病める人の語りに医学生はどう接するか

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Invited Article

病める人の語りに医学生はどう接するか藤原実咲（東京大学医学部）

Abstract:
患者さんを中心とする医療が広がりを見せ、精神科領域においてはピアサポートの活用が期待されている。本論文においては、医学生である筆者がピアサポーターの方と接し立場に関する違和感を抱いた例を記述、分析することで、医学生の病める人の語りへの接し方に対する提言を行いたい。医学生が実習の中で患者さんとどう接しているかを確認したのち、社会の中で見られる病の語りの意味合いの多様性を、社会的背景を踏まえて考察する。さらに、医学生が医療情報を開示される立場にいることを正しく認識することの重要性を指摘する。医学生・患者関係を検討することは、その先にある医師・患者関係のより良いあり方について考えることにもなるだろう。

The patient-centered medicine is increasingly popular. In mental health, peer support service is expected to work
efficiently as a recovery-oriented approach. In this article, the case is introduced and analyzed where the author, a
medical student, met a peer supporter and got confused at the difficulty of the standpoint of her own. This aims tosuggest a better way of listening to the dialogue of the patients. First, the way of communication between the
medical students and the patients in the clinical clerkship is verified, and the situation where the diversity of thedialogs about the illness is increasing is discussed, referring to the social backgrounds. Then, the importance ispointed out with which medical students should appreciate the reason why they are permitted to get the access tothe sensitive medical information of the patients. The study of the medical student-patient relationship would leadto the better understanding of the doctor-patient relationship in the future.

1. 導入

るほか、患者個人の医療のために使うということ

医療現場における医師患者関係は、かつてはパを超えて、研究目的など公的に使用する必要性がターナリズムが中心であったが、近年では患者の大きくなっており 2、患者さんの病気に関する情報自己決定権を尊重する流れがあり、「患者中心の医を取り巻く状況にも変化が生じている。

療(patient-centered medicine)」の必要性が叫ばれている 1。また、医療のチーム化に伴い患者さんの医1-1. 精神科における近年の動向

療に関する情報をいかに安全に共有するかといっ

石原によれば、精神病院への隔離に始まった精たルールづくりが求められる中で、かつての医師

神科医療は、地域精神保健へ、そして当事者の社の守秘義務であるという考え方に変化が生じてい会生活を重視するものへと変遷してきており、精21

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藤原実咲

神医学の歴史は、当事者の権利を拡大し、当事者化が進み、現在では「ピアスペシャリスト(peerを中心とした医療へと変化する過程であったといspecialist)」という呼称で統一され、精神障害ピアう。近年では当事者の経験や意味づけを重視するサポートが精神保健福祉システムの一部として当リカバリーの思想が広まりつつあり、当事者のニ事者が政策決定へ参画することが当然となっていーズや問題の捉え方に焦点を合わせる対話的アプる 7。日本においても制度面での整備が進んでおり、ローチが重視されるようになっている 3。

精神障害者ピアサポーターの力がますます必要とかつて精神分裂症と呼ばれていた疾患に関して、当事者からの問題提起を受け、当事者の治療やノされ、その支援体制を構築することが求められている。

ーマライゼーションの促進のために、学会と当事ピアスペシャリストが提供するサービスの有効者が協力し 10 年近くの慎重な検討を行った上、統性は、①利用者への効果(利用者へのロールモデル

合失調症という名前に改名した 4ことなども、精神提供等によるリカバリーを促進)、②ピアスペシャ

障害を持つ人たちの権利の回復を印象付ける出来リストへの効果(自身のリカバリーの促進)、③サー事であったように思われる。

ビスの質への効果、④他専門職および精神保健福祉システム全体へ効果(意識改革、スティグマ軽減

1-2. ピアサポートなど)に整理されており 8、精神医療サービスのあこのような流れの中で、ピアサポートという活り方に一石を投じるものだと言える。世界各国で動が注目されるようになっている。リカバリーがピアサポートが広がりを見せているものの、その精神科医療の中で重要視されるようになる中で、有効性を示すエビデンスは乏しいとされている 6

ピアサポートは患者さんの満足できる生活状態が、今後のピアサポートの活用が期待されている。

(wellbeing)を向上させ、再発を減らし、既存の急性このような背景を踏まえ、今回、ピアサポータ

期精神科医療の負担を減らす可能性があるリカバーの方と筆者自身が交流した時に起こったケース

リー志向のサービスとして注目を集めている 5。ピを紹介する。そして、現象学的手法を参考にしてア(peer)とは立場や境遇、経験等を共にする仲間でケースを詳細に記述することで、医学生は病めるあり、ピアサポートとは精神疾患の困難とリカバ人といかに関わっているのか、また関わるべきかリーの経験を有し、同様の疾患の治療において他を考察したい。医学生としての実習は患者さんと者を援助する人を指す 5。その形態はフォーマルな関わる初めての機会であり、この時期の医学生・ものからインフォーマルなもの、無償のものから患者関係がのちの医師・患者関係に印象深く影響有償のものまで様々であり、精神保健領域では①を与えるという意味で、医師のあり方への示唆にセルフヘルプグループ(自助グループ)、②当事者運もつながると考える。

営組織、③困難の経験者が従来型のサービスに雇用されその経験をサービス提供に活用(雇用され2. ケース：立場に関する違和感を抱いた例るピア)、と整理することが多い 6。アメリカでは筆者は医学部６年生である。精神疾患を持つ人

2000 年代になると「認定スペシャリスト」の制度は社会参画に困難を抱える場合が多いという問題

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意識を抱える中で、ピアサポートは自身の疾患のを持つ人々の支援に関わるサービス提供者として生の経験(lived experience)そのものを生かして社従事しているピアサポーターの方に対して、私は会に関わり、ひいては就労の機会にもなり得ると実習の際に病室で患者さんの話を聞いている時という点に可能性を感じ、興味を持ってピアサポー同じような態度で接しているのだ。これは適切なトのことを調べていた。本を通して学ぶだけでな接し方ではないのではないかと感じた。なぜピア

く、ピアサポートに関わる方(以下 P さんとする)サポートに関わるようになったのかという話の内と交流する機会も求め、ありがたくもお話を伺え

容上どうしても患者体験の話を含んだが、病気のた、そのときのことを記述する。

話題に触れているからといる理由で P さんを患者さんという枠組みに押し込んでしまうことには違簡単な自己紹介をし、医学生であること、時間和感があった。語りによって、P さんの患者さんをとっていただいたことに対する感謝の気持ちをとしての過去がありありと浮かび上がってくるが、述べ、仕事内容や、ピアサポートを始めてどのよそのことを現在の P さんにどう関連づければいいうな変化を感じているのかについてお話を伺った。のかがわからなかった。その意味で、精神疾患が私は緊張していたように思う。ピアサポーター「治る」ということがどういうことなのか、何をとして活動している方である以外のことは知らな意味するのかわからないと感じた。しかし、自分い初めましての方である。ピアサポーターについの態度は患者さんに対するものに近いのである。て本を通じて抱いているイメージは不確かで漠然ピアサポートに従事するほど回復している人を患としたものであるが、初対面である気まずさから者さんと見なしてしまうということは、精神疾患どうにか相手のことを知りたいという気持ちが大の経験があるという理由で対等な立場というよりきくなり、そんなあやふやなイメージでも頼りたはむしろ慮るべき弱い立場の人であると見なしてくなってしまう。とにかくどんな話が聞けるのかいるのではないかと、自らの内にある精神疾患に想像がつかず、目の前にいる人の輪郭を掴みきれ対するスティグマに気付かされた気がして恥ずかない不思議な感覚であった。

しくなった。そのような居心地の悪さを抱えながP さんは精神疾患をもっているというが、私がら会話は終了した。

知っているいわゆる患者さんとは空気感が違うように感じられた。溢れ出る生活感があり、前向き

3. 議論で朗らかな雰囲気があった。しかし、症状が重か上記のような違和感を感じた原因として、自らった過去に話題が及ぶと表情が暗くなり、そのちの中に患者さんとのコミュニケーションとはこうぐはぐさに動揺したように思う。会話が進む中で、いうものであるという思い込みから作られた型が知らず知らずのうちに日常のコミュニケーションあり、それをピアサポートの方との関わりにおいよりも傾聴・共感の態度を意識し、相手を慮るよてそのまま適用しようとして不具合が生じたと分うな話の聞き方をしていることに気付いた。それ析できる。そのような形式化されたコミュニケーはあたかも患者さんに対する態度であった。障害

ションはいかなるものであったのかを考察し、今23

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藤原実咲

回のケースがどのような点において異なっていた生という身分で過ごしていることから、これまでのかを考察する。

接してきたのは同世代の友人のほかは、家族や親類、教師といった立場の人に限定的である。患者

3-1. 医学生の立場で形成される患者さんとのコミさんの中にはあまり話したことのない年代・立場

ュニケーション方法の人もいる上、医学生という、学生の中でもより患者さんに対する話の聞き方がどのようにして特定の立場で患者さんと対峙するのも初めてのこ

そのような形式化されたコミュニケーション方法とである。慣れないコミュニケーションであるのとして自分の中で確立されたのかについてまず考はやむを得ないのかもしれないが、そのやりづら察する。

さを手早く克服するためにも、習ったばかりの「医医学生は、臨床実習前の医学部共通試験などを通じて、患者さんの話を聞く際にはコミュニケー学生のコミュニケーション方式」を進んで採用し、その上で会話を進めていた。

ションを促進させるような言葉がけ・うなずき・そうしておずおずと関わりはじめる患者さんで間の取り方を用い、積極的に傾聴するといった姿あるが、実習において担当するのは大学病院の入勢を学ぶ。この試験は平成 17 年から始まったもの

院患者さんにほぼ限られており、そのうえ受け持で、学生が基本的医学知識と臨床技能を習得してちは約 2 週間という短い期間である。慢性期疾患、いることを社会に説明する必要があるとし、社会難治性疾患患者、あるいは障害者の現状を大学病的に医学生が臨床現場に参画する妥当性を担保す院で学ぶことは困難であり 10、医学部の実習におるためのものである 9。そして、そのコミュニケー

いては、精神疾患を含む経過の長い慢性疾患に対ション技法を、日々の病棟実習で割り当てられたして、その長期経過を肌で実体験する機会が乏し担当患者さんとの会話の中で実践する。具体的にいと言える。

は、入院中の患者さんを訪室し、すでに他の上級つまり、医学生は患者さんと話すことに不慣れ医の先生によって病気の経過がまとめられているであり、関係性を構築するためにはある特定のコ上で再度練習のため病歴聴取を行わせて頂いたり、ミュニケーションの型にならうことは効果的であ日々の体調の変化を伺ったりする。自らの不十分ると考えられる。しかしながら、接する患者さんな医学知識のために踏み込んだ病気の話をするこが限定された集団であることを見落としがちであとを控え、世間話のようなカジュアルな様相を帯り、型が固定化されてしまう可能性が指摘される。

びた会話になることもしばしばであり、医療関係者とも素人とも言えない微妙かつ曖昧な身分で医3-2. ピアサポーターの特徴

学生は患者さんと関わる。筆者自身は、患者さん

なぜピアサポーターの方を患者さんと同じようを訪室する際には明らかに普段のコミュニケーシにみなしてしまったのか、どのような点においてョン方式とは異なるものを採用しているという自患者さんと異なったのかの 2 点から、前述した違覚の元に、患者さんを訪室してお話を伺っていた。

和感を考えてみたい。

短い人生経験しかなく、しかもそのほぼ全てを学
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ピアサポーターの専門性は、自らの病の経験か病める人の語りに医学生はどう接するか

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ら得た知恵に基づく支援(lived experience)にあり、身によって話すことを選択された、意味合いが異同様の生活のしづらさに悩む人びとの権利を擁護なるものである。しかし、この違いに鈍感であっしたり、先ゆくピアサポーターの相談役であったたのは、話してもえらえる意味をわざわざ考えたり、モデルの提示や同行等の伴走者であったりすことがなかったからではないか。さらに、ピアサるという役割がある 11。ピアサポート導入におけポーターのサービス提供者としての側面に関して、る課題として、サービス提供者かつ受け手である実習において医師以外の医療職と関わりその役割という二つの立場で揺れる存在であるがゆえに、を学ぶ機会はほぼなく、他職種連携に関する理解役割や関係における様々な葛藤が生じることが指が不十分であった点も合わせて挙げられる。

摘され、早くからピアスペシャリストの導入が進むアメリカでは、役割規定、研修、雇用環境整備

3-3. 社会の中での語りの多様性などが具体的な課題となっている 12。このように、以上から、本ケースにおけるピアサポーターのピアサポーターはサービスの受け手としての側面方による病の語りと、医学生が実習の中で多く触を持ち、まさにそれゆえにサービス提供者としてれる病の語りには質的に隔たりがあることが指摘活動するが、今回のケースではその前者の面のみされる。この違いを、ピアサポーターがサービスに偏って注目してしまったと言えるだろう。後者の受け手から提供者に立場を移す背景として患者の面に対する理解が追いつかなかった理由として、さんの権利を重要視する運動があったことを踏まサービスの受け手から提供者に立場を移す背景とえてより詳細に考察する。

して患者さんの権利を重要視する運動があること、消費者問題の台頭で伝統的な医師患者関係の変そしてピアサポーターの方が自分の経験を語ると更が迫られ、患者さんが参加する医療が求められいうところに特殊なスキル、つまりピアサポートている 1。患者さんの医療に関する情報に関しても、の専門性があるということが理解できていなかっかつては医師の守秘義務が問題の中心であったが、たからであると推測できる。そして、そのような医療のチーム化が進み「患者情報の保護と共有」

専門性に対する理解の不十分さは、病の経験に対という観点からの捉え直しが必要になっていたり、して鈍感になっていたからではないかと考えられ患者個人に対する医療行為を超えて研究目的などる。つまり、実習の中で入院患者さんに病気に関公的に使用する必要が大きくなったりしている。

することを話してもらえ、ある均質な医療情報にその際にいかに情報を取り扱うかが問題になって触れることが当たり前になっていたために、患者いるが、この背景には、患者さんや患者体験を持さんの病に関する情報を開示してもらえるというつ人が自らの医療に関する情報を自分で管理・コことの特殊性を正しく認識できていなかったのでントロールできると考えるプライバシー権の普及はないか。ピアサポーターの方が話す病の経験とがあると考えられている 2。特に精神科領域においいうのは、入院患者さんの場合と異なり治療を目ては、かつては当事者の声が抑圧されていたが、的としたものではない。自らの人生の一部であり、患者の権利回復の流れに伴い、自らの病の経験を疾患とともに生きる中から紡ぎ出され、その方自積極的に開示することによって社会を啓蒙したり、25

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患者の支援に活用したりする活動が盛んになって容を信頼していると考える傾向がある一方、患者いる。ピアサポートもこの流れの中に発展してきさんは学生の説明内容を信頼しない傾向があり、たと考えられる。このように病がオープンに語らむしろ説明内容よりも学生の傾聴と円滑なコミュれる機会が増え、その意味合いの多様性がより顕ニケーションを重視していることを示す研究があ著に現れていると考えられる。患者さんの語りをる 14。この結果から、患者さんは医学生を医師と聞き、患者さんがどのように病を経験しているかは全く別の立場であると捉えており、患者さんがを理解することは患者さんの立場に立ったより良

医学生に対して語る内容は医師に対して語るもの

い医療につながると期待される。例えば、ピアサと異なると考えられる。それでも、医学生は医師ポーターとの協働を通じて、従来の医療専門職がになるために学んでおり、将来の医学を担うと期抱く障害に対する捉え方にも変化が生じる可能性

待されているからこそ、患者さんの医療情報に触があることが報告されており、その有効性を検証れることを許されている。そういった期待を真摯することが望まれる。ただし、ピアサポーターはに受け止め、病の語りが開示される条件を理解す

病を語ることを自ら選択した人々であり、すべてることは医師を目指す人間として非常に重要であの患者さんの意見・考えを代表するとは言えないると考える。

ことには注意が必要だろう。

学生から医師に至る過程は緩やかなもので、一方、医学生にとって、病の語りを聞く機会は、様々な患者さんとの出会いを経験する中で次第にその人生経験の少なさも影響し、主に病室におい医師としてのアイデンティティが芽生えると思わて治療を目的に話されるものに限定されてしまうれる。今回のケースのように、立場に逡巡し医師傾向があるのではないか。そして、医学生はそのとは何かを立ち止まって考える瞬間がどの医学ように病気に関する情報を開示してもらっている生・医師にもあり、普遍的な学習過程なのであるという特殊性を正しく認識できていない可能性がとも考えられる。しかしながら、医学生の立場で、指摘される。ここで、医学生が患者さんと接する

今後活用が期待されるピアサポートとの関わりにときは医師患者関係をモデルにコミュニケーショおいてその過程を詳細に記述したものはあまり見ンを行うが、正確には医師ではないにも関わらず当たらない。より一層患者さんとの対話が重要視患者さんによって患者情報を開示してもらえるこされるであろう将来の医療に向けての意義深い示との意味を考えてみたい。医師患者関係とは、医唆となることを期待する。

師免許の上に成り立つものである。医師法において診療義務が定められているが、これは免許制度

4. 結論

によって医師のみが医業を独占することができる医学生は、自らが就こうとしている専門性を理ために発生するもので 13、医療専門職と社会とは解し、その専門性に対する期待があるからこそ病社会契約で結ばれている。しかし、医学生は免許の経験を持つ人から信頼され、非常にセンシティ習得前であり、これと全く同じ関係は結べない。

ブな情報をも開示してもらえる立場にあるという

さらに、医師と学生は、患者さんが学生の説明内ことを忘れてはならないだろう。その上で、近年

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CBEL Report Volume 2, Issue 1のプライバシー権に対する考えの変化を受けて病院の外にも病の語りがあることを知ることは、患者さんが病をどう経験しているのかという理解につながり、患者さんに寄り添った医療とは何かを考えるきっかけになるだろう。さらに自らが医師とは厳密には異なる立場にいることを自覚し、時に柔軟に自らを振り返り、捉え直しながら学びを進めることで、将来医師となった際により良い臨床が実践できるのではないだろうか。医師・患者関係も、医学生・患者関係を起点としているからである。
本論文の限界としては、個別的なケースに基づいた考察であり、一般性を欠いていることが指摘される。

額賀淑郎. “医療従事者・患者関係”. 入門・医療倫理 I. 赤林朗編. 勁草書房, 2005, p.123-39.
2
稲葉一人, 奈良雅俊. “守秘義務と個人情報保護”.
1

入門・医療倫理Ⅰ. 赤林朗編集. 勁草書房, 2005,p.171-90.
石原孝二. 精神障害を哲学する. 東京大学出版,
2018, 269p.
4
大隈照雄. “統合失調症, 妄想性障害と気分障害”.
現代臨床精神医学. 「現代臨床精神医学」第 12 版
改訂委員会編. 改訂第 12 版, 金原出版, 2013,p.327-8.
5
Valenstein, Marcia, and Paul Pfeiffer. Peer-Delivered
Self-Management Programmes in Mental Health. TheLancet. 2018,392 (10145),p.364–5,
doi:10.1016/S0140-6736(18)31718-5.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014
0673618317185?via%3Dihub, (参照 2019-04-25)
6
大島厳. ピアサポートというチャレンジーその有効性と課題. 精神科臨床サービス. 2013, p.6-10.
7坂本智代枝. “日本の精神障害ピアサポートの歴史”. 障害ピアサポート：多様な障害領域の歴史と今後の展望. 岩崎香編著. 中央法規出版, 2019,p.49-57.
3

特定非営利活動法人ぴあ・さぽ千葉. “厚生労働省平成 22 年度障害者総合福祉推進事業: ピアサポートの人材育成と雇用管理等の体制整備のあり方に関する調査とガイドラインの作成”. 厚生労働省.
https://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/cyousaji
gyou/dl/seikabutsu12-1.pdf, (参照 2019-04-26).
9
公益社団法人医療系大学間教養試験実施評価機
構医学系 OSCE 実施小委員会・事後評価解析小委
員会. “診療参加型臨床実習に参加する学生に必要とされる技能と態度に関する学習・評価項目(第3.12 版)”. 公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構.
http://www.cato.umin.jp/pdf/osce_312.pdf, (参照2019-04-24).
10
岡崎史子, 中村真理子, 福島統. 教育実践研究:
早期臨床体験実習における医学生の不適切行動に対するフィードバックの効果. 医学教育.
2012,43(5),p397-402, doi:10.11307/mededjapan.43.39.
https://www.jstage.jst.go.jp/article/mededjapan/43/5/43_397/_pdf/-char/ja, (参照 2019-04-24).
11
栄セツコ. “ピアサポーターの他職種連携”.障害
ピアサポート:多様な障害領域の歴史と今後の展
望. 岩崎香編.中央法規出版,2019, p.143-55..
12濱田由紀. 精神障害をもつ人のリカバリーにおけるピアサポート. 東京女子医科大学看護学会誌.
2014,9(1),p.1-7. https://scholar.google.co.jp/
https://twinkle.repo.nii.ac.jp/?action=repository_action_common_download&item_id=22924&item_no=1&at
tribute_id=22&file_no=1, (参照 2019-04-26)
13
前田正一. “医療行為と法”. 入門・医療倫理 I. 赤林朗編. 勁草書房, 2005, p.107-22.
14佐野町友美, 鈴木修平, 中村翔, 渡邊千尋, 熊西亮介, 中村元治, 鈴木尚樹, 渡邊要, 武田弘幸, 福井忠久, 吉岡孝志. がん患者を担当する医学生を取り巻く精神的負荷の現状―患者・医学生・医師の 3 つの視点での考察. 山形医学. 2017, 35(1),p.1-7, doi:10.15022/00004102.
http://www.lib.yamagata-u.ac.jp/alllib/elib/kiyou/kiyou
m/kiyoum-35-1/image/kiyoum-35-1-01to07.pdf, (参照2019-04-26).
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