ISSN 2433-8443

CBEL
REPORTInterdisciplinary Bioethics Research in Japanese and English

Volume 4
Issue 1CBEL Report Volume 4, Issue 1
By The University of Tokyo Bioethics Collaborative Research Organization（BiCRO）

All contents are OPEN ACCESS.

CBEL Report Volume 4, Issue 1: Contents
研究論文 -Regular Articles[1] PBeyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain Death Policies in Japan and theUnited States
Hiroyuki Nagai[15] 共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察
浅井篤・大北全俊・尾藤誠司[29] 感染症研究と中絶論争 ―近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向
由井秀樹 ・山縣然太朗

招待論文 -Invited Articles[46] 脊髄損傷患者の心理的ケア― 社会構成主義に基づくナラティヴ・アプローチの観点から考える
松崎拓海[58] 心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題
今井和樹

総説 -Review[64] 治療との誤解 ― 臨床試験に参加する患者の心理 ―藤田みさお[73] ジャーナルインフォメーション（日本語＆英語）

CBEL Report Volume 4, Issue 1: Contents
Regular Articles (in English)
Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain Death Policies in Japan andthe United States
Hiroyuki Nagai

Regular Articles (in Japanese)
Factors patients should be aware of in shared decision-making
Atsushi Asai, Taketoshi Okita and Seiji Bito

Infectious Disease Research and the Abortion Dispute: Recent Situations in U.S. Research Using
Human Fetal Tissue
Hideki Yui, Zentaro Yamagata

Invited Articles (in Japanese)
Psychological Care of Patients with Spinal Cord Injury: Thinking from the perspective of
narrative approach based on social constructionism
Takumi Matsuzaki

The potential and challenges of online practice in the management of psychosomatic disorders
Kazuki Imai

Review (in Japanese)
Therapeutic misconception: pshychology of patients participating in clinical trials
Misao Fujita

Journal Information (in Japanese & English)Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain
Death Policies in Japan and the United States

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Regular Article

Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain Death Policies in Japanand the United States
Hiroyuki Nagai (The University of Tokyo)

Abstract
In Japan and the United States, brain death policy development has resulted in a situation where two opposing
positions co-exist regarding the notion that “brain death is human death.” Although discussions on this topic have
only taken shape in the United States this century, similar discussions were already underway in twentieth-century
Japan. This paper explores how public debates in the United States caught up with those in Japan. Comparative
analysis of the processes leading to the development of brain death criteria reveals that, in Japan, the creation of
medical evidence-based criteria occurred in a smooth, sequential manner—first addressing cases with a short “alphaperiod” (i.e., the period from brain death leading to cardiac death), with many brain death cases defined as thosecaused by primary lesions, unlike in the United States where lesions (i.e., multisystemic disorders) were deemed
responsible for a majority of brain death cases. By clarifying the historical context, this study shows how thisdifference in definition has led to the co-existence of two opposing policies. In Japan, various technologicaldevelopments extended the “alpha period” by the 1990s, while controlling it with appropriate ethical considerations.
This period—referred to as the “twilight zone”—was never widely accepted in the United States, but Japanese
attempts to extend the “alpha period” were incorporated into bioethics commission reports in the 2000s.

Keywords: Bioethics policymaking, Brain death, Comparative history, Harvard Criteria, Takeuchi Criteria

1. Introduction

Death (hereinafter, Harvard Ad Hoc Committee)

According to Eelco F. M. Wijdicks, “brain death” is the

published a set of criteria for defining an irreversible

vernacular expression for irreversible loss of brain

comafunction (2002: 20). In the United States, brain death

Committee of the Harvard Medical School to Examine

was accepted as human death in the 1980s through athe Definition of Brain Death 1968). In 1981, thenumber of policy debates surrounding the official

President’s Commission for the Study of Ethicalrecognition of criteria for the determination of brain

Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral

death. In 1968, the Ad Hoc Committee of Harvard

Research established in 1978 (hereinafter, President’s

Medical School to Examine the Definition of Brain

Commission) submitted a report entitled, Defining(hereinafter,

Harvard

Criteria)

(Ad

Hoc

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CBEL Report Volume 4, Issue 1

Hiroyuki Nagai

Death: A Report on the Medical, Legal and Ethicalthese criteria are known as the “Takeuchi Criteria”

Issues in the Determination of Death (President’s(Ministry of Health and Welfare 1985). In 1990, theCommission for the Study of Ethical Problems in

Prime Minister’s Office (PMO; now Cabinet Office)Medicine and Biomedical and Behavioral Researchestablished the Provisional Commission for the Study

1981). These publications paved the way to validate aon Brain Death and Organ Transplantation (hereinafter,

framework that accepted brain death as human death on

Provisional Commission on Brain Death), which

the basis of neurological criteria (Bernat et al. 1981).

submitted a report entitled “Important Issues Regarding

However, criticisms of this framework emerged inBrain Death and Organ Transplantation: A Report” inthe 1990s (Emanuel 1995; Shewmon 1998; Singer

1992 (Provisional Commission for the Study on Brain

1994; Truog 1997), resulting in further public debate in

Death and Organ Transplantation 1992). While manythe 2000s. In 2001, the George W. Bush administrationcommittee members supported the acceptance of brain

appointed an advisory committee, known as thedeath as human death, this report also devoted an entire

President’s

chapter to clarifying the stances of the minority who

Councilon

Bioethics(hereinafter,

President’s Council), to replace the National Bioethics

oppose this idea.

Advisory Commission. In 2008, the President’s Council

Although Margaret M. Lock (2002) conducted apublished a report—Controversies in the Determination

similar analysis of the changing understanding andof Death: A White Paper—in which the majority ofcriteria of brain death over the twentieth century, few

committee

thehave compared the historical development of brain

conventional neurological criteria, while the minority

death criteria in Japan and the United States, or dealt

sided with aspects of the recent criticisms (President’s

with recent twenty-first century developments when

Council on Bioethics 2008). The incorporation of thesedoing so. In the United States, related studies havecriticisms resulted in the report’s inclusion of opposing

primarily

positions regarding the acceptance of brain death asneurological criteria in the last century (Bagheri 2003;

human death.

Kimura 1991; Leflar 1996; Morioka 2001), leading

members

continued

tosupportfocusedontheprocessofcreating

Policies drawn up in the United States in the twenty-

researchers to conclude that the formation of a social

first century—in which two opposing arguments

consensus on equating brain death to human death has

regarding brain death co-exist—are similar to the final

progressed smoothly. However, given the recent

Japanese brain death policies developed at the end of thesituation in both countries (i.e., the co-existence oftwentieth century. In Japan, the criteria for determining

opposing arguments), it may be fair to say that Japan

brain death were developed in 1985 by the Brain Deathwas more deeply engaged in this discussion well ahead

Study Group, under the purview of the Ministry ofof the United States. As such, it is meaningful to revisit

Health and Welfare (MHW; now Ministry of Health,the process leading up to the public discourse

Labour and Welfare). Named after the head researcher,divergence on the acceptance of brain death by2

Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain
Death Policies in Japan and the United States

CBEL Report Volume 4, Issue 1

additionally considering recent events that contributed

In Japan, the criteria for determining brain deathto the formation of a social consensus. Accordingly, thiscaused by primary lesions—which result in conditions

study presents a more adaptive, up-to-date historicalsuch as brain contusion, brain hemorrhage, and brain

account of how the composition of brain death policies

tumors—were established by academic societies in thein the United States evolved to resemble those of Japan.

1970s and based on case studies from neurosurgicalThis is achieved through a comparative analysis of the

facilities. Established by the MHW in 1969, the Council

processes leading to the development of brain deathon Organ Transplantation published an interim report incriteria in Japan and the United States from the 1960s to1971 that mentioned both the argument equating brain

the 2010s, as well as of the discourses related to these

death to human death and the opposing position thatprocesses.

regards only cardiac death as constituting death(Tokizane 1975). The report suggested the following

2. The Process of Developing Brain Death Criteria inregarding the need to formulate standards to determine

Japan and the United States

brain death:

This study begins with a comparison between the

Regarding the timing of the pronouncement ofprocesses that led to the creation of brain death criteria

death, the idea that “brain death” should bein Japan and the United States. Table 1 summarizes theregarded as “human death” instead of thedevelopment of brain death criteria in both countries

conventional definition of “cardiac death” hasfrom 1968 to 2011. In Japan, sequential steps wereattracted public attention with the opportunity tofollowed: first, by addressing cases of brain death

consider cardiac transplantation. We have spentcaused by primary lesions in the brain, and then by

a lot of time discussing this idea…but reachedexpanding the scope of review to include those cases

no conclusion that represented the position of

categorized as having a poorer prognosis (Takeuchi

the Council. However, some argued that even if

Criteria and their variations). Meanwhile, in the United

it were justifiable to treat “brain death” asStates, neurological diagnostic criteria were adopted“human death,” at this stage, we have no choice

first, and the accepted medical standards were thenbut to use the conventional definition thatrevised according to the most recent cases. Thisequates “cardiac death” to “human death,” asapproach was taken in the United States because thethere currently exist no established criteria for

cumulative number of cases of brain death due todetermining “brain death” (Tokizane 1975: 74).

secondary lesions (i.e., multisystemic disorders)
exceeded that involving primary lesions. Inevitably,both types of cases were handled together in order toverify the medical validity of the Harvard Criteria.

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CBEL Report Volume 4, Issue 1

Hiroyuki Nagai

Table 1. Chronological Table of Key Publications Related to the Development of Brain Death Criteria in Japan and theUnited States (1968–2011)
Year

Japan: Publications; Organizations

1968

United States: Publications; Organizations
A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad
Hoc Committee of the Harvard Medical School to
Examine the Definition of Brain Death [Harvard
Criteria]; Ad Hoc Committee of the Harvard
Medical School to Examine the Definition of Brain
Death

1971

Interim Report; The Council on Organ
Transplantation, Ministry of Health and Welfare
(MHW)

1974

Criteria for the Determination of Brain Death in Acute
Major Primary Lesions of the Brain [Prototype of
the Takeuchi Criteria]; Japanese Society ofElectroencephalography and Electromyography

1977

An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death: A
Summary Statement (Harvard Criteria, revised
edition); Joint Study Led by the National Instituteof Neurological and Communicative Disorders andStroke

1981

Defining Death: A Report on the Medical, Legal andEthical Issues in the Determination of Death;
President’s Commission for the Study of Ethical
Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research

1985

Guidelines and Criteria for Diagnosis of Brain Death[Takeuchi Criteria]; Brain Death Study Group,
MHW

1987

1992

Guidelines for the Determination of Brain Death inInfants and Children (first edition); American
Academy of Pediatrics (AAP)
Important Issues Regarding Brain Death and Organ
Transplantation:A
Report;Provisional
Commission for the Study on Brain Death andOrgan Transplantation, Prime Minister’s Office

1995
2000

Determining Brain Death in Adults (first edition);
American Academy of Neurology (AAN)
Criteria for the Determination of Brain Death inChildren [Takeuchi Criteria Pediatric Version];
Study Group on the Criteria for the Determinationof Brain Death in Children, MHW

2008

Controversies in the Determination of Death: A White
Paper; President’s Council on Bioethics

2010

Determining Brain Death in Adults (second edition);
AAN

2011

Guidelines for the Determination of Brain Death inInfants and Children (second edition); AAP

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Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain
Death Policies in Japan and the United States

CBEL Report Volume 4, Issue 1

With regard to the notion that “brain death should be

expanding the scope of the aforementioned criteria to

considered as human death,” both sides of the argument

include cases of brain death resulting from secondary

have co-existed in Japan from the outset of public

lesions, such as cardiac arrest and asphyxia leading todebate. Addressing this, the Japanese Society ofbrain hypoxia. In 1983, Takeuchi became the leader ofElectroencephalography

the MHW’s Brain Death Study Group and conducted a(currently,

andElectromyography

theJapanese

SocietyofClinicalnationwide case study targeting centers other than

Neurophysiology)

providedcasestudiesfromneurosurgery facilities (Takeuchi et al. 1987). This study

neurosurgical facilities in 1974, the results of which

revealed that 660 of the 718 cases (91.9%) collected up

were used to create criteria for determining brain deathto that point were due to primary lesions, while only 58(Ueki 1974). Since most cases collected in this study

cases (8.1%) resulted from secondary lesions. Moreover,were based on primary lesions, the scope of the criteria

among 20 cases, in which more than 15 days had passed

was inevitably limited to those cases (Takeuchi and Bai

between the onset of brain death and cardiac death, four1985). As Kazuo Takeuchi, a medical scientist who(20.0%) were cases of children younger than six years

cooperated in this project, recalled:of age. A set of criteria excluding these pediatric cases

When we developed the criteria of the Japanesewas published in 1985. The so-called Takeuchi Criteria

Societyandcovered both types of lesions as the causes of brain

Electromyography, we collected roughly 200

death subject to assessment. However, these criteriacases; most cases involved the three major

merely functioned as a tool to medically determine brain

primary lesions in the brain (brain contusion,

death and included an annotation that the criteria

brain hemorrhage, and brain tumor) that cause

themselves are not meant to propose a new concept ofbrain death. Certainly, there were a few cases“human death.”ofElectroencephalography

involving secondary lesions, but even if we wereIn its 1992 report, the Provisional Commission on

to conduct a retrospective study, the number ofBrain Death requested the formulation of criteria forthose cases was so small that we wouldn’t havedetermining brain death in children younger than six.

been able to say, responsibly, that “these criteria

Consequently, a new version of the Takeuchi Criteria

should be fine” (Takeuchi and Bai 1985: 40).

applicable to pediatric cases was created in the 1990s.

According to Takeuchi, his presentation of these

As leader of the Brain Death Study Group examining

results at the Congress of Neurological Surgeons

pediatric cases, Takeuchi responded by initiatingreceived the following comment: “This type of study isanother nationwide study in 1998, leading to thevaluable, because special circumstances exist in Japan

publication of the corresponding criteria in 2000

that involve, first of all, different types of brain damage(Takeuchi et al. 2002). In the 1998 study, cases in which

compared to other countries—especially the United

the duration from the onset of brain death to cardiac

States” (Takeuchi and Bai 1985: 46).

arrest was ≥30 days were defined as “long-term brain

In the 1980s, some consideration was given to

death”; 25 of 116 cases (21.6%) met this definition.
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CBEL Report Volume 4, Issue 1

Hiroyuki Nagai

Compared to these developments in Japan, brain

brain death caused by secondary lesions), without going

death criteria in the United States did not necessarily

through a process in which the focus was first placed oncome under scrutiny in a step-by-step fashion in terms

developing criteria in line with the pathology of primaryof medical validity. Indeed, Henry K. Beecher, alesions, as was the case in Japan.

medical scientist who served as the Chairman of the

In the 1980s, an attempt to reach an agreement

Harvard Ad Hoc Committee and wrote the first criteria

regarding neurological criteria for brain death was madeof this kind, barely referred to actual cases of brain death.

at a national level, while simultaneous efforts were

In fact, he was more heavily focused on contributing tomade to develop a framework that would gradually

the development of a social consensus, while ensuring

improve the medical validity of those criteria. The

that the medical validity of the criteria was of secondary

President’s Commission reviewed existing guidelines inimportance (Beecher 1969). Nonetheless, in 1972, thethe process of publishing a report on the definition of

Task Force on Death and Dying of the Institute ofdeath in 1981, recommending that brain death criteria

Society, Ethics, and the Life Sciences (hereinafter,be established in compliance with the accepted medical

Hastings Center)—of which Beecher was a member—standards at the time. Thereafter, and until relatively

published a report collating the conditions that brain

recently, academic societies began expanding the latest

death criteria should provide (“Refinements in Criteria

knowledge on brain death resulting from primary

for the Determination of Death” 1972). However, theirlesions without changing the outline of the neurologicalrecommendations failed to reflect the increasing

criteria approved by the Commission. Reviewing

number of brain death cases. Reflecting on thisavailable cases, the findings of the American Academy

limitation, the group noted “evidence building” as aof Pediatrics (AAP) and American Academy ofchallenge for the future. Around the same time, a

Neurology (AAN) were reflected in the respective brain

collaborative research group of the National Institute ofdeath criteria for pediatric patients and adult patients

Neurological and Communicative Disorders and Stroke(American Academy of Pediatrics 1987; Wijdicks 1995).

(NINCDS;

ofThis development was repeated even after the

Neurological Disorders and Stroke) conducted a

President’s Council published a new report on thenationwide case study in an attempt to verify the validity

controversies surrounding the definition of death inof the Harvard Criteria. This study found that only 230

2008. Subsequently, the AAN and AAP both revisedof 503 (45.7%) patients had brain death caused bytheir criteria in 2010 and 2011, respectively, inprimary lesions, while 273 (54.3%) had brain death due

accordance with the review of brain death cases toto secondary lesions, accounting for more than half ofconform to the latest medical standards (Nakagawa et al.

all cases (“An Appraisal of the Criteria of Cerebral

2011; Wijdicks et al. 2010).

currently,

the

National

Institute

Death” 1977). Thus, in the United States, brain death
criteria were verified in their original form, which
included the “secondary” aspect in their scope (i.e.,6Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain
Death Policies in Japan and the United States

CBEL Report Volume 4, Issue 1

3. Historical Factors Influencing Brain Deathby logically acknowledging this brief period,

Policies in Japan and the United States

properIn Japan, medical evidence on the prognosis of brain

obligations regarding the removal of organs as

death grew in conjunction with the criteria foran act of disposal of the body during this period

determining brain death. However, these developments

is attempted (Bai 1968: 20).

adjustment

of

one’s

rightsanddid not occur in the same way in the United States. The

At one point, Bai placed his proposal on hold after

reason for this discrepancy is that the academic

being questioned on the feasibility of the brain death

discourse on how to handle a body during the period

criteria upon which his idea was premised, which was

between brain death and cardiac death emerged during

in accordance with medical standards at the time (Baithe development of the Takeuchi Criteria in Japan.

1970). Later, attending a meeting of the Provisional

Although similar insights were beginning to emerge in

Commission on Brain Death as an expert in Octoberacademia in the United States, their impact was not

1990, Bai introduced the concept of the “alpha period”

significant enough to influence the updating of theas requiring reevaluation by committee members in

Harvard Criteria. Just one and a half months after thelight of the circumstances leading to the establishment

world’s first successful heart transplant surgery in Southof the Takeuchi Criteria. Elaborating on his views, Bai

Africa in December 1967, Koichi Bai, a Japanese legal

noted that there was a considerably close association

scholar, coined the term “alpha period” in reference tobetween his theory and the negative stance toward thethe period from the onset of brain death to cardiac death

criteria (“they not only provide a medically valid means(Bai 1968). With regard to legitimizing both the offer ofto determine brain death but also point to a new concept

an individual to donate an organ prior to theof human death”) (Provisional Commission for the

pronouncement of brain death, as well as the act ofStudy on Brain Death and Organ Transplantation 1991).

extracting the individual’s heart upon cardiac death on

When the criteria were published in 1985, Takeuchi

the basis of familial consent, Bai proposed thenoted that, in clinical practice, he was mindful of thefollowing:

way bodies were handled during the period between theWith regard to heart extraction, what if we

onset of brain death and that of cardiac death. Indeed,suppose there is another period—the “alpha

he confessed that in the neurosurgery ward of Kyorin

period”—between life and death, rather than

University Hospital, where he served as Director, the 30

approaching this in a manner that separates two

to 40 patients who suffered brain death each year all

scenarios ([removing the heart] from the living

remained in their beds until they reached the point ofbody vs. from the dead body)?...If this “alphacardiac death, with no attempts made to encourage

period” is brought up as an issue, the beginning

organ donation.

should be the onset of brain death, and the end

Since I myself have a “wet” feeling common toshould be the onset of cardiac arrest…In reality,

neurosurgeons, at present, we do not unplug

this may represent a very short time. However,respirators. Hence, we do not harvest organs
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CBEL Report Volume 4, Issue 1

Hiroyuki Nagai

from brain-dead patients. I have no doubt that all

be regarded as an “event” (Kass 1971; Morison 1971).

physicians in our facility, myself included, are in

As such, Kass adhered to the traditional understanding

consistent agreement with the idea that we “waitof the concept of death, as follows:for cardiac arrest”…Of course, when brain death

There is no need to abandon the traditional

is pronounced, we also prepare ourselves for theunderstanding of the concept of death: Death ismoment when the heartbeat stops (“the heart

the transition from the state of being alive to thewill soon stop beating”) at the same time, but

state of being dead…There is no real need tothat period is…“necessary as a sort of ceremony,”blur the distinction between a man alive and aso to speak. In other words, it is the grace period

man dead or to undermine the concept of death

before the heart stops (Kato et al. 1986: 40–41).

as an event. Rather, we should ask, in the light

Granted, the legal scholar’s notion of accepting theof our traditional concepts…whether the“alpha period” had some correlation with the clinicalpersons in the twilight zone are alive or not, andattitude of the medical scientist who had spearheadedfind criteria on the far side of the twilight zone

the development of brain death criteria. However, thein order to remove any suspicion that a man may

circumstances that allowed academic discourse to

be pronounced dead while he is yet alive (Kasscontinue in a manner that transcended the barriers

1971: 699–700).

between legal and medical disciplines may have also

Kass used the term “twilight zone” to describe thepromoted the sequential development of brain death

period of transition between being alive and being deadcriteria. Consequently, the scope of the criteria thatin the context that this transition represents a continuous

initially addressed cases with poor prognoses (i.e., those

event. In order to dispel the concern that the patient may

with a short “alpha period”) was expanded to include

be pronounced dead while still alive, Kass argued thatthose with a longer “alpha period.”the brain death criteria instituted should have sufficient

Meanwhile, a similar discourse regarding thevalidity to overcome this “twilight zone.”

appropriate means of handling the body of an individual

The term “twilight zone” was also used by Hans

transitioning between life and death started developing

Jonas (1974), a philosopher, who opined that anin the United States following the publication of theindividual on the verge of death should not be

Harvard Criteria, primarily among members of theconsidered dead so long as they remain “the organism

Hastings Center. In 1970, medical scientists like Robert

as a whole”—that is, as long as they maintain

S. Morison and Leon R. Kass openly debated whether

circulatory and other functions. Accordingly, Jonasthe Harvard Criteria really deserved their status as themade the following assertion:

standards for judging human death (Jonsen 1998).

Reality of certain kinds—of which the life-death

While Morison argued for a greater focus on the process

spectrum is perhaps only one—may beof an individual gradually approaching death, Kass

imprecise in itself, or the knowledge obtainable

maintained that the period between life and death shouldof it may be…I am challenging the undue

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Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain
Death Policies in Japan and the United States

CBEL Report Volume 4, Issue 1

precision of a definition and of its practical

However, Jonas condemned this proposal, stating thatapplication to an imprecise field…In short, whatsuch an idea could give rise to a “simulated life” thatis here kept going by various artifices must—falls between life and death, and that it was an attemptwith the caution due in this twilight zone—beto prolong this state as long as possible in order to bringequated with “the organism as a whole” named

about various benefits (Jonas 1974). Consequently, thein the classical definition of death much more so,term failed to gain traction or elicit further academic

at least than with any mere separable part of it

debate (Youngner et al. 1985).

(Jonas 1974: 136–137).
Jonas maintained that in situations in which the life-

4. Subsequent Development of Academic Discourse

death spectrum itself is in an “imprecise field,” theRegarding Brain Death in Japandefinition of death should not be applied to this “twilight

In 1992, when the Provisional Commission on Brainzone” before adequately securing the validity of brain

Death submitted a report to the Prime Minister, Japan

death criteria. Both Kass and Jonas were deeply

had made some developmental advances in medical

insightful about the handling of the body during thetechnologies that improved the circulatory dynamics ofperiod between brain death and cardiac death. Similar tobrain-dead patients, thereby prolonging the period

the “alpha period” proposed in Japan, the term “twilightleading to cardiac death. Consequently, concerns werezone” can be understood as a concept representing thisraised about whether attempts to prolong this period

period in the United States.

were necessary, while bioethical discussions to address

However, there is no clear evidence indicating that

this issue were initiated with extraordinary speed. As

these academic discourses had any influence on thesuch, it is worth further exploring developments in thesubsequent creation of the Harvard Criteria. In 1972,

academic discourse surrounding brain death in Japan.

Kass and Alexander M. Capron, a legal scholar,

Published in 1985, the Takeuchi Criteria omitted

published a proposal that equated the spontaneous

children younger than six years of age—who tend to

cessation of brain function with death only when

have a relatively favorable brain death prognosis (i.e.,

traditional cardiac death does not apply due to thelonger “alpha period”)—from its scope. Following theartificial maintenance of respiratory and circulatory

publication of these criteria, Yasuhide Nakamura, afunctions (Capron and Kass 1972). Capron later became

medical scientist, and members of the pediatric science

the secretary-general of the President’s Commission,group at Tokyo Metropolitan Neurological Hospitalwhere he advanced the position that the cessation of

conducted a pioneering study in which they observed

brain function was accepted as the only neurologicalchanges in the pathological conditions of the brain inbasis for the definition of death. In 1974, Willard Gaylin,

two pediatric patients using head computed tomography

a medical scientist, proposed the term “neomort” to(CT) scans: one patient (male, aged one year and threerefer to a brain-dead individual, focusing on themonths) spent 109 days in the “alpha period,” while thepotential of utilizing his or her body (Gaylin 1974).

other (male, aged one year and six months) spent 60
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Hiroyuki Nagai

days in this state (Nakamura et al. 1986). This study

that the families of brain-dead patients seek to prolong

suggested that a deeper understanding of circulatory

the “alpha period” rather than acknowledge patient

dynamics during this period may promote thedeath. As Sugimoto stated:refinement of the aforementioned criteria. As the

Fortunately or unfortunately, brain death is not

authors asserted:

yet recognized as human death in Japan, andThese two patients in our study are excluded

organ transplantation is also unlikely to befrom the [scope of] criteria set forth by the Brain

performed on a large scale for the time being.

Death Study Group of the MHW due to their

Many families wish for physical life extension

ages. However, there is no age limit on the stateeven if the patient is brain dead, so it is often

of illness (i.e., brain death) itself…At least, it isnecessary to keep the body (patient) alive for

not currently possible to deny the possibility thatseveral weeks before they can accept death… Insome kind of nerve control may exist in

developed countries in Europe and the United

circulatory function even after brain death, andStates, when brain death is pronounced, thewe anticipate that we will obtain further insightdecision is made either to harvest the organs oron the circulatory dynamics in the period fromlet the patient die. Thus, it is not possible tobrain death to cardiac death (Nakamura et al.

study the very changes that occur in the brain-

1986: 2146–2147).

dead body. In that sense, we think that our study

A similar study was conducted by Tsuyoshi
Sugimoto, a medical scientist, and the emergency

is important and meaningful (Sugimoto 1995:
118–119).

medicine group at Osaka University following the

However, in opposition to this trend, a bioethics

publication of the Takeuchi Criteria. In 1986, this led tocollaborative at the University of Tokyo initiated a new

the discovery that co-administration of epinephrine ordebate in 1991. Led by Akira Akabayashi, a medical

vasopressin

withscientist, and Masahiro Morioka, a philosopher, thecatecholamine could help maintain the circulatory

collaborative claimed that unnecessarily extending thefunction of brain-dead patients for an average of 24.1

“alpha period” of a brain-dead body might conflict withhours (Yoshioka et al. 1986). By the mid-1990s, they

the ethical principles of the ”dignity of the remains,”

had discovered that even after a patient reaches a state

asserting:(anantidiuretic

hormone)of brain death, their organs—with the exception of the

One assumption is that the “dignity of theliver and lungs—could essentially maintain normal

remains” must be respected. What viewpoint

functioning without any major changes over the courseshould be adopted with regard to the BDBof many months (Sugimoto 1995). Reflecting on the[brain-dead body] when its use involves

history of the University’s technological developments,

significant medical “invasion”? Does thisSugimoto argued that their attempts were only possible

constitute legal “damage” of the body?...Thein Japan, where it is strongly recommended or accepted

concepts of invasion and damage were used10

Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain
Death Policies in Japan and the United States

CBEL Report Volume 4, Issue 1

before the notion of BDBs arose. Invasion wasdeath policies in the United States, with a focus on

used in reference to the “brain alive” andcomparing them with those in Japan. In the process

damage was used in reference to the “heartleading to the President’s Council submitting a newdead”… Would the use of a BDB for storage andreport regarding the definition of death in 2008,as a factory be considered a violation of the“Position One”—that is, that brain death should not bedignity of the remains, even though such uses do

recognized as human death—was newly established innot, in themselves, constitute invasion? Is time aa way that reflected Japan’s development of brain deathfactor? The option “the shorter the time of use

criteria, as well as the views based on cases of long-term

the better” may derive from concern about thebrain death. Simultaneously, “Position Two”—which

dignity of the remains (Akabayashi and Morioka

supported neurological criteria in deference to the

1991: S534–S535).

demand for organ donors—was also maintained, thus

The collaborative clearly distinguished the conceptof legal damage based on the moment of cardiac death

resulting in the representation of both positions inpolicymaking.

from that of medical invasion performed on the patient

The President’s Council accelerated its efforts to

before brain death. In this way, the collaborative

discuss brain death policies in 2005, when Edmund D.

attempted to increase the integrity of the arguments ofPellegrino, a medical scientist, was elected chairman.

Bai (i.e., that the process from the onset of brain deathPresenting his arguments to the Council, D. Alanto the end stage of damage is a series of events) and

Shewmon, a medical scientist, had a particularly large

Takeuchi (i.e., that the extent of invasion of brain-deadinfluence on the Council’s 2008 White Paper regarding

patients should be minimized) from a bioethics

controversies in the determination of death (Rubenstein

perspective. In doing so, they presented a framework

et al. 2006). Shewmon (1998) collected 175 cases ofthat could help address the development of advanced

brain death from across the world, all of which involved

technologies, while reducing the concern raised bya duration of one week or longer from the onset of brain

critics—like Sugimoto—that such highly technicaldeath to cardiac death. Citing the Takeuchi Criteria, he

attempts to maintain the circulatory function of the bodysummarized the characteristics of primary andduring the “alpha period” might constitute the futile

secondary lesions as the causes of brain death.

prolongation of that period. In this context, theAccording to this study, 24 of the 56 cases (42.9%) for

challenge was the application and advancement of thewhich sufficient clinical information was available hadarguments of Gaylin and Jonas regarding the

been attributed to primary lesions, while 24 cases

appropriate use and treatment of human bodies.

(42.9%) had been attributed to secondary lesions; theremaining eight cases (14.2%) were due to unknown

5. The Co-Existence of Positions in Supporting andcauses. Based on these findings, Shewmon (1998)

Opposing Brain Death in the United States

advocated that the cessation of brain function does not

This section explores recent developments in brain

directly lead to human death. This study included the11

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Hiroyuki Nagai

case of a male patient diagnosed as brain-dead at the age

Shewmon’s theory as powerful support for “Positionof four years and six months. When Shewmon

One.” However, he also conceded that disregarding

introduced this case at a President’s Council meeting in“Position

November 2007, the patient had been in this state forneurological criteria—is unrealistic and dismissible

thirteen and a half years (President’s Council on

considering the social demands surrounding organ

Bioethics 2007). Apart from this case, the main focus ofdonation (Pellegrino 2008). Consequently, Pellegrino

Shewmon’s presentation was on the case of a Japanesesuggested that opportunities to provide organs forboy at Showa University who was brain-dead andtransplantation should be secured, provided that thetransitioning to home care (Abe et al. 2006). As

Dead Donor Rule (DDR)—that is, that the organ is

Shewmon explained:

removed upon the pronouncement of death (Robertson

Two”—which

relieson

traditional

A boy aged six years and four months

1999)—be upheld, by developing methods to keep

experienced acute necrotizing encephalopathy atorgans viable for as long as possible. As such, public

the age of one year and one month. The patient

discussions on brain death converged to comprise bothwas

brain-dead.

supporting and opposing positions in the United States,

However, his heartbeat had been sustained andwith prospects similar to the stance of Japan towards thehe was transferred to a home mechanicaldevelopment of medical technologies (as advocated byventilator therapy at the age of four years andSugimoto in 1995).

clinicallydiagnosedasseven months. Despite his requirement for
pituitary hormone administration and tube

6. Limitations

feeding, he was placed on a home mechanicalThe present analysis was carried out with a focus on theventilator therapy while receiving treatment

intricacies of brain death policies. Therefore, discourses

from his home doctor (Abe et al. 2006: 1682).

regarding relationships between these policies and the

Shewmon showed images of the child to Council

practice of organ transplantation were excluded as being

members and discussed his physical development. He

beyond the scope of this study.

effectively delivered his perspective through thisJapanese long-term brain death case, arguing that “Any7. Conclusion

biologist would say, ‘Well, of course this is a living

This study compared the processes that led to andorganism. This is a comatose apneic living organism’”shaped the development of brain death criteria in Japan(President’s Council on Bioethics 2007).

and the United States. Compared to the United States,

In his personal statement appended to the 2008

Japan established medical evidence-based criteria in areport, Pellegrino referred to Jonas’ argument, whichsmooth and sequential manner, initially focusing onstates that an empirical understanding is required aboutcases with a short period between the onset of brain

the transition from life to death; that is, the “imprecise

death and cardiac death. What this analysis shows is thatfield” or “twilight zone.” Similarly, he positioned

experts in the twenty-first century United States

12Beyond the Twilight Zone: A Comparative History of Brain
Death Policies in Japan and the United States

CBEL Report Volume 4, Issue 1

gradually caught up with the pioneering efforts ofCapron, A. M. & Kass, L. R. (1972). A Statutory Definition of
the Standards for Determining Human Death: An
Appraisal and a Proposal. University of Pennsylvania
Law Review, 121, 87–118.
Emanuel, L. L. (1995). Reexamining Death: The Asymptotic
Model and a Bounded Zone Definition. Hastings Center
Report, 25 (4), 27–35.
Gaylin, W. (1974). Harvesting the Dead: The Potential for
Recycling Human Bodies. Harper's Magazine, 249, 23–
30.
Jonas, H. (1974). Philosophical Essays: From Ancient Creedto Technological Man. (Upper Saddle River, NJ:
Prentice-Hall).
Jonsen, A. R. (1998). The Birth of Bioethics. (New York:
Oxford University Press).
Kass, L. R. (1971). Death as an Event: A Commentary on
Robert Morison. Science, 173, 698–702.
Kato, I., Takeuchi, K., Ota, K. & Niimi, I. (1986). Noushi
Zouki Isyoku to Jinken (Brain Death/Organ
Transplantation and Human Rights). (Tokyo: Yuhikaku
Publishing). (in Japanese).
Kimura, R. (1991). Japan’s Dilemma with the Definition of
Death. Kennedy Institute of Ethics Journal, 1, 123–131.
Leflar, R. B. (1996). Informed Consent and Patients’ Rights inJapan. Houston Law Review, 33, 1–112.
Lock, M. M. (2002). Twice Dead: Organ Transplants and theReinvention of Death. (Oakland, CA: University ofCalifornia Press).
Ministry of Health and Welfare (Japan). (1985). Guidelines
and Criteria for Diagnosis of Brain Death. Journal of theJapan Medical Association, 94, 1949–1972. (inJapanese).
Morioka, M. (2001). Reconsidering Brain Death: A Lesson
from Japan’s Fifteen Years of Experience. Hastings
Center Report, 31 (4), 41–46.
Morison, R. S. (1971). Death: Process or Event. Science, 173,
694–698.
Nakagawa, T. A., Ashwal, S., Mathur, M., Mysore, M. & The
Society of Critical Care Medicine, Section on Critical
Care and Section on Neurology of the American
Academy of Pediatrics, and the Child Neurology Society.
(2011). Guidelines for the Determination of Brain Deathin Infants and Children: An Update of the 1987 Task
Force Recommendations. Pediatrics, 128, e720–e740.
Nakamura, Y., Sugaya, A., Nagano, T., Mizuguchi, M.,
Kurihara, E., Mizuno, Y., Tamagawa, K., Komiya, K. &Shimizu, H. (1986). Temporal Changes in CT in
Pediatric Long-Term Survival Cases After “Brain
Death.” Journal of the Japan Pediatric Society, 90,
2139–2149. (in Japanese).
Pellegrino, E. D. (2008). Personal Statement. In President’s
Council on Bioethics, Controversies in the
Determination of Death: A White Paper [pp. 107–121].
(Washington, DC: President’s Council on Bioethics).

twentieth-century Japan, including technical advancesthat had extended the “alpha period” and thedevelopment of measures to address them. Such an
attempt by bioethics pioneers to understand the“twilight zone” holds a lesson for future generations,particularly from the perspective of promotinginternational

communication,

collaboration,andconsensus-building.

References
Abe, Y., Oto, H., Saito, T., Morita, K., Furuta, A., Matsumoto,M., Watanabe, S., Tatsuno, M. & Itabashi, K. (2006).
More than Five Years Survival Case of ChronicallyBrain-Dead Infant Transferred to Home Mechanical
Ventilator Therapy. Journal of the Japan PediatricSociety, 110, 1680–1682. (in Japanese).
Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to
Examine the Definition of Brain Death. (1968). A
Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc
Committee of the Harvard Medical School to Examine
the Definition of Brain Death. Journal of the American
Medical Association, 205, 337–340.
Akabayashi, A. & Morioka, M. (1991). Ethical Issues Raisedby Medical Use of Brain-Dead Bodies in the 1990s.
BioLaw, 2, S531–S538.
American Academy of Pediatrics, Task Force on Brain Death.
(1987). Report of Special Task Force: Guidelines for theDetermination of Brain Death in Children. Pediatrics, 80,
298–300.
An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death. A Summary
Statement. A Collaborative Study. (1977). Journal of theAmerican Medical Association, 237, 982–986.
Bagheri, A. (2003). Criticism of “Brain Death” Policy inJapan. Kennedy Institute of Ethics Journal, 13, 359–372.
Bai, K. (1968). Legal Proposal for Heart Transplantation.
Asahi Journal, 10 (3), 18–23. (in Japanese).
Bai, K. (1970). Defining “Death” and Certifying “Death”:
From the Perspective of the Roles of Physicians,
Lawyers, and the General Population (on the
Determination of Death [Symposium]). Juntendo
Medical Journal, 16, 103–111. (in Japanese).
Beecher, H. K. (1969). Scarce Resources and Medical
Advancement. Daedalus, 98, 275–313.
Bernat, J. L., Culver, C. M. & Gert, B. (1981). On the
Definition and Criterion of Death. Annals of Internal
Medicine, 94, 389–394.

13

CBEL Report Volume 4, Issue 1

President’s Commission for the Study of Ethical Problems in
Medicine
andBiomedical
andBehavioral
Research. (1981). Defining Death: A Report on the
Medical, Legal and Ethical Issues in the Determinationof Death. (Washington, DC: President’s Commission for
the Study of Ethical Problems in Medicine andBiomedical and Behavioral Research).
President’s Council on Bioethics. (2007). Transcripts, Session
5: Response to the Council’s White Paper,“Controversies in the Determination of Death.”(Washington, DC: President’s Council on Bioethics).
Retrieved January 8, 2021, fromhttps://bioethicsarchive.georgetown.edu/pcbe/transcript
s/nov07/session5.html.
President’s Council on Bioethics. (2008). Controversies in the
Determination of Death: A White Paper. (Washington,
DC: President’s Council on Bioethics).
Provisional Commission for the Study on Brain Death andOrgan Transplantation. (1991). The Overview ofProceedings of the 6th Provisional Commission for the
Study on Brain Death and Organ Transplantation. Shingi
Dayori, 3, 8–48. (in Japanese).
Provisional Commission for the Study on Brain Death andOrgan Transplantation. (1992). Important Issues
Regarding Brain Death and Organ Transplantation: A
Report. Jurist, 1001, 34–48. (in Japanese).
Refinements in Criteria for the Determination of Death: An
Appraisal: A Report by the Task Force on Death andDying of the Institute of Society, Ethics, and the Life
Sciences. (1972). Journal of the American Medical
Association, 221, 48–53.
Robertson, J. A. (1999). Delimiting the Donor: The Dead
Donor Rule. Hastings Center Report, 29 (6), 6–14.
Rubenstein, A., Cohen, E. & Jackson, E. (2006). The
Definition of Death and the Ethics of Organ Procurementfrom the Deceased: Staff Discussion Paper. (Washington,
DC: President’s Council on Bioethics). Retrieved
January 8, 2021, fromhttps://bioethicsarchive.georgetown.edu/pcbe/backgrou
nd/rubenstein.html.
Shewmon, D. A. (1998). Chronic “Brain Death” MetaAnalysis and Conceptual Consequences. Neurology, 51,
1538–1545.
Singer, P. (1994). Rethinking Life and Death: The Collapse of
Our Traditional Ethics. (New York: St. Martin’s Press).
Sugimoto, T. (1995). Sei to Shi no Hazama de: Kyukyu I 30nen no Kiseki (Between Life and Death: The Path of an
Emergency Physician Over 30 Years). (Osaka: Nagai
Shoten). (in Japanese).
Takeuchi, K. & Bai, K. (1985). What Do Brain Death Surveys
Tell Us? Significance of Reports by “the Brain Death
Study Group” of the Ministry of Health and Welfare.
Jurist, 844, 38–50. (in Japanese).
Takeuchi, K., Takeshita, H., Takakura, K., Shimazono, Y.,

14

Hiroyuki Nagai

Handa, H., Gotoh, F., Manaka, S. & Shiogai, T. (1987).
Evolution of Criteria for Determination of Brain Deathin Japan. Acta Neurochirurgica, 87 (3–4), 93–98.
Takeuchi, K., Iinuma, K., Ogawa, Y., Kamoshita, S., Sakai, H.,
Satoh, H., Shiogai, T., Shimazaki, S., Sugimoto, H.,
Takeshita, H., Tanaka, H., Nihei, K., Nukui, H.,
Matsumoto, S., Miyasaka, K., Momma, K. & Watanabe,
Y. (2002). Report on the Criteria for the Determinationof Brain Death in Children. Japan Medical Association
Journal, 45, 291–307.
Tokizane, T. (1975). Seimei no Songen wo Motomete (Seeking
the Sanctity of Life). (Tokyo: Misuzu Shobo). (inJapanese).
Truog, R. D. (1997). Is it Time to Abandon Brain
Death? Hastings Center Report, 27 (1), 29–37.
Ueki, K. (1974). Criteria for the Determination of “Brain
Death” in Acute Major Primary Lesions of the Brain.
Japan Medical Journal, 2636, 31–34. (in Japanese).
Wijdicks, E. F. (1995). Determining Brain Death in Adults.
Neurology, 45, 1003–1011.
Wijdicks, E. F. (2002). Brain Death Worldwide: Accepted
Fact but No Global Consensus in Diagnostic Criteria.
Neurology, 58, 20–25.
Wijdicks, E. F., Varelas, P. N., Gronseth, G. S. & Greer, D. M.
(2010). Evidence-Based Guideline Update: Determining
Brain Death in Adults: Report on the Quality Standardsof the Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology, 74, 1911–1918.
Yoshioka, T., Sugimoto, H., Uenishi, M., Sakamoto, T.,
Sadamitsu, D., Sakano, T. & Sugimoto, T. (1986).
Prolonged Hemodynamic Maintenance by the Combined
Administration of Vasopressin and Epinephrine in Brain
Death: A Clinical Study. Neurosurgery, 18, 565–567.
Youngner, S. J., Allen, M., Bartlett, E. T., Cascorbi, H. F., Hau,
T., Jackson, D. L., Mahowald, M. B. & Martin, B. J.
(1985). Psychosocial and Ethical Implications of Organ
Retrieval. New England Journal of Medicine, 313, 321–
324.

Received 22 August 2020
Final version accepted 19 February 2021

共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1

Regular Article

共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察

浅井篤 *（東北大学大学院医学系研究科）
大北全俊（東北大学大学院医学系研究科）
尾藤誠司（国立病院機構東京医療センター）

Abstract
人は病を得て患者となる。患者は医療現場で自分の人生を変える健康関連情報（Life-changing health information , LCHI）に直面する。患者は疾患や障害に起因する身体的苦痛を経験するのに加えて、同情報によって大きな不安や恐怖、喪失感を抱える。患者の性格、感情、認知バイアスは共同意思決定過程に無視できない影響を及ぼす。問題が複雑で深刻な場合、意思決定自体から生じる葛藤の負担も大きなものになる。選択の基礎になる自らの価値体系は LCHI に直面し不安定になり、選択肢に関する選好はそもそも存在しないかもしれない。加えて共同意思決定の相手である医師が陥りやすい意思決定に関わる認知バイ
アスや感情の影響も明らかにされている。このような状況において、本論では人が病を得て患者となり
LCHI に直面し共同意思決定に参加する際に、予め注意していた方がいい、自分に関わる主たる意思決定
影響因子について検討する。そして共同意思決定に参加する患者は、それらの潜在的影響を予めよく知った上で意思決定に臨んだ方が、よりよい結果が生じる可能性があると主張する。
キーワード：人生を変える健康関連情報、共同意思決定、性格、不安、認知バイアス、価値観A person becomes a patient when they fall ill and need medical attention. Patients must face life-changing healthinformation (LCHI) in a clinical setting. In addition to experiencing physical distress due to illness or disability, the
LCHI can cause anxiety, fear, and a sense of loss. A patient’s character, emotion, and cognitive bias have non-negligible effects on the shared decision-making process. When a patient’s problem is complex and serious, conflict indecision-making is great. The patient’s value system, which is the basis of their choices, becomes unstable in theface of LCHI, and their preference for alternatives may not exist. In addition, the undesirable effects of cognitive bias
and emotions related to decision-making that physicians suffer have also become a factor. Patients, therefore, should
be careful about several self-related influential factors in the decision-making process when faced with LCHI, andhave to participate in shared decision-making. We conclude that patients involved in the shared decision-making
process would realize better outcomes in healthcare if they were aware of the potential impacts of their own character,emotion, cognitive bias, and instability in their value.
* Corresponding Author (E-mail: aasai@med.tohoku.ac.jp)

15CBEL Report Volume 4, Issue 1

浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

Keywords:
life-changing health information (LCHI), shared decision making, character, anxiety, cognitive bias, value
1. はじめに人は病を得て患者となる。患者は医療現場で自分 の人 生を 変え る健 康関 連情 報（ Life-changing

秤にかけ、自らの価値観に基づいて自分が望む決定を形成していく過程である。同過程では医師と患者が決定の責任を共有しつつ協働する 3)。

health information：以後 LCHI と記述）に直面する。

患者の選好と価値体系（個人が持つ一定の優先本論において LCHI は、知った瞬間からその人の順位を持った複数の価値観の総体）及び人格を尊

人生を不可逆的に変え得る診断や予後、診療選択

重した意思決定は重要であり、SDM 過程とインフ肢などの健康関連情報を意味する。たとえば、半ォームド・コンセント取得は医療倫理領域で最重月程度続くしつこい頭痛と眩暈感で神経内科を受

要概念・実践に含まれる。そして患者が十分な説

診した患者 A が脳 MRI 検査を受け、脳幹部にある明を受けしっかり理解・納得した上で持つ選好と脳腫瘍から出血していると医師から告げられる。

意思決定の重要性と妥当性は、患者本人が十分な

これは LCHI である。なぜなら A さんは脳腫瘍と健康関連情報を正確に理解し、自らの置かれていいう深刻な診断を受け、開頭手術という大手術をる医学的状況を的確に認識した上で、冷静に複数受けるべきか否かの選択を迫られ、自分の選択がの選択肢を比較衡量し、自らの希望と価値体系そもたらす帰結と共に一生生きなくてはならないか

して人生の目的と矛盾しない意思決定を下し得るらだ。再発の可能性も決してゼロにはならないしことを大前提としている。

手術の合併症も起きる恐れがある。後遺症も起き

しかし近年の多くの心理学領域の研究は、必ずるかもしれない。A さんの自己イメージと将来像

しもこの大前提は正しいとは言えず、人々の意思

は LCHI を知る前後で激変し二度と元通りにはな

決定は性格や感情の状態、認知バイアスに強く影らない。A さんの人生は LCHI を知って大きく変響を受けることを示唆している 2, 4-12)。理性的思考

容してしまった。

過程は疾患、薬物、精神疾患、うつ等の情緒障害、近年、「患者中心の医療」（person-centered care）

否認や抑圧、恐怖、または認知バイアスによってとして知られるアプローチが医療におけるゴール

損なわれる 13)。医師の推奨や態度、患者医師関係

ドスタンダードとなり、個人の価値観と選好が診も、患者の意思決定に影響を及ぼすだろう。西垣療方針決定の中心に置かれるようになっている 1)。

は「人間の思考、行動は合理的、客観的、理性的な結果が確実ではなく選択がリスクを伴う意思決定

ものというよりは、非合理的で主観的で感情的でにおいて、最も望ましいプロセスは共同意思決定あることが多い。臨床の場で患者の最善の利益に（SDM）とされる 2)。A さんのケースにおける診かなう倫理的判断をするためには、非合理性や感療方針決定には、複数の選択肢とそれらのリスク情を排除したり主観を否定したりするのではなく、と不確実性から SDM が最も適している。SDM は、

むしろそれらを含めた上で当事者が心から納得で医師が様々な治療オプション、その利益、害、それきる判断をすることが必要である。
」と指摘していらの可能性を提示し、患者が選択肢の賛否両論をる 14)。人間の行為は通常は理性的であるというア16

共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1

プローチは適切ではないとの臨床医の見解もある 15)。

持った気質、人生経験、生育環境、そして意思決定

本論ではこのような状況を鑑み、LCHI を知ったが必要になった時に患者が置かれている環境など

患者がより良い SDM を行えるようにするためにの全てが大きな影響力を有していると想定される。

は、自分自身について何に留意した方がいいかを

今回我々が患者の性格、感情、認知バイアス、価値検討する。以下、SDM 過程で患者の理解や決定を観・選好の四つについて特に焦点を当てたのには左右し得るその性格、不安や恐怖などの感情、認

以下の理由がある。まず続く諸セクションで述べ知バイアス、患者の価値観と選好について検討するように、これらの四つの要因と SDM または意思る。我々は現在健康であっても、いつ何時病を得

決定の関連について多くの実証研究が行われ一定て患者になってもおかしくない存在であり、常にの知見が存在することである。たとえば、感情とLCHI に直面する可能性がある潜在的な患者であ

意思決定の関連性についての 35 年間の諸研究のり、現時点で医療を必要としている人もそうでな

成果の結果として、患者の性格、選好、決断時の状

い人も本論で言及する共同意思決定における注意況や環境に左右される感情が意思決定に有意に影点を知っていた方がよいと思われる。そして、我々響することが明らかになっている 18)。SDM におい

は患者が SDM で自らに影響し得る諸因子を予めて共有すべき大切なことに、価値観、健康問題によく知った上で意思決定した方が、そうでない場

対する不安や懸念が含まれていることを示唆する

合に比べ、より良い結果が生じる可能性があると研究もある 19,20)。意思決定において、患者の感情結論する。

は合理的な意思決定の妨げになること、研究レベ

SDM には患者と医師の二者が最低でも参加しルでは意思決定促進に重要な役割も果たすことが情報を共有し合意形成を目指す 16)。共同意思決定

明らかになっている 21)。加えて、患者の感情、特は患者と医師がチームとなって取り組むものであに恐怖や罪の意識や医師の提供する情報が患者にり、両者の関係性に対する配慮は極めて大切であ引き起こし得る不安も SDM のバリアになりやす

る 17)。患者家族および多専門職種の関与も同様にいことが示唆されている 22)。

重要であろう。しかし本論ではもっぱら患者本人

患者の選好や価値観が SDM において重視されが自覚した方がよい留意点に焦点を当て、家族やるべきことは、倫理的観点および SDM が患者中心

医療従事者、環境整備による患者に対する意思決の医療を実現するために提唱された経緯から考え定支援や同過程における医師の在り方についてはて、論を待たないだろう。最後に性格、不安を含め述べない。関係依存性自律性（relational autonomy）

た感情、認知バイアス、価値観・選好の包括的な相の問題にも言及しない。

互関係について明らかにした実証研究は我々の知る限りでは存在しなかったため、相互関係につい2. 本論で患者の性格、不安等の感情、認知バイアては言及しない。

ス、価値観・選好を述べる理由および各要因の相互作用について

3. 性格

SDM には本論で言及する患者の性格、感情、認

性格(character)は、各個人に特有のある程度持続知バイアス、価値観・選好の他にも、患者が生まれ的な感情・意志の面での傾向や性質である 23,24)。
17

浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

CBEL Report Volume 4, Issue 1

あらゆるできごとに対して、どのような反応し、ト）もいる 2)。加えて、不確実性と曖昧さと不可知

考え、行動するかは人によって異なり、それぞれ性から逃れられない医療意思決定に伴う葛藤がものパターンがあり、それが性格とされる 25)。人のたらすストレスを軽減するために、「ベストの医師」

性格は学問的には多くの側面が独立した因子とし「ベストの病院」を探し求める患者、すべてを調て区別され測定されているが、現実的には一人のべた上で全選択肢を比較衡量する「遺漏なき意思

人間が多種多様な性格、つまりランダムに例を挙決定」を行う患者もいるという 2)。

げれば、社交的性格、内向的性格、几帳面、感情的全く同一の医学的状況に直面しても、悲観的なまたは感情的ではない性格、執着の強い性格、思人は「もうおしまいだ」「もう何をしても無駄だ」

い込みの強い性格、責任感の強い性格、他罰的性と思い、楽観的な性格の患者は「全然大したこと

格、不安傾向が大きい性格、依存的性格、完璧主義ない」と受け止めるだろう。そして状況の受け止的性格、臆病な性格等を、それぞれ微妙に異なるめ方によって、患者の受けるストレスの度合いが度合いで併せ持っている。性格のかたよりと精神変わる 8)。人の衝動性や感情的安定性も意思決定

科的な病気の区別も明確ではない 25,26)。意思決定に影響するだろう 29)。

及びそれに基づく行動は相互に関連し合う多くの性格はしばしば意思決定に関する選好の潜在的要因に影響され、自己評価を含めた個人の性格もな決定因子であると言われる。たとえば Flynn と同決定と行動に影響する。その人がその時に置かSmith は高い合意傾向（協調性と耐性）及び神経症れた状況の影響も大きい。意思決定スタイルは通性性質の２つの性格が弱い人は、重要な医療意思常の性格構造に強く結びついている 21,27,28)。

決定に参加し熟考に参加することをより好むこと

グループマンは、毎日多くの人々が薬を新しくを例証した。そして合意傾向が大きい人は意思決始めるかどうか、医療処置を受けるべきか頭を悩定において医師と対立せず、医師が伝統的なパタませており、健康でいるための予防治療を始める

ーナリスティックな態度を取ることをあまり気にか否か、病気の治療に対する複数の選択肢のうちしない可能性、そして神経症的性格が強い人は逆どれを選べばいいかで悩んでいるとし、患者の性に意思決定への参加希望が低い可能性が示唆され格がその人の健康関連行動に影響すると述べていた 30)。依存性性格を持つ人は意思決定においてもる 2)。たとえば患者は医療情報や医師の説明に対依存的特徴を示すと考えられ、また社交的で感情して様々な態度をとる。医療全般を疑う者

的に安定しており独断的で大胆ではあるが自己制（doubters）は可能な限り医療的介入を避ける傾向

御感にあふれリラックスしている人は、意思決定がある一方、「信じる人」(believers)は医療情報と医者として自己評価が高い 27)。依存性の高い人は医師の推奨を受け入れ治療をすぐに開始する。ある療現場でも患者医師関係において医師に依存的に人が「疑う人」または「信じる者」になるきっかけ

なるかもしれず、他方、意思決定者として自信のに、身近な人の医療体験や家族歴が影響する場合ある人は、医療決断においても積極的に意思決定がある。また最大限医療を活用したいと考える最に参加し自律的選択をする可能性が高い。

大限主義者（マキシマリスト）もいれば、最小限の衝動性（impulsivity）の強い人、衝動的性格の人

介入しか受けたくない最小限主義者（ミニマリス

は最初に思いついた選択肢に飛びついたり、すべ

18共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1ての関連事項の比較衡量をする前にひとつの選択

不安とは一般に安心できない、気がかり、心配肢を選んだりして、十分な意思決定過程を損なう。

な状態を指し、漠然とした不安定な気分のことを逆に感情性（emotionality）の強い人は、選択肢のいう 24,31)。実際に起きている、または将来起きる一つの側面だけに偏った注意を向け他の諸側面をかもしれないことについて神経質になっているま

無視すること、またはひとつの目標を、感情的なたは心配しているという不快な感情である 23)。自時に落ち着いたときではしない程に重要視・緊急分に都合の悪い何かが今は起こっていないが、い視し、意思決定過程を損ねる。自己鎮静戦略（self-

つかある日起こるのでないかと思う場合に起きる

calming strategies）等の対抗策がない場合には、こ感情であり、対象がはっきりしないので回避する

れらの性格は、衝動的または感情的な個人が入手ことも予防処置をとることもできないという無力し得る最善の選択肢を見つけるのを困難にするで感を伴う 32)。なんとなくよくないこと、危険なこあろう 29)。

とが起こりそうだという予感がして落ち着かず、患者自身が自分の性格的傾向に対して洞察が不

不快や緊張などが生じ得る状態で、身体的にも緊十分な場合は少なくないと思われる。加えて、患張性頭痛、めまい、動悸、口渇、発汗が生じ得る 31)。

者の意思決定はそれほど柔軟なものではないと主医師の尾藤は、疾患によって「病気の私」あるいは張される 21)。先天的な気質に加え、様々な人生経「このままだと将来大変なことになるかもしれな

験と社会や文化の影響を受けて形成された個人のい私」に変容してしまった患者が、避けがたい自性格は制御し難いと思われる。したがって、より

己変容に対する抵抗感と受容姿勢の間で揺れ動く

良い共同意思決定過程における自らの性格の影響際に感じる陰性感情を不安と表現する 33)。

に関して、患者本人にできることは限られているかもしれない。

人間の感情と認知との相互関係が指摘されている。人は判断するときに自分の感情に頼ることが知られている 34)。不安があると脅威となる情報に

4. 感情：特に不安について

すばやく注意が向き反応するが、注意を解く

LCHI に直面した患者は受診前、診断を受ける際、（disengage）のが難しくなる。中立的な情報を否

入院前、手術前後などのあらゆる局面で不安に陥定的なものと認識しやすくなる。不安が強い個人

りやすく、その意思決定に対する影響は無視でき

は、リスクを回避し曖昧さを嫌う傾向がある 30)。

ない 14)。脳腫瘍の A さんは、手術をせずに様子を不安が強い人は、曖昧な将来の出来事を非現実的見ていても、突然の出血や意識障害等、いつ何がに、肯定的というよりは否定的に評価をする 35-37)。

起きるかはっきりはわからない。手術を受けるこ

不確実性に対する耐性低下は不安感情の特徴の一とを決めた時点でも手術後どう状態になるか正確つだとされる 38)。不確実性、不可知性、不条理性、には知りようがない。手術で一定の結果が出ても、運、偶然、曖昧さなどの人生の特徴は当然ながらその後病気がどうなっていくかは誰にもわからな医療にも当てはまり、重大な医療意思決定の過程

い。知らない内に腫瘍が再発して再び出血を起こ

で患者が不安になるのは極めて自然であろう。病

すかもしれない。したがってその意思決定には、んでいる人の心は不安で出来ているといっても言避けがたく大きな不安と一定の無力感が伴う。

いかもしれない。不安が強いと、前述の研究結果
19

CBEL Report Volume 4, Issue 1

浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

が示唆するように、医療の不確実性に対する耐性

Short cut in decision makings）を用いるが、これがが低下し、脅威に焦点を当て過ぎ、否定的な色眼

誤用され一時的で衝動的な判断で長期的な利益を鏡を掛けて情報を見、中立的見地から吟味できず、犠牲にしてしまうような場合を、意思決定バイア

患者の意思決定が本人にとって振り返って不本意スまたは認知バイアスと呼ぶ 7)。主要なものだけな内容になる可能性がある。不安のせいで過剰なでも最低 20 種類はある 2,6-8,11,13,21,25,41-46)（表）。

安全希求行動に走る可能性も指摘されている 33)。

グループマンは、複雑性への対処として、選択

このように、LCHI に直面した患者の意思決定にお肢の一側面だけに注目し将来起こり得る他の事はいて不安感情に注目するのは重要と思われる。

無視する焦点効果と呼ばれる傾向性を挙げている。

正常な感情と異常な感情の明確な境界、健全な

この対応をすれば決定に伴う葛藤は減り選択への不安と不健全な不安、適切な安全希求行動と過剰対処が楽になる。生き延びる可能性だけに着目しな当該行動の明確な線引きは困難であるにもかかて、手術に伴う痛みや傷、身体へのダメージ、合併

わらず、患者が置かれた状況からみて強過ぎ長過症は無視するという姿勢を取れば意思決定自体はぎる、つまり原因と釣り合いが取れない過剰な不楽になるが、手術後に大きな後悔を経験すること

安は健全でもなく適切でもなく、患者の重大な意になるかもしれない 2)。

思決定に悪影響を与える可能性があるため、よりLevy は臨床意思決定に関わる患者の考え方の癖

良い意思決定のためには可能な限り第三者的に考として、「未来に対する近視眼的傾向」（現在バイえる試みを行い適度な不安状態を実現・維持するアス）、「動機付けられた推論」（確認バイアス）、感

ことが好ましい 39)。ある精神科医は自分の感情の情的予測の 3 つに言及している 42)。
「自分には（悪動きを客観的に「現象」と捉える、物事を第三者的いことは）起きない」という害に対する自身の脆見地から見ることが大切だと述べている 40)。

弱性に関するマジカルな錯覚に基づく信念が意思

誰でも意思決定では不安になり、病気や治療が決定に影響することが指摘されている 41)。選択科

どんなものであれ、それらと共に生きることは基学専門の心理学者シーナ・アイエンガー人の選択

本的には不安である。我々は、患者が自分の判断に影響を及ぼす主要な認知バイアスとして、フレは不安で影響を受け得ることを自覚すること、自ーミング効果、錯誤関連、可用性バイアス、確認バ

身の不安感情にある程度慣れること、過剰な不安

イアスの４つに言及している 7)（表参照のこと）。

反応は本人に不利益をもたらす可能性があることに留意することが大切だと考える。
5. 認知バイアス
認知バイアスとは考え方の癖であり、出来事に対する捉え方や受け止め方の偏りである 8,25)。患者
は意識的または無意識的に意思決定の労力を節約するために、または複雑な医療意思決定に対処するためにヒューリスティクス（経験則、heuristic:20

共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1

表 主な認知バイアスと簡単な説明 2, 6-8, 11, 13, 21, 25, 41-46)
名称

説明

代表性ヒューリスティク

実際の頻度を無視した、ステレオタイプ（型にはまった画一的なイメージ）に基づいた判断

フレーミング効果

情報の提示のされ方で意思決定が影響される効果（例：「生のフレーム」と「死のフレーム」、相対リスクと絶対リスク）

デフォルト効果

デフォルトとして設定された選択肢を選びやすい傾向

可用性バイアス

記憶の中の想起しやすい情報を重視し、それを基にして判断を下す

アンカーリング効果

事前に与えられた数値（アンカー）が、他の事柄についての数値の評価を歪める傾向

日和見（バンドワゴン）効果

選択において多数派の他者へ同調する傾向

確認バイアス

ある選択肢を選らんだ時、その選択肢を選んだことを正当化する（または自分のもともとの直観や見解と一致する）情報を探し、思い込みを裏付けようとすること

後方視バイアス

事後に、その出来事は予測可能だったと信じる傾向

錯誤関連 （根拠のない関連付け） 様々な情報間の関係を明らかにしようと、無意識のうちに秩序を探そうとする傾向
順序効果

最初または最後に提示された選択肢や出来事を思い出し、選択時に影響をうけること

自信過剰

自分の知識の量や信頼性を過大評価する傾向

損失嫌悪

新たな行動を起こして状況をいっそう悪くする可能性があるな
ら、現状に耐えた方がましという態度（新たに利益を得るよりも、
今持っているものを失うことを嫌う傾向）

無為バイアス

後悔を恐れて、積極的に自分で決定を下したくないという考え方、
無作為による結果の方を、作為によって生じた結果よりも好まし
いと思う傾向（例：自然死の方が治療の結果の死よりもましと考
える）

焦点効果

複雑性への対処として、選択肢の一側面だけに注目し、将来起こり得る他の事は無視するという傾向

感情的予測

病気やそのために二次的に起きる好ましくない出来事の影響を、
negative な感情面ばかりに注目し、自らの適応力を過小評価し positive な面を見過ごす結果、将来における感情的反応を現時点で過大に見積もる傾向

権威バイアス

権威者の言った意見を重視しそれに従う傾向

現在バイアス

現在の利益・楽しみを優先し、将来のより大きな利益獲得に資す
る決定や行動を先延ばしにする傾向（例：将来の健康よりも今の食事の楽しみを優先する）

楽天主義バイアス

悪いことは自分には起きないという魔術的思考

サンクコスト（埋没した費用）
・バイアス

よりよい新たな選択肢ではなく、すでに多くの各種投資をした行動を続けていく傾向

投射バイアス

他者も自分と同じ考え、知識、感情、価値観を共有していると無意識に想定する傾向

21

浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

CBEL Report Volume 4, Issue 1

前述した不安等の感情の影響も併せて、我々のぞれだろう。その時の社会の優勢な考え方や世間

考え方のくせが事実認識や確率、将来の状態の冷の雰囲気にも個人の思想や行動は影響を受ける。

静な評価を妨げ、賢明な意思決定を妨げる可能性

人生における出来事や出会いによって、人の価値があり対応が必要であろう。The gerontological so-

序列や人生の目的は変化していく。個々人の持つciety of America も単に様々なヒューリスティクス

価値体系は固定的でも明確でもないと思われる 48)。

と我々の思考に影響する認知バイアスの存在に気人が慢性疾患に罹患したり不可逆的身体的障害に付くだけでも我々の意思決定は改善すると述べてなったり場合でも同様であろう。また LCHI に直いる 11)。そのような自覚はより良い選択、少なく面して患者は混乱し同体系内での諸価値の優先順とも重要な個人的な価値観と選好に沿った選択を

位は不安定になろう。価値観に基づく選好につい導くことができると主張されている 47)。このようても同様である。

に自らの意思決定過程に認知バイアスが存在することを認識することが肝要である。

患者の価値観と選好を尊重した意思決定実現には、他にも以下のような問題がある。患者はしばグルーンフィールドは、不安感情や認知バイア

しばその場で自分の意向を定める。介入の負担、ス一般の影響を避けるための方策として、選択が目標設定、結果の評価が患者と医師の間で大いになされる文脈について十分に認識しておく、自分違う。強い意志を持ち知識も十分ある人でも病気の判断の限界と不合理性に気づくこと、自分の選の時は普通通りの自主性を発揮するのが難しくな択能力に謙虚になること、自分の判断の欠陥部分る等である。SDM における責任の共有は、患者にについて理解すること、自分の習慣に注意を払う

一定以上の心理的負担を課す。患者は心身共に弱こと、文化の影響に対する気づきを育むことを具っていて共同意思決定は重荷になり得る 2,3,10,49)。

体的対策として挙げている 9)。同様にアイエンガ

一般に、治療に関する選好は以前から存在し安定ーも自分のヒューリスティック誤用経験を検証し、しているというよりは、LCHI を知った後に構築さ自分がなぜ特定の選択に到達したかを自問自答すれるものであり不安定なものである 49)。病を得てるよう勧めている。誤りへの気づきは間違いの再患者となった人は、もはやそれまでとは同じ人物

発を防ぐであろう 7)。しかし、これらの自覚促進対ではないと考えるべきであるという見解もある 3)。

策の有効性の大きさと臨床現場での実践性は不明

A さんは当然ながら「出血している脳腫瘍にどうであり、それがどの程度可能か否かは今後の検討

いう治療をしたいか」に関する選好を、LCHI を知課題だと言わざるを得ない。

った時点では持っていない。したがって患者はたとえそれが不安定であっても、担当医や家族と共6. 価値観および選好一人の社会人として日々を送っている人は、当然のことながら一定の気質、性格、意志等からなに自分の価値観や人生のゴールに照らしつつ、状況が許す範囲で時間をかけて選択肢に関する選好を形成し SDM していく必要がある。

る人格、価値体系、人生観と世界観、人生経験、そして人間関係を持って生きている。生き甲斐、好き嫌いや欲望、生き方に関するこだわりは人それ
22

7. 結論：より良い共同意思決定を目指して
本論では、人が病を得て患者となり LCHI に直共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1

面した後に SDM に参加する場合に注意しなけれとも、この意見を支持し得るエビデンスは我々がばならない、自らの性格、不安等の感情、認知バイ

検索し得た範囲ではなかった。もちろん直感や本

アス、そして価値観の不安定性や選好の不在につ能にしたがった方がよい結果が出る、自分の性格いて言及した。SDM の当事者である患者は、これを知って自己嫌悪に陥る、内省的になり過ぎて抑らの潜在的影響を予めよく知った上で意思決定プ

うつ的になる、自分が認知することがすべて歪んロセスに臨んだ方が、よりよい結果が生じる可能でいると考え自信を喪失し医師に依存的になる、性があると思われる。諸研究から SDM 参加によっ

自分の価値観について考えすぎて逆に自分の求めて患者の意思決定に関する満足感が高まり、意思ていることがわからなくなる、自分で考え過ぎる

決定葛藤と決定後の後悔が低下することが示唆さ

より家族や医療専門職に助言を求めた方がよい等

れている 52,53)。自分の性格、感情反応、認知バイの可能性はもちろん否定できないが、その真偽にアスについての自覚は、SDM による決断後の満足

ついては現時点では不明としか言いようがない。

を高め後悔を低減するかもしれない。

もちろん LCHI に直面し心身ともに脆弱な患者が患者が SDM で自らに影響し得る諸因子を予め困難な医療意思決定過程に参加している時に、自よく知った上で意思決定した方が、そうでない場

己省察まで強いられるのは負担が過大ではないか

合に比べ、より良い結果が生じる可能性があるとという批判は正当であり、患者が困難な心理状態

いう我々の結論に疑問が出るかもしれない。そもになりそうな場合には、適切な他者の支援が必要

そも良い医療決定を定義すること自体最も難しいであろう。

ことであるという見解がある 10)。にもかかわらず、

我々としては「あの時自分のせっかちさを認識

我々は、患者が納得できる意思決定プロセスを経できていたら」「あの時もう少し冷静だったら」「あた決定で、たとえ選択した診療方針の結果が不本の時もう少し他の人の考えに謙虚に耳を傾けたら」意でも後悔を最小限化できるような意思決定プロ「あの時もう少し意地を張らず素直になっていた

セスと選択結果が、SDM のより良い結果だと考えら」「あの時もう少し落ち着いて時間をかけて検討

る 52)。さらに患者が意思決定をして長い時間が経したら」「あの時痛みのことだけでなく、その他の過した後にその決定を振り返った時でさえ、深い帰結も考慮にいれていたら」「あの時本当に自分が後悔を感じる可能性を低減し、満足を高める選択

したいことを慎重に考えていたら」等の後悔の念であることが望ましい 53)。我々もこれらの見解にを、患者が自分でできる範囲で最小化できるなら賛成し、患者の選好満足と後悔の最少化が重要だ

好ましいということを本論で主張したいだけであと信じる。ここでいう後悔とは、自分の選択したる。

行動と選択しなかった行動を比較し、選択しなか加えて患者が自分の意思決定に影響する要因をった行動の方がよりよい結果が得られたと感じる

誰からどのように知るのがよいのか、自分で Do-

場合に生じる苦痛を伴った認知的感情である 54)。

it-yourself （DIY）的にやるよりも SDM 過程で関患者が自分の認知バイアスを知った場合に認知わる医師や同過程に参加する家族に聞く方が好ま

バイアスが一層悪くなる可能性は否定できないが、しいのではないかという反論はあり得るだろう。

現時点でのエビデンスはないと思われる。少なくしかし我々は医師や意思決定に関与する家族は必23浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

CBEL Report Volume 4, Issue 1

ずしも適切な助言者にはならないのではないかと家族の意向が患者の希望と異なる場合は、意思決考えている。まず医師が SDM を適切に行っていな定に好ましくない影響を与えるため注意が必要だ

い、医師の態度が SDM の主たる障害だという研究という見解もある 64)。

報告は複数ある 55-61)。さらに、医師の診療行動はしたがって患者自身が自分の性格、感情、認知

認知バイアスに影響を受けている。たとえば 2020

バイアス、価値観をできるだけ知ることは大切で年のレビューでは、医師の認知は認知バイアスにあり、その機会は日常生活での他者との違いに対影響されている。医師が持つ一般的な認知バイア

する自覚、心理学書を使った学習、同居家族や親スとして、可用性バイアス、アンカーリング効果、族からの日常的な発言、文学や映画などの登場人

確認バイアス、代表性ヒューリスティク、自信過物と自分との比較等で得られるのではないかと思

剰、日和見（バンドワゴン）効果が認められているわれる。とりわけ COVID-19 パンデミック時また62)。救急外来医師がアンカリング・バイアス、確認は今後同様の疫病が蔓延した場合は、患者はひとバイアス、属性エラー（患者のひとつの特性に過りで受診したり、ひとりで診療方針の説明を聞い

大な影響をうけ判断を誤ること）、他者も自分と同たり、一人で治療介入の結果を説明されることがじ考え、知識、感情、価値観を共有していると無意多くなると思われる。家族を交えた場で診療方針識に想定する投影バイアスを持っているという研の説明を医師から聞いて皆で意思決定する機会は究結果もある 63)。医師は患者をステレオタイプに減少している。したがって、自分で自分のことを当てはめがちで、神経性食思不振症や過食などの知ることが今後は一層大切になるのではないだろ

疾患、アルコール依存症や精神疾患患者とレッテうか。

ルを貼られた患者に対して否定的感情を持ち、否

患者の意思決定が医師の推奨に大きな影響を受

定的な烙印（stigma）を押しがちである。先に患者けることを考えると、SDM における医師の見解やを診た医師が付与した枠組みに患者を当てはめ、態度については別途詳細に検討する必要があるだ

自分の固定観念に当てはまらない情報は無視・軽ろう。加えて心身共に脆弱な状態にある患者の視し、医師の感情が、医師の判断力、思考力を曇ら

SDM に対する手厚い支援が大切なことも論を待せる 4)。しがたって、医師が患者を個人として的確たない。さらに、本論のスコープを大きく超えるに認識し、患者の性格や感情状態、認知バイアス

が、純粋な自由意志や完全に自発的な意思が存在を的確に判断できない可能性があり、患者が医師することへの疑問や、「仕方なく同意する」というに自身の性格や感情状態、認知の歪み、価値観に意味での非自発的同意の存在の指摘があり 65,66)、

ついて助言を求めるのは適切ではないかもしれな

これらのより深いレベルの問題もさらに考察されい。

なければならないだろう。

家族も患者同様に冷静さを欠いていて患者に対

最後に病を得て LCHI に直面した、我々を含むする客観的な評価になるのは難しい。患者とその患者にとって、自分の性格や感情状態、認知バイ

家族の愛情関係は、冷静な判断を難しくする可能

アス等について自問自答し自己洞察を深め、可能性がある。また家族関係が破綻している場合は、な限り理性的な意思決定に努める、自分の価値体

家族が患者の利益の代弁者になるとは限らない。

系や選好についても時間をかけて見直す、その上24

共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察で落ち着いて意思決定に臨むことは、言うは易くCBEL Report Volume 4, Issue 14) ジェローム・グループマン著

医師は現場で行うは難しだが大切であろう。同様に重要なことどう考えるか（美沢惠子訳）、2013 年、石風として、患者が自分の感情、認知バイアス、価値観社、福岡の動揺性を十分には認識できないという「自覚で5) デビッド・D・バーンズ著 いやな気分よ さよ

きないことへの自覚」に至った場合には、困難なうなら自己認識を一旦諦め、自ら単独での自己決定は望郎）、 2013 年、星和書房、東京

ましくないという結論に至る可能性がある。このコンパクト版（訳者代表

6) 大竹文雄・平井啓編著

野村総一

医療現場の行動経済

場合は、本論では議論の対象外ではあるが、共同

学、すれ違う医師と患者、2018 年、東洋経済

意思決定における他者からの介入や関係依存性自新報社、東京

律性に基づいた選択、今の自分の状態について他者の意見に慎重に耳を傾けることが求められるだろう。

7) シーナ・アイエンガー著 選択の科学（櫻井祐子訳）、2014 年、文春文庫、東京
8) 小林孝雄・城佳子著

大木桃代編著

患者さんの心理学、2013 年、西東社 東京
謝辞9) ケント・グリーンフィールド著

選択の神話

論文最終版作成にあたって有益な示唆および助言を（高橋洋訳）、2012 年、紀伊国屋書店、東京

いただいた東北大学大学院医学系研究科医療倫理学

10) Hamilton J, Lillie S, Alden D, et al. What is a good

分野の圓増文先生に感謝申し上げます。本研究は、科

medical decision? A research agenda guided by per-

学研究費補助金基盤研究(B)（一般）「高度情報技術がspectives from multiple stakeholders. J Behav Med.

実装された臨床現場における患者-医療者の意思決

2017;40:52-68.

定プロセスと役割」（研究代表者尾藤誠司、20H03922、
令和 2 年-4 年）を用いて実施された。

11) The gerontological society of America. Communi-

cating with older adults. Recognizing Hidden Traps
in Health Care Decision Making. 2016

文献

GSA Communication with older adults -- recogniz-1) American Geriatrics Society Expert Panel on Per-ing hidden traps.pdf (arizona.edu) http://www.u.ar-son-Centered Care. Person-centered care: a defini-izona.edu/~jharwood/pdf/GSAtion and essential elements. J Am Geriatr Soc.

with older adults -- recognizing hidden traps.pdf 令2016;64:15-8.

和３年６月３日閲覧

2) ジェローム・グループマン、パメラ・ハーツバ

Communication

12) Heyhoe J, Birks Y, Harrison R, et al. The role ofンド著 決められない患者たち（堀内志奈訳）、

emotion in patient safety: Are we brave enough to2013 年、医学書院、東京

scratch beneath the surface? Journal of the Royal

3) Olthuis G, Leget C, Grypdonck M. Why shared decision making is not good enough: lessons from patients. J Med Ethics 2014;40:493-495.

Society of Medicine 2016;109:52-8.
13) Rhodes R, Strain J. Affective forecasting and its implications for medical ethics. Cambridge Quarterlyof Healthcare Ethics 2008, 17, 56-65.
25

浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

CBEL Report Volume 4, Issue 114) 西垣悦代

倫理的判断に関わる関係者の心理とコミュニケーション

浅井篤・高橋隆雄編

臨床倫理 2012 年、丸善出版、東京

24) 新村出編 広辞苑第７版、2018 年、岩波書店、
東京25) 上島国利著 精神医学、2011 年、ナツメ社、

15) Spike J. Getting to “Yes” when the patient says

東京“No.” American Journal of Bioethics 2015;15:66-7.

26) American College of Physician (ACP)著 内科医

16) Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-のための「こころの診かた」（PIPC 研究会訳、

making in the medical encounter: what does it

井出広幸・内藤宏監訳）、2011 年、丸善株式

mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci

会社、東京27) Radford M, Mann L. 太田保之、中根 允文 個

Med 1997;44:681-692.
17) Elwyn G. Shared decision making: What is the

人の意志決定行為と人格特性―ある大学の学

work? Patient Education and Counseling 2020 Dec

生を対象として. The Japanese Journal of Experi-

1;S0738-3991(20)30656X.

mental Social Psychology 1989; 28: 115-122.

doi:10.1016/j.pec.2020.11.032. Online ahead ofprint.

28) Iennaco D, Messina, M, Moretto E, et al. Decisionmaking Style and Personality Traits A pilot study18) Lerner J, Li Y, Valdesolo P, et al. Emotion and De-on the predictive capacity of the TCI regarding thecision Making Annual Review of Psychology 2015;

quality of the decision. The 9th IEEE International

66: 799-823.

Conference on cognitive info-communication

19) Ventres W. ABCDE in clinical encounters: Presentations of self in doctor-patient communication. Annals of Family Medicine 2015; 13: 276-8.

(CongInfoCom 2018)・August 22-24, 2018, Budapest, Hungary.
29) James Byrnes. The development of decision-mak-20) Shay L, Lafata J. Where is the evidence? A system-

ing. Journal of Adolescent Health 2002;31:208–215.

atic review of shared decision making and patient30) Flynn K, Smith M. Personality and Health Care De-

outcomes. Medical Decision Making 2015;35:14-

cision-Making Style. J Gerontol B Psychol Sci Soc

131.

Sci 2007; 62:261–P267.

21) 鈴木貴之

意思決定の科学と新たな人間観

社会と倫理 2015;30: 169 -184

32) 大庭健他編集 現代倫理学辞典、2006 年、弘22) Wiener R, Koppelman E, Bolton R, et al. Patient

文社、東京

and Clinician Perspectives on Shared Decision-33) 尾藤誠司（「うまから」2019 年 7 月 30 日 研

making in Early Adopting Lung Cancer Screening

究ノート：情報化される個人の現在と未来【後Programs: a Qualitative Study. J Gen Intern Med編】―自己変容と不安、情報との関係 | m3.com

2018;33:1035-42.

AI ラボ23) McIntosh

C

Edition,Cambridge

Advanced

Learner’s Dictionary 4th edition, 2013, Cambridge
University Press, Cambridge.
2631) 齋藤英二 心の病気 2012 年、西東社、東京https://medicalai.m3.com/open/news/190730-series-bito6 令和 3 年 6 月 3 日閲覧

共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 134) Greifeneder R, Bless H, Tuan M. When Do People

withdrawing of life-sustaining interventions in neo-

Rely on Affective and Cognitive Feelings in Judg-

natology. Seminars in perinatology 2014: 38; 38-46.

ment?

A

Review

Pers

Soc

PsycholRev

2011;15:107-141.

45) Stanak M. Nudging in neonatology: Practical wisdom and accountability for reasonableness. Interna-35) Butler G, Mathews A. Anticipatory anxiety and risk
perception. Cogn Ther Res 1987; 11:551–565.

tional J of technology assessment in health care
2019;35: 5-9.

36) MacLeod A, Williams J, Bekerian D. Worry is rea-46) Croskerry P. The Importance of Cognitive Errors insonable: The role of explanations in pessimism

Diagnosis and Strategies to Minimize Them. Aca-

about future personal events. J Abnorm Psychol

demic medicine 2003: 78; 776-780.

1991;100:478-486.

47) Li M, Chapman G. Nudge to health: harnessing de-37) Eysenck M, Derakshan N. Cognitive biases for future negative events as a function of trait anxiety
andsocialdesirability.

Person

Indiv

Diff

cision research to promote healthy behavior. Soc
Personal Psychol Compass. 2013;7:187-98.
48) Minsky M、ミンスキー博士の脳の冒険(竹林洋一訳)、2009 年、共立出版、東京

1997;22:597-605.
38) Reuman L, Jacoby R, Fabriccant L, et al. Uncertainty as an anxiety cue at high and low levels of
threat. Journal of Behavior therapy and experimental psychiatry 2015; 47: 111-9.

49) Slovic P. The construction of preference. American
Psychologist. 1995; 50(5):364–371.
50) Pieterse A, Finest A. Shared decision making –Much studied, much still unknown. Patient Educa-39) Murray B. Clinical judgment, moral anxiety, andthe limits of psychiatry. Med Health Care andtion and Counseling 2019; 102:1946-1948.
51) 野呂幾久子

石崎雅人

小林伶. 化学療法における患者の共同意思決定についての認識おPhilos 2017 20:495-501.
40) 精神科医 Tommy １秒で不安が吹き飛ぶ言葉2020 年、ダイヤモンド社、東京

よび満足度との関係

東京大学情報学環紀要

情報学調査研究 2015;31:89-113.

41) Brock D, Wartman S. When competent patients

52) 堀内志奈 「決められない患者たち」への提言

make irrational choices NEJM 1990; 332: 1353-5.

―後悔のない医療洗濯のためにー家族看護学

42) Levy N. Forced to be free? Increasing patient autonomy by constraining it. J Med Ethics
2014;40:293-300.

Downside of Shared Decision Making Clinical
Cnacer Informatics 2018;2:1-10.

concerning

chological Science 2009;4:379–383.
54) Gilovich T, Medvec V. The experience of regret:What, when, and why. Psychological Review44) Janvier A, Barrington K, Farlow B. Communicating
parents53) Milkman K, Chugh D, Bazerman M. “How Can Decision Making Be Improved?” Perspectives on Psy-43) Ozdemir S, Finkelstein E. Cognitive Bias: Thewith

研究 2015;20:143-144.

withholdingor

1995;102:379-95.
55) Covvey J, Kamal K, Gorse E, et al. Barriers and facilitators to shared decision-making in oncology: a27浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

CBEL Report Volume 4, Issue 1

systematic review of the literature. Supportive Carein Cancer 2019;27:1613-1637.
56) King T, Likis F, Wilson-Liverman A. Shared Decision Making: Misconstrued and Misused. Journal of63) Pines J, Andrew S. Cognitive bias in emergency
physicians: A pilot study The Journal of Emergency
Medicine 2019; 57:168-72.
64) Laryionavak K, Hauke D, Heubner P, et al. “Often

Midwifery and Women’s Health 2018;63:257-8.

Relatives are the Key […]” –Family Involvement in57) Joseph-Williams N, Lloyd A, Edwards A, et al. Im-

Treatment Decision Making in Patients with Ad-

plementing shared decision making in the NHS: les-vanced Cancer Near the End of Life. The Oncolo-sons from the MAGIC p0rogramme. BMJ

gist 2020;25:1-7.
65) 國分功一郎

2017;357:j1744.
58) Elwyn G, Durand M, Song J, et al. A three-talkmodel for shared decision making: multistage consultation process. BMJ 2017;359:j4891.

中動態の世界

意志と責任の考古学 2017 年、医学書院、東京

66) 國分功一郎 熊谷晋一郎 〈責任〉の生命―中動態と当事者研究、2020 年、新曜社、東京

59) Benecke M, Kasper J, Heesen C, et al. Patient autonomy in dentistry: demonstrating the role forshared decision making. BMC Med Inform Decis
Mak 2020;20:318
https://doi.org/10.1186/s12911-020-01317-5 令和
3 年 6 月 3 日閲覧60) Mendel R, Traut-Mattausch E, Frey D, et al. Do
physicians’recommendations pull patients awayfrom their preferred treatment options? Health Expectations; 2011: 15; 23-31.
61) Paton A, Armstrong N, Smith L, et al. Parents’ decision-making following diagnosis of a severe congenital anomaly in pregnancy: Practical, theoreticaland ethical tensions

Social Science & Medicine

2020; 266:113362.
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2020.113362
令和 3 年 6 月 3 日閲覧62) Whelehan D, Conlon K, Ridgway P. Medicine andheuristics: cognitive biases and medical decisionmaking Irish J. Medical Science 2020;189:14771484.

28（2021 年 3 ⽉ 16⽇受理／同年 6 ⽉ 23⽇採択）

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Regular Article

感染症研究と中絶論争― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向
由井秀樹 *（山梨大学大学院総合研究部医学域）
山縣然太朗（山梨大学大学院総合研究部医学域）

Abstract
ヒト胎児組織は、感染症研究などの医学研究の重要なツールであるが、アメリカでは中絶論争との関連で論争的なイシューとなっている。本稿の目的は、プロライフ派を支持基盤に持つトランプ政権による中絶胎児組織を用いた医学研究についての方針とそれを受けた国立衛生研究所の対応、及びその反響を紹介することである。トランプ政権は女性の意思に基づく中絶により得られた胎児組織を用いる研究に対して、大幅な制限を課し、プロライフ派はこの方針を支持した。ここに COVID19 の世界的パンデ
ミックが重なり、トランプ政権の方針に反対する人々は、ヒト胎児組織が COVID19 の治療あるいはワクチンの研究に資することを主張した。そして、COVID19 のパンデミックの出口が見えないことを受け、開発に際し、トランプ政権による制限の対象外であった中絶胎児由来の細胞株が使用されたワクチンの接種を、消極的にではあれ容認するプロライフ派組織も出現した。ここから示唆されるのは、
COVID19 のパンデミックのような極限状態にあっては、被験者保護の視点を一層重視する必要があることである。
キーワード：ヒト胎児組織を用いる医学研究、中絶論争、COVID19、アメリカ

Human fetal tissue is an important tool for medical research, especially in the study of infectious diseases. However, human fetal tissue research has been a controversial issue in the United States, influenced by the abortion dispute. This paper aims to introduce the Trump administration’s policy on medical research using human fetal tissues
obtained from elective abortion, the National Institutes of Health's response to that policy, and the repercussions of
the policy for American society. The Trump administration imposed strict restrictions on research using human fetal
tissues obtained from elective abortion, with pro-life activists initially supporting these restrictions. As the COVID19 pandemic coincided with these restrictions, opponents of the policy argued that human fetal tissue could contribute to research for a cure or vaccine for COVID-19. As the pandemic continues, some pro-life organizations havebegrudgingly accepted vaccinations developed using cell lines derived from aborted fetuses, which were not subject
to the Trump administration's restrictions. This suggests that in extreme situations such as the COVID-19 pandem* Corresponding Author (E-mail: hyui@yamanashi.ac.jp)

29

由井秀樹・山縣然太朗

CBEL Report Volume 4, Issue 1

ic, there is a need to further emphasize the perspective of subject protection.
Key words: human fetal tissue research, abortion dispute, COVID-19, United States
1. はじめに医学研究を行うにあたり最も有用なのは、女性のヒト胎児組織、とりわけ、中絶胎児の組織を用意思に基づく中絶により得られる胎児組織であいた医学研究により、様々な重要な知見が産出さる。そして、「WI-38 細胞株」がそうであったよれてきた。日本の生命倫理研究の文脈では、胎児

うに（Wadman, 2013=2013）、この場合に中絶論争

組織は再生医療研究に用いられるイメージが強いとの関連で、最も論争が巻き起こる。

ように思われるが、むしろ感染症研究で重要な役よく知られているように、アメリカではとりわ

割を果たしてきた。一例をあげれば、1960 年代

け、1970 年代のロー対ウェイド判決以降、中絶に中絶胎児組織から樹立された「WI-38 細胞株」

論争が激化し、中絶の是非は大統領選の争点の一は、その後、風疹、狂犬病、アデノウイルス、ポつにまでなっている（荻野、2012 など）。中絶にリオ、麻疹および水痘・帯状疱疹のワクチンの製対する政権のスタンスと並行するように、中絶胎造に使用されたのみならず、感染症の原因ウイル

児組織を用いる研究に対する連邦資金の拠出の方スを突き止める疫学研究においても使用された針も変わってきた。胎児組織を研究で使用するに（Wadman, 2013=2013）。また、感染症研究で使用あたっての倫理的問題に焦点をあてた日本語で書されるヒト化マウス（ヒトの免疫機構を備えたマかれた唯一の書籍である玉井・平塚編（2009）所

ウス）のいくつかは、ヒト胎児組織をマウスに移収の論考では、1960 年代から 90 年代までのアメ植して作成されるのだが、2018 年に開催されたリカの中絶胎児組織を用いる研究の規制状況が紹アメリカ国立アレルギー・感染症研究所のヒト化介されている（玉井、2009; 田代、2009）。それ

マウスについてのワークショップで参加者たちによると、1974 年の全米研究法成立の後に設置

は、「胎児組織由来のヒト化マウスモデルは、他された全米委員会において、同年に条件付きで胎のモデルシステム 1と比較すべき『ゴールドスタ

児を用いた研究を全般的に認める判断が下されンダード』であり続けている」との結論に至った

た。その後、ロー対ウェイド判決を覆すことに最（National Institute of Allergy and Infection Diseases,

大限の努力をすることを公約に掲げた共和党レー

2019）
。

ガン政権下の 1988 年に、女性の意思に基づく中胎児組織は、自然流産（妊娠 12 週未満の場

絶から得られた胎児組織をパーキンソン病患者な合）、死産（12 週以降の場合）の場合でも得られどに移植する研究への連邦資金の拠出に対するモる。さらにいえば、子宮外妊娠などの医学的理由

ラトリアムが宣言され、共和党ブッシュ政権にもによる中絶によっても得られる。しかしながら、引き継がれた。そして、続く民主党クリントン政1

ヒト化マウスも含め、倫理的問題の伴う胎児組織を用いる方法に代替する方法を模索する試みは行われているのだが、代替方法を開発したとしても、有効性等を検証するには、既に確立されている有効な方法（＝ヒト胎児組織）との比較が必要になる。

30

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

権下の 1993 年に、5 年に渡るモラトリアムが解死んでいる胎児（あるいは死にゆく胎児）を最大除された。注意が必要なのは、モラトリアムの対限に保護すべき脆弱な存在だと、仮に捉えた場象だったのは、女性の意思に基づく中絶から得ら合、全世界の人々にとっての最優先課題の一つ

れた胎児組織をヒトに移植する研究であり、基礎に、そうした脆弱な存在が犠牲にされる、という研究や流産・死産胎児の組織を用いた研究への連

功利主義的な図式が成り立つことになり、この事

邦資金の拠出は許容されていたこと、加えて、中態を把握しておくことは、生命倫理の研究者にと絶胎児を用いた移植研究自体は禁じられておらって重要な事柄だと思われる。

ず、あくまでも連邦資金の拠出が認められていな

本稿の構成は次の通りである。本稿の議論は最かった、という点である（この間の事情のより詳

終的には COVID19 パンデミック下の被験者保護

細な情報は、Goddard（1996）などを参照）。

のあり方に行き着くのだが、まず、日本の状況をその後、玉井・平塚編（2009）の刊行からしば

概観し、中絶胎児組織を用いた医学研究の文脈でらく経過したトランプ政権（2017 年 1 月〜2021の被験者保護体制が脆弱であることを示す。続い年 1 月）で新たな展開があった。本稿の目的は、て、胎児組織の研究での使用をめぐる論点は多岐

トランプ政権の中絶胎児組織を用いた研究についに渡り、しばしば何を議論しているのか混乱が生ての方針とそれを受けた国立衛生研究所（Nation-

じることもあるので、胎児組織の使用の場合分けal Institute of Health; NIH）の対応、及びその反響をしておく。その上で、トランプ政権の対応、及を紹介することである。折しもトランプ政権末期

びその反響を紹介する。

には、COVID19 のパンデミックが生じたのだ
が、COVID19 対策という全世界の人々にとって

2. 中絶胎児組織の研究での使用をめぐる日本のの最優先課題の一つに、胎児組織を用いた研究と状況

いうイシューを介して、中絶論争という古典的で近年のアメリカの動向の検討に入る前に、中絶はあるが未解決の生命倫理のイシューの一つが影

胎児組織の研究での使用をめぐる日本の状況を簡を落としていた。したがって、本稿の議論の射程

単に確認しておこう。規制の状況について、日本は、COVID19 対策にも及んでいる。

には胎児組織の研究での使用に関する明確な基準

本稿は中絶論争や中絶胎児組織の使用をめぐるは存在しない。ただし、近年の文部科学省の見解

規範的な議論を意図しているわけではなく、あくは、日本産科婦人科学会のガイドライン「死亡しまでも記述的な議論を展開している（規範的な議た胎児・新生児の臓器等を研究に用いることの是論について、中絶論争は江口監訳（2011）など、非や許容範囲についての見解」（日本産科婦人科

中絶胎児組織は玉井・平塚編（2009）などを参

学会、[1987] 2001） 2や「死体解剖保存法」を参照）。そのため、規範的な議論を重視する読者に照しつつ、「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関すは物足りなさを感じさせるかもしれないが、既にる倫理指針」（文部科学省・厚生労働省・経済産2

ここでは、研究目的が他の方法で代替不能、医師が研究を行う、胎児の父母の同意が求められる、等の簡単な条件が記されているに過ぎない。
31

由井秀樹・山縣然太朗

CBEL Report Volume 4, Issue 1

業省、[2001]2008）に従って、倫理審査委員会ではない日本の中絶論争において、中絶を擁護する

研究計画を審議し、研究機関の長が可否判断する側に立ち、1970 年代から女性運動のなかで活動というプロセスを容認していると解釈でき、2017

していたことである 5。

年に中絶胎児由来組織を用いた研究が施設内の倫政策レベルで、日本で中絶のあり方が争点にな

理審査委員会を経て承認された事例が報道されてったのは、1970 年代と 80 年代である。このといる（武藤 2018）。つまり、明確な基準がないな

き、生命尊重を掲げる宗教団体、生長の家の支持かで、各施設の倫理審査委員会や研究機関の長にを受ける国会議員による主導で、中絶の違法性を判断が委ねられている状況だといえる。

一部阻却している優生保護法（現在の母体保護

明確な基準がないとはいえ、日本でこの問題が法）が国会で改定されようとしていた。70 年代

まったく議論されなかったわけではない。2002には、胎児の障害を理由とする中絶を許容する条

年 1 月に厚生労働省は、厚生科学審議会科学技術項（胎児条項）が追加されようとする一方で、実部会「ヒト幹細胞を用いた臨床研究の在り方に関

質的に中絶を自由化している経済的理由による中する専門委員会」を設置し、この中で、「死亡胎絶（経済条項）が削除されようとしていた。80児」を用いる臨床研究のあり方も議論された。専年代には、胎児条項には触れずに、経済条項の削門委員会は、2006 年 2 月の第 25 回委員会までの除のみが目指されていた。こうした動きに、障害

長きに渡って継続し、この間、「死亡胎児」の使者団体や女性団体、さらには日本母性保護医協会

用を前提に、その具体的な手続きが検討されてい（現在の日本産婦人科医会）が反対し、改定案はた。しかし、 ここでの議論を経て 2006 年に成立

廃案となった（この経緯については横山（2015）

した 「ヒト幹細胞を用いる臨床研究に関する指など）。2000 年代において、専門委員会で中絶を針 3」では、胎児から採取された幹細胞を用いた擁護する立場の長沖委員が胎児の研究での使用に研究の是非及び実施条件は、棚上げされた 4。

慎重な態度を示す一方、70 年代、80 年代に生命

本稿との関連で示唆的なのは、専門委員会にお尊重の立場から中絶に大幅な制限をかけようと試いて最も「死亡胎児」（実質的には中絶胎児を意みていた生長の家が、中絶胎児の研究での使用に味していたが、必ずしもそれに限定されていたわ

ほとんど反応をみせなかった 6。このように、日

けではなかった）の研究での使用に慎重な態度を本では中絶論争と、中絶胎児組織の研究での使用示していた長沖暁子委員は、アメリカほど激しくの問題がパラレルにはなっていなかったといえる。

3

同指針は、2014 年に廃止されている。

4

専門委員会の議事録は、厚生労働省のサイトで公開されている（最終アクセス 2021 年 3 月 30 日、［https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei_127734.html］）。しかし、2021 年 1 月末現在、インター
ネットで公開されているのは、2004 年 5 月 25 日の第 18 回委員会から、最終回となる 2006 年 2 月 22日の第 25 回委員会までのもののみである。

52021 年 2 月 19 日に zoom を用いて長沖氏に聞き取りを行い、70 年代以降の女性運動や 2000 年代の専門委員会での議論について情報を提供していただいた。

6

長沖氏への聞き取りでも、この点は確認された。

32

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

専門委員会の議論の後、政府は中絶胎児組織をで存在していれば、後述のトランプ政権下で導入用いた研究について、議論が行われるまでは実施された制限の対象外）を用いるか、生存胎児からを容認しない（モラトリアム）という認識を、モ採取するか 7、死亡胎児から採取するか、に分か

ラトリアムであることを担保する手続きを経ずにれる。死亡胎児からの採取はさらに、流産・死示していたが、特段の議論や制度変更もないまま

産、子宮外妊娠などの医学的理由による中絶、女に、2017 年には政府の担当者は研究を容認する

性の意思に基づく中絶に分けられる。当然なが解釈を示していた（武藤 2018）。今のところ、国ら、最も問題になるのが女性の意思に基づく中絶

内で中絶胎児組織を用いた医学研究が盛んに実施であり、後述のトランプ政権下で導入された制限されているわけではないが、議論や制度変更を伴の対象であった。なお、英語圏では”elective abor-

わずに方針の変更が可能であったことは、こうしtion”という表現が用いられているが、これを直訳た医学研究の必要性が強く認識される状況にあっすれば「選択的中絶」となる。しかし、日本の文ては、被験者保護―この文脈で被験者と位置づ

脈で「選択的中絶」といえば、出生前診断の結果けられ得るのは、中絶をする女性、胎児、そしてを受けて実施される中絶が想起されるため、本稿移植を伴うのであれば移植を受ける患者―の手ではあえて「女性の意思に基づく中絶」と表記し続きが制度上十分に担保されないままに、なし崩ている。

し的に研究が実施されていく可能性を示唆してい入手先とは別に考える必要があるのが、使用目る。今日、中絶胎児組織を用いた医学研究の必要的であり、ヒトへの移植を伴うか、伴わないか、性が強く認識される状況にあることを理解させてで分けられる。移植を伴う場合には、安全性の問くれるのが、アメリカの動向である。

題や、中絶を受ける女性とレシピエントとの関係性などが問われる。移植を伴わない場合には、感3. 胎児組織の使用の場合分け
近年のアメリカで何が問題にされてきたのかを理解するために、本稿の議論に必要な範囲で場合分けをしておこう。まず、そもそも胎児組織を研究に利用してよいかという問題がある。

染症研究などの基礎研究に用いられるか、細胞株の樹立も含め培養・増殖・保管され、他の研究のために分配される。
日本の 2000 年代の専門委員会の場合、入手先は女性の意思に基づく中絶、目的はヒトへの移植よいとして、次に考えなければならないのが、を伴う研究が主に念頭に置かれていた。以下で紹組織の入手先である。入手先は、胎児組織由来の介するアメリカの近年の状況の場合だと、入手先

既存の細胞株（前述の「WI-38 細胞株」など、死は女性の意思に基づく中絶、目的は感染症研究そ

滅せず分裂を続けるもの。2019 年 6 月 5 日時点の他の基礎研究が主に念頭に置かれている。

7

出生前診断の研究を胎児組織を用いた研究に含めるとするならば、生存胎児からの採取にあたるだろう。出生前診断以外で、生存胎児からの採取が行われるのは稀であろう。
33

由井秀樹・山縣然太朗

CBEL Report Volume 4, Issue 1

図 1 胎児組織の使用の場合分け（筆者作成）

3. トランプ政権の対応(“an ethics advisory board”)において、倫理面での3-1 女性の意思に基づく中絶により得られた胎児審査が課されることになった 8（Department of組織を用いる研究についての新たな方針
プロライフ派の団体を支持基盤に持つ共和党ト

Health and Human Services, 2019）。
続く同年 7 月 26 日、NIH は新たなガイドライ

ランプ政権下で、NIH を管轄する保健福祉省

ンを発表し、NIH 外部の機関において行われる、（Department of Health and Human Services; HHS）

女性の意思に基づく中絶により得られた胎児組織は、2019 年 6 月 5 日に声明を出した。
「受胎からを用いることが記される研究計画を対象とする

自然死までの人間の生命の尊厳を促進すること

NIH の倫理諮問委員会の方針を示した（National

は、トランプ政権の最優先課題の一つである」とInstitute of Health 2019）。

謳われるこの声明によって、NIH の機関においこのガイドラインの対象となるのは、①女性のて、女性の意思に基づく中絶により得られた胎児

意思に基づく中絶により得られた胎児の初代培養組織を用いた研究が禁じられる一方で、NIH 外部細胞または二次培養細胞（研究者によるものであの研究機関が女性の意思に基づく中絶により得られ、業者から入手したものであれ）、②女性の意れた胎児組織を用いた研究のために NIH の助成思に基づく中絶により得られた胎児組織を組み込に新たに応募する場合には、一般的な科学的合理

んだ動物モデル（業者からそのようなモデルを入性等の審査に加え、別途、NIH の倫理諮問委員会

手することを含む）、③タンパク質や核酸の抽出

8

NIH はそれ自体が巨大な研究機関であるとともに、大学等の NIH 外部の研究機関に所属する研究者に研究助成を提供している。

34

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

物など女性の意思に基づく中絶から得られた組織

コンセントが、中絶のためのインフォームや細胞からの派生物、④女性の意思に基づく中絶

ド・コンセントを得た人物以外の人物によっの過程で得られた、臍帯組織、臍帯血、胎盤、羊て得られたこと、中絶のためのインフォーム

水、絨毛などのヒト胚外の細胞および組織、であド・コンセントの後に行われたこと、中絶のる。注意が必要なのは、2019 年 6 月 5 日時点で方法に影響を及ぼさないこと、中絶やヒト胎の既存の胎児組織由来細胞株、流産・死産や医学児組織の提供を促すために、プロセスのどの的理由による中絶により得られた胎児組織は対象

レベルにおいても、勧誘、利益、金銭的なイ外だということである。

ンセンティブが使用されていないこと、女性

NIH の助成に応募する場合は、女性の意思に基とインフォームド・コンセントを得た人の両づく中絶により得られた組織の使用の正当化が求方が署名していることを認める文言が必要

められ、NIH の設置する倫理諮問委員会で審査さである。

れ、資金提供の可否についての委員会の判断がNIH に勧告される。正当化のための具体的な要件は、以下の通りである。

上記の正当化要件は、文言だけみれば極めてまっとうにみえるが、一定数の医学研究者たちに戸惑いをもたらしたようである。一例をあげれば、

●
●
●
●
●

ヒト胎児組織に代わるものを用いて研究目

アメリカ胸部医学会（American Thoracic Society）

標を達成できない理由を示す。

のニューズレターの記事において、上記の正当化

ヒト胎児組織に代わるものが使用できない要件が「新しく設立される、定義がなされていなと判断するために使用した方法を示す。

い『倫理委員会（ethical panel）』において、助成

ヒト胎児組織使用の正当化のために使用さ決定に先立って、審議される。委員会の構成や、れる文献レビューを実施し、結果を示す。

申請書評価に際する委員会の役割も不明確であ

ヒト胎児組織の取り扱い計画と研究終了後る」とされ、「このルールはヒト胎児組織を用いの廃棄計画を示す。

た研究を不可能にするわけではないにしても、大細胞・組織提供のための計画的な書面によるきな障害となる」と懸念された（Alum, et al.

任意のインフォームド・コンセントのプロセ

2019）
。

スを示す。または、細胞/組織が既に入手されている場合は、そのプロセスの説明と文書化を行う。IRB が承認したインフォームド・コ
ンセントフォームのサンプル、もしくは、細3-2 ヒト胎児組織研究倫理諮問委員会における決定
医学者たちの懸念が現実のものとなるのが、上胞・組織の入手が現在進行系であれば、その記ガイドラインに基づき設置された NIH のヒト

インフォームド・コンセントのサンプルを申

胎児組織研究倫理諮問委員会（Human Fetal Tissue

請書に添付する。研究に使用するためのヒト

Research Ethics Advisory Board）における決定であ

胎児組織提供のためのインフォームド・コン

る。この決定について、委員会のレポートから概セントには、提供のためのインフォームド・

観してみよう（National Institute of Health, 2020）。
35

由井秀樹・山縣然太朗

CBEL Report Volume 4, Issue 1

委員会は 2020 年 2 月 20 日に成立し、NIH の長●［意見が割れての不認可］官に任命された連邦職員ではない 15 名（1 人以上の法曹、1 人以上の倫理学者、1 人以上の臨床医、●●●PhD, JD 9, タイラー大学学長代行）であった。委員
会の会合は 2020 年 7 月 31 日に開催された。議論

●
●
●
●
●
●
●
●

後述するように委員会決定への反対意見を記すよ

申請 12 不認可：15 票、認可：0 票［意見が割れずに不認可］●

申請 13 不認可：10 票、認可：5 票［意見が割れての不認可］が割れての不認可］（8 件）、［意見が割れての認可］（1 件）に分類した。14 票で線引したのは、申請 11 不認可：14 票、認可：1 票［意見が割れずに不認可］

以下の通りであり、筆者の判断で［意見が割れずに不認可（不認可が 14 票以上）
］
（5 件）
、
［意見

申請 10 不認可：12 票、認可：3 票［意見が割れての不認可］で研究目的が達成されるのではないか、という意
見が付されていた。14 例の多数決結果の内訳は

申請 9 不認可：11 票、認可：3 票（利益相
反 1 名）［意見が割れての不認可］

かまでは把握できない。不認可の 13 例について、おおよそのものがヒト胎児組織に代わるもの

申請 8 不認可：11 票、認可：3 票［意見が割れての不認可］報告書には、個別 14 申請の簡単な講評が記されているが、申請そのものがどのような内容なの申請 7 不認可：10 票、認可：5 票［意見が割れての不認可］が多数決で審査された。その結果、14 件中、13 件が不認可、1 件のみ認可という結論に至った。

申請 6 不認可：10 票、認可：5 票［意見が割れての不認可］会合では、14 の研究課題について議論され、先述の正当化要件に基づき、申請書の倫理的妥当性

申請 5 不認可：6 票、認可：9 票［意見が割れての認可］

益相反手続きの検討などが含まれた。しかし、実質的な審査プロセスは非公開であった。

申請 4 不認可：14 票、認可：1 票［意見が割れずに不認可］は一部公開であり、公開セッションの議題には、あいさつ、委員会メンバーの紹介、守秘義務と利申請 3 不認可：15 票、認可：0 票［意見が割れずに不認可］から成ることが求められた。座長はカニンガム・
ペイジ・コムストック（Cunningham, Paige Comstock,

申請 2 不認可：8 票、認可：7 票［意見が割れての不認可］

1 人以上の神学者。3 分の 1 以上、2 分の 1 以下の、
生物医学、行動科学について業績のある科学者）

申請 1 不認可：13 票、認可：2 票●

申請 14 不認可：14 票、認可：1 票［意見が割れずに不認可］う求めた委員が 2 名おり、そのうちの少なくとも1 名が不認可に投票したことが確実だという理由

ここでは、それぞれの分類に該当した申請の講評による。

を 1 件ずつ、そのまま訳出しておこう。

9

Juris Doctor（法務博士）。

36

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

事例 12 ［意見が割れずに不認可］

究は達成できると考える委員もいた。申請書がヒト胎

本委員会は、この申請を不認可とするよう NIH 長官に児組織の処理と廃棄に関する計画を文書化し、他の試勧告する。ある委員からは、正当化に際してヒト胎児料の限界を検討していることに注目した委員もいた。

組織を用いたモデルが唯一有効であると述べているに

何名かの委員は、文献調査と代替案の議論が優れてお過ぎず、不十分だとの意見があった。また、文献調査

り、目標を達成しつつ、ヒト胎児組織の使用量が最小を行ったことが示されていない点も指摘された。申請

限となるような説得力のある計画を提示している、とに関する議論の中で、複数の委員から、提案された研考えた。ある委員は、胎児の在胎期間によっては、無究目的を達成するための最善の方法としてヒト胎児組傷の組織を保存する目的で一般的には使用されない特織を使用することの正当性について懸念が示された。

定の中絶処置が必要になるため、インフォームド・コ

また、申請に含まれている、ヒト胎児組織の代替手段

ンセント文書に記載されている「中絶方法は変更されがないことを正当化する文献レビューは、誤解を招くない」という記述の正確さを懸念した。また、別の委恐れがあり、数多のエビデンスと矛盾していると考え

員は、研究のために胎児組織を提供するというインフ

る委員もいた。例えば、この研究者は、1 つの細胞株ォームド・コンセントが、その文脈に内在する脆弱性のデータを提供するだけで、代替手段を説明していなを考えると、果たして有効なのかどうかを検討すべきい。また、委員の一人は、提案されたヒト胎児組織のだと指摘した。

量を正当化する理由が倫理的に不十分であると考えていた。この研究者は、十分な実験のために必要なヒト

事例 5 ［意見が割れての認可］

胎児組織の量を示しておらず、ヒト胎児組織を用いな

本委員会は、この申請を認可するよう NIH 長官に勧告

ければ研究目的を達成できない理由についても説明しする。ある委員は、この申請の強みは既存のモデルをていない。また、ある委員は、既存のヒト胎児組織の改良しようとしていることと、そのアクセシビリティ

提供に対する同意プロセスの記述が、以下のように記ーと一般化可能性にあると指摘した。また、もう一つ載されていない点で、倫理的に不十分であると考えの強みは、研究者がバイオレポジトリに保存され、ガた。1）組織の提供についてのインフォームド・コン

イドラインに従って収集された既存のヒト胎児組織をセントを得た人物とは別の人物が、中絶のインフォー

使用することを計画しており、計画されている研究のムド・コンセントを得ていること、2）組織の提供がために追加の組織を取得する必要がないことである

中絶の方法に影響を与えないこと。

と、この委員は指摘した。この研究が成功すれば、将来のモデルでヒト胎児組織を使用する必要性をなくす

事例 2 ［意見が割れての不認可］ことができる。同委員は、研究の半分は完了している

本委員会は、この申請を不認可とするよう NIH 長官にと述べ、それを再現する必要性に疑問を呈した。何名勧告する。この申請に関する議論の中で、何名かの委かの委員は、提案された目的を達成するためのヒト胎

員は、ヒト胎児組織が比較目的だけに使用されるため児組織の使用（ヒト胎児組織の量を含む）の正当性はに、なぜヒト胎児組織を用いなければ研究目標を達成

倫理的に十分であると考えていた。他方、同意文書内できないのか、という点において、正当化が倫理的にの匿名化措置とプライバシー保護に関する倫理的な懸不十分だと考えた。ヒト胎児組織を使用しなくても研念が提起され、流産胎児からの組織が（筆者注；女性

37

CBEL Report Volume 4, Issue 1

由井秀樹・山縣然太朗の意思に基づく中絶から得られた）ヒト胎児組織の現できる。しかしこれは、組織採取が中絶の方法に

実的な代替手段であることが指摘された。また、組織影響を及ぼさないことをインフォームド・コンセ

提供に関するインフォームド・コンセント文書の倫理

ント文書に記載するよう求める、つまり、組織採的妥当性についても懸念が提起された。これは、提供

取が中絶方法に影響を及ぼさないようにできるこの決定に関わらず医療処置が変更されないことをドナとを認める NIH の要求する正当化要件とは矛盾ーに保証する明示的な文言がない、提供の決定と中絶している。これに続く「また、別の委員は、研究の決定の分離についての記述がない、と委員たちが考のために胎児組織を提供するというインフォーム

えたためである。

ド・コンセントが、その文脈に内在する脆弱性を考えると、果たして有効なのかどうかを検討すべ

委員会決定では、大部分の申請が不認可とされきだと指摘した」という文言もまた、有効なインた。このことに関して、報告書の末尾には追加情

フォームド・コンセントがあり得ることを前提に報として、「２人の委員は、以下のような反対意

した NIH の要求する正当化要件とは矛盾してい見を記録することを求めた『この委員会は、いかる。ここからみてとれるのは、少なくとも 2 名のなる種類のヒト胎児組織研究にも反対であること

委員は、NIH の基準に準拠して審査を行っていたを公にしている委員が大多数を占めるように構成

わけではなかったことである。

されていたのは明白である…』」と付された。

ここで、委員会決定を伝える『ワシントン・ポ

この追加情報を踏まえれば、委員の選定に大きスト』紙の記事をみてみると、座長のコムストッ

な偏りがあったことになる。しかし、［意見が割クはかつて、プロライフ派団体の代表を務めておれずに不認可］は 14 件中 5 件あり、申請のなかり、別の 5 名の委員は、プロライフ派団体（コムには、事例 12 のように、ヒト胎児組織を用いたストックとは別の組織）の研究組織に所属し、別研究を容認する委員であっても認められないようの 4 名の委員は中絶や胎児組織の研究使用への反な杜撰な正当化手続きのものが一定数含まれてい対を公言していた（Goldstein, 2020）。つまり、多たと理解できるだろう。

数決で議決される委員会において、15 名中 10 名

問題は、事例 2 のような［意見が割れての不認は、中絶や胎児組織の研究使用自体に否定的な立可］であろう。上記に引用した評価を改めてみて場であった。「認可」を勝ち取るためには、中絶みよう。
「ある委員は、胎児の在胎期間によってや胎児組織の使用に否定的ではない 5 名に加えは、無傷の組織を保存するために一般的には使用て、否定的な 10 名のなかから少なくとも 3 名のされない特定の中絶処置が必要になるため、イン賛同を得なければならなかったのである。

フォームド・コンセントに記載されている『中絶事例 5 が「認可」の結論になった要因は、講評

方法は変更されない』という記述の正確さを懸念で利点として明記されるように、ガイドラインにした」という文言は、正確にインフォームド・コ

沿って採取された既存の組織をバイオレポジトリ

ンセント文書を作成するためには、組織採取のたから入手し、新たに組織を採取する必要がなかっ

めに中絶方法が変更され得ることを記載する必要

たことも含まれるが、胎児組織は他の組織との比がある、という認識を発言者が示していると解釈

較対象として用い、胎児組織に代替するヒト組織38

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

モデルを開発する研究を支援する、という NIH

か？」というオンライン集会の参加登録を呼びかの方針とも合致 10していたことが大きかったのでけるページはあるが、この集会の記録はない

あろう 11。

（National Abortion Right Action League, 2020）。しかし、この集会で話題提供したのはクリティカ・

4. ヒト胎児組織研究倫理諮問委員会決定の反響とパンデミック(1) 委員会決定と中絶論争

ペナサー（Krithika Pennathur）であることは把握でき、ペナサーによる 2020 年 7 月 17 日付け記事
が連盟の SNS ページ掲載されている。集会と類

上記の委員会決定に対して、どのような反応が似するタイトルが付されたこの記事は「すべての生じたのだろうか。まずは、中絶論争という軸か

人には、科学的研究への貢献を希望する場合も含ら検討することを意図し、プロライフ派の団体とめ、主体性と身体的自律性の権利があります。さプロチョイス派の団体の反応をみてみよう。

らに、女性の意思に基づく中絶は、反選択的なア

プロライフ派の人々からは、委員会決定は高く

ジェンダを促進するための『科学的レンズ』を使評価されたようである。たとえば、アメリカカトった胎児組織研究の禁止によって、スティグマをリック司教協議会プロライフ活動委員会（The

貼られるべきではありません。胎児組織研究が行United States Conference of Catholic Bishops’

われないと、科学の進歩が著しく損なわれ、プロ

Committee on Pro-Life Activities）座長のジョセ

チョイス運動が後退してしまいます」とトランプ

フ・フレッド・ナウマン（Joseph Fred Naumann）

政権の方針を批判している（Pennathur, 2020）。こは、同協議会の web サイトの 2020 年 8 月 20 日付

こで注目したいのは、女性の選択という観点かけ記事の中で「私たちは、研究における医療倫理

ら、胎児組織を用いた研究や胎児組織の提供を擁に配慮し、罪のない人間の生命をより尊重する方護している点であり、追って概観する医学研究者

向に NIH を動かしたトランプ政権を称賛する」

たちに代表される反応とは異なり COVID19 へのと述べていた（United States Conference of Catholic

言及がないことである。

Bishops, 2020）。
他方で、プロチョイス派の活動団体の反応はど（2）COVID19 研究への有用性の強調うであったかというと、目立ったものは見当たら

プロライフ派とプロチョイス派の委員会決定にない。中絶権擁護全国連盟（National Abortion

対するスタンスをみると、女性の意思に基づく中Right Action League; NARAL）のサイトでは、絶により得られた胎児組織を用いた研究の是非を2020 年 7 月 22 日の「胎児組織を用いた研究の制めぐる言説には、それぞれ生命の尊重と女性の選限――なぜこれらは反選択のアジェンダとなるの択という、中絶論争とパラレルな論理が用いられ

10

この方針は、報告書の 4 頁に記載されている。

11

14 事例の講評から、ガイドラインに沿って既存組織をバイオレポジトリから入手することが明確に把握できるのは事例 5 のみであるが、事例 12 のように、採取時のインフォームド・コンセントプロセスに疑義が生じていたとはいえ、おそらくは申請者の関係施設で採取した既存組織の使用を計画する
事例は他にもあった。
39

由井秀樹・山縣然太朗

CBEL Report Volume 4, Issue 1ている。しかし、当然ながら女性の選択という観月 28 日付けで、90 の科学者、医学者、患者の団点以外からも、こうした研究は擁護されている。

体を代表し、委員会決定に再考を促す内容のレタ

それが医学研究への有用性、とりわけ、COVID19

ーを委員会メンバーあてに出している研究への有用性であり、こちらの観点が、様々な（International Society for Stem Cell Research,

場面で語られている。

2020a）。その後、2020 年 8 月 18 日付けで声明を

ここで、先に言及した『ワシントン・ポスト』

出し、このなかで「研究の評価プロセスは、イデ紙の記事をみてみよう（Goldstein, 2020）。記事にオロギーや特別な利害関係から隔離されたものでよると、ヒト胎児組織を用いる研究を行っている

なければなりません。ヒト胎児組織を使った研究

科学者は、「想定される中での最悪のシナリオの大部分を禁止するという政策目標を達成しようだ」として委員会決定に憤慨していた。委員の一とする政権によって、倫理審査が歪められている人であり、ヒト胎児組織を用いた研究を行ったこのを見て、失望しています」という ISSCR 理事とのあるローレンス・ゴールドステイン

長のクリスティーン・ママリー（Christine（Lawrence Goldstein）は、「全てのことが馬鹿げ

Mummery）の発言が紹介されているていた」と委員会の報告書が刊行された直後に語（International Society for Stem Cell Research,っていた。
『ワシントン・ポスト』紙がトランプ

2020b）。レターと声明では、ともに COVID19 に政権そのものに批判的なスタンスだったというこついての言及があり、レターには「コロナウイルととも無関係ではないだろうが、「トランプの胎

スのパンデミックへの対応が国をあげて進む中、児組織倫理委員会は、ほぼ全ての研究助成申請にコロナウイルスだけでなく、ジカ熱や HIV など

不認可を促した」というタイトルにもあるよう

他の難治性ウイルス性病原体に対する新しいワクに、この記事は委員会決定に批判的なスタンスでチンや治療法の開発を促進するために、胎児組織あった。注目したいのは、こうしたスタンスの記研究の可能性を検討していただきたいと思いま事に表れた「多くの科学者は、胎児の組織は、いす」とある。このように、2020 年以降の文脈で

くつかの重大な病気の理解と治療の進歩につながあれば、女性の意思に基づく中絶により得られたった貴重な研究ツールであり、新型コロナウイル

胎児組織を用いた研究を制限しようとする動きにスの治療法やワクチンの開発にも役立つと考えて対する批判には、ほとんどの場合、COVID19 へいる」という表現、つまり、COVID19 という全の言及がある。

世界的な関心事への言及である。
胎児組織の COVID19 研究への有用性を積極的に発信していたのは、医学研究者たちである。もちろん、全ての医学研究者が同じ立場であったわ（3）中絶胎児由来の細胞株を用いて開発されたワクチン
委員会決定に対する反応そのものとは少し離れけではないだろうが、ここでは上記『ワシント

るが、COVID19 のパンデミックは、プロライフ

ン・ポスト』記事でも言及されていた、国際幹細派の胎児組織を用いた研究に対するスタンスにも胞学会（International Society for Stem Cell Research;

影響を及ぼした。たとえば、2020 年 10 月 18 日

ISSCR）の反応をみておこう。ISSCR は 2020 年 7

付けで ABC News は、COVID19 の治療薬やワク

40

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

チンの研究開発に胎児組織が有用であることからしていたアメリカカトリック司教協議会は、2021

生じる宗教保守派が直面している倫理的ジレンマ

年 3 月 2 日付けで声明を出す（United States

を報じており、この記事のなかで、トランプ大統

Conference of Catholic Bishops, 2021）。そこには、領自身が COVID19 に罹患した際に、中絶胎児由ローマ教皇庁の教書の上記文言の引用に続き、来の細胞株（1970 年代に採取され、培養され続「もし、安全性や効果の面で同等の COVID19 ワ

けているもの）を用いて開発された薬剤を用いてクチンが選べるのならば、中絶胎児由来細胞株といたことにも言及されている（"Conservatives

最もつながりのないものが選ばれるべきである…

Confront Moral Dilemma of Vaccines and Treatments

私たちは、製薬会社に対して、中絶由来の細胞株

Derived from Fetal Tissue Cells,” 2020）。

の使用をやめるように要求し続けるべきだが、こ

ここで、再度確認しておくと、過去に樹立されのパンデミックが世界的な苦しみをもたらしていた中絶胎児由来の細胞株を用いた研究は、NIH のることを考えると、ワクチン接種は、共通の善を

ヒト胎児組織研究倫理諮問委員会の審査対象になもたらす慈善行為になり得ることを改めて確認するわけではない。しかし、中絶胎児由来細胞株をる」と記されていた。つまりは、選択の余地のな用いた医学研究でさえ、中絶論争と紐付けられるい状況であれば、中絶胎児組織由来の細胞株が使形で反対意見が提起されてきた。そして、既存のわれたとされるワクチンの接種が消極的にではあ細胞株で再現できている細胞の種類は少数である

れ容認されたのである。

ことなどから、新たに胎児から採取された組織に比べれば用途は限定される（Wadman, 2013 =5. おわりに2013）。とはいえ、こうした細胞株を用いて、一

本稿では、女性の意思に基づく中絶により得ら部の COVID19 ワクチンの開発も進められていれた胎児組織を用いる研究についての近年のアメた。

リカの動向を概観した。プロライフ派を支持基盤

パンデミックの収束がみえない状況のなか、バにもつトランプ政権はこうした研究に対して大幅

チカンのローマ教皇庁は、2020 年 12 月 21 日付

な制限を課し、プロライフ派はこの方針を支持しけで、「倫理的に問題のない COVID19 ワクチンがた。しかし、ここに COVID19 の世界的パンデミ

入手できない場合…その研究や製造過程で中絶胎ックが重なり、トランプ政権の方針に反対する児の細胞株を使用した COVID19 ワクチンを接種

人々は、胎児組織を用いた研究が COVID19 の治することは道徳的に容認できる」とする教書を発療あるいはワクチンの研究に資することを主張し表した（Congregation for the Doctrine of the Faith,

た。そしてプロライフ派のなかには、COVID19

2020）
。

のパンデミックの出口がなかなか見えないことを

その後、食品医薬品局（Food and Drug

受け、消極的にではあれ、開発に中絶胎児由来のAdministration; FDA）が認可した COVID19 ワク細胞株が使用されたワクチンの接種を容認する組チンのうち、3 社中 1 社のものの開発には、中絶織も出現した。

胎児組織由来の細胞株が使われたとして、NIH の

COVID19 という、全世界の人々にとっての最ヒト胎児組織研究倫理諮問委員会決定を高く評価

優先課題の解決に資する研究のために、特定の個
41

由井秀樹・山縣然太朗

CBEL Report Volume 4, Issue 1

人の生命が犠牲にされる、という事態が生じてい2021 年 1 月、トランプ政権に代わり、バイデ

るわけではないし、胎児を医学研究に供すること

ン政権が誕生した。これを受け、ISSCR は、98を目的として中絶が行われているわけでもない。

の科学者、医学者、患者の団体を代表して、新大

しかし、COVID19 のパンデミックはある種の極統領にレターを送り、COVID19 に言及しなが限状態であることは言を俟たない。その極限状態

ら、トランプ政権で採用されたヒト胎児組織を用を打破する役割が医学研究にも課されている。言いる研究をめぐる政策の変更を促した（Inter-

い換えれば、極限状態を打破するという研究目的

national Society for Stem Cell Research, 2021）。そのの科学的合理性は極めて高いと判断される。

後、NIH は 4 月 16 日付けで、「NIH ヒト胎児組織

しかし、それを踏まえた上で、たとえば第二次研究倫理諮問委員会は今後、開催しない」と、ト

大戦中のアメリカでは、真珠湾攻撃以降の南方展

ランプ政権下で適用された制限の撤回を宣言する

開への脅威であったマラリアの研究のため、州立通知を発出した（ National Institute of Health,

精神病院の患者が実験対象とされた後に、囚人か

2021）。ヒト胎児組織研究倫理諮問委員会そのもらの志願者が求められ、志願した囚人には総力戦のは開かれないといえど、この通知では、NIH がへの参加としての称賛が送られた（香川、ヒト胎児組織を用いた研究に対して資金を提供す2009）、という歴史を参照するまでもなく、極限るにあたり、委員会で求められた女性の意思に基状態の打破が至上目標となり、被験者保護が蔑ろづく中絶により得られた胎児組織を用いる研究をにされる危険性が孕まれていることも同時に思考実施するための正当化要件などが引き続き堅持さしなければならないだろう。現に、中絶に反対すれることが謳われている 12。正当化要件は被験者るスタンスをとり続け、当初はヒト胎児組織を用保護の観点からも重要であるが、その適合性の判いる研究を大幅に制限するトランプ政権の方針を断は、どのようになされることになるのか、今後称賛していたアメリカカトリック司教協議会は、の展開が注目される。

消極的にではあれ、中絶胎児組織由来の細胞株を用いて開発されたワクチンの接種を容認するに至った。したがって、このような極限状態にあって文献

は、より一層、被験者保護を重視する姿勢が求めAlam, D.AI., C. J. Le. Saux, J. L. Ingram, T. Marinai,

られるといえよう。このことは、中絶胎児組織を

N. Moore, D. J. Weiss, and M. Yu, 2019, “Human

用いた医学研究の文脈での被験者保護体制が制度

Fetal Tissue Research and Regulation: Impact on

的に十分担保されていない日本にも当てはまる

Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine,”

が、当然ながら、中絶胎児組織を用いなくとも、

American Thoracic Society Research News

被験者保護は極限状態の打破を目指す医学研究にQuarterly, September 2019: 7-9.

おいても軽視してはならない。

"Conservatives Confront Moral Dilemma of Vaccines

おそらく、通常実施される一般的な科学的合理性等の審査の際に、正当化要件も考慮されるのだと思

12

われる。
42

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

and Treatments Derived from Fetal Tissue Cells,”

11ea-8dd2-d07812bf00f7_story.html, Accessed

2020, ABC News,

April 1, 2021].

[https://abcnews.go.com/Health/conservatives-

International Society for Stem Cell Research, 2020a,

confront-moral-dilemma-vaccines-treatments-“Coalition Letter to NIH Human Fetal Tissue

derived-fetal/story?id=73664533, Accessed April

Ethics Advisory Board,”

2, 2020].

[https://www.isscr.org/docs/default-source/policy-

Congregation for the Doctrine of the Faith, 2020,

documents/coalition-letter-to-nih-human-fetal-“Note on the Morality of Using Some Anti-tissue-ethics-advisory-board-july-

COVID19 Vaccines,”

2020.pdf?sfvrsn=b0a243b1_2, Accessed April 1,[http://www.vatican.va/roman_curia/congregation2021].

s/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20201221

International Society for Stem Cell Research, 2020b,_nota-vaccini-anticovid_en.html, Accessed April“ISSCR Statement on NIH Human Fetal Tissue

2, 2021].

Ethics Advisory Board Report,”

Department of Health and Human Services, 2019,[https://www.isscr.org/news-publicationsss/isscr-“Statement from the Department of Health andnews-articles/article-listing/2020/08/18/the-isscr-

Human Services (June 5, 2019),”

statement-on-nih-human-fetal-tissue-ethics-[https://public3.pagefreezer.com/browse/HHS.gov

advisory-board-report, Accessed April 1, 2021].

/31-12-

International Society for Stem Cell Research, 2021,

2020T08:51/https://www.hhs.gov/about/news/201“The ISSCR Leads Coalition Letter to President-

9/06/05/statement-from-the-department-of-health-elect Biden on Human Fetal Tissue Research,”

and-human-services.html, Accessed March 31,[https://www.isscr.org/news-publicationsss/isscr-

2021]

news-articles/article-listing/2021/01/07/the-isscr-

江口聡監訳、2011、『妊娠中絶の生命倫理――哲

leads-coalition-letter-to-president-elect-biden-on-

学者たちは何を議論したか』勁草書房。

human-fetal-tissue-research, Accessed June 21,

Goddard, J.E., 1996, “The NIH Revitalization Act of1993 Washed Away Many Legal Problems with2021].
文部科学省・厚生労働省・経済産業省 、Fetal Tissue Transplantation Research but a Stain[2001]2008、「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に

Remains,” SMU Law Review, 49(2): 375-399.

関する倫理指針」［最終アクセス 2021 年 2 月

Goldstein, A., 2020, “Trump Fetal Tissue Ethics Board

2 日、

Urges Rejection of Nearly All Researchhttps://www.mhlw.go.jp/general/seido/kousei/i-

Proposals,” The Washington Post, August 19,

kenkyu/genome/0504sisin.html］
。

2020,

武藤香織、2018、「研究倫理は誰のものか―胎[https://www.washingtonpost.com/health/trump-

児組織の研究利用をめぐって」米村慈人編,

fetal-tissue-research/2020/08/18/85902fcc-e157-『生命科学と法の近未来』信山社、75-85。
43

由井秀樹・山縣然太朗

CBEL Report Volume 4, Issue 1

National Abortion Right Action League, 2020,“Restrictions on Fetal Tissue Research: Why Are
These a Part of the Anti-Choice Agenda?”

http://www.jsog.or.jp/modules/statement/index.php?content_id=32]。
荻野美穂、2012、『中絶論争とアメリカ社会――[https://prochoicemd.org/event/restrictions-fetal-

身体をめぐる戦争 岩波人文書セレクショ

tissue-research-part-anti-choice-agenda/,

ン』岩波書店。

Accessed April 2, 2021].
National Institute of Allergy and Infection

Pennathur, K., 2020, “Fetal Tissue Research
Restrictions Are Part of the Anti-Choice Agenda.

Diseases ,2019, “Summary of Humanized Mouse

Here’s Why,” Medium,

Model Workshop,”[https://prochoicemd.medium.com/fetal-tissue-[https://www.niaid.nih.gov/research/humanized-

research-restrictions-are-part-of-the-anti-choice-mouse-model-workshop, Accessed February 2,

agenda-heres-why-7fea331d6e2f, Accessed April2021].

2, 2021].

National Institute of Health, 2019, “Changes to NIH

玉井真理子、2009、「中絶胎児組織の研究利用を

Requirements Regarding Proposed Human Fetal

めぐるアメリカ合衆国でのモラトリアム時

Tissue Research,”代」玉井真理子・平塚志保編、『捨てられる[https://grants.nih.gov/grants/guide/notice-

いのち、利用されるいのち』生活書院: 41-

files/NOT-OD-19-128.html, Accessed March 31,73。

2021].
National Institute of Health, 2020, Report of the
Human Fetal Tissue Research Ethics Advisory

玉井真理子・平塚志保編、2009、『捨てられるい
のち、利用されるいのち』生活書院。
田代志門、2009、「中絶と胎児研究の倫理――全

Board- FY2020, [https://osp.od.nih.gov/wp-

米委員会の議論をてがかりに」玉井真理子・

content/uploads/HFT_EAB_FY2020_Report_081

平塚志保編、『捨てられるいのち、利用され82020.pdf, Accessed March 31, 2021].

るいのち』生活書院: 75-103。

National Institute of Health, 2021, “Update on

United States Conference of Catholic Bishops, 2020,

Changes to NIH Requirements Regarding"Catholic Bishops’ Pro-Life Chairman Applauds

Proposed Human Fetal Tissue Research,”

Trump Administration for Ethical Scrutiny of[https://grants.nih.gov/grants/guide/notice-

Fetal Tissue Research,”

files/NOT-OD-21-[https://www.usccb.org/news/2020/catholic-111.html?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twittbishops-pro-life-chairman-applauds-trump-er, Accessed April 21, 2021].

administration-ethical-scrutiny-fetal,Accessed

日本産科婦人科学会、[1987] 2001、「死亡した胎44

April 1, 2021].

児・新生児の臓器等を研究に用いることの是

United States Conference of Catholic Bishops, 2021,

非や許容範囲についての見解」[最終アクセ"U.S. Bishop Chairmen for Doctrine and for Pro-ス 2021 年 1 月 30 日、Life Address the Use of the Johnson & Johnson

感染症研究と中絶論争 ― 近年のアメリカにおけるヒト胎児組織を用いる研究をめぐる動向

CBEL Report Volume 4, Issue 1

COVID19 Vaccine,”[https://www.usccb.org/news/2021/us-bishopchairmen-doctrine-and-pro-life-address-usejohnson-johnson-COVID19-vaccine, Accessed
April 1, 2021].
横山尊、2015、『日本が優生社会になるまで―
科学啓蒙、メディア、生殖の政治』勁草書
房。
Wadman, M., 2013, “Medical Research: Cell
Division,” Nature, 498: 422-426 (=船田晶子訳、2013、「正常ヒト細胞株 WI-38 の光と影」『Nature ダイジェスト』10(9) [最終アクセス
2021 年 3 月 30 日、https://www.natureasia.com/jajp/ndigest/v10/n9/%E6%AD%A3%E5%B8%B8%E3%83%92%E3%83%88%E7%B4%B0%E8%
83%9E%E6%A0%AAWI38%E3%81%AE%E5%85%89%E3%81%A8%E
5%BD%B1/46063]).
謝辞
本稿執筆にあたり、AMED「再生医療研究とその成果の応用に関する倫理的課題の解決支援」（JP
21bm0904002）の支援を受けた。
貴重な情報をご提供いただいた長沖暁子氏にお礼申し上げます。

（2021 年 5 ⽉ 7 ⽇受理／同年 7 ⽉ 14 ⽇採択）

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CBEL Report Volume 4, Issue 1

松崎拓海

Invited Article

脊髄損傷患者の心理的ケア— 社会構成主義に基づくナラティヴ・アプローチの観点から考える
松崎拓海（東京大学医学部）

Abstract
突然の事故などで生じる脊髄損傷において患者は様々な葛藤に苛まれる。自己イメージに関する葛藤では、脊髄損傷患者は、受傷前の健常な自分を「本当の自分」であると考えており、受傷後の現実との乖離に苦しむと考えられる。よって、物語的自己を土台とするナラティヴ・アプローチは、脊髄損傷患者の心理的ケアに有用であると考えられる。そこで本論文では「どのようにナラティヴ・アプローチを脊髄損傷患者の心理的ケアに取り入れるか」を検討し、ナラティヴ・アプローチの具体的な実践である「問題の外在化」「ドミナント・ストーリーからオルタナティヴ・ストーリーへの書き換え」「無知の姿
勢での傾聴」を脊髄損傷患者の心理的ケアに適応することを試みた。この成果は、脊髄損傷患者のナラ
ティヴを傾聴する際の助けになるだろう。
キーワード：脊髄損傷、障害受容、社会構成主義、自己物語、ナラティヴ・セラピー

Patients with spinal cord injuries (SCI), such as those caused by sudden accidents, suffer from a variety of conflicts.
In terms of conflicts related to self-image, it is thought that patients with SCI consider their pre-injury healthy
selves to be their “true selves” and suffer from a disparity with their post-injury reality. Therefore, the narrative approach based on the narrative self seems to be useful in the psychological care of patients with SCI. This paper examines how to incorporate the narrative approach into the psychological care of patients with SCI, and attempts toapply the narrative approach, such as “externalization”, “dominant story/alternative story”, and “not knowing”, tothe psychological care of patients with SCI. The results of this study will help us in listening to their narratives.
Keywords: spinal cord injury, acceptance of disability, social constructionism, self-narrative, narrative

1. はじめに慢性疾患や難病等の治癒が望めない病気の人

現在の医学の進歩は目覚ましいものであるが、をどのように世話すればよいのか。老化といそれでも解決不能な難しい問題は依然として山積

う生理的現象と切り離せない、フレイルやロみである。斎藤清二は、次のように述べている。

コモティブシンドロームといった問題をどのように扱うのか。さらには、心理・社会的な因

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脊髄損傷患者の心理的ケア—— 社会構成主義に基づく
ナラティヴ・アプローチの観点から考える

CBEL Report Volume 4, Issue 1

子が深く関わる多様なメンタルヘルスの問題

ヴ・アプローチ（narrative approach）」が使われていや、根治不能な病気によって死に逝く人へのる〔斎藤 2019: 1463; 野口 2002: 4〕。

支援の問題等、多くの複雑な問題がある。言

さて、解決不能な難しい問題として脊髄損傷が葉を換えれば、「いつでもどこでも誰にでもこ挙げられる。松野丈夫・中村利孝らによると、脊髄の治療が有効」というような一般的な方法論

損傷は以下のように定義されている。

を求めるだけではかけがえのない個人としての患者の人生に、本当の意味での満足を提供

脊髄損傷とは脊柱管内の神経要素である脊髄

することは難しいということがますますはっが損傷される病態で、四肢や体幹の運動、感きりとしてきている。そのようななかで個々覚障害を引き起こす。自律神経の障害も生じの患者が何を経験しているのかに深い関心をるため、循環動態の障害、排尿、排便障害など持ち、患者の語る物語に注目し、その語りをの様々な障害が生じる。損傷レベルが高位に尊重するところから医療を組み立てていこう

なるほど麻痺の範囲は大きく、障害の程度もとするようなアプローチがますます必要とさ重度となる。〔松野・中村 2014: 841〕

れるようになってきた。
〔斎藤 2019: 1464〕
未だに「損傷された脊髄そのものを根本から治癒患者のナラティヴ（語り・物語）1に着目する手法

させる治療法は存在しない」〔松野・中村 2014:

は、例えば、1988 年に医療人類学においてクライ

842〕ので、脊髄損傷患者は身体的な困難だけではンマンによって提唱された「病いの語り」

なく心理的な困難も抱えることになる。脊髄損傷〔Kleinman 1988=1996〕や、1980 年代に家族療法

患者の心理に関する研究は 1950 年代以降米国かにおいて出現した「ナラティヴ・セラピー」

ら発展し、1960 年代から 1980 年代にかけては障〔McNamee & Gergen 1992=2014〕や、1998 年にグ害受容過程を一連の段階で示した段階理論が提唱

リーンハルらによって提唱された「ナラティヴにされるようになった〔小島 2004: 241-242〕。段階理基づく医療（narrative-based medicine; NBM）」 2

論の研究は、「対象と距離を置き、客観的・観察的〔Greenhalgh et al. 1998〕などが存在する 3。これらな姿勢でなされてきた」〔小島 2004: 247〕もので、の手法を総称する名前として、慣例的に「ナラティ「『いつでもどこでも誰にでもこの治療が有効』と1

ナラティヴとは、「出来事や経験の具体性や個別性を重要な契機にしてそれらを順序立てることで成り立つ言明の一形
式」〔野口 2004: 6〕である。後に見る「自己物語」の定義と同じであることが分かる。

2

現在の医療では、「エビデンスに基づく医療（evidence-based medicine; EBM）
」が推奨されている。EBM とは、「最良のエビデンス」と「医療者の経験」と「患者の価値観」の三つを統合して患者に最善の医療を提供することを目指すものである〔厚生労働省 2015〕。このように EBM は本来多角的な視点による医療であるのだが、「EBM はエビデンス偏重である」というような誤解を受けてきた〔中山 2015: 45〕。そのような状況の中で NBM は提唱された訳である。EBMと NBM は対立する概念ではないことに注意する（そもそも EBM の要素に「患者の価値観」が入っており、EBM の提唱者たちは臨床的判断を下す際に「患者の価値観」を考慮しなければならないのを認識していた〔Guyatt et al. 2000〕ことは留意すべきである）。EBM と NBM は、患者中心の医療を実現するための車の両輪と言われている〔斎藤 2016,
2019〕
。

3

近年では「オープンダイアローグ」が精神医学の領域において注目されている。

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いうような一般的な方法論」を導き出すための研2. 社会構成主義と物語的自己究であると言える。段階理論の研究に対しては、

まず、議論の流れを明快にするために、先に本「臨床現場において患者の心理状態を段階理論に

論文の立場を明確にしておくことにする。本論文

当てはめていくだけになっているのではないかとは、社会構成主義に基づくナラティヴ・アプロー

いう懸念」〔小島 2004: 243〕が存在している。まチを採用する（ナラティヴ・アプローチには他にた、このような研究は「表面的な理解にとどまっ

基 礎 付 け 主 義 （ foundationalist ） や 構 築 主 義ており、脊髄損傷患者が抱える苦しみや悩みに十（ constructivism ） 5 に 基 づ く も の が 存 在 す る

分には寄り添えていなかったのではないだろうか」〔Mcleod 1997=2007〕）。社会構成主義に基づくナ〔小島 2004: 246〕という疑念も存在している。先

ラティヴ・アプローチを採用する理由は、以下の述した通り、「かけがえのない個人としての患者」

二つである。一つ目の理由は、社会構成主義におに対する臨床心理的援助の研究も今後重要になっいて患者のナラティヴとは、「語り手と聞き手とのてくると考えられる。

間に生まれる社会的構成物」〔Mcleod 1997=2007:

上記のような従来の方法の問題点を克服するた

邦訳 156〕であるからである。すなわち、患者のナ

めには、ナラティヴ・アプローチを取り入れるのラティヴを単なる認知的・個人的なものに還元すが有効であると考えられる。そこで、本論文ではる（基礎づけ主義および構築主義）のではなく、社「どのようにナラティヴ・アプローチを脊髄損傷

会的・文化的・歴史的コンテクストの中に位置付患者の心理的ケアに取り入れるか」を検討していけて捉え〔Mcleod 1997=2007: 邦訳 155-157〕、患者くことにしたい。まず、ナラティヴ・アプローチとのナラティヴが聞き手と語り手との間の相互行為

深い関わりがある「社会構成主義」および社会構によって変容する可能性を開くからである。二つ成主義から派生する「物語的自己」4 の概要をまと目の理由は、「現実は言語によって構成され、同時める（第 2 節）。次に、ナラティヴ・アプローチのに〔現実は〕ナラティヴという形式に影響される

具体的な実践である「問題の外在化」「ドミナント・という立論は、ともに言語という共通項を持ってストーリーからオルタナティヴ・ストーリーへのおり、言語という水準に徹して議論を進めること書き換え」「無知の姿勢での傾聴」に基づき、脊髄〔野口 2004: 10〕こができる」6（亀甲括弧内筆者）

損傷患者の心理的ケアの方法を考える（第 3 節）。

とは理論的に簡明であるからである。

最後に、本論文の結論を提示する（第 4 節）。

4

本論文は「自己物語論は社会構成主義に還元可能である」という立場である。自己物語論と社会構成主義の関係を検討する議論の詳細は浅野智彦〔2003〕を参照せよ。

5

constructionism と constructivism は全く異なることに注意しなければならない。本論文では前者を社会構成主義と呼び、後者を構築主義と呼んでいる。

6

マクレオッドは、「基礎づけ主義や構築主義のセラピストは、その心理学的観点から本質的であると想定する領域（無意識の力動や認知的スキーマ）に接近するための手段として、ナラティヴを利用していただけでした。それに対して社
会構成主義のセラピストは、ストーリィを自らの活動の中核に据えます。こうしたセラピストにとって、人間とは『語られた世界』〔Sarbin 1986〕に生息する生身の『テクスト』として〔Gergen 1988〕理解されることになります。
」〔Mcleod 1997=2007: 邦訳 157-158〕と述べている。

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脊髄損傷患者の心理的ケア—— 社会構成主義に基づく
ナラティヴ・アプローチの観点から考える

CBEL Report Volume 4, Issue 1

本論文で採用する社会構成主義に基づくナラテたものであり得るという枠組みである〔浅野ィヴ・アプローチを理解するためには、「社会構成

2001: 186〕。

主義」および社会構成主義から派生する「物語的自己」を説明する必要があるので、まず両者を順

上記の「現実」には自己や真理、事実なども含まれに見ていくことにする。

ている。本論文では大掴みに、社会構成主義とは「現実や自己、真理、事実などは、言語を用いた（1）社会構成主義
先述した通り、本論文におけるナラティヴ・ア
プローチは、社会構成主義に基づくものである。

人々の相互行為によって作られる」という思想である、としておこう 7。次項では社会構成主義に基づく自己、すなわち物語的自己を説明する。

社会構成主義もナラティヴ・アプローチもそれぞれ独自の理論的前提に立っており、両者を理論的に接続したのが社会心理学者のケネス・ガーゲンである〔野口 2004: 8-9〕。

（2）物語的自己
さて、物語的自己を説明する前に、まず伝統的自己とはどのようなものであるかを説明する。伝では、社会構成主義とはどのような思想なので

統的自己とは、自分の有する様々な特徴に統一性・あろうか。そもそも一口に社会構成主義と言って一貫性を与える確固とした自己である。例えば、も、その内部では様々な立場が存在しており、社

我々は、それぞれの人に応じて振舞いを変えるも会 構 成 主 義 の 単 一 の 定 義 は 存 在 し な い 〔 Burrのである。両親に対する時、友人に対する時、大学

2015=2018: 邦訳 2〕。それでも、その様々な立場のの先生に対する時、バイトの際に客に対する時な共通項を取り出して社会構成主義を定義する研究

ど、それぞれの場面に応じて異なった振舞いをす者はいる〔Burr 2015=2018; Gergen 1999=2004〕。浅る。しかし、それら異なる振舞いをする別々の自野智彦は、ガーゲンの社会構成主義に対する理解

分を統合するような、それら別々の自分を貫いてを次のように述べている。

いる芯の通った「本当の自分」がどこかにある、と我々は自然に考えている。伝統的自己は、換言す

7

ガーゲンは社会心理学者であるが、他の様々

れば、本質主義に基づく自律的な自己でもある。

な学問分野での動向にも目を配りながら、構

一方、物語的自己は、このような伝統的自己と成主義を次のような思考の大きな枠組みであ対立する概念である。物語的自己とは、社会構成ると考えた。すなわち、人々が体験するすべ主義の定義の中で述べたように、言語を用いたての出来事、すべての現実は他者たちとの言

人々の相互行為、すなわち他者との対話によって説をなかだちとした相互行為のなかで（そし形成される自己である。バーによれば、ガーゲンてその中でのみ）構成される、したがって言において「自己は関係において交渉のすえ獲得さ説や相互行為のあり方が変われば現実も違っれ構成される」〔Burr 2015=2018: 邦訳 201〕のであ

ここでの定義に関しては現実や自己、真理、事実など「観念」に限定し、「すべては社会的に構成される」というような普遍的な社会構成主義の定義は避けた。
「対象」と「観念」を区別することの重要性に関する議論の詳細はハッキン
グ〔Hacking 2000=2004〕を参照せよ。

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CBEL Report Volume 4, Issue 1

る。そして、他者との対話における語りの構造は、

要するに、我々は、物語ることを通して、自分が何物語の構造を取る。少々長い引用だが、ガーゲン者であるかを証明するのである。物語的自己とは、は、次のように述べている。

ひとつの展開を持った一貫性のある物語としてまとめ上げられた自己である。

語りは、自己や他者を理解する上でどのよう

では、自己を構成する物語、すなわち「自己物語な位置を占めているのでしょうか。／私たち（self-narrative）」の定義は、どのようなものであろは、人生やふだんの生活を、「上昇か下降か」うか。ガーゲンらによると、自己物語とは、「自己「進歩か後退か」「満足か不満か」などの観点にとって有意味な出来事の関係を時系列に沿ってから理解しています。このように人生を理解説明するもの」〔Gergen & Gergen 1983: 255〕であするということは、一つの語られた世界へとる 8。自己物語の可能性は多様で無限に存在する。

入り込むことでもあります。あるいは、私は、ある物語が語られたとしても、その背後には別の自分が今この瞬間何かを書いているというこ

複数の自己物語の可能性がある。

とを、独立した行為としてではなく、過去と結びつき、未来とつながっていく物語のよう言語は世界をありのままに写しとるものではなものとして捉えます。
〔…〕一方、私たちをありません。〔…〕いかなる状態に対しても、とりまく他者もまた、私たちを、因果的に結無限の記述や説明のしかたがありうるのです。

びつきながらある方向へと進む、過去、現在、

そして、そのどれか一つが『今目の前にある未来を含んだ物語の登場人物として扱い、そ状況』を正確に書き表したり、ありのままにの物語に即して行動しています。／語りの構映し出したり、その特徴を捉えたりするとい造は、別の意味でも、私たちの人生やふだんう意味で優れていると主張することはできなの生活を包み込んでいます。述べたように、いのです。
〔Gergen 1999=2004: 邦訳 72〕

私たちは、他者によってある物語の登場人物

8として扱われます。したがって、私たちは「自自己物語は無限に存在するが、その中で最も優れ分自身の話」をしたり、自分の過去についてている自己物語など存在しない。物語的自己には、詳しく話したり、「今までどこにいて、これか

伝統的自己において希求されていた「本当の自分」

らどこに行くのか」を明らかにするように求という本質的なものは存在しないのである。そのめられることがあります。私たちは、語るこ

意味で、物語的自己は反本質的な概念である。物とを通して、自分が何者であるかを証明して語的自己の概念においては、自己物語の変容によいるのです。
〔Gergen 1999=2004: 邦訳 105〕って自己は変容する。そして、自己物語の意味は、

この自己物語の定義を読んでポール・リクールの「物語的自己同一性（identité narrative）」 を想起する人がいるかもしれない。
「物語的自己同一性とは、自己をひとつの展開をもったストーリーとして、まとまりのある全体性としてまとめ上げ、かつそれをつねに改訂と編集に対して開いておくことによって、自己を物語として理解しようというものである」〔北村 1996: 7〕。 確かに物語的自己と物語的自己同一性は似ているのだが、前者は主に心理学・社会学の流れを汲む概念であり、後者は主に歴史哲学の流れを汲む概念である〔浅野 2001: 40-62〕ということは興味深い。

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脊髄損傷患者の心理的ケア—— 社会構成主義に基づく
ナラティヴ・アプローチの観点から考える

人々の関係によって形成される。

CBEL Report Volume 4, Issue 1

3. ナラティヴ・アプローチ
突然の事故などで生じる脊髄損傷において、患言語を含むあらゆる表現は、人々の関係の中者は「精神的能力と身体的能力のギャップ、またでどのように用いられるかによって、その意

受傷前後の身体能力のギャップ、さらに、それに味を獲得するということでした。
〔…〕意味は、よる社会的能力の損失による受傷前後のギャップ

人々の関係の中で——人々の同意、交渉、肯など」〔金 1997: 178〕の葛藤に苛まれる。自己イ

定によって——作り出されるのです。
〔Gergen

メージに関する葛藤では、脊髄損傷患者は、受傷

1999=2004: 邦訳 73〕

前の健常な自分を「本当の自分」であると考えており、受傷後の現実との乖離に苦しむと考えられ以上を踏まえると、物語的自己の要点は、次のよる。このような脊髄損傷患者の心理的ケアには、

うにまとめられる。①物語的自己は、他者との対

物語的自己を土台とするナラティヴ・アプローチ

話によって形成される。②対話における語りの構は有用であると考えられる。

造は、物語の構造を取る。③自己物語とは、「自己

では、ナラティヴ・アプローチとは、どのようなにとって有意味な出来事の関係を時系列に沿って実践なのだろうか。家族療法の領域で発展したナ

説明するもの」〔Gergen & Gergen 1983: 255〕であラティヴ・アプローチ（通例ではナラティヴ・セラ

る。④自己物語は無限に存在するが、その中で最ピーと呼ばれている）は、「セラピストとクライエも優れている自己物語など存在しない 9 という点ントが共同で物語としての自己を構成していく実で、物語的自己は反本質的な概念である。

践」〔野口 2004: 22〕である（この分野では慣例的

さて、ここまで物語的自己の概要を見てきた。

に「セラピスト」と「クライエント」という用語が次節では、物語的自己を土台とするナラティヴ・

使われているが、それぞれ「医療者」と「患者」のアプローチの実践を説明しつつ、「どのようにナラことである）。このようにナラティヴ・アプローチ

ティヴ・アプローチを脊髄損傷患者の心理的ケアを理解するならば、その具体的実践は、次の三つに取り入れるか」を検討する。

を実践することと特徴づけられるだろう。すなわ
ち、「問題の外在化」「ドミナント・ストーリーから
オルタナティヴ・ストーリーへの書き換え」「無知

9「社会構成主義は、相対主義に立脚し、自己を『単なる構成にすぎない』と片付けてしまっているのではないか」と思う人がいるかもしれない。
「社会構成主義は相対主義にすぎない」という批判に対し、ガーゲンは、「そもそも相対主義という立場はありえません。いかなる価値観も支持することなく、競合するさまざまな声のもつメリットを比較して優劣を決めることのできるような、超越した立場は存在しないのです。異なる立場の評価・比較には必ず、何らかの『事実』『善』に関する想定が伴います。ある立場が理解できるものであるためには、それが『事実』や『適切なふるまい』についての特定の見方に与していなければなりません。」〔Gergen 1999=2004: 邦訳 340-341〕と応答している。上記のような超越した視点に立つことは不可能である以上、相対主義というレッテルを貼って批判することは見当違いであり、その意味において相対主義という立場は存在しないのである。社会構成主義は、ある自己イメージに固執することを反省させ、他の自己イメージの可能性に目を向けさせるのである。

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松崎拓海

CBEL Report Volume 4, Issue 1の姿勢での傾聴」である 10。本節では、ナラティ①誰が問題に対して責任を担うのかという論争なヴ・アプローチの三つの実践を概観しつつ、それ

どの非生産的な葛藤の減少、②問題解決の試みにらを脊髄損傷患者の心理ケアにおいて実践するたも関わらず存続する問題のせいで多くの人々が抱めにはどうすればいいか、何に注意すればいいか、

く不全感の無化、③問題に対して一致団結して立検討していく。

ち向かうことによって問題の影響から身を引くこと、④新しい可能性の展開、⑤恐ろしくシリアス（1）問題の外在化な問題に対する無緊張で有効なアプローチを取る

この項では「どのように問題の外在化を脊髄損ことのできる自由、⑥モノローグ（独白）ではなく傷患者の心理的ケアに取り入れるか」を検討する。

ダイアローグ（対話）の提供、をもたらす〔White

さて、ここでの「問題」とは、どういうものであろ& Epston 1990=1992: 邦訳 60-61〕。平たく言うと、うか。マクレオッドは、次のように述べている。

問題の外在化によって、「『クライエントその人が問題である』という語りから、『問題なのは問題そ「問題」は、クライエントがストーリィとしのものであり、クライエントはクライエントで別て呈するものです。そして、それは、当人を含のものだ』という語りへと語り方が変えられる」

めて生活に深く関わっている周囲の人びと〔浅野 2001: 98〕のである。この変化は、「問題に（たとえば家族成員）によって集団的に演じ支配されている私」という自己物語（ドミナント・られ、維持されているものなのです。クライストーリー）を「問題に支配されていない私」といエントは、そのような特定のナラティヴによう自己物語（オルタナティヴ・ストーリー）に変容って規定され、それを自らのアイデンティテ

させる端緒となる。問題の外在化を具体的に展開

ィとしてしまっているといえます。〔Mcleod

する実践は、「影響相対化質問法」である〔Mcleod

1997=2007: 邦訳 164〕

1997=2007: 邦 訳 165-166; 荒 井 2007: 12; 野 口
2002: 74-75〕。これは、質問によって、問題がクラ要するに、「問題」とは、クライエント自身とそのイエント自身とその周囲の人々にどのような影響

周囲の人々との間で社会的に構成されたものであを及ぼしているかを明確にすることを目的としてり、クライエントはその問題を内在化してしまっいる。問題をクライエントから切り離すことをクている。そして、「問題の外在化」とは、問題をク

ライエントに意識させるために、問題を擬人化す

ライエントと分離することによって客観化するこる場合もある 11。

とである。ホワイトらによると、問題の外在化は、
10では、脊髄損傷患者の心理的ケアを行う場合に浅野智彦〔2001: 88-89〕によると、ナラティヴ・セラピーの理論・実践には、アメリカ合衆国テキサス州のガルヴェス
トン研究所を拠点とするハーレン・アンダーソンらのグループの流れと、ニュージーランドを拠点とするデヴィッド・
エプストンとマイケル・ホワイトらのグループの流れの、二つの大きな流れが存在し、多くのセラピストは両者を統合する形で実践に活かしている。

11「問題の外在化」において必ず引き合いに出されるのは「スニーキー・プー」という事例である。この事例の患者はニックという名前の 6 歳の男の子であり、遺糞症と診断された。ホワイトとエプストンは、ニックの遺糞症に「スニーキー・プー」と名前をつけて擬人化することによって問題の外在化を試みた。

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脊髄損傷患者の心理的ケア—— 社会構成主義に基づく
ナラティヴ・アプローチの観点から考える

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は、どのように問題の外在化を実践すればよいだがある。聞き手にとって受け入れやすい物語

ろうか。まず、「脊髄損傷」という問題 12を外在化

はやがて定型化し、多くの人々に利用されるすることだ。
「脊髄損傷」を外在化する目的は、「無ようになるだろう。
〔…〕広範囲に流通する定能」「再起不能」「罪」「不幸な自分」などの内在化型的物語はそれだけ多くの人々に共有されるされた言葉を避けることにより、これらの言葉にので、それを流用すれば労せずして語りえぬ

よって導かれる描写、例えば、惨めさ、弱さ、恥、ものを隠蔽することができるだろう。だが、劣等感、孤独感、挫折感、無力感などを避けること

その反面「私」の経験の独自性やかけがえのである。そして、「患者は脊髄損傷である」というなさはその物語の型によって切り詰められ、語りから「患者はどのように脊髄損傷と戦ってい

ごくありきたりのどこにでもあるような出来るか」という語りに変化させるのである。問題を事に変えられてしまう。
〔浅野 2001: 24〕

外在化する会話においては「脊髄損傷はあなたをどのような気持ちにさせてしまうのですか」「脊髄定型的物語には、例えば、「いつかは素敵な王子様

損傷はあなたと家族の関係をどのようなものにしがやってきて、自分を幸せにしてくれる」というてしまうのですか」などの表現が考えられる 13。

ことを夢見る女性の生き方〔Dowling 1981=1985〕がある。ドミナント・ストーリーが定型的物語で（2）ドミナント・ストーリーからオルタナティヴ・ストーリーへの書き換えある場合、ドミナント・ストーリーは「そのストー
リーにうまくおさまらない『生きられた経験』を

この項では「ドミナント・ストーリーからオル排除したり無視したり」〔野口 2002: 81〕してしま

タナティヴ・ストーリーへの書き換え」を検討すう。患者の苦痛は、自分の「生きられた経験」がドる。
「ドミナント・ストーリー」とは、「わたしたちミナント・ストーリーに適合しないことによっての人生を制約する物語、人生の下敷きとなるよう生じるのである。

な物語」〔野口 2002: 80〕である。ドミナント・ス

脊髄損傷患者のドミナント・ストーリーは、「脊

トーリーは、私だけの物語ではなく人々に共有さ

髄損傷に人生を蝕まれた惨めな私」「私は脊髄損傷れている物語の場合もある。浅野智彦は、次のよ患者になってしまった」というような物語である。

うに述べている。

（社会構成主義を標榜しない）伝統的自己に立脚する患者は、受傷前の健常な自分を「本当の自分」

12

ある社会において自己物語として聞き手からであると考えている。物語的自己を土台とするナ受け入れられやすいものとそうでないものとラティヴ・アプローチは、このような患者の自己「脊髄損傷そのものは現実に存在しており、『脊髄損傷は社会的に構成されたものである』と言うのは馬鹿げている」と思う人がいるかもしれない。社会構成主義は、「そのような病気は存在しない」と主張したい訳ではない。確かに病気は現実に存在している。しかし、「『現実』についての言明は、そこで会話をストップさせ、他の人々が発言する機会やその内容を制限する」〔Gergen 1999=2004: 邦訳 329-330〕のである。社会構成主義は、抑圧された他の言説を解放し、対話の可能性を確保する。

13

ここの議論は、ウィンズレイドら〔Winslade & Smith 1997=2008〕のアルコール依存症患者の治療を参考にした。

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物語を対話によって変容させる、換言すれば、患

ミナント・ストーリーの外側に汲み残された生き者のドミナント・ストーリーをオルタナティヴ・られた経験」〔White & Epston 1990=1992: 邦訳 35〕

ストーリーに書き換えることを目的としている。

を語り直し、新しい自己を発見する 14。脊髄損傷

オルタナティヴ・ストーリーとは、「いまだ語られ

患者は、オルタナティヴ・ストーリーによって障ていない物語」〔船津 2011: 179〕である。船津衛

害を受容し、精神的苦痛 15 を軽減することになるは、次のように述べている。

16

ひとは、ドミナント・ナラティヴではうまく。

（3）無知の姿勢での傾聴

語れない経験を、オルタナティブ・ナラティ

最後に、医療者と患者の関係を検討する。ナラヴによって語ることができるようになる。オ

ティヴ・アプローチでは患者のナラティヴは重要

ルタナティブ・ナラティヴは、自分の言葉でな要素であるが、医療者が患者のナラティヴを傾語る新しい物語であり、新しい物語を語るこ聴する際に必要なのは「無知の姿勢」というものとによって、自我が変わりうるようになる。

である。

オルタナティブ・ナラティヴが自我に変化をもたらすのは、自分の経験がそれまでとは異無知の姿勢とは、セラピストの旺盛で純粋ななるコンテキストに位置づけられるからであ

好奇心がその振舞いから伝わってくるようなる。
〔船津 2011: 179〕

態度ないしスタンスのことである。つまり、セラピストの行為や態度は、話されたことに人は、オルタナティヴ・ストーリーを通して、「ド

ついてもっと深く知りたいという欲求を表わ

ドミナント・ストーリーからオルタナティヴ・ストーリーに書き換える際に鍵となる概念は「ユニークな結果」であ14る。
「ドミナント・ストーリーの外側に汲み残された生きられた経験」〔White & Epston 1990=1992: 邦訳 35〕とは、「現在の自己物語には組み込まれないまま放置された——語られない、あるいは語られていても周辺においやられている——出来事やエピソード」〔浅野 2001: 98〕であり、この生きられた経験こそ「ユニークな結果」である。この「ユニークな結果」に着目することによって、「ドミナント・ストーリーの一貫性や全体性、包括性に亀裂を入れ、そこを挺子にして物語全体の変容を引き起こす」〔浅野 2001: 98〕のである。
15

ここまで本文を読んで患者の苦痛を自明なものにしてしまっているのではないかと疑問に思う人もいるかもしれない。
フランクは、患者が語る「病いの語り」の三類型（治りたいと願う私の「回復の語り」、苦しみの只中にいる私の「混沌の語り」、苦しみに立ち向かう私の「探求の語り」）を提示し、実際の病む人々の語りはこれら三類型の複合物であると主張した〔Frank 1995=2002〕。脊髄損傷患者の苦痛は、「回復の語り」や「混沌の語り」の表出として理解することができる。ナラティヴ・アプローチは、「回復の語り」や「混沌の語り」というドミナント・ストーリーを「探求の語り」というオルタナティヴ・ストーリーに書き換えることを目的としている、と言うこともできるだろう。もちろん、このような類型に縛られて患者の語りそれ自体を蔑ろにすることはあってはならない。三類型は患者の語りを傾聴することを助ける「聴くための道具」〔Frank 1995=2002: 邦訳 112〕であることに注意する。

16「探求の語り」を理想化・特権化することの問題は存在する。つまり、これは「苦しみに立ち向かう患者にならなければならない」という押し付けであると考えることも可能である。天田城介は、「探求の語り」を行う患者が「医療（供給者）にとって『都合のよい優等生』」として求められているのではないかと指摘している〔2008: 617〕
。また、野島那津子は、「『耳ざわりのいい』物語が流通する中で病人像が規範化され，そこから逸脱した病者の生き方／あり方が否定され得る」ことを指摘している〔2018: 101〕。

54

脊髄損傷患者の心理的ケア—— 社会構成主義に基づく
ナラティヴ・アプローチの観点から考える

すもので、クライエント、問題、変化すべきもCBEL Report Volume 4, Issue 1

ことを促すのである。

のについての前もって用意された意見や期待

さて、脊髄損傷患者の心理的ケアにおいても「無を表わすものではない。したがって、セラピ

知の姿勢」は重要である。脊髄損傷患者は身体的

ストは、クライエントによって、たえず『教え苦痛や精神的苦痛を抱えている。「何も知らない」てもらう』立場にある〔…〕。この『教えても「もっとよく知りたい」「教えてもらう」という姿

らう』立場こそ、意味の創造が常に継続して勢で患者の思いや感情を受け止めて患者との信頼いく対話的プロセスにあるという解釈学の前関係を築くことによって、患者の新しい自己物語

提にとって重要なものである。〔Anderson &を共同で構成することは、患者の障害受容 17 に貢Goolishian 1992=2014: 邦訳 50〕

献すると考えられる。

医療におけるパターナリズムに対する批判は昨今

4. 結論

では周知のものとなったが、現在の医療における本論文では、「どのようにナラティヴ・アプロー

医療者と患者の関係にも、専門知を有する者と専チを脊髄損傷患者の心理的ケアに取り入れるか」門知を有さない者という権力関係が潜在している。 を検討した。ナラティヴ・アプローチの利点は、伝一方、ナラティヴ・アプローチにおける医療者と統的自己ではなく物語的自己に立脚することで新患者の関係は対等である。
「もちろん無知の姿勢とたな自己イメージを打ち立てやすく、それは障害いっても、何ら予断を持たない形で、また専門知受容という価値観の転換に繋がるという理論的なを放棄してセラピーに関わることを意味するわけ

明快さである。脊髄損傷患者に対するナラティヴ・ではない。しかし、専門知に固執してクライアン

アプローチの概略は、「脊髄損傷」という問題を外トのことを診断すると、そのクライアントに特有在化し、「患者は脊髄損傷である」というドミナン

な文脈を理解することから遠ざかってしまう可能

ト・ストーリーを「患者はどのように脊髄損傷と性がある」〔早川 2009: 90〕。
「無知の姿勢」による戦っているか」というオルタナティヴ・ストーリ

対話は、「クライエントが自分自身について新しいーに変化させ、患者の生きる世界を知りたいとい物語を語れるように、また新しい主体性（agency）

う無知の姿勢で臨むことだった。この成果は、脊を獲得できるように支援する」〔浅野 2001: 91〕の髄損傷患者のナラティヴを傾聴する際の助けになである。そして、「無知の姿勢」は、「決して分析しるだろう。

たり診断したりせずに、患者の生きる世界に少し最後に、ナラティヴ・アプローチの問題を一つでも近づき共有することに徹する」〔野口 2004:

挙げておく。ナラティヴ・アプローチは「かけがえ163〕ことによって、「患者ははじめて自分を自由のない個人としての患者」に対する臨床心理的援に語ることが可能になり、そうした語りを通じて、助であるが、段階理論のように患者のナラティヴ

新しい自分が形作られていく」〔野口 2004: 163〕

をナラティヴ・アプローチに当てはめるだけにな

17「障害受容」の概念を巡る議論は数多くあるが、本論文では紙幅の都合上詳細は省く。本論文の障害受容の定義は、上田敏〔1980: 209〕の定義に基づき、「障害に対する価値観の転換」である。

55

松崎拓海

CBEL Report Volume 4, Issue 1ってしまうと、ナラティヴ・アプローチも「『いつHermeneutics and psychological theory: Interpre-

でもどこでも誰にでもこの治療が有効』というよ

tive perspectives on personality, psychotherapy,

うな一般的な方法論」になってしまう可能性はあand psychopathology, New Brunswick: Rut-る。ナラティヴ・アプローチは「聴くための道具」

gers University Press, pp. 28-51.

であり、患者のナラティヴを尊重する姿勢を崩さないようにするべきである。

Gergen, K. J. (1999) An Invitation to Social Construction, London: Sage. （東村知子訳（2004）『あな
たへの社会構成主義』、ナカニシヤ出版）

文献

Guyatt, G. H. et al. (2000) Users' guides to the medical

Anderson, H. & Goolishian, H. (1992) The client is theliterature: XXV. Evidence-based medicine: princi-

expert: A not-knowing approach to therapy. In: S.

ples for applying the users' guides to patient care.

McNamee & K. J. Gergen (Eds.) Therapy as Social

JAMA, 284(10), 1290-1296.

Construction, London: Sage, pp. 25-39. （野口裕Hacking, Ian (2000) The Social Construction of What?

二訳（2014）「クライエントこそ専門家である

Cambridge, MA: Harvard University Press. （出——セラピーにおける無知のアプローチ」

口康夫・久米暁訳（2004）『何が社会的に構成『ナラティヴ・セラピー ——社会構成主義のされるのか』、岩波書店）

実践』、遠見書房、pp. 43-64）

Kleinman, Arthur (1988) The Illness Narratives: Suffer-

Burr, Vivien (2015) Social Constructionism, Lon-ing, Healing and the Human Condition, New York:

don:Routledge.（田中一彦・大橋靖史訳（2018）

Basic Books. （江口重幸・五木田紳・上野豪志『ソーシャル・コンストラクショニズム』、川訳（1996）『病いの語り——慢性の病いをめぐ

島書店）

る臨床人類学』、誠信書房）

Dowling, Colette (1981) The Cinderella Complex:

McNamee, S. & Gergen, K. J. (Eds.) (1992) Therapy as

Women's Hidden Fear of Independence, New York:

Social Construction, London: Sage. （野口裕二訳

Summit Books. （柳瀬尚紀訳（1985）『全訳版（2014）『ナラティヴ・セラピー——社会構成

シンデレラ・コンプレックス』、三笠書房）

主義の実践』、遠見書房）

Frank, Arthur, W. (1995) The Wounded Storyteller:

Mcleod, John (1997) Narrative and Psychotherapy,

Body, Illness, and Ethics, Chicago: the Univer-

London: Sage. （下山晴彦監訳・野村晴夫訳

sity of Chicago Press. （鈴木智之訳（2002）（2007）『物語としての心理療法——ナラティ『傷ついた物語の語り手——身体・病い・倫

ヴ・セラピィの魅力』、誠信書房）

理』、ゆみる出版）

Sarbin, T. R. (1986) The narrative as a root metaphor forGergen, K. J. & Gergen, M. M. (1983) Narratives of thepsychology. In: T. R. Sarbin (Ed.) Narrative psy-

Self. In: T.R. Sarbin & K.E. Scheibe (Eds.) Studies

chology: The storied nature of human conduct,in Social Identity, Praeger, pp. 254-273.

New York: Praeger, pp. 3-21.

Gergen, K. J. (1988) If persons are texts. In: S. B. Mes-

White, M. & Epston, D. (1990) Narrative Means toser, L. A. Sass, & R. L. Woolfolk (Eds.)

Therapeutic Ends, New York: Norton. （小森康56

脊髄損傷患者の心理的ケア—— 社会構成主義に基づく
ナラティヴ・アプローチの観点から考える

CBEL Report Volume 4, Issue 1

永訳（1992）『物語としての家族』、金剛出版）

斎藤清二（2019）「医療におけるナラティヴ・アプ

Winslade, J. M., & Smith, L. M. (1997) Countering Al-

ローチの最新状況」、医学と医療の最前線、

coholic Narratives. In: G. Monk, J. Winslade, K.

108(7)、1463-1468

Crocket & D. Epston (Eds.) Narrative Therapy in

中山健夫（2015）「エビデンスとナラティヴ——こPractice: The Archaeology of Hope, San Fran-

れからの医療と看護を考える」、聖路加看護学

cisco: Jossey-Bass Publishers, pp. 158-192. （国会誌、18(2)、45-48

重浩一・バーナード紫訳（2008）「アルコール

野口裕二（2002）『物語としてのケア』、医学書院

依存の物語に対抗する」 『ナラティヴ・アプ

『ナラティヴの臨床社会学』、勁草
野口裕二（2004）

ローチの理論から実践まで——希望を掘りあてる考古学』、北大路書房、pp.143-174）
浅野智彦（2001）『自己への物語論的接近——家族療法から社会学へ』、勁草書房

書房
野島那津子（2018）「『探求の語り』再考——病気を『受け入れていない』線維筋痛症患者の語りを通して」、社会学評論、69(1)、88-106

浅野智彦（2003）「自己物語論が社会構成主義に飲早川正祐（2009）「ナラティヴ・セラピーとケア—

み込まれるとき」 『文化と社会』第 4 号、—当事者の物語の重視とは何か」、東京大学大マルジュ社、pp.121-138

学院人文社会系研究科・文学部哲学研究室応

天田城介（2008）「世界の感受の只中で (15) 病い(1)」、看護学雑誌、72(7)、614-618
荒井浩道（2007）「技法としてのナラティヴ——ソーシャルワークへの応用に向けて」、駒沢社会学研究：文学部社会学科研究報告、39、1-26
上田敏（1980）『リハビリテーションを考える——
障害者の全人間的復権』、青木書店
北村清彦（1998）「繰り返される自己の物語——ポ

用倫理・哲学論集、4、83-97
船津衛（2011）『自分とは何か——「自我の社会学」
入門』、恒星社厚生閣
松野丈夫・中村利孝他編（2014）『標準整形外科学
第 12 版』、医学書院
厚生労働省（2015）「『根拠に基づく医療』（EBM）
を理解しよう——もう一歩進んだ『情報の見極め方』」

ール・リクールの自己論」、北海道大學文學部[https://www.ejim.ncgg.go.jp/pub-

紀要、47(1)、1-27

lic/hint2/c03.html]（2021 年 4 月 23 日アクセス）

金蘭姫（1997）「脊髄損傷者の心理的問題と適応——リハビリテーション心理学の展望」、東京大学大学院教育学研究科紀要、37、177-183
小島由香（2004）「脊髄損傷者の障害受容と臨床心理学的援助の動向と展望」、広島大学大学院教育学研究科紀要、53、241-248
斎藤清二（2016）『改訂版 医療におけるナラティ
ヴとエビデンス——対立から調和へ』
、遠見書
房
57

今井和樹

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Invited Article

心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題

今井和樹（東京大学医学部）

Abstract
新型コロナウイルス感染症の流行により、オンライン診療のニーズが増大した。本邦でも 2020 年にオンライン診療における薬剤の処方が可能になり、オンライン診療で可能なことは増えている。糖尿病な
どの慢性期疾患の管理においてオンライン診療の報告は多く、有用であることが示されているが、心身症の管理においてはどうか論じる。
キーワード：オンライン診療、心身症、管理The epidemic of the new coronavirus infection has increased the need for online medical services. In Japan, it will
be possible to prescribe drugs online in 2020, and the number of things that can be done with online medical care isincreasing. There have been many reports on the usefulness of online medical care in the management of chronic
diseases such as diabetes , but what about the management of psychosomatic diseases? I will discuss the usefulness
of online medical care in the management of psychosomatic diseases.
Keywords: online medical care,psychosomatic diseases, management

1. Intro

や SNRI などの抗うつ薬や抗不安薬を活用する。

1-1 心身症の特徴と治療

慢性的に生活習慣が悪く生活習慣病と重なる部分

心療内科では心身症を取り扱う。心身症は身体もあるので、食事や運動、禁煙、節酒など生活習慣疾患のうち発症や経過に心理社会的ストレスの影の是正を行う。心身症の悪化には心身の慢性的緊響で気質的な障害を伴った疾患群のことである 1。

張が関わっているので、それを自律訓練法などの具体的な疾患名としては、過敏性腸症候群、機能技法を通じて解消できるようにする。その他、症性ディスペプシア、本態性高血圧、アトピー性皮状や問題となる行動の背後にある不適切な行動パ

膚炎、頭痛、疼痛性障害などが含まれる。摂食障害

ターンや思考パターンを健康的なものに変容する、は精神疾患を合併することが多いことから精神疾

認知行動療法を行う 2。

患として対処されることもある。
治療としては、薬物療法として、身体疾患や症

1-2 心身症の管理におけるオンライン診療の可能性状に対する薬物に加えて、幅広い効果のある SSRI

コロナ渦において各国で戒厳令や緊急事態宣言

58

心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題

CBEL Report Volume 4, Issue 1が発せられる中、2020 年 4 月に日本ではオンライてオンライン診療を用いた管理で HbA1c が改善しン診療による初診が解禁された 3。医療機関での感たという結果が出ている。糖尿病は心療内科がコ染を恐れた受診自粛の防止や、医療従事者への感

ンサルタントすることも多いように本人の生活習染リスクの抑制が重要視されたと考えられる。こ慣や性格が関与する疾患であり、心身症と共通す

うしてオンライン診療の認知度は向上し、普及しる側面がある。このようにだんだんと認知され活

はじめていると考えられる。

用が進むオンライン診療であるが、本稿では心身心身症の中には入院加療が必要な場合も多く、症のオンライン診療のメリットとデメリットを考そういった症例ではオンライン診療に切り替える

えながら有用性について考察していこうと考える。

ことは難しいかもしれないが、症状が安定しており本人が希望する場合にはオンライン診療でも十分な医療の質を提供できるのではないかと考えた。
Ghosh A et al.(2020)4 の分析によると COVID-19 の

2. Discussion
オンライン診療における心身症のメリットとデメリットを表にまとめた。

流行しているインドにおける糖尿病の管理におい
表：オンライン診療における心身症のメリットとデメリット
メリット

デメリット

通院の負担の軽減

検査・処置に限界があり初診や急変時には対応

院内感染のリスクがないが難しい

継続的なフォロー、簡易的な心理的検査などは歴史が浅く、制度やエビデンスが確立されてい可能である

ないことも多く、医療の質が担保されない

服薬アドヒアランスの向上
医療従事者の負担の軽減
2-1 通常の診療との比較－メリットとして考えられること（1）患者の負担の軽減

患者は他の患者の目線を気にすることが多く、通院していることを他の人に知られたくないという人も多いが、オンライン診療ではその心配がない。

まず１つ目の患者のメリットとしては通院の負Linden M et al.（2018）5によると羞恥心と精神症状担の軽減が挙げられる。通院自体が負担になるとは関連しているという。羞恥心を感じる患者の場

考える患者も多いだろう。オンライン診療でも十合であればオンライン診療のメリットは大きいだ

分な問診は可能であり、病態が安定している患者

ろう。また、コロナ渦で COVID-19 に罹患するこにおける便利さは大きいだろう。また、近くに医とが心配という場合でもオンライン診療であれば療機関がない場合や遠い場所に引っ越したが引っ接触のリスクがなく安心である。

越し前のかかりつけの先生に継続して受診したい場合などにも有用だろう。また、心身症に限らず（2）医療機関側にとってのメリット
59

今井和樹

CBEL Report Volume 4, Issue 1

オンライン診療では受診する場所が自宅であり、な検査ではないし、新版 TEG（東大式エコグラム）、

より普段に近い姿で診察を行うことができると考CMI（Cornell Medical Index）、POMS（profile of mood

えられる。問診が非常に重要な心身症において患

states）、EAT-26 （摂食障害スクリーニングテスト）

者によりリラックスしてもらうことは重要だろう。

といった心理的検査はオンラインでも画面共有な

その他、仮面高血圧のような症状は起きづらいだ

どを活用することで可能であろう。

ろう。そして服薬アドヒアランスの向上が見込まれることが挙げられるだろう。通院する場合には（2）医療の質の担保ができない

服薬は患者自身に完全に任せる形になってしまう

現時点ではオンライン診療には定まったものがが、オンライン診療では自宅での生活の一部に干なく、患者としては不安は大きいだろう。また患渉することになり、通院する際よりもチェックは者としては十分なコミュニケーションを取れていしやすく、服薬アドヒアランスは向上すると考えないと考える可能性もある。対面することによるられる。そして継続したフォローをしやすいこと

非言語的コミュニケーションはオンライン診療でが挙げられる。患者側、医師側共に負担が少ないは補完仕切れない可能性がある。まだオンライン

ため、通院が必要な患者が外来に来なくなってし

診療の歴史が浅く枠組みが固まっていないことがまうことを避けられる。

挙げられる。

（3）オンライン診療をうまく取り入れることで医（3）急性期の対応は基本的にできないこと

療資源の活用が進む

検査や処置は基本的にはできないことから、急オンライン診療を活用することで限りある医療性期の疾患に対してはオンライン診療での対応は資源の活用ができるだろう。オンライン診療の方できない。オンラインで診察をして来院する必要が患者、医療者の負担は少ないので、オンラインがあると判断された場合にはオンライン診療と来で対応可能な患者はオンラインで、来院が必要な院するという２度手間になってしまう可能性があ

患者は来院するとすることで、医療者の負担を軽る。

減することができるだろう。また、医療者は首都2-3 心身症におけるオンライン診療の可能性圏に集中しており、地方の患者が十分な医療を受（1）心身症の継続的なフォローについてけることができないという医療倫理的な問題も解決することが期待される。

心身症の継続的なフォローにおいてオンライン
診療は有用であると考える。心身症の治療は 1-1 節
で挙げたように①薬物療法、②生活習慣の是正、

2-2 通常の診療との比較－デメリットとして考えられること（1）検査、処置の限界③リラクゼーション法、④認知行動療法の４つが中心となってくる。①の薬物療法に関しては初診時に医師が必要と判断した薬物をオンライン診療

まず、機械や採血の必要な検査はできない。例

でしっかりと問診と服薬アドヒアランスのチェッ

えば血液検査、尿検査、レントゲンなどである。心

クをした後処方すれば問題はないと考えられる。

電図はホルター心電図で可能なものの全員の可能

ただし現状では向精神薬の処方はオンライン診療60

心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題

CBEL Report Volume 4, Issue 1

では不可能である 6。これは向精神薬の処方においい。以上より薬物療法は現時点では向精神薬の処て本人からの病歴聴取に加えて家族など第三者か方が必要な場合を除いて、オンライン診療で十分

らの情報収集が重要で、体面による言語・非言語な加療を行うことが可能なのではないだろうか。

的なコミュニケーションによる治療が主義の基本

上記のような治療も重要だが、心身症においてとなっていること、PC・スマホ越しの画面では患最も重要なのが問診である。問診で原因を突き止者の適切な状態の把握が困難であるという考えにめること、そしてしっかりとストレスの原因を聞よる。この点では私も同意見で、現状の法整備のいてあげること自体が治療になる可能性もあるの行き渡っていない状況かつモバイルデバイスの普である。オンラインで問診を行う際に難しいのが及に格差があることを考えると、オンライン診療［1］非言語的コミュニケーションをとることが難において向精神薬を処方するということは判断すしいこと［2］現状の技術では身体所見などをとる

る医師に責任が重くなってしまうため難しいだろ

ことが難しく、症状の経過の評価はどうしても対う。②の生活習慣の是正は、私は外来通院よりも面の診療に劣ること、が挙げられるだろう。
［1］にオンライン診療の方が有用なのではないかと考え

ついては、例えばオンライ診療では視線が合うこる 。 Schulze LN et al. (2019)7 ,Saadia A Basit etとはない。Kendon et al.(1967, 1969)11 12 によると視al.(2019)8 によると重度の精神疾患の患者に対して、線の役割としては認知機能、フィードバック機能、電話とテキストメッセージなどの遠隔医療を用い調整機能、表現機能の４つが挙げられている。こることで服薬アドヒアランスが改善するという報れらが欠如することでスムーズな会話を行うこと告があった。これはオンライン診療を組み合わせが難しくなり、医師からの説明や質問が十分に患ることで服薬アドヒアランスの改善が見込まれる者に理解されない可能性が高くなるだろう。［2］ことを示唆する。服薬アドヒアランスが改善するでは、例えばアトピー性皮膚炎の評価として皮膚ということは生活習慣の改善の指導も改善が見込

所見を見ること、甲状腺の腫大を触診によって評

ま れ る だ ろ う 。 ③ に つい て は Devineni T et al.

価すること、神経所見をとることなどが難しい。

(2004)9 によるとインターネットを介した自律訓練

継続的なフォローをするにあたってこれらの初見法によって頭痛が経過観察群と比べて約 40%の人を取ることの重要性が低いと考えられる、過敏性に改善が見られたという研究があった。これに関腸症候群、機能性ディスペプシア、本態性高血圧、しては古い研究であることと対照群が通常ケアで疼痛性障害などに対しては症状が安定している場

はなく経過観察群であるという点においてまだ研合のフォローが可能だろう。ただし、新しい症状究が必要であるが、オンラインにおける自律訓練が出現した場合や痛みが前回よりも強くなってき法を中心としたリラクゼーション法の有用性を示た場合などの際には対面による問診と検査が必要

唆している。④については Cheng P et al. (2019)10にであり、すぐに患者を来院させる旨が患者に伝わよると、うつ病の前駆症状として多い、不眠症にっている必要がある。患者の主観的な判断では来対してオンライン認知行動療法を行うことでうつ院が遅れ、命につながる重篤な病態になる可能性

病の発症を抑制できたことが示された。オンライがあるので、オンライン診療においては症状の増ン診療でも認知行動療法は可能である可能性が高悪が見られた際に対面の診療に切り替える基準が
61

今井和樹

CBEL Report Volume 4, Issue 1

必要であろう。

ライン診療の魅力である。特に地方での医師・医療資源不足は深刻で、自宅から病院までが遠いと（2）オンライン診療によって初診・急変時の対応は可能かいう患者も多く存在する。特に地方では高齢化が進んでおり ADL の低下している患者も多いと考オンライン診療による初診や急変時の対応は難えられる。そういった患者にとって自宅からすぐしいだろう。初診や急変時には、酸素投与、静脈ルに医療にアクセスできることの利点は大きいのでート確保などの初期対応の処置や、重篤な疾患をはないだろうか。確かに現状まだオンライン診療除外するために検査が必要なのである。前項でもには多くの欠点が存在し、対面での診察が必要な述べたが、オンライン診療において来院が必要とことの方が多いのは確かだが、これからのテクノ

なると２度手間となってしまい、結果として医療

ロジーの進化を考えるとより多くの症例がオンラ者の負担が大きくなってしまう。検査に関しては

インでの診察が可能になってくると考えられる。

現時点での技術ではオンラインで行うことは難し

そういった際に我々はこれまでの医療に固執するいだろう。家庭で可能なのは心電図や血圧測定でことなくオンラインでの医療を受け入れるよう適それ以上の検査はどうしても医療機関を受診して応していく必要があるのではないだろうか。

行う必要があるからだ。Patel S et al.(2018)13によるとスマートフォンによる精神疾患へのデジタルア

文献

プローチは、精神疾患の経過を追うことを可能に

1. NCNP 病院 国立精神・神経医療研究センタ

し、早期診断を可能にする可能性があるという。

ー 心身症, 2021/10/15,https://www.ncnp.go.jp/

臨床データの悪用や管理の問題などはあるものの、

hospital/patient/disease12.html

精神状態の管理におけるデジタルデバイスの有用

2. 東大病院 心療内科 HP―心療内科,

性が示唆された。これは心身症の診断にも用いる

2021/10/15,https://www.h.u-tokyo.ac.jp/pa-

ことができるだろう。また、急変時にもデジタル

tient/depts/shinryounaika/

デバイスを装着していることで経過を追うことが3. 厚生労働省 HP―オンライン診療に関するホ可能である点が有用だと考える。Reinhardt I et

ームページ,2021/10/15,

al.(2019)14 によると緊急時のオンラインによる精https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunit-

神疾患の治療は頻繁に利用されており、待機時間

suite/bunya/kenkou_iryou/iryou/rinsyo/in-や費用対効果の向上、医療従事者の負担軽減、緊dex_00010.html

急時に患者が医療を受けることができる可能性を

4. Ghosh A, Gupta R, Misra A. Telemedicine for di-

秘めているとしている。ただし個人や組織の技術

abetes care in India during COVID19 pandemicの問題が導入の障壁になっているという。

and national lockdown period: Guidelines forphysicians. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):3. まとめ
このように確かにデメリットも大きいことは確かであるが、十分なメリットも考えられるのがオン
62273-276. doi:10.1016/j.dsx.2020.04.001

心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題

5.

6.

Linden M, Rotter M. Spectrum of embitterment

12. Kendon A, Cook M. The consistency of gaze pat-manifestations. Psychol Trauma. 2018;10(1):1-

terns in social interaction. Br J Psychol. 1969

6. doi:10.1037/tra0000307

Nov;60(4):481-94.

厚生労働省 HP―新型コロナウイルス感染

doi: 10.1111/j.2044-8295.1969.tb01222.x.

症の拡大に際しての電話や情報通信機器を

13. Patel S, Saunders KE. Apps and wearables in the

用いた診療等の 時限的・特例的な取扱い

monitoring of mental health disorders. Br Jに関する Q&A について,2020/10/15,

Hosp Med (Lond). 2018;79(12):672-675.

https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/

doi:10.12968/hmed.2018.79.12.672
14. Reinhardt I, Gouzoulis-Mayfrank E, Zielasek J.

000706167.pdf
7.

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Schulze LN, Stentzel U, Leipert J, et al. Improv-

Use of Telepsychiatry in Emergency and Crisis

ing Medication Adherence With Telemedicine

Intervention: Current Evidence. Curr Psychiatryfor Adults With Severe Mental Illness. Psychi-

Rep. 2019;21(8):63.

atr Serv. 2019;70(3): 225-228.

doi:10.1007/s11920-019-1054-8

doi:10.1176/appi.ps.201800286
8.

Basit SA, Mathews N, Kunik ME. Telemedicine
interventions for medication adherence in mental illness: A systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2020;62:28-36.
doi:10.1016/j.genhosppsych.2019.11.004

9.

Devineni T, Blanchard EB. A randomized controlled trial of an internet-based treatment forchronic headache. Behav Res Ther. 2005;43(3):277-292. doi:10.1016/j.brat.2004.01.008

10. Cheng P, Kalmbach DA, Tallent G, Joseph CL,
Espie CA, Drake CL. Depression prevention via
digital cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep. 2019;42(10):zsz150. doi:10.1093/sleep/zsz150
11. Kendon A. Some functions of gaze-direction insocialinteraction.

Acta

Psychol(Amst).

1967;26(1):22-63.
doi: 10.1016/0001-6918(67)90005-4.

63藤田みさおCBEL Report Volume 4, Issue 1

Review

治療との誤解 ―臨床試験に参加する患者の心理―藤田みさお *（京都大学）

1. はじめにをより深く知ろうとするための「研究」であると語っ

アメリカの Appelbaum らは 1982 年、ある臨床試

た。試験への参加を決めたのは、「私には助けが必要験について説明を受けて参加に同意した患者へのだったし、先生が同じ状況にある他の人を助けるこ

インタビュー調査を報告した 1)。その臨床試験はとにもなると言ったから」であった。この臨床試験は薬物療法の効果を比較検証するもので、患者は向自分に利益をもたらすものであるという彼女の強い精神薬、抗うつ薬、プラセボを投与する 3 つのグ

確信は、臨床試験の期間中もずっと続いた。

ループにランダムに割り付けられた。さらに、誰がどのグループに割り付けられているのかは患者

ケース 2： 3 年間の大学教育を終えた別の 25 歳女性にも研究者にも知らされていなかった。要は、プ患者も同じ臨床試験に参加していた。インタビュー

ラセボを用いたランダム化比較対照試験を二重盲

当時は最小限の精神症状しか呈しておらず、臨床試

検法によって実施するというのがこの臨床試験の験の内容―目的、3 種の介入とランダム化、投与量のデザインであった。以下は、Appelbaum らによる決定方法、二重盲検法等―についても総じてよく理

インタビューの内容を抜粋して要約したものであ解していた。しかし、自分自身が服用する薬物がどのる。

ように決まるのかを尋ねると、全く分からないと答え、「運任せではないことを願っています」と付け加

ケース 1： 高校教育を修了した 25 歳女性の患者は、えた。この回答とランダム化に関する彼女の説明と臨床試験の目的を「ストレスに弱い人を助けるため」が矛盾したため、さらに掘り下げて尋ねたところ、ラと考えていた。自分が服用する薬物がどのように決ンダム化については「クジや偶然によって、ある患者

まるのか定かではなかったが、プラセボはそもそもさんにはあるものがあたって、次の患者さんには次薬の必要ない人だけに与えられるのだろうと思ってのものがあたること」と適切に答えた。そこで彼女はいた。二重盲検法については理解していたものの、予はたと、この試験でも同じ方法が使われるのかしら、

め定められたプロトコルに従うという臨床試験上のと声に出していぶかしんだが、最終的にはそんなこ

制約は認識していなかった。さらに、臨床試験は効果とはないという結論に至った。

の分からない薬を使う「実験」ではなく、医師が患者*

京都大学 iPS 細胞研究所 上廣倫理研究部門／京都大学高等研究院 ヒト生物学高等研究拠点
E-mail: misao-fujita@cira.kyoto-u.ac.jp64

治療との誤解 ―臨床試験に参加する患者の心理―

CBEL Report Volume 4, Issue 1

両者のインタビュー内容に共通するのは、（前者

可欠なプロセスである。従って、インフォームド・

では明らかに、後者ではより微妙なかたちで）臨

コンセントの適正な取得を妨げる治療との誤解と床試験を自らの治療的ニーズを満たすものとしていう患者心理を理解しておくことは、臨床試験に捉えている点である。そのため、ランダム化、プロ携わる研究者や医療従事者には特に重要なこととトコルによる制約、プラセボといった研究デザイ言える。そこで本稿では、治療との誤解について

ンについては理解できないか、一般論として理解

研究と治療との目的の違いに触れながら解説し、できたとしても自分の身に置き換えたときに混乱

この現象の何がインフォームド・コンセント取得が生じていた。Appelbaum らはこうした患者心理の際に問題となり得るのかを説明する。その後、を「治療との誤解（therapeutic misconception）」と呼この現象の頻度や分布、それらに影響を及ぼす要んだ。以降、治療との誤解は臨床試験における適因等について明らかにした調査研究を概観し、治切なインフォームド・コンセントの取得を妨げる

療との誤解が発生する理由について考察する。最現象として、主に生命倫理学の領域で広く研究さ後に、臨床試験に参加する患者が治療との誤解をれるようになった。これまでの研究によると、治抱かないよう予防する方策について述べ、本稿を療との誤解は精神疾患の有無とは関係なく、疾患締めくくることとする。

の種類を問わず、臨床試験の参加者全般に広く見られることが報告されている。

2. 治療との誤解とは筆者がこの数年研究対象にしてきた再生医療のChristopher らによると、治療との誤解は次に示

領域では、幹細胞を含む細胞を用いた臨床試験がす 3 つのかたちであらわれるという：（1） 研究で盛んに実施されている。国内では、2014 年 11 月にも患者のニーズに合わせて個別化された医療的介施行された「再生医療等の安全性の確保等に関す入が行われると誤って信じている、（2）臨床試験る法律」に基づく研究として、厚生労働省には 128の一義的な目的は（個々の患者に対する利益では件（2021 年 7 月 31 日現在）の再生医療等提供計なく）科学的知見の向上にあることを認識してい画が提出されている 2)。また、同時期に施行されたない、（3） 研究手法に関する誤った理解に基づき、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性研究参加によって個人的な利益が得られるのだとの確保等に関する法律」に基づく治験を通じて、いう非現実的な期待を抱いている 4)。もちろん疾10 件の再生医療等製品が承認されている 3)。これ

患からの回復や症状の軽減を願って研究に参加すらの数は今後もさらに増え続ける可能性が高い。

ること自体は自然な患者心理であり、闘病生活をまた、一日も早い医療応用の実現に向けた社会か支える大きな希望でもある。しかし、その期待がらの注目や期待も高まっている。

高じて、臨床試験の目的を治療の目的と同じであ社会からの信頼を得ながら幹細胞研究を迅速にるかのように誤解している場合には、治療との誤医療応用へとつなげるためには、臨床試験の適切解が生じていると言える。では、そもそも研究とな実施が必須である。なかでも参加者となる患者

治療とではどのように目的が違うのか、Appelbaumからのインフォームド・コンセントの取得は、倫らによる論説 5) を参照しつつ、以下に解説を加え

理的観点からのみならず、法令遵守の点からも不る。
65藤田みさおCBEL Report Volume 4, Issue 1

治療では患者個人の健康や福祉を回復させたりは患者にも研究者にも割り付けの内容は知らされ改善したりすることが最優先にすべき目的となる。

ない。これは、例えば、プラセボ群に割り付けられ一方、研究における第一の目的は科学的知見を蓄たと知った患者が独自に服薬したり、成果を期待積することにある。これらの目的は本質的に両立する研究者によってアウトカム評価にバイアスがし得ない関係にあり、科学的に適切な手法で研究掛かってしまったりすると、介入の影響のみを純を行おうとすると、患者の治療的ニーズに応える

粋に評価することができなくなるからである。だという目的は二義的なものにならざるを得ない。

が、治療場面では一般に、医師が偽薬や中身の分

例えば、臨床試験で患者を介入群と対照群とにラからない薬物等を患者に黙って投与し続けること

ンダムに割り付けることは、二つの集団の性質をはなく、これも研究だからこそ認められる行為と均等にしてバイアスを排除し、介入の効果や安全言える。

性を厳密に評価するために重要な手続きである。

このように、研究と治療は目的の相容れない性だが、治療場面では一人ひとりの患者にとって最質の異なる営みである。だが、治療との誤解が生善と思われる介入を、医師がそれまでの臨床経験

じて二つの目的を混同してしまうと、研究参加にや患者の治療歴、家族背景やその他個別の要素によって本来得られないはずの利益を過大に期待し基づいて決めるのが常である。医師が患者に提供たり、起こり得るリスクを過小に見積もったりす

する医療をランダムに決めるといったことはまずる誤解が生じる。そうした誤解に基づくインフォあり得ない。

ームド・コンセントは適正なものとは言えない。

また、臨床試験は投与する薬物や細胞の種類やなぜなら、患者が研究についての説明を十分に理量、投与期間や評価のタイミング等を予め定めた解した上で、研究参加に同意したことにならない

プロトコルに則って行われる。というのも、試験からである。だが、次に見るように、治療との誤解の途中でこれらを恣意的に変えてしまうと、介入は患者の疾患や臨床試験のデザインを問わず、さによる効果や安全性を適正に評価することができ

まざまな設定で幅広く観察されることが報告されなくなるからである。例えば、ある患者に低用量ている。

の薬物を投与して効果が見られなくても、プロトコルに定められていなければ、別の薬物を試した

3. 治療との誤解の発生頻度と傾向

り、投与量を増やしたりすることはできない。たAppelbaum らが治療との誤解を提唱した当初にだ、このことは研究という文脈の中だからこそ正行った冒頭の研究は、精神科領域の 4 つの臨床試当化される行為である。これが治療場面であれば、験に参加した 88 名の患者にインタビューを実施

効果のない薬物を患者に投与し続けることは許容するものであった 1) 6)。これによると、介入群にラし難い行為となる。

ンダムに割り付けられることを理解していない者

プラセボの使用や二重盲検化についても同様で

が 69％、患者個人の治療的ニーズに合わせて割りある。臨床試験では介入の効果や安全性を正確に付けが決まると信じている者が 40％、希望する介評価するために、介入群の比較対照としてプラセ入を受けられない可能性があると理解できない者

ボ群を設定することがある。また、二重盲検法でが 44％、介入の中身は医師に知らされないことを66

治療との誤解 ―臨床試験に参加する患者の心理―

CBEL Report Volume 4, Issue 1

理解していない者が 39％いることが明らかになっ者が 31％、研究参加によって得られる利益についた。さらに、介入がプロトコルによる制約を受けて非現実的な期待を抱いている者が 51％いたことることを理解していない者は 9 割を超えた。また、が明らかになった 10)。参加者の属性について分析

服用量を厳密に定めた 2 つの薬物試験に参加した

した結果、年齢が高い、教育年数が少ない、現在の者のうち半数は、自分たち個人のニーズに合わせ病状に対して悲観的、あるいは半年先の病状に対て服用量は調整されるのだと明言した。ただ当時、して楽観的な参加者ほど、治療との誤解を抱いてこの研究結果に対しては、治療との誤解というよいたが、人種、性別、職業（高等教育や医療、研究

りも精神科疾患による混乱なのではないか、といに従事しているかどうか）、過去の研究参加経験にう批判が上がった。しかし、実際には治療との誤よる影響は見られなかった。臨床試験の研究デザ

解は疾患を問わず、さまざまな領域の臨床試験でインによる影響を分析したところ、死亡のリスク

観察されてきた。

がある研究や、研究の枠外で既存治療が入手でき

第Ⅱ相、第Ⅲ相の抗がん剤治験に参加した 144 名る研究に参加した患者は、参加しなかった患者よの患者にインタビュー調査を行った研究では、介りも治療との誤解を抱く傾向があった。だが、興入による効果を信じて疑わない者が 43％、介入は味深いことに、ランダム化、プラセボ、盲検化といあくまで試験的なものという説明を受けたことをった手法を使っているかどうかは、治療との誤解

思い出せない者が 1/4 近くいた 7)。同じく、第Ⅰ相、の有無と関連がなかった。

第Ⅱ相の抗がん剤治験に参加したそれぞれ 9 名と近年、臨床試験について参加者がどの程度理解

36 名の患者に尋ねた研究では、順に、100％、80％

しているのか、過去 30 年の論文 103 本をメタアナの者が自分たちの参加したプロトコルには研究とリシスした研究が報告された 11)。実際の参加者で治療の両方の目的があると回答した 8)。臨床試験構成される 135 のコホートを評価した結果、臨床に参加した 207 名のがん患者を対象にした別の質試験の内容を理解していた者の割合が高かったの

問紙調査では、臨床試験の目的は将来の患者の治は、順に、同意撤回の自由 75.8％、研究の性質

療改善であると理解していた者が 75％いたものの、74.7％、研究参加の自発性 74.7％、潜在的な利益研究による介入と標準的医療とを混同していた者

74.0％であった。一方、割合が低かったのは、順に、が 74％、介入の効果がまだ検証されていないこと

研 究 の 目 的 69.6 ％ 、 潜 在 的 な リ ス ク や 副 作 用を理解していない者が 70％、研究参加のリスクを

67.0％、守秘義務 66.2％、途中で参加を止めた場合認識できていない者が 63％、参加者に直接的な利に代わりとなる介入の有無 64.1％、介入の比較を益はない可能性を理解していない者が 29％存在す行うこと 62.9％であった。治療との誤解がない者

ることが明らかになった 9)。

は 62.4％にのぼったが、リスクを少なくとも 1 つ

精神科疾患やがんに加えて、心疾患やぜんそく、

以上具体的に挙げられた者は 54.9％、プラセボやリウマチ、変形性関節症等といったさまざまな領

ランダム化といった概念を理解していた者は、そ域における 44 の臨床試験に参加した患者 225 名

れぞれ 53.3％、52.1％と比較的少なかった。また、を調査した研究も報告されており、自分たちのニ

重篤な疾患がある参加者ほど、研究の性質や潜在ーズに合わせた介入が提供されると誤解していた的な利益等について理解することが困難であった。
67

藤田みさおCBEL Report Volume 4, Issue 1

このメタアナリシスで言う「治療との誤解」とは、あたかも治療の延長であるかのように「次の治療」

介入効果が確実ではないと認識していないことを「次の手」として認識されやすい 12)。特に、参加意味し、厳密には Appelbaum らが提唱した概念とへの打診を主治医が行う場合、「今の自分にとって同一のものではない。ただ、この研究は、介入効果

最善の治療だから薦めてくれるのだ」「リスクがあがあるとは限らないことを認識しにくい、リスク

れば先生が薦めるはずがない」といった認識が患や副作用は理解できても具体的に列挙できない、者には生じやすい。たとえ主治医ではなくても、疾患が重篤であるほど理解が困難になるといったリクルート担当者が白衣に聴診器姿であらわれれ傾向が、臨床試験の参加者にごく一般的に見られば、患者はごく自然に治療を連想するだろう。研ることをエビデンスとして示していると言える。

究と治療とを明確に区別できないこうした患者の傾向は、研究に関する説明を受け止める際の認知4. 治療との誤解が発生する理由にも大きく影響を与える。

では、なぜ治療との誤解が生じるのか。その背Appelbaum らによると、研究が患者ケアの枠組

景にある要因はさまざまに指摘されてきたが、主みから逸脱する（例えば、プラセボの使用等）理由に参加者側に起因するものと研究者側に起因するを伝えない限り、参加者は研究に関する説明を受ものとに大別することができる。

けても、その内容を自身の先入観を強化するかた

まず、参加者側の要因について、Appelbaum ら「患者を無治療ちで再構成するという 5)。例えば、は参加者が研究参加に至るまでに抱いている先入なままにする医師はいないから、すべての参加者

観や、研究参加するという経験を取り巻く状況をは介入群に割り付けられるのだ」といった認識等挙げている 5)。臨床試験に参加する者のほとんどがこれに当たる。このことは単に研究内容を理解

は、治療の必要性があって病院に通院中、あるい

できないことよりもさらに複雑である。冒頭に挙は入院中の患者や、従来の治療が奏功しないこと

げたケース 2 でも、患者は研究でランダム化が行からインターネットや広告から情報を得て来院しわれること自体は理解していたが、それを自分のた患者である。また、臨床試験は通常、病院で医療身に置き換えたとたん、理解することができなく従事者によって行われる。だが、患者にとって病なってしまった。さらに、先の調査研究が示して院や医療従事者は研究というよりもむしろ、治療いたように、患者が他に治療法のない重篤な疾患を受けるときの設定としてなじみが深いものであにかかっている場合、治癒や症状の改善に対するる。病院とは疾患の治癒や症状の緩和を求めて訪強い期待が影響して、説明の理解が一層難しくなれる場所であり、医療従事者とはそうした患者個ることがある。

人のニーズに応えることを第一の目的にケアを提研究者側の要因としても、次に挙げるようない

供してくれる専門家である、という過去の経験にくつかの点が指摘されている 5) 6)。研究者が同時に基づく認識を一新することは、一般の患者にとっ医療従事者でもある場合、患者の利益を第一に考て容易ではない。

えるよう教育を受け、臨床でも習慣としてその倫

また、参加者の中には治療の途中で研究にリク

理的規範にコミットしていることが常であろう。

ルートされる患者もいる。その場合、研究参加はだが、先述したように、患者ケアを最優先にする

68

治療との誤解 ―臨床試験に参加する患者の心理―

CBEL Report Volume 4, Issue 1

治療の目的は、科学的知見の蓄積を第一に考える付け、それぞれの疾患に合った架空の研究につい研究の目的とは相容れない。そのため、医療従事て文書で説明を行った 4)。その際、介入群 76 名の者である研究者の中には、介入が実験的であるこ患者には臨床試験の背景にある原理、および研究とや、効果が不明であること、リスクを伴うことと治療との概念的な違いを説明する 12 分程度の等を、患者である参加者にはっきりと告げること

スライド教材を見せ、対照群には見せなかった。

に抵抗を覚える者もいる。その結果、研究につい研究への参加意思の有無を確認した後、標準化さて説明する際にも直接的な表現が使われず、参加れた尺度を用いて治療との誤解の程度を評価した者に趣旨が明確に伝わらないといったことが生じところ、スライド教材を見た患者の方が治療との得る。他にも、研究者自身に治療との誤解があっ

誤解の程度が有意に低いという結果が得られた。

たり、これから検証する介入への強い期待があっこの傾向は全ての疾患グループに共通していた。

たりすると、「最新の医療です」「一番いい治療でこの研究はサンプル数が少なく、疾患の種類もす」といった説明で、参加者の期待感を刺激して限られているため、研究と治療の違いを説明する

しまうかもしれない。また、できるだけ早く多く短時間の教材に効果があると結論するには、今後の参加者を集めたい研究者にとって、参加に積極の研究を待つ必要があるだろう。ただ、研究内容的になっている患者の期待に疑いの目を向けたり、をいくら詳細に説明しても、研究と治療を混同す

治療との誤解を解いたりすることは関心の対象にる認知的枠組みが変わらなければ、提供した情報なりにくい、との指摘もされている。

はその枠組みにもとづいて解釈（誤解）されると言われている 14)。そのことを踏まえると、研究と5. 治療との誤解に対する予防策

治療の概念的な違いを明確にするための教育的介治療との誤解は長年にわたって研究されてきた入を行うことには、治療との誤解を減じる上で、が、これを一掃できる特効薬はないと言われてい一定の効果が期待できるように考えられる。また、る。ただ、比較的効果があると考えられているもその後に続く研究の利益やリスクに関する説明へのはいくつか指摘されている。（1）研究と治療との理解を助けることにもつながるだろう。

の違いを説明する、（2）臨床試験のスタッフを教育する、（3）参加候補者の理解度をチェックする、（2）臨床試験のスタッフを教育する（4）特定の研究プロジェクトに属さない者が説明

研究者をはじめ臨床試験に従事するスタッフがを担当する、（5）参加者に謝金を支払う、といった治療との誤解やそれによる弊害について認識して方法である 5) 6) 13)。

いなければ、患者がそのことを理解することはまずないだろう。従って、臨床試験のスタッフ自身（1）研究と治療との違いを説明するが研究と治療との概念的な違いを認識し、必要にChristopher らは治療との誤解を減じる手法の開応じて、他のスタッフや参加候補者の患者に説明

発と評価を行う目的で、糖尿病、高血圧、冠動脈疾

したり、誤解があれば解消したりできるようにな

患、がん、うつ病といった 5 つの疾患グループのることが重要である。また、研究と治療を混同し患者 158 名を介入群と対照群とにランダムに割りがちな患者心理についても熟知し、説明を行う際
69藤田みさおCBEL Report Volume 4, Issue 1には患者の期待を刺激する「治療」
「効く」
「治る」

（5）参加者に謝金を支払うといった表現を回避したり、研究に伴うリスクに研究参加者への謝金はそれが誘因となる場合について具体的に分かりやすく説明したりすること（侵襲性の高い研究への参加に対して高額の謝金が求められる。

が支払われる等）、倫理上問題視されることがある。
というのも、経済的に恵まれていれば参加しない（3）参加候補者の理解度をチェックする

ようなリスクの高い研究に、一部の社会的弱者と患者が持つ先入観―研究と治療とを混同してしされる人々が不当に利用される可能性が否定的でまう認知的枠組み―を一度の説明で払拭することきないからである。しかし、交通費・宿泊代といっは困難である。そのため、研究内容を説明した後た実費や、研究参加によって失われた労働時間をは、理解できたかどうかに加えて、研究参加の意

補償するといった意味での謝金はこの限りではな

味をどのように捉えているのか、参加候補者が同い。謝金の支払いは特に、治療との誤解を減じる

意をする前に確認することが重要であろう。治療

上でも効果があるのではないかと言われている 5)。

との誤解の程度を評価する上でも、臨床試験のス

通常、患者として治療的ケアを受けたときには、タッフがこの問題に明るいことが望ましい。そし対価として医師に治療費を支払うが、医師から金て、患者が研究への参加を治療的なものと捉えて銭を受け取ることはまずない。謝金の受け取りをいる傾向が明らかになったら、スタッフには対話

通じて、参加者には普段の治療とは異なる営みにを通じて誤解を解くよう努めることが望まれる。

参加したのだということや、謝礼に値するような
何か重要なものを（受け取ったのではなく）提供（4）特定の研究プロジェクトに属さない者が説明を担当するしたのだということが、非言語的メッセージとして伝わるものと考えられる。

中田らは臨床試験に参加した者、参加を希望したが基準を満たさなかったために参加できなかっ6. おわりにた者、参加を断った者等 42 名にインタビューを行

本稿では、臨床試験に参加する患者の心理としい、臨床試験と通常の治療を区別する一つの目印て治療との誤解について解説し、適正なインフォとして、治験コーディネーター（CRC: Clinicalームド・コンセントの取得を阻害することから、

Research Coordinator）の存在が語られていたことをできるだけこれを払拭することが重要であると述報告している 13)。治験コーディネーターは「治験べた。だが、仮に治療との誤解を完全に解いたとの人」「治験担当の看護師」「コーディネーター」等

しても、研究参加にあたって患者が抱く治癒へのと呼ばれることで、普段の治療場面では接触しな

希望が全てなくなることは稀であろう。研究参加

い専門職として認識されていた。特定の研究プロに賭ける患者の希望までをも否定することはでき

ジェクトに属さず、参加候補者となる患者の治療

ないし、すべきでもない。Hyun はこうした患者のにも携わらない者がインフォームド・コンセント

希望を治療的希望（therapeutic hope）と呼び、「不の取得に関わることは、治療との誤解を減じる上

正確な情報や信念を抱いているという問題」ではで有益である可能性がある。

なく、「たとえ利益を得る可能性がないに等しくて70

治療との誤解 ―臨床試験に参加する患者の心理―

CBEL Report Volume 4, Issue 1

も存在し続けるもの」として、治療との誤解とは

5) P. S. Appelbaum, C. W. Lidz. The therapeutic

明確に区別した 15)。ただし、患者はこの治療的希

misconception, The Oxford Textbook of Clinical

望を持つがゆえに、研究に伴うリスクに自らを晒Research Ethics (E. J. Emanuel, C. Grady, R. A.

しやすい無防備な立場にあるとも言える。
「他に方Crouch, R. K. Lie, F. G. Miller, D. Wendler),

法がない」「リスクがあっても関係ない」等、研究

Oxford University Press (2008), p.633-644.

参加しないという判断をすることが難しい、追い

6) P. S. Appelbaum, L. H. Roth, C. W. Lidz, P.

詰められた心理状態に陥っていないか、可能な限Benson, W. Winslade. False hopes and best data:

り研究参加に臨む患者の希望や不安を傾聴し、情consent

緒面へのケアが提供できることも望まれる。研究

misconception. Hastings Cent Rep, 17 (1987),の趣旨や内容について患者に理解してもらうこと

20-24.

toresearchandthetherapeuticが大事であるのは言うまでもないが、患者をいか

7) D. T. Penman, J. C. Holland, G. F. Bahna, G.

に理解するかも臨床試験を適切に実施する上ではMarrow, A. H. Schmale, L. R. Derogatis, C. L.

同様に大切なことである。

Carnrike, Jr., R. Cherry. Informed consent forinvestigational chemotherapy: patients' and文献

physicians' perceptions. J Clin Oncol, 2 (1984),

1) P. S. Appelbaum, L. H. Roth, C. Lidz. The

849-855.

therapeutic misconception: informed consent in8) M. H. Schaeffer, D. S. Krantz, A. Wichman, H.

psychiatric research. Int J Law Psychiatry, 5Masur, E. Reed, J. K. Vinicky. The impact of(1982), 319-329.

disease severity on the informed consent process

2) 厚生労働省．「再生医療等安全性確保法の施

行状況について」（令和 3 年 7 月 31 日現在）
https://www.mhlw.go.jp/content/000536605.pdf（2021 年 9 月 10 日アクセス）in clinical research. Am J Med, 100 (1996), 261268.
9) S. Joffe, E. F. Cook, P. D. Cleary, J. W. Clark, J.

C. Weeks. Quality of informed consent in cancer

3) 医薬品医療機器総合機構．「新再生医療等製品の承認品目一覧」

clinical trials: a cross-sectional survey. Lancet,
358 (2001), 1772-1777.

https://www.pmda.go.jp/review-services/drug-

10) P. S. Appelbaum, C. W. Lidz, T. Grisso.

reviews/review-information/ctp/0004.html（2021

Therapeutic misconception in clinical research:

年 9 月 10 日アクセス）

frequency and risk factors. IRB, 26 (2004), 1-8.

4) P. P. Christopher, P. S. Appelbaum, D. Truong,11) N. T. Tam, N. T. Huy, L. T. B. Thoa, N. P. Long,

K. Albert, L. Maranda, C. Lidz. Reducing

N. T. H. Trang, K. Hirayama, J. Karbwang.

therapeutic

randomized

Participants' understanding of informed consent

intervention trial in hypothetical clinical trials.

in clinical trials over three decades: systematic

PLoS One, 12 (2017), e0184224.

review and meta-analysis. Bull World Healthmisconception:aOrgan, 93 (2015), 186-198H.
71藤田みさおCBEL Report Volume 4, Issue 112) 吉田幸恵，中田はる佳，武藤香織．臨床試験

14) C. W. Lidz, K. Albert, P. Appelbaum, L. B. Dunn,に関与した、がん患者の語り「治療」と「研E. Overton, E. Pivovarova. Why is therapeutic究」を区別することの困難さに関する考察．

misconception so prevalent? Camb Q Healthc

生命倫理，27（2017），122-131.

Ethics, 24 (2015), 231-241.

武藤香織．
13) 中田はる佳，吉田幸恵，有田悦子，
臨床試験・治験のインフォームド・コンセント15) I. Hyun, Bioethics and the Future of Stem Cell

Research, Cambridge University Press (2013).

どう伝えていますか?どう伝わっていますか? 被験者・家族の「思い」を知る．薬理と治療，44（2016），1131-1134.

72（2021 年 9 ⽉ 10 ⽇受理／同年 9 ⽉ 20 ⽇採択）

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Journal information《目的と領域 -Aims and Scope-》
CBEL Report は日本における生命倫理・医療倫理研究のますますの発展に資するために創刊された学術雑誌である。当該分野の、新たな研究成果の開かれた発表の場として、また国際的な学問交流の場として、オープンアクセスの形で出版される。アカデミアの専門的研究の活発な知的交流の場を作り出すこと、
およびそれに基づき全ての学問分野の研究者・学生ら、医療従事者、各種倫理委員会の委員、政策担当者、等に対して優れた知見を提供することをその使命とする。

《投稿規定 -Instructions for Authors-》
上述の目的のため、CBEL Report は、ここに広く研究成果を募集するものである。

1. 【投稿形式】投稿形式は以下のように定める：(ア) 字数に応じて以下のように投稿枠を区分する①

短報（letter）：邦語 1,000 字以内、英語 500words 以内②

総説（review）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内③

論文（article）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内※ いずれも抄録、注、文献リストを除いての数字とする(イ) 上記のうち特に論文については、以下の２つの形式を定める①

研究論文（regular article）：新規投稿の論文。他の雑誌との重複投稿は認めない。ただし他学会での学会報告を新たに論文化したものはこの限りではない。

②

翻訳論文（translated article）：他の媒体にすでに投稿した論文を翻訳したもの。英語への翻訳および日本語への翻訳を受け入れる（元の言語については限定を付さない）。投稿にあたっては著作権の許諾を証明する書類を添えること。

2. 【書式】投稿原稿は以下の書式を満たすものでなければならない。
(ア) 和文あるいは英文とする。
(イ) 投稿形式ごと、上記１条（ア）に示された分量を超えないものとする。
(ウ) 提出原稿は、Microsoft Word によって作成した電子ファイルとする。
(エ) 原稿の１ページ目に以下の情報を記入することとする：論文タイトル、投稿区分、著者名、所属、連絡先となる電子メールアドレス。
(オ) 論文の場合には、冒頭に抄録（邦語 450 字以内・英語 200words 以内）およびキーワード（邦73ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 4, Issue 1

語・英語ともに 3〜5 語）を添えること。
(カ) 注は各ページ下部に記載すること（論文末尾にまとめる形ではなく）。
(キ) 参照文献リストを論文末尾にまとめて記載すること。参照文献の記載形式は特に定めないが、以下の情報が全て含まれているものとする。
①

著作：著者名、発行年、書名、出版社②

論文：著者名、発行年、論文タイトル、媒体、掲載頁数③

新聞記事：新聞名、掲載年、記事タイトル、日付（朝刊・夕刊の別）④

ウェブサイト記事：サイト名、掲載年、ページアドレス、閲覧日※ その他参照に関して疑問がある場合には投稿に際して編集部に問い合わせのこと(ク) 図・表ともに本文に埋め込むこと（字数にはカウントしない）。カラーでも可。
(ケ) 研究資金について所属機関以外の組織・個人から支援を受けている場合には、その旨を論文末尾に必ず記載すること。

3. 【査読】上記の条件を満たした論文に対して、編集委員会あるいは編集委員会が依頼した査読者による査読を行い、採用、条件付き採用、不採用のいずれかの結果を著者に通知する。

4. 【投稿方法】投稿は電子メールにて受け付ける。上記の条件を満たした投稿原稿の電子データを、添付ファイルの形で編集委員会まで送ること（cbelreport-admin@umin.ac.jp）。投稿は随時受け付ける。

5. 【費用】審査料・掲載料は無料とする。

6. 【著作権】掲載論文の著作権は執筆者個人に帰属し、その編集著作権は東京大学大学院医学系研究科・
医療倫理学分野に帰属する。その上で当分野は、当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデー
タベースに対し、以下のことを依頼できる。（１）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を掲載すること。（２）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を利用者に提供すること、とりわけ、利用者が当該著作物を参照
し、印刷できるようにすること。

2018 年 8 月 30 日 編集委員会決定
2020 年 3 月 30 日 編集委員会改定

インデックス：Google Scholar, 医中誌、J-STAGE、Medical*Online、CiNii（申請中を含む）

74

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 4, Issue 1《編集委員会 -Editorial Board-》
創刊編集 Founding Editor
赤林朗、東京大学

編集委員 Board Members
Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

編集主幹 Editors in Chief
瀧本禎之、東京大学
中澤栄輔、東京大学

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)
Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

編集主任 Associate Editor
宇田川誠、東京大学

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)
Robert Sparrow,

編集顧問 Consulting Editors
Thomas H. Murray,
The Hastings Center (United States)
Justin Oakley,
Monash Bioethics Centre (Australia)
Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Monash university (Australia)
Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)
有馬斉、横浜市立大学
稲葉一人、中京大学
荻野美恵子、国際医療福祉大学
高橋しづこ、東京大学

加藤尚武、京都大学（名誉）竹下啓、東海大学

島薗進、東京大学（名誉）玉手慎太郎、学習院大学

髙久文麿、東京大学（名誉）土屋敦、徳島大学

樋口範雄、東京大学（名誉）筒井晴香、東京大学
堂囿俊彦、静岡大学
長尾式子、北里大学
奈良雅俊、慶應義塾大学
林芳紀、立命館大学
林令奈、東京大学
前田正一、慶應義塾大学
三浦靖彦、東京慈恵会医科大学
山本圭一郎、国立国際医療研究センター

75

CBEL Report Volume 4, Issue 1

JOURNAL INFORMATION

Journal information

Aims and Scope
CBEL Report is an academic journal launched for the further development of bioethics and medical ethics in Japan.
The open-access journal offers a public outlet for presenting new research results, creating an international network
for academic exchange within the field of bioethics and medical ethics. The mission of CBEL Report is to lead an
active intellectual discussion for specialized research to provide useful knowledge to researchers and students in all
disciplines, health professionals, members of ethics committees and policymakers etc.

Instructions for Authors
To fulfill the above objectives, CBEL Report calls all authors to share their research results by submitting theirmanuscripts.

[Types of manuscripts] All manuscripts must be supplied in the following style.
(a)Submitted manuscripts are categorized according to the word count as follows.
(1)

Letters: Up to 500 words in English or up to 1,000 characters in Japanese(2)

Reviews: Up to 10,000 words in English or up to 20,000 characters in Japanese(3)

Articles: Up to 10,000 words in English or up to 20,000 characters in Japanese*the word count without abstract, notes and reference lists(b)“Articles” are categorized into the following two types.
(1)

Regular articles: Newly published works. We do not accept articles that have been submitted
simultaneously to other journals. However, this does not apply to works that have been previously
presented at an academic conference and turned into papers.

(2)

Translated articles: Articles translated into English or Japanese that have been published in otherpublications. (There are no restrictions for the original language.) Articles must accompany
paperwork granting the copyright.

[Formatting] Submitted manuscripts must adhere to the following format.
(a)Must be in either English or Japanese.

(b)

The word count must not exceed the limit stipulated in Section 1 (a) according to the type of manuscript.

(c)

The manuscript must be presented in an electronic file prepared using Microsoft Word.

(d)

The title, manuscript type, name(s) of author(s), name of institution/department and contact informationsuch as e-mail address must be entered in the first page.

(e)

Articles must include the abstract (up to 200 words in English or 450 characters in Japanese) andkeywords (3 to 5 words for either English or Japanese) in the beginning.

76

JOURNAL INFORMATION(f)

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Notes should be provided at the bottom of the page as footnotes (instead of placing them at the end of thearticle).

(g)

Reference list should be included at the end of the article. There are no requirements on reference styles
but all the following information must be included.
(1)

Books: Name(s) of author(s), year of publication, title, name of publisher(2)

Journal articles: Name(s) of author(s), year published, article title, medium, page(s)(3)

Newspaper articles: Name of newspaper, year published, article title, date (morning or evening
paper)(4)

Website articles: Website name, year published, site address, date visited* If you have any other questions regarding the reference list, please contact the editorial board.
(h)Figures and tables should be inserted to the text. They don’t have to be counted in word count. Coloredmaterials are available.

(i)

Acknowledgement of financial support from organizations or individuals other than the affiliatedinstitution, if any, should be included at the end of the article.

3. [Peer review] On the condition that the above requirements are met, articles will be accepted for review bymembers of the editorial board or any other professionals assigned by the editorial board. The authors will be
notified whether their manuscripts are accepted, accepted with conditions or not accepted for publication.

4. [Submission method] Manuscripts must be submitted via email. Make sure the manuscripts are in compliancewith the above requirements. Send the electronic data to the editorial committee as an attachment (cbelreportadmin@umin.ac.jp). Submissions are accepted throughout the year.

5. [Fee] There are no fees for the review or publication.

6. [Copyright] Individual authors own the copyright for the published papers, and the Department of Biomedical
Ethics, The University of Tokyo Graduate School of Medicine owns the compilation copyright. Furthermore, theDepartment can request the designated operators of the electronic library or database to 1) post the articles, etc.
published in this journal in the electronic library or database and 2) allow users to access the articles, etc.
published in this journal, and in particular, to refer to and print the works.

Editorial Committee(Revised March 30, 2020)

77

CBEL Report Volume 4, Issue 1

JOURNAL INFORMATION

Editorial Board
Founding Editor
Akira Akabayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Editors in Chief
Yoshiyuki Takimoto,Consulting Editors
Norio Higuchi,
The University of Tokyo (Japan)

Hisatake Kato,
Kyoto University (Japan)

The University of Tokyo (Japan)
Thomas H. Murray,
Eisuke Nakazawa,

The Hastings Center (United States)

The University of Tokyo (Japan)
Justin Oakley,
Associate Editor

Monash Bioethics Centre (Australia)

Makoto Udagawa,
The University of Tokyo (Japan)

Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Susumu Shimazono,
The University of Tokyo (Japan)

Fumimaro Takaku,
The University of Tokyo (Japan)

78

JOURNAL INFORMATION

Board Members
Hitoshi Arima,

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Masatoshi Nara,
Keio University (Japan)

Yokohama City University (Japan)
Mieko Ogino,
Toshihiko Dozono,
Shizuoka University (Japan)

Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)

Yoshinori Hayashi,
Ritsumeikan University (Japan)

Kazuto Inaba,
Chukyo University (Japan)

Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)

Shoichi Maeda,
Keio University (Japan)

Yasuhiko Miura,
The Jikei University (Japan)

Noriko Nagao,
Kitasato University (Japan)

International University of Healthand Welfare (Japan)

Reina Ozeki-Hayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

Shizuko Takahashi,
The University of Tokyo (Japan)

Kei Takeshita,
Tokai University (Japan)

Shintaro Tamate,
Gakushuin University(Japan)

Atsushi Tsuchiya,
Tokushima University (Japan)

Haruka Tsutsui,
The University of Tokyo (Japan)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)

Keiichiro Yamamoto,
National Center for Global Health and Medicine(Japan)79

CBEL Report
Volume 4, Issue 1
発行日 2021年10月23日
発行者 東京大学生命倫理連携研究機構（ウェブサイト：https://bicro.u-tokyo.ac.jp/）

Founding Editor : Akira Akabayashi
Editors in Chief : Yoshiyuki Takimoto,
Eisuke Nakazawa
Associate Editor : Makoto Udagawa