別紙 1
弓削商船高等専門学校
校長 石田 邦光

健康観察問診票（差し替え版）
前回郵送した「健康観察問診票」とこの問診票の差し替えをお願いします。これは、3 月 19 日にお知らせした通り、始業日が延期となってしまったためです。学生の皆さんが、自己の体調管理のために健康チェックを行い、始業（帰寮）がスムーズにできるように備えるためですので、ご理解ご協力下さい。
毎日の検温により自身の平熱を認識することで、「発熱」を確認することができます。
始業（帰寮）前に体調不良が認められる場合は、医療機関を受診し、感染症等の登校可否に関わる受診結果が認められた場合は学校へ連絡して下さい。
この問診票は、始業日（寮生は帰寮日）に、担任（寮生は寮務係）へ提出してください。

氏名※住居形態（いずれかに〇）

学 科・学 年

学科 ・集団感染の 3 つの条件が同時朝のに重なったことがあるか？

体温年

自宅・自宅外（寮）・自宅外（下宿）

体調不良の場合は、該当する症状に〇をつける（表下の※1 にある①・②・③を確認）

3 月 23 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 24 日(火)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 25 日(水)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 26 日(木)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 27 日(金)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 28 日(土)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 29 日(日)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 30 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

3 月 31 日(火)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 1 日(水)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 2 日(木)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 3 日(金)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 4 日(土)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 5 日(日)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 6 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 7 日(火)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 8 日(水)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 9 日(木)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛※1 ①換気の悪い密閉空間，②多くの人が密集，③手の届く近距離での会話・発音の 3 つの条件

集団感染の 3 つの条件が同時朝のに重なったことがあるか？

体温

体調不良の場合は、該当する症状に〇をつける（表下の※1 にある①・②・③を確認）

4 月 10 日(金)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 11 日(土)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 12 日(日)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 13 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 14 日(火)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 15 日(水)℃

有 ・ 無 ・ 分からない寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 16 日(木)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 17 日(金)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 18 日(土)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 19 日(日)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 20 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 21 日(火)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 22 日(水)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 23 日(木)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 24 日(金)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 25 日(土)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 26 日(日)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 27 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 28 日(火)℃有 ・ 無 ・ 分からない寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 29 日(水)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

4 月 30 日(木)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 1 日(金)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 2 日(土)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 3 日(日)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 4 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 5 日(火)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 6 日(水)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 7 日(木)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 8 日(金)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 9 日(土)℃有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 10 日(日)℃

有 ・ 無 ・ 分からない

寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛

5 月 11 日(月)℃

有 ・ 無 ・ 分からない寒気・咳・のどの痛み・鼻汁・鼻閉・下痢・嘔吐・関節痛※1 ①換気の悪い密閉空間，②多くの人が密集，③手の届く近距離での会話・発音の 3 つの条件