産業廃棄物収集運搬業
許
可
申
請
マ

ニ

ュ

ア

ル

愛媛県県民環境部環境局
循環型社会推進課

令和５年１月 改訂

産業廃棄物に係る許可手続について
愛媛県内において産業廃棄物処理業（産業廃棄物の収集・運搬又は破砕や焼却などの中間処分や埋立処分）を営む場合や法律で定められた産業廃棄物の処理施設を設置する場合には、事前に愛媛県知事又は松山市長の許可が必要です。
※ 特別管理産業廃棄物処理業の申請等についても、本マニュアルに準じます。
１ 許可の種類は、次のとおりです。
（１）産業廃棄物処理業の許可○収集運搬業の許可
愛媛県内において産業廃棄物の収集・運搬の委託を受け、業として行う場合。
※県内で産業廃棄物の積卸しや積替え保管（松山市内を除く。
）を行う場合に許可が必要となります。県内で産業廃棄物の積卸しを行わず、通過する場合は、許可は不要です。
○処分業の許可
愛媛県内において産業廃棄物の破砕や焼却などの中間処分や埋立処分の委託を受け、業として行う場合※排出事業者自らが運搬や処分をする場合においては、許可は不要です。
（２）産業廃棄物処理施設の設置の許可
汚泥脱水施設や焼却施設等の中間処理施設で一定規模以上の施設や最終処分場を設置する場合※排出事業者が自己処理のために設置する場合も許可が必要です。
２ 愛媛県知事又は松山市長の許可の区分は、次のとおりです。
（１）収集運搬業の許可の場合
・松山市内のみで積卸しを行う場合 ･････ 松山市長の許可
・愛媛県内（松山市を含む。
）で積卸しを行い、松山市内で積替え保管を行う場合････愛媛県知事の許可と松山市長の許可
・上記以外 ･････ 愛媛県知事の許可※愛媛県外で産業廃棄物の積卸しや積替え保管を行う場合は、積卸し等を行う場所を管轄する都道府県知事又は政令市の長から許可を受ける必要があります。
（２）処分業及び産業廃棄物処理施設の設置の許可の場合・処理する施設の設置所在地が松山市内の場合 ･･････ 松山市長の許可・処理する施設の設置所在地が松山市以外の場合 ････ 愛媛県知事の許可
３ 産業廃棄物処理業については、許可を受けた後においても次の手続が必要です。
（１）許可の期限は５年間（優良産廃処理業者の認定を受けている者は７年間）です。
その後も業を継続する場合には、許可更新手続が必要です。
更新手続がなされない場合は、自動的に許可の効力を失います。
※愛媛県では、更新許可申請については、許可の有効期限日の概ね２か月前から受付をしています。
（２） 許可を受けた後、事業範囲を変更する場合には、事前に変更許可を受ける必要があります。

［ 申 請 書 の 提 出 窓 口 ］
愛媛県へ申請する場合は、県内６箇所の保健所が窓口となっています。
〇県内の方は、事業場の所在地を管轄する保健所が窓口となります。ただし、松山市内で積替え保管を行う場合は、別途、松山市へ申請する必要があります。
○県外の方は、以下のとおり窓口を決定してください。
県内に営業所等がある場合 ･････ 営業所の所在地を管轄する保健所
県内に営業所等がない場合 ･････ 主に取引を行う事業者の所在地を管轄する保健所
新規の許可申請時に窓口となった保健所が、許可後の申請、届出等の窓口となります。
所 在 地
四国中央市

西条市
新居浜市
今治市
越智郡
松山市（積替え保管を除く。
）
伊予市
東温市
上浮穴郡
伊予郡

申
請
窓
口
四国中央保健所 衛生環境課〒799-0404
四国中央市三島宮川 4-6-55
Tel 0896-23-3360
Fax 0896-28-1043
西条保健所
環境保全課
〒793-8516
西条市喜多川 796-1
Tel 0897-56-1300（代）
Fax 0897-56-6713
今治保健所
環境保全課
〒794-8502
今治市旭町 1-4-9
Tel 0898-23-2500（代）
Fax 0898-23-2531
中予保健所〒790-8502

環境保全課
松山市北持田町 132
Tel 089-941-1111（代）
Fax 089-909-8392

八幡浜市
大洲市
西予市
喜多郡
西宇和郡

八幡浜保健所 環境保全課〒796-0048
八幡浜市北浜 1-3-37
Tel 0894-22-4111（代）
Fax 0894-22-0631

宇和島市
北宇和郡
南宇和郡

宇和島保健所 環境保全課〒798-8511
宇和島市天神町 7-1
Tel 0895-22-5211（代）
Fax 0895-24-6806

松山市へ申請する場合

松山市環境部廃棄物対策課〒790-8571
松山市二番町四丁目７番地２
Tel 089-948-6912 ～ 6914
Fax 089-934-1928

愛媛県県民環境部環境局循環型社会推進課〒790-8570 松山市一番町 4-4-2

Tel 089-912-2358

産業廃棄物収集運搬業許可申請のための必要書類と留意事項（新規・更新）
書類様式

新規

更新

留

意

事

項

産業廃棄物収集運搬業許可申請書の提出（添付書類も含む。）
１部提出（四国中央保健所に提出する場合は、正本１部及び副本１部）
様式第六
号
参考様式
1

○

○

（第１面）
＊申請者の氏名又は名称、住所、電話番号＊法人にあっては、その代表者の氏名＊押印（法人にあっては、代表者の印）＊事業の範囲（種類は法第２条第４項（政令第２条）で定める名称を正確に記載）＊事務所及び事業場の所在地（電話番号も記入のこと。）＊事業の用に供する施設の種類及び数量＊積替え又は保管行為の有無（有の場合、次の事項を記載すること。）①保管施設の所在地 ②面積 ③産業廃棄物の種類 ④積替えのための保管上限⑤積み上げることのできる高さ（屋外で容器を用いない場合）（第２面）＊他の都道府県及び政令市の処理業の許可の有無（申請中の場合も含む。）＊申請者が個人である場合は、氏名（ふりがな）、生年月日、本籍、住所＊申請者が法人である場合は、名称（ふりがな）及び本店所在地（住所欄に記載のこと）
並びに法第 14 条第 5 項第２号ニに規定する役員の氏名（ふりがな）、役職、生年月日、本籍、住所＊申請者が法第 14 条第 5 項第２号ハに規定する未成年者である場合には、その法定代理人の氏名（ふりがな）、生年月日、本籍、住所。法定代理人が法人の場合にはその名称（ふりがな）及び本店所在地（住所欄に記載のこと）並びに役員の氏名（ふりがな）、役職、
生年月日、本籍、住所

様式第六
号の二
第１面か
ら第５面

○

○

○

○

○
○

○
○

（第３面）
＊発行済株式の総数又は出資の額＊申請者が法人である場合において、発行済株式の 100 分の 5 以上の株式を有する株主又は 100 分の 5 以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の氏名（ふりがな）又は法人にあっては名称（ふりがな）及び代表者名（ふりがな）、生年月日又は法人にあっては法人設立日、保有する株式の数又は出資の金額及びその割合、本籍（法人を除く）、住所(法人にあっては、本店所在地)＊申請者に政令第 6 条の 10 に規定する使用人がある場合には、その者の氏名（ふりがな）、
生年月日、役職名、本籍、住所＊申請手数料を手数料欄に添付
手数料欄に添付し難い場合には、納入票〔参考様式１〕に添付可＊愛媛県収入証紙
申請手数料 （新規）81,000 円 （更新）73,000 円 （変更）71,000 円（特別管理） （新規）81,000 円 （更新）74,000 円 （変更）72,000 円［事業計画の概要を記載した書類］＊記載例２に従い、収集運搬等の事業計画の概要について記載＊松山市内及び愛媛県外で処理する場合には、収集運搬と処分に関する許可証の写しの添付［申請者に関する添付書類］＊（法人）定款又は寄附行為及び登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）＊（個人）住民票（外国人にあっては住民基本台帳法第 30 条の 45 に規定する国籍等の記載のあるもの。以下同じ）の写し及び登記事項証明書【後見登記】（後見登記等に関する法律第 10 条第１項に規定する登記事項証明書をいう。以下同じ。）
注：申請者が成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に

書類様式

様式第六
号の二
第 10 面

様式第六
号の二
第６面、
第７面、
参考様式
２

新規

更新

留

意

事

項

代えて、医師の診断書（作成上の留意事項 (10)を参照のこと。以下同じ。）を添付すること。
※産業廃棄物処理業に係る申請者の許可証の写し・新規の場合既に産業廃棄物処理業の許可（他の自治体を含む）を持っている場合はその許可証の写し（いずれかの自治体発行のもの一枚）を添付
・更新の場合更新する許可に係る許可証の写し［欠格要件に関する添付書類］＊法第 14 条第 5 項第２号ハに規定する未成年者である場合には、その法定代理人の住民票の写し及び登記事項証明書【後見登記】（法定代理人が法人の場合にはその法人の登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）並びに役員の住民票の写し及び登記事項証明書【後見登記】）
注：法定代理人（法人の場合にはその役員）が成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の診断書を添付すること。
＊法人である場合は、法第 14 条第 5 項第２号ニに規定する役員の住民票の写し及び登記事項証明書【後見登記】
注：役員が成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の診断書を添付すること。
＊100 分の 5 以上の株式を有する株主又は 100 分の 5 以上の出資者の住民票の写し及び登記事項証明書【後見登記】又は登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）
注：株主が成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の診断書を添付すること。
＊政令第６条の 10 に規定する使用人がある場合には、その者の住民票の写し及び登記事項
証明書【後見登記】
注：使用人が成年被後見人又は被保佐人である場合は、登記事項証明書【後見登記】に代えて、医師の診断書を添付すること。
＊誓約書

△

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○
○

○
○

○

×

○

×

＊積替え又は保管場所の平面図、立面図、断面図等の構造を明らかにする図面及び設計計
算書等（保管する産業廃棄物の荷重が囲いに直接かかる場合には構造耐力上安全である
事が確認できるもの）、事業場内位置図、求積表、付近の見取図○

×［施設等の写真の貼付］＊運搬車両の写真は様式第六号の二第６面、運搬容器等の写真は様式第六号の二第７面、船舶については参考様式２を用いて添付すること。その他のものは、任意の様式で添付すること。また、写真は撮影日を付記すること。
＊運搬車両（重機を含む）、運搬・保管容器、保管施設の写真の貼付（正面・側面）
・運搬車両の写真には、申請者の名称、産業廃棄物収集運搬車両である旨、許可番号下６桁の表示が確認できるものであること。
また、当該表示については、車体が大きい等の理由により文字を確認できない場合は、表示の部分を拡大した写真を別途添付のこと
なお、他の自治体から（特別管理）産業廃棄物収集運搬業の許可を受けていない等の理由で、収集運搬車両に当該表示がない場合は、許可取得後、当該表示が確認できる写真を速やかに提出すること。
・写真はカラーとすること。
・借用（リース等）車両についても、同様に提出すること。

［公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センター主催の講習会の修了証の写し］＊法人にあっては、役員又は政令で定める使用人の修了証の写し＊個人にあっては、申請者又は政令で定める使用人の修了証の写し（参考）講習会の修了証の有効期限
・新規講習会（許可申請の日から起算して５年前の日以降に修了）
・更新講習会（許可の更新申請の日から起算して２年前の日以降に修了。）［事業の用に供する施設に関する添付書類］＊駐車場の平面図及び付近の見取図

書類様式

新規

更新

○

○

○

×

○

○

○

○

○

○＊

様式第六
号の二
第９面

○

○＊

参考様式
３

△

△

様式第六
号の二
第８面

留

意

事

項

＊積替え又は保管施設の写真については、遠・中・近距離からの写真及び掲示板の写真を添付のこと。
＊船舶の写真（正面、側面及び表示の写真を添付すること。廃棄物を貨物倉等で保管する
場合は、ハッチカバーを開いた状態で内部の全景が確認できる写真も添付のこと。）
船橋（船橋のない船は両げん）の氏名又は名称、許可番号（注：番号全体（10 桁又は11 桁））、産業廃棄物運搬船の表示は、文字が確認できるものであること。新規申請の場
合は、許可取得後にそれらの表示が確認できる写真を速やかに提出すること）＊駐車場の写真
写真は、申請日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付すること。
［使用権原等について］＊運搬車両、重機等機械器具について
・自動車検査証（令和５年１月４日以降発行分については自動車検査証記録事項）の写し等（所有権を証明できる書面及び自己所有でなければ貸借契約書の写し等の継続使
用権原の確認できる書面）、重機の場合は車検証の写し等又は検査証の写し＊船舶について・船舶検査証書の写し
・船舶国籍証書の写し
・船舶の構造、寸法等を明らかにする図面
・内航裸傭船契約書（又は内航裸傭船契約書に準じた内航定期傭船契約書）の写し＊駐車場の土地の登記事項証明書【不動産登記】（登記簿謄本）・自己所有でない場合は、貸借契約書の写し等使用権原の確認できる書面も添付のこと。
＊積替え又は保管場所に係る土地・建物の登記事項証明書【不動産登記】（登記簿謄本）・自己所有でない場合は、貸借契約書の写し等使用権原の確認できる書面も添付のこと。
［経理的基礎に関する書類について］＊「事業の開始に要する資金の総額及び資金の調達方法を記載した書類」の提出＊（法人）直前３年間の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（税務署の受付印又は電子申請等証明書のある確定申告書の写し（別表 1,別表 2,別表 4）及び納税証明書（その１））の提出
・電子申請等証明書を添付できない場合は、申請を受信した旨のメール全文等の税務署が電子申請を受理したことを示す公的な書類も可
・納税がない場合は、その理由を記載した理由書を添付すること。
＊(個人) 資産に関する調書並びに直前 3 年間の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（税務署の受付印又は電子申請等証明書のある確定申告書の写し（第 1 表,
第 2 表）及び納税証明書（その１））の提出
・電子申請等証明書を添付できない場合は、申請を受信した旨のメール全文等の税務署が電子申請を受理したことを示す公的な書類も可
・納税がない場合は、その理由を記載した理由書を添付すること。
＊次のいずれかに該当する場合は、その理由書（様式自由。事業年数に関するものは不要）
及び長期財務計画（参考様式３）を作成（法人）
・事業開始後 3 年に満たない者
・自己資本比率（貸借対照表上の純資産の額を、当該額と当該貸借対照表上の負債の額の合計額で除して得た値）が 10％以下、かつ、直前 3 年間の損益平均値（経常利益（損失）の和の平均値）が 0 円未満の者（個人）
・事業開始後３年に満たない者
・直前３年間とも所得税の納付がない場合＊長期財務計画で経理的基礎を確認することが困難な場合には、役員の個人資産の提供等の申立書、銀行の融資証明書、中小企業診断士が作成した診断書等の事業の継続性を担保できる書類の添付を求める場合がある。
＊経営状態が債務超過（負債の総額が資産の総額を上回る状態）に陥っている場合等につ

書類様式

新規

更新

留

意

事

項

いては、不許可になる場合がある。
［その他留意事項について］＊添付書類の期限
・住民票の写し、登記事項証明書【後見登記】、医師の診断書、登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）、登記事項証明書【不動産登記】（登記簿謄本）、納税証明書は申請の日から起算して３か月以内に発行されたものを添付すること。

【作成上の留意事項】（１）○印は、提出が必要な書類。
（２）△印は、条件によって提出が必要な書類。
(３）×印は、直近の申請又は届出の際に提出したものから変更が無ければ不要となる書類。
（４）個人の氏名、生年月日、本籍、住所は住民票の写しどおりに正確に記載すること。
（５）法人の名称及び住所は登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）どおりに記載すること。
（正）愛媛県松山市一番町四丁目４番地２ （誤）松山市一番町４－４－２（６）登記事項証明書【商業・法人登記】（登記簿謄本）については、履歴事項全部証明書を添付のこと。定款又は寄附行為については申請時におけるものの写しに原本証明（申請者印が必要）のうえ添付のこと。
（７）住民票の写しは、本籍の記載があり個人番号（マイナンバー）の記載がないものを添付すること。また、外国人にあっては、住民基本台帳法第 30 条の 45 に規定する国籍等の記載のあるものを添付すること。
（８）個人の申請において確定申告書の写しを添付する際には個人番号（マイナンバー）欄をマスキング処理（黒塗り等）したものを添付すること。
（９）成年被後見人又は被保佐人に該当しない者については、登記事項証明書【後見登記】（後見登記等に関する法律第10条第1項に規定する、成年被後見人及び被保佐人についての証明書（書類名称は「登記されていないことの証明書」））を添付すること。
なお、当該証明申請書の「証明を受ける方」欄に記入した氏名、生年月日、住所、本籍がそのまま証明書に複写されるので、住民票の写しどおりに記入の上、申請すること。また、当該証明書は、法務局発行のため、手続等の詳細は最寄の法務局に問合せること。
（10）成年被後見人又は被保佐人に該当する者については、登記事項証明書【後見登記】に代えて、当該者が精神の機能の障害により、廃棄物の処理の業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者に該当しないことを証する医師の診断書を添付すること。
診断書の具体的な内容や書式等については、申請前にあらかじめ、申請を行う保健所へ相談の上、その指示に従うこと。
（11）許可申請の際は、（特別管理）産業廃棄物処理業又は産業廃棄物処理施設設置の許可証（許可日から５年以内のもの。ただし、更新の申請の場合にあっては、当該許可に係る許可証を除く。以下「先行許可証」）を提出することで、下表とおり、書類の添付を省略することができる。

省略できる書類対象となる者・住民票の写し・申請者（個人の場合）・登記事項証明書【後見登記】

・申請者の役員（法人の場合）

・医師の診断書・発行済株式の100分の5以上の株式を有する株主
又は100分の5以上の額に相当する出資をしている個人
・政令で定める使用人・法定代理人（個人の場合）・法定代理人の役員（法人の場合）・登記事項証明書【商業・法人登記】 ・発行済株式の100分の5以上の株式を有する株主
又は100分の5以上の額に相当する出資をしている法人
・法定代理人（法人の場合）

ただし、以下のいずれかに該当する場合は添付の省略を認めない。
① 先行許可証の「許可証の提出の有無」が有とされているもの。
② 愛媛県から（特別管理）産業廃棄物処理業の許可又は産業廃棄物処理施設設置の許可を受けていない者。
また、先行許可証は、原本を提出すること。
（複写後返却します。
）（12）優良認定業者については、産業廃棄物処理業の許可の更新の申請や、事業範囲の変更
時の許可の申請をする際に、以下のとおり、書類の添付を省略することができる。
・事業計画の概要を記載した書類
・定款及び寄附行為
・直前３年間の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、
個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（13）郵送による申請を認めているが、申請内容によっては、窓口で説明を求める場合がある。また、先行許可証について、郵送による返却を希望する場合は、所要の切手を貼付した返信用封筒等を同封すること。
また、許可証の郵送交付を希望する場合は、所要の切手を貼付した封筒（角２サイズ以上）等を添付すること。
（14）写真は申請日から起算して3か月以内に撮影されたものとし、対象物が鮮明に写っており、かつ、表示されている文字等が明確に確認できるカラー写真を添付すること。
（15）（特別管理）産業廃棄物の種類については、“表 産業廃棄物の種類と具体例”及び“表有害使用済産業廃棄物の種類と具体例”に示しているので、申請にあたっては、取り扱
おうとする廃棄物の種類を過不足なく記載すること（16）石綿廃棄物、水銀廃棄物及び特定家庭用機器再商品化法（家電リサイクル法）対象物に係る申請については、別頁に留意点を取りまとめているので、申請にあたってはあら
かじめ内容を確認すること。
（17）記載例はあくまで申請書の記載の仕方を例示したものであり、申請にあたっては申請者自身の責任において、申請者の計画している内容を適切かつ具体的に記載した申請書を作成すること。
（18）収集運搬業の許可をもって、廃棄物処理法以外の法令等に基づく手続き等が不要とはならない。したがって、本許可申請又は収集運搬業の開業等に伴い、他の法令等に基づ

く手続き等が必要となる場合は、申請者自身の責任において実施すること。なお、他の法令等に違反して業を行った場合、県は、許可取り消し等の行政処分を行う場合がある。
（19）上記書類のみで法に定める基準への適合性を判断できない場合等は、追加で必要な書類等を求めることがある。
（20）県は必要に応じて許可事業者に対し、廃棄物処理法の規定に基づく立入検査、報告徴収を行うことがある。立入検査の忌避、報告徴収への不報告等に対しては罰則が定められており、また、県の指導に従わない場合は、許可取り消し等の行政処分の対象となる。
（21）愛媛県の区域外で発生した産業廃棄物については、愛媛県産業廃棄物適正処理指導要綱第 6 条の規定に基づき、県内での処分又は保管を原則として禁止している。

産業廃棄物の種類と具体例
種類
燃え殻
汚泥

あ
ら

具 体 例
石炭がら、焼却炉の残灰、炉清掃掃出物、その他の焼却残さ
排水処理後及び各種製造業生産工程で排出された泥状のもの、活性汚泥法による余剰汚泥、ビルピット汚泥、カーバイトかす、ベントナイト汚泥、洗車場汚泥、建設汚泥等

廃油

鉱物性油、動植物性油、潤滑油、絶縁油、洗浄油、切削油、溶剤、タールピッチ等

廃酸

写真定着廃液、廃硫酸、廃塩酸、各種の有機廃酸類等、すべての酸性廃液

廃アルカリ

写真現像廃液、廃ソーダ液、金属せっけん廃液等、すべてのアルカリ性廃液

ゆ合成樹脂くず、合成繊維くず、合成ゴムくず（廃タイヤを含む）等、固形状・液状のする

廃プラスチック類事

ゴムくず

生ゴム、天然ゴムくず

業

金属くず

鉄鋼又は非鉄金属の破片、研磨くず、切削くず等

活「ガラスくず、コンク動

リートくず（工作物の ガラス類（板ガラス等）、製品の製造過程等で生ずるコンクリートくず、インターロッに

新築、改築又は除去に キングブロックくず、レンガくず、廃石膏ボード、セメントくず、モルタルくず、スレ伴伴って生じたものを除 ートくず、陶磁器くず等

うものべての合成高分子系化合物

く。
）及び陶磁器くず」
鉱さい
がれき類

鋳物廃砂、電気炉等溶解炉かす、ボタ、不良石炭、粉炭かす等工作物の新築、改築又は除去により生じたコンクリート破片、アスファルト破片その他
これらに類する不要物
大気汚染防止法に定めるばい煙発生施設、DXN 対策特別措置法に定める特定施設又は産

ばいじん

業廃棄物焼却施設において発生するばいじんであって集じん施設によって集められた
もの

紙くず

特
定
の
事
業
活
動
に
伴
う
も
の

建設業に係るもの（工作物の新築、改築又は除去により生じたもの）、パルプ製造業、製紙業、紙加工品製造業、新聞業、出版業、製本業、印刷物加工業から生ずる紙くず
建設業に係るもの（工作物の新築、改築又は除去により生じたもの）、木材・木製品製

木くず

造業（家具製造業を含む）、パルプ製造業、輸入木材の卸売業及び物品賃貸業から生ずる木材片、おがくず、バーク類等、貨物の流通のために使用したパレット等

繊維くず
動植物性残さ建設業に係るもの（工作物の新築、改築又は除去により生じたもの）、衣服その他繊維製品製造業以外の繊維工業から生ずる木綿くず、羊毛くず等の天然繊維くず
食料品、医薬品、香料製造業から生ずるあめかす、のりかす、醸造かす、発酵かす、魚及び獣のあら等の固形状の不要物

動物系固形不要物

と畜場において処分した獣畜、食鳥処理場において処理した食鳥に係る固形状の不要物

動物のふん尿畜産農業から排出される牛、馬、豚、めん羊、にわとり等のふん尿

動物の死体

畜産農業から排出される牛、馬、豚、めん羊、にわとり等の死体処分するために処理し 上記の産業廃棄物を処分するために処理したものであって、上記の産業廃棄物に該当し
たもの

ないもの

特別管理産業廃棄物の種類と具体例
種類
廃油

具 体 例
揮発性油、灯油類、軽油類及びこれらの使用することによって排出される廃油のうち引火点が 70℃未満のもの

廃酸

ｐＨが 2.0 以下の廃酸

廃アルカリ

ｐＨが 12.5 以上の廃アルカリ
医療機関、試験研究機関等から生じるもののうち、人が感染し又は感染するおそれのあ

感染性産業廃棄物る病原体が含まれ、若しくは付着している廃棄物又はこれらのおそれのある産業廃棄物
・血液、使用済みの注射針等
特定有害産業廃棄物

廃 PCB 等
PCB 汚染物
PCB 処理物
廃石綿等

廃 PCB、廃 PCB を含む廃油
PCB が塗布され、染み込み、付着し、又は封入された産業廃棄物
トランス、コンデンサ、蛍光灯安定器、PCB を含む廃油を拭き取ったウエス等
廃 PCB 又は PCB 汚染物を処分するために処理したものうち、省令で定める基準に適合しないもの
飛散性を有する石綿を含むもの（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じたもの、省令で定める特定施設から生じたもの等）
・廃水銀又は廃水銀化合物のうち、省令により定められた特定施設において生じたもの

廃水銀等

・水銀又は水銀化合物が含まれている物（一般廃棄物を除く）又は水銀使用製品が産業廃棄物となったものから回収した廃水銀・特定排出源（政令で定める特定の事業場又は施設）から生じる産業廃棄物のうち、有害物質の含有量や溶出量が省令で定める基準に適合しないもの。処理にあたっては、
産業廃棄物の種類及び有害金属等の種類ごとに許可を要する。
【該当する産業廃棄物の種類】

有害金属等を含む産業
廃棄物

燃え殻、汚泥、廃油、廃酸、廃アルカリ、鉱さい、ばいじん【該当する有害金属等の例】
水銀、カドミウム、鉛、六価クロム、砒素、トリクロロエチレン、四塩化炭素、チ
ウラム、ベンゼン、セレン、ダイオキシン 等
・有害金属等を含む産業廃棄物を処分するために処理したものであって、省令で定める基準に適合しないもの

石綿廃棄物及び水銀廃棄物に係る申請について
石綿又は水銀を含む産業廃棄物のうち政令で定めのあるものは、追加の処理基準・保管基準が定められており、この処理を行おうとする場合は、許可申請の際に明記し、県の許可を受ける必要があります。
これらの産業廃棄物については、産業廃棄物の種類ごとに取扱いの可否を審査するので、申請を行う
際には、下記の記載例を参考に記載してください。
なお、“表 特別管理産業廃棄物の種類”に記載のとおり、政令により特に定めのあるものは、特別管理産業廃棄物に該当します。
【記載例】○ 石綿含有産業廃棄物
がれき類（石綿含有産業廃棄物を含む）○ 水銀使用製品産業廃棄物（例：蛍光灯の処理を行う場合）
廃プラスチック類（水銀使用製品産業廃棄物を含む）、金属くず（水銀使用製品産業廃棄物を含む）、「ガラスくず、コンクリートくず（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じたものを除く。
）
及び陶磁器くず」（水銀使用製品産業廃棄物を含む）○ 水銀含有ばいじん等
汚泥（水銀含有ばいじん等を含む）、廃酸（水銀含有ばいじん等を含む）

特定家庭用機器再商品化法（家電リサイクル法）対象物に係る申請
家電リサイクル法に基づき、同法の対象となる家電製品（エアコン、テレビ、冷蔵庫・冷凍庫、洗濯機・衣類乾燥機）を収集運搬するため許可を取得しようとする場合は、産業廃棄物の種類として、“「廃
プラスチック類、ゴムくず、金属くず、「ガラスくず、コンクリートくず及び陶磁器くず」等の混合物（特定家庭用機器再商品化法対象物に限る。
）」”と記載してください。

表 石綿廃棄物の区分
許可の区分

産業廃棄物の種類・区分

具体例
・飛散性を有する石綿を含むもの（工作物の新築、特別管理産業廃棄物

廃石綿等

改築又は除去に伴って生じたもの、省令で定める特定施設から生じたもの等）
・非飛散性の石綿をその重量の 0.1％を超えて含有

産業廃棄物

石綿含有産業廃棄物するもの（工作物の新築、改築又は除去に伴って生じたもの）

表 水銀廃棄物の区分
許可の区分

産業廃棄物の種類・区分

具体例
・廃水銀又は廃水銀化合物のうち、省令により定められた特定施設において生じたもの

廃水銀等

・水銀又は水銀化合物が含まれている物（一般廃棄物を除く）又は水銀使用製品が産業廃棄物となったものから回収した廃水銀

特別管理産業廃棄物

・鉱さい、ばいじん、汚泥のうち、水銀の溶出量が0.005mg/L を超え、政令で定められた特定排出源
有害金属等を含む産業廃棄物

において生じたもの
・廃酸、廃アルカリのうち、水銀の含有量が 0.05
mg/L を超え、政令で定められた特定排出源において生じたもの
水銀使用製品が産業廃棄物となった物のうち、以下のいずれかに該当するもの

水銀使用製品産業廃棄物

・省令で定められた製品（水銀電池、蛍光ランプ等）
・上記の製品の組込み製品（一部を除く）
・水銀又は水銀化合物の使用に関する表示がされた
製品

産業廃棄物

・燃え殻、鉱さい、ばいじん、汚泥のうち、水銀を15mg/kg を超えて含有するもの（特別管理産業廃水銀含有ばいじん等

棄物に該当するものは除く）
・廃酸、廃アルカリのうち、水銀を 15mg/L を超えて含有するもの（特別管理産業廃棄物に該当するものは除く）

［記載例 1］

様式第六号（第９条の２関係）（第１面）
産業廃棄物収集運搬業許可申請書
令和○○年 ×月 ×日
愛媛県知事

殿
申請者
住 所 愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
氏 名 愛媛県 株式会社代表取締役 愛媛 太郎（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号 （０８９）９４１－２１１１

廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第１項の規定により、産業廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
事業の範囲（取り扱う産業廃棄物の種 （積替え又は保管を含む。
）
類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃 燃え殻、汚泥、廃油、廃酸、廃アルカリ（水銀含有ばい
棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水 じん等を含む。
）、金属くず、廃プラスチック類、がれき
銀含有ばいじん等が含まれる場合は、 類（石綿含有産業廃棄物を含む。
）

以上８種類

その旨を含む。
）
及び積替え又は保管を行うかどうかを明らかにすること。
）
事務所 愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
事務所及び事業場の所在地

電話番号 089-941-2111
事業場 愛媛県西条市喜多川７９６番地１
電話番号 0897-56-1300

事業の用に供する施設の種類及び数量

別紙のとおり積替え又は保管を行う場合には、積替 （所在地） 愛媛県今治市旭町一丁目４番地９
え又は保管を行うすべての場所の所在 （面 積） 廃プラスチック類２４㎡、金属くず２４㎡
地及び面積並びに当該場所ごとにそれ （積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類）
ぞれ積替え又は保管を行う産業廃棄物

廃プラスチック類、金属くず、以上２種類の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産 （積替えのための保管上限）
業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又廃プラスチック類８㎥、金属くず８㎥

は水銀含有ばいじん等が含まれる場合 （積み上げることのできる高さ）は、その旨を含む。
）、積替えのための廃プラスチック類１ｍ、金属くず１ｍ

保管上限及び積み上げることができる
高さ
※事

務

処

理

欄
（日本産業規格 Ａ列４番）

（第２面）
既に処理業の許可（他都道府県・市区名の都道府県のものを含む。
）
を有している場合 ○○○県はその許可番号（申請 ○×△市中の場合には、申請年月日）
申請者（個人である場合）（ふりがな）
氏
名
生 年 月 日許可番号（申請中の場合には、申請
年月日）
第×××××××××××号
令和元年 12 月 18 日（申請中）

本

籍

住

所

（法人である場合）
（ふ
り
が
な）
住
名
称
えひめけん かぶしきがいしゃ
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県 株式会社
法定代理人（申請者が法第 14 条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合）（個人である場合）（ふりがな）
本氏
名
生 年 月 日住（法人である場合）
（ふ
り
が
名

な）
称

役員（法定代理人が法人である場合）（ふりがな）
生 年 月 日氏
名
役職名・呼称

役員（申請者が法人である場合）（ふりがな）
生 年 月 日氏
名
役職名・呼称
えひめ たろう昭和 45.11.11
愛媛 太郎
代表取締役
えひめ はなこ
昭和 50. 1. 3
愛媛 花子
取締役
まつやま いちろう 昭和 30. 2.12
松山 一郎
取締役
まつやま かつこ
昭和 30. 8.15
松山 勝子
監査役

所

籍
所

住

所

本
住

籍
所

本
住
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県西条市喜多川７９６番地１
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
愛媛県松山市二番町四丁目７番地 2
愛媛県松山市二番町四丁目７番地 2

籍所

（第３面）
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき）発行済株式の
出資の額
総数
１００
株
１００
千円
（ふりがな）
保有する株式の数又は出資の金
本
籍
氏名又は名称 生年月日 額
割
合住所
えひめ たろう愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
昭
和 ５０株
愛媛 太郎
45.11.11
５０％
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
いまばり まさよ愛媛県今治市旭町一丁目４番地９
平
成 ２５株
今治 正代
２. 3. 4２５％愛媛県今治市旭町一丁目４番地９
えひめしょうじ
昭
和 ２５株
㈱愛媛商事
10. 1. 1
２５％
愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
えひめ さぶろう 設立㈹愛媛 三郎法人の場合は、代表者の役職氏名も記入してください。
また、生年月日には、法人の設立日を記入してください。
令第６条の 10 に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）（ふりがな） 生 年 月 日
本氏
名 役職名・呼称住
えひめ じろう昭和 53.12.12
愛媛県西条市喜多川７９６番地１
愛媛 次郎
西条事務所長愛媛県西条市喜多川７９６番地１

籍所

備考
１ ※欄は記入しないこと。
２ 「法定代理人」の欄から「令第６条の 10 に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。
※ 手数料欄

様式第六号の二（第９条の２関係）[記載例２]（第１面）

事業計画の概要
１．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること）（注意）
収集運搬業を行う区域、取り扱う産業廃棄物の種類及び運搬量、使用する車両等の台数、用いる容器、積替え又は保管行為を行う場所、運搬時及び積替え又は保管場所における環境保全措置の概要等を示す全体計画を記載すること。

２．取り扱う産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）の種類及び運搬量等(特別管理)

運搬量

産業廃棄物(t/月又は

の

ｍ3/月)

種 類

１

燃え殻

25t/月

２

汚泥

28t/月

３

廃油

10ｍ3/月４

廃酸

0.2ｍ3/月

５

廃アルカリ

0.2ｍ3/月

６

廃アルカリ(水銀含有ばいじん 0.05ｍ3/月
等を含む)

７

金属くず

８

廃プラスチ
ック類

50t/月
50t/月

９

がれき類

50t/月

10

がれき類(石綿含有
産業廃棄物を含む)

１t/月

性

状

粉状
泥状

予定排出事業場の名称及び所在地積替え又は保管を行う
場合には積替え又は保管を行う場所の所在地

予定運搬先の名称及び所在地（処分場の名称及び所在地）○○製紙（株）名称

四国中央市××

所在地○○処理（株）○○建設（株）松山市○○町×
同上

今治市○×
液状
液状

○○自動車（株）

名称

西条市○○

所在地
所在地
所在地

○○普通科高等学校

固形状

東温市××

４番地９

所在地

西条市△町△○○建設（株） 今治市旭町一丁目 名称
今治市○×

固形状

所在地

○○建設（株） 今治市旭町一丁目 名称(株)○興業西条事業所
今治市○×

固形状

東温市××

名称(株)○興業東温処分場

松山市△△
固形状

東温市××

名称(株)○興業東温処分場○○普通科高等学校

松山市△△
液状

大洲市××

名称(株)○興業東温処分場○○普通科高等学校

松山市△△
液状

愛媛○×産業（株）

４番地９

所在地

愛媛××（株）○○建設（株）

名称

今治市○×

所在地

松山市××

○○建設（株）愛媛××（株）松山市××○○開発（有）今治市○×（四国中央市○○町×）（注意）○ 予定排出事業場及び予定運搬先の名称及び所在地は実際に産業廃棄物が発生する事業所
備考 取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類ごとに記載すること。
及び処分する事業場の名称及び所在地（番地まで必要）を記載すること。
○ 愛媛県産業廃棄物適正処理指導要綱の規定に基づき、愛媛県では、県外で発生した産業（日本工業規格 Ａ列４番）
廃棄物の県内での処分又は保管を原則として禁止している。

（第２面）
３．運搬施設の概要(1) 運搬車両一覧
車体の形状
１
２
３
４
５
６

自動車登録番号

最大積載量又は車両番号（kg）所有者又は使用者

備考

ダンプ

愛媛 100 あ××○○

10,100kg

愛媛県

株式会社

駐車場①

ダンプ

愛媛 100 い××△△

10,000kg

愛媛県

株式会社

駐車場②

キャブオーバ愛媛 100 う△△○○

4,000kg

愛媛県

株式会社

駐車場①

キャブオーバ愛媛 100 え△△○○3,800kg

愛媛県

株式会社

駐車場②

キャブオーバ愛媛 400 か××○○

1,500kg

愛媛県

株式会社

駐車場②

バン

愛媛 100 い□□□□1,000kg

愛媛県

株式会社

駐車場①

７
（注意）
運搬車両の備考欄には当該車両の駐車場を必ず記載すること。（本記載例に倣い「駐車場の所在地」欄にて番号を振り、対応する番号を備考欄に記載したのでも可。）

８
９
10
事務所の所在地

愛媛県松山市一番町四丁目４番地２
駐車場①愛媛県松山市一番町四丁目４番地２

駐車場の所在地

駐車場②愛媛県今治市旭町一丁目４番地９※ 付近の見取図を添付すること。

（注意）(2) その他の運搬施設の概要
駐車場の「付近の見取図」については、新規許可申請の時に添付すること。更新許可申請の際は添付不要。
運搬容器等の名称

用

途

容
20L

ポリタンク

廃酸、廃アルカリ

ポリタンク

廃アルカリ（水銀含有ばいじ 20L
ん等）
廃油
200L

ドラム缶

蓋つきポリエチレン容器 汚泥、燃え殻

200Ｌ

量

備

考

廃酸、廃アルカリで容器を分けて用いる。
廃アルカリ（水銀含有ばいじん等）専用で用いる。

（第３面）(3) 積替施設又は保管施設の概要
（所在地）
（面

愛媛県今治市旭町一丁目４番地９積） 廃プラスチック類２４㎡、金属くず２４㎡（積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類）廃プラスチック類、金属くず、以上２種類（積替えのための保管上限） 廃プラスチック類８㎥、金属くず８㎥（積み上げることのできる高さ）廃プラスチック類１ｍ、金属くず１ｍ（注意事項）
その他積替え又は保管を行う場所における収集運搬車両の搬入経路の安全対策、産業廃
棄物の積み下ろしや積み込み等に伴う産業廃棄物の飛散流出悪臭防止対策の具体的な措置を説明すること。

※

構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書等並びに当該施設の付近の見取り図及び現状を示した写真（申請の日から起算して 3 か月以内に撮影したもの）を添付すること。
（注意）
１

保管施設の掲示板（６０ｃｍ×６０ｃｍ以上）には次の事項の記載が必要なので留意すること（参考）掲示板の記載事項①積替え保管の場所である旨②廃棄物の種類③管理者の名称、連絡先（管理を担当する課係名、電話番号）④保管可能量（保管上限）⑤最大積み上げの高さ（屋外で容器を用いない場合）

２

最大積み上げの高さについては下図を参考のこと。

（第４面）
４．収集運搬業務の具体的な計画（車両毎の用途、収集運搬業務を行う時間、休業日及び従業員数を含む。
）(1) 車両毎の用途・ダンプ（愛媛 100 あ××○○、愛媛 100 い××△△）
性状が固形状である廃プラスチック類、金属くず、石綿を含まないがれき類を排出事業者の重機で積込み、必要がある時はビニールシートなどで覆い、飛散流出悪臭の防止等に留意して排出事業者の指定する処分場まで運搬する。また、燃え殻及び汚泥については、自社所有の蓋付ポリエチレ
ン容器（200L）に回収し、廃油についてはドラム缶（200L）に回収し、排出事業者の重機で積込
み、ロープ等で移動しないよう固定して排出事業者の指定する処分場まで運搬する。
・キャブオーバ（愛媛 100 う△△○○、愛媛 100 え△△○○、愛媛 400 か××○○）、バン（愛媛
100 い□□□□）
性状が固形状である石綿を含まないがれき類を排出事業者の重機で積み込み、必要がある時はビニールシートなどで覆い、飛散流出しないよう排出事業者の指定する処分場まで運搬する。また、石綿を含むがれき類については、変形又は破断しないよう原型のまま整然と手作業で積み込み、飛散流出しないよう荷台をビニールシートで覆うとともに、他の廃棄物と混ざらないよう区分して、排出事業者の指定する処分場まで運搬する。
廃酸、廃アルカリ（水銀含有ばいじん等を含む）については、自社所有のポリタンク容器（20L）に回収し、移動しないようロープ等で固定し、飛散流出悪臭防止等に留意して排出事業者の指定する処分場まで運搬する。また、水銀含有ばいじん等に該当する廃アルカリについては、高温にさらされないよう容器に覆いをし、揮発防止を徹底する。
(2) 収集運搬業務を行う時間
夏期（ ４月～９月）

９：００～１７：００

冬期（１０月～ ３月）

９：３０～１６：００(3) 休業日
土曜日、日曜日、祝祭日(4) その他（注意）
従業員数の内訳のうち、事務員、運転手、作業員及びその他の欄には、産業廃棄物処理業従事者数を記載すること。
従業員数の内訳
××年○月□□日現在申請者又は申 政令第 6 条の 10 で 相談役、顧問等
請者の登記上 準用する第 4 条の 7 申 請 者 の 登 記
の役員
４人

事務員

運転手

作業員

その他

合

計

２人

６人

４人

０人

１７人

に規定する使用人 外の役員
１人

０人

（第５面）
５．環境保全措置の概要（運搬に際し講ずる措置、積替施設又は保管施設において講ずる措置を含む。）(1) 運搬に際し講ずる措置
環境保全のため、産業廃棄物の収集運搬を行う場合には、産業廃棄物が飛散流出し及び悪臭が漏れるおそれのない運搬車、運搬容器などを使用し、また、運搬時には、荷台に積んだ産業廃棄物あるいは運搬容器をロープ等で移動しないように固定し、必要があるときはビニールシートなどで覆い、悪臭の発生や飛散流出がないよう注意する。
石綿含有産業廃棄物については、原型のまま手作業で運搬車両に積み込み、飛散流出しないよう荷台をビニールシートで覆うとともに、他の廃棄物と混合しないよう区分して運搬する。
水銀含有ばいじん等については、蓋付の容器に入れる、二重に梱包する、シートで覆う等、運搬中に揮発した水銀が運搬容器又は梱包から漏れることのないよう措置を行う。また、高温下では水銀の揮発が促進されるため、高温にさらされないために必要な措置を講じ、他の廃棄物と混合しないよう
区分して運搬する。
(2) 積替え又は保管施設において講ずる措置
環境保全のため、保管場所から産業廃棄物が飛散・流出・地下浸透したり、騒音・振動・悪臭が発生したりしないよう必要な措置を講ずるとともに周囲に構造耐力上安全な囲いを設置する。
なお、保管に伴い汚水が生じる場合に備え、公共水域及び地下水の汚染を防止するための排水溝を設けるとともに、底面を不浸透性の材料で覆うなどの措置をする。可燃物を扱うので火事が発生する
ことがないよう注意するとともに消火器・スプリンクラーを備えつけるなど火災対策を実施する。
また、許可を受けた保管量を超えないよう管理に留意するとともに、産業廃棄物の性状に変化が生
じないうちに搬出し、保管の場所には、ねずみ、蚊、ハエその他の害虫が発生しないよう清潔保持に心掛ける。
(3) その他
廃棄物の飛散、流出、悪臭発生、火事及び汚水の流出等の緊急事態発生時における対応方法、騒音・振動の防止対策、各種産業廃棄物の取扱上の注意、収集運搬時に携行が必要な書類や車両の表示義務並びに積替え又は保管場所での管理に必要な事項等を日ごろから教育、訓練により従業員に周知徹底を図っている。
また、機会があれば県等の主催する講習会へも積極的に参加し、従業員の教育訓練に役立てている。

（第６面）

運搬車両の写真
自動車登録番号又は車両番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

前

注意事項
・車両の前面（真正面）を撮影すること。

面・ナンバープレートが確認できること。

写
真

（注意）
写真は申請の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付すること。

側

注意事項
・車両の側面（真横）を撮影すること。

面・名称等の車体の表示が確認できること。
既に許可を有している場合には所定の事項（「産業廃棄物

写

収集運搬車」、「会社名（事業者名）」、「許可番号の下６桁」）が表示されていること。

真

車体の表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した
写真も添付すること。

撮影

年

月

日

（第７面）

運搬容器等の写真
用途

運搬容器等の名称

注意事項
・容器等の全体が写るように撮影すること。
・容器の内側を写したものも添付する。

撮影

運搬容器等の名称

年

月

日

（注意）
写真は申請の日から起算して用途
3 か月以内に撮影したものを添付すること。

注意事項
・容器等の全体が写るように撮影すること。
・容器の内側を写したものも添付する。

撮影

年

月

日

（第８面）
事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法
内

訳

金

額（千円）

事業の開始に要する
資 金 の 総 額
土

地

事

務

所

収集運搬車両（注意）
事業の開始に要する資金を調達する必要がない場合には、「事業の開始に要する資金の総額」の欄に「0 円」又は「資金調達不要」の旨記載すること。

積替保管施設

自
調

借

己
入

資 金
金

達 （借入先名）

方

法

そ
増

備考

の

他
資

内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること（第９面）

資 産 に 関 す る 調 書（個人用）
年
資産の種別

内

容

月

数

量

価格、金額（千円）

数

量

価格、金額（千円）

現金預金
有価証券
未収入金
売 掛 金
受取手形
土

地

建

物

備

品

車

両

そ の 他

資
負債の種別

内

産

計

容

長期借入金
短期借入金
未 払 金
預 り 金
前 受 金
買 掛 金
支払手形
そ の 他

負

債

計

日現在

第 10 面誓 約 書
申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第５項第２号イからヘに該当しない者であることを誓約します。

令和○○年×月×日
愛 媛 県 知 事

様
申請者
住 所

氏

名

愛媛県松山市一番町四丁目４番地２

愛媛県

株式会社
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 代表取締役

愛媛太郎（誓約時の注意事項）
１

申請者が法人の場合にあっては、本誓約書をもって法人の代表者及び役員が欠格要件非該当であることを誓約することとなるため、役員等各人の誓約書は不要である。

（１）役員とは、法人に対し業務を執行する取締役等のほか、相談役、顧問、その他いかなる名称を有する者かを問わず、取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者をいう。
（２）取締役等と同等以上の支配力を有すると認められる者には、発行済株式の５％以上を有する株
主又は出資額の５％以上を出資している者が含まれる。

２

申請者には、未成年者の法定代理人及び政令第６条の 10 に定める使用人が含まれる。

[参考様式１]

納

○
会

入

○ 年度

第

計

一

科

別
目

納

人

票

号
般

款

会
項

計

特

別

目

会

計

節

住所

氏名

愛媛県松山市一番町

愛媛県株式会社

四丁目 4 番地 2

代表取締役 愛媛太郎￥（添付する申請手数料の証紙額面金額を記載すること。）
ただし、産業廃棄物収集運搬業許可申請に係る手数料（申請する内容に応じて適切に変更すること。）
注）
証紙添付の際、証紙については、受付後消印を押す際に証紙と台紙（納入票）との間で割り印を押すので、それぞれの証紙の最低いずれかの一辺が、他の証紙と繋がっていない状態で貼り付けて添付すること。
※証紙の貼付例
間隔を開けて貼付すること。

年

注 用紙寸法は、日本産業規格Ａ４とすること。

月日納入

[参考様式２]運搬船の写真１
船籍番号又は船舶検査済票の番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

前

注意事項
・船舶の前面（真正面）を撮影すること。

面
写
真

（注意）
写真は申請の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付す
ること。

側

注意事項
・船舶の側面（真横）を撮影すること。

面
写・名称等の表示が確認できること
既に許可を有している場合には所定の事項（「産業廃棄物収集運搬船」、「会社名（事業者名）」、「許可番号（注：車両（下 6 桁）とは異なり、

真

許可番号全て（10 桁又は 11 桁）の表示が必要)」）が表示されていること。
表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した写真も添付すること。

撮影

年

月

日

運搬船の写真２
船籍番号又は船舶検査済票の番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

注意事項
・船舶にて産業廃棄物を運搬する際に廃棄物を貨物倉等で保管する場合は、ハッチ
カバーを開いた状態で内部の全景が確認できる状態で撮影したものを添付すること。

保
管
場
所
写

（注意）
写真は申請の日から起算して 3 か月以内に撮影したものを添付す
ること。

真

撮影

年

月

日

[参考様式３]

住

所

法 人 名
代表者名

長

期

財

務

計

画

表
（単位：千円）

計

年

画

年
月期

年
月期

年
月期

年
月期

月期

売 上 高 A
売 上原 価 B
売上総利益 C (A-B)
役 員 報 酬給 与 手 当販
売管法 定福 利費
減 価償 却費
賃

借

料

燃

料

費

修

繕

費

そ

の

他

理
費
計 D

合

営 業 利 益 E (C-D)
営 業外 利益 F
営 業外 費用 G
経常利益 H(E+F-G)
累

積

利

益

（注意）
１ 経費の節減は、具体的にどうするかを記載すること。また、販売管理費において節減する項目が表にない場
合においても適宜項目を追加するなどして表で確認できるようにすること。
２ 売上高を伸ばした計画にしている場合は、その具体的理由を記載すること。
３ 累積欠損が改善されない計画の場合には、当該法人の借入れの返済や資金が不足する場合には、個人資産を投入する旨の役員等の誓約書（役員等の固定資産税評価証明書等資産の確認できる書面等も添付すること）等、
法人継続の担保となる書面を添付すること。
４ 法人については、自己資本比率が 10％以下及び直前 3 年間の損益平均値が 0 円未満である理由を、個人については、直前３年間とも所得税の納付がない理由を、別紙にて説明すること。
５ 計画初年度の累積利益は、その時の計画経常利益と前年度の未処分損益との和から始めること。