CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

Translated Article

臓器移植の倫理における静かな革命 *アーサー・カプラン（ニューヨーク大学ランゴーン医療センター医療倫理部門）
ダンカン・パーヴス（ニューヨーク大学環境学部、および生命倫理センター）

翻訳：筒井晴香（東京大学大学院医学系研究科）

静かな革命が移植の領域で起こりつつある。伝統的には、移植はレシピエントの死亡を防ぐために移植される腎臓、心臓、肝臓などの固形臓器を含んできた。今や移植は、レシピエントの生活の質（qualityof life）を改善することを目指し、顔、手、子宮、ペニス、喉頭などについて為される。生命を救うこと
からよりよくすることへのシフトは、長きにわたって臓器移植の基礎を形成してきた倫理的思考のシフトを要求する。新しい形式の移植が付け加わることで、医師、患者、規制者、そして一般大衆は、生命を救うこと・生命を引き延ばすこと・生活の質の改善を達成するために生命を失うリスクを負うことの間のトレードオフによって表されるリスクと利益の割合を再考しなければならなくなる。

静かな革命がヒト移植において進行している。

るだろう。

血管柄付複合組織移植 iは、伝統的な救命のためのこれらすべての新たな形式の移植が革命的であ

固形臓器移植を補いつつある。スウェーデンでは、る理由のひとつは、これらが救命に関わらない臓

母親や姉妹から子宮を与えられた女性たちから子器を含むことである。心臓、肝臓、腎臓、肺の移供が生まれた。死亡した個人を子宮の供給源とし植とは異なり、それらはレシピエントの生活の質て利用する計画が進んでいる。フランス、トルコ、を高め、かつての水準に戻す、もしくはかつて享中国、スペインそしてアメリカで、顔全体や顔の受できなかった水準にまで高めるために為される。

一部の移植が 20 件以上と、90 件近くの手の移植

生命を救うためでなく、個人が新たな生命を作りが行われており、そのうちもっとも広範な全顔の出すことを可能にするために行われるものもある。

移植は、ニューヨーク大学ランゴーン医療センタ

これらは明白に倫理的な目標である。しかし、ーで行われた。咽頭移植は既に成功している。ペ

生命を救うことからよりよくすることへのシフト

ニスの移植は南アフリカとアメリカで成功しておは、長きにわたって臓器移植の倫理的原理を形成

り、アメリカ初のペニス移植は 2016 年 5 月に行わしてきた倫理的思考のシフトを要求する。医師、れている。複数の外科チームが睾丸、卵巣、卵管患者、規制者、ドナー、出資者は、生命を救うこの移植の準備を整えている ii。それらのパーツのうと・生命を引き延ばすこと・生活の質を高める移ちいくつかは生体から得られるが、多くは主とし植手術によって生命を失うリスクを負うことの間て亡くなったばかりの死体から得られることになのトレードオフによって表されるリスクと利益の40

臓器移植の倫理における静かな革命

割合を再考しなければならない。

CBEL Report Volume 1, Issue 1の均衡に存する。

移植手術はリスクを伴うが、手術によるリスク

だが、個人が毎日の選択の中で自身の生活の質はこの 30 年間で大幅に減少してきた。移植レシピを高めるためにリスクを負うとしても、そのこと

エントが直面する最も大きいリスクは、強力だがは、医師が医療的介入によってそれらのリスクを

有害な物質である免疫抑制剤によってもたらされ負わせてよいのかどうか、また、いつならそうしる。これは移植された臓器を拒絶反応から守るたてよいのかを示してはくれない。さらに、どのくめに使用しなければならないものだ。これらの薬

らいの生活の質のためにならひとが生きる生活の物は時間とともにあらゆる酷い副作用を引き起こ

長さを減らしてよいのかという問題を、固形臓器

し、その中にはガンや、皮肉なことに臓器の致命移植が時々生命を引き延ばすのに失敗することが的な機能不全までも含まれる。心不全や肝不全にあるという事実に訴えて解決することもできない。

よる確実な死に直面した場合、免疫抑制剤の長期救命のための移植はたいていの場合により高い生的なリスクはさほど重大でない。だが、顔や手や活の質をもたらすであろうことを指摘したとしてペニスの移植を可能にするのに必要な免疫抑制剤も解決しない。患者は救命のための移植が移植後の用量を減らすためにあらかじめ幹細胞を利用すの生活の質にもたらす利益については確実に考慮

る努力が生じつつあっても、免疫抑制剤の投与はするものの――心臓移植のレシピエントはより良異なるリスク-利益の割合を作り出す――より多い健康状態を楽しみにするであろう――、それらい生活の量の確保とそれに伴うリスクというより、 の利益は生命を引き延ばすという目標とともに働生活の質と深刻な危害のリスクである 1 2。

く。そこに量と質のトレードオフはない。血管柄

生活の量を生活の質とトレードオフすることを付複合組織移植（VCA）の一部がもたらす困難な

合理的に選ぶのは不可能だという考え方は魅力的

倫理的問題は、生命を引き延ばすことに失敗するである。あるいは、量を質とトレードするというか、もしくはより高い生活の質という追加の利益

決断についてどうやって考え抜けばいいのかといを伴う、救命のための移植を行うことが許容できう懸念があるかもしれない。もちろん、この種のるかどうかではなく、生命を引き延ばそうと意図

トレードオフは我々の日常的な意思決定においてすることすらなしに生命を縮めるリスクを負うこもよく為される。たとえば、アメリカにおいて自とが許容できるかどうかである。このように、生動車事故で死亡する生涯リスクは 1:112 であるに活の引き延ばしを意図しつつも失敗に終わる移植もかかわらず、わたしたちは頭痛を治す痛み止め

手術と、生活の引き延ばしが目的ではなく、生活を買うために車で薬局へ行く 3。何人かの論者は、の短縮の可能性が明確にある移植手術との間には手の移植に倫理的な支持をもたらすものとしてこ重要な違いがある。

の事実に言及してきた 4。そして、ホスピスケアに

これらの問題について前進するため、わたした

入ることは、それ以上の治療の努力を放棄するこ

ちは生活の量と質のトレードオフに関するいくつとを要求するが、その根拠づけの大部分は、生活かの倫理的懸念を評価する。わたしたちは、いくの質を高めることとより長生きを追い求めること

らかの生活の量を質の改善と合理的にトレードす41

CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

ることは原理的には問題ないと結論する。だが、の生活の価値を決める善（たとえば、アメリカ文

生活を改善するための移植に関する決定について学の名作を読了することや、子供の誕生や結婚をは、十分な情報に基づくインフォームド・コンセ

目にすること）は、まさにその一年の間のそのひントの確保において、固有の課題があることを示との生活の質を決めるのと同じ善である。よって、唆する。医師は、決定に含まれるトレードオフを

個人がより長い生活の価値と自分にとってより質患者が十分に理解するよう、注意深くいなければの高い生活の価値を比較する際には、ほとんど困ならない。

難はないだろう。というのも、いずれの価値もその生活によって当人が享受できるようになる善に

1. 共約不可能な価値より決定されるのだから。

まず、生活の量はひとに対してある種の価値を主体の意識がなかったりみじめな状態であった持っており、その価値は生活の質を決定する要素

りしても生命は価値を持つのだと主張する者もいと同じ価値基準では計れないのではないか、と懸るかもしれない。わたしたちはこの見方には魅か念する者もいるかもしれない。価値が共約不可能

れないが、仮にこれが真だとしてみよう。だとしであれば、どうやって計るかを理解するのも不可ても、量を質のために合理的に犠牲にすることは能であろう 5。ある種の価値どうしは実際に共約不できないと示すには十分ではない。これを示すた可能であるように見える。親しい付き合いの価値

めには、ひとは、いかなる生活の量の追加の価値

や、美しい夕焼けを見る価値は、金銭の価値とはも、無条件に、いかなる生活の質の改善の価値よ

共約不可能であろう。もし生活の量と質が共約不りも大きいか、もしくは比較不可能であることを可能な価値であれば、より長い人生をより質の高確立しなければならない。この見方を支持するとい生活とトレードすることの合理的な正当化も可公言する人々であっても、非医療的な文脈では、能ではないのかもしれない。

生活の長さと質はほとんど共約可能だと実際にはだが、生活の量と質が共約不可能な価値である

考えていることを示すような仕方で行動する。たとは考えがたい。ひとにとっての一定の量の生活

とえば、彼ら彼女らは、途中で事故で死ぬリスクの価値がその生活に含まれる善（goods）の価値にがあるとしても、ひどい歯痛から解放されるため他ならないという見方は理にかなっている 6。もしに車で歯医者へ急ぐことについてはためらわない

あるひとにとって寿命が一年延びることの価値をだろう 7。

知りたいのなら、その一年にどんな善が含まれるかを見ればよい――愛情ある人間関係を形成する、

2. すべてを失う

強い快楽を経験する、新しいことを学ぶ、アメリ

関連する第二の、生活の量を質とトレードオフ

カ文学の名作を読了するなど。一年を完全に無意することについての懸念は、救命目的でない移植識で、ただ植物状態で過ごすならば、それは一年

はすべてを失うリスクに患者をさらすということの生活としていかなる明確な価値を持つともいえだ。死ねばすべてを失う 8。他方で、生活を改善すないだろう。だが、あるひとにとってのもう一年

る移植を奪われたとしても、あなたは単に多少の42

臓器移植の倫理における静かな革命

CBEL Report Volume 1, Issue 1

個別的な、それは時に大きなものかもしれないが、る。生命そのものをその質によらず善だと考えた

利益なしで済ますだけだ。死ぬことで失われる価としてもこれは真である。すると、原則として、値は非常に大きいので、死亡のリスクが小さいと手の移植の失敗や激しい臓器の拒絶反応によってきであっても、生活を改善する移植を確保するこ患者が死ぬとしたら逃すであろう善は、移植が成とで得られる価値がそれを上回ることはありえな

功したら得られるであろう善と比較可能である。

い。あるいは、ありえないのではという懸念が論

わたしたちの議論は、生活の量が生活の質よりじられている。医師は、まさに本物の利益を得る

重要なわけではないことを示唆する。追加されたためであっても、すべてを失うリスクに患者をさ生活が持つ価値も、生活の質の改善の価値も、そらすべきではないのかもしれない。この問題は、

れにより享受できる余分の善によって決定するし、救命目的の移植もまた死亡のリスクを含むという死ぬことで失われる善は、質を下げられた生活を事実によって弱められはしない。救命目的の移植より長く続けることで失われる善と比較可能であは、移植以外の選択肢がまさに死であるときにのる。

み行われる。よって、救命目的の移植手術は、手術が行われていなかったら防げたであろう死亡のリスクを負わせるものではない。それを負わせるのは生活を改善する移植手術だけだ。

3. 判断の誤りと自律性への脅威
生活の量と質のトレードオフに関する最後の懸念は、様々な要素により、患者が問題になっていこの懸念に対処するには、死ぬときひとは「する価値に関する判断を誤りうることである。トレ

べてを失う」わけではないことを指摘すれば十分ードオフに関する不正確な判断は自律性を脅かす。

だろう。あなたはすべてを失う、と言うことは、

自律性は、人生が時とともにどのように進むかに

死ぬ前にあなたはすべてを手にしており、死んだ関する計画を立てることと、その人生計画を達成

あとは何も持たないということを含意する。しかするのを助けるような欲求を形成することを含む。

しこれは不可能である。なぜなら、死後にはあなジュリアン・サヴァレスキュ 10 は、ある欲求が自たが存在しないからだ。ひとの死ぬ以前と以後の律性の表現と見なせるという意味において「合理状態を量的に比較することはできない。死後には、的」であるために満たすべき三つの条件を提示すだれも存在しないのだ 9。

る。

それよりも、死は剥奪の害である。死はひとから、もうしばらく長生きしていれば享受できたでP がある事態 q を合理的に欲求するのは、Pあろう善を奪ってしまう。だが、生活を改善するが関連する利用可能な情報をすべて有し、関移植を取りやめることもまた、ひとから善を奪う。

連する修正可能な論理的誤謬を犯さずに、そこれらは改善した機能でそのひとが享受したであの事態が P にとってどのようなものであるか

ろう善である。よって、死も移植の取りやめも、について生き生きと想像しつつ、q を欲求す

それがなければ享受できたであろういくらかのる場合、そしてその場合のみである 10。

（有限な）量の善なしで済ます見通しを含んでい
43

CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

サヴァレスキュによる、欲求が自律性の表現とーミング効果、コントラスト効果、適応によって見なされる条件は、移植を受ける決定を下す際にとりわけ深刻になる。患者は、予想される結果に問題となっていることがらの説明に役立つ。救命

関して、結果についての情報が獲得と喪失いずれ

目的の移植に関する欲求は、サヴァレスキュの条として表されるかにより異なった選好を示すとき、件を満たす典型例である。移植が、移植を取りやフレーミング効果のもとにある 11。たとえば、あめることよりも患者の生命を引き延ばすと期待さる手術が 90％の確率で成功すると記述されたときれるのならば、そして患者の人生計画がより長くにその手術に同意するが、10％の確率で失敗する

生きることを含むならば、他の条件が等しければ、と記述されていたなら同意しなかったであろう患移植を選択することは自律性の表現である。ここ者は、フレーミング効果のもとにある。あるひとにはなんら困難はない。

が、彼または彼女にどのように情報が提示される原則として、救命目的であれ生活の改善目的でかに応じて、生活を改善する移植手術を受ける選あれ、何らかの形の移植を選択することは、サヴ択について非整合的な決定を下しうることは、彼ァレスキュの条件を満たす限りにおいて自律性のまたは彼女の実際の決定が自身の人生計画に適合表現と見なすことができるだろう。しかし、生きしていないという深刻な懸念を生じさせる。整合

生きした想像の条件は、救命目的でない臓器移植的に推論する能力を蝕むことで、フレーミング効の場合には満たすのがより難しい。自分の人生計

果は患者の自律性を蝕む 12。コントラスト効果は画に相応しい選択を行うためには、個人は、たと個人に対し、現在適応している状態に応じて、将えば両手が完全に機能することや、新しい赤ん坊

来の状態を異なった仕方で評価させる。これは、や、顔面移植後にもっと容易に呼吸し、まばたきあるひとが障害に適応している場合、機能が改善

し、ものを見、嚥下し、眠ることのできる能力なする見込みの価値を過大に見積もらせる 13。また、どによって生活がどれくらいよくなるかに関する幸福が適応的であることも報告されている。幸福

正確な判断を下さなければならない。それからそは機能や財産の突然の変化に影響を受けない傾向の個人は、この想像された生活の質の改善が、外がある。対麻痺の患者たちは、自分たちは以前よ科手術に伴う、そして、免疫抑制剤に関連した寿りも幸福でないが、極端に不幸になったというわ

命を縮める危険な合併症に伴う死亡のリスクを十けでもないと語る 13。宝くじを当てた人々は以前分上回るかどうかについて決定を下さなければな

より幸せになったわけではないと語る 14。幸福はらない。ここには、患者がよりよい機能を伴った適応的なので、コントラスト効果は患者に、機能生活を実際よりずっとよいものとして想像するか

向上が将来の幸福に対してもたらす影響を過大にもしれない危険がある。患者が生まれつき障害を見積もらせ、それによって彼ら彼女らの決定が持持っており完全な機能を経験したことがない場合、つ自律性の表現としての地位を脅かしてしまいか

そしてその障害に伴う社会的なスティグマや負担ねない。新しい移植手術のレシピエントもまた、がある場合は特に危険である。

「治療との誤解（therapeutic misconception） iii」のこの文脈における想像の失敗のリスクは、フレ

44

犠牲になり、新しい手術に関するリスクを低く見臓器移植の倫理における静かな革命

CBEL Report Volume 1, Issue 1

積もってしまいかねない 15 16。また、論理的思考

る際のこれらの落とし穴を防ぐために並外れた注の誤りは、希望的観測による推論にも忍び込むか意が払われなければならないということだ。といもしれない。

うのも、同意が自律性を尊重する仕方で十分に情ある患者が、上肢移植の生存率に関する最近の報を与えられたうえでのものになるのは、患者がデータに基づけば、手の移植が完全に成功する確

利用可能な情報を自分の人生計画と適合する仕方

率は 83%だという情報を受け取ったとしよう 17。

で用いる立場にあるときだけだからだ。これは、この患者は以下のように推論するかもしれない：

新しい医療処置へのインフォームド・コンセント

わたしは機能する手を一本持っているが、を確保する際に患者に置かれる重要性に関する懸(1) 両手の完全な機能は、身づくろいや食事や排せつを行うのに必要である。
（真）(2) 手の移植は、両手の完全な機能を 83％の確率でもたらす。
（真）念と整合的である 18。
少なくとも一つの研究で、手を切断した患者は、切断後の健康効用を（完全に健康な状態を 1 として）0.70 以下、それに対して手の複合組織移植後(3) よって、手の移植を受ければ、わたしは身の効用を 0.83 以下と認識した。これは、手を切断

づくろいや食事や排せつができるようになるだ

した患者が手の移植の成功の結果として生活の質

ろう。
（偽）

の改善を認識したことを意味する。しかし、その(3)は(1)と(2)からは出てこない。これは患者に、研究の著者らは免疫抑制剤治療による期待生存年

移植に関し、自律性を表現し損ねた欲求を形成さ数の減少を補正し、手の移植は一般に 1.7 質調整せてしまうような（希望的であるがゆえに）誤っ生存年（QALY）の純損失をもたらすことが予測さた論理である。さらに、もしまさに同じ情報が患れると推定した 19。QALY はある医療処置の成功者に対して喪失として（つまり、17%の失敗の可から患者が得られる効用の大まかな尺度として用能性として）示されていたら、患者は手の移植にいられる。現在の技術の状況を考慮すると、手の同意しなかったかもしれない。完全な情報を有し移植の純便益に関するこの悲観的な推定は、非整ていても、患者が意思決定においてその情報を適合的な推論、リスクに関する誤解、想像力の限界、切に用いることができなければ、患者の移植を選

そして希望的観測の重大さを強く示している。

ぶ決定が自律性の表現であることは保証されない

最後に、ここで議論された問題は、救命目的でかもしれない。フレーミング効果、コントラスト

ない臓器移植に特有の問題ではないように見える

効果、そして希望的観測は、非整合的な推論を生かもしれないことに注意してほしい。生活の質とみ出し、現実の選択肢を生き生きと想像する能力

量の間のトレードオフは、医療の文脈においてしを蝕み、論理における誤りを生じるので、救命目ばしば生じる。身体の形状と機能を修復する再建

的でない移植を受けるという患者の決定は自律性

手術は、患者の状態に関連付けられた社会的ステの真の表現と見なせないという正当な懸念がある。

ィグマを減少させ、新しい機会を可能にすること

これはつまり、生活の質の改善のために行われるで生活の質を改善する。股と膝の関節形成術は、移植には、インフォームド・コンセントを確保す

慢性的な痛みを乗り越え、可動性を高めるために
45

CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

用いられうるが、余命を引き延ばしはしない 20。

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たがって、それはトレードオフの問題を際立たせ

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後の合併症）を伴うが、さらに感染症のリスクを

4. Breidenbach WC, Meister EA, Turker T, et al. Aも増大させる。なぜなら免疫抑制剤に依存しておmethodology for determining standard of care status

り、それが固有のリスク（たとえば長期的なガンfor a new surgical procedure: hand transplantation.

のリスクの大幅な増加や臓器機能不全）を伴うた

Plast

めだ。移植の文脈では生活の量への脅威が非常に

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大きいため、期待される生活の質の改善がそれをReconstr

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し、生活の質を改善する移植の決定は、非整合的

9. Broome J. The badness of death and the goodness of

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望的観測による影響を受けやすい。よって、移植

Oxford handbook of philosophy of death. New York:が生活の質の改善をその目的に加えるにあたって

Oxford University Press, 2012:218–34.

は、すべての関係者がこの新しい形式の選択およ10. Savulescu J. Rational desires and the limitation of

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つ率直であり続けることが、きわめて重要である。

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本稿は以下の論文の翻訳である。Caplan, A. &Duncan, P. (2017). A quiet revolution in organtransplant ethics. Journal of Medical Ethics, 43(11),797–800.
i
血管柄付複合組織移植（vascularized composite
allografts, VCA）は、米国の臓器調達移植ネットワーク（Organ Procurement and Transplantation
Network , OPTN）のウェブサイト内では「皮膚、骨、筋肉、血管、神経および結合組織を含みうる
複合的な構造物の移植」と説明されている。
（The
status of vascularized composite allograft allocation.
(2014, November 11). Organ Procurement andTransplantation Network. Retrieved August 20, 2018,fromhttps://optn.transplant.hrsa.gov/news/the-status-of-vascularized-composite-allograft-allocation/ 翻訳は引用者による）より詳細な定義は、同ウェブサイト内にある Policies の 1.2 節に記載されている。
（OrganProcurement and Transplantation Network. (2018,
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ii 「準備を整えている」（原文は“gearing up to”）という表現が十分に明確でないため補足しておくと、睾丸・卵巣に関しては次の論文でヒトでの移植およびその後の妊娠・出産の成功例が既にあることが述べられている（p. 82）。Woessner, J. R., Blake, V.
K., & Arora, K. S. (2015). Ethical considerations inuterus transplantation. Medicolegal and Bioethics, 5,81-88. また、卵管に関しては、国内の研究者らによる「子宮移植プロジェクトチーム」ウェブサイ
トにおいて、体外受精・胚移植の普及以前に不妊治療としての卵管移植の試みがあったことが述べられている。
（「子宮移植について」(2014) . 子宮移植プロジェクトチームウェブサイト.
http://www.pt-ut.org/uterus_transplant/index.html (閲覧日：2018 年 8 月 20 日).）iii 「治療との誤解（therapeutic misconception） 」とは、臨床研究の被験者が、研究において治療を受けられるものと誤解してしまうことを言う。詳しくは次を参照せよ。Appelbaum, P. S., Roth, L. H.,& Lidz, C. (1982). The therapeutic misconception:
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should we attempt a cadaveric hand transplantation
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82.
47