志布志市重層的支援体制整備事業（移行準備事業）実施計画

志布志市
令和４年３月目次
第１

事業計画の基本的考え方・・・・・・・・・・・・・・・１

１
２
３
４
５
６

背景・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
本市の相談支援体制の現状と課題・・・・・・・・・・・・・・・・２
策定の趣旨・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８計画期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９
地域福祉計画・地域福祉活動計画との関係・・・・・・・・・・・・10
重層的支援の推進体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11

第２基本方針・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12

第３重層的支援体制の構築・・・・・・・・・・・・・・・・14

１ 事業の全体像・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
２ 連携体制の構築・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14⑴ 子ども・高齢者・障がい者・生活困窮及び生活保護分野の連携の構築・ 14⑵ 他分野との連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
３ 重層的支援体制整備事業の提供体制・・・・・・・・・・・・・・・15⑴ 包括的相談支援事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15⑵ 多機関協働事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17⑶ 支援会議・重層的支援会議・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
ア 志布志市支援会議・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
イ 志布志市重層的支援会議・・・・・・・・・・・・・・・・・・18⑷ 参加支援事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21⑸ 地域づくり事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22⑹ アウトリーチ等継続的支援事業・・・・・・・・・・・・・・・・23

第４計画の推進と進行管理・・・・・・・・・・・・・・・・24

１ 事業目標・事業評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
２ 計画の推進と進行管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24

第１

事業計画の基本的考え方

１ 背景
全国的な傾向として、個人や世帯が抱える複雑・多様な生きづらさやリ
スクが顕在化し、社会的孤立など関係性の貧困の社会問題化、ダブルケア
やいわゆる8050問題など複合的な課題や複雑化した課題、就職氷河期世代の就職困難など雇用を通じた生活保障の機能低下などが見られている。
市町村においても、外国人の増加や個々人の価値観やライフスタイルの多様化など、地域の構成員やその価値観の多様性は増しているとともに、近年多発する災害時における孤立防止など多様な支援ニーズへの対応も求められており、地域や社会がこのようなニーズを受け止める力を高めていくことが今後一層求められる。
地域共生社会とは、このような日本の社会保障の成り立ちや社会の変化を踏まえ、平成28年６月に「ニッポン一億総活躍プラン」において提案された理念である。その理念とは、制度・分野の枠や、「支える側」「支えられる側」という従来の関係を超えて、人と人、人と社会とがつながり、一人ひとりが生きがいや役割を持ち、助け合いながら暮らしていくことのできる包摂的なコミュニティ、地域や社会を創るという考え方である。
平成30年４月に施行された地域包括ケアシステムの強化のため介護保険法等の一部を改正する法律（平成29年法律第52号）において社会福祉法（昭和26年法律第45号）が改正され、地域福祉の推進の理念が明記されるとともに、市町村が包括的な支援体制づくりに努める旨が規定された。

1

２

本市の相談支援体制の現状と課題
各支援機関の状況【地域包括支援センター】
平成18年４月に開設し、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員などが在籍。高齢者の暮らし全般、介護保険・介護予防及び、権利擁護における相談に対応し、支援を行っている。また、地域のケアマネージャ
ーに対する支援も行っている。

開設時(平成 18 年４月)
職員数

令和２年度末

7人

13 人

専任

4人

12 人

兼任

3人

1人

相談の内訳は、どこにも属さない「その他」の相談件数が一番多く、
令和元年度は63％、令和２年度は43％を占めている。内容は家族関係、
金銭管理、近隣トラブル、ゴミ屋敷問題などである。
地域包括支援センター 総合相談
内

容

令和元年度

令和２年度

介護に関すること（介護保険に関することを含む）

70 件

104 件

介護予防・生活支援サービスに関すること

33 件

60 件

医療に関すること

5件

8件

認知症に関すること

45 件

55 件

権利擁護に関すること

10 件

12 件

介護者の離職防止に関すること

0件

0件

その他

284 件

176 件

合 計

447 件

415 件

2

【そお地区障がい者等基幹相談支援センター】
相談支援専門員やピアサポーターが在籍。障がい者の生活上の相談や福祉サービス（計画相談支援）、社会資源に関すること、権利擁護などについて相談支援を行っている。

開設時(平成 18 年７月)
職員数

令和２年度末

1人

6人

専任

1人

6人

兼任

0人

0人

各障害者手帳所持者数内に占める相談支援を利用している障がい者等の人数の割合については、身体障がい者は1％から２％、知的障がい者は11％から13％とほぼ横ばいであった。精神障がい者は17％から24％と増加した。相談支援を利用している障がい者の数は３障がいともに10～20件と増加である。発達障がい児が２件から９件と増加している。支援内
容については、「福祉サービスの利用に関すること」や「健康・医療に関すること」が多い支援となっている。
各障害者手帳所持者数
令和元年度

令和２年度

身体障害者手帳2,086 人2,111 人

療育手帳

414 人

429 人

精神障害者保健福祉手帳

324 人

325 人

相談支援を利用している障がい者等の人数

単位：人

重症心身
身体障がい

高 次 脳
知的障がい

精神障がい

発達障がい

障がい

その他
機能障害

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

令和

元年度

２年度

元年度

２年度

元年度

２年度

元年度

２年度

元年度

２年度

元年度

２年度

元年度

２年度

障がい者

20

32

2

2

38

48

54

76

3

4

0

0

5

11

障がい児

1

1

0

0

8

8

0

1

2

9

0

0

3

5

合

21

33

2

2

46

56

54

77

5

13

0

0

8

16

計

3

【子育て世代包括支援センター】
平成 30 年４月に開設し、保健師、助産師、保育士が在籍。妊産婦・乳幼児等の状況を継続的・包括的に把握し、妊産婦や保護者の相談に保健師等の専門家が対応するとともに、必要な支援の調整や関係機関と連絡調整するなどして、妊産婦や乳幼児等に対して切れ目のない支援を提供
し、育児不安や虐待の予防に努めている。

開設時(平成 30 年４月)
職員数

令和２年度末

5人

5人

専任

2人

1人

兼任

3人

4人

全対応件数の中で「相談」が60%以上、「訪問」が20%以上を占める。
子育て世代包括支援センター実績
令和元年度

令和２年度

相談

493 件

437 件

訪問

178 件

200 件

プラン作成

1件

2件

カンファレンス

24 件

24 件

保育園等巡回訪問

55 件

37 件

ケース会議

3件

5件

4

【子育て支援センター はぐくみランド】
平成15年11月に開設し、保育士が在籍。子育てに関する相談や助言、情報の提供、子育てサークルの育成及び支援などを実施。また、家庭で子育てを行っている未就園児の保護者に対し、子育てを楽しむことや保護者相互の情報交換を図るための支援を行うとともに、親子のふれあいの場を提供している。児童虐待についても要保護児童対策地域協議会を中心に、専門の相談員や関係機関と連携を図り、虐待の防止に努めている。
開設時(平成 15 年 11 月)
職員数

令和２年度末

3人

6人

専任

3人

4人

兼任

0人

2人

令和２年度は50件減少した。相談内訳では生活環境（近隣・地域）が35％と一番多い。
子育て支援センター相談件数
令和元年度
合

計

令和２年度

128 件

78 件

【生活保護】
福祉事務所内にはケースワーカーや就労支援員が在籍。生活に困窮する方に対し、困窮の程度に応じて必要な保護を行い、自立に向けて支援を行う。
相談件数、保護申請数はほぼ横ばいであり、相談内容は「入院・疾病により医療費に困窮」が約20％以上と一番多い。
生活保護相談件数
令和元年度
実件数

令和２年度

113 件

109 件

相談のみ

54 件

45 件

保護申請

59 件

64 件

5

【しぶし生活自立支援センターひまわり】
平成27年４月に開設し、主任相談支援員、就労準備支援員、家計改善支援員が病気、障がい、借金や滞納、人間関係、住む場所がないなど様々なことで困っている方の相談を受け、一緒にその解決に向けた支援を行っている。

開設時(平成 27 年４月)
職員数

令和２年度末

2人

4人

専任

2人

4人

兼任

0人

0人

令和元年度から令和２年度にかけ、相談件数が増加している。相談分
野内訳は「収入・生活費」、「住まい」、「仕事探し、就職」が多い。相談
経路については関係機関からが約70％を占め、本人・家族は約30％となっている。
自立相談支援事業
新規相談

家計改善支援事業

令和元年度

令和２年度

119 件

177 件

新規相談

令和元年度

令和２年度

16 件

93 件

【小中学校】
スクールソーシャルワーカー６名、スクールカウンセラー２名を配置している。学校・家庭・地域・関係機関等が連携を図り、よりよい生徒
指導体制を確立し、併せて、いじめの問題の早期発見・早期解決を図る
とともに、新たな不登校の出現の抑止に取り組んでいる。
スクールソーシャルワーカー実績
令和元年度

令和２年度

学校訪問

673 回

648 回

家庭訪問

253 回

259 回

その他

164 回

130 回

スクールカウンセラー実績

相談回数

6

令和元年度

令和２年度

248 回

220 回

今後の課題について
近年、法制度の充実に伴い、相談窓口や支援機関が増設され、また、人員体制においても拡充が図られてきた。それぞれが特徴を活かし、各種相談に対応し援助を行っている。今回、各支援機関へ普段の支援活動
を通して感じていることなどの聞き取りを実施した。
様々な意見がある中で共通したものが、「複雑な課題を複数抱えている
ケースについての対応に苦慮している」ということであった。１つの機関が支援にあたる中で、分野違いの課題について把握しても、直接的な支援や十分な解決法の提案にまで至っていない。専門的な知識や支援を求めて、専門職へ介入してもらえないか、または協働し支援にあたれな
いか依頼するも、断られるといったケースも散見された。支援者が対応できる時間には限りがあり、既存の業務に追われ日程調整が難しい上、会議等も多い。また、縦割りの制度や組織、支援の仕組みに「支援のしづらさ」を感じている。このような理由から支援者間で十分に連携が取れない状況もあることがわかった。支援者も経験年数や知識、技量が様々であり、「相談窓口が複数ある中、どこにどのような相談を行ってよいのかわからない」「他機関と連携したいがどちらが主導となるかわからない」という声もきかれた。
また、「どの法制度にも該当しないケースの解決法がわからない」「疾患や障害が疑われ、病院受診や各種サービスが必要と感じるが介入が難
しく時間を要する」といった意見も多く、状況に応じた情報収集や分析、アプローチが難しく、連携が得られない中で支援のしづらさを感じている実態がある。
今後の課題として、複雑な課題が複数ある世帯に対しては、１つの支援機関では十分な対応がとれていないため、ケース全体を多面的な視点で捉えた課題の解きほぐしが必要であることが挙がる。また、役割分担を明確化し、それぞれの課題に対して各支援機関が関わり合って支援する必要もある。法制度のはざまにある課題については、支援機関だけではなく、地域の理解や見守りの中で、解決を目指すことも必要と考える。
時間の確保の問題もあり、業務の見直しや会議設定の在り方などの検討も必要である。

7

３ 策定の趣旨
個人の人生やその中で抱える課題の複雑・多様化が進んでいることを踏まえると、対人支援、特に個人の生活に身近な市町村レベルの支援においては、一人ひとりの生が尊重され、複雑・多様な問題を抱えながらも、社会との多様な関わりを基礎として自立的な生を継続していくための「伴走型支援」の強化が求められている。
「伴走型支援」とは、支援者と本人とが継続的につながり関わり合いながら、本人と社会・他者との関係を広げていくことを目指すものである。
伴走型支援を実践する上では、「専門職が時間をかけてアセスメントを行い、課題をときほぐすとともに、本人と世帯の状態の変化に寄り添う継続的な支援」（専門職による伴走型支援）と「地域の居場所などにおける様々な活動等を通じて日常の暮らしの中で行われる、地域住民同士の支え合い
や緩やかな見守り」といった双方の視点を重視する必要があり、それにより地域におけるセーフティネットが強化され、重層的なものとなっていく。
さらに、一人ひとりの多様な参加の機会の創出や地域社会の持続という観点に立てば、その範囲は、地方創生、まちづくり、住宅、地域自治、環境保全、教育など他の政策領域に広がる。
このため、地域共生社会という理念を掲げて本市における包括的な支援体制の構築を進めていくに当たっては、対人支援領域全体を捉えるとともに、他の政策領域において、親和性の高い理念を掲げて進められている施策との連携を図る方策、工夫を講じていくことが重要である。
令和２年６月に成立した「地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律」（令和２年法律第52号。以下「改正法」という。）により改正された社会福祉法（以下「法」という。）において、新たに「重層的支援体制整備事業」の定義とそれに対する国及び県の財政支援等が示された。
このようなことから、本市においても確たる法定事業を基盤とした包括的な支援体制の構築を図り、連携を効果的に推進していくため「志布志市重層的支援体制整備事業実施計画」（以下「重層的事業計画」という。）を策定するものである。

8

４ 計画期間支援体制に係る関係者間の議論・調整は恒常的・継続的になされるべきものであり、この議論に基づく見直しは、必要に応じて柔軟に実施する。
重層的事業計画は、事業内容の具体的な実施方法等を規定するものとして、地域福祉計画及び各関連計画の範囲内で年度毎に見直しが行われることを妨げない。
さらに、中長期的な視点に立った記載事項については、地域福祉計画及び高齢者保健福祉計画、障がい者計画、子ども・子育て支援事業計画等と検討と見直しの時期をそろえることとする。

9

５

地域福祉計画・地域福祉活動計画との関係
市の地域福祉計画・地域福祉活動計画は、法第107条第１項に基づき、本市の福祉各分野の共通的事項を定めた福祉分野の上位計画である。重層的事業計画については、地域福祉計画に定める「包括的支援体制の整備に関する事項」のうち、重層的事業の実施に関する具体的な計画を定めるもの
であり、その内容は高齢者保健福祉計画、障がい者計画、子ども・子育て支援事業その他各福祉関連計画の内容とも整合しているものである。特に、重層的支援体制整備事業として、各分野の一体的に取り組むこととなる以下の各事業に関する事項については、共通事項とする。
【相談支援】＜高齢者＞地域包括支援センター＜障がい者＞障害者等相談支援事業＜子ども＞利用者支援事業【地域づくり支援】＜高齢者＞地域介護予防活動支援事業＜高齢者＞生活支援体制整備事業＜障がい者＞地域活動支援センター事業＜子ども＞地域子育て支援拠点事業【各種関連計画の関係イメージ図】

10

６ 重層的支援の推進体制「庁内支援体制調整会議」は、各支援機関が持つ個別支援の蓄積や地域で把握された課題の分析から重層的事業計画の案を検討・提案する関係機
関職員による実務者会議であり、「支援体制検討委員会」は、「支援体制調
整会議」から提案された重層的事業計画、支援施策や取組を市の方針案として決定する課長級職員による政策会議とする。「重層的支援体制協議会」
は、様々な分野や機関の職員による官民協働の協議体として、重層的支援体制整備に関する事項の認識共有と意思決定を行う。

【重層的支援体制の整備関係図】
名 称

構成員・目的・内容

根拠規程等

①

【 志布志市重層的支援体制協議会】

各機関の代表
協議
認識の共有
内容決定

法：106条の５
市重層的支援体制協
議会設置要綱②【 志布志市支援体制検討委員会】

課長級③からの案の協議・決定

法：106条の５
市支援体制検討委員会規程③【 志布志市庁内支援体制調整会議】

補佐・係長級事業実施計画、事業施策の案作成
課題、意見の調整

構成員へ出会依頼

11

第２

基本方針

本事業における基本方針は、現在、本市が掲げている以下の４つの分野における基本理念、基本目標の内容とも調和を保ち、各分野の事業に共通するものとする。
① 地域における高齢者福祉
志布志市高齢者保健福祉計画 抜粋「基本理念：共に助け合い 安心して暮らせる ふるさとに」「基本目標１：『住み慣れた地域で助け合い、支え合うまち』誰もが住みなれた地域で安心して生活できるよう、住民主体の活動や関係団体と連携を図り、生活支援のための地域資源の開発や見守り活動の推進に努めます。
また、生活課題の解決のため、世代や分野を超えて地域がつながる地域
共生社会を目指します。」② 障がい者福祉
志布志市障がい者計画 抜粋「基本理念：『生き生きと笑顔で暮らせるまちづくり』障がい者が、社会の構成員としてあらゆる活動に参加・参画し、社会の一員として責任を分かち合えるよう支援します。
また、自宅や地域に根ざした福祉施設において生活し、人格と個性を尊重し合い、地域住民とお互いに助け合い、交流することにより、充実した生活を送れる共生社会を目指します。
障がい者が地域で安全・安心に生活ができるように、一人ひとりのニーズに適した福祉サービスの提供を行うとともに、障がい者が支えられるだ
けでなく、共に支え合うことにより、障がい者もない方も安全で住みよい
まちづくりを実現します。」「重点施策３：選択可能な福祉サービスの充実」③ 児童の福祉志布志市子ども・子育て支援事業計画 抜粋「基本理念：“志”あふれるまち～安心して子どもを産み育てることができるまち～」④ 生活困窮者の福祉
志布志市地域福祉計画・地域福祉活動計画 抜粋「基本理念：みんな笑がお！志あふれる結のまちしぶし～ともにつながり支え合う 安心して生き生きと暮らせるまちづくり～」「基本目標４：地域における福祉に関して共通して取り組む体制づくり」

12

１

地域共生社会の実現に向けた取組の推進⑴ 地域包括ケアシステムの実現に向けた体制の構築⑵ 生活困窮者等に対する支援の充実【重層的支援体制整備事業】
重層的支援体制整備事業は、本市において属性を問わない相談支援、参加
支援及び地域づくりに向けた支援を、既存の相談支援等の取組を維持しつつ、市全体として一体的に実施する包括的な支援体制を整備することで、重層的なセーフティネットの構築を目指すものである。
当該事業による支援対象者は、住民本人やその世帯の属性を問わず、福祉、介護、保健医療、住まい、就労、教育等に関する課題や地域社会からの孤立などの地域生活課題を抱える全ての地域住民である。
なお、当該事業は、以下の基本的な理念に基づき実施に当たることとする。
１ アウトリーチを含む早期的な対応を行うこと。
２ 本人・世帯を包括的に受け止め支えること。
３ 本人を中心とし、本人の力を引き出す観点で行われること。
４ 信頼関係を基盤として継続的に行われること。
５ 地域住民のつながりや関係性づくりを行うこと。

13

第３

重層的支援体制の構築

１ 事業の全体像
本市における地域住民の複雑化・複合化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制の構築を推進するため、以下の３つの支援内容を重層的支援
体制整備事業の柱とする。
① 相談支援：本人・世帯の属性にかかわらず受け止める相談支援② 参加支援：本人・世帯の状態に合わせ、地域の社会資源を活かしながら、就労支援、居住支援などを提供することで社会とのつながりを回復する支援③ 地域づくり支援：地域社会からの孤立を防ぐとともに、地域における多世代の交流や多様な活躍の機会と役割を生み出す支援
この３つの支援の内容は、個別支援の観点から相談支援によって本人や世帯の属性を問わず包括的に相談を受け止め、支援関係機関全体で支援を進めるとともに、参加支援を通じて、本人や世帯の状態に寄り添い、社会とのつながりを段階的に回復する支援を実施しつつ、地域を面で捉えた地
域づくりに向けた支援によって、地域における多世代の交流や多様な活躍の場を確保する環境整備を実施することで、個別支援と地域に対する支援の両面から、人と人のつながりを基盤としたセーフティネットを強化するものである。
これらを一体的に行うことにより、本人と支援者や地域住民との継続的な関係性を築くことが可能となり、それらの関係性が一人ひとりの自律的な生を支えるセーフティネットとなっていく。
２ 連携体制の構築⑴ 子ども・高齢者・障がい者・生活困窮及び生活保護分野の連携の構築
子ども・高齢者・障がい者・生活困窮の分野においては、相談支援事
業及び地域づくり事業において、重層的支援体制整備事業の対象となっていることから、特に相談支援及び地域づくり支援において、特に４分
野の間の連携を強化し一体的な実施を図るとともに、市全体として包括的な支援体制が構築されるよう、地域におけるネットワークを活用し、実施体制の検討を進める。
重層的支援体制整備事業については、本人や世帯の属性を問わず、全ての地域住民を対象とするものであり、生活保護を受給する被保護世帯についても支援の対象となる。重層的支援体制整備事業による支援を行14

った場合でも、保護係は、保護の決定及び実施に関する業務や、被保護者の自立の助長を目的とした支援の実施を決定する業務を行うことで、
引き続き、被保護世帯に対する支援において中心的な役割を担うこととなる。
また、自立に向けた支援など、被保護世帯が抱える多様な課題に対する支援については、重層的支援体制整備事業による支援を行う際には、被保護世帯の課題が複雑・複合化し、保護係のみでは対応が困難なケースについて、多機関協働事業が行う支援調整を踏まえ、保護係を含む支援関係機関が相互に連携を図りつつ支援を行うこととなる。
⑵

他分野との連携
重層的支援体制整備事業においては、包括化する４分野や生活保護制
度にとどまらず、相談支援や参加支援、地域づくり支援の観点から、労働分野（公共職業安定所等）、教育分野（教育委員会や学校等）、地域再生分野（地域づくり、地方創生等）等の他分野との連携が重要である。

３ 重層的支援体制整備事業の提供体制
事業実施に向け、取り組むべき事項を着実に実行するために、以下のとおり支援体制に係る事業を実施する。
⑴

包括的相談支援事業（法第106条の４第２項第１号）
事業の概要
介護、障がい、子ども、生活困窮の各分野において実施されている既存の相談支援※を一体的に実施し、相談者の属性、世代、相談内容等に関わらず、地域住民からの相談を幅広く受けとめ、本人に寄り添い、抱える課題の解きほぐしや整理を行う。
① 属性や世代を問わず包括的に相談を受け止める
各相談支援事業者は、相談者の属性・世代・相談内容に関わらず包括的に相談を受け止め、相談者の課題を整理し、利用可能な福祉サー
ビスの情報提供などを行う。
② 支援機関のネットワークで対応する受け止めた相談のうち、単独の相談支援事業者では解決が難しい事
例は、適切な相談支援事業者や各種支援機関と連携を図りながら支援
を行う。

15

③

複雑化・複合化した課題については適切に多機関協働事業につなぐ受け止めた相談のうち、課題が複雑化・複合化しており支援関係機
関間の役割分担の整理が必要な事例の場合には、多機関協働事業につなぎ、各種支援機関等と連携を図りながら支援を行う。
※具体的には、以下の事業を指す。

法第106条の４第２項の各号

分野

運営

事 業

実施機関名

圏域

イ 介護 地域包括支援センターの運営

直営 市地域包括支援センター

市内

ロ 障がい 障害者相談支援事業

委託 そお地区障がい者等基幹相談支援センター

２市１町

ハ 子ども 利用者支援事業

直営 市子育て世代包括支援センター

市内

二 困窮 自立相談支援事業

委託 社協（しぶし生活自立支援センターひまわり）

市内

１号 相談支援事業

16

⑵

多機関協働事業（法第 106 条の４第２項第５号）
事業の概要
多機関協働事業は、支援関係機関等からつながれた、複雑化・複合化
した支援ニーズを有し、様々な課題の解きほぐしが求められる事例等に対して支援を行うものである。
多機関協働事業の事業実施者は市（まるごと相談室）とする。
① 志布志市全体で包括的な相談支援体制を構築する
多機関協働事業は、重層的支援体制整備事業に関わる関係者の連携の円滑化を進めるなど、既存の相談支援機関をサポートし、本市における包括的な支援体制を構築できるよう支援する。
② 重層的支援体制整備事業の中核を担う役割を果たす
重層的支援体制整備事業の支援の進捗状況等を把握し、必要があれば既存の相談支援機関の専門職に助言を行うなど、本市全体の体制として伴走支援ができるように支援する。
③ 支援関係機関の役割分担を図る
単独の支援機関では対応が難しい複雑化・複合化した事例の調整役を担い、支援関係機関の役割分担や支援の方向性を定める。

⑶ 支援会議・重層的支援会議
ア 志布志市支援会議（法第 106 条の６）(ア) 目的重層的支援体制整備事業を効果的に実施するためには、多職種による連携や多機関の協働が重要な基礎となる。しかしながら、事案によっては本人の同意が得られないために支援関係機関等での適切な情報共有が進まず、役割分担も進まない場合がある。また、予防的・早期の支援体制の検討を進めることが求められるにも関わらず、本人同意を得られないために体制整備が進まない場
合もある。
このため、法第 106 条の６の規定に基づき、本市の地域住民が地域において日常生活や社会生活を営むのに必要な支援体制に関する検討を行うため、支援関係機関等により構成され、会議の構成員に対し守秘義務が課される「志布志市支援会議」（以下、「支援会議」という。）を設置する。
(イ) 会議の内容
支援会議は、会議の構成員に対する守秘義務を設け、構成員同士が安心して潜在的な課題を抱える人に関する情報の共有等を行

17

うことを可能とすることにより、地域において関係機関等がそれぞれ把握していながらも支援が届いていない個々の事例の情報の共有や地域における必要な支援体制の検討を円滑にするものとする。
支援会議の構成員の役割は、・気になる事例の情報提供、情報共有
・見守りと支援方針の理解・緊急性がある事案への対応等であり、支援する側の事務を円滑に行うために開催するものではなく、あくまで潜在的な相談者に支援を届けるため、とりわけ、自ら支援を求めることが困難な人や支援が必要な状況にあるにも関わらず支援ができていない人へ支援を行うために開催する。
(ウ) 構成員
支援会議の構成員については、「志布志市支援会議設置要綱」に基づき構成する。主に行政機関、各分野の支援関係機関、福祉サービス提供事業者、医療機関、学校等幅広い分野へ招集可能とし、構成員それぞれに守秘義務がかけられることを前提に、ケースの内容等により、構成員を選定の上招集することも可能とする。
(エ) 守秘義務の適用範囲
支援会議においては、情報の交換等を行う必要がある場合は、支援会議の構成員に対して「課題を抱える地域住民に関する資料
又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力を求めること」が可能になる。
支援会議の構成員は、正当な理由なく、支援会議において知り得た全ての事項（地域住民に関する情報だけでなく、広く事務の実施に関するものを含む。）について、支援会議の外へ漏えいさせるなど守秘義務に違反した場合には、１年以下の懲役又は 100 万円以下の罰金に処されることになる。
イ

志布志市重層的支援会議(ア) 目的重層的支援会議は、重層的支援体制整備事業が適切かつ円滑に実施されるために開催するものであり、次の３つの役割を果たすことが求められる。なお、事例の内容によって、会議の果たす役
割は異なるものであり、毎回の会議において、これら全ての役割を担う必要はないが、他方で、状況に応じてここに明記されてい18

ない他の役割を果たすなど柔軟に対応することもできる。
・プランの適切性の協議
多機関協働事業が作成したプラン（参加支援事業、アウトリーチ等事業が作成したプランがある場合はこれらのプランを含む。
）について、支援関係機関等が参加して合議のもと適切性を判断する。
・プラン終結時等の評価
多機関協働事業のプラン終結時（参加支援事業、アウトリー
チ等事業が作成したプランがある場合はこれらのプラン終結時を含む。
）等においては、支援の経過と成果を評価し、支援関係機関の支援を終結するかどうかを検討する。
・社会資源の充足状況の把握と開発に向けた検討
個々のニーズに対応する社会資源が不足していることを把握した場合には、地域の課題として位置付け、社会資源の開発に向けた取組を検討する。ただし、重層的支援会議の中でこれらを十分に検討する時間を確保することは困難な場合も考えられるため、重層的支援会議においては、例えば、課題の整理と認識の共有にとどめ、地域の諸課題と社会資源の開発については
別途協議の場を設ける等の対応を行う。
(イ) 開催の方法
重層的支援会議は、多機関協働事業者（まるごと相談室）が主催する。開催はアの会議の役割、検討件数や事例の内容、対象者の状況によって、随時開催するものとする。
なお、本市には生活困窮者自立支援法に基づくケース支援調整
会議、介護保険法に基づく地域ケア会議、障害者総合支援法に基づく（自立支援）協議会など様々な既存の会議体が存在している。
これら会議体の参加者が大きく変わらない場合は、既存の会議体と組み合わせて開催する等効果的・効率的な運営に努める。
※ 個人情報の取扱いについて、構成員が同一で、他の会議体と重層的支援会議を兼ねて開催する場合、会議参加者全員が重層的支援会議の構成員となるため、重層的支援会議内で情報を取り扱うことについて本人同意を得ておく。構成員が一部重複しており、他の会議体の開催日に合わせて開催する場合、例えば、他の会議体のみの構成員に対しては、重層的支援会議の情報共有に関する本人同意の範囲外となるため、重層的支援会議の構成員のみでの協議とする。また他の会議体のみの構成員が個別

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ケースの協議に必要な場合については、予め臨時に重層的支援
会議の構成員とするか、他の会議体の構成員への情報提供について本人の同意を得るなどの対応をとる。
※ 重層的支援会議内の情報共有について本人同意が得られていないケースを扱う場合は、アの支援会議として開催する。
(ウ) 参加者
重層的支援会議には、事例の内容に応じて、アセスメントの方
法や課題の整理の方法等が適切であるかを客観的に検討できる者が属する機関等、本人の支援に当たり連携が必要な機関へ分野横断的に参加を呼びかける。
重層的支援会議の構成員は、毎回同じである必要はなく、事例
によって参加者を変えるなどの柔軟な対応が可能であり、事例の緊急度や困難度を踏まえ適切に開催する。
(エ) 開催の時機重層的支援会議は、以下４つの時機には必ず開催する。
多機関協働事業や参加支援事業、アウトリーチ等事業による、・プラン策定時・再プラン策定時
・支援終結の判断時・支援中断の決定時（※）（※）支援の中断時は、本人と完全に連絡が取れなくなったときに判断する。しかしながら、判断に当たっては、関係者や地域住民
から情報収集や自宅訪問を行うなど、できる限り本人とコンタク
トをとるよう働きかける。
このほか、支援の進捗状況の把握やモニタリングのタイミングなど、支援を円滑に進めるために必要と考えられる場合には適切に開催する。なお、そのような場合には、重層的支援会議としてではなく、ケース会議や事例検討といった形態で適宜開催することも検討する。
(オ) 検討内容
ａ プラン策定時
・アセスメント結果に基づく本人目標、支援方針、プラン内容
・各支援関係機関の役割分担の確認
・モニタリングの時期の検討 等
ｂ 再プラン策定時
・本人の状況変化の確認、評価

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・現プラン評価
・再プラン内容の確認（プラン策定時の内容と同様）
ｃ 支援終結の判断時
・本人の目標達成状況、本人に関わる支援者の状況等の確認
・支援終結の評価、フォローアップの必要性やその方法の確認
ｄ 支援中断の決定時
・本人との連絡が完全に取れなくなった場合等における、支援の中断の決定⑷ 参加支援事業（法第 106 条の４第２項第２号）
ア 事業の概要① 社会とのつながりを作るための支援を行う
各分野で行われている既存の社会参加に向けた支援では対応できない本人や世帯のニーズ等に対応するため、地域の社会資源などを活用して社会とのつながり作りに向けた支援を行う。
② 利用者のニーズを踏まえた丁寧なマッチングやメニューをつくる
利用者のニーズや課題など丁寧に把握し、地域の社会資源との間をコーディネートし、本人と支援メニューのマッチングを行う。
また、新たに社会資源に働きかけたり、既存の社会資源の拡充を図り、本人や世帯のニーズや状態に合った支援メニューをつくる。
③ 本人への定着支援と受け入れ先の支援を行う
本人と支援メニューをマッチングしたのち、本人の状態や希望に沿った支援が実施できているかフォローアップをする。
また、受け入れ先の悩みや課題にも寄り添い、困っていることがある場合にはサポートをする。
イ 支援対象者
既存の各制度における社会参加支援に向けた支援では対応できない
個別性の高いニーズを有している地域住民
ウ 実施方式事業実施者は市（まるごと相談室）とする。

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⑸地域づくり事業（法第 106 条の４第２項第３号）
事業の概要
介護、障がい、子ども、生活困窮の各分野において実施されている既存の地域づくりに関する事業※の取組を活かしつつ、世代や属性を超えて交流できる場や居場所の整備を行う。併せて新たな社会資源の開発やネットワークの構築、支援ニーズと取組のマッチング等により地域における多様な主体による取組のコーディネート等を行う。
① 世代や属性を超えて交流できる場や居場所を整備する
地域の社会資源を幅広くアセスメントした上で、世代や属性を超えて住民同士が交流できる多様な場や居場所を整備する。
② 交流・参加・学びの機会を生み出すために個別の活動や人をコーデ
ィネートする
地域で実施されている個別の活動や人を把握し、住民に身近な圏域を中心として「人と人」「人と居場所」などをつなぎ合わせる。
③ 地域のプラットフォームの促進を通じて、地域における活動の活性化を図る
多様な地域づくりの担い手が出会い、学び合うプラットフォームを促進することで、地域における活動の活性化や発展を図る。
※具体的には、以下の事業を指す。
実施状況

既存事業：本市の事業名

運営

地域介護予防活動支援事業〇

地域介護予防活動支援事業
高齢者元気度アップ・ポイント事業

直営

生活支援体制整備事業△

生活支援体制整備事業―

障がい 地域活動支援センター事業△

地域生活支援事業

委託

二

子ども 地域子育て支援拠点事業〇

地域子育て支援拠点事業

直営
委託

柱書

困窮

×

法第106条の４第２項の各号

分野

イ

介護

ロ

介護

ハ

３号 地域づくり事業

事業

共助の基盤づくり事業

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―

⑹

アウトリーチ等継続的支援事業（法第 106 条の４第２項第４号）
事業の概要
支援を要する本人と直接かつ継続的に関わるための信頼関係の構築や、本人とのつながりづくりに向けた支援を行う。
また、対象者を見つけるため、支援関係機関とのネットワークや地域
住民とのつながりを構築するとともに、地域の状況等にかかる情報を幅広く収集する。
アウトリーチ等継続的支援事業の事業実施者は市（まるごと相談室）とする。
① 支援が届いていない人に支援を届ける
複数分野にまたがる複合化・複雑化した課題を抱えているために、必要な支援が届いていない人に支援を届ける。
② 各種会議、関係機関とのネットワークや地域住民とのつながりの中から潜在的な相談者を見つける
各種会議、支援関係機関との連携を通じて、地域の状況等にかかる情報を幅広く収集するとともに、地域住民とのつながりを構築する中でニーズを抱える相談者を見つける。
③ 本人との信頼関係の構築に向けた支援に力点を置く
本人と直接対面したり、継続的な関わりを持つために、信頼関係の構築に向けた丁寧な働きかけを行う。

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第４

計画の推進と進行管理

１ 事業目標・事業評価
生活課題を抱える人への対応は、ほとんどの場合、本事業以外の既存の相談体制によって行われているため、本事業での対応ケースは全体のごく一部である。
そのため、事業目標や事業評価の指標は、事業の進展等を「見える化」
することを目的とし、事業の成否を短期的に評価するための数値ではなく、年次的な変化を確認し、本事業が対応していくべき方向性を検討するための材料として活用するものとする。活動及び成果指標としては、相談対応
件数及び支援会議・重層的支援会議の実施数とする。
２ 取組スケジュール
事業の本格実施に向けて、令和３年度にまるごと相談室において準備作業に着手し、令和４年度から重層事業への移行準備事業として３年間を目途に「包括的相談支援事業（多機関協働事業、アウトリーチ等継続的支援事業を含む。）」、「参加支援事業」、「地域づくり事業」に段階的に取組むものとする。
令和
３年度
2021

令和
４年度
2022

事業計画策定

令和
６年度
2024

移行準備事業

令和
７年度
2025

移行準備事業実施
課題整理
事業の試行実施による事業内容の具体化
予算対応検討移行準備事業実施
課題整理
事業計画の改定
予算対応検討移行準備事業実施
課題解消
事業計画の改定
予算対応決定交付金事業準備交付金事業
実施

移行準備事業
申請予定回答次年度予算編成

移行準備事業として実施
課題整理

課題解消への試行実施

事業の確立
支援フローの定着
交付金申請予定回答

交付金事業
実施

参加支援事業

課題整理
関係機関協議事業化案の検討

取組内容の具体的検討
試行実施に向けた準備
移行事業申請予定回答
次年度予算編成

移行準備事業として実施
課題整理

課題解消への試行実施
参加支援事業の確立
交付金申請予定回答

交付金事業
実施

地域づくり事業

課題整理
関係機関協議取組内容の具体的検討
事業化案の検討
次年度予算編成

事業の試行実施
課題整理

課題解消への試行実施
交付金申請予定回答

交付金事業
実施

業

概

要

包括的相談支援事業
多機関協働事業
アウトリーチ等継続的支援事業

令和
８年度
2026

重層的支援体制整備事業

まるごと相談室設立
調整会議、検討委員会
協議会設立
事業計画策定作業着手

事

３

令和
５年度
2023

計画の推進と進行管理
重層的事業計画を着実に推進するためには、事業の点検とその結果のフィードバックが不可欠である。このため、計画に基づく取組について、計画（Plan）→実行(Do)→評価(Check)→改善(Action)のＰＤＣＡサイクルにより、適応性や目標達成度、有効性の観点から自己点検・評価を行い、かつ、市民に公表し、市民の意見の把握・反映等に努め、次年度以降の進行管理及び取組の見直しを行っていく。

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