「財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団」による助成事業

認知症⾼齢者グループホーム・⼩規模多機能型居宅介護事業所
における転倒事故の実態調査と事故防止のための対策の検討

報告書

平成 23 年 2 月

群馬県地域密着型サービス連絡協議会
転倒防止委員会

目

次

まえがき・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

委員会と作業部会名簿・・・・・・・・・・・・・

3

第一章

調査研究の全体と構造・・・・・・・・・

5

調査研究の目的及び趣旨・・・・・・・・・・・

5

委員会と作業部会・・・・・・・・・・・・・・

6

アンケート調査・・・・・・・・・・・・・・・

7

セミナー・・・・・・・・・・・・・・・・・・

7

シンポジウム・・・・・・・・・・・・・・・・

9

第二章

アンケート調査(概要)・・・・・・・・・ 12

データ集(GH、STK、市町村) ・・・・・・・・・ 13
解析結果(GH)・・・・・・・・・・・・・・・・ 38
第三章

セミナー(概要)・・・・・・・・・・・・ 46

第四章

シンポジウム(概要)・・・・・・・・・・ 59

第五章

公表・・・・・・・・・・・・・・・・・ 71(資料)

アンケート調査票等

まえがき

介護保険制度施行から、10 年が経過した。その間、認知症ケアの考え方は大きく変わった。その背景には、認知症ケアの切り札と言われてきたグループホームや在宅を軸に多機能なサービスを展開する小規模多機能居宅介護などの事
業所の存在がある。
群馬県地域密着型サービス連絡協議会は県内のグループホームと小規模多機
能居宅介護事業所の団体として、認知症ケアの質の向上のため、様々な取り組みを実践してきた。我々がたどり着いたのは、認知症の症状そのものに対処す
るケアではなく、一人ひとりに向き合い、その人らしさとは何かを探っていく
事の大切さである。
現在では住み慣れた地域で、家族をはじめ、馴染みの人･モノなどの関係性を断ち切らずに、自立支援を維持していくケアの重要性が認知症ケアを提供する
事業者の共通認識となっている。
しかし、突発的にそのケアの継続性を絶つ要因として「転倒事故」があり、依然として事故内容のトップに転倒事故が報告されている。事業所の職員は自立支援と転倒防止の狭間で、慢性的な精神的負担感を抱えている。
そこで、事業所の利用者を対象に転倒事故の実態と事故防止のための対策を検討することを目的として、2 つの作業部会を設置して検討を重ねた。以下にその内容を報告するものである。
本研究にあたり、当連絡協議会の転倒防止委員会の委員諸氏やセミナー開催等にご尽力を頂いた地区ブロック長諸氏、総括的に御指導いただいた大井戸診療所の大澤誠氏、アンケートの解析に多大な御協力をいただいた高崎健康福祉
大学保健医療学部の山上徹也氏、事務局としてご尽力いただいた大井戸診療所の中澤輝氏と当連絡協議会の佐塚昌史事務局長に対し、ここに名前を掲載し、感謝の意を表したい。

群馬県地域密着型サービス連絡協議会
会 長
井上 謙一

-1-

-2-

委員会と作業部会名簿☆転倒防止委員会
名前

所属

当会役職等

井上

謙一

小規模多機能の家じゃんけんぽん国府

会長

渡邊

高行

ケアホーム「家族の家」新里ＧＨ運営部長大澤誠

大井戸診療所・グループホームおおいど

金井崇

グループホーム恵の家

三俣和哉

グループホームかわらはま・かしわぐら

黒崎慶吾

グループホームつむぎの里

吉永充

グループホームめいわＣＯＭハウス

中北毛Ｂ運営委員

間々田 卓

グループホームさら森田裕之

グループホームこころ

南部Ｂ運営委員伊藤慎一

グループホームおおいど

研修副部長☆アンケート作業部会「認知症高齢者グループホーム・小規模多機能ホームにおける転倒事故の実態の調査」
座長
大澤 誠（大井戸診療所・グループホームおおいど）

委員
三俣 和哉 （グループホームかわらはま・かしわぐら）
黒崎 慶吾 （グループホームつむぎの里）
間々田

卓 （グループホームさら）伊藤 慎一 （グループホームおおいど）※山上 徹也 氏（高崎健康福祉大学 保健医療学部
結果の解析を依頼-3-

理学療法学科 講師）に調査☆イベント作業部会「転倒事故の実態の調査を元にシンポジウム、地区別セミナーによる報告および検討」
座長
金井 崇（グループホーム恵の家）

委員
吉永 充

（グループホームめいわＣＯＭハウス）

森田 裕之 （グループホームこころ）
井上 謙一 （小規模多機能の家じゃんけんぽん国府）

☆事務局
中澤 輝

（大井戸診療所・グループホームおおいど）

佐塚 昌史 （グループホームじゃんけんぽん群馬町・伊香保）
（順不同）

-4-

第一章
調査研究の全体と構造認知症高齢者グループホーム・小規模多機能型居宅介護事業所における転倒事故の実態調査と事故防止のための対策の検討について

1 調査研究の目的及び趣旨
認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム、以下ＧＨ）と小規模多機
能居宅介護（小規模多機能ホーム、以下ＳＴＫ）は認知症高齢者が住み慣れた地域で生活を継続していくために、前者は自宅からの住み替え場所として後者は自宅に軸足を置いた通い、泊まりの拠点として重要である。
しかし、そこでは転倒事故が相次いでいる。その防止のためにそれぞれのＧＨやＳＴ
Ｋでは様々な苦労、工夫をして、事故防止に取り組んでいるが、夜勤は一人でもあり、個室と言う目の届きにくい空間でもあることから、転倒事故は運動機能・認知機能の落
ちてきた認知症の方には必然的なものとも思われる。
おそらく厚生労働省は、こうした事態を想定していなかったのではないかと思う。またＧＨやＳＴＫの転倒事故に関する調査は、全国規模でも都道府県規模でも行われていないものと推察する（＊注）。対人口比でＧＨの数が多く、ＳＴＫも増加する群馬県においてこの調査を行い、その実態を把握し、事故防止策を検討することは喫緊の課題と思われる。
（＊注）転倒に関連したこれまでの実践報告や研究発表の一例①東京、仙台、大府３センターの平成 16 年度のリスクマネージメント研究事業②広島転倒予防研究会平成 13 年～21 年、9 回に渡るセミナーの開催③転倒予防医学研究会の転倒予防大賞④広島大、グループホームにおける屋内徘徊行動の分析⑤明治薬大、在宅で暮らす認知症高齢者の服薬状況と副作用との関連研究⑥睡眠障害のある高齢者の転倒・転落防止の１考察
ある極論としては、認知症高齢者の転倒は「事故」ではないとの研究者の意見も存在する。その背景には「ヒトが２本足歩行の動物であって、重心が高い位置にあること」「認知症の原因疾患には、アルツハイマー病の様に進行していけば運動機能は低下するのが当たり前の病気もあり、また血管性認知症の様に発症時から片麻痺などの運動障害が伴っていたり、レビー小体型認知症の様に本来の病気の特徴としてパーキンソン症状や起立性低血圧などを伴っていたりして、常に転倒の危険性と隣り合わせの病気がある」ということがある。つまり、転倒は認知症の症状の一部といっても過言ではないと-5-

いうことである。
しかし現場はこれを放置するわけには行かない。特養の短期入所などを見ていると、転倒の可能性のある人は車椅子利用の傾向があるが、活動を抑えるという手段以外に、
ＧＨやＳＴＫにおいて転倒防止の対策はないか、転倒したとしてもそれが骨折や頭部外傷、慢性硬膜下血腫などに結びつかない対策はないかを検討したい。そのためにまず、
ＧＨやＳＴＫにおける転倒の実態を調べ、現場介護職間でその調査結果を共有することで、検討へと繋げる試みが本事業である。

2 委員会と作業部会
認知症高齢者が住みなれた地域または自宅でその人らしく生活できるように、24 時
間 365 日体制の介護サービスを実施する群馬県地域密着型サービス連絡協議会の会員
事業所（ＧＨおよびＳＴＫ）の中からメンバーを選考し、介護福祉士、介護支援専門員、医師等により構成される委員会を設置する。

①作業部会の設置
委員会は以下 2 つの作業部会によって事業を遂行する。
（ⅰ）アンケート作業部会
転倒事故の実態の調査内容の検討、実施および回答のデータ集計（ⅱ）イベント作業部会
地区別セミナーおよび全県シンポジウムの実施内容の検討および実施準備②作業部会の実施概要
平成 22 年 3 月 5 日 第 1 回作業部会(群馬県庁昭和庁舎)
主な内容：事業内容の確認・スケジューリング・作業部会分担の確定
4 月 15 日 第 2 回作業部会(群馬県庁昭和庁舎)
主な内容：アンケート内容の検討
6 月 17 日 第 3 回作業部会(群馬県庁昭和庁舎)
主な内容：アンケート回収結果(粗データ)の確認
8 月 3 日 第 4 回作業部会(ニューサンピア)
主な内容：アンケート解析結果の確認・セミナー実施内容の検討
10 月 12 日 第 5 回作業部会（群馬県庁昭和庁舎)
主な内容：セミナー実施結果の共有、シンポジウム実施内容の検討-6-

平成 23 年 1 月 25 日 第 6 回作業部会（群馬県庁昭和庁舎)
主な内容：事業報告内容の検討および作業部会総括

3 アンケート調査①調査対象
ＧＨやＳＴＫの実態調査は、平成 21 年 4 月 1 日現在、群馬県内に開設しているＧＨとＳＴＫを対象とした。
「転倒（事故）」に対する行政の対応に関しては、群馬県内の市町村を対象として行った。
また、各事業所における本調査表への記入は、日常的な介護及び運営について把握し、ＧＨやＳＴＫを統括している立場の方（いわゆるホーム長等）にお願いした。
②調査期間
各施設の基本事項は、平成 21 年 4 月 1 日のものであり、転倒は 平成 21 年 4 月 1 日
から平成 22 年 3 月 31 日までに起きたものを対象とした。
③調査方法
ＧＨ187 ヶ所、ＳＴＫ41 ヶ所、28 市町村に、それぞれの調査票を郵送で送り、1 ヶ月後に郵送で回収した。
④倫理的配慮
個々の事例について、匿名性が保障されるように配慮した。
⑤回収状況
依頼数

回答数

回収率

ＧＨ

187

115

61%

ＳＴＫ

41

25

61%

行政

28

22

79%

4 セミナー①実施目的
4 地区ブロックにおいてＧＨおよびＳＴＫの現場介護職員にアンケート調査による解析結果を報告すると共に、それに対しての率直な意見や感想をＢＳ法など手法によりワークシ
ョップ形式で抽出する。さらにその結果をシンポジウムにおける素材として活用する。

-7-

②開催状況
平成 22 年 8 月 6 日 南部ブロック転倒防止セミナー
会場：藤岡市公民館

参加者：24 名(21 事業所)

8 月 18 日 中北毛ブロック転倒防止セミナー
会場：渋川市中央公民館

参加者：37 名(30 事業所)

9 月 2 日 西部ブロック転倒防止セミナー
会場：高崎市総合福祉センター

参加者：34 名(28 事業所)

9 月 24 日 東毛ブロック転倒防止セミナー
会場：太田市休泊行政センター

③実施風景

-8-

参加者：30 名(22 事業所)

5 シンポジウム①実施目的
アンケート解析結果およびセミナーで介護職等によって話し合われた内容を、会員事業所（ＧＨやＳＴＫ）の職員のみならず、広く県内の介護および医療関係者、行政、地域住民、マスメディア等を対象に報告する。また、介護職職員、法人代表、医師、理学療法士、行政など様々な立場で意見交換し、調査結果等から見える認知症高齢者の転倒事故の傾向を確認すると共に、その背景や対策等について検討する。
なお、シンポジウム終了後の群馬県地域密着型サービス連絡協議会の会員事業所による事例発表会を 4 分科会に分けて実施する中で、第１分科会を「リスク・転倒・リハビリ」
分科会として設定し、本調査研究に関連性のある個別の事例について紹介する。
また、群馬認知症アカデミーによって開催される第５回秋の研究発表会において、調査
研究報告「グループホーム利用者の転倒特性」と題し、本事業の取り組みと解析結果の概要について、認知症に関わる専門職および家族に報告する。

②開催日時および状況（第 8 回小規模多機能・グループホーム大会）
平成 22 年 10 月 27 日

10：30～12：15

シンポジウム「認知症ケア現場における転倒事故事例と予防について」

13：15～15：50

事例発表会（第１分科会）「リスク・転倒・リハビリ」

参加者
人数
会員

231

一般

64

発表者

47

関係者（含、登壇者）

29

パネリスト・来賓

9

合計

380

③開催場所
前橋市総合福祉会館 多目的ホール（群馬県前橋市前橋市日吉町二丁目 17-10）-9-

④シンポジウム登壇者
コーディネーター
大澤

誠 氏 大井戸診療所（医師）

パネリスト
山上 徹也 氏 高崎健康福祉大学講師（理学療法士）
廣岡 友和 氏 高崎市長寿社会課政策担当係
吉永

充 氏 めいわＣＯＭハウスグループホーム

三俣 和哉 氏 グループホームかわらはま
金井崇 氏 グループホーム恵の家⑤事例発表会演題「リスク・転倒・リハビリ」分科会
演題

発表事業所

自分の足で一歩ずつ～転倒からの学び～グループホームあおなし

楽しく体操、1・2・3

グループホームとんぼ「歩きたいんだよ」・・・心の声に寄り添って

ケアサポートセンターさとの花

家族に支えられて-転倒防止への取り組み-

ケアホーム家族の家藤生沢

対応ではなく視点を変えて・・・

グループホームルネスふれ愛の家

転倒はいつ起きるのか？

グループホームふゆざくら骨折からの回復～以前のように自由に歩きたい～

グループホームようざん

その人の思いを受け入れたリスクの少ない安全なケア

グループホームさんご

誤嚥事故から学んだこと

グループホームクララ相生

2009 年ヒヤリハット・事故統計報告を生かしてグループホームゆうゆう・うちだ⑥シンポジウム（第 8 回小規模多機能・グループホーム大会）の後援団体
群馬県・群馬県市長会・群馬県町村会・前橋市・(社)群馬県医師会・群馬県歯科医師会・
群馬県ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ協議会・(社)群馬県看護協会・群馬県老人福祉施設協議会・(社)群馬県
老人保健施設協会・(一社)群馬県介護福祉士会・群馬県介護支援専門員連絡協議会・群馬県在宅療養支援診療所連絡会・日本認知症ｹｱ学会・ぐんま認知症ｱｶﾃﾞﾐｰ・(社)認知症の人と家族の会 群馬県支部・若年認知症ぐんま家族会・上毛新聞社- 10 -

⑥実施風景←シンポジウム

事例発表会→←ぐんま認知症アカデミー- 11 -

第二章
アンケート調査（概要）アンケート調査（概要）1 アンケートの内容① 施設対象・平成 21 年 4 月 1 日～平成 22 年 3 月 31 日までの各ＧＨやＳＴＫにおける転倒件
数と各施設の属性
・個々のケースにおける調査
１） 転倒の結果として：①骨折（部位）②挫創（部位）③脳への影響(脳挫傷や慢性硬膜下血腫などの有無）等
２）環境背景として：①どの時間帯が多いか②どこで起きるか③職
員体制④加害者の有無等
３）個人の背景として：①年齢②性別③認知症の原因疾患④認知機能（自立度）⑤運動機能（自立度＋α）⑥介護度⑦身体合併症等
４）事後処理の問題として：①家族への対応②行政への連絡③職員間の情報共有等
５）転倒防止のための各 GH の対策② 行政対象・平成 21 年 4 月 1 日～平成 22 年 3 月 31 日までに各市町村に報告された、「転倒事故」の総数、報告後の処理（注意等）、事故に対する考え方等

2 回収率
依頼数

回答数

回収率

ＧＨ

187

115

61%

ＳＴＫ

41

25

61%

行政

28

22

79%

＊ただし、ＧＨ115 回答中、13 事業所の回答に欠損があり、ＳＴＫ25 回答中、5 事
業所の回答に欠損があった。

- 12 -

4 GH対象の集計結果（ⅰ）事業所基礎情報
事業所の背景設立母体
13%
社会福祉法人

22%

医療法人
22%

NPO法人
株式会社
有限会社

14%

29%

株式会社、有限会社等の民間による経営が半数を超えている。

設立年数
6%

2%

1年未満

29%

1から5年
5から10年10年以上

63%

設立年数では、約7割が5年以上の運営実績を有している。

ユニット数
1%
6%
1

18%

2
3
5
75%

1ユニットの経営が4分の3を占めている。

-13-

平均職員数
常勤介護職
非常勤介護職
介護兼務
介護以外常勤
介護以外パート

常勤換算
5.9
5.3
3.1
1.5
1.1
1.2

夜勤者

常勤換算
1.0

看護配置
11%
常勤専従

33%

常勤兼務
訪看

36%

配置無し

20%

何らかの看護職の関与があるのが7割弱。常勤専従も1割強であった。

リハ配置
1% 2%

リハ配置
訪問リハ
配置無し
97%

リハ職はほとんどの事業所で配置されていない。

ボラ配置
29%
ボラ有り
ボラ無し
71%

3割弱の事業所でボランティアを活用している。
-14-

利用者の受け入れ基準および退去基準

入居制限のある認知症自立度

入居制限のある
障害自立度

8%

8%

屋内自立
屋内自立
38%

54%

屋内介助

屋内介助
54%

38%

制限無し

制限無し

本来なら、「認知症高齢者の日常生活自立度」による入居制限をしてはいけな
いわけだが、現実には、同自立度で5割弱の事業所が入居制限をしている。

BPSDによるによる受入れ基準有無

入居制限のある
要介護度
1%

20%
5%

7%
要介護2
要介護3

制限有り

要介護4

制限無し
80%

制限無し
87%

制限有の大多数が他者への暴力行為であった。

身体的自立度による
退居基準
26%
有り
無し
74%

-15-

転倒事故防止のための工夫

車いす
17%

非実施
実施
83%

センサーマット

31%
非実施
実施
69%

その他対策
13%

非実施
実施

87%

-16-

転倒事故再発防止のための事故処理対策

口頭報告のみ

報告書共有
9%

7%
非実施

非実施

実施

実施
91%

93%

スタッフで対策検討

その他対策

17%
11%

非実施

非実施

実施

実施

83%
89%

転倒しても
怪我をしない工夫

42%

実施
非実施
58%

-17-

平成21年4月1日から平成22年3月32日までに起こった転倒事故の件数について1年間の転倒事故件数
内、行政報告件数

平均11.5
平均1.1

行政への報告基準の有無
4%

有り
無し

96%

行政への報告基準ありの場合

医療機関に受診したとき報告医療を必要としない
軽微なけがも報告
2%

43%

57%

無し

無し

有り

有り

98%

怪我の有無関係無く転倒すれば報告

行政が定めた
基準で報告

5%

無し

無し

46%

有り

54%

95%

-18-

有り

（ⅱ）個々事例
平均年齢：87.5歳

性別

介護度
8%

4%
23%

1

25%

2
男

26%
3

女

4

77%
5

37%

認知症自立度
4%
1%

4%

Ⅰ

4%
23%

寝たきり度
3%

1%

Ⅱ
15%

1%

J

1%

3%
J1

9%

Ⅱa

7%

C1
17%

Ⅱb

J2

9%

Ⅲ

11%
24%

A
17%

Ⅲa
14%

A1

32%

Ⅲb

A2

Ⅳ

B

BPSD合併数
合併数

BPSD有無
有無

3%
12%

34%
34%

0
1

無し
2

21%

有り

3

66%

4
30%

-19-

BPSDの種類

興奮

徘徊

31%

36%

無し

無し

有り

有り
64%

69%

不眠

せん妄

20%

26%
無し

無し

有り

有り
80%

74%

その他のBPSD
その他の
6%
無し
有り

94%

-20-

原因疾患
8%

0%

1%

AD

6%
VD
DLB

47%

FTD
その他

38%

不明

一般的に、DLBは転倒の可能性が高い疾患として知られており、そのDLBの割合が1％に満たないというのは、診断レベルの問題があると考えられる。

時間帯

場所

18%
21%

午前

7%

午後

2%

夜間
26%
19%

居間

7%

廊下
風呂

11%

深夜

トイレ
23%

早朝

16%

居室

46%

4%

屋外
その他

職員人数
0%

3%

内服

1%
.00
12%

1.00
24%

1.50
47%

無し
2.00
有り
3.00
3.50

25%
0%

88%

4.00

-21-

転倒既往

他人の関与
2%

0%

3%
31%
21%

無し

初めて

直接

数回

間接

頻繁

不明

48%

95%

転倒による外傷の状況

打撲

骨折
14%
41%

無し

無し

有り

有り

59%
86%

外傷

切り傷
9%
33%
無し

外傷有り

有り

外傷無し
67%

91%

脳挫傷、慢性硬膜下血腫は該当事例なし。

-22-

治療

死亡
-1%
24%

41%

入院
外来

死亡

往診
31%

死亡なし
100%

必要なし

4%

事故で利用者及びそのご家族とトラブル

トラブル
2%
なった

98%

ならなかっ
た

内容は「文句」の1件のみ。訴訟、通報などは該当事例なし。

-23-

5 STK対象の集計結果(ⅰ）事業所基礎情報
事業所の背景

設立母体
15%
5%

社会福祉法人
医療法人

30%

10%

NPO法人
株式会社

15%

有限会社
その他

25%

設立年数
15%

1年未満
1年以上
85%

平均定員数
登録
通所
宿泊

定員数
23.8
14.4
8.45

平均職員数
職員数
常勤介護職
パート介護職
兼務介護職
介護以外常勤
介護以外パート

常勤換算
9.2
6.2
4.2
0.9
1.4
1.3

夜勤者

-24-

常勤換算
1.1

看護配置

35%
常勤
非常勤
65%

ボラ配置
25%
有り
無し
75%

なお、リハ職配置は0％であった。

-25-

利用者の受け入れ基準および退去基準

利用制限のある
障害自立度

利用制限のある認知症自立度

5%

10%
時々生活障
害

10%
屋内自立

15%

屋内介助
制限無し

制限無し

75%

85%

身体的自立度による退居基準

利用制限のあるBPSD
利用制限のある

10%

時々生活障
害

10%
15%

75%

頻繁に生活
障害

頻繁に生活
障害

有り

制限無し

無し
90%

転倒防止の為の工夫

バリアフリー

車いす

センサーマット

15%
35%
15%
65%

85%

85%
非実施
実施

非実施
実施

非実施
実施

ソフト面ではリスクマネジメント委員会で検討、ケアプランや手順に反映させ徹底、報告書を作成し回覧、その後も申し送り等で口頭による確認を実施、などの自由記述があった。

-26-

転倒事故再発防止のための事故処理対策

口頭報告のみ

報告書共有
10%

5%

非実施

非実施

実施

実施
90%

95%

スタッフで対策検討

転倒しても怪我をしない工夫

25%
35%
非実施
実施

実施

非実施
65%

75%

-27-

平成21年4月1日から平成22年3月32日までに起こった転倒事故の件数について1年間の転倒事故件数
内、行政報告件数

平均7.0
平均0.4

行政への報告基準の有無
10%

有り
無し
90%

行政への報告基準ありの場合

医療機関に受診したとき報告医療を必要としない
軽微な怪我も報告
6%

50%
50%

無し

無し

有り

有り
94%

けがの有無関係無く転倒すれば報告

行政が定めた
基準で報告

6%

無し
有り

無し
有り

61%
39%

94%

その他
22%
無し
有り
78%

-28-

(ⅱ）個々事例
平均年齢：84.6歳

性別

介護度
5% 4%

11%
1

29%

2
男

16%

3

女
71%

4
33%

5

31%

支援2

認知症自立度
3% 3%

寝たきり度
3%

Ⅰ

3%

3%

Ⅱ

11%

J2

8%
26%

Ⅱa

14%

C1

A
A1

Ⅱb
14%

Ⅲ

19%
39%

8%

23%

Ⅲa

B1

6%

BPSD合併数
合併数
2%

B

17%

Ⅲb

A2

BPSD有無
有無

2%
34%

0
33%
1

22%

2

BPSD無し3

BPSD有り

13%
67%

4
27%

5

-29-

BPSDの種類

徘徊

興奮

38%

40%

無し

無し
有り

有り
62%

60%

不眠

せん妄

18%
36%
無し

無し

有り

有り

64%
82%

その他のBPSD
その他の認知症の原因疾患
9%

原因疾患
無し
有り
36%
AD
VD

38%

91%

FTD
その他
22%
2%
2%

-30-

不明

時間帯

場所

13%

居室

4%

7%
午前
18%

4%

29%

9%

午後

廊下
7%

夜間
20%

風呂

9%

深夜

42%

居間

早朝

トイレ
屋外

38%

その他

職員人数

内服
9%

38%
1人

24%

27%

2人

無し

3人

有り

4人以上
11%
91%

他人の関与

転倒既往

2%
9%

51%

6%

40%
初めて

無し

数回

直接

頻繁

間接

92%

-31-

転倒による外傷の状況

外傷の有無

骨折
16%

41%
59%

外傷有り

無し

外傷無し

有り
84%

打撲

切り傷

14%

14%
無し

無し

有り

有り
86%

86%

治療
14%

入院
12%
外来
74%

必要なし

死亡事例は該当なし。
事故での利用者及びその家族とのトラブルは該当事例なし。

-32-

5 市町村調査結果

１年間の転倒事故件数（ＧＨ）

全転倒事故件数： 1082 件
有効回答ＧＨ102件－無回答ＧＨ8件
平均件数：11.5 件-33-１年間の行政への報告事故件数（ＧＨ）
全報告事故件数： 108 件
有効回答ＧＨ数：102件
平均件数 1.1 件

１年間の転倒事故件数（ＳＴＫ）

全転倒事故件数：139 件
有効回答ＳＴＫ数：20 件
平均件数： 7.0 件-34-１年間の行政への報告事故件数（ＳＴＫ）
全報告事故件数： ８ 件
有効回答ＳＴＫ数：20件

平均件数 0.4 件

１年間の行政への報告事故件数（行政への調査から）4月 5月 6月 7月 8月 9月

10
月

11
月

12
1月 2月 3月
月

合
計

ＧＨ

22 16 12 23 18 30 28 27 31 21 22 18 268

ＳＴＫ

5

1

2

2

2

0

-35-

2

2

3

7

3

2

31

市町村への報告基準基準を設けている市町村数：
回答市町村数１３22

基準設置率 59 ％

＊基準未設置の市町村が9か所ある

報告基準の内容
基準を設けている１３市町村の基準内訳（複数回答あり）
医療機関での治療を必要とした外傷等
１２ 市町村医療機関への入院を必要とした外傷等
８ 市町村
その他
５ 市町村

-36-

報告基準の設置予定
基準を設けていない９市町村の基準設置予定

予定のある市町村数：

４

（４４％）

予定のない市町村数：

２

（２２％）

どちらともいえない ：

３

（３３％）

-37-

5 解析結果

本調査からわかる

グループホーム
利用者の転倒状況※STKについては母数不十分の為、解析結果は非掲載とする。

転倒が少ないのはどんな施設？
・施設情報
設立母体、設立年数、ユニット数

・マンパワー
平均職員数、常勤介護職員数、夜勤者数、看護師配置の有無、
ボランティアの有無

・受け入れ制限の有無

転倒件数と関連なし

入所時 (障害自立度・認知症度・BPSDの有無)、退去基準

・転倒防止の工夫
バリアフリー、手すり、杖・車いすの貸し出し、センサー

・怪我防止の工夫
床材、ヒッププロテクター、ヘッドギア、骨の薬・事故処理対策 (情報共有の工夫)、報告基準の有無-38-

転倒が少ないのはどんな施設？
・非常勤職員数が多いほど転倒件数は少ない (p<0.05)
・他の業務と兼務の介護職員が多いほど転倒件数は少ない(p<0.05)
・入所時に要介護度で受け入れの制限をする (p<0.05)
転倒件数
20

p<0.05
12.7件

15

認知症の転倒防止の限界？

10
4.2件
5
0

制限有り

制限無し

図 要介護度による受け入れ制限の有無と転倒件数
要介護度による受け入れ制限の有無と転倒件数の関係
転倒件数の関係

どんな人がどんな時に転ぶの？
全対象者222名中、年齢、介護度、原因疾患、転倒既往、外因、外傷の有無の回答に欠損があった20名を除外した202名を対象として分析を実施。

-39-

どんな原因で転ぶの？
第1
徘徊
.629
転倒既往 .596
興奮
.525
せん妄
.454
時間帯
.399
職員人数 -.370
場所-.276
原因疾患 .127
年齢
-.121
内服薬
.424
性別
-.386
不眠
.243
介護度
.414
寄与率 17.3%

第2 第3 第4.209 .031 -.342
第1主成分.345 -.180 -.021
精神・身体状況.178 .282 -.149.196 .009 .239-.772 -.035 .132
第2主成分.748 .099 -.083
環境因子.485 .092 -.109-.096 .708 .016
第3主成分
.175 -.639 .352
対象者の背景1.149 -.579 .226-.105 .247 .630
第4主成分.442 .229 .576
対象者の背景2.088 .274 .537
14.7% 11.3% 9.8% 累積 53.1%

年齢、性別、介護度、原因疾患、服薬、転倒既往、BPSDの有無 (徘徊、興奮、不眠、
せん妄)、転倒時間帯、転倒場所、転倒時の職員数を変数として主成分分析を実施。

どんな人が転ぶの？
・複数のBPSDがあり、運動機能を低下させるような(副)作用のある薬を内服している（p<0.01）
・複数のBPSDがあり、 転倒既往が頻回。（p<0.01）
・運動機能を低下させるような(副)作用のある薬を内服していてかつ転倒既往が頻回。（p<0.05）
χ二乗検定

転倒防止キーワード？
①複数のBPSD ②副作用のある薬の内服 ③転倒既往-40-

転びやすい人：ＢＰＳＤ・転倒既往
無し
34%

60
有り
66%

50
40
30
20

図 ＢＰＳＤの有無
頻回
21%

10
0

ＢＰＳＤ有り
転倒初めて

初めて
31%

ＢＰＳＤ無し転倒数回

転倒頻回

図 BPSDと転倒既往の関係

数回
48%

複数のBPSDがあり、 転倒既往が頻回（p<0.01）

図 転倒既往の有無

どんな時・どんな場所で転ぶの？
早朝
27%
深夜
13%
夜間
16%

その他
7%

屋外
トイレ
4%
7%

午前
23%

風呂
2%

午後
21%

廊下
11%
4名以上
3%

時間別転倒率

居室
46%
居間
23%

転倒場所

3名
24%

1名
48%
2名
25%

転倒時の職員数-41-どんな時・どんな場所で転ぶの？
・午前はトイレ・屋外、午後は居間、夜間は廊下、深夜は居室での転倒が多い。（p<0.01）
・午前・午後は職員が3人いての転倒者が多く、夜間・深夜・早朝は
職員数1人の転倒が多い。（p<0.01）
・居室では職員数1人の転倒が多く、居間、屋外では職員数3人以上の転倒が多い。（p<0.01）＊(副)作用のある薬の内服者
早朝（p<0.05）、職員数1人の際 （p<0.05） 、廊下での転倒者が多い。（p<0.01）
χ二乗検定

転倒が多い場所と時間
午前はトイレ・屋外、午後は居間、
夜間は廊下、深夜は居室での転倒が多い。（p<0.01）

35
30
25
20
15
10
5

午前
午後
夜間
深夜
早朝

0
居室

χ二乗検定

居間

廊下

風呂

トイレ

屋外

-42-

その他

転倒が多い場所と職員数60

居室では職員数1人の転倒が多く、居間、屋外では職員数3人以上の転倒が多い。（p<0.01）

50
40
30
20
10

1人
2人
3人
4人以上

0

転倒防止キーワード
巡視の徹底

χ二乗検定

転倒が多い職員数と時刻
午前・午後は職員数3人の転倒者が多く、夜間・深夜・早朝は職員数1人の転倒が多い。（p<0.01）

40
35
30
25
20
15

午前
午後
夜間
深夜

10
5
0
1人
χ二乗検定

2人

早朝
3人

4人以上

-43-

転倒防止キーワード
役割分担の徹底転倒の結果は？
外傷種類別の有病率
無し
33%
有り
67%

外傷
骨折
打撲/
打撲/捻挫/
捻挫/脱臼
切傷/
切傷/擦過傷図 外傷の有無

脳挫傷
硬膜下血腫

入院
24%

無し
41%

あり なし 有病率
83
29
19
0
0

119
172
183
202
202

41.1%
14.4%
9.4%
0%
0%

骨折・入院につながる転倒
・男性と比較して女性で多い (p<0.01)
χ二乗検定

外来
35%

転倒防止キーワード
骨を丈夫にしよう

図 治療の有無【まとめ】
群馬県内のＧＨやＳＴＫにおける転倒の実態調査を行い、ＧＨに関して、以下の解析結果を得た。
①非常勤職員数や兼務の介護職員が多いほど転倒件数は少ない。
②『複数のBPSD』『副作用のある薬の内服』『転倒既往』は転倒の危険性を高める重要な因子であると推測された。
③午前はトイレ・屋外、午後は居間、夜間は廊下、深夜は居室での転倒が多い。
④居室では職員数1人の勤務状況での転倒が多く、居間・屋外では
職員数3人以上のときの転倒が多い。
⑤午前・午後は職員数3人の勤務状況での転倒が多く、夜間・深夜・早朝は職員数1人のときの転倒が多い。
以上をふまえＧＨにおける転倒防止に努めたい。また、骨折・入院につながる転倒は男性と比較して女性で多いため、ここでも骨粗鬆症の予防が重要であることが確かめられた。

-44-

【参考文献】• 松井典子ら：わが国における施設高齢者の転倒事故に関する文
献的考察、老年精神医学雑誌17（1）65－74（2006）• 泉キヨ子編集：エビデンスに基づく転倒・転落予防、中山書店、
2006• 蓼沼琢ら：入院患者における転倒の危険因子の分析と対策、島根医学26（４）53－58（2006）• 征矢野あや子ら：介護老人保健施設の転倒・転落の関連要因、
Osteoporosis Japan 16（3）176－178（2008）• 三谷健ら：認知機能障害を呈する介護老人保健施設入所者の転倒の特徴について、理学療法学36（5）261－266（2009）

-45-

第三章
セミナー（概要）

セミナー（概要）
4 つのブロックにて実施した地区別セミナーでは、アンケート調査から得られた解析結果を題材に、ＧＨおよびＳＴＫの現場介護職員からの意見や気付きについてワークショッ
プ形式で抽出した。以下、その概要について各ブロックごとに報告する。
※文中の「スライド A～C」などについてはこの章の末尾参照

1 南部ブロック転倒防止セミナー
日時

平成 22 年 8 月 6 日（金）

場

所

藤岡公民館

14:00～17:00

参加人数 24 名
進行役

転倒防止委員会委員 森田裕之

スライドを使用して、アンケートの集計結果と解析結果の説明をした。その後、解析結果についてグループワークにより意見交換を行った。以下、グループワークで出された意見。
①スライド A－1・2・3 に関しての意見など
・早朝時間帯（5:01～8:30）は、他の時間に比べ時間が少ないのに転倒の割合が高い。
・自立歩行車者の身体機能が落ちるてくる過程の見極めが難しい。
・食事の前後など動きのある時間帯に転倒しやすい。
・時間帯は夜が多い。
・転倒者にはなんらかの BPSD があることが多い。
・職員数が多くても事故はある。複数職員がいると安心してしまう。
・時間における転倒場所の因果関係には納得しづらい。（午前中にトイレでの転倒が多いなど）②スライド B－１・2－１・2・3 に関しての意見など
・GH は内服による予防には消極的であり、逆にリスクが高いのではないか。
・同じ人が繰り返し転倒する場合が多い。
・普段薬を飲んでいない人が、抗生剤を飲んで効きすぎてしまい、2 日連続で転倒- 46 -

した。
・夜間、ベッドから転倒した。
・夜間、他者を介助中で駆けつけられなかった。
・昼間でも職員の休憩中などに転倒している。
③ スライド C－１･2－１･2 に関しての意見など
・転倒の結果、入院の必要があっても認知症の有無によって病院側から入院を拒否されているのではないか。
・大きなケガをする人は下肢筋力が低下している。
・動きたくない人は下肢筋力低下につながる。
・朝起きる時に、下肢筋力低下により転倒してしまう。
・車イスの使用が下肢筋力の低下につながる。
・転倒すると何らかの外傷を負う。
④ まとめ、転倒を減らす工夫、提案、気づき・牛乳を飲む。カルシウムを摂る。骨粗鬆症の薬を飲む。
・その人に合った靴を履く。
・ベッド下に介護用のマットを敷く。クッションになるように。
・時間帯だけではなく、自力動作中なのか介助中の転倒なのか、分けて調べられればもっと良かったと思う。
・内服に関して、転倒に起因する副作用がある薬かどうかわからないので、服薬の有る無しについての割合は信頼性がないのではないか。

2 中・北毛ブロック転倒防止セミナー
日時

平成 22 年 8 月 18 日（水） 14:00～16:30

場所

渋川市中央公民館

参加人数 37 名
進行役

転倒防止委員会委員 金井崇

スライドを使用して、アンケートの集計結果と解析結果の説明をした。その後、解析結果についてグループワークにより意見交換を行った。以下、グループワークで出された- 47 -

意見。
① スライド A－1・2・3 に関しての意見など
・介護度の低い人ほど事故が多い。自分でできるので目を離しやすい。
・自分でできると思い行動したことが原因になっていることが多い。
・〝あと１歩”が出ないで転倒される。
・不眠の方は転倒される。
・歩行できない方はヒヤリとする場面はあっても、転倒されることはない。
・BPSD を 4 項目保有での転倒はかなり考えられる。つながりある。
・“歩行できる方”であり、職員の中に転倒の意識が欠けてしまう。
・身体的に自立されているので付き添う時間が少ない。
・BPSD が少ない方でもリスクのある方はいる。（STK）
・BPSD の項目が多い人の方がスタッフも気にかけて、状況を把握している。
（STK）
・BPSD の項目の多い人が利用対象者に少ない。（STK）
・自立度の高い方の行動に継続的に係り続けられないので目が届きにくい。（STK）
・申し送りなど、手薄な時間がある。 ・職員が入れ替わる時間帯などバタバタしてしまう。
・夕方は、帰宅願望など落ち着かない方が出てくる。
・午後、深夜、早朝に多い。
・転倒は夜間が多い。夜間は職員の割合が９対１になってしまう。
・早朝、職員は少なく、利用者は動きたくなる。お腹がすいている。朝方が大変。
・利用者は早起きで早朝から活動的。

・利用者が早起きの方が多い。

・朝方多いのは、起床直後にふらつきがみられる方が多いから。
・利用者様もスタッフも午後～夕方は疲れている。（STK）
・夕方の送迎でソワソワしている。たそがれ症候群（STK）
・本人の行動として、座り損ねなどがあるため居室が多い。
・居間にいる時間が長い。居間にいる際は、“誰かが見ていてくれる”という思い
から利用者の把握が薄れる。（STK）
・誰かが見ていてくれるという思いがある。
・トイレ介助等を行っているときは、他の方の見守りができない。
・統一したケアができていない。
・職員 1 名で 9～18 名の利用者を見る時間帯は見守り、付添などの介護時間が分散されてしまう。
・センサーなど完備されている場合職員に安心感が出るため、気づきの遅れ、意識が欠けてしまう。
・骨折の自覚がない。いつ転倒したのか分からない。

- 48 -

② スライド B－１・2－１・2・3 に関しての意見など
・BPSD 有りが多く、時間帯、性別などはあまり関係ない。
・歩き回っていればリスクは高い。
・徘徊が男性に多いとは限らない。
・生活歴、職歴でご商売や教員をされていた方は徘徊が激しい。
・興奮したままでよいのか、医師に相談し指示を受ける。
・女性は日常生活の中で「何かしなければならない」という思いが強いことが不穏につながる。
・行動できる人が多いと見守る職員の人数が足らない。
・職員の声の掛け合いが大事。職員の役割分担を決める。
・職員がすぐ傍にいても、一瞬のことで防げない事故がある。
・AD の人は体がしっかりしている分、転倒が多い。
・AD の人は午後不穏で、VD の人は朝方不穏。
・１度転んだ人は繰り返す。
・薬を飲んでいる人が危険。
③ スライド C－１･2－１･2 に関しての意見など
・職員の人数で外傷の特性が変わるのでは？
・夜間は、転倒したことで興奮しているのか、転倒前から興奮していたのか分からない。
・80～90 歳の方は許容範囲をもって行動しているのでは。
・長生きの方は頑固。
・AD の人は危険が認識できない、VD の人は危険を認識できる。
・女性は骨粗鬆症等で体が弱く、男性は筋肉質。（STK）
・興奮している方は力が強い。せん妄のある方はふらつきやすく、どこかへ掴まる
際もしっかりつかめない。（STK）
・深夜の転倒は、眠剤などの影響でふらつきがあるのでは？
・居室は夜間過ごす時間が長いので割合が高い。
④ まとめ、転倒を減らす工夫、提案、気づき・見守りが重要・夜勤者一人では不安。巡視のも限界がある。
・センサーやモニターを使用する。

- 49 -

3 西部ブロック転倒防止セミナー
日時

平成 22 年 9 月 2 日（金）場所

高崎市総合福祉センター

13:30～16:00

参加人数 34 名
進行役

転倒防止委員会委員 間々田卓

スライドを使用して、アンケートの集計結果と解析結果の説明をした。その後、解析結果についてグループワークにより意見交換を行った。以下、グループワークで出された意見。
① スライド A－1・2・3 に関しての意見など
・ 転倒の原因が BPSD にあるとは限らないのではないか？
・ 夜間帯の居室での転倒が多い。
・ 浴室での転倒が少ないのはスタッフが注意しているから。
・ 午後～夜間にかけて多いのは利用者の疲れがあるのでは？
・ 環境の変化による転倒（鈴を鳴らさないなど）があるのでは？
・ 夜勤帯での複数の利用者の同時対応が心配（優先順位つけられない）
・ 帰宅願望による徘徊があるのでは。夕方は帰宅願望が強まる（夕暮れ症候群）
・ 亡くなった方は本当に転倒が直接の原因か？（持病等ではないのか）・ 徘徊・興奮ありで 90 代、足腰弱っている人に転倒多い。
・ 他の利用者との時間がずれるようにケア（その人の生活パターンを先回りしてケアする）
・ 早朝は同時に起きてくる時に転倒する。
・ 早朝は思うように身体が動かなくて転ぶ。
・ 転びなれてくると受身ができている。うまく転ぶ。
・ 椅子に浅く腰掛けての転倒が多い。
・ 外出すると興奮気味になり転倒しやすい。
・ 不安定なものに掴まり転倒する。
・ 主成分分析のスライドで原因不明の転倒に関しては身体的疾患・障害が関係しているのでは。
② スライド B－１・2－１・2・3 に関しての意見など- 50 -

・ 徘徊する利用者には「待った」が効かない。興奮させない工夫が必要。
・ 小規模多機能は環境因子が多い。グループホームは小規模に比べ環境の変化が少ない。
・ 環境と精神状況の関わりが深い。
・ 利用者の特性を良く理解し対応する。
・ 夜間は歩行が不安定になりやすい
・ 何度も転ぶ人は注意。
・ 一人対応より複数のスタッフで対応すると気がゆるみ、隙ができる。
・ 配置人数が多くても、職員間のコミュニケーション声掛け不足があれば転倒する。
・ 自立が高かった人が一度転ぶと、転倒を繰り返すのではないか。
・ 女性は骨が脆く、骨折多い。
・ 思い込みや慣れが危険を生んでいることが大いにある。昨日と今日は状態違う。
・ 靴の選び方でもリスクは変わる。
・ 室内履きと室外履きを色違いの同じ靴にすると、外出でも違和感無く歩ける。
・ 本人の性格「せっかち」「気早」などでも転倒する。「自分はできる」と思う
人は転倒しやすい。
・ 利用者全体で女性が多い。
・ 屋外は段差など多く転倒リスク高い（屋内の生活が多く、屋外で靴が変わる
影響もあり）
・ ラジオ体操などの予防措置が大事。
③ スライド C－１･2－１･2 に関しての意見など
・ データでは判断できない。
・ 年齢が若い人は行動的で転倒しやすい。
・ 居室より居間での移動のリスクが少ない。
・ 転倒の時間帯と重傷度はあまり関連がないのでは？
・ 女性は骨折で男性は外傷・内出血。なぜなら転倒時に、男性は本能的にうまく転ぶ。
④ まとめ、転倒を減らす工夫、提案、気づき
まとめ、転倒を減らす工夫、提案、気づき・ リスクの高い人は鈴をつけている（肩、ベッド、柵、ハンドベル）
・ 認知症だからといってあきらめず試してみる。
・ 筋力 UP 運動。
・ ドロボーセンサー。

- 51 -

・ 申し送りで生活状況やリスクに関する気づきを話す。
・ 歩行のふらつきがある人はベッドの配置を工夫。
・ ご自宅で生活していた頃の環境や動線を理解し、ホームの居室内の配置を工夫する。
・ 利用者個々の転倒リスクをアセスメントし、ケアプランに取り込む。
・ 電動ベッドで立ち上がり時に高さ調整できるようにする。
・ 慎重な性格で、目の前のものを「どかして」と言える人は転倒もない。
・ カルシウムを取る。
・ 職員の疲労度の少ない勤務体制を整える。
・ 転倒しづらい環境整備をする（動線を理解し、安全を確保しておく）
・ 本人の生活パターンを分析する。
・ 不安定な精神状態になるのを未然に防ぐ。

4 東毛ブロック転倒防止セミナー
日時

平成 22 年 9 月 24 日（金） 14:00～17:00

場所

太田市休泊行政センター

参加人数 30 名
進行役

転倒防止委員会委員 吉永充

スライドを使用して、アンケートの集計結果と解析結果の説明をした。その後、解析結果についてグループワークにより意見交換を行った。以下、グループワークで出された意見。
① スライド A－1・2・3 に関しての意見など
・ 昼夜逆転が原因では。
・ 不穏・帰宅願望のある時に転倒がある。
・ 夜間、早朝など夜間帯。
・ 朝食後、眠くなる時。
・ 職員の数が少ない時。夜勤帯・早朝（職員 1 名の時）・ トイレや空腹で利用者が起きた時に転倒の恐れがある。
・ こまめな見回りが必要。
・ 浴室で転倒するのは、浴室の床が滑りやすいから。
・ 送迎の時間や夜間など職員の人数不足。注意力不足。利用者の身体レベルな- 52 -

どの予測が出来ていないため。（STK）
・ 居間で転倒が多いのは過ごす時間が長いから。（STK）
・ 時間帯的にレクリエーションの時間が多い。（STK）
・ 不眠・帰宅願望などの BPSD が原因。（STK）② スライド B－１・2－１・2・3 に関しての意見など
・ イスが本人に合っていない。靴があっていない。眼鏡があっていない。服装の乱れ。
・ 障害物がある。手すりが少ない。段差がある。建物内が暗い。床が滑りやすい材質。
・ 自分では歩ける・できると思っていて動いてしまい転倒する。
・ 車イスのブレーキをかけ忘れて立ち上がろうとする。
・ 下肢筋力の低下、ふらつき、めまい、不眠、心配事、不安感、など本人の心身の問題が原因。
・ 職員の人数の不足。コミュニケーション不足。介護技術が未熟。
・ 自立度の高い方に対して、職員が油断している。
・ 職員お目の届かない死角がある。（STK）③ スライド C－１･2－１･2 に関しての意見など
・ 高齢者、特に女性は骨がもろい。
・ つまずきやすい、運動能力など機能低下。
・ 便秘などで不快な状態になる。
・ 不穏・興奮などが原因。
・ 下肢筋力の低下。
・ 服のサイズがあっていない。
・ 焦点があっていない。
・ 体調不良。
・ 寝起き・起床時のふらつき。
・ 歩けると思い込んでいる。

④ まとめ、転倒を減らす工夫、提案、気づき
まとめ、転倒を減らす工夫、提案、気づき・ スタッフがその人を理解・把握する。その人に合わせる。
・ よく観察して状態を知る。
・ スタッフの適切な対応。適切な声掛け。利用者の不安を取り除く。
・ リハビリ・体操などを行う。

- 53 -

・ 本人の動きに合わせ無理をしない。
・ 介護技術の向上
・ 職員の増員
・ 環境整備（障害物を置かない。建物内を明るくする。床をきれいに保つ。
）
・ その人に合った靴を履く。メガネの調整- 54 -

A-1

GHにおける転倒者の特性

GHにおける転倒者の特性

全対象者222名中、年齢、介護度、原因疾患、転倒既往、外因、外傷の有無の回答に欠損があった20名を除外した202名を対象とした。

今回の調査におけるBPSDとは徘徊、興奮、不眠、せん妄、その他

性別：男性 46名 (22.8%)
女性 156名 (77.2%)

介護度：介護 1 17名 ( 8.4%)
2 52名 (25.7%)
3 74名 (36.6%)
年齢：80歳以下 23名 (11.4%)
4 51名 (25.2%)
80-90歳 129名 (63.9%)
5 8名 ( 4.0%)
90歳以上 50名 (24.8%)
疾患：AD95名 (47.0%)
VD
76名 (37.6%)
その他 31名 (15.3%)

BPSDの項目数
1項目：60名 (29.7%)
2項目：43名 (21.3%)
3項目：25名 (12.4%)
4項目： 5名 ( 2.5%)

転倒既往：初めて 63名 (31.2%)
数回 97名 (48.0%)
頻回 42名 (20.8%)

不眠
せん妄

52 15040 162

25.7%
19.8%

その他

13 1896.4%＊せん妄は厳密にはＢＰＳＤとは異なるが、ここでは同列に扱った＊診断に関しては、その病因構成から、不正確な印象がある

A-3

A-2

GHにおける転倒者の特性

GHにおける転倒者の特性

時間帯：午前 ( 8:31～12:00) 36名 (17.8%)
午後 (12:01～(12:01～17:30) 53名
53名 (26.2%)
夜間 (17:31～22:00) 32名 (15.8%)
深夜 (22:01～ 5:00) 39名 (19.3%)
早朝 ( 5:01～ 8:30) 42名 (20.8%)
場所：居室
居室 93名93名 (46.0%)
居間 46名 (22.8%)
廊下 23名 (11.4%)
風呂
3名 ( 1.5%)
トイレ 14名 ( 6.9%)
屋外
9名 ( 4.5%)
その他 14名 ( 6.9%)

B

BPSD あり なし 有病率73 129 36.1%
徘徊
63 139 31.2%
興奮

BPSD
あり：133あり：133名
133名 (65.8%)
なし： 69名 (34.2%)

転倒時
職員数： 1名*
2名
3名
4名以上

外傷：あり 135名 (66.8%)
なし 67名 (33.2%)

外傷
骨折
切傷/擦過傷

脳挫傷
硬膜下血腫

29
19

172
183

14.4%
9.4%

0
0

202
202

0%
0%

死亡
1件 (0.5%)
トラブル 4件 (2.0%)＊0名 1件、1.5名 1件含む

GHにおける転倒者の特性

GHにおける転倒者の特性

年齢、性別、介護度、原因疾患、服薬、転倒既往、各種ＢＰＳＤの有無 (徘徊、興奮、不眠、せん妄)、転倒時間帯、転倒場所、転倒時の職員人数を変数として主成分分析を実施した。
第1
第2
第3
徘徊
.629 .209 .031
転倒既往 .596 .345 -.180
興奮.525 .178 .282
せん妄.454 .196 .009
時間帯
.399 -.772 -.035
職員人数 -.370 .748 .099
場所-.276 .485 .092
原因疾患 .127 -.096 .708
年齢-.121 .175 -.639
内服薬.424 .149 -.579
性別-.386 -.105 .247
不眠.243 .442 .229
介護度.414 .088 .274
寄与率 17.3% 14.7% 11.3%

あり なし 有病率
83 119 41.1%

打撲/捻挫/脱臼

96名
96名 (47.5%)
51名 (25.2%)
49名 (24.3%)
6名 ( 3.0%)

治療：入院49名 (24.3%)
外来・往診 70名 (34.7%)
必要なし 83名 (41.1%)

BPSD と他の項目の関係
・BPSDを2-3項目合併する男性が多く、女性は0-1項目が多い。 （p<0.01）

第4
-.342
第1主成分
-.021
精神・身体状況
-.149
.239
第2主成分
.132
環境因子
-.083
-.109
.016
第3主成分
.352
対象者の背景1
.226
.630
第4主成分
.576
対象者の背景2.537
9.8% 累積 53.1%

・ADではBPSDが2項目の転倒者多く、1項目の転倒者は少ない。VDでは
BPSDが1もしくは3項目の転倒者が多く、2項目の転倒者は少ない。
（p<0.01）
・BPSDが0項目では屋外、1項目では居間、2項目では居室、3項目では廊下・風呂での転倒者が多い。（p<0.01）
・BPSDが3項目あり、内服ありの転倒者が多い。（p<0.01）
・BPSDが2項目以上あり、転倒既往が頻回の転倒者が多い。（p<0.01）
χ二乗検定

-55-

B-1

GHにおける転倒者の特性

B-2

BPSDの項目別

徘徊GHにおける転倒者の特性

時間

環境因子別

・午前はトイレ、屋外での転倒者が多く、午後は居間、夜間は廊下、深夜は居室での転倒者が多い。（p<0.01）
・午前・午後は職員が3人いての転倒者が多く、夜間・深夜・早朝は職員が1人の転倒者が多い。（p<0.01）
・内服ありで早朝の転倒が多く、内服なしで午後の転倒者が多い。（p<0.05）
・ADでは午後の転倒者が多く、VDでは早朝の転倒者が多い。（p<0.05）

・男性に多い（p<0.01） 。 内服中のものに多い（p＜0.05）
・徘徊ありで転倒既往が頻回か、徘徊なしで、初めての転倒者が多い（p<0.01）
・徘徊ありで居間での転倒者が多い。（p<0.05）

興奮・男性に多い（p<0.01）
・興奮ありで転倒既往が頻回が多い。（p<0.01）
・興奮ありで廊下での転倒者が多い。（p<0.05）
・興奮ありで内服中の転倒者が多い。（p<0.01）

職員人数
・居室では職員数1人の転倒が多く、居間、屋外では職員数3人以上の転倒が多い。（p<0.01）
・内服ありでは、職員数1人の転倒が多く、内服なしでは職員数2人以下の転倒は少ない。（p<0.05）

不眠
・他の年代では不眠ありの転倒者が多いが、 80-90歳は不眠なしの転倒者が多い。
（p<0.05）
・不眠と内服に有意な関係なし。転倒既往頻回者が多い（p<0.05）

せん妄

場所

・せん妄ありでＶＤの転倒者が多い（p＜0.05）
・せん妄ありで転倒既往が頻回が多い。（p<0.05）
・せん妄ありで内服ありの転倒者が多い（p<0.01）

・内服ありで廊下での転倒者が多い。（p<0.01）
・介護度1では居室で転倒が多く、介護度4では居間・トイレでの転倒が多い（p<0.05）

χ二乗検定

χ二乗検定

C-1

B-3

GHにおける転倒による外傷の特性

GHにおける転倒者の特性
内服

背景因子(内服、原因疾患、年齢、性別)別・男性と比較して女性で外傷・骨折が多く、入院が多い。男性は治療の必要性なしが多い(p<0.01)

・内服ありで転倒既往が頻回な転倒者が多い。（p<0.05）
・内服なしでADの転倒者は多い。内服ありでその他疾患の転倒者が多い。
（p<0.01）
・内服ありで80-90歳は転倒者が多く、90歳以上では内服無しの転倒が多い。
（p<0.01）

・BPSDの興奮が無い方が有るより外傷・打撲が多く、入院・外来数が多い。(p<0.01)
・年齢が80歳以下は外傷・外来が多く、逆に80-90歳は外傷が少なく、外来数が少ない。 (p<0.01)

転倒既往・80歳以下で転倒既往が初めての転倒者と、90歳以上で転倒既往が頻回の転倒者が多い。（p<0.01）

・BPSDが3項目あると外傷・骨折が少く、入院・外来数が少ない。1項目、4項目で外来が多い (p<0.01)が4項目で骨折も多い。 (p<0.01)

年齢・80歳以下はその他疾患の転倒者が多い（p<0.01）

・疾患により外傷数に有意差はないが、ADでは骨折・入院が多く、VDでは骨折が少なく治療の必要性なしが多い。 (p<0.01)

性別・男性で内服中の者（p<0.05）、転倒既往頻回の者が多い（p<0.01）

χ二乗検定

χ二乗検定

C-2

GHにおける転倒による外傷の特性
・居室での転倒は骨折・入院が多く、居間・屋外（切り傷多い）での転倒は外来が多い。廊下・風呂（打撲が多い）での転倒は治療の必要がない場合が多い。 (p<0.01)
・職員人数1名の際は骨折・入院が多く、2名の時は打撲が多い。
(p<0.05)
・午後の転倒は骨折が少ないが、深夜の転倒は骨折が多い。
(p<0.05)

χ二乗検定

-56-

A-1

STKにおける転倒者の特性

STKにおける転倒者の特性

全対象者49名中、年齢、介護度、原因疾患、転倒既往、外因、外傷の有無の回答に欠損があった7名を除外した42名を対象とした。

今回の調査におけるBPSDとは徘徊、興奮、不眠、せん妄、その他

性別：男性
女性

11名 (26.2%)
31名 (73.8%)

年齢：80歳以下
80歳以上

介護度：支援 2 1名 ( 2.4%)
介護 1 4名 ( 9.5%)
2 6名 (14.3%)
7名 (16.7%)
3 14名 (33.3%)
35名 (83.3%)
4 15名 (35.7%)
5 2名 ( 4.8%)

疾患：AD15名 (35.7%)
VD
9名 (21.4%)
その他 18名 (42.9%)

BPSDの項目数なし：13名 (31.0%)
1項目：12名 (28.6%)
2項目： 6名 (14.3%)
3項目： 9名 (21.4%)
4項目： 1名 ( 2.4%)
5項目： 1名 ( 2.4%)

転倒既往：初めて 16名 (38.1%)
数回 22名 (52.4%)
頻回
4名 ( 9.5%)＊せん妄は厳密にはＢＰＳＤとは異なるが、ここでは同列に扱った＊診断に関しては、その病因構成から、不正確な印象がある

A-2

A-3

STKにおける転倒者の特性

STKにおける転倒者の特性

時間帯：午前 ( 8:31～12:00) 5名 (11.9%)
午後 (12:01～(12:01～17:30) 19名
19名 (45.2%)
夜間 (17:31～22:00) 8名 (19.0%)
深夜 (22:01～ 5:00) 7名 (16.7%)
早朝 ( 5:01～ 8:30) 3名 ( 7.1%)
場所：居室 12名 (28.6%)
居間 16名 (38.1%)
廊下
3名 ( 7.1%)
風呂
3名 ( 7.1%)
トイレ
2名 ( 4.8%)
屋外
2名 ( 4.8%)
その他 4名 ( 9.5%)

B

BPSD あり なし 有病率徘徊 17 25 40.5%
興奮 16 26 38.1%
不眠 15 27 35.7%
せん妄 8
34 19.0%
その他 4
38
9.5%

BPSDあり：29名 (69.0%)
なし：13名 (31.0%)

外傷
骨折

転倒時
職員数：1
1名
15名
名 (35.7%)
15
2名
5名 (11.9%)
3名
11名 (26.2%)
4名以上 11名 (26.2%)

打撲/捻挫/脱臼
切傷/擦過傷脳挫傷
硬膜下血腫

あり なし 有病率7
35 16.7%
6
36 14.3%
4
38
9.5%
0
42
0%
0
42
0%

死亡
1件
トラブル 1件

B-1

STKにおける転倒者の特性

STKにおける転倒者の特性

年齢、性別、介護度、原因疾患、服薬、転倒既往、各種ＢＰＳＤの有無 (徘徊、興奮、不眠、せん妄)、転倒時間帯、転倒場所、転倒時の職員人数を変数として主成分分析を実施した。
第1
第2
第3
第4
職員人数 -.843 .013 .203 -.150
時間帯.831 .172 -.077 .176
内服薬.604 .191 .322 .142
場所-.409 -.341 .305 -.032
徘徊-.185 .819 -.065 -.022
不眠-.276 .719 .063 -.073
興奮-.259 .579 -.098 .450
せん妄.324 .479 .113 -.412
転倒既往 .028 .075 -.812 -.148
性別.036 -.009 .668 .183
年齢-.118 .223 .411 .669
介護度.108 .290 .284 -.659
原因疾患 .167 -.282 .267 .012
寄与率 17.5% 16.6% 13.1% 10.7%

治療：入院
6名 (14.3%)
外来
5名 (11.9%)
必要なし 31名 (73.8%)

外傷：あり 16名 (38.1%)
なし 26名 (61.9%)

BPSD と他の項目の関係

第5
第1主成分
.101
環境因子
.029
.069
第2主成分
-.117
BPSD
-.069
.110
第3主成分
.310
身体特性
-.256
第4主成分
.049
対象者の背景
-.459
.043
第5主成分
.287
原因疾患
.846
9.4% 累積 67.2%

・BPSDが3項目ある場合、居間での転倒者が多い。（p<0.01）
・BPSD有りで転倒既往数回、BPSD無しで転倒既往頻回の転倒者が多い。（p<0.01）

徘徊

BPSDの項目別・ 徘徊ありで職員3人の時の転倒が多い。（p<0.05）
・徘徊有りで転倒数回が多く、徘徊無しで転倒頻回が多い（p<0.05）

興奮・興奮ありで職員3人の時の転倒が多い。（p<0.05）

不眠
・不眠は居間での転倒が多く、不眠無しは居室での転倒が多い

-57-

χ二乗検定

B-2

STKにおける転倒者の特性

C-1

STKにおける転倒による外傷の特性

環境因子別
時間

・女性で外傷が多く、男性は治療の必要性なしが多い(p<0.05)

・午前は風呂での転倒者が多く、深夜は居室での転倒者が多い。（p<0.05）
・午前・午後は職員が3人いての転倒者が多く、深夜は職員が1人の転倒者が多い。（p<0.01）
・内服ありで深夜の転倒が多く、内服なしで午後の転倒者が多い。（p<0.05）

・BPSDの興奮有りが外傷少なく、治療の必要なしが多い。(p<0.05)
・BPSDのせん妄有りで骨折・入院が多い。 (p<0.05)

職員人数
・居室では職員数1人の転倒が多く、風呂・トイレでは職員数4人以上の転倒が多い。（p<0.05）
・内服ありでは、職員数1人の転倒が多い（p<0.05）

・ADでは外来治療を必要とする場合が多い。 (p<0.05)
・午後の転倒は治療が必要ないが多い。 (p<0.05)

背景因子(内服、原因疾患、年齢、性別)別

・職員人数2名の際は外傷が多く、3名の時は外傷が少ない。 (p<0.05)

内服・内服ありで転倒既往が頻回な転倒者が多い。（p<0.05）

χ二乗検定

年齢
・80歳以下はVDの転倒者が多い（p<0.01）

χ二乗検定

-58-

第四章
シンポジウム（概要）シンポジウム（概要）テーマ「認知症ケア現場における転倒事例と予防について（グループホームにおける転倒の分析から）」
10 月 27 日、第 8 回小規模多機能・グループホーム大会において、シンポジウム「認知症ケア現場における転倒事例と予防について」を群馬県や前橋市などの後援も得て、
前橋市総合福祉会館にて開催した。以下、その概要について報告する。
※文中「表 1～14」についてはこの章の末尾、「資料」については本書巻末の資料を参照

コーディネーター
大澤

誠 氏 大井戸診療所（医師）

パネリスト
山上 徹也 氏 高崎健康福祉大学講師（理学療法士）
廣岡 友和 氏 高崎市長寿社会課政策担当係
吉永

充 氏 めいわＣＯＭハウスグループホーム

三俣 和哉 氏 グループホームかわらはま
金井崇 氏 グループホーム恵の家

最初、コーディネーターの大澤誠氏より挨拶と調査研究の経緯説明（基本情報と事例）があった後、行政を代表して、高崎市の廣岡友和氏より、高崎市介護保険事業に係る事故等の報告に関する要領（資料）及び事故報告書フォーマット（資料）の説明と、平成
21 年度事故等報告結果（表 1）の公表があった。高崎市では、平成 21 年度は合計 127件の事故報告があり、発生場所では、1 位が居室の 39 件であり、2 位が居間・食堂の38 件で、過半数を占め、また事故内容では、①いいが骨折の 54 件、2 位が裂傷の 18 件ということであった。引き続き、山上徹也氏よりアンケート調査のデータ集計結果の説
明・解説があった（表 2-6）。
【夜間・深夜・早朝は職員が１人の転倒が多く、特に早朝に目立つ（事例調査）】という結果に対して、金井崇氏より、「その人の生活リズムを知り予測するケアを行うことが大切である」という意見があった。また、吉永充氏より「夜勤から日勤への移り変
わりの時間帯で転倒が多いので気を抜かないことも大切だが、職員の増員も必要である」という意見があったのに対して、オーナーの立場として、三俣和哉氏ＧＨ１ユニッ- 59 -

トでの人件費比率と経営状況（表 7-11）についての現状報告があり、「現在の介護報
酬では増員がなかなか難しい」という発言があった。しかし、一方【居室で職員１人の時の転倒が多い（事例調査）】という結果も「夜勤者の増員の必要性を裏付けるデータとは思う」という三俣氏の認識であった。
また【午前・午後は職員が３人いて転倒が多い（事例調査）】という結果に対して、金井氏より「常勤職員は事務作業が多く、記録を書くだけでも大変な状況がこうした結果を生むのではないか」という意見があったが、さらに【兼務・非常勤介護職員が多いと転倒が減る（基本情報調査）】という結果も、「非常勤の職員はケアに専念出来るという現実に裏付けられる」と金井氏は続けた。
ところで、【介護度による入居基準を設けている所の転倒は少ない（基本情報調査）】という結果も注目される。本来、こうした入居基準を設けることは許されない。三俣氏
が「転倒は減らしたいが入居基準は設けたくない」と語るように、今、ＧＨはこうした葛藤の中で日々の運営をしているという現実を、是非国にもわかって頂きたいというのが現場の声であろう。山上氏の「こうした基準を設けることでしか転倒は防げないという、認知症ケアの限界を示している」という発言が印象的であった。
【内服ありで職員数 1 人の転倒が多い・内服ありで早朝の転倒が多い・内服ありで廊
下での転倒が多い（事例調査）】という結果は、とりわけ認知症の人への向精神薬の投与について考えさせることとなった。吉永氏は「薬に対しての知識を職員は知っておく必要があるが、それには、医療機関からの情報提供が必要である」とし、さらに「介護スタッフにしろ、医師にしろ、ＢＰＳＤに対して薬に頼りすぎる傾向もあるのではないか」と語った。向精神薬投与に関して、医師の立場として、大澤氏から表 1 の様な解説があり、「確実な服薬と作用・副作用のモニタリングが行える体制づくりが重要である」とまとめた。
服薬とも関係することであるが、【ＢＰＳＤがあって転倒既往頻回の場合に転倒が多い（事例調査）】ということに関して、金井、吉永両氏より、各ブロックで開かれたセミ
ナーでの意見として、「不眠は確かに転倒につながるという現場の実感はあるが、それ以外はどうだろう？アセスメントを掘り下げていくとＢＰＳＤが原因になっている場
合もあるのかも知れないが・・・。」（金井）、「ＢＰＳＤの中で、不眠は転倒の原因として多く出ていた。
環境(ハード・ソフト）を整えることでＢＰＳＤを軽減していくことが転倒を少なくしていくことに繋がっていく」（吉永）というように、現場の実感では、ＢＰＳＤ全体というよりも不眠を問題視する傾向が強いことがわかる。（ただ、不眠という表面的な症状の原因として、せん妄や妄想・幻覚、興奮・易刺激性、不安等のＢＰＳＤが隠れていることも多い。）【90 歳以上で転倒既往頻回の人、男性で転倒既往頻回の人、内服ありで転倒既往頻回の人で転倒が多い（事例調査）】という結果に対して、金井氏から「申し送りやカン- 60 -

ファレンス、その他の工夫などでしつこいほどの情報共有が求められる」という意見があった。
ところで、高崎市の事故報告結果とも一致するが、われわれの調査においても、【転倒者の外傷では骨折が圧倒的に多い（61.5％）（事例調査）】という結果であった。大澤氏から、折れない骨を作るための食事・運動・薬についての解説があった（表 12,13）。
以上をまとめると表 14 の様になるが、本調査を通じて、「転倒」という事象が、認知症を有する人にとって避けがたい「症状」であって、「事故」と呼ぶべきものではな
いのかも知れないという思いが湧いてくる。たとえばレビー小体型認知症にとって、転倒はかなりの確率で生じる症状であり、アルツハイマー病にしても、ステージが進めばパーキンソン症状も生じて転倒する確率は高くなる。「事故」ととらえるのは、かなり行政的な考えなのかもしれない。しかし、一方で人為的な要素も皆無ではないことも見えてきた。「見守りが薄くなる」状況の存在がそれであり、幾分かはその状況を具体的にすることが出来たのではないかと思う。さらに転倒予防のためには、薬剤（向精神薬）の使用に頼らないケアが求められていることも浮かびあがってくる。これらのことを、今後のグループホーム運営に役立てていきたい。

- 61 -

表1（高崎市資料）

平成２１年度における事故等報告結果一覧◎ 発生場所別件数

発生時刻

発生場所

件数

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 深夜 他

居間・食堂（又はデイルーム）

38

－ 3

2

2

2

3

1

3

5

3 － － 1

居室（又は宿泊室）

39

2

1

4

1

1

1 － 2 － － 2

2

1

玄関

1

－ － － － － 1 － － － － － － － － － － － －

事業所外

14

－ 1

事業所敷地内4－ 1 － － 1

事務室

1

－ － 1 － － － － － － － － － － － － － － －

洗面所前

1

1 － － － － － － － － － － － － － － － － －

浴室

1－ － － － － 1 － － － － － － － － － － － －脱衣室

1－ － － － 1 － － － － － － － － － － － － －台所

1

1 － － － － － － － － － － － － － － － － －トイレ

8

2 － 1 － － 2 － 1 － － － 1 － － 1 － － －

不明

4－ － － － － － － － － － － － － － － － － 4

ベランダ

2

1 － 1 － － － － － － － － － － － － － － －廊下

122 － － － 1 － 1 － 1 － － － 2 － 1 － 4 －

合計

127

9

1

6

1 － 3

7

6

事故等分類

件数

骨折

54

裂傷

18

打撲

13

表皮剥離

5

ヒビ

3

誤嚥

2

死亡

2

その他

5

異常なし

25

合計

127

1 － 2

-62-

3

4

2

3 － 1

1

1

2 18 －

1 － － － － 1 －1 － 1 － － － － － － － － － －9 10 3◎ 事故等分類別件数

3

7

9

4

3 － 9

4

3

2 24 5

表2（本調査解析結果より）転倒が少ないのはどんな施設？
・非常勤職員数が多いほど転倒事故件数は少ない (p<0.05)
・他の業務と兼務の介護職員が多いほど転倒事故件数は少ない(p<0.05)
・入所時に要介護度で受け入れの制限をする (p<0.05)
転倒件数
20

p<0.05
12.7件

15

認知症の転倒防止の限界？

10
4.2件
5
0

制限有り

制限無し

図 要介護度による受け入れ制限の有無と転倒件数の関係表3（本調査解析結果より）

どんな原因で転ぶの？
第1 第2 第3 第4徘徊
.629 .209 .031 -.342
第1主成分
転倒既往 .596 .345 -.180 -.021
精神・身体状況興奮.525 .178 .282 -.149
せん妄 .454 .196 .009 .239
時間帯
.399 -.772 -.035 .132
第2主成分
職員人数 -.370 .748 .099 -.083
環境因子
場所-.276 .485 .092 -.109
原因疾患 .127 -.096 .708 .016
第3主成分
年齢-.121 .175 -.639 .352
対象者の背景1
内服薬.424 .149 -.579 .226
性別-.386 -.105 .247 .630
第4主成分
不眠.243 .442 .229 .576
対象者の背景2
介護度.414 .088 .274 .537
寄与率 17.3% 14.7% 11.3% 9.8% 累積 53.1%
年齢、性別、介護度、原因疾患、服薬、転倒既往、BPSDの有無 (徘徊、興奮、不眠、せん妄)、転倒時間帯、転倒場所、転倒時の職員数を変数として主成分分析を
実施。

-63-

表4（本調査解析結果より）

どんな人が転ぶの？
・複数のBPSDがあり、運動機能の低下させるような(副)作用のある薬を内服している（p<0.01）
・複数のBPSDがあり、 転倒既往が頻回。（p<0.01）
・運動機能の低下させるような(副)作用のある薬を内服していて、かつ転倒既往が頻回。（p<0.05）

転倒防止キーワード？
①複数のBPSD、②副作用のある薬の内服、③転倒既往χ二乗検定

表5（本調査解析結果より）

どんな時・どんな場所で転ぶの？
・午前はトイレ・屋外、午後は居間、夜間は廊下、深夜は居室での転倒が多い。（p<0.01）
・午前・午後は職員が3人いての転倒者が多く、夜間・深夜・早朝は
職員数1人の転倒が多い。（p<0.01）
・居室では職員数1人の転倒が多く、居間、屋外では職員数3人以上の転倒が多い。（p<0.01）＊(副)作用のある薬の内服者
早朝（p<0.05）、職員数1人の際 （p<0.05） 、廊下での転倒者が多い。（p<0.01）
χ二乗検定

-64-

表6（本調査解析結果より）

特に注意すべき転倒は？
外傷
骨折

脳挫傷

あり
83
29
19
0

なし 有病率119 41.1%
172 14.4%
183
9.4%
202
0%

硬膜下血腫

0

202

外傷：あり 135名 (66.8%)
なし 67名 (33.2%)

打撲/捻挫/脱臼
切傷/擦過傷0%

骨折・入院につながる転倒
・男性と比較して女性で多い (p<0.01)
・深夜 (p<0.05)、職員数1人の際 (p<0.05)の居室での転倒(p<0.01)

χ二乗検定

-65-

表7（当委員会作成参考値）

例．利用者一人/月当りの収入（介護度3）
単価

日数

単価X日数

認知症共同生活介護３

865

30日

25,950

医療連携加算

39

30日

1,170

初期加算

30

30日

900

サービス提供体制強化加算Ⅱ

6

30日

180

介護保険本人負担①
居室料(事業所ごとに設定)
水道・光熱費(事業所ごとに設定)

28,2001350

30日

40,500600

30 日

18,000

その他費用② ※58,500

利用者負担合計（① + ②）・・・③

86,700※おむつ代・食材費は実費相当の為、上記に含まず
国保連請求額（9割）・・・④

253,800

収入合計（③＋④）＝340,500

表8（当委員会作成参考値）

平均モデル：1ユニットの事業所
科目

金額

介護保険収入（国保連：9割）
収入

27,198,789

介護保険自己負担収入（1割）

2,731,603

保険外自己負担収入

8,574,857

その他

2,143,426

人件費25,833,740

食材料費

2,366,802

常勤換算数

光熱水費

社福法人
賃借料
医療法人
日用品費
株式・有限
支出 業務委託費
ＮＰＯ等

法人種

ユニット数

合計

車両費

1
2
3

広告宣伝費・広報費
教育研修費

その他設備関係など

7.6
7.7
8.2
8.5
8.5
7.8
7.4

その他租税公課など

40,648,675

1,329,437
1,201,991
426,590518,057

37,937,683

231,552
63,644
117,216

事業所の年間利益

3152,451
2696,203

収入 － 支出

2,710,992-66-

表9（当委員会作成参考値）

年間人件費 25,833,740円を
介護職員（常勤換算8.5人）+ケアマネ+管理職+事務員+その他の全職員で分け合っている。

表10（当委員会作成参考値）

人件費率（ユニット数別）
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%

68.1%

64.4%

63.5%

2ユニット

3ユニット以上

60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
1ユニット

-67-

表11（当委員会作成参考値）

１ユニット事業所の支出内訳
その他設備関係など
8%
広告宣伝費・広報費
車両費

その他租税公
課など
7%

教育研修費

業務委託費

人件費
68%

日用品費
賃借料
光熱水費
4%

食材料費
6%

-68-

表12（骨を強く）食事
骨の材料となるカルシウム、骨代謝を盛んにするビタミンD、骨の形成を促すビタミンKを十分に摂り、また食事全体の栄養バランス
やカロリー量にも配慮する。タンパク質も骨の材料となり骨を丈夫にするので意識して摂取する。

運動
運動不足は骨密度を低下させる原因になる。骨密度低下を防止
し増加させる運動は、ウォーキング、ジョギング、エアロビクスなどで、体重をかける運動が骨密度増加のために有効。特別なことをしなくても、エレベータやエスカレーターを使わずに階段の上り下りをする、
適度に太陽光を浴びながら散歩を楽しむといったことでも十分に効果がある。

表13（骨を強く）

薬物

-69-

表14

行政

アンケート解析結果から
生活リズムの把握

早朝に多い

職員数を増やして欲しい

３人いても午前午後事故が多い

日勤・夜勤の職員交代時に多い

非常勤が多いと転倒少ない
兼務職が多いと転倒少ない

事務作業の軽減オーナー
現場は頑張っている
行政は理解して欲しい

介護度で入居時基準設けると事故が少ない
内服薬

薬に対しての知識を身につける
職員１人の時に居室で転倒

スタッフ
こまめな巡視その他（Ｄｒ）

より職員が注意（カンファレンス・ミーティング）
折れない骨をつくる（食事・運動・薬）-70-

転倒既往＋ＢＰＳＤ
骨折が多い

第五章
公表（概要）

公表

本調査研究について、下記の方法でその実施結果を公表する。

1 ぐんま認知症アカデミー「第５回秋の研究発表会」①実施日

群馬会館 （群馬県前橋市大手町２－１－１）②方 法

調査報告「グループホーム利用者の転倒特性」として発表③報告者

群馬県地域密着型サービス連絡協議会

転倒防止委員会

三俣和哉（グループホームかわらはま・かしわぐら）

2 群馬県地域密着型サービス連絡協議会ホームページ
①内

容

②アドレス

本書概要およびシンポジウム音声記録

http://www.gunmaken-chiiki.net/modules/tentou（ 当連絡協議会 HP トップページ→ダウンロード→転倒調査研究 ）3 報告書の配布①内 容

本書（「認知症高齢者グループホーム・小規模多機能型居宅介護事業所
における転倒事故の実態調査と事故防止のための対策の検討」報告書）②配布対象 群馬県地域密着型サービス連絡協議会の会員事業所
福祉および医療関係機関（シンポジウム後援団体等）
行政等- 71 -

- 72 -

（資料）高崎市介護保険事業に係る事故等の報告に関する要領など

高崎市介護保険事業に係る事故等の報告に関する要領

（目的）
第１条

この要領は、介護保険の指定事業者（以下「事業者」という。）が行う介護保険事業において、事故等が発生した場合における厚生労働省令で定める運営等の基準に係る報告の方法、それに対する市の対応等を定めることにより、被保険者の保護、事故等の速やかな解決、再発の防止等を図り、もって介護保険事業の質の向上に資することを目的とする。
（報告の範囲）第２条

事業者は、事故（事業者が利用者に対して介護保険によるサービスを提供するに当たって発生した転倒等（送迎等に係るものを含む。）をいう。）等のうち、次に掲げる場合は市長に報告するものとする。
（１）事故等により、利用者が死亡又は医療機関に受診した場合（２）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に規定する第 1 類感染症、第２類感染症、第３類感染症若しくは第４類感染症が発生した場合又は第５類感染症が集団発生した場合（３）食中毒が発生した場合（４）病気等により利用者が死亡に至った場合であって、サービスの提供との因果関係が疑われる場合又は家族との間に問題が生じる可能性がある場合（５）従業者による法令違反、不祥事等が発生した場合（６）前各号に掲げる場合のほか、事業者が利用者の家族等に報告すべきものと認める場
合（報告の方法）第３条

前条の規定による報告（以下「報告」という。）は、次に掲げる事項を記載して事

故等報告書（別記様式）により行うものとする。ただし、事業者が定める報告すべき事
項が記載されている書面による場合は、この限りでない。
（１）法人名、事業所の名称、所在地、事業所番号、サービスの種類、電話番号、記載者
職氏名等（２）報告に係る利用者の氏名、住所、年齢、性別、被保険者番号、要介護状態区分等- 73 -

（３）事故等の発生日時、発生場所及び状況（４）事故等の発生時の対応の概要（５）事故等の発生後の対応及び利用者の状況の概要（６）再発防止に向けての事業所における対策（報告の時期）第４条

報告は、事故等が発生した時点で家族への報告にあわせて市長にも前条第１号から第４号までに掲げる事項について行うものとし、同条第５号及び第６号に掲げる事項については報告できる時点でその都度行うものとする。
（報告に対する対応）
第５条

市長は、事業者から報告があったときは、当該報告に係る事故等の状況の把握に努めるものとし、報告の内容に不備又は不足する事項がある場合は、再度報告を求めるものとする。
２

市長は、報告の内容により必要と認めたときは、事業者に対して必要な指導を行うとともに、群馬県及び群馬県国民健康保険団体連合会と連携を図るものとする。

３

市長は、報告に係る利用者が高崎市以外の市町村の被保険者である場合は、必要に応じて当該利用者の保険者である市町村と連携を図るものとする。

４

市長は、群馬県の指定に係る事業者から報告があった場合は、必要に応じ群馬県に対し報告するよう指導するものとする。

附則

この要領は、平成１９年１０月１日から施行する。

- 74 -

事 故 等 報 告 書
平成
法人名①
事 事業所名
業
所
の 所在地
概
要
サービスの種類

年

月

日

代表者氏名
事業所番号
TEL
FAX
記載者職氏名② 住所
対
氏名
象者 被保険者番号

年齢

性別

要介護状態区分等
年

発生日時

月

日

時

分

異食・誤嚥

やけど

その他の外傷職員の法令違反・不祥事

その他（

）

発生場所
③
事
故 事故等の種別
等の概
要発生時の状況

（該当するものに○をつけてください。）

骨折
食中毒

打撲・捻挫・脱臼
感染症

結核

切傷・擦過傷（事故等の内容、原因等）

対処の概要（名称、所在地、電話番号等）④ 治療した医療機関
発
生
時 治療の概要の（連絡時刻、報告内容等）
対
応 家族等への連絡状況
関係機関等への連絡
状況⑤
発 利用者の状況
生
後の 家族等への対応
対応
等 損害賠償等の状況（病状、入院の有無等）⑥再発防止に向けての今後の対策

注１ 各項目とも具体的に詳しく記入してください。なお、記入しきれない場合は、任意の別の用紙に記入するなどし、この報告書に添付してください。
注２ ①から④までの項目については家族への報告にあわせて速やかに、⑤及び⑥については報告ができる時点でその都度報告してください。
-75-

（資料）
アンケート調査票等

平成 22 年 5 月
認知症高齢者グループホーム・小規模多機能ホームに・小規模多機能ホームにおける転倒事故の実態と認知症高齢者グループホーム・小規模多機能ホームにおける転倒事故の実態と事故防止のための対策の検討に資するためのアンケート調査（財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団 助成事業）【はじめに】
認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム、以下ＧＨ）と小規模多機能
居宅介護（小規模多機能ホーム、以下ＳＴＫ）は認知症高齢者が住み慣れた地域で生活を継続していくために、前者は自宅からの住み替え場所として、後者は自宅に軸足を置いた
通い、泊まりの拠点として重要です。しかし、そこでは転倒事故が相次いでいます。その防止のためにそれぞれのＧＨやＳＴＫでは様々な苦労、工夫をして、事故防止に取り組んでいると思われますが、夜勤は一人でもあり、個室という目の届きにくい空間でもあることから、転倒事故は運動機能・認知機能の落ちてきた認知症の方には必然的なものとも思われます。おそらく厚生労働省は、こうした事態を想定していなかったのではないかと思います。ＧＨやＳＴＫの転倒事故に関する調査は、全国規模でも都道府県規模でも行われていません。対人口比でＧＨの数が多く、ＳＴＫも増加する群馬県においてこの調査を行い、その実態を把握し、事故防止策を検討することは喫緊の課題と思われます。
【調査目的】
介護保険サービス提供事業所の中には、転倒の可能性のある人に対して、車椅子利用を進めるところもありますが、活動を抑えるという手段以外に、ＧＨやＳＴＫにおいて転倒防止の対策はないか、転倒したとしてもそれが骨折や頭部外傷、慢性硬膜下血腫などに結びつかない対策はないかを検討したいと思います。そのためにまず、ＧＨやＳＴＫにおける転倒の実態（環境背景・個人背景等）と、転倒事故に対する行政の対応について調べる
ことから始めたいと思います。
【調査の実施主体】
本調査は、群馬県地域密着型サービス連絡協議会（会長 井上謙一）が、財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を得て行うものです。
【調査対象】ＧＨやＳＴＫの実態調査は、平成２１
平成２１年
２１年４月１日現在、群馬県内に開設しているＧＨとＳＴＫを対象として行います。転倒事故に対する行政の対応に関しては、群馬県内の市町村を対象として行います。
【アンケート記入に際してのお願い】
１、ご記入いただいた内容は、本調査の目的以外に使用することはありません。また、全て統計的に処理し、個別の情報として取り扱うことはありませんので、率直かつ正確にご記入ください。
２、本調査表へのご記入は、日常的な介護及び運営について把握され、ＧＨやＳＴＫを統括されている立場の方（いわゆるホーム長さん）にお願いします。

- 76 -

３、本調査票の基本事項も平成２１年４月１日現在
平成２１年４月１日現在でご記入ください。
４、回答にあたっては、選択肢の記号に✔印をつけるか、数字を記入してください。
５、青または黒のボールペンでご記入ください。
６、調査票は、同封の返信用封筒を使用して、

平成２２年５月３１日（水）平成２２年５月３１日（水）までにご返送ください。
７、ご不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。

〈 問合せ先 〉
群馬県地域密着型サービス連絡協議会 転倒防止委員会 事務局
担当：佐塚昌史（グループホームじゃんけんぽん群馬町内）
中澤輝（大井戸診療所内）
電話：027-387-0180 ＦＡＸ：027-387-0181（グループホームじゃんけんぽん群馬町）
0270-62-3333 ＦＡＸ：0270-63-2412（大井戸診療所）
e-mail：renkyou @gunmaken-chiiki.net（グループホームじゃんけんぽん群馬町）
ooido@orion.ocn.ne.jp（大井戸診療所）

皆様、お忙しいこととは思いますが、是非ご回答いただき、期限までにご返送いただきますよう、心からお願い申し上げます。

- 77 -

GHにおける転倒事故調査（基本事項） 平成２１年４月１日現在の施設概要

1）貴施設の設立母体
a
b
c
d
e
f

用紙1

貴施設の所在する市町村名

社会福祉法人
医療法人
NPO法人
株式会社
有限会社
その他（

市・町・村

）

２）貴施設の設立年数（平成12年4月1日介護保険施行後、平成21年4月1日現在）
a
b

1年未満
1年以上５年未満cd

５年以上１０年未満
１０年以上

d
e

４ユニット
５ユニット

３）貴施設のユニット数
a
b
ｃ

１ユニット
２ユニット
３ユニット

４）1ユニット当たりの職員数４）-1 下記b、c、dに該当する1ユニット当たりの日中の職員を、常勤換算法で算出してください。
また参考までにe、fについてもお答えください。
小数点１位以下四捨五入a

名 ＝（介護職員の1週間の延べ勤務時間数÷事業所の定める1週間あたりの勤務時間数）
b
c
d
e
f

名
名
名
名
名

常勤の介護職員
非常勤の介護職員（パート）
兼務の介護職員（介護と他の業務の割合が概ね半々）介護には殆ど関らない、常勤の職員（管理業務、計画作成業務専門、調理専門など）
介護には殆ど関らない、非常勤の職員（計画作成、調理、送迎業務専門など）

４）-２ 夜間の勤務体制は、１ユニットあたり何名でしょうか？例に則ってお答えください。
a

名 ＝夜間の職員数÷ユニット数例１）：1ユニットで夜間ケア加算を算定している場合には２名とする。
例２）：２ユニットで夜勤者１名の場合は０．５名とする
例３）：２ユニットで夜間ケア加算を算定している場合は３名配置となり１．５名とする。
５）看護職員の配置abcd

常勤専従で配置（日常的にホームにいる）
常勤兼務、もしくは非常勤で配置（時々しかホームに来ない）
訪問看護ステーションとの契約
配置なし

６）リハビリ職員の配置abc

ＯＴ・ＰＴ・STなどの、リハビリスタッフを配置している
訪問看護ステーションと契約して訪問リハビリを実施している
配置なし

７）ボランティアスタッフa

傾聴、見守りなどのボランティアが来ている
-78-

c

ほとんど来ない

８）貴施設における、受け入れ可能な「障害高齢者の日常生活自立度」は次のうちのどれですか？
abcdＪ（独りで外出が出来る）のみ
Ｊ～Ａ
Ａ（屋内では概ね自立）
Ｊ～Ｂ
Ｂ（屋内でも介助が必要）
制限なし

９）貴施設における、受け入れ可能な「認知症高齢者の日常生活自立度」は次のうちのどれですか？
a
b
c
d
e

Ⅰ（何らかの認知症はあるが、ほぼ自立）
Ⅰ及びⅡ
Ⅱ（誰かが注意していれば、自立）
Ⅰ～Ⅲ
Ⅲ（日常生活に支障を来たすような症状が時々みられる）
Ⅰ～Ⅳ
Ⅳ（日常生活に支障を来たす症状が頻繁にみられる）
制限なし

１０）貴施設における、受け入れ可能な「要介護度」は次のどれですか？
a
b
c
d
e
f

要支援2のみ要介護1まで
要介護2まで
要介護3まで
要介護4まで制限なし

１１）貴施設では、受け入れの際にBPSDの有無を基準にしていますか？
a
b

している
していない

１１）－１ ａ「している」とお答えの方に伺います。受け入れ困難なBPSDは次のどれですか？
a
b
c
d
e

徘徊
興奮
不眠
せん妄
その他（

）

１２）貴施設では、受け入れの際に、身体的自立度が低下した場合の退居基準を規定していますか？
a
b

している
していない

１３）貴施設における、転倒事故防止のための工夫は次のうちのどれですか？（複数回答可）
a
b
c
d
e
f

施設内がバリアフリーになっている
施設内に手すりがある
車椅子や杖などを貸し出しているセンサーマット、赤外線センサーを設置している
その他 （特に工夫していない）

１４）貴施設における、転倒事故再発防止のための事故処理対策は次のうちのどれですか？（複数回答可）
a
b
c
d
e

事故報告を口頭でのみ行う
報告書を作成し、スタッフ間で情報を共有することに努めている
転倒事故が起きるたびに再発防止策をスタッフ間で検討している
その他（
特に対策はない-79-）１５）貴施設で、転倒しても怪我をしないような工夫をされていますか？
a
b

している
していない

１５）-1 １５で「a している」とお答えの方に伺います。それはどんな工夫ですか？
a
b
c
d
e

クッション性の高い床材を使用している
大腿骨頚部骨折予防のためにヒッププロジェクターをはいてもらっている
頭部外傷を防ぐためにヘッドギアをつけてもらっている
医師と相談して、骨量を増やすような薬をのんでもらったり、生活の工夫をしたりしている
その他（）

１６）転倒事故及び事故対策について、自由にご意見をお聞かせください

１７）平成21年4月1日から平成22年3月31日までに起こった転倒事故の件数をお答えくださいa

件＊転倒事故とは、グループホーム管理下（施設内とは限らない）でおきた次の場合で、行政に届出しないものも含む
・たとえケガ等がなくとも、転倒の場を目撃した場合・ケガ等があり、その原因として転倒が想定される場合もし、不明の場合は空欄のままでも結構です１７）－１そのうち、行政に報告した件数をお聞かせくださいa件

必ず、記入していただき、個々の報告ごとに転倒事故事例調査（用紙２）にご記入ください１７）－２行政に報告する基準はありますかab

ある（行政が定めた基準も含む）
ない１７）－３ １７）－２で「a ある」とお答えの方にお伺いします。それはどんな基準ですか？
a
b
c
d
e

医療機関を受診しなければならないようなケガ等がある
医療機関を受診しなくても済むような軽微なケガ等も含む
転倒が明らかであったり想定されるのであれば、ケガ等の有無を問わない行政が定めた基準に従って
その他（
）

-80-

基本事項の調査はこれで終わりです。（転倒事例のある方はそちらの記入もお願いします。）
集計結果につきましては、調査結果がまとまりましたら、平成22年8月以降、県内４ヶ所（中北毛、東毛、西部、南部）においてセミナーを開催して、皆様にご報告いたします。また、例年行われる「小規模多機能・グループ
ホーム大会」において、この調査をもとにしたシンポジウムを開催いたしますので、奮ってご参加ください。
なお、アンケート内容に関して、事務局よりお問い合わせする場合がございます。可能な限り下記へのご記入をお願いいたします（必須ではありません）。
ご記入いただいた内容は、本調査の目的以外に使用することはありません。また、全て統計的に処理し、個別の情報として取り扱うこともありませんことを、再度お断りいたします。
ご協力大変ありがとうございました。
貴施設名

所属先住所 〒

お名前

電話番号

メール・アドレス-81-

GHにおける転倒事故調査（事例）

年

月

日

用紙2

発生

行政に報告した個々の転倒事故の事例についてお答えください〈平成21年4月1日から平成22年3月31日までに
平成21年4月1日から平成22年3月31日までに起こった転倒事故）
平成21年4月1日から平成22年3月31日までに1）転倒した方の、転倒事故発生時の状態についてお聞かせください＊この用紙が不足の場合,
１）－１ 年齢歳
恐れ入りますが、コピーしa
男て、お使いください。
１）－２ 性別b
女１）－３ 要介護度
１）－４ 認知症自立度※認知症高齢者の日常生活自立度１）－５ 寝たきり度※障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）
１）－６ BPSDa 徘徊
b 興奮※認知症の行動障害及び心理症状
c 不眠
d せん妄
e その他（）2）その方の認知症の原因疾患についてお聞かせください
a
b
c
d
e
f

アルツハイマー型認知症及びアルツハイマー病
脳血管性認知症
レビー小体型認知症
ピック病
その他（
不明

）

3）転倒事故が起きた時間帯についてお聞かせください
a
b
c
d
e

午前（ ８：３１～１２：００）
午後（１２：０１～１７：３０）
夜間（１７：３１～２２：００）
深夜（２２：０１～ ５：００）
早朝（ ５：０１～ ８：３０）

4）転倒事故が起きた場所についてお聞かせください
a
b
c
d

居室
居間
廊下
風呂

e
f
g

トイレ
屋外
その他
→ どこで？（

5）転倒事故が起きた時間帯の介護に携わっていた職員の人数についてお聞かせください
名6)転倒事故当時、その方は運動機能を低下させるような（副）作用のある薬を内服していましたか？
abc

特に内服していなかった
内服していた→ 薬剤名（）
不明＊不明の場合、当時の内服薬の内容が分かれば、資料として添付してください。

7)その方は以前転倒されたことがありますか？
a 初めて
b 数回程度c 頻繁にある
8）転倒事故の原因に、他人の関与がありましたか？
a
b

なかった
直接的な関与（例：ぶつかった、押された、叩かれたなど）
-82-

）

c
d

間接的な関与（例：声をかけられ振り向いたら転んだ、悪口を言われ追いかけたら転んだなど）
不明8)-1 ｂ及びｃの関与は、故意に行われたものでしたか？
a 故意であった
b 故意ではなかった
c 不明9）外傷の状況についてお聞かせください
a
b
c
d
e
f
g

骨折
→ 部位（
打撲・捻挫・脱臼 → 部位（
切傷・擦過傷→ 部位（
脳挫傷
慢性硬膜下血腫
その他（
外傷なし

）
）
）
）

9)-1外傷があった場合、医療機関での治療の状況についてお聞かせください。
a
b
c
d

入院治療
＊ a,b,cとも法人内の医療機関の治療を含む
外来治療
往診治療
医療機関での治療の必要はなかった（外傷が軽微なため、簡単な処置で済んだ等）

9)-2外傷があった場合、それが直接原因となったと死亡の有無についてお聞かせください。
a
b

死亡した
死亡しなかった

10)この事故で利用者及びそのご家族とトラブルになりましたか？
ab

なった
ならなかった10)-1トラブルになった場合は、次のうちのどれですか？（複数回答可）
a
b
c
d
e

文句を言われた
損害賠償等を請求された行政（地域包括支援センターや介護保険担当課）に訴えられた
警察に訴えられた
その他 （11）事故の原因について特別なことがあれば、お書きください。

12)再発防止のための今後の取組・改善策等がありましたら、お書きください。

-83-

）

STKにおける転倒事故調査（基本事項） 平成２１年４月１日現在の施設概要

1）貴施設の設立母体
a
b
c
d
e
f

用紙1

貴施設の所在する市町村名

社会福祉法人
医療法人
NPO法人
株式会社
有限会社
その他（

市・町・村

）

２）貴施設の設立年数（平成18年4月1日介護保険改正後、平成21年4月1日現在）
a
b

1年未満
1年以上

３）貴施設の定員（登録定員、通い定員、宿泊定員）
登録 a
通い b
宿泊 c

名
名
名

４）職員数
４）-1 下記b、c、dに該当する日中の職員を、常勤換算法で算出してください。
また参考までにe、fについてもお答えください。
小数点１位以下四捨五入a

名 ＝（介護職員の1週間の延べ勤務時間数÷事業所の定める1週間あたりの勤務時間数）
b
c
d
e
f

名
名
名
名
名

常勤の介護職員
非常勤の介護職員（パート）
兼務の介護職員（介護と他の業務の割合が概ね半々）介護には殆ど関らない、常勤の職員（管理業務、計画作成業務専門、調理専門など）
介護には殆ど関らない、非常勤の職員（計画作成、調理、送迎業務専門など）

４）-２ 夜間の勤務体制は何名でしょうか？
a名５）看護職員の配置ab

常勤専従で配置
非常勤専従で配置

６）リハビリ職員の配置
ac

ＯＴ・ＰＴ・STなどの、リハビリスタッフを配置している
配置なし

７）ボランティアスタッフac

傾聴、見守りなどのボランティアが来ている
ほとんど来ない

８）貴施設における、受け入れ可能な「障害高齢者の日常生活自立度」は次のうちのどれですか？
ab

Ｊ（独りで外出が出来る）のみ
Ｊ～Ａ
Ａ（屋内では概ね自立）
-84-

c
d

Ｊ～Ｂ
Ｂ（屋内でも介助が必要）
制限なし

９）貴施設における、受け入れ可能な「認知症高齢者の日常生活自立度」は次のうちのどれですか？
a
b
c
d
e

Ⅰ（何らかの認知症はあるが、ほぼ自立）
Ⅰ及びⅡ
Ⅱ（誰かが注意していれば、自立）
Ⅰ～Ⅲ
Ⅲ（日常生活に支障を来たすような症状が時々みられる）
Ⅰ～Ⅳ
Ⅳ（日常生活に支障を来たす症状が頻繁にみられる）
制限なし

１０）貴施設における、受け入れ可能な「要介護度」は次のどれですか？
a
b
c
d
e
f

要支援2のみ要介護1まで
要介護2まで
要介護3まで
要介護4まで制限なし

１１）貴施設では、受け入れの際にBPSDの有無を基準にしていますか？
a
b

している
していない

１１）－１ ａ「している」とお答えの方に伺います。受け入れ困難なBPSDは次のどれですか？
a
b
c
d
e

徘徊
興奮
不眠
せん妄
その他（

）

１２）貴施設では、受け入れの際に、身体的自立度が低下した場合の利用お断りお基準を規定していますか？
a
b

している
していない

１３）貴施設における、転倒事故防止のための工夫は次のうちのどれですか？（複数回答可）
a
b
c
d
e
f

施設内がバリアフリーになっている
施設内に手すりがある
車椅子や杖などを貸し出しているセンサーマット、赤外線センサーを設置している
その他 （特に工夫していない）

１４）貴施設における、転倒事故再発防止のための事故処理対策は次のうちのどれですか？（複数回答可）
a
b
c
d
e

事故報告を口頭でのみ行う
報告書を作成し、スタッフ間で情報を共有することに努めている
転倒事故が起きるたびに再発防止策をスタッフ間で検討している
その他（
特に対策はない１５） 貴施設で、転倒しても怪我をしないような工夫をされていますか？
a
b

している
していない

１５）-1 １５）で「a している」とお答えの方に伺います。それはどんな工夫ですか？
-85-

）

a
b
c
d
e

クッション性の高い床材を使用している
大腿骨頚部骨折予防のためにヒッププロジェクターをはいてもらっている
頭部外傷を防ぐためにヘッドギアをつけてもらっている
医師と相談して、骨量を増やすような薬をのんでもらったり、生活の工夫をしたりしている
その他（）

１６）転倒事故及び事故対策について、自由にご意見をお聞かせください

１７）平成21年4月1日から平成22年3月31日までに起こった転倒事故の件数をお答えくださいa

件＊転倒事故とは、事業所管理下（送迎等屋外を含む、ただし在宅時は除く）でおきた次の場合で、行政に届出しないものも含む
・たとえケガ等がなくとも、転倒の場を目撃した場合・ケガ等があり、その原因として転倒が想定される場合もし、不明の場合は空欄のままでも結構です１７）－１そのうち、行政に報告した件数をお聞かせくださいa件

必ず、記入していただき、個々の報告ごとに転倒事故事例調査（用紙２）にご記入ください１７）－２行政に報告する基準はありますかaある（行政が定めた基準も含む）bない１７）－３ １７）－２で「a ある」とお答えの方にお伺いします。それはどんな基準ですか？
a
b
c
d
e

医療機関を受診しなければならないようなケガ等がある
医療機関を受診しなくても済むような軽微なケガ等も含む
転倒が明らかであったり想定されるのであれば、ケガ等の有無を問わない行政が定めた基準に従って
その他（）

基本事項の調査はこれで終わりです。（転倒事例のある方はそちらの記入もお願いします。）
集計結果につきましては、調査結果がまとまりましたら、平成22年8月以降、県内４ヶ所（中北毛、東毛、西部、南部）においてセミナーを開催して、皆様にご報告いたします。また、例年行われる「小規模多機能・グループ
ホーム大会」において、この調査をもとにしたシンポジウムを開催いたしますので、奮ってご参加ください。
なお、アンケート内容に関して、事務局よりお問い合わせする場合がございます。可能な限り下記へのご記入をお願いいたします（必須ではありません）。
ご記入いただいた内容は、本調査の目的以外に使用することはありません。また、全て統計的に処理し、個別の情報として取り扱うこともありませんことを、再度お断りいたします。
-86-

ご協力大変ありがとうございました。
貴施設名

所属先住所 〒

お名前

電話番号

メール・アドレス-87-

STKにおける転倒事故調査（事例）

年

月

日

発生

用紙2

行政に報告した個々の転倒事故の事例についてお答えください（平成21年4月1日から平成22年3月31日までに
平成21年4月1日から平成22年3月31日までに起こった転倒事故）
平成21年4月1日から平成22年3月31日までに1）転倒した方の、転倒事故発生時の状態についてお聞かせください１）－１ 年齢１）－２ 性別＊この用紙が不足の場合,
恐れ入りますが、コピーして、お使いください。

歳
a
b

男
女

１）－３ 要介護度
１）－４ 認知症自立度※認知症高齢者の日常生活自立度１）－５ 寝たきり度※障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）
１）－６ BPSDa 徘徊
b 興奮※認知症の行動障害及び心理症状
c 不眠
d せん妄
e その他（）2）その方の認知症の原因疾患についてお聞かせください
a
b
c
d
e
f

アルツハイマー型認知症及びアルツハイマー病
脳血管性認知症
レビー小体型認知症
ピック病
その他（
不明

）

3）転倒事故が起きた時間帯についてお聞かせください
a
b
c
d
e

午前（ ８：３１～１２：００）
午後（１２：０１～１７：３０）
夜間（１７：３１～２２：００）
深夜（２２：０１～ ５：００）
早朝（ ５：０１～ ８：３０）

4）転倒事故が起きた場所についてお聞かせください
a 居室
b 居間
c 廊下
d 風呂
５）看護職員の配置

e
f
g

トイレ
屋外
その他
→ どこで？（

5）転倒事故が起きた時間帯の介護に携わっていた職員の人数についてお聞かせください
名6)転倒事故当時、その方は運動機能を低下させるような（副）作用のある薬を内服していましたか？
abc

特に内服していなかった
内服していた→ 薬剤名（）
不明＊不明の場合、当時の内服薬の内容が分かれば、資料として添付してください。

7)その方は以前転倒されたことがありますか？
a 初めて
b 数回程度c 頻繁にある
8）転倒事故の原因に、他人の関与がありましたか？
a

なかった
-88-

）

b
c
d

直接的な関与あり（例：ぶつかった、押された、叩かれたなど）間接的な関与あり（例：声をかけられ振り向いたら転んだ、悪口を言われ追いかけたら転んだなど）
不明8)-1 ｂ及びｃの原因は、故意に行われたものでしたか？
a 故意であった
b 故意ではなかった
9）外傷の状況についてお聞かせください
a
b
c
d
e
f
g

骨折
→ 部位（
打撲・捻挫・脱臼 → 部位（
切傷・擦過傷→ 部位（
脳挫傷
慢性硬膜下血腫
その他（
外傷なし

）
）
）
）

9)-1外傷があった場合、医療機関での治療の状況についてお聞かせください。
a
b
c
d

入院治療
＊ a,b,cとも法人内の医療機関の治療を含む
外来治療
往診治療
医療機関での治療の必要はなかった（外傷が軽微なため、簡単な処置で済んだ等）

１１）－１ ａ「している」とお答えの方に伺います。受け入れ困難なBPSDは次のどれですか？
a
b

死亡した
死亡しなかった

10)この事故で利用者及びそのご家族とトラブルになりましたか？
ab

なった
ならなかった10)-1トラブルになった場合は、次のうちのどれですか？（複数回答可）
a
b
c
d
e

文句を言われた
損害賠償等を請求された行政（地域包括支援センターや介護保険担当課）に訴えられた
警察に訴えられた
その他 （11）事故の原因について特別なことがあれば、お書きください。

12)再発防止のための今後の取組・改善策等がありましたら、お書きください。

-89-

）

転倒事故に関する調査（市町村用）
１）平成21年4月1日～平成22年3月31日までに報告のあった転倒事故について教えてください※事故が発生した月毎の件数をご記入下さい
4月 5月 6月

7月

8月 9月 10月 11月 12月 1月

2月

3月

合計

ＧＨ
ＳＴＫ
２）貴市町村では、事故報告書の提出についての明確な基準を設けていますか？
a
b

設けている
事業所の判断に任せている

２）－１設けている場合、その基準はどのようなものでしょうか？(複数回答可）
a
b
c
d
e

医療機関での治療を必要とした外傷等
医療機関への入院を必要とした外傷等
医療機関を受診しなくても済むような軽微な外傷等も含む
転倒が明らかであったり想定されるのであれば、外傷等の有無を問わない
その他（）

２）－１設けていない場合、今後基準を設ける予定はありますか？
a
b
c

ある
ない
どちらとも言えない

３）事故報告書の提出について、貴市町村から事業者への説明会等を行なったことがありますか？
ab

ある→どのような方法で？（ない）３）－１ない場合、今後説明会等を開催する予定はありますか？
a
b
c

ある
ない
どちらとも言えない

４）転倒事故対策について、どのように考えていますか？
abc

事故防止について、行政も積極的に取り組むべきであると考える
事故の対策については、個々の事業所で取り組めばよいと考えるその他（）

５）事故報告書を、どのように役立ていますか？
abcd

件数を把握しているのみ
事故報告の多い事業所に対し、注意を行っている事業所に対して再発防止に向けた助言やアドバイスを行なっている
その他（

-90-

）

６）認知症高齢者の転倒事故及びその防止対策について、自由なご意見をお聞かせ下さい

調査はここで終わりです。アンケートにお答えいただき、大変ありがとうございました。
集計結果につきましては、調査結果がまとまりましたら、平成22年8月以降、県内４ヶ所（中北毛、東毛、西部、南部）においてセミナーを開催して、皆様にご報告いたします。また、例年行われる「小規模多機能・グループ
ホーム大会」において、この調査をもとにしたシンポジウムを開催いたしますので、奮ってご参加ください。
なお、アンケート内容に関して、事務局よりお問い合わせする場合がございます。下記へ必ず記入ください。

市町村名

担当課名

記入者お名前

電話番号

メール・アドレス

-91-

（資料）
アンケート自由記載回答

転倒事故及び事故対策自由記載設問（１６）・見守り・声掛けに重点をおいています
・歩行が出来る方を車椅子にしてしまうのは抑制となってしまうが不安定な方に歩行していただいていると、転倒事故のリスクはかなり高くなってしまうので、その人の能力にあった歩行器などの使用を医師と相談しながら行っている。転倒予防用の体操ＤＶＤがレベル別に当ったりするといいと思います。

・つかまる所を設備したり転倒した時にすぐ手が届く様手すり等を備える。
・転倒事故は見守り付き添いをしていても減らす事は出来るが0にすることは出来ないと思います。0になるべく近づけるために日々職員全員で取り組んでいます。
・歩行不安定な利用者に対して有効な手段は？すべて見守るわけにはいかず、部屋のレイアウトの工夫や本人に何か用事があるときはナースコールを押してもらえるよう、お願いするがそれも難しい。夜間は2回
程度はトイレ（室内ポータブル使用）で起きる。部屋の扉はしっかり閉めたい方
・転倒事故は介護施設において避けられないものだと思います。しかし今回まとめてみて避けられるものも非常に多かったのでは無いか・・・と感じました。何よりも認知症が進み、自分の身体能力を自覚できないな
がらも歩こうとされる方、車イスからの立ち上がりなど職員が傍にいれば、声を掛けていれば、訪室していれば防げたいたであろう事例もたくさんあった事です。職員の連携や認知症の理解、各人への対応方法とリスクをもっともっと勉強してもらえるように職場作りを行っていかなければならないと考えています。
・加齢に伴う身体機能の衰え、認知障害に伴う一見危険と思われる行為、ＢＰＳＤの出現などに加え、その人独特の精神状態の変化に対し、職員が前兆を感じ早い対応をする。転倒事故及び事故対策は非常に個別性が高く、細やかな対応が求められると思う。心身ともに寄り添い見守るケアを中心にハードとソフトを充足させることが事故防止に重要と考える。
・転倒事故は１００％防ぎきる事は出来ないと思うのでいかに転倒リスクを少なくするかにかかってる。かといって、転倒リスクを恐れていては何も出来ないし、転倒による怪我防止のための過剰な設備投資も出来ない。その為、職員が常に近くで見守り及び介助できる体制でいる事を心掛けている。仮に転倒事故があったとしてもどのようにして利用者さんが転倒したのか、その瞬間を確認できる状態である事。そうすれば事故に対する教訓が出来、同じような事故を防げると思う。
・その日の入居者様の状態を職員が把握し、職員が情報を共有して支援を行っている。ハード面も心身状態に合わせていかないとと思います。
・ヒヤリハット・事故報告書を書き、事故の再発防止に努めています。また、1年間の結果を集計し事故が起
きやすい時間帯や場所などを把握し事故防止に役立てています。
・歩行の妨げになる物は置かないように努力し、高齢な方が利用者様であるである為、日々申し送り等で体調を知る事が大切。基本的に動作が始まった時点から声掛けをして意識して頂き、とくに歩行が不安定なご利用者様には職員が付き添っている。
・ベット下に絨毯を敷いている。夜間ベットより転倒してもクッションの役割をすると思うため
・転倒リスクの高い入居者についてはヒヤりとした事項等その都度ご家族に報告し戸トラブルにならないよう心掛けている・声掛け見守りの徹底・歩行訓練・散歩・外出行事を取り入れ筋力低下予防。日常生活リハビリや本人の出来ることを見つけ取り入れている。車椅子の方の立ち上がりの危険のある方は同行する事もある。夜間
ナースコール指導の徹底。
・枕元に鈴やマラカスを置いて本人が呼べるようにしている。クッション性の高いマットを使用している。
-92-

・車椅子のブレーキ確認。体の向きを変え移動する時（口腔ケアで椅子に座るとき）見守り・声掛け。
・自分自身も今まで転倒事故を経験して怖さや不安を知り、気を付ける事や物、場所等に意識するようになりました。でも出来れば利用者さんが転ぶ前に気を付けるようになって欲しいと思い、危険予測についてや危機感を感じさせるなどして意識・理解してもらおうとしていますがなかなか伝えるのが難しいです。
・転倒事故は絶対に起こさないようにするという事はとても難しいと介護していて感じます。しかし転倒が原因で寝たきりや廃用症候群になってしまうということは絶対に避けたいと考えているので、利用者様1人1人
その日の体調、活動動作など観察をしっかり行いいつもと違う変化を敏感に感じ取り、転倒の可能性をいつも考えながら未然に防ぐ事が出来るよう対策を考えていきたいと思います。
・自由（自発性）とリスクは比例する面が多いと考えます。家族が関係者へはその事を説明し理解を進めています。
・歩行器や押し車で移動する時は介護者が付き添っている。それらを使わないが歩行が不安定な人には手をつないで歩行している。ベット脇につかまれるようなパイプ手すりを取り付けている。転落（ベットからの）が心配な時はベット柵を付ける。（上記のようにして囲うと拘束になると言うが拘束とは言えないことが多いのではないだろうか）
・歩行状態も様々なので気を付けるよう職員も声掛けを行っているが居室内だったり、歩行中の躓きなど防げない事が多い・加齢とともに足腰の筋力は衰え足のふらつきも出てくる為ふらつきのある利用者さんは特に椅子からの立
ち上がりの時などスタッフ全員で注意をし転倒につながらない様気を配っています。
・開設して10年目。転倒予防のため環境を整えたり、杖や歩行器を使っていただいたり、体操を行っていた
だいたり、と色々工夫してきましたが、それでも様々な要因で、転倒は後を絶ちません。前年度はありませんでしたが、骨折につながってしまった転倒事故も数件起きています。
・ある程度の下肢筋力を維持することで、転倒は防げるが、高齢に伴い、それにも限界がある。
・職員の目の届く所では、転倒が少ないが、目の離れた所で起きる事が多いように思われます。予測できる事は前もって対処しているつもりですが、ヒヤリハットの時点でみんなで話しあい、できるかぎりの予防が必要なのではないかと思われます。
・本人のことをよく知ることにより行動予測などおこない転倒につながらないようなケアを心がけています。
※転倒による通院は3件ありましたが、行政の基準確認前だったので未提出です。重度のケガはありませんでした。
・筋力低下の予防のためにリハビリ運動を毎日している。食事の前に口を動かす運動や、歌をうたっている。職員間の連携をとっている（申し送りをきちんとする）
・特に認知症の方の転倒は防ぎようがないように思えます。起こってしまう転倒が怪我につながらないような対策をしたくても（特に群馬県はユニット数の制限があり）グループホームの少ない収入で考えていくことは困難だと思います。福祉用具レンタルが利用できたりすると、怪我が減るのではないかと考えます。今回「事例」で挙げたケースではありませんが（調査期間外のため）怪我をして入院が必要になった時に、その期間の付き添いをＧＨのスタッフにお願いしたいと言われたことがあります。認知症の人だから、転倒する
時期がいつか来ると説明してあっても、いざ転倒が起こると、「ＧＨの責任」と考えるご家族もいらっしゃるよ
・転倒事故発生した際、職員間で事故発生の原因を検討し、改善策をすみやかに実施しております。家族に状況等を細かく説明し、家族の意見を取り入れながら対策を行っています。
・一度、入居者様が昔住んでいた部屋をイメージしており、夜間トイレへ行こうとされた時、グループホームと在宅の時かんちがいして、在宅通りの動線を寝ぼけて歩いてしまい、転倒されたケースがあったため、家人と相談し、より在宅の部屋に近づけるように、部屋のインテリアをととのえた。
・利用者対して職員が１人１人を安全行動の見守りをしている・ベットでは転倒のリスクがある方は、床にマットレスをおろし、フトンをしきねて頂いている。・夜間不穏状態
から動き出したり転倒の危険がある方は鈴をフトンにつけ音で動きを察知する。巡視をまめにして声かけを多めに行っています。

-93-

・日々、又スタッフ会議で情報を共有しているが、事故に対する不安は大きい。リスクがありつつもその人が望むケアを支援していきたい。日頃から家族との信頼関係やリスクの共有が必要である。何か起きると一方的に事業所側に非がある立場においこまれてしまう。不可抗力と考えられるケースであっても、トラブルに発展しないように対応するしかないのか？
・利用者様、ご家族後見人と定期的に話し合い、意見交換、事故後の対応について話合う。各家族意見要
望が異なるので、どこまで当施設で対応できるかなど。
・自力で歩行できる人の転倒については防げないことが多い。介護者がいつも付き添っていられない。良い方法があったら教えてほしい。
・夜間は人手がなく、離床センサー等が必要だが、高価なため必要量用意できない。・書類や記録業務が忙しく、事故対策や関りが後まわしになっていく悪循環、法改正の度に、上記の書類等の負担が負担が増えるが、人員配置は、逆に人を減らし厳しくなってきている。利用者の重度化もすすんでいる。マンパワーによる対策は限界を感じる。
・眠剤の使用はできるだけ少なくできるように努めている。
・事故は生活の中で起こりえるもの。施設に入ると0になるものではない。全く自由を奪い、動けなくすれば防げる。ただそれでは、人間らしい、その人らしい生活には程遠い。しかしながら0に近づける努力は必要。
そこで、私たちの”管理”と”その人らしさ”にどこで折り合いをつけるか…なのかも知れない。当然、本人のアセスメントをきちんと取り、把握することは必要不可欠であり、職員の意識関わりに対する認識、意識統一などが当たり前である。が当たり前ができないのが悩ましい現状。
・日中に3名とはいえ入浴や食事準備等入ると見守りをするスタッフがいない状態です。いつも動き回る利用者、見守りがいつも必要な利用者がいる時は人手が欲しいと思います。
・開設以来転倒はなくホーム内はバリアフリーになっていない
・転倒事故対策は事前にご利用者一人ひとり立てないといけない。カンファレンス、会議等で職員全員で話し合っていきたい。
・介護の必要な方なら転倒する危険性はあります。又、転倒すれば骨折にいたることもあります。そのことを職員は勿論、ご本人やご家族に理解と協力をお願いすることが大切です。薬の変更や家庭での様子を把握することも事故防止になりますし、小さなこともご家族に報告することが大切です。理解と協力は利用開始に文書を用いて説明しています。未然に防ぐことがとても大切だと思って取組んでいます。
・注意はしているが難しい問題だと思う。
・転倒事故はどんなに注意しても0にはなり得ないと思いますが、件数を減らすこと、被害を少なくすることを主眼に予防対策をしていくことが肝要と思われます。
・日々の取り組みの中で予測や危険回避をおこない、またミーティング等で意識付けをすると共に、ヒヤリハット事例、事故報告書の作成に関しては事故発生後早急に全員招集の会議を設置し、全員が自分のこととして受け止め、再発予防について話し合うことが大切。
・傾向と対策をケアマネ他、他職間で話し合い、家族を含め現状の理解を深めるよう心がけています。
・ご本人の身体能力を良く理解し、スタッフ同士情報を共有し事故のおこる確立を最小限にしていきたいと思います。またご家族にも預けているから安心と言うことは無く、安全には十分気をつけているが事故の発生する場合もあることなど理解していただくことも必要かと思います。理想的な対策がありましたらお聞かせ下さい。
・1、ハード面の充実。2、職員全員が利用者様の情報を熟知し共有し、ご利用者様が発するシグナルを素早くキャッチし、行動できるよう感性を磨く（介護力のレベルUP)。3、事故が起こる時の素早く確実な対応の徹底。4、事故後の問題点を分析し、そのことを共有する。6、研修に全員が参加できるようにする。研修の報告会。・・・などシステムとして行なうことを積み重ねる。

-94-事故原因について(設問11)

再発防止について（設問12）

熱発によるふらつき
今まで布団で休んでいただいていたが、ベッドに変更。スペースの共有を避ける。
5:00の時点で覚醒していたらしい。６：０５のときまで いつでも転倒の危険があると知っていてまめな訪室
訪室しなかった。
を実践しなかった。
フロア内が暗かった。ふらふらしているのに本人の 一緒に行く、言葉がけを工夫する。フロアを明るくす
言葉に従ってしまった。
る。
居室内で休まれており、柵もあるから安心して訪室 寝ているからと安心した。常に何があるかわからなを怠った。
いという意識で見回りをする。
早朝～起床までは特に注意したい人物をチョイスし、夜勤帯での発生。2ユニットあり、職員１名体制。
訪室回数を増やした。
食事前フロアへ人を誘導中。他利用者の補聴器を フロアから離れるのに他職員へ声掛けをしなかっ探しに入りフロアから人がいなくなってしまい、利用 た。居室へ入ってもフロアの様子を気にして目配りを者が立ち上がり転んだもの。
する配慮。
フロアが留守になっている。職員がバラバラに動い 御本人の歩行状態や認知度を理解していない。予測ている。カウンターにミカンがありそれが目に入った の介護ができていない。
このところ徘徊行動が目立っていた。転倒のリスク 徘徊していても大丈夫だと思っていた。職員の認識について認識をしていない。
やリスクの理解のなさを痛感。
職員が2名ともフロアから眼を離してしまった2～３分 職員の声掛け不足「ほんの少しだから」という認識ののうちにおきた。
甘さ。
トイレに座らせた後、職員が居室へ物品を取りに立上がらないだろうという気持ち「ちょっとだから」と行ってしまった。
転倒のある人をそのままにしてしまう介護意識の低
職員一人ひとりがバラバラであり声の掛け合いが入浴中の更衣室での出来事だった。待っていてもらなっていなかった。入居者がドア等で仕切られ一人
い各職員は当人の傍にいなかった。
になってしまうことがないようにする。
良くふらついている。本人の自覚がなく自分で歩行 起床時は特に注意して一人で歩き出さないよう見守
しようとする。
りと訪室を強化。
2名ともフロアにはおらず、他居室にて各自介助中。 疲れている様子が見られたという意見があった為、
普通自立度の高い方だった為、倒れると思っていな 介助者は小さなサインを他職員の気づきを申し送りかった。
し、口に出すことで情報を集め介護に活かす心構え
2名いたはずがフロアーから同時にいなくなった。
フロアに常に職員がいるようにする。
両名のうち、故意に押した方は以前から徘徊された 職員も１対１で話したり事情をわかってもらおうと努り、会話にならないことを話しかけられるのを嫌って めたりした。また倒された方がその方へ不用意に近いて眼の敵にしていたところがあった。
づくことをしないようにしていたが難しく人員を増やし
フロアに職員が一人しかいなかった。本来もう一人 ９名に職員2名という状況であり、居室内に入ってし職員がいたはずだが他室への介助でフロアにいな まうと目配りがしづらい職員同士でどのように声を掛かった。声の掛け合いがなかった。
け合い、介助を分担し合えるか意識して行う。
介護人数の少ない時間帯で起き、部屋の位置も奥まっていた為、家族と相談し居室の移動を行った。
椅子から自室ヘアいる際、足がもつれて転倒。自室 腕時計を預かる（良く説明した上で）。歩行器を使用
入口柱にぶつかる。左腕に時計をしていた為左親 してみる。足を上げて歩行する様に声掛けをし促す。
指すりむく。
いつも小刻みに歩く為。
歩行時見守り徹底。
離床感知センサー設置。提示巡視の他にも頻回訪室し様子確認。
滑り止めマットをより滑りにくいものに変更。介助方法の再確認。
車椅子上での極端な前傾姿勢をとられていて、車椅
食堂で過ごす時は離床センサーを設置する。
子ごと右に倒れてしまった。
終日何度も繰り返されていた移乗の一部介助中に移乗は必ず職員2名で介助する。
右足関節に何らかの負荷がかかって受傷したと思不穏・せん妄強い時は繰り返し行動の途中で職員
落着きないときは、その場を離れず見守り強化する。
が目を離した。
自ら便失禁したオムツを外して、外したオムツに滑っ 頻回なＮＣをトイレサインと捕らえてトイレ介助するこてしまった。
と、離床センサーを設置して早い対応を心掛ける。

ふらつきがある利用者と共有スペースにいた-95-

たんすが壁面から手前に引っ張られていたので、夜間せん妄出現した際に、御本人独特の理由でタンス 夜間せん妄出現した際の過ごし方に対する見守り強を引っ張って、右膝下に何らかの負荷がかかって受 化目的で、離床センサーを設置した。
傷したと思われる。
深夜利用者さんがホールに出て来た事に対し、夜どのようなことでも油断せず、必ず駆けつけ見守りを勤者がいつもの事と油断しており、見守りを怠ってし行う。
まったこと。
深夜利用者さんの部屋を巡回すると、部屋の隅でズボンを下ろし排尿しようとしているところだったの 暗がりでのふいの声掛けは誰でも驚くと思うので状であわてて｢ダメダメ」と静止の声掛けをしてしまい、 況に応じた声掛け見守りをする。
その声に驚いて転倒してしまった。
ベッド生活に慣れていなかった。
畳に換えた。
何も理由なく急な立ち上がりがある方だった為スタッスタッフが常に傍にいて見守りを強化した。
フの注意が不足していた。
できる限りの見守りや声掛け、また確認を強化し再発防止をしていきたいと思います。
本人の痛みの訴えが無く、発見までに時間がたってしまった、少しの変化でも専門医の受診を行う。
夜間ポータブルトイレの使用を検討。現在は車椅子対応。
普段は介助にて歩行していたものの、自己にて歩行してこないだろうという油断してしまったところもあったため、いつも危機感をもってケアするよう見守り強動きがわかるように布団の上に鈴を置くようにする。
寝つきが悪い時などは夜勤室にて一緒に過ごすようにする。
早朝であり、居室も暗く、靴もしっかりとはけていな 室内履きの検討、夜間の部屋の明かりについて検い状態であったため、転倒したと思われる
討、改善しました。
昼寝度に起きてすぐだったので、見守り重視してい 見守り重視している
職員と関わりを持ちたい利用者が、掃除機を修理し利用者の動きに注意を払い、障害になるもの等は置ていたところに来られた。その通るところに、掃除機
かない
ホースがあり、躓く
昼食後、椅子から立ち上がろうとして、原因不明
ホール内で押して歩いているシルバーかーに腰掛 シルバーかーには座らないように見守る（本人はブけようとされ、ブレーキがかかってなかったため、車 レーキがかけられない）座面を外し、押す機能のみとが動いてしまうする
立ち上がらないと思い、清拭をとりに目を離してしま 必要なものは、準備しておき、見守りをする
車椅子からベッドへの移動介助で行っていたが、当 本人が車椅子を動かし居室へ行かれたときは、必ず
日は本人が一人で居室へ行かれ、ストッパーをかけ 見守りする。本人のやる気やできることはよいことなず、自力で移動したため、車椅子が動き、床に落ち ので、声かけをして安全を確認して見守る
歩行バランスの悪い方が自立歩行され転倒。歩か ベッドを職員の目の届くところに移動し、常に行動のれたのに気付かなかった
確認ができるようにした
独歩→車椅子の生活変化のため、日常生活リハビリ
や歩行訓練の実施、声かけ、見守りの徹底。夜間はナースコール指導の徹底
いつもと変わらない生活をしている中で起きてしまっ 日中は見守り強化、夜間は夜間は定時巡視以外にたも様子観察
両手に物を持ち、立ち上がって歩こうとした行動の見守り二日間不眠の状態でいた
自室～外出後、疲れたとのこと
ズボンを上げる際、バランスを崩したとのこと
トイレへの見守り介助
本人より、目眩がしたとのこと。血圧高く（bＰ160/83
歩行時、立位時の見守り、声かけＰ88）
夜間、利用者が覚醒しておらず、ボーッとしていた 立位歩行時の見守り、声かけ、歩行介助
ソファーから立とうとして、ふらるき転等
見守りを重視方向転換を急にして、ふらつき転等
歩行時の見守り、声かけ
椅子から立位時、ふらつく
立位時、布団（タオルケットが足に絡まったとのこと） マットレスを敷き、布団の高さを高くした
足元が暗かったからと訴える
足元に（コンセントにつける）電気をつけ、対応-96-ポータブル使用（ベッド脇）していたが、車椅子のところに行こうとしたとのこと
日頃より、膝に水が溜まり、定期的に受診し、痛みあり「膝が急にカクッと曲がった」とのこと
職員が他の方介助中に歩き出し転倒
靴の裏が古くなり、滑った様子

本人とよく話をし、車椅子をポータブル脇に設置（夜間）する
見守りの徹底職員の目が届くソファにて過ごしていただく（夕食後）
ホール自席だと見えない（居室やトイレから）ため
靴購入し、鈴で呼べるように、ベッド手摺につけ対応（ポータブル使用時）

靴が古くなり、滑ったとのこと。体の向きを洗面所へ
靴の購入。体の向きを変えるとき、見守り、声かけ（自席から）変える際、ふらつきあり
靴のベルトがきちんと止まっていなかった
靴のベルトの確認（離床時）声かけし、手引き歩行しようとした職員の手を払い、手だけではなく、腰などを支える
尻餅をつく
自席より（ホール）立ち上がり、バランスを崩し、転倒 ホールに必ず職員がいるよう声かけ
認知症の進みによるものと思われるが、ベッドより夜間帯に起こるであろう事故について、職員と話し合の転落、転倒なので、家族と相談したところ、ベッドい、巡視の強化、、見守りをし対処していく
を介護用に変更した
入居して数日後に起きた転倒。スタッフ間の連携不 入居したてだからこそ、注意深く利用者さんを見る、足。ご本人の状態の把握が足りていなかった
接する必要があること。優先順位の考えかた
意識消失による転倒。一ヶ月から二ヶ月に一度、原 原因不明（受診してもわからず）のため、あらゆる原
因不明の石気消失もしくは意識低下が起きる方で 因を考え、そうならないように色々な対応を行う（甘あり、この転倒時も意識消失を起こし、立ったまま倒 いものを飲んでもらう、寒暖の差に気をつける、意識れてしまった消失の頻度や状況の把握など）
見守りと安全確認
adＬほぼ自立しており、終日、トレイに見守り等必要なかった→夜間トイレに行こうとして転倒
ベッド下にクッション性の高いもの（座布団等）を敷いて対応している徘徊時の見守り強化。レクリェーションでの軽体操
等、日常的に軽い運動を取り入れ、良眠を促せるよ
う図っている
夜間帯での巡視回数を増やし、危険の察知を早められるよう心がける
二週間後に脳梗塞のため、入院となっていますの以前より一時間ごとに巡視を行っていたが、継続してで、少しずつ脳内で変化があり、転びやすくなってい実施、更に、離床センサーを設置した
たのかもしれません
歩行時、足をずって歩くことがあるので、声かけをしている
この方の場合は、急に起きたためと思われましたので、ゆっくりと起き上がるよう話しています。その後、現在まで転倒なしです
下肢筋力低下と思われます

日中トイレ使用時、NCを鳴らしていただき、トイレ介助。夜間はポータブルトイレを介助して使用することとしました
早朝、寝起きでトイレ誘導した際の手摺を握っていたはずの手が離れて、今回の事故になってしまい、今後、専門職として、その時の本人の体の状態、また、状況を早く把握し、判断をし、利用者様に不安を与えることなく、適切な介護を全員の職員が提供できるよう、介護の質の向上を図る
今回、ベッドから落下してしまったのですが、就寝介
助時、ベッドに横になった位置の確認。また、深夜の様子も絶えず見守り、確認強化するよう、職員に周知徹底する
移動するときに、声かけした後も本人から目を離さな
まめに声かけし、職員の目の届く範囲にいていただく
ようにする
-97-

居間に職員が2人いたにもかかわらず、相手が見て 思い込み判断はしない。申し送り中ということもあっいるだろうという思い込み判断があり、対応が遅れ たが、業務優先ではなく、利用者優先であり、いったていた
ん中断し、利用者様の危険を予測し対応する必要が上記から、歩行による転倒の可能性は非常に高い。
盲目だが、ご本人は理解しておらず、「暗い中」といその様態を知りながら、極近位での見守りを怠ってう理解で徘徊や興奮がみられているいた。見えないという不安に対する対応が不足して転倒前より不安な発言が聞かれたにも関わらず、不安に対する声かけ、観察、対応が不足していた
椅子がなくても座ろうとしたり自力で歩行困難だが、たまに立ち上がって歩いたりする。歩行器も使用できない。認知機能の重度な低下もあり、今回も安全の為床に座ってもらったのに予測不可能な本人の行動であった。
夜勤者が部屋に行ったところ転倒していた。その為 夜勤対応中に事故であり、その後は巡視の強化を行にどういう状況で転倒したのか不明
う。昼間は歩行訓練等を行う足を強くしている。
見守りと連携の仕方を改善。側にシルバーカーなど
つかまれるものを置く。
栄養状態不良見守りの工夫行動が自立している方だった為、目が離れた時で 自立している方でも特に立ち上がりの時は注意してあった。
見守るようにしている。
二人の職員が業務に入りリビングに職員が不在
必ず一人は見守りがリビングにいるようにする。
だった。
入居者の方の居室配置を変える。車椅子を使用できるように臥床時は必ずベッド横につける。
帰宅願望が夕方にかけて増幅しドライブからホーム収まってきたと安心感を持たず、もしかしたら・・・と常に戻り背より離れ居室で過ごして頂きようやく収まっに危険を予測する。
てきたのでスタッフが離れてしまった。
植木鉢やつまづきの原因となるものを安全な場所に移動する。スタッフ背で歩行時の見守り強化
大丈夫という思い込みをせず見守りを怠らない。段差部位は見守り強化。
前日に首の痛みの訴えがあり、いつもと違うことに気づき普段以上の観察に努める
興奮して自分の持っていたカバンで職員を叩きバラ 否定的な言葉、指示、言葉を使わずよりそいながらンスを崩して転倒してしまう。
見守るようにする。
行動が激しい時は職員と一緒に過ごす工夫をする。
自室の室内灯を明るくし履物を自室の入り口手すり側に置く。
風邪薬を服用した場合、夜勤者常在の場所にて過ご自立されている方で、風邪薬のせいでふらついてし して頂く。ナースコールに分かりやすいように赤いリ
まい転倒したのかと思われる。
ボンをつける。扉の動きが悪く力がかかる為修理の依頼を行う。
下方を見ずに前方を見て行動しコミュニケーションのとりずらい方です。スタッフは一名であり、他の入 行動範囲の整理整頓。離床時には一体一の対応が居者様を介助中であった。他の利用者様が言われ 出来るようになってから声かけを行う。
るには椅子に躓いた、とのこと
尿意のパターンを見て巡視の前に誘導する。ポータ畳対応だったが、尿意があり、いざり出てポータブ ブルトイレを使いやすい向きに設置。つかまり立ちは
ルトイレにつかまり転倒したと思われる。
可能であるが、立位不安定（自力では不可）である
為、視線からはずれた場所に設置する。
体調不良になってから立ち上がり困難になっていた
居室の扉手前で転倒。トイレに行こうとして転んだと為、区分変更申請中であったが、何日か前より立ち思われる。時々尿意の訴えはあるが夜間のみオム
上がりみられカンファレンスにて検討する矢先であっツ使用であった（19時排尿+）た。早めの対応を心がける。畳み対応。排泄のパ状態が不安定と思われる時はセンサーマットを使用
している
退院後はベッドのところにセンサーマットを使用している。
大丈夫だろうという先入観をなくす-98-

靴が新しくなった。
シルバーカーを使用しているが、そこから離れるとバランスを崩しやすい。
利用者の安全確保を怠り業務を優先したため

歩行時は目を離さない
利用者様に変化があった場合、見守りを強化する。
自室・トイレの中でも見守りを強化する。
歩行不安定な利用者様に対しては必ず安全が確保できるまで見守っていく。

認知症のため立位・歩行不能であるが、ご本人様にご家族様と相談しマットレス対応にして見守り強化す
その意識がない。センサーを2つつけていたが、ベッる。
ドからの転落と同時に作動した。
起立時の見守りを励行する。
本人所在の確認徹底
見守りの強化
車椅子対応中起床しカーテンを開けようとしバランスを崩したと思
われる
起床時、靴の履き忘れ
離床時、靴の使用を促す又、確認
職員の目の届く所にいて頂く
申し送りの場所の変更
往診時は必ず付き添う、イスの工夫
転倒の原因であったマットをなくす
見守り不足
ベットから滑り落ちた。
声かけ・見守り・体動時、鈴が鳴るよう工夫
治るまでは車椅子対応や使い慣れた杖を使用し介助、見守り、声かけ、低い椅子に腰をかけていただく
歩行器の操作ミスにより転倒された。
など、すぐに行動を起こさないような処置をする。（本人骨折をしている事を忘れて自ら歩き出してしまう
自ら体動、体交できるかたではなかったので転落に ベッドから布団対応に変更。出来るはずがないというは驚きました。
考えがあまかったかもしれない。
テーブルや椅子の配置と間隔が狭かった。
スペースを広く取った。
入居者の動向の把握、目配り、気配りの強化
歩行不安定ない方なので注意して見守りが必要
利用者の存在確認を必ず行う。目を離さない。又、目を離さざるおえない時は必ず安全の確認をする。
テーブルを拭いており移動した時にバランスを崩し左側へしりもちをつく様に倒れた。
ベットに手すりをつける。又、赤外線センサーを導入し離床したことがわかるようにした。
ベットから転落してもダメージを少ないようにマットレ
スを敷き対応する。又、赤外線センサーを導入。
その日の利用者の身体に応じ特に注意を払いなる
べく利用者から目を離さない。
夜間ベットで休まれていたが居室内のテーブル上に ベット下にマットレスを敷いて転倒時の外傷の軽減をあったコップを取ろうとして転倒する。
する。
歩行時フラツキあり重心が後ろで歩行機能低下していた。前日ドライブ（花見ツアー）に行きつかれてい 見守りをこまめに行う。
た様子だった。
自立されている方だったが床にごみ拾いをしようとして床の環境整備し見守りをする。
自力されているが時々、ふらつきがある為、自室で物音や歩行時見守る。（特に夜間）
車椅子からベット、ベットから車椅子に移動時にずり落ちた為、本人は理解力がある為、ブレーキをかけるように説明した。
自力されているが時々ふらつきがある為、自室で物音や歩行時見守る。
自立されている方にたいしては見守り過ぎないようにしつつも転倒の恐れがあるため動線や環境の整備し
ていく。

-99-

車椅子からベット、ベットから車椅子に移動時にずり落ちた為、本人は理解力がある為、ブレーキをかけるように説明した。
糖尿病のため歩行の不安定に加え目も良く見えなくなっているため、今後、夜間のポータブルトイレ使用をやめオムツへの対応を検討して行くことを本人・家族と話し合った。
いつも早起きだったがこの日は起きない為職員が声かけだけでなく、見守り、ゆとりをもった対応を心声かけをしてあわてて起きた様子でベットより降りた掛ける。
ところで尿失禁あり尿ですべりしりもちをつく。
通路を広くし、シルバーカーとのすれ違いに気をつけられるようにした。
右下肢に軽度のマヒがある方だったがその日はボール投げに参加し受け取ったボールを投げようと 隣に職員が付き添う。又は車椅子のまま参加してもしてバランスがくづれ倒れてしまった。リハビリを兼 らうようにする。
ねて車椅子から移乗していた。
杖を使用していたがバランスを崩して転倒してしま 歩行不安定の方に対して見守りの強化や声かけをしう。
防止に努めたい。
妄想がある方で降りようといて右手は柵につかまり ベットから床にマットレス、布団をおろし、日常生活をベットから滑り落ちしりもちをついていた。
していただいている。
難聴
トイレに行く回数が頻回で、歩行バランス（立位）も良くない。ご自分で立ち上がる際にコタツの上掛け
本人に対する目配り、見守りの徹底。
に足をとられバランスを崩し尻餅をつかれる。職員
は記録や他の利用者の介助中で近くにはいなかっ
トイレに入る際にいつでも職員が呼べるようにチャイ
ムを持って頂く。それと同時に移動式のセンサー式
歩行が不安定。目が悪い。トイレ中に職員が状況把
チャイムをトイレに入った際、適切なところに引っ掛
握にいくと横たわっていた。ハード面で老化が長くトけられるようにし、本人が動いた時にわかるようにす
イレ外の廊下が死角になっている。
る。トイレ誘導した職員が責任をもって確認を徹底する。できるだけ安否確認しやすいトイレをご利用いた
この日は居眠りが顕著で座位がとれず、また斜め前 TVの位置を変え正面から見れるようにする。眠りがのTVを見ていたこともあり横前のめりで眠ってい深い時には声を掛ける。申し送り中なども職員はたた。
えず気に掛けるようにする。
昨日と続けて転倒している。原因は昨日同様、他の 2日続けて同様の事故。職員に意識付けを徹底し職員が行くだろうという身勝手な判断と意識の低さ。 た。
以前の事故の教訓からチャイムを導入したが、朝の チャイムがあることの安心感で、他の職員への確認
騒がしい時間で音楽等もかかっていたため、チャイ や見守りが不足。職員の意識、他の職員とのコミニ
ムの音に気付かなかった。
ケーションの強化。
チャイムがあるが使ってもらえていなかった。理解力
早朝ベット内で足をつり、ご自分で何とかしようと動のある方なので、御用の際にはチャイムを使っていいている際に布団と共にずり落ちた。
ただけるように何度も説明する。
スロープの設置は使用時のみとする。スロープの夜
移動式スロープを完全に収納していなかった。
間不使用時の収納場所、方法の見直し。
畳所（高さ40cm）より付近の車椅子に乗ろうと立上り
畳所付近に車椅子を置かない。見守り強化
バランスを崩した。
ご本人でクローゼット上部の下着を取るためにシル シルバーカーは本人が入床後、居室外に置く。衣類
バーカーの上に乗って転倒。
はスタッフが保管。
台所から見える位置にいてもらうか、見守りできる状
ご自分で動き始めて転倒態にする。
通常ご自分で柵を外すかたであるが、起床時間にはトイレに行くためベット柵を乗り越えた様子。
職員が柵を外しておく。
起立できるが伝い歩きは出来ない方。伝い歩きしよ 見守りできるよう居室の戸は開けておく。床に就くとうとして転倒。居室は閉めてあった。
き必ずトイレを確認する。
トイレに行くためにブレーキの掛けていない車椅子
車イス自走時の見守り、声掛けの強化
から立ち上がろうとした。
車イス自走でトイレに向かい、トイレの床に座ってい 車椅子に鈴をつける。車イス自走時の見守り、声掛た。ずり落ちたと見られる。
けの強化

-100-

目が回ったので湯船より自ら出たとこ床にすべって 入浴時、見守りが必要。中介助、外介助と二人で行転倒。
なう。
畳所で休んまれていたが、自ら起きて歩行されてい畳所ではなるべく寝て頂かない。
ることに物音無く職員気付かずに、壁に頭をうち転
片麻痺の以上に関する介護技術等など基本的な職介護者の不注意
員のレベルアップを研修等で行う。
夕方（16～18時）は送迎でスタッフが薄くなる。その上、夕暮れはどなたも（特に女性は）動きが活発に 16～19時の時間帯はスタッフを1名増員する。
なる時間帯。
トイレから出たところで風呂場の踏み台につまづい 夜間はトイレまで歩いていくのが大変な様子なのでて転倒。足元がふらついていた。
車椅子対応にする。
NCにて居室に向かった時はベッド横床に座位の状 NCで呼ぶ際には臥位又は安楽な体位で待って頂く態でおられた。
様、時々声掛けをする。
玄関先で職員が鍵を開けている間、ご本人から眼を ご家族と相談し今後玄関まで車椅子を入れて自宅用離したため車椅子から立上り体制を崩し膝をついて 車椅子に移乗する。
しまった。
一人でベッドから降りようとした為。居室より音がしたので訪室するとベッド脇で仰向けに寝ていた。

用時があるときは必ずNCを押して頂くようにお話しする。

トイレ使用後、便座から立位をとったあと車椅子に座ろうとして、車椅子からずり落ちた。トイレ使用後、コールを押して頂くように毎回お願いする。
車イスのフットレストに足を乗せた状態で立位をとろ
わずかな時間でも本人から目を離さない。
うとし、バランスを崩し転倒。
押し車がポータブルトイレにひっかり転倒したとのご 以前転倒し大腿骨骨折の経緯あり。転倒の危険性
本人のお話。
について再度認識する。
トイレ誘導時、職員が道具を取りに行こうと目をそら
誘導時には目を離さず、道具が必要な場合はNCでした際、車椅子のフットレストに尻餅をついてしまっ
他の職員を呼ぶ等で対応する。
た。
ベッドから起きようとした際のフラツキによる転倒。
本人が玄関の戸を閉めようとした際、バランスを崩し転倒。
夜間、自らトイレに行こうとして転倒。
歩行中急に「忘れ物した」と振り返り、バランスを崩し転倒した。

利用者が居室で休んでいる場合はマメに様子を見にいく。
本人の馴染みの場所でも見守り、必要に応じて介助を行なう。
トイレの際はNCを押してもらうことをお願いし協力してもらう。
立ち上がる前に「忘れ物は？」など声かけを行い、急な動作の予防を行なう。

居室よりトイレに行こうとしたが場所が分からず徘徊 本人の状況様子を把握する。NCで知らせてもらい付中に転倒。
き添いを行なうことで転倒を予防する。
車イスから立ちあがり、再度座ろうとした際にブレー ブレーキを掛けて頂くようにお願いし、個室にいる際キがかけていなかったため転倒
は見守りを強化。
イスから立ち上がろうとした際に尻餅をついて転倒

前日、不穏、不眠であった為このような場合は立ち上がり等動作の始めに注意を払う。

イスから立ち上がろうとした際にフラツキ
徘徊時足の運びが悪くなっていたが見守りだけで付
き添わなかったことと、階段以外のところこら上ろう 庭の階段が手すりの無い可動式の為、階段として認とする事を想定せず防護柵等を設置していなかっ 識されなかった。
た。

-101-

自立度の高い方の為、職員の慣れによる油断が原因。見守りの強化と行動の把握を徹底する。
トイレの往復、その他の移動の際にスタッフに声を掛けてもらい見守りをしていく。

ご自分でトイレから居室に戻った際に転倒。

浴室内でつかまり立ちをしてもらった際、スタッフが いつもご本人ができることでも油断せず「かもしれな目を話した瞬間に右足を滑らせ転倒。
い」と言うことを念頭に安全を心がける。
ベットから起き上がり靴を半分履きかけたまま歩き出した為の転倒、との本人の話。

あわてずしっかり靴をはいていただく。

狭いスペースでの車イス移動の為、スペース確保に
事前のスペース確保と周辺環境の見直し。
手間取り、つかまり立ち中のご本人が転倒。
夜中トイレに自立歩行で向かう際に、在宅酸素チューブを持っている為に足元が悪かった。

夜間トイレに行く際はNCで職員を呼んでいただく。職
員はブザーが鳴ったらすぐの対応を徹底し、ご本人が遠慮しないように配慮する。

夜間頻尿（6～7回）、歩行は見守りですが、尿意があると自分でトイレにいってしまう。

夜間トイレの際はNCを押して頂くようにお願いする。
夜間の排尿パターンを把握し、それに合わせた見守りをする。センサーマットの使用を検討する。

車イスによるわずかな自身での移動や、立ち上がり
見守りの徹底。
を行なうことがある。
できる限り近くで見守り、場合によっては付添うなど
昼間家族と外出しており、疲労があったかと思われ
常に転倒の可能性を意識し油断せずに声掛けをする。
る。
安定剤の内服を念頭に入れておくべきだった。

-102-

認知症⾼齢者グループホーム・⼩規模多機能型居宅介護事業所
における転倒事故の実態調査と事故防止のための対策の検討
報告書

平成 23 年 2 月
群馬県地域密着型サービス連絡協議会
転倒防止委員会
事務局〒370-3521 群馬県⾼崎市棟⾼町 954-8
NPO 法人じゃんけんぽん事業本部内

TEL：027-387-0180 FAX：027-387-0181
http://www.gunmaken-chiiki.net/