平成 29 年度【長期研究２】
大規模交通災害が心身の健康に及ぼす長期的な影響に関する研究（要旨）
2005 年 4 月 25 日に発生した JR 福知山線脱線事故の追跡調査はこれまで 1 年半後、2
年半後、3 年半後の 3 回実施されてきたが、平成 30 年度には 13 年後のインタビュー調査が予定されている。この長期研究の 1 年目にあたる 28 年度には事故の負傷者でこころのケアセンターを受診された方を対象とした診療録後方視的調査が行われ、トラウマ反応
や対応についての知識普及、地域保健機関 • 精神科医療機関との連携の必要性が指摘され、加害責任機関による被害者支援の可能性、回復に役立ったサポートについてのイン
タビュー調査の必要性などが指摘された。長期研究の 2 年目にあたる 29 年度は、大規模
交通災害の長期調査の先行研究および PTSD と痛みの関係についての先行研究の文献レビューを行った。
大規模交通災害の長期調査の数は限られており、交通災害を含めた科学技術災害に範囲を広げて文献レビューを行った。その結果、4 年から 36 年の量的追跡調査研究 35 本（うち 17 本が交通災害）のほぼ全てにおいて PTSD 症状の経年軽減がある一方、長期慢性化する群が存在することが指摘されていた。慢性化の予測因子として、回避傾向、複雑性悲嘆の併存、災害以前の脆弱性、コミュニティの崩壊、補償の遅延、身体的損傷、サバイバー
ズギルト、慢性解離症状などが挙げられていた。また科学技術災害に特徴的とされる、加害 - 被害の構図の曖昧さと長引く訴訟に起因する PTSD の長期慢性化傾向は、交通災害においても報告されていた。長期追跡調査実施にあたり、corrosive community といった科
学技術災害の持つ特徴を考慮に入れることは有効な支援を探る上で有用と考えられる。
PTSD と痛みの関係についての先行研究は非常に多かったため、系統的なレビューは行
わず、これまで提唱された概念モデルを中心に先行研究を概観した。これらのモデルは海外では活発に議論され検討されていたが、日本語文献は少なかった。それぞれのモデルは相反するものではなく、補いつつ精緻化する方向で検討されていたため、本稿ではこれらを総合し概念図として示した。この概念図は「痛みの原因が軽減、あるいは除去されて、シグナルとしての役割を果たさなくなった後にも存在する痛み」と定義される慢性疼痛のしくみをよく表している。PTSD と痛みの関係についての先行研究で指摘されていたように、PTSD と慢性疼痛は相互維持の関係にある。これに、PTSD の長期慢性化の予測因子として指摘されている事故以前のトラウマ体験や脆弱性を考え合わせると、ここで言う
PTSD は当該事故による PTSD だけでなく、過去のトラウマ体験から来る PTSD をも含んでいることは明らかである。ゆえに長期慢性化した PTSD と慢性疼痛に対しては、当該事
故以前のトラウマ体験をも含めた PTSD への治療的介入が必要であることが推測される。
これらの知見から示された来年度インタビュー調査の方向性および調査概要を記載した。インタビュー調査のデータは質的研究でありながら理論形成が可能とされる、修正版
グラウンデッド • セオリー • アプローチを予定している。

研究体制：鈴木逸子、亀岡智美、加藤寛、内海千種－ 77 －

背景
2005 年 4 月 25 日に発生した JR 福知山線脱線事故の過去の調査状況は図１のようである。負傷された562 名のうち、半年後に負傷者として名簿に名前がのったのは 550 名である。この 550 名に自記式調査票を送付したところ、回答が 243 名、無回答が 307 名であった。回答のあった 243 名に継続面接調査を依頼したところ、承諾が 120 名、不承諾が 123 名で、このうち実際に 1 回目の調査 25) に臨まれたのは58 名であった。
このようにして面接調査が始まり、1 回目面接調査は事故から１年半後の 2006 年に 58 名 31)、２回
目面接調査は事故から２年半後の 2007 年に 42 名 46)、３回目面接調査は事故から３年半後の 2008 年に 33 名 47) に対して実施された。

負傷者 562名
12名

名簿にのった負傷者550名
自記式調査票送付

無回答307
回答243名

継続面接調査依頼

不承諾123名

継続面接調査承諾120名

ケアセンター受診者
不参加？名

1回目調査58名
不参加16名
２回目調査42名
３回目調査33名
図１ JR福知山線脱線事故調査

表１はこれまでの面接調査の結果をおおまかにまとめたものである。

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不参加9名

－ 79 －

過去 3 回の調査結果をみると、PTSD 症状がみられるのは 44.3%、女性の発症率が高く、PTSD の経過が経年で回復傾向をみせる群と遷延化が窺われる群とに二分されること、乗り物恐怖やうつの併存、QOLの低下は後述する先行研究の結果と一致している。慢性疼痛をみるための尺度を用いて PTSD と痛みの相関をみているところは他研究にない本研究の特徴であり、PTSD 症状と痛みの強い相関、心理的問題と疼痛との関連が見出されている。痛みと PTSD に関する先行研究の知見については、研究２で述べる。
また、対象の 8 割近くに災害前のトラウマ体験が存在する 47) ことは、PTSD の慢性化の予測因子は災害への曝露の強さではなく災害前のトラウマ体験から来る脆弱性であるとする先行研究 48) の結果と一致する。慢性化した PTSD への支援を考える上で重要な視点であると思われる。
本報告では、事故から 13 年後にあたる 2018 年に実施予定の長期追跡調査を前に行った、２つの研究について報告する。１つは交通災害が被害者に与える長期的影響に関する文献レビューであり、もう１つは慢性疼痛と PTSD との関係に関する過去の研究の概観である。この２つの研究について報告した後、今後実施予定のインタビュー調査の概要について報告する。
研究１：交通災害が被害者に与える長期的影響に関する文献レビュー
I.

方法
Pubmed、Medline、PsycINFO、Google scholar, 医中誌 Web で、railway disaster, technologicaldisaster, PTSD, long-term, longitudinal をキーワードに検索した。ヒットした文献から、自然災害
およびテロ等人為災害を対象とした研究や、今回調査の調査対象である事故の直接の被害者でない、遺族・目撃者・住民・援助者等を対象とした研究、PTSD を調査対象としていない研究、3 年以下の調査研
究を除いた結果、入手可能なものは 54 本あった。うちわけは、量的調査研究が 35 本、質的調査研究が4 本、科学技術災害についての考察や検討が 10 本、レビューが 5 本である。量的調査研究 35 本のうち
交通災害の研究が 17 本（このうち JR 福知山線脱線事故が 6 本）、交通災害でない科学技術災害の研究が 18 本あった。交通災害以外の 18 本の調査対象は、ダム崩壊事故 615)20~23)、原油流出事故 34)41)42) 、石油プラットフォーム崩壊事故 326)27)28)、原発事故 21)24)、花火事故 210)50)、炭鉱ボタ山崩壊事故 139)、ホテル火災１35) であった。質的研究 4 本の対象は列車衝突事故 23)16)、原油流出事故 138)、アスベスト災害
112) であった。
II.

結果

量的調査研究

交通災害

交通災害による PTSD についての長期量的調査研究 11 本を紹介する（表 2）。

－ 80 －

－ 81 －

－ 82 －

対象総数は 1248 名、5 年から 20 年という長期追跡調査であり、PTSD の経過は全 11 研究で検討された。そのうち 4 本 5)36)45)48) は災害当時子どもだった被害者のみを対象としていた。PTSD 症状は、対象の33%34)、78％ 36)、51.5％ 48) でみられ、高い割合であった。
１本 36) を除く全ての研究で PTSD 症状の長期化・慢性化が報告され、8 年後で 33%34)、14 年後で 27％
6)、15 年後で 14％ 7)、19 年後で 20%8)、5 年後で 26.1％ 48)、8 年後で 10％ 52) に PTSD 症状が残っていた。

慢性化しなかったケースの PTSD 症状軽減の経過については、災害後１、２年という早期に軽減がみられたとするもの 6)8)52)、逆に 1 年後までは軽減がみられなかったとするもの 36)、長期で経年軽減がみられたとするもの 8)14)34)36)52) があった。
PTSD の発症予測因子として、女性 8)48)52)、災害への曝露の程度 45)48)52)、直後の恐怖・解離・パニックなどの反応 45)48)52)、複雑性悲嘆の併存 5)6)、若年 52) のほか、Udwin48) により精神保健医療の専門家への接触、過去の不登校・学習困難・身体的病気・家庭内の暴力などが指摘されていた。
PTSD の慢性化・重症化の予測因子としては、回避傾向 14)、複雑性悲嘆の併存 5)6)、過去の社会関係・
学習困難・身体的病気・分離不安の既往といった災害以前の脆弱性 48) があげられていた。
このほか長期の追跡調査から得られる知見として、急性期の解離症状は早期の PTSD は予測するものの長期経過には関係しない 6)、性差（女性）は発症を予測するものの長期経過には関係しない 8)、知性の高さはごく初期には軽減に影響するが長期経過には影響しない 8)、災害への曝露の強さは PTSD の発症は予測するが長期化には関係しない 48) などがあった。
PTSD の併存症状として、乗り物への恐怖症 5)36)39)45)48) やそれに伴う QOL の低下 36)、うつ・不安など気分の障害 7)45)48)52) が指摘されていた。
サポートについては、精神保健医療の専門家からのサポートが有効あるいは専門家からのサポートへのニーズがあった 5)30)36)、crisis support( 強い関心をもって話を聞き、情動的・現実的に惜しみなくサ
ポートし、辛さを増すようなことをしない人の存在をさす 14)) が高いほど災害後の苦痛が低い 14)、crisis
support が低いとうつ・不安が高い 14)、家族からのサポートを妨げるのは、家族と被害者との体験の大きな違いや家族の苦悩 7)、保健所など community based care( 地域を基盤としたケア ) が有効 36)、日常生
活への段階的曝露が有効、その実施のための入院が有効 36) といった指摘があった。
量的調査研究交通災害でない科学技術災害

次に交通災害でない科学技術災害の長期調査研究 18 本のうち、先行研究間で引用の多かった 5 本を紹介する（表 3）。

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－ 84 －

対象総数は 432 名、10 年から 37 年という長期追跡調査で、災害の種類はダム崩壊事故 15)23)、石油プ
ラットフォーム崩壊事故 26)28)、ホテル火災 35) である。PTSD の経過は全研究で検討されていた。表 2 の 2は災害当時子どもだった被害者のみを対象としている。
全ての研究で PTSD の慢性化が報告され、36 年後で 51.5%15)、17 年後で 7％ 23)、27 年後で 6％ 26)、10年後で 21％ 28)、25 年後で 10.3%35) に PTSD 症状が残っていた。特に Favaro15) では PTSD 発症者の 80％に
36 年後でも PTSD がみられ、残りの 20% にも partial PTSD（full PTSD と non-PTSD の間で臨床的には有用性のある概念とされる）がみられた。この高い慢性化率の原因として、災害の補償が 14 年後まで実施されなかったこと、コミュニティの喪失や移住のためにトラウマを克服するのが難しいアイデンティ
ティが形成されたことが考察されていた。
慢性化しなかった PTSD については、全研究が経年軽減を報告し、Holen26) は 1 年後までに急速に回復したこと、その後はだんだん不安とうつが増えて PTSD 症状と置き換わっていったことを報告し、長い目でみると PTSD 症状は過渡期の精神病理として作用するのかもしれないと考察している。
PTSD 発症の予測因子として、出来事への曝露の程度 15)、女性 15)23)、男性 35)、若年 15)、怒りの持続 28)が指摘されていた。PTSD 慢性化の予測因子としては、コミュニティの崩壊 15)、補償の遅さ 15)、喪失の甚大さ 15)、女性 23)、身体的損傷 28)、罪悪感・サバイバーズギルト 28)、慢性解離症状 28)、PTSS の開始ス
コアの高さと回復勾配の傾斜の緩やかさ 26) などが考察されていた。
PTSD の併存症状には、恐怖症 15)、うつ 15)23)26)28)、アルコール依存 23)、好戦性 23)、身体化症状 23)26)、
複雑性悲嘆 26)35)、物質乱用 26) などが報告され、精神疾患の診断率がコントロール群の 3 倍 26) という指摘もあった。これらの症状は概ね経年で漸減していたが、物質乱用の増加の報告 23) もあった。
サポートについては、何らかのサポートシステムを利用した割合が 69％で、相談電話とサポートグル
ープへの評価が高かったとする報告 28) があった。
本センターが実施した JR 福知山線脱線事故についての量的調査研究の結果は前述したとおりである。
質的調査研究質的研究 4 本の対象となる出来事は列車衝突事故 2、原油流出事故 1、アスベスト災害 1 であった。
研究方法はインタビュー調査が 3 本、フォトボイスを使った調査が 1 本である。列車衝突事故の研究 16)では、死者 3 名、負傷者 49 名を出した事故から 4 年後に被害者 14 名に対し、列車事故の乗客の体験を探索することを目的としたインタビュー調査を実施し質的分析を行っていた。語りから体験の核となる要素をいくつか抽出することで事故の体験を描き出すと共に、トラウマを乗り越えるために繰り返し語ることの重要性を指摘していた。事故後の Post Traumatic Growth（心的外傷後成長）の語りについて、
実存的限界状況下でアイデンティティが発達し Well-being（ウェルビーイング：良好な状態）が促進されるというフランクルの知見と一致するとしている。
もう 1 本の列車事故の研究 3) はフォトボイスによる研究で、死者 9 名、負傷者 550 名を出した列車衝
突事故の被害者 25 名を対象としていた。列車事故のもたらす影響についての質問の答えとなるような写真を撮るよう促された対象は、撮った写真を持ち寄ってグループワークを行い、多数の写真に共通するテーマをみつけていく。被害者への長期的な支援を考える上で、埋もれたテーマをみつけることは有用と指摘されていた。
原油流出事故のインタビュー調査 38）では、加害者が特定できず、被害の広がりが予想しにくい科学
技術災害は、自然災害と異なり病理が遷延化すること、長引く訴訟が corrosive community（蝕まれた共同体）を生むことなどが指摘されていた。corrosive community はスリーマイル島事故を研究した
Freudenberge が 用 い た 用 語 で、 自 然 災 害 の 後 連 帯 が 強 ま っ た コ ミ ュ ニ テ ィ を 表 す therapeuticcommunity13)19) という用語の概念と対をなす 29) 。Picou は「被害の曖昧さ、社会文化的分裂によって苦しみ、罪を本来の技術的過ちに帰するための社会的苦闘にあけくれる被害者からなるコミュニティ」（筆者訳）と定義している。具体的には訴訟に向き合う住民の間にフラストレーションや競争、不信、羨望－ 85 －

が生じて共同体が蝕まれるという現象を指し、訴訟を要素として持つ災害に起因する PTSD を慢性化する要因の一つとされている 4)11)38)42)。補償のプロセスの透明化とわかりやすいガイドラインの作成、長期の精神保健サービス提供の必要性が指摘されていた 38)。
アスベスト被害のインタビュー調査は、科学技術災害の中でも特にゆっくりと進む被害についての研究であり、ソーシャルサポートに焦点をあてて検討がなされ、長期支援の必要性が指摘されていた 12)。
科学技術災害についての考察の研究
交通災害を含む科学技術災害を理解するための考察、対処法・モデルを提示した文献が 7 本あった。
訴訟の当事者であるという因子が PTSD の最大の予測因子であることを指摘した文献 11) や、プライバシ
ー問題のために交通災害の被害者名簿の入手が困難で、迅速なアウトリーチ支援が妨げられることがあることを指摘した論文 32)、かかりつけ医など一般医療関係者へのトラウマについての知識の普及・啓発
や地域の保健機関と精神科医療機関の連携の必要性を指摘した論文 2) のほか、科学技術災害のガイドブ
ック 29) が作られていた。ガイドブックの概要を紹介する。
科学技術災害とは人によって引き起こされた災害で、交通・産業の災害、核事故や各種汚染を含む。
災害を引き起こした側は被害を最小限にしようとするため、コミュニティを元に戻すことよりも訴訟に向けてダメージを立証することに力が注がれ自然災害よりも被害が慢性化する。この特徴から長期の支援が必要とされることを理解する必要がある。支援の拠点はすでに設備や人員が整った地域のソーシャ
ルサポートサービス拠点が適している。アウトリーチには以下のような方法がある。
○地元紙に科学技術災害の特徴、影響、対処法を載せる。
○地元ラジオ局で 30 分程度の番組を組み、専門家が心理教育を行う。その中で電話相談コーナーを設けて専門家が答える。
○地域情報リーフレットを作って配布、送付、あるいは各種集会所に置く。
○ある特定の職種に心理教育やトレーニングを行いそれぞれの持ち場で周知させる（たとえば教師から生徒、というように）。
○地元の人に peer listener（ピア・リスナー：仲間という立ち位置で傾聴し身体的・精神的ストレスを取り除く能力を持った人）の養成講座をうけてもらいトレーニングをする。
○災害を引き起こした側を敵とせずにコミュニティ感覚を与え、なすべきことをしてもらう。
III. 考察
交通災害の長期研究の数がごく限られていたために科学技術災害の長期研究に範囲を広げて文献展望を行った結果、興味深い知見が得られた。交通災害は人によって引き起こされた災害であり、訴訟の当事者であるという因子が PTSD の予測因子となりうること、自然災害と異なり病理が遷延化すること、
Freudenberge や Picou の提唱する corrosive community（蝕まれた共同体）つまり「被害の曖昧さ、社会文化的分裂によって苦しみ、罪を本来の技術的過ちに帰するための社会的苦闘にあけくれる被害者からなるコミュニティ」（筆者訳）という現象が生じている可能性が浮かび上がって来た。大量輸送機関を巻き込むような事故の場合、被害者が広範な地域に分散するために追跡調査がされにくいことが指摘されるが 53)、追跡率の低さをもたらすのはそうした物理的要因だけであろうか。加害者側から正当な補償を得るべく団結した被害者の絆が綻び、共同体が消滅していく背景には、訴訟や補償交渉を巡るフラストレーションや不信、競争、羨望などにより蝕まれる共同体という科学技術災害に特有の現象があるのかもしれない。以下に、種類の異なる災害から生じるストレスの特徴について考察を行った。
精神保健分野の災害研究者は伝統的に自然災害と科学技術災害を分けてきたという 41)42)。それだけ災害の種類によってもたらす影響は異なるということであろう。先行研究からみえてきた災害種別の影響の特徴を災害精神医学の災害分類をもとに整理してみた。
災害分類には、原因別、発生場所別、被害や影響が発生するスピード・期間別といったいくつかの分－ 86 －

類がある 37) が、分野ごとにその分野の活動がし易いような分類を使っている。たとえば救急医学では、
災害を自然災害（広域災害：都市型、地方型）、人為災害（局地災害：都市型、地方型）、特殊災害（広域波及型、長期化型、複合型、その他）と分類し、救急医学で最も重要な応急処置と搬送の効率化を図っている 51)。
災害精神医学では、災害を自然災害、人為災害とこれらが組み合わさった複合災害に分類し 49)、人為
災害は、故意でない災害つまり科学技術災害（労働災害、交通災害、環境破壊、その他の災害）と、故意による災害（宣戦布告された戦争、内戦、民族紛争、マス・ギャザリング問題、テロ）に分類している。このように災害を大きく、自然災害、故意でない人為災害、故意による人為災害、複合災害に分けることは、被害者への心理的影響を検討する上で有用と思われる。
自然災害は自然現象による被災であり、被災者の苦しみは誰からも理解・共感されやすい。起こったこと自体への倫理的問題が生じないため、加害者への感情抜きで生活再建に専念できるという点で、トラウマ治療のよいモデルとなると言われる 40)。わが国に被災者生活再建支援制度があるように公的補償の枠組みが確立している国が多く、その初期段階から公の資金が投入され官民をあげて、また国内外か
ら人的物的リソースが結集して復興を後押しする。自然災害による被災者のコミュニティにはtherapeutic community（治療的共同体）という用語が用いられ 13)19)、自然災害によって生じた PTSD は
2 年ほどの間にかなり軽減するといわれている 4)23)。
テロ等故意による人為的被害は、自然災害と比べ、加害者への感情が回復への道を複雑にする面がある 40) が、少なくとも加害 - 被害の構図は明らかである。被害者の苦しみは広く理解・共感を呼びやすく、国内外に広がる抗議と支援はメディアでよく取り上げられるところである。公的な補償が行われる国が多く、時間はかかっても加害者は法的に裁かれ、社会的制裁が加えられる。自然災害、故意による人為
災害、いずれも背景には連帯・絆の意識が存在する。
しかし科学技術災害は、非常に大規模なものであっても過失から生じたものであり、事故の構造理解に専門知識を必要とすることから、責任の所在や程度が曖昧になりやすい 38)。加害－被害の構造が明らかでないことは多大なストレスをもたらす。しかも責任を負うべき側が存在するため、被害の補償は訴
訟・賠償交渉によってしか得られない 4)29)。心身のダメージに加え、謝罪するべき加害側を相手に補償金をめぐって争わなくてはならないことは被害者の傷つきを一層深める。そして加害側は常に被害を最小限に見積もろうとする。corrosive community という用語は連帯すべき被害者のコミュニティが不信や競争、羨望などにより分断されていく現象を示すが 4)17)18)29)42)、科学技術災害のもたらすストレスは他の災害によるストレスよりも複雑でわかりにくいという特徴があり、その結果病理が遷延化することが指摘されている。
こうした科学技術災害に向けたガイドブックも作成されていた。ガイドブックには有効な支援として、
科学技術災害に特有な現象をさまざまな媒体を用いて当事者および当事者をとりまく社会に広く周知することの重要性が指摘されていた。心理教育によって自分の症状を理解しコントロール感を持つという個人のトラウマ治療の第一段階と共通する介入であり、トラウマに関する知識を持ち現在の問題がト
ラウマ反応に起因するものであるという視点を共有するような支援システム、トラウマインフォーム
ド・ケア 55) とも共通する観点である。ガイドブックにはまた、加害者側を敵とせずにコミュニティ感覚を与え、なすべきことをしてもらうという興味深い視点も盛り込まれていた。JR 福知山線脱線事故の被害者で医療・相談機関に結びついた人の中に、加害者側から情報を得て来た人がいたことが指摘されていたが、故意ではなく過失によって生じた加害者であるからこそ、加害 - 被害を越えて連携できる可能性が生まれてくる。大規模交通災害の加害者は被害者のような一個人ではなく大抵社会的強者である。
加害側にコミュニティ感覚を与えることは corrosive community を therapeutic community に変えて行
く一助となるかもしれない。

－ 87 －

研究２：慢性疼痛と PTSD との関係に関する先行研究の概観
I. 方法
慢性疼痛と PTSD との関係に関連する研究は数多く、google scholar で chronic pain、PTSD をキーワードに検索すると、22,800 件がヒットした。2018 年以降に絞っても 1,480 件に及ぶため、系統的な文献レビューは行わず、これまで提唱された慢性疼痛と PTSD との関連についての主要な概念モデルを整理した。
II. 結果研究１の文献の中で言及されていた Sharp&Harvey による Mutual Maintenance Model についての論文
16)を始めとして前後に辿ると、慢性疼痛と PTSD との関係に関するモデルは以下のように発展していた。

2000

Vlaeyen&Linton の Fear Avoidance Model

恐怖回避モデル（筆者訳）17)

慢性疼痛の基盤には、痛みに関連した恐怖と回避がある。
身体症状が痛みへの感受性を上げると、これをすると痛いという恐怖が生じ、それを避けようとする。身体症状による筋肉の緊張と悲観的な認知傾向から、単なる刺激も痛みと関連していると誤認する。回避が強いためなかなか修正されるチャンスがない。動かさなくなると、回避から廃用症候群（Disuse Syndrome: 筋萎縮と筋力低下）4) へ、またうつ、disability へという悪循環に陥る。
この根本にあるのは、“catastrophizing”（破局的思考）であり、痛みの恐怖が増して症状を形成する。痛み自体より痛みへの恐怖がダメージを与える。PTSD も慢性疼痛も、発症 維持には個人の脆弱性が影響する。pain catastrophizing（破局的思考）は昔からある概念 (1978
Chaves&Brown)6) であり、Disuse Syndrome（廃用症候群）は 1984 年に Bortz が提唱している 4)。
2001

Sharp&Harvey の Mutual Maintenance Model

相互維持モデル（筆者訳）16)

慢性疼痛と PTSD は相互維持の関係にある。
恐怖、不安、回避の間に相互作用があり、不安感受性が根底にある。
痛みへの恐怖による３つの反応。
行動）痛みから動かさなくなり、失調して動かすとさらに痛くなる。
認知）刺激に対する破滅的解釈あるいは否定的評価＋おおげさな予想
生理的）覚醒→筋緊張→慢性筋骨格痛
慢性疼痛の生理学的、情動的、行動的要素は PTSD を維持し、PTSD の生理学的、情動的要素、回避の傾向は慢性疼痛を維持する。
相互維持を生じる７つの要素
１）PTSD と痛みには同じような注意の偏りがある
２）不安感受性が、悪い方向への誤認や破局的思考をもたらす
３）痛みがトラウマのリマインダーになる
４）回避することで症状が維持される
５）うつと機能不全から、疲労、倦怠感→ 症状の維持
６）痛みは不安により高まる。PTSD は不安性障害であるから直に痛みを増す
７）適応的方法をとることを制限する認知治療法は、回避を低減し活動レベルをあげること、痛みに対処できるという自己効力感を持つようにすることである。
2002

Asmundson らによる Shared Vulnerability Model

共有脆弱性モデル（筆者訳）2)

PTSD と慢性疼痛を結ぶのは不安感受性 anxiety sensitivity である。
不安感受性が PTSD を発症する。遺伝子レベルで脆弱性が認められる。Mutual Maintenance が－ 88 －

生じる７つのメカニズムは注意と推論の偏り、不安感受性、トラウマのトリガー、回避、うつと活動レベルの低下、不安と痛みの知覚、症状からの認知的要求である。
治療は回避を下げ、活動レベルを上げ、慢性疼痛と PTSD が結びついていることに気づかせる
こと。
2002

Keane&Barlow の Triple Vulnerability Model

３つの脆弱性モデル（筆者訳）8)

全般性の生物的脆弱性、全般性の心理的脆弱性、特殊な心理的脆弱性（不安に焦点付ける特殊な状況への心理的脆弱性）の３つがそろうと不安障害・PTSD が発症する。
PTSD を説明するモデルだが、慢性疼痛も同様である。
痛みを治しても PTSD は治らない。PTSD を治さないと痛みは治らない。PTSD ＋慢性疼痛の治療は報告が少ないが、今後必要とされる。
2003

Norton&Asmundson の Amended Fear Avoidance Model

修正版恐怖回避モデル（筆者訳）15)

慢性疼痛の基盤には、痛みに関連した恐怖と回避、生理的覚醒がある。
痛みの恐怖の生理的要素が見落とされて来た。
生理的症状は回避行動から生じる。痛みが怖い→動くと痛い→もっと避ける
生理的覚醒が痛みへの恐怖の認知に影響する。痛みに過敏な人は体感覚を痛みとして受け取る可能性がある。つまり、生理的反応が直接痛みにつながり、回避をもたらし、破局的に受け取られて、関連した状況を全て避ける。
生理的興奮が直接筋肉痛をもたらすなら、生理的興奮のパターンと治療法をアセスメントするのが一番有効。
2010

Liedl らの Perpetual Avoidance Model

永続する回避モデル（筆者訳）12)

PTSD 症状が慢性疼痛をひきおこす
PTSD の３大症状と痛みの関係をみた。対象は筋骨格痛
慢性疼痛と PTSD の相互維持モデルは支持された。急性期の痛みのレベルがその後の慢性疼痛
や PTSD の予測因子となる。早期の PTSD 症状は将来の PTSD 症状の予測因子。痛みは、PTSD 症状の発症と維持に顕著に影響する。
過覚醒は痛みの発症と持続に最も大きな影響を及ぼす。
侵入症状は、感作、鋭敏化によってワーキングメモリと注意のメカニズムを変えてしまう。周囲からの情報を適切に処理して受け取れず、刺激を痛みと感知してしまう。
回避が痛みに与える影響はみられなかった。先行研究の回避は恐怖回避信念であり、PTSD の回避（トラウマ記憶の回避）とは異なる。
上記のように、慢性疼痛と PTSD との関係についてさまざまなモデルが提唱されていた。これ以外の研究として、神経生物学的観点からの研究も進んでおり、Walter ら 18) のまとめによれば、痛みの知覚に関わる脳部位は、島皮質、大脳帯状回、中脳水道周囲灰白質、前帯状皮質などの感覚知覚野であり、痛みや否定的情動の処理は右脳でなされる、PTSD によりノルアドレナリンが上昇し続けることで、痛みの予想が実際の痛みと似た身体的反応を引き起こすことなどが分かっている。また、社会的孤立により痛みへの脆弱性が高まることから、他者との連帯感がストレス要因に対する保護になること、治療にはバイオフィードバックが有効だが、痛みの治療だけでは不十分であり、心の傷を治療することが重要であることが指摘されていた。
Asmundson ら 3) は、慢性痛の発症より前に不安障害を持っているケースが５割近いという研究を挙げ、治療として、曝露療法、IE、受容とマインドフルネス、薬物＋ CBT を推奨しており、Andersen ら 1) も痛みが慢性化した人にはトラウマ記憶を扱わないと有効な介入にならないと指摘している。
栗原ら 10) は、我が国の研究動向と展望を報告していた。それによれば、2013 年の国民生活基礎調査によれば、慢性疼痛保有者は 2315 万人である。この慢性疼痛に対処するため、2010 年に厚生労働省－ 89 －

は「慢性の痛みに対する検討会」を立ち上げた。頻度の高い慢性痛は、腰痛、肩こり、関節痛であり、慢性疼痛で受診するのは、整形外科 45%、心療内科 6.0%、精神科 3.9% というデータがある。痛みを侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛の３つに分類し、慢性疼痛の痛みでは前頭葉、特に、ス
トレス、不安などの情動で活性化する前帯状回が活動すると報告しており、うつや気分障害、不安障
害との併病率の高さを指摘している。慢性疼痛の概念として村川ら 14) の「痛みの原因が軽減、あるいは除去されて、シグナルとしての役割を果たさなくなった後にも存在する痛み」を、定義として国際
疼痛学会 IASP11) の「急性疾患の通常の経過あるいは創傷の治療に要する妥当な時間を超えて持続する痛み」を記している。
McFarlaine ら 13) は、むちうち症、線維筋痛症、慢性疲労症候群、過敏性腸症候群、PTSD に同じ病因パターンがあると報告している。また Burris ら 5) は、口腔顔面痛の 23.6% に PTSD があることから、
口腔顔面痛の患者には PTSD 検査をルーチンにすべきと指摘している。Jenewein ら 7) は、交通事故の負傷者を対象とし PTSD と痛みの関係について、対象数の大きな研究を行い、相互維持モデルは早期のみであり、６ヶ月から１２ヶ月になると、PTSD から痛みへの影響はあるが、その逆はなくなる、PTSDが高いほど痛みは強い、慢性疼痛はトラウマ想起の常在トリガーとなり、過覚醒が痛みの感受性を上げる、といった報告をしている。
III. 考察JR 福知山線脱線事故についての本調査研究には、慢性疼痛と PTSD との関連をみているという他の先行研究にはない独自の視点がある。そこで、これから行うインタビュー調査のよりよい活用を期し、特に慢性疼痛と PTSD との関係についての先行研究を概観した。先行研究に見られたいくつかの概念モデ
ルは互いに相反するものではなく、補い合い精緻化する形で提唱されてきたものである。そこで、これらの結果を総合して概念図で表してみた（図２）。

リマインダー

当該事故による痛み

リマインダー

トラウマの想起／PTSD／不安障害
不安感受性／破局的思考
過去の体験

う つ

痛
み
の
感
覚

疲労•倦怠
覚醒,筋緊張慢性筋骨格痛痛みへの恐怖回避,動かさない

図２ 慢性疼痛とPTSDの関係の概念図－ 90 －

廃用症候群

過覚醒
全て痛みに

事故後に生じる痛みの感覚は、当該事故による損傷の痛みにとどまらない。痛みは事故のトラウマ的記憶を想起させる常在リマインダーとなり、PTSD を含む不安障害は痛みを増強することから、事故由来の痛み以上の痛みの感覚が生じてくる。この痛みの感覚は抑うつを招き、うつの疲労・倦怠感は痛みを増強する。また、痛みに不安感受性が作用することで、覚醒から筋緊張を生じ、慢性的な筋緊張状態は慢性の筋骨格痛をもたらす。さらに、動かすと生じる痛みへの恐怖は強い回避を生じ、動かさないことが続くと廃用症候群を招き、萎縮し筋力低下した筋肉をうごかす度に痛みを生じるようになる。また痛みへの恐怖と破局的思考が組合わさると、過覚醒から単なる刺激も痛みと感じられるようになる。これはまた回避、廃用へと続いていく。この図をみると、当該事故の痛みを除去しても、慢性疼痛と PTSDの相互維持は解消されないことが明らかである。「痛みの原因が軽減、あるいは除去されて、シグナルとしての役割を果たさなくなった後にも存在する痛み」という慢性疼痛の概念 14) は、まさにこの図の「痛みの感覚」の部分を表していると言える。痛みには侵害受容性痛、神経因性痛、非基質性疼痛などがあるが 10)、図２の当該事故による痛みは侵害受容性痛あるいは神経因性疼痛であり、PTSD との関連から問題となる慢性疼痛、図２の「痛みの感覚」は、非基質性疼痛の占める割合が大きいと考えられる。
先行研究は、痛みと PTSD の相互維持から生じた慢性疼痛を軽減する方法として、回避を低減し活動レベルを上げ、痛みに対処できるという自己効力感を持たせる 16)、慢性疼痛と PTSD が結びついていることに気づかせる 2)、PTSD を治療する 8) 等を挙げている。これらの方法は、PTSD の曝露治療と共通している。回避を避けて直面化し、しかし直面するときには、これまでと異なる状況と結びつけていく。つまり、直面しても破局的な結果にならず、大丈夫、対処可能であるという例外的な結果と結びつけ、自己効力感を持たせて悪循環を切っていく。慢性疼痛と PTSD が結びついているという心理教育は、痛みを理解し、想定内であるというコントロール感を持つことができるようにする。
慢性疼痛軽減のための PTSD 治療の必要性は多くの研究で指摘されていたが、この図からもわかるよ
うに、トラウマのリマインダーは当該事故に限らない。本研究の過去の面接調査でも、事故前のトラウ
マ体験のある人が８割近くにのぼっていた（表１）が、過去のトラウマ体験による事故前の脆弱性が PTSDの慢性化の予測因子となることは、先行研究でも指摘されていた。つまり、当該事故のトラウマ体験だ
けでなく、過去のトラウマ体験をも含めた PTSD 治療が必要であることが考えられる。
インタビュー調査実施概要
調査を前に行った本稿の２つの研究から、これから実施予定のインタビュー調査の際に重要な視点として以下のような点が考えられる。
１）対象には PTSD の診断がつくか、現在診断か、生涯診断か。→ CAPS で明らかにする。
２）対象には現在痛みがあるか、過去にあったか。
３）対象の PTSD は早期に軽減するタイプか、長期慢性化するタイプか。双方とも事故前のトラウマ体験があったか（事故当時どういう方であったか）。
４）早期に軽減した方であれば、回復に役立ったのは何か、13 年間のどの時期にどのサポートが有効であったか。また事故の体験はどのようなものとして心に納められているか。
５）長期慢性化した方であれば、13 年の症状の経過と生活への影響はどんなものか。受けた治療や介入に事故前のトラウマまで含めたものがあったか。また現在の状態と、どのようなサポートがあればよかったか、あるいはこれからあったらよいと思うか。
６）痛みについてどのような経過をたどってきたか、PTSD との関連はどうか。
７）科学技術災害にみられる特徴的な傷つきである、被害 - 加害の曖昧さや長引く賠償交渉から来るス
トレス、被害者共同体の絆のほころびといった困難があったか、PTSD の長期慢性化に影響しているか。これまで語らなかったとしたらどういう思いからか。
８）一連の追跡調査に対する思い、意見。

－ 91 －

研究デザインこれらの観点を念頭に研究テーマを決定し実施するインタビュー調査は、記念日反応の可能性を考慮して６月ごろ開始の予定である。研究デザインは修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ（Modified Grounded Theory Approach: 以下 M-GTA）9) を用いた質的研究を予定している。M-GTA はデータに密着した分析から独自の理論を生成する質的研究法であり、人間と人間が直接的にやり取りをする社会的相互作用に関わる研究、ヒューマンサービス領域の研究、研究対象とする現象がプロセス的性質を持つ研究に適しているとされる 9) ことから、本調査の研究方法として適していると考える。
グラウンデッド・セオリーは看護領域で開発された。グレーザーとストラウスがこの技法を開発した
背景には理論の検証に偏った当時の社会学研究に対する批判があった 9)。実証的研究が理論の生成へと発展できない点を批判し、それが検証偏重にあると考え、理論とデータとのギャップを克服するための足場を理論の側ではなく、データの重視に求めた。力点をデータの側に切り替えることで、データに密着しつつていねいに解釈を積み上げて理論の形にまとめていく研究のあり方を提起した。グラウン
デッド・セオリーは質的研究でありながら、データに密着した分析を行いその結果を理論としてまとめることができる研究方法である。これまで我が国でも看護、保健、医療、リハビリテーション、ソー
シャルワーク、介護、教育、臨床心理などの領域と社会学で注目され実践されている 9)。
グラウンデッド セオリーと呼ばれる研究方法は、コーディング方法として、オープン・コーディングと選択的コーディング、基軸となる継続的比較分析、その機能面である理論的サンプリング、そして分
析の終了を判断する基準としての理論的飽和化の５つの不可欠の要素を持つ。M-GTA でも同様であるが、修正版ではデータの切片化をしない。それに代わる分析法として、独自のコーディング方法と【研究する人間】の視点とを組み合わせることで手順として明示している。M-GTA は面接型調査に有効な技法とされる。
対象と場所、手順
インタビュー調査の対象は JR 福知山線脱線事故の直接の被害者 20 名前後を想定している。場所は基本的に当センターにて、しかし対象者の希望によっては指定された場所に実施者が出向いて、落ち着いたプライバシーの守られる場所で実施する。内容は CAPS 実施とインタヴュー調査、計２時間半程度の面接調査である。手順としては、まず過去の調査と先行研究から得られた知見の概要をフィードバッ
クし、対象者の精神保健に役立てて頂くと共に、今回調査の趣旨をご理解頂くための依頼文を送付する。
賛同者には十分な説明と合意を行い、調査の進め方を決めて行く。また簡単な事前アンケートを実施して、調査の効率化を図る。M-GTA の手順に従って最初のインタビュイーを決定し、そのデータの分析結果をもとに次のインタビュー内容と対象を検討していく、理論的サンプリングという手法を用いる。本
調査はこころのケアセンター倫理委員会の承認を得た後実施する。

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