寄 稿

保育所等における事故防止対策の実施状況等に関する調査研究
菅原株式会社日本経済研究所

１．はじめに尚子
医療・福祉チーム部長

２．保育所等における重大事故防止対策等に関する実態調査

睡眠中の乳児の呼吸停止、プール活動・水遊び中の溺水、食事中の誤えん事故……こうした保育事故⑴

調査概要のニュースは後を絶たない。内閣府ホームページに

ア

調査方法

掲載されている「令和元年度教育・保育施設等にお保育所等における重大事故防止対策の実施状況ける事故報告集計」によると、教育・保育施設等で等の実態を把握するため、保育所等に対し、アン発生した死亡事故や治療に要する期間が30日以上のケート調査を実施した。

負傷や疾病を伴う重篤な事故等の報告件数は、1,744件となっている。このうち死亡の報告は６件あり、その半数は認可外保育施設等で発生している。

イ

アンケート調査の実施方法等
ア

調査対象

例年、こうした傾向が続いていることから、重大全国の８地域ブロックのうち最も人口が多い事故の件数を減少させるためには認可外保育施設等

都道府県（北海道、宮城県、東京都、愛知県、における事故防止対策を強化することが急務との問

大阪府、広島県、愛媛県、福岡県）の保育所

題意識のもと、事故防止に積極的に取り組んでいる等。

好事例を収集し、わかりやすく示すことで認可外保

なお、調査対象とした保育所等の施設種別育施設等に参考にしていただこうと、弊社では厚生は、以下のとおりである。

労働省の補助を受けて本調査を企画した。具体的に・認可保育所（保育所型認定こども園を含む。）

は、全国の保育所等を対象に重大事故防止対策の実・幼保連携型認定こども園

施状況等に関するアンケート調査を行い、得られた・小規模保育事業回答の中から、認可外保育施設等が事故防止対策を・事業所内保育事業（認可）導入するにあたり参考となりうると思われる「小規・認可外保育施設（地方単独保育施設）模な施設であっても適切に保育事故や災害等に備え・認可外保育施設（ベビーホテル）た点検や事故防止のための研修・講習や訓練を行っ・認可外保育施設（事業所内保育施設）ている好事例」を抽出し、整理を試みた。その結果・認可外保育施設（その他の認可外保育施設）

は「令和元年度子ども・子育て支援推進調査研究事※幼稚園型認定こども園、地方裁量型認定こど業

保育所等における事故防止対策の実施状況等にも園、家庭的保育事業、居宅訪問型保育事業関する調査研究報告書」として、弊社ホームページ及び認可外の居宅訪問型保育事業は対象外と（https://www.jeri.co.jp/parenting-r1/）に掲載してした。

いる。本稿ではその一部を抜粋し、紹介したい。

2

日経研月報 2021.2

【菅原尚子氏のプロフィール】
1998年日本経済研究所入所、以降、複数の病院 PFI 事業の公共アドバイザーやモニタリング業務、地域の医療需要に関する調査、医療機関の基本構想策定、経営分析業務等に従事。英国
ロンドン大学経済政治学院（LSE）大学院開発学専攻修士課程修了。認定登録 医業経営コンサルタント。

調査項目

ろ、ほとんどの保育所等が作成しており、より具アンケートでは、以下を中心に確認を行っ

体的には８割弱が施設・運営主体の作成したものイた。

を、約４割が自治体等の作成したものを用いてい・事故防止に係るマニュアル・ガイドライン等

た。の作成、活用状況
・事故防止に関する取組状況

イ

事故防止に係る取組状況
主要な保育事故の防止に係る取組状況は【図表・事故・ヒヤリハット発生時における報告書の作成、活用状況
ウ１】の通りであり、相対的に「睡眠中の呼吸等点等検」、「日常保育中の施設内点検」、「アレルギー児調査時期の把握」の実施割合が高かった。

2019年12月23日㈪～2020年１月27日㈪※2020年３月７日㈯到着分までを集計に含めた。
エ

回収数
7,019件⑵

アンケート調査結果の概要
上記アンケート調査の結果、以下の状況が確認できた。

【図表１】主要な保育事故の防止に係る実施割合（高い順）
１

睡眠中の呼吸等点検

98.4％

２

日常保育中の施設内点検

97.7％

３

アレルギー児の把握

96.9％

４

プール・水遊び中の指導役と監視役の分別配置

86.3％

５

誤えん事故防止に係る食材点検

78.9％

出所：アンケート調査よりア 事故防止に係るマニュアル・ガイドライン等の作成、活用状況

このうち「睡眠中の呼吸等点検」、「日常保育中日々の保育においては、乳幼児の主体的な活動の施設内点検」、「アレルギー児の把握」についてを尊重し、支援する必要があり、子どもが成長しは、保育所の施設種別による実施割合の差がほとていく過程で怪我が一切発生しないことは現実的んどなかった。反面、「プール・水遊び中の指導には考えにくい。しかしながら、こうした怪我が役と監視役の分別配置」については、認可外保育

死亡や重篤な事故につながらないように予防と事施設が認可保育施設に比べて相対的に低く（【図故後の適切な対応を行うことが重要であり、マ表２】）、「誤えん事故防止に係る食材点検」につニュアル・ガイドライン等の作成は保育事故の防いては、認可外保育施設（ベビーホテル）での実止に向けた第一歩であると位置付けられている。

施割合が、他の施設種別に比べて低めとなっていアンケートにおいて、事故防止に係るマニュアた（【図表３】）。

ル・ガイドライン等の作成について調査したとこ
日経研月報 2021.23

【図表２】プール・水遊び中の指導役と監視役の分別配置の実施の有無
実施していない

実施している不明

（％）

凡例

施設種別

全体（7,019）

2.0

認可保育所（3,902）

93.5

5.7 0.9

幼保連携型認定こども園（645）92.1

7.3 0.6

小規模保育事業（913）

77.9

20.0

2.1

事業所内保育事業（認可）（109）

77.1

22.0

0.9

認可外保育施設（地方単独保育施設）（112）73.2

認可外保育施設（ベビーホテル）（12）66.7

認可外保育施設（事業所内保育施設）（598）67.1

認可外保育施設（その他の認可外保育施設）（700）72.6

不明（28）

67.9

（

11.8

86.3

6.3

20.5
33.3

5.9

27.1

4.9

22.6
21.4

10.7）内は回答施設数

出所：アンケート調査より【図表３】誤えん事故防止に係る食材点検の実施の有無
実施していない

実施している

不明

（％）

施設種別

凡例
全体（7,019）

78.9

19.5

1.6

認可保育所（3,902）

79.0

19.4

1.7

幼保連携型認定こども園（645）

77.4

21.9

0.8

小規模保育事業（913）

80.1

18.9

1.0

事業所内保育事業（認可）（109）

77.1

22.9

認可外保育施設（地方単独保育施設）（112）

79.5

20.5

認可外保育施設（ベビーホテル）（12）

25.0

8.3

認可外保育施設（事業所内保育施設）（598）

78.6

20.1

1.3

認可外保育施設（その他の認可外保育施設）（700）

80.0

17.6

2.4

不明（28）

（66.7

64.3

14.3

21.4

）内は回答施設数

出所：アンケート調査より

ウ 事故・ヒヤリハット発生時における報告書の作いるものの、「作成していない」または「作成し成、活用状況
事故、そして事故には至らなかったもののヤリ 、 ハッ4は、事故・ヒヤリハット報告書を作成、活用してヒとしたヒヤリハット事例を収集ているが、活用していない」という回答も若干見られた。

し、問題点や改善点を明確にすることは、その先

なお、「作成していない」または「作成しているにある重大事故を防止するうえで非常に重要であが、活用していない」保育所としては、認可外保る。そのようななか、ほとんどの保育所において育施設、なかでもベビーホテルの割合が高かった。

日経研月報 2021.2

寄 稿

３．認可外保育施設等において実施可能なイ

ヒアリング調査の実施方法等
ア

好事例の収集調査対象の選定及び実施方法
まず、前述2. のアンケート調査の中から、〜ヒアリング調査を通じて〜

２．⑴ イ イに記載の取組みをすべて実施してい

⑴

調査概要

ると回答のあった事例を抽出した。そのうえ

ア

調査方法

で、具体的な内容を確認し、視点やチェック項

前述２．のアンケート調査の回答の中から、小目を明確に定めて取り組んでいることが分かる

規模な施設でも適切な対応を行っている事例、点事例を中心に絞り込み、以下の施設を対象とし検表を用いて確実に各種点検を実施している事例

たヒアリングを訪問により行った。

を抽出し、より詳しい内容や背景についてヒアリング調査を実施した。

No.

イ

施設名

所在地

施設種別

定員数

１

すまいる保育園平野

大阪府

小規模保育事業

19名

２

学校法人すすき学園
花鶴幼児園

福岡県

小規模保育事業19名

３

ゆらりん砂町保育園

東京都

認可外保育施設（地方単独保育施設）

29名

４

さくらゆうゆう保育園

愛知県

認可外保育施設（企業主導型保育施設）

50名

５

レーベンくじら保育園

北海道

認可外保育施設（企業主導型保育施設）

19名

調査項目

⑵

調査結果の概要

ヒアリングの調査項目は、以下のとおりアン

３．⑴ イ アの事例に対し、ヒアリングを行った結ケートと同様ながら、より深い詳しい内容をお果、以下のような参考になりうる取組みが確認できた。

聞きした。
・事故防止に係るマニュアル・ガイドライン等の作成、活用状況
・事故防止に係る取組状況
・事故・ヒヤリハット発生時における報告書のウ

ア 事故防止に係るマニュアル・ガイドライン等の作成、活用状況
いずれの保育所も、市や法人の本部等が作成したマニュアル・ガイドライン等をもとに、各園の状作成、活用状況況等を踏まえて、独自の工夫を織り込んでいた。そ調査時期の具体例は、以下の通りである。

2020年３月・花 鶴幼児園の「危機管理マニュアル」には、「危機発生時において的確な命令を指示する的
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確な指揮権者の存在は絶対的に必要なことであな時に見返すことができるようにするために、り、指揮権者が不在の場合の代行者を日常から職員全員に配布していた。

選任しておく必要がある」と記載され、危機管・さくらゆうゆう保育園では、事故・災害発生時理における指揮権について定められていたほマニュアルの室内遊びの項目において、はさか、散歩・遠足等の園外保育における指揮権順

み、のり、セロテープの使い方といった具体的位、イベント等特殊な状況における指揮権順位な保育の場面にまで落とし込んでいた。

も定められていた（① 園長、② リーダー保育士、③ 担任保育士の順など）。

〈「2020年度 保育所での緊急対応について」の構成〉

・すまいる保育園平野のマニュアルには、大阪市

１

けが等の対応が作成した「事故防止及び事故発生時対応マ

２

救急車の呼び方

ニュアル －基礎編－」（平成30年４月）をベー

３

散歩の実施及び緊急事態発生の時スにしつつ、さらに睡眠中の子どもたちの写真

４

災害時について（台風・地震・津波等）を撮り、良い例には○、悪い例には×を付ける

５

防災の対応についてなど、誰でも視覚的に分かるように工夫した頁

６

与薬について（薬を飲ませる時）を独自に追加されていた（【写真１】）。また、

７

ひきつけ・嘔吐等の対応

事故防止マニュアルの中から緊急対応が必要な

８

虐待の対応について事項を抽出のうえ、以下の内容を含む「保育所９

緊急工事発生の対応での緊急対応について」という小冊子を作成し10

非常時の連絡先について 病院の一覧ていた。Ａ３版二つ折り、Ａ４版二つ折りの２種類で印刷し、前者は自宅で読み返すため、後者は勤務中にポケットに常に入れておき、必要イ

事故防止に係る取組状況
主要な保育事故の防止に向けて、ヒアリング対
象の各園では、以下のような取組みが行われていた。
ア

睡眠中の呼吸等点検・どの園でも時間を決めて呼吸や体位、睡眠状態等をチェックし、点検表に記入していた。
・子どもの顔色を確認するため、部屋を暗くしすぎないようにカーテンを閉めない園や、部屋の電気を午睡開始直後から半分は点けたままにしておき、チェックがしやすいようにし【写真１】マニュアルに盛り込まれている睡眠中の体位の良い例、悪い例
睡眠中は、必ず上向きにする。
（写真：すまいる保育園平野提供）

6

日経研月報 2021.2ている園があった。
・センサーを活用している園はヒアリングした５園中、１園のみであったが、当該園であってもセンサーに依存しすぎることのないよ寄 稿

割、その他の職員は子どもの救助に当たる役

う、目視での確認も併用していた。

割、他の子どもたちの安全を確保する役割」

イ プール・水遊び中の指導役と監視役の分散配置などと、予め役割分担を決めている園もあっ

・多 くの園では、「子どもと活動する人」、「子た。

どもと活動をし、怪我や排泄の対応をする

・さらには、プールの水抜き中の事故の発生事人」など職員ごとに役割を決めていたほか、例も過去にあったことを受け、水抜きの役割それとは別に離れた場所からプールの中の子は監視役が担い、完全に水が抜けるまで目をどもを見守る監視者を専属で配置していた。

離さないで見張ることをルールとしている園

その際、監視者の目印として、監視用の黄色も見られた。

いタスキを使用することを定めているケース

ウ

誤えん事故防止の工夫
多くの園では毎食、給食日誌・検食簿を付もあった。
・ま た、事故が起きてもすぐに対処できるよけ、その中で食材の硬さや大きさなどをチェッう、携帯電話と緊急連絡カードをセットにしクするほか、以下のような食材点検リストを用てプールサイドに置いている園や、事故が起いて、誤えん・窒息につながりやすい食材が混きてしまった場合の対応として、「監視役は入していないかのチェックが行われていた。

119番に通報するために事務に伝達する役① 弾力があるもの→こんにゃく、きのこ、練り製品など② なめらかなもの→熟れた柿やメロン、豆類など③ 球形のもの→プチトマト、乾いた豆類など④ 粘着性が高いもの→餅、白玉団子、ごはんなど⑤ 固いもの→かたまり肉、えび、いかなど⑥ 唾液を吸うもの→パン、ゆで卵、さつま芋など⑦ 口の中でばらばらに→ブロッコリー、ひき肉などなりやすいもの

ニ ュ ー ス を 受 け、 園 内 だ け で な く、 散 歩に保育士が座ることは、基本的な行動としチェックリストも用意されていた。具体的にて、いずれも園でも行われていた。

は、28コースの散歩コースごとにマップと注

日常保育中の施設内点検

意点を記載したペーパーを作成し、冊子とし

エ・必ず顔色、食べている姿が見えるような位置

・多くの園で点検頻度別や年齢別のチェックリストを用いた点検が行われていた。
・あ る 園 で は、 散 歩 中 に 起 き た 交 通 事 故 のてまとめていた。マップ上には要注意箇所に番号が振られ、その番号ごとに「信号がないので、出合い頭の車やバイク、自転車に注意
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【写真３】色分けした食器やトレイ（右側がアレルギー児用、左側が普通食用）
右 側 の ト レ イ に は 洗 濯 ば さ み を 付 け、一目で分かるようにしている。
（写真：すまいる保育園平野提供）

真３】）【写真２】散歩コースのマップ上に危険箇所を示すとともに、その内容を写真付きで記録（写真：学校法人すすき学園花鶴幼児園提供）

・アレルギー食は普通食とは作業スペースを分けて盛り付けを行う、担当の調理師をつけてアレルギー食は最初に作るなど、作業の場所、担当者、タイミングを普通食と変えている園もあった。

する」、「～の十字路は信号を過信せず、目視で確認しながら渡る」などの注意点が記載されている。

成、活用状況

・また、散歩ルートに関しては、危険箇所（段いずれの保育所も、事故・ヒヤリハットの発生差がある、道路に窪みがある、コンクリート時には報告書を作成するとともに、以下のようなが割れている、コンクリートの角が尖ってい取組みが実践されていた。

るなど）を洗い出し、写真付きで記録にまと・ヒヤリハット報告をたくさん書くことを推奨しめ、職員間で共有している園もあった。（【写ている。月に保育士１人あたり４枚（年に50真２】）。

枚）は作成するように指導しているという園もアレルギー児への対応あった。

オ

8ウ 事故・ヒヤリハット発生時における報告書の作・いずれの園でも、調理時、取り分け時、配膳・発生場所、事故内容といった主な記載項目のほ時など、重要な場面でアレルギー表と現物とか、事故現場の見取り図も記入し、当事者以外の突き合わせ確認が行われていた。の職員でも状況が把握しやすいようにする。

・また、食器やトレイの形や色、おしぼりの色・報 告内容は、「いつ」、「何歳児の児童に」、「どを変えるといった工夫も行われていた。（【写のようなことが起こったか」が分かるよう一覧

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寄 稿にし、毎月、傾向を分析するための会議を行う。に、施設種別ごとの分析を行った。結果を見ると、

さらに、ある園では、市区町村に提出の必要がな

回答が少ない施設種別の認可外保育施設もあったもい30日未満の事故の場合でも、国が定めた「特定のの、回答いただいた範囲からは、認可外保育施設保育・教育施設等事故報告様式」に事故報告をも認可保育施設と概して遜色なく、事故防止対策が記入していた。これは、実際に重大な事故が発生行われていることが分かった。ただし、認可保育施してしまった場合にも迅速に報告が書けるよう、設と比べて、実施割合が低い項目も一部あるため、訓練として位置付けているためとのことであった。

地方自治体が指導監督に入る際には、実施割合が低４．まとめい項目にも焦点をあてて、確認を行っていくといったことも必要になる。

保育所等における事故防止対策の実態把握は、こ他方、保育所等においては、アンケート調査で各れまで小規模に行われたことはあっても全国的に実園から回答いただいた工夫の内容や、好事例として施されたことはなく、特に認可外保育施設について紹介した取組みを参考に、可能なものは自園に取りは十分な把握がなされていなかった。今回の調査で入れ、より一層の対策を進めていただけると事故防は、認可外保育施設を含む全国の保育所等を対象に止につながるものと考えている。悲しい事故が少しアンケート調査を行い、7,000か所超の回答を得て、でも世の中からなくなることを望んでいる。

事故防止対策の実施状況等について確認するととも

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