各 種 請 求 書 類 等 様 式 集
国 際 郵 便 関 係

日本郵便株式会社

【様式集（国際郵便関係）】

【様式】
１ ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用承認請求書
２ ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用承認変更届
３ 私製航空書簡承認請求書
４ 私製航空書簡承認請求者（ ）変更届
５ 国際郵便料金受取人払承認請求書
６ 伝染性物質を包有する郵便物の発受の承認請求書
７ 伝染性物質を包有する郵便物の発受を行う機関（ ）変更届
８ 伝染性物質を包有する郵便物の差出条件確認書【様式集（国際郵便関係）】

【様式集（国際郵便関係）】

様式１ ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用承認請求書（国際郵便約款第１７条第５項関係）
ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用承認請求書年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
住所又は居所請求者氏名

ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用承認を受けたいので、種類ごとに見本２部を添えて、請求します。
１ 使用承認を受けたいＣＮ２２等使用承認を受けたいＣＮ２２

郵便物の差出開始予定年月日

郵便物の１年間の差出予定
通（個）数

バーコード
番号の払出希望数(1) ＣＮ２２を印刷した封筒(2) ＣＮ２２を印刷した包装紙(3) 自ら作成した
ＣＮ２２

２ 連絡先等(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号(4) メールアドレス
備 考
１ 請求者欄には、署名又は記名していただきます。
２ 「使用承認を受けたいＣＮ２２」欄は、該当するものに「〇」を付してください。
３ バーコード番号の払出希望数は、１年間の差出予定通（個）数に５を乗じたもの以下とします。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（国際郵便関係）】

様式２ ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用承認変更届（国際郵便約款第１７条第５項関係）
ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用承認変更届年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
住所又は居所届出人
氏

名

ＣＮ２２を印刷した封筒若しくは包装紙又は自ら作成したＣＮ２２の使用の承認を受けた者の（を変更したので、届け出ます。

）

１ 変更年月日
２ 変更の内容
（新）
（旧）

備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
２ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（国際郵便関係）】

様式３ 私製航空書簡承認請求書（国際郵便約款第１９条第３項関係）
私製航空書簡承認請求書年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
住所又は居所請求者
氏

名

私製航空書簡の承認を受けたいので、見本２部を添えて請求します。
１ 使用開始予定年月日
２ １か月の差出予定回数（見込み）備 考
１ 請求者欄には、署名又は記名していただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（国際郵便関係）】

様式４ 私製航空書簡承認請求者（）変更届（国際郵便約款第１９条第３項関係）

私製航空書簡承認請求者（）変更届
年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
住所又は居所届出人
氏
私製航空書簡の承認請求者の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 承認番号
２ 変更年月日
３ 変更の内容

備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
２ 変更の内容欄には変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（国際郵便関係）】

様式５ 国際郵便料金受取人払承認請求書（国際郵便約款第４６条第１項関係）
国際郵便料金受取人払承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏

名

国際郵便料金受取人払の承認を受けたいので、見本を添えて、請求します。
１ 封筒、郵便葉書又は用紙の枚数
２ 差出有効期間
３ 料金の支払方法(1) 郵便物配達の際、郵便切手又は現金で支払(2) 郵便物配達の際、料金計器別納(3) 後納ア 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）
イ 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）
ウ ゆうちょ銀行窓口払
４ 国際郵便料金受取人払に係る料金の概算額
５ 国際郵便料金受取人払の取扱いをする郵便物の種類
６ 国際郵便料金受取人払の郵便物を特殊取扱とする場合のその種類
７ 国際郵便料金受取人払制度利用の目的
８ 封筒、郵便葉書又は用紙の海外への配布方法
９ 主な配布国・地域
10 郵便私書箱の使用場所
11 連絡先(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号

備 考
１ 請求者欄には、署名又は記名していただきます。
２ 料金の支払方法欄には、希望の番号等に○印を付けていただきます。
【様式集（国際郵便関係）】

３ 「国際郵便料金受取人払に係る料金の概算額」欄には、国際郵便料金受取人払の承認に係る数量のもの全部が国際郵便料金受取人払の郵便物として差し出されたものとしたときの郵便物の料金及び特殊取扱の料金並びに手数料の合計額を記入していただきます。
４ 郵便私書箱の使用場所欄には、受け取るべき郵便物の宛名に郵便私書箱番号を肩書する場合にその郵便私書箱が設置されている事業所名を記入していただきます。
５ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
６ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
７ 請求の際は、その請求に係る封筒、郵便葉書又は受取人においてあらかじめ印刷した見本で、国際郵便約款別記１０に規定する例にならって作成したもの（承認番号の表示を除きます。
）を併せて提出していただきます。
８ 料金の支払方法を後納とする場合は、この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
９ 支払うべき料金（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（国際郵便関係）】

様式６ 伝染性物質を包有する郵便物の発受の承認請求書（国際郵便約款第１０４条第１項関係）
伝染性物質を包有する郵便物の発受の承認請求書年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
申請機関名
代表者名
伝染性物質を包有する郵便物を外国宛てに差し出し、又は外国から受領する研究機関として承認を受けたいので、請求します。

１ 研究機関の名称
２ 研究機関の所在地（住所又は居所）
３ 監督官庁の名称（部局名まで記入）

備 考
この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（国際郵便関係）】

様式７ 伝染性物質を包有する郵便物の発受を行う機関（）変更届（国際郵便約款第１０４条第１項関係）

伝染性物質を包有する郵便物の発受を行う機関（）変更届
年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
申請機関名
代表者名
伝染性物質を包有する郵便物を外国宛てに差し出し、又は外国から受領する研究機関の（）を変更したので、届け出ます。
１ 承認番号及び承認年月日
２ 変更年月日
３ 変更の内容

備 考
１ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（国際郵便関係）】

様式８ 伝染性物質を包有する郵便物の差出条件確認書（国際郵便約款第１０４条第１項関係）
伝染性物質を包有する郵便物の差出条件確認書
１ 差出人氏名
住所
電話番号
研究機関名称
研究機関住所
監督官庁

様

２ 受取人氏名
住所
電話番号
研究機関名称
研究機関住所様

３ 差出条件の確認
項目
差出条件
確認欄
(1)-1 内部包装
不漏出性の第一の容器及び第二の包装で構成されること。また、検体が液体の場合は、十分な量の吸収性の材料を第一の容器と第二の包装の間に詰めること。２以上の第一の容器を単一の第二の包装に入れる場合には、第一の容器は一個ごとに包装するか、または、それらが接触しないよう離して入れること。
(1)-2 内部包装
第一の容器及び第二の包装で構成されること。第一の容器は、通常の運送条件下において、破損せず、また、その内容品が第二の包装に漏出することのないよう第二の包装の中に包有すること。第二の包装は、適切な緩衝材とともに外部の包装の中に保護すること。また、内容品の漏出により緩衝材又は外部の包装が変質しないものとすること。
(2) 外部包装
容器の容積、重量及び容器の予想される使用に応じた堅固さを有すること。また、包装の一面が、少なくとも 100 ﾐﾘﾒｰﾄﾙ四方の大きさを有すること。
(3) 容器
容器全体は、国際民間航空機関（ＩＣＡＯ）の技術に関する説明書及び国際航空運送協会（ＩＡＴＡ）の危険物に関する規則に定める落下試験（落下の高さは、１．２ﾒｰﾄﾙを下回らないものとします。
）に耐え、第一の容器から内容品が漏出せず、かつ、液体の物質の送付に用いるものにあっては、第二の包装内において第一の容器が吸収性の材料により保護された状態が保たれるものであること。
(4) 品目記述
内容品の品目ごとの記述は、第二の包装とその外側との間に入れること。
(5) 包装仕様
液体の物質
ア 第一の容器及び第二の包装は、不漏出性のものとすること。また、第一の容器は、１ﾘｯﾄﾙを超える液体の物質を包有しないこと。
イ ２以上の第一の容器を単一の第二の包装に入れる場合には、第一の容器は、一個ごとに包装するか又はそれらが接触しないよう離して入れること。
ウ 吸収性の材料を第一の容器と第二の包装との間に入れること。この吸収性の材料は、液体の物質の漏洩により緩衝材又は外部の包装を変質させないよう第一の容器の内容品全体を吸収する十分な量とすること。
エ 第一の容器又は第二の包装は、不漏出性を失うことなく、95 ｷﾛﾊﾟｽｶﾙ（0.95 ﾊﾞｰﾙ）の内圧に耐えることができるものであること。
オ 外装の総容量が、４ﾘｯﾄﾙを超えないこと（総容量には、内容品の見本を冷却するために使用される氷又はドライアイスは含まれません。
）
固体の物質
ア 第一の容器及び第二の包装は、防塵性のものとすること。また、第一の容器は、外部の包装の重量を超えないものとすること。
イ ２以上の第一の容器を単一の第二の包装に入れる場合には、第一の容器は、一個ごとに包装するか又はそれらが接触しないよう離して入れること。
ウ 物質の一部、組織又は全体が包有される包装を除き、外装の総容量は、４ﾘｯﾄﾙを超えないこと（総容量には、内容品の見本を冷却するために使用される氷又はドライアイスは含まれません。
）。
冷却又は冷凍さ ア ドライアイス又は液体窒素を、見本を冷却する目的で使用する場合は、ＩＣれた見本
ＡＯの技術に関する説明書及びＩＡＴＡの危険物に関する規則のあらゆる適合要件に合致すること。氷又はドライアイスは、第二の包装の外側又は外部の包装若しくはオーバーパックの中に入れること。氷又はドライアイスが溶解しても、第二の包装が当初の位置に留まるよう内部の支柱を設けること。氷を使用する場合、外部の包装又はオーバーパックは不漏出性のものとすること。ドラ
イアイスを使用する場合は、包装は、それを損傷させる圧力を生じさせないように炭酸ガスの排出を可能とするよう設計され、かつ、製造されたものとすること。
イ 第一の容器及び第二の包装は、冷却材の温度においても、また、冷却材が効果を失った場合の温度及び圧力においても、変質しないものとすること。
(6)-1 表示
検体の種類により、郵便物に英語又はフランス語で、"Exempt human specimen" / "Echantillon
humain exempté"（「人体から採取された検体で例外とされるもの」の意）又は"Exempt animalspecimen"/ "Echantillon animal exempté"（「動物から採取された検体で例外とされるもの」の意）の表示を行うこと。
(6)-2 表示
郵便物に次の表示を行うこと
ア 「BIOLOGICAL SUBSTANCE, CATEGORY B」（「生物学上の物質、Ｂ類」の意）の表示
イ ４のアの表示を、対照的な色彩を背景として、外部の包装の外側の表面に行うこと。この表示は、明瞭に視認され、かつ、判読できるものとし、正方形を 45 度の角度で傾けた形状のもの（菱形）とすること。また、容器をオーバーパックに入れる場合は、この表示を、明瞭に視認されるようにするか又はオーバーパックの外側に再表示すること。なお、郵便物に表示する正式輸送品目名「BIOLOGICAL SUBSTANCE, CATEGORY B」（「生物学上の物質、Ｂ類」の意）、「Echantillons de【様式集（国際郵便関係）】

diagnostic」（「診断用の見本」の意）又は「Echantillons cliniques」（「臨床用の見本」の意）の文字は、少なくとも６ﾐﾘﾒｰﾄﾙの高さとし、この表示の傍らに表示すること。
ウ 外部の包装には、差出人の責任者の氏名及び電話番号を記載すること。
ア 郵便物への検体の包有は最小限とすること。また、検体は航空輸送に耐え得るものであること。
イ 郵便物は、最新のＩＣＡＯの技術に関する説明書及びＩＡＴＡの危険物に関する規則に規定する包装基準６５０に従って包装されていることを確認すること。ドライアイスが冷却材として使用される場合は、同説明書又は同規則に規定する包装基準９５４に合致しなければならないこと。この場合、包装基準６５０に適用されるもののほか、ドライアイスを包有する場合の包装に適用される次の記載及び表示の要件にも従うこと。
(ｱ) 国連番号（ＵＮ１８４５）の記載(ｲ) 正式輸送品目名（「Dry ice」（「ドライアイス」の意）又は「Carbon dioxide, solid」（「固形二酸化炭素」の意））の記載(ｳ) 第９分類の表示（一辺の長さが最低１０ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙの菱形とした４のイの票符の貼付）(ｴ) 各包装物のドライアイス又は固形二酸化炭素の正味重量の記載
ウ 包装は、良質なものとし、かつ、運搬機材間又は運搬機材と上屋間の積換え及び後続する人力又は機械によるパレット又はオーバーパックからの取卸しを含む運送途上において、通常発生する衝撃又は行われる積載作業に対して十分な耐力を有するものであること。
エ その他の危険物は、伝染性物質の生存力を維持し、安定化し若しくは劣化を防止し、又はその危険性を中和するために必要とされない限り、伝染性物質と同一の包装の中に入れないこと（ただし、第３分類、第８分類又は第９分類に属する 30 ﾐﾘﾘｯﾄﾙ以下の量の危険物は、ＩＣＡＯの技術に関する説明書及びＩＡＴＡの危険物に関する規則に合致していることを条件に、伝染性物質を包有する個々の第一の容器に入れることができます。また、これらの少量の危険物が、包装基準６５０に従って伝染性物質とともに包装される場合は、郵便に関する条約に規定する他の要件を満たす必要はありません。
）。

(7) その他

４ 表示又は票符ア

各辺は、少なくとも５０ミリ

イメートルの長さとします。

UN3373

文字及び番号は少なくとも６ミリメートルの高さとします。
線の幅は、少なくとも２ミリメートルとします。

５ 郵便物の確認
上記の郵便物の内容品、容器、包装及び表示は、郵便に関する条約の規定に基づき、伝染性物質を包有する郵便物として差し出せるものであり、かつ、名宛地に良好な状態で到着するよう包装され、運送の途中で人及び動物にいかなる危害も及ぼさないことを確認済です。
年月日

差出人

（郵便局使用欄）

日付印

お問い合わせ番号（郵便物番号）

備 考
１ １の差出人欄の研究機関名称又は研究機関住所が、差出人の氏名又は住所と同一の場合、研究機関名称又は研究機関住所は記入を省略しても差し支えありません。２の受取人欄についても同様とします。
２ ３の「確認欄」には、各項目の差出条件を確認の上、国際連合危険物輸送勧告（規則番号 ST/SG/AC10/1）に規定される患者（人又は動物）から採取された検体であって例外とされるものを包有する郵便物を差し出す場合にあっては、(1)-1、(2)、(6)-1 及び(7)のアの項目に、伝染性のある又は人若しくは動物に対する伝染性の疑いが十分にあり、かつ、Ｂ類（ＵＮ３３７３）の基準に合致する伝染性物質を包有する郵便物を差し出す場合にあっては、(1)-2、(2)、(3)、(4)、(5)、(6)-2 及び(7)のイからエまでの項目に○印を記入していただきます。
３ ５の差出人欄には、署名又は記名していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（国際郵便関係）】