感染管理指針

目次

1.趣旨・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

P1

2.感染対策に関する基本的な考え方
3.感染管理指針の閲覧
4.感染管理体制
・医療安全管理部 院内感染管理者の配置および感染対策室の設置
・院内感染防止対策委員会の開催・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

P2

・感染対策チーム活動（ICT）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P3
・抗菌薬適正使用支援チーム（AST）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P8
・感染管理リンクスタッフ部会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

P9

・感染管理組織図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

P10

5.感染対策マニュアルに関する基本的考え方
・基本的な考え方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

P11

・感染対策マニュアルの骨子
・職員の周知6.感染管理に関する職員研修の基本方針
・研修の目的・研修の種類および方法
7.感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

P12

8.アウトブレイクまたは異常発生時
9.報告
・所轄保健所・JCHO 本部および地区事務所へ報告
10.感染伝播リスクのある患者とその家族への説明と同意・・・・・・・・・・・・・・・・・ P13
11.感染対策推進のために必要なその他の指針

感染管理指針
１． 趣旨
この指針は、病院感染の予防および、集団感染事例発生時の対応などにおける感染対策の基本方
針を定め、患者および全職員、訪問者を病院および施設感染から防御し、安全で質の高い医療の提供に資するものとする.

２．感染対策に関する基本的な考え方
独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）東京蒲田医療センター（以下当該施設と呼ぶ）は大田区内における総合的医療を担う中核病院であることから伝播リスクの高い感染症患者に対する高度な感染対策を実践するとともに易感染症患者を含む全ての対象者を病院感染から防護する責務がある. そのため効果的な感染管理組織を整備し、サーベイランスを核にした感染管理プログ
ラムを策定し実施する. また、全職員は感染対策マニュアルを遵守し、常に標準予防策と適切な感染経路別予防策を医療行為において実践する
さらに、院内外の感染情報を全職員が共有し異常を速やかに察知し迅速な対応を目指す.
また、当該施設において発生した感染事例を分析、評価し、感染対策の改善に活かす.
こうした感染対策に関する基本姿勢を職員に周知し、医療の安全性を確保し患者に信頼される医療サービスを提供する.

３．感染管理指針の閲覧
職員は患者との情報共有に努めると共に、本指針の閲覧の求めがあった場合はこれに応じる
本指針の照会は医療安全管理部感染対策室が対応を行う.

４．感染管理体制
１）医療安全管理部※1 院内感染管理者の配置および感染対策室の設置※１

医療安全管理部門をもって感染対策部門とする（１）院内感染管理者※２の配置（※２ 2024.4 現在 感染管理認定看護師：林 俊也）
院内感染対策として職員の健康管理、教育、感染対策相談（コンサルテーション）、発生
動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化（レギュレーション）、および介入（インターベンション）を行なう.
（２）感染対策室の設置
当該施設の感染制御を円滑に運営するために、医療安全管理部に感染対策室を設置する.
院内の感染防止対策に関する全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内の感染防止対策活動の中枢的な役割を担う.
（３）院内感染管理者の任務
院内感染管理者は次の各号に掲げる任務を遂行する①職員の健康管理②コンサルテーション
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③当該施設に必要なサーベイランス④対策実施の適正化および介入を行う事とする（４）感染対策室の任務①感染対策委員会の方針を ICT の活動に反映する②ICT の中核として他関連部門との連携を図り活動する③サーベイランスを中核となり実施する④医療関連感染に関する職員教育の実施.
⑤大田区および周辺施設との連絡・相談窓口となり、医療関連感染に関するコンサルテー
ション（５）感染管理室の業務①サーベイランスに関する事項②感染管理教育の啓発、研修企画、運営に関する事項③感染管理プログラムの策定と実施④感染防止マニュアルの策定、改訂⑤アウトブレイク発生時の調査、介入⑥院内ラウンド、施設外ラウンドにおける助言⑦感染対策に関わるコンサルテーション（院内・院外）⑧感染対策委員会、ICT、感染管理リンクスタッフ部会の活動に関する事項⑨職員の健康管理に関する事項⑩清掃、洗濯、施設設備、給食に関わる事項⑪感染対策に関わる医療材料、器材の選定に関わる事項（６）感染管理室は次の権限を有する①患者データの閲覧が自由にできる②アウトブレイク時の調査と介入ができる③職種、職位を問わず感染対策の改善、指導ができる

２）院内感染防止対策委員会の開催
院内感染防止対策委員会（ InfectionContorolCommittee：ICC）以下 ICC の組織および運営に関し必要事項を定める（１）ICC は次の各号に掲げる組織体制をとる①ICC は院内における医療関連感染防止対策に関する院長の諮問機関として設置する②ICC は当該施設に関する事案の協議、承認など決定権を持つ機関である③ICC は当該施設の感染管理に関する方針作成と承認機関として機能する④院長、副院長、看護部長、事務部長をはじめ管理的立場にある職員および診療部門、薬剤部門、臨床検査部門、洗浄・滅菌部門（手術室・中央材料室）、放射線部門、給食部門の各代表による職員、感染管理医師または感染管理担当医師、専門認定を受けている看護師（認定看護師等）または感染管理担当看護師で構成される構成員※：渡邊正志（院長）宮澤秀明（副院長）冨士原 仁（内科医師）

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佐藤美樹（看護部長）菊地功（事務部長）我妻央陽（薬剤副部長）谷口佳己（臨床検査部門）西村亜紀子（洗浄・滅菌部門）林 正浩（放射線部門）松尾和美（給食部門）
圓館真由美（訪問看護）高橋悦子（ICD）林俊也（CNIC）※2024 年 4 月現在（２）ICC の委員長は院長または院長が指名したものがこの任にあたる① ICC は月 1 回開催※２する（毎月第３金曜日 16：00）※2 必要時は随時開催②委員長が必要と認める時は、委員以外のものを臨時に委員会へ出席させる事が出来る③ICC の実働組織として感染対策チーム（ICT）・抗菌薬適正支援チーム（AST）を直轄す
る④感染対策チーム（ICT）は医療関連感染防止における諸対策の実践と推進を行う⑤抗菌薬適正支援チーム（AST）は主治医が抗菌薬を使用する際、個々の患者に対して最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象をできるだけ最小限にとどめ、感染症治療を最適化する（３） ICC の任務①院内における重要事項について、感染発生時および発生が疑われる患者への対応を含め協議する②院内におけるアウトブレイクまたは異常発生時は、緊急感染対策委員会を開催し、発生
原因の分析、改善策立案および実施ならびに職員への周知を図る③立案された改善策の実施状況を必要に応じ調査し、見直しを図る④感染対策チーム（ICT）、抗菌薬適正支援チーム（AST）の報告を受け対応を示唆する

３）感染対策チーム活動
感染対策チーム（Infection Contorol Team：ICT）以下 ICT の組織および運営に関し必要事
項を定める（１）ICT は医療安全管理部門内に設置する（２）ICT は ICC の直轄機関である（３）ICT は ICC の方針に従い、医療関連感染防止における諸対策の実践と推進を行う（４）ICT 全ての感染管理プログラム活動を推進するために、迅速、的確な情報伝達と決断力を持ち、感染の早期発見と感染経路遮断などの活動を展開する（５）ICT メンバー※4
感染管理医師（Infection Contorol Doctor：以下 ICD）または感染管理担当医師
感染管理認定看護師（Certified Nuse Infection Contorol:以下 CNIC）他専門認定を受けた看護師または感染管理担当看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務職員、他 ICT が必要と認めた職種
①感染管理医師：冨土原 仁、高橋 悦子（ICD）②感染管理認定看護師：林 俊也（CNIC）③薬剤師：鈴木 智子（抗菌化学療法認定薬剤師）④臨床検査技師：谷口 佳己
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⑤事務職（医事課）：八木 亜矢子※４2024 年 4 月現在（６）ICT ミーティングは毎週火曜日 15：３0 から開催する
但し、曜日・時間は随時変更することがある（７）院内ラウンド（週に 1 回、2 名以上で実施）①環境ラウンド（各病棟）※病棟以外の部署（2 か月に 1 回）
②感染症発生ラウンド（随時）（８）ICT は感染対策向上加算１の施設基準に沿って活動を展開する【感染対策向上加算１】①当該施設は連携する感染対策向上加算２もしくは加算３を算定する施設に対し合同カン
ファレンスを年４回以上開催する
但し、加算１施設、蒲田医師会、大森医師会、田園調布医師会、大田区保健所合同による
年 2 回の合同カンファレンスを含む②原則、感染対策チームを構成する各々の職種（医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師）が少なくとも１名参加③合同のカンファレンスの議事録は加算１施設が作成し、連携する感染対策向上加算２もし
くは加算３を算定する施設に送付する④感染防止に関わる相談は通常、メール代表：hayashi-toshiya@kamata.jcho.go.jp
を通じ各職種に対し行い、メール代表より相談者に回答を行う⑤地域連携
当該施設は連携する感染対策向上加算 1 を算定する施設と年 1 回以上、互いの医療機関に赴いて、相互に感染防止対策に係る評価を実施する⑥新興感染症発生・まん延期における医療体制
医療措置協定について（病床確保)
第一種協定指定医療機関（入院）であり東京都の要請に応じて必要な入院の受け入れを行う
受け入れ人数は最大 26 名とし中等症Ⅰ、中等症Ⅱの患者とする（発熱外来）
第二種協定指定医療機関（発熱外来）であり東京都の要請に応じて必要な診療・検査を行う
受診者数：1 日 20 名程度の患者の診療を行う⑦介護保険施設等との協力体制（助言・研修）
介護保険施設等から感染対策に関する相談等の依頼があれば当該施設に赴き実地指導、助言を行う。また当院で開催する感染対策研修・新興感染症等訓練において介護保険施設等から年１回以上参加し合同で実施する

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（９）ICT 行動指針
①患者を感染から守ること②職員を感染から守ること③訪問者を感染から守ること④合理的、経済的対策であること⑤環境に配慮していること（10）ICT 活動①感染対策に関する医療上、看護上のアドバイスを行う②アウトブレイク、種々の感染症に対して可及的速やかな対応を講じる③感染制御に対する職員研修を年２回以上実施する（外部委託業者を含む）④サーベイランスを積極的に行い、結果を現場にフィードバックし感染率の低減を図る⑤週 1 回程度ラウンドを行い、感染対策の浸透、改善を行う⑥感染対策のマニュアルの作成、見直し、改訂を適時行い職員に徹底する⑦環境衛生、器具導入、病院建築などの問題を検討する⑧職業感染対策を行う（11）各職種の主な役割①ICD または感染管理担当医師
・感染制御の実質的な責任者
・感染対策上、特定の個人や診療科、医局全体に関わる内容について調整を行う
・職員の教育および啓発を行う
・感染症診療におけるコンサルテーション
・感染症患者やその家族に対し、病状の説明や隔離の必要性について説明を主治医と共に行い、患者や家族の同意を得る
・各種伝染性疾患における報告・届け出の管理・院内各科の医師、看護師、薬剤師、検査技師、栄養士、事務官など院内すべての職員と密接な連絡を取る②CNIC 等の専門認定を受けている看護師または感染管理担当看護師
看護師の視点から対象を個人ではなく集団全体として捉え病院施設のシステムにおいて、患者や医療従事者の集団に、どのような感染管理上の問題が存在し、どのような対策が必要かを明らかにする役割がある
・医療関連感染サーベイランス
感染率の低減を図るため、サーベイランス（データの収集・分析・評価）を実践する
・感染防止技術
疫学的に認められた感染防止技術について理解し、対策を選別した上で各施設、各部署の状況に合わせて主にマニュアルという形で導入し、サーベイランス等を通して、その遵守率や導入効果についてコストパフォーマンスを評価、適宜改訂を実施する
・感染管理教育
効果的な感染管理対策が現場において実践されるために、病院職員がどのような教育を5必要としているかアセスメントし感染防止に関する継続的な教育、現場での教育を立
案・実践・評価を行う
・職業感染防止病院で働く全ての人々に対し、針刺しなど血液曝露防止、結核など空気感染防止対策を立案・実践・評価を更新あるいは推進する・ファシリティマネジメント
患者の安全な療養環境を確保するためにファシリティマネジメントを推進.廃棄物、給食、空調、水、清掃などの管理が含まれ、感染防止の視点からこれらの活動の実践をサポートする・コンサルテーション
病院で働く全ての人々に対して感染防止に関連した問題についてコンサルテーションを行う. コンサルテーションは相手に指示を与えることではなく正確な情報を提示して相手の問題解決を支援する③臨床検査技師
パニック結果の報告（随時）・血液培養、血管カテーテル、髄液などの無菌材料からの菌の検出報告、薬剤感受性報告
・インフルエンザ、ノロウイルスなど伝染性の強い病原体の検出報告
・MRSA,MDRP,ESBL,VRE,MDRA,CRE など多剤耐性菌の検出報告
・病院疫学情報（感染対策情報）の把握とその情報を提供
・耐性菌検出状況の把握、集計報告・対象病原体の検出数の把握
・保菌調査および監視培養の報告（毎日、随時）
多剤耐性菌や MRSA などアクティブサーベイランスの調査報告
・耐性菌株の疫学マーカーによる調査（必要時）外部機関へ耐性菌株の毒素産生能や遺伝子レベルでの解析依頼（PFGE 法、POT 法など）
・薬剤感受性の解析（アンチバイオグラム作成）毎年
対象菌の薬剤感受性の集計
・感染症ラウンド資料作成
血液培養陽性患者のリスト及び検査結果のまとめ
・各種サーベイランスの集計に参画
ICC,ICT で集計結果や解析結果の報告
・環境調査（病棟環境や医療器具）：必要時
院内流行時や内視鏡などの医療器具の細菌学的検査
・微生物検査に関する教育、研修
医師、看護師へ検体採取、保存、輸送などの研修
病原微生物に関する研修
・感染対策向上加算における合同カンファレンス（4 回/年）
検査結果の集計・報告、コメント

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④薬剤師
医師の診断に基づいて、腎機能などの検査値や原因微生物の薬剤感受性から、抗菌薬
選択や投与方法などを提案。投与開始後の臨床検査値や薬剤血中濃度をモニタリング
臨床所見と対比しながら投与計画の有効性を検証【抗菌薬適正使用推進】・抗 MRSA 薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬、第 4 世代セフェム系薬の特定抗菌薬に関する届け出制または許可制管理
・抗菌薬ミキシング※３（グラム陰性桿菌に抗菌活性を示す薬剤を中心に）※３ 抗菌薬の使用状況を月ごとにモニタリングし、使用頻度が少ない抗菌薬の選択を奨励し使用頻度の多い抗菌薬を制限し、各抗菌薬を隔たりなく使用する
AUD を用いて使用割合を算出
・TDM をはじめ PK/PD 理論を考慮した抗菌薬の投与設計など薬物動態からのアプロ
ーチ【消毒薬の適正使用】・消毒薬マニュアル作成;
使用する消毒薬の種類、消毒方法、消毒手順など標準化使用状況の把握等【注射薬の調整】・輸液の調整は薬剤部で集中的に行われているが多くの注射薬の調整は病棟で医師、看護師により通常の環境で行われており無菌的に調整されているとはいえない現状注射薬の調整方法について指導・監視を行う⑤事務職員（コーディネーター）・ICT の事務処理全般を担当
・院内各部への情報伝達や連絡・他施設や保健所などへの事務連絡・感染予防対策や処置などに関する必要経費の算定、経費管理
・清掃業務、廃棄物処理業務使用策定
・清掃業務、廃棄物処理業務の業者選定時の技術審査
・清掃作業員等への感染対策についての指導・教育・職員健康管理・物品の管理・感染情報トピックス、ICT 活動 PR、感染対策イベント企画、キャンペーンなど感染に関するリソース４）抗菌薬適正使用支援チーム
この要綱は抗菌薬適正使用チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）以下
AST の組織および運営に関し必要事項を定める（１）AST は医療安全管理部門内に設置する（２）AST は ICC の直轄機関である
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（３）AST は ICC の方針に従い、ICT と協働し、感染症診療における耐性菌抑制と予後向上を両立させる（４）ASTは主治医が抗菌薬を使用する際、個々の患者に対して最大限の治療効果を導くと同時に有害事象をできるだけ最小限にとどめ，いち早く感染症治療が完了できる（最適化する）
ようにする目的で支援する（５）AST メンバー※５
医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師とし他、AST が必要と認めた職種①感染管理医師：冨土原 仁、高橋 悦子（ICD）②感染管理認定看護師：林 俊也（CNIC）③薬剤師：鈴木 智子（抗菌化学療法認定薬剤師）④臨床検査技師：谷口 佳己※５ 202３年 4 月現在（６）AST ミーティングは毎週火曜日 15：３0 分から開催する.
但し、曜日・時間は随時変更することがある（７）AST の任務
感染対策向上加算１/感染防止対策地域連携加算の施設基準に沿って活動を展開する①特定抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からモニタリングを実施する②対象患者の適正な微生物検査、血液検査、画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・
用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方
針への活用状況などを掲示的に評価し必要に応じて主治医にフィードバックを行う③適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の 2 セット採取等）やアンチバイオグラムの作成を行う④特定抗菌薬使用状況および血液培養（2 セット）提出率、耐性菌発生率、抗菌使用量の結果を定期的に評価する⑤抗菌薬の適正な使用も目的とした職員の研修を年 2 回以上実施する⑥院内の適正抗菌薬使用マニュアルの作成・改訂を行う⑦AST は抗菌薬適正使用支援加算を算定していない医療機関から、必要時に抗菌薬適正使用の推進に関するコンサルテーションを受ける
コンサルテーション窓口：AST 薬剤師

５）感染管理リンクスタッフ（Infection Control Link.Staff：ICLS）部会
この要綱は感染管理リンクスタッフ（以後 ICLS と呼ぶ）部会の組織および運営に関し必要事
項を定める（１）ICLS 部会は現場とのつなぎ役であり、臨床現場での中心的な役割を果たし、科学的根拠に基づいて具体的な感染対策を実践する. また、患者ケアおよび臨床業務の質の向上を目的に活動する機関として設置する（２）ICLS 部会は ICT との協働機関である
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（３）ICLS 部会の構成メンバーは CNIC と各部署から 1 名の選出. 選出基準は臨床経験年数を問わず、医療関連感染に対し関心と知識のある職員を所属長が推薦し選出する（４）ICLS 部会の任期は１年とするが、再任は妨げない（５）ICLS ミーティングは毎月 1 回第 3 月曜日１５：００から開催する（６）ICLS の任務
ICT の活動方針に従って、臨床現場の医療関連感染防止対策推進の役割モデルとして次の各号に掲げる任務を行う。
①医療関連感染防止対策を自部署の職員に周知徹底する②現場の医療関連感染防止対策上の問題点・課題点を発見し、ICT に報告するとともに、協働で改善するよう活動する③アウトブレイクの防止、調査、制圧を ICT と共に行う。
④サーベイランスの協力をする⑤医療関連感染防止対策に関する学習会、研修会に参加し知識の習得に努めると共に情報を現場に提供する

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JCHO 東京蒲田医療センター感染管理組織図

院

ICC 構成員長

・病院長・看護部長
・事務部長・診療部門

提言

指示

諮問機関

・薬剤部門・検査部門
・給食部門・放射線部門

感染対策委員会（ＩＣＣ）

・洗浄、滅菌部門
・ICD・CNIC

提言
報告

指示

直轄機関

調査

協働

医療安全管理部

医療安全管理部

医療安全管理部

感染対策室

ＩＣＴ

AST
（ＩＣＴ）

院内感染管理者
CNIC

提言

指示

協働
ICT 構成員
・ICD・医師・CNIC

感染管理リンクスタッフ部会

ICLS 構成員

ICLS

看護部門
・看護師（各部署）

・放射線技師・ME

・事務職

指示

コメディカル部門
・薬剤師・検査技師

・薬剤師・臨床検査技師

教育
提言

AST 構成員

周知・医師・看護師調査

・薬剤師・臨床検査技師

・リハビリスタッフ

各部門・部署2014 年

４月作成

2015 年 1 月改訂
2017 年 11 月改訂
2018 年 3 月改訂
2022 年 4 月改訂

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５．感染対策マニュアルに関する基本的考え方
１）基本的考え方
CDC ガイドライン等の科学的根拠の強い臨床研究に基づいた実践可能な感染対策マニュアルを作成し随時、改訂、更新を行う

２）感染対策マニュアルの骨子
標準予防策、感染経路別予防策、病原体別対策、各種処置における感染防止対策、医療廃棄物の取り扱い、職業感染予防、消毒薬使用基準、洗浄消毒、滅菌をはじめ、アウトブレイク時や、感染症発生時の報告・指示体制を明示し、緊急事態に速やかに対応できるようにする

３）職員への周知
電子カルテにて全部署が閲覧できる①電子カルテ→②各種リンク:感染対策マニュアル
院内ネットワーク掲示板（電子カルテ・コメディックスに掲載）
感染対策の遵守状況を継続的に把握する（ICT ラウンド）

６．感染管理に関する職員研修の基本方針
１）研修の目的（１）感染対策に関する事項（全職員）
感染管理の基本的な考え方及び標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策をはじめとする感染防止の具体策を全職員に周知徹底し、職員個々の感染対策に関する意識と技術の向上を図る（２）抗菌薬適正使用に関する事項（関連職員）
不適切な抗菌薬の使用が耐性菌を発生あるいは蔓延させる原因となるため、抗菌薬の使用を適切に管理できるよう知識と意識の向上を図る

２）研修の種類および方法（１）新規採用職員に対する研修
採用時に感染管理の基礎に関する研修を行う（２）感染管理組織に所属する職員の研修
外部研修会、研究会、学会などへ積極的に参加し、感染管理の最新の知識と技術を得る（３）全職員を対象にした継続的な研修（ICT）①全職員を対象とした感染管理研修を年 2 回以上実施する②研修は感染対策室が企画し ICT 主催で行う③年間研修計画および参加実積（開催日・研修項目・出席）を記録④院外、施設外の研究会、講習会を広く院内全体に広報し参加を推進する（４）関連職員を対象にした継続的な研修（AST）①研修は AST が企画・主催する②抗菌薬の適正な使用目的とした研修を年 2 回以上実施する③年間研修計画および参加実積（開催日・研修項目・出席）を記録

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７．感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針
１）関係職員は感染対策マニュアルに規定した感染症の報告を感染対策委員会へ提出する
２）感染対策チームは感染症例報告、サーベイランスデーター、ラウンド等からリスク事例を把握し対策の指導を行う
３）サーベイランスを積極的に実施し感染対策の改善に活用する（１）院内における微生物検出状況のサーベイランスや薬剤感受性パターンなどの解析を行い、疫学情報を感染管理組織、現場へフィードバックする（２）手術部位感染、カテーテル関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連尿路感染など対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する
４）法令に定められた感染症届出及び検査室より MRSA などの多剤耐性菌週報、院内感染防止対策委員会に感染症情報レポート月報を報告する

８．アウトブレイクまたは異常発生時
１）微生物の分離率や感染症報告などからアウトブレイクあるいは異常発生を迅速に特定する
２）病院感染のアウトブレイクまたは異常発生時は、速やかに病院長に報告するとともに、緊急感染対策委員会を開催し、原因の調査と対応策を講じる
３）病院のアウトブレイクや重症者、死亡者などが出た場合の保健所報告については院長、ICD が判断する。また、報告が義務付けられている感染症が特定された場合は速やかに管轄保健所に報告
する
４）病院の感染管理組織のみでアウトブレイクへの対応が不十分な場合は管轄保健所等へ連絡し、外部支援を要請する

９．報告
１）所轄保健所（大田区保健所）
院内で同一菌種による感染症の発病症例が多数にのぼる場合（目安として 10 名以上となった場
合）または院内感染事案との因果関係が否定できない死亡者が確認された場合においては、管轄する保健所に速やかに報告する。また、このような場合に至らない時点においても必要に応じて保健所に連絡・相談する
２）ＪＣＨＯ本部及び地区事務所への報告（１）感染症アウトブレイク発生報告書（発生時）
感染管理担当者は、地区事務所へ「感染症アウトブレイク発生報告書」様式１および所轄の保健所へ電話（第 1 報）メール（詳細））で報告．
（２）発生中
必要時、状況に応じ随時、保健所へ報告する（３）終息時
新規感染者の発生がないことを確認し所轄保健所と検討の上、終息宣言を行う（４）アウトブレイク発生状況報告書及び感染症アウトブレイク終息報告書（終息後）発生した感染症アウトブレイクについて、ＩＣＣ等で検証後、1 か月内に「アウトブレイク

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発生状況報告書」様式２「感染症アウトブレイク終息報告書」様式３を用いて取りまとめ地
区事務所へ報告する

10．感染伝播リスクのある患者とその家族への説明と同意
感染伝播リスクのある患者へ、主治医や担当看護師が、微生物が検出された事実および防止に必
要な感染対策を説明し同意を得る.また、必要に応じ家族にも説明同意を得る

11．感染対策推進のために必要なその他の指針
１）職員は、感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施する
感染対策上の疑義については、ICT が十分に協議する
２）職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICT、ICLS と協働しこれを改善する
３.）職員は感染防止を防止するため、ワクチン接種を積極的に受ける. また、日頃から自身の健康管理を十分に行い、感染症罹患時または疑いのある場合は速やかに報告体制に基づき報告する

132014 年 11 月 初版
2015 年 4 月 改訂
2016 年 4 月 改訂
2017 年 11 月 改訂
2018 年４月 改訂
2022 年４月 改訂
2023 年 4 月 改訂
2024 年 4 月 改訂

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