二酸化炭素消火設備に係る事故の再発防止策に関する検討結果報告書

令和４年３月
特殊消火設備の設置基準等に係る検討部会

二酸化炭素消火設備に係る事故の再発防止策に関する検討結果
報告書
目次
１ 検討の背景等（１）背景・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（２）検討体制等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３（３）検討部会等の開催状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

２ 二酸化炭素消火設備に係る事故（１）機械式駐車場内での工事中の事故・・・・・・・・・・・・・・・・・７（２）二酸化炭素消火設備の点検中の事故・・・・・・・・・・・・・・・・７

３ 二酸化炭素消火設備の実態（１）二酸化炭素消火設備に係る技術基準等・・・・・・・・・・・・・・・８（２）二酸化炭素消火設備の設置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・10

４ 二酸化炭素消火設備に係る事故の再発防止策（１）防護区画内での工事中の事故に係る再発防止策・・・・・・・・・・・18（２）二酸化炭素消火設備の点検中の事故に係る再発防止策・・・・・・・・20（３）その他の事故防止策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23

５ その他（１）二酸化炭素の有毒性及び再発防止策の周知・・・・・・・・・・・・・27（２）二酸化炭素以外の消火剤への切替え・・・・・・・・・・・・・・・・29

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＜ 参考資料一覧 ＞
資料１
資料２
資料３
資料４

消防法施行令・消防法施行規則（抜粋）平成３年８月 16 日付け消防危第 88 号・消防予第 161 号
平成９年８月 19 日付け消防予第 133 号・消防危第 85 号
二酸化炭素消火設備に関する消防法と海外規格（ＮＦＰＡ、ＩＳＯ）の主要項目比較表
資料５ ＮＦＰＡ12 における安全対策の経過
資料６ ＩＳＯ6183 における安全対策の経過
資料７ 令和２年 12 月 23 日付け消防予第 410 号
資料８ 令和３年１月 28 日付け消防予第 22 号
資料９ 令和３年４月 15 日付け消防予第 187 号
資料 10 令和３年４月 19 日付け事務連絡
資料 11 二酸化炭素の誤放出による事故の系統図

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１ 検討の背景等（１） 背景令和２年 12 月から令和３年４月にかけて全域放出方式の二酸化炭素を消火剤とする不活性ガス消火設備（以下「二酸化炭素消火設備」という。
）に※係る死亡事故 が相次いで発生した。
このような状況を踏まえ、「予防行政のあり方に関する検討会」の部会として令和元年より開催されている「特殊消火設備の設置基準等に係る検討部
会」において、二酸化炭素消火設備に係る事故の再発防止策を検討したものである。
※機械式駐車場内での工事中の事故及び二酸化炭素消火設備の点検中の事故（２） 検討体制等「予防行政のあり方に関する検討会」の部会である「特殊消火設備の設置基準等に係る検討部会」（以下「検討部会」という。
）において検討を行った。
なお、検討部会における検討にあたっては、ワーキンググループ（以下「ＷＧ」という。
）を設置し、過去の事故事例等※を踏まえ、想定される事
故要因を洗い出し、各事故要因のリスク評価を実施した。また、再発防止策については、「予防行政のあり方に関する検討会」において適用のあり方に係る議論を行った上で、報告書のとりまとめを行った。
検討部会の構成員等は次のとおり。
※関係団体等を通じて把握したヒヤリハット事例を含む。以下同じ。

＜ 委員（検討部会）＞（◎：部会長）（敬称略 五十音順）
植濃 信介
公益社団法人立体駐車場工業会安全管理委員会委員長
木原 正則
一般財団法人日本消防設備安全センター専務理事
小松原 明哲 早稲田大学理工学術院創造理工学部経営システム工学科教授◎須川 修身公立諏訪東京理科大学名誉教授
田中 智子
東京消防庁予防部副参事
田村 陽介
一般財団法人日本自動車研究所環境研究部副部長
塚目 孝裕
消防庁消防研究センター火災災害調査部原因調査室長
土橋 律
東京大学大学院工学系研究科教授
堀井 明
名古屋市消防局予防部規制課長
前多 克則
日本消防検定協会消火・消防設備部長
増永 直大
特定非営利活動法人日本データセンター協会事務局長

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松山
宮崎
山本
横溝
和田

賢
謙介
学
敏宏
輝昌

東京理科大学理工学研究科教授
一般社団法人日本消火装置工業会技術委員長
福岡市消防局予防部指導課長
千葉市消防局予防部指導課長
一般社団法人日本自走式駐車場工業会技術部会副部会長＜ オブザーバー（検討部会）＞
厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課
厚生労働省労働基準局安全衛生部化学物質対策課
経済産業省産業保安グループ高圧ガス保安室
国土交通省不動産・建設経済局建設業課
国土交通省都市局街路交通施設課
国土交通省住宅局参事官（建築企画担当）付
環境省大臣官房環境保健部環境保健企画管理課化学物質審査室
独立行政法人労働者健康安全機構労働安全衛生総合研究所
高圧ガス保安協会
一般社団法人建築設備技術者協会
建設労務安全研究会
公益社団法人全国ビルメンテナンス協会
一般社団法人全国警備業協会
一般社団法人全日本駐車協会
一般社団法人日本ビルヂング協会連合会（以上）ＷＧの構成員等は次のとおり。
＜ 委員（ＷＧ）＞（◎：主査）（敬称略 五十音順）
市川 孝誠
特定非営利活動法人日本データセンター協会
ファシリティスタンダードワーキンググループリーダー

内野 秀美
小澤 重雄
◎小松原 明哲
齋藤 俊彦
清水 尚憲

公益社団法人立体駐車場工業会安全管理委員会副委員長
建設労務安全研究会理事
早稲田大学理工学術院創造理工学部経営システム工学科教授
一般財団法人日本消防設備安全センター審議役兼業務課長
独立行政法人労働者健康安全機構労働安全衛生総合研究所
建設安全研究グループ部長

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田中 芳章
土橋 律
西 晴樹
藤井 亮
藤原 実
山本 正彦

公益社団法人全国ビルメンテナンス協会執行委員
東京大学大学院工学系研究科教授
消防大学校消防研究センター火災災害調査部長
高圧ガス保安協会高圧ガス部事故調査課長
一般社団法人日本消火装置工業会第３部会長
一般社団法人全国警備業協会研修センター次長＜ オブザーバー（ＷＧ）＞
厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課
厚生労働省労働基準局安全衛生部化学物質対策課
経済産業省産業保安グループ高圧ガス保安室
国土交通省不動産・建設経済局建設業課
国土交通省都市局街路交通施設課
東京消防庁予防部予防課
名古屋市消防局予防部規制課（以上）5

（３） 検討部会等の開催状況
検討のスケジュールは次のとおり。
＜第１回検討部会（令和３年５月 11 日）＞○放出事故の概要とこれまでの対応について○二酸化炭素を消火剤とする不活性ガス消火設備に係る技術基準等の概要について○安全対策に係る検討の進め方について＜ＷＧ＞○第１回：令和３年７月７日○第２回：令和３年８月 23 日
○第３回：令和３年９月９日○第４回：令和３年９月 21 日

＜第２回検討部会（令和３年 10 月１日）＞○リスクアセスメント及びその結果を踏まえた安全対策（案）について○実態調査結果について○安全対策の論点について＜第３回検討部会（令和４年１月６日）＞○二酸化炭素消火設備の事故の再発防止策について○二酸化炭素以外の消火剤への切替えについて＜予防行政のあり方に関する検討会（令和４年１月 27 日）＞＜第４回検討部会（令和４年３月 14 日）＞○報告書（案）について

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２ 二酸化炭素消火設備に係る事故（１） 機械式駐車場内での工事中の事故○ 令和２年 12 月 22 日、愛知県名古屋市のホテルにおいて、機械式駐車場内
でのメンテナンス工事中に、機械式駐車場内に二酸化炭素が放出した（死者１名、負傷者 10 名）。
○ 令和３年４月 15 日、東京都新宿区の共同住宅において、機械式駐車場内
での天井ボードの張替え工事中に、機械式駐車場内に二酸化炭素が放出した（死者４名、負傷者２名）。
（２） 二酸化炭素消火設備の点検中の事故○ 令和３年１月 23 日、東京都港区の事務所ビルにおいて、二酸化炭素消火
設備の点検中に、二酸化炭素の消火剤の貯蔵容器（以下「貯蔵容器」という。
）
を設けた場所で二酸化炭素が放出した（死者２名、負傷者１名）。
なお、本検討部会ではＷＧにおいて、（１）及び（２）に限らず、過去の事故事
例等を踏まえ、想定される事故要因を洗い出し、各事故要因のリスク評価を実施することで、検討部会において、必要な事故防止策を検討した。

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３ 二酸化炭素消火設備の実態（１） 二酸化炭素消火設備に係る技術基準等
二酸化炭素は、消火剤として用いることで防護区画内（二酸化炭素が放射されるエリア内をいう。以下同じ。
）の酸素濃度を低下させ、消火する作用を有することに加え、貯蔵容器から放射された際は、火炎の冷却に寄与する性質も有しており、消火剤としての有効性がある。また、消火に伴う汚損が少ない等の特徴から、二酸化炭素消火設備は、機械式駐車場等における消火設備として、国内において多数設置されている。
しかしながら、二酸化炭素消火設備が作動し、二酸化炭素が放射されると、防護区画内での視界は遮られ避難が難しくなるとともに、高濃度の二酸化炭
素は、人体に影響を与え、場合によっては生命の危険性※が生じる。
※高濃度の二酸化炭素に晒された中毒症状に酸素欠乏が加わって意識消失、呼吸停止を経て死に至る。

このため、二酸化炭素消火設備については、二酸化炭素を用いることによる危険性を考慮し、消防法施行令（昭和 36 年政令第 37 号。以下「令」という。
）第 13 条及び第 16 条並びに消防法施行規則（昭和 36 年自治省令第６号。以下「規則」という。
）第 19 条において、必要な技術基準を定めるとともに、「全域放出方式の二酸化炭素消火設備の安全対策ガイドラインについて（通知）」（平成９年８月 19 日付け消防予第 133 号・消防危第 85 号）において、安全対策上のガイドラインが示されている。
＜ 技術基準における主な安全対策 ＞○ 設置してはならない部分（規則第 19 条第５項第１号の２）・ 常時人がいない部分以外の部分には、全域放出方式又は局所放出方式の不活性ガス消火設備を設けてはならない。
○ 起動の方法（規則第 19 条第５項第 14 号、第 15 号及び第 16 号）
・ 二酸化炭素を放射するものの起動は原則として手動式とすること。ただし、常時人がいない防火対象物そのほか手動式によることが不適当な場所に設けるものにあっては、自動式とすることができること。
・ 防護区画の出入口付近の区画外で容易に操作できる位置とし、かつ、区画内の火災の状況及び人の有無を容易に確認できる箇所で、かつ、操作した者も安全に避難できるよう設けること。
・ 起動装置は赤色に塗装され、当該防護区画の起動装置であること及び消火剤の種類、取り扱い方法等を示す表示を設けること。
・ 音響警報装置を起動する操作を行った後でなければ操作できないものとし、かつ、起動装置に有機ガラス等による有効な防護措置を施すこと。

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・ 自動式の起動装置には直近の箇所に取扱い方法を表示した「自動・手動」の切替スイッチ（容易に操作できない鍵付きのものとする。
）及び自動又は手動となった旨を表示する表示灯を設けること。
○ 警報の方法（規則第 19 条第５項第 17 号）
・ 起動装置の操作又は作動と連動して自動的に警報を発するものであり、
かつ、消火剤放射前に遮断されないものであること。
・ 全域放出方式のものに設ける音響警報装置は、音声による警報装置とすること。
○ 放射までの時間（規則第 19 条第５項第 19 号）
・ 起動装置の放出用スイッチ、引き栓等の作動から貯蔵容器の容器弁又は放出弁の開放までの時間が 20 秒以上となる遅延装置を設けること。
○ 緊急停止（規則第 19 条第５項第 19 号の３及び不活性ガス消火設備等の制
御盤の基準（平成 13 年消防庁告示第 38 号））
・ 全域放出方式のものには、消防庁長官が定める基準に適合する当該設備等の起動、停止等の制御を行う制御盤を設けること。
・ 遅延時間が経過するまでの間に消火剤の放出を停止する旨の信号を受信した場合にあっては、容器弁を開放する旨の信号及び選択弁を開放する旨の信号を発信しないものとすること。
＜ ガイドライン※における主な安全対策 ＞○ 点検時のための安全対策
・ 誤放出を防止するために、閉止弁（二酸化炭素を放射するための配管を閉止するための弁をいう。以下同じ。
）（常時開、点検時閉の表示を付したもの）を設けること。
・ 自動起動方式となっている場合は、その旨の注意文章を自動火災報知設
備の受信機及び二酸化炭素消火設備の制御盤に表示すること。
○ 避難経路の確保
・ 防護区画には、２方向避難が出来るように２以上の出入口が設けられていること。
・ 避難経路を明示することができるよう誘導灯を設けること。
○ 起動装置の設置方法
・ 照明スイッチ、非常ベル等他の設備の操作とまぎらわしい操作方法を避け、消火のために意識して操作しなければ起動することができない機構とすること。
※「全域放出方式の二酸化炭素消火設備の安全対策ガイドラインについて（通知）」（平成９年８月 19 日付け消防予第 133 号・消防危第 85 号）

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（２） 二酸化炭素消火設備の設置状況
ア 全数調査消防庁では、全国の消防本部に対し、二酸化炭素消火設備に係る全数調査（令和３年４月 30 日時点）を実施し、二酸化炭素消火設備の設置状況について、実態把握を行った。※※「二酸化炭素消火設備等の設置状況等に係る調査について」（令和３年４月 28 日消防予第229 号）

調査結果については、以下のとおり。
(ｱ) 二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物の用途
二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物は、14,885 件であった。また、二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物の用途として最も多いのは事務所等の令別表第一（15）項に掲げる用途で、4,377
件(29%)であった。
その他(非特定用途）
508件, 3%

非特定複合用途(16項ロ)

特定複合用途(16項イ)
2,463件, 17%997件, 7%

ホテル等(5項イ)
328件, 2%

工場等(12項イ)
1,086件, 7%

病院等(6項イ)
特定防火対象物

マンション等(5項ロ)

3,308件, 22%

1,306件, 9%

全体

その他(特定用途)

非特定防火対象物
駐車場等(13項イ)

181件, 1%
事務所等(15項)
4,377件, 29%

3,303件, 22%【 防火対象物の用途 】

10

百貨店等(4項)
107件, 1%

14,885 件

11,577件, 78%

229件, 2%

(ｲ) 二酸化炭素消火設備が設置されている部分の用途
二酸化炭素消火設備が設置されている部分の用途として最も多いのは、駐車の用に供される部分（以下「駐車場」という。
）で、9,437 件(63%)
であった。
その他
2,105件, 14%ボイラー室等219件, 2%

機械室・電気室等

全体

3,124件, 21%

14,885 件

駐車場
9,437件, 63%

駐車場以外
5,448 件, 37%【 設置されている部分の用途 】(ｳ) 二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物の延べ面積
二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物の延べ面積をみると、延べ面積が 1,000 ㎡以上の防火対象物は、10,310 件(69%)で、1,000㎡未満の防火対象物は、4,560 件(31%)であった。
不明
15件, 0%1,000㎡未満
4,560件, 31%

全体
14,885 件
1,000㎡以上
10,310件, 69%【 設置されている防火対象物の延べ面積 】

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(ｴ) 二酸化炭素消火設備の設置年
二酸化炭素消火設備の設置年別にみると、以下のとおりであった。
1974年以前（昭和49年以前）
1,286件, 8.6%

不明
1,520件, 10.2%

1975年～1991年（昭和50年～平成3年）
1,442件, 9.7%

全体
1998年以降

14,885 件

1992年～1997年（平成4年～平成9年）（平成10年以降）

3,974件, 26.7%

6,663件, 44.8%【 設置年 】

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イ サンプル調査
消防庁では、消防本部に協力を依頼し、全域放出方式の二酸化炭素消火設備に係るサンプル調査を実施し、閉止弁の設置等、ガイドラインで示す
安全対策の状況について、実態把握を行った。※※「二酸化炭素消火設備等の設置状況等に係る調査について」（令和３年７月 16 日消防予第371 号）

調査結果については、以下のとおり。
(ｱ) 二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物の用途等
サンプル調査の実施数は 1,490 件で、二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物の用途、二酸化炭素消火設備が設置されている部分の用途、設置年の割合は、次のとおりであった。

非特定複合用途(16項ロ)

その他(非特定用途)

特定複合用途(16項イ)

63件, 4%

249件, 17%

48件, 3%
ホテル等(5項イ)

工場等(12項イ)

50件, 4%

59件, 4%
マンション等(5項ロ)
41件, 3%

特定防火対象物
410件, 28%全体

361件, 24%

20件, 1%

非特定防火対象物

その他(特定用途)

1,080件, 72%
事務所等(15項)
508件, 34%

【 防火対象物の用途 】

1348件, 3%

百貨店等(4項)

1,490 件
駐車場等(13項イ)

病院等(6項イ)

43件, 3%

その他
102件, 7%ボイラー室等70件, 5%全体

機械室・電気室等

1,490 件

542件, 36%

駐車場
776件, 52%

駐車場以外
714 件, 48%【 設置されている部分の用途 】

1974年以前（昭和49年以前）
199件, 13%

1975年～1991年

1998年以降（平成10年以降）
574件, 39%

（昭和50年～平成3年）

全体
1,490 件1992年～1997年（平成4年～平成9年）
502件, 34%

【 設置年 】

14

215件, 14%(ｲ) 閉止弁の設置状況
二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物（サンプル数 1,490
件）のうち、閉止弁が設置されているものは、1,204 件(81%)で、閉止弁が設置されていないものは、286 件(19%)であった。
また閉止弁の設置状況について、二酸化炭素消火設備の設置年別で比較すると、1991 年※以前に設置された二酸化炭素消火設備では半数以上で閉止弁が設置されていないことが分かった。

設置なし
286件, 19%

全体
1,490 件

集合管
634件, 43%

集合管以外
570件, 38%

【 閉止弁の設置状況 】

設置なし
54件, 5%
集合管

設置なし
232件, 56%

1991年以前（414件）

１９９１年 ※

116件, 28%

1992年以降
集合管以外（1,076件）

集合管
518件, 48%

504件, 47%

集合管以外66件, 16%【 設置年別 閉止弁の設置状況 】※1991 年：
「ハロゲン化物消火設備・機器の使用抑制等について（通知）」（平成３年８月 16 日
付け消防危第 88 号・消防予第 161 号）により、閉止弁の設置を推奨。

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(ｳ) 起動用ガス容器の設置状況
二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物（サンプル数 1,490
件）のうち、起動用ガス容器が設置されていないものは、102 件(７%)で
あった。

設置なし
102件, 7%全体
1,490 件設置あり
1,388件, 93%【 起動用ガス容器の設置状況 】(ｴ) 警報の種類
二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物（サンプル数 1,490
件）のうち、警報がベル等の音声以外のものは、193 件(13%)であった。
不明
14件, 1%
音声以外（ベル等）
193件, 13%全体
1,490 件音声
1,283件, 86%【 警報の種類 】

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(ｵ) 起動方式の設定状況
二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物（サンプル数 1,490
件）のうち、起動方式が自動起動方式の設定となっているものは、699件(47%)であった。そのうち、複数の火災信号を受信した場合に起動する方式（以下「ＡＮＤ回路」という。
）となっているものは、639 件（自動起動方式の 91％）であった。
起動方式不明1件, 0%
自動起動方式699 件, 47%

AND回路

手動起動方式790件, 53%

639件, 43% (91％)※

全体
1,490 件

OR回路

53件, 4% (8％)※
回路方式不明7件, 0% (1％)※※括弧内は自動起動方式に占める割合【 起動方式の設定状況 】

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４ 二酸化炭素消火設備に係る事故の再発防止策（１） 防護区画内での工事中の事故に係る再発防止策
ア 想定される事故要因
愛知県名古屋市及び東京都新宿区での事故では、防護区画内に二酸化炭素が放出されたことに伴い、死傷者が発生している。原因等については、
現在も関係機関において調査が行われているところである。
本検討部会では、ＷＧにおいて、今般の事故に限らず過去の事故事例等を踏まえ、想定される事故要因の洗い出しを行った。その結果、防護区画内での工事中の事故で想定される事故要因としては、「閉止弁を閉止しない状態で防護区画内に人が立ち入る」ことが考えられる。

機械式駐車場内での工事中の事故閉止弁（集合管）

閉止弁（操作管）

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イ 再発防止策① 閉止弁の閉止等
工事や点検（以下「工事等」という。
）のため、防護区画内に人が立ち入る場合に、閉止弁の閉止を行うべきことを、建物関係者（建物の所有者、管理者又は占有者をいう。以下同じ。
）の責務として明確化する必要がある。また、自動起動方式の設備では、防護区画内に人が立ち入る場
合には、手動起動に切替えることの徹底も重要である。
このため、防護区画内に人が立ち入る場合は、建物関係者の責任において、閉止弁を閉止し、かつ、手動起動に切替えた状態を維持することとすべきである。
また、消防庁において、工事等の発注に際しての閉止弁の閉止等に係る指示書のひな形を提示し、消防機関や関係団体等を通じて、建物関係者に周知すべきである。
② 閉止弁の設置
閉止弁が設置されていない設備※１では、防護区画内での工事等に際し、閉止弁を閉止することができず、事故発生のリスクが高い。
このため、二酸化炭素消火設備には、既存設備※２も含め、「閉止弁」を設置することとすべきである。
※１：閉止弁の設置状況（p.15）参照※２：特定防火対象物以外の防火対象物に設けられたものを含む。以下同じ。

③ 危険性等を伝える標識の設置
二酸化炭素消火設備に係る技術基準（規則第 19 条）では、防護区画の出入口に特段の表示をすることは求められていない※。また、防護区画内に立ち入ろうとする者が危険性を認識し、適切な行動をとれるよう注意を促すためには、二酸化炭素の危険性に係る表示をする必要がある（海外の技術基準では、防護区画の出入口に二酸化炭素の危険性等を伝える標識の設置が必要とされている。
）。
このため、二酸化炭素消火設備には、既存設備も含め、防護区画の出入口に「二酸化炭素の危険性等に係る標識」を設置することとすべきである。
※ガイドラインにおいて、防護区画の出入口に、保安上の注意事項として、①二酸化炭素消火設備が設置されている旨、②消火ガスが 放射された場合は入室してはならない旨、③室に入る場合は消火剤が充満していないことを確認すべき旨を表示することを推奨している。

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（２） 二酸化炭素消火設備の点検中の事故に係る再発防止策
ア 想定される事故要因
東京都港区での事故では、二酸化炭素消火設備の点検中に貯蔵容器を設けた場所で二酸化炭素が放出されたことに伴い、死傷者が発生している。
原因等については、現在も関係機関において調査が行われているところである。
本検討部会では、ＷＧにおいて、今般の事故に限らず過去の事故事例等を踏まえ、想定される事故要因の洗い出しを行った。その結果、貯蔵容器を設けた場所での点検中の事故で想定される事故要因としては、「点検実
施前に起動用ガス容器に接続された操作管を取り外すこと等の二酸化炭
素の誤放出を防止する措置※が適正に講じられない」ことが考えられる。
※点検要領では、現在の一般的な機器構成の設備を前提としているが、機器構成が一般的なものと異なるものや、複雑なものでは、点検実施前に実施すべき安全措置として取り外すべき操作管が容易に判別できない。

二酸化炭素消火設備の点検中の事故起動用ガス容器20

イ 再発防止策① 消防設備士講習及び消防設備点検資格者講習の内容に、工事・点検時の保安に関する内容を追加
消防設備士及び消防設備点検資格者に対し、起動用ガス容器に接続された操作管を取り外す手順（手順の目的や、具体的な機器構成等に応じて取り外すべき操作管の判別方法等）について、周知徹底が必要である。
このため、消防設備士講習及び消防設備点検資格者講習の内容に、工事・点検時の保安に関する内容（操作管を取り外す手順の目的や、具体的な機器構成等に応じて取り外すべき操作管の判別方法等）を追加することとすべきである。
② 二酸化炭素消火設備の機器構成及び工事等の安全手順を記載した図書の備え付け二酸化炭素消火設備の機器構成等を記載した図書が備え付けられていなければ、点検実施前に取り外すべき操作管を作業員が判別することは難しい。
このため、建物関係者の責任において、「二酸化炭素消火設備の機器構成及び工事等の安全手順を記載した図書」を備え付けることとすべきである。
なお、二酸化炭素消火設備の機器構成及び工事等の安全手順を記載した図書については、消防庁において、ガイドラインを提示し、消防機関
や関係団体等を通じて、建物関係者に周知すべきである。
③ 起動用ガス容器の設置
効果的な事故防止のためには、点検時の安全措置の手順を統一化することが有効である。起動用ガス容器を設けることで、点検時の安全措置を統一的な手順で実施することが可能となり、事故防止の効果が高い。
このため、新規設置のものには、「起動用ガス容器」を設置することとすべきである。
④ 危険性等を伝える標識の設置
二酸化炭素消火設備に係る技術基準（規則第 19 条）では、貯蔵容器を設ける場所の出入口に特段の表示をすることは求められていない。貯蔵容器を設ける場所に立ち入ろうとする者が危険性を認識し、適切な行動をとれるよう注意を促すためには、二酸化炭素の危険性等に係る表示をする必要がある（海外の技術基準では、貯蔵容器を設ける場所の出入口

21

に二酸化炭素の危険性等を伝える標識の設置が必要とされている。
）。
このため、二酸化炭素消火設備には、既存設備も含め、貯蔵容器を設ける場所の出入口に「二酸化炭素の危険性等に係る標識」を設置することとすべきである。
⑤ 消防設備士又は消防設備点検資格者による点検の実施
延べ面積が 1,000 ㎡未満の駐車場等の場合、消防設備士又は消防設備点検資格者でない者が点検を行うことでよいこととされているが、消防設備士又は消防設備点検資格者でない者は、点検要領の手順を徹底することは難しく、事故発生のリスクが高い。
このため、二酸化炭素消火設備が設置されている建物は、消防設備士
又は消防設備点検資格者が点検を行うこととすべきである。
※二酸化炭素消火設備が設置されている防火対象物の延べ面積（p.11）参照

22

（３） その他の事故防止策
ア 想定される事故要因の洗い出し
本検討部会ではＷＧにおいて、（１）及び（２）に限らず、過去の事故事例等を踏まえ、二酸化炭素の誤放出による事故（人的被害の発生）に至る要因を系統的に整理し、想定される事故要因の洗い出しを実施した。
イ リスクランクの評価方法洗い出された各事故要因について、人命等に係る影響の大きさ及び発生確率からリスクランクを評価した。
【リスクランク】＝【人命等に係る影響の大きさ】×【発生確率】
低

発生確率

高

影響度

a

b

c

d

e

周囲の人間等に致命的な影響を与える。

L

M

H

H

H

周囲の人間等に重度の影響を与える。

L

M

M

H

H

周囲の人間等に一定の影響を与える。

N

L

M

M

M

リスクランク

内容

発生確率

内容

Ｈ

許容できない。

a

まずありえないので起こることは無い。

M

好ましくない。

b

起こりそうも無いが起こり得る。

L

許容できる（更なる安全対策をガイドラインで推奨すべきか検討）。

c

時には起こり得る。

d

時々起こり得る。

N

許容できる。

e

頻繁に起こり得る

ウ 事故防止策の検討洗い出された各事故要因について、人命等に係る影響の大きさ及び発生確率からリスク評価を実施した結果を踏まえ、①意図せず設備を起動させない、②起動しても二酸化炭素を放出させない、③放射前の警報、緊急退避等により二酸化炭素を人に暴露させない、といった多重的な事故防止のシナリオを考慮し、ソフト対策及びハード対策の両面から、リスクランクを許容レベル【Ｌ】に低減するための事故防止策を検討し、その他の事故防止策として講じる効果が高い又は講じることが望ましいと考えられるものを整理した。
なお、リスクを低減させるための事故防止策の検討にあたっては、現在の技術水準で採り得る工学的対策を優先的に検討した。

23

事故防止策 （事故防止策を講じることで、事故の発生確率が低くなり、リスクランクが低減）■事故防止策を講じることで、リスクランクが Ｈ から Ｌ に低減されるもの ⇒ 事故防止策を講じる効果が高い■事故防止策を講じることで、リスクランクが Ｍ から Ｌ に低減されるもの ⇒ 事故防止策を講じることが望ましい

効果が高い事故防止策（当該事故防止策を講じることでリスクランクが【Ｈ】から【Ｌ】に低減されるもの）については、講じるべき事故防止策と位置づけるべきである。
また、望ましい事故防止策（当該事故防止策を講じることでリスクラン
クが【Ｍ】から【Ｌ】に低減されるもの）については、ガイドラインを示
すことにより推奨していくこととすべきである。
効果が高い事故防止策で、現在の技術基準（令第16条及び規則第19条）に規定がないものは、以下のとおり。
＜ 効果が高い事故防止策 ＞
想定される事故要因
事故防止策
火災の際に二酸化炭素消火設備が作動し、消火剤が放射したときは、建防護区画内に二酸化炭素が充満している状 物関係者の責任において、みだ態で、人が防護区画内に立ち入る。
りに人が防護区画内に立ち入ることのないよう維持することとすべきである。
機械式駐車場の乗降場など、通常の使用に起動装置に緊急停止装置を際して防護区画内に人が立ち入らざるを得 設置することとすべきである。
ない部分がある。
（新規設置のものに限る。
）
当該部分に人が立ち入っている際に意図せず起動装置が作動し、又は起動信号が送信され、緊急退避や緊急停止ができない。
（自動起動方式で使用する場合※）
火災でない場合に誤って感自動起動方式は、感知器によって火災を感 知器が作動し起動信号が送信
知し、起動信号を送信するものであるが、漏 されることで二酸化炭素消火
水や浸水による短絡など、火災でない場合に 設備の誤起動が生じることを誤って感知器が作動し起動信号が送信され 防ぐため、ＡＮＤ回路とするこる。
ととすべきである。
（新規設置
また、意図するしないにかかわらず、二酸 のものに限る。
）

24

化炭素消火設備が起動した場合の警報音がベル音のみである場合、警報音を聞いた人が意味を理解できず、適切な退避行動をとれな
い。

二酸化炭素消火設備が起動したことを知らせる警報音
を、ベル音ではなく、音声警報（メッセージによる警報）とすることとすべきである。
（新規設置のものに限る。
）※自動起動方式で使用する場合は、その場に人がいない状況で意図せず二酸化炭素消火設備が作動することが生じやすいため、特に事故発生のリスクが高まるもの（手動起動方式で使用する場
合には事故発生のリスクは低い。
）。

望ましい事故防止策で、現在のガイドラインに規定のないものは、以下のとおり。
＜ 望ましい事故防止策 ＞
想定される事故要因
起動用ガス容器から漏れる微量のガスが蓄積されると、操作管内の圧力が高まり、容器弁が解放されて二酸化炭素が誤放出される。
騒音等が大きい場合に二酸化炭素が放射される旨の警報音が明確に聞き取れず、防護区画内からの退避が遅れる。
防護区画の面積が大きいなど、退避経路が長くなり、20 秒では防護区画内からの退避が完了しない。
（自動起動方式で使用する場合※）
自動起動方式で使用する場合は、起動装置の近くに建物関係者が常駐していない場合が多く、いたずらによって起動装置が手動起動され、二酸化炭素が放出される。

事故防止策
起動用ガス容器と貯蔵容器を接続する操作管には逃し弁を設けることが望ましい。
音響警報装置は、他の警報音
又は騒音と明らかに区別して聞き取ることができるよう設けることが望ましい。
遅延装置は、起動装置の操作から消火剤の放射まで十分な
遅延時間を設定したものとすることが望ましい。
自動式の消火設備に設ける
手動式の起動装置は、感知器の作動時のみ起動するものとす
ることが望ましい。

※自動起動方式で使用する場合は、その場に人がいない状況で意図せず二酸化炭素消火設備が作動することが生じやすいため、特に事故発生のリスクが高まるもの（手動起動方式で使用する場
合には事故発生のリスクは低い。
）。

なお、二酸化炭素消火設備に係る各メーカーにおいては、起動装置について、起動スイッチや非常停止スイッチを容易に判別ができ、かつ、操作が容易に行える形状等に統一していくことや、起動時に操作方法や安全確認等を確実に伝える方法に係る技術開発を図っていくことが望まれる。

25

エ その他
以下の事項については、新たに所要の点検基準及び点検要領を整理する必要がある。
・ 閉止弁の性能が正常であること。
・ 危険性等を伝えるための標識に異常がないこと。
・ ＡＮＤ回路の機能が正常であること。 等
なお、本検討部会では、今般の一連の事故（機械式駐車場での工事中の事故及び二酸化炭素消火設備の点検中の事故）に係る再発防止策の検討を中心としつつ、過去の事故事例等を踏まえ、可能な限りにおいて想定される事故要因の洗い出しを行うとともに事故防止策の検討を行ったものであるが、建物の一般利用者、特に、外国人や障がい者への配慮等を踏まえた事故防止策のあり方などは、今後の課題であり、引き続き、情報収集や事故防止策に係る不断の検討が必要である。

26

５ その他（１） 二酸化炭素の有毒性及び再発防止策の周知
二酸化炭素の有毒性及び再発防止策については、消防機関や関係団体等を通じて、建物管理者や工事等を行う業者へ広く周知すべきである。
このため、消防庁において、建物管理者向けのパンフレットや工事等を実施する際のマニュアルを作成すべきである。
なお、パンフレットやマニュアル作成にあたっては、以下の事項について留意することが有効である。
＜ 留意事項 ＞① 図やイラスト等を用いた分かりやすいものとすること。特に、建物管理者向けのパンフレットは、一般利用者への啓発についても考慮した内容とすること。
② 二酸化炭素と一酸化炭素の違いや二酸化炭素以外の消火剤を使用した
不活性ガス消火設備とハロゲン化物消火設備との違いが分かるよう配慮した内容とすること。
③ 工事等を実施する際の具体的な安全対策の手順は、二酸化炭素消火設備に係る各メーカーの設計思想等によっても異なることが考えられることから、工事等を実施する際のマニュアルにあっては、各消火設備の特性等に応じた適切な対応が可能となるよう配慮した内容とすること。
④ 単に再発防止策や注意事項を示すだけでなく、過去の事故事例等をあわせて掲載し、当該再発防止策や注意事項の目的等が理解できる内容とすること。
⑤ 再発防止策に併せて、次の事項についても、周知する内容とすること。
(ア) 避難訓練等の機会を捉え、建物関係者が警報音を聞く機会を設けること。
(イ) 意図せず二酸化炭素消火設備が起動し、警報がなされた場合の行動（速やかな避難等）が円滑に行えるよう、防護区画内に立ち入る場合
は、避難経路の確認等を徹底すること。
(ウ) 工事等のため防護区画内に立ち入る場合は閉止弁を閉止することとなるため、閉止弁を閉止した工事等の実施中に火災が発生した場合の対応について、計画を定め、作業員等に周知徹底すること。また、工事等の終了時には、閉止弁を忘れず開放した状態にすること（開放す
ることを忘れないよう開閉状態を示す表示札や表示灯等を設ける方法も考えられる。
）。

27

(エ) 遅延時間を十分長く設定したからといって、工事等の際に閉止弁を閉止せずに防護区画内に人が立ち入ることが許容される訳ではないこと（この場合であっても閉止弁を閉止せずに防護区画内に立ち入ることは極めて危険であり、決して許容されるものではないこと。
）。
なお遅延時間については、退避時の歩行速度等の条件に従い、マニュアルで示す統一的な方法で計算すること。
(オ) 建物関係者が不在となる夜間等の時間帯において、機械式駐車場のメンテナンス等のため緊急的に作業員が防護区画に立ち入ることが想定される建物にあっては、閉止弁が設けられた部分に当該作業員が立ち入って閉止弁を確実に閉止することができるよう、所要の計画等を定めておく必要があること。
(カ) 二酸化炭素消火設備に接続された受信機や防災センターなど判別しやすい場所に「感知器が接続された二酸化炭素消火設備がある」等の表示を設けること。

28

（２） 二酸化炭素以外の消火剤への切替え
二酸化炭素消火設備による事故を防止するための本質的な対策としては、
二酸化炭素以外の消火剤を使用していくことが重要である。しかしながら、
不活性ガス消火設備及びハロゲン化物消火設備（以下「ガス系消火設備」という。
）は、技術基準において、消火剤の性能等に応じ、設置できる場所の用途や建物規模等を定めており、貯蔵容器を変更するだけでは、消火剤の切替えが出来ないといった技術的な課題がある。
このことから、二酸化炭素消火設備の新規設置を抑制していくことや、既存設備の消火剤を二酸化炭素以外のものへ切替えていくことを円滑に推進していくため、主に次のア及びイの技術的課題について、引き続き、検討していくべきである。
また、新たな消火剤の開発や導入を促し、二酸化炭素の代替となる消火剤の選択肢を増やすことが望まれる。
ア 設置場所の制限
二酸化炭素及びハロン 1301 以外を消火剤としたガス系消火設備（窒素、ＨＦＣ等）については、技術基準において設置することができない場
所が規定されている。
＜ 設置することが出来ない場所（規則第 19 条第 5 項第 2 号の 2）＞① 鍛造場、ボイラー室、乾燥室その他多量の火気を使用する部分② ガスタービンを原動力とする発電機が設置されている部分③ 指定可燃物を貯蔵し、若しくは取り扱う防火対象物若しくはその部分（ハロン 2402、ハロン 1211 除く）④ 機械式駐車場など、①から③以外の防火対象物又はその部分で、防護区画の面積が 1,000 ㎡以上又は体積が 3,000 ㎥以上のもの
これらの場所については、個々の防火対象物の状況（位置、構造、設備の状況）を評価することにより、令第 32 条※を適用し、窒素、ＨＦＣ等の消火剤（二酸化炭素及びハロン 1301 以外の消火剤）を使用した消火設備を設置する事例が蓄積されてきている（例：防護区画の体積が 3,000 ㎥を超える機械式駐車場に窒素を消火剤とした消火設備を設置）。
このような状況を踏まえ、今後、必要となる技術的な要件を整理した上で、窒素、ＨＦＣ等の消火剤（二酸化炭素及びハロン 1301 以外の消火剤）を使用した消火設備を設置することができる防護区画の面積や体積を拡大することを検討していくべきである。
なお、検討にあたっては、専門家や消防機関等の関係者の意見を十分に29

聞く必要がある。
※令第 32 条（条文）：この節の規定は、消防用設備等について、消防長又は消防署長が、防火対象物の位置、構造又は設備の状況から判断して、この節の規定による消防用設備等の基準によらなくとも、火災の発生又は延焼のおそれが著しく少なく、かつ、火災等の災害による被害を最小限度に止めることができると認めるときにおいては、適用しない。

イ 放射時間の制限
消火剤の消火特性等の違いから、消火剤に応じて必要な消火剤量や放射時間が異なる。
消火剤

二酸化炭素

窒素

IG-55

IG-541

40本

38本(20.3㎥/83L)(21.8㎥/83L)(22.6㎥/83L)※係数0.52※係数0.477※係数0.472

80A × 1本

80A × 1本

80A × 1本

80A × 1本

12.1(㎥/秒)

15.5(㎥/秒)

14.2(㎥/秒)

14.1(㎥/秒)

ハロン1301

HFC-23

HFCｰ227ea

FK-5-1-12

区画体積
【参考】

機械式駐車場 貯蔵容器本数
1区画(高さ40ｍ)での設計計算例

放射時間

配管径×本数

消火剤の流量
比較参考値

消火剤

46本

25本
(55kg/82.5L)
60秒

60秒

22.9(kg/秒)

機械式駐車場 貯蔵容器本数
1区画(高さ40ｍ)での設計計算
例

60秒

-

-

60秒
-

1,786㎥

区画体積【参考】

1,786㎥

12本(50kg/68L)

17本

18本

26本

(55kg/68L)(60kg/68L)(60kg/68L)※係数0.52※係数0.59※係数0.84

放射時間

30秒

10秒

10秒

10秒

配管径×本数

65A × 1本

100A × 2本

100A ×2本

100A × 2本

消火剤の流量20.0(kg/秒)

93.5(kg/秒)

108.0(kg/秒)

156.0(kg/秒)

比較参考値

3.0(㎥/秒)

31.6(㎥/秒)

14.5(㎥/秒)

10.8(㎥/秒)【 消火剤別 設計例 】

二酸化炭素以外の消火剤（ハロン 1301 を除く）を選択した場合は、二酸化炭素を選択した場合と比較して、単位時間あたりの配管内の流量が大きいことから、配管径を大きくする等の措置が必要となる。
このため、新規設置の場合は、配管コストの増加等が生じる。また、既存設備の消火剤の切替えを行う場合は、貯蔵容器の変更のほか、配管改修のための工事が必要となる。
このような状況を踏まえ、今後、延焼拡大の影響や熱分解生成物の増加の影響等の消火性能等への影響を確認した上で、放射時間を延長することを検討していくべきである。

30┠ḟ㸺ཧ⪃㈨ᩱ୍ぴ㸼㈨ᩱ䠍ᾘ㜵ἲ᪋⾜௧䞉ᾘ㜵ἲ᪋⾜つ๎䠄ᢤ⢋䠅࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭䠍㈨ᩱ䠎ᖹᡂ䠏ᖺ䠔᭶ 㻝㻢 ᪥௜䛡ᾘ㜵༴➨ 㻤㻤 ྕ䞉ᾘ㜵ண➨ 㻝㻢㻝 ྕ࣭࣭࣭࣭㻝㻢㈨ᩱ䠏ᖹᡂ䠕ᖺ䠔᭶ 㻝㻥 ᪥௜䛡ᾘ㜵ண➨ 㻝㻟㻟 ྕ䞉ᾘ㜵༴➨ 㻤㻡 ྕ࣭࣭࣭࣭㻞㻢㈨ᩱ䠐஧㓟໬Ⅳ⣲ᾘⅆタഛ䛻㛵䛩䜛ᾘ㜵ἲ䛸ᾏእつ᱁䠄䠪䠢䠬䠝䚸䠥䠯䠫䠅㻌䛾୺せ㡯┠ẚ㍑⾲࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻟㻠㈨ᩱ䠑䠪䠢䠬䠝㻝㻞 䛻䛚䛡䜛Ᏻ඲ᑐ⟇䛾⤒㐣࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻡㻡㈨ᩱ䠒䠥䠯䠫㻢㻝㻤㻟 䛻䛚䛡䜛Ᏻ඲ᑐ⟇䛾⤒㐣࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻡㻤㈨ᩱ䠓㻌௧࿴䠎ᖺ 㻝㻞 ᭶ 㻞㻟 ᪥௜䛡ᾘ㜵ண➨ 㻠㻝㻜 ྕ࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻢㻜㈨ᩱ䠔௧࿴䠏ᖺ䠍᭶ 㻞㻤 ᪥௜䛡ᾘ㜵ண➨ 㻞㻞 ྕ࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻢㻞㈨ᩱ䠕㻌௧࿴䠏ᖺ䠐᭶ 㻝㻡 ᪥௜䛡ᾘ㜵ண➨ 㻝㻤㻣 ྕ࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻢㻣㈨ᩱ 㻝㻜㻌 ௧࿴䠏ᖺ䠐᭶ 㻝㻥 ᪥௜䛡஦ົ㐃⤡࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻣㻡㈨ᩱ 㻝㻝㻌 㻌 ஧㓟໬Ⅳ⣲䛾ㄗᨺฟ䛻䜘䜛஦ᨾ䛾⣔⤫ᅗ࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭࣭㻥㻟

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9ࣁ ㉳ື⿦⨨ࡢ᧯స㒊ࡣࠊᗋ㠃࠿ࡽࡢ㧗ࡉࡀࠐ࣭ඵ࣓࣮ࢺࣝ௨ୖ୍࣭஬࣓࣮ࢺࣝ௨ୗࡢ⟠ᡤ࡟タࡅࡿࡇ࡜ࠋࢽ ㉳ື⿦⨨࡟ࡣࡑࡢ┤㏆ࡢぢࡸࡍ࠸⟠ᡤ࡟୙άᛶ࢞ࢫᾘⅆタഛࡢ㉳ື⿦⨨࡛࠶ࡿ᪨ཬࡧᾘⅆ๣ࡢ✀㢮ࢆ⾲♧ࡍࡿࡇ࡜ࠋ࣍ ㉳ື⿦⨨ࡢእ㠃ࡣࠊ㉥Ⰽ࡜ࡍࡿࡇ࡜ࠋ࣊ 㟁Ẽࢆ౑⏝ࡍࡿ㉳ື⿦⨨࡟ࡣ㟁※⾲♧ⅉࢆタࡅࡿࡇ࡜ࠋࢺ ㉳ື⿦⨨ࡢᨺฟ⏝ࢫ࢖ࢵࢳࠊᘬࡁᰦ➼ࡣࠊ㡢㡪㆙ሗ⿦⨨ࢆ㉳ືࡍࡿ᧯సࢆ⾜ࡘࡓᚋ࡛࡞ࡅࢀࡤ
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10ࡅࡿࡇ࡜ࠋࣁ 㜵ㆤ༊⏬࡟㞄᥋ࡍࡿ㒊ศ࡟ࡣࠊᾘⅆ๣ࡀ㜵ㆤ༊⏬ෆ࡟ᨺᑕࡉࢀࡿ᪨ࢆ᭷ຠ࡟ሗ▱ࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛
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資料３

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資料４
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資料８
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71

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別添３
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72

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別添４
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73

別添５
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74

資料10
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75

別添
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82

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84

別添３
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85

別添４
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86

別添５
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88࡜࡟ࡼࡾࠊⅆ⅏ࡢᾘⅆࢆᅗࡿࡇ࡜ࢆ┠ⓗ࡜ࡋ࡚࠸ࡿࡓࡵࠊ୍⯡࡟஧㓟໬Ⅳ⣲➼ࡀ㧗ᅽ࡞≧ែ࡛౑⏝ࡉࢀ࡚࠸ࡿࠋ
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