第1号様式※この欄に記入しないこと。
判定

特定公共賃貸住宅入居申込書
申込回数
入居する団地種別
第構造別

前回までの申込回数

本籍地

回

現住所

種

順位

続柄

12
3
4
5

本人

氏名

○印

生年月日

職業又は学校（学年）

※

月収

順位

※

当選順位
連絡先電話番号

団地名
続柄

氏名

生年月日

職業又は学校（学年）

※

月収

6
7
8
910
特定公共賃貸住宅を必要とする理由に○印して該当欄に記入する。
種別

総間数

申込者の使用間数

申込者の畳数種別

構造別
家賃又は間代

同居世帯数

申込者を含む
同居総人員

住宅番号① 住宅以外の建物に同居し、保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している者② 他の世帯と同居して著しく生活上不便を受けている者又は親族と同居することができない者

調査員の意見

③ 住宅の規模又は間取り、世帯構成員との関係から風教上不適当な居住状態である者④ 正当な事由に困る立退き要求を受け、適当な立退き先がない者⑤ 住宅がないため、遠隔の地に居住し、又は収入に比し過大な家賃を支払っている者⑥ 前項に該当する者のほか、現に住宅に困窮している者①から⑥までのうち住宅に困っている具体的な理由

上記のとおり申し込みます。
令和
東串良町長

年月日
申込者氏名
印
宮原 順 殿
注 ※印欄は記入しないでください。

○ 記載上の注意
１．各欄は、実際のことを詳細に記入すること。
２．収入証明書は、必ず添付すること。
３．申し込みの際、家族構成員の分かる健康保険証等を提出すること。

① 自宅より職場までの通勤時間② 通勤に要する1か月の交通費

時間分円

令和年月日調査調査員印

確約 書東串良町公営住宅等の申込みに際し、下記申込人および同居予定者については、暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員でないことを確約いたします。
なお、本確約書および入居申込書等に虚偽の申請等があった場合は、申込みの取り消しおよび入居決定の取り消し、住宅の明渡しについては異議の申立てはいたしません。

東串良町長

殿
令和
申込者

年

住所

氏

名

※暴力団員ではない事の照明

月日印

第1号様式

黄色塗りつぶし個所は記入しない。

申込回数
入居する団地
種別
第構造別

続柄

12
3
4
5

本人
配偶者
子

氏名
役場
役場
役場

太郎
花子
次郎

○印

生年月日

職業又は学校（学年）H10.1.1
H11.2.2
H22.3.3

公務員
農家
小４

※

当選順位

前回までの申込回数

本籍地

鹿児島県肝属郡東串良町川西1543

1回

現住所

鹿児島県肝属郡東串良町川西1543

種

順位※この欄に記入しないこと。
判定

特定公共賃貸住宅入居申込書

※

月収

順位

続柄

氏名

職業又は学校（学年）

生年月日

連絡先電話番号

0994
633126※

月収678910
特定公共賃貸住宅を必要とする理由に○印して該当欄に記入する。
種別① 住宅以外の建物に同居し、保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している者

団地名

種別

構造別

総間数

申込者の使用間数

申込者の畳数

家賃又は間代同居
世帯数

申込者を含む
同居総人員

2間

2間

6畳40,000円

1人

3人② 他の世帯と同居して著しく生活上不便を受けている者又は親族と同居することができない者

住宅番号

調査員の意見

③ 住宅の規模又は間取り、世帯構成員との関係から風教上不適当な居住状態である者④ 正当な事由に困る立退き要求を受け、適当な立退き先がない者〇⑤ 住宅がないため、遠隔の地に居住し、又は収入に比し過大な家賃を支払っている者⑥ 前項に該当する者のほか、現に住宅に困窮している者①から⑥までのうち住宅に困っている具体的な理由

収入に対して家賃が高額であるため。

上記のとおり申し込みます。
令和2年3月4日
役申込者氏名 役場 太郎 印
場
東串良町長 宮原 順 殿
注 ※印欄は記入しないでください。

勤務地から遠い場所に居住していることの根拠とするため，前ページの住宅を必要とする理由が，5の場合のみ記入すること。
○ 記載上の注意
１．各欄は、実際のことを詳細に記入すること。
２．収入証明書は、必ず添付すること。
３．申し込みの際、家族構成員の分かる健康保険証等を提出すること。

① 自宅より職場までの通勤時間

1時間② 通勤に要する1か月の交通費2,00020円

分

令和年月日調査

調査員印

住宅申込時注意事項

1. 申込資格（１） 自ら移住するため、住宅を必要とすること。
（２） 現在同居し、又は同居しようとする親族（婚約者及び内縁関係にある者を含む）があること。
（３） 申込者及び同居親族の諸控除後の月収が基準額にあてはまること。

2. 申込方法「入居申込書」に必要事項を記入し、次の事項に留意の上、申し込んで下さい。
（１） 記入上の注意
ア． 連絡先電話番号は、自宅・勤務先とも記入してください。
イ． 同居親族のほかに同居外の扶養親族（所得税の控除対象となっている扶養親族）がある場合は、同居親族名の下にその氏名を記入し、職業欄に住所を記入して下さい。

3. 申込時に必要なもの（１） 所得額証明書※所得で入居可能か判断するため，所得額証明書のみ最初に出してもらう。
ア． 市町村の役場が発行する所得額証明書※生活保護を受けている方は、福祉事務所が発行する生活保護証明書を添付して下さい。

イ． 同居親族の収入証明（無職の方は、地区民生員の発行する無職証明書を添付して下さい。）※無職証明書の様式は、建設課にあります。

ウ．婚約者で退職予定者は、収入審査の都合もありますので、事業主より退職する旨の証明を受けて添付して下さい。
（２） 住民票謄本（入居者全員が記入されているもの）（３） 扶養親族を証明できる健康保険証（４） 婚約証明書
同居しようとする者が婚約者である場合は、婚約証明書（婚約者双方の住所、氏名、生年月日、挙式予定年月日を記載し、仲人又は双方の親の証明を受けたもの）※婚約証明書の様式は、建設課にあります。
（５） 納税証明書※市町村により，納税証明書の代わりに滞納のない証明書というものがある。
滞納していないことが証明できればいいため，受付可能。

（６） 入居者、同居親族、扶養家族中に障害者（精神又は身体等）がある場合には、事実を証明できる障碍者手帳のコピー等を添付して下さい。
（７） 確約書（８）

下の（８）については，入居決定後の書類等となります。
（９） 連帯保証人
連帯保証人については、１名必要になります。
※ 誓約書の際は連帯保証人も申込者と同様に、所得証明書、納税証明書、印鑑証明書の提出が必要となります。

４．その他の注意事項（１）入居申込書に偽りの記載又は二重の申し込みをされますと、入居予定者名簿に登録された後でも入居申し込みを取消致します。
（２） 入居する場合の同居親族は、出生の場合を除き、申込書に記載された者以外は認められません。なお入居時に同居親族の死亡等により単身になった方は、入居できません。
（３）申し込み後、住所や職場が変わったりした場合には、連絡して下さい（４）入居後、10 日以内に敷金として家賃の３ヶ月分を納入していただきます。
（５）団地内では、犬、猫その他の鳥獣類は飼育できません。
※その他わからない点などがありましたら、東串良町役場 建設課（０９９４－６３－３１２６）にお尋ね下さい。
※記入漏れの無いようにをチェックお願いします。

申込みが多数あった場合は，抽選を行います。

抽選予定日：令和年月

抽選予定時間：午前・午後日時（毎月変わるが毎月 24 日頃予定）分より開始

抽選予定場所：※時間厳守
・予定のため，上記事項に変更がある場合がございます。
変更があった場合は，建設課からご連絡いたします。
・ご都合が悪い場合は，委任状に記載のうえ，代理の方を立て，委任状をお持ちになって，ご出席ください。