藤田みさお

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Review

治療との誤解 ―臨床試験に参加する患者の心理―藤田みさお *（京都大学）

1. はじめにをより深く知ろうとするための「研究」であると語っ

アメリカの Appelbaum らは 1982 年、ある臨床試た。試験への参加を決めたのは、「私には助けが必要験について説明を受けて参加に同意した患者へのだったし、先生が同じ状況にある他の人を助けるこ

インタビュー調査を報告した 1)。その臨床試験はとにもなると言ったから」であった。この臨床試験は薬物療法の効果を比較検証するもので、患者は向自分に利益をもたらすものであるという彼女の強い精神薬、抗うつ薬、プラセボを投与する 3 つのグ確信は、臨床試験の期間中もずっと続いた。

ループにランダムに割り付けられた。さらに、誰がどのグループに割り付けられているのかは患者

ケース 2： 3 年間の大学教育を終えた別の 25 歳女性にも研究者にも知らされていなかった。要は、プ患者も同じ臨床試験に参加していた。インタビュー

ラセボを用いたランダム化比較対照試験を二重盲当時は最小限の精神症状しか呈しておらず、臨床試検法によって実施するというのがこの臨床試験の験の内容―目的、3 種の介入とランダム化、投与量のデザインであった。以下は、Appelbaum らによる決定方法、二重盲検法等―についても総じてよく理

インタビューの内容を抜粋して要約したものであ解していた。しかし、自分自身が服用する薬物がどのる。

ように決まるのかを尋ねると、全く分からないと答え、「運任せではないことを願っています」と付け加

ケース 1： 高校教育を修了した 25 歳女性の患者は、えた。この回答とランダム化に関する彼女の説明と臨床試験の目的を「ストレスに弱い人を助けるため」が矛盾したため、さらに掘り下げて尋ねたところ、ラと考えていた。自分が服用する薬物がどのように決ンダム化については「クジや偶然によって、ある患者まるのか定かではなかったが、プラセボはそもそもさんにはあるものがあたって、次の患者さんには次薬の必要ない人だけに与えられるのだろうと思ってのものがあたること」と適切に答えた。そこで彼女はいた。二重盲検法については理解していたものの、予はたと、この試験でも同じ方法が使われるのかしら、め定められたプロトコルに従うという臨床試験上のと声に出していぶかしんだが、最終的にはそんなこ制約は認識していなかった。さらに、臨床試験は効果とはないという結論に至った。の分からない薬を使う「実験」ではなく、医師が患者*

京都大学 iPS 細胞研究所 上廣倫理研究部門／京都大学高等研究院 ヒト生物学高等研究拠点
E-mail: misao-fujita@cira.kyoto-u.ac.jp64

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CBEL Report Volume 4, Issue 1

両者のインタビュー内容に共通するのは、（前者可欠なプロセスである。従って、インフォームド・

では明らかに、後者ではより微妙なかたちで）臨コンセントの適正な取得を妨げる治療との誤解と床試験を自らの治療的ニーズを満たすものとしていう患者心理を理解しておくことは、臨床試験に捉えている点である。そのため、ランダム化、プロ携わる研究者や医療従事者には特に重要なこととトコルによる制約、プラセボといった研究デザイ言える。そこで本稿では、治療との誤解についてンについては理解できないか、一般論として理解研究と治療との目的の違いに触れながら解説し、できたとしても自分の身に置き換えたときに混乱この現象の何がインフォームド・コンセント取得が生じていた。Appelbaum らはこうした患者心理の際に問題となり得るのかを説明する。その後、を「治療との誤解（therapeutic misconception）」と呼この現象の頻度や分布、それらに影響を及ぼす要んだ。以降、治療との誤解は臨床試験における適因等について明らかにした調査研究を概観し、治切なインフォームド・コンセントの取得を妨げる療との誤解が発生する理由について考察する。最現象として、主に生命倫理学の領域で広く研究さ後に、臨床試験に参加する患者が治療との誤解をれるようになった。これまでの研究によると、治抱かないよう予防する方策について述べ、本稿を療との誤解は精神疾患の有無とは関係なく、疾患締めくくることとする。の種類を問わず、臨床試験の参加者全般に広く見られることが報告されている。

2. 治療との誤解とは筆者がこの数年研究対象にしてきた再生医療のChristopher らによると、治療との誤解は次に示

領域では、幹細胞を含む細胞を用いた臨床試験がす 3 つのかたちであらわれるという：（1） 研究で盛んに実施されている。国内では、2014 年 11 月にも患者のニーズに合わせて個別化された医療的介施行された「再生医療等の安全性の確保等に関す入が行われると誤って信じている、（2）臨床試験る法律」に基づく研究として、厚生労働省には 128の一義的な目的は（個々の患者に対する利益では件（2021 年 7 月 31 日現在）の再生医療等提供計なく）科学的知見の向上にあることを認識してい画が提出されている 2)。また、同時期に施行されたない、（3） 研究手法に関する誤った理解に基づき、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性研究参加によって個人的な利益が得られるのだとの確保等に関する法律」に基づく治験を通じて、いう非現実的な期待を抱いている 4)。もちろん疾10 件の再生医療等製品が承認されている 3)。これ患からの回復や症状の軽減を願って研究に参加すらの数は今後もさらに増え続ける可能性が高い。

ること自体は自然な患者心理であり、闘病生活をまた、一日も早い医療応用の実現に向けた社会か支える大きな希望でもある。しかし、その期待がらの注目や期待も高まっている。

高じて、臨床試験の目的を治療の目的と同じであ社会からの信頼を得ながら幹細胞研究を迅速にるかのように誤解している場合には、治療との誤医療応用へとつなげるためには、臨床試験の適切解が生じていると言える。では、そもそも研究とな実施が必須である。なかでも参加者となる患者

治療とではどのように目的が違うのか、Appelbaumからのインフォームド・コンセントの取得は、倫らによる論説 5) を参照しつつ、以下に解説を加え理的観点からのみならず、法令遵守の点からも不る。
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治療では患者個人の健康や福祉を回復させたりは患者にも研究者にも割り付けの内容は知らされ改善したりすることが最優先にすべき目的となる。

ない。これは、例えば、プラセボ群に割り付けられ一方、研究における第一の目的は科学的知見を蓄たと知った患者が独自に服薬したり、成果を期待積することにある。これらの目的は本質的に両立する研究者によってアウトカム評価にバイアスがし得ない関係にあり、科学的に適切な手法で研究掛かってしまったりすると、介入の影響のみを純を行おうとすると、患者の治療的ニーズに応える粋に評価することができなくなるからである。だという目的は二義的なものにならざるを得ない。

が、治療場面では一般に、医師が偽薬や中身の分例えば、臨床試験で患者を介入群と対照群とにラからない薬物等を患者に黙って投与し続けること

ンダムに割り付けることは、二つの集団の性質をはなく、これも研究だからこそ認められる行為と均等にしてバイアスを排除し、介入の効果や安全言える。

性を厳密に評価するために重要な手続きである。

このように、研究と治療は目的の相容れない性だが、治療場面では一人ひとりの患者にとって最質の異なる営みである。だが、治療との誤解が生善と思われる介入を、医師がそれまでの臨床経験じて二つの目的を混同してしまうと、研究参加にや患者の治療歴、家族背景やその他個別の要素によって本来得られないはずの利益を過大に期待し基づいて決めるのが常である。医師が患者に提供たり、起こり得るリスクを過小に見積もったりすする医療をランダムに決めるといったことはまずる誤解が生じる。そうした誤解に基づくインフォあり得ない。

ームド・コンセントは適正なものとは言えない。

また、臨床試験は投与する薬物や細胞の種類やなぜなら、患者が研究についての説明を十分に理量、投与期間や評価のタイミング等を予め定めた解した上で、研究参加に同意したことにならないプロトコルに則って行われる。というのも、試験からである。だが、次に見るように、治療との誤解の途中でこれらを恣意的に変えてしまうと、介入は患者の疾患や臨床試験のデザインを問わず、さによる効果や安全性を適正に評価することができまざまな設定で幅広く観察されることが報告されなくなるからである。例えば、ある患者に低用量ている。の薬物を投与して効果が見られなくても、プロトコルに定められていなければ、別の薬物を試した

3. 治療との誤解の発生頻度と傾向り、投与量を増やしたりすることはできない。たAppelbaum らが治療との誤解を提唱した当初にだ、このことは研究という文脈の中だからこそ正行った冒頭の研究は、精神科領域の 4 つの臨床試当化される行為である。これが治療場面であれば、験に参加した 88 名の患者にインタビューを実施

効果のない薬物を患者に投与し続けることは許容するものであった 1) 6)。これによると、介入群にラし難い行為となる。

ンダムに割り付けられることを理解していない者

プラセボの使用や二重盲検化についても同様でが 69％、患者個人の治療的ニーズに合わせて割りある。臨床試験では介入の効果や安全性を正確に付けが決まると信じている者が 40％、希望する介評価するために、介入群の比較対照としてプラセ入を受けられない可能性があると理解できない者

ボ群を設定することがある。また、二重盲検法でが 44％、介入の中身は医師に知らされないことを66

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理解していない者が 39％いることが明らかになっ者が 31％、研究参加によって得られる利益についた。さらに、介入がプロトコルによる制約を受けて非現実的な期待を抱いている者が 51％いたことることを理解していない者は 9 割を超えた。また、が明らかになった 10)。参加者の属性について分析

服用量を厳密に定めた 2 つの薬物試験に参加した

した結果、年齢が高い、教育年数が少ない、現在の者のうち半数は、自分たち個人のニーズに合わせ病状に対して悲観的、あるいは半年先の病状に対て服用量は調整されるのだと明言した。ただ当時、して楽観的な参加者ほど、治療との誤解を抱いてこの研究結果に対しては、治療との誤解というよいたが、人種、性別、職業（高等教育や医療、研究りも精神科疾患による混乱なのではないか、といに従事しているかどうか）、過去の研究参加経験にう批判が上がった。しかし、実際には治療との誤よる影響は見られなかった。臨床試験の研究デザ解は疾患を問わず、さまざまな領域の臨床試験でインによる影響を分析したところ、死亡のリスク観察されてきた。

がある研究や、研究の枠外で既存治療が入手でき第Ⅱ相、第Ⅲ相の抗がん剤治験に参加した 144 名る研究に参加した患者は、参加しなかった患者よの患者にインタビュー調査を行った研究では、介りも治療との誤解を抱く傾向があった。だが、興入による効果を信じて疑わない者が 43％、介入は味深いことに、ランダム化、プラセボ、盲検化といあくまで試験的なものという説明を受けたことをった手法を使っているかどうかは、治療との誤解思い出せない者が 1/4 近くいた 7)。同じく、第Ⅰ相、の有無と関連がなかった。

第Ⅱ相の抗がん剤治験に参加したそれぞれ 9 名と近年、臨床試験について参加者がどの程度理解

36 名の患者に尋ねた研究では、順に、100％、80％しているのか、過去 30 年の論文 103 本をメタアナの者が自分たちの参加したプロトコルには研究とリシスした研究が報告された 11)。実際の参加者で治療の両方の目的があると回答した 8)。臨床試験構成される 135 のコホートを評価した結果、臨床に参加した 207 名のがん患者を対象にした別の質試験の内容を理解していた者の割合が高かったの

問紙調査では、臨床試験の目的は将来の患者の治は、順に、同意撤回の自由 75.8％、研究の性質療改善であると理解していた者が 75％いたものの、74.7％、研究参加の自発性 74.7％、潜在的な利益研究による介入と標準的医療とを混同していた者74.0％であった。一方、割合が低かったのは、順に、が 74％、介入の効果がまだ検証されていないこと

研 究 の 目 的 69.6 ％ 、 潜 在 的 な リ ス ク や 副 作 用を理解していない者が 70％、研究参加のリスクを67.0％、守秘義務 66.2％、途中で参加を止めた場合認識できていない者が 63％、参加者に直接的な利に代わりとなる介入の有無 64.1％、介入の比較を益はない可能性を理解していない者が 29％存在す行うこと 62.9％であった。治療との誤解がない者

ることが明らかになった 9)。

は 62.4％にのぼったが、リスクを少なくとも 1 つ

精神科疾患やがんに加えて、心疾患やぜんそく、以上具体的に挙げられた者は 54.9％、プラセボやリウマチ、変形性関節症等といったさまざまな領ランダム化といった概念を理解していた者は、そ域における 44 の臨床試験に参加した患者 225 名

れぞれ 53.3％、52.1％と比較的少なかった。また、を調査した研究も報告されており、自分たちのニ重篤な疾患がある参加者ほど、研究の性質や潜在ーズに合わせた介入が提供されると誤解していた的な利益等について理解することが困難であった。
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このメタアナリシスで言う「治療との誤解」とは、あたかも治療の延長であるかのように「次の治療」

介入効果が確実ではないと認識していないことを「次の手」として認識されやすい 12)。特に、参加意味し、厳密には Appelbaum らが提唱した概念とへの打診を主治医が行う場合、「今の自分にとって同一のものではない。ただ、この研究は、介入効果最善の治療だから薦めてくれるのだ」「リスクがあがあるとは限らないことを認識しにくい、リスクれば先生が薦めるはずがない」といった認識が患や副作用は理解できても具体的に列挙できない、者には生じやすい。たとえ主治医ではなくても、疾患が重篤であるほど理解が困難になるといったリクルート担当者が白衣に聴診器姿であらわれれ傾向が、臨床試験の参加者にごく一般的に見られば、患者はごく自然に治療を連想するだろう。研ることをエビデンスとして示していると言える。

究と治療とを明確に区別できないこうした患者の傾向は、研究に関する説明を受け止める際の認知4. 治療との誤解が発生する理由にも大きく影響を与える。

では、なぜ治療との誤解が生じるのか。その背Appelbaum らによると、研究が患者ケアの枠組景にある要因はさまざまに指摘されてきたが、主みから逸脱する（例えば、プラセボの使用等）理由に参加者側に起因するものと研究者側に起因するを伝えない限り、参加者は研究に関する説明を受ものとに大別することができる。

けても、その内容を自身の先入観を強化するかた

まず、参加者側の要因について、Appelbaum ら「患者を無治療ちで再構成するという 5)。例えば、は参加者が研究参加に至るまでに抱いている先入なままにする医師はいないから、すべての参加者観や、研究参加するという経験を取り巻く状況をは介入群に割り付けられるのだ」といった認識等挙げている 5)。臨床試験に参加する者のほとんどがこれに当たる。このことは単に研究内容を理解は、治療の必要性があって病院に通院中、あるいできないことよりもさらに複雑である。冒頭に挙は入院中の患者や、従来の治療が奏功しないことげたケース 2 でも、患者は研究でランダム化が行からインターネットや広告から情報を得て来院しわれること自体は理解していたが、それを自分のた患者である。また、臨床試験は通常、病院で医療身に置き換えたとたん、理解することができなく従事者によって行われる。だが、患者にとって病なってしまった。さらに、先の調査研究が示して院や医療従事者は研究というよりもむしろ、治療いたように、患者が他に治療法のない重篤な疾患を受けるときの設定としてなじみが深いものであにかかっている場合、治癒や症状の改善に対するる。病院とは疾患の治癒や症状の緩和を求めて訪強い期待が影響して、説明の理解が一層難しくなれる場所であり、医療従事者とはそうした患者個ることがある。

人のニーズに応えることを第一の目的にケアを提研究者側の要因としても、次に挙げるようない供してくれる専門家である、という過去の経験にくつかの点が指摘されている 5) 6)。研究者が同時に基づく認識を一新することは、一般の患者にとっ医療従事者でもある場合、患者の利益を第一に考て容易ではない。

えるよう教育を受け、臨床でも習慣としてその倫

また、参加者の中には治療の途中で研究にリク

理的規範にコミットしていることが常であろう。

ルートされる患者もいる。その場合、研究参加はだが、先述したように、患者ケアを最優先にする

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治療の目的は、科学的知見の蓄積を第一に考える付け、それぞれの疾患に合った架空の研究につい研究の目的とは相容れない。そのため、医療従事て文書で説明を行った 4)。その際、介入群 76 名の者である研究者の中には、介入が実験的であるこ患者には臨床試験の背景にある原理、および研究とや、効果が不明であること、リスクを伴うことと治療との概念的な違いを説明する 12 分程度の等を、患者である参加者にはっきりと告げることスライド教材を見せ、対照群には見せなかった。に抵抗を覚える者もいる。その結果、研究につい研究への参加意思の有無を確認した後、標準化さて説明する際にも直接的な表現が使われず、参加れた尺度を用いて治療との誤解の程度を評価した者に趣旨が明確に伝わらないといったことが生じところ、スライド教材を見た患者の方が治療との得る。他にも、研究者自身に治療との誤解があっ誤解の程度が有意に低いという結果が得られた。

たり、これから検証する介入への強い期待があっこの傾向は全ての疾患グループに共通していた。

たりすると、「最新の医療です」「一番いい治療でこの研究はサンプル数が少なく、疾患の種類もす」といった説明で、参加者の期待感を刺激して限られているため、研究と治療の違いを説明するしまうかもしれない。また、できるだけ早く多く短時間の教材に効果があると結論するには、今後の参加者を集めたい研究者にとって、参加に積極の研究を待つ必要があるだろう。ただ、研究内容的になっている患者の期待に疑いの目を向けたり、をいくら詳細に説明しても、研究と治療を混同す

治療との誤解を解いたりすることは関心の対象にる認知的枠組みが変わらなければ、提供した情報なりにくい、との指摘もされている。

はその枠組みにもとづいて解釈（誤解）されると言われている 14)。そのことを踏まえると、研究と5. 治療との誤解に対する予防策

治療の概念的な違いを明確にするための教育的介治療との誤解は長年にわたって研究されてきた入を行うことには、治療との誤解を減じる上で、が、これを一掃できる特効薬はないと言われてい一定の効果が期待できるように考えられる。また、る。ただ、比較的効果があると考えられているもその後に続く研究の利益やリスクに関する説明へのはいくつか指摘されている。（1）研究と治療との理解を助けることにもつながるだろう。の違いを説明する、（2）臨床試験のスタッフを教育する、（3）参加候補者の理解度をチェックする、（2）臨床試験のスタッフを教育する（4）特定の研究プロジェクトに属さない者が説明

研究者をはじめ臨床試験に従事するスタッフがを担当する、（5）参加者に謝金を支払う、といった治療との誤解やそれによる弊害について認識して方法である 5) 6) 13)。

いなければ、患者がそのことを理解することはまずないだろう。従って、臨床試験のスタッフ自身（1）研究と治療との違いを説明するが研究と治療との概念的な違いを認識し、必要にChristopher らは治療との誤解を減じる手法の開応じて、他のスタッフや参加候補者の患者に説明発と評価を行う目的で、糖尿病、高血圧、冠動脈疾したり、誤解があれば解消したりできるようにな患、がん、うつ病といった 5 つの疾患グループのることが重要である。また、研究と治療を混同し患者 158 名を介入群と対照群とにランダムに割りがちな患者心理についても熟知し、説明を行う際
69藤田みさおCBEL Report Volume 4, Issue 1には患者の期待を刺激する「治療」「効く」「治る」（5）参加者に謝金を支払うといった表現を回避したり、研究に伴うリスクに研究参加者への謝金はそれが誘因となる場合について具体的に分かりやすく説明したりすること（侵襲性の高い研究への参加に対して高額の謝金が求められる。

が支払われる等）、倫理上問題視されることがある。
というのも、経済的に恵まれていれば参加しない（3）参加候補者の理解度をチェックする

ようなリスクの高い研究に、一部の社会的弱者と患者が持つ先入観―研究と治療とを混同してしされる人々が不当に利用される可能性が否定的でまう認知的枠組み―を一度の説明で払拭することきないからである。しかし、交通費・宿泊代といっは困難である。そのため、研究内容を説明した後た実費や、研究参加によって失われた労働時間をは、理解できたかどうかに加えて、研究参加の意補償するといった意味での謝金はこの限りではな

味をどのように捉えているのか、参加候補者が同い。謝金の支払いは特に、治療との誤解を減じる意をする前に確認することが重要であろう。治療上でも効果があるのではないかと言われている 5)。との誤解の程度を評価する上でも、臨床試験のス

通常、患者として治療的ケアを受けたときには、タッフがこの問題に明るいことが望ましい。そし対価として医師に治療費を支払うが、医師から金て、患者が研究への参加を治療的なものと捉えて銭を受け取ることはまずない。謝金の受け取りをいる傾向が明らかになったら、スタッフには対話通じて、参加者には普段の治療とは異なる営みにを通じて誤解を解くよう努めることが望まれる。

参加したのだということや、謝礼に値するような何か重要なものを（受け取ったのではなく）提供（4）特定の研究プロジェクトに属さない者が説明を担当するしたのだということが、非言語的メッセージとして伝わるものと考えられる。

中田らは臨床試験に参加した者、参加を希望したが基準を満たさなかったために参加できなかっ6. おわりにた者、参加を断った者等 42 名にインタビューを行

本稿では、臨床試験に参加する患者の心理としい、臨床試験と通常の治療を区別する一つの目印て治療との誤解について解説し、適正なインフォとして、治験コーディネーター（CRC: Clinicalームド・コンセントの取得を阻害することから、Research Coordinator）の存在が語られていたことをできるだけこれを払拭することが重要であると述報告している 13)。治験コーディネーターは「治験べた。だが、仮に治療との誤解を完全に解いたとの人」「治験担当の看護師」「コーディネーター」等

しても、研究参加にあたって患者が抱く治癒へのと呼ばれることで、普段の治療場面では接触しな希望が全てなくなることは稀であろう。研究参加い専門職として認識されていた。特定の研究プロに賭ける患者の希望までをも否定することはできジェクトに属さず、参加候補者となる患者の治療ないし、すべきでもない。Hyun はこうした患者のにも携わらない者がインフォームド・コンセント希望を治療的希望（therapeutic hope）と呼び、「不の取得に関わることは、治療との誤解を減じる上正確な情報や信念を抱いているという問題」ではで有益である可能性がある。

なく、「たとえ利益を得る可能性がないに等しくて70

治療との誤解 ―臨床試験に参加する患者の心理―

CBEL Report Volume 4, Issue 1も存在し続けるもの」として、治療との誤解とは

5) P. S. Appelbaum, C. W. Lidz. The therapeutic

明確に区別した 15)。ただし、患者はこの治療的希

misconception, The Oxford Textbook of Clinical

望を持つがゆえに、研究に伴うリスクに自らを晒Research Ethics (E. J. Emanuel, C. Grady, R. A.

しやすい無防備な立場にあるとも言える。
「他に方Crouch, R. K. Lie, F. G. Miller, D. Wendler),

法がない」「リスクがあっても関係ない」等、研究

Oxford University Press (2008), p.633-644.

参加しないという判断をすることが難しい、追い

6) P. S. Appelbaum, L. H. Roth, C. W. Lidz, P.

詰められた心理状態に陥っていないか、可能な限Benson, W. Winslade. False hopes and best data:

り研究参加に臨む患者の希望や不安を傾聴し、情consent緒面へのケアが提供できることも望まれる。研究

misconception. Hastings Cent Rep, 17 (1987),の趣旨や内容について患者に理解してもらうこと

20-24.

toresearchandthetherapeuticが大事であるのは言うまでもないが、患者をいか

7) D. T. Penman, J. C. Holland, G. F. Bahna, G.に理解するかも臨床試験を適切に実施する上ではMarrow, A. H. Schmale, L. R. Derogatis, C. L.

同様に大切なことである。

Carnrike, Jr., R. Cherry. Informed consent forinvestigational chemotherapy: patients' and文献

physicians' perceptions. J Clin Oncol, 2 (1984),

1) P. S. Appelbaum, L. H. Roth, C. Lidz. The

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4) P. P. Christopher, P. S. Appelbaum, D. Truong,11) N. T. Tam, N. T. Huy, L. T. B. Thoa, N. P. Long,

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N. T. H. Trang, K. Hirayama, J. Karbwang.

therapeutic

randomized

Participants' understanding of informed consent

intervention trial in hypothetical clinical trials.

in clinical trials over three decades: systematic

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14) C. W. Lidz, K. Albert, P. Appelbaum, L. B. Dunn,に関与した、がん患者の語り「治療」と「研E. Overton, E. Pivovarova. Why is therapeutic究」を区別することの困難さに関する考察．

misconception so prevalent? Camb Q Healthc

生命倫理，27（2017），122-131.

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武藤香織．
13) 中田はる佳，吉田幸恵，有田悦子，
臨床試験・治験のインフォームド・コンセン
ト15) I. Hyun, Bioethics and the Future of Stem Cell

Research, Cambridge University Press (2013).

どう伝えていますか?どう伝わっていますか? 被験者・家族の「思い」を知る．薬理と治療，44（2016），1131-1134.

72（2021 年 9 ⽉ 10 ⽇受理／同年 9 ⽉ 20 ⽇採択）