【研究ノート】

公衆衛生領域におけるバランスト・スコアカード（BSC）の活用－新型コロナ感染症拡大時の保健所の活動を踏まえて－
Use of Balanced Scorecard (BSC) in Public Health :Based on the activities of public health centers
during the outbreak of COVID-19
髙 橋 淑 郎TAKAHASHI Toshiro＜目次＞
1．保健所の現状
2．BSCの進化と活用の変化
3．BSCが保健所経営に必要な理由
4．保健所でのさらなるBSCの拡張：Sustainability BSCの可能性
5．カナダにおける公衆生成領域でのBSCの先行事例
6．BSC活用の拡張を再度見直す
7．アメリカにおける公衆衛生のためにBSCを活用した事例
8．Community BSC（CBSC）実施の成功を妨げる課題
9．BSCで公衆衛生，地域保健を包含する：Community BSC(CBSC)
9-1 公衆衛生の戦略的調整のためのCBSC
9-2 公衆衛生に対する地域のビジョンを調整するCBSC
9-3 CBSCの「戦略テーマ」ごとの連鎖
9-4 CBSCの具体例をエプスタインらの戦略マップを修正し検討する
9-5 早期，中期，後期のコミュニティの問題に取り組むCBSCの例
10．わが国でのCBSCやBSCの医療政策への応用可能性と実行可能性：
保健所機能が低下している現状の打破のために
10-1 病院と保健所の新型感染症での関連を考える
10-2 病院経営にとってのリスク
10-3 BCP（事業継続計画，Business Continuity Plan）
10-4 医療継続計画(Medical Continuity Plan，MCP)
10-5 BCPの計画と実際(1) BCP策定・運用の目的(2) 中小企業BCPの要点
10-6 第8次医療計画
11． 公衆衛生行政の弱体化
12．保健所機能を確認する
13．保健所でのBSC
まとめ― 171 ―

『商学研究』第40号

(要旨）
新型コロナウイルス感染症の世界的な拡大によって，わが国では，
保健所があらためて，その役割を見直されるようになった。日本の保健所の役割は多岐にわたっており，同時に，健康危機に対する唯一の公的機関である。保健所は，既存の思考の延長線上で考えるのでは，国民の健康や国の安全を守れない時期にきている。さらに，国の保健所改革が正当あるいは妥当だったのかの検証が不可避となっているが，国の行政は自らの施策を見直すことは少ない。
本稿では，新型コロナ感染症の拡大による保健所行政の混乱を踏まえて，わが国の保健所を多角的に見直し，公衆衛生領域でバランスト・スコアカード（BSC）を活用して，保健所の業務を見直し，戦略経営を保健所として実践していけるかどうかに関して，カナダ
やアメリカの事例や研究を基礎にして，新型コロナ感染症の洗礼を受けた日本の保健所に
BSCを活かしながら何ができるかを考察した。
はじめに
新型コロナウイルス感染症の拡大によって，保健所があらためて脚光を浴びた。保健所
は感染症のみならず，食品安全，飲料水安全，生活環境安全など，健康危機に対する唯一の公的機関として，第一線に立っている。保健所は，その担当する守備範囲が広いので，
新興感染症などの今後の再来などに備えて，これを整理しなければならない。その上で，今後の保健所の機能を考えると，既存の考え方の延長線上の考え方では，国民の健康や国の安全を守れない時期にきている。さらに，国の保健所改革が正当あるいは妥当だったのかの検証が不可避となっているが，相変わらず，国の行政は自ら行った施策の結果を客観的に評価すことをしていない。少なくとも国民に分かるように公表されていない。
本稿では，新型コロナ感染症の拡大による保健所行政の混乱を踏まえて，わが国の保健所を多角的に見直し，公衆衛生領域でバランスト・スコアカード（BSC）を活用して，保健所の業務を見直し，戦略経営を保健所として実践していけるかどうか検討する。
1．保健所の現状
現在，日本では，1994年に制定された地域保健法に基づいて，保健衛生行政を実施する機関として保健所と保健センターが設置されている（図表1）。保健所は広域的，専門的な保健サービスを提供し，保健センターは住民に身近な保健サービスを提供するという役割の違いがある。ただ，政令市のような中核市の保健所は，政令市型といって，保健センターの業務も併せて担うことができることになっている。
保健所の機能自体は，明治の頃から官民でその萌芽がみられ，病院を原型とするシステ
ムもあった。たとえば，明治19（1886）年の地方官官制1）で，郡に警察署，警察分署がおかれ，防疫業務を行っていた。大正3（1914)年には，日本赤十字社による乳幼児健康相談事業所が開設された。この種の母子保健中心の事業は昭和3（1928）年までに，458か所設置された。大正12（1923）年の関東大震災後の被災者に対する訪問事業，都市のスラム化に対する朝日新聞社の公衆衛生看護婦の社会事業活動などがあったが，全国展開はできな
かった。このような活動があった中で，聖路加国際病院が民間病院として初めて保健所機能をもったことは特筆すべきことであろう。
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図表 1 地域保健法と保健所

地域保健法に基づく設置
地域保健法に基づき、保健衛生行政を実施①保健所（第5条）
・広域的、専門的な保健サービスの提供
・「都道府県型」と「政令市型」
・「政令市型」は対人保健サービスも担う②市町村保健センター（第18条）
・住民に身近な保健サービスの提供（出所）筆者作成

大正11（1922）年ロックフェラー財団によって聖路加国際病院の医師がアメリカに派遣された。その後，東京市と協力し，聖路加国際病院内に児童相談所が，1923（大正12）年に設立された。その後，聖路加国際病院隣の築地産院に大正14（1925）年に設立された。
さらに，文部省学校衛生課と協力し，学校診療所を大正14（1925）年に設立し，公衆衛生プログラムを推進した。その際，聖路加女子専門学校で公衆衛生看護を学んだ看護婦たち（のち，保健師）が活躍した（藤本大士2019，pp. 64-66．
）。
昭和10（1935）年には国立公衆衛生院の実習機関として特別衛生地区保健館が，聖路加国際病院内に設立され，その職員の多くは聖路加国際病院の医師・看護婦がつとめた（藤本大士2019，pp. 64-66．
）。
昭和10（1935）年 内務省と東京市により「都市型保健所」として，東京市特別衛生区
京橋保健館が現・明石町に開設された。聖路加国際病院の職員が保健館に異動し，初代保健館長や保健婦を務めた。さらに聖路加国際病院で既に行われていた小児健康相談，児童
健康相談，母親相談，母親健康相談，結核相談といった事業が移譲された（藤本大士2019，
pp. 64-66．
）。
このように，わが国では，先進的病院を中心として，本来行政が行うべきことを率先して民間病院が行ってきた。確かに，昭和10年前後のわが国の病院の整備を見ると，明治20年頃の政府の緊縮財政の結果として，国公立の病院ではなく，病院経営を民間に任せていくことにならざるを得なかったことの影響が続いていると考えられる。
保健所法が制定された昭和12（1937）年から振り返る（図表2）。昭和12年頃は，結核死
亡率等の改善や国民の体力の向上が求められていたことが背景にあったが，当時の衛生行政の課題は，結核死亡率や乳児死亡率等の改善，人口増加，健康な兵力確保，住民の健康管理把握をするために警察署と深いつながりをもって設置され，日中開戦という戦時中の国防強化のために行われた。

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図表 2 保健所法の制定の背景

昭和12年（1937年） 保健所法制定
保健所法制定の背景
・当時の衛生行政の課題
・結核死亡率や乳児死亡率等の改善
・人口増加、国民の体力向上⇒健康な兵力確保、住民の健康管理の把握のため
警察署と深いつながりをもって設置（日中開戦という戦時中の国防強化）（出所）筆者作成

昭和12（1937）年のこの法律に基づき，全国で49か所の保健所が整備された。その内訳
は，沖縄を除く全都道府県に1保健所で46，京都市1，大阪市2 合計49の保健所であった。
昭和13年には，厚生省ができ，保健所を含む衛生行政について担当することとなったが，伝染病予防は警察のままであった。さらに昭和17年には，保健所は，187か所に増えている（図表3）。
図表 3 保健所と厚生労働省の関係

保健所と厚生省（当時）
昭和12年（1937年） 保健所法により全国で49か所を整備⇒沖縄を除く全都道府県に1保健所で46、
京都市１、大阪市２ 計 49か所
⇒昭和17年（1942年）には187か所へと整備促進
昭和13年（1938年） 厚生省が誕生「国民の体力向上」や「国民福祉の増進」等を目的⇒保健所に関する事項を含む衛生行政を厚生省が担当⇒伝染病予防は警察のまま（出所）筆者作成

それから約10年後，保健所法が改正され，GHQ 2）が公衆衛生に改革に着手した（図表4）。
各都道府県に「モデル保健所」が設置され，ここで直接GHQのスタッフから指導を受けた保健師がその知識を全国各地で伝え，保健所設置に大いに寄与した。

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図表 4 保健所法改正

昭和22年（1947年）保健所法改正
GHQが戦後日本の公衆衛生の改革に着手
改革内容〇保健所のネットワークを形成〇専門職員を配備することを目的とし、各都道府県に「モデル保健所」を設置
・モデル保健所ではGHQのスタッフが保健師に直接指導・指導を受けた保健師が全国各地で知識を伝達⇒各地で保健所設置を円滑に行えるようになる（出所）筆者作成

その後，1970年代になって，石油危機が起こり，経済不況から税収が伸びなくなったことから，国は国債を発行し，国債に依存する傾向が強くなった。そのため，80年代に入り，国債の依存から脱却するため，財政改革が始まり，その一つとして社会保障制度の再編が行われることとなり，保健所も再編へと見直されることとなった（図表5）。
図表 5 国の財政改革

石油危機による財政改革
・1970年代の石油危機で経済不況、税収の伸びが鈍化↓
・1975年から国債発行、依存の傾向へ↓
・1981年から財政改革、その一つに社会保障制度の再編↓
・公的な行政サービスの見直し
保健所も再編へ（運営費の一般財源化、削減等）（出所）筆者作成

保健所の削減の動きが本格的になったのは，1994年の保健所法の改正であった（図表6）。
法律の名称が地域保健法に変更され，改定した内容のうち，所管区域の設定を2次医療圏にすると明記されたことから，広域化に合わせた統廃合が進むこととなった。
上述したように，1994年村山内閣時に保健所法が地域保健法に改定され，新たな地域保
健体系を構築すべく「保健所法」を「地域保健法」に改名したのであるが，この地域保健法によって，保健所の統廃合を含めて公衆衛生全般の見直しが始まった。
都道府県保健所や政令指定都市・特別区の保健所は，これまでの地域保健の第一線の機関ではなくなり，市町村保健センターが第一線機関となった。

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都道府県保健所は，専門的，広域的見地から支援する機関となり，地域住民の健康を守る第一線機関とされた保健所機能の大きな後退した。したがって，【市町村保健センター】地域保健（健康増進・母子保健・精神保健）【保健所】衛生統計・医事・薬事・企画調整・感染症・健康危機管理・難病を対象としている。
住民の健康権を守るべき保健所として，この改正は正しいのか，実行されて成果が出ているのかよく見えない。したがって，憲法が定める公衆衛生の向上・増進という国の責務が，政府の行革路線によって，大きく後退した。
図表 6 保健所法の改悪 1

保健所削減①
1994年の保健所法の全面改悪で始まった• 名称が「保健所法」から「地域保健法」へ• 保健所削減に影響した改定→第５条で「都道府県の保健所は医療法の『２次医療圏』などを参考に所管区域を設定する」とした。
当時の保健所区域より広い『２次医療圏』などにあわせ、広域化に合わせた統廃合が進む。
（出所）筆者作成

当時の保健所数は631か所であったが，保健所数を行政が狙っているように2次医療圏に1か所を基準にしようとするということは，全国で342か所になることが予想される。つまり半減するということになってしまう（図表7）。
図表 7 保健所法の改悪 2

保健所削減②
法改正に基づく削減の動向
・都道府県の保健所は631カ所あったが、「２次医療圏」は342カ所で、無理やりこれにあわせれば半減する。
・政令指定都市・中核市などや特別区の保健所も
厚労省告示で「都道府県の設置する保健所との均衡」を「勘案」するとされた。
（出所）筆者作成『商学研究』第40号― 176 ―

例えば，神戸市は，神戸市一つが2次医療圏の区域なので，各区レベルで整備されていた
9保健所が一つに削減された（図表8）。
図表 8 保健所法改悪による具体例

保健所削減③削減の具体例（神戸市）①大石保健所②兵庫保健所③長田保健所④須磨保健所（平成10年）⑤生田保健所 ⇒1998年（平成10年）神戸市保健所１つに⑥垂水保健所⑦東灘区保健所⑧葺合保健所⑨中央保健所（出所）筆者作成

このように保健所数は，平成元年には848か所だったものが，令和3年には470か所，概ね半数にまで削減されている（図表9）。
図表 9 保健所法の改悪による保健所数の変化

保健所削減④
保健所の総数
1989年（平成元年）848か所⇒2021年（令和３年）470か所（約半数にまで削減）＜335医療圏＞※東京23区の保健所
1989年（平成元年）53か所⇒2008年（平成20年）23か所（一区一保健所に）※大阪市、神戸市以外の政令指定都市も保健所を「各市に１つ」に削減（福岡市のみ例外）（出所）筆者作成

つまり，最前線の保健所の機能を下部の施設である市町村保健センターに移行させ，保健所数を削減しているにも関わらず，現場での業務と権限がバラバラなので，結果として，保健所数の減少が，公衆衛生を中心とした保健所業務が停滞したことは，コロナ下の保健所機能が機能不全になったことが裏付けている。しかしながら，行政として「選択と集中」
することで，効果的な施策が打てるからこの政策は良いとする見方もあるが，特に，医療行政，医療政策を考える時に，「選択と集中」を使用する場合，慎重に，かつ，注意深く使― 177 ―

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用されなければならない。なぜなら，医療は，政治的な行政の意図の影響をかなり受けるからである。限られた医療資源で，行政の都合の良いように選択されて，見かけだけの集中があり，実体として単位当たりの取扱人数などが増えても，職員等が見かけ上しか増えていない場合などがあり，また，選択に関しても，患者の意思に反して選択が行われた場
合は，官僚制で指摘される，人間性に対する配慮が欠けているため，さまざまな予期しないマイナスの効果（逆機能）が出てくるのと同様に，ヘルスケアでの逆機能が生じてしまうのである。
1994年の保健所法改策によって，保健所数が減れば（図表10），保健所勤務の医師，保健師，看護師，薬剤師，獣医師なども減少するので質の高いサービスが減少する。このように指摘すると，専門職の種類や人数を減らされても，ICTなどによってそれらのマイナスはカバーできる，あるいは，より成果が出るようになるのであろうという考え方もあるが，保健所は，今回のコロナ下で明白になったことであるが，コロナ患者数の集計などは，未だに手作業集計，FAXでの通信といったことで行われていたことを考えると，少なくとも，保健所数の減少による保健所サービスの低下を食い止めるだけのICTなどのツール開発と活用は行われていないので本稿での議論時の対象にはならない。確かに，将来に向けてICTの 活 用 は 必 要 な こ と で あ る が ， コ ロ ナ 時 の ， COCOA(COVID-19Contact-Confirming
Application)の不具合，例えば，開始翌月に陽性者を登録できない，4か月間アンドロイド
端末に陽性者との接触を通知していなかったなど，批判が多かった（東京新聞web，2023
年2月17日）。COCOAも，行政から業者へ丸投げの開発であったことが，厚生労働省の名で行われてきたことは，今後に向けて大変な改革の道になることは想像に難くない（朝日新聞デジタル，2022年12月24日）。
図表 10 保健所数の推移

保健所削減
1994年の保健所法の全面改悪で始まった（出所）保健所数の推移 （ 厚生労働省健康局健康課地域保健室べ ）令和５年４月１日現在『商学研究』第40号― 178 ―

以上から分かるように，こうした保健所数の削減が，コロナ禍での医療逼迫の大きな要因となったことは否定できない。
国家による福祉・公共サービスの縮小（小さな政府，民営化）と，大幅な規制緩和，市場原理主義の重視を特徴とする経済思想である新自由主義では，利益と効率を優先することを基本とするのであるが，行政は，少なくとも，命や健康の問題は，住民の「いのち」
を守ることを優先する保健所・公衆衛生行政に転換すべきと考える。聖域を作ることは無いが，現実を見ないですべて均一という平等の発想は，国民を幸せにしない。少なくとも，
保健所行政では，特に，感染症対策，難病，障害者といった弱者への配慮がないと，権力あるもの，富める者が中心の感染症対策などになってしまうことになりかねない。それは良くない。わが国の新自由主義政策の中で，いかに弱者が犠牲になってきたかを考える必要があろう。
東京や大阪は，医療機関が増加した半面，保健所数は大幅に減らされており，コロナの最前線を保健所に負わせてきた体制には初めから困難があった。保健所数に関しては，大都市が最も影響を受ける。それは，すべての病院が感染症を受け入れるだけの設備と人員を要していないので，病院が増加してもコロナを取り扱わない病院が数多くあり人口が増えているのにかかわらず，保健所数が削減されているからである。そのような状況では，感染症のパンデミック時の対応は満足にできない。一方，地方の過疎地での課題は，地理的アクセスビリティが悪いことと医療施設に感染症に対応できる病院が少ないという理由
で，都市部とは異なる課題がある。ここでは，都会のような感染が密にひっ迫するということは少ないが，医療施設が少ないことが最も大きな課題となる。
特に，上述したように，東京都に大きな問題が生じた。大学病院を含めて多くの大規模高機能病院があるが，それらは第3次救急や難病やハイリスク患者を多く診る病院であり，感染症の門番役を担う医療機関ではない。都内23区の人口は増えているにもかかわらず，
保健所は各区で1つに集約されている上，人員も緊急事態に対応できない職員数になっている。したがって，保健所が専門職不足，事務職不足に陥ちいり，機能不全になったこともあった。
感染症に強い社会となるには，専門家だけでは限界がある。社会全体で立ち向かう体制を作ることが必要で，それには，保健所の指令機能を活用し，自治体と住民の協働の公衆衛生体制を持てるかどうか，それに医療機関が連携できるかにかかっている。さらに，有事にもすぐに対応できる余裕を持った医師・保健師数の配置が必要である。
これまでの新自由主義を掲げる政府は，保健所に向けた運営費助成金を削減して，自治体に保健所業務の一部を肩代わりさせるとともに，保健所の広域化と統廃合，さらに人員削減を進めた。この結果，国民の心身の健康の増進し，地域住民の幅広いニーズに応える
ことを困難にした。仮に，保健所が科学的に適切な対応可能な人口を把握しながら，国として保健所数を適切に対応していれば，保健所の医師や保健師を中心にして地域および自治体および地域の医療機関との協働が行われる可能性が高まることになる。病院のみならず, 無床のクリニックや有床診療所，さらには長期療養施設を含めた地域における感染症のマネジメント，すなわち，地域ネットワークづくりが可能になる。そこでは，各施設の感染対策担当者が共通の課題に対して感染制御に関するさまざまな情報交換などが可能な
ネットワークの構築が必要不可欠となる。すなわち，施設内だけでなく地域全体の医療関連施設を結んでいくという広い視野に立った総合的な危機管理システム構築が必要となり，― 179 ―

『商学研究』第40号

それを作成することが可能になるには，保健所数および必要な職員数を確保することから始まる。
2．BSC の進化と活用の変化
競争優位性や保健所価値を長期的に構築するには，職員の能力や顧客関係といった非財務的なソフト面も決定的な要素として重要になることを，BSC(balanced scorecard, BSC)は前提としている。BSCを提案したキャプランとノートンは，ソフト面の要素と無形資産が長期的な財務的成功にどのように貢献するかを再考し，これらを管理するために1990年代にBSCを用いることを提唱した。
BSCは，財務と非財務，短期と長期などのバランスを取ることを目的とした業績測定システムとしてスタートし，戦略策定，戦略実行のシステムとして発展した。従来のほとん
どのマネジメントツールで重視されているのは財務結果であるが，これは本来的に結果（遅行・成果）指標である。したがって，結果に対応して次年度を考えることは，後手後手になる可能性も高くなる。さらにBSCは，組織が将来的な成果をマネジメントするために，先行指標と結果指標を関係づけ，さらに基本の4つ視点（学習と成長の視点，業務プロセスの視点，顧客の視点，財務の視点）で縦の因果連鎖で成功のストーリーを明示するシステ
ムを開発した。BSCでは，こうした無形資産 (例: 組織の知識ベース，患者や患者の家族
あるいは地域の医師に目を向けさせる能力，プロセスでの質の優れたコントロール) が，最終的に財務成果に貢献することを示した。
BSCは，戦略マップとスコアカードは1セットである。順次見ていこう。
戦略マップは，基本の4つの視点にそって，下の戦略目標の達成が，上の戦略目標の達成を促すという「縦の因果連鎖」で成功のストーリーを可視化することに意義がある。さらに，戦略マップを活用したコミュニケーションと戦略の可視化が重要である。さらに「戦略テーマ」は，組織のビジョンの達成を直接支える戦略の主要ないくつかの「柱」である。
この戦略テーマで，「戦略結果」を同時に明らかにすることで，仮に戦略テーマが類似していても，他の病院との差別化を図ることができる。戦略マップは，通常は3～5年程度で作り直す。
一方，スコアカードは，戦略目標の進捗を評価し，管理するものであり，基本的には単年度であり，具体的な指標，アクションプラン等を決定する。さらに，このBSCというツールに備わる柔軟性や使い勝手の良さは，組織内のすべての職員個人に向けて，戦略意識を醸成し，具体的な目標に結び付けることができることである。そのプロセスで，経営トッ
プと臨床スタッフの間で，より開かれたコミュニケーションが成立し，医療におけるチー
ムベースのアプローチにつながる。以上のようにBSCを医療で使用するときに意識する特徴を持つBSCが保健所で必要とされる背景は次のように考えられる。
3．BSC が保健所経営に必要な理由
BSCが戦略経営実践のツールとして保健所経営に必要な理由を経験的に理解してきたことを整理して示すと次のようになる。

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①
②
③
④
⑤
⑥
⑦

臨床系の専門職の業績評価と公衆衛生との関連を付ける必要性があるため医療の質と経済性のバランスを取る必要性があるため保健所での多面的・多元的な業績評価とその公表の必要性があるため
保健所職員が納得のいく業績評価のために必要であるため
財務データと患者データの結合フレームの必要性があるため保健所の経営戦略の欠如から脱却する必要があるため保健所で保健所価値の向上を図る必要があるためさらにBSCを利用して，感染症下での患者価値や各種ステークホールダーが実感する価
値を，実際にサービスを提供する現場の職員に浸透させることが肝要である。つまり戦略の実践を通じて，現場の理解と能力が戦略実行の成否を分けることになるので，BSCによる戦略経営実践のフレームワークを使用することが求められる。
保健所は，患者や患者の家族に集団での価値創造への納得性や経験を提供し続けることが重要となる。すなわち，そこには所与の医療制度を活かした，保健所の組織構造や組織
風土あるいは無形資産の有効活用などが関係する。平常時も，緊急時も，利用者が感じる価値を提供することが重要で，保健所や職員が考える公衆衛生での価値の押し売りではいけないが，例えば，感染症の場合，専門職としての，病態とケア・サイクルあるいはケア・コーディネーションの必要性を患者に納得させる必要がある。すなわち，保健所側と利用者とのすり合わせを行なう場が必要であり，その場を使って保健所が，利用者が感じる保健所価値を生み出していく仕組みを作らなければならない。
したがって，以上のような特徴を持つBSCは保健所価値向上のツールとして適していると考える。
そこで実際に保健所ではBSCがどのように機能するかを，病院での経験を延長して具体的に整理して示すと次のようになる。
① BSCは保健所のビジョンと事業分野の戦略に基づいて作成される。したがって，持続可能な発展は社会と経済のあり方のビジョンを提起するものであるから，BSCは
持続可能な保健所の発展の実現への連結点となる。
② BSCは，フレキシブルであるため，各視点，戦略目標，尺度（指標）の選択と特質を，保健所それぞれの状況に合わせることができる。
③ 尺度（指標）の体系としてのBSCは，主として過去の情報を提供する会計とは対照的に，未来に向かうものである点で，持続可能な発展のビジョンと一致する。BSCの作成によって，将来像の実現と保健所の戦略の実行への道が示される。
④ BSCは，因果連鎖によって保健所の戦略の実現へと方向付け，中長期的な保健所の成功を目指すことができる。
⑤ 基本の4つの視点を通した縦の因果連鎖の管理と定性的情報の統合によって，BSC
は保健所内で調整と統合の機能を果たす。BSCの開放性は，各保健所特有の状況に合わせた戦略的な持続可能性管理のツールであるSustainable BSC(SBSC)の開発を可能にする。
これらが，保健所で機能すると，これまでの保健所運営とは違った，保健所経営が生まれてくることが期待される。

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『商学研究』第40号

4．保健所でのさらなる BSC の拡張：Sustainability BSC の可能性
保健所はこれまでも，病院以上に，財務目標だけでなく，社会性をもった公衆衛生活動での成果を出すことを行ってきたが，現在では，積極的に社会性や環境の問題も明示し，
保健所経営でこれまで以上に考慮するという共通目標が強く求められてきている。したがって，SBSCの目的は，持続可能性コンセプトの3つの柱である経済，環境，社会を，戦略の成功に向けて統合することで保健所の価値を向上させることにある。SBSC は，従来のBSC同様，戦略実行のためのツールである。それゆえ，SBSCは，持続可能性コンセプトの3つの次元すべてを，その戦略的重要度に応じて統合するBSCであると理解することができる。したがってSBSCは，保健所の価値向上のための戦略の成功に貢献するものである。
これまで述べてきたように，BSCは，業績評価基準，業績管理，戦略管理，戦略経営実
践のフレーム，戦略計画のためのツールとして，様々な利用の仕方が見いだされている。
どの見方も正しい。しかし，BSCはこれまで以上により広く機能することができると考えている。
5．カナダにおける公衆衛生領域での BSC の先行事例
2000年頃のカナダ・オンタリオ州の厚生行政のなかで，BSCを活用した公衆衛生プログ
ラムなどのチャレンジがあった。また，オンタリオ州保健省での病院経営支援と政策に関してBSCを活用したことにある。さらにオンタリオ州では，Institute for Clinical Evaluative
Sciences（ICES）という組織が，“Developing a Balanced Scorecard for Public Health”という報告書を2004年に出している。これはパフォーマンス測定のための公衆衛生に特化したBSC
フレームワークを導入した報告書「公衆衛生のためのBSCの開発」といえる。注目すべき点は，公衆衛生は，予防と健康増進に重点を置いており，多くの場合，集団全体を対象としているため，患者や治療に重点を置く他の多くの医療分野とは異なっている。4つの視点
は，健康状態のような伝統的なパフォーマンス測定だけでなく，地域の公衆衛生ユニット
内の構造とプロセスに関連する測定も含むように，さらに適応された（図表11）。
キャプランとノートンのオリジナルBSCと提案されたICESのBSCの視点間には，相違がみられる。それは，オリジナルBSCは，企業は業績の尺度として財務の視点と生み出された利益の大きさにほぼ独占的に依存しており，公衆衛生のBSCは，公衆衛生部門は管轄内の住民の健康状態の尺度に依存してきた。企業が業績の尺度として顧客満足度を重視するのに対し，地域の公衆衛生部門は，その顧客やクライアントが管轄区域内の住民やパートナーであることから，地域社会への関与の度合いについても報告することがある。企業も保健所も，継続的な質の向上を示すために，業務プロセスに焦点を当てるなどの違いである。
図表 11 公衆衛生のための ICES バランスト・スコアカードの 4 つの視点
健康決定要因と現状

地域社会の関与

資源とサービス

統合 そして 応対性（出所）Developing a Balanced Scorecard for Public Health(2007)『商学研究』第40号― 182 ―

公衆衛生部門においては，これはサービス提供レベルと資源配分の効率性によって測定される。また，企業が絶え間なく変化する市場に対して，継続的な学習と革新性の実証に重点を置くのに対し，公衆衛生業務は，進化する集団健康科学とエビデンスに後れを取らず，新たな疾病や政治的優先事項の変化に対して迅速な対応力を示さなければならない。
2006年，重症急性呼吸器症候群（SARS）発生後，オンタリオ州の地方公衆衛生部門の組織と能力の見直しを主導するため，オンタリオ州で能力を見直すための委員会が任命された。
同委員会は，ICES BSCに基づき，医療機関が資金提供者や一般市民向けに年次報告書を作成するよう勧告した。2007年，トロント市のヨーク地域自治体（York Region）は，早期導入者のグループに加わることを決定し，BSCのフレームワークを地域保健単位における公衆衛生のパフォーマンス開発に適用した。トロント市内はいくつかの医療行政区域（Region）に分かれているが，その中のYork Regionでこの行政区内の公衆衛生行政としてBSCを使用して，その実績報告（Balanced Scorecard for York Region Public Health 2007）が2008年に出した。
また，オンタリオ州では糖尿病患者の増加を食い止めるために，図表12のような戦略マップを使って2006年には活動していたが，現在はオンタリオ州の行政再統合でその活動がなくなった。
BSCは，組織や地域の戦略的な調整を実現することも可能である。このことは，様々な取り組みと同様に，公衆衛生の質向上においても当てはまる。ここでは，営利組織，政府，
非営利組織などの戦略的調整を行う目的でBSCが発展してきた経緯を簡単に振り返る。
公衆衛生領域では，質向上を成功させるために様々な組織や利害関係者間の協力を必要とする。その中で課題となるのは，単一の組織ではなく，地域全体における戦略的調整を成功させることにある。
カナダのオンタリオ州保健省の戦略的な政策浸透ツールとしての利用などは，明らかに戦略の策定と実行のツールである。この戦略の策定と実行という制約のもとに，地域の行政でのBSCの政策的活用が今後必要になる。
図表 12 糖尿病増加を抑えるための戦略マップ
戦略テーマ：効果的な糖尿病への対策と成果
アウトカム目標

戦略テーマ：職員・ボラン
チティアの意識変革

糖尿病の減少および合併症が減少

顧客の視点

健康的な食事とフィットネス

必要な時に太りすぎや肥満の減少

必要なケアを受けられる

自分自身を守る意識

業務プロセスの視点

学際的チームのベストプラクティス

BCHCの協力体制の供花

自発的なプログラム

学習と成長の視点

財務の視点

新しい知識とスキルを持つスタッフ増加

研修のための資源投入リーダーとして訓練されたボランティアの増加

スタッフの
役割の転換

BCHCとはBarrie Community
Community Health
Health Centreの略で、オンタリオ州トロント市の郊外の湖沼地域の保健所
Centerの略 で、オンタリオ州トロント市の郊外の湖沼地域の保健所である。
BCHCとはBarrie（出所）Institute for Clinical Evaluative Sciences（ICES）セミナー資料，2004 年 12 月 11日を，現在の BSC 理論にしたがって，筆者によって修正した。

― 183 ―

『商学研究』第40号

6．BSC の拡張を再度見直す
BSCは1992年に登場して以来，最適な戦略管理システムあるいは業績評価システムとして民間企業に着実に選ばれてきた。フォーチュン1000社のほとんどに採用されるまでに成長すると，政府，大学，病院，非営利組織などの大勢の支持者がBSCの導入・活用に魅力を感じるようになった。BSCは強力な経営ツールだが，利益や株主への経済価値を追求する民間企業が採用した方法そのままでは，ミッションに基づいて活動する市町村などの公共団体や非営利組織が活用することはできない。特に公衆衛生を担う行政チームは，居住者とその他の利害関係者を引き込むことや，単一の組織や部門を越えた協力体制などを必要とするため，それを評価することのできるBSCの利用が必要となる。この点は，日本でも東北6県の感染症センターでBSCをコミュニケーションツールとして活用することにチャレンジしたいと筆者に言われた，元東北大学医学部の賀来満夫教授（現東北医科薬科大学）の発想と同じである。
地域においてBSCを利用したそのような取り組みを，コミュニティー・バランスト・ス
コアカード（Community Balanced Scorecard, CBSC）と呼ぶことができる。
つまり公衆衛生領域のBSCは，1つの組織やセクターだけでは解決できない重要な課題を対象に設計されているといえる。
7．アメリカにおける公衆衛生のために BSC を活用した事例
ここでアメリカの保健所について考察していく。なぜアメリカなのか。なぜなら，世界に先駆けて，アメリカは早くから公衆衛生でのBSCとして，Community BSCを実践してきたからである。確かに，アメリカと日本は医療制度も異なるのに，参考になるのか，日本を考えるのに寄与するのかといったことを指摘されることもあろうが，医療および公衆衛生に関して，その根本にあるヒューマニティーに根差した保健所機能あるいは感染症に関する世界水準の対応の基本は変わらないので，日本にとっては役立つ議論だと考えている。
公衆衛生で重要な「健康成果」，「健康要因」で高い成果を獲得するために，保健所は何をしなければならないかを考える。
公衆衛生領域の評価では，「健康成果」は，平均寿命や生活の質に関連している。
「健康要因」は，健康に関わる行動，社会的要因，臨床ケアのアクセスと質，物理的環境，
経済的要因に関係している。
したがって，これら指標は地域住民の健康にとって重要な指標となる。
この結果は，誰かが中心になって導いたというものではなく，地域社会の様々なプレー
ヤーが協力した結果であり，「協働の成果」として現れる。健康状態の評価と健康増進プラ
ンニングは，これらのパートナーが共同で行う必要がある。
望ましい状態に到達するための戦略マネジメントでの具体的な行動は，次のようなアプ
ローチがある。
・保健所管轄内での保健・衛生に関連するビジョンの作成。
・保健所のミッションの作成。例えば「保健所管轄内に住むすべての人の健康を促進・『商学研究』第40号― 184 ―

保護・改善すること」。
・保健所管轄内の保健状態に関する正確な測定と評価。
・保健所における重要な戦略的に進める課題の特定。
・戦略的に進める課題に基づく目標と戦略の作成。
・望ましい健康成果を促進するための行動を開始し，成果を共有する。
・科学的なツールの活用。
・成果に関する説明責任の実行。
・公衆衛生領域でのBSCの利用。
戦略実行のプロセスを確実なものとするために，戦略目標の特定，各目標のパフォーマ
ンスレベルの判定，測定可能なターゲットの設定にBSCを使用することができる。具体的には戦略目標としては，歯科の受診増加，低出生体重児の割合の削減なども考えられる。
また，BSCの基本の4つの視点として，「コミュニティの学習とプランニング」「コミュニティによる実施」「コミュニティの保健状態」「コミュニティの資産」を考えることができる。
戦略マップは組織内またはコミュニティの協力者間で，戦略の共有と方向性の一致のために使用される重要なコミュニケーション・ツールであり，同時に，寄付者，ボランティ
ア，ジャーナリストなどに伝える有効な手段となる。
BSCを作成し活用するプロセス全体を通じて，詳細なアクションプランを開発し，定例会議を開いてパフォーマンスを評価し，ボトルネックを改善している。保健所が設定した戦略に従って，率先してプログラムや方針を決定することができる。
例えば，カナダのオンタリオ州トロント市やブリティッシュ・コロンビア州バンクーバー
市などでは，薬物乱用と依存症の減少は，公衆衛生におけるBSC利用による戦略マネジメ
ント，地域改革への努力がもたらした成果の1つである。
最初に行ったことは，保健所の管轄地域全域を対象とする調査を通じて，この薬物乱用問題があることが判明した。この調査ではさらに，住民が薬物乱用に関連するサービスを利用しづらい状態にあるという問題点も明らかになった。追加調査の結果，この地域には20年以上にわたって薬物に対する包括的なセンターが存在しないこと，この種のサービスを必要とする住民の80％がサービスを利用できないことが分かった。
アメリカでは，保健所は医療機関からの助言を受け，地域社会の支持を獲得した。BSCの取り組みを支援し，薬物に対する包括的なセンターの設立に賛同した機関としては，地域の病院，州法律局，United Way 3），地域警察署，郡政委員会，公立学校委員会などが含まれる。こうした支援が整った上で，薬物依存からの脱却と入院・外来サービスを提供する
リカバリーセンターが保健所管轄によって設立された。このリカバリーセンターは，地域内での薬物乱用と依存症の問題を削減するための1つの方法であり，公衆衛生に関してはBSCの利用が非常に効果的であることを示した実例である。このように，多くのプレーヤーがいる場合に公衆衛生領域でのBSCは有効に機能する。

― 185 ―

『商学研究』第40号

8．Community BSC（CBSC）実施の成功を妨げる課題
アメリカでの実際を見ながら考えると，公衆衛生を目的とするBSCの開発には，特有の大きな課題がある。それゆえ，プロセスはさらに複雑化し，柔軟性と創造性が要求される。
第1の課題として，公衆衛生は特定の組織に一任しておけば済む問題ではなく，医療機関
だけで全面的に責任を負うわけにはいかない。個人，住民の保健状態は，医療へのアクセス，医療の質，社会的な決定要因，行動，環境に関連している（Kindig, D. A. 2006）。
カナダのInstitute for Clinical Evaluative Sciences（ICES）は，こうした重要な事実を踏まえて公衆衛生でのBSCを考案した。このBSCは「健康の決定要因と状態」「資源とサービス」「統合と即応性」「地域社会とのエンゲージメント」の4視点で構成されている（Weir, E.,d’Entremont, N., Stalker, S., Kurji, K. and Robinson, V. 2009）。これらの視点は，一般的な健康状態の成果だけを重視するのではなく，公衆衛生に関連する様々な構造やプロセスを視野に入れている点に注意することが重要である（Weir, E., d’Entremont, N., Stalker, S., Kurji, K. andRobinson, V. 2009）。公衆衛生に関するBSCを作成する際，全体最適なアプローチを採用する
ことは，著しい進歩を実現し，成果の評価を通じて明確な全体像を示すために必要である。
さらに，公衆衛生のためのBSC開発への総合的なアプローチには，様々な関係先の合意や協力が欠かせない。サイズら（Size, T., Kindig, D. and MacKinney, C., 2006）によると，地域社会が一体となって取り組む必要がある。そのため，別の機関，リーダーなどのステー
クホルダー，その他との共同作業を通じて全体戦略とBSCを考案する必要があり，従来型のオリジナルBSCと比べて複雑性が増す（Epstein, P.D., Simone, A. and Wray, L.D., 2009）。
1つの組織が独力で戦略を実施し，BSCを適切に運用するのは，往々にして難しい。たとえるなら，大部分のCEOは，何の問題もなく1人で立派に戦略を策定できる。ところが，その戦略を病院に理解させ，従わせようとすると問題にぶつかるのである。一方，多数の組織
が公衆衛生BSCプロセスに関与する場合は，修正済みノミナル・グループ技法 4）の利用に
より，プロセスの有益性や有効性が証明される（Robinson. V.A., Hunter, D. and Shortt, S.E.D.,
2003）ことになる。
プロセスがどのように作用するかにかかわらず，公衆衛生のための適切なBSCには，複数の事業体の存在が必要であり，その分だけ難易度が上がることは明らかである。協力関係にあるグループ間で，必要な指標やデータの収集方法，財務的な複雑性，報告メカニズ
ムなどについて答えを見つけ出さなければならない（Weir, E., d’Entremont, N., Stalker, S.,
Kurji, K. and Robinson, V., 2009）。
こうした事項は，どれも画期的な情報ではないが，公衆衛生を目的とするBSC開発，戦略調整では，通常とは違った課題が浮き彫りになることは否定できない。
公衆衛生での成果測定と目標に関連する課題を解決するため，CBSCが設計されるのであるが，CBSCは，複数の組織，戦略を，まとまりのある具体的で管理しやすいプランに一本化するのに役立つものである。
CBSCは，公衆衛生の諸活動の実施と評価のための有益なツールとなる。なぜなら公衆衛生の分野における他の協力者との取り組みは，現在，さらに将来的な課題の解決に役立
つ可能性があるからである。
ビッグデータが使用可能になり，公衆衛生におけるCBSCを含めた活動に正の影響を与える可能性がある。公衆衛生などの対策にビッグデータを利用するには，相当な投資が必要になるが，その見返りの大きさから，挑戦する価値はある。
『商学研究』第40号― 186 ―

9．BSC で公衆衛生，地域保健を包含する：Community BSC(CBSC)
医療機関の経営トップは，地域社会の主なステークホルダーや意思決定者に様々なことで働きかける必要がある。例えば米国における保険改革や，現在および今後の経営環境を考えると，公衆衛生との密接な関わり合いは，医療機関にとって当然の義務と言える。米国にはCBSCの成功事例がある。保健改革などの諸要因から，公衆衛生を戦略の一部分として認識しない病院は，財務収支に悪影響が生じるおそれがある。このように，公衆衛生を視点に入れた病院や地域の保健行政の意思決定者を意識して活動する必要がある。
9-1 公衆衛生の戦略的調整のための CBSC
BSCは非営利組織であれば，ステークホルダーの満足度の向上といったことが利用目的になる。しかしながら，公衆衛生問題に取り組む病院のトップは，自分たちの組織だけではなく，研究者，医療従事者，政策立案者，社会福祉領域の従事者，教育関係者，地域の事業者，居住者などがすべて，疾病の予防や治療の結果として生じる健康状態の向上を目的とした積極的な参加者として含まれ，協調的な努力が必要とされる。
「市民が持つ複数の役割」のように，住民やその他の利害関係者が健康向上に積極的に関わった場合，それらの人々は，サービスの単なる「顧客」ではなくなる。また，多くの人や組織の協働を必要とすることから，公衆衛生の組織が組織内で戦略的調整を成功させる
だけでは不十分であり，地域全体レベルでの戦略的調整が必要である。こうして，複数の組織や機関の協働的な取り組みにつながりCBSCの活動の場となる。ただし，CBSCを成功させるには，個々の参加組織は個別のBSCを持つ必要がなく，取り組みに過度な精巧さや複雑さはいらない。ここがエプスタインらが考えるポイントであり，通常であれば，プレー
ヤーが皆BSCを使用していることからスタートすることが多い。一方，わが国で考えると，
BSCの活動方法の問題と考えると，日米の医療制度とは関係しないことは医療関係者間では明白なことなので，日本の事例では，地域連携を行う病院同士がBSCを使用して協働す
るということが多いことを示すことは有意義といえる。
つまり，エプスタインらは，次のような発想で考えている。CBSCは，1つの組織や部門だけでは解決することのできない重要な問題を解決するためのものである。従来のBSCに地域の要素を導入することで，以下に示す，特に公衆衛生に適用することができる主な利点が4つ生まれる（Epstein, P.D., Simone, A. and Wray, L.D., 2009, p.253）。
① 住民やその他の利害関係者が求める共通の成果に対し，地域が1つにまとまる。
② 意思決定者を広く集め，すべての部門からの資産を共通の成果のために活用する。
③ 共通戦略の背後にいる地域の中心的な協力者を調整し，より早く大きな成果を上げる。
④ 結果に対する共通の責任説明を作成する。したがって，プレーヤーが多い地域でBSCを活用することはできると判断できる。
9-2 公衆衛生に対する地域のビジョンを調整する CBSC
組織的なBSCを政府や非営利組織が採用した場合，BSCは，採用した組織のミッション
やビジョンなどの基盤に合わせて作られる。CBSCも同様で，「地域のビジョン」に合わせ― 187 ―

『商学研究』第40号

たものになる。アメリカには，地域を構築する試みとして，過去30年以上の「ビジョン作
り」の歴史がある。公衆衛生に関しては，郡および市の衛生局の国立協会（National
Association of Country and City Health Officials，NACCHO）5）のMAPP（Mobilizing for Action
through Planning and Partnerships「計画と協力に基づく行動のための動員」）プロセスや疾病対策センターが便利なテンプレートを提供しており，地域保健連合は，健康状況向上のために幅広く共有されるビジョンを作り出すための「公共のビジョン作り」や「地域診断」
プロセスの開発に役立てることができる。
地域保健を大きく向上させるために必要とされる様々な協力者の努力をまとめるには，ビジョンの共有が重要である。ビジョンの共有が，地域のために共通で求められる公衆衛生の成果を達成するための第一歩である。その後，協力者と利害関係者は，それらの成果を達成するためのCBSCを作成することができる。その過程において，資源，ビジョンに基づく構想，業績評価基準，目標と，より良い公衆衛生のための地域のビジョンを調整できる強力な戦略を入手できる。
9-3 CBSC の「戦略テーマ」ごとの連鎖
これまでBSCを利用してきた病院では，組織全体から組織の各部署にスコアカードを「連鎖させる」ことと，組織の階層に沿ってカスケードさせることで戦略的な調整を行っていた。一部の組織では，戦略的に考えなければならない問題のテーマごとのスコアカードも作成しており，その場合は組織を横断するものとなる。つまり異なる部署のスタッフが，「戦略テーマチーム」として，ともに作業して戦略テーマごとのスコアカードを作成することで，組織内の部署の孤立の防止につながる。各問題を戦略テーマとして，ビジョンに沿ったスコアカードを作るという意味では戦略テーマと同じように扱うことになる。
CBSCでは，個々の組織的な連鎖は重要ではない場合があるが，戦略テーマごとの連鎖は特に重要である。各戦略テーマは，取り組んでいる問題の様々な戦略的次元を反映することができる。また，戦略テーマチームには地域内の異なる組織からの参加者が含まれ，問題に対処するには，各参加者の関与が極めて重要となる。例えば，地域内に十分なサービスを受けていない地区がある場合，公衆衛生の戦略テーマは地域的なものとなる。
対象となる集団に焦点を当てる場合は，人口学的な戦略テーマとなる。地域に影響を与える深刻な慢性的な健康問題や，死亡率に関する戦略上の原因が戦略テーマとなる場合もある。一部のスコアカードは，複数の戦略テーマの組み合わせである場合もある。戦略テー
マとして，例えば，ホームレスなどの，よりサービスを提供しにくいグループに焦点が当てられている場合もある。特定地域の状況によっては，ホームレスの中毒者，死亡率，精神衛生，帰還兵問題など，より細かい点に焦点が置かれる場合もある。
9-4 CBSC の具体例をエプスタインらの戦略マップを修正し検討する
これまでアメリカでは，公衆衛生の重要サービスを確立するための取り組みが，年単位で行われてきた。その取り組みによって，CBSCを公衆衛生に利用するための，しっかりとした基盤ができた。図表13の戦略マップのように，これらの重要なサービスやNACCHOの地域保健局の運用基準に含まれる類似の内容は，地域のhealth outcome（健康成果）の改善に焦点を当てた因果連鎖に加えることができる。
CBSCの基盤となりうるこの戦略マップでは，基本的には次の4つの視点で読み替えて考『商学研究』第40号― 188 ―

えることができる。コミュニティの資産の視点，コミュニティの学習と計画の視点，コミュ
ニティでの実施の視点，コミュニティの健康状態の視点である。このようにキャプランらの基本の4つの視点を読み替えるのであるが，CBSCの場合は，対象となる課題が明確になっていることで，各視点の読み替えの曖昧さを少なくしている。
最上位の視点である「コミュニティの健康（保健）状態の視点」には，公衆衛生システ
ムの根本的な長期目標を表す戦略目標「health outcomeを改善し，格差をなくす」が含まれる。また，成果を向上させるための戦略的方法として，「リスクを最小化する」という目標も含まれる。
「コミュニティの健康（保健）状態の視点」には，次の項目によって改善されるhealth outcomeが含まれる。
「コミュニティの実施の視点」には，調査，実行，健康促進，
健康サービスが含まれ，さらに効果的になる。また「コミュニティの学習と計画の視点」には，方針や計画，査定，健康状態の監督，調査が含まれ，さらに効果的になる。
「コミュ
ニティの資産の視点」には，関与しているコミュニティメンバー，公衆衛生の専門家，適格な医療従事者などが含まれる。
戦略マップ内で，「コミュニティの資産」の適切で適格な医療従事者，参加している地域
メンバー，公衆衛生専門家が「コミュニティの学習と計画」と「コミュニティの実施」の視点に含まれるすべての目標を直接支えている。そのため，これらのリソースを開発し，関与させることで，コミュニティ保健戦略を成功させるために必要な強固な基盤が造られる。
9-5 早期，中期，後期のコミュニティの問題に取り組む CBSC の例
図表13の戦略マップは，ホームレスの健康問題に幅広く取り組んでいけるよう，地域の公衆衛生システムの潜在的な地域戦略について記述している。まだ議論の余地はあり，よりシンプルにしないと，現場では役に立たなくなる危険性もある。
図表 13 コミュニティーのホームレスの健康改善に取り組む CBSC
ミッション：
ビジョン：

コミュニティの
健康状態の視点
コミュニティでの実施の視点

ホームレスの慢性疾患の発症率最小にする
リスクの最小化
ホームレスが住居と健康支援を受けられるように手助け高い疾病リスクを調査し早期に介入

多言語の支援活動と健康教育の最大化

シェルターで公衆衛生規約のコンプライアンスの実施

コミュニティの学習と計画の視点

コミュニティの資産の視点

ホームレスと支援サービスをつなぐ多くの方法の開発
住宅の提供とホームレス化の防止プログラムの導入
ホームレスの
健康状態のモニタリング
公衆衛生専門家と地域に根差した戦略を作成

ホームレスへの取り組みと介入を評価し改善する

ホームレスの健康増進に関するベストプラクティスの研究と適用
ホームレスに対応するのに的確な医療従事者と福祉専門家の確保（出所）Epstein, P.D. et al. （2009）p.257 の図 18.2 を筆者が因果連鎖を改変― 189 ―

『商学研究』第40号

ホームレス化防止という「早期」の問題に対処するため，手頃な住宅の提供とホームレス化防止プログラムの導入をサポートする。ホームレスになること自体が健康のリスクを大幅に高めるということから，これは非常に重要である。
ホームレスが必要な健康サービスを確実に受けられるようにするという「後期」の問題に対処するため，ホームレスと支援をつなげるより多くの方法を開発する必要がある。
また，「人々がサービスを受けられるよう手助けする」の目標は以下のとおりである。すでにホームレス状態の人々に居住場所を提供する「中期」問題，および，ホームレスの人々に健康サービスを提供するという「後期」の問題に対処するため，ホームレスが居住支援と健康支援を受けられる手助けをする。
「居住場所を提供する」ことには，単純に路上生活をしている人を収容施設に招き入れることも含まれる。全く保護のない状態で生活している人々は，ホームレスの中でも健康リスクが最も高いからである。また，ホームレスが定住用の住まいに移ることに対する援助も含まれる。
本質的にこの戦略では，「目の前の問題への対処を試みると同時に，長期的に問題の規模を縮小させる試みも行う」ことが可能になる。このようにBSCで時間を考慮した作成も可能になる。
10．わが国での CBSC や BSC の医療政策への応用可能性と実行可能性～保健所機能が低下している現状の打破のために～
10-1 病院と保健所の新型感染症での関連を考える世界でも，日本でも，毎年，想定外，予想外のことが起こっている。多種多様な価値観を持った人間が営むのが社会であり，自然環境の激変，世界各国の政治力学のパワー変化，
あらゆることが人間の予想を超えた事態が進行していくことを目の当たりにしている。これは当たり前のことである。したがって，医療施設を経営する責任者は，組織の継続性や発展のために成長をもとめ，それが中断されないように，新たな変化が，日々，どこかで起こるであろうと経営者は予想して行動することが求められる。
例えば，最近の事例で分かりやすく，旅行業や観光業を考えてみる。なぜなら医療とは無関係の事例ではなく，海外からの旅行者が増えれば，それだけ国内に持ち込まれる新興感染症や様々な疾病が増える可能性が増えるからである。新型コロナ感染症が拡大する前は，国内需要の落ち込み，客層の二極化などもあり，海外からの観光客の増加に期待することが多かった。すなわち，インバウンド需要拡大ありきで事業計画を立て，実際インバ
ウンド観光客を呼び込んできたし，旅行者も増加してきた。したがって，インバウンド客が増加し，売り上げも増加し，当初予想した通りの結果になったが，一方で，インバウン
ドは，客数は変化するし，中国主体ではいつ状況が変わるか分からない，これは一過性に過ぎない可能性があるので，内需を拡大しておく必要があると，多くの経営者は理解はしていたが，実態は，多くの企業がインバウンドを前提として，事業計画を立て，それに大きく依存していた。内需拡大への理解に基づいて，変化への準備をしてきた旅行関連の企業は少ない。このことは，パンデミックと通常のリスクは異なるので行動を変える必要があるとの見方もできるが，WHOなどの発表する情報などからは，パンデミック情報はある程度予想しながら各国の保健担当者は，行動するのであり，基本的なスタンスは変わらないと考えている。
『商学研究』第40号― 190 ―

つまり，経営者が目の前の現象にとらわれ過ぎ，将来起こり得るであろう，連続的な変化を，その瞬間だけ切り取ってみることで，経営としての長期の視点をなくしてしまった。
コロナが拡大することになって，海外との往来が禁止され，江戸時代の「鎖国」状況と同じになった。経営環境が激変し，売り上げが70％減，90％減などで苦しんでいた。これらの現象は，けっして突然起こったのではなく，これまであった変化がコロナによって加速されたとも解釈できる（足立光・西口一希，2021）。
国民生活で考えると，感染確率を下げるために，新型コロナ感染症で外出しない生活に慣れたことで，これまで徐々に起こっていた，店頭売り店舗を削減し，ネット販売に重点を移していくことが，一挙に進展した領域もある。
例えば，アメリカのスターバックスでの店舗での飲食をなくし，スマホで注文して，それをピックアップする形の店舗への変換は，数年前から実験が行われていて，その実験があったので，コロナで一挙に加速した。以上のような現象から考察すると① 常に進行している様々な変化が，新型コロナ感染症などの何らかのできごとによって，それが一気に，短時間で加速する可能性がある。
② 戦略という成功のシナリオを策定し，固定するのはリスクになり得る可能性がある。
③ 本来戦略は，社会変化を意識して，いくつかのパターンに分け，複数のシナリオとしての戦略を策定しておき，何か変化があったときは，すぐに対応できるようにしておくはずだったが，それができていない企業が多くなり，今日のありさまになった。
④ 経営者にとっては，別の方法，別の方向性を意識した戦略としての準備が今後より必要になる。
⑤ 環境は変化する。したがって，組織の成長発展には何が必要か。それは，環境の変化への対応あるいは変化の先取りを組織として行うことといえる。その検討結果から，組織行動・組織構造を変える必要性を明らかにしなければならない。それを行
うには，組織行動に一定の指針があることが必要であること分かる。つまり，組織は環境に適応することで，存続と発展を確保することができる。その場合，可能な限り，環境に翻弄されないで，組織の環境適応することが組織にとって望ましいのであるから，その指針を複数作成して，成功のストーリーとしてのシナリオを経営戦略として準備しておくことが必須となる。
10-2 病院経営にとってのリスク
ここで病院が影響を受けるリスクについて考える。リスクは，マイナスの結果の発生可能性という意味で使われることが多いが，プラスとマイナスの結果の双方の発生可能性を含む「不確実性」と捉えられることが最近の一般な考え方である。
リスクを広く捉え「事象発生の不確実性」と定義し，損失発生の危険性だけではなく，新事業展開や新規サービス提供などによる利益または損失の発生可能性も含むものとする。
すなわち，リスクマネジメントにおいては利益・損失を含めて事業に及ぼす事象は全てリスクだと考えられているので，リスク概念には利益も入る。

― 191 ―

『商学研究』第40号

10-3 BCP（事業継続計画）
日本の医療を考察すると，このまま保健所数が減少し，保健所機能に限界をもたらす人員の削減，さらには保健所に経営の魅力がないことから生まれる保健所長としての医師不足などが継続することを考えると，病院が自らリスクを削減したり，対応したりするために，病院で，事業継続計画（Business Continuity Plan, BCP）をしっかり作成し，実践していくことが総合的に病院経営を守ることになる。
BCP（事業継続計画）とは，事業におけるリスクが発生した際にその被害を最小限に留め，事業の継続または早期復旧を図るための計画を示す。このBCPが策定されていない状
態で，今回のような新型コロナ感染症などのリスクが発生した場合，混乱が生じることで適切な対応が行えず，迅速な事業の復旧ができないばかりか，対応が遅れることでさらなる被害へ発展する可能性もある。これらの事例は数えきれないほどある。これまでのBCPは今ある事業の経営資源に基づいたシナリオベースの内容になっている。これは新型感染症などを日本国全体が軽視してきたからでもある。新型コロナ感染症の影響で想定以上の経営資源が不足する事態に陥る場合もあるし，想定外の政策が実行されることもある。
これまで病院は，大規模な自然災害によって職員が出勤できないなど経営資源自体にリスクが発生した場合の対応をシナリオ化しておくことが多かったが，新型コロナ感染症では，それよりも消費者の行動抑制といった心理的要因による内からの，あるいは，政府の政策的規制といった外からの，行動抑制は全く想定していない。BCP・防災マニュアルの策定後，職員にBCPの効能と意義を浸透させるためには定期的な教育・訓練が必須となる。
中小企業庁の資料（中小企業BCP策定運用指針～緊急事態を生き抜くために～「BCPとは」（https://www.chusho.meti.go.jp/bcp/contents/level_c/bcpgl_01_1.html，2012年初版発行，2021
年6月4日参照）を下敷きにして医療版を考察していく。
10-4 医療継続計画(Medical Continuity plan)
BCP（Business Continuity Plan＝事業継続計画）とは，企業が自然災害，大火災，テロ攻撃などの緊急事態に遭遇した場合において，事業資産の損害を最小限にとどめつつ，中核となる事業の継続あるいは早期復旧を可能とするために，平常時に行うべき活動や緊急時における事業継続のための方法，手段などを取り決めておく計画といえる。医療機関におけるBCPは民間企業のそれとは異なる部分もあり，Medical Continuity plan＝医療継続計画）としてMCPとも呼ばれることもある。
病院ではどのように解釈するのであろうか。「震災などの緊急時に低下する業務遂行能
力を補う非常時優先業務を開始するための計画で，遂行のための指揮命令系統を確立し，業務遂行に必要な人材・資源，その配分を準備・計画し，タイムラインに乗せて確実に遂行するためのもの」とされている（厚生労働省医政局「BCPの考え方に基づいた病院災害対応計画作成の手引き」p.1, 2013年3月）。したがって，大規模災害時等の発生時，すなわ
ち，今回の世界的な新型コロナ感染症のようなパンデミックも入ることを意識しておく必要がある。このような緊急事態に対応できるような体制を整えるための計画をあらかじめ用意しておくことになる。具体的には，緊急事態時において，病院のどの業務を優先するのか，病院全体として，緊急事態時にミニマムな病院業務とは何か，そのミニマムを行う
ために必要なものは何かといったことを，病院全体で，全職員が共有しておくことが必要になる。緊急事態は突然発生する。突然であっても，病院として，有効な手を打つことが『商学研究』第40号― 192 ―

きでなければ，民間医療機関中心の日本では，病院経営基盤が脆弱なため，廃業に追い込
まれるおそれがある。あるいは，事業を縮小し，診療科目を削減すことで，職員を解雇しなければならない状況も想定される。
病院でのBCPが一般企業と異なると考えられるのは，災害時に平時と同等の医療提供能力を継続ないし早期回復を目指すことだけでなく，医療機関の場合，災害によって怪我や感染症に感染する方々等が多数発生することが予想されることである。緊急事態発生時は，平時よりも多くの医療需要が発生する。そのため，平時の医療需要以上の医療提供能力を求められる場合を想定し，医療が提供できる能力を量と質で表現し，かなりの異常事態でも対応できる体制を検討する必要がある。
病院で大災害ということでは，阪神淡路大震災（1995年1月）や東日本大震災（2011年3月）がすぐに思いつくであろう。これらの経験からBCP対策が注目されてきた。それでも，
全国695の災害拠点病院でさえも，BCP策定済み病院は228（33％）にとどまっている。東
日本大震災で大きな被害を受けた岩手県内は88%，首都直下型地震が懸念される東京都内は83%と高水準であるが，全国的にはまだまだ導入が進んでいないのが現状といえる。災害拠点病院でこの水準ですので，それ以外の病院ではより低水準であることが予想される（朝日新聞の調査，2015年4月時点）。
緊急時に倒産や事業縮小を余儀なくされないためには，平常時からBCPを周到に準備し，緊急時に事業の継続・早復旧を図ることが重要となる。こうした企業は，顧客の信用を維持し，市場関係者から高い評価を受けることとなり，株主にとって企業価値の維持・向上につながる。医療機関では，特に，自然災害時も，感染症などのパンデミック時も，平時よりも多くの医療需要が想定されること重要な問題で，この需要予測を，「そんな馬鹿な」「現実には無理」というぐらいまで大きく見積もっておくことで，ようやく緊急時に間に合うということも，今回の新型コロナ感染症の拡大で分かったことである。
このBCPの特徴は，中小企業では以下のように定めている。病院は，職員数，売上高からみると，地域の中小企業として位置づけられる。
① 優先して継続・復旧すべき中核業務を特定する，② 緊急時における中核業務の目標復旧時間を定めておく，③ 緊急時に提供できるサービスのレベルについて患者を中心とした顧客あるいは市町村の担当部局と予め協議しておく，④ 医療提供設備，仕入品調達等の代替策を用意しておく，⑤ 全ての職員と事業継続についてコニュニケーションを図っておく。
以上に加えて，医療で追加すべきことは⑥ 入院が必要な患者の爆発的増大が予想されるので，その具体策を考えておく。
⑦ 例えば，緊急に爆発的患者増に対応可能するため，増設可能な病床数などを行政とあらかじめ確認，承認をもらっておく。
⑧ 平時から，講堂，廊下，会議室などに，酸素と笑気などの設備を用意し，疑似病棟として使用できる準備をしておく⑨ 現在の医療行政や診療報酬からでは厳しいが，平時から余裕をもって医師，
看護師，薬剤師，臨床工学技士，救命救急士などの人員を用意する仕組みづくりを行政と確認しておく。
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『商学研究』第40号

企業が大地震などの緊急事態に遭遇すると操業率が大きく落ちる。何も備えを行っていない企業では，事業の復旧が大きく遅れ，事業の縮小が余儀なくされることになる。ある
いは，復旧できずに廃業に追い込まれたりするおそれがある。
一方，BCP導入している企業は，緊急時でも中核事業を維持・早期復旧することができ，その後，操業率を戻したり，さらには市場の信頼を得て事業が拡大したりすることも期待できる。
BCPの策定・運用にあたっては，まずBCPの基本方針の立案と運用体制を確立し，日常的に策定・運用のサイクルを回すことがポイントとなる。
10-5 BCP の計画と実際（1）BCP 策定・運用の目的から医療をみる
病院が生き抜くためには，職員とその家族の生命や健康を守った上で，事業を継続して患者や取引業者との信用を守り，医療サービス水準を維持・増進する必要がある。事業と売上げが確保できれば，職員の雇用も守ることができる。同時にそれぞれの病院が，生き残ることで地域経済の活力を守ることにもつながる。
BCPを策定し運用する目的は，緊急時においても事業を継続できるように準備しておくことであるので，顧客からの信用，職員の雇用，地域経済の活力の3つを守ることが重要になる。
一方，医療に特化すれば，緊急時の爆発的な入院患者の増加を見越した，生死を分ける
人工呼吸器やECMOなどの医療機器の数のあらかじめの準備とそれらを扱える職員教育，感染症発生時の病棟編成シミュレーションなどの準備が整って初めて，職員の雇用も地域の医療を守ることが可能になる。これには，余裕人材，余裕機材，職員教育を厚生労働省が判断するかにかかっており，病院単独での準備は，費用，人材的に無理がある。
（2）病院 BCP の要点
BCPは，大企業から中規模，家族経営に至るまで企業規模に関係なく策定・運用するものであるが，特に病院のBCPで重視したい点として，次の4点考えられる。
① 病院同士で助け合う
病院では，日常的に業務を分担したり，情報交換したりと助け合いの中で事業を行っている。緊急時において連携病院や連携医あるいは取引企業，被害の少ない病院が困っている企業を助ける，そのことが結局は自院の事業継続にもつながる。医療では，看護師の派遣などいくつかの規制があるので，広域の行政地域の責任者と平時から確認，承認を得ておく必要がある。
② 緊急時であっても商取引上のモラルを守る
協力会社や関連医療機関への関係を維持する，取引業者へきちんと支払いをする，取引業者は，便乗値上げはしない，こうしたモラルが守れないと，病院や企業の信用が失墜し，病院や企業が直っても事業の復旧は望めない。医療では，各職種ごとに倫理規定などがあり，さらに職能団体ごとに倫理基準があり，さらには，その職業に就く教育段
階から，実習段階，職業についてからも，職豪倫理が徹底しているので，これに関して
は一般企業よりも厳格にルールを守る。そのような中で，大手の製薬企業と卸，あるいは医療機器メーカーと卸などが，個々の地場産業としての病院をサポートする仕組みが『商学研究』第40号― 194 ―

必要で，最近の事例では，医療用マスク，ガウン，手袋，医薬品の備蓄，アルコール，
酸素まどの適正在庫を決める際には，サプライ企業が参加することが求められる。
③ 地域を大切にする病院では，顧客が地域住民であったり，経営者や職員も地域住民の一人である。病院の事業継続とともに，病院の能力を活かして，被災者の救出や衛生用品や医薬品や食料の提供等の地域貢献活動が望まれる。医療においては，当然であり，積極的に地域住民の健康を守ることに専念することになる。
④ 公的支援制度を活用する
わが国では中小企業向けに，公的金融機関による緊急時融資制度や特別相談窓口の開設などの各種支援制度がある。さらに独立行政法人福祉資料機構などの活用なども平常時から対応することを考えておく。
（3）BCP を策定する体制と推進する体制の確立① 経営者自らが率先して策定・運用推進にあたる
BCPの策定・運用は最重要の経営課題であり，経営者のリーダーシップが不可欠である。
② 組織の規模や業務の役割分担に応じて人選する
家族経営のような小規模な個人病院や医療法人では経営者1人でも可能だが，総務，財務，労務，診療，検査など役割分担が決まっている場合は，各部署からサブリーダーを参画させることが全体に参加意識を持たせることができる。
③ 取引先企業や連携病院との意見交換や摺り合わせを行う
緊急時の事業継続には医薬品や医療機器など取引先企業や医療連携していることが重要になる。BCPに関する意見交換や摺り合わせを「フェイスtoフェイス」で，できるだ
け頻繁に行うことが望ましい。また，地域医師会や加盟の病院協会や商店街の薬局などが連携して病院BCP策定・運用に取り組んだり，商工会や商工会議所でBCPに関する勉強会を開いたりすることも有効である。医療では，特に日本病院会などの病院団体ある
いはその中の事務長会や院長会などが勉強会を開催することが望ましい。また，病院独自に，サプライチェーンを意識し，連携した病院BCP作成調整会議のような会議体を作ることが望ましい。
④ BCP の策定・運用推進に取り組んでいることを全ての職員に周知する
BCPの運用は全ての職員が対象になる。したがって，実際の緊急時には職員の個々の行動が計画の成否を左右する。BCPの運用に対してすべての職員の参加意識を高める必要がある。病院も同様である。
⑤ BCP の拡大
個々の病院に限らず，複数の企業が連携してBCPの策定・運用にあたると事業継続の面で効果的である。また，病院間で意見交換を行うことで，BCPに対する取組み姿勢が高まることも期待できる。その事例（図表14）を整理すると次のようになる。

― 195 ―

『商学研究』第40号

図表 14 複数の病院が MCP に連携して取り組む場合に期待できる効果例
対 象
複数企業の連携により期待できる効果
サプライチェーンを 〇病院と関係する企業群との平時の意思疎通と確認事項意を行ってお形成する企業群
くことで以下のようなことが可能になる。
〇各病院の目標復旧時間等の MCP を共有化しておくことで，緊急時にサプライチェーンを継続・早期復旧できるよう最適な対策を選択することが可能となる。
〇医療機器や医薬品を納める複数企業間の連携により，予め予定してあった代替品の調達が迅速となる。
同業者の連携組織〇緊急時において関連連携企業群が相互に要員応援や代替生産を行うことができる。
〇関連連携企業群が MCP の内容を共通化することができる。
地域的な連携組織〇緊急時対策のための施設や資機材，例えば，衛星電話，防災用品などを共同で設置・備蓄する。
〇緊急時において支援的な業務は相互に要員協力できる（例：食料の調達，病院内の片付け）。
（出所）中小企業庁の資料(2012)「中小企業BCP策定運用指針～緊急事態を生き抜くために～
BCPとは」pp.2-9－2-10を参考に作成

わが国の病院の70％以上を民間病院が占める。しかしながら，多くは地域の中小企業として存立している。したがって，中小企業庁の基本的スタンスで書かれたBSCの解説は，わが国の多くの病院で実務上役立つものである。そこで中小企業庁の狙いを病院にあてはめてみると，上記のようにが，これらはあくまでも既存の経験値の延長線上での想定に過ぎない。そうであれば，世界的なパンデミックの状況下の中小企業が考えなければならな
いことは何か？それは，「地域の保健所との連携を持った病院のBCPの作成」である。これができると，保健所機能数減少による保健所機能の低下を補うために，保健所，地域の病院，地域の診療所，関連する企業との相乗効果が生まれる可能性が高まる。
10-6 第 8 次医療計画
厚生労働省は，2024年度からの第8次医療計画に5疾病6事業として，感染症対策を盛り込んだ。それは新興感染症等への対応を「医療計画」に位置付け，平時から，感染拡大
時にゾーニング等の観点から活用しやすい病床や感染症対応に転用しやすいスペースの確保に向けた施設・設備の整備や，感染拡大時における人材確保の考え方（医療機関間の人材支援等）の共有を進めておくことによって，平時の負担を最小限にしながら，有事に機動的かつ効率的に対応することが可能となるとすることを目的としている。
すなわち，地域医療計画では（第96回社会保障審議会医療部会 第8次医療計画等に関する研究会，令和5年2月24日資料3）
平時の取組として，・感染症指定医療機関（感染症病床）や感染拡大時に活用しやすい病床・病床以外の部
屋などの整備，・医療機関における感染防護具などの備蓄，・感染管理の専門人材の育成（ICN：感染管理看護師など），
・院内感染対策の徹底，『商学研究』第40号― 196 ―

・医療機関におけるPCR検査等病原体検査の体制の整備を求めている。
感染拡大時の取組として，・個々の医療機関における取組の基本的考え方（感染拡大時の受入候補医療機関（重症例，疑い症例等を含む），
・患者が入院する場所の確保に向けた取組（病床・病床以外の部屋（スペース）等の活用など，）・感染症患者に対応するマンパワー（医師，看護師等）の確保に向けた取組（病院内の重点配置など），・感染防護具や医療資機材等の確保―など）
・医療機関間の連携・役割分担の基本的考え方（救急医療など一般の医療連携体制への影響にも配慮した受入体制に係る協議の実施，・感染症患者受入医療機関への医師・看護師等の人材支援―など）
・臨時の医療施設や宿泊療養施設の開設，外来体制の基本的考え方「新興感染症等の感染拡大時における医療」について，他の5疾病・5事業及び在宅医療と同様に，各都道府県に対し「感染症対応に係る医療資源の状
況など，地域の実情に応じた計画の策定と具体的な取り組みを促す」こととし，5疾病6事業となる。
このようなある意味，小手先の変更でよいのであろうか。医療計画および医療法での設置となるであろうが，医療法の中での一つの項目でよいのか，例えば，わが国では，商法のうち「第二編 会社」，「株式会社の監査等に関する商法の特例に関する法律」（商法特例法），「有限会社法」を「会社法」といった新しい法律を制定した。それまで商法の中で会社が主に議論されてきたが，会社に関する法律を，時代のトピックスにも対応できるような時代に沿った「会社法」として一つにまとめられた。このように，医療に関するものはすべて医療法というくくり方は，前近代的ものになってきてはいないか？
とはいえ，法律で，5疾病6事業として新興感染症対策が盛り込まれた以上，病院はこれまで以上に，BCPを本気で作成する時期に来ている。また，今回の介護報酬改定によって定められたBCP対策の要件は，感染症BCP・自然災害BCPという2種類のBCPに対応しなけ
ればならなくなり，感染症や自然災害は介護サービスの事業継続を困難にすると考えられるため，両方に対してBCPを策定し，訓練などの対策を講じることが義務として求められた（2024年1月22日，社会保障審議会に「具体策」を諮問し「了承する」との答申を受け，これを正式に決定した）。
11．公衆衛生行政の弱体化
今回の新型コロナ感染症による医療危機で，全国の医療体制や公衆衛生の対応力が弱体化していることが露呈した。特に，公衆衛生行政は，保健所の削減し，保健所に勤務する
医師や保健師の削減などにより，大幅にその危機対応力が低下している。初期の段階では，都道府県の知事や市町などの能力によって，的確に抑え込んできた地方もあり，
行政のトッ
プの理解力，判断力，実行力，人心把握力などで大きく差が出ることも実感した。
この医療危機の背景には，新自由主義による公的医療費抑制政策の弊害があると考えて― 197 ―

『商学研究』第40号

いる。医療というヒューマニティに根差し，生まれてきた人間には医療と教育は平等であるべきという本質を忘れ，市場原理や経済効率を重視し，勝ち組か負け組かをはっきりさせるような新自由主義的な医療改革は，日本では1996 年の橋本内閣による構造改革路線に
よって本格的に動き出した。2001 年に発足した小泉政権は，「医療費の伸びを経済財政と均衡の取れたもの」にするとして，公費投入の抑制による公的医療費抑制政策を展開し，病床削減，診療報酬の改悪で病院経営を苦しめ，需要面では患者自己負担を増やして患者を苦しめた。医療供給面では病床削減や病院の統廃合，医師数の抑制を，医療の市場化・産業化と一体で進めてきた。
このような中で，SARSの流行の経験を生かすことなく今日まで，公衆衛生や感染症問題
を過去のものにしてきた。例えば，筆者が，自治体病院の経営診断で全国の病院を調査したときに，感染症病床を何もしないで置いておくのは何も生まないからといって，病床の扱いに困っていた病院を見てきた。新型コロナ感染症の流行は公衆衛生の問題であり，感染症は公衆衛生にとって重要な課題である。厚生労働省の公衆衛生審議会は，「国際交流の活発化や航空機による大量輸送の進展により，原因不明の感染症や感染力が強く重篤な感染症の発生・拡大の危険性」（公衆衛生審議会伝染病予防部会基本問題検討小委員会,p.5/33）を指摘し，警鐘を鳴らしていた。ところが，わが国の感染症対策の中核を担い，わが国で最も実績を積み上げてきた研究，ワクチン開発，流行状況の調査・監視などを行う国立感染症研究所は，徐々に予算が減らされ，結果として，研究の継続性の断絶や感染症対策が弱体化している。その結果，研究者の定員が長期にわたって減らされ，予算も大幅に削減されている。したがって，国の感染症対策を転換し，どのような感染症にも対応できる研究基盤の確立と維持向上と研究水準の向上と活動の透明化が喫緊の課題である。また，今回の新型コロナ感染症の対応での国立感染症研究所の既得権擁護，官尊民卑といった発想と行動が国民からすると，本当に国民のことを考えているのか，疑わしい活動が多くみられた。たとえば，内閣総理大臣や厚生労働大臣が，PCR検査を増やすように指示しても結果として動かなかったのは，国立感染症研究所なのか，厚生労働省や内閣府に入っている
医系技官なのか，その他の力なのか，分からないが，何らかの目に見えない大きな障害があることは明らかになった。これはマスコミも知っていて知らないそぶりなのは，何か大きなものであろうかと推測してしまう。
さて，感染症対策を担い，国民の健康を守ることでの重要な組織と位置付けられた保健所は，「効率化」によって，大きな変化を迎えた。上述したように保健所法が，1994年制定の地域保健法になり，全国の保健所が半減したことである。保健所は地域における公衆衛生の向上増進を図るための中心機関だが，新たな業務が追加され，少ない人員で広い地域を担当し，住民密着の業務は困難になっている。保健所は1992年度の852カ所から，2020年4月1日現在で全国に469カ所になった（図表10）。この30年で半数近くまで減っただけでなく，予算や人員も減らされた。職員総数は約 34,000人から約28,000人に減り，なかでも医師数は4割以上減っている。例えば，大阪市では，経済効率を再優先にした市長によって，公衆衛生や医療を軽視した施策がとられた。大阪市は人口270万人で，昼間人口は400万人にもなる大都市である。当時，24区に設置されていた保健所を1か所にする法案が市議会で1999年に可決され，それが2000年4月1日から実行されて20年も経過してきた。各区の保健師，事務職は削減され，医師に関して言えば，保健所長1名になり，他は医療保健長という権限のないポストになってしまった（大阪市保険医協会 2020年3月5日）。現在では，保健『商学研究』第40号― 198 ―

センターは区役所の中に入り，保健福祉センターという名称になり，副区長がトップになり，各区の医師は健康局や保健所との兼務になり，感染症などと称してもその対応が遅れることになる。その後，維新の会の市長が続き，市政改革プランで様々な削減を実行してきたが，医療を平時に徹底的に人員や体制を薄くしたので，今回のような新型コロナ感染症という，緊急時に対応できなかったことが露呈したとみることができる。ここに新型コ
ロナウイルス感染対策が直撃し，保健所の現場の業務負担と疲弊感はすさまじい状況になってしまった。同時に，患者を直接治療する病院の現場は，病院総数から言えば多くな
い数ではあるが，担当した病院のすべての職員，専門職は，私を捨てて現場を守ってきた。
この献身的努力には自然と頭が下がることは全国民に異存はないと思うが，このような状
況になぜなったのかを冷静に考える必要がある。効率重視は必要なことであるが，適切な場で，適切に適応すべきであり，特に，医療は聖域にすべきではないが，考慮すべき領域である。一方，政府は，結核患者などの感染症患者の減少を理由に〝感染症の時代は終わった〟として，感染症研究所，衛生研究所，保健所などを縮小し，人間として必要な健康な
社会生活を営むための公共サービスを削減してきた。この政策の誤りが露呈したのである
が，厚生労働省も政府も医療を産業の柱にしようとしてきた経産省に，反省も，改善の動きが，少なくとも一般の国民には見ることができない。今回の新型コロナ感染症危機を契機に，感染症専門家の育成，感染症病床の増床と充実，保健所の調査・検査体制の強化，
アメリカにあるようなCDC（疾病対策センター）の創設をはじめ，政府の都合の良いように利用されない仕組み，御用学者と対峙するような研究者を育て，弱体化した公衆衛生シ
ステムの大転換が必要となる。
12．保健所機能を確認する
新型コロナ感染症の拡大の中で，都道府県が毎日感染者数を発表していた。それは県，市，区など5種類ある保健所から主に，FAXなどで送られる情報から手集計し発表している。
たとえば，「新型コロナウイルスの感染急拡大により，大阪市保健所で感染者数のカウントが追いつかず，1月下旬以降で1・2万人超が統計に反映されていなかったことが明らかになった。計上漏れの主要因は医療機関から送られてくるファクスでの発生届。職員がこれを受けて，政府の情報共有システム「HER-SYS（ハーシス）」に入力しているが，あまりの枚数に処理が追いつかなくなった。こうしたアナログ手法の限界はかねて指摘されており，「結果は必然」との声も上がる」（産経新聞オンライン，2022年2月6日の中から一部引用）。日本の行政はICT化が遅れているとはいえ，企業では電子化が進んでいるので，いわゆる役所である保健所で電子化の遅れが目立つ。そして，厚生労働省も各都道府県からのFAX情報やホームページなどから集計し全国版として発表している。さらに，新型コロナ
ウイルス感染症の「死者」の定義が，自治体ごとに異なることが（読売新聞オンライン，
2020年06月14日）などでも指摘されているが，これは国の統計の信用力にも問題がでてしまう。緊急事態宣言という割に，情報共有のネットワーク化，迅速な意思決定することができないようなスピード感のなさにより，リスクマネジメントが的確に行われていないことと，行政官は決して謝ることをしてこなかったことや自分の役職の前任者の仕事を決して否定しないなどの悪しき慣習や，これまで政治家や高級官僚が責任を取らない，問題に
正面から向きあわないことを目にしてきたことなどがあいまって，後手後手の政策に国民は苛立ってきた。保健所の規模は様々だが，平均的には50～60人態勢で，うち感染症を担― 199 ―

『商学研究』第40号

当する保健予防の部署は10人足らずという所が多い。臨時に他の部署から応援を受けても，専門職でないとできない業務も多い。したがって，業務が回らくなっていた。これは新型
コロナウイルス感染症の爆発的拡大によって，医療崩壊の前に，保健所崩壊が生じている。
厚生労働省の保健所の定義は，「保健所は，対人保健サービスのうち，広域的に行うべきサービス，専門的技術を要するサービス及び多種の保健医療職種によるチームワークを要する
サービス並びに対物保健等を実施する第一線の総合的な保健衛生行政機関である。また，
市町村が行う保健サービスに対し，必要な技術的援助を行う機関である」（制度の概要及び基礎統計（3）健康づくり・疾病対策，2021年6月6日参照）。具体的には，対人保険分野として，感染症等対策，エイズ・難病対策，精神保健対策，母子保健対策，対物保険分野では，食品衛生関係，生活衛生関係，医療監視等関係，企画調整等と区分できる。このほかに保健所においては，薬局の解説等の許可等（薬事法），狂犬病まん延防止のための犬の拘置等（狂犬病予防法），あんま・マッサージ業等の施術所開設届の受理等（あん摩マッサー
ジ指圧師等に関する法律）の業務を行っている。このように業務は多岐にわたる。これは本稿の最初に述べた。
一方，保健所の設置者もかなりの相違がある。保健所の設置者は5系統に分かれている。
まずは都道府県の設置（約75％）と一定規模の市の設置（約25％）の2つに分かれる。だが，一定規模の市には（1）政令市（2）中核市（3）政令で定める市（4）特別区と4種類ある。
しかしながら，国民にはその区分が全くわからない。例えば，「県立保健所」「市立保健所」「区立保健所」といった正式名称のカンバンはないので，この違いを一般の人々は分かるのであろうか。さらに，都道府県が設置するものと市区の設置するものでは正確には役割が異なる。都道府県型の保健所は，市町村と協力して医療機関や医師会，歯科医師会などと調整しながら食品衛生や感染症などの広域的業務，医事・薬事衛生や精神・難病対策などの専門的な業務，自然災害や原因不明の健康危機管理に取り組んでいる。一方，市設置型の保健所は，上述の保健所の業務に加え，住民の健康づくりや母子保健，生活習慣病対策，がん対策，狂犬病予防などの仕事が加わる。人口規模で中都市（人口20～30万人）や大都市に置かれる関係で，保健所がカバーする範囲も広がっている。保健所は一般に，医師，
保健師，栄養士，診療放射線技師，臨床検査技師，獣医師，薬剤師，精神保健福祉相談員，理学療法士，作業療法士，社会福祉士，聴覚言語専門職など多種多様な専門職がおり，事務職員と合わせ，ある意味医療福祉保健に関する総合商社のように見ることができる。例
えば，都内に保健所は31ある。そのうち，都の所管する保健所は八王子，町田を除く多摩・島しょ地域を管轄する6か所のみ。それ以外は23区に1つずつ，人口30万以上の保健所政令市と呼ばれる八王子，町田両市に1つずつ。都庁の本庁部門は，都と市と特別区という異なる自治体が持つ保健所から送られてくる情報から感染状況を把握している。例えば，東京
都のホームページを見ると以下のように区分（図表15）されている（東京都福祉保健局，
都保健所の業務，2021年6月6日参照）『商学研究』第40号― 200 ―

図表 15 保健所業務
内容

主な業務

市町村支援

指導・助言，各種研修，事業協力，市町村の主体的な取組への支援（包括補助）等

企画機能

地域保健医療推進プランの策定・推進・評価，先駆的事業の企画等

健康危機管理健康危機管理体制整備，新型インフルエンザ対策等

衛生教育

広報・普及啓発，各種講習会等

統計調査

各種統計調査，地区診断等

保健医療

地域医療連携の推進，医療安全支援センター（患者の声相談窓口），医師等の免許申請受付等

歯科保健

歯科保健普及・教育，障害者歯科相談等

薬事衛生

薬物乱用防止対策，薬局等の開設許可・監視指導等

環境衛生

室内環境保健対策，理容・美容，クリーニング，旅館等の営業許可・監視指導，
水質検査等

食品衛生

飲食店・食品製造業等の営業許可・監視指導，食中毒対策等

保健栄養

栄養調査，特定給食施設指導，栄養成分等表示の普及等

成人保健

生活習慣病予防対策等

環境保健

アレルギー教室，大気汚染保健対策，花粉症対策等

医療給付及び助成

療育医療給付，結核医療費助成等

感染症予防

感染症発生届出・受理等

エイズ対策

抗体検査，相談，予防に関する普及啓発等

結核対策

患者・家族検診，接触者検診，DOTS（直接服薬確認法）推進事業等

母子保健

障害児の療育相談，指導等

精神保健福祉

精神保健福祉相談，訪問指導，社会復帰促進事業等

難病対策

在宅難病患者訪問相談・指導，医療機器貸与，骨髄ドナー登録受付等（出所）東京都福祉保健局 HP，都保健所の業務，2021 年 6 月 6 日参照となっている。その業務は，行為範囲にわたっている。
保健所は「地域保健法」並びに「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づく「感染症の予防の総合的な推進を図るための基本的な指針」並びに「新型インフルエンザ等特別措置法」を主たる根拠法にしている。
① 効果的なサーベイランスを実施すること，② 対象者を適切な医療へつなげること，③ 効率的に疫学調査を実施し，― 201 ―

『商学研究』第40号

④ 感染拡大を防止・抑制すること，⑤ 地域流行時においても適切な保健・ 医療・福祉が提供できる体制を圏域内で構築すること，
これら「5つの役割」を期待されている（京都府保険医協会 2021年1月26日）。残念なことであるが，ニュースなどを通じて現場から聞こえてくるのは「悲惨な現状」ばかりである。日本の公衆衛生政策のうち地域保健分野の大部分を担う保健所が，現実に新型コロナ
感染症のような新興感染症に見舞われてみれば，それに対応不可能な組織になってしまっていたのが現実である。
13．保健所での BSC
保健所は，歴史的に，その時々の政権によって，翻弄されてきた側面があり，このたびのコロナ禍で課題が一気に表出したが，その反省の上にたって，今後の保健所のあり方を考えると，4つの拠点としての機能に整理されると考える（図表16）。
地域住民にとってのセーフティーネットの拠点，地域住民への行政サービスの拠点，保健衛生の専門機関統合の拠点，そして保健医療福祉の協働の拠点，の4つである。
図表 16 住民中心の制度に向けて（出所）筆者作成

こうした保健所に求められる拠点としての位置付けを踏まえ，今後，感染症対応機能を持った保健所は，住民中心の様々な機能変化を求められるが，そのためには戦略的，効率的に保健所を機能させる必要があり，医療保健福祉への理解をベースにした経営感覚のある保健所経営というものが求められる。そうした意味で，BSCは戦略経営実践の枠組みであり，有効なツールであると考えられる。
保健所のサービス対象が変化し，それに対応しながら機能変化を求められる中で，感染症対応機能を持った保健所を戦略的に，効率よく機能させるためには，医療・保健・福祉を理解し，行動できる経営感覚のある保健所経営が求められる。それには，戦略経営実践『商学研究』第40号― 202 ―

の枠組みであるBSCが少なくとも有望なツールの一つとなる。
さらに，こうした保健所に求められる拠点としての位置付けを踏まえ，今後，感染症対応機能を持った保健所は，住民中心の様々な機能変化を求められるのであるが，そのためには戦略的，効率的に保健所を機能させる必要があり，医療保健福祉への理解をベースにした経営感覚のある保健所経営というものが求められる。そうした意味で，BSCは戦略経
営実践の枠組みであり，有効なツールであると考えられる。
ここまでみてきたように，BSCは保健所の価値を高めるツールとして適していると考える。BSCのもつ，各視点，戦略目標等を保健所それぞれの状況に合わせることができるし，BSCは，尺度の体系として未来に向かうものであるので，保健所のビジョンの実現に向けた戦略のロードマップを表現することができる。
① BSCは，各視点，戦略目標，重要成功要因，尺度の選択と特質を，保健所それぞれの状況に合わせることができる。
② 尺度の体系としてのBSCは，過去の情報を提供する会計とは対照的に，未来に向かうものである。BSCの作成によって，ビジョンの実現に向かう保健所の戦略の実行への道程が示される。
③ BSCは，戦略マップの縦の因果連鎖によって保健所の戦略の実現へと方向付け，中長期的な保健所の成功を目指すことができる。
④ スコアカードによって，基本の4つの視点を通した横の目的手段関係の管理と定性的情報の統合によって，BSCは保健所内で調整と統合の機能を果たすことができる。
BSCは，業績評価基準，業績管理，戦略管理，戦略経営実践のフレーム，戦略計画などのためのツールとして，様々な利用が可能である。
以上の特徴を持つBSCは，保健所価値向上のツールとして適していると考える。
まとめ
わが国の場合，アメリカの事例同様に公衆衛生行政でBSCの活用は可能であると考える。
日本の各自治体管轄で保健所が機能している。保健所の機能は飲食店舗の実地検査から，感染症対策まで広範囲にまたがっている。そこでは各機能ごとあるいはセクションごとにBSCを作成する。次に，可能であれば，保健所全体の戦略マップを作成し，その後で，セクションごとにBSCをカスケードさせて作成することは可能であり，保健所は地域を良く知っているので，地域のビジョンを明らかにすることでCBSCは理論的には可能であろう。
したがって，BSCは，日本でCBSCとして，公衆衛生行政を司る保健所で有効に機能すると思われる。ただ考慮すべきは人員数と保健所数であり，行政改革の名のもとに保健所数と定員が削られてきているので，それを何とか改善しなければCBSCは機能できない。それらを前提として，第1に，国民が心身ともに健康な生活をおくれる社会の実現ために保健所で，BSCを利用することに関しては，BSCの機能をフルに活用できる領域ということが確認できた。
① 国の厚生行政のビジョンが見えないことを打破しないと個別の施策が活きてこないが，BSCは保健所のビジョンさえ，都道府県で決めれば，BSCで保健所の経営とし― 203 ―

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て，戦略を作成し，実行し，評価し，その結果をフィードバックして戦略に修正をかけるという機能をいかすことができるので，有効なツールと考える。
② 保健所は，平時は地域保健の充実のために重きを置いているが，健康危機管理で新興感染症や自然災害などへの迅速な対応をできるようにBSCによって常に戦略的に対応できるように準備しておくことはBSCできる。
第2は，社会全体の感染症危機管理の意識である。感染症はすべての壁を越えて拡大し，個人や施設・分野を超えた，社会全体の危機として捉える必要がある。病院のみならず，
診療所，長期療養施設を含めた医療関連施設全体，そして在宅・学校など地域社会全体の感染症危機管理の構築が必要不可欠という意識を，住民も保健所も，地域の医師会も持つことが必要になる。それには，情報の共有化，連携・協力，支援，人材育成に関するネッ
トワーク構築が必要であるので，地域のリーダーとして保健所が機能しなければならない。
第3が地域包括ケアでのBSCの活用が可能である。わが国では2005年に，介護保険法改正の第3期介護保険事業計画において「地域包括ケアシステム」という構想が明らかになり，様々な研究が行われてきた。そもそも地域包括ケアシステムというのは，「2025年度を目処に，重度の要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるように，住まい，医療，介護，予防，生活支援が一体的に提供されるシステムである」これを読み替えて解釈すれば，医療や介護が必要になった時に，住み慣れた場所で，その人の現存する能力に応じて自立して生活を送ることが継続するように，医療・介護・予防・すまい・生活支援がトータルに提供されるというシステムということである。
例えば，筒井（筒井孝子，2014）は，地域包括ケアシステムが，①コミュニティー・ベー
スド・ケア（community-based care）と②統合型ケア（integrated care）の2つの基本概念から構成されていると看過している。①のcommunity-based careとは，地域の健康上の問題やニーズに対応することで地域の健康状態を改善し向上させることであり，その地域の文化や価値観がその根底にある。②のintegrated careは北米では30年以上前から盛んに研究されてきた概念であるが，まだ定義は定まっていない。しかしながら，大まかには，医療でそのサービス提供が分断されることを減らし，利用者（患者）に異なる組織が提供する各種のサービスの継続性や調整を行うことが主たる目的であることは大方が納得するであろう。
病態を中心にしたシームレスな医療介護保健の提供が必要で，患者価値，それを支える病院価値を基準に考えることが必要になる。このように考えると，病院あるいは福祉施設でのCBSC作成は意義あるものが作成できる。これを行政が行えば，上記のアメリカの公衆衛生の事例のようにCBSCとなる。
第4は，地域連携室でCBSCを策定することである。地域の参加病院が皆BSCを使用していて，それぞれのBSCがオープンで他の病院と開放して作成することで地域連携CBSCは可能である。最初は，1対1からスタートしても，次第に，それぞれの病院がネットワークを組むようになる。そうすると地域で考えることが必要になり，地域全体でBSCを活用することが可能になっていくCBSCであろう。これらが動きやすいのは，行政が動きやすい地域であり，医療レベルの階層と福祉ができ上っていることが重要で，例えば，熊本市や函館市などは可能性が高くなると推測している。
最後に，第5は，利害調整が難しいが，現在厚生労働省が推進している「地域医療連携推進法人」での利用である。この法人は，地域において良質かつ適切な医療を効率的に提供『商学研究』第40号― 204 ―

するため，病院等に係る業務の連携を推進するための方針（医療連携推進方針）を定め，医療連携推進業務を行う一般社団法人を都道府県知事が認定（医療連携推進認定）する制度である。
地域医療構想が2017年4月から実行段階に入った。医療法人，社会福祉法人，法人・個人の開業医など複数の非営利法人や個人が参加して，「地域医療連携推進法人」が作られる。
この新たな制度は，株式会社が排除されたり，参入撤退が自由なため金銭の問題が残りやすくなるという弊害もあるが，日本の病院は数が多く，アクセスは良いが，規模が小さく
採算が取りにくいといった弊害を打破するには良い制度であると考える。しかしながら，地域でいくつかの病院の経営を安定させましょうという意味合いが強いように感じられる。
そこでCBSCを活用することで，地域のビジョンを多種多様な関係者と組み直すことで，その地域での活動としてこれらの法人がCBSCを活用する土台はあると考える。
医療政策でBSCを使用した政策の浸透，情報の移転，個々の病院の経営力のアップなどが可能か？わが国では，現状では難しい。なぜなら厚生労働省に，総合的に，俯瞰して，個別に，といった視点を持って行動できる人材が少なくなってしまい，政府に進言できる
人材がいないこと。より悪いことは，政治家にそのような視点をもって，日本の医療を改革していくという人材がいないのであり，霞が関と永田町だけしか見てこない，業界団体の利益しか見えないようでは，カナダのような大規模な変革は行えない。間違ったら修正すればよいのであり，BSCが病院で成功するには院長がぶれないということをこれまでも述べてきたが，これは医業行政でも同様である。市長や県知事がぶれないで腹を決めてBSCに取り組むことが望まれる。
以上，厚生行政と関連させて考えてみたが，他にも可能性があると考える。今後は，これを実際に使用してくれる組織や行政も出てくることを期待している。
〔注〕
1） 地方官官制とは，中央政府が地方統治体制をつくる目的で施行されたもので，それは府県の行政機能を変革させるものであった。
2） GHQ（General Headquarters, 連合国軍最高司令官総司令部）とは，第二次大戦後，連合国軍が日本占領中に設置した総司令部。 マッカーサーを最高司令官とし，占領政
策を日本政府に施行させた。昭和 27 年（1952）講和条約発効により廃止された。
3） United Way（ユナイテッド・ウェイズ）は，地域の課題に対する革新的な解決策に焦点を当て，人々や団体を結びつける独立した非営利団体。ユナイテッド・ウェイズとそのパートナーは共に，毎年何百万人もの人々の生活にプラスの影響を与え，一時的な解決にとどまらず，持続的で体系的な変化に焦点を当てるよう努めている。世界中にある約 1,800 のユナイテッド・ウェイズ組織のネットワークがある。ユナイテッド・
ウェイズの活動は，世界中の 280 万人のボランティアの情熱と，980 万人の寄付者によって達成されている。
4） ノミナル・グループ技法とは，ブレインストーミングに投票のプロセスを加え，得点によって優先順位をつけたり，合意を形成するようにした技法。一般的に乱雑になりやすいブレインストーミングでのアイデアをグループ化できるため，ノミナル・グ
ループ技法は構造化されたブレインストーミングと呼ばれている。

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5） NACCHO の歴史は 1960 年代に始まり，全米郡協会（National Association of Counties）の独立系組織である全米郡保健担当者協会（National Association of County Health
Officials：NACHO）が設立された。1994 年，NACHO は，全米市長会議（United States
Conference of Mayors）傘下の組織である全米地方保健担当者会議（U.S. Conference ofLocal Health Officers）と統合し，全米郡市保健担当者協会（National Association ofCounty and City Health Officials：NACCHO）となった。この統一組織は，郡，市，市
郡，地区，町村の政府系地方保健局を代表している。2001 年，NACCHO はその範囲を拡大し，保留地の部族公衆衛生機関も含めるようになり，2012 年には米国準州の郡と市も含めるようになった。2020 年現在，NACCHO には約 2,800 の地方保健部門がある。
令和2年度～令和4年度（1年延長）
日本大学商学部研究費（共同研究）（所管：情報科学研究所）
研究科題名「医療組織に関する学際的研究」による共同研究の成果の一部である。
〔参考文献〕
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Strategic public health improvement. In R. Bialek, G.L. Duffy, and J.W. Moran （Eds.）, The
Public Health Quality Improvement Handbook, pp.251-270, ASQ Quality Press.
［3］ Institute for Clinical Evaluative Sciences（ICES）セミナー資料，2004 年 12 月 11 日
［4］ Kindig, D. A. (2006). A pay-for-population health performance system. Journal of
American Medical Association, 296(21), pp.2611-2613.
［5］ Size, T., Kindig, D. and MacKinney, C. （2006） Population Health Improvement and Rural
Hospital Balanced Scorecards, The Journal of Rural Health, 22（2）, pp.93-96.
［6］ Robinson, V.A., Hunter, D. and Shortt, S.E. （2003） Using a Modified Nominal Group
Technique to Develop a Balanced Scorecard for Performance Measurement, Canadian
Journal of Public Health, 94, pp.391-396.
［7］ Weir, E., d’Entremont, N., Stalker, S., Kurji, K. and Robinson, V. （2009） Applying thebalanced scorecard to local public health performance measurement: deliberations anddecisions, BMC Public Health, 08 May 2009, 9: 127 DOI: 10.1186/1471-2458-9-127
和文・書籍［8］ 西谷啓太・梅井崇仁・髙橋淑郎(2022)『医療職のためのバランスト・スコアカード実
践マニュアル～BSC を理解し，納得し，実行し，成果を出す』メヂカルフレンド社。
［9］ 髙橋淑郎(2021)『バランスト・スコアカードによる持続可能な病院経営』中央経済社。
［10］足立光・西口一希（2020）『アフターコロナのマーケティング戦略 最重要ポイント
40』ダイヤモンド社。
［11］ 厚生労働省健康局, 厚生省健康政策局(1995)『地域保健関係法令実務便覧』第 1 法規。

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和文論文
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物学史研究. 2019. 98. pp.64-66.
［13］藤本眞一・加藤巳佐子・石川貴美子・原岡智子（2012）「都道府県立保健所統合組織の組織権限面の実態と今後の方向性」日本公衆衛生雑誌，59(6)pp.544-556.
［14］福井淳（2001）「保健所の果たしてきた役割と今後の課題」月刊 DIO（連合総研）,No.365, pp.21-25.
［15］古屋好美 (2019)「地域保健の現場の視点から健康危機管理を展望する ̶あらゆる大規
模災害への対策・対応の強靭化を目指して」保健医療科学，68(2) pp.111-125.
［16］本間正人，堀内義仁 他(2012)「BCP の考え方に基づいた病院災害対応計画についての研究（収録：小井土雄一「東日本大震災における疾病構造と死因に関する研究」
平成 24 年度厚生労働科学研究費補助金［17］菱川典子・成瀬和子・酒井偵子・押川洋子・森明子・田代順子（2002）「日本の都市型保健所における保健活動の変遷～1935 年から 1999 年までの東京都中央区の活動～聖路加看護大学紀要，28,pp.1-17.
［18］糸数公（2001）「21 世紀における保健所の役割」Journal of National Institute of Public
Health，50(1),pp.23-26.
［19］厚生の指標編集部地域の医療と介護を知るために-わかりやすい医療と介護の制度・政策(2018)「第 23 回保健所と地域保健法」厚生の指標，65(7)pp.46-59.
［20］厚生労働省(2010) 第 1 回地域保健対策検討会（資料）資料 2「これまでの地域保健対策の経緯」，資料 3「保健所，市町村，都道府県の現状と課題」，資料 4「地方衛生研究所の現状と課題」，資料 5「最近の危機管理事案に関する問題」，資料 6「地域保健対策の課題」2010 年 7 月 20 日。
［21］厚生労働省 地域における健康危機管理の在り方検討会（2001）「地域における健康危機管理について～地域健康危機管理ガイドライン～」2023 年 11 月 3 日参照
https://www.mhlw.go.jp/general/seido/kousei/kenkou/guideline/［22］厚生労働省 第 96 回社会保障審議会医療部会 令和 5 年 2 月 24 日，資料 3［23］前田秀雄（2020）「新型コロナウイルス感染症対策への保健所の取り組み～機能強化に向けたかだ～」生活と環境，65(6),pp.4-8.
［24］大月邦夫（2010）「保健所運営報告，地域保健，老人保健事業報告から見た保健所数
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［25］日本学術会議第 7 部地域医学研究連絡委員会(1997 )「保健所をめぐる規制廃止について」（地域医学研究連絡委員会報告書，pp.101-119.
［26］白井千香・内田勝彦・清古愛弓・藤田利枝・上谷かおり・木村雅芳・武智浩之・豊田誠・中里栄介・永井仁美・矢野亮佑・山本長史（2022）「新型コロナウイルス感染症に対する地方自治体および保健所の対応 ̶流行状況の推移およびウイルス変異に応じた感染症対応の模索」保健医療科学，71（4）pp.292-304.
［27］山本覚子・藤本眞一・神尾友佳・小久保和博・稲葉静代・藤原奈緒子（2004）「健康危機に対応した保健所等組織統合の在り方についての研究」日本公衛誌，51(5),pp.371-376.
［28］全国保健所長会（2020）「保健所の活用の仕方～どんな時に頼れば良いのか？～」2020 年 12 月 15 日 講演資料 https://www.mhlw.go.jp/content/000761091.pdf― 207 ―

『商学研究』第40号

2023 年 11 月 3 日参照［29］坂東太郎（2020）「病床・保健所を削減しまくってきた理由と今後のあり方」
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https://news.yahoo.co.jp/expert/articles/05dbba385d42e98c0baa0c73450b2ed3a524a483,
2023 年 11 月 4 日参照［30］今野晴貴（2020）「新型コロナ対応 厚労省の 53％が「非正規公務員」の現実」
Yahoo Japan ニュース , 2020 年 2 月 27 日
https://news.yahoo.co.jp/expert/articles/8cb6965b8e29746178e0e2b951b5d61cfbe0d92c，2023 年 11 月 4 日参照［31］勝俣浜子（2009）「保健所保健師の活動について考える」
平成 21 年度保健師中央会議資料（資料 6），2009 年 7 月 24 日
https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2009/15456/20090728_3shiryou_all_3.pdf
2023 年 12 月 15 日参照［32］村嶋幸代（2020）「なぜコロナ対応の窓口は病院ではなく「保健所」なのか - 数が半減したのに仕事は増えている」PRESIDENT Online（プレジデント・オンライン）
https://president.jp/articles/-/35247?page=1，2020 年 5 月 11 日，2023 年 11 月 20 日参照［33］内田勝彦（2020）「保健所の現状」日本記者クラブ「新型コロナウイルス」オンライ
ン，2020 年 04 月 25 日，https://www.jnpc.or.jp/archive/conferences/35650/report，2023
年 11 月 20 日参照［34］京都府保険医協会「新型コロナウイルスを含む感染症パンデミックへの対応体制の見直しについて」（第 1 次提言）
，2021 年 1 月 26 日）。
［35］京都府保険医協会 「感染症対策の見直しと保健所再編成を」（第 2 次提言），2021
年 11 月 20 日。
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年 5 月 20 日
［37］東京新聞 web「6 割が「メリット感じない」新型コロナの接触確認アプ COCOA 費
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https://www.tokyo-np.co.jp/article_photo/list?article_id=231811&pid=915347
2024 年 1 月 25 日参照［38］富田洸平（2022）朝日新聞デジタル，「ひっそり役割終えた接触確認アプリ COCOA
開発者語る課題と収穫」2022 年 12 月 24 日
https://www.asahi.com/articles/ASQDR4339QD2UPQJ00V.html
2023 年 11 月 20 日参照［39］読売新聞デジタル:「コロナ死定義，自治体に差…感染者でも別の死因判断で除外も」https://www.yomiuri.co.jp/national/20200614-OYT1T50084/，2020/06/14
2023 年 12 月 26 日参照。
［40］産経新聞デジタル:「今どきファクスって…コロナ集計にアナログの限界，
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2022/2/6，2024 年 1 月 25 日参照［41］2020 年 4 月 14 日「日本経済新聞」『商学研究』第40号― 208 ―

［42］2020 年 5 月 23 日・23 日「毎日新聞」［43］2020 年 5 月 20 日「読売新聞」
URL［44］中小企業庁の資料（中小企業 BCP 策定運用指針～緊急事態を生き抜くために～「BCP とは」2012 年初版発行（https://www.chusho.meti.go.jp/bcp/contents/level_c/bcpgl_01_1.html，
2021 年 6 月 4 日参照［45］亀岡照子（2020）「新型コロナと自治体―保健所の統廃合がもたらした現実と今後の課題」2020 年 11 月 4 日，自治体問題研究所
https://www.jichiken.jp/article/0184/，2024 年 1 月 22 日参照［46］大阪維新の会：大阪の保健所数を減らしたのは維新？
https://oneosaka.jp/report/falserumor/index03.html，2024 年 1 月 22 日参照。
［47］大石あきこ：維新が保健所リストラはデマか？
https://www.oishiakiko.net/2020-05-25-hokenjo-factcheck/，2024 年 1 月 22 日参照［48］大阪市：今後の保健所体制について：大規模感染症に対応可能な組織の方向性，2023
年 2 月 8 日，https://www.city.osaka.lg.jp/kenko/page/0000591938.html，2024 年 1 月 22
日参照
［49］大阪府保険医協会「大阪市の保健所はわずか 1 か所：住民の健康は身近な行政でこそ守られる」2020 年 3 月 5 日。
https://osaka-hk.org/posts/%E3%80%90%E6%96%B0%E5%9E%8B%E3%82%B3%E3%83%AD%E3%83%8A%E3%80%91%E5%A4%A7%E9%98%AA%E5%B8%82%E3%81%AE%E4%BF%9D%E5%81%A5%E6%89%80%E3%81%AF%E5%83%85%E3%81%8B%E4%
B8%80%E3%82%AB%E6%89%80%E3%80%80%E4%BD%8F，2024 年 1 月 22 日参照［50］公衆衛生審議会伝染病予防部会基本問題検討小委員会：新しい時代の感染症対策についての報告書，平成 9 年 12 月 8 日，p.5/33，2021 年 6 月 4 日参照。
［51］厚生労働省ホームページ：保健所等 概要 保健所数の推移
https://www.data.go.jp/data/dataset/mhlw_20191120_0191/resource/2182ec3a-506b-4228-b
9be-5f02540221ca, 2021 年 6 月 4 日参照［52］制度の概要及び基礎統計（3）健康づくり・疾病対策，
https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/10-2/kousei-data/PDF/22010218.pdf，
2021 年 6 月 6 日参照）
［53］東京都福祉保健局，都保健所の業務：
https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/iryo/shisetsu/to_hoken/gyoumu.html，
2023 年 6 月 6 日参照）

― 209 ―

『商学研究』第40号

Abstract
The global spread of novel coronavirus infections has caused public health centers inJapan to take a fresh look at their role. The roles of public health centers in Japan are
numerous, and at the same time, they are the only public institution for health crises. The
time has come when public health centers cannot protect the health of the people and thesafety of the nation by thinking in terms of extensions of existing thinking. Furthermore, it
has become inevitable to examine whether the reform of the nation's health centers wasjustified or appropriate, but the national government has not reviewed its own policies.
In this paper, we review public health centers in Japan from various perspectives inlight of the confusion in public health administration caused by the spread of the newcoronavirus, and discuss whether public health centers can review their operations andimplement strategic management as public health centers by utilizing the Balanced
Scorecard (BSC) in the area of public health, based on case studies and research in
Canada and the United States. Based on the research, we examined what can be done by
Japanese public health centers baptized by the new coronary disease while utilizing the
BSC.

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