保健医療科学

2010 Vol. 59 No. 1 p.2−9

特集：社会的共通資本としてのヘルスケアシステム〈総説〉
社会的共通資本として持続可能な医療システム
南部鶴彦
学習院大学経済学部

抄録
目的：医療サービスをネットワーク型サービスを行っている公益事業サービスと比較し，本質においては同質のものであることを論ずる．
方法：公益事業では利用者が設備を共同利用する一方で，ユニバーサル・サービスが重視され利用者相互の内部補助がなされている．これを可能にしているのはネットワークへの加入がなければサービスが受けられないという制約である．医療も国民皆保険制度によって加入が義務付けられ，内部相互補助がなされている．しかしネットワーク型サービスには経済合理性があって規模と範囲の経済が働くことがシステムの維持可能性（sustainability）の条件である．
結論：このような観点からは国民皆保険制度の経済的合理性は高齢化によって危機に瀕しており，抜本的な見直しが必要である．
キーワード：

国民皆保険制度，公益事業，内部相互補助，規模と範囲の経済性，老年経済

Health Care System as the Social Overhead Capital
Tsuruhiko NAMBU
Gakushuin University

Abstract
Objectives: To compare the national health insurance system in Japan to public utilities where services are provided by
network industries such as electricity, city gas and telecommunications.
Methods: In these industries consumers are forced to subscribe to service companies and cross subsidization has been
justified through the concept of “universal service”. I argue that this embedded subsidy system is common to the national
health insurance system. At the same time the economies of scale and scope has been essential to help managerial
sustainability of network services.
Conclusions: I discuss the sustainability of the national health insurance system in the future where economies of scale andscope are in peril because of rapid aging in Japan. The restructuring of the national health insurance system is urgently called
for to maintain the social security of health care.
keywords: national health insurance system, economies of scale and scope, public utilities, cross subsidization, aging
economy

〒１
７
１８
-５
８
８ 東京都豊島区目白１５- １
1-5-1 Mejiro, Toshima-ku, Tokyo 171-8588 Japan
FAX：03-5992-1007

E-mail：tsuruhiko.nambu@gakushuin.ac.jp

［平成２
２年２月１
０日受理］

2

J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 2010

南部鶴彦

である．しかしそのような形での供給システムは極端な市

Ⅰ．はじめに

場原理主義にしか受け入れられない．医療はやはり「あまわれわれの社会生活は市場制度を中心にした財とサービ

ねく公平に」供給されることが制度としての出発点である．

スの供給を基盤として成り立っている．この仕組みを経済

この観点からは公益事業と呼ばれる分野での供給が円滑に

学では生産に必要とされるインプットと交通信号のような行われるための条件は何かを明らかにすることが，医療の役割を果たす価格を中心にして解明しようとしている．イ

社会的供給を考える上で有効であろう．

ンプットとは土地を除けば，資本設備と労働力のことであ

国民皆保険制度における医療の「崩壊」がしばしば指摘

る．屋台のような特殊ケースは別として，生産には最低限されている．それは「あまねく公平な」サービスが危機にの設備が必要であり，それは零細企業のようなものから世瀕しているということである．もしそうなら公益事業が持界的大企業までさまざまな規模がある．資本主義社会では続可能な条件を支えている基盤はどこにあるのか，つまり資本は国家によって統制されるものではなく，私有されて公益事業が存続できる経済的合理性とは何かをまず考えているのでそれをどのような目的に使おうと社会的ルールをみよう．それを通じて国民皆保険という強制加入の経営シ

逸脱しない限り自由である．

ステムの持続可能性の条件は何かが明らかになるであろう．

しかしわれわれが「健康で文化的な」生活を送るためには欠くことのできないベーシックな財やサービスがあることは言うまでもない．例えば紙製品がいつでも廉価に購入

Ⅱ．仮想としての完全競争市場―ワンダーランドの経済学

できなければこれまでの生活を維持してゆくことは難しい．

まず議論の出発点として，いかなる財・サービスでも市

また電気や水道が供給停止になれば途端に日常生活は危機場で効率的かつ安定的に供給されるという仕組みがあるとに瀕する．このような生活必需品の中でも，「住む」といしたら，どんな条件が必要かを考えてみよう．これが成りう事ともっとも密接に結びつき，人々が共同で利用してい立つ世界を「ワンダーランド」と呼ぶことにする．ここでる資本設備がある．それらは電気や電話に代表されるが，まず （１）効率的であること （２）安定的であること と形態的に見るとネットワークという特色を持っている．

は何かを明示せねばならない．

ネットワーク全体は一部しか人目には触れるところがない（１）効率的な状態とはので，全体を見ることはできないが，巨大な資本設備が背経済学では一国に賦与された資源は有限であるという前景にある．このようなタイプの設備によってサービスを供提から出発する．同時に民主的な市場制度を大前提として給している企業を公益企業と呼んでいる．そこで使われているので，資源配分が独裁者（政府）によって決定されるいる設備は私有されていても社会全体で共同利用するといことはないことが出発点となる．このことは「消費者主う側面からは，社会的共通資本（Social Overhead Capital）

権」が成立していることと同義であり，消費者は市場といと呼ばれる．

う交換の場で，自らの意思に基づいて「一票」を投ずる権

結局のところ，われわれの生活に日常欠くことのできな利があるということである．このときの投票のメルクマー

い商品は２種類の流通システムによって支えられている．

ルとなるのは価格である．価格は市場の需給の結果として

いわゆる「衣食住」のうち大半はスーパーマーケット，コ

決まるものであり，誰もコントロールできないと想定されンビニエンス・ストアあるいは町の商店街で調達できる．

ている．一方，生産を担当するのは企業であり，所与の資

最近は情報技術の発展でネット上で調達するのもふつうに源（資本・労働・土地）を所有あるいは賃借しながら，可なっている．これらの商品の供給者は多数の企業であり市変的なインプットの量を決める．どれだけのインプットが場での競争にさらされ，絶えず淘汰されるというメカニズ

投入されるかは利潤を基準とする．どの企業経営者も利潤ムが働いている．この競争メカニズムが順当に働くと信頼が少ないよりは多い方がよいと判断するだろうから，経営できる限りは，個々の企業の経営が存続可能か否かは問題

目標は利潤の最大化となる．しかし価格は競争市場ではコとならない．

ントロールできないので，どれだけ生産物を売るかという一方公益事業の提供するサービス―ユーティリティー

投票もやはり価格をメルクマーレとせざるを得ない．

（utility）については供給は寡占的大企業（ないしは公共企

以上のような設定では，消費者の一票（どれだけ買う

業体）によってなされ，供給の途絶は大きな社会的問題とか）の集計と企業の一票（どれだけ売るか）の集計の一致

なる．そしてわれわれは公益事業のネットワークに加入す点で価格は決まり，需要とは消費者が最大限でどれだけ支るという形で供給を受けている．もちろん加入しないこと払ってもよいかという意思の表明（Willingness To Pay:

は自由だが，そうすると最低限の生活さえ不可能になるのWTPと略す）に外ならない．同時に企業はその価格ではで，加入は通常不可欠である．しかし他方ではこのようなどれだけ追加一単位あたりの費用がかかるか，つまり限界

公共的性格を持つことから，公益事業は「あまねく公平

費用（Marginal Cost: MCと略す）を見積もって，利潤をに」サービスを供給する義務を課せられている．医療とい最大化する．この結果，買い手の意思（効用の最大化）とうサービスはもっとも極端に言えば，すべて私的に供給さ売り手の意思（利潤の最大化）とが一致するのは，均衡価れ支払い能力のある人しか受けられないということも可能

格をPとすると，

J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 20103

社会的共通資本として持続可能な医療システム

P＝WPT＝MC（１）

医療というサービスがこのようなワンダーランドの条件を持ちうるか否かをまず一般的な状況を基準として検証することが必要である．

で示される．
消費者主権の下で達成されるべき効率的な資源配分とはワンダーランドの条件を満たす市場とは，次のような特徴を持つ．

上式で表現される．
（２）安定的な供給とはまず第一に，経営上利潤が負にならず，かつ企業として企業にとって価格はコントロールできないものであるか

効率的であるためには，ら，所与の価格Pと限界費用MCとが等しいとしても，そP＝MC＝AC

れが真に正の利潤をもたらすものか否かは実は決まらない．
このことは次の定義を考えれば明らかである．利潤をr，が少なくとも成り立たねばならない．
しかしこれだけでは長期的に見て真に効率的な経営を

生産量をX，そしてコストをCとすれば，rはr＝PX−C（５）（２）

行っている企業のみが生き残っているのか，それとも全ての企業が非効率なのだが，お互いにもたれあって生き残っコストは当然生産量の水準に依存しているので，CはXのているのかは何ら明らかでない．そこで次の視点として企関数である．利潤最大化を満たすにはrをXで微分してゼ業の入れ替わりが自由になされていて，非効率な経営が淘ロとすればよいので，汰される条件を考える必要がある．
つまり第二の条件として，企業の参入および退出が自由

drdC−−＝0 から，P＝−−dX
dX

であるということが必要となる．言い換えれば，参入つまり投資と，退出つまり資本の除却とが自由でなければなら

dC/dX とは先述した追加一単位あたり費用でMCのことでな関係にあるときである．

つまり
P＝MC

ない．
以上の条件を満たす市場とは，MCとACとが次図のよう

ある．

（3）

が利潤最大化の必要条件の一つである．

図１でAC1とAC2とは企業１と企業２のコストをそれぞれ示すものとする．企業１と企業２の差異は，企業２の方が企業１よりも生産量が多いということである．これは企

しかしrが非負であるという条件が経営の継続のためには必要とされる．つまり

業２が１よりも大きな設備を持っていることを意味する．
しかしながら図１の特徴は，規模の大小を問わず，平均費用の最小点が同一であり，小企業は大企業と対等に競争でC
r≧0 から P≧ −−−X

きるということである．さらにMC1とMC2とは価格Pと等しくなっているので，効率性の条件は満たされている．今ここでC/Xは生産一単位あたりの費用で平均費用（Average

一つ注目すべきは，規模が小さくても競争上の不利とはな

Cost: ACと略す）と呼ばれる．

らないので，参入しようとする企業は任意の小規模でいつ個々の企業が倒産せず経営を継続するためには，少なくP≧ACでも参入できるということである．つまりこの産業内の非効率的な企業は，他の潜在的な参入者からの競争によって，とも次の条件が成り立たねばならない．
（４）

排除されざるを得ない．換言すれば，長期的に見て効率的

さてここでわれわれが遭遇する問題は，（３）の条件と（４）の条件とが個々の企業にとってつねに成り立つか否￥かである．言うまでもなく，企業は１社ごとに経営の条件や技術は異なる．たとえある企業が（３）の条件を満たしていても，（４）の条件をいくつかの企業が満たせないと

MC1

MC2

すれば，その企業は長期的には市場で存続することができ
ない．

AC1

つまり効率的な市場の条件と安定的な供給を保障する条件とは一致するとは限らないのである．後者の条件を改め

AC2

P

P

0

生産量

てサスティナビリティ（sustainability）あるいは持続可能性の条件と呼ぶことにしよう．すると問題は効率性と持続可能性とがつねに一致する「ワンダーランド」とはどのような性格を持つかを明らかにすることである．本論の中心課題である医療サービスの供給と医療経営について見れば，

4

図１．ワンダーランドの経済

J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 2010

南部鶴彦

な企業しか存続しえない．

コスト（￥）

D

さらにこの商品はPという同一の価格で売られているので，消費者からみれば同質のものとみなされているはずである．この結果ある企業が脱落し，別の企業が参入したとしても，消費者は代替品をすぐに入手できる１）．以上のよ
うなワンダーランドの性格を持つ市場を完全競争市場と呼んでいる．

Ⅲ．資本の分割可能性と規模の経済性
それでは現実に存在する市場で完全競争の条件が満たされるものはどれ位あるだろうか．このことを考えるために，
図１が成立する条件を改めて見てみよう．まず第一に重要なのは，企業規模の大小が競争上の優劣に影響しないといLAC（長期平均費用）

D

0

生産量

図２．規模の経済性

うことある．これは規模を決定するのが資本設備の大きさであることから，資本設備（プラント）の水準を大きくしても小さくしても最小の平均費用は影響を受けないということを意味している．換言すれば資本という設備の固まり

発電所

生産

送電網

流通

をどのように分割しても，平均費用の最小値は変わらない．
このことを資本設備が完全に分割可能（divisible）であると呼ぶ．言うまでもなく，これが成り立つケースは限られている．例えばもし諸資本設備の大小を取り揃えたレンタ
ル市場があり，誰でもそれを競争価格水準でレントできるとすれば，これは可能であろう．しかし一般的にそうした利用者

市場は存在しない．現実的なのは規模を大きくした方が平均費用は低くなり，市場シェアを獲得するためには，規模

図３．ネットワーク構造の経済性が追求されるというケースである．
規模の経済性が働くときは，平均費用は規模とともに低下し，規模の変化にともなう平均費用を描くと図２のよう

さてユーティリティーに再び目を転ずると，そのサービなグラフ（これを長期平均費用（Long Run Average Cost:

スの供給形態は共通した特性がある．一例として電力のシ

LACと略す））が描ける．

ステムを単純化して描いたのが図３である．

一方需要について見ると，図１のケースはどの企業がつ発電所は利用者の需要に見合う規模に設計されていて，くっても同じものが流通機構に用意されていて，いつでもそこで発電された電気は送電線を通じて各戸へ供給される．

購入できるという条件が満たされている．ところが通常の最終的に各利用者に届くには配電設備が必要だが，ここで財・サービスとは違ってわれわれの日常生活で欠くことのはそれを送電網として一括して描いている．この図で送電できないユーティリティーすなわち電力・水道・ガス・電網にあたる部分が水道やガスでは導管，通信では電話ケー

気通信・運輸などは，公益事業と呼ばれる企業の設備を共ブル（あるいは目に見えない電波），運輸では鉄道網や航同で消費するという特性がある．すなわち形こそサービス

路 な ど で あ る．こ れ ら の サ ー ビ ス の 供 給 形 態（ト ポ ロ

ごとに異なるが，電力なら発電所・送配電網，水道なら水ジー）は一語で言うとネットワークという特性がある．こ道管，通信なら電話回線というように，個人の家への引込

れ は 供 給 の シ ス テ ム と し て ハ ブ（Hub）と ス ポ ー ク

線の部分を除くと設備の大半は共同利用されている．運輸（Spoke）によって各ノードが結び付けられている形態をの場合は，人々が駅や空港までアクセスせねばならないが，言うが，ここでは詳細には立ち入らない２）．行論においてそれより先の運輸設備は共同利用である．

重要なのはこのネットワーク型の生産と消費のシステムとさらに視点を拡大して見ると，公園や消防・警察の制度なども共同利用という形態をとっている．しかしこれらはユーティリティーとは消費の性格上一線を画する．何故なら共同で利用すると同時に他人の消費することを排除することができないからである．したがってこのタイプのもの
は公共財というカテゴリーに入れて，ユーティリティータ
イプのものとは区別して扱う．医療サービスは消費が互いに競合するので，このような公共財の性格はない．

いうものが医療にとって重要な手がかりになるということである．

Ⅳ．ネットワークの規制と内部相互補助
ネットワークで供給されるサービスについてはその特徴を生産と消費の２側面から要約することができる．
まず第一に，費用構造上の特徴である．ネットワークを建設するためには通常膨大な投資が必要とされる．ネット

J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 20105

社会的共通資本として持続可能な医療システム

ワークは多数の人々によって共通に利用されるものである．

する訳だから独占が成立しなければこれは不可能である．

そして設備の建設については前述した資本の分割不可能性

さらにネットワーク型サービスが国民生活の基盤をなしがあるので，細分化した設備の集計では意味がない．これているところから非差別よりも広い概念としてユニバーサは図２で示したような規模の経済性が存在することと同義

ル・サービスとか「あまねく公平な」サービスという概念である．需要の規模が図２の破線のDDで示されるとするが独占企業に要請されてきた．さらにこれは表現上の差異と，DDは消費者の支払い意欲（WTP）を意味しているの化にすぎないが，現在では「ユビキタス」サービスと呼ばで，WTPがLACと交わるところまで生産を拡大することれることが多くなっている．
ユーティリティーあるいはネットワーク型サービスが社で，最低のコストが実現できる．
一方消費者はこの共通設備から引込線が居宅内に引込ま

会的共通資本の一つの類型にあたることは行論から明らかれているときは，常時いくらでも消費することができる．

であろう．このようなサービスは社会的基盤をサポートすしかしこの利便性を享受する対価としてネットワーク事業るものであると同時に，単純な競争市場原理には従わない．

者の「会員制クラブ」に加入するという契約を結ばねばな

共同消費の特性と共用されるパイプラインの存在は社会的らない．この契約がなければ事業者は居宅へ常時接続するに共通な資本という性格を保有しているのである．次節にというインセンティブを持ちえない．交通の場合にはアク

おいては，医療サービスは一見すると公益事業のような物

セスする距離が必要である分この常時性の程度は低いが，理的ネットワークを保有してはいないが，社会的共通資本

日常的な利用の場合には定期券を購入せねばならぬので，としてネットワーク型サービスと本質をヴァーチャルにはやはり加入という形式をとる．

共有することを明らかにする．

以上の２点から，ネットワーク型サービスについてはワ
ンダーランドの経済とは全く異なる世界が生まれざるを得ない．図２のようなケースでは社会的なコストの最小化はDDとLACの交点でなされるが ３），これは供給が独占とな

Ⅴ．医療のネットワーク型特質
ネットワーク型サービスの持つ諸特性をここで要約して，
医療サービスの供給への含意をあきらかにしよう．

ることを意味する．ワンダーランドではいつでも自由な設

ユーティリティーと呼ばれるサービスを供給する公益事

備規模で参入が可能であるが，新しい世界では先発企業を業分野への自由化が１
９８０年代から導入されたとはいえ，依排除するような参入は経済的に無意味である．そしてネッ

然としてこの分野では純粋に競争的分野とは異なる諸側面

トワークの加入者は全く新しいネットワークが別に建設さがある．

れない限り，このネットワークから離脱することはできな（衢）自由化や競争原理の導入が唱えられる一方で，公平い（すなわち capture される．勿論加入を拒否するこ性やユビキタス性という概念の政策上の重みは低下していとは完全に自由にできるが，その代りこのネットワーク

ない．

サービスをなしですますということが不可避となる）．

（衫）自由化を徹底すれば公平性の担保は租税という形で独占の成立が不可避とすれば，つぎにこの独占企業（あ外部からなされねばならない．しかし現実にはネットワー

るいは公共的事業体）を監視することが必要である．ここク内部の利用者に内部補助型の負担が求められている．

に政府による私的独占企業の規制あるいは公共的事業体の（袁）規模の経済性があるとしても参入が可能であるよう

議会による監視という制度的枠組みが登場する．この規制な条件があれば，先発企業を排除しうるような競争圧力はあるいは監視のシステムの下では生み出された基本的原則作用しうる．例えば資本の規模を自由に選べるようなレンがいくつかある．

タル市場の存在とか，既存技術と対等以上にわたりあえる

第一に独占企業は独占であるが故に，そうしようとすれ
ば顧客を差別（discriminate）することができる．ここでような技術革新の存在である．しかし現状でそのようなことは情報通信以外には十分に起こっていない．

は経済問題なので差別とは利用者の属性によって差別的な医療は出自からしてネットワーク型産業とは根本的に異価格をつけるということである．規制者はこれを不公正ななる．しかしその供給システムは経済原理的には基本的に取引と考え差別を禁止するというルールが導入されている．

同質とみられる部分が多い．

しかしこれによって現実にはコストが確実に異なっていまず第一に医療サービスに求められる特性として，公平るのに，同じサービスなら同じ料金というルールが強制さ性あるいは「あまねく公平」性があげられる．医療は自由れることになった．例えばNTTの電話の市内料金は３分１０

放任の原則によっても供給は可能である．しかしそれは甚円で全国一律であるが，実際に市内の電話を供給するコス

だしい不公平をもたらすことは明らかだから，供給の公平

トは立地条件によって大きく異なっている．過疎地の市内性が担保されることが医療保障制度の根幹にある．

電話供給コストは都市部よりも高いことは確実である．し

第二には，これを可能とするために明示的な内部補助制

かし一律料金が課せられていることは，高コストエリアを度が当然のこととして組み込まれている．典型例としては

低コストエリアが補助していることに外ならない．これは所得水準の差に応じて高所得者による低所得者への補助が一般的に内部相互補助（cross subsidization）と呼ばれて強制されている．

いる．コストの差があるにも拘わらず，同一の料金を強制

6

第三に内部補助からの逃避が不可能となるような国民皆J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 2010

南部鶴彦

保険制度があり，人々は所得を稼得する限りはこれから免形成されていればよい．公益事業のような意識的な工学的れることはできない．名称は「保険」であるが機能としてネットワークの形成がなされている訳ではないが，地域ごは課税と同じで，加入は義務化されている．

との医療需要の発生に応じてローカル・ネットワークは形

以上のような加入強制のシステムが疑問視されていない

成されていたとしたら，そこでは規模及び範囲（スコーのは，国民全体としてのセキュリティの確保あるいは「安プ）の経済性が働いている可能性がある．範囲の経済性と心」の十全な保障という概念が社会の成立条件としてこれは一つの共通な設備によって複数のサービスを供給できるまで支持されてきたからであろう．しかしアメリカを見れことから，コストの節約ができることを言う．例えば電話ば，「安心」は自ら確保すべきものという考え方を依然と交換局は市内電話と市外電話とを共に扱っているが，これしてとる国民の比率が大きいのと対照的である．

は市内のみ，市外のみというように交換局をわけるよりは

そこで日本の国民皆保険制度をネットワーク型供給の根るかに経済的である．

幹をなす規模の経済性という視点から再検討してみよう．

若年経済ではまず患者の傷病が単純でまとめて治療がで一見すれば医療には電力や通信のように明白な物理的意味

きるという点から規模の経済が働く．また複数の疾病を持での規模の経済性は存在しないように見える．病院を巨大

つ患者も傷病の種類が少なければ同じ設備を使って治療を化して規模の経済性を働かすというようなことは意味がな行うことができる．結果として医療需要が国民皆保険制度

い．しかし前述したようにネットワーク型産業が存続しえによって増大しても医療コストは上昇しないで済む可能性

たのは，全体の需要を満たすのに規模の経済が働きコストがある．

は最小化できるということにあった．この条件が満たされ

ところが老年経済では事態は逆転する．高齢者では次第

なければ，ネットワークの独占は解体され，内部補助も不に自己回復力が低下する人々の割合が増加する．そして病可能になっていたであろう．つまり独占には資源配分上の歴には過去の傷病経験が追加され，極端な人は病気のデ

合理性があったのである．それでは日本の国民皆保険制度

パート化が起こる．単純な傷病，予想可能な傷病というタはこのような合理性がなくとも，ただ道徳な説得や強制のイプの患者から，複合的な傷病で予想できるその組み合わみによって成り立っていたのだろうか．

せが累乗的に増える患者の比率は上昇する．これは若年経

私はここで国民皆保険制度にも一見公益事業とは異なる

済での診療所・病院のネットワークで効率よく治療できるが，ある時期まで規模の経済性が働いており，それが制度というコスト構造を根本的に変化させる．もはや規模及びとしての合理性あるいは頑健性を保障していたと考えてい範囲の経済性は働かず，需要の増大に旧来のシステムつまる．そしてある時期を超えるとこの条件は崩壊し，現状でり国民皆保険制度でつぎはぎ的に対応しようとすれば，医は国民皆保険制度の維持が困難になっていることを次のモ

療コストは逓増せざるをえない．
このことは次の図４で説明できる．図でD1D1は若年経デルで考えてみたい．
ここでのキイワードは国民の健康水準を示す年齢構成で済時代，D2D2は老年経済時代の医療サービス需要関数である．日本は１
９６１年当時先進国の中でもっとも若年層の比ある．LACは医療供給の長期的平均費用であり，高齢化に率が高い国であったことは改めて示すまでもない．そこで

よって医療需要が増大するにつれて規模の不経済性が働く

マクロ的に割り切って日本が若年層中心の人口比率を保っことを示している．

ていた時期を若年経済，人口構成が経年的に変化し高齢者

若年経済ではD1D1が右方へシフトしても規模の経済がの比率が著しく高まった時期を老年経済と呼ぼう４）．

働くので，医療サービスの平均費用は低下する．需要の増

若年経済での患者は次のような特徴を持っている．

大によって総医療費は増加するが医療費の増大は平均費用（衢）若年層は自己回復力が旺盛なので，例え罹患したとしても相対的に早く健康体に復帰することができる（衫）若年層の傷病の種類は高齢者に比べて単純である

D2￥（袁）傷病構造が単純であるということは，予想すべき傷LAC
D1

病のタイプも比較的単純ということを意味する．
（衾）若年層では複合的で複雑な治療を必要とするケースは比較的少ない．
以上のような患者の特性があるときには，患者を軽度の治療を要するものと重度の治療を要するものと分けることができる．前者は診療所レベルでの応急措置で済ませることができ，そうでないときは後者を手術を行う設備のある

D2

病院へ送って治療することができる．疾病の発生は基本的にローカルである．つまり人々は通勤可能なエリアに住んでいてそこで発病するから，そのローカル・エリアで対応できるような診療所と病院のリンクつまりネットワークがD1
0

医療サービス水準
図４．規模の経済と不経済（若年経済と老年経済）

J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 20107

社会的共通資本として持続可能な医療システムの低下によって抑制される．そこで国民医療費のGDP比とする）とそれが働かない需要（これをd’d’とする）の２に 着 目 す る と 次 の よ う な こ と が 起 こ る．GDPの 上 昇 につから成る．たとえばPに対応する需要量はxとx’でこれをよって医療需要が増大しその総額は増大するとしよう．し合計したのがXである．国民皆保険制ではこの２種類の需かし医療費総額の成長率はGDP成長率よりも（イ）小さ要を分割することなくまとめて供給するシステムを維持しい（ロ）等しい（ハ）大きいのいずれかが起る．（イ）のなければならない．したがって高齢化のもたらす需要d’d’

ケースでは医療費のGDP比率は低下し，（ロ）のケースでは旧来の医療システムの上に供給をつぎはぎ的に積み重ねは不変（ハ）のケースでは増大する．そして（ハ）のケー

ることによって充足される．次の図６の左側では需要dd

スでも比率の増大は規模の経済によって抑制される．

については規模と範囲の経済によって平均費用がXoまで低ところが老年経済ではD2D2が右方へシフトすると規模下することが示されている．しかしXoを超えると皆保険型の不経済性が働くので，医療費総額は必ず大幅に増大する．

の供給を維持し続けることによって平均費用は破線のようGDP比で見るときは，たとえ経済成長率が高いとしても，に逓増してゆく．図６の右側はD2D2のうちd’d’を取り出し

国民医療費の比率は高まらざるを得ないということが起る．

て平均費用との関係を示したものである．d’d’という需要

Ⅵ．ヴァーチャル・ネットワークとしての医療の維持
医療サービスを国民皆保険制度という強制加入制とユビ
キタス性という２点においてとらえると，当然ネットワー
ク型産業の特徴である内部相互補助も同時にビルトインさについては平均費用が逓増しているので，国民の支払わねばならない医療費は需要をddとd’d’とに分割して支払うことで節約できることに注目せねばならない．これは次式か
ら容易に示される．
もし総需要D2D2に対してPを支払うとすると必要な医療費Zはれていなければならない．ここで「保険」という表現が多義的に用いられていることに注意しよう．確かに医療保険
は疾病のリスクをヘッジするものである．この点では保険といってよい．しかし保険というものは通常個人がリスク
ヘッジのために自発的に加入するものであって，強制されるものではない．そして保険であればリスククラスに応じて異なる価格がつけられる．これに対して日本の皆保険はすべての国民に加入を強制して被保険者間の内部補助を行
うための手段である．この内部補助はまさに健康で文化的な生活を可能とするような工夫である．これによって国民は健康に関するセキュリティあるいは安心を保障されると考えている．具体的には必要とあらば「いつでもどこでも」保険の適用を受けて医療機関へアクセスすることができる．電気や電話のように，常時それが必要となる訳ではないから一定の距離を自ら移動する必要はあるが，アクセス自体は保障されている．すなわち医療は公益事業のような形で物理的設備によって必ずしも常時接続されている訳

図５．国民皆保険の範囲ではないが（入院している時は別として），国民の意識からすればヴァーチャルな意味でネットワークが張りめぐらされていると言えるのである．
国民の安心を保障するためには，このようなヴァーチャ
ルなネットワークは今後も維持しなければならない．しかしその存続のためには，経済合理性が必要である．では老年経済において経済合理性はどのように維持できるであろうか．まず第一に，比較的同質な医療サービスは老若を問わず一括してネットワークで供給することが可能であり，そこに規模の経済を働かせることができることに注目しなければならない．急性疾患や救急医療あるいは若年層の医療などは受け入れ態勢を合理的に設計すれば，規模と範囲の経済性を働かせることができるはずである．
次に図４のD2D2を２つの部分に分割することを考えよう．D2D2は規模と範囲の経済が働く需要（これを図でdd8

図６．供給システムの再構築

J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 2010

南部鶴彦

可能性を示している．

Z＝P X

このときには国民の支払う価格はPからP’へと低下させ

しかしddについてはXoまで供給してPoを支払い，d’d’についてはそのコストPを支払うとすれば医療費Z’はることができる．
最後に医療保障政策の視点から分析の経済的含意を要約しておこう．本稿では内部相互補助を可能とする経済的にZ’＝ PoXo＋P（X−Xo）

持続可能なシステムとして公益事業を比較の対象とした．

＝P X−（P−Po）Xo

公益事業がユビキタスなサービスを供給し続けることがで明らかにZ’はZよりも（P−Po）Xoだけ小さい．

き，かつ経営的に破綻しないためには規模と範囲の経済が以上の分析から明らかになるのは，平均費用逓増局面に必要である．これを医療にあてはめてみると，定型性の高あるような供給システムでは，費用逓減部分を逓増部分か

い傷病がこれにあたる．傷病のタイプや発生の可能性が事ら切り離すことにより，費用の節約ができるということで前に予見可能であれば設備を効率的に運営できるからであある．

る．若年経済ではこれに相当する傷病が多いが，老年経済

このことは国民皆保険制度の持つ経済合理性について一でも典型的な慢性疾患などはあてはまる．国民皆保険制度

つの示唆を与える．規模と範囲の経済が働く限りでは，一を今後維持し続けるためには経済合理性が不可欠で，そう括供給（独占）が資源の節約をもたらし内部相互補助を可

でなければ支払い側の拒絶に早晩直面するであろう．した能とする．しかし平均費用が逓増する局面に至っても一括がって皆保険の適格性がある傷病の範囲を適確に見定める供給を続ければもはや経済合理性は働かず，分割して供給必要がある．それ以外の傷病については発生するコストのする方が費用節約的となる．すなわち，強制加入によって対価は内部補助なしに支払うというシステムが必要となる．

一括供給の経済性が保障される範囲内では皆保険制度は合

この結果，支払い能力が十分でない人々に対しては補助が理性がある．しかし需要構造の変化によってもはや費用逓必要となるが，それは内部補助でなく外部補助（例えば租減が働かなくなる部分については，これを切り離さないと税を通しての補助）である．これは経済的に維持可能な国

国民は必要以上の医療費支出（Z’の（P−Po）Xoの部分）を

民皆保険の外側にある外的な相互補助のシステムである．

強いられることになるのである．

国民の医療保障という安心のシステムの維持にこれは欠く

現状について見ると，高齢者が国民健康保険へと加入を転換している状況はある意味でこのような分離と形態的に類似している．しかし以上の分析からするとこれは合理的な供給システムと対応しているとは言えない．現状の国民ことができない．しかしそれは費用逓増的な過去の国民皆保険の延長線上にあるものではない．

注

皆保険制度は，１９６１年以来の供給体制をつぎはぎして拡大

１）すなわち情報の対称性が前提になっている．消費者はしてきた結果費用逓増的な構造がもたらされているとする製品を熟知していて，情報の非対称は存在しないとさと，d’d’の部分については皆保険制度から分離した供給システムを再構築することで費用の節約が可能だからである．

れている．これは医療の場合成り立ち難い条件である．
２）ネットワークの経済的な説明については次を参照され

次の図７は破線で示される現行の皆保険制度の平均費用

たい．南部鶴彦「公益事業の役割と社会的共通資本」

ACが，制度の再構築によって下方にあるAC’へシフトする（宇沢弘文・茂木愛一郎編『社会的共通資本

コモン

ズと都市』 東京大学出版会 １９９４年）
３）これはデムセッツの自然独占均衡と呼ばれる．
４）このモデルについては次の論文も参照されたい．南部鶴彦「国民医療費の構造と私保険の役割」（リーディ
ングス日本の社会保障２

医療

社会保障研究所編

有斐閣 １９９２年）

図７．新しいシステムによるコストの削減

J. Natl. Inst. Public Health, 59（1）: 20109