CPCCVR-R 4.16％

平成 28 年度第 1 回
臨床病理カンファレンス〔胸部 X 線写真〕CTR 48％、両側 &3DQJOHVKDUS、左前胸部に DBS 用の刺激発生器埋め込み【日時】平成 28 年 4 月 22 日

【入院後経過】PEG 術前精査を施行した際の上部消化【演題】胃癌を合併したパーキンソン病の一例

管内視鏡検査にて胃体上部後壁に 35㎜大のⅡ a+ Ⅱ c【発表者】荻尾

病変を指摘された。生検で得られたいずれの検体より、

優里菜

NHO 旭川医療センター初期研修医【症例】75 歳

構造異型が強く、SDSLOODU\ および tub2 が混合した胃癌と診断された。同時期の腹部造影 CT 検査では、明ら

男性【主訴】嚥下機能低下

かな胃粘膜肥厚やリンパ節腫大を指摘されなかった。

【現病歴】X-15 年に安静時振戦が出現した。X-10 年

CA19-9 は 15.3 U/mL、CEA 1.6 ng/mL と正常値だった。に足が前に出にくく動作に時間がかかることを主訴に進行期パーキンソン病のため胃癌治療は望まれず、経当院神経内科を受診され、パーキンソン病の診断で過観察の方針となった。X+1 年 3 月の PEG 造設術後抗コリン薬およびレボドパの内服が開始された。X-4

は当院療養病床にて長期療養が開始された。CA19-9

年、ウェアリングオフに対し脳深部刺激療法 (DBS)および CEA は X+3 年頃より上昇傾向となり、その後が実施され、ウェアリングオフの改善を得た。その後、も上昇した。X+5 年 12 月、胃瘻から栄養投与後より徐々にウェアリングオフが再増悪しドパミンアゴニス腹痛が認められるようになったため、疼痛コントロー

トや COMT 阻害薬追加を行うも、ウェアリングオフ、ル目的に塩酸モルヒネ持続投与を開始し、疼痛に応じジスキネジアおよび嚥下障害がコントロール困難となて投与量を調整した。この時期の腹部 CT 検査では、り、X 年 12 月胃瘻（PEG）造設術目的に当院神経内胃体部後壁の肥厚を認め、腫瘍は脾臓および膵尾部に科に入院となった。

浸潤し、左腎に接していた。腫瘍周囲の脂肪織濃度【生活歴】の上昇と IUHHDLU を認め、腫瘍部の穿孔に伴う細菌性〔既往歴〕後縦靭帯骨化症（50 歳頃手術）

腹膜炎の合併が疑われた。同時期から発熱が持続し、〔家族歴〕特記事項なし、類症なし

肺炎や細菌性腹膜炎の合併が疑われたことから SBT/

【入院時現症】BT 36.5℃、P 80/min、BP 109/62mmHg

CPZ、LVFX の経静脈投与が継続して行われた。X+6

神経学的所見：意識清明、saccadic eye movement、無動、

年 1 月には胃瘻部に点状出血が出現し腹部膨満も認め

安静時振戦 (R>L)、歯車様筋強剛 (R>L、上肢＜首＜たことから胃瘻開放で経過を見たところ、暗赤色の凝体幹・下肢）、0RGL¿HG+RHKQ<DKU 分類：on 時は 4.0、血排出が持続した。X+6 年 2 月には血圧低下が出現し、off 時は 5.0

ドパミン塩酸塩 1 γから持続点滴を開始し、10 γま【入院時検査所見】

で漸増した。X+6 年 3 月、死亡 9 日前の血液検査では〔血液検査〕WBC 4700 /μL、RBC 382 万 /μL、Hb 10.7

貧血の進行や炎症反応、肝逸脱酵素の上昇、Alb1.9 g/g/dL、PLT 19.6 万 /μL、TP 7.2 g/dL、Alb 3.4 g/dL、ASTdL と著明な低値を認めた。また同日の胸部 X 線写真

21 IU/L、ALT 13 IU/L、LDH 167 U/L、ALP 284 U/L、では両側肺野の中枢側優位にスリガラス様陰影を認め

γ -GTP 20 IU/L、BUN 17.3 mg/dL、た。腹部 X 線写真では結腸内にガスを認めたが、そ&UH0.97 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 109の他に明らかな異常所見は認めなかった。死亡前 1 週mEq/L

間の経過を図 A に示す。死亡 4 日前より酸素飽和度〔心電図〕HR 71bpm、洞調律、正軸、ST 変化なし、低下が低下したため酸素投与を開始し、血圧低下に対

荻尾優里菜

NHO 旭川医療センター初期研修医〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: y.ogio@asahikawa.hosp.go.jp― 47 ―

してドパミン塩酸塩投与を 10 γより開始し、死亡 3塞の所見はなく、原因は不明である。

日前より増量を要する状況となった。死亡 1 日前にはC. 考えられる死因

酸素 9L/ 分まで増量、死亡当日にはドパミン塩酸塩投肺炎による死亡

与量を極量の 20 γまで増量したが、血圧維持困難と【質疑応答】なり死亡された。

・IUHHDLU は経過中に進行していたのか。→ BSC の方【臨床診断】

針であり、X+5 年 12 月以降は腹部 CT 検査を実施し#1

パーキンソン病ていないため判断出来ない。

#2

胃癌

・尊厳死を望んでいる患者に対しドパミン塩酸塩を使【病理解剖に期待すること】

用した理由は。→アメリカにいた息子が帰国するまで・死亡と直接関係した病態の究明生きていてほしいという妻の希望があった。

・胃癌の進行度の確定・不整脈はあったか。→確認した範囲では認めなかっ【病理解剖組織学的診断】た。

死後 14 時間 10 分で病理解剖開始

・縦隔リンパ節にサルコイドーシスの所見はあったか。

A. 主病変→炎症性変化のみであり、サルコイドーシスの組織所#1: 胃癌見は認めなかった。

胃癌は腹膜に浸潤していた（図 1）ため、きれいに剥・病理学的に心不全の所見はあったか。→肺水腫の所離することは出来なかった。摘出した胃を（図 2）に見は認めたが、心肥大などの所見は認めなかった。

示す。

・Alb1.9 g/dL と低下していたが腹水や浮腫はなかった

組織型は 0RGHUDWHO\GLIIHUHQWLDWHGWXEXODUDGHQRFDUFLQR-のか。→確認した範囲では明らかな所見は認めなかっma（図 3）であり、膵臓（膵尾部）、脾臓（図 4）、左た。

腎臓に直接浸潤が見られた。遠隔転移ははっきりした・膀胱内に尿はあったか。→確認されていない。

ものは見つからなかった。

・胸水はどの程度あったか。→左 200mL、右 100mL

B. 副病変程度であった。

#1: 肺炎・うっ血肝はあったか。→胆汁うっ滞は認められたが、右肺 1290g, 左肺 670g（図 5）。

水に沈む。顕微鏡でうっ血肝の所見は認めなかった。

は肺水腫となっており（図 6）、水腫中に急性炎症細【まとめ】

胞が多数存在する。

・胃癌を合併したパーキンソン病の一例を経験した。

#2: 胆汁鬱滞・腹膜炎と肺水腫による多臓器不全が死因に関与した

肝臓で胆汁の鬱滞が見られた（図 7）。腫瘍や胆管閉と考えられる。

図 1. 胃をめくったところ

図 A. 死亡前一週間の経過― 48 ―

図 3. 0RGHUDWHO\GLIIHUHQWLDWHGWXEXODUDGHQRFDUFLQRPD（中分化型 kannjousenngann）, x40, HE 染色

図 2. 摘出した胃 原形をとどめていない
口肛側の区別は不明

図 4. 脾臓 白い部分が胃癌の転移

図 5. 両肺 右 1290g 左 670g

図 6. 肺の顕微鏡写真 肺胞内に浸出液が溜まっているx40, HE 染色

図 7. 肝臓の胆汁鬱滞 ビリルビンが多数見られる
x200, HE 染色― 49 ―