認票（第２号様式）、申請者セルフチェックシート(3)第２号様式（規程第５条関係）

岐阜県保育士就職支援資金貸付事業 市町村保育担当窓口確認票
この書類は、勤務する施設等が所在する市町村に提出してください。
市町村保育担当窓口

御中貸付を受けるにあたり、下記項目の確認をお願いします。
貸付区分（番号を○で囲んでください。）※太枠内は申請者が記入すること。
（１） 保育補助者雇上費貸付（２） 未就学児をもつ保育士の保育料の一部貸付（３） 就職準備金貸付

申請者（貸付区分（1）の場合は、施設名又は事業者名）
〒

住所
フリガナ

氏名

電話番号（）

電話番号（）

勤務施設（貸付区分（1）の場合は記載不要）
〒

住所

施設名称

貸付区分

市町村確認項目
申請者は貴市町村に所在する以下の施設又は事業者ですか。
（該当番号を○で囲んでください。）（1）保育補助者雇上費貸付

１ 保育所（公立除く）

２ 幼保連携型認定こども園（公立除く）

３ 小規模保育事業

４ 事業所内保育事業

５ 企業主導型保育事業※ １は保育所型認定こども園を含みます。
※ ３、４は地域型保育給付費、特例地域型保育給付費、５は企業主導型保育事業費補助金の算定対象者を雇上げる場合は貸付対象外となります。
申請者の勤務先は貴市町村に所在する以下の施設又は事業所ですか。
（該当記号を○で囲んでください。）
ア 保育所
イ 幼稚園のうち、預かり保育を常時実施している施設
ウ 幼稚園のうち、認定こども園への移行を予定している施設
エ 認定こども園(2)未就学児をもつ保育士の保育料の一部貸付
又は(3)就職準備金貸付

オ 家庭的保育事業

カ 小規模保育事業

キ 居宅訪問型保育事業

ク 事業所内保育事業

ケ 病児保育事業

コ 一時預かり事業

サ 山間地その他の地域において特例保育を実施する施設
シ 認可外保育施設のうち、貴市町村における単独保育施策において保育を行っている施設
ス 企業主導型保育事業※オ～クは市町村が行うもの及び認可を受けたものであること※ケ・コは県又は岐阜市に開始届を行ったものであること

Ａ．上記のとおり確認しました。
Ｂ．当課で確認したところ対象施設ではありません。

市町村受付印

Ｃ．当課では貸付対象施設か確認ができませんでした。岐阜県社会福祉協議会にご相談ください。
令和年月日

市町村・担当課名（）

電話番号（）

申請者セルフチェックシート（３）岐阜県保育士就職支援資金貸付（就職準備金貸付）
記載漏れ、添付書類の漏れがないか確認をお願いします。

申請者氏名
区分
Ａ
貸付対象
事業

Ｂ
申請者

Ｃ
貸付金額

Ｄ
勤務する施設
Ｅ
連帯保証人

確

認項

目

チェック欄

市町村保育担当窓口確認票で従事先施設が貸付対象であることの確認を受けましたか。

□

申請日は貸付要件に該当することとなった日から起算して１年以内ですか。

□

申請書の誓約欄にある勤務する施設の該当番号を○で囲んでいますか。

□申請書に記名押印がありますか。

□申請者の住民票は添付されていますか。

□申請者の保育士証の写しは添付されていますか。
※保育士証の氏名は現在の氏名と同じですか。（違う場合は戸籍抄本等氏名が変更したことのわかる書類を添付してください。)□申請書の「就職準備金の使途」欄に費用を記載していますか。

□

支出内容や金額が確認できる領収書等写しを添付していますか。

□

貸付希望額は400,000円以内となっていますか。

□

勤務する施設の記名押印がありますか。（公印が押してありますか。）□

連帯保証人の記載がありますか。(連帯保証人の自筆ですか。）（申請者が未成年の場合、法定代理人が連帯保証人となっていますか。）□

連帯保証人の住民票は添付されていますか。

□※訂正する場合は二重線で消し、訂正印を押してください。

提出書類一覧【就職準備金貸付】
提出する時

提出書類

様式等

就職支援資金貸付申請書

規程第１－３号様式

市町村保育担当窓口確認票

規程第２号様式貸付を受けよう住民票（申請者、連帯保証人）とするとき

保育士証の写し

提出時期

貸付要件に該当支出内容や金額が確認できる領収書等の写しする年度内に申請者セルフチェックシート（３）法定代理人の同意が得られない、やむを得意見書（児童養護施設、里親等）ない事情がある場合
借用証書

規程第３－３号様式

印鑑登録証明書（申請者、連帯保証人）

貸付決定を受けた貸付が決定したとき振込口座申込・変更申請書

細則様式第３号

日から１５日以内

通帳の写し返還当然免除申請書

規程第６－３号様式

指定業務従事届規程第１５号様式

市町村保育担当窓口確認票

規程第２号様式

指定業務従事届

規程第１５号様式

２年間従事したとき直ちに従事先を変更したとき直ちに

【全貸付制度共通】
提出する時

提出書類

様式等

提出時期

指定業務従事届

規程第１５号様式

毎年４月３０日まで

住所、氏名変更届

規程第９号様式

貸付期間中から返還が終了、又は免除されるまでの間借受人又は連帯保証人が住所、氏名を変更したとき

１５日以内
住民票等、変更事項を証明する書類
連帯保証人変更届

連帯保証人を変更するとき

規程第１１号様式

住民票

１５日以内

印鑑登録証明書
振込口座を変更したとき休職、復職、停職したとき（災害、疾病、負傷、振込口座・変更申請書

細則様式第３号

休職、復職、停職届

規程第１２号様式

返還猶予申請書規程第８号様式
１５日以内理由があるとき）医師の診断書等（災害、疾病、負傷の場合）
育児休業等であることを証明する書類（育児休業等する場合）

貸付辞退するとき

辞退届

規程第１３号様式

退職届

規程第１４号様式

指定業務従事届

規程第１５号様式

返還裁量免除申請書（従事期間が１年以上の場合）

規程第７号様式

返還明細書

規程第４号様式

返還当然免除申請書

規程第６号様式

死亡届規程第１６号様式

その他やむを得ない退職したとき

直ちに

１５日以内

１５日以内

保育士業務に従事する
期間中に、業務上の事由により死亡し、又は業務に起因する

１５日以内

心身の故障のため業務を継続することが死亡診断書等、証明する書類できなくなったとき
指定業務外の事由により死亡し、又は指定返還裁量免除申請書

規程第７号様式

死亡届規程第１６号様式

業務外上に起因する心身の故障のため業務を継続することができなくなったとき

死亡診断書等、証明する書類

１５日以内