福祉用具の安全な利用を推進するための調査研究事業

平成 23 年度 老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）

福祉用具の安全な利用を推進するための調査研究事業

報告書

報告書
平成
年3月

24

平成 24 年３月
公益財団法人テクノエイド協会

公益財団法人テクノエイド協会

063057.4306.24.4.7/4.10

作業藤川

は じ め に

平成２１年度に厚生労働省老人保健健康増進等補助金から補助を受け実施した「福祉用具のニーズ・苦情・事故に関する情報システムの調査研究事業」の中で、福祉用具に係る事故やヒヤリ・ハット情報等の収集についての重要性が報告された。
福祉用具に係る事故やヒヤリ・ハット情報等に関する取り組みについて、重傷事故については、消費生活用製品安全法に基づき、重大製品事故情報として消費者庁から公表されているところであり、また、独立行政法人製品評価技術基盤機構（ＮＩＴＥ）では、事故分析を行い、事故の原因が「製品に起因する場合」には、当該メーカーや業界団体へ対策を求めるとともに、製品の品質や性能、安全性を高めるための試験方法を定めたＪＩＳ規格の見直し
等に反映されているところである。
しかし、これまでの重大製品事故の報告を見ると、利用者による誤使用や不注意、さらには利用者と用具や使用環境の不適合から生じた事故等が全体の約６割を占めているところであり、特に高齢者の場合、加齢に伴う心身状況の変化や低下が著しいこと、また老老介護により介護者が高齢化していることなど、こうした「製品の不具合に起因しない事故」や「ヒヤリ・ハット情報（危険な使い方や使用者の状態や使用する環境から事故を引き起こす恐れがある内容等を含む。
）等」を収集し、その要因の分析を行い、再発防止に資する情報を提供することが重要である。
本事業は、平成２３年度厚生労働省老人保健健康増進等補助金の交付を受け、当協会に｢福祉用具の安全な利用を推進するための調査検討委員会（委員長：ＮＰＯ法人とちぎノーマラ
イゼーション研究会

伊藤勝規先生）｣を設置し、福祉用具の有識者や実務者等からご指導ご助言をいただきながら、福祉用具に係る事故やヒヤリ・ハット情報等を収集し、「使用する人」・「用具の使われ方」・「使われる環境」等に着目した要因の分析を行い、その結果を事例情報として加工し、利用者及び家族、福祉用具に携わる方々等が、インターネットを利用して、適切かつ迅速に情報共有できる提供システムの在り方について検討を進めることとしたものであり、本報告書については、本事業を通じて検討した調査結果等について事務局の責により取り纏めたものである。

平成２４年３月
公益財団法人テクノエイド協会

目
第１部

次

本編 ........................................................................ 5

１．事業概要 ........................................................................ 6
１－１．事業の目的....................................................................................................................6
１－２．事業の内容....................................................................................................................6（１）検討委員会及び作業部会の設置....................................................................................6（２）本事業で対象とする「事故」及び「ヒヤリ・ハット情報等」（以下「ヒヤリ・ハット情報等」という。）の範囲の明確化 ............................................................................................6（３）ヒヤリ・ハット情報等の収集 .......................................................................................7（４）要因及び加工事例等の検討...........................................................................................7（５）情報提供の在り方について検討....................................................................................7（６）研究報告書の作成 .........................................................................................................7
１－３．事業の実施体制.............................................................................................................8
１－４．事業の実施フロー .........................................................................................................9１－５．事業の実施経過...........................................................................................................10
２．ヒヤリ・ハット情報等の定義 ..................................................... 11
３．ヒヤリ・ハット情報等の収集 ..................................................... 12３－１．既存情報（ＮＩＴＥ及びＪＡＳＰＡ）の精査 ............................................................12３－２．検討委員からの情報収集 ............................................................................................12（１）収集方法 .....................................................................................................................12（２）収集期間 .....................................................................................................................12（３）提出先.........................................................................................................................12（４）ヒヤリ・ハット情報等記入シート及び写真や図面等の提供.......................................13（５）収集結果 .....................................................................................................................13
３－３．アンケート調査（製造、サービス提供事業所、自治体等）による情報収集..............13（１）調査概要 .....................................................................................................................13（２）調査期間 .....................................................................................................................13（３）調査対象等：５２０ヶ所（各３部） ..........................................................................13（４）調査方法 .....................................................................................................................13（５）アンケート調査票等 ...................................................................................................14（６）提出先.........................................................................................................................14（７）調査結果 .....................................................................................................................15
３－４．ヒアリング調査（委員等からの推薦により候補地検討）による情報収集 .................16（１）調査概要 .....................................................................................................................16（２）調査期間 .....................................................................................................................16（３）調査対象等：５ヶ所 ...................................................................................................16（４）調査方法 .....................................................................................................................17

（５）調査員.........................................................................................................................17（６）調査結果 .....................................................................................................................17
３－５．情報収集結果 ..............................................................................................................18（１）結果概要 .....................................................................................................................18
４．要因及び加工事例等の検討 ....................................................... 20
４－１．要因の検討..................................................................................................................20（１）基本的な考え方...........................................................................................................20（２）要因の定義..................................................................................................................20（３）定義の具体例 ..............................................................................................................21
４－２．加工事例の検討...........................................................................................................21（１）基本的な考え方...........................................................................................................21（２）加工事例の結果...........................................................................................................21（３）その他.........................................................................................................................22
５．情報提供の在り方について検討 ................................................... 23
６．福祉用具ヒヤリ・ハット事例検索サイト ........................................... 24
６－１．サイトの概要 ..............................................................................................................24（１）サイトの構成 ..............................................................................................................24（２）検索機能 .....................................................................................................................25
６－２．掲載事例の一例（１１２事例）..................................................................................25
７．本事業のまとめ ................................................................. 26（１）ヒヤリ・ハット情報等の収集と提供の継続 ...................................................................26（２）ヒヤリ・ハット情報等の活用.........................................................................................26（３）ヒヤリ・ハット情報提供システムの機能拡充................................................................27
第２部

資料編 ..................................................................... 28

１．資料１「ヒヤリ・ハット情報」等アンケート調査票 .....................................................29

２．資料２

福祉用具「ヒヤリ・ハット情報等」聞き取りシート ..........................................31

３．資料３

ヒヤリ・ハット事例検索サイト

４．資料４

掲載事例（一例）................................................................................................33

詳細画面のサンプル.......................................32

第１部 本編

１．事業概要
１－１．事業の目的
福祉用具に係る事故やヒヤリ・ハット情報等に関する取り組みについて、重傷事故については、消費生活用製品安全法に基づき、重大製品事故情報として消費者庁から公表されているところであり、また、独立行政法人製品評価技術基盤機構（以下「ＮＩＴＥ」）
が事故分析を行い、事故の原因が「製品に起因する場合」には、当該メーカーや業界団
体へ対策を求めるとともに、製品の品質や性能、安全性を高めるための試験方法を定めたＪＩＳ規格の見直し等に反映させているところであるが、これまでの事故報告を見ると、利用者による誤使用や不注意、さらには利用者と用具や使用環境の不適合から生じた事故等が全体の約６割を占めているところである。
本事業では、このような「製品に起因しない事故」や「ヒヤリ・ハット情報（危険な使い方や使用者の状態や使用する環境から事故を引き起こす恐れがある内容等を含む。
）
等」を収集し、「使用する人」
・「用具の使われ方」
・「使われる環境」等に着目した要因の分析を行い、その結果を事例情報として加工し、利用者及び家族、福祉用具に携わる方々等がインターネットを利用して適切かつ迅速に情報共有できる提供システムの在り方について検討するとともに、当協会のホームページから、イラスト等を用いてわかり易く
情報提供することによって、福祉用具に係わる事故等の未然防止に資することを目的とした。
１－２．事業の内容（１）検討委員会及び作業部会の設置
本事業の実施にあたり、福祉用具の有識者及び実務者等、管轄課等から構成する検討委員会を設置した。また、適切なイラストを作成することを目的に、検討委員メン
バーの中から作業部会を設置した。
（２）本事業で対象とする「事故」及び「ヒヤリ・ハット情報等」（以下「ヒヤリ・ハット情報等」という。
）の範囲の明確化検討委員会において、本事業で収集及びインターネット上で公開する「ヒヤリ・ハット情報等」の定義について検討を行った。

1

（３）ヒヤリ・ハット情報等の収集
ヒヤリ・ハット情報等の収集は次の通り、複数の経路によって収集調査を実施し
た。
①既存情報

製品評価技術基盤機構（以下｢ＮＩＴＥ｣）及び日本福祉用具・生活支援用具協会（以下「ＪＡＳＰＡ」）の情報より精査②検討委員からの情報収集③アンケート調査（製造、サービス提供事業所、自治体等）による情報収集④ヒアリング調査（委員等からの推薦により候補地検討）による情報収集（４）要因及び加工事例等の検討
本事業にて収集されたヒヤリ・ハットについて、インターネット上で公開し、利用者及び家族、福祉用具に携わる方々等に対してわかりやく情報提供されることを考慮して、事例の加工（場面設定、解説、要因分析等）を実施した。
（５）情報提供の在り方について検討
本調査研究の成果であるヒヤリ・ハット情報等を事例情報として加工し、イラストを用いて公開するサイト（福祉用具ヒヤリ・ハット事例検索サイト）の作成にあたり、情報提供の在り方や活用方策について検討した。
（６）研究報告書の作成
本事業による検討結果を取り纏めた、事業報告書を作成した。

2

１－３．事業の実施体制
本事業では福祉用具の有識者及び実務者、厚生労働省担当課等から構成する検討委員
会と、検討委員会メンバーの中から実際の福祉用具を用いてヒヤリ・ハット事例の場面設定を行う作業部会を構成した。
○検討委員会
五十音順・敬称略
氏 名
◎

伊藤

勝規

所

属

ＮＰＯ法人とちぎノーマライゼーション研究会

内田千恵子

株式会社あいゆうサポート

諏訪勝信

株式会社カクイックスウィング

堤

道成

有限会社サテライト

堀家京子

財団法人武蔵野市福祉公社

山本

一志

株式会社ヤマシタコーポレーション

◎：委員長
○作業部会
五十音順・敬称略
氏 名
◎

伊藤

勝規

所

属

ＮＰＯ法人とちぎノーマライゼーション研究会

内田千恵子

株式会社あいゆうサポート

諏訪勝信

株式会社カクイックスウィング

堀家

京子

財団法人武蔵野市福祉公社◎：部会長○オブザーバー
五十音順・敬称略
氏 名
山下

陽子

所
厚生労働省老健局振興課

3属

１－４．事業の実施フロー
事業実施の流れとして、①福祉用具に係るヒヤリ・ハット情報等を定義及び収集、②
検討会による対策検討及び事例の加工。③イラスト作成及びＷｅｂサイトによる公開とした。具体的には下図のとおりである。

★福祉用具（製品）の不具合に起因しない事故 → ＮＩＴＥなどの事故情報①★★福祉用具に係わるヒヤリ・ハット → アンケート及び文献、委員等から情報収集★★★事故やケガにつながるような用具の使い方、使用環境、事象 → アンケート及び文献、委員等から情報収集→ まだ「事故」や「ケガ」は発生していないが、起こる可能性がある内容や様子→ 用具（製品）のみに限定せず、利用者の生活全般から事故等が発生する可能性のある内容→ 誰もが感じる危険な場面・環境、危険な使用方法→ 大きな事故などを未然に防ぐため、介護の現場で共有すべき情報

いつ、どこで、どのような事が発生（又は、どのように感じたか？）･･･出来ればイラストや写真、詳細情報検討委員による
事例等の情報収集

既存情報
分析整理

アンケート
情報収集

福祉用具の安全な利用を推進するための調査研究事業

ヒアリング
情報収集

検討委員会

②

《介護現場に伝えるべき情報、提供された情報を事例として加工》○想定される要因の分析（人、物、環境、理解知識・・）○対策（まとめ）○わかりやいすイラストを作成

インターネットによる情報提供③

利用者や関係者の情報共有
・事故やケガを未然に防止・安全な利用を推進
・適切な選定を推進
・良質な福祉用具の開発・改良※検索サイトのイメージ案

4

１－５．事業の実施経過
時期

テクノエイド協会

６月

事業計画（案）の作成
・研究範囲の検討
・調査計画の検討
・調査票の検討

検討委員会

調査及びシステム

７月

８月

９月

１０月

アンケート調査票の印刷及び発送
ヒアリング調査の実施
・アンケート及びヒアリン
グ調査の中間報告
・イラスト作成指示

・アンケート調査及びヒアリング調査の取り纏め・委員等からの事例の取り纏め
・イラストの作成等

第１回委員会・研究範囲の確定
・調査計画及び調査票等の確定
・ヒアリング候補地の検討
・委員による事例提供

アンケート調査の実施
・調査票の発送と周知・システムへの入力化対応
・電子メールによる収集

第２回委員会・情報提供方法の整理
・既存事例の場面設定及び、
要因分析
・サンプル事例に対するコ ・システムによる情報提供
イメージ（案）の作成
メント検討
・イラストの継続的作成
第１回作業部会・場面設定のイメージ確定
・イラストの継続的作成
・イラストの継続的作成・加工した事例を随時シス
テムへ反映

１１月
第３回委員会・既存事例に対する解説検討・アンケートやヒアリングで情報収集した新規事例の場面設定及び、解説検討
第２回作業部会・場面設定のイメージ確定

１２月

１月

第４回委員会
・既存及び新規事例の公表
内容の最終検討

２月

３月

解説、分類等の確定サイト公開の準備
報告書の作成４月※事業継続化に向けた体制
強化

・イラストの継続的作成
・情報提供サイトの修正・情報提供サイトのイラス
トの反映・イラストの継続的作成・評価を踏まえたシステム
改修
・イラストの継続的作成
・情報提供サイトの修正・情報提供サイトの公開方
法検討
本格運用

以降

5

２．ヒヤリ・ハット情報等の定義検討委員会で議論の結果、本事業においては、事故及びヒヤリ・ハット情報等を「ヒヤリ・ハット情報等」と定義し、具体的には以下に掲げる内容とした。

 福祉用具（製品）の不具合に起因しない事故
 福祉用具に係るヒヤリ・ハット
 事故やケガにつながるような福祉用具の使い方、使用環境、事象など
・まだ「事故」や「ケガ」は発生していないが、起こる可能性がある内容や様子
・福祉用具（製品）単体に限定せず、福祉用具の利用に係わる利用者の生活全般から、事故等につながる可能性のある内容や様子
・誰もが感じる危険な場面・環境、危険な使用方法
・大きな事故などを未然に防ぐため、介護の現場で共有すべきと考える情報〈 ヒヤリ・ハット情報等の一例 〉

居室の廊下で、本人のつま先を壁にぶつけ、ケガをさせてしまうところだった

交差点の段差で片輪だけを乗り上げてしまい、
本体ごと転倒しそうになった

ちょっとした間に、本人がずっこけ姿勢になり、すべり落ちてしまうところだった

6

３．ヒヤリ・ハット情報等の収集
３－１．既存情報（ＮＩＴＥ及びＪＡＳＰＡ）の精査
既存情報は、ＮＩＴＥ及びＪＡＳＰＡが保有していた福祉用具に関するヒヤリ・ハット情報等からを計２３４件抽出し、当協会において類似の事故形態等をまとめ、参考となる１２２事例に集約した。

ＮＩＴＥ及びＪＡＳＰＡ

公表事例等

ヒヤリ・ハット情報等２３４件抽出

ＮＩＴＥ：１２７事例

ＪＡＳＰＡ：１０７事例

類似の事故形態等のまとめ

既存事例１２２事例

３－２．検討委員からの情報収集（１）収集方法
調査方法は、介護現場での経験や各事業所管内の福祉用具専門相談員等を対象に、既に把握している情報或いはフォローやモニタリング時の聞き取り等を通じて得た福祉用具に係わるヒヤリ・ハット情報等を、「ヒヤリ・ハット情報等記入シート」に記入
し、電子メールにて当協会あてに提出する方法で実施した。
（２）収集期間
平成２３年８月１０日（水）～９月３０日（金）（３）提出先kikaku@techno-aids.or.jp

7

（４）ヒヤリ・ハット情報等記入シート及び写真や図面等の提供
ヒヤリ・ハット等が発生した状況や背景の詳細が把握できるよう、可能な限り図面や写真等の提出もお願いすることとした。なお、写真等はイラスト作成の補助としても有効に使用できるものであり、実際の現場ではなくショールーム等で撮影したものであっても差し支えないものとした。
また、事業所等の負担を軽減させる観点から、ヒヤリ・ハット情報等は、必ずしも一覧にまとめる必要はなく、可能なものから個別にメールにて提出することとした。
当協会では、提出された情報を精査し、委員会資料等に反映させた。
（５）収集結果
調査の結果、委員を通じて計１４８件の情報提供がなされた。
３－３．アンケート調査（製造、サービス提供事業所、自治体等）による情報収集（１）調査概要
アンケート調査は、調査対象を以下の方法によって４００箇所程度抽出し、１機関当たりアンケート調査票等を各３部送付し、調査への協力並びに関係者等への周知を依頼するとともに実際の回答を求めることとした。
福祉用具情報システム（以下「ＴＡＩＳ」）（２００カ所）に登録されている企業
から抽出して依頼
都道府県及び政令指定都市、中核市の担当部署（１０５カ所）に依頼
社団法人日本福祉用具供給協会の協力により、福祉用具貸与事業所（４１カ所）に依頼
一般社団法人日本介護支援専門員協会の協力により、各県支部（４８カ所）に依頼
上記の他、協会ホームページや機関誌（医療介護ＣＢニュース他）、業界新聞へ掲載
して広報するとともに、関係団体等へはメールマガジンを通じて関係者等への周知をお願いすることとした。
（２）調査期間
平成２３年８月２４日（水）～９月３０日（金）（３）調査対象等：５２０ヶ所（各３部）①都道府県・政令指定都市・中核市②福祉用具製造・輸入事業者（ＴＡＩＳ登録メーカー上位、１７０カ所選定）③福祉用具供給事業者（日福協各県支部）④日本介護支援専門員協会及び各県支部⑤介護実習・普及センター等の福祉用具展示場⑥リハビリーションセンター等の関係機関（４）調査方法
 調査票の郵送・回収

8

１０５カ所
１７０カ所
４１カ所
８カ所
１０２カ所
５４カ所




協会ホームページによる告知・電子メールによる回収
ファクシミリによる回収（５）アンケート調査票等
アンケートの調査票や記載例は、当協会ホームページから、ダウンロードを可能として、電子メールでも提出できるようにした。
なお、当協会では、回収された情報を精査し、委員会資料等に反映させた。
※資料編

資料１『
「ヒヤリ・ハット情報等」アンケート調査票』参照（６）提出先た に だ りょうへい

かじわらしげあき

ご し ま きよくに

公益財団法人テクノエイド協会 企画部 谷田良平・梶原成晃・五島清国〒１６２-０８２３ 東京都新宿区神楽河岸１－１セントラルプラザ４階
電話番号 ０３－３２６６－６８８３
ファクシミリ ０３－３２６６－６８８５
電子メールアドレス kikaku@techno-aids.or.jp

9

（７）調査結果
アンケート調査の結果、合計で２１８件の事例を収集した。福祉用具の種類別に分類すると以下の通りであった。
用具の種類

収集事例件数車いす
ベッド（サイドレール、床ずれ防止具等含む）
歩行器
電動車いす
シャワーチェアー
手すり
杖
スロープ
入浴リフト
ポータブルトイレ
離床センサー
段差解消機
特殊浴槽
トイレ
据置型リフト
入浴台
高床洗い台
福祉車両
ワイヤレスコールスライディングシート
用具の指定なし
合計※合計値は、用具の指定なしを除いた数である。

10

１０６件
２９件
２８件
１２件
１０件
７件
６件
４件
２件
２件
２件
２件
１件
１件
１件
１件
１件
１件
１件
１件
２件
２１８件

３－４．ヒアリング調査（委員等からの推薦により候補地検討）による情報収集（１）調査概要
ヒアリング調査は、アンケート調査の回答及び、検討委員等からの推薦により候補地を検討し現地にて聞き取り調査を行うこととした。
（２）調査期間
平成２３年９月８日（木）～９月１３日（火）平成２３年１１月１５日（火）（３）調査対象等：５ヶ所
調査対象は次の観点に基づいて、それぞれ福祉用具サービス事業所及びリハビリ
テーションセンター、介護老人福祉施設の事業形態から候補を選定した。
■選定観点○利用者と接して福祉用具サービスを実施している者○福祉用具のヒヤリ・ハットに関する知見を有する者○介護施設等に福祉用具を積極的に活用しており、かつ福祉用具のヒヤリ・ハット
に関する知見を有する者■ヒアリング先・株式会社ヤマシタコーポレーション
・兵庫県立西播磨総合リハビリテーションセンター
・日本基準寝具株式会社
・社会福祉法人三篠会高齢者総合福祉施設ひうな荘・有限会社大分タキ11

（４）調査方法
調査方法は、「福祉用具「ヒヤリ・ハット情報等」聞き取りシート」にて、現地にて詳細な聞き取り調査を行った。また、適切かつ迅速に情報共有できる提供システムを構築するための要望についても聞き取り調査を行った。
※資料編

資料２『福祉用具「ヒヤリ・ハット情報等」聞き取りシート』参照（５）調査員
当協会企画部及び委託先事業者職員（６）調査結果
ヒアリング調査の結果、合計で１７０件の事例を収集した。訪問日、訪問先及び収集事例件数については、下表の通りである。
訪問日

訪

問

先

収集事例件数

９月８日 株式会社ヤマシタコーポレーション

２２件

９月９日 兵庫県立西播磨総合リハビリテーションセンター

４０件

９月１２日 日本基準寝具株式会社

３４件

９月１３日 社会福祉法人三篠会高齢者総合福祉施設ひうな荘

７４件

合

計

１７０件

ヒヤリ・ハット情報等提供システムへの要望については、下表の通りである。
ヒヤリ・ハット情報等提供システムへの要望等
 できるだけ文字情報を減らし、イラストを前面に出して情報を提示するのはわか
りやすくていいのではないか。
 各事例をあらゆる検索ワードからアクセスできるようなシステムにしたほうが、使い勝手がよくなるのではないか。用具別だけではなく、各要因や場面別でも検索できるようになるとよい。
 ホームページで表示されている画面イメージをそのままダウンロードできれば、各地域や事業所ごとで研修にも活用ができ、便宜がよいのではないか。
 サムネイル表示で閲覧できると見やすいのではないか。

12

３－５．情報収集結果（１）結果概要
検討委員からの情報収集、アンケート調査（製造、サービス提供事業所、自治体等）
による情報収集及びヒアリング調査の結果として７８２件のヒヤリ・ハット事例が収集された。
７８２件の事例から当協会で類似の事例等を除外する作業を実施し、２０６件を検討
事例として採用した。採用した事例は既存情報に加えて、検討委員会で要因及び加工事例等の検討を実施した。
新たに収集された事例の福祉用具の種目別収集事例の件数と採用数及び、収集方法別
収集事例の件数と採用数の内訳は下表の通りである。
＜種目別＞
種目

件数

車いす

採用数

３３３件

７２件

車いす付属品

１３件

３件

特殊寝台

８８件

２２件

特殊寝台付属品

４９件

１０件

床ずれ防止用具

１６件

７件

０件

０件

手すり

２５件

９件

スロープ

２２件

１３件

歩行器

８６件

２０件

歩行補助つえ

１０件

５件

徘徊感知機器

２０件

３件

移動用リフト

２３件

１３件

腰掛便座

１１件

０件

入浴補助用具

３１件

１６件

リフトの吊り具

４件

０件

５１件

１３件

７８２件

２０６件

体位変換器

その他
合計
※資料編

資料５アンケート及びヒアリング調査等による情報収集結果一覧

13参照

＜収集方法別＞
収集方法

件数

全体に占める割合

ＦＡＸ

１９３件

２４．７％

郵送

１８２件

２３．３％

メール

８９件

１１．４％

委員

１４８件

１８．９％

ヒアリング

１７０件

２１．７％

７８２件

１００．０％

合計14

４．要因及び加工事例等の検討
４－１．要因の検討（１）基本的な考え方
本事業での目的を踏まえ、ここでの要因分析は、既存データやアンケートで情報収集したデータの原因を特定することや、その確かな原因を究明するための分析手法を検討することではなく、高齢者介護の現場で発生している（或いは、発生する恐れのある）福祉用具に関するヒヤリ・ハット情報等を参考に、大きな事故に繋げないよう、注意すべき点を導き出したり、そのために行う観点の整理をする作業であると位置づけた。
なお整理にあたっては、様々な視点による観点を基に検討委員会で議論し、事故やケガを未然に防ぐために、利用者及び家族、福祉用具に携わる方々等に何を情報提供すれば良いかを検討した。
（２）要因の定義
ヒヤリ・ハット情報等の要因を整理する際には、福祉用具を中心として以下に掲げる４つの観点で要因を検討することとした。
■人：利用者、介助者、関係者（福祉用具専門相談員・ケアマネジャー）等に関する要因※１ 利用者、介護者、関係者に分けて整理することとする。
※２ また、使い方の伝達不足や不適合、介助技術の未熟など、様々な要因がここには含まれるが、最終的には総論として纏めるなどの、読み手にわか
りやすくする工夫を検討する。
■モノ ：福祉用具の仕様・構造等に関する要因■環境：使用や介助の環境（忙しさ等を含む）、道路状況、天候等の周囲の要因■管理：福祉用具の管理（保守・保清・不具合）等に関する要因

15

（３）定義の具体例
各分析観点で記述する要因の具体例を以下に掲げる。
■人に関する要因
・用具の取り扱いに習熟していなかった（スキルに関する要因）
・重すぎて持てなかった（能力の限界に関する要因）
・注意しなくても大丈夫だと思った（心理的圧力に関する要因）
・使われ方が異なっていた（知識理解に関する要因）■モノに関する要因
・重い（用具の特性要因）
・センサーや安全装置などが無かった（機能の不足）
・段差を乗り越えることができない（性能の不足）■環境に関する要因
・雨が降っていた（天候要因）
・床がすべりやすかった（作業環境要因）
・ひとりで作業していた（労働環境要因）■管理に関する要因
・メンテナンスがされていなかった（保守・不具合）
・汚れが詰まっていた（保清）
例えば、スロープが重くて上手に扱えなかったという事例があったとすれば、→ 重すぎて持てないという「人の要因」→ 重たいスロープであったという「物の要因」など、両方が出てくることもあり得る。

４－２．加工事例の検討（１）基本的な考え方
加工事例の検討をする際に、本事業の目的は事例情報を利用者及び家族、福祉用具に携わる方々等に対してわかりやく提供する必要があることを鑑みると、収集した事
例は複数の要因が重なっているため、そのままイラスト化すると必ずしも閲覧者に対してわかりやすい情報提供にならない可能性があった。
そこで、ヒヤリ・ハット情報等１事例に対して、限定した要因で記載し、提供情報のわかりやすさを優先することが望ましく、そのことにより、イラスト化した要因の他に重要な要因がある場合は、当該要因を別事例として加工し、イラスト及び提供情報はシンプルでわかりやすいものとした。
（２）加工事例の結果
加工事例の結果は、ＮＩＴＥ及びＪＡＳＰＡの既存事例については、類似の事故形
態等のまとめの精査を行い１２２件に、さらにイラストへの加工作業において再現性が困難である等の理由から１１２件となっている。また、アンケート及びヒアリング16

調査、委員からの提供を受けた事例についても作業を進め、最終的にイラストとしてサイトで公開される事例数はおよそ３００件とした。
（３）その他
画像加工に関するその他事項として、公開したイラストが販売等商業的に利用されないように、透かし等の著作権保護を施すことを検討し、実施することとした。

イラスト加工サンプル◎参照

情報提供サンプルイメージ

17５．情報提供の在り方について検討
事例情報を利用者及び家族、福祉用具に携わる方々等に対してわかりやく提供することが本事業の目的であることから、情報提供の在り方については以下のとおり検討した。
■サイトについての検討
・当協会のホームページから「継続的」に事例を提供する・イラストを用いて作成するヒヤリ・ハット情報は、より多くの事例を掲載する
ことを目指す・知りたい事例が簡単に検索できるようにする■事例のわかりやすさについての検討
・イラストを用いて事例を説明する
・加工事例を元にし、複雑な要因・対策の場合は事例を分けて、１事例につき限定した要因で記載する
・事例は現場感覚で「実際に起こりそうな」ものであれば掲載する■事例の活用について
・福祉用具に関する研修の教材としても活用できるよう 1 事例 1 ページに情報を
まとめる
※資料編

資料３「ヒヤリ・ハット事例検索サイト

18

詳細画面のサンプル」参照

６．福祉用具ヒヤリ・ハット事例検索サイト
６－１．サイトの概要（１）サイトの構成
サイトの構成は次のようになった。
■テクノエイド協会ホームページトップページ└┬ ■福祉用具ヒヤリ・ハットＴＯＰ（ヒヤリ・ハット事例検索）
│
├
│
├
│
└

内容：ヒヤリ・ハット事例の検索トップページ■福祉用具の安全な利用を推進するための調査研究事業とは
内容：本調査研究事業の説明■福祉用具ヒヤリ・ハット情報の取り扱い
内容：福祉用具ヒヤリ・ハット情報の定義と募集について■福祉用具ヒヤリ・ハット全件を表示する
内容：公開事例全件を表示する画面

福祉用具ヒヤリ・ハット
トップページイメージ

19

（２）検索機能
検索機能は、一般人でも簡単に検索できることを前提に、検索キー「フリーワード」、「種目（介護保険福祉用具種目）」、「用具の種類」において、ＯＲ検索及びＡＮＤ検索を可能とした。
また、「フリーワード」はＣＣＴＡ９５の分類コードに対応しており、より細かな検索をしたいという要望に応える形になっている。
６－２．掲載事例の一例（１１２事例）※資料編

資料４「掲載事例（一例）」参照

20

７．本事業のまとめ本事業を進める過程の中で、ヒヤリ・ハット情報等の収集やヒヤリ・ハット情報提供システムの運営にあたっての課題や展望が明確になった。
本項では、今回の事業の総括として、来年度以降、当協会として自立的にヒヤリ・
ハット情報を収集し、提供する上での課題を整理して記述することとする。
（１）ヒヤリ・ハット情報等の収集と提供の継続
本事業では、ＮＩＴＥやＪＡＳＰＡから提供された既存情報と、今年度当協会にて収集したヒヤリ・ハット情報等の加工及び情報提供を実施した。
しかし、事例の収集に従事した期間は、本事業の短い間であり、今後新たな福祉用具の登場によって、多様な形態のヒヤリ・ハット等が想定され、また福祉用具を利用する
高齢者は今後も増加し、様々な生活場面において新たな形態のヒヤリ・ハット等が発生すると考えられる。
製品の不具合に起因しない事故を未然に防ぐ、今回のような取り組みは極めて重要であり、継続してヒヤリ・ハット情報等が収集・提供できる運営の仕組みを構築する必要がある。
○ ヒヤリ・ハット情報等の収集・提供に関して、継続的に運営する方法を検討する。
○ ヒヤリ・ハット情報等の収集に関して、広く一般から集めるための工夫を検討する。
○ 実際の事故と併せて、迅速に情報提供できる仕組みを検討する。
○ さらに可能であれば、福祉用具の利用前に頻繁に発生しているヒヤリ・ハット等を確認できる仕組みが望ましい。
○ また、今後、認知症の症状を有する高齢者の増加が見込まれる中、福祉用具の安全利用を推進する取り組みは継続して行う必要がある。

（２）ヒヤリ・ハット情報等の活用
福祉用具の安全な利用をより一層推進するため、事故やヒヤリ・ハット情報を共有化
し、かつ有効に活用することが求められる
例えば、○ スマートフォンやタブレット端末などを利用して、利用者宅において簡単に閲覧できる仕組みを開発する。これにより福祉用具を利用される方に注意喚起する。
○ 蓄積されたデータを編集して書籍化し、福祉用具専門相談員や介護支援専門員、訪問介護員等の新任研修などの教材として活用する。
○ さらに蓄積されたヒヤリ・ハット情報等は、メーカーや研究者へフィードバックして、良質に福祉用具の開発・改良に繋げる必要がある。

21

（３）ヒヤリ・ハット情報提供システムの機能拡充
高齢者や家族を始め、介護に従事されている多くの方々にヒヤリ・ハット情報を閲覧していただけるよう、より一層の機能の拡充が必要である。
また、今回、システムに掲載した各事例については、発生頻度の多寡まで把握することはできず、今後はより一層活用できるシステムとなるよう機能の拡充を検討する必要
がある。
例えば、
○ 消費者庁やＮＩＴＥと連携して、実際の事故情報と連携して情報提供を行う。
○ イラストだけではなく写真情報も入れられるようにする。
○ 各事例の発生頻度の多寡を閲覧者自身が投稿・投票することによって、確認できる
仕組みを検討する。
○ 新しい事例が追加された時には、事前に登録された閲覧者へ自動配信する仕組みを
検討する。

22

第２部 資料編

１．資料１「ヒヤリ・ハット情報」等アンケート調査票
福祉用具の安全な利用を推進するための調査研究事業「ヒヤリ・ハット情報等」アンケート調査票
１．提出された方の所属等（※任意）
勤務先

担当者名

部署

電話

住所

２．情報提供をお願いしたい内容
福祉用具に係る事故及びヒヤリ・ハット情報等を「ヒヤリ・ハット情報等」と定義し、具体的には、以下に掲げる内容の情報提供を依頼するものです。
■福祉用具（製品）の不具合に起因しない事故■福祉用具に係るヒヤリ・ハット■事故やケガにつながるような福祉用具の使い方、使用環境、事象など
・まだ「事故」や「ケガ」は発生していないが、起こる可能性がある内容や様子
・福祉用具（製品）単体に限定せず、福祉用具の利用に係わる利用者の生活全般から、事故等につながる可能性のある
内容や様子
・誰もが感じる危険な場面・環境、危険な使用方法
・大きな事故などを未然に防ぐため、介護の現場で共有すべきと考える情報〈 福祉用具ヒヤリ・ハット情報等の参考例 〉

居室の廊下で、本人のつま先を壁にぶつけ、ケガをさせてしまうところだった

交差点の段差で片輪だけを乗り上げてしまい、本体ごと転倒しそうになった

提出年月日：平成

３．ヒヤリ・ハット情報等の状況について①関連する用具
用具の種類

製品名（※任意）

②いつ
時期

時間帯

③どこで（場所）④関連した人(複数選択可)（当てはまる□に"レ"を付けてください）
利用者

ちょっとした間に、本人がずっこけ姿勢になり、すべり落ちてしまうところだっ
た

介助者

その他

⑤何をしているときに（具体的な行為や作業の内容）

裏 面 に 続 く

23

年

月

日

⑥どうしたか・どのように感じたか など※１．詳細な状況が把握できるよう、できるだけ詳しく記入してください。
※２．現場の状況が把握できるような見取り図や写真、イラスト等があれば添付してください。

⑦どうして上記⑥の事が「生じた」或いは「感じた」とお考えですか（任意）

ご協力ありがとうございました。
１．記載方法
①本調査票に直接お書きいただくか、②本調査票を当協会のホームページからダウンロードして入力する方法のいずれかを選択してください。
なお、具体的な記載方法は、別添「記載例」を参考にしてください。
また、これまでに当協会へ寄せられた「ヒヤリ・ハット情報等」につきましては、下記のホームページから見ることができますので参考にしてください。
http://www.techno-aids.or.jp/（※yahooやGoogleから「テクノエイド協会」と検索することも可能です。）
上記①の方法で調査票が不足する場合には、お手数ですがコピーしてご対応ください。

２．提出方法
①同封の返信用封筒にて返送していただくか、②下記の電子メールアドレス宛に返信してください。ファクシミリによる返信でも可能です。
kikaku@techno-aids.or.jp
管内の事業所や施設などで、取りまとめていただく必要はございません。個別にお送りいただいて結構です。
３．提出期限平成２３年９月３０日（金）まで
４．本件に関する問い合わせ
公益財団法人テクノエイド協会 企画部 谷田良平・梶原成晃・五島清国〒162-0823 東京都新宿区神楽河岸１－１ セントラルプラザ４階
電話番号
０３－３２６６－６８８３
ファクシミリ ０３－３２６６－６８８５

24

25

福祉用具「ヒヤリ・ハット情報等」聞き取りシート

5

4

3

2

1

例

ＮＯ

製品名
（※任意）

タイプＸＸＸ

用具の種類

自操用車いす①関連する用具（体表するもの一つ）

事業所名又は施設名

夏

時期

夕方

時間帯

②いつ

屋内

(居室)

③どこで（場所）

本人、介護者④関連した人⑥どうしたか・どのように感じたかなど⑦どうして上記⑥の事が「生じた」或いは「感じた」とお考えですか（※任意）

居間から寝室に戻るため、 廊下を車いすで移動させていたときに、L字型の 「寒いから早く戻ろう」ということに車いすで廊下を移動してい 角を曲がろうとしたが、車いすが自分が思ってい 気をとられ、注意散漫になっていたとるところ
たより外側に曲がり、柱の出っ張りに本人のつま いうことと、車いすの動きに慣れてい先をぶつけ、危うく大怪我をさせてしまうところ ないためにこのような事故が起きたとだった。
思う。
また、冬だったので廊下が寒く、早く暖かい部屋へ移動させようと思い、急いで車いすを押していた。

⑤何をしているときに（具体的な行為や作業の内容）

福祉用具「ヒヤリ・ハット情報等」聞き取りシート

情報提供をお願いするヒヤリ・ハット情報等の発生期間の制限はございません。過去に遡り、皆様のこれまでの体験や経験に基づき自由にお聞かせ下さい。
また、提供された情報の匿名を保証するとともに、個人名や事業所名、特定（固有）の製品を公表することは一切ありません。

２．資料２

３．資料３

ヒヤリ・ハット事例検索サイト

詳細画面のサンプル26

４．資料４

掲載事例（一例）

下に落ちたモノを拾おうとして、前方へ転落しそうに

種目

車いす

なる

用具の種類

自操用車いす場面の説明

携帯電話を下に落としてしまい、フットサポートに足を載せたまま、利用者があわてて拾おうとした
これは意外に多く起こっている事例です。大切なモノを下に落

１として慌てたのかもしれません。足をフットサポートから降ろ解説

さずに前かがみになったことが原因ですが、リーチャーなどモ
ノを拾い上げる福祉用具もあるので、携帯していると安心です。

参考要因

フットサポートを踏んだ状態で立ち上がり、車いすごと転倒しそうになる人：フットサポートから足を下ろすのを忘れていた
人：大切なモノを落とし、あわててしまう

ＣＣＴＡ

１２２１０６

種目

車いす

用具の種類

自操用車いす場面の説明

フットサポートに足を乗せたまま、タンスの上にあるモノを取ろうとして、転びそうになった
高いところにあるモノを取ろうとすると足元に注意が行かず、

２

このような危険な事例が起こり易くなります。フットサポート

解説から足を下ろすことを習慣化することはもちろんですが、介助者も高いところにモノを置かないという気配りが大切です。

参考要因

わずかな段差を乗り越えようとして、後方へ転倒しそうになる

人：フットサポートから足を下ろすのを忘れていた
環境：手の届かない高い場所にモノを置いている

ＣＣＴＡ

１２２１０６

種目

車いす

用具の種類

自操用車いす場面の説明

荷物がつまったバッグを車いすの手押しハンドルにかけたまま
段差を乗り越えようとし、バランスを崩した
車いすで段差を乗り越えるときには後方への転倒に注意が必要です。特にバックサポートにバッグなど荷物をかけているとき

解説

３には重心が後方になるので危険が大きくなります。頻繁にこのような場面に遭遇する人は、転倒防止バーを装着するなど安全を確保する必要があります。
人：手押しハンドルに荷物をかけたまま段差を乗り越えようと
した

参考要因

モノ：手押しハンドルに荷物をかけていた
モノ：転倒防止バーを装着していない
環境：車いすのバランスを崩す段差があった

車いすを開く時に、手指を挟みそうになる

ＣＣＴＡ

１２２１０６

種目

車いす

用具の種類

介助用車いす、自操用車いす

場面の説明

車いすを開く時に、手指を挟みそうになる
車いすの操作に不慣れな人に起こり易いヒヤリ・ハットではな

４

いでしょうか。車いすの操作の説明をする人は、このようなこ

解説とが起きないよう注意を促してください。操作する人は、例え急いでいても基本通りに操作し、習慣化することが大切です。
人：正しい開き方を理解していない

参考要因

人：提供者からの注意喚起が欠けていた
管理：メンテナンス不足でスムーズに開閉しない

ＣＣＴＡ

27

１２２１０３、１２２１０６

フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる

種目

車いす

用具の種類

自操用車いす場面の説明

トイレへ立位移乗をしようとした時、フットサポートが急に倒れ、前方に倒れそうになった
大きな怪我につながるとても危険な事例です。通常フットサ
ポートを跳ね上げた時はある程度の硬さで保持されており、容易に倒れるものではありませんが、メンテナンス不足などで倒５解説れ易くなる場合もありますので注意してください。また、そも
そもフットサポートの固定がゆるい機種もありますので、可能であれば機種を変更するなど、予防的な対策をすることもお勧めします。
モノ：フットサポートの固定がゆるい機種だった

参考要因

環境管理：フットサポートの定期的なメンテナンスを怠っていＣＣＴＡ

１２２１０６

種目

車いす

用具の種類

自操用車いすた
利用者の足がフットサポートから落ちてしまい、車い
すに巻き込みそうになる

場面の説明

フットサポートから利用者の足がずり落ちていることに介助者が気づかず操作し、走行してしまった
車いすには本来レッグサポートなどの足が落ちない安全装備がありますが、介助者の都合などでそのような安全装備を外していることも多くこのような事例が起こり続けています。介助者

解説

６からは死角になり見えづらい部分でもありますので、レッグサ
ポートは必ず取り付け、声をかけて確認するなど注意をしてください。
人：介助者レッグサポートの大切さを理解していない（介助者）

参考要因

人：死角になっている箇所に注意が行かなかった
モノ：レッグサポートの着脱が容易ではない機種であった
管理：レッグサポートの点検を管理怠っていた

ＣＣＴＡ

１２２１０６

ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接種目

車いす、特殊寝台

触し、ケガをしそうになる

用具の種類

自操用車いす、介護用ベッド場面の説明

介助者が車いすを引いた際、フットサポートが利用者の足にあたってしまった
あわてて車いすを引き抜こうとするときに起こり易い事例です。このような移乗方法のときは、利用者の足とフットサポー

７

トが接触していることが多くありますので、足に傷をつけない

解説よう注意して車いすを操作することを習慣にしてください。また、夜間の介助のときのように薄暗い場所や狭い場所は特に注意が必要です。
人：利用者の足元を確認せず車いすを移動させる

参考要因

人：あわてていて手早く終了させることだけを考えている

ＣＣＴＡ

１２２１０６、１８１２０９

環境：利用者の足元が見えづらい
車いす上でずっこけ姿勢になり、すべり落ちそうにな

種目

車いす

る

用具の種類

自操用車いすテーブルの前に移動させ、介助者が利用者から目を離した際、場面の説明

利用者がずっこけ姿勢になり、すべり落ちて首がテーブルに挟まりそうになった
利用者の体格に合わない車いすに長時間座ると、姿勢が崩れる

８ことがあります。特に、お尻が前方にすべるずっこけ姿勢から解説床に落ちたり、首を机に挟んだりすることもあり注意が必要です。体格に合う車いすの利用や、クッション・パッドなどで姿勢が崩れない工夫をしましょう。

参考要因
ＣＣＴＡ

28

モノ：車いすが利用者に合っていない
環境：介助者から見えづらかった
１２２１０６

パーキングブレーキの利きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる

種目

車いす、特殊寝台

用具の種類

自操用車いす、介護用ベッド場面の説明

ブレーキ（パーキングブレーキ）の利きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる
重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキ（パーキングブレーキ）の調整不足、タ

解説

イヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、

９

ベッドの柵（サイドレール）を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。
人：ブレーキ（パーキングブレーキ）の利きが悪いことに気づ
かない
参考要因

人：そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理：タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていな
かった

利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる

ＣＣＴＡ

１２２１０６、１８１２０９

種目

車いす、特殊寝台

用具の種類

介助用車いす、特殊寝台場面の説明

利用者の片方の足がフットサポートからずり落ちていたが、介助者がそれに気づかず車いすを操作し、つま先をぶつけた
特に姿勢が崩れていると足の先端は介助者が思うよりもずっと先に出ていることがあります。足先は介助者からは死角になり

１０

解説

見えづらいので、特に狭い場所での移動には注意しましょう。
クッション・パッドを利用したり、車いすを調整するなど座位が崩れない工夫も必要です。
人：利用者の足がずり落ちていることに気づかない

参考要因

モノ：車いすが利用者に合っていない

ＣＣＴＡ

１２２１０３、１８１２０９

車いすの急ブレーキで利用者が前方に転落しそうにな

種目

車いす

る

用具の種類

自操用車いす環境：介助者から見えづらかった

場面の説明

介助者が急いで車いすを押し、トイレ前で急ブレーキをかけた
ところ、利用者が前のめりになってしまった
介助者が車いすを急に減速するような場面でこのような事例が起こり易くなります。また、利用者の身体状況から前方に倒れ

１１

解説

易いことが考えられる場合には姿勢を保持するクッションやティルト機構のついた車いすを使用するなど適合を検討する必要もあります。

参考要因
ＣＣＴＡ

人：姿勢を保持することができない
人：急な減速をした
１２２１０６ブレーキ（パーキングブレーキ）とタイヤの間に指を

種目

車いす

入れてしまい、ケガをしそうになる用具の種類

介助用車いす場面の説明

利用者の指が、ブレーキ（パーキングブレーキ）とタイヤの間に入り込んでいたが、介助者が気づかずブレーキをかけたブレーキ（パーキングブレーキ）には指を挟み易い箇所が数箇所あり、危険な場所です。利用者の腕が肘掛から落ちると指を解説

挟みやすくなりますので、まずは腕が落ちないような工夫が必

１２

要です。また、介助者もブレーキ（パーキングブレーキ）をかけるときにはしっかりと目視をするなど注意しましょう。
人：ブレーキ（パーキングブレーキ）をかける際に、モノなどを挟んでいないか確認しない
参考要因

モノ：ブレーキ（パーキングブレーキ）の根元に指が入る隙間がある
モノ：注意表示がされていない

ＣＣＴＡ

29

１２２１０３

踏切の溝にキャスタが入り、身動きがとれなくなる

種目

車いす

用具の種類

ジョイスティック形電動車いす

場面の説明

踏切を渡ろうとして線路を斜めに渡ってしまい、キャスタが溝にはまる
踏切はこのような溝を何本も通らなければならない危険な場所なので、できるだけ介助者をつけるなどの対策をすることが望まし

１３

解説

いといえます。やむなく単独で通過する場合には、常にキャスタの向きに注意し溝に直行する角度で進行するよう心がけてください。

わずかな段差を越えようとして、後方へ転倒しそうに
なる

参考要因

人：溝に対しての進行方向に注意を払わなかった

ＣＣＴＡ

１２２１２７

種目

車いす

用具の種類

ジョイスティック形電動車いす

場面の説明

転倒防止バーを折りたたんだまま、勢いよく段差を越えようとし、バランスを崩した
電動車いすは大きな力で段差を乗り越えますので後方への転倒の危険が大きいといえます。そのために転倒防止バーが装備されて解説

１４

いますが、イラストのように転倒防止バーを折りたたんだまま走行している人を見かけます。とても重要な安全装置ですので、正しく機能する位置にして走行してください。
人：勢いをつけて段差を越えようとした

参考要因

人：転倒防止バーの重要性を理解していない
モノ：転倒防止バーの操作が利用者ひとりではできない構造になっている

ゆるやかなスロープをバックで上りきったとき、後方へ転倒しそうになるＣＣＴＡ

１２２１２７

種目

車いす

用具の種類

ジョイスティック形電動車いす
転倒防止バーを折りたたんだままバックでスロープを上ったが、場面の説明上りきったところで速度のコントロールがうまくいかず後方にバランスを崩した
方向転換するスペースがないときなど、バックでスロープを上がることもありえますが、電動車いすはスロープを上りきり、平坦

１５

面に差し掛かると急加速をする場合があります。それに驚いて制解説

動をかけると、後方にバランスを崩し易くなります。このような危険を回避するために転倒防止バーが装備されていますので、常に正しい位置で利用することが大切です。
人：転倒防止バーを収納したままで利用していた

参考要因

人：速度のコントロールに不慣れであった
環境：場所が狭い
環境：スロープの角度が急であった

歩道と車道の段差で、片輪だけ乗り上げ、身体が放り出されそうになる

ＣＣＴＡ

１２２１２７

種目

車いす

用具の種類

ジョイスティック形電動車いす

場面の説明

横断歩道（歩道と道路）の段差を斜めに登ろうとして車いすが大きく傾き振り落とされそうになった
傾斜路や段差へ斜めに侵入すると車いすは左右に大きく振られ、バランスが崩れやすく危険が大きくなります。車路段差を通過す

１６
解説るときには直行する方向で、勢いをつけず安全な速度で進入してください。また信号横断のときは、渡り切るだけの時間的余裕があるかどうかも確認するなど、余裕をもって渡りましょう。

参考要因
ＣＣＴＡ

30

人：あわてて横断する
人：段差を斜めに侵入する危険性を認識していない
１２２１２７

踏切横断中にバッテリーが切れ、電動車いすが急停止
する

種目

車いす

用具の種類

ハンドル形電動車いす
踏切の警報音が鳴り始め、利用者はこのぐらいなら行けると思い場面の説明

アクセルレバーを全開にし走行したが、バッテリーが切れてしまった
大きな事故につながりかねない事例です。バッテリーの残量は常に確認し、余裕をもって充電することが大切です。残量が少なく

１７
解説

なったら、踏切に限らず坂道や不整地の走行は避けたほうが良いでしょう。また、万が一に備えて、周囲の人に助けを求められるように、クラッチの解除操作を確認しておきましょう。

参考要因

あぜ道を走行中に、バランスを崩しそうになる

人：バッテリー残量の確認をしないで使用する
環境：外出先でバッテリーの充電ができない

ＣＣＴＡ

１２２１２４

種目

車いす

用具の種類

ハンドル形電動車いす

場面の説明

でこぼこ道の窪みを減速することなく通過しようとしたところ、車体が大きく揺れ転倒しそうになった
あぜ道を走行中に、でこぼこ道でバランスを崩したり、ハンドルを取られて側溝に転落するような事故が報告されています。また、

１８

雑草が車輪に絡みつき、走行できなくなるようなケースもありま

解説

すので、悪路の走行には速度を落とすなど特段の注意が必要です。
使用環境に気をつけ、利用者の危険認知や操作能力を定期的に確認しましょう。
人：製品の性能を理解していない

参考要因

環境：雑草が生い茂り、タイヤに絡まりやすい

ＣＣＴＡ

１２２１２４

種目

車いす

用具の種類

ハンドル形電動車いす

環境：雨が降った後で、道がぬかるんでいる

長い下り坂で急ハンドルをとり、転倒しそうになる

急に飛びこんできたボールを避けようとして、急ハンドルをとり場面の説明

バランスを崩した
基本的に”急発進”や”急ハンドル”など急のつく操作には危険が伴いますので厳禁です。特に下り坂では勢いがついているので

１９
解説

転倒事故につながり易いといえます。坂が多い地域での利用が多い場合には、特に安定感のある機種を選ぶなど予防的な配慮も必
要です。

参考要因

電源を切り忘れて、降りるときに本体が動き出し、転人：下り坂でいつもよりスピードが出ていることに気づかなかった

ＣＣＴＡ

１２２１２４

種目

車いす

用具の種類

ハンドル形電動車いす

倒しそうになる場面の説明

降りようとハンドルに手をかけたところ誤ってアクセルレバーを押してしまい急発進、身体ごと持っていかれてしまった
降車前に電源を切ることを習慣化することが必要です。乗降の際

２０にはハンドルを手すり代わりにする人が多いので、アクセルレ
解説

バーを誤操作しないように心がけましょう。また、ハンドルを手すり代わりにしないと立ち上がれないような人では、このような危険がさらに増すと思われますので特に注意してください。
人：電源を切ったつもりでいる

参考要因

人：アクセルレバーを誤って触ってしまう

ＣＣＴＡ

１２２１２４

人：乗降の際の危険についての説明が不足していた31

落ち葉を踏んだタイヤがスリップして、操作不
能になる

種目

車いす

用具の種類

ハンドル形電動車いす

場面の説明

落ち葉の上を走行中、ブレーキをかけたが、タイヤがスリップして操作不能になった落ち葉などすべり易い路面状況に影響をうけるのは電動車いすも他の車２１
解説両と同様です。注意深く走行する、場合によっては走行を避けるなどの配慮が必要です。また、タイヤが磨り減っているなどの要因もありますので、定期的なメンテナンスを怠らないようにしましょう。

参考要因

空気を注入するためのバルブが腿（もも）にあたり、痛みが生じる

人：落ち葉の上ですべるという認識が欠けている
管理：タイヤの磨耗等の定期的な確認をしていない

ＣＣＴＡ

１２２１２４

種目

車いす、車いす付属品

用具の種類

介助用車いす、車いす用クッション

場面の説明

サイズの合っていないクッションを使用していて空気注入口が腿（もも）にあたったまま、長時間車いすに座っていた
クッション自体は本来このようなことが起こらないように設計されていますが、利用者の座位姿勢、車いすとクッションの適合、クッションの間

２２
解説

違った使い方などにより、このような危険が生じる場合もあります。利用者の中には自らこのような危険を訴えることが出来ない方もいらっしゃいますので、介助者も定期的に確認しましょう。

参考要因

ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる

モノ：車いすの座面とクッションのサイズが不適合でクッションが適切な位置からずれている

ＣＣＴＡ

１２２１０３、１２２４０６

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、サイドレール

場面の説明

ベッド上で姿勢を変えようと足を崩そうとした時バランスを崩し、ベッドの柵（サイドレール）めがけ転倒した
死亡事故も複数報告されている危険な事例です。姿勢を崩し転倒につながるような行為をベッドの上で行うことは極力避けましょう。最近のベッド

２３

解説ではこのような事故が起こりにくいよう対策が施されていますが、古いタ
イプのものでも危険を回避する対策部品が用意されていますので、その活用を考えましょう。
人：隙間に挟まるという認識が欠けている

参考要因

モノ：隙間を埋める対策部品をつけていない
モノ：やわらかいマットレスで、姿勢保持が困難だった

ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレー
ムと床の間に挟まり、ケガをしそうになる

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

種目

特殊寝台

用具の種類

介護用ベッド場面の説明

介助者はよそ見をして、利用者の足を挟みそうな状況に気づいていない
ベッドの機種により挟み込み易さにも差がありますが、どの機種にも起こ

２４

解説

りうる事例です。端座位になってからベッドの高さを下げる操作は極力避け、やむを得ず操作するときには利用者の足の位置に十分注意をしましょ
う。

参考要因
ＣＣＴＡ

人：利用者の足の位置を確認していない
人：よそ見をしながらベッドの操作をしていた
１８１２０９32

ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サ種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

イドレール）に挟み、ケガをしそうになる

用具の種類

介護用ベッド、サイドレール

場面の説明

ベッドの柵（サイドレール）の隙間に利用者の腕が挟まっていることに気づかずベッドの背上げ操作していた
多くの事故が報告されている事例です。ベッドの柵（サイドレール）に限らず、ベッド用グリップでも起こります。介助者が操作する場
合は、腕や足の位置を確認することが重要です。また、利用者の腕解説が麻痺を起こしている場合には、さらに注意が必要です。頻繁にベッ２５ドの柵（サイドレール）の中に手が入り込むような場合には、サイドレールカバーをつけるなどの対策を講じるべきでしょう。
人：よそ見をしてスイッチ操作する
人：ベッドの柵（サイドレール）の隙間に腕が入っていてもさほど
参考要因

危険に感じていなかった
モノ：サイドレールカバーなどで腕が出ないような対処をしていな
かった

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に

種目

特殊寝台

大きくズレる

用具の種類

介護用ベッド場面の説明

背上げ機能のみ使用していたベッドは簡単なスイッチ操作で背もたれの上下が可能ですが、背もたれだけの操作では身体が足方向に大きくズレます。この姿勢では腹部や胸が苦しくなりますので、ズレを抑えるために背を上げる前

解説

２６に足上げ操作をおこない、身体のズレを抑えます。ただしこの操作
でも背や胸に強い圧迫を感じることがありますので、自身で身体を動かせない人では、背上げの後、背とマットレスとの間に空間を作り、身体の間との摩擦を解除する介助が必要となります。
人：自分で寝る位置を調整できなかった

参考要因

人：足側にズレない操作方法を教えられていなかった

ＣＣＴＡ

１８１２０９

種目

特殊寝台

用具の種類

介護用ベッド人：提供者からの操作説明、注意喚起が不足していた
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる

場面の説明

ヘッドボードを取り外し、利用者の頭側から力ずくで手前に引き寄せようとした
このような介助は、本人の痛みの問題だけではなく、褥瘡（床ずれ）の発生や悪化の原因となります。また、力任せの介助は介助者の腰２７

解説痛の原因にもなります。足側にズレないベッド操作方法を習得し、寝位置の修正をする際にはスライディングシートを利用するなど、正しい介助方法を身につけましょう。

参考要因

人：ズレが褥瘡（床ずれ）の要因であることを理解していない
人：スライディングシートを使わず行う

ＣＣＴＡ

１８１２０９

ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしま

種目

特殊寝台、腰掛便座

い、ケガをしそうになる

用具の種類

ポータブルトイレ、介護用ベッド場面の説明

ポータブルトイレを利用しようと、一人でベッドから移乗しようとしてうまくいかなかったひとりで移乗できない人が、介助者を呼ぶことをせずにこのような状態になってしまうことがあり、ポータブルトイレをベッドサイドに置くこと自体が事故のきっかけとなることも考えられます。一人解説で移乗できる人の場合では、ポータブルトイレだけではなく、キャ２８スタ付きのベッドの場合はベッドが動いてしまうことも考慮し、キャスタのロックを確認するなど安全を確保しましょう。
人：移乗をひとりで行える状態ではなかった
人：ベッドのキャスタのロックをかけ忘れた
参考要因

環境：床面がすべりやすかった
環境：ベッドとポータブルトイレの高さが適切ではなかった
環境：ベッドとポータブルトイレの間に隙間があった

ＣＣＴＡ

33

０９１２０３、１８１２０９

ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒し
そうになる

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、ベッド用グリップ

場面の説明

ベッドから降りようとしたところ、大きく開いた袖口がベッド用グ
リップに引っかかりバランスを崩した袖口が引っ掛かり転倒する事例のほか、襟が引っ掛かって窒息する事
故事例が報告されています。洋服を引っ掛けやすい突起がないかベッ

２９
解説

ドやベッド用グリップを確認し、リスクとして認識することが重要です。新しいタイプのベッドやベッド用グリップではこの点の改善が進んでいるので、可能であれば機種の変更をお勧めします。
人：袖口の広いパジャマを着ていた

参考要因

モノ：ベッド用グリップが引っかかりやすい形だった

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケ

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

ガをしそうになる用具の種類

介護用ベッド場面の説明

マットレスの下に利用者の指が入っているのに気づかず介助者が背上げをし、利用者の指が床板のつなぎ目に挟まったベッドの可動部には挟み込みの危険がある箇所が多くあります。ベッドの操作は、手指がそのような危険箇所の付近に近づいていないか必

３０

解説

ず確認をしましょう。手指に感覚障害があったり、痛みを伝えられな
いような人の場合、骨折や切断などの重傷事故につながる恐れが大きく、特に注意が必要です。
人：ベッドには挟み込みやすい場所があることを知らない

参考要因

人：利用者の腕なの位置に注意を払っていなかった

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２１８

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、マットレス

モノ：指の挟み込みが生じる構造のベッドだった
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそう
になる

場面の説明

ベッドの柵（サイドレール）にかけてあった手元スイッチが落ち、利用者の下敷きになっていることに気づかず、操作ボタンが押された
利用者自身で操作する場合、手元スイッチは常に手元に置いておきた
いものではありますが、誤って身体の下に入り込んだりするとこのよ

３１
解説

うな事故を引き起こしかねません。正しい格納場所に置くことを習慣づけてください。また、操作ボタンとは別に電源の入切が付いている
手元スイッチでは、このような事故が起きにくくなります。
人：手元スイッチが身体の下にあることに気づかない

参考要因

ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる

モノ：手元スイッチをかけるフックが劣化している

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２１８

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、サイドレール

場面の説明

利用者が自分で体位を変換しようとして、ベッドの柵（サイドレール）をつかんだ時、ぶら下がっていた手元スイッチを作動させてしまう
寝返りや起き上がりにベッドの柵（サイドレール）を頼る人は多くいます。ベッドの操作を介助者が行っている場合、利用者には手元スイッ

３２

解説

チに触れてしまうことの危険性の認識が低いことも考えられますので、介助者は普段から本人の動作を観察し、触れてしまうような場所に手元スイッチを格納しないよう配慮すべきです。
人：手元スイッチに気づかず握る

参考要因

管理：体位変換時に握りやすい箇所に手元スイッチがかけられている

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７34

頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、 種目
身体が横に倒れ、転落しそうになる
用具の種類
場面の説明

特殊寝台
介護用ベッドベッドの高さを上げるつもりが、背上げの操作ボタンを押してしまい、
バランスを崩した立ち上がりを楽にするために、ベッドの高さを上昇させようとし、間違って背上げの操作ボタンを押したのかもしれません。すぐに間違い

３３に気が付けば大事には至らないことではありますが、パニックになっ解説てしまうことも考えられます。頻繁にこのような操作ミスが起こるときには、操作ボタンに目印を付けるなどの予防策を講じてはいかがでしょうか。
人：適切な位置に座っていない

参考要因

しっかりと固定されていなかったベッド用グリッ
プにつかまり、前方に転倒しそうになる

モノ：背上げ・膝上げ・高さ調整の操作ボタンが区別しにくい

ＣＣＴＡ

１８１２０９種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、ベッド用グリップ

場面の説明

ベッドから降りようとベッド用グリップのアームをつかんだ際、固定されていなかったので、勢いで前方に投げ出された最近の製品ではロックが簡単に解除されないような構造になっていま
すが、旧式のものでは布団などの引っ掛かりで外れやすいものもあり

３４ます。力をかける前にがたつきなどを確認すると安心です。外れやす解説

い機種の場合、可能であれば、製品の交換を検討しましょう。また、介助者のロックのかけ忘れなど、人為的なミスも考えられますので注意してください。
人：ロックをかけ忘れていた

参考要因

モノ：ロックが外れやすい旧式のものだった

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

種目

特殊寝台

用具の種類

酸素ユニット、介護用ベッド

管理：メンテナンスの際にロックが外れやすいことを見落としていた

酸素チューブがベッドの隙間に挟まり、酸素が十分に供給されなくなる場面の説明

背上げの際、酸素チューブが可動部に挟まったが、介助者はすぐには気が付かなかった
ベッドには多くの挟み込みやすい箇所があり、背上げや高さ調整などの操作をするときには、酸素チューブが挟み込まれていないか確認す３５

解説ることが重要です。また、このようなヒヤリハットを起こさないためには確認しやすい環境も重要ですので、ベッド周りは整理整頓しておきましょう。
人：ベッドの可動部に酸素チューブが挟まることを想定していない

参考要因

モノ：使用上の注意を促す表示がない

ＣＣＴＡ

０３０３１８、１８１２０９

種目

特殊寝台

用具の種類

介護用ベッド

環境：布団などで、酸素チューブの位置がわかりにくい
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能
となる

場面の説明

床板の隙間にコードが入り込み引っかかってしまったが、無理やり引っ張ったために断線した
ベッドの故障原因の多くが断線に起因しています。手元スイッチの３６

コードを正しく配線・固定することで防ぐことができるケースも多い
解説

ので、普段の点検から注意しましょう。キャスタ付きのベッドでは、手元スイッチのコードのほか、電源のコードの挟み込み・断線にも注意してください。
モノ：手元スイッチのコードがベッド可動部の近くに入り込んでし

参考要因

まっていた
人：断線の恐れがある箇所から丁寧にコードを外さなかった

ＣＣＴＡ

１８１２０９35

ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、 種目
ケガをしそうになる
用具の種類
場面の説明

特殊寝台、特殊寝台付属品
介護用ベッド、サイドレール
利用者の指がサイドレール受けの穴に入っているのに気づかず、利用者の体位を変えようとした
まさかと思うような偶然から事故が起きることもあります。こ

３７の事例も実際に起こっているヒヤリ・ハットです。ベッドの柵
解説（サイドレール）が不要な人であればサイドレール受けを収納しておくなど対応することも可能です。介護場面では先例の把握を安全に活かすことが重要です。

マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる

参考要因

人：利用者の指が穴に入ることを想定していない

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

種目

特殊寝台

用具の種類

介護用ベッド場面の説明

マットレス止めが中央寄りに取り付けられていたため、ベッドで端座位になった際に、腿（もも）にあたった
マットレス止めは正しく配置されていたのでしょうか？機種に

３８
解説

よっては、任意の位置に設置できるものもありますが、このようなことがないよう配慮して設置すべきでしょう。またマットレスの厚さや硬さなどに起因することも考えられます。

参考要因

マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる

人：マットレス止めの位置に気づかない
環境：不適切な位置にマットレス止めを配置してある

ＣＣＴＡ

１８１２０９種目

車いす、特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

自操用車いす、介護用ベッド、マットレス

場面の説明

マットレス止めがなく、移乗の際にマットレスが大きくズレた
横方向のマットレス止めが無いベッドではこのような危険が高まりますので、頻繁に起こるようであればベッドの機種変更を解説

３９

検討すべきでしょう。横方向のマットレス止めがあるにもかかわらずこのようなマットレスのズレが起こる場合では、そもそも無理な介助方法である可能性が高いと思われますので、介助方法の再検討が必要ではないでしょうか。
人：勢いをつけた移乗介助に危険が伴うという理解に欠けてい参考要因

る
人：マットレスが外れかかっていることに気づかない
モノ：横方向のマットレス止が付いていない

ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる

ＣＣＴＡ

１２２１０６、１８１２０９、１８１２１８

種目

車いす、特殊寝台

用具の種類

自操用車いす、介護用ベッド場面の説明

ベッドを上げ過ぎてしまい、座位姿勢が保てなくなって、側方に座位が崩れ転落しそうになる
介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が４０

解説

隠れています。利用者の座位姿勢が安定している状態（または臥位状態）であらかじめ高さ調整を行っておくことを習慣づけましょう。
人：利用者の姿勢に注意を払わぬままベッドを高く上げ過ぎた

参考要因

モノ：端の部分が柔らかめのマットレスを使用していた
環境：座位姿勢を保つための手すりがない

ＣＣＴＡ

36

１２２１０６、１８１２０９

寝返りをして、ベッドから転落しそうになる

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、サイドレール

場面の説明

ベッドの柵（サイドレール）が付いていないベッドで熟睡していた
ベッドの柵（サイドレール）は転落防止の有効な手段です。布
団のズレ落ちを予防することもできるので、利用することが基

４１

解説本です。また、介護用のベッドの幅は、一般用のベッドと比べると狭くなっていますので、万が一の転落の際、ケガを防ぐ観点からも、就寝の際にはベッドの高さを最も低い位置に設定することも重要です。

参考要因

背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる

人：ベッドの柵（サイドレール）の設置を忘れる
モノ：ベッドの柵（サイドレール）がない

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

種目

特殊寝台

用具の種類

介護用ベッド背膝連動の機能を使用したため、身体が「くの字」の状態にな

場面の説明

り動きにくく、端座位をとろうと勢いをつけていたら、転倒しそうになった背膝連動の２モーターベッドの場合、あらかじめ寝返りして足４２をベッドの外に出しておくなどの利用者の能力が必要となり解説ます。背膝の連動しない２モーターベッドや３モーターのベッドを選定し、起き上がり動作をしっかりと練習することでこのようなヒヤリハットを予防しましょう。

ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる

参考要因

人：最初に足を下ろさずに背上げをする

ＣＣＴＡ

１８１２０９

種目

特殊寝台

用具の種類

介護用ベッド場面の説明

ベッドを高くしたまま、利用者から目を離し、利用者が落ちそうになった
介助者の不注意が大きな要因であると言わざるをえません。介
助者の腰痛予防などの目的でベッドの高さを上げることは大４３
解説

切ですが、たとえわずかな時間でも目を離す際には、安全な高さにしましょう。また、おむつ交換や更衣の介助の際には万全に準備をして、途中でベッドから離れることが無いよう注意し
ましょう。

参考要因

ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒し人：ベッドの高さを定位置に戻すのを忘れる
人：利用者から目を離す

ＣＣＴＡ

１８１２０９種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、サイドレール

そうになる

場面の説明

利用者が夜間ベッドに戻り、腰掛けようとした際に、誤ってベッドの柵（サイドレール）に接触した
視力の状態によっては昼間でも起こりえる事例です。利用者に

４４
解説

注意を促すことも必要ですが、ベッドの柵（サイドレール）の長さを変更するなどの対応を検討しましょう。

参考要因
ＣＣＴＡ

37

人：ベッドの柵（サイドレール）が認識しづらい
環境：フットライトなどの照明をつけていない
１８１２０９、１８１２２７

背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

ベッド用テーブル、介護用ベッド

落ち、やけどを負いそうになる

場面の説明

マットレスと掛け布団の厚みで、ベッド用テーブルが押し上げられる
サイドレールの高さ、マットレスの厚さ、ベッド用テーブルの設置位置など様々な要因が考えられますが、基本的には、

４５

解説「ベッド用テーブルは簡単に外れる」という認識を持つことが大切です。目的にあった姿勢に整えてからベッド用テーブ
ルを取り付ける手順で、このようなヒヤリハットの防止につながります。
人：膝上げでベッド用テーブルにぶつかることを予想できな

参考要因

い環境：マットレスと布団で厚みがある

ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

１８０３１５、１８１２０９

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、ベッド用グリップ

場面の説明

差込み口のねじが緩み、ベッド用グリップをつかんだ際、前のめりになった
ベッド用グリップを差し込む受け口は、日常的に取り外しなどのねじの操作をする部分ではありませんが使用頻度など

４６
解説の条件によってはネジが緩むことも考えられます。また設置時のねじの締め忘れも考えられます。少しのガタツキでも気になる点があれば、メンテナンスを依頼するよう心がけてください。

ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルト

参考要因

人：ガタツキが生じていることに気づかない

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

種目

特殊寝台、腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ、介護用ベッド

イレを破損させる場面の説明

介助者が、ポータブルトイレをベッドに近づけすぎてしまい、ベッドの床板下部にフレームの端が入り込んでいた
この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者がかかわる場

４７

解説

合、床に印をつけてポータブルトイレの位置を決めておくな
どの約束事をつくっておくことで、このようなリスクを軽減させることが可能です。
人：利用者に気を取られ、周りへの注意を怠る

参考要因

人：ベッドの昇降時、モノと接触する恐れがあることを説明

ＣＣＴＡ

０９１２０３、１８１２０９

種目

特殊寝台付属品

用具の種類

ベッド用テーブル

していない

ベッド用テーブルに寄りかかり、転倒しそうになる

場面の説明

手すり代わりにベッド用テーブルをつかんだ際に、キャスタが動いてしまい、バランスを崩した
歩行に不安のある人は、手近ないろいろなものに手を伸ばしてしまいがちです。ベッド用テーブルのような不安定なモノ

４８

解説を歩行動線に置くこと自体がヒヤリハットの誘因となっています。ベッドの配置や床置き形手すりの配置などを工夫することで、歩行の安定を図ってください。
人：歩行動線上にベッド用テーブルを置くことの危険を想定

参考要因

できない
環境：つかまりやすい場所にベッド用テーブルが置かれてい
る

ＣＣＴＡ

38

１８０３１５

昇降レバーを誤ってさわり、上に置いてあった食事が種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、ベッド用テーブル

落ちそうになる

場面の説明

食事を乗せたベッド用テーブルを近づけようとして、誤って昇降レバーをさわってしまったスプリング式のベッド用テーブルでは、簡単な片手操作で

４９
解説

テーブルの上下が可能な反面、誤って昇降レバーに触れると急に上がってしまうことがあります。製品の特性をよく理解して使用することが大切です。

ベッド用グリップを固定するねじのゆるみから、前方へ転倒しそうになる

参考要因

人：移動させる際に、誤って昇降レバーにさわるＣＣＴＡ

１８１２０９、１８０３１５

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、ベッド用グリップ

場面の説明

ベッドから立ち上がろうとアームをつかみ、体重をかけた
際、ベッド用グリップがはずれ、前のめりになる
ねじのゆるみは定期的なメンテナンスで防止するものですが、何らかの理由で一度取り外し、再び設置した際にねじを５０

解説

締め忘れるようなことも考えられます。ベッド用グリップは手すりとして身体を支える重要な付属品という認識を持つことが大切です。

参考要因

ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を人：ねじの締めつけが不十分であることに気づかない
環境：定期的にねじのゆるみを確認していない

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

種目

特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

介護用ベッド、ベッド用グリップ

挟み、ケガをしそうになる場面の説明

利用者がストッパー付近に手を乗せていたのに気づかず、介助者がストッパーを動かしてしまった
介助者が手元を確認して操作をすれば起こりえない事例ではありますが、事故は「まさか」というところで起こるもの

５１
解説です。操作に慣れれば慣れるほど目視を怠りやすいものであり、慣れた操作ほど危険が潜んでいるということを認識しま
しょう。

参考要因

スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる

人：操作方法の手順の把握ができていない
人：安全を確認せず操作する

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１２２７

種目

車いす、特殊寝台、特殊寝台付属品

用具の種類

自操用車いす、スライディングボード、介護用ベッド場面の説明

スライディングボートの設置位置が悪く、すべり出した時点
で、前方へすべり落ちそうになった
スライディングボードは基本的には端座位が安定している

５２

解説

人のための移乗用具です。座位の不安定な人に利用するとこのようなヒヤリハットが起こりやすいといえます。また、安全な利用には適切な移乗技術を身につけることが必要です。
人：すべりやすいことを認識していない

参考要因

モノ：前方にもすべる
環境：車いすとベッドの高さが適切でない

ＣＣＴＡ

39

１２２１０６、１２３００３、１８１２０９

冬場に利用し始めた防水タイプのマットレスが、夏場にムレが生じる

種目

床ずれ防止用具

用具の種類

床ずれ防止用マットレス（静止形）

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた
選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事

５４
解説例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から
透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる

人：夏場の使用まで想定していない
管理：使用状況の確認を定期的にしていない

ＣＣＴＡ

０３３３０６

種目

特殊寝台、床ずれ防止用具

用具の種類

床ずれ防止用マットレス（静止形）、介護用ベッド
ベッドの背上げにより、身体が足側にズレてしまい、顔の近場面の説明

くに固定してある環境制御装置のスイッチと離れてしまった
わずかな動きをとらえるスイッチの位置は微妙な調整が必要です。ベッドの背上げ操作など姿勢を変える際にはその都

５５

解説

度スイッチの位置の調整をする必要があります。またエアマットなどの利用でゆっくりと徐々にスイッチの位置がずれてしまうような場合では、テープで肌に固定するタイプのスイッチの利用が解決になる場合もあります。
管理：環境制御装置のスイッチを利用者にしっかり固定して

参考要因

いない
モノ：エアマットで背上げ時に身体がズレやすい

床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動
きがとれなくなるＣＣＴＡ０３３３０９、１８１２０９

種目

特殊寝台、手すり

用具の種類

介護用ベッド、床置き形手すり

場面の説明

床置き形手すりとベッドに隙間があり、転倒した際に首が挟まってしまった
歩行や立位の不安定な人では常に転倒の危険がありますが、転倒した際に首や頭などを挟み込んでしまうとさらに重大

５６

解説な事故につながります。このような人が生活する環境には、挟み込みやすい隙間（６～２３㎝程度）を作らない予防策をとることで重傷事故を減らすことが可能です。

参考要因

吸着式の手すりが落下し、転倒しそうになる

環境：サイドレールと床置き形手すりの間に入り込み易い隙
間がある

ＣＣＴＡ

１８１２０９、１８１８０３

種目

その他

用具の種類

吸着形手すり

場面の説明

浴室（ユニットバス）での立ち上がりの際に力をかけたら突然取れてしまった
吸着式の手すりは、壁の素材や模様によって吸着力が大きく異なります。また、固定してからの時間の経過や吸盤の劣化

５７

解説

で固定力は低下していきますので、使用する都度に確実に固定されていることを確認しましょう。製品に添付された固定方法や注意点をしっかりと守ることが安全な使用には不可欠です。
人：使用方法や使用状況の確認を十分に行っていない

参考要因

環境：壁面が吸着しにくい形状、材質、状態であった
管理：吸着面が古くなり劣化していた
管理：取り付けてから時間が経過していた

ＣＣＴＡ

40

１８１８０６

トイレ用の手すりがズレて、転倒しそうになる

種目

手すり

用具の種類

トイレ用手すり場面の説明立ち上がる際に手すり部を頻繁に握ることから、固定部がゆるんできている
ねじなどによる固定をせずに設置できる手すりは気軽に導入できるメリットがありますが、製品により設置方法は様々

解説

５８で固定できる便器の形状やトイレの広さ、壁面の強度などに制約があります。環境に適合する適切な製品を選定し、正しく設置することや定期的なねじのゆるみなどの確認がとても重要です。
人：ガタツキに気づいていたが、この程度なら問題ないと

参考要因

思ってしまった
モノ：環境に適合しない製品だった
管理：定期的な確認を怠っていた

スロープを収納する時に指を挟みそうになる

ＣＣＴＡ

０９１２２４

種目

スロープ

用具の種類

レール形スロープ

場面の説明

素手でスロープ持ち上げスライドさせて収納しようとした
スライド式のレール形スロープではかなり頻繁に起こるヒ
ヤリハットで、経験された人も多いのではないでしょうか。

５９

解説

大型で重量もあり取り回しも大変ですが、他に代えられる製品が無いケースで選定することも多く、グローブを着用するなど細心の注意を払って使用してください。

参考要因

昇降時に介助者の足がすべり、車いすごと後方へ転倒しそうになる人：安全に設置収納できる体力がなかった
モノ：挟みやすい箇所に注意喚起の表示がされていなかった

ＣＣＴＡ

１８０３１５

種目

スロープ

用具の種類

レール形スロープ

場面の説明

雨が降り、早く利用者を施設内に入れようとスロープを昇降した
雨で地面がぬれている時や、冬季で霜が降りている時などに解説

６０は特に注意が必要です。介助者の支える力に対してスロープの傾斜が大きすぎると危険性も高まりますので、余裕をもった角度設定をすることが大切です。
人：スロープ昇降の介助を安全に行う体力がなかった

参考要因

環境：安全な傾斜のスロープを利用する広さがなかった
環境：雨で地面がぬれていた
モノ：段差高さに対し短いスロープだった

歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした

ＣＣＴＡ

１８０３１５種目

歩行器、腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ、歩行器

時、バランスを崩しケガをしそうになる

場面の説明

ベッドから離れた位置にポータブルトイレが設置されていた
歩行器は４脚のフレームの中に身体を入れ、両手で支えて立６１

解説

位や歩行の安定を図る用具です。イラストのような片手での使い方は適切ではありませんので、床置き形手すりのような安定性の高い用具を利用してください。
環境：ポータブルトイレがベッドから遠い位置に置かれてい参考要因

る
人：片手での使用が危険であることを認識していない

ＣＣＴＡ

41

０９１２０３、１２０６０３

敷居を越えようとしてバランスを崩し、転倒しそう
になる

種目

歩行器

用具の種類

歩行器

場面の説明

固定式の歩行器で、洋間から和室に入る途中、１点だけ段差に乗り上げていた
段差のある環境で歩行器を使う場合、歩行器を段差の上に持ち上げられる立位の安定と筋力が必要です。歩行器を選定し６２解説た時点では安全に越えられた段差でも、機能の低下に伴い危険が増すこともありますので、定期的な状態の確認が必要で
す。

参考要因

歩行車を折りたたもうとして、指を挟みそうになる

人：段差を越えるための立位の安定や筋力がなかった
環境：敷居の段差をなくす改修を行っていなかった

ＣＣＴＡ

１２０６０３

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

普段はベッド脇に置いてある歩行車、来客者の入室に伴い、片付けようと、あわてて折りたたんだ
見た目には簡単そうな操作にも危険は潜んでいます。歩行車のような大きな用具では、重さがかかったり動きに勢いがつ

６３

解説くなどして思い通りに操作できないこともありますので、説明書きや注意書きを読むなどして慎重に取扱いをしてください。
人：指を挟むとは思っていなかった

参考要因

人：折りたたむことに慣れておらずあわてていた
モノ：挟み込みやすい箇所に注意喚起の表示がなかった

歩行車で段差にひっかかり、前方へ転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

１２０６０６

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

歩道の縁石を越えようと、勢いよく前進したが引っかかってしまった
見た目には越えられそうな小さな段差であってもキャスタが引っかかってしまうことがあります。また、同じ段差でも６４

解説

荷物がのっていたりすると越えるのが難しい場合もあります。段差を乗り越えようと勢いをつけて歩行車を押しだす場
面を見かけますが大変危険です。段差は正面から慎重に越えるように操作しましょう。
人：勢いをつければ越えられる段差だと思った

参考要因

人：段差を越えようと勢いよく前進した
モノ：バッグに荷物を入れており歩行車が重たかった

側溝の蓋にキャスタが入り、身動きが取れなくなる

ＣＣＴＡ

１２０６０６

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

歩行車で側溝の蓋の上を通過した際に、後輪キャスタが網状の溝にはまってしまった街で歩行車を利用する際には、段差や溝など様々な障害に注

６５

意して操作する必要があります。安全に使用するには、その解説ような障害に注意を払い、的確な判断をしながら進行することができる能力が必要で、用具を提供し操作の説明をする人
はその点の確認も求められています。
人：このくらいの隙間であれば問題ないと思ってしまった

参考要因

人：提供者からの注意喚起が欠けていた
モノ：グレーチングに入る車輪幅だった

ＣＣＴＡ

42

１２０６０６

キャスタがエレベータの隙間に入り、身動きがと
れなくなる

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

エレベータに進入した際、前輪キャスタが引っかかり、何度も前輪キャスタを動かすうちに、溝にはまった
キャスタに限らず、杖や歩行器でも起こりうる事例です。街で歩行車を利用する際には、段差や溝など様々な障害に注意

６６

解説

して、持ち上げるなどの操作をする必要があります。安全に使用するには、そのような障害に注意を払い、的確な判断をしながら進行することが必要です。
人：隙間がよく見えていなかった

参考要因

人：提供者からの注意喚起が欠けていた
モノ：ちょうど溝にはまりこみやすいキャスタだった

馬蹄形の歩行車でわずかな段差を越えようとして、転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

１２０６０６

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

施設の自動ドアから屋外へ出ようとしたところ、わずかな段差にキャスタが引っ掛かり、前方にバランスを崩している
馬蹄形の歩行車の多くは基本的には段差のない環境で使用する用具です。特に肘で身体を支えるタイプでは重心位置が

６７

解説

高く、段差でのつまづきや傾斜路の走行などでバランスを崩しやすく、利用者の身体状況とともに安全に使える環境であるかどうかの確認が重要です。

参考要因

歩行車に座ろうとした時、転倒しそうになる

人：どの程度の段差を通過できるか把握していなかった
環境：施設と屋外の間にわずかな段差があった

ＣＣＴＡ

１２０６０６

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

ブレーキ（パーキングブレーキ）をかけずに座ろうとした際、歩行車が動きバランスを崩した
歩行車のいす部分に腰掛けるときには、ブレーキ（パーキン
グブレーキ）を確実にかけることが重要です。ブレーキ（パー６８キングブレーキ）がかかっていても、歩行車自体は軽量であ解説り、立ち座りの際には動き易いため、過度にハンドルに頼ったり、勢いをつけて動作をする人には不向きな場合がありま
す。

参考要因

馬蹄形の歩行車の進行に利用者の足がついて行けず、前方へ転倒しそうになる

人：ブレーキ（パーキングブレーキ）をかけ忘れる
人：安全にゆっくりと座ることができる脚力がなかった

ＣＣＴＡ

１２０６０６

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

歩行車に過度に寄りかかりながら歩行しているうちに、歩行車が進む速度に足がついていけなくなった
歩行車は、両肘で身体を支え立位がとれる人の歩行を補助す

６９る用具です。両肘で支えても立位の安定しない人が過度に寄解説りかかり、前方に倒れかかると歩行車のみが前方に進み、イ
ラストのような危険が発生してしまいます。利用者の立位、歩行能力をしっかりと見極めて使用することが重要です。

参考要因
ＣＣＴＡ

43

人：利用者の立位、歩行能力が歩行車には適合していなかった
１２０６０６

歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる

種目

歩行器

用具の種類

歩行車

場面の説明

ベッドから立ち上がろうと、歩行車のフレームをつかんだ
際、キャスタが動き、前方に倒れそうになった
歩行車はあくまで歩行の補助を目的としています。軽量に作られており、立ち座りの時などに手すりとして使用できるほ解説

７０

どの安定性を備えてはいません。立ち座りに補助が必要な場
合、ベッド付属品のベッド用グリップや床置き形手すりなどの、目的に則した福祉用具を使用しましょう。
人：手すり代わりに使用していた

参考要因

人：このくらいなら頼っても大丈夫と思っていた
人：提供者からの注意喚起が欠けていた
環境：ほかに頼る場所がなかった

シルバーカーをエスカレータで使用して、転倒し
そうになる

ＣＣＴＡ

１２０６０６

種目

その他

用具の種類

シルバーカー
シルバーカーを使用しながらエスカレータに乗り、ブレーキ場面の説明（パーキングブレーキ）をかけたが、降り口で片側の解除が間に合わず、キャスタが引っかかりバランスを崩した
エスカレータでは、シルバーカーは折りたたみ、手に持って利用することが基本です。また、安全な利用のためには手す

７１

りにつかまることも必要ですので、立位や歩行の不安定な人

解説の単独での利用は困難だと言えます。できるだけエレベータを利用し、やむを得ない場合では、シルバーカーを誰かに持ってもらうなど、安全な利用を心がけてください。
人：シルバーカーを使用したままエスカレータに乗れると

参考要因

思っていた
人：ブレーキ（パーキングブレーキ）の解除が間に合わなかった

前方のいすに座ろうして、転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

１２０６８９

種目

その他

用具の種類

シルバーカー
立位を維持する力が弱い人が、ブレーキ（パーキングブレー

場面の説明

キ）のかかっていないシルバーカーの座面に座ろうとしてバランスを崩した
シルバーカーの座面に座るときには、ブレーキ（パーキングブレーキ）のかけ忘れにご注意ください。ブレーキ（パーキ７２

ングブレーキ）をかけていたとしても、本体自体が軽量のた

解説

め容易に動いてしまうことが考えられます。シルバーカー
は、利用者が立ち座りを安定して行えることも考慮して選定しましょう。
人：ブレーキ（パーキングブレーキ）をかけ忘れる

参考要因

人：立位を維持する体力が弱い

ＣＣＴＡ

１２０６８９シルバーカーを持ち上げてバスに乗ろうとして、

種目

その他

足がつまずき、転倒しそうになる

用具の種類

シルバーカー

モノ：用具が利用者と適合していない

場面の説明

折りたたみ、抱きかかえて、あわてて乗車しようとしていたが、十分に持ち上がらなかった
ほかの乗客が気になりあわててしまったのでしょうか？公共交通機関を利用する際には、軽量でコンパクトに折りたた

７４

解説

めるタイプが便利ですが、それでもバスのステップなどで持ち上げるには体力が必要になります。無理な利用は控えま
しょう。

参考要因
ＣＣＴＡ

44

人：他に意識が行き、足元の注意がおろそかになる
モノ：利用者が持ち上げるには重すぎた
１２０６８９

本体が完全に開いておらず、歩行時にバランス

種目

その他

を崩し、転倒しそうになる

用具の種類

シルバーカー

場面の説明

介助者がタクシーからおろし、お金を払っている最中に、利用者が開き方が中途半端なまま操作しようとしている
前後に折りたたむイラストのようなタイプのシルバーカーに起こりやすい事例です。開こうとした際に固定フックがしっかりとかかっていないことが原因と考えられますので、確認する

解説

７５ことが予防につながります。また、長期間の使用でフックが歪んでいたり、動きが悪くなっていることもありますので、定期的なメンテナンスが必要です。
人：中途半端に開いたシルバーカーの危険性を認識していない

参考要因

人：介助者が目を離してしまった
モノ：ロックが完全にかかったことが確認しづらい
管理：ロックがかかりづらくなっていることを放置していた

ＣＣＴＡ

１２０６８９ハンドル部分に荷重をかけ歩行していて前方

種目

その他

に転倒しそうになる

用具の種類

シルバーカー

場面の説明

利用者が、両腕をハンドルに乗せ寄りかかって歩行していた
シルバーカーは、基本的には独力での歩行が可能な人が長距離の移動の際に途中で休憩をしたり、荷物を運んだりすることを補助する福祉用具です。過度に寄りかかり荷重をかけるとバラ解説

ンスを崩しやすく危険です。また製品自体の強度も身体を支え

７６

るには不十分で、間違った使い方では破損や故障が起こりやす
くなります。
人：独力での歩行ができない状態だった
参考要因

人：寄りかかり身体を支えてくれる道具だと思い込んでいた
人：提供者からの注意喚起が欠けていた
モノ：利用者の身体状況に合う用具ではなかった

ＣＣＴＡ
狭い場所から後退し、後方へ転倒しそうになる

１２０６８９

種目

その他

用具の種類

シルバーカー
ＡＴＭを利用して、後退しようとシルバーカーを後ろ方向に引場面の説明いた際、自分の体重を支えられなくなり、後方に転びそうになった
シルバーカーは自力での歩行が可能な人が、長距離の移動の際に途中で座って休憩したり、荷物の運搬などの目的で使用しま

７７

解説

す。向きが変えられないような狭いところに入っていく時には、後方への移動の際に邪魔になりますので、携帯せず広いところに置いておくようにしましょう。
人：寄りかかり身体を支えてくれる道具だと思い込んでいた

参考要因

人：後方へも安全に移動できると過信していた
人：提供者からの注意喚起が欠けていた
モノ：利用者の身体状況に合う用具ではなかった

ＣＣＴＡ

１２０６８９シルバーカーに足がついて行けず、前方へ転倒

種目

その他

しそうになる

用具の種類

シルバーカー

場面の説明

坂道で本体の進む速度に足がついていけなくなった
独力での歩行が不安定な人がシルバーカーのハンドルに過度によりかかっていたり、荷物を積んで重たくなっていることが

７９

解説

考えられます。ブレーキ操作をするなど安全に利用してください。利用者の歩行能力によっては坂道の利用を控えることも必要です。
人：寄りかかり身体を支えてくれる道具だと思い込んでいた

参考要因

人：坂道でも安全に移動できると過信していた
人：提供者からの注意喚起が欠けていた人：ブレーキの操作に慣れていなかった

ＣＣＴＡ

45

１２０６８９

杖がすべり、転倒しそうになる

種目

その他

用具の種類

一本杖

場面の説明

雨が降った後、路面が雨でぬれており、転倒しそうになった
ぬれた路面では、すべらないことを一歩ずつ確認しながら慎重に歩行しましょう。杖の先ゴムがすり減っているとすべり易くなるのはもちろんですが、見かけ上は磨り減っていなく解説ても長く使用することで硬くなりグリップ力が落ちること

８０もあります。様々な路面の状況を考え、杖の先ゴムは早めに交換しましょう。
モノ：杖の先のゴムが磨り減っている
モノ：杖の長さが身体に適合していない
参考要因

管理：先ゴムが磨り減っていたり硬くなっていることを点検
していない
環境：雨が降った後で路面がぬれている

排水溝の蓋に杖先が入り、転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

１２０３０３

種目

その他

用具の種類

一本杖

場面の説明

排水溝に落ち葉がたまっていて溝がよく見えいまま杖をついてしまった落ち葉で排水溝が見えづらかったことが直接の原因ですが、このような個所を見落とさず周囲の状況から推察して危険８１を認知することが大切です。その上で、杖をつく位置や歩行解説

進路を変えるなどの的確な判断をすることで安全に歩行することが可能となります。病院などの環境で安全に使えていたとしても街で同様に使えるとは限りません。
人：排水溝を確認する十分な視力がなかった

参考要因

人：路面の状況に注意を払わず、ただ漫然と歩いていた

ＣＣＴＡ

１２０３０３

妻の身長に合わせた低い手すりを無理に使い、バ

種目

その他

ランスを崩し転倒しそうになる

用具の種類

一本杖

環境：落ち葉で排水溝が見えにくい場面の説明

玄関の上りかまちを上がろうとした際、手すりが低く長さも足りなかったため転倒しそうになった
半身麻痺の人に実際に起こった事例です。健側の杖をつきつ
つ麻痺側の低い手すりを掴んでいたため麻痺側に転倒しそうになったと報告されています。杖の長さと手すりの高さに解説

８２

大きな差があったことも要因と考えられます。体格や身体状
況、動作に合わない手すりを無理に利用することはかえって危険です。本人に合った環境をつくり無理のない動作で生活しましょう。
人：下肢の機能に左右差がある

参考要因

人：杖だけでは不安で手すりに手が伸びてしまった
環境：妻に合わせた手すりで本人の体格、動作には合っていなかった

ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうに
なる

ＣＣＴＡ

１２０３０３

種目

特殊寝台、移動用リフト、移動用リフトのつり具の部分

用具の種類

床走行式リフト、つり具、介護用ベッド場面の説明

リフトの操作に集中して利用者から目を離してしまい、ハンガーが利用者の頭にぶつかった
ハンガーは利用者の顔の近くまで接近し、見た目にも恐怖感につながるので、介助者は常に手で押さえ、ぶらつかせない

８４
解説

ことが基本です。リフトを使った移乗介助には多くの注意点がありますので、それらをしっかりと把握し、練習した上で利用してください。

参考要因
ＣＣＴＡ

46

人：介助者に対する操作の指導が十分ではない
人：操作の手順、注意点を忘れてしまった
１２３６０３、１２３６２１、１８１２０９

つり具から転落しそうになる

種目

特殊寝台、移動用リフト、移動用リフトのつり具の部分

用具の種類

床走行式リフト、つり具、介護用ベッド場面の説明

上手く装着されておらず、つり具から臀部がズレ出し、落ちそうになったつり具の装着は見よう見まねでは難しく、的確な指導の下で８５の練習が必要です。またつり具自体が利用者の体格や身体状解説

況にあっていない場合にもこのような事例が起こりますので、利用者の身体特性にあったつり具を選びましょう。
人：つり具より体が小さい

参考要因

人：つり具がうまく装着されていない
人：リフトでの移乗介助に不慣れであった

車いすごとつり上げ、バランスを崩し転落しそう
になる

ＣＣＴＡ

１２３６０３、１２３６２１、１８１２０９

種目

車いす、移動用リフト、移動用リフトのつり具の部分

用具の種類

座位変換形車いす、床走行式リフト、つり具

場面の説明

車いすのアームサポートにつり具を巻き込んでしまったことに気が付かなかった
アームサポートだけでなく、ブレーキレバーなどでも起こりうる事例です。つり具の装着後、確認をすることが重要です。

解説

８６

万が一、巻き込んでしまっても、落ち着いて一度下げてからやり直すことで事故を防げます。つられた状態で巻き込みを外すことは危険です。
人：介助者がつり具や利用者をよく見ていない

参考要因

人：つり初めにいったん停止して確認する手順を忘れている
環境：つり具で巻き込みやすい形状のアームサポートの車いすを使用している

リフトを使用中、利用者の身体が回転してしまう

ＣＣＴＡ

１２２１９０、１２３６０３、１２３６２１

種目

移動用リフト、移動用リフトのつり具の部分

用具の種類

据置式リフト、つり具

場面の説明

浴室でリフトを使用中、介助者が利用者の身体から手を離してしまった
リフトでの移動介助は不慣れな利用者にとって、とても不安が大きいものです。このような不意な動きを予防するだけで

８７

解説はなく、利用者が安心して移動できるためにも、介助者は常に利用者の身体を支え、無用な動きの無いよう注意しましょう。
人：リフトでの移乗介助に不慣れであった

参考要因

人：介助者が利用者から目を離してしまった

ＣＣＴＡ

１２３６１８、１２３６２１

種目

移動用リフト、移動用リフトのつり具の部分

用具の種類

据置式リフト、つり具

モノ：リフトがわずかに傾いて設置されていたストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそう
になる

場面の説明

入浴介助の最中、何度か上げ下ろしするうちにストラップがフックから外れていた
とても危険な事例です。ストラップがフックにかかっている
ことを確認しながら昇降させることが基本ですが、浴室での８８利用の場合には、浴槽に降りたときにストラップがゆるみ、解説

フックから外れかかってしまうことがあります。フックにかけたときだけでなく、一度ストラップがゆるむタイミングでも確認しましょう。
人：ストラップがフックにかかっていることを確認していな

参考要因

い人：最初に一度確認すればその後は外れないと思っていた

ＣＣＴＡ

47

１２３６１８、１２３６２１

段差解消機で昇降中に転落しそうになる

種目

車いす、移動用リフト

用具の種類

自操用車いす、段差解消機

場面の説明

車いすのブレーキ（パーキングブレーキ）をかけ忘れてリフトを操作したところ、車いすが急に動き出した
段差解消機のテーブル面はわずかに傾斜している場合が多いので、車いすのブレーキ（パーキングブレーキ）をかける

８９

解説

ことはとても重要です。うっかり忘れてしまうこともありますので、注意喚起のための表示を見やすいところにするなどの対策も有効でしょう。
人：利用者があわてていてブレーキ（パーキングブレーキ）

参考要因

を忘れた
モノ：注意喚起の表示がなかった

利用者の臀部がポータブルトイレの中に入り込
んでしまう

ＣＣＴＡ

１２２１０６、１８３００６

種目

腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ場面の説明

やせている人が、体に合わない便座を使用している
標準的な大きさの便座でも、お尻の肉が落ちている人にとっては大きすぎる場合があります。無理をして使用し続ける

９３

解説と、痛みが出たり皮膚に傷を作る原因にもなります。小さな
サイズの便座や、便座の上に置くパッドなどの利用をお勧め
します。

参考要因

ポータブルトイレの中蓋を取ろうとして、転倒しそうになる

人：利用者のお尻のサイズと便座のサイズが合っていない
環境：照明が落ちていて暗いＣＣＴＡ

０９１２０３

種目

腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ

場面の説明

夜間、ニオイが気になり、本体の後ろにある中蓋を取ろうとして、転倒しそうになった
中蓋の開閉も含め、本人がどの程度の操作を行うのか、あらかじめ想定し、利用者が行わない操作についてどう対処する

解説

９４のかを決めておくことが大切です。この事例では、利用者の歩行能力から中蓋を取りに行くこと自体が危険であったと考えられます。
人：中蓋の開閉について、利用者が行うことを想定していな

参考要因

いモノ：中蓋が取り出しにくいところに収納される製品だった
環境：照明が消えていて暗いポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

０９１２０３

種目

腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ

場面の説明

布団からポータブルトイレに手をかけ一人で立ち上がろうとしたところ、バランスを崩してしまったポータブルトイレを手すり代わりに立ち上がろうとすることに問題があります。利用者の身体状況のゆっくりとした変９５

化は見落としがちです。利用者は大丈夫だろうと考えていて

解説

も、トイレに頼っているようであれば、それが安全かどうか確認をすべきです。立ち上がりのときには、床置き形手すりなど目的にあうものを選定してください。

参考要因
ＣＣＴＡ

48

人：ポータブルトイレを手すりとして使ってしまった
環境：他に頼るものがなかった
０９１２０３

ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる

種目

特殊寝台、腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ、介護用ベッド

場面の説明

ベッドから肘かけに体重をかけて立ち上がろうとしたところ、ポータブルトイレが倒れてしまった
ベッドから立ち上がるときに、ポータブルトイレに限らず、家具につかまり立ち上がる場面を多く見かけますが、それが安全であるかどうかは常に注意を払い確認する必要があり

解説９６ます。木製のような重量のあるポータブルトイレを利用する
ことで安定感が増しますが、基本的にはベッド用グリップや床置き形手すりなどを利用してください。
人：立ち上がるときに何か支えが必要だった

参考要因

モノ：立ち上がりの補助となるほど安定はしていなかった
環境：立ち上がりのためのベッド用グリップなどが設置されていなかったポータブルトイレの便蓋を閉じようとして、指を挟みそうになる

ＣＣＴＡ

０９１２０３、１８１２０９

種目

腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ場面の説明

折りたたみ式の便蓋で、閉め方がよく判らなかった
折りたたみの便蓋には機構上、指を挟みやすい部分があります。利用者および介助者は安全な開閉操作方法を習慣化する

解説

９７

こと、簡単な操作でもゆっくりと確実に行うことで危険を低減することができます。
人：隙間があることに気が付かない

参考要因

人：安全な開閉操作を習得していなかった
モノ：便蓋に指を挟む隙間がある

ポータブルトイレの便蓋がわれケガをしそう
になる

ＣＣＴＡ

０９１２０３

種目

腰掛便座

用具の種類

ポータブルトイレ

場面の説明

誤って便蓋の上に着座してしまった
便蓋を開き忘れる単純な失敗のほか、夜間でよく見えないことが原因であったり、寝ぼけていた可能性もあります。注意

解説

１００

をすれば解決できる事例ではありますが、注意が不十分になりがちな利用者は、あらかじめ便蓋をあけておくなど、予防策を講じることも必要でしょう。
人：便蓋が下がっていることに気が付かなかった

参考要因

人：寝ぼけていて注意力に欠けていた
環境：照明が消えていて暗かった

背中を洗う際に利用者が前方にすべり落ちそ
うになる

ＣＣＴＡ

０９１２０３種目

入浴補助用具

用具の種類

入浴用いす

場面の説明

肘かけを使用し前傾姿勢をとって背中を洗ってもらおうとした際にお尻がすべってしまった
座位姿勢の不安定な利用者に限らず、石けんなどの影響です
べりやすい浴室内では、このような事例の危険が高まります。入浴用いすの肘かけだけではなく、壁に取り付けるタイ

１０１

解説

プの手すりを利用するなどして座位姿勢の安定をはかります。また、背中を洗うときなどに利用者が無理な姿勢にならないような介助方法についても検討する必要があるでしょう。
人：座位姿勢が安定しない

参考要因

環境：石けんで浴室内がすべりやすい
環境：壁に取り付ける手すりなどがない

ＣＣＴＡ

49

０９３３０３

座面を回転させた際に、足がキャスタにあたりケガをしそうになる種目

入浴補助用具用具の種類

シャワーキャリー

場面の説明

シャワーキャリーの足置きを跳ね上げ足がぶらつく状態で、座面を回転させてしまった
座面が回転するなど機能が多いシャワーキャリーではその分注意をするポイントも増えてきます。特に浴室内ではス

１０２
解説

ペースが十分でなかったり、介助者から見えづらい箇所もあるなど危険が高まりますので、日ごろから危険箇所を意識し、十分注意して利用しましょう。

参考要因

排水口により、入浴用いすにガタツキが生じ、転倒しそうになる

人：介助者から利用者の足元が見えにくかった
モノ：足置きを跳ね上げた状態でも座面が回転する

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具

用具の種類

入浴用いす
排水口が周りよりも一段低くなっていることに気が付かず、場面の説明

入浴用いすを動かしたため段差でガタつき、いすから落ちそうになってしまった
浴室の床には排水のための水勾配があり、入浴用いすの多少

１０４のガタツキはやむを得ないところもあります。その上で利用

解説者の座位の状況を確認し、必要に応じ手すりなどの補助を検討しましょう。

参考要因

シャワーキャリーで敷居を越えようとして、転落しそうになる人：ガタツキが生じていることに気が付かない
環境：浴室にわずかな勾配がある

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具用具の種類

シャワーキャリー

場面の説明

脱衣室と廊下の間にわずかな段差があったが注意せずに通り過ぎようとしてしまった
シャワーキャリーは車いすに比べ、キャスタのサイズが小さいことや重さの分布が前寄りになっているなどの理由から

１０５

解説

段差が越えにくくなっています。移動範囲に段差がある場合には、段差を撤去することをお勧めしますが、難しい場合は、
簡易スロープを使うことを検討してください。
人：これくらいの段差なら越えられると思った

参考要因

モノ：キャスタのサイズが小さい
環境：段差の撤去をしていなかった

シャワーキャリーが動き、足を浴槽の縁にぶつ

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具用具の種類

シャワーキャリー

けそうになる場面の説明

ブレーキ（パーキングブレーキ）をかけ忘れていたため、シャワーキャリーが動いてしまった
浴室内には排水のための水勾配がありますので、ブレーキ

１０６（パーキングブレーキ）をかけ忘れると容易に動いてしまい
解説ます。浴槽の縁にぶつかりそうになることのほか、排水溝にキャスタが落ちるなどの危険がありますので、ブレーキ（パーキングブレーキ）のかけ忘れに注意してください。
人：ブレーキ（パーキングブレーキ）をかけ忘れる

参考要因

人：利用者から目を離してしまった
環境：浴室にわずかな水勾配がある

ＣＣＴＡ

50

０９３３０３

シャワーキャリーが介助者の足にあたり、ケガをしそうになる種目

入浴補助用具用具の種類

シャワーキャリー

場面の説明

浴室で強引にシャワーキャリーの向きを変えようとした
シャワーキャリーのフレームには突起状の部分も多くあり、また、介助者は狭い浴室で無理な姿勢をとらなければならな

１０７

解説

いことから、このような事例が多く発生しているものと思われます。安全を確認し、あわてず操作することを心がけてく
ださい。

参考要因

入浴用いすに座った利用者の身体を洗う際に人：介助に集中して、足元がおろそかになる
環境：浴室が狭い

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具

用具の種類

入浴用いす

場面の説明

前方からの介助で足部を洗おうと足を持ち上げてしまった

後方へ転倒しそうになる

居室での座位ではしっかり座れる人であっても、股関節の硬い方が多い高齢者では、足を持ち上げると背が後方に倒れる

１０８

解説

傾向があります。入浴時の介助方法を検討し、背もたれ付の
入浴用いすを利用することで、このような危険は回避できる
でしょう。

参考要因

リクライニングさせたとき、利用者の身体が前方へすべり落ちそうになる

人：介助者二人の意思確認がおろそかだった
モノ：入浴用いすに背もたれが付いていなかった

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具用具の種類

シャワーキャリー

場面の説明

洗体中、泡のついたすべり易い状態でリクライニングをした
ところ、突然前方にすべり出した
入浴などすべり易い環境の下ではリクライニングで寝かせるときだけではなく、起していくときも体が前方にすべり易

１０９

くなります。それを防止するためには、座面のティルト機能解説

を有効に使うと効果的ですが、股関節の曲がりにくい利用者
ではうまく機能しないケースもありベルトなどを併用することもあります。
人：洗体中にリクライニングさせた

参考要因

モノ：ティルト機能のないシャワーキャリーだった

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具用具の種類

浴槽用手すり環境：全身に石けんがついてすべり易い

浴槽手すりが急に動いてバランスを崩し、転倒しそうになる

ネジがゆるみからガタツキが生じていたがそのまま使い続場面の説明けていたところ突然大きくズレ、あわや前方に転倒するところだった
浴槽用手すりは浴槽の素材や形状によって適合しない場合もあり、本来固定できない浴槽に利用することで、このよう１１０な事例が発生しやすくなると考えられます。また、適合する
解説

浴槽においても、ねじのゆるみや固定部分のゴムの劣化など
で、固定が不十分になりますので、定期的なメンテナンスが必要です。使用前には必ずしっかりと固定されていることを確認してください。

参考要因
ＣＣＴＡ

51

人：ガタツキが生じていることに気がつかない
管理：繰り返し使用することで、固定部分のゴムが劣化した
１８１８０６

浴槽内いすが急に動き、バランスを崩して浴槽内でおぼれそうになる

種目

入浴補助用具

用具の種類

浴槽内いす

場面の説明

浴槽内いすから立ち上がろうと勢いをつけて動き出した瞬
間、いす本体が横にすべった
浴槽内いすは浴槽内での踏み台として使用することもある
福祉用具です。不十分な固定では横方向に不意に動くことがあり重大な事故につながる危険もあります。立ち上がりのし

解説

１１１

づらい利用者が勢いをつけて立ち上がろうとして突然すべり出す可能性もあり、身体機能や使用状況に合わせて選定するとともに、十分な固定力を確保しているかどうか、使用の都度確認することが重要です。
モノ：吸盤が古く吸着力が落ちていた

参考要因

人：利用の前に確実に固定されているか確認をしなかった
人：勢いよく立ち上がろうとした
環境：浴槽に湯がはってあり、中の様子がよく見えない

浴槽内いすの天板が外れ、転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具

用具の種類

浴槽内いす

場面の説明

浴槽内いすを踏み台として浴槽をまたごうと足をかけたと
ころ、天板が外れて足を踏み外した
浴槽内いすは、普通浴槽内での踏み台として使用することも想定されて設計されていますので使用方法自体に問題はあ

１１２

解説

りません。清掃などのため、一度分解した後の組み立てが不適切であったことが考えられます。取扱説明書の表記に従い、正しく確実に組み立てましょう。
人：天板の端に足を乗せてしまう

参考要因

管理：天板の固定が不十分でが外れかけていることに気が付かなかった

浴槽内いすの端を踏み、転倒しそうになる

ＣＣＴＡ

０９３３０３種目

入浴補助用具

用具の種類

浴槽内いす
浴槽内いすを踏み台として浴槽をまたごうとした際に、天板場面の説明の端に足をかけてしまいバランスを崩し転倒しそうになった
お湯の中に設置されているため、位置がよく確認できないことも原因であると思われます。踏み台として使用する場合、

１１３
解説

浴槽への出入りの安定をはかる為に手すりなどを併用する
ことが有効ですので、入浴の動作全体が安全に行われるような環境づくりを心掛けて下さい。
人：浴槽への出入りが安定せずふらついた

参考要因

環境：浴槽に湯がはってあり、中の様子がよく見えないＣＣＴＡ０９３３０３種目

入浴補助用具

用具の種類

浴槽内いす

環境：手すりなど身体を支えるものがなかった
湯をはり始めたら、浴槽内いす本体が浮きあがってしまった

場面の説明

誤ってすべり止めマットの上に吸盤タイプの浴槽内いすを設置していたため吸盤が機能しなかった
吸盤タイプの浴槽内いすに起こる事例です。すべり止めマッ
トの上に設置しているイラストのような設置方法の誤りの

１１４

ほか、吸盤の固定が不十分であった、吸盤自体の劣化も原因

解説

として考えられます。施設などでは吐水の圧力で動いてしま
うこともあります。正しい使い方に加え定期的なメンテナン
スと必要に応じた部品交換が大切です。

参考要因
ＣＣＴＡ

52

モノ：繰り返し使用し吸盤が劣化していた人：すべり止めマットの上に設置できると勘違いしていた
０９３３０３

つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる

種目

車いす、移動用リフト、移動用リフトのつり具の部分

用具の種類

自操用車いす、床走行式リフト、つり具

場面の説明

つり具のストラップの左右の掛け位置を誤り、長さが異なっていたためにバランスが崩れていた
つり具は左右対称にストラップを掛けることが基本です。製品によっては色分けによってわかりやすい工夫がされているものもありますが、そのような製品でない場合でも、目印

１１５

解説

をつけてわかりやすくするなどの工夫が、このようなヒヤリ
ハットの予防に有効でしょう。また安全確保の意味からも、つり始めにいったん停止し、姿勢を確認してからつり上げていくことが基本です。
人：ストラップの掛け位置を対象にすることの大切さを理解

参考要因

していない
モノ：ストラップのデザインが同じなので判別しづらいつり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる

ＣＣＴＡ

１２２１０６、１２３６１８、１２３６２１

種目

車いす、移動用リフトのつり具の部分

用具の種類

自操用車いす、つり具
利用者がずっこけ姿勢の状態で、介助者が、前方斜めからつ場面の説明

り具を強引に抜こうとしたところ利用者もろとも動いてしまった
つり具を正しく使用し、適切な操作方法で移乗すればこのよ

１１６

うなことは起こりません。適切なつり具を選定し正しい操作解説

方法を習得しましょう。自己流にならず手順通りに実施する
ことを心がけてください。

参考要因

サイズの合わない紙おむつが腰を締めつけ、皮膚がむけそうになる

人：つり具を斜めから強引に抜いてしまう
人：リフトでの移乗の正しい方法を教わっていない

ＣＣＴＡ

１２２１０６、１２３６２１

種目

その他

用具の種類

紙おむつ（パンツタイプ）

場面の説明

太めの人が、小さめのパンツ型紙おむつを無理に使用していた
利用者の体格にあったサイズを利用することが基本です。特１１７に皮膚の弱い人の場合は、パンツ型紙おむつではなく、テー解説

プ式で対応せざるをえない場合もあり、皮膚の状態を的確に把握するために日ごろの観察も重要です。

参考要因

利用者がパッドを当てている最中、バランスを崩し転倒しそうになる

人：身体と紙おむつのサイズが不適合だった
人：皮膚の弱い利用者だった

ＣＣＴＡ

０９３００３

種目

その他

用具の種類

紙おむつ（パッドタイプ）

場面の説明

立位でパンツを下げ、パッドを装着していたため前のめりになり転倒しそうになった
立位で前のめりになる姿勢はバランスを崩し易いので、パッドはできるだけ着座した姿勢で交換することをお勧めしま

１１８

す。どうしても、立位で行わなければいけない場合は、袋か

解説ら取り出しテープをはがす作業は座った状態で行い、手すりなどで安定させた立位の状態で片手で行う方が安全でしょう。
人：立位を維持する力が弱い

参考要因

人：安全なパッド交換の仕方について、教えてくれる人がいなかった
環境：手すりがない

ＣＣＴＡ

53

０９３００３

尿取りパッドを数枚重ねて使用し、尿が漏れ

種目

その他

用具の種類

紙おむつ（パッドタイプ）

場面の説明

尿漏れが多いため、数枚を重ねて使用していたそうになる

尿とりパッドの吸収量には限界があり、たとえ複数の尿とり
１１９

パッドを重ねて使用したとしても、効果は期待できません。

解説

尿量の把握と、それにあった吸収量の紙おむつの使用が適当
でしょう。

参考要因

人：重ねて使用しても効果がないことの説明を受けていない

ＣＣＴＡ

０９３００３

福祉車両の昇降リフトから、転落しそうにな

種目

その他

る

用具の種類

福祉車両

場面の説明

昇降リフトで車いすが持ち上がっている最中、車いすが後ろに動きだした
車両が傾斜地に停車しているなど、リフトのテーブル面が水平でない場合があり、車いすの固定操作は重要です。車いす

解説

１２０

のブレーキ（パーキングブレーキ）を確実にかけるためにはタイヤの空気圧を適正にする必要もあり、日ごろのメンテナンスが必要です。
人：車両を傾斜地に駐車人：利用者から目を離す

参考要因

環境：リフトのテーブル面が水平でない
管理：車いすの空気圧が低下しており、ブレーキ（パーキン
グブレーキ）の利きが甘い

リフトでの入浴中、利用者の身体が浮き、頭部が沈みそうになるＣＣＴＡ

１２１２１８種目

移動用リフト

用具の種類

機器設置式リフト

場面の説明

入浴用リフトで利用者が浴槽に入っていたところ身体が浮き、座位姿勢が崩れ頭部が沈みそうになってしまった
お湯の中では、浮力の影響により姿勢が保持しにくくなります。特に大型の浴槽では、臀部が前にずれ頭部が沈みそうに

１２１
解説

なりますので、介助者は利用者の姿勢を見ながらリフトの操作をしなければなりません。場合によってはベルトの着用も検討すべきでしょう。

参考要因
ＣＣＴＡ

人：浮力で姿勢が保持しにくい
人：利用者の姿勢を十分に注意していない
１２３６１５可動式の手すりが使用可能な状態になってお

種目

その他

らず、バランスを崩し転倒しそうになる

用具の種類

固定形手すり
介助者があわてていたのか可動式手すりを使用可能の状態

場面の説明にし忘れて帰ってしまい、困った利用者が可動式の手すりを操作しようとしたが転倒しそうになってしまった
歩行の不安定な利用者にとって手すりは命綱です。可動式の手すりは利用者の行動範囲を広げる便利な用具ではありま

１２２

解説

すが、このような事例では危険要因となってしまいます。介助者はもちろんですが家族にも手すりの重要性を理解してもらうことが必要です。
人：無理な体勢で手すりを操作しようとしていた
人：バランスが悪くこのような操作は危険であった

参考要因

人：手すりを利用可能な状態にし忘れる
人：外出するのであわてている
環境：家には誰もいない

ＣＣＴＡ

54

１８１８０３

資料５．アンケート及びヒアリング調査等による情報収集結果一覧
NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

1 車いす

介助式車いす施設内リビング

利用者が車椅子に乗車中にすべり落ちる

利用者が施設内リビングにて車椅子乗車し、職員が目 FAXを話した時、尻が座面よりずり落ちる。怪我痛みはな
し。

2 車いす

介助用車いす

屋内（居室）

入浴のために居室から浴室までの移動時に廊下を曲がろうとした際に、ご利用者様が座位保持が メール
困難なので、車椅子より少し ずつ ずり 落ち そう になり、体制を整えるも両下肢が拘縮で車椅子のペダルに乗らず、足首が飛び出て廊下 の壁 にぶ つか りそ うに
なった。

3 車いす

介助用車いす屋内（その他）

脱衣室寝台から介助用車いす（フルリクライ ①脱衣室寝台から介助用車いす（フルリクライニング 郵送
ニング式車いす）へ移乗後、座位姿勢を整え 式車いす）へ移乗介助を行った。
ようとしたとき②車いすのバックサポートの位置を寝た姿勢から座位姿勢に整えようとしたとき、 スラ イド が困 難に なった。肘掛け周辺を確認したところ、左前腕が左肘掛けとバックサポートとの間に挟まっていた。
③肘掛けは着脱可能なタイプで、装着後に腕の位置を確認しないまま、バックサポートを可動し、腕を挟み
こんだ。

4 車いす

介助用車いす屋内（玄関）

帰宅時、玄関内に待機させたまま、介護員が 意識がはっきりしていたので、場所を移し全身を確認 FAX
ブレーキを掛けずに荷物を取りに離れたこと し処置にあたる。主任に状況報告を行い、ケアマネがに よ り 、 場 所が 緩や かな スロ ープ だっ たた 利用者宅に訪問する。移動中、止まったときのブレー
め、車いすが動き出してしまう。すぐに職員 キのかけ忘れと、利用者から離れたことによる重大なが気付くが間に合わず、玄関前の段差で車い 不注意で起こってしまった事故
すごと頭から転倒させてしまいました。

5 車いす

介助用車いす

屋内（居室）

ナイトケア時、車いすでベッドに移動中

6 車いす

介助用車いす

屋内（居室）

利用者をベッド⇔車いすへ移乗しようとする ベッド⇔車いすの移乗時、危険のためフットレストを FAX
とき両方はずして介助を行うが、はずした部分の金具に足があたりそうになり、危険を感じた。

7 車いす

介助用車いす屋内（トイレ）

トイレの介助時

8 車いす

介助用車いす

屋内（居室）

車いすに移乗し職員と一緒に行動を共にして 他の利用者の起床介助のために職員が少し離れたとき FAX
いる時に（落ち着かない様子がみられた為に に、立ち上がり、フットレストにひっかかり転倒して一緒に行動していた）しまう。特に外傷なく様子を見ている。以前にもフットレストにつまずき、転倒しそうになったことが何件
かある。

9 車いす

介助用車いす屋内（食堂・ダイニン 食事介助のためにリクライニング車いすに移 食後、座面とアームレストの間に右ひざが挟まったよ FAX
グ）
乗していたときうな状態になっているところを発見する。少し皮膚が赤くなっていたが、しばらくすると元に戻る。（日常生活全般に介助が必要、支えがあっても座位保持ができない）

10 車いす

介助用車いす屋内（食堂・ダイニン 車いすに移乗していただき食堂に誘導すると 車いすの肘掛の上に手を置いた状態のまま食堂のテー FAXグ）
きにブルのところに誘導しようと して 、手 を挟 めそ うになってしまう。

11 車いす

介助用車いす屋内（食堂）

午後のおやつ時、ホールに離床し他利用者と はじめ居室で横になっていたが、本人より「起こして FAX
一緒にテレビを見ていたときほしい」と訴えあり二人介助にて車いすへ移乗し、テレビを見ていた他利用者のところへ誘導し車いすのブ
レーキ体の傾きなど確認し、体勢もよかったのでその場を離れ、他利用者の介助に 入っ た。 ５分 後確 認に行ったところ、車いすからずり落ちていた。

12 車いす

介助用車いす

屋内（居室）

昼食のため、自力で車いすに移乗しようとし 職員が居室へ訪問するとベッド脇においてある車いす 郵送
たときへ、右側のフロントパイプとレッグパイプの間に右ひざが挟まって車いすごと転倒しているのを発見する。

13 車いす

介助用車いす車道

買い物動向の帰り道に道路を渡ろうとして車道に下り、路面のくぼみに前輪がはまった

14 車いす

介助用車いす居室（本人）

食事が終わり車いすのまま過ごしてもらって 車いすに座ったまま居室で過ごしていた。巡回まめに FAXいた。
行っていたが、前傾姿勢になり、そのまま前に倒れ転
倒防止においていた布団の上 にう つぶ せに なっ てい
た。

15 車いす

介助用車いす屋内（台所）

食堂から自室に誘導、介助するときに利用者様の車いす移動の際、食堂（台所）出入り口の FAX
ガラス戸にペダルがぶつかり、戸がはずれ、ガラス一枚が割れてしまった。幸い外れた戸やガラスは、利用者様本人も外の利用者様にも当たらず怪我や事故につながらずに済んだ。

16 車いす

介助用車いす屋外

通いサービス利用時

車椅子の空気が少なく移送が重く感じた。

17 車いす

介助用車いす屋内(玄関)

帰宅送迎時、車いすから軽自動車に移動する 左半身マヒの利用者さんを車いすから軽自動車に移乗 メール
ときする際、運転手がサイドブレーキを引くと同時に自動車のステップが出たため、車いすのフットプレートと自動車のステップに利用者さんの足指が挟まってしま
うところだった。

18 車いす

介助用車いす屋内(その他)

車いすで家の中を移動するとき

19 車いす

介助用車いす屋内（食堂・ダイニン 移動の際、全般。特に机の前に座っていて下グ）肢が見えずらい時。

利用者の腕が車いすの外側にあり、車いすの車輪で指 FAX
をこすりはさまれかかった。

トイレの介助の時に、便器よ り車 いす へ移 乗す る際 FAXに、車いすごと後方に転倒。ご利用者には怪我もなく
大事に至らなかったことが幸いでした。

55

FAX

メール

家の中はいろいろなものが置かれていたり、通路が狭 メール
かったりして、介助者が車いす押して家の中を移動す
るときいろいろなものにうっかりぶつけてしまうことがある。
車いすがあたるのであれば、まだいいがフットプレー
トから出た足をぶつけることがあり怪我をする恐れが
ある。
FAX

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

20 車いす

介助用車いす屋内(居室)

車いすから立ち上がろうとしたとき

フットレストに足をのせたまま、本人が立ち上がろう ヒアリングとしたため、車いすがごと前傾して転倒しそうになった。

21 車いす

介助用車いす屋外(歩道)

傾斜のある道を走行していたとき車いすが傾斜に沿って斜めに進行し、車道の方に流れ ヒアリング
そうになった。

22 車いす

介助用車いす屋内(居室)

車いすからベッドにうつろうとしたとき車いすの座面とベッド面に４ ｃｍ の段 差が あっ たた ヒアリング
め、移乗したときにバランスを崩した。

23 車いす

介助用車いす屋外(歩道)

止まろうとして手元ブレーキをかけたとき停止するため介護者が手元ブレーキをかけたとき、左 ヒアリング
右で効き具合が違っていたため、車いすが回転し、本人が転落しそうになった。

24 車いす

介助用車いす屋外(歩道)

車いすを押しているとき

車のトランクから車いすを取り出し、開いた後、本人 ヒアリングを乗せて走行しているとき、突然ハンドルが倒れてバランスを崩し、本人が転落しそうになった。

25 車いす

介助用車いす屋外(歩道)

車いすを押しているとき本人の足がフットレストから脱落していることに気づ ヒアリング
かず走行を続け、けがをしそうになった。

26 車いす

介助用車いす屋内(居室)

アームレストを外そうとしたとき車いすのアームレストを外そうとしたところ、指を挟 ヒアリング
みそうになった。

27 車いす

介助用車いす屋内(居室)

アームレストをあげてその場を離れたとき介護者が本人をベッドから車いすに移乗させたあと、 ヒアリング
アームレストを引き上げてその場を離れたが、完全に上がりきっておらず下がってしまい、本人が転落しそうになった。

28 車いす

介助用車いす屋外(歩道)

段差を乗り越えようとしたとき車いすのハンドルに買い物バックをひっかけた状態で ヒアリング
段差を乗り越えようとしたところ、ひっくり返りそうになった。

29 車いす

介助用車いす居室

落ちたものを拾う際に、前かがみになった際自宅が狭いという理由から幅狭タイプの車いすを使用 ヒアリングしていたが、前座高が高く、フットレストをはずすと地面に足がつかない状況。しかし、トイレ移動などを考慮すると、自宅ではフットレストを外して使用をせざるを得ない状況。普段は定位置に枕木を置き、足置
き代わりにしている。床に落ちた物を拾う際にバランスを崩し、転倒してしまった。骨折や怪我には至らなかったが、家族が目を話した際に起こった事例。

30 車いす

介助用車いすロビー（食堂）

食堂のテーブルについて過ごしているとき

食堂のテーブルについて過ごしているとき、お尻が前 郵送にずれていき、床へ滑り落ちそうな形になっていた。

31 車いす

介助用車いす屋内（食堂、ダイニン 食事時、車いすに乗りテーブルで配膳を二っ 利用者を車いすに乗せ大食堂に案内しテーブルについ FAX
グ）
てるときていただいた。夕食を配膳中 、利 用者 の「 痛い 、痛い」という声がしたので確認すると、車いすからずり
落ちテーブルと車いすの間に体が挟まっていた。

32 車いす

介助用車いす33 車いす

介助用車いす食堂、ダイニング

ずっこけ姿勢になり、滑り落ちそうになって 滑り防止のために、滑り止めシートなどを使用してい FAX
いた。
たが、自らお尻を動かし、体勢を調整されるため、前へ動き滑り落ちそうになっていた。二人介助にて、体勢を直し様子を見る。感じたことは、滑り落ちそうな体勢のまま、放っておくと本人も苦しく車いすからの転倒も考えられるため、危ないと感じた。

34 車いす

介助用車いす屋内（その他）

車いすに座って、他利用者様とテレビを見て 車いすに座って、他利用者様とテレビを見ていたとこ FAX
いるとき
ろ、急に立ち上がろうとし、フットプレートの上に足を乗せたままだったので、車いすごと転倒するところだった。

35 車いす

介助用車いすホール（食堂）食 堂 で お 茶 を召 上り 、配 膳を 待っ てい る時 食事の配膳を待っている時に、介助用車いす背は、正 FAXに、車いすからずり落ちそうになった。
姿勢の状態から瞬間的にずり 下り され た。 車イ スには、すべり止め（ゴム製）を敷き、クッションを置いて座っていた。車イスは、ティルティング型車イス使用。

36 車いす

介助用車いす

屋内（居室）

昼食後、トイレや寝室への移動をしようとし 介助をする前に、利用者が自分でブレーキを外したり FAXている時
車椅子から立ち上がってしまい転倒の危険があった。
↓【対応】
利用者が危険行動を取れないように、車椅子をテーブルに寄せるなど位置の修正をする。
利用者の行動のタイミングを理解し、早めの対応をする。

37 車いす

介助用車いす

屋内（居室）

居室内を移動している時。

介助用車いすのベッドサポートをしようした際に介助 FAXしている職員が利用者の足元が見えにくい為に利用者のつま先が壁や椅子、机等にぶつけてしまいそうになる事があった。

38 車いす

介助用車いす屋内（風呂）

入浴介助

シャワーチェアーを入浴終了後に浴槽から出すあめ前 FAX
方へとスライドをさせる。シャワーチェアー上部と下部の接続がうまくいかず下部のみが前方へ動き上部が転落する。

39 車いす

介助用車いす屋内（食堂・ダイニン 食事及びテーブルでの活動時
グ）

40 車いす

介助用車いすショッピングセンター 車を止めて、車いすに利用者を乗ってもらっ 少し坂道だった為か手を離すと車いすが動いて利用者 郵送
駐車場た状態で、トランクを開けようとした時が転倒しそうになった。

屋内（その他）

車いすに座っている際、ブレーキをかけ忘れていたた FAX
め、利用者の立ち上がり時に転倒の恐れがあった。

56

食事やテーブルでの活動中、座位保持が難しく、車い 郵送
す座面と着衣の相性が悪く下方へ滑り姿勢が崩れてしまう。これについて、姿勢を保持できるよう見守りを強化するとともに、座面と着衣の間に滑り止めなどを使用し、姿勢崩れなどを防ぐ 対応 を取 って いる 。また、車いすの適合性を検討し、姿勢保持が容易に出来る車いすの選定を介護支援専門員を通じ、福祉用具業
者へ依頼するなどを対応している。

NO

用具
大分類

用具種類

41 車いす

介助用車いす42 車いす場所
ホール

何をしているときどうしたか・どのように感じたか収集
方法

ホール内を移動中

利用者のマヒ側の足が、フッ トレ スト から ズレ てお FAXり、足がフットレストとタイヤの間に挟まっていた。

介助用車イス（自 車中車）

１５ｍ程走行した際車イスを固定するロックスイッチを押し忘れた為に、 FAX
車椅子（利用者乗車中）が５ｃｍ位前進し、その車椅子に乗車していた利用者様の右足の指先が前の車椅子に接触し痛みを訴えた。皮膚状態を観察したが外傷は見られなかった。

43 車いす

介助用車いす、車 屋内（食堂）
いす用クッション

食事中

自力で姿勢を変えることができる方で、スタッフが見 FAX
守りをしていたが、短時間別のところにいき、見守りがいないときにずり落ちてしまわれた。

44 車いす

介助用車いす、歩 居室（自室）ベッドサ ベ ッ ド か ら 車い すに 移乗 の際 や、 排泄 を終 車いすやシルバーカー・歩行器などブレーキをかけ忘 FAX
行器等
イドやトイレなど
え、移乗・移動の時にれておきた転倒などは多いかと思います。それだけではなく、利用されている方が特に高齢である場合、立
ち上がりや、伝い歩きの支えとして使用されることがあります。そのときにぐらついたり、それこそブレー
キを掛け忘れ動いてしまったりして、転倒などの思わぬ事故につながり、訪問したらすでに怪我をされていたということもありました。

45 車いす

介助用車いす居室

車椅子に乗車中（車椅子に乗せて食事介助し 食事時、車椅子に乗せ姿勢を正してから介助している FAXている時）
利用者であるが、車輪の所に手を入れてしまい、それに気づかず車椅子の位置を変えようと動かしたときに挟まれ、指が押し傷になってしまう。その後、特製のカバーを作り、指・手が入らないようにする

46 車いす

介助用車いす洗面所

入浴後整容のため車イスで移動しているとき

入浴後整容のため車イスで洗面所に移動するとき、洗 FAX
面台下の配管につま先をぶつ けて しま った 。比 較的
ゆっくりだったので本人の痛みの訴えもなく大事にはならなかった。

47 車いす

介助用車いす車椅子の点検を行っているとき点検している際に、一輪だけ地面についていないタイ FAX
ヤがあり気づき、すぐに修理に出している。修理に出したことで、事故につながらずよかった。

48 車いす

介助用車いす屋内

49 車いす車イス

ユニットリビング

車イス座位時50 車いす車イス

トイレ

排泄後、自力で車イスに移動し自操している 車イスを使用しているが、自力で移動動作可能な利用 郵送時者だった。認知症はあるが、軽度でトラブルはない。
その為自分でできることは行っていたが、移動時にブレーキをかける動作をできないことがある様だった。
トイレから車イスに移動するとき、車イスブレーキがしっかりとかかっていなかったため、車イスにすわる
時車イスが動いてしまった。

51 車いす車イス

居室内

本人が車イスを自操し居室に戻った時

52 車いす車イス

居室

リクライニング車椅子を使用している利用者 ・座る位置が、浅くずり落ちそうになるの起床介助や離床時にベッドサイドより車イ ・車イスより足を下ろし１人でおりようとする
スに移乗する際、お尻がずり落ちそうになる ・両サイドにガードが付いているが時があった。

53 車いす車イス

施設玄関

お迎えの時、車から降り、施設内に入ろうと １．朝のお迎えで車イスのご利用者様を施設内に入れ FAXした時、玄関のレールを越える時、前輪を上 ようと玄関のレールを越えようと前輪を上げ進み、越げレールを越えたと思い前に進もうとしたら えたと思い前進しようとしたら左側の前輪がレールに片側の前輪がレールにひっかかり前のめりに ひっかかり、ご利用者様の身体が前のめりになってし
なった。
まった。
２．

54 車いす車いす

自宅内

介助者の介助にて車いす使用。フットレスト ●発語・意思疎通困難にて、足が落ちたことを家族に FAXに隙間が生じ、下肢が落ちてしまった
伝えられなかった。
●筋力低下・狗縮あり、自分 で下 肢を 上げ られ ない（動かせない）●家族が車いす操作の違和感に気づき見つける●足首の間接や指先・足背など受傷されていないか確
認●ＣＭ・福祉用具相談員と訪問し確認→別タイプの車
いすと交換

55 車いす車いす

スーパー

買い物に行き母が乗っている車いすを押して 店内が込み合っていて、人をよけながら曲がろうとし FAX
移動しているときに、角を曲がる際、壁に母 た時に角にぶつけてしまった。
のつま先が当たり怪我をさせそうになった。

(通路・廊下)認 知 症 の 利 用者 の方 を車 椅子 移動 して いる 車椅子移動している際、利用 者が 足を 動か した ため メール時。
フットレストの隙間から足が落ち、床に足の指が付いた状態で走行してしまった。
介助者が前方確認した際足が 落ち てい るこ とに 気づき、直ぐに乗せ直したが、室内でなく外の砂利道等であったら出血を伴った事故となっていると感じた。
車イスでリビングの食堂前にいましたが、ＮＣ対応か 郵送
ら戻ると車イスからずり落ちて車イスのフットレストの上にお尻が落ちていました。

57

ＡＤＬはほぼ全介助だが、車イスを自操可能。居室を 郵送間違えたりすることはないため、自分でベッドサイド
まで行っていた。到着にあわ せス タッ フが そば に行き、車イスからベッドへ介助するのだが当日は他のゲストの方に時間がかかり本人の居室に行くまで時間がかり、本人も立位できると思い込み、車イスから立ち上がってしまった。そのため車イスのフットのところに殿部がずり落ちてしまって自力で動けずにいた。
FAX

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

56 車いす車いす

ホール

利用者が食事を待っているとき。（車いすに 車いすの座面が滑りやすく、度々ずり落ちている場面 FAX
乗車していた）が見られる。その様な方に関しては、滑り止めシート等にて対応している。チルト式等、よい車椅子はあるが、非常に高価でありなかなか購入できないのが現実である。

57 車いす車いす

横断歩道

横断歩道から歩道に上がるときの角度

58 車いす車いす

食堂で食事時、介助中途中離れた瞬間に、車いすか 食事中、介助していたが途中一瞬はなれた時に車いす FAX
ら前のめりに転倒
か ら 前の めり に転 倒し 、顔 面を 打っ た。

59 車いす車いす

居室内

ベッドから車いすへの移乗時離床するためベッドから車いすへ移乗する際に、腕を 郵送
フットレスト（？）にぶつけてしまい、危うくケガをさせてしまうところだった。皮膚が大変弱い方のため
普段から気をつけていたが、「慣れ」が出たのではな
いかと思った。

60 車いす車いす

屋内

移動中（廊下から寝室への曲がり角）

廊下を移動中、直角の曲がり角をうまく曲がれず、少 郵送
し持ち上げて角度を調整しようとしたとき。後ろの人はハンドルを持ち、前の人は肘掛を持ったとき、跳ね上げタイプの肘掛が跳ね上がり、転落しそうになり、顔にも跳ね上げ部分が当たりそうになった。怪我はな
かったが危なかった。

61 車いす車いす

施設内、ユニットリビ 認知症があり立ち上がり転倒の危険のある人 車いすからの滑り落ち。ユニットリビングに３人の職 FAX
ングにてに見守りしていなかった時員がいたが夕食の準備のため見守りができていなかった。

62 車いす車いす

トイレ

車いす使用利用者自力でトイレ動作の可能な 車いす→便座移動したが、車いすの位置がややや離れ 郵送
人がトイレ終了後に、車いすへの移乗中、横 ており、移動の最中に力が抜けて立位支持できず、ずに滑り落ち、壁と車いすにはさまれる格好で り落ちる格好になった様子。床にぶつける、こする等
動けず助けが求められる。
のことはなく体に傷はやっていない。

63 車いす車いす

デイのフロアーデイのフロアーで車いすを押しているとき

64 車いす車いす

デイルーム

65 車いす車いす

食堂

車いすより立ち上がり自力で歩行しようとしたところふらついてしりもちをついてしまった。
テーブルにつき、配膳を待っているときに66 車いす車いす

屋内（その他）、研修 車いすの研修中
会場

67 車いす車いす

居室の洗面台68 車いす車いす

自宅およびデイサービ 車いすに乗っているときス

アームレストと側板の隙間に外側から内側に手をいつ 郵送の間にか入れられる。このと きア ーム レス トの クッ
ションを取り付けているねじ山に手の甲が触れて、手の甲がすりむけた。対応策としてねじ山に海綿体を貼り付けて、ビニールテープではがれないようにした。
このことにより、手の甲はす りむ けな いよ うに なった。また手を入れないように本人へお願いしたが、癖のようである。

69 車いす車いす

屋内（食堂）

特に食事時座位姿勢保持が出来ず、ずり 落ち そう にな る。 自ら 郵送ずっていく行為である。

70 車いす車いす

居室内

入床されていて、スタッフ見回り時は眠って 現在１００歳になられる入居者さんで、９９歳時（昨 郵送おられた。スタッフ退室後に音が生じたので 年１１月ごろ）に硬模下血腫 で手 術さ れ退 院。 Ｈ２
訪室すると仰向けに転倒されていた。車いす ３．１．２１～１．２８迄、 心タ ンポ ナー デ。 心不も転がっていて、たたんであった車椅子につ 全。心肥大などで入院されていた後の、足が弱くなっ
かまって移動しようとして転倒された様子で ていて時々車いすをしようさ れて いた とき の事 故であった。
す。現在は手引きや自力歩行 （見 守り ・声 がけ ）です。足が弱っていたための事故でしたが、今は足取りもしっかりされていて外出時のみ車いす使用です。

71 車いす車いす

ショート施設のフロア 車いすを自操しているときで72 車いす車いす

居室内

横断歩道と歩道のつながり目が湾曲していて、歩道か 郵送
ら横断歩道に出るときは、車椅子の制御がおかしく、
横断側からは力が必要と不安定になる。「スロープになっていればいいだろう」という声が多い。

車いすのタイヤがパンクしていた。空気を入れたが、 FAX
入っていなかった。原因はタイヤの空気入れ部分のムシが劣化していた。事業所に 連絡 して 。対 応し ても
らった。
FAX

FAX
サイドブレーキを掛け忘れたり、フットサポートを下 郵送
ろしたまま車いすへの乗降を行い、転倒しそうになった。

車いすの入居者が洗面台前で、車いすから滑 朝食後の口腔ケアで、入居者の方と居室内洗面台に、 FAXり落ちた。
介護員が誘導した 。（ 車い すに はス トッ パー で固定）。介護員が目を放した時間に、入居者の方が、車いすを後方に押し出されるような状態で、本人は前方に滑り落ちておられた。

車いすに座っているとき（在宅）58

車いすフットレストの左右の 間に 足が 入っ てし まっ FAX
た。この方はスモン病で末梢神経障害があり、自身でも意識するようにしてはいるが、足が着地面からずれて隙間に入ってしまい痛めたが大きな事故には至らなかった。足を固定するわけにもいかず、福祉用具事業所に改善できないかと相談したが改善できるような提案が無かった。

FAX

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

73 車いす車いす

在宅、施設

散歩等（外出）在宅使用時に居室入り口に肘がドア枠にぶつかり、あ 郵送
ざになってしまった。足場の悪いところで介助用の車いすを使用し座っている利用者が段差で跳ね上がり、お尻の位置が前にズレ、車い すか ら落 ちそ うに なった。

74 車いす車いす

入浴介助中、洗い場

入浴終了後、シャワーチェアーから車いすに 頚椎損そうで四肢マヒあり。立位姿勢をとらせる時に 郵送
移乗させようとした時
ポジショニングが上手にできず、足がついてこれずに
床タイルの割れ目に接触し第 三趾 表皮 剥離 受傷 させた。

75 車いす車いす

歩道で用事があり、出かけたとき

下肢マヒがあり、移動中フットレストから足がはずれ 郵送
引きずってしまった。長い時間ではないが、指先が切れ出血してしまった。外れることが度々あったため、靴などを履くよう助言していたが、本人は大丈夫といい、足をカバーしていなかった。

76 車いす車いす

屋内（居室）

食事のために居室より食堂へ誘導の際食事のため居室より食堂への移動の際に、フットレス FAX
トより入居者のつま先が出ていることに気づかず、居室の入り口にフットレストが接触。入居者は内履き靴をはいていたので怪我をすることは無かったが、何もはいていなかったら大きな怪我につながっていたと思われる。

77 車いす車いす

デイサービスホール内 帰りのあいさつをしている最中

78 車いす車いす

施設内廊下

自分で車いすをこぎ、移動しているときにずり落ちていき、床に座り込み仰向けになる

79 車いす車いす施設の正面玄関前

80 車いす車いす

段差のあるところ

デイケアが終わり、帰りの送迎車に乗るため １６時ごろ、施設の正面玄関前付近にて、デイケアが FAXの介助中終わって、帰りの送迎車に利用者の方を順番に乗せる
介助中に、介護スタッフと運転手で一台目の車いすの方をリフトにセットして昇降中、その後ろにリフトに乗る予定の利用者の方が、送迎車の脇のスロープを車
いすで自力で上ろうとしてし まい 、後 ろに 倒れ てしまった。他の介護スタッフは送迎車内のステップから歩いて昇る人の介助を車内でしており、また、もう一人の介護スタッフは施設玄関内の順番を待っている人に声かけ・誘導（杖歩行の方 の付 き添 い中 ）で あった。
段差を乗り越えようと、車いすの前輪を持ち 段差を車いすで乗り越えるため、介護者が後ろから車 FAX
上 げ た 際 、 右前 輪が スポ ッと 抜け てし まっ いすを傾け前輪を持ち上げたところ、右前輪が車いすた。持ち上げた際に気づいたため、他職員に から抜け落ちてしまう。他職員がいたため、車いすを
前輪をはめてもらい事故には至らなかった。 傾けたまま前輪をはめて対応。気づかず前輪を下ろしていたら、前のめりに転倒する危険があった。

81 車いす車いす

自宅玄関前

82 車いす車いす

利用者宅の階段（室外）

スロープを使用して車いすで移動中に介助者 車いすの使用方法の際には説明し注意も促していたが ヒアリングが声かけをしなかったことにより傾いた瞬間 介助する方も下ることに一生懸命になってしまい声か
手すりを持とうとして骨折しそうになった。 けや利用者様の状況を把握できていなかった。

83 車いす車いす

利用者自宅の居室内

車いすから起立動作、トイレ・台所キッチン 車いすで室内を移動手段として利用しており、車いす ヒアリングで立ち座りの際にから離れる（起立時）の際に両タイヤをブレーキロッ
ク（タックルブレーキ）をせずに移乗をされていた。

84 車いす車いす

自宅

車いす上で座りなおしをしてる際

85 車いす車いす

利用者のご自宅

車いすで居室から比較的狭い出口から出られ 居室の出口から介助の下、車いすで出られる際に、肘 ヒアリングたとき掛からでていた肘の部分を柱と車いすで挟まれそうになりました。

86 車いす車いす

車いす⇔ベッド、車い 車いすから、また、車いすへ移乗の際（ベッ 一番多い車椅子のパーキングブレーキのかけ忘れ、又 ヒアリングす⇔トイレ、車いす⇔ ド、トイレ、椅子）へ移乗
は、掛けたつもりが掛かっていないことによる。車い椅子（屋内外）すへ、又は車いすからの移乗動作の際に車いすが動いてしまうことによる後方への転倒。圧迫骨折（事故）を引き起こす一番の原因。特に、骨粗しょう症の多い女性の方。今後の車いすにおいては、すべて標準仕様
で車いすから立ち上がると自動ブレーキがかかる機能を備えることが事故を防止するためには、メーカーに求められるべきではないかと感じた。

87 車いす車いす

屋内

食事を全介助で食べてもらっているときむせる→（危ない）

88 車いす車いす

利用者様の自宅前

デイサービスのお迎え

デイサービスのお迎えで、利用者さんを車いすに乗せ FAXていて階段の壁につま先が当たりかけた。同行してもらったサービス提供者に「あたらないようにしてね」と声をかけてもらったので、あたることはありませんでした。

89 車いす車いす

フロア

入浴後、利用者が車いす乗車中

車いすのアームレストが跳ね上げタイプのものだった FAX
が、入浴後、フロアに戻ってこられると左側のアーム
レストが上がったままになっていた。体動のある利用者だったが、眠っておられたため、転落にはいたらなかった。

スロープ 自宅から屋外へ車イスで移動しようとした時

59

レク係が帰りの挨拶をしているときに、コトンと音が FAXしたため確認すると、車いすからずり落ちてフットレ
ストに腰を掛けたような姿勢になっていた。
FAX

玄関前にあるスロープを下ろうとした際、介助ブレー ヒアリング
キをかけながらくだろうとしたが、誤って近くに配置してあるリクライニングレバーを握ってしまった。
腕力で止める事が出来たが一歩間違えると前方にある壁に追突し、ケガされるところだった。

車いす導入の際、車いすについて説明し、諏訪ッッ手 ヒアリングいただいたところ座りなおしについて説明する前に介助者によりフットプレートに 足を 置か れ、 フッ トプ
レート上で座りなおしをしようとされ車いすごと転倒しそうになった「胃ろう」の話が出る。

郵送

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

90 車いす車いす

食堂

夕食前の時間を食堂のいつもの場所で車いす 同席者が「おいおい」と職員を呼んだため、いくと本 FAXにすわり過ごしていた。
人が車いすよりずり落ちていた。職員＝人介助にて車いすに移乗してもらう。
机について座っておられたが、発見時は車いすが後ろにずれて車いすの、前に滑り落ちた状態であった。

91 車いす車いす

自宅

ベッドから車いすに移すとき

92 車いす車いす

自宅、対象者のベッド 朝の離床時
脇

93 車いす車いす

エレベータ

車いすを自走してエレベータに乗ろうとして エレベータの入り口の床と扉の間の溝に前輪（キャス 郵送
いたター）が落ちて動くことができなかった

94 車いす車いす

デイサービスデイサービスのスタッフの方が利用者の方を ・外出時緩やかな下り坂で、一旦停止の際、ブレーキ 郵送
散歩で外出されたとき（車いすで）をかけ忘れ車椅子が利用者を 乗せ たま ま坂 を下 りだ
し、途中で後ろに倒れた。緩やかな坂だったゆえ、大した事故には至らず事なきをえた。
・原因はスタッフの方のブレーキのかけ忘れで、車いすのメーカーに構造的に後転しやすいのかを確認した
ところ問題はなかった。
・まったくの初歩的なミスであるが、決して起きない
ことではなく、そのデイサービスではポスターにて注意喚起をするようになった。

95 車いす車いす

自宅

車いすの移乗時、特に車いすへの移乗のとき起床後、ベッドから車いすへ の移 乗時 、車 いす のブ FAX
レーキのかけ忘れにより、本人を車いすへ移乗しようとした時に車いすが後方に下がり、本人を床に転倒させそうになった。

96 車いす車いす

ベッド

移乗時、ブレーキのかけ忘れ

ベッドへ移乗する際、ブレーキをかけないで移乗した 郵送
所ずれ落ちてしまった。

97 車いす車いす

居室

タオルを床に落とした時床に落としたタオルを拾おうとして、誰かに頼もうと 郵送したが忙しそうだったので、自分で拾おうとして、手を伸ばしバランスをくずして車いすごと転倒した。

98 車いす車いす

有料老人ホーム

利用者が車いすに座っているとき

下肢筋力の低下により、立位保持が困難な方で認知症 FAXもある方。介助者によって、車いすに座らされていたが、すぐに前ズレする。介助者は姿勢を直そうとするが、利用者が抵抗する事もあり、良い姿勢で座り続けることが困難。ある時、自分で立ち上がろうとしたのか、車いすから転落する所だった。

99 車いす車いす

食堂付近和室

朝食後にテレビを見ている時にソファーから 入所者Ｍ様は、朝食後にテレビを見終え、車いすに移 FAX
車いすに移ろうとしたが、車いすのブレーキ ろうとソファーから立ち上がり、車いすをつかもうとがかかっておらず車いすが動き、座り損ね、 したが、ブレーキがかかっていないため、車いすが矢転倒したもの。
印①の方向に動き、Ｍ様は和室の畳に転倒したもの。
（矢印②の方向）

100 車いす車椅子

屋外(玄関先)車いすの試乗の際に地域包括から車いすを借りられていた為、本人・介護 ヒアリング
者共に車いすの扱いにぱ慣れているとの事で、当社が持参した車いすに使用方法の説明をする前に乗り降りをされたが、パーキングブレーキを掛けていなかった
為、慌てて車いすを押さえて固定した。

101 車いす車椅子

食堂ソファー

ソファーで横になられていた就寝介助をしようとソファー から 車椅 子に 移乗 時、 郵送擦ったような皮剥けができてしまった。

102 車いす車椅子

居室

ベッドより車椅子に移乗する際車椅子フットレストにすねがぶつかり、少し変色して 郵送
しまいました。皮剥けにいたらなくて、少しホッとしました。

103 車いす車椅子

車椅子用トイレ内

トイレに車椅子を自操し、立位で排泄後

１３：２０頃、トイレにて車 椅子 のフ ット レス トに 郵送
座った状態の利用者を発見した。利用者いわく、排泄後車椅子に座ろうとした際にブレーキがかかっておらず、車椅子が後方に動き、結果フットレスト上に尻もちをつく形で座ったとのこと。

104 車いす車椅子

食堂

車椅子から立ち上がり独歩されて、途中で力 杖歩行可能であるが、両膝の痛みあり、痛みに合わせ 郵送がつきてしまい両膝をついてしまった。
入所中は車椅子対応していた。独歩されることもある
がふらつきあり。立ち上がりも多く、転倒リスクの高い方である。夕食後、フロアにてＴＶを見て過ごされていたが、他の利用者の対応中、フロアより物音がしたため戻ると、車椅子の後ろにて両膝をつき立ち上がろうとされている。立ち上がり時痛みなし、立位保持可能。Ｄｒ診察し、異常みら れな いた め様 子観 察となった。

105 車いす車椅子寝室

寝室からトイレに移動しようとした時106 車いす車椅子

本人の自宅前
車内にてFAX
朝の離床後、本人を車いすに移乗した後に、介護者が FAX
目を離してしまった。本人が 体を 前後 に振 って しまい、後方に車いすと一緒に転倒してしまった（怪我はなかった）。様子観察後、業者に連絡をして車いすの安定を計るため、車いす後ろの補助輪の棒の所に止め金を装着してもらった。その後は転倒が解消した。

リフト 本人をリフト車内から降りてもらう際に60

寝室からトイレへの移動中にスイングアウト部を固定 郵送
していなかったため、家具にぶつかって外れて落下してしまい介助者が足にけがをしそうになった。
本人の自宅に着き、リフト車から降りてもらう際に、 FAX
本人が滑り落ちる形となり、右スネを皮膚剥離させて
しまった。

NO

用具
大分類

用具種類

場所
施設内廊下

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

107 車いす車イス（介助）108 車いす車いす（自走用） 玄関

玄関へスロープを設置し、車いすで降りよう ・玄関へスロープを設置し、車いすで降りようとした ヒアリングとした時際に、介助者が奥様で介助ブレーキのない６輪車で降りようとした際に、本人が乗っている車いすを支える事ができず、勢いよく下がってしまった。念の為、私が玄関の外にいたので、車い すを 支え る事 がで きたが、誰もいなかったら大きな事故になっていた。
・車いすは介助ブレーキ付の機種へ後日変更して対応しました。

109 車いす車イス（自操）施設内廊下

利用者様居室からリハビリをする為、訓練室 利用者様が車イスを自操しリハビリする為訓練室へ向 郵送
へ向かう途中かっていました。職員は麻痺側に付き添い歩いていました。訓練室に着いた際に健側母指から出血している事に気付き、確認したところ車イスタイヤ部分の泥よけ（プラスチック製）が割れ突起した部分があり、そこに母指が引っかかってしまった様子。その泥除けは車イスと一体式になっており、車イス自体にビス止めをしている部分数ヶ所にすで に亀 裂が 入っ てい ました。使用中のわずかなねじれや負荷がかかる事で亀裂が入りやすいものだと感じました。

110 車いす車いす（転倒防止 屋外、歩道
バー付）

自宅外泊をし、少しゆるい坂道を登っている
郵送
ときに、転倒防止バーがあると上れないため 後ろに車いすごと転倒。患者 は頭 から 地面 に落 下す
バーを上にあげて登ったら重心が後方になり る。
車いすごと後ろに転倒する。

111 車いす車いす（リクライ ホール、食堂ニング式）

食事中や車いすで過ごしているとき・足に拘縮があり、伸ばしにくい
FAX
・時間が経つとずってくる（滑り止め座布団は使用している）
・食事中は車いすに埋もれたような姿勢になる

112 車いす車椅子（リクライ デイルームニング式）

デイルームで離床し、テレビを見ていた時・車イスの肘掛けが外れ、そのまま横に利用者様も落 FAX
ちてしまった。
↑
・肘掛けが上に開くタイプではなく、後方を軸に横に開くタイプであった。
開くための留め具が回転式で何かのきっかけで動きやすい形状であった。

113 車いす車いす（ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ 浴室と通路
ﾀｲﾌﾟ）

入浴後、浴室から移動通路へ出る際

入浴後、車いすの利用者を浴室から通路へ移動させた 郵送
際、通りかかった職員に車いすの先がぶつかりそうになり、怪我をさせてしまうところであった。

114 車いす車イス、ベッド

居室

車イスからベッドへの移乗の時

夕食後、車イスからベッドへ移乗の際、利用者の足が 郵送
フットレストに引っかかり打撲しました。

115 車いす車いす、ベッド

居室

ヘルパーによる訪問介護中

車いすをベッドにつける際、利用者の足をベッド下部 FAXにぶつけてしまい、つま先に怪我をさせてしまった

116 車いす車いすクッション 主に高齢者施設

車いす着座中介護者がいクッションカバーを洗濯した後、表示を見 郵送ないで前後方向を逆に入れた ため 、ク ッシ ョン のカ
バー表示に従って車いすにおいても、本体は前後逆になっており、利用者が滑り落ちる危険があった。

117 車いす車いすクッション 主に高齢者施設

車いす着座中介護者が車いすにクッションを置くとき、カバー表示 郵送をよく見ないで誤って前後方向を逆に置いたため、利用者がすべり落ちる危険があった。

118 車いす車いすクッション 在宅、施設

車いす着座中クッション材の経年劣化、破損により、本来の機能を 郵送失ったクッションを使い続けているため、褥瘡発生の危険があった。

119 車いす車いす付属品

車いすよりベッドへ移乗時

電動車いす。ベッドへ移ろうとして車いすをベッドに FAX
つけて車いすのひじ上げをしようとしても、クッションが厚いので力が足りないと、ひじ上げがあがらず苦労している。やっとの思いで、上っても今度は下げて元に戻すことが思うようにできず、ひじ上げ部分を２～３度破損してしまった。立位の姿勢へ移りやすいので厚めのクッションを無理してでもしようしてきた。
車いすより、スライドボードを使用して、ベッドへ一人で介助なしにて移乗し生活している。

120 車いす車いす用クッショ 外出先ン

車いすに利用者が座られているとき

車いすに座られているときに、本人がクッションから ヒアリング
滑り転落しそうになった。座位保持を確保するため、アンカー形状のクッションを使用していたが、外出の際にいつも関わっていない介助者（家族）が、車いすとクッションをセットする際、クッションを逆にしてしまったため。

121 車いすコンフォート型車 フロア
いすヘッドサポートの高さ調整固定ネジがなめてしまい、 ヒアリング
固定できない122 車いすコンフォート型車 フロア
いすヘッドサポートの向きを調整するネジが支柱の中で折 ヒアリングれてしまっており、固定できない

123 車いすコンフォート型車 フロア
いすチルトが途中でとまってしまい、操作できない。油が ヒアリング
漏れている

124 車いすコンフォート型車 食堂
いす屋内

利用者が乗っている車イスを職員が押しトイ 介助していた職員はやや急ぎ足だった。トイレへ行く 郵送
レへ向かっていた手前の居室から他の利用者が出て来た為、ぶつかりそうになり、車イスを急にストップさせた為、乗っていた利用者が前にのめり込んだ。すぐに利用者の肩を手で押さえたので転倒（落下？）には至らなかった。

朝食後の下膳時

食堂で車いすよりずり落ちているところを発見

61

ヒアリング

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

125 車いす自操用車いす病棟の自室

自宅の扉（引き戸）を引っ張る際に、扉と平 いつもは扉の取っ手が体のすぐ横くらいで行っていた 郵送行で腕が後方になるような位置にて行った際 が、その時は位置がやや前（取っ手が後方）についてに、扉の抵抗に引っ張られて、後方に車いす いたため、だったと利用者本 人は 説明 した 。そ れま
ごと転倒した。
で、あまり位置を意識したことがなかった様子。以後は取っ手との位置を考慮するように利用者本人と確認した。

126 車いす自操用車いす室内（通路）

室内からスロープを使用し、室内へ移動しよ 外出時、室内の勝手口よりスロープを使用し、車いす 郵送うとしたとき。
にて移動時に利用者が車いす肘掛にひじを乗せた。勝
手口幅が狭いため、腕が勝手口建具枠に接触し、擦り傷を負った。通常、外出はサービス利用時に介護職員が行うが、その時は介護職員が非力な女性であったた
め、家族が職員に気を使い、急遽行った。

127 車いす姿勢保持機能付き 屋内 (食堂・ダイニ
車いす
ング)

ティルト機能を使おうとしたとき

128 車いす姿勢保持機能付き車いす

移動中振動でヘッドレストがゆるみ、頭が後方へ落ちた

129 車いす自走式車いす（右 歩道から車道へ車いす 自宅からコンビニエンスストアーに買い物に 保護して応急処置を施す。介護サービス事業者への連 郵送
片麻痺のため、左 を自走して下りるとき 行こうと自走したとき絡。原因の推定と対策（案）検討。
足と右腕を使って自走されている）

130 車いす自操用車いすデイルーム（食堂）

レクリエーションで風船バレーをしていて、 利用者の後ろにスタッフがいたため、あわてて後ろか 郵送
白熱しすぎて利用者が前のめりになり、車輪 ら利用者、車いすを持って転落を防止した。
が浮いてしまった。

131 車いす自操用車いす屋内（通路・廊下）

車いすの移動介助中132 車いす自操用車いす屋内（通路・廊下）

特別何をしているわけではないが、車いすに ・車いすの着座中、臀部に痛みを感じたため除々に前 FAX
座っている状態方へ腰を動かしずり落ちる・見かけたときはその場ですわり直して頂くか、介助し修正する。見逃してしまうとずり落ち状態になる。

133 車いす自操用車いす廊下

自操車いすから廊下長いすに移ろうとしたと 認知症のある利用者が、消灯 時間 に廊 下長 いす にい FAXきた。他の利用者の横に座ろうと、車いすブレーキを掛けずに乗り移ろうとしており 、転 倒す る危 険が あった。

134 車いす自操用車いす屋内（トイレ）

介助にて車いすを操作しているとき

トレイが狭く、車いす一台と介助者が入ると動きにく FAX
い状況のなか介助する。他の部分に気を取られていると肘おきより外に出ていた左 肘が 入り 口の 角に あたり、剥離される。

135 車いす自操用車いす食堂（ホール）、居室、廊下

車椅子使用時

精神状態不安定で、日中は常に車椅子に乗り、ホール FAX
や廊下を移動している。以前、暴力行為もみられ、精神安定剤を服用しているが、落ち着くことはほとんどない。高齢のため、下肢の筋力低下も著しく、立ち上
がりや歩行は、不安定。そのため、職員の目の届かない場面で、立ち上がったり歩いた場合は転倒してしまう。現在は大きな怪我等はな いが 、十 分に 注意 が必要。

136 車いす自操用車いす屋内（食堂）

車いす離床していて、お尻がずれ滑り落ちそ 車椅子に移乗し、食事を取るため食堂で待ってもらっ 郵送
うになっていた。
ていた。他の患者様の移動を し、 食堂 に戻 った ところ、車いすの座面よりお尻がずっこけており、テーブ
ルに胸があたっていた。

137 車いす自操用車いす屋内（通路・廊下）

本人が車いすで自操されているときに。体が 居室から出て、ロビーまで本人が車いすを自操されて 郵送
右に傾き肘が車輪にあたっていた。
いるとき、体が右に傾いており右ひじが車いすの車輪にあたる。姿勢を直していただく。

138 車いす自操用車いす139 車いす自操用車いす食堂

食事時間に車いすの車輪に手をつっこんでお 昼食時車いすのブレーキを気にされ、食事に手をつけ 郵送
られ内出血ができた。
られなかったので声をかけると車輪の中に手を入れておられるのを発見する。逆側から手を押し出して抜いてもらう。

140 車いす自操用車いす居室

車いすからベッドへ移乗介助している時、左 車いすがベッドに近かった事もあり、左下腿下部にか 郵送
足から出血
ぎざき傷ができた。足の長い方だったので車いすの部
品でできた傷と考えられる。

141 車いす自操用車いす屋内（食堂・ダイニン テーブルの前に座っている時にずり落ちかけ テーブルの前に車いすに座って待っていたところ、前 FAX
グ）た。
に体がずっていき、「ああー」と声をあげている利用者をケアワーカーが見つけて、正しい位置に座ってもらった。

142 車いす自操用車いす屋内（その他）

本人の姿勢保持のため、ティルト機能を使おうとした 委員
ところ、リクライニングレバ ーを 引い てし まっ たため、背もたれが下がってしまい、ひやっとした。
委員

介助中に段差あるいは壁に足のつま先があたり打撲す FAXる

入床前、デイルームを自力で移動中に起きた生産活動（ネジ袋詰め）時

62

夕食終了後、就寝までの間デイルームで過ごしていた FAX
際、床に座っている利用者を発見。本人の話ではゆっくり自分で車いすから降りた。特に痛いところはないと話される。その直前まで他の利用者に大声で話しかけていた。

車椅子利用ご利用者が、生産活動時に感情の高ぶりに 郵送
より作業台を押す動作を行い後方に車椅子ごと転倒する。後方には幸い何も無く床にそのまま転倒し、特に怪我は無かった。後方転倒ストッパーを使用しておらず、他車椅子利用ご利用者も含め後方転倒ストッパーの常時使用をお願いする。支援職員にもストッパーだ
けでなく、作業室の整理整頓等注意喚起を行う。

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

143 車いす自操用車いす屋外(スロープ)

介助により自操用車いすで屋外スロープを降 介助により自操用車いすで屋外スロープを降りている メール
りているとき。
とき、傾斜も緩く前向きで走行されておりました。ス
ロープの端の段差を降りた時に車椅子フットプレート
が引っかかり、前方に利用者さまが転倒・転落し、ケガをしそうでした。

144 車いす自操用車いす屋内(居室)

車いすに着座する時

145 車いす自操用車椅子屋内食堂前にて昼食の配膳中で利用者が廊下に待機中におき 脳障害による左上下肢マヒの６０代男性の事例。尿失 郵送た
禁を頻繁にする方でオムツの 種類 を変 更し たり 、尿パッドの自力装着練習をしていたが、水分摂取量が多
く、車椅子の座面を尿で汚すことも多かった為、介護職員のみの判断で防水シーツを折り畳んで座面にひいていた。それにより尿失禁をしても車椅子の座面を汚すことはなくなったが、座面に縫い付けてあった「すべり止めシート」が機能せず、ずっこけ座りになり、そのまま車椅子から床へすべり落ちた。外傷なく他者からの連絡で車椅子へ移乗させた。

146 車いす自操用車椅子屋内（食堂）

テーブル周囲を車椅子自操にてウロウロされ トイレ誘導の為、声かけすると床と靴に出血が付着し FAXていた。自分でフットプレートから足を下ろ ているのを発見する。元々、下腿部に浮腫のある方のしたり上げたりされていた。
ため、ズボンの裾も短く肌（下腿）が露出していたた
め、レッグレストに出血痕あり。フットプレートで足の上げ下げを繰り返している時に下腿部が擦れてびらんしたのではないかと思う。

147 車いす自走用車いす屋内（食堂、ダイニン ホール内から車への移動の際
グ）

148 車いす自走用車いす屋外（その他）

通院時、介助者（妻）が本人（夫）を車いす 通常室内で車いすを利用している。自走を行い、脚を FAXに乗せ、玄関から敷地内の駐車場にある車へ 使って方向等の操作を行っているため、普段はフット乗せるために移動しているとき。
レストを取り外して利用しており、通院時や外出時にフットレストを取り付けている。今回の利用時、レッグベルトを付け忘れたため、移動時、左足が落下し地面に接触していることに気づ かず その まま 進ん でしまった。今回はリハビリシューズのつま先を削る程度
で怪我はなかったが、本人もパーキンソン病がだいぶ進行しており、足元の感覚が鈍くなっているため、十分な注意が必要であると感じた。

149 車いす自走用車いす屋内（デイルーム）

テーブルに着き、ブレーキをしたとき

デイルーム内を車いすで移動し、所定の場所について FAX
ブレーキをかけたとき、「バン」と大きな破裂音がして、ご本人と同テーブルの利 用者 等を 驚か せて しま
い、精神的なショックを与えてしまった。

150 車いす自走用車いす

屋内（居室）

車いすでの移動時

居室から台所等への移動時、足でこいでいるが脱げ掛 郵送
かった靴が前輪に下敷きになったり足（指）を引き込
んでしまいそうになっており怪我をする恐れがある。

151 車いす自走用車いすショートステイ先

ベッドから車いすに移るとき

起床時、本人がコールせず自分ひとりでベッドから車 郵送
いすへの移乗を行うときに、ストッパーをせずに移ったため、車いすが後ろに下がり、座り損いそうになった。たまたま、職員が訪室し、車いすを支えた為、転倒にはいたらなかった。

152 車いす自走用車いす屋外（踏み切り）通院先に向かう際、動線上の踏み切りを通過 ・家族の方の介助により、自走式車いすで近隣の病院 ヒアリングする際にに向かっている際に、ＪＲの踏み切りで、レールと踏み切りコンクリートの隙間に車いすの前輪キャスター
が挟まり、一時的に立ち往生してしまった・普段はティッピングバーを活用し前輪キャスターを持ち上げ踏み切りを通貨しているものの通り慣れた道ということもあり挟み込んでしまった

153 車いす自走用車いす屋内（その他）

車いすを利用するため、折りたたまれた状態 座面を押し広げようと、座面両端のタイヤ側を支持す 郵送から座面を広げるときるパイプ部分を握って押し広げたところ、座面のパイプ部分と本体のパイプ部分との間に指を挟んでしまった。利用者や介助者には提供時に説明して注意を促しているが、必ず説明を受けた人だけが利用するとは限らない。説明や注意書きがなくてもそのようなキケンが起こらないよう、製品開発時に配慮すべきである。
また説明等しない状態でのユ ーザ ビリ ティ テス トをしっかりと行うべきであると感じた。

154 車いす自走用車いす自宅の居室（屋内）

車いすからベッドへの移乗時

ベッドに移乗する際、ブレーキのかけ忘れの為、立ち 郵送
上がる時、車いすが動いて転倒しかけた。

155 車いす自走用車いす

食堂・居室

移乗介助時

全介助の利用者さんを抱えるように移乗介助したとこ 郵送
ろ、フットプレートに下腿をぶつけ皮膚がめくれてしまった。

156 車いす自走用車いす屋内

車いすを足こぎ操作していたとき

施設にて車いすを足こぎで走行したところ、履いてい 委員
たリハビリシューズの靴底がすべりやすく、バランスを崩した。

157 車いす自操用車いす屋内（廊下・通路）

通行中

利用者をベッドに横にし、食堂でまだ食事を終えてい FAX
ない利用者を迎えに行こうと戻る途中、居室前の廊下で両足を伸ばし座っているの を発 見、 車い すに 接触
し、転倒したものと思われる。

(通路・廊下)低床自走式車いすに着座する際に、ご利用者様が勢い メール
良く座ろうとした際にブレーキが掛かっていたが後方に転倒しそうになった。

63

読めない

FAX

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

158 車いす自操用車いす屋内（通路・廊下）

車椅子から降りようとされ、ずり落ちてしま ご利用者が、ブレーキをかけ ずに 立ち 上が ろう とし 郵送
うところだった。
て、ズリ落ちてしまうところだった。ご利用者の車椅
子操作への意識が薄く、ブレーキをかけること、フットレストを上げること等の理解がしっかりできていな
かったことがあげられる。

159 車いす自操用車いす

屋内（居室）

居室内にあるポータブルトイレにフットレス 食事後のご本人の状態把握ができていなかった事によ 郵送
トを上げずに、移動しようとして転倒してし る原因があり、通常家庭で過ごされているときは、食まうところだった。
後にトイレに行かれていたという情報も家族から得ておくべきであった。また、ベッド周辺の環境をご家族と同じようにしておく必要があった。

160 車いす自操用車いす利用者自宅介助者がデイに行くため、車いすを動かそう 車いすを動かそうとすると矢印の部分があたって、踵 郵送としているときの皮が少しむけた。

161 車いす自操用車いす屋内（通路・廊下）

食堂から玄関へ車いすで自操し、移動しよう 廊下を車いすで自操されていた際、力が前のほうに加 郵送としたとき
わり、前かがみの体勢となった。その状態より介護者が目を話した間にずり落ちてしまった。

162 車いす自操用車いす屋内（通路・廊下）

車いすを自操して移動していたとき

163 車いす自操用車いす病院の駐車場

病院受診時に車いすを車両から降ろしたとき 生保２号の利用者。車いすをレンタルしていたが、支 FAXに、ストッパーがなくて、介助者が車を移動 援者優先とのことで家の中用、外用の車いすを作成しさせるのに坂で危険でした。
た。家の中では足こぎで移動して利用（脳内出血、５２歳、女性）。病院受診時に、始めに外用の車いすに移乗し、車いすを積んでヘルパーと一緒に病院まで行く。駐車場で車いすに乗り換え、移動しようとしたときにストッパーがないことに気づく。作成した業者にクレームを伝えると、「必要だと言わないとブレーキはつけない」と返答。坂道では本人が足で踏ん張り危険である。

164 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

車いすに乗ってダイニングで食事を取ろうと ダイニングで食事をとるため、介護者がテーブルに車 ヒアリング
移動したときいすを近づけたところ、アームレストに乗せていた本人の手とテーブルが接触し、けがをしそうになった。

165 車いす自操用車いす屋外

車いすで走行しているとき本人が歩くときに使用する杖を手に持った状態で車い ヒアリング
すに乗っていたため、不意に杖が車いすと道路の間に挟まってバランスを崩し、転倒しそうになった。

166 車いす自操用車いす屋内（通路、廊下）

車いす自操中車いすを購入予定の利用者がデモンストレーションの 郵送ために、その日の午前中に車いすを変更していた。その利用者が居室から食事席に自操している途中、前方にずり落ちかけている所を職員が発見し、介助にて姿勢を修正した。

167 車いす自操用車いす

屋内（居室）

食堂へ向かうため、後ろ向きで車いすを自操 食堂へ向かうため、後ろ向きで車いすを自操している 郵送しているときとき、姿勢のバランスを崩し本人が車いすから滑り落ちた。

168 車いす自操用車いす屋内(居室)

車いすを手で自操しているとき自操走行していたところ、まっすぐ進まず右にそれて 委員
しまい壁にぶつかりそうになった。

169 車いす自操用車いす屋内(居室)

車いすに座ろうとしたとき車いすに駐車ブレーキがかかっていない状態で本人が 委員
車いすに腰掛けようとしたため、後ろにひっくり返り
そうになった。

170 車いす自操用車いす屋内(居室)

ベッドから車いすに移ろうとしたときベッドから車いすに座位移乗で移ろうとしたとき、車 委員
いすの駐車ブレーキ棒におしりがひっかかり、転倒しそうになった。

171 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

居室へ戻ろうとしたとき

就寝時間になっていたため、介護者が車いすを押そう 委員としたところ、本人の手がアームレストから外に垂れ下っていることに気づかず、後輪タイヤに巻き込まれそうになった。

172 車いす自操用車いすスタッフルーム

落ち着きがないため、スタッフルームにて談 車椅子より立ち上がりが頻回にみられるため注意して FAX
話している時いたが、ちょっと目を離した隙に、フットレストに足をかけ立ち上がり転倒しそうになった。

173 車いす自操用車いす食堂

食堂から居室へ移動のため、食堂で待機して 車椅子よりずり落ち、ずっこけ状態になってしまう
いたとき

174 車いす手動式車いす体育館

８００ｍ耐久走を行っているときに、車いす 転倒した後、左肘とその周辺を打撲した。その後、看 郵送の車輪のネジが外れて、バランスを崩し、前 護師の処置を受けた。本人より、車いす業者に修理依方へ転倒した。
頼し対処した。

175 車いす手動式車いす体育館

プログラムで車いすバスケットを行うため、 バスケの準備を行っており、 バス ケッ トゴ ール のス 郵送準備しているときトッパーを掛けようと前傾姿勢をとった際、前方に転倒。左足脛をステップにぶつけたため、赤みあり。

176 車いす手動式車いす屋外、近隣の公園で屋外での訓練の帰り道で、公園のそばの道路 本人はいけると思って、勢いで歩道を通った。施設に 郵送（歩道）の凹んでいる部分に車いすのタイヤ 戻ってから、左ひざが赤くなっていたので、看護師のが引っかかり、前に倒れた。
処置を受けた。

(歩道)

64

左手甲の部分に内出血をみつける。右上下肢に麻痺が FAXあり、左上肢を利用して車いすを自操して移動しているときにぶつけてしまっている。

FAX

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

177 車いす手動式車いす神戸市西区手塚台1丁 体育訓練後、王塚公園から訓練センターに帰 体育訓練後、王塚公園から訓練センターへ、向かう道 郵送
目るときが工事中であった。中央線を境に５ｃｍほどの段差があり、本人はキャスター上げをして、段差を降りようとしたが、後方へ車いすごと転倒した。前日に車いすの転倒防止バーを除去しており、本人はそのことを忘れてキャスター上げを行った。後頭部を打つことも無く、外傷なし。

178 車いす

電動車いす

展示場

電動車いすを試乗しているとき

最高速度（６Ｋｍ／ｈ）の状態で停止していた電動車 郵送
いすに試乗したところ、急発進しびっくりされた。強く握り込むと緊急停止するタイプの電動車いすではなかったため、とても危険だと感じた。

179 車いす電動車いす

寝室

ベッドから電動車いすへ移乗の際ベッドから電動車いすへ移乗 のと き、 誤っ て操 作レ 郵送
バーに手が触れてしまい車い すが 動き 転倒 しそ うになった。怪我はなし。その日に限って、電源が入りっぱなしで、ブレーキもかけてなかった。

180 車いす電動車いす

ガードレールのない道 友人宅より帰宅中、５ｍ程度進んだところでを走行中、高さ1mく 意識がなくなり（おそらく熱中症）高さ１ｍ
らいのところから落下 のところから転落。左鎖骨骨折。

181 車いす

入浴用いす

屋内（風呂）

入浴用いすから、脱衣場いすへの移乗時。

入浴後、入浴用いすから脱衣場いすへの移乗介助中、 FAX
入浴用いすの手すりを片方上げた状態で氏の身体から一瞬手を離し、脱衣場いすを近づけようとした。その際、手すりのない側へと身体が傾き、そのまま床に転落される。麻痺、硬縮が強い利用者様であり、手すりを挙げた状態で一瞬でも手を離すべきではなかった。

182 車いすリクライニングキャリー

娯楽室

休んでいた時

１４：１５頃娯楽室で休んでいた時に、自ら体動し、 郵送
前方より転落し、前頭部打撲した。

183 車いすリクライニングキャリー

娯楽室

娯楽室で休んでいた時

184 車いすヒアリング

５：００頃「トイレへ行きたい」と自ら居室より歩い 郵送てでてきたため、トイレ誘導し、排便。その後、洗顔し、リクライニングキャリーにて休む。再び便意をもよおしたらしく、立ち上がろうとし、前方に転倒しリクライニング車 フロア（ホーム内の食 リクライニング車いすに座っているとき（食 座面保持は難しいが、少し体を動かすことのできる認 郵送
いす
堂）
事前後）
知症の高齢者がリクライニング車いすにてウトウトしているとき、自ら動き始めて足をバタつかせたり体をモゾモゾとさせ、車いすのアームレストのところから上半身が落ちそうになった。首・頭から下へ落ちるのではないかとヒヤリとした。

185 車いすリクライニング車 寝室
椅子

介助者が利用者をベッドから車椅子に移乗す 春になり気候も良くなったので散髪しようと思いベッ 郵送
る時
ドから車椅子に移乗させようとした時に利用者の身体を介助者が支えきれずに車椅子が滑って動いてしまい
利用者、介助者共に転倒しそうになった。

186 車いすリクライニング車 食堂
椅子

朝食待機時と思われる

朝食後、ベッドへ就床する際に、レッグサポーターの 郵送
すき間に右足が入って落ちていた。又、その際レッグ
サポーターの裏の部分の固い 部分 と脛 がす れて 圧迫し、発赤が出来てしまったと思われる。

187 車いすリクライニング車 デイルーム
いす（介助用）介助中ブレーキを止めようとして

リクライニング車いすのフットレストが足を上げると 郵送自動的に上る機種で、写真○印のバネに指を挟み介護者が我慢をする。

188 車いす介助用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

車椅子に乗った利用者が昼食を食べ終わり、 車椅子に乗った利用者が、車椅子よりお尻がずり落ち メール
口腔ケアをする為、職員が洗面所まで車椅子 そうになったところを職員が発見。すぐに体勢を整えのままお連れした。その際、職員が利用者か る。
ら離れてしまった時。

189 車いす介助用車いす屋内(風呂)

お風呂上りで車椅子に移乗している時。

お風呂上がりで皮膚が柔らかくなっていて、車椅子に メール
移乗する際に服の袖がまくれており、車椅子のアーム
レスト下の鉄板部の繋ぎ目に 引っ 掛か り擦 傷に なった。

190 車いす介助用車いす屋内（風呂）

お風呂上りで車椅子に移乗している時。

お風呂上がりで皮膚が柔らかくなっていて、車椅子に メール
移乗する際に服の袖がまくれており、車椅子のアーム
レスト下の鉄板部の繋ぎ目に 引っ 掛か り擦 傷に なった。

191 車いす介助用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

二人で抱きかかえての移乗介助を行っている 車いすのグリップに介助者の 衣類 が引 っか かっ てし メール時。
まった。
古いタイプの車いすのグリップより、新しいタイプの車いすのグリップは滑らないようになっている為引っかかりやすい。転落事故は起きていないが危険であると感じた。

192 車いす介助用車いす屋内

定期点検の為訪問した際に、車いすの転倒防 利用者に改めて転倒防止バーの意味と転倒の危険性を メール
止バーが格納されている事を発見した。
説明。
翌日、ケアマネに報告し、デイサービス事業者の送迎
担当者に直接、車いすの説明を行った。
その後も担当者会議の席で、参加していたサービス事業者に対し、転倒防止バーの意味と転倒の危険性を説明した。

193 車いす介助用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

(居室)

車椅子に座っている時。

65

片麻痺や下肢の関節拘縮が強い利用者の車椅子座位に メール
不安を感じる。時折”ずり落 ち” する こと もあ る。
フットレストに足を乗せることが難しく、無理に乗せるとずり落ちやすくなる。フットレストに乗せず開いたままだと足の外傷が多くなる。

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

194 車いす介助用車いす屋内(居室)

ベッド～車いすの移乗時に。

195 車いす介助用車いす屋外(その他)

お父様を娘様が、車から車椅子に移乗され、 高齢のご夫婦と娘様が店舗に来店されました。
委員
娘様が車のドアを閉める為にお父様の乗った 店舗駐車場に車を止め、娘様が、お父様を車から車椅
車椅子を後ろに下げた時に座りが浅く滑り落 子に移乗され、車のドアを閉める為にお父様の乗ったちそうになりました。
車椅子を後ろに下げた時に座りが浅く滑り落ちそうになりました。
お父様は身長１７０ｃｍ体重６５ｋｇ有るとの事です
が、奥様と娘さまは小柄なので車椅子を動かす時は反動を付けて動かさないと動かせないとの事です。円背があり深く座りづらいようですが、車椅子での移動時には深く座っているか確認して操作して頂くようお伝え致しました。

196 車いす介助用車いす屋外(スロープ)

玄関通路（幅６０㎝）正面アプローチ階段にス ロ ー プ を 設置 し、 介助 者（ 送迎 担当 ヘルパー）が後ろ向きに階段を降りようとしたところ、階段を踏み外しそうになった。

197 車いす介助用車いす屋外(その他)

駐車場で待っているとき

198 車いす介助用車いす屋外(その他)

通所サービス利用（送迎時）

199 車いす介助用車いす脱衣室

着脱介護時、ズボンを脱いだ際に足首から出 フルリクライニングのフット レス トの 蝶番 いに 接触 FAX
血を確認する
し、右足首に擦り傷がみられた。入浴に行く際に、靴下を脱いだ状態だった。

200 車いす介助用車いす玄関

車いすを折りたたみの時

201 車いす自操用車いす屋外（車道）

利用者を車いすに乗せ、介助者により走行しているとき

202 車いす自操用車いす屋内（食堂・ダイニン ・職員が調理や他入居者の介助をしている時 グループホームにおいてのヒヤリです。数年前に認知 メール
グ）など、車椅子のアームレストへ肘が入ってし 重度のお客様が入居しており、車椅子のアームレスト
まった。
の下に肘を入れてしまうお客様がいたため、タオルを・夜間巡視時に、ベッド柵から足を出して寝 巻くなどの対応をしておりました。そのほか、ベッドていた。
の柵から足を出す行為へ、ダンボールを使用することが有りました。認知の方への指示が通じず対応を余儀なくされます。

203 車いす自操用車いす

屋内（居室）

ベッドに移るため、車いすより立ち上がった
際 、 車 い す のブ レー キを かけ 忘れ てい たので、そのまま尻もちをついてしまった。

204 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

車椅子上での体動が多い方なので、普段はス 食堂を通りかかった職員が、車椅子からすり落ち（転 メール
ウィング機能にて座面と背もたれに角度を付 落）している利用者を発見する。
けた状態で着座して頂いている。食事や水分補給、おやつの時間は座面をフラットに戻した状態で提供している。自力摂取が可能な方なので、オーバーテーブルに食べ物等をセッ
ト し て 職 員 はそ の場 を離 れて いた 。職 員によっては、食後にお茶だけをテーブルに残して下膳していた。

205 車いす自操用車いす屋内

車いすから立ち上がろうとしたとき

206 車いす自操用車いす屋内（通路・廊下）

車いすに乗車し、後ろ向きで移動した（バッ 本人に怪我や、車いす、サイドレールの破損には至っ FAXク）時、ベッドのサイドレールに車いすのブ てはいないが、バランスを崩して、車いすから転落す
レーキが引っかかることがあった
る可能性や、ブレーキとサイドレールの間に、手や指を挟んでしまう危険もあると感じた。

207 車いす自操用車いす屋外

屋外スロープ走行中

208 車いす自操用車いす

屋内

(トイレ)

(トイレ)

利用者の足がフットサポートに引っかかり車椅子が動 委員
いてしまいしっかりと座ることができず滑り落ちるところだった。

委員

ご家族の自家用車で車椅子を積み込み病院に来られ、 委員
病院駐車場のポーチ部で受診者を下ろされ車椅子に乗せられましたが、ブレーキをかけずに車内の荷物に気を取られてれいるうちに、車椅子が緩やかな勾配の駐車場を受診者ごとゆっくりと動き出し、ご家族の方が気付いた時には約３０ｍ先に移動していました。幸いな事に駐車場の車にはぶつからず怪我はありませんでした。
転倒防止バーの向き（上下）を逆さにしている。※送 委員
迎車両（リフト）に乗り込む際、固定するフックやリ
フト天板のスペース等条件に対して転倒防止バーが阻害となることがあり意図的に上下を逆さに変更し、降車後に元に戻すことを忘れてしまう。

車いすの折りたたみ時、注意して作業するも、力強く 郵送
入れることによって勢いよく可動してしまい、指を挟
みそうになった。
メール

FAX

普段は車いすに乗られない方で、体調が思わしくなく メール
車いすを利用されていた。
ブレーキをかけずに立ち上がろうとされ、車いすが後ろに動き転倒しそうになった。

既存屋外スロープを介助により降りていたところ、前 郵送
向き走行しており、スロープ端の段差で車いすフット
プレートが引っかかり、利用者様が前方に転倒し怪我をしそうになった。

利用者本人が居室にあるトイレに車椅子自操 車椅子のブレーキを掛け忘れていたため、車椅子ごと メール
にて向かい。トイレに座ろうと車椅子より立 後方にずれ、尻餅をついてしまう。日頃よりブレーキ
ち上がったとき。際、ブレーキを掛け忘れて の掛け忘れが多くあり、今回も、掛け忘れの結果発生いたため、車椅子ごと後方にずれ、尻餅をつ したケースであった。
いてしまう。

66

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

209 車いす自操用車いす

屋内（居室、トイレ、食堂）

・車椅子を自操しブレーキやフットレストの操作をせ メール
ずに便座やベットへ移っていた（あるいは逆のパターン）
・車椅子から立ち上がって歩こうとした（何をしようとしたかについては排泄だっ たり 、本 人な りの 目的で）・ベット柵を自分で外す（トイレに行こうとして、ご飯だから起きようとしてなど。また本人なりの目的 ）で210 車いす自操用車いす屋外(歩道)・介助にて車いす通院している際に。

・車いすの介助者持ち手であ るグ リッ プが 突然 外れ メール
た。 道路が平坦で あっ たこ とが 幸い し、 利用 者及び、介護者に怪我は無かった。ただ、路面の状況により、車いすの操作ができなくなり、利用者の転倒や介護者の怪我になりかねなかった。

211 車いす自操用車いす屋内(居室)

定期訪問で、メンテナンスに伺った時車いすシート部（座面部）の張り調整部品が破損して メール
いた。ご利用者には怪我はなかった。

212 車いす自操用車いす屋内(居室)

居室にて、トイレに行こうとした時やタンス 居室内にて、ご利用者様が車イスのブレーキを掛け忘 メールやクローゼット内のものを整理しようとした れ、危うく転倒しそうになった。また、居室内でご利時など。
用者様が衣類の整理、クローゼット内の整理などする
際、ブレーキの掛け忘れにより、転倒しそうになり足をひねったなどの報告がある。

213 車いす自操用車いす屋外(その他)

車イスに乗った利用者を受診のために、ワゴ 車イスに乗った利用者を受診のために、ワゴン車に メール
ン車に乗せて走っているとき
乗せて走っているとき、車イスのブレーキが図のようなタイプで古いために、ストッパーの突起が摩耗していて、引っかかりが少ないために、走行中の振動により外れた。
ワゴン車自体の固定装置により、車イスは固定されていて動かなかったが、何らかの事情で固定装置が機能しなかった場合や、走行中以外の坂道での固定時な
ど、ストッパーの外れは危険を伴う。古い車イスの同タイプのブレーキは要注意と感じた。

214 車いす自操用車いす屋外(その他)

デイサービスセンターの送迎中、シートベル １０人乗りのワンボックス車で車椅子２台搭乗可の車 メール
トを装着していたにも関わらず車椅子より前 両。
方にずり落ちた。
上記車両にて送迎中、停車し他の利用者を降車介助しているときに、要介護４で車椅子使用の利用者がご自身でシートベルトをすり抜けてずり落ちた。

215 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

食事のため、病院のホールで配膳を待ってい 酸素が必要な患者さんが車椅子の後ろについている架 メール
る時
台に酸素ボンベを載せて、車椅子に座っていた。
認知症の患者さんで急に立ち上がったり、座ったりしていた。看護師が傍で見守っていたが、一瞬のうちに立ち上がり、座った時に車椅子の背もたれに体重がかかり車椅子ごと後方へ転倒された。幸いなことに、酸素ボンベがあり、後頭部を強打しなくて済み大事には至りませんでした。

216 車いす自操用車いす屋内(通路・廊下)廊下移動の際にどう頑張っても右方向に車椅 ケアハウス入居者であったため、ケアハウス職員がす メール
子が向いて行ってしまい、まっすぐ移動でき ぐに気付き、職員も車椅子を借りて実際に操作したとなかった。
ころご利用者様が言うほどではないが、右方向に行ってしまう事が判明。すぐに気付けなければ壁などにぶつかったり、バランスを崩し 、転 倒の 危険 性も あった。福祉用具の業者へすぐ連絡し、即日対応して頂いたため、大事にならずにすんだ。

217 車いす自操用車いす屋外(スロープ)

外から玄関に入られる時にスロープの傾斜が スロープの柵が設置されていなかった為に足の力で登 メール
急で後方へ転倒しそうになった。
ろうとした為、足が前に蹴り上げた時体が後ろに重心がかかり後ろにずれて転倒しそうになった。その後柵も設置され改善された。

218 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

ご本人、他入居者、職員との会話中。

ご本人は、高度認知症の状態 にあ り、 単独 行動 が多 メール
く、身体機能の低下もあり、立位、歩行が非常に困難な状態であった。事故発生時は、ご本人、他入居者複数人、職員１名で会話をしているときであったが、職員が他入居者と話をする為視線を外した時に、ご本人が車椅子のブレーキを解除し後方へ移動した後、立ち上がり転倒しそうになった。

219 車いす自操用車いす屋外(その他)

段差解消機に乗り込もうとしているとき

屋外で車いす利用時に段差解消機に乗り込もうとした 委員
とき、勢いよく行き過ぎて、段差解消機のスロープのところで後方に転倒しそうになった。後方で介助者が見守っており、とっさに支えることができた為、大事に至らなかった。

220 車いす自操用車いす屋外(スロープ)

自費購入された車いす（モジュラータイプ） 自費購入当初は座面が低い状態で使用していたが、ご 委員
で、飲み物を購入するため、屋外の自動販売 本人より座面を高く設定して ほし いと の要 望が あっ機に向かう途中のスロープで後方に車いすご た。要望を聞いた時点で、座面を高く設定すると転倒と転倒した。
防止バーが短くなるので長いものを購入する必要がある旨伝えたが、車いすの操作は慣れているので大丈夫
そのままでいいということで、標準装着のものをそのまま使用した。結果屋外のスロープのところで後方に転倒してしまった。その後転倒防止バーを長めのものに変えて問題なく使用している。

67

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

221 車いす自操用車いす屋内(その他)

ベッドから車いすに移乗した際に背もたれにもたれかかった時にせもたれのピンがかかっていない状態で背もたれの折れる部分が倒れてしまいガクッとなってしまいご利用者、介助者もあわてた。

222 車いす自操用車いす屋内(通路・廊下)

ベッドから車いすに移乗をする際に。

ベッドから車いすに移乗をする際に、足踏み式ブレー 委員
キをかけますが、転倒防止バーのネジがゆるみ半回転し、締めネジ部分が足踏みブレーキの真下にきてかからない状態になりました。

223 車いす自操用車いす屋内(居室)

車いすから立ち上がろうとしたとき。

ズボンの裾が畳んだフットプレートに被さるようにな 委員
り、そのまま足を踏み出すと転倒の危険性があった。

224 車いす自操用車いす屋外

225 車いす自操用車いす屋内(居室)

脊髄小脳変性症による運動失調やＡＤＬ低 体格の大きい女性で下腿長が４６ｃｍあるが、車いす 委員下が著名な対象者。 特殊寝台（２Ｍ）から 足漕ぎも考慮し座面高さを４３，５ｃｍに調整・活用の車いすへ移乗する際、車いすへ勢い良く腰 していた。車いす導入後、徐々に下肢筋力低下も進行掛けたときに車いす自体が横へ動きそうにな し着座動作時の勢いが大きく なっ てき てい る様 子。
り怖かったとのこと。
アームサポート跳ね上げ機能は周知しているが、座位移乗よりも端座位から介助バーを支持し起立後、方向転換や着座をする動作の方が、ご本人が行いやすいとのご意向から、車いす座面高さの調節を実施。４３，５ｃｍ⇒４６ｃｍに座面高を調整することで着座動作の勢い緩和＆移乗時の起立動作も行い易くなったとの事。

226 車いす自操用車いす屋内(居室)

居室内にて自力駆動時

脊髄カリエスにより下肢機能の隋意性が無く、感覚 委員
消失の状況で自操式車いすにて居室内を移動時左右で貼り付け式のレッグサポートベルトが貼り付け力が弱
く外れてしまい、フットサポートから両下肢先端部が滑り落ちたが感覚消失の為しばらくの間そのまま自力駆動され先端部分が巻き込みそうになった。 その後
ご家族様が対応され大事に至らなかったとの事です。

227 車いす自操用車いす屋内(通路・廊下)

車椅子で自宅廊下を自走され移動中に。

通路の曲がり角を通過されていた時に、腕が壁に接触 委員
しかけて危うく怪我をされるところだった。主介助者である娘が直前に気付き危うく難を逃れた。

228 車いす自操用車いす屋内(居室)

室内の移動時に。

室内の移動の際、普段は杖を使用していますが、足へ 委員の負担がかかり痛みが出て、車いすを歩行車代わりにして押し、前輪が浮いて転倒 しそ うに なり まし た。

229 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

車いすから立ち上がろうとしたとき。

車椅子用クッションを敷きかえるため、立ち上がらせ 委員ようとした際に、車いすの駐 車ブ レー キに 触れ てブレーキが介助されてしまった。（サランラップの芯を被せて延長してある）

230 車いす自操用車いす屋内

ベッドから車椅子に移乗する際に。

車椅子フットプレート部分に足が乗ってしまい車椅子 委員
が 跳 ね上 がり かけ 転倒 しそ うに なっ た。
ベッド柵に身体をあずける事 がで き転 倒す るこ となかったのでケガ等はなかった。

231 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

施設の食堂にて昼食をとって頂き、お部屋に 入所中の施設にて昼食後、施設のスタッフの介助のも 委員
戻って頂く際に。
とお部屋に戻って頂く際に、①ヘッドサポートからご利用者様の足をおろしている事をスタッフの方が認知しておらず引きずってテーブルから離され、②そのままお部屋へ移動しようとして、足が車椅子に巻き込まれそうになっていた。
③巻き込まれそうになった際の拡大図

232 車いす自操用車いす屋内

車いすからベッドへの移乗時車いすからベッドへの移乗時に、車いすのフットレス 委員
が完全にあがっていない状況 で、 ベッ ドへ の移 乗を行った際に、ご利用者の足がフットレスに引っかかった状態となり、足を怪我しそうになった。

233 車いす自操用車いすわからない

車いすを広げて使用する時

折りたたんだ状態から車いすを広げようとする時に座 委員
面の内側から広げずに、パイプを掴みながら広 げ よ う とす ると 指が 挟ま り怪 我を して しま う。

234 車いす自操用車いす屋外(横断歩道)

病院への定期受診のため、自宅から病院へ向かっている途中で横断歩道を通行しようとしたときに歩道から横断歩道へのアプローチの部分に傾斜があり、突然出てきた車にびっくりし、ブレーキを掛けたところ、利用者が車
椅子から転落しそうになった。

235 車いす自操用車いす屋内(居室)

タックルブレーキ（延長棒付き）をかけよう 自分の不注意でしたが倒れそうになったときは怖かっ 委員としたときに、手が滑って車椅子から落ちそ た。ちゃんと確認をしてブレ ーキ をす るよ うに しま
うになった。
す。
（ 左 方 麻 痺 のご 利用 者様 で右 手で 左側 のブ
レーキを掛けようとした際に）委員介助者が利用者を乗せ移動中に少しの段差に 介助者が利用者を乗せ車いすで移動中に歩道を散歩中 委員
キャスターがあたり転倒になりそうだった。 少しの段差に気がつかずキャスターがあたり勢いのあ
まり利用者が前かがみになり車いすから落ちそうにな
りびっくりされたそうでした。

(居室)

(居室)

68

委員

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

236 車いす自操用車いす屋外(その他)

車いすから下りる際、片足のみフットプレー 車いすが一瞬前傾姿勢へとなり、本人様も驚かれてい 委員
トを起こさず立ち上がろうとして、車いすが た。
前傾姿勢となった。

237 車いす自操用車いす屋内(居室)

車いすに乗っている時にキャスターの片側の キャスターの高さおよび角度を変えれる機種。６角レ 委員
ネジが緩んたため、車イスのバランスが崩れ ンチで締めて固定するが、それが緩んでしまいキャス
転倒しそうになった。
ター１本、タイヤ２本で車体及び体重を受けることな
りバランスを崩し前のめりに 転倒 をす るケ ース だった。

238 車いす自操用車いす屋内 (食堂・ダイニ
ング)

デイサービス利用中、食堂のテーブルで食事 車いすに座っていたが、急に立ち上がろうとした。介 委員をしている時に、
助ブレーキはかけてあったが、利用者がブレーキを外して立ち上がろうとして、転倒した。利用者は、認知症であり、日頃から介助ブレーキを外す癖があった。

239 車いす自操用車いす屋内（食堂・ダイニン 車いすを広げて使用する時押そうとした際、 ・フットレストに足を乗せているが、少し後ろ気味に 郵送
グ）（その他）
フットレストに乗せた足（かかと部分）が前 乗せていると、車いす前輪が動く際にかかと部分に当車輪とフットレストの間に挟まるたったり、巻き込みそうになったりする。
・前輪は固定でなく、動きがあるため、後輪との動きが合わないと一回転するなどし、足を巻き込みそうになり動かなくなる

240 車いす自操用車いすデイサービス、屋内

241 車いす自操用車いす屋内（食堂・ダイニン 食事を取っているとき、やその後。
グ）

242 車いす自操用車いす

施設内、食堂

食堂にある自販機で飲み物を購入後、お釣り 食堂にある自販機でジュースを購入後、おつりが床に FAXを取ろうとして車いすから降り、ひざをつい 落ちてしまい拾おうとした際、車いすから落ち、跪いてしまった。
てしまった。痛みや全身状態を確認するも特変ない。
自力で車いすへの移乗をおこうなう。

243 車いす自操用車いす食堂

食事が終わり、ご自身のお席で待っておられ 食後、車いすに座った状態で席で待っておられたとき FAX
たときに、車いすよりずり落ちかけそうになっているのを発見する。氏は、臀部に褥瘡があるため、少し分厚い座
布団を（４ｃｍ程）座面に敷いており、座布団ごとずれてしまい、落ちそうになってしまった。

244 車いす自操用車いす屋内（廊下）

離床後、介護員室前にいるとき

介護員室前にて過ごされている際、手すりにつかまり FAX
立ち上がるその際、車いすが後方に傾き車いすが倒れそうになる。

245 車いす自操用車いす介護員室カウンター

車いす自操中カウンター席にいたショート利用者の周辺を車いす自 FAX操していた際に、ショート利用者の尿カテーテルが右ブ レ ー キ に引 っか かり 、引 きず られ てし まっ た。

246 車いす自操用車いす

屋内（居室）

トイレ介助後、デイルームに戻る際

トイレ誘導介助後、デイルームに戻る際、居室入り口 FAX
まで車いすを押す。その時、本人より「痛い」との声が聞かれた。フットレストに足が上げられていない状
態 だ っ た 。事 後身 体に 特に 異常 所見 はな かっ た。

247 車いす自操用車いす部屋（居室）

ベッドから車いすに自ら移乗されたとき車いすに移ろうとされたが、少し車いすが遠い位置に FAXあり、車いすを取ろうとされ転倒される

248 車いす自操用車いす廊下

食事後など自室に戻ろうとされたとき車いすの自走が上手にできない片麻痺の入所者が、廊 FAX
下の手すりを引っ張り前進しようとし、健側で手すりを持とうとしたときに、勢いあまって体幹が前屈しす
ぎて、頭部より転落されそうになった。

249 車いす自操用車いす屋内（食堂・ダイニン 高齢者の方が車いすに乗車しているときに発 肘パットを取り付けるために、裏のねじ固定部が１ｃ 郵送
グ）
生する。
ｍ程の障害物となっている。皮膚の弱い高齢者にとっては怪我をしやすい部位となっている。
特に認知症をお持ちの方は、車いすの使用方法について完全に理解されていない。上肢を動かしている拍子にアームレストの隙間に腕が入り込み、皮膚捲れなどの怪我につながっている。

250 車いす自操用車いす施設内の食堂

昼食が出てくるのを待っていたとき昼食を待っているとき、トイレへ行きたくなり自分で 郵送
ブレーキを介助し、立ち上がろうとした際、車いすごと後方へ下がった。本人さんは自ら歩こうとする意欲があり（若干の歩行は可）、以前にも転倒思想になったとのこと。

251 車椅子

自操用車いす屋内（通路・廊下）

フロアモップを使用しての清掃時

車いす利用者がフロアモップを使った清掃中、床に落 郵送
ちたゴミを手で拾おうとした。

252 車いす自走用車いす車椅子⇔ベッド移乗時

フットプレートをあげて、移乗した際に下腿下の出血 ヒアリングを発見。

253 車いす自走用車いす居室

居室にいる時にナースコールが鳴り、訪室す 本人は車いすで切ったと訴える。車いす座面の鉄板が ヒアリング
ると、ベッド上で端座位で下腿の出血部分を 前方にずれており、わずかに血液の付着あり。
拭いているところを発見

254 車いす自走用車いす居室

車いすからベッドへの移乗時立ち上がるとき、車いすブレーキしていたに ・よろけたもかかわらず、車いすが動いた
・転倒リスクあり

69

郵送

郵送

おやつ後の着床を２人介助で誘導していたが、本人の ヒアリング抵抗がみられ、勢いよく介助 した とこ ろ、 アー ムサ
ポートがしっかりと上がっておらず、腹部に擦り傷を
負う

NO

用具
大分類

用具種類

255 車いす自走嗣車いす256 車いす自走用車いす257 車いす自走用車いす258 車いす場所

何をしているときフロア

どうしたか・どのように感じたか収集
方法

右キャスターゴムが大幅に欠けているため、操作が難 ヒアリング
しい。
車椅子⇔ベッド移乗時ブレーキをかけようとしたが 、ブ レー キの 利き が甘 ヒアリング
く、移乗時に動いて危なかった

居室

車椅子からベッドへ移乗しようとしたとき介助者が後方介助していたが、車椅子のフットサボー ヒアリング
トのパイプ部分に左下腿前面部分があたり裂傷となる

自走用車いす居室

車椅子からベッドへ移乗しようとしたとき介助者が全介助していたが、車椅子のフットプレート ヒアリング
部分に左足背部分があたり内出血となる

259 車いす自走用車いすフロア

フロア移動介助中

最近レベルダウンに伴い駆動 が難 しく なっ てい るた ヒアリング
め、職員が車いすを後方から押して介助。急いでいた
ため、途中本人の足が床についたときに、車いすのパイプ部分と本人の足が接触し、下腿後面に裂傷、出血の外傷を負う260 車いす自走用車いすフロア

261 車いす自走用車いす居室

車椅子からベッドへ移乗しようとしたとき介助者が後方介助で車いすベッドから車いすに移乗し ヒアリングようとしたところ、移乗する側のアームサポートがい
つもなら跳ね上げで操作するところ、完全に外れており、車いすに取り付けている部分のプラスチック部分が折れていることが判明。

262 車いす自走用車いすフロア

車椅子⇔ベッド移乗時

アームサポート取り付け部分のネジの固定ができない

263 車いす自走用車いす車椅子を本人に合わせて調整しようとしたが、パイプ ヒアリング
部分にゆがみが生じてガタツキあり。

264 車いす自走用車いすブレーキをかけようとしたが 、ブ レー キの 利き が甘 ヒアリング
く、移乗時に動いて危なかった

265 車いす自走用車いす266 車いす自走用車いす267 車いす自走用車いす268 車いす自走用車いす269 車いすスカートガード部分の固定が外れている

廊下

ヒアリング

ヒアリング

タ食後の口腔ケア後の就寝時

車いすを押して居室より出てくるところを発見。リハ ヒアリング
ビリでシルバーカー歩行の練習中であり、普段の移動も歩行器歩行を検討してもよいのではないかと思われる。

ベッドに移乗しようとした際右手の平に表皮剥離を発見

ヒアリング

居塞

車いすからベッドへの移乗時

訪室時に車いすからずり落ちているところを発見。

ヒアリング

居室

タ食後、車いすからベッドに着床した際ベッド上に端座位となった時に右外顆後面に外傷発見

ヒアリング

自走用車いすキャスターゴムが外れてしまう

ヒアリング

270 車いす自走用車いす車椅子の右ブレーキレバーが基部より折れて故障する

ヒアリング

271 車いす自走用肇いすフロア

キャスターのガタツキがあり方向転換が難しい

ヒアリング

272 車いす車いす

浴室

トイレ介助しているとき

車イスの転倒防止用のストッパーが上を向いており、 メール
後ろに転倒しそうになる

273 車いす車いす

通所ルーム内

送迎前のざわざわしているとき

送迎前でざわざわしていて、車イスから立ち上がろう メール
として前輪が持ち上がる。すぐに駆け寄り車イスを押さえる。

274 車いす

車いす

浴室更衣室

浴室更衣室で車椅子→シャワー椅子に移すた
め、患者さんに立位になってもらった。看護師が車椅子を引いたとき、フットレストの裏ネジが下肢にひっかかり損傷した。

275 車いす車いす

デイサービス

冬の期間、または昼の時間帯など寒いこともありトイレの回数が頻回になるが日頃より FAX
トイレの回数が多く、落ち着かない。車イスのブレー
キを自分ではずすため、周囲の方にぶつかるのではと危険がある。

276 車いす車いす

展示場

車イスの乗り降りの際

車イスのフットレストに足を のせ たま ま立 ち上 がっ 郵送た。そのため車イスが前方に傾き転倒しかけた。

277 車いす車いす

食堂

タ食前に食堂のテーブル席に誘導した際

アームサポートに手を置いて いる 状態 で、 介助 者が ヒアリング
テーブル席に誘導した際に、テーブルとの間に指を挟んでしまう

278 車いす車いす、ベッド

居室、トイレ、居室→ ト イ レ 移 乗 時、 フッ トレ スト への 打撲 、裂 ・トイレ移乗時、二人介助で行う場合に、スタッフ同 郵送
食堂（移動時）、移乗 傷。ずり落ちによる転倒。
士のこえ掛けがうまくいかず受傷。
時・トイレ利用時、終わったり「コール押してね」とスタッフが場所を離れてしまい、一人で利乗し転倒。

279 車いす車いす用クッショ 屋内
ン又はパッド280 車いす車椅子(居室)

ベッド付近(居室)郵送

車いす用クッションのレンタル依頼があり訪 ぺったんこの役立たずクッションや薄っぺらの座布団 委員
問したところ、自己所有のムアツクッション などを使っているケースを施設等でよく見かけます。
があったが完全に底づきした状態で何の役に 改善を図るように周知活動が必要です。
も立っていなかった。（床ずれができかかっているとのことで導入に至ったが、施設職員
は自己所有のクッションを使っているからと考えて、状態まで確認していなかった。）

ベッドから車いすに移乗する際

70

車いすの配置場所が悪く、ベ ッド と車 いす に隙 間が ヒアリングあった為、車いすに移りきる前に隙間にはまりそうに
なる。

NO

用具
大分類

281 車いす

用具種類
車椅子

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

屋外

介護者が屋外で車椅子を押している際

屋外の歩道が無い道路で走行中、利用者の踵が車椅子 ヒアリングの前輪キャスターと干渉し、車椅子が思わぬ方向に向き乗用車とぶつかりそうになった。利用者は立ち上がりが可能でレッグベルトを外した方が立ち上がりやす
いとの事で無い状態で走行していた。

282 車いす屋外（坂道）

通院の途中

８０歳代の女性の介護で長男が車いすをおしていた。 郵送
坂道で車いすを長男が押していて、自動車が前方から来たため、横に移動してブレーキを急にかけた。安全
ベルトをきっちりしていなかった爲女性は前のめりに転落した。顔面を強打して、治療が必要になった。

283 車いす利用者自宅

自室から廊下へ車いすで移動の際自室から廊下へ出る際、敷居段差が５ｃｍ程度あり、 郵送
車イス（自走）で移動する為、敷居段差スロープを設置しました。設置後、スロープを降りる時は、車イスを後向きで降りる様に説明し、何回か登り降りをしてもらい確認をとりましたが、数日後、スロープを車椅
イスで前向きに降り、身体が前に傾き、車イスからズ
リ落ちてしまいました。ケガはなく本人も無事だった
のでホットしましたが、一歩間違えば大けがをしていたところでした。

284 車いす自宅

車いす前輪が取れかかっていて前に進むこと 前輪をはめなおして当社に連絡がありました。
ができなかった。

285 車いす自宅

車いす乗車時両下肢マヒ、室内にて移動時に車いすを使用し、フッ 郵送
トレストはとりはずしています。夏期は裸足であり、感覚障害があるため、キャスターの取付部、ボルトの先が少し出ている所により、足に傷をつけてしまっています。

286 車いす自宅

リフトにて移乗動作

車いすからベッドへの移乗時 、背 おれ ので きる チル 郵送
ト・リクライニング車いすの背を折っているため、背を戻す時にスリングシートや体の挟みこみの危険がある。

287 車いす利用者さん宅車いすに移乗する時、フットプレートを上げずに乗ろうとして転倒しかけた。

288 車いす自宅居室においてベッドから車いすへの移乗時

289 車いす廊下

廊下で車椅子で待ってもらっている時（車椅 ６時４０分頃、車椅子より転落し、左側臥位になって FAX
子移乗後）倒れている利用者を発見、事故発生前、車椅子へ移乗し、廊下で待ってもらっていた。利用者は背を向けた時、「トン」と音がなり、その時に左側臥位になっていた。ケガは無く痛みもその後みられなかった。

郵送

郵送

フットサポートに介助者のズボンがひっかかって転倒 郵送
しそうになった。

290 車いす

エア調整型

フロア

車いす座位時車椅子上でずっこけ姿勢となるため、クッション設置 ヒアリングしていたが、仙骨部分にステージⅡの床ずれができたと報告あり。クッション内部 のエ アセ ルを 確認 すると、セルが何個もつぶれていることを発見し、すぐ新しいセルを補充291 車いす

エア調整型

フロア

車椅子座位時、本人から臀部が痛いと訴えあ クッションの置き方が、前後・上下が逆になっているり292 車いす

エア調整型

フロア

本人から臀部が痛いと訴えあり

クッション内部のエアセルを確認すると、セルが何個 ヒアリングもつぶれていることを発見。

293 車いすエア調整型

廊下

昼食後の歯磨き後廊下を移動中

左片麻痺のケースで右手右足駆動を行っているが当日 ヒアリング
歯ブラシセットを右手で持っており、右足のみで駆動していたが、車いすクッションごと座面よりずり落ぢていたところを発見。

294 電動車いす

ジョイスティック 屋外型電動車いす(その他)

舗装されていない道を走行しているとき舗装されていない道を走行中、大きな石を踏んでしま 委員
い、車いすごと転倒しそうになった。

295 電動車いす

ジョイスティック 屋外型電動車いす(歩道)

周りに何もない道路を走行しているとき

走行中、突然大雨に打たれが 、雨 宿り する 場所 がな 委員
く、そのうちに電動車いすが止まってしまった。

296 電動車いす

ジョイスティック 屋外型電動車いす(その他)

下り坂を走行していたときクラッチを切って手動にして介護者が車いすを押して 委員いたところ、下り坂にさしかかり、本体の重みで加速してしまい、ひっくり返りそうになった。

297 電動車いす

ジョイスティック 屋外型電動車いす(スロープ)

転落防止柵のない公共のスロープを通ろうと 公共の場にあるスロープを走行しようとしたところ、 委員
したとき操作を誤って蛇行し、転落しそうになった。

298 電動車いす

ジョイスティック 屋外型電動車いす(歩道)

段差を降りようとしたとき

299 電動車いす

ジョイスティック 病院の玄関型電動車いす車いす車両を取りにいくとき、待機しているよう伝えたが移動してしまい、段差に転倒しそうになった300 電動車いす

ジョイスティック 屋外（歩道）型電動車いす路上駐車されている自動車を避けるために、 歩道上をまたぐ形で路上駐車されている車を避けよう FAX
段差があり転倒と歩道を降りる際に、段差が高いことに気づかず転倒してしまった。

301 電動車いす

ジョイスティック 屋外（横断歩道）
形電動車椅子横断歩道をわたる時

電動車椅子（ジョイスティック型）で横断歩道をわた 郵送
る時、歩道を走っていた時、Ｌ字型に曲がり横断歩道
を渡ろうとする時、バランスを崩し転倒。その際は、周りの方に起こしてもらい、施設まできたが、念のため、救急車を呼び検査。幸いかすり傷ですみました。

302 電動車いす

ジョイスティック 一般道交差点内
形電動車椅子

昼の弁当を買いに出かけた時

道路と歩道の段差を上がろう とし て、 段差 で前 輪が 郵送
ひっかかり転倒。幸いすり傷程度で済んだ。車いすは操作部（ジョイスティック）が曲がってしまい、後日修理。周囲の人に助けてもら い、 自走 して 家ま で帰
る。

71

ヒアリング

５ｃｍほどの段差を降りようとしたところ、前のめり 委員になり、前方へ転落しそうになった。
FAX

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

303 電動車いす

ジョイスティック 屋内（その他）型電動車いす、電
動四輪車

見学利用時

電動車いす（ジョイスティック型、セニアカー）を見 郵送
学体験時、動きだしのスピードが速く、人や物にぶつ
かりそうになった。

304 電動車いす

ジョイスティック 屋外（車道）型電動車いす散歩中（一人で）バッテリーが途中で切れてしまい、動けなくなった。 FAX
近所の方が、たまたま見ていてくれたので、その方が本人宅へ行き、予備バッテリーを持ってきてくれた。

305 電動車いす

ジョイスティック 屋外（その他）型電動車いすマンションの入り口からマンション内に入ろ マンションの入り口に短く急なスロープがあり、その メール
うとしたときスロープに勢いよく登った。幸い転倒せずにすみました。

306 電動車いす

ジョイスティック 屋内型電動車いす(玄関)

定期メンテナンスで点検作業中

点検の際に転倒防止バーを収納して作業を行ったが、 メール
作業終了後に転倒防止バーを元の状態に戻すのをわす
れてしまい、そのまま使用されそうになった。

307 電動車いす

ジョイスティック 屋内型電動車いす(その他)

ジョイスティック型電動車いすで運転中

試用運転中に速度切り換えレバーの低速と高速の操作 メール
を誤り、思いのほかスピードが出て人にぶつかりそうになった。

308 電動車いす

ジョイスティック 屋外型電動車いす(その他)

外出使用と、いつもの癖で、輪ゴムをジョイ ジョイスティクノブの隙間から入り込んだと考える。
スティクノブに掛けていた所、なにかのひょ
うしに中に入り込み動かなくなった。

309 電動車いす

ジョイスティック 屋内型電動車いす(居室)

車 い す よ り 椅 子 に 移 乗 の 最 中 、 ジ ョ イ ス 車いすの駐車ブレーキをかけずに電磁ブレーキのみで 委員
テ ィ ッ ク に お尻 があ たり 電動 車が 動き 出し 停車していたため動き出したものと思われます。車いビックリして転倒しそうになった。
すの駐車ブレーキをかけ、さらにスイッチを切って移乗をおこなうと安全に使用できることをお知らせしました。

310 電動車いす

セニアカー

車庫内

セニアカーを車庫に入れているとき

311 電動車いす

電動カー

自宅前で、屋外（歩道）

試運転。自宅前で方向転換しようとしていた 自宅前の道が狭いので、向きを変えようとバックした 郵送
とき
ところ思いがけずスピードがでて、あせって前進しようとして、また、スピードが あが りぶ つか りそ うになった。恐ろしくて結局使用 する こと がで きな かった。

312 電動車いす

電動車いす

施設内

施設内移動中313 電動車いす

電動車いす

屋外（玄関を出てのア 買い物をする際、アプローチ（玄関）から本 梅雨時であった為ぬかるみができて、運転している本 郵送
プローチ）
道までの移動時。
人はぬかるんでいるのが気がつかなかったとの事。ぬかるみに入ったときに車体が沈んでアクセルを握り続けた為に車いすが横に滑って方向が変わった所で電話があった。以後、ぬかるみ部分と危ないと思われる場
所に補強することとなった。

314 電動車いす

電動車いす

屋外（車道）

気分転換のため、外で散歩（買い物）をして 車いすを操作しており、近所の知り合いに遭遇。手を 郵送いるとき。
上げて挨拶をされたとき、相手を見ながら走行し、車いすごと１ｍ下のガケに転落してしまった。

315 電動車いす

電動四輪車

屋外（車道）

電動四輪車を外出散歩中に＊＊＊の操作はアクセルレバーを押して走行、話して ヒアリング
ブレーキだが、利用者さまはかなりの難聴で走行しようとした際に、何らかの力が加わりアクセルレバーを手前に引いてしまったため警告音が鳴り、バッテリー
ランプが点滅し一時停止した。軟調なため警告音が聞
こえずとまったことと、点滅したことに少しパニックになった。

316 電動車いす

電動車いす

浴室

機械浴を終え、電動車いすにトランス後

機械浴を終え、電動車イスにトランス後、背もたれが メール
リクライニング状態であったため、重心が頭の方に片寄り、足元の方が一瞬浮いた。靴下をはかせていたときだったので、すぐに自分の手と体重をかけておさえた。

317 電動車いす

電動車いす

屋外（車道）

自宅敷地より外へ出ようとしたとき

電動車椅子は低速で発進するようにしているが、常時 FAX
６速に設定していたため、急に車道へ飛び出すことがある。

318 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外（歩道）いす訪問先から帰ろうと後進のギア操作をした時

後進の操作をしたつもりが前進してしまい、前方にい FAX
た知人を転倒させた。ハンドルがギアになっており、手を離せば止まる構造だったが、介助者が止めようとしてギアを押さえつけたこと で、 前進 の操 作が 続いた。

319 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす(横断歩道)

横断歩道を渡ろうとしたとき

青信号で横断していたところ 、突 然と まっ てし まっ ヒアリングた。満充電したつもりだったが、バッテリーの残量表
示が急に減ってしまった。

320 電動車いす

ハンドル型電動車 屋内
いす

(その他)

電動車いすで外出しようとしたとき自宅のガレージで充電したが、充電コードをさしっぱ 委員なしにした状態で走行を始め てし まっ たた め、 充電
コードがちぎれて、びっくりしてしまった。

委員

・状況：セニアカーを車庫入れしている際、ブレーキ ヒアリングとアクセルを間違えてしまい、フロントバンパーを壁に激突
・原因：試乗を終えた直後の気の緩み
・対応：本人様に怪我はなく、セニアカーに傷がついただけで済んだため、十分に注意喚起をおこなった

移動中に電動車いすのフレー ムと 車輪 部を つな いで 郵送あった溶接部の破損して転倒

72

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

321 電動車いす

ハンドル形電動車 屋外
いす電導カートで屋外にて散策している時

電動カートで神社へ散拝し、その時高齢者（歩行して 郵送いる）にぶつけそうになった。また、バッテリーの充
電を忘れてしまい、歩道で立 ち往 生し てし まっ た。
（バッテリー切れ）左右の確認、とっさの判断が低下していた。

322 電動車いす

ハンドル形電動車 ご利用者宅の車庫
いす電動車椅子の説明、試運転をしている最中に電動車椅子を、レンタル希望 され てい る利 用者 宅に 郵送て、運転適合チェック（試運 転・ 説明 ）に ケア マネジャー同行のもと訪問しました。説明、試運転も終わり、利用者宅の車庫にて、ご家族（娘さん）とケアマ
ネさんとで注意点等を話していた最中に、本人が、車庫の中で電動車椅子を、停止 した 状態 で、 乗っ ていて、アクセルを握って、発進してしまい、駐車していた車に当たってしまいました。速度が低速だった為、けがは無かったのですが電動車いすのフレームにひびが入った程度ですみました。

323 電動車いす

ハンドル形電動車 ご自宅から５ｍ程離れ 電動カート走行中
いすた場所

電導カートを充電し外出したが、コードをしまうのを 郵送忘れていて走行し、コードを踏んでしまった。

324 電動車いす

ハンドル形電動車 屋外
いす

(その他)

舗装されていない農道を走行しているとき舗装されていない農道を走行中、凹凸がひどかったた 委員
め、緊急停止して動かなくなってしまった。助けを求めても周りに人がおらず、しばらく動けなかった。

325 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(歩道)

片足膝下切断で義足の女性利用者が道路上を
走行中

メール

326 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(車道)

電動車いす試乗中。

メール

327 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(歩道)

用事の帰りに電動カーで走行中に知人に会っ いつもは停車時スイッチを切るがＯＮの状態で話に夢 委員た時。
中になってしまった。会話の途中でレバーに手が触れてしまいいきなり発進しびっくりしてとっさにハンド
ルを切り歩道の縁石に乗り上げてしまった。幸い前輪の片側だけが縁石に乗り上げただけで転倒には至らなかった。

328 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(その他)

電動車から降りようとするとき。

329 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(車道)

通行量の多い県道（道幅、１０ｍ程度）を電 電動カーに乗って、買い物等の用事を済ませ、ご自宅 委員
動カーで横断中。
へ帰るところであった。ご自 宅前 を県 道が 通っ ており、そこを渡るとご自宅なのだが、信号のある横断歩道までは少し距離があるため、いつもの様に、信号、横断歩道の無いところを、車が来ないことを確認した
上で横断していた。車道を横断中、道路中央付近で突然、電動カーが停止した。幸い、異変に気づいた近所の方々が通行中の車に注意を呼びかけ停止させ、手動で安全な場所まで移動させた。１歩間違えれば大きな事故に繋がっていたと思われる。

330 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(その他)

試乗中

電動車の試乗中で、いつも通る道や電動車を利用する 委員事により行動範囲が広がった場所を一緒に見て回っている時に、前籠に載せていたタオルが風で飛び、電動車の横に落ちたのを拾おうとした時、左足は地面に降り、右足は電動車に残っており（身体が座面に半ケツ状態）、右手でアクセルに触れてしまい、電動車が発進して危うく転倒しそうになった。

331 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(その他)

電動４輪車にて外出を行い、庭先を走行中。

充電コードを収納しないまま走行してしまい、車体の 委員
下に絡まってしまった。

332 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(その他)

敷地内で 電動車いすの操作説明をしている 電源のＯＮ ＯＦＦの説明を 車いすに直接座らせ説 委員
時に 座面に腰掛けている利用者がアクセル 明をした為 利用者に興味が外の部分に移ってしまっを握り走行した。
ていた。外の腰掛を用意するなど、注意が散漫にならないように集中して頂く必要があった。

333 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(車道)

電動四輪車を使用中、自販機でジュースを買 電動車に乗りながら、自販機でジュースを買おうとし 委員
おうとしているときた際アクセルレバーに触れてしまい電動車より転落。

334 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(その他)

スーパーの駐輪場でバックをした際、後方確 利用者コメント）
委員
認が甘く駐車中の自転車にぶつかり倒してし ぶつかった相手が物（自転車）ではなく、人間だった
まった。
ら大けがを負わせてしまうところだった。
いつもと同じようにバックをしたが、こんなことはな
かった。いつもあそこには自転車は停まっていないんだけど。もう、怖い から あそ こに は停 めない。

335 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いす

(車道)

車道から自宅周辺の私道へ乗り入れる際。

乗り入れ口がスロープにはなっていますが勾配がきつ 委員い部分があり、そこを斜めから進入してしまい少し車
体が斜めになり本体ごと転倒しそうでした。

336 電動車いす

ハンドル型電動車 屋外
いすハンドル型電動車椅子で走行中

川沿いの路地から国道へ（右折して）合流する際、右 郵送
後輪が川側へ脱輪してしまった。たまたま通りかかった近所の方に助けられて、転落は免れた。

337 電動車いす

ハンドル形電動車
いす段差がなかなか乗り越えられず、アクセルを多めに押し込んだ瞬間に急発進

338 電動車いす

電動車椅子

屋外

電動車から降りようとするときに、ハンドルを支えに 委員する方が多いですが、その際に電源スイッチが入った
ままだと間違ってアクセルレバーに手が触れた場合、電動車は前進（後進）で動きだし、ご利用者は降りようとする動作のため転倒や大事故のリスクが非常に高い。

委員

走行時にジョイスティックを倒した力加減で 転倒防止バーはもちろん出しているものの、前輪が浮 ヒアリング
トルクが掛かった時
いて後ろに倒れそうで怖かった。

73

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

339 電動車いす

電動車椅子

屋外

段差を超えようとした際、行い易いように車 段差を越えた後にティッピングバーを戻す事を忘れて ヒアリング
椅子のティッピングバーを収納した
しまい、そのまま進んで行ったところまた小さな段差があり、今度は勢いをつけて前進させたがキャスター
がひっかかり後ろへ車体ごと 転倒 して しま いそ うになったが介助者が車体を支え無事にその場を凌いだ。

340 電動車いす

電動車椅子

屋外

電動車いす走行後、停止する際

電動車いす試乗後、停止する際にアクセルレバーを握 ヒアリング
りしめたまま足を出されて止めようとした。

341 電動車いす

電動車椅子

自宅前・屋外電動車椅子機種変更時に試乗していたところ

新しい機種に乗り換えて説明 を行 った 直後 であ った ヒアリング
為、アクセル操作を誤り縁石に乗り上げてしまった。

342 電動車いす

利用者宅に近い歩道

通院途中の走行時

歩道を越えて道路まで出ていた水道ホースを乗り越え 郵送る際に後方への転倒しそうな状態。

343 電動車いす

交差点

横断歩行横断中

車椅子で東から西へ交差点を横断中、後方から左折中 FAXの大型車が車椅子の後方に接触しようとした。

344 介護ベッド

アーム式補助具

自室

職員→イブニングケア中（別室で）本人→自室にいた

訪室するとベッドサイド床で尻もちをついた状態でい 郵送た。状況としては、アーム式補助具にロックがかかっておらずアーム部分をつかんで移乗しようとしてアーム部分が動き転倒したもようです。転倒時を見ていませんが、本人はびっくりしたと思います。

345 介護ベッド

アーム式補助具

自室ベッドサイド

車イスからベッドへの移乗介助時

車イスからベッドへ移乗するためにアーム式補助具に 郵送
つかまって立位をとってもらい方向転換をしてベッドに座った際に「痛い」と言われ見ると右手首に５ｃｍ程の裂傷ができていました。移乗介護時に介護者はその方の体幹を支えていたので手首をつかんでできたものではありません。

346 介護ベッド

移動バー（L字バー）

静養室の自分のベッド 車イスからベッドに移乗する際
脇347 介護ベッド

エアマット

居室内

介護者はい居室から数メートル離れた場所にいて、居室から独り言が聞こえてきたので、様 子 を 見 に 行く とベ ッド の上 に座 って いたが、マットレスの背もたれにもたれかかりながら両足を投げ出した状態でいた。

348 介護ベッド

介護ベッド

屋内（居室）（ベッドの背上げ機能を利用して）ベッドか 夜間、ベッドの背上げ機能を利用して背中を挙げてか メール
らトイレに移動しようとした際。
ら端座位をとり、トイレに移動をしようとした際、ボタンを押し間違えてハイロー 機能 ボタ ンを 押し てしまった。ハイロー機能ボタンの「ロー」を押した事で転落の大事には至らなかったが、仮に、「ハイ」を押してベッドから降りれば、大事故に繋がったと思われます。

349 介護ベッド

介護ベッド

350 介護ベッド

介護ベッド

屋内（居室）

351 介護ベッド

介護ベッド

屋内（居室）

介助者がリモコンでベッドを上昇させ、ベッ 介助者がベッドを上昇させ、ベッド下を掃除機で清掃 メール
ド下を掃除機で清掃後に再び下降させたとき 後、再び下降させたところ昇 降シ ャフ トが 濡れ テッ
シュのプラスチック製円柱型ボックス（直径１０㌢・
高さ２０㌢）の上に乗り、そのボックスが支点となって介護ベッド足方向片側を持ち上げ落下させた。★利用宅から「ひとりでにベッドが持ち上がり、横に移動して落下した。」の訴えでその原因を探したが見当たらなかった。ベッド下はいつものように清掃が行き届
き、物が置かれていなかったが、ベッド近くに同ボックスが転がり、その上面に押されたようなかすかな変形傷であり、原因がわかった。

352 介護ベッド

介護ベッド

屋内（居室）下 肢 衰 弱 の 認知 症高 齢者 （男 性） が自 力で 最初、利用者はベッド上であぐらをかいた座位でサ メール
ベッドから降りようとしたとき。
イドレールをつかみもてあそ んで いた が、 やが て同レールを持ち上げる動作とな り、 サイ ドレ ール が外れ、同レールごとベッド外に転落した。幸いに近くに介護者が居り、転落に気付きいたこと。床は畳とカーペットで弾性が合ったこと。利用者が用具に体を打つこともなく、幸いが重なりケガは無かった。

353 介護ベッド

介護ベッド

居室

354 介護ベッド

介護ベッド

自宅で

臥床動作を行う際に臥床しようとギャッジアップ後、フラットにしようと 郵送したときに配線が断線し、ベ ッド が操 作不 能と なり
ギャッジアップのまま夜間睡眠した。

355 介護ベッド

介護ベッド

自室

ベッドで臥床中離床のためＣＷ２名でベッドからリクライニング車イ 郵送
スに移乗しようとした際にベッドのブレーキがかかっておらず、体を持ち上げる時にベッドが動きバランスを崩しそうになった。事故に はい たり ませ んで したが、危険でした。

Ｌ字バーを掴んで移乗しようとした際に、Ｌ字バーの FAX
ロックが外れていた為に、Ｌ字バーが動き、バランス
を崩して転んだと思われる。
FAX

寝ている間に本人さんが１８０度回転。頭が フットボ－ドをヘッドボ－トと交換（頭側・足側共に メール
足側にきて、フットボ－ドの高さが低い為、 高さのあるヘッドボ－ドを設置）
フッドボ－ドを乗り越えて頭が落ちてしまった介 助 者 が 外 出中 、認 知症 があ る利 用者 が、メール
ベッドと部屋壁の隙間の間に頭がつっかえていたところ、帰宅した介助者が発見。

ベッドベースフレームにプラ スチ ック が挟 まっ てお FAX
り、ベッド本体が傾いて浮いていた。介護者は状況がわからず、ベッド脚座に本を挟んでバランスを取って
いた。

74

NO

用具
大分類

用具種類

場所
屋内（居室）

何をしているときどうしたか・どのように感じたか収集
方法

356 介護ベッド

介護ベッド

357 介護ベッド

介護ベッド・付属 屋内（居室）品

居室にてベッド臥床中

358 介護ベッド

介護用ベッド

屋内（居室）

排泄しようとベッドから自立移動動作の際に 妻も同室に就寝していたが、睡眠が深かった為利用者 郵送
ベ ッ ド か ら 転落 した 。（ 幸い 怪我 など はな （ご主人）の移動に気付かず 、利 用者 自身 が転 落しかった）
た。転落防止のため４点柵をすることは「身体拘束」に該当する恐れがあり、且つ乗り越えての転落も危険なため設置できなかった。その他の方法としては、徘
徊センサー装置もあるため使用しているが、妻も高齢のため徘徊センサーの電源を入り切りを忘れてしまうときもあるため、確実さにかける部分もあった。

359 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベット上で横になっているときに

夜間帯ご利用者様が横になっているときに、リモコン メールが手の届く場所にあったために操作してしまい、９０度ギャッチアップされてしまい、ベットから転落しそうになっていた。

360 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

特殊寝台からの立ち上がりのとき

筋ジストロフィーの進行により立位がほとんど取れな メール
い状態であるが、自力での立位を保持し歩いてトイレに行こうとされた時、特殊寝台の足側にて端座位をとり、電動機能の足上げを使い、お尻を押し上げるようにして、腰を上げ立位を取ったが、ふらつき転倒しそうになった。
いつもは、はっての移動をされています。

361 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドの上を移動していたと思われる

足側のボードとベッド本体のすき間に足が入った。そ 郵送のまま転倒するなどした場合、足に無理な力が加わり骨折する可能性もあると思った

362 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

ベッドを搬送しようとした際足側のボードを持ってベッドを動かそうと力を加えた 郵送
ところ、ベッドからボードが外れて落ち、足先に当たりそうになった

363 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

普段から手や足を小児用ベッドベッドの柵の 座った状態で両足をももの辺りまで柵のすき間にいれ 郵送
桟 と 桟 の す き間 から 手や 足を 出し てい たた 自分では戻れなくなっていた
め、見つけると看護士が注意していた

364 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドに座った状態から立ち上がろうとしてベッドのフレーム（鉄）の端 部に 取り 付け られ てい 郵送
た、端部を隠すための樹脂キャップが脱落していたた
め、足を擦った。もっと強くこすった場合、裂傷を覆う可能性があった365 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドの高さをさげようとしたときベッド上でベッドの高さを本人がさげていたところ、 ヒアリング
子どもがベッドの下に潜り込 んで いた こと に気 づかず、挟みこみそうになった。

366 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドの頭側を下げようとしたときベッドの頭側を下げようとしたときに停電してしまっ ヒアリングた。停電時間が長時間になったため、本人は体幹の保持ができず、危うく転落しそうになった。

367 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドの頭側を上げようとしたときベッドの頭側を上げていたところ、酸素吸入のチュー ヒアリング
ブが引っ掛かって抜けそうになった。

368 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

ベッド上で端座位になり、電話をしていたと ベッド上で端座位をとって電話をしていたところ、サ ヒアリングき
イドレールにかけてあったリモコンにひじがあたっており、膝側があがってきたため、バランスを崩し転落しそうになった。

369 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドの頭側を上げようとしたときはじめて訪問した理学療法士がベッドの頭側を上げよ ヒアリングうとしたところ、足側が上がりだし、本人がベッドから投げ出されそうになった。利用者は上下あべこべで寝ていた。

370 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

ベッド上で寝返り介助をしていたとき足の拘縮が強い本人を寝返りさせようとしたところ、 ヒアリング
膝がサイドレールにぶつかっ てけ がを しそ うに なった。

371 介護ベッド

介護用ベッド室内（居室）

本人の臥床時372 介護ベッド

介護用ベッド

屋内（居室）

ハイロー機能を使用し介護用ベッドを下げて コードを挟み込み火花を散らしてショートした。同時 FAX
いたときに家の中も停電し、明るくなるまで怖くて動けなかった。
同日（夜間）、ご家族より連絡があり現場を確認しに伺ったが、コンセントがしっ かり と挟 み込 まれ ており、昇降動作は一切できず。さらに、金曜日で換えのベッドも週明け対応となった。コンセントは抜いた状態にしていてもらう。立ち上がりにちょうどいい高さで止まったのが不幸中の幸いであった。

373 介護ベッド

介護用ベッド

屋内（居室）

利用者がベッドを高くしようとリモコンを押 居室にて休まれている状態で、自宅でしておられる様 FAX
し一番高い所まで上げていたに３モーターのリモコンを持ってベッドを高くしようと押していると一番高い所まで上がっていた。ベッド上では仰臥位にて動かれてい る様 子は なく 、発 見する。

374 介護ベッド

介護用ベッド屋内

寝返りを打とうとしたとき(居室)

５日１９：３０頃、自宅に伺い状況を確認。 同左。翌日、状況を電話にて確認も、異常なしとの報 FAX
電源コードをベッドフレーム関節部に挟みこ 告を受ける。その後、電源コ ード の挟 み込 みの ない
み断線状態。電源コードを交換したところ正 様、ご家族様及び訪問入浴ス タッ フに 注意 喚起 を促
常な状態にもどる。その後電動機能点検を行 す。
うも、異常の無いことを確認し帰社。
職員が訪室すると、ベッド柵が床に落ち、ベッドの メール
ギャッジアップを行うためのコントローラーがその下敷きになっており、ベッドが ベッ ド高 が最 高の 位置で、なお柵がない状態で利用者が休まれていた。

ヒアリング

75

寝返りを打つためサイドレールに手をかけたところ、 委員
かけてあったリモコンを勢い よく つか んで しま い、
フックがちぎれた勢いでバランスを崩した。

用具
大分類

用具種類

375 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドの高さを下げていたとき

ベッドの高さをさげていたところ、立てかけていた杖 委員が倒れて下に入り込んでいたことに気づかず踏みつぶしたときの衝撃でバランスを崩した。

376 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

ベッド上でおむつ交換をしていたとき

おむつ交換のため、介護者がベッドの足側にのったと 委員
ころ、足側が上がっていたため、重みで部品が壊れ足側がガクンと下がってしまい 、介 護者 がひ っく りか
えった。

377 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ストレッチャーからベッドへ移そうとしたと 本人をストレッチャーからベッドを移す際、シーツの 委員
き
裾をもって複数名で移動させたところ、バランスを崩してベッドの勢いよく介護者ものってしまい、ベッド
ががくんと下がって本人がびっくりしてしまった。

378 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドに座ろうとしたとき

立位でベッドに座ろうとしたところ、ベッドの高さが 委員
一番低くなっており、勢いよく尻もちをついた反動で後方に転倒し、サイドレール に頭 をぶ つけ てし まった。

379 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

ベッドに座ろうとしたとき

立位でベッドに座ろうとした とこ ろ、 キャ スタ ーの 委員
ロックがかかっていない状態 で勢 いよ く座 って しま
い、そのはずみでベッドが動き、横倒れになった。

380 介護ベッド

介護用ベッド（リ 利用者様の居宅にて
モコン）・ベッドにて臥床時
・ベッド上、端座位時381 介護ベッド

介助バー

屋内（居室）
利用者宅

寝ているときに、足がバーの中に入り込んで なんとか抜けたが赤くなり痛みがしばらくあったが受 FAX
しまい、自分では抜けなくなってしまった。 診はしていなかった。本人に福祉用具担当の方と一緒（利用者が家族に希望して本来頭側につける に使い方の説明をきちんとして実際に使ってもらって介助バーを足側につけていた）もみたが、担当者が帰った後に、家族に足元にあった
ほうが使いやすいからと変えてもらった。もともと足の動きが悪く、転倒により起き上がりができなくなった状況なので、入った足を抜くことができなかった。
介助バーは９０度曲げた上体だった。

382 介護ベッド

介助用車いす屋外(その他)

車いすに座ろうとしたとき383 介護ベッドサイドテーブル

屋内(居室)

高さ調整が出来るサイドテーブルの伸び縮み そばにあった椅子のレザー部に擦れ切れた。人の足に 郵送
す る 支 柱 の 外筒 の下 側の 端部 が角 張っ てい こすれたら負傷したかもしれなかったた。

384 介護ベッドサイドレール

屋内（居室）

ベッドに端座位になられているときに後方へ ベッドに端座位になられているときに、体のバランス メール
体が倒れた。
が崩れて後方へ倒れてしまった。その際頭部（耳から上の部分）が「サイドレール＊＊＊＊」の２本の間に挟まってしまった。「サイドレール＊＊＊＊」はベッドの左側に２本差し込んでありました。自分の力で起き上がることができず、利用者の声に家族が対応し起き上がらせた。

385 介護ベッドサイドレール室内（居室）

トイレに行こうと起き上がる際、しアドレー 普段、サイドレールにつかまり起居動作を行っている FAX
ルに右頬をぶつける入居者様。左記動作でトイレへの排泄はほぼ自立されている方であるが、起き上がりの際、勢いがあまって逆に顔をぶつけてしまった。普段はない動作である、本人もびっくりされた様子。幸い顔には打撲による皮膚変色もみられず、大事には 至ら なか った 。サ イド
レールの上部はほぼ使用頻度はなく、タオル等で保護しても差し支えない部分であるため、左記対応で今後の安全対策とした。

386 介護ベッドサイドレール

屋内（居室）

自らベッドを操作し、背上げを行おうとした 利用者がギャッジアップベッドの背上げを行おうとし FAX
ときた際に、サイドレールの隙間に手をはさみそうになった。挟み込む直前で、来訪していた介助者が見つけて慌てて停止したことで事故（ 怪我 ）に は至 らな かった。

387 介護ベッドサイドレール

居室内

日中ウトウト、夜間に覚醒傾向にてベッドサ サイドレールの利用により安全な入眠、起床動作等と FAX
イドレール隙間、サイドレールとサイドレー なっているが、隙間によるヒヤリハットはある。認知ルの隙間に頭・足を入れる。挟まる。ベッド 症状など予測できない行動をとるので、隙間がないサから転落する等あり。
イドレールに交換。

388 介護ベッドサイドレール

屋内(居室)

389 介護ベッドサイドレール

屋内(居室)

適合外の組合せで、ベッドの片側に２本のサ 胸部が引っかかり動けなくなった
郵送
イドレールを取り付けていたため、２本の間が広く開いていて、そこから本人が降りようとした
介護者がリモコンを操作して、ベッドの背を 本人の手がサイドレールの中 の空 間に 入っ てい たた 郵送
電動で上げようとした
め、ベッドの背を上げたことで挟まった390 介護ベッドサイドレール

居室

391 介護ベッドサイドレール

屋内(居室)

392 介護ベッドサイドレール

屋内

(居室)

NO

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

FAX

夜間、就寝中コンパクトで軽量な車いすに勢いよく座ったところ、 委員
車いすごと後ろにひっくり返りそうになった。

夜間就寝中に足がベッドから落ちた。

ヒアリング

就寝中に覚醒し、ベッドから起きようとした
委員時。
寝たきりの利用者で寝返り起き上がりができ 身体を拘束することはできませんし、サイドレールを 委員
ず目も見えない方です。手と足は動かすこと 外してしまうとベッドのサイドフレームに手や足があができベッド上でサイドレールの柵の間に手 たり怪我の心配があり、又どのサイドレールを設置しや足を差し込み動けなくなっていることがあ ても隙間はあるためどこかに手や足を挟みこんでしまり、樹脂ボードのサイドレールに交換を致し う危険性は十分にある為、差し込まないようにするた
ましたが樹脂ボードのサイドレールにも上の めに、サイドレールの内側にダンボールを挟み込み全ほうは横長の隙間があり、そこに手や足を差 面囲いました。
し込まれることがあり怪我の心配があり対策 起き上がりはできないためサイドレールを乗り越えてを検討しました。
の転落の心配はなく、寝返りもされない為、問題は解決しましたが、囲われたこと で通 気が あま りよ くな
く、壁掛け扇風機やクーラーの利用で対処していただ
きました。

76

用具
大分類

用具種類

393 介護ベッドサイドレール

屋内(居室)

ベッドから起き上がり１人で移動しようとさ 居室に１人で就寝されており、立ち上がりが介助無し 委員
れてそのまま動けなくなってしまった。
では困難になってきていたことから就寝時のみサイド
レールを４箇所設置して転落・転倒の予防を図っていたが、夜間に１人で起き上がりベッドから移動しようとして、サイドレールのほうに倒れ掛かりそのまま動くことが出来なくなっており朝になってからご主人が気付いた。

394 介護ベッドサイドレール

屋内(居室)

ベッドから起き上がる時。

ベッドから起き上がり時、ご家族が背上げのリモコン 委員
操作していた所
利用者様がサイドレールを握っていた為、手を挟まれそうになった。

395 介護ベッドサイドレール

屋内（居室）

ベッドから降りようとしたときベッド下に落ちたものを拾おうとして、ベッドから自 郵送分で降りようとしたところ、腕や脚がサイドレールに引っかかり、頭・体幹部が床方向にずり落ちてしまった。寝室には他に誰もいなかったため、訪問者が来るまで体が逆さまになったまま 数時 間経 過し てし まっ
た。怪我や後遺症などはなく、無事だった。

396 介護ベッドサイドレール

居室

昼食後、片付けのために介護者が背上げ状態 ※介護者が昼食介助後に片付けのため離れ、再度戻っ FAXのままに離れた際た際、サイドレールの空間に手を入れていた（上腕まで入れていた）。自分で外せずに四苦八苦していた様子とのこと
・今回のことが起きて危険を 感じ た介 護者 はサ イド
レールに手製のカバーを取り付けた

397 介護ベッドサイドレール

利用者様

398 介護ベッド

その他の特殊寝台 屋内
付属品

399 介護ベッド

その他の特殊寝台 屋内（居室）付属品

トイレに行くためにベッドから離床した際

400 介護ベッド

その他の特殊寝台 屋内
付属品

本人に介助バーに掴まってもらい介助者が一 介助バーがぐらついたので本人・介助者とも転倒しそ 委員
部介助でベッドから車いすに移乗させようと うになりました。
したときに。
連絡を頂きすぐに訪問、確認させていただきました。
＊＊＊のサイドレール受けは ベッ ド幅 （マ ット レス
幅）に応じてベッド本体からの出幅を調整でき、ベッド本体にあるはめ込み部分にサイドレール受け側のかみ合わせ部分をはめ込んだ上でネジで固定しますが、そのネジにゆるみが出ていたのかサイドレール受けがぐらぐらして固定が出来ておりませんでした。その場で再度適正な方法でしっかりとネジ固定致しました。

401 介護ベッド

電動ベッド

利用者寝室

利用者が一人でベッドに寝ているとき

402 介護ベッド

電動ベッド

本人の寝室

リハビリ：本人背臥位 下肢他動運動しよう ベッドマット足側がガクっと音を立てて下がった。本 FAXとしてセラピストがベッド（足側）上に乗っ 人には重大な支障はなかった。セラピストはふらついたときにベッド足側のみ下がった．
たが落下はなかった。
上記状況後、福祉用具業者へ連絡。同日すぐに業者の訪問がありアセスメントして くれ る。 ベッ ド下 のフレームジョイント部分のねじが取れていたとのこと。
本人より家族がベッドを下方 へ動 かそ うと して 引っ張ったことがあり、それも要因のひとつと見られるとのこと。

403 介護ベッド

電動ベッド

屋内（その他）、研修 福祉用具を用いた介護技術の研修中
会場

404 介護ベッド

電動ベッド

室内のベッド設置場所 電動ベッドの新設完了後、試運転中に起こっ 電動ベッドの新設試運転で、上昇途中にカーテン止め FAX（洋室）
た。
に接触し破損してしまった。

405 介護ベッド

電動ベッド

利用者様自宅NO場所

寝室(通路・廊下)(居室)

何をしているとき

ベッドにて臥床している時どうしたか・どのように感じたか

収集
方法

一人では起きることが困難で寝ている事が多い方でし FAX
た。
家族が部屋を訪ねるとベッド柵の間に頭が挟まった状態だった。

点滴架台（イルリガートルスタンド）を押し キャスターにごみが詰まっていたため、急に動きが悪 郵送ながら歩いていた際
くなり、スタンドが倒れそうになった。スタンドにもたれながら歩いていたら、転倒するかもしれなかった
トイレに行くためにベッドから離床したが、ベッドの メール
フットボードに布団が引っかかり、フットボード上の布団で足が滑り転倒した。

認知の強い利用者で、ベッドからの転落の恐れがある FAX
ため、サイドレールで囲うこ とで 転落 防止 して いたが、介助者が目を放した隙にベッド上に立ち上がり、そのまま柵を乗り越えようとし、その際サイドレールの間に足を挟みこみ、動けなくなった状態で発見された。隙間に対して斜めに挟み 込む よう な感 じで 足が入った。サイドレールは変形していた。利用者は内出血あるものの、おおきな怪我はなし。サイドレールはスチール製で角部分は丸みを帯びていた。

ベッドから車いすへの移乗を行う際、ベッドサイドに 郵送
車いすを寄せてベッドの高さを下げたところ、ベッドフレームで車いすの座面付近をはさんでしまった。人が乗っていたら、足を挟み怪我してしまうところだった。

水分補給を行うため、ベッドをギャッジアッ この春の東北大地震の際、近隣の町では広範囲にわた FAX
プし、座位の姿勢になっているときにり停電となりました。停電の影響で、水分補給のためベッド上で座位をとっていた利用者様が横になることができず、何とかしたいがレンタル業者とも電話がつながらず、大変な思いをされたとのことでした。
結局、何とか連絡がついた後、ベッドを解体し、横になれる状態に戻したとの事をレンタル業者の方よりお聞きしました。緊急時のみ電動のものは手動操作ができたらよいと感じました。

77

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか収集
方法

406 介護ベッド

電動ベッド

居室

就寝時

眠っていると思ったが、起き てい て体 動あ り、 足が 郵送サークルに挟まり身動きがとれない状態になっていました。少し変色があったくらいでホッとしました。

407 介護ベッド

電動ベッド

居室

ベッドに横になっていた

リモコンを押し、ベッドが最 上位 に上 がっ てい まし 郵送た。落ちずに居た事がとてもホッとしました。

408 介護ベッド

電動ベッド

自室ベッド上睡眠中だったはず

巡回に行くとご自分で電動ベッドのリモコンを操作し 郵送
頭部を最大にギャッジアップしていました。体幹保持の難しい方なので体勢がくず れて ベッ ドか ら転 落、ベッド柵に体を打つなどする可能性があるので、とても危険だと思いました。

409 介護ベッド

電動ベッド

利用者さんご自宅

ベッドをギャッジＵＰしている時ベッドをギャッジＵＰする時、利用者さんが柵を下か 郵送
ら掴んでいたため、手をひねりそうになった。

410 介護ベッド

特殊寝台

自宅

ベッド上で安楽な姿勢が取れるように背上げ 背上げが６０度くらいになったときに、本人が挟まっ ヒアリングをしていた。本人の顔色を見ながら介護者が たことを訴え、リモコン操作を中止。大怪我にはなっリモコン操作をしていたが、本人の手が介助 ていない。
バ ー を 持 っ てお り、 隙間 に挟 まり 青あ ざになった。

411 介護ベッド

特殊寝台

居室内

寝台から立ち上がる際両膝の稼動域制限があり、寝台床高は高めに設定。床 ヒアリング
面は畳で、畳目は順目。室内履きで滑らないように、注意しているが、足つきが不十分で滑落しそうになった。

412 介護ベッド

特殊寝台

居室

夜間寝ているとき

特殊寝台で就寝時何らかの理由でふすまとの間に転落 FAXしているところを朝方家族が発見する。今回は怪我はなかったが、骨折等の大怪我 へつ なが ると ころ だった。

413 介護ベッド

特殊寝台

利用者の自宅夕方訪問時に、ベッドが傾いているのを発見 ・ベッドの下に物があるのに気づかなかった
郵送した。ベッドの下に高さ３０ｃｍくらいの花 ・物があり、ベッドの高さを操作して引っかかったた瓶が見つかった。日中介護者がベッドの高さ め傾いていたを操作したときに気づかなかった。
・福祉用具担当者に連絡をして、すぐ（１０分程度）
で訪問してもらい、引っかかっていた花瓶を見つけて正常な状態に戻した・一人暮らしで、体が自分では動かせない利用者だったので、ベッドの傾きのために体がずり落ちる危険があった・普段からベッド周りには気をつけているが、ベッドの下は暗いため確認しないことが多い。今後はベッド下にも気をつけて危険がないようにしたいと思った

414 介護ベッド

特殊寝台および付 居室
属品

ベッドに戻る際に視力障害がある方で、夜間排泄後、就寝のために特殊 ヒアリング
寝台へ戻る際に、特殊寝台のフレームやサイドレール
がよく見えず、ぶつかってしまうことがある。

415 介護ベッド

特殊寝台付付属品 居室ベッド上にて自力で起き上がろうとされたときに自力で起き上がられるため詳細は不明だが、起き上が FAXりのために右側臥位になり足を下ろそうと左ひざを動かした際に、スイングアームの取っ手部分とロックレバーの間に膝関節が挟まってしまい、自力ではまった
く 抜 け ず 大腿 部が 圧迫 され た状 態に なっ てい た。

416 介護ベッド

床ずれ防止具自宅

自室で寝ているとき妻が介護しながら自室で休んでいたところエアーマッ 郵送
トのポンプがエラーになり、エアマットから除々に空気が抜けてきていたが、介護者の妻も高齢のためすぐに気づくことができず、たまたま訪問に来たケアマネから連絡があり、交換のために家についたころにはほとんど空気が抜けベッドの床板に底付きしそうな状態だったが、幸い底付きはしておらず床ずれの悪化になることはなかった。

417 介護ベッド

床ずれ防止具居室

ベッド上でおむつ交換を行う際

本人、四肢麻痺あり、寝返り困難。所有の３Ｍ特殊寝 ヒアリング台使用し、床高調整はしない 方。 床ず れの 悪化 により、エアーマットを高機能タイプ（厚さ１８ｃｍ）へ
変更、以前は厚さ５ｃｍタイプを使用、その下へ１０ｃｍの固めのマットレスを敷 いて いた 。お むつ 交換時、介護者がベッド上に乗り 行っ てい たと ころ 、本人、介護者ともに滑り落ちそうになった。

418 介護ベッド

床ずれ防止用具自宅

特殊寝台の背上・脚上＊＊＊で、脚上を使用中、＊＊＊＊のホースが脚ボト ヒアリング
ムとサイドレールの隙間に挟まり外れてしまうことがあった。

419 介護ベッド

床ずれ防止用具

利用者宅

起居動作の際

床ずれ防止用具エアーマット レス を交 換後 （同 じ商 FAX
品、同じ幅）、本人が起居動作をする際、体を少しずらしたところ、ずっこけ姿勢になりベッドから転落しそうになった420 介護ベッド

床ずれ防止用マッ 屋内
ト(居室)

エアーマット上で端座位をとって立ち上がろ 立ち上がり介助のため、介護者がエアーマットの端側 ヒアリングうとしたときで立ち膝になったところ、エアーマット内の空気が反対側に流れて傾斜がついてしまい、本人がベッドから落ちそうになった。

78

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか収集
方法

421 介護ベッド

床ずれ予防マット 寝室

臥床して眠っているとき四肢拘縮があり長年寝たきりの方で、食事摂取の減少 郵送に伴い、低栄養状態となった。そのときに床ずれの危険があり、エアマットの利用を行った。その後も状態の改善が無く、他の介助も増え、サービス支援を増日してたり、家族間の協力も行うが、夜間の体交の負担を考え、交互式のエアマットに交換した。数日後にご本人がベッド柵の一方に傾きが強くなった状態で、朝方、家族が気づくまでその状 態で した 。（ モー ター
で、その方の体重や交互のセットはしてあり、一方に傾いたままで、戻れなくなった状態）

422 介護ベッド

ベッド

屋内（居室）

就寝時、その他

就寝時の寝返りや、認知症の方など、ベッドからの落 郵送下があり怪我をするところだった。（サイドレール３
本）423 介護ベッド

ベッド

居室

深夜、オムツ内に排尿多量でリネン、寝衣汚
染があった

FAX

424 介護ベッド

ベッド

居室

深夜、患者は就寝中

FAX

425 介護ベッド

ベッド

利用者宅

介助の時

ベッド移乗のため、バランスを崩し転倒。
・脳梗塞により片マヒあり
・冬場で厚手のソックスをはいていて滑り転倒・介助の際に支えきれずに自分自身も転倒
幸い怪我には至らなかった。

426 介護ベッド

ベッド

居室

ベッドに座るとき

ベッドに立ち座りする際に、ベッドのサイドボード部 ヒアリング分に下腿後面があたり、打ち身となっている

427 介護ベッドベッド

居室

ベッドのフットボードの外側部分が外れているため、 ヒアリング
そばを通る際に当たって危険428 介護ベッド

ベッド

居室

429 介護ベッドベッド

居室

ベッドのフットボードのベッドに取り付ける際の金具 ヒアリング部分からボードが外れて折れているため、グラつきあり
柵を取り付ける支柱部分が折れて、柵の設置困難
ヒアリング

430 介護ベッド

ベッド

居室

着床時

足の浮腫予防のため、ベッドの膝上げをしているが、 ヒアリング
足がベッドの膝上げ部分とベッドのすき間に入り、表皮剥離しているところを発見。

431 介護ベッド

ベッド

居室

おやつ介助後、着床した際

パート職員より、ベッドのコントローラーを操作する ヒアリングとバキバキと音がして、ベッドの高さが調整できないと訴えあり、主任が確認したところ、移乗用バーの固定レバーがベッドのボトム下に入りＬ字上に変形しているのを発見。

432 介護ベッド

ベッド

居室

朝食前の誘導時訪室すると「痛い」と言って いる 本人 を発 見。 壁と ヒアリング
ベッドのすき間に右手を入れた状態で抜けなくなっていた。

433 介護ベッド

ベッド

居室

定時オムツ交換時

ナースコールにて訪室すると、ギャッチアップ１５度 ヒアリングに な っ た 状態 で、 右足 はベ ッド 柵を また いで 柵とギャッチアップしたベッドのボトム下の隙間に入っている状態、左足はベッドのボトムとマットレスの間に挟まっている状態で仰向けとなっているところを発見

434 介護ベッド

ベッド

居室

睡眠から覚醒された後に。（自分でトイレに行こうと思われたのか）
夜間の不穏（不眠時）

435 介護ベッド

ベッド介助バー

居室

眠っているとき

通常は介助バーを閉じた状態 で（ １８ ０度 ）寝 てい FAXる。その吐息は開いた状態（９０度）で寝ていたとこ
ろ、ベッドからたたみの上に転落してしまった。

436 介護ベッド

ベッドサイドレー 居室ベッド上
ル

排泄交換時、体位変換をして排泄交換のため体位を左側臥位したところ、再度レー FAX
ルに顔面がぶつかってしまった

437 介護ベッド

ベッドサイドレー 居室
ル

ベッド上臥床時

１６：２０頃居室訪問時、左側サイドレールより両足 郵送が出ていて皮下出血があった。

438 介護ベッド

ベッド柵

居室

夜間ではあったが、開眼されていた

夜間、眠れず開眼されていた。円背があり上体を起こ FAX
しぎみで休まれていた。帰宅願望があり、ベッド柵を触っておられたと考えられる。まさかベッド柵をはずして下に落とすとは考えられなかった（とても小柄な方である）。ベッド柵から介助バー（固定）に変更する

439 介護ベッド

ベッド柵

自室ベッド

臥床中

巡回に行くと右側臥位で臥床していましたが、右肘を 郵送
曲げ腕がベッド柵の間から抜けられない状態でいました。けがをしていないか、心配していました。右前腕に変色がありました。

440 介護ベッド

ベッド柵

居室

定時トイレ誘導後の着床時移乗を見守りしていたが、後方にバランスを崩し、反 ヒアリング
対側のベッド柵に頭をぶつける

441 介護ベッド

ベッド柵

居室

着床時

ベッドで過ごす時間が長いケースであるが、足に内出 ヒアリング
血ができていた442 介護ベッド

ベッド柵

居室

着床時

ベッド上での体動が著しく、手足の内出血が多い

443 介護ベッド

マットレス

屋内

寝返りをして起き上がろうとしたとき寝返りをして起き上がろうとしたところ、手をつく位 ヒアリング
置が端すぎたため、バランスを崩した。

(居室)

79

郵送

郵送

ヒアリング

NO

用具
大分類

用具種類

場所
(居室)

何をしているとき
特殊寝台上で端座位をとろうとした時。

どうしたか・どのように感じたか収集
方法

444 介護ベッド

マットレス

屋内

通気性のいい耐圧分散性の割と高いマットレスでした 委員が、こしが弱く端部が丸く成型されているのでベッドのボトム上で割りと滑り易い。この為、利用者が側臥
位から端座位に移行し腰掛けようとし足を下ろそうとした際に、臀部にマットが追従したまま滑ってしまって、お尻からすべり転落して しま う危 険が あっ た事象。

445 介護ベッド

無圧マットレス

居室内

446 介護ベッド

床ずれ防止用マッ 屋内（居室）ト

447 介護ベッド

移乗用バー

居室

448 介護ベッド

移乗用バー

居室

移乗時

端座位になっているときに、 支援 バー の隙 間に 足が ヒアリング入っており、挟まった状態であった449 介護ベッド

移乗用バー

居室

オムツ交換時訪室すると、移乗用バーに頭を持たれた状態でベッド ヒアリングに対して体が真横になっており、移乗用バーに頭が入りそうなところを発見

450 介護ベッド

移乗用バー

居室

昼食前の離床誘導時声かけするも「たいぎい」と言い、離床の拒否あり、 ヒアリング
介助者が介助して誘導しよう とし たと ころ 、本 人が怒って手を振り払ったところ、移乗用バーに手が当たり裂傷となる451 介護ベッド

介護用ベッド

屋内（居室）

認知症の利用者がベッド横のイスに腰かけリ 認知症の在宅利用者がベッド横のイスに腰かけ、リモ メール
モコン操作中。
コンを電話受話器と思い込み 、作 動ボ タン を電 話機
プッシュボタンのつもりで押していた。昇降スイッチの誤操作で昇降を繰り返すうちに、引き伸ばされたリ
モコンコードが昇降シャフトに食い込み、コードを断線させベッドの全機能を停止させた。

452 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

本人はナースコールを押そうとして、介助用 朝方の訪室時、介護用ベッドのギャッジアップが最大 メール
ベッドのリモコンを押してしまったと思われ の所まであがっていた。ご本人は、ベッドのリモコンる。
を握り締めて、寄りかかるようにベッドに座っている
ところを発見する。本人は動くに動けない状態であった。手の届く所にリモコンを置いてしまっていた。移乗、起き上がりには介助が必要な方であり、認知症もあることから、判断力・理解力の低下がある方であった。ナースコールは押すことができる方の為、ナースコールと間違えてしまったのか？リモコンを押してしまい、自分では対応できない状況となり、動けない状態となった。

453 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

利用者の横で寝ている主介護者が入浴中

454 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

自分で車椅子に移乗しようとした。

認知症があり指示が入らない。
メール
職員皆で「車椅子に乗る時はＮＣを押してください」と声をかけている。
移乗もきちんと出来ていないのにくつも履けず靴下で移乗しようとしていた。
今後、車いすは本人の見えないところに置くことにしている。

455 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

自宅で一人で過ごしている時認知症のご利用者が日中一人で過ごしていた時、介護 委員
ベッドのリモコンを操作してしまいベッドが一番高くなっていた。通常が家族がリモコンを扱わないように
ベッドの下に置いて、外出されるのですが、外出前の確認を怠ってしまい、ご利用者の手の届く範囲に置いたままだったことで、誤って操作をしてしまったようです。

456 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

介助者が利用者を抱きかかえ（介護ベッドか 病院を退院するまでに移乗・移動に関する指導を受け 委員
ら 車 い す へ の 移 乗 は 何 と か う ま く い っ た ていた。介護ベッドから車いすへの移乗は無理な体制が ） 、 車 い すか ら介 護ベ ッド に移 乗さ せる ながらうまくいった。車いすから介護ベッドへ移乗す
際、利用者の体重をささえきれず転倒しそう る際利用者の体重が介護者にかかり後方に転倒しそうになった。
になったが、介助バーを設置していたため介助バーが支えとなり大事には至らなかった。介助バーを設置していなければ事故につながったケースであった。

457 介護ベッド

介護用ベッド

屋内

(居室)

臥床時

458 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

端座位をとっている時にある施設で、お部屋に準備しているベッド（＊＊＊） 委員
で端座位をとっていた際に、職員が気づいたときには床に滑り落ちてしゃがみ込んでいた。職員さんがマットレスを除けて直接布団を敷こうとしたが、床面ボト
ムの隙間に指が入りこみ危険であったため見送る。結
局はベッドを交換することになる。

459 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

介護ベッド上での食事摂取時

２モーターベッドのギャッジ機能の利用による食事摂 委員
取時に、背ボトムがはずれてしまった。ベッド納品時の設置時に取付金具が本体部にしっかりとはまっていなかった。連絡をうけ至急対応する。６ヶ月の定期点
検時に全箇所の取付部の確認をしなければならない。

朝食を配膳するために居室に入った際に気づ 朝食介助をするため、居室に入るとシーツとマットレ FAXく
スカバーをはがし、スポンジをちぎっているところを発見する。口腔内を確認するも異食はなし。
早 朝 、 褥 瘡 防止 用エ アマ ット レス の電 源が 前日、床のワックス掛けで業者が入り、居室ベッドを FAX
入っていなかったことに気がつく。
移動させた折、電源スイッチＯＮ作業点検を怠ったものと思料、業者に確認したが、翌日早朝に短時間の停電があり、そのことが原因とも考えられた。停電の際のエアマットレスの底付き防止対策、及びマイコンの取り扱いを呼びかけた。
移乗時に使用しているが、角 度調 整レ バー の基 部を ヒアリング覆っているカバーが取れ、内部がむき出しの状態で、指を挟んでケガをする危険性あり

メール

委員

80

用具
大分類

用具種類

460 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

ベッドユニットを自宅内に搬入し組立を行っ 順序よく組立をしている時に、壁側に立てかけてあっ 委員ている時。
た頭側フレームが倒れた。もし近くにご利用者が居た
ら事故につながっていた。

461 介護ベッド

介護用ベッド屋内(居室)

デイから帰宅し、特殊寝台に横になろうとし 歩行し寝台まで移動。端座位にて横になろうとした時 委員
た時に体幹が崩れ後ろ向きにゆっくりと倒れ、サイドレー
ルと頭が接触した。
通常時は、背上げされたベッドにそのまま横になり、姿勢を上に向き背を下げてもらっていたが電話がなって対応をしようとした際に起きた事でした。

462 介護ベッド

介護用ベッド屋内(通路・廊下)

ベッド上で食事をしているときにベッド操作 食事を行う際に介助者が操作してベッドの背上げを行 委員
を 行 い 、 手 元ス イッ チの コー ドが ベッ ドの いう際にベッドの手元スイッチを頭元で操作を行い、ベース部分に絡まりコードが断線して、背上 ベッドの下でコートが絡まって可動部分に食い込んだ
げしたままベッドの操作ができなくなった。 ような状況になりコードが断 線し て背 上げ した まま
ベッドの操作ができなくなった。
手元スイッチを交換するまで背上げしたままで過ごさないといけなかった為に同じ 姿勢 を続 けて きつ かった。

463 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

端座位をとっている時にマットレスの上に敷き布団を載せていたが、幅のサイ 委員
ズが大きくて余った部分が垂れ下がっているため、滑り落ちそうになっている。

464 介護ベッド

介護用ベッド

屋内

(居室)

背上げ時

ご主人が主な介護者の利用者宅にて。食事を取るため 委員
介助者が電動ベッドのリモコンを操作し背上げを行った際、利用者が恐怖を感じ、サイドレールに掴まってしまったことにより腕を挟み込みそうになったが、途中介助者が気付いたため幸い大事には至らなかった。
ご病気により背上げ時の体位保持が困難であり、以前施設に入所されていた際、ベッドから転落した経験があったため恐怖感を抱かれていたご様子。

465 介護ベッド

介護用ベッド

屋内(居室)

466 介護ベッド

介護用ベッド居室

ベッド上で、介助者が利用者のおむつ交換を 介助者がおむつ交換がしやすいようにベッドの高さを 委員している時に、
腰位置ぐらいに上げていた。 おむ つ交 換が 終わ り、
ベッドを一番下まで下げようとした時、ベッド下にお孫さん（赤ちゃん）が、半身（頭部～腰部）入れた状
態で遊んでいた事に気付かず、下まで下げてしまい、
赤ちゃんの頭部と駆動部が接触した。幸い、怪我はなかった。
頭側サイドレールと足側サイドレールの間から下半身 FAXが転落。ほぼ寝たきりの状態であるが、無意識のうちに動いてしまい下半身がずれ落ちてしまった467 介護ベッド

介護用ベッド居宅

ベッド上で、手探りでリモコン操作を行って ３モーターベッド、介助カバー、サイドレール使用。 FAX
いた
足側にサイドレールがなく、掛け布団が落ちてしまうとのことで介護者（妻）が介助バーを足側に差し込んで使用。ベッドにいるときは、スイング部（開閉）を閉じて使用していたところ本人が手探りでリモコンを操作。意に反して背ボトム、足ボトムが上がってしま
い、ずり落ちた本人の頭部が閉じていた介助バーのス
イング部と上がり続ける背ボトムの間に挟まれそうになった。ご本人はリモコンを離し、近くのものを投げて助けを呼んだ。

468 介護ベッド

介護用ベッド

屋内（居室）

ベッドでの臥床時

469 介護ベッド

介護用ベッド居室内のベッド

本人、トイレに行きたくてベッド柵の隙間から出ようとしたため470 介護ベッド

介護用ベッド

屋内（居室）

ベッドの高さを下げるとき

電動の超低床ベッドを使用されている。過去にベッド FAX
からの転落事故があり、身体拘束をせず安全にすごしていただくために導入した。
ベッドは最低にすると、下の部分が床にぴったりと着く状態になる。その際、利用 者の 手が ベッ ドの 下にあったり、介助者の足があったりすると挟み込んでしまう事故につながる可能性がある。

471 介護ベッド

体圧分散マットレ 居室ス(オーバーレイタイプ)

訪室時

訪室時に口の中をもぐもぐしている。口の中を確認し ヒアリングたところ、マットレスの一部発見。

472 介護ベッド

体圧分散マットレ 居室ス(リプレイスメントタイプ)

訪室時

訪室時に口の中をもぐもぐしている。口の中を確認し ヒアリングたところ、マットレスの一部発県。

473 介護ベッド

特殊寝台

ベッド上で端座位をとっておられたところ

ベッドで端座位をとっていたところ、急にガタンと音 ヒアリングがして、ベッドががくっと下 に下 がっ た。 移乗 の為
ベッドの高さを調節したときに、フットボードの横に置いていた手すり（市販品）が干渉してベッドがもちあがっており、本人が腰掛けた弾みにすりからベッドが外れ、下に落ちるかたちに なっ た。 ご本 人、 隣の
ベッドのご家族共にお怪我はなかった。驚かれ、すぐに点検の依頼の電話を受ける。

NO

場所

屋内(居室)

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

居室より「あー」と悲鳴が聞こえるため訪室すると、 FAX
頭部がほぼ９０度にギャッジアップされおり、本人はベッドの足元の方へ斜めになりながらずっておられ、左手に２～３ｃｍの剥離と左手首に１～２ｃｍの剥離をしている。ベッドのコントローラーはベッド柵を入れる台にかかっており、近くに老人車の右前輪があった。
職員がコントローラーと老人車の右前輪を一緒にベッ
ド下の方へ押したところ、コントローラーのスイッチに当たり、ベッドがギャッジアップしたことを確認し
た。

81

FAX

用具
大分類

用具種類

474 介護ベッド

特殊寝台付属品475 介護ベッド

浴槽滑り止めマッ 浴室ト

476 介護ベッド

屋内

477 介護ベッド

NO

場所
居室内

何をしているとき
ベッドから立ち上がろうとしたときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

介助バーをＬ字にして先端のほうを持ち、立ち上がろ ヒアリング
うとすると介助バーの片側が浮いて傾いてしまい、転倒しそうになった

浴室での立ち上がり時に滑り止めマットが動 商品が、浴槽内専用の潰り止めマットにも関わらず、 ヒアリングいた。
洗い場で使用した為。
(居室)

自分で車椅子に移乗しようとした。

認知症があり指示が入らない。職員皆で「車椅子に乗 メール
る時はＮＣを押してください」と声をかけている。移乗もきちんと出来ていないのにくつも履けず靴下で移乗しようとしていた。今後、車いすは本人の見えないところに置くことにしている。

ご自宅

ベッドからの転落

サイドレールを頭の所だけにつけてあり、足元の所か 郵送
ら転落された。ベッドも低くしていた為、怪我などはなかった。

478 介護ベッド

屋内（居室）

介護用電動ベッドの高さ操作をしている時。 Ｐ－トイレ誘導のため、Ｐ－トイレをベッド側へ設置 郵送（Ｐ－トイレ誘導のため）する。本人がベッド端座位～立ち上がりしやすい高さに電動ベッドの高さを下げるとベッドフレームとＰ－
トイレの端が接触し、Ｐ－ト イレ 破損 しそ うに なった。（Ｐ－トイレとベッドが接触していると知らず下げており、きしむ音で気付く）

479 介護ベッド

利用者様宅

居室内を掃除している時

480 介護ベッド

屋内（居室）

夜間に１人でトイレに行こうとした時

郵送
夜間に介護用ベッドからポータブルトイレに移乗しよ FAXうとした際に、サイドレールとアーム介助バーのすき
間から出ようとして、足がはさまってしまった。

481 テーブル

オーバーテーブル 食堂（屋内）

昼食準備の為、車椅子にテーブルを設置した 車椅子に固定するタイプの食事用テーブルを使用して 郵送だけで、マジックテープで固定しなかったの 食事をしたところ、マジックテープできちんと固定しで不安定だった。
なかった為、テーブルの端に手をかけた際、食器が動きこぼれてしまった。また、ご利用者様が立ち上がろうとして、テーブルごと落ちる寸前だった。

482 テーブル

車いす用テーブル 屋内 (食堂・ダイニ
ング)

車いす用テーブルを使用して食事をしていた 車いす用テーブルがずれてしまい、本人の足の上に落 ヒアリング
とき
ちてけがをしそうになった。

483 テーブル

リハテーブル

食堂

484 テーブル

リハテーブルフロア

個人リハビリ実施中

起立台に立たせる際に右足背に表皮剥離を発見。

485 テーブル

リハテーブル

食堂

タ方の水分補給時

食堂のリハテーブル側で尻もちをついているところを ヒアリング
発見

食事中にリハテーブルを使用しているが、不安定でガ ヒアリング
タ付きがみられる

486 床ずれ防止用具 床ずれ防止用マッ 屋内 (居室)ト

487 床ずれ防止用マット

488 床ずれ防止用マット

489 床ずれ防止用マット

490 床ずれ防止用
マット

(居室)

床ずれ防止用マッ 屋内
ト(居室)

食事をとっていたとき

食事のため頭側をあげていたが、介護者が食事後に頭 委員
側を下げ忘れて時間が経ってしまい、床ずれができそうになった。

床ずれ防止用マッ 屋内
ト(居室)

掃除をしているとき

エアーマットとポンプをつないでいる空気送風管が折 委員
れ曲がった状態になって空気の流れが悪くなり、床ずれができそうになった。

床ずれ防止用マッ 屋内ト(居室)

部屋の掃除をしていたとき

介護者が部屋の掃除をしてい たと き、 不意 にエ アー 委員
マットとポンプをつないでいる空気送風管に引っ掛っかてしまったが、管が抜けて しま った こと に気 づかす、床ずれができそうになった。

シート

492 スライディング スライディング
シート

ボード

ベッド上で身体が足元側にずれていたため、 ベッド上で身体が足元側にず って いた ため 、ス ライ 郵送
スライディングシートを使用し、体勢を直す ディングシートを使用し、体勢を整える。スライディ
介助をしていたとき、ベッドのヘッドボード ングシートが思ったよりよく 滑り 、ご 利用 者の 頭がに頭を打ちそうになった。
ベッドのヘッドボードに当たりそうになった。ヒヤッとした。スライディングシートは介助者の少しの力で利用者の身体をしっかり移乗 させ るこ とが でき るので、気をつけたい。

屋内

おやつの為、食堂に移動するさいのベッドか ベッドから車いすへの移乗介助の際に、スライディン メール
ら車いすへ移乗介助を行うとき
グボードを臀部のしたと車いすの座面に介助者が設置したが、臀部の下への差し込みが浅く、利用者が移乗使用と動いた時に介助者が力任せに利用者の腰を車いすの方に滑らせようと認め、スライディングボード自体がずれて転倒しそうになった。

居室

移乗時

座位移乗でボード使用していたが、折れ目部分が折れ ヒアリングて、逆にケガをする危険性あり

居室

ベッドから車いすへの移乗時

座位移乗で後方介助で誘導しようとしたところ、腎部 ヒアリングが前方より滑り落ち床に転落する

ボード

495 スライディング スライディング

ベッドに横たわっている研修生の体の下に敷いてある 郵送
スライディングシートをテレビ番組のかくし芸のように、テーブルクロスを引き抜く要領で勢いよく引き抜いた。健常な方をモデルにした実習だったので大事に至らなかったが、実際の介護の現場で行ったら大変危
険な行為である。

ベッド上

ボード

494 スライディング スライディング
ボード

屋内（その他）、研修 福祉用具を用いた介護技術の研修中
会場

シート

493 スライディング スライディング
ボード

特殊寝台のキャスターを移用して移動させた 一時間後に別件で伺ったときに気づいたため大事には メール
ところ、エアマットの電源コードを一時抜い 至りませんでした。
てしまった為、体重設定がリセットされていた。
部屋の掃除をしていたとき
介護者が部屋の掃除をしているときに、不意に体がエ 委員
アーポンプの操作盤に触れてしまい、電源が切れてしまって床ずれをつくりそうになった。

床ずれ防止用マッ 屋内
ト

491 スライディング スライディング
シート

ヒアリング

ボード

82

NO

用具
大分類

用具種類

496 スライディング スライディング
ボード

497 スライディング スライディング
シート

屋内

(居室)

ベッドから車いすへの移乗動作時

屋内

(居室)

スライディングマットを使用して体位変換を スライディングマットを使用して、頭側に移動させよ 委員
行おうとしたときうとしたところ、勢いよく動 かし てし まっ たた め、
ベッドのヘッドボードに激突しそうになった。

屋内

(居室)

ベッド上で体位変換をしていたとき

スライディングマットを使用して、体位変換をしたあ 委員と、スライディングマットを除去し忘れたため、本人が滑り落ちそうになった。

マット

498 スライディング スライディング
マット

何をしているとき

ボード

マット

どうしたか・どのように感じたか

収集
方法

場所

介護者である奥様がご主人をベッドから車いすへ移乗 委員
動作をさせようとした。＊＊＊を使用して移乗動作を行った時にご主人がしっかりと＊＊＊＊に乗っていな
いのにそのまま滑らせて移乗動作を行ってしまい、ご主人がそのままゆっくりとベッドから床へ転落してしまった。幸いゆっくりと滑るように落ちたので怪我などはなかった。

499 手すり垂直型手すりベッドサイドベッドからの立ち上がり

膝をベッドとの間に挟まれた500 手すり垂直型手すりベッドサイドベッドからの立ち上がり

立ち上がった際に転倒し、ベッドとの隙間に胴体が挟 郵送
まる

501 手すり垂直型手すりベッドサイドベッドからの立ち上がり

カバー端部に手を接触して受傷した

502 手すり垂直型手すりベッドサイドベッドからの立ち上がり

ベッドからサイドバーを持ち、立ち上がったところ手 郵送
すりが傾き店頭しそうになる

503 手すり

その他

室内

施工工事

手すりを固定するブラケットのボトルを締められたら 郵送
壊れて手すりがずれた。

504 手すり

手すり

屋内（居室）

ベッドでの就寝中

夜間、ベッドで就寝中に、ベッドのマットレスと手す FAX
りの間に足が挟まってしまった。何とか抜けて大事には至らなかったが、マットレスのクッション力と、手す り の 間 の隙 間が 狭い と、 抜け ない 場合 があ る。

505 手すり手すり

寝室

電気を消そうとしたとき横になろうとしたとき、電気を消す線を首に引っ掛け 郵送
そうになった。

506 手すり手すり

居室（ベッド移乗頭側）

車いすへの移乗の際、起き上がり動作から端座位に鳴るまでの動作に、マンパワーでの手すりを押持して引っ張るため、手すりが外れそうになり転倒の危険があった。※介助バー
は室内が狭くなるためＮＧ。現在Ｈ型にして補強。

507 手すり手すり

自宅、本人居室

ベッドから一人で起立しようとしたとき

508 手すり

手すり

屋内

(その他)

通常、浴室から洗面所への出入りに使用して 手すりを床からの立ち上りに使用したところ、手すり 委員いる手すりを洗面所の床に座り込んだ際に立 が斜めに傾いた。床に座った状態からベストポジショ
ち上がるために使用した。
ンバーの本体に設置されているウェーブ型アームの下のほうを握って立ち上ろうとした。手すりは外れはしなかったが、傾いた状態となった。

509 手すり手すり

屋内（その他）

排泄終了後、手を洗うための洗い場にちかづ 利用者は居間のいすに腰掛けており、レンタル業者が FAXいたとき用意した２種類の車いすどちらが良いか直接座って選ぼうとしていました。まず、小さめの車いすに乗ったところ前に傾きだし、前のめりに倒れそうになりました。傍らに介助者と私がおり 、押 さえ て無 事で したが、何があるかわからないものだと感じました。今まで一度もこのようなことはありませんでした。

510 手すりトイレ手洗い場手 トイレ手洗い場
すり

排泄就業後、手を洗うため洗い場に近づいた 排泄介助終了後、手洗い場にて手を洗おうとした際、 FAX
とき
洗面台前の手すりに右前額部をぶつけてしまう

511 手すり平行型手すり512 手すりベストポジション 利用者宅
バー

手すりの設置時、仮止めにしたバーにＩ型手すりを取り付けようと、目を放した際、利用者や依頼主がバーを持ち動こうとされた。

513 手すり

ベッド用手すり

屋内（居室）

ベッド用手すりを握って立ち上がろうとした 固定のストッパーをかけ忘れた場合は、立居困難な方 郵送
時はすぐに転倒してしまう

514 手すり

ベッド用手すり

居室

ベッドから足を下ろして端座位をとろうとする際

515 手すり

ベッド用手すり

居室

食事の際、上半身を挙上しようとしたとき

トイレ

トイレからの立ち上がり

83

郵送

郵送

ヒアリング

ベッド起居側頭元に設置された手すりを支えに起立し ヒアリング
たとき、起立不安定になり倒 れて しま い、 手す りとベッドの間に体が挟まり、大 怪我 をす ると ころ だった。

衣服が引っかかり転倒しそうになった

郵送
ヒアリング

FAX

食事介助しようとベッドを挙 上し た際 に、 利用 者が FAX
ベッド柵に手をかけていたために、座位が完了した時にはベッド柵がはずれ、利用者がベッド柵を抱えていた。手がベッド柵に挟まる可能性とベッドから転落する可能性があった。

NO

用具
大分類

場所

516 手すり

ベッド用手すり

屋内（居室）

尿意を感じ１人でトイレに行こうとした

517 手すり床置き型手すり

屋内（居室）

認知症がある利用者が、ベッドと後付手すりの隙間に頭を突っ込み、抜けなくなっているところを介助者が朝発見し、救助した。

518 手すり床置き型手すり

屋内（通路・廊下）＊＊＊と杖を使い居室からトイレへ移動中

ベースの縁が高く・滑りにくくなっているため、つま FAX
ずき易く度々歩行の際つまずいた。搬入の際から注意をして歩くよう、注意をお願いしていたがそれでもつ
まずいてしまった。転倒等にならなかったが、すり足で歩行するこの利用者様では 不適 合で あっ たと 感じた。廊下が狭いこともありそのほかの＊＊＊などでは難しいため、滑りにくくなっている表面に引っ掛かることがないようマットを強いてみたりしたが、あまり効果はなかった。結局はほかの手段が見つからず、そのまま注意をしながらより慎重にお使い頂くようご本
人様にお伝えしました。

519 手すり床置き型手すりベッドからたちあがろうとしたとき木製ベッドから手すりを使って立ち上がろうとしたと 委員
ころ、手すりが急にずれてバランスを崩した。

520 手すり床置き型手すり

屋内

夜間、トイレから戻ってきたとき

夜間トイレから戻ってきたとき、布団の横に置いてい 委員
た床置き型手すりのプレートの端に足をひっかけて、転倒しそうになった。

521 手すり床置き型手すり居室

立ち上がろうとしているとき

定時の設定位置より自分でずらすことがあり、定位置 FAXのところでないときに、しっかり固定されず危険を感じることがある。実際事故にはなっていない。

522 手すり床置き型手すりベッドサイドベッドからの移動

手すりが傾いて戻らない

523 手すり床置き型手すり転倒した際、はしご状の手すりの間に頭を挟んで窒息しそうになった委員

524 手すり

浴槽手すり

浴槽手すりが突然外れてしまい転倒した委員

525 手すり

浴槽用手すり浴室

526 手すり吸着型手すり屋内(居室)

ベッドから起き上がる際に、手すりに手をか 吸着型手すりに体重をかけ過ぎて、手すりがすれてし メール
け、身体を引きつけようとした時。
まった。

527 手すり吸着型手すり屋内(居室)

ベッドからポータブルトイレに移乗しようと 夜間娘様介助の元、レンタルの手すりを利用しベッ 委員
した時。
ドからポータブルトイレに移乗しようとした際、手すり（ウエーブ型アーム）を掴 み損 ねて 転倒 しそ うになった。
（家具調平ベッドを使用。ポータブルトイレはベッ
ドサイドに対して１メートル くら い離 して ９０ 度配
置。移乗・更衣は娘様介助の元実施。手すりはベッドとポータブルの中間に設置。身体状況は、何かに掴まれば立ち上がり可能で、移乗は軽介助、歩行は出来ない方です。）

528 手すり吸着型手すり屋内(居室)

手すりをつかまえて、立ち上がろうとしたと 施設職員が、自分たちで設置場所を変更したため、斜 委員
きめに設置してあり、大きな力が加わると、手すりが外れる危険性があった。

529 手すり吸着型手すり屋内(居室)

ベッドから立ち上がろうとした時。

530 手すり

手すり

室内(居室)

布団から起き上がり、トイレの方へ移動した 布団から起き上がり、トイレの方へ移動した際に、手 ヒアリング
際
すりを支えたところ、体重が横にかかって、土台が浮いて、ふらつきがあった。

531 手すり住宅改修手すり

屋内(玄関)

玄関昇降時に532 手すり床置き型手すり

屋内(居室)

福祉用具６ヶ月定期モニタリング時。

533 手すり床置き型手すり

屋内(居室)

椅子から立ち上がり方向転換をした時。

534 手すり床置き型手すり

屋内(居室)

535 手すり

浴槽用手すり

屋内

(風呂)

(居室)

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

用具種類

入所されて日もたたないため、夜間は介助バーをまっ FAX
すぐにしストッパーもかけて、コールを押すよう促していた。１時間前の巡室時は訴えもなく、何も起こっていなかった。本人の訴えとしては、「トイレに行こうと思った。ＴＶが終わりかけのいいとこやったから悪いと思って１人でしようとしたらできんかった。」と。居室にはＴＶもなくよく眠られていた。ベッド横
で両手でＬ字柵を持ち正座し た状 態で 転落 され ていた。Ｌ字柵のストッパーはかかっておらずぐらぐらし
ていた。
メール

郵送

担当者会議を行っていて、最近の入浴の状況 すぐに担当者がいたので点検してもらう。パッキンが FAXを見せていただいたとき、グリップ式の手す 劣化していてグラグラになっていたが「昨日まではグりをにぎられた際グラッとなる。
ラグラはしていなかった」と本人は言っておられる。
息子さんが修理するとのこと で、 きち んと 修理 されしっかり固定されていました。購入品についても点検必要であると（家族や関係者など）気をつけていなけ
ればと、担当者会議でレンタルされている商品だけでなく一緒に点検してもらえるようにお願いする。

ベッドからの立ち上がり用にとベッド脇に設置。ベッ 委員
ドから立ち上がろうとした時、本体下部が動き転倒しそうになった。

玄関に設置してあるユニット手すりを触った際に、ブ 委員
ラケットの固定ネジにバリがあり手を切りそうになった。
委員

左方麻痺がのこっており、右手で手すりを支持しなが 委員らの歩行となる為、室内の中部分へ、寝室から玄関にかけて据え置き型の手すりを１．６ｍほど設置。夜間
遅い時間に椅子から立ち上がり方向転換をしようとした所、後方へバランスを崩し、設置してある手すりの握り手部分に後頭部を強打した。
ベッド（非電動）から床置き形手すりを支え 手すりの固定力を高めるためのパーツが、ベッド・手 委員として起居動作を行う際。
すり間の適切な位置に設置されていなかったため手すりの支持力が低下し起居動作時バランスを崩した。転倒等の事故には至らなかった。
施設内の個人部屋用浴槽に入浴中
浴槽より、あがる時に入浴グリップの固定ロックが、 委員
緩み転倒をした。

84

NO

用具
大分類

用具種類

536 手すり場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

ご自宅

ベッドから立ち上がる時にたちあっぷの下の 妻の介助により立ち上がる時に足がたちあっぷの下部 郵送
方で足をすりきった。介助による本人は平行 に当たり擦り傷ができた。差し込むので、少し段差が棒で歩行可。
ありずれた模様。

537 スロープ一体型スロープ

ご利用者の自宅にて

自宅玄関からかけたスロープで車いすを上→ 小雨が降っていたため、車いすで下方に下りる直前ま FAX
下へ後方より移動しているときでスロープ表面が濡れないよ うに ２つ 折に して おいた。外出準備（ショートステイに行く準備）を追え、道に止めた送迎車まで行くために、自宅玄関から３～４段の階段を降りて前の道路までの距離をスロープを掛けた。降りる直前に２つ折していたスロープを開けて、降りる体制にした。ご家族を送迎担当者が車いすの前方と後方各々を支え、スロープを後方より降りていったが、小雨によりスロープが滑りやすく、介助者の足元が少し滑った。

538 スロープ一体型スロープ

屋外（スロープ）

デイサービスセンターから帰宅し、自宅に帰 デイサービスセンターから帰宅し、自宅前の階段に設 FAX
るとき置したスロープ上を利用者さんが乗ったリクライニン
グ車いすを押し上げているとき、スロープ横から車いすごと転落した

539 スロープ一体型スロープ

屋外(スロープ)

折りたたみ式の一体型スロープを折りたたも 折りたたみ式の一体型スロープを折りたたもうとした ヒアリングうとしたときところ、不意に折りたたまれたため、手を挟みそうになった。

540 スロープ一体型スロープ

屋外(スロープ)

スロープを使って段差を乗り越えようとした スロープの傾斜が大きく、転倒しそうになった。
とき541 スロープ一体型スロープ

屋外（スロープ）

受信後の送迎時、利用者を車イスに乗せ自宅 スロープを利用しての下りは介助者の全体重でおさえ FAX
へスロープを使いもどろうとする時に、利用 ながら下り、上りは利用者に恐怖感を与えないように者さんの体重に車イスの重さ、スロープの傾 多少ゆっくりめにスロープを上げた。雨の日は特に悪斜 が か な り あり 、ス ロー プも 長い ため 、ス く足に力を入れても滑る。ス ロー プ面 が滑 りや すい
ロープで滑りそうになる。
が、使用できる長さがこのス ロー プし かな いと のこと、ケアマネにも相談したが特に助言もない。事業内で話合い、２人体制での送迎となる。

542 スロープ一体型スロープ

屋外(スロープ)

スロープを使って家の中に入ろうとしたとき縁側から居室にスロープを使 って 入ろ うと した とこ 委員
ろ、スロープが突然外れてひやっとした。

543 スロープ一体型スロープ

屋外(スロープ)

スロープを使って家の中に入ろうとしたとき

スロープに乗り込もうと車い すを 近づ けた とこ ろ、 委員
フットプレートがスロープ走行面と接触し、転落しそうになった。

544 スロープ一体型スロープ

雨の日の外出で降りようとした際、介助者の足が滑り車いすとともに落下しそうになった

委員545 スロープ一体型スロープ

委員546 スロープ一体型スロープ

片手に傘を持ちながら不十分な姿勢で降りようとして進路が定まらずに脱輪しそうになった
展開する際に、折り目に指を挟み、痛い思いをした

547 スロープ

一般路上にはみでたスロープ

548 スロープ

スロープ

本人宅

外出時

549 スロープスロープ

ご利用者様玄関

スロープの上を車いすを押して移動している 玄関ドア下部に設置していたスロープがバタンと落ち FAX
ときた

550 スロープ

スロープ

玄関

ご利用者を外へ散歩に連れて行こうとしたと 玄関から外へ車いすで出ようとして、玄関の上がりか 郵送
きまちにスロープをかけ車いすで降りようとした時、スロープのかけ方が甘く、降りている時にズレてしまった。（スロープがはずれなくて良かった）

551 スロープ

レール型スロープ 屋外

552 スロープ

レール型スロープ

収納するためにスライドさせていた時、内と外のレールの間に指が引き込まれ、怪我をしそうになった553 スロープ

レール型スロープ 玄関

設置や片付け作業

使用しているスロープは３段 階の スラ イド 式タ イプ FAX
で、伸縮作業時に指を挟みそうになったり挟めてしま
い指を切ってしまった。

554 スロープ

レール型スロープ 屋外（その他）

玄関から道路へ移動している時

石段の階段にスロープをかけて降りようとしたところ 郵送
スロープが動き、車椅子が滑って倒れそうになった。
スタッフが車椅子を押さえそのまま止まったので大事には至らなかったが怖い思いをした。

ヒアリング

委員

一般家庭＋公共の場でも見かけていつか事故が発生す 郵送るのではと思うときがあります。

(スロープ)

レンタルのスロープを玄関上 り框 にか ける とき 、ス FAX
ロープに上端、下端の表示があるし、また、必ず間違わないようにと説明しているにもかかわらず、車いすに本人を乗せ、玄関の上り框にスロープをかけ出るときに、上下を確認せず反対にかけてしまったため、車椅子の前輪でスロープを蹴ってしまった。すぐ止まり
何事もなかった。

スロープを使って段差を乗り越えようとした 車いすでスロープに乗り込もうとしたとき、前輪キャ ヒアリングときスターをスロープの走行面にうまく乗せることができず、何回も繰り返しているうちにスロープが動いて落ちてしまった。

85

委員

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

555 スロープ一体型スロープ

屋外(その他)

車いすでスロープを降りている時

556 スロープ一体型スロープ

屋内(玄関)

デイサービスに行くご本人を車いすに乗せ、 スロープを表裏間違えて使用し、介助者の足下が滑り 委員
玄関にレンタルスロープを置き、スロープを そうになり、危険な状況であった。
介助により下降する時に。

557 スロープ一体型スロープ

屋外(スロープ)

自宅から屋内へスロープで入ろうとした時

558 歩行器

U字歩行器

リハビリ室内Ｕ字歩行器にて利用者本人が介助者付添で移 利用者本人がふいに膝折れを起こした。介助者が利用 郵送
動中に者の下衣と腋窩を支持するも支えきれずにゆっくりと床に膝をついた。

559 歩行器

U字歩行器

居室

居室からトイレに行こうとしていた時

当日の朝より歩行時ふらつき あり 、ト イレ 誘導 した 郵送
際、左足の運び悪く引きずって歩行されており、その際に膝の痛みある為、車椅子対応する。１９：３５頃
居室より「ドスン」と音がしたため、訪室するとベッ
ドにもたれかかり床に座っているのを発見する。御本人様より、食堂に行こうとしたら、転んでしまったと話されている。

560 歩行器ウォーカー

教習コース（屋外）

フリーウォーキング（歩行訓練）中

フリーウォーキング中、ウォーカーを使用し歩行訓練 郵送
中、前方へ転倒。地面に両手がつき、ゆっくりと倒れる。両手擦過傷あり

561 歩行器

キャスター付歩行 屋内（通路・廊下）
器

自室から食堂に行くため、キャスター付歩行 キャスター付歩行器と、歩行器につかまっている両腕 メール器を使用して歩いていたときだけがどんどん前進し、両足 はほ とん ど動 いて いな
かった。そのため、上半身は前のめりになり頭部から転倒する寸前の体勢になっているところを見つけた。

562 歩行器

キャスター付歩行 屋内（その他）器

自室からトイレにいくときに563 歩行器

キャスター付歩行 屋内（廊下・通路）
器

夜に一人で歩行器を使用しトイレに行こうと 対応として（レンタル業者）
FAXしたとき、方向転換したときパジャマの裾が ・抵抗器を介助しようと考えたが改造になるためでき抵抗器に絡まり外れなくなった。ご本人はパ なかった。巻き込みの原因として抵抗器とタイヤの隙ジ ャ マ の ズ ボン を脱 ぎ寝 た。 麻に 長女 がパ 間が開きすぎていると考え抵抗が掛からないところま
ジャマを解いたとのこと。
で仕入れ業者より調節との提案があり行った。その後絡みつくことはない、パジャマの裾が軽く挟まることがあり、抵抗器なしの商品に変更した。

564 歩行器

キャスター付歩行 デイサービスホール
器

座位から立位へ動作を移し歩行器につかまり リクライニング式のマッサージチェアーを使用してい FAX
歩き出すときて、その後、トイレへ行こうと椅子を起こした。膝より臀部が低い位置で座っており、マッサージチェアの手すりに捕まり立ったが、キャスター付歩行器のため歩行器に捕まったが本人の足の出が悪く、歩行器が先に動いてしまったため転倒した

565 歩行器

キャスター付歩行 屋内（その他）
器

施設の中庭で園芸作業中に、歩行器を持って まず、利用者の安全確保に努めた。そのまま、前のめ FAX
い立ち上がろうとした際に、歩行器が前進し りに転倒しないように全身保持し、体勢を整えて再度利用者が膝折れ状態となり、床に両膝を着く 椅子に座位をとらせた。膝はついたがゆっくりと着い
ヒヤリハットが発生した
たので骨折などの大怪我はなかった。夏の暑い時期の作業で環境や体力の消耗を考えると、動作面での配慮をするべきであった。

566 歩行器

キャスター付歩行 玄関から道路までの距 歩行器で玄関から道路までの移動中
器
離567 歩行器

キャスター付歩行 屋内
器(居室)

寝室からのトイレ移動のために歩行器を利用しようとしていたとき

568 歩行器

キャスター付歩行 屋内器(居室)

歩行器にて敷居のスロープを越える際

569 歩行器

キャスター付歩行 屋外
器(歩道)

外出時に休憩を取るため、歩行車へ座ろうと （利用者コメント）
委員
したらパーキングブレーキを掛けていなかっ 借りる時に説明は受けていたがつい忘れてしまい、怖た為、歩行器が動き転んでしまった。
い思いをした。幸い怪我もなかったので良かった。
次からは気を付けて使います。

570 歩行器

固定式歩行器廊下

571 歩行器

シルバーカー

屋内

歩行中(通路・廊下)車いすでスロープを降りている時に介助者が足を取ら メール
れてしまい、危うく転倒してしまうところだった。当日は雨天ということもあって、より足を取られやすい状況だったと考えられる。天候を無視して、普段通りにスロープを昇降したことが原因だと思います。

デイサービスから帰ってきた時に、スロープを利用し 委員て上がろうとしフットサポートがスロープに引っ掛かり車いすから前方へ転落しそうになった。

自室から歩行器を使用してトイレい向かう際、自室の メール
戸の段差（３㍉程）に前輪が 引っ 掛か るが 、本 人、引っ掛かった事に気づかず、そのまま押してしまい歩
行器ごと前に転倒されてしまう。

キャスター付歩行器で玄関から道路までの距離（約６ ヒアリング～７ｍ）を移動中、路面の環境が悪くキャスターに脚をとられ転倒しそうになった委員

歩行器使用に際して、部屋と部屋の間の敷居にて段差 委員がありスロープを設置しているが、馬蹄型の歩行器にて乗り越える際に前輪が引っ掛かってしまい、危うく前方に転倒しそうになった。

固定式歩行器を使用して歩行中に右折の際、大きく左 郵送にふくらんで進み壁にぶつかりそうになりました。車
輪も片輪は浮いた状態で左に傾いて転倒の危険もありました。介助者が付き添って歩いていたので大事にはいたりませんでしたが危険でした。

シルバーカーで歩行し、廊下や広場で休まれ 自立生活をしている方が多いケアハウス一般型である メール
ようとしているときに片方のブレーキのみ止 ため、介護施設より見守りを行う頻度が少ない。
めてそのまま休まれてしまう。
その為、自分でブレーキをかけシルバーカーをそばに置き、休む方がいるが、片方のブレーキしかかけていないため、立ち上がるときにシルバーカーが前に進ん
でしまいそのまま転倒しそうになる。

86

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか収集
方法

572 歩行器

シルバーカー

施設ホール内（トイレ Ｃ１，排泄後、手洗い終了後ホールへ戻ろう
前）として
Ｃ２，ホールへ移動時、上体が進みすぎ足がついていかなかった

573 歩行器

シルバーカー

自宅マンションエレ
ベータ前

デイサービスの送り出し

シルバーカーを押している利用者様の援助中（移動介 FAX助）４Ｆエレベータ前でエレベータのスイッチを押す
ため、エレベータ横の利用者様手すりを持っていただ
きスイッチをヘルパーが押している間に転倒する。

574 歩行器

シルバーカー

入居者居室内洋服箪笥より衣服を取り出そうとしたとき

前夜、着替えはスタッフ用意してあるも、本人起床時 FAXに洋服ダンスから物を出そう とし たと き、 シル バー
カー前方のイスに座ろうとしたが、浅く座りシルバー
カーが後方に動き、しりもちをつかれる。

575 歩行器

シルバーカー屋外(その他)

歩 行 器 を 押 して 、下 り坂 を散 歩し てい る時 利用者は、うまくブレーキを 握る 事が 難し かっ た事 メールに、本人の歩調と、シルバーカーの進む速度 と 、 シ ル バ ー カ ー を 押 す 時 の 姿 勢 が 悪 か っ た 。
が 合 わ ず 、 シル バー カー が先 に進 んで しま 持ち手の高さ調節がうまく出来ていなかったと思われ
い、転倒しそうになった。
る。

576 歩行器

シルバーカー

屋外(その他)

パーキングブレーキをかけて、シルバーカー （利用者コメント）
委員
が 動 か な い よう に壁 に当 たる よう に停 めて 買う時に座るときは危ない。と言われていたけど本当座ったが、に危ない思いをするとは思わなかった。
座面が小さい為、座った瞬間に横方向にシル もう、怖いからこれに座ることはしない。買った時はバーカーと一緒に倒れて、尻もちをついてし まだ元気だったけど、もろくなったもんだ。
まった。
でも、怪我をしなくて良かった。倒れた時に棚があってそれに掴まったからだと思う。

577 歩行器

シルバーカー

屋外

散歩を終えて家に戻ろうとした時

578 歩行器

歩行器

病棟の廊下

歩行器使用中、横移動しようとしたがバランスを崩し転倒してしまった

郵送

579 歩行器

歩行器

自宅玄関上り框歩 行 器 を 使 用し て歩 行訓 練を 行っ てい る時に、玄関においてあるスリッパが片方ズレていた事から、歩行器に掴まりながら取ろうとして玄関へ歩行器ごと転落

FAX

580 歩行器

歩行器

自宅前（県道）歩道

歩行器にゴミをつんでゴミだしに行く途中

581 歩行器

歩行器

屋内（自室）

歩行器で歩行訓練し、疲れたので休もうとし 室内を歩行器で歩行し、疲れたので歩行器についてい FAXた時にる椅子に腰掛けようとしたときに、椅子から滑り落ちてしまった。その際、歩行器も反動で後ろの方へ動いてしまい立ち上がることができず掴まるものがあるところまで、どうにか這って移動し、やっと立ち上がる
ことができた。

582 歩行器

歩行器

屋内

自室からリハビリの場所に歩行器で移動して 廊下を歩行器で移動しているとき、間仕切りしている 郵送
いるとき
ドアのレールが障害となりバ ラン スを 崩し て転 倒した。

583 歩行器

歩行器

屋外

外出中の途中584 歩行器

歩行器

自宅、居間

介護ベッドから歩行器で朝食を取るために移 毎時、歩行器は介護ベッドの近くに折りたたんで置い FAX
動中にている。その朝、いつものように朝ごはんを食べるた
めに、食卓まで移動中、（レンタル開始時には必ずカチッと音がするまで開いてくださいと注意事項として話していた）その日だけきちんと開いていなかったのか、完全にセットされないま ま歩 行し てい たと みられ、運良く無地に移動できたが、食卓で開いていた歩行器を介護者（娘）さんが折りたたもうとしたとき、きちんと開いてないことに気付いた。

585 歩行器

歩行器

散歩コース（近くの生 一人で歩行器を使い散歩に出たが、犬もつれ 犬のロープを歩行器にしばり散歩するようになり（犬 FAX
活道路）て散歩した。
は大型犬）、引っ張られて転倒したことがある。幸い
その日にケアマネージャーが訪問しすり傷を発見し事情がわかり、今後犬の散歩は介護者にしていただくよ
うにお願いしましたが、翌日も散歩に行ったため、歩行器を回収しました。

586 歩行器

歩行器

屋内（食堂・ダイニン 浴室から居室へ戻るため、歩行器を使用し歩 入浴後浴室から居室に戻る途中、居室前で方向転換を FAX
グ）行していたした際にバランスを崩し、歩行器ごと転倒する。右後頭部強打こぶができ、右ひじの痛みを訴える。入浴後ではあったが、歩行器は安定していた。見守りを行っていたが、居室前に食卓テーブルと椅子があり若干狭くなっていた。また、転倒時スタッフが目を離してしまった。歩行器を使用しており、方向転換の際は特にバランスを崩す危険性もあるため、テーブルなど配置を考えるべきだと感じた。

587 歩行器

歩行器

屋内通路出入り口

郵送

散歩を終えて、家に入ろうとした時に、入口の段差に 郵送
シルバーカーの前輪が当り、前方へ転倒しそうになった。

歩道と道路の段差に車輪をとられ歩行器ごと道路側に FAX
転倒。通りかかった車の運転手が起こしてくれた。幸い怪我はなかった。

外出中に途中休憩に歩行器に 座り ます が、 その まま FAX
座った状態で移動させることがあったようです。

自宅内、歩行器使用中に移動している際87移動している際、歩行器、握 りグ リッ プが 緩ん でお 郵送
り、つかまえる位置が前のめりになっており、バラン
スを崩し転倒しそうになった。

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

588 歩行器

歩行器

屋内（居室）

トイレへ行くために歩行器を利用して歩いた 移動時に付き添っていたが、他の利用者からのコール FAX
ときがあり、持っていただくように話をしてその場を離れるが、自分で移動し、居室入り口のわずかな段差に歩行器が引っかかり、転倒しそうになる。

589 歩行器

歩行器

施設の玄関

対象者が自動車を降車後、単独で歩行器を使 自動車を降り、職員より対象者に歩行器を手渡す。対 郵送用し、施設内へ入ろうとしていたとき
象者が単独で歩行器を押し、施設内に入ろうとしていたとき、玄関の泥除けマットの段差に歩行器の前輪がはまって動けなくなった。対象者がそのまま歩行器を動かそうと押したため、歩行 器ご と前 のめ りに 転倒
し、対象者は右手骨折、右ひざ打撲、左ひざ血腫、左ひざ骨折（疑い）の重症を負った。職員は「歩行器を渡したので安全に歩行できる」と思い込み、歩行の付
き添いは行っていなかった。

590 歩行器

歩行器

ケアハウス居室内

イスから立って歩行器を持って歩き始めよう 歩行器のブレーキが十分にかかっておらず、ブレーキ 郵送と思ったときが外れて歩行器のみが前に進 み、 膝ま づい てし まった。

591 歩行器

歩行器

浴室、脱衣所

浴室から脱衣所へ移動

浴室から出る際、歩行器が扉 のレ ール に引 っか かっ 郵送て、前方へ歩行器ごと転倒。歩行器にはさまれたてなくなった。打撲、擦過傷処置する。

592 歩行器

歩行器

廊下

廊下にて歩行運動中

ブレーキのついていない歩行器を使用されている方の FAX
運動付き添い時、利用者様の足の運びよりも速く、歩行器が先に進んでしまう状況 にな り、 転倒 しそ うになった。

593 歩行器

歩行器

利用者宅にて

商品点検時（アフターフォロー）

前キャスターの磨耗が見られる。ブレーキの効きが悪 FAX
くなり、最悪転倒する可能性がある。翌日歩行器（同商品）の交換を行う。

594 歩行器

歩行器

屋内

(居室)

キャスター付き歩行器でトイレに行こうとし 床がカーペットになっていたため、滑りが悪く、引っ ヒアリングたとき掛かって転倒しそうになった。

595 歩行器

歩行器

自宅内（居間にて）

床からの立ち上がりの際、手すりではなく歩 歩行器を使用しての立ち上が りは とて も不 安定 であ ヒアリング行器の持ち手部を支えに立ち上がろうとされ り、転倒の可能性も考えられた為、やめていただくよており、転倒されそうになっていた。
うお願いしました。付近にはしっかりとした机や手すりの代用として使えるものがあったため、そちらをしようしての立ち上がりを行う事でより安全な立ち上がりを行っていただく

596 歩行器

歩行器

通所先、フロアー内に 送迎車までの歩行中に転倒しそうになったて・利用者は普段、見守りによる歩行が必要だったが、 ヒアリング
リハビリと歩行器の利用により、自分の身体能力を過信し、お一人での動作を行ってしまった。
・歩行器はキャスタータイプで、歩行器だけが先走りしてしまい、転倒しそうになったところをほかの利用者が支えて事なきを得る状況

597 歩行器

歩行器

室内、通路廊下

居室⇔トイレへの移動

馬蹄型の歩行器で室内を移動中に前輪キャスターが段 ヒアリング
差に引っかかり、歩行器ごと転倒しそうになった

598 歩行器

歩行器

屋外（歩道）

歩行器の座椅子から立ち上がろうとしたとき

座椅子付の歩行器を利用。歩道で椅子に腰をかけ休ま ヒアリング
れた後、立ち上がるとき、片側のハンドルに体重を掛け過ぎ歩行器ごと転倒しそうになった。多少ではあるが、歩行器を止めた場所も傾いていた。移動時には家族が付き添われているため、 転倒 まで はさ れな かった。

599 歩行器

歩行器

居室から仏間へ移動す ７ｃｍ程度の段差を乗り越えようとしていたる廊下

居室から仏間へ移動しようとして仏間入り口部の段差 ヒアリング
７ｃｍを乗り越えようと、歩行器を持ち上げようとした際にバランスを崩し、横においてあった物置に頭をぶつけてしまった。

600 歩行器

歩行器

ベッドサイド、居室

ベッドから立ち上がろうとした際ベッドから立ち上がろうとした際、歩行器を手すり代 ヒアリング
わりとして使用した。歩行器はキャスター付タイプで支えられた際に歩行器が前に動き、バランスを崩され危うく転倒するところだった。ベッドサイドには手すりを設置しており、ベッドから立ち上がる際には、手すりを握持し、起立後に歩行器に移乗するよう助言をした。

601 歩行器

歩行器

屋外

アスファルトの上を走行中

アスファルトの上を走行中、ガタツキにより手の痺れ ヒアリングが起き、握力がなくなり転倒しそうになった。

602 歩行器

歩行器

居間～廊下で

移動時に日中、歩行器を利用し、室内移動していたが全体重を FAX
かけて移動した際、足元に力が入らなかったのか、歩行器ごと前へ倒れこみ転倒することがあった。ゆっくりとだったため、打撲程度で大きな怪我にはつながらず、ほっとしました。

603 歩行器

歩行器

トイレ入り口尿意があり自室から歩行器を使用し、トイレ 歩行器を使用する方であり、見守りの中歩行されてい FAXに入ろうとしたときたが、歩行器を本来つかむ場所でないところを両手で押さえ歩行されトイレに向かわれていた。トイレの入り口にほんの少し段差があり、つまづき転倒しそうになったが、介護者が介助に入り転倒せずにすんだ。

88

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

604 歩行器

歩行器

屋外（歩道）

散歩しているとき

毎日、歩行器を使用し自宅周辺の歩道を介護者（妻） FAXと一緒に散歩している。ご本人は在宅酸素利用で疲れやすい。当日、ご本人が途中疲れて動けなくなってしまった。介護者は間違った使用方法と思いながらご本
人を補助いすに座らせ、そのまま車いすのように押していたところ、歩行器ごと倒れてしまった。

605 歩行器

歩行器

屋内、廊下から居室

廊下から居室へ移動しているとき

廊下から居室に移動する際、歩行器を使用。廊下と居 郵送室との間に段差（敷居）があり、セーフティーアーム
ウォーカー半分が段差に乗り上げたときに、後部のストッパーが降り段差にひっかかり、動けず本人ふらつき転倒の危険がある。介護者が気づき介助し、歩行器を段差のないところへ移動させている。

606 歩行器

歩行器

自宅、土間

いすから立ち上がろうとしたとき

大脳皮質核変性症の方で、上肢の筋力は強く下肢の安 郵送
定性が弱い方で、いすから立ち上がろうとした際、歩行車に手をつき立ち上がろう とし 、歩 行車 を引 き倒し、同時に自分もバランスを崩し、右側前方に転倒し頭部打撲、右上肢擦過傷を負ってしまった。

607 歩行器

歩行器

デイサービス、食堂
ホール

口腔ケアの順番待ちをしている時

口腔ケアの順番待ちをしている時、声掛けをしていな FAX
いのに席から立ってしまい、立位のまま順番を待っていた。職員がイスに座るように声掛けしイスを用意したが「立って待つ」と話し、そのまま待機していた。
しばらく待っていたがなかなか空かず、疲れてきて歩行器の座面に座ろうとした。その時に歩行器が後にずれてしまい、おしりが半分かかった状態となった。車輪にブレーキはかけていたがもう少しでしりもち転倒をするところだった。

608 歩行器

歩行器

自室

歩行器で歩行中

歩行器を使って方向転換をして歩こうとした際に床に 郵送
転倒しました。ひじをゆったりと乗せられるタイプの歩行器で体重をすっかり歩行器にゆだねて歩行している方でした。

609 歩行器

歩行器

居室

洗面後、歩行器で歩こうと歩行器を持ったと 居室より声がするので訪室すると入口付近で転倒され 郵送
ころ後へ動き転倒された。
ていた。歩行器を持って歩こうとされたが、歩行器が後へ動いてしまい転倒し頭部を打たれた。

610 歩行器

歩行器（キャスター付）

自宅内

歩行器を使用しての移動後に座面へ着座される際

611 歩行器

歩行器、スロープ 自宅内

612 歩行器

歩行車

屋外

(その他)

自宅迎えの庭で、歩行車の試用実験をしているとき。

613 歩行器

歩行車

屋外

(その他)

休憩が終わって歩こうとしたとき614 歩行器

歩行車

屋外（歩道）

歩行者を利用して屋外歩行中に、座面に座っ 座面に座る為に本体に背を向けて後方に体重を掛けよ メールて休もうとしてブレーキをロックし、腰掛け うとした瞬間、歩行者がずれてしまい後方に転倒しそようとした際。
うになった。

615 歩行器

歩行車

室外（歩道）

通院帰り道に歩行車歩行中

通院の帰り道に歩道を走行車にて歩行中に、前腕支援 ヒアリング
タイプ歩行車に全体重身体を預けた状態で歩行中に、
歩道の傾斜、凸凹に前輪が引 っか かり 転倒 しそ うになった

616 歩行器

歩行車

屋外

(その他)

歩行車を使って歩いているとき

公園を散歩中、ベンチに座っていた人の足を轢いてし ヒアリング
まい、バランスを崩して転倒しそうになった。

617 歩行器

歩行車

屋外

(その他)

買い物の途中で歩行車のいすに腰掛けようと 休憩のため、歩行車のいすに座ろうとしたところ、バ ヒアリングしたときランスを崩して転倒しそうになった。

618 歩行器

歩行車

屋外

(その他)

歩行車を利用し外出しているとき

外出先で一旦、休憩しようと歩行車の座面に座ろうと メールしたときにハンドル部についている駐車ブレーキを片方かけ忘れて歩行車が斜めに動き転倒しそうになった。

619 歩行器

歩行器

屋内

歩行しようとしたとき

歩行器の高さ調節や器具同士を止めている金具を利用 メール
者本人が緩めてしまい金具が外れてしまった。
事前に職員が気づき金具を締めなおしています。
そのままわからず歩行していると転倒事故につながったと思います。
今年だけで２件ありました。

620 歩行器

歩行器

屋内

(玄関)

帰宅時間になって車に乗車する時。

621 歩行器

歩行器

屋内

(風呂)

入浴するために歩行器で脱衣場まで移動し、 歩行器の車輪のねじが緩み外れていた。こまめな点検 メール
本人は脱衣を始めたため、職員が歩行器を廊 が必要だと感じた。
下へ出そうとした時に左前輪が外れて転がっ 利用者自身はねじが外れかけていたことに全く気づいた。
てなく、入浴されている間に職員が修繕し、他の箇所も点検した。

622 歩行器

歩行器

屋内

(居室)

歩行していて廊下

ヒアリング

和室入り口に取り付けてある木製スロープを スロープの勾配が少しきつく（環境的に仕方ない）歩 ヒアリング
歩行器にて上ろうとした時行器の重量も本人の身体状況に比べ重たい為、スロー
プを上る際にバランスを崩し転倒。幸い怪我はなかっ
た
。

メール

ベンチから立ち上がり、歩行車を使って歩こうとした 委員
ところ、駐車ブレーキを外し忘れたため、前のめりに
なった。

メール

室内を歩行器使用しながら歩いていたところ、バラン メール
スを崩して転倒。床と歩行器に右手を挟まれた。両膝の痛みも悪化し入院となった。

89

NO

用具
大分類

用具種類

どうしたか・どのように感じたか

収集
方法

場所

何をしているとき(居室)

歩行器を押して歩行しているとき

歩行器を逆向きに押して歩行していた所、タイヤが思 メール
うように動かず転倒してしまった。

歩行器のロックをかけずイスに座ろうとした

幸い後方への転倒などは起こ らな かっ たが 、疲 れた ヒアリング
際、イスに座りたい一心で座ってしまった様子。

623 歩行器

歩行器

屋内

624 歩行器

歩行器

屋外

625 歩行器

歩行器

施設内(デイサービス) 施設内を移動している時歩行器で施設内を利用していた時に居合わせ、歩行器 ヒアリングが開ききっていない状態で使用されており、不安定な状態であった。また、ケアマネやデイ職員が周りにいたが、開ききっていない事に 誰も 気づ いて いな かった。

626 歩行器

歩行器

公道

朝方近くのパン屋まで買い物に行く途中

車道から歩道に歩行器を使用し乗り上げようとした際 ヒアリングに、歩行器の前輪が歩道と車道の段差に引っ掛かり本人が、歩行器内にヘタリ込む。

627 歩行器

歩行器

玄関(屋内)

外出からご自宅へ戻られ玄関で１８０度方向 玄関で方向転換をした際に、前輪可動角度を３６０度 ヒアリング
転換をしようとした際。
にしていた為、勢い余って転 倒し そう にな った との事。

628 歩行器

歩行器

屋外

市営住宅。自宅玄関に収納する際、５段程度 商品として前輪を直進・９０度・３６０度の可動域に ヒアリングの階段を引きずるように運んだ。
調整できる商品であるが、調整レバーが階段の段鼻に触れた様で、調整レバーが動いた。結果左右の可動域が異なる状態になってしまった。

629 歩行器

歩行器

屋内

プッシュロックを規定の穴に入れずフレーム 利用時、足が突然短くなる事は無いと思われるが、脱 ヒアリングの上部に飛び出した状態で使用。（一番高い 落後転倒の危険性があった。ＰＴによる調節ミスと思状態よりも更に高い状態）われる。規定の穴にプッシュロックを固定し対応。

630 歩行器

歩行器

屋内(居室)

ベッドから立ち上がり、歩行器を用いて歩行 リハビリ後、ベッドへ戻ろうとした際、後ろ向きで歩 ヒアリング
練習をしている時いた為、転倒しかけた631 歩行器

歩行器

屋外

(車道)

本人様が歩行器を使用して妻と一緒に散歩を 夕方、近所の車道を介護者である奥様と一緒に散歩を 委員している時。
していた。車道側溝の蓋（グレーチング）の隙間に歩行器の前輪が脱輪し転倒しそうになった。後ろから付
き添い介助を行っていた奥様が歩行器の軌道修正を行い、事故には至らなかった。

632 歩行器

歩行器

屋外

(その他)

車庫から電動カーで外出の際の発進時。

発信の際に前進・後進のスイッチを切り替えずに進も 委員うとして、後方の壁にあやう くぶ つか りそ うに なった。
スイッチを後進のままの状態で駐車していた為、そのまま発信した為。

633 歩行器

歩行器

屋内

(居室)

居室を移動中に床の物を拾おうとした時。

居室を歩行器で移動中に床に落ちている物を取ろうと 委員
し、片手でグッリプを握り片手が床の物に手を伸ばした姿勢で、身体バランスが悪くなり歩行器が傾き同時に転倒しそうになった。

634 歩行器

歩行器

屋外

畑作業から帰ってくるとき

定期点検に訪問した際、畑より歩行器使用にて戻って 委員
こられました。その時座面シート部分には木箱が紐でくくられており、その箱の中身には鎌、ハサミ等、農作業道具が収納されており、 たく さん の作 業道 具が入っておりました。もし転倒した場合に木箱の中身が散乱しハサミや鎌などで怪我をされたらと重いヒヤリとしました。

635 歩行器

歩行器

屋内(通路・廊下)歩行器を使って食堂を歩いていたときに。

歩行器ごとずるずると前倒れして転倒した。介助者も 委員近くにいたが、とっさのこと で防 止で きな かっ た。
その後、抵抗器付きの歩行器へ機種変更しました。

636 歩行器

歩行器

屋内

(居室)

室内を歩行器で移動されているが、ベッドか 室内の移動時は歩行器を使用するようにしているが、 委員ら起きてトイレまで近いため歩行器を使用せ 徐々に歩行状態が改善してきているためご本人がこのず歩行しようとしたらふらつき転倒しそうに 位の距離は大丈夫と自己判断し歩行器を使用しなかっなり、家族が近くにいたため咄嗟に支え転倒 た。
せず骨折等の事故にならなかった。

637 歩行器

歩行器

屋内(通路・廊下)屋内を移動し歩行器を止めて座面に座ろうと 歩行器固定用のブレーキレバ ーを 強く 押し すぎ たた 委員
したときめ、通常の固定位置よりレバーが下がりすぎて、本人
様では正常な位置に戻すことができず、介助者に戻してもらうことが頻繁に起こったため、何回も繰り返す
うちに正常な位置で固定した 状態 で座 面に 座っ たとき、固定レバーが自然に解除され、利用者がそのことにきずかず、歩行器が自然に滑り出したことにより、座面から落ちそうになった。

638 歩行器

歩行器

屋内(通路・廊下)居室から廊下を挟んで寝室への移動をしてい 居室から寝室までの移動時、敷居段差が３㎝程あり歩 委員
る時に
行器の前脚部を段差に掛からないようにしなければならないところ、前脚だけを廊下側に着けた為にバランスを崩し転倒しそうになった。

639 歩行器

歩行器

屋内

(居室)

居室から廊下へ移動する時

640 歩行器

歩行器

屋内

(居室)

歩行器（ピックアップウォーカータイプ）を 利用者が歩行器を折りたたむ際に両手で作業する為、 委員
折りたたむ際バランスを崩し転倒しかけた。

90

居室ＦＬ±０とした時、廊下がＦＬ－３０㎜有り段差 委員になっている所への移動の際、固定式歩行器の足が４本の内３本が廊下側へ、残りの１本が居室側に残り不安定になりよろけてしまった。

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

641 歩行器

歩行器

屋内

(居室)

歩行器に腰掛けようとしたとき。

642 歩行器

歩行器

屋外

(その他)

傾斜のある駐車場で、車から歩行器を降ろし 外出される前日にブレーキの効きが弱いので調整して 委員た際駐車ロックが効かず歩行器が動き出して 欲しいとのご依頼があり、ブレーキを調整しました。
しまった。
ブレーキを調整した事で駐車ブレーキも硬くなっており駐車ブレーキが掛けにくい 状態 にな って おり ました。ご家族の方が走って歩行器を追いかけた為事故には至りませんでした。

643 歩行器

歩行器

居室、廊下

644 歩行器

歩行器（車）

タクシー利用し、降車 車のトランクへの、乗せ降ろし時に、ハンド 日ごろからタクシーを利用する方で、ある日、いつも FAX
して商品を利用したと ルの高さが変わった。
と同じようにタクシーを利用した。タクシーから降りき（屋外）て歩行車を使用しようとしたところ、ハンドルの高さが変わってしまった（左右で異なる高さ）。
お客様からの問い合わせがあり、高さの再調整を行った。つまみの形状を変更する必要があると感じた（使用中に高さが変わってしまったら、転倒の危険性が高いと思われる）645 歩行器

歩行車

屋外

(その他)

歩行車のイスに腰掛けようとして

646 歩行器

歩行車

屋外

(歩道)

歩行車にて散歩を行っている際小休憩を行お 歩行車にて散歩中、小休憩を取ろうとした際に、歩行 委員
うと、座面に腰掛けた時。
車座面に腰掛けようとしたが、パーキングブレーキを掛けずに腰掛けてしまった為、歩行車が若干後部へ動いて転倒しそうになった。坂道となっておらず、平坦な道での利用であったおかげで後部への転倒は免れた
が、歩行車が大幅に動いていれば、しりもちをつき、骨折等の大きな事故に繋がっていた。

647 歩行器

歩行車

屋外

(その他)

ご自宅の庭に、歩行器を止め、座面に座ろう 座面に座ろうとした時、歩行器が動いたため転倒しそ 委員とした時。
うになった。パーキングブレーキはかけていたが、庭に傾斜があり、片側の車輪が浮いた状態で座ろうとしたため、歩行器が動いたものと思われる。

648 歩行器

歩行車

使用されている場所す 歩行時、一休みの休憩をする際や、一休みさ 歩行器のブレーキをかけ忘れ、歩行器の座面に座ろう 委員
べてれた後等。
とした際に、よく起こる事故の一つです。
（その逆パターンも良くあります。）→歩行器に腰をかけていましたが、立ち上がる前にブレーキを解除し、立ち上がろうとした際に、後方に歩行器が動き、尻もち等をつかれる。

649 歩行器

歩行車

屋内 (食堂・ダイニ
ング)

独居であるご利用者様が、歩行車を利用して台所まで移動→歩行車に腰掛けて食事の準備などの作業をする時。

委員

650 歩行器

歩行車

屋内

昼間にトイレに行こうとして歩行器をしよう
した時。

委員

651 歩行器

歩行車

屋内（居室から通路へ 歩行車をしている方の移動時の出入りや玄関・廊下など）

歩行車を使用して屋内を移動する際に、Ｌ字型の角や 郵送扉のある場所の出入りなどで、車輪や小さな（敷居など）段差に気をとられ、壁とグリップの間の指をはさんでしまうことがある。

652 歩行器

自宅の玄関先自分の部屋から台所へ歩行器を使って移動中

自室から廊下を通り、台所へ行く際に、玄関先の段差 郵送の方に進んでしまい、歩行器が落ちそうになった。家族（娘さん）が横で見守りをしていたので落ちなかったが、１人での歩行は危険と感じた。

653 歩行器

自宅トイレ前

トイレへの移動中

馬蹄型歩行器にて自宅内トイレに移動中、ドアの開閉 郵送
時にバランスを崩し後方へ転倒し尻もちをつく。幸い
お怪我は無かったものの、圧迫骨折を再発し、寝たきりになる可能性もあった。

(トイレ)

朝食後、自室に変える途中

パーキングブレーキを掛け忘れていたので歩行器が動 委員いてしまった。

歩行器で自室に帰る途中、廊下の段差に歩行器がひっ 郵送
かかりバランスを崩して転倒 した もの と思 われ る。

歩行車のいすに座る際に、真後ろに向かって腰掛けよ 委員
うとされるので、座面が全く見えていない為、座りそこないしりもちをつきそうに感じた。

654 杖

4点杖

居室

歩行練習時

４点杖を左右各１本ずつ利用する方。杖の左右がわか FAX
りにくいので間違って持つとあしにひっかけて転倒しそうになった。業者さんに左右別の色にしていただく
ようにお願いした

655 杖

多点杖

屋外

歩行中

屋外の段差等のある場所にて使用。四点全てが地面と FAX
接することができず、転倒の危険を感じた。

656 杖

多点杖

自宅玄関ポーチで自宅から病院に行こうとしたとき、歩行（階 多点杖の握り部分がすっぽり外れてしまい歩行最中に 郵送
段昇降時）しているとき転倒してしまいました（怪我は特になし）

657 杖

歩行補助つえ屋内

杖歩行から車いすへ移るとき

658 杖

歩行補助杖（四点 屋外（その他）杖）

通常屋内で使用している四点杖を、屋外に外 屋外においても、平らな道路を歩くときは、四点杖に 郵送出する際に使用した。
よって安定した歩行が可能であった。しかし、砂利道にさしかかったときにも使用したところ、杖で体を支えることができなくなり店頭しそうになった。

659 杖

四点杖

外出するときに、歩き出し中

(玄関)

玄関先で

91

玄関まで杖歩行、車いすに乗り移ろうと杖を下駄箱に ヒアリング
立てかけ、車いすに座ろうとしたときに、杖が座面に倒れてきて、うまく座れず転落しそうになった。

四点杖の支店部分に足がつま づき 、転 倒し そう にな FAXる。介護者が側にいたので転倒せずにすむ

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

660 杖

多点杖

屋内

寝室からトイレや居室へ移動しようとしたと 持つ側の手によって規定の向きが決まっているが、持 ヒアリングころ
ち手が反対になっていることに気付かず使用し、支持面の出っぱりに気付かず躓きそうになった。

661 杖

多点杖

屋内(施設)

杖をついて施設内を歩いていたところ

662 杖

歩行補助つえ屋内（居室）

ベッドから端座位になって立ち上がるとき、 ベッドフレームに４点杖の下管部分を引掛け固定され メール
アルミ製４点杖を支えに立ち上がろうとして た状態で、前傾姿勢で体重を掛けて立ち上がろうと踏ん張ったとき、支柱部分の根元が折れた。

663 杖

歩行補助つえ屋内(居室)

１本杖で歩行しているとき。

664 杖

歩行補助つえ屋内(エレベータ)

地下鉄駅構内を移動中

665 杖

歩行補助つえ屋外(その他)

杖を使用しようと、付属の収納袋から取り出 顔 な ど に 杖 が 当 た り 、 怪 我 を す る と こ ろ で し た 。 メール
した瞬間。

666 杖

歩行補助つえ屋外(その他)

コンクリートの庭を四点杖を使用し散歩中、 Ｔ字杖に比べ安定が増す四点杖だが、杖先ゴムの１個 委員
杖の先が庭の隅にある石に当たり、杖先ゴム がはずれたことにより三点で支持するため、不安定にがはずれた。
なり転倒の危険性が増すと考えられます。

667 杖

歩行補助つえ屋外(歩道)

膝関節に痛みがあり常に一本杖を利用し、膝 杖を頼りに歩行をしていたために、思わぬところで杖 委員への負担を軽減しながら、移動をされていま の自由を奪われ、身体のバランスを崩してしまった。
す。普段から一人で買い物に行く、いつもの 非常に怖い想いをし、もし転倒でもしていたらと思う
コ ー ス を 杖 をつ いて 歩い てい まし た。 しか と骨折などの大けがにつながったかもしれなかった。
し、前方から自転車が来たため、何気なく歩 デザインだけで杖を選んでいただけど、安全性や安定
道脇によけたときに、側溝の穴に杖が入り込 性などにも気をつけないといけないと感じた。
み、身体のバランスを崩しそうになった。

668 杖

歩行補助つえ屋外(その他)

娘と買い物に行こうとした際に、店の段差に４点杖の先をしっかり支持しないまま、歩行しようとした際に、バランスを崩し危なく転倒しようとした。

669 離床センサー

起き上がりセン
サー

室内（居室）

就寝のため、ベッドに臥床されている。一度 ベッド上でゴソゴソされているが、身体を起こされる FAX
センサーが鳴り、訪室すると、ベッド上でゴ ことはなかったため、そのまま退室し、他の利用者のソゴソされている姿を確認する。
介助にあたる。介助後に、もう一度本人の様子を見に行くと、床に右側臥位の状態 でい ると ころ を見 つける。

670 離床センサー

センサーマット

入居者の自宅

自宅で昼寝されるとき

センサーマットを敷いた隣で 、入 居者 Ｙ氏 が臥 床す FAXる。３０分後、センサーマットが反応せずにＹ氏が独歩で自宅より出て来られる。センサーマットの電源が入っていなかったことに気付く。Ｙ氏は独歩の際、歩行が不安定のため、転倒の危険性が高い。すぐに手引
き歩行をし、対応した。

671 離床センサー

その他

利用者居室（個室）利用者が自室にて臥床されているとき

利用者が自室にて臥床されているとき。要介助歩行レ 郵送
ベルでの認知症の方は独歩され転倒される危険がある
ため、センサーマットを利用することがあるが、介護者がスイッチを入れ忘れ、利用者が一人で歩行されていることがあり、ヒヤッとすることがある。

672 離床センサー

その他

屋内

入居者がベッドにて休まれている時ベッドからの転落等の危険性がある入居者の方に離 メール
床センサーを設置しているが 、セ ンサ ーが 感知 しない、パッドの位置によって反応が遅い等の理由で、時折、事故までには至らないが転落等がみられる。離床センサーと併用して、低床ベッドや衝撃緩衝マットを使用しており事故防止に努めている。センサーだけに頼らず、その他の用具や職員の巡視の強化で事故を予防する必要がある。また、離床センサー作動の有無の確認、センサーパッドの位置の確認も必要となってくる。

673 離床センサー

その他

屋内（居室）

立ち上がりが不十分で転倒の危険性がある入 車椅子からベッドへの移乗の 際に 転倒 の危 険性 があ FAX
居 者 を 本 人 を自 室ま で誘 導し 他の 入居 者の り、センサーマットをベッドの足元に敷き対応していコール対応や食事の準備をしている際に、セ たが、スタッフのスイッチの確認忘れのために転倒す
ンサーマットのスイッチを入れ忘れて自分で る危険性があった。
立ち上がり転倒の危険性があった。

674 離床センサー

徘徊感知機器

居室

昼寝をしていた

自力で車椅子に乗り「散歩している」と報告ありまし 郵送た。

675 離床センサー

徘徊感知機器

屋内居室

ベッドから立ち上がり、歩行開始時

・徘徊感知マットにつまづき、転倒した
・本人すり足歩行のため、わずかの凹凸でも不安

676 離床センサー

ベッド下センサー フロア
マット

訪室時

立位バランスが不安定であるが、自分で立ち上がり・ ヒアリング
移乗しようとして転倒の危険が高いため、ベッド下にセンサーを設置しているが、訪室時、端座位となり、ベッド下センサーの上に足を乗せているにもかかわらずセンサーが鳴っていなかった。

677 離床センサー

ベッド下センサー 居室
マット

同室者のポータブルトイレ誘導時

本人より立てなくなったと訴えありベッド下にしゃが ヒアリング
みこんでいるところを発見。センサーマットのスイッ
チがＯＦＦになっていた。

678 離床センサー

ベッド下センサー 居室
マット

定時トイレ誘導時の訪室時

ベッド下に仰臥位になってい ると ころ を発 見。 セン ヒアリング
サーマットの配線コードが頭側から配線されており、途中のジャックがベッド上で抜けていた。

(居室)

杖をついている最中に杖先ゴムが外れ、不安定な状態 ヒアリングになってしまった。

調節機能付き１本杖で歩行しているとき、ネジがゆる メールんでいた。プッシュボタンが固定されていたので事故にはならなかったが、もし、プッシュボタンの固定が不十分であったら、歩行中に杖の長さが短くなって転倒する危険があった。
メール

92

委員

郵送

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

679 離床センサー

ベッド下センサー 居室
マット

起床の促しで訪室時

ベッド下のセンサーマットの側に座りこんでいるとこ ヒアリング
ろを発見。センサースイッチがＯＦＦになっていた。
前回訪室時はＯＮになっていることを確認している。

680 離床センサー

ベッド下センサー 食堂
マット (ポータブルタイプ)

サービスステーションに居る時に本人が歩い 立ち上がり・歩行が不安定なため、職員がすぐに対応 ヒアリングて出てきて挨拶をするできるように居室にセンサーマット設置していたがセンサーが鳴らなかった

681 離床センサー

座面センサーフロア

本人が立たなくても急にセンサーが鳴りだす

ヒアリング

682 離床センサー

座面センサーフロア

本人が立っても座ってもセンサーが鳴りだす

ヒアリング

683 離床センサー

座面センサー食堂

タ食後の準備中

食堂でドスンという音が聞こえてかけつけると尻もち ヒアリングをついた本人を発見。

684 離床センサー

座面センサー

食堂

本人が車いすより立ち上がった際

座面センサーの音が鳴らず、スイッチを確認するがＯ ヒアリング
Ｎの状態で、コードを確認すると、車輪に巻き込まれており、切断された状態となっていた。

685 離床センサー

認知症徘徊感知機 屋内
器(通路・廊下)

夜間、利用者がベッドから起きてトイレに行 利用者はアルツハイマー型認知症で夜間、転倒の危険 委員
こうとして居室から出て、廊下で転倒したと 性が高いために居室をでてすぐの所に床センサー式のの事でした。センサーが作動せずに家族が気 徘徊感知器を設置し、利用さ れて いま した 。床 セン
付くのが遅れたようです。
サーの感度がよくなかったの か利 用者 が床 セン サー
マットに乗っても作動せずに、家族が気付くのが遅れたそうです。機器を調べましたが異常は見受けられませんでした。幸い怪我にはならなかったが、危ない出来事でした。

686 離床センサー

認知症徘徊感知機 屋内
器(居室)

夜間、利用者が起きてトイレに行こうとして 利用者は認知症で転倒の危険性が高いためにフロアセ 委員
転倒したが、徘徊感知器が作動せずに家族が ンサー式の徘徊感知器を利用していたが、フロアセン
気付くのが遅れた。
サーの送信機が故障していて利用者がフロアセンサーに乗っても作動せずに、家族が気付くのが遅れた。幸い怪我にはならなかったが、危なかった。

687 離床センサー

認知症徘徊感知機 屋内
器(居室)

居室の寝台から離れようとしているときに。

688 据置型リフト

移乗用リフト、介助用車いす（リクライニング式）、
介護用ベッド689 据置型リフト

移動用リフト

自宅の居間

昇降いすに座ろうとしたとき

昇降いすの肘掛を上げた状態で座ったところ、肘掛け FAXの軸になる部分に腰を下ろしてしまい、尾てい骨のあたりを打ち、腫れてしまった。ちょうど翌日、ケアマ
ネージャーが訪問したため、 この お話 が聞 けた が、
時々、使い方を忘れてしまうのか、面倒くさいのか、
うまくできていないこともあるようだとも、介護者よりお話があり、日常的にヒヤ リの 場面 があ るの か？

690 据置型リフト

据置型リフト

屋内

立ち上がり用座いすに座ろうとしたとき立ち上がり用座いすに本人が座ろうとしたときに、前 ヒアリングにガクンと傾いて転落しそうになった。

691 据置型リフト

据置型リフト

屋内（トイレ）

トイレ、リフト使用時に排泄のためリフトで吊り上げた際、「脇が痛い」と利 FAX
用者より訴えがあった。その後に確認すると、吊り具のあたる部分に発赤を認めた。

692 据置型リフト

据置型リフト

屋内

リフトに吊り具をかけようとしたとき吊り具の敷きこみが終わり、リフトの吊り下げ部分に 委員
かけようとアームを回したと ころ 、本 人の 目の 前をアームがかすめて、けがをしそうになった。

693 移動用リフト

段差解消機

694 段差解消機

段差解消機

IF福祉機器展示場

小学校見学時にて695 段差解消機

段差解消機

利用者宅

利用者（車いす使用）を段差解消機で玄関か 利用者さんが段差解消機と框の間に足を挟んで怪我を 郵送ら上げようとしていたときした。介助者ヘルパーが時間に間に合わず、隣の方が手伝ってくれた際に、前方を見ずに上げた時に足が出ていたため框の間に足が入り込んだ。

696 段差解消機

段差解消機

屋外

足踏み式の段差解消機を使っていたとき697 移動用リフト

段差解消機
ティルト機能付き
車いす

698 据置型リフト

リフト

屋内

(居室)

立ち上がりの際

699 据置型リフト

据置型リフト

屋内(居室)①．リフト使用での離床の為、スリングシー
ト（モッコ）を設置。リフト操作中にフックに引っ掛けていたスリングシートが外れ、転落しそうになった。②リフト移乗中にスリン
グシートと大腿裏面の間に、利用者の手が入り込み圧迫しそうになった。

委員

車 い す か ら ベッ ドへ の移 乗す る際 、移 乗用 ・食後居室へ戻っていただき、ベッドへ着床する際、 郵送シートの持ち手が車いすのアームレスに引っ 車いすに移乗用シートがどこかに引っかかっていないか か り 、 利 用者 と車 いす が持 ち上 がり かけ か一度確認し吊り上げる。
る。
・吊り上げた際、車いすも利 用者 も持 ち上 がっ たため、すぐに降ろし車いすのアームレストに引っかかっている持ち手をはずし、再度吊り上げ着床介助を行う

(居室)

(居室)

ボールがテーブル下に入り込んでいたのを気付かづに下降したところ、テーブルが傾き転落しそうになった

(その他)

委員

段差解消機の稼動時に他の児童が足を解消機の下に入 郵送れ挟まれた。児童見学時は指導者の元で可動させることを原則とした。

上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、怪我をしそうになった。

床面を下げようと足踏みペダルを踏んだところ、降り ヒアリングる速度が速く、車いすに乗っていた本人がバランスを崩しそうになった。
委員

回転機能を使用し、固定が出来ていない状態で立ち上 委員
がろうとする際、座面が回転し転倒しそうになった。

93

メール

用具
大分類

用具種類

700 据置型リフト

据置型リフト

屋内(居室)

介助者である奥様が、リフトを使ってご利用 介護者がリフトを使い、ベッドから利用者を吊り上 委員
者様をベッドからポータブルトイレへ移乗さ げ１８０度回転させてポータブルトイレに移乗させよせようとしたとき。
うとした時に、リフトの支柱が倒れそうになった。倒れかけた支柱は、幸いにも鴨居に引っかかることで、傾いた状態で停止した。介護者、およびご利用者には怪我はなかったが、倒れていれば、介護者、ご利用者
共に非常に危険な状態であった。

701 据置型リフト

据置型リフト

屋内(居室)

吊りハンガーを下降中に、操作者（娘氏）が 特殊寝台から車いすへの移乗負担の軽減を図る為、初 委員
手を離してしまった事で、ハンガーが対象者 めてベッドセットタイプの介護リフトを使用するにあの顔面にぶつかりそうになった。
たり、使用訓練を実施。ベッド（３Ｍ）の操作からスリンリングシートの敷き込み作業、そしてリフト操作という一連の流れを覚える事に一生懸命な状況が続いている中で、降下してくる吊りハンガーをしっかり掴まえる事を忘れてしまった事で、もう少しで対象者の顔面に当たってしまうところであった。

702 段差解消機

段差解消機

屋内

(玄関)

リフトを利用し玄関上がり框を昇降しようと ＊＊＊を利用し玄関上がり框を上がろうとした際に、 委員した時。
框とリフト座面が垂直になるまで回転させずにリフトから降りようとした為、框に足が十分に着かず、足を踏み外し転落しそうになった。介助者が近くで見守りをしており、とっさに体を支えた為、事故には繋がらなかった。

703 移動用リフト

入浴用リフトNO

場所

704 ポータブルトイ ポータブルトイレ 屋内（居室）

何をしているとき

入浴中にバッテリーが切れて浴槽から出られなくなった
利用者が排泄をしようとしたとき

レ

705 ポータブルトイ ポータブルトイレ 屋内（居室）レ

どうしたか・どのように感じたか

収集
方法

委員

利用者が上蓋をしっかりと開ける前に、利用者が着座 郵送
してしまい蓋が割れ怪我をしそうになった。

ベッドから立ち上がり、ポータルトイレに向 ナースコール対応でベッドからポータブルトイレへの FAX
かう際、立ち上がったときに立位保持できず 介助を行っているのだが、ナースコールを押さず、ト
床に座り込んでしまった。
イレのために立ち上がり立位保持が出来ずに床に座り込んだと思われる。そこからポータブルトイレとベッドの間隔を開けずに設置し、転倒予防に努めた。ナー
スコールを押さずにトイレに行くこともあるので、見守りを強化した。

706 ポータブルトイ ポータブルトイレ 居塞

脚部分のガタツキあり

ヒアリング

脚部分のガタツキあり

ヒアリング

移動用キャスターが外れる

ヒアリング

アームサポートの上部の板が外れている

ヒアリング

レ

707 ポータブルトイ ポータブルトイレ 居塞
レ708 ポータブルトイ ポータブルトイレ 居塞
レ709 ポータブルトイ ポータブルトイレ 居塞
レ710 ポータブルトイ ポータブルトイレ 居塞

座面を覆っているカバーが一部はがれて、皮膚を損傷 ヒアリング
さぜる危険性レ

711 ポータブルトイ ポータブルトイレ 屋内（居室）レ

712 ポータブルトイ ポータブルトイレ 屋内（居室）レ

713 ポータブルトイ ポータブルトイレ 居室

ポータブルトイレを利用しようとして肘を打 蹴込みのないポータブルトイレが在庫としてあり、初 FAX撲される。１ｃｍ×１ｃｍの表皮剥離あり、 めての入所で本人のＡＤＬ確 認が 不十 分な まま 使用
消毒ガーゼ保護する。
し、結果として受傷させてしまった。入所時のリスク
として転倒の危険性が挙げられており、コールマットを設置したが、起立動作、歩行器を使用しての移動ともにしっかりしていたため、蹴込みのあるポータブル
トイレに変更せずに経過してしまった。
便意を感じポータブルトイレに座る動作をした時ポータブルトイレに移動しようと思われる

ベッドサイドにポータブルトイレを設置していた。利 郵送用者は通常、ベッドとポータブルトイレには自立して移動・移乗は行えていた。利用者は認知症有、下肢筋
力低下により、自立歩行はできないが手すりをつかまれば立位はとれる状態であった。ヘルパーが訪問時にポータブルトイレの背もたれ と座 面の すき 間に 頭を突っ込むような形で座り込んでいた。外傷等は無く念のために通院するも、特に異常は無しと診断される。
背もたれと座面のすき間にダンボール等によりすき間をなくすよう工夫する。

キャスター付シャ 居内（浴室）
ワーカーテン

利用者の入浴介助中キャスター式シャワーイスに移乗の際、シャワーチェ FAX
アーの臀部を洗うための座面がくり抜いてある部位に左下肢が落ちてしまい抜けなくなってしまった。身体を上に持ち上げ、膝のあたりからぬくようにし、怪我はなかった。

シャワーキャリー 脱衣室

入 浴 後 、 浴 室か ら脱 衣室 へ移 動途 中（ シャ １、入浴後、浴室から脱衣室 へ向 かう 出入 り口 付近 FAX
ワーキャリー上に入居者座った状態）。職員 で、入居者シャワーキャリー上に座っており、後方か後方からシャワーキャリーを押していた。
ら職員押していた際に、急にシャワーキャリーが傾き（軽度）キャリー上の利用者の体を支える。すぐに別の椅子へ座り変えてもらい確認すると、チェアーの左前方のタイヤのボルトとねじが外れている。
２、詳しい見取り図は別紙の写真参照してくださいレ

714 シャワーチェ
アー

715 シャワーキャ
リー

FAX

94

NO

用具
大分類

716 シャワーキャ

用具種類

場所

何をしているとき
入浴後、上の服を着ているとき

シャワーキャリー 屋内

浴室に行くために、ベッドからシャワーキャ シャワーキャリーの高さがベ ッド より １０ ｃｍ 程高 メール
リーに移乗するとき
く、本人は股関節の病気があるため移乗するときに転倒するのではないかと恐怖感がある。体を固くするため介護者も介護しずらく更に転倒の心配がある。

(居室)

リー

718 シャワーキャ

入浴しようと、車いすからシャワーキャリー 麻痺の方を介助するときに、一人の介助員はその方を FAXに移乗介護している場面で発生支えて立ち上がりを助けていました。その間、いつもより立位保持が難しくて、尻込み（尻もち）しそうになり、慌ててもう一人の介助 員に も援 助を 頼み ました。

シャワーキャリー 屋内（風呂）機械浴から入浴後に、シャワーチェアを引き 浴槽から引き抜いた時、シャワーチェアとキャスター FAX
抜いたとき
部分がきちんと接続されず、キャスター部分からシャ
ワーチェアが落ちてしまう。 チェ アに 座っ てい た方は、チェアと共に落ちてしまうが、ベルトをしていた
ため怪我等はなかった。

シャワーチェア

浴室内

入浴時にシャワーチェアに腰を下ろした時

前回入浴時にシャワーチェアの高さが低かった為、介 ヒアリング
護者が１段階高くしたが、脚１本の高さを高くするのを忘れてしまい、そのまま当日使用してしまった。腰を下ろした時に高さがあって いな い為 に倒 れそ うになった。

シャワーチェア

浴室

着脱し、シャワーチェアに座ろうとしたとき

シャワーチェアに座ろうとした時、ネジステムがゆる 郵送
み、キャスター４本あるうちの１本が外れてしまい、ＣＷ２名対応していたので、 事故 には いた らな かった。

洗体動作中に立ち上がろうとした

入浴洗体時、シャワーチェアーから立ち上がろうとし 郵送たときに、足を滑らせ転倒す る。 転倒 時、 右臀 部を打ったため、タイルの後がついて赤くなる。

リー

720 シャワーチェ
アー

721 シャワーチェ
アー

722 シャワーチェ

シャワーチェアー 男子浴室アー

723 シャワーチェ
アー

724 シャワーチェ

シャワーキャリーのストッパーはかかっており、ご利 FAX
用者の両足はフットレストに 乗っ たま ま前 傾に なられ、両膝をつくかたちで転落される。

シャワーキャリー 屋内（風呂）リー

719 シャワーキャ

収集方法

シャワーキャリー 屋内（風呂）リー

717 シャワーキャ

どうしたか・どのように感じたか

シャワーチェアー 小規模多機能型住宅介 介護者が足浴用バケツに座った状態のまま利 ・利用者の状態に合わせたシャワーチェアの購入
FAX（車いす型）
護施設の浴室用 者 の 足 を つけ よう と足 を持 ち上 げた 際、 ・日々の状態観察をより細かに行う→職員全てに周知
チ ェ ア ー ご と 後 方 に 転 倒 し た （ 入 浴 介 助 徹底した時）。後頭部と肩を打撲した。
※介護保険事業者事故等報告書（事業者→市）よりシャワーベンチ

浴室

浴槽から洗い場へ立位にて股越え動作を行う 浴槽から洗い場へ出る際に、掴む所が無く、シャワー ヒアリングとき。
ベンチの肘掛・背もたれを掴んでしまい、シャワーベ
ンチが傾いて恐かった。

725 入浴台

入浴台

屋内

(風呂)

浴槽内から入浴台に移ろうとしたとき浴槽からバスボードに座ろうとしたとき、バスボード ヒアリングの手すりに荷重をかけて立ち上がろうとしたため、バスボードが外れて転倒しそうになった。

726 入浴台

入浴台

屋内

(風呂)

バスボードを使って湯船に入ろうとしたときバスボードに臀部が十分乗り切っていない状態で移乗 ヒアリングしたため、浴槽内に滑り落ちそうになった。

727 入浴補助用具

入浴台

728 シャワーチェ

入浴用いす

アー

介助中にバスボードがずれて、座ることができず、本人を浴槽に落としそうになった委員

浴室

本人に体を洗ってもらっているとき（特に足先）に、前かがみになりイスが前のめりに倒れ、本人も前方に倒れてしまう

FAX

入浴用いす

屋内（風呂）

入浴中。浴室内移動中

入浴介助中、浴槽に入るために、浴用のイス（座面部 FAXと台車が離れて座面部が浴槽内に入るタイプ）に、利用者を乗車させた。ストッパーで固定されているはずの台車部と座面部が、移動中に外れてしまい座面部が脱落してしまった。

入浴用いす

屋内

(風呂)

入浴用いすから立ち上がろうとしたとき

回転式の入浴用いすから立ち上がろうとしたところ、 ヒアリング
回転止めのロックがかかっておらず座面が回転したため、バランスを崩して転倒しそうになった。

入浴用いす

屋内

(風呂)

入浴用いすを使って洗体しているとき

洗体時に介護者の足が入浴用 いす にあ たっ たは ずみ ヒアリングで、本人のお尻がいす上ですべってしまい、バランスを崩しそうになった。

入浴用椅子

屋内
室

脱衣室および浴 洗身中

入浴用車椅子

脱衣室内

入浴後、着衣のために介助者が後方から浴用 ⑤より、浴用車椅子のアームレストを後方から押した 郵送
車椅子のアームを押した際に際に、本人より「痛い」と訴え聞かれる。アームレス
トのパイプが前後にスライドする構造（ハンドル位置の調整のためか）のため可動し、結果左上腕部の皮膚が挟まって痛みと内出血がみられた。

入浴用リフト

屋内

入浴用ブースターを使って浴槽から上がろう 入浴用ブースターを使用して入浴。浴槽から出るため ヒアリングとしたとき座面を上昇させたところ、浴槽縁面よりも高く上げた状態で止めてしまったため、トランスファーボードが傾斜しており、転落しそうになった。

アー

729 シャワーチェ
アー

730 シャワーチェ
アー

731 シャワーチェ
アー

732 シャワーチェ
アー

733 シャワーチェ
アー

734 入浴用リフト(風呂)

・背中を洗身中姿勢が崩れ、支えきれず、フットレス FAX
ト迄ずり落ちそうになる。
・特に細身の利用者が安定して座位保持が出来る体制にバスタオル等で工夫しているが、もっと素材や形状を考慮することで防げることが出来るのではないかと
いつも考えている。

95

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

735 入浴用リフト

入浴用リフト、
屋内（風呂）
シャワーキャリー

浴槽に沈むときシャワーキャリーのシートの固定の方法が、４点のう FAX
ち１点間違っていた。そのた め、 吊り 上げ たと きにシャワーキャリーのポールからシートごと抜けて３点吊りの状態になった。すぐに降ろして別のキャリーに乗り換えてもらった。

736 入浴用リフト

入浴用リフトの椅 屋内（風呂）子

車椅子より入浴用のアームチェアに座りかえ 脱衣場にて車椅子より、入浴用のアームチェアに移乗 FAXる際、はね上げていたアームレストが下りて 介助する際、アームチェアのアームレストをはね上げ
きて利用者の右腕に当るておき、スムーズな介助を行おうとした。介助する際にアームレストが落下してし まい 、利 用者 の上 腕に当ってしまった。アームレストが落下する際、介助者が防ごうと手を出すも間に合わず打撲されてしまう。
立ち上がり移乗を楽に行える様、常にアームレストをはね上げていたが、早く座れる様にと急いでしまい注
意が十分できなかった。

737 入浴用リフト

バスリフト

屋内（浴室）

バスリフトを下降させ入浴し、上げようとリ 新しく購入したばかりのバッテリーリモコンであった FAX
モコン操作をしたがリフトが上らなかったが、ボタンが押せなくなり、 全然 動か なく なっ てしまった。古いバッテリーがあったのでつけかえ何とか
リフトを上げることができた。

738 入浴台

入浴台

浴室

入浴台のヒノキの板が腐っている、板が一部外れてい ヒアリングる

739 入浴台

入浴台

浴室

入浴台のイレクターパイプにひびが入り、錆びてささ ヒアリングくれ立っている状態でケガをする危険性あり

740 シャワーチェ

入浴用いす

屋内

(風呂)

脱衣後、着座させようとしたとき。

入浴用いす

屋内

(風呂)

浴槽内からあがり、シャワーチェアに腰掛ようとして ふらつき 思わずシャワーチェアの肘掛けに手をかけて、そのまま転倒しそう
になった。

入浴用いす

屋内

(風呂)

浴槽内から外に出ようとした時、近くにあっ 浴室は転倒しやすいので、しっかりとした手すり等の 委員
たシャワーチェアーを後ろから握って浴槽か 支持物が必要である。
ら出ようとしてイスが倒れかけて転倒しそうになった。

743 入浴用リフト

入浴用リフト

屋内(風呂)

入浴介助中。

744 入浴用リフト

入浴用リフト屋内(風呂)

745 入浴用リフト

入浴用リフト

屋内(風呂)

お客様をリフト浴の介助をしている時に、退メール
浴後に椅子部と椅子の土台の固定部がきちんと固定されず、椅子の部分だけが傾いた状態であった。そのまま気づかずにいたら、移動の際、椅子部に座っているお客様ごと床に落ちる危険があった。
バスリフトの座面を下降させご利用者様がお 座面の上昇動作が急に停止した。リモコンを見るとラ 委員
湯に浸かった後、座面を上昇させ引上げる時 ンプが点滅していた。

746 入浴用リフト

入浴用リフト

屋内（風呂）

入浴しており、浴槽に入るまで

屋内

入浴用リフトにて浴槽へいれようとしている 洗身、洗髪後、浴槽へ入るため、入浴用リフト、ベル FAX
時
ト？側の椅子の金具をし確認後、リフトを上に上げている際、リフトのフックが１本はずれてしまい、宙づりの状態になってしまい、危うく大けがをさせてしまうところだった。スタッフ２名で対応していたが、時間内に入浴を終わらせなければならないという思いがあり、急いでいた。

食堂

食堂のイスから立ち上がった時

アー

741 シャワーチェ
アー

742 シャワーチェ
アー

747 入浴用リフト

748 その他

イス

749 滑り止めマット 座面滑り止めマッ ロビー、食堂
ト（ネット）

750 その他

蛇口

その商品の座面は上下できるタイプ（蓋のように）の メール
ものであるが、その座面が外れかかり、利用者が臀部から転落しそうになる。座面上下するため、鈎型で購
入当初は、そこまではずれる とい う認 識は なか ったが、使用頻度が多くなると、徐々にとれやすい形となる。
委員

リフト椅子に入居者が座り、職員が座面を横にスライ メール
ドさせたとき、座面からはみ出た入居者の皮膚が座面と土台の間に挟まってしまった。入居者から痛いと訴えあり、すぐにスライドを介 助さ せ、 確認 する も目立った外傷はなかった。大柄で皮膚のたるみのある入居者だった為、座面スライド時に皮膚を巻き込んでしまった。

普通にお尻の下に敷いていたものが、体のずれと共に丸まっていた

入浴用リフトに利用者が座っておられたが、浴槽に入 FAX
ろうとリフトを接続したが、ストッパーがうまくついていなかったため、いすの座面が動き利用者が落ちてしまいそうになったことがある。
他に、入浴用リフトが前後にスライドして浴槽につかる仕組みになっているので、利用者には不安感があると思われる。

独歩は不安定なため、移動時車イスにて介助を行って 郵送いた。自分のペースで動作があるため注意が必要。立
ち上がり、自分で部屋まで行けると思い、立ったらイスが軽く不安定となり転倒した。
郵送

屋内（居室）

手洗い時

手を洗おうとご自身で蛇口の操作を行うも、誤ってレ 郵送
バーが回ってしまい熱湯が出た。

751 滑り止めマット その他

屋内

(風呂)

浴槽内から立ち上がろうとしたとき

浴槽内においたままにしていた滑り止めマットに足を ヒアリング
かけたところ、滑ってしまい転倒しそうになった。

752 その他

屋内(玄関)

玄関の上がりかまちを越えようと踏み台に足 玄関においてあった踏み台がしっかりと固定されてお ヒアリングをかけたときらず、ぐらついて転倒しそうになった。

その他

96

NO

用具
大分類

用具種類

場所

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

753 その他

その他

屋内

(居室)

前開きシャツを着せたとき

前開きシャツのマジックテープ部分が本人の肌に直接 ヒアリング
あたり、胸の部分に赤くなっていた。

754 その他

その他

屋外

(歩道)

施設内で歩いているとき足を固定するためのベルトが外にはみ出しており、歩 ヒアリング
行中に自分の足でベルドを踏んでしまい、転倒しそうになった。

755 その他

その他

屋内（居室）

訪問入浴中、担架ネット上で洗身中に身体の 利用者の身体をすぐに引き上げる。不安な気持ちを与 FAX
ずり落ち
えてしまい、謝罪する。タンカを少し上げずり落ちを防止する。ひとつ間違えば、溺水の可能性もあり怖いと感じた。

756 その他

その他

屋外

筋ジストロフィーや重症筋無力症など筋力の低下するミオパチー疾患患者は、てんかん患者と同様に自動車運転免許の取得更新に制限を受けます。しかしほぼ全ての患者が法律を無視して自動車の運転免許を持ち、病気を原因として危険な運転をしています。特にこのような患者の運転するクルマが近くにいるときは恐ろしさを感じます。

メール

757 歩道その他

屋外北海道大学病院と隣接する北海道大学病院歯科診療センターへフルリクライニング式の車
イスで移動中メール

758 その他

タウンカー

食堂

タウンカー使用し、居室に戻ろうとした時759 高床洗い台

高床洗い台

浴室

入浴中、洗体を追え、洗い台からｗ／ｃへ移 ・職員がぬれない場所に置いたｗ／ｃを取りにいった 郵送
るｗ／ｃを待つ間、洗い台上にて自分にプッ （移動して保管している）間におきたことである。
シュアップしながら移動する際にバランスを ・本人の能力と滑りやすい環境である点、配慮に欠け
崩し、右側に転倒し落ちてしまう。右肩に擦 た点も原因のひとつである
過傷を作る。
・利用者の安全確保と勝手な 動き をし ない 状況 （確認）をした上で、利用者から離れるようにすることが必要。本人へも十分理解を図ることが必要

760 特殊浴槽

特殊浴槽

浴室

入浴中

ストレッチャーから湯舟に移動しようとしたところ、 FAX
ストレッチャーのキャスターとレールがかみ合わずはずれてしまう761 ナースコール

ナースコール、セ 居室
ンサーマットのコード

訪室時

夜間の巡回時に訪室したところ、ナースコールとセン ヒアリング
サーマットのコードを首や体に巻きつけているところを発見。

762 その他

バスボード

入浴介助

高齢の利用者の入浴介助をしていて、浴槽に入ってい FAX
ただくとき、バスボードに着座そ方向転換するとき、バスボードの裏の止めねじが急にゆるみ体重がかかっていたので、バランスが崩れ 転倒 しそ うに なっ た。

763 その他

福祉車両

764 福祉車両

福祉車両

屋外（その他）病院の受診を終えてホームに帰ってきたとき

765 福祉車両

福祉車両

屋外

福祉車両に車いすごと乗り込んで走行してい 福祉車両で走行しているとき、走行時の振動を車いす ヒアリング
たときを通して受けたため、姿勢が崩れて車いすからずり落
ちそうになった。

766 福祉車両

福祉車両のリフト

767 トイレ

洋式トイレ

室内、トイレ

排泄するため、トイレに座っているとき排尿の訴えがあり、トイレに 座る よう 移動 介助 をす FAXる。汚れたパットを処理するため、少しの間利用者の所から離れた際にずり落ちる。本人の足元を見ると、スリッパがぬれていたことに気づく。

768 その他

リフター

自室

リフターでベッドから車イスへ移乗する際

リフターシートに体を包みベッドから車イスに移乗す 郵送る際に車イスに移った直後に車イスからずり落ちそうになり、他の介護者の手を借りて３名でベッドへ戻ってもらいました。リフターのシートにしっかり体が包まさっていたのですぐにベッドに戻れて良かったと思いました。

769 その他

リフター

浴室（脱衣室）リフターでベッドからシャワーチェアに移乗 浴用シートに体を包み、ベッドからシャワーチェアー 郵送する際に移乗する際に４本かけているヒモの１本がすべり抜
けて上体が傾きシートから落ちそうになりました。ヒモの輪になっている部分ではなく、長さ調節をする所にかけていたので抜けたと思います。

(その他)

利用者宅

遠心力でヘッドレストから頭が飛び出してし
まった

(その他)

傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになった

97

夕食の前にお茶をこぼしてしまい、ズボンをぬらして 郵送しまった為、居室までタウンカーを使用し歩行をして右側に傾きながら転倒してしまった。御本人様も早く
新しいズボンに交換したいと思い急いで居室まで歩行されてしまった。

委員

利用者さんをリフトに乗せて降ろそうとしているとき FAXに、地面まであと３０ｃｍくらいのところで急にリフトが落ちた。低いところからだったので大事に至らなかったが、高い位置からの落下だったら大怪我につな
がった。

委員

用具
大分類

NO

用具種類

場所

770 ワイヤレスコー ワイヤレスコール 居室

何をしているときどうしたか・どのように感じたか

収集
方法

鳴らなかった時、別の人の用事で入室し対応 ・外見上の異常はなく、何度 も試 すが 鳴ら ない 。不 郵送したところ、ワイヤレスコールをしたが、鳴 通。
らなかった「不通」になっているのが判明
・その後、しばらく（５分以上おいて）してＯＮすると鳴る。
※接触不良とも考えられた為，別物と交換することにした

ル

771 床頭台

床頭台

居室

訪室時

訪室時にベッド下で転倒している本人を発見。床頭台 ヒアリングが動いていた。本人に確認すると「タンスのものを取ろうとして台につかまったら台が動いてこけた」と答える

772 食器

食事用自助具ス
プーン

食堂

食事後

食事後にロの中をずっともぐもぐと動かしている。ロ ヒアリングの中を確認したところ、シリコンゴムスプーンの一部を発見。

773 食器

食事用自助具ス
プーン

食堂

食事前

本人の持ち易いよう手の形に合わぜようと調整してい ヒアリングたところ、スプーンの柄の先端が割れて中の支柱がむ
き出しとなる774 食器

食事用自助具ス
プーン

食堂

775 その他

脱衣室の着替え用 脱衣室の椅子

脱衣室の着替え用の長椅子の脚部分のネジがとれてグ ヒアリング
ラついている

776 浴槽台

浴槽台

浴槽台の上部のクッション部分が一部はがれているた ヒアリング
め、足が引っ掛かる可能性大777 トイレ

和式洋式変換便座 屋内

778 シルバーカー

スプーンのロの部分が割れて欠けている状態で発見。

浴室
(トイレ)

どこでも

ヒアリング

トイレでが終わって、車いすに移乗しようと 和式便器に両用式便座を設置してあったが、車いすに 委員したときに移乗しようとしたときに、両用式便器がずれてしまった。
前方向への移乗で、便座がおしりにくっついて来るよ
うな形になった。
シルバーカー操作時

シルバーカー（買物カー）を利用している高齢者が、 郵送方向（右・左折）する際、シルバーカー前輪が直進方
向固定になっている為、無理に向きを変えようとしている。多くはシルバーカーをひきつけるようにしながら、スイングするように動作している。バランスを崩して転倒するのではないかとヒヤリハットする。商品の多くは前輪可動域を調整できるのに、実際には使いづらそうな設定になっている。
○当施設は、設立９年目になる単独ケアハウスです。 メール
自立支援で６０歳以上の方であれば入居が可能です。
現在までは、「事故」や「ヒヤリ・ハット」等は、発生しておりませんが、やはり加齢も進み要支援要介護者も増えてくることです。他 人ご とで は御 座い ません。今回のアンケートにつきましては記載することができませんが、ヒヤリ・ハット情報は必要ですので何卒よろしくお願いいたします 。尚 、「 ヒヤ リ・ ハット」等の規程があればお送りくださいますようお願いいたします。

779

781

自宅居間

立位から着座するとき数年前に購入した商品で、長期利用の為プラスチック 郵送のタイヤが劣化し破損し、座りそこねて臀部を打撲した。大きなけがではなかったが、独居の為、日常生活が困難になる為、入院となる。

782

自宅

自己にてリハビリをされていた孫娘の結婚式に車いすではなく、歩行で参加したいと 郵送
思いが強く入院中もリハビリをがんばっていた。退院
しても自宅でリハビリをされていた。（車いすより立ち歩行）けがはされなかったが、しりもちをつき、転倒。

98

福祉用具の安全な利用を推進するための調査研究事業

平成２４年３月

発行

発

公益財団法人テクノエイド協会

行

者

報告書

〒１６２－０８２３
東京都新宿区神楽河岸１番１号

セントラルプラザ４階

ＴＥＬ

０３－３２６６－６８８０ＦＡＸ０３－３２６６－６８８５

この事業は、老人保健健康増進等事業の一環として厚生労働省から補助金の交付を受けて実施したものである。