職務上請求書の適正な使用及び取扱いに関する規則
目 次
第１章 総則（第１条-第２条）
第２章 行政書士の責務
第１節 使用上の責務（第３条-第９条）
第２節 保管･管理上の責務（第 10 条第 17 条）
第３章 単位会への頒布（第 18 条-第 19 条）
第４章 購入及び単位会による払出し事務（第 20 条-第 27 条）
第５章 単位会及び日本行政書士会連合会
における管理（第 28 条-第 33 条）
第６章 責務違背等に対する措置（第 34 条
-第 35 条）第７章 単位会会則等への委任（第 36 条第 37 条）
附 則

第２章

行政書士の責務

第１節 使用上の責務（様式の自己作成の禁止）
第３条

行政書士又は行政書士法人は、職務上請求書のほかに自ら職務上請求書の様式を作成し又は職務上請求書を複写し、これを使用に供してはならない。

（使用上の責務）
第４条

行政書士又は行政書士法人は、職務上請求書の使用及び管理にあたっては、戸籍法（昭和 22 年 12 月 22 日号外法律第 224 号）、
同法施行規則（昭和 22 年 12 月 29 日号外司法省令第 94 号）、住民基本台帳法（昭和 42 年７月 25 日法律第 81 号）、
戸籍の附票の写しの交付に関する省令（昭和 60 年 12 月 13 日法務省、自治省令第１号）、
住民基本台帳の一部の写しの閲覧及び住民票の写し等の交付に関する省
令（昭和 60 年 12 月 13 日自治省令第 28 号）
及び行政書士法（昭和 26 年２月 22 日法律第４号。以下「法」という。）等の趣旨を十分に

第１章

総理解し、本規則を遵守しなければならない。

則（使用の制限）（目的）第１条

この規則は、
日本行政書士会連合会（以請求書を、その職務上必要な請求に限り使用に基づき、「戸籍謄本・住民票の写し等職務上できるものとし、これ以外の請求や、身元調請求書」（以下「職務上請求書」という。
）の査等、人権侵害のおそれがある使用は、これ適正な使用及び取扱いに関し必要な事項を定を行ってはならない。

める。

２

削除

（職務上請求書）

３

行政書士又は行政書士法人で他士業の兼業

この規則において「職務上請求書」と者は、他士業の職務を行うにあたっては、本は、戸籍、除籍若しくは原戸籍の謄本若しく

会が作成した職務上請求書を使用してはならは抄本等又は住民票、除票若しくは戸籍の附ない。

票の写し等（以下「戸籍謄本等」という。
）の３

行政書士又は行政書士法人は、職務上下「本会」という。）会則第 61 条の２の規定

第２条

２

第５条

４

行政書士法人にあっては、単位会を超えて請求が、行政書士又は行政書士法人として職

複数事務所間で、職務上請求書を共用しては務上必要な場合に使用する用紙であって、本ならない。

会が作成したものをいう。

（使用者）

職務上請求書は、様式第１号のとおりとし、

第６条

個人開業の行政書士（行政書士の使用

第 18 条に規定する単位会からの必要冊数の人である行政書士又は行政書士法人の社員若報告に基づき、頒布するものとする。

しくは使用人である行政書士以外の行政書士削除をいう。以下において同じ。
）又は行政書士法
人は、職務上請求書を、当該行政書士本人若なければならない。

しくはその使用人である行政書士又は当該行政書士法人若しくはその使用人である行政書

第２節 保管･管理上の責務（譲渡等の禁止）

士以外の者に使用させてはならない。
２

行政書士又は行政書士法人が職務上請求書を使用して戸籍謄本等を請求する際、当該行

第 10 条

政書士又は行政書士法人の使者とすることが請求書を、何人にも譲り渡し、又は貸与してできる者は、当該行政書士又は行政書士法人はならない。

の補助者（法施行規則第５条又は第 12 条の３（適正な管理）に規定する「補助者」をいう。
）のみとする。

第 11 条（行政書士証票等の提示）
第７条

適切に管理しなければならない。
２

その使用人である行政書士又は補助者が当該徽章を着用するとともに、行政書士証票又は行政書士又は行政書士法人の管理に属する職単位会が発給した会員証を、行政書士法人に務上請求書に関して行った行為については、

あっては有効な登記事項証明書等を提示しなその責任を負わなければならない。
３

めて、個人開業の行政書士である会員は２冊る場合は、補助者章を着用させるとともに、まで、行政書士法人である会員は２冊に加え単位会が発給した補助者証を提示させなけれて所属する社員行政書士の人数に２を乗じたばならない。

数まで、所有することができるものとする。

（記載）（帳簿への記録）

行政書士又は行政書士法人は、職務上第 12 条

請求書に、不実の記載をしてはならない。

個人開業の行政書士又は行政書士法

人は、受託事件に関して職務上請求書を使用

職務上請求書の利用目的の種別欄等各欄は、したときは、法第９条又は第 13 条の 17 に規行政書士又は行政書士法人の職務上請求に該定する帳簿に、その使用した職務上請求書の当することが明確になるよう、具体的に記載

払出し番号を記載しなければならない。

しなければならない。

（使用済み控えの保管）

職務上請求書には、本会が定める「記入要第 13 条個人開業の行政書士又は行政書士法領」に反した記載（記入要領の定めにより記人は、職務上請求書の使用済み控えを、２年載することとされた事項を記載しないことを間保管しなければならない。

含む。
）をしてはならない。
４

職務上請求書の綴りは、使用中のものを含使者として補助者を行政庁窓口に出向かせ

第８条

３

個人開業の行政書士又は行政書士法人は、本等を請求する場合は、行政書士にあってはければならない。

２

行政書士又は行政書士法人は、職務上請求書の盗難、
紛失又は毀損を防止するよう、

行政書士又は行政書士法人は、職務上請求書を使用して行政庁窓口に出向き戸籍謄２

行政書士又は行政書士法人は、職務上職務上請求書の記載内容について、提出し２前条の事件簿及び前項の控えについて、所属単位会等からの提出要請があったときは、

た行政庁窓口等から質問を受けたときは、ここれに応じなければならない。

れに誠実に回答しなければならない。

（報告及び届出義務）（戸籍謄本等の送付先）

第 14 条個人開業の行政書士又は行政書士法

行政書士又は行政書士法人は、職務上人は、自己の職務上請求書が盗難に遭ったと請求書を使用して郵便により戸籍謄本等を請き又は紛失したときは、その旨を、速やかに求する場合は、戸籍謄本等の送付先を、請求所属する単位会に報告するとともに、発生地者である行政書士の事務所又は行政書士法人管轄の警察署に盗難届出書又は遺失物届出書の主たる事務所若しくは従たる事務所宛としを提出しなければならない。

第９条

自己の職務上請求書が第三者により使用さ払出し事務れたことを知ったとき又はそのおそれがある（払出し事務の取扱い）

２ことを知ったときは、その旨を、速やかに所

第 20 条

職務上請求書の払出し事務は、単位会

属する単位会に報告しなければならない。

のみが取り扱うこととする。この場合におい（返戻義務）て、個人開業の行政書士については、その所

個人開業の行政書士又は行政書士法

属する単位会が、行政書士法人については、

人は、次の各号のいずれかに該当することと主たる事務所又は従たる事務所の所在地の単なったときは、保有している未使用の職務上

位会が、第 25 条に定める払出し可能冊数につ請求書（一部使用済みのものを含む）のすべ

いて、それぞれ取り扱うこととする。

第 15 条てを、所属する単位会に速やかに返戻しなけ

２

職務上請求書購入の申込み及び受け取りは、ればならない。

購入希望者である個人開業の行政書士本人又一は当該行政書士法人に限るものとする。

法第６条の５の規定により登録が取り消（払出し履歴の管理）されることとなったとき二三四

法第７条の規定により登録が抹消される

第 21 条単位会は、職務上請求書の使用頻度こととなったとき又は法第 13 条の 19 の規を確認するため、会員毎に「払出し履歴管理

定により解散することとなったとき表」（様式例）を作成し、購入履歴を管理する

都道府県知事から、職務上請求書の不適ものとする。

正な使用又は管理を理由とする、法第 14２ 「払出し履歴管理表」で管理すべき事項は、

条又は第 14 条の２の規定に基づく懲戒処

次に掲げるとおりとする。ただし、単位会の分を受けたとき実情により管理する事項を加えることを妨げ

単位会長から、職務上請求書の不適正なない。

使用又は管理を理由とする、単位会会則の一規定に基づく処分を受けたとき
第 16 条る払出しの場合は配達結果削除（戸籍謄本等の取扱い）
第 17 条行政書士又は行政書士法人は、交付を受けた戸籍謄本等については、特段の注意を申込日、払出日、払出方法及び郵送によ

３

二

払出し番号

三

控え綴りの確認日

四第 24 条に規定する審査結果
職務上請求書の購入履歴のある行政書士又もって取り扱い、職務上必要な場合を除き、は行政書士法人が、他の都道府県の区域内に、何人にも譲り渡し、閲覧させ、複写させ、又行政書士にあっては事務所、行政書士法人には貸与してはならない。

あっては主たる事務所又は従たる事務所を移転したときは、「払出し履歴管理表」を閉鎖し第３章

単位会への頒布て移転先の単位会に「払出し履歴管理表」の（必要冊数の報告）
第 18 条

写しを送付し、閉鎖した「払出し履歴管理表」
を２年間保管するものとする。

単位会は、毎年２月に、次年度に払出しが予見される冊数について、本会にこれを４

事務所移転により「払出し履歴管理表」の報告するものとする。

写しの送付を受けた単位会は、当該「払出し（頒布の管理）

履歴管理表」に基づき新たな「払出し履歴管第 19 条

本会は、単位会に頒布した職務上請求書の払出し番号について管理するものとする。

理表」を調製するとともに、当該会員の職務上請求書の保有冊数を管理するものとする。

（購入申込み）第４章

購入及び単位会による第 22 条

職務上請求書の購入を希望する個人

開業の行政書士又は行政書士法人は、
「購入申

単位会は、
「控え用紙紛失報告書」
、
「利用目

込書」
（様式第２号）に必要事項を記入し、「誓的の種別欄等未記入理由書」又は「顛末書」

約書」（様式第３号）の内容を確認して次に掲が付された購入申込みを受けたときは、これげる者が署名した後、それぞれに職印を押印

を単位会長に報告するものとする。

したもの及び会則第 62 条の２第３項に定め（払出しに伴う確認及び審査）る倫理研修を修了したことを証する書類を添

第 24 条単位会は、必要書類の確認を行い、書類の不い。

足又は次に掲げる事項に該当する場合には、個人開業の行政書士

二

行政書士法人

当該行政書士本人

単位会長に報告し、所管部署において払出し

当該行政書士法人の社員の可否について審査を受けるものとする。こ

（代表する社員がある場合はその者）の場合において、単位会長は、提出書類に基

２回目以降の購入を希望する個人開業の行づき審査を行い、一定期間払出しを凍結する

政書士又は行政書士法人は、前項の「購入申ことができる。

込書」、「誓約書」及び会則第 62 条の２第３項

一に定める倫理研修を修了したことを証する書
二を所属する単位会に提出し、所管部署による

誤記入や不明確な記載の頻出、その他使用方法又は記載内容に疑義のあるもの

記載内容の確認を受けなければならない。

三

基準を超える使用頻度（不完全な使用済み控え綴りの取扱い）

四前条に規定する「控え用紙紛失報告書」、

第 23 条

２回目以降の購入を希望する個人開「利用目的の種別欄等未記入理由書」又は業の行政書士又は行政書士法人は、切り離し等により、使用済み職務上請求書の控え綴り「顛末書」が付された購入申込み
２

単位会長は、前項の審査を行ってもなお疑が払出しを受けた枚数に満たない場合は、切義がある場合には、職務上請求書の払出しはり離した職務上請求書の控え１枚につき「控行わない。

え用紙紛失報告書」（様式第４号）１枚を作成

３

し、使用済みであることを証明する帳簿の写しを添えて、その請求内容を単位会長に報告

４第１項第三号に定める使用頻度の基準は、指針に定める。

（払出し冊数の制限）

使用済み職務上請求書の控え綴りのうち、
依頼者の氏名又は名称等利用目的の種別欄及第１項の審査結果は、第 21 条に規定する「払出し履歴管理表」に記入するものとする。

しなければならない。

第 25 条単位会は、１回の購入申込みに対し、

び提出先又は提出先がない場合の処理が未記

個人開業の行政書士である会員は２冊を、行入のものがある場合には、未記入の職務上請

政書士法人である会員は２冊に加えて所属す

求書の控え１枚につき「利用目的の種別欄等る社員行政書士の人数に２を乗じた数を超え

未記入理由書」（様式第５号）１枚を作成し、て払い出してはならないものとする。

その未記入の理由を単位会長に報告しなけれ（郵送による購入申込み）ばならない。
３

行政書士又は行政書士法人業務と認められない利用目的の種別欄等類に加え、職務上請求書の使用済み控え綴り

２

職務上請求書の購入申込みを受けた

えて所属する単位会に提出しなければならな
一

２

４

第 26 条個人開業の行政書士又は行政書士法

紛失等により使用済み職務上請求書の控え人は、所属する単位会が郵送による購入申込綴りを提出できない場合は、「顛末書」を作成

みの受付を認めている場合に限り、郵送によし、使用済みであることを証明する帳簿の写る購入申込みをすることができるものとする。

しを添えて、その理由を単位会長に報告しなければならない。

２

前項の申込みは、
簡易書留郵便を利用して、「購入申込書」、「誓約書」及び職務上請求書

の使用済み控え綴りを郵送しなければならな

行政書士又は解散により退会することとなっ（郵送による払出し）た行政書士法人が所有していた職務上請求書

単位会は、郵送による払出しを行うとは、その親族等又は社員等に返戻を求め、所きは、新たに払い出す職務上請求書とともに、在不明等の理由により返戻されない場合又は購入申込みの際に提出された職務上請求書の返戻された綴りに不足がある場合は、当該親使用済み控え綴りを返却するものとする。

族等又は社員等に発見次第返戻する旨の念書を求めることができる。

前項の郵送は、本人限定受取郵便を利用す（返戻された職務上請求書の取扱い）

る等、行政書士本人又は当該行政書士法人に確実に渡る手段によるものとする。
３

死亡により登録を抹消されることとなったい。
第 27 条２２

第 30 条単位会は、第 15 条の規定により返戻

行政書士法人に対する前項の郵送は、第 22された職務上請求書の綴りが全て未使用だっ条第１項第二号に掲げる者をその名あて人とたときは、これを裁断処理するものとする。

する。

２

返戻された職務上請求書の綴りが、一部使（職務上請求書関係事務取扱責任者）

用済みのものであったときは、未使用分を裁

第 27 条の２ 本会は、職務上請求書の払出しそ断処理した後、当該個人開業の行政書士又はの他の関係事務の責任者として職務上請求書

行政書士法人が控えを２年間保存するために、関係事務取扱責任者を置き、本会における職これを返却するものとする。ただし、第 15

務上請求書の不正使用防止に向けた取組みの条第３号又は第４号に基づき職務上請求書が指揮、職務上請求書払出し時の使用済み控え返戻された場合において、正当な理由がある

綴りの確認体制の管理等をさせるものとする。

ときは、返却を留保することができる。

２ 職務上請求書関係事務取扱責任者は、
総務部

３

前２項により裁断処理したときは、その履長をもってこれに充て、その業務を総務部に歴を当該会員に係る「払出し履歴管理表」を行わせるものとする。

含む管理簿に記載するものとする。

３ 単位会は、単位会における単位会職務上請求４

返戻された職務上請求書の購入費用につい書関係事務取扱責任者を置くとともに、職務ては、これを返金しないものとする。

上請求書関係事務の所管部署を定めるものと（盗難等の報告及び未返戻の取扱い）する。

第 31 条単位会長は、
個人開業の行政書士又は行政書士法人から第 14 条に規定する報告を

第５章

単位会及び日本行政書士会
連合会における管理（守秘義務）

受けたとき又は第 15 条に規定する返戻義務（死亡による登録抹消又は解散による退会によりその親族等又は社員等が返戻すべきもの

本会及び単位会の会長、役員及び事務を含む。
）が履行されないときは、次に掲げる

局職員は、行政書士又は行政書士法人の職務先に連絡又は報告し、周知を図ることとする。

上請求書の取扱いに関して知り得た情報につ

行政書士又は行政書士法人が職務上請求書をいて、当該行政書士又は行政書士法人の職務用いて不正に戸籍謄本等の交付を受けたと認上の秘密及び権利を不当に侵害することがな

められる場合及び行政書士又は行政書士法人

いよう、特段の注意を払わなければならない。

が職務上請求書を不正に第三者に譲り渡した（返戻の要求）と認められる場合も、同様とする。

第 28 条

第 29 条単位会は、第 15 条に定める返戻義務

一

当該地区管轄の法務局又は地方法務局を履行しない行政書士又は行政書士法人に対二当該都道府県し、返戻を求めることができる。

三

日本行政書士会連合会

四
２

きる。

その他単位会長が必要と認めた先
本会は、前項の規定により単位会長から受

２

前項の措置を講ずるにあたり、当該行政書けた報告について、総務省自治行政局に報告

士（当該行政書士が使用人である行政書士のし、周知を図ることとする。

場合は、その者を使用する個人開業の行政書（盗難等の報告の公表）

士）又は行政書士法人に対し、未使用の職務

本会は、前条に基づく盗難若しく上請求書（一部使用済みのものを含む。）、職

は紛失又は未返戻（以下「盗難等」という。）

務上請求書の使用済み控え、事件簿、領収証の報告を受けたときは、次に掲げる事項を公の控えその他必要な書類の提出を求めること表するものとする。ただし、公表は、現に有ができる。

効な職務上請求書様式に関するものに限るも（購入及び使用の禁止）

第 31 条の２のとする。

第 35 条

職務上請求書の不適正な使用又は管一

盗難等の届出年月日

理を理由として都道府県知事又は単位会長か二所属する単位会ら処分された行政書士又は行政書士法人は、

三

盗難等にかかる用紙の払出し番号

第 15 条の規定に基づき職務上請求書の返戻

２

前項に規定する事項は本会のインターネッ

義務が課されるとともに、次に掲げる期間に

ト上のホームページに掲載することで公表す

おいて、職務上請求書の購入及び使用を禁止

るものとする。

するものとする。

（払出し実態の報告）

一

第 32 条の処分は、処分の日から２年

単位会長は、各年度末に、次に掲げる事項を本会に報告するものとする。

法第 14 条第一号又は第 14 条の２第一号

二

法第 14 条第二号又は第 14 条の２第二号

一

総払出し冊数の処分は、業務の停止の日から期間終了の二

第 31 条により法務局等に届け出た者の翌日より４年

氏名又は名称及び払出し番号
三

疑義事案とその対応

四その他、報告が必要と思われる事項

三

日から２年
四

（適正使用の徹底）
第 33 条

単位会会則に基づく会員権の停止処分は、会員権の停止の日から期間終了の翌日より２年

本会及び単位会は、本規則を会報やホームページに掲載し、職務上請求書の適正な単位会会則に基づく訓告処分は、処分の２

過去に職務上請求書の不適正な使用又は使用を図るとともに、研修会等で周知徹底を

管理を理由として都道府県知事による法第図るよう努めるものとする。

14 条第三号の処分又は単位会会則に基づく
廃業勧告処分若しくは解散勧告処分を受け

第６章

責務違背等に対する措置（疑義ある事案への措置）
第 34 条たことがある行政書士又は行政書士法人は、職務上請求書の購入及び使用を禁止する。

第３条から第 17 条に規定する責務に違背することは、行政書士又は行政書士法人

第７章の信用又は品位を害し、行政書士又は行政書（単位会会則等への委任）

士法人たるにふさわしくない重大な非行に該第 36 条

単位会会則等への委任

本規則に定める事項のほか、払出しの当するものであることから、単位会長は、当方法、条件及び管理方法等については、単位該違背の疑義がある行政書士又は行政書士法

会の会則及び規則等の定めによるものとする。

人に対し、職務上請求書の使用状況等の報告（事務局への委任）を求め、必要に応じて措置を講ずることがで第 37 条

単位会は、職務上請求書の払出し事務

これを使用することができる。

及び管理等について、これを事務局に行わせ附ることができる。ただし、第 24 条第１項に定（施行期日）

める必要書類（提出書類、使用済み控え綴り）の確認を除く。

則１

この規則は、住民基本台帳法の一部を改正する法律（平成 21 年法律第 77 号）の施行の附

則日（平成 24 年７月９日）から施行する。

この規則は、平成 17 年７月 20 日から施行（現に払い出されている職務上請求書等にする。
附関する経過措置）則

この規則は、平成 18 年１月 19 日から施行
する。
附

則

する。

１

（施行期日）

写し等を交付請求するときは、旧様式第１号

この規則は、
平成 20 年５月１日から施行す（第２条第２項関係）＜原紙＞中、「住民基本台帳法第 12 条の３第７項による基礎証明事（経過措置）

項以外の事項（４）」内の「□本籍」の後ろに

この規則の施行の際現にある職務上請求書「又は国籍・地域」の文言を、請求者が追記記に該当する具体的事由〕を、別に定める方法により記載することにより、使用することができる。
附するものとする。
附

則（現に払い出されている職務上請求書に関する経過措置）則

この規則は、平成 26 年７月 17 日から施行する。
附（施行期日）
１ この規則は、平成 21 年４月 22 日から施行する。

則

（施行期日）
この規則は、理事会の承認があった日（平成 26 年 11 月５日）から施行し、平成 26 年
10 月 14 日から適用する。
附則

この規則は、平成 30 年４月 18 日から施行

この規則の施行前に行政書士法人の社員でする。

ある行政書士又は使用人である行政書士に払附則い出された職務上請求書の使用、管理及び保（施行期日）

管については、なお従前の例による。

この規則は、平成 31 年４月 24 日から施行

附

則

する。

（施行期日）

附

この規則は、平成 24 年１月 19 日から施行する。

（現にある職務上請求書の取扱い）
２間に限り、これを使用することができるもの
この場合において、外国人住民の住民票の号の〔依頼者について該当する事由〕及び〔上１

務上請求書は、平成 25 年３月 31 日までの期

則は、平成 20 年 10 月 31 日までの間、様式 1

２

政書士法人に払い出された旧様式の職務上請

とする。

る。
２

この規則の施行の際、現に行政書士又は行
求書及び単位会と本会が保管する旧様式の職

この規則は、平成 18 年７月 19 日から施行
附２

この規則施行の際現にある職務上請求書は、

則（施行期日）
この規則は、令和元年 11 月 13 日から施行
する。

附

則

この規則は、会則認可の日（令和４年８月31 日）から施行する。ただし、第 22 条の改正規定は、会則認可の日から起算して１年を経過した日から施行する。

様式第 1 号（第 2 条第 2 項関係）
＜原紙＞

№ ＊＊－＊＊＊＊＊＊＊戸 籍 謄 本(戸籍法第 10 条の 2 第 3 項）

等職務上請求書

住民票の写し(住民基本台帳法第 12 条の 3 第 2 項)
長

殿

令和

□戸籍 □除籍 □原戸籍
請 求 の

種 別

□住民票 □除票年月

謄 本 ・ 抄 本

□戸籍の附票

通の写し□住民票記載事項証明書
本籍 ・ 住所（1）

筆頭者の氏名
世帯主の氏名（2）
ﾌﾘｶﾞﾅ

請求に係る者の氏名・範囲

範
（3）

氏

名

囲

年
月
日生
住民基本台帳法第 12 条の □世帯主 □世帯主の氏名及び世帯主との続柄 □本籍又は国籍・地域

3 第 7 項による基礎証明事
項以外の事項
（4）

□その他（

）
請求に際し明らかにしなければならない事項

利用目的の種別
業務の種類：

依頼者の氏名又は名称：
戸籍法第 10 条の 2 第 1 依頼者について該当する事由
項等、住民基本台帳法第 □権利行使又は義務履行 □国等に提出 □その他正当な理由
12 条の 3 第 1 項等によ 上記に該当する具体的事由：る業務を遂行するために必要な場合（5）

提出先又は提出先がな い 場 合 の 処 理 （6）行政書士会所属

請 求 者（7）
事務所所在地事 務 所 名
行政書士氏名登 録 番 号及び電話番号

（8）

職印
登録番号
第

電話番号
号

補 助 者
事務所所在地
氏
名

－

－

印
マーク

日本行政書士会連合会統一用紙
０３（６４３５）７３３０日

様式第 1 号（第 2 条第 2 項関係）
＜控え＞

№ ＊＊－＊＊＊＊＊＊＊戸 籍 謄 本(戸籍法第 10 条の 2 第 3 項）

等職務上請求書

住民票の写し(住民基本台帳法第 12 条の 3 第 2 項)
長

殿

令和

□戸籍 □除籍 □原戸籍
請 求 の

種 別

年

月

謄 本 ・ 抄 本

□住民票 □除票 □戸籍の附票

通の写し□住民票記載事項証明書
本籍 ・ 住所（1）

筆頭者の氏名
世帯主の氏名（2）
ﾌﾘｶﾞﾅ

請求に係る者の氏名・範囲範（3）

住民基本台帳法第 12 条の3 第 7 項による基礎証明事
項以外の事項
（4）

氏

名

控
囲

年
月
日生
□世帯主 □世帯主の氏名及び世帯主との続柄 □本籍又は国籍・地域
□その他（

）

請求に際し明らかにしなければならない事項

利用目的の種別

業務の種類：

依頼者の氏名又は名称：
戸籍法第 10 条の 2 第 1 依頼者について該当する事由
項等、住民基本台帳法第 □権利行使又は義務履行 □国等に提出 □その他正当な理由
12 条の 3 第 1 項等によ 上記に該当する具体的事由：る業務を遂行するために必要な場合（5）

提出先又は提出先がな い 場 合 の 処 理 （6）行政書士会所属

請 求 者（7）
事務所所在地事 務 所 名
行政書士氏名登 録 番 号及び電話番号

（8）

職印
登録番号
第

電話番号
号

補 助 者
事務所所在地
氏
名

－

－

印
マーク

日本行政書士会連合会統一用紙
０３（６４３５）７３３０日

様式第 1 号（第 2 条第 2 項関係）
＜原紙裏面＞戸 籍 謄 本E等職務上請求書
住民票の写し記入にあたっての注意事項(1)(2)欄・・・戸籍謄本等、又は戸籍の附票の写しの請求の場合は、本籍・筆頭者を、また、住民票の写し等の請求の場合は、住所・世帯主を記入する。
(3)欄・・・戸籍の抄本・記載事項証明書又は住民票の写しの請求の場合は、請求に係る者の氏名（外国人にあっては通称のみにても可。
）、又は請求に係る者の範囲を記入する。
(4)欄・・・住民基本台帳法第 12 条の 3 第 7 項による基礎証明事項とは、氏名、出生の年月日、男女の別等、住民基本台帳法第 7 条第 1 号から第 3 号まで及び第 6 号から第 8 号までに定める事項（外国人にあっては第 30 条の 51 による読み替えあり）をいい、これ以外の住民票の記載事項を記載した写し等を求める場合はその求める事項を記入する。
(5)欄・・・「上記に該当する具体的事由」欄には、「権利行使又は義務履行」に該当する場合①権利又は義務の発生原因②権利又は義務の内容③戸籍等の記載事項の確認を必要とする理由を、「国等に提出」に該当する場合①戸籍謄本等を提出すべき国又は地方公共団体の機関②当該機関への提出を必要とする理由を、「その他正当な理由」に該当する場合①戸籍等の記載事項の利用の目的②
利用の方法③記載事項の利用を必要とする事由を記入する。なお、外国人について基礎証明事項のほかに在留資格等の記載を求めるときは、利用目的等をより詳細に記載する。
(6)欄・・・提出先がない場合の処理とは、依頼者に渡す、内容確認後に請求者が管理・破棄する等、実際に処理する方法を記入する。
(7)(8)欄・・・行政書士法人が請求する場合は、事務所名に法人の名称、行政書士氏名に社員の氏名、登録番号に行政書士法人番号を記入する。

厳

守

事

項

１．この用紙は、行政書士又は行政書士法人として職務上必要な場合以外使用してはならない。
２．この用紙を使用して行政庁窓口に出向き請求する場合、行政書士は行政書士証票又は会員証を、行政書士法人は有効な登記事項証明書を必ず提示し、行政書士徽章を着用すること。また、使者として補助者が請求する場合は、単位会が発給した補助者証を必ず提示し、補助者章を着用すること。
３．その他、この用紙を使用する際は、「職務上請求書の適正な使用及び取扱いに関する規則」を厳守すること。
※

偽りその他不正の手段により戸籍謄本等、住民票の写し等の交付を受けると３０万円以下の罰金に処せられます。（戸籍法第１３３条、住民基本台帳法第４６条等）
マーク

日本行政書士会連合会

行政書士又は行政書士法人が使用する戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書用紙は、
日本行政書士会連合会が作成するものであり、他の何人も独自にこれを作成してはならない。

様式第 2 号（第 22 条関係）

令和

年

月

日

行政書士会
殿

会 長

登録（法人）番号
支
部
氏

：
：

名（法人名称）：職印「戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書」

購 入 申 込 書
１．購入部数（いずれかに○を付し、必要事項を記入すること。）
（
１冊

２冊

）冊

３冊以上
備考：所属する社員行政書士の数（※「3 冊以上」は、行政書士法人である会員のみ選択できます。

２．業務の種類（主たる取扱い業務を明記すること。）

３．添付書類（添付するものに○をつけること。）① 誓約書② 使用済み職務上請求書の控え＜添付しない場合の理由＞

・初回の購入申込み・紛失 その他（顛末書により詳細な理由を記載すること）③ 会則第 62 条の２第３項に定める倫理研修を修了したことを証する書類※以下は記入しないでください。
払出し番号

確
認
印

申込書

特記事項

誓約書

控え

払出履歴

倫理研修

）名

様式第 3 号（第 22 条関係）

誓 約 書
私（達）は、「戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書（以下「職務上請求書」という。
）」の購入及び使用に際し、以下の事項を誓約します。
１．私（達）が職務上請求書を取り扱う際の誓約（１）職務上請求書は、行政書士として職務上必要な請求に限り使用し、これ以外の請求や、身元調査等人権侵害のおそれがある場合は、使用しません。
（２）職務上請求書には、日本行政書士会連合会が定めた記入要領に反した記載（記入要領の定めにより記載することとされた事項を記載しないことを含む。
）は行いません。
（３）職務上請求書には、不実の記載をしません。
（４）控えは２年間保管し、所属単位会等からの提出要請があれば、これに応じます。
（５）廃業の届出その他行政書士法第７条の規定により登録が抹消されることとなった場
合又は解散の届出その他行政書士法第１３条の１９の規定により解散することとなった場合は、所属単位会に未使用分の職務上請求書を速やかに返戻します。
２．私（達）以外の者による職務上請求書の不正使用を防止するための誓約（１）職務上請求書は、何人にも譲り渡さず、かつ使用人である行政書士に使用させる場
合又は使者として補助者を用いる場合を除き、他人に使用させません。
（２）職務上請求書は、盗難、紛失又は毀損を防止するよう適切に管理し、紛失、盗難時には、速やかに所属単位会に報告するとともに、警察署に届け出ます。
（３）私（達）の使用人である行政書士又は補助者が、私（達）が購入した職務上請求書に関して行った行為については、その責任を負います。
３．上記１又は２に違背することは、行政書士又は行政書士法人の信用又は品位を害し、行政書士又は行政書士法人たるにふさわしくない重大な非行に該当し、処分を受けるに相当するものであることを認識します。
４．職務上請求書の不適切な取扱いに関して、都道府県知事による懲戒処分又は所属単位会による会則の規定に基づく処分がなされた場合には、以下の措置が取られることについて、何ら異議を申し立てません。
（１）所属単位会に未使用分の「職務上請求書」を速やかに返戻し、一定期間新たな購入ができないこと。
（２）日本行政書士会連合会が定める方法により、氏名又は法人名称及び処分内容等が一
般国民に対し一定期間公表されること。
日

付

令和

年

登録（法人）番号

月

日

所属単位会
会員番号

会
職印

氏名（法人名称）＜以下、単位会記入欄＞

払出し管理番号

様式第 4 号（法第 23 条第 1 項関係）

令和

会 長

年

月

日

行政書士会
殿

「戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書」

控え用紙紛失報告書
登録（法人）番号

：

支

部

：

氏

名（法人名称）：職印

私（達）は、使用済みの「戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書」の控え用紙を紛失しましたので、今般の購入申込みにあたり、その請求内容について以下のとおり
報告します。
紛失した控え用紙の払出し番号

請 求 日
請求の種別
請求に係る者の氏名・本籍又は住所
利用目的の種別

氏名：
本籍･住所：
請求に際し明らかにしなければならない事項
業務の種類：
依頼者の氏名又は名称：

請求
内容

依頼者について該当する事由
戸籍法第 10 条の 2 第 1□権利行使又は義務履行 □国等に提出 □その他正当な理由
項等、住民基本台帳法
上記に該当する具体的事由：
第 12 条の 3 第 1 項等
による業務を遂行するために必要な場合

提出先 又は 提出先がない場合の処理以 上

様式第 5 号（法第 23 条第 2 項関係）

令和

年

月

日

行政書士会
殿

会 長

「戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書」

利用目的の種別欄等未記入理由書
登録（法人）番号

：

支

部

：

氏

名（法人名称）：職印

私（達）は、「戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書」を使用する際、「利用目的の種別」欄又は「提出先又は提出先がない場合の処理」に記入しませんでしたので、今般の購入申込みにあたり、その未記入箇所の内容及び理由について、以下のとおり
報告します。
控え用紙の払出し番号
氏名
請求に係る者の氏名・本籍又は住所

本籍･住所

利用目的の種別請求に際し明らかにしなければならない事項
業務の種類：

依頼者の氏名･名称：
戸籍法第 10 条の 2 第 1
項等、住民基本台帳法第 依頼者について該当する事由
12 条の 3 第 1 項等によ □権利行使又は義務履行 □国等に提出 □その他正当な理由る業務を遂行するため 上記に該当する具体的事由：に必要な場合提出先 又は提出先がない場合の処理

記入しなかった理由

以 上

様式例

重要書類
職務上請求書 払出し履歴管理表
登録(法人)番号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊支部

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

申込日

払出日

年

年

/

/
年

/
年

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/
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年

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/

年

年

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～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

直／郵

受

～

年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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年

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受

/

年

年

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直／郵

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年

年

/

～

年

年

/

受

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年

年

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直／郵

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受

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年

年

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直／郵

年

年

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～

年

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受

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年

年

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直／郵

年

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年

/

確認印
年

年

年

/

～

年

年

/

受

年

年

/

直／郵

確認日

年

年

/

払出し番号

年

年

/

受領
確認

年

年

/

No.

方法

年

/

/

氏名(法人名称)：＊＊＊＊＊＊＊

年

/

備 考

様式例＜次葉＞

職務上請求書払出し履歴管理表～ 記 入 方 法 ～１．
「申込日」欄
購入の申込みを受付けた年月日を記入する。 例：『 R1 年 5／1 』
２．
「払出日」欄
払出しを行った年月日を記入する。 例：『 R1 年 5／1 』
３．
「方法」「受領確認」欄
払出し方法及び受領の確認結果を記入する。
・直接手渡しによる場合⇒ 「直」に「○」を付す。
・郵送（本人限定受取郵便）による場合⇒ 「郵」に「○」を付す。その後、配達結果を確認したら「受」に「○」を付す。
４．
「払出し番号」欄払い出した請求書の番号を記入する。
５．
「確認日」「確認印」欄
２回目以降の購入時には控えが提示されるので、使用がすべて終わっていることが確認できたものについて、該当する番号に対応した欄に確認の日付を記入する。また、確認者により押印する。
※ 払出し済みであってこの確認印がないものが、会員が現在未使用で所有している冊数となる。
６．
「備考」欄
審査になったものの詳細（疑義の内容）や、控えが提示されず「顛末書」の提出による払出しを行った場合、又は払出しを行わなかった場合には、その旨記載しておく。

以上