住 宅 改 修 の 手 引 き（介 護 保 険 適 用）加
東市
令和 3 年 4 月発行

目
1 介護保険の住宅改修とは

次・・・P.1 〜 P.６（１） 対象要件（２） 対象となる工事種類（３） 住宅改修業者について（４） 支給限度基準額（５） 支給限度基準額のリセット
２ 事前申請から支給までの流れ
３ 申請書類について

・・・ P.7

・・・ P.8（１） 事前申請時（２） 工事完成届出時
４ 書類の作成要領

・・・ P.9 〜 P.11

（１） 事前申請時（２） 工事完成時
５ 人生いきいき住宅助成事業と介護保険住宅改修の併用（特別型）について○ 提出書類について

・・・ P.12

・・・P.11

1 介護保険の住宅改修とは要介護認定を受けている方が、できるだけ自宅で自立した生活を続けるために必要な住宅改修にかかる費用の一部を支給します。手すりの取付けや床の段差解消など、資産形成につながらない比較的小規模なものを対象としています。
住宅改修は、利用者の心身の状況及び日常生活上の動線、在宅の状況、福祉用具の導入状況、家族構成、改修の費用などを総合的に勘案することが必要です。ご本人にとって効果的かつ適正な改修が行われるよう、しっかりとした改修計画をたてましょう。
改修前には、必ずケアマネジャー（ケアマネジャーがいない場合は加東市地域包括支援センター（以下この手引きでは「ケアマネジャー等」と表記します。）にご相談ください。

（１） 対象要件
次の要件をすべて満たし、住宅改修を実施した場合に対象となります。
※

事前申請の手続きをしないまま、工事請負契約締結及び着工した場合は、原則、支給対象になりませんのでご注意ください。
①

要介護認定（要支援１〜２、要介護１〜５）を受けていること②

介護保険被保険者証に記載されている住所地の改修で、実際に居住している住宅であること③

被保険者本人が在宅であること（入院・入所・外泊は不可）※ 入院・入所中であるが、退院・退所するにあたり、居住環境の整備が必要な場合は可④

工事内容が介護保険制度の給付対象であり、事前申請の書類に工事の必要性について記載されていること⑤

住宅改修の工事請負契約締結前に事前申請をして、加東市に工事内容を事前承認されていること⑥

工事完了日が認定有効期間内であること【１つの住宅に複数の被保険者がいる場合の改修について】
住宅改修費の支給限度額の管理は、被保険者ごとに行われるため、被保険者ごとに支給申請をすることができます。ただし、複数の被保険者に係る住宅改修が行われた場合、被保険者ごとに異なる対象工事を設定し、内容や場所等が重複しないようにしてください。
（例）

便器の取替え（和式から洋式）に２５万円かかる場合、夫の上限を超えた分を妻が申請することはできません。

（２） 対象となる工事種類① 手すりの取付け
廊下・便所・浴室・玄関・玄関から道路までの通路等に転倒予防や移動・移乗動作を補助するために設置するもの（参考事例）〇 支給対象・居室内の手すりの固定設置
・敷地内の手すりの固定設置・既存手すりの付け替え又は移動 ※身体状況の変化等がある場合のみなど

× 支給対象外・取り外しが可能な手すりの設置（福祉用具貸与・特定福祉用具購入の対象）
・敷地外の手すりの設置
・本人の生活動線外の手すりの設置など② 段差の解消
居室・廊下・便所・浴室・玄関等の各部屋間の床の段差および玄関から道路までの通路等の段差または傾斜を解消するためのもの（参考事例）〇 支給対象・敷居の撤去または低くする工事
・スロープ・踏み台の固定設置
・床のかさ上げ工事・敷石からコンクリートへの変更
・上がりかまちの段差の増設（1 段から 2 段等）

× 支給対象外など

・移動・取り外し可能なスロープ・踏み台の設置（福祉用具貸与の対象）
・浴槽すのこの設置（特定福祉用具販売の対象）
・昇降機、リフト、段差解消機等の設置
・本人の生活動線外の段差の解消工事

2など

③ 転倒防止および移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更
室内および通路等において、転倒防止および移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更を行うもの（参考事例）〇 支給対象・畳から板性床材、ビニール製床材へ変更
・浴室の床材を滑りにくい床材へ変更
・屋外の通路を滑りにくい塗装材へ変更
・階段の滑り止めの固定設置

× 支給対象外など

・老朽化に伴う床の張り替え
・取り外しが可能な滑り止めの設置
・本人の生活動線外の床または通路面の材料の変更など④ 引き戸等への扉の取替え
各部屋間の出入りや屋内外の出入りの円滑化のために、開き戸を引き戸や折れ戸等に取り替えるといった扉全体の取替えのほか、扉の撤去・ドアノブの変更・戸車の設置等を行うもの（参考事例）〇 支給対象・浴室の開き戸を折れ戸へ変更
・門戸の引き戸への変更
・丸ノブをレバーハンドルへ変更
・身体状況に応じて右開きの扉を左開きへ変更
・扉の撤去

× 支給対象外など

・老朽化に伴う扉の変更
・壁を壊して新しく扉を設置する工事
・自動ドアに変更する場合の動力部分相当費用

3など

⑤ 洋式便器等への便器の取替え
和式便器を洋式便器へ取り替えるもの（参考事例）〇 支給対象・和式便器を洋式便器へ変更
・和式便器を洗浄機能付洋式便器へ変更
・既存の和式便器を取り壊し、新たに洋式便器を設置 ※この場合、洋式便器の費用と設置費用のみ支給対象

× 支給対象外など

・洋式便器から洋式便器へ変更
・洋式便器から洗浄機能付洋式便器へ変更
・既存の和式便器を取り壊し、新たに洋式便器を設置する際の和式便器の撤去、処分費用など⑥ その他①〜⑤の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修① 手すりの取付

・手すりの取付けのための壁の下地補強

け② 段差の解消

・浴室の床の段差解消（浴室の床のかさ上げ）に伴う給排水設備工事
・スロープの設置に伴う転落や脱輪防止を目的とする柵や立ち上がりの設置③ 床又は通路面

・床材の変更のための下地の補修や根太の補強の材料の変更

・通路面の材料の変更のための路盤の整備④ 扉の取替え

・扉の取替えに伴う壁又は柱の改修工事⑤ 便器の取替え

・便器の取替えに伴う給排水設備工事（水洗化又は簡易水洗化に係るものを除く。
）・便器の取替えに伴う床材の変更（３） 住宅改修業者について改修に携わる業者の指定はありません。
業者の選定にあたっては、複数の業者に見積を依頼し、比較・検討のうえ１社を選んでください。

【トラブルについて】
住宅改修に関するトラブルが発生した場合には、利用者自身が直接業者と交渉することになりますので、料金やアフターサービスについても、改修前に確認しておくことをおすすめします。

（４） 支給限度基準額
要介護状態の区分に関わらず、住宅改修費用の支給限度基準額は、２０万円と定められています。このため、２０万円までの支給限度基準額の範囲内でかかった対象となる工事費用の１割（一定以上所得者は２割又は３割）と、上限を超えた費用が自己負担となります。
なお、支給限度基準額２０万円の範囲内であれば、複数回に分けて支給申請ができます。

（５） 支給限度基準額のリセット
次のいずれかに当てはまる場合、再度 20 万円までの住宅改修費の支給を受けることができます。
① 転居した場合転居した場合は、転居前の住宅に係る住宅改修費の支給状況に関わらず、転居後の住宅について２０万円まで住宅改修費の支給が可能となります。※ 《表１》-１．
ただし、転居した後、再度元の住宅に転居した場合は、元の住宅で受けた支給限度額が適用されます。※ 《表１》-２．
《表１》
１．転居前住宅で 20 万円まで利用した後に転居した場合
住宅①20 万円まで利用

転居住宅②20 万円まで利用可能

２．転居した後に再度元の住宅に転居した場合
住宅①15 万円まで利用

転居住宅②
10 万円まで利用

5

転居住宅①5 万円まで利用可能

②介護の必要の程度が著しく高くなった場合（「介護の必要の程度」が三段階以上上がった場合）
初めて住宅改修に着工した日の要介護等状態区分を基準として、「介護の必要の程度」の段階が三段階以上上がった場合は、再度 20 万円まで住宅改修費の支給が可能となります。
※《表２》
ただし、この三段階以上というのは、着工日の要介護等状態区分を比較するものであり、その他の要介護等状態区分の履歴は関係ありません。
《表２》
前回の住宅改修着工時
介護の必要の程度の段階

要介護等状態区分

第六段階

要介護５

第五段階

要介護４

第四段階

要介護３

第三段階
第二段階

第一段階

追加の住宅改修着工時
介護の必要の程度の段階

要介護等状態区分

要介護２

第六段階

要介護５

要介護１

第六段階

要介護５

要支援２

第五段階

要介護４

要支援１

第六段階

要介護５

経過的要介護

第五段階

要介護４

旧要支援

第四段階

要介護 3

6

２ 事前申請から支給までの流れ①

ケアマネジャー等に相談・改修内容の確定○複数の改修業者に見積を依頼し、比較・検討のうえ１社を選定○ケアマネジャー等は「住宅改修が必要な理由書」を作成○改修業者は、見積書・現況図・改修予定図・改修する場所の写真を作成

↓②

事前申請

○保険者（加東市高齢介護課）に必要な書類を提出↓③

保険者による事前申請内容の確認○申請書類に不備がなければ、保険者からケアマネジャー等へ着工許可の連絡○必要に応じ保険者が現地確認↓④

契約・工事着工・工事完了○被保険者は改修業者と契約し、工事を依頼○改修業者は工事完了後、工事完了図・改修した場所の写真をケアマネジャー等へ渡す。
○ケアマネジャー等は、工事完了図や写真どおりに工事が行われているか状況を確認↓⑤

工事完成届（支給申請）○保険者に必要な書類を提出↓⑥

保険者による改修内容の確認○必要に応じ保険者が現地確認↓⑦

住宅改修費支給決定※

通常、支給決定は工事完成届出をした月の２ヶ月後となります（国保連合会へ審査依頼を行うため）。
また、工事完成届出の月に区分変更申請を行っており、その認定結果が出ていない場
合は、通常より支給決定までに時間を要しますので、あらかじめご了承ください。

7

３ 申請書類について
住宅改修に関する必要な書類は、次のとおりです。

（１）

事前申請時

被保険者

※下記書類をまとめて保険者に提出してください。

・介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書【償還様式第３号】（P.13）
・確認書（P.14）
・介護保険住宅改修の承諾書（P.15）※改修する住宅の所有者が、被保険者以外の場合のみ必要

ケアマネジャー

・住宅改修が必要な理由書（P.16）

等・ケアプラン

改修業者

・現況図（P.17 参考）
・改修予定図（P.18 参考）
・見積書（工事費内訳書）（P.19 参考）
・改修する場所の写真（P.20 参考）
・カタログのコピー ※保険者が指定した場合必要（２）

工事完成届出時被保険者※下記書類をまとめて保険者に提出してください。

・介護（介護予防）住宅改修工事完成届【償還様式第５号】（P.21）
・口座振込依頼書（介護保険償還払用）【償還様式第２号】（P.22）※振込先が被保険者以外の場合のみ必要

ケアマネジャー
等
改修業者

・領収書（原本及び写しの両方）
・請求書（工事費内訳書）（P.23 参考）・改修した場所の写真（P.24 参考）

8４ 書類の作成要領※

共通事項：工事箇所が複数になる場合、それぞれの工事箇所に通し番号をふり、市に提出する添付書類（写真・見積書等）は、通し番号順に並べたものを提出してください。

（１）●

事前申請時介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書【償還様式第 3 号】（P.13）

・被保険者の記載事項は、介護保険被保険者証から転記してください。
●

確認書（P.14）

・住宅の所有者が被保険者以外の場合、その所有者の住所の記入及び署名が必要です。
●

介護保険住宅改修の承諾書（P.15）

・住宅の所有者が被保険者以外の場合のみ提出してください。
●

住宅改修が必要な理由書（P.16）

・被保険者の記載事項は、介護保険被保険者証から転記してください。
・「介護状況」については、介護サービスの利用、家族の介護、介護保険以外のサービス利用等現況の介護状況について記載してください。
・「住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか」については、被保険者の現状や能力を考慮し、またこれまでの生活歴を踏まえ、被保険者はどのような社会参加をしていきたいのかを明確にし、被保険者のあるべき姿を具体的に記載してください。
・支給対象外工事についても、改修する理由等を記載してください。
・「③改修目的及び期待効果」（改修の内容及び必要と認められる理由）について、◎ＡＤＬをどう変えたいか各場所において、被保険者の困っていることや問題点の動作をどのように変えたいのか、福祉用具の利用を含め、具体的に記載してください。
◎改修の目標選択した工事は、被保険者の困っていることや問題点の動作の改善にどのように役立つのか、その上で、住宅改修によって被保険者の日常生活をどのように変えたいのか、また、住宅改修の効果をどのように考えているか等を記載してください。
現況図及び改修予定図（P.17、18 参考）●

・被保険者の生活動線、各室境の段差を明示してください。
・手すりの取付けを行う場合は、取付け位置を明示してください。
・平面図に写真撮影位置、番号を記入してください。
・必要に応じ、平面図のほか、断面図や展開図、姿図や納まり図も作成してください。

9

見積書【工事費内訳書】（P.19 参考）●

・工事箇所、工事内容、数量、単価、金額がわかるように作成してください。
改修する場所の写真（P.20 参考）●

・写真は、撮影日が分かるものを添付してください。（写真に手書きは×）
・工事完了後の状態と対比できるように撮影してください。
・遠景のみで判断できない箇所については、全体と部分（接近）を撮影し、また、施工後に確認できなくなる箇所については、工事中（中間写真）の状態を撮影してください。
・手すりの取付けの場合、取付け予定位置をマスキングテープ等で記すこと
・段差解消の場合、定規で段差の高さを示したものを写すこと

（２）
●

工事完成時
介護（介護予防）住宅改修工事完成届（P.21）

・被保険者の記載事項は、介護保険被保険者証から転記してください。
・改修の内容および規模は、工事種類、設置場所、数量を記載してください。
・改修費用は、領収書の金額を記載してください。
・住宅改修費の支給は、口座振込で行いますので、金融機関名、種目、口座番号および口座名義人等を指定してください。なお、被保険者以外の口座を指定する場合は、別添の口座振込依頼書（P.22）が必要となります。
領収書●

・宛名は、被保険者にしてください。被保険者以外が宛名となる場合は、「○○（被保険者名）様の住宅改修工事代金として」のように、但し書きを入れてください。
・領収金額は、工事費全額を記載してください。
・保険者へ提出時、原本と写しの両方を持参してください。
請求書（工事費内訳書）（P.23）●

・工事箇所、工事内容、数量、単価、金額がわかるように作成してください。
・工事内容の変更がある場合には、追加・削除など、変更内容がわかるように記載してください（やむを得ない変更で、着工時に保険者へ相談し了承を得たものに限る）。
●

改修した場所の写真（P.24）

・改修箇所ごとに、改修前と同じアングルで撮影してください。
・改修後に見えなくなる場所は、工事中の写真を添付してください。

10

・ドアの取っ手など遠景だけでは判りにくい改修工事の場合は、全体と近接の２種類を添付してください。
・写真は、台紙に貼り、工事箇所ごとに整理してください。
☆

工事完了後の図面について工事完了後の図面について、事前申請の工事内容から変更がある場合、提出をお願いする場合があります。※事前申請の工事内容に変更がある場合は、ご連絡ください（変更内容によって、再度申請をしていただかなくてはならない場合があるため）。

５ 人生いきいき住宅助成事業と介護保険住宅改修の併用（特別型）について
介護保険住宅改修と人生いきいき住宅助成事業を併用すると、介護保険からの支給金額とは別で、「対象となる工事費用」の合計額と１００万円を比較して低い方の額から、「介護保険住宅改修費支給限度額（２０万円）」を控除した額に所得別で定めている助成率を乗じて算出した額が助成されます。（例１）
ただし、当該事業は、介護保険の住宅改修費の支給申請と一体的に実施することとされているため、以前に介護保険の住宅改修費の支給を受けている場合は対象となりませんので、ご注意ください。（例２）
人生いきいき住宅助成事業の助成を希望される方は、当該事業担当（高齢介護課 高齢者福祉係）までお問合せください。
（例１）人生いきいき助成額の計算方法について
１.対象となる工事費用の合計額：１５０万円（対象となる工事費用の合計額＞100万円）
１００万円

２０万円（介護保険住宅改修支給限度額）× 助成率 ＝ 人生いきいき助成額

２.対象となる工事費用の合計額：80万円（対象となる工事費用の合計額＜100万円）
８０万円

２０万円（介護保険住宅改修支給限度額）× 助成率 ＝ 人生いきいき助成額（例２）一度介護保険住宅改修費の支給を受けている場合（人生いきいきの対象外の場合）
令和 2 年 8 月 5 日
手すりの取付け
3 万円利用令和３年５月 10 日
便器の取替え・段差解消等を予定
見積金額 ４３万円

一度介護保険の住宅改修費の支給（３万円）を受けているため、人生いきいき住宅助成事
業の申請はできません11

令和 3 年 5 月 11 日
人生いきいき住宅助成事業（特別型）の申請

提出書類について

12

償還様式第３号

介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書
フ リ ガ ナ

保険者番号加 東 市

282・女285

被保険者番号
被保険者氏名個 人 番 号
生 年 月 日

住年月日生

性別男

〒所

電話番号
住宅の所有者()

被保険者との関係（業者）名

改修の内容・箇所及び規模
着 工 予 定 日

年月日

完 成 予 定 日

年月日

改 修 費 用

加東市長

円

様

上記のとおり関係書類を添えて介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
年

申請者

住所

氏

名

電話番号月日()※申請者が被保険者本人と異なる場合被保険者との関係（）(注 意)・この申請書に、介護支援専門員等が作製した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類(改修理由書)、現況及び改修計画の図面、改修箇所の現況写真及び工事費の見積書、を添付してください。
・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合(同居親族は除く。)は、所有者の承諾書も併せて添付してください。
・完成後は速やかに、介護（介護予防）住宅改修費工事完成届とともに住宅改修に要した費用に係る領収書、工事費内訳書、及び住宅改修の完成後の状態を確認できる書類（完成図面及び便所、浴室、廊下等の箇所ごとの改修前及び改修後のそれぞれの写真とし、原則として撮影日がわかるもの）を提出してください。

13

確認書

① 介 護 保 険 施 設 等 に入 所 申 込 みをしている場 合 や、施 設 や病 院 に入 所 ・
入 院 中 の場 合 は、申 請 することができません。
※ただし 、退 所 （ 退 院 ） の 予 定 があり、 退 所 （ 退 院 ） の 前 に工 事 をする 必 要 が ある 場
合 は、 この 限 り ではありません 。

② 住 宅 改 修 が完 了 する前 に、被 保 険 者 本 人 が容 体 の急 変 等 により入 院し、退 院 の見 通 しがつかない場 合 や、死 亡 した場 合 には、住 宅 改 修 費 を支 給 できないことがあります。
※ 退 院 して 自 宅 に戻 った場 合 は、住 宅 改 修 代 金 を完 済 した日 の 翌 日 か ら 起 算 し て２年 以 内 に申 請 すると、住 宅 改 修 費 の 支 給 を受 けられ ます。
※ 工 事 期 間 中 に死 亡 し た場 合 は 、死 亡 時 に完 成 し ている 部 分 について、 支 給 を受けられ ます。

③ 今 回 、介 護 保 険 による住 宅 改 修 の助 成 を受 けると、今 後 同 じ世 帯 の住
宅 改 修 をする場 合 に「人 生 いきいき住 宅 助 成 事 業 」の申 請 はできなくなります。
※ 人 生 いき いき住 宅 助 成 事 業 ： 兵 庫 県 による補 助 事 業 で、 大 規 模 なバ リア フリー化を目 的 とした 工 事 を 対 象 に、補 助 金 が 支 給 さ れる制 度 です 。

上 記 ①〜③の内 容 について、確 認 しました。
年月日（介 護 保 険 被 保 険 者 ）氏 名（住 宅 所 有 者 ）
住 所
氏 名

14

※被 保 険 者 本 人 と異 なる場 合 のみ記 入住改参考様式介 護 保 険 住 宅 改 修 の 承 諾 書（住宅の所有者）
住所

氏名

私は、下記表示の住宅に、が別添の「介護保険住宅改修費支給申請書」のとおり住宅改修を行うことを承諾します。

記

住宅改修を行う住宅（所在地）15償還様式第４号【住 宅 改 修 が 必 要 な 理 由 書 】現地確認日<基本情報>
被保険者番号

年齢歳

被保険者氏名

要介護認定

生年月日

年月日

性別

作成者

男・女

要支 援１・２・要 介護１・２・３ ・４・５

年

月

介護支援専門員でないとき
氏

名連 絡 先<総合的状況>排① 改善しようとしている生活動作

泄

入

浴

外出

□浴室までの移動□出入口までの屋内移動□トイレ出入口の出入（扉の開閉含む）□衣服の着脱□上がりかまちの昇降□便座への着座・車いす等からの移乗□浴室出入口の出入（扉の開閉含む）□車いす等、装具の着脱□衣服の着脱□浴室内での移動□履物の着脱□排泄時の姿勢保持□浴槽の出入□出入口の出入（扉の開閉含む）□後始末□洗い場での姿勢保持（洗体･洗髪含む）□出入口から敷地外までの屋外移動□浴槽内での姿勢保持□その他（）□その他（介護状況（主な介護者含む）(□トイレまでの移動□その他（年

所属事業所
資格

被保険者住所
利用者の身体状況（疾患名等）

作成日日)
その他の動作））② ①の具体的な動作及び困難な状況

16
住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか③ 改修目的及び期待効果

福祉用具の現状の利用状況及び今後の予定④改修項目（改修個所）

人生いきいき助成との併用

す る・しない

改修項目

改修個所

□手すりの設置

（）
（）
（）
（）
（）

□段差の解消

（）
（）
（）
（）
（）

□引き戸等への扉の取替え

（）
（）
（）
（）
（）

□便器の取替え

（）
（）
（）
（）
（）

□滑り防止等のための床材の変更

（）
（）
（）
（）
（）

□その他（）（）（）（）（）※上記理由書のうち居宅サービス計画書等の書類で重複項目については、別途当該書類の写しを添付の上、記述については「別添のとおり」とし省略できるものとする。

<保険者評価>（特に指示等がある場合は記入する。
）
指示・確認日
保険者記
入欄

年月日
指示事項欄

指示・確認氏名月日

1718

19

例
被保険者氏名
被保険者住所社

太郎

玄関

20

償還様式第５号

介護（介護予防）住宅改修工事完成届
フ リ ガ ナ

保険者番号

加 東 市

282

男・女

2

8

5

被保険者番号

被保険者氏名個 人 番 号
生 年 月 日
住所

年月日生

性

別〒
電話番号

住宅の所有者()

被保険者との関係（）

業者

名

着工日

年月日

完成日

年月日

改修の内容・箇所及び規模

改 修 費 用加東市長

円様

上記のとおり、居宅介護（介護予防）住宅改修工事が完成しましたので、報告します。
年

申請者

住所氏

名月日

電話番号

(※申請者が被保険者本人と異なる場合)被保険者との関係（）(注 意)・この届出書に、住宅改修に要した費用に係る領収書、工事費内訳書、及び住宅改修の完成後の状態を確認できる書類（完成図面及び便所、浴室、廊下等の箇所ごとの改修前及び改修後のそれぞれの写真とし、原則として撮影日がわかるもの）を提出してください。

居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
銀行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合金融機関コード

口 座 振 込依
頼欄
フリ

口座

名ガナ

義人

本 店
支 店
出張所
店舗コード

種目

口座番

１普通預金
２当座預金
３そ の 他※口座名義人が被保険者本人でない場合は、別途口座振依頼書の提出をお願いします。

21号

償還様式第２号

口座
振込
依
頼書
( 介 護 保 険 償 還 払 用 )フリガナ

2 8保険者番号

被保険者氏名

2 28

被保険者番号

生年月日

年

月日生

性

別男 ・ 女

〒
住所
電話番号
銀
行
信用金庫
信用組合
農業協同組合金融機関コードフ

リ ガ ナ

口座 名 義 人

本 店
支 店
出張所

店舗コード

種

目

口()

座番号

１普通預金
２当座預金
３そ の 他被保険者からみた口座名義人との関係

指 定 口 座 へ の 振 込 理 由(該当理由に〇をして下さい。)

１ 銀行の口座がないため２ 金銭の管理が出来ないため
３ その他(理由:加東市長)

様

上記の口座に振込をお願いします。
年
申 請 者（被保険者、又は、被保険者不在の場合は口座名義人）

住所

氏 名
電話番号

(22)

月日

523

例
被保険者氏名
被保険者住所社

太郎

玄関・段差部分については、スケールをあてて写真を撮るか、写真内に高さを示してください。

24