重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定（介護予防）訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明致します。分からないこと、分かりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準に基づき、指定（介護予防）訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
年月日現在
１ 指定（介護予防）訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人社団 明佑会

代 表 者 氏 名

理事長 峯苫 貴明

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）〒866－0061
熊本県八代市渡町 1717 番地
TEL（0965）62-8721 FAX（0965）62-8725
E-Mail info@minetoma-hos.jp
URL http://www.minetoma-hos.jp

法人設立年月日

平成 16 年 10 月 20 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

訪問看護 峯苫医院

介護保険指定事 業 者 番 号

熊本県指定（指定事業者番号）4311711735

事業所所在地〒866-0061
熊本県八代市渡町 1717 番地

連絡先
相談担当者名TEL（0965）62-8721 FAX（0965）62-8725
E-Mail houkan_minetoma_drso@minetoma-hos.jp
URL http://www.minetoma-hos.jp
担当者：白濵 利子

事業所の通常の事業の実施地域

熊本県八代市 ※実施地域以外のご希望も相談ください。

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

運 営 の 方 針（運営規程記載内容の要約）
医療法人社団 明佑会が開設する指定（介護予防）訪問看護事業所 訪問看
護 峯苫医院は、適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事
項を定め、主治の医師が必要を認めた要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）である高齢者に対し、その居宅において、適正な訪問看護の事業の提供を目的とします。
（運営規程記載内容の要約）
1. 指定訪問看護の提供に当たっては、事業所の看護職員等は、要介護者の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援します。
2. 指定介護予防訪問看護の提供に当たって、事業所の看護職員等は、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援するとともに、利用者の心身の機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとします。
3.事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

7

重要事項説明書(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
平日

毎週月曜日～金曜日（午前 8 時 30 分～午後 16 時 30 分）

土曜日

毎週土曜日（午前 8 時 30 分～午前 11 時 30 分）

休業日

日曜祝祭日及び夏季(毎年 8 月 13,14,15 日)
冬季(毎年 12 月 31 日、1 月 1,2,3 日)(4) 事業所の職員体制
管理者（職名）医師（氏名）峯苫 貴明

職

職
1

管理者

看護計画書
作成等に従事する者
（看護師）

看護職員
（看護師・准看護師）
事務職員

2

1234
56

7

121

務内容人 員 数

主治医の指示に基づき適切な指定（介護予防）訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
（介護予防）訪問看護計画書及び（介護予防）訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。

常勤 1 名指定（介護予防）訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示を受けるとともに、主治医に対して（介護予防）訪問看護計画書及び（介護予防）訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。
主治医の指示に基づく（介護予防）訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ（介護予防）訪問看護計画を交付します。
指定（介護予防）訪問看護の実施状況の把握及び（介護予防）訪問看護計画の変更を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

常勤 1 名（介護予防）訪問看護計画に基づき、指定（介護予防）訪問看護のサービスを提供します。
訪問日、提供した看護内容等を記載した（介護予防）訪問看護報告書を作成します。

常勤各 1 名以上

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常勤 1 名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類

サ ー ビ ス の 内 容
主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意（介護予防）訪問看護計画の作成 向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた（介護予防）訪問看護計画を作成します。
8重要事項説明書（介護予防）訪問看護計画に基づき、（介護予防）訪問看護を提供します。
具体的な（介護予防）訪問看護の内容① 病状・障害の観察② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事および排泄等日常生活の世話④ 褥瘡の予防・処置⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置（介護予防）訪問看護の提供(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について（１割負担の場合）

サービス提供時間数

20 分未満利用料

サービス提供時間帯

昼間（基本単位）
2,660 円
（8：00～17：00）
2,560 円
上段：介護／下段：予防30 分未満

利用者
負担額

利用料

266 円 3,990 円
256 円 3,820 円

利用者
負担額

30 分以上60 分未満利用料

399 円 5,740 円
382 円 5,530 円

利用者
負担額

1 時間以上
1 時間 30 分未満
利用料

利用者
負担額

574 円 8,440 円
553 円 8,140 円

844 円
814 円

早朝（早朝加算）（6：00～8：00）
夜間（夜間加算）（18：00～22：00）

上記基本単位に 25％を乗じた金額を算定いたします。

深夜（深夜加算）
22：00～6：00

上記基本単位に 50％を乗じた金額を算定いたします。

※准看護師の場合（介護予防を除く）は減算になります。
（所定単位数に 90/100 を乗じた単位数）※法定代理受領分においては介護報酬告示上の額に、各利用者の介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額とし、法定代理受領分以外は介護報酬告示上の１０割の支払いを受けます。
加算

名

初 回 加 算 （ Ⅰ ）（初回の訪問看護を行った月のみ）

初 回 加 算 （ Ⅱ ）（初回の訪問看護を行った月のみ）

利用者
負担額

利用料算定要件

3,500 円

新規に訪問看護計画を作成した利用350 円 者に対して、病院、診療所等から退院した日に訪問看護を提供した場合。

3,000 円

新規に訪問看護計画を作成した利用者に対して、病院、診療所等から退院300 円
した日の翌日以降に初回の訪問看護を提供した場合。
9緊急時訪問看護加算（Ⅰ）

3,250 円特 別 管 理 加 算 (Ⅰ )5,000 円特 別 管 理 加 算 ( Ⅱ )2,500 円タ ー ミ ナ ル ケ ア 加 算※医療保険において加算を算定する場合は、算定対象外。

25,000 円

重要事項説明書利用者またはその家族に対して 24 時間連絡体制にあり、必要に応じて緊急325 円訪問を行う体制の整備が行われていること。
500 円☆1（下記参照下さい。
）
250 円
死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上ターミナルケアを行った場合。
2,500 円（ターミナルケアを行った後、24 時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）

口腔の健康状態を評価した場合において、利用者の同意を得て、介護支援
口 腔 連 携 強 化 加 算
500 円
50 円 専門員及び連携している歯科医院に（ 1 月 に 1 回 限 り 算 定 ）情報を提供して相談体制を整備していること。
2,540 円254 円
複 数 名 訪 問 看 護 加 算☆2（下記参照下さい。
）
4,020 円
402 円
特別な管理を必要とする利用者に対して、1 時間以上 1 時間 30 分未満の訪
長 時 間 訪 問 看 護 加 算3,000 円
300 円 問看護を行った後に、引き続き訪問看護を行い所要時間の通算が 1 時間 30分以上となること。
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 所定単位数に 5％を乗じた金額を算定いたします。
看護・介護職員連携強化加算

2,500 円

250 円 ☆3（下記参照下さい。
）☆1 特別管理加算の対象となるのは、下記の状態の方です。
※医療保険において加算を算定する場合は、算定対象外。
（Ⅰ）在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態。
気管カニューレを使用している状態、留置カテーテルを使用している状態。
（Ⅱ）在宅自己腹膜潅流指導管理・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導管理・在宅中心静脈栄養法指導管理・在宅成分栄養経管栄養法指導管理・在宅自己導尿指導管理・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理・在宅悪性腫瘍患者指導管理・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧症患者指導管理・在宅気管切開患者指導管理を受けている状態。
人工肛門、人工膀胱を設置している状態。
真皮を超える褥瘡がある状態。
点滴を 3 日以上行う必要があると認められた状態。
☆2 複数名訪問加算の対象となるのは、下記の方で、ご利用者様の同意を得て算定します。
①ご利用者様の身体的理由（体重が重い等）により、1 人の看護師等による訪問が困難と認められる場合。
②暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合。
③その他、ご利用者様の状況から判断して、①又は②に準ずると認められた場合。
☆3 看護・介護職員連携強化加算：医師の指示の基、痰の吸引等を実施する訪問介護事業所と連携して指導等を行った場合に算定します。
※料金算定の基本となる時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、ご利用者様の居宅サービス計画に定められたサービスにかかる標準的な時間を基準とします。
※介護保険での給付の範囲を超えたサービスの利用料金は、事業所が別に設定し、全額が利用者の自己負担となりますのでご相談ください。
10重要事項説明書※介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、お客様は１ヶ月につき料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払と引き換えにサービス提供証明書と領収書を発行します。
４ その他の費用について
①

交通費

②

死後の処置

③ キャンセル料

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。(通常の実施地域を超えた地点から起算し片道１㎞以内/30 円、片道 1 ㎞以上/40 円（1 ㎞あたり）)
5,000 円
前日までにご連絡をいただいた場合 不要です。
当日、訪問までのご連絡の場合1,000 円を請求いたします。

訪問までにご連絡のない場合

１提供当たりの料金の 100％を請求いたします。
訪問看護の利用中止については、前日までにご連絡いただければ、予定されたサービスを変更又は中止する事ができます。
尚、ご利用者様の急な入院等の場合は、キャンセル料は請求しません。
サービスの実施に必要な居宅の水道、ガス、電気、電話等の費用は、ご利用者様の負担となります。又、おむつ代、理美容代等の他、ご利用者様に、④ その他の費用ご負担頂くことが適当と認められる費用においては、別途自己負担となります。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

請求方法

利用料、利用者負担額その他の費用の額は、サービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求致します。
上記に係る請求書は、毎月、10 日までに「7．サービスの内容と費用」に記載の金額を基に算定した前月分の利用料等を利用料明細書により請求いたします。

支払い方法

利用者負担額及びその他の費用の支払いは、原則としてご指定金融機関口座からの自動振替とさせていただきます。利用料は、１カ月単位とし、当該月の利用料は、翌月 20 日にご利用者様が指定する口座より振替えますので、20 日までにご準備下さい。
入金確認後、領収証を発行致します。

※法定代理受領分においては介護報酬告示上の額に、各利用者の介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額とし、法定代理受領分以外は介護報酬告示上の１０割の支払いを受けます。
※利用者負担額、減免を受けている場合は、減免率に応じた負担額となります。介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払いと引き換えに領収証を発行します。領収証は、後に利用料の償還払いを受ける時に必要となりますので保管ください。
※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

11

重要事項説明書
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護（要支援）認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画書｣を作成します。
なお、作成した「（介護予防）訪問看護計画書」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「訪問看護計画書｣に基づいて行ないます。なお、「（介護予防）訪問看護計画書」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（医師）峯苫 ゆき子（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 介護相談員を受入れます。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
８ 身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合、利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及と考えられる際は、利用者及び利用者の代理人、家族又は身元引受人もしくはその後見人に対して、説明し同意を得た上で必要最小限の範囲で行うことがあります。その場合は身体拘束を行った日時、理由及び様態等についての記録を行います。また事業者として、身体拘束をなくすための取り組みを積極的に行います。

12

重要事項説明書
９ 秘密の保持について① 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
利用者及びその家族に関する秘② また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約密の保持についてが終了した後においても継続します。
③ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
10 緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医へ連絡を行う等の必要な措置を講じると共に、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【緊急連絡先一覧】
主治医

緊急連絡先１

緊急連絡先２

緊急連絡先３

主治医名
峯苫 貴明
病院名及び所在地 峯苫医院
八代市渡町 1717 番地
電話番号0965-62-8721
氏名
続柄
住所
電話番号
携帯
氏名
続柄住所
電話番号
携帯
氏名
続柄住所
電話番号
携帯

11 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定（介護予防）訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定（介護予防）訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 東京海上日動火災保険株式会社
保険名

居宅介護事業者賠償責任保険

12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握指定(介護予防)訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉
13

重要事項説明書
サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携① 指定（介護予防）訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「（介護予防）訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録① 指定（介護予防）訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定（介護予防）訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から 5 年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
④ 提供した指定（介護予防）訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。
16 衛生管理等① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 サービス提供に関する相談、苦情について(1)

苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定（介護予防）訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（【事業者の窓口】のとおり）(2)

苦情申立の窓口（担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口も含む）
医療法人社団 明佑会
苦情・相談窓口（訪問看護 担当）
白濵 利子℡（0965）62-8721
Fax（0965）62-8725
E-mail houkan_minetoma_drso@minetoma-hos.jp
受付時間 午前 8:00～午後 17:00※事業所訪問によるご相談は随時対応可

熊本県健康福祉部高齢者支援課℡

096-383-1111

熊本県国民健康保険団体連合会℡

096-214-1101※担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

14

重要事項説明書

18 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

当事業者は、重要事項説明書に基づいて、指定（介護予防）訪問看護のサービス内容及び重要事項の説明をしました。

事業者

所

在地

〒866-0061
熊本県八代市渡町 1717 番地

法人

名

医療法人社団 明佑会

代 表 者 名理事長 峯苫 貴明

事 業 所 名訪問看護 峯苫医院

説明者氏名

看護師 白濵 利子㊞㊞

私は、契約書及び本書面により、重要事項説明書に基づいて、指定（介護予防）訪問看護のサービス内容と重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意します。

住 所
利用者
氏 名
□任意
□法定

住 所代理人

氏 名㊞㊞※この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族や近縁の親族など）であることが望ましいものと考えます。な
お手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

15