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集中治療科では、高侵襲度手術症例の術後管理、内科系重症患者の全身管理、CCU 症例などを対象とし、大きな生体侵襲に対し、いかにして体を守り生体機能を復帰させるかということに主眼をおいている。
Open ICU として診療科と連携をはかりながら、集中治療医学の立場から全身管理を学ぶ。
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呼吸不全の原因（１）

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

7/20/2017

人工呼吸療法 ①
国立国際医療研究センター ICU/RST岡本竜哉

1. 呼吸生理と呼吸不全の病態
2. 人工呼吸療法とその合併症
3. 人工呼吸のモード (AC, SIMV, Spont)
4. 具体的な設定

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酸素放出

30

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○ 酸素分圧（PaO2）と酸素飽和度（SaO2）との関係を示した曲線（S字カーブを描く）。
○ 末梢組織では、わずかな PO2 の低下で急激に SO2が低下。
→ 大量の O2 がヘモグロビンから放出されることを示す。
○ SaO2 90% = PaO2 60 mmHg に、SaO2 75% = PaO2 40 mmHg に相当する。
○ PaO2 が 200 から 100 mmHg に低下しても SaO2 は 100% と変わらず、発見が遅れる。

呼吸不全の原因（２）人工呼吸療法の目的

呼吸仕事量（Work of breathing, WOB）

人工呼吸とは、患者の呼吸機能が低下・停止し、ガス交換（酸素化・換気）が不十分になったときにサポートを行うことである。
酸素化の障害（PaO2↓）

換気の障害（PaCO2↑）

肺炎
肺水腫
無気肺
間質性肺炎
ARDS

気道閉塞
鎮痛鎮静の過剰呼吸筋力の低下呼吸中枢の障害
胸郭の異常

呼吸仕事量 = 肺胞を広げ空気と取り込むために呼吸筋が収縮する仕事量= 気道抵抗に逆らって肺に空気を吸い込むための仕事量+ 肺の弾力に逆らって肺を広げるための仕事量
気道レジスタンス上昇（R）
気道半径の 4 乗に反比例。

気道が 50% 狭窄すると気道抵抗は16 倍にもなる。

肺胸郭コンプライアンス低下（C）

肺の広がりやすさの指標で、小さい時には「肺が硬い」と表現される。
Cdyn = Vt/Pi（正常で 75 mL/cmH2O 程度）
Vt = 450 mL を得るには、Pi = 6 cmH2O程度でいいはずだが、15 cm 必要なら、
このときの Cdyn = 30 mL/cmH2O

呼吸筋疲労

大きな呼吸

一回換気量大きい
吸気流速が速い

PB (Puritan-Bennett) 840, Covidien

およその流れSpO2 ↓

軽度

r/a で 90% 未満（P/F < 300）

呼吸仕事量（Work of breathing, WOB）
酸素療法

鼻カヌラ：1〜4 L/min
マスク：5-7 L/min（リザーバーマスク：8-15 L/min）

中等度

PaCO2 ↑

換気補助が必要か（中等度のⅡ型呼吸不全）

Yes

No

high PEEP 必要？

Yes

NPPV
（非侵襲的陽圧呼吸）
Ⅱ型 → S/T
Ⅰ型 → CPAP

肺水腫、心不全、肺出血など（中等度のⅠ型呼吸不全）
30 分後の P/F

No

NHF（ハイフローセラピー）

30 分後の P/F

挿管
人工呼吸器管理自発呼吸と人工呼吸の違い
自発呼吸 = 陰圧換気
呼吸筋が収縮することで胸郭を広げ、胸腔内圧が陰圧になり、鼻や口から空気が吸い込まれ、肺が広がる。

虚脱した肺胞があると・・・
シャント量が増加

ずり応力発生呼吸仕事量増加胸腔内圧が陰圧となる様子は、気道に狭窄がある場合、顕著に観察することができる。

人工呼吸 = 陽圧換気
気道に圧をかけ、空気を送ることで肺を膨らませる。胸腔内圧
は陽圧となる。
胸腔内圧の上昇は様々な臓器に影響し、合併症の原因となる。

低酸素血症の進行
代償性に過膨張した肺胞により肺毛細管が圧迫され、さらにシャントは増加する

正常肺胞と虚脱肺胞に一度虚脱した肺胞が挟まれた部分に引き裂く
膨らみ始めるまでにずり応力（shear force） 大きな力が必要が加わり肺損傷を生じる（atelectrauma）
Mead J. J Appl Physiol, 1970

人工呼吸療法の合併症

高濃度酸素傷害

換気血流不均衡
自発呼吸では、背側の可動域が大きく、血流の多い背側に空気が分布する。
陽圧換気では、腹腔内臓器の圧迫が少ない腹側の肺に空気が分布する。血流の多い背側に空気が少なくなり、換気血流不均衡を生じる。無気肺も生じやすい。

人工呼吸器関連肺傷害（VALI）
高い Pi による圧損傷（Barotrauma）
高い Vt による過膨張による容量損傷（Volutrauma）
低い PEEP による虚脱・再解放による損傷（Atelectrauma）
炎症性サイトカイン放出による炎症反応（Biotrauma）
高濃度酸素傷害（Oxotrauma）

胸腔内圧上昇による影響
静脈還流減少による血圧低下、心拍出量低下
腎血流量減少による尿量低下、RAA 活性化
頭蓋内圧亢進、腸管血流減少によるイレウス

高濃度酸素傷害はいわゆる ARDS
肺血管内皮・肺胞上皮細胞の傷害と間質の浮腫→ 肺胞腔は浸出液で充満（肺水腫）→ 硝子膜形成、低酸素血症（滲出・増殖期）→ 肺線維化、肺高血圧症（線維化期）

FiO2 100% で 6 時間、80% で 12 時間で完成

人工呼吸のモード

PEEP と Pi/PS（酸素化と換気は両立しない）

自発呼吸
あり

● すべて強制換気なし

AC (Assist/Control Ventilation)

30

Pi（吸気圧：強制）換気改善（PaCO2↓）
PS（サポート圧：自発）に関与

CMV (Controlled Mechanical Ventilation)15● 一部を強制換気

決められた呼吸回数を保証決められた分時換気量を保証

自発呼吸の補助（あり）

MMV (Mandatory Minute Volume Ventilation)
PRVC (Pressure Regulated Volume Control)

PC-SIMV● 強制換気なし

VC-SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

自発呼吸の補助あり

APRV (Airway Pressure Release Ventilation)
なし

Spont (Spontaneous Ventilation)

PEEP（呼気終末圧）
03020CPAPレベルを２段階

30
酸素化が悪いときは換気を犠牲
（高CO2許容）0

トリガー（フロートリガーと圧トリガー）● どのように吸気させるか？

VC (従量) or PC (従圧)、吸気流速、回数● いつ吸気を終了するか？

吸気時間、I：E 比● 吸気と吸気の間の気道内圧は？

PEEP をどれくらいかけるか

呼吸による消耗を防ぐために

最高気道
内圧

オーバーシュート
（気道抵抗に関連）

プラトー
圧

ドライブ圧

１．適切な吸気流速，（コンプライアンスに関連）

２．適切な吸気時間，

PEEP

３．適切なトリガ感度00

基本的な換気モード ①● いつ吸気を開始するか？

● 患者の呼吸仕事量を減らし換気が悪いときは酸素化を犠牲
（ナルコーシスなど）
10

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Ventilation)

どのように吸気（陽圧換気）させるか？

酸素化改善（PaO2↑）
に関与

トリガー圧
吸気

呼気

AC (Assist/Control Ventilation) 調節／補助換気
調節換気（Control）自発呼吸がないと、設定された呼吸条件で強制換気を行う。
補助換気（Assist）
自発呼吸を感知し、設定された呼吸条件で強制換気を行う。
すべての自発呼吸に補助換気（調節換気と同じ吸気圧と吸気時間）を行う。
CMV（Controlled Mechanical Ventilation） とは Assist がないもの。

PC-AC

PC-SIMV
強制

補助
15

1.33

自発
15

10

1.33

設定した回数（f = 15）だけ強制換気。

Pi#15
PEEP#6Ti#1.33

Te#2.67

トリガーウィンドウ内に自発があれば、強制換気と同じ Pi と Ti で補助換気。
トリガーウィンドウ外に自発があれば、プレッシャーサポート。吸気時間は患者に依存するが、 ESENS を少なくすると、長くなる。
VT を見ながら、Pi と PS を調節する。
この際、PPEAK が 25 を超えないように。

基本的な換気モード ②

AC と SIMV はどこが違う？
PC-SIMV（吸気圧 15, 吸気時間 1.0, サポート圧 10）
強制

自発

強制

自発

強制

自発

強制

強制の吸気時間は設定可能自発の吸気時間は患者任せSIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) 同期的間欠的強制呼吸
強制換気のタイミング（トリガーウィンドウ）が決定される。
このウィンドウ内に自発呼吸がないと、強制換気（調節換気）を行う。
このウィンドウ内に自発呼吸があると、強制換気（補助換気）を行う。
このウィンドウ外に自発呼吸があると、強制換気ではなくプレッシャーサポートを行う。
この場合のサポート圧（PS）は、強制換気の吸気圧（Pi）と別個に設定できる。
ただし、吸気時間は患者に依存し、原則として制御困難である。

短い自発が多く出る場合は、呼吸仕事量を減らせない

PC-AC（吸気圧 15, 吸気時間 1.0）
強制

自発

強制

自発

強制

自発

強制

AC だと自発も強制と同じように換気

PC-AC では、吸気時間を適切に設定することで、PC-SIMV の頻呼吸を抑制できる基本的な換気モード ③
Spont (PEEP + PS)

従圧式（PC）と従量式（VC）

CPAP (PEEP + 0)

PC（Pressure Control）

VC（Volume Control）

一定の圧
をかける

PS

一定量の空気を押し込む

PEEP

Spont/CPAP（Spontaneous Ventilation/Continuous Positive Airway Pressure Ventilation）

硬い肺

柔らかい肺

硬い肺

柔らかい肺

よく膨らむ

高い気道内圧（圧損傷）

低い気道内圧

安定した自発呼吸がある状態で、自発呼吸を感知し、設定されたサポート圧（PS: pressure support）をかけ吸気を補助する。強制換気はしない。
呼気時に肺胞が萎まないよう持続的に陽圧をかける（PEEP: positive end-expiratory pressure）。
特に PS = 0 の状態を CPAP という。
ウィーニングの最終段階に使用することが多い。

少ししか膨らまない（換気不足）

Spont/CPAP

従量式と従圧式
VC（volume control）従量式換気
ウィーニングの最終段階。
PS を下げていき、PEEP 6、
PS 6 になったら抜管可能。
CPAP とは PS = 0 の状態。

設定した１回換気量（VT）を設定した時間で送気する。

換気を確保しやすいが、気道抵抗が高い
とき、あるいは肺が固いときには、気道内圧が高くなり圧損傷を来す可能性がある。高い開放圧が必要な肺胞は，吸気終末にならないと換気されず、換気血流不均等の原因となりうる

肺に問題がない場合に用いることが多い。

PC（pressure control）従圧式換気設定した吸気圧（Pi）を設定した時間で送気する。

気道内圧を一定に保つので圧損傷を来す可能性は少なく、素早く均一に膨らみ易いため、同じ VT だと最高気道内圧は低くなる。気道抵抗が高いとき、あるいは肺が固いときには、VT が減少する。

肺に問題がある場合に用いることが多い。

VC-AC

VC より PC のほうがよいのか？

VT 350 mL（50 kg x 7）I：E 比（1：2）と f 15/min を設定することで流速が求まる。
つまり、Ti = 4 sec x 1/3 = 1.32 sec で
350 ml を吸気させるので、
流速 = 262.5 mL/sec = 15.8 L/min
自発呼吸をトリガーして、強制換気と同じ流速と Ti で換気する。

陽圧換気の基本は VC。肺に問題がない患者では選択してよい。
VC は最高気道内圧やプラトー圧が高くなることがあるので、肺に問題がある患者では VALI を防ぐため PC を 1st choice とすることが多い。
PC のほうが最高気道内圧を下げ、平均気道内圧を上げるのに有利とする報告があるが (Davis, J Trauma, 1996)、予後を改善するエビデンスはない。
人工呼吸器にのせるとき、予測体重から１回換気量を計算して、まずその1回換気量を保証する VC をしてみてどのくらいの圧がかかるのか観察し、PC の設定（吸気圧を決め、吸気時間を延ばすなどの工夫を）を行なっている。
大きさを保障されていない要素、VC では最高気道内圧、PC では
１回換気量を常に気にすることが重要。

VC-SIMV

具体例
とりあえずの初期設定：PC-SIMV (PEEP 8, Pi・PS 12, f 12, FiO2 50%)

強制

補助

補助 自発

350

350

350

VT を観察：6-8 ml/kg 程度（60 kg* ならば 360-480 ml）となるよう、Pi・PS を調整。
SpO2 が 95-97% 程度（PaO2 75-85 mmHg）となるよう、FiO2 を調整。
自発呼吸の回数をみて、換気回数 f を調整。
•予測体重 (predicted body weight) = 0.91 x (BH-152.4) + 50（女性は 45.5）•標準体重 (BMI 法) = 22 x BH2、標準体重 (桂変法) = (BH-100) x 0.9

30 分後に血液ガスを評価。
P/F 値が低い（酸素化不全）： PEEP を上げる。リクルートメントを行う。もんでみる。
PaCO2 が高い（換気不全）： Pi・PS を上げる。次に f を上げる。

トリガーウィンドウ内に自発があれば、強制換気と同じ VTで補助換気。

最高気道内圧（PEEP + Pi・PS）は 25 cmH2O 以下（最大でも 30）としたい。
FiO2 100% だと数時間で高濃度酸素傷害や吸収性無気肺がおこるので、60% 以下としたい。
PEEP は挿管チューブの抵抗と内因性 PEEP 分を合わせて、最低でも 5 cmH2O は必要。
PEEP を上げて血圧が下がる場合の多くは血管内脱水。補液して血管締めて、PEEP を確保。

トリガーウィンドウ外に自発があれば、プレッシャーサポート。吸気時間は患者に依存するが、 ESENS を少なくすると、長くなる。

FiO2 と PEEP の設定（ARDS network）

設定した回数（f = 12）だけ強制換気。

VT を見ながら、PS を調節する。
この際、PPEAK が 25 を超えないように。

ARDS や肺水腫のように肺が虚脱している状態では、高い PEEP により虚脱した肺胞を開く
ことにより（open lung）、酸素化の改善を得る。

PC で PaCO2 が高いときどうする？
換気回数 (f)、吸気圧 (Pi)、サポート圧 (PS)、PEEP どれをいじる？
換気回数 (f) を増やす

呼気時間が稼げない。吸気時間が短くなり、結果１回換気量が減る。分時換気量はた
またま増えることもあるが、せいぜい 20/min くらいまでか (吸気時間 1 秒、呼気時
間 2 秒で 1 呼吸 3 秒) ？。

圧 (Pi, PS) を増やす

１回換気量がふえるので、分時換気量も増え、最も有効か。最高気道内圧が 25mmHg を超えないように。

PEEPを上げる

肺水腫では、肺胞と肺毛細血管の距離が縮まり、酸素化も換気効率も上がる。
COPD では air-trapping が減るのでやはり有効。

低換気だけが高 CO2 血症の原因とは限らない。
栄養内容も見直してみよう。

人工呼吸のウィーニング

RST 勉強会

11/15/2018

人工呼吸器からの離脱と抜管
岡本竜哉

1. 離脱・抜管可能の条件
2. カフリークテスト
3. 自発呼吸トライアル（SBT）
4. 抜管の実際
5. 抜管後の悪い事態と対策
6. ハイリスクな抜管と対策

人工呼吸のウィーニングと離脱① 呼吸不全の治療② ウィーニング可能と推測③ ウィーニングの開始

ウィーニングとは、人工呼吸
器のサポートを減らすこと。

④ カフリークテスト (CLT) と自発呼吸トライアル (SBT)⑤ 離脱・抜管離脱とは人工呼吸器を外すこと。
抜管しない離脱もある（T-tube）● 人工呼吸患者の 20％ が、人工呼吸器からのウィーニング・離脱に失敗する● 人工呼吸期間の 40％ が、人工呼吸器からのウィーニング・離脱過程に費やされている● 長引く人工呼吸は、合併症発生と相関する（VAP、VALI、消化管出血、DVT）

ウィーニングを焦る (premature weaning)・抜管を焦る

換気からの離脱（PS↓, f↓）

国立国際医療研究センター ICU/RST

人工呼吸開始の原因発症とその改善十分な自発呼吸

A/C
CMV
SIMV
+ PS
換気補助
（陽圧呼吸）

自発呼吸

SBT
抜管
Spont
CPAP

酸素投与

酸素からの離脱（FiO2↓, PEEP↓）

ウィーニングの過程で生じる好ましくない所見● 臨床症状・呼吸困難感・心臓の前・後負荷増加
・精神的変化・肺胞の虚脱、無気肺の出現
・発汗・COPD 等では auto-PEEP の出現
・チアノーゼ・呼吸補助筋の動員● 換気補助の減弱・消失により● PEEP の低下により・換気不全
・呼吸筋疲労● 鎮静・鎮痛薬の減量・中止により・不快感、不隠、精神症状・痛み● 客観的所見
・PaO2の低下
・PaCO2の上昇
・頻浅呼吸
・頻脈
・血圧変動
・不整脈の出現

6th International Consensus Conference on Intensive Care Medicine, Eur Resp J 29: 1033 (2007)

離脱・抜管のタイミング：「いつ」行うか離脱・抜管に必要な条件

呼吸不全の原因がいくらかでも改善
十分な酸素化能PO2 ≥ 60 mmHg on FiO2 ≤ 0.4
PEEP ≤ 5‒10 cm H2O
P/F ≥ 150‒300
十分な換気能RSBI ≤ 100
安定した循環動態（HR/BP）
最小限の血管収縮薬（DOA ≤ 5γ）

無熱（＜ 38℃）
呼吸性アシドーシスがない
十分なヘモグロビン値（＞ 8-10 g/dL）
覚醒している（GCS ＞13、持続鎮静なし）
安定した精神状態
安定した代謝状態（電解質・体液・栄養）
咳反射があり、痰が少ない
医師が離脱可能と信じていること

離脱・抜管が遅すぎると…

人工呼吸器関連肺炎 (VAP) の頻度が増える。N Engl J Med 330: 1056 (1994)
死亡率が増える。JAMA 287: 345 (2002)
医療費が増える。Crit Care Med 32: 2247 (2004)
患者の不必要な苦痛が増える。

離脱・抜管の失敗の予測

１）喉頭浮腫・気道浮腫→ CLT（カフリークテスト）

２）十分な呼吸能力があるか → RSBI (頻浅呼吸指数)（酸素化・換気能力）
SBT（自発呼吸トライアル）
３）痰を出す力が十分あるか → 痰の量、粘稠さ
咳反射（吸引刺激）

離脱・抜管が早すぎると…
SBT に失敗すると呼吸筋力回復に時間を要する。J Appl Physiol 79: 539 (1995)
再挿管になると、肺炎の発症率と死亡率が 8 倍に増える。Chest 112: 186 (1997)

離脱・抜管の失敗

カフリークテスト

気道の問題（早い：１時間以内）

呼吸の問題（遅い：６時間以内）

抜管前に喉頭浮腫の程度を推定する手法。

上気道閉塞（喉頭浮腫、舌根沈下、反回神経麻痺）

低酸素血症（肺水腫、胸水による無気肺）

下気道閉塞（気道浮腫、喀痰による閉塞）

高二酸化炭素血症（呼吸筋疲労、喀痰による閉塞）

抜管後気道狭窄音（post extubation stridor: PES)

再挿管
の判断

① テストによる誤嚥を防ぐため、口腔、気管内、カフ上を十分に吸引する。
② PC-AC (P-CMV) にモードを変更し、１回換気量 (VT1) を観察・記録
する（連続６呼吸分を記録し、真ん中の４つの平均値を求める）。
③ 気管チューブのカフを抜き、完全に虚脱させる。
④ 連続６呼吸の１回換気量を観察・記録し、低い方から３つの平均値を VT2 とする。
⑤ リーク量 (VT1 ‒ VT2) < 110 ml を、カフリークテスト陽性（喉頭浮腫の疑い）とする。
⑥ 陽性の場合、抜管を延期し、ステロイド投与を行い、再度カフリークテストを行う。

直後のシーソ呼吸
少しして（5 分以内）（60 分以内）↓↓
喉頭浮腫が多い
気道浮腫が多い
人を集める
舌根沈下なら側臥位
補助換気
ボスミン吸入（4 hr 毎）
薬剤・器具準備
NPPV・NHF
再挿管
再挿管

頻呼吸（> 30/min）
努力様呼吸
SpO2 < 90%
PaCO2 上昇
血圧上昇（> 160mmHg）
頻脈（> 120/min）
意識レベル低下

喉頭浮腫出現率

カフリークテスト陽性

カフリークテスト陰性

83.8％

6.9％

Crit Care Med 34:409 (2006)

喉頭浮腫のリスクファクター

RSBI (Rapid Shallow Breathing Index, 頻浅呼吸指数)
分時換気量（呼吸回数浅頻呼吸指数（呼吸回数① 長期挿管（48 時間以上）

１回換気量）
１回換気量）② 女性③ 太い気管チューブ④ 挿管が困難であった⑤ 頸部外傷の症例

呼吸回数 30 回／分
１回換気量 300 ml

呼吸回数 15 回／分
１回換気量 600 ml

分時換気量 9 L ／分
浅頻呼吸指数 100

分時換気量 9 L ／分
浅頻呼吸指数 25

呼吸仕事量が多い（努力呼吸）

呼吸仕事量少ない（落ち着いた呼吸）換気不全の程度の指標・ウィーニングの成否を予測（RSBI < 100 だと成功率 80%）

喉頭浮腫予防に対するステロイドの効果

再挿管となるリスクファクター

抜管 12 時間前からメチルプレドニゾロン 20 mg を 4 時間毎に抜管直前まで
計 4 回静注（12, 8, 4 時間前と直前）
Lancet 369: 1083 (2007)

どんなにうまく SBT やって抜管しても、48 時間以内の再挿管率は 15%

プラセボ(1) 咳のピークフロー 60 L/min(2) 気道分泌物量 2.5 ml/h(3) 自発開眼、追視、握手、舌の自発運動のいずれかができない

ステロイド

P
<0.0001

喉頭浮腫
3％

再挿管率（％）

22％

0.02

再挿管
8％

4％

抜管前にステロイドを投与すると喉頭浮腫、再挿管の頻度が減少した。
当院では、ヒドロコルチゾン（クレイトン）100 mg で代用している。

0

1

2

リスクファクター数

3咳の強さ、痰の量、神経機能のうち問題のある項目が多いほど再挿管率が高かった。
Intensive Care Med 30: 1334 (2004)

抜管・人工呼吸器離脱プロトコル

SBT の実際（1）

カフリークテストはクリア。RSBI が 66 から 122 に増加したので、NPPV を用意した。
念のため 60 分まで様子を見たところ 145 まで増加したので、明日に延期した。

SBT と抜管までの流れ

SBT の実際（2）SBT（Spontaneous Breathing Trial, 自発呼吸
トライアル）とは、人工呼吸による補助がない状態に患者が耐えられるか否かを定量的かつ客観的に確認する試験（抜管が成功するか否かは喉頭浮腫もクリアしなくてはならない）

離脱・抜管可能と判断
Spont 5 + 5 cm までウィーニング
鎮静薬を中止その他の準備の確認
SBT の実施
CPAP 5 cmH2O
T-tube (T-piece)30〜120 分後に RSBI などを評価
抜管

カフリークテストはクリア。RSBI 10 分間で 27 → 79 → 124 と増加し、努力呼吸と不穏も出現したので SBT を中止した。PS を戻して 30 分後には 21 まで回復した。

抜管手技の実際

再挿管の原因（2012/4/1 -2018/7/11）① 必要であれば (挿管期間２日以上)、ステロイド剤を投与しておく。
② 鎮静薬を中止する（ドルミカムは蓄積するので予めプロポフォールに変更、
プレセデックスは必ずしも中止しなくてもよく、フェンタニルは呼吸抑制があるので減量）。
③ 胃内容物を減らしておく。経管栄養が中止されているか確認。
④ 患者に抜管することを説明し、しっかり呼吸をするよう励ます。
⑤ 抜管後の酸素投与デバイス（ベンチュリーマスク、ハイフローカヌラなど）を準備する。
⑥ 再挿管の準備が用意されているか確認（挿管チューブは同じ太さと少し小さめを用意）。
⑦ 左右の柵をおろす。ヘッドの柵を外す。
⑧ 抜管する人は頭の上に立ち（すぐに再挿管できるように）、ベッドの高さを調節。
⑨ ジャクソンリースでもんでみる（用手リクルートメント、SpO 2 を 100% に、痰をよく吸引する）。
⑩ 気管チューブ内、口腔鼻腔内、カフ上部をよく吸引する。
⑪ 気管チューブの固定テープもしくはアンカーファストをはずす。
⑫ カフのエアーを抜き、気管チューブを抜去する。
吸引抜管（気管チューブの先端に吸引チューブがくるようにし、チューブと一緒に痰を吸引しながら抜く。
抜管後は速やかに口腔吸引に移る）
加圧抜管（ジャクソンで陽圧をかけながら、あるいは呼吸器で PEEP をかけながら抜く）⑬ 口腔内を吸引しベンチュリーマスクやハイフローを装着。
⑭ ギャッチアップし、まず喉頭部、次に肺野（左右・背中）を聴診する。狭窄音や左右差に注意。
⑮ あまりに咳嗽や発声を促すと喉頭浮腫の誘因になるし、深呼吸も陰圧性肺水腫の誘因になるので注意。
⑯ SpO 2 が落ち着くまでは場を離れない。呼吸数、努力呼吸の有無、精神状態を最低 30 分はそばで観察。
⑰ レントゲンチェック（無気肺、誤嚥など）⑱ 遅れて肺水腫が起こってくることもあり、抜管後６時間は注意する。

抜管後の再挿管は最も多く見られるインシデントであり、入院期間の延長につながるため、レベル 3b と考えられる。
再挿管の原因としては、心不全、喉頭浮腫、
痰詰まり、事故・自己抜管などが多かった。

抜管後の悪い事態・傾向と対策

再挿管

ネーザルハイフロー
NPPV

そばにいる

人を集める
ボスミン吸入（しかん）
緊急挿管（ビデオ喉頭鏡）
輪状甲状靭帯切開

ベネトリン吸入（ネブライザー）ステロイド点滴
利尿薬

気道浮腫

ビソルボン吸入（ネブライザー）
体位ドレナージ・吸痰
離床
胸水穿刺

肺水腫
（Ⅰ型不全）

胸水
痰詰まり
無気肺

ネブライザーのいろいろ
再挿管
気切

１時間

数時間

ジェットネブライザー

超音波ネブライザー

喘息（β2・ス剤）

加湿・去痰

鎮静
（Dex, セレネース）

呼吸筋疲労（Ⅱ型不全）
せん妄

喉頭浮腫・喘息
酸素チューブをつなぐだけで使用できる。
酸素投与にもなる。
10 万倍ボスミンの作り方
ボスミン 0.2 ml+ 生食 20 ml

喉頭浮腫
声帯麻痺
抜管直後

しかん（嘴管）６時間

それ以降

超ネブの煙は息苦しい
時には結構つらい。

酸素吸入療法とネーザルハイフロー

酸素吸入療法とネーザルハイフロー

１） 鼻カニュラの酸素流出口は、片側だけでも効果はほぼ同じ
２） 鼻カニュラで 5 L/min 以上流しても FiO2 の上昇は期待できず、また鼻粘膜を乾燥させるため、奨励されない。
３） 酸素マスクは 5 L/min 以上で使用し、呼気ガスを再呼吸しないようにする。

FiO2
流量４） ネーザルハイフロー（nasal high ﬂow：NHF）は、
鼻カニュラを使用した高流量の酸素酸素療法である。
５） 酸素ブレンダーにより、高流量（60 L/min）のガ
スを流すことができ、鼻カニュラでもFiO2（21~100%）を供給することが可能となった。
６） 排痰促進：最適な加温・加湿（温度37 C、絶対湿度
44mg/L）は上気道にある粘膜絨毛のクリアランスを増強させる。

7） 呼吸仕事量↓：高流量により鼻咽頭腔の解剖学的死腔（約 150 ml）が洗い流されることで換気補助につながる。
8） PEEP：呼吸サイクルによる気道陽圧により 2~5 cmH2O 程度の PEEP がかかるが、口の開閉や性別によって変化。

9） マスクに比べ食事や飲水が容易にできることから快適性が向上する。
10） 抜管後の酸素療法や、NPPV が有効とされている症例（心原性肺水腫、 COPD 急性増悪など）、その他多くの急性呼吸不全症例に使用できるのではないかと考えられている。

１） 酸素ブレンダーと、加温加湿器、呼吸回路よりなる。
２） 蒸留水をセットし、電源を入れ、37℃ になるまで待つ。
３） とりあえず、流量 50 L/min、FiO2 50% くらいで開始する。
４） FiO2：SpO2や PaO2 に合わせて調整する（21〜100%）。
５） 流量：吸気時にも鼻孔脇から漏れるように設定（手で漏れを確認）し、患者さんが耐えられる流量に設定する。
６） PEEP を期待したい場合はさらに流量を上げて調整する。
７） 開始して 15〜60 分で呼吸数の減少、酸素化の改善、呼吸困
難感の軽減がみられるが、改善が見られない場合は、NPPV
や挿管・人工呼吸への切り替えを考慮する。

90 日死亡率が有意に改善（FLORALI試験）

ハイリスクな抜管とその対策
ハイリスクな抜管とは! 栄養状態不良（呼吸筋が痩せている）! 高度の肥満! 腹圧が高い（腹部手術後、腹水）! 胸壁が硬い（胸壁がむくんでいる、膠原病）! 痰や唾液の垂れ込みが多い! 中枢神経疾患（無呼吸、誤嚥、意識レベル↓）! 肝硬変・低アルブミン血症（高度の胸水・腹水）! 長期間の挿管状態（２週間以上）

十分な準備と覚悟の上での高炭酸ガス血症の見られない急性低酸素性呼吸不全患者
310 人を対象に、HFT の治療効果を無作為化非盲検試験で検討 (FLORALI試験)。主要評価項目の 28 日時の気管内挿管率は、HFT 群、NPPV 群、標準的酸素療法群に有意差は見られなかった。90 日死亡率は高流量酸素療法で有意に低かった。

抜管

ミニトラックトラヘルパー

準備とは! 前日からステロイド投与! カフリークテストと SBT! 痰の量と咳反射の評価! 悪い事態を想定し準備（NHF、NPPV、ネブライザー）
覚悟とは! 再挿管の準備（細いチューブとビデオ喉頭鏡、気管支鏡）! 人を集めておく（ひとりで抜管しない、救急に声かけ）! 輪状甲状靭帯切開（ミニトラック、トラヘルパー）

呼吸療法管理マニュアル

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
Pneumonia occurring > 48 hours
after endotracheal intubation

Early onset VAP(< 4 days)
Late onset VAP(> 5 days)

MDR（Pseudomonas,
Acinetobacter, MRSA）

Aspiration of oropharyngeal, gastric,
or tracheal secretions around thecuffed endotracheal tube into thenormally sterile lower respiratory
tract results in VAP.

Endogenous

Exogenous

oropharyngeal,
and gastricsecretion

Endotracheal
tube
biofilm
formation

Aspiration

Aspiration

Colonisation in lower
respiratory tract

Host defence

VAP 予防バンドル

RST 勉強会

11/15/2018

人工呼吸器関連肺炎（VAP）対策
国立国際医療研究センター ICU/RST

1. VAP の病態
2. VAP 予防バンドルについて
3. VAP 予防策各論
4. VAP 予防バンドルの遵守状況

岡本竜哉

Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005）
1.
2.
3.
4.
5.

ベッドの頭部側の挙上
毎日の「鎮静薬休止時間」の設定と抜管可否の評価
胃十二指腸潰瘍の予防
深部静脈血栓の予防
クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア

日本集中治療医学会（JSICM 2010）
1.
2.
3.
4.
5.

手指衛生の確実な実施
人工呼吸器回路を頻回に交換しない
適切な鎮静・鎮痛、特に過鎮静を避ける
毎日の人工呼吸器からの離脱可否の評価（SBT）
仰臥位で管理しない（半座位 30-45 ）そのほかに効果が認められているもの
1.
2.
3.
4.
5.

呼吸回路内の結露の定期ドレナージ
声門下分泌物の持続吸引
適切なカフ圧の維持
早期離床（端座位、車椅子移乗、背面開放）
感染制御に関するチームスタッフの教育

Protecting 5 Million lives
500 万人の命キャンペーン
IHI バンドルの遵守率を90% 以上キープすることでVAP 発生をゼロにすることができたと報告。
チーム医療のスタッフの意
識を高めてケア全体の質や安全レベルが向上する、バンドル導入のための教育効
果、サーベイランス診断の精度が上がるなどの副次的な効果が見られ、急速に浸透していった。
日本、欧州もそれぞれの医療事情に応じた VAP 予防
バンドルを作成した。

VAP 予防バンドル

Subglottic Secretion Drainage (SSD) Tube

1.

手指衛生（手洗い、アルコール消毒、手袋）（最も重要）3.

口腔ケア（保湿、歯磨き、クロルヘキシジン口腔内殺菌）

2.

4.

5.

6.

半座位（ギャッチアップ 30-45 ）（最も重要）

過鎮静の回避（浅い鎮静レベル RASS -2〜0、日中鎮静薬中断）
呼吸回路の管理（結露のドレナージ。回路の定期交換はしない）
カフの管理（適切なカフ圧 20-30 cmH2O の維持）

7.

カフ上部と気切孔および口腔内のこまめな吸引

9.

離床（フルギャッチアップ、端座位、車椅子移乗、背面開放）8.

毎日の SBT（抜管可否の評価 ）と早期抜管

10. 胃十二指腸潰瘍・深部静脈血栓の予防

予防策を単独で適用するのでなく、複数の予防策をひとまとめにした「バンドル」が有用とされ、VAP 発生率が半減すると期待されている。施設の実情に応じて適用可能な要素を取り入れたバンドルを作成、一旦作成したら変更せず継続する。チーム活動において VAP 撲滅という目的を共有し、意味のあるサーベイラインスを継続的に行うことで、効果を「見える化」することが必要である 。VAP 予防バンドルチェックリストを作成し遵守率を毎日評価、
VAP 発生率と共にグラフ化し、目につくところに貼り出す。

ヘッドアップ座位（30-45º）

TaperGuard™ Evac tube

声門下間欠的吸引（Intermittent SSD）

脇の下にクッション

足の下にクッション

1. 持続的吸引に比べ間欠的吸引の方が気道粘膜損傷のリスクが少ない。
2. 持続カフ圧調節と併用することでVAP の相加的な予防効果を発揮。

膝の下にクッション

早期離床・リハビリテーション
車椅子移乗

歩行（従来）

VAP バンドルの遵守率（NCGM-ICU）
歩行（IVEA）

空気配管が不要な移動用人工呼吸器を用いて、離床・車椅子移乗や歩行を行っている。
! トリロジー 100：気管切開患者! モナール T60：気管挿管患者

2018/4 より ICU においては、早期離床・リハビリテーションに関わる多職種による取組に対し、1 日あたり 500 点（年間約 1000 万円）の加算が評価されることになった。

VAP 予防バンドル

バックマイ病院の VAP 予防チーム

VAP バンドルの遵守率（バックマイ病院-ICU）

抜管後に喉頭浮腫・低酸素脳症となった裁判例

抜管後に喉頭浮腫・低酸素脳症となった裁判例

抜管後に喉頭浮腫・低酸素脳症となった裁判例

抜管後に喉頭浮腫・低酸素脳症となった裁判例

抜管後の喉頭浮腫・注意義務違反が認定された最高裁判例

原告（患者の家族）の主張

被告（病院側）の主張

抜管後の喉頭浮腫・注意義務違反が認定された最高裁判例

ナーシングスキル挿管 3 日目、74 歳のうっ血性心不全患者。SBT 中に、頻呼吸と胸腹部の非同期性の呼吸が出現した。 血ガスにおいて SBT 前後で PaCO2 が 40 から 55 mmHg に変化した。 患者の状況として最もあてはまるものは次のうちどれか。
A) 呼吸筋疲労があるが、呼吸筋強化のために SBT を進めれば効果があるだろう。
B) 呼吸筋疲労があり、早まった SBT による症状や徴候が出現している。
C) 抜管できる状態だが、適切な換気と酸素を維持するために PEEP が必要だ。
D) PaCO2 がアルカローシスを示していることから、抜管ができる状態ではない。
正解 B
呼吸筋疲労の症状として、呼吸困難、頻呼吸、胸腹部の非同期性と PaCO2 値の上昇が挙げられる。 患者の PaCO2 値はアルカローシスではなくアシドーシスを示している。SBT を継続することで、呼吸筋疲労が増大し、心肺不全など重篤な問題を生じさせる危険があるため、このような悪化徴候が出現した時は SBT を中断する。

ナーシングスキル
ICU で長期の人工呼吸を受けていた患者。呼吸機能改善の徴候を示しているため、医師が、PC-SIMV（PEEP 5, PS 10, RR 12）から SPONT（PEEP 5, PS 5）へ
呼吸器条件をウィーニングした。VT 350 ml で 16 回/分の呼吸回数が、30 分経
過すると VT 250 ml で 32 回/分の頻呼吸に変化した。 最も適切な処置は次のう
ちどれか。
A) 患者が長期の人工呼吸を受けていたので、耐久性を強化するために 24 時間同じ状況を続ける。
B) 頻呼吸と低い VT は呼吸筋疲労を表すため SPONT モードをやめて、PC-ACに変更する。
C) 24 時間以内に SBT と抜管を容易にするために、PS のレベルを上昇させる。
D) 医師に報告し、休息のために換気モードを元の条件に戻すか、もう少し換気補助を増やすか検討する。
正解 D
頻呼吸で呼吸筋疲労が出現してきており、RSBI も 46 → 128 に増加している。
呼吸器設定を元に戻すか、PS のレベルを増やすか、条件を変更する。

ナーシングスキル
抜管が可能な呼吸状態であると評価できる患者の状況は次のうちどれか。
A) 呼吸困難なし、自発呼吸の一回換気量 4 ml/kg、FiO2 55% である。
B) 分時換気量が 12 L/分、自発呼吸の一回換気量が 6.5 ml/kg、咳嗽により気道のクリアランスを維持する能力がある。
C) 呼吸補助筋の使用がなく、FiO2 50% 以上、PEEP が 20 cmH2O である。
D) 呼吸回数 28 回/分、不整脈なし、PS 圧 25 cmH2O である。
正解 B
分時換気量 10 L/分以上、自発呼吸の一回換気量 5 ml/kg以上、咳嗽により気道のクリアランスを維持する能力などは、人工気道からの離脱が成功する可能性を示す指標である。呼吸回数が 25 回以上で PS 圧が 25 cmH2O以上の場合、抜管後、再挿管となる危険性が高いため注意が必要である。更に、自発呼吸の一回換
気量が 5 ml/kg 以下、PEEPが 20 cmH2O 以上の場合は抜管は禁忌である。

ナーシングスキル

ナーシングスキル

2 日間人工呼吸管理を受けている外傷患者。自発呼吸トライアルを Spont/CPAP
か T-チューブで行う予定である。どちらを選択するか決定するときに考慮すべきことは次のうちどれか。

抜管直後の患者に呼吸困難、呼吸補助筋の使用、喘鳴、頻脈が出現した。SpO2 の値は 85% を示している。看護師の対処として最も適切なのは次のうちどれか。

A) SBT による高炭酸ガス血症を助長するため、外傷患者に SBT は禁忌である。

A) このような状態は抜管後に予期される結果であるため、患者の観察を継続する。

B) Spont/CPAP は呼吸器を用いるため一回換気量のモニタリングができ、呼吸回数の変化が速やかに観察できる。

B) 100% 濃度の酸素にてバッグバルブマスクによる徒手換気を行い、医師に連絡
し、再挿管の準備を行う。

C) 外傷患者は通常 Spont/CPAP より T-チューブに適応する。

C) 経鼻カニューレより 6 L/分で酸素を投与し、バイタルサインを測定する。

D) T-チューブは呼吸筋疲労のモニタリングを綿密に行うことができる。

D) 吸引を行い、ベッドの頭側を挙上する。

正解 B
Spont/CPAP で SBT を行う利点は、VT と呼吸回数の変化が簡単に観察でき、かつ安定した PEEP をかけることにより肺を虚脱させないところである。 Tチューブによる SBT 中は、呼吸器を介したモニタリングを行うことはできないので、呼吸筋疲労を感知しにくく PEEP も不安定であるため失敗するリスクが高い。

正解 B
上記のような徴候および症状は、喉頭浮腫が疑われ、再挿管の必要性を示唆している可能性が強い。このような徴候および症状は、抜管後に期待される結果ではない。
吸引、体位変換では、呼吸困難を改善することは期待できない。同様に、経鼻カニューレによる酸素投与は、症状の改善をはかる上で十分な処置とは言えない。

ナーシングスキル
抜管・気管切開チューブ抜去直後のケアとして不適切な対応は次のうちどれか。
A) 排痰を容易にするため、抜管・気管切開チューブ抜去直後から飲水を促す。
B) 安定した呼吸ができることを確認するまではベッドサイドを離れずに観察する。
C) 呼吸音の確認のため、背側からも聴診する。
D) 酸素飽和度の低下や循環動態の変化がないか常にモニターを観察する。
正解 A
抜管・気管切開チューブ抜去直後は嚥下機能の低下により誤嚥の危険性が高いため、最低でも 2 〜 3 時間は禁飲食となる。通常、看護師による嚥下機能評価を行い、十分な嚥下を確認した後に飲食が開始となる。抜管、気管切開チューブ抜去後は、状態悪化の可能性があるため、ベッドサイドを離れずに、頻繁なモニタリング、呼吸状態・循環動態の観察を行う必要がある。下葉の呼吸音を確認するため背側からの聴取も必要である。

ナーシングスキル
抜管・気管切開チューブ抜去するタイミングとして最も適切なものは次のうちどれか。
A) 最大呼気位

ナーシングスキル患者および家族に対する抜管に関する説明内容として適切なものはどれか。
A) 抜管は、SBT 成功後、時間をおいて行うことを伝える。
B) 抜管直後は酸素療法や加湿は行わないことを説明する。
C) 抜管後に再挿管となる可能性があることを家族に説明する。
D) 抜管後は直ちに会話が可能であることを患者および家族に説明する。
正解 C
SBT は 30 分間行い、成功後は速やかに抜管する。抜管直後は酸素飽和度の低下防止と、気道浄化を促進するために酸素療法や加湿を行う。抜管後、様々な理由（喉頭浮腫、排痰困難、肺水腫、胸水、呼吸筋疲労など）で再挿管となる可能性があることを説明しておく。抜管後は、嗄声をきたしていることが多いが、次第に回復していくので、直ちに思うように会話できなくても心配いらないと説明しておく。

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

2/15/2018

人工呼吸療法 ③B) 呼気終末C) 吸気終末国立国際医療研究センター ICU/RST岡本竜哉

D) 最大吸気位
正解 D
最大吸気位で抜管することによって、肺が膨張し、分泌物の排出が促進される。
それ以外のタイミングでは、肺が膨張し分泌物の排出が促進されることは難しい。

1. 腹臥位療法と半腹臥位療法について
2. トリロジーについて
3. 早期離床・リハビリテーションについて	

NCGM%RSTリザーバーがない酸素投与デバイスにおける酸素流量と FiO2 の関係
今
ゆえに
よって
そのうち
よって

吸気時間
１回換気量

Ti 秒
Vt ml

酸素流量

x L/分 = 1000x/60 ml/秒
Ti 秒間に吸気する酸素量は 1000xTi/60 ml
Ti 秒間に吸気する空気量は Vt­① ml
Ti 秒間に吸気する空気中の酸素量は 0.21② = 0.21 (Vt-①）ml
合計酸素量は ①+② = 0.21Vt + 0.79①

x L/分
・・・①
・・・②
・・・③

よって
FiO2 =③/Vt・100 = 21+ 79①/Vt = 21+79/Vt・1000xTi/60 = 21 + 1317・Ti/Vt・x
今 Vt* = Vt/Ti と置くと、FiO2 = 21 + 1317/Vt*・x
吸気時間

１回換気量

1.00
400



400









吸気時間

１回換気量

450














吸気時間

1.33



450






１回換気量









300
















0.67


















600

吸気時間

1.33



600






１回換気量





















800




















ARDS（成人呼吸窮迫症候群）の原因

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

2/15/2018

人工呼吸療法 ③
国立国際医療研究センター ICU/RST

直接的原因

間接的原因

誤嚥性肺炎
重症肺炎
人工呼吸器関連肺傷害その他
肺塞栓、溺水、有毒ガスなど

敗血症性ショック
術後・外傷
輸血関連肺障害（TRALI）
急性膵炎
薬物の過量投与

岡本竜哉
急性膵炎
TRALI

1. ARDS の病態生理
2. 肺保護戦略（Low tidal volume, High PEEP）
3. APRV（気道圧解放換気）について
4. 腹臥位療法と半腹臥位療法について
5. トリロジーについて

ARDS（成人呼吸窮迫症候群）とは

膠原病肺
敗血症性ショック

急性大動脈解離（IIIb)

血内
膠内

消内

救急
心外
（11%）
循内
（11%）
誤嚥性肺炎

ICU

外科
（41%）

呼内
呼外
（14%）

誤嚥性肺炎（胆汁・飲水）

消化管穿孔・敗血症性ショック
がん術後（食道・胃）

肺炎球菌性肺炎

誤嚥性肺炎・膿胸ARDS の新基準（ベルリン基準）! 重症の病態に突然合併する非心原性肺水腫! 心原性肺水腫とは明確に鑑別" 急性 → １週間以内! 下側肺障害（Baby lung）" 診断に右心カテ不要! 年間 20 万人発症

" ALI が消えた代わりに3 段階" PEEP をかけた上で P/F 評価! 死亡率 30-40%! 予後は少しづつ改善してきている

Am J Respir Crit Care Med: 172, 798‒806 (2005)

P/F 300 ってどんな状態？

ARDS の病態：なぜ低酸素になるのか？

呼吸不全とは、PaO2 < 60 mmHg (SpO2 <90%）

肺血管内皮・
肺胞上皮障害による
肺水腫


肺胞

DIC に伴う
肺微小血栓による血流障害

もし酸素を吸入していない状態で、上記の状態の場合、
P/F = 60/0.2 = 300

シャントの増加

死腔の増加
Platelets（換気なし・血流あり）（換気あり・血流なし）

換気・血流不均衡分布

この状態で、鼻カヌラで 2 L/min の酸素と流すと、PaO2 = P/F x FiO2 = 300 x 0.28 = 84 mmHg

低酸素血症となり、SpO2 = 96% 程度となる。
P/F 300 とは、室内気で SpO2 90% の状態（鼻カヌラ 2 L/min で SpO2 96% の状態）

高い圧をかけて水を押し出そう！
たくさん空気を入れて肺を広げよう！
FiO2 を上げて酸素化を良くしよう！

ARDS の病態：透過性亢進による非心原性肺水腫
誤嚥・敗血症・その他の原因
好中球・マクロファージの活性化
サイトカイン（TNFα、IL-8）の放出

低酸素性肺血管攣縮
肺高血圧
右心不全

人工呼吸器関連肺傷害（VALI）" 高い気道内圧による圧損傷（Barotrauma）" 高い１回換気量による過膨張による容量損傷（Volutrauma）" 低い PEEP による虚脱・再解放による損傷（Atelectrauma）" 炎症性サイトカイン放出による炎症反応（Biotrauma）" 高濃度酸素傷害（Oxotrauma）

好中球の肺血管から肺胞への遊走圧損傷（ピーク圧 45 cm H2O）

高濃度酸素傷害

5 分後

FiO2 100% で 6 時間
FiO2 80% で 12 時間

活性酸素、エラスターゼ等の放出
血管内皮および肺胞上皮の炎症
肺微小血管および肺胞上皮の透過性亢進
肺微小血栓による血流障害
Ware LB et al. NEJM 342: 1334-50 (2000)

ARDS

正常肺

20 分後

Am J Respir Crit Care Med: 157, 294-323 (1998)

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

低容量換気のエビデンス（ARMA study by ARDS network）
2/15/2018

人工呼吸療法 ③
国立国際医療研究センター ICU/RST

１回換気量 12 mL/kg vs 6 mL/kg を比較
ARDS の歴史で唯一生存に有意差岡本竜哉

1. ARDS の病態生理
2. 肺保護戦略（Low tidal volume, High PEEP）
3. APRV（気道圧解放換気）について
4. 腹臥位療法と半腹臥位療法について
5. トリロジーについて

ARDS の治療でエビデンスがあるのは人工呼吸管理

１回換気量を 12ml/kg にした群では死亡率が有意に高い
Am J Respir Crit Care Med 172: 1241-5 (2005)

ARDS でない患者においても低容量換気は予後を改善。
（肺傷害リスクは67%、死亡リスクは36%減少）

High PEEP のエビデンス（ALVEOLI & Express study）

肺保護戦略（Lung protective strategy）
Low tidal volume ventilation（低容量換気）
Permissive hypercapnia（高二酸化炭素容認）
気道内圧の上昇や肺胞の過伸展による肺傷害を避けるため、
気道プラトー圧あるいは一回換気量を制限する方法
その結果としておこる換気障害は容認する（pH 7.250）
High PEEP（Open lung approach）
肺胞の虚脱と再拡張の反復がずり応力を生じ肺傷害を招く↓
適切な PEEP によって虚脱した肺胞を開存させかつ維持し再虚脱を防ぐ

酸素化は改善するが、予後の改善（28 日間死亡）は示されていないALI/ARDS 診療のためのガイドライン（日本呼吸器学会）

肺保護戦略と EIT（電子インピーダンス断層法）

肺の圧容量曲線（PV curve）

肺胞リクルートメント手技（Recruitment maneuver）

肺容量（mL）

LIP

UIP

800

C

呼気

600

吸気

400
200

5

10

15

UIP (upper inflection point)
開いた肺の過伸展が始まる圧① ジャクソンリースで揉む（肺の硬さや分泌物の多さがわかる）

LIP (lower inflection point)
肺が開き始める圧A
0

虚脱していた肺胞を再開通し、肺胞内に再び吸入気が入るようにすること。具体的な方法として、現在開いている肺胞のみが換気されている（閉じた肺胞はそのまま）B

0

風船をふくらますのと同じで、肺は A で開き始め、比例的に肺胞がふくらんでいき、C を超えると肺の過伸展が始まる

20

25

30

静的気道内圧（cmH2O）
LIP = PEEP で肺を開存させ、UIP > PIP として過伸展を抑制すればよいのではないか？
→ 開いている肺胞のみが換気し、虚脱した肺胞と正常な肺胞の間でずり応力が生じる② CPAP 法（CPAP 30 cmH2O x 30 秒

3 回）

③ APRV（効果発現には数時間以上かかる）

リクルートメントを行った後、一旦酸素化が改善するものの、しばらくすると悪化、もしくは１回換気量の低下をきたす場合、
PEEP が不十分なゆえに、肺胞開存を維持できないと考え、
PEEP を上げる。

PEEP の４つの効果と都市伝説

換気が悪い場合（CO2 が貯留）
分時換気量（呼吸回数 x １回換気量）
が少ない

1．機能的残気量の増加
3．肺胞開放の維持
2．血管外水分の減少（肺水腫の軽減） 4．換気血流不均等の是正● 血圧を下げ、心拍出量を下げるのでは？
循環血液量が少ない場合、拡張期の心室充満が減る可能性があるが、適切な輸液負荷が行われれば、収縮期の心拍出を助け心拍出量を上げる。
● COPD においては、過膨張を促進するのでは？
COPDの病態は、呼気時に末梢気道が早期に虚脱し閉塞することで呼出不全となり auto-PEEP が発生する（air trapping）。意図的に auto-PEEP 分の PEEP をかけてやれば、気道の早期閉塞を防ぐことができる。
● 喀痰が押し込まれるのでは？
側副呼吸通路を通じて虚脱した肺胞が再膨張し、気道分泌物をむしろ中枢に押し出す効果がある。

呼吸回数↓（中枢性、薬剤性、高濃度酸素）
１回換気量↓（解剖学的死腔 200 ml 以下）
呼吸筋疲労（浅頻呼吸：RSBI = RR/Vt > 100）
気道狭窄（痰詰まり、重度の COPD）

分時換気量↑（呼吸回数↑、吸気圧・サポート圧↑）
非挿管患者の場合は換気補助（NPPV、挿管管理）
吸痰（気管支鏡、RTx）● 注意しなければならないこと
CVP が上昇する。IVC 径が張る。頭蓋内圧が上昇する。
循環管理を正しく行わなければ、「PEEP のせい」になってしまう。

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

!
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最大気道内圧＜ 30 cmH2O

酸素化が悪い場合（P/F 低値）
2/15/2018

肺胞が水浸し、あるいは潰れていることが原因

人工呼吸療法 ③
国立国際医療研究センター ICU/RST

拡散障害

岡本竜哉

! 肺水腫（拡散障害）! 無気肺（シャント）! 肺炎（その両方）

静脈血
空気と血管の間に水

1. ARDS の病態生理
2. 肺保護戦略（Low tidal volume, High PEEP）
3. APRV（気道圧解放換気）について
4. 腹臥位療法と半腹臥位療法について
5. トリロジーについてシャント

酸素濃度を上げる
肺胞を広げる（PEEP ↑）リクルートメント吸痰（気管支鏡、RTx）

酸素を得ずにそのまま大循環へ

FiO2 < 60%浅頻呼吸指数（RSBI）
分時換気量（呼吸回数浅頻呼吸指数（呼吸回数

極めて酸素化が悪い時はどうするか？

１回換気量）
１回換気量）

APRV

30

Pi
PS
15

呼吸回数 30 回／分
１回換気量 300 ml

呼吸回数 15 回／分
１回換気量 600 ml

分時換気量 9 L ／分
浅頻呼吸指数 100

分時換気量 9 L ／分
浅頻呼吸指数 25

呼吸仕事量が多い（努力呼吸）

呼吸仕事量少ない（落ち着いた呼吸）

PEEP 15
Pi/PS 15

PEEP

0

Low TV, High PEEP

30

30

20

PEEP 20
Pi/PS 100

PEEP と Pi/PS（酸素化と換気は両立しない）

30

25

PEEP 25
Pi/PS 500

APRV (Airway Pressure Release Ventilation, 気道圧解放換気)30

Pi（吸気圧：強制）換気改善（PaCO2↓）
PS（サポート圧：自発）に関与高い CPAP（酸素化）

15

PEEP（呼気終末圧）20

酸素化が悪いときは換気を犠牲
（高CO2許容）

換気が悪いときは酸素化を犠牲
（ナルコーシスなど）
100

自発呼吸を許容

30

0

短い解放
（換気）

● Stock & Downs (1987)● 基本は高い CPAP（常に自発呼吸を許容）● 極端に高い I/E 比により、最高気道内圧を制限しながら、平均気道内圧を高くし、肺胞をゆっくり持続的にリクルートメントし、それを維持する

酸素化改善（PaO2↑）
に関与

0
30

PEEP 30
Pi/PS 0● 短い解放で換気を行う● 弾性収縮力が増す ARDS 肺では、
短い T low でも呼気が終了する● FRC の回復と呼吸仕事量の減少、酸素化の改善に加え、解放によるCO2 排出が得られる

APRV 開始時の一般的な設定
T high4.5 秒

APRV の実際の症例

T low
0.5 秒
P high25 cmH2O
P low
0 cmH2OAPRV でかなり重要なことは T low の設定
T low

T low を延ばすと

60%

40%
呼気終末
肺容量

100%

PEFR（peak expiratory flow rate）の 60% (50〜70%) になるよう T lowを設定
正常肺の Flow の減衰の傾きは約 45だが、肺が硬くなると傾きが強くなる。
それに併せて T low を短縮する

CO2 ははけるが肺がつぶれて
しまう

100%
T low
60%

肺が硬いと
T low は短くなる
100%

APRV で最高気道内圧は押さえられる

PC-SIMV
換気させるには PEEPにさらに吸気圧（Pi）
をかける必要がある。

APRV
換気させるには P highから圧を開放するのみでよい。

APRV と Inverse-Ratio PCVハミルトン G5 における設定

自発呼吸のない APRV は、ただの I/E 比が逆転した PCV(Inverse-Ratio PCV）に過ぎない
IR-PCV

自発呼吸を温存した方が、・肺コンプライアンス ↑・PaO2 ↑
・Cardiac Output ↑・人工呼吸期間 ↓・ICU 滞在日数 ↓APRVAPRV モードを最大限活用するには、神経筋遮断薬は極力使用しない

ベネット PB-840 における設定

P high 25 cm T high 4.5 sec
P low 0 cm T low 0.5 sec

P high 20 cm T high 4.5 sec
P low 0 cm T low 0.5 sec

ドレーゲル V500 における設定

P high 20 cm T high 4.5 sec
P low 0 cm T low 0.5 sec

APRV は気胸を起こしやすいか？
圧損傷 (barotrauma) のリスク因子は最高気道内圧、発症因子はずり応力と肺胞過伸展が重要。APRV は最高気道内圧を下げるので圧損傷をおこしにくい（はず）。

APRV のウィーニングは CPAP を目指す
25 cm/4.5 秒

22 cm/7.5 秒

18 cm CPAPAPRV は縦隔気腫や気胸などの圧損傷を起こしやすいと思われがちだが、それは、低 PEEP で長期間管理し虚脱肺胞が作られたあとで、APRV に変更されることが多いためではないか。
肺炎による ARDS の場合は、直接障害を受けている肺領域があり、リクルートメ
ントの効果がでにくく、ずり応力が大きいため、圧損傷が起きやすい。
敗血症性 ARDS/APRV 症例（199 例、関西医大）
13% でなんらかの圧損傷を生じ、ステロイド使用群で有意に高く（22% vs 5%）、
P high > 35 で有意に高かった。
敗血症性 ARDS/APRV 症例（725 例、Weg, NEJM 1998）
11% でなんらかの圧損傷を生じ、うち 7% が気胸であったが、予後には影響しなかった。

FiO2 を 35% まで下げれたらウィーニング
P high を下げ（drop）
T high を延ばす（stretch）
最終的には開放相をなくし、完全な CPAP 18 cmH2O に移行する
P high を急激に下げない（-1 cmH2O/日）

APRV で PaCO2 が高くなったらどうするか？

T low を延ばす
呼出時間を延ばすことで、換気を増やす（呼出流速値が最大値の5070% の範囲で）。伸ばしすぎると open lung できず、ずり応力を生じさせる。
T high を短くする
換気回数が増えるので、一見良さげだが、リリースが増えて平均気道内圧が下がってしまい、open lung できず、ずり応力を生じさせる。よって、T high は 4.0-4.5 秒以下には下げない。

T high
(sec)

25
24
23
22
21
20

4.5
5.5
6.5
7.5
8.5
9.5

APRV のウィーニングは P-SIMV ではいけない

リクルートメントを行い肺胞を広げるP high を上げる
リクルートメントの効果を高め、肺胞と血流の接触面積を増やし、換気にかかわる肺胞容積を増やす。

P high(cmH2O)

Pressure

Open lung 状態を維持しながら（平均気道内圧を維持しながら）P-SIMV に変更すると同じ平均気道内圧

P-SIMV
APRV

最高気道内圧は、変更前の
APRV の P high よりも必ず高くなるTime

これって、weaningですか？

APRV のまとめ

腹臥位療法（Prone position）
ARDS の生命予後を改善することが証明もしくは示唆されている治療法

１） P high、T low の設定が大切。

! 肺保護換気（低一回換気量、高 PEEP）

２） 循環動態不安定な場合は、やはり血圧は下がる。
しっかりとした輸液管理を！（数時間はそばで観察）。

! 腹臥位療法（PROSEVA 研究、2016 年 ARDS ガイドライン）! 筋弛緩

３） 自発呼吸は必ず温存する。
４） P high を下げる前に、FiO2 を十分下げて（FiO2 < 35%）！
５） Barotrauma は多くない（10%）。気胸でも使用できる。
６） P-SIMV の時間が長く、最終手段として APRV を試すといった導入過程をたどることが多いが、そういう症例は APRV を行うまでにすでに barotrauma を起こしやすい状態が完成している。適応があると思えば早期に導入するのが良い。

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

下側肺障害
シャントの改善

腹臥位療法（PROSEVA study）
2/15/2018

人工呼吸療法 ③
国立国際医療研究センター ICU/RST

腹臥位群

仰臥位群

岡本竜哉

1. ARDS の病態生理
2. 肺保護戦略（Low tidal volume, High PEEP）
3. APRV（気道圧解放換気）について
4. 腹臥位療法と半腹臥位療法について
5. トリロジーについて

28 日および 90 日死亡率は、腹臥位群の方が有意に低かった。

腹臥位療法のシステマティックレビュー（８つの RCT）

半腹臥位療法ではだめか？

成人 ARDS 患者の死亡を有意に減少させた
気管チューブトラブルのような重大な合併症の有意な増加はみられなかった。
褥瘡は有意に増加した

腹臥位療法の実際（一人じゃ無理）

チーム医療（医師・看護師・PT）

シリンジポンプ薬剤のルートを延長、頭部側は右に、下半身は下肢中央にまとめる。
眼球保護（パーミロール）、舌脱出予防ガーゼ、褥瘡予防処置、心電図電極を背部に。
挿管チューブを正中でテープと紐で二重固定。12 時間以上（東京ベイ浦安医療センター）。

半腹臥位療法ではだめか？

半腹臥位療法をやってみた

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

2/15/2018

人工呼吸療法 ③
国立国際医療研究センター ICU/RST

40 歳男性（右椎骨動脈解離による SAH、神経原性肺水腫、たこつぼ心筋症）

半腹臥位療法でもいいんじゃ？

岡本竜哉

1. ARDS の病態生理
2. 肺保護戦略（Low tidal volume, High PEEP）
3. APRV（気道圧解放換気）について
4. 腹臥位療法と半腹臥位療法について
5. トリロジーについてフィリップス トリロジー 100 plus
特徴
①
②
③
④

移動可能な人工呼吸器で、在宅での使用も可能。
酸素が必要：酸素ボンベや、在宅だと HOT 併用。
酸素が不要：特別な配管なく単独で使用可能。
リハビリ室や透析室に装着したまま往復できる。

適応
FiO2 35%, PEEP 10 までウィーニングした症例で、今後 ADL up をはかっていきたいが、しばらく（あるいは、ずっと）呼吸器が必要な患者。
欠点①

2/5/2018

2/9/2018②③④

呼吸回路が１本で死腔が大きいので、１回換気量が少ない患者は CO2 がたまりやすい。
呼気抵抗が大きいかも（息が吐きづらい）
人工鼻なので痰の多い患者は注意。
FiO2 の計算が難しいかも。

外観

画面の見方

メニュー画面と設定の変更

アラームの設定

トリロジー 100 plus の注意点

トリロジーの画面! 呼気ポートを塞がない。
! 人工鼻に蛇管の水が垂れ込まないよう位置を工夫する。

トリロジー 100 plus の注意点

! 車椅子移乗時は、気切チューブが事故抜去しないよう工夫する。

FiO2 の計算

FiO2 の計算

早期離床・リハビリテーション

7
25
37
7
30
6
13
35

FiO2 の計算

100% O2 フラッシュはできない。
15 L/分 で流しても、FiO2 は 50% 程度までしか上がらない。

空気配管の不要な移動用人工呼吸器（モナール T60）を用いて、離床・車椅子移乗や歩行を行っている。
トリロジー： 気管切開患者の呼吸リハ
モナール：
気管挿管患者の呼吸リハ
2018/4 より ICU においては、早期離床・リハビリ
テーションに関わる多職種による取組に対し、
1 日あたり 500 点（年間約 1000 万円）の加算が評価されることになった。

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

1. 撮影条件（良いレントゲン写真か？）
6/1/2017ŬǅØ~ǃǪȌǵȇǭǵȏƅMȐ
ÆčǈŤ ƴņƱǘĺǈŅǈŁčƴņƱǘ

胸部レントゲン画像の見かた
国立国際医療研究センター ICU/RST

1. 胸部レントゲン読影の手順
2. 撮影体位（A-P と P-A）
3. 気胸と皮下気腫
4. 縦隔に重なる陰影
5. 無気肺とシルエットサイン
6. 肺炎

岡本竜哉

7. 肺水腫8. 胸水
9. 肺結核10. CV カテーテルと挿管チューブ
11. 歯牙脱落ÁƈƳǖ¥ǖǙǁƯǘƳȏ©Ȑ
ĊȔīºǈ¹ąŕƴŶƓƓƍǈ\ǆƮǘȏ;ǆiǀǁƽǖ;+©Ȑ'ǙǁƯǅƯƳ
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胸部レントゲン読影の手順ƝƛƘ¥´ƞƛƘƓȍśŮĖğ
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2. 骨・軟部組織śŮĖğĿƯȗ¶ƑàƴƯ
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3. 上部縦隔ÆčǈľǈhŲÓl
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4. 中央陰影ZǉǅƯƳȘ
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6. 肺門部（肺動脈）ħŷŮǈŉ,
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7. 肺野P-A 撮影と A-P 撮影
P3A

A3P

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症例（17,Ãæ）

P-A 撮影と A-P 撮影
P3A

120,kV

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85,kV

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ƅMƴƯȏçƴƕ¬ȐŘƃƴýƯȏĺƴZƵƶ$ǘȐ@ÆŲƴlǅƯȏħƴkƹƶ$ǘȐ

10/19/2012

11/16/2012

症例（80,Ãæ）

気胸（pneumothorax）
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P3A

7/23/2012

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症例（81,Ãæ）

7/23/2012

皮下気腫・縦隔気腫

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P3A
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Deep Sulcus Sign

Continuous Diaphragm Sign

• Seen on radiographs in supine position• Characteristic of pneumothorax• 30% pneumothoraces are undetected• Lucency in lateral costophrenic angle• Air collects anteriorly and basally• Useful in neonates and ill patients• Include lateral costophrenic angles• Described by Levin in 1973
• Normally central part of diaphragm islost due to apposition of heart• Air interposed between the heart anddiaphragm results in gas-tissue interface• Seen on chest radiographs• Characteristic of pneumomediastinum縦隔に重なる陰影とシルエットサイン（前か後ろか？）ÇØ~ǃÇØ~ƴƬ ƺǁeNƻǘǃƬ
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無気肺（atelectasis）
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ǣǲǵǫǡȌžȐƭƸǙǜ)ãƺƬŮǜŐǑƭħŷǃ minor,fissure,ǈȏinverted,S,signȐ
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症例（70,Ãæ）P3A

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ƇŸSÜÆħ ȏīÇMŠƬ¡ÆȍoļȐ

右上葉無気肺（63 歳男性）
8/8/2012

ħŷǃ minor,fissure,ǈȏinverted,S,signȐ
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2/23/201308/13/2012

右中葉無気肺（4 歳男児）
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右中下葉無気肺（20 歳女性）Äeƻǘľǈ?Æǈǐ
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9/1/2012

右下葉無気肺（11 歳女性）ħŷǜƊÛǃƻǘňǈż
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2/25/2013

左上葉無気肺（46 歳女性）
P3AÆčǈuǌǈ
Z0ĭǔuĺĜǈǬȉǣǲǵƴÐ]6/1/2012
4/24/2012

左下葉無気肺（26 歳女性）

右上葉の大葉性肺炎（80 歳男性）

ǈŅǈŁčƴŢƱǅƯ
łZ0ĭǈǬȉǣǲǵƴÐ]u¾ſĸǈǬȉǣǲǵƴÐ]P3A

05/12/2013

7/17/2012

肺炎（pneumonia）
ÁxħÚ

誤嚥性肺炎（81 歳女性）Ï×ȏħÚȍħÇĲǅǄȐ
P3A
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5/12/2013

P3A

5/12/201305/10/2013ȆȎǧȉǵǜŏJ

5/13/2013

心原性肺水腫

胸水（pleural effusion）

ħưǀŁȏŁč"ǆÇ&ƴŪ-ǃǅǀƽņȐ P3A
ZȏCTR,ǈU/ȐħŁčǈ

P3A

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心原性肺水腫P3A（43 歳女性）
5/12/2013右側胸水・無気肺（79 歳女性）
A3P

Kerley ǈȇǡȌ4/21/2014
6/29/2012
IABP,ǈĉǓņƱǘ

īÇǆǕǘ90ÜÆħȏ;ľȐ;ǈ¾ſĸǈǬȉǣǲǵƴÐ]ƻǘáäǜ CT,ƳǖġƱǁǐǕưƭ

両側胸水（57 歳女性）

7/27/2012

肺結核（51 歳男性）

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7/30/2012ȏĄ*Ȑ

3/5/2013

右膿胸（81 歳男性）

中心静脈カテーテルの位置確認;"ƎȍŶƓƆĭĄ*
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Z0ĭǃÆč&rŮǈŹƭ
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11/15/2012

11/16/2012ĉƴ;"ȗŬ'ǅĠǏǂƵƶȏ¨ĭǈŎôȍĄcǈ4ŽȐƭŔłêxǈÿōȗǙ®ƴǗǔĕƯŁčǌǈš ƭ<ìǈÿōȗÆīƬŁīƬŁĲǅǄƭťxǂǅƯ$úǂƮǀƽQ<ƬCT,ǆǁĉĠǔŔłǜÿōƭ

中心静脈カテーテルの位置確認

気管挿管チューブの位置確認;ĤƆĭš;"ƌƆĭǌţł

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気管挿管チューブの位置確認ÆččǱȄȎǼƴÆč"ǆÁƺƶ ƹǙǁƯǘƳȘ
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胃管の位置確認cƴĨ"ǆƮǘƸǃǜÿōȏųpěǈÀ£ƋOȐƭcƴŮƐū" →,ƐūÚǔŏJħÚǈ4ŽƭƉǉÿōǂƵǘƴƬĽƿǅƯ →,n®ǈ:ĬƮǗƭĉĠǉƬÆč&rŮƳǖ 35,cm,Ă~ƍǂƮǘǈƴǕƯǃƹǙǁƯǘƭ
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35,cm,n®

n®ŉŻ脳出血、骨髄腫、肺胞出血（58 歳男性）

SAH, 蛸壺心筋症（87 歳男性）

11/15/2013čǱȄȎǼǈ ¡ǆ+ÂƴĮĽƬDƍȏ¸àćȐǜėǁƐūǏǂĽƬGF,ǆǁ¤%

糖尿病性腎症、胸水、腸腰筋血腫 （82 歳女性）

1/23/2017

SAH, 蛸壺心筋症（87 歳男性）

11/22/2013_ÂƴĮĽƺǁƯǘǈǜȊȌǵǩȌǆǁôņƬDƍȏ¸àćȐǆƮǘǓǈǜŵbǆǁ¤%1/21/2017

SAH, 蛸壺心筋症（87 歳男性）
1/17/2017

統合失調症（77 歳女性）

1/21/2017

3/28/2017

SAH, 蛸壺心筋症（87 歳男性）

1/23/2017

1/26/2017

統合失調症（77 歳女性）

1/30/2017

1/31/2017（大腸内視鏡にて、上行結腸の義歯をネットで回収）

動脈瘤の再破裂により 2/15にご永眠

5 歳の時に満州で、敵（ソ連？）の手榴弾攻撃を受けたとのこと。
その破片と思われる（被害妄想ではなかった）。

急性心筋梗塞（60 歳男性）

5/4/2017（GW 期間中）

急性心筋梗塞（60 歳男性）
5/8/2017! 5/8（月）に異物に気づき、確認のため CT を施行。
! 左下葉 B10 の入口部に骨より硬いものを認め、入室時の歯型と照らし合わせたところ、上顎前歯が 2 本無くなっており、脱落歯と考えられた。
! 気管支鏡を行うも、発見できなかった。
! 幸い、数日後の CT で消失しており、自然に喀出されたものと推定された。

呼吸ケアサポートチーム（RST）勉強会

肺の小葉と病変の分布
4/20/2016

胸部 CT 画像の見かた
国立国際医療研究センター ICU/RST岡本竜哉

肺の小葉と病変の分布
１）小葉中心性分布２）ランダムパターン分布
３）リンパ路に沿った分布

肺の小葉と病変の分布

肺の小葉と病変の分布
ランダムパターン分布

小葉中心性分布リンパ経路に沿った分布

小葉中心性分布（tree in bud）

リンパ経路に沿った分布

急性呼吸器感染症
インフルエンザ桿菌性肺炎
マイコプラズマ肺炎
慢性呼吸器感染症
肺結核（経気道散布）
肺 MAC 症慢性気道炎症性疾患
DPB
過敏性肺臓炎
その他
じん肺
DAB

ランダムパターン分布

粟粒結核
がんの血行性転移

サルコイドーシス
癌性リンパ管症
膠原病肺など

② ファイバーを差し込み、ロックする。

始

めに① ME 室の流しの上にあるファイバース
コープの本数を確認（最後の１本であれば医長に報告）③ システムを患者の左側に設置し、コンセントを差し込み、電源ボ
タンを ON、ランプを ON 。

⑤ 滑りが悪い時は、オリーブ油もしくはグリセリンを使用。
（表面を拭く程度）キシロカインスプレーは使わない。

終

わったら⑥ スコープイジェ
クトボタンを長押しする。
⑦ ロックを解除し、ファイバーを外し、電源を切る。

⑧ システムを必ず ME 室に戻す。使用後のファイバーは、元のビニール袋に入れ、汚物室の流しの上へ。師長さんにファイバーの洗浄を必ず依頼する。

④ 必要物品の確認を行う。

チョーライ病院プレゼンテーション

当院の呼吸ケアサポートチーム活動の流れ
7/26/2017

当院における呼吸ケアサポートチーム（RST）の活動について

手術室（高侵襲度手術の術後）病棟（院内急変症例を含む）
外来（救急症例を含む）

一般病棟において人工呼吸器が装着されている患者を臨床工学技士
が抽出し、RST 加算要件を満たす全ての患者を対象とする。
! 加算要件を満たせば、主治医の要請がなくとも介入。
! 加算要件を満たさなくとも、主治医の要請があれば介入。

挿管・装着
ICU・HCU・SCU（人工呼吸管理）

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター
呼吸ケアサポートチーム
岡本竜哉、鈴木学、小美濃明子、米廣由紀、磯田英里
植村樹、嶋根貴博、中島卓三、山下祥平、
小川竜徳、今村真弓、池田英恵、小川顕人
早川祥子、目黒香織、佐藤千春、須貝和則
深谷隆史、丸岡豊、藤谷順子、杉山温人、矢野哲2017 年 2 月までにのべ 768 件（305 症例）のラウンドを行った。診
療科内訳としては、呼吸器内科（Ⅱ型呼吸不全等）、外科（術後低栄養・廃用等）、脳神経外科（抜管困難例等）、循環器内科（慢性心不全等）であった。加算対象外であっても離脱困難例に対してはラウンドを行っている。助言の内容は、原疾患や呼吸器設定（医師）、アラームや生体情報モニターの設定、気管チューブ管理、鎮静・体位、その他医療安全管理（看護師）、呼吸器・加温加湿器の安全管理や呼吸器の換気動作（臨床工学技士）、呼吸リハビリテーション（理学療法士）、口腔ケ
ア（歯科医師）等である。
活動も 5 年目となり、院内でも徐々に評価されつつある。

認定
看護師

医師

離脱困難例
一般病棟
（安全性の確保・ウィーニング・
移動型／在宅型機種への移行・
呼吸リハビリテーション）

ラウンド

勉強会
技術講習会
マニュアル整備離脱・退院・転院

内容要約
多職種連携医療が重視されるようになり、人工呼吸管理の安全性を高める こ と を 目 的 と し て 呼 吸 ケ ア サ ポ ー ト チ ー ム （ Respiratory care
Support Team, RST）の活動を 2012 年 11 月より開始し、院内の人
工呼吸器装着全症例（装着後 48 時間以上、１ ヶ月を超えない症例）を対象として、ラウンドと症例検討会、さらに勉強会・技術講習会を行っ
ている。

離脱

看護
師長

呼吸ケアサポートチーム（RST）

理学
療法士

臨床工
学技士

医事課

歯科
医師

当院の呼吸ケアサポートチーム活動の流れ
加算の
算定基準

人工呼吸器装着後48時間以上
１ヶ月以内

満たす

満たさない

臨床工学技士が該当患者を抽出
コアメンバーにメールにて通知（水曜日14時）

RST へのコンサルテーションが必要と思われる症例

病棟師長へ連絡（電子カルテ付箋）（水曜日17時）

担当医より RST リーダー
サブリーダーに直接申し込みチームリーダーにて、呼吸ケア
診療計画書の患者情報欄を記載

チームリーダーにて、呼吸ケア
診療計画書の患者情報欄を記載

RST ラウンド（毎週木曜日14時）
RST コア・サポートメンバーを中心にラウンド・担当医、看護師の同席
診察内容を呼吸ケア診療計画書に記載

RST カンファレンス（毎週木曜日17時30分から）
ラウンド参加者に RST サポート
メンバーを加え実施
診察内容を踏まえ症例検討し、呼吸ケア診療計画書に結果を記載
必要時、担当医や看護師の同席

RST ラウンド結果の報告

電子カルテ上に最終的なアセスメントの内容と呼吸ケア診療計画書をアップロード（特に必要な場合は電話にて担当医・看護師に報告）加算基準を満たす症例に強制介入している

呼吸ケア診療計画書（医師）

呼吸ケア診療計画書（理学療法士・歯科医師）

ラウンドメンバーが、それぞれアセスメントを記入し、署名する。
RST リーダーが、それぞれの内容を要約し、電子カルテに記載し、RST 加算を取得する。
呼吸ケア診療計画書は、スキャンして電子カルテに残す。
緊急を要するアセスメント内容は、直接主治医に連絡する。

呼吸ケア診療計画書（看護師・臨床工学技士）

RST ラウンドの様子

医師）呼吸器の設定、呼吸器の原疾患、ウィーニング・離脱に向けたアセスメント、総括看護師）アラーム・生体情報モニターの設定、チューブ管理、鎮静・体位、医療安全管理
臨床工学技士）呼吸器・加温加湿器の安全管理や呼吸器の換気動作の確認
理学療法士）体位ドレナージ、拘縮予防、呼吸リハビリテーション、歯科医師）口腔ケア

RST ラウンドの件数（2012/11 〜 2018/03）

RST ラウンド回数の分布
1 回のラウンドで終了したのは、143 症例（47%）であった。加算対象内の 4 回以内で終了したのは、272 症例（89%）であった。

2012 年 11 月〜2018 年 3 月までに、のべ 932 件（365 症例）のラウンドを行った。月平均ラウンド数は 14.3
5.2 件であった。

33
症例

介入終了は主に呼吸器の離脱によるが、死亡や退院・転院による場合、あるいは、加算が取れなくなった時点で主治医から継続の要請がない場合としている。

残りの 33 症例（11%）は、加算対象外となったが、主治医からの要請を受けて、その後も介入を継続した。
長い例では、 10 回（肝硬変）、 11 回
（間質性肺炎）、13 回（ARDS 後の呼吸器離脱困難）、26 回（脊髄損傷）などがあり、現在も介入を継続している例もある。

RST ラウンド対象症例の診療科内訳（2012/11 〜 2017/2）

305
症例

RST ラウンド対象症例の呼吸器機種（2012/11 〜 2018/03）

COPD
II 型呼吸不全
間質性肺炎
ARDS 後遺症
肺炎
肺結核後遺症
慢性気道感染症の増悪
その他の慢性呼吸不全

ARDS 後遺症
AIDS・PCP
膠原病・血管炎症候群
急性大動脈解離
糖尿病性腎症・CKD
誤嚥・慢性膿胸・片肺
低酸素脳症
敗血症性ショック

NPPV
33%

ギランバレー症候群
てんかん発作筋萎縮性側索硬化症
重症筋無力症
脳梗塞
脳性麻痺
RSV 細気管支炎
重度脳障害
てんかん・痙攣重積
気管・喉頭軟化症
中枢性無呼吸・低換気

人工
呼吸器
67%

在宅用呼吸器（トリロジー）

慢性心不全増悪
急性心不全
拡張型心筋症
誤嚥性肺炎

腹膜偽粘液腫の術後
食道がんの術後
消化管壊死・穿孔の術後
くも膜下出血急性硬膜下血腫

被殻出血
脳幹出血・梗塞① 人工呼吸器が 67%、NPPV が 33% であった。
② 人工呼吸器の 30% は在宅用呼吸器（トリロジー）。
③ NPPV の 30% もまた在宅用の機種であった。
④ 2017 年度は NPPV が少ない。

在宅用 NPPV（A40）

RST ラウンド対象症例の呼吸器機種（2012/11 〜 2018/03）

呼吸ケアチーム加算（2012/11 〜 2018/03）
A242 呼吸ケアチーム加算（週１回）
150 点

算定率は 89.2%、総診療報酬は ¥1,081,500 であった。
A233-2 栄養サポートチーム加算は 200 点、A226-2 緩和ケア診療加算は 400 点、A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加算は 500 点。

呼吸器内科や循環器内科は、病棟にて NPPV を多く用いている傾向が見られた。
神経内科や脳神経外科は、挿管・気切下で人工呼吸器を多く用いていた。

RST 勉強会（月１回定期開催）

考察と結論
当施設の RST の主な活動内容と転帰を下記に示す。
１） 強制介入型 RST ラウンド（リハ科・歯科との連携）
２） 様々な呼吸器関連相談
３） 人工呼吸に関連した院内教育
４） 医療安全委員会とのリンク
５） 呼吸療法管理マニュアルの作成・ アップデート

RST コアメンバーにて院内勉強会を開催

主治医の要請に基づいた介入ではないため、ラウンドのアセスメン
トが実行されないことも多々ある
が、活動も５年目となり、院内でも徐々に評価されつつある。

食事代・個室料・文書料など
保険適応外部分※☐

Physical rehabilitation etc.

/

☐

☐ 1
☐
☐

Unnecessary

Unnecessary

Unnecessary

Not fixed yet/☐

1. Alb 3.5 g/dl
2.
BMI < 20.5
3.
4.
ICU

☐

☐

☐

HCU

Unnecessary

Signature of patient or representative
Signature of your doctor

5.
6.
7.
8.
9.

	
 



①
入院後７日以内に、説明・交付しなくてはならない、大変重要な書類②
交付しないと入院基本料が取れない、大変重要な書類③
関係職種（医師、看護師など）が共同して作成し、電子カルテに添付④
下記の内容が記載されてなくてはならない（医療法第６条の４項）

H28-011-02-01

About 1 month
Depends on physical conditions
Input the number of days

Date (YYYY/MM/DD)

	
 
NST
	
 
Based on a nutritional management plan your doctor made, nutrition manager or
nutrition support team (NST) will help to improve your nutritional condition.

Necessary//Within 1 week
1-2 weeks
2-3 weeks

Not fixed yet

Not fixed yet

RN.

Dr.

This plan might be changed later due to results of examinations and other conditions.

OthersNecessity of special nutritional
management

Nursing intervention

Prospective period of stay in hospital☐

Operation and date

☐1
☐ 1~2
☐ 2~3

☐

Examination and date

Medical care plan

Symptoms

Other possible diagnosis

Room No.

The day of delivery

病名や症状をもとに決められた定額部分（何をやっても定額）

Diagnosis

一般病棟（7:1 看護）1591 点一般病棟（10:1 看護）1332 点HCU 入院医療管理料
6584 点
特定集中治療室管理料 13650 点
⑤

PIC

出来高部分

The day of birth

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター

Ward

内視鏡・手術・麻酔
放射線・カテーテル治療
リハビリテーション
処置（1000 点以上）
Gender,

入院基本料

入院基本料とは、! 医師の診察料! 看護師による看護料! 部屋代が含まれ「一日いくら」で計算される

Mr. / Ms.

検査・薬剤・画像
処置（1000 点未満）

03/30/2017

Name of Patient

包括部分（DPC）

Inpatient care plan

栄養管理委員会
栄養サポートチーム（NST）運営委員会

D

栄養管理手順I

平成 29 年度臨床研修医事前オリエンテーション

入院診療計画書とは

a. 症状

b. 治療計画
c. 検査内容及び日程
d. 手術内容及び日程
e. 推定される入院期間
f. 看護計画（活動・安静度、清潔、排泄など）
g. 特別な栄養管理の必要性の有無
h. リハビリテーション等の計画記載に不備があると入院基本料を返還させられる、大変重要な書類

入院費用のしくみ入院診療計画書

栄養管理の流れ

入院

入院

退院

入院診療計画書

入院診療計画書

栄養管理計画書 (退院)

特別な栄養管理の要否

無有

特別な栄養管理の要否
有

栄養管理計画書① 担当医は、カルテ記載 → 文書入力 → 共通 から入院診療計画書を選択し記載する。
② 担当医は、主治医と相談の上、参考判断基準に基づき「特別な栄養管理の要否」の判断を行う。
③ 「有」にチェックした場合は、次に栄養管理計画書を作成する。
④ 「無」にチェックした場合は、終了となる。

どちらか一方に必ずチェックが入っていることを確認

特別な栄養管理が必要な患者とは？

無どちらか一方に必ずチェック

栄養管理計画書

再評価

NST サポート
希望

無
デフォルト

有

モニタリング
高リスク（１週間後）中リスク（２週間後）
低リスク（４週間後）

NST (介入・栄養管理)

栄養管理計画書（チェックのみで簡単にできます）① 担当医は、入院 → 栄養管理計画 をクリックし、栄養管理計画書を開く。

１） Alb 3.5 g/dl 未満２） 痩せ傾向（BMI < 20.5）
３） 開胸開腹を伴う等大手術の予定

４） 重篤な基礎疾患（脳卒中、頭部外傷、重症肺炎、進行した悪性疾患、ICU・HCU 入室患者等）
５） 食事摂取の低下及び困難② 担当医は、入院時栄養状態に関するリスクを、看護師さんと共同してスクリーニングし、チェックボックスにて記載する。
! 肥満! るいそう
! 褥瘡
! 感染症

! 悪心
! 嘔吐
! 便秘
! 下痢

! 脱水
! 発熱
! 嚥下機能障害! イレウス６） 体重減少７） 褥瘡（持ち込みを含む）
８） 栄養投与総量の不足
９） 移植予定! 食物アレルギー! 手術! 血糖コントロール不良! その他

栄養管理計画書（チェックのみで簡単にできます）

栄養サポートチーム（NST）とは③ 上記を踏まえ、栄養状態の評価と課題の有無をチェックする。

! 低栄養! 体重減少! 食欲不振 ! 摂取困難

④ 看護師から情報を得て栄養管理計画を立てる。

! 目標（現状維持・経過観察・要改善）! 食欲（あり・なし・不明）! 食事摂取状況（摂取量％）! 栄養食事相談・指導の必要（あり・なし）! その他栄養管理上の課題（あり・なし）⑤ 上級医や看護師と相談の上、栄養サポー
トチーム (NST) に介入を依頼するか否
か決める。

! 過体重
! その他

栄養管理計画書
NST サポート希望

無NST 運営委員会
きいろ

糖尿病、
腎疾患、
高脂血症
など

有

NST (介入・栄養管理)

みどり

あか

医師 2 (2) 名
歯科 1 (1) 名
看護師 8 (5) 名
薬剤師 1 (1) 名
管理栄養士 3 (2) 名

医師 5 (3) 名
歯科 2 (1) 名
看護師 8 (7) 名
薬剤師 1 (1) 名
管理栄養士 2 (2) 名

医師 3 (3) 名
歯科 2 (1) 名
看護師 6 (4) 名
薬剤師 1 (1) 名
管理栄養士 2 (2) 名

ICU・HCU
救急病棟

内科系
病棟

外科系
病棟

血液内科
病棟

リンクナース 4 名

デフォルト

あお

医師 2 (1) 名
歯科 0 (0) 名
看護師 3 (0) 名
薬剤師 2 (1) 名
管理栄養士 2 (2) 名

リンクナース 7 名

リンクナース 7 名

リンクナース 5 名

カッコ内は TNT 研修 または 40 時間研修を受講済みの人数

所見入力完了をクリック

入院基本料と栄養管理

NST 依頼の参考基準

患者の栄養状態を管理する費用は入院基本料に含まれている。
栄養管理が必要な患者に適切に栄養管理を行っていないと、入院基本料の返還を命じられることがある。

特別な栄養管理の要否『有』の参考判断基準

入院診療計画書

１）Alb 3.5 g/dl 未満２）痩せ傾向３）開胸開腹等大手術の予定
４）重篤な基礎疾患
５）食事摂取の低下及び困難
６）体重減少７）褥瘡８）栄養投与総量の不足
９）移植予定特別な栄養管理の要否

栄養管理計画書が出てなけ
れば、クラークは担当医に付箋にて連絡。

有無どちらか一方に必ずチェック

栄養管理計画書
NST サポート希望

管理栄養士がバックグラウンドで無患者の栄養状態を評価（担当医に負担はかからない）有NST (介入・栄養管理)担当医は NST 依頼書を記載
栄養管理に NST が介入する

１）Alb 2.5 g/dl 未満２）高度の痩せ
３）侵襲の大きな手術予定
４）重篤な基礎疾患
５）食事摂取の低下及び困難
６）体重減少７）褥瘡８）栄養投与総量の不足
９）移植予定栄養強化により改善が期待できる場合
BMI < 18.5
ICU 入室を要する高侵襲度手術（消化管・肝胆膵切除、完全減量術等）
脳卒中、頭部外傷、重症肺炎、進行した悪性疾患、ICU 入室患者など
この１週間で ５割以下
この２ヶ月で 5% 以上
院内発症に加え、持ち込みも含む
栄養剤（静脈・経腸）の選択につき相談したい
造血幹細胞移植など

NST 依頼を行わない場合

NRS 2002（栄養リスクスクリーニング, ESPEN）を改変

１）栄養強化によっても栄養状態の改善が期待できない場合
２）原疾患の改善が期待できず栄養を行わない場合
・悪性腫瘍、その他のターミナル期、BSC（緩和治療）
・脳死とされうる状態、など
３）DNAR で家族が栄養療法を希望しない場合
４）１週間以内に退院の予定（検査入院等）
５）食事が 10 割摂取できている場合
６）その他、担当医の判断

低 Alb リストを NST コアミー
ティングにて検討し、 NST 依頼を行うよう、担当医に提案する。
Alb < 2.5 g/dl 患者の 30-40%
が NST 介入対象者となることを目安とする。

NST 依頼書の作成① 担当医が NST サポート希望を「有り」にチェックした場合、NST 依頼書が自動的に開く。
② 担当医は、主疾患名、既往歴、合併疾患、アレルギー項目に加え、栄養スクリーニングと栄養アセス
メントが、すでに作成した栄養管理計計画書に基づき自動入力されていることを確認し、NST 依頼
内容を具体的に記載する。
③ 担当の管理栄養士は、NST サ
ポート希望が「有り」の症例でNST 依頼書が出ていない場合をスクリーニング一覧でチェックし、担当医に NST 依頼書を作成する
よう電子カルテに記載する（テンプレート利用）。

NST レポート⑥ NST 専従管理栄養士は、HarrisBenedict の式に基づく基礎エネ
ルギー消費量（BEE）に、活動係
数（AF）とストレス係数（SF）
を乗じて得られる必要エネルギー量（TEE）を算出する。
⑦ 上腕三頭筋部皮下脂肪厚（TSF）、
上腕周囲径（AC）、上腕筋肉周囲径（AMC）を算出し、身体成分（脂肪・骨格筋）を評価する。
⑧ 経口・経管栄養、注射内容を入力し、摂取栄養量を算出する。カロ
リー、タンパク質、脂質、ビタミ
ン、微量元素の過不足はないか、
PFC 比や NPC/N 比は適切か、などを多職種（医師、薬剤師、管理栄養士、看護師、歯科医師など）より構成される NST チーム
でラウンドの上評価し、至適な栄養治療計画を立案する。

栄養管理手順書を見てください！

特別な栄養管理の要否『有』の割合について
入院診療計画書
特別な栄養管理の要否
有無どちらか一方に必ずチェック

栄養管理計画書
特別な栄養管理の要否『有』の参考判断基準
１） Alb 3.5 g/dl 未満２） 痩せ傾向（BMI < 20.5）
３） 開胸開腹を伴う等大手術の予定
４） 重篤な基礎疾患（脳卒中、頭部外傷、重症肺炎、進行した悪性疾患、ICU・HCU 入室患者等）

５）食事摂取の低下及び困難
６）体重減少７）褥瘡（持ち込みを含む）
８）栄養投与総量の不足
９）移植予定特別な栄養管理の要否『有』の割合について

5件! 予定入室で 5 (8) 件、緊急入室で 1 (6) 件、合計 6 (14) 件が「無」となっており、「有」の割合は 87.8 (82.7) % であった。
1件

6件! 予定の 3/5 件は呼吸器外科の肺がんの症例、1/5 件は循内から心外への転科症例、緊入の 1
件は院内心停止蘇生後の症例であった。

ICU 勉強会

血液凝固カスケード

8/25/2016

DIC

凝固因子の活性化カスケードによって、血液は簡単には固まらないようになっている

血管内皮が損傷しコラーゲンが露出
内因系（播種性血管内凝固症候群）

組織の損傷により組織因子 (Ⅲ) が放出
外因系

PT



国立国際医療研究センター ICU 岡本竜哉
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦

血液凝固カスケード
DIC の病態
急性期 DIC 診断基準
NCGM-ICU のデータ
旧厚生省 DIC 診断基準
DIC の検査所見
DIC の治療薬（ヘパリン・AT-Ⅲ・リコモジュリン）

DIC の病態（１）

共通系
血栓

DIC の病態（２）サイトカイン・炎症細胞

血友病

APTT

APTT

PT

tPA

DIC（播種性血管内凝固症候群）とは、種をまくように小さな血栓が重要臓器の血管内で多発する症候群
必ず基礎疾患がある
重要臓器に血栓ができるので多臓器不全に陥る（肺、肝、腎）

臓器症状
肝・腎・肺

出血症状
脳出血など

血液が過剰に固まり易い状態（凝固亢進）と出血し易い状態（線溶亢進）といった矛盾した病態が同一生体内に存在

DIC の病態（３）症例（64 歳男性）
以前より下肢のむくみがあり、１週間前より発赤が見られるようになった。３日前より発熱（39℃）と全身倦怠感が出現し、外出不能となった。下肢の皮膚は部分的に黒変してきて、動けなくなり救急搬送された。下肢は一部悪臭を伴う壊死に陥っており、壊死性筋膜炎と診断された。血圧：82/58 mmHg, 心拍数：124/min、呼吸数： 32/min

凝固

線溶

臓器症状
肝・腎・肺

敗血症の DIC の特徴は、凝固優位型
PAI-1 増加により線溶が抑制
症状の主体は臓器症状（肝・腎障害）
出血症状
脳出血など

急性期 DIC 診断基準（日本救急医学会）
基礎疾患：壊死性筋膜炎
による敗血症性ショック
体温
心拍数
呼吸数
WBC

39℃
124/min
32/min3120 /μl

敗血症性ショックと診断され、挿管の上、大量輸液（EGDT）と抗菌薬の投与を開始し、下肢のデブリードマンが行われた。
血液検査所見
Na
K
TP
T-Bil
BUN
Cr

138 mEq/l
5.5 mEq/l
4.7 mg/dl
2.1 mg/dl
62 mg/dl
3.53 mg/dl

AST
ALT
LDH
Amy
CPK
CRP

131 IU/l
79 IU/l347 IU/l
17 U/l1467 IU/l
38.0 mg/dl

WBC
RBC
Hb
Ht
Plts

3120 /μl
345 万 /μl
13.3 g/dl
39.3%
4.2 万 /μl

PT-INR
APTT
Fib
FDP

1.38
42.1 秒507 mg/dl
22 μg/ml

急性期 DIC 診断基準（日本救急医学会）
特徴① 常時診断が可能。
TAT などの日数を要す
る外注検査を含んでい
ない。

Plts
4.2 万 /μl
PT-INR 1.38
FDP
22 μg/ml② 血小板の絶対値だけ
でなく経時的変化を取り入れた。

DIC スコア 6 点
にて DIC と診断③ 敗血症性 DIC に対し感度が高く、早期診
断・治療介入ができる。

肝障害と腎障害を伴っており、呼吸不全と合わせて、多臓器不全と診断④ 重症度を反映。

急性期 DIC 診断基準（日本救急医学会）

NCGM-ICU の DIC 患者（2012/4-2016/8）① 3 大基礎疾患
・敗血症
・血液疾患
・固形腫瘍
と云われるが、産科疾患、手術、外傷、動脈瘤、膠原病、などでも起こる。

93/3278 例
2.8%

29/93 例
死亡31%

② DIC 以外でも血小板減少、PT 延長、FDP 上昇をきたす疾患はある。
入室患者の 2.8% に DIC を認め、外科系が 64% であった。
基礎疾患では、敗血症性 DIC が 36%であった。
リコモジュリンは 44%、AT-Ⅲ は 21% で使用。
死亡率は 31% であった。

旧厚生省 DIC 診断基準（昭和 62 年）

旧厚生省 DIC 診断基準（昭和 62 年）
SFMC
TAT

基礎疾患：壊死性筋膜炎による敗血症性ショック
BUN
Cr
AST
ALT

62 mg/dl
3.53 mg/dl
131 IU/l
79 IU/l

FDP
Plts
Fib
PT-INR

22 μg/ml
4.2 万 /μl
507 mg/dl
1.38

DIC スコア 8 点にてDIC と診断

長い間使われてきた伝統ある診断基準であるが、・複雑である。
・SIRS の概念がない。
・肝障害で高くなりがち。
・早期診断に不向き。
・きわどい症例では、特殊な外注検査を要する。

PIC

・・・ということで、急性期 DIC 基準が作られた。

DIC の検査所見（１）DIC の検査所見（２）

APTT

PT


AT-Ⅲ
(アンチトロンビン)
TAT
PAI-1
プラスミノゲンtPA（組織プラスミノゲン
アクチベータ）プラスミン

α2-プラスミン
インヒビター

フィブリン・フィブリノーゲン分解産物（FDP）
D-ダイマー
可溶性フィブリンモノマー複合体（SFMC）

PIC

DIC の治療薬

敗血症性 DIC の治療薬
弱いエビデンス・弱い推奨（2C）

FFP(凝固因子の補充)

ヘパリン
未分画ヘパリン（ヘパリン）


低分子ヘパリン・ダルテパリン（フラグミン）
・エノキサバリン（クレキサン）
ヘパリン類似物質
・ダナパロイド（オルガラン）

AT-Ⅲ(アンチトロンビン)! アンチトロンビンⅢ製剤（ノイアート）! 組み替えトロンボモジュリン（リコモジュリン）! 低分子ヘパリン（フラグミン・クレキサン）
低いエビデンス・弱い推奨（2D）! 未分画ヘパリン（ヘパリン）! ダナパロイド（オルガラン）! タンパク分解酵素阻害薬（FOY・フサン）
高いエビデンス・強く推奨（1A）される薬剤はない

TAT

トロンボモジュリン（リコモジュリン）プラスミノゲンtPA（組織プラスミノゲン
アクチベータ）

 !
/ 0

プラスミン
フィブリン分解産物（FDP）
D-ダイマー
可溶性フィブリンモノマー複合体（SFMC）

α2-プラスミン
インヒビター
PIC

日本語版敗血症診療ガイドライン 2013

敗血症性 DIC の治療薬

ヘパリンとは! 抗凝固薬（DIC、血栓塞栓症、体外循環）である。
! 主に肝臓で生成される（牛や豚の腸粘膜から採取）。
! 化学的にはグリコサミノグリカンの一種であり、グルクロン酸とグルコサミンが鎖のようにつながった高分子。
! AT-Ⅲ と結合し、抗凝固能を発揮（APTT 延長、1.5 倍目安）。
ただし、低分子量ヘパリンは APTT を延長しない。
! 分子サイズが大きいために腸管からは吸収されない。したがって、静脈内注射により投与される。筋肉注射は血腫の危険性が高いた
め行わない。
! 血中半減期は約 30〜60 分である。

UFH:

AT

GM

日本血栓止血学会「DIC 治療のエキスパートコンセンサス」

rhTM:

	

! 有効性や出血性副作用：RCT がないのが現状。
! 抗凝固薬であり血栓の形成や成長を抑制するが、できてしまった
血栓を溶かす働き（血栓溶解作用）はないのに注意。

ヘパリンの種類

ヘパリンの種類

低分子ヘパリン・AT-Ⅲ→ Xa 因子を阻害

低分子

AT-Ⅲと結合して抗凝固作用を発揮する
低下の場合（< 70%）補充

ヘパリン
AT-Ⅲ
(アンチトロンビン)
高分子

高分子ヘパリン・AT-Ⅲ→ トロンビンを阻害

未分画ヘパリン
→ Xa とトロンビンの両方を阻害する
ので出血性合併症が多い。
低分子ヘパリンやヘパリン類似物質
抗 Xa/トロンビン比率が大→ 出血性合併症は少ないが、半減期が長く、中和薬もないのでもし出血した場合は対応困難。

アンチトロンビン（AT-Ⅲ）
DIC においては、AT-Ⅲ が低下する。

! トロンビン増加に伴う消費! 血管外に漏出（低アルブミンと同じ機序）! 好中球エラスターゼにより壊される! 肝での産生低下

AT-Ⅲ 活性に応じて、1500 単位（AT < 70%）あるいは 3000 単位（AT < 50%）補充する。

ヒト組み替えトロンボモジュリン（リコモジュリン）
抗凝固作用を発揮する。
・過剰なトロンビンと結合・プロテイン C を活性化
抗炎症作用を発揮する。
・HMGB1を中和・分解・LPS を中和

敗血症性 DIC を対象とした前向き研究! 30 単位/kg（70 kg 2100 単位）3 日間! 急性期 DIC スコアの改善! DIC 離脱率の改善! 28 日死亡率に有意差なし

リコモジュリンは 、トロンボモジュリンの細胞外ドメインの組み換え製剤であり、ヘパリンに対する非劣性が証明された唯一の DIC 治療薬である。

（日本救急医学会雑誌 . 2013; 24: 105-15）

後ろ向き研究で 28 日死亡率の改善が報告（Critical Care 2011, 15:123）

リコモジュリンの使用状況

リコモジュリンの使用状況（基礎疾患別）
その他 9%
脳神経系
11%

消化器系
37%

呼吸器系
47%

NCGM-ICU：2012/9-2014/5

NCGM-ICU：2012/9-2014/5

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

５ moments for Hand Hygiene

上気道の細菌がカフと気道壁の間から（内因性）あるいは人工気道から直接下気道へ菌が侵入（外因性）し、生体の防御機能が低下した状況下でVAP を発症する。

多剤耐性菌（緑膿菌、アシネトバクター、MRSA）

WHO Guidelines
On Hand Hygiene in Health Care

スタンダード プリコーション（標準予防策）! 感染症の有無や病態に関わらず、すべての患者に行う基本的な感染対策。
! すべての湿性生体物質（血液・汗をのぞく体液・分泌物・排泄物・粘膜・傷のある皮膚）を感染性があるものとして対応する。
①②

手指衛生（手洗いと手指消毒）

個人防護用具（PPE, personal protective equipment）
a. 手袋

b. ガウンc. エプロンd. マスクe. ゴーグルf. フェイスシールド③

咳エチケット

手指消毒剤（速乾性アルコールジェル）

手指消毒剤（速乾性アルコールジェル）

手指消毒剤（速乾性アルコールジェル）

1 push = 1 ml
¥ 1,200

手指消毒剤（速乾性アルコールジェル）

手指衛生により院内感染が減少（手指衛生サーベイランス）

病院全体での使用量
358104 ml (1432 本）= 172 万円／月
ICU での使用量
14770 ml (60 本)= 7 万円／月

経路別感染対策啓示パネル

接触感染予防策１

空気感染予防策

接触感染予防策２

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

Bach Mai Hospital

6/11/2018

人工呼吸器関連肺炎（VAP）対策
国立国際医療研究センター ICU/RST岡本竜哉

1. VAP の病態と診断基準
2. VAP 予防バンドルについて
3. VAP 予防策各論
4. VAP 予防チーム

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
挿管・人工呼吸開始後 48 時間以降に発症する院内肺炎を人工呼吸器関連肺炎（VAP）とよぶ。その死亡率は 20〜60% と高く、ICU 死亡の 15% を占める。
日本では VAP は入室患者の 3〜4%、1,000 人工呼吸器日あたり 12.6 症例発生
し、ICU 内の院内感染で最も多く、在院日数を 6 日間延長させる。また多剤耐性菌の問題が出現しその対応が急がれている。VAP の診断・治療については gold
standard がなく、予防に重点が置かれている。

Pneumonia occurring > 48 hours
after endotracheal intubation

Early onset VAP(< 4 days)
Late onset VAP(> 5 days)

MDR（Pseudomonas,
Acinetobacter, MRSA）

Aspiration of oropharyngeal, gastric,
or tracheal secretions around thecuffed endotracheal tube into thenormally sterile lower respiratory
tract results in VAP.

Endogenous

Exogenous

oropharyngeal,
and gastricsecretion

Endotracheal
tube
biofilm
formation

Aspiration

Aspiration

Colonisation in lower
respiratory tract

Host defence

CDC の VAP の診断基準（旧基準）
胸部レントゲン写真① 新規または進行する浸潤影② コンソリデーション③ 空洞形成感染兆候① BT > 38℃（< 36℃）
② WBC > 12000（< 4000）③ 高齢者、精神状態の変化
呼吸器症状① 膿性痰の出現② 血液ガスの悪化③ 呼吸器症状（咳、呼吸苦、頻呼吸）④ 聴診所見（湿性ラ音、気管支呼吸音）

Enterobacteriaceae

Respir Care :50,(6),2005

胸部レントゲン所見が必須
異常影がないと VAP と診断されず、読影は客観性がなく定量的でもないため、ばらつきが生じる。

CDC の新基準・VAE (ventilator-associated event)
基準時期
baseline period

VAC
ventilator-associatedcondition

VAP 予防バンドル

2 日間を超える安定したもしくは改善傾向ある人工呼吸器装着状態(Baseline period of stability or improvement while on a ventilator,
days of minimum FIO2 or PEEP values)

2 calendar

2 日間を超える酸素化不良 (Worsening oxygenation, sustained for① FiO2 が 20% /day 以上増加
(Increase in daily minimum FiO2 of② PEEP が 3 cmH2O /day 以上増加

2 days)20% over the baseline)(Increase in daily minimum PEEP values of

3 cmH2O over the baseline)

2 日間を超える感染兆候
IVAC
infection-related
ventilator-associatedcomplication

PVAP
possible or probableventilator-associatedpneumonia(After 3 days of mechanical ventilation and within 2 days before or after the
onset of worsening oxygenation)① BT > 38℃（< 36℃）
② WBC > 12000（< 4000）③ 抗生剤の変更（4 日間以上の使用）(A new antimicrobial agents is started and is continued for

4 days)喀痰・気管支洗浄液の定性（possible）定量（probable）培養陽性(Purulent respiratory secretions + positive qualitive or quantitative cultures)① 105 CFU/ml 以上の培養（痰）、104 CFU/ml 以上の培養（BALF）② 膿性痰（好中球 > 25, 扁平上皮 < 10 /LPF）Geckler G5③ 胸水・肺組織より菌の検出

米国医療の質改善研究所 (IHI) により 2005 年から始まった “Protecting 5 Million
lives” というキャンペーンである。 VAP 予防においては、これまでの報告から有効と考えられるケアをバンドル (束) として組み合わせ 、それらを同時に行うことを提唱、これが「VAP 予防バンドル」として知られるようになった。
http://www.ihi.org/engage/initiatives/completed/5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx

胸部レントゲン所見（主観的評価）不要だが、呼吸器設定を変更しなければ当てはまらない

CDC の新基準・VAE (ventilator-associated event)

VAP 予防バンドル
Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005）

https://nhsn.cdc.gov/VAE
Calculator/vaecalc.html

1.
2.
3.
4.
5.

ベッドの頭部側の挙上
毎日の「鎮静薬休止時間」の設定と抜管可否の評価
胃十二指腸潰瘍の予防
深部静脈血栓の予防
クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア

日本集中治療医学会（JSICM 2010）
1.
2.
3.
4.
5.

手指衛生の確実な実施
人工呼吸器回路を頻回に交換しない
適切な鎮静・鎮痛、特に過鎮静を避ける
毎日の人工呼吸器からの離脱可否の評価（SBT）
仰臥位で管理しない（半座位 30-45 ）そのほかに効果が認められているもの
1.
2.
3.
4.
5.

呼吸回路内の結露の定期ドレナージ
声門下分泌物の持続吸引
適切なカフ圧の維持
早期離床（端座位、車椅子移乗、背面開放）
感染制御に関するチームスタッフの教育

Protecting 5 Million lives
500 万人の命キャンペーン
IHI バンドルの遵守率を90% 以上キープすることでVAP 発生をゼロにすることができたと報告。
チーム医療のスタッフの意
識を高めてケア全体の質や安全レベルが向上する、バンドル導入のための教育効
果、サーベイランス診断の精度が上がるなどの副次的な効果が見られ、急速に浸透していった。
日本、欧州もそれぞれの医療事情に応じた VAP 予防
バンドルを作成した。

VAP 予防バンドル

呼吸器・回路・周辺器具
1. 呼吸回路は定期的に交換しない（汚染時のみ交換）
2. 人工鼻は汚染時もしくは 48 時間ごとの交換でよい
3. 呼吸回路内の結露は定期的ドレナージする（清潔操作）
4. 加温加湿器には閉鎖式の滅菌水補給システムを用いる
65 項目の予防策を
19 項目に絞り込んだという論文

呼吸回路の開放によって回路内腔の汚染や分泌液による下気道汚染が誘発される。呼吸回路を閉鎖状態に保つことが推奨される。呼吸回路を定期的に交換しなくても VAP 発生率は変
わらず、汚染時のみの交換でよい1〜3。人工鼻の 24 時間ごとの交換は 48 時間、5 日、7日ごとの交換と比べて VAP 発生率は変わらず、48 時間ごとの交換でよい3 。回路内の結露はグラム陰性桿菌の増殖の温床となるため定期的に無菌的操作に除去する4,5。 加温加湿器の水も汚染の原因となる6。
1. Kollef MH. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes. A randomized controlled trial. Ann
Intern Med 1995, 123:168-174.
2. Long MN. Prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus
three ventilator circuit changes per week. Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17:14-19.
3. Branson RD. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005, 50:774-785.
4. Gorman LJ. Cross infection in an intensive care unit by Klebsiella pneumoniae from ventilator condensate. J
Hosp Infect 1993, 23:27-34.
5. Craven DE. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits-risk factor for nosocomial pneumonia?
Am Rev Respir Dis 1984, 129:625-628.
6. Rhame FS. Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria. Infect Control 1986, 7:403407.

手指衛生「５つの瞬間」アプローチ
すべての医療従事者
! 医師
! 看護師
! 看護学生! 看護助手家族や面会者

呼吸回路の接触前後

WHO Guidelines

Boyce JM. Infect Control Hosp
Epidemiol 2002; 23:S3‒40.

病原体の水平伝播の大部分を医療従事者の手が担っているとの認識

目に見える汚れがない → 手指消毒（速乾式アルコール消毒薬）
目に見える汚れがある → 手洗い（流水と石けん）

気道管理
1.
2.
3.
4.
5.
6.

吸引装置は患者専用、吸引カテーテルは使い捨てにし滅菌水で洗浄
閉鎖式吸引システムを使用する
呼吸器使用期間が 7 日以上と予測される場合、早期の気管切開を考慮
声門下吸引付き気管チューブを使用し、間欠的吸引する
カフ圧を適切（20-30 cmH2O）に保つ
体位変換前にはカフ上、口腔内を吸引する

気管吸引は気道内の汚染を招く危険性があり必要最低限にとどめる1。 吸引カテーテルの洗浄には滅菌水を使用する2。72 時間以内の早期気管切開は死亡率を減少させた3。声門下吸引付き
気管チューブの使用は大規模 RCT により VAP 予防効果が示された4,5。体位変換前に口腔内を吸引することで VAP 発生率が低下する6。
1. AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with
Artificial Airways. Respir Care 1993, 38:500-504.
2. Sutter VL. Source and significance of Pseudomonas aeruginosa in sputum. JAMA 1966, 197:854-856. 692.
3. Durbin CG. Should tracheostomy be performed as early as 72 hours in patients requiring prolonged mechanicalventilation? Respir Care 2010, 55:76-87.
4. Muscedere J. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator- associated pneumonia; a systematic
review and meta-analysis. Crit Care Med. 2011, 39:1985-1991.
5. Lacherade JC. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator- associated pneumonia; a multicenter
trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010, 182:910-917.
6. Chao YF. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associatedpneumonia for adult ICU patients; a clinical controlled trial study. J Clin Nurs. 2009, 18:22-28.

カフ圧計

Subglottic Secretion Drainage (SSD) Tube

Intermittent subglottic secretion drainage
reduces the incidence of VAP in patients
receiving mechanical ventilation.

SSD tubeControl tube

カフ圧は 20-30 cmH2O で管理する。
• 30 cmH2O を超えると、気管粘膜の血流を阻害（壊死、肉芽、潰瘍・穿孔）。
• 20 cmH2O 以下だと、分泌物の垂れ込みによる VAP が発生する。

Control tube
SSD tube

カフ圧は、口腔ケア前後や気管内吸引、体位変換などのベッドサイドでのケアとあわせて実施する。

Subglottic Secretion Drainage (SSD) Tube

Subglottic Secretion Drainage (SSD) Tube
Crit Care Med. 2011;39:1985-91

TaperGuard™ Evac tube

13 のランダム化試験のメタ解析：VAP の減少 (RR 0.54)、ICU 入室期間の短
縮 (-1.52 日)、人工呼吸時間の短縮 (-1.08 日)、number needed to treat=11 が示された。この結果は 11 人にカフ上吸引付きチューブを用いれば、1
人の VAP を予防できることを示している。

声門下間欠的吸引（Intermittent SSD）

栄養管理
1. 胃十二指腸潰瘍予防薬は潰瘍発生リスクにより使い分ける。
! 経管栄養の目的以外の経鼻胃管チ危険性の低い患者：投与しない! 危険性の高い患者：スクラルファートなどを投与! 消化管出血のある患者：制酸薬を投与
2. 経鼻胃管チューブは早期に抜去する。
3. 経管栄養剤注入中には上体を 30〜45 挙上させる

1. 持続的吸引に比べ間欠的吸引の方が気道粘膜損傷のリスクが少ない。
2. 持続カフ圧調節と併用することでVAP の相加的な予防効果を発揮。

制酸薬による胃液 pH 上昇により胃内への病原菌定着が促進され VAP の危険因子となる 1,2。
ルーチンの潰瘍予防薬投与は必要はなく、潰瘍危険性の高い患者では胃の pH を上げないス
クラルファートを使用し、明らかな上部消化管出血の患者でのみ PPI や H2 blocker などの制酸薬を使用する。経鼻胃管チューブは消化液逆流を招き VAP の危険因子となるため早期に抜去するか細いチューブに交換する3。仰臥位での経管栄養は胃内容物の逆流を起こしやすく4、
上体の 30〜45 挙上により予防できる5。
1. Reusser P. Role of gastric colonization in nosocomial infections and endotoxemia; a prospective study inneurosurgical patients on mechanical ventilation. J Infect Dis 1989, 160:414-421.
2. Messori A. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for preventing
stress ulcer; meta-analysis of randomized trials. BMJ 2000, 321: 1103-1106.
3. Celis R. Nosocomial pneumonia-a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988, 93:318-324.
4. Torres A. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation; the effect ofbody position. Ann Intern Med 1992, 116:540-543.
5. Drakulovic MB. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients:a randomised trial. Lancet 1999, 354:1851-1858.

鎮静管理・人工呼吸管理
1.
2.
3.
4.
5.

毎日 SBT を行い抜管可否を評価し、早期抜管をめざす
過鎮静の回避（浅い鎮静レベル RASS -2〜0）
日中の鎮静薬中断を行う
筋弛緩薬は特別な理由があるとき以外には投与しない
PEEP (5-8 cmH2O) をかける

毎日、自発呼吸トライアル（Spontaneous Breathing Trial : SBT）を行い、離脱抜管の可能性を評価し、可能ならば早期に抜管する1,2。Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）を用いて鎮静レベルを評価、浅いレベル（-2〜0）が推奨される。過鎮静や筋弛
緩薬は喀痰排出を抑制し人工呼吸期間延長の原因となる。日中の鎮静薬中断・減量を行うことで過鎮静を回避でき人工呼吸期間が短縮されるが2,3、自己抜管のリスクは増大する。 適
切な PEEP（5〜8 cmH2O）により分泌物のたれ込みが防止でき VAP 発生率が減少する4。
1. Robertson TE. Partnership for Excellence in Critical Care: Multicenter implementation of a consensusdeveloped, evidence-based, spontaneous breathing trial protocol. Crit Care Med 2008, 36:2753-2762.
2. Girard TD. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanicallyventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial); a randomised controlled trial.
Lancet 2008, 371:126-134.
3. Kress JP. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N
Engl J Med 2000, 342:1471-1477.
4. Manzano F. Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associateald pneumonia innonhypoxemic patients. Crit Care Med 2008, 36:2225- 2231.

人工呼吸中の体位・口腔ケア
1. 仰臥位ではなく半座位（ギャッチアップ 30-45 ）を保つ
2. 側臥位あるいは腹臥位でもよい
3. 可能であれば離床する（端座位、車椅子移乗、背面開放）
4. 定期的に口腔ケアを行う（保湿、歯磨き、クロルヘキシジン口腔内殺菌）
仰臥位は VAP 発生の危険因子である1。半座位は胃腸内容物や咽頭分泌液の吸引リスクを減らすとともに、換気を改善し無気肺を抑えることで VAP のリスクを減らす2。ベッド頭部が30 以下になっているときにだけ見えるような線を壁に引く等の視覚的ツールを用いるのもよい。ベッド頭部の挙上の重要性についてスタッフと家族に教育を行う。咽頭分泌物排出を促進させる意味では側臥位あるいは腹臥位もよい3,4。クロルヘキシジンによる口腔内殺菌がVAP 予防に有効とする報告があるが5、日本では認められていない。定期的な口腔ケア（歯磨き、保湿）による清潔保持は重要と考えられる6。
1. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia;a multivariate analysis. JAMA 1993, 270:1965-1970.
2. Alexiou VG. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia;a meta-analysis ofrandomized controlled trials. J Crit Care 2009, 24:515-522.
3. Mauri T. Lateral-horizontal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent
aspiration in adult surgical intensive care unit patients;a feasibility study. Respir Care 2010, 55:294-302.
4. Sud S. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe
hypoxemia:systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2010, 36:585-599.
5. Labeau SO. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics;a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis 2011, 11:845-854.
6. Munro CL. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults.
Am J Crit Care 2009, 18:428-437.

AnchorFast® (oral endotracheal tube fastener)! Ease access to the oral cavity to help optimize oral care.
! Prevent Lip Pressure Ulcers.

体位ドレナージとヘッドアップ座位
側臥位

腹臥位

半座位 （30〜45 ）口腔ケア（Oral Care）! カフ圧の確認（20〜30 ㎝H２O）! 口腔外の清拭：口腔周囲・頸部に付着した細菌やウイルス、院内感染菌の口腔内への持ち込み防止を目的! 口腔内の粘膜の清拭：スポンジブラシに保湿剤を付け、大きな汚れを除き、口腔内を保湿する。乾燥している場合は、ふやかすことで汚れが取り除きやすい! ブラッシング（歯がない場合は省略可）! 仕上げの保湿（スポンジブラシで口腔内を清拭。挿管チューブにも汚れが付きやすいので、注意しながら取り除く）

早期離床・リハビリテーション

BMH の VAP 予防バンドルを作りましょう1.

手指衛生（手洗い、アルコール消毒、手袋）（最も重要）3.

口腔ケア（保湿、歯磨き、クロルヘキシジン口腔内殺菌）

2.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

BMH の VAP 予防バンドルを作りましょう

半座位（ギャッチアップ 30-45 ）（最も重要）

過鎮静の回避（浅い鎮静レベル RASS -2〜0、日中鎮静薬中断）
呼吸回路の管理（結露のドレナージ。回路の定期交換はしない）
カフの管理（適切なカフ圧の維持、声門下間欠吸引）
毎日の SBT（抜管可否の評価 ）と早期抜管可能であれば離床（端座位、車椅子移乗、背面開放）

胃十二指腸潰瘍の予防（スクラルファート、PPI、H2 blocker）

10. 深部静脈血栓の予防

予防策を単独で適用するのでなく、複数の予防策をひとまとめにした「バンドル」が有用とされ、VAP 発生率が半減すると期待されている。施設の実情に応じて適用可能な要素を取り入れたバンドルを作成、一旦作成したら変更せず継続する。チーム活動において VAP 撲滅という目的を共有し、意味のあるサーベイラインスを継続的に行うことで、効果を「見える化」することが必要である 。VAP 予防バンドルチェックリストを作成し遵守率を毎日評価、
VAP 発生率と共にグラフ化し、目につくところに貼り出す。

BMH の VAP 予防バンドルを作りましょう

BMH の VAP 予防バンドルを作りましょうVAP Prevention Team を作りましょう
1.

VAP の撲滅という共通目標に、病院一丸となって取り組むことを目的

3.

すべての ICU、病棟、診療科に横断的な効力を発揮するチーム

2.

4.

5.

6.

VAP Prevention Team を作りましょう

医師、看護師、理学療法士などより構成される多職種チーム

VAP 予防バンドルの普及（遵守状況のチェック、継続した実践）

VAP 予防バンドルの教育（勉強会の実施、ベッドサイドでの実践指導）
VAP サーベイランス（診断、経過追跡）の実施

医師

バンドルの遵守VAP
Prevention
Team

看護師

VAP,incidence

ベッドサイドバンドルの教育
サーベイランス

理学療法士

Jpn J Infect Prevent Control 2013, 28, 267-272

Respirator,days

VAP Prevention Team を作りましょう1.

医師

VAP 予防バンドルの適応阻害因子

鎮痛薬の併用による鎮静薬の減量
ウィーニングと SBT、早期抜管

2.

看護師

RASS の評価と看護師主導の鎮静薬の調節・過鎮静の予防
日中鎮静薬中断と覚醒、離床（端座位・W/C 移乗）抜管目標を毎日確認
手指衛生の促進と介入
環境整備への介入（口腔ケア物品、気管チューブ接続器材類）
ギャッチアップ 30-45 ができているか確認
ポジショニング（半座位を維持するためのクッション・枕挿入）
吸引手順（カフ上 → 口腔 → 気管内）の統一
口腔ケアへの介入（保湿、歯磨き）

3.

理学療法士

離床（端座位・W/C 移乗）、積極的な理学療法への介入
ポジショニング（半座位を維持するためのクッション・枕挿入）

大腿動静脈よりカテーテル類が挿入 (71%)
次いで、内視鏡等の処置、褥瘡}m{mm
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運用状況（2012/4 〜 2018/03）
総ベッド数
ICU ベッド数
オープン床
個室床

診療報酬実績（2016/4 -2018/3）
総診療報酬（万円／月）

781 床
10 床
4床
6床

１人あたりの診療報酬（万円／日）2017 年度
2016 年度

2012-174620 例2017 年度
2016 年度

特定集中治療室管理料１(2016/1〜)
外科系 (Surgical ICU)
内科系 (Medical ICU)
循環器系 (CCU)

75%
10%
15%

DPC 診療報酬 11.6 万円

死亡
生存

783

832

871
787

668 6792017 年度 3900 万円／月（4 億 6804 万円）
2016 年度 3591 万円／月（4 億 3092 万円）

2017 年度 18.3 万円／日2016 年度 17.9 万円／日

特定集中治療室管理料１の診療報酬
出来高の場合：13650 点／日
DPC の場合： 11606 点／日ICU（集中治療室：Intensive Care Unit）

急性薬物中毒外傷
熱傷

急性心筋梗塞急性大動脈解離
急性腹症
くも膜下出血脳内出血

がん（呼吸器・消化器・脳）心臓疾患（弁膜症・狭心症）

手術室・血管造影室

救急外来
急性心不全
急性期脳梗塞

ECU（救急集中治療室）

平均在室患者数の推移（2017 年度）

一般病棟
ICU（総合集中治療室）
CCU（心臓集中治療室）
HCU（ハイケアユニット）
SCU（脳卒中集中治療室）

2016 年度
7.82 人2017 年度
8.29 人

平均在室患者数
平均入室患者数

重症化・院内急変（呼吸・循環・代謝・腎不全）

新感染症病棟
結核病棟

一類・二類
感染症

一般病棟

一般病棟入院基本料
HCU 入院医療管理料
特定集中治療室管理料

7:1 看護
4:1 看護
1:1 看護15,910 円/日
65,840 円/日
136,500 円/日

平均在室患者数は 8.29 名（平日 8.59 名、土日 7.53 名）であった。

ICU 入室患者統計（2016/4 -2018/3）
2017 年度 252 床日／月
2016 年度 238 床日／月

特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度

2017 年度 3.49 日
2016 年度 3.67 日

2015
2016
2017

2017 年度 82.9%
2016 年度 78.2%

2017 年度 73 人／月2016 年度 66 人／月

特定集中治療室管理料１の算定要件である
A 項目が４点以上、かつ B 項目が３点以上の割合が、取扱患者数の 80% 以上
は、すべての月で満たしている。

どのくらい重症だと ICU に入るのか？

高機能病床の入院医療管理料

特定集中治療室用の重症度・医療・看護必要度

ICU 入室基準
A項目４点以上かつB項目３点以上で、下記に該当する患者を ICU 入室の対象とする。
１）手術後の患者で高度の全身管理を必要とするもの。
２）呼吸、循環、代謝、その他の重篤な臓器不全を呈し、バイタルサインが不安定で、侵襲を伴う集中的なモニタリングや緊急治療、集中ケアを必要とするもの。
① 呼吸器障害② 循環器障害③ 脳神経障害④ 消化器障害⑤ 代謝内分泌障害⑥ 腎障害⑦ 血液・凝固線溶系障害⑧ 重症感染症⑨ 重症外傷・中毒⑩ 産科疾患⑪ 重症体温異常⑫ その他

３）臓器移植関連（臓器移植ドナー、脳死判定、膵島移植レシピエントなど）

10 床

16 床

6床

ICU の設備

オープン床（４床）

ベッドサイドモニター
循環管理システム
人工呼吸器、人工透析
余剰ガス回収装置（麻酔器）
ビームシステム● 大型機器を要する患者（大手術後）● 感染のない患者● 監視が必要な患者（不穏・せん妄）患者出入口

スタッフ・家族出入口

ICU の設備

個室床（５床）

目が届きにくい症例を観察するためのモニターと本体を内部に収納するデスク● 接触感染予防策（多剤耐性菌など）● 飛沫感染予防策（インフルエンザなど）● 暗室管理（くも膜下出血）● 意識清明かつ鎮静不要の患者

机の上にはモニターとキーボードしかなく、広くて衛生上も優れている

患者出入口

スタッフ・家族出入口

陰陽圧切換個室床（１床）● 空気感染対策（強陰圧管理）● 高度の免疫不全・臓器移植後（陽圧管理）● 臓器移植ドナー（脳死判定患者など）
手術室に直結ICU 10

ICU 09

結核の法的取り扱い（感染症法）
陰性

胸部異常陰影陰性

培養（2-4 週）

喀痰塗抹

陽性

（直ちに）

第12条・19条

陽性

一般病床で治療してよい
治療費は自己負担第37条

保健所（都道府県知事）に届け出（直ちに）→ 入院勧告・入院措置

結核病床を有する
指定医療機関治療費は公費負担

第17条

結核菌

接触者の健康診断
公費負担
個室隔離
N95 マスク空気感染対策
院内感染対策チーム管理

PCR

（1 日）

NTM

一般病床で治療してよい
治療費は自己負担早期離床・リハビリテーション加算
平成 30 年度診療報酬改定における 特定集中治療室管理料 等の見直し

主に ICU 看護師による早期離床・リハビリに関わる行為を評価して 500 点の加算が新設
１）専任チーム（基準を満たす医師・看護師・理学療法士）の設置
２）計画書の作成、 48 時間以内に取組開始、成果の定期的評価
３）プロトコルの整備と定期的見直し
871 人（入室患者数） x 3.4 日（平均在室日数） x 5000 円 x 0.7 = 1036.5 万円

早期離床・リハビリテーションの流れ

入室

48 時間以内

早期離床・リハ
ICU 看護師
新しい加算

同日併用不可

疾患別リハ
PT/ST

退室

これまでの加算! リハ科が介入する従来のリハ（疾患別リハ）
は、これまで通り! 同日併用はできないが、異なる日ならば可能! 土日入室症例は算定が難しいか! とりあえず、取れる範囲で取っていく

早期離床・リハビリテーション届出書
1. 職種の欄には、医師、看護師、理学療法士又は作業療法士と記入すること
2. 従事者が医師である場合は、経験年数の欄に集中治療に従事した経験年数を記入し、５年以上の集中治療の経験が確認できる文書を添付すること。
3. 従事者が看護師である場合は、経験年
数の欄に集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験年数を記入すること。また、適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
4. 従事者が理学療法士又は作業療法士である場合は、経験年数の欄に以下の５項を記入すること。なお、 ５項の経験年数が５年に満たない場合は、 ５項と６項をそれぞれ記入すること。また、５項において５年以上の経験又は５項と６項併せて５年以上の経験が確認できる文書を添付すること。
5. 救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料
又は脳卒中ケアユニット入院医療管理料を届け出ている病院における経験年
数（異なる治療室等における経験を有する場合は、通算年数を記載すること。）

6. 回復期リハビリテーション病棟において専従で勤務した経験年数

7. 早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルを添付すること。

取得可能日数と入院曜日の関係

1. 入室翌日の午前中にサイン済みの計画書を発行し、午後より早期リハを開始（48 時間以内）した場合について考える。

2. 土日はチームが揃っていなくても、サイン済み計画書が作成できていれば、加算がとれる。
3. 金曜の入室患者は、サイン済み計画書が作成できないため、加算がとれない。

4. 土曜の入室患者は、サイン済み計画書が月曜日に作成できれば、加算がとれる。

5. 算定可能期間（入室後 14 日目まで）内で算定できる日数は、月曜から木曜および日曜日に入室した場合は 13 日間、土曜日に入室した場合は 12 日間となる。
6. 祭日や連休が挟まると、さらに短くなる。

7. 平日分は入室日に、土日入室分は月曜日に、朝一でサイン済み計画書を作成してしまえば、全ての早期リハ加算がとれるかもしれない。

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早期離床・リハビリテーション
プロトコル

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター
救命救急センター 集中治療科

早期離床・リハビリテーション計画書
1. 集中治療室入室申込書の 2
ページ目として早期離床・リハびりテーション計画書を新設（手術室・高機能病床運営委員会にて承認）。
2. 氏名、診療科、診断名は自動入力。入室日時をクラー
クが記入。
3. 主治医名が入力された電子データをもって早期離床・リハ申込書とする。
4. チームにて実際に行う行為にチェックを入れ、チーム
メンバー全員が署名したものを早期離床・リハ計画書とし、これに基づき早期離床・リハを実施する。
5. スキャンしてカルテに残す。

早期離床・リハビリテーションの流れ

離床・床上運動開始の可否基準

離床・床上運動開始の中止基準

早期運動介入ステップ

離床ステップ

経口摂取開始評価・嚥下訓練

脳卒中リハビリテーション

急性心筋梗塞リハビリテーションプログラム A

急性心筋梗塞リハビリテーションプログラム B

急性心筋梗塞リハビリテーションプログラム C・X

大動脈解離保存加療リハビリテーションプログラム

抜管・人工呼吸器離脱プロトコル

呼吸理学療法

早期離床・リハビリテーション加算（2018/9 月分）
疾患別リハ

特定集中治療室管理料１
算定件数 179 件
両方実施 12 件（高い方を算定）2

14 件で実施（8%）
49 名中 8 名で実施（16%）

9911 件にて算定

33（728 点／件）

合計収益
439 万円

早期離床・リハ128 件で実施（72%）
49 名中 41 名で実施（84%）

8,005 点

116

119 件にて算定

59,500 点（500 点／件）

対象外となった症例数と要因（2018/9 月分）
15 例

（例）

13 例

12 例

19%

18%

20%

7例

52/331 例
16%

14%

5例
7%

入室

48 時間以内に計画・開始早期離床・リハ
ICU 看護師
新しい加算

同日併用
不可

疾患別リハ
PT/ST
これまでの加算

退室

RRS (Rapid Response System) について
入院患者の 10% は予期せぬ悪化を経験するといわれている。院内心停止した患者の 70% は、
その 6 時間前に低酸素、頻呼吸、低血圧、意識レベルの低下などといった徴候を示している
ことが知られている。その早期発見・介入のための RRS は本邦でも広がりを見せている。
RRS の目的
入院患者が ICU 外の一般病棟において重篤化する前に発する早期警告サインを病棟スタッフ
が気づき、RRS コールを受けた ICU 医師・看護師が診察し、早期 ICU 入室の必要性の判断を行うことで重篤化を防止、病院全体の医療安全と医療の質の向上に寄与することにある。
用語の定義
Rapid Response Team (RRT) : 酸素投与や気管吸引など基本的な処置を行いつつ、集中治療室への入室の必要性などに関して評価を行う。
Medical Emergency Team (MET) : 集中治療医を中心とした医師が主導するチームでベッド
サイドであらゆる処置が可能となっている。
ロードマップ
1. ICU 医師と看護師により、RRT としての活動を開始する。
2. RRS コールの件数、ICU 入室率、ドクターハートの件数、予期せぬ心停止の症例数など
といった RRS の活動指標の解析と報告。
3. RRS コールのタイミングの適切性、RRS コール基準の定期的な見直し。
4. RRS コール基準（気づき）、コミュニケーションスキル（SBAR 報告様式など）に関す
る院内教育の実施、急変対応セミナー等の院外講習会への参加。
5. 将来的には多職種よりなる MET への発展を目指す。

RRS (Rapid Response System) について

早期警告サイン (Early Warning sign)
数時間以内に急変・重症化・院内心肺停止の危険性
RRS コール基準
平日日勤帯
ICU call (3400)

土日祝祭日・夜勤帯
ICU 当直医 call (5555)

ICU 医師・看護師（当直医師）が病棟に出向いて診察

早期 ICU 入室
主治医グループとディスカッションの上で判断平日日勤帯ICU コール

尿量

回以上

28

新たな

SpO2

以下

以下

50 ml

90

応援
必要

以上

判断

担当者

以下

で RRS コール

状況・背景・評価・提案

あわてずに

脈拍

対応
困難

150

mmHg
未満

90%

努力呼吸
気道出血

4 時間

回以下

8

200

mmHg
以上

呼吸

レベル
低下

患者の名前・年齢、診断名、症状
B（Background：背景・経過）
病歴、手術歴、併存症、投薬内容

血圧

S（Situation：状態）

意識

当直医コール

50

ドクターハートコール

RRS コール 休日・夜勤帯

よくわからないけど何だかおかしい！

急変時
コール

反応がない！
呼吸がない！

RRS コール基準

病棟スタッフは慌てず SBAR （エスバー）形式で RRS コール
A（Assessment：評価・現状の判断）

R（Recommendation：提案・要請）
現在の問題点、バイタルサイン

プラン、どうしたい・してほしいかRRS 活動実績（2018/9 月分）

4.3 件! この 4 ヶ月間で、17 件の RRS コールがあった! 65% は医師から、35% は看護師からのコール! 5 例 (29%) は ICU 入室、 5 例 (29%) は
HCU/SCU で対応、 7 例 (41%) は病棟で対応

要請理由
の 82%

! 14 例 (82%) は呼吸器関連の要請であった

RRS ハンズオンセミナー（北里大学）10/14/2018! 医療安全委員会の下部組織として RST（呼吸ケアサポートチーム）とリンクナースを軸に組織! 専従看護師３名と医師（ICU・麻酔科・救急）より構成! バイタルサインを安定化させることで、主治医から家族への説明・治療方針決定のための時間を作る。
! そのことで「予期せぬ死亡」から「予期した死亡」へ

要請理由
の 62%

20180409

Check list

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経腸栄養剤
製剤名
食品

薬剤

容量
(ml)

カロリー

kcal/ml

PFC

蛋白質
(g)

浸透圧

備考

グルセルナ REX

400

250

0.6

17/50/33

11

316

高血糖用

ハイネイーゲル

500

400

0.8

16/20/64

13360

胃内の pH 低下にてゲル化

K4-S

300

300

1.0

17/23/60

14380

ペクチン REF-P1 にてゲル化

MA-8 プラス

200

200

1.0

16/27/57

8260

浸透圧が低いプルモケア EX

250

375

1.5

17/55/2823384

Ⅱ型呼吸不全用

ペプタメン

267

400

1.5

14/36/50

21

510

消化態

リーナレン LP

125

200

1.6

4/25/713

720

Na, P, K が低く CKD 用

テルミール・ミニ

125

200

1.6

15/34/52

12450

高カロリータイプ

テルミール 2.0

200

400

2.0

15/34/52

29

450

高カロリータイプ

エレンタール 80g/P

300

300

1.0

18/2/80

4

760

成分栄養

エンシュアリキッド

250

250

1.0

14/32/54

9360

ラコール NF

200

200

1.0

18/20/629350MA-8 によく似る

アミノレバン EN 50g/P

200

200

1.0

26/15/59

12

640

肝不全用

エネーボ

250

300

1.2

14

350

静脈栄養剤

TPN

1000 ml

PPN

1000 ml

糖

アミノ酸

4

120

20

5

5

175

30

6

6

500

なし

Zn

35

43

なし

20

35

75

35

20

35

5

5

ビーフリード

35

20

35

5

パレプラス

35

20

35

5

製剤名

Na

K

Cl

Ca

Mg

エルネオパ NF １号

50

22

50

4

エルネオパ NF ２号

50

27

50

ハイカリック RF

50

---

30

ソルデム 3A

35

20

ソルデム 3AG

35

ツインパル

製剤名

脂肪製剤

20% イントラリポス

カロリー

(g)

(g)

微量元素

ビタミン

Fe, Mn,

大塚 MV のカロリー

NPC/N 浸透圧比

560

153

4

820

149

6

なし

2000

---

11

なし

なし

172

---

1

なし

なし

なし

300

---

2

75

30

P, Zn

なし

420

64

3

5

75

30

P, Zn

B1 のみ

420

64

3

5

75

30

P, Zn

総合ビタミン

420

64

3Zn, Cu, I 1/2 バイアル

備考

100 ml200

1日 250 mL を 3 時間以上かけて点滴静注する。

250 ml500

上記の栄養剤は NPC/N が低いので、脂肪製剤を添加する。

維持液・末梢静脈栄養（1000 ml 中）
その他の
ビタミン

パレプラス (420 kcal, 浸透圧比 3)ビタミン B1

ビーフリード (420 kcal, 浸透圧比 3)

追加電解質
アミノ酸 30 g
NPC/N 64

ツインパル (420 kcal, 浸透圧比 3)

Glu 32 g
1/4 生食Na 35, Cl 35
K 20, Lac 20
Glu 43 g

NPC/N = 64
と低いので
脂肪製剤
を添加

ソルデム３AG (300 kcal, 浸透圧比 2)

ソルデム３A (172 kcal, 浸透圧比 1)

追加電解質（Mg, Ca, SO4, Acetate, Citrate, P, Zn）
その他のビタミン（B2, B6, B12, C, NA, パントテン酸, ビオチン, 葉酸）

8

C

  

T

I

2 1 . IUV

0 /0

ICU でよく用いるシリンジポンプ薬剤
薬効
血管収縮薬

薬剤名
ノルアドレナリン

原液濃度
１mg/1 ml

調整

調整濃度

開始

備考（体重 50 kg 換算時のγ）

5A＋生食 / 5%G 45 ml

100 μg/ml

2〜20 ml/hr

2 ml/hr = 0.067γ

10A＋生食 / 5%G 40 ml

200 μg/ml

1〜10 ml/hr

1 ml/hr = 0.067γ

強心・昇圧薬ボスミン

１mg/1 ml

5A＋生食 45 ml

100 μg/ml

2〜20 ml/hr

2 ml/hr = 0.067γ

強心・昇圧薬

0.3% ドパミン

150 mg/50 ml

シリンジ

3 mg/ml2〜10 ml/hr

1 ml/hr = 1γ

強心・昇圧薬

0.3% ドブポン

150 mg/50 ml

シリンジ

3 mg/ml2〜10 ml/hr

1 ml/hr = 1γ

強心・昇圧薬ミルリノン

10 mg/10 ml

2A

1 mg/ml

0.3〜2 ml/hr

0.3 ml/hr = 0.1γ

亜硝酸薬

ニトログリセリン

25 mg/50 ml

シリンジ

0.5 mg/ml

2〜10 ml/hr

旧バゾレーター・PVC フリー専用ルート

Ca 拮抗薬ニカルジピン

10 mg/10 ml

5A

1 mg/ml2〜10 ml/hr

ペルジピン（脳血管拡張作用あり）

Ca 拮抗薬塩酸ジルチアゼム

50 mg 粉末

1V / 生食 50 ml

1 mg/ml2〜10 ml/hr

ヘルベッサー

冠動脈拡張薬ニコランジル12 mg 粉末

4V / 生食 48 ml

1 mg/ml

2〜4 ml/hr

シグマート

β遮断薬

オノアクト

150 mg 粉末

150 mg 6V / 5%G 45 ml

20 mg/ml

1.5〜3 ml/hr

1.5 ml/hr = 10γ

抗不整脈薬

アンカロン

150 mg/3 ml

2A (300 mg) をスロー iv

50 mg/ml

スロー iv

VT/VF による心停止（初回負荷投与）

1A (150 mg) + 5%G 100 ml

1.46 mg/ml

600 ml/hr, 10 分

VT/VF による心停止（2 回目負荷）・難治性 VT/VF

維持量（6 hr まで）：5A + 5%G 500 ml

1.46 mg/ml

33 ml/hr

VT/VF による心停止（維持量１）・難治性 VT/VF

維持量（6 hr 以降）：5A + 5%G 500 ml

1.46 mg/ml

17 ml/hr

VT/VF による心停止（維持量２）・難治性 VT/VF

抗不整脈薬

オリベス

2 g/200 ml

パック

10 mg/ml

6〜12 ml/hr

心室性不整脈抗凝固薬

ヘパリン

10000 単位/10 ml

1V + 生食 38 ml

208 単位/ml

2〜4 ml/hr

2 ml/hr = 10000 単位／日、APTT で 1.5 倍

ヘパリン拮抗薬

ノボ・硫酸プロタミン

100 mg/10 ml

1V + 生食 40 ml

2 mg/ml

100 ml/hr

10 分以上かける。アナフィラキシーあり。

抗凝固薬

アルガトロバン

10 mg/20 ml

シリンジ

0.5 mg/ml

5 ml/hr

HIT の第一選択薬

血管拡張・利尿薬

ハンプ

1 mg 粉末

2V / DW 10 ml + 5%G 40 ml

40 μg/ml

1〜2 ml/hr

1 ml/hr = 0.013γ

利尿薬

フロセミド

20 mg/2 ml

5A＋生食 40 ml

2 mg/ml2〜10 ml/hr

脱水での使用は腎機能悪化

抗利尿薬

ピトレシン

20 単位/1 ml

2A＋生食 48 ml

0.8 単位/ml

2 ml/hr

バゾプレッシン（尿崩症・ショック・心停止）

鎮痛薬

麻フェンタニル

0.1 mg/2 ml

5A + 生食 40 ml

10 μg/ml

2〜5 ml/hr

呼吸抑制（深除呼吸）あり、ナロキソンで拮抗

塩酸モルヒネ

10 mg/1 ml

1A + 生食 49 ml

0.2 mg/ml

1〜2 ml/hr

1 ml hr (5 mg/day) より開始、漸増する

鎮静薬

1% ディプリバン注キット

500 mg/50 ml

シリンジ

10 mg/ml

2〜20 ml/hr

RASS -2 を目安に (30 ml/hr 以上長期で PIS)

鎮静薬

プレセデックス

0.2 mg/2 ml

1V + 生食 48 ml

4 μg/ml2〜10 ml/hr

BW/10 ml/hr を維持量に (0.4 μg/kg/hr)

鎮静薬

ミダゾラム

10 mg/2 ml

5A + 生食 40 ml

1 mg/ml2〜10 ml/hr

48 hr 以上の使用で蓄積、アネキセートで拮抗

BZ 系拮抗薬

アネキセート

0.5 mg/5 ml

原液

0.1 mg/ml

3 ml iv

フルマゼニル（効果なければ残り 2 ml iv）

筋弛緩薬

マスキュラックス

10 mg 粉末

1V / 生食 10 ml

1 mg/ml

5 ml iv

ベクロニウム（気管内挿管時の筋弛緩）筋弛緩薬

エスラックス

50 mg/5 ml

原液

10 mg/ml

2ml/hrロクロニウム（持続的筋弛緩）筋弛緩薬拮抗薬

ブリディオン

200 mg/2 ml

原液

100 mg/ml

2〜4 mg/kg iv

スガマデックス（BW 60 kg で 1.2〜2.4 ml iv）

高 K 血症

GI 療法

ーーー

HuR 5 単位 + 50% G 50 ml

ーーー

30 分で iv

高 K 血症

カルチコール

8.5%, 10 ml

原液

ーーー

3 分で iv

グルコン酸カルシウム

代アシドーシス

メイロン

7%

原液

ーーー

ーーー

BE x BW/4 (8.4% だと /5)

高血糖

ヒューマリン R 持続静注1000 単位/10 ml

HuR 50 単位 (0.5 ml) + 生食 49.5 ml

1 単位/ml

0.5 ml/hr で開始

BS 150 以上。BS 50 刻みで 0.1 ml/hr づつ up

その他

A ライン加圧バッグ

5000 単位/5 ml

ヘパリン 3000 単位＋生食 500 ml

ーーー

ーーー

ノボ・ヘパリンナトリウム肺障害・ARDS

シベレスタット Na

100 mg 粉末

3V/ 生食 250 ml

1.2 mg/ml

11 ml/hr

エラスポール

緊急昇圧

コーティングノルアド

18G 針と 10 ml シリンジでノルアド 1A を吸いコーティング後捨てる。同じシリンジで生食 10 ml を吸い、1 ml づつ静脈注射