現場で役立つ

病態別輸液管理part

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周術期の輸液管理編【その2】
術前管理監修◉ 谷口英喜先生（済生会横浜市東部病院 患者支援センター長 / 周術期支援センター長 / 栄養部部長）

総論（その1参照）でも述べましたとおり、術前の輸液管理の考え方および必要性は、ここ数年で大きく様変わりしました。基本的には、経口的な補水が手術直前まで実施されます。しかし、いくつかの理由で術前輸液療法が必要な場合もあります。安全な麻酔導入および術中管理につながる術前輸液管理の考え方を学びましょう。

Q1

術前に■が認められると麻酔導入時に■の低下が認められる。

Q2

麻酔導入時に■が実施される状況になると、■が生じて術後回復を遅延させる可能性がある。

Q3

術前輸液には■または細胞内液補充液の■が用いられる。術前輸液の量は、発汗や下痢などの体液喪失がなければ、■ルールをもとに維持量を算出する。

Q4

適正な術前体液管理が、術後早期の ■・■・■（DREAM）の達成につながる。

現場で病態別輸解説

1 術前輸液療法の目的

経口的な補水療法の目的と同様に、術前の絶食、不感蒸泄および術前消化管処置により喪失した水分の補給が術前輸液療法の目的です。術前に水分が不足していると、麻酔導入の際に麻酔導入剤であるオピオイドや鎮静剤を投与した後に循環不全が生じます。
これに対し、昇圧剤の投与や急速輸液が必要となることもあります。近年、急速輸液が術後回復を阻害することが指摘されています（coﬀee break❶ 参照）。適切な術前体液管理を実施することで、麻酔導入時の循環不全を予防することが術後回復促進（術後の DREAM の達成、coﬀee break❷ 参照）にとって大切なのです。

解説

2 術前輸液療法が必要な症例

次のような症例では、術前輸液療法が必要になります。

❶術前から経口摂取が不可能な症例
意識障害、消化管閉塞・重度の炎症、嚥下障害❷緩下剤を用いた消化管処置が必要な症例
下部消化管手術
緩下剤により下痢が誘発されますので、多くの水分が失われます。ただし、経口的な補水も可能で併用することも多々あります。

❸輸液療法を希望する症例
高齢者や、普段から水分摂取をあまり習慣としない、あるいは経口補水液などが苦手な症例に対しては、希望により輸液療法が選択される場合があります。

❹ルート確保として必要な症例
術前管理の中で、薬剤投与が継続的に必要であったり、緊急的な処置が予測されたりするような症例に対しては、ルート確保の目的で輸液療法が実施されます。例えば、感染症に対する抗菌剤投与や帝王切開術前など。

❺社会的背景が理由としてある場合
未だ、麻酔科医の人員確保が不足しているような施設では、手術室でのルート確保の時間や麻酔科医の負担を軽減する目的で、術前輸液療法が実施される場合があります。
この場合も、経口摂取が併用されることも多くあります。

で役立つ輸液管理
part15❶麻酔導入時の急速輸液は術後回復を阻害する一因となる

私たち麻酔科医は、麻酔導入時に循環動態が変昇させたり心拍出量を増強させたりすることが推奨

動することは日常的に経験しています。例えば、麻酔されています。
わが国の麻酔科医にもこの考え方は導入剤を導入した直後に血圧が低下して徐脈化す浸透しています。
しかし、未だ術前の絶飲食期間がること、挿管操作により血圧が上昇し頻脈となるこ

長かったり、無意味な緩下剤の使用がみられたりしとなどです。それに対して、昇圧剤、降圧剤および副ていることで、やむを得ず麻酔科医は急速輸液を選交感神経遮断剤などを使用します。
しかし、血圧の択せざるをえない現状もあります。解決策としては、低下に対しては術前の体液不足を考慮して昇圧剤多職種により連携して術前から麻酔導入時までのの使用と併用して急速輸液を実施します。ERAS体液管理の適正化が実施されることしかありません。

＊

プロトコルをはじめとした術後回復促進策において麻酔導入時の急速輸液は腸管浮腫を生じさせ、腸管機能の回復を遅延させる

は、麻酔導入時の急速輸液が術後回復を阻害する一因となるので回避することが推奨されています。
急速輸液は腸管粘膜に水分を貯留させ、腸管の浮腫を生じさせ、その結果として術後の消化管機能の回復を遅延させることが指摘されました。術後回復促進策としては、麻酔導入時の血圧低下に対してFearon KC, Ljungqvist O, et al. : Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.
Clin Nutr. 2005 Jun 24(3):466-77. 2005

は、急速輸液ではなく、昇圧剤により血管抵抗を上＊：Enhanced recovery after surgery

解説

3 術前輸液療法の実際

術前輸液療法が必要な症例に対しては、以下のような考え方で実施されます。

また、手術前夜の夕食まで常食を摂取し、術前 2 時間前まで水分を摂取していて、術前消化管処置の必要がなければ術前輸液は不要と考えられます。

●輸液の種類
水電解質の補給が目的になるので、細胞外液補充液または細胞内液補充液の 3 号輸液が用いられます。
エネルギー補給は、ほとんど必要なく、低血糖および高血糖を生じさせない 1.0〜5.0％程度の炭水化物含有輸液が用いられます。
●輸液量【4-2-1 ルール ; 維持輸液量】
1 時間当たりの輸液量算出式
体重10ｋｇまで

4ｍL/kg/hr

体重11ｋｇ〜20ｋｇまで

2ｍL/kg/hr

体重 21ｋｇから1mL/kg/hr

緩下剤を使用していなければ、維持量が投与されます。維持量の推定式として 4-2-1 ルールが用いられます。
輸液量は絶食期間、体格および消化管処置の有無により異なることになります。輸液療法が必要な症例に該当する場合は、右記の算出式を活用してください。その中でも、緩下剤を使用している場合には、この式で得られた量よりも多めの輸液が必要になります。

●体重 20kg の小児の場合…
10kg×4+10kg×2＝60ｍL/hr●体重 60kg の成人の場合…
10kg×4+10kg×2+40kg×1＝100ｍL/hr

❷

術後回復促進の具体的目標は術後早期の DREAM 達成

ERASプロトコルをはじめとした術後回復促進策

読者の皆様も自由に使用することを承諾していでは、回復の目安として消化器外科の手術であってただいております。ちな みにCHEERS-DREAMも術後早期にDREAM の達成が得られること、とさCampaign の CHEERS は 日 本 語 で は 乾 杯 のれています。DREAMとは、術後早期に飲み始めら

意 味 に なりま す が、Dr. Monty Mythen は 術 前れること（Drinking）、食べ始められること（Eating）、にCarbohydrate（炭 水 化 物 を 摂 取）、Hydrate

動き始められること（Mobilizing）、の 3 つの英語の（十 分 な 水 分 維 持）、Euvolemia（適 切 な 水 分 量）、頭文字を組み合わせた造語です。術後回復促進策

Eunatremia（塩分過剰も回避）のように管理するの目安として医療者にも患者にもわかりやすいので、ことで、術後早期の DREAM 達成に向けた準備が私も臨床現場で、教育現場で、そして講演でも多用できる（Ready to Start DREAM）という、現在のしています。DREAM の名称は、英国王立病院の麻術前体液管理の指針を示したわかりやすい造語に酔科医であるDr. Monty Mythenらにより英国のもなっているのです。

術後回復促進策（ER）においてCHEERS-DREAMCampaignとして 周 術 期 に お け る 体 液 管 理 の
重 要 性 を 啓 発 するた めに考 案 されたも の です（http://cheers-dream.org/CD-home）。
Dr. Monty Mythen は、わが国での「DREAM」の概 念 の 啓 発に賛 同してくれて い て、私 をはじめ、DREAM
Drinking（飲水）
Eating（飲食）Mobilizing（離床）

まと め
術前輸液療法の実施頻度は時代とともに減少し必要とさています。状況や目的に応じたテーラーメてきました。
しかし、その分、必要な症例に対しては、 イドな体液管理を提案できるようにより幅広い知識
術前の絶食期間、経口的な補水療法および緩下剤を習得するようにしましょう。の有無などを考慮した包括的な輸液計画の提案がA1 術前に 体液不足 が認められると麻酔導入時に 血圧 の低下が認められる。
A2

麻酔導入時に 急速輸液 が実施される状況になると、腸管浮腫 が生じて術後回復を遅延させる可能性がある。

術前輸液には 細胞外液補充液 または細胞内液補充液の 3号輸液 が用いられる。

A 3 術前輸液の量は、発汗や下痢などの体液喪失がなければ、4-2-1 ルールをもとに維持量を算出する。

A 4 適正な術前体液管理が、術後早期の 飲水 ・ 飲食 ・ 離床（DREAM）の達成につながる。
現場で役立つ 病態別輸液管理 Q&A⑮
発行●2019年11月

監

修●谷口英喜先生（済生会横浜市東部病院 患者支援センター長/周術期支援センター長/栄養部部長）

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