④(仮称)道の駅「八千穂高原IC」
整備事業
様式及び記載要領

令和４年８月佐久穂町

（仮称）道の駅「八千穂高原IC」整備事業様式及び記載要領

１ 提出書類一覧（仮称）道の駅「八千穂高原IC」整備事業（以下「本事業」という。）への応募に関する提出書類一覧は、下記のとおりとする。

（１）募集要項等に関する提出書類
様式番号

書 類

１－１

資料提供申請書

１－２

募集要項等に関する質問表

記載上の留意事項
所定の様式に必要事項を記入すること。
（提供期間：R4.8.29 ～ R4.9.16）
所定の様式に必要事項を記入すること。
（受付期間：R4.8.29 ～ R4.9.16）（２）参加意思の表明に関する提出書類（提出期限：令和４年９月16日）
様式番号

書 類

２－１

参加意思表明書２－２

共同企業体構成員及び役割分担表

２－３

委任状

記載上の留意事項
所定の様式に必要事項を記入すること。

必要に応じて提出すること。
所定の様式に必要事項を記入すること。
以下に示す必要書類を添付の上、提出すること。

２－４

参加資格確認書

注釈のないものは、すべての構成員が添付資料として提出すること。
【添付資料】
・会社概要（パンフレットでも可）・会社定款（最新のもの）
・印鑑証明書・使用印鑑届（※契約等に使用する印鑑が代表者印と異なる場合）
・国税（法人税と消費税及び地方消費税に未納税額がない証明書（その３の３））
・都道府県税（法人事業税（都道府県税）に未納がないことの証明書）
・佐久穂町税（佐久穂町に納税義務がある場合完納証明書）
・登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
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・財務諸表（各構成員の直近３期分）（貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書等）
財務諸表は、審査基準書別表１にある審査項目「（１）応募者に関する財務事項」として審査の対象にする。
各証明書は、申請日前３か月以内に発行されたもので、原本を提出すること。
所定の様式に必要事項を記入すること。

２－５

建設業務実績書

２－６

応募辞退届２－７

構成員変更届

実績は、各々最低限の件数でよい。
以下に示す必要書類を添付の上、提出すること。
【添付書類】
・必要とされる資格（建設業許可等）を証する書類の写し。
・工事に係る契約書又は仕様書等概要が分かる資料（PUBDIS、CORINS 等）の写し。
なお、これらで実績を満たしていることが確認できない場合は、別途その内容を確認できる資料を添えること。
必要に応じて提出すること。

（３）企画提案書に関する提出書類（提出期限：令和４年10月24日）
様式番号

記載上の留意事項書 類

３－１

企画提案書提出書所定の様式に必要事項を記入すること。

３－２

委任状（代理人の場合）

必要に応じて提出すること。

３－３

業務要求水準に関する誓約書所定の様式に必要事項を記入すること。

（４）企画提案書の記載に関して（提出期限：令和４年10月24日）
審査基準書別表１の内容に沿って提出すること。
大項目

中項目

様式枚数

用紙ｻ ｲ ｽ ﾞ

企画提案書
（様式４）

正本用
副本用

指定

１枚Ａ４横

(２)事業全体計
画に関する事項（様式４－１）

事業全体計画に関する提案書（表紙）

指定

１枚

Ａ４横

①応募者の事業方針、特色ある事業計画②事業実施体制

任意

５枚以内

Ａ４横2

(３)運営業務に 運営業務に関する提案書（表紙）
関する事項①施設運営基本方針、（様式４－２）
災害発生時の対応方針②運営体制③情報発信施設、ビジターセンターの運営④地域振興施設の運営⑤その他の地域振興施設の運営、イベントの実施、移動販売車等⑥交流促進施設の運営⑦広報業務⑧総務業務、安全管理・警備業務

指定

１枚

Ａ４横

任意

15 枚以内

Ａ４横

別途
指定
平面図

２枚

Ａ４横

(４)自主運営事
業に関する事項（様式４－３）

自主運営事業に関する提案書（表紙）

指定

１枚

Ａ４横

①自主運営事業

任意

３枚以内

Ａ４横

(５)維持管理業
務に関する事項（様式４－４）

維持管理業務に関する提案書（表紙）

指定

１枚

Ａ４横

任意

５枚以内

Ａ４横

指定

１枚Ａ４横

①実施設計とのすり合わせ②実施設計中間案作成段階③実施設計図書原案作成段階
④建設業務

任意

６枚以内

Ａ４横

①事業収支計画

指定

１枚

Ａ３横

②上記算定に係る根拠資料

任意

適宜

Ａ３横

①事業スケジュール

指定

１枚

Ａ３横

(６)実施設計への技術協力・建設業務に関する事項（様式４－５）(７)事業収支に関する事項（様式５）(８)事業スケジ
ュールに関する事項（様式６）①実施体制②建物保守管理、設備保守管理、清掃、敷地内の維持管理業務
実施設計への技術協力・建設業務に関する提案書（表紙）

２ 作成上の留意点（１）企画提案書の位置づけ
企画提案書を基に事業者の選定を行うので、作成にあたっては「募集要項」「業務要求水準書」「審査基準書」の内容をよく確認し、企画提案書に反映させること。
（２）事業者名の記載
企画提案書（様式４）は、正本にのみ事業者名又は共同企業体名を記入し、副本には事業者名等を記入しないこと。
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（３）記載内容
・企画提案書を作成するにあたり、「業務要求水準書」及び「審査基準書」に記載されている項目について、具体的な提案を行うこと。
なお、記載する提案の範囲や内容は、「審査基準書」の別表１に沿った形であれば、事業者の裁量により自由に記載してよい。
・「審査基準書」に記述が必須とされている事項は、必ず記述すること。
・複数の様式に提案内容を重複させて記載する場合は、後述の提案内容に「再掲」と記載すること。
・各様式において、一定の計算を必要とする箇所は、正確に計算を行うこと。
・平易な文章で、明確かつ簡潔にまとめて記述すること。
・造語や略語は、専門用語又は一般用語を用いて、初出の箇所に定義を記述すること。
・各様式間において記載内容の整合性を図り、他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなどの参照が必要な場合には、該当ページ番号を記入すること。
（４）書式等
・企画提案書等に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はＳＩ単位とすること。
・使用する用紙は、表紙を含め、各規定様式を使用し、Ａ４横長又はＡ３横長とし、横書き片面とすること。
・枚数に制限がある場合は、制限枚数以内で記述すること。
また、図表等は適宜使用して構わないが、規定された枚数に含めること。
ただし、説明上、規定枚数に寄りがたい場合は、町に報告の上、適宜枚数を追加することができるものとする。
・図表及び図表等で用いる文字を除き、企画提案書等で使用する文字の大きさは、原則10ポイント以上とすること。
（５）編集方法
・書類の順序は、様式通番のとおりとすること。
・各様式が複数ページにわたるときは、右下に番号を付すこと（例：１／２）。
（６）提出方法①参加意思の表明に関する提出書類の提出方法
・参加意思の表明に関する提出書類は、正本１部を提出すること。
・上記提出書類は、Ａ４縦長左綴じで作成すること。
②企画提案書に関する提出書類の提出方法
・企画提案書に関する提出書類（様式３－１、３－２、３－３）は、正本１部を提出すること。

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③企画提案書の提出方法
・企画提案書の提出部数及び体裁は、下記のとおりとする。
様式
様式４

企画提案書

様式４－１
様式４－２様式４－３
様式４－４
様式４－５

事業全体計画に関する事項
運営業務に関する事項
自主運営事業に関する事項
維持管理業務に関する事項
実施設計への技術協力・建設業務に関する事項
事業収支に関する事項
事業スケジュールに関する事項

様式５
様式６

部数

体裁

正本１部
副本15部

左記の各事項に表紙を付けて合わせて綴じ（Ａ４横左綴じ）

提案事項

Ｚ折とし様式４－５に続けて綴じる・副本の表紙（様式４）の右肩に、１～15の通し番号を付すこと。
・企画提案書が保存されているＣＤ－Ｒ等を１枚提出すること。
電子データは、指定様式については指定様式のファイル及びＰＤＦファイルとし、平面図の図示による提案は、ＰＤＦファイルとする。
なお、Excelファイルについては計算の数式を残し、他のシートとのリンクが残った状態で提出すること。
（７）提出先・本事業に関する提出書類等は、佐久穂町役場建設課に提出することとし、詳細については「募集要項 第３章 事業参加の手続」を確認すること。

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