重要事項説明書

別表（料金表）令和6年6月1日①併設型ユニット型短期入所生活介護費
単位

利用料金

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×11.1円

（1割）

（2割）

（3割）

介護度区分

要件

要支援１

ユニット型個室

529単位/日 5,871円/日587円/日 1,174円/日 1,761円/日

要支援２

ユニット型個室

656単位/日 7,281円/日728円/日 1,456円/日 2,184円/日

要介護１

ユニット型個室

704単位/日 7,814円/日781円/日 1,562円/日 2,344円/日

要介護２

ユニット型個室

772単位/日 8,569円/日856円/日 1,713円/日 2,570円/日

要介護３

ユニット型個室

847単位/日 9,401円/日940円/日 1,880円/日 2,820円/日

要介護４

ユニット型個室

918単位/日 10,189円/日 1,018円/日 2,037円/日 3,056円/日

要介護５ユニット型個室

987単位/日 10,955円/日 1,095円/日 2,191円/日 3,286円/日②加算について個別の実施状況及び施設の体制に応じて下記のとおり加算させていただきます。
加算項目

要件

単位

利用料金

自己負担額

自己負担額

自己負担額

単位×11.1円

（1割）

（2割）

（3割）

常勤の看護師を1名以上配置した場合。

4単位/日44円/日4円/日8円/日13円/日

要介護3以上の利用者が7割以上。（Ⅲ）イ

12単位/日133円/日13円/日26円/日39円/日

基準以上の看護師を配置した場合。

8単位/日89円/日8円/日17円/日26円/日

要介護3以上の利用者が7割以上。（Ⅳ）イ

23単位/日255円/日25円/日51円/日76円/日

一定数以上の介護職員又は看護師を配置した場合。

18単位/日200円/日19円/日39円/日59円/日20単位/日222円/日22円/日44円/日66円/日12単位/日133円/日13円/日26円/日39円/日22単位/日244円/日24円/日48円/日73円/日18単位/日200円/日19円/日39円/日59円/日6単位/日67円/日6円/日13円/日19円/日200単位/日 2,220円/日222円/日444円/日666円/日120単位/日 1,332円/日133円/日266円/日399円/日90単位/日999円/日99円/日199円/日299円/日56単位/日622円/日62円/日124円/日186円/日58単位/日644円/日64円/日128円/日193円/日184単位/日 2,042円/日204円/日408円/日612円/日18単位/日19円/日39円/日59円/日

看護体制加算（Ⅰ）ロ

看護体制加算（Ⅱ）ロ

夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ
夜勤帯を通じて看護職員を配置していること又は喀痰吸引の実施ができる介護職員を配置した場合。（Ⅳ）

機能訓練体制加算

理学療法士等を基準以上配置した場合。
以下のいずれかに該当すること。
①介護福祉士80%以上②勤続10年以上介護福祉士35％以上

サービス提供体制

介護職員の総数のうち、介護福祉士の割合が60%以上の場合。

強化加算

以下のいずれかに該当すること。
① 介護福祉士50%以上② 常勤職員75%以上③ 勤続7年以上30%以上

認知症行動・心理症状

医師が認知症を認め、在宅が困難な要介護状態の方の緊急受入を緊急対応加算

した場合（7日を限度とする）

若年性認知症受入加算

初老期における認知症者に対し施設サービスを提供した場合

緊急短期入所受入加算
個別機能訓練加算

医療連携強化加算
送迎加算
療養食加算

居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない短期入所生活介護を緊急的に実施した場合。（7日～14日限度）
利用者の住まいを訪問し個別の機能訓練計画を作成し、機能訓練指導員が機能訓練を実施した場合看護職員による定期巡視等などの要件をみたし、重度者の方を受けれた場合。
居宅と施設との間の送迎を行う場合には、所定単位（片道）を算定する。
医師の指示のもと療養食を提供した場合。
6単位／食にて算定。

1 ページ200円/日

リハビリテーションを実施している医療提供施設、訪問など外部

生活機能向上連携加算

からセラピストが施設に訪問し介護施設の職員と協働で計画作成 200単位/月 2,220円/日222円/日444円/日666円/日と実施。

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

認知症50%以上、認知症介護研修修了者の1名以上の配置、技術指導的会議の開催した場合。

認知症専門ケア加算（Ⅱ） 認知症指導専門研修修了者1名以上、研修計画、実施した場合。
看取り連携体制加算

看取り期にサービスを提供した場合、死亡日および死亡日以前30【新設】日以下について、7日を限度として算定する。

口腔連携強化加算

口腔の健康状態の評価を実施し、歯科医療機関及び介護支援専門【新設】員に対し当該評価の結果の情報提供を行った場合。

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
【新設】
生産性向上推進体制加算
（Ⅱ）
【新設】

33円/日3円/日6円/日9円/日3単位/日33円/日3円/日6円/日9円/日

64単位/日710円/日71円/日142円/日213円/日50単位/月555円/日55円/日111円/日166円/日

100単位/月 1,090円/月109円/月218円/月327円/月10単位/月10円/月21円/月32円/月

委員会の開催、生産性向上ガイドラインい基づいた改善活動を継続的に行っていること。指定された見守り機器をすべて導入していること。1年以内に1回、業務改善の取組による効果を示すデータを提供していること。
委員会の開催、生産性向上ガイドラインい基づいた改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を導入していること。1年以内に1回、業務改善の取組による効果を示すデータを提供してい109円/月ること。

介護職員等処遇改善加算「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特別処遇改善加算」「介（Ⅰ）

護職員等ベースアップ等支援加算」が１本化されました。

※

3単位/日

空床利用の場合、該当する加算が異なる場合がございます。

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所定単位数に14/100を乗じたもの（加算率14％）×11.1円

③居住費
入居者負担額※入居者負担額（一日あたり）

第４段階

ユニット型個室

2,850円

第３段階②ユニット型個室

1,310円

第３段階①ユニット型個室

1,310円第２段階

ユニット型個室

820円

第１段階

ユニット型個室

820円

入居者負担額の決定は、保険者（市区町村）により行われます。

④食費
入居者負担額入居者負担額（一日あたり）

朝

昼

夕

第４段階

3食合計 1,880円

360円

860円

660円

1,300円

第３段階②
第３段階①

1,000円

3食合計が右記金額

第２段階

600円

第１段階

300円

⑤その他のサービス料理美容項目

金額

カット費

実費

備考
カット

パーマ カラー等

入居者、その家族の自由な選択に基づき希望日常生活費

実費を確認したうえで、施設サービスの一環として提供するもの

特別な食事

実費

入居者が特別に希望した食事費用の実費

サークル活動費

実費

個人保管の作品材料費等

タクシー料金に準じる施設車両を使用の場合

嗜好等に関わる交通費

嗜好等に関わる諸経費

実費

公共交通機関を利用の場合

実費

駐車場代、入場料、食事代等

3 ページ

私は、重要事項説明書別表（料金表）についての説明を受け同意いたします。
令和年月日

【利用者】
住所
氏名

【代理人】
住所
氏名

【説明者】
氏名

社会福祉法人

翠生会

特別養護老人ホーム

池野 操

4 ページ

音羽台レジデンス