指定番号提出

事業者名

指定番号記入例

普通徴収切替理由書

１２３４５６７ 事業者名 株式会社 △〇工業

普通徴収切替理由書

久米南町長 あて

久米南町長 あて別添「個人別明細書」については、普通徴収の基準に合致しますので、普通徴収として取り扱うようお願いします。

別添「個人別明細書」については、普通徴収の基準に合致しますので、普通徴収として取り扱うようお願いします。

普通徴収理由記号 略語（例）

人数

普通徴収理由記号 略語（例）人数A

２名以下 受給者総人員（下記Ｂ～Ｇ該当者を除いた合計）が２名以下の事業所

人

A

２名以下 受給者総人員（下記Ｂ～Ｇ該当者を除いた合計）が２名以下の事業所

B

他 特 徴 他の支払者から支給される給与から個人住民税が特別徴収されている方（乙欄該当者）

人

B

他 特 徴 他の支払者から支給される給与から個人住民税が特別徴収されている方（乙欄該当者）

C少人

C少D

不 定 期 給与が毎月支給されていない方（不定期受給）人D

不 定 期 給与が毎月支給されていない方（不定期受給）E

専 従 者 専従者給与が支給されている方（個人事業主のみ対象）

人

E

専 従 者 専従者給与が支給されている方（個人事業主のみ対象）

F

退 職 者 退職された方又は５月３１日までに退職予定の方（休職者を含む）

人

F

退 職 者 退職された方又は５月３１日までに退職予定の方（休職者を含む）

Ｇ

１年未満 雇用契約期間が１年未満の方人

Ｇ

１年未満 雇用契約期間が１年未満の方

額毎月の給与支払額が少額であり、個人住民税を引ききれない方

普 通 徴 収 合 計 人 数

提出時の綴り方

総 括 表
個人別明細書（特別徴収）

給与支払報
告書（個人別明細書）

普通徴収切替理由書

住所又は居所払を受ける者

種支払金額

内控除対象
配偶者有給与所得控除後の金額

個人別明細書 抜粋円

特定従有円

社会保険料等の金額
内

人 従人

老人
内

生命保険料の控除額円

源泉徴収税額円 内

16歳未満
扶養親族の数人 従人人円

障害者の数(本人を除く。)
特別内その他人人

人

総 括 表（特別徴収）

円

円

(摘要）

給
与
支
払
報
告書
（個人
別明細書）

普通徴収切替理由書「D」又は「不定期」

人

3人

8人

住所
又は
居所

払を受ける

者

種

氏名
別内

控除対象
配偶者有※整理番号

支払金額
給与所得控除後の金額
個人別明細書
抜粋円

特定従有円

社会保険料等の金額
内円 内控除対象扶養親族の数（配偶者を除く。）

配偶者特別控除の額
老人

所得控除の額の合計額
円

人 従人

老人
内その他
人 従人

生命保険料の控除額円

16歳未満扶養親族の数

人 従人

人

地震保険料の控除額円

障害者の特別内住宅円(摘要）「D」又は「不定期」

個人別明細書生命保険料の金額の内訳

新生命保険料の金額

住宅借入金等
住宅借入金等 特別控除適用数円

旧生命保険料の金額
居住開始年月日
(1回目)

円

年

介護医療保険料の金額

月円 新個人年金円 旧個人年金

保険料の金額

保険料の金額日 住宅借入金等特別控除区分(1回目)該当する記号又は略語を必ず記入して下さい。。
年
月日

特別控除の額の内訳※「普通徴収切替理由書」の普通徴収合計人数と普通徴収に該当する個人別明細書の件数が一致することを、必ず確認してください。

非居住者
であ る親族の数

住宅借入金等特別控除の額

個人別明細書（普通徴収）

提出時の綴り方

個人別明細書地震保険料の控除額円

人人支所得控除の額の合計額

その他人 従人

2１．この理由書は普通徴収を認める基準に該当し、かつ普通徴収を希望する場合は、毎年提出してください。
※整理番号（全員を特別徴収とする場合は、提出不要です。）※※種別※
２．給与支払報告書と併せて、提出期日までに提出してください。また、申出の内容について、さらに詳しい事※区分(受給者番号)29(個人番号)
情をお聞きする場合があります。なお、この基準（普通徴収理由A～G）以外の切替理由は認められません。

円

控除対象扶養親族の数（配偶者を除く。）

配偶者特別控除の額
老人人
人

普 通 徴 収 合 計 人 数

氏名
別

3

毎月の給与支払額が少額であり、個人住民税を引ききれない方額人

１．この理由書は普通徴収を認める基準に該当し、かつ普通徴収を希望する場合は、毎年提出してください。
（全員を特別徴収とする場合は、提出不要です。） ※※種別
２．給与支払報告書と併せて、提出期日までに提出してください。また、申出の内容について、さらに詳しい事※区分(受給者番号)29(個人番号)
情をお聞きする場合があります。なお、この基準（普通徴収理由A～G）以外の切替理由は認められません。
支人

住宅借入金等特別控除可能額居住開始年月日(2回目)

住宅借入金等特別控除区分(2回目)※記号又は略語の記入等がない場合は、原則、特別徴収として処理されます。ただし、記号「B」の乙欄該当者や記号「F」の退職者の場合は、個人別明細書の該当箇所に記載があれば、摘要欄への普通徴収該当理由の記入を省略することができます。

住宅借入金等
年末残高(1回目)
住宅借入金等
年末残高(2回目)円（普通徴収）

生命保険料の金額の内訳

新生命保険料の金額円

住宅借入金等円

住宅借入金等 特別控除適用数
特別控除の額の内訳
住宅借入金等※「普通徴収切替理由書」の普通徴収合計人数と普通徴収に該当する個人別明細書の件数が一致することを、必ず確認してください。

円

旧生命保険料の金額
居住開始年月日
(1回目)

円

年

介護医療保険料の金額

月円 新個人年金日 住宅借入金等特別控除区分(1回目)該当する記号又は略語を必ず記入して下さい。。
年月日
特別控除可能額居住開始年月日(2回目)円

保険料の金額

住宅借入金等特別控除区分(2回目)※記号又は略語の記入等がない場合は、原則、特別徴収として処理されます。ただし、記号「B」の乙欄該当者や記号「F」の退職者の場合は、個人別明細書の該当箇所に記載があれば、摘要欄への普通徴収該当理由の記入を省略することができます。

住宅借入金等
年末残高(1回目

住宅借入金等年末残高(2回目特別徴収できない方がいる場合について特別徴収できない方がいる場合について

岡山県では、個人住民税の特別徴収（給与天引き）を徹底しており、普通徴収（個人納付）に切替えができるのは、一定の基準に該当する場合に限られます。
そのため、以下の２つの要件を満たしたもののみ普通徴収とし、それ以外は特別徴収として処理しますのでご了承ください。

岡山県では、個人住民税の特別徴収（給与天引き）を徹底しており、普通徴収（個人納付）に切替えができるのは、一定の基準に該当する場合に限られます。
そのため、以下の２つの要件を満たしたもののみ普通徴収とし、それ以外は特別徴収として処理しますのでご了承ください。

※切替え基準については、裏面「普通徴収切替理由書」のA～Gをご覧ください。

※切替え基準については、裏面「普通徴収切替理由書」のA～Gをご覧ください。

＜要件１＞

＜要件１＞

普通徴収切替理由書への記入及び提出（eLTAXで提出する場合を除く。）

普通徴収切替理由書への記入及び提出（eLTAXで提出する場合を除く。）

指定番号

事業者名

普通徴収切替理由書(市町村名)

長 あて

別添「個人別明細書」については、普通徴収の基準に合致しますので、普通徴収として取り扱うようお願いします。

記号

略語（例）

A

２名以下受給者総人員（下記Ｂ～Ｇ該当者を除いた合計）が２名以下の事業所

人

B

他特徴

他の支払者から支給される給与から個人住民税が特別徴収されている方（乙欄該当者）

人

C

少

毎月の給与支払額が少額であり、個人住民税を引ききれない方人

D

不定期給与が毎月支給されていない方（不定期受給）

人

E専従者

専従者給与が支給されている方（個人事業主のみ対象）

人

F

退職者

退職された方又は５月３１日までに退職予定の方（休職者を含む）

Ｇ

１年未満

普通徴収理由

額

人数

１３
１人
人

雇用契約期間が１年未満の方

５

普 通 徴 収 合 計 人 数

人

＜要件２＞
給与支払報告書（個人別明細書）への理由の記入
※

29

給与支払
報告書（個人別明細書）※種別※区分支を受ける者

種有別

支払金額

給与所得控除後の金額円

特定円

社会保険料等の金額
内所得控除の額の合計額

老人

人 従人

内16歳未満扶養親族の数その他
人 従人

生命保険料の控除額円

源泉徴収税額人 従人人

地震保険料の控除額円

円

障害者の数(本人を除く。)
特別内

その他
人

非居住者
であ る親族の数

人

人

住宅借入金等特別控除の額
円

円

(摘要）

「D」 （又は「不定期」）
新生命保険料の金額
住宅借入金等

住宅借入金等 特別控除適用数
特別控除の額の内訳
住宅借入金等円

円

旧生命保険料の金額

年

居住開始年月日(1回目)

介護医療保険料の金額

月円 新個人年金円 旧個人年金

保険料の金額

保険料の金額日 住宅借入金等特※ただし、記号「B」の乙欄該当者や記号「F」の退職者の場合は、個人別明細書の該当箇所に記載があれば、摘要欄への普通徴収該当理由の記入を省略することができます。

円

eLTAXの場合は、個人別明細書の「普通徴収」の項目に必ず「１（該当）」を入力した上で、摘要欄に普通徴収に年月日該当する理由を記入してください。
特別控除可能額(フリガナ)
氏名

住宅借入金等特別控除区分(2回目)居住開始年月日(2回目)

区分(フリガナ)
氏名

区分(フリガナ)
1円

国民年金保険料等の金額

配偶者の合計所得

氏名円

住宅借入金等
年末残高(2回目)

円

個人番号

1

別添「個人別明細書」については、普通徴収の基準に合致しますので、普通徴収として取り扱うようお願いします。

記号

略語（例）

A

２名以下受給者総人員（下記Ｂ～Ｇ該当者を除いた合計）が２名以下の事業所

B

他特徴

他の支払者から支給される給与から個人住民税が特別徴収されている方（乙欄該当者）

C

少

毎月の給与支払額が少額であり、個人住民税を引ききれない方

D

不定期給与が毎月支給されていない方（不定期受給）E

専従者

専従者給与が支給されている方（個人事業主のみ対象）

F

退職者

退職された方又は５月３１日までに退職予定の方（休職者を含む）

Ｇ

１年未満

雇用契約期間が１年未満の方

人数

１人人

３人
人

１人
人

５人

給与支払報告書（個人別明細書）への理由の記入

給与支払報
告書
（個人
別明細書）

※種別
※区分支を受ける者

種氏名
支払金額

給与所得控除後の金額

内有※(個人番号)

別控除対象
配偶者

※整理番号

円

特定従有円

社会保険料等の金額
内所得控除の額の合計額
円

老人

人 従人

内

16歳未満
扶養親族の数その他
人 従人

生命保険料の控除額円

源泉徴収税額円 内控除対象扶養親族の数（配偶者を除く。）

配偶者特別控除の額
老人

人 従人

人

地震保険料の控除額円

円

障害者の数(本人を除く。)
特別内

その他
人

非居住者
であ る親族の数

人

人

住宅借入金等特別控除の額
円

円

(摘要）

「D」 （又は「不定期」）
生命保険料の金額の内訳

普通徴収理由（A～G)ごとの人数及び合計人数を記入してください。
※記入した人数と給与支払報告書（個人別明細書）（普通徴収分）の件数が一致することを、必ず確認してください。

(受給者番号)

住所
又は
居所

払

新生命保険料の金額
住宅借入金等

住宅借入金等 特別控除適用数
特別控除の額の内訳
住宅借入金等円

円

旧生命保険料の金額

年

居住開始年月日(1回目)

介護医療保険料の金額

月円 新個人年金円 旧個人年金

保険料の金額

保険料の金額日 住宅借入金等特※ただし、記号「B」の乙欄該当者や記号「F」の退職者の場合は、個人別明細書の該当箇所に記載があれば、摘要欄への普通徴収該当理由の記入を省略することができます。

円

円

住宅借入金等
年末残高(1回目)

別控除区分(1回目)

普通徴収の理由（記号又は略語）を該当の給与支払報告書（個人別明細書）の「摘要」欄に必ず記入してください。

eLTAXの場合は、個人別明細書の「普通徴収」の項目に必ず「１（該当）」を入力した上で、摘要欄に普通徴収に年月日該当する理由を記入してください。
特別控除可能額(フリガナ)
控除対象
配偶者

氏名

住宅借入金等特別控除区分(2回目)

居住開始年月日(2回目)

区分(フリガナ)

1氏名
個人番号

区分

1円

国民年金保
険
料等の金額
(フリガナ)
氏名
個人番号円

住宅借入金等
年末残高(2回目)

円

配偶者の合計所得

個人番号
5人目以降の向上対象扶養親族の個人番号

人

＜要件２＞

円

旧長期損害保険料の金額

区分額

普通徴収理由普 通 徴 収 合 計 人 数円

住宅借入金等
年末残高(1回目)

別控除区分(1回目)

普通徴収の理由（記号又は略語）を該当の給与支払報告書（個人別明細書）の「摘要」欄に必ず記入してください。

事業者名

長 あて

※円 内

控除対象扶養親族の数（配偶者を除く。）

配偶者特別控除の額

従有控除対象
配偶者(市町村名)

29円※受給者総人員が２名以下の事業所についても、普通徴収切替理由書の提出と、給与支払報告書（個人別明細書）「摘要」欄への理由（「A」又は「２名以下」）の記入がない場合は、特別徴収として処理されます。

普通徴収切替理由書※

氏名

老人生命保険料の金額の内訳

指定番号(個人番号)

内

控除対象
配偶者

普通徴収理由（A～G)ごとの人数及び合計人数を記入してください。
※記入した人数と給与支払報告書（個人別明細書）（普通徴収分）の件数が一致することを、必ず確認してください。

(受給者番号)

住所
又は居所

払

※整理番号

※受給者総人員が２名以下の事業所についても、普通徴収切替理由書の提出と、給与支払報告書（個人別明細書）「摘要」欄への理由（「A」又は「２名以下」）の記入がない場合は、特別徴収として処理されます。

円

旧長期損害保険料の金額

区分5人目以降の向上対象扶養親族の個人番号