ISSN 2433-8443

CBEL
REPORTInterdisciplinary Bioethics Research in Japanese and English

Volume 2
Issue 1CBEL Report Volume 2, Issue 1
By The University of Tokyo Center for Biomedical Ethics and Law

All contents are OPEN ACCESS.
Web pages:
http://cbel.jp/?page_id=1632（Japanese ⽇本語）
http://cbel.jp/?page_id=1685（English 英語）

CBEL Report Volume 2, Issue 1: Contents
研究論文 -Regular Articles[1] 医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目：医学系研究に携わる医療者へのWeb調査
中田亜希子＆岸太一＆小林正明＆中村陽一＆廣井直樹

招待論文 -Invited Articles[12] 薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について
長谷川友宏[21] 病める人の語りに医学生はどう接するか藤原実咲[28] メルナス・ディジャーの事件から見る、小児がん患児家族への対応
飽津貴史[35] 患者に対する干渉のあるべき姿について
田中顕弥

短報 –Letters[42] 医療分野での安全なAIの普及のための新しい工学倫理教育
平田雄一[43] ジャーナルインフォメーション（日本語＆英語）

CBEL Report Volume 2, Issue 1: Contents
Regular Articles (in Japanese)
Educational items on research ethics for undergraduate medical students in Japan：A web survey ofhealthcare providers involved in medical research
Akiko Nakada, Taichi Kishi, Masaaki Kobayashi, Yoichi Nakamura and Naoki Hiroi

Invited Articles (in Japanese)
Validity of considering substance abuse to be contraindication to heart transplantation
Tomohiro Hasegawa

Description and analysis of how the medical students listen to the people with illness
Misaki Fujiwara

Given the case of Mehrnaz Didgar, how to care for families of pediatric cancer patients
Takashi Akutsu

How should we affect patients?
Kenya Tanaka

Letters (in Japanese)
New education of engineering ethics for safe prevailing of AI in medical fieldYuichi Hirata

Journal Information (in Japanese & English)医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Regular Article

医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目：
医学系研究に携わる医療者への Web 調査中田亜希子（東邦大学医学部） *岸太一（東邦大学医学部）
小林正明（東邦大学医学部）
中村陽一（東邦大学医学部）
廣井直樹（東邦大学医学部）

Abstract:【背景】医学部卒前教育で求められる研究倫理の教育項目の把握を目的に Web 調査を行った。【方法】
Web 調査会社に登録している医学系研究に携わったことのある医療従事者 400 名を対象とした。
『研究公正』、『被験者保護』、『動物実験の倫理』に関連する教育項目を明示し、医学生、研修医、医師らがどの時期にこれらの教育項目を学ぶべきと思うかを尋ねた。【結果】370 名の回答を探索的に分析した結果、ほとんどの項目で「臨床実習が始まる前に学ぶ」という意見が最多となった。
【考察】今後、医学部がどの領域や項目に重きを置いた研究倫理教育を行うかを検討する必要がある。

キーワード：医学、卒前教育、研究倫理、Web 調査【Background】This study aimed to examine the educational items on research ethics, a required course forundergraduate medical students.【Method】A web survey was designed and then administered to 400 healthcare
providers who have been involved in medical research and who are registered with a web research company. We
classified the educational items as those related to research integrity, subject protection, and ethics of animal
experiments, and asked at what stage of medical school or practice these topics should be taught. 【Results】An
exploratory analysis of the data from 370 respondents indicated that “learning before clinical training started” wasgenerally preferred for most subtopics.【Discussion】Future research should consider the domains and issues in
research ethics education that are emphasized in medical schools.

Keywords: medicine, under graduate education, research ethics, web survey*

Corresponding Author (Email: akiko.nakada@med.toho-u.ac.jp)

1

CBEL Report Volume 2, Issue 1

中田亜希子・岸太一・小林正明・中村陽一・廣井直樹

1. 緒言

for the Promotion of Research Integrity）による近年、研究不正が社会的に問題となり、研究の

APRIN e ラーニングプログラム（eAPRIN）が活用場において研究者が守るべき規範や行動の概念、されている。これは、アメリカで作成された教材

つまり、研究公正（Research Integrity）の視点でのを基にした日本人向け教材で、295 の国内維持機

研究倫理教育を、研究機関が研究者に対して実施

関において、約 47 万人（2018 年 3 月 31 日現在）

することが求められている[1]。それ以前から、人[6] が受講している。つまり、eAPRIN の教育項目を対象とした研究の領域では、国内外を問わず、は、世界で使用されると同時に国内で普及してい被験者保護という観点で研究倫理が語られており、ることから、研究者として学習しておくべき一般

世界的にはヘルシンキ宣言[2]、国内では新臨床研的内容であると考えられる。また、eAPRIN では動究法[3]など、制度の面から被験者保護の取り組み

物倫理の教育項目は 2 つのみであるが、日本動物がなされている。それでもなお、弱者に寄り添う

実験学会のホームページには、12 項目からなる動べき医療者が研究を行うがゆえに存在する課題も物実験に関する教育訓練用教材が公開されているある [4,5]。具体的には、医療者と患者の関係にお[7]。これは、平成 22 年度特別教育研究経費「国際ける診療と研究の区別もしくは線引きの難しさや、基準に合った動物実験倫理教育プログラムの開発」

認知症患者を対象としたインフォームド・コンセ（プロジェクト代表者：北海道大学大学院獣医学研究

ントのあり方などである。また、医学には動物実

科 伊藤茂男）により制作されており、総論ではなく、験を行う基礎研究も多く、研究者は動物実験に関各論を提示していると考えられる。

する倫理（以下、動物倫理）についても学ぶ必要

一方、医学生の研究倫理に関する教育項目を考がある。そこで本稿では、研究倫理を研究公正、

えたとき、医学部には、日本の医学部卒前教育の被験者保護、そして動物倫理を内包するものと定指針である「医学教育モデル・コア・カリキュラ

義する。

ム（平成 28 年度改定版）」がある。そこでは、大医学系研究の中心的役割を果たすことが多い

項目 A「医師として求められる基本的な資質・能医師に着目すると、日本では、医学部卒業後に大力」の中で、「抽出した医学・医療情報から新たな学院に進学しなくても臨床研究に携わることがあ仮説を設定し、解決に向けて科学的研究（臨床研る。また、研修医のときに症例報告を行うことも究、疫学研究、生命科学研究等）に参加すること多く、医療者でありつつ研究者の顔も併せ持つこができる」（A-8 「科学的探究」の学習目標④）ととを考えると、医学部における研究倫理教育は重されている。大項目 B「社会と医学・医療」でも要であろう。

「医学研究と倫理」という項目が挙げられている研究者を対象とした研究倫理教育は既に行われ[8]。前述の eAPRIN にも医学部学生用教材が提示ている。例えば、アメリカと同様に、日本においされている[9]が、知識の修得がゴールでないのでても研究倫理教育の受講が、公的競争研究資金へあれば、教育手法は e-learning にとどまらない。

の申請要件の一つとなっている。研究倫理教育の

我々は、卒前教育のカリキュラムを検討するに教材として、公的研究推進協会（APRIN: Association

あたり、医学生への研究倫理教育の現状調査やゴ2

医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目

CBEL Report Volume 2, Issue 1

ール設定についての調査の他に、ニーズ調査としで学ぶべき教育項目をそれぞれ 2～5 項目程度にて有用なコンジョイント分析を用いて、数ある教絞り込むための事前調査が必要である。つまり、3育項目からどの領域のどの項目に重みづけをする領域において卒前教育で求められる教育項目を数べきかを把握したいと考えた。通常、多くの項目

項目把握できれば、コンジョイント分析を行うこを提示してリッカート法で重要性を問うた場合に、とができる。それにより、医学部では研究公正、どれも重要であるという結論になってしまうこと

被験者保護、動物倫理のどの領域の教育に力を注がある[10]。例えば、Windows🄬🄬のノートパソコン

ぐべきと考えられているのかを把握できるし、その購入を考えたとき、MS Office🄬🄬が標準装備されれらの中でもどの教育項目に力を入れるべきなのていて、CPU の性能が高く、ハードディスクの容かを明示することが可能となると考えた。

量もメモリーも大きく、バッテリーの駆動時間が事前調査であることと、各大学への現状調査に長く、そして安いというような、スペックや価格関する質問紙調査を別途計画していることを踏まに関するニーズがわかったとしても、すべてを満え、医学系研究に携わっている医療者を対象としたすノートパソコンは困難である。このスペックて、医学生に求められる研究倫理教育項目についの項目や価格を、コンジョイント分析では要因とて広域多施設かつ多職種の意見を聴取することが呼び、それぞれの要因での複数の選択肢（CPU の有用だと考えた。その手法として Web 調査を計画

性能の高い・低いなど）を水準と呼ぶ。コンジョし、研究公正、被験者保護、動物実験の 3 領域そイント分析では、要因と水準の組み合わせを回答

れぞれの研究倫理教育項目について、医学生から者に提示し、その組み合わせを評定してもらうこ

シニア研究者のどの時期に学ぶべきかを調査した。

とで、最も重視される条件（要因）を把握することができる。また、各水準の組み合わせによって、

2. 方法

具体的な内容それぞれについて、それがどの程度

2-1. 研究対象者好まれているのかをシミュレートすることができ

研究対象者は、医学系研究に携わった経験を有る[10]。そして、要因数は 4～6 程度、水準はそれする医療従事者 400 名である。厚生労働省の資料

ぞれ 2～5 程度くらいが適当とされる[10]。

から、病院勤務者の医師・歯科医師・薬剤師数[11]本研究では、研究公正、被験者保護、動物倫理（118,157 人）および病院勤務の看護職員数[12]の 3 領域を要因、領域内の教育項目を水準として（944,640 人）の合計を約 106 万人と推定し、このこれらの組合せを提示し、回答者に優先順位をつ

うちの 2 割が医学系研究に携わっていると仮定す

けてもらうことで、限られた時間の中で重要視すると、サンプルサイズは 384 人（許容誤差 5％、る領域、およびそれぞれの領域内での重要項目を信頼レベル 95％）となることから算出した。ただ把握することができると考えた。しかし、eAPRIN

し、上記は病院に勤務する医師・歯科医師・薬剤や動物倫理の教育で示したような多数の教育項目

師・看護師数から算出したものとなる。本研究にを用いると組合せが膨大となるため、研究公正、おける実際の対象者は医学系研究に携わる医療従

被験者保護、動物倫理の 3 領域について、医学部事者（職種の限定なし）であることを付記する。

3

CBEL Report Volume 2, Issue 1

中田亜希子・岸太一・小林正明・中村陽一・廣井直樹

リクルート方法は以下の通りである。Web 調査

項目（番号 25～34）とし、作成した質問画面の一会社（楽天インサイト）に登録する医療者に対し、部を図 1 に示す。回答者には、医学生・研修医・医療従事者を「法制化されている免許保有者で医医師が提示された研究倫理教育の各項目を、どの療に従事している（していた）者」と定義し、医時期に学ぶとよいかを問うた。選択肢は、「臨床実学系研究を「医学・保健医療に関する研究」と定習に参加する前に学ぶ」から「シニア研究者にな義したうえで、医学系研究に携わった経験を有すってから学ぶ」の 6 段階と「学ぶ必要はない」「判る医療従事者を研究対象候補者として抽出した。

断がつかない」の 8 択とした。属性の項目は、研研究対象候補者は、Web 調査会社により提示され究に携わっている（携わった）年月、職業（医療た該当アンケートの設問数、付与される楽天スー系免許）、職務、性別、年齢とした。回答者にはこパーポイント数および研究説明を読み、送信をもれらのすべての設問について回答を求めた。

って研究同意とすることを確認した。この手続きを経て、自由意思によって研究に参加した先着 400
名を研究対象者とした。回答ののち、設問回答数

2-3. 分析
得られたデータは欠損値がない状態であったが、に応じたポイントが回答者全員に付与された。た

すべての回答を選択肢「判断できない」とした対だし、調査の委託者である研究者には付与された象者を分析から除外し、記述統計による分析を行

ポイントの内訳・総額は開示されていない。

った。分析には IBM 社の SPSSver25 を使用した。

データは、個人を特定できる情報はすべて削除された状態で Web 調査会社から研究者らに譲渡された。本研究は、2018 年 10 月 3 日に配信し、10
月 4 日に 400 名の回答が終了した。

2-4. 倫理的配慮
研究者らが受け取ったデータには個人を特定する情報は含まれていない。また、Web 調査会社の選定にあたっては、本研究の研究対象者となりう

2-2. 調査項目
本研究では、eAPRIN の主要単元[13]のうち責任る登録者を有することに加え、プライバシーマークを取得していること（2005 年）、国際基準であある研究行為：基盤編（RCR）、人を対象とした研る情報マネジメントシステム（ISMS, ISO/IEC

究：基盤編（HSR）、実験動物の取り扱い（ACU）

27001）を取得していること（2006 年）を重視しに示された項目（表 1）、動物実験の実践倫理[7]た。

を参考に、一部を改変して質問項目を設定した。

本研究は、東邦大学医学部倫理委員会の承認（課質問時に提示した項目と詳細説明文を表 2 に示す。

題番号：A18053）を得たのち、JSPS 科研費（課題『研究公正』は 11 項目（番号 1～11）、『被験者保番号：18H06399）の助成を受けて行われた。本稿

護』は 13 項目（番号 12～24）、『動物倫理』は 10作成に当たり、報告すべき COI は存在しない。

4

医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目

表1

CBEL Report Volume 2, Issue 1

eAPRIN の主要単元のうち、責任ある研究行為：基盤編（RCR）、人を対象とした研究：
基盤編（HSR）、実験動物の取り扱い（ACU）に示された項目 [13]5CBEL Report Volume 2, Issue 1

Web 画面に提示した設問の項目名とその詳細

表2

研
究
公
正

1
2

項目名
公的研究費の取り扱い責任ある研究行為について

3

研究における不正行為

4

データの扱い5

共同研究のルール

6
7
8
9

利益相反
オーサーシップ
盗用
社会への情報発信10

ピア・レビュー

11

メンタリング

12
13
14
15
16
17
被
験
者
保
護

中田亜希子・岸太一・小林正明・中村陽一・廣井直樹

18

生命倫理学の歴史と原則、そしてルール作りへ
研究倫理審査委員会による審査
研究における個人に関わる情報の取り扱い・守秘義務人を対象としたゲノム・遺伝子解析
研究
研究で生じる集団の被害研究におけるインフォームド・コンセ
ント（研究対象者は健常人）
診療におけるインフォームド・コンセ
ント（研究対象者は患者）

19

特別な配慮を要する研究対象者

20

カルテ等の診療記録を用いた研究

21

生命医科学研究者のための社会科学・行動科学（心理・社会・文化面
の研究）

動
物
倫
理

6

22

国際研究

23

多能性幹細胞研究の倫理24

研究倫理審査委員会の委員に就任する際に知っておくべきこと25

3R の原則と欧米の法的枠組み

26

日本の法的枠組み27

動物実験基本方針と自主管理

28
29
30
31
32

実験計画書の作成
実験処理の苦痛度検索
苦痛の軽減
実験計画の審査とその実際
科学者の目と市民の目

33

動物実験に対する社会的ニーズ

34

動物実験の実施に当たり配慮する
べきこと

詳細
研究費を適切に使用する責務や不正使用事例について学ぶ
誠実な研究の意味、研究対象者や社会への責任などを学ぶ
大きく問題視される「ねつ造、改ざん、盗用」の概念、その対処、防止、告発について学ぶ
個人情報保護やデータの所有者について考え、USB による持ち出しや研究室を替わる場合の取り扱いなどを学ぶ
他の研究者と共同研究で配慮するべきこと、大学院生との共同研究の位置づけなどを学ぶ
利益相反の概念や問題点を学ぶ研究を発表する際、誰が著者になるべきかを考え、学ぶ
コピペの問題点や他人の著作物を利用する際のルールなどを学ぶ
社会に誤解を与えない情報発信や社会との対話コミュニケーションを学ぶ
論文投稿にあたって、論文を評価する立場にある査読者（ピア・レビュー）の心得
やルールを学ぶ
指導する者と指導される者のそれぞれの責任や適切な関係性（留学生との関係、ハラスメントなども含む）を学ぶ
過去の凄惨な人を対象とした研究とそれらを背景に発展してきた研究倫理原則やルールについて学ぶ
研究倫理審査委員会の意義と研究計画に対する審査の概要について学ぶ
個人情報の取り扱いと情報社会のルール、研究における守秘義務について学ぶ「知らないでいる権利」と「知る権利」をはじめとするゲノム解析研究で顕在化しやすい倫理的問題について学ぶ
研究によって生じうる差別や偏見などの被害や倫理的配慮について考え、学ぶ
インフォームド・コンセントの成立要件や取得方法、配慮、インフォームド・アセン
トなどを学ぶ
対象者が患者である場合のインフォームド・コンセントの問題点や配慮点を学ぶ
小児や認知症高齢者など、社会的に弱い立場にいる人を対象とする場合の配慮について学ぶ
診療を目的として受診した患者のカルテを研究対象にすることの問題点と倫理的な配慮について学ぶ
心理・社会・文化面の領域におけるアンケート調査、観察研究などの独特な研究方法に伴う倫理的配慮を学ぶ
国際共同研究のために不可欠となる共通理解について学ぶ
ES 細胞や iPS 細胞などを用いることで顕在化しやすい、人類の尊厳に対する配慮や倫理的側面を学ぶ
研究倫理審査委員の委員に求められる共通した研究倫理の基礎知識を学ぶ
動物実験において提唱される 3R：Replacement （代替法の利用）, Reduction（使用動物数の削減）, Refinement （苦痛の軽減）と欧米の法的な枠組みを学ぶ
動物愛護法をはじめとする動物実験に関する日本の法的な枠組みを学ぶ
動物実験を適正なものにするための基本方針と、自主管理や外部検証のあり方を学ぶ
実際に実験計画を作成するにあたって配慮するべきことを学ぶ
実験処置のそれぞれに対し、動物の苦痛度を評価する方法を学ぶ
動物の苦痛を軽減するための方法や環境整備を学ぶ
実験計画の審査の具体例を学ぶ
動物実験を必要とする背景や研究者への批判について学ぶ
疾患モデル動物を理解し、動物実験委員会の審査委員に求められる視点・対応
を学ぶ
遺伝子操作した動物の環境への影響などを踏まえた実験の飼育の場の要点、配慮すべき点を学ぶ

医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目

CBEL Report Volume 2, Issue 1

図 1 質問画面の一部

3. 結果対象とした。370 名の属性を表 3 に示す。回答者

研究対象者 400 名のうち、全回答を「判断がつの住所は 44 都道府県となり（データ非表示）、医かない」とした 30 名を除外し、370 名を分析の療資格としては医師が最多で半数近くを占めた。

表3
性別

回答者の属性（n = 370）
男性
女性

263 名（71.1％）
107 名（28.9％）

年齢（平均±SD）47.1 ± 12.0 歳

研究歴（平均±SD）7.40 ± 7.89 年

職業（医療系資格）
医師
看護師
歯科医師
薬剤師
理学療法士
臨床検査技師
診療放射線技師
作業療法士
保健師
管理栄養士
助産師
臨床工学技士その他

165 名（44.6％）
39 名（10.5％）32 名（ 8.6％）
34 名（ 9.2％）
34 名（ 9.2％）
23 名（ 6.2％）
13 名（ 3.5％）
9 名（ 2.4％）
9 名（ 2.4％）
6 名（ 1.6％）
3 名（ 0.8％）
1 名（ 0.3％）
2 名（ 0.5％）

業務内容（複数回答可）
臨床スタッフ
教育職
臨床研究コーディネーター
倫理委員会事務局スタッフ
その他

296 名（80.0％）
46 名（12.4％）
11 名（ 3.0％）
6 名（ 1.6％）
44 名（11.9％）

7

中田亜希子・岸太一・小林正明・中村陽一・廣井直樹

CBEL Report Volume 2, Issue 1

表4

設問に対する回答者数（n = 370）

問い 医学生・研修医・医師は、以下の研究倫理の教育項目をどの時期に学ぶべきだと思いますか。 8 つの選択肢
から 1 つを選んでください。
項目名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

研
究
公
正

12
13
14
15
16
17

被
験
者
保
護

18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

動
物
倫
理

34

公的研究費の取り扱い責任ある研究行為について研究における不正行為
データの扱い
共同研究のルール
利益相反
オーサーシップ
盗用
社会への情報発信
ピア・レビュー
メンタリング
生命倫理学の歴史と原則、そしてルール作りへ
研究倫理審査委員会による審査
研究における個人に関わる情報の取り扱い・守秘義務人を対象としたゲノム・遺伝子解析研究
研究で生じる集団の被害研究におけるインフォームド・コン
セント （研究対象者は健常人）
診療におけるインフォームド・コン
セント （研究対象者は患者）特別な配慮を要する研究対象者
カルテ等の診療記録を用いた研究生命医科学研究者のための社
会科学・行動科学 （心理・社会・
文化面の研究）
国際研究
多能性幹細胞研究の倫理
研究倫理審査委員会の委員に就任する際に知っておくべきこと
3R の原則と欧米の法的枠組み
日本の法的枠組み
動物実験基本方針と自主管理
実験計画書の作成
実験処理の苦痛度検索
苦痛の軽減
実験計画の審査とその実際
科学者の目と市民の目
動物実験に対する社会的ニーズ
動物実験の実施に当たり配慮す
るべきこと

臨床実習
が始まる
前に学ぶ

臨床実習
中から卒
業までに
学ぶ

研修医の
間に学ぶ
＊1

研修医
後、若手
のうちに
学ぶ＊2

大学院で
学ぶ＊3

シニア研
究者にな
ってから
学ぶ＊4

学ぶ必要
はない

判断がつ
かない

卒業前に
学ぶ（％）

112
135
153
184
116
123
92
182
157
96
116

52
65
56
58
65
53
61
66
73
48
53

94
73
73
63
83
98
104
63
62
81
80

38
36
31
30
38
45
46
20
25
47
41

43
43
36
21
50
30
40
24
33
55
39

10
4
6
3
4
6
10
4
7
26
24

4
3
5
4
5
5
8
5
5
5
3

17
11
10
7
9
10
9
6
8
12
14

164（44.3）200（54.1）
209（56.5）242（65.4）
181（48.9）176（47.6）
153（41.4）
248（67.0）230（62.2）
144（38.9）
169（45.7）

159

53

67

35

30

8

5

13

212（57.3）

103

56

86

53

38

14

3

17

159（43.0）

173

53

63

32

31

3

3

12

226（61.1）

133

60

70

41

38

8

5

15

193（52.2）

140

62

67

38

39

6

7

11

202（54.6）

148

62

80

34

28

5

5

8

210（56.8）

151

60

81

33

27

6

4

8

211（57.0）

135

58

88

39

29

6

4

11

193（52.2）

124

70

105

26

27

4

3

11

194（52.4）

133

56

96

30

37

2

4

12

189（51.1）

90
107

41
47

88
79

52
44

65
57

16
15

4
5

14
16

131（35.4）
154（41.6）

89

38

77

39

67

37

4

19

127（34.3）

111
133
122
111
113
114
108
114
107

53
50
58
60
65
63
61
62
65

72
59
58
56
55
60
64
60
56

34
35
41
44
41
36
33
35
38

74
66
63
70
70
71
75
69
71

5
7
10
8
5
4
4
6
8

6
6
6
7
7
7
8
6
8

15
14
12
14
14
15
17
18
17

164（44.3）
183（49.5）
180（48.6）
171（46.2）
178（48.1）
177（47.8）
169（45.7）
176（47.6）
172（46.5）

107

64

56

40

73

7

6

17

171（46.2）*1: 症例研究などを発表する機会はある時期*2: 医師ではあるが、研究よりも臨床に重きを置いている時期*3: 研究の比重が臨床と同等かそれよりも多くなる時期。研究者としてのトレーニングを専門的に受ける時期*4: 多施設共同研究や国際共同研究を主導するレベル。特定の研究分野をもって、研究者として活躍する時8医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目

CBEL Report Volume 2, Issue 1

各質問に対する回答数および「卒業前に学ぶ査委員会の委員に就任する際に知っておくべきこ（「臨床実習が始まる前に学ぶ」と「臨床実習中かと」の項目も、「臨床実習が始まる前に学ぶ」としら卒業までに学ぶ」の合算）」とした回答数を表 4て選択していた。これは、これまでのニーズ調査に示した。それぞれの領域において、「判断がつかの問題点として指摘されていたような[10]、どの項ない」と回答した平均回答者数は、『研究公正』、

目においても「全体的に重要」「全体的にニーズが『被験者保護』、『動物倫理』の順に 10.3 名、12.8

高い」という結果になったとも言える。そして、名、15.3 名であった。

医学部で修得するべきカリキュラムを鑑みると、卒業前に学ぶべき項目として選択された項目は、医学生のうちに、しかも臨床実習前に研究倫理教

多い順に、『研究公正』では「8. 盗用」が 67.0％、

育のすべてを学修できる可能性は低いと考えられ「4. データの取り扱い」が 65.4％、「9. 社会へのる。

情報発信」が 62.2％となった。同様に『被験者保それでもなお、卒業前に学ぶべき項目という観護』では「14.研究における個人に関わる情報の取点では、『研究公正』の「8. 盗用」「4. データの扱

り扱い・守秘義務」が 61.1％、「12. 生命倫理学のい」「9. 社会への情報発信」、『被検者保護』の「14.

歴史と原則、そしてルール作りへ」が 57.3％、「18.

研究における個人に関わる情報の取り扱い・守秘診療におけるインフォームド・コンセント」が義務」「12. 生命倫理学の歴史と原則、そしてルー

57.0％であった。
『動物倫理』では、順に「26.日本

ル作りへ」「18. 診療におけるインフォームド・コの法的枠組み」が 49.5％、「27. 動物実験基本方針

ンセント（研究対象者は患者）」の上位 3 項目は、と自主管理」が 48.6％、「29. 実験処理の苦痛度検50％以上の回答者が卒前での教育が必要であると索」が 48.1％となった。

の考えを把握することができた。
国内医学部で行われている研究倫理教育の内容

4. 考察に関する報告によれば、当時の 80 医学部を対象に、

本研究は、Web 調査会社に登録している医療従

実際に行っている研究倫理教育の項目として「研事者のうち、医学系研究に携わっている人を対象

究倫理の基礎（歴史的背景等）」「研究倫理指針」

としており、Web 調査会社に登録している集団と「研究倫理委員会」の 3 項目を提示したところ、3

そうではない集団での何かしらのバイアスの存在

項目の実施率はそれぞれ 64.3％、50.0％、40.5％、は否定できない。しかし、特定の施設での臨床研

その他が 7.1％であった[14]。この提示された 3 項

究の状況といったような背景によるバイアスは少

目は、本研究の『被験者保護』領域の項目である

ないと考えられる。

と考えられるが、実際に教育されている項目と研『研究公正』、『被験者保護』、『動物倫理』を概観すると、「7. オーサーシップ」以外はすべて「臨究に携わる医療従事者が必要と思う教育項目は、一部乖離している可能性がある。

床実習が始まる前に学ぶ」という意見が最多とな

一方、『動物倫理』は、「26.日本の法的枠組み」

った。回答者は、医学生が直接当事者にならない「27. 動物実験基本方針と自主管理」「29. 実験処と考えられる「22. 国際研究」や「24. 研究倫理審

理の苦痛度検索」が上位 3 項目となったが、最も9

CBEL Report Volume 2, Issue 1

中田亜希子・岸太一・小林正明・中村陽一・廣井直樹

回答が多かった教育項目でも 50％には届いておらして把握することができた。今後、本調査結果をず、「判断がつかない」と回答した人も多かった。

コンジョイント分析の水準として用いて、医学部

その理由は本研究からは把握できないものの、今の卒前教育の研究倫理教育を提案していきたい。

回の対象者は医療従事者であり、携わっている研究のほとんどが人を対象としたものであると考えられることから、動物実験の倫理の判断は難しかったことが予想される。

謝辞
本研究は、JSPS 科研費 JP18H06399 の助成を受けたものです。

今回の研究では、研究代表者レベルの回答者と共同研究しか行っていない回答者では意見が異な引用文献る可能性があるが、回答者の研究への関与程度に[1] 研究活動における不正行為への対応等に関すよる意識の違いを反映することはできなかった。

るガイドライン（平成 26 年 8 月 26 日文部科

また、今回の結果は医学部の教育に還元できると学大臣決定）.< http://www.mext.go.jp/b

思われるが、他学部・他職種での教育については_menu/houdou/26/08/__icsFiles/afieldfile/2014/0

別途調査が必要である。

8/26/1351568_02_1.pdf>

医学系研究には患者の協力が不可欠なものも多[2] 生命科学連携推進協議会

ホームページ. 倫

い。患者が研究対象者になることが容易に予想さ理支援.

れる中、医学部での研究倫理教育はどうあるべき

platform.umin.jp/elsi/link.html#link101>. 最終ア

なのか。限られた時間内での教育項目の重みづけ

クセス日 2018.10.19.

については、今後コンジョイント分析を用いた調査で明らかにしていきたい。

法令・指針リンク. <http: //[3] 厚生労働省

ホームページ. 臨床研究法 本文.

<https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-1
0800000-Iseikyoku/0000163413.pdf >. 最終アク

5. まとめコンジョイント分析の調査を行う事前調査として、医学部の卒前教育で求められる研究倫理教育

セス日 2018.10.19.
[4] 田代志門. 研究倫理とは何か. 勁草書房；東京2011.

項目を把握するための Web 調査を行った。『研究[5] 井上悠輔、一家綱邦[編]. 医学研究・臨床試験

公正』では、「8. 盗用」「4. データの扱い」「9. 社の倫理 わが国の事例に学ぶ. 日本評論社；

会への情報発信」、『被験者保護』は「14. 研究に

東京, 2018.

おける個人に関わる情報の取り扱い・守秘義務」[6] 浅島誠、市川家國、池田駿介、福嶋義光. 科学「12. 生命倫理学の歴史と原則、そしてルール作と社会 一般財団法人公正研究推進協会

りへ」「18. 診療におけるインフォームド・コンセ（APRIN）の発足とその活動. 学術の動向

ント（研究対象者は患者）」、『動物倫理』では「26.

2018; 23(5): 30-35.

日本の法的枠組み」「27. 動物実験基本方針と自主[7] 日本実験動物学会ホームページ. 動物実験に管理」「29. 実験処理の苦痛度検索」を上位項目と関する教育訓練用教材. < https://www. jalas.jp10医学部卒前教育で重視される研究倫理の教育項目

CBEL Report Volume 2, Issue 1/gakkai/edu_training.html> 最終アクセス日

教育―日本の医学部・看護学部を対象とした2018.10.23.

調査研究―.

[8] 文部科学省ホームページ. 医学教育モデル・コ
ア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版）<http://www.jmari. med.or.jp/

download/WP347.pdf > 最終アクセス日：
2019.03.23.

<http://www.mext.go.jp/component/b_menu/shingi/toushin/__icsFiles/afieldfile/2017/06/28/
1383961_01.pdf>. 最終アクセス日 2018.10.26.
[9] 一般社団法人

公正研究推進協会ホームペー

ジ. APRIN e ラーニングプログラム(eAPRIN)
教材一覧及び推奨コース設定. < https:// www.
aprin.or.jp/form0/modulelist.pdf > 最終アクセス
日 2018.10.26.
[10] 真城知己. 第 1 章 ニーズの調査とコンジョ
イント分析 Section2 これまでのニーズ調査の問題点.

SPSS によるコンジョイント分析.

東京図書；東京, 2001.
[11] 厚生労働省ホームページ. 統計表 1 医師・歯科医師・薬剤師数，構成割合及び平均年齢，
施設・業務の種別・性・年齢階級別. < http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/06/tou1.h
tml> 最終アクセス日 2018.5.25.
[12] 厚生労働省ホームページ. 第 1 回 看護職員需給見通しに関する検討会. 資料３－１ 看護職員の現状と推移. <http://www.mhlw.go.jp/file/
05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000
072895.pdf> 最終アクセス日 2019.5.16.
[13] 一般社団法人 公正研究推進協会ホームペー
ジ. APRIN e ラーニングプログラム (eAPRIN)
教材

主要単元内容. < https://www. aprin.

or.jp/form0/e-learning_maincontents.pdf> 最終
アクセス日：2019.05.21.
[14] 前田正一. 日医総研ワーキングペーパー 医療倫理（研究倫理・臨床倫理）に関する学生（2019 年 4 月 4 日受理／同年 6 月 13 日採択）

11

CBEL Report Volume 2, Issue 1

長谷川友宏

Invited Article

薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について
長谷川友宏（東京大学医学部）

Abstract:
日本の心臓移植において、薬物依存症患者であることは適応の絶対的除外条件である。これが医学的・倫理的に妥当であるか、各国のガイドラインとの比較も交えた上で考察した。日本のガイドラインは諸外国と比較して薬物依存症患者に厳しい内容となっており、一律に絶対的除外条件とすることは過剰な制裁となりかねない。個々の薬物依存症患者のサポートと評価を怠らない上で移植の可否を決めるべきである。

Substance abuse is considered as absolute contraindication to heart transplantation in Japan. In this passage, it was
discussed whether this contraindication is medically or ethically appropriate, compared with foreign guidelines.
Japanese guidelines are stricter for substance abusers than foreign guidelines, and it may be excessive sanctions to
consider substance abuse as absolute contraindication uniformly. The decision to transplant should be made without
neglecting the support and evaluation of individual substance-dependent patients.

1. Introduction

演技を賞賛する声が上がる一方、現実の患者像と薬物依存症の問題は、現在においてもさまざま

はかけ離れており、薬物依存症患者に対する差別な場面で議論されている。2019 年 3 月、ミュージを助長するとした批判が、精神科医から寄せられ

シャン、俳優等として活躍していたピエール瀧氏

ることとなった [3]。薬物を使ってはいけないと教がコカインを使用したとして逮捕された事件が世育する過程で、薬物依存症患者のイメージを醜く間を賑わせた。この件をひとつ取っても、彼の関歪めて伝えてしまったことが、日本の薬物乱用防わった多くの音楽やドラマが配信中止を余儀なく

止教育の功罪だと指摘されている [3]。以上のことされたことに対し、過剰な制裁ではないかというからも、薬物依存症患者が社会的なサービスを受声が多数上がるなど議論を呼んだ [1] [2]。また、

けるにあたり、誤ったイメージゆえに不当な扱い

日本における薬物依存症患者のイメージは、薬物をされているのではないかという疑問が湧く。

依存症患者の実態を正確に捉えているとは言い難

医療において不当な扱いがもっとも発生しやすい。例えば、人気テレビドラマシリーズ『相棒』

い問題のひとつが「医療資源の配分」の問題だろで、薬物依存症患者が殺人を犯すシーンが過激にう。そしてこの問題の究極として、移植臓器の配描かれたということがあった。その結果、「迫真の」分がある。ここで日本における心臓移植のガイド

12薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について

CBEL Report Volume 2, Issue 1

ライン [4]を見ると、「絶対的除外条件」の中に「薬[6]とドイツのガイドライン [7]、州単位のものと物依存症（アルコール性心筋疾患を含む）」が挙げしてカナダのブリティッシュコロンビア州のガイられている。この扱いは、はたして医学的に、そドライン [8]を参照した。

して倫理学的に妥当であるだろうか。日本の心臓

それぞれのガイドラインの選定に至った経緯と移植における薬物依存症患者除外の妥当性についしては、まず日本と比較するにあたって、同等のて、先行研究はなされていなかった。そこで本稿

経済規模を持つイギリスとドイツのガイドライン

では、日本と各国のガイドラインを比較検討したを採用した。また、カナダ・ブリティッシュコロ

上で、その医学的・倫理学的妥当性を考察する。

ンビア州は大麻の医療用以外の使用が以前より認められており、その特殊性がガイドラインに反映されていることを考慮して採用した。ISHLT は末

2. Method
日本の心臓移植のガイドラインに相当するもの

期の心疾患・肺疾患の研究、教育、支援を専門と（正確には日本ではまだ心臓移植の症例数が少なする世界最大の組織であり、国際ガイドラインといため、心臓移植のガイドラインとして明記されして ISHLT のガイドラインを採用した。

たものは存在しない）として『2016 年版

心臓移植に関する提言』を採用した。また各国のガイドラインとしては、国際ガイドラインとしてInternational

Society

for

Heart

and

Lung

3. Result
まず日本における心臓移植の除外条件は表 1 の通りである。

Transplantation(ISHLT)のガイドライン [5]を、国単位のガイドラインとしてイギリスのガイドライン

表1

日本における心臓移植の除外条件

13長谷川友宏CBEL Report Volume 2, Issue 1『2016 年版 心臓移植に関する提言』では薬物依存症患者はアルコール性心筋疾患も含めて絶対がなかった。除外条件のなかに喫煙者を含むかについては、明確な記載はなかった。

的除外条件にあたるとされている。なお、この提次に、各国のガイドラインの内容を抜粋したも言における相対的、絶対的の定義については記載

表2のを表 2 に示す。

各国の心臓移植ガイドラインの比較
イギリス

ISHLT

ドイツ

（・アドヒアランスが－条件にもなりうるとさーであること－れている）

相対的除外条件・アドヒアランスの悪・薬物乱用（アルコー

い外来患者

ル・タバコを含む、移・アクティブスモーカ

植前 6 ヶ月以内の使ー用）ュコロンビア州
・アクティブスモーカ

悪いこと；絶対的除外
絶対的除外条件

カナダ・ブリティッシ

・6 ヶ月以内の電子タ
バコ使用者であること－－

・薬物乱用（アルコー

・継続的なアドヒアラ

・6 ヶ月以内の違法薬

ルを含む）を続ける患

ンスの欠如

物使用

・アドヒアランスが悪
いこと絶対・相対の記載がない除外条件者
・さまざまな状況で、－服薬指示に従うことが不可能な患者

・タバコの害について

・非治療的なマリファ

移植前・移植後を通じナ使用者は移植リストて教育が徹底されるべに載せるか考慮するのきに優先して薬物中毒治・アルコール乱用歴（24療チームの意見を聞くヶ月以内）がある患者べき。

はリハビリが考慮されその他関連記載うる・喫煙、電子タバコの－－喫煙、マリファナの喫煙・吸引は最低限 6 ヶ月間やめていられているべき。
・候補者になるための橋渡しとして補助人工心臓埋め込みは考慮さ
れうる。

14

薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について

まず、ISHLT のガイドラインにおいて、薬物依マニュアル

CBEL Report Volume 2, Issue 1

第 3 版』では絶対禁忌とは「その医存症に関連した絶対的除外条件の記載はなかった。

療行為によって患者さんが死、もしくは不可逆的

一方、アドヒアランスの悪い外来患者とアクティな障害を招くもの」であり，相対禁忌とは「それブスモーカーについては相対的除外条件とされてほどの危険性はないものの、医療上通常行ってはいた。また、絶対的・相対的の記述がない条件とならないこと」を意味するとされている [9]。また、して、物質乱用（アルコールを含む）を続ける患

日本のガイドラインにおける相対的除外条件のう者、さまざまな状況で、服薬指示に従うことが不ち精神神経症の項目に「自分の病気、病態に対す可能な患者が挙げられていた。

る不安を取り除く努力をしても、何ら改善が見ら

イギリスのガイドラインでは相対的除外条件とれない場合に除外条件となることがある」というして薬物乱用（アルコール・タバコを含む、移植記述があることから、相対的除外条件に当てはま

前 6 ヶ月以内の使用）、アドヒアランスが悪いことった場合は、移植の可否について、診療チームにがあげられていた。アドヒアランスについては絶よる検討を挟むのを前提にしていることが示唆さ対的除外条件にもなりうると記載されていた。

れるため、ここではそれらの記述を踏まえ、「絶対

ドイツのガイドラインでは具体的に薬物依存症

的除外条件」は、「満たした場合は例外なく移植リ患者についての記載はなく、継続的なアドヒアラ

ストから除外する条件」、「相対的除外条件」は「満ンスの欠如は除外条件（絶対的・相対的の記載なたした場合、状況に応じて移植リストから除外しし）とされていた。

うる条件」と定義する。日本では薬物依存症患者

カナダのブリティッシュコロンビア州（以下、はアルコール性心筋疾患も含み絶対的除外条件とBC 州）のガイドラインでは、絶対的除外条件としされているが、同様に依存症を絶対的除外条件とてアクティブスモーカーであることと、6 ヶ月以しているのはカナダ・BC 州のガイドラインのみで、内の電子タバコ使用者であることが挙げられていアクティブスモーカー、6 ヶ月以内の電子タバコ

た。また、絶対的・相対的の記述がない除外条件

使用者は絶対的除外条件と明記されている。一方として 6 ヶ月以内の違法薬物使用が挙げられていでイギリスや ISHLT のガイドラインでは、除外条た。

件には入っているものの、絶対的とは明記されていない。また、ドイツのように依存症についての

4. Discussion

記載がなく、アドヒアランスにのみ言及している

4-1. ガイドライン間での差異についての検討ものも存在する。以上のことから日本のガイドラ

まず、薬物依存症を絶対的除外条件とするか、相対的除外条件とするかという点に差異があった。

インは諸外国と比較して薬物依存症患者に厳しい条件設定をしていると言える。

この「絶対的」・「相対的」という言葉の意味する

また、患者教育の記載についても差異が認めらところだが、今回参照したガイドライン上には、れた。もっとも詳細に書かれていたのが ISHLT の

はっきりとした定義は示されていなかった。類義ガイドラインであり、タバコの害についての教育語として絶対禁忌と相対禁忌があるが、『医療禁忌の徹底や、アルコール依存に対するリハビリが推15

CBEL Report Volume 2, Issue 1

長谷川友宏

奨されていた。このことから、ISHLT のガイドラ

また、BC 州では大麻の非医療目的での使用が以インでは必要な教育等を行った上で、それでも患前から解禁されており、大麻使用に寛容である州者の依存症が改善しない場合は移植リストから除の性格が、移植ガイドラインにも反映されている

外するという方針をとっているとわかる。一方で可能性がある。BC 州のガイドラインでは、非治療

その他のガイドラインでは、教育についての記述的な大麻使用者は移植リストに載せるか考慮するは認められなかった。無論、この事実からそれぞのに優先して薬物中毒治療チームの意見を聞くべ

れの国、州で依存症患者に対する治療として教育きという記述がみられる。これは、もし薬物中毒やリハビリの重要性が認知されていないと結論づ

治療チームが移植を適応して問題ないと判断した

けるには不十分であるが、心臓移植という場面に場合、非治療的であっても大麻使用者は移植リス

おいて、それが軽視されている可能性は十分にあトに載りうるということなので、比較的規制が緩り、本来行われるべき薬物依存症患者へのサポーいと言える。一方で同じく大麻が解禁されている

ト等がないがしろにされている危険がある。

アメリカの一部の州では、その州ごとに大麻使用

さ ら に 、 補 助 人 工 心 臓 [Ventricular Assist

者への移植適応に関する法案が提出されているのDevice(VAD)]の適応についての記述にも違いが見が現状で、現在 8 つの州（アリゾナ州、デラウェ

られた。BC 州のガイドラインでは移植の適応がな

ア州、カリフォルニア州、イリノイ州、メイン州、

い場合でも VAD による「Bridge to Candidacy（移ミネソタ州、ニューハンプシャー州、ワシントン植候補となるための橋渡し）」としての適応はでき

州）には、患者が医療用大麻を使用していることるとあり、その適応条件として、喫煙者や電子タのみを理由に、移植センターが移植リストに載せバコ使用者では、①6 ヶ月以内に死亡する可能性

るのを拒否することを禁止する法律がある [11]。

が高いこと、②提出されたエビデンスをもとにタ

この場合、非治療的な大麻使用は、カナダとは異バコや電子タバコをやめる可能性が高いとチーム

なり、ほかの薬物乱用と同等に扱われると考えらによって同意が得られていること、の二つが挙げれる。なお、ISHLT はアメリカ国内で統一されたられている。また、違法薬物使用者では、Addiction

大麻使用者に対する心臓移植適応についてのガイ

Medicine の専門家と心理社会チームによって患者ドラインがないことを問題視しており [12]、早急が乱用をやめる可能性が高いと判断される場合にな対応が求められている。

は VAD の適応となりうる。また、患者と家族は継続使用になるということを理解しなければならな

4-2. 乱用薬物の種類による差別化は妥当かい（移植のチャンスはない）とも記載されている。

BC 州のガイドラインにおいてそうだったよう

一方で、日本において植込み型 LVAD の適応の除に、患者が依存している薬物の種類によって移植外基準として「薬物中毒またはアルコール依存のリストに載せるか否かの扱いが変わってくる可能既往」が挙げられており [10]、BC 州に比して日性がある。このような差別化が妥当であるかを検

本では薬物中毒患者の治療選択肢が狭まっている

討したい。

ことがわかる。
16

まず、薬物間で人体の耐容量が異なるというこ薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性についてと を 確 認 し て お き た い 。 MOE （ Margin of

CBEL Report Volume 2, Issue 1

なる。

Exposure：暴露マージン）で比較すると個人の暴

また薬物の人体への直接的な影響以外が考慮さ露において大麻の有効成分であるテトラヒドロカ

れている可能性がある。移植を提案される段階でンナビノール（THC）は低リスクに分類されるの医師から薬物使用を控えるように指示されて、そに対して、アルコールやニコチン、コカイン、ヘれでも乱用がやめられないという状況だけでも、ロインは高リスクに分類された [13]。なお、MOE

患者のアドヒアランスが悪いことが示唆される。

は疫学または動物実験で毒性を認められると考え結果的に免疫抑制薬の服薬コントロールが上手くられた容量と推定ヒト摂取量の比で定義される。

いかず拒絶に至ることを考えた場合、安直に薬物大麻が比較的低リスクであるということから、依存症患者を移植レシピエントにはできない。た

大麻の依存症患者は、その他の薬物依存症患者よだし、すべての薬物依存症患者のアドヒアランス

りも臓器移植において優遇されるべきと考えるこが悪いとは言い切れず、また、これまでのアドヒともできるだろう。事実、BC 州のガイドラインでアランスが悪いからといって移植後のアドヒアラ

はその傾向が見て取れないこともない。しかし、ンスも同様に悪いとも言い切れないという問題が現行のガイドラインにおいて、明確にそのようなある。このことを考慮して、BC 州のガイドライン

記述がされているものはない。この理由として、では非治療的な大麻使用者の移植適応に際して薬どのようなものが考えられるだろうか。

物中毒治療チームの意見を聞くステップが用意さ

まず、いかに低リスクとはいえ、大麻も人体にれているのだろう。

何らかの悪影響を及ぼすと考えられるので、そん

日本など、基本的に嗜好品としての薬物使用がなものを医療上必要ないのにやっている時点で移すべて違法な国では、仮に大麻がタバコよりも身植を受ける権利はないから、ということがまず考体に「良い」としても、罪を犯しているという点えられる。いわば「全か無か」の法則に従って、で「悪い」ので移植を受けることはできないとい

人体に害を及ぼす嗜好を持つ時点で移植リストかう考えもあるだろう。しかし、この考えはすぐにら除外するのである。例えば日本のガイドライン「犯罪者は医療において差別されるのか」というには「心臓移植は戴いた心臓を大切にすることが問題にぶつかることになる。

移植を受ける者の必要条件である」、「戴いた心臓を大切にするには、複雑な内服加療、さまざまな

4-3. 正義論による正当化可能性の検討

定期検査、自己管理（食事・感染症への配慮）、禁

医療資源の配分は、正義のうち配分的正義の問煙が必須である」と「患者の社会への受け入れ」

題のはずである。しかし、日本のガイドラインでの章にある [4 p.75]。この観点から言えば、実際にはむしろ、匡正的正義に基づいて犯罪者である薬

人体に害があるか以上に、移植臓器を大切にして物依存症患者を除外しているのではないだろうか。

いるかが重視されており、この場合、薬物依存症

その正当化には共同体主義的な価値の押し付けが患者はその薬物の種類にかかわらず、その薬物を寄与している危険がある。共同体主義の代表者でやめない限り移植を受けることはできないことにある A. マッキンタイアはふさわしさという原初
17

CBEL Report Volume 2, Issue 1

長谷川友宏

的な観念を前提とし [14 p.286]、それは共同体にお悪である」ということは「ダメ。ゼッタイ。」 [16]いて共有されている価値観であるとしている。ま等の効果もあり普く広がっている。また、勧善懲

た、共同体の中で培われた価値観は、同時に身に悪という言葉もある通り、悪を懲らしめることはつけるべき徳であり、彼の考えでは、徳倫理と共日本における共通の価値観と言えるだろう。だか同体主義とは深く結びついている [15]。

らこそ、「悪事を働いた薬物依存症患者には相応の

ここで、日本のガイドラインを確認すると、「患罰が下るべきだ」という価値観が、自覚・無自覚者側の受け入れ」の項目において、「ドナー、ドナを問わず、日本人の心にあるのではないか。そのー家族への感謝」の重要性が説かれている [4 p.75]。

結果として、薬物依存症患者のような「悪人」に

これはまさに徳の問題であり、共同体において「ド移植する必要はないという判断が下されるのは自ナーへの感謝」に重きを置くなら、それに伴って、然である。このように、日本のガイドラインでは

薬物依存症患者のような感謝を態度で示すことが配分的正義で考えるべき問題を匡正的正義で考えできない人に心臓移植を行うわけにはいかない、てしまっている側面があると言える。この二つのということになる。これを認める場合、一律に薬正義の混同が今回の問題において一番の歪みであ

物依存症患者を絶対的除外条件にするのは過剰でり、ガイドライン作成時にこのような誤謬を持ちあるものの、依存症を克服して感謝を示せる状態

込まないよう細心の注意が払われるべきである。

になった場合を除き、移植リストから除外するこでは、正しく配分的正義で考えた場合、薬物依とを正当化できる。しかし、ここには問題が生じ存症患者を心臓移植リストから除外することは妥る。まず、共同体主義における「ふさわしさ」が当と言えるだろうか。例えば、J. ロールズの正義共有された共同体は、実在しないのではないかと論で考えると、次のようになる。ロールズの議論いう疑問が湧く。そしてもう一つ、道徳を患者ににおいては「無知のヴェール」の背後で判断を行強制することの危険性も指摘できる。そもそも徳う必要がある [17]。
「無知のヴェール」とは配分の倫理を医療に適応するとき、徳を持つべきなのは仕方を決める際に、自分がどの分け前を配分され医療者であり、患者ではなかったはずである。そるかわからない状態で議論することを喩えている。

して道徳的な善は、直接的に感じられる「よさ」

この理論に従えば、社会的な弱者にとって不利なとは全く異なるものである [14 p.296]。ニーチェは決定はされず、正義に適った決議がなされるといこのことを道徳上の奴隷一揆による価値転倒と言うのがロールズの言い分である。これに当てはめったが、そこまで言わないにしても道徳が価値のて考えると、弱者である薬物依存症患者も不利に転倒によって成立しているのを考慮すると、医療ならないように、心臓移植を受けられるようにす

者ならともかく、患者にそれを押しつけることはるという結論を導くことが可能である。以上より、

暴力的と言える。医療の目的が人を健康にするこ

ロールズの正義論に基づけば、薬物依存症患者でとである以上、健康より優先して患者が道徳的にあることを心臓移植の除外条件とすることは正当善であることを求めることはできないからである。

化できないと言える。

また、日本における価値観として、「薬物依存は18

薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について

5. Conclusion
日本の心臓移植ガイドラインでは国外のものとCBEL Report Volume 2, Issue 1

https://president.jp/articles/-/26708.（2019/04/26 にア
クセス）

比較して薬物依存症患者に対する条件が厳しく、

4. 日本循環器学会. 「2016 年版

薬物依存症患者へのサポートについての記載もなる提言」. 「日本循環器学会: JCS」. (オンライン)

い。薬物間でガイドライン上の扱いを分けること

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2016_isobe_hは医学的に妥当となる可能性もあるが、それには.pdf.（2019/04/26 にアクセス）問題も伴う。また、日本のガイドラインは配分的

5. Mandeep R. Mehra, et al. The 2016 International

正義と匡正的正義を混同している面があり、正しSociety for Heart Lung Transplantation listing criteria

く配分的正義で考えた場合、薬物依存症患者を心for heart transplantation: A 10-year update. The Journal

臓移植の除外条件とすることを倫理学的に正当化

of Heart and Lung Transplantation 2016 ; 35 : 1-23.

できる可能性は狭まる。

6. Banner NR, et al. UK guidelines for referral and

以上の議論から、薬物依存を除外条件とするの心臓移植に関す

assessment of adults for heart transplantation. Heart

は倫理学的に妥当とは言い難く、一律に絶対的除2011 ; 97 : 1520-1527.

外条件とするのは行き過ぎた制裁となっている。

7. Bundesärztekammer. Richtlinien für die

薬物依存症患者に対してきちんと向き合い、しっ

Wartelistenführung und Organvermittlung zur Herz-

かりとしたサポートと評価を行った上で移植の可und Herz-LungenTransplantation. Bundesärztekammer.

否を決定すべきである。

(オンライン)https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_u

Reference

pload/downloads/Herz-Lunge_09122013.pdf.

1. 濵田理央. 「坂本龍一さん『音楽に罪はない』 電（2019/04/26 にアクセス）

気グルーヴ作品の出荷停止に、声を上げるミュー

8. Anson Cheung, Mustafa Toma, et al. Clinical

ジシャンたち」. 「ハフポスト」. (オンライン) 2019

Guidelines for Adult Heart Transplantation British

年 3 月 15 日.

Columbia. BC Transplant. (オンライン)

https://www.huffingtonpost.jp/entry/ryuichi-sakamoto_

http://www.transplant.bc.ca/Documents/Health%20Pro

jp_5c8b0282e4b03e83bdbee6a5.（2019/04/26 にアクfessionals/Clinical%20guidelines/Heart%20Transplantセス）%20Clinical%20Guidelines%202017.pdf.（2019/04/26

2. 吉岡忍. 「日本ペンクラブ声明『作品に罪はなにアクセス）

い』」. 「日本ペンクラブ」. (オンライン) 2019 年 4

9. 富野康日己編.『医療禁忌マニュアル

月 15 日. http://japanpen.or.jp/statement0415/.

医歯薬出版株式会社：2005.

（2019/4/26 にアクセス）

10. 日本循環器学会. 「重症心不全に対する植込型

3. 松本俊彦. 「『シャブ山シャブ子』を信じてはい

補助人工心臓治療ガイドライン」. 「日本循環器けない」. 「プレジデントオンライン」. (オンライ学会: JCS」. (オンライン)

ン) 2018 年 11 月 12 日.

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_kyo_h.p

第 3 版』

19

長谷川友宏CBEL Report Volume 2, Issue 1

df.（2019/04/26 にアクセス）
11. M. DeFilippis, Ersilia, & M. Givertz, Michael.
MARIJUANA USE AND CANDIDACY FOR
HEART TRANSPLANTATION. The Journal of Heartand Lung Transplantation 2019 (in press).
12. The International Society for Heart and Lung
Transplantation. Researchers call for nationalguidelines on marijuana use. ISHLT: The International
Society for Heart & Lung Transplantation. (オンライン) 2019 年 4 月 4 日.
https://ishlt.org/ishlt/media/Documents/ISHLT2019_M
arijuana_PressRelease.pdf.（2019/04/26 にアクセス）
13. Lachenmeier DW, & Rehm J. Comparative risk
assessment of alcohol, tobacco, cannabis and otherillicit drugs using the margin of exposure approach.
Scientific Reports 2015 ; 5 : 8126.
14. 永井均. 『倫理とは何か

猫のアインジヒトの挑戦』筑摩書房：2011.
15. 堂囿俊彦. 「第 4 章 その他の倫理理論」. 赤林朗ほか. 『入門・医療倫理Ⅰ』勁草書房：2005.
16. 公益財団法人 麻薬・覚せい剤乱用防止セン
ター. 「薬物乱用防止『ダメ。ゼッタイ。』ホームページ」. (オンライン) http://www.dapc.or.jp/.
（2019/04/19 にアクセス）17. 児玉聡. 「第 16 章 医療資源の配分」. 赤林朗ほか. 『入門・医療倫理Ⅰ』勁草書房：2005.

20

病める人の語りに医学生はどう接するか

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Invited Article

病める人の語りに医学生はどう接するか藤原実咲（東京大学医学部）

Abstract:
患者さんを中心とする医療が広がりを見せ、精神科領域においてはピアサポートの活用が期待されている。本論文においては、医学生である筆者がピアサポーターの方と接し立場に関する違和感を抱いた例
を記述、分析することで、医学生の病める人の語りへの接し方に対する提言を行いたい。医学生が実習の中で患者さんとどう接しているかを確認したのち、社会の中で見られる病の語りの意味合いの多様性
を、社会的背景を踏まえて考察する。さらに、医学生が医療情報を開示される立場にいることを正しく認識することの重要性を指摘する。医学生・患者関係を検討することは、その先にある医師・患者関係のより良いあり方について考えることにもなるだろう。

The patient-centered medicine is increasingly popular. In mental health, peer support service is expected to work
efficiently as a recovery-oriented approach. In this article, the case is introduced and analyzed where the author, a
medical student, met a peer supporter and got confused at the difficulty of the standpoint of her own. This aims tosuggest a better way of listening to the dialogue of the patients. First, the way of communication between the
medical students and the patients in the clinical clerkship is verified, and the situation where the diversity of the
dialogs about the illness is increasing is discussed, referring to the social backgrounds. Then, the importance ispointed out with which medical students should appreciate the reason why they are permitted to get the access tothe sensitive medical information of the patients. The study of the medical student-patient relationship would leadto the better understanding of the doctor-patient relationship in the future.

1. 導入

るほか、患者個人の医療のために使うということ

医療現場における医師患者関係は、かつてはパを超えて、研究目的など公的に使用する必要性がターナリズムが中心であったが、近年では患者の大きくなっており 2、患者さんの病気に関する情報

自己決定権を尊重する流れがあり、「患者中心の医を取り巻く状況にも変化が生じている。

療(patient-centered medicine)」の必要性が叫ばれている 1。また、医療のチーム化に伴い患者さんの医1-1. 精神科における近年の動向

療に関する情報をいかに安全に共有するかといっ

石原によれば、精神病院への隔離に始まった精たルールづくりが求められる中で、かつての医師

神科医療は、地域精神保健へ、そして当事者の社の守秘義務であるという考え方に変化が生じてい会生活を重視するものへと変遷してきており、精21

CBEL Report Volume 2, Issue 1

藤原実咲

神医学の歴史は、当事者の権利を拡大し、当事者化が進み、現在では「ピアスペシャリスト(peerを中心とした医療へと変化する過程であったとい

specialist)」という呼称で統一され、精神障害ピアう。近年では当事者の経験や意味づけを重視する

サポートが精神保健福祉システムの一部として当リカバリーの思想が広まりつつあり、当事者のニ事者が政策決定へ参画することが当然となっていーズや問題の捉え方に焦点を合わせる対話的アプ

る 7。日本においても制度面での整備が進んでおり、ローチが重視されるようになっている 3。

精神障害者ピアサポーターの力がますます必要とかつて精神分裂症と呼ばれていた疾患に関して、当事者からの問題提起を受け、当事者の治療やノされ、その支援体制を構築することが求められている。

ーマライゼーションの促進のために、学会と当事

ピアスペシャリストが提供するサービスの有効者が協力し 10 年近くの慎重な検討を行った上、統性は、①利用者への効果(利用者へのロールモデル

合失調症という名前に改名した 4ことなども、精神提供等によるリカバリーを促進)、②ピアスペシャ

障害を持つ人たちの権利の回復を印象付ける出来リストへの効果(自身のリカバリーの促進)、③サー事であったように思われる。

ビスの質への効果、④他専門職および精神保健福祉システム全体へ効果(意識改革、スティグマ軽減

1-2. ピアサポートなど)に整理されており 8、精神医療サービスのあ

このような流れの中で、ピアサポートという活り方に一石を投じるものだと言える。世界各国で

動が注目されるようになっている。リカバリーがピアサポートが広がりを見せているものの、その精神科医療の中で重要視されるようになる中で、有効性を示すエビデンスは乏しいとされている 6

ピアサポートは患者さんの満足できる生活状態

が、今後のピアサポートの活用が期待されている。

(wellbeing)を向上させ、再発を減らし、既存の急性このような背景を踏まえ、今回、ピアサポータ

期精神科医療の負担を減らす可能性があるリカバ

ーの方と筆者自身が交流した時に起こったケース

リー志向のサービスとして注目を集めている 5。ピを紹介する。そして、現象学的手法を参考にして

ア(peer)とは立場や境遇、経験等を共にする仲間でケースを詳細に記述することで、医学生は病めるあり、ピアサポートとは精神疾患の困難とリカバ

人といかに関わっているのか、また関わるべきか

リーの経験を有し、同様の疾患の治療において他を考察したい。医学生としての実習は患者さんと者を援助する人を指す 5。その形態はフォーマルな

関わる初めての機会であり、この時期の医学生・ものからインフォーマルなもの、無償のものから患者関係がのちの医師・患者関係に印象深く影響

有償のものまで様々であり、精神保健領域では①を与えるという意味で、医師のあり方への示唆に

セルフヘルプグループ(自助グループ)、②当事者運もつながると考える。

営組織、③困難の経験者が従来型のサービスに雇用されその経験をサービス提供に活用(雇用され2. ケース：立場に関する違和感を抱いた例

るピア)、と整理することが多い 6。アメリカでは

筆者は医学部６年生である。精神疾患を持つ人

2000 年代になると「認定スペシャリスト」の制度

は社会参画に困難を抱える場合が多いという問題

22

病める人の語りに医学生はどう接するか

CBEL Report Volume 2, Issue 1

意識を抱える中で、ピアサポートは自身の疾患のを持つ人々の支援に関わるサービス提供者として生の経験(lived experience)そのものを生かして社従事しているピアサポーターの方に対して、私は会に関わり、ひいては就労の機会にもなり得ると実習の際に病室で患者さんの話を聞いている時という点に可能性を感じ、興味を持ってピアサポー

同じような態度で接しているのだ。これは適切なトのことを調べていた。本を通して学ぶだけでな

接し方ではないのではないかと感じた。なぜピア

く、ピアサポートに関わる方(以下 P さんとする)

サポートに関わるようになったのかという話の内と交流する機会も求め、ありがたくもお話を伺え

容上どうしても患者体験の話を含んだが、病気のた、そのときのことを記述する。

話題に触れているからといる理由で P さんを患者さんという枠組みに押し込んでしまうことには違簡単な自己紹介をし、医学生であること、時間和感があった。語りによって、P さんの患者さんをとっていただいたことに対する感謝の気持ちをとしての過去がありありと浮かび上がってくるが、述べ、仕事内容や、ピアサポートを始めてどのよ

そのことを現在の P さんにどう関連づければいい

うな変化を感じているのかについてお話を伺った。

のかがわからなかった。その意味で、精神疾患が私は緊張していたように思う。ピアサポーター「治る」ということがどういうことなのか、何をとして活動している方である以外のことは知らな意味するのかわからないと感じた。しかし、自分い初めましての方である。ピアサポーターについの態度は患者さんに対するものに近いのである。

て本を通じて抱いているイメージは不確かで漠然

ピアサポートに従事するほど回復している人を患としたものであるが、初対面である気まずさから者さんと見なしてしまうということは、精神疾患

どうにか相手のことを知りたいという気持ちが大の経験があるという理由で対等な立場というよりきくなり、そんなあやふやなイメージでも頼りたはむしろ慮るべき弱い立場の人であると見なしてくなってしまう。とにかくどんな話が聞けるのかいるのではないかと、自らの内にある精神疾患に想像がつかず、目の前にいる人の輪郭を掴みきれ

対するスティグマに気付かされた気がして恥ずかない不思議な感覚であった。

しくなった。そのような居心地の悪さを抱えながP さんは精神疾患をもっているというが、私がら会話は終了した。

知っているいわゆる患者さんとは空気感が違うよ
うに感じられた。溢れ出る生活感があり、前向き

3. 議論

で朗らかな雰囲気があった。しかし、症状が重か

上記のような違和感を感じた原因として、自らった過去に話題が及ぶと表情が暗くなり、そのちの中に患者さんとのコミュニケーションとはこう

ぐはぐさに動揺したように思う。会話が進む中で、いうものであるという思い込みから作られた型が知らず知らずのうちに日常のコミュニケーション

あり、それをピアサポートの方との関わりにおいよりも傾聴・共感の態度を意識し、相手を慮るよてそのまま適用しようとして不具合が生じたと分うな話の聞き方をしていることに気付いた。それ析できる。そのような形式化されたコミュニケー

はあたかも患者さんに対する態度であった。障害

ションはいかなるものであったのかを考察し、今23

CBEL Report Volume 2, Issue 1

藤原実咲

回のケースがどのような点において異なっていた生という身分で過ごしていることから、これまでのかを考察する。

接してきたのは同世代の友人のほかは、家族や親類、教師といった立場の人に限定的である。患者

3-1. 医学生の立場で形成される患者さんとのコミさんの中にはあまり話したことのない年代・立場

ュニケーション方法の人もいる上、医学生という、学生の中でもより患者さんに対する話の聞き方がどのようにして特定の立場で患者さんと対峙するのも初めてのこ

そのような形式化されたコミュニケーション方法とである。慣れないコミュニケーションであるのとして自分の中で確立されたのかについてまず考はやむを得ないのかもしれないが、そのやりづら察する。

さを手早く克服するためにも、習ったばかりの「医医学生は、臨床実習前の医学部共通試験などを通じて、患者さんの話を聞く際にはコミュニケー

学生のコミュニケーション方式」を進んで採用し、その上で会話を進めていた。

ションを促進させるような言葉がけ・うなずき・

そうしておずおずと関わりはじめる患者さんで間の取り方を用い、積極的に傾聴するといった姿あるが、実習において担当するのは大学病院の入勢を学ぶ。この試験は平成 17 年から始まったもの

院患者さんにほぼ限られており、そのうえ受け持で、学生が基本的医学知識と臨床技能を習得してちは約 2 週間という短い期間である。慢性期疾患、いることを社会に説明する必要があるとし、社会難治性疾患患者、あるいは障害者の現状を大学病的に医学生が臨床現場に参画する妥当性を担保す

院で学ぶことは困難であり 10、医学部の実習におるためのものである 9。そして、そのコミュニケー

いては、精神疾患を含む経過の長い慢性疾患に対ション技法を、日々の病棟実習で割り当てられたして、その長期経過を肌で実体験する機会が乏し担当患者さんとの会話の中で実践する。具体的にいと言える。

は、入院中の患者さんを訪室し、すでに他の上級

つまり、医学生は患者さんと話すことに不慣れ医の先生によって病気の経過がまとめられているであり、関係性を構築するためにはある特定のコ

上で再度練習のため病歴聴取を行わせて頂いたり、

ミュニケーションの型にならうことは効果的であ

日々の体調の変化を伺ったりする。自らの不十分ると考えられる。しかしながら、接する患者さん

な医学知識のために踏み込んだ病気の話をするこが限定された集団であることを見落としがちであとを控え、世間話のようなカジュアルな様相を帯り、型が固定化されてしまう可能性が指摘される。

びた会話になることもしばしばであり、医療関係者とも素人とも言えない微妙かつ曖昧な身分で医3-2. ピアサポーターの特徴

学生は患者さんと関わる。筆者自身は、患者さん

なぜピアサポーターの方を患者さんと同じようを訪室する際には明らかに普段のコミュニケーシ

にみなしてしまったのか、どのような点において

ョン方式とは異なるものを採用しているという自患者さんと異なったのかの 2 点から、前述した違覚の元に、患者さんを訪室してお話を伺っていた。

和感を考えてみたい。

短い人生経験しかなく、しかもそのほぼ全てを学
24

ピアサポーターの専門性は、自らの病の経験か病める人の語りに医学生はどう接するか

CBEL Report Volume 2, Issue 1

ら得た知恵に基づく支援(lived experience)にあり、身によって話すことを選択された、意味合いが異同様の生活のしづらさに悩む人びとの権利を擁護なるものである。しかし、この違いに鈍感であっしたり、先ゆくピアサポーターの相談役であった

たのは、話してもえらえる意味をわざわざ考えたり、モデルの提示や同行等の伴走者であったりす

ことがなかったからではないか。さらに、ピアサるという役割がある 11。ピアサポート導入におけポーターのサービス提供者としての側面に関して、る課題として、サービス提供者かつ受け手である

実習において医師以外の医療職と関わりその役割という二つの立場で揺れる存在であるがゆえに、を学ぶ機会はほぼなく、他職種連携に関する理解

役割や関係における様々な葛藤が生じることが指が不十分であった点も合わせて挙げられる。

摘され、早くからピアスペシャリストの導入が進むアメリカでは、役割規定、研修、雇用環境整備

3-3. 社会の中での語りの多様性などが具体的な課題となっている 12。このように、以上から、本ケースにおけるピアサポーターのピアサポーターはサービスの受け手としての側面方による病の語りと、医学生が実習の中で多く触を持ち、まさにそれゆえにサービス提供者としてれる病の語りには質的に隔たりがあることが指摘活動するが、今回のケースではその前者の面のみされる。この違いを、ピアサポーターがサービスに偏って注目してしまったと言えるだろう。後者の受け手から提供者に立場を移す背景として患者の面に対する理解が追いつかなかった理由として、さんの権利を重要視する運動があったことを踏まサービスの受け手から提供者に立場を移す背景とえてより詳細に考察する。

して患者さんの権利を重要視する運動があること、消費者問題の台頭で伝統的な医師患者関係の変そしてピアサポーターの方が自分の経験を語ると更が迫られ、患者さんが参加する医療が求められいうところに特殊なスキル、つまりピアサポートている 1。患者さんの医療に関する情報に関しても、の専門性があるということが理解できていなかっかつては医師の守秘義務が問題の中心であったが、たからであると推測できる。そして、そのような医療のチーム化が進み「患者情報の保護と共有」

専門性に対する理解の不十分さは、病の経験に対という観点からの捉え直しが必要になっていたり、して鈍感になっていたからではないかと考えられ患者個人に対する医療行為を超えて研究目的などる。つまり、実習の中で入院患者さんに病気に関公的に使用する必要が大きくなったりしている。

することを話してもらえ、ある均質な医療情報にその際にいかに情報を取り扱うかが問題になって触れることが当たり前になっていたために、患者いるが、この背景には、患者さんや患者体験を持さんの病に関する情報を開示してもらえるというつ人が自らの医療に関する情報を自分で管理・コことの特殊性を正しく認識できていなかったのでントロールできると考えるプライバシー権の普及はないか。ピアサポーターの方が話す病の経験とがあると考えられている 2。特に精神科領域においいうのは、入院患者さんの場合と異なり治療を目ては、かつては当事者の声が抑圧されていたが、的としたものではない。自らの人生の一部であり、患者の権利回復の流れに伴い、自らの病の経験を疾患とともに生きる中から紡ぎ出され、その方自積極的に開示することによって社会を啓蒙したり、
25

CBEL Report Volume 2, Issue 1

藤原実咲

患者の支援に活用したりする活動が盛んになって容を信頼していると考える傾向がある一方、患者いる。ピアサポートもこの流れの中に発展してきさんは学生の説明内容を信頼しない傾向があり、たと考えられる。このように病がオープンに語らむしろ説明内容よりも学生の傾聴と円滑なコミュれる機会が増え、その意味合いの多様性がより顕ニケーションを重視していることを示す研究があ著に現れていると考えられる。患者さんの語りをる 14。この結果から、患者さんは医学生を医師と聞き、患者さんがどのように病を経験しているかは全く別の立場であると捉えており、患者さんがを理解することは患者さんの立場に立ったより良

医学生に対して語る内容は医師に対して語るもの

い医療につながると期待される。例えば、ピアサと異なると考えられる。それでも、医学生は医師

ポーターとの協働を通じて、従来の医療専門職がになるために学んでおり、将来の医学を担うと期抱く障害に対する捉え方にも変化が生じる可能性

待されているからこそ、患者さんの医療情報に触があることが報告されており、その有効性を検証れることを許されている。そういった期待を真摯することが望まれる。ただし、ピアサポーターはに受け止め、病の語りが開示される条件を理解す

病を語ることを自ら選択した人々であり、すべて

ることは医師を目指す人間として非常に重要であの患者さんの意見・考えを代表するとは言えない

ると考える。

ことには注意が必要だろう。

学生から医師に至る過程は緩やかなもので、一方、医学生にとって、病の語りを聞く機会は、様々な患者さんとの出会いを経験する中で次第にその人生経験の少なさも影響し、主に病室におい医師としてのアイデンティティが芽生えると思わて治療を目的に話されるものに限定されてしまうれる。今回のケースのように、立場に逡巡し医師傾向があるのではないか。そして、医学生はそのとは何かを立ち止まって考える瞬間がどの医学ように病気に関する情報を開示してもらっている

生・医師にもあり、普遍的な学習過程なのであるという特殊性を正しく認識できていない可能性がとも考えられる。しかしながら、医学生の立場で、指摘される。ここで、医学生が患者さんと接する

今後活用が期待されるピアサポートとの関わりにときは医師患者関係をモデルにコミュニケーショ

おいてその過程を詳細に記述したものはあまり見ンを行うが、正確には医師ではないにも関わらず当たらない。より一層患者さんとの対話が重要視患者さんによって患者情報を開示してもらえるこ

されるであろう将来の医療に向けての意義深い示との意味を考えてみたい。医師患者関係とは、医唆となることを期待する。

師免許の上に成り立つものである。医師法において診療義務が定められているが、これは免許制度

4. 結論

によって医師のみが医業を独占することができる

医学生は、自らが就こうとしている専門性を理ために発生するもので 13、医療専門職と社会とは解し、その専門性に対する期待があるからこそ病

社会契約で結ばれている。しかし、医学生は免許の経験を持つ人から信頼され、非常にセンシティ

習得前であり、これと全く同じ関係は結べない。

ブな情報をも開示してもらえる立場にあるという

さらに、医師と学生は、患者さんが学生の説明内ことを忘れてはならないだろう。その上で、近年

26

病める人の語りに医学生はどう接するか

CBEL Report Volume 2, Issue 1のプライバシー権に対する考えの変化を受けて病院の外にも病の語りがあることを知ることは、患者さんが病をどう経験しているのかという理解につながり、患者さんに寄り添った医療とは何かを考えるきっかけになるだろう。さらに自らが医師とは厳密には異なる立場にいることを自覚し、時に柔軟に自らを振り返り、捉え直しながら学びを進めることで、将来医師となった際により良い臨床が実践できるのではないだろうか。医師・患者関係も、医学生・患者関係を起点としているからである。
本論文の限界としては、個別的なケースに基づいた考察であり、一般性を欠いていることが指摘される。

額賀淑郎. “医療従事者・患者関係”. 入門・医療
倫理 I. 赤林朗編. 勁草書房, 2005, p.123-39.
2
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1

入門・医療倫理Ⅰ. 赤林朗編集. 勁草書房, 2005,
p.171-90.
石原孝二. 精神障害を哲学する. 東京大学出版,
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4
大隈照雄. “統合失調症, 妄想性障害と気分障害”.
現代臨床精神医学. 「現代臨床精神医学」第 12 版
改訂委員会編. 改訂第 12 版, 金原出版, 2013,
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5
Valenstein, Marcia, and Paul Pfeiffer. Peer-Delivered
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doi:10.1016/S0140-6736(18)31718-5.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014
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6
大島厳. ピアサポートというチャレンジーその有効性と課題. 精神科臨床サービス. 2013, p.6-10.
7坂本智代枝. “日本の精神障害ピアサポートの歴史”. 障害ピアサポート：多様な障害領域の歴史と今後の展望. 岩崎香編著. 中央法規出版, 2019,p.49-57.
3

特定非営利活動法人ぴあ・さぽ千葉. “厚生労働省平成 22 年度障害者総合福祉推進事業: ピアサポートの人材育成と雇用管理等の体制整備のあり方に関する調査とガイドラインの作成”. 厚生労働省.
https://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/cyousaji
gyou/dl/seikabutsu12-1.pdf, (参照 2019-04-26).
9
公益社団法人医療系大学間教養試験実施評価機
構医学系 OSCE 実施小委員会・事後評価解析小委
員会. “診療参加型臨床実習に参加する学生に必要とされる技能と態度に関する学習・評価項目(第3.12 版)”. 公益社団法人医療系大学間共用試験実
施評価機構.
http://www.cato.umin.jp/pdf/osce_312.pdf, (参照2019-04-24).
10
岡崎史子, 中村真理子, 福島統. 教育実践研究:
早期臨床体験実習における医学生の不適切行動に対するフィードバックの効果. 医学教育.
2012,43(5),p397-402, doi:10.11307/mededjapan.43.39.
https://www.jstage.jst.go.jp/article/mededjapan/43/5/43_397/_pdf/-char/ja, (参照 2019-04-24).
11
栄セツコ. “ピアサポーターの他職種連携”.障害
ピアサポート:多様な障害領域の歴史と今後の展
望. 岩崎香編.中央法規出版,2019, p.143-55..
12
濱田由紀. 精神障害をもつ人のリカバリーにおけるピアサポート. 東京女子医科大学看護学会誌.
2014,9(1),p.1-7. https://scholar.google.co.jp/
https://twinkle.repo.nii.ac.jp/?action=repository_action_common_download&item_id=22924&item_no=1&at
tribute_id=22&file_no=1, (参照 2019-04-26)
13
前田正一. “医療行為と法”. 入門・医療倫理 I. 赤林朗編. 勁草書房, 2005, p.107-22.
14佐野町友美, 鈴木修平, 中村翔, 渡邊千尋, 熊西亮介, 中村元治, 鈴木尚樹, 渡邊要, 武田弘幸, 福井忠久, 吉岡孝志. がん患者を担当する医学生を取り巻く精神的負荷の現状―患者・医学生・医師の 3 つの視点での考察. 山形医学. 2017, 35(1),p.1-7, doi:10.15022/00004102.
http://www.lib.yamagata-u.ac.jp/alllib/elib/kiyou/kiyou
m/kiyoum-35-1/image/kiyoum-35-1-01to07.pdf, (参照2019-04-26).
8

27

CBEL Report Volume 2, Issue 1

飽津貴史

Invited Article

メルナス・ディジャーの事件から見る、小児がん患児家族への対応
飽津貴史（東京大学医学部）

Abstract：
近年、小児がんは治療の発展により、多くは長期生存が見込まれるようになった。一方で、小児がん患
児家族の負担への対策は十分とは言えない。実際に、ベルギーでは母が負担に耐え切れずに娘を殺害してしまう事件も起こった。本稿では、家族にかかる負担を分析し、医療者がどのように対応すべきかについて議論を行う。

Recently, treatment for pediatric cancer has been developing, and long-term survival of pediatric cancer patientshas been expected in many cases. On the other hand, the burdens on families of pediatric cancer patients have notlightened adequately. Actually, at Belgium, a mother couldn’t handle the burden and killed her daughter. This
passage analyzes the burdens on families, and presents the recommended measures by medical professionals totreat the burdens.

1． はじめに少ないことなどから、日本の「がん対策推進計画」

日本では、小児がんは年間約 2000～2500 人診断においてもこれまで対応が取り残されてきた。決されており、内訳は、白血病、脳腫瘍、悪性リンして小児がんは軽視できるものではなく、診断やパ腫の割合が多い [1]。発見が難しいとされるが、治療、緩和ケアはもちろん、さらには心理的・社

抗がん剤の発展により、治療成績は良く、おおよ会的サポートの確立が求められている。本稿では、

そ 60～70％は長期生存し、治癒が望める状況にな

ベルギー 1で起こったケースの分析を通して、小児っている [2]。その一方で、いまだに小児がんは小がん患児とその家族を取り巻く状況と、医療者と児の死亡原因の主要な一つでもある。平成 21 年のしての対応について考察していきたい。

統計では、1～19 歳までの各グループで悪性新生物が上位 3 位以内に入っており、10～14 歳では死
亡原因第一位であった [3]。

2．ケース概要・分析
メルナス・ディジャー事件の概要：2017 年 7 月

さらに、小児がん患児は、治療のための長い入

26 日、ベルギーで、脳神経科医でもあったメルナ

院生活は避けられず、治療中の就学・進学等の教ス・ディジャーは、自宅で 14 歳の娘（エリン）を育問題といった患児についての問題だけでなく、殺害した。エリンは 7 歳の時に甲状腺がんと診断

家族の二重生活など、様々な問題を抱えている。

されており、それ以来闘病生活を送っていた。メ

しかし、小児がんは成人のがんに比べて発症数がルナスによると、エリンは次第に自ら死を望む言28

メルナス・ディジャーの事件から見る、小児がん患児家族への対応

CBEL Report Volume 2, Issue 1

葉を発するようになった。自殺の計画を立ててい点である。ベルギーでは、18 歳未満の子供にも安たこともあった。エリンは「今すぐ死にたい」と楽死が認められているが、それに則らなかったた

メルナスに告げていた。

めにいくつも問題が生じている。例えば、「小児が2017 年 7 月 26 日、メルナスは勤務先のルーヴ

真に死を望んでいたという第三者の証言がない 2」

ェン大学病院からジアゼパムを持ち出して自宅でということや「予後の誤認がなかったか 3」が確認

エリンに投与し、その後口と鼻の上にビニール袋

されていないことなどである。しかし、本稿ではを 15 分ほどかぶせ続けて窒息死させた。直後、電いったん置いておいて、このような悲しい事件が話で友人に自分の犯行の一部始終を告白し、車に起きてしまった原因に注目したい。この事件の本乗って自宅を離れた。一時間後にタイヤがパンク

質は、患児（エリン）のケアが足りなかったことした車に乗っていたメルナスの身柄が拘束された。

に加えて、特に家族（メルナス）のケアが足りな

メルナスは「死のうと思って橋に突っ込んだ」とかったことと考える。

話していた。

WHO によれば、適切な痛みの軽減や緩和ケアが法廷では、メルナスは「当時の私は死んでいる

行われていれば、死を積極的に求めることはほとも同然の状態でした。そして患者によく処方してんど考えにくいとされている [4]。このケースでは、いた薬を持ち出してしまいました。この時、私とどのような患児のケアが行われていたかは明らか

娘は死ななければならないと思っていたのです。

ではないが、エリンが死を望む言葉を発していた

こうすることがすべての解決につながると思ってのであれば、それは結果的に適切な対応ができていました」と語っている。メルナスは、離婚していなかったといえるのかもしれない。

おり、家族からの支援もなく、頼れる友人もおら

次に家族側のケアについて考察する。小児がん

ず、一人きりだったと報道されている。さらに、患児の家族には、物理的（経済的・肉体的）負担

離婚で経済的にも苦しくなったという。

と精神的負担の二種類の負担がかかると考える。

一方、元夫であり、エリンの父親である人物に

ただし、これらはそれぞれが独立したものではな

よると、エリンは歳を重ねるごとに病気と向き合

く、相互に影響しあうものである。実際に、メルうことができるようになっていたという。また、ナスが精神的にも経済的にも追い詰められていた痛みがひどい時でさえ死にたいという意思表示をのは事実である。メルナスはシングルマザーであしたことはなかったと主張した。

り、一人で家計を支えながらエリンを看病しなく今回の裁判で、検察側はメルナスを懲役 26 年とてはならなかった。また、周りにメルナス自身をし刑務所への収監を求めていたが、最終的に執行支えてくれる人がいなかったという。メルナスは

猶予 5 年の判決が下され、他にも精神的なサポー

様々な負担を自分一人で抱え込まなくてはならず、トを受けるように言い渡された。

彼女から冷静な判断力が奪われてしまったと想像できる。メルナスの証言からも、事件当時、異常このケースには、いくつも倫理的問題点が考えられる。まず、現行の安楽死制度に則らなかったな精神状態にあったことが見て取れる。
本ケースはベルギーでの出来事だが、日本にお29

CBEL Report Volume 2, Issue 1

飽津貴史

いても名古屋安楽死事件 4など、家族が患者の苦痛に対応できる病院が少ないことが考えられる。現を見かねて殺害してしまう事件の報告がある。そ在、小児がん拠点病院は全国に 15 か所あるが、関れでは、このような悲劇を起こさないために、医東や近畿に偏在しており、十分にカバーができて療者はどのように家族と向き合うべきなのか。次いない地域もある。したがって、遠距離であって章から日本の小児がん患児家族のケアに焦点を当もその病院を選択せざるを得ない場合も多く、交てていく。

通費や宿泊費の負担が一層大きくなる。また、看病のために親が仕事を休むことで収入減に至るケ

3． 日本における小児がん患児家族の実態ースも多い。

まず、日本における小児がん患児家族の実態を小児がんに対応できる病院が少ないことは、看整理し、家族がどのような点を負担に感じている

病に伴う肉体的負担を増大することにも寄与してのか、物理的負担と精神的負担それぞれについている。親としてはできる限り毎日患児に付き添い考察する。

たいと考える。実際に、遠距離看病（二時間以上）の家庭でも 60％以上が毎日付き添いをしていた。

・物理的負担平均日数は 5.63 日／週で、距離が一時間未満の家

第一に、経済的負担について述べる。日本では、

庭の 5.99 日／週と比較しても、その差は小さいと治療費の支援は足りている場合が多い。支援制度

いえる [7]。病院までの距離が遠くても、子供の入として、小児慢性特定疾病医療費助成制度 5が代表院に際しての家族の対応に大きな差はないことが的であり、これにより治療費の負担は大きく軽減

分かっている。したがって、遠距離看病になればされている。また、特別児童扶養手当 6、障害児福なるほど、移動時間や交通費、移動自体の疲れが祉手当 7、自立支援医療制度 8などが利用できる場

増し、家族の負担は増大していくと考えられる。

合もある。しかし、小児がん患児の家族に対してその負担を少しでも軽減するために、家族が病院とったアンケートによると、16.6％の家庭で、治の近くに安価で寝泊まりできるように、マクドナ

療以外に生じた最大の問題として経済的問題を答

ルドハウスやファミリーハウスが広がっている。

えていた。また、これは年収によって大きく差がしかし、その運営は寄付金やボランティアが主体

あり、100 万円未満と 200 万円以上 400 万円未満である。したがって運営資金やボランティアの確のグループでは約 25％、100 万円以上 200 万円未保に苦渋しており、十分な数を確保できていない

満のグループでは約 51％が経済的問題を選択して[8]。そのため集中しすぎて順番待ち状態になっていた [5]。つまり、経済的負担は解消されているといる施設も多く、難病と闘う約二十万人の子供とは言い難い。それは、家族にかかる経済的負担はその家族をまかなえているとは言えない。さらに、治療費によるものだけではないためである。代表

家族は看病につきっきりになることはできず、仕的な出費として、交通費や生活費、滞在費、さら事や家庭での役割を果たして生活の維持に努めるには玩具費などが挙げられる [6]。このような治療必要がある。看病に時間や体力が奪われることは、費以外の出費が大きくなる要因として、小児がん

そちらも圧迫してしまう。

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メルナス・ディジャーの事件から見る、小児がん患児家族への対応

CBEL Report Volume 2, Issue 1

者個人を看護の対象とするのではなく、家族全体
・精神的負担を看護の対象とするべきとされる。しかし、なか

小児がん患児の家族にかかる精神的ストレスはには介入を拒む家族も考えられる。その場合、医大きい。がんという診断にショックを受け、ショ療者は説得を試み、もしくは他の家族成員にも働ックが落ち着いたのちも精神的に不安定になる。

きかけるべきである。それでも拒否される場合で治るのかどうかという不安はもちろん、治療できも、声掛けなどを通してかかわり続けるべきであたとしても再発や転移の恐れもあり、患児も家族る。しかし、押し付けるようになってしまえば逆も長期的に精神が擦切られてしまう。丈夫に産んに精神的ストレスになってしまい得ることには留であげられなかったと自責の念に駆られ、自分は意しなければならない。そして、明らかに失調をどうすることもできないと無力感を覚えることもきたし、急を要する場合は積極的に介入するべき多いという。特に自分自身を肯定し前向きになるである。失調をきたしている家族の一成員を一人力が低下するという報告もある [9]。それでも親は、の患者と捉えると、最終的には患者の自己決定権

患児の前では気丈にふるまい、家庭内での役割を9果たし続けながら看病をしていかなければならな療の一環と捉えれば、国親思想 10のもとで介入すい。

ることができると考える。

を尊重せざるを得なくなるが、あくまで患児の治

それでは、医療者は患児家族にどのような対応
以上のような負担がもとで、家族は精神的にもをしていくべきなのか。
「小児がん患児とその家族

肉体的にも追い詰められてしまう。付き添いしての支援に関するガイドライン」では、患児とそのいる家族の身体的な変化に関する調査によると、家族の生活の質を向上させることを目標とし、診不眠が 49.7％、体重の変化が 45.4％、気分が沈み

断時から心理的・社会的支援も含めた包括的ケア

がちで憂鬱が 43.2％で、影響がないと答えたのはを始めることを求めている [12]。しかし、このガわずか 11.2％だった [10]。つまり、多かれ少なか

イドラインでは、家族のケアの重要性を説いてはれ、負担が実際に肉体的な失調に結びついてしま

いるが、家族の負担を軽減するための具体的な行った家庭が大半であった。このように、がん患者動という点にはあまり触れられていない。そこで、の家族は、患者と同様に様々な形で苦しめられる

以下では、物理的負担と精神的負担のそれぞれにことから、「第二の患者」と表現されることがある。

対する医療者の対応を考察する。

4． 医療者としての対応

・物理的負担まず、医療者が家族に介入する根拠を述べる。家

第一に、経済的支援の情報提供は必須である。

族看護学において、家族とは離れがたく結びつい

適切に治療費の経済支援が行われた場合、家族のた個人の集合体とされ、その一成員が病に冒され物理的な負担は、遠距離看病に起因するものが多たときに家族全体が影響を受けるとされる [11]。

い。しかし、小児がん拠点病院のように資源を集

逆に患者は家族の影響を受ける。したがって、患中させることは、高度な医療を提供し、医師の技
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CBEL Report Volume 2, Issue 1

飽津貴史

術向上を図るために必要であり、遠距離看病をせあることを伝え、自分のことを大事にすることが、ざるを得ない構図を完全になくすことは難しい。

ひいては患児のためになることを自覚させるべきしたがって、大切なのは、遠距離看病になった場である。そして、カウンセラーやソーシャルワー

合の負担の軽減である。まず、マクドナルドハウ

カー、看護師もしくは医師自身が、定期的に家族

スやファミリーハウスなどの支援について情報提とも面談を行い、無理をしていないか、精神や肉供する。ただし、前述のようにそれらには数の限体の失調をきたしていないかなどを確認し、必要りがあり、利用することが難しい場合がある。そに応じて対策を講じていくべきである。

のため、地域の病院と連携し、慢性経過の段階では積極的に委託するようことを考えるべきである。

5．結語

入院中も教師や保育士、レクリエーションのスペ

これまで述べてきたように、小児がん患児の治

シャリストなどの多職種を含んだチームで患児を療にあたって、その家族にかかる負担は決して無支援し、家族の負担を肩代わりすることも有効で視できない。患児の入院により家族関係やライフある。

スタイルを変化させざるを得ない。精神的つながりの強い家族は、患児にとって最重要な支援者で・精神的負担あり、大きな影響力を持っている。したがって、

精神的な負担を完全になくすことは難しいが、家族の負担を軽減し、前向きに看病にあたらせる

医療者はその負担が軽減するように働きかけなけ

ことには大きなメリットがあり、医療者は家族のればならない。まず患児及びその家族と強固な信ケアを怠ってはならない。しかし、多忙さ故に、頼関係を築かなければならない。そのために、患後回しにされ見逃されやすい領域でもあるため、児とその家族との話し合いのために十分な時間と医療者は意識的に家族に関わろうとすることが必

適切な場所を確保し、患児の状態からスタッフの要である。さらに、小児がんは順調に治療された情報に至るまで情報提供を惜しんではならない。

としても、二次がんや晩期合併症のリスクがあり、家族が誤った情報に惑わされることなく未知のも経済的・社会的差別を受けやすい。教育機会や雇のへの恐怖からくる不安に打ち勝ち、前向きに治用上の差別、生命保険に加入できないなどの問題

療に取り組めるように援助しなければならない。

もあり、患児・家族ともに長期的なケアが必要でそのうえで、患児家族が孤立しないように配慮

ある [13]。

していく。医療者自身が相談相手になるのに加えまた、現場での対応だけでは限界があるのも事て、同じような病気の子供の親あるいは、親の会

実である。現在、患児家族を支援する施設や制度などを紹介することは、必要な時に情報や援助をは充実しているとは言えない状況である。ボラン

得ることができるだけではなく、不安のはけ口とティアや寄付金に依存している遠距離看病施設へなり非常に有益である。

の経済支援や、家族ケアの保険加算の導入など、

また同時に、患児家族の意識を変えることも必要である。診断時から、家族も「第二の患者」で
32

政策を通して、より家族をケアしやすい体制作りも求められる。

メルナス・ディジャーの事件から見る、小児がん患児家族への対応

CBEL Report Volume 2, Issue 1

11. 渡辺裕子, “現代の家族と家族危機,” エマージ

参考文献

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12. ガイドライン作成委員会, 小児がん患児とそ

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の家族の支援に関するガイドライン, 2016, p.

html. [アクセス日:27 5 2019]

1-4.

2. ガイドライン作成委員会, 小児がん患児とそ

13. ガイドライン作成委員会, 小児がん患児とその家族の支援に関するガイドライン, 2016.

の家族の支援に関するガイドライン, 2016, p.

p.1-4.

9,10.

3. 厚生労働省, 死因順位（第 5 位まで）別にみた
年齢階級・性別死亡数・死亡率（人口 10 万対）・構成割合, 平成 21 年. [オンライン]. Available:
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/s
uii09/deth8.html. [アクセス日:27 5 2019]
4. 勝田仁美訳、世界保健機関（WHO）編集／片田藍訳, がんを持つ子どもの痛みからの解放とバリアティブ・ケア, p. 87-90.
5. がんの子どもを守る会, 小児がん患児家族の実態調査報告, 平成 24 年, p. 11.
6. がんの子どもを守る会, 小児がん患児家族の実態調査報告, 平成 24 年, p. 17.
7. 東洋経済企画広告制作チーム, “「遠距離看病」の負担を少しでも和らげるために,” 東洋経済
新潮社, 19 12 2014. [オンライン]. Available:
https://toyokeizai.net/articles/-/56101. [アクセス日: 27 5 2019].
8. 法橋尚宏、加茂沙和香, “全国の「ファミリーハ
ウス」の設備状況と利用状況の実態調査,” 家族看護学研究第 11 巻 第 1 号, 2005.

9. 扇野綾子、中村由美子, “慢性疾患患児を育てる
母親の心理適応モデルの検証,” 日本小児看護学会誌 Vol.23 No.3, 2014, p.1-9.
10. がんの子どもを守る会, 小児がん患児家族の実態調査報告, 平成 24, p. 15.

ベルギーやオランダでは小児の安楽死が認められている。ベルギーでは 2014 年より、18 歳以上の成人に限り認めていた法定年齢制限を撤廃し、
18 歳未満の子供にも安楽死を認めた。条件としては、不治の病にかかっており死期が近く、耐え難
い身体的な苦痛を受けており、患児が安楽死の意
味を十分に理解した上で、主治医及び両親に対して、自主的に安楽死の希望を繰り返し述べていた
場合に、両親の合意と医師団の承認の元に行われることとなっている。ベルギーでは過去三年間で三件の未成年の安楽死が実施されている。二件は2016 年、一件は 17 年に実施された。三人は 9 歳、
11 歳、17 歳で、いずれも不治の病にあって、近い将来亡くなることが予想されていた。
2
小児の希死念慮が本当にあったのか（実際に、父親はなかったと強く主張している）、あったとし
たら死という抽象的な概念を理解していたのか、
またその希死念慮は自発的なものなのか、といったことを客観的に判断するものがない。
3
ベルギーの未成年の安楽死は、不治かつ死期が近いと判断されたときのみ適用される。その判断は医師団によってなされる。今回の場合はその過程がなされていなかったため、本当に不治だったのか、死期が近かったのか不明である。
4
昭和 37 年、被告人は重病の父親の苦痛を見かねて、飲み物に毒薬を混入し安楽死させた。被告人に嘱託殺人罪が認められた。なお、患者は病床の苦痛により「殺してくれ」と叫んでいたという。
5
がんを含む小児慢性特定疾病の治療にかかった費用のうち、世帯の所得税額に応じて自己負担金額を超えた部分を助成する。
1

33

CBEL Report Volume 2, Issue 1

飽津貴史

障害を有する児童を家庭で看護、養育している
父母等に支給される。小児がんや治療が原因の場合も対象となることがある。
7
日常生活において常時の看護を必要とする重度障害児に対して手当を支給する。
8
身体に障害を有する児童に対して、健全な育成を支援する目的で、その障害を除去・軽減するための医療を受ける際の医療費を軽減する。
9
生命倫理 4 原則の一つ。自己決定できる人については本人の自由意思による決定を尊重する。
10
民法 820 条は「親権を行う者は、子の利益のために子の監護及び教育をする権利を有し、義務を負う」とし、親権を行う者が義務を遂行できない
場合に、国が親権者に代わって子に対して責任を持つというものである。つまり、国の保護のもとで治療がなされる。
634

患者に対する干渉のあるべき姿について

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Invited Article

患者に対する干渉のあるべき姿について
田中顕弥（東京大学医学部）

Abstract:
現代において、インフォームドコンセント(IC)が叫ばれながらも、その限界も医療訴訟の件数の増加、反ワクチンによるアウトブレイクなどの形で露呈しつつある。患者の自律、医師と患者の平等性の尊重は、かえって悲惨な状況を招くのではなかろうか。本稿ではまず、患者の利益を尊重した IC のモデルがパターナリスティックな側面を持つことを示す。次に、パターナリズムの性質を示したのち、正当化派と批判派の間での考えの相違に焦点を当てる。その後、IC に必要な判断能力の有無を判定するのはあくまで医師であり、医師が判断能力を判定するのはパターナリスティックな行為であることを指摘する。最後に、民法の観点から医療がパターナリスティックであることを指摘し、その正当化の方法としてマターナリズムを提案する。

Informed consent (IC) has been used to guarantee patient’s autonomy. But these days IC is showing its limitation.
Here, I propose that IC must end in paternalism and paternalism can be justified by maternalism. In this paper, first
I show IC must end in paternalism. Second, I show what paternalism is and discuss the difference between those
who are for paternalism and those who are against. Then I point that doctors judge whether patients have enoughability to take part in IC, which proves that IC is paternalistic. Finally, from the point of law, I show medicine itself
is paternalistic and justify paternalism by the concept of maternalism.

1. 序文

を尊重することにより個人の不利益はおろか社会

近年医療の高度化、専門化、細分化が進み、患的損害すら生じる恐れが生じてきている。さらに、者に提案できる選択肢が膨大なものとなった。膨

医療訴訟という面でも価値観の相違からさらなる大な選択肢の中には輸血、ワクチン、移植など個訴訟の増加が生じる恐れがないだろうか。例えば、人の価値観が大きく関与してくるものも含まれて診断に AI を患者に無断で補助的に用いたことでいる。さらに近年では AI、再生医療技術の発達も問題が生じることもありうる。その一方で AI を全

めざましく、患者自身が価値観を形成し、最善のく使わない診療が不可能である社会が到来するこ選択を行おうと試みること自体が大きな負担となとも考えられる。このように高度に医療が発達しることも考えられる。その一方で、反ワクチン派

た社会においては、患者の素朴な意見は治療どこの母親が、患児のワクチン接種を拒否することでろか社会の妨げになる可能性すらあり、いきすぎ患児が危険にさらされるなど、患者自身の自律性

た自律の尊重、患者と医師の平等性の尊重が悲惨
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CBEL Report Volume 2, Issue 1

田中顕弥

な状況を招くことが考えられる。もちろん、自律

た会話モデルに関する議論（石田 2014）、ナッジを尊重した IC が高い侵襲を備えた高度医療からに関する議論（Simkulet 2017）を参照する。

患者を守ってきたことも事実である。このような

近年 IC においては医師が患者に一方的に情報状況下で、患者に対する干渉はどのような形をとを与える「情報開示モデル」ではなく、双方向的るべきなのだろう。患者の本稿では、以下のように会話にもとづく「会話モデル」が良いとされてな流れで論を進めていく。まず、患者に最大限のいる。しかし、患者と医師の単語の捉え方の差異

利益をもたらすべく提唱された IC のモデルが、パに基づく理解の差、患者が病める者であるがゆえ

ターナリスティックな側面を持つ事を、ブロディの合理性の欠如の可能性、合理的であったとしての透明性基準を用いた会話モデルに関する議論

判断材料を全て提示しなければならないことが問（石田 2014）と、ナッジに関する議論（Simkulet

題とされた。ブロディは、医師が最善の選択肢と2017）を引用して示す 1,2)。次に、パターナリズム

それに至るプロセスを提示し、患者はいかなる質について、正当化の基準と批判派の論点を明確に問も許される透明性基準を用いることでこれらのしたのち、正当化派と批判派で「自律」の考えに問題を解決することを試みた。石田はこれに対し、差異がある事を、石川の議論をもとに示す。その透明性基準を用いた会話モデルでは、患者に開示

後、IC において必要不可欠な判断能力の有無を患される情報は医師が選択することになり、患者は者に対して行う時点でパターナリスティックであIC で問題にされる情報の選択には関与できないこることを示す。最後に、医療という行為を行おうとを指摘している。そのため医師が患者の意図やとするとある地点で患者が自己決定できなくなる

価値観に無配慮になる可能性があり、その点は透瞬間が訪れ、そのためにパターナリズムに陥る必明性基準を用いた会話モデルがパターナリズムに要がある事を示したのち、パターナリズムに陥る

あたることを指摘している。石田は、その一方で事態の正当化について議論する。

患者からの質問には開かれている点から「緩やかな」パターナリズムであるとも主張している。石2-1. IC について
アメリカにおいてサルゴ判決を巡って誕生し、田はその後、穏やかなパターナリズムの正当化を試みている。 a

ナタンソン判決において発展した IC は、今日ではIC において、患者の選択は必ずしも理性的なも患者自身が十分納得した上で治療に臨む上で不可のであるとは限らない。患者の決定能力は IC にお欠だと考えられている。また、IC は患者の自律性

いて大きな問題であり続けてきた。そのような状を十分に担保する、という点でも重要である。現

況で、医師が患者を「ナッジ」することで患者が在日本でも浸透している IC であるが、患者の決定

最善の選択をできるようにすることができるとい能力の有無や、信仰による治療拒否など多くの問う主張がなされるようになった 3-7)。ナッジをする

題点も生み出している。パターナリズムを超克すことにより、患者の意見を曲げることなく、医師るべく誕生した IC は、どのような形で実現されるが最善と考える選択肢を患者に選ばせることがでのだろうか。以下にブロディの透明性基準を用いきる、というのである。ナッジとは例えば、カフ

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患者に対する干渉のあるべき姿について

ェテリアにおいてデフォルトのサイドメニューを

CBEL Report Volume 2, Issue 1

ィックな」という用語は区別せずに用いる。

健康的なメニューにすることで、客の健康を向上

パターナリズムは干渉を伴うことから自律を損させるようなものである。IC においては最善と考なうと考えられ、その正当化の可能性については

えられる選択肢を強調し、他は伏せるようなもの

現在まで活発に論じられてきた。現在では、が考えられる。ナッジは患者の選択肢を狭めるもKlening(1983)の、personal integrity という観点からのではないという点で IC を保証していると考えパターナリズムの正当化を試みたものが最も有力られる一方で、真の IC は患者が選択肢を理解するであると考えられている 11)。Personal integrity とはことでなされるものであり、ナッジは患者に選択ある個人の人間性、好み、意図、価値観などの総肢の理解を促さない点でパターナリスティックで体のことである、これを尊重ないし伸展させるよある。ナッジのこのような性質を、W. Simkulet は

うな干渉であればパターナリスティックな干渉がH. Frankfurt が論じるところの“Bullshit”に該当する

許されるというのが Klening の主張である。他方と指摘している 8)。 b

パターナリズムの問題点について、石川は以下の石田の議論におけるブロディの透明性基準は、３点を取り上げている。まず、専門家が一方的に

IC において患者に利益をもたらそうとする事でパ決めつけるという権威主義への反感、次にマター

ターナリズムに陥ってしまっている。他方

ナリズムへの反発、最後に非干渉者の自己決定権

Simkulet の議論においても、患者に利益をもたらを剥奪するという点である。マターナリズムにつす事でパターナリズムに陥ってしまうという同様

いては 2-4 にて詳細に定義していく。 dの構図が見て取れる。患者の決定能力が患者自身

それでは、パターナリズムの必要性を論じる者の用語の理解度や、心理的な不安定さに依存すると批判する者の差異はどこにあるのであろうか。

事を考えると、患者に利益をもたらそうと医師が石川は、必要派も批判派も自律には一定の価値をある選択肢を勧めることは必然であるように思わ認めながらも、批判派は自律・自己決定のプロセれる。しかし、それは患者から選択の余地を狭めスを重視し、必要派では結果が被干渉者の利益まてしまうという点でパターナリスティックである。

たは害の防止になる事を重視しているという相違点がある事を指摘している。2-1 おける IC につい2-2. パターナリズムについてての議論においても、患者の利益を求めたことがパターナリズムは、カントが言及して以降活発

パターナリズムに陥る原因であった。とは言ってな研究がなされてきた 9)。c パターナリズムの定義

も、医療という行為事態、患者が利益を求めて依については、本稿では石川(2007)が用いた、「ある頼する行為である。医療の現場においては、2-3人の保護や利益を目的として、場合によってはそ

において後述するように、ある地点でパターナリのものの意思を確認せずまたは意に反して、他者ズムに陥る瞬間が必ず訪れる。Personal Integrity をが介入することを認める思想、またはそれを表す用いたパターナリズムの正当化では、石川が指摘行為」という定義を用いる 10)。また、本稿ではさするような次の問題点が発生してしまう。第一に、しあたり「パターナリズム」と「パターナリステ

干渉の概念の多義性により、干渉者に過干渉や不37

CBEL Report Volume 2, Issue 1

田中顕弥

干渉の余地を与えてしまう。第二に、被干渉者の価値観の変更を迫る恐れがある。本稿では、2-4

これらの要素の有無は、状況によって閾値が大きにおいて記述するように、これらの問題点を肯定

く変わると Grisso & Appelbaum は考えている。例

的なものとして捉えて考えていく。

えば、利益が大きく、リスクの小さい虫歯治療において、判断能力の有無を判断する閾値は高く設

2-3. 判断能力について定されるだろう。虫歯治療を嫌がるだけで、そのIC において、判断能力の有無は重要であると考利益を十分に認識する能力に欠けているためであ

えられてきた。では、判断能力とはどのようなもると考える。その一方で、中程度の効果で中程度のなのだろうか。まず、判断能力は個人に閉じてのリスクの治療法の場合は閾値が小さくなる。こ決まるものではなく、社会がその個人に備わっての場合は患者が治療を拒否してももっともだと考いるか判断するものである事を認識する必要があえられるし、承諾することももちろん投げやりだる。その上で、Grisso & Appelbaum は判断無能力とは考えられない。さらに、これらの要素の有無を次のように定義している 12)。
「判断無能力は、そは、どの領域であるかによっても変わると述べての起こりうる結果に照らして、その人がある特定いる。例えば、投薬治療については頑なに拒むが、の意思決定状況からの要求を現在満たすことがで外科的治療については寛容な患者が想定される。

きないほど大きいと判断される（精神疾患、知的これらの 4 つを備えていると考えられるときに、障害、その他の精神状態による）機能上の欠損に患者は判断能力があると判断される。そして、先よって規定される個人の状態である」。換言すると、に述べたとおり判断能力の有無は絶対的に決まる

判断無能力とは機能上の欠損だけでなく、患者のものではなく、社会がその有無を判定するいわば置かれている状況、治療が患者にもたらす結果に合意のようなものであった。ではその判定は実際も左右される。そして、能力の有無は継続的に変には誰がするのだろうか。いうまでもなく、判定化しうるものである。また Grisso & Appelbaum は、するのは医療従事者である。医療従事者が患者の判断能力を構成する要素として、以下の 4 つを挙判断能力に線引きをし、その有無を決定した上でげている。

治療にあたっていく。治療の大前提となる判断能力を医療従事者が決定するということは、干渉に選択の表明
自分の希望を表明する患者の能力

理解
IC において与えられた情報を了解する能力

認識
理解した事を自分自身に当てはめて考える能力

論理的思考
自分の希望を論理的方法で処理できる能力38

他ならないのではなかろうか。患者は医療機関に訪れ、医療を依頼した瞬間に医療従事者に判断能力の有無を判定されることになる。無論、この行
為は患者の利益のためになされるものである。そして、医療従事者が患者に対して判断能力の有無を判定するという行為それ自体が干渉であり、パターナリスティックな行為であると言える。

患者に対する干渉のあるべき姿について

2-4. マターナリスティックな介入の妥当性

CBEL Report Volume 2, Issue 1

護や利益を目的として、対象者の意図とは無関係法律の立場からは、患者の自律に限界があるこに他者が干渉することを認める思想、またはそれとが見て取れる。民法において、日本の医療とはを表す行為」である。そして、マターナリズムは、委任契約に準じた診療契約であるとされている。

「他者が、対象者の利益となると信じて、対象者

委任契約とは民法上、「信頼関係を基礎とする契約」の反発を和らげるように、善意から対象者に干渉であると説明されている。すなわち、委任契約のすることを認める思想、またはそれを表す行為」

対象とされる仕事は、本来自分では処理することである。この定義でも干渉という点でマターナリのできないものであり、これを能力のある他人（専ズムはパターナリズムの一種とも言えるが、反発門家）を信頼して委託するものである。委託されを和らげることを強調した点で異なる。例えば、た者（受託者）は、自己の能力と裁量をもって他「お酒やめなさい、あなたのために言っているの人のためにこの仕事の処理にあたる、と加藤（2018）だから。」というのがマターナリスティックな介入はまとめている 13)。委任契約の性質と、4 におけである。

る判断能力の有無の判定の議論を考えると、医療

そもそも、患者の「自律」を尊重するあまり、という行為をする上で、患者はある地点で自己決

IC において選択肢を羅列するような、放任とも取定を手放す瞬間が必ず訪れ、医師からの干渉をゆれる無責任な態度が日本において問題となってき

るし、パターナリズムに陥ってしまうことが見てた。マターナリズムに基づく介入は、この点を大取れる。患者の利益を追求した IC がパターナリス

き く 解 消 す る だ ろ う 。 先 に 見 ら れ た Personal

ティックになることは、2-1 において確認した通り

Integrity によるパターナリズムの正当化との差異であるが、そもそも医療を求める患者は、本来利は、患者への価値観の変更を積極的にはかるとい益を求めているはずである。

う点にある。 e 患者にとって良いことだとすすめ

それでは、自己決定を手放すことは「自律」とると、医療従事者の善意に基づく行為であるがゆ相反するものなのであろうか。ここでは、病院にえに患者は反感を覚えにくくなる。摂食障害に見来ることが自律的選択に基づくものであり、そのられるように、価値観の歪み自体が疾患の根拠と後の処置をマターナリスティックなものとするこなることもあり得るのだから、反感を覚えぬようとで自律と善行を両立させることを提案する。パ

価値観に介入していくのは頭ごなしに否定していターナリズムとは、「ある人の保護や利益を目的といものではない。

して、場合によってはそのものの意思を確認せず

ここでマターナリズムを導入した契機として、または意に反して、他者が介入することを認める

先に議論してきたように、医療が「患者に利益を思想、またはそれを表す行為」であった。ここで、与えようと介入する」点でパターナリスティック

マターナリスティックな介入がどのようなものでな行為であるという点がある。患者の自律は、「損あるか、石川の定義を下地にして、パターナリズ

なわれた」と感じた時に初めて生じるものではな

ムとマターナリズムを対比する概念として明確にかろうか。パターナリスティックな介入は時に高再定義したい。パターナリズムとは、「ある人の保圧的であるがゆえに反感を買い、患者の自律を損
39

CBEL Report Volume 2, Issue 1

田中顕弥

なわれたという感覚を惹起するのではなかろうか。
そうであるとしたら、患者にとって良かれと思わ

Bioeth 13(6):16–17.
6) Munoz R, Fox M, Gomez M, et al. 2015/

れることをし、徹底してサポートする姿勢を見せ

Evidence-based

ることこそが「自律」した個人に対する態度であinformed consent. Am J Bioeth 15(10):43–45.

る、最大限の「自律」に対する敬意、そしてその7) Brooks T. 2013. Should we nudge informed

尊重であるように思われる。 fg

nudging:Bestpracticesinconsent? Am J Bioeth 13(6):22–3.
8) Frankfurt HG. 1986. On Bullshit. Raritan 6:81–

3. 結論
以上見てきた通り、医療とはその性質上パター

100.
9) カ ン ト ・ イ マ ニ ュ エ ル . 2000. カ ン ト 全 集
14：歴史哲学論集. 岩波書店.

ナリスティックな側面を必ず帯びてしまう。しかしながら、パターナリスティックな介入は高圧的

10) 石川時子. 2007. パターナリズムの概念とそのと捉えられる危険性があり、患者は自律を損なわ正当化基準―『自律を尊重するパターナリズ

れたと感じてしまう。マターナリスティックな介ム』に着目して. 社会福祉学 48(1):5-16

入は患者が自律を損なわれたと感じることなく、

11) Klening

パターナリスティックな介入を実現することがで

J.

1983.

Paternalism.

Manchester

University Press.

きる。しかし、マターナリスティックな介入は医12) Grisso T, Paul S. 2000. 治療に同意する能力を療従事者の価値観に大きく依拠するという批判が判定する―医療・看護・介護・福祉のための考えられる。この点についての詳細な議論は以降

ガイドライン. 日本評論社.

に譲りたい。

13) 加藤愼. 2018. インフォームドコンセント-再考- 診療上の説明義務違反に関する再考. 日
臨麻会誌 38(1):67-72.

参考文献
1) 石田安実. 2014. IC における「穏やかなパター

14) Quill TE., Brody H. 1996. Physician

ナリズム」の正当化の検討. 生命倫理

recommendations and patient autonomy: finding a24(1):154-161.

balance between physician power and patient2) Simkulet W. 2018. Nudging, informed consent andbullshit. J Med Ethics 44:536–542.

choice. Ann Intern Med. Nov 1;125(9):763-9.
15) Specker SL. 2016. Medical maternalism: beyond3) Thaler R, Sunstein C. 2008. Nudge: improving

paternalism and antipaternalism. J Med Ethics

decisions about health, wealth, and happiness.
New York, NY: Penguin Books.

42:439-444.
16) ダニエル・C・ラッセル.2015.

徳倫理学.

春

秋社.

4) Cohen S. 2013. Nudging and informed consent.
Am J Bioeth 13(6):3–11.
5) Douglas C, Proudfoot E. 2013. Nudging and the「強化された自律モデル」［ケイルとブロディ（1996）］14)を用いて、パターナリズムの正当化のacomplicated real life of “ informed consent”. Am J
40

患者に対する干渉のあるべき姿について道筋を探っている。強化された自律モデルとは、医師が患者との価値観の相違を積極的に探り、その相違点について議論することで互いの価値観をすり合わせていくようなものである。このプロセスであれば、パターナリズムは正当化されるのではないかと石田は主張するが、詳細については石田 2014 を参照されたい。
b
Bullshit とは、A が相手に x を伝え、x とは無関係な y や z を行うことを期待するものである。A
は相手が x を信じようが信じまいが、どちらでもよい。IC におけるナッジでは、患者に治療法を勧めこそするが、その治療法を患者が理解するかど
うかに関心がない。患者がその治療法を選択してくれさえすればよいのである。この点が Bullshit
であると Simkulet は指摘しているのである。
c
パターナリズムについては、次の記述で言及されている。
「父親が自分の子供に対して行うのと同じように恩恵の原理に基づいて国民に対して行われる支配は、パターナリスティックな支配と呼ばれる。それ故、そういう支配のもとでは、臣民は、何が自分にとって本当に有益であり、何が本当に有害であるかを見極められない未熟な子供のように、ただただ受動的な態度をとるように強いられる。
・・・このような支配は、考えられる限り最も強力な専制政治（臣民のすべての自由を放棄し、その結果臣民はいっさいの権利を持たないことになる体制）である。」。この考え方は明確にパター
ナリズムを否定的に捉えている。そして、ここには記載していないが、この直前ではパターナリズ
ムの批判的な意見の特徴として、自律・自己決定のプロセスを重視している記述が見て取れる。カ
ントが「自律」という概念の祖であることを考えれば当然ではある。
d
この語について石川は、愛情を持って被干渉者に干渉することを正当化する、パターナリズムの一種である思想というように定義している。石川はこの語を、障害者福祉の文脈で、障害者を愛情のもとがんじがらめにし、自立の機会を奪ったものとして否定的に用いている。他方 Sullivan は、
患者はこうしたいだろうという意図を医師が判断することをマターナリズムとし、そのためには長い付き合いが必要であるとしている 15)。本稿での定義はこの２つとは異なり、意味づけも肯定的な

CBEL Report Volume 2, Issue 1

ものとしている。
eそもそも Personal Integrity を尊重しつつ良い医療を探っていくことについて考えていくと、より健康であれる Personal Integrity となるように道を探ることだと分かる。医師と患者がかかわる以上、ある程度の価値観の相互作用は生じざるを得ない。
むしろその価値観の相互作用を逆手に取り、積極的に変化させていくことの方が医療として機能すると考えられるのではなかろうか。先に登場した強化された自律モデルは、この点を強調しているように思われる。先に石川が述べていた被干渉者の価値観の変化を強いるのは良くないという主張
は、医療が医療従事者と患者の相互作用であるという観点から考えると不可能であるように思える。
f
患者とフェアであることを意識するあまり、患者に選択肢を羅列するような IC は、果たして患者の「自律」を尊重しているのだろうか。専門的すぎるが故に自分で決めることは困難になり、逆説
的だが選択肢が多いことで自らの最適な選択ができず、「自律」からは程遠い状況に陥ってしまう。
g
ここでは、IC などを契機として、現代の医療がパターナリズムに陥ってしまうこと示した流れから、マターナリズムという語を用いてこのような干渉の仕方を提案した。一方で、徳倫理という側面からも、同等の行動を説明できる。前提として、医師は徳を持って患者に接するべきである。では、医療をする上で、医師は権利以上のことを徳を持ってするのはパターナリズムなのだろうか。ここ
でいう権利以上のこととは、例えば IC ならば最善の選択肢のみまず患者に伝える、などである。前提として医師は徳を持って接するべきなのだから、徳に基づいているのならば権利以上の行動は正当化される。詳細は徳倫理学［ダニエル・C・ラッセ
ル、2015 春秋社］16)などを参照されたい。

41

CBEL Report Volume 2, Issue 1

平田雄一

Letter

医療分野での安全な AI の普及のための新しい工学倫理教育
平田雄一（北海道大学アイソトープ総合センター）

最近、AI の医療への導入が著しく進みつつある
１）

ろを、わざと悪性疾患と誤診する。

。AI システムでは、一般的に、コンポーネント

私は、医療機器や医薬品の研究開発に関わる倫間でのデータ入出力のときに、ノイズが混入する

理的問題も取り扱う「医理工国際標準・法規・リと、不適切な AI 生成物が出力されるリスクが高ま

スクアナリシス特論」という講義を、北海道大学

る。また、コンピュータに実装された AI による判

大学院医理工学院修士課程において、担当した経断と、人間である医師の判断が異なる場合に、ど験があるが、上記のような新しいリスクを低減す

ちらを優先すべきかについての処理が不適切で事るための工学倫理、および工学倫理に関わる国際故が起こるリスクもある。人の生死に関わる医療標準、法律、リスクアナリシスの手法、企業と大の分野では、このリスクは、将来、深刻な事故を学が連携する場合に問題となりえる利益相反を避起こすおそれがある。したがって、適切に品質がけるための方策まで詳細に講義し理解を得るため保証された安全な AI システムの研究開発が促進には、最低１５回の講義が必要であると考える。

される必要がある。

AI を医療において安全に普及させるための産学官

このような安全な AI システムは、上記のリスク

連携体制の構築のためには、従来の大学院での医を低減する意志のある正しい倫理観を持った善意

療技術についての教育のみでは不十分で、このよの者により構築される必要がある。また、AI シス

うな新しいタイプの教育が不可欠である。

テムの構築現場では、そのような善意の者が、支持される必要がある。
また、AI システムの振る舞いは、AI システムに実装されたユーザからは見えないブラックボック

人命に直接関係しえる医療分野で安全な AI が普及するためには、人間が持ち得る悪意により生じえる AI の新しいリスクをも低減する新しい工学倫理教育が、今後は強く求められる。

スの機械学習モデルに依存するため、一般的には予測困難である。このような AI システムの特徴を参考文献悪用して、AI システムを構築する者が、悪意のあ

１）金容大. AI 導入による今後の医療への提言.

る者の支持を得て、不適切な倫理により悪意をもCBEL Report, Volume 1, Issue 1 (2018): 73-77.

って意図的に問題のある振る舞いをする可能性のある AI システムをユーザに察知されないように密かに構築して、病院で運用させる新しいリスクもある。例えば、問題のある AI システムは、ほく
42（2019 年 4 月 22 日受理／同年 5 月 9 日採択）

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Journal information《目的と領域 -Aims and Scope-》
CBEL Report は日本における生命倫理・医療倫理研究のますますの発展に資するために創刊された学術雑誌である。当該分野の、新たな研究成果の開かれた発表の場として、また国際的な学問交流の場として、オープンアクセスの形で出版される。アカデミアの専門的研究の活発な知的交流の場を作り出すこと、
およびそれに基づき全ての学問分野の研究者・学生ら、医療従事者、各種倫理委員会の委員、政策担当者、等に対して優れた知見を提供することをその使命とする。

《投稿規定 -Instructions for Authors-》
上述の目的のため、CBEL Report は、ここに広く研究成果を募集するものである。

1. 【投稿形式】投稿形式は以下のように定める：(ア) 字数に応じて以下のように投稿枠を区分する①

短報（letter）：邦語 1,000 字以内、英語 500words 以内②

総説（review）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内③

論文（article）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内※ いずれも抄録、注、文献リストを除いての数字とする(イ) 上記のうち特に論文については、以下の２つの形式を定める①

研究論文（regular article）：新規投稿の論文。他の雑誌との重複投稿は認めない。ただし他学会での学会報告を新たに論文化したものはこの限りではない。

②

翻訳論文（translated article）：他の媒体にすでに投稿した論文を翻訳したもの。英語への翻訳および日本語への翻訳を受け入れる（元の言語については限定を付さない）。投稿にあたっては著作権の許諾を証明する書類を添えること。

2. 【書式】投稿原稿は以下の書式を満たすものでなければならない。
(ア) 和文あるいは英文とする。
(イ) 投稿形式ごと、上記１条（ア）に示された分量を超えないものとする。
(ウ) 提出原稿は、Microsoft Word によって作成した電子ファイルとする。
(エ) 原稿の１ページ目に以下の情報を記入することとする：論文タイトル、投稿区分、著者名、所属、連絡先となる電子メールアドレス。
(オ) 論文の場合には、冒頭に抄録（邦語 450 字以内・英語 200words 以内）およびキーワード（邦43CBEL Report Volume 2, Issue 1

ジャーナル・インフォメーション

語・英語ともに３〜５語）を添えること。
(カ) 注は各ページ下部に記載すること（論文末尾にまとめる形ではなく）。
(キ) 参照文献リストを論文末尾にまとめて記載すること。参照文献の記載形式は特に定めないが、以下の情報が全て含まれているものとする。
①

著作：著者名、発行年、書名、出版社②

論文：著者名、発行年、論文タイトル、媒体、掲載頁数③

新聞記事：新聞名、掲載年、記事タイトル、日付（朝刊・夕刊の別）④

ウェブサイト記事：サイト名、掲載年、ページアドレス、閲覧日※ その他参照に関して疑問がある場合には投稿に際して編集部に問い合わせのこと(ク) 図・表ともに本文に埋め込むこと（字数にはカウントしない）。カラーでも可。
(ケ) 研究資金について所属機関以外の組織・個人から支援を受けている場合には、その旨を論文末尾に必ず記載すること。

3. 【査読】上記の条件を満たした論文に対して、編集委員会あるいは編集委員会が依頼した査読者による査読を行い、採用、条件付き採用、不採用のいずれかの結果を著者に通知する。

4. 【投稿方法】投稿は電子メールにて受け付ける。上記の条件を満たした投稿原稿の電子データを、添付ファイルの形で編集委員会まで送ること（cbelreport-admin@umin.ac.jp）。投稿は随時受け付ける。

5. 【費用】審査料・掲載料は無料とする。

6. 【著作権】掲載論文の著作権は執筆者個人に帰属し、その編集著作権は東京大学大学院医学系研究
科・医療倫理学分野に帰属する。その上で当分野は、当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースに対し、以下のことを依頼できる。
（１）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を掲載すること。（２）当分野の指定する者が運営する電子図書
館又はデータベースが、本誌掲載論文等を利用者に提供すること、とりわけ、利用者が当該著作物を参照し、印刷できるようにすること。

2018 年 8 月 30 日

編集委員会決定2018 年 10 月 12 日

編集委員会改定

インデックス：Google Scholar, 医中誌、J-STAGE、Medical*Online、CiNii（申請中を含む）

44

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 2, Issue 1《編集委員会 -Editorial Board-》
創刊編集 Founding Editor
赤林朗、東京大学

編集委員 Board Members
Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

編集主幹 Editors in Chief
瀧本禎之、東京大学
中澤栄輔、東京大学

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)
Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

編集補佐 Associate Editors
山本圭一郎、東京大学
玉手慎太郎、東京大学

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)
Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

編集顧問 Consulting Editors
Thomas H. Murray,
The Hastings Center (United States)
Justin Oakley,
Monash Bioethics Centre (Australia)
Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)
有馬斉、横浜市立大学
稲葉一人、中京大学
荻野 美恵子、国際医療福祉大学
高橋しづこ、東京大学
竹下啓、東海大学

加藤尚武、京都大学（名誉）土屋敦、徳島大学

島薗進、東京大学（名誉）筒井晴香、東京大学

髙久文麿、東京大学（名誉）堂囿俊彦、静岡大学

樋口範雄、東京大学（名誉）長尾式子、北里大学
奈良雅俊、慶應大学
林芳紀、立命館大学
林令奈、東京大学
前田正一、慶應義塾大学
三浦靖彦、東京慈恵会医科大学

45

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Journal information

Journal information

Aims and Scope
CBEL Report is an academic journal launched for the further development of bioethics and medical ethics in Japan.
The open-access journal offers a public outlet for presenting new research results, creating an international network
for academic exchange within the field of bioethics and medical ethics. The mission of CBEL Report is to lead an
active intellectual discussion for specialized research to provide useful knowledge to researchers and students in all
disciplines, health professionals, members of ethics committees and policymakers etc.

Instructions for Authors
To fulfill the above objectives, CBEL Report calls all authors to share their research results by submitting theirmanuscripts.

1. [Types of manuscripts] All manuscripts must be supplied in the following style.
(a)Submitted manuscripts are categorized according to the word count as follows.
(1)

Letters: Up to 500 words in English or up to 1,000 characters in Japanese(2)

Reviews: Up to 20,000 words in English or up to 10,000 characters in Japanese(3)

Articles: Up to 20,000 words in English or up to 10,000 characters in Japanese*the word count without abstract, notes and reference lists(b)“Articles” are categorized into the following two types.
(1)

Regular articles: Newly published works. We do not accept articles that have been submitted
simultaneously to other journals. However, this does not apply to works that have been previously
presented at an academic conference and turned into papers.

(2)

Translated articles: Articles translated into English or Japanese that have been published in otherpublications. (There are no restrictions for the original language.) Articles must accompany
paperwork granting the copyright.

2. [Formatting] Submitted manuscripts must adhere to the following format.
(a)Must be in either English or Japanese.

(b)

The word count must not exceed the limit stipulated in Section 1 (a) according to the type ofmanuscript.

(c)

The manuscript must be presented in an electronic file prepared using Microsoft Word.

(d)

The title, manuscript type, name(s) of author(s), name of institution/department and contact informationsuch as e-mail address must be entered in the first page.

(e)

Articles must include the abstract (up to 200 words in English or 450 characters in Japanese) andkeywords (3 to 5 words for either English or Japanese) in the beginning.

46

Journal information(f)

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Notes should be provided at the bottom of the page as footnotes (instead of placing them at the end of
the article).

(g)Reference list should be included at the end of the article. There are no requirements on reference styles
but all the following information must be included.
(1)

Books: Name(s) of author(s), year of publication, title, name of publisher(2)

Journal articles: Name(s) of author(s), year published, article title, medium, page(s)(3)

Newspaper articles: Name of newspaper, year published, article title, date (morning or evening
paper)(4)

Website articles: Website name, year published, site address, date visited* If you have any other questions regarding the reference list, please contact the editorial board.
(h)Figures and tables should be inserted to the text. They don’t have to be counted in word count. Coloredmaterials are available.

(i)

Acknowledgement of financial support from organizations or individuals other than the affiliatedinstitution, if any, should be included at the end of the article.

3. [Peer review] On the condition that the above requirements are met, articles will be accepted for review bymembers of the editorial board or any other professionals assigned by the editorial board. The authors will be
notified whether their manuscripts are accepted, accepted with conditions or not accepted for publication.

4. [Submission method] Manuscripts must be submitted via email. Make sure the manuscripts are in compliancewith the above requirements. Send the electronic data to the editorial committee as an attachment(cbelreport-admin@umin.ac.jp). Submissions are accepted throughout the year.

5. [Fee] There are no fees for the review or publication.

6. [Copyright] Individual authors own the copyright for the published papers, and the Department of Biomedical
Ethics, The University of Tokyo Graduate School of Medicine owns the compilation copyright. Furthermore,
the Department can request the designated operators of the electronic library or database to 1) post the articles,
etc. published in this journal in the electronic library or database and 2) allow users to access the articles, etc.
published in this journal, and in particular, to refer to and print the works.

Editorial Committee
Updated August 30, 2018. / Revised October 12, 2018.

47

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Journal information

Editorial Board
Founding Editor
Akira Akabayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Editors in Chief
Yoshiyuki Takimoto,Consulting Editors
Norio Higuchi,
The University of Tokyo (Japan)

Hisatake Kato,
Kyoto University (Japan)

The University of Tokyo (Japan)
Thomas H. Murray,
Eisuke Nakazawa,

The Hastings Center (United States)

The University of Tokyo (Japan)
Justin Oakley,
Associate Editors

Monash Bioethics Centre (Australia)

Keiichiro Yamamoto,
The University of Tokyo (Japan)

Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Shintaro Tamate,
The University of Tokyo (Japan)

Susumu Shimazono,
The University of Tokyo (Japan)

Fumimaro Takaku,
The University of Tokyo (Japan)48

Journal information

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Board Members
Hitoshi Arima,
Yokohama City University (Japan)

Toshihiko Dozono,
Shizuoka University (Japan)

Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

Noriko Nagao,
Kitasato University (Japan)

Masatoshi Nara,
Keio University (Japan)

Mieko Ogino,International University of Healthand Welfare (Japan)

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)

Reina Ozeki-Hayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Yoshinori Hayashi,
Ritsumeikan University (Japan)

Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

Kazuto Inaba,
Chukyo University (Japan)

Shizuko Takahashi,
The University of Tokyo (Japan)

Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

Kei Takeshita,
Tokai University (Japan)

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)

Atsushi Tsuchiya,
Tokushima University (Japan)

Shoichi Maeda,
Keio University (Japan)

Haruka Tsutsui,
The University of Tokyo (Japan)

Yasuhiko Miura,
The Jikei University (Japan)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)

Indexed in: Google Scholar, Ichushi web, J-Stage, Medical*Online, CiNii(under application)
49

CBEL Report Volume 2, Issue 1

次号（Volume 2, Issue 2）は 2020 年 3 月発行予定です。

50

CBEL Report
Volume 2, Issue 1
発行日 2019年9月9日
発行者 東京大学生命・医療倫理教育研究センター（ウェブサイト：cbel.jp）

Founding Editor : Akira Akabayashi
Editors in Chief : Yoshiyuki Takimoto,
Eisuke Nakazawa
Associate Editors : Keiichiro Yamamoto,
Shintaro Tamate