麻酔科 IC の倫理的問題とその改善

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Invited Article

麻酔科 IC の倫理的問題とその改善
森川涼介（東京大学医学部）

Abstract:
Anesthesia is necessary for surgical operations, but it can cause anxiety and risks for patients. Anesthesiologists
should always obtain informed consent before administering anesthesia. However, it is doubtful that, in general,autonomic patients themselves would make a decision to receive anesthesia. Ideally, informed consent should
contribute to better doctor-patient relationships, and patients themselves should decide their treatment plans
following the consent procedures. However, in a clinical setting, anesthesiological informed consent is often
performed at bedside, in a short amount of time, and by someone other than the responsible anesthesiologist. Thissituation may be due to the nature of anesthesiologyin almost all cases, anesthesia is requested by each surgery
department and anesthesiologists tend to be fully occupied with intra-postoperative management. Also, patients
generally think they do not have control over anesthesia and tend to leave it entirely up to the anesthesiologist. To
improve this situation, many measures have been taken, including performing preoperative assessment atpreoperative anesthesia clinics (PACs), introducing anesthesia nurse coordinators and using audiovisual aids inpreoperative evaluations. Comparing the informed consent practices with other countries, such as the United Statesand Germany, also serves as a good reference. While these measures may improve anesthesiological informedconsent, it is important that anesthesiologists do their best to communicate with patients. To build a good
doctor-patient relationship, each anesthesiologist should reexamine the importance of informed consent andcontinue to brush up on his/her informed consent skills.

1. 背景

態のようなものである。もし痛みも感じない、有麻酔をなぜ行うのか。一般的には「手術を行う害な生理反応もおこらない、さらには手術中に動ために」麻酔をしているという考えを持たれるこきもしないといったような患者が存在していたらとが多い。しかし、「手術をするから」麻酔をする麻酔というものは必要ではない。実際そのようなという考えのほうが実は正しいのではないだろう

人間は存在していないわけで、麻酔によって一度か。
「鎮痛」、「鎮静」、「筋弛緩」は侵襲の大きな手昏睡状態とされて手術を行う。

術を安全に行う上で必須といえ、それゆえ全身麻この必要悪ともいえる麻酔が逆に患者にいくつ酔ではこれらが麻酔の３要素といわれている。こかの不安を与えてしまう。具体的にはもう目覚めの３要素が実現した状態というのはいわば昏睡状ないのではないかという心理的問題や麻酔による83

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森川涼介

合併症が挙げられる。実際、麻酔が原因と思われ決の「乳がんの手術において未確立の乳房温存療る死亡率は約 10 万件に１件、心停止は約 10 万件法についての説明義務があるとされた事例」で示に５件ともいわれている 1)。合併症としては、吐されたように、患者は意思決定という形で医療にき気、嘔吐、歯の損傷、咽頭痛などが比較的頻度参加する主体であり、医療者はその理解を助けるは高いが軽症であるのに対して、アレルギー反応ために説明責任がある。その説明責任の範囲としや肺塞栓症、約 10 万件に１件といわれる悪性高熱ては具体的患者説（当該具体的患者が重要視する症などの稀ではあるが重大な合併症が存在するの情報が説明されたか否かに基準を置く）が最高裁も事実である。の判決では採択されていると考えられ 3)、説明内

この不安は全身麻酔のみならず局所麻酔や脊椎容についても患者主体といえる。

麻酔にも該当する。局所麻酔を受けた場合にはそ予後、すなわち治療効果の面においてはどうでの周囲の感覚が薄くなり、脊椎麻酔ではその高さあろうか。安原 3)によれば患者が主体として医療以下での運動神経および感覚神経が遮断され、感に参加することによって治療成績が高まることが覚がなくなり動かせなくなる。この場合も同様で医学的に論証されている。これは、病気を乗り越あり、施術後に感覚や動きは元に戻るのだろうか

えるにあたって主体として参加することでメンタという疑念や神経の損傷をはじめとした合併症がルヘルスが保たれやすく、意欲が向上し、不安も患者の不安として存在する。

減りやすくなることによると考えられる。患者側

そういった不安を取り除く——抗不安——といとしても医療者側としても治療成績が向上するとう意味で麻酔科はインフォームド・コンセントをいうメリットがあるため、自身の治療は自身が決もって応えていかねばならない。しかし、その実定すると自覚した患者が望ましいといえる。

際は本当の意味で自律的な患者による意思決定となっているのだろうか。

以上より、私は①患者が「適切に」説明を行い、②患者は「積極的に」理解をしようと試み、③最終的に患者が「主体として」同意し治療法が決定

2. 目指すべきインフォームド・コンセント

される、ということが IC の理想と考える。このよインフォームド・コンセント（以下、IC）とはうな患者主体でありつつ互いに歩み寄った IC が医療行為に際して、医療従事者が患者へ事前に当実現されたならば、互いの信頼関係はますます深該医療行為の目的や内容、危険性等について説明まり、不安も軽減されていくといえる。

をし、患者がその実施に対して同意することである 2)。IC は患者からしても医療者からしても重要

3. 麻酔科 IC の実態とその原因な手続きであり、負担となってはならない。かと

麻酔科の IC は実臨床ではどう行われているのいって、自由に行えばよいというわけではなく良であろうか。IC の内容と IC が行われる状況（い好な医師患者関係に寄与するような IC が理想的つ、どこで、誰がなど）とからみていきたい。麻といえるであろう。その理想的なモデルを司法と酔科 IC において説明する内容には、厚生労働省 4)

予後の観点から考えてみる。の指針に従えば、処方する薬剤名、服用方法、効司法の観点では、平成 13 年 11 月 27 日最高裁判84

能並びに副作用、代替的治療法がある場合にはそ麻酔科 IC の倫理的問題とその改善

CBEL Report Volume 1, Issue 1の詳細並びに利害得失、手術や侵襲的な検査の概だろうと捉えている可能性が高く、ベッドサイド要、危険性、施行しなかった場合の危険性及び合での説明も甘受されている傾向がある。

併症の有無が該当するであろう。実際、術前診察術前外来などのシステムが整い、担当麻酔医ににおいては麻酔法及び合併症、副作用に関してのよる IC が徹底されているような病院も確かにあ説明がメインで行われているようである 5)。説明るだろう。しかし、医療者側は IC を形式的に行う義務に基づいた説明が実現しているのであれば、にすぎず、患者側も特に麻酔に関して興味も持た説明内容に関しては特に問題はないように考えらないお任せ医療となっている面が見受けられる。

れる。

この状況は麻酔科が他科と異なっている位置づ

IC の状況はどうであろうか。奥田・新井ら 6)にけであるのに起因しているであろう。端的に言えよると、麻酔の説明は手術の前日に行われ、麻酔ば、麻酔は患者から依頼されて行われているので科医と実際に麻酔を行う麻酔科医が異なることがはなく手術を担当している外科から頼まれている。

しばしばであると述べられている。さらに、研修

すなわち、患者からすると麻酔は外科の一部であ医や標榜医前後の麻酔科医といった麻酔科としてり、麻酔「科」の存在についてはほとんど注意が熟練した技術を持ち合わせているとは決して言い払われていないのではないだろうか。また、主治難い医師が代行者となっているという。実際、中医・担当医という責任も希薄になりがちである。

尾 7)によると術前麻酔の説明の８割以上が手術前その原因として、患者の生死や予後を綿密に追っ日に行われ、９割以上がベッドサイドでの説明でているのは主科であり、麻酔科は手術中及び術後あり、６割が研修医による説明であったという。

管理に専念することが多く、患者自身を診る余裕さらに、日本麻酔科学会第 24 回大会の IC についや意欲は少ないと思われる。また、ある入院患者てのセッションで行われた参加者アンケート 8)にに対してその専門外科や内科のエキスパートたち

よると、術前診察は手術前日 70%、手術 2 日前 15%、が複数人態勢で治療に当たる一方で、麻酔科では当日含むその他 15%という結果、診察場所につい一人あるいは二人ほどが多岐にわたる各症例にあては病室 60%、外来 27%、病棟の決まった部屋 10%、たっているに過ぎない。そんな状況では各症例のその他 3%という結果、一人当たりの術前診察時間

麻酔における注意事項に集中し術中術後管理だけ

は 15 分程度 51%、30 分程度 29%、5 分程度 15%、で手一杯となり、十分に医師患者関係を築きにく30 分以上 5%という結果、そして、約半数の施設いのも納得である。こういった点で、麻酔科医・では一般診察含めて 15～30 分程度で終わってい主科担当医・患者はアンバランスな三角関係を築ることが報告されている。

いており、この関係性ゆえに麻酔科 IC の複雑さが患者側はどうかというと、ベッドサイドにおい生じていると考えられる。て術前診察が行われることに起因してか、術前説明中にテレビを見ている例や、以前に麻酔経験済

4. これからの麻酔科 IC のために何ができるかみなのでお任せしますなどといった、主体的に参病気本来の説明とは関係のない麻酔に興味を持加しないという状況を耳にすることが少なくない。

たない患者・IC に多くの時間を割きたくないある

また、麻酔の話程度ならプライバシーも問題ない

いは割ききれない医療者（麻酔科医・主科担当医
85

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森川涼介

含めて）の間では前述のような一見するとウィン想像に難くない。PAC はコミュニケーションの場

ウィンな IC が行われている。最高裁の医事関係訴の確保と効率化に寄与できる一例といえる一方で、訟委員会によれば平成 23 年～29 年の医療訴訟件

ンパワーが十分でないと導入できないのも事実で数は一年あたり２～９件ほど 9)であり、専門医一ある。

人あたりの訴訟件数から見ても比較的少ないのが現状である。しかし、訴訟を起こさない＝良い医(2) AV 機器併用の術前説明療ではない。確かに麻酔は直接には病気を治して麻酔の IC は手術の不安を取り除くことにも大くれるものではない。しかし、最初に述べたようきくかかわっている。CD-ROM やビデオを用いたに多くの危険をはらむ必要悪な存在であることを術前説明には不安度を低下させるという報告 12) 13)

忘れてはいけない。それゆえ、このような IC 事情がされており、麻酔科領域でもその試みがなされは看過されてはいけない。多くの医師がこの現状ている。水野 14)によれば麻酔説明用映像を視聴すに警鐘を鳴らしており、麻酔科領域では IC に関しることによって手術患者の麻酔についての理解度て比較的多くの論文が書かれ、様々な対応策が生及び満足度は増加するといわれている。不安に関み出されていっている。以下でその具体的方策にしては軽減される傾向がある一方で、手術室のリついて考えていきたい。

アルな風景や合併症の存在に新たに不安を抱く例が見られた 15)。つまり、AV 機器の使用によって患(1) 術前外来クリニック（PAC）における診察者は麻酔というものを理解しやすくなることは IC術前説明の一つの形として術前外来が挙げられの向上につながるとともに、視聴によって顕在化る。これは「前日に」、「ベッドサイドで」、「経験した不安を聞き出して取り除いていくことでより不足の医師による」、「短時間で済まされる」IC を一層深まった医師患者関係が構築できるのではな防ぐことに有用である。術前外来では術前説明のいだろうか

内容に関してはベッドサイドとは変わりないものの、その環境は大きく異なっているといえる。術(3) 麻酔科コーディネートナース

前外来のメリットとしては①看護師のサポート下コーディネートナースとは、予定手術を受けるで入念に IC を行うことができる、②リスクごとに患者およびその家族と手術に携わるすべての医療患者を扱うことができ、多職種連携も有用に行え者と連携を取りつつ手術をつつがなく始められる

る、③患者側の麻酔に対する意識が向上する、なように調整を行う看護師のことである。コーディ

どが挙げられる 10)。

ネートナースは手術を受ける患者の情報収集や術リスクの高い患者に対してのみ術前外来にて診前検査チェック、追加検査、患者教育などを行っ察を行う病院は比較的多く存在する。PAC が利用ている。このうち、麻酔科コーディネートナース

されている病院はおおよそ半分であり大病院ほどは、麻酔科の術前外来に麻酔科医に準じて術前説導入している傾向がある 11)という報告がある。し明の補足やオリエンテーションを行っている 16)。

かしこれは比較的大きな病床数を抱える病院の話

このコーディネートナースは麻酔科医に比べてよであり、小規模病院における導入率が低いことはり長い期間を患者に費やすことができ、良好な看86

麻酔科 IC の倫理的問題とその改善護師患者関係を形成しやすい。また、麻酔科コーCBEL Report Volume 1, Issue 1

せる場をうまく生み出すことが肝要と考えられる。

ディネートナースは麻酔科医と術前外来を共同で行うことで十分に連携がとれる。従来通りの数少

5. 麻酔科 IC のこれからない接点であっても麻酔医患者間に麻酔科コーデ医療の主体である自律した患者は適切な説明をィネートナースが入ることでコミュニケーション受けたうえで、積極的に医療について考え、理解は捗りやすいものと考えられる。つまり、良好なをし、治療方針に同意し決定していくものである。

医師患者関係とは異なった観点として、麻酔科医療者はそのような患者に医療レベルの向上をも医・主科担当医と患者のアンバランスな三角関係って貢献していかなければならない。前述の方策を看護師を介して崩すことで新たな医療形態を提は医師患者間のコミュニケーションを促進するい供するという点で、前者二つとはまた毛色の異なわば助燃剤にすぎず、医療者側が患者とのコミュった方策といえる。

ニケーションを試みなければ全く意味をなさない。
患者が命を預けている麻酔科医は本来、患者と最(4) 諸外国との比較も深い信頼関係を築かなければならない。それゆ世界の IC の状況も参考となるであろう。アメリえ、麻酔科医は数少ない接点である IC の重要性をカでは麻酔科の倫理に関しての論文 17)が出されて再確認する必要があり、常に IC 技術を研鑽し続けいる。その中では、外科医の顔色を窺って麻酔法るべきなのではないだろうか。

を決めるような外科医の下僕と化す状況を避けるべきとし、手術を担う対等なパートナーであるこ

参考文献とを忘れてはいけないとしている。また、麻酔科

１）滋賀県立医科大学医学部附属病院麻酔科. 麻医は他科よりも複雑な医療倫理事情が存在していることを胸に抱き続けるべきともある。
実際の IC の比較として、嶋田・野坂ら 18)は日本とドイツの術前麻酔説明文書を比較している。日本は麻酔の内容を理解しやすくするために、簡便なイラストの使用や合併症の発症率を明記するといった工夫が目立つ。これは「麻酔科医は患者に情報を提供し、何とか理解してもらう」ことを重視していることの表れともいえる。一方、ドイツの説明文書には「患者と麻酔科医との合意のため酔に関する説明書. 2016２）前田正一. “第 8 章

インフォームド・コンセント” . 入門・医療倫理Ⅰ. 赤林朗編. 2017.
p.151-168.
３）関西大学法学論集－医師の説明義務（２・完）.
関西大学法学会. 2012, 62, p.1-61
４）診療情報の提供に関する指針. 厚生労働省.
2000.
５）安原忠彦. 患者を医療の主体に. LiSA. 2015,22(11), p.1100-1103.の麻酔説明」であることを強調するための冒頭で

６）奥田泰久・新井丈郎. 患者・家族にどう説明の署名、さらには患者自身に歯牙の状況や特別事したかではなく、患者・家族がどう理解した項を記載させるというように「患者の自発性を重か. LiSA. 2014, 21(4), p.312-314.

んじ、患者自身に語らせよう」という努力がみら

７）中尾美和子. 術前診察はいつ、どこで、誰がれる。すなわち、患者自身に麻酔のことを考えさ

行 う か ？ － １ . 日 臨 麻 会 誌 . 2005, 25(7),87

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森川涼介

2012, 23(1), p.68-70.

p.595-602
８）津田喬子. 術前診察はいつ、どこで、誰が行う か ？ － 2. 日 臨 麻 会 誌 . 2005, 25(7),p.603-607.
９）医事関係訴訟事件（地裁）の診療科目別既済件数. 最高裁判所医事関係訴訟委員会
http://www.courts.go.jp/saikosai/vcms_lf/290526
04sinryokakmoku.pdf (参照 2018－3－28)
１０）

石川真士・坂本篤裕. 麻酔科術前外来の効率化. 日臨麻会誌. 2016, 36(5), p.590-592.
１１）

Amaya F, Shimamoto S, et al, Preoperative

anesthesia clinic in Japan: a nationwide survey ofthe current practice of preoperative anesthesia
assessment. Journal of Anesthesia. 2015, 29(2),p.175-179.
１２）

Ayral X, Gicquere C, et al: Effects of video

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Arthritis Rheum. 2002, 47, p.380-382.
１３）Danino AM, Chahraoui K,et al: Effects of an

informational

CD-ROM

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trial. Brj Plast Surg. 2005, p.379-383.
１４）

水野樹. 術前の麻酔説明用映像市長後の手術患者の理解と満足と不安. 日臨麻会誌.
2018, 38(1), p.43-49.
１５）水野樹ほか. 順天堂大学手術患者向け麻酔説明用 DVD の製作と運用. 臨床麻酔. 2017,41, p.195-199
１６）

志田麻樹・鈴木利保. 安全かつ効率的な術前外来－麻酔科医とコーディネートナースの連携－. 手術医学. 2011, 32(4), p.332-335.
１７）

Spike JR, Anesthesiological ethics: caninformed consent be implied？ J Clin Ethics.
88１８） 嶋田文彦・野坂修一. 麻酔関連文書の比較. 日臨麻会誌. 2008, 28(7), p.993-999.