様式１

京都大学動物実験計画書

太線で囲まれた範囲内に必要事項を記入し、両面印刷の後、部 局 長殿
印鑑を押して提出して下さい
京都大学における動物実験の実施に関する規程第１０条の規定に基づき、下記の通り申請します。

記入例

■ 新規

年月日は西暦で記入して下さい。

提出年月日

XXXX 年 X 月 XX 日

1)研究課題名XXXXXXXXXXXXXXXX

受付年月日

変更

継続（旧承認番号）

新規、変更、継続を選択。
年
月日
受付番号
変更、継続の場合は、旧承認番号を記入して下さい。
研究目的を端的に表す表題をつけて下さい。

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
直接的な目的だけでなく、1)その動物実験が必要な理由、2)他の方法で代替できない理由、3)その動物実験の科学的・社会的意義、等についても記載して下さい。

2)研究目的
動物実験責任者は、当該の動物実験について実質的な責任を持つ教員等であり、計画書の提出者です。本学の提供する動物実験に関する教育訓練を受講済みの者でなければなりません。

3)動物実験
責任者

部局名: XXXXXXXXXXXXXXXX

分野等の名称: XXXXXXXXXXXXXXXX

職 名: XXXXXX

所属分野等長の氏名: XXXX XXXX

フリガナ:氏

連絡先 TEL: XXX-XXXXXXXXXX XXXXXXXX

名: XXXX XXXX

印
○e-mail: XXXXXX@XXXX.XX.XX.XX印○4)動物実験実施者 XXXX XXXX(XXXX)、XXXX
動物実験実施者は、動物実験責任者の監督の下に、実際に実験を担当する者です。飼養者は、動物実験責任XXXX(XXXX)、XXXX XXXX(XXXX)、XXXX XXXX(XXXX)、及び飼養者

者の下で実験動物の飼養又は保管に従事するものです。共に、本学の提供する動物実験に関する教育訓練を氏名に続き( )内に職名等を記入すること

XXXX XXXX(XXXX)、XXXXXXXX(XXXX)、XXXX XXXX(XXXX)、XXXX XXXX(XXXX)、受講済みの者でなければなりません。未受講の場合は、事前に受講する事が必要です。
XXXX XXXX(XXXX)、XXXX XXXX(XXXX)
実験室とは、動物飼養保管施設より搬出した実験動物あるいは実験実施期間は、年度を超えて実施するものについては、年度末までの日付を記入してください。

5)実験実施期間承認後～6)施設等飼養保管施設

同じ課題でﾏｳｽ･ﾗｯﾄ等を用動物種いる場合は、1件にまとめた計画書を提出してくださ マウス
い。処置が異なる場合は、それぞれ記載してくださ マウス
い。

ラット7)使用動物ｳｻｷﾞ､ｲﾇ､ﾈｺ､ﾌﾞﾀ､ｻﾙ等を用いる場合には、それぞ XXX XXXXれの動物種毎に計画書を 和名をカタカナで記入してください。和名が作成してください。

XXXX 年 XX 月 XX 日
XXXXXXXX、XXXX
系統名

C57BL/6
ICR
LEW-TgN(CAG-EGFP)
1Ys
XXXX

頭数

動物業者から購入し搬入された実験動物を実験・観察に用いる場所であり、実験室での実験動物の使用時間は48時間以内とす
中止・終了等年月日
る。飼養保管施設内の実験室も含む。

実験室
微生物学的品質

XXXXXX、XXXXXX、XXXX
入手先 (導入機関名)

503020

SPF
SPF
SPF

○○株式会社○○大学○○研究所

XX

XXXXX

XXXXXXX

ない場合はラテン名を記入してください。

備考

XXXXXXXXXX
使用動物種の和名がない場
合は、分類群(綱、目、科)を記入してください。

研究概要（研究計画と方法について、その概要を記入する）

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

実験方法（動物に加える処置、使用動物数の根拠を具体的に記入し、「想定される苦痛のカテゴリー」や「動物の苦痛軽減・排除方法」等と整合性をもたせる）

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
8)研究計画と方法

■■9)特殊実験区分(該当項目全てに印)

１．感染実験

安全度分類：

２．遺伝子組換え動物使用実験■ BSL1
区分：

BSL2

■ P1A

BSL3

■ P2A

P3A

３．放射性同位元素・放射線使用実験

該当項目に印を入れてください。

４．化学発癌・重金属実験等
10)動物実験の種類

11) 動 物 実 験■ １．試験・研究■

２．検討したが、代替手段の精度が不十分だった)

B．脊椎動物を用い、動物に対してほとんど、あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験
C．脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験

る苦痛のカ
テゴリー

D．脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み(長時間持続するもの)を伴うと思われる実験
E．無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近い、またはそれ以上の痛みを与えると思われる実験■

１．短時間の保定・拘束および注射など、軽微な苦痛の範囲であり、特に処置を講ずる必要はない
２．科学上の目的を損なわない苦痛軽減方法は存在せず、処置できない

13) 動 物 の 苦
痛軽減、排除の方法(該当項目全てに印))

３．その他(

12) 想 定 さ れカテゴリーEに属すると判断される実験については、この計画書に加えて、「動物実験計画詳細説明書」(様式自由)を提出してください。

３．その他(■ １．検討したが、動物実験に替わる手段がなかったを必要とすカテゴリーDに属すると判断る理由される実験については、苦痛の軽減を考慮したより慎重な実験計画を作成してください。

２．教育・訓練■

３．麻酔薬・鎮痛薬等を使用する(具体的薬剤名及びその投与量・経路を記入)

XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX。XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX。
４．動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとるなどの人道的エンドポイントを考慮する
５．その他（具体的に記入：■
14)安楽死の方法(該当項目全てに印)

15) 動 物 死 体の処理方法

16) そ の 他 必要または参考事項

17) 前 年 度 の使用動物種・頭数(3月分は概算可)）

１．麻酔薬等の使用（具体的薬剤名及びその投与量・経路を記入。なお、エーテルによる安楽死は原則禁止）
XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX。
XXXXXX、XXXXXX、XXXXXX。

２．炭酸ガス■■

３．中枢破壊（具体的に記入：XXXXXX法）

４．安楽死させない（その理由を記入：）

１．飼養保管施設に委託（施設名：XXXXXXXXXXXX）

２．その他（具体的に記入：）（過去の動物実験計画書承認実績、学内の関連委員会への申請状況などを記入する）

京都大学組換えDNA実験安全委員会承認済み。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

マウス45匹、ラット18匹

予め「京都大学における動物実験の実施に関する規程」を読み、理解しておいて下さい。
部局動物実験委員会記入欄 実験実施期間内に実験計画の変更が必要になった場合は、「動物実験計画(変更･追加)承認申請書」(様式2)を提出して下さい。
実験内容および責任者の変更は、「動物実験計画書」を新たに提出して下さい。
また、遺伝子組換え動物の追加は、組換えDNA実験安全委員会の承認を得て下さ□ 本実験計画は、京都大学における動物実験の実施に関する規程等に適合する
い。
（条件等 □ 組換え DNA 実験安全委員会の承認後、実験を開始すること）
審査結果□

本実験計画は、京都大学における動物実験の実施に関する規程等に適合しない

実験終了後は、速やかに「動物実験結果報告書」(様式3)を提出して下さい。
承認：
年月日
承認欄

本実験計画を承認します
承認番号：

第号
部局長印
○