（別記参考様式第１）（第一面）

設計内容（現況）説明書
建築物の名称設計者等氏名【基本事項】
確認事項
建物の概要

設 計 内 容（現 況 ） 説 明 欄
確認項目
建築物に関する事項

項目
用途申請の対象となる範囲

設計内容

記載
図書

設計内容（現況）

確認欄

・建築物の用途□非住宅建築物 □住宅 □複合建築物（ 申 ・住宅 または複合建築物の住宅部分
該 請 □共同住宅等、複合建築物の住戸□一戸建ての住宅
当のす 対 ・非住宅 または複合建築物の非住宅部分（カッコ内はモデル建物法による用途）る 象 □事務所等（□事務所モデル）
全とて な □ホテル等（□ビジネスホテルモデル □シティホテルモデル）） る □病院等（□総合病院モデル □福祉施設モデル □クリニックモデル）
用途 □百貨店等（□大規模物販モデル □小規模物販モデル）□学校等（□学校モデル □幼稚園モデル □大学モデル □講堂モデル）□飲食店等（□飲食店モデル）□集会所等（□集会所モデル）□工場等（□工場モデル）
・申請する評価の範囲（該当する全て）□一戸建ての住宅□共同住宅等、複合建築物の住戸□共同住宅等の住棟・複合建築物の住宅部分全体□非住宅建築物全体・複合建築物の非住宅部分全体□フロア･テナント□建物用途□複合建築物全体□その他の部分【参考】申請の対象となる範囲と設計内容説明書の関係申請の対象となる範囲（以下代表的な分類）

住宅用
【第二面】

非住宅用
【第三面】

共用部分用
【第四面】

住棟用
【第五面】

一戸建ての住宅○－－－

共同住宅等、複合建築物の住戸〇※1－－－〇※1

－〇

〇

－〇

－－

フロア･テナント・建物用途

－〇※2

－

－

複合建築物全体

〇※1

〇

〇

〇※3

共同住宅等の住棟等複合建築物の住宅部分全体
非住宅建築物全体等
複合建築物の非住宅部分全体

適宜選択

その他の部分

※1･･･住戸ごとに作成する。ただし別の表を用いることも可能。
※2･･･申請単位ごとに作成。ただし別の表を用いることも可能。
※3･･･住宅仕様基準、誘導仕様基準を含む場合は作成不要。
BELS に関して記載する数値は以下のとおりとします。
・ＵＡ ～ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ηＡ Ｃ ～ 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・年間熱負荷係数 ～小数第一位以下を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＰＩ ～小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＥＩ ～小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・設計・基準一次エネルギー消費量 ～小数以下一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・削減率 ～1 未満の端数があるときは、これを切り捨てた数値を記載してください。
(一次エネルギー消費削減量とは「基準一次エネルギー消費量－設計一次エネルギー消費量」をいいます。)

1

（第二面） 【住宅用】

住宅又は、複合建築物の住宅部分（□一戸建て住宅□共同住宅等、複合建築物の住戸 [□別表に記載]））

住戸番号 ※共同住宅等の場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

確認項目

躯体の外皮性能等

性能基準等

設計内容（現況）説明欄
項目
外皮平均
熱貫流率

外皮平均熱貫流率（UA）
設計値（）【W/m2K】 基準値（
外皮平均
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）
日射熱取得率 設計値（） 基準値（仕様基準

基準の選択
躯体の断熱性能等
開口部の断熱性能等

設計内容確認欄

設計内容（現況））【W/m2K】）□仕様基準□誘導仕様基準□熱貫流率の基準に適合□断熱材の熱抵抗値の基準に適合□構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等の場合）□開口部の熱貫流率と日射遮蔽対策の基準に適合□緩和措置あり□窓の断熱（2％緩和） □窓の日射（4％緩和）

記載図書欄
□計算書
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表

□適

【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確認事項※設計内容説明欄（現況）
確認項目

基本事項
一次
エネルギー消費量

設備の概要

項目
計算対象床面積計算結果等

設備機器に係る概要

暖房方式
冷房方式
換気設備方式
給湯設備
照明設備

ZEHマークに関する事「ZEHマーク」、「ZEH-Mマーク」に関する表示※選択した場
合のみ

太陽光発電の使用について
コージェネレーションの使用について外皮基準
再生可能エネルギー等除き再生可能エネル
ギー等加え外皮基準・一次エネルギー消費
量水準再エネ設備の有無・種類

設計内容（現況）□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準を採用□仕様基準・誘導仕様基準に適合□計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ/年・・・①・ＢＥＩ（）□一次エネルギー消費量に関する仕様基準（住宅部分）□誘導仕様基準（住宅部分）□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□仕様基準・誘導仕様基準に適合□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

記載
図書欄
□平面図
□求積図
□計算書
□仕様書

設計内容確認

□適

□仕上表
□建具表
□矩計図
□平面図
□機器表
□系統図
□適

□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による基準値（）【W/㎡K】□一次エネルギー消費量消費量削減率（省エネのみ）が基準を満たしている。
□一次エネルギー消費量消費量削減率（省エネのみ）が基準を満たしている。
□誘導仕様基準に適合（ZEH Oriented 又は ZEH-M Oriented※１に限る）※１ 共用部無しの場合に限る。
□有□無□太陽光発電設備 □太陽熱利用設備□その他（）

2

□計算書
□計算書
□□計算書
□
□仕様書
□機器表
□□仕様書
□機器表

□適
□適
□適
□適

□適

（第三面）【非住宅用】

非住宅建築物又は（□全体□フロア[□別表に記載]□テナント□建物用途 [□別表に記載]）

申請の部分※※フロア・テナント・建物用途を複数申請する場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

確認項目

躯体の外皮性能等

設計内容（現況）説明欄
項目
外皮計算結果等

設計内容（現況）□年間熱負荷係数□モデル建物法

設計値（基準値（ＢＰＩ （）ＭＪ/（㎡・年））ＭＪ/（㎡・年））

ＢＰＩｍ （）

記載図書欄
□計算書
□仕様書
□平面図
□立面図
□建具表

設計内容
確認欄

□適

【一次エネルギー消費量等に関する事項】
設計内容（現況）説明欄
確認事項

確認項目

基本事項
一次
エネルギー消費量

設備の概要

設計内容（現況）注）各一次エネルギー消費量は「その他」を除く。
計算対象床面積 □エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による項目

計算結果等設 備 機 器に係 る 概要
(ＢＥＳＴ除く)□通常の計算法 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（・基準一次エネルギー消費量（・ＢＥＩ （）□モデル建物法
・ＢＥＩｍ （）□ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツール(以下「ＢＥＳＴ」)
・換算後の設計一次エネルギー消費量 （・基準一次エネルギー消費量（・換算後のＢＥＩ （））GJ／年）GJ／年･･･①

記載図書欄
□平面図
□求積図
□計算書
□仕様書

□適）GJ／年）GJ／年･･･①

空調設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による換気設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による照明設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による給湯設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による昇降機□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるエネルギー利用 □エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による効率化設備

□仕上表
□建具表
□矩計図
□平面図
□機器表
□系統図
□入力シートＺ Ｅ Ｂに関す「Ｚ Ｅ Ｂマーク」
再生可能□通常の計算方法の場合□計算書る事項①に関 す る 表示 エネルギー除き □BESTの場合（換算後の数値）□・再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量•（）GJ/ 年 ･･･②
※ 選 択 した 場・再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量
合 のみ•（）GJ/ 年 ･･･③=①-②(ZEB Oriented
・再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準一次を 選 択 した 場
エネルギー消費量からの削減率（）％削 減 ･･･③/①×100
合 は②に記載)□モデル建物法の場合・再生可能エネルギーを除いた BEIｍ （） ･･･❶
・再生可能エネルギーを除いた削減率 （）％削 減 ･･･（1－❶）×100
再生可能□通常の計算方法の場合
エネルギー加え・再生可能エネルギーを加えた設計一次エネルギー消費量•（）GJ/ 年 ･･･④
・再生可能エネルギーを加えた一次エネルギー消費削減量•（）GJ/ 年 ･･･⑤=①-④
・再生可能エネルギーを加えた設計一次エネルギー消費量の基準一次エネルギー消費量からの削減率（）％削 減 ･･･⑤/①×100□モデル建物法の場合・再生可能エネルギーを加えた BEIｍ （） ･･･❷
・再生可能エネルギーを加えた削減率 （）％ 削 減 ･･･（1－❷）×100
再エネ設備の□有□無□仕様書□太陽光発電設備 □太陽熱利用設備
有無・種類
□機器表
□その他（）

3

設計内容
確認欄

□適□適□適

確認事項

確認項目

設計内容（現況）説明欄
設計内容（現況）注）１ 各一次エネルギー消費量は「その他」を除く。
２ BESTについては換算後の数値を記入する。（※）

項目

Ｚ Ｅ Ｂに関す「ＺＥＢマーク」 □事務所等
る事項②
に関する表示□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費量 （記載図書欄）GJ/ 年 ･･･⑥

□計算書□・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）（）GJ/ 年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量•（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦※ZEB
Orientedを選択した場合□適・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準
一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）※非住宅部分に含まれるすべての用途にチェック

設計内容
確認欄

□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた BEIｍ （）・・・❸
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準一次エネルギー消費量からの削減率（） ％ 削 減 ･･･（1－❸）×100（（≧40％）□学校等

非住宅用途１□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費（）GJ/ 年 ･･･⑥

□計算書□・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）（） GJ/ 年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦□適・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた BEIm（）･･･❸
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準
一次エネルギー消費量からの削減率 （）％削 減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）□工場等□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（）GJ/ 年 ･･･⑥

□計算書□・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）（）GJ/ 年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦□適・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧40％）「ＺＥＢマーク」 □ホテル等に関する表示※ZEB
Orientedを選択した場
合※非住宅部分に含まれる全ての用途にチ
ェック
非住宅用途２□病院等□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた BEIm（）･･･❸
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準
一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･（1－❸）×100（≧40％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（）GJ/ 年 ･･･⑥

□計算書□・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）（）GJ/ 年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた BEIm（）･･･❸
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準
一次エネルギー消費量からの削減率 （）％削 減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（）GJ/ 年 ･･･⑥□
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）（）GJ/ 年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた BEIm（）･･･❸
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準
一次エネルギー消費量からの削減率 （）％削 減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）

4□適□適

設計内容（現況）説明欄
確認事項

設計内容（現況）注）１ 各一次エネルギー消費量は「その他」を除く。
２ BESTについては換算後の数値を記入する。（※）

確認項目
項目

記載図書欄

Ｚ Ｅ Ｂに関す「ＺＥＢマーク」に □百貨店等 □通常計算法又はＢＥＳＴの場合
□計算書
る事項②
関する表示
□・当該用途の基準一次エネルギー消費量（）GJ/ 年 ･･･⑥
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）※ZEB Oriented（）GJ/ 年 ･･･⑦を選択した場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦※非住宅部分に・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の含まれる全ての基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）
用途にチェック□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いたBEIm （）･･･❸非住宅用途２・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％削 減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□飲食店等 □通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書□
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（）GJ/ 年 ･･･⑥
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）（）GJ/ 年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた BEIm （）･･･❸
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準
一次エネルギー消費量からの削減率 （）％削 減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）□集会所等 □通常計算法又はＢＥＳＴの場合□計算書□
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（）GJ/ 年 ･･･⑥
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）（）GJ/ 年 ･･･⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％ 削 減 ･･･⑧/⑥×100（≧30％）□モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた BEIm （）･･･❸
・当該用途における再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準一次エネルギー消費量からの削減率 （）％削 減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）
Ｚ Ｅ Ｂに関す申請の対象とな 建物全体
□計算書
計算手法
□通常の計算法□モデル建物法□BESTる事項③る範囲が、建物 （評価対象 □通常計算法又はＢＥＳＴの場合□用途の場合外を含む 非 ・再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）
住 宅 部分）（）GJ/ 年 ･･･②・再生可能エネルギーを除いた一次エネルギー消費削減量（）GJ/ 年 ･･･③=①-②・再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量（※）の基準一次エネルギー消費量からの削減率（）％ 削減 ･･･③/①×100 （≧20％）□モデル建物法の場合・再生可能エネルギーを除いた BEIm（）･･･❶
・再生可能エネルギーを除いた設計一次エネルギー消費量の基準一次エネルギー消費量からの削減率（）％ 削 減 ･･･（1－❶）×100 （≧20％）

確認事項

項目

設計内容（現況）

BEST に 関 すBESTに関する 単位面積当たりの設計一次エネルギー消費量 □BEST省エネ基準対応ツールの出力票によるる事項
表示( 換 算 前の数値）単位面積当たりの設計一次エネルギー消費量 □BEST省エネ基準対応ツールの出力票による

□適

□適

□適

□適

設計内容（現況）説明欄（各一次エネルギー消費量は「その他」を除く。）

確認項目

設計内容確
認欄

記載図書欄
□計算書設計内容
確認欄

空気調和設備等に関する単位面積当たりの基準・設計一次エネルギー消費量
空気調和設備□BEST省エネ基準対応ツールの出力票による機械換気設備□BEST省エネ基準対応ツールの出力票による

照明設備□BEST省エネ基準対応ツールの出力票による給湯設備□BEST省エネ基準対応ツールの出力票によるエネルギー利用効率化設備□BEST省エネ基準対応ツールの出力票による5□適（第四面） 【共同住宅の共用部分用】

共同住宅の共用部分【一次エネルギー消費量に関する事項】
設計内容（現況）説明欄（各一次エネルギー消費量は「その他」を除く。）
確認事項

確認項目

基本事項

項目

記載図書欄

計算対象床面積 □エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による一次エネルギー消費量
設備の概要

設計内容（現況）

計算結果等

設備機器に係る概要

空調設備□通常の計算法 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（・基準一次エネルギー消費量（□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による換気設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

照明設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による給湯設備□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による昇降機□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるエネルギー利 □エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による用効率化設備

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

6

設計内容
確認欄

□平面図
□求積図）GJ／年
）GJ／年

□計算書
□仕様書
□仕上表
□建具表
□矩計図
□平面図
□機器表
□系統図
□入力シート□適□適（第五面）【住棟全体用】
共同住宅等全体及び複合建築物全体（住棟で合計値が必要な場合）【外皮に関する事項】
設計内容（現況）説明欄
確認事項

確認項目

躯体の外皮性能等

性能基準等

項目
外皮平均
熱貫流率
外皮平均日射熱取得率

設計内容（現況）

記載図書欄

□計算書
外皮平均熱貫流率（UA）
設計値 （）【W/m2K】最も性能値が低い住戸の値※1 □仕様書
□平面図
基準値 （）【W/m2K】※2□立面図
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）□建具表
設計値 （）最も性能値が低い住戸の値※1

設計内容
確認欄

□適）※2

基準値 （

※1 共同住宅全体を評価する場合は最も性能値が低い住戸の値が評価書の全住戸の表示となります。
※2 住戸ごとに基準値を満たす必要があります。

【一次エネルギー消費量に関する事項】
設計内容（現況）説明欄（各一次エネルギー消費量は「その他」を除く。）
確認事項

確認項目

項目

設計内容（現況）

記載図書欄

基本事項

計算対象床面積□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□平面図
□求積図

一次エネルギー消費量

計算結果等□エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□計算書
□仕様書

※3 一次エネルギー消費量は、第二面（全住戸の合計したもの）、第三面（非住宅部分全体）、第四面（共用部分）の合計値の記入となります。

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

7

設計内容
確認欄

□適