症例報告

びまん性肺胞出血を呈したニューモシスチス肺炎の一例
A case of Pneumocystis pneumonia
causing Diﬀuse Alveolar Hemorrhage.
荻尾優里菜
Yurina Ogio

髙橋政明Masaaki Takahashi

藤田結花

鈴木Yuka Fujita

山崎泰宏

Yasuhiro Yamazaki

NHO

北斗

堂下

和志

Hokuto Suzuki

Kazushi Doshita

辻藤内忠克

Tadakatsu Tsuji

旭川医療センター

黒田智Satoru Fujiuchi

光Hikaru Kuroda

藤兼俊明

Toshiaki Fujikane

呼吸器内科

Department of Respiratory Medicine Asahikawa Medical Center,NHO

要旨

ニューモシスチス肺炎 (PCP) においてびまん性肺胞出血（DAH）の報告は稀である。今回我々は、DAH をきたした PCP の 1 例を経験したので報告する。症例は 59 歳、女性。関節リウマチに対しメトトレキサート (MTX)8mg/ 週およびゴリムマブ 50㎎皮下注 / 月を使用しコントロール良好であった。入院 10 日前から発熱と乾性咳嗽が出現、CT で両肺野にスリガラス陰影を認めた。当科入院後の気管支鏡検査にて肺胞洗浄では 1 液から 3 液にかけて次第に濃くなる血性の洗浄液が回収され、DAH と診断した。また洗浄液の Pneumocystis DNA(PCR) が陽性となり、血清β - ｄ - グルカン値が高値であったことから、DAH を伴った PCP と診断した。ステロイド
パルス療法と ST 合剤にて加療し両肺のスリガラス陰影は改善した。
キーワード：ニューモシスチス肺炎、肺胞出血、関節リウマチ、気管支肺胞洗浄によりめざましい効果をあげている。しかし、強力なはじめに免疫抑制の結果、ニューモシスチス肺炎 (Pneumocystis

関節リウマチ（Rheumatoid arthritis：RA）の治療は近年、メトトレキサート（methotrexate:MTX）の少量pneumonia:PCP) の発症頻度も増加していることが報告されている１）。

間欠療法、ＴＮＦ阻害薬、ＩＬ−６阻害薬などの導入
荻尾優里菜

びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage:DAH）

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone：0166-51-3161，Fax：0166-53-9184
E-mail：y.ogio@asahikawa.hosp.go.jp― 33 ―

表１

入院時検査所見は細動静脈や肺胞隔壁の毛細血管の障害により肺胞にMTX8mg/ 週およびゴリムマブ 50㎎皮下注 / 月を使用

血液が充満する病態である。全身性エリテマトーデ

しコントロール良好であった。2015 年 3 月 9 日からスや ANCA 関連血管炎症候群などの自己免疫疾患を37℃台の発熱と乾性咳嗽が出現。発熱が持続するため、背景とする病態として広く認識されている。しかし、

3 月 19 日当科紹介。胸部 X 線写真で両側全肺野の濃２）RA や PCP での報告は稀である 。今回我々は RA 患

度上昇、CT で両肺にびまん性のスリガラス陰影を認者の治療経過中に DAH を呈した PCP を発症した症例

め、精査加療目的で 3 月 20 日当科に入院した。
既往歴：RA、原発性胆汁性肝硬変、シェーグレンを経験したので文献的考察を加えて報告する。

症症候群

例

家族歴：特記事項なし
女性

入院時現症：身長 158.2cm、体重 46.5kg、意識清明、

主訴：発熱、咳嗽

体温 38.2℃、脈拍 70 回 / 分（整）、血圧 117/76mmHg、

現病歴：40 歳時に RA を発症し当院通院中であった。

SpO2 97%(room air)、呼吸数 16 回、眼瞼結膜に貧血、患者：59 歳黄疸は認めなかった。胸部ではラ音聴取せず、心雑音も認めなかった。浮腫、チアノーゼは認めなかった。
表2

入院時呼吸機能検査所見

両手第１〜３指のスワンネック変形を認めた。
入院時血液検査所見（表 1、表 2）：LDH、CRP、β-D グルカン値、ANA、RF、抗 SS-A 抗体の高値を認めた。
動脈血ガス分析では呼吸性アルカローシスおよび
A-aDO2 開大を認めた。
入院時胸部 X 線写真（図 1-A）
・入院時胸部 CT（図1-B）：両側全肺野にモザイク状の分布を示すびまん性のスリガラス陰影を認めた。

― 34 ―

図１A

入院時画像所見

図2

気管支肺胞洗浄液

図3

経気管支肺生検

胸部 X 線病理組織像

A．肺実質内の出血

B

胸部 CT

B．グロコット染色

ニューモシスチス嚢子

入院後経過鑑別目的に MTX およびゴリムマブを中止し 3 日間経過観察を行った。入院 3 日後の CT ではスリガラスた（図 2）。また洗浄液の Pneumocystis DNA(PCR) は陰影の増強を認めた。同日、気管支鏡検査を施行。気陽性であった。経気管支肺生検では強い出血を呈する

管支肺胞洗浄（BAL）では 1 液から 3 液にかけて次第肺胞組織を認め、間質へのリンパ球浸潤を認めた（図に濃くなる血性の洗浄液が回収され、DAH と診断し3）。グロコット染色では嚢子と考えられる円形の粒子― 35 ―

を認めた。以上より DAH を伴った PCP と診断し治療に肺胞出血を合併した症例報告はごく僅かで、調べ得を行う方針となった。同日よりステロイドパルス療た限りでは腎移植後に免疫抑制薬を使用している症法としてメチルプレドニゾロン（ｍ PSL）1000㎎ /day

例と、HTLV-1 キャリア妊婦の症例のみであった ７）。

を 3 日間 静脈投与し、その後はプレドニゾロン（PSL）

DAH は呼吸困難や咳嗽が主症状で、本症例のようにを 20 日かけて漸減した。同じく入院 3 日後より ST

血痰を認めないことがある。病初期に血痰がみられる合剤を開始した。治療 11 日後の CT では両肺のすり症例は約 1/3 である。本症例では呼吸状態が重篤ではガラス陰影は消退し、自覚症状の改善も得られた。

なかったことから、気管支鏡検査を施行し、気管支肺PSL 終了後は ST 合剤の予防的内服を継続した。

胞洗浄にて血性の洗浄液を認め、DAH と診断した。

考

本症例で DAH を起こした機序については、TBLB察検体ではあるが、血管炎としての所見は認めなかった

PCP は Pneumocystis.jirovecii（P.jirovecii）表面のβことから、RA にともなった血管炎によるものは否定-D グルカンなどが宿主の免疫反応を誘発し、炎症性的である。ニューモシスチスは肺胞上皮に付着して存メディエーターにより肺胞上皮や血管内皮が障害さ在している。宿主の免疫反応による肺胞障害が周囲の３）れることが主体と考えられている 。HIV に関連する血管内皮にも障害を起こし、びまん性肺胞障害として、

HIV-PCP とその他の非 HIV -PCP に大別される。前者

出血を起こしてきた機序が考えられる。PCP により肺は予防策が確立され死亡率は 10-20％程度だが、後者胞出血を起こしたと考えている。画像的には PCP もは適切な予防基準は確立されておらず、診断・治療とDAH も、両肺のびまん性スリガラス影が特徴で、画もに困難なことが多いため死亡率が 35-50％と高い。

像での鑑別は困難である。両者とも重篤な病態を呈す

非 HIV-PCP は菌量が少なくても発症するため、検ることも多く、積極的な侵襲的検査が困難な場合は、体の染色陽性は稀であることが多い。また、RA 患者両者の合併も念頭に置いて診療に当たる必要があるとでも P.jirovecii の無症候性キャリアーがある。そのた考える。

め、呼吸器検体から PCR 法で P.jiroveciiDNA を検出しても PCP と断定できない。補助的診断としてでは結あるが、β -D グルカンの測定の有用性が報告されて
４）

語

びまん性肺胞出血を呈したニューモシスチス肺炎をいる 。陽性適中率は 60 数％と偽陽性には注意が必経験した。ニューモシスチス肺炎に肺胞出血を伴った要であるが、陰性適中率はほぼ 100％近い成績が得らという報告は稀であるが、その可能性も念頭に置き診れている。偽陽性としては、アスペルギルス症やカン療にあたる必要があると考える。

ジダ症など他の真菌症との鑑別ができないこと、血液本論文の要旨は第 275 回日本内科学会北海道地方会製剤（アルブミン製剤、グロブリン製剤）などの使用、非特異反応（溶血検体、高γグロブリン血症など）、一部のβ - ラクタマーゼ配合抗菌薬などの使用がある。一方で、診断には有用性が高いが、重症度判定や、治療効果の判定に用いることに関しては否定的な意見（2015 年 12 月 5 日、札幌）にて発表した。

引用文献
1) Harigai M.,et al. Pneumocystis Pneumonia Associated with,QÀL[LPDELQ-DSDQ1(QJO-0HG2007;357:５）が多い 。PCP という病態においては、Pneumocystis
自体の組織傷害性よりも、宿主の免疫反応の果たす役割が大きいためと考えられる。

1874-1876.
2) 坂元昭裕、他 . 関節リウマチの経過中にびまん性肺胞出血を併発した 1 例 . 日呼吸会誌 2010;48:672-676.

DAH は SLE や ANCA 関連血管炎症候群など自己免

3) Gigliotti F,.et al. Immunopathogenesis of Pneumocystis carinii

疫疾患を背景とする病態として認識されていたが、その他にも感染症、薬物、抗凝固療法やびまん性肺胞障

pneumonia. Expert Rev Mol Med 2005;7:1-64) H Tokuda, et al. Diagnosis, treatment and prevention of
Pneumocystis pneumonia. JJSCRT. 2015:3(1) 9-17

６）

害などの疾患でも生じうることが報告されている 。
本症例は RA を基盤に PCP を発症した例である。

5) Tasaka S, et al. Serum indicators for the diagnosis of

RA における DAH 報告例は極めて少なく、また PCP― 36 ―

pneumocystis pneumonia.Chest 2007;131:1173-1180.

6) 村瀬公彦、他 . びまん性肺胞出血症例の臨床的検討．気管支学 2010;32:14-20.
7) Y Tamaki, et al.Pneumocystis jirovecii Pneumonia andAlveolar Hemorrhage in a Pregnant Woman with Human T Cell
Lymphotropic Virus Type-1 Infection.Internal Med . 2011; 50:351-354― 37 ―