今、日本の医療に必要なイノベーションとドイツ・フライブルグ市の事例
多摩大学

医療・介護ソリューション研究所

一般社団法人

ＪＡ共済総合研究所

教授

客員研究員

ま

の

真

野

とし

俊

き

樹

アブストラクト
日本の財政が巨額の赤字を計上する中、医療費の高額化が問題になっている。医療費の高額化の主な原因は高齢化と技術進歩であるが、団塊の世代の高齢化もあいまって、
国民医療費は毎年数千億円から１兆円ほどの水準で増加している。
そのような状況の中、本論文ではイノベーションとしての「健康寿命の延伸」というテーマで、今後の健康維持や疾病予防に対する取組みについて考える。
なお、ここでいうイノベーションとは単なる技術革新のみならず、プロセスやシステ
ムのイノベーション、財政の視点も含めていえば、医療サービスの提供の効率化、生産性の向上、健康維持、医療周辺産業の活性化といった様々な視点を含む。
高齢化対策としての健康寿命の延伸は、世界各国でまだ成功している事例が少ない。
ドイツのフライブルグ市における健康増進都市としての取組みが今後の若干の参考になればということで事例として紹介する。

（キーワード） 医療費抑制

医療制度改革イノベーション

目 次
１．はじめに

８．健康と養生

２．医療危機の状況では、医療の何をあきらめ

９．健康の価値を考える
10．健康サービスの推移

るのか
３．日本の医療に対する評価

11．マスメディアによるブーム

４．生活者が医療に対して参加意識を持つ：皆12．予防医療の視点
13．
フライブルグ市の取組み

保険制度は当たり前の制度ではない
５．医療サービスの特徴

14．環境都市としての取組み

６．健康とは何か

15．健康増進都市としての取組み

７．日本古来の健康観

16．
まとめ

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１．はじめに

２．医療危機の状況では、医療の何をあきらめるのか

日本の財政が巨額の赤字を計上する中、医療費の高額化が問題になっている。医療費の医療危機の状況では、医療経済学が説くよ

高額化の主な原因は高齢化と技術進歩である

うに、旧来の日本の医療が達成してきたとさが、団塊の世代（1947～ 1949年生まれの世代）

れる、「医療のよい質」、「安いコスト」、「よの高齢化もあいまって、国民医療費は毎年数いアクセス」の３つの併存は不可能になる。

千億円から１兆円ほどの水準で増加している。

そのため、現在、厚生労働省では大規模病

医療技術の高度化もよいことばかりではな

院の外来について受診（アクセス）の制限をい。特に値段が問題である。たとえば、先進行い、さらに病院の機能分化を試みている。

医療であるがんに対する粒子線治療費は自己

これはよいアクセスを犠牲にしてでも、質と負担部分のみで約300万円という高額である。

低コストを維持しようとする試みだといえる。

しかし技術進歩による高度化は、これまで不実は、世界の国々を眺めてみれば国民の要可能だった高度な治療を可能にし、これまで求に応えるために、言い換えれば政治的に、でもできていたことをより安価に大量に供給形ばかりの外形的な皆保険制度ができた国もすることから問題ばかりともいえない。

ある。そのため中身は国によって様々であ

ここで、マルサス１ の人口論を思い起こしる。そして、国の財政によって保険でのカバてみる。18世紀末にマルサスは人口の増加にー範囲が異なっている。同じ皆保険であって比して、食糧生産が追い付かないとして、人も、たとえば高額な抗がん剤を保険でカバー

類の危機を予言した。しかし、実際には科学していない英国のような国もあれば、日本の技術の進歩で、食糧の生産性が飛躍的に伸ようにカバーしている国もある。新興国のよび、危機は起きなかった。現在の医療費の高

うに診断までは皆保険でカバーするが、高度額化などの医療危機も、同じように技術革新

治療は対象外という国もある。また、多くの（イノベーション）で乗り切ることはできな

国では全世代が保険でカバーされる制度を指いであろうか。

向しているのに対し、先進国であるアメリカ

なお、ここでいうイノベーションとは単なでは65歳以上と低所得者のみが皆保険の対象

る技術革新のみならず、プロセスやシステムという実態もある。一概に皆保険といってものイノベーション、財政の視点も含めていえ国によってはその中身が薄い場合がある。

ば、医療サービスの提供の効率化、生産性の医療費の高額化のため日本の皆保険制度

向上、健康維持、医療周辺産業の活性化といも、今後はアクセスの悪化やカバー範囲の縮った様々な視点を含む。

小などで中身が薄いものになる可能性があるという危機意識が医療界では根強い。

１ トマス・ロバート・マルサス（1766－1834）英国の経済学者。
『人口論』の初版は1798年に発表。

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最近の高所得国７か国の公的長期ケア費用（2012年。購買力平価の米ドル表示）に関す

題ではない。全世界で解決しなければならな
い課題となっている。

る調査によると、日本の高齢者１人当たり

３．日本の医療に対する評価

公的長期ケア費用は2,832ドルであり、オーストラリア（2,689ドル）、イングランド（2,280ドル）、イタリア（1,849ドル）、ドイツ（1,803

ここで日本の医療に対する評価について見てみよう。

ドル）、アメリカ（1,525ドル）を上回り、ス

海外からの日本の医療に対する評価は、ウェーデンの6,399ドルについで、第２位で高いものが多い。まず、評価が高いものを

２

あった 。

紹介すると、古くは2000年に行われた世界

筆者も近著『日本の医療、くらべてみた

保健機構（WHO：World Health Organization）

ら10勝５敗３分けで世界一』（講談社＋α新の 調 査、“World Health Report” で 健 康 の書、2017年２月）で示したように、日本の到達度（健康寿命３に基づいた評価）の総合

医療は現時点では世界一ともいえるほどす評価が１位とされた４（図１）。

ぐれている。しかしながら、医療費の高額

2012年にカナダのシンクタンク“Conference

化や高齢化問題は日本だけで解決できる課

board of Canada”（1954年 設 立 ） で 行 わ れ（図１）ＷＨＯによる保険システムの総合評価

総合評価の指標

日本のランク■健康の到達度
健康寿命（健康に暮らすことができる期間）に基づいた評価

第１位■健康の公平性
5歳未満児死亡率に地域格差がないかどうかに基づいた評価

第３位■人権の尊重と配慮
プライバシー情報の適切な管理、受診者の意志の尊重、応急対策、医療環境、医療機関の選択の自由などに基づいた評価

第６位■医療受診の公平性
経済的理由、性別、年齢、人種による差別がないかどうかに基
づいた評価

第３位

■医療費負担の公平性
所得に応じた保険料の設定と、公平な配分がなされているか、どうかに基づいた評価

第８位（出所）WHO ｢World Health Report

2000｣ より

２ John Campbell, Naoki Ikegami, Cristiano Gori, Francesco Barbabella, Rafal Chomik, Francesco d'Amico, Holly Holder,Tomoaki Ishibashi, Lennarth Johansson, Harriet Komisar, Magnus Ring and Hildegard Theobald
How different countries allocate long－term care resources to users：a comparative snapshot
Long－Term Care Reforms in OECD Countries
Policy Press at the University of Bristol, 2016.  もちろん、スウェーデン以外のほかの北欧諸国も日本より高いと想定される。
３ 人の寿命において「健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間」をいう（『平成26年度厚生労働白書』，
ｐ.135）。
４ これ以降、WHOで医療や健康の評価の報告はされていない。

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（図２）各国の健康指標（出所）http://www.conferenceboard.ca/hcp/details/health.aspxより一部加筆修正た調査でも評価が高かった。この調査は客観と、肝がんも日本の成績は良好である。肝が的な指標が多く、ここでも、日本は世界１位

んは肺がんと同様、相対的に５年生存率が低といえる成績であった（図２）。ちなみに２

く、日本は27.0パーセントであったが、アメ位以下はスイス、イタリア、ノルウェー、フリカは15.2パーセントであり、欧州各国も20ィンランド、スウェーデン、オーストラリ

パーセントに達していない。一方、胃がんのア、ドイツ、フランス、カナダであった。

５年生存率は韓国がトップの57.9パーセント

また、世界67か国、2,500万人以上のがんで、日本は54.0パーセントであった。ちなみ患者の５年生存率を調査した国際共同研究に欧米は、30パーセント前後と軒並み低い。

“CONCORD－２”（1995～ 2009年）によると、公平を期すために、日本医療に対して厳し

日本は肺がんの５年生存率が30.1パーセントい評価をしたものを紹介しよう。

でトップであった。主要国ではアメリカがまず、2016年２月から４月に行われた、オ

18.7パーセント、フランスが16.2パーセント、

ランダのフィリップス社５による調査“Future

イギリスは9.6パーセントなので、日本の成Health Index Report 2016” ６ というものが績はかなり際立っている。この調査によるある。患者により良い医療と価値をもたらす

５ オランダの世界的な電機機器メーカー、医療機器、家電分野に強い。
６ 本レポートの日本語での概要は、フィリップス社ウェブサイト2016年６月９日のニュースから閲覧可。

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（１）医療アクセス（２）「医療の統合」に向はないからだろう。また、健康維持に重要とけ た 現 状（ ３）「 コ ネ ク テ ッ ド ・ ケ ア ７

思われるコネクテッド・ケアの概念がほとん（Connected Care）技術」の導入－の３つのど知られていなかったことにもよるだろう。

テーマへの意識を検証、数値化し、100点満

ちなみに、欧米以外の方が、コネクテッ

点で評価したものである。13か国、総計25,355

ド・ケアの取組みを積極的に進めるべきとい人の患者と、総計2,659名の医療従事者に対う考えを持っている。たとえば、中国では61

してオンラインで行われた。

％の医療従事者、南アフリカでは63％、アラ

その結果、13か国の評価指数の平均が56.5

ブ首長国連邦では78％の医療従事者がそう考ポイントだったのに対し、日本の評価指数はえていた。日本でコネクテッド・ケアが進ま

49.0ポイントでこれを下回るとともに、13かないのは、個人情報保護と機材投資に費用が国中、最も低い数値であった。

かる点が障壁であるというのが日本の意見でちなみに、13か国の順位はあった。さらに、ヘルスケアシステム９ の統

１．UAE（アラブ首長国連邦）

合については、多くの日本の患者や医療従事

２．オランダ者が統合されているとは感じていなかった。

３．中国

ひとつこの調査で、非常に気になる点は、

４．オーストラリア「医療従事者」と「患者」の意識ギャップで

５．シンガポールある。「『病気の予防に役立つ薬や治療』『診６．米国

断に必要な医療検査』などへのアクセスが提７．スウェーデン

供されているか？」という質問に対し、医療

８．南アフリカ

従事者は「そう思う」という回答が半分以上

９．英国を占めているが、一方で患者側は３割前後に10．フランス

とどまっている。

11．ドイツまた世界的権威のある英国の医学雑誌『ラ12．ブラジルンセット』のオンライン版に、2017年５月18

13．日本

日に公開されたレポートによれば、東京大学であった。

ら が 実 施 し て い る、「 世 界 疾 病 負 担 研 究

こうなった理由は、日本では在宅医療８ が（GBD：Global Burden of Diseases）2015」

高齢化社会には重要であるにもかかわらず、のデータに基づいて世界195か国の医療への患者も医療従事者もあまりそのことに熱心でアクセスと質を評価したところ、日本は195

７ コネクッテッド・ケアとは“Alliance for Connected Care”（http://www.connectwithcare.org/）のウェブサイトによると、テレへルスや患者モニター、医師と患者間の安全なＥ－mailでのやり取りを含む、患者と医療従事者あるいは医療提供者の間でのネットでのやり取りのことをいう。
８ ここでいう在宅医療とは医師や看護師が患者宅を訪問するという伝統的なものだけではない。タブレット等のICT機材を活用して遠隔で医師と面談をするといったものを含む。
９ 病院、診療所、介護施設などが有機的につながっていて、切れ目のないサービスが提供されていること。

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か国中11位であった。この評価は、アクセスがる傾向がある。

が良く質の高い医療が提供されていれば回避

経営学の視点でいえば、顧客の満足度は、できたと考えられる回避可能死亡率を32の疾

その参加意識によって規定される面があると患分類ごとに求め、次に食事内容、BMI、身いわれる。たとえば、セルフサービスの場

体活動状況などの行動・環境リスクへの曝露

合、食事の内容を選択しているという意識がの影響を極力排除するため、リスク調整を行生まれるので、満足度は向上しやすい。

い、原因別の死亡率で補正したものだという。

４．生活者が医療に対して参加意識を持つ：皆保険制度は当たり前の制度
ではない

なお、このインデックスの上位10か国は、アンドラ公国、アイスランド、スイス、スウェ
ーデン、ノルウェー、オーストラリア、フィン
ランド、スペイン、オランダ、ルクセンブルグ

現在、日本の医療に求められるものが医療で、ほかも人口が少ない国（2,000万人以下）

提供者側の論理から生活者側の価値へ、変化が上位で、英国は30位、米国は35位だった。

している。筆者としては、今後の医療の選択

ほかにも、医療を含めて住みやすい国をにおいては患者（あるいは生活者）の参加が100か国でランキングしたNewsweek誌（2010

きわめて重要と考える。

年８月16日号）のランキングでは、日本は９

医療には、通常の産業と異なるいくつかの位であった。これも人口が少ない国が強く、特徴があるが、最大の特徴は、医療は生活をランキング上位10か国は、下記のようであっ

行ううえでの必需品であるということであた。

る。このため、医療には、近代生活のために

１．フィンランド欠くことができないインフラとして、電力や

２．スイス

鉄道、金融といったものと同じような公共性

３．スウェーデンが必要になる。日本では、いつでもどこでも４．オーストラリア

医者にかかることができる、あるいは救急車

５．ルクセンブルグ

を呼べばすぐに来てくれる。これが当たり前

６．ノルウェー

になっており、誰もそれを疑うこともない。

７．カナダ

現在の国民皆保険制度は、空気のように当た

８．オランダり前になっているといえよう。

９．日本

日本の医療制度は、世界に誇る国民皆保険

10．デンマーク

制度によって、患者が自己負担の金額を意識

総じていえば、日本は、客観データを中心

しにくい仕組みになっている。これは、いつに評価した場合、人口が多い国の中では最優

でもどこでも医者にかかることができ、受診秀である。しかし日本人は、自国の医療シス抑制を起こしにくいというデメリットはある

テムや自分の健康度への評価が低い。そのたが、言い換えれば平等な医療を受けることがめに、主観的な指標を中心にすると評価が下できるといった大きなメリットがある。

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この日本が置かれている状況は世界の中で（2002）によると「何かの不足を感じている

見ればかなり恵まれたものと言わざるをえな状態を指す。食糧や衣服、暖房などの身体的い。恵まれるがゆえに、今までの日本人は受ニーズもあれば、何かに参加したい、誰かを診の抑制だけにとどまらず、健康についてさ

愛したいといった社会的ニーズ、自己実現のえも関心を払わなかったように思える。

ような個人的ニーズもある。ニーズは創りだ

一方、古来中国人は毎朝の体操に太極拳を取り入れているように、健康に注意を払ってされるのではなく、人間に本質として備わっている」ものを指すのである。

きた。またアメリカ人は自らの加入している

ここでは、医療ニーズは市場という資源配

医療保険や病気について医師なみに知識があ分手段より普遍的かつ古いものであることをる。この差はなんであろうか。

確認しておく必要があろう。たとえば、市場

医療制度が優れている日本では、これまでが効率的に機能していない国々、たとえばア

医師にお任せ、それも病気になってからお任

フリカなどの発展途上国においてでも、疾病

せでよかった。しかし、高齢化が進み、医療構造の違いこそあれ、感染症を中心に多くの費が増大している今、国民皆保険に対する国疾患が存在する。すなわち医療のニーズは存民の意識変革が必要である。

在する。
ここで重要なことは、この医療のニーズが

５．医療サービスの特徴

変化することである。日本では感染症というさて、ここで医療サービスの特徴を確認し急性疾患が疾患の中心であったステージから、現在のように生活習慣病が中心のステーてみよう。
1972年のノーベル経済学賞受賞者の経済学

ジにと変遷を遂げた。さらに、超高齢社会12者ケネス・アロー 10は、医療の財としての特になり、医療が生活の一部となるという状況

殊性を、１）医療が人間の基本的ニーズであとなった。肺炎が死亡原因の上位になるなどること、２）必要性と費用が予測できないこ

疾病構造も変化してきている。このようなスと、３）患者と医師間の情報の非対称性の存テージでは個別化された対策が重要になるの

在から説明している（Arrow Ｋ（1963），真は言うまでもない。

野（2002））。

このステージになると生命の寿命と健康寿

アローがいうニーズとはなんであろうか。

命のギャップが問題になる。ここで、健康とマズロー 11が提唱したものとは違う視点、す不健康をへだてる概念はかなり主観的なもの

なわち行動科学、マーケティングの視点で考で、単に病気か病気ではない、といった単純えてみよう。

なものではなくなる。例えば大きな疾病があニーズとは、フィリップ・コトラーほかったとしても何らかの助けを借り日常生活が10 ケネス・アロー（1921－2017）米国の経済学者。著書に『社会的選択と個人的評価』など。
11 アブラハム・マズロー（1908－1970）米国の心理学者。著書に『人間性の心理学 モチベーションとパーソナリティ』などがある
12 65歳以上人口の割合が21％超の社会86
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できる、あるいは生産的な生活ができるよう格を義務化されている。そのかわり業務や名な状況があれば、これは健康といって良いの称独占が認められているのである。
この不確実性が存在することは、医療とい13

ではなかろうか。例えば、ALS を患っている
ホーキング 教授などはその良い例であろう。

う財を扱う場合に、「情報の非対称性」だけ

この変化はいわゆる先進国では、時間のずではない特殊性を考慮しなければならないこ

14とを示す。消費者や患者の立場から言えば、れはあるにせよほぼ同様である。
次に、２）に述べた医療の必要性と費用が不確実性や情報の非対称性に基づいて、「騙予測できないことについて、３）の情報の非されない」ように、医師をはじめとする公的

対称性と合わせて説明しよう。経済学では、な資格が作られて、判断能力が担保されてい２）のことを不確実性という言葉で表す場合るのだ。
旧来の感染症を中心にした医療への対策のも多い。この不確実性のリスクを避けるため

場合には、ここまでで十分であった。つまに保険が必要であると説明される。
医療においては、３）の情報の非対称性とり、公的な保険制度を中心に、病院を充実さ

２）の不確実性を区分しておきたい。情報のせ、医師ら医療従事者の質を担保していけば非対称性とは、ある財の需要側と供給側とのよかった。

間に、保有する情報の質や量に差異がある状

しかし、なぜ、フィリップス社の調査のよ態のことである。情報の非対称性は主に患者

うな「医療従事者」と「患者」の意識のかい側の不利益を起こすものであり、医療内容の離が生まれ、人口小国の方が、医療に対する開示、医療広告規制の緩和などで対策が考え評価が高くなるのであろうか。その理由としられているわけである。一方、医療の不確実て、「医療従事者」が「患者」である国民の性は医師側、患者側ともにリスクが発生する

ウォンツ（欲求）に答えていない可能性があのが、医療の特徴である。すなわち、医療のるのではないかと筆者は考える。

場合には例えば年代別、職業別などに、罹患

前出のコトラーほか（2002）によると、ウしやすい病気を統計的に知りえても、各個人

ォンツとは、「その人の文化的背景や個人的がいつ、どのような病気にかかるかは予測で特性に応じて、ニーズが形をとったものであきないという不確実性が存在する。

る。病気になれば、アマゾンではシャーマン15

この不確実性という特徴は、医療という財を探すだろうし、アメリカでは医者を探す。

にかなり特徴的なものである。したがって、

つまりウォンツはニーズを満たすものと言う

このような医療における不確実性に極力対応ことができる。」という。そして、このウォするために、医師には医業を行うための６年ンツに購買力がつくと需要になる。

間という勉学の期間があり、医師国家試験合今、日本の医療に何が必要かというと、従13 筋萎縮性側索硬化症 ALS：Amyotrophic lateral sclerosis
14 スティーヴン・ウィリアム・ホーキング（1942 ～）、英国の理論物理学者。
15 祈祷師87
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来のようなニーズだけへの対応ではなく、ウとして捉え、かつ受動的な面よりも能動的なォンツへの対応なのではないか。このウォン面が強調される。また健康の目標も個人個人

ツへの対応をどうするかが今後、大きな課題

で別個に設定されるものになってきている。

になる。もう少し違う視点から説明しよう。

さらに、生きることの目標との調和において、健康の目標が築かれるものと考えるほう

６．健康とは何か

がより自然であるといった考えが広まっていここで、「健康とは何か」を確認してみたる。健康と生活習慣との結び付きを重視する

いと思う。WHO（世界保健機関）憲章にあ

時代になったといえよう。ここでの生活習慣

る健康の定義は、「健康とは、身体的、精神は、かなり広い意味合いで捉えることもでき的ならびに社会的に完全に良好な状態（完全よう。

な肉体的、精神的及び社会的福祉の状態）に

７．日本古来の健康観あることであり、単に病気や虚弱ではないことにとどまるものではない。到達しうる最高

次に、健康という語が作られた「起源」を

度の健康を享受することは、人種、宗教、政見 て い こ う。 少 し 長 く な る が、 野 村 ほ か治的信念、社会・経済的条件のいかんにかか（2003）『健康ブームを読み解く』より一部改

わらず、全ての人類の基本的権利の一つであ変して引用したい。

る」とある。ここで、健康の定義に精神的ならびに社会的にという言葉が入っていること

福沢諭吉が1860年に書いた『華英通語』に注意したい。

には、「Health」という英語の文字があり、1998年にWHOでは健康の定義の中にspiritual

カタカナで「ヘルス」とふりがながふってとdynamicの二つの語を新たに加える提案がある。対訳は「精神」となっている。いまなされた。英語の原文を見ると、私たちが使っているケンコウという言葉“Health is a dynamic state of complete

は、ここでは訳語として使われていない。

physical, mental, spiritual and social well －つまり、この辞書を見てわかるのは、この

being and not merely the absence of disease

1860年ごろではまだ、「健康」という言葉

or infirmity.”

が「Health」の訳語としてすぐに出てくるというところである。ここでは、翻訳が難ほど、日本語のなかで一般的に定着していしいがspiritualつまり「魂」の健康を加えるなかったということである。

という議論がなされたのである。
人間の歴史のなかでは、健康を社会的な視

たとえば、有名な貝原益軒16の『養生訓』

点からも考えることは十分に行われてこなかには、健康という言葉が使われていない。

ったといってもいい。現代社会では健康を客

ここには、「康健」という語が使われてい観的に測定するだけではなく、相対的なものて、益軒の言葉を見ると、「いま持ってい16 貝原益軒（1630－1714）江戸時代の本草学者、儒学者。

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なる。

る元気を無駄に消費しないように倹約して保養せよ」と書かれている。これは、『養生訓』の中心的な思想で、今日の健康に見

ここでポイントになるのは、生理学的法

られる、「未熟な身体を精力を費やして強則を真実として受け入れた人々の健康のく鍛えよ」という考え方とは異なる。貝原

実践と、江戸時代までの養生の実践の違い

益軒の時代には、健康という語はまだ使わになる。医学は当然前者の立場であるか

れていなかった。少し時代を下ってくるら、医学に基づく医療も前者の立場になる。

と、二百年ほど前の1796年、医者の稲村三伯17の出版した『波留麻和解』というオラ

現在、健康の領域で混乱が見られるのは、ンダ語の辞書が作られた。この辞書が「健医学を基礎にしたエビデンスがある医療と異康」という言葉がはじめて使われたとするなって、健康の部分には、ここでいう日本古説がある。

来の「養生」の部分に基づく、経験に基づく部分があるからである。

ちなみに、「養生」とは、平凡社の世界大百科事典では、「中国で、生命を養って長生前者の医学に基づく健康維持は、生理学

をはかること」をいう。英語ではcureよりも的に法則を明らかにして、この法則に従う

careの意味に近い（新和英中辞典

ことによって病気を予防したり、治療しよ研究社）。

うとするものである。このとき、健康の基

８．健康と養生

準となるのは「正誤」の基準になる。たとえば「運動不足」は、血中コレステロール

引き続き野村ほか（2003）より、一部改変の増加や肥満の原因となるので、ただちにして引用する。

「誤り」だと判定される。そこに人間の判断や恣意が入り込む余地はない。

健康概念は、このような西洋医学移入の経緯をへて、日本人が解剖学と生理学の知識をとおして身体を見る習慣を身につけ後者の「養生」の基準に対しては、人々

たあとで誕生した。それは、山脇東洋18のは自分がどの程度この基準に従うかを自ように「解剖」をしたにもかかわらず、伝分の裁量で決めることができる。しかし、

統的な観念で身体を見ている時代には成「正誤」の基準に対しては、この法則に逆立しえなかった。解剖学や生理学の知識をらわないようにして生命を持続する努力

身につけて、それをとおして身体を見るよをするか、もしくは、その努力を怠って法うに変わった時代で、はじめて日本人は健則が与えるペナルティーを甘んじて身体康という語を作る必要に直面することにに受け入れるかということになる。

17 稲村三伯（1758－1811）江戸時代の蘭学者。
18 山脇東洋（1706－1762）江戸時代の医学者。

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事が「健康」となると、少し話が違ってくったのかを復習しておこう。

る。この部分では後者すなわち「養生」の立大体において、医療界では健康は何かとい場をとるものがいてもいい。実際に、その立う議論はまず、「病気でない＝健康」と考え場をとるものは多くいる。

るのはよくない、という確認から始まる。そここでは、最終の目標は客観的な「治癒」

して、健康は全人的（ホリスティック）なもと い っ た 結 果 で は な い。QOL（quality ofのだから、医療現場を「病気を治す場」からlife）あるいは生活の質・満足とでもいえる「健康を増進する場」へ変革しよう、というものが最終目標であり、健康の達成はその手話になる。健康について医療界で取り組もう

段に過ぎない。であれば、養生をするというという方向は昔からあるのである。しかし、過程を重視するものも、エビデンスが弱くて実際に健康ブームは医療界から起きてはいなも許容されることになる。

い。
たとえば、第一回の健康ブームはスポーツ

９．健康の価値を考える＆レジャーブームといわれる。以下、少し長体の状態がマイナスになった病気である状態を元に戻すのが医療であるならば、ゼロか

くなるが、高橋（2004）『図解健康業界ハンドブック』から改変引用したい。

らプラスにもっていこうとするのが健康志向（養生）となる。また、これに将来というも1969年に、セントラルスポーツがスイミのを考えて、将来マイナスにならないように

ングクラブを設立し、運営受託方式によりあらかじめ手を打っておこうというのが予防会員と施設を増加させていった。1971年にの考え方である。

はダイエーレジャーランド（ダイエーオリ

すなわち、同じように健康そうに見える状

ンピックスポーツの前身、コナミスポーツ

況であっても、まったく同じレベルではなに売却）が、1973年には日本体育施設連盟

く、限りなくゼロに近い健康もあれば、非常（NAS）が、1974年にはピープル（現在のにレベルが高い健康状態もあると考えるべき

コナミスポーツ）がスイミングスクールをであろう。

オープンさせている。ついで、紅茶キノ
コ・青竹踏み・アロエ・霊芝・クロレラ、

10．健康サービスの推移

ルームランナー、1977年にぶらさがり健康
器健康法＆健康機器ブームが起きた。

以前には、健康、医療、福祉、介護、教育、
環境、安全といった分野でお金を使うこと

1980代年代には若い女性を中心としたを、消費ではなく支出といった。しかしながエアロビクスブームから始まり、各地にエら、これらを投資として考えようという動き

アロビクス（ダンス）スタジオが登場し、が出てきている（武内・山本（2013）、真野

総合フィットネスクラブ業態が主流とな（2005））。

り、大型化・一般化していった。
また1980年代前半～中盤にかけては、温では、ここでなぜ健康ビジネスが伸びなか

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泉旅行をはじめとしてアロマテラピーやあまり成功していたとはいえない。その原因

入浴剤、香りグッズなどリラクゼーション

は医療とのミクスチャーが少なかったことがビジネスが流行した。リラクゼーション消ひとつ。もうひとつは、ハード面の提供にと費の主役は若い働く女性＝ＯＬであり、健

どまり、ソリューションを提供していなかっ康ビジネスの消費の主役は主婦からＯＬたことがある。さらに言えばサービスというへと変化していった。この時期に話題にな

視点、つまり、マーケティングの視点が乏しったのは、1980年の「ポカリスエット（大かったことではなかろうか。

塚製薬）」、1983年の「カロリーメイト（大11．マスメディアによるブーム

塚製薬）」、1984年の「バブルスター（原ヘルス）」の発売である。

次いで、マスメディアによる健康ブームが1991年にバブルが崩壊して、バブル時代

おきる。このスタイルはいままでのハード重に建設されたリゾート施設・フィットネス

視型とは異なり、ソリューション中心型であクラブなどの施設ビジネスの経営は悪化

った。

し始めた。

1996年以降の動きについても、引き続き高一方で新たに登場してきたのが、健康産

橋（2004）から改変引用したい。

業の新業態である。1991年には「スーパー銭湯」業態、1994年には「クイックマッサ

1996年に健康情報テレビ番組「発掘！あージ」業態が登場した。スーパー銭湯は健るある大事典」がスタートした。その後も康ランドやクアハウス、サウナ等と比べて次々と同様の健康情報テレビ番組が登場

投資規模が小さいうえに、利用料金も数百し、番組で取り上げられた健康法や健康商

円と安く、幹線道路沿いを中心に店舗が増品がすぐに話題となりブームを生み出しえていった。クイックマッサージはフットた。テレビ番組の「思いっきりテレビ」でケアサロン、リフレクソロジーサロン、シ

司会のみのもんたに取り上げられた健康ョートマッサージ等の名称でオフィス街

関連商品が、番組放映の翌日に飛ぶようにを中心に拡がっていった。この時期に話題売れるという。

となったのは、ツボ押しグッズ、ヨーグル

引き続いて1998年には健康雑誌『日経ヘトきのこ、ココアダイエット、スヴェルトルス』が創刊された。1990年代後半からテ（クリスチャンディオール）などである。

レビや雑誌といったマスメディアが一般

この時期、設備投資型の健康サービスで大衆に対して健康ブームを次々と仕掛け話題になったものは少ないが、1992年に日ていくという構図が確立していった。

本初の本格的タラソテラピーセンター「タマスメディアの発信により話題となっラサ志摩」がオープンしている。

たのは、赤ワイン、ビール酵母、海洋深層
水、アミノ酸、コラーゲン、ガルシニアダ

さて、ここまででの段階では、健康産業はイエット、きなこ、チョコレート、ざくろ

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ジュース、黒ゴマなど幅広い。これ以外にテレビショッピングが加わり始め健康器

も様々な健康志向食品がヒットし、有機野

具やダイエット器具のヒットを次々と生菜やオーガニック食品など日常の食事でみ出した。これもまさに、ソリューション

健康を意識する傾向が見られた。長年にわ

提供型といえる。インターネットの急速なたる悪い生活習慣が引き起こすといわれ普及により、ホームページやメールマガジ

る脳卒中・ガン・心臓病が死因の上位を占ンによる健康・医療情報の提供も無視できめるようになり、消費者は健康商品・サーない存在となり、インターネットを活用しビスに対してレジャーやリラクゼーショ

た健康相談・健康管理、健康食品販売など

ンだけでなく、日常的な生活改善による体

新しいビジネスモデルが台頭してきた。ま

質改善（人によっては病気改善）を求める

た景気悪化等によるストレス関連疾患・うようになったためである。この時期に話題

つ病など心の病気が社会にひろがりつつとなった商品は、1998年の「健康エコナ（花あり、メンタルクリニックをはじめマイナ王）」や2001年の「アミノバイタル（味のスイオン家電、酸素バーなどの「心の癒し」素）」など食品関係が多い。また1990年代「メンタルケア」を目的とした本格的な癒前半に登場したスーパー銭湯や、フットケ

しビジネスが増え始めた。
さらに、大江戸温泉物語、スパ

アやクイックマッサージサロンは順調に

ラクー

ア、スパラグーナといった大型温浴施設

店舗を拡大していった。
また2000年には国民の健康づくりに取（リゾート）がオープンしており、停滞気

り組む目的で「健康日本21（厚生労働省）」

味だった施設型の健康ビジネスに復活のが施行されたが、法的拘束力が弱くあまり兆しがある。

話題にはならなかった。しかし少子高齢化や医療コスト増加、生活習慣病患者の急増

その後も、テレビなどのメディアでの健康により、政府が本格的に「予防医療」に注

ブームは続くが、大きな変化は2008年４月

力するきっかけとなった。

に、特定健診・特定保健指導が制度化された

2002年には「健康増進法」が施行された。

時の「メタボ」ブームであろう。2009年には

これは2000年に施行された「健康日本21」流行語大賞に「メタボ」という言葉が選ばれの法的根拠となるものであり、自治体や大るなど一大ブームになったことは記憶に新し企業、商業施設での禁煙（分煙）を後押しい。

することになった。2003年には国民健康保さらに、2015年ころから炭水化物を減少さ

険の自己負担割合が２割から３割へと拡せるダイエットが一世を風靡した。その他と大し、病気にならない・予防する「セルフしては、現在でも皇居周囲などを走っている

メディケーション」意識が少し高まった。

人を多く見かけるなどマラソンブームがあげ

また健康ブームを仕掛けるマスメディアられる。
そして、安倍政権で、2013年６月に閣議決（健康情報テレビ番組、健康情報雑誌）に、

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定された日本再興戦略では「健康寿命の延を絡めることで、街おこしにつなげようとい伸」が重要なテーマとして掲げられるにいたう発想にもつながりやすい。

った。

13．フライブルグ市の取組み

旧来は、健康領域を、あくまで医療や医療保険の枠組みとは別に考えていたが、ここにドイツ南部に位置するフライブルグ市（図おいて、医療保険分野で扱う分野を純粋な医３）は、フランスの国境まで西に30kmとフ療として、健康サービスを扱う分野がそれをランス領に非常に近く、南に60kmも行けば包含すると考えることもできるようになっスイス領であるところに位置する。市の北部た。あるいは予防と保険医療が連続的なものにはドイツ語で「黒い森」を意味するシュバと考えるようになってきた。最近では、予防

ルツバルトが存在する。

と保険医療は連続的なものと考えられ、国民のフライブルグ市は、第二次世界大戦の末期

健康意識は明らかに高まっていると言えよう。

に空爆で町が破壊されたという歴史を持つ。
この町の大聖堂は空爆で破壊されたが、現在12．予防医療の視点は復元され町のシンボルになっている（次頁

すでに述べたように、医療サービスの特徴

写真１）。大聖堂の尖塔は100ｍを超えるという。

として、ニーズに基づくという点がある。こまた、フライブルグ市は、ハイデッガー 20

れは言い換えれば、ニーズだけに対応していが総長を務めたフライブルグ大学21があるこるだけでは、需要を喚起できないということとでも有名である。その他として、フライブでもあった。

ルグ市は、国際会議などが多く開催されるとしかし、予防医療の場合には状況が異なる。もっといえば、これはいままで述べてき（図３）ドイツ全図た養生であり、健康を維持することである。

バルト海

19

たとえば薬の認可のように、RCT （無作為北海

二重盲検試験）などによる必ずしも明確な根ハンブルク

拠がなく、また感覚的なものであっても、そベルリン

れが主観的な意味での健康や幸福につながれドイツ

ばいいという発想にもつながる。

フランクフルト

このことは、後述するドイツ・フライブル

シュトゥットガルト

グ市のように、顧客を満足させようとするマーケティングの視点を持ち、予防医療と観光

フライブルグミュンヘン

19 RCT（Randomized Controlled Trial）とは、評価のバイアス（偏り）を避け、客観的に治療効果を評価することを目的とした研究試験の方法である。
20 マルティン・ハイデッガー（1889－1976）ドイツの哲学者。
『芸術作品の根源』など著者多数。
21 正式名称はアルベルト・ルートヴィヒ大学フライブルグ。1457年創設で学生数は約３万人。同大学は2,000床を有する附属病院も有する。

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（写真１）（写真２）なかった。このような歴史を持つ環境都市で（出所）前田成子氏 2017年６月のフライブルグ市でのプレゼン資料よりあるがゆえ、この地域では、「同盟90／緑の党」といった環境政策を重視する政党が強い。
その他フライブルグ市で話題になることは、オーストリア・ハプスブルク家の王女マころとしても知られる。
現在、フライブルグ市は、ドイツで最も清リー・アントワネットが18世紀末に、25歳で潔な街とも称される。旧市街にはあたかも小フランス王ルイ16世に輿入れの際フライブル

川のような疎水が流れている（写真２）。フ

グ市に立ち寄ったといわれることである。ちライブルグ市は、環境都市（エコシティ）となみに、ハプスブルク家はライン川の上流、して、第３回「環境首都」賞を1992年に受賞

スイスのバーゼルからさらに数十キロの小さしている。このフライブルグ市が、環境都市

なブロックという町から始まったと言われとして生まれ変わったのは、実は戦後のことる。つまりハプスブルク帝国の歴史はこのラである。

イン川上流の田舎領主が神聖ローマ皇帝にな

フライブルグ市が環境対策に取り組み始めってから始まるのである。

た契機は酸性雨によるシュバルツバルトの破もう一つ、アレマン人という言葉がある。

壊と原子力発電所の建設計画であった。1970

これは現在のドイツ人一般を指す言葉である

年代に自動車交通量の増加による排気ガスのと同時に、フライブルグ市を中心にすれば、増加のためシュバルツバルトが枯れ始めた。

フランスの南東からスイスの北半分約200キ

さらにフライブルグ市近郊に原子力発電所のロの園内を、古来アレマンと呼び、この辺り建設計画が持ち上がった。同時期は、スイの人々は、現在でも自分たちはアレマン人とス、フランスでは原子力発電所の建設が行わいう表現をしている。

れた時代でもあった。しかしながら、フライ

さて、次節からは、フライブルグ市の「環ブルグ市では自動車の交通量規制が行われ、境都市としての取組み」と「健康増進地域と原子力発電所も反対運動により建設には至らしての取組み」の２つを紹介したい。

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の乗客が増え、公共交通機関の赤字がドイツ

14．環境都市としての取組み

では下から２番目となった。

フライブルグ市ではエコ（環境対策）のた

現在はトラムが市の中心部から放射線状にめに車を極力市街地に乗り入れないようにし

８方向に運行している。トラム沿線が市民にている（写真３：フライブルグ市中）。その便利なように、トラム沿線の周りに住宅を作ためにパークアンドライド（park＆ride）ポっていくという交通拡張政策をとっている。

イントというものを設定している。その歴史

また、トラムの路線は路面が緑化されていは、1970年代に原子力発電所建設計画があっる。トラムにはプラットフォームは無い。乗たが、住民による反対運動で頓挫した経緯に客は、車道を横切る形で歩道で待っている。

さかのぼり、その後に、住宅地に緑化政策を

このシステムはヨーロッパ交通の最優秀シス実施し、さらに車が中心部に行かないように

テムと言われている。長野県松本市をはじ

駐車スペースと公共交通との乗り換えのポイ

め、多くの日本の行政が視察している。

ントを作ったことから始まっていく。環境にまた、フライブルグ市には、世界最先端の良いものに乗り換えるという視点では、車か

エコタウンといわれるボーバン団地もある。

らトラム（路面電車）、バスからトラムに乗ここではパッシブハウス22という無暖房の住り換えることがポイントになる。当時約６万宅も多く作られている。ボーバン団地では各人の市街地への流入人口があるとされ、その家で駐車場を持たず、中央駐車場という形をうち、１／３を車、１／３を交通機関、１／３とっている。またここでは車が時速６～７キを自転車というように振り分けた。そして、ロで走るエリアも設けており、そこでは子供

1985年に「環境定期券」を導入し、バスとトが遊んでいても安心という。

ラムなどの共通統一定期券、乗車券を作り、15．健康増進都市としての取組み

乗り換えの手間を省くなど利便性の向上に努めた。このような政策により公共交通機関へ

最近では、フライブルグ市は健康増進都市として新たな産業や雇用創出をしようとして（写真３）いることでも知られる。雇用では健康セクタ
ーの割合が大きい。約25％の市民は健康、病院、医学研究あるいは医療機器会社といった医療関係の産業に従事している。環境問題に重視した結果、市民の健康意識が非常に高くなったようである。
医療産業としては、ウェルネス23ツーリズ

22 ドイツパッシブハウス研究所が規定する性能認定基準を満たす省エネルギー住宅のこと。
23 世界保健機関 が提示した、「健康」の定義をより踏み込んで、広範囲な視点から見た健康観を意味する言葉。アメリカの医学者、ハルバート・ダンによって1961年に提唱された。

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ムあるいは医療ツーリズムが盛んである。市も、今後の日本にとって参考になろう。

では、これからもこれらのツーリズムを産業

フライブルグ市では企業人の、アンチストとして成長させていきたいと考えている。特レスや健康診断といったことも多くの企業ににウェルネスツーリズムに関してはスローラ

提供している。健康診断については日本のよ

イフの体験ということを売りにしている。こうに法律が規定されておらず、公務員のみにのエリアはドイツの中で最も日照時間が長い

定期健康診断の受診が義務化されていたが、（1,740時間）と言われる点、また近隣のシュ概念が優れているということで徐々に企業に

バルツバルトを利用したハイキングコースやも広がりを見せている。

温泉が多い点、あるいは健康にも良いとされ

さて、現在、ウェルネスツーリズムに関しる赤ワインの産地であるといった特徴を生かては予防医療を内容の中心に掲げ、それぞれしてのことである。また、医療ツーリズムにの参加者に最良の予防プログラムが作られる

関しては、フライブルグ大学病院は心臓手術

ように、コーディネーターがアレンジし予約のレベルが高く、そのような高い医療技術ができるようにしている。

あるために集まってくる患者もいるとされる。

自転車などを使ったハイキング、２週間の2012年にフライブルグ市では「健康増進地

予防プログラム、フィットネス、リハビリ、域の概念」を作り始め、企業と共同でクラス

マッサージ、スパなどが含まれたプログラム

ター 24を作成した。当時28の会員企業が賛同を提供している。また、ドイツ国民はあまりし、ホテル、温泉、ヘルスケアツーリズムの

熱心ではないといわれるが、海外においては会社、医療保険会社、大学、クリニックなど大きな市場があるため、ウェルネスツーリズ

がクラスターに参加したという。

ムの一部として美容整形にも取り組んでいる。

ロシアからの直行便が近隣の空港に到着す

一方、医療ツーリズムのターゲットは、上るため、ウェルネスツーリズムあるいは医療述したような海外の患者もあるが、とくに健ツーリズムの顧客は、ロシアからの顧客が多康診断を中心にして、ドイツ人もターゲット

い。また提携関係を結んでいるドバイのようにしようという試みがある。ドイツでは高収なエリアからの顧客も多いという。その他の入の国民は民間保険を公的保険の代わりにし地域では、民間保険の加入者数が多いスイスているケースが多く、例えば民間保険の保障やフランスの顧客もターゲットにしていると範囲内で検診等を利用している。
大学病院も積極的に医療ツーリズムに参加

いう。
フライブルグ市のウェブサイトでは、ドイしている。ライバルは観光に強みがある近隣

ツ語、英語、ロシア語、中国語で市の取組みのハイデルベルグ市であると言われる。温泉を紹介している。ドイツも、日本同様に医療保養地のバーデンバーデン市もウェルネスツ

関係の広告規制が厳しく行われていることーリズムとしてはライバルになるという。

24 医療に関連する企業や研究機関、病院などが地理的に集中し、競争しつつ同時に協力しながら新たなイノベーション（技術革新）を産み出す場所をいう。
（吹田市ウェブサイトを参照）（https://kento.osaka.jp/faq/689）

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フライブルグ市としては今後のマーケティ
ングの５つのポイントとして、①

旧市街の美しさと文化があること②

アクティブに自然に絡めること③

健康増進に取り組んでいること④ MICE25、すなわち会議開催などビジネス拠点としても適切であること⑤

スイス、フランスなどに近いことなどをアピールして、医療と合わせた観光都市としても、フライブルグ市を売り出そうとしている。

16．まとめ超高齢社会に突入した日本では医療費の増
大もあいまって、現在の医療制度は、旧来の考え方では団塊の世代が全て75歳を超える
2025年を乗り切れないとまで言われている。
そのような状況の中、イノベーションとしての「健康寿命の延伸」というテーマで、健康維持や疾病予防に対する取組みを考えた。
高齢化対策としての健康寿命の延伸は、世界各国でまだ成功している事例が少ない。ドイツのフライブルグ市における健康増進都市としての取組みが今後の若干の参考になればということで事例として紹介した。

参考文献
・真野俊樹『日本の医療、くらべてみたら10勝５敗３分けで世界一』講談社＋α新書，2017
・真野俊樹『医療危機 高齢社会とイノベーション』中公新書，2017
・真野俊樹『健康マーケティング』日本評論社，2005
・真野俊樹『新版 医療マーケティング』日本評論社，
2011
・真野俊樹「医療提供体制と市場」『医療と社会』医療科学研究所，2002. ７（No. １），pp.17－25
・コトラーほか『プロフェッショナルマーケティング・サ
ービス・マーケティング』ピアソンエヂュケーション，
2002
・武内和久・山本雄士『僕らが元気で長く生きるのに本当はそんなにお金はかからない』ディスカヴァー・レボリューションズ，2013
・野村一夫ほか『健康ブームを読み解く』青弓社ライブラ
リー，2003
・高橋千枝子『図解 健康業界ハンドブック』東洋経済新報社，2004
・Arrow Ｋ：Uncertainty and the Welfare Economics ofMedical Care, American Economic Review 53：941 －
973，1963
・Claudia Allemani, PhD, Hannah K Weir, PhD, Helena
Carreira, MPH, Rhea Harewood, MSc, Devon Spika,
MSc, Xiao－Si Wang, PhD, Finian Bannon, PhD, Jane V
Ahn, MSc, Christopher J Johnson, MPH, Audrey
Bonaventure, MD, Rafael Marcos － Gragera, PhD,Charles Stiller, MSc, Prof Gulnar Azevedo e Silva, MD,
Wan － Qing Chen, PhD, Prof Olufemi J Ogunbiyi,
FWACP, Bernard Rachet, FFPH, Matthew J Soeberg,
PhD, Hui You, MAppStats, Tomohiro Matsuda, PhD,Prof Magdalena Bielska－Lasota, MD, Hans Storm, MD,
Prof Thomas C Tucker, PhD, Prof Michel P Coleman,
FFPH'Correspondence information about the author
Prof Michel P ColemanEmail the author Prof Michel P
Coleman, the CONCORD Working Group†
Global surveillance of cancer survival 1995 － 2009：
analysis of individual data for 25 676 887 patients from279 population － based registries in 67 countries（CONCORD－ ２）The Lancet Volume 385, No. 9972,
pp.977－1010, 14 March 2015
・Healthcare Access and Quality Index based on
mortality from causes amenable to personal health carein 195 countries and territories, 1990 － 2015：a novel
analysis from the GlobalBurden of Disease Study 2015,
The Lancet Online article, 2017.5,18
・公益社団法人日本WHO協会のウェブサイト
http://www.japan-who.or.jp/commodity/kenko.html
・フィリップス社ウェブサイト、2016年６月９日ニュース
https://www.philips.co.jp/a-w/about/news/archive/
standard/about/news/press/2016/20160609_Philips_
medical_challenge.html

25 会議（Meeting）、報奨旅行（Incentive travel）、会議（Convention）、展示会（Exhibition）を表したもの。

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