社会福祉法人

岐阜県社会福祉協議会〔平成 25 年度 ソーシャルワーク研究会報告書より抜粋（一部修正）〕目
１．はじめに
２．助け合い活動とは（１）サービスの内容（２）利用者・提供者（３）提供者の養成（４）利用料（５）事務局の設置（６）リスクマネジメント（７）個人情報（プライバシー）の保護（８）緊急時の対応（９）財源確保

３．活動の進め方
４．関連様式（例示）（１）実施要綱（２）利用者登録票（３）提供者登録票（４）利用受付用紙（５）月別予定表（６）チケット（７）会員証（８）活動記録票

次

１

はじめに
○いま地域においては、問題を抱えた人（家族）の在宅での生活を支えるため、近隣住民による「さりげない見守り」から介護保険法や障害者総合支援法等に基づく「生活支援サービス」
まで、その質・量はともかく、様々な活動・サービスが実施されています。
○しかしその一方で、悩みを抱えていても周りに助けを求めることができず孤立化している人が現におり、さらに増えていくことが想定されます。
○特に、公的サービスでは（十分）対応できない、日々の暮らしなかで発生するゴミだし、電球の取り替え、買い物、布団干しなどの「ちょっとしたこまりごと」に対応する、地域住民
相互の助け合いの精神に基づくしくみを構築していくことが重要であります。
○しかも、こうしたしくみや活動・サービスは、１つの供給主体があればよいというものではなく、人口規模・面積等地域の実情に応じて、利用者がその意思によって自由に選択できる
ように複数・重層的に（適当なエリアに相当数）存在することが望まれます。
○ここでいう「助け合い活動」とは、現在地域で福祉活動・サービス提供を行っている地区社
協等小地域福祉活動推進組織（以下「推進組織」という。）が行う地域住民による身体介護を伴わない訪問型の活動とし、地域住民の「ちょっとしたこまりごと」への対応を通して、地域における新たなつながり（ＳＯＳをだしやすいしくみ）づくりを目指すものであります。
〔特徴〕①きめ細やかで迅速・柔軟な対応②仕事の完了（完成）が目的ではなく、（時間にとらわれない）ふれあい・交流を重視③「自治会」等住民組織を軸にした活動展開④住民の目線による活動（「分かち合い」、「お裾分け」、「お互いさま」）⑤利用者と提供者を区別しない双方向的な活動⑥「見守りネットワーク」、「福祉マップづくり」、「地区福祉懇談会」で明らかにされた個々の生活問題や地域の福祉課題に応える『受け皿』となる活動

市町村・中学校区

生活支援サービスの体系
小学校区

専門性・組織性〔住民主体の生活支援活動〕
自治会
町内会〔見守り活動〕

近隣◆見守りネットワーク◆要支援者マップ◆高齢者サロン◆助け合い活動◆食事サービス◆送迎サービス◆買い物支援◆障がい者サロン◆子育てサロン◆宅幼老所〔さりげない活動〕◆声かけ、話相手◆ゴミ出し、電球の取り替え◆問題の発見・連絡エリア〔公的サービス〕◆ホームヘルプ◆デイサービス◆ショートステイ◆グループホーム◆生活保護◆生活福祉資金◆福祉サービス
利用援助事業２

助け合い活動とは（１）サービスの内容○サービスの内容は、地域住民の日常生活上の「ちょっとしたこまりごと」への対応であり、特別な能力・技術を持っていなくても短時間（１時間以内、週2日以内）でできるものとします。
○また、要求されたことを一方的に行うのではなく、会話し協力し合いながら日常的な関係づくりにつなげていくことが重要です。
○なお、専門的な技術、定期的・継続的にかかわる必要があるニーズに対応するためには、個別支援を安定的に行う体制の整備が不可欠であり、社協としては、ＮＰＯ法人等の組織化を視野に入れ、計画的に取り組む必要があります。

サービスの内容（例示）※下線部：（従事経験者等）ある程度の技術が必要な活動

１ ゴミだし※粗大ゴミ、古紙回収を含む

２ 買い物代行・おつかい※生活用品・食料品の買い物代行、市役所・郵便局（手紙・小包）等の用事、薬の受け取り･･･

３ 掃除、整理・整頓※電球の傘のほこり落とし、窓ふき、障子はり、風呂場、換気扉、流し台、網戸、エアコン･･･※２階からの重たいものの上げ下ろし、暖房器具などの出し入れ、大きい家具の移動、カーペットの取り替え、シーツ交換、布団干し

４ 家屋・電気製品の軽易な修理（取り付け）※扉の開閉、雨漏り、蛇口・水漏れの修理、＊割れたガラスの入れ替え･･･※操作方法の伝達、おもちゃ・電気器具等の軽易な修理※電球の取り替え、ふたのついた天井の蛍光灯の取り外し・取り付け、火災報知器の設置

５ 庭などの手入れ※草取り、枯れ葉の片づけ、枝きり、水やり、鉢植えの整理、花の植え替え、薬剤散布※家具転倒防止器具の設置

６

衣服の洗濯・補修※（毛布の）洗濯、洗濯物干し、洗濯物の取り入れ・たたみ※針の糸通し、ボタンつけ、ちょっとした繕いもの７

その他※散歩の付き添い、代筆・朗読、文書作成、除雪、調理、留守番、自転車（パンク）修理･･･

○また、このような活動を行うことによって、様々な相談・悩みごとを受け付けることとなります
が、自分たちで対応できない場合は、適当な機関・団体を紹介するなどが必要です。
〔例示〕

・福祉制度
・福祉制度
・子育て
・子育て
・介護
・介護
・福祉用具
・福祉用具
・住宅改修
・住宅改修

・社協
・社協
・行政
・行政
・地域包括支援センター
・地域包括支援センター
・子育て支援センター
・子育て支援センター
・ぎふ子育て応援ステーション（県）・ぎふ子育て応援ステーション（県）・県福祉総合相談センター（県）・県福祉総合相談センター（県）・認知症と家族の会（県）・認知症と家族の会（県）

・虐待
・虐待

・行政
・行政
＊地域包括支援センター＊地域包括支援センター＊障害者虐待防止センター＊障害者虐待防止センター＊子ども相談センター（県）＊子ども相談センター（県）

・ＤＶ
・ＤＶ

・行政
・行政
・県女性相談センター（県）・県女性相談センター（県）・ＮＰＯ法人・ＮＰＯ法人・精神保健福祉・精神保健福祉・アルコール、薬物関連
・アルコール、薬物関連
・ひきこもり・ひきこもり・県精神保健福祉センター（県）・県精神保健福祉センター（県）・ＮＰＯ法人・ＮＰＯ法人・（判断能力が不十分な・（判断能力が不十分な人に対する）福祉サービス
人に対する）福祉サービスの利用援助、日常的なの利用援助、日常的な
金銭管理
金銭管理

・社協
・社協

・社協
・社協
・地域包括支援センター
・地域包括支援センター・リーガルサポート岐阜県支部
・リーガルサポート岐阜県支部
・ぱあとなあ岐阜県支部
・ぱあとなあ岐阜県支部

・成年後見制度・成年後見制度・社協
・社協
・シルバー人材センター
・シルバー人材センター
・ＮＰＯ法人・ＮＰＯ法人・軽易な業務依頼
・軽易な業務依頼・離婚、相続、土地、・離婚、相続、土地、
金銭トラブル･･･
金銭トラブル･･･
・消費生活
・消費生活
・交通事故
・交通事故

・（当事者）交流
・ゴミ屋敷
・徘徊
・悪徳商法
・子どもの安全・災害時への不安・心配ごと相談所
・心配ごと相談所
・県民生活相談センター（県）・県民生活相談センター（県）
・法テラス
・法テラス

■推進組織
〔自治会、福祉委員、民生委員、老人クラブ、子ども会（育成会）、当事者団体、ボランティア（団体）、生活関連団体 等々〕

■社協
■行政

（２）利用者・提供者○この活動は、地域における「ちょっとした助け合い」であり、新たなつながりづくりが目的であるため、「自分（や家族）だけの力ではできない人（世帯）」とか、「一人暮らし高齢者や障がい児・者（家族）」など対象者を限定しないことが望まれます。
○「提供者」は、活動を担える人であり、自分の得意なことを活かして、利用者のこまりごとに対する手助けを行います。
○「利用者」は、サービスの受け手としてだけではなく、担える活動があれば「提供者」としても登録し、必要な活動を行うことができます。
○そのことが、子どもからお年寄りまで、あらゆる人々が助け合うという気風を高め、新しい地域づくりへとつながることになるからです。

（３）提供者の養成○提供者は、自分のできる活動を無理せずにできる範囲で提供するだけであり、何らかの講習を受講しなければならないということではありません。ただし、これを機に、地域の問題を考え、問題を抱えた人への接し方・援助技術等を学ぶことも重要であります。
〔講座のプログラム （例示）〕
テーマ（内容）講師

１○○事業の目的と事業概要～地域での助け合い活動とは～（支部）社協役職員

２

福祉マップづくり～地域の活動・社会資源の把握、福祉課題の明確化～

市町村社協職員

３

高齢者（認知症高齢者）・障がい者の心理・接し方

医師、保健師４

コミュニケーション～対人援助技術、話し方、傾聴、プライバシーの尊重～

専門家

５

救急法の技術消防署、日赤６

日曜大工、庭木の剪定、男性料理教室･･･

各専門家

７

福祉サービス・制度

市町村職員

８

活動体験

ボランティア９

実践発表-心構え、留意事項等含めて-ボランティア（４）利用料○利用料については、あくまでボランティア活動の一環であり実費以外は徴収すべきではな
いという考え方と、利用者側の遠慮や気兼ね等心理的負担を取り除く上でも（結局、お礼な
ど余計な気を使わなければならない）「有料（有償）」とすべきであるというとらえ方があります。
○「有料」とする場合においても、あくまでサービスを受け入れやすくするための方策の一つであり、日常的なつながりの中で「無料」とすることもありえますし、また、低所得世帯に対する配慮は不可欠であります。
○なお、金額については、「お互いさま」の活動が前提であり、活動内容や時間帯（早朝・夜間等）等によって差をつけるものではなく、ある程度の「収入」を期待する者に対しては、「労働」を促すべきであると考えられます。

（５）事務局（コーディネーター、スタッフ）の設置○活動を円滑に進めるためには、事務局（利用者と提供者を調整するコーディネーターを含む）が必要です。
○事務局の業務内容は次のとおりです。
なお、それぞれの項目において、推進組織だけがすべてを担うのではなく、市町村社協との協働（役割分担）で取り組むことも考えられます。

〔コーディネート関係〕
１ 利用者・提供者の登録
２ 利用申し込み受付・状況把握
・当該事業利用の妥当性等の確認

３ 提供者の調整
・希望するサービスを担える提供者の調整

４ 提供者への支援
・初めてのサービス提供時の同行、・情報の伝達、・引き継ぎ、・顔合わせ･･･

５ 問題への対応・調整・苦情･･･困難事例の調整･･･〔事業運営関係〕
１）利用者・提供者、事務局員の募集
２）必要な事務帳票の作成
３）育成・養成のための講座の企画・開催
４）当該事業に関する情報誌 （推進組織の広報誌への掲載） の発行
５）運営委員会・ケース検討会等会議の開催
６）庶務・会計事務

（６）リスクマネージメント○事故・トラブル等防止するため、提供者に対して心構え、留意すべき事項等（後述）を徹底します。
○事故が起きてしまったときは、迷惑や苦痛をかけてしまったことに対して誠意ある対応を心がけることが大切です。
○また、万が一の場合に備え、保険（ボランティア活動保険〔無料の場合〕、在宅福祉サー
ビス総合補償保険等）に加入する必要があります。

（７）個人情報（プライバシー）の保護○活動を通して、利用者に関する様々な情報を持つことになりますが、それらの情報を適切に保護しなければなりません。
① 利用者のプライバシーを尊重し、活動上知り得た個人情報（うわさ話を含む）は（たとえ家族であっても）口外しない② 不必要な情報は聞き出さない③ 提供者でなくなったときにも秘密を守る④ 個人記録の保管・管理には十分注意する
ex.必ず鍵のかかる書庫などに保管する、個人情報が記載された書類等は外に持ち出さない･･･⑤ 情報提供が必要な場合は、本人又は家族の同意を得る（８）緊急時の対応○緊急時に適切に対応するため、緊急連絡先、かかりつけ医など利用者にあらかじめ確認しておく必要があります。
〔確認すべき事項〕■緊急連絡先・氏名、・本人との関係、・電話番号、・住所■持病・ある（病名：→・ペースメーカー■服薬・ある（■かかりつけ医 ・ある（■担当ケアマネ ・ある（
■その他留意事項
（

）

・ない

）
）
）

・ない
・ない
・ない

・人口透析

）

（９）財源確保○当該事業の実施にあたり、どのくらいの経費がかかるのか算出しその財源を確保する必要があります。
〔初度整備〕①備品購入関係：（携帯）電話、電話加入権、ＦＡＸ機、机、椅子、応接セット、本棚、書庫、金庫、パソコン、コピー機･･･②印刷関係：事業概要パンフ、提供者・利用者募集チラシ、事業・事務帳票の作成･･･③事務消耗品関係：筆記用具、ホッチキス、帳簿、ゴム印、角印、名刺、紙･･･④事務所開設関係：保証金、敷金、礼金･･･⑤会議費：設立準備のための打合会、提供者に対する説明会など開催費･･･⑥研修費：養成講座等提供者に対する研修費･･･〔経常経費〕〔支出〕
事務費
・運営委員会、提供者に対する研修、事務所運営経費など→会議費、賃借料、光熱水費、消耗品費、

〔収入〕
利用料収入
・助け合い活動

参加費収入
・研修など参加費

通信運搬費、修繕費、備品購入費、保険料･･･

市町村社協助成金収入
事業費→（コーディネーター・提供者）諸謝金、
旅費、光熱水費、消耗品費、通信運搬費、備品購入費、保険料･･･・自治会助成金、（県・市）社協助成金、民間助成金の活用･･･

寄附金収入

事業収入
・ 障がい者の作品、手作り介護用品、〔剰余金（収入－支出）〕

リフォーム（子ども服等）、農産品の販売
・バザー、フリーマーケット

繰越金、備品（修繕）積立金･･･・喫茶店、廃品回収（リサイクル、アルミ缶）

３

活動の進め方（活動の展開手順）（１）地域診断（地域のニーズ・問題把握）＊（自治体の福祉施策など社会資源〔類似のサービス〕の把握）マップづくり、地区福祉懇談会･･･（２）地域住民の合意形成＊（上記の機会等において）広く住民の意見を聴き、同意・共感を得る（３）推進組織における意志決定◆事業計画・予算◆体制（部会・運営委員会等の設置、事務局体制）◆活動拠点（事務所）◆経理（特別会計を設けて処理）（４）中核メンバーの選任・検討会の組織化◆事業（団体）運営する上で必要な役割を担う人材の確保（５～６名）→ 団体のマネジメントを行う能力を持つ人→ 庶務（各種書類・資料の作成）、会計（経費の出納・記帳） 経験者→ サービスを提供する会員（５）「推進組織」部会等による事業の検討◆当該事業の目的、基本方針、活動の原則などの明確化→ 新たなつながりづくり、プライバシーの保護、自主性、継続性、無理をしない･･･◆事業名→ 地域になじみのある名称（地域名、特産品、花、木･･･）
ex. ふれあい○○、支え合い○○、まごごろ、ほほえみ、ぬくもり、ほっと･･･◆サービスの内容・時間、利用料◆実施要綱◆収支予算（財源確保）◆スケジュール◆活動フロー図（手順書）（６）運営に必要なものの準備◆事業ＰＲチラシ◆利用者・提供者登録票、会員証、活動記録表など書類◆チケット（有料の場合）（７）事業のＰＲ（利用者・提供者の募集）◆自治会回覧板による募集◆推進組織、市町村社協、自治体等広報誌への掲載◆ＰＲチラシの配布・掲示→掲示板：自治会、集会所、社協事務所、郵便局、スーパー、病院、銀行･･･◆ふれあいサロン、介護者の集い、各種講座など社協が実施する事業を通じたＰＲ◆養成講座の開催◆個別の働きかけ
・利用者→自治会長、民生委員、福祉委員による個別の働きかけ
・提供者→登録ボランティア、大工・電気・剪定等関連業務経験者に直接依頼

（８）概要 –事業ＰＲチラシ-

さああなたも･･･この活動に（を）参加（利用）してみませんか

この事業は、皆さんの「ちょっとしたこまりごと」に応えるため、利用者及び提供者をあらかじめ会員として登録し、○ゴミだし、○買い物代行・おつかい、○掃除、整理・整頓、○家屋・電気製品の軽易な修理（取り付け）、○庭などの手入れ、○衣服の洗濯・補修な
どお手伝いする地域住民による活動です
利用料：提供者１人につき利用料：提供者１人につき３０分○○○○○○円
円
３０分（うち○○○円は提供者にお渡しします）（うち○○○円は提供者にお渡しします）

申し込み

調整
コーディネーター

活動
提供者

利用者

■実施主体：○○地区社協○○部会（○○事業運営委員会）■実施主体：○○地区社協○○部会（○○事業運営委員会）■利用時間：９：００～１７：００（12/29～31、1/1～3を除く）
を除く）■利用時間：９：００～１７：００（12/29～31、1/1～3■利用申し込み：○○○■利用申し込み：○○○※希望どおり提供できないことがあることをご容赦ください※希望どおり提供できないことがあることをご容赦ください

問合先：○○地区社会福祉協議会■■■○ ○ ○ ○■■■
○ ○ ○ ○

TEL
TEL

FAX
FAX

〔手順〕
★サービスを希望する人は、あらかじめ利用登録票を提出する★○○部会長（運営委員会委員長）は、登録票を受け取り適切に保管する★登録された利用者は随時サービスの利用を申し込む★事務局員（コーディネーター等）は、提供者の調整を行う〔コーディネーターの留意事項〕＊両者の居住地域やサービス内容、想定される時間帯などを勘案し、適当に組み合わせる。
利用者が自ら提供者を選択できるようにすることも考えられる。
＊提供者が特定の人とならないよう配慮する。
＊あらかじめ提示している活動以外の専門的な業務（介助・介護・看護など）に関する希望があった場合は、適当な機関・団体につなぐ。

★提供者はサービスを行う★提供者は、活動状況を記録し、利用者に確認（署名または押印）してもらう★「有料」の場合 → チケットをいただき、受領証を発行する※紙、チップ、通帳、パソコン記録・管理など様々な方法があるが、ここでは、サービス提供後の金銭のやりとりによる誤りを防ぐため、「チケット方式」とする。

★提供者は、月１回、 （利用者から受け取ったチケットを添えて） 活動記録表を事務局へ提出する

■提供者の心構え●利用者の尊重→ 利用者のこれまでの生活や考え方を大切にして、自分の価値観を押しつけない●自立支援→ 利用者の意欲・できることを大切にして、過剰な支援を行わない●役割の認識→ 自分ができる範囲を認識して、無理な支援はしない→ できないことはできないと伝え、適当な専門機関・団体につなぐ●安全→ 事故に注意しけがのないように活動する→ 整理・整頓の際には、物を壊さないよう丁寧に扱う→ 医療行為、介護、自動車による移送、理美容など専門業務は行わない→ 緊急時に備え、連絡先など把握しておく●金銭管理→ 預金の出し入れなどの「金銭管理」は行わない→ 「買物支援」により金銭を預かった場合には、金銭上のトラブルを避けるため、金品の受け渡しはその当日に行い、レシート・領収書、おつりは必ず手渡し、利用者に確認してもらう●信頼関係を築く→ 清潔で動きやすい服装を身につける→ 常に利用者に安心感を与える言葉使い・態度を心がける＊明るく、元気で、丁寧で礼儀正しい、笑顔でおだやかな話し方→ 利用者の話を傾聴し「聞き上手」に徹する→ 約束は必ず守る（特に時間厳守）→ 秘密を守る●その他の留意事項
・活動中に、宗教・政治活動への勧誘、物品斡旋など行わない・利用者が留守の場合は、サービスを提供しない
・健康管理に注意し、体調不良の時にはサービスを行わない■利用者への周知（「有償の場合」の例示）
趣旨
サービスを利用される人と提供する人との「ふれあい」を大切にすることがこの事業の趣旨です。
この活動は有償ですが、お世話するのはボランティアとしてであって、労働契約による「労働の対価」を得るために活動しているわけではありません。
助けられ、支え合うという「困ったときはお互い様」の精神を基本として、心豊かな生活を願って活動している同じ地域住民であることをご理解ください。

－お願いしたいこと－●希望されるすべてに対応できるわけではありません。お断りする場合もあります。
●内容（活動、日時など）の変更は、コーディネーター（事務局）あてご連絡ください。
●あらかじめ、定められた謝礼金以外の金品は受け取りません。
お茶・お菓子などもださないでください。
もし、お志がある場合は、寄付金等により○○地区社協活動を支えていただければ幸いです。

－精算について－■謝礼金については、サービス終了後、あらかじめ購入していだだいたチケットを時間数分、提供者にお渡しください。
■提供者は、チケットと引き換えに受領証を渡しますから、大切に保管願います。

○○○地区社会福祉協議会○○○事業実施要綱

〔例示〕

（目的）
第１条 この要綱は、地域住民のちょっとしたこまりごとをお手伝いすることによって、「お互い様の精神による支え合いのまちづくり」の実現を目指して行う、「○○○事業」に関して、必要な事項を定めるものとする。
（実施主体）
第２条 この事業は、○○地区社会福祉協議会（以下「○○地区社協」という。）が実施する。
（利用者・提供者の登録）
第３条 この事業の利用者及び提供者は、○○地区内に居住し、当該事業の目的に賛同し、あらか
じめ登録された人とする。
（サービスの内容）
第４条 サービスの内容は、次のとおりとする。
（１）ゴミだし（２）買い物代行・おつかい（３）掃除、整理・整頓（４）家屋・電気製品の軽易な修理（取り付け）（５）庭などの手入れ（６）衣服の洗濯・補修（７）その他○○地区社協会長が必要と認めるもの（利用時間）
第５条 利用時間は、原則として、午前９時から午後５時までの間、１日１時間、１週間で２日以内を限度とする。ただし、１２月２９日から同月３１日まで、及び１月１日から同月３日までの間は、原則としてサービスを行わないものとする。
（利用料金）← 「有料」の場合
第６条 利用料金は、提供者１名につき３０分○○○円とする。ただし、生活保護世帯など○○地
区社協会長が認めた人については減免する。
２ サービスの実施に伴う材料費等実費については、別途利用者が負担する。
（活動費）← 「有償」の場合
第７条 サービスを提供した人に対する活動費は、３０分につき○○○円とする。
（利用申し込み等）
第８条 利用者又はその家族は、○○○（地区社協事務所、コーディネーター）に、電話又は口頭によりサービスを依頼する。
２ ○○○（地区社協会長など）は、サービス提供の依頼を受けた場合、適当な提供者を調整し、その結果を依頼した人に連絡する。
３ 依頼のあったサービスの内容が当該事業の対象として不適当と判断した場合、または提供者の都合がつかない場合は、サービスの提供をとりやめ、その旨依頼した人に連絡する。

（運営委員会の設置）← 「設置」の場合
第９条 この事業の円滑な運営を図るために、運営委員会（以下、「運営委員会」という。）を設置する。
２ 運営委員会の委員は会長が委嘱し、委員の中から委員長、副委員長をそれぞれ互選する。運営
委員会の業務は次のとおりとする。
〔地区社協○○部会 or○○ボランティアセンターで行う場合〕
第９条

この事業は、○○地区社協○○部会 or○○ボランティアセンターが運営し、次の業務を行う。

（１）事業の広報・啓発活動（２）提供者の発掘・養成（３）サービスの提供（４）ケース検討会議の開催（５）当該事業に係る事業計画・予算の作成及び○○地区社協会長への提出（６）当該事業に係る事業報告・決算の作成及び○○地区社協会長への提出（７）その他○○地区会長が付議した事項（事務局の設置）← 「設置」の場合
第 1０条 この事業に関する事務局を設置する。
２ 事務局には、次の担当者を置く（１）事務局長（部会長兼務）
１名（２）コーディネーター
若干名
（３）庶務
１名
（４）会計（地区社協会計担当者の兼務）
１名（提供者の義務）
第 1１条 提供者は、次の義務を負うものとする。
（１）サービスの提供等により知り得た秘密を他に漏らしてはいけない。
（２）サービスの提供中、利用者に急変がおきた場合は、その状況から的確に判断し、必要に応じて関係機関へ連絡するものとする。
（３）当月の活動状況を活動記録表に記録し、○○○地区会長に提出しなければならない。
（保険）第 1２条 事故等に備えるため、サービス提供者はボランティア活動保険に加入することとし（無償の場合）、この事業は福祉サービス総合補償に加入することとする。
（その他）
第 1３条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は○○地区社協会長が定める。

付 則
この要綱は、平成○○年○○月○○日から施行する。

（６）関連様式（例示）①利用者登録票
№

ふり

氏

男
・
女

がな

名

自署
住所（〒

―

生年月日
年

提出日：
（
歳）
月

日

携帯電話

（

年

月

日

）

電話番号（

）

―

）

―

■利用したい主なサービス（該当する項目の数字を○で囲んでください）
１ ゴミだし２ 買い物代行・おつかい
３ 掃除、整理・整頓
４ 家屋・電気製品の軽易な修理（取り付け）５ 庭などの手入れ
６ 衣服の洗濯・補修
７ その他（希望する 氏名（
活動提供者
住所（■緊急連絡先氏名）） 電話番号（

ご関係

）
）

電話番号

住所

※「携帯」も記入※持病・ある（病名：→※服薬※かかりつけ医※担当ケアマネ■留意事項

・ ペースメーカー

）

・ない

）
）
）

・ない
・ない
・ない

・人口透析

・ある（
・ある（
・ある（

※この用紙は、記入後、○○区長（福祉委員）にお渡し下さい
地区社協
会長
確認欄

担当者

②提供者登録票

№

ふり

氏

がな

名
自署

住所（〒

―

男
・
女

生年月日
年

提出日：
（
歳）
月

日

携帯電話

（

年

月

）

電話番号（

）

―

）

―

■提供が可能な主なサービス（該当する項目の数字を○で囲んでください）
１ ゴミだし２ 買い物代行・おつかい
３ 掃除、整理・整頓
４ 家屋・電気製品の軽易な修理（取り付け）５ 庭などの手入れ
６ 衣服の洗濯・補修
７ その他（

希望する
利用者

日

１
２

私は、利用者を特定（氏名利用者を特定しません）します■提供が可能な曜日、時間帯
曜日

：

～

：

■特筆事項 〔関連資格・業務経験の有無、得意分野、･自己紹介など〕※この用紙は、記入後、○○区長（福祉委員）にお渡し下さい
地区社協
会長
確認欄

担当者

）

③利用受付用紙
№
受付日：

年

月

日

利用希望者氏名希望するサービスの内容

希望する日時備考※提供者の調整メモ
決定した提供者の記載④月別予定表
〔
日

曜

利用者氏名

提供者氏名

サービスの内容

時間
：

～

月分〕
備考

：

⑤チケット

⑥会員証
№

○○○事業

№

利用券

会員名

発行

３０分

○○○事業
年

月

会員証

会員名

又はサイン発行○○地区社会福祉協議会■■■ ○○○○TEL
FAX○○地区社会福祉協議会■■■ ○○○○
TEL
FAX

年

月

又はサイン

⑦活動記録表
提供者名
〔
日

曜

利用者氏名

サービスの内容

時間
：

～

：

月分〕

備考
（利用者の確認〔サイン〕）・左記サービスを利用しました。
・買物代行のおつりを間違いなく受け取りました。
・利用券を枚渡しました又はサイン＊裏面に利用者から受け取った「チケット」を貼付し毎月事務局に提出する＊事務局は、提供者に当月分の謝礼を翌月支払う※「個人情報保護」の観点から、１件ごとに書類を作成することも考慮する