チーム医療CE研究会東日本フレッシュマンセミナーQ酒井先生

2021/09/12

講師

質問

酒井先生1

ご質問有難うございます．
原因として一つは，ABPがちゃんと測れていないというのがあると思いますので，まずそこを見て下さい．
酒井先生、貴重な講演ありがとうございました。
それを踏まえてNIBPの方が高かったらですよね．これは実際に血管にかかってい脳外などで収縮期血圧で管理する際に、NIBPの方がABPよりもる圧はNIBPで見るようにしています．これは循環器，脳外でも一緒だと思います．
高い場合はどちらで管理するのが宜しいですか？
仰っているように，NIBPで管理してもらえれば良いと思います．
それでももし，NIBPの値が心配だったら，左右の腕で血圧差がないかをみるのも良いかと思います，参考にして下さい．

酒井先生2

回答

御講演ありがとうございました。
初歩的な質問で申し訳ないのですが脈拍は動脈の拍動を表し、HRは心臓の拍動を表していて両者は違うものと、捉えてよろしいのでしょうか？

ご質問有難うございます．
正確には脈拍(Pulse rate:PR)は末梢動脈に伝わってきた拍動を測定しています．なので伝わってこないや，拍動が弱くなっていると，血圧が下がっていることがわかります．
HR(Heart rate:HR)は仰っているように心臓の拍動です．
両者は平時，健康時であれば一緒だと思います．でも負荷時，ショックの時は異なってくる場合があります．
見ているものは一緒ですが，意味が異なるということを知っておいて頂けたら良いかと思います．

酒井先生3

ご質問有難うございます．
私も使用した経験がないのですが，モニターに付属してるカプノモニターではなく，個別のカプノモニターもあるようです．それを使えば測定することができます．
ただETCO2を測定する意義の問題もあると思います．
一つは挿管時にカプノモニターを測定する場合は，ETCO2を見ることで呼気から気管挿酒井先生
管がされていることが分かります．おそらく個別のカプノモニターはこうゆう時に使うん
NHF使用中に呼気CO2を測定したい時はどのような方法ですれ じゃないかなと思います．この時は，波形と数値が出ることは見ていますが，数値の評価はしていないことが多いです．
ば良いですか?
もう一つは，挿管され人工呼吸器が装着されている場合は閉鎖回路なのである程度正確な数値が分かります．ですがNHFやNPPVで使用した場合，開放された回路にので，正確な値は測定できないと思います．それを踏まえた上でETCO2をどのような意義で使うかが重要ですね．使い道としてPaCO2の代わりや，代謝モニターとして使用するかが考えられますが，いずれも正確な値は把握できないと思います．参考にして頂ければ幸いです．

野口先生１

野口先生 ありがとうございます。
私の施設では、先天心の患者さまにNHF(21%)使用するケースがとても多いです。PEEP様効果はあまり期待できないとなると何を目的で選択されている可能性があるのでしょうか?
ライブ中継で回答済み
単にデバイスの種類や簡便さになるのでしょうか? また在宅で持って帰ることも多いです。先輩に聞いたら誤嚥性肺炎にならないとか聞いたのですが…私の勉強不足であまり意味が分からなくて。宜しくお願いします。

野口先生２野口先生、貴重なご講演ありがとうございました。
HFNCの設定ですが、理論値で設定の他に、実際に流量が足りているかどうかの確認ってしていますか？

野口先生貴重な御講演ありがとうございました。
野口先生３

野口先生４

さまざまあると思うのですがHFNCのメリットを教えて下さい。
私は加温加湿したハイフローを供給する事で挿管せずに酸素化、呼吸仕事量の軽減が期待できQOL向上にも良いと考えるのです
が先生はどう考えられますか？

ご聴講ありがとうございました。ご質問ありがとうございます。
もちろん行っておりますよ。
HFNCの設定に関しては理論値はあくまで設定の目安とし、フィジカルのアセスメントを最重要項目としています。呼吸パターンの変化や補助筋の使用の程度、汗、HR,RR,SpO2等バイタルの変化も総合的に見ていきます。流量が足りない場合は明らかにそれらに表出してきます。
流量の理論値は ’なんとなく’ を ’これ！’ に変化させる物なので是非癖付けてください。
ご聴講ありがとうございました。また、ご質問ありがとうございます。
HFNCのメリットはかなり多いと思います。質問者様のお考えの通り、酸素化、呼吸仕事量の軽減もできると思いますし、QOLの向上も効果の１つと考えます。換気に関してはお話しさせていただきました通り多少なりとも効果はありますが(回数で代償するタイプの状態には効果ある)、NPPV程の効果はないと思います。(安定期COPDに関してはCO2のコントロールに効果ありとの文献もあります。)
メリットとなると、挿管のデメリットやNPPVのデメリットがない事かと思います。
適応も多いですね。
NPPVと比較すると褥瘡や医療従事者の負担が減る(文献あり)。
や、加湿による気道クリアランスの向上から肺炎予防、分泌物による気道抵抗減少も言われております。OQLの向上に関してもスライドにもありましたが、会話や飲食(NPPVでもマスクにより可能)ができる事も大きなメリットかと思います。
急性期より慢性期の患者さんの方がメリットが多いかもしれませんね。
小児領域ではPEEP様効果がより強く発揮される傾向にあります。
更に、最近は在宅領域(算定は認められないため工夫必要)や重症心身障害者・児の領域でもHFNCが活躍してきており、まだ明らかになっていない効果もあるかもしれません。是非、日々の臨床に疑問を持って対応していって下さいね。

野口先生、先程の講義ありがとうございました。
質問重なってすいません。zoomを一度退出してしまい、質問を見上記と重複れなくなってしまったのですがHFNCのメリットをもう一度教えて頂けませんか？

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チーム医療CE研究会東日本フレッシュマンセミナーQ酒井先生

2021/09/12

講師

質問

増田先生１

ARDSのランダム比較試験が行われた際に、一覧で紹介したFIO2に応じてPEEPを設定するという方法で行われています。PEEPによる影響を研究されていますので、低いPEEP群と高いPEEP群を比較されています。中等症以上のARDSでは高増田先生、わかりやすいお話ありがとうございます。
いPEEP群で死亡率の改善を認めたとのことです。しかし、臨床においてFIO2がARDSネットワークでもちいられたPEEP設定の表ですが、FIO2 0.5だからPEEPは15だ。という決め方はしないので、PEEPは、病態や重症度、とPEEPの組み合わせで大体このくらいの設定で使われているの 酸素化や換気の状態、グラフィックなどを見ながら設定するとよいかと思います。
が多かった、という風に見ればよいのでしょうか？どの程度の初期設定は、スライドにのせたLIPを参考にしたり、動的コンプライアンスを参考にPEEPが良いなど一定の見解はありますでしょうかしながら設定をする方法もあります。重症患者では虚脱肺をリクルートメントしてからであれば、その後に徐々に１～2ずつ下げていき、患者の反応を見ながら適正値を決めるという方法などもあるようです。
絶対これがよいという返答ができずすみません。

増田先生２

増田先生
私の施設でもほぼ全例PCを選択しています
酸素化改善の目的で吸気時間を通常より延ばすケースがあります
が、PEEPをあげるのと吸気時間を延ばすのとで循環状態は異なるのでしょうか?宜しくお願いします。

増田先生３

肺胞の動きにバラツキが生じやすい、呼吸筋疲労のリスクとなるなどがありますの
聞き逃してすみません
で、自発が不十分な場合には、A/Cを選択することが多いです。しかし、SIMVが絶もう一度SIMVが近年使用されなくなってきている理由をお願い
対良くないということはありませんし、不規則な呼吸リズムがある症例などでは適致します
合することもありますので、症例によって検討されるとよいと思います。

増田先生４

山中先生1

回答

PEEPを上げれば平均気道内圧が上がって循環に悪影響を与える状況もあります。高い圧の方（PEEPを上げる方）が、循環への影響は出やすいと思いますが、吸気時間を長くした場合にも高圧の時間が長くなるので影響があるかと思います。循
環動態が不安定な場面での配慮として質問を頂いていると思いますので、臨床では設定変更後の反応や呼気時間・休止時間などとのバランスを見ながら調整するという対応になるかと思います。

①強制換気あるいは補助換気の状態でカフを抜いていない状態で呼気換気量を把握します。②カフを抜いた状態で６回呼気換気量を把握し、低い方から３回の測定値の平均を算出③カフを抜く前と抜いた後の呼気量の差が110ml以下をカフリークなし（カフリークテスト陽性）と判断して気道浮腫を疑います。
呼吸器離脱の際のカフリークテストはモニター上のグラフィック波
カフリークテストのために、強制換気や補助換気にする必要があること、カフを抜い形で判断するのでしょうか？やり方や見るポイントなど教えていたた際に誤嚥のリスクやむせが生じることなど実施を検討をする必要とする要因がだければと思いますあるので、絶対行うというものではないかもしれません。ちなみに、私の施設ではほぼ全症例に実施しています。また、３学会合同人工呼吸プロトコールでも推奨推奨されています。各施設の設備や人員など考慮して実施を検討されるとよいかと思います。
山中先生分かりやすい講義ありがとうございました。IABPの質問ですが、バルーンサイズは機械に入力していないのにどうやって認 ライブ中継で回答済み識しているのでしょうか？

山中先生2

山中先生ありがとうございます。IABPですが、メーカー推奨（フルオート時）のトリガーはECGとなっていますが、動脈圧と比べて、 ライブ中継で回答済み優位だったりするのでしょうか。

山中先生3

全身酸素代謝算出式で設定が合っているか毎回確認するのでしょ
ライブ中継で回答済みうか?するとすれば、どのタイミングで計算するのでしょうか?

山中先生4

血圧が高くなるとエクモフローは下がりますか?それは心機能が改善してきていると言うことになるのでしょうか?末梢とかの問題 ライブ中継で回答済みになるのでしょうか?宜しくお願いします。

山中先生5

IABPのpcpsとの併用時、注意すべき点はありますか？

ライブ中継で回答済み

山中先生6

エクモ離脱後に体温が上昇することが たまに見受けます。どのような原理やどのような患者でおこりやすいのでしょうか?

ライブ中継で回答済み

山中先生7

ご質問ありがとうございます。
持続なこうぎょうこざいは、患者側からとエクモ回路からとで違い持続で抗凝固剤を投与する際は、安全上の理由でエクモ回路からの投与は行ってはありますか?
いません。持続投与の場合は患者側から投与する事を推奨します。

山中先生8

ECMOの脱血不良時、カニューレなどの位置、選択が問題なけれ ご質問ありがとうございます。
ば輸液をすることになると思われますが、膠質液、晶質液どの割合 明確な基準はありません。ただ、患者Alb濃度が低い場合は膠質液投与をします。
で入れる等の基準はありますか？
多尿を認めている場合は基本的には、尿量に応じて晶質液投与を行っています。

山中先生9

ご質問ありがとうございます。
PCPS検査移動時、何名のスタッフで行いますか?その時、CEは当院では、医師1名、看護師1名、CE2名で移動しています。移動時は、CEは回路のどのようなことをして、移動中どのようなことをして声かけをすれ保持に努めることが重要です。移動のスピードや方向変換するなどのコントロールば良いのでしょうか?宜しくお願いします
をCEが声掛けをして行っています。

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チーム医療CE研究会東日本フレッシュマンセミナーQ酒井先生

2021/09/12

講師

質問

渡辺先生1

ACTの測定は全身の抗凝固薬血中濃度を正確に評価するため、Aラインからの測血液浄化でACT測定でカラム前(抗凝固ライン前)とカラム後で違 定が良いと思います。
いが分かりません。どちらの方で評価されてますか?宜しくお願い ヘモフィルターによっては吸着性があるため、ヘパリン入口と出口でACTが違う可します。
能性もあるかもしれませんが、客観的な評価が難しいと考えますので、そういった点でも、AラインからのACT測定が良いと考えます。

渡辺先生2

血液濾過で前希釈と後希釈と効率や症例ケース別で何か選択のしかたがありますか? 脱血が悪い患者さまに前希釈で治療を選択 ライブ中継で回答済みを行ったりすることがあるのでしょうか?

渡辺先生3

CHDからIHDへの切り替えで循環動体パラメーターの具体的基準はあったりしますでしょうか？

ライブ中継で回答済み

渡辺先生4

HITは、急になるのでしょうか?
なると ずっとヘパリンはつかえなくなるのですか?一時的なものなのでしょうか?

厚労省の重篤副作用疾患別対応マニュアル ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）によるとHIT の多く（約 70％）は、ヘパリン治療開始 5～14 日後に血小板減少症が始まると記載があります。また、HITであった場合他の抗凝固薬の使用が推奨されているため、ヘパリンを使用しなけらばならない場合を除き使用しないことが良いと考えます。ただし、心臓外科症例などの場合対応においては別途対応がある
ようなので上記のマニュアルを一読していただくと良いかと思います。

渡辺先生5

当院ではCRRTは基本フサンで行っているのですが抗凝固剤はどのように決めていますか?
またバスキュラーアクセスでカテーテルはサイドホール型は最近使 ライブ中継で回答済み
用されにくいとありますが、理由は脱血不良が起こりやすいからですか？

渡辺先生6

BAで質問です
基本的にトリプルルーメンでのCVP測定は可能であると思いますが、小児領域でトトリプルルーメンカテーテルで薬剤注入ラインでCVP測定は可能
リプルルーメンを使用した経験が当院ではありません。
ですか。以前、小児の患者さんで首からBAを入れたためCV測定
トリプルルーメンでCVが測定できない場合ですが、大半はルート内凝固が考えらできないケースがありました(足からはいれないルールになっていれるので、挿入時の逆血確認した後にヘパリン置換が大事であると思います。
ます)。そういったケースの時はどのようにされてますか?

渡辺先生7

CRRTでは開始血流量はどのくらいから始めて、どのくらいで上げていく等決められていますか?

渡辺先生8渡辺先生 難解な透析の話が分かりやすく聞けました。ありがとう
当院では急性期患者を多く対応しており、基本的には床上安静の対応が多いです。
ございました。当院で持続透析中の安定した患者さんで４時間寝
しかし、床上安静も褥瘡のリスクがあるため体動が無い患者には定期的な除圧をかせっぱなしはよくないということになり、その間リハビリでもし行っています。てみたら？ということになり、現在ほかの病院の先生方にお話を他院の例であれば、透析中にバイクを漕いだり、腹筋をしたりしている施設がある伺っているところです。主なリスクは透析中の低血圧などかなととは聞いており、患者さんによっては、フレイルやサルコペニア予防の観点から個人思っておりますが、先生の病院では透析中にリハビリなどされたり的には有効であると考えております。
検討などされたことはありましたか？

渡辺先生9

気泡の件ですが、当院では経験がなく、具体的な対応についてはお答えできません
長時間血液浄化が回っていると、ウォーマーでサブラッドが気泡が が、当院で起こらない理由としては濾過を用いたモードを使用しないことが考えら出てきます。何度もろ液チャンバーの液面をあげないといけませ れます。
ん。何か対応ありますか?気泡化によって、サブラッドの組成とか 他には、メーカからはウォーマーの温度下げることによって気泡を起こりにくくす変わってしまうことはあるのでしょうか?
る対応があるとも聞いております。
組成関しましては、メーカに聞いてみるのがよいと思います。

渡辺先生10

回答

ライブ中継で回答済み

ヘパリンを使用する症例であれば、APTTの値が伸びているならばHITの鑑別を行うことも必要かと思いますが、ナファモスタットに変更する対応が多いかと思います。逆にナファモスタット使用する症例であれば、出血がアクティブであれば過度な増量はせず回路内圧があがった場合迅速な返血を行って対応することもあります。
しかし、当院では当直の体制を敷いているからこそ行える対応でもあるので、ライAPTTがしっかり伸びていてもライフタイムが短い患者さんがいる
フタイムにあわせた事前の回路交換なども良いかと思います。また、脱血の状態もかと思います。このような患者さんへの抗凝固薬の選択だったり、非常に重要でありますので、脱血不良が多いアクセスであれば、カテーテルの位置膜の選択はどのようなアプローチを行っていますか？
や向きの調整を早期に行い、脱血不良トラブルを起こさないマネージメントも必要であると思います。
ヘモフィルターに関しましては、凝固しやすい傾向があるとCTA膜を使用することもありますが、それによって解決するということでは無いかと思いますので、常に血小板数や回路内圧、出血の程度と抗凝固薬の選択、投与量の調整、アクセスの管理をすることが大事であると考えます。

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