第 3 章 各論 1 認知症の診断

1. 臨床的視点から

国立長寿医療研究センター もの忘れセンター長

櫻井孝

Ⅰ. はじめに
近年、認知症に対する社会の関心や理 解は大きく変化した。
「 痴呆 症 」 が「 認知症 」ている。また、認知症診療では「診断後支援」
がしばしば議論に上り、「認知症になっても家で長く穏やかに暮す」という当たり前の目標をどのように達成するかについての議論や工夫が進められている。

に変わった。10 年前には認知症高齢者が救急

そこで本稿では、認知症の診断に加え、私疾患に罹患しても入院を断られることもあった

ども国立長寿医療研究センターが 10 年間おこが、今では認知症高齢者の退院支援に関心がなってきた包括的認知症診療を含め紹介した

集まっている。わが国の認知症の国家戦略であい。認知症診断の基本は「認知症疾患診療ガる新オレンジプランも広く普及し、次世代「新々イドライン2017」に整理されている 1）。認知症

オレンジプラン」の策定も議論されているという。

の包括的診療では、認知症の予防、診断後支

しかし一方、認知症高齢者の治療は足踏みが援という視点を診断の段階から組み入れ、①続いている。特に、アルツハイマー型認知症の認知障害の進行予防、②生活能力の維持、③

病態改善薬の治験は失敗が続いている。今日

行動・心理症状（BPSD）の気づきと対応、④のアルツハイマー型認知症の治験では、臨床診

身体疾患（転倒、尿失禁など）の予防、⑤認断に加え PET 検査などでバイオマーカーも陽知症をもつ人の気持ちを尊重、⑥介護負担の軽性であること（病態の確認）がほぼ必須となっ減、⑦地域連携を目的とする。

プロフィールTakashi Sakurai
最終学歴 1992 年 神戸大学大学院修了（医学博士） 主な職歴 1992 年 岡崎国立共同研究機構生理学研究所研究員 1993 年
米国ワシントン大学薬理学教室研究員 2001年 神戸大学大学院医学系研究科老年内科助手 2007 年 神戸大学付属病院老年内科
講師 2010 年 国立長寿医療研究センター・もの忘れセンター部長 2014 年 同・センター長 2016 年 名古屋大学大学院医学系
研究科認知機能科学分野・連携教授 専門分野 認知症、糖尿病、老年医学

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臨床的視点から

Ⅱ. 認知症と軽度認知障害
認知症の診断基準はこれまで何度も改訂が回復する例もある。

Ⅲ. 認知症の原因疾患

行われてきた。米国精神医学会による認知症の認知症や認知症様症状をきたす疾患・病態診断基準（DSM-5）は、現在最もよく使われてには、アルツハイマー型認知症、血管性認知いる診断基準の一つである 1、2、3）。1つ以上の認症のほか、多種の原因疾患や病態が含まれる

知領域、つまり複雑性注意（注意を維持したり、 （表 1）1）
。慢性硬膜下出血、正常圧水頭症な振り分けたりする能力）、実行機能（計画を立どの脳外科的疾患、甲状腺機能低下症、ビタて適切に実行する能力）、学習及び記憶、言語

ミンＢ12 欠乏症等の内科的疾患の一部は、治（弁護を理解したり表出したりする能力）、知覚

療可能な認知症（treatable dementia）として―運動（正しく知覚したり、道具を適切に使用扱われ、早期の診断と適切な治療や処置が求したりする能力）、社会的認知（他人の気持ちめられる 1、2）。

に配慮したり、表情を適切に把握したりする能認知症の診断を考えるうえで大切なことは、力）が障害され、それらの障害によって日常の認知症や認知症様症状をきたす疾患・病態は社会生活や対人関係に支障を来たし、せん妄

1つとは限らないことである。アルツハイマー型

やその他の精神疾患（うつ病や統合失調症等）

認知症に血管性認知症を合併する例、アルツが除外されれば認知症と考える。

ハイマー型認知症に慢性硬膜下出血、あるいDSM-5 の 診 断 基 準 で は、 新 た に“major

は正常圧水頭症の合併する例も少なくない。さneurocognitive disorder”という用語が提唱さらにtreatable dementiaを併 せ持 つこともあれた。
「記憶障害」が必須でなくなり、また、2る。また、アルツハイマー型認知症が疑われてつ以上の領域の認知機能の障害が必須であっいた例でも、経過途中からパーキンソン症状がたが、1つ以上となった点が大きな違いである。

目立ち始め、レビー小体型認知症（DLB）と診

この改訂により、アルツハイマー型認知症のみ断される場合もある。正確な診断は治療の要ならず多くの認知症病型が包含される。

であり、経過のなかで症状に特徴的な変化が一 方、 軽 度 認 知 障 害（Mild Cognitive
Impairment：MCI）は、本人、もしくは周りの人からもの忘れがあると認識され、年齢に比し記憶力が低下している状態（1.5SD 以下）と定義される 4）。日常生活動作は概ね維持されておみられる場合には、柔軟に診断を検討することも重要である。

Ⅳ. 認知症の症状

り、認知症ではないが、その一部が認知症へ

認知症の症状は、記憶、言語、視空間認知

進展するハイリスク群と考えられる。Bruscoliなどの認知機能症状とBPSD からなる。認知

らのシステマティックレビューでは、平均で年機能障害は疾患ごとの機能低下部位を反映す

間 約10％が認知症に転換すると報告されているが、BPSDは認知機能障害を基盤に、身体る 5）。しかし一方、5 年経過しても約半数は認的要因、環境的要因、心理的要因などの影響知症に移行しないこと、逆に認知機能健常にを受けて出現する 1、2）
。焦燥性興奮、攻撃性、70

臨床的視点から脱抑制などの行動症状と、不安、うつ、幻覚・妄想をはじめとする心理症状からなる。BPSD
は認知症の病型や病期によりその内容や頻度も異なる。

Ⅴ. 認知症に類似した状態との鑑別
認知症と区別すべき病態として、加齢に伴う

BPSDは、①入院・入所の誘因になる、②本正常な認知機能の低下（生理的健忘）、せん妄、人や介護者の QOL が低下する、③医療経済的

うつ病、その他の学習障害や精神遅延があるな負担が高まる、④認知機能低下の進行リスク

1、2）。加齢に伴う健忘は、通常は体験に対するであるため重要である。BPSDは、早期の気付

部分的な記憶障害であり進行は穏やかである。

き、対応の工夫、環境の調整、対症的な薬物

うつ病とアルツハイマー型認知症の違いを表療法などで改善する可能性がある。

表１2 示した 2）
。うつ病は生活史上の何らかの契機

認知症や認知症様症状をきたす疾患・病態（日本神経学会(監修), 20171)より転載）
1. 中枢神経変性疾患
Alzheimer型認知症
前頭側頭型認知症
Lewy小体型認知症／Parkinson病
進行性核上性麻痺
大脳皮質基底核変性症
Huntington病
嗜銀顆粒性認知症
神経原線維変化型老年期認知症
その他
2. 血管性認知症（VaD）
多発梗塞性認知症
戦略的な部位の単一病変によるVaD
小血管病変性認知症
低灌流性VaD
脳出血性VaD
慢性硬膜下血腫
その他
3. 脳腫瘍
原発性脳腫瘍
転移性脳腫瘍
癌性髄膜症
4. 正常圧水頭症
5. 頭部外傷
6. 無酸素性あるいは低酸素性脳症
7. 神経感染症
急性ウイルス性脳炎（単純ヘルペス脳炎、日本脳炎など）
HIV感染症（AIDS）
Creutzfeldt-Jakob病
亜急性硬化性全脳炎・亜急性風疹全脳炎
進行麻痺（神経梅毒）
急性化膿性髄膜炎
亜急性・慢性髄膜炎（結核、真菌性）
脳腫瘍
脳寄生虫
その他
8. 臓器不全および関連疾患
腎不全、透析脳症
肝不全、門脈肝静脈シャント
慢性心不全
慢性呼吸不全その他

9. 内分泌機能異常症および関連疾患
甲状腺機能低下症
下垂体機能低下症
副腎皮質機能低下症
副甲状腺機能亢進または低下症
Cushing症候群
反復性低血糖その他
10. 欠乏性疾患、中毒性疾患、代謝性疾患
アルコール依存症
Marchiafava-Bignami病
一酸化炭素中毒
ビタミンB1欠乏症（Wernicke-Korsakoff症候群）
ビタミンB12欠乏症、ビタミンD欠乏症、葉酸欠乏症
ナイアシン欠乏症（ペラグラ）
薬物中毒A) 抗癌薬（5-FU、メトトレキサート、シタラビンなど）
B) 向精神薬（ベンゾジアゼピン系抗うつ薬、抗精神病薬など）
C) 抗菌薬D) 抗痙攣薬
金属中毒（水銀、マンガン、鉛など）
Wilson病
遅発性尿素サイクル酵素欠損症
その他
11. 脱髄疾患などの自己免疫性疾患
多発性硬化症
急性散在性脳髄膜炎
Behcet病
Sjogren症候群
その他
12. 蓄積病
遅発性スフィンゴリピド症
副腎白質ジストロフィー
脳腱黄色腫症
神経細胞内セロイドリポフスチン[沈着]症
糖尿病
その他
13. その他
ミトコンドリア脳筋症
進行性筋ジストロフィー
Fahr病
その他

71

臨床的視点からが認められることが多い。うつ病では本人はくる場合（図 1-2）もある 2）。DLB では時にうつ症状を強調するが、アルツハイマー型認知症で状態が先行しその後 DLB に特徴的な症状が加は本人は過小評価することが多い。とりつくろわってくることがある。また、認知症の経過のうような答えはアルツハイマー型認知症に特徴

中で抑うつ状態が出現することもある（図 1-3）的である。うつ病では自責的あるいは自罰的で

2）。 認知症とうつ病との関係は複雑で、診療にあるに対して、アルツハイマー型認知症では他苦慮することも多い。

罰的である。認知症と鑑別される疾患としてのせん妄とアルツハイマー型認知症の違いを表

うつ病が併存する場合（図 1-1）、うつ状態が先3 に示した 2）。記憶、感 情、知覚、意欲、思行しその後さまざまな認知機能障害が加わって考といった知能は意識の上にのっており、意識

表２ うつ病とアルツハイマー型認知症の臨床的特徴

表２ （国⽴研究開発法⼈国⽴⻑寿医療研究センター編,
うつ病とアルツハイマー型認知症の臨床的特徴
20182)より引用）（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編, 20182）より引用）
うつ病 ※アルツハイマー型認知症

発 症

週か月単位、何らかの契機

緩徐

もの忘れの
訴え方

強調する

自覚がない、
自覚あっても生活に支障ない

答え方

否定的答え（わからない）

つじつまをあわせる

思考内容

自責的、自罰的

他罰的

失⾒当

軽い割にADL障害強いADLの障害と一致

記憶障害

軽い割にADL障害強い最近の記憶と昔の記憶に差がない

ADLの障害と一致
最近の記憶が主体

日内変動

あり

乏しい

図1 うつ病と認知症の関係（国⽴研究開発法⼈国⽴⻑寿医療研究センター編, 20182)より引用）

1 独⽴した疾患としてのうつ病

認知症との鑑別が問題に
うつ認知症

2 認知症に先⾏するうつ状態(DLBで時に⾒られる)

認知症

うつ

3 認知症の症状としてのうつ状態
うつ

図1
72

今後 認知症が出てくるかもしれない

今 認知症があるかもしれない
認知症

うつ病と認知症の関係（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編, 20182）より引用）

臨床的視点からの機能が低下すれば知能も低下する。認知症
では意識が正常な状態で知能が低下した状態となり、せん妄の本態は意識障害であるため、

Ⅵ . 認知症の診断プロセス

認知症と区別のつかない知能の障害が出現す

認知症の臨床診断では、問診、身体的診察、る。前者は急性でありアルツハイマー型認知症

神経学的診察を行い、認知症の有無、症状、では潜行性に発症し緩徐に進行する。何日の重症度を把握する。認知機能検査、脳画像検

夜からと特定できる発症は前者の特徴である。

査、血液検査、脳脊髄液検査などを行い、認また、夜間に増悪することが多く夜間せん妄と知症の病型診断を行う（図 2）1）
。このプロセスもいわれる。通常は運動不穏のために多動となの中で、治療可能な認知症、せん妄、うつ病

ることが多いが、多動状態を伴わず不活発ななどの精神疾患、薬剤誘発性認知機能障害を状態となる場合もある。

除外する。

せん妄の原因は様々で、アルコールや薬物、認知症の診断では問診が最も重要である。

肺炎や尿路感染症 等の感染症、脱水状態や認知症の認知機能障害は、時系列で緩徐に進電解質異常、感覚遮断や心理的ストレス（入院、行するため、初期には症状が出揃うことはない。

旅行等の 環境の変化など）などが多い。せん

どのような症状から始まったかを詳しく聴取す

妄の対処には原因を適切に把握する必要がある。認知症ではしばしば本人の自覚がなく介護る。せん妄をきたす可能性のある主要な薬剤で者からの情報と乖離するため、本人・介護者かは、抗パーキンソン病薬、抗コリン薬、抗不安薬、ら別々に問診することは診断のヒントになる。

抗うつ薬などがあるが、頻尿や尿失禁に対して認知症の診断には「日常の社会生活や対人使用される抗コリン薬や胃潰瘍や胃炎に用いら関係に支障を来たしている」ことが要件であれるH2 受容体拮抗薬は見逃されやすいので注る。つまり、ADL自立に関する情報は認知症意を要する 1、2）。

診断に必須である。ADL は基本的ADL、手段的ADLに分けられるが、早期認知症から手表３ せん妄とアルツハイマー型認知症の臨床的特徴

表３（国⽴研究開発法⼈国⽴⻑寿医療研究センター編, 20182)より引用）

せん妄とアルツハイマー型認知症の臨床的特徴（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編, 20182）より引用）
せん妄

アルツハイマー型認知症

発 症

急激

緩徐

日内変動

夜間や夕刻に悪化

変化に乏しい初発症状

錯覚、幻覚、妄想、興奮

記憶⼒低下

持 続

数時間 〜 一週間

永続的

知的能⼒

動揺性

変化あり

身体疾患

あることが多い

時にあり

環境の関与

関与することが多い

関与ない

73

臨床的視点から段的ADL が低下する。女性では料理が適切に質などの測定が推奨されている 1、2）
。外科的疾できているか、男性では買物ができているかを患としては、正常圧水頭症、慢性硬膜下出血、聴くことが有用である。このほか、公共交通機

脳腫瘍などが代表的であり、必ず頭部 CTまた関を使った移動・外出、薬の管理をする、お金

は MRI 検査を行う。

の管理をするなどについても確認する 2）。
高齢者の認知障害には、薬剤の影響を考える必要があり、服薬内容は必ず確認する。高齢者では、肝・腎機能低下、多剤併用では薬
剤性の認知機能低下が生じやすい。特に、抗Ⅶ . 代表的な認知症疾患の特徴
1．アルツハイマー型認知症

米国精神医学会が 2013 年に作成したアル

コリン薬およびベンゾジアゼピン系薬剤は認知ツハイマー型認知症の診断基準を図 3 に示す

機能低下および認知症発症のリスクとなること

1、2）。アルツハイマー型認知症（probable）と診がある。

断されるためには、2 つ以上の認知領域の障害

内科的診察では、血圧測定、貧血の有無、が徐々に進行することが必要である。また、家体温測定を行う。神経学的診察では、利き手

族歴や家族性アルツハイマー病の原因遺伝子を確認する。錐体路徴候、協調運動障害、パー変異が確認されるか、記憶・学習の障害がある

キンソン徴候（振戦、筋強剛、仮面様顔貌、無動、ことが必須である。

姿勢反射障害）、ミオオクローヌス、嚥下障害、

アルツハイマー型認知症の人の脳では老人

失語、構音障害、歩行障害、排尿障害の有無

斑と神経原線維変化を認めることが特徴であを診る。

る。従来、用語としてアルツハイマー病とアル治療可能な認知症を除外するため、血算、ツハイマー型認知症はほぼ同義として扱われて

図2 認知症診断のフローチャート
血糖、ビタミンB12、葉酸、甲状腺機能、電解きた。近年 PETや脳脊髄液検査により、臨床（日本神経学会(監修), 20171)より引用改変）

認知症（広義）の疑い
除外
除外
除外
鑑別

加齢に伴う健忘（正常範囲内）
軽度認知障害
薬剤誘発性、意識障害（せん妄など）、うつ病、妄想性疾患、特殊なてんかん
内科的疾患・外科的疾患

認知症（変性性・血管性）の疑い
鑑別

画像上、脳血管障害の存在
脳血管障害の部位に一致した認知機能障害・神経症状
段階的進⾏

血管性認知症

変性性認知症を臨床症状、画像・健ア所⾒より鑑別
鑑別

図2
74

アルツハイマー型認知症、前頭側頭型認知症、レビー小体型認知症、クロイツフェルト・ヤコブ病、他の神経変性疾患

認知症診断のフローチャート（日本神経学会(監修), 20171）より転載改変）

臨床的視点から症状が出現していない時期から脳内のアルツ

イマー型認知症にコンバートする軽度認知症者

ハイマー病変化がとらえられるようになってきは、Aβ42 の低下、総タウ、リン酸化タウのた。いずれアルツハイマー型認知症に移行する

上昇を認めることが報告されている。

が、臨床症状のない時期を前臨床期アルツハイ
マー病（preclinical AD）と表現し、脳内にア
ルツハイマー病変化がおこり、軽度認知障害の2．血管性認知症

血管性認知症の診断基準として DSM-5 の血時期（AD による軽度認知障害：MCI due to管性認知症の診断基準の要旨を図 5 に示したAD)をへて認知症を発症する全病期をアルツハ

1、2）。major neurocognitive disorderと脳血管イマー病とよび、認知症を発症してからをアル障害が存在し、その両者が時間的に関連してツハイマー型認知症とよぶという考え方が提唱いる、或いは血管性認知症に多くみられる複されている（図 4）2）
。今後バイオマーカーの進

雑性注意と実行機能の障害が明らかであること

歩により、レビー小体型認知症や前頭側頭型が要件である。従来の診断基準では特異度は認知症にも同様の用語区分が生じる可能性が高い反面、感度が低く、血管性危険因子の管

ある 2）
。

理が必要な認知症を見逃す危険性が指摘されアルツハイマー病では脳脊髄液中のアミロイ
ドβ42 の低下、総タウ、リン酸化タウの上昇をていた。新たな診断基準によってこのような課題の改善が期待される 2）。

認める 6、7）。脳脊髄液中のAβ42 の低下は脳

近年、血管 性認知症の考え方の変化があ

内 Aβ 蓄積を反映すると考えられており、アミる。アルツハイマー型認知症と血管性認知症はロイド PET の結果とよく相関する 8）。リン酸化

本来異なる疾患であり、両者の併存は混合型

図3 DSM-5（⽶国精神医学会診断統計便覧第5版）による認知症ととらえられていた。しかし実際には高タウの測定は認知症の補助診断を目的とした検アルツハイマー型認知症の診断基準
齢者では、様々な程度に脳血管障害が合併し査として保険適応となっている。またアルツハ（国⽴研究開発法⼈国⽴⻑寿医療研究センター編, 20182)より引用）

Ａ major neurocognitive disorder の基準を満たす
Ｂ 少なくとも2つ以上の認知機能の障害が潜⾏性に出現し、徐々に進⾏する
Ｃ 次のどちらかがあてはまる
1. 家族歴か遺伝子検査から Alzheimer’s disease の原因遺伝子変異が存在する証拠がある
2. 下記の全てがあてはまる
a. 詳細な病歴や経時的な神経⼼理検査で、記憶・学習と他の認知機能の低下の明確な証拠がある
b. 認知機能が⻑く安定していることがなく、確実に、徐々に悪化している
c. 認知機能障害の原因となりそうな他の神経変性疾患、脳血管疾患、神経/精神/全身疾患や状態がない

Ｄ その障害が脳血管疾患、他の神経変性疾患、薬物等の影響、他の精神/
神経/全身疾患によるものとして説明できない。
図3

DSM-5（米国精神医学会診断統計便覧第5版）によるアルツハイマー型認知症の診断基準（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編, 20182）より引用）

75

臨床的視点から認知症（アルツハイマー型認知症）

図4

アルツハイマー病とアルツハイマー型認知症

図5（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編,
DSM-5（⽶国精神医学会診断統計便覧第5版）による
20182）より引用）
血管性認知症の診断基準（国⽴研究開発法⼈国⽴⻑寿医療研究センター編, 20182)より引用）

Ａ major neurocognitive disorder の基準を満たす
Ｂ 臨床的特徴が以下のどちらかによって⽰唆されるような血管性の病因 に合致している

1. 認知機能障害の発症が1回以上の脳血管障害のイベントと時間的に関連している
2. 複雑性注意(処理速度を含む）と前頭葉性実⾏機能の障害が明らかであるＣ 病歴、身体診察、および/または神経画像検査から神経認知障害を十分に説明できる脳血管障害が存在する証拠がある
Ｄ その症状は他の神経疾患や全身疾患でより良く説明されない
以下のうち一つはあてはまる。
1 臨床症状が神経画像検査での脳血管疾患による脳組織の障害の所⾒によって支持される
2 神経認知障害が1回以上の脳血管障害のイベントと時間的に関連している
3 臨床的および遺伝的に脳血管疾患である証拠がある

図5 DSM-5（米国精神医学会診断統計便覧第5版）による血管性認知症の診断基準（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編, 20182）より引用）

76臨床的視点からており、長い経過を呈するアルツハイマー型認検討することが大切である。アルツハイマー型知症の経過のなかで脳血管障害を合併する例

認知症の早期との比較では、レム期睡眠行動（AD+CVD）は多い（図６）9）。

異常症以外にも、パーキンソニズム、歩行障害、自律神経症状、嗅覚障害、幻肢、せん妄、睡3．レビー小体型認知症

眠障害や精神症状などが多いことが報告されてレビー小体型認知症の診断基準は、2017年

いる 1、2）。

に国際ワークショップがレビー小体型認知症の臨床診断基準第 4 版を公表した（図 7）1、2、10）。
この診断基準では、2 つ以上の中核的臨床的4．前頭側頭型認知症

2011年に提唱された診断基準では、異常行特徴が存在するか、1つの中核的臨床的特徴

動を中心とする行動障害型前頭側頭型認知症が存在し、1つ以上の指標的バイオマーカーが（behavioural variant FTD：bvFTD）と言語障存在する場合、Probable DLBと診断される。

害を主体とする言語障害型前頭側頭型認知症

変動する認知障害、パーキンソニズム、繰り返に分類される（図 8）1、2、11）。行動の脱抑制は社

す具体的な幻視に加えて、レム期睡眠行動異常

会的に不適切な行動や礼節や礼儀の欠如、衝症、SPECTあるいは PETイメージングによって動的で不注意な行動といった形で現れる。無占めされる大脳基底核でのドパミントランスポー

関心無気力は自発性の低下としてあらわれる

ター取り込み低下があげられている。

が、一方でＤのような常同的行動は執拗に繰りレビー小体型認知症では、病初期に記憶障返すといった二面性を有する。共感、感情移害が目立たない場合もあり、記憶障害以外に注入の低下は他人の気持ちを察することができな

意障害、遂行障害、視空間障害などの有無をい。アルツハイマー型認知症でとりつくろいが最近の考え方血管性認知症（VaD）

AD+CVD
アルツハイマー型認知症（AD）

AD+VaD

脳血管障害
（CVD）

図6 血管性認知症の考え方の変化（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編, 20182）より引用）
77

臨床的視点からみられるのと対照的に他人からどのようにみらみられることがある。Ｆは実行障害が強い割にれているかという視点を持てない。Ｄは決まっ

エピソード記憶や視空間機能が保たれるというたコースを歩き続ける、一日の日程が固定され意味で、エピソード記憶障害がおこらないといそれを繰り返す（時刻表的生活）がみられる。

うことではない。

Ｅは異常な食欲亢進や甘いものを大量に食べＡ～Ｆ項目のうち3 つを認めれば bvFTD 疑

図7 レビー小体型認知症の診断基準いであり、さらに臨床的確診のA、B、C3 項目
るといった形であらわれる。進行すると異食が（国⽴研究開発法⼈国⽴⻑寿医療研究センター編, 20182)より引用）

１．中心的特徴（必須症状）
社会的あるいは職業的機能や、通常の⽇常活動に⽀障を来す程度の進⾏性の認知機能低下を意味する認知症であることが必須である。

２．中核的特徴

１）認知機能（注意・集中）の変動
２）繰り返し出現する具体的な幻視
３）レム期睡眠⾏動異常症(RBD)
４）誘因のないパーキンソニズム

３．指標的バイオマーカー
１）大脳基底核でのドパミントランスポーター取り込み低下
２）MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下
３）睡眠ポリグラフ検査による筋活動低下を伴わないレム睡眠

図7 レビー小体型認知症の診断基準
図8 ⾏動障害型
前頭側頭型認知症の診断基準(bvFTD)2）より引用）（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編,
20182)より引用）（国⽴研究開発法⼈国⽴⻑寿医療研究センター編, 2018

前提：観察または病歴から⾏動及び/または認知機能の進⾏性の悪化を認めること

以下のうち 3つを認めれば possible bvFTD
A 早期からの⾏動の脱抑制
B 早期からの無関⼼または無気⼒
C 早期からの共感または感情移入の欠如
D 早期からの保続的、常同的、または強迫的/儀式的な⾏動
E 口唇傾向や食事の変化
F エピソード記憶や視空間認知機能の保持と実⾏機能の障害
さらに、以下の全てを認めれば probable bvFTD
A possible bvFTD の診断基準を満たす
B 有意な機能低下が介護者の報告や質問票で明らか
C 画像（MRI、CT、PET、SPECT）が bvFTD に一致している

図8

行動障害型 前頭側頭型認知症の診断基準（bvFTD）（国立研究開発法人国立長寿医療研究センター編, 20182）より引用）
78

臨床的視点からすべてを満たせば臨床的確診となる。これ以ることを、認知症の包括的診療と呼んでいる。

外の症状として、被影響性の亢進（検者のまね

MCI と診断された高齢者にも、MCIの正しをしないでと説明してもまねしてしまう模倣行動

い知識を伝えること、本人の希望に応じて治や、目に映る文字をすべて読み上げてしまう、

験や様々な臨床研究への参加を促している。

脅迫的音読など）も重要である 2）。

MCI 患者は認知症に対する大きな不安を持ってⅧ . 認知症の包括的診療を考えており、「認知症疾患診療ガイドライン2017」にもあるように、生活習慣病の適正な管理、運動などのライフスタイルの指導を積極的に行う。

前述のように、アルツハイマー病では、前認知症リスクとして、糖尿病、高血圧、運動不

臨床期、MCIを経て、アルツハイマー型認知足、栄養障害、社会孤立、睡眠障害などがあ症に進展すると考えられている。病期により本り、運動、多様性のある食事、活動的な社会

人・介護者の抱える問題点も異なる。私どもは、生活の効果が期待されている。表 4 には認知症

MCI からBPSD や歩行障害、栄養障害が生じの包括的診療を考え、評価すべきことをまとめていること、 また、BPSD、ADL低下、 身体

た（神経心理検査の詳細は他稿を参照していた疾患が相まって介護負担の原因となることを明

だきたい）
。

らかにしてきた 12、13、14）。認知症の治療では、
薬物療法に加え、ADL 維持を目的とした認知リハビリテーション、介護負担の軽減のためのⅨ. まとめ家族教室、看護相談を行っている。認知症診

今後、認知症疾患のバイオマーカーの開発

療では、家族への配慮が重要であることは言う

が進むと、脳の病態に基づいた認知症診断がまでもない。介護者に関するアセスメントも必可能になることが予想される。前臨床期、MCI要である。薬物治療だけではなく、認知症のから認知症において、認知障害を連続的に予当事者（本人・介護者）を多職種チームで支え防し高齢者を支えていく医療が可能かもしれな

表4

表4 認知症で評価すべきこと認知症で評価すべきこと
項目

尺度

認知機能*
（スクリーニング）

ミニメンタルテスト・改訂 ⻑⾕川式簡易知能評価スケール
MoCA-J*神経⼼理検査の詳細は他稿を参照

重症度Clinical Dementia Rating (CDR）
Functional Assessment Staging（FAST）
DASC-21

生活機能

手段的ADL：Lawton index
基本的ADL：Barthel index

BPSD

Neuropsychiatric Inventory（NPI）
認知症⾏動傷害尺度（Dementia Behavior Disturbance
Scale:DBD）

介護負担

Zarit介 護負担尺度日本語版

身体疾患

糖尿病、⾼血圧、肥満とやせ、聴⼒・視⼒など

ライフスタイル

転倒歴、歩⾏能⼒（歩⾏速度、握⼒、体組成）、睡眠、栄養評価

社会・経済的環境

生活様式、独居・婚姻、社会活動など

79臨床的視点からい。認知症の包括的診療を発展させるために

Metabolism 2015; 64; S47-50.

は、もの忘れ外来と地域連携をスムースに行う

9）高野大樹，長田乾：血管性認知症の診断基ことが必要である。多職種で地域連携の課題

準と基本的なタイプ．老年精神医学雑誌 2013；

を科学的に解析し、診断後支援を効率的に行

24：357-365.

いたい。

10）McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et文

al.: Diagnosis and management of dementia

献with Lewy bodies(DLB). Neurology 2017; 89:
1-13.

1）日本神経学会（監修）：認知症疾患診療ガ

11）Rascovsky K , et al.: Sensitivity of

イドライン2017.「認知症疾患診療ガイドライン」

revised criteria for the behavioural variant

作成委員会（編集）医学書院 .

of frontotemporal dementia. Brain ;134: 2456

2）国立研究開発法人国立長寿医療研究セン－2477.

ター編 : 平成 30 年版認知症サポート医養成研12）Fujisawa C, et al.: Physical Function

修テキスト；7.

Differences Between the Stages From

3）American Psychiatric Association.

Normal Cognition to Moderate Alzheimer

Diagnostic and Statistical Manual of

Disease. J Am Med Dir Assoc. 2017; 18(4):Mental368.e9-e368.e15.

Disorders,

Fifth Edition: DSM-

5. Arlington, VA: American Psychiatric

13）Kimura A, et al.: Association between

Association 2013

appetite and sarcopenia in patients with4）Petersen RC, et al.: Current concepts inmild cognitive impairment and early-stage

mild cognitive impairment. Arch Nerurol.

Alzheimer’s disease. Front. Nutr. 2018.

2001; 58: 1985-1992.

https://doi.org/10.3389/fnut.2018.00128

5）Bruscoli M, et al.: Is MCI really just14）Kamiya M, et al.: Factors associatedearly dementia? A systematic review ofwith increased caregivers’ burden inconversion studies. Int Psychogeriatr. 2004;

several cognitive stages of Alzheimer

16: 129-40.

disease. Geriatr Gerontol Int. 2014; 14(S2):6）Agarwal R, et al.: Diagnostic Utility of

45-55.

CSF Tau and Aβ42 in Dementia: A MetaAnalysis. Int J Alzheimers Dis. 2011; 2011:503293.
7）van Harten AC, et al.: Tau and p-tau
as CSF biomarkers in dementia: a metaanalysis. Clin Chem Lab Med. 2011; 49: 353366.
8）Wurtman R. Biomarkers in the diagnosis
and management of Alzheimer's disease.
80