申込日

２０年月日

グローバル 申込書㈱エポスカード御中㈱グローバルトラストネットワークス御中（ＦＡＸ送付先：ＲＯＯＭ ｉＤサポートデスク）

提携先
管理会社

管理会
社
記
入欄

契約予定日

仲介会
社

支 店
営業所名

株式会社ReConnect

0 3ＴＥＬ（立替払委託契約兼保証委託契約申込書）- 6 2 7 9
月日

担当者

7 7 8 3-0 3ＦＡＸ

賃料等合計額/月

仲介会社名-円担当者

6 2 7 9-7 7 8 4

前家賃月分まで受領予定

ＴＥＬ【立替収納会社】 株式会社エポスカード

ＦＡＸ【保証会社】 株式会社グローバルトラストネットワークス（ＧＴＮ）■ 本プランでは、書類審査および電話審査を必須としております。万一不備がある場合、審査が進められませんのでご協力をお願い致します。
■ 申込者様のビザによって必要な書類が異なります。
■ 申込者様ご本人・同居人様・ご家族・ご友人・勤務先等にお電話致します。（下記漏れなくご記入ください。）
お電話をする時間帯 10:00～18:00（日本時間） ：発信者（ＧＴＮ）番号：03-5956-6303
お申込に際し、右記のご質問にお答えください

エポスカード（エポスカード会員）、ＧＴＮエポスカードをお持ちですか？ （ ＹＥＳ ・ ＮＯ ）※エポスカード会員の方は、本プランはご利用できません。ＲＯＯＭ ｉＤのプランをお申込みください。
審査基準により、本プランのお申込みをお断りする場合もございます。
・ 契約者は、別紙記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項」及び「個人情報の収集・利用・提供等に関する条項」に同意の上、本サービスを申し込みます。また当申込書に記入した内容をもとに審査を行い、契約者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、㈱エポスカードが加盟する個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・ 本書に事実と異なる、または虚偽の記載があった場合、申込みは無効となりまたは契約を解除されても何ら異議を申立てません。
申込者様（ご契約者様）は、別紙記載事項のお申込み内容の条項に同意のうえ自筆にて以下に記名いたします。（英語・中国語・韓国語での記入可）
フリガナ

性別・年齢

氏 名
契約者

生年月日

西暦

ＳＮＳ連絡先

年月日

国籍

在留資格

希望言語
日 ・ 英 ・ 中 ・韓男・女（歳□LINE □Skype □WhatsApp □KakaoTalk □WeChat □Viber

自宅 （）

携帯－--

該当する場合は
レ点チェックアカウント
フリガナ

日本で契約した電話番号 なし

続柄

国籍

希望言語
日 ・ 英 ・ 中 ・韓

氏名

家 族

住緊
急連
絡先）

（自宅 （所））携帯－--※ 入国前の方で、国内緊急連絡先がいらっしゃらない場合は、契約後１ヵ月以内にＧＴＮにご提出ください
フリガナ
国 内

ご関係氏名
住（自宅 （所携帯フリガナ性別男・女

氏 名

西暦年

電話－-

月（））
-

生年月日

名称
勤務先

希望言語
日 ・ 英 ・ 中 ・韓

〒

同居者

国籍

連絡先
日生 自宅 （歳） 携帯）

---

ご関係
（）

住所

以下、該当箇所にレ点チェックをお願いします

プ ラ ン

商品種別

□ 基本プラン

最低保証料オプション（ 基本保証料 / 月次保証料 ）□ プラン100□ 変動費（ +10% / +0% ）30,000円 / 1,000円（ 基本保証料 / 月次保証料 ）□ ＡＬＬ（ +0% / +1% ）30,000円 / 2,000円※ＧＴＮの指定する大学に所属される学生、教員及び研究生につきましては、基本保証料率から一律２０％を減額します

必要書類

基本□ 在留カード（裏・表） ※拡大コピーのご協力をお願いします

在学中補足□ 入居申込書 ※貴社仕様の書式で結構です※ 在留カードがまだ交付されていない方は、代わりに パスポート （顔写真ページ） のコピーをご提出ください
□ 学生証

学生在職中

□ 社会保険証または給与明細３ヵ月分

入社前□ 内定通知書または雇用契約書

就労者
入学前

複数入居の場合□ 入学許可書又は合格通知書□ 入居者全員の在留カード

未就労者（転職中含む）□ 通帳コピー（名義ページ＋最新の残高ページ）※申込者様のビザによって追加書類が必要な場合があります▽メモ・通信欄，(2019.3)

株式会社エポスカード
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1条（個人情報の収集・保有・利用）[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるときは、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意します。 (1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(http://www.eposcard.co.jp）によってお知らせしています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1.丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭＳ）を利用して連絡することがあること。2..支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。

第2条（個人信用情報機関への登録・利用）[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個
人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
会社名(株)シー・アイ・シー(株)日本信用情報機構(１)本契約に係る申込みをした事実

丙が当該個人情報機関に照会した日から6ヵ月間(２)本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後5年以内

丙が当該個人情報機関に照会した日よ
り6ヵ月を越えない期間
契約期間中及び契約終了後5年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から1年以内)(３)債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後5年間

項目

契約期間中及び契約終了後5年以内[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構

第3条（個人情報の提供）[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業
務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果

第4条（個人情報の開示・訂正・削除）[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。

第5条（本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。

第6条（利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。

第7条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。エポスカスタマーセンター 〒185-0021東京都国分寺市南町3丁目22番14号 TEL 03-3383-0101※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長

第8条（本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。

株式会社グローバルトラストネットワークス
個人情報の収集・利用・提供等に関する条項
保証委託契約（以下、「本契約」という）の申込者（契約者も含む。以下「申込者」という）及び緊急連絡先予定者（緊急連絡先を含む。以下「緊急連絡先」という）は、当社が、本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意いたします。
第1 条（個人情報）
1. 個人情報とは、下記①から③に記載されている情報のことをいいます。 ①当社所定の保証委託申込書（以下「申込書」）に記載された氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号、本籍地、勤務先名称・住所・電話番号、勤続年数、月収、家族構成等の「属性情報」（本契約締結後に当社が 通知を受ける等して知り得た変更情報を含む。） ②本契約に関する申込書、保証契約日、賃貸借申込物件詳細等の「契約情報」 ③本契約に関する契約締結後の賃料支払状況等の「取引情報」（本契約締結後に通知を受ける等して知り得た変更情報を含む。）なお、申込者による当社への個人情報の提供は任意ですが、明示した必要事項が当社に提供されない場合は、本契約に関する手続きをおこなえない場合があります。
第2 条（利用目的）
1. 当社は、本契約の申込者に関する情報は以下の利用目的の範囲内で個人情報を収集・利用します。①「保証委託申込」に関する与信判断のため ②「保証委託契約」の履行、アフターサービスの実施のため ③保証契約の履行に係る債権の求償または事前求償のため④お客様にとって有用と思われる当社のサービスの紹介、提供のため⑤その他上記業務に付随する業務を遂行するためなお、当該個人情報は開示対象個人情報として、当社に対して利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止の請求をおこなうことができます。
第3 条（センシティブ情報）申込者及び緊急連絡先は、当社が本契約を締結しようとする者が申込者及び緊急連絡先本人であることに相違ないかを確認するため、本籍地等の情報を含む運転免許証・パスポート等の個人を証明する書類の提出をすることを同意します。
第4 条（個人情報の第三者への提供の同意）
1. 当社は、収集した個人情報を次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、第三者に提供することはありません。(1)法令に基づく場合(2)人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき(3)国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2. 申込者及び緊急連絡先は、以下の定めに従い、当社が個人情報を第三者に提供することに同意します。＜利用目的＞①賃貸借契約の更新・管理②本契約の履行・管理③本契約の対象となる賃貸物件が証券化等されている場合には、当該証券化業務の遂行のため ④その他上記目的に付随する業務を遂行するため＜提供先＞賃貸物件の所有者（信託銀行など）、新賃貸人（特別目的会社）、管理会社（プロパティマネージャー）、資産運用会社（アセットマネージャー）、収納代行会社、当社のグループ会社の提携先、株式会社エポスカード（東京都中野区中野4-3-2）＜提供される情報＞ 第1条に定める個人情報
第5 条（委託）
当社は、第2 条に定める利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの全部又は一部を委託する場合があります。その場合、当社は、個人情報が安全に管理されるよう、委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。
第6 条（個人情報の保護対策）
1. 当社は、個人情報の保護のため、従業員に対し定期的に教育を行い、個人情報の取り扱いを厳重に管理します。2. 当社の保有するデータベースシステムについても、アクセスの制限・管理を行うなど必要なセキュリティ対策を講じます。3. 申込者及び緊急連絡先同意に基づき、個人情報を第三者に提供する場合には、個人情報の漏洩等がないよう、必要かつ適切な監督を行います。
第7 条（個人情報の開示・訂正・削除等）
1. 申込者及び緊急連絡先は、当社に収集されている自己に関する個人情報について、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止の請求をすることができます。お問い合わせは下記の「お客様個人情報係」が担当窓口となります。2. 当社が保有する個人情報が不正確または誤りであることが判明した場合には、当社はすみやかに最新の情報へ訂正または削除いたします。3. 当社は、利用目的の制限を越えて個人情報を利用している場
合、不法に個人情報を取得されたものである場合又は不法に第三者に個人情報を提供した場合には、申込者又は緊急連絡先の求めに応じて当該個人情報の利用もしくは第三者への提供（以下「利用停止等」という）を停止します。ただし、利用停止等を行うことが困難な場合であって本人の権利利益を保護するため必要な代替措置を講じた場合はその限りではありません。4. 当社は、申込者及び緊急連絡先と取引終了後（契約に至らなかった場合は審査結果日から）5 年経過後、申込者及び緊急連絡先の事前の承諾を得ることなく、個人情報を安全かつ完全に消去します。
第8条（緊急連絡先及びその権限）
1． 当社が、緊急事態発生時等に、申込者に連絡しようとして、予め申込者が届け出ている住所地に赴き、あるいは電話番号に架電する等しても連絡が取れない場合に備え、申込者は緊急連絡先を当社に届け出るものとします。この場合、申込者は予め当該緊急連絡先に対して、当社にその住所、電話番号等を届出すること及びその届出目的を通知し、承諾を得るものとし、当該届出及び届出事項の利用等に関して当社への異議申立等がなされないことを、当社に対して保証するものとします。
2．申込者は、緊急連絡先に対し、本契約を解約する権限、当社からの解約を承諾する権限、本契約に係る物件を明渡す権限及び同物件に残置された動産類の搬出・運搬・保管・処分を行う権限を重畳的に付与するものとし、申込者はその旨を予め緊急連絡先に周知するものとします。
第9条（本条項不同意の場合の処置）申込者及び緊急連絡先が、本契約において必要な記事事項（申込書及び契約書表面で記載すべき事項）の記載を希望しない場合、及び本条項全部又は一部を承認できない場合には、当社は本契約を拒否することが出来るものとします。ただし、第2 条④に同意しない場合は、これを理由に当社が本契約を拒否することはありません。
第10 条（審査結果の連絡・有効期限）
申込者及び緊急連絡先は、当社が申込者及び緊急連絡先からの申込みに基づき、当社が審査した時点の審査結果を管理会社または仲介会社へ通知することに同意します。なお、審査結果は審査時点のものであり、契約時点で申込者及び緊急連絡先に著しい情報の変動や、申込内容の変更等がある場合には、契約できない場合があっても異議を申し立てません。
第11 条（規約の変更）
当社は、本条項を変更した場合、変更内容が申込者及び緊急連絡先に重大な影響を及ぼす恐れがある場合には、申込者及び緊急連絡先に通知もしくは適切な方法で告知するものとします。
第12 条（問合せ窓口）
個人情報についてのお問い合わせは、下記「お客様個人情報係」が担当窓口となります。（お客様個人情報係）個人情報保護管理者：財務総務部 部長TEL: 03-6804-6801【ＡＬＬプランに関する特約】申込者は、当社の提供するＡＬＬプランに付帯されているジェイアイ傷害火災保険株式会社の保険事故に対する保険金の請求および受領に関する一切の権限を当社へ委託するものとする。
（個人情報の取扱いに関する同意）
ジェイアイ傷害火災保険株式会社が本保険請求に関する申込者の個人情報を、次の利用目的の達成に必要な範囲内で、取得・利用・提供することに同意します。
（1）保険契約の履行（損害調査、保険金支払の可否、支払保険金の算定等）・保険引受判断・各種サービスの提供等のために、保険事故の関係者（修理業者、医療機関、損害保険会社・共済、保険事故の当事者等）、業務委託先（保険代理店を含む）、その他必要な関係先に対して提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
（2）保険金支払の健全な運営のために、（社）日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社・共済等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
（3）再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険の請求等のために、再保険引受会社に提供を行うことがあること。
（4）保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則に基づき保険業の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定して取得・利用・提供を行うこと。
（2019.1）