１（個人申請用）

誓約書

私は、警備業法第３条第１号から第８号まで及び第１１号に掲げる
１ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
２ 禁錮以上の刑に処せられ、又は警備業法の規定に違反して罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
３ 最近５年間に、警備業法の規定、同法に基づく命令の規定若しくは処分に違反し、又は警備業務に関し警備業の要件に関する規則第１条各号に掲げる行為をした者
４ 集団的に、又は常習的に警備業の要件に関する規則第２条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
５ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１２条若しくは第１２条の６の規定による命令又は同法第１２条の４第２項の規定による指示を受けた者であって、当該命令又は指示を受けた日から起算して３年を経過しないもの
６ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
７ 精神機能の障害により警備業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
８ 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者（警備業者の相続人であって、その法定代理人が警備業法第３条第１号から第７号及び第 10 号のいずれにも該当しない場合を除く。）
９ 警備業法第３条第４号に該当する者が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者のいずれにも該当しないことを誓約します。

徳島県公安委員会
年

月

殿
日
住所
氏

名

２（法人申請用）

誓約書

当法人は、警備業法第３条第１号から第３号まで、第１０号及び第１１号に掲げる１ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
２ 禁錮以上の刑に処せられ、又は警備業法の規定に違反して罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
３ 最近５年間に、警備業法の規定、同法に基づく命令の規定若しくは処分に違反し、又は警備業務に関し警備業の要件に関する規則第１条各号に掲げる行為をした者
４ 法人でその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社
員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）のうちに警備業法第３条第１号から第７号までのいずれかに該当する者があるもの
５ 警備業法第３条第４号に該当する者が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者のいずれにも該当しないことを誓約します。

徳島県公安委員会
年月殿日
主たる事務所の所在地
名

称

代表者の氏名

３（法人変更用）

誓約書

当法人は、警備業法第３条第１０号に掲げる法人でその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社
員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）のうちに警備業法第３条第１号から第７号までのいずれかに該当する者があるものに該当しないことを誓約します。

徳島県公安委員会
年月殿日
主たる事務所の所在地
名

称

代表者の氏名４（警備員指導教育責任者業務用）

誓約書

私は、警備業法第２２条第１項に規定する業務で、警備業法施行規則第４０条各号に掲げる１ 警備業法施行規則第６６条第１項第４号に掲げる指導計画書を作成し、その計画書に基づき警備員を実地に指導し、及びその記録を作成すること。
２ 警備業法施行規則第６６条第１項第５号に掲げる教育計画書を作成し、及びそれに基づく警備員教育の実施を管理すること。
３ 警備業法施行規則第６６条第１項第６号に掲げる書類その他警備員教育の実施に関する記録の記載について監督すること。
４ 警備員の指導及び教育について警備業者に必要な助言をすること。
について、誠実に業務を行うことを誓約します。

徳島県公安委員会
年月殿
日
住所

氏

名

５（警備員指導教育責任者欠格用）

誓約書

私は、警備業法第２２条第４項各号に掲げる
１ 未成年者
２ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
３ 禁錮以上の刑に処せられ、又は警備業法の規定に違反して罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
４ 最近５年間に、警備業法の規定、同法に基づく命令の規定若しくは処分に違反し、又は警備業務に関し警備業の要件に関する規則第１条各号に掲げる行為をした者
５ 集団的に、又は常習的に警備業の要件に関する規則第２条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
６ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１２条若しくは第１２条の６の規定による命令又は同法第１２条の４第２項の規定による指示を受けた者であって、当該命令又は指示を受けた日から起算して３年を経過しないもの
７ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
８ 警備業法第２２条第７項第２号又は第３号に該当することにより警備員指導教育責任者資格者証の返納を命ぜられ、その日から起算して３年を経過しない者のいずれにも該当しないことを誓約します。

徳島県公安委員会
年月殿
日
住 所
氏 名

６（機械警備業務管理者業務用）

誓約書

私は、警備業法第４２条第１項に規定する業務で、警備業法施行規則第６１条各号に掲げる
１ 警備業務用機械装置による警備業務対象施設の警戒、警備業務用機械装置の維持管理その他の警備業務用機械装置の運用を円滑に行うための計画を作成し、その計画に基づき警備業務用機械装置の運用を行うように警備員その他の者を監督すること。
２ 指令業務に関する基準を作成し、その基準により指令業務を統制するため指令業務に従事する警備員を指導すること。
３ 警備員に対し、警察機関への連絡について指導を行うこと。
４ 警備業法第４４条に規定する書類の記載について監督すること。
５ 機械警備業務の管理について機械警備業者に必要な助言をすること。
について、誠実に業務を行うことを誓約します。

徳島県公安委員会
年月

殿日
住 所
氏 名

７（機械警備業務管理者欠格用）

誓約書

私は、警備業法第４２条第３項において読み替えて準用する第２２条第４項各号に掲げる
１ 未成年者
２ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
３ 禁錮以上の刑に処せられ、又は警備業法の規定に違反して罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
４ 最近５年間に、警備業法の規定、同法に基づく命令の規定若しくは処分に違反し、又は警備業務に関し警備業の要件に関する規則第１条各号に掲げる行為をした者
５ 集団的に、又は常習的に警備業の要件に関する規則第２条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
６ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１２条若しくは第１２条の６の規定による命令又は同法第１２条の４第２項の規定による指示を受けた者であって、当該命令又は指示を受けた日から起算して３年を経過しないもの７ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
８ 精神機能の障害により機械警備業務管理者の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
９ 警備業法第４２条第３項において読み替えて準用する同法第２２条第７項第２号又は第３号に該当することにより機械警備業務管理者資格者証の返納を命ぜられ、その日から起算して３年を経過しない者のいずれにも該当しないことを誓約します。

徳島県公安委員会
年

月

殿
日
住 所
氏 名

８（合格証明書交付申請用）

誓約書

私は、警備員等の検定等に関する規則第１４条第３項第４号に掲げる
１ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
２ 禁錮以上の刑に処せられ、又は警備業法の規定に違反して罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
３ 最近５年間に、警備業法の規定、同法に基づく命令の規定若しくは処分に違反し、又は警備業務に関し警備業の要件に関する規則第１条各号に掲げる行為をした者
４ 集団的に、又は常習的に警備業の要件に関する規則第２条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
５ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１２条若しくは第１２条の６の規定による命令又は同法第１２条の４第２項の規定による指示を受けた者であって、当該命令又は指示を受けた日から起算して３年を経過しないもの
６ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
７ 精神機能の障害により警備業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
８ 警備業法第２３条第５項において読み替えて準用する法第２２条第７項第２号又は第３号に該当することにより合格証明書の返納を命ぜられ、その日から起算して３年を経過しない者のいずれにも該当しないことを誓約します。

徳島県公安委員会
年

月

殿
日
住 所
氏 名

９（警備員用）

誓約書

私は、警備業法第１４条第１項に掲げる
１ １８歳未満の者
２ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
３ 禁錮以上の刑に処せられ、又は警備業法の規定に違反して罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
４ 最近５年間に、警備業法の規定、同法に基づく命令の規定若しくは処分に違反し、又は警備業務に関し警備業の要件に関する規則第１条各号に掲げる行為をした者
５ 集団的に、又は常習的に警備業の要件に関する規則第２条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
６ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１２条若しくは第１２条の６の規定による命令又は同法第１２条の４第２項の規定による指示を受けた者であって、当該命令又は指示を受けた日から起算して３年を経過しないもの
７ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
８ 精神機能の障害により警備業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者のいずれにも該当しないことを誓約します。

徳島県公安委員会
年月殿日
住 所
氏 名