サービス種類

認知症対応型共同生活介護

届 出 の 種 類
①施設等区分の変更②夜間勤務条件基準

添付書

類

・事業所の平面図（別紙６）※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）③職員の欠員による減算の状況※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）
・資格証・研修修了証の写し④身体拘束廃止取組の有 【添付書類不要】
無⑤高齢者虐待防止措置の 【添付書類不要】
有無⑥業務継続計画策定の有 【添付書類不要】
無⑦３ユニットの事業所が ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－
夜勤職員を２人以上と ４）する場合⑧夜間支援体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）※該当開始月のもの
・夜間支援体制加算に係る届出書（別紙４６）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※宿直職員の配置により当該加算を算定する場合は、宿直職員についても記載すること。
※加算算定開始月のもの⑨若年性認知症利用者受 【添付書類不要】
入加算⑩利用者の入院期間中の 【添付書類不要】
体制

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⑪看取り介護加算※医療連携体制加算を算定していない場合は算定不可
・看取り介護加算に係る届出書（別紙４７）
・協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）もしくは訪問看護ステーションと取り交わした協定書もしくは契約書の写し※事業所の看護師の場合は、・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※加算算定開始月のもの
・看護師の資格証の写し⑫医療連携体制加算
Ⅰ(イ)(ロ)(ハ)

・医療連携体制加算に係る届出書（別紙４８）
・協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）もしくは訪問看護ステーションと取り交わした協定書もしくは契約書のⅡ

写し※（イ）を算定し、事業所で看護師を配置しない場合に必要※（ロ）を算定し、事業所で配置している看護職員が准看護師のみである場合に必要。
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※加算算定開始月のもの※（イ）を算定し、事業所で看護職員を配置しない場合は不要。
・看護師・准看護師の資格証の写し※（イ）を算定し、事業所で看護職員を配置しない場合は不要。
加算Ⅱを取得する場合（Ⅰのいずれかを取得すること）
・医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（別紙４８－２）⑬認知症専門ケア加算・認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙１２－２）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※加算算定開始月のもの（認知症に係る研修修了者のみ記載）
・資格証（認知症に係る研修修了証）の写し

2 / 10⑭認知症チームケア推進加算

・認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙４０）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４） ※加算算定開始月のもの※研修修了した者については、アンダーラインを引くこと。
※加算Ⅰについては、介護職員から成る認知症の行動・心理症状に対応するチームの構成員を分かるように明示すること。
・研修修了証⑮科学的介護推進体制加算【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑯高齢者施設等感染対策向上加・高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙３５）(Ⅰ)(Ⅱ)⑰生産性向上推進体制加算① 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）（Ⅰ）①～③② 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要（Ⅱ）①～②③ 加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデータ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑱サービス提供体制強化
加算・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－６）
・人材要件に係る算出表（参考様式２６－１）

（Ⅰ）
（Ⅱ）
（Ⅲ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）において、介護福祉士の配置割合により算定する場合は、介護職員のみ記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、看護・介護職員の総数のうちの常勤職員の占める割合により算定する場合は、介護・看護職員のみ記載し、常勤の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、勤続年数要件において算定する場合、直接提供職員のみ記載し、勤続年数７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
【算定要件に応じ、以下の書類を添付すること】
3 / 10

・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）サービス種類認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

届 出 の 種 類
①適用開始

添付書類

・指定通知の写し（開設から３年）※居宅（介護予防）サービス、地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援、特養、老健又は平成 18 年
旧介護保険法に規定する療養型医療施設のいずれかのもの。
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※加算算定開始月のもの
・研修の修了証（資格が必要な職種）の写し※提出後、別途運営規程の変更が必要になります。
（短期利用規定を明記）②施設等区分の変更・事業所の平面図（別紙６）③夜間勤務条件基準

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※減算が解消される場合のみ添付④職員の欠員による減算の状
況

※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）
・資格証・研修修了証の写し⑤高齢者虐待防止措置の有無【添付書類不要】⑥業務継続計画策定の有無【添付書類不要】⑦３ユニットの事業所が夜勤 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１
職員を２人以上とする場合－４）※該当開始月のもの⑧夜間支援体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※宿直職員の配置により当該加算を算定する場合は、宿直職員についても記載すること。
※加算算定開始月のもの。

⑨若年性認知症利用者受入加 【添付書類不要】
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算⑩医療連携体制加算

・医療連携体制加算に係る届出書（別紙４８）

Ⅰ（イ）（ロ）（ハ）

・協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）もしくは訪問看護ステーションと取り交わした協定書もしくはⅡ契約書の写し※（イ）を算定し、事業所で看護師を配置しない場合に必要。
※（ロ）を算定し、事業所で配置している看護職員が准看護師のみである場合に必要。
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※加算算定開始月のもの。
※（イ）を算定し、事業所で看護職員を配置しない場合は不要。
・看護師・准看護師の資格証の写し※（イ）を算定し、事業所で看護職員を配置しない場合は不要。
加算Ⅱを取得する場合（Ⅰのいずれかを取得すること）
・医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（別紙４８－２）⑪高齢者施設等感染対策向上 ・高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙３５）
加算⑫生産性向上推進体制加算①生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）（Ⅰ）①～③（Ⅱ）①～②②要件を満たすことが分かる委員会の議事概要③加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデータ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑬サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）
（Ⅱ）
（Ⅲ）

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－６）
・人材要件に係る算出表（参考様式２６－１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※届出日前一月のもの※（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）において、介護福祉士の配置割合により算定する場合は、介護職員のみ記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、看護・介護職員の総数のうちの常5 / 10

勤職員の占める割合により算定する場合は、介護・看護職員のみ記載し、常勤の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、勤続年数要件において算定する場
合、直接提供職員のみ記載し、勤続年数７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
【算定要件に応じ、以下の書類を添付すること】
・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）サービス種類

介護予防認知症対応型共同生活介護

届 出 の 種 類
①施設等区分の変更②夜間勤務条件基準

添付書類

・事業所の平面図（別紙６）※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）③職員の欠員による減算の状
況

※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）
・資格証・研修修了証の写し④身体拘束廃止取組の有無【添付書類不要】⑤高齢者虐待防止措置の有無【添付書類不要】⑥業務継続計画策定の有無【添付書類不要】⑦３ユニットの事業所が夜勤 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１
職員を２人以上とする場合－４）※該当開始月のもの⑧夜間支援体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※宿直職員の配置により当該加算を算定する場合は、宿直職員についても記載すること。
※加算算定開始月のもの。

⑨若年性認知症利用者受入加 【添付書類不要】
算⑩利用者の入院期間中の体制【添付書類不要】⑪認知症専門ケア加算・認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙１２－２）

（Ⅰ）
（Ⅱ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１6 / 10－４）※加算算定開始月のもの。
（認知症に係る研修修了者のみ記載）
・資格証（認知症に係る研修修了証）の写し⑫認知症チームケア推進加算

・認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙４０）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４） ※加算算定開始月のもの※研修修了した者については、アンダーラインを引くこと。

※加算Ⅰについては、介護職員から成る認知症の行動・心理症状に対応するチームの構成員を分かるように明示すること。
・研修修了証⑬科学的介護推進体制加算【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑭高齢者施設等感染対策向上加算

・高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙３５）（Ⅰ）（Ⅱ）⑮生産性向上推進体制加算①生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）（Ⅰ）①～③②要件を満たすことが分かる委員会の議事概要（Ⅱ）①～②③加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデータ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑯サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）
（Ⅱ）
（Ⅲ）

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－６）
・人材要件に係る算出表（参考様式２６－１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）において、介護福祉士の配置割合により算定する場合は、介護職員のみ記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、看護・介護職員の総数のうちの常勤職員の占める割合により算定する場合は、介護・看護職員のみ記載し、常勤の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
7 / 10※（Ⅲ）において、勤続年数要件において算定する場
合、直接提供職員のみ記載し、勤続年数７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
【算定要件に応じ、以下の書類を添付すること】
・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）サービス種類

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

届 出 の 種 類
①適用開始

添付書

類

・指定通知の写し（開設から３年）※居宅（介護予防）サービス、地域密着型（介護予防）
サービス、居宅介護支援、特養、老健又は平成 18 年
旧介護保険法に規定する療養型医療施設のいずれかのもの。
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※加算算定開始月のもの。
・研修の修了証（資格が必要な職種）の写し※提出後、別途運営規程の変更が必要になります。
（短期利用規程を明記）②施設等区分の変更

・事業所の平面図（別紙６）③夜間勤務条件基準

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※減算が解消される場合のみ添付④職員の欠員による減算の状
況

※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）
・資格証・研修修了証の写し⑤高齢者虐待防止措置の有無【添付書類不要】⑥業務継続計画策定の有無【添付書類不要】⑦３ユニットの事業所が夜勤 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１
職員を２人以上とする場合－４）※該当開始月のもの

8 / 10⑧夜間支援体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※宿直職員の配置により当該加算を算定する場合は、宿直職員についても記載すること。
※加算算定開始月のもの。

⑨若年性認知症利用者受入加 【添付書類不要】
算⑩高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）（Ⅱ）

・高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙３５）⑪生産性向上推進体制加算①生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）（Ⅰ）①～③②要件を満たすことが分かる委員会の議事概要（Ⅱ）①～②③加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデータ※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること⑫サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）
（Ⅱ）
（Ⅲ）

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－６）
・人材要件に係る算出表（参考様式２６－１）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－４）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）において、介護福祉士の配置割合により算定する場合は、介護職員のみ記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、看護・介護職員の総数のうちの常勤職員の占める割合により算定する場合は、介護・看護職員のみ記載し、常勤の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、勤続年数要件において算定する場
合、直接提供職員のみ記載し、勤続年数７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
【算定要件に応じ、以下の書類を添付すること】
・介護福祉士の資格証の写し
9 / 10

・実務経験証明書（参考様式２９）10 / 10