様式１Health Check Form
問診票Date 記入日Faculty 所Nationality 国属Name 氏籍□Miyuki Dormitory 御幸学生宿舎 □International House 国際交流会館□Takusui Dormitory 拓翠寮 □Ai Residence あいレジデンス□Share House シェアハウス □Apartment マンション・アパート）□Other その他（Sex 性 別名

D of B (YY/MM/DD) 生年月日

Age 年齢□Male男□Female 女

Please answer the following health-related questions in order to support your health management.
皆さんの健康をサポートするために、健康に関する下記質問の該当する項目にチェックしてください。
① Are you having any health problems now?
現在 身体の不調がありますか？
② If you answer
What are the symptoms?
"yes" on ①,どのような症状がありますか？
please answer
the question.
② ①で｢あり｣にチェックした方におたずねします。 Did you go to the hospital for this problem?
その症状について病院を受診しましたか？
What was the diagnosis? 何と診断されましたか？

□Yes はい□Noいいえ□cough for over 2 weeks 2 週間以上続く咳 □phlegm 痰□bloody phlegm 血痰 □chest pain 胸痛 □trouble breathing 呼吸困難
□fever 発熱 □headache 頭痛 □night-sweats 寝汗□loss of appetite 食欲低下 □weight loss 体重減少 □diarrhea 下痢□vomiting 嘔吐 □stomachache 腹痛）□other その他（
□Yes はい□No

いいえ（）③ Have you had any illnesses in the past or are you currently under□Yes はい□No いいえmedical treatment?
これまでにかかった病気や治療中の病気がありますか？
④ If you answer “yes” on ③, what illnesses?
□tuberculosis 結核 □asthma 喘息 □lung disease 肺疾患③で｢あり｣にチェックした方におたずねします。その病気は何ですか？ □liver disease 肝疾患 □kidney disease 腎疾患 □diabetes 糖尿病□cancer がん □HIV positive/AIDS HIV 感染/AIDS□organ transplantation 臓器移植 □other その他（
⑤ How many times have you received these vaccinations?
これらの予防接種を何回受けたことがありますか？

Yes はいBCG□

Secondtime－Measles 麻疹（はしか）Rubella 風疹（三日はしか）chicken pox 水痘（みずぼうそう）
Mumps 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）□□□□□□□□First timeThird time ormore－No いいえ

I don’t know不明□□□□□
□□□□
□

□□□
□

⑥Have you ever taken medication for tuberculosis?
結核のために薬をのんだことがありますか？

□Yes はい□No

いいえ⑦Have any of your family or roommates had tuberculosis?
家族や同居人で結核にかかった人がいますか？

□Yes はい□No

いいえ□Yes はい□No

いいえ⑧ Have you stayed in a country listed on the back more than 6 months
within the past three years? (except your home country)
裏面に記した国に過去 3 年以内に計半年以上滞在したことがありますか？出身国は除きます。
If you answer “yes”, please check the country.
｢あり｣にチェックをした方は裏面にある国で滞在していた国を全てチェックしてください。

If you answer “yes” on ①, please contact International Office immediately.
①の質問で「はい」と回答された方は、早急に国際連携課までご連絡ください。

We will accordingly provide you with a health counseling or proper support at a medical institution.
健康に関する相談や必要に応じて医療機関へのサポートをいたします。

Please submit this form when you first come to the university.

来学時にこの問診票を提出してください。
This Form cannot be used for any purpose other than health check and support at a medical institution.
この問診票は、健康状態チェックや医療機関への案内以外の目的に使用されることはありません。

愛媛大学総合健康センターEhime University Health Services Center）

様式１＊ASIA＊＊AFRICA＊＊OCEANIA＊□Islamic Republic ofAfghanistan アフガニスタン・イスラム共和国□Bangladesh バングラデシュ□Bhutan ブータン
□Brunei-Darussalam
ブルネイ・ダルサラーム国□Cambodia カンボジア□China 中国□China, Hong Kong SAR 香港□China, Macao SAR マカオ□Democratic People's
Republic of Korea
朝鮮民主主義人民共和国□India インド□Indonesia インドネシア□Kazakhstan カザフスタン□Kyrgyzstan キルギスタン□Lao People's
Democratic Republic
ラオス人民民主主義共和国□Malaysia マレーシア□Mongolia モンゴル国□Myanmar ミャンマー□Nepal ネパール
□Islamic Republic of Pakistan
パキスタン・イスラム共和国□Republic of Korea 大韓民国
□Republic of the Philippines
フィリピン□Sri Lanka スリランカ□Thailand タイ□Viet Nam ベトナム
□Yemen イエメン
□The Democratic Republic ofTimor-Leste 東ティモール民主□Algeria アルジェリア□Angola アンゴラ
□Benin ベナン□Botswana ボツワナ
□Burkina Faso ブルキナファソ□Burundi ブルンジ
□Cabo Verde カーボベルデ□Cameroon カメルーン□Central Africa Republic
中央アフリカ共和国□Chad チャド
□Congo コンゴ□Cote D'ivoire コートジボアール□Democratic Republicof the Congo
コンゴ民主共和国□Equatorial Guinea
赤道ギニア□Eritrea エリトリア□Ethiopia エチオピア□Gabon ガボン□Gambia ガンビア
□Guinea ギニア□Guinea-Bissau ギニアビサウ□Kenya ケニア□Lesotho レソト□Liberia リベリア
□Madagascar マダガスカル□Malawi マラウイ
□Mali マリ□Islamic Republic ofMauritania モーリタニア・イス□Guam グアム
□Kiribati キリバス
□Marshall Islands
マーシャル諸島□Micronesia ミクロネシア諸島□Northern Mariana Islands
北マリアナ諸島□Papua New Guinea
パプアニューギニア□Solomon Islands ソロモン諸島□Tuvalu ツバル□Republic of Nauru ナウル□Republic of Fiji フィジー

□Morocco モロッコ
□Mozambique モザンビーク□Nambia ナミビア
□Niger ニジェール□Nigeria ナイジェリア□Republic of Djibouti ジブチ□Republic of Ghana ガーナ□Rwanda ルワンダ
□Sao Tome & Principe
サントメ・プリンシペ□Senegal セネガル
□Sierra Leone シエラレオネ□Somalia ソマリア
□South Africa
南アフリカ共和国□Sudan スーダン
□Kingdom of Eswatini＊EUROPE＊□Azerbaijan アゼルバイジャン□Belarus ベラルーシ□Republic of Moldova
モルドバ共和国□Romania ルーマニア□Republic of Tajikista

共和国

ラム共和国

エスワティニ□Uganda ウガンダ
□United Republic of Tanzania
タンザニア連邦共和国□Zambia ザンビア
□Zimbabwe ジンバブエ□The Republic of South Sudan
南スーダン共和国□Libya リビア

愛媛大学総合健康センターEhime University Health Services Center＊NORTH AMERICA＊□Haiti ハイチ□Republic of El Salvador
エルサルバドル＊SOUTH AMERICA＊□Ecuador エクアドル□Guyana ガイアナ
□Paraguay パラグアイ□Brazil ブラジル
□Peru ペルー
□Bolivia ボリビア

タジキスタン□Ukraine ウクライナ□Republic of Uzbekistan
ウズベキスタン□Greenland グリーンランド□Georgia ジョージア＊RUSSIA＊□Russian Federation
ロシア連邦