サービス種類

看護小規模多機能型居宅介護

届 出 の 種 類

添

①職員の欠員による減算の※減算が解消される場合のみ添付

状況付書

類

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）
・資格証・研修修了証の写し②高齢者虐待防止措置実施【添付書類不要】の有無③業務継続計画策定の有無【添付書類不要】④訪問看護体制減算

・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模⑤サテライト体制未整備減

多機能型居宅介護事業所）（別紙４９）

算⑥特別地域加算【熊野川、高田地域に事業所がある場合は算定】⑦中山間地域等における小・中山間地域等における小規模事業所加算チェック表で確

規模事業所加算⑧認知症加算認・認知症加算（Ⅰ）（Ⅱ）に係る届出書（別紙４４）・認知症介護に係る専門的な研修の修了証の写し⑨若年性認知症利用者受入【添付書類不要】

加算⑩栄養アセスメント・栄養改善体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）※加算算定開始月のもの。
※管理栄養士の勤務体制がわかるように、記載例を参考に記載してください。
・管理栄養士の資格証の写し※外部（他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーション）との連携により管理栄養士を確保する場合
・他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーションと取り交わした契約書等の写し※栄養アセスメント加算は、口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）及び栄養改善加算との併算定は不可。
※栄養アセスメント加算を算定する場合には「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要⑪口腔機能向上加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）※加算算定開始月のもの。
※言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の勤務体制がわかるように、記載例を参考に記載してください。
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・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し※口腔機能向上加算（Ⅱ）を算定する場合には、口腔機能向上加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
⑫緊急時訪問看護加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－⑬特別管理体制８）※加算算定開始月のもの。

⑭ターミナルケア体制※２４時間連絡体制を整備していることがわかるように、記載例を参考に記載してください。
・緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙１６）⑮専門管理加算専門管理加算に係る届出書（別紙１７）※１、２、３又は４の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

⑯遠隔死亡診断補助加算

遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（別紙１８）※研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

⑰看護体制強化加算（Ⅰ）（Ⅱ）⑱訪問体制強化加算

・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規
模多機能型居宅介護事業所）（別紙４９）
・訪問体制強化加算に係る届出書（別紙４５）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）※訪問を担当する従業者がわかるように記載してください。
（加算算定開始月のもの。）⑲総合マネジメント体制強・総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙４２）

化加算⑳褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（Ⅱ）・褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙４１）※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

㉑排せつ支援加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）

【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

㉒科学的介護推進体制加算【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

㉓生産性向上推進①生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）
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体制加算

②要件を満たすことが分かる委員会の議事概要（Ⅰ）①～③③加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデ（Ⅱ）①～②

ータ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること㉔サービス提供体制強化加・サービス提供強化加算に関する届出書（別紙１４－５）

算・人材要件に係る算出表（参考様式２１）（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）：従業者（看護師・准看護師を除く。）を記載し、介護福祉士(又は勤続１０年以上の介護福祉士)の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅱ）：従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅲ）：①介護福祉士の割合で算定要件を満たす場合は、従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
②常勤職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、常勤職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
③勤続年数７年以上の職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、勤続年数７年以上の職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し※介護福祉士の資格取得者の割合で算定する場合に必要。
・実務経験証明書 （参考様式２９）※勤続年数の職員の割合で算定する場合に必要。

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サービス種類

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用型）

届 出 の 種 類
①適用開始

添付書類

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）※適用開始月のもの。
・資格証・研修修了証の写し・運営規程（短期利用規定を明記）
・サービス提供回数に係る減算の対象となっていないことが分かるもの②職員の欠員による減算の状況※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）
・資格証・研修修了証の写し③高齢者虐待防止措置実施 【添付書類不要】の有無④業務継続計画策定の有無【添付書類不要】⑤中山間地域等における小 ・中山間地域等における小規模事業所加算チェック表で確
規模事業所加算認⑥生産性向上推進①生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）

体制加算②要件を満たすことが分かる委員会の議事概要（Ⅰ）①～③③加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果の（Ⅱ）①～②

データ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑦サービス提供体制強化加 ・サービス提供強化加算に関する届出書（別紙１４－５
算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ））
・人材要件に係る算出表（参考様式２１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－８）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）：従業者（看護師・准看護師を除く。）を記載し、介護福祉士(又は勤続１０年以上の介護福祉士)の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅱ）：従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
（Ⅲ）：①介護福祉士の割合で算定要件を満たす場合は、
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従業者（看護師・准看護師を除く）を記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
②常勤職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、常勤職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
③勤続年数７年以上の職員の割合で算定要件を満たす場合は、従業者を記載し、勤続年数７年以上の職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し※介護福祉士の資格取得者の割合で算定する場合に必要。
・実務経験証明書 （参考様式２９）※勤続年数の職員の割合で算定する場合に必要。

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