サービス種類

地域密着型通所介護

届 出 の 種 類

添

①職員の欠員による減算※減算が解消される場合のみ添付の状況

付書類

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）・資格証・研修修了証の写し②高齢者虐待防止措置実【添付書類不要】

施の有無③業務継続計画策定の有【添付書類不要】

無④感染症又は災害の発生

・利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・を理由とする利用者数（介護予防）認知症対応型通所介護）（参考様式３０－１）の減少が一定以上生じ※利用者減の月の実績を算出した計算シートと前年度の平ている場合の対応

均延べ利用者数等を算出した計算シートの両方が必要です。
・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（参考様式３０）※基本報酬への３％加算は基本的に３か月間算定可能です。
※要件に該当しなくなった場合は、その旨の届出が必要です。
※加算算定の延長の届出をする場合は、（参考様式３０）のみ⑤時間延長サービス体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）※加算算定開始月のもの。
※時間延長の際の勤務体制がわかるように記載してください。
※提出後、別途運営規程の変更が必要。
（延長サービスを行う時間等を記載）⑥共生型サービスの提供

添付書類不要】※共生型地域密着型通所介護の指定申請時に届出が必要。

⑦生活相談員配置加算※共生型地域密着型通所介護のみの加算
・生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙２１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）※加算算定開始月のもの。
・生活相談員の資格証の写し⑧入浴介助加算

・事業所の浴室の平面図（別紙６）（Ⅰ）（Ⅱ）

・事業所の浴室の写真
・入浴介助に関する研修等に関する研修計画表
1 / 5（様式は任意のものを使用）※入浴介助加算（Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定は不可。
⑨中重度者ケア体制加算

・中重度者ケア加算に係る届出書（別紙２２）
・利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア加算）（別紙２２―２）
・中重度者ケア体制加算に係る勤務表兼算定表（参考様式４４）※加算算定開始月のもの。
※「使用方法について」を確認してから作成して下さい。
・看護職員の資格証の写し※共生型通所介護事業所は算定不可。

⑩重度者ケア体制加算※療養通所介護のみ算定可。
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）
・看護職員の資格証の写し・指定研修機関において行われる研修等の修了証等の写し⑪生活機能向上連携加算【添付書類不要】（Ⅰ）（Ⅱ）※生活機能向上連携加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の併算定不可。
※個別機能訓練加算を算定している場合、生活機能向上連携加算（Ⅰ）は算定不可。

⑫個別機能訓練加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９（Ⅰ）イ（Ⅰ）ロ）※加算算定開始月のもの。
※機能訓練指導員の勤務体制がわかるように、記載例を参考に記載してください。
・機能訓練指導員の資格証の写し※個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定する場合には、個別機能訓練加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑬ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無【添付書類不要】※ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）（Ⅱ）を算定する場合には「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑭認知症加算・認知症加算に係る届出書（別紙２３）
・利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙２３―２）・認知症加算に係る勤務表兼算定表（参考様式４５）※加算算定開始月のもの。
※「使用方法について」を確認してから作成して下さい。
・認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修、認知症看護に係る適切な研修等の修了
書の写し

2 / 5

⑮若年性認知症利用者受【添付書類不要】

入加算⑯栄養アセスメント・栄養改善体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）※加算算定開始月のもの。
・管理栄養士の資格証の写し※外部（他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーション）との連携により管理栄養士を確保する場合
・他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーションと取り交わした契約書等の写し※栄養アセスメント加算は、口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）及び栄養改善加算との併算定は不可。
※栄養アセスメント加算を算定する場合には、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要。

⑰口腔機能向上加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）※加算算定開始月のもの。
・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し※口腔機能向上加算（Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定不可。
※口腔機能向上加算（Ⅱ）を算定する場合には、口腔機能向上加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑱科学的介護推進体制加算【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑲サービス提供体制強化

・サービス提供体制強化加算に関する届出書

加算※地域密着型通所介護事業所の場合（別紙１４－３）※地域密着型通所介護事業所：（イ）

療養通所介護事業所の場合（別紙１４－２）
・人材要件に係る算出表（Ⅰ）（イの場合）※地域密着型通所介護事業所の場合（参考様式２４）（Ⅱ）（イの場合）

療養通所介護事業所の場合（参考様式２３－２）（Ⅲ）（イの場合）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９※療養通所介護事業 所

）

：（ロ）

※届出日前一月のもの。

（Ⅲ）イ（ロの場合）※短時間型通所サービスの従事時間は除くこと。

（Ⅲ）ロ（ロの場合）※介護福祉士に係る要件において算定する場合、介護福祉※療養通所介護事業所（士の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。

短期利用型）：（ハ）※勤続年数要件において算定する場合、直接提供職員のみ（Ⅲ）イ（ハの場合）記載し、勤続年数１０年以上、７年以上又は３年以上の（Ⅲ）ロ（ハの場合者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）3 / 5※勤続年数要件において算定する場合に必要。
療養通所介護（短期利用型）

サービス種類①適用開始

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式１）※加算算定開始月のもの。
※提出後、別途運営規程の変更が必要。
（短期利用規定を明記）

サービス種類予防給付型通所サービス

届 出 の 種 類

添

①職員の欠員による減算※減算が解消される場合のみ添付の状況付書

類

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）・資格証・研修修了証の写し②高齢者虐待防止措置実 【添付書類不要】
施の有無③業務継続計画策定の有 【添付書類不要】
無④若年性認知症利用者受 【添付書類不要】
入加算⑤生活機能向上グループ ・生活機能向上グループ活動加算チェック表
活動加算（参考様式３４）※栄養改善加算、口腔機能向上加算、一体的サービス提供加算のいずれかを算定している場合、併算定不可。

⑥栄養アセスメント・栄
養改善体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）※加算算定開始月のもの。
・管理栄養士の資格証の写し※外部（他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーション）との連携により管理栄養士を確保する場合
・他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーションと取り交わした契約書等の写し※栄養アセスメント加算は、口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）及び栄養改善加算との併算定は不可。
※栄養アセスメント加算を算定する場合には、栄養アセス
メント加算の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要。

⑦口腔機能向上加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）※加算算定開始月のもの。
4 / 5※言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の勤務体制がわかるように、記載例を参考に記載してください。
・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し※口腔機能向上加算（Ⅱ）を算定する場合には、口腔機能向上加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
⑧一体的サービス提供加 【添付書類不要】
算⑨サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）※栄養改善加算、口腔機能向上加算との併算定不可。
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－７）
・人材要件に係る算出表（参考様式２４）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－９）※届出日前一月のもの。
※短時間型通所サービスの従事時間は除くこと。
※介護福祉士に係る要件において算定する場合、介護福祉士の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※勤続年数要件において算定する場合、直接提供職員のみ記載し、勤続年数１０年以上又は７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）※勤続年数要件において算定する場合に必要。

⑩生活機能向上連携加算（Ⅰ）（Ⅱ）⑪科学的介護推進体制加算【添付書類不要】※生活機能向上連携加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の併算定不可。
【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

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