⻘⽊耀平

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Invited Article

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か？

⻘⽊耀平（東京⼤学医学部）

Abstract:
Covid-19 は、私たち⼈類に様々な課題を投げかけたが、医療倫理学的にも重⼤な問題を提起している。その⼀例として、医療機器が不⾜する状況が起きた場合の配分の問題がある。その際、最⼤数を救命するた
めに医療機器を外して、ほかの⼈に付け替えることが必要となる状況も考えられるが、その⾏為は果たして倫理的に正当化されるのだろうか。⼀⽅で、その⾏為は外される⼈の⽴場から⾒ると「医療機器を譲る⾏為」といえる。この論⽂では、⼈⼯呼吸器を外される⼈の⽴場から「医療機器を譲る⾏為」は称賛されるべきか否かを、徳倫理を中⼼とした視点にて考察した。

Covid-19, which have posed many problems to humanity, raised issues that is also important in medical ethics. The
problem about medical resource allocation is an example. In order to save the greatest number of patients, it may bepossible to remove medical equipment from one patient and put it to another, though whether the act can be ethicallyjustified is controversial. On the other hand, patients may give up their medical equipment to save others’ life because
the act is “praiseworthy”. In this paper, whether giving up one’s medical equipment is praiseworthy was consideredfrom virtue ethics’ point of view.

1. はじめにの 問 題 が ⽣ じ る 中 で 、 New England Journal of

集中治療を譲る意志カードというものがあるら

Medicine 誌にて緊急時のトリアージにおいて医療しい。作成者である⽇本原⼦⼒発電所協会の⽯蔵者が守るべき指針（参考⽂献 2）や、外部委員会の医師によると、Covid-19 の世界的流⾏により、イ重要性（参考⽂献 3）が説かれ、⽇本においてもタリアでは回復⾒込みの少ない⾼齢者の⼈⼯呼吸

Covid-19 の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配分器を取り外して若者に使⽤するなど、「命の選択」を判断するプロセスについての提⾔が発表された。

が始まっている中で、このカードに署名すること

このガイドラインでは、緊急時における⼈⼯呼吸で万が⼀の時には若者に⾼度な医療機器を譲る意器の再配分についての⾔及がなされ（参考⽂献 4）、思を⽰そう、という考えであるとのことだ。ニュ

そのことに対する批判もなされた。「⼈⼯呼吸器ース番組でも報道されているのを⾒て、ふと⾃分を譲る」ことを可能としたガイドラインに対するであったら医療機器を譲るであろうか、という疑批判として、舩後議員による声明を引⽤する。

問が⽣まれた。
（参考⽂献 1）
Covid-19 の世界的な流⾏を前にして、資源配分
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⾼齢者や難病患者の⽅々が⼈⼯呼吸器を若者医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1などに譲ることを「正しい」とする⾵潮は、にあたってしばしば有⽤なのが他の倫理的課題と「⽣産性のない⼈には装着すべきではない」の⽐較である。そして、終末期において⾃らの治という、障害者差別を理論的に正当化する優療をどのように扱われるかについて議論される内⽣思想につながりかねません。今、まず検討

容として、DNAR や安楽死の問題がある。そこで、されるべきことは、「誰に呼吸器を付けるのか」

医療資源を譲る⾏為と、DNAR や安楽死におけるという判断ではなく、必要な⼈に届けられる患者の IC および同意について、両者の相違点や類体制を整備することです。
（参考⽂献 5）

似点、現実の判例に即した⽐較を⾏う。ただし、COVID-19 の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配この主張はあくまでマクロレベルの解決をせよ

分を判断するプロセスについての提⾔内のフローという結論を導いており、現実的な正しい解決のチャートにおいて、本⼈同意が必要とされるのがひとつである可能性はあるが、今回はそれでもミ「⼈⼯呼吸による治療」→「新たな患者の出現」→

クロレベルからの考察による解決への⽷⼝を模索「患者の救命可能性は新たな患者と⽐べて低いが、していきたい。そのため、「医療機器を譲る⾏為」

⼈⼯呼吸器の装着を継続しても救命の可能性が極が倫理的にどのような⾏為であるか考察するためめて低いわけではない」場合と設定されているたに、倫理理論に基づいた考察を⾏わねばならない。

め、この⽂では、以上の条件において医療機器をまた、このような新しい倫理的課題を考察する譲る⾏為について考察するものとする。

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2. 倫理理論による考察
医療機器を譲る⾏為を倫理的に考察するにあた①「医療機器を譲る⾏為」は義務であるのか。要請することは可能であるのかって、その⾏為を、①義務であるのか。要請する「医療機器を譲る⾏為」が義務であるか考察すことは可能であるのか、②⽴派な⾏為であるのか、るにあたって、まずカントの義務論に基づいた考の 2 点について考察していきたい。

察を⾏いたい（表１）
。

表１：

完全義務

⾃⼰⾃⾝に対する義務

他⼈に対する義務

苦境にあっても⾃殺しない

守るつもりのない約束をしない
他⼈の⾃由や財産を侵害しない

不完全義務

⾃分の才能の開花に努める

困っている⼈を助ける
他⼈の幸福を可能な限り促進する

この道徳規範に基づいて考えると、医療機器をの⾔及していないところであり、単なる⾃殺と「尊譲る⾏為は他⼈に対する不完全義務であるところ厳死」を異なるものとするものである。
（参考⽂献の「困っている⼈を助ける」に該当するのに対し7）て、⾃⼰⾃⾝に対する完全義務である「苦境にあしかしながら、「医療機器を譲る⾏為」は⾃殺でっても⾃殺しない」には逆らっているのではないあり、正当化できないと単純に決定するのは乱暴かという指摘ができる。完全義務は不完全義務にに過ぎる。なぜなら、「⼈⼯呼吸器を譲る⾏為」は優先するため、医療機器を譲る⾏為は義務として⾃⾝の QOL のために⾃殺する⾏為というよりは、正当化することができない。しかしながら、この他者の⽣命のために⾃⾝の⽣命を捨てる、⾃⼰犠場合の「⾃殺しない」が何を表しているのかは定牲に近い⾏為といえるからである。この⾏為をど義が難しい。
（参考⽂献 6）のように扱うべきかの考察は義務論によっては難⼀⾒⾃殺のように⾒える DNAR や安楽死が道徳しく、むしろ徳倫理学の視点からの考察が適切で的⾏為と主張される根拠として、「⼈間の尊厳」とあろう。この点は J.O.Urmson による Supererogationいう概念が存在する。尊厳は憲法にも記載されるの概念を利⽤したい。内容については次項で触れ概念であるが、それが具体的に何を⽰しているのることとする。

かの定義は難しい。DNAR や安楽死を正当化するであれば、この疑問に対する結論としては、「医にあたってなされた議論の展開として、「尊厳死」療機器を譲る⾏為」は義務とはいえず、要請するがキーワードとなった。過剰な延命治療をしないことは不可能であるといえる。

ことによる死を尊厳死と呼ぶことができるのは、⼈間の尊厳は QOL に関係しているという考え⽅②「医療機器を譲る⾏為」は⽴派な⾏為であるかによるものである。この QOL による議論はカント

歴史的に、徳倫理学は Aristotle や Plato によって32

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1

論じられていたが、現代に⼊って G. E. Anscombe

そして、2 本の側線にはそれぞれ右側に 1 ⼈の労が功利主義や義務論には限界があることを指摘し、働者、左側に傍観者⾃⾝がいる。そこで、彼のとるAristotle の 徳 倫 理 学 へ の 回 帰 を 主 張 し た 。 R.

ことができる選択肢は以下の通りとなる。

Hursthouse によると、「有徳な⼈がその状況においてなすであろう⾏為であるならば正しい」という傍観者の 3 つの選択肢：ことであり、このことをあてはめるならば今回のⅠ）何もせずに、本線にいる五⼈を犠牲にする問題は「医療機器を譲る⾏為はもし有徳な⼈であⅡ）スイッチを右に切り替えて、⼀⼈を犠牲にればなす⾏為であるか」という点に注⽬される。
ここで考慮したいのは、前項までで考察したよ
うに、医療機器を譲る⾏為は⾃⼰の命を投げうっするⅢ）スイッチを左に切り替えて、⾃⾝を犠牲にするて他者の命を救う、⾃⼰犠牲に近いものがあるということ、⾔い換えれば、勇敢な⾏為であるといThomson は、ここで⾃⼰犠牲するのは善い⾏いうことである。J. O. Urmson によると、”saintly”であるが、その善い⾏いに対して、もう⼀⼈の労で”heroic”な⾏為はただ単に許可される⾏為では働者にその対価を要求することは⾮難すべきとしなく、称賛するべき⾏為であり、禁⽌される⾏為た。その根拠として、傍観者⾃⾝が⾃⾝を犠牲にとも義務とも異なっているとしており、まさにこしたくないのであれば、その理由はすべて、もうの点において功利主義によっても義務論によって⼀⼈の労働者を犠牲にするか否かに対してもあても語りえない部分であろう。
（参考⽂献 8）そして、はめられ、同様にもう⼀⼈の労働者も⾃信を犠牲その考えに従うのであれば、「医療機器を譲る⾏為」にしたくないことが想定されるから、とした。⾔は称賛すべきであろう。その⼀⽅で、S. Wolfe によい換えれば、傍観者は⾃⾝を犠牲にしたくないとると、そのようなモラルセイントは⼈類にとってしても、だからといって無関係の 1 ⼈を犠牲にす追い求めることが特に理性的であったり、良かっることを正当化できないということである。そしたり、望ましかったりする個⼈的幸福のモデルでて、この論理をさらに応⽤してもとのトロッコ問はないとしている。
（参考⽂献 9）

題を考えると、トロッコを切り替えることは許さ⼈間が⾃⼰犠牲をどのような思考を持って⾏うれないのではないか、と考えた。⾃分がもし⾃⼰かに関する興味深い思考実験として、2008 年に犠牲できるような⼈であったとしても、無関係なJ.J.Thomson によって提案された、トロッコ問題の⼈が同様に利他的であると想定することはできな変化型がある。トロッコと傍観者、本線に 5 ⼈のいからである。
（参考⽂献 10）しかし、普通の 2 択労働者、側線に 1 ⼈の労働者がおり、傍観者の前のトロッコ問題ではスイッチを切り替えて 5 ⼈のにトロッコのレールを切り替えることができるス

労働者を助けると回答する率が⾼いことから、イッチが置いてあるところまでは通常と同様であThomson による考察は直感に反しており、さまざる。しかし、この問題では、レールは 1 本の本線まな考察がなされている。
（参考⽂献 11）また、通と左右 2 本の側線に分かれており、傍観者はスイ常の 2 択のトロッコ問題を出題された⼈の中にもッチをその左右に切り替えることが可能である。

少ないながらも確実に「⾃⼰犠牲を⾏う」と回答
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CBEL Report Volume 3, Issue 1する⼈が存在することから（その回答者が本当にはないか。私は現在個⼈的には譲りたい、と考えモラル・セイントであるかどうかはまた難しい問

ることは難しいが、⽯蔵医師が「私のように余命題である）、この 3 択の問題でもスイッチを左に切も短く、感染リスクの⾼い⾼齢者の」と述べていり替える⼈は存在するであろうといえよう。

るように（参考⽂献 12）
、将来的には譲ってもいい、ただし、この思考実験を単純に現実に応⽤すると思えるようになるのかもしれないし、そうではにあたっては問題点が存在する。この思考実験はないかもしれない。⾃分と譲る相⼿の関係性も関「まさに今すぐに誰を犠牲にするのか判断しないわってきそうである。例えばトロッコ問題で本線といけない」という緊急時において有効といえるにいるのが５⼈の我が⼦であったり、側線にいるが、「医療機器を譲る⾏為」を為さなければならなのが１⼈の孤児であったりしたら判断は異なるでい状況は緊急時に限らないという点はその⼀つであろう。
（参考⽂献 13）⽂化による差異も考慮するある。例えば、ある病院に 5 台の⼈⼯呼吸器が存と、例えば儒教的な考えを重んじるならば⾃分が在したとする。そこに⼀度に 6 ⼈の「⼈⼯呼吸器親や家族のために⾃⼰犠牲を⾏うことは全くの他がなければ死亡する」患者が運び込まれたのであ⼈に対してそれを⾏うことと⽐較してより推奨されば、今回のトロッコ問題にふさわしい状況といれうるのではないだろうか。

える。⼀⽅で、同様の患者が 3 ⼈運ばれてきた時

それでは、そのような多様な状況における⾃⼰点で、前もって「ほかに⼈⼯呼吸器が必要な患者犠牲の本質は何であろうか。岩⽥靖夫のアリストがいたら譲る」という意思表明をするのであれば、テレス考によると、「⾃⼰犠牲の本質は、他者を⽀また異なった判断が想定されるであろう。そして、配し、利⽤し、⼿段化し、物化しようとする権⼒意

今回の「医療機器を譲る⾏為」の定義においては志の抹殺に他ならない」とある。
（参考⽂献 14）そむしろ後者の状況といえるかもしれない。しかしして、「欲望によってなされた⾃⼰犠牲は称賛すべながら、医療機器を譲る⾏為のような⾃⼰犠牲のきではない」ということが説明される。となると、難しさについての分かりやすいモデルの⼀つとし「⾃⼰犠牲をすることによって私は称賛されるのて⾮常に興味深いといえよう。

では？」などと考えている私がいざ⼈⼯呼吸器を⾃⼰犠牲を⾏うことの考察の難しさの理由とし譲ったところで、その⾏為は称賛されたいというて、各個⼈の状況によって判断が異なるであろう欲望に基づいて⾏った⾏為とみなすことができることも挙げられる。⾃⼰犠牲の主体と客体がそれため、それは称賛される⾏為ではないと⾔われてぞれどのような⼈間であり、どのような関係性でしまう可能性がある。では、そういうことを全くあるかによって⾃信を犠牲にすることの難しさは意識せずに譲る⾏為であるならば称賛されるとい変化するのではないだろうか。

うことであろうか。真の「有徳な」⼈間であるなら⾔い換えるならば、⾃⼰犠牲を⾏うことに対す

ば、「この⾏為は⾃⼰犠牲であるが、純粋に他者をる⼈の判断は、社会や⽂化、個⼈の⽂脈によって助けたいだけであって、称賛されたいわけではな異なるということである。例えば、年齢の⽂脈でい」と考えていることになるということであろう

は、⾃分が⾼齢者であったと想定した場合と、若か。しかし、「助けたい」と思うこと⾃体がその⼈者であったと想定したときに、判断は異なるのでの欲望であると⾔われたならばどうであろう。考34

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1

えるほど⾃⼰犠牲という⾏為がわからなくなってる「医療機器を譲る⾏為」と単純に⼀緒にするこくる。とはできない点と、この事件では家族による要請ともかく、⼀応の結論としては、⾃⼰犠牲であに基づいて安楽死が⾏われたのに対して、今回のるところの「医療機器を譲る⾏為」はその本⼈の「医療機器を譲る⾏為」においては⾃⾝による判⼈格によってなされたものであるならば称賛され断について議論を⾏っているという違いに留意しる⾏為であるが、その⾏為が本当に⾃らの意志にておきたい。

よるものなのか、同調圧⼒によるものや、社会及この事件の判決にて⽰されたのが治療⾏為の中び他⼈への忖度、その他隠れた欲望などがないの⽌が許容されるための要件であり、患者の⾃⼰決かを判断することは難しく、⾃⼰犠牲であるから定の尊重を根拠とする場合は称賛できると単純に説明することはできない。
① 回復の⾒込みがなく死が⽬前に迫ってお3. 現実の判例に基づいた考察

り、それを患者が理解していること、次に切り⼝を⼤きく変えて、DNAR 及び安楽死② ⾃⼰決定の前提として⼗分な情報が提供に関連して現実で裁判になった判例をもとにしたされ、⼗分な説明がなされていること、患考察を⾏いたい。
「はじめに」でも述べたが、両者者の任意かつ真意に基づいた意思の表明の共通点としては、治療⾏為の中⽌が⾏われるこがなされていることとに対する倫理的葛藤があるという点だ。その⼀⽅で、両者で決定的に異なる点が、医療機器を譲が必要とされる。
（治療義務の限界を根拠とする場

る⾏為は緊急時において他者の⽣命を救うことに合については割愛する）（参考⽂献 6）つながるのに対し、DNAR 及び安楽死はそれを伴同様に、医療機器を譲る⾏為を⾏うにあたってわないことである。そして、DNAR や安楽死につも、⼗分な情報及び⼗分な説明が与えられること

いては患者本⼈の苦痛の軽減や、無益な治療の中は必要であろう。すなわち、集中治療を譲る意志⽌に主眼が置かれているのに対して、医療機器をカードに署名するにあたっても、決して同調圧⼒譲る⾏為は他者の救命のためにその医療機器によや他者からの強要によってなされるべきではなく、る治療を中⽌するという点において両者は⼤きく

⼗分な情報及び⼗分な説明を得たうえでの⾃⼰決異なる。このことから、前章にて義務の範疇にお定によってなされるものでなければならない。しけるか否かの差異が⽣じることが⽰された。

かしながら、DNAR や安楽死においてはもともと治療⾏為の中⽌が問題となり、裁判となった例

患者が⼊院している、もしくは病院かかりつけにとして有名なのが川崎協同病院事件である。このなっていることが予想され、⾃らの病状や考えら事件では、脳機能の回復が期待できない患者に対れる治療・対処法、死期の⾒通し等を実際に説明して医師が患者家族との IC,意思確認の末抜管、そすることは可能であるのに対し、集中治療を譲るの後薬物投与による安楽死を⾏った。ただし、こ意志カードに署名する状況において上記のようなの事件における薬物投与は積極的安楽死であり、適切な情報が得られるかは不透明である。ゆえに、他の DNAR や消極的安楽死、そして今回問題にす

集中治療を譲る意志カードは⾃⼰決定の根拠にす
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CBEL Report Volume 3, Issue 1るにあたっては不⼗分であるといえる。厚⽣労働れての議論となることが想定される。

省によって作成された⼈⽣の最終段階における医もちろん、今回の議論は⼀時期のイタリアのよ療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインにうな緊急的な状況において具体的にどうすべきかもの解決になっていない。また、「医療機器」は誰のものかという議論に触れることはできなかった。
また、本⼈の意思は変化しうるものである

例えば、医療機器が公共に所属するものと想定すことを踏まえ、本⼈が⾃らの意思をその都度る場合と、治療を受けている⼈間に所属すると想⽰し、伝えられるような⽀援が医療・ケアチ定している場合によって、譲る⾏為の扱いは⼤きームにより⾏われ、本⼈との話し合いが繰りく異なる。今回の議論では後者の想定に寄ってい返し⾏われることが重要であるたと考えられる。
問題点はあるにせよ、今回の議論は新しい倫理と記載されていることもあり、（ただし、このガイ的課題としての提案としたい。⾃⼰犠牲がどのよ

ドラインでは積極的安楽死は対象とされていない

うに正当化されうるか、そして社会からの要求にことには注意が必要である）（参考⽂献 15）
、あくより⾃⼰犠牲を⾏うことの倫理的意義についてのまで「その時点での意思の表⽰」としてとらえる

考察は現代においてより重要性を増しているはず事が妥当であり、集中治療を譲る意志カードのみだ。

ならず、病院搬送後の IC 等による意思の再確認が⾏われることによって⾃⼰決定の根拠とすること参考資料が現実的な対応として考えられる。勿論、意志カ

1） ⽇本原⼦⼒発電所協会 (2020/4/8).「譲カードードが存在するからと⾔って意思の確認が取れなのお知らせ」 https://eco-powerplant.com/ （参いが救命可能性が低くない患者を⾒殺しにするこ照⽇：2020/5/14）とは許されない。

2） Emanuel EJ, et al. (2020). “Fair Allocation ofScarce Medical Resources in the Time of Covid-

4. 結論19”. N Engl J Med. 382:2049-2055.

倫理理論に基づいた考察から、「医療機器を譲る

3） Truog RD, et al. (2020). “The Toughest Triage -⾏為」は義務ではなく、超義務の範疇で語るべき

Allocating Ventilators in a Pandemic”. N Engl J⾏為であり、強要することは不可能であるが、真Med. 382:1973-1975.にその⼈格によってなされた⾏為であるならば、おそらく称賛すべき⾏為であるといえる。
また、「集中治療を譲る意志カード」は⾃⼰決定

4） ⽣命・医療倫理研究会. (2020). 「COVID-19 の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配分を判断するプロセスについての提⾔」の根拠としては不⼗分であり、かかりつけ医等のhttp://square.umin.ac.jp/biomedicalethics/activitie

医療従事者や家族との相談が繰り返し⾏われていs/ventilator_allocation.html(参照⽇：2020/5/18)

ることが重要である。そのため、緊急時の対応に

5） 舩後康彦 (2020/4/13). 「新型コロナウイルスついても法制度やガイドラインの制定も視野に⼊の感染拡⼤に伴う「命の選別」への声明」

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医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1

https://yasuhiko-funago.jp/page-200413/ （ 参 照

https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.

⽇：2020/5/19）

html （参照⽇：2020/5/21）

6） ⾚林朗編 (2017). 『⼊⾨医療倫理Ⅰ 改訂版』
勁草書房7） 松井富美男 (2003). 「⼈間の尊厳とは何か 差
異化と⽔平化の⼆重機能」 ⽣命倫理 VOL.13
NO.1 2003.9 58-62.
8） Urmson J. O. (1958). “Saints and heroes”. In A.
Melden (Ed.), Essays in moral philosophy (pp.
198–216). Seattle: University of Washington Press.
9） Wolf, S. (1982). “Moral saints”. Journal ofPhilosophy, 79(8), 419-439.
10）Thomson, J. (2008). “Turning the trolley”.
Philosophy and Public Affairs, 36(4), 359-374.
11）Bryce Huebner and Marc D. Hauser. (2011).
“Moral judgments about altruistic self-sacrifice
Philosophical Psychology” Vol. 24, No. 1,February 2011, 73-94.
12）⽯蔵⽂信 (2020/4/8). 「最前線の医療関係者に「命の選択」という⾟い決断をさせないために、我々ができること：今こそ考える死⽣観」
https://news.yahoo.co.jp/byline/ishikurafuminobu/20200408-00172087/（参照⽇：2020/5/16）
13）Petrinovich, L., O’Neill, P., & Jorgensen, M.
(1993). “An empirical study of moral intuitions:
Toward an evolutionary ethics”. Journal of
Personality and Social Psychology, 64(3), 467-478.
14）岩⽥, 靖夫 (1970). 「愛について : アリスト
テレスの「フィリアー」考を中⼼とする・⼈間観試論」 北海道⼤學⽂學部紀要, 18(1), 1-61.
15）厚⽣労働省 (2018).「⼈⽣の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラ
イン」
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