学鹿児島県医師会報 平成29年3月号

術—53

鹿児島県内初のエキシマレーザーシースによるリード抜去症例
独立行政法人国立病院機構

循環器内科

鹿児島医療センター

田上和幸，薗田

正浩，蔡

伊集院駿，馬場善政，石川榮鴻，山下

東健作，塗木救急科

田中秀樹

心臓血管外科寺園和哉，豊川建二，上野福元

祥浩，森山由紀則

皮膚腫瘍形成外科

青木恵美，松下茂人

麻酔科

佐保

尚三

裕輔，平峯恵里香，聖久，

徳人
隆幸

【背景】
近年ペースメーカ（PM）、植込み型除細動器（ICD）、および両心室ペーシング機
能付き植込み型除細動器（CRT-D）等の植込み型デバイス治療（Cardiac Implantable
Electronic Devices : CIEDs）の件数が増加してきており、それに伴いデバイス感染数も増加傾向にある1）。デバイス感染が起きると創部にとどまらず、敗血症や感染性心内膜炎といった全身性感染症を生じ致死性となる。このためジェネレータのみならずリードを全て抜去する必要がある。

図1.エキシマレーザーシステムとレーザーシース

今回、当院が施設認定を受け、鹿児島2010年に本邦において、エキシマレー県において初めてエキシマレーザーシス

ザーシースによるリード抜去が保険償還

テムを用いたリード抜去を施行した。今された。波長308nmで発するエキシマレ

後、デバイス感染症例や遺残リード抜去

ーザー光は、先端から0.05mmの深度で組の必要性が増加する可能性があり、第一織を分子レベルに蒸散し、到達深度が浅例目の症例を提示する。

く、冠動脈や上大静脈内でも安全に使用できる。このレーザーシステムにより年数が経過したCIEDs患者のリード抜去が可能となった（図1）。ただし、上大静脈の損傷や心タンポナーデといった手技に関与する合併症が少なからずあり2）、認定施設でのみ可能となっている。鹿児島県においてはその認定施設がなく、県外に患者を紹介・搬送し、他院でリード抜去をお願いせざるを得なかった。

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図2. 左 鎖骨下デバイス挿入部に瘻孔形成（創切開線は初回植込み時、電池交換時、リード追加時の合計3本）
図3. 12誘導心電図（A）デバイス抜去前はペーシングリズム、（B）デバイ
ス抜去後は自己脈【症例】が出現し、瘻孔を形成した。

85歳、男性（入院時現症）（診断）

身長157cm、体重39kg、BMI 15.7kg/m2、血①CRT-D植込み術後ポケット部感染

圧80/62mmHg、 脈 拍70/分、 体 温36.3 ℃、②拡張型心筋症

SpO2 96%、意識清明、頚静脈怒張なし、③心室細動

心音雑音なし、呼吸音異常なし、腹部異常（主訴）なし、下腿浮腫なし、左鎖骨下ジェネレー

CRT-D植込み部発赤、腫脹、瘻孔形成タ挿入部に瘻孔を形成し、膿汁排出あり（図（既往歴・家族歴）

2）。

特記事項なし

（術前検査）（生活歴）

採血：BNP 1086.6pg/ml、WBC 4710/μl、喫煙歴なし、飲酒なし、アレルギーなし

CRP 0.57mg/dl、BUN 20.0mg/dl、Cr（病歴）1.01mg/dl、その他特記すべき異常所見なし

平成15年に拡張型心筋症と診断された。

血液培養：陰性

平成18年に心室細動が生じCRT-Dを植込ん

心電図（図3A）：心拍数72/分、心房・ 心だ。平成21年1回目の電池交換術を施行し室（両心室）ペーシングリズムた。平成25年ショックリードの不完全断線

胸部レントゲン（図4A）：心胸郭比57%、肺のためにショックリードを追加し、CRT-D

うっ血なし、左鎖骨下からCRT-D挿入あ電池交換術を施行した。非常にやせ形で皮り、右室（RV）ショックリードは2本、右房膚が薄いためジェネレータは大胸筋下に挿（RA）リードは1本、左室（LV）リードは冠入した。平成28年CRT-D挿入部から膿汁状静脈洞内に1本それぞれ留置学

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図4. 胸部レントゲン（Ａ）デバイス抜去前、（Ｂ）デバイス抜去後心エコー（図5A）：びまん性左室壁運動異常、左室駆出率=24%、左室拡張末期径/左室収縮末期径=68/60mm、心室中隔径/後 壁 径=7/10mm、 下 大 静 脈=9mm、 有意な弁膜症なし（軽度僧帽弁閉鎖不全症、軽度大動脈弁閉鎖不全症、軽度三尖弁閉鎖不全症）、推定肺動脈圧=26mmHg（リード、デバイスの詳細）（図6）
デバイス：Medtronic Viva S CRTD
RAリード：Medtronic 5076-52 CapSureFix
NOVUS（screw-in）
RVリ ー ド（ 平 成18年 ）：Medtronic 694965 Sprint Fidelis（screw-in）
RVリード（平成25年）：Medtronic 6947M62 Sprint Quattro（screw-in）

図5. 心エコー（A）デバイス抜去前、（B）デバイス抜去後心嚢液なしし心腔内エコーを挿入した。このように動脈圧は右橈骨動脈と右大腿動脈の2 ヶ所から同時測定し、経食道心エコーと心腔内エコーを用いることで心嚢液貯留やその他の合併症の早期発見に努めた。また血管確保しておくことで、緊急開胸手術や経皮的心肺補助（PCPS）を即座に導入できるようにした。
創部を切開し、ポケット部を剥離、ジェネレータを取り出し、4本のリードのスリーブ固定を外し、鎖骨下部まで露出させた。ロッキングスタイレットを挿入し、LVリード：Medtronic 4193-78 Attain OTW

平成25年に挿入したRVショックリードか（リード抜去の実際）開始した（図7A）。LVリード、RVショッ

CRT-Dポケット感染と診断し、リード抜去のガイドラインclassⅠの適応であり、リード抜去を施行した。
手術室に搬入し、麻酔科にて全身麻酔。
右橈骨動脈から動脈ライン、右内頚静脈から中心静脈ラインをそれぞれ確保し、経食道心エコーを挿入した。前胸部～両大腿まで広範囲消毒を行い、右大腿動静脈は心臓血管外科にて血管を露出した。
大腿動脈に4Frシースを挿入し経時的動脈圧を測定、大腿静脈に8.5Frシースを挿入

らエキシマレーザーによるリード抜去をクリード（平成18年）、RAリードの順で（図7B）、合併症なく全リードの抜去が可能であった。創部処置は、形成外科と合同で行い終了とした。
（術後）
心電図
（図3B）
：心拍数56/分、洞調律、Ⅰ度房室ブロック、左軸偏位、左脚ブロック
胸 部 レ ン ト ゲ ン（ 図4B）： 心 胸 郭 比60%、肺うっ血なし
心エコー（図5B）で心嚢液なく、術後心不全管理を行い退院となった。

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術

図6. 抜去した4本のリードの詳細

図7. レーザーシースを用いたリード抜去の実際
矢印の先がエキシマレーザーシース（A）平成25年に挿入したRVショックリード、（B）LVリード、（C）RVショックリード(平成18年)、（D）RAリード

たが、平成29年1月1日現在、8症例17本の【考察】本症例は高齢男性のCRT-Dポケット感リード抜去を経験した。それぞれの症例染であり、早期電池交換、リコールリーが特徴ある症例であったが、全症例循環ドによる再治療を行った患者であった。

器内科、心臓血管外科、皮膚形成外科、初回植込み後10年であるが、エキシマレー麻酔科とのチーム医療によりリード抜去ザーを用いることで癒着を剥離し、合併症に成功している。しかしまだ症例数が少なくリード抜去が可能であった。CRT-Dなく経験も浅いため症例を重ねていき、症例は、左心機能不良（駆出率<35%）であ離島をかかえる鹿児島県の医療に貢献でるため、術後管理に注意が必要であった。

きれば幸いである。

CIEDs植込み患者の感染を起こさないことが最も重要であるが、CIEDs感染が【参考文献】

生じた場合はエキシマレーザーシース、

1）J Am Coll Cardiol 2011 ; 58 : 1001−1006

メカニカルシース、スネア等を駆使して

2）J Am Coll Cardiol 2010 ; 55 : 579−5863）抜去する必要がある 。

3）Europace 2015 ; 17 : 698−700

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