独立行政法人 国立病院機構 鹿児島医療センター 循環器内科

田上 和幸・薗田
山下恵里香・西村
平峯 聖久・東正浩・塗木
時紘・馬場健作・片岡徳人・蔡善政・石川哲郎・中島榮鴻裕輔
均隆幸・福元浩友紀・砂永仁子

独立行政法人 国立病院機構 鹿児島医療センター 救急科

田中秀樹

独立行政法人 国立病院機構 鹿児島医療センター 心臓血管外科

藏元慎也・川津祥和・上野

独立行政法人 国立病院機構 鹿児島医療センター 皮膚腫瘍形成外科

青木恵美・松下茂人

独立行政法人 国立病院機構 鹿児島医療センター 麻酔科石堂米谷【背尚子・内田新・佐保景】

近年, ペースメーカ ( ), 植込み型除細動器 (), および両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器 () 等の植込
み型デバイス治療 () の件数が増加してきており, それに伴いデバイス感染数も増加傾向にある )｡ デバイス感染が起きると創部にとどまらず, 敗血症や感染性心内膜炎といった全身性感染症を生じ致死性となるためジェネレータのみならずリードを全て抜去する必要がある｡
年に本邦において, エキシマレーザーシースによるリード抜去が保険償還された｡
波長で発するエキシマレーザー光は,先端からの深度で組織を分子レベルに蒸散し, 到達深度が浅く, 冠動脈や上大静脈内でも安全に使用できる｡ このレーザーシステムにより年数が経過した患者のリード抜去が可能となった (図 )｡ ただし, 上大静脈の損傷や心タンポナーデといった手技に関与する重篤な合併症が少なからずあり ),認定施設でのみ可能となっている｡ これまで
鹿児島市医報第陽治・田中尚三

鹿児島県においてはその認定施設がなく, 県外に患者を紹介・搬送し, 他院でリード抜去を行う必要があった｡
年に当院が施設認定を受け, エキシマレーザーシステムを用いたリード抜去を開始した｡ 当院での初期 年間の症例の概要と症例 例を提示する｡【症例の概要】当院では, エキシマレーザーを用いたリード抜去治療を年 月 日から開始した｡ 第一例目開始から年 月 日までの初期の年間で,症例, 計 本のリード抜去術を施行した (表 )｡男性 例, 女性 例で, 平均年齢は 歳 (歳) であった｡ リード抜去の適応理由は,感染症例が 例 (％), 無機能リードが例 (％) であった｡ 植込まれていたデバイスは が 例,が 例であった｡
本のリードは, 初回植込みからリード抜去まで平均年 (年) であった｡ リー
ド挿入部位は右室心尖部が 本, 右室中隔が本, 右心耳が 本, その他の右房が 本, 左巻第 号 (通巻号)

(平成年)

学

図術

リード抜去に用いる道具
エキシマレーザーシステムとレーザーシース
メカニカルシース
スネア

表症例 リード

年齢 性別

適 応デバイスリード抜去を施行した
植込み
後年数

リード位 置

リードタイプ例

本の詳細リード メカニカ
スネア
切 断 ルシース

結 果

再植込み

在院
離島
日数１１１

種子島
種子島

非感染側は温存
非感染側は温存
非感染側は温存
奄美大島
奄美大島

平均
鹿児島市医報第巻第 号 (通巻号)

(平成年)

学

術室 (冠状静脈洞) が 本であった｡ 抜去には全例エキシマレーザーを用いたが, 例 (リードは 本) においてはメカニカルシースを(図 ), 例 (リードは 本) においてはスネアを併用した (図 )｡リードの先端のみが残存した症例を 例認めたが, 全例内科的にリード抜去に成功した｡ 対側に新規デバイ
ス植込みを必要とした症例は 例, 感染所見のあるデバイスを抜去し対側の問題ないデバイスを残した症例が 例, 無機能リードを抜去し新規リードを追加した非感染症例が 例,抜去前にリード切断が行われていた 例 (リード 本) のうちロッキングスタイレットが挿入できなかった症例が 例 (リード 本) であった｡ 切断されていない残りのリードは, リード自体の断裂や劣化でロッキングスタイレットが挿入できなかった症例はなく, 細く挿入しやすいロッキングスタイレットへ変更する工夫が必要であった｡ 平均在院日数は 日であった｡ 全例が紹介患者であり, 離島からの紹介例は種子島と奄美大島からそれぞれ 例ずつであった｡

【症例】

歳, 女性
(診断)
① 植込み術後ポケット部感染②発作性心房細動, 洞不全症候群, 徐脈頻脈症候群(主訴)
植込み部発赤, 腫脹, 瘻孔形成,排膿(既往歴) 特記事項なし(家族歴) 特記事項なし(生活歴) 喫煙歴なし, 飲酒なし, アレルギーなし(現病歴) 平成 年に発作性心房細動, 洞不全症候群, 徐脈頻脈症候群と診断され, 左鎖骨下に を植込んだ
平成 年から ポケット部の発赤, 腫脹を認め, 平成 年には瘻孔を形成し, 排膿を認めた｡
ポケット感染の診断で当院へ紹介入院となった｡
鹿児島市医報第(入院時現症) 身長, 体重,, 血圧, 脈拍分,体温℃,％, 意識清明, 頚静脈
怒張なし, 心音雑音なし, 呼吸音異常なし,腹部異常なし, 下腿浮腫なし, 左鎖骨下ジェネレータ挿入部に瘻孔を形成し, 排膿を認めた (図 )｡(術前検査)
採血：,,,,,その他, 特記すべき異常所見なし
血液培養： セット陰性
心電図：心拍数分, 心房ペーシングリ
ズム, 心室センシングリズム
胸部レントゲン：心胸郭比 ％, 肺うっ血なし, 左鎖骨下から 挿入あり, 右室リードは右室中隔に, 右房リードは右心耳にそれぞれ留置されている (図 )心エコー検査：左室壁運動異常なし, 左室駆出率 ％, 左室拡張末期径 左室収縮末期径＝, 心室中隔径 後壁径＝,下大静脈, 有意な弁膜症なし, 推定肺動脈圧(エキシマレーザーを用いたリード抜去の概要)
手術室に搬入し, 麻酔科にて全身麻酔｡ 右橈骨動脈から動脈ライン, 右内頚静脈から中心静脈ラインをそれぞれ確保し, 経食道心エコーを挿入した｡ 前胸部〜両大腿まで広範囲消毒を行い, 右大腿動静脈は心臓血管外科にて血管を露出した (最近の症例では, 植込みから 年以内の症例は血管を穿刺してシースを留置している)｡ 大腿動脈に シースを挿入し, 経時的動脈圧を測定, 大腿静脈にシースを挿入し心腔内エコーを挿入した｡
このように動脈圧は 圧同時測定し, 経食道心エコーと心腔内エコーを用いることで心嚢液貯留やその他の合併症の早期発見に努めた｡ また血管確保しておくことで, 緊急開胸手術や経皮的心肺補助 () を即座に導入できるようにした｡
創部を切開し, ポケット部を剥離｡ ジェネ
レータを取り出し, リードのスリーブ固定を

巻第 号 (通巻号)(平成年)

学図術症例

ペースメーカ ( ) 植込みポケット部写真
リード抜去術前胸部レントゲン写真
エキシマレーザーを用いたリード抜去術中透視画像
リード抜去術後胸部レントゲン写真

外し, 鎖骨下部まで露出させた｡ ロッキング
スタイレットを挿入し, エキシマレーザーを用いリードを抜去した (図 )｡ 本のリードを抜去後, 創部処置は形成外科と合同で行い終了とした｡(術後)
心電図：心拍数分, 洞調律, Ⅰ度房室ブロック
胸部レントゲン：心胸郭比 ％, 肺うっ血なし (図 )心エコー検査：心嚢液貯留なし
術後心不全管理を行い合併症なく, また再植込みを必要とせず退院となった｡【考察】

植込み患者の感染を起こさないことが最も重要であるが,感染が生じた場
鹿児島市医報第合はエキシマレーザーシース, メカニカルシー
ス, スネア等を駆使して抜去する必要がある )｡ 日本国内におけるリード抜去治療は感染症例に対するリード抜去が多く, 約割)とされ , 海外において施行されているリード抜去は, 感染症例が約 割で, 無機能リードが約 割, 残りは静脈閉塞症例, 疼痛症例等に対し施行されている )｡当院では,症例 本のリード抜去を経験し, 全症例内科的なリード抜去に成功した｡
男女比はほぼ ： で平均年齢 歳,％が感染症例, 同様に ％が 症例であった｡ 平均
年経過した癒着しているリードを抜去したため, エキシマレーザーのみではなく,約の症例ではメカニカルシースやスネアの併用を必要とした｡ 平均在院日数は 日と他の循環器疾患に比べ長い傾向にあった｡

巻第 号 (通巻号)

(平成年)

学術

図

紹介病院の所在地

個々の症例において, メカニカルシースを使用するタイミング, スネアの使用方法やアプローチ法等一例たりとも同一の症例はなかった｡ エキシマレーザーのみならず, メカニカルシースやスネアといった機器を駆使する必要があり, 今後もさらなる研鑽が必要である｡
またリード抜去という手技は, 循環器内科だけではなく, 心臓血管外科, 麻酔科, 形成外科, 放射線部, 臨床検査部, 看護部の多部門の連携があって可能となる治療である｡ それぞれの部門の献身的な協力があり, 現在まで幸い重篤な合併症を生じていない｡
鹿児島県下の様々な施設からのご紹介をいただいており (図 ), 今後も紹介病院の先生方と連携し, 症例を重ね, 離島をかかえる鹿児島県の医療に貢献できれば幸いである｡))【参考文献】))
鹿児島市医報第巻第 号 (通巻号)(平成年)