令和 3 年度

岡山大学大学院保健学研究科
博士学位申請論文

内容要旨

コミュニティヘルス看護学分野
谷垣靜子

教授 指導

７３４２８６０２

久保田真美

令和 3 年 12 月提出

主論文
認知症高齢者の独居生活継続アセスメント指標の開発；デルファイ法による妥当性の検討【緒言】
我国の近年の高齢者動向の特徴は、認知症者、独居世帯が著しく増加してきたことである。認知症高齢者の独居生活に関しては、症状の進行に伴い、体調管理や安全確保が困難になることや、火事や転倒の危険性、近隣とのトラブルやケアの拒否などが報告されている。そのため、本人が独居の継続を希望していても家族や支援者が危機感を感じて、葛藤の末に施設入所になることも多い。厚生労働省は、認知症施策推進大綱で「認知症になっても本人が自分らしく暮らし続ける社会を目指す」という理念に基づき、本人の意思を大切にした支援を推進している。したがって、前述したようなリスクを回避しながら、本人が希望する生活を継続できるように支援を考えていくことや、独居生活の継続が可能かを見極めていくことも必要である。それには、客観的視点のみで点数評価して継続の可否を判定するようなスケールではなく、本人とも対話を通して本人の生活状況や要望を確認しながら、本人と支援者で考えていく指標が必要だと考えられる。しかし現在のところ、そのようなツールは見当たらない。本研究の目的は認知症高齢者の独居生活継続のアセスメント指標を開発し、デルファイ法を用いて項目の妥当性を検討することである。
尚、本研究では尺度やスケールのような測定用具ではなく、独居継続が可能かどうかを見極めていくための項目を「アセスメント指標」と定義した。

【方法】
デザインは、デルファイ法を用いた量的質的研究である。本研究の流れについて調査枠組みを図１に示す。

（１）素案作成
・先行文献を参考にして,専門職者の助言のもと62 項目作成．

（２）内容妥当性の検討（プレテスト）2018 年７月～12 月．
認知症の専門資格をもつ看護職者と介護職者,計 31 名を対象．
62 項目に重要度の選択欄，自由記述欄を設けた．結果を基に文章の統合・修正・不足追加を行い,49 項目に洗練．2 回目も同様の過程を経て 44 項目になる．

（３）一次調査（４）二次調査2019 年 4～5 月．
認知症ケア専門士対象．
（所属先）
訪問看護ステーション
地域包括支援センター
介護支援事業所
訪問介護事業所
調査内容は,基本属性,認知症に関する態度尺度，アセスメント指標 44 項
目 の重要度と各項目への自由記述．

2019 年 11～12 月．
二次調査に協力の同意書を提出した者を対象.
一次調査の結果を同封し,結果を参考にして回答するように依頼．
調査内容は，一次調査と同様でアセスメント指標 41
項目の重要度と各項目への自由記述．

図１.調査枠組み

認知症高齢者の独居生活継続アセスメン
ト指標 35 項目

文献検討を基に整理し、《健康管理》《環境・安全》《対人・地域支援》《思いの表出》の 4 領域に集約した。
「この状態が続くと独居継続が可能」「この状態を保てることが独居継続には必須」という両視点において項目を作成し、スーパーバイズを受けて 62 項目の素案を作成した。
その後、専門職者 31 名を対象にプレテストを 2 回実施し 44 項目の原案に集約された。本調査
では，地域で活動している認知症ケア専門士 1075 名を対象として調査を 2 回実施した．二次調査依頼の際に一次調査の結果を同封し、閲覧してから二次調査に回答してほしい旨を説明した。認知症ケア専門士を対象とした理由は、認知症ケアに精通し、独居高齢者の生活状況を捉えてアセスメントする機会が多いと考えたからである。調査内容として、年代、性別、有資格等の個人特性に加えて認知症に対する態度尺度の記入も依頼した。この態度尺度は、認知症の人に対する肯定的ないし否定的感情とともに、受容的または拒否的な行動の向きを測定するための尺度である。項目は 15 項目の 4 件法であり、逆転項目を肯定的になるように配点した。
尺度使用に際して事前に開発者の承諾を得た。アセスメント指標（原案）の項目ごとに重要性について 4 段階での回答選択と自由記述、調査全体に対する自由記述を求めた。4 段階の回答を集計して重要度、中央値、平均値を出し、一次調査ではカットオフ値を 80％、二次調査では85％に設定した。自由記述欄の内容を吟味し、判断した裏付けになる理由や重要視されていない理由の解釈につとめた。

【結果】一次調査では 328 名（回収率 32.9％）、二次調査では、一次調査の回答提出時に二次調査協力の同意書を提出した 287 名を対象として、227 名（回収率 79.4％）の有効回答があった。研究
協力者の所有資格は約半数の者が介護支援専門員を有しており、約 4 割は看護職の資格を有していた。7 割の者が認知症ケア専門士の資格を取得して 3 年以上経過しており、9 割が勤続年数3 年以上であった。認知症の人に対する態度尺度の結果、一次調査の合計得点の平均値は 50.4±4.5、二次調査の合計得点の平均値は 50.7±4.4 であった。
一次調査、二次調査を通して《対人・地域支援》《思いの表出》の項目は、すべて中央値が３で、平均値は 2.9～3.4 であった。
《健康管理》《環境・安全》の項目のうち、特に火事に関する事柄や生命の維持に影響する項目は、中央値が 4 であり、重要度も 95％以上であった。
一次調査では、アセスメント指標 44 項目（原案）のうち「12：季節に適した服装をしている」「28：お店できちんと支払いができる」「29：財布や印鑑、通帳は所定の場所に収納されている」の 3 項目が 80％未満であり削除した。重要ではないと判断した理由には、生命に影響がなければ構わない、事前にトラブルを予防できるように支援すれば独居継続は可能、などがあった。二次調査では、カットオフ値を 85％にしたうえで、一次調査結果との動向や記述内容を吟味しながら、類似する内容の項目統合や表現の修正を行った。「22：信号や歩道歩行などの交通ルールを守れている」「23：屋外を歩行するときに車や自転車に注意を払えている」の２項目は、一次調査では 90％以上だったが、二次調査では共に 86.3％だった。記述内容を吟味した結果、信号や交通量は地域差があることや、交通ルールを守る事よりも事故を回避できることを重視する意見があったことから、項目を統合して「交通事故の危険から身を守れている」に修正した。また、「41：面識のある人の顔をみると笑顔になる」は、一次調査で 83.5％、二次調査では 84.6％だ
ったがカットオフ値により削除した。笑顔は安心感や安定につながるという意見がある一方で、独居の継続には関係ない、笑顔で感情を表現できない人もいる、という意見があった。最終的に35 項目に集約された。これを「認知症高齢者の独居生活継続アセスメント指標 35 項目」として、表１に示す。

【考察】
本研究の参加者は、地域で実際に訪問活動に従事している認知症ケア専門士である。一次調査で 328 名、二次調査で 227 名であり、所有資格は医療職者と福祉職者の割合もほぼ同比率であったことから、視点の偏りは生じにくく、十分な人数からの協力が得られたと考えられる。また、認知症に対する態度尺度の測定結果の合計点は、一般住民や大学生よりも高値であったことから、認知症の人に対して肯定的で受容的な態度で受け止めている専門職集団として妥当であったと考えられる。項目の妥当性については、デルファイ法における合意についての明確な基準はなく、我が国のデルファイ法の先行研究では 80％をカットオフ値として採択した研究が多い。本研究では、プレテストの段階から 80％とし、二次調査では 85％と設定したことから、合意形成に必要な条件を十分に満たしていると考えられる。
自由記載欄や平均値、中央値を吟味するなかで、《健康管理》や《環境・安全》の領域で平均値が高く、「生命に関わるから」という記述が散見され、生命や健康面への影響を重視してアセスメントすることの重要性が示唆された。《対人・地域支援》の自由記述では、地域で取り組むことの重要性を感じている一方で、地域差があることや個人情報の問題が述べられていた。認知症の進行に伴い、本人と周囲の関係性が悪化するなかでも地域の理解と協力のもとで、その人らしく暮らせるように支援していく必要がある。また《思いの表出》において、本人の安心感や意志の尊重を重視する意見が散見されるとともに「支援者がどう関わるかが大事だ」などの支援者側のありかたを重視する意見もあった。認知症当事者たちは、何かを決めるときに自分達を抜きにして決めないでほしいと主張しており、永田は「支援関係者内だけにとどめずに、認知症本人が自らの情報や意向を主体的に語り、支援の結果を評価し提案することがよりよい支援になる」と述べている。認知症の中核症状の特性を鑑みると、日々の困りごとなどを本人がうまく伝えられないこともあり得る。だが、そのようなときも家族や支援者だけで話をすすめるのではなく、本人の意思や意向を理解しようという思いで対話をし、本人がうまく伝えられないことを補い、生活上の困りごとを確認して、考えていくことが重要である。それは「認知症になっても住み慣れた地域の中で尊厳が守られ、自分らしく暮らし続けることができる社会」という理念につながっていくと考えられる。

【結論】
本研究では、認知症高齢者の独居生活継続のアセスメント指標を開発し，認知症ケア専門士を対象にデルファイ法を用いて項目の妥当性を検討した。その結果、アセスメント指標は 35 項目に集約された。認知症者の独居生活継続についてアセスメントを行う際には，生命や健康面を重視するとともに、本人の思いや困りごと等を確認しながら、支援を考えていくことが重要である。
今後、認知症高齢者の独居生活のケアを考えていく様々な場面で、本アセスメント指標を実際に活用し、支援に役立てることができるか有用性を検証していくことが課題である。

表1

認知症高齢者の独居生活継続アセスメント指標35項目【健康管理】

1 かかりつけ医を定期的に受診している
2 薬を処方に従って内服している
3 必要な医療処置（インスリン投与やストマ管理など）を受け入れている
4 自分の体調や症状の変化を気にかけてくれる人が存在する* 5 異食の形跡がある
6 必要な水分を摂取できている* 7 食事を摂取せず，体重減少が著しい* 8 排泄物で衣服や室内が汚染している* 9 排泄に介助を要するが受け入れない* 10 口腔内に常に残渣物がある
11 暑さ・寒さに対する室温調整ができている【環境・安全】* 12 コンロやストーブの付近に燃えやすい物がある* 13 コンロ付近や鍋に焦げ跡が見られる* 14 ガスストーブや石油ストーブをつけたまま寝ていることがある* 15 ストーブをつけたまま外出していることがある
16 （喫煙者の場合）喫煙後の後始末ができている
17 慣れた地域や場所では，自宅に戻れる* 18 真夜中に出歩いている
19 （困ったときは）他者に助けを求めることができる
20 交通事故の危険から身を守れている* 21 自動車や自転車の運転で，複数の人から危険を指摘されている* 22 身体に打撲痕や外傷が絶えない
23 緊急連絡先（家族など）に連絡できる
24 緊急時の連絡先が明らかである【対人・地域支援】25 成年後見制度やキーパーソンにより財産が管理されている
26 生活している地域では，見守り活動などの取り組みがされている
27 生活している地域では，迷子や行方不明の予防策を実施している
28 1日1回は誰かが訪問して安否確認をしている
29 近隣住民や友人との交流が続いている
30 （声掛けを含む）何らかのインフォーマルサポートを受けている
31 サービス提供者が訪問するとドアを開けて中に入れる【思いの表出】

32 本人の意思・意向が確認できる
33 穏やかな表情ですごしている
34 自分の感情を表出できる
35 自分の要望を伝えることができる

注）＊は「この状態が続くと独居継続が不可能」を意味し、他の項目は「この状態を保てることが独居継続には必須」を意味する。