ISSN 2433-8443

CBEL
REPORTInterdisciplinary Bioethics Research in Japanese and English

Volume 1
Issue 1CBEL Report Volume 1, Issue 1
By The University of Tokyo Center for Biomedical Ethics and Law

All contents are OPEN ACCESS.
Web pages:
http://cbel.jp/?page_id=1632（Japanese ⽇本語）
http://cbel.jp/?page_id=1685（English 英語）

CBEL Report Volume1, Issue 1: Contents[1] CBEL Report 創刊に際して
赤林朗[3] 推薦の言葉
ルース・R・フェーデン＆トム・L・ビーチャム／ダニエル・キャラハン／トニー・ホープ

翻訳論文 -Translated Articles[5] インフォームド・コンセント再訪：日本とアメリカ (The American Journal of Bioethics, 2006)
赤林朗＆ブライアン・テイラー・スリングズビー（翻訳：玉手慎太郎）[15] 訳者コメンタリー：ICは何のためにあるのか？：自己解釈と自律の多様性
玉手慎太郎[17] 年齢に関連する健康格差と医療格差：ライフステージ・アプローチ (Developing World Bioethics, 2017)
ナンシー・S・ジェッカー（翻訳：吉田修馬）[38] 訳者コメンタリー：健康や医療を論じる政治哲学
吉田修馬[40] 臓器移植の倫理における静かな革命 (Journal of Medical Ethics, 2017)
アーサー・カプラン＆ダンカン・パーブス（翻訳：筒井晴香）[48] 訳者コメンタリー：生活の質改善のための移植はどのような倫理的問題をもたらすか筒井晴香[50] A bioethical discussion of issues inherent to mitochondrial replacement and having “three genetic
parents” （『生命倫理』2016）
Tomohide Ibuki（伊吹友秀）

招待論文 -Invited Articles[63] 米国でのDNR(Do Not Resuscitate)タトゥーの事例から考える、DNRタトゥーの有効性と日本で
の問題点
千葉滋

[68] 輸血拒否をはじめとした医療ネグレクトに対しての医療者としての対応について
吉田敬士[73] AI導入による今後の医療への提言
金容大[78] 無痛分娩の母性への寄与の検討および普及への課題の考察
芳賀太郎[83] 麻酔科ICの倫理的問題とその改善
森川涼介[89] ジャーナルインフォメーション（日本語＆英語）

CBEL Report Volume 1, Issue 1: Contents
On Launching the CBEL Report
Akira Akabayashi

Praises
Ruth R. Faden & Tom L. Beauchamp / Daniel Callahan / Tony Hope

Translated Articles (in Japanese)
Informed Consent Revisited: Japan and the U.S.
(The American Journal of Bioethics, 2006)
Akira Akabayashi & Brian Taylor Slingsby, translated by Shintaro Tamate

Commentary: Informed Consent, Self Construal, and Various Concepts of Autonomy
Shintaro Tamate

Age-related Inequalities in Health and Healthcare: the Life Stages Approach(Developing World Bioethics, 2017)
Nancy S. Jecker, translated by Shuma Yoshida

Commentary: The Political Philosophy Arguing Health and Healthcare
Shuma Yoshida

A Quiet Revolution in Organ Transplant Ethics(Journal of Medical Ethics, 2017)
Arthur Caplan & Duncan Purves, translated by Haruka Tsutsui

Commentary: What Kind of Ethical Issues are Raised by Life-Improving Transplants?
Haruka Tsutsui

Translated Articles (in English)
A Bioethical Discussion of Issues Inherent to Mitochondrial replacement and having “three genetic
parents” (Journal of the Japan Association for Bioethics, 2016)
Tomohide Ibuki

Invited Articles (in Japanese)
Validity of DNR (Do Not Resuscitate) Tattoos and Their Potential Problems in Japan: From a Case
Reported in the U.S.
Shigeru Chiba

How Doctors Should Respond to Medical Neglect Including Blood Transfusion Refusal
Keishi Yoshida

Recommendations for Future Medical Treatment by the Introducing AI
Yota Kin

Achieving the Sense of Motherhood through Epidural Birth and Issues for its Acceptance in Japan
Taro Haga

The Ethical Issues with Anesthesiological Informed Consent and How it can be Improved
Ryosuke Morikawa

Journal Information (in Japanese & English)

CBEL Report 創刊に際してCBEL Report Volume 1, Issue 1

CBEL Report 創刊に際してCBEL（Center for Biomedical Ethics and Law）
、日

枠を設けました。研究論文は通常の査読（ピア・

本語名：生命・医療倫理教育研究センターは 2003

レヴュー）を行いますが、招待論文は編集長と編

年に東京に設立されました。アジアで初の生命倫

集委員の裁量で掲載します。萌芽的な、挑戦的な、

理・医療倫理の拠点です。CBEL は、設立当初よ

可能性のある論文を積極的に掲載していきたいとり、生命倫理・医療倫理の本質でもある「学際性」

思います。第三に、翻訳論文（Translated Article）

を重んじてきました。私が、多様なバックグラウの枠を作りました。これは他言語の論文を、日本

ンドを持った CBEL スタッフに呼びかけたモット

語に翻訳し掲載するという一方向的なものではな

ーは、「一つのテーブルを囲んで、一つの同じトピ

く、日本語で書かれた論文も英訳し掲載します。

ックについて、異なる分野の人たちにも理解でき

日本での多くの議論の蓄積があるにも関わらず、る言葉で議論をしよう」につきます。

それが世界へ発信されていないのが現状だと思いそのモットーの源になったのは、ちょうど私がます。日本から世界に発信し、グローバルな生命

1993 年、世界初の生命倫理の拠点として 1969 年

倫理研究の発展に微力でも貢献できたら、というに米国・ニューヨークに設立されたヘイスティン

思いが私にはあります。

グス・センターで客員研究員をしていた時、センターのスタッフの議論に参加させていただいた時学術誌の質は、投稿者の皆様の貢献無くしてはの経験です。多分野の研究者らが、互いに理解可

上がるものではありません。創刊の趣旨に賛同さ能な言葉を用い、展開される議論のありかたは、れる国内外の研究者からの多くの投稿を期待してただただ、美しかったのです。

おります。

ここまで書けばお気づきの方もおられるかもしれませんが、CBEL Report は、実は The Hastings

2018 年 8 月

Center Report 日本語版を目指して創刊されておりCBEL Director

ます。日本語・英語のオンライン・ジャーナルで

赤林 朗

す。
CBEL Report の特徴はいくつかあります。第一に、日本の研究者にとって、これまで生命倫理に特化した論文を発表できる媒体は、『生命倫理』（日
本生命倫理学会誌）以外にほとんどありませんでした。私が日本生命倫理学会誌の編集委員長をしていたときに、年 1 回発行の限られたスペース故に、どうしても不採択にせざるをえない、未完成
ではあるけれど、大きな可能性を秘めた論文が多くありました。CBEL Report は、そのような論文を積極的に掲載していきます。第二に、研究論文（Regular Article）と招待論文（Invited Article）の1

CBEL Report Volume 1, Issue 1

On Launching the CBEL Report

On Launching the CBEL Report
The Center for Biomedical Ethics andLaw (CBEL) was established in Tokyo in 2003
as the first, full-scale center for bioethics
research and education in Asia at the time. Since
its foundation, CBEL has placed great emphasis
on “interdisciplinarity”—the essence of
bioethics. This can also be summed up in our
motto, “let’s discuss common topics one at atime in easy-to-understand language foreveryone at the table, regardless of the various
disciplines,” which is directed toward CBEL
staff members with diverse backgrounds.
The source of this motto is the Hastings
Center, the world’s first bioethics centerestablished in 1969 in New York, USA, where I
had the privilege of participating in discussions
as a visiting scholar in 1993. My experience
there left me deeply impressed by the beauty of
the way arguments are developed in a mutually
understandable language among researchers
from various fields. Some of you might havealready noticed that, indeed, the launch of the
CBEL Report, a Japanese-English online journal,
has the goal of creating a Japanese version of
the Hastings Center Report.
The CBEL Report has several features.
First, Japanese researchers previously had little
medium other than “Journal of the Japan
Association for Bioethics,” the academic journalof the Japan Association for Bioethics, in which
they could publish papers on bioethics. When I
was the Editor-in-Chief of the journal, I had toreject many papers I thought had great potential,
albeit premature, due to limited space (i.e., thejournal was issued only once a year). The CBEL
Report will actively publish such papers.
2

Second, we set up two frames for Regular
Articles and Invited Articles. While Regular
Articles will be subject to a normal peer review
process, we will take bold risks to publish
Invited Articles at the Editor’s discretion. We
would like to actively publish manuscripts thatare groundbreaking, challenging, and full ofpotential. Third, we also created a frame forTranslated Articles. This is to bilaterally publish
articles that are written in other languages andtranslated into Japanese, as well as Japanese
articles translated into English. Despite theaccumulation of many discussions in Japan, as
it stands, they are not being disseminated to theworld. It is my hope that researchers overseas
will make more inquiries if they havemanuscripts they wish to have the Japaneseaudience read. Furthermore, I expect thisjournal will provide an opportunity for
researchers worldwide to increase their interestin Japan and promote global exchange andinternational collaboration. I personally hopethat, by disseminating from Japan to the world,
we will contribute to the global development ofbioethics research, even if a little.
The quality of the Journal could not be
improved without the help of contributors. I
expect many submissions from researchers bothin Japan and abroad who support the intent oflaunch of this journal.
August, 2018
Akira Akabayashi
Director,
Center for Biomedical Ethics and Law

推薦の言葉

CBEL Report Volume 1, Issue 1

推薦の言葉 -Praises-

On the occasion of the announcement

I am most pleased that the Universitythat Dr. Akira Akabayashi is releasing a new,of Tokyo Center For Biomedical Ethics, directedbioethics journal in Japanese, we would like to

by Dr. Akira Akabayashi, is starting a newtake this opportunity to express both our great

Japanese language bioethics journal. I am

respect for his leadership in Japan and ourparticularly pleased because the new journal

confidence that this journal will contribute to

was inspired byour journal, the Hastings

the development of the field of bioethics inCenter

We

Japan and promote a solid foundation for future

Akabayashi in 1993 when he came to the Centerbioethics

wonderfulas a Visiting Scholar, and he was also appointed

country. We have enjoyed a most agreeable

a Hastings Center Fellow, a prestigious honor.

relationship with Dr. Akabayashi over many

As a co-founder of the Hastings Center and theyears during which we have watched the growthfield of bioethics in 1969, I have been mostof bioethics in Japan with great admiration. We

pleased to see the development of the field in

look forward to seeing how this journal will

Japan.

research

in

thisReport.

came

to

know

Dr.

move the country to ever higher levels ofachievement in this field.

Daniel Callahan
President Emeritus,
Ruth R. Faden

The Hastings Center

Founder and Former Director,
Johns Hopkins Berman Institute of Bioethics
Tom L. Beauchamp
Emeritus Professor of Philosophy and SeniorResearch Scholar, Georgetown University

3

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Ruth R. Faden & Tom L. Beauchamp / Daniel Callahan / Tony Hope

I congratulate CBEL on the launch of
its online journal. It is more than ten years
since I first participated in the GABEX project
which was initiated and led by Dr. Akabayashi.
Since that time I have watched and admired theway in which, under the leadership of Dr.
Akabayashi, CBEL has developed to become aleading international centre in the field of
medical ethics, and greatly respected andadmired throughout the world. The new journal
will foster and strengthen Japanese scholarshipand ensure that it makes an ever greater
impact, globally, in the field of medical ethics.
Tony Hope
Emeritus Professor of Medical Ethics,
University of Oxford

4インフォームド・コンセント再訪

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Translated Article

インフォームド・コンセント再訪：日本とアメリカ *赤林朗（東京大学大学院医学系研究科）
ブライアン・テイラー・スリングズビー（東京大学大学院医学系研究科 i）

翻訳：玉手慎太郎（東京大学大学院医学系研究科）

インフォームド・コンセント、意思決定様式、そして患者－医師関係は、世界中の臨床医療の重要な側面である。われわれは進行した肝臓ガンに苦しむ 74 歳の女性の事例を提示する。彼女の主治医は、家族の要請に従って、彼女に本当の診断内容を伝えなかった。われわれは分析を通じて、自身について「独立的」および「相互依存的」解釈を抱いている患者の間での、インフォームド・コンセントの様式の相違を探究し、それによって国際的な臨床倫理の文脈においてこの立場からもたらされうる含意について明らかにする。最終的にわれわれは、彼あるいは彼女がアメリカに住んでいるのか日本に住んでいるのかにかかわらず、患者それぞれのニーズにふさわしいインフォームド・コンセント様式を再評価することの必要性について論じる。

キーワード：インフォームド・コンセント、意思決定様式、日本、自己解釈「訊かないで下さい、教えないで下さい」 1

容を知ることによって彼女の生きようという意志

74 歳のある女性に、高血糖と発熱が認められた。 が減退し、それゆえ寿命が短くなってしまうこと
CT スキャンによって複数の肝腫瘤が見つかった。

を恐れていた。彼女は平日のうちのほとんどを娘

生検によって、扁平上皮がんであることがわかっと過ごし、そして週末は家で独身の息子と過ごした。患者の家族（一人の娘と二人の息子）には診ており、家族との繋がりはとても強かった。どの断内容が告げられたが、しかし病院の方針に反し

角度から見ても患者には認知能力があった。

て、患者には告げられなかった。彼らは、診断内看護スタッフは主治医の許可なしに彼女に診断内容を告げるつもりはなかった（そして患者は、

1

この事例はフィクションであるが、1990 年代にアメリカで起きた実際の事例に基づいている。国際交流基金日米センターからの助成（ケース・ウェスタン・リザーブ大学のマーク・オーリシオを事業責任者とする）を受けて開催された文化横断的意見交換フォーラム「Clinical Bioethics: A
Starting Point for Dialogue」（2003 年 6 月に京都大学医学部にて開催）」におけるディスカッションの基礎となった。本稿はこの文化横断的意見交換
フォーラムの成果である。

入院していることについて動揺していたにも関わらず、決して尋ねなかった）。主治医は、自分はもう 30 年以上も患者たちを見てきており、患者からどこがどう悪いのかと尋ねられない場合には、自分から告げることはないと述べた。患者は「たいていどこがどう悪いのかどのみち了解し、そして

5

CBEL Report Volume 1, Issue 1

赤林朗 ＆ ブライアン・T・スリングズビー

非常にうまく順応するものだ」と彼は考えていた。

セント」と翻訳されてきた。前者の用語を英語へ

主治医は、彼らのどこがどう悪いのかを患者に告と再び翻訳すれば “Explanation and consent”

げることが「流行している」と理解していたが、であるのに対し、後者は英語の音声表象〔音声的

自分はその馬鹿げた趨勢には賛成しない、と述べ代替物〕である。日本語は、他国の言葉の音声的た。

複写のために独自の記述形式——片仮名文字——

患者に真実を告げることを再び持ちかけられたを用いる点でユニークなものである（他にもたととき、家族は、非常にうろたえ、そして患者は自えばパスタ、シャワー、E メール）。一方で、前者

らの診断内容を告げられるべきだという「病院のの用語は被験者あるいは患者に対して適切な説明方針」の正当性に対して疑問を投げかけた。

を与えそして同意を得るという、研究者および医療従事者の義務を強調している。それによって、

1. はじめにインフォームド・コンセントが被験者あるいは患この論考では、日本の観点から上記の事例がど者に対してなされなければならない義務であるこのように解釈されるかについて検討を行う。第一とを含みとして持つことになり、インフォームに、日本におけるインフォームド・コンセントのド・コンセントが患者の権利であるということを簡単な歴史を追いながら、インフォームド・コン

適切な形で明らかにするものとなっていない。他

セントの現在の法的・社会的重要性について記述

方で片仮名の方は、中立的である。

する。第二に、このケースがいかなる形で、ありインフォームド・コンセントの概念は 1980 年

うる様々な意思決定様式を映し出しているのかを代に非常に大きな注目を集めた。1985 年、日本の検討する。とりわけ、自身についての「独立的」厚生省（MHW：現、厚生労働省 MHLW）によっ

解釈および「相互依存的」解釈を抱いている患者て最初に採用された訳語は「知らされた上での同の間での、インフォームド・コンセントへのアプ

意 」、 語 の 意 味 と し て は “consent upon being

ローチの相違について検討し、それによって国際

informed”であった（MHW 1985, 153）
。この訳語的な臨床倫理の文脈においてそれらの立場のそれには、患者が意思決定者であるということが適切

ぞれを支持することからもたらされうる含意につに示されていたが、しかしおそらくはその語の冗いて明らかにする。そして最後に、彼あるいは彼長さゆえに、定着することはなかった。

女がアメリカに住んでいるのか日本に住んでいる

1990 年、日本で最も大きな医療専門家団体であのかにかかわらず、患者それぞれのニーズにふさる日本医師会（JMA）が、インフォームド・コン

わしいインフォームド・コンセントの様式を再評

セントの訳語として「説明と同意」を採用する委

価することの必要性について論じる。

員会報告を提出した（JMA 1990）。この報告では、インフォームド・コンセントはアメリカにおいて

2. 日本におけるインフォームド・コンセント：

生み出された概念であるが、専門家は日本の文脈

過去と現在にこれを適応させる必要がある、ということが強“Informed Consent” という言葉は日本語では調された。加えてまたこの報告は、日本における「説明と同意」あるいは「インフォームド・コン

インフォームド・コンセントの実施のための日本

6インフォームド・コンセント再訪の努力の一つであると考えられるかもしれない。

CBEL Report Volume 1, Issue 1いる。

しかしながら、この翻訳が提案されたすぐ後に、「説明と同意」には患者の権利の強調が欠けてい・・・〔医師は〕患者本人に対して病名を含めるという多くの批判が出された。

た診断内容を告げ、当該病気の内容、今後の1993 年、厚生省は日本におけるインフォーム

推移、およびこれに対する検査・治療の内容

ド・コンセントについての委員会を立ち上げた。

や方法などについて、 患者が理解できるようこの委員会は、様々な訳語のそれぞれの意味につに易しく説明する義務がある。しかし例外的いて検討した上で、1995 年に最終報告を提出したに、直ちに真の病名や病状をありのまま告げ（MHL 1995, 2）。その報告はありうる複数の訳語ることが患者に対して過大の精神的打撃を与をリストにしたが、一つの訳語を特定することはえるなど、その後の治療の妨げになるようなしなかった。とはいえ、最終的に委員会は、「イン

正当な理由があるときは、真実を告げないこ

フォームド・コンセント」と片仮名の形を用いるとも許される。
（JMA 2004, 3） 2

ことに決定した。それ以来、マスメディアやいく
つかの学術団体、そして官公庁は片仮名表記を主患者に対して真実の告示が差し控えられる際には、として用いるようになった。

患者の家族に伝えることが医師の義務となる。その次の節では、日本の臨床環境における家族の重3. 日本医師会の立場
日本の臨床医療におけるインフォームド・コン

要性についてさらに詳述され、患者と家族の双方に告知するのが理想であるとも述べられる。

セントおよび家族の役割を考える上で注目に値するものとして、新たに発行された「医師の職業倫

わが国では患者と家族の関係が親密であり、理指針」（JMA 2004）がある ii。この指針は 2000
年に日本医師会によって発行された職業倫理規約

相互に寄り添っている関係が認められること、、が多いので、この場合には患者・家族を一団〔すなわち「医の倫理綱領」〕について詳細に説明と考えて、家族に対して真の病名・病状を詳するものである。 三つの章によって構成されてお細に説明することも必要である。しかし、患り、それぞれ医師の責務、生殖医療、および先端者本人が家族に対して病名や病状を知らせる

医療技術を扱っている。

ことを望まないときには、それに従うべきで

この指針は医師が患者に告知する倫理的義務をある。家族が患者本人に本当の病名や病状を有することを指摘しているが、しかし患者に直接知らせてほしくないと言ったときには、真実には告知しない余地を医師に残してもいる。
「医師を告げることが患者本人のためにならないとの患者に対する義務」と名付けられた節〔第１章

考えられる場合を除き、医師は家族に対して、２節〕では、患者に関連するすべての情報を完全患者への説明の必要性を認めるように説得すに開示する必要性について述べられているが、しることも大切である。（JMA 2004, 3-4） 3

かし医師に対して、そうするのが適切とみなされるならば情報の開示を見合わせる自由を与えても

2〔原文の英語は〕著者による翻訳。
〔原文の英語は〕著者による翻訳。またイタリ
ックは原文にはない。

37

CBEL Report Volume 1, Issue 1

赤林朗 ＆ ブライアン・T・スリングズビー

ちの一人に告知しようとした。転院してしまう前
いずれのセクションにおいても患者に対して告知に、彼は何度か機会をもって家族に面会しようとする倫理的義務が明記されているが、しかし文脈したが、しかし結局のところコンタクトを取るこ的な解釈の余地もまた——すなわち、家族にのみとができなかった。患者が転院した後、その医師伝え患者本人には伝えないでおく自由が——残さは家族に対して話すことも、また患者を引き継いれている iii。

だ医師に対して、患者に診断内容を告知するように頼むこともしなかった。

日本でのインフォームド・コンセントのプロセ、、、、、、、、、、
二つの事例の共通点は、患者かその家族のいず、、、
れかに告知する義務について強調されたことにあスにおける家族参加の強調は、二つの有名な裁判る。最高裁判所がより最近の事例において被告側

例によっても明らかとなる。1995 年の最高裁判決の罪を認めたという事実は、日本におけるインフの事例（1983 年の事件に関する）では、主治医がォームド・コンセントの普及を反映しているのか

患者（49 歳の女性）に対し、最初の受診の際に胆もしれない。

4. 法的な動向

嚢がんの所見を告知しなかった〔ことの是非が争われた〕（最高裁判決 1995 年 4 月 25 日）。主治医

5. インフォームド・コンセントの二つの異なるは彼女に対し、病状を告げる代わりに、胆石があ様式るので入院の必要があると告げた。彼女の入院が74 歳の女性を対象とするわれわれの事例にお認められたのちに、家族に告げる必要があるだろ

いては、家族が患者に対してがんの診断を伝える

うと主治医は考えた。患者はしかし、入院を認めことを差し控えている。現代ではアメリカにおい

られなかった。裁判所は、もし真実を知ることがても日本においても、不開示の伝統はもはや日常

患者に対して不都合な衝撃を与えかねないと判断的に実践されるものではない。1999 年に出した論された場合には患者の自己決定権に目をつぶって文において、われわれは日本で起きた同様の事例もよい、ということを根拠に、被告側〔つまり医について検討した（Akabayashi et al. 1999） 4。

師側〕に有利な判決を下した。
より最近になって、これと対照的に、2002 年の最高裁判決の事例（1990 年の事件に関する）では、患者（77 歳男性）とその家族に対して医師が診断内容を告知しなかった〔ことの是非が争われた〕（最高裁判決 2002 年 4 月 24 日）。裁判所は患者にもその家族にも告知しなかったことについて病院側の（医師の）罪を認めた。この事例において、医師が患者に告知しなかったのは、そうすることが不都合な影響をもたらすだろうと感じたからであった。そうする代わりに医師は、その家族のう
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事例：62 歳の日本人女性が発熱と背中の鋭い痛みのために東京の病院を訪れた。診察における精密検査によって、進行した胆嚢がんが肝臓と背中に転移していることが明らかになった。診断内容
ははじめに彼女の家族、すなわち彼女の夫と息子に対して、患者から離れた場所で告げられた。夫と息子は娘とも話し合った上で、患者には告げないでほしいと要請した。まだ健康だった頃、患者はもしがんが発症しても告げないでほしいと言っていたのだ、と家族は説明した。苦痛と発熱に対する初期治療の後、患者の容体は安定し、意思決定に参加することができるようになったが、いささか遠慮がちであり従属的であった。担当医師と家族は家族と面会し、家族同席の上で医師は彼女に次のように告げた。
「まだ何かのがんがあるわけインフォームド・コンセント再訪

いずれの事例も、日本において生じたものかアメ

CBEL Report Volume 1, Issue 1

6. インフォームド・コンセントと自己リカにおいて生じたものかに関係なく、意思決定

人類学、社会学、そして心理学の領域におけるに対する「家族によって手助けされる

複数の研究者が、自己解釈は個人的経験のまさに（family-facilitated）」アプローチを好む患者の間

その本質に影響を与え、そして多くの場合においで共通にみられるインフォームド・コンセント様てそれを決定するものとみなされる、と考えてい式を反映している。

る（Geertz 1975; Holland et al. 2004; Markus

インフォームド・コンセントに対する《家族にand Kitayama 1991; Sampson 1988; Triandis

よって手助けされる》ivアプローチは——このアプ

1989; van Baaren et al. 2003）。マークスとキタ

ローチにおいては、家族とその患者が単一のユニ

ヤマは二つの異なる自己解釈を定義する（Markus

ッ ト と し て 機 能 す る —— よ り 一 般 的 な 一 人 称& Kitayama 1991）。すなわち、独立した見方と相（first-person）アプローチとは異なる。この論文

互依存的な見方である。われわれはこれら二つのにおいてわれわれは《家族によって手助けされる》

自己解釈をレンズとして用い、いかにして、インアプローチを以下のように定義する。すなわちそフォームド・コンセントへの《家族によって手助れは、患者家族が主治医および医療スタッフとコけされる》アプローチが相互依存的な見方を有す

ミュニケーションを行い、そしてしばしば処置にる患者に適しており、それに対して一人称的な様

関連する意思決定を行うような、インフォーム

式が独立した見方を有する患者に適しているのか、

ド・コンセントの一つのプロセスである。これはそのことを明らかにする。

家族が代諾者として振舞うこととは異なる。とい独立した見方を有する人物は、自らを、個人的うのも、患者が自分の家族を公式に指名するわけ、、、、、、、、、、、、
ではないからである。家族によって手助けされる、、、、、、 、、、、、、、、、、、、、、、
意思決定とは、したがって患者－家族間の信頼関、、、、、、、、 、、、、、、、、、、、、、係が存在しており、そして患者が自分自身を独立、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、
した個人としてよりもむしろ家族というユニット、、、、、、、、、、、、 、、、、、、、、、の構成要素とみなしている、という前提に依拠し、、、ている。以下の節でわれわれは、インフォームド・

な価値集合および単一の観点を有する、自律的なコンセントへの一人称アプローチと《家族によっとして、自律的であり独立した人格という形て手助けされる》アプローチ、それぞれに固有のでの自己についての構想が含まれる。

心理を描写する。

（Markus & Kitayama 1991, 226）

ではありません。しかしもし治療をしなければ、がんが発症してしまうでしょう。」これに対して、患者はそれ以上の詳細は何も尋ねなかった。積極的な疼痛コントロール計画が続けられ、彼女は断続的に昏睡しつつ、4 ヶ月後に、身体的苦痛に苦しんでいる様子はないまま亡くなった。医師が診断内容について患者と明確に話し合うことは決してなかった。

個人とみなす。

自己についてのこの〔独立的な〕見方は、各々の人格の内的諸態度の配置についての完全性
および単一性への確信から引き出されるものである。
・・・この見方には、その必須の側面

ヘルスケアの場面においては、従って、独立的な見方を有する患者たちは一人称的な——治療上の選択肢のそれぞれについてリスクとベネフィットとを知らされた上で自ら決定する——様式を好むだろう

9

CBEL Report Volume 1, Issue 1

赤林朗 ＆ ブライアン・T・スリングズビー

相互依存的な自己解釈を有する個人は、自分のそうなことである。それゆえ帰納法論理は彼女がことを、家族、友人、およびその他の密接な結び

実際に相互依存的な見方を有していたこと示唆すつきのある集団との間の、個人間関係の混和物とる。しかしながら、自らの意思決定ついて委ねたみなすだろう。

いという彼女の意思を読み取る主治医の能力は、自己、および自己と他者の間の関係性をめぐるこの見方は、社会的文脈から切り離された

大部分において、彼・彼女の、患者のコミュニケ、、ーション様式および患者との関係性について文脈、、、、、、的に理解する能力に依存している 5。

ものとしてではなく、よりいっそう他者と密接に結びつきそしてまたよりいっそう他者と

7. 自己解釈を理解する：インフォームド・コン

区別しがたいものとして、人格を特徴付ける。

セントの異なる様式に注意を払う（Markus & Kitayama 1991, 226）

文学作品によって示唆されているように、多くの西欧文化が自己についての独立的解釈を支持し従って、相互依存的な見方を有する患者たちは、ているのに対して、アジア、アフリカ、そしてラ

彼らの家族、友人、あるいは医療提供者と共同でテンアメリカの多くの文化は自己についての相互の意思決定に参加することにより一層の満足を感依存的解釈を有している。アメリカの大部分のじるだろう。われわれはさらに、この共同的な方

人々は独立的な見方を示しているが、相互依存的法において、相互依存的解釈を有する個人は意思な見方を有するアメリカ人も非常に多く存在する

決定を家族あるいは医療提供者に委ねる傾向にあ（Bellah et al. 1985; Johnson 1985; Markus and

るだろうと考える。実際のところ、自らについて

Kitayama 1991; Sampson 1988）。 加えて、非アの決定を家族および（あるいは）医療提供者に委

ングロサクソン系のアメリカ人の多くが意思決定

ねる患者はしばしば、意思決定に直接に参加するへの《家族によって手助けされる》アプローチをことがない。

好んでいることが、臨床研究によって示されてい目下の事例に関して、われわれは、患者が意思る（Blackhall et al. 1995; Cooper-Patrick et al.

決定を彼女の家族に委ねたいと考えていたのかど

1999; Hsu et al. 1985）。日本における動向もまたうかを問わなければならない。しかしながら、これは大部分、彼女と家族との間の関係性および彼女の自己解釈に依存している。患者には「認知能力があり」（適格であり）、「家族との繋がりはとても強かった」のであって、さらに彼女は主治医に自分の診断内容については一切尋ねなかった。これらの事実から判断すると、もし彼女が意思決定を家族に委ねるつもりがなかったのなら、彼女は家族あるいは主治医に対して自分の病気について直接尋ねていただろうというのが、おおいにあり
10

5以前の研究においてわれわれは、行動およびコ
ミュニケーションの反照的な様式について知るための、一つの認識論——知覚と理解の一つの方法——について述べている（Slingsby 2005）。この、
認識論、すなわち「関係的主観性」は、個人の文、、、、脈的理解の能力に相互依存的なものである。関係
的に主観的な個人は、自覚的にかあるいは無自覚に、各々の状況および他人の発言の微妙な差異の、その動向を考慮に入れる。したがって、行動およ、、、、、、、、
びコミュニケーションの関係的に主観的な様式は、しばしば、他者および状況に対するその人の関係性にとって最も適切だと思われるものによって形づくられる。

インフォームド・コンセント再訪

CBEL Report Volume 1, Issue 1

多彩である。日本人の精神構造は典型的には相互のモデルの大部分は、家族によって手助けされる

依存的な解釈を示すものであったが（Sampson

意思決定を考慮に含んでいない。たとえばクィル

1988）、ますます多くの日本人が独立的な——区とブローディは（Quill and Brody 1996）、「患者

別され、自律的で、個人主義的で、そして自己充と医師に積極的な意見の交換を促し、相違点を明足的な——見方を示すようになってきている。加らかにするような形で話し合い、そして患者の最えて、医師－患者間の意思決定モデルについての善の利益に資するよう権力と影響力とを共有する」

臨床研究では、ますます多くの日本人が医療上のような、自律促進型モデルを提案している。この意思決定に積極的に参加するようになってきていモデルは、患者と医師の間での強固な共同体制をることが示唆されている（Sekimoto et al. 2004;

強調するが、患者家族を排除している。患者を中Slingsby 2004）。

心においたモデルおよび共有型意思決定は、より独立的解釈がアメリカ人の間でよりいっそう支

良いコミュニケーションとより高いレベルでの患配的であるかもしれず、また相互依存的解釈が日者の自律の尊重とを助長するがゆえに、促進され本においてはより一層共有されているのかもしれるべきである（Quill et al. 1996）、ということにないが、とはいえ、われわれの考えるところでは、

われわれは同意する。しかし、それらのモデルは

この「文化的理解」は、個々の患者及び家族につ家族によって手助けされる意思決定を好む患者た

いて理解する必要性に比べればほとんど重要性をち——日本における、またその他の非西洋コミュ持たない。すなわち、患者集団は世界中どこでもニティ（アメリカ及びイギリスにおけるいくつか

共通に、独立的な見方と相互依存的な見方のいずの下位文化を含む）の患者たち——の特質と価値れかを有する個人から成り立っているとするなら

観 を 無 視 し て し ま っ て い る （ Blackhall et al.

ば、医療提供者はそれぞれの患者集団内部に広く

1995; Cooper-Patrick et al. 1999; Hsu et al.

。
行き渡っているその差異に注意を払う必要がある。 1985; Ruhnke et al. 2000; Sekimoto et al. 2004）
世界中で多くの患者が《家族によって手助けされ8. 新しい意思決定モデルの必要性：家族の役割

る》アプローチを好んでいるかもしれない、といを尊重する

うこの経験的証拠は、インフォームド・コンセン

非常に多くの数の患者が、インフォームド・コトのプロセスの再評価の必要性を明らかにするもンセントへの《家族によって手助けされる》アプのである。

ローチを好んでいるかもしれないという事実にもさらに言えば、《家族によって手助けされる》ア

関わらず、この前提の上に機能するようなモデル

プローチは必ずしもアメリカにおける自律尊重とは存在しないままである。近年では、医師－患者いう一般的な倫理原則を否定するものではない。

関係について、患者を中心においた共有型意思決

実際のところ、インフォームド・コンセントへの定（shared decision making）に焦点を当てたモ《家族によって手助けされる》アプローチは患者デルがいくつか提案されてきている（Emanuelの個人的選択を尊重するものでありうる——すな

and Emanuel 1992; Lizd et al. 1988; Quill and

わち、もし相互依存的な見方を有する患者が家族

Brody 1996; Veatch 1972）。しかしながらそれらによって手助けされるアプローチを好む傾向性を

11

CBEL Report Volume 1, Issue 1

赤林朗 ＆ ブライアン・T・スリングズビー

持っているならば、インフォームド・コンセントand discussion. Journal of Medical Ethics 25(4):へのこのアプローチを提供することは実際には患

296–301.

者の自律を尊重することとなるだろう。しかしな

Bellah, R. N., R. Madsen, W. M. Sullivan, A. Swidler,

がら、日本の臨床医療の文脈における、自律の（あand S. M. Tipton. 1985. Habits of the heart:

るいは自律に近い何事かの）明確な定義が存在しIndividualism and commitment in American life.

ないことをふまえれば（Akabayashi et al. 1999）、

Berkeley, CA: University of California Press.

この議論はさらなる分析を必要とする。

Blackhall, L. J., S.T. Murphy, G. Frank, V. Michel, andS. Azen. 1995. Ethnicity and attitudes toward

9. 結論
ここで議論されたアメリカでの事例は、家族に

patient autonomy. Journal of the American Medical
Association 13 274(10): 820–825.

よって手助けされるインフォームド・コンセント

Cooper-Patrick, L., J. J. Gallo, J. J. Gonzales, H. T. Vu,

様式を好む患者たちの間に広がる相互依存的な文

N. R. Powe, C. Nelson, and D. E. Ford. 1999. Race,

化底流をより深く評価する必要性を映し出すもの

gender, and partnership in the patient-physician

である。インフォームド・コンセントの多様な様

relationship. Journal of the American Medical

式を再評価することによって、われわれは一人称

Association 11 282(6): 583–589.

的様式に対して抵抗を感じている患者たちに対し

Emanuel, E. J., and L. L. Emanuel. 1992. Four modelsて、医療上の意思決定をめぐるより適切かつ正当of the physician–patient relationship. Journal of theなアプローチを提供することができるようになる

American Medical Association 267(16): 2221–

だろう。アプローチを更新する必要性は、日本に2226.

おけるのみならず、アメリカおよびイギリスのいGeertz, C. 1975. On the nature of anthropological

くつかの下位文化に属する患者及び家族の必要性

understanding. American Scientist 63: 47–53.

についても当てはまる。今日の我々が直面していHsu, J., W. S. Tseng, G. Ashton, J. F. McDermott, Jr.,

る疑問は、患者を特定の様式でのインフォーム

and W. Char. 1985. Family interaction patterns

ド・コンセントに強制的に従わせることなしに倫among Japanese-American and Caucasian families

理的な行動を確かなものとすることは、いかにしin Hawaii. American Journal of Pyschiatry 142(5):て可能かということである。われわれの論じると577–581.

ころでは、インフォームド・コンセントの様々な

Holland, R. W., U. R. Roeder, R. B. van Baaren, A. C.

様式について再評価する必要性は、普遍的なもの

Brandt, and B. Hannover. 2004. Don’t stand soである。

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13

CBEL Report Volume 1, Issue 1

赤林朗 ＆ ブライアン・T・スリングズビー【訳注】* 本稿は以下の論文の翻訳である。Akira
Akabayashi & Brian Taylor Slingsby. 2006.
“Informed Consent Revisited: Japan and theU.S.” The American Journal of Bioethics, 6(1):9-14.
i 現時点での所属は、公益社団法人グローバルヘ
ルス技術振興基金。
ii 「医師の職業倫理指針」はその後さまざまな改訂を加えられ、現時点での最新版は 2016 年発行の「医師の職業倫理指針［第３版］」である。日本医師会のウェブサイトからダウンロード可。
iii 本文にある引用箇所は、第３版では以下のようになっており、ほぼ同様の趣旨のまま維持されていると言って良いだろう。
医師には患者を診察したときは患者本人に対して病名を含めた診断内容を告げ、今後の推移、および検査・治療の内容や方法などについて、患者が理解できるように丁寧に分かりやすく説明する義務がある。しかし、例外的に、真の病名や病状をありのまま告げることが患者に対して過大な精神的打撃を与えるなど、その後の治療の妨げになる正当な理由があるときは、真実を告げないことも許される。・・・また、告知をする場合でも、家族と共に、説明をする必要がある場合も多い。医師、本人、家族が協力して病気に立ち向かうことが必要な場合な
どには、病名・病状の説明がその第一歩になるからである。ただし、患者本人が家族に対して病名や病状を知らせることを望まないときには、それに従うべきである。家族が患者本人に本当の病名や病状を知らせてほしくないと言ったときには、真実を告げることが患者本人のためにならないと考えられる場合を除き、医師は家族に対して、患者への説明の必要性を認めるように説得することも重要である。
iv 二重山括弧《》は訳者による挿入。以下同様。

14

IC は何のためにあるのか？

CBEL Report Volume 1, Issue 1

訳者コメンタリー

IC は何のためにあるのか？：自己解釈と自律の多様性
玉手慎太郎（東京大学大学院医学系研究科）

ここに訳出した、赤林＆スリングズビー著「イ暗黙の仮定であろう。人々の有する自己解釈にはンフォームド・コンセント再訪：日本とアメリカ」

二種類ある、というのはあくまで実証的な主張では、インフォームド・コンセント（以下 IC）の通あり、IC のなんらかのあるべきあり方を直接に導常のあり方に対して疑問を提示し、一般的な IC 様

くものではない（複数の自己解釈がありうること

式を補完するもう一つ別の様式を検討するものでを受け入れた上で、自己解釈の形式にかかわらずある。前半において日本における IC 概念の普及史

人は自分一人で意思決定をなすべきである、と主が述べられたのち、後半で理論的主張がなされる。

張することも可能である）。自己解釈の多様性を受

その主張は大きく三つの内容を有する。
（１）人々

けて著者らは、各人の自己解釈にふさわしいの自己解釈には「独立的」解釈と「相互依存的解（suitable）様式での IC が選択されるべきだ、とい釈」の二つがあること。そして（２）これまでのう規範的態度の上に議論を展開する。この規範的IC において主流であった一人称アプローチは「独態度は明示されていないものだが、本論文の重要立的」解釈に親和的であるが、「相互依存的解釈」

な前提になっている。

にはふさわしくないこと。最後に（３）「相互依存ではなぜそう言えるのだろうか。ここで注意す的」解釈を有する患者にとっては、家族と相談しべきなのが、論文前半において論じられる、日本ながら（時には家族に委任さえすることを含みなにおける IC の普及の歴史である。そこでの要点は、がら）意思決定を行う《家族によって手助けされ医師の義務という側面の強調と、それに伴う患者る》アプローチが適切であること。

の権利という側面の軽視にある。この問題をふま第一の主張において主張される自己解釈の多様えて、IC はあくまで患者の権利の尊重のためにあ性は、西洋と非西洋の文化的相違に重ね合わせらるのだ、と考えるのであれば、患者の望まない形れているため、この点において文化相対主義的なでの IC を患者に強制することはその本来の目的

反論、いわば「日本には日本のやり方があるのだ」に沿うものとはならない。この意味で、本来そのといった反論に結びつくように思われるかもしれ基礎であったところの権利への考慮を離れ、IC そ

ないが、それは適切な読みとは言えない。7 節のれ自体が価値を持ってしまうこと（IC の「過剰な終わりに明示されているように、むしろどの文化

価値付け（over-valuation）」と呼ばれる問題1）に対の内部にも独立的・相互依存的解釈それぞれを有する批判が本論文にはみられる。IC の《家族によする個人がいるのであり（文化はあくまで背景のって手助けされる》アプローチは、時に家族への一例であって）、一人一人の自己解釈に注目すべき

意思決定の委任を含むがゆえに、一見したところだというのが、著者らの態度である。

IC の考え方に沿うものとは思えないかもしれない

注意すべきは、第二・第三の主張の背後にあるが、以上のように考えるならば、むしろそれは IC

15

CBEL Report Volume 1, Issue 1

玉手慎太郎

に対するより適切なアプローチでありうる。
もちろん、家族の役割を強調した先に患者「不在」の意思決定になってしまっては、やはり患者の自律（および患者の権利）を尊重していることにはならない。ではいかにすればそれを尊重していることになるのか？

このように、本論文の問題関心は、IC の再検討を超えて自律概念それ自体の再検討へと進むものである。実際のところ《家族によって手助けされる》アプローチをめぐる本
論文の主張は、のちに Akabayasi & Hayashi (2014)2
においてさらに展開され、このアプローチと自律概念との関係がより詳細に検討される。ここで詳細を論じることはできないが、そこで言及される「関係性的自律（relational autonomy）」3のように、自律（autonomy）と独立（independence）を区別し、周囲との関係性の中に位置付ける形で自律を理解する試みは近年多くの注目を集めている。それらの考え方からすれば、認知能力のみを条件に、独力で決定することをもって自律的意思決定を捉えるのでは、人々の自律を十分に守ることにはならないだろう。
日本においても IC そのものは人口に膾炙して久しい。いまや医療倫理の常識と言ってよいだろう。しかしその内実には、今なお「再訪」されるべき論点が多々あると言えるのである。

16

1

Philip Bielby. 2009. “Toward Supported
Decision-Making in Biomedical Research with
Cognitively Vulnerable Adults”, Oonagh Corrigan etal. (eds.) The Limits of Consent: A Socio-ethicalApproach to Human Subject Research in Medicine,
Oxford University Press: 151-70. IC の「過剰な価値づけ」には具体的には以下の三つの問題があるとされる：（１）権利が侵害されているかどうかよりも IC 取得の有無が重視されてしまう。
（２）IC が取れているならば他に留意すべき問題はないとされてしまう。（３）IC を取得する上で情報提供と自発的な決定のみに焦点が当てられ、意思決定に対する支援的介入の可能性が無視されてしまう。
2
Akira Akabayashi & Yoshinori Hayashi. 2014.
“Informed Consent Revisited: A Global Perspective”,
Akira Akabayashi (ed.) The Future of Bioethics,
Oxford University Press: 735-49.
3
関係性的自律については、Catriona Mackenzie &Natarie Stoljar (eds.) 2000. Relational Autonomy:
Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, andSocial Self, Oxford University Press. および John
Christman & Joel Anderson (eds.) 2005. Autonomy
and the Challenging to Liberalism: New Essays,
Cambridge University Press. に所収の諸論文を見よ。

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Translated Article

年齢に関連する健康格差と医療格差：ライフステージ・アプローチ
ナンシー・S・ジェッカー（ワシントン大学医学部）
翻訳：吉田修馬（東京大学大学院医学系研究科）
医療システムは高齢者の人口と割合の増加に対処するためにどのような準備をすべきか。一般的に高齢者は若年者に比べて健康状態が悪い。社会は年齢に関連する健康格差を縮小する対策を講じるべきか。
医療において年齢に関連する健康格差が拡大することに懸念を表明する人もいる。本論ではこの議論に、(1)世代間で希少な資源を分配する 3 つの原理を支持する議論を提示し、(2)ライフステージという観点か
ら世代間正義についてのこれらの原理を提起し、(3)急速に高齢化する社会に照らしてさらに注目に値す
る政策的な含意を示すことによって取り組む。

1. 導入

的・政策的な関心として現れている。このことは、

私たちは年を取るにつれて、病気や障がいのリ

部分的には、地球規模で高齢者の割合と絶対数がスクが劇的に増加する。65 歳以上の人々は罹患率急速に増えていることに起因する。世界保健機関と死亡率がより高く、医療をより頻繁に利用し、（WHO）によれば、現在、高齢者の割合が 30%を若年者よりも社会により多くの医療費を負担させ超えているのは日本だけだが、今世紀の半ばまでる。年齢に関連する健康格差と医療格差に、社会には、ヨーロッパや北米の国だけでなく、チリ、はどのように対応すべきか。例えば、高齢者によ中国、イラン、韓国、ロシア、タイ、ベトナムとり多くのより良いヘルスサービスを提供すること、、
によって、高齢層の相対的に悪い健康状態を改善、、
しようとすべきか。あるいは、医療支出における

いった、より多くの国が高齢化率 30%に近づく 1。

平等に焦点を当てて、高齢者に対するある種のサ間が短いうちに、現在の先進国と同じ段階に到達

ービスに上限を設定することよって、高齢者に当する見通しである 2。2010 年から 2050 年の間に、てられる公的な資金を制限すべきか。これらの問

先進国の高齢者の数が 71%増加すると予測される題を扱うことにおける多くの課題のうちの一つは、、、、、一方の健康における平等と、他方の医療におけるのに対して、途上国の高齢者の数は 250%増加する

先進国に比べて、現在の途上国の年齢構成はより若いが、途上国はより急速に、そして準備する時と予測される 3。

平等が逆相関になる傾向があることである。もし私たちが健康という観点から若年者と高齢者をより平等にしようとするなら、このことは高齢層による医療の利用と支出が増えることで、医療における不平等を拡大する傾向がある。
近年、高齢者の健康と医療の改善は重要な社会1

World Health Organization. World report on ageing
and health. 2016. Available from:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/1/9789
240694811_eng.pdf
2 United Nations, Department of Economic and Social
Affairs, Population Division. World population ageing.
New York: United Nations; 2009.
3 Ibid.
17

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

本論の目的は正義の観点から年齢に関連する健児死亡率が続いているが、今後 10-15 年以内に、康格差と医療格差を取り上げて、そのような格差

すべての国が、徐々に現れて時間とともに悪化す

は正義の基準を満たすかどうか、そしてどの程度る初期の慢性疾患を含む、「高齢者の病気」と呼ば満たすかを吟味することである。本論の議論にはれる病気による死や障がいをより多く経験するで三つの段階がある。第一に、年齢に関連する健康あろう 6。2030 年までに、慢性疾患は低所得国と、格差に焦点を当てて、社会には高齢者の健康を改四分の三以上の中所得国における疾病負荷の半分善する義務があるかどうかを問う。この問題に対を占める 7。高齢者個人には健康な人も多いが、加して、世代間正義についての三つの原理を提案し齢それ自体は、脳卒中、心臓疾患、がん、糖尿病、て擁護する。本論は次に、どのように世代間正義

うつ、認知症といった、多くの疾病のリスク要因を扱うかの考察に移る。三つの原理が人生の全体である。一例では、認知症は若年者ではとても少に適用されるべきか、人生の時間断片に適用されなく、65 歳以上の 5 歳ずつでは 2 倍近くずつ増えるべきかを問うとともに、採用された原理に応じて、65-69 歳では 3%未満だが、85-89 歳の 30%近た仕方で、人生を時間断片およびライフステージ

くが苦しんでいる 8。

に分割する戦略的枠組みを擁護する。原理と枠組

高齢者は慢性疾患だけでなく、進行性や障がい

みの組み合わせは、私が「ライフステージ・アプ性の疾患にもかかり、結果として依存的になってローチ」（Life Stages Approach, 以下では LSA と略

QOL が低下する。また加齢は多疾病罹患のリスク

記する）と呼んでいるものを含んでいる。国によを増加させ、その生活機能や QOL への影響は、個って豊かさや開発の水準が異なることから発生す人の状況から予測される影響の合計よりも多大でる懸念に言及しながら、医療システムに対するあるように思われる 9。QOL への影響に加えて、LSA の含意を手短に述べる。本論を通して、思考慢性疾患は主要な死因である。感染症による死は実験を用いて事例に基づいて推論する戦略を用い10 年後を目途に 3%まで減少する見通しだが、同る。思考実験は主張や仮説を点検するために、特じ期間に、慢性疾患による死は 17%まで増加する

定の条件を変更する想像上の仮定を考慮するものと予測されている 10。この分析を通して、高齢層である。様々な主張が、想像上の仮定についてのにおける障がいは不健康の懸念材料として想定さ熟慮された判断に照らし合わせて点検され、反省れているが、この想定は論争的である。というのによって支持されるなら事態に決着が付けられる。

も、高齢者は障がいを持っていても健康的であり得ると議論されるからである。さらに、多くの障2. 年齢に関連する格差
加齢は最も多くの人間にとって病気の最大のリスク要因の一つである

4。
高齢者と若年者の不均衡は工業国ではありふれており、工業国には多くの高齢市民がいる。工業国の内部にはばらつきがあり、高齢人口は相対的に疾病や障がいの割合が高い 5。途上国は感染症や寄生虫病によって高い乳幼4Dillin A, Gottschling DE, Nystrom T. The Good andthe bad of being connected: the intergrons of aging.
Curr Opin Cell Biol. 2014;0:107‐112.
5 Osborn R, Moulds D, Squires D, Doty MM,
Anderson C. International survey of older adults finds
18

shortcomings in access, coordination, and patient‐centered care. Health Aff. 2014;33(12):2247–55.
6 World Health Organization. Global health and aging.
2015. Available from:http://www.who.int/ageing/publications/global_health.
pdf
7 Ibid.
8 Oxley H. Policies for health ageing: An overview.
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entpdf/?doclanguage=en&cote=DELSA/HEA/WD/H
WP(2009)1.
9 World Health Organization, op. cit. note 1.
10 World Health Organization, op. cit. note 6.

年齢に関連する健康格差と医療格差がい者にとっては健康と関連しないサービスも必要である。この文脈において障がいと高齢層の

11

CBEL Report Volume 1, Issue 1

要約すると、年齢に関連する格差を二種類に区別することができる。

不健康を結びつける理由は、概して高齢者の間の障がいが不健康、特に慢性変性疾患に続発すると年齢に関連する健康格差（Age-related Health

いうことである。このことによって、不健康だけ

Inequalities）：概して高齢者は若年者に比べて不が高齢者の障がいの唯一の源泉であると言いたい

健康である傾向がある。

わけではない。また医療は障がいに対して必要と年 齢 に 関 連 す る 医 療 格 差 （ Age-related

されるサービスのみであると言いたいわけでもな

Healthcare Inequalities）：高齢者は若年者に比べい。スティグマ、孤立、環境、その他の様々な健てより多くの医療支出を社会に費やさせる傾康の社会的要因もまた高齢者個人の障がいを引き向がある。

起こす。また公共交通機関や車椅子用スロープといった、医療とは異なるサービスもまたある種のそうであるとして、年齢に関連する格差を縮小

障がいを持つ高齢者にとって重要である。このよ

して若年者と高齢者の間の健康と医療を平等にすうな理由で、健康への支出が医療に対する投資のるために社会がする責務は何か。前述のように、全部であるべきではない。

集団の健康には医療だけでなく多くの社会的要因

有病率と障がい率がより高いことに照らせば、が影響するが、ここでは医療に焦点をしぼりたい。

高齢者が若年者よりも国の医療費を平均してはる

より完全な分析をするには、若年層への影響を考かに多く使うことは驚くべきことではない。例え慮して、高齢者の健康を改善する医療以外の社会

ば、アメリカにおいて、1 人の高齢者に対する医的要因の調査が必要であろう。

療費の平均は 1 年に 11089 ドルであるのに対して、健康と医療の両方についての問題を並行して問19-64 歳に対する医療費の平均は 3352 ドルである

うことは、二つの相互作用を強調するという利点

12 。イギリスにおいても、類似の傾向がある。イがある。そうすることで、片方の領域に伴うかもギリスの人々も年を取るにつれて、すべてのサーしれない欠点に注意せずに、一方の領域の利点にビスにわたって利用と費用が増加し、地方自治体

目がくらむのを避けることができる 14。それぞれが成人の公的ケアに対する全支出の 51%とプライの領域における正義についての問いへの答えは正マリーケアの経費の三分の二が 65 歳以上に対す義の基本的な概念を反映するので、次いで別の正るものであり、医療と公的ケアの 70%は長期療養義の原理を検討することに導かれる。

が必要な患者に用いられている

13。

3. 正義の原理
11

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12 U.S. Department of Health and Human Services,
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Action, 2016: 19.
13 Oliver D, Foot C, Humphries R. Making our healthand care systems fit for an ageing population. London:

3-1. 運の平等主義
まず、年齢に関連する健康格差を考えよう。健康格差を容認することは正当なことか。この問いに対する一つの答えは、加齢が人間的営為の範囲外にある普遍的な生物学的過程であるという観察

The King's Fund; 2014.
14 Jecker NS. A broader view of justice. Am J
Bioethics. 2008;8(10)2‐10.

19

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

から出発する。生物学的な水準で定義するなら、べきであると主張する 17。医療に当てはめるなら、分子と細胞の損傷の生涯にわたる蓄積は多くの身LE は選択による不運から生じる限りは自分の健体機能に進行性の機能障害をもたらし、環境の変

康への責任を人々に負わせ、所与の不運から生じ化に対する脆弱性が増加し、病気と死のリスクがる不健康に苦しんでいる人々は社会によって補償増加する。そのような加齢は不可避である 15。身される。

体の加齢を止めることはできないので、私たちは加齢に伴う病気は、所与の不運の典型的な事例

健康に対する加齢の影響に道徳的な責任があるとであり、故意のギャンブルと対照的である。例えいう主張は無効である。この広範で直観的な考え

ば、喫煙を選択した結果として肺疾患になること

は、運の平等主義（Luck Egalitarianism, 以下では

は、選択による不運に分類される。このように、LE と略記する）によって認められる正義の原理のLE を保守的な立場であるとみなす人がいるとし基礎となる。

ても、社会は年齢に関連する健康格差に対する責任から逃れることはできない。加齢に伴う病気やLE：不平等が個人のコントロールを超えた要

障がいに関して、社会の責任は不運を補償する原因に起因するとき、社会は個人にその責任を負理によって捉えることができる。
（以下では「所与わせるべきではなく、社会が不平等を縮小あるの不運」を縮めて「不運」と表記する。
）

いは除去しようと試みるべきである。
不 運 を 補 償 す る 原 理 （ Principle of
保守主義は個人の選択を促進しようとする傾向

Compensating for Bad Luck）：正しい社会は、不があり、LE のような立場を訴えることがある。な運から生じる年齢に関連する健康格差を埋めぜなら自分が故意に引き受けたリスクについて個合わせるために、求められる範囲で高齢者の健人に責任を負わせることは、概して健康における康を改善するために介入する。

国家の介入を最小化することに資するからである。
そこで、LE に賛成する人々 16は意図的なギャンブ

この原理に反対する人は、LE を是認するとしてルから生じる悪い結果のような「悪い選択によるも、高齢者の病気の多くは多因性であり、個人的不運」（bad option luck）は人々に責任を負わせるな選択が影響していると反論するかもしれない 18。

べきであると主張する。自分が選択したのではな

WHO は 60 歳以上の人々の疾病負荷の半分以上がく、しかも回避することができなかった悪い結果

ライフスタイルの変化を通じて潜在的には避けらに人々が苦しんでいるとき、それはしばしば「所れるものであると推計している 19。しかし、この与の［回避不可能な］不運」（brute bad luck）と呼ことは 60 歳以上の人々の疾病負荷の半分近くは、、、ライフスタイルの変化を通じて潜在的には避けら、、、れないことも意味している。

ばれ、LE の支持者はそれに対しては社会が介入す反対者は、私たちは年を取るにつれて加齢に伴15

National Institute on Aging. Biology of Aging 2011;
U.S. Department of Health and Human Services.
16 Lippert‐Rasmussen K. Luck egalitarianism.
London: Bloomsbury Academic; 2015; Cohen GA. On
the currency of egalitarian justice. Ethics.
1989;99:906‐944; Arneson RJ. Equality of opportunity
for welfare. Phil Studies. 1989;56 77‐93; Arneson RJ.
Egalitarianism and the undeserving poor. J Polit Phil.
1997;5(4)327‐350; Dworkin G. Voluntary health risks
and public policy. Hastings Cent Rep. 1981;11:26‐31.
20

17

Ibid.
Wikler D. Personal and social responsibility for
health. Ethics Internatl Aff. 2006;16(2):47‐55.
19World Health Organization. The global burden of
disease, 2004 update. 2004. Available from:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/
GBD_report_2004update_full.pdf?ua=1
18

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

う損失があるだろうけれど、それは不運としてで要であるとみなされる職業を選ぶとき、このことはなく、人間的な経験の自然な一部として特徴づ

は社会の利益に資する。このようなわけで、社会けられると主張するかもしれない。高齢者に予期は不健康の負担を分け合うことでそれに報いるべ

される病気にかからないほど若くに、早すぎる病られるかもしれない。このように、前述の論者がきである。これらの懸念が示唆しているのは、世、、代間正義の状況において、LE は必要ではあるが、、、十分ではないということである。そこでより完全提示するのとは異なる正義の原理から LE を採用

な説明を他に探す必要がある。

気や死を経験することが純正な不運であると考えする人もいるかもしれない。
しかしこれに対して、LE の反対者は補償の決定

3-2. 社会的平等主義が予測可能かどうかではなく、個人の自由な選択

社会的平等主義（Social Egalitarianism, 以下ではから生じる結果かどうかに基づくことを強調する

SE と略記する）は異なる直観から始まる。つまり、かもしれない。ライフスタイルの選択によっては私たちがお互いに対等でないことは悪いことであ潜在的に避けられないような加齢に伴う損失は、る 21。SE の重要な構成要素は人々への平等な尊重

明確に不運である。統計的に標準的かどうかはと
失は、人々が責任を問われるような選択の結果でや承認を表明することである。しかしながら、そ、、れだけでは十分ではない。平等な尊敬の表明に加、、えて、私たちは対等な者でなければならない。前はない。そのような損失が予見できるからといっ者ではなく後者が含意するのが、対等な関係であて、その損失が当人に帰せられるということはほる。例えば、対等であることは、ある個人が他人

とんどない。

を支配したり排除したり抑圧したりするような関もかく、認知症や聴覚低下のような加齢に伴う損

この議論を脇に置くとしても、より深い懸念が係を禁止する。

ある。とりわけ、病気になる人に影響する要因の複雑さを誤解することで、LE はあまりに多くの困SE：個人が対等ではないような共同体を作るっている個人を見捨てる 20。例えば、断層や洪水帯の近くに住むことは健康を危険にする個人の選択であるけれど、家賃が高かったり、雇用が限られていたり、育児をする家族の都合のために、異なる選択をすることが難しいのかもしれない。同様に、肥満はある程度は個人の選択にも関係する
が、代謝、遺伝的感受性、文化的な条件、社会経済的な条件など、個人の選択以外の要因も結果に影響する。最後に、社会は人々が引き受ける健康リスクから時々利益を得ることがある。人々が警察官や軍人や消防士のような危険な職業を選ぶとき、人々が炭鉱採掘や工場労働のような経済に必20

Anderson MM. What does society owe me if I am
responsible for being worse off? J Applied Phil.
2014;31(3):271‐286.

21

Anderson E. What is the point of equality? Ethics.
1999;109:287‐337; Anderson E. Welfare, workrequirements, and dependent care. J Applied Philos.
2004;21:243‐256; Scheffler S. What is egalitarianism?
Phil Public Aff. 2003;31:5‐39; Scheffler S. Choice,circumstance, and the value of equality. Politics, Phil
Econ. 2005;4:5‐28; Scheffler S. The practice ofequality. In: Fourie C, Schuppert F, Walliman‐Helmer I,
editors. Social equality. New York: Oxford University
Press, 2015; p. 21‐44; Schemmel C. Why relational
egalitarians should care about distributions. Soc Theory
Practice. 2011;37:365‐390; Schemmel C. 2015. Social
equality or just justice? In: Fourie C, Schuppert F,
Wallliman‐Helmer I, editors. Social equality. New
York: Oxford University Press, 2015; p.146‐166;
Bidadanure J. On McKerlie's ‘equality and time’.
Ethics. 2015;125:1174‐77; Bidadanure J. Making senseof age group justice. Politics, Phil Econ. 2016;15(3):234‐260; Young IM. Justice and the politics ofdifference. Princeton: Princeton University Press;
1990.
21

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

とき、不平等は悪い。正しい社会は個人が対等であることを阻害するような不平等を除去したり縮小したりしようと試みるべきである。

SE が陥る懸念の一つは、私たちは各人を平等に、、尊重するかもしれないが、それでも誰も十分には尊重されないかもしれないということである。例

SE によれば、年齢に関連する健康格差が道徳的に容認できるものであるためには、社会的な関係

えば、高齢者虐待が横行している社会を想像してみよう。

が平等主義的な特徴を示すという要件と一致しなければならない。LE が個人に起きるが個人に帰せ

高齢者虐待が横行する社会：高齢者がそのケられない悪い結果に焦点を当てる一方で、SE は私

ア提供者によって日常的に、言葉による、心理たちのお互いの社会的な関係が正義の主題である

的な、身体的な虐待を受けている。

と考える。平等の要点は不運を埋め合わせることではなく、基本財の平等な分配をすることでもな

この社会においては、高齢まで生き延びた誰もく、各人がお互いに対等であるような共同体を作が虐待を経験するので、その意味においては誰もることである。

が平等な扱いをされている。しかしながら、高齢

年齢に関連する健康格差が不平等な尊重の兆候

者虐待を受ける人は、彼らがそれに値するはずのであり、人々の不平等を助長するなら、社会は高最小限の尊敬をもってすら扱われていない。この齢者の健康を改善する義務がある。基本的ではな

ことは SE への反例を示唆している。SE は世代間

いケアのような、ある種の医療の分配における不正義の概念の必要な要素ではあるが、それだけで平等を容認することは SE と両立するかもしれな十分であるというわけではない。

いが、より基礎的な医療サービスにおける不平等SE の支持者は高齢者虐待がありふれているよは倫理的により問題含みである。なぜならそれはうな社会は SE の要求を満たしていないと主張す

高齢者への不平等な尊重の兆候である可能性が高ることで、この問題に答えるかもしれない。しかいからである。ガットマンが注記しているように、し反論の要点にはより圧力が加わるかもしれない。

入院までの待機時間が長いことは手段の長期の健

各市民が若い時に被害者の立場を、大人になって康には影響しないかもしれないが、基本財を得るから加害者の立場の両方を経験すると仮定するな

ための待機時間における差別は、体系的に列の最ら、平等の要件は長い時間の中では満たされてい後尾になる人々への不平等な尊重の兆候である 22。

ることはほぼ間違いない。しかしながら、高齢者
虐待は極めて道徳的に好ましくない。このことが対等の原理（Principle of Equal Standing）：正
しい社会は高齢者と若年者の間に対等な関係示唆しているのは、この事例についての推論の説
明は SE を超えているということである。

を打ち立てることを求めるために要求される程度に、高齢者の健康を改善するために介入をする。

3-3. 十分主義
高齢者虐待の事例が示そうとしているように、
身体の安全のような人間の尊厳にとっての基本的22

Gutmann A. For and against equal access tohealthcare. In: President's Commission for the Study of
Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research, editor. Securing access tohealthcare, volume 2. Washington, D.C.: Government
Printing Office, 1983; p. 557‐567, at 560.

22な要件を欠くとき、個人はその人がそれに値するはずの尊敬を欠いている。身体の安全だけでなく、情緒的な愛着を持つことができること、他人との関係の中で生きることができること、思考して感年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

覚を使用することができること、そして移動するの尺度としてケイパビリティを用いることに賛成ことができることといった基礎的ケイパビリティ

する上で提起される議論には、以下のものがある。

は、人間の機能とケイパビリティにとって不可欠

すなわち、人生を価値あるものにするものは、人々。正義についての第三の説明である十分が偶然に持っている資源だけではなく、人々が行主義は、人々が可能な限り人間の尊厳をもって人いうること、人々がなりうるものにも由来するの生を送るためのケイパビリティを持つことを、社である。さらに、ケイパビリティは福利のような会は保障すべきであると考える 24。

財よりもさらに不可欠である。なぜならケイパビ

である

23

リティは人々に自由と機会を提供するからである。
十分性の要件（Sufficiency Requirement, 以下

このように提案される十分主義は、他で提起されでは SR と略記する）：すべての人々は人間の尊ている説明に似ている 26。しかし、健康の正義に厳をもって人生を生きるに値するのであり、各おいて不可欠なものとして、十分性だけではなく、人を最低限のケイパビリティの段階まで引き補償や平等を考察するような雑多な見解と SR を上げることによって社会は可能な限りこれを結びつけていることは明確である。

保障すべきである。

この段階の議論を明確化するために二つの注意事項がある。第一に、ここで提案している十分主

この要件は若年者と高齢者の間の医療配分に関して、以下の原理を示唆する。

義の解釈は「濃密」（thick）であり、ケイパビリテ
ィや厚生にしても、医療資源にしても、広くなされている正義の説明がより「希薄」（thin）である

十分性の原理（Principle of Sufficiency）：正しこととは異なる 27。ここで提案している分析は、

い社会は高齢者が人間の尊厳と合致する最低限の水準のケイパビリティと機能を持つことを保障するために求められるものであるなら、高齢者の健康を改善するために介入をする。
SR は人間の基礎的ケイパビリティという観点から十分性を要求し、医療効果や医療資源といった他の領域でも十分性を好み、その多くの理由を文献において詳細に論じている 25。個人間の評価

23

Nussbaum M. Creating capabilities: the humandevelopment approach. Cambridge: Harvard
University Press; 2011.
24 Gosseries A. Three models of intergenerational
reciprocity. In: Gosseries A, Meyer LH, editors.
Intergenerational justice. New York: Oxford
University Press; 2012: p. 119‐146; Gosseries AP.
What do we owe the next generation(s). Loyola of Los
Angeles Law Rev. 2001;35:293‐354; Casal P. Why
sufficiency is not enough. Ethics. 2007;117:296‐326;
op. cit. note 23.
25 Fourie C, Rid A, editors. What is enough?

Sufficiency, justice and health. New York: Oxford
University Press; 2017; Ruger JP. Ethics in American
health, 2nd edition: An ethical framework for healthsystem reform. Am J Public Health. 2008;98(10):1756‐
63; Ruger JP. Health and social justice. New York:
Oxford University Press; 2010; Nussbaum MC.
Human functioning and social justice: In defense of
Aristotelian essentialism. Political Theory.
1992;20(2):202‐246; Nussbaum MC. Capabilities asfundamental entitlements: Sen and social justice.
Feminist Econ. 2003;9(2‐3):33‐59; Kaufman A, editor.
Capabilities equality: Basic issues and problems. New
York: Routledge, Taylor & Francis Group; 2009.
26 Venkatapuram S. Health justice: An argument fromthe capabilities approach. Malden: Polity Press; 2011;
Ram‐Tiktin E. The right to healthcare as a right tobasic human functional capabilities. Ethical Theory
Moral Practice. 2012;15:337‐51; Ram‐Tiktin E. A
decent minimum for everyone as a sufficiency of basic
human functional capabilities. Am J Bioethics.
2011;11:24‐25; Ruger, op. cit. note 25.
27 Alvarez AAA. Threshold considerations in fair
allocation of health resources: Justice beyond scarcity.
Bioethics. 2007;21(8):426‐438; Powers M, Faden R.
Social justice: The moral foundations of public healthand health policy. New York: Oxford University Press;
23

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

適切な正義の基準として人間のケイパビリティをいて割り当てる評価としての尊敬を区別している。

特定の基準として認めている。ケイパビリティを人類は譲渡できない人間の尊厳を持っていると主採用することに対する反論としては、ケイパビリ

張することで、SR は前者に頼っている。この点でティを十分にする要求は「底なし沼」（bottomless pit）

は、十分主義は、正義の原理を合理的選択の結果へと導く過大な要求であり、他人に不適切な資源とみなすロールズの公正としての正義のような、。この懸正義についての支配的な見解に戻っている 31。十念は他のところでも詳細に論じられている。例え分主義によれば、私たちは選択を通じてではなく、

ば、ラガーは合理的配慮、医学的妥当性、医学的

他者の尊厳の認識を通じて、正義の原理に到達す

必要を論じることでこの問題に取り組んでいる 29。

る 32。認知的な側面に基づく人間の尊厳は、アリ

法的な文脈では、アメリカ障害者法は「合理的配ストテレスの倫理学 33、カントの倫理学 34、ムア

慮」（reasonable accommodations）についての分析の倫理学 35の価値論を含む様々な歴史的な源泉がを提示している。合理的配慮とは多大な負担なし

ある。いずれにしても、人間の基礎的ケイパビリに引き受けられるものであり、多大な困難とはプティの尊重は、それ自体が目的であり、人格の尊ログラムや組織に重大な経費や困難のないものと重に不可欠である 36。

を用いることになるというものがある

28

して理解される。
第二の注意事項は SR がどのように適用される

31とができるケイパビリティを持つことを求めるが、Rawls J. A theory of justice. Cambridge: Harvard
University Press; 1971. ［ジョン・ロールズ『正義論〔改訂版〕』川本隆史・福間聡・神島裕子訳、紀伊國屋書店、2010 年］
32 Jecker NS. Toward a theory of age group justice. In:
Schweda M, editor. Planning later life. New York:
Routledge; 2017.
33
Aristotle. 1999. Nicomachean ethics. In
Nicomachean ethics, 2nd edition. Irwin T, Translator.
Indianapolis: Hackett Publishing Company Inc［アリこのケイパビリティは人生全体の過程を通じて実

ストテレス『ニコマコス倫理学』上・下、高田三かに関係している。時々SR（や他の正義の原理）
は人生の全体に適用されなければならないと思い込まれている 30。しかし、ここで提案している分
析は（次の節で論じるが）一方で正義の原理、他方でそれらを適用する方法を区別する。例えば、
SR は個人が人間の尊厳をもって人生を生きるこ現されるのか、何らかの時間間隔において実現されるのかということは、原理そのものによっては開かれたままであり、さらなる考察を必要とする。
SR を擁護するには、個人は固有の価値や尊厳を持つと議論されるかもしれない。ダーウォルは私たちが尊敬する対象から引き出される認知としての尊敬と、私たちが自分自身の意志や決定に基づ

2006; Ram‐Tiktin 2011, op. cit., note 26; Ram‐Tiktin
2012, op. cit., note 26.
28 Arneson RJ. Distributive justice and basic capability
equality: ‘Good enough’ is not good enough. In:
Kaufman A, editor. Capabilities equality: Basic issues
and problems. New York: Routledge; 2009: 17‐43.
29 Ruger 2008, op. cit. note 25; Roger 2010, op. cit.
note 25.
30 Bidadanure, op. cit. note 21.
24

郎訳、岩波文庫、1971 年・1973 年他］; Nussbaum,
op. cit., note 22.
34 Kant I. 1997. Groundwork of the metaphysics ofmorals. In: Gregor M, Translator. Groundwork of themetaphysics of morals. New York: Cambridge
University Press［イマヌエル・カント『道徳形而上学原論』篠田英雄訳、岩波文庫、1976 年他］;
Korsgaard C. Two distinctions in goodness. Phil Rev.
1983;92:169–195.
35
Moore GE. Principia ethica. Mineola: Dover
Publication; 2004.［ジョージ・エドワード・ムア『倫理学原理――付録：内在的価値の概念／自由意志』
泉谷周三郎・寺中平治・星野勉訳、三和書房、2010
年］
Johnson R, Cureton A. Kant's moral philosophy;
2017. In: Zalta EN, editor. The Stanford encyclopediaof philosophy. Available from:https://plato.stanford.edu/archives/spr2017/entries/kant36

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

以上の三つの原理は以下のように要約される。

改善するために介入をするべきである。この戦略

年齢に関連する健康格差が最小限の正義の基準を

は「単純な運」「単純な平等」「単純な十分性」と満たしていることを容認するかどうかを決定する呼ぶことができるものに適している。正義の原理のは、個人的な必要や十分な条件が提供されていが支持されるかどうかを決定するためには、それることである。

ぞれの瞬間の高齢者と若年者にとって運や平等や十分性がどのように見えるかを端的に決定する必

1.

2.

3.

不運を補償する原理：個人が生み出したも要がある。例えば、マッカーリーは、SE の観点かのではなく合理的に防ぐことができなから短期間の枠組みを提案している 37。彼の見解でった危害として理解される不運の影響を、は、同一の時間区分に関する平等主義は、人々が社会は改善する責任がある（LE による）。

異なる時期に生まれたことを考えて、それぞれの対等の原理：社会は個人の対等な関係をサ

瞬間においてどのような関係にあるかに焦点を当ポートするために社会的な関係を構成すてるべきである。対照的に、ほとんどの平等主義

る責任がある（SE による）。

者は「人生の全体」（complete lives）と呼ばれる異十分性の要件：社会は個人が人間の尊厳をなる戦略を支持しており、ここでは「生涯全体のもって人生を送るためのケイパビリティ枠組み」（whole life framing）と呼ぶことにする。

を持つことを保障する責任がある（十分主

生涯全体の枠組みは、正義の原理を通時的に誕

義による）
。

生から死亡までの生涯全体に適用すること、そうして人生の全体の善悪を考慮することを求める。

4. 生涯全体説か人生分割説か
ここまで正義の原理を説明して定義してきたの生涯全体の枠組み（Whole Life Framing）：各で、次にそれらをどのように適用するかを考察す

個人の人生を全体として見て、正義の要求を各る。先行文献では二つの戦略が支配的である。一人の人生の全体に適用する。

方では、正義の原理は共時的にそれぞれの「短期間」（time slice）に、つまり個人の人生の瞬間に適用されるべきだと考えられている。

この説明によれば、もし正義の原理が特定の瞬間に特定の人によって侵害されるなら、この侵害が他の瞬間にその当人によって埋め合わせられる

時間断片の枠組み（Time Slice Framing）：各
個人の人生を特定の瞬間、つまり時間の「断片」

かどうかが考慮される。この分析は運や平等や十、、、、分性について複合的な概念に適している。その複（slice）において見て、正義の要件を個人の人

雑さは、表面的には不正に見えるものが、より後生のそれぞれの瞬間に適用する。

に起こることやより前に起きたことによって埋め合わせられるかもしれないということから生じる。

この戦略によれば、特定の瞬間において、もし

例えば、ある人が若い時に健康の利益を得ている

若年者が高齢者よりも健康状態が良いとするなら、 としても、この利益は年を取ってからの不利益にこの格差は年齢に関連する不運や不十分な尊重のよって相殺されるかもしれない。その場合、社会結果か、高齢者が十分な水準のケイパビリティと機能を下回る結果であり、社会は高齢者の健康を-moral/37

McKerlie D. Equality and time. Ethics.
1989;99:475‐91; McKerlie D. Justice between theyoung and the old. New York: Oxford University
Press; 2013.

25

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

的な介入は求められない。生涯全体の枠組みによ義を定義する。このように、思慮深い計画者はそれば、人生の全体を通じて起きることが、正義のれぞれのライフステージを十分に考慮した後に寿要求を満たすかどうかを決定するのである 38。

命を通じて資源を割り当てる。例えば、現在の自若年者と高齢者の間の正義を人生の全期間にお、、いて構成する人々はしばしば、世代間正義の個人、、、、間の問題を、ある人自身の若い時と年を取った時、、、の思慮深い選択についての個人内の問題として捉分や若いときの自分に衝動的に多くを割り当てて、え直す

将来の年を取ってからの自分に十分に割り当てないことは無思慮であろう。マッカーリーは以下の状況を想像している。

。思慮深いライフスパン戦略（prudential

39

lifespan approach, 以下では PLA と略記する）によ

分譲マンションと老人ホーム：同じ街区に分れば、思慮深い個人はどのように自分の人生の全

譲マンションと老人ホームがあることを想像

体を通じて希少資源を分配することを選択するかしてみる。分譲マンションの住人は中年で裕福を問うことによって、世代間正義が決定される。

で幸福である。老人ホームは古くて超満員であ

他の所では、この説明に対して説得力のある反論る。老人ホームの住人の医療は十分であるが、が提起されているが、それらを論評することは本

尊厳や幸福は乏しい 41。

論の目的ではない 40。しかしながら、脇道にそれて、論証におけるこの段階の背後にある推論を手短に要約してみたい。

PLA によれば、老人ホームの住民は不正な扱いを受けている。なぜなら中年の間にぜいたくな生

PLA は、個人に合理的な決定を求め、即時の欲活をして、後の人生を貧しくすることは無思慮だ

求ではなく、自分が望むもののその後を考慮するからである。人生の各段階にどのくらいのものをことを求める、思慮深さという観点から世代間正割り当てるのが思慮深いのかは、その人が持っている資源の合計しだいである。もし手に入るもの

38

Daniels N. Am I my parents’ keeper? An essay on
justice between the young and the old. New York:
Oxford University Press; 1988; Dworkin R. Justice andthe high cost of health. In: Dworkin R, editor.
Sovereign virtue: The theory and practice of equality.
Cambridge: Harvard University Press; 2000: 307‐319［ロナルド・ドゥウォーキン「正義と高いヘルスケア費」、『平等とは何か』小林公・大江洋・高橋

秀治・高橋文彦訳、木鐸者、2002 年、413-428 頁］;
Brock D. Life and death: philosophical essays inbiomedical ethics. New York: Cambridge University
Press; 1993; Nagel T. Equality and partiality. New
York: Oxford University Press; 1991.
39 Daniels, op. cit. note 38.
40 Jecker NS. Justice between age groups: An
objection to the prudential lifespan approach. Am J
Bioethics. 2013;13(8):3‐15; Brauer S. Age rationing
and the prudential lifespan account in Norman Daniels’
just health. J Med Ethics. 2009;35:27–31; Lazenby H.
Is age special? justice, complete lives and theprudential lifespan account. J Applied Phil.
2011;28(4):327–340; Schefczyk M. The multiple self
objection to the prudential lifespan account. J Med
Ethics. 2009;35: 32–35.
26がほとんどないのなら、人生の各段階に少ししか分配しないことも思慮深いことである。
PLA が直面する問題の一つは、最高齢者は十分なものを与えられないかもしれないということである。言い換えれば、最高齢者層においては SRが侵害されるかもしれないが、SR は世代間正義のために必要な条件である。マッカーリーは PLA が十分性に達しないということを考察して三つの理由を提示している。第一に、ある人が通常の平均寿命を生きることに賭けることは思慮深いかもしれないが、結果としてもしその人が 100 歳まで生きるとすると何も残っていないかもしれない 42。
言い換えれば、人生の高齢の段階にほんの少しし

McKerlie, op. cit. note 37, at pp. 152‐153.
McKerlie D. Justice between the young and the old.
Philos Public Aff. 2001;30(2):152‐177; McKerlie, op.
cit. note 37.

4142

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

か割り当てないことは思慮深いかもしれない。なぜならその人は高齢の段階に至らないのかもしれt1 から t21 のどの時点でも P と Q は平等ではなないのだから。第二に、他の段階よりも何らかのい。このように、期間のそれぞれの瞬間では、奴段階を重視することは思慮深いかもしれない。な

隷と主人の事例は単純な平等を欠いている（時間ぜならその時期が当人の人生全体を形成するのにの断片に適用された平等な尊重の原理）。しかし私より大きく貢献するかもしれないのだから。もしたちはこのことを混成的な平等だけで見ると失敗そうであるならば、最高齢時よりも人生の「全盛する（生涯に適用された平等な尊重の原理）。混成期」を好んで偏った分配をして、年を取ってから的な平等の問題はそれがあらゆる特定の瞬間にお十分性を下回ることも思慮深いかもしれない。最

ける個人の間の平等を求めるわけではないという後に、PLA は最高齢の人々に十分なものを与えな
いかもしれない。なぜなら年を重ねるほど認知症ことである。しかし、他人との関係において、平、、、、、、等（や不平等）であるという主観的な経験はそれのような認知機能障害をかかえているかもしれな

ぞれの瞬間にしか起こらない。私たちは大局的ない。そのように認知機能障害をかかえるにもかかわらず、その損失や軽蔑に煩わされていない人は観点から、すなわち時間を超えた関係がどのよう、、、、なものであるかを思考することができない、と言屈辱を感じて苦しんでいないかもしれないのであいたいわけではない。そうではなく、この方法はり、そのことはこれらの害を減少させ除去しさえ思考実験からの抽象であって、SE が求めるものでするかもしれない 43。

はない、ということを考えようと言いたい。SE はこれらの懸念に加えて、思慮深さに基づくアプ

私たちが実際にお互いに平等な者として対等であローチに限らず、生涯全体の枠組みを適用する際るという経験を持つことを求める。奴隷と主人のに本質的に生じる、より深刻な懸念がある。より事例において、P と Q は平等の経験をしていない。

深刻な懸念とは、ケイパビリティの十分性を保証

このように、たとえ彼らの間に存在する複合的ですることによって平等な尊重や人間の尊厳の尊重、、、を示すことで不運を埋め合わせることの単純な価

抽象的な形の平等を識別することができとしても、彼らの関係は SE の要件を満たしていない。別の表

値は、単に全体で一度のものではなく、何度も尊現をすれば、もし単純な平等を受け入れ、社会的重しなければならないものである、ということでな関係の制約を受け入れるなら、ある種の合意がある。これらの点は奴隷と主人の事例において明（倫理的に）なされることはありえない、というらかになる。

ことである 45。
即時の主観的な経験から注意深く考慮された合に順番で奴隷と主人になることに同意する。P

理的な抽象は、SE の要件を適用する主観的な経験、、、、、よりもさらに重要であるべきだ、という反論があは 10 年間（t1-10）Q の奴隷になる。Q は 10 年

るかもしれない。さらに、教師と生徒、職人と徒奴隷と主人の事例：二人の人 P と Q がお互い間（t11-21）P の奴隷になる

43

44。

Dworkin, op. cit. note 38.
Lippert‐Rasmussen K. Age‐based inequalities inhealth: Do relational and distributive egalitarianism
have conflicting implications? Presented at the
University of Washington, Seattle, Benjamin
Rabinowtiz Conference on The Sickness of society:44

弟、社長と新入社員のように、不平等な関係が容What Kind of Equality Matters for Health? 29 April
2016.
45 Jecker NS. Impartiality and special relations. In:
Meyers D, Kipnis K, Murphy N, editors. Kindred
matters: Rethinking the philosophy of the family.
Ithaca: Cornell University Press, 1993; p. 74‐89.

27

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

認される事例も多数ある。これらの関係は主観的というのは誤っている。この重要な懸念のために、には不平等であるにもかかわらず、尊厳の感覚を

世代間正義には別の枠組みが必要である。

論駁することはない。むしろ、これらの関係は訓熟慮して考えると、もし基礎的ケイパビリティ

練や発達の過程を考慮するより広い計画の一部との十分性という要件が満たされるなら、私たちはしてみなされて倫理的に正当化されている。より社会的な関係において平等をいくらか弱めること

広い計画において、二人の間には後になっても平を認めるかもしれない。順番交代の事例を考えて等が定着することはめったになく、むしろ生徒はみよう。

自然な発達を通じて他の誰かの教師になり、徒弟は新しい見習いの親方になる。このことに照らせ

順番交代の事例：P と Q の二人が交代で皿をば、それぞれの時間の断片において、主観的に平洗うことに合意する。P はある日に皿を洗い、等を経験すべきであるという本論の主張は疑わし

Q は次の日に皿を洗う。

く思われるかもしれない。
それに対して、これらの事例における不平等は奴隷と主人の事例のように、順番交代の事例は倫理的に正当化されることは認められるべきであ

P と Q が望ましくないことを交代で行うという合る、と応じたい。なぜなら個人は重要な点におい意にかかわる。奴隷と主人の事例は倫理的に許容て不平等だからである。例えば、徒弟の技能は職できないが、順番交代の事例は倫理的に許容でき人に比べて未熟であり、生徒の科目における習熟

るのは、皿洗いは屈辱ではないという違いがある

は教師に比べて未熟である。対照的に、重要な点からである。皿洗いは人間の尊厳を満たすためのにおいて平等である人々の間に起きるとき、不平十分性の水準を下回ることを引き起こさない。順

等の経験は倫理的に好ましくない。もし訓練の経

番交代の事例は単に通時的に見て得られるメリッ験の外側で、職人が徒弟を劣位に扱うなら、例えトのためになされる。すなわち、時間が経過する

ば、徒弟は投票権を認められるべきではないとい中で、各人は好きでない仕事を行い、別の時にはうことを示唆しているが、徒弟と職人は市民としそれから解放されるという点で互恵的である。そては平等であるので、このことは倫理的に好ましれに対して、奴隷であることは屈辱的であり尊厳くない。高齢者と若年者の場合には、年齢それ自を辱める。それゆえに、奴隷に関係する不平等は体では医療の利益を配分するために倫理的に重要

埋め合わされえないのである。ある人自身の権利な基礎ではない。他方で、医療ニーズのような他において重要なことは、通時的な影響とは無関係の基準に基づく区別は倫理的に妥当であり認めらである。奴隷である人は十分性の水準を下回る。

れる。

社会的な関係において平等を弱めることはある程

生涯全体の枠組みは単純な十分性も満たさない

度は認められているように見える。正義が求める（時間の断片に適用された十分性の原理）。t1-10

十分性の水準を下回らないのならば、関係者は不の P と t11-21 の Q は奴隷であり、人間の尊厳をも平等かもしれない。埋め合わせることが好ましくって人生を送っていない。彼らが全体としてうまないこと（奴隷と主人の事例）ではなく、埋め合

くやっているとしても、そのことはほとんど重要わせることが容認できるような（順番交代の事例）、ではない（複合的な十分性）。なぜなら奴隷とは人別の選択肢を考えよう。

間を他人の目的のための単なる手段や道具として生涯全体の枠組みとは別の選択肢は、人生を「断扱うことなので、正義の基準を侵害しているから片化」（split）することである。分割の戦略にはいである。それが何らかの仕方で埋め合わされうる

くつかが可能である。一つの戦略は時間断片説が28

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

そう説明するように、人生を瞬間に分割することである。もう一つの分割の戦略を考える理由は、
一瞬の苦痛の事例によって描かれる。

ラ イ フ ス テ ー ジ の 枠 組 み （ Life Stage
Framing）：各個人の人生を、若年期、中年期、高齢期を包括する一連の段階として見て、それ

一瞬の苦痛の事例：P は運悪く、雷雨によって倒れた木にぶつかって外傷に苦しんでいる。

ぞれのライフステージに正義の要求を適用する。

t1 において P は傷を治すために医療措置を受ける。その医療措置は激しい苦痛を引き起こすが、ライフステージを横断する便益と負担の分配のその処置の結果、P は（処置前の）t-n の時点よ

バランスを目標として、個人の人生を段階に分割

りも、（処置後の）t+n の時点においてとても良するなら、上述の原理は人生の各段階の不運を埋くなる。

め合わせて、高齢者と若年者の社会的で合理的な平等の観点から医療のような社会制度を作り、そ一瞬の苦痛の事例が示しているのは、瞬間をつれぞれのライフステージにおいて個人が人間の尊

なぎ合わせて、より広い時間間隔を考慮する必要厳に合致するような仕方で作動することができるが時々あるということである。一瞬の苦痛の事例

ように保証することへと導く。

のような短期間の埋め合わせには合理的なものが年齢の異なる個人の間に生じる懸念として正義ある。しかし時間断片の枠組みは埋め合わせを認を把握するなら、すでに示したような仕方で人生めない。

を分割することには価値がなくなってしまう。こ世代間正義について考えるときには、何が重要のように、ライフステージによる分割は、人生のな原理であるかだけではなく、何が人生を分割す

見方や共同体における個人の同一化の仕方と調和る最良の方法なのかを問う必要がある。しかし、している。ライフステージの枠組みは、時間断片

どのような分割を選んでも恣意的であると論じらの枠組みとも生涯全体の枠組みとも異なる。時間

れている 46。その適用や実際の目標から離れて考断片の枠組みと異なるのは、埋め合わせを認める

えると、何らかの仕方で人生を分割しても恣意的からである。生涯全体の枠組みと区別されるのは、な抽象にしか思われない。何かを理解したり実行

両者とも埋め合わせを認めるけれども、ライフス

したりする文脈に置かれると、適切な枠組みを選

テージの枠組みだけが埋め合わせを制限するからぶことが簡単になる。もし目標が若年者と高齢者である。例えば、季節限定の埋め合わせは、生涯の間の正義であるなら、人々のライフステージに全体の枠組みには合致するが、ライフステージの基づいて人生を分割すべきである。もし目標が歴枠組みには合致しない。

史的な出来事による危害を埋め合わせることであ
るなら、その出来事の日付の前後に生まれた人に

季節限定の埋め合わせの事例：春と夏の間、基づいて人生を分割することから始めるかもしれP は救急治療以外を利用できないことにする。

ない。ここでは異なる年齢の個人について問うて

秋と冬の間、P は医師が推奨する医療サービス

いるので、若年期、中年期、高齢期から成るすべを何でも利用できる。

ての瞬間を結合すべきであり、個人の人生を同様のライフステージに分割すべきである。

生涯全体の枠組みは誕生から死亡までの寿命全体に開かれた原理であり、人生のどの期間におい

46

McKerlie op. cit. note 37.

29

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカーても埋め合わせを認める。それに対して、ライフ

ライフステージの枠組みを支持する議論は文脈ステージの枠組みは人生を若年期、中年期、高齢依存的であるということはいくら強調しても足り期に分割して、ライフステージの間隔に対応してない。もし関心事が世代間正義であるなら、ライ埋め合わせを倫理的に認めたり認めなかったりす

フステージの枠組みは望ましい戦略を提示する。

る。もし目標が若年者と高齢者が平等な者としてもし関心事が季節間の正義であるなら、季節の枠

お互いに対等であることができることであるなら、組みが望ましい枠組みになるであろう。適切な枠

例えば、高齢者のために若年者に大きな犠牲を求組みを決定するには文脈、すなわち問題になってめるような埋め合わせを制限しようと望むかもしいる関心事や目標についての濃密な描写を必要とれない。あるいは反対に、ライフステージ内でのする。正義の原理の枠組みの三つの選択肢の概要

埋め合わせのような、他の種類の埋め合わせを認を以下の図 1 に示す。

めるかもしれない。
図 1 正義の原理の枠組み
運

生涯全体説

時間断片説

ライフステージ説

どの時点 t における運も、t+n

運は埋め合わせさライフステージ l1 における運は、同や t-n の時点における運と埋めれえない

じライフステージ l1 内の運によって合わされうる
平等

埋め合わされうるどの時点 t における対等でな

対等でない立場はライフステージ l1 における対等でない立場も、t+n や t-n の時点に埋め合わされえな

い立場は、同じライフステージ内でおける対等な立場と埋め合わい埋め合わされうるどの時点 t においてケイパビ

ケイパビリティのライフステージ l1 においてケイパビ

リティの十分性が下回って十分性を下回るこ

リティの十分性を下回っても、同じも、t+n や t-n の時点で十分性とは埋め合わされ

ライフステージ l1 内で十分性を上回を上回ることで埋め合わされえないることで埋め合わされうる

されうる
十分性

うる

5. ライフステージ・アプローチ（LSA）

を組み込んで、以下のように組み立てる。運と平「ライフステージ・アプローチ」（Life Stage

等には、ライフステージの枠組みを用いる。基礎

Approach, LSA）はそれぞれ望ましい枠組みを合わ

的ケイパビリティの十分性には、時間断片の枠組せた、特定の原理の組み合わせから成り立っていみが望ましい戦略である。LSA を規定する原理とる。LSA は前述の LE、SE、SR という三つの原理

枠組みの組み合わせを、以下の図 2 に示す。

30

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

図 2 ライフステージ・アプローチ（LSA）
ライフステージ

ライフステージ

単純混合

運

ライフステージ l1 における運は、同じライフステージ l1 内の運によって埋め合わされうる平等

ライフステージ l1 における対等でない立場は、同じライフス
テージ l1 内で埋め合わされうる十分性

十分性を下回ることは埋め合わされえない

LSA は二つの観点において混合的な見解である。

SE, SR）がお互いに食い違うように見えることが第一に、それは時間断片の枠組みとライフステーあるという反論があるかもしれない。さらに、論ジの枠組みを混合する。社会的な関係における所

争的なままでこれらの原理を調和させようと試み

与の運と平等に関しては、LSA はライフステージ

る文献もある 47。ここでは、ジョンセンやトゥー

内での埋め合わせを認める。基礎的ケイパビリテ

ルミンを参照しつつ、異なる道筋を取る。広く異ィの十分性に関しては、LSA は埋め合わせを認めなる倫理原則を持つ個人が事例についての実践的ない。第二に、LSA は目的論と義務論の要件を混な決定や推奨ではしばしば合意をすることがある。

合するという意味において混合的な見解を提示す

このことは倫理学における確実性の位置が一連のる。その目的論的な側面は、LSA は運と平等の埋原理で決まるのではなく、特定の人間の状況で問め合わせを認めるという事実に反映されている。

題になっていることの認識を共有することで決まライフステージ内での利得は同じライフステージ

るのかもしれないということを示唆している 48。

内での損失で相殺されうる。この枠組みは事例に世代間正義の理論は広く合意を集めるように架橋基づく推論で正当化される。順番交代の事例は、できないので、思考実験や事例に基づく推論の方

もし誰も最低限の基礎的ケイパビリティを下回ら法が道理にかなうように見える。本論の推論は一ないなら、社会的な関係における平等が相殺され種の寄せ集めである。即興の事例から進み、手元うるということを示している。一瞬の苦痛の事例に届く中間的な原理を描き、共同意思決定や政策

は、所与の不運に対する埋め合わせは合理的であに到達するような控え目で実践的な目標を意図しりうることを示している。その義務論的な側面は、LSA が基礎的ケイパビリティの十分性を絶対的に要求するという事実に反映されている。基本的な人間の尊厳が問題であるなら、利得は損失に相殺されえない。再度、この枠組みは事例に基づく推論で正当化される。奴隷と主人の事例は、基礎的ケイパビリティの埋め合わせは熟慮するなら道徳的に望ましくないということを示している。
この混合的な戦略に対しては、三つの原理（LE,47

Stemplowska Z. Responsibility and respect. In:
Knight C, Stemplowska Z, editors. Responsibility anddistributive justice. New York: Oxford University
Press, 2011; p. 115‐135; Fourie C. Sufficiency ofcapabilities, social equality, and two‐tiered health caresystems. In: Fourie C, Rid A, editors. What is enough?
New York: Oxford University Press, 2017; p. 185‐204;
Nielsen MEJ, Landes X, Andersen MM. Should weequalize status in order to equalize health? Pub Health
Ethics. 2013;6(1):104‐113.
48 Jonsen AR, Toulmin S. The abuse of casuistry.
Berkeley: University of California Press; 1988.
31

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカーている。

ることを求める。

もしこの方法論が成功しているなら、私たちはその社会的な責務は LE と SE と SR によって支LSA に到達する。LSA はそれぞれのライフステー

持される。高齢者に障がいや依存をもたらす慢性ジにおいては、(1)社会は高齢者のニーズを満たす

状態が、その高齢者がなした不用意な選択による医療制度を構築することによって、健康におけるのではなく、所与の不運の結果である限りにおい

年齢に関連する不利益を受ける人々を助けるべきて、LE はこの責務を支持する。SE は異なる根拠であるということ、(2)社会は若年者と高齢者の平に基づいてこの責務を支持する。介護のような基等な尊重を支持する仕方で、世代間の基礎的な医

礎的な医療サービスの提供がなければ、社会は高療サービスを分配すべきであるということを主張

齢者の成員に対する不平等な尊重の兆候であるとする。そしてそれぞれの時間断片においては、(3)SE は主張する。高齢者に対して入浴や排泄や移動

社会は高齢者と若年者が人間の尊厳をもって人生といった日常生活の基本的な活動への援助を拒否を生きるのに十分なケイパビリティを保障するたすることは、SE に違反している。なぜならそれをめの社会制度を構築すべきであるということを主拒否することは、高齢者と若年者が平等な者とし張する。

てお互いに対等であることを妨げるからである。
最後に、SR は高齢者に基礎的な医療へのアクセス

6. LSA の政策的含意を保障する社会的な責務を支持する。なぜなら高年齢に関連する健康や医療資源の格差に対する、 齢者は最低限の尊厳のある生活を営むためのケイ
LSA の実践的な含意は何であろうか。LSA の含意

パビリティを権利として与えられているからであを示しつつ詳細な政策分析を行うことは本研究のる。尊厳を分配することはできないけれど、時間範囲を超えるが、先進工業国における医療制度を断片や瞬間において介護のような基礎的なサービ

概観して予備的な見解を述べたい。

スへのアクセスを提供することができる。そのことが尊厳をもった人生に必要な活動に携わるため

6-1. 慢性疾患のある高齢患者へのケアの人々のケイパビリティを発達させる。ここには第一にそして真っ先に、LSA は慢性疾患の患者

自由に移動すること、十分に栄養を取ること、トのニーズを満たすように医療制度を再設計する必イレを使ったり歯を磨いたりすることができるよ

要があることを強調する。先進国の医療制度は当

うに物理的な環境を十分にコントロールすること

初はそうするように設計されていた、ということなどが含まれる 49。

ではない。そうではなく、先進国において医療制

介護のような特定の分野における責務を満たす

度はもともと急性疾患を治療するように、すなわには、社会は直接の介護労働力の育成や支援を優ち、激しく突発的な発症の状態を治療して、患者先すべきである。介護を提供する直接の介護労働を基準値やそれに近い状態に戻すために用意され者は一般的に賃金が安く、利益が集まらず、身体てきた。それに対して、慢性状態は長く続く問題

的にも感情的にも高い水準のストレスのもとで働であり、治療されえないことやしばしば悪化する

き、職務への訓練を少ししかあるいはまったく受ことによって規定される。それには継続的な管理けられず、離職率が高くて労働者を募集して維持が求められ、病気の進行を遅らせ、病気の負担をすることが困難である 50。このことに対処するた

軽減することが目標となる。高齢患者のニーズを満たすように既存の医療制度を改修しようという課題は、介護や緩和ケアなどのサービスを拡大す32

Nussbaum, op. cit. note 23, at pp. 33‐34.
Institute of Medicine, Committee the Future
Healthcare Workforce of Older Americans. Retooling49
50

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

めに、国家は直接の介護労働者を育成する必要がでは介護提供者に税金の控除が提供され、チリである。これには多くの形態がありえる。例えば、は支払われるケア提供者の総数の上限は定められ

日本では、公的なシステムとして、強制加入の介ているけれども、高度な介護が必要な高齢者の介護保険（LTCI）が 1997 年に制定され、2000 年か

護提供者が支払いを受けている。そして、デンマら実施されている 51。その目的は「介護を必要とーク、フィンランド、ノルウェー、スウェーデン

する者について、これらの者が尊厳を保持し、そでは、自治体によって家族の介護提供者が雇用さの有する能力に応じ自立した日常生活を営むことれている 54。私的な介護提供者を支援することをができるように」支援することである 52。40 歳か含む他の方策は、家族の介護のために有給の離職、ら 65 歳まで（あるいはもし加齢に伴う病気にかか柔軟な業務形態、パートタイムの選択肢を提供すったときはより早期まで）、日本の全市民は毎月のるように雇用者に求めることによって、有償の労保険料を支払い、高齢者向け日帰り介護、認知症

働環境の中に私的な介護提供者の役割を確保する

患者向け日帰り介護、昼食の配達、入浴の介助なことである。将来的には、遠隔のモニタリングやど、広範囲なサービスを受けることができる。LTCI

ロボットによる介護のような技術が、高齢者の介制度はケアのための現金ではなくサービスを提供

護のニーズに取り組むことに貢献するかもしれなするものであり、高齢者の家族の特に女性の介護い。例えば、追跡技術は早期認知症の高齢者が近の負担を軽減することを目標としている

53。

他の国では、例えばドイツは国が介護サービス所を一人で歩くことができるようにするのに役に立つかもしれない 55。

の代金を支払っている。これは異なる形態の取り

数々の他のサービスも本論で論じてきた三つの組みである。そこでは、介護者に直接の金銭的な原理の方法によって支持されうる。その一部の例支援を提供することを含み（例えば、介護従事者

を挙げると、緩和ケア、アドバンスケアプランニを募集したり引き留めたりするために介護従事者

ング、ケアコーディネーション、症例管理などへへの報酬や手当てを助成する）、直接の介護労働者のアクセス、社会的孤立を防ぐシステム、十分なが求められる要求によりよく準備するための費用

栄養を保証する計画といったことが含まれる。こを負担することも支援する。他の国々では、友人

れらのサービスの提供に関する工業国の進歩は広や隣人や家族が提供する私的な介護提供が部分的範である。例えば、11 の工業国（オーストラリア、に政府によって支払われている。例えば、カナダ

カナダ、フランス、ドイツ、オランダ、ニュージ
ーランド、ノルウェー、スウェーデン、スイス、

for an aging America: Building the healthcare
workforce. Washington, D.C.: National Academies
Press; 2008.
51 Jecker NS. Caring for aging parents requires
government support. The Seattle Times. 11 January
2017. Available from:http://www.seattletimes.com/opinion/caring-for-agingparents-requires-government-support/
52 Tamiya N, Noguchi H, Nishi A, Reich MR, et al.
Population ageing and wellbeing: Lessons from Japan's
long‐term care insurance policy. The Lancet.
2011;378(9797):1183‐92.
53 Yang J. Japan: Dementia lessons from the world's
oldest country. Toronto Star, 22 November 2015;
Jecker, NS. Age‐based rationing and women. JAMA.
1991;266:3012‐3015.

イギリス、アメリカ）における 65 歳以上の高齢者の医療経験に関する 2014 年の調査では、アメリカ
はアドバンスケアプランニングに関して先導的であることが示されており、アメリカの回答者の78%がアドバンスケアプランニングについて会話をしたことがあると答えている。それに対して、
フランスでは、伝統的に医師が患者に代わって終末期の意思決定をしておりアドバンスケアプラン

54
55

World Health Organization, op. cit. note 1.
Ibid.

33

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

ニングの割合ははるかに低い 56。

康格差を認めることは SE と合致する。基礎的な人間のケイパビリティの閾値に到達していない人々

6-2. 高齢者の医療の制限において生じる健康格差の問題は、人格への適切

世界的に急速に高齢化する人口が医療制度に課な尊重を欠いていることを示す。例えば、必要なしている多大な需要に照らすと、高齢者に対する支援が与えられないために高齢者が移動するとい社会の義務を制限するものは何か。ケイパビリテ

う基礎的ケイパビリティを欠いているとき、この

ィの十分性によって設定される基礎的水準を達成

ことは個人の尊厳への適切な尊重を欠いているこ

して、加齢に伴う病気や障がいを埋め合わせようとを示している。高水準の健康状態における健康とする要求と、医療の平等という価値との間で、格差を認めることは平等な尊重と合致するかもしどのようにバランスを取るべきであろうか。前述

れないが、より基礎的な健康機能における格差はの分析では、SE が平等の要求に取り組んでおり、倫理的に正当化されない。

差が社会的な関係が適切に平等主義的な特徴を示、、
年齢に基づく格差は倫理的に正当化される可能、、、、性はあるが、慎重に進めるべきである。例えば、すという要件と合致していなければならないと主倫理的に説得力のある理由なしに、基礎的な医療張する。そこでは、もし平等な尊重、ケイパビリ

を年齢に基づいて制限することは、高齢であるこティの十分性、加齢に伴う病気や障がいの埋め合とに結びついたスティグマを悪化させるといった、わせという要件に合致するなら、健康格差と医療否定的な影響を持つかもしれない。年齢に基づく格差の両方の可能性を考慮する。

医療の制限を支持するために提示される議論には、道徳的に認められるのは、年齢に関連する健康格

医療においては、基礎的ケイパビリティによっ高齢者は集団として若年者よりも社会に多くの医て求められて加齢に伴う病気や障がいを埋め合わ

療支出を負担させているという信念がある。アメせるものを超えるサービスとして理解される、最リカ議会予算局（Congressional Budget Office, CBO）

低限以上の医療の分配における不平等を認めるこはアメリカの医療支出が今日の約 5.5%から 2046とは平等な尊重と合致している。ケイパビリティ

年には 9.5%まで増加すると予測し、その大部分がの十分性を作る一部として求められるサービスに

人口の高齢化の結果であると考えている 57。それ

おける医療格差は認められない。しかしながら、ゆえに、アメリカのような先進国においては、年（後で論じるように）この主張はケイパビリティ

齢に基づく制限が国家の医療支出を削減するための十分性を低所得国に適用するときには、実践的の手段として倫理的に正当化される、と論じられな基礎に関して制限される必要があるかもしれな

るかもしれない。

い。本論の分析では、ケイパビリティの十分性をしかしながら、先進国における人口の高齢化は達成するために求められるわけではないサービス

医療支出を拡大するという慣習的な見識は説得力の年齢に関連する制限の可能性の問題を未解決のをもって変化している。実際にそのような慣習的ままにしてきた。例えば、医療制度内での高水準

な「見識」は、死亡まで続く多くの期間が医療支のケアから生じる医療格差の問題を未解決のまま出と有意に関連しているのであり、年齢がそうなにしてきた。

のではないということを明らかにするデータから同様に、健康においても、ケイパビリティの十注意をそらすものであると、ツヴァイフェルらは分性によって求められる最低限の閾値を超えた健
57
56

Osborn, Moulds, Squires, Doty, Anderson, op. cit.
note 5.

34

Congressional Budget Office. Health, United States,
2015; 2015. Available from:https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf#015

年齢に関連する健康格差と医療格差

CBEL Report Volume 1, Issue 1

論じている 58。同様に、高齢者の医療にはより多え功利主義的な推論は年齢に基づく制限に賛成す

くの費用がかかるけれども、それは年齢のためでるかもしれない。なぜなら他の事柄が平等であるはなく、死に近いためであると、フェルダーらはなら、若年者を救うための投資は高齢者を救うた。もし死の直前期に高額の費用がめの投資よりも生産的だからである。しかしこれかかることが費用を拡大させる真の原因であるなに対して、たとえ年齢が費用にいくらかの影響をら、医療支出を制限するためのより良い方法は、与えるとしても、その重要さは死期が近いことな

どの年齢の人でも死に近づくときにかかる費用をどの他の要因と比較して位置づけられるものだとより少なくすることである。確かに年齢に基づく論じられるかもしれない。医療の進歩と技術の変制限は死の直前期の制限よりも実行は容易である

化の医療支出に対する影響は年齢の影響よりもはが、それは鈍い手段である。個人として、若年者

るかに大きく、年齢に基づく変数はそれ自体ではの一部は持っていないような長い平均余命を持っ目立っていないとブレイヤーとフェルダーは言及ている高齢者も多くいる。さらに、単に年齢に基している 62。

報告している

59

づく制限を課すことは、死にかかる高い費用を変年齢に基づく医療の制限を考える際に慎重に進えずに、それを若年者に移すだけである。例えば、めるべきもう一つの理由は、多くの国や世界中で75 歳や 80 歳で死亡することに費用がかかるより高齢者が否定的なステレオタイプや態度の対象だも、55 歳や 60 歳で死亡するほうがより高額の費ということである。そこで、私たちは不愉快な形用がかかるであろう。なぜなら技術は高齢者よりの年齢に基づく差別に用心して反対すべきである。

も若年者に注がれるからである。言い換えれば、この点を強調することは、幼児や子どもの依存は「終末期を遅らせることに大量の医療費がかかる

より好意的にみなされているけれど、社会はしばほどには、長生きは医療費を増加させない

60」。

しば依存的な高齢者を家族や社会の「重荷」とみ

年齢に基づく制限の支持者は、一生存年当たりなしているという事実を考えることに役立つ 63。

の費用は若年者に比べて高齢者のほうがより多く

このことが示唆するのは、依存それ自体が誰かをかかる傾向があると言うことで反論するかもしれ

重荷にするわけではないということである。そうない。カットラーらは 1960 年から 2000 年までのではなく、依存は例えば依存的な人に対する嫌悪

データを用いて、新生児には一生存年当たり 19000

や非難といった態度と結びついているのに違いな

ドルかかるのに比べて、65 歳の人には一生存年当いのであり、そのことが重荷を負っているというたり 84700 ドルかかると報告している 61。それゆ

58

Zweifel P, Felder S, Meier M. Ageing of populationand health care expenditure: A red herring? HealthEcon. 1999;8:485‐96.
59 Felder S, Werblow A, Zweifel P. Do red herrings
swim in circles? Controlling for the endogeneity oftime to death. J Health Econ. 2010;29(2):205‐12;
Felder S, Zweifel P, Werblow A. Population ageing andhealth care expenditure: Is long‐term care different?
Swiss J Econ Stat. 2006;7:43‐48.
60 Frakt A. Blame technology not longer life spans, forhealth spending increases. New York Times 23 January
2017.
61 Cutler DM, Rosen AB, Vijan S. The value of
medical spending in the United States, 1960‐2000. N

Engl J Med. 2006;355:920‐27.
62 Breyer F, Felder S. Life expectancy and health careexpenditures: A new calculation for Germany using thecosts of dying. Health Policy. 2006;75(2):178‐186;
Breyer F, Felder S, Costa‐i‐Font J. Does ageing reallyaffect health expenditures? If so, why? VOX EU. 14
May 2011. Available from:http://voxeu.org/article/does-ageing-really-affect-healt
h-expenditures-if-so-why; Breyer F, Costa‐i‐Font J,
Felder S. Ageing, health, and health care. Oxford Rev
Econ Policy. 2010;26(4):674‐690.
63 Jecker NS. Against a duty to die. Am Med Assn J
Ethics. 2014;16(5):390‐94; Warraich HJ. Seeing thecycle of life in my baby daughter's eyes. New YorkTimes. 29 April 2016.
35

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ナンシー・S・ジェッカー

脈では、高齢者の医療の制限は、高齢者に高額で心理的感情を引き起こしている。
年齢に基づく制限を考える際に、高齢者の健康利益のわずかな技術を否定することを意味しない。

を改善するための投資は高齢者個人の健康ニーズ

そうではなく、年齢に基づく制限は例えばインフに照らして正当化されうるということを考慮すべ、、、きである。言い換えれば、医療へのニーズはそれ

ルエンザのワクチン、感染症を治療するための抗自体、年齢集団の間で不平等に分配されている。

ら潜在的に剥奪してしまう。本論の分析は、三つ

高齢者は医療ニーズの不均衡な取り分を持っていの原理によって立てられる最低限の規範が満たさるが、実際に医療サービスの不均衡な取り分を受、、、け取っていないのではないかと疑われる。年齢とれた後に、年齢に基づく配分が倫理的に正当化さ対比して、医療ニーズは医療の配分において個人る。特に、たとえ年齢に基づく配分が豊かな国にや集団を区別するのに、恣意的でない根拠が必要

おいて正当化されたとしても、そのような政策はである。医療を配分する基準としてニーズは様々

低所得国においてはほとんど正当化されそうになに定義されうるのであり、そこには論争があるけい。低所得国での年齢に基づく配分は、高齢者がれども、このような区別をするのに依然として最最低限の規範によって求められるような基礎的なも使いやすい戦略である 64。

サービスを受けることを否定することを認めるお生物質、度つき眼鏡といったサービスを高齢者かれるかどうかという問題を未解決のままにしてい最後に、年齢に基づく制限が倫理的に正当化さそれがある。例えば、白内障や股関節置換の手術れるかどうかには、結局は正義の原理が適用されの年齢に基づく制限はケイパビリティの十分性、る多様な文脈に関するよりきめ細かい評価が求め

平等な尊重、そして加齢に伴う病気の補償に反すられる。先進世界では、例えば、功利性に訴えるる。

65、
フェア・イニング説 66、
思慮深い配分説 67、

もし低所得国があらゆる年齢の人々に最小限の脆弱性説 68が、公的資金による延命治療の年齢に閾値の正義の要求をもたらす余裕がないとすれば基づく制限を支持してしばしば呼びかけられる。

どうであろうか。そのような閾値の考慮に取り組

それは例えば、80 歳の心疾患患者に対する冠動脈

むことは低所得国における健康と医療の正義を評

バイパス手術、多臓器不全の高齢入院患者に対す価する鍵であると、アルヴァレスは指摘しているる人工透析、高齢のガン患者の生命維持のための70 。本論の分析をこの状況にどのように適用すべ骨髄移植といった治療である。それに対して、途きであろうか。以下のように、高所得国と低所得

上国世界では、主要な関心は費用のかかる延命で国とで正義について異なる結論を描かざるをえな

議論はなく、基礎的な健康サービスである

64

69。この文Asadi‐Lari M, Packham C, Gray D. Need for
redefining needs. Health and Quality of Life Outcomes(HQLO), BioMedCentral, DOI:2003;10.1186/1477‐
7525‐1‐34.
65 Harris J. The value of life. New York: Routledge;
1985.
66 Ibid.
67 Daniels, op. cit. note 40.
68 Brock G, editor. Necessary goods: Our
responsibilities to meet others’ needs. Lanham:
Rowman and Littlefield; 1998.
69 Engelman M, Johnson S. Population aging andinternational development: Addressing competing36

いという議論もある。
低所得国においては、国家がすべての人に適
切な最小限の医療を提供できず、「不十分」というのは分配が道徳的に受け入れられる閾値
を下回ることを意味する。なぜなら利用できる資源がすべての人の基礎的な健康ニーズを満たすことができないからである。高所得国におclaims of distributive justice. Developing World
Bioethics. 2007;1:8‐18.
70 Alvarez, op. cit. note 27.

年齢に関連する健康格差と医療格差いては、「不十分」というのは選好を満たすための資源が不十分であることを意味する。なぜ

CBEL Report Volume 1, Issue 1

医療格差との間に内在する緊張を観察することか、、
ら始まった。もし健康に関して若年者と高齢者をことができる医療は穏当な最小限を上回るかより平等にしようとするなら、高齢世代の医療の、、利用や支出を増やすことによって、医療におけるらである 71。

格差を増大させる傾向がある。本論の議論は三つ

なら高所得国ではすべての人が可能的に得るの水準の所見を提示する。第一に、加齢に伴う病
この戦略は却下されるべきである。なぜならそ気を埋め合わせ、平等な尊重を打ち立て、そしてれは文脈によって異なる十分性の基準を許してしケイパビリティの十分性を保証するために、正義まうからである。このことはそれ自体で不愉快では医療格差の緩和を求めるということである。こあり、それは「十分性」の基準を操作することで、限られた資源は十分であるように見せて、健康「ニの要求が満たされるまで、年齢に基づく制限が考、、、慮されるべきではない。第二に、本論は単純な価

ーズ」は満たされているように見せるような、政値と複合的な価値を区別し、ケイパビリティの十治的な理由で駆動された考えに対して政策を無防分性の保証は単純な価値であることを論じた。私備にする。より望ましい戦略はケイパビリティのたちは人を、単に総計における一度きりではなく、十分性を規範的な基準として保持することではな

短期間において繰り返して尊敬すべきである。不く、国家の経済的な文脈に敏感な実践的な閾値を運を埋め合わせることや平等な尊重を示すことの導入することである。そこでそのより望ましい戦価値もまた、それぞれのライフステージにおいて

略はケイパビリティの十分性、平等な尊重、そし

繰り返して尊敬されなければならない。ライフスて加齢に伴う病気の補償によって設定された最小テージ内での交換は認められる。なぜならそれは限の閾値を満たさないものであることを認めるけ

高齢者と若年者の間の対等な立場や不運の埋め合れども、物事を正しい方向に進ませるものでありわせを乱すことなしに行うことができるからであうる。極端な欠乏の文脈においては、例えば、ケる。最後に、本論はライフステージ・アプローチ

イパビリティの十分性を下回る閾値を明示するかという世代間正義への新しいアプローチを導入し、もしれなし、低所得国がケイパビリティの十分性

年齢に関連する健康格差と医療格差に対するそのに近づくように実践的で段階的な方法を認めるか

含意を探究した。

もしれない。この戦略はセンのアプローチと一致している。センは不正な状態からより不正の少な

謝辞

い状態になるように努力することによって、ケイ

本論はシンガポール国立大学の生命医療倫理セ

パビリティの不足を減らすことを支持する議論をンター（2016）、香港中文大学の生命倫理センター

している

72。

（2016）、京都大学の応用哲学・倫理学教育研究センター（2017）、東京大学の生命・医療倫理教育研

7. 結論
結論として、本論は年齢に関連する健康格差と究センター（2017）で発表したものである。教員や学生の応答に感謝する。また正義と平等の原理についてより明確に思考することを助けてくださ

71

Alvarez, op. cit. note 27, at p. 436.
Sen A. The Idea of Justice. Cambridge: Harvard
University Press; 2009.［アマルティア・セン『正義ったジュリアナ・ビダダヌア教授に感謝する。

72のアイデア』池本幸生訳、明石書店、2011 年］

利益相反 なし。
37

CBEL Report Volume 1, Issue 1

吉田修馬

訳者コメンタリー

健康や医療を論じる政治哲学吉田修馬（東京大学大学院医学系研究科）

本論は Nancy S. Jecker, Age-related inequalities in

健康を改善すべきであるという「不運を補償する

health and healthcare: the life stages approach,原理」が導かれる。次に「社会的平等主義」とは、Developing World Bioethics, 2018:18:144-155 の翻訳

社会において人々が対等に尊重し合うことを重視である。本論は高齢化社会における医療資源配分する立場である。そこから、高齢者と若年者の間を世代間正義の観点から論じており、この主題はに対等な関係を打ち立てるのに必要である限り、超高齢社会を迎えている日本においても喫緊の課

社会は高齢者の健康を改善すべきであるという題であると思われるのでここに訳出した。

「対等の原理」が導かれる。そして「十分主義」

本論の問題関心は年齢に関連する健康格差と医とは、すべての人は尊厳のある人生を営むのに値

療格差の間の葛藤である。概して、若年者はよりするのであり、社会は最低限のケイパビリティを健康であり、高齢者はより不健康であるというこ

各人に保障すべきであるという立場である。そことが「年齢に関連する健康格差」であり、若年者

から、人間の尊厳と最低限のケイパビリティを保はより健康なのでそれほど医療を利用せず、高齢障するのに必要である限り、社会は高齢者の健康者はより不健康なのでより頻繁に医療を利用するを改善すべきであるという「十分性の原理」が導ということが「年齢に関連する医療格差」である。

かれる。

さらに、若年者と高齢者の間の「健康格差」を縮

この三つの原理はおそらく一長一短であり、理小しようとすると、社会は高齢者により多くの医論的な優劣が容易には決まるものではないであろ

療費を支出するという、年齢に関連する「医療格う。さらに、健康や医療のような具体的な問題に差」を拡大させるかもしれない。それに対して、

おいて正義を論じるには、原理をどのように適用

不健康な高齢者に対する医療を制限して、若年者するかを考慮する必要がある。そこで本論は正義と高齢者の間の「医療格差」を縮小しようとするの原理をどのような時間に適用するかという視点と、不健康な高齢者と健康な若年者との間の「健を導入する。正義の原理と人生の全体に適用する康格差」が拡大するかもしれない。

「生涯全体の枠組み」と、人生の各瞬間に適用す

そこで、そのような葛藤を前提とするなら、社る「時間断片の枠組み」にはいずれも難点がある。

会は高齢者の健康を改善する義務があるかどうか

そこで本論が提示するのは、各人の人生を若年期、という問題が生じる。本論はこの問題に対して、

中年期、高齢期の一連の段階とみなして、それぞ

運の平等主義、社会的平等主義、十分主義の三つれの段階に正義の要求を適用する「ライフステーの正義の原理がどのように応答しうるかを論じる。 ジの枠組み」である。その上で本論では「ライフ
この三つの原理を確認しておきたい。まず「運のステージ・アプローチ」が提案される。
「十分性の平等主義」とは、個人のコントロールを超える要原理」の適用期間に関しては「時間断片の枠組み」

因による不平等に関しては、社会が縮小すべきでを採用して、各瞬間において満たされるべきでああるという立場である。そこから、回避不可能なると主張する。他方で、「不運を補償する原理」と不運から生じるものである限り、社会は高齢者の「対等の原理」の適用期間に関しては「ライフス38

健康や医療を論じる政治哲学

CBEL Report Volume 1, Issue 1

テージの枠組み」を採用して、それらの原理が損監訳『平等主義基本論文集』（勁草書房、2018 年）

なわれたとしても、同じライフステージ内で埋めに訳出されている。

合わされるのであれば容認する、という立場を取る。

本論でも言及されているケイパビリティ・アプ
ローチを提唱しているセンについては、圓増文「セそれでは、この「ライフステージ・アプローチ」

ン」（柘植尚則編著『入門・倫理学の歴史――24にはどのような政策的含意があるのだろうか。本人の思想家』梓出版社、2016 年、265-274 頁所収）

論は、慢性疾患へのケア、緩和ケア、介護の拡充や玉手慎太郎「民主主義と自由への権利」（田上孝などを提案し、自立的な日常生活を送ることが難

一編著『権利の哲学入門』社会評論社、2017 年、しい高齢者を家族や社会の「重荷」とみなすよう

193-207 頁所収）で簡潔に紹介されている。もう一な捉え方に警鐘を鳴らしている。

人のヌスバウムついては、神島裕子『マーサ・ヌ

続いて、本論の政治哲学の議論に関連する文献

スバウム――人間性涵養の哲学』（中公選書、2013

を紹介しておきたい。著者が用いる平等主義や十年）の第二章「国際開発論とのであい」（47-86 頁）

分主義は、ジョン・ロールズに始まる現代の政治に関連する議論がある。

哲学・政治理論において論じられている。その主最後に、現代の日本の文脈において本論をどの要な立場については、飯田文雄「平等」（川崎修・

ように受けとめることができるかについて、追加

杉田敦編『現代政治理論〔新版〕』有斐閣アルマ、的な論点を挙げておきたい。より若い人はより健2014 年、99-136 頁所収）や島内明文「現代リベラ

康なことが多く、年齢を重ねるにつれて不健康にリズムの諸理論」（赤林朗・児玉聡編『入門・倫理なることが多いことは、一般論としてはその通り

学』勁草書房、2018 年、239-262 頁所収）でそのであり、そのことは社会の制度を構想する上では概観を知ることができる。

必要な考慮であろう。他方で個別に見れば、若くまた、健康や医療の配分という問題に対して、ても、そしてどんなに健康に留意していても、病

政治哲学的なアプローチを試みている論考として、気になり医療や介護を必要とする人がいるのも事

アラステア・V. キャンベル『生命倫理学とは何か実である。今は健康な人であっても、自分がいつ――入門から最先端へ』（山本圭一郎・中澤栄輔・

どんな病気になるかは、現時点での医療の水準を瀧本禎之・赤林朗訳、勁草書房、2016 年）や広瀬

もってしても究極的には誰にもわからない。そう巌『平等主義の哲学――ロールズから健康の配分

いったリスクに個人だけで備えるのには限界があまで』（齊藤拓訳、勁草書房、2016 年）がある。

るので、社会全体でリスクに備えて、自分が余裕

前者は第 6 章「正義」（163-200 頁）において、公のあるときに拠出して、自分自身が困ったときに衆衛生の倫理、医療資源の分配、健康に関する国

受け取るというのが社会保険の本意であろう。日

際正義といった観点からロールズの正義論、セン

本には国民皆保険制度が存在しているので、医療やヌスバウムのケイパビリティ論を扱っている。

資源配分の問題をある時点での若年者と高齢者の後者はロールズ的平等主義、運の平等主義、目的間の医療費の奪い合いであるかのように捉えるの論的平等主義、優先主義、十分主義を検討した上は一面的かもしれない。とは言え、著者が提起すで、第 6 章「健康およびヘルスケアにおける平等」

る年齢に関連する健康格差と医療格差という主題（169-200 頁）において、それらの理論が健康や医は超高齢社会を迎えている日本においてこそ、さ療に対してどのような含意を持つかを考察しておらなる考察が求められる課題の一つであることはり、本論とも関連が深い。さらに、運の平等主義

間違いないであろう。

や十分主義に関する代表的な論文は、広瀬巌編・
39

CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

Translated Article

臓器移植の倫理における静かな革命 *アーサー・カプラン（ニューヨーク大学ランゴーン医療センター医療倫理部門）
ダンカン・パーヴス（ニューヨーク大学環境学部、および生命倫理センター）

翻訳：筒井晴香（東京大学大学院医学系研究科）

静かな革命が移植の領域で起こりつつある。伝統的には、移植はレシピエントの死亡を防ぐために移植される腎臓、心臓、肝臓などの固形臓器を含んできた。今や移植は、レシピエントの生活の質（qualityof life）を改善することを目指し、顔、手、子宮、ペニス、喉頭などについて為される。生命を救うこと
からよりよくすることへのシフトは、長きにわたって臓器移植の基礎を形成してきた倫理的思考のシフトを要求する。新しい形式の移植が付け加わることで、医師、患者、規制者、そして一般大衆は、生命を救うこと・生命を引き延ばすこと・生活の質の改善を達成するために生命を失うリスクを負うことの間のトレードオフによって表されるリスクと利益の割合を再考しなければならなくなる。

静かな革命がヒト移植において進行している。

るだろう。

血管柄付複合組織移植 iは、伝統的な救命のためのこれらすべての新たな形式の移植が革命的であ

固形臓器移植を補いつつある。スウェーデンでは、る理由のひとつは、これらが救命に関わらない臓

母親や姉妹から子宮を与えられた女性たちから子器を含むことである。心臓、肝臓、腎臓、肺の移供が生まれた。死亡した個人を子宮の供給源とし植とは異なり、それらはレシピエントの生活の質て利用する計画が進んでいる。フランス、トルコ、を高め、かつての水準に戻す、もしくはかつて享中国、スペインそしてアメリカで、顔全体や顔の受できなかった水準にまで高めるために為される。

一部の移植が 20 件以上と、90 件近くの手の移植

生命を救うためでなく、個人が新たな生命を作りが行われており、そのうちもっとも広範な全顔の出すことを可能にするために行われるものもある。

移植は、ニューヨーク大学ランゴーン医療センタ

これらは明白に倫理的な目標である。しかし、ーで行われた。咽頭移植は既に成功している。ペ

生命を救うことからよりよくすることへのシフト

ニスの移植は南アフリカとアメリカで成功しておは、長きにわたって臓器移植の倫理的原理を形成

り、アメリカ初のペニス移植は 2016 年 5 月に行わしてきた倫理的思考のシフトを要求する。医師、れている。複数の外科チームが睾丸、卵巣、卵管患者、規制者、ドナー、出資者は、生命を救うこの移植の準備を整えている ii。それらのパーツのうと・生命を引き延ばすこと・生活の質を高める移ちいくつかは生体から得られるが、多くは主とし植手術によって生命を失うリスクを負うことの間て亡くなったばかりの死体から得られることになのトレードオフによって表されるリスクと利益の40

臓器移植の倫理における静かな革命

割合を再考しなければならない。

CBEL Report Volume 1, Issue 1の均衡に存する。

移植手術はリスクを伴うが、手術によるリスク

だが、個人が毎日の選択の中で自身の生活の質はこの 30 年間で大幅に減少してきた。移植レシピを高めるためにリスクを負うとしても、そのこと

エントが直面する最も大きいリスクは、強力だがは、医師が医療的介入によってそれらのリスクを

有害な物質である免疫抑制剤によってもたらされ負わせてよいのかどうか、また、いつならそうしる。これは移植された臓器を拒絶反応から守るたてよいのかを示してはくれない。さらに、どのくめに使用しなければならないものだ。これらの薬

らいの生活の質のためにならひとが生きる生活の物は時間とともにあらゆる酷い副作用を引き起こ

長さを減らしてよいのかという問題を、固形臓器

し、その中にはガンや、皮肉なことに臓器の致命移植が時々生命を引き延ばすのに失敗することが的な機能不全までも含まれる。心不全や肝不全にあるという事実に訴えて解決することもできない。

よる確実な死に直面した場合、免疫抑制剤の長期救命のための移植はたいていの場合により高い生的なリスクはさほど重大でない。だが、顔や手や活の質をもたらすであろうことを指摘したとしてペニスの移植を可能にするのに必要な免疫抑制剤も解決しない。患者は救命のための移植が移植後の用量を減らすためにあらかじめ幹細胞を利用すの生活の質にもたらす利益については確実に考慮

る努力が生じつつあっても、免疫抑制剤の投与はするものの――心臓移植のレシピエントはより良異なるリスク-利益の割合を作り出す――より多い健康状態を楽しみにするであろう――、それらい生活の量の確保とそれに伴うリスクというより、 の利益は生命を引き延ばすという目標とともに働生活の質と深刻な危害のリスクである 1 2。

く。そこに量と質のトレードオフはない。血管柄

生活の量を生活の質とトレードオフすることを付複合組織移植（VCA）の一部がもたらす困難な

合理的に選ぶのは不可能だという考え方は魅力的

倫理的問題は、生命を引き延ばすことに失敗するである。あるいは、量を質とトレードするというか、もしくはより高い生活の質という追加の利益

決断についてどうやって考え抜けばいいのかといを伴う、救命のための移植を行うことが許容できう懸念があるかもしれない。もちろん、この種のるかどうかではなく、生命を引き延ばそうと意図

トレードオフは我々の日常的な意思決定においてすることすらなしに生命を縮めるリスクを負うこもよく為される。たとえば、アメリカにおいて自とが許容できるかどうかである。このように、生動車事故で死亡する生涯リスクは 1:112 であるに活の引き延ばしを意図しつつも失敗に終わる移植もかかわらず、わたしたちは頭痛を治す痛み止め

手術と、生活の引き延ばしが目的ではなく、生活を買うために車で薬局へ行く 3。何人かの論者は、の短縮の可能性が明確にある移植手術との間には手の移植に倫理的な支持をもたらすものとしてこ重要な違いがある。

の事実に言及してきた 4。そして、ホスピスケアに

これらの問題について前進するため、わたした

入ることは、それ以上の治療の努力を放棄するこ

ちは生活の量と質のトレードオフに関するいくつとを要求するが、その根拠づけの大部分は、生活かの倫理的懸念を評価する。わたしたちは、いくの質を高めることとより長生きを追い求めること

らかの生活の量を質の改善と合理的にトレードす41

CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

ることは原理的には問題ないと結論する。だが、の生活の価値を決める善（たとえば、アメリカ文

生活を改善するための移植に関する決定について学の名作を読了することや、子供の誕生や結婚をは、十分な情報に基づくインフォームド・コンセ

目にすること）は、まさにその一年の間のそのひントの確保において、固有の課題があることを示との生活の質を決めるのと同じ善である。よって、唆する。医師は、決定に含まれるトレードオフを

個人がより長い生活の価値と自分にとってより質患者が十分に理解するよう、注意深くいなければの高い生活の価値を比較する際には、ほとんど困ならない。

難はないだろう。というのも、いずれの価値もその生活によって当人が享受できるようになる善に

1. 共約不可能な価値より決定されるのだから。

まず、生活の量はひとに対してある種の価値を主体の意識がなかったりみじめな状態であった持っており、その価値は生活の質を決定する要素

りしても生命は価値を持つのだと主張する者もいと同じ価値基準では計れないのではないか、と懸るかもしれない。わたしたちはこの見方には魅か念する者もいるかもしれない。価値が共約不可能

れないが、仮にこれが真だとしてみよう。だとしであれば、どうやって計るかを理解するのも不可ても、量を質のために合理的に犠牲にすることは能であろう 5。ある種の価値どうしは実際に共約不できないと示すには十分ではない。これを示すた可能であるように見える。親しい付き合いの価値

めには、ひとは、いかなる生活の量の追加の価値

や、美しい夕焼けを見る価値は、金銭の価値とはも、無条件に、いかなる生活の質の改善の価値よ

共約不可能であろう。もし生活の量と質が共約不りも大きいか、もしくは比較不可能であることを可能な価値であれば、より長い人生をより質の高確立しなければならない。この見方を支持するとい生活とトレードすることの合理的な正当化も可公言する人々であっても、非医療的な文脈では、能ではないのかもしれない。

生活の長さと質はほとんど共約可能だと実際にはだが、生活の量と質が共約不可能な価値である

考えていることを示すような仕方で行動する。たとは考えがたい。ひとにとっての一定の量の生活

とえば、彼ら彼女らは、途中で事故で死ぬリスクの価値がその生活に含まれる善（goods）の価値にがあるとしても、ひどい歯痛から解放されるため他ならないという見方は理にかなっている 6。もしに車で歯医者へ急ぐことについてはためらわない

あるひとにとって寿命が一年延びることの価値をだろう 7。

知りたいのなら、その一年にどんな善が含まれるかを見ればよい――愛情ある人間関係を形成する、

2. すべてを失う

強い快楽を経験する、新しいことを学ぶ、アメリ

関連する第二の、生活の量を質とトレードオフ

カ文学の名作を読了するなど。一年を完全に無意することについての懸念は、救命目的でない移植識で、ただ植物状態で過ごすならば、それは一年

はすべてを失うリスクに患者をさらすということの生活としていかなる明確な価値を持つともいえだ。死ねばすべてを失う 8。他方で、生活を改善すないだろう。だが、あるひとにとってのもう一年

る移植を奪われたとしても、あなたは単に多少の42

臓器移植の倫理における静かな革命

CBEL Report Volume 1, Issue 1

個別的な、それは時に大きなものかもしれないが、る。生命そのものをその質によらず善だと考えた

利益なしで済ますだけだ。死ぬことで失われる価としてもこれは真である。すると、原則として、値は非常に大きいので、死亡のリスクが小さいと手の移植の失敗や激しい臓器の拒絶反応によってきであっても、生活を改善する移植を確保するこ患者が死ぬとしたら逃すであろう善は、移植が成とで得られる価値がそれを上回ることはありえな

功したら得られるであろう善と比較可能である。

い。あるいは、ありえないのではという懸念が論

わたしたちの議論は、生活の量が生活の質よりじられている。医師は、まさに本物の利益を得る

重要なわけではないことを示唆する。追加されたためであっても、すべてを失うリスクに患者をさ生活が持つ価値も、生活の質の改善の価値も、そらすべきではないのかもしれない。この問題は、

れにより享受できる余分の善によって決定するし、救命目的の移植もまた死亡のリスクを含むという死ぬことで失われる善は、質を下げられた生活を事実によって弱められはしない。救命目的の移植より長く続けることで失われる善と比較可能であは、移植以外の選択肢がまさに死であるときにのる。

み行われる。よって、救命目的の移植手術は、手術が行われていなかったら防げたであろう死亡のリスクを負わせるものではない。それを負わせるのは生活を改善する移植手術だけだ。

3. 判断の誤りと自律性への脅威
生活の量と質のトレードオフに関する最後の懸念は、様々な要素により、患者が問題になっていこの懸念に対処するには、死ぬときひとは「する価値に関する判断を誤りうることである。トレ

べてを失う」わけではないことを指摘すれば十分ードオフに関する不正確な判断は自律性を脅かす。

だろう。あなたはすべてを失う、と言うことは、

自律性は、人生が時とともにどのように進むかに

死ぬ前にあなたはすべてを手にしており、死んだ関する計画を立てることと、その人生計画を達成

あとは何も持たないということを含意する。しかするのを助けるような欲求を形成することを含む。

しこれは不可能である。なぜなら、死後にはあなジュリアン・サヴァレスキュ 10 は、ある欲求が自たが存在しないからだ。ひとの死ぬ以前と以後の律性の表現と見なせるという意味において「合理状態を量的に比較することはできない。死後には、的」であるために満たすべき三つの条件を提示すだれも存在しないのだ 9。

る。

それよりも、死は剥奪の害である。死はひとから、もうしばらく長生きしていれば享受できたでP がある事態 q を合理的に欲求するのは、Pあろう善を奪ってしまう。だが、生活を改善するが関連する利用可能な情報をすべて有し、関移植を取りやめることもまた、ひとから善を奪う。

連する修正可能な論理的誤謬を犯さずに、そこれらは改善した機能でそのひとが享受したであの事態が P にとってどのようなものであるか

ろう善である。よって、死も移植の取りやめも、について生き生きと想像しつつ、q を欲求す

それがなければ享受できたであろういくらかのる場合、そしてその場合のみである 10。

（有限な）量の善なしで済ます見通しを含んでい
43

CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

サヴァレスキュによる、欲求が自律性の表現とーミング効果、コントラスト効果、適応によって見なされる条件は、移植を受ける決定を下す際にとりわけ深刻になる。患者は、予想される結果に問題となっていることがらの説明に役立つ。救命

関して、結果についての情報が獲得と喪失いずれ

目的の移植に関する欲求は、サヴァレスキュの条として表されるかにより異なった選好を示すとき、件を満たす典型例である。移植が、移植を取りやフレーミング効果のもとにある 11。たとえば、あめることよりも患者の生命を引き延ばすと期待さる手術が 90％の確率で成功すると記述されたときれるのならば、そして患者の人生計画がより長くにその手術に同意するが、10％の確率で失敗する

生きることを含むならば、他の条件が等しければ、と記述されていたなら同意しなかったであろう患移植を選択することは自律性の表現である。ここ者は、フレーミング効果のもとにある。あるひとにはなんら困難はない。

が、彼または彼女にどのように情報が提示される原則として、救命目的であれ生活の改善目的でかに応じて、生活を改善する移植手術を受ける選あれ、何らかの形の移植を選択することは、サヴ択について非整合的な決定を下しうることは、彼ァレスキュの条件を満たす限りにおいて自律性のまたは彼女の実際の決定が自身の人生計画に適合表現と見なすことができるだろう。しかし、生きしていないという深刻な懸念を生じさせる。整合

生きした想像の条件は、救命目的でない臓器移植的に推論する能力を蝕むことで、フレーミング効の場合には満たすのがより難しい。自分の人生計

果は患者の自律性を蝕む 12。コントラスト効果は画に相応しい選択を行うためには、個人は、たと個人に対し、現在適応している状態に応じて、将えば両手が完全に機能することや、新しい赤ん坊

来の状態を異なった仕方で評価させる。これは、や、顔面移植後にもっと容易に呼吸し、まばたきあるひとが障害に適応している場合、機能が改善

し、ものを見、嚥下し、眠ることのできる能力なする見込みの価値を過大に見積もらせる 13。また、どによって生活がどれくらいよくなるかに関する幸福が適応的であることも報告されている。幸福

正確な判断を下さなければならない。それからそは機能や財産の突然の変化に影響を受けない傾向の個人は、この想像された生活の質の改善が、外がある。対麻痺の患者たちは、自分たちは以前よ科手術に伴う、そして、免疫抑制剤に関連した寿りも幸福でないが、極端に不幸になったというわ

命を縮める危険な合併症に伴う死亡のリスクを十けでもないと語る 13。宝くじを当てた人々は以前分上回るかどうかについて決定を下さなければな

より幸せになったわけではないと語る 14。幸福はらない。ここには、患者がよりよい機能を伴った適応的なので、コントラスト効果は患者に、機能生活を実際よりずっとよいものとして想像するか

向上が将来の幸福に対してもたらす影響を過大にもしれない危険がある。患者が生まれつき障害を見積もらせ、それによって彼ら彼女らの決定が持持っており完全な機能を経験したことがない場合、つ自律性の表現としての地位を脅かしてしまいか

そしてその障害に伴う社会的なスティグマや負担ねない。新しい移植手術のレシピエントもまた、がある場合は特に危険である。

「治療との誤解（therapeutic misconception） iii」のこの文脈における想像の失敗のリスクは、フレ

44

犠牲になり、新しい手術に関するリスクを低く見臓器移植の倫理における静かな革命

CBEL Report Volume 1, Issue 1

積もってしまいかねない 15 16。また、論理的思考

る際のこれらの落とし穴を防ぐために並外れた注の誤りは、希望的観測による推論にも忍び込むか意が払われなければならないということだ。といもしれない。

うのも、同意が自律性を尊重する仕方で十分に情ある患者が、上肢移植の生存率に関する最近の報を与えられたうえでのものになるのは、患者がデータに基づけば、手の移植が完全に成功する確

利用可能な情報を自分の人生計画と適合する仕方

率は 83%だという情報を受け取ったとしよう 17。

で用いる立場にあるときだけだからだ。これは、この患者は以下のように推論するかもしれない：

新しい医療処置へのインフォームド・コンセント

わたしは機能する手を一本持っているが、を確保する際に患者に置かれる重要性に関する懸(1) 両手の完全な機能は、身づくろいや食事や排せつを行うのに必要である。
（真）(2) 手の移植は、両手の完全な機能を 83％の確率でもたらす。
（真）念と整合的である 18。
少なくとも一つの研究で、手を切断した患者は、切断後の健康効用を（完全に健康な状態を 1 として）0.70 以下、それに対して手の複合組織移植後(3) よって、手の移植を受ければ、わたしは身の効用を 0.83 以下と認識した。これは、手を切断

づくろいや食事や排せつができるようになるだ

した患者が手の移植の成功の結果として生活の質

ろう。
（偽）

の改善を認識したことを意味する。しかし、その(3)は(1)と(2)からは出てこない。これは患者に、研究の著者らは免疫抑制剤治療による期待生存年

移植に関し、自律性を表現し損ねた欲求を形成さ数の減少を補正し、手の移植は一般に 1.7 質調整せてしまうような（希望的であるがゆえに）誤っ生存年（QALY）の純損失をもたらすことが予測さた論理である。さらに、もしまさに同じ情報が患れると推定した 19。QALY はある医療処置の成功者に対して喪失として（つまり、17%の失敗の可から患者が得られる効用の大まかな尺度として用能性として）示されていたら、患者は手の移植にいられる。現在の技術の状況を考慮すると、手の同意しなかったかもしれない。完全な情報を有し移植の純便益に関するこの悲観的な推定は、非整ていても、患者が意思決定においてその情報を適合的な推論、リスクに関する誤解、想像力の限界、切に用いることができなければ、患者の移植を選

そして希望的観測の重大さを強く示している。

ぶ決定が自律性の表現であることは保証されない

最後に、ここで議論された問題は、救命目的でかもしれない。フレーミング効果、コントラスト

ない臓器移植に特有の問題ではないように見える

効果、そして希望的観測は、非整合的な推論を生かもしれないことに注意してほしい。生活の質とみ出し、現実の選択肢を生き生きと想像する能力

量の間のトレードオフは、医療の文脈においてしを蝕み、論理における誤りを生じるので、救命目ばしば生じる。身体の形状と機能を修復する再建

的でない移植を受けるという患者の決定は自律性

手術は、患者の状態に関連付けられた社会的ステの真の表現と見なせないという正当な懸念がある。

ィグマを減少させ、新しい機会を可能にすること

これはつまり、生活の質の改善のために行われるで生活の質を改善する。股と膝の関節形成術は、移植には、インフォームド・コンセントを確保す

慢性的な痛みを乗り越え、可動性を高めるために
45

CBEL Report Volume 1, Issue 1

アーサー・カプラン＆ダンカン・パーヴス

用いられうるが、余命を引き延ばしはしない 20。

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これらの手術のいずれも、麻酔による死亡や、致

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Concerns

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human

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死的感染症のような手術後の他の合併症のリスク

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を課すものである。だが、これらの手術は広範に

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提供され、選択され、用いられている。

2. Tobin GR, Breidenbach WC, Klapheke MM, et al.

しかし、生活を改善する移植は、移植の原理的

Ethical considerations in the early composite tissue

な正当化に大転換をもたらすのに一役買った。しallograft experience: a review of the louisville ethics

たがって、それはトレードオフの問題を際立たせ

program. Transplantation Proc 2005;37:1392–5.

た。なぜならそれは再建手術よりも一層大きい死3. National Safety Council. Injury Facts: Odds of

亡のリスクを含みがちだからだ。というのも、新Dying.

しい形式の移植は、再建手術におけるすべてのリ

http://www.nsc.org/learn/safety-knowledge/Pages/in

スク（たとえば麻酔による死や、感染症などの術

jury-facts-odds-of-dying.aspx (accessed Dec 2015).

後の合併症）を伴うが、さらに感染症のリスクを

4. Breidenbach WC, Meister EA, Turker T, et al. Aも増大させる。なぜなら免疫抑制剤に依存しておmethodology for determining standard of care status

り、それが固有のリスク（たとえば長期的なガンfor a new surgical procedure: hand transplantation.

のリスクの大幅な増加や臓器機能不全）を伴うた

Plast

めだ。移植の文脈では生活の量への脅威が非常に

doi:10.1097/PRS.0000000000001892.

大きいため、期待される生活の質の改善がそれをReconstr

Surg

5. Chang R. Incommensurability, incomparability, and十分に上回ることが保証されるよう、特別な注意

practicalが必要である。

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生活の質の改善を移植の根拠に含めることは、

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生活の質に関する考慮に基づいて選択を行うこと

1998;58:152–8.

は、生活の引き延ばしを選ぶこととは異なるが、必ずしも合理性において劣るとはいえない。しか8. Hanser M. The metaphysics of harm. Philos
Phenomenol Res 2008;77:421–50.

し、生活の質を改善する移植の決定は、非整合的

9. Broome J. The badness of death and the goodness of

な推論、リスクに関する誤解、想像力の限界や希life. In: Bradley B, Feldman F, Johansson J, eds. The

望的観測による影響を受けやすい。よって、移植

Oxford handbook of philosophy of death. New York:が生活の質の改善をその目的に加えるにあたって

Oxford University Press, 2012:218–34.

は、すべての関係者がこの新しい形式の選択およ10. Savulescu J. Rational desires and the limitation of

びそれが何を含意するのかについて、注意深くか

life-sustaining treatment. Bioeth 1994;8:191–222.

つ率直であり続けることが、きわめて重要である。

11. Tversky, A, Kahneman D. The framing of decisions

46

臓器移植の倫理における静かな革命

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本稿は以下の論文の翻訳である。Caplan, A. &Duncan, P. (2017). A quiet revolution in organtransplant ethics. Journal of Medical Ethics, 43(11),797–800.
i
血管柄付複合組織移植（vascularized composite
allografts, VCA）は、米国の臓器調達移植ネットワーク（Organ Procurement and Transplantation
Network , OPTN）のウェブサイト内では「皮膚、骨、筋肉、血管、神経および結合組織を含みうる
複合的な構造物の移植」と説明されている。
（The
status of vascularized composite allograft allocation.
(2014, November 11). Organ Procurement andTransplantation Network. Retrieved August 20, 2018,fromhttps://optn.transplant.hrsa.gov/news/the-status-of-vascularized-composite-allograft-allocation/ 翻訳は引用者による）より詳細な定義は、同ウェブサイト内にある Policies の 1.2 節に記載されている。
（OrganProcurement and Transplantation Network. (2018,
June 13). Policies. Retrieved August 20, 2018, fromhttps://optn.transplant.hrsa.gov/media/1200/optn_policies.pdf）
ii 「準備を整えている」（原文は“gearing up to”）という表現が十分に明確でないため補足しておくと、睾丸・卵巣に関しては次の論文でヒトでの移植およびその後の妊娠・出産の成功例が既にあることが述べられている（p. 82）。Woessner, J. R., Blake, V.
K., & Arora, K. S. (2015). Ethical considerations inuterus transplantation. Medicolegal and Bioethics, 5,81-88. また、卵管に関しては、国内の研究者らによる「子宮移植プロジェクトチーム」ウェブサイ
トにおいて、体外受精・胚移植の普及以前に不妊治療としての卵管移植の試みがあったことが述べられている。
（「子宮移植について」(2014) . 子宮移植プロジェクトチームウェブサイト.
http://www.pt-ut.org/uterus_transplant/index.html (閲覧日：2018 年 8 月 20 日).）iii 「治療との誤解（therapeutic misconception） 」とは、臨床研究の被験者が、研究において治療を受けられるものと誤解してしまうことを言う。詳しくは次を参照せよ。Appelbaum, P. S., Roth, L. H.,& Lidz, C. (1982). The therapeutic misconception:
informed consent in psychiatric research. International
journal of law and psychiatry, 5(3-4), 319-329.

should we attempt a cadaveric hand transplantation
in a human subject? Transplant Proc 1998;30:2779–
82.
47

CBEL Report Volume 1, Issue 1

筒井晴香

訳者コメンタリー

生活の質改善のための移植はどのような倫理的問題をもたらすか筒井晴香（東京大学大学院医学系研究科）

本論文、カプラン＆パーヴス著「臓器移植の倫されうるが、本論文では同様な立場の人であって理における静かな革命」は、近年確立されつつあも、非医療的な文脈では量と質のトレードオフをる「生活の質（quality of life）の改善を目的とした

ごく普通に行うものと述べられている（交通事故移植」が移植医療の倫理にもたらす変化について、のリスクを負いつつ自動車を利用するなど）。

特に「生活の量（quantity of life）と生活の質のト②の論点は、移植に伴う死亡のリスクは「すべレードオフ」に光を当てて論じたものである。以てを失うリスク」に等しく、これは移植しないこ

下では本論文を概括した後、コメントを一点述べとで生活の質が低水準に留まるリスクに比べ過大る。

だというものである。前者のリスクを生活の量の臓器移植は、手術自体のリスクに加え、免疫抑損失による害、後者を質の損失による害と捉え、制剤の重い副作用というリスクを伴う。心臓移植

両者の大きさを比較衡量しているものと見れば、や肝臓移植など、移植が救命を目的としている場②は功利主義（帰結主義）的な論点といえるだろ

合であれば、他に死亡を防ぐ有効な手段がないこう（他方①は、生命の尊厳を重視する議論との親とによって、リスクもやむを得ないものとされて和性という点からは、義務論的な論点といえるかきた。しかし、救命でなく生活の質の改善を目的もしれない）。これに対し著者らは、死亡のリスクとした移植（手、顔、子宮、ペニス等の移植）のは「すべてを失うリスク」ではないと論じる。死場合、死亡のリスクを伴う手術を生活の質の改善、、、、、、、、、、、、、
目的で行うという、生活の量と質のトレードオフがもたらす害は「すべてを失うこと」でなく「より長生きしていれば享受できたであろう善の剥奪が発生する。

の害」であり、これは「よりよい質の生活によっ

本論文では、生活の質改善のための移植におけて享受できたであろう善の剥奪の害」、すなわち、る生活の量と質のトレードオフについて、三点の移植しないことによるリスクと比較可能である 1。

倫理的懸念が検討される。すなわち①生活の量と③の患者の自律性の阻害の問題については、生質の共約不可能性、②死亡によって「すべてを失活の質改善のための移植において、さまざまな認う」リスク、③患者の自律的な判断の阻害である。

知バイアスの影響により、レシピエントが移植手①の共約不可能性については、生活の量の価値

術の結果を楽観的に見積もりがちになることが示は結局のところ、その期間の生活の質のよさによされる。この点から著者らは、移植を希望する患って決まるので、量と質は共約可能であるとされ者へのインフォームド・コンセントにおいて十分る。この議論は、生命の尊厳を重視し、生活の質な注意が必要であると論じる。

に関わらず生命自体に価値を置く立場からは拒否

48

結論として、生活の質改善のための移植手術に

生活の質改善のための医療はどのような倫理的問題をもたらすか

CBEL Report Volume 1, Issue 1

伴う生活の量と質のトレードオフにおける倫理的問題は、患者に楽観的な判断を下させる認知バイ
アスの問題に集約される。
以上が本論文の概要である。続いて、コメントを一点述べる。
著者らは、生活の質と量の比較にまつわる困難1

これは死の害に関する哲学的議論における「剥奪説」と呼ばれる立場である。詳しくは以下を参照せよ。Nagel, T. (1979). Death. In Mortal questions(pp. 1-10). Cambridge: Cambridge University Press.
邦訳, トマス・ネーゲル (永井均訳) (1989).「死」『コウモリであるとはどのようなことか』(pp.
1-16). 勁草書房; 鈴木生郎 (2011).「死の害の形而
上学」『科学基礎論研究』39(1), 13-24.

（①②）をさほど決定的でないものとして退け、患者の認知バイアスの問題（③）をより重く見る。
確かに、移植によって生活の質がどれだけ改善しうるかを見積もることは容易ではないだろう。だがそれは、必ずしも患者当人の観点から見た評価の問題には留まらないのではないか。生活の質改
善のための移植手術は、そもそも新規かつ発展途
上の医療技術であるがゆえに、それが患者に何をもたらしうるかは、医療者の側においても、また広く一般社会においてもいまだ十分に知られているわけではないと考えられる。健常者のケースとの単純な比較は困難であろうし、バイアスが働く恐れもあるだろう（この点はレシピエントの予後に関する追跡調査の重要さにもつながる）。
要するに、移植による生活の質改善の見積もりの困難さは、必ずしも患者当人の観点に限った話ではないと考えられるのである。もしこの見積もりが原理的に一定の困難を孕むものだとすれば、本論文中で検討された生活の量と質の比較における困難の問題は、生活の量と質の差異によるものというよりは、質自体の評価の難しさによる問題として浮上してくることも考えられる。また、そもそも判断が困難な問題に関してインフォーム
ド・コンセントの重要性ばかりを強調すれば、判断の責任を患者に押し付けることになりかねない
点にも注意すべきである。

49

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Tomohide Ibuki

Translated Article

A bioethical discussion of issues inherent to mitochondrial replacement and having “three
genetic parents” *Tomohide Ibuki(Tokyo University of Science)

Abstract
In February 2015, the U.K. became the first nation in the world to legalize the so-called“mitochondrial replacement” procedure for egg cells of patients with mitochondrial disease. Given
the possibility that Japan may also seek approval to use this technology, the present study aimed toorganize thoughts and discussion points put forth by previous studies concerning the ethical aspectsof mitochondrial replacement technology. One main consideration presented here pertains to theunique bioethical issue created by this technology; namely, the birth of children with “three genetic
parents.” I have added my thoughts and discussion points.
With regard to mitochondrial replacement technology, I conclude that the following four issues
should be taken into consideration: 1) safety, 2) the likelihood of further application, 3) the child’s
identity, and 4) “three genetic parents.” This paper takes a particularly close look at 4), as I consider
whether mitochondrial replacement would in fact create “three genetic parents,” and whether it
would even be ethically problematic if a child was born to “three genetic parents.”

Key words: mitochondrial replacement, three genetic parents, mitochondrial DNA, assisted
reproduction technology (ART), bioethics

1. Introduction
1-1. Background
Diseases caused by reduced function of
mitochondria, organelles that produce energy incells, are collectively named “mitochondrial
disease” 1-6. The pathology of mitochondrial
disease varies, with some affecting nerves ormuscles, others causing severe symptoms inorgans such as the heart, and some that can be
50

fatal.
In February 2015, the U.K. passed the firstbill ever to allow the use of egg cells in newtechnologies that would prevent mitochondrial
disease to be passed on genetically to thechildren of women with mitochondrial disease 7.
These new technologies can be described as
those that aim to prevent the onset of
mitochondrial
diseasebyreplacingA bioethical discussion of issues inherent to mitochondrial replacement andhaving “three genetic parents”

mitochondria in an egg cell from a mother who
could genetically pass on mitochondrial disease,with that donated by a third party. Collectively,
these technologies are known as mitochondrial
replacement or mitochondrial transplantation.
While mitochondrial replacement isanticipated by patients and their families to
bypass the possibility of mitochondrial disease
onset while still having a child with the same
genetic background as the parents, some voices
within the U.K. remain opposed to this. For
example, the Church of England has spoken out
against the technology, on the grounds thatmitochondrial replacement will lead to thegenetic alteration of the next generation 8.
According to a survey conducted in 2012,
the number of patients with mitochondrial
disease in Japan was reported to be 1087 9, but
given the difficulty of diagnosing this illness,some have estimated higher numbers 1. In the
U.K. and other Western nations, it is said that 1
in anywhere from several thousand to 10-20,000
patients is afflicted 1. Regardless, a goodnumber of those afflicted by or who are carriersof mitochondrial disease face the risk ofgenetically passing this disease on to theiroffspring. Thus, Japan may also seek to use thistechnology in the future.
As mentioned above, passage of the bill in
the U.K. was accompanied by an examinationof this issue by the Nuffield Council on
Bioethics (an independent council thatspecializes in debates on bioethical issues), andthe Human Fertilisation and Embryology
Authority (HFEA), the latter of which includes
laypersons. Thus, legalization was preceded by
years of cumulative arguments surrounding thismatter 10-12. If Japan is headed toward

CBEL Report Volume 1, Issue 1

considering the introduction of this technology,
then we anticipate that serious ethicalevaluation will become necessary. In addition,
close scrutiny over the ethical aspects ofmitochondrial replacement may help to shedsome light on issues that have not yet been
considered much in the field of bioethics. One
topic that will be discussed below is that ofpotential issues involved in creating a child with“three genetic parents.” In addition to
mitochondrial replacement presenting newissues to the field of bioethics, this issue also
simultaneously asks a question that cannot beignored or addressed by conventional
perspectives concerning the value of genetic
linkages in our society and the ideal relationshipbetween parent and child. In past ethicaldiscussions on assisted reproductive technology,
the arguments about genetic associations werebased on the nuclear DNA and its dissociation
within the lineage. However, mitochondrial
replacement technology brings into question
genetic associations based on mitochondrial
DNA as well as the significance/implications of
dissociation.
1-2. Present study objectives and methods
Against this backdrop, I conducted aliterature review and present a critical
discussion of ethical issues surrounding
mitochondrial
replacement
when
this
technology is used as a way to prevent thegenetic continuation of mitochondrial disease.
My specific aim with the present study was toclarify the following two points. First, I aimed
to understand and organize the main argumentsthat have been made thus far concerning ethicalissues with mitochondrial replacement. Building
51

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Tomohide Ibuki

upon this, I aimed to evaluate specifically the
discussion thus far concerning the creation of achild with “three genetic parents” and thebioethical ramifications unique to thetechnology of mitochondrial replacement. I alsopresent my own opinions and thoughts on thismatter. The current reality in Japan is that very
little ethical discussion has occurred
surrounding mitochondrial replacement. As
such, the ultimate objective of article below is
to pave the way for discussions to progress on
the pros and cons of mitochondrial replacementin Japan.
To this end, I must first acquire an accurate
understanding of mitochondrial disease and thetechnology of mitochondrial replacement. The
following chapter presents an overview of thistechnology and a basic explanation of
mitochondrial disease.
2. Mitochondrial disease, mitochondrial
replacement, and alternative measures
Genes of the several hundred proteins that
reside in mitochondria are encoded by nuclear
DNA, but each mitochondrion also houses 5-10
mitochondrialDNA(mtDNA).
The
mitochondrial genome is roughly 16.6 kbp inlength and encodes 13 types of proteins 2-6 i.
Mitochondrial disease can be caused by genetic
mutations in nuclear DNA as well as
qualitative/quantitative abnormalities in mtDNA.
Some also suspect an interaction between
nuclear DNA and mtDNA.
At the time of fertilization, mitochondria
within the father’s sperm either never enter theegg or are destroyed in the process of doing so.
i

Details related to mitochondrial disease below aresummarized from References 2-6.

52

Consequently,
mitochondria
withinanindividual’s cells originate from the maternal
egg cell, and each mature egg typically contains
several hundred mitochondria. However, theproportion of mitochondria with abnormalities
differs even between eggs from the same
mother; therefore, even fertilized eggs from thesame mother vary in the likelihood for
mitochondrial disease onset.
Representative mitochondrial diseases
includechronic
progressive
external
ophthalmoplegia(CPEO);
mitochondrial
encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like
episodes (MELAS); myoclonus epilepsy
associated with ragged-red fibers (MERRF),
and Leigh’s disease. The pathology andprogression of mitochondrial disease vary
widely, but many forms of the disease result inthe onset of disorders in emotional, cognitive, or
muscular development; MELAS and Leigh’s
disease in particular can be fatal. With the
exception of CPEO, the diseases mentioned
above involve specific mutations in mtDNA,
and it is known that a mutation in mtDNA isinvolved for CPEO as well. Curative treatments
are not currently available for these diseases,
and thus treatment focuses on supportive
measures.
Onset of mitochondrial disease brought
about by mutations in mtDNA might beprevented
byreplacingthemutatedmitochondria within the egg cell with healthy
mitochondria. The two specific mitochondrial
replacement methods approved for use in the
U.K. include maternal spindle transfer (MST)and pronuclear transfer (PNT)13 ii. In MST, theii Descriptions hereafter on methods of mitochondrial
replacement are based on explanations from ReferenceA bioethical discussion of issues inherent to mitochondrial replacement andhaving “three genetic parents”

spindle that contains nuclear DNA is removed
from an egg donated from a third party, and thespindle extracted from the intended mother’s
egg cell is transplanted into the donor’s egg.
Sperm from the intended father is then used tocreate a fertilized egg through in vitro
fertilization. In PNT, the egg from a donor
undergoes in vitro fertilization with sperm fromthe intended father to create a fertilized egg,
from which the two pronuclei (the nuclei fromthe sperm and the egg that have not yet fused
after fertilization) are removed. Meanwhile, thetwo pronuclei harvested from a fertilized egg
from the intended parents are transplanted into
the enucleated fertilized egg (created by thedonor and father). iii
Aside from mitochondrial replacement,
preimplantation genetic diagnosis (PGD) or
prenatal diagnosis (or elective abortions) may
also prevent mitochondrial disease from being
genetically transmitted to future generations.
Using an egg donor is certainly possible, but
this approach would mean that the intended
mother would have no genetic link to the child.
Needless to say, each of these alternativetechnologies comes with its own unique set of
ethical challenges.
3. Ethical concerns with mitochondrial
replacement
The main ethical issues about mitochondrial
replacement as highlighted by previous studies
are 1) safety, 2) the likelihood for further
13.
iii
Therefore, while the present paper cannot provide
details on this, as one fertilized egg is destroyed
through the process of mitochondrial replacement incases of PNT, issues emerge concerning the moral
status of the fertilized embryo.

CBEL Report Volume 1, Issue 1

application of this technology, 3) identity of thechild created by this technology, and 4) “three
genetic parents.” Below, I organize some simple
argument points.
3-1. Issues related to the safety of
mitochondrial replacement
When applying a novel medical technology
to humans, the first issue to emerge is safety.
Mitochondrial replacement is no different, andvoices of concern have been raised about thesafety of this technology. Baylis organizedconcerns about the dangers of mitochondrial
replacement in the following four categories: 1)
harm toward the egg donor, 2) harm to the childor future generations, 3) harm to selectindividuals
withspecialinterests
inmitochondria-based lineage research, and 4)
harm to society 14. While 1) represents a
problem that resides in the entire area ofassisted reproductive technology that requires
egg donors, 2)-4) are issues unique tomitochondrial replacement.
It is not necessarily clear how the child bornfrom mitochondrial replacement will be affected,
if at all, and whether the effects (if any) will beobserved in their own children. This concern forharm to the child or future generations is at theheart of 2) and has become a major focal pointof the discussion in the U.K.. There is someconcernthattheoriginal(mutated)
mitochondria are not eliminated completely,
which would allow for the development of
mitochondrial disease, or that the complexitiesof the mutual interactions between nuclear
DNA and mtDNA will create some other effects
beyond what could be anticipated 11. Various
effects have been reported in experiments using
53

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Tomohide Ibuki

mouse models 15.
The individuals noted in 3) with special
interests in this matter include genealogicalresearchersandhistorical/anthropologicalresearchers of human migration, for whom
mitochondrial replacement technology thatsevers the mtDNA of the maternal line may
disrupt their research. Baylis acknowledges that
this risk is extremely low, but still questions
whether obstructing their freedom in research isacceptable, especially if there are alternate ways
around the use of this technology (e.g., PGD).
Japan is considering the possibility of using
autologous transplantation of mitochondria as
infertility treatment 16, but there are so manyother applications of mitochondrial replacement
technology to which this could lead, and theeffects on society from some of these would not
be small—this is concern 4): harm to society. In
section 3-2, I discuss the effects of thistechnology on other technologies and point out
that perhaps I should be spending human andfinancial resources on more highly prioritizeddiseases affecting a greater number of patients
14.
Some have argued that the concerns
described above are significant enough to keep
this technology from moving forward 14, 17. On
the one hand, some would argue that new
medical technology is going to accompany risk,
and what is needed is not so much a prohibition
altogether, but rather an extremely carefulapproach to research 18, 19. The U.K. Department
of Health and the Nuffield Council have called
for careful execution of the procedure andfollow-up with children born using thistechnology, acknowledging that its safety
cannot be guaranteed 100% 13, 20.
54

3-2. Concerns that this technology will leadto further applications
As noted above, in addition to the risk to thechild created by this technology, other concerns
remain about the possibility of mitochondrial
replacement leading to the application of othertechnologies as well. One example is using thistechnology as an infertility treatment (seeabove), but of the various applications, thebiggest concern is its use in genetic engineering
10, 14, 21. Even though the contribution of mtDNA
to phenotype is small, we are certainly
manipulating and changing genetic informationthat is to be inherited by the next generation(s).
The first question is whether or not an importantmoral
difference
existsbetweenthe
manipulation or engineering of mtDNA versus
that of nuclear DNA. The British Department of
Health and some others have established thatthe two are clearly different issues 20.
Bredenoord et al. state that, from theperspective of “the child’s right to an open
future,” there is no critical or moral differencein manipulating mtDNA versus nuclear DNA 22.
The argument is ongoing among medical
specialists about whether or not a delineation
should be made between diseases involving
mtDNA and those that do not 23. Clearly, thequestion about whether manipulation of mtDNA
differs from that of nuclear DNA is not easily
answered.
In addition, even if a delineation could be
made, some concern remains about thepossibility that permitting mitochondrial
replacement would pave the way for genetic
engineering of nuclear DNA as well. Even if
mitochondrial replacement does not serve theA bioethical discussion of issues inherent to mitochondrial replacement andhaving “three genetic parents”

purpose of genetic enhancement or engineering,
the aim of disease prevention alone—as an
attempt to manipulate the next generation’s
genetic characteristics—opens up the possibility
for genetic engineering of the next generation,
as well as enhancement-type interventions suchas designer babies or the practice of eugenics 10,
14, 21, 24.
The concerns described thus far do not deem
mitochondrial replacement as unethical, butrather represent some hesitancy to open the door
to other potentially unethical acts that would beenabledbypermitting
mitochondrial
replacement—in other words, it is a slippery
slope argument. In general, for a slippery slope
argument to become validated, the validity ofthe speculative theory and the unethicality ofthe premise become important 25. While I will
not argue the validity of the speculative theoryof the present argument, I do wish to point out
the importance of knowing whether or not theunethicality of the premise is clear. In otherwords, mitochondrial replacement to increase
the chances of getting pregnant, genetic
engineering of nuclear DNA, enhancement
interventions and (new) eugenics practices are
all technologies that could be argued both forand against, and we may not be able to state
firmly that any one of these is necessarily
unethical. Because of this, the unethicality ofthe premise may not always be obvious, and theslippery slope approach may present insufficientgrounds for this argument. At the very least, thiswarrants a discussion centered on the ethics ofmitochondrial replacement and careful scrutinyof the practice of technologies that involve thesematters.

CBEL Report Volume 1, Issue 1

3-3. Mitochondrial replacement and identity
issues in a child screated by this technology
Another issue is the identity of the childborn as a result of mitochondrial replacement.
In other words, can a child born from anembryothat
underwent
mitochondrial
replacement embody the same identity as if s/he
had not undergone mitochondrial replacement?
According to the Nuffield Council, 99.9% of thegenetic characteristics of a child are determinedby nuclear DNA, so mtDNA would not
influence an individual’s identity 13.
In the above argument, the debate focuseson the issue of numerical identity—i.e., identity
in the sense that at two separate points in time,
one’s existence remains the same. However, as
the Nuffield Council has widely discovered,
there is great diversity in the concept of identity.
Therefore, if, for example, an individual’s
identity is determined by the world in whichs/he lives, or by their own personal narrative
rather than by their genes (i.e., narrative
identity), then we could conclude that theiridentity would be changed by the presence orabsence of mitochondrial replacement 14. This isbecause the raw narrative of Child α born from
Mr. A’s sperm and Ms. B’s egg versus that ofChild α’ born from Mr. A’s sperm, Ms. B’s egg
nucleus, and Ms. C’s mitochondria will bedifferent, particularly with regard to thepresence of mitochondrial disease, whether anon-parent third party was involved in theirbirth or not, and issues with the disclosure ofthese facts.
Of course, some questions remain as towhether this sort of influence on identity isalways unethical or not 26. To use an example ofsomeone undergoing an organ transplant, as
55

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Tomohide Ibuki

long as receiving a transplanted organ will not(figuratively, at least) render an individual as adifferent existence, then we cannot conclude
that one’s numerical identity has undergone achange before and after the transplant. On theother hand, if the individual’s life narrative andworld are changed dramatically by undergoing
the transplant or not, then we would conclude
that the narrative identity is changed by thetransplant. Generally speaking, this type ofchange in narrative identity is not considered torender transplant medicine unethical. If asimilar argument can be made for mitochondrial
replacement, then trying to decree that thistechnology is unethical due solely to changes innarrative identity would be difficult.
3-4. Issues with “three genetic parents”
As described above, a child born as a resultof mitochondrial replacement has nuclear DNA
from the sperm, nuclear DNA from the intended
mother’s egg, and mtDNA from the donor. This
has led to the criticism that mitochondrial
replacement is the first technology ever tocreate a child with “three genetic parents” 27.
The term “three genetic parents,” or “tri-parent”
has become commonplace among the press both
domestically and abroad, when commenting on
mitochondrial replacement 7, 28, 29. The U.K.
Department of Health and the Nuffield Council
have criticized the use of this term, however,opining that it is inappropriate 13, 20.
At least two thoughts must be consideredwhen offering the criticism that “mitochondrial
replacement creates a child with three genetic
parents.” The first is the obvious matter ofwhether or not mitochondrial replacement does,in fact, create a child with “three genetic
56

parents.” Second, even if we can affirm that it
does give rise to a child with three genetic
parents, is this in it of itself unethical? As
discussed in section 1-1, these points are newissues that have been presented to the field ofbioethics by the arrival of mitochondrial
replacement technology. They are alsoquestions that should be considered from
non-conventional angles with regard to thevalue of genetic linkage and the ideal
relationship that should exist between parent
and child. For the remainder of this paper, I will
focus the discussion on these two specificpoints.
4. “Three genetic parents,” the value ofgenetic linkage, and the implications ofsevering this4-1. Does mitochondrial replacement lead tothe birth of a child with “three genetic
parents?”
As discussed above, the U.K. Department of
Health and the Nuffield Council have expressedsome negative opinions pertaining to the term,“three genetic parents”:“Genetically, the child will, indeed, have
DNA from three individuals but all available
scientific evidence indicates that the genes
contributing to personal characteristics andtraits come solely from nuclear DNA, which
will only come from the proposed child's
motherandfather.
The
donatedmitochondrial DNA will not affect thosecharacteristics.” (U.K. Department of
Health, 2014, page 15).
As reflected in this excerpt, the U.K.

A bioethical discussion of issues inherent to mitochondrial replacement andhaving “three genetic parents”

Department of Health and the Nuffield Council
consider it problematic to label a mitochondrial
donor as a ‘parent,’ given the low power of
influence that mtDNA has on an individual’scharacteristics and form. At a workshop
targeting individuals from the general publicthat was conducted by the HFEA as part of theprocess of policy-making, participant responses
were consistent with this opinion, as
demonstrated by the high number of those who
felt that the term “three genetic parents” wasinappropriate, based on the little amount thatwould be contributed genetically to the childfrom the donor’s mtDNA 30. However, whileboth the U.K. Department of Health and the
Nuffield Council have these opinions
concerning genetic linkages, they also do notnecessarily deny the presence of emotional
linkages altogether. Actually, that which
partially protects a child’s right to know their
origins (albeit in a limited manner fromanonymous information, etc.) offers medical
benefits in addition to the emotional linkages.
Baylis rebuts this from the perspective of
narrative identity 14. Specifically, she argues
that Child α, born as a result of Mr. A’s sperm
and Ms. B’s egg, will constitute an entirely
different individual from Child α’, born from
Mr. A’s sperm, Ms. B’s egg, and Ms. C’s
mitochondria. In so far as Child α and Child α’
are different individuals, it can be said that there
are three parents, including the mitochondrial
donor Ms. C. iv
iv

In cases for which the mitochondrial donor is fromthe same maternal lineage as the egg donor (e.g., amother or sister), they will have similar if not the same
mtDNA. Thus, in actuality, there will be two genetic
parents. However, most of these cases do not allow for
the possibility of bypassing mitochondrial disease, so I

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Indeed, while the contribution of mtDNA toan individual’s phenotype is low, there are cases
in which mtDNA plays a decisive role in thedevelopmentof
mitochondrial
disease.
Therefore, in some cases, an entirely different
life could be anticipated as a result of theinfluence of mtDNA; naturally, a different
personality and identity would also develop 22.
That said, even if Child α and Child α’ were
to have different identities, this is not a valid
reason to conclude that mitochondrial donor Ms.
C should be labeled as a parent to Child α’. At
the very least, most would generally bereluctant to call her a genetic parent, primarily
because if Ms. C should be considered a genetic
parent in these instances, then there are others towhom the same label should be applied.
However, labeling the mtDNA donor as aparent in some of those cases may force us tomake some conclusions that would generally goagainst our intuition.
Such cases would include those of somatic
cell cloning with the aim to reproduce (hereafter,
reproductive cloning). In reproductive cloning,
mtDNA has a different origin from that of thenuclear DNA, unless the woman uses her own
egg cell or another egg donor such as hermother or sister with the same maternal genetic
background. Therefore, if the mitochondrial
donor in mitochondrial replacement is labeled agenetic parent, then the egg donor in
reproductive cloning should also be labeled assuch, to avoid inconsistencies. However, within
the context of reproductive cloning, those who
would consider a mtDNA donor (i.e., an egg
donor) as a parent are certainly not in thehave excluded them from my present discussion.
57

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Tomohide Ibuki

majority.
Of course, with reproductive cloning,
dramatic differences in phenotype are notanticipated simply due to differences inmitochondria. In this regard, one may argue thatan important moral difference exists between
reproductive cloning and mitochondrial
replacement. Conversely, perhaps some would
advocate that egg donors in reproductive
cloning are labeled parents as well. However,(while this is doubtful given the argument
trajectory thus far), even if a child were to beborn with “three genetic parents” throughmitochondrial replacement, we could notconfidently conclude that something unethicalhas occurred. If this is true, then the simple factthat a child is born with “three genetic parents”
cannot be the sole reason to deem mitochondrial
replacement an unethical procedure.
4-2. Revisiting the ethics of creating a childwith “three genetic parents”
Let us open up the discussion anew withregard to whether there are any ethical issues
with creating a child who would be born to“three genetic parents.” First, unless we feel theneed to adhere so tightly to the original
definition of the term “genetic,” then it could besaid that many children in modern-day society
have three or more people whom they could call‘parents’ 31. For various reasons andcircumstances, there are some children forwhom their so-called biological/genetic parents
differ from those who raised them (i.e., social or‘adopted’ parent). For example, the couple thatgave birth to the child may encounter a situationin which they are forced, for whatever reason,
to leave the child to be raised by another couple.
58

In this case, this child would have four adults
that could be considered “parents.”
However, in the case described above, thechild may not necessarily have three (or more)parents from the stage of birth and beyond. On
the one hand, mitochondrial replacement
necessitates that three human beings are
involved in the child’s birth. However, inmodern-day assisted reproductive technology,
similar circumstances can emerge in several
cases. One typical example would be the case inwhich a sperm or egg is donated from a third
party in order to have a child 31. In this case, thechild would have the two adoptive parents thatraised him/her in addition to the genetic parent
that is the donor for one of the spouses,
resulting in a total of three or more parents. In
cases involving surrogate mothers, one may
even argue that multiple individuals could beconsidered parents to this child 32. Admittedly,
opinions are quite split in Japan with regard to
the technology requiring a third-party egg or
sperm donor and surrogate mothers. The
problems embodied by this technology thatwould likely overlap with problems inherent tomitochondrial replacement include confusion
about family values or discrimination toward
children born through this technology. However,whether or not these demerits are so severe as tooutweigh the alternative of the child not existing
requires further discussion. In the context of
mitochondrial replacement, if Child α and Childα’ were to embody different numerical identities,
then Child α’ would essentially be non-existent
if this technology was not employed. If different
numerical identities are not assumed for Child α
and Child α’, then Child α (= Child α’) would
benefit from being able to avoid the serious

A bioethical discussion of issues inherent to mitochondrial replacement andhaving “three genetic parents”

disease that is mitochondrial disease, throughthe application of mitochondrial replacement.
Johnson opines that the ability to avoid
mitochondrial disease in this manner, or, at thevery least, to have the potential to do so,
outweighs the demerits associated with having
three parents 18.
In sum, if we do not adhere too tightly to thesemantics of the term “genetic” whendescribing parents, we must acknowledge theexistence of quite a few children with three (ormore) adults who could be called ‘parents,’ andthat this is not unique to mitochondrial
replacement. However, when considering athird-party egg or sperm donor through thesame lens, having three parents frommitochondrial
replacementisethically
problematic in cases for which A) the demerits
are so severe that it would be better if the childdid not exist, or B) the demerits far outweighthe merits associated with the ability to bypass
mitochondrial disease. That said, it is notalways obvious that the demerits associatedwith having three parents far outweigh themerits of being able to avoid mitochondrial
disease.
4-3. The value of mtDNA linkage and nuclear
DNA linkage
Thus far, I have delved into the twoargumentsofwhether
mitochondrial
replacement will give rise to the birth ofchildren with three genetic parents (section 4-1),
and whether or not giving birth to a child withthree genetic parents is, in fact, ethicallyproblematic (section 4-2), both issues of which
are related to the existence of “mitochondrial
donors” and “genetic parents.” Consider,

CBEL Report Volume 1, Issue 1

however, how the “mitochondrial recipient,” i.e.,
the woman or couple requesting the transplant,
might view this issue. As mitochondrial
replacement would involve a female seeking a
nuclear DNA linkage, some might view this as atechnology that (in the opposite manner) severs
the mtDNA linkage. Thus, as a final argument,
we will discuss issues with mitochondrial
replacement and genetic parents as viewed fromrecipients of the mitochondrial replacement
technology. However, given my limited ability
to discuss this matter thoroughly, I will only
briefly point out a few argument points todiscuss the value of both mtDNA and nuclear
DNA linkages, as well as the implications ofsevering each, ideally in a manner that
contributes to future discussions on this topic.
Several infertility treatment technologies(e.g., in vitro fertilization for infertility, or
pre-implantation genetic diagnosis to avoid
habitual abortions) incorporate the practice of
seeking a nuclear DNA linkage with the child.
In other words, if nuclear DNA linkage was not
so persistently sought after and a couple ishaving difficulty becoming pregnant, then theiroptions would be to give up on having children,
adoption, fostering, or using an egg donor. The
same would apply to mitochondrial replacement
12. Of course, some also view these desires for anuclear DNA linkage and the technology thatevokes this desire in some individuals withskepticism 33. Even so, it is difficult to conclude
that the desire to have a child with nuclear DNA
linkage in its entirety is unreasonable orpreposterous, or that such a desire is completely
socially constructed 34. If that is the case, at thevery least, the possibility exists that our society
does, in fact, perceive some form of value in59

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Tomohide Ibuki

nuclear DNA linkage, despite the myriad ofproblems inherent to this.
What can we conclude about mtDNA
linkage? One characteristic of mtDNA is that it
is shared all along the maternal lineage; is itproblematic to sever this linkage? Very few
discussions are ongoing concerning this point,either within or outside of Japan, and Japan
must also revisit this discussion and conduct
bioethical research studies to this end. However,as stated in section 3-3, if mtDNA is responsiblefor 0.1% or less of phenotype, and the primaryconcern is to have a child who (phenotypically)
resembles the parents, then the nuclear DNA
linkage should be sufficient and mitochondrial
replacement (which would sever mtDNA
linkages while maintaining nuclear DNA
linkages) should not be problematic to perform.
5. Conclusions
In the present paper, I have attempted toorganize arguments from previous studies whileproviding a critical discussion of the ethicalramifications of allowing mitochondrial
replacement to address the genetic issues of egg
cells in women with mitochondrial disease. I am
likely the first group from Japan to haveexamined the ethical aspects of mitochondrial
replacement, particularly with regard to the
ethical implications of giving birth to children
with “three genetic parents.” I was
unfortunately unable to discuss all arguments infull, simply because I aimed to represent as
many issues as possible that will serve as thefoundation for future discussions in Japan. As
mentioned in Section 4 above, a societal-level
discussion is needed to evaluate the worth of
mtDNA linkages and what it means to sever60

these, in a manner that incorporates deeper
bioethical research studies and pays attention to
the various stakeholders involved. In addition,in the event that mitochondrial replacement is
implemented in Japan, it would likely begin as aclinical study, so a framework with research
regulations must be organized for thistechnology. If the present paper could be used
to help pioneer this discussion, then I havesufficiently accomplished my objectives.

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*

This article was originally published inJapanese as below:
IBUKI, Tomohide, Mitokondoria chikann
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米国での DNR(Do Not Resuscitate)タトゥーの事例から考える、
DNR タトゥーの有効性と日本での問題点

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Invited Article

米国での DNR(Do Not Resuscitate) タトゥーの事例から考える、DNR タトゥーの有効性と日本での問題点
千葉滋（東京大学医学部）

Abstract:
DNR(Do Not Resuscitate)タトゥーとは、終末期医療において心肺停止になった時に心肺蘇生法を行わないでほしいという意思を表すタトゥーである。米国において DNR タトゥーを胸に入れた患者が意識を失った状態で搬送され、他に本人の事前指示の意思が確認できるものがない状況で医師らがタトゥーで示された意思を尊重するか判断に迷ったケースが報告された。日本においても DNR という概念が医療者に広まっている中で、DNR タトゥーの有効性と日本で起こりうる問題点について考察した。

DNR (Do Not Resuscitate) tattoos show that the tattoo bearers do not want to be resuscitated when they suffer a
cardiopulmonary arrest in the terminal stage of illness. In the U.S., there is a case reported in which an unconscious
patient with a DNR tattoo on his chest was taken to a hospital, but the doctors found themselves in a dilemma
whether to honor the tattoo as they could not find any other advance directives. The concept of DNR is widely
spreading among health care workers in Japan. I will discuss the validity of DNR tattoos and the potential problems
they pose in Japan.

1. 緒言として認知されているのが「DNR(Do Not

タトゥー、あるいは刺青を体の表面に入れていResuscitate)」タトゥーである。
「Do Not Resuscitate」

る人は、日本では数%である一方、米国では国民

は、「蘇生措置拒否」を意味するので、そのタト全体で14%、26歳から40歳の世代では40%とされてゥーは終末期医療において心肺停止になった時におり、タトゥーが広く浸透していることが窺われ

心肺蘇生法を行わないでほしいという意思を表す。

る1) 2)。ファッションとしての使用のみならず、身日本でも、「DNR」という概念は終末期医療にお体上の非常時に救護者に医療情報を伝えるためにいて広まっており、医師を含めた医療チームと相タトゥーが使われることもあり、例えば１型糖尿談の上、あらかじめ事前指示書を作成するなどし病患者が糖尿病性ケトアシドーシス状態で意識をて回復が期待できない場合の蘇生措置拒否等の意

失ってしまった時に備えて、腕に自身が１型糖尿思表示をしていた疾病の末期の患者に対して使わ病であることを知らせるタトゥーを入れる場合がれる4)。DNRタトゥーは、そのまま「Do Not

ある3)。このようなタトゥーはメディカル・アラー

Resuscitate」と彫られているものもあれば、「D.N.R.」ト・タトゥーと呼ばれるが、その中の１つの種類と略されているもの、さながら書類の文面のよう

63

CBEL Report Volume 1, Issue 1

千葉滋になっていて本人の署名まで入っているものもあ態で見つかったその患者は血中アルコール濃度がり、その形や大きさは人により様々である5)。

上昇しており、搬送後に低血圧と代謝性アシドー

このようにDNRタトゥーが米国で見られる一つシスを発症し、あらゆる治療をしても患者の意識の理由として、タトゥーがなくては救護者に確実レベルを回復させるには至らなかった。患者は身に「蘇生措置拒否」の意思が伝わらないのではな元が確認できるものを携帯しておらず、家族とのいかという恐れを患者が抱いていることが指摘さ連絡も取れない状況だった。タトゥー以外の、蘇れる。確かに、米国では1991年に「患者自己決定

生措置拒否の確認が取れるものも持ち合わせてい法」が制定され、自ら意思決定できない状態に陥なかったため、医師らは当初、「不確実な状況にった時に、どのような治療を受けたいかを明確に直面した場合には、取り返しのつかない措置は選する「事前指示書」を作成してあるか、あるいはばない」という原則に従い、心停止に至った場合今後作成する意思があるかを全ての入院患者に確でもタトゥーの蘇生措置拒否のメッセージは尊重認することが病院に義務付けられている6)。しかし、しないでいようとしたが、タトゥーには「NOT」

そのようなプロセスを経ても、病棟医は蘇生措置に下線が引いてあり、署名までついているなど、拒否の意思を持つ入院患者のうち46%しかその意

患者の強い意志が表明されている可能性があると思を把握できていないという調査結果があり7)、心考え、判断に迷ってしまった。結局、医師らは倫肺停止時に蘇生を試みたものの、後になってから

理問題の専門家に相談し、専門家は医師らに「タ本人による蘇生不要の意思が確認できる書類が見トゥーが真の意思を示していると推論するのが最つかった、というケースが絶えない。院内で発生も合理的」だと述べ、刺青を尊重するよう助言しした心停止後の生存退院率が10%台にとどまる状た。医師らがこのアドバイスに従った結果、患者況においては8)、心肺停止状態になった際は、胸なはその夜に死亡した。この患者の場合、ソーシャ

ど救護時に確実に目に留まる場所にDNRタトゥー

ルワーカーがフロリダ州の保健当局が発行した蘇を入れておくことで救護者に蘇生不要の意思を伝生措置拒否指示を入手し、その内容が刺青と一致

え、静かに最期の時を迎えたいという気持ちを抱していたので、問題とならなかったが9)、医師らがくのは理解に難くない。DNRタトゥーは、紙の書

このような状況を前に非常に頭を悩ませたことが類やブレスレットとは違い、どんな時でも文字通推察できる。

り身につけられるものだからだ。

この米国の事例での対応の仕方は正しかったのだろうか。また、もし日本で全く同じ状況が生じ

2. 米国でのDNRタトゥーの事例

たならば、この事例と同じように蘇生措置拒否の

しかし、このようなDNRタトゥーは、蘇生すべ

意思を汲み取って医療者が行動し、DNRの指示をきかどうか救護者をかえって悩ませてしまうとい出すことは適切であるのだろうか。冒頭で述べたうジレンマを生みかねない。フロリダ州マイアミ

通り、日本では刺青・タトゥーを入れている人ののジャクソン記念病院に救急搬送されたある70歳

割合は米国に比べて少ない。これは、日本では1720

男性の患者は、胸に「DO NOT RESUSCITATE 」

年から、刑罰の付加刑として額や腕などに刺青をというタトゥーが彫られていた。意識を失った状

入れる黥刑が導入されたこと、さらに欧米から見

64

げいけい

米国での DNR(Do Not Resuscitate)タトゥーの事例から考える、
DNR タトゥーの有効性と日本での問題点

CBEL Report Volume 1, Issue 1

た日本の未開部分として刺青を明治政府が問題視められ、基本的に医療者の立会いのもと作成する

し、明治５年（1872年）、彫り師と客の双方を法

事前指示書と異なり、デザインを彫り師に告げれ的に規制したことにより、いまだに現代でも刺青ば入れられてしまうタトゥーからは、患者の真のやタトゥーに対して外国に比べると社会的に寛容意思を判断しにくい。

ではない部分があるからだ10)。また、米国では法

また、蘇生措置拒否の意思を確かに一時は示し

令により定められた事前指示書が存在する州もあていてDNRタトゥーを入れたとしても、心肺停止

り、本人の意思を表すため架空の物語を使った事時にはその意思が変わっている場合もあり得る。

前指示書が登場するほど発展している一方、日本

自ら判断を下せなくなった場合の医療について意では法的に有効と認められた事前指示の文書は存思を変える患者は一定数いるとされており13)、本在しないこともあり、米国に比べて事前指示を書

来はその意思を証明するものも簡単に変更ができ

く人の割合は少ない11)。そのような状況の中で、るものであるべきだが、皮膚に傷をつけて着色をあえて DNR タトゥーを入れてまで心肺措置拒否するタトゥーは簡単には消せない。タトゥーひとの意思を伝えようとしているのだから、一層そのつを消すのにかかる料金は平均1500ドル程度であ

意思を尊重すべきである、という見方もあるかもり14)、書類やネックレス・ブレスレットのようにしれない。

簡単に書き換えたり外したりすることはできない。
米国で各州が法令で定める医療判断代理委任状や

3. DNRタトゥーの有効性

リビング・ウィルといった指示書に比べれば、DNR

しかし、DNR タトゥーのみから、実際に心肺蘇タトゥーは記入するハードルが高ければ消すハー

生措置を行わないという判断を下すには、幾つかドルも高いものであり、そこに問題は生じかねな問題点がある。まず、DNR タトゥーを入れていてい。タトゥーを入れるという、ある意味あとにはも、本人の真の意思を表していない場合があり得

引けない行為によって、自らの蘇生措置拒否の意る。例えば米国では、蘇生希望があるのに、胸に思を一層固くする人もいるだろうが、刺青を入れ「D.N.R.」の刺青をしていた患者が報告されていた時には意思があったとしても、のちに心変わり

る12)。この59歳男性の患者によると、刺青は若いをし、自らの意思を反映しない刺青だけが残ってころ病院の補助スタッフと賭けをして負けたため

しまっている患者も実際に報告されている。あるに彫らされたもので、医師は患者に対する救命処

75歳の患者は、妻に先立たれ、自身の心臓病も改置の実施について将来起こりうる混乱を避けるた

善しなかったため、胸に DNR タトゥーを入れた

め刺青を除去する手術を考えるよう提案したが、が、後に治療に成功し、新しいパートナーを見つ

患者は、この刺青をまじめに受け取る者はいない

けたのをきっかけに、蘇生措置拒否の意思を捨てだろうと述べて刺青除去を拒否したという。このたという15)。胸のDNRタトゥーはもはや不要になように、タトゥーにファッションの要素が強い米ってしまったわけである。

国では、本心を反映していないDNA タトゥーを、

このような過去の報告が米国内である中で、ジその意味を理解しないまま、あるいは理解していャクソン記念病院の医師らが前述の患者のDNRタるのに入れていることがあり得る。州の法令で定トゥーのみから蘇生拒否意思を尊重するかどうか

65

CBEL Report Volume 1, Issue 1

千葉滋について判断に迷ったのは想像に難くない。医師る16)。米国に比べれば DNR に対する考え方がまらから相談を受けた倫理の専門家は、上に述べただ統一されていないわけだ。日本集中治療学会がような不確実な点はあるものの、DNR タトゥーの2016年10月に評議員86名・医師会員595名に実施し状態から、本人の現時点での意思を強く反映してたアンケートでは、DNRマニュアルのある病院はいるものと考えるのが合理的だと判断を下したの全体の半数以下にとどまり、さらに、DNR マニュだろう。結果的にこの判断は大事には至らなかっアルがある病院においても約80%において、DNR

たが、米国でどの患者でも同じように DNR タトの指示のもとでは抗菌薬の投与や強心薬の投与なゥーを有効と考えてよいという保証にはならず、

どの心肺蘇生以外の治療にも制限がかかっている

患者の病状や、タトゥーの状態や内容などから総施設があることが分かった17)。また、2016年に行合的な判断が必要になる。

われた別の研究では、進行癌、進行認知症、非末期心不全の3つのいずれのケースにおいても、DNR

4. 日本における「DNR」指示
さらに、タトゥーから蘇生措置不要の意思を尊指示の出された患者はDNR指示のない患者よりも高侵襲の治療は避けられる傾向が有意に高かった。その後、日本集中治療学会は2016年12月に重することになった場合、日本において生じうる

18)

特有の問題点として、DNR という概念は認知されDNRあるいはDNAR (Do Not Attempt Resuscitation)ているにも関わらず、その語に対する解釈や運用

指示は心停止時のみで有効であり、それ以外の場

が医療者全員、全施設に等しく共有されていない

合は通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、という状況も指摘される。DNRという言葉は米国

中止を自動的に行ってはいけないとする勧告を出で生まれたが、米国では1970年代から様々な裁判したが19)、全ての施設、医療者の間で DNR の具を経て1991年に「患者自己決定法」が立法化、そ体的な内容が統一して認識されるにはまだ時間がれを受けて同年に「DNR指示の適正使用のためのかかるだろう。仮に日本で患者が DNR タトゥー

ガイドライン」が発表されており、そこで記されのみからその意思を尊重すべきだと判断され、医ている「心肺蘇生以外の治療方針に影響を与えて療の現場で DNR の指示が出された場合、患者がはならない」などの DNR に対する基本概念は現本来想定していた状況以外の場面において、受け在まで数十年かけて医師や看護師をはじめとしたる治療が施設や医療者により変わってくる恐れが医療者の間で共有されてきたものだ4)。一方で日本あり、これは望ましいことではない。

においては、DNRについては1990年代から日本蘇生学会、日本救急医学会、日本救命医療研究会の5. おわりに学術会議で議論されるようになったが、米国のよ米国で報告されているような DNR タトゥーをうに終末期医療に関する法律は制定されておらず、入れた患者が日本の医療機関を受診する可能性は

厚生労働省から2007年5月に発表された「終末期医否定できないが、日本においてそのような患者の療の決定プロセスに関するガイドライン」をもと

心肺停止時に DNR タトゥーのみから判断して医に日本医師会や各医学会が独自に終末期医療に関療者が DNR 指示を出すのは、タトゥーが患者のするガイドラインを制定してきたという状況であ真の意思を反映できていないかもしれないという66

米国での DNR(Do Not Resuscitate)タトゥーの事例から考える、
DNR タトゥーの有効性と日本での問題点

点、そして患者が施設や医療者によっては心肺蘇CBEL Report Volume 1, Issue 19) Gregory E.Holt,et al.An unconscious patient with

生措置以外の治療において最善の治療を受けられ

a DNR Tattoo. N Engl J Med 2017;

ないことがあり得るという点で、生命倫理の４原377:2192-2193.

則のうち自律尊重原則、公正・正義原則に反する

10) 山本芳美『イレズミと日本人』平凡社：2016

可能性があり、現時点では積極的に認められるこ

11) 赤林朗ほか「アドバンス・ディレクティブ(事とではないと考える。また、米国に比べ DNR の前指示)の日本社会における適用可能性 : 一

示す内容が医療者に等しく共有されていない中で、般健常人に対するアンケート調査からの考察」

日本におけるDNR指示の具体的内容の統一が待た第8回日本生命倫理学会年次大会シンポジウれる。

ム「尊厳死とDNR(DO NOT RESUSCITATE)」
12) Cooper L, Aronowitz P. DNR tattoos: a cautionary

参考文献
1) 関東弁護士会連合会.イレズミに対するアンケ
ート調査：2014
2) Pew Research Center. Official U.S. Tattoo
Statistics：2013
3) N Kluger, et al. A new purpose for tattoos:
medical alert tattoos. Presse Med. 2013
Feb;42(2):134-7.
4) 箕岡真子『蘇生不要指示のゆくえ 医療者のためのDNAR 倫理』：20145) Tom Tomlinson, PhD(2018年1月9日)「Three
Cheers for the DNR Tattoo」MSU Bioethics. URL:
https://msubioethics.com/2018/01/09/three-cheersfor-the-dnr-tattoo/ (参照日：2018年2月28日)

tale. J Gen Intern Med 2012;27:1383.
13) Rosenfeld KE, Wenger NS, Phillips RS, et al.
Factors associated with change in resuscitationpreference of seriously ill patients. The SUPPORTInvestigators. Study to Understand Prognoses andPreferences for Outcomes and Risks of Treatments.
Arch Intern Med. 1996;156(14):1558–1564.
14) Alexander K. Smith, et al. The Problem withactually Tattooing DNR across Your Chest. J Gen
Intern Med.2012 Oct; 27(10): 1238–1239.
15) Behan MW, Veasey R, Higson M, Sulke AN.
Second thoughts. BMJ 2005;331:1552.
16) 日本医師会「終末期医療に関するガイドライン」：2008

6) 大蔵省印刷局『米国連邦「患者の自己決定権

17) 日本集中治療医学会倫理委員会「日本集中治法」』民主化の法理 医療の場合67 時の法令

療医学会評議員施設および会員医師の蘇生不1622号 62-66頁 2000年7月30日

要指示に関する現状・意識調査 」日集中医誌

7) Smith AK, Fisher J, Schonberg MA, et al. Am I
doing the right thing? Provider perspectives on

2017;24:227-43.
18) Eiji Hiraoka, ea al. What is the true definition of a

improving palliative care in the emergency“Do-Not-Resuscitate” order? A Japanese

department. Ann Emerg Med. 2009;54(1):86–93.

perspective. Int J Gen Med. 2016; 9: 213-220.

8) 鈴木昌「院内心停止に関する最新の知見から」専門医部会日内会誌 101：2078～2084：201219) 日本集中治療医学会「Do not Attempt
Resuscitation(DNAR)指示のあり方についての勧告」：2016

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CBEL Report Volume 1, Issue 1

吉田敬士

Invited Article

輸血拒否をはじめとした医療ネグレクトに対しての医療者としての対応について
吉田敬士（東京大学医学部）

Abstract:
親権者による子供の治療拒否は日本で潜在的に多く起きている問題であり、川崎事件のように大々的に報道され世論の大きな議論を巻き起こしたものもある。医療倫理的に親の治療拒否が許容されうるのかについて議論を行い、そのうえで実際に医師として許容することのできない治療拒否の場面に遭遇した
場合にどのように対処をすべきかについて議論を行った。そして、治療を行った先に医師がなにをできるかまで考えた。

Medical neglect refers to parents failing to obtain adequate medical treatment for their child, often attributing it to
the family’s specific beliefs. It is becoming a critical issue in the Japanese medical care system and, although theexact number has yet to be revealed, the number of medical neglect cases may be significantly large. This passage
demonstrates how the act of disregarding children’s right to receive treatment is completely unacceptable andpresents the recommended measures by doctors to treat those neglected children. In the end, what doctors could do
beyond treatment is also proposed.

1. はじめに親の治療拒否の結果 10 歳の少年が亡くなった川

医療ネグレクトとは、子どもが医療上の処置を崎事件があげられる。10 歳の少年が交通事故で骨必要としているのに、親（親権者）などが医療処

折、大量出血を起こし、救急搬送された。循環血置に同意することを拒否し，子どもの生命・健康漿量不足から、状態は悪化し、輸血が必要と判断が危険にさらされるという問題である(1)。子供にされたが、その際に両親が宗教上の理由から輸血

対して医療行為を行う場合には、理解能力・判断を拒否した。その後、医師は説得を試み続けるも、能力が不十分と考えられる子供に代わって親権者

輸血の許可を得ることができず、少年は十分な治からインフォームド・コンセントを得ることにな

療を受けることができず、輸血を行うことができるのだが、もし彼らからの同意を得られないと医ない中での医師の必死の救命措置も及ばず亡くな

療側としては治療を行うことが困難になってしまってしまった。この際に、宗教的な理由での子供うことが考えられる。

への輸血拒否の是非や医師が治療を行わなかった

治療拒否が大々的に報道された事例として、両68ことへの是非の議論が、世論を中心に巻き起こっ輸血拒否をはじめとした医療ネグレクトに対しての医療者としての対応についてた(2)。

CBEL Report Volume 1, Issue 1の目的や内容、危険性等について説明をし、患者

そして、このような治療拒否の事例は、大々的がその実施に対して同意を与えることを意味する。

に報道されているものにとどまらず、医療の現場

今日、インフォームド・コンセントは法理として、において多く起きていることがわかっている。法

医療の現場に定着しており、すなわち、医療従事務省が行った日本子ども虐待防止学会（JaSPCAN）

者は患者からインフォームド・コンセントを取得の医師会員 250 人を対象にした調査においては、していない場合には、損害賠償責任も生じうる。

回答のあった 100 名のうち 53 名が保護者から明確

このインフォームド・コンセントの背景にある理に言語化された治療拒否があったと述べており(3)、念は、患者の自己決定権の尊重である。

回答のなかった医師や調査の対象になっていなか

しかし、患者が未成年者などで、インフォームった医師などを含めると日本全体で一定数の治療

ド・コンセントの前提となる医療行為の説明への拒否の事例があることが推定される。医師には守理解力や同意をするうえで必要とされる判断力が秘義務があることなどもあり、なかなか表面化し十分にないと判断される場合には、治療の対象とづらく、アンケートなどを通して実態が明らかになる当人の合意があったとしても、インフォーム

なっているものは氷山の一角にすぎず、親権者にド・コンセントを取得できたとはみなされない(4)。

よる子供への治療拒否は医療の現場で日常に起こその場合には、患者にとっての最善の利益の実現ってしまっている日本社会において深刻な問題とを目指すであろうと考えられる人物が代諾者とななっている可能性がある。

り、治療への同意を行う必要が生じる。一般に、親権者による子供への治療拒否が起きることな

代諾者は家族であることが多く、患者が未成年者

く、丁寧な説明などにより合意を得たうえで、スである場合には、代諾者は両親、ないし、親権者

ムーズに子供、親権者、医師ともに治療に向かっであることが大半である。これは、子供のことをていけることが望ましいが、それがかなわず、治

一番理解しているのは親であり、かつ、親であれ療拒否が続いてしまう場合にどのような対処をしば子供の利益を当然一番に考えるであろうとされていくことが可能だろうか。本論文では、小児にているからである。

認められている権利、治療拒否がおきる経緯などを踏まえながら考察していきたい。

当然、この前提は、地球上のあらゆる生命にあてあまるのではないかというレベルで普遍的である。だが、残念ながら常に成立するとは限らず、

2. 子供の治療を受ける権利

何らかの理由で親権者が救命のために必要な治療

ここでは、医療倫理、法学的な観点から、親権をしてほしくないという判断を下すことがあり、者による子供への治療の拒否が可能となってしま

それが川崎事件をはじめとして、法務省のアンケ

うのかという点をインフォームド・コンセントとートにおいても数字として表れているのである。

関連付けて考える。
インフォームド・コンセントとは医療行為をする際、医療従事者が患者へ、事前に当該医療行為

3. 治療拒否の起こる経緯
ここでは、いくつかの具体的な事例などを参考
69

CBEL Report Volume 1, Issue 1

吉田敬士にどのような経緯で治療拒否が起きてしまうのかり、相応の判断力に基づいた―両親ではなくを考察していきたいと思う。

―本人の信仰心が必要になってくると考えられ、1985 年に発生した川崎事件においては、ダンプカーに接触した 10 歳の少年が出血多量のため死それがあるとは考えづらい以上、本事案では治療拒否をするのは適切でないと考えられる。

亡した。輸血が必要な状態であったが、両親が熱

そのほかにも、先天性心疾患の新生児患者に対心なエホバの証人であったため、輸血を拒否した。

する、成功率が 99.9％とされているシャント手術

輸血があれば 100％の救命が可能であったかは定を宗教上の理由から拒否をした事例(7)などもあり、かではないが、救命に不可欠な処置であったこと

宗教上の理由からの治療拒否が一定数あることがは間違いなく、輸血拒否を原因として亡くなって法務省のアンケートの結果(8)からも判明している。

しまった。この際に、少年は生きたいと医師に述先に議論したように宗教的な理由からの治療拒否

べており、それを受けて医師は両親への説得を試は受け入れがたい側面がとても強い。というのも、みるが、最終的に輸血拒否の意思を書面にまとめ、患者本人はまだ宗教心が固まっていない可能性が拒み通した。当時はこういった事態に対応する法極めて高いがゆえに、宗教上の理由の治療拒否は律や仕組みは整っておらず、救命をするために適

本人の意向ではなく、両親の信仰心を押し付けた切な措置を行うことできなかった(5)。この場合にだけにすぎないからである。

おいては、治療拒否が発生してしまったのは、両次に、医療に限らない側面で、日常的に虐待が親の信仰する宗教に基づいた信条が原因である。

行われており、その虐待の中に医療ネグレクトが成人が自分の信仰心に基づいて輸血拒否を行うの含まれてくる例もある。宗教の教義に基づいた日は、人格権の一部として認められるとの最高裁の常の育児で、虐待と考えられるようなものがない

判断が下っている(6)。しかし、川崎事件においてという意味ではないが、ここでは、客観的に虐待

は、輸血の対象とされているのは未成年の少年での意図のレベルに大きな差があるものということある。そもそも、この少年は生きたいという希望で区分する。親の身体的虐待・ネグレクトによりを表明しているが、もしそれがなかったとしても、児童養護施設に同意入所していた 10 歳の子ども

自らの生死にかかわる判断、特に、死に向かうでに先天性の泌尿器疾患があり、発熱をくり返し、あることが明白な判断を信仰心に基づいて適切に早期に手術しなければ重篤な腎臓疾患に至る危険下せるほど、成熟しているとは考えることはできがあるが、親は手術に同意しないケースがあった。

ない。なぜなら、前提として、両親が判断を下し

子ども自身が医師からインフォームド・コンセンているのは、子供の判断の未成熟さを補うためでトを受け、手術を明確に希望していた(9)。このよあるからである。そして、その両親の判断は、子うな場合も、治療拒否は疑いの余地なく子供の権

供の最善の利益に基づくものでなければいけない。

利を侵害しており、社会として許容するわけには

ここで、輸血拒否をすることが子供にとって、最いかない。

善の利益であったのかという点が問題になるが、その他の理由としては、染色体異常をはじめと人格権の尊重のために治療を拒否するには、やはした重い疾患を抱えている子供を、育てていくこ

70輸血拒否をはじめとした医療ネグレクトに対しての医療者としての対応について

CBEL Report Volume 1, Issue 1とができるか自信がないというものがみられる。

による同意を必要とするものの、親権者等の同意

健康であった場合と比べて、育児により困難が伴が得られないため、医療行為を行うことができな

う可能性は高く、将来的に想定される様々な困難い場合が対象となる。

に対して不安を覚える両親の心情には十分な配慮

医療行為がどれだけ急を要する状態なのかによが必要なのは間違いない。しかしながら、あくま

り対応は変わり、ある程度の時間的余裕があるとで原則として、両親は子供にとっての最善の利益判断される場合には、児童相談所長が家庭裁判所を追求することが求められる。この場合の最善のに親権の一時的な停止を求めることができる。保利益とは、今後改善や治療による回復が見込めな護下に置かれた児童は児童相談所長の合意のもと、い、苦痛を強いるのみである、本人が希望して領必要な医療措置を受けることができるようになる。

しないことを希望しているなどの要件 (10) (11)を満また、例えば、先に述べた川崎事件のように緊急たさない限りは、治療を行い、回復を志向するとに救命措置を施さなければいけない場合には、親ころにあると考えられる。もちろん、治療後にも、権者の意に反するものであったとしても、児童相

様々な社会的な支援を差し伸べていく必要がある

談所長の合意のもと必要な医療措置を行うことがのは言うまでもない。また、この段落で述べた場できるようになった(13)。これら二つの違いは、一合のような医療拒否は、医療ネグレクトとは認め

時的に親権を停止し、児童相談所の保護下にある

られるようなものではあるが、予後不良だと親が子供に対して児童相談所長の合意で医療行為を行判断した子供を苦しめたくないという心情は全くうか、親権者の意に反して児童相談所長が介入し理解できないものではなく、一概に虐待と区分し医療行為を許可するかという点である。

てしまうのは不適切であるという議論もある(12)。

このような措置が可能となる背景には、国親思

様々な事例を考えてきたが、子供に対する治療想がある。民法 820 条は, ｢親権を行う者は, 子の拒否は法的にも、医療倫理的にも認めることはで利益のために子の監護及び教育をする権利を有し,きないものである。

義務を負う｣としており、親権を行うものが義務を遂行できない場合に、国が親権者に代わって子供

4. 治療拒否への対応
実際に治療拒否が発生し、それが不適切なものであった場合には、医師はどのように対応すべきに対して責任を持つというものである。国の保護のもと、子供の医療を受ける権利が守られるのである。

なのだろうか。
2012 年に厚生労働省からこのような事態に対し

5. 結語ての対処法が告知されている。保護者が児童に必

子供への医療行為に親権者が同意しない場合で要とされる医療を受けさせないことにより児童のも、適切な対応をすることで必要な医療措置を行

生命・身体に重大な影響があると考えられ、そのうことができる。喫緊に救命が必要な場合にこの安全を確保するため医療行為が必要な事例であっような対応をすることは必要である。しかし、こて、医療機関が医療行為を行うに当たり親権者等の対応は基本的に一時的に親権を停止し、医療行
71

CBEL Report Volume 1, Issue 1

吉田敬士

為を一時しのぎ的に行うものである。治療を行う

2012, pp.166

ことはできるが、医師の責務はそこで終わるべき（6） 最（第三）判ではない。本来は、同意を得てから行うべきであ

2・582

った治療の事後に同意を得る努力を可能な範囲ではあるが一定レベルでする必要があるのではないかと考える。治療の結果が見えてからであれば、親権者の考えにも変化がみられる可能性は十分に平 12・2・29

民集・54・（7） 多 田 元 . 医 療 ネ グ レ ク ト . 現 代 医 学
2012;1:151-154（8） 法務省

わが国における医療拒否に関する調査:2003（9） 多 田 元 . 医 療 ネ グ レ ク ト . 現 代 医 学あると思われる。
治療時には仮に判断がつかなかったとしても、その治療により命をつないだ子供が成人し、あの際に救命してもらえてよかったと将来的に思える、もし、万が一信条に反するものであったとしても、少なくとも自らの成長した思考力で自律的に治療に対して是非を判断できることが望ましい。

2012;1:151-154（10） 赤林朗ほか. 『入門・医療倫理 I』勁草書
房：2017, pp.324（11） 赤林朗ほか. 『入門・医療倫理 I』勁草書
房：2017, pp.326（12） 保条成宏. 子どもの医療ネグレクトと一時最後にではあるが、本文で両親の判断をないが保護による対応 : 刑法・民法・児童福祉

しろにするかのような論を展開したが、ほとんど

法の協働による「総合的医事法」の観点にの場合、両親は子供のためにこれでもかというほ立脚して. 中京法学. 2015;3-4:223-310

ど最善を尽くすものであり、彼らの悩み抜いた判（13） 雇児総発 0309 第２号平成２４年３月９日

断はなるべく尊重されるべきであることを述べて

医療ネグレクトにより児童の生命・身体におく。

重大な影響がある場合の対応について

参考文献（1） 多 田 元 . 医 療 ネ グ レ ク ト . 現 代 医 学
2012;1:151-154（2） 玉井真理子ほか. 『子供の医療と生命倫理
資料で読む第二版』法政大学出版局：

2012, pp.166（3） 法務省

わが国における医療拒否に関する調査:2003（4） 赤林朗ほか. 『入門・医療倫理 I』勁草書
房：2017, pp.152（5） 玉井真理子ほか. 『子供の医療と生命倫理
資料で読む
72

第二版』法政大学出版局：

AI 導入による今後の医療への提言

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Invited Article

AI 導入による今後の医療への提言
金容大（東京大学医学部）

Abstract:
近年人工知能（artificial intelligence: AI）技術の発展が凄まじい。医療分野においても例外でなく、診断や予後予測の観点では人間を凌駕する日が近いかもしれない。しかし、実際に AI を医療の現場に導入する
際には、プライバシーや法律、人間の心理面の問題等、様々な課題が存在する。また医療には、人間である医師のみにできる役割も存在する。医師が、AI にはできない仕事を大切にしながら、AI をアシスタントとして上手く活用できれば、よりよい医療が実践できるだろう。

In recent years, artificial intelligence (AI) technology has been developing at a tremendous pace. This is no
exception in the medical field, and from the viewpoint of diagnosis and prognosis prediction, the day when AI
surpasses humans may be close. However, incorporating AI into the medical field raises various issues such as
those involving privacy, law and human psychology. Furthermore, there are roles that only human doctors can playwhen it comes to providing medical treatment. If a doctor can make good use of AI as assistants while cherishing
the work that AI cannot do, better medical practices can be performed.

1. 昨今の AI のめざましい進化

れていたことから、この結果には多くの人々が衝

近年、人工知能（artificial intelligence: AI）技術撃を受けた。金融界では、日本の複数の大手銀行の発展が凄まじく、第３次 AI ブームと呼ばれていが人員削減方針を発表したり、ゴールドマン・サる。人工知能が自ら学習し、新たな判断基準を設

ックスが 600 人いたトレーダーを２人まで削減し定するディープラーニング（深層学習）の登場にたり、実際に AI が人間の仕事に取って代わること

より、人間の手を離れて自己成長を続けることがが起きている。2013 年にオクスフォード大学から可能となった。将棋界では 2017 年 Ponanza が佐藤発表された論文” The future of employment: How

天彦名人に２連勝し、強さで人間を完全に上回っ

susceptible are jobs to computerisation? ”では、今後たことを印象付けた。囲碁界では Google DeepMind

10〜20 年以内に 47%の仕事が AI によって奪われによって開発された AlphaGo が、韓国のイ・セド

ると結論づけられている 1)。自動運転自動車の開ル九段に勝ち越し（４勝１敗）、中国の柯潔九段に発も進んでおり、将来は SF 映画のようにロボット３連勝と、世界のトップ棋士を立て続けに破った。

が運転する社会になるかもしれない。またその他

チェスや将棋に比べて盤面がより広くて対局のパにも、様々な分野・業界で AI の導入が検討・実施

ターン数が桁違いに多い囲碁では、AI が人間の強されている。

さを上回るまでにはまだまだ時間がかかると思わ73

CBEL Report Volume 1, Issue 1

金容大

する日もそう遠くはないと考えられる。
2. 現在の医療における AI の活用・研究

それでは、AI の進化と活用がますます進んで行医療分野も例外ではなく、AI の活用・研究が広くであろう今後の医療界において、その医療倫理がっている。2016 年、東京大学医科学研究所附属

学的な問題点や課題はどのようなものがあるのだ

病院で、米 IBM「ワトソン」が専門の医師でも診ろうか。また、求められる医師像や医師の役割は断が難しい特殊な白血病をわずか 10 分ほどで見どのように変化するのだろうか。

抜き、これを参考に医師が治療法を変更した結果、60 代の女性患者の命が救われた。ワトソンは 2000

3. AI の得意分野・苦手分野

万件にのぼる癌研究の論文を学習しており、この

アメリカの哲学者ジョン・サールが 1980 年に発他にも医師では診断が難しかった２人の癌患者の表した“Minds, Brains, and Programs”によると、AI

病名を突き止めるなど、合わせて 41 人の患者の治を大きく分類すると「強い AI」と「弱い AI」に分療に役立つ情報を提供していた。

けられる 5)。
「強い AI」とは、人間の脳とほぼ同じ

また、自治医科大学では、診療支援システム「ホ機能をもち、自意識、創造力、行動計画能力など

ワイト・ジャック」を開発中であり、論文情報やを持つ汎用型 AI のことである。イメージとしては、臨床データなどを蓄積した AI と人間の医師が双「ドラえもん」や「ターミネーター」であるが、方向対話型に病名候補を探し出し、病名ごとに推まだ研究段階に過ぎず、実現の目処は立っていな

奨する検査や薬剤、見逃してはならない重大な疾い。一方で「弱い AI」とは、人間の脳が持つ機能患を表示するという。

のうち特定のことのみ可能な AI で、認識、情報収研究開発の分野では、多くの医学誌に AI を使っ集、予測などの機能に限られた特化型 AI のことでた研究成果の論文が掲載されるようになった。

ある。前述した将棋・囲碁プログラム、自動自動2017 年 12 月に JAMA に掲載された論文によると、車やワトソンなどの AI は、すべてこちらの「弱い乳癌患者のリンパ節転移を調べるための画像判定

AI」に該当する。

において、AI と 11 人の医師（病理医、平均経験

まず、現在の AI の得意分野（できること）とし

年数 16 年）の成績を比較したところ、AI が医師て、情報収集、認識（文字・音声・画像・動画）、らの平均を大きく上回ったことが報告された 2)。

記録（情報の解析、分類）、予測（ニーズ・意図）、

また、糖尿病性網膜症、緑内障、加齢黄斑変性の選択（マッチング・提案）、作業の最適化、作業の合計約 27 万の画像を AI に学習させたところ、眼自動化、自己学習、などがあげられる。前述した

底画像による疾患検出において高い感度、特異度

ワトソンや、将棋、囲碁プログラムなどがよい例が得られたことが報告された 3)。ほぼ同時期に、で、１人の人間が記憶、学習できる量は時間的に皮膚癌を検出する AI が皮膚科専門医と同等の成も記憶の容量的にも限られているが、AI のその量績を示したという論文が Nature に掲載された 4)。

は人間とは比べ物にならないほど膨大かつスピー

このように、最近の AI の発達は医療分野においディーである。医療が複雑化し、適切な診断を得ても目を見張るものがあり、診断や患者の予後予るために膨大な情報を利用することが必要になっ

測の正確さという点では AI が人間の医師を凌駕た今、診断や予後予測の点で、人間が AI に勝ち続74

AI 導入による今後の医療への提言

けることは難しいだろう。
次に、現在の AI の苦手分野（できないこと）とCBEL Report Volume 1, Issue 1

的な問題はここでは置いておき、医療倫理学的な話題に絞って考える 6)。

して、意思がない、知覚できない、過去に存在しまずは、データの取得と利用に関わる、プライない事例の対処ができない、創造力がない、常識

バシー等の問題である。ビックデータを取得・解的判断ができない、人を動かす力、リーダーシッ

析する際の個人情報の取得と利用によって、プラプがない、などがあげられる。

イバシーが侵害される可能性がある。究極の個人

今後医療界も含めた多くの業界で、AI が得意な情報である医療情報が生命保険会社や自身の所属

分野は AI に任せ、AI が不得意な分野は人間が担する会社などに流れたり、自分以外誰にも知られ当するというようになっていくであろう。それにたくない医療情報が家族や友人などに知られたりよって、労働力不足の解消、人件費の削減、生産すれば、大きな不利益を被ってしまう。

効率の上昇などのメリットが見込まれる。冒頭で次に、AI によって出された医療上の結論に対し

あ げ た 論 文 “The future of employment: Howて責任の所在がどこにあるのかについての問題で

susceptible are jobs to computerisation? ”では、「今後ある。この問題は、自動車などの自動運転機能を人間が労働市場で生き残って行くためには、高い用いた運転中の交通事故とも似ている。責任は医

creativity（創造力）と social skills（社会技能）が師にあるのか、AI の開発者にあるのか、それとも必要である」と記されている。creativity について

また別のところにあるのか、議論および法的な整は、現在 AI に creative なことをさせようとする研備が必要である。

究も進んでいるが、そこには新規性に加え、人間

また、AI による診断を医師や患者がすんなりとにとって価値のあるものでなければならないため、受け入れることができるかどうか、という心理的AI による自動化は現時点では非常に難しいそうだ。

問題がある。機械学習や深層学習ではなぜその結social skills については、WHO の定義では「日常生論に到達したのかを論理的に説明できず、ブラッ

活の中で出会う様々な問題や課題に、自分で創造

クボックスのように解が出力されるため、その結的でしかも効果のある対処ができる能力」とある。

果を医師や患者が納得して受け入れることが難し

そこには、意思決定や問題解決能力、創造力豊か

いことがあると考えられる。

な思考、批判的思考、コミュニケーション能力、対人関係能力、自己意識、共感、ストレス・情動への対処などが含まれるが、このような social
skills は、意思や知覚がなく、常識的判断ができな
い現在の AI にとっては不得意なことである。

5. AI 時代における医師像、医師の役割
それでは今後、AI 導入によって医師像、医師の役割はどのように変化するのだろうか。
前述したように、AI は近い将来、診断や予後予測の面では医師の能力を上回る可能性が高く、デ4. AI 時代の医療における課題や問題点

ータや画像の分析は AI が行うようになるだろう。

AI を医療の現場に導入する場合、様々な課題やしかし、AI も間違えることはあり（特に例外や初問題点が想定される。AI を学習させるのに必要なめての症例に弱い）、医師によるデータや画像分析

良質データが現状では不足している、などの技術の確認（ダブルチェック）は必須であろう。その75

CBEL Report Volume 1, Issue 1

金容大

上で病気の最終的な診断を医師が決定することにる病状や診断を患者に分かりやすく説明したり、なるため、医師の責任はこれまでと変わらないと患者の価値観に寄り添って治療法を探したりする考えられる。また、治療法の選択については、人ことも含んでいる。このような、AI にはできない

間の意思や価値観が関わり、高いレベルの social

ような仕事を大切にできる医師が、AI 時代に求めskills が要求されるため、意思や知覚がなく、常識られる医師像であろう。

的判断ができない現在の AI にとっては難しい。医師はコンサルタントとしての役割が強くなると予

6. まとめ想される。一方で、新しい症例や対処法が確立さ将棋界では近年 AI が人間を完全に超えたとされていない症例に対する対応は、AI は苦手である

れ、一部でプロ棋士の存在意義を危ぶむ声も聞かので医師に求められるだろう。

れたが、プロ棋士の人気は衰えていない。それど

また、医師（人間）にできて AI にできないこと

ころか、藤井聡太七段が、2016 年 12 月 24 日のプは、患者に一人の人間として尊敬され、信頼されロデビュー戦(当時四段)から 29 連勝して最多連勝

ることである。実際、患者・医師間の信頼関係は、記録を更新し、連日トップニュースで報道された治療効果に大きな影響を及ぼすことが知られてい様子は、「藤井フィーバー」と表現され、将棋を観る。2015 年 1 月、ニューヨーク・タイムズ誌に掲戦したり、指したりする人が大幅に増えたという。

載された“Doctor, Shut Up and Listen”によると、「病

これが例えば AI が 29 連勝したとしても人々は同院における治療の結果、健康状態が改善しない・

様に熱狂的になるだろうか。例えばプロ野球選手

悪化する原因の 70%はコミュニケーションにある」

が皆、野球の上手い機械に置き変わったとして、という研究結果が出ている 7)。コミュニケーショ

人気は出るだろうか。答えは否であろう。同じ人ンによる原因は、医師の治療技術が原因となる場

間がやるからおもしろいし、尊敬できるし、人の合よりも多くなっており、医師・患者間の信頼関

心を動かすのだと考えられる。

係の構築の大切さを物語っている。患者もまた医

これまで述べてきたように、今後順調に AI が発療に求めるものとして、ただ単に病気を治すだけ達していったとしても、人の命を直接扱い、コミではなく、「話を聞いてほしい」、「励まして勇気づュニケーションが重要な医療現場において、AI がけてほしい」、「寄り添ってほしい」など人によっ医師に完全に取って代わるということは、技術上、て様々であり、これらは生身の人間である医師に

医療倫理上、そして法律上でも課題が多く、今はしかできない役割である。また、患者と深いコミ

現実的ではない。ただ、昨今の AI の発展と普及をュニケーションを図り、患者や患者家族が発する

見るに、少なくとも今後 10〜20 年以内に、診断や言葉や表情だけではなく、その裏側にある認識や予後予測などの点で AI が医療現場に普及してい感情、真の訴えを理解しようとすることも医師にくことは想像に難くない。その AI 時代における医求められる役割である。

師像、医師の役割として、AI が苦手とする social

医療の価値は、その病気を治すだけではなく、

skills に長けた医師が必要とされるだろう。医師が患者の気持ちに理解・共感したり、患者がその病AI をアシスタントとして上手く活用できるように気と向き合うためのお手伝いをしたり、考えられなれば、医師は患者と向き合うための時間を以前

76

AI 導入による今後の医療への提言

CBEL Report Volume 1, Issue 1

より多くとれることにもつながり、よりよい医療が実践できると考えられる。

参考文献
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77

CBEL Report Volume 1, Issue 1

芳賀太郎

Invited Article

無痛分娩の母性への寄与の検討および普及への課題の考察
芳賀太郎（東京大学医学部医学科）

Abstract:
日本での無痛分娩の普及率は 6.1%と諸外国に比べて低いままであり、「お腹を痛めて産むことが母性獲得につながる」という考えがその一因になっている。産後の聞き取り調査では無痛分娩と自然分娩との間に母性の獲得という点において差は見られなかった。通過儀礼的思想や自然回帰的思想、そして妊婦に接する医療者が古い情報に基づき無痛分娩を敬遠していることなどが普及を停滞させており、エビデンスに基づく啓蒙が課題である。

The rate of epidural birth in Japan is 6.1%, which is lower than that of other countries. One reason is that, in Japan,
labor pains are thought to give mothers a sense of motherhood. In an interview after childbirth, no difference wasfound in terms of sense of motherhood between epidural birth and natural birth. Viewing childbirth as a rite ofpassage, advocating the back-to-nature movement, and listening to obsolete information by medical staff are
keeping epidural birth from becoming widely acceptable in Japan. Providing evidence-based education will be theissue in the future.

1. 緒言

無痛分娩の第一のメリットは苦痛の緩和である

陣痛は多くの女性にとって人生で最も強い疼痛

が、それに付随して分娩後の回復が早いこと、まであり、初産婦の陣痛はマギールの疼痛スコアにた筋収縮や血管収縮を抑制するために母児ともにおいては手指の切断の痛みにも匹敵すると言われ負担が軽減されることもメリットである。特に妊ている。いま、この陣痛を麻酔によって緩和する

娠高血圧症候群や呼吸器疾患・循環器疾患を持つ「無痛分娩」が日本において少しずつ広まり始め

妊婦が経腟分娩を希望する場合では、イベント発ている。2008 年の調査で全分娩件数中 2.6％だっ

生を抑制するために積極的に無痛分娩が推奨された無痛分娩の割合は 2016 年には 6.1％まで上昇している。

ており 1) 2) 、150 年以上の歴史を誇る無痛分娩が昨一方でデメリットとして、陣痛が弱くなること

今特に注目を集めていることが伺える。しかしこ

で娩出力が低下して分娩第 II 期が延長し、その結の 6.1％という数値は諸外国に比べれば低い値で果鉗子分娩・吸引分娩に移行する確率が上がるこあり、アメリカでは全分娩の 70％、最も無痛分娩とが知られているほか 5) 、一般に硬膜外麻酔を行が普及しているフランスでは全分娩の実に 80％がう場合に発生する頭痛などの副作用、事故のリス

無痛分娩で行われている 3) 4)。

クがある。しかし、麻酔技術や全身管理体制の改

78

無痛分娩の母性への寄与の検討および普及への課題の考察

CBEL Report Volume 1, Issue 1

良によって無痛分娩の安全性が高まったために、象に出産体験を振り返る面接調査では、全例でお現在無痛分娩のほとんどの例で用いられる低濃度産が楽でよかった、という肯定的な意見を述べて

硬膜外麻酔においては母児の予後に自然分娩とのおり、無痛分娩で体感したメリットとして痛みが差が認められないとする報告が多数ある 6) 7)。

無いことで子供のことを考える余裕があったこと

そして、無痛分娩が日本で選択されにくい理由

や、分娩直後に児に接し世話ができるほどの体力はこのデメリットのせいだけではない。KKR 札幌が残っていることを挙げていた。分娩を自らコン

医療センターが外来妊婦 121 名に質問紙調査を行トロールしている感覚が無かった産婦では産み出ったところ、93 名が無痛分娩を「希望しない」「あした実感が薄かったという感想もあったものの、まり希望しない」「わからない」と答え、その最も概ね分娩の負担が少ないことで出産後に母親とし多い理由は「痛みに耐えてこそ真の母親」(21.1%)ての役割へ移行しやすくなったという捉え方をしであり、「費用が高い」(20.0%)といったコストのていた 12) 13)。

理由、「麻酔が怖い」(17.6%)、「児への影響が心配」

さらに花沢 14)の対児感情評定尺度を用いて自然(12.9%)、「お産への影響が心配」(12.9%)といった

分娩・無痛分娩両群を対象に母親の児への感情をデメリットを心配する理由がこれに続いた 8)。お質問紙調査した研究では、「あたたかい」「うれし腹を痛めて産むことが母性獲得につながり母児関い」など児を肯定的に受け入れる「接近感情」、「よ係を良好にする、という考えはいまだ根強いこと

わよわしい」「はずかしい」など児を嫌悪的に拒否がわかる。

する「回避感情」ともに自然分娩群と無痛分娩群

本稿では陣痛と母性の関与の有無、およびそれの間に得点の有意差は見られなかった。この研究を踏まえてわが国で無痛分娩の普及が遅れている

では母乳栄養の実施状況も調査しており、これも理由について考察していく。

両群間の有意差は無かった 15)。
以上陣痛の有無と母性獲得に関する研究を見て

2. 陣痛体験と母性に関する諸研究きた。無痛分娩及び自然分娩のどちらを選んだと自然分娩で出産した褥婦を対象に出産体験を振しても、両方が自らの選択におよそ肯定的意味をり返る面接調査を行った３件の研究では、陣痛に見出しており、母性の獲得という点において差は対して長くて大変だった、辛かった、という感想

無い、と言えるだろう。

を持ちながらも、痛みの代償として得た赤ちゃん
は『自分のもの』と思えて可愛い、陣痛を乗り越

3. 「お腹を痛めて産むべき」という考え方えたことで達成感・自信が得られ母性を感じる、痛みに耐えてこそ真の母親、という思想はどのといった肯定的な意見が多かった。
「苦しみがよみように形成されていったのか。陣痛に意味を与えがえり赤ちゃんを見たくなかった」という例もある記述は古くは聖書に見つけることが出来る。創ったものの、ほとんどの褥婦が意味ある体験とし世記 3 章 16 節に「わたしは、あなたのみごもりのて陣痛を捉えたうえでその克服が母性獲得に寄与

苦しみを大いに増す。あなたは、苦しんで子を産したと評価していた 9) 10) 11)。

まなければならない。」とあり、陣痛はアダムとイ

一方で硬膜外麻酔で無痛分娩を行った褥婦を対ヴが知恵の木の実を食べた罪の報いの一つである
79

CBEL Report Volume 1, Issue 1

芳賀太郎

ことが記されている。またヨハネによる福音書 16というもの」「腹を痛めて産むのは良いことである」

章 21 節には「女が子を産むときには、その時が来ということになった可能性が高い。しかし非合理

たので苦しみます。しかし、子を産んでしまうと、な通過儀礼の思想は強制されるべきものではなく、ひとりの人が世に生まれた喜びのために、もはや陣痛に関する自然回帰の思想も支持されるべきエ

その激しい苦痛を忘れてしまいます。」とあり、陣ビデンスが存在しないのは述べたとおりである。

痛に耐えるのには意味がありそれは出産の喜びで最近になり、陣痛と母性獲得を結びつける主張

十分清算されるものである、という考えを示してにおいて、「母性」の正体として「幸福ホルモン」

いる 16)。

と呼ばれるオキシトシンや β エンドルフィン、プ

一方でコーラン 19 章（マルヤム）には「突然起ロラクチンが挙げられるようになった 18)。自然なった陣痛のあまりの苦しさに、彼女は棗椰子の幹

陣痛はオキシトシンや β エンドルフィンを多く放によりかかり、『ああこんなことになる前に死んで出させその過程で「母性」を形成するが、無痛分

いればよかったに。無に帰して、忘れ去られてい娩や陣痛促進剤の使用はこれらのホルモンの放出た方がよかったに』と叫ぶ。すると下から声がしを抑制し母性の形成を妨げる、という類の論旨でて、『そう悲しまないで。（略）その椰子の木を貴ある。しかし、オキシトシンの分泌機序について

女の方に揺すぶってごらんなさい。みずみずしいはまだ分かっていないことが多く、これらのホル採りごろの実がばらばらと落ちて来ます。さ、食モンバランスの出産時の一時的な変化が「母性」

べて飲んで、御機嫌を直して下さい。（略）』といという半永久的であらゆる社会的要因に左右されう。」とあり、陣痛の苦しみを気を紛らわせてやりる概念を形成する論理的な説明はなされていない。

過ごすことを肯定しており、苦しみ自体に意味を見出しているわけではないことが伺える 17)。仏教

4. 無痛分娩の普及を妨げるもの

や神道の教典、またその他の無痛分娩が認知されこれまで述べてきたように陣痛を回避すること始める以前の書物で、陣痛の意義に言及しているで母性の獲得が阻害されるという考え方は統計的

ものは見つからなかった。

にも論理的にも誤っていると言わざるを得ないが、このように陣痛に意味を見出したのは旧約聖書が始まりであるものの、それは世界的に統一されそれでも無痛分娩の普及がなかなか進まないのはなぜだろうか。

た考え方ではなく、陣痛に関する歴史的な思想背

お産は女性にとって人生最大のイベントの一つ

景が特に日本で無痛分娩の普及率が低い理由につであり、不安を解消するために妊婦は身の回りのながるわけではないようである。無痛分娩という経産婦と医療者のうち距離の近い助産師を頼るこ

新しい選択肢が生まれてはじめて、「自分たちも苦とになる。ほとんどの経産婦は自然分娩で出産をしんで母親になれたのだから陣痛に耐えるのは妊行っており、その中には「お腹を痛めて産む」こ婦として当然、それをしないのは甘えだ」というとが満足感や児への愛着に結び付いていると自覚

通過儀礼的思想や「人が手を加えたものよりも自している人が相当数いるので、彼女たちの助言は然に任せる方がよりよいはずだ」という自然回帰

当然自然分娩寄りの意見になるだろう。医療者での思想が陣痛に適用され、「陣痛に耐えてこそ母親

ある助産師が正しい無痛分娩の知識を持っていな80

無痛分娩の母性への寄与の検討および普及への課題の考察

CBEL Report Volume 1, Issue 1

ければ、妊婦の希望が自然分娩の側に偏ってしま

ス・コミュニケーションの手法で少しでも認識のうのも道理である。

ギャップを埋める試みが今後必要ではないだろう

しかし助産師が無痛分娩の現状を正しく把握しか。

ているとは残念ながら言い難い。23 人の助産師を対象としたある意識調査では、たとえ産婦が無痛

5. おわりに分娩を希望していても無痛分娩を薦める助産師は無痛分娩及び自然分娩のどちらを選んだとして1 割未満であり、自らも無痛分娩を希望すると回も、母性獲得に差は無く、両方が自らの選択に肯答した助産師は 1 人であった。無痛分娩に否定的定的意味を見出していた。しかし根拠に乏しい陣である理由として II 期遷延などの合併症が起こり

痛信仰や無痛分娩のデメリットに関する誤解が医やすいと思っていること、従来の助産法が使えず療者非医療者を問わず広まっているために、いま管理が大変であること、痛みを乗り越えることでだこの国の無痛分娩の普及率は低いままである。

子供への愛情が芽生えると思っていることなどを無痛分娩についてエビデンスに基づいた中立な情挙げていた 19)。母性の獲得に陣痛が必要であると

報提供を積極的に行い、妊婦が真に自律した選択

いう考えから除痛のメリットを重要視しておらず、を行えるようにしなければならない。

また古いデータに基づいて無痛分娩は合併症が多いという誤解をしていることが分かった。

参考文献

もし正しい情報を提供された妊婦が自律した選

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CBEL Report Volume 1, Issue 1

芳賀太郎

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19)濱恵子ほか. 硬膜外無痛分娩に関する意識調査―
当院助産師のアンケートから―. 分娩と麻酔 2006 ;88 : 18-23.
20)上田恵理子ほか. 母親教室での説明が分娩時の鎮痛方法の選択に与える影響. 分娩と麻酔 2001 ; 81 :13-17.

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麻酔科 IC の倫理的問題とその改善

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Invited Article

麻酔科 IC の倫理的問題とその改善
森川涼介（東京大学医学部）

Abstract:
Anesthesia is necessary for surgical operations, but it can cause anxiety and risks for patients. Anesthesiologists
should always obtain informed consent before administering anesthesia. However, it is doubtful that, in general,autonomic patients themselves would make a decision to receive anesthesia. Ideally, informed consent should
contribute to better doctor-patient relationships, and patients themselves should decide their treatment plans
following the consent procedures. However, in a clinical setting, anesthesiological informed consent is often
performed at bedside, in a short amount of time, and by someone other than the responsible anesthesiologist. Thissituation may be due to the nature of anesthesiologyin almost all cases, anesthesia is requested by each surgery
department and anesthesiologists tend to be fully occupied with intra-postoperative management. Also, patients
generally think they do not have control over anesthesia and tend to leave it entirely up to the anesthesiologist. To
improve this situation, many measures have been taken, including performing preoperative assessment at
preoperative anesthesia clinics (PACs), introducing anesthesia nurse coordinators and using audiovisual aids inpreoperative evaluations. Comparing the informed consent practices with other countries, such as the United Statesand Germany, also serves as a good reference. While these measures may improve anesthesiological informed
consent, it is important that anesthesiologists do their best to communicate with patients. To build a good
doctor-patient relationship, each anesthesiologist should reexamine the importance of informed consent andcontinue to brush up on his/her informed consent skills.

1. 背景

態のようなものである。もし痛みも感じない、有麻酔をなぜ行うのか。一般的には「手術を行う

害な生理反応もおこらない、さらには手術中に動ために」麻酔をしているという考えを持たれるこきもしないといったような患者が存在していたらとが多い。しかし、「手術をするから」麻酔をする

麻酔というものは必要ではない。実際そのようなという考えのほうが実は正しいのではないだろう

人間は存在していないわけで、麻酔によって一度

か。
「鎮痛」、
「鎮静」、
「筋弛緩」は侵襲の大きな手昏睡状態とされて手術を行う。

術を安全に行う上で必須といえ、それゆえ全身麻この必要悪ともいえる麻酔が逆に患者にいくつ

酔ではこれらが麻酔の３要素といわれている。こかの不安を与えてしまう。具体的にはもう目覚めの３要素が実現した状態というのはいわば昏睡状ないのではないかという心理的問題や麻酔による
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CBEL Report Volume 1, Issue 1

森川涼介

合併症が挙げられる。実際、麻酔が原因と思われ決の「乳がんの手術において未確立の乳房温存療る死亡率は約 10 万件に１件、心停止は約 10 万件法についての説明義務があるとされた事例」で示に５件ともいわれている 1)。合併症としては、吐されたように、患者は意思決定という形で医療にき気、嘔吐、歯の損傷、咽頭痛などが比較的頻度参加する主体であり、医療者はその理解を助けるは高いが軽症であるのに対して、アレルギー反応

ために説明責任がある。その説明責任の範囲としや肺塞栓症、約 10 万件に１件といわれる悪性高熱ては具体的患者説（当該具体的患者が重要視する症などの稀ではあるが重大な合併症が存在するの情報が説明されたか否かに基準を置く）が最高裁

も事実である。

の判決では採択されていると考えられ 3)、説明内

この不安は全身麻酔のみならず局所麻酔や脊椎容についても患者主体といえる。

麻酔にも該当する。局所麻酔を受けた場合にはそ

予後、すなわち治療効果の面においてはどうでの周囲の感覚が薄くなり、脊椎麻酔ではその高さあろうか。安原 3)によれば患者が主体として医療

以下での運動神経および感覚神経が遮断され、感に参加することによって治療成績が高まることが覚がなくなり動かせなくなる。この場合も同様で医学的に論証されている。これは、病気を乗り越あり、施術後に感覚や動きは元に戻るのだろうか

えるにあたって主体として参加することでメンタという疑念や神経の損傷をはじめとした合併症がルヘルスが保たれやすく、意欲が向上し、不安も患者の不安として存在する。

減りやすくなることによると考えられる。患者側

そういった不安を取り除く——抗不安——といとしても医療者側としても治療成績が向上するとう意味で麻酔科はインフォームド・コンセントをいうメリットがあるため、自身の治療は自身が決もって応えていかねばならない。しかし、その実定すると自覚した患者が望ましいといえる。

際は本当の意味で自律的な患者による意思決定となっているのだろうか。

以上より、私は①患者が「適切に」説明を行い、②患者は「積極的に」理解をしようと試み、③最終的に患者が「主体として」同意し治療法が決定

2. 目指すべきインフォームド・コンセント

される、ということが IC の理想と考える。このよインフォームド・コンセント（以下、IC）とは

うな患者主体でありつつ互いに歩み寄った IC が医療行為に際して、医療従事者が患者へ事前に当実現されたならば、互いの信頼関係はますます深該医療行為の目的や内容、危険性等について説明

まり、不安も軽減されていくといえる。

をし、患者がその実施に対して同意することである 2)。IC は患者からしても医療者からしても重要

3. 麻酔科 IC の実態とその原因な手続きであり、負担となってはならない。かと

麻酔科の IC は実臨床ではどう行われているのいって、自由に行えばよいというわけではなく良であろうか。IC の内容と IC が行われる状況（い好な医師患者関係に寄与するような IC が理想的

つ、どこで、誰がなど）とからみていきたい。麻といえるであろう。その理想的なモデルを司法と酔科 IC において説明する内容には、厚生労働省 4)

予後の観点から考えてみる。

の指針に従えば、処方する薬剤名、服用方法、効司法の観点では、平成 13 年 11 月 27 日最高裁判84

能並びに副作用、代替的治療法がある場合にはそ麻酔科 IC の倫理的問題とその改善

CBEL Report Volume 1, Issue 1の詳細並びに利害得失、手術や侵襲的な検査の概だろうと捉えている可能性が高く、ベッドサイド

要、危険性、施行しなかった場合の危険性及び合での説明も甘受されている傾向がある。

併症の有無が該当するであろう。実際、術前診察

術前外来などのシステムが整い、担当麻酔医ににおいては麻酔法及び合併症、副作用に関してのよる IC が徹底されているような病院も確かにあ説明がメインで行われているようである 5)。説明

るだろう。しかし、医療者側は IC を形式的に行う

義務に基づいた説明が実現しているのであれば、にすぎず、患者側も特に麻酔に関して興味も持た

説明内容に関しては特に問題はないように考えらないお任せ医療となっている面が見受けられる。

れる。

この状況は麻酔科が他科と異なっている位置づ

IC の状況はどうであろうか。奥田・新井ら 6)にけであるのに起因しているであろう。端的に言えよると、麻酔の説明は手術の前日に行われ、麻酔

ば、麻酔は患者から依頼されて行われているので科医と実際に麻酔を行う麻酔科医が異なることがはなく手術を担当している外科から頼まれている。

しばしばであると述べられている。さらに、研修

すなわち、患者からすると麻酔は外科の一部であ医や標榜医前後の麻酔科医といった麻酔科としてり、麻酔「科」の存在についてはほとんど注意が熟練した技術を持ち合わせているとは決して言い払われていないのではないだろうか。また、主治難い医師が代行者となっているという。実際、中医・担当医という責任も希薄になりがちである。

尾 7)によると術前麻酔の説明の８割以上が手術前

その原因として、患者の生死や予後を綿密に追っ日に行われ、９割以上がベッドサイドでの説明でているのは主科であり、麻酔科は手術中及び術後あり、６割が研修医による説明であったという。

管理に専念することが多く、患者自身を診る余裕

さらに、日本麻酔科学会第 24 回大会の IC についや意欲は少ないと思われる。また、ある入院患者てのセッションで行われた参加者アンケート 8)にに対してその専門外科や内科のエキスパートたち

よると、術前診察は手術前日 70%、手術 2 日前 15%、が複数人態勢で治療に当たる一方で、麻酔科では当日含むその他 15%という結果、診察場所につい一人あるいは二人ほどが多岐にわたる各症例にあては病室 60%、外来 27%、病棟の決まった部屋 10%、たっているに過ぎない。そんな状況では各症例のその他 3%という結果、一人当たりの術前診察時間

麻酔における注意事項に集中し術中術後管理だけ

は 15 分程度 51%、30 分程度 29%、5 分程度 15%、で手一杯となり、十分に医師患者関係を築きにく

30 分以上 5%という結果、そして、約半数の施設

いのも納得である。こういった点で、麻酔科医・では一般診察含めて 15～30 分程度で終わってい主科担当医・患者はアンバランスな三角関係を築ることが報告されている。

いており、この関係性ゆえに麻酔科 IC の複雑さが患者側はどうかというと、ベッドサイドにおい生じていると考えられる。

て術前診察が行われることに起因してか、術前説
明中にテレビを見ている例や、以前に麻酔経験済

4. これからの麻酔科 IC のために何ができるか

みなのでお任せしますなどといった、主体的に参病気本来の説明とは関係のない麻酔に興味を持加しないという状況を耳にすることが少なくない。

たない患者・IC に多くの時間を割きたくないある

また、麻酔の話程度ならプライバシーも問題ない

いは割ききれない医療者（麻酔科医・主科担当医
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CBEL Report Volume 1, Issue 1

森川涼介

含めて）の間では前述のような一見するとウィン

想像に難くない。PAC はコミュニケーションの場

ウィンな IC が行われている。最高裁の医事関係訴の確保と効率化に寄与できる一例といえる一方で、訟委員会によれば平成 23 年～29 年の医療訴訟件

ンパワーが十分でないと導入できないのも事実で

数は一年あたり２～９件ほど 9)であり、専門医一ある。

人あたりの訴訟件数から見ても比較的少ないのが現状である。しかし、訴訟を起こさない＝良い医(2) AV 機器併用の術前説明療ではない。確かに麻酔は直接には病気を治して麻酔の IC は手術の不安を取り除くことにも大くれるものではない。しかし、最初に述べたよう

きくかかわっている。CD-ROM やビデオを用いたに多くの危険をはらむ必要悪な存在であることを術前説明には不安度を低下させるという報告 12) 13)

忘れてはいけない。それゆえ、このような IC 事情がされており、麻酔科領域でもその試みがなされは看過されてはいけない。多くの医師がこの現状ている。水野 14)によれば麻酔説明用映像を視聴すに警鐘を鳴らしており、麻酔科領域では IC に関しることによって手術患者の麻酔についての理解度て比較的多くの論文が書かれ、様々な対応策が生及び満足度は増加するといわれている。不安に関み出されていっている。以下でその具体的方策にしては軽減される傾向がある一方で、手術室のリついて考えていきたい。

アルな風景や合併症の存在に新たに不安を抱く例が見られた 15)。つまり、AV 機器の使用によって患(1) 術前外来クリニック（PAC）における診察者は麻酔というものを理解しやすくなることは IC術前説明の一つの形として術前外来が挙げられの向上につながるとともに、視聴によって顕在化る。これは「前日に」、「ベッドサイドで」、「経験した不安を聞き出して取り除いていくことでより不足の医師による」、「短時間で済まされる」IC を一層深まった医師患者関係が構築できるのではな

防ぐことに有用である。術前外来では術前説明のいだろうか

内容に関してはベッドサイドとは変わりないものの、その環境は大きく異なっているといえる。術(3) 麻酔科コーディネートナース

前外来のメリットとしては①看護師のサポート下

コーディネートナースとは、予定手術を受ける

で入念に IC を行うことができる、②リスクごとに患者およびその家族と手術に携わるすべての医療患者を扱うことができ、多職種連携も有用に行え

者と連携を取りつつ手術をつつがなく始められる

る、③患者側の麻酔に対する意識が向上する、なように調整を行う看護師のことである。コーディ

どが挙げられる 10)。

ネートナースは手術を受ける患者の情報収集や術リスクの高い患者に対してのみ術前外来にて診

前検査チェック、追加検査、患者教育などを行っ察を行う病院は比較的多く存在する。PAC が利用ている。このうち、麻酔科コーディネートナース

されている病院はおおよそ半分であり大病院ほどは、麻酔科の術前外来に麻酔科医に準じて術前説導入している傾向がある 11)という報告がある。し明の補足やオリエンテーションを行っている 16)。

かしこれは比較的大きな病床数を抱える病院の話

このコーディネートナースは麻酔科医に比べてよであり、小規模病院における導入率が低いことはり長い期間を患者に費やすことができ、良好な看86

麻酔科 IC の倫理的問題とその改善

護師患者関係を形成しやすい。また、麻酔科コー

CBEL Report Volume 1, Issue 1

せる場をうまく生み出すことが肝要と考えられる。

ディネートナースは麻酔科医と術前外来を共同で行うことで十分に連携がとれる。従来通りの数少

5. 麻酔科 IC のこれからない接点であっても麻酔医患者間に麻酔科コーデ

医療の主体である自律した患者は適切な説明をィネートナースが入ることでコミュニケーション

受けたうえで、積極的に医療について考え、理解は捗りやすいものと考えられる。つまり、良好なをし、治療方針に同意し決定していくものである。

医師患者関係とは異なった観点として、麻酔科

医療者はそのような患者に医療レベルの向上をも

医・主科担当医と患者のアンバランスな三角関係って貢献していかなければならない。前述の方策

を看護師を介して崩すことで新たな医療形態を提は医師患者間のコミュニケーションを促進するい供するという点で、前者二つとはまた毛色の異な

わば助燃剤にすぎず、医療者側が患者とのコミュった方策といえる。

ニケーションを試みなければ全く意味をなさない。
患者が命を預けている麻酔科医は本来、患者と最(4) 諸外国との比較も深い信頼関係を築かなければならない。それゆ

世界の IC の状況も参考となるであろう。アメリ

え、麻酔科医は数少ない接点である IC の重要性を

カでは麻酔科の倫理に関しての論文 17)が出されて再確認する必要があり、常に IC 技術を研鑽し続けいる。その中では、外科医の顔色を窺って麻酔法

るべきなのではないだろうか。

を決めるような外科医の下僕と化す状況を避けるべきとし、手術を担う対等なパートナーであるこ

参考文献とを忘れてはいけないとしている。また、麻酔科

１）滋賀県立医科大学医学部附属病院麻酔科. 麻医は他科よりも複雑な医療倫理事情が存在していることを胸に抱き続けるべきともある。
実際の IC の比較として、嶋田・野坂ら 18)は日本とドイツの術前麻酔説明文書を比較している。日本は麻酔の内容を理解しやすくするために、簡便なイラストの使用や合併症の発症率を明記するといった工夫が目立つ。これは「麻酔科医は患者に情報を提供し、何とか理解してもらう」ことを重視していることの表れともいえる。一方、ドイツの説明文書には「患者と麻酔科医との合意のため

酔に関する説明書. 2016２）前田正一. “第 8 章

インフォームド・コンセ

ント” . 入門・医療倫理Ⅰ. 赤林朗編. 2017.
p.151-168.
３）関西大学法学論集－医師の説明義務（２・完）.
関西大学法学会. 2012, 62, p.1-61
４）診療情報の提供に関する指針. 厚生労働省.
2000.
５）安原忠彦. 患者を医療の主体に. LiSA. 2015,22(11), p.1100-1103.

の麻酔説明」であることを強調するための冒頭で

６）奥田泰久・新井丈郎. 患者・家族にどう説明の署名、さらには患者自身に歯牙の状況や特別事

したかではなく、患者・家族がどう理解した項を記載させるというように「患者の自発性を重か. LiSA. 2014, 21(4), p.312-314.

んじ、患者自身に語らせよう」という努力がみら

７）中尾美和子. 術前診察はいつ、どこで、誰がれる。すなわち、患者自身に麻酔のことを考えさ

行 う か ？ － １ . 日 臨 麻 会 誌 . 2005, 25(7),87CBEL Report Volume 1, Issue 1

森川涼介

2012, 23(1), p.68-70.

p.595-602
８）津田喬子. 術前診察はいつ、どこで、誰が行う か ？ － 2. 日 臨 麻 会 誌 . 2005, 25(7),p.603-607.
９）医事関係訴訟事件（地裁）の診療科目別既済件数. 最高裁判所医事関係訴訟委員会
http://www.courts.go.jp/saikosai/vcms_lf/290526
04sinryokakmoku.pdf (参照 2018－3－28)
１０）

石川真士・坂本篤裕. 麻酔科術前外来の効率化. 日臨麻会誌. 2016, 36(5), p.590-592.
１１）

Amaya F, Shimamoto S, et al, Preoperative

anesthesia clinic in Japan: a nationwide survey ofthe current practice of preoperative anesthesia
assessment. Journal of Anesthesia. 2015, 29(2),p.175-179.
１２）

Ayral X, Gicquere C, et al: Effects of video

information on preoperative anxiety level andtolerability of joint lavage in knee osteoarthritis.
Arthritis Rheum. 2002, 47, p.380-382.
１３）Danino AM, Chahraoui K,et al: Effects of an

informational

CD-ROMonanxietyandknowledge before aesthetic surgery: a rondomised
trial. Brj Plast Surg. 2005, p.379-383.
１４）

水野樹. 術前の麻酔説明用映像市長後の手術患者の理解と満足と不安. 日臨麻会誌.
2018, 38(1), p.43-49.
１５）水野樹ほか. 順天堂大学手術患者向け麻酔説明用 DVD の製作と運用. 臨床麻酔. 2017,41, p.195-199
１６）

志田麻樹・鈴木利保. 安全かつ効率的な術前外来－麻酔科医とコーディネートナースの連携－. 手術医学. 2011, 32(4), p.332-335.
１７）

Spike JR, Anesthesiological ethics: caninformed consent be implied？ J Clin Ethics.
88１８） 嶋田文彦・野坂修一. 麻酔関連文書の比較. 日臨麻会誌. 2008, 28(7), p.993-999.

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Journal Information《目的と領域 -Aims and Scope-》
CBEL Report は日本における生命倫理・医療倫理研究のますますの発展に資するために創刊された学術雑誌である。当該分野の、新たな研究成果の開かれた発表の場として、また国際的な学問交流の場として、オープンアクセスの形で出版される。アカデミアの専門的研究の活発な知的交流の場を作り出すこと、
およびそれに基づき全ての学問分野の研究者・学生ら、医療従事者、各種倫理委員会の委員、政策担当者、等に対して優れた知見を提供することをその使命とする。

《投稿規定 -Instructions for Authors-》
上述の目的のため、CBEL Report は、ここに広く研究成果を募集するものである。

1. 【投稿形式】投稿形式は以下のように定める：(ア) 字数に応じて以下のように投稿枠を区分する①

短報（letter）：邦語 1,000 字以内、英語 500words 以内②

総説（review）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内③

論文（article）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内※ いずれも抄録、注、文献リストを除いての数字とする(イ) 上記のうち特に論文については、以下の２つの形式を定める①

研究論文（regular article）：新規投稿の論文。他の雑誌との重複投稿は認めない。ただし他学会での学会報告を新たに論文化したものはこの限りではない。

②

翻訳論文（translated article）：他の媒体にすでに投稿した論文を翻訳したもの。英語への翻訳および日本語への翻訳を受け入れる（元の言語については限定を付さない）。投稿にあたっては著作権の許諾を証明する書類を添えること。

2. 【書式】投稿原稿は以下の書式を満たすものでなければならない。
(ア) 和文あるいは英文とする。
(イ) 投稿形式ごと、上記１条（ア）に示された分量を超えないものとする。
(ウ) 提出原稿は、Microsoft Word によって作成した電子ファイルとする。
(エ) 原稿の１ページ目に以下の情報を記入することとする：論文タイトル、投稿区分、著者名、所属、連絡先となる電子メールアドレス。
(オ) 論文の場合には、冒頭に抄録（邦語 450 字以内・英語 200words 以内）およびキーワード（邦89CBEL Report Volume 1, Issue 1

ジャーナル・インフォメーション

語・英語ともに３〜５語）を添えること。
(カ) 注は各ページ下部に記載すること（論文末尾にまとめる形ではなく）。
(キ) 参照文献リストを論文末尾にまとめて記載すること。参照文献の記載形式は特に定めないが、以下の情報が全て含まれているものとする。
①

著作：著者名、発行年、書名、出版社②

論文：著者名、発行年、論文タイトル、媒体、掲載頁数③

新聞記事：新聞名、掲載年、記事タイトル、日付（朝刊・夕刊の別）④

ウェブサイト記事：サイト名、掲載年、ページアドレス、閲覧日※ その他参照に関して疑問がある場合には投稿に際して編集部に問い合わせのこと(ク) 図・表ともに本文に埋め込むこと（字数にはカウントしない）。カラーでも可。
(ケ) 研究資金について所属機関以外の組織・個人から支援を受けている場合には、その旨を論文末尾に必ず記載すること。

3. 【査読】上記の条件を満たした論文に対して、編集委員会あるいは編集委員会が依頼した査読者による査読を行い、採用、条件付き採用、不採用のいずれかの結果を著者に通知する。

4. 【投稿方法】投稿は電子メールにて受け付ける。上記の条件を満たした投稿原稿の電子データを、添付ファイルの形で編集委員会まで送ること（cbelreport-admin@umin.ac.jp）。投稿は随時受け付ける。

5. 【費用】審査料・掲載料は無料とする。

6. 【著作権】掲載論文の著作権は執筆者個人に帰属し、その編集著作権は東京大学大学院医学系研究
科・医療倫理学分野に帰属する。その上で当分野は、当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースに対し、以下のことを依頼できる。（１）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を掲載すること。（２）当分野の指定する者が運営する電子図書
館又はデータベースが、本誌掲載論文等を利用者に提供すること、とりわけ、利用者が当該著作物を参照し、印刷できるようにすること。

2018 年 8 月 30 日

編集委員会決定2018 年 10 月 12 日

編集委員会改定

イ ン デ ッ ク ス ：Google Scholar, 医中誌、J-STAGE、Medical*Online、CiNii（申請中を含む）

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ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 1, Issue 1《編集委員会 -Editorial Board-》
創 刊 編 集 Founding Editor
赤林朗、東京大学編 集 委 員 Board Members
Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)編 集 主 幹 Editors in Chief
瀧本禎之、東京大学
中澤栄輔、東京大学

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)
Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

編 集 補 佐 Associate Editors
山本圭一郎、東京大学
玉手慎太郎、東京大学

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)
Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

編 集 顧 問 Consulting Editors
Thomas H. Murray,
The Hastings Center (United States)
Justin Oakley,
Monash Bioethics Centre (Australia)
Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)
有馬斉、横浜市立大学
稲葉一人、中京大学
荻野 美恵子、国際医療福祉大学
高橋しづこ、東京大学
竹下啓、東海大学

加藤尚武、京都大学（名誉）土屋敦、徳島大学

島薗進、東京大学（名誉）筒井晴香、東京大学

髙久文麿、東京大学（名誉）堂囿俊彦、静岡大学

樋口範雄、東京大学（名誉）長尾式子、北里大学
奈良雅俊、慶應大学
林芳紀、立命館大学
林令奈、東京大学
前田正一、慶應義塾大学
三浦靖彦、東京慈恵会医科大学

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CBEL Report Volume 1, Issue 1

Journal Information

Journal information

Aims and Scope
CBEL Report is an academic journal launched for the further development of bioethics and medical ethics in Japan.
The open-access journal offers a public outlet for presenting new research results, creating an international network
for academic exchange within the field of bioethics and medical ethics. The mission of CBEL Report is to lead an
active intellectual discussion for specialized research to provide useful knowledge to researchers and students in all
disciplines, health professionals, members of ethics committees and policymakers etc.

Instructions for Authors
To fulfill the above objectives, CBEL Report calls all authors to share their research results by submitting theirmanuscripts.

1. [Types of manuscripts] All manuscripts must be supplied in the following style.
(a)Submitted manuscripts are categorized according to the word count as follows.
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Letters: Up to 500 words in English or up to 1,000 characters in Japanese(2)

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Articles: Up to 20,000 words in English or up to 10,000 characters in Japanese*the word count without abstract, notes and reference lists(b)“Articles” are categorized into the following two types.
(1)

Regular articles: Newly published works. We do not accept articles that have been submitted
simultaneously to other journals. However, this does not apply to works that have been previously
presented at an academic conference and turned into papers.

(2)

Translated articles: Articles translated into English or Japanese that have been published in otherpublications. (There are no restrictions for the original language.) Articles must accompany
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2. [Formatting] Submitted manuscripts must adhere to the following format.
(a)Must be in either English or Japanese.

(b)

The word count must not exceed the limit stipulated in Section 1 (a) according to the type ofmanuscript.

(c)

The manuscript must be presented in an electronic file prepared using Microsoft Word.

(d)

The title, manuscript type, name(s) of author(s), name of institution/department and contact informationsuch as e-mail address must be entered in the first page.

(e)
92

Articles must include the abstract (up to 200 words in English or 450 characters in Japanese) andJournal Information

CBEL Report Volume 1, Issue 1

keywords (3 to 5 words for either English or Japanese) in the beginning.
(f)Notes should be provided at the bottom of the page as footnotes (instead of placing them at the end of
the article).

(g)Reference list should be included at the end of the article. There are no requirements on reference styles
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Books: Name(s) of author(s), year of publication, title, name of publisher(2)

Journal articles: Name(s) of author(s), year published, article title, medium, page(s)(3)

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(i)

Acknowledgement of financial support from organizations or individuals other than the affiliatedinstitution, if any, should be included at the end of the article.

3. [Peer review] On the condition that the above requirements are met, articles will be accepted for review bymembers of the editorial board or any other professionals assigned by the editorial board. The authors will be
notified whether their manuscripts are accepted, accepted with conditions or not accepted for publication.

4. [Submission method] Manuscripts must be submitted via email. Make sure the manuscripts are in compliancewith the above requirements. Send the electronic data to the editorial committee as an attachment(cbelreport-admin@umin.ac.jp). Submissions are accepted throughout the year.

5. [Fee] There are no fees for the review or publication.

6. [Copyright] Individual authors own the copyright for the published papers, and the Department of Biomedical
Ethics, The University of Tokyo Graduate School of Medicine owns the compilation copyright. Furthermore,
the Department can request the designated operators of the electronic library or database to 1) post the articles,
etc. published in this journal in the electronic library or database and 2) allow users to access the articles, etc.
published in this journal, and in particular, to refer to and print the works.

Editorial Committee
Updated August 30, 2018. / Revised October 12, 2018.

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CBEL Report Volume 1, Issue 1

Journal Information

Editorial Board
Founding Editor
Akira Akabayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Editors in Chief
Yoshiyuki Takimoto,Consulting Editors
Norio Higuchi,
The University of Tokyo (Japan)

Hisatake Kato,
Kyoto University (Japan)

The University of Tokyo (Japan)
Thomas H. Murray,
Eisuke Nakazawa,

The Hastings Center (United States)

The University of Tokyo (Japan)
Justin Oakley,
Associate Editors

Monash Bioethics Centre (Australia)

Keiichiro Yamamoto,
The University of Tokyo (Japan)

Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Shintaro Tamate,
The University of Tokyo (Japan)

Susumu Shimazono,
The University of Tokyo (Japan)

Fumimaro Takaku,
The University of Tokyo (Japan)

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CBEL Report Volume 1, Issue 1

Journal Information

Board Members
Hitoshi Arima,
Yokohama City University (Japan)

Toshihiko Dozono,
Shizuoka University (Japan)

Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

Noriko Nagao,
Kitasato University (Japan)

Masatoshi Nara,
Keio University (Japan)

Mieko Ogino,International University of Healthand Welfare (Japan)

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)

Reina Ozeki-Hayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Yoshinori Hayashi,
Ritsumeikan University (Japan)

Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

Kazuto Inaba,
Chukyo University (Japan)

Shizuko Takahashi,
The University of Tokyo (Japan)

Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

Kei Takeshita,
Tokai University (Japan)

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)

Atsushi Tsuchiya,
Tokushima University (Japan)

Shoichi Maeda,
Keio University (Japan)

Haruka Tsutsui,
The University of Tokyo (Japan)

Yasuhiko Miura,
The Jikei University (Japan)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)

Indexed in: Google Scholar, Ichushi web, J-Stage, Medical*Online, CiNii(under application)
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CBEL Report
Volume1, Issue 1
発行日 2018年9月28日
発行者 東京大学生命・医療倫理教育研究センター（ウェブサイト：cbel.jp）

Founding Editor : Akira Akabayashi
Editors in Chief : Yoshiyuki Takimoto,
Eisuke Nakazawa
Associate Editors : Keiichiro Yamamoto,
Shintaro Tamate