健康経営優良法人2025（中小規模法人部門）認定申請書※経済産業省「令和6年度健康経営制度運営事業」により、株式会社日本経済新聞社（調査実施委託機関：株式会社日本総合研究所、株式会社日経リサーチ）が実施します。

申請の流れ

以下の要領でご申請ください。
1「申請内容記載表」シートの設問に回答※ただし、Q30～35についてはブライト500に申請する場合のみ回答必須です。

▼
任意「申請内容記載表」シートのQ36以降に回答※回答は任意であり、認定審査には使用しません。

▼
当Excelファイルを申請法人用サイトにアップロード
2

アップロード期限：2024年10月18日（金）17時※締切の延長は行いません。期日以降の申請は一切受け付けませんのでご注意ください。

▼

SAMPLE

2024年11月上旬（予定）にご請求書が届きます。
認定申請料の支払い 金額税込み16,500円（税抜き15,000円）
2024年12月31日(火）15時まで
3※請求書は「マネーフォワードケッサイ株式会社」から、メール、郵送もしくはその両方にて届きます。メールと郵送の両方で請求書が届いた場合2重でのお振込みにご注意ください。
※「健康経営」はNPO法人健康経営研究会の登録商標です。

【申請に関する問い合わせ先について】＜「健康経営優良法人認定事務局窓口」委託企業＞
株式会社日経リサーチ
健康経営優良法人認定事務局窓口〒101-0047 東京都千代田区内神田2-2-1 鎌倉河岸ビル
TEL 03-5296-5172（受付時間：平日10時～17時30分）
メール kenkoujimu@nikkei-r.co.jp
調査No.24-882-0017【記入方法】1/51

データの扱いについて【回答データの利用について】（個人情報を含まない、貴法人の情報およびQ1以降の回答データを指します。）
・ご回答いただいたデータは、株式会社日本経済新聞社（および守秘義務等を誓約した委託事業者）が知的財産権等を保有し、データの管理には万全を期します。
なお、健康経営政策の推進にあたって必要なものとして経済産業省に提供します。
・ご回答いただいたデータは健康経営の普及の目的のため次の用途に使用します。
- 健康経営優良法人（中小規模法人部門）の審査・認定- 申請内容の全体集計データの公表- 健康経営の取り組みに関する取材申込み- 健康経営に関する研究や事業の企画および開発・申請法人一覧等の形で法人名を公表することがあります。
・個々の回答データを事前の許諾なしにそのまま公表することはありませんが、健康経営の普及に向けた学術研究のために、大学等研究機関から経済産業省に対し申請があった場合、個社名付きの回答データの当該研究外での使用の禁止や守秘義務等を誓約させた上で、回答データをこれら大学等研究機関に提供することがあります。
なお、当該データを提供する場合、個人情報を含まない個社名付きのデータを提供しますが、大学等研究機関が発表・公表する研究成果については、個社名や個社名が類推できるような記載は一切行わないことを誓約させます。
【個人情報の利用について】・日本経済新聞社の個人情報保護方針については、ホームページをご参照ください。
https://www.nikkei.co.jp/nikkeiinfo/privacy/about.html
・当申請を通じて収集した個人情報のデータは、株式会社日本経済新聞社（および守秘義務等を誓約した委託事業者）
が管理し、経済産業省にはその写しを提供します。
・健康経営優良法人認定に申請いただく場合、申請受付時に認定申請料の債権を日本経済新聞社から
マネーフォワードケッサイ株式会社に債権譲渡します。
請求先情報として、申請書記載のご担当者の個人情報をマネーフォワードケッサイ株式会社へ第三者提供します。
・個人情報は、以下の目的でのみ利用します。
- ご回答内容の確認- 申請結果および認定審査結果等の送付- 健康経営優良法人認定申請料に係る請求書の送付- 健康経営推進にあたっての優れた取り組み事例の紹介とその内容の確認依頼- 健康経営優良法人認定制度に関する情報提供- 次回申請開始時のご案内- 健康関連施策に関する情報提供- 健康経営に関する事業およびイベント等に関するお知らせ
・利用する個人情報は、会社名、住所、部署名、担当者名、電話番号及びメールアドレスです。
・個人情報の取り扱いに関するご質問は、健康経営優良法人認定事務局窓口までお問い合わせください。

SAMPLE【記入方法】2/51

回答方法について【回答欄について】
・クリーム色のセルが回答欄です。それ以外の色のセルは入力することができません。
・テキストボックス等、回答欄以外への入力内容については一切考慮されません。
・シート名の変更・削除・追加、行列の追加・削除等、回答欄への入力以外のファイルの改変は一切行わないでください。
ファイルの改変により入力内容を読み取れない場合があります。

【該当する選択肢を「1つだけ」選択可能な設問について】当てはまる選択肢の番号を、右のクリーム色の枠内に入力してください。
回答例）★Q1.貴法人が現在加入する保険者の種別およびその団体名についてお答えください。（１つだけ）◆複数の保険者に加入している場合は、自社で主たる保険者を決定の上、その保険者についてお答えください。
◆加入保険者への照会に使用するため、加入保険者・番号等に記載不備がある場合は不認定となります。

1 全国健康保険協会（協会けんぽ）
3 国民健康保険組合（土木建築国保 等）

2 健康保険組合
4 共済組合、その他

1
１が該当【該当する選択肢を「いくつでも」選択可能な設問について】該当する選択肢番号の左にあるクリーム色の枠に、「1」を入力してください。
回答例）★Q25.メンタルヘルス不調の予防や不調者への復職支援、就業と治療の両立支援として、どのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆ストレスチェックに関する取り組みや研修・情報提供に関する取り組みは除きます。
◆メンタルヘルス不調に特化しない私病等への対応は除きます。Q18でお答えください。
◆ハラスメントの対応方針の周知、相談窓口の設置等法令上の義務である取り組みは除きます。

＜不調予防＞
1
1 メンタルヘルスについての社内相談窓口の設置および周知を行っている
2 メンタルヘルスについての外部相談窓口の活用および周知を行っている
3 セルフチェック・セルフケア等ができるアプリやウェアラブルデバイスを提供している
4 マインドフルネス等の実践支援を行っている（実施場所や実施時間の確保等）
1
5 従業員にとって安心かつ快適な職場環境の整備について管理職を評価・教育する仕組みがある（部下による360度評価制度等）
1
6 従業員とその上長との1対1の定期的な個別面談等を行っている（人事目標・考課面談は除く）
7 取引先等他社や顧客等からのハラスメントに関する対策を明文化し社内周知を行っている
8 取引先等他社や顧客等からのハラスメントへの対応方針を社外や顧客に周知している＜復職・治療支援＞
9 不調者に対して外部EAP（従業員支援プログラム）機関等と連携した復職サポート体制を構築している
10 不調者に対してリワークプログラム（認知行動療法等）の（社外での）提供を行っている
11 いずれも特に行っていない ⇒評価項目不適合

SAMPLE
1，5，6が該当【「その他」の横に自由回答欄がある場合】
クリーム色の枠内が自由回答欄です。
「その他」に「1」を入力した場合は必ずその具体的な内容をご記入ください。
特に文字数制限は設けていませんが、極端な文字数オーバーは避けてください。
また、回答欄に入りきらない分をご意見欄等に回答することはご遠慮ください。

【エラーメッセージについて】必ずご回答いただきたい設問に回答していない場合や、回答条件に適合していない場合等については、
赤字のエラーメッセージが出る場合があります。
エラーメッセージが出たままでも申請書の提出は可能ですが、メッセージをご確認の上、ご提出をお願いします。

【その他の選択肢の取り扱いについて】「その他」の選択肢については、記載されている他の選択肢に該当しない場合に限り選択するようにしてください。
その際、設問を踏まえ、背景や実施状況等詳細が分かるように具体的にご記入ください。

【記入方法】3/51

ファイルのアップロードについて【回答後のアップロードについて】回答が完了しましたら、当ファイルをダウンロードしたサイトに再びアクセス・ログインしていただき、
ファイルアップロードをお願いします。
ファイルのアップロードが完了すると、以下のような画面が表示されます。
控えとして、この画面を印刷する等の対応をお願いします。
※「アップロードファイル名」は自身で設定したファイル名が表示されます。

【ファイルの受領連絡について】・ファイルの受領確認メールは、10月23日(水)中（申請受付締切の3営業日後）にご担当者メールアドレス宛にお送りします。メールが10月24日(木)になっても届かない場合は、事務局窓口にお問い合わせください。

【アップロードに関する注意事項】
・ファイルをアップロードできない場合、問い合わせ先に記載のメールアドレス宛に当ファイルをお送りください。
・アップロードするファイル名は自由に変えていただいて構いません。
・アップロードするファイルにはパスワードをかけないでください。ファイルの内容が読み取れません。
・受付期間中は、何度でもアップロードできます。最後にアップロードしたファイルのみ申請内容として審査します。
・締切後の申請内容の修正は一切受け付けません。
・申請書に赤字のエラーメッセージが残っていてもアップロードは可能ですが、念のためご確認の上アップロード
をお願いします。
・ファイルはアップロード後も削除せず、必ず保存をお願いします。申請後に内容の確認を行う場合があります。
・システムの都合上、シート内の行列の追加・削除、シート名の変更、シートの追加削除は一切できません。
また、これらを行った場合、内容を適切に受領できない場合があります。
ファイル改変に伴う不利益については一切責任を負いませんのでご注意ください。

SAMPLE【記入方法】4/51

認定申請料のお支払について【認定申請料】
税込み16,500円（税抜き15,000円）【認定申請料の債権について】・認定申請料の債権は、申請受付時に日本経済新聞社からマネーフォワードケッサイ株式会社に債権譲渡します。
また、申請書記載のご担当者の個人情報を、マネーフォワードケッサイ株式会社に提供します。
・申請者は、マネーフォワードケッサイ株式会社が発行する請求書に従って同社に対し申請料をお支払いください。

※具体的なお支払いの方法は、昨年度から変更ございません。

【お支払いの流れについて】①申請受付〆切後、11月上旬（予定）にご請求書が届きます。
・請求書は11月上旬(予定)に、マネーフォワードケッサイ株式会社よりメール、郵送もしくはその両方にて届きます。
・「noreply@mfkessai.co.jp」からのメールを受信できるように必ず設定をお願いします。
・申請ご担当者と経理ご担当者が別部署・別会社等の場合、本申請書の請求書送付先記入欄は、社内でご検討の上、確実に請求書をお受取可能な宛先をご記入ください。
・11月下旬までに請求書が届かなかった場合は、申請完了済であることをご確認の上、マネーフォワードケッサイ株式会社宛にお問い合わせください。
マネーフォワードケッサイ株式会社お問い合わせフォーム（https://inquiry.mfkessai.co.jp/form）※「請求書コード/口座振替通知コード」の欄に「健康経営優良法人認定事務局」と記載ください。

②2024年12月31日(火)15時までにお振込みください。
・お支払先口座 ： 請求書に記載（マネーフォワードケッサイ株式会社の銀行口座になります。）
・銀行振込手数料： 貴法人でのご負担をお願いいたします。
・お支払期日 ： 2024年12月31日（火）15時※入金額の過不足により返金の対応が必要となった場合、別途事務手数料が発生いたします。

【注意事項】SAMPLE

・12月31日（火）15時時点の入金確認をもって認定審査が行われます。期日までにお支払いください。
・請求書は貴法人のご希望によりメールと郵送の両方届く場合がございます。
２重のお支払いにならないようご注意ください。
・お支払先口座は申請ID（請求書）ごとに異なります。必ず請求書に記載されたとおりの口座へお振込みをお願いいたします。申請IDが異なる２つ以上の法人において、グループ会社として一括で１つの口座にお振込みいただいた場合、正常に支払い確認ができない場合がございます。
・請求書の送付前にお振込口座情報をお伝えすることはできません。
・入金後に申請を取り下げた場合や不認定となった場合、返金は行いません。
・請求書以外の書類の発行は対応しかねます。
・請求書の発行元およびお支払先口座名義は、マネーフォワードケッサイ株式会社となります。

【適格請求書発行事業者登録番号について】
健康経営優良法人認定事務局の適格請求書発行事業者登録番号は下記となります。
・登録名称 ：株式会社日本経済新聞社
・登録番号 ：T3010001033086
・本店又は主たる事務所の所在地：東京都千代田区大手町１丁目３番７号※日本経済新聞社は、経済産業省「令和6年度健康経営制度運営事業費補助金」の補助事業者に採択され、健康経営優良法人認定制度の事務局運営を担っています。

【記入方法】5/51

健康経営優良法人認定制度の部門区分について
健康経営優良法人は、「大規模法人部門」と「中小規模法人部門」の2部門で構成されています。
当申請書への回答は「中小規模法人部門」の認定審査に活用します。
（「大規模法人部門」の認定を受けるには当申請とは別の健康経営度調査に回答する必要があります。）
2部門のいずれに該当するかについては、業種・従業員数等の条件をご確認ください。
【当申請Q2の法人格の分類が「1.会社法上の会社等」または「2.士業法人」の場合】
大規模法人部門
中小規模法人部門（いずれかに該当すること）
業種
従業員数
従業員数
資本金または出資金額
卸売業
101人以上1人以上100人以下
1億円以下
小売業
51人以上
1人以上50人以下
5,000万円以下
サービス業
101人以上1人以上100人以下
5,000万円以下製造業その他
301人以上1人以上300人以下
3億円以下※従業員数が大規模法人部門に該当し、かつ、資本金または出資金額が中小規模法人部門に該当する場合は、大規模法人部門・中小規模法人部門のいずれかに申請することが可能です。
（両部門に申請することはできません。）【当申請Q2の法人格の分類が「1.会社法上の会社等」「2.士業法人」以外の場合】
大規模法人部門
法人格の分類
従業員数
3.特定非営利活動法人
101人以上4.医療法人、社会福祉法人、健保組合等保険者
101人以上
5.社団法人、財団法人、商工会議所・商工会
101人以上6.公法人、特殊法人（地方公共団体、独立行政301人以上
法人、公共組合、公団、公社、事業団 等）

中小規模法人部門
従業員数
1人以上100人以下
1人以上100人以下
1人以上100人以下
1人以上300人以下

SAMPLE

大規模法人部門
中小規模法人部門
従業員数
従業員数
卸売業
101人以上1人以上100人以下
7.その他、国内法（保険業
小売業
51人以上
1人以上50人以下法、中小企業等協同組合法、信用金庫法、私立学校法、宗教法
サービス業
101人以上1人以上100人以下
人法 等）に基づく法人
製造業その他
301人以上1人以上300人以下※「1.会社法上の会社等」「2.士業法人」以外の法人については、従業員数のみで区分されます。
※業種・従業員数は、当申請Q2およびQ4の回答内容で確認します。
法人格の分類業種※正社員だけでなく、常時使用する非正社員、自社が派遣元となる派遣社員を含めてお答えください。
「常時使用する従業員」（労働基準法第20条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」）は含める必要があります。以下に該当する労働者以外は全て含めてください。
・日日雇い入れられる者（一箇月を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
・二箇月以内の期間を定めて使用される者（所定の期間を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
・季節的業務に四箇月以内の期間を定めて使用される者（所定の期間を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
・試の使用期間中の者（十四日を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）【認定要件等】6/51

※業種は日本標準産業分類に準拠してご判断ください。
選択肢
日本標準産業分類上の分類
卸売業
大分類 I 卸売業，小売業 のうち
中分類 50 各種商品卸売業
中分類 52 飲食料品卸売業
中分類 54 機械器具卸売業
小売業
大分類 I 卸売業，小売業 のうち
中分類 56 各種商品小売業
中分類 58 飲食料品小売業
中分類 60 その他の小売業
大分類 M 宿泊業，飲食サービス業 のうち
中分類 76 飲食店
サービス業
大分類 G 情報通信業 のうち
中分類 38 放送業
小分類 411 映像情報制作・配給業
小分類 415 広告制作業

中分類 51
中分類 53
中分類 55

繊維・衣服等卸売業
建築材料，鉱物・金属材料等卸売業
その他の卸売業

中分類 57
中分類 59
中分類 61

織物・衣服・身の回り品小売業
機械器具小売業
無店舗小売業中分類 77

持ち帰り・配達飲食サービス業

中分類 39 情報サービス業
小分類 412 音声情報制作業
小分類 416 映像・音声・文字情報制作に附帯するサービス業

大分類 K 不動産業，物品賃貸業 のうち
小分類 693 駐車場業
中分類 70
大分類 L 学術研究，専門・技術サービス業
大分類 M 宿泊業，飲食サービス業 のうち
中分類 75 宿泊業
大分類 N 生活関連サービス業，娯楽業
大分類 O 教育，学習支援業
大分類 P 医療，福祉
大分類 Q 複合サービス事業
大分類 R サービス業（他に分類されないもの）
製造業その他
上記以外の全て詳細については、以下URLの日本標準産業分類をご参照ください。

物品賃貸業

http://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/index.htm

SAMPLE
健康経営優良法人の合併・分割時の対応

当制度への申請前後および認定後における法人の合併・分割等については、以下に公開されている対応を行います。
https://kenko-keiei.jp/wp-content/themes/kenko_keiei_cms/files/kenkokeieiyuryohojin_gappei_bunkatsu220302.pdf【認定要件等】7/51

健康経営優良法人(中小規模法人部門) 認定要件
健康経営優良法人(中小規模法人部門)の認定を受けるためには、下表に示す項目を満たす必要があります。
認定要件
大項目

中項目

小項目

評価項目

中小規模法人部門
小規模事
業者向け
特例

健康宣言の社内外への発信及び経Q6&Q7
営者自身の健診受診

1．経営理念・方針

健康づくり担当者の設置
2．組織体制

必須

必須

必須

必須

Q8

(求めに応じて)40歳以上の従業員のQ9
健診データの提供

具体的な健康 ⑩運動機会の増進に向けた取り組
Q22
保持・増進施 み策⑪女性の健康保持・増進に向けた
Q23（3）従業員の取り組み
心と身体の健⑫長時間労働者への対応に関する康づくりに関すQ24
取り組みる具体的対策
⑬メンタルヘルス不調者への対応に
Q25関する取り組み感染症予防対⑭感染症予防に関する取り組み
Q26
策

左
記
⑧

左
記
⑧

⑮
の
う
ち
4
項
目
以
上

⑮
の
う
ち
3
項
目
以
上

～

Q21

～

⑨食生活の改善に向けた取り組み～⑧保健指導の実施または特定保健指導実施機会の提供に関する取り Q19orQ20
組み

左
記
1
④
項
目
⑦
以
の
上
う
ち

～

Q18

左
記
1
④
項
目
⑦
以
の
上
う
ち

～

ブ
ラ
イ
ト
左
5
記
0
①
0
・
⑮
ネ
の
ク
う
ス
ち
ト
1
ブ
3
ラ
項
イ
目
ト
以
1
上
0
0
0
は

SAMPLE

仕事と治療の ⑦私病等に関する復職・両立支援
両立支援の取り組み（⑬以外）

う左
ち記
2①
上
項
目③
以の

推健
う 進康
ち 計経
2 画営
項 の
目左具
以記体
上③的
のな

必須

～

健康課題に基づいた具体的 健康経営の具体的な推進計画
Q10
な目標の設定（1）従業員の①従業員の健康診断の実施（受診Q11
健康課題の把率実質100％）
握と必要な対
健康課題の把Q12①or
策の検討②受診勧奨の取り組み
握Q12②③50人未満の事業場におけるストレQ13
スチェックの実施
ヘルスリテラ ④管理職または従業員に対する教Q14orQ15
シーの向上
育機会の設定ワークライフバ ⑤適切な働き方実現に向けた取りQ16（2）健康経営 ランスの推進 組みの実践に向け⑥コミュニケ－ションの促進に向け
職場の活性化Q17
た土台づくり
た取り組み

～

3
．
制
度
・
施
策
実
行

該当設問（該当Qに対応するSQも含めて回答が必要）⑮喫煙率低下に向けた取り組み

Q27

受動喫煙対策に関する取り組み

Q28

必須

必須

4．評価・改善

健康経営の取り組みに対する評価・
Q29
改善

必須

必須

5．法令遵守・リスクマネジメント

定期健診を実施していること、50人以上の事業場においてストレスチェックを実施していること、労働基準法または労働安全衛生法に係る違反により送検されていないこと、等 ※申請内容記載表の誓約事項
参照

必須

必須

喫煙対策

ブライト500認定設問への回答【認定要件等】8/51

必須

-

-

健康経営優良法人（中小規模法人部門）における小規模事業者向け特例について
健康経営優良法人（中小規模法人部門）においては、2025認定より、中小規模法人の中でも特に小規模な事業者に対して、自社課題を踏まえて優先度の高い健康経営の取り組みに注力いただきたいとの方針のもと、特例制度を設けております。
なお、本特例制度については、試験的導入であり、3年以内での見直しを想定しております。
小規模事業者向け特例における認定要件は認定要件（前ページの表）をご確認ください。
なお、健康経営優良法人（中小規模法人部門）小規模事業者向け特例の対象法人の要件は以下の通りです。
※小規模事業者向け特例の対象法人は、当申請Q2およびQ4の回答内容で自動判定されます。
【対象法人の要件】
法人格
業種
常時使用する従業員数
卸売業
5人以下
小売業
5人以下
会社法上の会社等
サービス業
5人以下
製造業その他
20人以下
会社法上の会社等以外の法人

5人以下

小規模事業者向け特例によって認定された法人については、原則、健康経営優良法人（中小規模法人部門）の認定と同様に扱い、認定ロゴマークについても健康経営優良法人（中小規模法人部門）と同一となります。
ただし、認定法人の公表時には特例要件での認定がわかる形での公表となります。

ブライト500の選定評価・ネクストブライト1000の選定について
健康経営優良法人(中小規模法人部門（ブライト500））の認定では、「適合項目数」、「自社からの発信状況」、「外部からの依頼による発信状況」、「健康経営のPDCAに関する取り組み状況」、「経営者・役員の関与の度合い」を
6:3:1:8:2のウエイトで配点し、上位法人を算出します。
また、上位501位から1500位を健康経営優良法人(中小規模法人部門（ネクストブライト1000））として認定します。
※ネクストブライト1000はブライト500申請法人から選定されますので、Q30にて選択肢「1」の記載が必要です。

SAMPLE【認定要件等】9/51

用語説明【定期健康診断について】
事業者は、労働安全衛生法第66条に基づき、従業員に対して、医師による健康診断を実施しなければならない。
一般的な定期健康診断の項目については以下のとおり。
1. 既往歴及び業務歴の調査
2. 自覚症状及び他覚症状の有無の検査
3. 身長(※1)、体重、腹囲(※2)、視力及び聴力の検査
4. 胸部エックス線検査（※3）及び喀痰検査(※4)
5. 血圧の測定
6. 貧血検査 （血色素量及び赤血球数の検査）（※5）
7. 肝機能検査（GOT（AST）・GPT（ALT）・γ-GTPの検査）（※5）
8. 血中脂質検査（LDLコレステロール・HDLコレステロール・血清トリグリセライドの量の検査）（※5）
9. 血糖検査（※5）
10.尿検査（尿中の糖及び蛋白の有無の検査）
11.心電図検査（※5）
以下の健康診断項目については、それぞれの基準に基づき、個々の労働者ごとに医師が必要でないと認めるときは、省略することができる。
※1 身長：20歳以上の者※2 腹囲：40歳未満（35歳を除く）の者、妊娠中の女性その他の者であって、その腹囲が内臓脂肪の蓄積を反映していないと診断された者、BMIが20未満である者、BMIが22未満であって、自ら腹囲を測定し、その値を申告した者※3 胸部エックス線検査：40歳未満のうち、次のいずれにも該当しない者
1. 5歳毎の節目年齢（20歳、25歳、30歳及び35歳）の者
2. 感染症法で結核に係る定期の健康診断の対象とされている施設等で働いている者
3. じん肺法で3年に1回のじん肺健康診断の対象とされている者※4 喀痰検査：胸部エックス線検査を省略された者、 胸部エックス線検査によって病変の発見されない者又は胸部エックス線検査によって結核発病のおそれがないと診断された者※5 貧血検査、肝機能検査、血中脂質検査、血糖検査、心電図検査：35歳未満及び36～39歳の者

SAMPLE

なお、「医師が必要でないと認める」とは、自覚症状及び他覚症状、既往歴等を勘案し、医師が総合的に判断することをいう。したがって、以上の省略基準については、年齢等により機械的に決定されるものではないことに留意が必要。
（参考）・厚生労働省「労働安全衛生法に基づく健康診断を実施しましょう」

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-11200000-Roudoukijunkyoku/0000103900.pdf【認定要件等】10/51

【保健指導について】
労働安全衛生法第66条の7により、事業者は、健康診断の結果により、特に健康の保持に努める必要があると認める
労働者に対し、医師又は保健師による保健指導を行うように努めなければならない、とされており、労働者は、
健康診断の結果及び保健指導を利用して、その健康の保持に努めるものとする、とされている。
(参考）健康診断結果に基づき事業者が講ずべき措置に関する指針

https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/kouji/K170417K0020.pdf【特定健康診査・特定保健指導について】
保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第20条の規定により、40歳以上の加入者に対し、
特定健康診査（以下「特定健診」という。）を行うものとされており、また、同法第24条の規定により、特定保健指導を行うものとされている。
なお、特定健診については、加入者が特定健診に相当する健康診査等を受け、その結果を証明する書面の提出を受けたとき等は、この限りでない。
特定健診とは国民の健康保持・増進と医療費適正化の観点から、40歳から74歳までの医療保険加入者を対象に行う、高血圧症、脂質異常症、糖尿病その他の内臓脂肪の蓄積に起因する生活習慣病に関する健康診査。
特定保健指導とは
特定健診の結果から、血圧、血糖、脂質、喫煙といった生活習慣病のリスクに応じ階層化し、健康の保持に努める
必要がある者に対して、保健指導に関する専門的知識及び技術を有する者（医師・保健師・管理栄養士等）が行う
生活習慣を改善するための保健指導。
（参考）・厚生労働省「特定健診・特定保健指導について」
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000161103.html
・厚生労働省「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（第4.1版）」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001248033.pdf

SAMPLE【認定要件等】11/51

申請内容記載表

09999＜以下に貴法人の情報をご記入ください＞
法人名(法人格含む)

かな(法人格除く)英文法人名(ある場合のみ)

法人番号
本社住所

都道府県

プルダウンで選択 市区町村

プルダウンで選択◆法人番号が分からない場合は、以下国税庁の法人番号公表サイトからご確認ください。

https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/◆法人名については、（株）・（有）等の略語や不要なブランク等は記載せず、正式名称を記載ください。
◆市区町村について、町村の場合「●●郡」は記載しないでください（例：北海道虻田郡ニセコ町の場合は、「ニセコ町」と記載）。
また、「区」記載は東京特別区（東京23区）のみです。政令指定都市の行政区は記載しないでください。
（例：東京都千代田区は市区町村欄に「千代田区」と記載。大阪市中央区の場合は、「大阪市」と記載）◆市区町村について、市区町村名以下の住所は記載しないでください。
◆ご記入いただいた内容は認定時に公開します。必ず全てお答えください。

＜以下にご担当者のご連絡先をご記入ください＞
郵便番号
連絡先住所 市区町村
以降

都道府県

所属部署名

プルダウンで選択

担当者名

SAMPLETEL
Email（1つだけ）

連絡先

内線(あれば)

FAX◆当申請に係る連絡に使用するため、間違いがないよう正確にご記入ください。
◆Emailについては、1法人につき1アドレスのみ（部署等のグループアドレスも可）を半角英数字で正確にご記入ください。
◆審査結果等は2025年3月頃に上記Email宛にメールで送付します。郵便での送付は行いません。
【個人情報の利用について】◆個人情報の利用目的等はこちらをご参照ください。→
記入をもって、内容に同意頂いたものとみなします。
◆メールアドレスを記入頂けない場合、申請の審査結果をお送りできませんのでご注意ください。
回答後に変更があった場合は、随時ご連絡をお願いします。
◆申請料請求権は日本経済新聞社からマネーフォワードケッサイ株式会社に債権譲渡いたします。
11月上旬にマネーフォワードケッサイ株式会社から届く請求書に従ってお支払いください。
詳しくはこちらをご参照ください。→【認定申請料のお支払いについて】
ご担当者の連絡先情報を、マネーフォワードケッサイ株式会社に第三者提供いたします。ご了承の上お申し込みください。

＜健康経営優良法人認定制度の申請料の請求書の送付方法をご記入ください（1つだけ）＞◆回答がない場合は、郵送およびメールの両方で送付します。
◆両方送付を希望する場合、2通の請求書が届きますが、1通の請求書のみにお支払いください。

1 郵送とメール送付両方を希望する
2 郵送のみを希望する
3 メール送付のみを希望する（メール送付を希望した場合）CCの送付を希望するアドレスがあればご記入ください。
◆二重のお支払いにならないよう、お振込みの際はご注意ください。

連絡先

TEL
Email

【申請内容記載表】12/51

＜請求書の送付先が担当者連絡先と異なる場合はこちらへご記入ください＞◆こちらに入力いただいた送付先へ請求書の郵送、メールまたはその両方で送付を行います。
◆シート上部にてご入力いただいた担当者連絡先への送付を希望される場合は記載不要です。

郵便番号
送付先
住所 市区町村
以降

都道府県

所属
部署名
連絡先

プルダウンで選択

担当者名
TEL
Email

当申請結果のフィードバックについて◆本申請書により、ブライト５００に申請された場合、申請法人の偏差値等の情報をフィードバックいたします。
◆フィードバックは、ご担当者宛にメールで送付し、郵送は行いません。
◆フィードバックの送付時期は、2025年3月頃を予定しています。
誓約事項＜以下の誓約事項に誓約してください＞
以下の誓約事項を確認し、誓約日および誓約者の役職と氏名をご記入ください。
また、従業員への健康経営周知の観点から、代表となる従業員名もご記入ください※記入していない場合は、健康経営優良法人2025認定の対象になりません。
１．申請者は、健康経営の取り組みを推進するにあたってその基盤となる、職場の労働安全衛生の確立のための必要な措置、労働災害を防止するための具体的な措置を講じ、従業員の安全・健康の確保に向けた取り組みを推進していること。
２．申請者は、以下の法令を遵守していること。
（１） 労働安全衛生法第66条に基づき、健康診断を行っていること。
（２） 労働安全衛生法第66条の4に基づき、健康診断を実施後に異常所見が認められた全ての従業員に対して、産業医等による意見聴取を行い、就業判定を実施していること。
（３） 労働安全衛生法第66条の10に基づき、50人以上の事業場における医師、保健師、その他厚生労働省令で定める者による心理的な負担の程度を把握するための検査（ストレスチェック）を行っていること。
３．申請日時点で以下の事実がないこと。
（１） 労働安全衛生法第79条に基づき、都道府県労働局長により安全管理特別指導事業場または衛生管理特別指導事業場に指定されていること。
４．2023年4月1日から申請日までに、以下の事実がないこと。
（１） 労働基準法または労働安全衛生法に係る違反により、送検されている、行政機関により法人名を公表されている、または是正勧告を受けたが是正措置を講じていないこと。
（２） 長時間労働等に関する重大な労働基準関係法令の同一条項に基づき、同一の事業場において是正勧告書で2回以上指摘されていること。
（３） 違法な長時間労働を繰り返し行う企業の経営トップに対する都道府県労働局長による是正指導の実施に基づき法人名が公表されていること。
（４） 労働安全衛生法第78条に基づき、厚生労働大臣により特別安全衛生改善計画作成が指示され、当該改善計画に基づき改善を行っている期間中であること。
（５） 労働施策総合推進法、男女雇用機会均等法、育児・介護休業法に係る違反により、勧告を受けていること。
５．申請内容に虚偽がないこと。また、認定審査期間中および認定期間中に、日本健康会議健康経営優良法人認定委員会及び認定事務局から追加的な確認が求められた場合には誠実に対応し、虚偽等が判明した場合には不認定や認定取り消しとなる可能性があることを認識すること。さらに、当申請で回答した内容について説明できる
資料を“認定基準適合書＆申請にあたって保存すべき資料”に記載された資料例を参考に準備し、申請期間最終日から2年間保存すること。また、当該資料の提出を求められた際には1週間以内に提出に応じること。
６．過去、現在および将来にわたって、暴力団等の反社会的勢力に所属せず、また関係を有していないこと。

SAMPLE【申請内容記載表】13/51

７．健康経営優良法人に認定された場合、以下の事項を遵守すること。
（１） 申請書に記載し、認定の根拠となった事実・取り組み状況については、定期的・継続的に法人内の状況を適切に把握し、申請時点の取り組み状況を維持または向上させるよう努めること。
（２） 健康経営優良法人のロゴマークは、「健康経営優良法人ロゴマーク使用規約」に従い、かつ、認定有効期間
内（健康経営優良法人2025認定後から2026年3月31日まで）に限り使用すること。
（３） 申請時点での法人の名称や所在地に変更が生じた場合は、速やかに変更事項報告書により報告すること。
（４） 申請時点で記載し認定の根拠となった事実・取り組み状況に変更が生じ、その結果、認定基準を満たさなくなった場合は、速やかに認定返納届により認定を返納すること。
（５） 認定基準または当該誓約の内容に反する事実が明らかになり、それに基づいて認定が取り消され、その事実が公表されることに伴い、不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てないこと。
（６） 認定を返納した場合または認定が取り消された場合、健康経営優良法人としての自称および
健康経営優良法人のロゴマークの使用を速やかに取りやめること。
８．申請にあたり、以下の事項に同意すること。
（１） 健康経営優良法人2025（中小規模法人部門）に認定された法人は、法人番号・業種・市区町村名・加入保険者名・認定要件適合状況が経済産業省・ACTION!健康経営のウェブサイト等で公表されること。
（２） 認定審査は、申請者から提出された申請書に基づき行うため、審査の判断の根拠となった申請者の取り組みが実際に行われていることについての説明責任は申請者に帰属し、日本健康会議とその構成員・団体、健康経営優良法人認定委員会等が一切責任を負わないこと。
（３） 申請データは、株式会社日本経済新聞社（補助事業者）、株式会社日本総合研究所（補助事業委託事業者）、株式会社日経リサーチ（補助事業委託事業者）が知的財産権等を保有し、データの管理を行う。
（４） 個々の回答データを事前の許諾なしにそのまま公表することはないが、健康経営の普及に向けた学術研究のために、大学等研究機関から経済産業省に対し申請があった場合、
個社名付きの回答データの当該研究外での使用の禁止や守秘義務等を誓約させた上で、回答データをこれら大学等研究機関に提供することがある。なお、当該データを提供する場合、個人情報を含まない個社名付きのデータを提供するが、大学等研究機関が発表・公表する研究成果については、個社名や個社名が類推できるような記載は一切行わないことを誓約させるものとする。
ただし、経済産業省に対しては健康経営の推進や研究のための活用及び健康経営推進状況の公表を目的とした場合に限り、回答データを提供するものとする（５） 内部または外部からの告発等により取り組み状況の調査が行われる場合は、告発内容の正否に関わらず調査に誠実に対応すること。
（６） 法令遵守状況その他社会通念に照らしてふさわしくないと判断される場合、認定されないまたは認定後においても認定取り消しとなる場合があること。
（７） 従業員代表に本申請内容の全てを共有すること。
※従業員代表の条件は36協定に準じるものとし、36協定を締結していない場合は事業場等における従業員の過半数を代表する者（管理監督者・役員を除く）とする。

SAMPLE2024 年
誓約日：
月日
申請者（法人名）： 申請内容記載表冒頭で回答した法人名が自動で表示されます
誓約者役職名誓約者氏名誓約者（法人の代表者）：
申請内容を共有した従業員代表の氏名

従業員代表：【申請内容記載表】14/51

回答ルールについて【回答箇所について】
・全ての設問への回答にご協力ください。
・認定要件に係る設問の冒頭には「★」を記載しています。

【回答期間の範囲について】
・特に明記されていない場合は、2023年4月1日から申請日までに実施した内容についてお答えください。
なお、今後の取り組み予定等の申請日時点で実施していない取り組みは評価の対象外です。

【健康経営施策の主体・対象】
・特に明記されていない場合は、自社が主体の取り組みだけでなく、健保組合等保険者の取り組みを含めて構いませんが、その取り組みに自社が関与し、従業員に周知している必要があります。
・自社の一部事業場のみ（例：本社のみ、1つの病院のみ等）の取り組みではなく、法人単位での取り組みについてお答えください。
・原則として全社・全従業員を対象にした制度や取り組みについてお答えください。
なお、女性従業員のみを対象とするイベントや、健康診断結果の有所見者のみを対象とするイベント等、実施する上で対象者を抽出する必要がある取り組みについては、条件に該当する従業員全員を対象としていれば可とします。
また、事業場・職種によって従業員の健康課題が異なり、その状況に応じて制度・取り組みを実施している場合に限り、一部の事業場・職種の従業員のみを対象としているものであっても回答できます。

【回答対象エリア（地域）】・日本国内を対象としています。
海外の支社・事業場、海外の連結グループ会社の実績や取り組み状況については、対象に含めずお答えください。

【用語定義】SAMPLE定義
直接雇用関係のある労働者 （派遣社員を除く）
直接雇用関係のある労働者のうち無期雇用のフルタイム勤務で、正社員・正職員等とされている者
正社員※契約社員、嘱託社員、パートアルバイトで有期雇用契約から無期雇用契約に転換した者で正社員・正職員とされない者は含みません。
直接雇用関係のある労働者のうち、有期契約の場合や、フルタイム勤務でない場合等、非正社員正社員とされていない者（契約社員、嘱託社員、パート、アルバイト等）
代表取締役またはそれらに準ずる地位の者
経営者
会社法上の会社以外の法人の場合は、理事長など法人の代表者
役員
取締役、執行役、またはそれらに準ずる地位の者（監査役は除く）
従業員代表 36協定に準じる。36協定を締結していない場合は、事業場等における従業員の過半数を代表する者（管理監督者・役員を除く）とする
用語
従業員【申請内容記載表】15/51

属性★Q1.貴法人が現在加入する保険者の種別およびその団体名についてお答えください。（1つだけ）◆複数の保険者に加入している場合は、自社で主たる保険者を決定の上、その保険者についてお答えください。
◆加入保険者への照会に使用するため、加入保険者・番号等に記載不備がある場合は不認定となります。

1 全国健康保険協会（協会けんぽ）
3 国民健康保険組合（土木建築国保 等）

2 健康保険組合
4 共済組合、その他

SQ1a.（Q1で「1.全国健康保険協会（協会けんぽ）」とお答えの場合）支部名と健康保険証の記号（7桁または8桁の番号、船員保険は10桁の番号）をご記入ください。
◆健康宣言を行っている支部名をご記入ください。支部名や記号等に不備があり、健康宣言等の照会ができない場合には不認定となります。

支部名：

プルダウンで選択

支部

記号：◆支部名および記号は、以下の赤枠で囲んだ部分を指します。

出所：全国健康保険協会HP「健康保険証（被保険者証）の交付」

SAMPLE

SQ1b.（Q1で「2.健康保険組合」とお答えの場合）
健康保険組合名と、その健康保険組合が所属する都道府県連合会名、保険者番号（保険証に記載）をご記入ください。
◆健康保険組合名は略さずに、正式名称を記入ください。
◆連合会名や保険者番号等に不備があり、健康宣言等の照会ができない場合には不認定となります。

組合名：

連合会名：

プルダウンで選択

保険者番号：(先頭0除く)SQ1c.（Q1.で「3.国民健康保険組合」または「4.共済組合、その他」とお答えの場合）
組合名をご記入ください。
◆名称は略さずに、正式名称を記入ください。

組合名：【申請内容記載表】16/51

連合会

★Q2.貴法人の業種等についてお答えください。（それぞれ1つだけ）(a)法人格の分類
1 会社法上の会社等（株式会社、合名会社、合資会社、合同会社、有限会社 等）
2 士業法人（弁護士法人、監査法人、税理士法人、行政書士法人、司法書士法人 等）
3 特定非営利活動法人
4 医療法人、社会福祉法人、健康保険組合等保険者
5 社団法人、財団法人、商工会議所・商工会
6 公法人、特殊法人（地方公共団体、独立行政法人、公共組合、公団、公社、事業団 等）
7 その他、国内法に基づく法人（(a)で「1」「2」「7」のいずれかとお答えの場合）(b)日本標準産業分類に準拠する業種
1 卸売業
2 小売業
3 サービス業

4 製造業その他（(a)で「1」「2」「7」のいずれかとお答えの場合）(c)日本標準産業分類に準拠する業種の詳細な分類◆それぞれの分類については以下URLをご参照ください。
https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/index.htm

1 農業
2 林業
3 漁業
4 鉱業
5 採石業
6 砂利採取業
7 建設業
8 製造業
9 電気・ガス・熱供給・水道業
10 情報通信業
11 運輸業
12 郵便業
13 卸売業
14 小売業
15 金融業
16 保険業17 不動産業
18 物品賃貸業
19 学術研究
20 専門・技術サービス業
21 宿泊業
22 飲食サービス業
23 生活関連サービス業
24 娯楽業
25 教育
26 学習支援業
27 医療
28 福祉
29 複合サービス事業
30 サービス業（他に分類されないもの）
31 公務（他に分類されるものを除く）
32 その他★Q3.当申請における回答範囲についてお答えください。（1つだけ）

SAMPLE◆中小規模法人部門においては、2法人以上を合計しての回答（グループ会社を合算しての回答）は認められません。

1 自社全体での回答
2 自社の一部事業場のみでの回答（認定要件を満たしませんのでご注意ください）【申請内容記載表】17/51

★Q4.当申請の回答範囲に含める従業員等の人数（把握している最新時点）をご記入ください。
◆正社員だけでなく、常時使用する非正社員、自社が派遣元となる派遣社員を含めてお答えください。
「常時使用する従業員」（労働基準法第20条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」）は含める必要があります。
以下に該当する労働者以外は全て含めてください。
1 日日雇い入れられる者（一箇月を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
2 二箇月以内の期間を定めて使用される者（所定の期間を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
3 季節的業務に四箇月以内の期間を定めて使用される者（所定の期間を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
4 試の使用期間中の者（十四日を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）◆出向社員については、他社への出向・他社からの出向のいずれも、自社が健康診断実施義務を負う者については必ず含め、②にお答えください。
◆①～④については、優良法人認定において中小規模または大規模のいずれに該当するかの判断基準になります。
必ずお答えください（いない場合は「0」とお答えください）。
◆会社法上の役員（取締役、監査役等）は除きます。
◆Q11にて回答する健診受診数の集計日時以降の従業員数をご記載ください。

最新時点人数年月

契約種別①正社員（出向者を除く）

回
答
必
須

人

②健康診断実施義務がある出向正社員
常 （他社への出向・他社からの出向のいずれも）時
使 ③常時使用する非正社員
用 （契約社員、アルバイト等）
す ④貴法人が派遣元の派遣社員
る
小計（①～④）従（当人数を規模の判断に用います）
業
小計（①～④）のうち員女性の人数
小計（①～④）のうち高齢者（65歳以上）の人数

人
人
人
人
人
人

SAMPLE

中小規模従業員数の条件（Q2の回答から判定）
小規模特例従業員数の条件（Q2の回答から判定）
申請区分判定(Q2、Q4の回答から判定)

1人以上

人以下

1人以上

人以下

回答が不足しています

SQ1.（Q2(a)で「1.会社法上の会社等」または「2.士業法人」を選択された方で、Q4において従業員数が中小規模法人の申請条件にあわなかった場合）
資本金または出資総額をご記入ください。
単位確認
資本金または出資総額円

中小規模資本金または出資金額の条件（Q2の回答から判定）

円以下※ 大規模法人部門・中小規模法人部門の両部門に申請することはできません。
両部門に申請があった場合、いずれの部門においても健康経営優良法人に認定されません。
Q5.過年度の健康経営優良法人認定状況についてお答えください。（いくつでも）
1 過去認定なし
2 2024認定
3 2023認定
5 2021認定
6 2020認定
7 2019認定
9 2017認定【申請内容記載表】18/51

4 2022認定
8 2018認定

１.経営理念・方針「１．健康宣言の社内外への発信及び経営者自身の健診受診」★Q6.健康宣言を実施していますか。（1つだけ）◆健康経営の実践において基礎となるコラボヘルス推進のため、原則、保険者の健康宣言事業への参加が必須となりますが、加入している保険者が健康宣言事業を実施していない場合に限り、各自治体が実施する健康宣言事業への参加または、自社独自の健康宣言の実施をもって代替することを可能とします。
◆保険者が実施する健康宣言事業の参加要件は各保険者によって異なるため、加入している保険者に事前にご確認ください。
◆全国健康保険協会（協会けんぽ）の場合は、各支部で健康宣言事業を実施しているため、 選択肢「3」「4」を選択すると不適合となります。
◆健康保険組合の場合は、各都道府県連合会で健康宣言事業を実施しているため、選択肢「3」「4」を選択すると不適合となります。
◆東京都に所在している医療保険者のうち健康企業宣言東京都推進協議会による銀の認定取得を健康経営優良法人申請の要件としている保険者に加入している場合は、銀の認定が必要になるため、取得していない場合は選択肢「5」に該当し、不適合となります。
◆各自治体と保険者が共同で実施している健康宣言事業の場合、自治体独自の健康宣言事業ではなく加入保険者で実施する健康宣言事業に参加している扱いとなるため、選択肢「3」を選択すると不適合となります。
※ふじのくに健康づくり推進事業所宣言、とやま健康企業宣言、うちなー健康経営宣言など◆都道府県・市区町村等、各自治体にて実施している健康宣言事業については、法人が所在する自治体にご確認ください。

SAMPLE

1 申請日時点で加入している保険者が実施する健康宣言事業に参加している
2 2023年4月1日以降に加入保険者の変更があり、以前の加入保険者が実施する
健康宣言事業に参加している
3 （保険者が健康宣言事業を実施していない場合）自治体独自の健康宣言事業に参加している4 （保険者が健康宣言事業を実施していない場合）自社で独自に健康宣言を実施している
5 健康宣言を実施していない ⇒健康経営優良法人不認定【申請内容記載表】19/51

★SQ1.（Q6で「2」とお答えの場合）
以前の加入保険者名
および健康保険証の記号（または保険者番号）をご記入ください。
◆記載内容に不備があり、健康宣言の照会ができない場合には不認定となります。

保険者名：（協会けんぽの場合）
支部名：

プルダウンで選択

支部

プルダウンで選択

連合会

健康保険証の記号：（7～8桁）（船員保険は10桁）（健康保険組合の場合）
連合会名：
保険者番号：(先頭0除く)★SQ2.（Q6で「3」とお答えの場合）
自治体が実施する健康宣言事業の名称をご記入ください
健康宣言事業名：★SQ3.（Q6で「4」とお答えの場合）
健康宣言としてどのような内容を策定していますか。（いくつでも）

SAMPLE◆「1」～「3」のうちいずれか1つ以上を含めて策定していることをもって要件を満たします。
◆ワーク・エンゲイジメントは、仕事に関連するポジティブで充実した心理状態として、「仕事から活力を得ていきいきとしている」（活力）、「仕事に誇りとやりがいを感じている」（熱意）、「仕事に熱心に取り組んでいる」（没頭）の３つにより構成される状態として定義されます。

1 従業員の健康課題の把握と必要な対策（具体策）の検討を行うこと
2 ヘルスリテラシーの向上、ワークライフバランスの向上、職場の活性化等のために、
健康経営の実践に向けた基礎的な土台作りとワーク・エンゲイジメント向上に向けた取り組み（具体策）を行うこと
3 健康増進・生活習慣病予防、感染症予防、過重労働、メンタルヘルス等への対策のために、従業員の心と身体の健康づくりに向けた具体的対策を実施すること
4 「1」～「3」に当てはまるものはない ⇒健康経営優良法人不認定★SQ4.（Q6で「4」とお答えの場合）健康宣言の内容を記載ください。

★SQ5.（Q6で「1」～「4」のいずれかとお答えの場合）
健康宣言をどのように社内に発信していますか。（いくつでも）
1 従業員に対する個人宛通知や文書回覧を通じて周知している
2 掲示板やイントラネットに掲示して従業員に周知している
3 従業員全員がいる場面（例：朝礼、全社会議等）での文書配布等により周知している4 従業員の誰もが目にする場所に掲示して周知している
5 自社のHP等に公開していることを従業員に周知している
6 自社のFacebook等のSNSを通して発信していることを従業員に周知している
7 加入保険者のHPに公開されていることを従業員に周知している
8 特に社内向けに周知・発信していない/一部の従業員向けにしか発信していない⇒健康経営優良法人不認定【申請内容記載表】20/51

★SQ6.（Q6で「1」～「4」のいずれかとお答えの場合）
健康宣言をどのように社外に発信していますか。（いくつでも）1 事務所入口等、来訪者がいつでも閲覧できる場所に掲示している
2 社外向けに自社のHP等で公開している
3 社外向けに自社のFacebook等のSNSを通して発信している
4 加入保険者のHPで公開している
5 社外向けに各種メディアに掲載している
6 社外向けの求人広告、パンフレット等に掲載している
7 特に社外向けに周知・発信していない ⇒健康経営優良法人不認定★Q7.貴法人の経営者は、2023年4月1日以降に健康診断（人間ドック等を含む）を受診していますか。
（1つだけ）◆経営者とは、貴法人の経営を代表する者であり、複数名いる場合はその全員を指します。

1 受診した
2 受診していない（未受診項目がある場合を含む）★SQ1.（Q7で「2」とお答えの場合）受診していない理由をお答えください。（1つだけ）◆新型コロナウイルス感染症の流行は、「真にやむを得ない理由」には該当しません。

1 療養中といった真にやむを得ない理由があるため
2 「1」以外の理由で受診しなかった・特に理由はない⇒健康経営優良法人不認定

SAMPLE【申請内容記載表】21/51

２.組織体制「２－１．健康づくり担当者の設置」★Q8.各事業場に健康づくり担当者を設置していますか。（1つだけ）◆健康づくり担当者とは、事業場において従業員の健康保持・増進に関する取り組みを推進する者を指します。
（健康診断や保健指導、特定保健指導の連絡窓口等の実務等を担う者を含みます。）
特定の資格や研修の修了を求めるものではありません。
◆従業員の健康保持・増進の取り組みを効率的に推進するためには、産業医や産業保健師等の専門的な知識のある
産業スタッフがチームとして連携して取り組むことが重要です。
◆産業医の選任義務のない従業員50人未満の事業場においても、事業場内のスタッフの他、市町村や地域の医療機関、
地域産業保健センター等の外部機関も活用し、総合的にチームとして取り組むことが有効です。（例えば、市町村保健師による生活習慣病予防のための健康教室に参加すること、従業員の家族の健康問題に関して保健所保健師の家庭訪問を受けること、地域産業保健センターの医師による長時間労働者への面接指導を受けること等が考えられます。）◆場所的に分散しているものであっても、出張所、支所等で、規模が著しく小さく、組織的関連、事務処理能力等を勘案して1つの事業場という程度の独立性がないものについては、直近上位の機構と一括して1つの事業場として取り扱います。

1 全ての事業場に健康づくり担当者を設置している
2 健康づくり担当者を設置していない事業場がある⇒健康経営優良法人不認定★SQ1.（Q8で「1」とお答えの場合）
健康づくり担当者はどのようなことを実施していますか。（いくつでも）
1 全社または事業場における健康経営施策立案を行っている
2 全社の健康経営施策立案に基づいた事業場における施策実行支援を行っている
3 全社の健康経営施策立案に基づいた事業場における施策の進捗管理を行っている
4 経営者層に対して、健康経営の取り組みの方針や進捗状況、結果等に関する報告・相談を行っている
5 産業医や保健師等の産業保健スタッフを通した従業員の健康課題の把握や、産業保健スタッフに対して健康経営の取り組みの方針や進捗状況、結果等に関する報告・相談を行っている
6 保険者からの情報提供（ヘルスケア通信簿等）を通した従業員の課題把握や、保険者に対して健康経営の取り組みの方針や進捗状況、結果等に関する報告・相談を行っている
7 定期健康診断や保健指導の予約、従業員への周知等の実務を行っている
8 特定健診・特定保健指導の実施に関する保険者との連絡窓口になっている
9 特に行っていない ⇒健康経営優良法人不認定

SAMPLE

SQ2.（Q8で「1」とお答えの場合）
以下の資格を持っている健康づくり担当者はいますか。（いくつでも）
1 産業医
2 保健師
3 看護師
4 産業医でない医師
5 精神保健福祉士
6 公認心理師・臨床心理士
7 理学療法士
8 管理栄養士
9 歯科医師
10 歯科衛生士
11 健康経営エキスパートアドバイザー
12 健康経営アドバイザー
13 衛生管理者
14 （安全）衛生推進者
15 その他
16 資格を持っている担当者はいない

SQ3.（Q8で「1」とお答えの場合）
健康経営を進めるにあたり、連携している外部の専門家はいますか。（いくつでも）
1 地域産業保健センター
2 社会保険労務士
3 健康経営エキスパートアドバイザー
4 健康経営アドバイザー
5 中小企業診断士
6 健康経営サービス事業者
7 自治体の健康づくり担当者
8 医療機関
9 その他
10 連携している外部の専門家はいない【申請内容記載表】22/51

「２－２．(求めに応じて)40歳以上の従業員の健診データの提供」★Q9.加入している保険者に対して、40歳以上の従業員の健康診断のデータを提供していますか。
（1つだけ）◆健康診断のデータとは、労働安全衛生法その他の法令に基づき自社が保存している健康診断に関する記録（特定健診に含まれる項目の記録）の写しのことを指します。
◆保険者が指定する健診機関で事業主健診も合わせて実施している場合を含みます。
◆生活者の健康意識向上を目的とした健康診断のデータ等のマイナポータル等を通じた利活用促進に向けて、保険者に提供する健康診断のデータフォーマットの標準化が重要との観点から、提供形式についても伺います。
なお、提供形式が健診機関で異なる場合は、主な提供形式についてお答えください。
◆加入している保険者にデータ提供（同意書）の有無について確認いたします。

1 厚生労働省の推奨（※）するXML形式のフォーマットでデータ提供済み
2 その他保険者が指定する電子記録（CSV形式等）でデータ提供済み
3 1または2以外の形式（pdf形式や紙媒体等）でデータ提供済み
4 データは未提供だが、提供について保険者へ同意書等を提出している
5 40歳以上の従業員がいない
6 データの提供について保険者に意思表示をしていない ⇒健康経営優良法人不認定※健発0331第７号、保発0331第２号令和２年３月31日厚生労働省健康局長、厚生労働省保険局長通知

SAMPLE【申請内容記載表】23/51

３．制度・施策実行（１）従業員の健康課題の把握と必要な対策の検討※実地・対面に限らず、オンラインでの取り組みも含めてお答えください。
「３－１－１．健康経営の具体的な推進計画」★Q10.自社従業員の健康課題を踏まえ、健康経営の具体的な推進計画等を定めていますか。（1つだけ）
1 具体的な推進計画を策定し、数値目標、実施主体、達成期限を定めて推進している
2 特に定めていない（定めていない項目がある）⇒健康経営優良法人不認定（小規模事業者特例の場合は評価項目不適合）★SQ1.（Q10で「1」とお答えの場合）
どのように従業員の健康課題を把握していますか。（いくつでも）
1 健康診断結果を集団ごとに集計・分析をして把握している
2 ストレスチェック結果を集団ごとに集計・分析をして把握している
3 勤怠管理システム等から勤怠データ、有給取得状況等を集計・分析をして把握している
4 産業医、保健師、地域産業保健センターの担当者等の産業スタッフとの対話を通して把握している
5 保険者との対話を通して把握している（協会けんぽが実施するヘルスケア通信簿等を含む）
6 健康経営アドバイザーや外部コンサルとの対話を通して把握している
7 独自に健康課題に関する従業員アンケートを実施して把握している
8 従業員との個別面談やミーティングを通して健康課題を把握している
9 従業員本人に健康課題や目標を記載してもらっている★SQ2.（Q10で「1」とお答えの場合）具体的な内容についてお答えください。
◆課題・計画が複数ある場合は、最も注力している課題についてご記入ください。
◆今年度、申請時点で取り組まれている健康経営の具体的な実施内容・推進計画についてご回答ください。
◆目標として数値以外を掲げている場合であっても、現状値・目標値は数字に直して記載ください。（例：全員⇒100% 等）◆(a)課題のテーマについて「7.労働時間の適正化、ワークライフバランス・生活時間の確保」を選択し、時間外労働を指標にしている場合、36協定の締結状況も(d)申請時点の実施内容および推進計画にご記載ください。

(a)課題のテーマ

1

SAMPLE↓の選択肢から番号を入力

健康状態にかかわらず全従業員に対する疾病の発生予防

2022年度の健康診断の結果、全従業員45人のうちBMIが25を超えている従業員が30人を超えており、多くの従業員がメタボリックシンドロームのリスクを抱えていることが課題である。
どのようなBMIが25を超えている従業員を15人以下とする
数値目標か
現状値
目標値
単位
記 (c)数値目標の内容と期限
入例
達成目標年度
開始年度
2023 年度
2025 年度①(b)課題の内容

32

15

人

2023年度には現状把握として社内アンケートを実施し、従業員の生活習慣（運動習
慣や食習慣）の傾向を分析した。
その結果、特に運動習慣を持たない従業員が多いことが課題として挙げられたた(d)申請時点の実施内容お め、2023年度より年1回の健康研修を実施している他、ウォーキングイベントを開催した。
よび推進計画
2024年度はより多くの従業員に継続した運動習慣を付けてもらうため、月の第2週
を健康週間として設定。期間中の歩数に応じたインセンティブを設けることで運動を意識してもらえる職場環境を整え、2025年度に目標値達成を目指す。

従業員の生産性低下防止・事故発生予防（肩こり、腰痛等筋
骨格系の症状や、睡眠不足の改善、転倒予防）
昨年度従業員に対する健康についてのアンケートにより、睡眠不足・不眠症のために日中の眠気を訴え仕事に集中できない社員が3割程度存在して(b)課題の内容
いることが判明した。
どのような睡眠不足・不眠症に悩む従業員の割合
数値目標か
記
現状値
単位
目標値
(c)数値目標の内容と期限
入例
開始年度
達成目標年度
2024 年度
2025 年度②(a)課題のテーマ↓の選択肢から番号を入力

4

30

15

%

本年度は、睡眠に関するリテラシーを高めることを目的に以下を実施する。
①全従業員を対象に睡眠セミナーを開催。（5月開催、次回11月開催予定）②自身の睡眠の状態をその改善方法を知ってもらうために毎月健康コラムを発行(d)申請時点の実施内容お し、睡眠の質を下げる行動のチェックリストや自身の睡眠を計測できるアプリの紹介等を実施。
よび推進計画
2025年度前期に従業員アンケートを実施し、睡眠不足・不眠症に悩む従業員の割合を把握し、15%以下の目標値を目指す。

【申請内容記載表】24/51

(a)課題のテーマ 選択肢一覧
1 健康状態にかかわらず全従業員に対する疾病の発生予防
2 生活習慣病等の疾病の高リスク者に対する重症化予防
3 メンタルヘルス不調等のストレス関連疾患※の発生予防・早期発見・対応（職場環境の改善等）
4 従業員の生産性低下防止・事故発生予防（肩こり、腰痛等筋骨格系の症状や、睡眠不足の改善、転倒予防等）
5 女性特有の健康関連課題への対応、女性の健康保持・増進
6 休職後の職場復帰、就業と治療の両立
7 労働時間の適正化、ワークライフバランス・生活時間の確保
8 育児と就業の両立、介護と就業の両立
9 従業員間のコミュニケーションの促進
10 従業員の感染症予防（インフルエンザ等）
11 従業員の喫煙率低下※ストレス関連疾患：心理的・社会的ストレスから生じる病気や、ストレスによって経過が悪くなると考えられる病気（胃・十二指腸潰瘍、本態性高血圧症、過換気症候群、片頭痛、心臓神経症、神経症、自律神経失調症その他多くの疾患）(a)課題のテーマ

入力した番号から自動表示↑の選択肢から番号を入力(b)課題の内容
どのような
数値目標か
現状値

(c)数値目標の内容と期限
開始年度

年度

目標値

単位

達成目標年度

年度

SAMPLE(d)申請時点の実施内容および推進計画★SQ3.SQ2の回答内容について、経済産業省・ACTION!健康経営のウェブサイト等での公表を予定しています。貴法人の回答内容を公開してよろしいでしょうか。（1つだけ）◆貴法人名・属性情報（法人番号・業種・加入保険者・所在自治体名）とともに公表を予定しています。
◆健康経営優良法人認定発表以降の回答変更は一切受け付けられませんのでご注意ください。

1 開示可
2 開示不可【申請内容記載表】25/51

「３－１－２．従業員の健康診断の実施（受診率実質100％）」★Q11.労働安全衛生法に基づく定期健康診断の受診状況について、以下の内容をお答えください。
・2023年度と2024年度（申請日まで）のどちらの結果でも申請できます。
ただし、年度をまたいだ集計結果での申請はできません。
・対象人数はQ4の常時使用する従業員合計からの自動計算になっています。
・以下を対象人数から除外するため、「(v)対象除外人数」にその人数をご記入ください。
海外赴任、育児休業・傷病等による休業等により、期間を通してやむを得ず受診できなかった者
常時使用の従業員だが週の所定労働時間が正社員の3/4未満等、健康診断の受診義務がない者
2023年度の結果で回答する場合、2024年度中に入社した者
・新型コロナウイルス感染症の流行を理由とした健康診断の非受診者は対象人数から除外できませんのでご注意ください。
ただし、2023年度の健康診断の実施について、健診機関の都合（予約が取れない等）により、やむを得ず2024年度にずれこんでしまった場合に限り、2023年度に実施したものとして取り扱って構いません。
・受診率の集計時点から期末時点までに自社を退職された従業員がいる場合は、「(w)健診受診期間後退職人数」にその人数をご記入ください。
・年度中に入社した方は対象に含め、雇入時健診を受診している場合は「(y)健診受診者数」に含めてください。
・自社が用意する健康診断の受診だけでなく、社外の健診（人間ドック等も含む）を受診した場合も、項目等が安衛法上の基準を満たしており、その結果が会社に提出されていれば、受診者とみなします。

用語説明【定期健康診断について】(u)直近の従業員数人(v)対象除外人数人(w)健診受診期間後退職人数人(x)対象人数(u)-(v)+(w)の自動計算

人(y)健診受診者数人(z)受診率(y)/(x)*100の自動計算％

SAMPLE

以下の定義でご回答ください。
従業員の状況
健康診断実施期間前・中に退社
健康診断実施期間後に退社
年度中に入社

年度を通して海外赴任
年度を通して休職（育児・介護・傷病等）
年度中に妊娠
特定業務従事者等で6カ月に1回受診が必要
週の所定労働時間が正社員の3/4未満
その他健康診断の実施義務がない従業員

対応(u)直近の従業員数から除かれているので考慮不要(w)健診受診期間後退職人数に入れ、受診していれば(y)健診受診者数も入れる
除外不可、定期健診または雇入時健診を受診していれば(y)健診受診者数に入れる(v)対象除外人数に入れる（一時帰国等で健診受診が可能ならば除外不可）(v)対象除外人数に入れる（休職復帰次第受診が必要）
除外不可（一部項目省略可だが受診自体は必要）
法令上必要な回数受診をした場合にのみ、(y)健診受診者数に入れる
法令上実施義務がないため、原則(v)対象除外人数に入れる(v)対象除外人数に入れる★SQ1.（Q11で「(z)受診率」が95％以上100%未満、または、「(x)対象人数」が20人未満の法人で未受診者が1人とお答えの場合）
未受診者に対して早期に受診するように、どのような受診勧奨を行っていますか。（いくつでも）
1 未受診者に対して個別にメールや文章等での通知
2 未受診者に対して個別に声かけ・面談
3 未受診者に対して個別に再度日程を設定
4 特に行っていない ⇒評価項目不適合【申請内容記載表】26/51

「３－１－３．受診勧奨の取り組み」★Q12.従業員への受診勧奨について、どのような取り組みを行っていますか。（それぞれいくつでも）◆定期健康診断、保健指導、特定健診・特定保健指導の受診勧奨については該当しません。
◆女性の健康に特化している受診勧奨については該当しません。

①定期健康診断等の結果、再検査や精密検査が必要とされた従業員に対する受診を促すための
取り組みまたは制度
1 対象者に対してメールや文書等により通知している
2 対象者に対して個別に声かけ・面談を行っている
3 対象者に対して個別に再検査や精密検査の日程を設定している
4 イントラネット、掲示板、朝礼、会議等で受診勧奨を行っている
5 受診時の就業時間認定や有給の特別休暇付与を行っている
6 費用補助を行っている
7 受診者に対するインセンティブ（費用補助以外）を付与している
8 受診が必要な従業員に対して受診報告を義務付けて、受診状況を把握している
9 特に行っていない ⇒Q12②も非実施の場合、評価項目不適合②従業員に対するがん検診等の任意検診の受診を促す取り組みまたは制度
1 メールや文書等により受診勧奨を行っている
2 イントラネット、掲示板、朝礼、会議等で受診勧奨を行っている
3 受診時の就業時間認定や有給の特別休暇付与を行っている
4 費用補助を行っている
5 受診者に対するインセンティブ（費用補助以外）を付与している
6 定期健康診断にオプションとして付加できる医療機関と契約している
7 特に行っていない ⇒Q12①も非実施の場合、評価項目不適合

SAMPLE【申請内容記載表】27/51

「３－１－４．50人未満の事業場におけるストレスチェックの実施」★Q13.労働安全衛生法に定められたストレスチェック制度に従ってストレスチェックを実施していますか。
◆労働安全衛生法に定められたストレスチェック制度に従って行われていないものは認められません。
ストレスチェック制度の実施手順の概要を記載しておりますので、各種ガイドライン等をご確認の上、お答えください。
＜参考：厚生労働省 ストレスチェック制度導入マニュアル＞
URL： 150709-1.pdf (mhlw.go.jp)

SAMPLE（厚生労働省 ストレスチェック制度導入マニュアルより引用）※50人未満の事業所の場合、労働基準監督署への報告は必須ではありません。

注意事項◆ストレスチェックの実施者は医師、保健師または厚生労働大臣が定める研修を修了した歯科医師、看護師、精神保健福祉士
もしくは公認心理師である必要があります。
◆2024年度の実施が完了している場合は2024年度の状況を、完了していない場合は2023年度の状況をお答えください。
2024年度で回答する場合、申請日までに「本人への結果通知」まで完了していれば「実施」とみなします。

（1つだけ）
1 労働安全衛生法に定められたストレスチェックについて、労働者が50人未満の事業場を含む全ての事業場で、適切な者（医師、保健師または厚生労働大臣が定める研修を修了した歯科医師、看護師、精神保健福祉士もしくは公認心理師）
がストレスチェック実施者として実施している
2 上記以外の方法で実施している、または全ての事業場では実施していない⇒評価項目不適合
SQ1.（Q13で「1」とお答えの場合）
ストレスチェックの実施に際して外部の事業者を利用している場合、その委託事業者名をお答えください。
（1つだけ）
1 ストレスチェックの実施に際して外部の民間事業者や医療機関を利用している
委託事業者名：2 ストレスチェックの実施に際して外部の民間事業者や医療機関は利用していない【申請内容記載表】28/51

３．制度・施策実行（２）健康経営の実践に向けた土台づくり※実地・対面に限らず、オンラインでの取り組みも含めてお答えください。
「３－２－１．管理職または従業員に対する教育機会の設定」★Q14.管理職や従業員の健康意識の向上を図るために、健康保持・増進に関する教育をどのように行っていますか。（いくつでも）◆eラーニングやウェビナー等での実施を含みます。
◆個人が任意で受講している研修等は含みません。
◆イントラネットへの掲示、動画等の周知・案内のみは含みません。
◆女性の健康課題、たばこの健康影響に関する研修・セミナーは除きます。Q23、Q27 でお答えください。

1 従業員に対して社内で研修を実施している
2 管理職に対して社内で研修を実施している
3 従業員を社外の研修に参加させている
4 管理職を社外の研修に参加させている
5 衛生管理者や健康づくり担当者等の代表者を社外の研修に参加させている（ただし、従業員の健康リテラシーの向上を目的としていない専門職向けの専門職研修は除く）
6 心身の健康に関する検定等の受講・取得支援（対象期間中に支援実績がある場合のみ）
7 特に行っていない ⇒Q15も非実施の場合、評価項目不適合★SQ1.（Q14で「1」～「6」のいずれかとお答えの場合）
どのようなテーマで実施していますか。（いくつでも）
1 ヘルスリテラシーの向上
2 ワークライフバランスの推進
3 職場の活性化
4 仕事と治療の両立支援
5 特定保健指導・保健指導の実施率向上
6 健康増進・生活習慣病予防、転倒等予防対策
7 肩こり・腰痛等の筋骨格系の症状の予防（食事・運動等）
8 感染症予防対策
9 過重労働対策
10 メンタルヘルス対策
11 その他健康関連全般

SAMPLE★SQ2.（Q14で「5」とお答えの場合）
研修内容を他の受講すべき管理職・従業員にどのように周知を行っていますか。（いくつでも）
1 個人宛通知による周知を行っている
2 文書回覧を通じて周知を行っている
3 朝礼や会議等の受講すべき者がいる場での周知を行っている
4 受講すべき者が目にする場所やイントラネットへの掲示による社内向けの周知を行っている
5 特に伝達していない ⇒Q15も非実施の場合、評価項目不適合★Q15.全従業員に対し、健康をテーマとした情報提供および周知を行っていますか。（1つだけ）◆個人宛通知・メールや文書回覧等、従業員個人に届く方法で行うこととし、単なる掲示等による情報提供は除きます。

1 毎月1回以上の頻度で行っている
2 毎月1回未満の頻度で行っている ⇒Q14も非実施の場合、評価項目不適合
3 特に行っていない ⇒Q14も非実施の場合、評価項目不適合★SQ1.（Q15で「1」とお答えの場合）どのようなテーマで実施していますか。（いくつでも）
1 ヘルスリテラシーの向上
2 ワークライフバランスの推進
3 職場の活性化
4 仕事と治療の両立支援
5 特定保健指導・保健指導の実施率向上
6 健康増進・生活習慣病予防、転倒等予防対策
7 肩こり・腰痛等の筋骨格系の症状の予防（食事・運動等）
8 感染症予防対策
9 過重労働対策
10 メンタルヘルス対策
11 その他健康関連全般【申請内容記載表】29/51

「３－２－２．適切な働き方実現に向けた取り組み」★Q16.仕事と家庭生活の両立に向けた環境づくりのためにどのような取り組みを行っていますか。
（いくつでも）◆超過勤務時間の把握のみでは適合要件を満たしません。
◆ ＜c.柔軟な働き方の実現＞には育児・介護を事由とした勤務に関する制度の設置・利用を含みます。
◆なお、仕事と育児または介護との両立支援についてはQ46でも聞いていますが、来年度は認定要件に追加することを想定しています＜a.労働時間の適正化＞
1 残業の事前申告制度を設けている
2 PCのログイン記録等、入退社時刻を正確に記録するシステムを導入し、従業員が申告した勤務時間との間に差がある場合には指摘・是正を行っている（タイムカードの導入のみの場合は除く）
3 時間外労働時間の削減または適正な水準の維持を管理職の評価項目に設定している
4 時間外労働時間の削減または適正な水準の維持を一般従業員の評価項目に設定している
5 業務繁閑に対応して休業日の設定や所定労働時間の変更を行っている（お盆・年末年始休暇、慶弔休暇は除く）
6 勤務間インターバル制度を設けている＜b.休暇の取得促進＞
7 時間単位での年次有給休暇（半休は除く）の取得を可能にしている
8 任意のタイミングで取得できる有給の特別休暇制度（お盆・年末年始休暇、慶弔休暇は除く）
を設けている（例：ボランティア休暇、介護休暇、看護休暇、骨髄等移植のドナー休暇等）
9 年次有給休暇の法定（年5日）を超えた取得を管理職の評価項目に設定している
10 年次有給休暇の法定（年5日）を超えた取得を一般従業員の評価項目に設定している＜c.柔軟な働き方の実現＞※以下の選択肢では育児・介護を事由とした勤務に関する制度の設置・利用を含みます。
11 フレックスタイム制度または時差出勤制度を設けている
12 在宅勤務やサテライトオフィス等のテレワークを導入している
13 定時消灯日・定時退勤日（ノー残業デー等）等を設定している
14 本人の希望で通常勤務と転換できる、短時間勤務正社員制度を設けている
15 本人の希望で通常勤務と転換できる、勤務日数短縮（週休3日等）正社員制度を設けている
16 本人の希望で通常勤務と転換できる、勤務地限定正社員制度を設けている
17 本人や家族のライフイベントを考慮して、転勤を免除・調整する制度を設けている
18 いずれも特に行っていない ⇒評価項目不適合

SAMPLE

SQ1.（Q16で「12.在宅勤務やサテライトオフィス等のテレワークを導入している」とお答えの場合）在宅勤務による健康障害を防ぐための施策を行っていますか。（いくつでも）
1 サービス残業を防ぐため、システムログ等を確認
2 就業時間外の従業員への連絡（対応依頼）禁止を社内ルール化
3 就業時間外の顧客対応禁止をルール化
4 デスクや椅子、モニターの支給・貸与または購入補助
5 在宅勤務中の従業員間コミュニケーションの支援・推奨
6 その他
7 いずれも行っていない「３－２－３．コミュニケ－ションの促進に向けた取り組み」★Q17.コミュニケーション促進に向けて、どのような取り組み（研修・情報提供・宴会等を除く）を行っていますか。（いくつでも）◆一部の従業員に参加を募ったものは該当しません。
◆接待や営業目的のイベント開催等を除きます。

1 フリーアドレスオフィス等の職場環境整備を行っている
2 社内ブログ・SNSやチャットアプリ等の従業員間コミュニケーション促進ツールの利用を推進している3 従業員同士の交流を増やすための企画を実施している（例：意見交換会、一言スピーチ、社内掲示板の活用、サンクスカード等）
4 同好会・サークル等の設置・金銭支援や場所の提供を行っている
5 社員旅行や家族交流会・昼食会等のイベントの開催・金銭支援や場所の提供を行っている
6 ボランティア、地域祭り等に組織として関与し、従業員が参加するような働きかけを行っている
7 従業員同士が感謝を伝え合うことに対してインセンティブの付与を行っている（社内通貨、社内サンクスポイント制度等）
8 特に行っていない ⇒評価項目不適合【申請内容記載表】30/51

「３－２－４．私病等に関する復職・両立支援の取り組み」★Q18.私病等を持つ従業員の復職支援、仕事と治療の両立支援に向けて、どのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆メンタルヘルス不調に特化した取り組みは除きます。Q25でお答えください。
◆治療と仕事の両立支援について、厚生労働省では以下のサイトで情報提供を行っています。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html◆不妊治療と仕事との両立に対する支援について、厚生労働省では以下のサイトで情報提供を行っています。
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_14408.html＜私病等を持つ従業員への復職支援に関する取り組み＞
1 産業医および主治医の意見の聴取等により復職に向けた支援体制・計画を整備している
2 休業期間中や復職後における相談窓口の設置や支援体制の構築を行っている
3 休職からの復職を円滑にするために試行的・段階的な勤務制度を整備している（例：短時間勤務、試し出勤制度、リハビリ勤務等）＜私病等を持つ従業員への仕事と治療の両立支援に関する取り組み＞
4 病気による休職に関する制度を整備している
5 両立支援に関する相談体制や対応手順を整備し、内容を周知している（例：社内窓口、保険の付帯サービス、地域の相談窓口等）
6 本人の状況を踏まえた働き方（配置・勤務内容・勤務時間・勤務地等）を策定している
7 治療に配慮した休暇制度や勤務制度を整備している（例：時間単位年次休暇、有給の病気休暇、通院の就業時間認定、時差出勤、在宅勤務等）
8 復帰する部門の上司に対する、両立支援への理解を促すための教育・定期面談等を実施している
9 団体保険等により治療費の補助や休業補償の支給を行っている（健保組合等保険者からの一時金は除く）
10 仕事と治療の両立に向けた定期的な面談・助言を実施している
11 不妊治療に対する支援（通院の際の有給の特別休暇付与等、性別を問わない支援）
12 いずれも特に行っていない ⇒評価項目不適合

SAMPLE【申請内容記載表】31/51

３．制度・施策実行（３）従業員の心と身体の健康づくりに関する具体的対策※実地・対面に限らず、オンラインでの取り組みも含めてお答えください。
「３－３－１．保健指導の実施または特定保健指導実施機会の提供に関する取り組み」★Q19.保険者による特定保健指導の実施を促すために事業主側としてどのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆特定保健指導の対象者がいない場合も、ルールの整備・明文化を行っていることをもって取り組みとみなします。
◆特定保健指導の対象者は特定健診（いわゆるメタボ健診）の結果、生活習慣の改善が必要と判断された人を指します。

用語説明【特定保健指導について】
1 事業主側から対象の従業員に特定保健指導の案内を周知している（例：健診結果の返却時に特定保健指導の案内を同封する等）
2 特定保健指導実施の支援を行う担当者を設置している
3 管理職に対して、特定保健指導の重要性を伝えた上で、業務上の配慮をするよう指導を行っている
4 特定保健指導実施時間の就業時間認定や有給の特別休暇付与を行っている
5 社内にて対面の特定保健指導実施場所を提供している
6 対象者が特定保健指導を受けやすいよう、特定保健指導と労働安全衛生法の事後措置とを一体的に実施している
7 事業場からオンラインで特定保健指導を受けられる環境を整備している
8 健康診断と同日での初回面談の実施や勤務シフトの調整等、対象者が特定保健指導を利用しやすい環境を作っている
9 特に行っていない ⇒Q20も非実施の場合、評価項目不適合※「6.対象者が特定保健指導を受けやすいよう、特定保健指導と労働安全衛生法の事後措置とを一体的に実施している」は、事業主または保険者が事後指導等保健指導と特定保健指導を合わせて同一の事業者へ委託することを想定しています。
厚生労働省「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（第 4.1版）」
38ページにおいて、「意欲的な事業者が、事後指導等と特定保健指導を一体的に実施する」場合の想定として、「事業者を特定保健指導の実施委託者とする」または「事業者と保険者が連携し、同じ委託先と委託契約を締結し、保健指導を一体的に実施するよう契約で規定する。」旨が示されています。

SAMPLE★Q20.健康診断の結果を踏まえ、特に健康の保持に努める必要があると認められる従業員に対し、医師、保健師、地域産業保健センター等による保健指導（特定保健指導を除く）
を実施していますか。（1つだけ）◆労働安全衛生法第66条の7に基づく有所見者等に対する保健指導を想定しています。(法令上は努力義務)

用語説明【保健指導について】
1 産業医、保健師、地域産業保健センター等による保健指導を実施した
2 実施しなかった/対象者がいなかった ⇒Q19も非実施の場合、評価項目不適合「３－３－２．食生活の改善に向けた取り組み」★Q21.食生活改善に向けた具体的な支援として、どのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆教育・研修や保健指導、情報提供（カロリー表示、ポスター掲示等）は除きます。

＜従業員参加＞1 食生活改善に向けたアプリ提供、カロリー記録等のサポートを実施している
2 定期的・継続的な食生活改善に向けた全社的な運動を実施している（例：腹八分目運動、野菜摂取週間等）
3 健康に配慮したレシピの実演・調理を体験するイベントを実施している＜環境整備＞
4 社員食堂・仕出弁当、現物支給、金銭補助等を通じて、健康に配慮した食事（専門職が栄養管理している、第三者認証を取得している等）を摂取できるような環境整備・支援を行っている
5 自動販売機や訪問販売等において健康に配慮した飲料・栄養補助食品を提供している
6 外部事業者・管理栄養士等による栄養指導・相談窓口を設置している
7 朝食欠食対策として社員食堂等で朝食を提供している（飲料・栄養補助食品の提供を除く）
8 いずれも特に行っていない ⇒評価項目不適合【申請内容記載表】32/51

「３－３－３．運動機会の増進に向けた取り組み」★Q22.運動機会の増進に向けた普及啓発等の具体的な支援として、どのような取り組みを行っていますか。
（いくつでも）◆教育・研修や保健指導、情報提供（ポスター掲示等）は除きます。

＜従業員参加＞1 運動機能のチェックができる機会を定期的に提供している（例：体力測定、転倒等リスク評価セルフチェック表を使う機会を設ける、ロコモのチェック等）（セルフチェックは情報提供に該当するため除く）

2 職場外のスポーツクラブ等との提携・利用補助を行っている
3 日常的な運動を奨励するイベント（ウォーキング大会等）を開催している
4 運動奨励活動（歩行や階段使用の奨励、表彰等）を行っている
5 運動促進のためのツールの提供（歩数計の配布、アプリ提供、動画配信等）を行っている
6 個別の状況やニーズに適した運動指導（運動メニューの作成等）を行っている
7 スポーツイベントの開催・参加補助を行っている
8 心身の健康増進を目的とした旅行（ヘルスツーリズム）を開催し、運動の習慣付けの指導を行っている（従業員への金銭補助も含む）＜環境整備＞
9 職場内に運動器具やジム、運動室等を設置している
10 職場において集団で運動を行う時間を設けている（例：ラジオ体操、ストレッチ、ヨガ等）
11 官公庁・自治体等の職域の健康増進プロジェクトへ参加している（例：スポーツ庁「FUN＋WALK PROJECT」等）
12 スポーツ庁「スポーツエールカンパニー」の認定を取得している
13 立ち会議スペースや昇降式デスク等、通常の勤務を通して運動量が向上するオフィス設備を設置している14 運動習慣定着のため、徒歩通勤や自転車通勤のための支援や働きかけを行っている
15 運動機会の増進を目的とした同好会・サークル等の設置・金銭支援や場所の提供を行っている
16 いずれも特に行っていない ⇒評価項目不適合「３－３－４．女性の健康保持・増進に向けた取り組み」★Q23.女性特有の健康関連課題に対応する環境の整備や、従業員が女性特有の健康関連課題に関する知識を得るためにどのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）

SAMPLE◆女性従業員がいない場合も、何らかの取り組みを行っていることをもって適合とします。

1 婦人科がん検診への金銭補助を行っている
2 女性に多く見られる疾患・症状に対する検診項目（例：骨密度測定、甲状腺機能検査等）
への金銭補助を行っている
3 婦人科健診・検診の受診に対する就業時間認定や有給の特別休暇付与を行っている
4 従業員や保健師等による女性の健康専門の社外相談窓口を設置している（メールや電話等による相談を含む）
5 女性特有の健康関連課題に対応可能な社内体制を構築している（例：産業医や婦人科医の配置、外部の医師の紹介等）
6 女性の健康づくりを推進する部署やプロジェクトチームを設置している
7 妊婦健診等の母性健康管理のためのサポートの周知徹底を行っている
8 生理休暇を取得しやすい環境を整備している（例：有給化や管理職への周知徹底等）※単に生理休暇の制度があるだけでなく、利用を促進する環境の整備が求められます。
9 更年期症状や更年期障害の改善に向けた支援を行っている（例：通院の際の有給の特別休暇付与等）
10 骨密度低下（骨粗鬆症）予防の支援を行っている（骨密度測定、サプリ提供等）
11 女性専用の休憩室を設置している（※法律上設置義務のある休養室は除く）
12 月経随伴症状の自己管理を支援するツールやアプリを提供している
13 女性に多く見られる疾患・症状（例：やせ、冷え・のぼせ、片頭痛など）に対し働く環境への配慮や、支援ツール・アプリを提供している
14 妊娠中の従業員に対する業務上の配慮（健診時間の確保、休憩時間の確保、通勤負担の緩和等）の社内規定への明文化と周知を行っている※「妊娠中の従業員に対する業務上の配慮の社内規定への明文化」のみでは基準を満たしません。
15 女性の健康関連課題等に関する理解促進のための研修・セミナーを実施している
16 特に行っていない ⇒評価項目不適合
SQ1.（Q23で「15」とお答えの場合）
どのようなテーマの研修・セミナーを実施しているかお答えください。（いくつでも）
1 PMS（月経前症候群）や月経随伴症状といった月経周期に伴う心身の変化
2 更年期症状・更年期障害（のぼせ、息切れ・動悸がする、疲れやすい等）
3 閉経後の女性ホルモン低下による症状・疾病（骨粗しょう症・関節痛等）
4 女性のがん・女性に多いがん（子宮頸がん・子宮体がん・卵巣がん・乳がん）
5 子宮内膜症や女性の良性腫瘍（卵巣のう腫、子宮筋腫等）
6 やせ
7 貧血
8 妊娠/不妊、周産期ケア
9 頭痛、片頭痛
10 その他【申請内容記載表】33/51

「３－３－５．長時間労働者への対応に関する取り組み」★Q24.超過勤務時間が一定の基準を超えた長時間労働者に対して、どのような取り組みを行っていますか。
（いくつでも）◆一定の基準とは、超過勤務時間が月80時間、あるいは月80時間未満で自社で定めた基準を指します。
◆期間中に長時間労働者がいない場合でも、具体的な対応策を予め策定していることをもって適合とします。

1 法令を超える基準による、本人に対する医師（産業医を含む）の面接・指導を行っている※（労働時間を条件としない、本人の申し出のみによる面接・指導は対象外）
2 本人に対して保健師・看護師等専門職、産業カウンセラーによる面談・指導を行っている
3 本人に対して人事・労務担当者による面談・指導を行っている
4 本人に対して上司（上長、管理職、社長、経営者等）による面談・指導を行っている
5 管理職に対して人事・労務担当者による面談・指導を行っている
6 管理職に対して社長、経営者等による面談・指導を行っている
7 安全衛生委員会等の場で、超過勤務状況改善を目的とした指摘・指導を管理職に対して行っている
8 本人への時間外労働の制限を行っている
9 休日取得強制・出社制限を行っている
10 特に行っていない ⇒評価項目不適合※「時間外・休日労働時間が１月当たり80時間を超える労働者であって、申出を行ったものへの医師による面接指導」
が法令上の義務になり、「80時間未満」または「申出なしの実施」が法令を超える基準になります。

SQ1.正社員の1人当たり平均所定外労働時間の状況（整数）についてお答えください。
◆裁量労働制等のみなし労働時間制の場合も、みなし労働時間ではなく勤務実績から所定労働時間を引いて計算してください。（所定労働時間が複数ある場合は多数の正社員が該当するもの）◆管理職は含み、役員は除いてください。

2023年度
平均月間所定外労働時間時
間「３－３－６．メンタルヘルス不調者への対応に関する取り組み」

SAMPLE★Q25.メンタルヘルス不調の予防や不調者への復職支援、就業と治療の両立支援として、どのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆ストレスチェックに関する取り組みや研修・情報提供に関する取り組みは除きます。
◆メンタルヘルス不調に特化しない私病等への対応は除きます。Q18でお答えください。
◆ハラスメントの対応方針の周知、相談窓口の設置等法令上の義務である取り組みは除きます。

＜不調予防＞
1 メンタルヘルスについての社内相談窓口の設置および周知を行っている
2 メンタルヘルスについての外部相談窓口の活用および周知を行っている
3 セルフチェック・セルフケア等ができるアプリやウェアラブルデバイスを提供している
4 マインドフルネス等の実践支援を行っている（実施場所や実施時間の確保等）
5 従業員にとって安心かつ快適な職場環境の整備について管理職を評価・教育する仕組みがある（部下による360度評価制度等）
6 従業員とその上長との1対1の定期的な個別面談等を行っている（人事目標・考課面談は除く）
7 取引先等他社や顧客等からのハラスメントに関する対策を明文化し社内周知を行っている
8 取引先等他社や顧客等からのハラスメントへの対応方針を社外や顧客に周知している＜復職・治療支援＞
9 不調者に対して外部EAP（従業員支援プログラム）機関等と連携した復職サポート体制を構築している
10 不調者に対してリワークプログラム（認知行動療法等）の（社外での）提供を行っている
11 いずれも特に行っていない ⇒評価項目不適合【申請内容記載表】34/51

「３－３－７．感染症予防に関する取り組み」★Q26.感染症（インフルエンザ、麻しん・風しん、新型コロナウイルス感染症等）対策として、どのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆新型コロナウイルス感染症の対応策で、回答日時点で実施をやめた取り組みは含みません。

1 インフルエンザの予防接種を社内で実施している
2 インフルエンザの予防接種の費用を補助している（一部負担の場合を含む）
3 麻しん、風しん等の予防接種の社内実施または補助を行っている
4 予防接種を受ける際に就業時間認定や有給の特別休暇付与等の制度的配慮を行っている（家族が予防接種を受ける際の付き添いを含む）
5 感染症を発症した者（家族が発症した場合を含む）への有給の特別休暇付与による感染拡大予防を行っている
6 健康診断時に麻しん・風しん等の感染症抗体検査を実施している
参考： https://www.mhlw.go.jp/content/000490986.pdf
7 感染拡大時の事業継続計画を策定している
8 海外渡航者に対する予防接種や予防内服等の準備を行っている
参考： https://www.forth.go.jp/useful/vaccination02.html
9 海外渡航者に対する教育の実施や緊急搬送体制の整備を行っている
10 感染症のワクチンに対する従業員のリテラシーを高めるための教育・研修を行っている
11 事業場において換気設備の整備や換気ルールの導入を行う等、職場の環境整備を行っている
12 特に行っていない ⇒評価項目不適合「３－３－８．喫煙率低下に向けた取り組み」★Q27.従業員の喫煙率を下げるためにどのような取り組み・ルール整備を行っていますか。（いくつでも）◆喫煙者が現時点でいない場合であっても、その状態を維持するために、いずれかの取り組みを行っていることが認定要件の適合条件です。
◆保健指導、事業場の受動喫煙対策は除きます。Q20、Q28でお答えください。
◆教育・研修にはeラーニングやウェビナー等での実施を含みます。
◆啓発書類の配布・イントラ掲示やメルマガ配信等、単なる情報提供は除きます。

1 たばこの健康影響についての教育・研修を行っている
2 喫煙率を下げることを目的とした継続的な禁煙支援または禁煙外来治療の補助を行っている
3 禁煙補助剤の無償支給や購入費支給を行っている（保健指導・禁煙外来での禁煙補助剤支給は除く）
4 禁煙達成者に対する表彰やインセンティブの付与を行っている（「2」、「3」の達成時補助や、「8」のアプリ内のポイント等のインセンティブは除く）
5 非喫煙者に対する継続的なインセンティブの付与を行っている（例：手当や有給の特別休暇・休憩時間等）
6 喫煙に関する就業ルールを整備している（例：事業場外も含めた就業時間中禁煙、喫煙可能な時間の制限等）※事業場内全面禁煙や分煙等場所に応じた禁煙ルールは、Q28の受動喫煙対策となるため、該当しません。
7 禁煙・禁煙継続を促す社内イベントを実施している（例：禁煙月間、禁煙デー等）
8 禁煙・禁煙継続を促すアプリを提供している
9 特に行っていない ⇒評価項目不適合

SAMPLE

SQ1.現時点での貴法人の従業員の喫煙率（整数）をお答えください。
％【申請内容記載表】35/51

「３－３－９．受動喫煙対策に関する取り組み」★Q28.全事業場の禁煙の状況はどのようになっていますか。
以下の状況に該当する事業場の有無についてお答えください。（1つだけ）◆全事業場の状況について、以下の健康増進法の区分をご確認いただき、該当する事業場の有無についてお答えください。
・第一種施設（学校・病院・児童福祉施設等）
・第二種施設（第一種施設および喫煙目的施設以外の施設）※既存特定飲食提供施設含む
・喫煙目的施設詳細については健康増進法をご確認ください。
◆自社占有でない共用施設の場合は、自社が事業場として責任を持つ範囲（ビル内でテナントとして賃借している場合には賃貸しているスペースの範囲とし、そのビルの出入り口等の共用部分等は除く）の状況でお答えください。
（例えば賃借スペース内を全て禁煙とし、屋外部分が一切ない場合は、屋外・屋内共に◎とみなしてください。）◆旅館・ホテルの客室等や人の居住の用に供する場所は除いてください。
【対象施設における禁煙の状況と適合要件の整理】適合要件との対応 ◎：適合要件を超える対応 ○：適合要件どおりの対応 ×：適合要件に満たない対応

対象施設

全面禁煙

屋内
喫煙室※1を設置、それ以外の
屋内は禁煙

左記以外

全面禁煙

敷地の屋外部分
屋外喫煙所※1を設置、それ以外の
屋外は禁煙

左記以外

第一種施設

◎

×

×

◎

○※2

×

第二種施設
喫煙目的施設

◎

○※3

×

◎

○

×

※1 望まない受動喫煙を生じない場所とするよう配慮されたものであることが必要です。
※2 受動喫煙を防止するために必要な措置を講じた「特定屋外喫煙場所」であることが必要です。
※3 ここでいう喫煙室とは、対象施設において喫煙が可能とされている場所を指します。
対象施設の種類によって、求められる種類や条件が異なりますので、詳細は健康増進法や関係政省令、
以下のガイドラインを参考としてください。
◆望まない受動喫煙を生じない場所とするための配慮については、「職場における受動喫煙防止のためのガイドライン」（令和元年７月１日基発0701第1号）を参考としてください。

SAMPLEhttps://www.mhlw.go.jp/content/000524718.pdf

1 屋内・屋外共に、全ての事業場で適合要件を超えた対策（屋外を含む敷地内禁煙）をとっている（屋外・屋内全て◎）2 屋内については、全ての事業場で適合要件を超えた対策をとっているが、屋外は適合要件どおりの対策をとっている事業場がある（屋内：全て◎、屋外：○または◎）
3 一部の事業場で適合要件を超えた対策をとっているが、その他の事業場は適合要件どおりの対策をとっている（屋内：○または◎、屋外：○または◎）
4 屋内・屋外共に、全ての事業場で適合要件どおりの対策をとっている（屋内・屋外全て○)5 適合要件に満たない事業場がある ⇒健康経営優良法人不認定
6 答えたくない ⇒健康経営優良法人不認定【申請内容記載表】36/51

４．評価・改善「４．健康経営の取り組みに対する評価・改善」★Q29.健康経営の取り組みをどのように評価していますか。評価を実施している場合は実施している内容を以下から選択してください。
（いくつでも）評価
1 実施した結果を確認している2 実施した結果を確認し、前年度等の過去の取り組み結果と比較している
3 実施した結果を確認し、他法人の事例や公表データ等の結果と比較している
4 実施した結果を確認し、保険者等の外部の専門家による評価を実施している
5 実施した結果の確認や評価をしていない ⇒健康経営優良法人不認定★SQ1.（Q29で「1」～「4」のいずれかとお答えの場合）
評価をもとにどのような改善を行っていますか。（いくつでも）改善
1 評価をもとに、社内で取り組みの見直しや、次の取り組みを検討している
2 次の取り組みを行うにあたり、他法人の成功事例等の情報を収集している
3 次の取り組みを行うにあたり、保険者等の外部の専門家から改善方法についてアドバイスをもらっている
4 次の取り組みについての改善策を策定している
5 特に改善を実施していない ⇒健康経営優良法人不認定

SQ2.（Q29で「1」～「4」のいずれかとお答えの場合）
健康経営の施策を評価・改善するにあたりSQ1の選択肢以外で実施していることがあれば、お答えください。

SAMPLE【申請内容記載表】37/51

「ブライト500認定要件」◆Q30～35については、健康経営優良法人（中小規模法人部門（ブライト500））に申請する場合は必ずお答えください。
特に申請を希望しない場合は、お答えいただく必要はありません。
健康経営優良法人(中小規模法人部門（ブライト500））の認定では、「適合項目数」、「自社からの発信状況」、「外部からの依頼による発信状況」、「健康経営のPDCAに関する取り組み状況」、「経営者・役員の関与の度合い」を
6:3:1:8:2のウエイトで配点し、上位法人を算出します。
また、上位501位から1500位を健康経営優良法人(中小規模法人部門（ネクストブライト1000））として認定します。
健康経営優良法人（中小規模法人部門（ネクストブライト1000））の認定にはブライト500への申請が必要です。
以下のウェイトで配点し、上位法人を算出します。
分類
適合項目数
自社からの発信状況
外部からの依頼による発信状況
健康経営のPDCAに関する取り組み状況
経営者・役員の関与の度合い

ウェイト
6
3
1
8
2

◆過去の健康経営優良法人（中小規模法人部門）の認定取得状況については評価しません。
◆健康経営優良法人（中小規模法人部門（ブライト500））に申請いただいた法人に対しては、
ブライト500申請法人全体における申請法人の偏差値等の情報をフィードバックいたします。

Q30.健康経営優良法人（中小規模法人部門（ブライト500））に申請しますか。（1つだけ）◆ブライト500、ネクストブライト1000の認定を受けるには、本設問の選択肢「1」を選択する必要があります。
1 はい
2 いいえ
Q31.申請書の評価結果について、経済産業省のウェブサイト等での公表を予定しています。
貴法人の情報について公開してよろしいでしょうか。（1つだけ）◆投資家や求職者等ステークホルダーが参照するためのデータベースとして公表します。
◆選択肢1～3のいずれかを選択いただくことがブライト500・ネクストブライト1000認定の必須条件です。
開示不可の場合、評価結果が500位以内、1500位以内であってもブライト500・ネクストブライト1000には認定されません。

SAMPLE

1 開示可
2 ブライト500、ネクストブライト1000または優良法人に認定された場合のみ開示可
3 ブライト500またはネクストブライト1000に認定された場合のみ開示可
4 開示不可（ブライト500・ネクストブライト1000には認定されません）
申請書の評価結果について、サンプルを以下URLで公開しております。
https://kenko-keiei.jp/application/FB_sample/

Q32.健康経営の推進に関して、経営者・役員が関与している内容を教えてください。（いくつでも）
1 健康経営の推進方針を決定する議論に参加している
2 経営者・役員自ら、健康経営施策や取り組みに参加している
3 経営者・役員自ら、健康経営の推進状況や施策内容について、「社内」へ情報発信している
4 経営者・役員自ら、健康経営の推進状況や施策内容について、「社外」へ情報発信している
5 健康経営を推進する中での留意点や懸念に関する議論に参加している
6 健康経営を推進することでの効果検証結果に関する議論に参加している
7 特に経営者・役員は関与していない
Q33.今年度の健康経営の推進方針を検討するにあたり、昨年度までの健康経営の実施について
具体的に、何を評価しているかお答えください。（いくつでも）
1 取り組み内容に対する従業員の評価や意見を聴取している
2 個々の施策の参加者数、参加者の満足度等の取り組み結果を評価している
3 従業員の生活習慣等の健康状態の改善度合いを評価している
4 取り組みの結果として改善した経営関連指標の改善度合いを評価している
5 特に評価をしていない【申請内容記載表】38/51

SQ1.（Q33で「1」～「4」のいずれかとお答えの場合）
具体的にどのような評価内容を検証していますか。（いくつでも）①取り組み内容・個々の施策に関する評価内容
1 取り組みに参加した感想
2 取り組みの参加者の満足度
3 取り組みの参加者数
4 取り組み自体の認知度②従業員の生活習慣等の健康状態の改善度合いに関する評価内容
5 健康診断における再検査・精密検査等対象者の人数・比率
6 保険者による特定保健指導の実施率
7 健康診断の有所見者等に対する保健指導実施率（労働安全衛生法第66条の7に基づく努力義務）
8 朝食欠食率
9 運動習慣を持つ従業員比率
10 睡眠により十分な休養が取れている従業員比率
11 従業員の健康に対する意識・関心
12 喫煙率③健康経営の実施による経営関連指標の改善度合いに関する評価内容
13 採用に対する応募者数
14 顧客の満足度
15 従業員の生産性
16 企業ブランド・イメージ
17 長時間労働者数
18 離職率19 法人の業績
20 その他
SQ2.（Q33 で「1」～「4」のいずれかとお答えの場合）
昨年度までの健康経営の取り組みについて具体的に評価・改善を実施した内容をお答えください。
◆記載にあたってのテーマは以下の課題のテーマより選択ください。
◆課題のテーマ・内容・取り組みの概要についてはQ10 SQ2との重複も認めます。
◆(a)課題のテーマについて「7.労働時間の適正化、ワークライフバランス・生活時間の確保」を選択し、時間外労働を指標にしている場合、36協定の締結状況も(d)取り組みの結果にご記載ください。

SAMPLE

健康状態にかかわらず全従業員に対する疾病の発生
予防
従業員アンケートにおいて、従業員の朝食欠食率が高い（毎日朝(b)課題の内容
食を食べる従業員の割合が50％）ことが判明した。
従業員の食生活改善のために、社食で健康づくり支援メニューを(c)取り組み概要
朝食として提供するようにした。
社内の健康アンケートで「朝食を毎日食べる」従業員の割合を集(d)取り組みの結果計し、「朝食を毎日食べる」と回答した従業員の割合は90%と記なった。
健康アンケートの回答結果を昨年度と比較することで取り組みを入評価。
例 (e)結果の評価方法と成果※(d)の結果を評価するにあたっての具体
昨年度結果よりも朝食を毎日食べる習慣を持つ従業員の割合が増的な方法を記載ください。
また評価の結果、課題に対して取り組みが 加したことから、社食で朝食として健康づくりメニューの提供すどのような成果を上げたか記載ください。 る取り組みにより従業員の朝食欠食率を低減させることができた。
社食で朝食として健康づくりメニューを提供する取り組みは以降(f)今後の改善方針
も継続しつつ、朝食の重要性に関する研修等も今後実施し、毎日※評価結果と成果を踏まえた今後の取り組
朝食を食べる従業員の割合を最終的に100％としていく。
み方針を記載ください。
(a)課題のテーマ↓の選択肢から番号を入力

1(a)課題のテーマ 選択肢一覧
1 健康状態にかかわらず全従業員に対する疾病の発生予防
2 生活習慣病等の疾病の高リスク者に対する重症化予防
3 メンタルヘルス不調等のストレス関連疾患※の発生予防・早期発見・対応（職場環境の改善等）
4 従業員の生産性低下防止・事故発生予防（肩こり、腰痛等筋骨格系の症状や、睡眠不足の改善、転倒予防等）
5 女性特有の健康関連課題への対応、女性の健康保持・増進
6 休職後の職場復帰、就業と治療の両立
7 労働時間の適正化、ワークライフバランス・生活時間の確保
8 育児と就業の両立、介護と就業の両立
9 従業員間のコミュニケーションの促進
10 従業員の感染症予防（インフルエンザ等）
11 従業員の喫煙率低下※ストレス関連疾患：心理的・社会的ストレスから生じる病気や、ストレスによって経過が悪くなると考えられる病気（胃・十二指腸潰瘍、本態性高血圧症、過換気症候群、片頭痛、心臓神経症、神経症、自律神経失調症その他多くの疾患）【申請内容記載表】39/51

(a)課題のテーマ↑の選択肢から番号を入力

入力した番号から自動表示(b)課題の内容(c)取り組み概要(d)取り組みの結果(e)結果の評価方法と成果※(d)の結果を評価するにあたっての具体的な方法を記載ください。
また評価の結果、課題に対して取り組みがどのような成果を上げたか記載ください。

(f)今後の改善方針※評価結果と成果を踏まえた今後の取り組
み方針を記載ください。

SAMPLE

SQ3.Q33で「4」とお答えで、かつ、Q4の従業員数が10人以上とお答えの法人にお伺いします。
健康経営の効果検証において、どのような評価指標を設定し、定期的に計測していますか。
（いくつでも）◆本設問への回答はブライト500・ネクストブライト1000の選定には使用しません。
◆ワーク・エンゲイジメントは、仕事に関連するポジティブで充実した心理状態として、「仕事から活力を得ていきいきとしている」（活力）、「仕事に誇りとやりがいを感じている」（熱意）、「仕事に熱心に取り組んでいる」（没頭）の３つにより構成される状態として定義されます。
◆新職業性ストレス簡易調査票のワーク・エンゲイジメントに関する2項目の測定だけでも、
ワーク・エンゲイジメントを測定したとご回答頂いて問題ありません。

1 アブセンティーイズム（傷病による欠勤）
2 プレゼンティーイズム
（出勤はしているものの、健康上の問題によって完全な業務パフォーマンスが出せない状況）
3 ワーク・エンゲイジメント（仕事に対する活力・熱意・没頭）
4 自社の健康経営施策に対する従業員の満足度
5 組織全体の活性度や風通しの良さ（従業員同士の信頼関係や心理的安全性、コミュニケーションの活性度合い）
6 組織に対する信頼度・満足度や貢献意識
7 その他【申請内容記載表】40/51

Q34.貴法人の健康経営関連の取り組みについて、主体的な情報発信をどのように行っていますか。
（いくつでも）◆「健康経営」という文脈で情報発信したものについてのみお答えください。「働き方改革」等の情報発信は除きます。

1 自社のHPを通して発信している
2 自社のSNSを通して発信している
3 自社の決算資料、統合報告書、有価証券報告書等にIR情報として掲載している
4 社外向けに、事務所入口等、来訪者がいつでも閲覧できる場所に掲示している
5 自社のパンフレット配付等を通して発信している
6 自社の採用等の説明会で発信している
7 広告に掲載している
8 特に地域や他社に対して主体的に健康経営に関する情報発信をしていない
SQ1.（Q34で「1」～「7」のいずれかとお答えの場合）
どのような内容について発信を行っていますか。（いくつでも）＜a.健康経営の戦略＞
1 健康経営で解決したい経営上の課題
2 健康経営の実施により期待する効果
3 健康経営全体の具体的な数値目標
4 健康経営全体の具体的な数値目標の設定に至った背景・根拠
5 健康経営に対する経営者・役員の関与
6 その他
7 特に健康経営の戦略は開示していない＜b.健康経営の取り組み内容とその結果＞
1 自社従業員の健康課題
2 健康課題の改善の具体的な数値目標
3 健康課題を解決するための具体的な取り組みの内容
4 健康経営の個別施策に対する投資額
5 健康経営の個別施策の実施回数や参加率等の定量的なデータ
6 その他
7 特に健康経営の取り組み内容とその結果は開示していない＜c.健康経営の取り組みによる効果＞
1 企業経営に対する健康経営の効果を示す経年での定量的な分析データ（例：企業価値向上、生産性や従業員の業務パフォーマンスの向上、従業員定着率向上等）
2 企業経営に対する健康経営の効果をストーリー立てて説明する定性的な記述
3 健康課題の改善に関する経年での定量的な分析データ（例：生活習慣病改善、有所見者率改善、メンタルヘルス休職者率改善等）
4 健康課題の改善に関してストーリー立てて説明する定性的な記述
5 その他

SAMPLE

6 特に健康経営の取り組みによる効果は開示していない

SQ2.（Q34で「1」～「7」のいずれかとお答えの場合）貴法人の健康経営関連の取り組みの情報発信状況が確認できるURL等がある場合はご記入ください。

SQ3.（Q34で「1」～「7」のいずれかとお答えの場合）貴法人の健康経営関連の取り組みについて、情報発信を行う頻度や、更新頻度をお答えください。（最も頻度が高いものについて1つだけ）
1 週に１回程度、情報発信や情報の更新を行っている
2 月に１回程度、情報発信や情報の更新を行っている
3 年に数回、情報発信や情報の更新を行っている
4 年に１回程度、情報発信や情報の更新を行っている
5 年に１回未満、情報発信や情報の更新を行っているあるいは、情報発信を実施したが、その後の更新は行っていない
SQ4.（Q34で「1」～「7」のいずれかとお答えの場合）直近の情報発信はいつ実施しましたか。
西暦年

月 に最新の情報を発信【申請内容記載表】41/51

Q35.貴法人の健康経営関連の取り組みについて、これまでに依頼されて実施した情報発信の回数をお答えください。
◆貴法人にて申請日から過去3年以内に行った健康経営に関する情報発信についてご記入ください。
◆「健康経営」という文脈で情報発信したものについてのみお答えください。「働き方改革」等の情報発信は除きます。
◆グループ会社からの依頼、または自社広告は除きます。
累計回数◆実施がない場合は、「0」とご記入ください。

1 健康経営等に関する講演会での登壇
2 新聞・テレビ等のメディアによる取材・見学の受け入れ
3 国・自治体等による取材・見学の受け入れ
健康経営に取り組む他法人からの個別の相談や質問、取材・見学の受け入れ
4 ※面談記録などエビデンスがない、主たる目的でないものは除く（例：営業訪問の際に話題を出した程度等）

5 その他

SQ1.（Q35「1」～「5」のうち1回でも実施しているとお答えの場合）
どのような内容について発信を行っていますか。（いくつでも）
1 健康経営に関する認定（健康経営優良法人認定や、地域での認定等）の取得状況
2 健康経営に取り組む目的・方針
3 健康経営に取り組む体制
4 健康経営の取り組みの実施内容
5 健康経営に関する取り組み結果や効果
6 今後の健康経営における目標や計画
7 健康経営実施の目的・方針、体制、目標、取り組み、結果等を一連のストーリーとして発信

SAMPLE【申請内容記載表】42/51

健康経営優良法人に関するアンケート※本アンケートは任意回答です。
健康経営に取り組むことによる効果
Q36.健康経営に取り組むことでどのような効果を実感していますか。（いくつでも）1 組織の活性化
2 人材の採用
3 業績の向上4 企業ブランド・イメージの向上
5 顧客満足度の向上
6 リスクマネジメントの強化
7 従業員のモチベーション、ワーク・エンゲイジメントの向上
8 従業員の生産性の向上
9 従業員の健康状態の改善
10 従業員の生活習慣や健康に関するリテラシーの改善・向上
11 従業員間のコミュニケーションの改善・促進
12 過重労働の抑制・防止/ワークライフバランスの推進
13 離職の防止14 その他
15 特に効果は実感していない
SQ1.（Q36で「1」～「14」のいずれかとお答えの場合）
健康経営によるメリットや効果を具体的に教えてください。

Q37.過去健康経営優良法人に認定された法人にお伺いします。
これまで健康経営優良法人に認定されたことでどのようなメリットがありましたか。（いくつでも）1 自治体の中小企業融資制度における貸付利率や信用保証料の引き下げ等が受けられた2 自治体の中小企業に対する補助金優遇が受けられた3 自治体の公共工事や公共調達等の入札に関する加点評価（等級格付け加点も含む）が受けられた4 自治体独自の健康経営に関連する認定・表彰の対象となった
5 健康経営優良法人が活用可能な低利な銀行融資が受けられた6 自治体・保険者やメディア等からの取材・講演等の依頼があった
7 顧客からの引き合い・問い合わせが増えた
8 本業のPR・アピールにつながった
9 企業ブランド・イメージが向上した
10 組織全体としての風通しがよくなった
11 経営者と従業員、及び従業員同士のコミュニケーションが増加した
12 社内で健康経営についての関心が高まり、健康経営の施策が進めやすくなった
13 認定を取得したことで、従業員のモチベーション、ワーク・エンゲイジメントが向上した
14 人材の募集・採用に効果があった（就職希望者数の増加、高スキル人材の獲得等）
15 離職者が減少した
16 その他
17 特にメリットは実感していない

SAMPLE【申請内容記載表】43/51

地域独自の健康経営の顕彰制度
Q38.貴法人の地域には健康経営に関する独自の顕彰制度がありますか。（1つだけ）
1 ある
2 ない
3 分からない
SQ1.（Q38で「1」とお答えの場合）その顕彰制度に参加していますか。（1つだけ）
1 表彰・認定されている/されたことがある
2 申請したが表彰・認定されたことはない
3 申請したことがない
SSQ1.（SQ1で「1.表彰・認定されている/されたことがある」とお答えの場合）実施主体と顕彰制度名をお答えください。
1 実施主体2 顕彰制度名
複数ある場合はご記入ください。
1 実施主体2 顕彰制度名

健康経営推進における外部からの支援・参考にしたい法人
Q39.自社の健康経営の推進にあたって外部からの支援を受けている場合、その支援者を教えてください。
支援者名

SAMPLE

複数ある場合はご記入ください。
支援者名
支援者名

Q40.健康経営の取り組みについて優れており、真似したい・参考にしたいと思う法人を1つだけ教えてください。
◆健康経営をサポートする企業(健康経営コンサル、保険会社等の支援者等)は除いてください。
◆法人番号が分からない場合は、以下国税庁の法人番号公表サイトからご確認ください。

https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
法人名
法人番号

財務情報
Q41.貴法人の財務データについて、可能な範囲で教えてください。
◆銀行業：経常収益・業務純益、証券業：営業収益・営業利益、保険業：経常収益・経常利益でご回答ください。
◆会社以外の法人については、「売上高：経常収益」、「営業利益：経常収支」のように、適宜可能な範囲で読み替えてご回答ください。該当するものがない場合等はブランクで構いません。

2021年度

2022年度

2023年度単位確認

2023年度

資本金

千円

千円

千円

売上高

千円

千円

千円

営業利益

千円

千円

千円

【申請内容記載表】44/51

その他の取り組み
Q42.従業員の生産性低下防止のために、どのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）＜a．睡眠障害や、業務中の眠気による生産性の低下予防＞
1 リフレッシュルームや仮眠室を設置している
2 パワーナップ等仮眠制度を導入している
3 睡眠に関するセミナーを実施している
4 SAS検査を実施している（費用補助を含む）
5 睡眠改善に関連するアプリ等を利用できるようにしている
6 産業医等による睡眠関連指導を実施している
7 その他
8 特に行っていない＜b．肩こり・腰痛等の筋骨格系の症状の予防等への具体的な支援＞
1 バランスボール・マッサージチェア・ぶら下がり器具等を設置している
2 ヘルスキーパー等によるマッサージ・鍼灸を実施している
3 ラジオ体操を実施している
4 肩こり・腰痛等に関するセミナーを実施している
5 肩こり・腰痛等の予防に関連するアプリ等を利用できるようにしている
6 その他
7 特に行っていない＜c．アルコール依存症に対する具体的な支援（教育・検査・治療等）＞
1 依存防止セミナー等教育を実施している
2 依存が疑われる従業員に検査を受診させる仕組みを導入している
3 依存が確認された従業員に対する治療やリハビリテーションの支援を行っている
4 その他
5 特に行っていない＜d．花粉症に対する具体的な支援＞
1 対症療法（服薬等）に対する補助・支援をしている（通院や薬の購入への補助等）
2 根治療法（免疫療法等）に対する補助・支援をしている
3 空気清浄機の設置等職場での花粉症対策を実施している
4 花粉症に合わせた柔軟な働き方を認めている（花粉飛散量が多い日の在宅勤務を推奨する等）
5 花粉症に関するセミナー等教育を実施している（薬の飲み方、副作用への理解等）
6 その他
7 特に行っていない＜e．眼精疲労に対する具体的な支援＞
1 眼精疲労に配慮した照明や加湿器の設置等職場環境を整備
2 眼精疲労に配慮したディスプレイ等職場で使用する機器の整備
3 在宅勤務者に対する眼精疲労に配慮した自宅の作業環境整備への支援（ディスプレイの支給等）
4 眼精疲労を軽減するための物品の支給または購入補助（目薬、アイマスク等）
5 その他
6 特に行っていない＜f．その他生産性低下防止施策＞

SAMPLE

Q43.高齢従業員特有の健康課題に特化した取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆高齢従業員は概ね定年延長・定年後再雇用以降の方を想定していますが、自社の定義で構いません。

1 職場環境の改善を行っている（転倒防止、視覚・聴覚負担の軽減等）
2 短時間勤務、勤務日数、残業や休日勤務の免除等を従業員自身が選択できる制度を設けている
3 フレックスタイム、時差出勤、自宅から近い勤務地への配置転換、テレワーク等
通勤負担への配慮を行っている（高齢従業員に限定しない制度であっても、高齢であることを理由に利用できることを明示している場合には該当します）
4 本人の体力等に応じた業務負担への配慮を行っている
5 定年後再雇用者（有期雇用）が利用できる病気休職制度を設けている
6 定期健康診断以外に、本人の健康状態の定期的な確認を行っている
7 高齢従業員を対象としたセミナー等による教育を実施している
8 運動機能のチェック（体力測定、転倒等リスク評価セルフチェック、ロコモのチェック等）
を定期的に行っている
9 その他
10 高齢従業員はいるが、特に行っていない
11 高齢従業員がおらず、行っていない【申請内容記載表】45/51

Q44.従業員のヘルスリテラシー向上のために、健診情報等を電子記録として活用するための取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆健診等情報の適切な管理・活用による個人のニーズに沿った効果的な予防・健康づくりを促進するため、健診等情報や健康情報の利活用に関する検討が官民双方で進んでいます。

1 アプリやホームページ等により電子記録として健診結果を閲覧できる環境を整備し、それを周知している
2 健保組合等保険者と連携し、マイナポータルにより健診結果を閲覧できる環境を整備し、それを周知している
3 健保組合等保険者と連携し、マイナンバーカードの保険証利用登録を推奨している
4 その他
5 特に行っていない
Q45.加入している保険者に対して、40歳未満の従業員の健康診断のデータを提供していますか。
（1つだけ）◆健康診断のデータとは、労働安全衛生法その他の法令に基づき自社が保存している健康診断に関する記録（特定健診に含まれる項目の記録）の写しのことを指します。
◆保険者が指定する健診機関で事業主健診も合わせて実施している場合を含みます。
◆生活者の健康意識向上を目的とした健康診断のデータ等のマイナポータル等を通じた利活用促進に向けて、保険者に提供する健康診断のデータフォーマットの標準化が重要との観点から、提供形式についても伺います。
なお、提供形式が健診機関で異なる場合は、主な提供形式についてお答えください。

1 40歳未満の従業員がいない
2 40歳未満の従業員はいるが、保険者からデータ提供依頼を受けていない
3 保険者からデータ提供依頼を受け、XML形式のフォーマットでデータ提供済み
4 保険者からデータ提供依頼を受け、XML形式以外の保険者が指定する電子記録（CSV形式等）でデータ提供済み
5 保険者からデータ提供依頼を受け、3または4以外の形式（pdf形式や紙媒体等）
でデータ提供済み
6 保険者からデータ提供依頼を受けているが、データ提供をしていない、
または、データ提供について保険者に意思表示をしていない

SAMPLE【申請内容記載表】46/51

Q46.育児または介護と就業の両立支援としてどのような取り組みを行っていますか。（いくつでも）◆法定を超える取り組みを行っている場合のみ該当します。
◆研修は、eラーニングやウェビナー等での実施を含みます。
◆介護と就業の両立支援につきましては、経済産業省が策定した「仕事と介護の両立支援に関する経営者向けガイドライン」
をご参照ください。
https://www.meti.go.jp/policy/mono_info_service/healthcare/kaigo/kaigo_guideline.html◆育児または介護と就業の両立支援については来年度認定要件とすることを想定しています。

＜a.育児＞
1 育児との両立に関する研修の実施（法定の対象者への制度説明は除く）
2 育児との両立に関する社内制度・取り組みの周知徹底
3 育児で利用できる法定以外の特別休暇の取得を認めている4 育児で利用できる法定の休業・休暇・勤務制度の対象期間の拡大
5 育児を事由とした柔軟な勤務制度を整備（在宅勤務、週休3日制、短時間勤務等）
6 保育施設を整備する等、職場で子供を預かれるようにしている
7 保育施設・ベビーシッター事業者と提携することで、優先受け入れやイレギュラー時の柔軟な対応等が出来る体制を整備している
8 子連れでの勤務を認めている
9 育児経験者と経験談を共有できる場を社内で設けている
10 育児休業への金銭支給または看護休暇の有給化
11 ベビーシッター等の育児費用への金銭補助を行っている
12 育児支援制度の利用者に対してニーズや満足度等を聴取
13 育児と就業の両立支援について相談が可能な相談窓口を社内外に設けている
14 障がいを持つ子供をもつ従業員への支援を行っている
15 その他
16 いずれも特に行っていない＜b.介護＞
1 仕事と介護の両立支援へ取り組むメッセージ等を経営層から発信している
2 担当者を設置した組織体制ができている（人事担当者の役割と明示されている場合も含む）
3 アンケートや聴取により、従業員の現在・将来的な介護の実施状況、課題等を把握している
4 介護との両立に関する社内制度・取り組みや介護保険制度等の基礎情報をメールなどで個別に情報提供している
5 介護リテラシーや両立に関する従業員・管理職向け研修の実施
6 介護に関する経験談を共有できる場を社内で設けている
7 介護についてなんでも相談できる窓口（専門家）を設置している
8 育児介護休業法等の法定義務を超えた休業・休暇日数の付与（介護休業の期間延長（法定93日まで）・介護休暇の付与日数増加（法定年5日まで））
9 介護で利用できる法定以外の柔軟な勤務制度を整備（在宅勤務、転勤配慮、週休３日制等）
10 介護関連サービスの費用補助等福利厚生制度による経済的な支援を行っている
11 従業員やケアマネジャーと職場が介護に関する情報を共有できる仕組みを設けている
12 会社の介護支援制度の利用者に対してニーズや満足度等を聴取
13 失効した年次有給休暇を積み立て、介護休業時の使用を認めている
14 介護関連の公的サービスに加え、保険外サービス等も情報提供できる相談先（公的窓口や介護専門資格保有者等）を紹介している
15 従業員が介護を抱える状況を想定した人員計画や適切な人材配置を立てている
16 その他
17 いずれも特に行っていない

SAMPLE

SQ1.育児または介護と就業の両立支援について、ユニークな取り組みがあれば具体的な内容をご記入ください。
◆育児と介護のダブルケアへの支援等、Q46の選択肢にない取り組み等も含めてご記入ください。

【申請内容記載表】47/51

Q47.常時使用しない従業員や、他社からの派遣社員を対象とした健康経営の取り組みはありますか。
常時使用しない従業員、他社からの派遣社員それぞれについて回答ください。（それぞれいくつでも）◆常時使用しない従業員とは、Q4で記載いただいた常時使用する従業員に含まれない、以下のような従業員を指します。
1 日日雇い入れられる者（一箇月を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
2 二箇月以内の期間を定めて使用される者（所定の期間を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
3 季節的業務に四箇月以内の期間を定めて使用される者（所定の期間を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
4 試の使用期間中の者（十四日を超えて引き続き使用されるに至った場合は含める）
常時使用 他社からしない従 の派遣社
員
業員

1 一般定期健康診断の実施
2 健診後の再検査等に関する受診勧奨
3 ストレスチェックの実施
4 ヘルスリテラシー向上に向けた研修・教育等の実施
5 運動習慣改善に向けた支援
6 ワークライフバランス向上に資する柔軟な働き方環境の整備
7 食生活改善に向けた支援
8 相談窓口の設置等のメンタルヘルス予防・不調者への対応
9 喫煙者に対する禁煙達成に向けた支援
10 健康に関するアプリの提供やウェアラブルデバイスの貸与
11 労働安全衛生等に関する派遣社員からの意見聴取
12 派遣元企業からの情報提供に基づく就業上の配慮
13 派遣社員の健康管理に関する派遣元企業との情報交換機会の場の設置
14 その他
15 特に実施していない・利用できる制度はない
16 対象者がいない

SAMPLE【申請内容記載表】48/51

健康経営事例集作成に関するアンケート
健康経営の普及を促進するため、具体的な取り組み事例を把握するとともに、健康経営に取り組もうとしている法人の参考になるよう事例集としてまとめ、広く公開する予定です。
Q48.（Q49以降の回答内容について）貴法人の健康経営の取り組みとして法人名とあわせて事例集で公開することに同意しますか。（1つだけ）◆同意いただいた場合は、事例集作成のため、認定事務局からの個別ヒアリングへの対応や写真提供等にご協力をお願いする場合があります。

1 同意する取り組み内容2 同意しない※同意いただいた方のみ、ご記入ください。

Q49.健康経営に取り組むようになったきっかけを教えてください。
（いつ頃、どのような経緯で、始めようと思ったか）

Q50.健康経営の推進体制についてお答えください。

Q51.特に注力している健康経営の取り組みについて2つご記入ください。

SAMPLE

Q52.特にアピールしたい自社独自の取り組み等があればご記入ください。

【ご意見欄】健康経営優良法人認定制度等に関するご意見等ご自由にご記入ください。
◆今後の健康経営優良法人認定制度運営にあたり参考とさせていただきます。
◆以下にご記入いただいた内容については、認定審査には一切使用しません。

【申請内容記載表】49/51

健康経営優良法人2025（中小規模法人部門）認定基準適合書＆申請にあたって保存すべき資料等■貴法人の健康経営優良法人2025（中小規模法人部門）認定基準適合状況簡易評価

貴法人の認定基準適合状況

未回答あり※適合状況は申請書記載の選択肢等から簡易的に判定されるものであり、健康経営優良法人の認定を保証するものではありません。
保険者への申請内容確認や、貴法人への証憑資料の提出依頼及び内容確認等により最終的に変更になる
可能性がありますのでご留意ください。
※「ブライト500・ネクストブライト1000」に該当するかについては認定時に発表します。
■申請にあたって保存すべき資料等
・健康経営優良法人の認定審査に際し、日本健康会議健康経営優良法人認定委員会及び認定事務局から
追加的な確認を行う場合があります。当申請でご回答いただいた各項目の取り組みを説明できる資料を、
申請期間最終日から2年間保存し、当該資料の提出を求められた場合には1週間以内にご対応いただきますよう
お願いします。
追加的な確認では、評価項目に該当する設問においてチェックした全ての選択肢の内容を確認できる資料を提出いただきます。
なお提出期限日までに提出がない場合には不認定または認定取り消しとなります。
認定要件
大項目

評価項目

健康宣言の社内外への発信
1．経営理念・方針
経営者自身の健診受診

2．組織体制該当設問

申請にあたって保存すべき資料例※2年間の保管が必要

・各保険者から送られる「健康宣言事業所」の宣言書の写し
Q6 ・（自社で健康宣言を実施している場合）自社の健康宣言が外部に公開されていることを確認できる資料
等
・2023年度または、2024年4月から申請期日までに経Q7 営者が健康診断を受けたことを示す領収書や請求書等

中小規模法人部門

認定基準
適合状況
小規模事 簡易評価
業者向け
特例

必須

必須

未回答

必須

必須

未回答

健康づくり担当者の設置・社内的に従業員の健康保持・増進に関する取り組
Q8 みを推進する担当者を任命したことを確認できる資
料

必須

必須

未回答

(求めに応じて)40歳以上の従業員の健診データの提供

Q9

・保険者に対して提出した「事業者健診（定期健康診断）結果データ提供に関する同意書」の写し 等

必須

必須

未回答

SAMPLE

申請書に記載した健康経営の具体的な推進計画の内容を確認できる資料※その際、以下の4点の内容が確認できること
健康経営の具体的な推進計画 Q10 ①自社の従業員の健康課題、②①の課題に対する具体的な計画や数値目標、③計画を実行するにあたっての実施主体・責任担当者、④目標の期限や達成スケジュール
Q11

・従業員に対して健康診断を実施していることを確認できる健診機関からの請求書や領収書 等②受診勧奨の取り組み

Q12

・再検査・精密検査対象者に対する受診勧奨の実施
記録・がん検診等の任意検診の受診を促す社内向けチラ
シ・メール等の記録 等・ストレスチェック外部委託事業者からのストレス③50人未満の事業場における
Q13 チェック実施費用の請求書や領収書など全事業場でストレスチェックの実施
実施したことがわかる資料
・管理職・従業員研修に用いた研修資料
Q14 ・外部機関主催の研修等に従業員が参加したことを示す請求書や領収書 等④管理職または従業員に対する教育機会の設定
・健康をテーマとした情報提供に使用した通知・メー
Q15
ルの発信記録や文書の回覧記録 等
・仕事と家庭生活の両立に向けた環境づくりに関する
ルール・制度が明文化された資料 等⑥コミュニケ－ションの促進に向けた取り組み・コミュニケーション促進に向けたイベント等の実施を
Q17 確認できる社内の様子を撮影した写真
・イベント等の開催を周知する文書やメール 等⑦私病等に関する復職・両立支援の取り組み（⑬以外）Q18

・復職支援、仕事と治療の両立に関するルール・制度が明文化された資料 等【認定基準適合書＆申請にあたって保存すべき資料】50/51

未回答

③

未回答

ブ
ラ
イ
ト
5
0
0
・
ネ
ク
ス
ト
ブ

左
記
1
④
項
目
⑦
以
の
上
う
ち

左
記
1
④
項
目
⑦
以
の
上
う
ち

～

Q16

未回答

未回答
～

⑤適切な働き方実現に向けた
取り組み

未回答

～

左
記
2
①
項
目
③
以
の
上
う
ち

～

①従業員の健康診断の実施（受診率実質100％）

必須

左
記
健
康
経
の
営
う
の
ち
具
2
体
項
的
目
な
以
推
上
進
計
画

未回答
未回答
未回答

3．制度・施策実行

認定要件

未回答

未回答

左
記
⑧

左
記
⑧

⑮
の
う
ち
4
項
目
以
上

⑮
の
う
ち
3
項
目
以
上

未回答

～

⑮
の
う
ち
・女性の健康保持・増進に関するルール・制度が明1文化された資料3⑪女性の健康保持・増進に向・婦人科検診等の補助を実施していることを示す請求 項
Q23
けた取り組み書
目・女性の健康保持・増進に関する研修・セミナーの資 以
料 等
上・超過勤務抑制に関するルール・制度が明文化された資料⑫長時間労働者への対応に関Q24 ・超過勤務者に対する面談・指導の記録
する取り組み・安全衛生委員会等で超過勤務等に対する取り組みが議論された記録（議事録等） 等～

・運動機会の増進向けたイベント等の実施を確認で⑩運動機会の増進に向けた取
きる写真
Q22
り組み
・運動機会の増進に関する費用補助等を実施していることを確認できる資料 等

ブ
ラ
イ
ト
1
0
0
0
は
左
記
①

～

・特定保健指導実施にあたり、就業時間認定等のルール・制度が明文化された資料⑧保健指導の実施または特定 Q19
・保険者に実施場所を提供していることが確認できる
保健指導実施機会の提供に関
特定保健指導の案内・メール 等
する取り組み・保健指導を実施したことを示す医療機関・健診セン
Q20ターからの請求書 等
・食生活改善に関するルール・制度が明文化された⑨食生活の改善に向けた取り
資料
Q21
組み
・食生活改善に向けたイベント等の実施を確認できる
社内の様子を撮影した写真 等

未回答

未回答

⑬メンタルヘルス不調者への対応に関する取り組み

Q25

・メンタルヘルス不調者に対する相談窓口の設置を示す資料
・メンタルヘルス不調者への対応に関するルール・制
度が明文化された資料 等

未回答⑭感染症予防に関する取り組
み・感染症予防に関するルール・制度が明文化された資料
Q26
・予防接種の実施に際して費用補助を行ったことを確認できる自社宛の請求書 等

未回答⑮喫煙率低下に向けた取り組
み・喫煙率低下に向けたルール・制度が明文化されたQ27 資料・研修や禁煙指導の実施記録 等

未回答

受動喫煙対策に関する取り組
み・受動喫煙対策への取り組みが確認できる写真
Q28 ・近隣に対して受動喫煙対策の取り組みを実施していることを通知した記録 等

必須

必須

未回答

健康経営の取り組みに対する
評価・改善

Q29

・健康経営の取り組みを評価していることを確認できる資料（社内での報告資料等） 等

必須

必須

未回答

定期健診を実施していること、50人以上の事業場においてス
5．法令遵守・リスク トレスチェックを実施しているこ
マネジメントと、労働基準法または労働安
全衛生法に係る違反により送検されていないこと、等－

・申請内容記載表の誓約事項を誓約すること
・誓約事項への日付・法人名・誓約者（法人の代表者名）
・従業員代表の記載

必須

必須

未回答

業種・従業員数等の条件が中小規模法人部門
に該当

Q2,
Q4

必須

必須

未回答

自社全体で回答

Q3 -

必須

必須

未回答

4．評価・改善SAMPLE【認定基準適合書＆申請にあたって保存すべき資料】51/51