保健医療科学 2011 Vol.60 No.1 p.50−53＜教育報告＞
平成 22 年度合同臨地訓練報告第 1 チーム

保健師の個別援助スキル獲得にむけた事例検討会の活用
杉谷亮，中坪直樹，加藤勇太，北田ひろ代，西山直美，岡田美保
GORIN Team No. 1Case study application in order to improve
the individual support skills of public health nurses
Ryo SUGITANI，Naoki NAKATSUBO，Yuta K ATOH
Hiroyo KITADA，Naomi NISHIYAMA，Miho OKADA
キーワード：保健師，個別援助，アセスメント，スキルアップ，事例検討会

Ⅰ．目的
保健師の個別援助におけるスキルアップを図るのに，事例検討会は効果的であることが報告されている．そこで，大田区保健所調布地域健康課における事例検討会でのスキルアップの可能性を探ることを目的とする．

Ⅱ．テーマ設定に至る経緯
1．フィールドでの経緯
1 ‒ 1 地域の概要
大田区は東京都の東南部にあり，面積は 59.46 平方キロメートルであり，23 区内で最も広い面積を誇る．
大田区では区域を大森地域，調布地域，蒲田地域，糀谷・羽田地域に 4 分割し，各地域に地域庁舎を設置している．
1 ‒ 2 フィールドとしての課題及び意向
大田区保健所では今年度の重点課題の１つに保健師の人材育成を挙げているが，調布地域健康課では，人材育成システム作成と同時に，保健師の個別援助におけるスキルアップのための職場内研修 OJT（On the Job Training）の強化が必要と捉えている．
そこで，母子保健活動を題材に人材育成を図る手法を獲得したいので，可能な限り大田区も一緒に取り組む形で，国立保健医療科学院の合同臨地訓練に取り組んでいただきたいという要望が出された．
1‒3 チーム内での経緯
OJT の手法にも様々あるが，その中でも個別援助におけるスキルアップを図るのに，事例検討会は効果的である
ことが報告されている [1]．事例検討会は，①時間と空間を共有することで，意志決定が迅速になる，②異なった考え方が表明されることで，独創的な発想が得られる，③相互関係が発展することで，当事者意欲と参画意欲が生まれる，といった意義があることが報告されている．そこで，大田区保健所調布地域健康課で，平成 21 年度末から取り組んでいた，産後の母親を対象としたエディンバラ産後うつ病自己調査票 EPDS（Edinburgh Postnatal DepressionScale）によるデータ収集を題材に事例検討会の手法を使い人材育成を試みることにした．

Ⅲ．合同臨地訓練の取組
1．方法
1 ‒ 1 対象
東京都大田区保健所調布地域健康課保健師 8 名
1 ‒ 2 期間
平成 22 年 9 月〜 11 月
1 ‒ 3 実施方法
事例検討会，質問紙調査，グループインタビュー調査．
（１）本合同臨地訓練における事例検討会の定義
合臨では，事例検討会とは『①職場内の保健師及び課長（医師）を構成員とし，EPDS で高得点だった事例もしくは保健師として検討が必要と判断した事例の見立てを行うことを目的に，②情報の整理やディスカッションを行う機能を持つ場』と定義した．

指導教官： 中板育美（公衆衛生看護部）
杉田由加里（公衆衛生看護部）
牛山明（生活環境部）

50

J．Natl．Inst．Public Health，60（1）：2011平成 22 年度合同臨地訓練報告（２）事例検討会の参加者
対象保健師 8 名の他，合同臨地訓練第一チーム研修生 6名，地域健康課係長（保健師），地域健康課課長（医師）の計 16 名で実施し，対象保健師 8 名がそれぞれ事例を提供した．
（３）事例検討会の実施
参加者の役割分担として，ファシリテーター，板書係，事例提供者を設けた．ファシリテーターは司会進行及び事例の整理，板書係は情報の整理と共有のためにホワイトボードへの記載，事例提供者は事例についての情報を提供する役割を担った．
まず，研修生による事例検討会のデモンストレーションを実施した．その際には，保健師の現任教育の専門家である指導教官の指導を受けた後，模擬事例を使い研修生で事例検討会の練習を複数回行い，効果的な事例検討会を開催できるよう技術を高めた．また事例検討会を行うにあたり，基本的なルールとしてグラウンドルールを作成した．
（４）質問紙調査
質問紙調査は前後比較デザインにより，事前調査を事例検討会前の 9 月下旬に実施し，事例検討会終了後に事後調査を実施した．質問項目は，「地域保健医療従事者の資質の向上に関する検討会報告書（H15.3. 厚生労働省）[3]」を基に作られた「山梨県保健師現任教育マニュアル」を参考として作成し，一般的な項目と事例検討会についての項目を設けた．また，事例検討会の実施により獲得が期待される保健師のスキルは，新任期（主事）と中堅期（主任以上）で異なると推察されるため，中堅期の対象者に対しては 4
問追加質問項目を設けた．
事例検討会実施前後における質問紙調査の回答結果の変化については，Wilcoxon の符号付き順位和検定により分析し，両側 5% 未満を統計学的有意とみなした．統計解析には，SPSS15.0J for windows（SPSS 社）を用いた．
（５）グループインタビュー調査
事例検討会終了後，グループインタビューによる聞き取り調査を実施した．グループインタビューは職位によって求められる役割や立場などが異なるため，8 人の保健師を主事，主任以上の 2 グループ 4 名ずつに分けて１時間を目安にしてそれぞれ実施した．
グループインタビューの録音記録から逐語録を作成し，逐語録の内容をインタビュー対象者に確認し，内容の信用性の確保を図った．その後，インタビュー内容を意味内容が理解できるように短文に要約し，分類，整理，コード化し，質的内容分析を行った．
以下，カテゴリを【 】，サブカテゴリを〈 〉で示す．
2．倫理的配慮
本合同臨地訓練は国立保健医療科学院研究倫理審査委
員 会 の 審 査 を 受 け， 承 認 を 得 て い る（ 承 認 番 号 NIPHIBRA#10041）．

3．結果
3 ‒ 1 質問紙調査
質問紙の回収率は 100%，質問項目 Q11 については有効回答率 75%，その他全ての質問項目については有効回答率 100% であった．なお，事例検討会実施前と実施後の質問紙どちらにも回答が得られたものを有効回答とし，有効回答のみを解析対象とした．
事例検討会の前後において，ほとんどの項目で個別援助スキルが向上している結果が出ており，特に「事例に応じた支援方法が選択できる」の項目においては，事前事後で統計的に有意（ p = 0.025）な変化が認められた（図 1，図2 参照）．

図1

図2

一般的な項目の変化

事例検討についての項目の変化

3 ‒ 2 グループインタビュー（１）主事グループのインタビュー結果
主事の 4 名を対象に，事前に準備したインタビューガイドに基づき約 70 分間のグループインタビューを実施した．
インタビュー内容を逐語録に起こした上で質的内容分析を行った結果，4 個のカテゴリ，12 個のサブカテゴリに分類することができた（表 1 参照）．
（２）主任グループ
主任以上の 4 名（以降，主任グループとする）を対象に，事前に準備したインタビューガイドに基づき約 90 分間のグJ．Natl．Inst．Public Health，60（1）：201151

平成 22 年度合同臨地訓練報告
ループインタビューを実施した．インタビュー内容を逐語録に起こした上で質的内容分析を行った結果，4 個のカテゴリ，13 個のサブカテゴリに分類することができた（表 2）．
表 1 保健師（主事グループ）が事例検討会を踏まえて認識した内容
保健師が認識した内容
カテゴリ
事例検討会での役割についての感想

サブカテゴリ
事例検討会に参加するにあたり，自分自身で考えて前回の事例検討会を参考に質問できた．
事例提供で情報を出すタイミングが分からなかった．
事例検討会の中で，板書係を担うことの大変さを感じた．
事例検討会をグループで実施することで，多様なアセスメントがあることに気付いた．
事例検討会の運営方法や活用方法について考えた．

事例検討会の内容についての感想

自分のアセスメント能力に対する自信のなさや保健師としての能力の未熟さを実感した．
自分の考えを周囲に認めてもらい，自信につなげたいという気持ちがあった．
他者評価が気になり，アセスメントにつながる良い質問をしなければという思いから，消極的になってしまう一面があった．
多忙により継続的な訪問が最良の時期にできていない可能性があった．

事例検討会の効果

これまでの自分の情報収集方法を振り返りながら，保健師としての新たな気付きを得た．
グループで一緒に考えることによって，ケースの全体像を捉えるための視野が広がった．

事 例 検 討 会 を 事例検討会を踏まえて，保健師活動の幅が広がる可能性が見えて踏まえた保健師活動の広がり きた．

表2

保健師（主任グループ ）が認識していた個別援助能力向上に関わる内容
保健師の個別援助能力向上に関わる内容

カテゴリ

サブカテゴリ

従来の事例検討会の特徴従来の事例検討会は事例提供者の負担が大きい上に，参加者全員で考えるものではなく，アセスメントや方向性が具体的に示されていなかったことに気付いた．
他の保健師の視点を共有することで，事例を十分理解するための不足している情報について気付くことができた．
情報をホワイトボード上に分類・整理して記載し，それに基づき考えることができた．

今回の事例検討会の効果

従来の事例検討会と比較して，今回の事例検討会は事例提供者の準備負担が少ないと感じた．
情報を共有することで住民の生活をより鮮明に想像できるようになるのではないかと思った．
参加者それぞれの理解度に合わせた進行をすることや，整理された情報を提示することによって，参加者からアセスメントを引き出せることに気付いた．
アセスメントを経て導かれたアクションプランに基づき，保健師の個別援助が実践的に展開できると思った．
事例検討会は，後輩に対して保健師の個別援助スキルを伝授するために必要な OJT の手法であると実感した．

今回の事例検討会の波及効果

この事例検討会の方法は，母子保健領域以外のケースにおいても活用できるのではないかと考えた．
ファシリテーターに必要な人の意見を引き出す技術は，グループワークなど他の場面でも応用が可能であると思った．
今回の事例検討会を通して自らの保健師活動を振り返ることができ，自己の保健師としての現状と課題が明確になった．

今回の事例検討
会を発展・継続していくためには

52

事例検討会をより活発にするために，参加者全員が対等に発言できる雰囲気を作る必要があると感じた．
今後も事例検討会を継続するためには，定期的に開催することと事例提供者の負担が少ないことが条件であることに気付いた．

Ⅳ．考察
１．質問紙調査結果からみた個別援助スキルの向上
保健師の個別援助スキルについては，「事例に応じた支援方法が選択できる」の項目において，事前事後で統計学的に有意（p = 0.025）な変化が認められ，今回の事例検討会による短期的な効果として，事例に応じた支援方法を選択するという個別援助スキルの向上が図られたと考えられる．
また，他の一般的な事項，事例検討についての項目については，事例検討会の前後で，ほとんどの項目で向上している傾向が示された（図 1，2）．今後も事例検討会を継続して実施することにより，長期的な効果として他の個別援助スキルについても向上することが期待できる．
２．新任期における事例検討会の効果【役割についての感想】の項目では，新任期においては，事例検討会に際して何をどうすればよいのかもわからず，他者の事例を模倣したりしながら，役割を果たそうと模索している姿が伺えた．
また，【事例検討会の内容についての感想】の項目では，収集した情報から様々な場面を想定してアセスメントを行い，それに基づいた保健師活動を考えるという一連のプロセスを学ぶことができ，今回の事例検討会を通じ OJT としての効果を得ることができたと考えられる．さらに保健師として対応が困難な事例に対して，今後も事例検討会を活用することができると認識しており，事例検討会を前向きに捉え積極的に活用していく意向は持っていると考えられた．一方，アセスメント能力に対する自信のなさや保健師としての能力の未熟さを感じている意見も多く，周囲からの他者評価が気になり，アセスメントにつながる良い質問をしなければという思いから，消極的になってしまう一面が見て取れた．さらに，継続して支援する必要性は理解しているものの，現状の業務体制とのギャップについても感じていることが伺えた．
以上より，今後事例検討会を効果的に推進し OJT としての効果を発揮していくためには，このことに対する何らかのフォローアップが必要ではないかと推察された．
【事例検討会の効果】から，保健師としての新たな気づきを得て，グループで考えることで新たな気づきやケースの家族像が導かれることと考えているようであった．
さらに事例検討会を踏まえて，保健師活動の実践に応用した例もあり，今後の保健師活動の幅が広がる可能性が示唆された．客観的情報整理やアセスメントが進む一方で，今後個別援助スキルの向上に結びつくには，さらなる日々の先輩からのきめ細やかなフォローが必要と考えられた．
３．中堅期以降における事例検討会の効果と今後への展望
グループインタビューの結果から，従来の事例検討会は参加者全員で考える形式ではなく，スーパーバイザーに意見を聞く場であった事が伺えた．また，アセスメントや今後の方向性が具体的に示されなかった点や事例提供者の準J．Natl．Inst．Public Health，60（1）：2011平成 22 年度合同臨地訓練報告
備に対する負担感が強かった点が述べられたことも今回の事例検討会との大きな違いとして特筆すべき点である．
主任グループが【今回の事例検討会の効果】として挙げているものとしては，〈皆で考えることにより相乗効果が期待される点〉，〈ホワイトボードを用いて情報を分類・整理して記載する点〉が挙がっている．メンバー間の相乗効果を発揮させるには，多様な考え方を持った人々が自由に安心して意見を交換できる場を作ることが必要であり，ファシリテーションがもたらす効果の 1 つである [4] と考えられている．また，今回の事例検討会はホワイトボードに記載された情報をもとに議論する方法をとっている．この方法は，参加者全員が議論のポイントに集中でき，事例の理解と発想が促進される効果があると言われている [1]．
今回，ファシリテーターの適切な促しのもと参加者全員で考えることによって相乗効果（グループダイナミクス）が期待されることに加え，ホワイトボード上で分類・整理された情報を共有することは，個々の住民の生活に対する想像力がより喚起されやすくなり，その結果，事例に対する参加者のアセスメントがより深くなると感じていることが分かった．また，この実施方法は，保健師の個別援助スキル向上効果に加え，ファシリテーション能力の向上やチームでの合意形成が図られることによる組織力の向上などにも波及していくのではないかと考えられた．
【今回の事例検討会の波及効果】としては，〈必要なOJT の手法である〉，〈母子保健領域以外のケースにおいても活用できる〉等の意見が聞かれた．主任グループの保健師は，経験によって培われた保健師の職業的勘などの暗黙知を伝授することは，「日々の保健師活動の中でしかできない」と述べている．その点でも，事例提供者だけでなく他の保健師もその事例を共有する今回の方法は OJT として活用できると思われた．

Ⅴ．今後に向けてのフィールドへの提言
・調布地域健康課だけでなく大田区保健所全体の OJTとして，今回の手法による事例検討会を定例化し，保健師のスキルアップのために活用していただきたい．
・より効果的な事例検討会としていくために，大田区調布地域健康課の現状に合わせてグラウンドルールを適宜改善することが望まれる．
・事例検討会参加者が，今よりも更に対等に意見を言える様な雰囲気になるよう努めていただきたい．

Ⅵ．謝辞
今回の合同臨地訓練を実施するにあたり，ご協力および研修の場を提供していただきました，大田区保健所調布地域健康課の皆様に深く感謝いたします．

Ⅶ．引用文献[1]

野中猛．事例検討会の開き方−メンバー形成からフォ
ローアップまでのポイント．保健師ジャーナル 2009;65(3):190-4[2] 野中猛，高室成幸，上原久. ケア会議の技術．東京：
中央法規出版；2007. p.13
[3] 厚生労働省．地域保健医療従事者の資質の向上に関する検討会報告書．平成 15 年 3 月．
[4] 堀公俊．問題解決ファシテーター「ファシリテーション能力」養成講座．東京：東洋経済新報社；2003. p.168-9,

J．Natl．Inst．Public Health，60（1）：201153