実費徴収に係る補足給付事業について【事業の概要】1. 対象世帯
本市内に住所を有する下記に該当する世帯。
●生活保護法による被保護世帯●収入その他状況を勘案し、これらに準ずる者として市長が認める世帯→ 生活保護世帯 等

2. 給付対象経費
施設が購入し、施設より費用の徴収があった 「 日用品費・行事費 」 等※ 保護者個人が購入したもの、補助対象外のもの、支払の証明がない等の場合、補助できないことがあります。申請書ご記入の前に必ず、対象となる購入品があるか施設へご確認ください。

3. 補助基準額（上限額）
教材費・行事費等（食材以外）に関して生活保護世帯等に属する児童一人当たり 2,700 円（月額上限）
・ １年間生活保護世帯の場合→ 2,700 円×12 カ月＝32,400 円）
・ 8 か月間生活保護世帯の場合 → 2,700 円×8 カ月＝21,600 円）
4. 給付の額【（3）で算出した補助基準額】と【対象経費（実際に実費で支払った額）】を比較していずれか低い方の額対象となるもの（例）・制服 ・通園かばん ・スモッグ ・体操服 ・名前のゴム印 ・名札 ・歯ブラシ・コップ ・上履き ・文房具 ・連絡帳 ・教材代 ・絵本代 ・カラー帽子
・遠足等の行事に係る交通費、行事費（宿泊費、入場料） ・各種保険料 等対象とならないもの（例）・保護者が施設等外から購入したもの ・延長保育料 ・主食費 ・レッスン料
・写真、アルバム代 ・DVD ・PTA 会費や保護者会費 等

※※ 在園施設へ対象の購入品があるか、確認してから進んでください ※※【申請の流れ】（1） 申請書提出● 保護者が準備する書類

在園施設で対象の購入品がある場合、在園施設へ(ア)～(ウ)の作成を依頼。
受け取り後、①～④と(ア)～(ウ)あわせて市に提出。
施設に提出を依頼する場合は、①～④を準備し、(ア)～(ウ)の作成を依頼して在園施設へ渡す。

① うるま市実費徴収に係る補足給付費支給申請書 （様式第 1 号）
※ 園に提出を委任する場合は代理受領欄に同意（☑チェック）を忘れずに。

② 口座振替依頼書 （様式第 1 号別紙）
※ 保護者の口座情報を記入の上で提出をお願いします。

③ キャッシュカードまたは通帳のコピー〔 金融機関名・支店名・口座番号・振込先口座名義人 〕 の確認用

④ 債権者登録申請書● 各園が準備する書類 （ 保護者へお渡し、または①～④を受け取りまとめて市に提出 ）(ア) 様式第 2 号（うるま市実費徴収額証明書）(イ) 保護者から徴収したことが確認できる書類
・ 徴収袋で実費徴収している場合…〔園の受領証明のある徴収袋の写し〕を提出
・ 領収書を発行して実費徴収している場合…〔領収書の写し〕を提出※上記書類には〔対象児童名〕、〔徴収年月日〕を記載してください(ウ) 実費徴収の対象物品の領収書※ 領収書で明細が確認できない場合は、業者からの請求書や納品書の写しも添付※市へ直接提出の場合、(ア)～(ウ)を施設へ依頼後、受取り、提出してください。
各園でとりまとめて提出していただける場合は、(ア)～(ウ)を施設へ依頼時に上記①～④をあわせてお渡しください。

（2） 支給の決定等 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 市から保護者へ通知▶ うるま市実費徴収に係る補足給付業決定通知書（第 3 号様式）により通知※ 偽り、不正手段が発覚した場合、支給の一部または全部を取り消しとなり、返還となります。

（3） 支払い · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 市から保護者へ支払い

▶ 様式第１号別紙に記載のある口座へ支払い
様式第１号（第７条関係）
月 26 日令和令和年2 年月2 日

うるま市実費徴収に係る補足給付費支給申請書

うるま市長様申請者（至急認定保護者）
住所 ： うるま市 みどり町1-1-1
氏名 ：㊞
印○うるま花子（電話 △△△-×××-○○○）

次のとおり、実費徴収に係る補足給付の支給を受けたいので、うるま市実費徴収に係る補足給付支給要綱第７条の規定により申請します。なお、支給対象となった場合には、別紙「口座振替依頼書」の指定口座に振り込んで下さい。

フリガナ

ウルマ タロウ氏

うるま 太郎

名

乳幼児名
生年月日

平成・令和 元 年

6 月 10 日

施設名
該当・希望する場合チェック☑をしてください。

食材料費は対象外のため「食材料費以申請理由外の実費徴収☑ 生活保護受給印 忘れずにお願い○□ 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支給給付の受給します。
※修正箇所があれ□ その他、これらに準じる世帯の状況額」に☑する。

□ 副食材料費(教育標準時間認定子ども（法第19条第1項第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分について法第20条第1項に規定する認定を受けたもの）に限る。）

ば、訂正印（認印でも可）の押印をお願（幼稚園を通じて購入したものに限ります。）
申請内容☑ 食材料費以外の実費徴収額（特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準 （平成２６年内閣府令第３９号）第１３条第４項に掲げる費用に限る。）（幼稚園を通じて購入したものに限ります。）

利用施設における代理受領について☑ 実費徴収に係る補足給付費交付の認定に伴い、特定教育・保育施設の利用に係る実費徴収の補足給付費の請求、受領、物品購入等に関する権限を、利用施設等を代理人と定め、委任します。（別紙様式第2号）

同意書

受給資格確認のため、市の担当者が私及び私の世帯員の生活保護等の受給状況及び対象児童の在園等の状況等について、関係所管及び関係施設等に確認又は証明書の取得を行うことについて同意します。
（保護者）
氏名

提出を施設へ委任する場合は、担当者処理欄代理受領に☑してください。

認定／認定理由印○㊞

うるま 花子
否認定／

否認定理由

いします。

様式第１号別紙（第７条関係）
令和年月日

口座振込依頼書
うるま市長

様
申請者（認定保護者）

令和 5 年度

住所

うるま市みどり町 1-1-1

氏

名

うるま

（電話花子

㊞

090 － 1111 － 1111）

うるま市実費徴収に係る補足給付費について下記口座へ振込みください。
記

利用施設名

うるま保育園対象乳幼児名

うるま太郎

振込先
金融機関名

うるま

預貯金の種類

普通預金

口座名義人

・銀行

支店名

みどり町支店

当座預金

フリガナ

ウルマハナコ

氏名うるま花子※申請者と口座名義人が異なる場合は、下の『委任状』欄を記入すること。
委任状
うるま市から私に支払われる実費徴収に係る補足給付費の受領に関する一切の権限を次の者に委任します。
振込先口座名義人住所

申請者（手続をする方）と振込先の名義人が異なる場合のみ記入。

振込先口座名義人氏名

年【添付書類】

月日

申請者氏名

次の内容について確認ができる箇所のコピーを添付すること。
1 金融機関名
2 支店名
3 口座番号
4 振込先口座名義人【注意事項】

内容を訂正する際は訂正印を押印してください。

㊞

施設作成書類
様式第２号（第７条関係）

令和2 年
年 3月月 日
令和31 日

うるま市実費徴収額証明書
うるま市長

様

所 在 地 ： うるま市 みどり町△番地1
施 設 名 ： うるま保育園㊞

園 長 名 ： うるうらら

下記の乳幼児につきまして、副食材料費（1号認定のみ）、日用品、文房具その他の特定教育・保育等に必要な物品の購入に要する費用又は特定教育・保育等に規定する行事への参加に要する費用について次のとおり証明します。

乳幼児名（生年月日）（平成・令和 元 年 6 月 10 日）

うるま 花子

保護者名
住所（電話番号）

うるま市 みどり町1-1-1
徴収月

補足給付の支給対象となる実費徴収の内容（△△△-×××-○○○）

副食材料費

教材費・行事費 等合計金額（円）４月円

2,400円

2,400円

５月円

300円

300円

６月円

300円

300円

７月円

300円

300円

８月円

300円

300円

９月円

300円

300円

１０月円

200円

200円

１１月円

円

円

１２月円

500円

500円

１月円

400円

400円

２月円

円

円

３月円

円

円

計5,000円

うち申請者支払額

5,000円

うち施設委任額0円※ この証明書は乳幼児ごとに作成して下さい。
※ 施設が保護者から実際に徴収した副食費や教材費、行事費等について記載してください。

実費徴収認定額

5000円