年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Translated Article

年齢に関連する健康格差と医療格差：ライフステージ・アプローチ
ナンシー・S・ジェッカー（ワシントン大学医学部）
翻訳：吉田修馬（東京大学大学院医学系研究科）
医療システムは高齢者の人口と割合の増加に対処するためにどのような準備をすべきか。一般的に高齢者は若年者に比べて健康状態が悪い。社会は年齢に関連する健康格差を縮小する対策を講じるべきか。
医療において年齢に関連する健康格差が拡大することに懸念を表明する人もいる。本論ではこの議論に、(1)世代間で希少な資源を分配する 3 つの原理を支持する議論を提示し、(2)ライフステージという観点か
ら世代間正義についてのこれらの原理を提起し、(3)急速に高齢化する社会に照らしてさらに注目に値す
る政策的な含意を示すことによって取り組む。

1. 導入

的・政策的な関心として現れている。このことは、

私たちは年を取るにつれて、病気や障がいのリ

部分的には、地球規模で高齢者の割合と絶対数がスクが劇的に増加する。65 歳以上の人々は罹患率急速に増えていることに起因する。世界保健機関と死亡率がより高く、医療をより頻繁に利用し、（WHO）によれば、現在、高齢者の割合が 30%を若年者よりも社会により多くの医療費を負担させ超えているのは日本だけだが、今世紀の半ばまでる。年齢に関連する健康格差と医療格差に、社会には、ヨーロッパや北米の国だけでなく、チリ、はどのように対応すべきか。例えば、高齢者によ中国、イラン、韓国、ロシア、タイ、ベトナムとり多くのより良いヘルスサービスを提供すること、、
によって、高齢層の相対的に悪い健康状態を改善、、
しようとすべきか。あるいは、医療支出における

いった、より多くの国が高齢化率 30%に近づく 1。

平等に焦点を当てて、高齢者に対するある種のサ間が短いうちに、現在の先進国と同じ段階に到達

ービスに上限を設定することよって、高齢者に当する見通しである 2。2010 年から 2050 年の間に、てられる公的な資金を制限すべきか。これらの問

先進国の高齢者の数が 71%増加すると予測される題を扱うことにおける多くの課題のうちの一つは、、、、、一方の健康における平等と、他方の医療におけるのに対して、途上国の高齢者の数は 250%増加する

先進国に比べて、現在の途上国の年齢構成はより若いが、途上国はより急速に、そして準備する時と予測される 3。

平等が逆相関になる傾向があることである。もし私たちが健康という観点から若年者と高齢者をより平等にしようとするなら、このことは高齢層による医療の利用と支出が増えることで、医療における不平等を拡大する傾向がある。
近年、高齢者の健康と医療の改善は重要な社会1

World Health Organization. World report on ageing
and health. 2016. Available from:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/1/9789
240694811_eng.pdf
2 United Nations, Department of Economic and Social
Affairs, Population Division. World population ageing.
New York: United Nations; 2009.
3 Ibid.
17

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

本論の目的は正義の観点から年齢に関連する健児死亡率が続いているが、今後 10-15 年以内に、康格差と医療格差を取り上げて、そのような格差

すべての国が、徐々に現れて時間とともに悪化す

は正義の基準を満たすかどうか、そしてどの程度る初期の慢性疾患を含む、「高齢者の病気」と呼ば満たすかを吟味することである。本論の議論にはれる病気による死や障がいをより多く経験するで三つの段階がある。第一に、年齢に関連する健康あろう 6。2030 年までに、慢性疾患は低所得国と、格差に焦点を当てて、社会には高齢者の健康を改四分の三以上の中所得国における疾病負荷の半分善する義務があるかどうかを問う。この問題に対を占める 7。高齢者個人には健康な人も多いが、加して、世代間正義についての三つの原理を提案し齢それ自体は、脳卒中、心臓疾患、がん、糖尿病、て擁護する。本論は次に、どのように世代間正義

うつ、認知症といった、多くの疾病のリスク要因を扱うかの考察に移る。三つの原理が人生の全体である。一例では、認知症は若年者ではとても少に適用されるべきか、人生の時間断片に適用されなく、65 歳以上の 5 歳ずつでは 2 倍近くずつ増えるべきかを問うとともに、採用された原理に応じて、65-69 歳では 3%未満だが、85-89 歳の 30%近た仕方で、人生を時間断片およびライフステージ

くが苦しんでいる 8。

に分割する戦略的枠組みを擁護する。原理と枠組

高齢者は慢性疾患だけでなく、進行性や障がい

みの組み合わせは、私が「ライフステージ・アプ性の疾患にもかかり、結果として依存的になってローチ」（Life Stages Approach, 以下では LSA と略

QOL が低下する。また加齢は多疾病罹患のリスク

記する）と呼んでいるものを含んでいる。国によを増加させ、その生活機能や QOL への影響は、個って豊かさや開発の水準が異なることから発生す人の状況から予測される影響の合計よりも多大でる懸念に言及しながら、医療システムに対するあるように思われる 9。QOL への影響に加えて、LSA の含意を手短に述べる。本論を通して、思考慢性疾患は主要な死因である。感染症による死は実験を用いて事例に基づいて推論する戦略を用い10 年後を目途に 3%まで減少する見通しだが、同る。思考実験は主張や仮説を点検するために、特じ期間に、慢性疾患による死は 17%まで増加する

定の条件を変更する想像上の仮定を考慮するものと予測されている 10。この分析を通して、高齢層である。様々な主張が、想像上の仮定についてのにおける障がいは不健康の懸念材料として想定さ熟慮された判断に照らし合わせて点検され、反省れているが、この想定は論争的である。というのによって支持されるなら事態に決着が付けられる。

も、高齢者は障がいを持っていても健康的であり得ると議論されるからである。さらに、多くの障2. 年齢に関連する格差
加齢は最も多くの人間にとって病気の最大のリスク要因の一つである

4。
高齢者と若年者の不均衡は工業国ではありふれており、工業国には多くの高齢市民がいる。工業国の内部にはばらつきがあり、高齢人口は相対的に疾病や障がいの割合が高い 5。途上国は感染症や寄生虫病によって高い乳幼4Dillin A, Gottschling DE, Nystrom T. The Good andthe bad of being connected: the intergrons of aging.
Curr Opin Cell Biol. 2014;0:107‐112.
5 Osborn R, Moulds D, Squires D, Doty MM,
Anderson C. International survey of older adults finds
18

shortcomings in access, coordination, and patient‐centered care. Health Aff. 2014;33(12):2247–55.
6 World Health Organization. Global health and aging.
2015. Available from:http://www.who.int/ageing/publications/global_health.
pdf
7 Ibid.
8 Oxley H. Policies for health ageing: An overview.
2009. Organization for Economic Cooperation andDevelopment Health Working Papers. Available from:http://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocum
entpdf/?doclanguage=en&cote=DELSA/HEA/WD/H
WP(2009)1.
9 World Health Organization, op. cit. note 1.
10 World Health Organization, op. cit. note 6.

年齢に関連する健康格差と医療格差がい者にとっては健康と関連しないサービスも必要である。この文脈において障がいと高齢層の

11

CBEL Report Volume 1, Issue 1

要約すると、年齢に関連する格差を二種類に区別することができる。

不健康を結びつける理由は、概して高齢者の間の障がいが不健康、特に慢性変性疾患に続発すると年齢に関連する健康格差（Age-related Health

いうことである。このことによって、不健康だけ

Inequalities）：概して高齢者は若年者に比べて不が高齢者の障がいの唯一の源泉であると言いたい

健康である傾向がある。

わけではない。また医療は障がいに対して必要と年 齢 に 関 連 す る 医 療 格 差 （ Age-related

されるサービスのみであると言いたいわけでもな

Healthcare Inequalities）：高齢者は若年者に比べい。スティグマ、孤立、環境、その他の様々な健てより多くの医療支出を社会に費やさせる傾康の社会的要因もまた高齢者個人の障がいを引き向がある。

起こす。また公共交通機関や車椅子用スロープといった、医療とは異なるサービスもまたある種のそうであるとして、年齢に関連する格差を縮小

障がいを持つ高齢者にとって重要である。このよ

して若年者と高齢者の間の健康と医療を平等にすうな理由で、健康への支出が医療に対する投資のるために社会がする責務は何か。前述のように、全部であるべきではない。

集団の健康には医療だけでなく多くの社会的要因

有病率と障がい率がより高いことに照らせば、が影響するが、ここでは医療に焦点をしぼりたい。

高齢者が若年者よりも国の医療費を平均してはる

より完全な分析をするには、若年層への影響を考かに多く使うことは驚くべきことではない。例え慮して、高齢者の健康を改善する医療以外の社会

ば、アメリカにおいて、1 人の高齢者に対する医的要因の調査が必要であろう。

療費の平均は 1 年に 11089 ドルであるのに対して、健康と医療の両方についての問題を並行して問19-64 歳に対する医療費の平均は 3352 ドルである

うことは、二つの相互作用を強調するという利点

12 。イギリスにおいても、類似の傾向がある。イがある。そうすることで、片方の領域に伴うかもギリスの人々も年を取るにつれて、すべてのサーしれない欠点に注意せずに、一方の領域の利点にビスにわたって利用と費用が増加し、地方自治体

目がくらむのを避けることができる 14。それぞれが成人の公的ケアに対する全支出の 51%とプライの領域における正義についての問いへの答えは正マリーケアの経費の三分の二が 65 歳以上に対す義の基本的な概念を反映するので、次いで別の正るものであり、医療と公的ケアの 70%は長期療養義の原理を検討することに導かれる。

が必要な患者に用いられている

13。

3. 正義の原理
11

Wasserman D, Asch A, Blustein J, Putnam D. 2016.
Disability: definitions, models, experience, In N. Zalta,ed., The Stanford encyclopedia of philosophy.
Available from:https://plato.stanford.edu/archives/sum2016/entries/dis
ability/
12 U.S. Department of Health and Human Services,
Agency for Healthcare Research. The highconcentration of U.S. health expenditures. Research in
Action, 2016: 19.
13 Oliver D, Foot C, Humphries R. Making our healthand care systems fit for an ageing population. London:

3-1. 運の平等主義
まず、年齢に関連する健康格差を考えよう。健康格差を容認することは正当なことか。この問いに対する一つの答えは、加齢が人間的営為の範囲外にある普遍的な生物学的過程であるという観察

The King's Fund; 2014.
14 Jecker NS. A broader view of justice. Am J
Bioethics. 2008;8(10)2‐10.

19

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

から出発する。生物学的な水準で定義するなら、べきであると主張する 17。医療に当てはめるなら、分子と細胞の損傷の生涯にわたる蓄積は多くの身LE は選択による不運から生じる限りは自分の健体機能に進行性の機能障害をもたらし、環境の変

康への責任を人々に負わせ、所与の不運から生じ化に対する脆弱性が増加し、病気と死のリスクがる不健康に苦しんでいる人々は社会によって補償増加する。そのような加齢は不可避である 15。身される。

体の加齢を止めることはできないので、私たちは加齢に伴う病気は、所与の不運の典型的な事例

健康に対する加齢の影響に道徳的な責任があるとであり、故意のギャンブルと対照的である。例えいう主張は無効である。この広範で直観的な考え

ば、喫煙を選択した結果として肺疾患になること

は、運の平等主義（Luck Egalitarianism, 以下では

は、選択による不運に分類される。このように、LE と略記する）によって認められる正義の原理のLE を保守的な立場であるとみなす人がいるとし基礎となる。

ても、社会は年齢に関連する健康格差に対する責任から逃れることはできない。加齢に伴う病気やLE：不平等が個人のコントロールを超えた要

障がいに関して、社会の責任は不運を補償する原因に起因するとき、社会は個人にその責任を負理によって捉えることができる。
（以下では「所与わせるべきではなく、社会が不平等を縮小あるの不運」を縮めて「不運」と表記する。
）

いは除去しようと試みるべきである。
不 運 を 補 償 す る 原 理 （ Principle of
保守主義は個人の選択を促進しようとする傾向

Compensating for Bad Luck）：正しい社会は、不があり、LE のような立場を訴えることがある。な運から生じる年齢に関連する健康格差を埋めぜなら自分が故意に引き受けたリスクについて個合わせるために、求められる範囲で高齢者の健人に責任を負わせることは、概して健康における康を改善するために介入する。

国家の介入を最小化することに資するからである。
そこで、LE に賛成する人々 16は意図的なギャンブ

この原理に反対する人は、LE を是認するとしてルから生じる悪い結果のような「悪い選択によるも、高齢者の病気の多くは多因性であり、個人的不運」（bad option luck）は人々に責任を負わせるな選択が影響していると反論するかもしれない 18。

べきであると主張する。自分が選択したのではな

WHO は 60 歳以上の人々の疾病負荷の半分以上がく、しかも回避することができなかった悪い結果

ライフスタイルの変化を通じて潜在的には避けらに人々が苦しんでいるとき、それはしばしば「所れるものであると推計している 19。しかし、この与の［回避不可能な］不運」（brute bad luck）と呼ことは 60 歳以上の人々の疾病負荷の半分近くは、、、ライフスタイルの変化を通じて潜在的には避けら、、、れないことも意味している。

ばれ、LE の支持者はそれに対しては社会が介入す反対者は、私たちは年を取るにつれて加齢に伴15

National Institute on Aging. Biology of Aging 2011;
U.S. Department of Health and Human Services.
16 Lippert‐Rasmussen K. Luck egalitarianism.
London: Bloomsbury Academic; 2015; Cohen GA. On
the currency of egalitarian justice. Ethics.
1989;99:906‐944; Arneson RJ. Equality of opportunity
for welfare. Phil Studies. 1989;56 77‐93; Arneson RJ.
Egalitarianism and the undeserving poor. J Polit Phil.
1997;5(4)327‐350; Dworkin G. Voluntary health risks
and public policy. Hastings Cent Rep. 1981;11:26‐31.
20

17

Ibid.
Wikler D. Personal and social responsibility for
health. Ethics Internatl Aff. 2006;16(2):47‐55.
19World Health Organization. The global burden of
disease, 2004 update. 2004. Available from:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/
GBD_report_2004update_full.pdf?ua=1
18

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

う損失があるだろうけれど、それは不運としてで要であるとみなされる職業を選ぶとき、このことはなく、人間的な経験の自然な一部として特徴づ

は社会の利益に資する。このようなわけで、社会けられると主張するかもしれない。高齢者に予期は不健康の負担を分け合うことでそれに報いるべ

される病気にかからないほど若くに、早すぎる病られるかもしれない。このように、前述の論者がきである。これらの懸念が示唆しているのは、世、、代間正義の状況において、LE は必要ではあるが、、、十分ではないということである。そこでより完全提示するのとは異なる正義の原理から LE を採用

な説明を他に探す必要がある。

気や死を経験することが純正な不運であると考えする人もいるかもしれない。
しかしこれに対して、LE の反対者は補償の決定

3-2. 社会的平等主義が予測可能かどうかではなく、個人の自由な選択

社会的平等主義（Social Egalitarianism, 以下ではから生じる結果かどうかに基づくことを強調する

SE と略記する）は異なる直観から始まる。つまり、かもしれない。ライフスタイルの選択によっては私たちがお互いに対等でないことは悪いことであ潜在的に避けられないような加齢に伴う損失は、る 21。SE の重要な構成要素は人々への平等な尊重

明確に不運である。統計的に標準的かどうかはと
失は、人々が責任を問われるような選択の結果でや承認を表明することである。しかしながら、そ、、れだけでは十分ではない。平等な尊敬の表明に加、、えて、私たちは対等な者でなければならない。前はない。そのような損失が予見できるからといっ者ではなく後者が含意するのが、対等な関係であて、その損失が当人に帰せられるということはほる。例えば、対等であることは、ある個人が他人

とんどない。

を支配したり排除したり抑圧したりするような関もかく、認知症や聴覚低下のような加齢に伴う損

この議論を脇に置くとしても、より深い懸念が係を禁止する。

ある。とりわけ、病気になる人に影響する要因の複雑さを誤解することで、LE はあまりに多くの困SE：個人が対等ではないような共同体を作るっている個人を見捨てる 20。例えば、断層や洪水帯の近くに住むことは健康を危険にする個人の選択であるけれど、家賃が高かったり、雇用が限られていたり、育児をする家族の都合のために、異なる選択をすることが難しいのかもしれない。同様に、肥満はある程度は個人の選択にも関係する
が、代謝、遺伝的感受性、文化的な条件、社会経済的な条件など、個人の選択以外の要因も結果に影響する。最後に、社会は人々が引き受ける健康リスクから時々利益を得ることがある。人々が警察官や軍人や消防士のような危険な職業を選ぶとき、人々が炭鉱採掘や工場労働のような経済に必20

Anderson MM. What does society owe me if I am
responsible for being worse off? J Applied Phil.
2014;31(3):271‐286.

21

Anderson E. What is the point of equality? Ethics.
1999;109:287‐337; Anderson E. Welfare, workrequirements, and dependent care. J Applied Philos.
2004;21:243‐256; Scheffler S. What is egalitarianism?
Phil Public Aff. 2003;31:5‐39; Scheffler S. Choice,circumstance, and the value of equality. Politics, Phil
Econ. 2005;4:5‐28; Scheffler S. The practice ofequality. In: Fourie C, Schuppert F, Walliman‐Helmer I,
editors. Social equality. New York: Oxford University
Press, 2015; p. 21‐44; Schemmel C. Why relational
egalitarians should care about distributions. Soc Theory
Practice. 2011;37:365‐390; Schemmel C. 2015. Social
equality or just justice? In: Fourie C, Schuppert F,
Wallliman‐Helmer I, editors. Social equality. New
York: Oxford University Press, 2015; p.146‐166;
Bidadanure J. On McKerlie's ‘equality and time’.
Ethics. 2015;125:1174‐77; Bidadanure J. Making senseof age group justice. Politics, Phil Econ. 2016;15(3):234‐260; Young IM. Justice and the politics ofdifference. Princeton: Princeton University Press;
1990.
21

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

とき、不平等は悪い。正しい社会は個人が対等であることを阻害するような不平等を除去したり縮小したりしようと試みるべきである。

SE が陥る懸念の一つは、私たちは各人を平等に、、尊重するかもしれないが、それでも誰も十分には尊重されないかもしれないということである。例

SE によれば、年齢に関連する健康格差が道徳的に容認できるものであるためには、社会的な関係

えば、高齢者虐待が横行している社会を想像してみよう。

が平等主義的な特徴を示すという要件と一致しなければならない。LE が個人に起きるが個人に帰せ

高齢者虐待が横行する社会：高齢者がそのケられない悪い結果に焦点を当てる一方で、SE は私

ア提供者によって日常的に、言葉による、心理たちのお互いの社会的な関係が正義の主題である

的な、身体的な虐待を受けている。

と考える。平等の要点は不運を埋め合わせることではなく、基本財の平等な分配をすることでもな

この社会においては、高齢まで生き延びた誰もく、各人がお互いに対等であるような共同体を作が虐待を経験するので、その意味においては誰もることである。

が平等な扱いをされている。しかしながら、高齢

年齢に関連する健康格差が不平等な尊重の兆候

者虐待を受ける人は、彼らがそれに値するはずのであり、人々の不平等を助長するなら、社会は高最小限の尊敬をもってすら扱われていない。この齢者の健康を改善する義務がある。基本的ではな

ことは SE への反例を示唆している。SE は世代間

いケアのような、ある種の医療の分配における不正義の概念の必要な要素ではあるが、それだけで平等を容認することは SE と両立するかもしれな十分であるというわけではない。

いが、より基礎的な医療サービスにおける不平等SE の支持者は高齢者虐待がありふれているよは倫理的により問題含みである。なぜならそれはうな社会は SE の要求を満たしていないと主張す

高齢者への不平等な尊重の兆候である可能性が高ることで、この問題に答えるかもしれない。しかいからである。ガットマンが注記しているように、し反論の要点にはより圧力が加わるかもしれない。

入院までの待機時間が長いことは手段の長期の健

各市民が若い時に被害者の立場を、大人になって康には影響しないかもしれないが、基本財を得るから加害者の立場の両方を経験すると仮定するな

ための待機時間における差別は、体系的に列の最ら、平等の要件は長い時間の中では満たされてい後尾になる人々への不平等な尊重の兆候である 22。

ることはほぼ間違いない。しかしながら、高齢者
虐待は極めて道徳的に好ましくない。このことが対等の原理（Principle of Equal Standing）：正
しい社会は高齢者と若年者の間に対等な関係示唆しているのは、この事例についての推論の説
明は SE を超えているということである。

を打ち立てることを求めるために要求される程度に、高齢者の健康を改善するために介入をする。

3-3. 十分主義
高齢者虐待の事例が示そうとしているように、
身体の安全のような人間の尊厳にとっての基本的22

Gutmann A. For and against equal access tohealthcare. In: President's Commission for the Study of
Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research, editor. Securing access tohealthcare, volume 2. Washington, D.C.: Government
Printing Office, 1983; p. 557‐567, at 560.

22な要件を欠くとき、個人はその人がそれに値するはずの尊敬を欠いている。身体の安全だけでなく、情緒的な愛着を持つことができること、他人との関係の中で生きることができること、思考して感年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

覚を使用することができること、そして移動するの尺度としてケイパビリティを用いることに賛成ことができることといった基礎的ケイパビリティ

する上で提起される議論には、以下のものがある。

は、人間の機能とケイパビリティにとって不可欠

すなわち、人生を価値あるものにするものは、人々。正義についての第三の説明である十分が偶然に持っている資源だけではなく、人々が行主義は、人々が可能な限り人間の尊厳をもって人いうること、人々がなりうるものにも由来するの生を送るためのケイパビリティを持つことを、社である。さらに、ケイパビリティは福利のような会は保障すべきであると考える 24。

財よりもさらに不可欠である。なぜならケイパビ

である

23

リティは人々に自由と機会を提供するからである。
十分性の要件（Sufficiency Requirement, 以下

このように提案される十分主義は、他で提起されでは SR と略記する）：すべての人々は人間の尊ている説明に似ている 26。しかし、健康の正義に厳をもって人生を生きるに値するのであり、各おいて不可欠なものとして、十分性だけではなく、人を最低限のケイパビリティの段階まで引き補償や平等を考察するような雑多な見解と SR を上げることによって社会は可能な限りこれを結びつけていることは明確である。

保障すべきである。

この段階の議論を明確化するために二つの注意事項がある。第一に、ここで提案している十分主

この要件は若年者と高齢者の間の医療配分に関して、以下の原理を示唆する。

義の解釈は「濃密」（thick）であり、ケイパビリテ
ィや厚生にしても、医療資源にしても、広くなされている正義の説明がより「希薄」（thin）である

十分性の原理（Principle of Sufficiency）：正しこととは異なる 27。ここで提案している分析は、

い社会は高齢者が人間の尊厳と合致する最低限の水準のケイパビリティと機能を持つことを保障するために求められるものであるなら、高齢者の健康を改善するために介入をする。
SR は人間の基礎的ケイパビリティという観点から十分性を要求し、医療効果や医療資源といった他の領域でも十分性を好み、その多くの理由を文献において詳細に論じている 25。個人間の評価

23

Nussbaum M. Creating capabilities: the humandevelopment approach. Cambridge: Harvard
University Press; 2011.
24 Gosseries A. Three models of intergenerational
reciprocity. In: Gosseries A, Meyer LH, editors.
Intergenerational justice. New York: Oxford
University Press; 2012: p. 119‐146; Gosseries AP.
What do we owe the next generation(s). Loyola of Los
Angeles Law Rev. 2001;35:293‐354; Casal P. Why
sufficiency is not enough. Ethics. 2007;117:296‐326;
op. cit. note 23.
25 Fourie C, Rid A, editors. What is enough?

Sufficiency, justice and health. New York: Oxford
University Press; 2017; Ruger JP. Ethics in American
health, 2nd edition: An ethical framework for healthsystem reform. Am J Public Health. 2008;98(10):1756‐
63; Ruger JP. Health and social justice. New York:
Oxford University Press; 2010; Nussbaum MC.
Human functioning and social justice: In defense of
Aristotelian essentialism. Political Theory.
1992;20(2):202‐246; Nussbaum MC. Capabilities asfundamental entitlements: Sen and social justice.
Feminist Econ. 2003;9(2‐3):33‐59; Kaufman A, editor.
Capabilities equality: Basic issues and problems. New
York: Routledge, Taylor & Francis Group; 2009.
26 Venkatapuram S. Health justice: An argument fromthe capabilities approach. Malden: Polity Press; 2011;
Ram‐Tiktin E. The right to healthcare as a right tobasic human functional capabilities. Ethical Theory
Moral Practice. 2012;15:337‐51; Ram‐Tiktin E. A
decent minimum for everyone as a sufficiency of basic
human functional capabilities. Am J Bioethics.
2011;11:24‐25; Ruger, op. cit. note 25.
27 Alvarez AAA. Threshold considerations in fair
allocation of health resources: Justice beyond scarcity.
Bioethics. 2007;21(8):426‐438; Powers M, Faden R.
Social justice: The moral foundations of public healthand health policy. New York: Oxford University Press;
23

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

適切な正義の基準として人間のケイパビリティをいて割り当てる評価としての尊敬を区別している。

特定の基準として認めている。ケイパビリティを人類は譲渡できない人間の尊厳を持っていると主採用することに対する反論としては、ケイパビリ

張することで、SR は前者に頼っている。この点でティを十分にする要求は「底なし沼」（bottomless pit）

は、十分主義は、正義の原理を合理的選択の結果へと導く過大な要求であり、他人に不適切な資源とみなすロールズの公正としての正義のような、。この懸正義についての支配的な見解に戻っている 31。十念は他のところでも詳細に論じられている。例え分主義によれば、私たちは選択を通じてではなく、

ば、ラガーは合理的配慮、医学的妥当性、医学的

他者の尊厳の認識を通じて、正義の原理に到達す

必要を論じることでこの問題に取り組んでいる 29。

る 32。認知的な側面に基づく人間の尊厳は、アリ

法的な文脈では、アメリカ障害者法は「合理的配ストテレスの倫理学 33、カントの倫理学 34、ムア

慮」（reasonable accommodations）についての分析の倫理学 35の価値論を含む様々な歴史的な源泉がを提示している。合理的配慮とは多大な負担なし

ある。いずれにしても、人間の基礎的ケイパビリに引き受けられるものであり、多大な困難とはプティの尊重は、それ自体が目的であり、人格の尊ログラムや組織に重大な経費や困難のないものと重に不可欠である 36。

を用いることになるというものがある

28

して理解される。
第二の注意事項は SR がどのように適用される

31とができるケイパビリティを持つことを求めるが、Rawls J. A theory of justice. Cambridge: Harvard
University Press; 1971. ［ジョン・ロールズ『正義論〔改訂版〕』川本隆史・福間聡・神島裕子訳、紀伊國屋書店、2010 年］
32 Jecker NS. Toward a theory of age group justice. In:
Schweda M, editor. Planning later life. New York:
Routledge; 2017.
33
Aristotle. 1999. Nicomachean ethics. In
Nicomachean ethics, 2nd edition. Irwin T, Translator.
Indianapolis: Hackett Publishing Company Inc［アリこのケイパビリティは人生全体の過程を通じて実

ストテレス『ニコマコス倫理学』上・下、高田三かに関係している。時々SR（や他の正義の原理）
は人生の全体に適用されなければならないと思い込まれている 30。しかし、ここで提案している分
析は（次の節で論じるが）一方で正義の原理、他方でそれらを適用する方法を区別する。例えば、
SR は個人が人間の尊厳をもって人生を生きるこ現されるのか、何らかの時間間隔において実現されるのかということは、原理そのものによっては開かれたままであり、さらなる考察を必要とする。
SR を擁護するには、個人は固有の価値や尊厳を持つと議論されるかもしれない。ダーウォルは私たちが尊敬する対象から引き出される認知としての尊敬と、私たちが自分自身の意志や決定に基づ

2006; Ram‐Tiktin 2011, op. cit., note 26; Ram‐Tiktin
2012, op. cit., note 26.
28 Arneson RJ. Distributive justice and basic capability
equality: ‘Good enough’ is not good enough. In:
Kaufman A, editor. Capabilities equality: Basic issues
and problems. New York: Routledge; 2009: 17‐43.
29 Ruger 2008, op. cit. note 25; Roger 2010, op. cit.
note 25.
30 Bidadanure, op. cit. note 21.
24

郎訳、岩波文庫、1971 年・1973 年他］; Nussbaum,
op. cit., note 22.
34 Kant I. 1997. Groundwork of the metaphysics ofmorals. In: Gregor M, Translator. Groundwork of themetaphysics of morals. New York: Cambridge
University Press［イマヌエル・カント『道徳形而上学原論』篠田英雄訳、岩波文庫、1976 年他］;
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1983;92:169–195.
35
Moore GE. Principia ethica. Mineola: Dover
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泉谷周三郎・寺中平治・星野勉訳、三和書房、2010
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年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

以上の三つの原理は以下のように要約される。

改善するために介入をするべきである。この戦略

年齢に関連する健康格差が最小限の正義の基準を

は「単純な運」「単純な平等」「単純な十分性」と満たしていることを容認するかどうかを決定する呼ぶことができるものに適している。正義の原理のは、個人的な必要や十分な条件が提供されていが支持されるかどうかを決定するためには、それることである。

ぞれの瞬間の高齢者と若年者にとって運や平等や十分性がどのように見えるかを端的に決定する必

1.

2.

3.

不運を補償する原理：個人が生み出したも要がある。例えば、マッカーリーは、SE の観点かのではなく合理的に防ぐことができなから短期間の枠組みを提案している 37。彼の見解でった危害として理解される不運の影響を、は、同一の時間区分に関する平等主義は、人々が社会は改善する責任がある（LE による）。

異なる時期に生まれたことを考えて、それぞれの対等の原理：社会は個人の対等な関係をサ

瞬間においてどのような関係にあるかに焦点を当ポートするために社会的な関係を構成すてるべきである。対照的に、ほとんどの平等主義

る責任がある（SE による）。

者は「人生の全体」（complete lives）と呼ばれる異十分性の要件：社会は個人が人間の尊厳をなる戦略を支持しており、ここでは「生涯全体のもって人生を送るためのケイパビリティ枠組み」（whole life framing）と呼ぶことにする。

を持つことを保障する責任がある（十分主

生涯全体の枠組みは、正義の原理を通時的に誕

義による）
。

生から死亡までの生涯全体に適用すること、そうして人生の全体の善悪を考慮することを求める。

4. 生涯全体説か人生分割説か
ここまで正義の原理を説明して定義してきたの生涯全体の枠組み（Whole Life Framing）：各で、次にそれらをどのように適用するかを考察す

個人の人生を全体として見て、正義の要求を各る。先行文献では二つの戦略が支配的である。一人の人生の全体に適用する。

方では、正義の原理は共時的にそれぞれの「短期間」（time slice）に、つまり個人の人生の瞬間に適用されるべきだと考えられている。

この説明によれば、もし正義の原理が特定の瞬間に特定の人によって侵害されるなら、この侵害が他の瞬間にその当人によって埋め合わせられる

時間断片の枠組み（Time Slice Framing）：各
個人の人生を特定の瞬間、つまり時間の「断片」

かどうかが考慮される。この分析は運や平等や十、、、、分性について複合的な概念に適している。その複（slice）において見て、正義の要件を個人の人

雑さは、表面的には不正に見えるものが、より後生のそれぞれの瞬間に適用する。

に起こることやより前に起きたことによって埋め合わせられるかもしれないということから生じる。

この戦略によれば、特定の瞬間において、もし

例えば、ある人が若い時に健康の利益を得ている

若年者が高齢者よりも健康状態が良いとするなら、 としても、この利益は年を取ってからの不利益にこの格差は年齢に関連する不運や不十分な尊重のよって相殺されるかもしれない。その場合、社会結果か、高齢者が十分な水準のケイパビリティと機能を下回る結果であり、社会は高齢者の健康を-moral/37

McKerlie D. Equality and time. Ethics.
1989;99:475‐91; McKerlie D. Justice between theyoung and the old. New York: Oxford University
Press; 2013.

25

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

的な介入は求められない。生涯全体の枠組みによ義を定義する。このように、思慮深い計画者はそれば、人生の全体を通じて起きることが、正義のれぞれのライフステージを十分に考慮した後に寿要求を満たすかどうかを決定するのである 38。

命を通じて資源を割り当てる。例えば、現在の自若年者と高齢者の間の正義を人生の全期間にお、、いて構成する人々はしばしば、世代間正義の個人、、、、間の問題を、ある人自身の若い時と年を取った時、、、の思慮深い選択についての個人内の問題として捉分や若いときの自分に衝動的に多くを割り当てて、え直す

将来の年を取ってからの自分に十分に割り当てないことは無思慮であろう。マッカーリーは以下の状況を想像している。

。思慮深いライフスパン戦略（prudential

39

lifespan approach, 以下では PLA と略記する）によ

分譲マンションと老人ホーム：同じ街区に分れば、思慮深い個人はどのように自分の人生の全

譲マンションと老人ホームがあることを想像

体を通じて希少資源を分配することを選択するかしてみる。分譲マンションの住人は中年で裕福を問うことによって、世代間正義が決定される。

で幸福である。老人ホームは古くて超満員であ

他の所では、この説明に対して説得力のある反論る。老人ホームの住人の医療は十分であるが、が提起されているが、それらを論評することは本

尊厳や幸福は乏しい 41。

論の目的ではない 40。しかしながら、脇道にそれて、論証におけるこの段階の背後にある推論を手短に要約してみたい。

PLA によれば、老人ホームの住民は不正な扱いを受けている。なぜなら中年の間にぜいたくな生

PLA は、個人に合理的な決定を求め、即時の欲活をして、後の人生を貧しくすることは無思慮だ

求ではなく、自分が望むもののその後を考慮するからである。人生の各段階にどのくらいのものをことを求める、思慮深さという観点から世代間正割り当てるのが思慮深いのかは、その人が持っている資源の合計しだいである。もし手に入るもの

38

Daniels N. Am I my parents’ keeper? An essay on
justice between the young and the old. New York:
Oxford University Press; 1988; Dworkin R. Justice andthe high cost of health. In: Dworkin R, editor.
Sovereign virtue: The theory and practice of equality.
Cambridge: Harvard University Press; 2000: 307‐319［ロナルド・ドゥウォーキン「正義と高いヘルスケア費」、『平等とは何か』小林公・大江洋・高橋

秀治・高橋文彦訳、木鐸者、2002 年、413-428 頁］;
Brock D. Life and death: philosophical essays inbiomedical ethics. New York: Cambridge University
Press; 1993; Nagel T. Equality and partiality. New
York: Oxford University Press; 1991.
39 Daniels, op. cit. note 38.
40 Jecker NS. Justice between age groups: An
objection to the prudential lifespan approach. Am J
Bioethics. 2013;13(8):3‐15; Brauer S. Age rationing
and the prudential lifespan account in Norman Daniels’
just health. J Med Ethics. 2009;35:27–31; Lazenby H.
Is age special? justice, complete lives and theprudential lifespan account. J Applied Phil.
2011;28(4):327–340; Schefczyk M. The multiple self
objection to the prudential lifespan account. J Med
Ethics. 2009;35: 32–35.
26がほとんどないのなら、人生の各段階に少ししか分配しないことも思慮深いことである。
PLA が直面する問題の一つは、最高齢者は十分なものを与えられないかもしれないということである。言い換えれば、最高齢者層においては SRが侵害されるかもしれないが、SR は世代間正義のために必要な条件である。マッカーリーは PLA が十分性に達しないということを考察して三つの理由を提示している。第一に、ある人が通常の平均寿命を生きることに賭けることは思慮深いかもしれないが、結果としてもしその人が 100 歳まで生きるとすると何も残っていないかもしれない 42。
言い換えれば、人生の高齢の段階にほんの少しし

McKerlie, op. cit. note 37, at pp. 152‐153.
McKerlie D. Justice between the young and the old.
Philos Public Aff. 2001;30(2):152‐177; McKerlie, op.
cit. note 37.

4142

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

か割り当てないことは思慮深いかもしれない。なぜならその人は高齢の段階に至らないのかもしれt1 から t21 のどの時点でも P と Q は平等ではなないのだから。第二に、他の段階よりも何らかのい。このように、期間のそれぞれの瞬間では、奴段階を重視することは思慮深いかもしれない。な

隷と主人の事例は単純な平等を欠いている（時間ぜならその時期が当人の人生全体を形成するのにの断片に適用された平等な尊重の原理）。しかし私より大きく貢献するかもしれないのだから。もしたちはこのことを混成的な平等だけで見ると失敗そうであるならば、最高齢時よりも人生の「全盛する（生涯に適用された平等な尊重の原理）。混成期」を好んで偏った分配をして、年を取ってから的な平等の問題はそれがあらゆる特定の瞬間にお十分性を下回ることも思慮深いかもしれない。最

ける個人の間の平等を求めるわけではないという後に、PLA は最高齢の人々に十分なものを与えな
いかもしれない。なぜなら年を重ねるほど認知症ことである。しかし、他人との関係において、平、、、、、、等（や不平等）であるという主観的な経験はそれのような認知機能障害をかかえているかもしれな

ぞれの瞬間にしか起こらない。私たちは大局的ない。そのように認知機能障害をかかえるにもかかわらず、その損失や軽蔑に煩わされていない人は観点から、すなわち時間を超えた関係がどのよう、、、、なものであるかを思考することができない、と言屈辱を感じて苦しんでいないかもしれないのであいたいわけではない。そうではなく、この方法はり、そのことはこれらの害を減少させ除去しさえ思考実験からの抽象であって、SE が求めるものでするかもしれない 43。

はない、ということを考えようと言いたい。SE はこれらの懸念に加えて、思慮深さに基づくアプ

私たちが実際にお互いに平等な者として対等であローチに限らず、生涯全体の枠組みを適用する際るという経験を持つことを求める。奴隷と主人のに本質的に生じる、より深刻な懸念がある。より事例において、P と Q は平等の経験をしていない。

深刻な懸念とは、ケイパビリティの十分性を保証

このように、たとえ彼らの間に存在する複合的ですることによって平等な尊重や人間の尊厳の尊重、、、を示すことで不運を埋め合わせることの単純な価

抽象的な形の平等を識別することができとしても、彼らの関係は SE の要件を満たしていない。別の表

値は、単に全体で一度のものではなく、何度も尊現をすれば、もし単純な平等を受け入れ、社会的重しなければならないものである、ということでな関係の制約を受け入れるなら、ある種の合意がある。これらの点は奴隷と主人の事例において明（倫理的に）なされることはありえない、というらかになる。

ことである 45。
即時の主観的な経験から注意深く考慮された合に順番で奴隷と主人になることに同意する。P

理的な抽象は、SE の要件を適用する主観的な経験、、、、、よりもさらに重要であるべきだ、という反論があは 10 年間（t1-10）Q の奴隷になる。Q は 10 年

るかもしれない。さらに、教師と生徒、職人と徒奴隷と主人の事例：二人の人 P と Q がお互い間（t11-21）P の奴隷になる

43

44。

Dworkin, op. cit. note 38.
Lippert‐Rasmussen K. Age‐based inequalities inhealth: Do relational and distributive egalitarianism
have conflicting implications? Presented at the
University of Washington, Seattle, Benjamin
Rabinowtiz Conference on The Sickness of society:44

弟、社長と新入社員のように、不平等な関係が容What Kind of Equality Matters for Health? 29 April
2016.
45 Jecker NS. Impartiality and special relations. In:
Meyers D, Kipnis K, Murphy N, editors. Kindred
matters: Rethinking the philosophy of the family.
Ithaca: Cornell University Press, 1993; p. 74‐89.

27

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

認される事例も多数ある。これらの関係は主観的というのは誤っている。この重要な懸念のために、には不平等であるにもかかわらず、尊厳の感覚を

世代間正義には別の枠組みが必要である。

論駁することはない。むしろ、これらの関係は訓熟慮して考えると、もし基礎的ケイパビリティ

練や発達の過程を考慮するより広い計画の一部との十分性という要件が満たされるなら、私たちはしてみなされて倫理的に正当化されている。より社会的な関係において平等をいくらか弱めること

広い計画において、二人の間には後になっても平を認めるかもしれない。順番交代の事例を考えて等が定着することはめったになく、むしろ生徒はみよう。

自然な発達を通じて他の誰かの教師になり、徒弟は新しい見習いの親方になる。このことに照らせ

順番交代の事例：P と Q の二人が交代で皿をば、それぞれの時間の断片において、主観的に平洗うことに合意する。P はある日に皿を洗い、等を経験すべきであるという本論の主張は疑わし

Q は次の日に皿を洗う。

く思われるかもしれない。
それに対して、これらの事例における不平等は奴隷と主人の事例のように、順番交代の事例は倫理的に正当化されることは認められるべきであ

P と Q が望ましくないことを交代で行うという合る、と応じたい。なぜなら個人は重要な点におい意にかかわる。奴隷と主人の事例は倫理的に許容て不平等だからである。例えば、徒弟の技能は職できないが、順番交代の事例は倫理的に許容でき人に比べて未熟であり、生徒の科目における習熟

るのは、皿洗いは屈辱ではないという違いがある

は教師に比べて未熟である。対照的に、重要な点からである。皿洗いは人間の尊厳を満たすためのにおいて平等である人々の間に起きるとき、不平十分性の水準を下回ることを引き起こさない。順

等の経験は倫理的に好ましくない。もし訓練の経

番交代の事例は単に通時的に見て得られるメリッ験の外側で、職人が徒弟を劣位に扱うなら、例えトのためになされる。すなわち、時間が経過する

ば、徒弟は投票権を認められるべきではないとい中で、各人は好きでない仕事を行い、別の時にはうことを示唆しているが、徒弟と職人は市民としそれから解放されるという点で互恵的である。そては平等であるので、このことは倫理的に好ましれに対して、奴隷であることは屈辱的であり尊厳くない。高齢者と若年者の場合には、年齢それ自を辱める。それゆえに、奴隷に関係する不平等は体では医療の利益を配分するために倫理的に重要

埋め合わされえないのである。ある人自身の権利な基礎ではない。他方で、医療ニーズのような他において重要なことは、通時的な影響とは無関係の基準に基づく区別は倫理的に妥当であり認めらである。奴隷である人は十分性の水準を下回る。

れる。

社会的な関係において平等を弱めることはある程

生涯全体の枠組みは単純な十分性も満たさない

度は認められているように見える。正義が求める（時間の断片に適用された十分性の原理）。t1-10

十分性の水準を下回らないのならば、関係者は不の P と t11-21 の Q は奴隷であり、人間の尊厳をも平等かもしれない。埋め合わせることが好ましくって人生を送っていない。彼らが全体としてうまないこと（奴隷と主人の事例）ではなく、埋め合

くやっているとしても、そのことはほとんど重要わせることが容認できるような（順番交代の事例）、ではない（複合的な十分性）。なぜなら奴隷とは人別の選択肢を考えよう。

間を他人の目的のための単なる手段や道具として生涯全体の枠組みとは別の選択肢は、人生を「断扱うことなので、正義の基準を侵害しているから片化」（split）することである。分割の戦略にはいである。それが何らかの仕方で埋め合わされうる

くつかが可能である。一つの戦略は時間断片説が28

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

そう説明するように、人生を瞬間に分割することである。もう一つの分割の戦略を考える理由は、
一瞬の苦痛の事例によって描かれる。

ラ イ フ ス テ ー ジ の 枠 組 み （ Life Stage
Framing）：各個人の人生を、若年期、中年期、高齢期を包括する一連の段階として見て、それ

一瞬の苦痛の事例：P は運悪く、雷雨によって倒れた木にぶつかって外傷に苦しんでいる。

ぞれのライフステージに正義の要求を適用する。

t1 において P は傷を治すために医療措置を受ける。その医療措置は激しい苦痛を引き起こすが、ライフステージを横断する便益と負担の分配のその処置の結果、P は（処置前の）t-n の時点よ

バランスを目標として、個人の人生を段階に分割

りも、（処置後の）t+n の時点においてとても良するなら、上述の原理は人生の各段階の不運を埋くなる。

め合わせて、高齢者と若年者の社会的で合理的な平等の観点から医療のような社会制度を作り、そ一瞬の苦痛の事例が示しているのは、瞬間をつれぞれのライフステージにおいて個人が人間の尊

なぎ合わせて、より広い時間間隔を考慮する必要厳に合致するような仕方で作動することができるが時々あるということである。一瞬の苦痛の事例

ように保証することへと導く。

のような短期間の埋め合わせには合理的なものが年齢の異なる個人の間に生じる懸念として正義ある。しかし時間断片の枠組みは埋め合わせを認を把握するなら、すでに示したような仕方で人生めない。

を分割することには価値がなくなってしまう。こ世代間正義について考えるときには、何が重要のように、ライフステージによる分割は、人生のな原理であるかだけではなく、何が人生を分割す

見方や共同体における個人の同一化の仕方と調和る最良の方法なのかを問う必要がある。しかし、している。ライフステージの枠組みは、時間断片

どのような分割を選んでも恣意的であると論じらの枠組みとも生涯全体の枠組みとも異なる。時間

れている 46。その適用や実際の目標から離れて考断片の枠組みと異なるのは、埋め合わせを認める

えると、何らかの仕方で人生を分割しても恣意的からである。生涯全体の枠組みと区別されるのは、な抽象にしか思われない。何かを理解したり実行

両者とも埋め合わせを認めるけれども、ライフス

したりする文脈に置かれると、適切な枠組みを選

テージの枠組みだけが埋め合わせを制限するからぶことが簡単になる。もし目標が若年者と高齢者である。例えば、季節限定の埋め合わせは、生涯の間の正義であるなら、人々のライフステージに全体の枠組みには合致するが、ライフステージの基づいて人生を分割すべきである。もし目標が歴枠組みには合致しない。

史的な出来事による危害を埋め合わせることであ
るなら、その出来事の日付の前後に生まれた人に

季節限定の埋め合わせの事例：春と夏の間、基づいて人生を分割することから始めるかもしれP は救急治療以外を利用できないことにする。

ない。ここでは異なる年齢の個人について問うて

秋と冬の間、P は医師が推奨する医療サービス

いるので、若年期、中年期、高齢期から成るすべを何でも利用できる。

ての瞬間を結合すべきであり、個人の人生を同様のライフステージに分割すべきである。

生涯全体の枠組みは誕生から死亡までの寿命全体に開かれた原理であり、人生のどの期間におい

46

McKerlie op. cit. note 37.

29

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカーても埋め合わせを認める。それに対して、ライフ

ライフステージの枠組みを支持する議論は文脈ステージの枠組みは人生を若年期、中年期、高齢依存的であるということはいくら強調しても足り期に分割して、ライフステージの間隔に対応してない。もし関心事が世代間正義であるなら、ライ埋め合わせを倫理的に認めたり認めなかったりす

フステージの枠組みは望ましい戦略を提示する。

る。もし目標が若年者と高齢者が平等な者としてもし関心事が季節間の正義であるなら、季節の枠

お互いに対等であることができることであるなら、組みが望ましい枠組みになるであろう。適切な枠

例えば、高齢者のために若年者に大きな犠牲を求組みを決定するには文脈、すなわち問題になってめるような埋め合わせを制限しようと望むかもしいる関心事や目標についての濃密な描写を必要とれない。あるいは反対に、ライフステージ内でのする。正義の原理の枠組みの三つの選択肢の概要

埋め合わせのような、他の種類の埋め合わせを認を以下の図 1 に示す。

めるかもしれない。
図 1 正義の原理の枠組み
運

生涯全体説

時間断片説

ライフステージ説

どの時点 t における運も、t+n

運は埋め合わせさライフステージ l1 における運は、同や t-n の時点における運と埋めれえない

じライフステージ l1 内の運によって合わされうる
平等

埋め合わされうるどの時点 t における対等でな

対等でない立場はライフステージ l1 における対等でない立場も、t+n や t-n の時点に埋め合わされえな

い立場は、同じライフステージ内でおける対等な立場と埋め合わい埋め合わされうるどの時点 t においてケイパビ

ケイパビリティのライフステージ l1 においてケイパビ

リティの十分性が下回って十分性を下回るこ

リティの十分性を下回っても、同じも、t+n や t-n の時点で十分性とは埋め合わされ

ライフステージ l1 内で十分性を上回を上回ることで埋め合わされえないることで埋め合わされうる

されうる
十分性

うる

5. ライフステージ・アプローチ（LSA）

を組み込んで、以下のように組み立てる。運と平「ライフステージ・アプローチ」（Life Stage

等には、ライフステージの枠組みを用いる。基礎

Approach, LSA）はそれぞれ望ましい枠組みを合わ

的ケイパビリティの十分性には、時間断片の枠組せた、特定の原理の組み合わせから成り立っていみが望ましい戦略である。LSA を規定する原理とる。LSA は前述の LE、SE、SR という三つの原理

枠組みの組み合わせを、以下の図 2 に示す。

30

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

図 2 ライフステージ・アプローチ（LSA）
ライフステージ

ライフステージ

単純混合

運

ライフステージ l1 における運は、同じライフステージ l1 内の運によって埋め合わされうる平等

ライフステージ l1 における対等でない立場は、同じライフス
テージ l1 内で埋め合わされうる十分性

十分性を下回ることは埋め合わされえない

LSA は二つの観点において混合的な見解である。

SE, SR）がお互いに食い違うように見えることが第一に、それは時間断片の枠組みとライフステーあるという反論があるかもしれない。さらに、論ジの枠組みを混合する。社会的な関係における所

争的なままでこれらの原理を調和させようと試み

与の運と平等に関しては、LSA はライフステージ

る文献もある 47。ここでは、ジョンセンやトゥー

内での埋め合わせを認める。基礎的ケイパビリテ

ルミンを参照しつつ、異なる道筋を取る。広く異ィの十分性に関しては、LSA は埋め合わせを認めなる倫理原則を持つ個人が事例についての実践的ない。第二に、LSA は目的論と義務論の要件を混な決定や推奨ではしばしば合意をすることがある。

合するという意味において混合的な見解を提示す

このことは倫理学における確実性の位置が一連のる。その目的論的な側面は、LSA は運と平等の埋原理で決まるのではなく、特定の人間の状況で問め合わせを認めるという事実に反映されている。

題になっていることの認識を共有することで決まライフステージ内での利得は同じライフステージ

るのかもしれないということを示唆している 48。

内での損失で相殺されうる。この枠組みは事例に世代間正義の理論は広く合意を集めるように架橋基づく推論で正当化される。順番交代の事例は、できないので、思考実験や事例に基づく推論の方

もし誰も最低限の基礎的ケイパビリティを下回ら法が道理にかなうように見える。本論の推論は一ないなら、社会的な関係における平等が相殺され種の寄せ集めである。即興の事例から進み、手元うるということを示している。一瞬の苦痛の事例に届く中間的な原理を描き、共同意思決定や政策

は、所与の不運に対する埋め合わせは合理的であに到達するような控え目で実践的な目標を意図しりうることを示している。その義務論的な側面は、LSA が基礎的ケイパビリティの十分性を絶対的に要求するという事実に反映されている。基本的な人間の尊厳が問題であるなら、利得は損失に相殺されえない。再度、この枠組みは事例に基づく推論で正当化される。奴隷と主人の事例は、基礎的ケイパビリティの埋め合わせは熟慮するなら道徳的に望ましくないということを示している。
この混合的な戦略に対しては、三つの原理（LE,47

Stemplowska Z. Responsibility and respect. In:
Knight C, Stemplowska Z, editors. Responsibility anddistributive justice. New York: Oxford University
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48 Jonsen AR, Toulmin S. The abuse of casuistry.
Berkeley: University of California Press; 1988.
31

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカーている。

ることを求める。

もしこの方法論が成功しているなら、私たちはその社会的な責務は LE と SE と SR によって支LSA に到達する。LSA はそれぞれのライフステー

持される。高齢者に障がいや依存をもたらす慢性ジにおいては、(1)社会は高齢者のニーズを満たす

状態が、その高齢者がなした不用意な選択による医療制度を構築することによって、健康におけるのではなく、所与の不運の結果である限りにおい

年齢に関連する不利益を受ける人々を助けるべきて、LE はこの責務を支持する。SE は異なる根拠であるということ、(2)社会は若年者と高齢者の平に基づいてこの責務を支持する。介護のような基等な尊重を支持する仕方で、世代間の基礎的な医

礎的な医療サービスの提供がなければ、社会は高療サービスを分配すべきであるということを主張

齢者の成員に対する不平等な尊重の兆候であるとする。そしてそれぞれの時間断片においては、(3)SE は主張する。高齢者に対して入浴や排泄や移動

社会は高齢者と若年者が人間の尊厳をもって人生といった日常生活の基本的な活動への援助を拒否を生きるのに十分なケイパビリティを保障するたすることは、SE に違反している。なぜならそれをめの社会制度を構築すべきであるということを主拒否することは、高齢者と若年者が平等な者とし張する。

てお互いに対等であることを妨げるからである。
最後に、SR は高齢者に基礎的な医療へのアクセス

6. LSA の政策的含意を保障する社会的な責務を支持する。なぜなら高年齢に関連する健康や医療資源の格差に対する、 齢者は最低限の尊厳のある生活を営むためのケイ
LSA の実践的な含意は何であろうか。LSA の含意

パビリティを権利として与えられているからであを示しつつ詳細な政策分析を行うことは本研究のる。尊厳を分配することはできないけれど、時間範囲を超えるが、先進工業国における医療制度を断片や瞬間において介護のような基礎的なサービ

概観して予備的な見解を述べたい。

スへのアクセスを提供することができる。そのことが尊厳をもった人生に必要な活動に携わるため

6-1. 慢性疾患のある高齢患者へのケアの人々のケイパビリティを発達させる。ここには第一にそして真っ先に、LSA は慢性疾患の患者

自由に移動すること、十分に栄養を取ること、トのニーズを満たすように医療制度を再設計する必イレを使ったり歯を磨いたりすることができるよ

要があることを強調する。先進国の医療制度は当

うに物理的な環境を十分にコントロールすること

初はそうするように設計されていた、ということなどが含まれる 49。

ではない。そうではなく、先進国において医療制

介護のような特定の分野における責務を満たす

度はもともと急性疾患を治療するように、すなわには、社会は直接の介護労働力の育成や支援を優ち、激しく突発的な発症の状態を治療して、患者先すべきである。介護を提供する直接の介護労働を基準値やそれに近い状態に戻すために用意され者は一般的に賃金が安く、利益が集まらず、身体てきた。それに対して、慢性状態は長く続く問題

的にも感情的にも高い水準のストレスのもとで働であり、治療されえないことやしばしば悪化する

き、職務への訓練を少ししかあるいはまったく受ことによって規定される。それには継続的な管理けられず、離職率が高くて労働者を募集して維持が求められ、病気の進行を遅らせ、病気の負担をすることが困難である 50。このことに対処するた

軽減することが目標となる。高齢患者のニーズを満たすように既存の医療制度を改修しようという課題は、介護や緩和ケアなどのサービスを拡大す32

Nussbaum, op. cit. note 23, at pp. 33‐34.
Institute of Medicine, Committee the Future
Healthcare Workforce of Older Americans. Retooling49
50

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

めに、国家は直接の介護労働者を育成する必要がでは介護提供者に税金の控除が提供され、チリである。これには多くの形態がありえる。例えば、は支払われるケア提供者の総数の上限は定められ

日本では、公的なシステムとして、強制加入の介ているけれども、高度な介護が必要な高齢者の介護保険（LTCI）が 1997 年に制定され、2000 年か

護提供者が支払いを受けている。そして、デンマら実施されている 51。その目的は「介護を必要とーク、フィンランド、ノルウェー、スウェーデン

する者について、これらの者が尊厳を保持し、そでは、自治体によって家族の介護提供者が雇用さの有する能力に応じ自立した日常生活を営むことれている 54。私的な介護提供者を支援することをができるように」支援することである 52。40 歳か含む他の方策は、家族の介護のために有給の離職、ら 65 歳まで（あるいはもし加齢に伴う病気にかか柔軟な業務形態、パートタイムの選択肢を提供すったときはより早期まで）、日本の全市民は毎月のるように雇用者に求めることによって、有償の労保険料を支払い、高齢者向け日帰り介護、認知症

働環境の中に私的な介護提供者の役割を確保する

患者向け日帰り介護、昼食の配達、入浴の介助なことである。将来的には、遠隔のモニタリングやど、広範囲なサービスを受けることができる。LTCI

ロボットによる介護のような技術が、高齢者の介制度はケアのための現金ではなくサービスを提供

護のニーズに取り組むことに貢献するかもしれなするものであり、高齢者の家族の特に女性の介護い。例えば、追跡技術は早期認知症の高齢者が近の負担を軽減することを目標としている

53。

他の国では、例えばドイツは国が介護サービス所を一人で歩くことができるようにするのに役に立つかもしれない 55。

の代金を支払っている。これは異なる形態の取り

数々の他のサービスも本論で論じてきた三つの組みである。そこでは、介護者に直接の金銭的な原理の方法によって支持されうる。その一部の例支援を提供することを含み（例えば、介護従事者

を挙げると、緩和ケア、アドバンスケアプランニを募集したり引き留めたりするために介護従事者

ング、ケアコーディネーション、症例管理などへへの報酬や手当てを助成する）、直接の介護労働者のアクセス、社会的孤立を防ぐシステム、十分なが求められる要求によりよく準備するための費用

栄養を保証する計画といったことが含まれる。こを負担することも支援する。他の国々では、友人

れらのサービスの提供に関する工業国の進歩は広や隣人や家族が提供する私的な介護提供が部分的範である。例えば、11 の工業国（オーストラリア、に政府によって支払われている。例えば、カナダ

カナダ、フランス、ドイツ、オランダ、ニュージ
ーランド、ノルウェー、スウェーデン、スイス、

for an aging America: Building the healthcare
workforce. Washington, D.C.: National Academies
Press; 2008.
51 Jecker NS. Caring for aging parents requires
government support. The Seattle Times. 11 January
2017. Available from:http://www.seattletimes.com/opinion/caring-for-agingparents-requires-government-support/
52 Tamiya N, Noguchi H, Nishi A, Reich MR, et al.
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long‐term care insurance policy. The Lancet.
2011;378(9797):1183‐92.
53 Yang J. Japan: Dementia lessons from the world's
oldest country. Toronto Star, 22 November 2015;
Jecker, NS. Age‐based rationing and women. JAMA.
1991;266:3012‐3015.

イギリス、アメリカ）における 65 歳以上の高齢者の医療経験に関する 2014 年の調査では、アメリカ
はアドバンスケアプランニングに関して先導的であることが示されており、アメリカの回答者の78%がアドバンスケアプランニングについて会話をしたことがあると答えている。それに対して、
フランスでは、伝統的に医師が患者に代わって終末期の意思決定をしておりアドバンスケアプラン

54
55

World Health Organization, op. cit. note 1.
Ibid.

33

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

ニングの割合ははるかに低い 56。

康格差を認めることは SE と合致する。基礎的な人間のケイパビリティの閾値に到達していない人々

6-2. 高齢者の医療の制限において生じる健康格差の問題は、人格への適切

世界的に急速に高齢化する人口が医療制度に課な尊重を欠いていることを示す。例えば、必要なしている多大な需要に照らすと、高齢者に対する支援が与えられないために高齢者が移動するとい社会の義務を制限するものは何か。ケイパビリテ

う基礎的ケイパビリティを欠いているとき、この

ィの十分性によって設定される基礎的水準を達成

ことは個人の尊厳への適切な尊重を欠いているこ

して、加齢に伴う病気や障がいを埋め合わせようとを示している。高水準の健康状態における健康とする要求と、医療の平等という価値との間で、格差を認めることは平等な尊重と合致するかもしどのようにバランスを取るべきであろうか。前述

れないが、より基礎的な健康機能における格差はの分析では、SE が平等の要求に取り組んでおり、倫理的に正当化されない。

差が社会的な関係が適切に平等主義的な特徴を示、、
年齢に基づく格差は倫理的に正当化される可能、、、、性はあるが、慎重に進めるべきである。例えば、すという要件と合致していなければならないと主倫理的に説得力のある理由なしに、基礎的な医療張する。そこでは、もし平等な尊重、ケイパビリ

を年齢に基づいて制限することは、高齢であるこティの十分性、加齢に伴う病気や障がいの埋め合とに結びついたスティグマを悪化させるといった、わせという要件に合致するなら、健康格差と医療否定的な影響を持つかもしれない。年齢に基づく格差の両方の可能性を考慮する。

医療の制限を支持するために提示される議論には、道徳的に認められるのは、年齢に関連する健康格

医療においては、基礎的ケイパビリティによっ高齢者は集団として若年者よりも社会に多くの医て求められて加齢に伴う病気や障がいを埋め合わ

療支出を負担させているという信念がある。アメせるものを超えるサービスとして理解される、最リカ議会予算局（Congressional Budget Office, CBO）

低限以上の医療の分配における不平等を認めるこはアメリカの医療支出が今日の約 5.5%から 2046とは平等な尊重と合致している。ケイパビリティ

年には 9.5%まで増加すると予測し、その大部分がの十分性を作る一部として求められるサービスに

人口の高齢化の結果であると考えている 57。それ

おける医療格差は認められない。しかしながら、ゆえに、アメリカのような先進国においては、年（後で論じるように）この主張はケイパビリティ

齢に基づく制限が国家の医療支出を削減するための十分性を低所得国に適用するときには、実践的の手段として倫理的に正当化される、と論じられな基礎に関して制限される必要があるかもしれな

るかもしれない。

い。本論の分析では、ケイパビリティの十分性をしかしながら、先進国における人口の高齢化は達成するために求められるわけではないサービス

医療支出を拡大するという慣習的な見識は説得力の年齢に関連する制限の可能性の問題を未解決のをもって変化している。実際にそのような慣習的ままにしてきた。例えば、医療制度内での高水準

な「見識」は、死亡まで続く多くの期間が医療支のケアから生じる医療格差の問題を未解決のまま出と有意に関連しているのであり、年齢がそうなにしてきた。

のではないということを明らかにするデータから同様に、健康においても、ケイパビリティの十注意をそらすものであると、ツヴァイフェルらは分性によって求められる最低限の閾値を超えた健
57
56

Osborn, Moulds, Squires, Doty, Anderson, op. cit.
note 5.

34

Congressional Budget Office. Health, United States,
2015; 2015. Available from:https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf#015

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

論じている 58。同様に、高齢者の医療にはより多え功利主義的な推論は年齢に基づく制限に賛成す

くの費用がかかるけれども、それは年齢のためでるかもしれない。なぜなら他の事柄が平等であるはなく、死に近いためであると、フェルダーらはなら、若年者を救うための投資は高齢者を救うた。もし死の直前期に高額の費用がめの投資よりも生産的だからである。しかしこれかかることが費用を拡大させる真の原因であるなに対して、たとえ年齢が費用にいくらかの影響をら、医療支出を制限するためのより良い方法は、与えるとしても、その重要さは死期が近いことな

どの年齢の人でも死に近づくときにかかる費用をどの他の要因と比較して位置づけられるものだとより少なくすることである。確かに年齢に基づく論じられるかもしれない。医療の進歩と技術の変制限は死の直前期の制限よりも実行は容易である

化の医療支出に対する影響は年齢の影響よりもはが、それは鈍い手段である。個人として、若年者

るかに大きく、年齢に基づく変数はそれ自体ではの一部は持っていないような長い平均余命を持っ目立っていないとブレイヤーとフェルダーは言及ている高齢者も多くいる。さらに、単に年齢に基している 62。

報告している

59

づく制限を課すことは、死にかかる高い費用を変年齢に基づく医療の制限を考える際に慎重に進えずに、それを若年者に移すだけである。例えば、めるべきもう一つの理由は、多くの国や世界中で75 歳や 80 歳で死亡することに費用がかかるより高齢者が否定的なステレオタイプや態度の対象だも、55 歳や 60 歳で死亡するほうがより高額の費ということである。そこで、私たちは不愉快な形用がかかるであろう。なぜなら技術は高齢者よりの年齢に基づく差別に用心して反対すべきである。

も若年者に注がれるからである。言い換えれば、この点を強調することは、幼児や子どもの依存は「終末期を遅らせることに大量の医療費がかかる

より好意的にみなされているけれど、社会はしばほどには、長生きは医療費を増加させない

60」。

しば依存的な高齢者を家族や社会の「重荷」とみ

年齢に基づく制限の支持者は、一生存年当たりなしているという事実を考えることに役立つ 63。

の費用は若年者に比べて高齢者のほうがより多く

このことが示唆するのは、依存それ自体が誰かをかかる傾向があると言うことで反論するかもしれ

重荷にするわけではないということである。そうない。カットラーらは 1960 年から 2000 年までのではなく、依存は例えば依存的な人に対する嫌悪

データを用いて、新生児には一生存年当たり 19000

や非難といった態度と結びついているのに違いな

ドルかかるのに比べて、65 歳の人には一生存年当いのであり、そのことが重荷を負っているというたり 84700 ドルかかると報告している 61。それゆ

58

Zweifel P, Felder S, Meier M. Ageing of populationand health care expenditure: A red herring? HealthEcon. 1999;8:485‐96.
59 Felder S, Werblow A, Zweifel P. Do red herrings
swim in circles? Controlling for the endogeneity oftime to death. J Health Econ. 2010;29(2):205‐12;
Felder S, Zweifel P, Werblow A. Population ageing andhealth care expenditure: Is long‐term care different?
Swiss J Econ Stat. 2006;7:43‐48.
60 Frakt A. Blame technology not longer life spans, forhealth spending increases. New York Times 23 January
2017.
61 Cutler DM, Rosen AB, Vijan S. The value of
medical spending in the United States, 1960‐2000. N

Engl J Med. 2006;355:920‐27.
62 Breyer F, Felder S. Life expectancy and health careexpenditures: A new calculation for Germany using thecosts of dying. Health Policy. 2006;75(2):178‐186;
Breyer F, Felder S, Costa‐i‐Font J. Does ageing reallyaffect health expenditures? If so, why? VOX EU. 14
May 2011. Available from:http://voxeu.org/article/does-ageing-really-affect-healt
h-expenditures-if-so-why; Breyer F, Costa‐i‐Font J,
Felder S. Ageing, health, and health care. Oxford Rev
Econ Policy. 2010;26(4):674‐690.
63 Jecker NS. Against a duty to die. Am Med Assn J
Ethics. 2014;16(5):390‐94; Warraich HJ. Seeing thecycle of life in my baby daughter's eyes. New YorkTimes. 29 April 2016.
35

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

脈では、高齢者の医療の制限は、高齢者に高額で心理的感情を引き起こしている。
年齢に基づく制限を考える際に、高齢者の健康利益のわずかな技術を否定することを意味しない。

を改善するための投資は高齢者個人の健康ニーズ

そうではなく、年齢に基づく制限は例えばインフに照らして正当化されうるということを考慮すべ、、、きである。言い換えれば、医療へのニーズはそれ

ルエンザのワクチン、感染症を治療するための抗自体、年齢集団の間で不平等に分配されている。

ら潜在的に剥奪してしまう。本論の分析は、三つ

高齢者は医療ニーズの不均衡な取り分を持っていの原理によって立てられる最低限の規範が満たさるが、実際に医療サービスの不均衡な取り分を受、、、け取っていないのではないかと疑われる。年齢とれた後に、年齢に基づく配分が倫理的に正当化さ対比して、医療ニーズは医療の配分において個人る。特に、たとえ年齢に基づく配分が豊かな国にや集団を区別するのに、恣意的でない根拠が必要

おいて正当化されたとしても、そのような政策はである。医療を配分する基準としてニーズは様々

低所得国においてはほとんど正当化されそうになに定義されうるのであり、そこには論争があるけい。低所得国での年齢に基づく配分は、高齢者がれども、このような区別をするのに依然として最最低限の規範によって求められるような基礎的なも使いやすい戦略である 64。

サービスを受けることを否定することを認めるお生物質、度つき眼鏡といったサービスを高齢者かれるかどうかという問題を未解決のままにしてい最後に、年齢に基づく制限が倫理的に正当化さそれがある。例えば、白内障や股関節置換の手術れるかどうかには、結局は正義の原理が適用されの年齢に基づく制限はケイパビリティの十分性、る多様な文脈に関するよりきめ細かい評価が求め

平等な尊重、そして加齢に伴う病気の補償に反すられる。先進世界では、例えば、功利性に訴えるる。

65、
フェア・イニング説 66、
思慮深い配分説 67、

もし低所得国があらゆる年齢の人々に最小限の脆弱性説 68が、公的資金による延命治療の年齢に閾値の正義の要求をもたらす余裕がないとすれば基づく制限を支持してしばしば呼びかけられる。

どうであろうか。そのような閾値の考慮に取り組

それは例えば、80 歳の心疾患患者に対する冠動脈

むことは低所得国における健康と医療の正義を評

バイパス手術、多臓器不全の高齢入院患者に対す価する鍵であると、アルヴァレスは指摘しているる人工透析、高齢のガン患者の生命維持のための70 。本論の分析をこの状況にどのように適用すべ骨髄移植といった治療である。それに対して、途きであろうか。以下のように、高所得国と低所得

上国世界では、主要な関心は費用のかかる延命で国とで正義について異なる結論を描かざるをえな

議論はなく、基礎的な健康サービスである

64

69。この文Asadi‐Lari M, Packham C, Gray D. Need for
redefining needs. Health and Quality of Life Outcomes(HQLO), BioMedCentral, DOI:2003;10.1186/1477‐
7525‐1‐34.
65 Harris J. The value of life. New York: Routledge;
1985.
66 Ibid.
67 Daniels, op. cit. note 40.
68 Brock G, editor. Necessary goods: Our
responsibilities to meet others’ needs. Lanham:
Rowman and Littlefield; 1998.
69 Engelman M, Johnson S. Population aging andinternational development: Addressing competing36

いという議論もある。
低所得国においては、国家がすべての人に適
切な最小限の医療を提供できず、「不十分」というのは分配が道徳的に受け入れられる閾値
を下回ることを意味する。なぜなら利用できる資源がすべての人の基礎的な健康ニーズを満たすことができないからである。高所得国におclaims of distributive justice. Developing World
Bioethics. 2007;1:8‐18.
70 Alvarez, op. cit. note 27.

年齢に関連する健康格差と医療格差いては、「不十分」というのは選好を満たすための資源が不十分であることを意味する。なぜ

CBEL Report Volume 1, Issue 1

医療格差との間に内在する緊張を観察することか、、
ら始まった。もし健康に関して若年者と高齢者をことができる医療は穏当な最小限を上回るかより平等にしようとするなら、高齢世代の医療の、、利用や支出を増やすことによって、医療におけるらである 71。

格差を増大させる傾向がある。本論の議論は三つ

なら高所得国ではすべての人が可能的に得るの水準の所見を提示する。第一に、加齢に伴う病
この戦略は却下されるべきである。なぜならそ気を埋め合わせ、平等な尊重を打ち立て、そしてれは文脈によって異なる十分性の基準を許してしケイパビリティの十分性を保証するために、正義まうからである。このことはそれ自体で不愉快では医療格差の緩和を求めるということである。こあり、それは「十分性」の基準を操作することで、限られた資源は十分であるように見せて、健康「ニの要求が満たされるまで、年齢に基づく制限が考、、、慮されるべきではない。第二に、本論は単純な価

ーズ」は満たされているように見せるような、政値と複合的な価値を区別し、ケイパビリティの十治的な理由で駆動された考えに対して政策を無防分性の保証は単純な価値であることを論じた。私備にする。より望ましい戦略はケイパビリティのたちは人を、単に総計における一度きりではなく、十分性を規範的な基準として保持することではな

短期間において繰り返して尊敬すべきである。不く、国家の経済的な文脈に敏感な実践的な閾値を運を埋め合わせることや平等な尊重を示すことの導入することである。そこでそのより望ましい戦価値もまた、それぞれのライフステージにおいて

略はケイパビリティの十分性、平等な尊重、そし

繰り返して尊敬されなければならない。ライフスて加齢に伴う病気の補償によって設定された最小テージ内での交換は認められる。なぜならそれは限の閾値を満たさないものであることを認めるけ

高齢者と若年者の間の対等な立場や不運の埋め合れども、物事を正しい方向に進ませるものでありわせを乱すことなしに行うことができるからであうる。極端な欠乏の文脈においては、例えば、ケる。最後に、本論はライフステージ・アプローチ

イパビリティの十分性を下回る閾値を明示するかという世代間正義への新しいアプローチを導入し、もしれなし、低所得国がケイパビリティの十分性

年齢に関連する健康格差と医療格差に対するそのに近づくように実践的で段階的な方法を認めるか

含意を探究した。

もしれない。この戦略はセンのアプローチと一致している。センは不正な状態からより不正の少な

謝辞

い状態になるように努力することによって、ケイ

本論はシンガポール国立大学の生命医療倫理セ

パビリティの不足を減らすことを支持する議論をンター（2016）、香港中文大学の生命倫理センター

している

72。

（2016）、京都大学の応用哲学・倫理学教育研究センター（2017）、東京大学の生命・医療倫理教育研

7. 結論
結論として、本論は年齢に関連する健康格差と究センター（2017）で発表したものである。教員や学生の応答に感謝する。また正義と平等の原理についてより明確に思考することを助けてくださ

71

Alvarez, op. cit. note 27, at p. 436.
Sen A. The Idea of Justice. Cambridge: Harvard
University Press; 2009.［アマルティア・セン『正義ったジュリアナ・ビダダヌア教授に感謝する。

72のアイデア』池本幸生訳、明石書店、2011 年］

利益相反 なし。
37