［共同研究講座からの研究報告］

中高年の肩はなぜ痛みやすいのか？
―構造から考える肩疼痛性疾患の考察―
東京医科歯科大学大学院
運動器機能形態学講座

に

むら

二

村

あき

昭

もと

元

アブストラクト
肩関節における痛みは主に、１）炎症に伴う痛み、２）機能的障害に伴う痛み、そして３）構造的破綻に伴う痛みの３種類に区別される。このうち３）は整形外科医の手術治療を必要とするため、構造に関する、すなわち、肩関節を構成する肩腱板筋腱やその深層を裏打ちする関節包に対する詳細かつ正確な解剖学的理解を要する。ＪＡ共済総合研究所との共同研究講座である運動器機能形態学講座（※）において継続されてきた肩関
節構造に関する形態学的解析により、肩関節周囲炎や肩腱板断裂の病態理解、診断や治療に対する新たな知見を、実臨床に即した画像や手術手技と共に概説する。
※

ＪＡ共済総合研究所では、転倒等による骨折の要因・効果的な予防策、関節疾患等の運動器障害のメカ
ニズムの解明を通じて健康寿命の延伸に貢献するため、東京医科歯科大学と共同研究講座（運動器機能形
態学講座）を設置しています。

（キーワード） 肩関節周囲炎

肩腱板断裂

解剖

目 次
１．はじめに

４．腱板断裂２．肩関節における「痛み」は区別される

５．おわりに

３．肩関節周囲炎

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なり救急車で搬送されるようなレベルから、

１．はじめに

通常はまったく痛くないが、「反対側の肩を肩関節は上肢帯、つまり肩から手先までの掻く」時などのある特殊な肢位のみで感じる

構造体の体幹に近い根元にあたる（図１）。

痛み、など多岐にわたっている。診断や治療

そのため、肩関節の安定化は、末梢にある手方針を決定するうえで、経験則的には、以下

指運動が正確に達成されるのに必要不可欠とのような３種類の痛みのうち、どれに分類さされる。日常生活のみならず、重作業から巧れるかを理解する必要がある［１］（図２）。

緻運動まで、上肢の運動全てにおいて、肩関節には絶えず負荷がかかり続けている。この（図２）肩関節における「痛み」のとらえ方

ことが現代人の特徴であり、中高年に生じや
)
痛
間

症

、夜

時

痛

炎

動

の多い２大疾患は「肩関節周囲炎（いわゆる静けんばんだんれつ(安五十肩）」と「肩腱板断裂」であろう。それ

害 み）
障 う痛
的 に伴
能 勢
機 作や姿

ことになる。肩痛をきたす疾患の中で、頻度（

すい肩痛はそれら必要動作の全てに影響するらの疾患をベースにして、ＪＡ共済総合研究所との共同研究講座である当教室においてなされた研究成果について概説する。

構造的破綻

２．肩関節における「痛み」は区別される(腱板断裂や変形)肩痛の患者さんを診察していると、痛みの肩の痛みは、いわゆる「炎症」、「機能的障害」、そして「解剖・構造的破綻」に由来する痛みに分けて考え、それぞれの関与の度合いを見極めてから、診断・治療を計画する。

パターンは決して均一ではないことに気づく。例えば、痛みのために夜も眠れず不安に（図１）肩関節肩峰
肩峰下滑腋包

棘下筋腱

関節包

腱板の構造

烏口肩峰靭帯 棘上筋

肩甲棘

棘上筋

肩峰

肩甲下筋
棘上筋腱
大結節

小円筋

烏口突起
三角筋

関節腔

大円筋
棘下筋

Ａ：肩の断面図

Ｂ：前面からみた肩関節

Ｃ：後面からみた肩関節

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（１）「炎症」に伴う痛みなどでは異常を見出すことはできない。この

まず１番目として想定されるのが、いわゆパターンの痛みを認識しない医師にとってはる「炎症」に伴う痛みである。炎症とは関節「軽症」と判断されて無視、見落とされるこ炎、滑液包炎、腱鞘炎、外傷後の腫れやむくとも少なくない。「肩痛はほうっておけば勝

みなどの肩局所の炎症から、関節リウマチや手によくなる」と実しやかにささやかれていリウマチ性多発筋痛症など、全身性の炎症にるのは、この痛みの存在によるところが多い

伴う痛みを含む。「安静時痛（じっと安静にと推測される。

まことしていてもある痛み）」や「夜間痛（夜寝ているときも感じる痛み）」の存在により判断（３）「解剖・構造的破綻」に伴う痛みする。「夜間痛」の有無の判断や定義は難し

後に述べるが、肩腱板が断裂し、その切れ

いが、安静時痛がなくて寝返り時や患側を下端が挟まり込むことにより、ひっかかり（イにして寝るときのみ痛いというのは、その位ンピンジメント）やガクッと力が抜けて痛む

置や動作により痛みが誘発されており、どち

ことや、慢性的なインピンジメントをきたす

らかというと後述の「機能的障害」ととらえ

腱板上の石灰沈着（石 灰沈 着 性 腱 炎）、もるべきである。逆に、寝入りばなに上向きにしくは骨折後に残存した変形に伴う痛みのこ

寝ただけで肩が痛くなり、眠ることができなとを指す。しかし、単純に切れた、またはずいといった類いの痛みを炎症に伴う「夜間れたから痛いわけではなく、その構造的破綻痛」ととらえている。

により、関節運動学的な機能が発揮できない

せっかい ちん ちゃく せい けんえんことによる症状であり、「機能的障害」との（２）「機能的障害」に伴う痛み

見極めが難しいことがある。例えば、中高年

医師の中においてですら理解されていないの肩関節脱臼で生じることのある、画像上はこともあるが、日常診療上は最も多いタイプ

大きな変形を残した上腕骨大結節骨折が、初である。このタイプの痛みはSahrmann［２］

診時には痛みを訴えていても、リハビリによにより提唱される「運動機能障害症候群」とり肩甲骨の可動性や筋の機能が改善されるこいう概念に近い。これは、繰り返される運動とにより、愁訴がなくなることなどは、必ずや持続する姿勢により運動パターンが変化

しも形態異常が痛みの原因になるわけではな

し、肩・膝や腰痛など筋骨格系疼痛を引き起いことを示している。

こすという考え方である。特徴としては（１）で述べたような安静時痛や夜間痛などは全く（４）疼痛の種類と治療ないが、ある腕の位置や関節の動作をとった

これら３パターンの区別や関与の度合いに時にのみ感じる痛みである。姿勢や動作のより、選択すべき治療方針が変わる。「炎症」

癖、軽微な外傷後の筋の使い方のパターン変であれば抗炎症治療、つまり、いわゆる痛み

化などに起因するため、通常の構造や形態の止 め（ 非 ス テ ロ イ ド 性 消 炎 鎮 痛 薬、異常を検索するための単純Ｘ線、ＣＴ、MRI

NSAIDs）処方の効果が期待できる。肩峰下

けんぽう か

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かつまくほうえん

けんこうじょうわんかんせつえん じょうわん に とうきんちょうとう

滑液包炎や肩甲 上 腕関節炎、上 腕二頭筋 長 頭

板断裂、石灰沈着性腱炎、肩峰下滑液包炎、

腱 鞘 炎 など炎症が起こっている場所がわか

上腕二頭筋長頭腱鞘炎などが含まれている。

れば、そこに対するステロイド局所注射の効

これらの病態が明らかになった診断名を除外

果 が 期 待 で き る。 夜 間 痛 に 対 し て は、しても残ってしまう、原因が不明な肩関節痛

NSAIDsではあまり効果が期待できなかったを伴った運動障害（拘 縮 ）を狭義の「五十肩」

が、最近では弱オピオイドに分類されるトラ（凍結肩）と呼ぶようになった。狭義の「五十マドールにより消失させることができるよう

肩」はZuckermanら［４］の拘縮肩の分類によになった。「機能的障害」に対しては、軽症

れば「一次性」と分類され、「二次性」の中や発症してから間もない例に関しては、簡単

では糖尿病や甲状腺疾患と関連した「器質な骨盤前傾・胸椎伸展、胸張りなどの姿勢・性」、頚椎や心臓疾患に関連した「外因性」、

セルフエクササイズ指導で改善することもあそして上記肩疾患に由来する「内因性」といっるが、より複雑な運動機能障害に関してはセたようにさらに細かく分類されている。

けん しょう えん

こうしゅく

ラピストによるリハビリ処方が必要となる。
「構造的破綻」に関しては、残存している症（２）石灰沈着性腱炎状に対する「炎症」・「機能的障害」の要素の石灰沈着性腱炎は腱板内に析出したリン酸

関与の度合いを見極め、いずれに対しても保カルシウムにより急性炎症を生じ、激しい痛存的治療の限界と判断した場合や、はじめか

みと運動制限をきたす。これらの肩痛疾患のら保存的治療では症状の改善が見込めないと中でも最も強い痛みを示す。中年から初老の判断した場合には、手術的治療の選択を患者女性によくみられる。ごく軽度の違和感からさんと相談する。

はじまり、激烈な安静時痛が出現し、救急車に乗って来院するケースも間々ある。痛みの3．肩関節周囲炎せいで肩が挙がらなくなり、激しい夜間痛のきょく じょう きん（１）肩関節周囲炎の定義と分類

きょ っか きん

ため眠ることができない。 棘 上 筋と棘下筋
だいけっせつ肩関節周囲炎とは様々な原因のために肩の上にできることが多く、上腕骨大結節部に強痛みと動きの制限を生じる疾患の総称であい圧痛を訴え、単純Ｘ線上で圧痛部位に一致る。広義の「五十肩」と同義とされているが、して石灰の沈着を認める（図３）。このようこの呼称自体が疾患の理解を複雑にしていな急性期には、主に前述の「炎症」に対するる。「五十肩」という用語は、古くは江戸時治療を行う。NSAIDsによく反応し、ステロ

り げんしゅうらん

代の百科事典である「俚言 集 覧」に記されてイド局所注射も肩峰下滑液包内へ適切に注入いる［３］。当時は高齢者に発症する肩痛疾患

されればよく効く。急性期の症状はとても強の総称として用いられ、自然と痛みは改善す

いが、痛みの減少は比較的早い。石灰自体はるものと考えられてきた。近年では診断と治

自然に消失することが多いが、残存する場合

療技術の向上に伴ってその病態が部分的ではもある。石灰が残存した場合も、ほとんどがあるが明らかになり、その疾患群の中には腱症状を呈さないが、慢性的な違和感や、肩関168
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（図３）石灰沈着性腱炎の画像

A

B
大結節

頭側

頭側

内側

小
結
節

前方

右肩、腱板上に沈着した石灰を示す（矢印）。（Ａ）単純Ｘ線画像。（Ｂ）３Ｄ－ＣＴ。

節の外転や外旋運動時にひっかかりをきたす

MRIにより腱板断裂や石灰沈着、関節炎・腱ことがある。肩甲骨運動機能の改善を目的と鞘炎を鑑別する必要がある。治療としては各したリハビリによっても症状が改善されない

病期における痛みの種類に準じた選択が重要場合、非常にまれではあるが関節鏡視下に石となる。急性の炎症期である凍結期では、灰を摘出することがある。

NSAIDsやトラマドールの投薬、肩峰下滑液
包や肩甲上腕関節内ステロイド注射、睡眠時（３）凍結肩とはの腕の置き方指導などによりまず、安静時や狭義の「五十肩」（凍結肩）は50歳頃を中夜間痛の消失をめざす。機能障害を呈した拘心に30歳代から70歳代まで年齢幅広く発症

縮期では発症して数ヶ月を経過していることし、性別は女性の罹患がやや多い。発症のきが多く、セラピストによるリハビリプログラ

っかけは特にないことが多いが、肩を挙げる

ムを必要とする。拘縮の原因を大胸筋、肩甲

動作を強いられたあとから訴えることもあ

骨・肋骨、腱板機能などに分類しそれらのタる。一般的に、安静時痛や夜間痛を訴え、「炎

イプに沿った治療方針を提唱する報告も存在症」を呈する「凍結期」、安静時痛は改善しする［５］。肩局所のみならず、全身の運動機

たが、機能障害のために可動域制限が進行し能と関連づけて治療できるセラピストと共に（「機能的障害」）、肩甲上腕関節包が固くな治療にあたる必要があるが、コスト重視の病る（「構造的破綻」）「拘縮期」、そして徐々院施設では外来通院リハができず、治療に難に拘縮が改善してくる「回復期」の経過をた渋する。拘縮の改善する回復期にすべての症どる。診断としては狭義の「五十肩」に特異例が自然に移行するわけではなく、移行した的な所見や症状がないため、超音波診断やとしても女性の下着の着脱（結帯動作）や男

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性の臀部の財布を取り出すなどの内旋動作の（図４）関節上腕靱帯の模式図

制限は残りえる。リハビリに抵抗し、ADLの障害が著しい場合は麻酔下の非観血的授動B

LH術や関節鏡視下関節包全周性解離術が必要に

SGHL

なる。
G
M
L

H

（４）関節包の解剖学的意義

関節窩

拘縮に際し固くなる肩関節包は、正常状態
じょうわんじんたい

AIGHL

H
PIG

においては関節 上 腕靱帯と呼ばれるひも状の構造が上、中、下と配列されと関節内を走向しL［６］ているように図解されることが多い（図４）。

関節包

しかし、実際に関節鏡を用いて関節内を観察してみても、図のようなひも状構造は上方に

後掲図６Aの上腕骨頭を取除き、外側面から観察している。肩関節内には上関節上腕靱帯（SGHL）、中関節上腕靱帯（MGHL）、前・後下関節上腕靱帯（AIGHL，
PIGHL）がひも状構造として存在しているように理解されている（文献６より改変）。
LHB：上腕二頭筋長頭腱

行くほど確認できなくなる。当教室では、肩関節の関節包全体を分離して、平面的な膜状構造に展開して高解像度ＣＴを用いて解析を行った。その結果、肩関節包の中には、膜の厚みに関して関節の下方にある厚い部分と上方や後方の薄い部分というように、膜厚局在の分布が一様でないことが（図５）肩関節包における膜厚分布の解析

B

A

前方

わかった（図５）［７］。つまり、前述のひも状構造と解釈されていた部分は、あく前方まで膜の厚い部分の端、境界が強調され

外側

下方

内側

下方

外側

る腱板断裂の治療にも関係する重要な知内側ていたことになる。この概念は、後述す見となった。つまり、関節上腕靱帯がひも状構造であると想定すれば、その安定化に対する効果や機能はその部位に限局

後上的となるが、関節包全体が連続する膜状

方

後

上

方

構造であるならば、手術により一部分に対する緊張をかけてあげるだけで、関節全体に安定化を及ぼすことができるわけである。

肩の関節包のみを骨や筋腱より分離して、平らに展開し（Ａ）、
高解像度ＣＴを撮像している（Ｂ）。厚みが薄い部分を黒く、厚い部分を白く見えるようにデータ処理して、膜の厚みの分布を俯瞰できるように可視化している。

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のように上腕骨の近位に付着していることに

4．腱板断裂由来する。一見、一様な腱にみえるが、筋肉（１）肩腱板とはの成分を除去して腱の成分のみの局在を解析

肩関節の深層を覆っている筋群の総称である。

してみると、棘上筋と棘下筋、いずれも筋の前側に位置する肩甲下筋は上腕骨 小 結節へ、中の発達した腱成分は各筋の前方部分に限局

頭側の棘上筋と棘下筋、後側の 小 円筋は上腕している［10］。そのせいで、棘上筋と棘下筋

骨大結節の各小隆起にそれぞれ停止し、大・の境界部分、つまり棘下筋の筋内腱の前側に小結節の間を関節内にある肩甲骨関節窩に付着は、棘上筋の後方部分である、薄く短い腱成する上腕二頭筋長頭腱が走行する（前掲図１、分しか存在していない。

けんこう か きん

しょうけっせつしょうえんきんかんせつ か後掲図９）。

さらに、腱板筋の深層には前述の関節包が存在するわけだが、不思議とその骨付着部に（２）腱板断裂の原因関して、今まで着目されることはなかった。

腱板断裂の原因論は未だ議論が分かれる

その理由は、前述のとおり、棘上筋や棘下筋

が、大きく２つあげられる。一つは、転倒なを裏打ちする上方関節包は厚みの局在からす

どの大きな外傷や繰り返す小さな外傷を含む

ると薄く、取るに足らない構造と認識されてけんぽう外因説である。その中でも、腱板が肩峰といいたからである。しかし、関節包が骨に付着

う肩甲骨からのびる突起の裏面に衝突して生する部分のみを解析してみると、棘上筋と棘じるインピンジメントが腱板断裂の原因で、下筋の境界部分においては、他の領域と比較

［８］

の説が有名

して、特異的に付着面積が狭いことが明らかに代表される内になった［11］。筋内の腱成分の組成と関節包因説は、大結節前縁より後方へ約15mmの領という２つの構造的観点から見ても、棘上筋域にはcritical portionと呼ばれる、元から血と棘下筋の境界部分というのは脆弱であるこ流の乏しい領域があり、同部位の変性から断とが理解できる。ちなみに、超音波を用いた裂が発生、つまり断裂が深層から浅層へと広臨床研究からも、その部位が腱板断裂の発生

がっていくという説である。腱板断裂は形態部分であることが示されている［12］。

浅層から発生するとするNeerである。一方、Codman［９］や、外傷の有無など様々な病態を含んでいることから、双方の説が複合的に腱板断裂の発生に関与していると解釈できる。

（４）腱板断裂の症状
腱板断裂の臨床像は、意外とわかりにくい。重度の拘縮を呈した肩関節周囲炎患者が（３）腱板断裂の病因と解剖「腱板断裂疑い」と紹介されてくることが多上記の腱板断裂好発部位における断裂の病

いが、むしろ腱板断裂では（特にある程度大態と関連して、当教室ではいくつかの解剖学

きな断裂の場合）肩の動きが保たれているこ的知見を報告している。腱板（rotator cuff）

とも少なくない。Uedaら［13］ は、前方挙上という名称は各腱が一体となって袖口（cuff）

100度以下、下垂外旋10度以下、内旋第５腰171
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（図６）肩腱板の滑液包側不全断裂

B

上腕骨頭

関節窩

A

頭側

頭側

外側

後方

（A）右肩MRI画像を示す。断裂部（両矢印）の内側では、断端が太くなっている。（Ｂ）（Ａ）を関節鏡
視下に翻転された滑液包側不全断裂（矢印）を観察している。

椎以下という重度の拘縮肩89例では、91％が（５）腱板断裂の診断

腱板は正常で、残りの９％でも不全断裂があ診断には、超音波が有用で、外来診療中でるのみであったと報告している。つまり、腱もオンデマンドに断裂を確認できるが、熟練板が切れているから必ずしも肩が固くなるとを要する。MRIの撮像技術の発展にともない、いうわけでない。

（図７）肩腱板断裂のMRI画像所見

腱板断裂の症状としては大きく分けて２つある。１つ目は肩を挙げるときに、頭の高さ

肩峰に手がある状態で痛みやひっかかり感を訴える、インピンジメントという症状である。特

鎖骨に浅層側の不全断裂時にその症状は顕著で、２つ目は、肩を挙げた時の脱力が主体で、痛みはあっても動作時の痛みのみを訴えるパタ

上腕骨頭ーンである。比較的大きな断裂の場合が多

頭側く、「機能的障害」、「構造的破綻」の双方の要素を含む（図７）。この２つ目の症状が外側悪化すると、手伝うと肩は挙がるが、自力では肩をほとんど挙上できないという、一見して神経麻痺とも思える「偽性麻痺」を呈する。

右肩、棘上筋・棘下筋の大きな断裂をしめしている。

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関節窩

初期には「炎症」様の症状を呈する（図６）。

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腱板断裂の大まかな有無自体は斜位冠状断、状の改善とともに修復されることは想定され

斜位矢状断のＴ２強調画像と放射線科医の読ない。逆に、診断時に既に大きな断裂である

影があれば診断はできるが、肩甲下筋腱舌部

ことや、肉体労働者などの高負荷は、断裂部［14］が徐々に拡大するリスクが高いとされ、時機けんこう か きんけんぜつ ぶ損傷の診断（図８）

や肩甲骨関節窩内側［15、16］など、そを逸すると断裂の穴を閉じることができなくのあとの治療方針に関わる細かい読影ポインなる。このことから、症例の年齢・活動度・

トには肩関節の解剖学的構造に精通した肩関

生活環境によっては、腱板断裂の診断時に関

節外科医か放射線科医が必要と言える。

節鏡視下腱板修復術を勧めることもある。

（６）腱板断裂の治療（７）解剖学的修復とはにおける腱板筋の萎縮の状態

治療は、症状に対する治療と、構造、つま

手術的治療に際し、最も留意すべきは「元り断裂に対する治療とで分かれる。症状に対ある状態に可能な限り戻す」こと、すなわちする治療は、原則的には「炎症」や「機能的解剖学的修復である。ただし、断裂した病理障害」に対する保存療法が優先され、短期的的損傷部において、元の解剖学的停止部、つにはその効果は期待できる。ただし、愁訴がまり切れた腱がどこに付着していたかを手術改善することと、断裂部の状態が必ずしも相中に判断することは、言うほどたやすいこと関するわけではなく、少なくとも断裂部が症ではない。肩腱板断裂において、大結節とよばれる隆起から腱が剥がれるわけだが、教科（図８）肩甲下筋腱の上腕骨付着部の解剖

書には大結節の上面に棘上筋、中面に棘下筋が付着すると記載されていた（次頁図９Ａ）。

上腕骨頭

しかし、近年の関節鏡技術に即した解剖学的知見に基づくと、棘下筋は中面を大きく乗りわかった（次頁図９Ｂ）［10］。当教室では、

節
小結

大結節

越えて、上面の前縁にまで達していることがさらに高解像度ＣＴを用いて、骨形態の解析

肩甲下筋腱を行うと、いままでは上面と中面といった具合に単純な四角の連続で理解されていた形態
が、近年理解されるようになった棘下筋の走向に対応して、その中間的骨形態である「外側面」と呼ぶべき、別な形態を保持していることを明らかにした（次頁図９Ｃ）［17］。棘肩腱板の前方をなす肩甲下筋腱は、上腕骨の小結節に限局して付着していると考えられてきたが、実際は小結節の上方と軟骨面との境界部分に、太い強靱な腱構造が付着して舌のような構造（ブルー領域）を呈していることが明らかになった（文献14より改変）。

下筋はその付着部位や相対的な筋量から、腱板断裂治療において最も重要な構造とされるが、この「外側面」を理解することにより、

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（図９）上腕骨大結節の形態と肩腱板の付着の関係

Ａ

Ｂ
上腕骨頭

Ｃ

小結節

中面

上腕骨頭

上腕骨頭

小結節

小結節

中面

上面

大結節

上面

中面

上面

側面

外
大結節

大結節

内側
後方

右肩上腕骨近位端を頭側から観察した模式図を示す。教科書の記載によれば、大結節の上面に棘上筋（グレー）、中面に棘下筋（ブルー）が付着するとされる（Ａ）。近年の解剖学的知見に基づくと、棘下筋は中面を大きく乗り越えて、上面の前縁にまで達している（Ｂ）。さらに、高解像度ＣＴを用いた、骨形態解析によれば、棘下筋の走向に対応して、「外側面」と呼ぶべき、別な形態を保持していることがわかる（Ｃ）（文献17より改変）。

として存在している関係で、関節包と腱板筋

正確な位置に修復が可能となる。
また、断裂した腱の端（断端）の様相は大
きく元来の構造とは異なっていることも少なとは個別に修復すべきであり、我々は新たな術式として提唱している（図11）［19］。

くない。その最たる状況が、腱板断端において、浅層と深層の二層に分かれながら奥に引そうかんはく り

き込まれる、層間剥離とよばれる現象である（図10）。層間剥離は諸説あるが、我々の調（図10）腱板層間剥離の関節鏡写真

査によれば棘上筋と棘下筋の全断裂中、約半数において認められる［18］。その調査により、断裂サイズが大きいほど、後方に限局していることや、深層が浅層より相対的に厚くなる

浅層こと、などの特徴が明らかになった。断裂サ
イズが大きいほど重症であり、より解剖学的に修復する必要性が高くなる。深層という構

深層

造は筋腱構造のみならず、前述の関節包を最深層に含んでいる。関節包は関節全体を被覆

結節することによって、軟部構造の中で最も安定

大化に与する構造と考えられるため、正確な解剖学的修復を要する。関節包の付着部は腱板
筋よりも関節の中心に近い部分に異なる領域

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後方

右肩腱板断裂。厚みの薄い浅層と、厚い深層に分離し
ている。

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（図11）層間剥離した腱板断裂に対する修復

大結節

上腕
骨頭

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｅ

模式図で修復手順を示す。（Ａ）断端が浅層（ブルー）と深層（グレー）に分離している。まず上腕骨大結節の内側にスーチャーアンカー（糸がついたネジ、矢頭と点線）を打ち込む。（Ｂ）はじめに、深層のみに糸をかける。（Ｃ）深層を縫合して、骨に止める。（Ｄ）縫合した糸をさらに浅層にかける。（Ｅ）かけた糸を糸ごとブリッジングアンカー（糸を骨に埋め込むためのネジ、黒四角）で骨に固定する（文献19より改変）。
参考文献

５．おわりに
肩関節周囲炎と腱板断裂の病態や診断、治療を含めて肩関節外科医と解剖研究者、双方の立場から概説した。診断や治療の原則には、その構造の正確な理解が必須であることから、詳細な解剖学的知見の重要性と波及性を理解していただければ幸いである。

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