生体腎移植におけるドナーの自発性についての
倫理的問題

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Invited Article

生体腎移植におけるドナーの自発性についての倫理的問題
三浦羽未（東京大学医学部）

Abstract
日本移植学会倫理指針では、生体腎移植のドナーは原則的に親族に限定することが規定されている。これにより、親族に「ドナーにならなければならない」という「圧力」が生じ、ドナー本人の自発性が損なわれる可能性が指摘されている。堀田（2006）は、この「圧力」が生じる理由を、「親族がドナーになるかならないか」という決定と、「レシピエントが回復するかしないか」という状態の因果経路が可視化されているためだと指摘した。さらに、その因果経路を不可視化して「圧力」を軽減するシステムを提案した。しかし、堀田（2006）の一連の主張には修正すべき点がある。また、堀田（2006）が提案するシス
テムを生体腎移植に導入すると、たしかに「圧力」は軽減されることが予想されるが、決して理想的な状
況とはならず、社会に受け入れられるとは考えられない。一方、献血においては堀田（2006）が提案したシステムが理想的に機能し、「圧力」が軽減されている。生体腎移植においても、献血と同様に理想的な形でこのシステムを機能させるためには、レシピエントの需要を充足するほどの、多くのドナー候補が必要となる。
キーワード：生体腎移植、自発性、臓器売買、献血

The Ethical Guidelines of the Japan Society for Transplantation state that, in principle, donors for living renaltransplantation should be limited to relatives of recipients. It has been pointed out that this may create “pressure” onrelatives to become donors, which may undermine the donor’s voluntariness.
Hotta (2006) pointed out that the reason for this “pressure” is that the causal pathway between the relative’s decision to be a donor or not and the recipient’s state of recovery or not is made visible. Moreover, he proposed a system
to reduce the “pressure” by making the causal pathway invisible.
However, his argument needs to be modified. In addition, if the system proposed by him is introduced to living
renal transplantation, it is expected that the “pressure” will be reduced, but the situation will not be acceptable tosociety.
On the other hand, the system proposed by Hotta (2006) works ideally in blood donation. In order for this system
to function ideally in living renal transplantation as it does in blood donation, a large number of potential donors
would be needed to satisfy the recipient's demand.in them.
Keywords: living renal transplantation, voluntariness, organ trade, blood donation

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1. はじめにこのように、腎移植において生体腎移植は大き本稿の目的は、生体腎移植におけるドナーの自な割合を占めているが、その生体ドナーの決定に発性が、日本移植学会倫理指針 [1]が示す「ドナー

際しては、日本移植学会倫理指針に従うものとさを原則、親族に限定する」という事項によって損れている。その中で、生体ドナーは「親族に限定すなわれている可能性を指摘し、ドナーの自発性をる。親族とは 6 親等内の血族、配偶者と 3 親等内確保するための方策を模索することである。

の姻族をいう」とされ、「親族に該当しない場合にそれに際し、まず生体腎移植の現状を概観し、おいては、当該医療機関の倫理委員会において、

日本移植学会倫理指針が示す生体ドナー選定の条

症例毎に個別に承認を受けるものとする。その際件についての倫理的議論を紹介する。それから、に留意すべき点としては、有償提供の回避策、任特にこの問題について詳しい分析と解決策の提案

意性の担保等があげられる」とされている。実際を行っている堀田（2006）[2]を紹介し、それに修には、日本で親族以外をドナーとした事例は少な正を加える。さらに、献血との類推を通して、生体

く、2012 年時点で十数例にとどまっている [4]。

腎移植が抱える問題点を指摘する。

また、日本移植学会倫理指針には、「提供は本人の自発的な意思によって行われるべきものであり、

2. 生体腎移植を取り巻く現状

報酬を目的とするものであってはならない。ドナ

末期腎不全に対して、腎代替療法として透析療

ーとレシピエントとの間に金銭授受などの利益供法（血液透析・腹膜透析）と腎移植の 2 種類の治与が疑われる場合は、提供に至るプロセスを即座療が行われている。腎移植は、透析療法に比べてに中止する」「提供意思が他からの強制ではないこ

時間的な拘束が少なく、日常生活の QOL が高いたとを家族以外の第三者が確認をする」「ドナーは提め、腎代替療法として現時点では理想的な治療法

供手術が実施されるまで、提供の意思をいつでもであるとされる [3]。

撤回することが可能である」といった、ドナー本腎移植には、生体腎移植と献腎移植（心停止下人の自発性や臓器売買の禁止に関する記載もある。

または脳死下腎移植）がある。我が国では献腎移植は少なく、生体腎移植の方が圧倒的に多くなっ

3. 日本移植学会倫理指針の倫理的検討ている。我が国における 2020 年の腎移植件数は

日本移植学会倫理指針が示す、生体ドナー決定

1,711 件であり、その 91.8%にあたる 1,570 件が生の際に遵守すべきことは、「原則、親族に限定する」

体腎移植である [3]。この理由としては、腎移植を「ドナー本人の自発性」「臓器売買の禁止」の三点必要とする患者数に対して、献腎移植ドナーが少に要約される。

なすぎることが考えられる。2020 年 12 月時点でそのうち、「ドナー本人の自発性」と「臓器売買347,671 人が透析療法を受けており、そのうちの禁止」の根拠については、庄司(1999) [5]が以下

13,163 人が献腎移植を希望している。しかし、2020のような倫理的考察を行っている。

年に施行された献腎移植は 141 例にとどまり、2020 年に献腎移植を受けた患者の平均待機日数は5,210.0 日（14.3 年）だった [3]。
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臓器提供が贈与たりうるには、2 者の身体が交換できるにもかかわらず、それぞれが互い生体腎移植におけるドナーの自発性についての倫理的問題に還元できない固有の価値をもつ領域として

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一宮(2010) [7]は、以下のように指摘する。

把握され、それゆえ臓器自体や提供という行為が「かけがえのないもの」、つまり一般的尺

現行のドナー選定条件は、無償の負担を引き度による比較考量を許さないものとして理解受ける親族の自発性に期待した制度であるとされていなければならない。

もいえる。しかし、「自発性・無償性を期待す

尊厳ある財の贈与という形式を維持するにる」現状は、「親族」間であるがゆえの「責任」

は、移転を拒否する可能性を保持し、それを（家族に期待される無償の愛など、いわば負

つうじて価値の共有が否定され、逆にそのつ担を担う根拠）を生じさせ、本人に選択を強ど提供が固有の価値の表現として提示される制することにもなりかねない。またこれは単可能性を残すことが必要なのである。ここに純な強制ではなく、ドナーとなる親族本人が自由意思が導入される理由がある。

親族間の圧力の中で自分自身を納得させる理由・根拠になる場合もあり、「自発的同意の強つまり、臓器提供という行為は、金銭はもちろ制」とも表現できる状況が成立する。

ん、そのほかのいかなる価値とも交換可能であってはならず、ドナー本人の自発性が契機となって

そもそも、「原則、親族に限定する」ことの根拠とはじめて、「かけがえのないもの」になるというこ

しては、「有償性の問題を回避するため」と考えらとである。

れている [7]。日本移植学会も、知人間での臓器授一方、日本移植学会倫理指針が示す、ドナーを受を認めてしまうと、ブローカーが介在するよう「原則、親族に限定する」という事項については、になり、臓器売買の危険性を生む恐れがあるから多くの問題提起がなされている。

だと説明している [6]。つまり、生体ドナー選定の武藤(2003) [6]は「家族・親族であるがゆえに、条件のひとつである「臓器売買の禁止」を根拠とドナーの自発的意思の確保がむずかしいこともあ

して、「原則、親族に限定する」ことがもうひとつる」と指摘し、「1989 年にオーストラリアで日本人の条件として採用されているのである。

としては初めての生体肝移植を体験した父親」の発言を紹介している。

しかし、先述したように、ドナーを「原則、親族に限定する」ことによって、もうひとつの条件である「ドナー本人の自発性」が損なわれる危険性「医師から移植をやりますよ、お父さんですが指摘されている。

か、お母さんにしますかといわれて、拒否す

このように、日本移植学会倫理指針は、「原則、ることができるでしょうか。子どもの生きる

親族に限定する」という条件の存在によって、あ権利を守るのが親の義務だとすれば、その愛る種の矛盾をはらんでいるといえる。

情までもが試されるわけです。私も妻の体をこの問題について、堀田（2006）[2]はより詳細

傷つけるとき、その苦しみを体験しました。」

な分析を行い、それを解決しうるシステムを提案している。次節以降では、その内容を紹介してい
く。
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4. ドナーを「原則、親族に限定する」ことに対する、堀田の批判

能性がある。
②（1）「ドナー本人の自発性」が損なわれる理由

もし A・B・C のうちの誰かがドナーになれば、R は回復する可能性がある。

堀田（2006）は、ドナーを「原則、親族に限定す

この条件文①と条件文②が成り立つとき、A・B・る」ことを正当化する根拠として、「臓器売買の排C には「臓器提供をしなければならない」という除」に加えて、「臓器などの交換を可能にするよう「圧力」が発生する。なぜなら、「A・B・C の『決な自発性（愛？）が、『関係者にならば期待しうる』

定』と R の『状態』との因果経路が可視化されてという点」を指摘した。この「自発性の期待」の問いる」からである。

題点として、堀田（2006）は以下の三点を挙げてい（2）「圧力」を軽減するシステム

る。
第一に、「仲の悪い家族はありふれている」こと

堀田（2006）は、この条件①と条件②が成り立つ

からもわかるように、「関係者の方が非関係者に比ときに「圧力」が生じるのだとすれば、「圧力」をべて自発的に提供する動機を持ちやすい（心理的軽減するためにはこの二つの条件文を不成立にす

利益を得やすい）のではないか、という『自発性』

ればよいと主張する。すなわち、への期待は現実的に一般性を持たない」というこ③

も、R の状態は回復する可能性がある。

と。第二に、「提供の条件を『自発性』の存在だと規定しながら、その条件を適用する以前に条件のもし A・B・C の誰もドナーにならなくて④

もし A・B・C のうちの誰かがドナーにな適用範囲を、当の条件の内容である『自発性』へのっても、R は回復しない（悪化する）可能性

想定・期待によって限定することは、論理的に破がある。

綻している」ということ。そして、第三に、「自発

この条件文③と条件文④が成り立っている場合で性の期待」が、「臓器提供をしなければならない」

は、「A・B・C の『決定』と R の『状態』の連結はという「圧力」を生み、ドナーの自発性を損なうこ切断されている」ため、「圧力」は軽減される。

とである。前節で紹介したように、ドナーが臓器移植を「義務」や「責任」と捉えている事例が確認

この状況を実現するシステムとして、堀田（2006）
は以下のようなものを提案している。

されている。このような場合に、ドナーがドナーとなることを選択したことが、自発的であったか「潜在的なドナー」は社会のすべての成員にどうかを確認することは難しい。

拡張され、本人の自発的な選択のみによって

この「圧力」が生じる理由について、堀田（2006）
は次のような分析を行っている。

ドナー登録することが可能になる。そこでは、ドナーがあらかじめ提供した生体情報を登録

もし、レシピエント R への臓器提供について A・された生体情報プールから、レシピエントの

B・C の 3 人が「自発性の期待」をかけられている

必要性と緊急性に応じて適合性に関する医学とすると、的情報によってドナーが選定される。

①

もし A・B・C の誰もドナーにならなけれ
ば、R の状態は回復しない（悪化する）可76

このシステムの特徴は、「社会のすべての成員がド生体腎移植におけるドナーの自発性についての
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ナーになるかならないかの選択を迫られること」と条件文③はニュアンスの違いこそあれ、結局はと「ドナーとレシピエントのペアリングは医学的同じことを意味しているように思える。まず、両情報にのみ基づいて機械的に行われること」であ者の条件節については、言うまでもなく同義である。前者の特徴によって、A・B・C の誰もドナーる。そして、帰結節、すなわち「R の状態は回復しにならなくても、他の誰かがドナーになってくれない（悪化する）可能性がある」と「R の状態は回るかもしれない、という状況になり、条件文③が復する可能性がある」もやはり同じことを意味し成り立ちうる。また、後者の特徴によって、A・B・ていると解釈できる。なぜなら、R の状態が回復

C のうちの誰かがドナーになっても、R に臓器がしない（悪化する）可能性があるということは、回提供されるとは限らない、という状況になり、条復する可能性もあるということだからである。R件④が成り立ちうる。さらに、ドナー登録者とレの状態は「回復する」か「回復しない（悪化する）」

シピエントを匿名化し、両者の接触を禁止すれば、かの 2 つの帰結しかないので、どちらか一方の帰ドナーを「原則、親族に限定する」ことの根拠とな結をたどる可能性があるということは、もう片方っていた「臓器売買の排除」も達成できる。

の帰結をたどる可能性もあるのである。

以上が堀田（2006）の主張であるが、私はこの一連の主張に修正すべき点があると考える。それを次節で検討する。

同様に、条件②と条件④も同じことを意味すると解釈できてしまう。
このような曖昧さは、「R の状態が回復するか回復しない（悪化する）か」という記述に「臓器移植5. 堀田への批判が受けられるか受けられないか」と「臓器移植に（1）堀田が提示する条件文の修正

より R が回復するかしない（悪化する）か」とい

堀田（2006）は、条件文①と条件文②が成り立っているから「圧力」が生じるのであり、条件文③とう二つの要素が含まれており、それらを区別していないことが原因と考えられる。

条件文④が成り立つ状況では「圧力」が軽減され「臓器移植により R が回復するかしない（悪化ると主張した。条件文①~④を改めて確認する。

する）か」については、手術を行う施設の技術水準

①

②
③
④

もし A・B・C の誰もドナーにならなけれ

やレシピエントの年齢など、ドナーの有無とは関ば、 R の状態は回復しない（悪化する） 可

連しない因子に左右されると考えられる。よって、能性がある。

単純化のためにも、ここでは「臓器移植が受けらもし A・B・C のうちの誰かがドナーになれるか受けられないか」に焦点を絞った方がよい

れば、R は回復する可能性がある。

だろう。

もし A・B・C の誰もドナーにならなくてさらに、「臓器移植が受けられるか受けられないも、R の状態は回復する可能性がある。

か」に「ただちに」という文言を加えた方がより適もし A・B・C のうちの誰かがドナーにな切である。なぜなら、長い待機期間を乗り越えれっても、R は回復しない（悪化する）可能

ば、いつかは献腎移植を受けられる可能性がある性がある。

からである。

これらの条件文①~④を見比べてみると、条件文①以上を踏まえて条件文①~④を修正すると、以下
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CBEL Report Volume 5, Issue 1のようになる。

けられる確率 Y は Y≦X となる。

①’ もし A・B・C の誰もドナーにならなければ、

この【前提】のもとで、【命題 P】が成り立てば（つR はただちに臓器移植を受けられない可能まり現状では）「圧力」が生じ、【命題 Q】が成り立性がある。

てば「圧力」は軽減されるのである。

②’ もし A・B・C のうちの誰かがドナーになれ

現状では、A・B・C の誰もドナーにならなけれ

ば、R はただちに臓器移植を受けられる。

ば（つまりドナーとなることを期待される親族が③’ もし A・B・C の誰もドナーにならなくても、ドナーにならなければ）、R がただちに臓器移植をR はただちに臓器移植を受けられる。

受けられる確率 X は限りなく 0 に近い。日本移植④’ もし A・B・C のうちの誰かがドナーになっ学会倫理指針では、倫理委員会の承認を得れば親ても、R はただちに臓器移植を受けられな族以外のドナーも許可されるものの、その事例はい可能性がある。

まだ少ない [4]。そもそも、親族以外にドナー候補

条件文①’と条件文②’ がどちらも成り立っていれとなる人物も、レシピエントの友人など「情緒的ば（つまり現状では）、「圧力」が生じる。一方、条なつながり」があり「自発性の期待」をかけられて

件文③’と条件文④’のどちらかが成り立っていれいる関係者であることが多いと考えられ、彼らもば、「圧力」は軽減されるはずである。

A・B・C に含まれるのである。
「自発性の期待」がしかし、これでもまだ修正は不十分である。なぜなら、可能性の増減を考慮できていないからで全くかけられていない「赤の他人」がドナー候補を名乗り出る可能性は低いだろう。

ある。たとえば、条件④’は条件②’の否定であり、そして、現状では、A・B・C のうちの誰かがド「もし A・B・C のうちの誰かがドナーになっても、ナーになれば、R がただちに臓器移植を受けられR が必ずしも、ただちに臓器移植を受けられるとる確率 Y は 1 に近い。よって、Y>X となり、「A・は限らない」ことを意味するが、必ず臓器移植をB・C」に圧力がかかるのである。

受けられるわけではないとしても、臓器移植を受けられる可能性が高くなるのであれば、そこには「圧力」が生じうるのではないだろうか。
したがって、より適切な記述は、以下のような（2）堀田が提案するシステムの再検討
この修正を踏まえて、改めて堀田（2006）が提案するシステムについて考察する。このシステムがものであると考える。

仮に実現したとして、上記の条件式がどのように【前提】 もし A・B・C の誰もドナーにならななるかを考える。

け れば、R がただちに臓器移植を受まず、このシステムが導入されると、レシピエ

けられる確率は X である。

ントになることを希望する患者の人数はかなり大【命題 P】もし A・B・C のうちの誰かがドナー

きくなることが予想される。実際、2020 年 12 月時になれば、R がただちに臓器移植を受点で 347,671 人が透析療法を受けており、そのうけられる確率 Y は Y＞X となる。

ち 13,163 人が献腎移植を希望している [3]。

【命題 Q】もし A・B・C のうちの誰かがドナー

そのように多くの患者がレシピエントになるこになれば、R がただちに臓器移植を受とを希望している状況では、もし A・B・C のうち

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倫理的問題

CBEL Report Volume 5, Issue 1の 1 人がドナー登録したとしても、R がただちにがある。それは献血である。次節では、献血との類臓器移植を受けられる確率は、A・B・C のうちの推から、堀田（2006）が提案するシステムをさらに誰もドナー登録しなかったときと比べて、わずか考察する。

しか変化しない。なぜなら、A・B・C のうちの 1
人が提供した臓器は、レシピエント希望者のなかで公平に分配されるため、R にその臓器が提供される確率はかなり低いからである。
すなわち、この状況においては、近似的に Y≒
X という式が成り立ち、【命題 Q】が成り立つため、「圧力」は軽減されることが予想される。

6. 献血との類推
現在の日本では、輸血が必要な患者に対して、患者の親族や友人から採血して輸血に用いることはない。これは、以下に挙げる輸血という医療行為の性質によるものである。
まず、輸血に用いられる血液製剤は、その需要

このように、たしかに堀田（2006）が提案するシに対して献血のみで充足している。また、血液製

ステムの導入によって、「圧力」が軽減することは剤は幾多の行程（放射線照射など）を通して製造予想される。しかし、それは果たして当事者たち、されるため、必要になって初めて調達するのでは

そして社会全体に受け入れられる状態なのだろう

なく、あらかじめ準備しておく必要がある。さらか。本来ならば、親族から臓器提供を受けられるに、血縁者からの輸血は、輸血後 GVHD の危険性はずだったレシピエントが、このシステムの導入が高く医学的に推奨されない [8]。以上より、現在によって臓器提供を受けられなくなる可能性が出の日本では、供血者を受血者の関係者に限定するてきてしまう。ドナーとなるはずだった親族にとことなく、匿名化された供血者と受血者がランダっても、「自分の臓器が見知らぬ他人に移植される

ムにペアリングされている。これはまさに、堀田のだったら、ドナーにはならない」という心理が（2006）が提案するシステムに類似している。

働き、臓器移植という医療そのものの継続が困難

それでは、前節の「圧力」が軽減される条件を献になるだろう。医療者からの反発も予想される。

血に当てはめてみる。

自発性の確保という大義名分だけで、これらの反【前提】 もし A・B・C の誰も供血者にならなけ

対を押し切ることができるだろうか。
それでは、理想的な形で【命題 Q】が成り立ち、

れば、R がただちに輸血を受けられる確率は X である。

「圧力」が軽減されるのはどのような場合であろ【命題 P】もし A・B・C のうちの誰かが供血者うか。それは、X が限りなく 1 に近い場合である。

になれば、R がただちに輸血を受けら

つまり、レシピエントに対してドナー登録者が圧れる確率 Y は Y＞X となる。

倒的に多く、すべてのレシピエントがほぼ確実に【命題 Q】もし A・B・C のうちの誰かが供血者

臓器提供を受けられる場合である。この場合、Y もになれば、R がただちに輸血を受けら限りなく 1 に近いため、Y=X が成り立ち、【命題れる確率 Y は Y≦X となる。

Q】が成り立つ。

これを考えてみると、血液製剤は需要に対して充このような状況は、生体腎移植では想定しにく足しているため、X は限りなく 1 に近い。そして、い。しかし、このような状況が実現している事業

Y も同様に 1 に近い。よって、献血は前節で言及
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したような理想的な形で、【命題 Q】を満たし、「圧ったとしても、ドナーを十分なほど確保すること力」が軽減されているのである。

は難しいだろう。

この献血との類推から分かることは、堀田（2006）

現状では、堀田（2006）が提案するシステムを生のシステムを生体腎移植においても理想的な形で体腎移植に導入すると、ドナーの自発性は確保さ機能させるためには、ドナー登録する人数が多くれるものの、生体腎移植の実施件数は少なくなる

なければならないということである。

と予想される。実施件数を保ったままドナーの自発性を確保するためには、従来行われているドナ

7. 結論
本稿では、生体腎移植におけるドナーの自発性に着目し、日本移植学会倫理指針に示されている、ーへのインフォームドコンセントや第三者による自発的意思の確認をより厳格に行っていくしかないだろう。

ドナーを「原則、親族に限定する」という条項によ本稿では、堀田（2006）を中心に議論を進めてきって、その自発性が損なわれている可能性についたが、ドナーの自発性を確保する方策を提案するて考えてきた。

文献が他にもあるかもしれない。さらなる文献調

そして、それに対する堀田（2006）による分析査が必要である。しかし、たとえドナー本人の自と、解決策となるシステムを紹介し、修正を加え発性を確保することができるとしても、自発性のた。現状のまま、そのシステムを生体腎移植に導みを追求すれば、他の部分にしわ寄せがくる可能

入すれば、たしかに「自発性の期待」をかけられる性が高い。自発性だけでなく、他の倫理的問題や親族にかかる、「ドナーにならなければならない」

医学的な問題も考慮しなければならない。

という「圧力」は軽減するものの、患者が腎移植を受けられる可能性はかなり低くなるため、当事者

文献たちや社会には受け入れがたい状態になることが[1] 日本移植学会, "日本移植学会倫理指針(2021

予想された。
さらに、献血において、そのシステムが理想的な形で機能していることを示し、生体腎移植でも同様に理想的な状態を実現するためには、多くのドナー希望者を必要とすることを指摘した。
そもそも、なぜ献血では献血者が充足しているのかといえば、献血推進のキャンペーンが張られ、献血による医学的なリスクは少ないと人々が認識改定)," 2021. http://www.asas.or.jp/jst/about/doc/info_20210918_1.pdf, (2022-08-06).
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u.24.0_31.
[3] 日本移植学会, "臓器移植ファクトブック 202

しているからである。一方、生体腎移植では、ドナ

1," 2021. http://www.asas.or.jp/jst/pdf/factbook/f

ーの長期的な安全性がはっきりと証明されていな

actbook2021.pdf, (2022-08-06).

い。また、片方の腎臓を取るという行為のイメー[4] 原田浩, “「生体腎ドナーになれるのは？」腎

ジは、血液を取ることよりも遥かに負担の大きい移植に対する患者さんの誤解 その 8,” Medipr

ものである。どれだけ大規模なキャンペーンを張80

生体腎移植におけるドナーの自発性についての
倫理的問題

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ess 腎移植, 2012.https://medipress.jp/doctor_colhttps://www.r-gscefs.jp/pdf/ce06/is01a.pdf, (2022-

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