オンライン診療でどのように信頼関係を築くか

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Invited Article

オンライン診療でどのように信頼関係を築くか

前村叶基（東京⼤学医学部）

Abstract:2019 年からの COVID-19 の流⾏により、実際に会うことなく診療を⾏うオンライン診療のニーズが拡⼤し、規制が緩和されている。テレビ電話形式の診察が増えていくにあたって、医師と患者が信頼関係を築く上で、何に気をつければよいか。画⾯越しと対⾯コミュニケーションの違い、および、オンライン診療システムという⼆つの観点から論じる。

Because of the COVID-19 epidemic starting in 2019, online medical treatment without meeting in person is needed
for medical care, and it is deregulated and expanding. As the number of videophone-style consultations increases,
what should physicians and patients look out for in building a trusting relationship? I will discuss them from the twoperspectives, how communication through a screen differs from face-to-face communication, and what types of
online practice systems are preferable.

1. はじめに

COVID-19 によって新たな転換点を迎えた。
医師と遠隔医療は、「通信技術を活⽤した健康増進、医患者が直接対⾯せずに診察ができるという最⼤の療、介護に資する⾏為（⽇本遠隔医療学会）」と定特徴が⽣かされる形で、⼀般のクリニックでもス義されている。[1] その在り⽅は多様であるが、⼤マートフォンをはじめとした通信機器を利⽤する

別すると、専⾨医が医師の⼿助けをする Doctor to

形のオンライン診療が導⼊され、2020 年 4 ⽉時点

Doctor (DtoD)と医師が患者を診察する Doctor toで東京都内 379 施設が実施している。
『( Med It Tech』

Patients (DtoP)の２グループに分けられ、そのうち2020.05.30 ) 厚⽣労働省は、感染拡⼤防⽌策としてDtoP の⼀種であるオンライン診療について考えての臨時的・特例的な取扱い[2]によって、それまでのいく。オンライン診療は、①過疎地域、⼭間部、豪初診対⾯の原則[3]を⼀部崩す形で、初診から電話雪地帯、離島などの僻地医療、②在宅医療の推進、や情報通信機器による診療で診断や処⽅をするこ③医師の⼟地的あるいは診療科的な⼈数の偏在のとを許可した。これは⼀時的な措置ではあるが、解消、を期待され近年注⽬されており、情報機器

この先オンライン診療の機器、ノウハウが発展しの発展により、遠隔から診察するのが現実的に可ていくにつれて、診療報酬の項⽬が増え、また、適能になったことで⼀部の地域、病院で導⼊が進め応条件が緩和され、⼀層規模が拡⼤していくと考られていた。[1]えられる。このとき、医師と患者が信頼関係を築その中にあって、2019 年から世界的に流⾏した

く上で、画⾯越しに診療するということが、対⾯
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で診療することと何が違うのか、その上でどうや

2-1. ⾔語的コミュニケーションって関係を築くか、医師と患者の個々⼈の関係と、⾔語的コミュニケーションは、話す内容と話し病院やクリニックといった診療システムの⼆つの⽅に分けられるが、同じ内容を同様に話すという観点から論じていく。

前提で考えたいのでほとんど同質である。しかし注意しないといけないことは、⾳質である。対⾯

2. 医師と患者個⼈の遠隔コミュニケーション

であれば、ある程度⼤きな声で話せば、⽿が遠い医療において信頼関係が⼤事であることは、直などの性質がない限りは、聞こえているという確観的に明らかであるし、その意味については、多信をもって話せるはずであるが、遠隔だとそうはくの研究者によって論じられている。[4] 医療にいかない。聞こえていないことや、聞こえていておける信頼を測定することに関して、Ozawa andも⾳量が⼩さくなってしまっている可能性を考えSpripad(2013)で調査された 1079 本の論⽂では、るべきである。さらに、環境⾳やノイズはしばしその 93%がコミュニケーションについての質問をば⼊ってしまう。そうした問題はイアホンやヘッしており、患者と医師の信頼関係にとって円滑なドホンを使⽤することで⼀定の解決を⾒込める。

コミュニケーションが肝⼼であることを⽰している。[5]2-2. ⾮⾔語的コミュニケーション

よく知られた Mehrabian の研究では、感情や態まず⼀番⼤きく視野を占めるのは表情である。

度について⽭盾したメッセージが発せられたときこれについても対⾯と遠隔で差はあまりない、との⼈の受けとめ⽅について、⼈の⾏動が他⼈にど⾔いたいところだが、デバイスの画質の差は現実のように影響を及ぼすかは、話の内容などの⾔語問題としてあるだろう。とはいえ近年のデバイス情報が 7%、⼝調や話の早さなどの聴覚情報がの画質は⽇進⽉歩の世の中であるので、個⼈とし38%、⾒た⽬などの視覚情報が 55%の割合を占めて留意すべきは光量である。つまり、照明などをていた。[6] 例えば、医師がこの薬は⾷後に飲む

うまくつかって表情がはっきり⾒えるようにするのが⼤事と⾔ったとしても、⼝調が軽かったり、ことが推奨される。また、表情については、それ表情に真剣さがなかったりしたとき、薬のタイミが⾒えすぎることも問題になりうる。普段の会話

ングはそこまで重要ではないことだと患者が誤解ではずっと顔を⾒つめることは多くない⼀⽅で、する蓋然性が⼤きいということである。

遠隔では画⾯越しずっと相対することになり、視ここから、対⾯と遠隔のコミュニケーション

界情報が多すぎて、緊張や疲れを⽣じる⼈がいで、同じ内容を同様に話したときに⽣じる差異る。杉⾕(2010)の実験によると、対⾯、ビデオ電を、⾔語的コミュニケーション、⾮⾔語的コミュ

話問わず、顔が⾒えることは、説明したことが分ニケーション、環境という３つの項⽬で順にみてかったと感じる伝達感には有利だが、実際の情報いこう。

伝達度には不利に働く。それは情報処理の多さに起因すると考察がされている。[7] このような時は、オンラインで送信できる補助的な説明資料などを活⽤するのが効果的である。

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次に視線である。視線は表情の⼀種と考えるこっているか、医療⾯接において学⽣によく気をつとができるが、特に遠隔通話においては、その⽬けるように注意されることだが、遠隔において線が合うことはない。Kendon (1967, 1981) の研究は、お互いにほとんど読み取れない。

では、視線の役割は、 認知機能、フィードバック機能、調整機能、表現機能の４つが挙げられてい2-3. 環境の違いる。[8,9] 特に、調整機能として、発⾔開始時と終了

遠隔と対⾯で最も差が明らかなのは環境であ時には特有の視線があり、⼀種の発⾔交代信号をる。オンライン診療においては、患者は家やそれ発することを指摘している。この⽋如は、会話がに類する場所で診察を受ける。さらには在宅診療スムーズに進まない可能性を⽰唆するが、⼀⽅で、とも違って他⼈は同じ空間にいない（訪問看護師

この⽋如によって、どうしても会話の区切りに、は患者とともにいて、医師が遠隔から通信して看発⾔を交代せざるをえなくなり、今まで医師の⼀護師に指⽰を与えつつ診察する DtoPwithN、ある⽅的な説明で終始していた会話が逆に質問する機

いは DtoNtoP では少々状況が異なるが）。つまり会が増え、患者の良好な理解につながる事例もあ

通常、患者は家でよくリラックスした状態で診察る。とはいえ、⼈の⽬を⾒て話す⼈にとっては、おを受けられる。これは⼤きなメリットであり、今互いの会話の理解度を感じ取るのが難しくなるだ

まで病院へ⾏くことを嫌っていた⼈でも、オンラろう。医師は、会話の間や区切りに対しては意識イン診療ならば⼤丈夫という⼈もいるだろう。し的にし、質問がないか尋ねるなどの配慮が必要でかし、そのメリットは逆に、医師から患者への指ある。

導における強制⼒の低下のリスクにもつながる可顔以外としては、⾝振りや姿勢、空間的な距離能性がある。藤井ら(2017)の⾮盲検無作為化⽐較が挙げられる。⿊川(1994)は Ekman&Friesen

試験では、ビデオ通話による保健指導の効果を⾯(1969)の分類をもとに､⾝体動作を表出⽅法により談による保健指導と⽐較評価した。[11] 肥満患者

次の 5 つに分類した｡[10] 表象(emblem)、例⽰⼦

155 例(30〜75 歳)を、ビデオ通話による保健指導(illustrator)、情動表出(emotional expression)､調整群(69 例)と⾯談による保健指導群(対照群、85 例)⼦(regulator)､適応⼦(adapter)である。特に、発話に無作為に割り付け、⽉に 20 分間の保健相談をを調整する調整⼦にはうなずきが含まれるが、通実施した。ビデオ通話では⾯談に対して、相談に常どおりの動きでは遠隔画⾯では過少にみられる時間を要したが、体重減少率は⾮劣性であった。

ことを想定すべきであり、わざと⼤きな動作をとつまり、⼀概にアドヒアランスが低下するわけでったほうがよい。さらには、⼀種の防衛反応を表はないという結果であった。また、リラックス効している適応⼦は、例えば、頭を掻いたり、貧乏果に関しては、岡本/松⽥(2008)のカウンセリングゆすりをしたりすることだが、患者の精神的な不の研究では、ビデオチャット条件は対⾯条件に⽐安定さや納得のいかなさといったものが、如実にべ，話しやすく，緊張しにくく，⼼も落ち着きや現れた⾝体動作が⾒えないというのはデメリットすい。しかし結果として不安は解消しにくい、とと⾔える。同様に、姿勢や空間的な距離感も精神⽰された。[12] この研究ではリラックス効果はあ的な状況が表出する。椅⼦と椅⼦の距離がどうなるものの、能⼒的な結果に対しては不⾜を指摘し
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CBEL Report Volume 3, Issue 1ている。その点、George(2012)の研究では、認知ビ電話を活⽤すると安⼼感、満⾜感、相談の質の⾏動療法は、対⾯で⾏うものに対して、ビデオ通向上に⼤きく貢献するだろう。イギリスでは、国話はホスピス介護者の不安感の払拭に関して⾮劣⺠保健サービスの NHS(National Health Service)が性[13]であって、能⼒的な結果にも効果が⽰されてAl ドクターを提供する Babylon Health 社と協業しいる。オンライン診療の実効果についての研究はて、「GP at hand（⼿の中の家庭医）」という⼀次これから蓄積が増えていくだろう。

サービスを提供している。[15] 医療診断アプリでの診察、テレビ電話での専属医師との⾯談で、医3. 信頼関係のためのオンライン診療システム

師の負担を軽減し、混雑の緩和する⼿段として信3-1. 遠隔医療⾃体への信頼頼を獲得しつつある。

遠隔医療全般が社会に浸透すれば、オンラインまた、急性期だけでなく、健康意識の向上とい診療での信頼も獲得しやすくなる。例えば、⾃分う点についても効果がある。中国の京東健康（JDはオンライン診療を使ったことがなくても、そのヘルス）は、新型コロナウィルス流⾏が始まってシステムの能⼒が社会的に認められている（普及以降、同社プラットフォーム上での 1 カ⽉当たりしている）ときに、⼀定の質が期待できると⾃然の診療件数がそれまでの 10 倍の 200 万件に増に考えるだろう。⾃分の所属している社会への信え、同社がネットで⽣配信した著名な⼼臓専⾨医

頼があるからである。そういったところで、オンの講演は、約 160 万⼈が視聴したという。(⽇本

ライン診療と⾮常に性質が似ていて、なおかつア

経済新聞 2020/03/10) このように、オンライン診クセスがよいものが、オンライン受診勧奨であ療のプラットフォーム上で、健康に関する情報発る。⽂字通り、⾃分が病院を受診すべきかどうか信を⼤規模かつ効率的にすることができるし、患医師が診察して具体的な疾患名をあげながら病院者も正しい医療情報にアクセスしやすい。

や診療科を指⽰してくれるものである。また、診察⾏為はできないが、遠隔医療相談（医師）、遠隔医療相談（医師以外）もそれぞれ役割を分けつつ利⽤できる。

3-2. 医師患者関係の初発先ほど述べたような急性期の診断勧奨とは違って、オンライン診療には、初診対⾯の原則があ

⽇本において、コンビニ受診は深刻な問題になる。例外としては、現状、ウィルス流⾏などの⾮っており、特に夜間、休⽇の救急外来が逼迫され常時、本当に医療へのアクセスが悪い僻地、禁煙ているが、その中にあって電話による＃８０００

外来、緊急避妊外来といった特定の内容に限られ（⼦供医療電話相談事業）や＃７１１９（救急安ている。では通常オンライン外来にて初診ができ⼼センター事業）が取り組まれている。[14] ともない理由は何であろうか。それは単純な問題で、に相談件数が年々普及してきており、患者側にはいまだオンライン診療には初診に堪えるだけの能安⼼感と医療へのアクセスのよさ、医療者側には⼒がないからである。初診においては、新たな症負担の軽減と、双⽅に⼤きな利点がある。どうし状に対して、あらゆる鑑別疾患を上げながら、考ても親が⼼配してしまう⼩児においては特に、こえられる所⾒をとっていかなければならない。遠のような電話事業にさらに顔や病状が⾒えるテレ隔において、⽬に⾒えないほどの微細な病変を拡72オンライン診療でどのように信頼関係を築くか⼤して⾒られる技術や、リアルタイム聴診器、果てには匂いを転送する機器、触診の感覚を伝える

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3-3. 医師患者関係の維持・向上
再診に関しては、オンライン診療のほうがよい技術ができつつあると⾔っても、まだ現実に対⾯ものもあれば、対⾯でしたほうがよいものもあしてとる所⾒に軍配があがる。であるからして初る。例えば、通院困難な難病患者の経過観察や、診はできうる限り対⾯というのは現状仕⽅のない在宅デバイス治療、検査予約のためだけの受診なことである。⼭岸の信頼の分類[16]では、信頼にどはオンライン診療で⾏ったほうがよいだろう

は、能⼒に対する期待と意図に対する期待があるし、気になる所⾒があるときや深刻な病名を説明が、前者の問題は技術的に解決されるのを待つほするときなどは対⾯したほうがよいだろう。そのかない。⼀⽅後者については、まさに医療におけ間の調整は、各々の医師や患者が相互に相談してる⼈間関係の部分であり以下で⾔及していこう。

考えるべきことであるが、医師としては、信頼関

現代医療はインフォームドコンセントによって係の貯蓄が減っていると感じたならば、「なるべ成り⽴っている。1973 年アメリカの病院協会がく対⾯で会う」ようにしたほうがいい。ここでの提⽰した「患者の権利章典」によって患者の権利信頼関係の貯蓄を確かめる⼀つとして、圓増が全⽶に普及し、⽇本でも、医療法第 1 条の 4 第(2008)が指摘するような、⽬的の共有ができてい2 項で、「医師、⻭科医師、薬剤師、看護師そのるか確認するという⽅法がある。[18] つまり、患他の医療の担い⼿は、医療を提供するに当たり、者の QOL (Quality of Life)の改善に関して、患者が適切な説明を⾏い、医療を受ける者の理解を得るどのようにしたいか、医師がどこまでが可能でどよう努めなければならない」[17]とインフォームドれが勧められるかについて、絶えずすり合わせをコンセントの内容が明記されている。オンライン⾏っていく⾏為である。

診療は、オンラインで必ずしもする必然性がない「なるべく対⾯で会う」とよいという主張は、場合、それはあくまでひとつのオプションであっ信頼関係に関して対⾯が遠隔よりも優れているとて、それによって⽣じるメリット、デメリットをいう「世の中のなんとなくの空気感」に依存す適切に患者に説明しなければならない。オンライる。それは先ほど述べたコミュニケーション⽅法

ンで⾏うためのインフォームドコンセントを対⾯の差異によるところもあるが、⼤きくは、旧来のでせずにオンラインで⾏うというのは、不誠実な⽅法がよいと考える⼈間の保守性にあるのでない対応であると⾔わざるを得ない。医師と患者の信かと考えられる。保守性バイアスは認知バイアス

頼関係構築の初発として、オンラインの初診は避のひとつであって、⼈の意⾒がある状態から、新けるべきだと考える。しかしながら、将来的にオたな情報により、意⾒がアップデートされる具合

ンライン診療が対⾯と同程度、または以上の第⼀は、ベイズの条件付き確率で修正される具合に、選択になったとき、それに対してインフォームド⽐例はするが過少である[19]、と⽰されている。つコンセントは不要になり、初診からすべてオンラまり対⾯に⽐べオンライン診療がよいという情報

イン診療で⾏うというのもありうる未来なのかもを得ても、その情報によって合理的に更新されるしれない。

程度よりも過少な意⾒のアップデートしか⾏われない。⼤事なことは対⾯でという価値観が育てら
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れてきた⽇本において、印象や空気感といったも達が難しい点があり、⾳量、光量、画⾯に映る範のが変わっていくには今しばらく時間がかかると囲、疲労感、会話の区切り、⾝振りの⼤きさなど思われる。

について⾃覚的になって、実際の情報伝達度について常に確認すべきである。環境の違いについて

3-4. 患者の医療への積極性

は、⼀概にアドヒアランスが低下するわけではな

今まで主に医師が注意すべきことという視点でいが、ICT リテラシーが年代によって⼤きくこと述べられてきたが、当然信頼関係というのは⽚⽅なることもあり、個々⼈によってその差が⼤きくの⾏為、努⼒で作られるものではない。患者側のなるところである。画⼀的な対応ではなく、オン医療への積極性が不可⽋である。遠隔医療のシスラインを好む⼈、オンラインでもいいが対⾯を好テムでは、急性期の相談や、健康意識の向上といむ⼈、個⼈に合わせた対処をすべきだろう。

った患者が今までよりも⾃⾝の医療にかかわるこ社会のシステムとして、遠隔医療の離れていてとができる。また、オンライン診療においてもロも診察できるという利点を⽣かして、オンラインボットを⽤いることで、患者が医師とその空間を診療の普及をすることで、システム⾃体への信頼共有できるような技術も開発されている。例えを獲得することができる。初診は、必然性がない

ば、ALS の患者を中⼼に活⽤されている遠隔医療

限り対⾯で⾏い、インフォームドコンセントでオロボット®ORIHIME では、視野とともに⾸を振ンライン診療を選べるようにする形が望ましい。

りや⼿の動きで感情を表現でき、中継ではなく実そして、再診もいつでも対⾯で⾏える態勢でオン際に場に参加している感覚を得ることができる。

ライン診療を⾏うと個々⼈への対応がこまやかに医療参加という点では、オンライン診療においなる。最後に、信頼関係は医師と患者、両⽅向性いて⽣体モニタリングは相性が良い。オンラインのものであり、患者の積極的な医療への参加を推診療は、患者の体重、体温、⾎圧など必要な情報進することが良好な関係のために重要である。

を医師側に送ることが基本の診察の情報源となる。そのとき患者は⾃分で⾎圧を測って数値を⼊参考資料⼒するなど、⾃⾝の治療の要の部分を⾃分で⾏う[1] ⼀般社団法⼈ ⽇本遠隔医療学会. (2013)ということが要求されていて、結果医療への積極「JTTA 図説・⽇本の遠隔医療 2013」性は増すと考えられる。このような医師から患者[2] ⽇本 厚⽣労働省医政局医事課 厚⽣労働省医への信頼についての役割にも⽬を配る必要があ

薬・⽣活衛⽣局総務課. (2020) 「新型コロナる。

ウイルス感染症の拡⼤に際しての電話や情報通信機器を⽤いた診療等の時限的・特例的な4. まとめ
オンライン診療において信頼関係を築くために取扱いについて」(事務連絡 令和２年４⽉ 10⽇).

は、まずコミュニケーション⽅法、環境の違いに[3] ⽇本 厚⽣省健康政策局⻑. (2011) 「情報通信ついて理解するのがよい。⾔語的、⾮⾔語的コミ機器を⽤いた診療（いわゆる「遠隔診療」）

ュニケーションについては、対⾯に⽐べて情報伝について」(⼀部改正 平成 23 年 3 ⽉ 31 ⽇).

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オンライン診療でどのように信頼関係を築くか[4] 菅原裕輝.(2018)「医療における信頼」⼩⼭⻁編『信頼を考える』（9 章）, 頸草書房.

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