安定的な地域医療システムの構築に関する一考察～ 厚生労働省「地域医療再生計画」と当研究所アンケート調査結果から ～調査研究部

１．はじめに松吉 夏之介

アンケートを中心に」）』、『共済総研レポー

医療崩壊の危機が叫ばれて久しいが、そのト№111（川井真「中山間地域における救急主因ともいえる医師不足は大きな社会問題と医療の課題と展望～いのちは誰が守るのなっている。当研究所が平成21年度に実施しか、厚生連医療の現場から～」）』を参照。

た『農山村地域の保健・医療基盤に関するア
深刻な医師不足の現状が明らかとなった。

２．「地域医療再生計画」の概要・作成
指針（当該アンケート調査で医師不足に関する認「地域医療再生計画」とは、地域の医療課識を聞いたところ、「医師の地域による偏在」

題の解決に向けて都道府県が策定する計画でと回答した病院が最も多く、「医師不足はなある。その計画に基づいて、各都道府県は医い」との回答は０％であった。
）

療圏単位での医療体制の再編・整備、医師のンケート調査※』においても、厚生連病院のこのようななか、平成21年度から厚生労働確保等に取り組み、国は計画の遂行を支援す省による地域医療の再生を図るための支援事ることとなっている（平成21年４月10日「経業が進められている。その支援事業の一環と済危機対策」に関する政府・与党会議、経済して、平成22年度補正予算においては「地域対策閣僚会議合同会議より）。国による支援と医療再生臨時特例交付金」を確保し、都道府しては、平成21年度補正予算において3,100県に交付することが決定された（平成22年10億円の「地域医療再生臨時特例交付金」が確月26日）。そして今般、その交付要件として都保され、全国94区域に分かれる二次医療圏（一道府県が策定する「地域医療再生計画」の作

般的な医療サービスを提供する医療圏で複数成指針が同省から通知された（平成23年１月の市町村を一つの単位として認定する）を対28日）。

象に、各25億円（計2,350億円）が交付された

本稿では、「地域医療再生計画」を概観した（補正予算の見直しにより750億円は執行停

うえで、先のアンケート調査結果と照らし合止となった）。また、今年度の補正予算においわせ、農山村地域における安定的な地域医療ては、新たに2,100億円の交付金を確保し、最システムを構築するための方向性について考先端で高度な技術を提供する三次医療圏を対えてみたい。

象に交付されることとなった。三次医療圏は、各都府県を１区域（北海道は６区域）とする※ 詳細は、『共済総研レポート№106（川井

全国52区域に分かれており、各三次医療圏に

真「厚生連医療における医師不足の現状と一律に15億円を交付（計780億円）し、残りの課題～農山村地域の保健医療基盤に関する1,320億円は都道府県が策定する各医療圏の41
共済総研レポート 2011.２

「地域医療再生計画」に基づいて加算交付さ事業」が新たに例示された。

れる。

「地域医療再生計画」は各都道府県の医療国の財源が逼迫している状況のなか、交付圏ごとに策定するものであるが、同一医療圏金が有効に活用されるためには、実効性のあ内であっても病院の立地環境によっては、そる「地域医療再生計画」の策定が求められる。の担うべき役割や求められる医療サービスの昨年度からの「地域医療再生計画」の作成指性質は異なるのではないだろうか。例えば、

針には、「地域医療再生計画においては、個々人口が多く交通インフラの発達している都市の医療機関が直面する課題を解決することだ

部では、主に救急・周産期医療等に対応できけでなく、地域医療全体が直面する課題を解る基幹病院としての役割が求められるだろ決することを目的とする」と記載されている。

う。一方、人口が少なく交通インフラが十分今年度に通知された作成指針では、昨年度かには整備されていない中山間部では、主に在らの指針を引き継ぎつつ、計画達成のために宅医療を中心とした地域包括ケアサービスの都道府県が行う事業として「高度・専門医療提供等が求められるだろう。「地域医療再生機関や救命救急センターの整備・拡充や、こ計画」には、それぞれの病院ごとの事情に即れら医療機関と連携する急性期を脱した患者して、地域の医療資源・機能を最大限に活用を受け入れるための後方病床を持つ医療機しながら人材育成・確保を図り、地域全体を関、二次救急医療機関などの地域の医療機関面として捉えたネットワーク型医療システムの機能強化、地域医療を担う人材の育成等のの構築を見出すことが求められる。

「地域医療再生計画」のモデル例（厚生労働省ＨＰより）

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共済総研レポート 2011.２

３．地域医療再生の方向性
さて、「地域医療再生計画」の概要・作成指図表１によると、全体の傾向としては「医針を踏まえたうえで、先の『農山村地域の保師の増員（89.2％）」と「診療報酬の引き上げ健・医療基盤に関するアンケート調査』結果（85.3％）」の回答が多く、次に「看護職員・から地域医療再生の方向性を探ってみたい。

コメディカルの増員（69.6％）」が続いている。

なお、ここでは、アンケート調査の設問のやはり、マンパワー不足の解消が医療再生へ

うち「地域医療を再生するために必要なことの最優先事項であると考えている病院が多いは何か」を取り上げる※。

ようだ。同図表において病床規模（一般病床数）別に見ると、250床以上の病院と250床未※ ここで用いる図表１および図表２は、こ満の病院との間に、ほぼすべての回答項目での設問に対する回答結果を厚生連病院の病10ポイント以上の差が生じていることがわか

床規模（250床を基準値）と「地域医療再生る。全体の回答割合が高い項目のうち、ポイ計画」の策定単位である二次医療圏の人口ント差が大きい項目を挙げると、250床以上の規模（30万人を基準値）で４事象に区分し病院においては「コンビニ受診の抑制」、「看てグラフ化したものである。なお厚生連病護職員・コメディカルの増員」、「女性医師の院は、その41.7％が人口５万人未満の市町職場環境改善」、「訴訟リスクの軽減」、「社会村に立地している（全厚連ＨＰより）ため、的信頼の回復」の回答割合が高く、250床未満

これらは実質的な状況を必ずしも正確に反の病院では「診療報酬引き上げ」、「地域にお映したものではなく、あくまで条件の違いける医療・介護・福祉の連携」の回答割合がによる傾向差の有無を推定するための参考高くなっているようだ。先にも触れたが、病データの位置付けにとどまることをお断り

院の規模や立地環境等の諸事情によって、そしておく。の担うべき役割や求められる医療サービスの図表１ 地域医療を再生するために必要なこと［複数回答］（病床規模別）85.3

77.6

診療報酬引き上げ

51.0

地域における医療・介護・福祉の連携

50.0

コンビニ受診の抑制

41.5

92.5

57.8
64.2
59.2
83.7

医師の増員

69.6

看護職員・コメディカルの増員

64.2

89.2
94.3

75.5

9.8
10.2
9.4

本質的な地方分権

10.8
医療従事者のコミュニケーション能力の養成

1.9

20.4
31.4

女性医師の職場環境改善

26.4

36.7
39.2

訴訟リスクの軽減

34.0
17.6

社会的信頼の回復

5.7
0.0

合計（N=102）
250床以上（N=49）44.9

250床未満（N=53）

30.6

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0
（％）

「農山村地域の保健・医療基盤に関するアンケート調査」より

43
共済総研レポート 2011.２

性質は異なり、同時に医療再生に必要な処方等同士の連携による、地域内医療資源の有効箋も各様となるのではないだろうか。確かに活用が欠かせない。地域包括ケアシステムの「訴訟リスクの軽減」、「社会的信頼の回復」

早期構築が一層求められるであろう、地方圏などは、病院規模による差が顕著に現れる項の病院にあっては尚のことかもしれない。ま目といえそうである。図表１の回答結果をさた、国の財源が限られている現状では、病院らに人口規模によって区分してみると、そのごとに一様に医療従事者を配置する（共通の差はより顕著なものとなっているようだ（図方策を立てる）ことには無理がある。各病院

表２）。

それぞれの特性に応じた、マンパワー確保に向けた方策が求められるだろう。特に地方圏〇医師のパートナーとなる人材との協働を（病床数が250床未満で人口30万人未満の医医療再生への道筋は各病院各様であろう

療圏に立地する病院を地方圏の病院と仮定しが、図表２の結果から、地域医療再生へのヒた）にあっては、医師のパートナーとなりうントとなるような方向性として「地域における看護師・コメディカルとの協働や、診療科る医療・介護・福祉の連携」、「看護職員・コ別の専門医というよりは主にプライマリ・ケメディカルの増員」の回答割合に注目したい。

アを担う、総合医の確保を考えていく必要が250床未満の病院であって、30万人未満の医療あるのではないだろうか。これらの点は、農圏に立地する病院の方が30万人以上の医療圏山村地域（地方圏）の医療確保に貢献してきに立地する病院よりも、それぞれの回答割合た厚生連のなかの多くの病院においてもいえが突出して高くなっている。「地域医療再生ることであろう。また、次頁の図表３は、現計画」の作成指針に則って考えると、地域医場の医師からいただいた本設問に関する自由療全体の最適化のためには、医療・介護機関意見であるが、これらの点は彼らの声（「看護図表２ 地域医療を再生するために必要なこと［複数回答］（病床規模・医療圏人口別）【250床未満】【250床以上】

96.7
70.0
33.3

56.0
58.3
60.0

コンビニ受診の抑制

52.2

96.7

45.8

地域における医療・介護・福祉の連携

56.5

79.2

医師の増員

91.3
76.7
13.3

30.0
30.0

16.7
24.0
25.0
48.0
45.8
44.0

訴訟リスクの軽減

39.1
6.7
4.3

30万以上（N=23）40

8.0

女性医師の職場環境改善

21.7

60

84.0
12.5

医療従事者のコミュニケーション能力の養成

3.3
0.0

80

66.7

本質的な地方分権

4.3

30万未満（N=30）

88.0

看護職員・コメディカルの増員

47.8

100

79.2
76.0

診療報酬引き上げ

87.0

20（％）

30万以上（N=25）

29.2
32.0

社会的信頼の回復
0

30万未満（N=24）020

406080100「農山村地域の保健・医療基盤に関するアンケート調査」より

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共済総研レポート 2011.２

師の確保」
や「多様性を持った医師の必要性」、な専門職の育成が進んでいる。日本において「地域医療へ積極的に取り組みたいと思えるも、地域医療を新たに担う人材として注目さ環境作り」など）にもまさに反映されている。

れているようだ。とりわけ地方の中小病院に協同組合医療は助け合いの医療である。各あっては、彼らのような人材を育成し、医師病院それぞれの地域環境に応じた、機能・役の負担を効率的に軽減させるような方策が求割の分担、限られた医療資源の配分が重要でめられているように思える。

ある。そして、医療従事者間のコミュニケーションを強化し、地域における最適な医療ネ

図表３ 地域医療を再生するために必要なこと［自由意見］

ットワークを構築していくことが地域医療再生の道筋となるのではないだろうか。

〇地方は医師・看護師等増員よりも確保が最優先と思慮する。

なおここでは、各病院の地域環境を考慮するにあたって、病院規模（一般病床数）と立〇これ以上の医療いじめは地域社会の壊滅的崩壊につながる。社会保障全体の全面的見直し・改善を希望。

地している医療圏の人口別の差異を見たにすぎない。病院機能（臨床研修病院の類型や救〇地域医療においては、専門性から多様性を持った医師が必要と思います。内科は小児科も診る。外科はある程度、整形的な疾患も診る。またリスクの少ないものは麻酔も行うこと等。このようにしないと地域病院も医師数を非常に多く持たないとやっていけず、結局、医師数を増やしても、いつまでも医師不足は解消しないと思います。

急病床数、高度医療機器の設置数等）や地域環境（医療圏における高齢者人口の割合、病院へのアクセス手段、疾患別の患者数等）等の様々な要因を絡ませながら見ていくと、また違った方向性を描けるかもしれない。その点の考察を含めた詳細な分析については今後の課題としたい。

〇地域の活性化が必要。
①医療のみの活性化はあり得ない②医療・福祉が地域再活性化の引き金になることを期待する③地域活性化のモデルが必要

４．おわりに医師不足問題について考えるとき、都市と地方の経済格差の拡大や現行の医療制度下にあっては、ある程度の「地域による偏在」は、〇病院の健全経営により、医師・看護師等確保しやすくなる（人件費“抑制しすぎている”場合もあると思います）。

許容せざるを得ないのかもしれない。病院が立地している地域環境によっては、その機能・役割にある程度の違いが生じ、同時に、〇医師は、増員よりも都市部に集中している現状の改善が必要と思われます。また、看護職員の増員は必要と思いますが、他のコメディカルについては、医師と同様に適切な分散がより重要であると考えています。
地域医療の再生に必要なことは、上記の選択肢が相互に関連しており、地域医療へ積極的に取り組みたいと思える環境作りが最も大切であると思います。

それぞれに在籍している医師に求められる能力・役割も多様化してくるだろう。重要なことは、それぞれの地域環境に応じて、その機能（能力）・役割を十分に果たしていくための方策を立てることであろう。
アメリカでは、ナース・プラクティショナー（ＮＰ、診療看護師）やフィジシャン・アシスタント（ＰＡ、医師助手）といった、医師と従来からの看護師の中間に位置するよう

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