改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 01-1年月日

一般社団法人日本塗料工業会会 長 若月 雄一郎 殿

ホルムアルデヒド自主管理商品登録申請書
申請者住所；
会 社 名；
代表者氏名；
担当部門責任者サイン；印

下記の商品について貴団体におけるホルムアルデヒド自主管理商品登録をしたいので、別紙資料を添えて申請致します。
本商品には、ユリア樹脂、メラミン樹脂、ユリア・メラミン共縮合樹脂、フェノール樹
脂、レゾルシノール樹脂又はホルムアルデヒド系防腐剤を用いていません。
記
登録塗料分類ＮＯ.

［ホルムアルデヒド放散等級区分］
商品属性※

商品名

※：商品属性欄に申請する商品の該当番号を全て、必ず記入してください。
１． 下記（２～５）にはいずれも該当しない塗料。
２． 維持管理審査の対象に該当する塗料。
（自主管理要領Ｐ10 参照）
３． 調 色 の た め に 複 数 の Ｊ Ｉ Ｓ 商 品 又 は 大 臣 認 定 品 を 混 ぜ 合 わ せ て 調 色 さ れ た 塗 料 。
（自主管理要領Ｐ7 表示は表５；調色品の表示区分による）
４． 対面積比 1/10 以下の内装制限を受けるものについては、この旨を表示した塗料。
５． ユリア樹脂、メラミン樹脂、ユリア・メラミン共縮合樹脂、フェノール樹脂、レゾルシノー
ル樹脂又はホルムアルデヒド系防腐剤を用いていないが、ホルムアルデヒド放散が、第三種表示塗料又は第二種表示塗料に該当する塗料。
（自主管理要領Ｐ3 参照）
以上改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 01-2
一般社団法人日本塗料工業会
会長 若月 雄一郎 殿

年月日

申請書類内容確認書
会社名；担当部門；責任者サイン；登録塗料分類；商品名；
資料の種類
様式 01-1
ホルムアルデヒド自主管理商品登録申請書（商品属性欄に該当番号を記入）
様式 01-2
申請書類内容確認書（本様式）様式 02-1
ホルムアルデヒド自主管理適合・品質保証書
様式 02-2
品質保証書－組成表（注記に従い、記入漏れに注意）
様式 03-1
ホルムアルデヒド放散量測定検査証明書（デシケータ法用）
様式 03-2
ホルムアルデヒド放散量測定検査証明書（チャンバー法用）
外部試験証明書（指定性能評価機関によるもの）
１．塗装仕様書、商品ラベル等の上限値を下回らない量
２．F☆☆☆☆申請する場合は、結晶皿の水は 100ｍｌとする
３．申請日の半年以内に測定し、色相・ツヤを指定
測定上の４．養生条件は標準条件（温度 23±2℃、湿度 50±5％）で 7 日間
注意事項
５．測定を実施する場所で試験片作製（試験片作製後の移送不可）
６．測定はチャンバー法(試料負荷率 2.2)又はデシケータ法
７．同一塗料分類で放散データが一番高いものを代表商品とする
・業務用塗料は、カタログ、説明書、塗装仕様等
商品の標準仕様、塗付量、居室内使用用途が記載されたもの
・家庭用塗料は、商品ラベル（塗料密度の資料）
商品の（M）SDS（家庭用塗料は除く）
様式 06
商品登録廃止届出書
様式 07
ホルムアルデヒド自主管理商品登録更新申請書（事務局から送信）
様式 08
ホルムアルデヒド自主管理分類別代表商品決定報告書（事務局から送信）
様式 10
登録商品情報変更申請書
様式 12
天然系塗料・アルキド樹脂系塗料維持管理報告書
様式 13
ホルムアルデヒド自主管理適合宣誓書（木材用塗料）
様式 14
ホルムアルデヒド自主管理商品 更新代表商品一覧表
様式 15
エアゾール製品の塗付量算出根拠
様式 16
ホルムアルデヒド放散量測定検査時の塗付量（最大塗付量）算出根拠
様式任意
配合比率変更がホルムアルデヒド放散に与える影響に関する見解書
ＰＤＦ資料
ウィルスチェックはを用いて実施する

☆：分類毎

◎：商品毎

★：分類毎代表品△：全品一覧表▲：代表品一覧表

新規申請
維持管理
更新申請
天然系 天然 申請者 天然系 アルキド Ｎ、ＡＲ 申請者 天然系 天然 申請者
塗料Ｎ 以外 確認欄 塗料Ｎ 塗料ＡＲ 以外 確認欄 塗料Ｎ 以外 確認欄
☆
－－－－－
◎◎
★
－
◎
★
◎－－－
◎★
◎
－－－－－－－－－
◎
◎
★
－★
◎◎◇◇
◇－◇◇◇◇◇－◇◇◇◇◇－◇◇◇◇◇－◇◇◇◇◇－◇◇◇◇◇－◇◇
－－
◇
－－◇◎

◎

★

－

◎★

◎
－－－－－
○
－
○
○
○
☆

－
○
－－
○
△－－
○
○
○
◎

－○
－
△
○
★
－－
○
○
○
★

－
○
－
○
○
－－－
○
○
○
－－
○

－
○

〇：必要に応じて

◇注意事項

△
△
○
－－－
○
○
○
◎

○
－－
▲
○
○
○
★

改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 02-1
年

月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿

ホルムアルデヒド自主管理適合・品質保証書
商品名：

登録塗料分類：内容

項目□自社製造又は製造委託□ＯＥＭ又は輸入

工場名
品質管理□ISO9001□ISO14001

ホルムアルデヒド
チャンバー法（μｇ／（㎡・ｈ））
放散量注１
デシケ－タ法（ｍｇ／Ｌ）
ホルムアルデヒド
放散等級
ホルムアルデヒド
最大放散量注２
製造実績年度）（販売実績（年度）□Ｆ☆☆☆☆

□Ｆ☆☆☆

□社内規定
測定値

自社分析

外部分析

□Ｆ☆☆
単位（）

ｔ／年
ｔ／年

注 1：試験方法：デシケータ法（JIS K 5601-4-1：2012）、または小形チャンバー法（JIS A 1901：2015、1902-3：2015）による。養生は JIS K 5600－1－6 の標準条件（温度 23±2℃、湿度 50±5％）により、7 日間行う。測定を実施する場所（事業所）で試験片の作製を行う（試験片作製後の移送不可）。
注 2：ホルムアルデヒド最大放散量は、ホルムアルデヒド放散量の測定結果に基づき、品質管理上の最大値を記載する。

上記の通り申請商品は、登録条件に適合しホルムアルデヒド自主管理商品の品質を有する塗料であることを保証致します。塗料組成は別紙様式 02-2 による。
なお、本件に関して、問題が発生した場合は、故意・過失の有無にかかわらず、一切の責任を当社が負います。その際は速やかに事実関係を調査把握し、様式 09 にて報告致します。
会社名；

印

代表者氏名；

印

担当部門名；
担当部門責任者サイン；
以上改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 02-2年月日

品質保証書―組成表
会社名：
商品名：
構成材料注 7：１液・多液（
用途：壁、床（構成材料名注 7：成分名注 7

登録塗料分類：種類）
天井

色相：単色・各色
各艶：有・無その他（）
種類注７：有・無 ）

重量％注１（小数点以下１桁まで記入）

ＣＡＳ Ｎｏ．

備考注３

樹脂（固形分）

顔料

溶剤

添加剤注２
その他

合計
〔塗料特性〕注６、８
密度：ｇ/ｍｌ(注８混合比率 ：100.0℃) 加熱残分：％
注８
混合比率の変動 ：有・無

引火点：℃

注１：各色・各艶の場合は重量％を巾で記入する。単色等の場合は固定値で記入する。
注２：各色・各艶の添加剤種類はすべて記入する。
注３：樹脂はアルキド樹脂（アルキド樹脂を変性した樹脂を含む）、天然系樹脂の場合は維持管理該当、それ以外は維持管理非該当を備考欄に記入する。添加剤は非ホルムアルデヒド系であることを備考欄に記入する。
注４：作成者サイン A は申請会社作成者が記入する。（自社製造品又は製造委託品は B 記入不要）
注５：作成者サイン B は申請会社以外に製造会社がある場合（OEM 品、輸入品など）に製造会社担当責任者が記入する。（但し、製造委託は除く）
注６：エアゾール塗料の場合は噴射剤を除く塗料液の内容量、密度、必要に応じて塗付量の算出根拠を様式
15 にて提出する。
注７：多液を混合する商品は、構成する材料毎（主剤、硬化剤など）に分けて本紙を提出する。但し、材料の中に種類が複数ある場合、その材料(夏用・冬用硬化剤や着色剤など)は、複数種あることを明記した上で同じ組成表にまとめて巾で記入する。
注８：多液を混合する商品は、構成する材料の混合比率と混合比率が変動する場合は、その有無を記載する。

A：作成者サイン注４；
B：製造会社の担当責任者サイン注５；（会社名）

改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 03-1（デシケータ法用）年月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿

ホルムアルデヒド放散量測定検査証明書
会 社 名；
代表者氏名；担当部門責任者サイン；測定者サイン；］

登録塗料分類［
商品名注１；

印

注 1：各色・各つやをまとめて申請する場合は、測定した色・つやを指定する。

商品の塗装仕様及びラベル表示

項目
希釈率
塗付回数
合計塗付量
塗付インターバル

条 件注２
で％希釈（外割）
回塗り（刷毛、ローラー、その他：）
2ｇ/ｍ （希釈前の塗料換算量）
時間

注 2：カタログ、塗装仕様書等から転記する。

測定条件注３

項目
希釈率
塗付回数
塗料密度
合計塗付量※塗付インターバル
試験片
試験片作製場所
試験片作製者所属・氏名
実塗装面積
養生時間
養生条件
捕集時間

条 件
で％希釈（外割）
回塗り（刷毛、ローラー、その他：）ｇ/ml（℃）
2ｇ/ｍ （希釈前の塗料換算量）
時間
ｍｍ×ｍｍ×枚（素材）所属：

氏名：450ｃｍ27 日間（年 月 日開始）
温度；℃ 湿度；％
24 時間（捕集終了：年 月 日）

注 3：測定方法、測定条件は、自主管理要領を参照する。
※ 本様式に記載する測定方法は、JIS K 5601-4-1：2012 デシケータ法による。（測定はｎ＝2 で実施）
※ 塗付量は、商品の塗装仕様書、商品ラベル等の記載内容の上限値を下回らない量を塗付ける。
※ 測定を実施する場所（事業所）で試験片の作製を行うこと（試験片作製後の移送不可）。
※ 養生は JIS K 5600－1－6 の標準条件（温度 23±2℃、湿度 50±5％）により、7 日間行う。

測定結果

分析日

定量方法
検量線の傾きＦ
吸光度又はＡｄ
ピーク面積Ａｂ
濃度Ｇ（ｍｇ／Ｌ）

年

月日（申請日の半年以内とする）□吸光光度法□ＨＰＬＣ法デシケータ１
デシケータ２
平均改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 03-2（チャンバー法用）
年月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿

ホルムアルデヒド放散量測定検査証明書
会 社 名；代表者氏名；担当部門責任者サイン；測定者サイン；］

登録塗料分類［
商品名注１；

印

注 1：各色・各つやをまとめて申請する場合は、測定した色・つやを指定する。

商品の塗装仕様及びラベル表示条 件注２
で％希釈（外割）
回塗り（刷毛、ローラー、その他：ｇ/ｍ2（希釈前の塗料換算量）
時間

項目
希釈率
塗付回数
合計塗付量
塗付インターバル）

注 2：カタログ、塗装仕様書等から転記する。

測定条件注３
項目
希釈率
塗付回数
塗料密度
合計塗付量※
塗付インターバル
試験片
試験片作製場所
試験片作製者所属・氏名
実塗装面積
養生期間
養生条件
測定条件
換気回数
試料負荷率
捕集間隔
捕集時間
捕集速度

条 件
で％希釈（外割）
回塗り（刷毛、ローラー、その他：）
ｇ/ml（℃）ｇ/ｍ2（希釈前の塗料換算量）
時間
ｍｍ×ｍｍ×枚（素材）所属：
24 時間（温度；温度；

氏名：
ｃｍ2
年 月℃ 湿度；℃ 湿度；

塗付け終了から 7 日後（日開始）
％
％
（回／ｈ）
2.2（㎡／㎥）
年 月 日実施）（分）（Ｌ／min）

注 3：測定方法、測定条件は、自主管理要領を参照する。
※ 本様式に記載する測定方法は、JIS A 1901：2015,1902-3：2015 チャンバー法による。
※ 塗付量は、商品の塗装仕様書、商品ラベル等の記載内容の上限値を下回らない量を塗付ける。
※ 測定を実施する場所（事業所）で試験片の作製を行うこと（試験片作製後の移送不可）。
※ 養生は JIS K 5600－1－6 の標準条件（温度 23±2℃、湿度 50±5％）により 24 時間行う。

測定結果

分析日

年

月

ホルムアルデヒドのバックグランド濃度
ホルムアルデヒドのトラベルブランク濃度
ホルムアルデヒドのチャンバー内濃度
放散速度日（申請日の半年以内とする）（μｇ／㎥）（μｇ／㎥）（μｇ／㎥）（μｇ／（㎡・ｈ））

改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 06年月日

一般社団法人日本塗料工業会会 長 若月 雄一郎 殿

商品登録廃止届出書
会 社 名；
代表者氏名；

印

下記の商品について、貴団体におけるホルムアルデヒド自主管理商品登録の廃止を届け出致します。
記
1. 登録番号
2. 商品名
3. 登録塗料分類
4. 商品登録廃止希望日

年月日

5. 商品登録廃止の理由

以上改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 09年月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿

異常処置対応状況報告書
会 社 名；
代表者氏名；
担当部門責任者サイン；印

貴団体におけるホルムアルデヒド自主管理商品登録をした下記の商品について、異常処置対応がありましたので報告致します。本件に関しては、故意・過失の有無にかかわらず、登録申請者として責任をもって対処致します。
記
登録番号：
商品名：年月日

登録塗料分類：

異常事態の内容

異常事態の原因と対策内容

備考

注：審査委員会が必要と認めた場合、関連する情報を収集し、既に登録されている商品について追加資料を提出致します。
以上改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 10年月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿

登録商品情報変更申請書
会 社 名；
代表者氏名；

印

下記の商品について、貴団体におけるホルムアルデヒド自主管理商品登録の登録商品情報の変更を、申請致します。
なお、商品の放散等級、登録塗料分類は、従来と変更ありません。
記
1. 該当商品名及び登録番号
登録商品名：（登録番号：）

2. 商品情報変更の内容

3. 登録塗料分類
4. 商品情報変更の理由
5. 放散等級
6. 商品情報変更希望日

年月日

注：添付資料：様式 02-2 品質保証書－組成表（新・旧）

以上改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 13年月日

一般社団法人日本塗料工業会会 長 若月 雄一郎 殿

ホルムアルデヒド自主管理適合宣誓書
申請者住所；会 社 名；代表者氏名；印

当社が貴団体のホルムアルデヒド自主管理商品に申請する商品は、「木材保護塗料」に該当する商品はないことを宣誓します。
万一、該当商品であることが判明した際は、即登録廃止とすることに同意いたします。

 「木材保護塗料」とは、「木材用塗料のうち木部を保護する目的で防腐、防虫効果を有する薬剤をいずれか又は全て含む塗料」とする。
注：この内容は、日本建築学会の JASS 18 塗装工事を参考に、当工業会ホルムアルデヒド自主管理審査委員会で用語としてまとめたものです。

以上改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 14年

ホルムアルデヒド自主管理商品

月日

更新代表商品一覧表（２０２４年）
会社名：
代表者氏名：㊞

担当部門：
担当部門責任者サイン：
登録塗料分類

登録番号

代表商品名（天然系塗料を除く）

放散等級

前回のホルムアルデヒド放散量
又は放散速度(単位記載)

アルキド樹脂系塗料
ビニル樹脂系塗料
エポキシ樹脂系塗料
ウレタン樹脂系塗料
不飽和ポリエステル樹脂系塗料
合成樹脂エマルションペイント
水溶性樹脂系塗料
アクリル樹脂系塗料
ラッカー系塗料
その他
天然系塗料

登録全商品について規定の資料を提出する。

※更新審査は、２０２４年８月の審査委員会までに完了する。
※塗料分類ごとに登録されている全商品の中から、ホルムアルデヒド自主管理分類別代表商品決定報告書（様式０８-1）にて代表商品を選定し資料を提出する。天然系塗料は、登録されている全商品について資料を提出する。

改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 15年月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿エアゾール製品の塗付量算出根拠
申請者住所；
会 社 名；
担当部門；
担当部門責任者サイン；

申請商品名：
噴射剤を除く塗料液の内容量：ｍｌ・・・・・・・・

噴射剤を除く塗料液の密度：ｇ/ｍｌ・・・・・・・・ Ｂ

標準塗り面積：ｍ2 ・・・・：

噴射剤を除く塗料液の内容量（重量）は
Ａ

ｍｌ×Ｂ

Ｃ

Ａ×Ｂにて求めました。

ｇ/ｍｌ＝

標準塗り面積は、塗付量が一番多くなるＡ

ｇ・・・・ Ｄ
ｍ2 を採用・・・ Ｅ

したがって最大塗付量は、
Ｄ

ｇ／Ｅ

ｍ2 ＝ｇ/ｍ2 としました。
以上

改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 16年月日

ホルムアルデヒド放散量測定検査時の塗付量（最大塗付量）算出根拠
会 社 名；
担当部門；
担当部門責任者サイン；弊社の申請商品の提出資料には、ホルムアルデヒド放散量測定検査時の塗付量(最大塗付量)を明確に記載していないため、決定した塗付量の算出根拠について下記の通り提出致します。
【提出にあたっての注意点】※ この書類は申請資料中に塗付量が記載されている場合には提出不要です。
※ ホルムアルデヒド放散量測定検査時に求める塗付量は、商品の塗装仕様書、商品ラベル等の記載内容の上限値を下回らない量（最大塗付量という）が必要となります。
※ 申請資料中の塗付量の単位が異なる場合は、計算式を記載したうえで、必ず『ｇ/㎡』で提出願います。この際、計算式に用いる数値は資料中に記載されている事を条件とします。
記

申請商品名：
塗装器具

提出書類の記載内容（単位）

塗付量の最大値（単位）測定を行う際の塗付量
最大塗付量(ｇ/ｍ2 以上)

注意(1)：塗装器具の違いにより、塗付量が同一とならない場合は塗付量の多い方でホルムアルデヒド放散量測定を行う必要があります。
注意(2)：塗り回数が複数回の場合は、最大塗布量を塗り回数の最大回数で塗装する必要があります。

上記のホルムアルデヒド放散量測定を行う際の塗付量の算出は、以下の条件・理由で決定しました。

従いまして、ホルムアルデヒド放散量を測定する際の塗付量(最大塗付量)は、ｇ/ｍ2 以上としました。
以上

改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 17年月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿

ホルムアルデヒド自主管理 仮称登録申請書(会員限定)

申請者住所；
会 社 名；
代表者氏名；
担当部門責任者サイン；印
印

下記の商品について貴団体におけるホルムアルデヒド自主管理商品登録をしたいので、別紙資料を添えて申請致します。
本商品は、商品名を除き、組成内容、用途、塗付量等は確定し、変更致しません。
正式な商品名が決まり次第、様式 18 名称決定通知書を提出致します。
記

仮商品名

以上

改訂日：2023 年 11 月 22 日

様式 18年月日

一般社団法人日本塗料工業会
会 長 若月 雄一郎 殿

ホルムアルデヒド自主管理 名称決定通知書

申請者住所；
会 社 名；
代表者氏名；
担当部門責任者サイン；印
印

仮称登録申請を行っておりました下記の商品について正式な名称が決定致しましたので届出致します。
記(仮)合格日(仮)合格番号
仮商品名

本商品は、仮称登録申請を行った仮商品名を改め、下記を登録商品名と致します。
商品名を除き、仮称登録申請した資料及び塗料の組成内容等には一切の変更が無いことを宣言致します。

登録商品名

以上