内閣府 令和４年度⼦ども・⼦育て⽀援調査研究事業

教育・保育施設等における
ヒヤリ・ハット事例集
2023年３⽉

⽬ 次

１ はじめに

2

２ 事例紹介3

１ はじめに本事例集のねらい
教育・保育施設等におけるいわゆる「ヒヤリ・ハット事例」のうち、命の危険につながりかねないような事例が施設内で報告され、改善策の共有が図られることは、事故を予防するうえで⾮常に重要です。
そのため、今般、認定こども園や幼稚園、保育所の各団体、事例の収集を
先⾏的に⾏っている地⽅公共団体のご協⼒を得て、こうした事例を収集し、ヒヤリ・ハット事例集（以下「本事例集」という。）として、とりまとめることになりました。

本事例集の主な対象者
本事例集は、各教育・保育施設が職員に対し園内で事故防⽌対策の研修を⾏う際に活⽤したり、あるいは⾏政や教育・保育団体がヒヤリ・ハット事例集を作成する際に参考にしていただくことを想定しています。
１件の重⼤事故の背後には、重⼤事故に⾄らなかった29件の軽微な事故が隠れており、さらにその背後には300件のヒヤリ・ハットが隠れていると⾔われています。本事例集をぜひ有効にご活⽤くださり、事故予防に役⽴てていただけると幸いです。

2

２ 事例の紹介
次⾴以降では、認定こども園や幼稚園、保育所の各団体や地⽅公共団体のご協⼒を得て収集した事例を次の場⾯ごとに掲載しています。
１

送迎バスに関するヒヤリ・ハット事例

２

園外保育に関するヒヤリ・ハット事例

３ 園内（室外）保育に関するヒヤリ・ハット事例
４ 園内（室内）保育に関するヒヤリ・ハット事例

3２ 事例の紹介掲載する事例に関する概要は、以下のとおりです。
掲載した事例の収集⽅法
以下の２種類の⽅法により、掲載事例を収集した。
❶ 認定こども園や幼稚園、保育所の各団体に依頼し、団体に加盟している
認定こども園・幼稚園・保育所から事例を収集いただいた。
❷ 地⽅公共団体が公表しているヒヤリ・ハット事例集から事例を抽出した。
収集した事例の種類
昨年、⼀昨年と送迎バスに園児を置き去りにし、亡くなる事故が発⽣したことを受けて、上記❶、❷に関し、以下の事例を収集した。
❶ 各団体への依頼に際しては、特に⾒落としに関するヒヤリ・ハット事例、
例えば、送迎バスへの置き去りや園外保育での⾒失い・⾏⽅不明の事例を
中⼼に事例の提供を依頼した。
❷ 地⽅⾃治体の事例集からの抜粋に際しても同様に、⾒落としに関するヒ
ヤリ・ハット事例を抽出した。
そのため、本事例集に掲載した事例は、こうした⾒落としに関する事例が⼤半を占めている。
掲載件数
掲載している事例の件数及びその内訳は、下表のとおりである。
⾒落としの場⾯

件数

内訳

送迎バス

7件 降ろし忘れ2件、送り届ける際のミス1件、乗せ忘れ2件
乗せ間違い3件

園外保育

25件 置き去り6件、⾒失い・⾏⽅不明10件、列からの離脱3件
⾶び出し6件園内（室外）保育29件 置き去り9件、閉じ込め2件、抜け出し10件
集団からの離脱3件、衝突2件、⽔場への転落1件
死⾓でのけいれん発症1件、やけど1件

園内（室内）保育39件 置き去り6件、閉じ込め3件、⾒失い・⾏⽅不明6件
抜け出し19件、集団からの離脱3件、⾷物アレルギー1件
けが1件

合計

100件
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２ 事例の紹介

リスク分類
2⾴に記載のとおり、本事例集では、医療分野におけるヒヤリ・ハット
事例の取組みを参考に、収集した事例を重⼤さの程度、すなわちリスクに応じて評価・分類するという試⾏を⾏う。その際のレベル分類は以下のとおり設定し、各事例に試⾏的に適⽤した。
重⼤さの
レベル

傷害の程度

レベル０

実害なし

間違ったことがこどもに実施される前に気づいた場合

レベル１

実害なし

間違ったことが実施されたが、こどもには変化がなかった場合

レベル２

実害なし

間違ったことが実施され、⼀時的な観察が必要となったり、
安全確認のために検査が必要となったが、治療や処置の必要がなかった場合レベル３

軽度

間違ったことが実施され、本来必要でなかった治療や処置（消毒、湿布、鎮痛剤投与等の軽微なもの）が必要となった
場合説明

なお、今回は前述のとおり、特に⾒落としに関するヒヤリ・ハット事例に絞って事例を収集したことから、レベル１が多くなっている。
全100件中、各レベルの件数は以下のとおりである。
レベル０︓ 7 件、レベル１︓90 件、レベル２︓ 2 件、レベル３︓ 1 件

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２ 事例の紹介
１ 送迎バスに関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.１
⾒落としの場⾯

送迎バス

⾒落としの内容

降ろし忘れ

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年７⽉ ⽔曜⽇ 14時40分
４歳３か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・園バスから降⾞後、保育者が⼈数確認して、１名いないことに気づき、出発したバスを追う。
・運転⼿も気づかず発⾞して、本児が「おりる」と声をかけたので、バスを⽌めた。保育者がすぐに追いつき、バスから本児を降ろす。
・保護者に説明しないで帰したため、その後、園⻑に報告し、保護者には電話で状況説明をし、謝罪する。
・保育者と運転⼿がお互いに残留児の確認をしていると思っていた。
・園⻑への報告が事後報告になった。
・バスの乗降時の⼈数確認をしていなかった。
・乗降⾞時ともに保育者２名体制を徹底する。乗降の都度、⼈数確認を⾏う。
・降⾞終了時はバス内の最終チェックを⾏う。
・マニュアルを精査し、職員研修を通し共有する。
リスク分類 １

事例No.２
⾒落としの場⾯

送迎バス

⾒落としの内容

降ろし忘れ

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳５か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年８⽉９⽇ ⽕曜⽇ 12時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

バス遠⾜の帰り、園に到着してバスから降⾞させる際、⾞庫内で全員降ろしたと誤認した。降⾞後、保育室に戻ってから点呼したところ、降ろし忘れに気づき、バスの中で本児を発⾒した。医療機関を受診したが、脱⽔等の症状はなかった。
バス遠⾜の実施⽇で、通常のバスの添乗職員ではなく、別の職員が添乗していたこと。バスの中で寝てしまった園児が数名いたことで、起こすことの対応に追われ、⼈数を誤認した。
通常のバスの添乗職員ではなく、マニュアルが徹底できていなかった。
通常のバスの添乗職員でなくても、担任もバスの乗降に関するマニュアルの徹底と、実地訓練を繰り返し⾏うこと。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.３
⾒落としの場⾯

送迎バス

⾒落としの内容

送り届ける際のミス

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳７か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年９⽉13⽇ ⽕曜⽇ 14時55分 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

いつもは送迎バスを利⽤するが、急遽、本児を⾃宅まで送り届けることになった。担任は、以前に本児宅へ家庭訪問にも⾏っていたので、当然送迎できるであろうと任せたが、途中で道に迷い、⾃宅がわからなくなった。
結局、コンビニで保護者と落ち合い、本児をお渡しすることとなった。
着任したてで、地理がわからない職員に送迎を任せたのはよくなかった。
家庭訪問をしているから⼤丈夫という⾔葉を信じ、事態が悪化した。
保護者と落ち合う場所を把握した上で送迎をしていなかった。
周辺の地理がわかる者が送るべきであった。
園児の送迎については、事前に保護者にも了承を得ておく。

リスク分類 １

事例No.４
⾒落としの場⾯

送迎バス

⾒落としの内容

乗せ忘れ

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年７⽉９⽇ ⾦曜⽇ 16時05分頃 ⾬【保育者等の状況】

降園時にバスに乗る予定だった本児のバスチェック表に保育者が間違えて✕をつけてしまい、帰りにバスに乗せずにお帰りの⼦が待つ保育室で待たせていた。
バス表の朝の体温の欄に×（「発熱なし」の意）をつけるはずが、帰りのバ
スの欄に×（「乗らない」の意）をつけてしまった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

バス表の記⼊を慎重に⾏う。今回は「発熱なし」のところは斜線にすると混乱がなかった。また、✕の時は受付者の名前を記⼊することになっているので、記⼊がない場合は書き間違えの可能性もあると思って対応する。
担任に連絡なくバス表✕の場合は、誰が連絡を受けたのか確認する。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.５
⾒落としの場⾯

送迎バス

⾒落としの内容

乗せ間違い

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

６歳０か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年10⽉25⽇ ⽕曜⽇ 16時50分 曇り

普段は毎⽇園バスを利⽤している本児だが、その⽇は保護者から放課後の預かり保育を利⽤したい旨、連絡があった。連絡を受けた保育⼠は連絡⽤のホワイトボードに記⼊した。しかし、降園時に連絡⽤のホワイトボー
ドの確認を怠り、通常通り本児をバスに乗せて家の前まで送迎した。保護者が不在のため、⾞載の携帯電話で連絡をとり、確認後バスに乗せたま
ま園まで戻った。本児にケガ等はなく、園に戻り預かり保育を利⽤した。

【保育者等の状況】

園バスを利⽤する際に、毎⽇「乗る」、「乗らない」、「どこに送迎するのか」を確認しているが、その⽇は確認が漏れてしまった。

【保育者等の状況
以外】

毎⽇決まって乗⾞している園児だったため、いつものように乗⾞させてしまった。引継ぎ⽤の連絡ボードの確認が不⼗分だった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと「いつも乗っているから」と思わず、「朝・帰り」「どこで乗⾞するか、降⾞するか」を毎⽇細かく確認し、職員間での確認を再度徹底する。また、運転⼿
とも添乗の確認をより徹底し、ダブルチェックを⾏い、送迎する。

リスク分類 １

事例No.６
⾒落としの場⾯

送迎バス

⾒落としの内容

乗せ間違い

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳０か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年６⽉ 14時頃

本児は帰りのバス送迎の際に、曜⽇指定でバス乗⾞するこどもで、その⽇はバスで帰る曜⽇だったが、保護者からバスに乗らずに園へ直接お迎えとの連絡が⼊っていた。しかし、バスに乗⾞させてしまい、バス停に保護者がいなかったことから、バスから園に無線連絡をしたところ、乗せ間違いが発覚し、園まで戻ってきた。保護者へは、その旨連絡した。

【保育者等の状況】

普段はバスの乗⾞曜⽇のところ、確認ミスがあり、乗⾞させてしまった。

【保育者等の状況
以外】

保護者には急遽の変更連絡は電話にてお願いしているが、アプリに⼊⼒されていたことが気づかなかったのが要因の⼀つである。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

保護者にも連絡⽅法につき再度確認をするとともに、アプリの内容をバス前に確認するようにした。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.７
⾒落としの場⾯

送迎バス

⾒落としの内容

乗せ間違い

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2021年10⽉４⽇ ⽉曜⽇ 14時55分 晴れ
６歳

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

本児の保護者から⼝頭で「今⽇の帰りはバスに乗りません」と連絡があったが、連絡を受けた保育者がバス担当に連絡することを忘れてしまい、本児を帰りのバスに乗せてしまった。
連絡を受けた保育者が５分後に始まる会議に⾏くので、慌てていた。
連絡を受けてメモを取らなかった。また、すぐに担任に伝えなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと急いでいる時こそ、しっかりメモを取り、確実に伝達する。メモ帳がない環境もあるので、⼩さなメモ帳を持つようにする。

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２ 事例の紹介
２ 園外保育に関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.８
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年10⽉ ⽉曜⽇ 10時35分
０歳児

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

・０歳児９名、保育者５名・シャボン⽟遊びの際、本児がシャボン⽟を追いかけて集団から離れて⾏ったのに気づかなかった。
・バギーに８名乗せて帰園しようとする際、他園の職員から、本児が公園に残っていることを指摘される。
・２⽇後、園⻑に報告する。
・７⽇後、保護者に報告する。

【保育者等の状況】

・こどもを⾒守る意識が不⾜していた。
・保育者間で声をかけ合い、⼈数を確認する意識がなかった。
・保育者間で役割、⽴ち位置の連携が取れていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・移動時の⼈数確認が習慣化されていない。
・ただちに園⻑と保護者に報告をすることが実施されなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・こどもの動きを想定し、保育者の⽴ち位置や役割分担をする。
・散歩のマニュアルを⾒直す。役割分担を明確にし、連携しながら⼈数確認を常に意識する。
・事故発⽣時は直ぐに園⻑や保護者に報告することなどを職員間で共有し、危機管理意識を⾼める。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.9
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2020年３⽉ ⽊曜⽇ 10時47分
１歳10か⽉性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

０歳児10名、保育者４名（バギー２台に６名、歩き４名）で公園に⾏った。すぐに保育者１名は⾷事の準備で園に戻る。帰園の際、バギー１台が先に公園を出る。もう１台に５⼈乗り、１名は歩く。園に到着後、しばらくして、公園にいた地域の⽅から「園児が⾜りなくないか」と連絡を受ける。⼈数確認をし、本児がいないことに気づき、公園へ迎えに⾏く。
・公園内の状況確認が不⼗分だった。
・活動時間が遅れていたため焦りがあり、散歩の⼿順書通りに点呼をしなかった。
・役割分担が意識されなかった。
・公園内にこどもの背の⾼さでは、死⾓になる場所があった。
・こどもの発達を確認しながら無理のない保育を⾏う。
・全体を把握する職員を配置するなど、役割分担を明確にする。
・⼿順書に従い、移動の前後などに点呼、⼈数確認を徹底する。
リスク分類 １

事例No.10
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2021年５⽉ ⽕曜⽇ 10時30分
１歳11か⽉性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

１歳児12名、保育者５名で⾏った公園からの帰り道、140m歩いたとこ
ろで、同じ公園で遊んでいた他園の保育⼠が、「男の⼦が１⼈残っています」と知らせてくれた時に、本児がいないことに気づいた。保育者が公園に戻り、本児を連れて帰った。（本児は他園のこどもと⼀緒に遊んでいた。）【保育者等の状況】

・帰園時の⼈数確認後、出発までに時間がかかり、その間に本児は別の場所に移動していたが、職員はこどもたちが全員いると思い込んでいた。
また、職員同⼠が⼈数確認の共有をしなかった。

【保育者等の状況
以外】

・本児は探索活動し、砂場等、⾃由に遊んだ。公園内には他の園の同年代のこどもが多く遊んでいた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・職員同⼠が声をかけ合って⼈数確認をする。こどもたちの姿をしっかり捉えていけるように職員配置を⼯夫する。⼈数に合った場所の選定をする。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.11
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年12⽉ ⽔曜⽇ 16時05分
２歳６か⽉

性別
具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

・１歳児７名、２歳児５名、引率の保育⼠４名
・近隣公園を出る際、⼈数確認をせずに帰園する。
・近隣の⼈が、公園で泣いていた本児を抱いて保育園に連れてきてくれた。
・本児が帰園するまで置き去りに気づかなかった。

【保育者等の状況】

・保育⼠４名とも⼈数確認をする意識がなかった。
・公園を出る際、本児が遊んでいる場所を確認したが、傍によって帰園を促すことをしなかった。

【保育者等の状況
以外】

・２歳児クラスが先に出発し、１歳児クラスは制作が終わった⼦から出発のため、⼈数把握をしなかった。
・公園を出る際と帰園後の⼈数確認をしなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・職員間で話し合い、散歩のマニュアル、散歩記録を作成し共有する。
・移動の前後には必ず⼈数確認をすることを全職員で共有する。
・危機管理意識を⾼める研修を全職員で⾏う。
リスク分類 １

事例No.12
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2019年４⽉ ⽔曜⽇ 16時50分
２歳６か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

１・２・３歳児17名、保育者３名。バギー２台と徒歩で公園に出発。
帰園時、リーダーが徒歩の園児の⼈数を確認した。後⽅のバギーに乗せていたこどもは全員いると⼝頭でリーダーに報告。最終⼈数の確認はしなかった。帰園後、１⼈⾜りないことに気づき捜索。公園で警備員に保護されている本児を発⾒する。

【保育者等の状況】

・こどもの⼈数を確認をしなかった。
・異年齢での室外活動で、役割分担や共通認識が⽋けていた。

【保育者等の状況
以外】

・新しい職員もいる中で、保育者も慣れていない散歩だった。
・バギーに乗る⼦どもや⼿をつないで歩くこどもが往復で違っていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・児童の⼈数確認や点呼の⽅法を保育者で共有する。
・保育者の役割分担を明確にする。
・異年齢での活動では、年齢別の⼈数を把握、共有し、保育者間の連
携を図る。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.13
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳11か⽉

性別⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年11⽉10⽇ ⽊曜⽇ 11時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

久しぶりに園児全員で秋探しの園外保育に出かけた。5歳児クラスは、どんぐりを拾う場所を移動する前にトイレタイムを取った。その後、場所を移動し、どんぐりを拾い始めた。しばらくして、４歳児クラスと⼀緒に活動していた副園⻑が、トイレの前で座り込んでいたと本児を連れて来た。
⼈数確認を⾏うという、園外保育での注意事項の徹底がされていなかった。
こどもたちは、２⼈組になって移動したが、保育者は、⼈数が揃ったと思っていた。複数の保育者がいたが、担任に任せていて、複数の⽬での確認ができていなかった。
本児は集団活動が苦⼿なところがあった。また疲れやすいところもあった。
事前打ち合わせで、安全な園外保育の注意事項として⼈数確認の徹底を共有しておけばよかった。また、⼿をつなぐ相⼿を決めておいたり、集団から離れたくなる⽇頃の姿から並ぶ位置を先頭にしたらよかった。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.14
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年５⽉ ⾦曜⽇ 10時35分
１歳６か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

・⼀時保育児を含め９名で散歩に出発。
・公園到着後、こどもたちが遊ぶ様⼦を⾒て、こまめに⼈数確認する。
・10時30分に確認したが、35分に１名（⼀時保育児）いないことに気づき、周辺を捜索。近所の⽅が本児を保護し、園に連れて帰っていた。
・帰園して園⻑に報告する。

【保育者等の状況】

・⼀時保育児の対応ができていなかった。
・⾏⽅不明の捜索時の対応ができていない。
・園への報告が事後報告になった。

【保育者等の状況
以外】

・職員配置に余裕がなかった。
・活動範囲が広すぎた。死⾓等の共有が⾜りなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・⼀時保育児がいる時の保育内容やその⼦への対応を考慮する。
・⼀⼈⼀⼈の⾏動が把握できる活動範囲を決める。
・散歩マニュアル・⾏⽅不明マニュアルの⾒直しをする。
・散歩に⾏く際は、余裕を持った職員配置を⾏う。
リスク分類 １

事例No.15
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

１歳児クラス

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

公園遊びの帰りの集合の際、園に戻る準備を終え、避難⾞にこどもを乗せ、出発前の点呼確認時に⼦どもが１名いないことに気が付いた。集合した園児をみるため、職員⼀名を残し、２名の職員で公園内を探したとこ
ろ、⼤きな⽊の後ろに隠れているの本児を発⾒した。本児はかくれんぼの延⻑と考えているようであった。

【保育者等の状況】

・公園内でのこどもの動きを⾒る場所を分担していなかった。

【保育者等の状況
以外】

・⼤きな⽊や植え込みなど、こどもが⼊り込んで隠れてしまう場所が多い公園だった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・移動時の点呼確認が⼤事であることを確認した。
・広いスペースで遊んだ際は、職員が先に集まらずこどもの誘導しながら集まる。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.16
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

２歳８か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年４⽉27⽇ ⽔曜⽇ 8時頃 晴れ

朝の登園時、園の駐⾞場で保護者が⾞から2⼈のこどもを降ろす際、２歳児である本児を先に降ろし、０歳児をチャイルドシートから降している最中に、本児の姿が⾒えなくなった。たまたま搬⼊に来ていた業者が気づいて保護してくれた。駐⾞場で⾞が頻繁に出⼊りする場所のため⾮常に危険であり、事故になりかねない事例だった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・園の駐⾞場ということで、安易に思い込んでいる親が若⼲名いて、こどもから⽬を離して事故や怪我につながりそうな場⾯がみられる。
・年度始めに園ブックをもとに、特に園の⽅針や登降園のこどもの安全管理についてお願いしているが、なかなか徹底できないため、繰り返し重⼤な事故につながるということを伝え続けている。
・保護者役員会にて危険な状態があったことを報告するようにし、保護者会だよりにて、その旨を全保護者に報告できるようにしている。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.17
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

２歳児クラス

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

公園遊びの帰りの集合の際、出発前の点呼確認時に本児がいないことに気が付いた。集合した園児をみるため職員１名を残し、３名の職員で公園内を探したところ、滑り台の上に座っているのを発⾒した。
本児は、先⽣が「滑っていいよ」と⾔わなかったので座って待っていたとのこと。
職員が探している際、近くにいた⼥性に滑り台にいると声をかけられた。
・本児が滑り台を上っている時に集合の声がかかり、階段を登らせた担任
は滑り台側の職員がいるからとその場を離れ、滑り台側の職員が最後の⼦を確認せず、その場を離れた。
・職員同⼠でこどもの状況について声をかけ合わなかった。
・職員の中で、⼦どもの確認の⼿順が決められていなかった。
・公園内の遊ぶ場所が広く、全体を⾒渡すことができない状況だった。
・移動時の点呼確認が⼤事であることを確認した。
・広いスペースで遊んだ際は、職員が先に集まらず、こどもの誘導しながら集まる。
・遊んでいる時も職員が声を出してこどもの確認は⼤事だと思った。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.18
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳０か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前３⽉ 晴れ園付近150m程度の場所に畑があり、⽇常的に野菜の世話をしに通っていたが、当該⽇に本児がＳ字のカーブの途中にある通りに⼊り込み、近所へ迷い込んでしまった。畑に到着して点呼したところ⾜りなかったため、すぐに園からも⼈を出して本児を探し出し、事なきを得た。

【保育者等の状況】

畑にはほぼ毎⽇通っており、卒園間近だったため道に迷うという認識が薄く、保育⼠に「慣れ」が出ていたと思われる。また、列が伸びきっていたために、脇道へそれた際も道幅２m程度で⾞もほぼ通らないため、視界が確保できず、前後の保育⼠が⽬視できていなかった。

【保育者等の状況
以外】

本児も畑には何度も通い、おそらく先回りをして皆を驚かそうと思い、違う道を進んだと思われる。また、園付近については狭路で視界が確保できない道が多く、「慣れ」の中で、前後が⾒えなくなるような隊列の⻑さになっていたと思われる。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

狭路で交通量が少ない園付近を移動の際は、隊列を⻑くしすぎないように２列で⼿つなぎで移動するように変更した。
また、こどもたちにも隊列からはぐれないよう知らせつつも、最後尾の保育⼠
が先頭が⾒えなくなると、声かけをして⽌まらせ、常に列全体が⾒えるように徹底した。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.19
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年10⽉ ⽕曜⽇ 11時00分
５歳７か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・５歳児36名、引率２名・公園から帰園のために整列をしている際、本児が出⼊り⼝⽅⾯を⾛っているのを確認する。⼀瞬⽬を離したすきに姿を⾒失う。
・公園内を探すが⾒当たらず、保育者１名が公園外を探すが⾒つけられなかった。
・散歩中の⼈が公園⼊⼝近くまで本児を連れてきてくれる。
・帰園後、園⻑に報告する。
・出⼊り⼝⽅⾯を⾛る本児を⾒たが、公園から出るとは思わず、帰園の準備に⽬を移してしまった。
・発⽣時に園に連絡しなかった。
・公園内で遊ぶ場所を移動した。
・園外活動時の職員配置等について、散歩マニュアルを⾒直して職員で共有する。
・公園での遊びは⽬が届くような内容を計画する。
・園外活動の予定・内容等を全職員で共有する。

18

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.20
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2021年11⽉ ⽉曜⽇ 10時50分
５歳８か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

４、５歳児37名、保育者４名。公園に到着後、⼈数確認をして遊び始めた。30分後、遊んでいるこどもの⼈数を確認したところ、異常はなかった。その後、帰園時に点呼し、本児がいないことが発覚した。４歳児担任に保育を任せ、５歳児担任が公園内を探すと同時に、園と保護者に連絡した。その後、保護者から⾃宅に戻ったという連絡を受けた。本児は、公園から⾃宅まで、2.5kmを歩いて帰っていた。
不審者の出⼊りの有無、⼀般の⽅への配慮、公園内のエスカレーターへの⼦どもの接近などに意識が向いていて、こどもが遊ぶ場所に死⾓ができてしまった。
観光地のため、⼈の出⼊りが頻繁で、⾞両の出⼊りもある。
公園なので、出⼊り可能な場所全てを監視はできない。そのため、公園内でその⽇の遊び場所として使⽤する場所の制限をし、保育者の⾒守り
範囲を明確にし、死⾓のないようにする。
⼈数確認は途中で1回するのではなく、こどもの様⼦を⾒ながら適宜⾏う。
リスク分類 １

事例No.21
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳９か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年12⽉２⽇ ⾦曜⽇ 11時頃 曇り【保育者等の状況】

野外活動中、グループ別に⾷事づくりを⾏っている際、普段と違う活動に本児は⾼揚しているようだった。⽕を扱い危険を伴うため、声かけや所在を確認していたが、⾒当たらなくなった。探すと炊飯棟横のトイレにいた。
・⾷事づくりを進める中、他の業務に気を取られ、本児がいないことに気づくのが遅れた。
・保育者に「トイレにいく」等を⾔わずにいくと思わなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

事前に園児と別の場所へ⾏くときには「○○へいきます」等と確認するべきであった。いつもと違う場所や内容の活動をするときは、特に園児の状態を把握するよう、体制を整える。

19

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.22
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳児クラス

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

⼤規模公園に親⼦遠⾜に⾏ったが、下⾒の時より通路を作る植⽊が成⻑していて⼤⼈の肩ほどに成⻑していた。
各クラスのレクレーションを終えて⾃由活動に移り、年⻑児が⼀⻫に通路に⼊った時、保護者も職員も追いつかず、こどもたちの姿が⾒えなくなった。
そのため、園⻑に連絡して、公園の外回りの監視をしている全職員に無線連絡を⼊れてもらい、園児を追いかけた。そして、監視役の職員が年⻑児を⾒つけて引き継いだ。
・⾃由⾏動に移る際の⼿順が確認されておらず、誘導する⼈が決められていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・普段⾏かない公園などは、状況が変わることがあるので、直前にも下⾒を⾏う。
・園児の突発的⾏動を予測する。
・不審者対策で職員を配置していたが、園外では改めて安全確保の職員配置をする。
リスク分類 0

事例No.23
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳７か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年10⽉28⽇ ⾦曜⽇ 12時頃 晴れ

公園へ遠⾜に⾏き集合した際、本児は靴が脱げた状態で遊具に座っていた。保育者は本児を確認できる場所にいたため、すぐに⾒つかり、⼤事に⾄らなかった。広い遊び場でいつもと違う環境で、靴が脱げてどこにあるかわからないと発信しづらかったのかもしれない。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

広い範囲に遊具が多くあり、本児に対して集合の時に個別に声かけができなかった。
こどもを集める時、遊具にこどもが残っていないか、その付近も含め複数職員で最終確認をしながら誘導する必要がある。

20

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.24
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

列からの離脱⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2021年５⽉ ⽕曜⽇ 10時20分
１歳10か⽉性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

１歳児10名、保育者４名。公園からの帰園時、全体を把握する保育者が、ベビーカーに乗るのを嫌がる本児と⼿をつないでいたが、他児がベビーカーに乗る⼿伝いをしたため、その間、本児とつないでいた⼿を離した。
近くを通りかかった⾞の運転⼿が気づき、連れて来てもらうまで列から離れたことに気づかなかった。
・点呼時には、本児と⼿をつないでいた保育者が⼿を離し、ベビーカー内
で⽴ってしまう他児のベルトを締め直したため、本児が公園の外に出てしまった。全体を⾒る保育者が、本児の対応と他児の対応を同時に⾏ってしまった。
・公園から道路に出るまで約3.5mの場所で、帰園準備をしていた。
・役割分担をしっかりと⾏う。他の⾏動をする際は、必ず他の保育者に声をかけ、返答の確認をする。また、引率の保育者全員が園児の顔を⾒て点呼を⾏う。

21

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.25
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

列からの離脱⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳児

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

当時、職員２名、園児６名で⾏動していた。
散歩中、⼀⼈の園児の靴紐が解け、職員が結び直している時に本児が職員の側から離れて⼀⼈で歩いて⾏ってしまった。そのため、もう⼀⼈の職員に声をかけ、離れていった本児を追いかけ、⼿をつなぎ列に戻った。
⾞の往来を感じ、交通事故になるのではと思った。
・散歩中、何らかの理由で歩くのを⽌まる場合や、危険が予測できうる状況があった場合に、もう⼀⼈の職員に声をかけなかった。
・靴の紐の状態を公園を出る際に確認をしていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・道路では、できるだけ歩⾏を⽌めず安全な場所まで誘導する。
・最悪の場合でもこどもに職員のエプロンや短いお散歩ロープを握ってもら
い、その場にとどまる意識を持ってもらうよう促す。
・在園児だけでなく、⼀時保育児童にも、紐の靴は避けてもらい⾃分で脱ぎ履きできる靴をお願いする。

22

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.26
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

列からの離脱⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2019年６⽉ ⽕曜⽇ 10時55分
４歳

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

３・４・５歳児38名、保育者４名で２グループに分かれ、異なるルート
で公園より帰園。異年齢20名を２名の保育者で引率し、列の前後に保育者がつく。後⽅の保育者が横断歩道の誘導をしていたが、2⼈のこどもが⼿に持っていたダンゴムシを逃がすため列を離れたことに気づかなかった。
帰園後、⼈数確認をしながら⼊室していると近隣の⽅より園児２名を保護しているとの通報があり、発覚する。
・後ろで引率していた保育者が横断歩道の誘導するが、異年齢の合同
保育で３歳児のトラブルが多く、気を取られていた。
・帰園時、直ぐに⼈数確認をしなかった。
・転んで怪我をした園児がいたため、２グループは異なるルートで帰園した。
・⼈数確認は、必要に応じてその都度確実に⾏う。
・列の前後と中間に、誘導する保育者を配置する。
・園児のメンバーや列の配置は、室外での安全を優先し考慮する。
・個別の対応、全体の⾒守り誘導など役割を分担し、職員間で連携して
取り組む。

23

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.27
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾶び出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳10か⽉性別男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年４⽉15⽇ ⾦曜⽇ 17時頃 晴れ

駐⾞場の近くに⼩さな公園があり、保護者同⼠のおしゃべりの場所になっていた。こどもは慣れている場所であることから、⾃由に遊び回れる状況になっていた。そのため、園側からその都度、「さようなら」した後は、親御さんの責任で「⾨扉を出たら⼦どもから⽬を離さないように」「⾨扉をしっかりと閉めていただくように」とお願いの⽂書を配布していたが、おしゃべりに夢中になっていて、保護者たちも職員もこどもが⾞の前にしゃがみ込んで遊んでいるのに気づかなかった。退勤職員がエンジンをかけ、発進しようとした時に、突然、⾞の前にこどもが⽴ち上がったという事例があった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・降園後に保護者同⼠がおしゃべりとすることが常態化している。
・年度始めに園ブックをもとに、特に園の⽅針や登降園のこどもの安全管理についてお願いしているが、意識が低く、繰り返し重⼤な事故につながるということを伝え続けている。
・保護者役員会にて危険な状態があったことを報告するようにし、保護者会だよりでその旨を全保護者に報告できるようにしている。特に春、秋の季節には男性保育者が巡回するようにしている。

24

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.28
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾶び出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

降園時、⺟親と⼀緒に駐⾞場に⾏く際、友達がいたため、本児は⾞にす
ぐに乗らず、近くで⾍をみつけて遊んでいた。その後、駐⾞場の⺟親の所へ
⾏こうとして、道路の左右を⾒ずに横断して、通⾏中の⾞にはねられそうになった。⺟親は他の保護者とおしゃべりしていて、こどもをあまり⾒ていなかった。

【保育者等の状況】

保護者に駐⾞場や道路が危ないという認識が浸透していなかった。

【保育者等の状況
以外】

降園後、すぐに⾞に乗らないことがこれまでもあった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

保護者に、しっかり⼦どものいる場所を確認し、おしゃべりはしても、視線は
常にこどもの⽅へ向けておくように周知する。

リスク分類 １

事例No.29
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾶び出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳０か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年12⽉７⽇ ⽉曜⽇ 14時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

降園時、正⾨から出て駐⾞場の前を通るときに保護者を振り切って本児が突然⾛り出した。駐⾞場には降園のお迎えに来ている他の保護者の⾞が⽌まっていたが、エンジンが切ってあり、事故にはならなかった。
⾶び出すことは度々あり、気を付けていたが、保護者がちょっと⽬を離した
すきに起こった。
友達が先に隣の公園で遊んでいて、早くそこへ⾏きたかったと思われる。
保護者、先⽣が⼆重三重と⾛り出すのを⽌める体制をとる。

25

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.30
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾶び出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳２か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

降園時、保護者を置いて先に⾛って保育園の⾨を⾶び出し、⾞にぶつか
りそうになった。
こどもは⾶び出すこともあるので、⼿をつなぐことを保護者に伝えていなかった。
交通量は少ないが、⾒通しの悪い道路である。
登降園時には、保護者の⽅がしっかりこどもの⼿を離さないようにしてもらい、また、朝は保育者に必ずしっかりこどもを⼿渡してもらうように伝えた。

リスク分類 １

事例No.31
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾶び出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

６歳

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

登園時、⺟親と⾨に⼊る⼿前で、違う⽅向へと⾛り出してしまった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

他児は室外遊び中。受け⼊れや室外遊び中で、⾨まわりは担任不在だった。
登園の時間を守ってもらい、登園した時に⼿伝えるよう⾨近くに保育⼠が待機する。送迎時の⾞は徐⾏してもらう。

26

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.32
⾒落としの場⾯

園外保育

⾒落としの内容

⾶び出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

６歳０か⽉

性別

⼥

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年５⽉ 14時頃 晴れ【保育者等の状況】

園外散歩の際、帽⼦がとんでいった本児が⽩線を⾶び出し、⾞道へ出た。
すぐに駆け寄り、⽩線内へ戻るよう声をかけた。
・園外へ出るとき、道路を歩く際の約束事の確認不⾜・こどもの⾝⽀度の確認（紐など）【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

もう⼀度道路を歩く時の約束事を再確認。列の前後に保育者がいたので園児の様⼦をよく⾒る。

27

２ 事例の紹介
３ 園内（室外）保育に関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.33
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2021年11⽉ ⽔曜⽇ 11時10分
１歳８か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

１歳児11名、保育⼠３名。園庭での⾃由遊び後、こどもが保育室へ⼊室し始めた。保育⼠１名が先に⼊室し、給⾷準備を⾏った。準備後、園庭に戻り、⼊室を⼿伝った。ほとんどのこどもが⼊室し、園庭に２名のこどもが残っていたため、⼊室させ、ドアを閉めた。昼⾷のため、こどもたちが着席し始め、本児がいないことに気づいた時、他のクラス担任が園庭にいた本児に気づき、担任に引き渡した。
・園庭にいた保育⼠が、昼⾷準備後、園庭に出た保育⼠に「あと、お願いします」と声をかけたが、⼈数確認の伝達がされていなかった。
・最後に引き継いだ保育⼠が、まだ⼊室していないのは、近くにいた２名だ
けと思い込んでしまった。
・引き継ぐときに、「何⼈お願いします」と⼈数まで伝えていなかった。
・全員⼊室の確認ができていなかった。

【保育者等の状況
以外】
こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・保育⼠間の連携をしっかり⾏う。
・移動前後には、⼈数確認を忘れずに⾏い、職員間で伝え合う。
・園庭全体を⾒渡し、移動後に⼈数確認を声に出して⾏い、全員に伝える。

28

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.34
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2019年１⽉ ⽔曜⽇ 11時05分
２歳10か⽉性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

２歳児13名。保育者３名。裏庭から園舎に戻るため、こどもたちは順に列に並ぶ。前⽅、後⽅に保育者がつくが、こども同⼠のトラブルなど個々の対応で本児がいないことに気づかなかった。裏庭のシャッターを閉め、帰園する。園舎に戻り、排泄にいく。本児がトイレに来ないため、室内を捜索する。シャッターを開けたところ、裏庭⼊り⼝で本児を発⾒する。

【保育者等の状況】

・移動時の⼈数確認をしていなかった。
・裏庭であること、複数担任であることで安⼼感と油断があった。

【保育者等の状況
以外】

・進級に向け、準備の時期で落ち着かない状況であった。
・⼗分な活動時間の確保ができていなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・移動時は児童の⼈数を必ず確認し、担任間で共有する。
・⼗分な活動時間を確保し、児童が落ち着いて移動できるようにする。
・保育者の危機管理意識を⾼める研修等を実施する。

リスク分類 １

事例No.35
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

満３歳児

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

園庭遊びの終了時に、本児が遊具の中に隠れていたため、園庭に取り残してしまった。ほかの園児を⼊室させている時に、たまたま園への⽤事で通りかかった他学年の保護者が本児に気づき、遊具の中にいることを知らせてくれた。
保育者２⼈の意識が、園児の靴を履き替えさせることに向いていた。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

⼊室時など、場所が変わる際には必ず⼈数確認をする。

29

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.36
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳０か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前 10時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

３歳児クラス︓30名、職員２名
園庭での活動後、保育室へ戻る際中、本児を園庭へ置き去りにした。部
屋に戻り、点呼をした際に１名いないことに気づく。園庭戻ると、本児が泣いていた。（怪我はなし）
グループで活動していたため、２グループをそれぞれの保育⼠が担当していた。保育⼠同⼠の連携不⾜により、移動前の点呼確認がおろそかになり、
10分弱放置することになった。
急いで部屋に戻り、次の活動をしないといけないという焦りがあった。
普段から⾏っている、移動前（出発前）の点呼、移動後（到着前）の点呼がきちんとできないなかった。基本に⽴ち返り、点呼並びに保育⼠間の連携を怠らず、⾏う必要がある。

リスク分類 １

事例No.37
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳３か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年４⽉20⽇ ⽔曜⽇ 11時頃

園庭遊びをした後、全員で⽚づけをして保育室に戻った。保育室で園児数を確認したところ、１名不⾜していることに気づく。職員室に内線をかけ、
フリー職員が本児が1⼈園庭で遊んでいたところをすぐに発⾒した。本児にけがなどはなかった。

【保育者等の状況】

４⽉の⼊園当初は、保育者も室外から保育室の移動だけでも精⼀杯であった。また、複数の園児が泣いている状況もあり、確認が不⼗分であった。
園庭は、⼀通り⾒渡したが、急いでいたこともあり、⾒落としていた。

【保育者等の状況
以外】

新学期は、園全体（職員もこどもも）がバタバタと慌ただしく、職員間でフォローし合えていない状況であった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園庭遊びの際はフリー職員などを配置し、危険な遊びがないかの確認と、保育室に戻る時のフォローにより⼈数確認をダブルチェックで⾏っていきたい。

30

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.38
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

こどもの⼈数︓約30⼈、その場所にいた保育⼠の⼈数︓２⼈。
室外遊びの⽚付け後、⼿洗い、排泄をすませ、⼊室し、給⾷準備をしていると、⼀⼈のこどもがいないことに気づいた。本児は回転遊具の座席下の部分にしゃがんだ状態でいた。
室外遊び後、⼈数を確認して保育室に⼊るようにしていたが、できていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

緊急時のマニュアルで決めているよう、職員総出で園内の危険な場所や園外に出て、⼤きな声を出して捜し回ったが、本児は保育⼠のいつもと違う声や騒ぎに驚き、遊具から出てこられなかったようだ。この時、⼦どもにとって不安な気持ちを抱かせないよう、冷静な判断と⾏動も必要であると感じた。緊急時のマニュアル、プラス、⽇頃からの職員間の連携も⼤切だと感じた。

31

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.39
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年６⽉ ⽕曜⽇ 11時40分
４歳０か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・３〜５歳児23名、保育者４名
・⼈数確認後、園庭から保育室に⼊室する。
・保育者が４歳児３名と野菜の収穫に出ると、⽞関でうずくまっている本児を発⾒する。
・保育者の顔を⾒ると安⼼して泣く。
・本児の話から、⼊室せずベビーカー置き場に隠れていたことが判明する。
・⼈数確認のダブルチェックをしていなかったため、数え間違いに気づかなかった。
・園庭であることから、危機意識が薄れていた。
・危機管理について全職員で話し合い、共有する。
・⼈数確認について、習慣や思い込みで判断しないようダブルチェックを徹底する。
リスク分類 １

事例No.40
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年７⽉ ⽕曜⽇ 16時10分
４歳３か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

・４、５歳児に保育者１名が付いて、屋上に上がり、プランターの⽔やり
終了後、⼈数を確認せず、出⼊り⼝を施錠して降りる。
・保育室に戻り、３歳児を含めての合同保育になる。
・25分後、本児の保護者のお迎えで本児がいないことに気がつく。保育者
が急いで屋上に上がり、プランターの近くで泣いている本児を⾒つける。

【保育者等の状況】

・⼈数確認を怠った。

【保育者等の状況
以外】

・午前中に１クラスずつ屋上でプランターに⽔やりを⾏っていた。⼣⽅の時
間帯に２クラス合同で上がったのは初めてだった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・複数名での引率が⾏なえるよう体制を整える。
・移動の際は必ず、⼈数確認を⾏うことを全職員に周知徹底する。
・⽇常と異なる活動を⾏う際には、⼗分に安全を確保するために職員連
携を図る。

32

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.41
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候

2022年

年齢

４歳８か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

⼣⽅、園庭で３・４・５歳児が遊んでいた。４歳児が室内に⼊る時間になったため、声をかけ、担任も⼀緒に室内に⼊った。その後、５歳児へ室内に⼊るよう声がけをすると、遊具の裏から本児が泣きながら⾛って出てきた。その後、本児が泣きながら4歳児室に⼊ったため、驚いた担任が室外にいた保育⼠に声をかけて事情を聞いた。4歳児の担任は置き去りに気づいていなかった。

【保育者等の状況】

先に⼊ったこどもを⾒るために保育⼠が室内に⼊り、後から⼊るこどもの確認が⼗分できず、他の保育⼠との連携も取れず、⾒落としがあった。

【保育者等の状況
以外】

室外から室内に⼊る時にいつも違う職員が⾒るため、うまく連携が取れていなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

改めて室内に⼊る時には、保育⼠の元にこどもを集め、全員揃っているかを確認してから⼊るようにする。確実に室内に⼊った後、検診簿を使い、⼈数確認をしていく。
リスク分類 １

事例No.42
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

閉じ込め

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

外の遊具倉庫に本児が閉じ込められていた。本児が中にいるのに気づかずに、外から他児が鍵を閉めていた。中にいた本児が、内側にも鍵があることに気づき、⾃⼒で開けて閉じ込められたことを話してくれたのでわかった。

【保育者等の状況】

保育⼠が倉庫が開け閉めされていた状況を確認していなかった。

【保育者等の状況
以外】

こどもが簡単に鍵をかけたりはずしたりできる構造の倉庫だった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

職員は、室内に⼊る際に必ず倉庫の中を確かめることにしたが、遊んでいる最中に閉じ込められてしまう恐れもあるので、鍵⾃体を取り外してもらった。

33

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.43
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

閉じ込め

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢
性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

当園のトイレでは対⼈感知照明を使⽤しているが、本児が⻑時間園庭の個室トイレを使⽤していた時、本児か動かないでいたので、セット（当初８分、現在12分）している時間で照明が消えてしまい、使⽤していないと錯覚してしまった。そして、⼾締りで施錠してしまった。
室内移動の際に本児がいないことに気づき、職員室に緊急連絡をし、探した。

【保育者等の状況】

トイレの⼾締りをする際に、中に⼈がいないことを確認していなかった。

【保育者等の状況
以外】

対⼈感知照明のセット時間が短い。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・外トイレは施錠前に必ずトイレ内を⽬視で確認する。
・職員が園児の動きを把握するとともに、園児がトイレに⾏くときは職員に声をかけてから⾏くよう声かけをする。
・トイレに⾏った園児がいる際は、その場で活動している他の職員にも職員間で声かけをするように努める。

34

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.44
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

１歳

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年６⽉５⽇ 10時55分 ⼟曜⽇

園庭遊びの後、⼊室準備を始める。順次こどもの靴を脱がせて⼊室させる。最後のこどもの⼊室が終わった後、こどもの脱いだ靴を確認しながら⽚付けていたところ、⼈数分の靴がないことに気づく。もう⼀度⼊室しているこどもの⼈数を確認すると同時に、保育者１名が園庭や⾨扉付近を探す。
２名いないことの報告を受け、園周辺の駐⾞場に出て探していたところ、園舎から50メートル程離れた駐⾞場近くで園児２名を⾒つけ、園まで連れて帰ってきた。

【保育者等の状況】

室内に⼊る前に⼈数を確認していなかった。

【保育者等の状況
以外】

園庭の⾨扉２か所（観⾳開き⾨・ジャバラ⾨）は施錠されていた。出て⾏ったのは観⾳開きの⾨の下の隙間からと考えられる。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園庭から⾨扉までのガードに隙間があったためと考えられることから、その⽇のうちに段ボールで簡易策を付け、監視職員を１名配置した。⽉曜⽇に柵を設置した。職員全員でこの案件に関して周知し、⼈数確認の徹底の重要性を伝えた。

35

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.45
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳６か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年９⽉12⽇ ⽉曜⽇ 10時頃 晴れ

室外で遊んでいる時、本児がフェンスのレバーを触っていた。レバーを外した
ことで、６cmほど開いた隙間からすり抜け、駐⾞場へと⾶び出した。少し離れた場所にいた代替保育⼠が、本児がレバーを触っていることを確認し、近くに⾏きすぐ声をかけたものの、⽌まることなく道路まで⾶び出してしまった。道路で本児に追いつき、園内に連れて戻った。

【保育者等の状況】

本児の⾏動を予測し、常に⽬を離さないよう職員間の⽴ち位置、声のかけ合いを徹底されていなかった。職員の⽇頃からの危機管理、安全対策
意識をもって保育にあたっているということの周知が弱かった。

【保育者等の状況
以外】

ダイヤル式ロックをして、フェンスの隙間に余裕がないように閉めるようにしていたが、この⽇は、少し余裕がある閉め⽅だった。閉め⽅の徹底が不⾜していた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

同じような場所がないか、園内の危険個所を全職員で確認をし、別鍵の設置やチェーンの交換、⾨の隙間に柵を置くなど対策を⾏う。その後、全
職員で背景や要因について話し合いを⾏い、周知徹底を⾏った。すぐに他の危険個所とともに、別鍵を設置したり、柵を置いたり、隙間がないようにした。また、こどもとも危険個所についての話をしている。

36

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.46
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳７か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年11⽉24⽇ ⽔曜⽇ 16時頃 晴れ

本児がオートロック式の正⾨付近で遊んでいた。他の園児が降園する際に、後について⾨を出た。すぐに保護者が気づき、園内に戻った。

【保育者等の状況】

担当の保育⼠が園児の⾏動を把握していなかった。

【保育者等の状況
以外】

送迎で出⼊りが多くあったため、⾨付近が死⾓になっていた。
保護者が⾨をしっかり閉めずに出てしまった。死⾓になりやすい場所に加えて、送迎対応や他の園児の対応と、⼀⼈ひとりの園児を⾒る時間が少な
くなっていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

⾨の付近では遊ばないようにする。⾨の開閉は確実に⾏うよう注意喚起
を⾏う。職員の⽴つ位置を⾒直した。事例を共有して意識を⾼める。

リスク分類 １

事例No.47
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2020年７⽉ ⽔曜⽇ 15時54分
３歳７か⽉

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

本児は慣らし保育中で、園庭にいた。⺟親が保育園に向かう途中、路上で本児を発⾒し、保育園に戻る。保育者は、⾏事で開放されていた⾨から本児が園外に出たことに気づかなかった。

【保育者等の状況】

・職員はみんなで⾒守っているという安⼼感と夏祭りの開放感があった。
・活動中の⼈数確認を怠っていた。
・開放していた⾨の側に職員を配置していなかった。

【保育者等の状況
以外】

・常時閉まっている園庭の側⾨が、⾏事で15時以降開放されていた。
・１歳児〜５歳児クラスまでのこどもたちが園庭に出ていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・⾨を開放している時は⾒守る職員を配置する。
・園庭遊びについて役割分担（こどもの所在、⼈数確認、職員の⽴ち位置等）を明確にする。

37

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.48
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳９か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年８⽉19⽇ ⽊曜⽇ 18時頃 曇り園庭にいた際、保育教諭が本児の⺟の⾞に気づき、「お迎え来たよ。⽞
関で待っていてね。」と⽞関へ⾏くよう本児に伝える。
しかし、保育教諭は⽞関にいる職員に、本児が⽞関に向かったことを伝えていなかった。保育教諭は本児が降園したと思っていたが、数分後に本児と本児の⺟が園舎内に⼊り、「道路に出ていたんですけど」との話で、このことが発覚する。
混雑した他児の保護者にまぎれてオートロックの⽞関を出て⾏ったものと推察される。

【保育者等の状況】

・降園が最も集中する時間帯で、多数の保護者が⽞関におり混雑状態であった。
・⽞関はオートロックであったが、送迎の保護者にまぎれて⽞関から出ていく
リスクに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

園庭の保育教諭は⽞関の混雑を避けようと（早く準備を進めようと）、保護者の⾞が⾒えた段階で⽞関に送り出したが、⽞関に移動させたことを⽞関の２名の保育教諭に伝達していなかった。⽞関の２名の保育教諭も同時に保護者対応に集中してしまい、⽞関の出⼊りなどには注意を払わなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・園庭にいる保育教諭はお迎えの保護者等が⽞関に⼊ってから、（それまではウッドデッキで待機）⽞関に送り出すこととする。また、園庭から⽞関に移動させたことを⽞関にいる職員に引き継ぐこととした。
・⽞関で引継ぎ担当の保育教諭は保護者対応だけでなく、⽞関の出⼊りも⾒張る役割も担っていることを周知・確認した。

38

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.49
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳１か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年12⽉12⽇ ⽉曜⽇ 12時頃 晴れ

園庭で保育者と本児が遊んでいる際、⼀瞬⽬を離した隙に、園⾨の柵の隙間（15×20cm間隔）から園外に出ているのを他の保育者が発⾒した。すぐに⾨を解錠し、本児を園に連れてきた。

【保育者等の状況】

これまで、園⾨の柵をくぐり抜けるような事案がなかったため、リスクに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

⼀瞬、他の幼児に関わっている間に興味のある⽅に⾏った。⾨の柵を通り抜けることは不可能と思っていたので、油断があった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

⾨外に出られないよう必ず施錠し、園児にも解錠ボタンを操作しないように指導しているが、このようなすり抜けが起こってしまったため、全教職員にヒヤリ・ハットの事案を伝え、園庭に全学年が出て遊んでいる場合は①⾃分の学年だけでなく、他学年児の様⼦も気にかけ、声をかけ合うこと、②
主事も掃除等をしながら、園児の様⼦を⽬に⼊れること、③何か異常が起きた場合は、管理職にすぐに報告すること、④管理職は状況を把握し、迅速に対処することを共有した。園内で情報共有するとともに、柵にネットを張り、園児やボールなどが通り抜けないよう対策した。

39

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.50
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳０か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年４⽉10⽇ ⾦曜⽇ 16時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園庭で遊んでいる際、年⻑児数名が園舎裏に⾏った。他の年⻑児は園庭に戻ったが、本児は園舎裏出⼊り⼝から抜け出していた。他の保護者から「本児が隠れながら⾛っていくのを⾒た」と報告があった。保育⼠は他の保育⼠に本児のお迎えの対応していないということを確認した後、⾞で探しに⾏く。付近に⾞を⽌め、捜索するが⾒つからず、再度別の場所付近を捜索している時に、園から「他の保護者からの⽬撃情報」の連絡があり、その場所に⾏き、発⾒した。その後、保護者と合流し本児に怪我がないことを確認した。
こどもたちが⾃由に⾏き来できる状況で、いままで誰もそこから出たことはなかったので、園舎裏は保育⼠の⽬が離れるのに⽢く考え、こどもだけで⾃由に⾏かせ、付いていかなかった。
園舎裏から外に抜け出せる場所があった。
・保育⼠から⽬が離れる場所なので保育⼠が⼀緒についていくべきだった。
・園舎裏出⼊り⼝に鍵をつける。
・園⻑室横の出⼊り⼝には『鍵を必ず閉めてください』の張り紙をする。
・保育⼠が必ずついていき、⼈数を確認する。

40

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.51
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

２歳２か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

園庭で⾃由遊び中、砂場奥の柵の壊れた部分から本児がすり抜けて裏へまわり、開いていた給⾷材料搬⼊⼝から敷地の外へ出ようとしていた。
窓から⾒ていた調理師が制⽌した。裏⼝には誰もいなかった。

【保育者等の状況】

保育⼠はこどもの動きを把握していなかった。

【保育者等の状況
以外】

柵が壊れていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと安全点検。裏⼝も必ず閉めることを業者に依頼。
こどもの動きが把握できるよう、特に園舎の裏側に⾏けるような場所については注意をするなど、⽴ち位置に気を配る。

リスク分類 ０

事例No.52
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳０か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2002年４⽉ 晴れ

園庭で遊んでいたところ、本児が園の⽊の植え込みの隙間から園外に出ようとしていた。家が近かったので帰ろうとしていたようだった。⼈数確認と顔が⾒えないことに気がつき、すぐに探すとちょうど出る⼨前で⽌めることができた。

【保育者等の状況】

花壇の裏、園舎とへいの間でまさかそこに⾏くとは考えていなかった。
１⼈で帰ろうとすることも想像できなかった。

【保育者等の状況
以外】

１⼈担任で20名くらいを⾒ていたので園庭の隅々まで⽬が届いていなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

４⽉は何クラスかで外に出たり、通路まで隅々確認できる⼈数配置をするとよかったと思う。

41

２ 事例の紹介

リスク分類 ０

事例No.53
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

通⽤⾨に内側からボタンを押して開ける電⼦錠がある。⾼い位置に設置されているが、ジャンプしたり、近くの壁に登ったりして触ろうとしているこどもがいた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

電⼦錠を開けて外に出て⾏った事例はないが、対策をとった。
① 電⼦錠が⼊っているボックスの鍵（つまみを回して開けるもの）をあえてきつくし、こどもでは簡単に開けられないようにした。
② 集団で安全指導を⾏った。
リスク分類 ０

事例No.54
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

集団からの離脱

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳７か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年２⽉24⽇ ⽊曜⽇ 11時頃

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園庭で遊び、⽚付け終了後、クラスで園庭を２周⾛ったうえで全員で座り、保育室に戻るよう声かけを⾏い、園内に⼊った。その際、園児の前後に保育教諭が付いていた。⽞関に⼊った後、園児数を確認したところ本児がいないことに気づき、園庭を確認。園庭のトイレに座っている本児を発⾒した。
点呼する習慣が定着できていなかった。
（活動の区切りや移動する際には点呼することを徹底すること、園庭の死⾓になる場所の確認不⾜）
園庭の扉は使⽤していないときは開ける。
職員が気づかない間に園児がトイレに⼊っていたこと（動くこと）、予測できない⾏動もあることを⼗分に理解したうえで、園庭遊びの際は職員は⾒守るだけでなく、⼀緒に遊びながらも視野が狭くならないように意識を⾼め、声をかけ合いながら安全な保育環境を整えていく。

42

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.55
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

集団からの離脱

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2020年４⽉３⽇ ⾦曜⽇ 10時30分頃
４歳児

性別
具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

園庭にいた時にA児とB児が監視役の保育者に「トイレ⾏ってきます」と⾔う。⽞関の階段にいた他の保育者が２階の４歳児クラスから声が聞こえてきたことに気づき、⾒に⾏くとA児とB児が４歳児クラスのトイレにいた。
園庭にいる時は園庭のトイレを使うよう伝えた。
トイレに⾏く⼦に、「⾏ってらっしゃい」と声をかけるが、最後まで⾒届けていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・進級して気持ちが浮ついている⾯もあるので、普段しっかりしている⼦も気をつけて様⼦を⾒ていく。
・トイレに⾏く⼦は園庭トイレに⼊るか声をかけられた保育教諭が最後まで⾒届ける
・主幹、副主幹、以上児リーダーでこどものトイレの⾏き来について話し合
い、具体的な改善策を決める。

43

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.56
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

集団からの離脱

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2020年８⽉19⽇ ⽔曜⽇ 11時頃
５歳児

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

⽔遊びをしている最中に、本児が⾃分の作った船で遊んでいたが、壊れてしまい、直すために担任に何も⾔わずに１⼈で部屋に戻る。部屋にいたところを通りがかった保育者が気づき、園庭に戻るよう伝えて送ってくれた。
担任は監視・遊びと役割を分かれていたが、誰も本児が部屋に⾏ったことに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・５歳児は作った製作で⽔遊びをすることが多いので、壊れた時や改善するときに使えるようにボンドやビニールテープなどを園庭にもっていき、直す
コーナーを設定しておく。
・監視のあり⽅（どのような配置で、どのような視点でこどもを⾒るか）、その他の先⽣も⼀⼈ひとりこどもを⾒る意識をもつ。⼊り⼝の環境設定などが曖昧な点もあったので、会議で話し合い、確認する。

リスク分類 １

事例No.57
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

衝突

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

園庭に鉄棒がある。遊びに夢中になっていて、その棒に気づかず、顔や頭をぶつけてしまうこどもがいた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

すぐに教職員間で検討会議を⾏い、対策を⾏った。
① 鉄棒の近くに柵やプランターを置き、鉄棒の位置を把握しやすくするとと
もに、ボールが鉄棒の⽅へ転がっていかないようにした。
② 鉄棒の下に敷いてある⼈⼯芝を、緑⾊から鮮やかなオレンジ⾊に変更
し、下を向いていても視覚的に鉄棒の位置がわかるようにした。

44

２ 事例の紹介

リスク分類 0

事例No.58
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

衝突

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳６か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年６⽉３⽇ ⽉曜⽇ 15時頃 晴れ

本児が他のこどもが乗っているブランコの前を横切ろうと急に⾛り出した。気づいた職員１名が「⽌まって︕」と⼤声で呼びかけた。ブランコが後ろに引いた時に丁度前をすり抜けたので、怪我にならなかった。

【保育者等の状況】

園児が２名しかいなかったのに、職員が２名付いていたことで、⼈員配置
的に余裕を感じ、絶対に安全だと油断して、それぞれが遊具の⽚づけに気をとられた。

【保育者等の状況
以外】

保育時間中では３歳児も他の友達と⼀緒に決まりを守り、ブランコの前を横切るなどはしないが、預かりの時間ということで開放的な気持ちになり、ルールを忘れて⾛った。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園児から⽬が離れる⽚付けについては、必ず預かり終了後に⾏うようにすることや、⽚づける時は、こどもと⼀緒にするなどをルールとする。どの職員が担当することになってもわかるようにマニュアルの中に⼊れて、全職員で必ず⼀読する。また、預かり時間は開放的な気分になっているので、気持ちは受け⼊れながらも、安全に細かく留意するなどを⼼がける。

45

２ 事例の紹介

リスク分類 0

事例No.59
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

⽔場への転落

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

園庭の⼀⾓に池がある。年度当初は、新⼊園児が池をのぞき込みすぎた
り、距離感を⾒余ったりして、池にはまってしまうことがある。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

⼤きなケガや事故につながったことはないが、対策が必要であると職員間で共通理解を確認し、対策をとった。
① 池の近くでこどもが遊ぶ場合には、教職員が必ず近くにいるよう連携をとる。
② 池の淵にプランターを置き、安全にのぞき込めるようにした。
③ ５歳児と⼀緒に池の柵、看板を作り、植えた。

リスク分類 ３

事例No.60
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

死⾓でのけいれん発症

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

朝の園庭での⾃由遊び中、おもちゃ倉庫の中でけいれんを起こしていた。
ぐったりしているところを年⻑児がみつけ、「○○くんが寝ている」と教えてくれ、発⾒できた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと死⾓になる場所で、こどもの異変に気づけなかった。
死⾓になる場所をつくらないようにする。既往症の再チェック。

46

２ 事例の紹介

リスク分類 ２

事例No.61
⾒落としの場⾯

園内（室外）

⾒落としの内容

やけど

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

１歳

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年６⽉29⽇ ⽊曜⽇ 10時20分

⽔遊びをするため、裸⾜で園庭に遊びに出た。園庭には地⾯を冷やすた
めに⽔をまいていた。鉄棒に⾛っていった本児のゴムチップの上を歩いた時、急に泣き出した。ゴムチップが熱かったかと思い、⽔で⾜を冷やす。その後、痛がる様⼦もなく、⾜の裏に異変もなく、園で過ごすが、翌⽇、⾜の裏を確認すると、⼩さい⽔疱ができていた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

真夏の７⽉８⽉ならば地⾯の熱も考えられたが、まだ６⽉という思い込みもあったのではないかと考えられる。
⽉齢の低いこどもは⽪膚が柔らかく、弱い場合も考えられる。打ち⽔をしていても地⾯に触れて熱を確認したり、⽉齢の低い⼦等、個々に合わせて靴を履かせて遊ばせるようにする。翌⽇のショートミーティングの話し合いで、この事例を話し、外遊びをする時の注意事項として、必ず⽔をまき地⾯を冷やすこと、特に裸⾜で出る際は保育者も⾃分の⾜で暑さを確認すること、
プール・泥んこ・⽔遊び以外は靴を履く。⽉齢の低いこどもに関しては、靴やサンダルで対応していくようにする。また、園庭遊具（うんてい、滑り台、鉄棒）等の熱の確認もしていく。

47

２ 事例の紹介
４ 園内（室内）保育に関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.62
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳８か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年１⽉13⽇ ⽉曜⽇ 11時頃

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

ホールで誕⽣⽇会に参加し、会を終えて２歳児クラスへ帰る際に、⼈数確認をせずにクラスへ戻っていたところ、１名⾜りないことに気づいた。ホールに本児が残っているのに気づいた別のクラス担当保育⼠が２歳児クラスに連れてきた。
室内という油断から、ホールから出る際の⼈数確認を怠っていた。複数のクラスと合同で会に参加していたのでリスクがあるという気持ちが薄らいでいた。
複数の職員が当時ホールにいたことで、置き去りなどの危機意識が薄れていた可能性がある。
移動する際は必ず⼈数確認を⾏う。事例を共有して再発防⽌のための意識を⾼める。
合同で⾏う会の最後に、司会から注意喚起を⾏う。

リスク分類 １

事例No.63
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年 10時頃

【保育者等の状況】

毎朝、園庭で体操をし、近くの公園でマラソンをするのだが、体調が悪いた
め体操をお休みしていた園児を公園に連れて⾏くのを忘れてしまう。園内にいた職員が⾒つけ、そのクラスのこどもが帰ってくるまで職員室に待機させた。
保育室から園庭、園庭から公園へ移動する時など、移動する前と移動した後に点呼をすることになっていたが、体操に参加している⼦の⼈数だけを確認していたため、置き去りにしてしまった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

活動に参加していない⼦の⼈数まで含めて点呼することを徹底したい。

48

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.64
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳０か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年８⽉26⽇ ⾦曜⽇ 10時頃 曇り

4歳児クラスの園児と担当保育者がプールへ移動した際、トイレに⼊っていた本児に気づかなかった。たまたま通りかかった園⻑が保育室にいる本児を⾒つけ、どうしたのかと聞くとトイレに⼊っている間にみんないなくなったと話していたことにより、状況がわかった。

【保育者等の状況】

・担当保育者１名でプールの準備と、連絡帳に記載してあるプール遊びの可否の確認を⾏っている時に、本児が登園してきたので、対応する業務が多かった。
・慌ただしい中での受⼊れとなり、本児の出席の⼊⼒を⾏っていなかった。
・トイレへ⾏ったことを担当保育者が把握していなかった。
・プール遊びを⾏うために移動する前に園児を集めたが、⼈数確認をせず、⽬視で「全員集まった」と思い、移動した。
・プール遊びの開始時間が迫っており、焦っていた。

【保育者等の状況
以外】

・担任１名が休み、急遽保育補助１名も休みとなったため、普段はあまり担当しない当該保育者が４歳児クラス22名を担当することになった。
・当⽇の朝、急遽１⼈で担当することとなり、予定していた動きではなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・登降園のシステム内で全員の登園、⽋席の確認が済んでいるかを確認する。
・移動や活動の前後には⼈数確認を⾏う。
・担当する職員が１名であっても、焦らずこどもたちを誘導する。１名での移動や準備が難しいと感じた時には、無線で応援できる職員がいるか、声をかける。

49

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.65
⾒落としの場⾯
⾒落としの内容
⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

置き去り2018年１⽉ ⽕曜⽇ 9時40分
４歳３か⽉

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

・本児がトイレに⾏ったのに気づかず、保育室の鍵を閉め、誕⽣会参加のため２階ホールに移動した。
・誕⽣会が終了し、保育室に戻ると本児が泣いていたことで置き去りに気づく。

【保育者等の状況】

・移動の前後に、保育室・トイレなどの残留児の確認を怠った。

【保育者等の状況
以外】

・移動時の⼈数確認が習慣化されてない。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・移動の前後には必ず⼈数確認をする。
・保育室を出る時は部屋、トイレなどの残留児の確認をする。
・保育者同⼠連携し、⼈数把握を⾏う。

リスク分類 １

事例No.66
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2020年12⽉８⽇ ⽕曜⽇ 11時50分頃
４歳児

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

保育者が部屋の電気を消してこどもたちとホールに移動する。ホールでそれぞれが遊び出した頃に、他の保育者が本児を連れ、泣きながらトイレで先⽣を呼んでいたことを伝えに来る。
保育者の⼈数確認、報告漏れが原因だった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・最後に部屋を出る⼈はトイレを⼀つひとつ確認してから出る。
・便に⾏く⼦（⾃分でお尻を最後まで拭けない⼦）は必ずトイレに⾏ったことをもう⼀⼈の保育者に伝える。
・部屋から移動した際には、すぐに⼈数を確認する。
・本児には⾃分で最後まで拭けるよう拭き⽅を伝え、⾃分で拭けるようになった際には「もう⾃分で拭けるからお⼿伝いはしなくて⼤丈夫だよ」と伝え、⾃⽴に向かえるようにする。

50

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.67
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

置き去り

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳０か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年９⽉15⽇ ⽊曜⽇ 10時頃 晴れ【保育者等の状況】

2階にある保育室から園庭のある1階へ降りるために、トイレを済ませた園児から廊下に並んで待っていた。担任は全員が揃ったと思い、並んでいる
園児たちを連れて園庭へ出た。しかし、本児はトイレにまだ⼊っており、他のクラスの保育者が本児が１⼈でいるところを発⾒し、担任に伝えた。
通常は担任２名だが、急な保育者の休みで他のクラスにもう⼀⼈の担任が⾏っていた。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

場⾯が変わる時は、必ず⼈数確認を⾏う。

リスク分類 １

事例No.68
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

閉じ込め

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

１歳３か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年２⽉21⽇ ⽉曜⽇ 16時頃 曇り

クラスでおもちゃの⽚付けを園児と⾏っていた際、押し⼊れ（開き⼾）を開け、おもちゃのかごをおいている隙に、背後から気づかない間に本児が⼊り込んでいた。そのまま気づかずにドアを閉め、中からドンドンと⾳がするので、開けて本児がいることがわかった。

【保育者等の状況】

玩具を⽚付けた場所以外を⾒ていなかった。かごを置くだけの時間の数秒ということで、こどもが⼊る想定が頭になかった。また、閉める際も確認しなかった。

【保育者等の状況
以外】

押し⼊れには余裕があり、こどもが⼊れるスペースがあった。座ったり隠れていればわからない。
また、たまたま⼊り⼝に出ようと振り返った⽅向と逆にこどもがいたと思われる。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

押し⼊れを開ける際に、他の職員やこどもたちに声をかける。
押し⼊れから、遠ざける（指つめも考えられるため）。
閉める際に、中を確認する。

51

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.69
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

閉じ込め

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳０か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年５⽉９⽇ ⽉曜⽇ 10時頃 晴れ

本児がトイレに⾏ったことを保育者が把握していなかった。数分ではあったが、「閉じ込め」の状態になった。本児は不安から泣き出していた。もちろんトイレの鍵が掛かっていたのではないし、いつもなら⾃分で開けて出てくる状態だったのだが、不安からか⾃分で開けることができなかった。

【保育者等の状況】

先⽣としては、トイレに⾏く前には声をかけてくれると考えていたし、トイレのドアは⾃分で開けられると思い込んでいた。

【保育者等の状況
以外】

鍵もかかっていなかったが、開けられなかったことを考えると、年少クラスの指導の仕⽅を⾒直す必要があると考える。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

トイレは先⽣に声をかけてから⾏くことを、再度こどもたちと確認し合う。
トイレのドアはオープンにしておく。

リスク分類 １

事例No.70
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

閉じ込め

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳１か⽉

性別

⼥

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年11⽉21⽇ ⽉曜⽇ 10時頃 晴れ

トイレに本児が残っていることに気づかず、保育室とトイレの間の鍵をかけ、保育室に戻ったが、本児が⾒当たらないことに気づき、すぐにトイレに戻り、本児を発⾒した。

【保育者等の状況】

全員でトイレに⾏ったため、全員戻ってきたと思い込んでいた。

【保育者等の状況
以外】

２歳児クラスの職員が休みで、他のスタッフが⼿伝いに来ていた。スタッフが、トイレの⼊り⼝あたりでこどもたちの下着やズボンの着脱の介助をしながら、排泄をしているこどもを⾒守っていたが、トイレには１つずつドアがあり、どこに⼊っているかはよく⾒ていないとわからない。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

各トイレの中を確認して、保育室に戻る。
トイレに⾏く際も、「○⼈トイレ⾏きます」「○⼈戻りました」など声かけをする。

52

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.71
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候

2020年以前 晴れ

年齢

３歳０か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

⽉例の避難訓練を実施した際に、3歳未満児と3歳以上児は分かれて避難場所に移動するが、避難終了後に教室へ戻る際、本児が避難場
所からの⼊室にあたって経路を誤り、3歳以上児にまぎれて移動してしまった。その後、⾃分の教室に帰れずに廊下で混乱していたところを他の担任が⾒つけた。本児を⾃分のクラスに案内して担任に確認したところ、⼊室した際に連携が取れておらず、点呼を⾒逃していたことが判明した。

【保育者等の状況】

避難場所からの移動時に、混雑した状況で児童を誘導したため、列が崩れ、こどもが混乱してしまった。また、いつも実施しているはずの移動元、移
動先での点呼が、思い込みによって実施されていなかった。

【保育者等の状況
以外】

移動前、移動後の点呼の⽅法を、お互いに済んだものとして思い込みがあった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

移動の際には⼀⻫に移動するのではなく、クラスごとに整列して移動させる
ことで、こどもたちが⾃分の進路を⾒失わないよう誘導すべきだった。
また、園内であっても、移動前後の点呼については、必ず実施するとともに、複数担任であれば、点呼の結果を必ず共有するように周知徹底した。

53

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.72
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳６か⽉
３歳11か⽉性別

男⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年12⽉16⽇ ⾦曜⽇ 9時頃 晴れ

⾏事があるため、会場の遊戯室に誘導しようとした時、２名が保育室内にいないことが判明した。担任補助と園⻑、職員で名前を呼びながら園庭などこどもが好きな場所を探したが、⾒つからない。結局、約15分後、２階絵本室のカーテンの内側にいるのを担任補助者が発⾒した。２⼈は笑顔で出てきて「かくれんぼしてた」と⾔う。２⼈にけがはなかった。

【保育者等の状況】

その⽇は朝から園内⾏事がある⽇で、登園したこどもたち全員が保育室に揃うのを待っていた。普段あまりない状況であった。

【保育者等の状況
以外】

その頃、担任とこどもでかくれんぼの遊びをしてよく遊んでいた。その２⼈はかくれんぼが好きで、担任にも⾔わず、集まる前の少しの時間に遊び始めたようである。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

個別に「今⽇はお遊戯室で、楽しい集いがあるから、お部屋で待っててくだ
さい」という指⽰を徹底させればよかった。

54

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.73
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳０か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年11⽉24⽇ ⽊曜⽇ 10時頃 曇り

園内⾏事の際に、遊戯室へ向かった。遊戯室に着くと、既に遊戯室にいた本児の兄妹が『○○が居ない︕』と担当職員へ伝えてくれたので、再度⼈数確認をしたところ、遊戯室にはいなかった。再び室内を探しに保育者が戻り確認したところ、⾃分のロッカーの中に隠れていた。

【保育者等の状況】

移動時の室内⼈数確認の際には、本⼈確認がなされて移動した。前後に担当保育者が付いており、最終的な室内確認を⾏っていたが、ロッカーの奥に隠れてしまっていたため、気がつかずに全員移動したと認識し、遊戯室へ向かってしまった。

【保育者等の状況
以外】

あとで本児確認をしたところ、移動の直前に友⼈と⾔い争いになり、「遊戯室へ移動したくなかった。」との話があり、⾃⾝のロッカーに⾝を潜めたとのこと。保育者も⼈数確認の際には本児を確認しており、⼀緒に遊戯室へ移動したものと考えていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・室内の最終確認をする保育者は、改めて室内だけではなく、個⼈ロッカーの中にも、こどもが⾝を潜められるスペースがあることを共有化し、チェックする場所とした。
・移動した場所に着いた際には、はじめに改めてこどもたちが全員がいることを確認し合うこととした。

55

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.74
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2022年９⽉12⽇ ⽉曜⽇ 9時頃
４歳

性別
具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

バス通園児４⼈が園に着き、バスの添乗者が⽞関にいた保育者に４⼈を引き継いだが、⽞関の保育者がこの４⼈の園児の名前を聞き取る前に、本児の所在がわからなくなった。本児は通常どおり保育室にいたのだが、他の保育者がすぐに担任に連絡し、所在がわかった。

【保育者等の状況】

⽞関の保育者は、バスから降りた⼦の受け⼊れを引き継いだ時、４⼈が誰なのかを理解せずに「わかりました」と答えてしまった。

【保育者等の状況
以外】

⽞関が混雑しており、バタバタしていた。バスの⼦は⽞関の保育者に⾃分の名前を伝えてから部屋へ⾏くという指⽰があったが、すぐに靴を脱ぎ、保育室へと向かってしまった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園児を引き継ぐ際は、まず⼈数と誰なのかを把握する。バスの⼦を引き継ぐ時は、速やかに名前を⾔いに来るよう声をかける。
リスク分類 １

事例No.75
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2021年３⽉25⽇ ⽊曜⽇ 15時25分頃
５歳児

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

おやつ後、廊下に並んで⼈数を確認し、こどもたちには「階段の前で並んでね」と声をかけた。その後、保育者が急遽、他児の介助をすることになり、廊下の5歳児を確認すると、こどもたちはいなかった。こどもたちだけで部屋に戻っていたため、聞いてみると、お迎えが丁度重なった保護者がドアをあけたときにみんなで移動したということだった。

【保育者等の状況】

他の保育者と連携がとれていなかった。

【保育者等の状況
以外】

保護者にもドアの開閉には気をつけるよう周知をする必要がある。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・おやつ後、午後の予定によってホールへ移動したり別棟に戻ったりと流れが変わるとこどもたちも混乱するので、おやつ後４歳児クラスに集まったら15:30に⼀度必ずホールへ⾏き、集団遊びなどをする。全員がホールで集まったことを確認してから別棟に戻る。

56

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.76
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

⾒失い・⾏⽅不明

⽇時・曜⽇・時間・天候

2019年９⽉13⽇ ⾦曜⽇ 15時頃

年齢
性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

お昼寝後に、布団の⽚づけや⼿洗いに誘導をしていたが、準備ができた
園児から紙芝居を読んでいたところ、主任が⼊室し、本児がいないことに気づく。すぐに⾊々な場所を探したが、主任がエレベータの中にいる本児を⾒つけた。保育⼠が本児を抱き、部屋に戻り、声をかけると、すぐに落ち着き、椅⼦に座り、おやつを⾷べ始めた。
午後のリーダーとしてこどもを引き付けることに集中し、また⼿洗いしている⼦を他の職員に任せきってしまい、紙芝居を始めてしまった。思い込みや確認不⾜があった。エレベーターが開いているという予測をしていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・エレベーター前に柵（ゲート）の設置を早急に⾏う。
・午睡後の⼿洗⽅法の改善
・エレベーターに乗り降りする際の注意事項や⽅法を再度確認し、共有する。
・職員間の声かけをいままで以上に⾏い、その場の状況を全員が把握する。

57

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.77
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年５⽉ ⽉曜⽇ 11時50分頃
１歳１か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

・⾷事後、２名が午睡のため閉められていたカーテンと窓の間に⼊り遊んでいたが、気づかぬうちに窓を開け、園庭に出てしまう。
・保育者が気づき、園庭に座っている園児１名を発⾒する。
・通⾏⼈から⼩さな⼦が外階段を登っているとの知らせがあり、主任が確認し、最上段で本児を保護する。

【保育者等の状況】

・園児が⾃ら窓を開けることを予測していなかった。
・園児たちの所在確認がされていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・カーテンを午睡準備のため閉めていた。
・窓が施錠されていなかった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと・園児から⽬を離さない。
・保育者間の役割分担を明確にし、保育者の動きを⾒直す。
・午睡準備を済ませ、全員がほふく室に移動してからカーテンを閉める。
・常に⼈数把握をする。

58

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.78
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

１歳３か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと制作をしていた保育⼠がトイレの⽅から⽔の流れる⾳がしていることに気づき、⾒に⾏くと、遊びのスペースで遊んでいるはずの本児がトイレ内の⼿洗い場で⽔を出して遊んでいた。遊びを⾒ていた保育⼠も、制作をしていた保育⼠も、本児がトイレに⾏ったことに気づいていなかった。
制作と遊びに分かれていたため保育⼠の配置がいつもと違ったことに加え、こどもが⼊れ替わりながら順番に制作をしていたため、どの⼦が遊んでいてどの⼦が制作をしているということをはっきり把握していなかった。また、トイレの扉が開いたままになっていたが、いままで⼀⼈でトイレに⾏くことがなかったので、想定していなかった。
全体をみておく職員等、役割分担を明確にしていなかった。
室内遊びの際でも、こまめに⼈数確認をしていく。トイレの扉が閉まっているかどうかの確認を⾏なう。遊びスペースと⾷事スペースの⼊⼝近くに保育⼠がついておく。制作から遊びに戻る⼦、遊びから制作に⾏く⼦を声を出して伝え、全員が把握する。

59

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.79
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

２歳

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022６⽉１⽇ ⽔曜⽇ 17時45分頃 曇り

⼣⽅、保護者が本児の迎えにきた時に園内にいなかった。ほぼ同時に他の保護者が園外（正⾨の外の駐⾞場内）にいた本児を⾒つけ、園内に連れて来た。お迎えの保護者の出⼊りが多い時間帯なので、⾨が開いた時に、他のお迎えにまぎれて⼀緒に⾨から園外に出て⾏ったと考えられる。
本児に怪我などはなかったが、⾞の往来が多い時間帯なので事故につながる危険性がある。

【保育者等の状況】

⼣⽅の預かりをする部屋に移動する際、集団から離れて⼀⼈で移動した。
保育者が園児の持ち物の確認と、移動することに気がとられて、園児数の把握が不⼗分だった。

【保育者等の状況
以外】

保育者の確認不⾜もあるが、⾨の出⼊りのセキュリテイー強化も必要と感じている。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

部屋の移動をする前後に園児数の確認をすべきであった。

60

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.80
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

２歳６か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前 ８⽉11⽇ ⽕曜⽇ 18時頃 晴れ

お迎え時、⺟親に本児を引き渡した後、そのまま⺟親と保育⼠が会話していたが、いざ帰ろうとした際、本児が⾒当たらないことに気づいた。
すぐに職員数名と保護者が⼿分けして敷地内外を捜索。園舎裏にある常設プール（３、４、５歳児⽤）の脇で遊んでいる本児を発⾒。怪我等はなかった。プールへ続く扉（アコーディオンタイプ）の下をくぐり⼊ったよ
うだった。

【保育者等の状況】

当園では、お迎え時に引き渡した本児が園庭内で遊んでいるのを眺めながら保護者と保育⼠が会話をすることがあり、この⽇も「園庭で遊んでいる
はず」という思い込みが保護者、保育⼠双⽅にあり、話し込んでいる最中の本児の⾏動確認を怠ってしまった。

【保育者等の状況
以外】

これまでお迎え後に園舎裏に⾏く園児はおらず、さらに園児が閉まっている
扉（アコーディオンタイプ）の下を潜るという発想が職員にもなかった。加えて、当該プールは本児のクラスが使⽤するプールではなかったため、当該箇所の捜索が遅れてしまった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

プールに⽔が張ってあったものの中に⼊っていなかったのは不幸中の幸いであった。この件を受け、こどもがすり抜けそうな箇所の再確認と、プールの⽔を毎⽇抜くこと、また注⽔／排⽔時に職員が常駐すること、お迎え時には保護者との会話が終わった後に園児を引き渡すことを改めて再確認した。

61

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.81
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

２歳11か⽉性別男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年４⽉21⽇ ⽉曜⽇ 15時頃 曇り【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

保育⼠が園児をホールへ誘導していた時に、本児が部屋を抜け出したところ、学童保育のこどもが⾨扉を開けて園前の歩道に出ていた。園前の当法⼈の警備員に発⾒され、⼤事に⾄らなかった。
新年度が始まり、各保育⼠の動きも確⽴されておらず、児童の⼼⾝状況
の把握も不充分であった。
学童保育の児童が、⾃分で⾨扉の開閉を⾏っていた。
① 園児の数の確認など、担任及び加配の職員と常に声かけをして、確認することを再確認した。
② 学童の⾨の開閉は、職員が⾏うこととした。

リスク分類 １

事例No.82
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳

性別

⼥

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年７⽉15⽇ ⽊曜⽇ 14時50分頃【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

延⻑保育時、園児１名がトイレに⾏った後、廊下へ⼿洗いに⾏った際に、開いていた中⽞関から中庭に出ている本児の姿をクラス担当が発⾒した。
普段から廊下へ出るなどの様⼦が⾒られる⼦だったが、全体が⾒えるところに保育者がいなかった。
中⽞関のドアが完全に開いていた。
トイレに⾏く⼈数を絞り、誰がトイレに⾏ったのかを把握した状態で、保育者が全体が⾒える位置に⽴つ。指⽰の出し⽅や⽴ち位置を⼯夫し、全体を⼀⼈で⾒れるよう意識する。

62

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.83
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳０か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前 17時頃

お迎えの時間帯に、他の保護者が帰るのにまぎれて、⼀⼈で家に帰ってしまった。防犯カメラで確認し、家の⽅向に向かっている本児を確認し、職員が家庭訪問後に⾒つけた。

【保育者等の状況】

お迎えのラッシュの時間帯と重なったことでの⾒落とし。

【保育者等の状況
以外】

前⽇、当該児童の⺟親がお⾵呂で遊ぶおもちゃを買っていて、それを早くしたかったために、他の保護者が帰る隙間をぬって帰った。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

各保育室の扉の鍵を確実に閉める。

リスク分類 １

事例No.84
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳２か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

祖⽗⺟参観を終えて降園する時、祖⺟が靴を履いている間に本児が他の⼈についていってしまい、祖⺟が気づいた時には園内にいなくて⼤騒ぎになる。探していると、他児の祖⺟の⽅から連絡を受け、あわてて保育⼠２名で引き取りに⾏く。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

参観後の降園のため、⾨が開いていた。駐⾞場が園にないので、⾏事の時は、近所のスーパー等の駐⾞場を借りている。そのため、⼤⼈数が⼀気に⾨から出ることになり、その時に起きた。園周囲には信号があり、⾞がたくさん通る道もある。万が⼀、逆⽅向に歩いていくと、池や井⼾がある。
確実に保護者に受け渡し、⾨の所では保育⼠２〜３⼈が、きちんと保護者と⼿をつないで帰っているか、徹底した確認を⾏う。

63

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.85
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳３か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年４⽉15⽇ ⾦曜⽇ 9時頃 晴れ

登園して⺟親と別れたが、本児は⺟親を追いかけて出⼝近くの勝⼿⼝まで移動していた。

【保育者等の状況】

いつもの流れで、本児が靴を脱いで教室に⼊ると思っていた。

【保育者等の状況
以外】

登園時間で、他のこどもや保護者の対応をしていた。
⺟親と別れることを嫌がっていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園児が教室の中に⼊るまで⾒守る必要があった。

リスク分類 １

事例No.86
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳11か⽉性別男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前７⽉29⽇ ⽔曜⽇ 13時頃 晴れ

夏休み中、本児がお昼寝中、保育者にトイレに⾏きたいと告げ、保育室を⼀⼈で出て⾏った。勤務を終えた保育者が帰路の途中、園から50ｍ程の道路を本児が⼀⼈で歩いているところを発⾒し、園に連絡をした。すぐに職員が現場に向かい、連れ戻した。本児はお昼寝が嫌で、お家に帰りたかったということだが、園からお家まで１kmあまり、路線バスも⾛るような道路なので、ヒヤリとした。

【保育者等の状況】

20⼈ほどの園児のお昼寝に保育者が１⼈しかいなかったこともあり、トイレ
時間が⻑いことに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

保育者が１⼈だったことのほか、⽞関が施錠されていなかったことも⼀因なので、以後、⽞関は施錠している。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

この件以降、⼈数が少ない場合も、お昼寝には２⼈以上の保育者をつけている。アクシデント等で⼿が⾜りない場合は職員室にヘルプを頼むようにしている。

64

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.87
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2018年７⽉ ⽉曜⽇ 11時05分
３歳児（４名）

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと・担任と「怪獣を探しに⾏く」活動を始める。担任が他児の対応をして別⾏動になった。
・⽚づけの時に、４名がいないことに気づき、主任に報告、主任から園⻑に報告した。
・５分後に他の園児の保護者が４名を連れて来てくれたことで、施錠されていない出⼊⼝から園外に出てしまったことに気づいた。
・担任４名を、保育室に２名、庭とホールに１名づつ基準以上配置していたが、こどもたちの⾏動に気づかなかった。
・業者の納⼊があり、電気錠が開錠されていた。
・事故を起こさないようにこどもの⾏動を予測し、職員の連携を強化していく。
・電気錠を開錠しても⾨扉の安全性を保てるように専⾨業者と相談する。
・こどもたちにこどもだけで園の外に出ることの危険性を伝える。

65

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.88
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳０か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年５⽉11⽇ ⽔曜⽇ 11時頃 曇り

本児が保育室で遊んでいたところ、急にパニックをおこし、園庭に⾛り出した。介助員がすぐに追いかけたが、近くにあった台に乗り、園庭⾨の開錠ボタンの蓋を開けて⾨を開け、外に出ようとした。すぐに介助員が追いつき、抱き⽌めて、園外に⾏くことは⽌められた。

【保育者等の状況】

新⼊園児だったため、本児がパニックを起こした時にどのような⾏動をとるのか、わからなかった。

【保育者等の状況
以外】

当⽇のことを保護者に伝えたところ、不安定になると⺟親のもとに⾛ってくることがあるとのことだった。⼊園して１か⽉の幼児だったため、思い通りにならない時に⺟親を求めて、園外に出ようとしたのだと思われる。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

園庭⾨のそばに砂場があり、幼児が乗れる⼤きさの台（ままごとやごっこ
遊びに使えるもの）が踏み台になってしまうため、保育者が⼀緒に出し⼊れして使えるようにするべきであった（すぐに改善した）。ボタンを押すことが好きな特性のある幼児だったため、保護者が蓋をあけてボタンを押す様⼦を⾒ていて、そのやり⽅も理解し、⾃分でボタンを押すことができた。幼児がすぐにボタンを押すことができないようなカバーをつけるべきであったと考え、業者に相談し、すぐに設置した。

66

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.89
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳６か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前１⽉19⽇ ⾦曜⽇ 9時頃 晴れ

⺟を探し、保育室を出て駐⾞場の⽅に出ていった。本児がいないことに気づいた保育者が追いかけ、⾨扉を開けて駐⾞場に出たところで追いついて⼀緒に保育室に戻った。

【保育者等の状況】

まさか本児が⼀⼈出ていく⾏動をとるとは思いもよらなったので、注意が⾜りなかった。本児が「⼀⼈で⽤意する」と⾔っていたことで⽞関先で⽬を離してしまった。

【保育者等の状況
以外】

園庭から駐⾞場に出る⾨扉は2重ロックにしているが、朝の送迎時間であったことから鍵が⼀つしか施錠されていなかった。また、⽞関の開閉が頻
繁で、本児が出ていったことに気づくのが遅れた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

本児の気持ちが不安定な時は、しっかりと職員が付き添い⽬を離さないよ
うにする。⾨扉の鍵も２重ロックにしているが、送迎時には空いていることもあるため、⾯倒でも２重の施錠をお願いする。

リスク分類 １

事例No.90
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2019年４⽉ ⼟曜⽇ 8時10分
４歳11か⽉性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

登園受⼊れ後、本児が朝の⽀度に保育室に向かう。⺟親を⾒つけ、⽞関まで追いかける。⺟親は保育室に戻るよう伝え、姉と⼀緒に園を出る。
本児は、靴下、靴を履き、⽞関を開け、⾨を乗り越えて園外に出る。本児がいないことに気づいた保育者が捜索。⼩学校の⾨の前で泣いているところをキッズボランティアが発⾒。姉がいたことで園に連絡が⼊り、保護した。

【保育者等の状況】

・朝の⽀度を保育者は⾒ていなかった。

【保育者等の状況
以外】・⽀度をする部屋から通路に向かう出⼝が開いていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・保育者の連携を図る。
・⾨の改修（⾼くする）を検討する。

67

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.91
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳４か⽉

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

本児は登園時より気持ちが⾼揚しており、室内を⾛ったりスキップをしたりと落ち着かない様⼦だった。保育⼠は制作の対応で他児と関わっていたとこ
ろ、その隙に本児は室内から出ていた。本児が室内から出たことに気づいた他児が「●●君が階段で遊んでいる」と保育⼠に告げ、室内から出たことが発覚する。事故には⾄らなかったものの保育⼠は本児が室内からいな
くなったことには気づかなかった。
本児が普段と違った様⼦だったが、室内から出ていくことはなかったため、普段通りに⼊⼝の扉を開けたままにしており、途中で室内から出ていくとは想定していなかった。
換気のために⼊⼝の扉を開けたままにしていた。
普段の姿と違う様⼦が⾒られていたため、室内から出ていくかもしれないことも念頭に置き、室内のドアを閉めておく。10時になると担任が２名になるため、それまでは個別の活動はせず、⼈数を確認しやすい集団遊びなどの活動を取り⼊れていく。

68

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.92
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2021年９⽉ ⽔曜⽇ 18時20分
５歳５か⽉

性別

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

園庭から保育室への移動中、保護者の迎えがきた園児の名前を保育者が呼んでいた。本児は、⾃分が呼ばれたと勘違いし、保育者が保護者対応中に、⾝⽀度をしてカバンを持ち、⼤⼈の間を通り抜けて⽞関から出て⾏った。全員が⼊室して⼈数確認したところ、本児がいないことに気づき、園内と園外捜索。本児が園近くのマンション内の敷地内で⺟を⾒つけ、出てきた。

【保育者等の状況】

・⼿洗いのため並んでいた本児の姿を２名の保育⼠が確認していた。その後、保育者１名がその場を離れ、もう１名が保護者対応をしていた。保
護者への伝達が重なり、本児への対応ができていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・迎えが増える時間帯のため、⾨扉を開放していた。
・園庭から室内への移動中だったため、⼈数確認が遅れた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・保護者対応と⽞関ドアに保育者各１名を配置し、保育者が不在時は、⽞関ドアを施錠する。
・⽞関内引き渡しをできるようにスペースを広くとる。
・移動中の保育者同⼠の声かけを頻繁に⾏い、⼈数確認は移動前後、複数の職員で⾏う。
・園児のタイムカードで点呼をする。

69

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.93
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

５歳９か⽉

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

お迎えの時間、靴箱付近で保護者に本児を引き渡し、その⽇の様⼦を伝えていたところ、コンコース先の⾨扉から外へ⾛り出て、坂道を⾛りおりた。
⼯事⾞両の出⼊りもあり、お迎えの時間帯でもあり、保護者の⽅の⾞も多かった。担任がすぐ⾛って連れ戻しに⾏き、⼤事には⾄らなかった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

コンコースの先にある⾨扉は、送迎時でもあり、簡単な開閉レバーの施錠のみ。
保護者がこどもを⾒ていないことも想定されるので、保護者に引き渡しても⽬を離さず、話をしていても⾒ている必要はある。そのため、今回のようにすぐ担任が気づき、連れ戻すことができた。しかし、引き渡したら担任も保育に戻るのが⽇常である。保護者に引き渡したら、保護者の責任で⾒てもらうことになると思う。こどもの特性にもよるので（「勝⼿に外へ出てはダメ」という約束が伝わりにくい）、施錠の仕⽅などを検討した。本児については、視覚⽀援（絵カード）も取り⼊れた。

70

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.94
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2020年７⽉ ⽕曜⽇ 17時03分
５歳10か⽉性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

本児は迎えの保護者に「早すぎる」と訴えたため、保護者は、保育者に再度迎えに来ると伝えて帰る。他の保護者は、本児の保護者を⾒ていたので、⾨を開けて本児を送り出していた。保護者より本児が⼀⼈で帰宅したと連絡がある。

【保育者等の状況】

・保護者が再度迎えに来ることを職員全体に共有されていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・当⽇電⼦錠に不具合があったが、⾨の近くに保育者がいなかった。
・降園後（打刻後）、親⼦で遊ぶ機会を認めていた。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと・保護者への引き渡しをチェックして、再度預かることがないように周知徹
底する。
・保護者に降園時のルールを周知徹底する。
・⾨全体が映るように、防犯カメラの設定位置を調整する。

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２ 事例の紹介

リスク分類 0

事例No.95
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

抜け出し

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

４歳８か⽉

性別

⼥

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2022年７⽉４⽇ ⽉曜⽇ 10時頃 晴れ

⺟親が姉妹（４歳、２歳）を迎えに来て、それぞれのクラスで担任と挨
拶をして別れたが、10分後位に園内にいる姉妹を発⾒。⺟親の姿が⾒えなかったので、「お⺟さんはどこ︖」と保育⼠が声かけしたが、笑いながら２⼈で⽞関に向かっていった。⽞関にも⺟親の姿はなく、２⼈でまた⽞関を出ていこうとしていたので、引き留めて⺟親を探した。すると、外から⺟親が⼊ってきて「すいません。」と⾔って２⼈を連れて⾏った。

【保育者等の状況】

帰ったはずと思っていた園児が、こどもだけで園内にいたことに驚いた。「さようなら」をしたら、保護者と園児はすぐに⽞関から⼀緒に出ていくものと思っていた。

【保育者等の状況
以外】

この⽇の３⽇後に⺟親が出産し、姉妹に妹ができた。⺟親の声かけに対して聞こえないふりをする等、２⼈の様⼦に変化が⾒られていた。この保護者に関しては、数か⽉前に苦情の申⽴てがあり、園との間に距離感があった。

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

臨⽉の保護者に対して、⼦育てに困っていると感じながら、寄り添い切れていなかった。職員全員に保護者の育児に関する困り感を周知し、何か伝えることを⾏ったり、声かけを⾏うべきだった、普段から、帰る際に保護者から離れてしまって、⾛り回っている園児もいるので、保護者だけにせずに、職員が積極的に関わっていくようにしたい。

72

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.96
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

集団からの離脱

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳

性別

男

具体的な内容

事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年７⽉13⽇ ⽕曜⽇ 16時30分頃【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

延⻑保育時、本児が⼀⼈で保育室から離れた廊下に⼀⼈でいたのを他の保育者が発⾒した。延⻑保育担当者は気づいていなかった。16時30分に点呼をした時は、受け⼊れの保育室の本棚の前に座り、本を読んでいたが、⽚づけをした時、読み聞かせを⾏っていた時には姿を確認できていない。
本児の位置を確認していなかった。また、本児の動きを予測できず、対応
保育者を呼ばなかった。紙芝居を呼んでいたため、保育者の視野が狭くなっていた。慣れている内容のものや、下読みをする等、こどもたちに意識をきちんと向けられるような⼯夫が必要だった。
⽚付け〜読み聞かせまでの時間に退屈、飽きたと思われる。
こどもの位置を、移動するタイミングなど要所ごとに確認する。常に全体を⾒るように⾃分（保育者）がいる位置を考える。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.97
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

集団からの離脱

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

３歳２か⽉

性別

⼥

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

１⽉17⽇ ⽉曜⽇

⼣⽅、外遊びが終わった後、クラスに戻ったが、ドアを開けておいたため、本児が⼀⼈で廊下に出て、他の部屋まで⾏ってしまったところを保護者対応していた他クラスの担任が発⾒した。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

11⽉に⼊園の満３歳児。普段は⼣⽅の預かりをしていない⼦なので、いつもとは違う⽣活の時間帯であった。他の⼦は流れがわかっていたが、本児は理解できていなかった。好奇⼼旺盛で⾊々なことや物に興味を⽰す⼦なので、本児の動きに気をつけて対応していく。
いつも３時には降園する⼦のため、⼣⽅の時間帯その⼦の動きを把握しておくべきだった。園職員全体で周知し、本児が１⼈でいた場合には担任に知らせるようにする。普段この時間に保育をしている⼦は流れを把握しているので、１⼈で勝⼿に⾏くことはない。この時間の保育を受けていないこどもがいる場合には特に気をつけていきたい。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.98
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

集団からの離脱

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

2020年６⽉９⽇ ⽕曜⽇ 15時15分頃
５歳児

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

ホールでドッジボールをしていたが、本児が部屋に戻り、そのまま部屋にいた。
担任は2⼈とも気がつかなかった。部屋になわとびを⽚付けに⾏った⼦が担任に声をかけてくれて気づくことができた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・コロナの感染予防でホールの時間は⽔を飲みに⾏く時間を設けている。
⼈数が多く⽔を飲みに⾏った⼦を把握することが難しいので、全員ホールに戻った時点で⼈数確認をする。
・なわとびを部屋に取りに⾏く⼦と⽔を飲みに⾏く⼦が⼀緒のタイミングで移動しないようにする。
・⽔飲み場につく先⽣はコップを⼿渡しし、衛⽣⾯に気をつけるだけではな
く、飲み終わってコップのゴミを捨てた後にホールに戻っているかを最後まで確認する。（このようなことも起こるという危機意識を⾼める。）
・こどもたちにも、「○○へ⾏ってきます」と担任に伝える理由（居場所を把握できないと、⾃分たちが危ない⽬にあうということ）を具体的に伝えていく。

75

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.99
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

⾷物アレルギー

⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

０歳

性別

男

具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

2021年４⽉21⽇ ⽊曜⽇ 13時50分【保育者等の状況】

離乳⾷中期の豚⾁を試していない園児に、離乳⾷を作る⼯程で豚⾁を⼊れてしまった。
１⼈の職員が作るのではなく、３⼈の調理員が⼯程を分担しながら作っていた。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと・朝、担任がボードに記⼊する時、声がけをし、調理員３⼈は返事をしたが、作る⼯程でも確認し、声かけを徹底する。
・⼀⼈が責任を持って作り上げる。託すときは必ず確認と理解を徹底する。
・各々⼯程を踏んでステップアップしていく責任を持って、⼀⼈でやれるかを
リーダーが判断し、OKならラインを流し、調理員全員が徹底する。
・リーダーは能⼒や⼒量を理解し、配置や指⽰を出す。

リスク分類 2

事例No.100
⾒落としの場⾯

園内（室内）

⾒落としの内容

けが⽇時・曜⽇・時間・天候
年齢

１歳児

性別
具体的な内容
事例発⽣の
背景として
思い当たる
こと

排泄時、慣れている⼦を⼀⼈で⾏かせたところ、便座に座ろうとした際に⽬測を誤り便座に座れず転倒し、お尻を床についた勢いのまま後頭部を床にぶつけた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした⽅がいいと思うこと

・排泄時にトイレに職員が必ずつく（改め徹底する）。
・トイレや沐浴室内など、職員同⼠で確認。こどもに使⽤⽅法を伝える。

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［謝辞］
本事例集の作成にあたり、以下の認定こども園、幼稚園や保育所の団体、地⽅公共団体にご協⼒いただきました。また、⼤妻⼥⼦⼤学家政学部児童学科 ⽯井 章仁 准教授にもご助⾔を頂戴しました。ここに感謝の意を表します。
区分
地⽅公共団体団体名
横浜市こども⻘少年局⼦育て⽀援部 保育・教育運営課
⿃取県⼦育て・⼈財局 ⼦育て王国課
松江市⼦育て部 ⼦育て政策課
兵庫県福祉部 こども政策課

認定こども園関係団体

全国認定こども園協会
全国認定こども園連絡協議会
認定こども園連盟

幼稚園関係団体

全⽇本私⽴幼稚園連合会
全国国公⽴幼稚園・こども園⻑会

保育所関係団体

全国私⽴保育連盟
⽇本保育協会
全国保育協議会77

内閣府 令和４年度⼦ども・⼦育て⽀援調査研究事業＜教育・保育施設等におけるヒヤリ・ハット事例集＞
令和５（2023）年３⽉
株式会社 ⽇本経済研究所〒100-0004 東京都千代⽥区⼤⼿町１－９－２
⼤⼿町フィナンシャルシティ グランキューブ 15階
TEL︓03-6214-4600