岐阜県福祉サービス第三者評価事業

評

価

書

( 高 山 山 ゆ り 園 )特定非営利活動法人

岐阜後見センター

岐阜県福祉サ－ビス第三者評価事業評価結果表
平成 31 年 4 月 1 日改正（平成 31 年 4 月 1 日適用）
①第三者評価機関名
特定非営利活動法人 岐阜後見センター②施設・事業所情報
名称：障害者支援施設 高山山ゆり園

種別：障害者支援施設

代表者氏名：土 井

定員（利用人数）：施設入所支援

三枝子

生活介護
短期入所

４８名
７５名
５名

所在地：高山市下切町２０８－１
TEL：０５７７－３４－４０６０

ホームページ：https://www.hida-jikoukai.or.jp/【施設・事業所の概要】
開設年月日

昭和５２年１月１日

経営法人・設置主体（法人名等）：社会福祉法人
職員数

常勤職員：

３５

専門職員

（専門職の名称）

名

飛騨慈光会
非常勤職員

名
１

名

サービス管理責任者

１

名

看護師

１

名

看護師

１

名

３０

名

生活支援員

７

名

事務員

１

名

事務員

１

名

管理栄養士

１

名

施設・設備 （居室数）の概要
個室 ５３ 室（設備等）
食堂 1 活動室２ 特殊浴室１ 一般
浴室１ 医務室１ 処置室１

③理念・基本方針（※転載）
理 念『 ひたむきに「児童福祉」「障がい福祉」の充実を追い求め、彼らの暮らしと生命、そして権利を守ることを私たちの使命として、地域福祉に貢献します 』
高山山ゆり園

名

施設長

生活支援員

飛騨慈光会

１７

方 針

一人ひとりにあわせて
ゆっくり

のんびり

健康に

④施設・事業所の特徴的な取組（※評価機関において記入）
・障がいの重い利用者や、高齢の利用者が多いため、ゆったりとした環境でその人らしい暮らしを支えていきたいと全室個室で、ナースコールも完備している。
・車いすや歩行器等を利用している利用者のために全館バリアフリーで、浴室も一般浴以
外にも特殊浴槽(チェアー浴、ストレッチャー浴)を整備している。
・「穏やかな」時を過ごしてもらうために、軽作業や創作活動、外部からの講師を招いての
生け花、お茶サークル等を行っている。

⑤第三者評価の受審状況
評価実施期間

令和 ５ 年 １１月 １日（契約日）～

令和 ６ 年 ７ 月 ３１日（評価結果確定日）
受審回数（前回の受審時期）

初

回（令和

年度）

⑥総評
◇特に評価の高い点＜清潔で明るい生活環境である。＞
新築移転の園舎は、清掃も行き届いていて、清潔で明るく、バリアフリーで、アメニティに優れた環境になっている。廊下は広く、トイレの数も多く、洗面台の場所は広く余裕があり、利用しやすい。家具類は地元飛騨家具を使用し、地産地消や質の高い備品を大切にした考え方が伝わってきた。
＜支援の質の向上のための研修制度が充実している。＞
研修制度は、職員の経験、能力等を考慮し、組織的に策定・実施されている。また、支援困難事例等を職員間で検討し、事例の背景を考え、専門家にも助言を得ながら、職員ワンチームで支援している。このような事例検討を重ねることで、職員の意識を高め、支援の質の向上につながっていると考える。また、不適切な支援について振り返るとともに、より良い支援方法を皆で検討し、支援の標準化を図っている。
＜日々のきめ細かい記録の積み重ねが支援の質の向上につながっている。＞
利用者記録ファイルには「支援の留意点」項目を様式化し、支援していく上での必要な情報が細かく記載されており、担当職員以外でも十分に余裕をもって支援にあたる事ができる。また、記録はパソコンネットワーク化されており、どの部署からも閲覧する事ができている。日々のきめ細かい記録作業が情報となり、支援の質の向上につながっている。

◇改善を求められる点＜マニュアル類の系統的な整理と作成に向けた取り組みに期待したい。＞

各種マニュアルが整備されており、職員への周知が図られているが、未整備のマニュアルもある。マニュアル類の系統的な整理を行い、未整備のマニュアルの作成に向けた取り組みに期待したい。
＜公益事業活動の拡充に向けた取り組みに期待したい。＞
今後、社会福祉法人の使命として、社会福祉事業にとどまらない地域貢献活動がますます重要になってくる。飛騨圏域の障害福祉の拠点施設の使命として、今後とも、地域の潜在的なニーズの把握に努め、公益的な活動のさらなる拡充に向けた取り組みに期待したい。

⑦第三者評価結果に対する施設・事業所のコメント
今回の福祉サービス第三者評価の受審を通して、ケアサービスのあり方や施設経営全般について見直すよい機会となりました。今後、改善すべきと指摘された点について、継続的に改善に向けた取り組みを行うことで、今後、高齢化に伴う重度化・重複化の進行等、多様化する利用者ニーズに対応した支援の提供に努めていきたいと考えています。また、今後とも、地域に開かれた施設として、さらに地域交流・貢献への取り組みを進めていこうと考えています。

⑧第三者評価結果
別紙の「第三者評価結果」に記載している事項について公表する。

（高山山ゆり園）

評価細目の第三者評価結果
評価対象Ⅰ
Ⅰ-１

福祉サービスの基本方針と組織

理念・基本方針
第三者評価結果

Ⅰ-１-（１）
1

理念、基本方針が確立・周知されている。

Ⅰ-1-（１）-①

理念、基本方針が明文化され周知が図られている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

法人理念『 ～ひたむきに「児童福祉」「障がい福祉」の充実を追い求め、彼らの暮らしと生命、そして権利を守ることを私たちの使命として、地域福祉に貢献します～ 』が明文化されている。それを踏まえて、施設の基本方針『 ～一人ひとりにあわせて

ゆっくり

のんびり

健康に～ 』が明文化されている。理念、基本方針は、事業計画書等に明記され、職員会議や業務実践の中で周知を図っている。また、利用者・家族等に向けた周知については、ホームページ、パンフレットへの掲載や施設内掲示を行い、契約時やその他の機会を捉えて、説明を行っている。
改善できる点／改善方法：

Ⅰ-２

経営状況の把握
第三者評価結果

Ⅰ-２-（１）
2

経営環境の変化等に適切に対応している。

Ⅰ-２-（１）-①

事業経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

障害福祉動向については、岐阜県知的障害者支援協会等、各種の研修に参加する等して情報収集に努めている。また、地域の福祉ニーズについては、関係機関との情報交流等、日常的な地域活動や地域の各種会議への参加等、地域のネットワークを通して把握に努めている。また、利用者状況の動向
や施設の経営状況を分析し、経営体質の強化に取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

3

Ⅰ-２-（１）-②

経営課題を明確にし、具体的な取り組みを進めている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

利用者状況の動向や施設の経営状況を分析し、具体的な経営課題（利用者の重度化のニーズ対応、
強度行動障害への対応、人材確保・定着、職員教育、職員処遇改善、キャリアパス、施設整備、安定した継続経営等）を明確化し、課題改善に向けた取り組みを行っている。近年の課題として利用者の高齢化に伴う重度化が挙げられるが、それらに対応すべく、人材育成・設備整備や法人内の施設連携等に取り組んでいる。

改善できる点／改善方法：

Ⅰ-３

事業計画の策定
第三者評価結果

Ⅰ-３-(１)
4

中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。

Ⅰ-３-(１)-①

中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

法人の中・長期計画として、令和3年度～令和7年度に渡る5カ年計画を策定し、中・長期ビジョンを明確にしている。計画は、施設運営全般に渡る具体的な内容になっている。

改善できる点／改善方法：

5

Ⅰ-３-(１)-②

中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

中・長期計画を踏まえて、各年度単位に位置付けた事業計画を策定している。事業計画は、施設の基本方針を示し、重点項目を定めた計画となっている。
改善できる点／改善方法：

Ⅰ-３-(２)6

事業計画が適切に策定されている。

Ⅰ-３-(２)-①

事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直しが組織的に行われ、職員が理解している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事業計画は、各部署会議、運営委員会、職員会議等でボトムアップ式に職員の意見をくみ上げ、各種会議を通じて、意見を踏まえた計画の策定をしており、組織的な取り組み体制ができている。また、職員会議等での説明を通して職員への周知を図っている。

改善できる点／改善方法：

7

Ⅰ-３-(２)-②

事業計画は、利用者等に周知され、理解を促している。

a・○
b ・c

良い点／工夫されている点：

利用者家族への周知については、年度当初の保護者総会や保護者役員会で資料を配布し、説明を行うとともに、ホームページでも事業計画を掲載している。
改善できる点／改善方法：

利用者への周知については、利用者の障がいの重さや特性により、理解を促すための説明の困難さがあるものと考えるが、利用者・家族に向けた、よりわかりやすい資料の作成に向けた取り組みに期
待したい。

Ⅰ-４

福祉サービスの質の向上への組織的・計画的な取組
第三者評価結果

Ⅰ-４-(１)8

質の向上に向けた取組が組織的・計画的に行われている。

Ⅰ-４-(１)-①

福祉サービスの質の向上に向けた取組が組織的に行われ、機能している。

a・○
b ・c

良い点／工夫されている点：

各館会、各委員会、運営委員会での話し合いを通じて、サービスの質の向上に向けた取り組みを行っている。また、岐阜県福祉サービス第三者評価を受審し、施設運営やサービスの質の向上に努めている。
改善できる点／改善方法：

今後とも、定期的な施設の自己評価を実施する仕組みを作るとともに、継続して、岐阜県福祉サー
ビス第三者評価の定期的な受審に向けた取り組みに期待したい。

9

Ⅰ-４-(１)-②

評価結果にもとづき組織として取組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を実施している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

施設内で運営委員会等を通じて施設内でサービスの質の検証を行っている。また、岐阜県福祉サー
ビス第三者評価の受審結果から把握した課題に対して、職員参画の下、改善策・改善実施計画を立案
し、解決を図るべく組織体制を整備している。
改善できる点／改善方法：

評価対象Ⅱ
Ⅱ-１

組織の運営管理

管理者の責任とリーダーシップ
第三者評価結果

Ⅱ-１-(１)
10

管理者の責任が明確にされている。

Ⅱ-１-(１)-①

管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し理解を図っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

運営規程や事務分掌表において管理者の役割と責任について明文化し、職員会議等の機会を捉えて、表明する等して周知を図っている。災害等の有事の際における役割も、災害組織図においても明らかにしている。管理者不在時の権限委任については、運営機構図においても明らかにしている。

改善できる点／改善方法：

11

Ⅱ-１-(１)-②

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

虐待防止法や個人情報保護法等、障がい者福祉施設の遵守法令に関する研修会に参加し、復命研修

等を通して職員に報告・説明するとともに、職員への周知を図っている。また、職員会議での話し合
いを通して、職員のコンプライアンス意識を高めるべく取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

Ⅱ-１-(２)
12

管理者のリーダーシップが発揮されている。

Ⅱ-１-(２)-①

福祉サービスの質の向上に意欲をもち、その取組に指導力を発揮している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

事業計画中で明記された「～人財の確保と育成～」の具体的な実践のため、施設長は、業務を通したＯＪＴの中で、積極的に支援の質の向上に向けた取り組みに指導力を発揮している。また、業務等の相談を受け、助言や指導等に取り組む等、人財定着に努めている。
改善できる点／改善方法：

13

Ⅱ-１-(２)-②

経営の改善や業務の実効性を高める取組に指導力を発揮している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

職員育成、効率的な運営体制、業務改善や環境整備等、経費節減の業務改善を推進するとともに、適正な職員配置に努める等、持続的な経営管理に向けた取り組みを行っている。
改善できる点／改善方法：

Ⅱ-２

福祉人材の確保・育成
第三者評価結果

Ⅱ-２-(１)14

福祉人材の確保・育成計画、人事管理の体制が整備されている。

Ⅱ-２-(１)-①

必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的な計画が確立し、取組が実施されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

法人の人財部を中心に、福祉人材の確保・育成まで一連の取り組みを行っている。大学、高等学校、ハローワーク、求人サイトやホームページを活用した求人活動や、地元商工会議所のＵターンシッ
プサポーターズへの参加によるインターンシップの受け入れを行う等、新卒や既卒も含めて、幅広く
求人チャネルを拡充する等して人材確保に努めている。

改善できる点／改善方法：

15

Ⅱ-２-(１)-②

総合的な人事管理が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

人事考課については法人で客観的な人事考課システムを整備し、総合的な人事管理を行っている。
また、「求められる職員像」やキャリアパスモデルを示し、職員が自ら将来の姿を描ける様な仕組みづ
くりに取り組んでいる。

改善できる点／改善方法：

Ⅱ-２-(２)16

職員の就業状況に配慮がなされている。

Ⅱ-２-(２)-①

職員の就業状況や意向を把握し、働きやすい職場づくりに取組んでいる。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

職員の有給消化率や時間外労働については定期的にチェックし、把握するとともに、職員の家庭事情に対応し、休暇が取得しやすいよう配慮している。また、定期的な面談を通して職員の意向や意見を聞き取る等、相談体制の充実に努めるとともに、ワーク・ライフ・バランスに配慮した働きやすい
職場環境作りに取り組んでいる。

改善できる点／改善方法：

Ⅱ-２-(３)17

職員の質の向上に向けた体制が確立されている。

Ⅱ-２-(３)-①

職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

目標管理制度を導入しており、ＰＤＣＡシートを活用して、期首の目標設定、期中のフィードバッ
ク面談、期末評価という一連のプロセスを循環させ、ＰＤＣＡサイクルを回して、職員個々の育成に向けた取り組みを行っている。
改善できる点／改善方法：

18

Ⅱ-２-(３)-②

職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策定され、教育・研修が実施されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

法人内に研修課を設置し、年間研修計画が策定されており、新人職員研修、ＯＪＴ研修、法人内研
修、外部研修等、様々な研修体制が確立している。

改善できる点／改善方法：

19

Ⅱ-２-(３)-③

職員一人ひとりの教育・研修の機会が確保されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

新人職員一人ひとりに担当を付けてＯＪＴ研修、職員の職種・職位に着目した階層別研修、テーマ別研修等の様々な研修を実施し、職員の研修機会を充実させている。

改善できる点／改善方法：

Ⅱ-２-(４)20

実習生等の福祉サービスに関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。

Ⅱ-２-(４)-①

実習生等の福祉サービスに関わる専門職の教育・育成
について体制を整備し、積極的な取組をしている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

実習生の受け入れは積極的であり、実習生受け入れマニュアルを整備し、実習指導者を設置し、養成校と連携しながら職種別のプログラムを用意している。受け入れにあたっては、養成校と打ち合わせを行い、実習オリエンテーション、カンファレンスや振り返りを行う等して指導にあたっている。
また、看護師養成専門学校からの受け入れも行っている。
改善できる点／改善方法：

Ⅱ-３

運営の透明性の確保
第三者評価結果

Ⅱ-３-(１)
21

運営の透明性を確保するための取組が行われている。

Ⅱ-３-(１)-①

運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

ホームページで施設概要、サービスの内容、事業計画、事業報告、予算、決算情報、現況報告書、
福祉サービス第三者評価結果等、事業運営に係る情報を幅広く積極的に公開する等、運営の透明性の確保に努めている。
改善できる点／改善方法：

22

Ⅱ-３-(１)-②

公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

法人で経理規程等を整備し、事務、経理、取引等についてルール化している。公認会計士（監査法人）の指導を受ける等、適正な運営に努めている。
改善できる点／改善方法：

Ⅱ-４

地域との交流、地域貢献
第三者評価結果

Ⅱ-４-(１)
23

地域との関係が適切に確保されている。

Ⅱ-４-(１)-①

利用者と地域との交流を広げるための取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

経営計画の中で「地域連携」が明示されており、コロナ禍の影響が残り、地域交流への取り組みが制限的な状況にある中でも、地域のイベントや地域行事への参加、地域への広報誌配布、近隣住民との日常的なふれあい等を通じて、地域とのつながりを持ち続けている。

改善できる点／改善方法：

24

Ⅱ-４-(１)-②

ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

a・○
b ・c

良い点／工夫されている点：

新型コロナ感染症の5類移行期にあって、現在、少しずつ、受け入れを進めているが、例年は、ボランティア担当者を設け、日常的な余暇活動や行事等の場面で積極的な受け入れを行っている。
改善できる点／改善方法：

ボランティアの受け入れ体制について、利用者への配慮や留意点も記載した受け入れの基本姿勢や
登録手続き等を明記した具体的なマニュアルの作成が望まれる。

Ⅱ-４-(２)25

関係機関との連携が確保されている。

Ⅱ-４-(２)-①

福祉施設・事業所として必要な社会資源を明確にし、関係機関等との連携が適切に行われている。

a・○
b ・c

良い点／工夫されている点：

関係機関との各種会議への参加等により関係機関・団体との情報交換を図る等、関係機関・団体との連携強化に努めている。

改善できる点／改善方法：

今年度も、地域に開かれた施設として、地域の社会資源のリスト化の推進や、地域を巻き込んだ関係団体のさらなるネットワーク作りに向けた取り組みに期待したい。

Ⅱ-４-(３)26

地域の福祉向上のための取組を行っている。

Ⅱ-４-(３)-①

地域の福祉ニーズ等を把握するための取組が行われている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

地域の福祉ニーズについては、バザーや祭礼等の地域行事への参加、市民講座の開催や、法人系列
施設のひだ障がい者総合支援センター、相談支援事業所、その他関係機関との情報交流等を通して把握に努めている。
改善できる点／改善方法：

27

Ⅱ-４-(３)-②

地域の福祉ニーズ等にもとづく公益的な事業・活動が行われている。

a・○b ・c

良い点／工夫されている点：

地域の福祉ニーズに対応して、短期入所事業や日中一時支援事業を実施し、地域の在宅利用者を積極的に受け入れている。また、地域の福祉避難所としての役割を持つとともに、草の根活動の一環としての各種バザーへの参加や、併設の地域生活支援センターと連携した相談活動を行っている。
改善できる点／改善方法：

今後、社会福祉法人の使命として、社会福祉事業にとどまらない地域貢献活動がますます重要になってくる。飛騨圏域の障害福祉の拠点施設の使命として、今後とも、地域の潜在的なニーズの把握に努め、公益的な活動のさらなる拡充に向けた取り組みに期待したい。

評価対象Ⅲ
Ⅲ-１

適切な福祉サービスの実施

利用者本位の福祉サービス
第三者評価結果

Ⅲ-１-(１)28

利用者を尊重する姿勢が明示されている。

Ⅲ-１-(１)-①

利用者を尊重した福祉サービスについて共通の理解をもつための取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

理念や基本方針に利用者尊重の基本姿勢を明示し、援助計画や職務行動基準に利用者尊重の主旨を盛り込んでいる。虐待防止委員会が全職員を対象に「障害者虐待防止法の理解と対応」の冊子を配布
して内部研修を行い、虐待防止セルフチェックを毎月実施して振り返りを行う等、不適切なケアの防止に取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

29

Ⅲ-１-(１)-②

利用者のプライバシー保護等の権利擁護に配慮した福祉サービス提供が行われている。

b ・c
a・○

良い点／工夫されている点：

利用者のプライバシーを尊重する観点から、日常的な生活場面において利用者のプライバシー保護に留意した支援の実践に努めるとともに、各職員会議で話し合っている。また、虐待防止に関する研修を行い、権利擁護について職員間で理解を深めている。居室の整備や環境改善については、迅速に対応するよう心がけている。

改善できる点／改善方法：

今後、プライバシー保護への意識をさらに高めるため、プライバシー保護に関するマニュアルの策定に向けた取り組みに期待したい。

Ⅲ-１-(２)30

福祉サービスの提供に関する説明と同意（自己決定）が適切に行われている。

Ⅲ-１-(２)-①

利用希望者に対して福祉サービス選択に必要な情報を積極的に提供している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

ホームページは施設の内容や取り組みを掲載し、サービスを選択できるようわかりやすく工夫している。また、パンフレットを作成し、見学や体験利用の要望にも積極的に対応している。

改善できる点／改善方法：

31

Ⅲ-１-(２)-②

福祉サービスの開始・変更にあたり利用者等にわかりやすく説明している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

サービス開始にあたっては、重要事項説明書や資料でサービスの内容や利用方法、費用等をわかりやすく説明し、利用者・家族の同意を得て契約を締結している。家族の高齢化の進行等の状況変化により、成年後見制度が活用されている場合には、後見人等に説明し、同意を得ている。

改善できる点／改善方法：

32

Ⅲ-１-(２)-③

福祉施設・事業所の変更や家庭への移行等にあたり福祉サービスの継続性に配慮した対応を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

重度の利用者が多く、福祉施設・事業所の変更や家庭への移行は今までほとんどないが、施設移行に際しては、施設長・サービス管理責任者が対応し、利用者記録や個別支援計画を提供し、連携を図る等、サービスの継続性に配慮した対応に心がけている。また、移行後も利用者・家族の相談に対応している。

改善できる点／改善方法：

Ⅲ-１-(３)33

利用者満足の向上に努めている。

Ⅲ-１-(３)-①

利用者満足の向上を目的とする仕組みを整備し、取組を行っている。

a・○b ・c

良い点／工夫されている点：

障害特性から本人が意思表示することが困難な利用者が多く、観察や行動等でモニタリングを行うとともに、家族からの意見・要望を伺っている。また、第三者委員の来訪による個別相談や意見聴取を実施している。様々な意見を館会議においてくみ上げ、支援の質の向上につなげている。
改善できる点／改善方法：

コロナの影響が残る中であるが、今後とも、保護者との懇親会等、幅広く意見を聞く機会の拡充に向けた取り組みに期待したい。

Ⅲ-１-(４)34

利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。

Ⅲ-１-(４)-①

苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

苦情解決の体制や仕組みを整備しており、担当者、責任者や第三者委員等の外部の相談窓口についても重要事項説明書に記載し、説明している。苦情解決の受付担当者、責任者、外部の第三者委員の連絡先を掲示し、周知を図っている。

改善できる点／改善方法：

35

Ⅲ-１-(４)-②

利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備し、利用者等に周知している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

日頃からいつでも気軽に相談や意見が言えることを説明するとともに、相談はゆっくりと話せるよ
う、相談スペースの確保に配慮している。また、日常的な支援の場面で、ノンバーバルコミュニケー
ションを活用しながら、利用者との会話や、利用者の表情やしぐさから意向を読み取ったり、行動の背景や根拠を検討する等して、利用者の意向の把握に努めている。

改善できる点／改善方法：

36

Ⅲ-１-(４)-③

利用者からの相談や意見に対して、組織的かつ迅速に対応している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

利用者には意思の表出が難しい人も多く、日常の生活、行動の様子から要望や不満がないか等を観察し、推測しながら、選択肢をいくつか準備して、できるだけ意思決定ができるよう支援している。
また、出された意見は、迅速に対応する仕組みができている。

改善できる点／改善方法：

Ⅲ-１-(５)37

安心・安全な福祉サービスの提供のための組織的な取組が行われている。

Ⅲ-１-(５)-①

安心・安全な福祉サービスの提供を目的とするリスク
マネジメント体制が構築されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

リスクマネジメント課を置き、緊急時の対応に必要な各種マニュアル等を整備し、リスクマネジメ
ント体制を構築している。また、ヒヤリハットについては、報告書にて収集・分析し、改善策を作成
して事故予防に努めている。また、各種会議等でリスクマネジメントについてケース検討を行い、職員の意識を高めている。
改善できる点／改善方法：

38

Ⅲ-１-(５)-②

感染症の予防や発生時における利用者の安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

感染症対策委員会を設置し、感染症予防・発生時対応マニュアル等を整備し、講習会や感染症研修を実施する等して予防に努めている。発生した場合は、感染症対策委員会を招集する等して、迅速に対応できる体制が整っている。また、感染症ＢＣＰ計画が作成されている。
改善できる点／改善方法：

39

Ⅲ-１-(５)-③

災害時における利用者の安全確保のための取組を組織的に行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

安全管理課を置き、地域のハザードを把握し、定期的に、垂直訓練も含めた防災・避難訓練等を実施するとともに、食糧品等を備蓄し、太陽光自家発電等の災害用機器を備え、災害時における利用者の安全確保のための取組を組織的に行っている。また、事業継続計画を策定して、災害後の迅速な復興策を検討している。地域との災害時における、協力・連携体制ができており、地域の福祉避難所として災害時の受け入れ体制も整えている。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-２

福祉サービスの質の確保
第三者評価結果

Ⅲ-２-(１)

提供する福祉サービスの標準的な実施方法が確立している。

40

Ⅲ-２-(１)-①

提供する福祉サービスについて標準的な実施方法が文書化され福祉サービスが提供されている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

利用者のニーズ・オリエンテッドな観点から、ニーズに合わせた質の高いサービスを提供すべく、各種マニュアル集を整備し、冊子にして職員に配布するとともに、職員研修を通じて、支援の質の標準化に取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

41

Ⅲ-２-(１)-②

標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

各種規程、各種マニュアル類の定期的な見直しを実施している。また、各部署での会議の中で検証し、支援方法の定期的な見直しを行っている。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-２-(２)42

適切なアセスメントにより福祉サービス実施計画が策定されている。

Ⅲ-２-(２)-①

アセスメントにもとづく個別支援計画を適切に策定している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

統一した手順と様式を用いてアセスメントを行い、それに基づいて把握された支援ニーズや課題を明確にし、本人・家族の意向を踏まえ、支援目標を具体的に明示し、各職種の参画のもと、個別支援計画を策定している。
改善できる点／改善方法：

43

Ⅲ-２-(２)-②

定期的に個別支援計画の評価・見直しを行っている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

定期的に計画の評価・見直しを行い、常に質の高いサービス提供に努めている。見直しは、利用者・家族の意向を踏まえて、サービス管理責任者や各関係職種が参加して検討している。
改善できる点／改善方法：

Ⅲ-２-(３)44

福祉サービス実施の記録が適切に行われている。

Ⅲ-２-(３)-①

利用者に関する福祉サービス実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化さている。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

記録様式は統一した様式で、標準化されている。業務のＩＣＴ化を推進しており、福祉業務ソフトを導入して、パソコンのＩＴネットワークシステムを整備し、職員間で情報を共有化している。
改善できる点／改善方法：

45

Ⅲ-２-(３)-②

利用者に関する記録の管理体制が確立している。

a ・b・c○

良い点／工夫されている点：

記録管理について保管・保存・廃棄に関する規程を定め、個人情報取り扱いに関するマニュアルを整備している。書類は鍵付きの保管庫に厳重に管理するとともに、データはサーバーで適切に管理している。また、研修等を通じて個人情報保護の意識を高めている。
改善できる点／改善方法：

（高山山ゆり園）

評価細目の第三者評価結果（障害者・児福祉サービス版）
Ａ-１ 利用者の尊重と権利擁護
Ａ-１-（１） 自己決定の尊重
第三者評価結果
Ａ①

Ａ-１-（１）-①

利用者の自己決定を尊重した個別支援と取組を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

利用者の意向や意思等について、担当職員やサービス管理責任者が中心となって、本人の意向を聞き取るとともに、日常の様子や家族からの情報も踏まえて把握に努めている。また、収集した利用者の情報については、記録に残し、ＩＣＴネットワークを活用し、全職員で共有している。日常的な生活のルール等については、利用者間で約束事を決められるよう機会を設けるともに、少人数や個別の話し合いも行う等、利用者の自己決定を尊重した支援に努めている。利用者のニーズや障がいの状況等を踏まえ、具体的な支援方針に基づき、個別支援計画を作成している。
改善できる点／改善方法：

Ａ-１-（２）

権利擁護
第三者評価結果

Ａ②

Ａ-１-（２）-①

利用者の権利擁護に関する取組が徹底されている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

権利擁護や虐待防止について規定やマニュアルを整備し、虐待防止委員会と身体拘束適正化委員会を設け、利用者の権利擁護に取り組んでいる。また、権利侵害の防止と早期発見のための具体的な方法として、苦情箱の設置や、職員のセルフチェックを実施している。セルフチェックについては、委員会が集計し、その結果や課題について定期的にグループワークを行い、権利擁護についての意識を高めている。毎年、職員研修で実施している、権利擁護の基礎的な知識の習得や不適切対応についての研修を通じて、利用者の権利を尊重した支援の在り方について学びを深めている。さらに、年2回、権利擁護に関するテーマを決め、強化月間として、利用者の権利について意識し、支援にあたる期間を設けている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-２ 生活支援Ａ-２-（１） 支援の基本
第三者評価結果
Ａ③

Ａ-２-（１）-①

利用者の自律・自立生活のための支援を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

担当職員、サービス管理責任者を中心に、ケース会議を実施し、個別支援計画に基づいて、利用者の自律、自立生活に向けた支援を実施している。その人の「できること」「できないこと」等を取り上げ、利用者のそれぞれの能力に応じて、本人の自主性を引きだすよう努めている。

- 1 -改善できる点／改善方法：

Ａ④
Ａ-２-（１）-②
な支援を行っている。

利用者の心身の状況に応じたコミュニケーション手段の確保と必要

a・b・c

良い点／工夫されている点：

言葉で意思表示ができる利用者は少なく、実物、写真、カード等を使用して表情や反応、動作等を観察しつつ、非言語的コミュニケーションを図るとともに、日常的なかかわりや様々な記録等の情報を基に、行動の背景を分析する等して、利用者の意見や思いの把握に努めている。また、パソコンネットワークシステムを活用して、職員間で情報共有を行っている。
改善できる点／改善方法：

Ａ⑤

Ａ-２-（１）-③

利用者の意思を尊重する支援としての相談等を適切に行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

担当職員やサービス管理責任者は、いつでも利用者からの相談等に応じられるよう体制を整えている。また、時には、利用者の居室において1対1の打ち解けた雰囲気の中で話を聞くこともあるとの事
で、利用者それぞれに応じて相談しやすい環境作りをしている。相談内容によっては、担当職員とサービス管理責任者で話し合い、内容を記録に残し、個別支援計画に反映させて、支援につなげている。
改善できる点／改善方法：

Ａ⑥

Ａ-２-（１）-④

個別支援計画にもとづく日中活動と利用支援等を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

日中活動については、利用者の希望やニーズを把握し、集団での活動や個別メニューを個別支援計
画に織り込み、実施している。例えば、ウォーキング、体操、絵画、習字等や外部講師によるお茶や華道サークル活動等やタオルたたみ、ほうば味噌づくり、ポチ袋づくり等の作業等、様々なメニューがあり、本人のやりたいことを選んでもらっている。今後も利用者の楽しめる活動を提案できるように、観察、聞き取り、アンケート等を行っていくとの事である。また、地域との交流も盛んであり、ふれあい魚釣り大会や祭り等への参加、絵画の展示会へ出品及び鑑賞についても計画に盛り込み、実施している。
改善できる点／改善方法：

Ａ⑦

Ａ-２-（１）-⑤

利用者の障害の状況に応じた適切な支援を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

利用者一人ひとりの障がい特性を把握し、変更が必要な場合には会議を行う等して、情報共有を行い、職員全員が利用者一人ひとりの特性に合わせた支援ができるよう取り組んでいる。不適応行動や難しい行動障害を持つ利用者に対しての支援の取り組みとして、専門的な知識と技術の習得のための様々な研修を受講したり、精神科医の指示やアドバイスを受ける等して、一人ひとりに対応した支援の提供に努めている。
改善できる点／改善方法：- 2 -Ａ-２-（２）

日常的な生活支援
第三者評価結果

Ａ⑧

Ａ-２-（２）-①

個別支援計画にもとづく日常的な生活支援を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

日常的な生活支援は個別支援計画に基づいて実施している。食事については、利用者の嗜好調査を行い、栄養マネジメント会議で検討して、メニューに反映させる等して、利用者一人ひとりに合わせた食事を提供している。入浴については、利用者それぞれの障がい状況に応じた浴槽が準備され、支援を行っている。また、広いトイレや手すりが設置され、車いす使用に最適化する等、環境が整備されている。床面はバリアフリーであるので、車いすによる移動支援も不便なく行われている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-２-（３）

生活環境
第三者評価結果

Ａ⑨。

Ａ-２-（３）-①

利用者の快適性と安心・安全に配慮した生活環境が確保されている

a・b・c

良い点／工夫されている点：

全室個室であり、居室や通路等の出入口は引き戸になっており、出入り口の角にはクッション材を使用する等、車いすや歩行器等を安全に使用できるように配慮している。廊下は広く、段差等もなく、バリアフリー化されている。各所には、温湿度計を設置し、随時適温であるか確認している。トイレは毎日定期的に、また汚染がある場合には直ちに清掃するようにしている。さらに、年1回、業者による大掃除を行っている。また、毎月設備の目視点検を行い、破損個所がないか等の確認を行っている。さらに、業務改善を行い、利用者と余裕をもって話し合う時間を増やし、利用者の意見を聞く等して生活改善につなげている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-２-（４）

機能訓練・生活訓練
第三者評価結果

Ａ⑩

Ａ-２-（４）-①

利用者の心身の状況に応じた機能訓練・生活訓練を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

毎週、法人内の理学療法士が来訪し、対象の利用者への必要なリハビリを行っている。更に他の利用者についてもリハビリの相談を行い、指導やアドバイスを受け、職員が日常の訓練を実施している。また、毎日、ウォーキングの時間を設け、生活のリハビリを行い、機能訓練や生活訓練の両面から機能維持に努めている。個別支援計画にもリハビリについての記載があり、理学療法士と共に定期的にモニタリングを行い、機能訓練の検討や見直しを行っている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-２-（５）

健康管理・医療的な支援
第三者評価結果

Ａ⑪
Ａ-２-（５）-①ている。

利用者の健康状態の把握と体調変化時の迅速な対応等を適切に行っ

- 3 -

a・b・c

良い点／工夫されている点：

毎日、バイタルや排せつ等の健康チェックを行い、状態の変化等が見られた場合には、看護師に報告し、必要な場合には、嘱託医に連絡して医療機関を受診する等、対応している。また、利用者の健康管理のため、毎年、健康診断を実施する他、月1回の内科、精神科の嘱託医の往診、週1～2回の歯科医の往診を行っている。常勤看護師は利用者や家族からの相談を受け、病気や薬剤、感染予防等について説明を行っている。
改善できる点／改善方法：

Ａ⑫。

Ａ-２-（５）-②

医療的な支援が適切な手順と安全管理体制のもとに提供されている

a・b・c

良い点／工夫されている点：

看護師が配置されているので、医療行為については看護師が対応している。また、薬品の管理についても看護師が中心となって行っている。服薬については、マニュアルに従って服薬支援を行っている。アレルギー疾患、慢性疾患等がある利用者については、医師の指示や看護師の判断のもとに対応している。医療的な支援に関する情報については、各種職員会議で共有したり、職員ごと個別に指導を実施したりしている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-２-（６）

社会参加、学習支援
第三者評価結果

Ａ⑬
Ａ-２-（６）-①ている。

利用者の希望と意向を尊重した社会参加や学習のための支援を行っ

a・b・c

良い点／工夫されている点：

障がい特性により、本人の社会参加の意欲やニーズを汲み取ることの困難性はあるが、文化活動として、アート作品展への出展を積極的に実施している。この活動を通して社会参加促進を向上させていきたいとのことである。また、出展に際して、利用者、家族に説明して意向を確認しつつ、作品となるまで手厚い支援、サポートを行っている。さらに、施設内のサークル活動での外部講師との交流や地域行事における地域住民との交流等、可能な限り参加できるように支援している。
改善できる点／改善方法：

Ａ-２-（７）

地域生活への移行と地域生活の支援
第三者評価結果

Ａ⑭
Ａ-２-（７）-①の支援を行っている。

利用者の希望と意向を尊重した地域生活への移行や地域生活のため

a・b・c

良い点／工夫されている点：

障がい特性により、利用者が地域で生活することは非常に困難と思われる。施設として、利用者が地域になじみ、地域と交流していくために、ホームページや広報紙の更新を実施し、施設や法人の取り組みを丁寧に発信するとともに、地域の福祉化に向けて、支援に取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：- 4 -Ａ-２-（８）

家族等との連携・交流と家族支援
第三者評価結果

Ａ⑮

Ａ-２-（８）-①

利用者の家族等との連携・交流と家族支援を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

利用者も家族も高齢化が進行し、週末に帰省する利用者も限られてきてはいるが、帰省時に利用者の状況を説明したり、日々の生活状況を記載した帰省ノートを活用して普段の様子を伝えるとともに、家族からも帰省中の出来事や家族の意向等を聞く等している。また、年2回のモニタリング時には懇談を行い、支援についての意見交換を行っている。さらに、緊急時や体調変化時には、迅速に家族と連絡が取れる体制ができている。また、保護者会等、交流する機会を設けたり、園報を年4～5回発行
し、行事や活動について報告している。コロナ感染等で実施していなかった保護者会も再会し、家族
同士、家族と職員間の交流、情報交換を行っている。
改善できる点／改善方法：

Ａ-３ 発達支援Ａ-３-（１） 発達支援
第三者評価結果
Ａ⑯

Ａ-３-（１）-①

子どもの障害の状況や発達過程等に応じた発達支援を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

非該当項目である。
改善できる点／改善方法：

Ａ-４ 就労支援Ａ-４-（１） 就労支援
第三者評価結果
Ａ⑰

Ａ-４-（１）-① 利用者の働く力や可能性を尊重した就労支援を行っている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

非該当項目である。
改善できる点／改善方法：

Ａ⑱
いる。

Ａ-４-（１）-②

利用者に応じて適切な仕事内容等となるように取組と配慮を行って良い点／工夫されている点：

非該当項目である。

- 5 -

a・b・c

改善できる点／改善方法：

Ａ⑲。

Ａ-４-（１）-③

職場開拓と就職活動の支援、定着支援等の取組や工夫を行っている

a・b・c

良い点／工夫されている点：

非該当項目である。
改善できる点／改善方法：

Ａ-５ 県独自項目
Ａ-５-（１） 職員の援助技術の向上
第三者評価結果
Ａ⑳
Ａ-５-（１）-①
り組んでいる。

職員のスキルの段階にあわせて計画的に職員の援助技術の向上に取

a・b・c

良い点／工夫されている点：

職員の経験年数や能力に合わせた研修が計画的に実施されている。県や支援協会の主催する外部研
修や、専門分野の外部講師を招いた内部研修もあり、援助技術の向上に向けた取り組みが行われている。施設内においても定期的に研修会が計画されており、行動障がいや困難事例への対応等グループ
討議を交えて少人数での勉強会も行っている。事例発表や毎月のセルフチェックを基に、良いサービ
ス事例を共有し、サービス向上に繋げようと取り組んでいる。
改善できる点／改善方法：

Ａ-５-（２）

ＩＴ技術や知識の修得
第三者評価結果

Ａ㉑
Ａ-５-（２）-① 利用者の社会生活に必要となるＩＴ技術（パソコン、インターネッ
ト、メールの利用等）や知識の修得に向けた支援をしている。

a・b・c

良い点／工夫されている点：

ＩＴ技術等の習得に向けた支援について、支援体制の環境づくりは可能であるが、重度の利用者が多く、現状ではＩＴ技術の習得になじまない状況にある。
改善できる点／改善方法：

障がい特性上、重度の利用者が多く、ＩＴ技術等の習得に向けた支援について現在は取り組んでいないとの事であるが、将来的に利用者の障がい特性やニーズに応じてのネット環境の整備の必要性を感じられているとの事でその取り組みに期待する。

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