証明書様式

健 康 保 険資格取得（喪失）証明書
厚生年金保険下記の者は、健康保険者の□被保険者□取得の資格をしたことを証明します。
□被扶養者
□喪失
（該当欄に年月日をしてください。）

所在地
事

業所名

称

（または保険者等）代表者
TEL（−印○）担当者

記
被 保険者 氏名A

（健康保険・厚生年金保険 取得の資格取得または喪失年月日（退職年月日）B

年月日

喪失

年月日

（退職年月日）

健康保険被保険者証の記号・番号・枝番（保険者番号及び保険者名称）
C
日本年金機構の事業所整理記号・
被 保 険 者 整 理 番 号
D生

扶養者
F

（ 記載 上の注 意）

柄枝番(保険者番号・保険者名称)

整理記号

整理番号

被扶養配偶者

退職以外のときの喪 失 理 由

被扶養者としての認定日・抹消日

年月日

年月日認定
抹消

年
年月月日
日

年月日

認定
抹消

年
年月月日日

年月日

認定
抹消

年
年月月日日

年月日

認定
抹消

年
年月月日
日

年月日

認定
抹消

年
年月月日日

被続日 生 ）

本 人
E名

月番号

記号

年金手帳の基礎年金番号氏

年

１ B 欄 の喪 失 年月 日 は 、 退職 年 月 日の 翌 日と なり ま す。
２ (1)F 欄の 被扶 養 者欄 は 、 被扶 養 者と して 認 定ま たは 認 定を 抹 消 さ れ た 場 合 に 記 入 して く ださ い。
本 人の 資格 取 得 ま たは 喪 失の 際に 、 被扶 養者 が ある 場 合 も必 ず 記 入 して く ださ い。
な お、 被扶 養 者 の 異動 だ けの 場合 でも A,C,D,E,F 欄 は記 入 し て くだ さ い 。
(2)退 職 以外 の理 由 のと き の 喪 失 理 由も 必 ず 記 入し て くだ さい 。
な お、 理由 が 次 の 場合 は 、番 号（ ① 、② ）の み の記 載 で 差し 支 え あ りま せ ん。
例 ① 収 入が 被扶 養 者認 定 基 準 を 上 回 っ た た め
例 ② 被 保険 者本 人 が、 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 被保 険 者と なっ た ため
３ 事 業所 （ または 保 険者 等） の 名称 、 代 表 者 名 に つ い て は 、ゴ ム 印等 にて 押 印し てく だ さい 。
な お、 ゴ ム印 等 が ない 場 合 は 、代 表 者の 押印 を して くだ さ い。
４ 保 険者 が 全国 健 康 保険 協 会（ 協会 けん ぽ ）の 場 合、健康 保 険 被保 険 者証 の記 号 欄は 被 保 険 者 証 に 記 載 さ れた 数字（７ 桁 また は ８ 桁 ）で 記 入し て く ださ い 。ま た、日 本年 金機 構 の事 業 所 整理 記 号・被 保 険 者整 理 番
号 もあ わ せ て記 入 願い ます 。

各事業主の皆様へ（R4.02）

兵庫
県各市町
年 金 事 務 所

健康保険・厚生年金保険資格取得（喪失）証明書の発行等について（お願い）１ 従業員の方が事業所を退職したときや、従業員の家族の方が健康保険の被扶養者に認定または認定抹消されたときは、「健康保険・厚生年金保険資格取得（喪失）証明書」を発行のうえ、従業員の方にお渡しください。
また、従業員の方には、この証明書等により、必ず国民健康保険や国民年金の手続をされるよう、併せてご指導をお願いします。
−証明書の内容−（裏面の証明書様式を参考に作成して下さい。コピー使用可）◎ 被保険者氏名、生年月日、健康保険被保険者証の記号・番号及び年金手帳の基礎年
金番号、資格取得または喪失年月日◎ 被保険者の扶養家族に異動があったときは、被扶養者の氏名、生年月日、続柄、被扶養者認定または認定抹消年月日

なお、次の書類の写しをもって証明書に代えることができます。
ア 本人 健康保険・厚生年金保険資格喪失確認通知書
イ 家族 健康保険被扶養者（異動）届副※

ア、イいずれも事業所（または保険者等）の名称、代表者名については、ゴム印等にて押印したもの（もしくは代表者の押印をしたもの）

２ 国民健康保険に加入していた方が就職されたときは、健康保険被保険者証が発行されていれば、これにより資格取得年月日を確認しますので、健康保険･厚生年金保険資格取得証明書の発行は不要ですが、健康保険被保険者証や年金手帳を渡される際、必ず国民健康保険の手続をされるよう、ご指導をお願いします。
※

国民年金については、基礎年金番号の導入により資格喪失は自動的に行われます。

３ 国民健康保険や国民年金の手続の窓口は、住所地の市役所（区役所、支所等）または町役場（支所等）となります。なお、神戸市では、市役所での手続は行っておりません。
４ ご不明点につきましては、つぎのところでお尋ねください。
国民健康保険 − 市役所又は町役場の国民健康保険担当課
県庁国保医療課
国民年金− 市役所又は町役場の国民年金担当課
年金事務所国民年金課

被 保 険 者 （ 退 職 者 ） の 皆 様 へ
次の方は、14 日以内に住所地の市役所（区役所、支所等）または町役場（支所等）で国民健康保険及び国民年金の資格の届出を行ってください。なお、神戸市では、市役所での手続は行っておりません。
また、国民健康保険料(税)・国民年金保険料は、資格取得の届出が遅れた場合でも資格取得日に遡及して賦課されますので、必ず 14 日以内に届出をしてください。
就職したときや健康保険の被扶養者に認定されたとき国民健康保険に加入されていた方は、資格の喪失の手続が必要です。
※

国民年金については、基礎年金番号の導入により資格喪失は自動的に行われます。

〈国民健康保険の資格喪失手続に必要なもの〉
１

事業主が発行する健康保険･厚生年金保険資格取得証明書（裏面参照）又は健康保険被保険者証
２ 国民健康保険被保険者証
３ 福祉医療受給者証（受給者の場合のみ）
４ マイナンバーがわかる書類（マイナンバーカード、通知カード又はマイナンバーが記載された住民票の写し等）
５ 手続をされる方のご本人確認ができる書類（運転 免 許証、 マイ ナンバー カ ード 等。なお 、こ れらの 証明 書がない 場 合は 、お住ま いの市町にお問い合わせください。）

退職したときや健康保険の被扶養者の認定を抹消されたとき
続けて別の事業所で健康保険や厚生年金に加入する場合を除き、国民健康保険及び国民年金に加入しなければなりませんので、資格取得の手続が必要です。
また、健康保険任意継続被保険者になる場合は、国民健康保険に加入する必要はありませんが、国民年金には加入する必要があります。
〈国民健康保険及び国民年金の資格取得手続に必要なもの〉
１ 事業主が発行する健康保険･厚生年金保険資格喪失証明書（裏面参照）
２ 国民健康保険被保険者証（同一世帯に国民健康保険者がおられる場合で、被保険者証の記載事項(世帯主等)に変更がある場合のみ）
３ 年金手帳又は基礎年金番号通知書
４ 福祉医療受給者証（受給者の場合のみ）
５ 年金証書（厚生年金等を受給している場合）
６ マイナンバーがわかる書類（マイナンバーカード、通知カード又はマイナンバーが記載された住民票の写し等）
７ 手続をされる方のご本人確認ができる書類（運転 免 許証、 マイ ナンバー カ ード 等。なお 、こ れらの 証明 書がない 場 合は 、お住ま いの市町にお問い合わせください。）

注意

保険の種類が変わった時は、すぐに受診している医療機関に申し出てください。