様式第１号（第１１条関係）（記入見本）
御殿場市放課後児童クラブ事業利用申込書

受付印

令和 ５ 年 １２ 月
御殿場市長

１ 日

様

令和６年度の放課後児童クラブ事業を利用したいので、御殿場市放課後児童健全育成
事業実施要綱第１１条の規定により次のとおり申し込みます。
ゴ テ ン バ

フリガナ

氏

申請者

名
〒412-0042

（保護者）

住所・電話

住 所
利用
児
童

ヨネ オ

御殿場 米雄御殿場市萩原４８３番地の１
電話（0550-82-4124）（申請者と同じ場合は記入不要）

フリガナ

ゴ テ ン バコ メ

生年コ

御殿場 こめ子

氏 名

（男・女）

御殿場 小学校学 年

平成２９年 ７ 月 ３ 日

１ 年 （令和６年４月１日時点）
御殿場市立東保育園在籍した保育園・幼稚園名
氏

月日※ある場合のみ記入

名

生年月日

年

齢

父

御殿場 米雄昭・平 ５９年 ３ 月 ２ 日

３９才母御殿場 みくり昭・平 ６０年 ６ 月 ７ 日

３８才

保育できない理由（募集案内４ページを参照のうえ選んで〇で囲んでください）
保護
者の状況

就労
父・介護、看護

就学

・

・

７０歳以上

単身赴任で不在

・障がい等

・

・

入院等で不在病気療養

ひとり親の求職・不存在（離別、死別等）

その他（就労母・介護、看護）
就学

・・

７０歳以上

単身赴任で不在・出産・・入院等で不在名

続柄

・

病気療養

ひとり親の求職・その他（氏

障がい等

生年月日

不存在（離別、死別等）
学生の場合は 学年も 必ず ）記入してください！
年齢
職 業 等（保育園等名
そ 令
もご記入くの 和
御殿場 いね祖母
S２４・ ３ ・２１７５なし
他 ６ださい。の 年
御殿場 みずほ姉
H１６・ ８ ・１８１９〇〇大学２年
同 ４居 月御殿場 ひかる兄
H２４・ ８ ・ ９１１
御殿場小５年者 １の 日
御殿場 さつき妹R 元・ ５ ・１５４〇〇保育園
状 時況 点
進学であれば合格通知の写し、就職であれば内定通知の写しを添付してください。
（高校生は必要なし））
・・※同居者の記入欄が不足する場合は、任意の用紙に記入し添付してください。

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●クラブの利用予定（希望する区分に〇をしてください。
）
区分

概

平日のみ利用希望

要

月曜日から金曜日まで 月９，０００円
月曜日から金曜日まで 月９，０００円

平日・土曜日利用希望＋土曜日１回の利用ごとに土曜利用料

１回７００円

１回の利用ごとに土曜利用料 １回８００円

土曜日のみ利用希望※土曜日のみの利用希望の場合は、平日の利用はできません。

※土曜日のみの希望者は、利用希望クラブを選び〇で囲んで下さい（学校区外でも可）。
御殿場小ふじっこクラブ

・朝日小あさひクラブ

・玉穂小たまっ子クラブ●利用開始希望日（年月を記入し、１日か１６日を〇で囲んで下さい。
）※最短で毎月１５日までの申込で翌月１日・月末までの申込で翌月１６日の利用開始になります。

６ 年

令和４

月

（１日 ・ １６日）

●児童の健康・生活のようす（該当事項を〇で囲み、必要事項に記入してください。
）※この欄に記入した内容は利用選考に影響しません。
治療中の病気日常的な服薬心臓疾患・ぜんそく・てんかん・アトピー性皮膚炎・なし・あり ひきつけ・その他（）

かかりつけの病院名（○○こども病院）

薬の名前（）

なし・あり ※クラブで薬の服用のお手伝いはできかねます。
服薬時間については医師とご相談ください。

３６度 ５ 分平熱

えび・かにアレルギーの原因（）

アレルゲン検査 （ 受けている ・ 受けていない
アレルギーなし・あり エピペンの所持（ している ・ していない）

学校給食の除去対応（ している ・ していない）

おやつの除去対応 （ 希望する ・ 希望しない）

特別支援学級 ・ 普通学級

学級
障がい等）

なし・あり（身体・療育・精神）手帳（）級

障がい名（）

児童の発達について相談をしている病院・専門機関名（発達相談相談内容）

保育園等から相談があった場合など、些細なことでも構わないので必ずこちらにご記入をお願いします。

児童の様子で気になることや配慮が必要なことがあればご記入ください。

その他

とても内気で、友達を作るのに時間がかかります。
トイレが上手にできないことがあるので、声掛けが必要です。
- 29 -…など２枚中２枚目
放課後児童クラブ継続利用について
現在、放課後児童クラブを利用しており、今回の利用申込が継続利用となる場合は、利用していたクラブ名をご記入ください。
５年度に利用していたクラブ名クラブ

きょうだい利用による利用料の減額
放課後児童クラブをきょうだいで利用する場合には、２人目以降の利用料が減額されます。
確認のために、放課後児童クラブ利用申込をするすべての児童について、学年が上から順にご記入ください。
学年※クラブ利用を申し込んでいない児童は記入の必要はありません。

児童氏名

学年

児童氏名

①５ 年

御殿場 ひかる③年②１ 年

御殿場 こめ子④年

利用料の免除申請
免除理由（該当する要件の数字を〇で囲んでください）※該当する場合は、数字を〇で囲み、下部に署名してください。

１ 生活保護を受給している。
２ 児童扶養手当を受給している。
３ 当該年度に就学援助費支給認定を受けている。
４ 特別な事情により、おやつを受給しない。
以上の理由により、利用料の免除を申請します。

申請者(保護者)氏名
申請者に同意いただく事項
次の内容を確認し、□にチェックのうえ、署名をお願いします。

☑この利用申込書及び添付書類の記載内容は事実と相違ありません。内容に変更が生じた場合は速やかに所定の様式により届け出ます。

☑利用の可否および利用料決定のため、市が保有する住民基本台帳、生活保護、児童扶養手当、就学援助費支給に関する個人情報を閲覧することに同意します。

☑児童の安全なクラブ利用のために、クラブが必要に応じて在籍した保育所や幼稚園、在籍する小学校等関係機関に個人情報の提供を求めることに同意します。

☑利用申込書の情報は所属クラブにおいても共有し、写しを当該クラブで保管することに同意します。

☑放課後児童クラブの児童の送迎についてなどクラブのルールを守ります。
☑利用料は期日までに支払います。
☑これらのことが守れない場合、または、利用の要件が失われた場合にはクラブの利用決定を取消されることに異存ありません。

申請者（保護者）氏名- 30 -

御殿場 米雄※このページで、提出が必要な書類を確認してください。

●添付書類について(1) 保護者が保育できない理由を証明する書類（必須）※申込書と併せて提出してください。
提出がないと利用資格の確認ができないためお申し込みいただけません。
(2) １８歳以上７０歳未満の同居者が保育できない理由を証明する書類（任意）※必ず提出しなければならないものではありません。該当する場合に提出がないと、利用選考上不利になります。

居所

保育できない提出書類

理由（市指定様式）

就労添付が必要なもの

雇用されてい就労証明書る（勤務先で証明）

自営就労証明書直近の確定申告書の写し（ない場合は、代表者事項証

会社経営（自書）明書、営業許可証、営業証明書、帳簿、源泉徴収票等）

利用理由申立書

在学証明書または合格通知（学校の様式、写し可）

就学なし

および出産児童と同居

利用理由申立書本記入例では、父の就労証明書が必須

時間割表等就学時間が分かる書類の写し

母子手帳の「出産予定日が分かるページ」および「母の氏名が記載されているページ」の写し

障がい等

利用理由申立書

各種手帳または介護保険証の氏名および等級が記載されているページの写し

病気療養

利用理由申立書「児童の保育ができない状態であること」および「療養期間」が記載された診断書

介護、看護

利用理由申立書「介護、看護が必要な状態にあること」および「療養期間」が記載された診断書

本記入例では、母の利用理由申立書および介護対象（例では祖母）の診断書または手帳等の写しが必須

同居以外または

各種手帳もしくは介護保険証の氏名および等級が記載されているページの写し

７０歳以上

なし

なし

求職

利用理由申立書

なし

単身赴任

就労証明書
（勤務先で証明）なし

入院・施設入所

利用理由申立書「入院または入所の期間」が記載された診断書等

その他不在利用理由申立書不在であることが証明される書類

不存在なし

なし

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