ISSN 2433-8443

CBEL
REPORTInterdisciplinary Bioethics Research in Japanese and English

Volume 3
Issue 1CBEL Report Volume 3, Issue 1
By The University of Tokyo Center for Biomedical Ethics and Law

All contents are OPEN ACCESS.

CBEL Report Volume 3, Issue 1: Contents
研究論文 -Regular Articles[1] COVID-19パンデミック下における不妊治療の停止と公衆衛生倫理上の諸問題
山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋[18] ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察
浅井篤・田中雅之・大北全俊・尾藤誠司・大西基喜・門岡康弘

招待論文 -Invited Articles[30] 医療機器を譲る行為は、称賛すべき行為か？
青木耀平[38] COVID-19対策からみるパンデミック下における公衆衛生専門家のあるべき振る舞いとは
今村史悠[55] 「新しい生活様式」の普及に関する考察
遠藤卓也[63] 精神科領域におけるピアサポーターが専門性を持つことはいったい何なのであろうか
芝本祐太[69] オンライン診療でどのように信頼関係を築くか
前村叶基

短報 –Letters[76] 子どもの意見を「聴く」仕組みの構築に関する提言
稲葉治久[77] ジャーナルインフォメーション（日本語＆英語）

CBEL Report Volume 3, Issue 1: Contents
Regular Articles (in Japanese)
Issues around Infertility Treatment Suspension during COVID-19 Pandemic; from the Viewpoint of
Public Health Ethics
Rina Yamauchi, Nanako Endo and Yujin Tsukahara

Ethical Considerations on Factors of and Measures against Polypharmacy
Atsushi Asai, Masashi Tanaka, Taketoshi Okita, Seiji Bito, Motoki Ohnishi and Yasuhiro Kadooka

Invited Articles (in Japanese)
Should It Be Praised to Give up Your Medical Equipment to Save Others’ Life?
Yohei Aoki

The Role of Public Health Experts amid Pandemics: Lessons from the COVID-19 Pandemic.
Shiyu Imamura

An Examination of Ethical Issues Regarding “New Lifestyle” in Japan During the COVID-19
Pandemic.
Takuya Endo

What Does It Mean That Peer Supporters Have Specialty in Psychiatric Support?
Yuta Shibamoto

Tips of Building a Trusting Relationship in Online Medical Treatment
Kanaki Maemura

Letters (in Japanese)
Proposal for Developing a Framework of “Listening” to Children’s Opinion
Haruhisa Inaba

Journal Information (in Japanese & English)

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Regular Article

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題1
⼭内⾥奈（東京⼤学医学部）
遠藤菜々⼦（東京⼤学医学部）
塚原遊尋（東京⼤学教養学部）

Abstract：

2020 年 3 ⽉、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染拡⼤を受け、アメリカ⽣殖医療学会（ASRM）が発表した不妊治療の⼀時停⽌を推奨するガイドラインは、その後幾度も修正を重ねることになった。その背景には、反対する患者・医療提供者による署名運動や、400 ⼈の専⾨家による不妊治療提供者連合（FPA）の設⽴などの影響があったと考えられる。不妊治療の⾮常事態下での停⽌においては、その医療サービスに関わる時間的制約性や公共サービスとしての不可⽋性、また患者の⾃律の尊重などの観点と、患者・医療提供者のリスクの軽減、資源分配の最適化などの観点を考量する必要があり、専⾨家組織による情報発信に際しては、治療を希望する患者が置かれている状況に⾔及し、患者の情報の受け取り⽅を考慮したコミュニケーションが求められる。⼀⽅、⽇本ではアメリカのようなレベ
ルでの医療の逼迫は⽣じてこなかったが、今後同様の事態が⽣じた場合には、状況に応じた柔軟な⽅針
転換や患者に寄り添う情報発信が重要となるだろう。
キーワード：COVID-19、不妊治療、ASRM、公衆衛⽣倫理In March 2020, in response to the rapid escalation of the COVID-19 pandemic, the American Society for
Reproductive Medicine (ASRM) published a guideline that recommended the suspension of all non-urgent infertility
care cycles during the pandemic, which created a major controversy around the country. Following the organizationof Fertility Providers Alliance (FPA) and a signature-collecting campaign led by patients and healthcare providers,
ASRM released several updates of the guideline, which amended some of its former explanations. By analyzing thetransition of these guidelines, this paper comes to grips with some of the points necessary to consider regarding
fertility treatment suspension in an emergency, such as time sensitivity; public essentiality of the treatment; respect
for patient’s autonomy; mitigation of the risk for patients and healthcare providers; and equality of distribution of1

本論⽂は東京⼤学医学部健康総合科学科 2020 年度 S セメスター開講「公衆衛⽣倫理」の枠内で執筆された。論⽂の分析対象は 2020 年 6 ⽉下旬までの状況であり、COVID-19 に関する内容は最新のものとはならない。脚注は 1, 2, … ⽂献番号は 1), 2), …. と記述した。
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CBEL Report Volume 3, Issue 1

山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

medical resources. Also, the paper argues that when an expert organization sends a message in an emergency, it isrequired to consider how patients would receive it, showing solidarity with them who are amidst the difficult
situations. Finally, it draws out several suggestions for Japanese society such as the necessities of flexibility andappropriate risk communication, as Japan may experience similar situations in possibly forthcoming second and third
waves of the pandemic.
Key Words: COVID-19, Infertility Treatment, ASRM, Public Health Ethics

1.

はじめに

る専⾨家がそちらに合流するなど、専⾨家組織と2020 年 3 ⽉ 17 ⽇、アメリカ⽣殖医療学会

しての ASRM のあり⽅にも動揺が⾛った。ASRM（ASRM）は、「COVID-19 パンデミック下におのガイドラインがこのように⼤きな反響を巻き起ける患者の管理と臨床上の助⾔」というガイドラ

こした理由はどこにあるのだろうか。

インを⼀般に公開した 1)。その中で、ASRM は、前提として、アメリカでは不妊治療やさまざま

臨床医や不妊治療提供者に対し、既に開始されてな⽣殖補助医療（ART）の普及が進んでいるといいる治療サイクルや急を要する（urgent）施術につう事情がある3。例えば、全⽶の出⽣数のおよそ 2%

いては継続を、排卵誘発剤の投与や⼈⼯授精（IUI）、に体外受精などの ART が関わっているとされ、成体外受精（IVF）などの新規治療サイクルについて

⼈の 3 ⼈に 1 ⼈が「⾃分が不妊治療を受けたこと

は開始の⼀次停⽌を勧告し、胚移植や延期可能ながあるか、不妊治療を受けたことがある⼈を知っ全ての⼿術・検査・診察等の延期およびオンライている」とされるなど 3), 4、アメリカでは不妊治療

ン診療への移⾏等を推奨した2。この発表に対し、や ART が、⼀般的な選択肢となりつつある。

患者や不妊治療の提供者は即座に反対運動で応答

その⼀⽅で、ART の市場化や産業化 5)に関してし、報道を通じて世間の注⽬が集まる中、ガイドは様々な議論があり、例えば、卵の提供に関するラインの内容に抗議するオンラインの署名サイト

グローバルな搾取構造の存在や 6)、卵・精⼦市場にには即座に 2 万筆の賛同が集まった。さらに、おける優⽣思想や遺伝⼦主義（geneticism）の混⼊

ASRM に対抗する不妊治療提供者連合（FPA）と7)いう組織が設⽴されると、すぐさま 400 ⼈を超え治療が特定の家族規範の再⽣産を主導していると2を巡って批判が投げかけられている5。また、不妊

なお、このガイドラインは法的な強制⼒を持ったものではなく、あくまでアメリカ⽣殖医療学会が会員である⽣殖医療提供者に対して⾏った勧告という形式を取っている。ただし、アメリカの⽣殖医療提
供者のほとんどが ASRM に加⼊していることや、ガイドラインの持った社会的影響を考えると、患者への影響は実際には⾮常に⼤きかったと考えられる。
3
ただし、不妊治療の件数や出⽣数に対する割合だけなら⽇本の⽅が多い 2)。
4
ただし、排卵誘発剤の使⽤などは通常 ART に含まれない 4)。IUI や IVF などを中⼼としてこの数字（出⽣数の 2%）である、ということに注意が必要である。また、ART が医療保険適⽤される⼀部の州ではこの割合はさらに⾼く、全出⽣のおよそ 4.5%が何らかの⽣殖補助医療によるとされる（マサチューセッツ州など。
）3)5とりわけ卵・精⼦提供者のプロフィールから「望ましい特性」を巡る⽂化的・社会的規範が再⽣産されているという批判については、真剣に受け⽌める必要があるだろう 6)。また、こうした選別について、「⽣きるに値する⽣」と「値しない⽣」の弁別という意味では、⽣政治的状況であるとも⾔える 8)。
また、本論⽂では踏み込まないものの、アメリカでは既に代理⺟出産が認められていることに注意が必
2

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CBEL Report Volume 3, Issue 1

捉えることもでき、不妊のカップル・個⼈に対し、論の論点にも踏み込んで考察を⾏う。さらに、ゴ「不妊治療をして⾎のつながった⼦どもを持たなスティンの公衆衛⽣倫理学の三分類に⾔う「専⾨ければならない」という規範を与えている可能性

職の倫理」や「アドボカシー倫理」を念頭に、⾮常もある。また、不妊治療の多くが⾼額のため、主に事態における専⾨家組織の情報発信について検討

⽩⼈富裕層しかアクセスできないものになっていする。その上で、⽇本において今後、COVID-19 感るという指摘も重要である 3), 6。

染拡⼤を要因とする激しい医療逼迫が⽣じた際の、しかしながら、不妊症の患者にとっては、不妊治療が遺伝的つながりのある⼦どもを持つという⾏政や専⾨家組織の不妊治療に関する望ましいあり⽅について⽰唆を引き出す。

希望を叶える唯⼀の⽅法であることも忘れてはな

第 2 節・第 3 節では、ガイドラインとそれに対らない。国際的にも、世界保健機関（WHO）の⽂する患者・医療提供者側からの⾔説の内容に即し書やカイロ⾏動計画では、法的拘束⼒はないながて、感染の封じ込めや医療資源保存などの公衆衛らも「全てのカップル・個⼈が⾃由に⼦どもの⼈

⽣上の概念を取り出した上で、その後の改訂にお数、場所、タイミングを決める権利があり、そのた

いて、不妊治療の時間的制約性や不可⽋性といっめの情報や⼿段を提供すべき」と明⾔されている

た観点が前景化していった過程を記述し、ガイド

9), 10)。カップル・個⼈が⾃律的に判断した結果としラインの内容との整合性や改訂に与えた影響を評て、不妊治療をする選択もしない選択も同様に尊価する。また、第 3 節では、⾮常事態における専重されるべきであり、そのためには少なくとも選⾨家組織からの情報発信のあり⽅についても⾔及

択肢として、不妊治療が提供されアクセス可能でする。続く第 4 節では、ASRM のガイドラインをある必要があると⾔える。平等なアクセスのため巡る公衆衛⽣倫理上の対⽴の構造を整理し、アメには公的な⾦銭的サポートが不可⽋であるというリカでの事例が今後の⽇本にどのような⽰唆を与

議論もある

11)

。

えるかを検討する7。

こうした現状を踏まえ、本論⽂では、ASRM のガイドラインとそれに対する社会の反応、およびガイドライン改訂に⾄るアメリカでの流れを記述し、公衆衛⽣政策における⾃由と介⼊のバランスについて、公衆衛⽣倫理学の枠組みを⽤いて分析する。その際、不妊治療に特有の時間的制約性や⾃然妊娠との平等という論点や、感染リスクと妊娠可能性をめぐる責任の所在という科学技術社会要である。
6
この点は「不妊治療は⽩⼈富裕層の贅沢品である」という⾔説に直結しており、本論⽂の扱う議論を⼀層複雑にしている。本論⽂では⼗分に⾏うことができなかったが、所得や教育歴、⼈種、ジェンダ
ー、宗教、居住地、政治的選好などを踏まえたインターセクショナルな読み解きを、今後の課題としたい。
7
なお、本論⽂では不妊治療の希望者や治療を受けている⼈のことを患者と総称する。これは、ASRMのガイドラインをはじめ、参照する多くの⽂献と表記を揃えるためのものであって、「不妊」をめぐる多様で複雑な経験を⼀様に医療化しようとする意図に基づくものではない。
3

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2.

山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

ASRM のガイドラインとそれに対する反応のは⽬⽴たなかった時間的制約への⾔及が前景化し分析ていき、不妊治療の医療サービスとしての不可⽋すでに述べた通り、ASRM は 2020 年 3 ⽉ 17 ⽇、性という表現も盛り込まれるようになる。表 1 は、不妊治療の新規治療サイクルの⼀時的な開始延期

ASRM のガイドラインと 5 度にわたる改訂の内容を勧告するガイドラインを発表した8。

と患者・医療提供者による主張を時系列順に筆者

このガイドラインは、患者や医療者のリスク軽らがまとめたものである。本節では、このような減や医療資源保存の必要性を訴えるものであった

ガイドラインの背後にある論理や、各改訂版におが、反⾯、不妊治療の時間的制約性については、補ける表現の変遷に着⽬し、分析・評価を⾏ってい⾜的に⾔及するのみであった。しかしながらそのく。

後、ガイドラインが改訂されていくにつれ、当初

表 1：ASRM ガイドラインの変遷と患者や医療提供者からの反応
⽇付

出来事

内容

3 ⽉ 17 ⽇

ASRM ガイドラ

・急を要しない全ての新規治療サイクルの⼀時中断を推奨。患者

インとスタッフのリスク軽減と、医療資源保存の必要性が強調された。治療の時間的制約への⾔及はほとんどなく、不妊治療継続の必要不可⽋性についての⾔及もなかった。

3 ⽉ 20 ⽇

ビバリー・リード（不妊治療専⾨医）によるオ
ンライン署名運動・不妊治療を受けていない⼈には妊娠の回避・避妊を求めるガイ
ドラインがなく、平等ではない。
・⼀部の⼥性にとって不妊治療や評価を遅らせることは、その⼥
性の妊娠機会を奪うことになる。
・ASRM ガイドラインは⽣命倫理の 4 原則のうち、正義・⾃律尊重・無危害の 3 つを著しく無視したものである。

3 ⽉下旬

不妊治療提供者

・不妊治療クリニックは、COVID-19 の患者の治療に使われる可連合（FPA）の能性のある臨床資源を流⽤したり、病院のキャパシティを減ら

設⽴・意⾒書発したりすることはない。

表・不妊治療を患者にとって「不急」または「延期可能」な治療として認めることを拒否。

8

このガイドラインは、ASRM の会員である⽣殖医療提供者に対する（強制⼒を持たない）勧告として発表された。その背景には、3.4 で論じる「学会の社会的責任」1)という⽂脈があったようである。これに対し、例えばニューヨークの⼈間の⽣殖に関する研究センター（CHR）は、患者の⾃⼰決定権の尊重を表明しつつ、ガイドラインに賛同した上で、緊急の患者のみに治療を限定する、という⽅針を公表している 47)。
4

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

3 ⽉ 30 ⽇

CBEL Report Volume 3, Issue 1

ASRM ガイドラ

・不妊は病気であり、不妊治療は不要不急ではないと明⾔。治療

イン改訂版 #1の時間的制約や患者の経済的苦境への配慮の必要性を公に表明した。

3 ⽉下旬から 4 各メディアで患⽉者の露出が増加

4⽉3⽇

RESOLVE（当事者団体）の声

・ASRM の制限に触れつつ、個別の患者の悲しみや、時間的制約などを紹介。
・医師と患者のコミュニケーションが重要であるとし、⾃分の治療について主治医に質問することを勧める。

明
4 ⽉上旬

コロンビア⼤学

・COVID-19 パンデミックを受け、半数が治療を中⽌。

の研究者らによ・不妊治療を中⽌した患者のうち 96%が動揺を表明、そのうちる調査論⽂の発22%が⼦どもを失うのと同等の経験と評価した。

表
4 ⽉ 13 ⽇

ASRM ガイドラ

・パンデミックの⻑期化を念頭に、段階的な治療再開に向けた戦イン改訂版 #2

略策定を⾏うことを宣⾔。不妊治療は本質的で不可⽋な医療サービスであるとの⽂⾔が登場した。

4 ⽉ 24 ⽇

ASRM ガイドラ

・時間的制約のさらなる強調。3 ⽉からの治療の遅れによる患者

イン改訂版 #3

への影響に⾔及し、治療再開に関するガイドラインを初めて公開した。

5 ⽉ 11 ⽇

ASRM ガイドラ
イン改訂版 #4

6⽉8⽇

ASRM ガイドラ

・3 ⽉ 17 ⽇以降の ASRM の対応を正当化。治療再開を認める⽅
針を継続した。
・これまでの経緯を復習。補完的情報を提供した。

イン改訂版 #52-1. ASRM のガイドラインに批判的な運動・団体

また、ASRM の⽅針に反対を表明した団体としガイドライン発表から 3 ⽇後の 3 ⽉ 20 ⽇、不て、不妊治療提供者連合（FPA）がある。FPA は

妊治療専⾨医のビバリー・リードは、オンライン

ヘルスケア起業家の T・J・ファーンズワースによ

署名サイト（Change.org）での署名運動を開始しり、不妊治療停⽌の撤回を求めてガイドライン発

た 12)。この運動は、ASRM の⽅針を批判し、9 つ

表直後に設⽴された専⾨家組織である。設⽴からの提⾔を⾏ったもので、短期間に 2 万筆以上の署

⼀週間以内には、アメリカで診療を⾏っている不名を集めるなど、⾮常に強い影響⼒を持った。

妊治療提供者の 3 分の 1 近くを占める 400 ⼈が参加し、5 ⽉初旬には会員数は約 500 ⼈にまで増加
5

CBEL Report Volume 3, Issue 1

山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

した 13)。ただし、規模を拡⼤する FPA について

ガイドラインが患者に及ぼした精神的影響を調査

は、その存在を危険視する向きもある。例えば、⼈した論⽂が発表された 21)。これらの個別的な報道

間の⽣殖に関する研究センター（CHR）は、FPAや調査の影響⼒を量ることは難しいが、ASRM のの設⽴委員会が経済的利益を持つ投資家主導で構⽅針に批判的な世論の形成に、⼀定の影響を及ぼ成されており、⾃らの利益のために主張している

したと考えることができるだろう。

のではないかと疑念を⽰している14), 15),9。 不妊治

療が巨⼤な産業を形成していることを考えると、

2-3. 時間的制約と延期可能性をめぐるポリティ

ASRM のガイドラインを批判する側の主張も、患クス者の尊重を根拠とするものだけではなく、⽴場性の強いものであることに注意が必要だろう。

ASRM のガイドラインに対する批判は、何より
も時間的制約を中⼼とする政治的駆け引きとして分析できる。2020 年 3 ⽉ 17 ⽇のガイドライン 1)
において、ASRM は不妊治療のうち「急を要する

2-2. 中⽴的な患者団体と市⺠の声

⼀⽅この期間、不妊症の当事者団体である

もの」と「不急なもの」があるとした上で、全⽶でRESOLVE は、⽬⽴った動きを⾒せていない。4 ⽉

感染拡⼤が進む中、「感染症の症状の深刻さ、感染3 ⽇に、患者に医療提供者との個別の相談を勧め

者数、資源の供給不⾜などにより、不妊治療［のう

た以外

16)

、RESOLVE は ASRM のガイドラインに

ち不急なもの］を含む全ての不急のケア（non-

関して中⽴的な⽴場を取っている10。ただし、この

urgent care）の停⽌が必要となっている」（［ ］

11

団体が代弁すると述べている 、COVID-19 下に内引⽤者）と呼び掛けた。その上で、⼀部⼿術を含おける不妊治療患者の実態や声が、間接的にむ全ての選択的・延期可能（elective）な治療につASRM による画⼀的な不妊治療の停⽌を批判する

いて、当⾯の間、実施を⾒合わせることを⽣殖医

動きにつながったと考えることもできる。

療提供者に求めたのである。

実際に、3 ⽉下旬から 4 ⽉にかけて、アメリカ

ASRM は、延期可能（elective）な治療という概のメディアにおける不妊治療患者の露出は⾼まっ念を「患者に不必要なリスクを与えることなく治19)ていた。例えば 3 ⽉ 20 ⽇の CNN や Business

療を延期できること」と説明している 22)。それにInsider20)の報道では、ASRM の制限に触れつつ、対して、リードの署名運動は、治療の延期による不妊治療を望む家族の悲しみや焦りが紹介されて妊娠可能性の低下を ASRM の⽅針によって与えらいる。また、4 ⽉上旬には、アメリカで ASRM のれる「害」と捉え12、「不妊治療は延期可能・不急9

なお、⽂献(15)内の FPA の letter に関して、FPA によって公式に発信された原⽂は発⾒できず正式な
引⽤元はなかったため注意が必要である。しかし、⽂献(15)の筆者が参照したのはこのバージョンであると考えられるためこの論⽂では採⽤することとした。
10
RESOLVE は 1974 年に設⽴された歴史ある団体であるが 17)、ARSM と協⼒関係にあることから 18)、
ガイドラインについて事前に何らかの折衝が⾏われていた可能性もある。本論⽂の射程を超えるが、
RESOLVE と ASRM の関係については、研究への患者・市⺠参画（PPI）や不妊治療規制に関するロビ
イングなど、より多様な観点からも論じられるべきだろう。
11“As the voice of the patient, RESOLVE serves as an important bridge to doctors, policy makers,
companies, government agencies, and medical societies.” 4/3 の RESOLVE の web サイトでの声明 16)より。
12
署名活動 12)では、年齢に従って不妊治療の成功率が下がることを挙げ、治療を延期することは患者に害(harm)を与えることになり、Nonmaleficence(無危害)原則に反すると述べている。ここでの「害」
6

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

CBEL Report Volume 3, Issue 1

ではない」と反論した。たしかに不妊治療では、加律的に決定するのは困難であり、「不急」を基準と齢により⾝体的な時間的制約がある者はいるだろ

して治療の中⽌を求めるのは混乱を招く表現だっう。CDC の調査によると 2017 年において胚/卵たとも⾔えるだろう。

移植が実際の児誕⽣につながった割合は 35 歳以

また、治療のタイムリミットをめぐる患者の主

下 で は 48.5% で あ る の に 対 し 、 35-37 歳 で は観的な時間感覚は、医学的・⾝体的な時間的制約

43.0%,38-40 歳では 35.8%と年齢に従って低下しとは本質的に異質な次元で展開されており、仮に

ている

23）

。また、 FPA は「延期可能・不急だと医学的に「不急」であることが認められたとしてすることは ASRM のこれまでの主張と⽭盾する」

も、患者が同じように「不急」と感じるとは限らな13と述べて反論しているが 、ここには FPA 側によい。そうした中で「不急」という表現を配慮なく使るガイドラインの誤読も⾒られる。ASRM のガイ

⽤したことは、批判されて然るべきと考えられる。

ドライン内容が「不妊治療のうち緊急でないもの

実際にアメリカの多くの保険では⾦銭的補助のの停⽌」の推奨であったにも関わらず、FPA の反年齢の上限が設けられており、⾼額な不妊治療を論は「不妊治療を全⾯的に不急（non-urgent）かつ受ける患者は、こうした年齢の上限によって⾝体延期可能（elective）な医療⾏為とすることは不当的な理由のみならず、経済的な理由から焦燥感をである」という、やや⾷い違ったものとなってい感じることもあるだろう 24) 。前述したコロンビア

る 15)。しかしながら他⽅で、ASRM のガイドライ

⼤学の調査では、回答者の約 2 割が治療の延期はンがそのようにも読める不明瞭なものであったこ

⼦どもを失う経験に等しいと回答した。専⾨家にとは確かであり、この点は批判されて然るべきだと考えられる。
また、同時に不妊治療患者の中には数カ⽉治療を延期しても、妊娠可否に⼤きな影響を及ぼさない患者も存在することが考えられるため、ASRMの主張も完全に妥当でないとは⾔えない。とはいよる医学的・医療的な緊急／不急の線引きと、患者が実際に経験している主観的な時間的制約性の乖離に注⽬する必要があるだろう。
実際、そうした批判に呼応するように、3 ⽉ 30
⽇の改訂版#1 では、「不妊は病気（disease）であって、不妊治療は選択的・随意に延期可能（elective）
なものではない、ということを ASRM は引き続き

え、どのような治療や患者が医学的に延期可能か、

強調する14」とするなど、時間的制約への配慮15やどの程度の影響が許容されるかは患者の年齢・⾝患者の経済的苦境への配慮を前⾯に出すようにな体状態など個別的な状況に依るものであるため⼀ったと考えられる。

は、ASRM の⾔う「不必要なリスク」に似た概念であるようにも読める。
13“Infertility is a disease. The reproductive health community has fought diligently to recognize infertility
for what it is: a disease state that includes…” “If we interpret this statement to indicate that all ovulationinduction,…, and gamete cryopreservation cycles are ʻelective,ʼ we immediately forfeit the very definitionof infertility as a disease” FPA の letter15)より。実際に ASRM の Committee は以前に⽂書内でinfertility is a disease と明⾔している 52)。
14
ただし、ガイドラインの原⽂に「不妊治療は選択的・随意に延期可能（elective）なものではない」という強調は無いことから、#1 での「引き続き」という⾔葉の使われ⽅は、過去の事実の歪曲による⾃分たちの主張の正当化、と批判されても仕⽅のないようなものに⾒える。
15
なお、3 ⽉ 17 ⽇のガイドラインも不妊治療の「時間的制約性」に⾔及していないわけではない。しかし、⾔及はあくまで患者の「妊娠に対する時間的制約のある（time-sensitive）切望」を理解している、という形でなされただけで、医学的な時間的制約性が論じられたわけではなかった 1)。
7

CBEL Report Volume 3, Issue 1

2-4. 感染リスクに関する⾃⼰決定と⾃⼰責任

ガイドラインが発表された前後のアメリカでは、

山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

刻であったとは⾔え、これでは⾃律した個⼈に対するパターナルな介⼊と批判されても仕⽅がない。

新規感染者の指数的増加が観測されていた。3 ⽉

しかしながら、患者の⾃⼰決定や⾃⽴・⾃律に関

15 ⽇には初めて全⽶での COVID-19 の新規感染

する新⾃由主義的な個⼈の責任主体化は、国や学者数が 1000 ⼈を超し、さらに 24 ⽇には 1 万⼈、会組織、医療提供者の責任を宙吊りにする⽅向に

30 ⽇には 2 万⼈を超していた（図１）。不妊治療

繋がることもある 28)。また、患者の受診によっての開始延期を推奨する理由として、ガイドライン

医療スタッフにも感染のリスクがある以上、患者

は、「感染の封じ込め、リスクの軽減、資源分配のの⾃⼰決定のみを尊重することはできないだろう。

最適化」という 3 つの「公衆衛⽣上の概念」を列したがって COVID-19 に関する感染リスクに挙しているが、これらはこのような危機的状況かついての情報が不確実であった状況下において、

ら要請されたものであるだろう。

専⾨家組織である ASRM のガイドラインがより感

なお、患者と医療提供者のリスクの軽減に関して染リスクを避ける⽅向に強い介⼊性を持っていたは、ASRM の 3 ⽉ 17 ⽇のガイドライン発表当時、ことに関して、⼀概に⾃⼰決定権の侵害であると

すでに COVID-19 の妊産婦の重症化リスクが⾮批判することはできない。

妊産婦と変わらないという⽰唆は存在していた 10)。
⼀⽅、事例数が少ないため確実とは⾔えず、また妊娠早期の感染による胎児への影響は不明という状況であった16。こうした状況から、ASRM のガイ
ドラインの中にも、患者・スタッフの感染リスク、妊娠中に COVID-19 にかかった際の重症化リス
ク、胎児への影響等を考慮して、治療延期を勧める、という旨が盛り込まれたものと思われる。専⾨家組織の「不確実性下の責任」としては、当時例
えば COVID-19 によって胎児・新⽣児に深刻な後遺症が残る可能性が排除しきれなかった以上、「第CDC のソースを元に筆者ら作成 29)

２種の過誤」（問題があるのにないと⾔ってしま

図 1：アメリカでの新規感染者数の推移(3/10-

う過誤）を避けるために慎重になるのは妥当であ4/29)

るように思われる27)。

他⽅で ASRM のガイドラインは医療提供者を介して⽐較的強い勧奨を⾏っており、患者の⾃⼰決定に踏み込んでいると批判することもできる。

2-5. 医療資源保存・感染の封じ込め

ASRM のガイドラインのもとでは、治療を⾏う／

ガイドライン発表に先⽴つ 3 ⽉上旬には、イタ

⾏わないという選択肢の提⽰と、必要な情報の提リアでの「医療崩壊」の様⼦がアメリカでも盛ん

供が⾏われていない。感染拡⼤の状況が如何に深に報道されるようになっており、「医療資源の最16ガイドラインが発表された 3 ⽉上旬より前の 2 ⽉時点の研究であり、当時は胎児への垂直感染も観察されていなかった 25)。なお、4/17 時点ではさらに多くの COVID-19 感染妊婦について調べた上で、重症化のリスクが⾮妊婦の感染者よりも低い可能性を⽰唆する研究が出ている 26)。
8

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

CBEL Report Volume 3, Issue 1

適化」が重要な問題として議論されていた 30), 17。

態における医療資源の最適化を考える際に、どのまた、とりわけ、3 ⽉の前半頃から英語圏では医療ような症状の⼈にどのような基準で資源を配分す

崩壊を回避するための「流⾏曲線の平坦化

べきか、という公衆衛⽣上の問題にも関連する 35)。

（flattening the curve）」が盛んに論じられるよう感染の封じ込めに関しても、根底には「社会全体になっており32)、感染拡⼤期における「感染の封の利益のために個⼈の⾃由が制限されうるのか」じ込め」の達成が課題となっていた18。こうした状という論点が潜んでいると⾔えるだろう 35)。さら況を背景に、ASRM のガイドラインも、資源分配に、COVID-19 のパンデミック下では、感染拡⼤の最適化や感染の封じ込めに⾔及したものと思わの防⽌と重症者の救命という理由のもと、いわゆ

19

れる .

る都市封鎖や移動・外出の制限など各国で私権のこれに対して FPA は、不妊治療の施設は独⽴し制限が実施されてきた。本論⽂の射程からは離れた診療所が多いため、病床やスタッフが COVID-

るが、そうした個⼈の⾃由の制限の正当化に関し

19 患者のために使⽤されることは考えにくいとては、慎重な倫理的検討が必要であろう。

反論している15),20。

FPA の議論は、不妊治療の中⽌が医療資源保存3.

4 ⽉ 13 ⽇以降のガイドライン改訂の変遷に本当に有効であるのか、という問題提起に収斂3-1. ⾮常時における不妊治療提供の必要不可⽋される。確かに、そうした有効性が否定されるの性であれば、不妊治療の中⽌・延期に伴う不利益を4 ⽉ 13 ⽇の改訂第 2 版 36)（以下#2 と表記）で（少なくとも医療資源保存を理由として）患者には、
4 ⽉ 7 ⽇のニューヨーク州保健省勧告 37)など、負わせることに正当性は無い。しかし、ASRM の多くの州政府が不妊治療の提供を必要不可⽋な側からすれば、当時の情報が錯綜していた状況か（essential）公共医療サービスと位置付けているら、前述した第２種の過誤を避けるような判断とことが紹介された。#1 での不妊治療の時間的制約

して医療資源保存を強調したものと考えられる。

への⾔及と同様、不妊治療提供の不可⽋性への⾔

ただしここで、仮に不妊治療の中⽌が医療資源

及は、3 ⽉ 17 ⽇以後の患者側の批判に概ね対応し保存に有効であったとしても、不妊治療を制限していると考えられる21。

て良いのか、という問題が⽣じる。これは、⾮常事

17

この時期、医療資源の枯渇が重症化率・死亡率の増加につながるという認識や、特に医療⽤防護服や医療⽤マスクの保存が重要であるという認識が広がっていた 31)。
18
実際、ガイドライン発表前⽇の 3 ⽉ 16 ⽇には学校の休校や 10 ⼈以上の接触の制限、バーやレストラ
ンの休業などが要請されており 33)、サンフランシスコでは 3 ⽉ 17 ⽇から⾃宅待機令が発出されていた
34)。
19
医療資源保存の議論において、社会の利益が優先される場合には、個⼈の⾃由の制限による害と、制限によってどれだけの利益がもたらされるのか⽐較考量すること、本当に制限をしてよい⾃由であるのかの倫理的検討が必要である。
20
ただし、FPA は個⼈防護具の消費に関しては⾔及していない 15)。個⼈防護具については、不妊治療の診療所もそれ以外の医療機関も同じものを使っているため、今回の ASRM のガイドラインを受けた不妊治療の⼀時停⽌が、医療⽤個⼈防護具の資源保存という点で、医療資源保存に全く役に⽴たなかったとは⾔えない。
21
3 ⽉ 17 ⽇当時の ASRM は不妊治療の⼀部が「延期可能で、不急なものもある」という⽴場であった
9

CBEL Report Volume 3, Issue 1

山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

ここで初めて登場する必要不可⽋（essential）と⼤な⽣命の危機に置かれることもない、と答える

いう⾔葉は、3 ⽉ 17 ⽇に発表され 4 ⽉ 7 ⽇に改訂こともできるだろう。しかし、不妊治療は⽣殖とされたメディケアおよびメディケイド・サービス

いう重⼤な希望を叶えうる現在ほぼ唯⼀の⽅法でセンター（保健福祉省の下部組織）によるガイドあるという点から、そのようなサービスへの時宜

ラインにも登場する 38)。この⽂書では、「必要不を得たアクセスは治療患者にとっては切実な問題

可⽋ではない」（non-essential）医療サービスとしであり、すでに述べた時間的制約性の問題から、て、①緊急治療を必要とするものではない（non-

延期を困難に感じる患者もいる。そのように考え

emergent）、②選択的（elective）な治療や、③予ると、⾮常時の不妊治療提供は不可⽋でないとは防医療が例⽰され、そうした「提供が必要不可⽋⾔い切れない。むしろ、できる限り提供を続ける

でない医療サービス」の COVID-19 パンデミック

努⼒がなされなければならない（「必要不可⽋」

下における延期が推奨された。また、3 ⽉ 30 ⽇にな）医療サービスのひとつと考えられるだろう。

は世界保健機関（WHO）も同様の⽂書を公開して2.3 で検討した時間と延期可能性をめぐる駆け引

おり 39)（6 ⽉ 1 ⽇改訂）、これらの内容を総合すきの結果が、4 ⽉ 13 ⽇の#2 での「必要不可⽋性」

ると、この⽂脈における「必要不可⽋な医療サーという概念の登場に影響している可能性も併せてビス」とは、「公衆衛⽣上の⾮常事態においても提指摘しておきたい。

供が続けられなければならない医療サービス」と解釈することができる。具体的に、どのような種

3-2. その後のガイドラインの改訂

類の医療⾏為がそうした必要不可⽋な治療に該当#2 の発表時には 42 州がいわゆるロックダウン

するかは定義が難しいが、#2 では、ニューヨーク

を実施と、アメリカの状況はさらに悪化しており、州政府の「不妊治療も必要不可⽋な治療に該当す

不妊治療の延期をめぐる議論はパンデミックの⻑る」という主張を紹介する形で、ASRM もその枠期化という新たな段階に突⼊していた。そうした組みを⽀持するという流れになっている。

状況を念頭に、ASRM は#2 で、段階的な治療再開

第 1 節で述べたように平常時の不妊治療の提供に向けた戦略を準備することを宣⾔している。とは⽣殖の選択肢の 1 つとして不可⽋であると⾔えりわけ治療再開については、感染拡⼤と治療の時ても、⾮常時にも必要不可⽋であるとまで⾔える間的制約、医療資源などのバランスを⾒ながら検だろうか。例えば、分娩のための医療が⾮常時に討するとするなど、この回は全体的にバランス型も必要不可⽋であるという主張と、不妊治療もその改訂となった。

うであるという主張に、本質的な違いはあるだろ

さらに、4 ⽉ 24 ⽇に発表された#3 では 40)、冒うか。違いがあるとすれば、それはなぜだろうか。

頭から「不妊は深刻な病気であり時間的制約に適

これに対して、妊婦にとって分娩は不可避的に必った治療を必要とする」(Infertility is a serious

要なものであり、補助医療がなければ⽣命への重disease that requires treatment in a timely manner)

⼤な危険がある⼀⽅、不妊治療はこれから選択さという認識が強調され、3 ⽉からの治療の遅れにれるものであり、不妊治療をしなかったことで重よって、患者の多くが、より切迫した状態に陥っことを考えると、メディケアおよびメディケイド・サービスセンターガイドラインの定義に従えば不妊治療が「必要不可⽋でない」という結論であったことは⼀貫していたと考えられる。しかし署名運動や
FPA の設⽴などにより、不妊治療が「延期可能で、不急なものもある」と⾔い切ることが困難になり、
4 ⽉ 13 ⽇に不妊治療は「必要不可⽋」であるという⽂⾔に変わったと考えられる。
10

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

CBEL Report Volume 3, Issue 1ていることが⾔及された22。こうした変化の背景とから回避すべきである」という反論がありうるだ

して、特に、4 ⽉後半にかけて医療⽤防護服や医療ろう。しかしながら、避妊をあえて⾏わずに⾃然⽤マスクなどの医療資源の逼迫が緩和されてきた、

妊娠することも意図的かつ選択的な事象であるたという事情が考えられる。また、初版のガイドラ

め、両者の間に本質的な違いはないと考えられる。

イン公表から 1 ヶ⽉以上が経過し、時間的制約のこうした視点から、この指摘は理に適っていると問題がより表⾯化してきたことによる影響が考え考えられる。

られるだろう。

しかし、不妊治療の場合は妊娠するために受診

5 ⽉ 11 ⽇の#4 では 41)、3 ⽉ 17 ⽇のガイドライを複数回する必要があり、病院やクリニックでのン公開から#3 までの ASRM の対応について、当感染のリスクが⾃然妊娠の場合よりも⾼い。これ時は「パンデミックの規模やウイルスの感染⼒のはおそらく今回の不妊治療に対する中⽌勧奨の根強さ、妊娠への影響、また医療システムのキャパ

拠のひとつでもあるため、この点は考慮に値する。

シティなどが未知であったため」必要な対応であ

それゆえ、署名活動におけるような「⾃然妊娠をった、という評価がなされた。これは、実際に多く控える声明がない限り、全てのタイプの不妊治療の情報が不確定であった当時の状況を踏まえるとを継続する」という主張はあまりに極端なもので不当であるとまでは⾔えないが、患者などからのあると⾔えるかもしれない。

批判に対する釈明・正当化であると解釈することもできる。さらに同様の⽅針は、6 ⽉ 8 ⽇の#5 で3-4.

も 42)継続された。

指摘

ASRM ガイドライン改訂に関する全体的な

ASRM のガイドラインと改訂版の全体に関わる
3-3. ASRM ガイドラインでは⾔及されなかった論

指摘としては、当初から 2 週間ごとの改訂が予告点され、また次回改訂の発表⽇程が全ての⽂書に記

これまで取り上げて来なかった論点として、「⾃載されている点が注⽬される。感染拡⼤の状況は然妊娠することに制限は課されていないにも関わ

⽬まぐるしく変化し、リスクや対処法に関する知らず、不妊治療患者だけ妊娠を制限されるのは不⾒も⽇夜更新される中で、あらかじめガイドライ

23

平等である」という署名活動・FPA の主張がある。

ンの更新⽇時を予告しておくという⽅法は、⾮常これに対しては、「不妊治療は意図的に妊娠しよ事態下における専⾨家組織からの情報発信やリスうとする⾏為であり、必ずしも意図的とは限らな

ク・コミュニケーションの⼿法として、⾼く評価

い⾃然妊娠と異なって、意図的に回避できるのだ

できるだろう24。

22

この段階になると、おそらくは 4.3 で指摘するような専⾨家組織からの情報提供およびコミュニケー

ションに関する反省を念頭に、患者への連帯の表明が前⾯に来るような構成になっている。また、地域ごとに感染状況は異なるとの理解から、この#3 においてはじめて、治療再開の⼿順に関する具体的なガイドラインがリスク評価／リスク低減のための助⾔と合わせて盛り込まれることとなった。
23

リードによる署名運動と同様、FPA もパンデミック下でも制限が課せられなかった⾃然妊娠との平等性を問題とし、ガイドラインが「⽣殖技術を⽤いて家族を築く」という選択の⾃由を否定するものであり、不妊症患者にとって、深刻な不公平感を⽣み出しているとした 15)。
24
また、今回のガイドラインは ASRM の「COVID−19 に関するタスクフォース」が編纂したものであったが、全ての⽂書に、編纂に関わったタスクフォースの委員全員の⽒名、肩書きが記載されていた点
11

CBEL Report Volume 3, Issue 1

山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

また、ガイドライン編纂の理由として⾔及されが医療提供者の組織であるという特性と、不妊治ている、「専⾨家組織としての社会的責任」という療の患者がおかれた不安定な⽴場を念頭に、患者観点も興味深い。医療提供者は、専⾨家として社の⽴場により配慮したコミュニケーションが必要

会全体への責任を有しつつ、患者のアドボケータであったと⼩括できる。他⽅で、抗議運動を受けーとしての役割も期待されている 43)が、ガイドラ

たガイドライン改訂の過程は、全ての関係⾏為者

インは、「この前例のない状況において、国の公衆の相互作⽤の帰結としてのガバナンス 27)の実例と衛⽣上の勧告を⽣殖医療の場⾯に適⽤することがしても評価できるかもしれない。ガイドライン⾃1)

学会の社会的責任である」 とした。このように、体の形成過程は⾮公開であったものの、ガイドラ

特に感染の封じ込めや医療資源保存を巡って不妊

インの改訂版が、少なくとも、様々な批判の内容

治療提供者の「社会全体への責任」が強調されたを織り込みながら形成されていったこと⾃体は、ことで、患者のアドボケーターとしての役割が⼆公衆衛⽣上の規制の形成に対する患者・市⺠の参次的になり、だからこそ患者や医療提供者の⼀部

画の⼀例として、⾼く評価することができるだろから批判が噴出した、と考えることもできるだろう。

う。
本来の意図がどうあれ、医療提供者の組織であり4.

患者のアドボケーターでもある ASRM から「不妊本節では、前節までの議論における公衆衛⽣的な治療は不要不急であり、社会全体の医療資源保存

対⽴の構造を整理し、⽇本の今後に対する⽰唆をよりも優先順位が下だ」とも読み取れるガイドラ

引き出す。

今後・⽇本への⽰唆

インが発表されたことは、時間的制約を感じ、不妊治療に期待する患者にとって受け⼊れがたいこ

4-1. 公衆衛⽣倫理上の主な対⽴の構造とであったと考えられる。また、ガイドラインがはじめに、第 2 節と第 3 節で抽出した 5 つの論

ある種の「⽋如モデル」的な患者の軽視に基づく、点（①時間的制約、②感染リスクと⾃律、③医療資

⼀⽅向的コミュニケーション 44) となっていたこ

源保存と感染の封じ込め、④⾮常時の不妊治療提とも、こうした構図の⽣成に寄与していたと⾔え

供の必要不可⽋性、⑤⾃然妊娠の⼈との平等）をるだろう。

ふまえ、今回の不妊治療に関する議論において、

なお、改訂版#1 に盛り込まれた「不妊は病気であ対⽴の構造を概観する。⼤きな構図として、不妊る」という表現は、アメリカの⽣殖補助医療の⽂

治療患者の不妊治療を受ける権利（より具体的に脈において、不妊治療は（⼀部の⼈の特権的な贅は、不妊治療を受けることを選択する権利）と、公

沢ではなく）病気の治療である、という認識の表

衆衛⽣（より具体的には、住⺠全体の感染症予防

明がある種の患者との連帯表明として機能していという共通善）とが対⽴している。

ることを⽰唆する。不妊の経験を⼀様に医療化・不妊治療の⾼額さを考慮すると、不妊治療の権病理化することには様々な問題点が考えられるが利主張により利益を受けるのは、⼀部の富裕層の45)患者のみであるのに対し、感染症予防によって利、病理化が連帯表明となりうるという事態は⼤変に⽰唆的である。

益を受けるのは貧困層も含むすべての住⺠である。

いずれにしても、ここまでの議論を受け、ASRM

不妊治療継続派・中⽌派どちらも、感染リスクはが 3 ⽉ 17 ⽇に公開したガイドラインでは、ASRM

低い⽅が良く、医療資源は保存された⽅が良いとも、責任の明⽰化として評価されるべきである。
12

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

CBEL Report Volume 3, Issue 1いう理念⾃体は共有する。感染リスクの低減や医これに対して 4 ⽉ 12 ⽇に⾏われたウェブ調査

療資源の保存は共通善であったといえるだろう。

では、患者の 43％が「声明を理解はするが受け⼊

実際に、ASRM は「専⾨家組織としての社会的れられない」と答えている 49)。アメリカでの場合責任」を主要な誘因として、後者（公衆衛⽣）を守と同じく、医療提供者からの治療中⽌提案は患者ることを⽬的に、前者（患者の権利）の⾏使に対にとって受け⼊れがたいことであったと考えられし、（会員に対する）不妊治療提供の停⽌（の勧る。

告）という形で制限をかけたと考えることができる。⼀⽅で患者側としては公衆衛⽣的視点を4-3. ガイドラインの倫理的正当化の必要性・⽇本

ASRM ほどには持たない。

の今後への⽰唆

不妊治療患者であるか、不妊治療を推進する専ASRM のガイドラインが不妊治療提供者に新⾨家であるか、社会全体の健康を守ること(＝感染規の治療サイクルの開始を延期するよう求めるも症を抑える)を第⼀とする専⾨家であるかといっのであったことを考えると、⽇本⽣殖医学会によた⽴場の違いにより、不妊治療の捉え⽅が異なり、るガイドラインは相対的に患者の主体的な選択に主張も異なるのは当然のことである。今回の議論判断を委ねるものであった。したがって介⼊の度においてミクロの⽴場である患者側の反発が、社合いとしては⽇本のガイドラインの⽅が低かった

会全体を考慮した ASRM の主張に影響を与えたとと⾔えるが、実際には採卵しても全胚凍結とするいう経緯ではあったが、そもそも同じ⼟俵にのっ施設が 2 割に上るなど、患者への影響は⼤きかっておらず、⽐較してどちらかを正しいと⾔うことたようである 50)。「介⼊のはしご」モデル 51)のよは困難だということも指摘しておく。またそれゆうな観点からすると、介⼊の度合いが⽐較的⼩さ

えに、患者側の反発の影響も ASRM の⽅針を⼤きいということは倫理的正当化の必要性が相対的にく変えるには⾄らず、あくまで表現上の配慮や再⼩さいことを意味するが、他⽅で、2.4 で検討した開の”努⼒”程度にとどまったのではないか、とい

患者の責任主体化という観点からすると、むしろう分析もできる。

⽇本のガイドラインにおいての⽅が、選択に関わる患者の負担は⼤きかったと⾔えるかもしれない。

4-2. ⽇本での現状

ただし、そのように述べたとしても、⾃律尊重がASRM のガイドライン公開の２週間後の 2020

公衆衛⽣上の⽋くべからざる原則であるというこ

年 4 ⽉ 1 ⽇、⽇本でも、⽇本⽣殖医学会による不とは前提として保持されねばならないだろう。

妊治療の中⽌・延期に関する声明が公開された 46)。

いずれにしても、⽇本のガイドラインに、ASRM

内容としては、患者の感染リスク・妊娠した場合の改訂版 #1 や#2 のような時間的制約や不妊治療の重症化リスクなどを考慮して、治療薬やワクチ提供の必要不可⽋性への直接的な⾔及が無かったンが開発されるまでの延期可能な不妊治療の中ことは、専⾨家組織からの情報発信としては不⼗⽌・延期の選択肢を患者に提⽰することを各⽣殖分な点であったと捉えられる。また、今後、⽇本で医療従事者に求めるものであり、他の産婦⼈科学

も第２波、第３波の COVID-19 の感染拡⼤が⽣じ

会などもこの声明を⽀持した 47)。不妊治療の再開た場合、医療がこれまで以上に逼迫し、アメリカを検討するよう呼びかける声明は 5 ⽉ 18 ⽇に出で⽣じたような医療資源保存や感染の封じ込めがされた 48)。

実際上の課題として強く要請されることが考えられる。そのような⽂脈で、とりわけ不妊治療の延13

CBEL Report Volume 3, Issue 1

期・中⽌が再び論じられる際には、本論⽂で検討されたような時間的制約や不妊治療の必要不可⽋さなどを念頭に置いた上で、患者の経験や権利に⾔及し患者の受け取られ⽅に配慮した情報の発信やリスク・コミュニケーションが求められることになるだろう。その際、3.4 で指摘した、期⽇をあらかじめ指定したガイドラインの改訂も、変わりゆく事態に適切に対応するための⼀助となるだろ
う。
5. 結論

2020 年 3 ⽉ 、 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（COVID-19）の感染拡⼤を受け、ASRM は不妊治療の開始の⼀時停⽌を推奨するガイドラインを発表した。このガイドラインはその後幾度も改訂され、語法や強調点がたびたび変遷していったが、その背景には、反対する患者・医療提供者による署名運動や、400 ⼈の専⾨家による FPA の設⽴などの影響があった。⾮常事態における公共医療サービスとしての不妊治療の停⽌に関しては、不妊治療にまつわる時間的制約性や⾮常時における不妊治療提供の必要不可⽋性、患者の⾃律の尊重な
どのミクロな観点と、患者や医療提供者らの感染リスクの軽減や医療資源の保存という社会全体の共通善を守るための観点とが対⽴していた。患者の不妊治療を受ける権利と ASRM の社会的組織としての公衆衛⽣的主張という構図ではあったがこれは視点の違いによるものであり、主張の優劣をつけることは困難であろう。また、専⾨家組織からの情報発信においては、患者の意思に⾔及し、患者が情報をどう受け取るかに配慮したコミュニ
ケーションが必要である。仮に⽇本でもアメリカと同様の規模の医療逼迫が⽣じ、不妊治療の延期・中⽌が再び論じられるようになった場合には、上記のような観点からの議論と、状況に応じた柔軟な⽅針転換、患者に寄り添う情報発信が重要となるであろう。

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山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

参考⽂献・参考 URL ⼀覧
1) American Society for Reproductive Medicine(ASRM). Patient Management and Clinical
Recommendations During the Coronavirus(COVID-19) Pandemic. 2020.
https://www.asrm.org/globalassets/asrm/asr
m-content/news-and-publications/covid19/covidtaskforce.pdf (accessed 2020-07-17).
2) ⽯原理. ⽣殖医療の衝撃. 講談社. 2016.
3) Gretchen Livingston. A third of U.S. adults
say they have used fertility treatments or know
someone who has. Pew Research Center.
2018. https://www.pewresearch.org/facttank/2018/07/17/a-third-of-u-s-adults-saythey-have-used-fertility-treatments-or-knowsomeone-who-has/ (accessed 2020-07-17).
4) Dmitry M Kissin; Sheree L Boulet; Denise J
Jamieson et al. Fertility Treatments in the
United States: Improving Access andOutcomes. Obstetrics and gynecology. 2016,
128, (2), 387-90.
5) Lisa C. Ikemoto. Eggs as Capital: Human Egg
Procurement in the Fertility Industry and theStem Cell Research Enterprise. Signs Journalof Women in Culture and Society. 2009,34(4), 763.
6) Monique Deveaux. Exploitation, structural
injustice, and the cross-border trade in humanova. Journal of Global Ethics. 2016, 12, 48-68.
7) Cynthia R. Daniels and Erin Heidt-Forsythe.
Gendered Eugenics and the Problematic ofFree Market Reproductive Technologies:
Sperm and Egg Donation in the United States.
Signs: Journal of Women in Culture andSociety. 2012, 37(3), 719-747.
8) ⼩松美彦. ⽣権⼒の歴史-脳死・尊厳死・⼈間の尊厳をめぐって. ⻘⼟社. 2012.
9) World Health Organization (WHO). Sexualand reproductive health and rights: a global
development, health, and human rights priority.
2014.https://www.who.int/reproductivehealth/publications/gender_rights/srh-rightscomment/en/ (accessed 2020-07-22).
10) Dr. Carmel Shalev; expert member; CEDAW(Convention on the Elimination of All Forms ofDiscrimination Against Women). Rights to
Sexual and Reproductive Health - the ICPD
and the Convention on the Elimination of All
Forms of Discrimination Against Women.
1998.https://www.un.org/womenwatch/daw/
csw/shalev.htm (accessed 2020-07-22).
11) Kaiser Health News. Should Infertility
Treatment
Be
Considered
Essential?.
2011.https://khn.org/news/michelleandrews-on-infertility-coverage/(accessed
2020-07-22).

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

12) Beverly Reed. Fight for women's rights tofertility treatment and evaluation. Change.org.
2020.https://www.change.org/p/americansociety-of-reproductive-medicine-fight-forwomen-s-rights-to-fertility-treatment-andevaluation (accessed 2020-07-22).
13) Anna Louie Sussman. Is getting pregnant“medically necessary” right now? MIT
Technology Review. 2020.
https://www.technologyreview.com/2020/05/
07/1000473/ivf-covid-fertility-preludeinception-asrm/ (accessed 2020-07-22).
14) 24-7PressRelease. Insights into the Conflict
Regarding COVID-19 Guidelines between theAmerican Society for Reproductive Medicine(ASRM) and a New Interest Group of Fertility
Centers, the Fertility Providers' Alliance. 2020.
https://www.24-7pressrelease.com/pressrelease/471555/insights-into-the-conflictregarding-covid-19-guidelines-between-theamerican-society-for-reproductive-medicineasrm-and-a-new-interest-group-of-fertilitycenters-the-fertility-providers-alliance(accessed 2020-07-22).
15) Center for Human Reproduction. What the"controversy" over ASRM COVID-19 Task
Force's Recommendation is all about.
2020.https://www.centerforhumanreprod.com/fertility/what-the-controversy-over-asrmcovid-19-task-forces-recommendation-is-allabout/ (accessed 2020-07-27).
16) RESOLVE. RESOLVE STATEMENT ON
COVID-19. 2020.https://resolve.org/aboutus/news-and-press-releases/resolvestatement-on-covid-19/(accessed 2020-07-22).
17) National Infertility Awareness Week. WHO ISRESOLVE?. 2020.
https://infertilityawareness.org/aboutniaw/who-is-resolve/ (accessed 2020-07-22).
18) RESOLVE. RESOLVE: The national infertility
association and American Society for
Reproductive Medicine partner to Advocate
for access to care for family building
community. 2019.https://resolve.org/aboutus/news-and-press-releases/resolve-andasrm-partner-to-advocate-for-access-to-care/(accessed 2020-07-30).
19) Amanda Jackson. Their dreams of having ababy with IVF are being postponed because ofcoronavirus. CNN health. 2020.
https://edition.cnn.com/2020/03/25/health/i
vf-treatments-postponed-coronavirus-trndwellness/index.html (accessed 2020-07-22).
20) Anna Medaris Miller. Couples are being told
to delay fertility treatments during the

CBEL Report Volume 3, Issue 1coronavirus pandemic. Some worry they'll
miss the chance to have kids. Business Insider.
2020.https://www.businessinsider.com/coronavirus-is-delaying-fertility-treatments-ivf-andsome-familys-dreams-2020-3 (accessed 202007-22).
21) Jenna Turocy, Alex Robles, Daniel Hercz,
Mary DʼAlton, Eric J. Forman & Zev Williams.
THE EMOTIONAL IMPACT OF THE
ASRM GUIDELINES ON FERTILITY
PATIENTS DURING THE COVID-19
PANDEMIC.
2020.https://www.researchgate.net/publicatio
n/340371912_THE_EMOTIONAL_IMPACT_OF_THE_ASRM_GUIDELINES_ON_FERTILITY_PATIENTS_DURING_THE_COVID19_PANDEMIC (accessed 2020-07-22).
22) American Society for Reproductive Medicine(ASRM). Patient Management and Clinical
Recommendations During the Coronavirus(COVID-19) Pandemic Update #1.
2020. https://www.asrm.org/globalassets/asr
m/asrm-content/news-andpublications/covid19/covidtaskforceupdate1.pdf (accessed 202007-17).
23) Centers for Disease Control andPrevention.2017 Assisted Reproductive
Technology Fertility Clinic Success Rates
Report.2019.
ftp://ftp.cdc.gov/pub/Publications/art/ART2017-Clinic-Report-Full.pdf (accessed202009-06)24) 樽井（⾦⼦）智⼦. 諸外国における妊娠・出産等に関する情報提供事例収集
2.https://www8.cao.go.jp/shoushi/shoushika/
meeting/taskforce_2nd/j_3/pdf/s3-2-2.pdf(accessed 2020-07-22).
25) Huijun Chen PhD; Juanjuan Guo MS; Chen
Wang PhD et al. Clinical characteristics andintrauterine vertical transmission potential of
COVID-19 infection in nine pregnant women:a retrospective review of medical records.
THE LANCET. 2020, 395(10226), 809-815.
26) Lian Chen, M.D.; Qin Li, Ph.D.; Danni
Zheng, M.Med.Sc. et al. Clinical
Characteristics of Pregnant Women with
Covid-19 in Wuhan, China. The NEW
ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. 2020,
382, e100.
27) 藤垣裕⼦[編]. 科学技術社会論の技法. 東京⼤学出版会. 2005.
28) 芥川清⾹. 医療政策における「⾃⽴した患者」が内包する課題. ⽇本看護科学会誌, Vol.
31, No. 4, pp.55-63. 2011.
15

CBEL Report Volume 3, Issue 129) Centers for Disease Control and Prevention.
Coronavirus (COVID-19) Cases in the U.S.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019ncov/cases-updates/cases-in-us.html(accessed 2020-07-30).
30) Horowitz, Jason. Italyʼs Health Care System
Groans Under Coronavirus ̶ a Warning to
the World. New York Times. 2020.
https://www.nytimes.com/2020/03/12/world/europe/12italy-coronavirus-healthcare.html(accessed 2020-07-20).
31) ZOË SCHLANGE. Begging for
Thermometers, Body Bags, and Gowns: U.S.
Health Care Workers Are Dangerously IllEquipped to Fight COVID-19. TIME.
2020.https://time.com/5823983/coronavirusppe-shortage/ (accessed 2020-07-28).
32) Oliver Milman. Covid-19 outbreak: what dohealth experts mean by 'flattening the curve'?
The Guardian.
2020.https://www.theguardian.com/world/20
20/mar/10/covid-19-coronavirus-flatteningthe-curve (accessed 2020-07-20).
33) New York Times. Gatherings Should Be
Limited to 10 People, Trump Says. 2020.
https://www.nytimes.com/2020/03/16/world/live-coronavirus-news-updates.html(accessed 2020-07-22).
34) San Francisco Government. SF responds tocoronavirus outbreak with Stay Home order.
2020. https://sf.gov/news/sf-respondscoronavirus-outbreak-stay-home-order(accessed 2020-07-22).
35) ⾚林郎, 児⽟聡[編]. ⼊⾨・医療倫理 III 公衆
衛⽣倫理. 勁草書房. 2015.
36) American Society for Reproductive Medicine(ASRM). Patient Management and Clinical
Recommendations During the Coronavirus(COVID-19) Pandemic Update #2. 2020.
https://www.asrm.org/globalassets/asrm/asr
m-content/news-and-publications/covid19/covidtaskforceupdate2.pdf (accessed 202007-17).
37) Andrew M. Cuomo; Howard A. Zucker, M.d.,
J.d.; Sally Dreslin, M.S., R.N. Health Advisory:
Sexual and Reproductive Health Services
During the COVID-19 Public Health
Emergency.
2020.https://coronavirus.health.ny.gov/syste
m/files/documents/2020/04/doh_covid19_se
xualreproductivehealthadvisory_040820technical-correction.pdf (accessed 2020-0728).
38) Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS). Non Emergent, Elective Medical
Services, and Treatment Recommendation.
16

山内里奈・遠藤菜々子・塚原遊尋

2020.https://www.cms.gov/files/document/c
ms-non-emergent-elective-medicalrecommendations.pdf (accessed 2020-07-17).
39) World Health Organization (WHO).
Maintaining essential health services:
operational guidance for the COVID-19
context.
2020.https://www.who.int/publications/i/ite
m/10665-332240 (accessed 2020-07-22).
40) American Society for Reproductive Medicine(ASRM). Patient Management and Clinical
Recommendations During the Coronavirus(COVID-19) Pandemic Update #3.
2020. https://www.asrm.org/globalassets/asr
m/asrm-content/news-andpublications/covid19/covidtaskforceupdate3.pdf (accessed 202007-17).
41) American Society for Reproductive Medicine(ASRM). Patient Management and Clinical
Recommendations During the Coronavirus(COVID-19) Pandemic Update #4.
2020. https://www.asrm.org/globalassets/asr
m/asrm-content/news-andpublications/covid19/covidtaskforceupdate4.pdf (accessed 202007-17).
42) American Society for Reproductive Medicine(ASRM). Patient Management and Clinical
Recommendations During the Coronavirus(COVID-19) Pandemic Update #5.
2020. https://www.asrm.org/globalassets/asr
m/asrm-content/news-andpublications/covid19/covidtaskforceupdate5.pdf (accessed 202007-17).
43) 神⾺征峰. 社会医学とアドボカシー: 外へ内へ. 社会医学研究. 第 36 巻 2 号, pp.35-42.
2019.
44) 内⽥⿇理⾹, 原塑. ⽋如モデル・⼀⽅向コミュニケーション・双⽅向コミュニケーション
科学技術コミュニケーションにおける中核概念の再配置. 科学技術社会論研究, 第 18 号,
p.208-220. 2020.
45) 柳原良江. ⽣殖技術における⽣政治の作動 その権⼒構造と議論に表れた概念配置の分析.
科学技術社会論研究, 第 18 号, p.179-191.
2020.
46) ⽇本⽣殖医学会. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する⽇本⽣殖医学会からの声明（2020 年 4 ⽉ 1 ⽇版）. 2020.
http://www.jsrm.or.jp/announce/187.pdf(accessed 2020-07-22).
47) ⽇本産婦⼈科学会,⽇本産婦⼈科医会,⽇本産婦⼈科感染症学会. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への対応（第三版）. 2020.

COVID-19 パンデミック下における不妊治療の停⽌と公衆衛⽣倫理上の諸問題

CBEL Report Volume 3, Issue 1

http://jsidog.kenkyuukai.jp/images/sys/infor
mation/202004141134250CC09573DD8A6ED051C0E8DE7F5C73BA
573029CE9C51E8D695C26F8E23ABE31A.p
df (accessed 2020-07-22).
48) ⽇本⽣殖医学会. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する⽇本⽣殖医学会からの通知（2020 年 5 ⽉ 18 ⽇版）. 2020.
http://www.jsrm.or.jp/announce/195.pdf(accessed 2020-07-22).
49) 株式会社エムティーアイ. 新型コロナウイル
ス感染症に関する『ルナルナ』独⾃調査 妊娠中・育児中・妊活中の⼥性に与える影響とは？. 2020.
https://prtimes.jp/main/html/rd/p/00000068
8.000002943.html (accessed 2020-07-22).
50) ⽇本受精着床学会. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する Web アンケート調
査報告（速報）. 2020.
http://www.jsfi.jp/information/info_200603_s
hisetsu.pdf (2020-08-05 閲覧)
51) ⽟⼿慎太郎. 感染予防とイベント⾃粛の倫理学. 現代思想, Vol. 48-7, 緊急特集 感染/パンデミック, pp.109-116. 2020.
52) Practice Committee of the American Society
for Reproductive Medicine. Definitions ofinfertility and recurrent pregnancy loss: acommittee opinion. Fertility and Sterility Vol
113, No 3, P533-535, MARCH 01, 2020.
（2020 年 8 ⽉ 31 ⽇受理／同年 9 ⽉ 28 ⽇採択）

17

浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Regular Article

ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

浅井篤*（東北⼤学⼤学院医学系研究科）
⽥中雅之（東北⼤学⼤学院医科学専攻）
⼤北全俊（東北⼤学⼤学院医学系研究科）
尾藤誠司（国⽴病院機構東京医療センター）
⼤⻄基喜（⻘森県⽴保健⼤学⼤学院健康科学研究科）
⾨岡康弘（熊本⼤学⼤学院⽣命科学研究部）

Abstract:
ポリファーマシーとは患者に多数の薬が処方されている状態である。５～９種類の薬物が併用されている状況を指すことが一般的である。様々な定義があるが、使用薬物数の多さ、不適切さ、有害性が問題視されている。転倒、機能低下、骨折、腎機能障害、入院、死亡および薬物有害事象等の増加があり、ポリ
ファーマシーの悪影響は多岐に渡る。薬物のアンダーユース、患者の支払い負担や国民医療費全体の増大も引き起こす。ポリファーマシーは医学・医療の発展と超高齢社会の必然的結果でもあると思われる。本論ではポリファーマシー問題を増悪させ得る要因を指摘し、将来の薬物処方および使用状況を改善し得る幾つかの手がかりに言及する。
キーワード：ポリファーマシー、医療倫理、超高齢社会、医学教育、減薬

Polypharmacy refers to the use of multiple medications by a patient. In general, it refers to the simultaneous use of
5-9 types of medication. Although many definitions exist, the large number of medications used, inappropriateprescriptions, and toxicity have been raised as issues. The negative effects of polypharmacy are diverse, and include
increased incidence of falls, functional decline, fracture, renal dysfunction, hospitalization, death, and adverse drug
events. Polypharmacy also leads to drug underuse, economic burden on patients, and increase in overall national
medical expenses. Polypharmacy can be considered an inevitable result of advances in medicine and a super-aging
society. In this study, we point out various trends relating to health and medical care which may exacerbate thepolypharmacy problem, and discuss measures which could potentially improve the future state of prescription andmedication use.
Keywords: polypharmacy, medical ethics, super-aging society, medical education, deprescription*

Corresponding Author (E-mail: aasai@med.tohoku.ac.jp)

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ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

1. はじめに

CBEL Report Volume 3, Issue 1

薬物を患者が使⽤していれば処⽅数が多いと認識

ポリファーマシー（polypharmacy、多剤併⽤、多されたが、同状態は今や極めて⼀般的な状態とな

剤処⽅、多剤服⽤）とは患者に多数の薬が処⽅さっている。患者が診療指針に従って治療されれば、れている状態で、⼀般的に５から９種類の薬物が患者の薬物療法は容易に多数で複雑なものになる

併⽤されている状況を指す(1)。複数の薬物の同時(2)。

使⽤は医学的に適切な場合もあれば不適切なこと

ポリファーマシー問題は、複数の疾患に罹患しもある(2)。厚⽣労働省はポリファーマシーを「単にている患者数の増加、多数の診療ガイドラインの服⽤する薬剤数が多いことではなく，それに関連存在、そして加齢に伴う⼼⾝の異常を効果的に治して薬物有害事象のリスク増加，服薬過誤，服薬療できる薬物の増加によって、今後ますます対応

アドヒアランス低下等の問題につながる状態」とが難しい課題になると予想されている(1)。⽇本にしている(3)。他にも様々な定義があるが、基本的における多疾患併存状態（multimorbidity）の有病割

使⽤薬物の数の多さ、不適切さ、有害性が問題視

合に関する疫学調査では、65 歳以上の⾼齢者におされている。本論ではポリファーマシー問題を多いては 62.8％と報告されている(11)。加えて、多疾⾯的に検討し、この問題を解決するために、我々患併存状態の患者は、ポリファーマシー・服薬回が試みるべきことを考察する。

数の増加・受診や検査頻度の増加・ライフスタイ

ポリファーマシー状態にある全患者に問題が⽣

ルの変化といった治療に関連する患者側の負担じるわけではないが、転倒、機能低下、脆弱性悪（治療負担）が増⼤しやすい傾向にあると報告さ化、⾻折、腎機能障害、⼊院、死亡および薬物有害れている(12)。以下、ポリファーマシー問題を増悪

事象の発⽣頻度が増加すると報告されている。患させ得る要因を指摘し、続いて将来の薬物処⽅お者の内服アドヒランス低下による薬物のアンダー

よび使⽤状況を改善し得る幾つかの⼿がかりを指ユースおよび残薬増加、患者の⽀払い負担や国⺠摘する。

医療費全体の増⼤も引き起こす。世界中で様々な論を進める前に本論⽂の内容の倫理的側⾯につ調査が⾏われ対策も取られ成果もあげているが、いて説明したい。我々はポリファーマシー問題及抜本的な解決には⾄っていない(1, 4-9)。ポリファー

びその対応策を検討することは、倫理的な営みにマシーは、多剤服⽤が患者の症状に⼤きく関わっ

含まれ得ると考える。海外では２０１０年以降、ている場合は、もはや疾病とみなして治療される

⽣命医療倫理系雑誌に同問題をテーマにした複数べきとの主張もある(10)。

の論考が発表され、⼀般医療関連雑誌にもポリフ

ポリファーマシーは医学・医療の発展と⼈⼝のァーマシー、薬物療法または減薬の倫理というテ

⾼齢化の必然的結果ともいえる。医学医療が⼈間ーマで本問題に対する倫理的アプローチが展開さの⼼⾝の健康維持、疾患治癒、苦痛緩和、そして⽣れている(10, 13-17)。

命維持と⻑寿実現のために⽣み出され発展してき多剤が併⽤されている状態が診療上許容できるたのであれば、その主要⼿段である薬物の使⽤数

ものか否かの判断は、単に医学的薬学的観点からと種類と使⽤頻度と使⽤対象者数が増加し続けるの評価だけで下すことができず、患者の選好に基のは極めて当然だろう。以前は４、５種類以上のづいた治療のゴール、情報開⽰の適正性、患者の19

CBEL Report Volume 3, Issue 1

浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘

QOL、薬物治療がもたらす利益と不利益のバラン

2. ポリファーマシーを増悪させる要因

スを考慮することが必須となる。患者診療の⽬的

本セクションでは、ポリファーマシー問題を増を最低限の介⼊、つまり最⼩限の有害事象リスク

悪させ得る要因について先⾏研究を参考にしつつだけで実現しようとする倹約的医療（parsimonious

列挙する。⼀般市⺠、患者とその家族、彼等の診療

medicine）は、患者にとっての最善を実現するといにあたる医療専⾨職、彼等の働く場である医療現う医療の基本的な倫理原則に基づいており、与益場と医療制度、そして製薬会社などそれぞれに関（善⾏、仁恵）原則と無害原則遵守が重要となる。

わる問題が指摘されているが、我々の考えでは、そして減薬によるポリファーマシー状態解消は、

それらはすべて密接に関わり相互に作⽤し合ってまさに倹約的医療の⼀例となる(14, 18)。また、Reeve

おり、相互排他的な分類が難しい。ポリファーマ

ら及び Le Couteur らは Beauchamp と Childress の⽣シー問題を誰かまたは何かの、単⼀の原因に帰す

命医療倫理の４原則を適⽤してポリファーマシー

ることも不可能だと考える。また⼀つだけを切り問題を論じており、四原則を勘案しバランスを取取って論じても意味がない。なぜなら社会は個⼈ることで倫理的で全⼈的に適切な薬物療法を実現に影響し、個⼈は社会に影響する。社会の構成員することができると論じている(13, 15, 19)。

の願望や⾏動が製薬会社や医療界を動かし、新薬

このように、ポリファーマシー問題を解決するや新技術がさらに個々⼈の⽣き⽅にインパクトをには、後述する薬物療法適正化と減薬介⼊テクニ

与え、選択肢を増やす。さらに患者と医師それぞックの活⽤や向上だけでなく、医療の規範や理想れの認識・態度・⾏動は両者の相互作⽤の結果で像、⽬的を倫理的観点から改めて問う必要がある。

あり、お互いに切り離し難いと考えるからだ。し⾼齢患者の不眠や関節痛、⽪膚掻痒感、便秘など

たがって、細かくカテゴリーを分けることなく、の⽼化に伴う⽣理現象を治療の対象と考えるのか

今まで指摘されている要因および我々の⾒解を記

否かも、医学・医療的観点からだけで解決できる載していく。しかし、おおまかに患者・家族側、医問題ではなく、関係者の認識や意向、医療資源の師、医療の現場制度、製薬会社、社会全体という流

適正使⽤に基づいた社会的議論も必要になるだろ

れで論じる。

う。
本質的にポリファーマシー問題を考察するため

2-1. 主に患者側に帰せられる要因には、我々はどのような医療の在り⽅を理想としポリファーマシー問題を悪化させる主に患者側望ましいとするのか、どのような規範を医療におに帰せられる要因には、患者の処⽅願望とその背いて設定するのか、何を⽬的とするのかを倫理的景にある⾮現実的な薬物療法への期待に満ちた信観点から再吟味することが肝要であろう。このよ

念や個⼈的経験がある。ポリファーマシー促進因

うに、患者の最善となる満⾜できる医療を実現す

⼦または減薬のバリアとして、薬は必要または利るためには患者に害を与え得るポリファーマシー

益があるという患者の認識や期待、将来の利益を状態を極⼒解消する必要があり、その対策を正当得たいという希望、服⽤から得られる⼼理的な利化するためにも医のプロフェッショナリズムを含益、減薬に対する漠然とした恐怖や不安、過去にめ倫理的吟味が不可⽋だと考える。

使⽤中断によって⽣じた症状悪化の経験、そして20ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 3, Issue 1

医師、家族、友⼈からの影響があった(20-23)。⼼疾患状悪化への不安、減薬の結果に対する責任回避、の家族を持つ患者は不適切と判断された⼼疾患予様々な理由による減薬躊躇、現状維持志向、そし防薬の減薬に抵抗感を持つという報告がある(24)。

て現場の制約がある。

患者は薬物内服によって安⼼感を得るという指

⾼齢者は年齢の１０の位と同じ数の疾患を持つ摘もある(25)。
「⽇本⼈は根っからの薬好き」と国⺠ともいわれる。不調を聞いた医師の多くは、すべ性を指摘する論者もいる(22)。さらに沢⼭の薬を出てを取り除いてあげたいと思うので薬の種類が増して、点滴して、注射して、検査してくれるのがえるという指摘がある(24)。医師は患者の症状につ「いいお医者さん」という⽇本の患者の認識、「薬

いて時間不⾜で⼗分相談に乗れず、⾮薬物療法をがでるのが当然」という彼等の考えが理由とされ説明できないので、かわりに薬を出すという(29-31)。

る場合もある(26)。

不必要な薬を要求する患者を説得するよりは、⾔

薬好き、薬がないと不安、薬ももらって初めてわれるままに処⽅した⽅が楽だという態度もある

満⾜するという患者やその家族の態度の根底には(32)すべての病気に対して薬が存在しているという期

わからず病状悪化を恐れて減薬に⼆の⾜を踏む、待があると想像される(26)。この期待は⼀般市⺠、他の医師が開始した薬は⽌めにくい、患者や家族

患者とその家族のみならず、社会全体で共有されが薬物使⽤継続を希望している時には⽌めにくいている可能性がある。⼀部の医療専⾨職も信じてことも報告されている(33)。

。予防投与の薬物を中断した場合にどうなるかいるかもしれない。中東には原因となる病原体の加えて⾼齢者に将来の動脈硬化に起因する虚⾎種類に関係なく、抗⽣物質が患者の回復を早め全性疾患や脳卒中等の疾患発⽣予防を⽬的とした⾼ての感染症を撲滅するという信念があり、それが⾎圧や脂質異常、糖尿病、⾼尿酸⾎症などに対す患者の抗⽣物質処⽅の要求を⽣み、医療提供者にる薬物投与（予防的治療）の中⽌を提案すること

不必要で不適切な処⽅要求や、患者の抗⽣物質のが、患者に⾒捨てられたという感情を⽣起させる

⾃⼰処⽅に繋がっているという指摘もある(27)。現のではないかという懸念が、医師の中に強い。患

代⼈の飽くなき「健康欲」と「⻑⽣き欲」が、結果者と⽣命予後について議論する困難さ、処⽅を促として上記のような状況を引き起こしていると推進するガイドライン遵守に対する医師側の義務感測される(28)。なぜなら薬は⾃分と墓場の間の障壁による処⽅が、予防投与薬物の減薬を困難にしてだと信じる⼈々もいるからだ(21)。これらの要因はいる(4, 34)。患者の処⽅願望については、医師の「患患者の選好や信念、認識や価値観に影響し、患者

者は薬を欲している」という認識が、実際の患者の⾃律を尊重した選択を実現する際に問題となる。

の処⽅希望よりも⼤きな問題だという⾒解もある(35)

2-2. 主に医師に帰せられる要因
ポリファーマシー問題を悪化させる主に医師に帰せられる要因には医療提供者、主に医師の使命。加えて現状維持を好む偏った傾向と、⾃らの⾏為によって害が⽣じることよりも不作為によって害が⽣じる⽅を進んで受け⼊れる傾向も減薬不実施の原因になっている(36)。

感や⾃⼰満⾜、患者の苦痛に対する共感性とやさある⽇本⼈開業医は、医師には処⽅を減らすとしさ、知識不⾜による処⽅変更によって⽣じる病

いう「波⾵」を⽴てたくないという気持ちがある
21

CBEL Report Volume 3, Issue 1

浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘と報告し、ある精神科医は医療専⾨職の患者の苦ファーマシー問題に影響している。医療政策や製痛への共感とやさしさ、患者の苦痛への理解を⽰

薬会社の悪影響も指摘されている。近年では個⼈すための追加処⽅、症状悪化の先⼿を取るためのの⽣活で薬物が最も重要な位置を占めており、加増薬、時間がないための減薬先送り等が、ポリフ齢に伴う病的ではない脆弱化や⽣理機能の低下、ァーマシーを存続させ減薬を困難にしていると報喪失体験や対⼈関係ストレスから⽣じる悲嘆や抑告している(37, 38)。受診した患者のポリファーマシ

うつなどの情緒的変化、そして社会規範から逸脱ーに介⼊する責任を持つのは、⾃分ではなく、患した⾏為は、多くの場合、医療、特に薬物療法で介者が受診している他の医師であるという認識もあ

⼊すべき問題と⾒なされる形で医療化され、医学る(39)。たしかに複数の医師に受診している患者の的介⼊の閾値は低下し続けている。疾患リスク、処⽅内容を誰が責任を持って管理するのかを決めつまりある疾患に罹患する可能性がある状態それるのは難しい。

⾃体が疾患と⾒なされ、発病リスクコントロール

医師が所属し強い影響を受けていると推察され⽬的でますます多くの薬物が症状のない患者に使る医療現場の雰囲気がポリファーマシー助⻑に⼀⽤されている(42-44)。いわゆる「患者予備軍」を患者役買っていると思われる。医療⽂化は「何かをすとして、薬物療法を開始している現状がある。診る（Do something）」ことを是とする医療⽂化と⾔療ガイドラインでは疾患の境界線はますます広げわれる。医療現場においては何かをすること⾃体られ、薬物療法の必要性が過度に強調される傾向

が、患者にも家族にも重要視されがちである(26, 40)。

がある(45)。

医療⽂化は、何か形として⽬に⾒えることを⾏う

正常値を数年ごとに狭めて病気を増やし、患者ことを⼤切にする⽂化だと⾔えるかもしれない。

予備軍を増やし、リスクを過⼤評価し、リスクの

このような空気の中では、あるものを使わないの存在⾃体を疾患とする考え⽅を取り続けていれば、は、不開始にしろ中⽌にしろ⼤変難しいと思われポリファーマシー状態にある患者は増加するばかる。

りだろう。予防的薬物治療を受ける患者が増加す

医学教育の問題もある。医学部教育でも卒後臨れば深刻な合併症のリ発⽣リスクを低減できる利

床研修においても、薬を如何にやめるかについて益がある⼀⽅、薬物治療の副作⽤は⼀定の頻度では滅多に教育されないし、学ばれてもいないとの発⽣し患者に害を及ぼし、また合併症予防の絶対指摘がある(41)。筆者らも含め、多くの場合に現役的リスクの低減はわずかな場合が多く、有リスク

医師は減薬⽅法の正式な教育を受けたことがない者でも実際に合併症を発症する患者は少数派に属であろう。以上の要因は、医師の減薬に関する知する(28)。したがって治療閾値低下によるポリファ

識、インタビュースキル、責任感や共感能⼒等にーマシーは適切な場合もあれば不適切な場合もあ

関わる医のプロフェッショナリズムに関わる領域

り、その判断は患者⾃⾝の価値判断に拠るところだと思われる。

が⼤きいと思われる。
巧妙なマーケティングとインターネット上の情

2-3. 主に社会全体の⽅向性に起因する要因
現代社会の状況、科学の進歩、医療政策もポリ
22報によって病気に対する不安や健康願望を掻き⽴てられた⼈々が、⾃ら診断を求めていくボトムア

ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 3, Issue 1

ップの医療化「⾃⼰の医療化（self−medicalization）」

るが、⼤別すると以下の１０通りの対応法が試みも指摘される(46)。今や多くの市⺠が巷に溢れる医られている(3, 5, 9, 16, 50, 51)。１）お薬⼿帳（患者の薬療情報の奴隷になっている感があり、今後、⼈⼯剤服⽤歴を⼿帳に記載し⼀元管理するもの）を関

知能と情報通信技術を⽤いた医療が発展するに伴係者および医療機関間で共有し、複数医療機関にい、医療情報に振り回され、強迫的に薬を求める

おける同⼀効能の薬物の重複投与を避ける。２）

⼈々は増えていくことが危惧される(47, 48)。

不適切な処⽅に対して薬剤師から医師に助⾔し、加えて国⺠皆保険制度を持っている⽇本のよう処⽅内容を修正する。薬剤師が他の医療専⾨職とな国では、原則的に受診したい機関に希望する時

綿密な情報交換を⾏い適切な薬物療法を勘案し提に受診でき、公的医療保険（⾃⼰負担 1 割の後期案する。在宅ケアチームに薬剤師を加え、医薬連

⾼齢者医療制度、⾃⼰負担に上限がある⾼額療養携によって処⽅を⾒直す。病院薬剤師、保険薬局

費制度）の恩恵で患者が受ける経済的負担が抑制

薬剤師、介護施設薬剤師によるポリファーマシー

されている。出来⾼払い制度は医師に薬をより多患者への介⼊を⾏う。３）１９９０年代初頭からく処⽅するように仕向け、不作為に対する訴訟対国内外で策定されている不適切処⽅検出を⽬的と策（「やれることはすべてやった」という証拠作り）

した各種規準及びツールを活⽤し、不適切処⽅にからも処⽅は⾏われるだろう(31, 49)。上記の社会全

対する気づきを⾼め減薬の機会を得て処⽅を整理

体の⽅向性は、医療の在り⽅と⽬的、理想像に関する。４）処⽅カスケード（医師が薬の副作⽤を新わる問題であり、また医療専⾨職の利益相反の問

規疾患の症状と誤認し、別の薬を追加投与してし題、医療制度の規範つまり正義・公正に関わる問

まい服⽤数が増⼤すること）を、薬の副作⽤だと題である。

認識できるようにして予防する。５）患者とその家族、医師が薬物使⽤について意⾒交換し共同意

3. ポリファーマシーに対抗する⼿がかり

思決定するためのポリファーマシー専⾨外来を別今まで⾏われて来た有効性が証明されている減途設置する。６）患者が⼊院した際に、薬剤師、介薬介⼊を継続することは⾔うまでもなく不可⽋で護スタッフ、看護師、医師を含む多職種が連携し、ある。その上で、筆者らはポリファーマシーに対多職種ケースカンファレンスを持つなどして処⽅抗する⼿がかりとして、効果が期待できる３つのの適正化を図る。７）アドバンス・ケア・プラニン

切り⼝があると考える。以下、今まで採⽤されてグ（「⼈⽣会議」）の場において薬物療法の適正化

きた対策を簡潔に紹介した上で、筆者らが効果をについての話し合い、患者・家族の意向の確認・尊期待する３つの⽅針を提⽰する。

重する。８）使⽤薬物に優先順位をつけ、優先性が低いものの減量・中⽌を検討する、９）規則正しい

3-1. 今までに⾏われてきて有効性が⽰されている、

⾷⽣活と排泄、⼗分な睡眠、適度な運動等、⾮薬物

または期待されている介⼊⽅法

療法を積極的に導⼊する。１０）多疾患併存患者

今までに⾏われてきて有効性が⽰されている、の診療を継続的に担当するかかりつけ医と、患者または期待されている介⼊⽅法には次のようなアの各疾患を別途診療する専⾨医の間の連携を強化

プローチがある。内容や役割が重複する場合もあし情報を共有する。
23

CBEL Report Volume 3, Issue 1

浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘

これらの多くの試みは薬物使⽤適正化に効果的だと判定され、減薬や処⽅調節によって患者の状尊重することが重要であり、薬物療法を望まない
⼈々の処⽅数を減らす努⼒をすべきだろう。

態が改善したという多くの症例報告が公表されてまた、患者は薬剤を減量あるいは中⽌する意向いる(5, 9, 50, 51)。⼀⽅、不適切処⽅検出ツールの使⽤を表明する前に、関連する知識や情報を得ておく

のみでは効果は限定的である、多疾患併存患者のべきである。たとえば、薬剤の副作⽤や相互作⽤

症状への影響はわかっていない、患者の選好、費によって引き起こされる数々の悪影響をよく理解⽤、利便性、⽣命予後が勘案されていない等の報

して減薬を望むなら、患者は健康や QOL を⾃ら守告もある(5, 52)。

ることができる。あるいは、現代医療の不確実性
そして限界について理解するなら、薬物療法に対3-2. ⽅針１：薬を減らしたい患者の意向を汲み取する期待は現実的で合理的なものになるだろう。

り可能な限り尊重する

このような患者教育や啓発は、ポリファーマシー

⽇本の⾼齢者は、健康であると⾃⼰評価していを抑制するための⼿段であろう。ここで説明したる⼈であっても多種類の薬を処⽅されており、内姿勢はまさに患者の⾃律尊重、⾃⼰決定⽀援を基

⼼では薬の副作⽤が⼼配で、できれば減らしてほ礎にしたアプローチである。今までのアプローチ

しいと考えている、しかし実際には⾔い出せないに⽐べ⼀層患者の薬物不使⽤の希望を尊重するもでいるという指摘がある。医師への信頼がときにのとなる。

遠慮につながり「薬を減らしたい」という希望を⾔えないと報告されている(31)。同様に最近の調査

3-3. ⽅針２：医学教育および臨床家の処⽅およびでは、過半数の⾼齢患者は、かかりつけ医に勧め減薬に関する再教育を⾏う

られた場合には、進んで減薬すると回答しており、患者医師関係や担当医の態度は、患者の処⽅薬

また約三分の⼆の患者は使⽤薬物数を減らしたいに対する信念に影響するという複数の報告があると考えていた(20, 53)。

(20, 27, 54)

予防的治療を受ける⾃覚症状のない患者には短。しかし上述のように、薬の中⽌や差し控えについての教育を⼤部分の医師は受けていない

期的な利益はなく、薬の副作⽤による害及び⽣活(41)の質（QOL）低下が⽣じる可能性がある。しかもり、できるだけ減薬しようという態度で患者に接⾮常に⻑期間薬物療法を受けることが期待されてすれば、患者も減薬に応じる可能性がある。しかいる。加えて予防的効果は必ずしも⼤きなものでし現状では既に述べた様々な理由から医師が減薬はない(28)。したがって薬物療法の全体的な利益はに積極的ではない。したがって、医師はポリファ

不確定である。このような状況では患者⾃⾝だけーマシーの危険と減薬の有効性に関する教育を改が彼らの⼈⽣において何が⼤切かを述べることがめて受ける必要がある。処⽅カスケードについてできるだろう(34)。現在の苦痛を伴う症状に対しても熟知し、負のスパイラルに陥らないようにすべも将来の疾患発症予防に対しても、薬を使わないきだろう。患者と共感的にしっかり薬について話という個⼈的な価値判断があってもよい。したがす機会を積極的に持つようしなければならない。

って患者の意向を可能な限り汲み取り可能な限り

加えて薬物処⽅時に「念のため」という理由で胃24。担当医がポリファーマシーの害を⾃覚しておポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 3, Issue 1

薬等を処⽅するのも控えるべきだろう。薬物療法

処⽅箋にあえて介⼊しようという意欲は湧きづらに代わる⾮薬物療法についても熟知しなければないと思われる。患者の医学的観点からは合理的とらないし、治療法がないときにはないと正直に⾔は⾔い難い処⽅要求にも、トラブルを避けるためえる姿勢が求められる(34)。いずれにせよ安易な処に、希望されている薬剤が無効であると説明する

⽅はなくさなくてはならない。ここで⾔及した対ことなく、求められるままに処⽅箋を書いてしま

策は、単に減薬規準を提⽰するだけではなく、医う可能性も⼩さくない。感情的余裕を持ち、笑顔師の知識と技能を習得し好ましい姿勢を涵養する

で、ポリファーマシーの問題点についてゆっくりという医のプロフェッショナリズムに関わる対策

説明し、患者側も⾃らの信念や希望や懸念を遠慮である。教育は⼀定の価値観や信念を次世代や他なく⾔える状況が医療現場になければならない。

者に伝達する⾏為という側⾯を持っており、当該

このようなゆとりのある医療現場、多数の患者を教育は、患者診療の⽬的を最低限の介⼊つまり最診察しなくても経済的に破綻する⼼配のない状況

⼩限の有害事象リスクだけで実現しようとする倹

を実現することが重要になる。プライバシーを保約的医療（parsimonious medicine）は重要であるとつことが可能な個室でポリファーマシーについていう価値観、倫理観に基づいている(18)。

じっくり話し合うためには診療スペースの余裕も必要であろう。

3-4. ⽅針３：時間、⼈員、精神的、経済的観点から⾒た医療現場のゆとりの確保

多数の薬を処⽅されている患者が紹介状を持たずに⾃分の初診外来に機会受診をすると、多くの

上記３−２と３−３の２つの⽅策を実施可能に

医師は途⽅に暮れるのではないかと想像する。そするためには、その基盤として、あらゆる意味での患者がどんな疾患を持ち、どんな状態で、どのゆとりのある医師の存在が必須の前提条件となる。

ような経緯と理由で現⾏の多剤併⽤処⽅に⾄り、そのためには時間、⼈員、精神的側⾯、そして経済

何が疾患の症状で何が薬の副作⽤か短時間では把状況を含むあらゆる⾯での余裕が必要となる。短

握困難だからだ。つまり「⾝元不明の薬」（筆者の時間、たとえば⼀⼈の患者あたり５分で診療を終ひとり⽥中の命名）が多すぎることが原因となる。

えなければ予約時間内に全員の患者を診られない

そして当該主訴に対して追加処⽅すべきなのか、としたら、患者と薬や薬の副作⽤、内服状態につ減薬すべきなのかが悩ましい問題となる(10)。しかいてしっかり話す時間は確保できないし、減薬のし、医師に気持ちの上で余裕と時間的なゆとりを必要性やその具体的⼿続き、詳細な症状観察⽅法

持って、じっくりと対応できれば適切なポリファの説明は尚更困難になる。⼀施設に来院する多く

ーマシー解決策を⾒いだせる可能性は⾼まる。本の外来患者や⼊院患者を少⼈数の医師スタッフで⽅策はこれからの⽇本の医療のひとつの在り⽅を診療している場合も同様で、多忙な診療環境では⽰したものであり、ひとりひとりの患者を尊厳あ患者やその家族からの要望や懸念の聴収や率直なる存在として⼤切にすることを基本にしつつ、医意⾒交換や難しいだろう。担当医師に精神的なゆ療制度や受診⾏動に対する介⼊の妥当性についてとりがないと医師⾃⾝が冷静で寛容になれない場

再吟味しようとするものである。

合もあり、また複雑な多疾患併存多剤併⽤患者の25

CBEL Report Volume 3, Issue 1

浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘

4. おわりに：ポリファーマシーへの処⽅箋

4) Jan Schuling, Henkjan Gebben, Leonardus J.G.

本論では現代医療で⼤きな問題になっているポ

Veehof, et al. Deprescring medication in very

リファーマシーの要因をレビューした。その上で、

elderly patients with multimorbidity: the view of

同問題を改善させ得る、患者の意向、医学教育、そDutch GPs. A qualitative study. BMC Family

して医療現場のゆとりに関連した３つの⼿がかり

Practice 2012;13:56.

に⾔及した。これらは現時点で⾏われている現場

5) 北和也の薬物療法適正化努⼒と共に役⽴つ可能性がある。

か？

最後に、すべての病気が薬で治るわけではなく、

さよならポリファーマシー 2016 年 じほう、

何でもかんでも薬で治そうという考え⽅、病院は東京、ｐ2-11.

薬をもらうところだという発想をやめるべきだという主張は⼤切である(55)。また衰弱と喪失が⼈⽣

なぜポリファーマシーは問題なの
北和也編

6) 梶有貴今⽇から取り組む実践！

医療における“賢明な選択”の普及を⽬指して 薬学雑誌 2019；139：547-550.

の最終段階に苦痛をもたらすのは不可避である。

7) 毎⽇新聞２０１９年 9 ⽉ 4 ⽇

医療は助けにはなるが役に⽴たないこともある。

8) 毎⽇新聞２０１９年 9 ⽉ 11 ⽇

薬は失われていく⼈⽣の意味、帰属感、そして⽬

9) 吉⽥英⼈的意識の回復の治療にはならない(17)。我々もこれらの医療の限界に関する意⾒に賛成する。

ポリファーマシーで困ったら⼀番

はじめに読む本 2018 年、じほう、東京
10) Christine Wieseler. When should iatrogenic
polypharmacy be considered a disease? AMA

謝辞

Journal of Ethics 2018;20: E1133-1138.

論⽂最終版作成にあたって有益な⽰唆および助11) Takuya Aoki, Yosuke Yamamot, Tatsuyoshi

⾔をいただいた東北⼤学⼤学院医学系研究科医療Ikenoue, Yoshihiro Onishi, Shunichi Fukuhara.

倫理学分野の圓増⽂先⽣に感謝申し上げます。

Multimorbidity

patterns

inrelationtopolypharmacy and dosage frequency: a nationwide,
参照⽂献

crosssectional study in a Japanese population

1) Joseph G. Ouslander, Bernardo Reyes. Clinical

Scientificproblems associated with the aging process. In J.

2018;8:3806,

DOI:10.1038/s41598-018-21917-6.

Larry Jameson, Denis L. Kasper, Dan L. Long, et al.

12) Emma Wallace, Chris Salisbury, Bruce Guthrie,

Edition. Harrison’s principles of internal medicine

Cliona Lewis, Tom Fahey, Susan M Smith.

20th . 2018, McGraw-Hill Education, New York,Managing patients with multimorbidity in primary

p3429-3431.

care. BMJ 2015;350:h176 doi: 10.1136/bmj.h176

2) Jacqui Wise. Polypharmacy: a necessary evil.
British Medical Journal 2013; 347: f7033.
3) 厚⽣労働省

⾼齢者の医薬品適正使⽤の指針（各論 編療養環境)）について. 2019 年６⽉
１４⽇（医政安 発 0614 第１号）
26

Report20 January 2015.
13) Emily Reeve Petra Denig Sarah Hilmer, et al. The
ethics of deprescribing in older adults. BioethicalInquiry 2016; 13:581-590.

ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 3, Issue 114) Jerry Gurwitz, Alok Kapoor, Paula Rochon.

24) Clare H. Luymes, Rianne M.J.J. van der Kleij,

Polypharmacy, the good prescribing continuum,

Rosalinde K. E. Poortvliet, et al. Deprescribing

and the ethics of deprescribing. Public Policy andpotentially inappropriate preventive cardiovascularAging Report 2018; 28: 108-112.

medication: Barriers and enablers for patients and15) David Le Couteur, Gary Ford, Andrew McLachlan.
Evidence, ethics and medication management inolder people. Journal of Pharmacy Practice andgeneral practitioners. Annals of Pharmacology
2016; 50 :446-454.
25) ⾼橋広喜

ポリファーマシーの現状と介⼊法、

仙台医療センター医学雑誌 2018 年；８：4-9.

Research 2010; 40: 148-152.
16) Hanan Khalil Prescribing for the elderly: ethicalconsideration. Australian Journal of Primary Health2011; 17: 2-3.

26) ⿃集徹 医師・薬と正しく付き合う。週刊東洋
経済 2016 年 9 ⽉ 24 ⽇、ｐ50-59.
27) Faten

Alhomoud,

ZainabAljamea,Reem17) Deborah Swinglehurst, Stefan Hjorleifsson, The

Almahasnah, et al. Self-medication and self-

Everyday Ethics of Burdensome Polypharmacy.

prescription with antibiotics in the Middle East.

Public Policy & Aging Report, 2018, Vol. 28, No.

International

4, 113–115.

2017l57:3-12.

18) Jon Tilburt, Christine Cassel. Why the ethics ofparsimonious medicine is not the ethics if rationing.

28) 名郷直樹

19) Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2013).
Principles of Biomedical Ethics 7th edition. Oxford:
Oxford University Press.

ofinfectious

disease６５歳からは検診・薬をやめるに限る。2017 年、さくら舎、東京
29) 北澤京⼦

JAMA 2013; 27: 773, Gurwitz 2018.

journalChoosing wisely で共同意思決定を促進する。薬学雑誌 2019；139：575-78.
30) Leonard J. Weber. Pharmaceutics, issues inprescribing. Bruce Jennings (Editor in Chief),20) E Reeve, J To, I Hendrix, et al. Patient barrier to andenablers of deprescribing: a systematic review.

Bioethics 4th edition. 2004, Macmillan Reference
USA, Farmington Hills, p2380-2883.
31) NPO 法⼈⾼齢社会をよくする⼥性の会 「⾼Drugs and aging 2013;30: 793–80.
21) Katharine A. Wallis, Abby Andrews, Michelle

齢者の服薬に関する現状と意識」実態調査、第Henderson. Swimming against the tide: Primacy

５回⾼齢者医学品適正使⽤検討会 2017 年 12

care physicians’ views on deprescribing in

⽉ 22 ⽇、厚⽣労働省

everyday practice. 2017; 15: 341-346.
22) 近藤誠32) Atsushi Asai, Yasuhiro Kadooka. Reexamination of

クスリに殺されない４７の⼼得

２

０１８年、アスコム、東京23) 薬務薬制部病棟業務整備⼩委員会

the ethics of placebo use in clinical practice.
Bioethics 2013; 27: 186-193.

薬務薬制33) L Djatche, S Lee, D. Singer, et al. How confident

部病棟業務整備⼩委員会研究会「ポリファー

are physicians in deprescribing for the elderly and

マシーの実態と薬剤師による介⼊について」

what barriers prevent deprescribing. Journal ofを終えて。THPA; 2017: 110-114.
27

浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘

CBEL Report Volume 3, Issue 1

clinical pharmacy and therapeutics 2018; 43: 550-

nature and identity. Sociology of Health and Illness555.

2016; 38:73-89.

34) Catherine Cross. Introducing deprescribing into
culture of medication. CMAJ 2013; 185: E606.

43) Ray Moynihan, David Henry. The fight against
disease mongering: generating knowledge for35) Anderson K, Stowasser D, Freeman C, Scott I.

action Plos Medicine 2006; 3: 425-428.

Prescriber barriers and enablers to minimising44) Leon A. Assael. The pill culture, the pill society.

potentially inappropriate medications in adults: a

Journal of Oral Maxillofac Surgery 2006; 64: 1331-

systematic review and thematic synthesis. BMJ

1332.

Open 2014; 4: e006544.

45) Lynn Unruh, Thomas Rice, Pauline Vaillancourt36) Jesse Jansen, Stacy M Carter, Andrew J McLachlan,

Rosenau, et al. The 2013 cholesterol guideline

et al. Too much medicine in older people?

controversy:

Deprescribing through shared decision making

pharmaceuticalization? Health Policy 2016; 120:

British Medical Journal 2016; 353: i2893.

797-808.

37) ⼩ ⽥ 倉 弘 典

開業診療の⽴場から

治療

2014；12：1739-1743.
38) 松本俊彦

46) 北中淳⼦

wouldbetterevidence

社会運動としての医療化―医療⼈類学からみた⽇本の社会精神医学

なぜ多剤併⽤になってしまうのかー精神科医の処⽅意図 ⽉刊薬事; 58: 27-29.

prevent

⽇本社会

精神医学雑誌 2013;22:294-300.
47) Atsushi Asai , Taketoshi Okita, Aya Enzo, et al.

39) Lisa Kouladjian, Danijela Gnjidic, Emily Reeve, et

Hope for the best and prepare for the worst: Ethicalal. Health care practitioners’ perspectives on

concerns related to the introduction of healthcare

deprescribing

artificial intelligence. Eubios Journal Asain andmedications

anticholinergic
in

older

adults.

andsedative

AnnalsofInternational Bioethics 2019; 29: 64-71.
48) ⽥中慎弥 孤独論 逃げよ、⽣きよ。2017、徳Pharmacology 2016; 50: 625-636.
40) Atsushi Asai, Kuniko Aizawa, Yasuhiro Kadooka,

間書店、東京et al. Death with dignity is impossible in49) Yasuhiro Kadooka; Atsushi Asai, Aya Enzo, et al.

contemporary Japan. Eubios Journal of Asian and

Misuse of emergent healthcare in contemporary

International Bioethics 2012; 22: 49-53.

Japan. BMC Emergency Medicine 201717:23.

41) Ranit Mishori. What needs to change to make50) 薬部薬剤部、⼀般社団法⼈⽇本⽼年薬学会他

deprescribing doable. Family practice management編

2018, May

薬剤師連携ガイド 南⼭堂、東京、2018

https://www.researchgate.net/publication/3252739

42) Johannes51) 今井博久、徳⽥安春編
シー

52
Collin.

Onsocialplasticity:thetransformative power of pharmaceuticals on health,

ポリファーマシー⾒直しのための医師・

上⼿なくすりの減らし⽅

じほう、東京、201652) Eduard E. Vasilevskis, Avantika S. Shah, Emily K.
Hollingsworth,28

解消！ポリファーマ

et

al.

A

patient-centeredポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 3, Issue 1

deprescribing intervention for hospitalized older
patients with polypharmacy: rationale and design of
the Shed-MEDS randomized controlled trial. BMC
HealthServices

Research(2019)

19:165.

https://doi.org/10.1186/s12913-019-3995-3.
53) Qi K, Reeve E, Hilmer SN, et al. Older peoples’
attitudes regarding polypharmacy, statin use andwillingness to have statins deprescribed in Australia.
Int J Clin Pharm. 2015; 37: 949-57.
54) Barbara Clyne, Janine A Cooper, Fiona Boland, etal. Beliefs about prescribed medication amongolder patients with polypharmacy. British Journalof General Practice 2017:37;949-957.
55) 秋下雅弘

薬は５種類まで

中⾼年の賢い薬の飲み⽅ PHP 新書 ２０１４年（2020年9⽉9⽇受理／同年10⽉6⽇採択）

29

⻘⽊耀平

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Invited Article

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か？

⻘⽊耀平（東京⼤学医学部）

Abstract:
Covid-19 は、私たち⼈類に様々な課題を投げかけたが、医療倫理学的にも重⼤な問題を提起している。その⼀例として、医療機器が不⾜する状況が起きた場合の配分の問題がある。その際、最⼤数を救命するた
めに医療機器を外して、ほかの⼈に付け替えることが必要となる状況も考えられるが、その⾏為は果たして倫理的に正当化されるのだろうか。⼀⽅で、その⾏為は外される⼈の⽴場から⾒ると「医療機器を譲る⾏為」といえる。この論⽂では、⼈⼯呼吸器を外される⼈の⽴場から「医療機器を譲る⾏為」は称賛されるべきか否かを、徳倫理を中⼼とした視点にて考察した。

Covid-19, which have posed many problems to humanity, raised issues that is also important in medical ethics. The
problem about medical resource allocation is an example. In order to save the greatest number of patients, it may bepossible to remove medical equipment from one patient and put it to another, though whether the act can be ethicallyjustified is controversial. On the other hand, patients may give up their medical equipment to save others’ life because
the act is “praiseworthy”. In this paper, whether giving up one’s medical equipment is praiseworthy was consideredfrom virtue ethics’ point of view.

1. はじめにの 問 題 が ⽣ じ る 中 で 、 New England Journal of

集中治療を譲る意志カードというものがあるら

Medicine 誌にて緊急時のトリアージにおいて医療

しい。作成者である⽇本原⼦⼒発電所協会の⽯蔵者が守るべき指針（参考⽂献 2）や、外部委員会の医師によると、Covid-19 の世界的流⾏により、イ

重要性（参考⽂献 3）が説かれ、⽇本においてもタリアでは回復⾒込みの少ない⾼齢者の⼈⼯呼吸

Covid-19 の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配分器を取り外して若者に使⽤するなど、「命の選択」

を判断するプロセスについての提⾔が発表された。

が始まっている中で、このカードに署名すること

このガイドラインでは、緊急時における⼈⼯呼吸で万が⼀の時には若者に⾼度な医療機器を譲る意

器の再配分についての⾔及がなされ（参考⽂献 4）、

思を⽰そう、という考えであるとのことだ。ニュ

そのことに対する批判もなされた。「⼈⼯呼吸器ース番組でも報道されているのを⾒て、ふと⾃分を譲る」ことを可能としたガイドラインに対するであったら医療機器を譲るであろうか、という疑批判として、舩後議員による声明を引⽤する。

問が⽣まれた。
（参考⽂献 1）
Covid-19 の世界的な流⾏を前にして、資源配分
30

⾼齢者や難病患者の⽅々が⼈⼯呼吸器を若者

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1などに譲ることを「正しい」とする⾵潮は、にあたってしばしば有⽤なのが他の倫理的課題と「⽣産性のない⼈には装着すべきではない」の⽐較である。そして、終末期において⾃らの治という、障害者差別を理論的に正当化する優療をどのように扱われるかについて議論される内⽣思想につながりかねません。今、まず検討

容として、DNAR や安楽死の問題がある。そこで、されるべきことは、「誰に呼吸器を付けるのか」

医療資源を譲る⾏為と、DNAR や安楽死におけるという判断ではなく、必要な⼈に届けられる患者の IC および同意について、両者の相違点や類体制を整備することです。
（参考⽂献 5）

似点、現実の判例に即した⽐較を⾏う。ただし、COVID-19 の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配この主張はあくまでマクロレベルの解決をせよ

分を判断するプロセスについての提⾔内のフローという結論を導いており、現実的な正しい解決のチャートにおいて、本⼈同意が必要とされるのがひとつである可能性はあるが、今回はそれでもミ「⼈⼯呼吸による治療」→「新たな患者の出現」→

クロレベルからの考察による解決への⽷⼝を模索「患者の救命可能性は新たな患者と⽐べて低いが、していきたい。そのため、「医療機器を譲る⾏為」

⼈⼯呼吸器の装着を継続しても救命の可能性が極が倫理的にどのような⾏為であるか考察するため

めて低いわけではない」場合と設定されているたに、倫理理論に基づいた考察を⾏わねばならない。

め、この⽂では、以上の条件において医療機器をまた、このような新しい倫理的課題を考察する

譲る⾏為について考察するものとする。

31

⻘⽊耀平

CBEL Report Volume 3, Issue 1

2. 倫理理論による考察
医療機器を譲る⾏為を倫理的に考察するにあた①「医療機器を譲る⾏為」は義務であるのか。要請することは可能であるのかって、その⾏為を、①義務であるのか。要請する「医療機器を譲る⾏為」が義務であるか考察すことは可能であるのか、②⽴派な⾏為であるのか、るにあたって、まずカントの義務論に基づいた考の 2 点について考察していきたい。

察を⾏いたい（表１）
。

表１：

完全義務

⾃⼰⾃⾝に対する義務

他⼈に対する義務

苦境にあっても⾃殺しない

守るつもりのない約束をしない
他⼈の⾃由や財産を侵害しない

不完全義務

⾃分の才能の開花に努める

困っている⼈を助ける
他⼈の幸福を可能な限り促進する

この道徳規範に基づいて考えると、医療機器をの⾔及していないところであり、単なる⾃殺と「尊譲る⾏為は他⼈に対する不完全義務であるところ

厳死」を異なるものとするものである。
（参考⽂献の「困っている⼈を助ける」に該当するのに対し

7）て、⾃⼰⾃⾝に対する完全義務である「苦境にあしかしながら、「医療機器を譲る⾏為」は⾃殺でっても⾃殺しない」には逆らっているのではないあり、正当化できないと単純に決定するのは乱暴かという指摘ができる。完全義務は不完全義務にに過ぎる。なぜなら、「⼈⼯呼吸器を譲る⾏為」は優先するため、医療機器を譲る⾏為は義務として⾃⾝の QOL のために⾃殺する⾏為というよりは、正当化することができない。しかしながら、この

他者の⽣命のために⾃⾝の⽣命を捨てる、⾃⼰犠

場合の「⾃殺しない」が何を表しているのかは定牲に近い⾏為といえるからである。この⾏為をど義が難しい。
（参考⽂献 6）のように扱うべきかの考察は義務論によっては難⼀⾒⾃殺のように⾒える DNAR や安楽死が道徳

しく、むしろ徳倫理学の視点からの考察が適切で的⾏為と主張される根拠として、「⼈間の尊厳」とあろう。この点は J.O.Urmson による Supererogation

いう概念が存在する。尊厳は憲法にも記載されるの概念を利⽤したい。内容については次項で触れ概念であるが、それが具体的に何を⽰しているのることとする。

かの定義は難しい。DNAR や安楽死を正当化するであれば、この疑問に対する結論としては、「医にあたってなされた議論の展開として、「尊厳死」

療機器を譲る⾏為」は義務とはいえず、要請するがキーワードとなった。過剰な延命治療をしないことは不可能であるといえる。

ことによる死を尊厳死と呼ぶことができるのは、
⼈間の尊厳は QOL に関係しているという考え⽅②「医療機器を譲る⾏為」は⽴派な⾏為であるか

によるものである。この QOL による議論はカント

歴史的に、徳倫理学は Aristotle や Plato によって32

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1

論じられていたが、現代に⼊って G. E. Anscombe

そして、2 本の側線にはそれぞれ右側に 1 ⼈の労が功利主義や義務論には限界があることを指摘し、働者、左側に傍観者⾃⾝がいる。そこで、彼のとるAristotle の 徳 倫 理 学 へ の 回 帰 を 主 張 し た 。 R.

ことができる選択肢は以下の通りとなる。

Hursthouse によると、「有徳な⼈がその状況においてなすであろう⾏為であるならば正しい」という傍観者の 3 つの選択肢：ことであり、このことをあてはめるならば今回のⅠ）何もせずに、本線にいる五⼈を犠牲にする問題は「医療機器を譲る⾏為はもし有徳な⼈であⅡ）スイッチを右に切り替えて、⼀⼈を犠牲にればなす⾏為であるか」という点に注⽬される。
ここで考慮したいのは、前項までで考察したよ
うに、医療機器を譲る⾏為は⾃⼰の命を投げうっするⅢ）スイッチを左に切り替えて、⾃⾝を犠牲にするて他者の命を救う、⾃⼰犠牲に近いものがあるということ、⾔い換えれば、勇敢な⾏為であるといThomson は、ここで⾃⼰犠牲するのは善い⾏いうことである。J. O. Urmson によると、”saintly”

であるが、その善い⾏いに対して、もう⼀⼈の労で”heroic”な⾏為はただ単に許可される⾏為では働者にその対価を要求することは⾮難すべきとしなく、称賛するべき⾏為であり、禁⽌される⾏為た。その根拠として、傍観者⾃⾝が⾃⾝を犠牲にとも義務とも異なっているとしており、まさにこしたくないのであれば、その理由はすべて、もうの点において功利主義によっても義務論によって⼀⼈の労働者を犠牲にするか否かに対してもあても語りえない部分であろう。
（参考⽂献 8）
そして、はめられ、同様にもう⼀⼈の労働者も⾃信を犠牲

その考えに従うのであれば、「医療機器を譲る⾏為」にしたくないことが想定されるから、とした。⾔は称賛すべきであろう。その⼀⽅で、S. Wolfe によ

い換えれば、傍観者は⾃⾝を犠牲にしたくないとると、そのようなモラルセイントは⼈類にとってしても、だからといって無関係の 1 ⼈を犠牲にす追い求めることが特に理性的であったり、良かっることを正当化できないということである。そしたり、望ましかったりする個⼈的幸福のモデルでて、この論理をさらに応⽤してもとのトロッコ問はないとしている。
（参考⽂献 9）

題を考えると、トロッコを切り替えることは許さ

⼈間が⾃⼰犠牲をどのような思考を持って⾏う

れないのではないか、と考えた。⾃分がもし⾃⼰かに関する興味深い思考実験として、2008 年に犠牲できるような⼈であったとしても、無関係な

J.J.Thomson によって提案された、トロッコ問題の⼈が同様に利他的であると想定することはできな

変化型がある。トロッコと傍観者、本線に 5 ⼈のいからである。
（参考⽂献 10）しかし、普通の 2 択

労働者、側線に 1 ⼈の労働者がおり、傍観者の前のトロッコ問題ではスイッチを切り替えて 5 ⼈のにトロッコのレールを切り替えることができるス

労働者を助けると回答する率が⾼いことから、イッチが置いてあるところまでは通常と同様であThomson による考察は直感に反しており、さまざる。しかし、この問題では、レールは 1 本の本線

まな考察がなされている。
（参考⽂献 11）また、通と左右 2 本の側線に分かれており、傍観者はスイ常の 2 択のトロッコ問題を出題された⼈の中にもッチをその左右に切り替えることが可能である。

少ないながらも確実に「⾃⼰犠牲を⾏う」と回答
33

⻘⽊耀平

CBEL Report Volume 3, Issue 1する⼈が存在することから（その回答者が本当にはないか。私は現在個⼈的には譲りたい、と考え

モラル・セイントであるかどうかはまた難しい問

ることは難しいが、⽯蔵医師が「私のように余命

題である）、この 3 択の問題でもスイッチを左に切も短く、感染リスクの⾼い⾼齢者の」と述べていり替える⼈は存在するであろうといえよう。

るように（参考⽂献 12）、
将来的には譲ってもいい、

ただし、この思考実験を単純に現実に応⽤すると思えるようになるのかもしれないし、そうではにあたっては問題点が存在する。この思考実験はないかもしれない。⾃分と譲る相⼿の関係性も関「まさに今すぐに誰を犠牲にするのか判断しない

わってきそうである。例えばトロッコ問題で本線といけない」という緊急時において有効といえるにいるのが５⼈の我が⼦であったり、側線にいるが、「医療機器を譲る⾏為」を為さなければならなのが１⼈の孤児であったりしたら判断は異なるで

い状況は緊急時に限らないという点はその⼀つであろう。
（参考⽂献 13）⽂化による差異も考慮するある。例えば、ある病院に 5 台の⼈⼯呼吸器が存と、例えば儒教的な考えを重んじるならば⾃分が在したとする。そこに⼀度に 6 ⼈の「⼈⼯呼吸器

親や家族のために⾃⼰犠牲を⾏うことは全くの他がなければ死亡する」患者が運び込まれたのであ⼈に対してそれを⾏うことと⽐較してより推奨されば、今回のトロッコ問題にふさわしい状況といれうるのではないだろうか。

える。⼀⽅で、同様の患者が 3 ⼈運ばれてきた時

それでは、そのような多様な状況における⾃⼰点で、前もって「ほかに⼈⼯呼吸器が必要な患者犠牲の本質は何であろうか。岩⽥靖夫のアリストがいたら譲る」という意思表明をするのであれば、テレス考によると、「⾃⼰犠牲の本質は、他者を⽀また異なった判断が想定されるであろう。そして、配し、利⽤し、⼿段化し、物化しようとする権⼒意

今回の「医療機器を譲る⾏為」の定義においては志の抹殺に他ならない」とある。
（参考⽂献 14）そむしろ後者の状況といえるかもしれない。しかしして、「欲望によってなされた⾃⼰犠牲は称賛すべながら、医療機器を譲る⾏為のような⾃⼰犠牲のきではない」ということが説明される。となると、難しさについての分かりやすいモデルの⼀つとし「⾃⼰犠牲をすることによって私は称賛されるのて⾮常に興味深いといえよう。

では？」などと考えている私がいざ⼈⼯呼吸器を⾃⼰犠牲を⾏うことの考察の難しさの理由とし譲ったところで、その⾏為は称賛されたいというて、各個⼈の状況によって判断が異なるであろう

欲望に基づいて⾏った⾏為とみなすことができることも挙げられる。⾃⼰犠牲の主体と客体がそれため、それは称賛される⾏為ではないと⾔われてぞれどのような⼈間であり、どのような関係性でしまう可能性がある。では、そういうことを全くあるかによって⾃信を犠牲にすることの難しさは意識せずに譲る⾏為であるならば称賛されるとい変化するのではないだろうか。

うことであろうか。真の「有徳な」⼈間であるなら⾔い換えるならば、⾃⼰犠牲を⾏うことに対す

ば、「この⾏為は⾃⼰犠牲であるが、純粋に他者をる⼈の判断は、社会や⽂化、個⼈の⽂脈によって助けたいだけであって、称賛されたいわけではな

異なるということである。例えば、年齢の⽂脈でい」と考えていることになるということであろう

は、⾃分が⾼齢者であったと想定した場合と、若か。しかし、「助けたい」と思うこと⾃体がその⼈者であったと想定したときに、判断は異なるのでの欲望であると⾔われたならばどうであろう。考34

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1

えるほど⾃⼰犠牲という⾏為がわからなくなってる「医療機器を譲る⾏為」と単純に⼀緒にするこくる。

とはできない点と、この事件では家族による要請

ともかく、⼀応の結論としては、⾃⼰犠牲であに基づいて安楽死が⾏われたのに対して、今回のるところの「医療機器を譲る⾏為」はその本⼈の「医療機器を譲る⾏為」においては⾃⾝による判⼈格によってなされたものであるならば称賛され断について議論を⾏っているという違いに留意しる⾏為であるが、その⾏為が本当に⾃らの意志にておきたい。

よるものなのか、同調圧⼒によるものや、社会及この事件の判決にて⽰されたのが治療⾏為の中

び他⼈への忖度、その他隠れた欲望などがないの⽌が許容されるための要件であり、患者の⾃⼰決かを判断することは難しく、⾃⼰犠牲であるから定の尊重を根拠とする場合は称賛できると単純に説明することはできない。
① 回復の⾒込みがなく死が⽬前に迫ってお3. 現実の判例に基づいた考察

り、それを患者が理解していること、次に切り⼝を⼤きく変えて、DNAR 及び安楽死② ⾃⼰決定の前提として⼗分な情報が提供に関連して現実で裁判になった判例をもとにしたされ、⼗分な説明がなされていること、患考察を⾏いたい。
「はじめに」でも述べたが、両者者の任意かつ真意に基づいた意思の表明の共通点としては、治療⾏為の中⽌が⾏われるこがなされていることとに対する倫理的葛藤があるという点だ。その⼀⽅で、両者で決定的に異なる点が、医療機器を譲が必要とされる。
（治療義務の限界を根拠とする場

る⾏為は緊急時において他者の⽣命を救うことに合については割愛する）（参考⽂献 6）つながるのに対し、DNAR 及び安楽死はそれを伴同様に、医療機器を譲る⾏為を⾏うにあたってわないことである。そして、DNAR や安楽死につも、⼗分な情報及び⼗分な説明が与えられること

いては患者本⼈の苦痛の軽減や、無益な治療の中は必要であろう。すなわち、集中治療を譲る意志

⽌に主眼が置かれているのに対して、医療機器をカードに署名するにあたっても、決して同調圧⼒譲る⾏為は他者の救命のためにその医療機器によや他者からの強要によってなされるべきではなく、る治療を中⽌するという点において両者は⼤きく

⼗分な情報及び⼗分な説明を得たうえでの⾃⼰決異なる。このことから、前章にて義務の範疇にお定によってなされるものでなければならない。しけるか否かの差異が⽣じることが⽰された。

かしながら、DNAR や安楽死においてはもともと治療⾏為の中⽌が問題となり、裁判となった例

患者が⼊院している、もしくは病院かかりつけにとして有名なのが川崎協同病院事件である。このなっていることが予想され、⾃らの病状や考えら事件では、脳機能の回復が期待できない患者に対れる治療・対処法、死期の⾒通し等を実際に説明して医師が患者家族との IC,意思確認の末抜管、そすることは可能であるのに対し、集中治療を譲るの後薬物投与による安楽死を⾏った。ただし、こ意志カードに署名する状況において上記のようなの事件における薬物投与は積極的安楽死であり、適切な情報が得られるかは不透明である。ゆえに、他の DNAR や消極的安楽死、そして今回問題にす

集中治療を譲る意志カードは⾃⼰決定の根拠にす
35

⻘⽊耀平

CBEL Report Volume 3, Issue 1るにあたっては不⼗分であるといえる。厚⽣労働れての議論となることが想定される。

省によって作成された⼈⽣の最終段階における医もちろん、今回の議論は⼀時期のイタリアのよ療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインにうな緊急的な状況において具体的にどうすべきか

もの解決になっていない。また、「医療機器」は誰のものかという議論に触れることはできなかった。
また、本⼈の意思は変化しうるものである

例えば、医療機器が公共に所属するものと想定すことを踏まえ、本⼈が⾃らの意思をその都度る場合と、治療を受けている⼈間に所属すると想⽰し、伝えられるような⽀援が医療・ケアチ

定している場合によって、譲る⾏為の扱いは⼤きームにより⾏われ、本⼈との話し合いが繰りく異なる。今回の議論では後者の想定に寄ってい返し⾏われることが重要である

たと考えられる。
問題点はあるにせよ、今回の議論は新しい倫理と記載されていることもあり、（ただし、このガイ的課題としての提案としたい。⾃⼰犠牲がどのよ

ドラインでは積極的安楽死は対象とされていない

うに正当化されうるか、そして社会からの要求にことには注意が必要である）（参考⽂献 15）
、あくより⾃⼰犠牲を⾏うことの倫理的意義についてのまで「その時点での意思の表⽰」としてとらえる

考察は現代においてより重要性を増しているはず事が妥当であり、集中治療を譲る意志カードのみだ。

ならず、病院搬送後の IC 等による意思の再確認が⾏われることによって⾃⼰決定の根拠とすること

参考資料が現実的な対応として考えられる。勿論、意志カ

1） ⽇本原⼦⼒発電所協会 (2020/4/8).「譲カードードが存在するからと⾔って意思の確認が取れなのお知らせ」 https://eco-powerplant.com/ （参いが救命可能性が低くない患者を⾒殺しにするこ

照⽇：2020/5/14）とは許されない。

2） Emanuel EJ, et al. (2020). “Fair Allocation of
Scarce Medical Resources in the Time of Covid-

4. 結論19”. N Engl J Med. 382:2049-2055.

倫理理論に基づいた考察から、「医療機器を譲る

3） Truog RD, et al. (2020). “The Toughest Triage -⾏為」は義務ではなく、超義務の範疇で語るべき

Allocating Ventilators in a Pandemic”. N Engl J⾏為であり、強要することは不可能であるが、真Med. 382:1973-1975.

にその⼈格によってなされた⾏為であるならば、おそらく称賛すべき⾏為であるといえる。
また、「集中治療を譲る意志カード」は⾃⼰決定

4） ⽣命・医療倫理研究会. (2020). 「COVID-19 の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配分を判断するプロセスについての提⾔」の根拠としては不⼗分であり、かかりつけ医等のhttp://square.umin.ac.jp/biomedicalethics/activitie

医療従事者や家族との相談が繰り返し⾏われていs/ventilator_allocation.html(参照⽇：2020/5/18)

ることが重要である。そのため、緊急時の対応に

5） 舩後康彦 (2020/4/13). 「新型コロナウイルス

ついても法制度やガイドラインの制定も視野に⼊の感染拡⼤に伴う「命の選別」への声明」

36

医療機器を譲る⾏為は、称賛すべき⾏為か

CBEL Report Volume 3, Issue 1

https://yasuhiko-funago.jp/page-200413/ （ 参 照

https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.

⽇：2020/5/19）

html （参照⽇：2020/5/21）

6） ⾚林朗編 (2017). 『⼊⾨医療倫理Ⅰ 改訂版』
勁草書房7） 松井富美男 (2003). 「⼈間の尊厳とは何か 差
異化と⽔平化の⼆重機能」 ⽣命倫理 VOL.13
NO.1 2003.9 58-62.
8） Urmson J. O. (1958). “Saints and heroes”. In A.
Melden (Ed.), Essays in moral philosophy (pp.
198–216). Seattle: University of Washington Press.
9） Wolf, S. (1982). “Moral saints”. Journal of
Philosophy, 79(8), 419-439.
10）Thomson, J. (2008). “Turning the trolley”.
Philosophy and Public Affairs, 36(4), 359-374.
11）Bryce Huebner and Marc D. Hauser. (2011).
“Moral judgments about altruistic self-sacrifice
Philosophical Psychology” Vol. 24, No. 1,
February 2011, 73-94.
12）⽯蔵⽂信 (2020/4/8). 「最前線の医療関係者に「命の選択」という⾟い決断をさせないために、我々ができること：今こそ考える死⽣観」
https://news.yahoo.co.jp/byline/ishikurafuminobu/
20200408-00172087/（参照⽇：2020/5/16）
13）Petrinovich, L., O’Neill, P., & Jorgensen, M.
(1993). “An empirical study of moral intuitions:
Toward an evolutionary ethics”. Journal of
Personality and Social Psychology, 64(3), 467-478.
14）岩⽥, 靖夫 (1970). 「愛について : アリスト
テレスの「フィリアー」考を中⼼とする・⼈間観試論」 北海道⼤學⽂學部紀要, 18(1), 1-61.
15）厚⽣労働省 (2018).「⼈⽣の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラ
イン」
37

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Invited Article

COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは
今村史悠（東京⼤学医学部）

Abstract:
政策形成における専⾨家と政策⽴案者の関係性は、国や政策分野によって異なる形をとることが知られている。本稿では、スウェーデン、アメリカ、および⽇本の三国における COVID-19 対策を取り上げ、各国の政策形成における両者の関係性、およびそこから⽣じるリスクを考察した。この考察から、パンデミ
ック下における公衆衛⽣専⾨家に求められる振る舞いを検討し、3 つの提⾔が導かれた。本稿は、本国のCOVID-19 対策における今後の政策形成で有⽤となるのみならず、本国における専⾨家の⾏動原則の策定
および関連する法整備に向けたさらなる議論の必要性を提⽰し、論点を提供している。

The roles of experts and policy-makers vary between countries and policy sectors. In this article, I first compare
policy-making during the COVID-19 pandemic in three countries; Sweden, USA, and Japan. Secondly, I consider
the risks that arise from the countries' policy-making environment. And finally, I make three recommendations thatwould help public health experts in Japan deal with uncertainty and normative ambiguity carefully and prevent thepoliticization amid pandemics. This article demonstrates the necessity for further discussion and offers a blueprint
for developing principles and legal systems.

1. はじめに⽣政策が実⾏されるのは政治によってのみである 6)

歴史的な感染症が世界で猛威を振るっている。

ことから公衆衛⽣の⽬的の達成のためには政治とCOVID-19 と名付けられたこの感染症 1)は、中国武の関わりは不可避であると⾔えるが、⼀⽅で政策

漢での出現から間もなくして国境を越え世界中に

決定への過度な関与は、本来政治によって解決さ急速に拡⼤し、2020 年 6 ⽉の時点で感染者数はれるべき価値判断 7)8)への関与に他ならず、科学の1000 万⼈を超え、死者数は 50 万⼈に達した 2)。こ客観性に反し信頼を損なうという懸念もある 9)。

の感染症は⼈々の健康への脅威であるのみならず、

こういった議論の中、専⾨家と政策⽴案者の関係

その経済的被害も甚⼤になると予測されている 3)。

性は時代とともに発展し、国や政策分野によってこの状況の中で、各国政府は政策における⼈命とも異なる形をとっている 10)。今回のパンデミック

経済のバランスで選択を迫られている 4)。

下の政策形成においても、両者の関係性は国ごと

さて、政策決定における専⾨知識の重要性は今に⼤きく異なっているようである。専⾨家の適切⽇ではよく理解されている 5)が、専⾨家の政策形

な振る舞いは、専⾨知の社会的信頼を⾼めるため、成への関与については多くの議論がある。公衆衛そして感染対策における公衆衛⽣的介⼊の理解と38

COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは

CBEL Report Volume 3, Issue 1

協⼒を求めるために、重要な意味合いを持っていは政策に関する意⾒の相違はほとんどみられず、る。では、パンデミック下の政策形成において、専政府も Tegnell ⽒の戦略に信頼を⽰していた 14)。以⾨家は具体的にどのような振る舞いが求められる

上より、専⾨家によって政策形成され、専⾨家にであろうか。

よって情報発信されるという、専⾨家の存在感が本稿ではまず、COVID-19(新型コロナウイルス

極めて強い構造であるとまとめることができる。

感染症)対策の政策形成において、専⾨家の影響⼒

また、採⽤された戦略⾃体も特異的であった。

が強い国としてスウェーデンを、政治家の影響⼒

本稿の論点とずれるため詳述は避けるが、ヨーロが強い国としてアメリカを取り上げ、⼆国におけッパ各国がロックダウンを実施する中、スウェーる特徴をみることで各構造から⽣じる問題を考察

デン公衆衛⽣局は、50 ⼈以上の集会の禁⽌、⽼⼈する。その後、⼆国との⽐較を通して⽇本におけホームへの訪問の禁⽌といった⽐較的緩い介⼊にる専⾨家と政策⽴案者の関係性を検討した後に、とどめ、レストラン、バー、ジム、映画館といった

公衆衛⽣専⾨家に求められる振る舞いについて議

施設の営業は許可し続けた 13)。専⾨家が国を先導論を発展させる。但し、本稿では執筆当時の 2020するという構造的特徴、および採⽤された戦略内

年 7 ⽉までの情報をもとに状況を記述しており、容の特異性から、スウェーデンの対策は世界から事態の進展とともに状況が変化する可能性が考え

注⽬を集めていた 15)。

られる。また、各国の感染対策の効果については現段階で判断を下せる状況ではないため、本稿では議論に含めないこととする。

2-2. アメリカにおける政策形成環境
⼀⽅アメリカでは、政治家の強い影響⼒が観察された。ホワイトハウスの対策本部には国⽴衛⽣2-1. スウェーデンにおける政策形成環境研究所や国⽴アレルギー・感染症研究所、疾病対

まず、専⾨家の影響⼒が⼤きい国としてスウェ

策センターといった研究施設から代表者が集めらーデンの例を考察する。スウェーデンでは、公衆れており 16)17)、専⾨家が政策形成の場へ専⾨知を衛⽣局を含む公的機関の政府からの独⽴が国の憲提供する機会となっていた。しかし、政策決定の法に明記されており、これらの機関が専⾨知識に権限は⼤統領や各州知事といった国⺠から選出さ基づいて政策形成を⾏うための制度が保証されてれた政治家に全⾯的に付与されており、科学的助いる 11)12)。
COVID-19 対策の政策形成においても、⾔が政治家により却下される状況もみられた 18)19)。

議論は政治家ではなく公衆衛⽣局の国家疫学者でスウェーデン同様に定例記者会⾒は連⽇開催されある Tegnell ⽒によって推進された 13)。公衆衛⽣局ていたが、それはホワイトハウスにおいて⼤統領

は、Tegnell ⽒を中⼼とする専⾨家の知識をもとに主導で発信された 20)。専⾨家の役割としては、各政策形成を⾏い、政府に勧告をする。最終決定は研究施設からの感染状況および政策の客観的評価

政府にあるが、政策形成における公衆衛⽣局の役の提⽰が主であった。政策決定者への助⾔も⾏わ

割は顕著である 12)。また、公衆衛⽣局は政策形成れたが、その影響⼒は限定的であったようである 19)。

のみならず、平⽇ 14 時より開かれる記者会⾒にお実際に施⾏された政策としては、私権制限の程度

いても情報発信を先導していた 12)。⼀⽅、議会でや経済とのバランスなど多くの点で州ごとに異な
39

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 1っており、その違いは政策決定者の判断に⼤きくないことから、
COVID-19 対策を通して科学の信頼依拠していた 21)。

性は損なわれていないことが⽰唆された 24)。これ
らより、科学の信頼喪失のリスクは、政策の失敗

2-3. 両者の構造の検討
⼆国における専⾨家の役割の違いを述べたが、これらの違いは結果としてどのような差異を⽣むや政策内容への批判ではなく、政策形成における専⾨家の強い存在感によって引き起こされると推測できる。

であろうか。ここから、⼆国における政策決定と⼆つ⽬のスウェーデンで⾒られた特徴として、その顛末を⾒ることで、各構造によって⽣じるリ

政治家に対する政策形成への参加の要請が挙げらスクについて考察する。繰り返しとなるが、感染れる。本来スウェーデンでは、政策形成における対策の評価は感染終息後に慎重な分析とともに判政府の影響⼒を憲法によって制限することで、政断されるべき問題であり、ここでは議論に含めな策が専⾨家の判断と専⾨知に基づいて形成される

いこととする。

ことを⽬指していた 12)。しかし、政策内容および

まず、スウェーデンでみられた特徴として、専Tegnell ⽒への批判が強まった 6 ⽉には、政府が政⾨家および専⾨知への信頼の喪失があげられる。

策決定に関与していなかったとして野党から⾮難

もともとスウェーデンでは、歴史的に科学への⾼を浴び 14)、Lofven ⾸相のリーダーシップの⽋如へい信頼が存在していた。例えば、予防接種制度もの批判もみられた 25)。また、Tegnell ⽒の前任者で完全に⾃主的であるにも関わらず 98%の極めて⾼ある元国家疫学者の Giesecke ⽒は、政府は他のこい接種率を誇っており 11)、科学への信頼の⾼さがとを考慮すべきであるがそれを全て疫学者に決め伺える。この信頼の⾼さが、COVID-19 対策の政策させていると、スウェーデンの政策形成におけるについても国⺠の⾼い理解と⾏動変容に繋がって専⾨家への過度な依存の傾向を指摘した 12)。

いると考えられていた 11)。しかし、政策への批判

⼀⽅、アメリカに特徴的な事象として、強い政が複数の科学者から発表されたこと 13)、および政治化の傾向が⾒られた。政治化とは、本来科学的策を推し進めていた Tegnell ⽒本⼈が戦略についに議論されるべきことが政治的な意味合いを持つて改善の余地があったと⾃認したこと 22)などをきことをいう。政治化された公衆衛⽣政策は、科学っかけとして、公衆衛⽣局への不信が強まった。

的事実の冷静な評価からは逸脱し、政治的擁護を

Novus の世論調査によると、4 ⽉の段階で 73%で構成する危険性がある 8)といわれる。アメリカであった公衆衛⽣局への信頼度は 6 ⽉には 65%まで

は、COVID-19 対策の⾼度な政治化が⾒られた。⺠

低下した 23)。驚くことに、同じく感染対策に強い

主党員と共和党員で COVID-19 への懸念の度合い

批判を集めているアメリカではこの傾向は⾒られは⼤きく異なり 26)27)、また、マスク着⽤の是⾮にていない。New York Times と Siena ⼤学の共同調

ついても⾼度に政治化され、マスク着⽤という⾏査によると、6 ⽉時点での医学者および疾病対策

為⾃体が政治的⽴ち位置を⽰すと認識されるまでセンターへの信頼度は党派を超えて⾼い数値を⽰に⾄った 28)29)。政治化による⼆極化は、結果とししており、その数値がパンデミックの初期やそのて⾏動変容への国⺠理解を損ね、感染対策の効果

前の数年間の世論調査で⾒られたものと変わりがを損なったと考えられている 30)。⼀⽅、スウェー

40

COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは

CBEL Report Volume 3, Issue 1

デンにおいても、わずかながらに政治化の兆候が感が顕著であった 36)。これらは、⼤統領や知事の⾒られた。当初戦略について議会で意⾒の相違は判断に政策決定権が委ねられているアメリカの構ほとんど⾒られていなかったが、事態の進展とと造とは対照的であり、スウェーデン同様に実質的もに野党からの批判が強まり、政治的な⾊合いをな政策決定権限は専⾨家にあるような印象も受け帯び始めたと指摘されている 23) 。これらより、る。このような、⼆国の中間的存在とも解釈でき

Goldberg が述べるように、公衆衛⽣政策は根本的るこの⽇本の構造は、同時に「歪な」関係性としてに政治的な性質を持つと⾔える 8)が、他国と⽐較批判を受け 36)37)、実際に助⾔に関わった専⾨家もしてもアメリカの政治化の傾向は極めて⾼度であ

関係性の不明瞭さを指摘している 38)。

った。この⾼度な政治化の傾向を政治家⾃⾝が作

⽇本におけるこの「歪な」関係性の要因として、り出しているという指摘 18)31)を考慮すると、政治

次の三つの要素が挙げられる。⼀つ⽬は、法整備化の傾向が強まるリスクは、政策形成における政の不⾜である。1 ⽉ 30 ⽇に閣議決定で設置された治家の強い存在感に起因すると考えられる。

新型コロナウイルス感染症政府対策本部(対策本部)39)、および 2 ⽉ 14 ⽇に対策本部での決定によ3. ⽇本における「歪な」関係性り設置された新型コロナウイルス感染症対策専⾨

続いて、これらの特徴的な⼆つの構造と⽐較し、家会議(専⾨家会議)40)は、いずれも法根拠のないも⽇本の COVID-19 対策における専⾨家の⽴ち位置のであった。対策本部についてはその後、3 ⽉ 13を考察する。

⽇の新型インフルエンザ等対策特別措置法の改正

⽇本では、パンデミック初期より内閣総理⼤⾂

法の成⽴を経て、同⽉ 26 ⽇に特措法に基づく法根を本部⻑とする政府対策本部が設置されており、拠のある対策本部として改めて設置された 39)が、感染対策に関する全般的な⽅針などを盛り込んだ

専⾨家会議については 6 ⽉ 24 ⽇に廃⽌、および分「基本的対処⽅針」や、医療提供体制を崩壊させ科会への移⾏が表明される 41)まで、法根拠のないないことを眼⽬とした「緊急事態宣⾔」の発出や状態で活動し続けることとなった。専⾨家会議の延⻑については、この対策本部にて意志決定され⽬的については「新型コロナウイルス感染症の対た 32)33)。これは、スウェーデンの構造、つまり、策について医学的な⾒地から助⾔等を⾏う」と定公衆衛⽣局が政府から独⽴して戦略策定を⾏ってめられていたものの、その振る舞いについては「運いた構造とは対照的であり、アメリカ同様に政府

営に関する事項その他必要な事項は、座⻑が定めが⼤きな権限を握っていることを意味している。

る」と専⾨家に完全に委ねられることとなった 40)。

⼀⽅で、対策本部にて決定されるべき事項につい⼆つ⽬の要因としては、国内での政策形成におて、政府は「専⾨家のご意⾒を踏まえて判断した

ける専⾨家の⾏動規範に関する議論の不⾜が挙げい」と繰り返し述べ 34)、緊急事態宣⾔の期間につられる。欧⽶諸国においては、2000 年代より政策いても「専⾨家の分析、ご判断に従っている」とい形成における科学のあり⽅について疑問を喚起す

う発⾔がみられた 35)。また、新しい⽣活様式の提る事態が相次いだ。これらの議論を踏まえ各国内・⽰や⾏動変容への要請の情報発信、および政策決

国際組織は、科学的知⾒の取扱いや専⾨家の⾏動

定に伴う国⺠への説明においても、専⾨家の存在

規範について原則や指針を作成し、科学の健全性
41

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 1を維持する試みを続けてきた。しかし⽇本におい本の構造において、制度上認められる猶予の中でて は 、 BSE( ⽜ 海 綿 状 脳 症 、 Bovine Spongiform

専⾨家はどのような振る舞いが求められるであろEncephalopathy)問題や薬害エイズ問題といった出うか。⼆国において観察された⼆つの望まれない

来事は政策形成と科学の関係を巡る国⺠的な議論

傾向、「信頼喪失」と「政治化」を回避することをには繋がらず、健全な科学的助⾔のために仕組み⽬的として、求められる専⾨家の振る舞いを考察の整備は進まなかった 42)。

する。

三つ⽬の要因としては、政治家のリーダーシッ
プの不⾜が挙げられる。アメリカでみられるよう

4-1. 信頼性を⾼めるに、政治家が情報発信と意志決定の両⽅において政策形成における科学の役割が⾼まるにつれ、強いリーダーシップを⾒せた場合、専⾨家が選択政策形成に関与する科学への社会的信頼の確保ができる⾏動の範囲は限定的となる。⼀⽅⽇本におますます求められる 42)。スウェーデンの例では、

いては、政治家が⾃らの責任のもとに積極的な意

専⾨家が政策決定の前⾯に押し出されることが、志決定を⾏う姿勢はみられず、判断を官僚および

結果的に科学の信頼の喪失へ繋がる過程を考察し専⾨家に委ねる傾向がみられた 34)。こういった環

た。⼀⽅アメリカの例では、政策への強い批判は境の中、専⾨家に求められる役割は状況とともに科学の信頼には影響を及ぼさなかった。これらよ変化していった 36)。

り、専⾨家の役割を中⽴的助⾔と感染状況の分析

このように、⽇本においては、制度上存在するのみに限定することで信頼の喪失を回避できるよ

専⾨家の役割の構造的猶予の中で、政治との間のうに⾒える。実際、⽇本でも 2 ⽉中旬の時点での線引きを専⾨家⾃⾝が決定するという特徴がみら専⾨家の役割はこのような限定的な形であったよれた。この線引きについての苦悩は、専⾨家会議

うに思われる。独⽴性と信頼性は担保されていたの座⻑を務めていた脇⽥⽒もインタビューにて語かもしれないが、結果として、総理⼤⾂による学っている 43)44)。この構造を所与としたとき、公衆校の⼀⻫休校要請に⾒られたような科学的根拠の衛⽣の専⾨家は政策形成においてどのように振る伴わない政策決定 34)36)へ繋がった。また、アメリ舞うべきか。これは、本国における COVID-19 感

カにおいても、助⾔と政策の間に存在した時間的・染対策の反省として議論されるべきであるのみな

内容的乖離が感染拡⼤に繋がったと考えられていらず、今後の政策形成と科学の関係性を定義する

る 45)。⼀⽅ Parascandola は、専⾨家の中⽴性は現制度を作り上げていく上でも、⾮常に重要な意味

実的でないだけでなく望ましくないとした上で、を持つ議論であると⾔える。

専⾨家は中⽴の⽴場に退く誘惑に抵抗しなければならないと述べている 9)。では、専⾨家が科学の信4. 専⾨家のあるべき振る舞いとは頼を損なうことなく政策形成に関与するためには、

これまで、政策決定における専⾨家の⽴ち位置

どのようなことが求められるか。この問題は、パとしてスウェーデン、アメリカの例を考察し、いンデミック下の感染対策における⼆つの特徴であずれの構造においても潜在的リスクが存在するこる不確実性(Uncertainty)と規範的曖昧性(Normativeとを⾒てきた。それでは、その中間に位置する⽇

ambiguity)の取扱いという問題に帰着する。この⼆42

COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは

CBEL Report Volume 3, Issue 1

つの特徴は、いずれも純粋な科学的知⾒に基づく

不確実性の不適切な取扱いが反発に繋がった国

科学的助⾔の限界を超えており、専⾨家によって内の事例を挙げる。4 ⽉に政策の⼀部として掲げ

政策決定を⾏えない理由を説明している。しかし、られた接触 8 割削減 51)という⽬標についてである。

⽇本における専⾨家会議の役割は、これらの特徴根拠となっているのは、厚⽣労働省クラスター対を無視して政策決定に関与しているという印象を策班に所属する⻄浦⽒らによる数理モデルに基づ国⺠に与え、社会的批判を浴びた 37)38)46)。それでく算出であった 52)。このモデルは、当時利⽤可能

は、専⾨家が政策形成に関与する上で、これらのであった限定的な情報といくつかの仮定により構要素はそれぞれどのように扱われるべきであろう

成されている 53)。当時利⽤可能であった知⾒の中か。科学の信頼性を損なうことなく政策形成に関で⽐較的信頼性が⾼く、政策形成において⾮常に与することは可能であろうか。

有⽤であったことに違いはないが、当然ながら⼀定程度の不確実性も含んでいた。しかし⻄浦⽒は、(1) 不確実性(Uncertainty)

数理モデルの作成および感染状況の評価だけでな

パンデミック下の公衆衛⽣政策の⼀つ⽬の特徴

く、「接触 8 割削減」⽬標の推進をも積極的に⾏っが不確実性である。これは、意思決定のための科た 52)。このような特定の政策の推進は、Millstone

学的根拠が明確でないこと、と定義される 47)。パが定義する不確実性の存在下での専⾨家の役割 54)

ンデミック、特に新興感染症の場合、その性質上から明確に逸脱しており、また、実質的な不確実

⼤きな不確実性を伴う。今回の例で述べると、性が存在する場合には最良の政策オプションにつ

COVID-19 の臨床症状、その原因ウイルスである

いて明確な助⾔を提供しようとするべきでないと

SARS-CoV-2 のウイルス学的特徴、
感染様式や免疫いう Van Dijk の記述 49)とも反している。結果としの持続期間、集団免疫に必要な免疫獲得者の割合て、科学者個⼈への批判に繋がった 38)46)55)。

といった、政策形成の上で極めて重要な情報はパ

では、⻄浦⽒の⾏動はより限定的であるべきで

ンデミック初期にはほとんど解明されておらず、あっただろうか。⻄浦⽒はインタビューにて、政事態の進展とともに理解が進むという性質をもつ。

治家のリスク認識の低さ、科学者の認識するリス

また、ロックダウンなどの公衆衛⽣的介⼊の効果

クの⾼さ、および接触 8 割削減の必要性についてについてもエビデンスは弱いものとなる 48)。こう述べており 52)、実際、接触 8 割削減という数値⽬

いった状況においては、専⾨家の間でも不確実性

標は⾏動変容へ⼀定の貢献があったと想定される。

の評価および解釈の違いが異なる勧告へ繋がると

もし積極的な政策擁護が感染症の流⾏抑制のためされ 49)、単⼀の勧告についてコンセンサスを得るに必要不可⽋であった場合、それでも⻄浦⽒の⾏のは難しい。このような不確実性の中での選択は、動は正当化され得ないだろうか。

⺠主的に選ばれた代表者である政治家が⾃らの判⼀つの正当化の⽅法は予防原則(Precautionary

断とコモンセンスに依拠して下されるべきとさprinciple)の適⽤である。予防原則とは、ある活動がれ 50)、専⾨家の役割は様々な政策オプションを提⼈の健康や環境に害を及ぼす恐れがある場合には、

⽰し、それらの潜在的な結果や科学的限界を説明

たとえ因果関係が科学的に完全に確⽴されていなすることであるとされる 49)。

くても、予防措置を講じるべき、とする考え⽅で
43

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 1

あり、ドイツの環境政策にルーツを持つ 56)。国連

でも政策形成における科学的知⾒の活⽤の有⽤性

環境開発会議のリオ宣⾔においても「深刻な⼜はは依然として⾼い 60)が、⼀⽅で⼀般の⼈は不確実

不可逆的な損害の脅威がある場合には、完全な科性を理解の⽋如により政策が正当化されない状態

学的確実性の⽋如を、環境悪化を防⽌するためのと同⼀視する可能性がある 61)ため、不確実性の明

費⽤対効果の⾼い措置を延期する理由として⽤い⽰はリスクコミュニケーションの専⾨家によっててはならない。」 57)という形で記されているこの

洗練された形で実⾏されることが求められる。

考え⽅は、環境政策だけでなく公衆衛⽣にも拡張的な適⽤が認められており、COVID-19 対応におい(2) 規範的曖昧性(Normative ambiguity)ても多くの国で適⽤が認められている 58)。⻄浦⽒

パンデミック下の公衆衛⽣政策の⼆つ⽬の特徴の積極的な政策擁護が政策実⾏に不可⽋であり、は規範的曖昧性である。ここでの曖昧性とは、受その政策が感染症の流⾏コントロールに必要であ

け⼊れられたリスク評価の結果に対して、いくつったと仮定すると、不確実性を理由に⻄浦⽒の役

かの意味のある正当な解釈が⽣じる状態と定義さ割を限定することにより感染症の蔓延を引き起これ、そのうちエビデンスではなく価値観に依存す

すことは、間接的に不確実性の存在が予防措置のる解釈の広がりを規範的曖昧性と呼ぶ 47)。公衆衛実⾏を妨げていることになると解釈できる。した⽣的介⼊はしばしば、経済活動の抑制を伴い、国がって、⻄浦⽒による接触 8 割削減の推進は、予⺠に⼤きな経済的負担を強いる。また、感染症に防原則の拡張的な適⽤によって正当化され得ると対する公衆衛⽣的介⼊は、多くの場合私権制限を考えられる。しかし予防原則はあらゆる政策の推伴う。具体的には、感染対策として考えられる、検進を正当化するわけではなく、その適⽤のために疫・隔離や外出⾃粛要請、営業⾃粛要請、濃厚接触

は、政策の必要性、コストと便益の釣り合い、研究者の情報収集といった介⼊は、個⼈の⾃律や⾃由、の進捗に応じた継続的な⾒直しと更新、科学の透

経済活動の⾃由、個⼈のプライバシーといった私

明性と卓越性が要求される 58)。

権を制限する 62)。こういった異なる価値の間での⼀⽅、⻄浦⽒のモデルについて批判を集めたも優先順位の決定や、許容される負担の種類と程度

う⼀つの要因は、不確実性の明確化の⽋如であっに関する判断は、科学的知⾒ではなく価値観に依た。⻄浦⽒の振る舞いは、接触 8 割削減という数拠する問題であり 7)、政治的な解決が求められる 8)。

値への執着と⽐較し、不確実性の存在の明確化に

リスクガバナンスの領域では、この曖昧性の処理は重点がおかれていなかった。さらに、接触 8 割として包括的な「参加型の議論」を通して共通の削減という数値⽬標が政策へ採⽤されて以降は、価値観を特定することで、全員が集団的利益を得⾸相を含む政治家から繰り返し発⾔が⾒られた

ることを⽬指すことが理想であるとされる 47)。し51)59)

が、政治家からの発⾔では不確実性の存在へ

かし、パンデミックのような即時的な対応が求めの⾔及は⾒られなかった。政策形成における専⾨られる状況においては、国⺠と慎重に対話する時

家の⾏動原則として各国組織が定めているように、間がないまま専⾨家と政策⽴案者の少⼈数での意

科学的助⾔の正統性と信頼性の確保のために不確

志決定および実⾏が必要となる 45)。

実性の明確化は重要となる 42)。不確実性の存在下
44

このような状況において、政府は政策決定の根COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは拠を専⾨家の意⾒に依存することで、価値判断を

CBEL Report Volume 3, Issue 1とされる。

も専⾨家に委託していたような印象を国⺠に与え⼀⽅で、公衆衛⽣の向上それ⾃体が価値である 65)てきた 38)46)。さらに政府は、専⾨家会議から分科ように真に価値中⽴的な科学的知⾒は神話にすぎ会への移⾏に際して、知事や経済学者、マスコミない 49)にも関わらず、しばしば専⾨家は⾃⾝の判関係者など多分野の専⾨家を集めたが、これによ

断における価値観のスキームを⾃覚することがでり専⾨家が価値判断をしているという想定をさらきない 64)と考えられている。科学に対する信頼をに強めることが懸念される。実際、分科会が異な維持するためには、価値に基づく議論と科学に基る価値の間でのバランスを議論すると想定していづく結論を注意深く区別する必要がある 61)とされる新聞記事も存在している 63)。しかし、いくら多る。

分野の専⾨家の関与があったとしても、規範的曖

以上より、望まれる専⾨家の振る舞いは次のよ昧性の存在下で価値判断を伴う最終決定は専⾨家

うなものであると考えられる。専⾨家は、⾃⾝のではなく政治家によってなされるべきであると考判断に存在する価値を⾃覚した上で、異なる価値える。以下に、理由を⼆点指摘する。

の間での⽐較および判断については断固として関⼀点⽬としては、専⾨家の性質的な限界である。

与を拒否し、政治家による判断を促すことが求め専⾨家の限界について、Laski は次のように述べてられる。そのために専⾨家の役割は、感染状況のいる。専⾨家は、特定の分野への没頭を通して常科学的評価、政策オプションの列挙、および各政識の洞察⼒を犠牲にしており、結果として⾃分の策オプションにおける期待される効果、影響や潜専⾨分野以外の証拠を軽視する傾向があり、斬新在的なリスクの提⽰といった、Pielke の述べる「正な⾒解に懐疑的である 。よって、専⾨家による意直な仲介⼈(The honest broker)」の役割 66)に限定さ志決定は必然的に停滞や社会的対⽴を⽣むと懸念れるべきである。政治家による判断の裁量を明確され、全体的な視野を持つ⾮専⾨家の価値スキー化し、判断の根拠の明⽰を促すために、これらのムによって意志決定が下されるべきとしている 64)。

政策オプションと付随する知⾒は国⺠に⾒える形

この記述をもとに考えると、多分野の専⾨家によで公開されることが望ましいと考える。

る価値判断はあくまで偏った視野に基づく部分的な議論に過ぎず、国⺠の価値観に基づく価値判断との間の乖離は避けられないと考えられる。

4-2. 政治化を防ぐ
アメリカの例では、パンデミックの⾼度な政治⼆点⽬としては、⺠主的な責任追及の⼿段の存化により⼆極化を引き起こし、これがアメリカに在である。価値判断や許容される負担の判断が正おける感染拡⼤を早めた要因の⼀つと考えられて

当になされなかった場合、政府は議会からの内閣

いる 30)。これは科学コミュニケーションの失敗で不信任、議会は国⺠からの選挙という⺠主的な形ある。では、この政治化はどのようなメカニズム

で⺠意の反映が期待できる。科学的知⾒によってで引き起こされ、どのように回避が可能なのであ正当化されない価値判断の領域に関する決定は、

ろうか。

国⺠から選出された権⼒の委任者によって⾏われ

まず、政治化の定義について考える。政治化とることで、国⺠の同意を通して正当化され得る 54)

いう⾔葉は、⽬的、⽂脈、話者のアイデンティティ
45

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 1に応じてさまざまな機能を果たす可能性があるが、MERS(Middle East Respiratory Syndrome)などの感

その定義は事実上、⽂献の中には存在しない 8)。こ染症について党派を超えて 6 代の⼤統領に科学的こにおける政治化とは、科学的情報に対する反応

助⾔をしてきた 68)。しかし、今回のパンデミック

が価値観や志向、信念に基づく偏った複数の派閥

では今までとは異なる傾向、すなわち⾼度な政治に分裂する状態と定義する。この分裂の背後にあ化を経験した。エコノミスト/YouGov の調査によるのは、政治化にともなって⽣じる科学的事実のると、3 ⽉から 5 ⽉にかけて Fauci ⽒の信頼度は⺠

冷静な評価からの逸脱であり 8)、この分裂は公衆

主党員の間では上昇している(64%→68%)のに対衛⽣的介⼊における効果を減じる 30)ことから、効し、共和党員の間では低下がみられた(56%→48%)。

果的な公衆衛⽣政策の実現のためにはできる限り

さらに、Fauci ⽒に不信感を抱く共和党員の数では排除されるべき事象である。

⼤幅な上昇がみられた(5%→23%)69)。この現象を、

政治化を最⼩化するための振る舞いを考える上前述した Kahan の「⽂化的認知」を⽤いて解釈すで、「⽂化的認知(Cultural cognition)」という概念をると、次のようになる。Fauci ⽒はホワイトハウス

参照する。Kahan によると、⽂化的認知とは、集団対策本部の⼀員として、記者会⾒にて Trump ⼤統の価値観、すなわち平等や権威、個⼈主義、コミュ

領とともに発⾔を⾏ってきた。⼤統領は記者会⾒ニティに関連する価値観が、リスク認識や関連すにて、科学的根拠のない治療法の⾔及や証明される信念に影響を与えることを指す。⽂化的認知は、てない治療薬の普及、学校再開や経済再開の推進

新しい情報への解釈を偏らせることで、⾃分の素などで Fauci ⽒の⾒解と相反する発⾔が頻繁にみ因を補強する形で分裂を⽣み出す。さらに⽂化的られた 70)71)72)。これに対し、Trump ⼤統領と価値認知は専⾨家の情報に従うときにも影響を与え、観を共有していると認識している共和党員は、⼤価値観を共有していると考える専⾨家を信頼でき統領と相反している Fauci ⽒が⾃⾝と異なる価値る専⾨家であると考える傾向にあり、価値観が異観を有していると想定し、この想定が⽂化的認知なる場合は逆に⼈々の抵抗を強め、エビデンスのの関与を通して Fauci ⽒の発⾔への抵抗を強め、強さに関わらず代替的な議論を⽀持しようとする

エビデンスの強さに関わらず科学的情報を却下さ意志を強めるとされている 67)。

せ⼤統領の発⾔の⽀持を促し、結果として強い⼆専⾨家の振る舞いを考える上で重要となるのは、極化を引き起こしたのである。

専⾨家の信頼性の認識における⽂化的認知の関与

また、同様に考えると⽇本においても⼆つのメである。これを考えるため、アメリカにおける⼀カニズムで政治化のリスクが存在することが分か

⼈の専⾨家が政治化される過程を考察する。アメる。⼀つ⽬は、政策決定に伴うものである。政治家

リカ国⽴アレルギー・感染症研究所の Fauci ⽒は、からの「専⾨家の指⽰に従う」という発⾔により、

COVID-19 対策において科学的助⾔の発信を担っ専⾨家が価値判断をも含む政策⽴案の意志決定をて い た 専 ⾨ 家 の ⼀ ⼈ で あ る 。 Fauci ⽒ はしているとする想定を⽣む。これにより、実⾏さHIV/AIDS(Human Immunodeficiency Virus / Acquired

れた政策の背景にある価値観が専⾨家に付随する

immunodeficiency syndrome) 、 エ ボ ラ 出 ⾎ 熱 、という認識を⽣み、この価値観への共感もしくはSARS(Severe

反発が、専⾨家の発信する科学的情報の政治化を

46

acute

respiratory

syndrome) やCOVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは引き起こす可能性がある。⼆つ⽬は、情報発信に

CBEL Report Volume 3, Issue 1

5. まとめ伴うものである。記者会⾒における専⾨家の発⾔

本稿では、
COVID-19 対策の政策形成の考察を通は、しばしば政治家とともに政治家主導で⾏われして、特にパンデミック下の政策形成における専る。これが、専⾨家と政治家が持つ価値観の間の⾨家の振る舞いを検討してきた。スウェーデンで共通性、もしくは相反性の想定を通して、専⾨家

は、専⾨家の専⾨知識に基づいて政策形成がなさの存在の政治化へ繋がる可能性がある。

れていた。政治からの独⽴が保証されていたが、これらの政治化を回避するために必要なのは、科学への信頼喪失という傾向がみられた。アメリ

エビデンスの提供ではなく、科学コミュニケーシ

カでは、政策決定は政治家の判断に⼤きく依拠しョンの向上である。科学コミュニケーションの⽬ていた。科学への信頼喪失はみられなかったが、的は、⼀般の⼈々が⼼を開いて利⽤可能な最善の科学的助⾔と政策との間の乖離、および⾼度な政

科学情報を偏り無く検討するための環境を作るこ

治化の傾向がみられた。⼀⽅⽇本では、政策形成ととされる 67)。科学コミュニケーションの⽅法とにおける専⾨家の影響⼒の⼤きさは⼆国の中間にしては様々な研究がされており、いくつかの具体位置していた。また、専⾨家の振る舞いを専⾨家的な⽅法が政治化を抑制するとして推奨されてい⾃⾝が決めるという特徴があり、専⾨家の役割はる。Kahan は、多様な価値観を持つ専⾨家によって状況とともに変化していた。このような構造にお情報が保証されているときに⼆極化を抑制できる

いて、科学の信頼喪失、政治化という⼆つの傾向と述べている 67)。また、Bavel らは、パンデミックを回避することを⽬的として、専⾨家に求められにおいては個⼈ではなく全体的なアイデンティテ

る振る舞いを議論した。この議論から、次の三つ

ィを強調することで、運命を共有しているというの提⾔が導かれる。

感覚を育むことができ、政治的な分断を抑制できると述べている 73)。これらの科学コミュニケーシ

提⾔１

ョンの⼿法の活⽤は、パンデミック下の情報発信

専⾨家は、感染状況評価に存在する不確実性の明において有⽤であると考えられる。以上より、政確化にさらに積極的になることが求められる。ま治化を防ぐために公衆衛⽣専⾨家に求められる振た、不確実性の存在下で特定の政策擁護をするこる舞いとしては、次のことが考えられる。政策のとは必要性に応じて正当化され得るが、その場合背景に存在する価値観と諮問組織に属する専⾨家

は情報を公開した上で常にモニタリングされ、研の関連づけを回避するため、政策形成における専究の進捗に応じて⾒直し・更新されなければなら⾨家の役割の範囲はより明確化される必要がある。

ない。

また、専⾨家からの情報発信は、政治家とは独⽴的に、洗練された科学コミュニケーションの理論

提⾔２を⽤いて、多様な価値観をもつ専⾨家から発信さ専⾨家は、役割の範囲をより明確化すべきである。

れることが求められる。

専⾨家の役割は、感染状況の科学的評価、政策オ
プションの列挙、および各政策オプションにおける期待される効果、影響や潜在的なリスクの提⽰
47

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 1に限定されるべきであり、異なる価値の間での⽐包括的な議論を進めていくことが重要であると考較および判断に関与すべきでない。また、価値判える。

断を伴う意志決定が政治家によって正当になされることを促すため、これらの政策オプションと関

参考資料

連する知⾒は、国⺠に⾒える形で公開されるべき

1） World Health Organization. (2020). Situation

である。

report on 11 February 2020. World HealthOrganization: WHO.Retrieved from

提⾔３

https://www.who.int/docs/default-

専⾨家からの情報発信は、専⾨家主導で政治家か

source/coronaviruse/situation-reports/20200211-

ら独⽴的に⾏われるべきである。また、洗練されsitrep-22-ncov.pdf?sfvrsn=fb6d49b1_2 (Accessed

た科学コミュニケーションの理論を⽤いて、多様

July 16, 2020)な価値観をもつ専⾨家から発信されることが望ましい。

2） Compo-Flores, A., and R. Gold. (June 28, 2020)
Coronavirus cases pass 10 million globally. The
Wall Street Journal. Retrieved from

これらの提⾔は、次なる段階として経済の再開やhttps://www.wsj.com/articles/coronavirus-latest-

ワクチンの導⼊に関する政策形成において、専⾨news-06-28-2020-11593340722 (Accessed July 16,

家に求められる振る舞いを考える上で有⽤である

2020)と期待できる。また同時に、COVID-19 対策におけ

3） OECD. (2020). Evaluating the initial impact ofる専⾨家の振る舞いの反省は、今後の政策形成に

COVID-19 containment measures on economic

おける専⾨家の⾏動原則の策定や関連する法整備

activity. OECD.org. Retrieved fromを通して活かされることが求められる。本稿は、https://www.oecd.org/coronavirus/policy-

それらに向けた議論における論点を提供している

responses/evaluating-the-initial-impact-of-covid-と⾔える。

19-containment-measures-on-economic-activity-

COVID-19 のパンデミックはあらゆる⾯で世界に⼤きな影響を与えている。感染症として⼈々の

b1f6b68b/ (Accessed July 16, 2020)
4） Hale, T., N. Angrist, B. Kira, A. Petherick, and T.

健康を損なっているのみならず、都市の脆弱性をPhillips.

露呈し、ワークスタイルに変化を及ぼし、コミュ

responses to COVID-19: BSG-WP- 2020/032

ニケーションの意義を問い、社会の再定義を促し

Version 6.0. Retrieved fromている。政策形成における専⾨家のあり⽅についhttps://www.bsg.ox.ac.uk/sites/default/files/2020-ても、海外および国内において今まで以上に議論

05/BSG-WP-2020-032-v6.0.pdf (Accessed Julyが深められている。これを契機として、本国にお16, 2020)(2020).

Variationingovernment

いてもさらなる制度の整備が進むことが期待され

5） Callander, S. (2008). A theory of policy expertise.

る。そのためにも、今回のパンデミックにてみらQuarterly Journal of Political Science, 3, 123-140.

れた現象を冷静に分析し、様々な視点から評価し、

6） Oliver, T. R. (2006). The politics of public health

48

COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは

CBEL Report Volume 3, Issue 1

policy. Ann Rev Public Health, 27, 195-233.

immunity.html?searchResultPosition=14

7） Quanstrum, K. H., and R. A. Hayward. (2010).
Lessons from the mammography wars. N Engl J
Med, 363(11), 1076-1079.

(Accessed July 16, 2020)14）Edwards, C. (June 8, 2020). Coronavirus debate: Is
the political peace now over in Sweden? The Local

8） Goldberg, D. S. (2012). Against the very idea ofse. Retrieved fromthe politicization of public health policy. Am J

https://www.thelocal.se/20200608/coronavirus-

Public Health, 102(1), 44-49.

debate-is-the-political-peace-now-over-in-sweden

9） Parascandola, M. (2003). Objectivity and theneutral expert J Epidemiol Community Health, 57,
3-4.

(Accessed July 16, 2020)15）Pancevski, B. (March 30, 2020). Inside Sweden’s
Radically Different Approach to the Coronavirus.

10）Halffman,

W.,

and

R.

Hoppe.

(2005).

The Wall Street Journal. Retrieved from

Science/policy boundaries: A changing division of

https://www.wsj.com/articles/inside-swedens-labour in Dutch expert policy advice. In: Maasen

radically-different-approach-to-the-coronavirus-

S.,

11585598175 (Accessed July 16, 2020)

Weingart

P.

(eds)

DemocratizationofExpertise?. Sociology of the Sciences Yearbook,vol 24. Springer, Dordrecht, 135-151.
11）Anderson, C., and H. P. Libell. (2020, March 28).

16）The White House. (January 29, 2020). Statementfrom the press secretary regarding the president’s
coronavirus task force. WhiteHouse.gov. Retrieved

In the coronavirus fight in scandinavia, Sweden

fromstands apart. The New York Times. Retrieved fromhttps://www.whitehouse.gov/briefings-

https://www.nytimes.com/2020/03/28/world/euro

statements/statement-press-secretary-regarding-pe/sweden-coronavirus.html (Accessed July 16,

presidents-coronavirus-task-force/ (Accessed July

2020)

18, 2020)

12）Edwards, C. (March 30, 2020). Who's actually17）The White House. (May 15, 2020). New members

responsible for Sweden's coronavirus strategy?

of the White House coronavirus task force

The Local se. Retrieved fromannounced. WhiteHouse.gov. Retrieved fromhttps://www.thelocal.se/20200330/whos-actually-

https://www.whitehouse.gov/briefings-

in-charge-of-swedens-coronavirus-strategy

statements/new-members-white-house-(Accessed July 16, 2020)

coronavirus-task-force-announced/ (Accessed July13）Erdbrink, T., and C. Anderson. (April 28, 2020).

18, 2020)‘Life has to go on’: How Sweden has faced the18）Posner, E., and E. Bazelon. (April 2, 2020). Trump

virus without a lockdown. The New York Times.

is politicizing the pandemic. governors can fightRetrieved fromback. The New York Times. Retrieved fromhttps://www.nytimes.com/2020/04/28/world/eurohttps://www.nytimes.com/2020/04/02/opinion/gope/sweden-coronavirus-herd-

vernors-states-coronavirus.html (Accessed July 18,
49

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 1

2020)24）Sanger-Kartz, M. (June 27, 2020). On coronavirus,

19）Goodnough, A., and M. Haberman. (May 7, 2020).
White

House

rejects

C.D.C.’scoronavirus

Times. Retrieved fromreopening plan. The New York Times. Retrieved

https://www.nytimes.com/2020/06/27/upshot/corofromnavirus-americans-trust-

https://www.nytimes.com/2020/05/07/us/politics/t

experts.html?searchResultPosition=103 (Accessedrump-cdc.html?searchResultPosition=331

July 4, 2020)(Accessed July 18, 2020)
20）Haltiwanger, J. (April 27, 2020). Trump has taken25）Rolander, N. (June 8, 2020). Sweden’s PM rebuked
as Covid deaths ignite political anger. Bloomberg.

up 60% of White House coronavirus briefings,

Retrieved fromdedicating much of his time to attacks and false

https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-

information, analysis shows. Business Insider.

06-07/sweden-s-pm-is-rebuked-as-covid-deaths-

Retrieved from

ignite-political-anger (Accessed June 20, 2020)

https://www.businessinsider.com/trump-has-

26）The Economist. (March 11, 2020). In America,

spoken-60-percent-time-white-house-coronavirus-

even pandemics are political. The Economist.

briefings-2020-4 (Accessed July 18, 2020)

Retrieved from21）Martineau, P. (May 6, 2020). Which states arehttps://www.economist.com/graphic-

reopening, which remain on lockdown, and why.

detail/2020/03/11/in-america-even-pandemics-

Wired. Retrieved fromare-political (Accessed June 21, 2020)

https://www.wired.com/story/which-statesreopening-lockdown/ (Accessed July 18, 2020)22）Lindeberg, R. (June 3, 2020). Man behind27）Civiqs. (June 19, 2020). Coronavirus: Outbreakconcern. CIVIQS. Retrieved fromhttps://civiqs.com/results/coronavirus_concern?answeden’s controversial virus strategy admits

notations=true&uncertainty=true&zoomIn=true

mistakes. Bloomberg. Retrieved from(Accessed June 21, 2020)

https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-28）Lizza, R., and D. Lippman. (May 1, 2020).

06-03/man-behind-sweden-s-virus-strategy-says-

Wearing a mask is for smug liberals. Refusing to is

he-got-some-things-wrong (Accessed July 18,

for reckless Republicans. Politico. Retrieved from2020)

https://www.politico.com/news/2020/05/01/masks23）Sennerö. J. (June 4, 2020). Förtroendet för
regeringen och Folkhälsomyndigheten rasar i ny
undersökning. svt NYHETER. Retrieved from50

Americans still trust the experts. The New York-politics-coronavirus-227765 (Accessed June 24,
2020)29）Edsall, T. B. (May 20, 2020). When the mask

https://www.svt.se/nyheter/fortroendet-for-you’re wearing ‘tastes like socialism.’ The New

regeringen-och-folkhalsomyndigheten-rasar-i-ny-

York Times. Retrieved fromundersokning (Accessed July 18, 2020)

https://www.nytimes.com/2020/05/20/opinion/cor

COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは

CBEL Report Volume 3, Issue 1

onavirus-trump-partisanship.html (Accessed June

議の迷⾛、独⽴性なくあいまいな組織」『⽇本

24, 2020)

経済新聞』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス30）Gadarian, S. K., S. W. Goodman, and T. B.
Pepinsky. (March 27, 2020). Partisanship, healthbehavior, and policy attitudes in the early stages of<https://www.nikkei.com/article/DGXMZO58852
670Y0A500C2000000/>37）著者名不明 (2020 年 5 ⽉ 29 ⽇) 「
「政府が責

the COVID-19 pandemic. Available at SSRN:

任逃れ」「研究者、政治に踏み込みすぎ」 コ

https://ssrn.com/abstract=3562796

ロナ対策、政治と科学の分担あいまい31）Hilgers, L. (July 14, 2020). How Texas republicans

⼤学教授が指摘」『京都新聞』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アpoliticized the coronavirus pandemic. THE NEW

クセス

YORKER. Retrieved from< https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/259365>

https://www.newyorker.com/news/news-

38）コロナ専⾨家有志の会 (2020) 「次なる波に備

desk/how-texas-republicans-politicized-the-

えた専⾨家助⾔組織のあり⽅について（記者coronavirus-pandemic (Accessed July 19, 2020)

会⾒発表内容）」『新型コロナウイルス感染症

32）⾸相官邸 (2020) 『新型コロナウイルス感染症に関する専⾨家有志の会 note』
2020 年 7 ⽉ 19

対策本部(第 24 回)議事概要

⽇アクセス<https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronavi<https://note.stopcovid19.jp/n/nc45d46870c25>

rus/th_siryou/gaiyou_r020328.pdf>
33）⾸相官邸 (2020) 『新型コロナウイルス感染症

39）⾸相官邸 (2020) 『新型コロナウイルス感染症対策本部の設置について』対策本部(第 27 回)議事概要』<https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronavi<https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronavi

rus/th_siryou/konkyo.pdf>

rus/th_siryou/gaiyou_r020407.pdf>
34）安藤淳 (2020 年 5 ⽉ 23 ⽇) 「悩める新型コロ40）⾸相官邸 (2020) 『新型コロナウイルス感染症
対策専⾨家会議の開催について』

ナ専⾨家会議、情報の出し⽅模索」『⽇本経済<https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronavi

新聞』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

rus/th_siryou/senmonka_konkyo.pdf><https://r.nikkei.com/article/DGXMZO59274980
Z10C20A5I00000>
35）衆議院 (2020) 「第 201 回国会 厚⽣労働委員

41）⽇本放送協会(2020) 「新型コロナ専⾨家会議
廃⽌ 「分科会」として改めて設置へ」『NHKニュース』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

会 第 9 号 (令和 2 年 4 ⽉ 17 ⽇(⾦曜⽇))」『衆<https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200624/k1

議院ホームページ』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセ

0012482591000.html>

ス42）JST 研究開発戦略センター (2011 年)『政策形<http://www.shugiin.go.jp/internet/itdb_kaigiroku

成における科学の健全性の確保と⾏動規範に.nsf/html/kaigiroku/009720120200417009.htm#T

ついて』

opContents><https://www.jst.go.jp/crds/pdf/2011/RR/CRDS-

36）滝順⼀ (2020 年 5 ⽉ 15 ⽇) 「コロナ専⾨家会

FY2011-RR-01.pdf>
51

今村史悠

CBEL Report Volume 3, Issue 143）⾦秀蓮 (2020 年 6 ⽉ 19 ⽇) 「コロナ専⾨家会(2011). The role of scientific advisory bodies in

議・脇⽥座⻑に聞く＜連載 1 回⽬＞」
『毎⽇新

precaution-based risk governance illustrated with聞』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

the<https://mainichi.jp/premier/health/articles/20200

electromagnetic fields. Journal of Risk Research

618/med/00m/100/018000c>

14, 451-466.

issue

of

uncertain

healtheffectsof44）野⼝憲太 (2020 年 6 ⽉ 23 ⽇) 「
「⾏動変容の50）Kahn, L. H. (2009). Who’s in charge? Leadership

呼びかけ、懸念あったが」専⾨家会議座⻑」

during epidemics, bioterror attacks, and other『朝⽇新聞デジタル』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクpublic health crises. California: ABC-CLIO, LLC.
51）⾸相官邸 (2020) 「令和 2 年 4 ⽉ 22 ⽇ 新型セス
<https://digital.asahi.com/articles/ASN6L4468N6

コロナウイルス感染症対策本部（第 30 回）」

DULBJ01H.html>『⾸相官邸ホームページ』 2020 年 7 ⽉ 19 ⽇45）Collins. A. (2020). COVID-19: A risk governance
perspective.

(International

Risk

GovernanceCenter). Retrieved fromhttps://infoscience.epfl.ch/record/276934/files/IR

アクセス<https://www.kantei.go.jp/jp/98_abe/actions/2020
04/22corona.html>
52）岩永直⼦, 千葉雄登 (2020 年 4 ⽉ 11 ⽇) 「「こGC_COVID-のままでは 8 割減できない」「8 割おじさん」

19%20A%20risk%20governance%20perspective.

こと⻄浦博教授が、コロナ拡⼤阻⽌でこの数

pdf?version=1

字にこだわる理由」『バズフィードニュース』46）⻘野由利 (2020 年 6 ⽉ 7 ⽇) 「新型コロナ な2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

ぜ専⾨家会議は誤解されるのか」『毎⽇新聞』<https://www.buzzfeed.com/jp/naokoiwanaga/cov

2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

id-19-nishiura/><https://mainichi.jp/premier/health/articles/20200
605/med/00m/100/005000c>47）Renn O. (2008) White paper on risk governance:53）⻄浦博(2020 年 6 ⽉ 11 ⽇) 「【特別寄稿】「8 割おじさん」の数理モデルとその根拠──⻄浦
博・北⼤教授」『ニューズウィーク⽇本版』2020

Toward an integrative framework. In: Renn O.,

年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

Walker K.D. (eds) Global Risk Governance.

<https://www.newsweekjapan.jp/stories/world/20

International Risk Governance Council Bookseries,

20/06/8-39.php>

vol 1. Springer, Dordrecht.

54）Millstone,

E.

and

P.

Van

Zwanenberg.

48）和⽥耕治, 太⽥寛, 川島正敏, 阪⼝洋⼦, 相澤(2001). Politics of Expert Advice: Lessons from

好治 (2010) 「新型インフルエンザ対策から学

the Early History of the BSE Saga. Science andぶ包括的な感染症対策」『保健医療科学』

Public Policy 28(2), 99-112.

59(2), 94-99.

55）⽚沼⿇⾥加 (2020 年 6 ⽉ 24 ⽇) 「コロナ対策

49）van Dijk, H. F. G., E. van Rongen, G. Eggermont,の責任、専⾨家に⽭先も−問われる政府とのE. Lebret, W. E. Bijker, and D. R. M. Timmermans.

役割分担」『ブルームバーグ』2020 年 7 ⽉ 1952

COVID-19 対策からみるパンデミック下における公衆衛⽣専⾨家のあるべき振る舞いとは

CBEL Report Volume 3, Issue 1

⽇アクセス<https://www.nishinippon.co.jp/item/n/621906/><https://www.bloomberg.co.jp/news/articles/2020-06-23/QC3PSDT0AFBT01>64）Laski, H. J. (1930). The limitations of the expert.
Harper’s Monthly Magazine. 162, 967,101-110.

56）Raffensperger C., and J. Tickner. (Eds.) 1999.

65）Savitz D. A., C. Poole, and W. C. Miller. (1999).

Protecting Public Health and the Environment:

Reassessing the role of epidemiology in public

Implementing

health. Am J Public Health, 89, 1158-61.

thePrecautionary

Principle.

Washington DC: Island Press.

66）Pielke, R. A. Jr. (2007). The Honest Broker. Making

57）57) United Nations. (1992). Report of the United
Nations

conferenceonenvironment

anddevelopment. Retrieved fromhttps://www.un.org/en/development/desa/populati
on/migration/generalassembly/docs/globalcompac
t/A_CONF.151_26_Vol.I_Declaration.pdf58）Meßerschmidt, K. (2020). COVID-19 legislation

Sense of Science in Policy and Politics. Cambridge,
UK: Cambridge University Press.
67）Kahan, D. M. (2010). Fixing the communications
failure. Nature, 463, 296-297.
68）Grady, D. (March 8, 2020). Not his first epidemic:
Dr. Anthony Fauci sticks to the facts. The New YorkTimes. Retrieved fromin the light of the precautionary principle. The

https://www.nytimes.com/2020/03/08/health/fauci

Theory and Practice of Legislation, DOI:

-coronavirus.html (Accessed July 19, 2020)

10.1080/20508840.2020.1783627
59）内閣府(2020) 「⻄村内閣府特命担当⼤⾂記者

69）Sanders, L. (May 13, 2020). How much do
Americans trust Dr. Anthony Fauci? YouGov.

会⾒要旨 令和 2 年 5 ⽉ 8 ⽇」
『内閣府ホーム

Retrieved fromページ』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

https://today.yougov.com/topics/politics/articles-<https://www.cao.go.jp/minister/1909_y_nishimu

reports/2020/05/12/americans-trust-dr-anthony-ra/kaiken/20200508kaiken.html>

fauci (Accessed July 5, 2020)60）Weingart, P. (1999). Scientific expertise and70）Qiu, L., and J. Huang. (March 18, 2020). The

political accountability: paradoxes of science inpresident vs. the experts: How Trump played downpolitics. Science and Public Policy, 26(3), 151-161.

the coronavirus. The New York Times. Retrieved61）Dietz, T. (2013). Bringing values and deliberationfromto science communication. Proceedings of thehttps://www.nytimes.com/interactive/2020/03/18/

National Academy of Sciences. 110(Supplement 3),

us/trump-coronavirus-statements-timeline.html

14081-14087.

(Accessed July 18, 2020)62）佐藤元 (2005) 「公衆衛⽣政策と⼈権」『医療と社会』15(2), 63-78.
63）著者不明 (2020 年 7 ⽉ 1 ⽇)「社説 コロナ新71）Crowley, M., K. Thomas, and M. Haberman. (April
5, 2020). Ignoring expert opinion, Trump again
promotes use of hydroxychloroquine. The New

分科会 政府は知⾒踏まえ対策を」『⻄⽇本新York Times. Retrieved from聞』2020 年 7 ⽉ 19 ⽇アクセス

https://www.nytimes.com/2020/04/05/us/politics/t
53

CBEL Report Volume 3, Issue 1

rump-hydroxychloroquine-coronavirus.html(Accessed July 19, 2020)
72）Baker, P. (April 12, 2020). Trump lashes out at
Fauci amid criticism of slow virus response. The
New York Times. Retrieved fromhttps://www.nytimes.com/2020/04/12/us/politics/t
rump-fauci-coronavirus.html (Accessed July 19,
2020)73）Bavel, J.J.V., Baicker, K., Boggio, P.S. et al. (2020).
Using social and behavioural science to support
COVID-19 pandemic response. Nature Human
Behaviour. 4, 460-471.

54

今村史悠

「新しい⽣活様式」の普及に関する考察

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Invited Article「新しい⽣活様式」の普及に関する考察

遠藤卓也（東京⼤学医学部）

Abstract:
⽇本では新型コロナウイルス感染症への対策の⼀環として「新しい⽣活様式」が提唱されたが、この⽣活様式が社会に受け⼊れられるにあたっては幾つかの問題があると考えられる。そこで本稿ではまず、シラクサ原則や⼿続き的正義と照らし合わせ、今回の政策に伴う問題点を検討した。また、これらの問題を乗り越える⽅法の⼀つとして、功利主義に基づく解釈を⽰した。

In Japan, “New Lifestyle" has been promoted as part of the countermeasures against COVID-19. However, there
were several problems associated with the implementation of this strategy. Here, I examined those issues in light of
the Siracusa Principles and procedural justice. Then, I also presented an interpretation of “New Lifestyle” based on
utilitarianism, which I think is one of the possible ways to justify this strategy and to overcome the dilemma.

1. はじめに

2.「新しい⽣活様式」の正当性

2020 年、新型コロナウイルスによる感染拡⼤が社

2-1.「新しい⽣活様式」導⼊の経緯

会的問題となっている。現在の⽇本では緊急事態

2020 年 1 ⽉ 30 ⽇、新型コロナウイルス感染症

宣⾔に基づく⾏動制限の緩和が進む⼀⽅で「新しの拡⼤を受け、新型コロナウイルス感染症対策本

い⽣活様式」の周知・普及が進められている。この部の設置が決定された（その後、3 ⽉ 26 ⽇に新型

「新しい⽣活様式」においては、市⺠の⾏動に対

インフルエンザ等対策特別措置法特措法第 15 条

して⼀定の制限を求めるものであるが、従来の⽇に基づくものとなった）1)。2 ⽉ 14 ⽇には政府対

常⽣活とは異なる⽣活様式への転換に関して⼀部

策本部の下に新型コロナウイルス感染症対策専⾨では問題も⽣じており、社会全体が即座に受け⼊家会議が設置されており 2)、今回の感染症対策にれるのは容易ではないように思われる。これからついて医学的な⾒地からの助⾔等を⾏っている。

も⻑期的な⽬線での新型コロナウイルスへの対応

専⾨家会議では初期の段階から今回の感染症対策が求められていく中で、「新しい⽣活様式」がもた

における市⺠の⾏動変容の重要性を訴えており 3)、

らす⾃由の制限に関する正当性について考察した

5 ⽉ 1 ⽇には今後新型コロナウイルスへの対応が上で、この対策を私たち市⺠が受け⼊れるにあた⻑期化することを⾒据え、感染拡⼤防⽌のためのって、どのような意識や倫理観が求められるのか

⾏動変容の⼀環として新しい⽣活様式を導⼊してについて考えていく。

いく必要があるとの⾒解が⽰された 4)。5 ⽉ 4 ⽇の専⾨家会議においては市⺠の理解を進めるべく
55

遠藤卓也

CBEL Report Volume 3, Issue 1「新しい⽣活様式」という形での具体的な⾏動のobjective of general interest;

実践例を⽰しており 5)、これを受け新型コロナウ

制限は公共の利益のための正当な⽬的のた

イルス感染症対策本部でも「新しい⽣活様式」のめに⾏われる。

周知を⾏うことを⽅針とした 6)。現在、この⽣活様③ The restriction is strictly necessary in a式については各⾃治体や報道機関などにより市⺠

democratic society to achieve the objective;

に対する周知が⾏われているところである 7)。こ制限は、⺠主主義社会において、⽬的を達の「新しい⽣活様式」は、「3 密」（密閉空間、密集成するために厳密に必要である。

場所、密接場所）の回避、⾝体的距離の確保、基本④ There are no less intrusive and restrictive means

的な感染防御策を主な⽅針としており、これらのavailable to reach the same objective;

⽅針に沿う形で具体的な⾏動の実践例が提⽰され同じ⽬的を達成するための、より侵襲度・ている。

制限度が低い他の⼿段が存在しない。
⑤ The restriction is based on scientific evidence

2-2. シラクサ原則に基づく検討
今回の「新しい⽣活様式」については必ずしも

and not drafted or imposed arbitrarily i.e. in an
unreasonableorotherwise

discriminatory

強制⼒を持って⾏われる政策ではなく、介⼊度とmanner.

しては低いものの、これを遵守する場合には個⼈

制限は科学的根拠に基づいたものであり、の⾃由の制限が⽣じることになる。こうした戦略

恣意的に起草されたり、課されたりしていを社会が抵抗なく受け⼊れていくにあたっては、ない、すなわち、不合理な⽅法やその他の戦略⾃体に正当性が伴うことが前提として必要で差別的な⽅法で⾏われていないこと。

あると考えられる。そこでまず、この⾃由の制限を伴う対策を講じることに正当性があるのかという点について考察を⾏う。

① について
今回提案・周知が⾏われている具体的な「新し隔離などの個⼈の移動の制限を伴う公衆衛⽣対い⽣活様式」に関しては、法で明確に定められた策の正当性については、国連が 1985 年に⽰したシ

ものではない 。感染が拡⼤した場合には迅速な蔓ラクサ原則が参照されることが多い 8), 9)。今回はこ延防⽌策が⾏われ得ることが対策本部の⾒解としのシラクサ原則の要点をまとめた以下の 5 項⽬ 10)て述べられており 11)、
「新しい⽣活様式」を普及さそれぞれについて、今回の「新しい⽣活様式」と照せる上での⼀種の圧⼒として働いている可能性もらし合わせて検討を⾏いたい。

考えられるが、外出⾃粛要請等に関しても法的な強制⼒を持って⾏われるものではない。こうした① The restriction is provided for and carried out inaccordance with the law;

れておらず、法的強制⼒も持たないと⾔え、この制限は法律によって規定され、法に基づい①の条件を満たさないと考えられる。

て施⾏されている。
② The restriction is in the interest of a legitimate
56

点を踏まえると、「新しい⽣活様式」は法で規定さ

「新しい⽣活様式」の普及に関する考察②について
専⾨家会議の提⾔においては、今回の新型コロ
ナウイルスに対する⽇本の具体的な戦略は「クラCBEL Report Volume 3, Issue 1必要であるとされている。この「抑制」のアプロー
チによる介⼊の中に「全国⺠の social distancing」
や「学校や⼤学の閉鎖」が含まれている。

スター（集団）の早期発⾒・早期対応」、「患者の早この報告は他国におけるシミュレーションでは期診断・重症者への集中治療の充実と医療提供体

あるが、②で述べたような「医療提供体制を確保

制の確保」、「市⺠の⾏動変容」という３本柱であする」という⽬的を達成するためには「抑制」によることが強調されており 12)、感染者や死亡者の発る戦略を⽇本も取らざるを得ないと想定される。

⽣を最⼩限に⾷い⽌めるため、医療提供体制を崩

また、この報告はワクチン開発を想定しているも壊させないためという⽬的のもとで⾏動変容の要のだが、専⾨家会議では「不確実性を伴うワクチ

請が⾏われている。このことから、今回の政策はン開発のみをあてにした戦略はとるべきでない」

⽬的を⽰した上で⾏われていると⾔えるだろう。

4)と述べており、⻑期的な対策の必要性に関する理解も求められている。
③についてこの条件を満たすには「新しい⽣活様式」が感染拡⼤を抑制することを⽰すエビデンスが必要と以上のような点を考えると、「抑制」のアプロー
チの⼀環として、今回の政策の必要性が⽰されていると考えることになるだろう。

思われるが、ウイルスについての全貌が明らかになっていない中で感染拡⼤の防⽌策を取らなけれ④についてばならない現在の状況を考えると、この点に関し感染症が未知のものである以上、何を持って最ては過去の感染症対策や数理モデルに基づいた議⼩限とするのか、どこまでリスクを取るべきかに論を⾏わざるを得ないだろう。

ついての基準が存在するわけではなく、この点に

ここで⾏動変容の必要性について考察するにあ関して明確な判断を下すのは困難である。

たって、専⾨家会議発表資料に参考資料として含

今回の「新しい⽣活様式」を諸外国の政策と⽐まれていた Imperial College of London のレポート

較した時、⽇常⽣活における制限が強制的に⾏わを参照する 4), 13)。このレポート内では「緩和」「抑れているわけではないこと、公衆衛⽣上の⽬的と制」という⼆つの基本戦略をもとに検討を⾏なっ

社会経済活動との両⽴を図りつつ徹底した⾏動制ている。
「緩和」とは感染拡⼤を遅らせることで健限を避けるための策であることを考慮すると、こ康上の被害を少なくすることを⽬的としたものでの④の条件において⼀⾒相応しいものであるようあるが、イギリスでこの戦略をとった場合に医療に思われる。しかし、「新しい⽣活様式」では具体体制が破綻することが⽰唆されており、「抑制」に的な⾏動指針として詳細な項⽬が設定されており、よるアプローチの⽅が実現可能性は⾼いとされてこれらに忠実な⾏動を取るにあたっては、その項いる。
「抑制」による対策は感染拡⼤を抑えて感染

⽬数の多さが侵襲度・制限度を現すものとして解者数を減少させることを⽬的とするが、介⼊が維釈される可能性も考えられる。

持されないと感染が拡⼤する恐れがあり、⻑期的に、少なくとも断続的に、対策を継続することが
57

遠藤卓也

CBEL Report Volume 3, Issue 1⑤について

2-3. ⼿続き的正義に基づく検討「新しい⽣活様式」の要点の⼀つである「『3 密』

また、今回の戦略が取られる過程において⼿続（密閉空間、密集場所、密接場所）の回避」についき的正義が果たされていたのかどうかについてもては、⽇本のクラスター対策において、集団での考慮に値するだろう。Norman Daniels によれば、⼿感染リスクが⼤きいとされるシチュエーションを続き的正義の確保に関しては以下の 4 項⽬が挙げ避けることを⽬的としている。「⾝体的距離の確られている 14)。

保」、
「基本的な感染防御策」についても、⾶沫・接触感染するとされている今回の新型コロナウイル(1) 決定の根拠が公開されることスに対する感染対策としては⼀⾒妥当であるよう(2) 公平な⼈々が納得できる根拠や証拠が提⽰にも思われる。また、「新しい⽣活様式」の導⼊は決して感染が拡⼤している地域だけではなく、感染が限定的になった場合でも⻑期的に⾏うことがされること(3) 決定の改正や不服訴えの機会が与えられること求められている点、重症化する恐れの⾼い個⼈や(4) 決定が以上の条件を充たすことを保証する

⾼齢者に限定した戦略ではない点において、恣意ために、⾃発的または公的な規制があるこ

的な差別は⾏われていないものと考える。

としかしながら、どの程度の対策が必要かについての明確なエビデンスが存在しない以上、今回⽰

今回の「新しい⽣活様式」は専⾨家会議の提⾔された具体的な⾏動指針に関しては恣意的なものという形で初めて市⺠が知り得るものとなったが、とみなせるのではないだろうか。また、今回の「新この⾏動指針の具体的な内容がどのような過程をしい⽣活様式」では、例えば飲⾷店や娯楽施設な経て成⽴したのかは明らかではない。今回の専⾨どについて利⽤⽅法を改めることが市⺠に求めら

家会議の議事録が作成されていないとの報道もあれているが、これらに関係する業種に従事するり 15)、もしこれが事実であるならば、納得する上⼈々が潜在的に被害を被っていることも憂慮されでの根拠が⼗分に⽰されていると感じない市⺠もる。

いるように思われる。また、この戦略は強制⼒がないものではあるものの、内容に関する改正の機

以上 5 項⽬の検討を踏まえると、「新しい⽣活様会が与えられているのかは判然としない。これら

式」はシラクサ原則と照らし合わせた際に幾つかの点を踏まえると、今回のこの⾏動指針は⼿続きの点において議論の余地があり、必ずしも条件を的正義の観点からは不透明な部分が多く、決定に満たしているとは⾔えない。よって、この「新しい⾄るプロセスについては改善の余地が⼤いにある⽣活様式」をシラクサ原則に基づいて正当化するように思われる。こうした不透明なものであるにことはできないと考えられる。

も拘らず、⽇本社会では⼈々の危機感や⾃⼰犠牲
に委ねる形で戦略が成り⽴っているという点において、その不安定性が危惧される。

58

「新しい⽣活様式」の普及に関する考察

3. 公衆衛⽣活動と功利主義

CBEL Report Volume 3, Issue 1

ければ多いほど良いという総和順位付けを⾏うこ

⽇本全体、もしくは世界全体でこの新型ウイルとで、「最⼤多数の最⼤の幸福」を追求するというスと付き合っていく上で、公衆衛⽣上の観点から特徴がある。この考え⽅に基づくと、個⼈全体のはこうした「新しい⽣活様式」を受け⼊れていか幸福に対して社会全体の幸福が優先されるというなければならないと考えられるが、それは従来の考え⽅を取ることになる。

ような⾃由な⽣活を慎まなければならないことを

今回の感染症に対する公衆衛⽣上の政策を功利意味する。公衆衛⽣上の⽬的のために⾃由が制限主義に基づいて解釈するにあたって考えなければされることに関しては、幸福、正義、⾃由のジレンならないのは、「何を幸福とするか」、「何をもってマが⽣じると考えられ、そうしたジレンマが社会最⼤多数とするか」という点であると思われる。

上の問題に繋がっているように思う。

まず「幸福」であるが、この点に関して万⼈の合

例えば、若者世代の中には⾏動が制限されるこ

意を得ることは困難であろう。幸福の基準⾃体がとによって受ける利益よりも⾃由が制限されてい曖昧であることに加え、現代社会のような価値観

ると感じる者も多く、それらが若者世代を中⼼とが多様化している状況においては尚更のことであする「気の緩み」につながっていると推測されるる。そこで、ここでは個⼈の欲求の充⾜や⾃由意

16)。また、感染が拡⼤していない地域においては⾝志に基づく⾏動といった積極的な意味での幸福でをもって危険を感じる場⾯が少なく、⾃由を制限はなく、「〜と⽐較して良い」という否定的な形でしてまで⾏動変容を受け⼊れる必要性が理解し難の幸福を⼀つの基準として提案したい。このよう

いことも考えられる。

な考えを取るにあたり、最低限の幸福が何かを考こうした状況に対して、仮に「新しい⽣活様式」

えなければならないが、感染症という⽣命を脅かが正当性を持ったものであれば、市⺠がこの戦略し得るものに対して公衆衛⽣上の戦略を講じる今を受け⼊れる上での⼀つの基盤となったと考えら

回のような場⾯においては、「⽣命」「健康」を最低れる。しかし先程述べた通り、「新しい⽣活様式」

限の幸福として位置づけるのが妥当ではないだろはシラクサ原則の枠組みにおいては必ずしも正当うか。

であるとは⾔えず、また⼈々の善意や⾃⼰犠牲の続いて「最⼤多数」の範囲についてであるが、今もとで成り⽴つという、安定性に⽋ける部分があ回のようにウイルスの全貌が明らかになっていなるが故に、市⺠が受け⼊れる上での⼤きな障壁にい状況でほぼ全ての⼈に感染のリスクがあること、なっているのではないかと推測される。

⽇本における公衆衛⽣の戦略であるからには⽇本

このような問題を鑑みたとき、今回の⽇本の公の市⺠全員の健康リスクを考慮する必要があるこ

衆衛⽣上の戦略に倫理学的に正当性を持たせるのとを前提とすると、⼀部の市⺠やマイノリティをは功利主義であると私は考える。功利主義とは、対象にするのではなく、⽇本で⽣活する全ての市

⾏為や政策の善悪の評価の際に、その結果として⺠を対象に含めたものであることが相応しいと思⽣じる事態のみに着⽬する帰結主義の⽴場を取るわれる。

説である 17)。功利主義は、⼀⼈⼀⼈の価値の公平

以上のように考えると、今回の感染症への対策性をもとに全体の「幸福」を集計し、その総量が多における「最⼤多数の最⼤の幸福」の実現にあた
59

遠藤卓也

CBEL Report Volume 3, Issue 1っては、全市⺠が⽣命活動を維持できる最低限度

⽣活様式」は「⾏動」という観点から⼈々の変容をの⽣活を前提とし、その前提を脅かさない限りに要請したものであるが、その中で⽰されているよ

おいて、個⼈による⾃由な幸福の追求を認めるこうな「⾏動」の変容だけではなく、以前とは異なっとが必要であると考えられる。このような解釈にた価値観・倫理観への「意識」の変容も私たちにはおいて、今回の「新しい⽣活様式」は正当化される求められていると⾔えるだろう。

と⾔えるだろう。

また、このような功利主義に基づく理解が社会に広まることは、今後⽣じ得る社会問題を解決す

4. 私達に求められること

る上での端緒となるのではないかと思われる。例

上記の検討より、今回の⽇本の戦略は功利主義

えば、⽇本における外出⾃粛要請には法的な強制の考えにおいて正当化されるとの考えを⽰した。

⼒がないにも関わらず、⾃粛要請に従わない⼈々

これに基づき、私たちが今後「新しい⽣活様式」を

を⼀般市⺠が取り締まるといった⾏為も⼤きく報受け⼊れるにあたってどのようにこの戦略を理解

道されるようになった 18)。外出⾃粛要請が解除さしていくべきかについて考えてみたい。

れ「新しい⽣活様式」への移⾏が進む中でも同様

まず、この⽣活様式を受け⼊れることで、個⼈の問題が⽣じることも想定されるが、これらの問のみならず市⺠全体の健康を保つことに繋がり、題に関してはどのように向き合って⾏けば良いの

先程の「最低限の幸福」が実現可能となることをだろうか。

意識しなければならない。パンデミック以前と同

確かに、⾃分の⾃由が制限されていると感じる

じレベルの幸福については、市⺠の安全、⽣命が中で他⼈が⼀⾒⾃由・幸福を楽しんでいるような成り⽴ってから追求されるべきものとして認識し姿を⾒ると不公平に感じる⼈も多く、怒りや反感ていかなければならないだろう。また、感染によが⽣じてしまう。社会全体の最⼤幸福を追求する

る重症化のリスクが⾼い個⼈や、感染拡⼤が進んことを考えた際、格段の事情もなく個⼈の⾃由をでいる地域の市⺠だけではなく、市⺠全体に対し追求する態度には慎むべきだが、このような場⾯て⾏動変容が求められている点に関しては、功利で他⼈に⾏動変容を強制しようとすることも必ず主義に基づいて解釈すると「最⼤多数の幸福」、つ

しも適切な態度であるとは⾔えないだろう。今回

まり⽇本社会全体における幸福を成し遂げるための対策に法的強制⼒がないことに加え、やむを得に必要なものとして理解される。この解釈のもとない個⼈的な事情・背景が存在する可能性にも⽬

では、社会全体の利益に繋がらないような利⼰的を向けなければならないし、そもそもむやみに他な個⼈の⾏動、感染拡⼤のリスクを伴う⾏動は制⼈を批判することは根本的な問題解決にならず軋限されるということになる。また、こうした解釈

轢を⽣む⼀⽅だと思われるからだ。ここで問題解が⾏われるには、⾃分の⾝の回りの⼈間関係だけ決の⽷⼝となるのは、上記で述べてきたような功ではなく、⽇本社会全体へと⽬を向けること、⾃利主義に基づいた理解が社会全体に広がることで分の⽬には直接⾒えることのない他者・社会へのはないか、と私は考える。
「新しい⽣活様式」が社

想像⼒を働かせることが求められる。

会全体で実践されていくには、まずはその必要性

以上に述べたような理解を踏まえると、「新しい60が受け⼊れられるような基盤が形成され、その上「新しい⽣活様式」の普及に関する考察

CBEL Report Volume 3, Issue 1

で⾃然と、無理のない範囲において各個⼈により析・提⾔」（2020 年 3 ⽉ 19 ⽇）

⾏動変容が実践されていくことが理想的な形なの

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000610

ではないだろうか。

566.pdf（参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 28 ⽇）
4) 新型コロナウイルス感染症対策専⾨家会議

5. 結論
今後も⼀定期間はこの新たなウイルスとともに「新型コロナウイルス感染症対策の状況分
析・提⾔」（2020 年 5 ⽉ 1 ⽇）

⽣きていかなければならないことが⾒込まれておhttps://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000627

り、⻑期的な対策の⼀環として、⽇本で⽣活する

254.pdf（参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 31 ⽇）

私達には「新しい⽣活様式」に基づく⾏動変容が

5) 新型コロナウイルス感染症対策専⾨家会議

求められている。この⽇本における公衆衛⽣活動「新型コロナウイルス感染症対策の状況分

は、シラクサ原則や⼿続き的正義の観点からは必析・提⾔」（2020 年 5 ⽉ 4 ⽇）

ずしも正当とは⾔えず不安定性を孕んだものであ

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000629

るが、功利主義の枠組みにおいて正当化されると000.pdf（参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 28 ⽇）

考えられる。この功利主義に基づいた理解が浸透

6) 第 33 回新型コロナウイルス感染症対策本部

し⼈々の意識が変わっていくことで、「新しい⽣活(令和 2 年 5 ⽉ 4 ⽇開催)資料

様式」という戦略がより円滑に実践され、今回のhttps://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronaviru

未曾有の事態における社会全体での対応が可能に

s/th_siryou/sidai_r020504.pdf（参照⽇: 2020 年 5なると期待される。

⽉ 28 ⽇）
7) 毎⽇新聞社「『新しい⽣活様式』実践例 専⾨

参考資料

家会議が⽰す 経済活動との両⽴図る」

1) 内閣官房新型コロナウイルス感染症対策推進

https://mainichi.jp/articles/20200504/k00/00m/010

室「新型コロナウイルス感染症対策本部の設置について」/084000c（参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 28 ⽇）
8) United Nations. Siracusa principles

https://corona.go.jp/expert-

https://undocs.org/pdf?symbol=en/E/CN.4/1985/4(

meeting/pdf/konkyo.pdf（参照⽇: 2020 年 5

参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 14 ⽇)

⽉ 28 ⽇）2) 内閣官房新型コロナウイルス感染症対策推進室「新型コロナウイルス感染症対策専⾨家会

9) ⾚林朗・児⽟聡 (編)『⼊⾨・医療倫理Ⅲ』勁草
書房; 2015, p184
10) WHO Guidance on human rights and involuntary

議の開催について」

detention for xdr-tb control

https://corona.go.jp/expert-

https://www.who.int/tb/features_archive/involuntar

meeting/pdf/senmonka_konkyo.pdf（参照⽇:

y_treatment/en/(参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 14 ⽇)

2020 年 5 ⽉ 28 ⽇）
3) 新型コロナウイルス感染症対策専⾨家会議「新型コロナウイルス感染症対策の状況分

11) 第 34 回新型コロナウイルス感染症対策本部(令和 2 年 5 ⽉ 14 ⽇開催)資料
https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronaviru
61

CBEL Report Volume 3, Issue 1

s/th_siryou/sidai_r020514.pdf(参照⽇: 2020 年 5
⽉ 27 ⽇)12) 新型コロナウイルス感染症対策専⾨家会議「新型コロナウイルス感染症対策の状況分
析・提⾔」（2020 年 3 ⽉ 19 ⽇）
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000610
566.pdf(参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 16 ⽇)
13) Imperial College COVID-19 Response Team,”
Report 9: Impact of non-pharmaceuticalinterventions (NPIs) to reduce COVID-19
mortality and healthcare demand”
https://www.imperial.ac.uk/media/imperialcollege/medicine/mrc-gida/2020-03-16COVID19-Report-9.pdf(参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 16⽇)14) Rid, A. (2009). Justice and procedure: how does
“accountability for reasonableness” result in fairlimit-setting decisions?. Journal of Medical
Ethics, 35(1), 12-16.
15) 東京新聞「コロナ専⾨家会議、議事録作らず
歴史的事態検証の妨げに」
https://www.tokyo-np.co.jp/article/31810（参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 29 ⽇）
16) NHK WEB「“気の緩みで感染再拡⼤も” 経済再⽣相が外出⾃粛の継続要請」
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200517/k100
12433701000.html(参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 29 ⽇)
17) ⾚林朗・児⽟聡 (編) 『⼊⾨・医療倫理Ⅲ』勁
草書房; 2015, pp124-125
18) NHK WEB「『⾃粛警察』相次ぐ 社会の分断防
ぐ冷静な対応を 新型コロナ」
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200509/k100
12423651000.html(参照⽇: 2020 年 5 ⽉ 29 ⽇)

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遠藤卓也

精神科領域におけるピアサポーターが専⾨性を持つことはいったい何なのであろうか

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Invited Article

精神科領域におけるピアサポーターが専⾨性を持つことはいったい何なのであろうか
芝本祐太（東京⼤学医学部）

Abstract:
精神保健医療福祉サービスにおいて、ピアサポートを活⽤する流れが広がっているが、⼆重関係や境界の問題が存在していて、ピアサポーター独⾃の専⾨性が求められる。そのためにアイデンティティを確⽴することが求められるが、これは難しい。その解決策として複数の役割を⾒せる能⼒を⾝につけること、あるいは構造的解決策としてジュニアピアサポーターとシニアピアサポーターの導⼊が考えられる。

There is a trend of utilizing peer support in mental health, medical and welfare services. However, there are problemsof dual relationships and boundaries. So, peer supporters are required unique specialty and establishing an identity,
which is difficult. As a solution, it is possible to acquire the ability to show multiple roles, or as a structural solution,
introduce junior peer supporters and senior peer supporters.

1. Introduction

ッフよりも、実際の患者の声を集めやすい」と聞

精神保健医療福祉サービスにおいて、ピアサポ

いた。さらに、⼀部の患者では将来ピアサポータ

ートを活⽤する流れが広がっている。これは、「精ーになりたいと漠然とした⽬標を持つ⼈もいて、神保健医療福祉の改⾰ビジョン」において「⼊院将来への希望的役割を果たしているようであった。

医療から地域⽣活中⼼へ」という理念に基づいて、

ピアサポーターの有効性については議論がある。

⼊院期間が⼀般的に⻑い精神障害者が安⼼して地横断研究ではあるものの、リカバリー経験とピア

域の⼀員として暮らせるように、患者の家族を含サポートの優位な関連を⽰す研究 1,2 はある。しかめたサポートの体制を作るためである。ピアサポ

し、ピアサポートの介⼊が希望やリカバリーやエーターはあくまで病院外の⼈であり、病院外の⽀

ンパワーメントでは有意な結果を⽰すものの、⼊援者との交流のきっかけになりやすく、病院の内院や症状やサービス満⾜度では差がないとする研部で⼊院している患者と直に接しながら、情報提究 3 もある。ピアサポーターを雇⽤すること⾃体

供や気持ちの⽀えをしていく、直接的な⽀援の担が、その機関の実践にリカバリー志向サービスへい⼿として期待されている。

の転換に向けたパラダイスシフトを⽣み出すわけ

筆者は医学部６年⽣であり、実習で精神科の様でない４が、ピアサポーターの導⼊は患者に対して⼦を⾒る機会があった。その際には、ピアサポー「特段の害はない」と⽰されており、実際の現場ターの⽅が⼀⼈、スタッフとして働いていた。その声によって推進されている。

の時に、「ピアサポーターのほうが他の医療者スタ

しかし、現状のピアサポートの雇⽤には多くの
63

芝本祐太

CBEL Report Volume 3, Issue 1

問題が存在する。ピアサポーターとして働く際に⾏研究の考察を踏まえて新たに考察していく。

研修を⾏わずに雇⽤される場合もある。研修の内容も統⼀されておらず、例えば千葉県では座学 30

２. ピアサポートがその他の資格を持つことのメ

時間、実習 120 時間の研修を⾏うが、⼤阪市では

リットとデメリット

2 ⽇間の講座といった形で、地域による差が⼤き

ピアサポーターには現在のところ、ピアサポー

い５。求⼈⽅法も、雇⽤主や職員からも声掛けがターとしての資格はない。よって、それを⽬指す

70%を超えて、公募によるものは 30％以下である。

⼈が専⾨性を持つために精神保健福祉⼠といったさらに雇⽤に関する契約書がない場合も 30%ほど

他の資格を持つ場合があるが、これに対するメリ

存在６し、雇⽤の形態として曖昧である。

ットとデメリットをいくつか挙げていく。

この状況で、ピアサポーターは他の患者に対し

まず、メリットはピアサポーター⾃⾝の⽴場がて、医療スタッフとしての⽀援者と利⽤者という明確になることである。Introduction でも記載した関係のほかに、利⽤者時代の友⼈関係を持つ場合

が、ピアサポーターは⾃⾝の⽴場に苦しむ場合がもあり、⼆重関係に苦しむ場合が多い。関係性に多い。その中で、資格の獲得により⽀援者側とし境界線を引くことは難しく、それまでの友⼈としての知識を獲得し、⾃⾝の⽴場の曖昧さを改善すて⾷事に⾏く関係性や連絡先を交換している関係

る。また、ピアサポーター⾃⾝もスタッフとして性といったものは機関のルールでは禁⽌されてい働くことを正当化されていると感じられ、ピアサることも多い。さらに他の職員よりも、利⽤者にポーター⾃⾝に有利に働く。さらに、サポーター

近い⽴ち位置であるため、そこで知り得た個⼈情の質が担保されることで、ピアサポーターの地位

報をどこまで、他の職員に伝えるのかという問題が認められる。ピアサポートを始めるには他のスも発⽣する。⼀⽅で、職員として知り得た個⼈情

タッフからの理解や⽀援が必要であるが、⼗分で報を守秘義務に則って守ることも厳しく求められない場合も多い。ピアサポーターに他のスタッフる。ピアサポーターのポジションや役割が曖昧でと同様の仕事を求めることは難しく、「ピアサポー

あれば、この境界線の問題に苦しむことになり、ターと他のスタッフは対等でない」といった声やピアサポーター⾃⾝のモチベーションの低下や葛「ピアサポーターがいると本⾳が⾔えない」とい藤を⽣むことになる。また、利⽤者側からも「ピアった声も存在していて、ピアサポーターの体調不サポーターと対等でない」という不満を抱えるこ良時などには諦めの気持ちになる。ピアサポータともある。

ーの質が担保されることで、地位を認められやす

ピアサポーターの⽀援者としての⽴場は本来、く、理解や⽀援が得られやすくなると考えられる。

専⾨性を持たない⽴部であると考えることもでき

⼀⽅で、そのデメリットとしてはピアサポータ

るが、以上の問題点を解決するためには特有の専ーとして、他のスタッフとの最も重要な違いであ⾨性が求められる。この専⾨性とはいったい何なる「体験の共有によって⽀援者と被⽀援者の距離のであろうか。また、その専⾨性を獲得するにはが縮まる」といった作⽤や「利⽤者がピアサポー

どのような問題点があり、それをどのように解決

ターに親近感を持つことできる」といった作⽤がすればよいのであろうか。それぞれについて、先弱くなることがある。そのため、利⽤者において64

精神科領域におけるピアサポーターが専⾨性を持つことはいったい何なのであろうか「⾃分だけじゃない」という安⼼感や安堵感を持
たせることは難しくなり、また利⽤者からはその⽴場に対して嫉妬を持たれることも起こる。
また、ピアサポーターが資格を持つことに対す
るピアサポーターの声としては以下のようなものがある。広⽥和⼦⽒は、ピアサポートの活動について「相談者がいるから相談が必要」と述べ、ピアサポートに依存してしまうことの危険性にも触れ、相談⽀援にお⾦をかけるより、⾷事とフリースペ

CBEL Report Volume 3, Issue 1ること。
② 危機状況にある⼈をケアすることを理解し⽀援する役割を遂⾏する能⼒。
③ 専⾨職などにいつ相談すべきかについて判断するに必要な洞察⼒と判断⼒。
④ ⽀援相⼿に職場以外の⾃分の電話番号などを教えない。
⑤ チームリーダーとの約束以外の⾏動は決して⾏わない。

ースを提供して仲間が出会えることを推進すべき⑥ ⽀援相⼿と秘密の約束をしない。

とし、相談活動を世間話をするコミュニケーショ⑦ ⽀援相⼿を決して⾃宅に招かない。

ン能⼒をつけるためのトレーニングと位置付けて⑧ ⽀援相⼿と個⼈的関係は持たない。

いた。７また、ある施設でピアサポーターに⾏ったということである。この条件は、ピアサポーター

アンケートでは「ピアで、ピアスタッフになりたとして被⽀援者との友⼈関係には必須な個⼈的関いから、さっき⾔っていた精神保健福祉⼠の資格係を否定する。現状では、もともと被⽀援者の⽴を取るっていう⼈が、すごく多くて（それは違う場で通っていた機関から直接の声掛けによって⽀と思う）」といった声や「精神保健福祉⼠を取ると、援者の⽴場になることも多く、ピアサポーターにピアじゃなくなるって、よく聞くけど。⾃分の中なるとそれまでの友⼈関係を失いかねない。そののイメージでは、⾃分の体験としての経験にピアため、「ピアサポーターなのに対等ではない」といっていう部分がある」という声があった。８った被⽀援者からの不満を⽣む。ピアサポーター

広⽥⽒や上記の施設のピアサポーターは⾃⾝のは被⽀援者により近い⽴場で⽀援をするはずでは

名前を公開したうえで、ほぼ 24 時間電話対応する

あるが、その条件には⽴場を遠ざけるものがある。

など、ピアサポーターの活動がボランティアに近「ピアサポーターなのに対等ではない」というい活動であり、他のピアサポーターとの活動形態

声が出てしまうが、ピアサポートにおける対等とは異なる。そのようなサポートの仕⽅は特定の場

はいったい何なのであろうか。ピアは、「ピア（peer）

合であり、難しいが、彼らは仲間としての⽴場でとは、同じような⽴場や境遇、経験等を共にする

被⽀援者の話を⻑く聞き、寄り添うことを⽀援と⼈たちを表す⾔葉です。ピアの語源は、等しい・似していた。さらに、他の資格を道具として使うこたという意味をもつラテン語（par）に由来し、⽇とに対して、抵抗を持っていた。

本語としては、「仲間」や「同輩」などと訳されます。複数の関係性において、何かしらの共通項を

３. ピアサポートが専⾨性を持つということ

ピアサポーターとしての現状の研修で求められている条件５は① 最低６カ⽉間精神的・感情的に安定していもち、対等性のある関係性を総称した⾔葉です」５と説明されている。この説明において、対等という⾔葉は関係性に対して⽤いられている。本来のピアサポーターと被⽀援者の関係性は、⽀援をす
65

芝本祐太

CBEL Report Volume 3, Issue 1

る・されるという関係である。しかし、その中でのティングに通い続けるピアサポーターの存在から、対等とするならば、被⽀援者側からピアサポータ

ピアサポーターはピアの経験により⾃⼰洞察をしーに対する作⽤は存在するということではないだているとした。１０

ろうか。

また、ピアサポーターとしてのアイデンティテ

ピアサポーターは被⽀援者と同様の障害を抱えィは、その⼈の経験とピアサポーターとしての訓ていて、ピアサポートの活動により被⽀援者から練の両者によって確⽴されるが、それは不動のも影響を受けている。ピアサポーターと被⽀援者ののではなくて、被⽀援者、友⼈、⽀援者という様々相互作⽤について、「ピアスタッフは⾃分⾃⾝のリな⽴場を持つ精神科ソーシャルワーカーの複数のカバリーの経験や仲間の存在に⼒を得た経験をも役割により、流動的なものとして存在する 1１とさとに、利⽤者の状況への理解を深め、⼒や可能性れている。

を感じている。より対等な関係性の中で、利⽤者

ピアサポーターとしての専⾨性は、このアイデの希望をくみ取り、適切なタイミングで⾃⾝の経ンティティを確⽴させることそのものであると考験を開⽰することで、利⽤者の変化とともに、⾃えられる。ピアサポーターは新しい第３の⽴場で⾝の変化や⾃⾝の経験の持つ価値も感じている」 ９の価値観を追求し、苦悩する。その過程においてと考えられている。このように、ピアサポーター

今までの被⽀援者とこれからの⽀援者の⽴場を統はピアサポートにより、⾃⾝を回復させるという合させる。アイデンティティの確⽴がうまくいか作⽤を受ける。当然、その作⽤の⼤きさはピアサ

ず、⽀援者としての⽴場に偏れば、被⽀援者からポーターの回復度や被⽀援者との関係性によっての相互作⽤が失われることになる。それでは、「ピ変化する。しかし、ピアサポーターに対しても被アサポーター」として期待されていた役割ではな

⽀援者が作⽤しているということが対等の根拠にく、他のスタッフと同様の役割を担うことになり、なると考えられる。

「ピアサポーターなのに対等でない」ということ

以上の条件を踏まえたうえで、ピアサポーターになる。

の専⾨性について考えていく。
加藤真規⼦⽒は「ピアスタッフが患者に対して

4. 現状と解決策について『⽀援者』としての⽴場になることは、援助をす

もしも、アイデンティティを確⽴することが簡る・されるという関係を持ち込まれる結果、権威単であれば、ピアサポートの研修を⾏い、ピアサ

主義的・階層的構造に陥る危険性を持つ。同時に、ポーターの⼈材を養成すべきという考えになる。

《⽣還者》の⾒ているところは、抑圧するもの、さしかし、アイデンティティを定義するのはピアサれるものという⼆者択⼀の世界観ではなく、⽣還

ポーター⾃⾝であり、そのアイデンティティは全者として、ピアスペシャリストとしての新たな世員が同⼀のものではない。加えて、アイデンティ

界観と⽴ち位置をつくりつつある」と述べ、ピアティを形成することは難しい場合が多く、現状のサポーターのとしての特有の在り⽅について、述研修体制では難しい。また、ピアサポーターは必べていた。具体的な例として、25 年酒を飲んでいず被⽀援者の⽴場から始まる。そのため、完全なないのに、アルコホーリクス・アノニマスのミー専⾨性を持たない活動も多く存在していて、それ66

精神科領域におけるピアサポーターが専⾨性を持つことはいったい何なのであろうか

CBEL Report Volume 3, Issue 1

が困難な役割を要求することを難しくしている。

もできる。ただし、これにはピアサポーターの集

それを姑息的に解決する⽅法として、ピアサポ団が⼤きく、連携が取れている必要があり、また、ーターは⾃⾝を⽀援者・被⽀援者のどちらかの⽴

ジュニアピアサポーターに専⾨性の浅さが条件と場だと考えていても、被⽀援者に対しては対等ななるため、この⽴場を⻑くは続けられないという⽴場であるかのように⾒せかけ、他のスタッフに問題点もある。また、これは今までの⽀援者とピ対しては共に働く同僚としての⽴場であるかのよ

アサポーターの関係をジュニアピアサポーターとうに⾒せるといった、複数の役割を状況に応じてシニアピアサポーターで作ることであり、同等の⾒せるという能⼒の獲得を⽬指すことが考えられ

問題は発⽣する。しかし、両者における差が段階る。この能⼒でピアサポーターは周囲から求めらを経ることによって縮まり、程度を和らげることれている役割を果たすことはできる。この場合ではできると考えられる。

は、ピアサポーター⾃⾝は境界が曖昧なままであり、ピアサポーターの⼼の問題は解決しない。し5. まとめかし、難しいアイデンティティを形成する猶予がピアサポーターには、⼆重関係や境界の問題が与えられ、ピアサポートの活動の中で獲得する可存在していて、独⾃の専⾨性が求められる。その能性もあるだろう。

専⾨性はピアサポーターとしての第 3 の⽴場のア

また、さらなる問題として、専⾨性を持つことイデンティティを形成することである。しかし、についても「ピアサポートは道具を持たないから

その専⾨性を獲得することは難しい。そのため、成り⽴つ」という考えも存在していて、ピアサポ

姑息的⼿段ではあるが、複数の役割を⾒せる能⼒

ートには⾼度な専⾨性が必要と認知されてしまうによりアイデンティティを形成する猶予を得るこことはピアサポーターを被⽀援者の⽴場から遠ざとができる。また、専⾨性への抵抗も⾒られて、こける。

れには専⾨性を感じさせない技術を獲得するほか

これに対する解決策は、「専⾨性を感じさせないに、構造的解決策としてジュニアピアサポーター

技術がピアサポーターには必要」とすることもでとシニアピアサポーターの導⼊が考えられる。

きるが、これではピアサポーターの負担が増える⼀⽅である。構造的解決策の⼀つとして、ピアサ

Reference

ポーターを活動経験や専⾨性の深さに応じて、ジ1.

Patrick Corrigan. Impact of Consumer-OperatedュニアピアサポーターとシニアピアサポーターとServices on Empowerment and Recovery of

分けるが考えられる。ピアサポーターの専⾨性がPeople With Psychiatric Disabilities. Psychiatric

⾼度だという認識を改善することで、ジュニアピ

Services 2006 57(10):1493-6.

アサポーターと被⽀援者の距離を近づけることが2.

千葉理恵, 宮本有紀, 川上憲⼈. 地域で⽣活できる。シニアピアサポーターは⽀援だけでなく、する精神疾患をもつ⼈の,ピアサポート経験

ジュニアピアサポーターのスーパービジョンとしの有無によるリカバリーの⽐較. 精神科看護ての役割を持つならば、ピアサポーターのアイデ

38(2), 48-54, 2011-02.

ンティティをピアサポーター同⼠で深め合うこと3.

相川章⼦. ピアサポートの意義及び効果に関
67

芝本祐太

CBEL Report Volume 3, Issue 1する包括的研究. KAKEN.
https://kaken.nii.ac.jp/ja/grant/KAKENHIPROJECT-15H03432/
4. Mike Slade, Michaela Amering et al. Uses andabuses of recovery: implementing recovery-oriented
practices in mental health systems. World Psychiatry.
2014 Feb; 13(1): 12-20.
5. 厚⽣労働省障害者総合福祉推進事業. 「ピアサポートの活⽤を促進するための事業者向けガイドライン」
6. 相川章⼦. ピアスタッフの活動に関する調査報
告書. プロシューマーが提供するサービスの意
義および効果に関する包括的研究.
https://kaken.nii.ac.jp/ja/grant/KAKENHIPROJECT-24530724/
7. 厚⽣労働省. 新たな地域精神保健医療体制のあり⽅分科会 議事録より
8. ⾏實志都⼦, ⼋重⽥淳. 精神障害者当事者団体のピアサポート活動における職業的妥当性について : フォーカスグループインタビューからの検討. 駒澤社会学研究 (53), 1-16, 2019-10.
9. Ayako Aikawa, Naoko Yura Yasui. Becoming a
consumer-provider of mental health services:
Dialogical identity development in prosumers in the
United States of America and Japan. American
Journal of Psychiatric Rehabilitation. Volume 20,
2017 - Issue 2 175-191.
10. 加藤真規⼦. 当事者出⾝のソーシャルワーカーの可能性と課題. 桃⼭学院⼤学社会学論集,
2005, 第 39 巻第 1 号, 125-151.
11. Alan Simpson, Candice Oster, Eimear MuirCochrane. Liminality in the Occupational Identity of
Mental Health Peer Support Workers: A Qualitative
Study. Int J Ment Health Nurs. 2018 Apr;27(2):66268

671.

オンライン診療でどのように信頼関係を築くか

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Invited Article

オンライン診療でどのように信頼関係を築くか

前村叶基（東京⼤学医学部）

Abstract:2019 年からの COVID-19 の流⾏により、実際に会うことなく診療を⾏うオンライン診療のニーズが拡⼤
し、規制が緩和されている。テレビ電話形式の診察が増えていくにあたって、医師と患者が信頼関係を築く上で、何に気をつければよいか。画⾯越しと対⾯コミュニケーションの違い、および、オンライン診療システムという⼆つの観点から論じる。

Because of the COVID-19 epidemic starting in 2019, online medical treatment without meeting in person is needed
for medical care, and it is deregulated and expanding. As the number of videophone-style consultations increases,
what should physicians and patients look out for in building a trusting relationship? I will discuss them from the two
perspectives, how communication through a screen differs from face-to-face communication, and what types of
online practice systems are preferable.

1. はじめに

COVID-19 によって新たな転換点を迎えた。
医師と遠隔医療は、「通信技術を活⽤した健康増進、医患者が直接対⾯せずに診察ができるという最⼤の療、介護に資する⾏為（⽇本遠隔医療学会）」と定

特徴が⽣かされる形で、⼀般のクリニックでもス

義されている。[1] その在り⽅は多様であるが、⼤マートフォンをはじめとした通信機器を利⽤する

別すると、専⾨医が医師の⼿助けをする Doctor to

形のオンライン診療が導⼊され、2020 年 4 ⽉時点

Doctor (DtoD)と医師が患者を診察する Doctor toで東京都内 379 施設が実施している。
『( Med It Tech』

Patients (DtoP)の２グループに分けられ、そのうち2020.05.30 ) 厚⽣労働省は、感染拡⼤防⽌策として

DtoP の⼀種であるオンライン診療について考えての臨時的・特例的な取扱い[2]によって、それまでのいく。オンライン診療は、①過疎地域、⼭間部、豪初診対⾯の原則[3]を⼀部崩す形で、初診から電話

雪地帯、離島などの僻地医療、②在宅医療の推進、や情報通信機器による診療で診断や処⽅をするこ③医師の⼟地的あるいは診療科的な⼈数の偏在のとを許可した。これは⼀時的な措置ではあるが、解消、を期待され近年注⽬されており、情報機器

この先オンライン診療の機器、ノウハウが発展しの発展により、遠隔から診察するのが現実的に可ていくにつれて、診療報酬の項⽬が増え、また、適能になったことで⼀部の地域、病院で導⼊が進め

応条件が緩和され、⼀層規模が拡⼤していくと考られていた。[1]えられる。このとき、医師と患者が信頼関係を築その中にあって、2019 年から世界的に流⾏した

く上で、画⾯越しに診療するということが、対⾯
69

前村叶基

CBEL Report Volume 3, Issue 1

で診療することと何が違うのか、その上でどうや

2-1. ⾔語的コミュニケーションって関係を築くか、医師と患者の個々⼈の関係と、⾔語的コミュニケーションは、話す内容と話し

病院やクリニックといった診療システムの⼆つの⽅に分けられるが、同じ内容を同様に話すという観点から論じていく。

前提で考えたいのでほとんど同質である。しかし注意しないといけないことは、⾳質である。対⾯

2. 医師と患者個⼈の遠隔コミュニケーション

であれば、ある程度⼤きな声で話せば、⽿が遠い医療において信頼関係が⼤事であることは、直などの性質がない限りは、聞こえているという確観的に明らかであるし、その意味については、多信をもって話せるはずであるが、遠隔だとそうはくの研究者によって論じられている。[4] 医療にいかない。聞こえていないことや、聞こえていておける信頼を測定することに関して、Ozawa andも⾳量が⼩さくなってしまっている可能性を考え

Spripad(2013)で調査された 1079 本の論⽂では、るべきである。さらに、環境⾳やノイズはしばし

その 93%がコミュニケーションについての質問をば⼊ってしまう。そうした問題はイアホンやヘッしており、患者と医師の信頼関係にとって円滑なドホンを使⽤することで⼀定の解決を⾒込める。

コミュニケーションが肝⼼であることを⽰している。[5]2-2. ⾮⾔語的コミュニケーション

よく知られた Mehrabian の研究では、感情や態

まず⼀番⼤きく視野を占めるのは表情である。

度について⽭盾したメッセージが発せられたときこれについても対⾯と遠隔で差はあまりない、との⼈の受けとめ⽅について、⼈の⾏動が他⼈にど⾔いたいところだが、デバイスの画質の差は現実のように影響を及ぼすかは、話の内容などの⾔語問題としてあるだろう。とはいえ近年のデバイス

情報が 7%、⼝調や話の早さなどの聴覚情報がの画質は⽇進⽉歩の世の中であるので、個⼈とし38%、⾒た⽬などの視覚情報が 55%の割合を占めて留意すべきは光量である。つまり、照明などをていた。[6] 例えば、医師がこの薬は⾷後に飲む

うまくつかって表情がはっきり⾒えるようにするのが⼤事と⾔ったとしても、⼝調が軽かったり、ことが推奨される。また、表情については、それ表情に真剣さがなかったりしたとき、薬のタイミが⾒えすぎることも問題になりうる。普段の会話

ングはそこまで重要ではないことだと患者が誤解ではずっと顔を⾒つめることは多くない⼀⽅で、する蓋然性が⼤きいということである。

遠隔では画⾯越しずっと相対することになり、視ここから、対⾯と遠隔のコミュニケーション

界情報が多すぎて、緊張や疲れを⽣じる⼈がいで、同じ内容を同様に話したときに⽣じる差異る。杉⾕(2010)の実験によると、対⾯、ビデオ電を、⾔語的コミュニケーション、⾮⾔語的コミュ

話問わず、顔が⾒えることは、説明したことが分

ニケーション、環境という３つの項⽬で順にみてかったと感じる伝達感には有利だが、実際の情報いこう。

伝達度には不利に働く。それは情報処理の多さに起因すると考察がされている。[7] このような時は、オンラインで送信できる補助的な説明資料などを活⽤するのが効果的である。

70

オンライン診療でどのように信頼関係を築くか

CBEL Report Volume 3, Issue 1

次に視線である。視線は表情の⼀種と考えるこっているか、医療⾯接において学⽣によく気をつとができるが、特に遠隔通話においては、その⽬けるように注意されることだが、遠隔において線が合うことはない。Kendon (1967, 1981) の研究は、お互いにほとんど読み取れない。

では、視線の役割は、 認知機能、フィードバック
機能、調整機能、表現機能の４つが挙げられてい2-3. 環境の違いる。[8,9] 特に、調整機能として、発⾔開始時と終了

遠隔と対⾯で最も差が明らかなのは環境であ時には特有の視線があり、⼀種の発⾔交代信号をる。オンライン診療においては、患者は家やそれ発することを指摘している。この⽋如は、会話がに類する場所で診察を受ける。さらには在宅診療

スムーズに進まない可能性を⽰唆するが、⼀⽅で、とも違って他⼈は同じ空間にいない（訪問看護師

この⽋如によって、どうしても会話の区切りに、は患者とともにいて、医師が遠隔から通信して看発⾔を交代せざるをえなくなり、今まで医師の⼀護師に指⽰を与えつつ診察する DtoPwithN、ある⽅的な説明で終始していた会話が逆に質問する機

いは DtoNtoP では少々状況が異なるが）。つまり会が増え、患者の良好な理解につながる事例もあ

通常、患者は家でよくリラックスした状態で診察る。とはいえ、⼈の⽬を⾒て話す⼈にとっては、おを受けられる。これは⼤きなメリットであり、今互いの会話の理解度を感じ取るのが難しくなるだ

まで病院へ⾏くことを嫌っていた⼈でも、オンラ

ろう。医師は、会話の間や区切りに対しては意識イン診療ならば⼤丈夫という⼈もいるだろう。し的にし、質問がないか尋ねるなどの配慮が必要でかし、そのメリットは逆に、医師から患者への指ある。

導における強制⼒の低下のリスクにもつながる可顔以外としては、⾝振りや姿勢、空間的な距離能性がある。藤井ら(2017)の⾮盲検無作為化⽐較が挙げられる。⿊川(1994)は Ekman&Friesen

試験では、ビデオ通話による保健指導の効果を⾯(1969)の分類をもとに､⾝体動作を表出⽅法により談による保健指導と⽐較評価した。[11] 肥満患者

次の 5 つに分類した｡[10] 表象(emblem)、例⽰⼦

155 例(30〜75 歳)を、ビデオ通話による保健指導(illustrator)、情動表出(emotional expression)､調整群(69 例)と⾯談による保健指導群(対照群、85 例)⼦(regulator)､適応⼦(adapter)である。特に、発話に無作為に割り付け、⽉に 20 分間の保健相談をを調整する調整⼦にはうなずきが含まれるが、通実施した。ビデオ通話では⾯談に対して、相談に常どおりの動きでは遠隔画⾯では過少にみられる時間を要したが、体重減少率は⾮劣性であった。

ことを想定すべきであり、わざと⼤きな動作をとつまり、⼀概にアドヒアランスが低下するわけでったほうがよい。さらには、⼀種の防衛反応を表はないという結果であった。また、リラックス効している適応⼦は、例えば、頭を掻いたり、貧乏果に関しては、岡本/松⽥(2008)のカウンセリング

ゆすりをしたりすることだが、患者の精神的な不の研究では、ビデオチャット条件は対⾯条件に⽐安定さや納得のいかなさといったものが、如実にべ，話しやすく，緊張しにくく，⼼も落ち着きや現れた⾝体動作が⾒えないというのはデメリット

すい。しかし結果として不安は解消しにくい、とと⾔える。同様に、姿勢や空間的な距離感も精神⽰された。[12] この研究ではリラックス効果はあ的な状況が表出する。椅⼦と椅⼦の距離がどうなるものの、能⼒的な結果に対しては不⾜を指摘し
71

前村叶基

CBEL Report Volume 3, Issue 1ている。その点、George(2012)の研究では、認知

ビ電話を活⽤すると安⼼感、満⾜感、相談の質の⾏動療法は、対⾯で⾏うものに対して、ビデオ通

向上に⼤きく貢献するだろう。イギリスでは、国話はホスピス介護者の不安感の払拭に関して⾮劣⺠保健サービスの NHS(National Health Service)が性[13]であって、能⼒的な結果にも効果が⽰されてAl ドクターを提供する Babylon Health 社と協業しいる。オンライン診療の実効果についての研究はて、「GP at hand（⼿の中の家庭医）」という⼀次これから蓄積が増えていくだろう。

サービスを提供している。[15] 医療診断アプリでの診察、テレビ電話での専属医師との⾯談で、医3. 信頼関係のためのオンライン診療システム

師の負担を軽減し、混雑の緩和する⼿段として信3-1. 遠隔医療⾃体への信頼頼を獲得しつつある。

遠隔医療全般が社会に浸透すれば、オンライン

また、急性期だけでなく、健康意識の向上とい診療での信頼も獲得しやすくなる。例えば、⾃分う点についても効果がある。中国の京東健康（JD

はオンライン診療を使ったことがなくても、そのヘルス）は、新型コロナウィルス流⾏が始まってシステムの能⼒が社会的に認められている（普及以降、同社プラットフォーム上での 1 カ⽉当たりしている）ときに、⼀定の質が期待できると⾃然の診療件数がそれまでの 10 倍の 200 万件に増に考えるだろう。⾃分の所属している社会への信え、同社がネットで⽣配信した著名な⼼臓専⾨医

頼があるからである。そういったところで、オンの講演は、約 160 万⼈が視聴したという。(⽇本

ライン診療と⾮常に性質が似ていて、なおかつア

経済新聞 2020/03/10) このように、オンライン診

クセスがよいものが、オンライン受診勧奨であ療のプラットフォーム上で、健康に関する情報発る。⽂字通り、⾃分が病院を受診すべきかどうか

信を⼤規模かつ効率的にすることができるし、患医師が診察して具体的な疾患名をあげながら病院者も正しい医療情報にアクセスしやすい。

や診療科を指⽰してくれるものである。また、診察⾏為はできないが、遠隔医療相談（医師）、遠
隔医療相談（医師以外）もそれぞれ役割を分けつつ利⽤できる。

3-2. 医師患者関係の初発先ほど述べたような急性期の診断勧奨とは違って、オンライン診療には、初診対⾯の原則があ

⽇本において、コンビニ受診は深刻な問題になる。例外としては、現状、ウィルス流⾏などの⾮っており、特に夜間、休⽇の救急外来が逼迫され

常時、本当に医療へのアクセスが悪い僻地、禁煙ているが、その中にあって電話による＃８０００

外来、緊急避妊外来といった特定の内容に限られ（⼦供医療電話相談事業）や＃７１１９（救急安ている。では通常オンライン外来にて初診ができ⼼センター事業）が取り組まれている。[14] ともない理由は何であろうか。それは単純な問題で、に相談件数が年々普及してきており、患者側にはいまだオンライン診療には初診に堪えるだけの能

安⼼感と医療へのアクセスのよさ、医療者側には⼒がないからである。初診においては、新たな症負担の軽減と、双⽅に⼤きな利点がある。どうし状に対して、あらゆる鑑別疾患を上げながら、考ても親が⼼配してしまう⼩児においては特に、こえられる所⾒をとっていかなければならない。遠のような電話事業にさらに顔や病状が⾒えるテレ隔において、⽬に⾒えないほどの微細な病変を拡72

オンライン診療でどのように信頼関係を築くか

⼤して⾒られる技術や、リアルタイム聴診器、果てには匂いを転送する機器、触診の感覚を伝える

CBEL Report Volume 3, Issue 1

3-3. 医師患者関係の維持・向上
再診に関しては、オンライン診療のほうがよい技術ができつつあると⾔っても、まだ現実に対⾯ものもあれば、対⾯でしたほうがよいものもあしてとる所⾒に軍配があがる。であるからして初る。例えば、通院困難な難病患者の経過観察や、診はできうる限り対⾯というのは現状仕⽅のない

在宅デバイス治療、検査予約のためだけの受診なことである。⼭岸の信頼の分類[16]では、信頼にどはオンライン診療で⾏ったほうがよいだろう

は、能⼒に対する期待と意図に対する期待がある

し、気になる所⾒があるときや深刻な病名を説明が、前者の問題は技術的に解決されるのを待つほするときなどは対⾯したほうがよいだろう。そのかない。⼀⽅後者については、まさに医療におけ間の調整は、各々の医師や患者が相互に相談してる⼈間関係の部分であり以下で⾔及していこう。

考えるべきことであるが、医師としては、信頼関

現代医療はインフォームドコンセントによって係の貯蓄が減っていると感じたならば、「なるべ

成り⽴っている。1973 年アメリカの病院協会がく対⾯で会う」ようにしたほうがいい。ここでの提⽰した「患者の権利章典」によって患者の権利

信頼関係の貯蓄を確かめる⼀つとして、圓増が全⽶に普及し、⽇本でも、医療法第 1 条の 4 第(2008)が指摘するような、⽬的の共有ができてい2 項で、「医師、⻭科医師、薬剤師、看護師そのるか確認するという⽅法がある。[18] つまり、患他の医療の担い⼿は、医療を提供するに当たり、者の QOL (Quality of Life)の改善に関して、患者が適切な説明を⾏い、医療を受ける者の理解を得る

どのようにしたいか、医師がどこまでが可能でどよう努めなければならない」[17]とインフォームドれが勧められるかについて、絶えずすり合わせを

コンセントの内容が明記されている。オンライン

⾏っていく⾏為である。

診療は、オンラインで必ずしもする必然性がない「なるべく対⾯で会う」とよいという主張は、場合、それはあくまでひとつのオプションであっ信頼関係に関して対⾯が遠隔よりも優れているとて、それによって⽣じるメリット、デメリットをいう「世の中のなんとなくの空気感」に依存す

適切に患者に説明しなければならない。オンライる。それは先ほど述べたコミュニケーション⽅法

ンで⾏うためのインフォームドコンセントを対⾯の差異によるところもあるが、⼤きくは、旧来のでせずにオンラインで⾏うというのは、不誠実な⽅法がよいと考える⼈間の保守性にあるのでない対応であると⾔わざるを得ない。医師と患者の信かと考えられる。保守性バイアスは認知バイアス

頼関係構築の初発として、オンラインの初診は避のひとつであって、⼈の意⾒がある状態から、新けるべきだと考える。しかしながら、将来的にオたな情報により、意⾒がアップデートされる具合

ンライン診療が対⾯と同程度、または以上の第⼀は、ベイズの条件付き確率で修正される具合に、選択になったとき、それに対してインフォームド⽐例はするが過少である[19]、と⽰されている。つコンセントは不要になり、初診からすべてオンラ

まり対⾯に⽐べオンライン診療がよいという情報

イン診療で⾏うというのもありうる未来なのかもを得ても、その情報によって合理的に更新されるしれない。

程度よりも過少な意⾒のアップデートしか⾏われない。⼤事なことは対⾯でという価値観が育てら
73

前村叶基

CBEL Report Volume 3, Issue 1

れてきた⽇本において、印象や空気感といったも達が難しい点があり、⾳量、光量、画⾯に映る範のが変わっていくには今しばらく時間がかかると

囲、疲労感、会話の区切り、⾝振りの⼤きさなど思われる。

について⾃覚的になって、実際の情報伝達度について常に確認すべきである。環境の違いについて

3-4. 患者の医療への積極性

は、⼀概にアドヒアランスが低下するわけではな

今まで主に医師が注意すべきことという視点でいが、ICT リテラシーが年代によって⼤きくこと述べられてきたが、当然信頼関係というのは⽚⽅なることもあり、個々⼈によってその差が⼤きくの⾏為、努⼒で作られるものではない。患者側のなるところである。画⼀的な対応ではなく、オン

医療への積極性が不可⽋である。遠隔医療のシスラインを好む⼈、オンラインでもいいが対⾯を好テムでは、急性期の相談や、健康意識の向上といむ⼈、個⼈に合わせた対処をすべきだろう。

った患者が今までよりも⾃⾝の医療にかかわるこ

社会のシステムとして、遠隔医療の離れていてとができる。また、オンライン診療においてもロも診察できるという利点を⽣かして、オンライン

ボットを⽤いることで、患者が医師とその空間を診療の普及をすることで、システム⾃体への信頼共有できるような技術も開発されている。例えを獲得することができる。初診は、必然性がない

ば、ALS の患者を中⼼に活⽤されている遠隔医療

限り対⾯で⾏い、インフォームドコンセントでオロボット®ORIHIME では、視野とともに⾸を振ンライン診療を選べるようにする形が望ましい。

りや⼿の動きで感情を表現でき、中継ではなく実そして、再診もいつでも対⾯で⾏える態勢でオン際に場に参加している感覚を得ることができる。

ライン診療を⾏うと個々⼈への対応がこまやかに医療参加という点では、オンライン診療においなる。最後に、信頼関係は医師と患者、両⽅向性

いて⽣体モニタリングは相性が良い。オンラインのものであり、患者の積極的な医療への参加を推

診療は、患者の体重、体温、⾎圧など必要な情報進することが良好な関係のために重要である。

を医師側に送ることが基本の診察の情報源となる。そのとき患者は⾃分で⾎圧を測って数値を⼊

参考資料

⼒するなど、⾃⾝の治療の要の部分を⾃分で⾏う[1] ⼀般社団法⼈ ⽇本遠隔医療学会. (2013)ということが要求されていて、結果医療への積極「JTTA 図説・⽇本の遠隔医療 2013」

性は増すと考えられる。このような医師から患者[2] ⽇本 厚⽣労働省医政局医事課 厚⽣労働省医への信頼についての役割にも⽬を配る必要があ

薬・⽣活衛⽣局総務課. (2020) 「新型コロナる。

ウイルス感染症の拡⼤に際しての電話や情報通信機器を⽤いた診療等の時限的・特例的な

4. まとめオンライン診療において信頼関係を築くために取扱いについて」(事務連絡 令和２年４⽉ 10⽇).

は、まずコミュニケーション⽅法、環境の違いに[3] ⽇本 厚⽣省健康政策局⻑. (2011) 「情報通信ついて理解するのがよい。⾔語的、⾮⾔語的コミ

機器を⽤いた診療（いわゆる「遠隔診療」）

ュニケーションについては、対⾯に⽐べて情報伝について」(⼀部改正 平成 23 年 3 ⽉ 31 ⽇).

74

オンライン診療でどのように信頼関係を築くか[4] 菅原裕輝.(2018)「医療における信頼」⼩⼭⻁編『信頼を考える』（9 章）, 頸草書房.

CBEL Report Volume 3, Issue 1

第 2 号 Journal of Multimedia Aided Education
Research, Vol. 4, No. 2, 91-98.

[5] Ozawa, S., and Sripad, P. (2013) How Do You[13] George Demiris, et al. (2012) A Noninferiority

Measure Trust in the Health System? A

Trial of a Problem-Solving Intervention for

Systematic Review of the Literature, Social

Hospice Caregivers: In Person versus

Science & Medicine, 91, 10-14.

Videophone. JOURNAL OF PALLIATIVE[6] Mehrabian, A. (1971) Verbal and nonverbal
interaction of strangers in a waiting situation.
Journal of experimental Research in Personality,
5, 127-138.

MEDICINE Volume 15, Number 6, DOI:
10.1089/jpm.2011.0488[14] ⽇本 厚⽣労働省 第⼀回上⼿な医療のかかり⽅を広めるための懇談会. (2018) 「参考資料[7] 杉⾕陽⼦. (2010) 「インターネットコミュニ２」(平成 30 年 10 ⽉ 5 ⽇)

ケーションと対⾯コミュニケーションにおけ[15] NHS England ホームページ.

る情報の伝わり⽅の差異についての意⾒(https://www.england.nhs.uk/) 「Home>NHS書」.(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/kaikaku

England and NHS Improvement London>NHS/dai3/siryou3_2_2.pdf)(2020 年 6 ⽉ 30 ⽇最終

London regional team work>GP at Hand - Fact

アクセス)

Sheet」(2020 年 6 ⽉ 30 ⽇最終アクセス)[8] Kendon, A. (1967) Some functions of gaze
direction in social interaction. Acta Psychologica,
26, 22-63.

[16] ⼭岸俊男(1998). 『信頼の構造』, 東京⼤学出版会.
[17] ⽇本 厚⽣労働省 医療法[9] Kendon, A., & Cook, M. (1969) The consistency(https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=8009

of gaze patterns in social interaction. British

0000&dataType=0&pageNo=1)(2020 年 6 ⽉ 30

Journal of Psychology, 60, 481-494.

⽇最終アクセス)[10] ⿊川隆夫. (1994) 『ノンバーバルインターフ[18] 圓増⽂. (2008)「医療従事者と患者の信頼関係

ェース(ヒューマンコミュニケーション⼯学

構築に向けた取り組みとしての『⽬的の共シリーズ)』, オーム社.

有』」『医学哲学医学倫理』第 26 号

[11] Hitoshi Fujii, et al. (2017) A Randomized[19] Edwards, Ward. (1982) Conservatism in HumanControlled Trial to Evaluate the Effects of Health

Information Processing (excerpted). In Judgment

Guidance with Video Call as Compared to Face-

under uncertainty: Heuristics and biases edited by

to-Face Health Guidance. International Medical

Daniel Kahneman, Paul Slovic and Amos

Journal Vol. 24, No. 2, 186- 191.

Tversky. New York: Cambridge University Press.

[12] 岡本悠・松⽥英⼦. (2008) 「ビデオチャット
カウンセリングの有⽤性に関する検討―対⾯
カウンセリング及び E メールカウンセリングとの⽐較―」. 『メディア教育研究』第 4 巻
75

稲葉治久

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Letter

⼦どもの意⾒を「聴く」仕組みの構築に関する提⾔稲葉治久（新潟⼤学⼤学院医⻭学総合研究科）

政府は、児童虐待問題の解決として、アドボケ

政府の科学技術基本計画における倫理的・法的・イト（Advocate：擁護・代弁）制度を構築し、⼦ど

社会的課題（ELSI：Ethical, Legal and Social Issue）

も⾃⾝が苦情や相談ができる「⼦ども意⾒表明権」の取組みに資するものと考える。第 2 に、「聴く」

を保障する仕組みについて検討している。法的検⼿続きについて、審議会で意⾒表明できる状況は、討では、2016 年の児童福祉法改正で、都道府県に幾多の⼿続的フィルターを経た結果であることが設置される児童福祉審議会は、⼦どもや関係者に想定される。声をあげる⼦どもには、審議会に辿対し出席を求め、その意⾒を聴くことができるとり着く前段階の過程で、⼝頭（verbal）だけでなく、定め（第 8 条第 6 項）
、同法の附帯決議で、⼦ども顔⾊や表情（non-verbal）によるコミュニケーショの権利擁護に係る第三者機関の設置を含めた実効ンも受け⽌め、全⽅位で傾聴する体制を整えるべ的な⽅策を検討することを付した。2019 年の児童きである。第 3 に、「聴く」保障についてである。

福祉法改正では、児童福祉審議会で意⾒を聴く場

⼀例として、スコットランドでは、⼦ども若者コ

合においては、意⾒を述べる者の⼼⾝の状況、環ミッショナー法（The Commissioner for Children and

境等に配慮しなければならないと明記され（第 8Young People(Scotland) Act 2003）によって、調査権、条第 7 項）、本年 4 ⽉に施⾏された。そして、附帯戦略的訴訟等の権利⾏使が認められている(1)。具

決議において、政府は、施⾏後２年を⽬途として、体的なオプションの整備、権利義務の明確化につ必要な措置を講ずるものとした。以上のように、いて参考となろう。

政府は第三者機関として児童福祉審議会の組織を

虐待は、⼦どもの⽣死、成育に直結する。包括的

活⽤した意⾒表明の仕組みづくりを進めている。

な法整備を視野に⼊れつつ、実効的かつ能動的な上記を踏まえ、いくつかの課題を指摘したい。

⼦どもの意⾒を「聴く」仕組みづくりが急務であ第 1 に、「聴く」主体の問題である。審議会で⼦どる。

もの意⾒を聴くことを明記したことは⼀歩前進ではある。しかしながら、児童福祉法第 2 条で定め

参照⽂献

る国⺠の児童の意⾒尊重の義務規定が聴く根拠と(1) Children and Young People's Commissioner

なるならば、審議会とは異なる、科学的知⾒に⽴Scotland. Our legal work. https://cypcs.org.uk/get-った有識者に加え、市⺠などの⾮科学者も参画で

help/i-work-to-change-things/our-legal-work/ (2020 年

きる第三者機関を指向すべきである。付加的に次7 ⽉ 1 ⽇閲覧)のような副産物も⾒込める。各ステークホルダーのコミュニケーションの蓄積は、共創を推進する
76（2020 年 7 ⽉ 27 ⽇受理／同年 8 ⽉ 13 ⽇採択）

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Journal information《目的と領域 -Aims and Scope-》
CBEL Report は日本における生命倫理・医療倫理研究のますますの発展に資するために創刊された学術雑誌である。当該分野の、新たな研究成果の開かれた発表の場として、また国際的な学問交流の場として、オープンアクセスの形で出版される。アカデミアの専門的研究の活発な知的交流の場を作り出すこと、
およびそれに基づき全ての学問分野の研究者・学生ら、医療従事者、各種倫理委員会の委員、政策担当者、等に対して優れた知見を提供することをその使命とする。

《投稿規定 -Instructions for Authors-》
上述の目的のため、CBEL Report は、ここに広く研究成果を募集するものである。

1. 【投稿形式】投稿形式は以下のように定める：(ア) 字数に応じて以下のように投稿枠を区分する①

短報（letter）：邦語 1,000 字以内、英語 500words 以内②

総説（review）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内③

論文（article）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内※ いずれも抄録、注、文献リストを除いての数字とする(イ) 上記のうち特に論文については、以下の２つの形式を定める①

研究論文（regular article）：新規投稿の論文。他の雑誌との重複投稿は認めない。ただし他学会での学会報告を新たに論文化したものはこの限りではない。

②

翻訳論文（translated article）：他の媒体にすでに投稿した論文を翻訳したもの。英語への翻訳および日本語への翻訳を受け入れる（元の言語については限定を付さない）。投稿にあたっては著作権の許諾を証明する書類を添えること。

2. 【書式】投稿原稿は以下の書式を満たすものでなければならない。
(ア) 和文あるいは英文とする。
(イ) 投稿形式ごと、上記１条（ア）に示された分量を超えないものとする。
(ウ) 提出原稿は、Microsoft Word によって作成した電子ファイルとする。
(エ) 原稿の１ページ目に以下の情報を記入することとする：論文タイトル、投稿区分、著者名、所属、連絡先となる電子メールアドレス。
(オ) 論文の場合には、冒頭に抄録（邦語 450 字以内・英語 200words 以内）およびキーワード（邦77CBEL Report Volume 3, Issue 1

ジャーナル・インフォメーション

語・英語ともに３〜５語）を添えること。
(カ) 注は各ページ下部に記載すること（論文末尾にまとめる形ではなく）。
(キ) 参照文献リストを論文末尾にまとめて記載すること。参照文献の記載形式は特に定めないが、以下の情報が全て含まれているものとする。
①

著作：著者名、発行年、書名、出版社②

論文：著者名、発行年、論文タイトル、媒体、掲載頁数③

新聞記事：新聞名、掲載年、記事タイトル、日付（朝刊・夕刊の別）④

ウェブサイト記事：サイト名、掲載年、ページアドレス、閲覧日※ その他参照に関して疑問がある場合には投稿に際して編集部に問い合わせのこと(ク) 図・表ともに本文に埋め込むこと（字数にはカウントしない）。カラーでも可。
(ケ) 研究資金について所属機関以外の組織・個人から支援を受けている場合には、その旨を論文末尾に必ず記載すること。

3. 【査読】上記の条件を満たした論文に対して、編集委員会あるいは編集委員会が依頼した査読者による査読を行い、採用、条件付き採用、不採用のいずれかの結果を著者に通知する。

4. 【投稿方法】投稿は電子メールにて受け付ける。上記の条件を満たした投稿原稿の電子データを、添付ファイルの形で編集委員会まで送ること（cbelreport-admin@umin.ac.jp）。投稿は随時受け付ける。

5. 【費用】審査料・掲載料は無料とする。

6. 【著作権】掲載論文の著作権は執筆者個人に帰属し、その編集著作権は東京大学大学院医学系研究科・
医療倫理学分野に帰属する。その上で当分野は、当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデー
タベースに対し、以下のことを依頼できる。（１）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を掲載すること。（２）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を利用者に提供すること、とりわけ、利用者が当該著作物を参照
し、印刷できるようにすること。

2018 年 8 月 30 日 編集委員会決定
2020 年 3 月 30 日 編集委員会改定

インデックス：Google Scholar, 医中誌、J-STAGE、Medical*Online、CiNii（申請中を含む）

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CBEL Report Volume 3, Issue 1

ジャーナル・インフォメーション《編集委員会 -Editorial Board-》
創刊編集 Founding Editor

赤林朗、東京大学

編集委員 Board Members

Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

編集主幹 Editors in Chief

瀧本禎之、東京大学
中澤栄輔、東京大学

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)
Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

編集補佐 Associate Editors

宇田川誠、東京大学
玉手慎太郎、東京大学

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)
Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

編集顧問 Consulting Editors

Thomas H. Murray,
The Hastings Center (United States)
Justin Oakley,
Monash Bioethics Centre (Australia)
Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)
有馬斉、横浜市立大学
稲葉一人、中京大学
荻野 美恵子、国際医療福祉大学
高橋しづこ、東京大学
竹下啓、東海大学

加藤尚武、京都大学（名誉）土屋敦、徳島大学

島薗進、東京大学（名誉）筒井晴香、東京大学

髙久文麿、東京大学（名誉）堂囿俊彦、静岡大学

樋口範雄、東京大学（名誉）長尾式子、北里大学
奈良雅俊、慶應大学
林芳紀、立命館大学
林令奈、東京大学
前田正一、慶應義塾大学
三浦靖彦、東京慈恵会医科大学
山本圭一郎、国立国際医療研究センター

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CBEL Report Volume 3, Issue 1

JOURNAL INFORMATION

Journal information

Aims and Scope
CBEL Report is an academic journal launched for the further development of bioethics and medical ethics in Japan.
The open-access journal offers a public outlet for presenting new research results, creating an international network
for academic exchange within the field of bioethics and medical ethics. The mission of CBEL Report is to lead an
active intellectual discussion for specialized research to provide useful knowledge to researchers and students in all
disciplines, health professionals, members of ethics committees and policymakers etc.

Instructions for Authors
To fulfill the above objectives, CBEL Report calls all authors to share their research results by submitting theirmanuscripts.

1. [Types of manuscripts] All manuscripts must be supplied in the following style.
(a)Submitted manuscripts are categorized according to the word count as follows.
(1)

Letters: Up to 500 words in English or up to 1,000 characters in Japanese(2)

Reviews: Up to 10,000 words in English or up to 20,000 characters in Japanese(3)

Articles: Up to 10,000 words in English or up to 20,000 characters in Japanese*the word count without abstract, notes and reference lists(b)“Articles” are categorized into the following two types.
(1)

Regular articles: Newly published works. We do not accept articles that have been submitted
simultaneously to other journals. However, this does not apply to works that have been previously
presented at an academic conference and turned into papers.

(2)

Translated articles: Articles translated into English or Japanese that have been published in otherpublications. (There are no restrictions for the original language.) Articles must accompany
paperwork granting the copyright.

2. [Formatting] Submitted manuscripts must adhere to the following format.
(a)Must be in either English or Japanese.

(b)

The word count must not exceed the limit stipulated in Section 1 (a) according to the type of manuscript.

(c)

The manuscript must be presented in an electronic file prepared using Microsoft Word.

(d)

The title, manuscript type, name(s) of author(s), name of institution/department and contact informationsuch as e-mail address must be entered in the first page.

(e)

Articles must include the abstract (up to 200 words in English or 450 characters in Japanese) andkeywords (3 to 5 words for either English or Japanese) in the beginning.

80

JOURNAL INFORMATION(f)

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Notes should be provided at the bottom of the page as footnotes (instead of placing them at the end of thearticle).

(g)

Reference list should be included at the end of the article. There are no requirements on reference styles
but all the following information must be included.
(1)

Books: Name(s) of author(s), year of publication, title, name of publisher(2)

Journal articles: Name(s) of author(s), year published, article title, medium, page(s)(3)

Newspaper articles: Name of newspaper, year published, article title, date (morning or evening
paper)(4)

Website articles: Website name, year published, site address, date visited* If you have any other questions regarding the reference list, please contact the editorial board.
(h)Figures and tables should be inserted to the text. They don’t have to be counted in word count. Coloredmaterials are available.

(i)

Acknowledgement of financial support from organizations or individuals other than the affiliatedinstitution, if any, should be included at the end of the article.

3. [Peer review] On the condition that the above requirements are met, articles will be accepted for review bymembers of the editorial board or any other professionals assigned by the editorial board. The authors will be
notified whether their manuscripts are accepted, accepted with conditions or not accepted for publication.

4. [Submission method] Manuscripts must be submitted via email. Make sure the manuscripts are in compliancewith the above requirements. Send the electronic data to the editorial committee as an attachment (cbelreportadmin@umin.ac.jp). Submissions are accepted throughout the year.

5. [Fee] There are no fees for the review or publication.

6. [Copyright] Individual authors own the copyright for the published papers, and the Department of Biomedical
Ethics, The University of Tokyo Graduate School of Medicine owns the compilation copyright. Furthermore, theDepartment can request the designated operators of the electronic library or database to 1) post the articles, etc.
published in this journal in the electronic library or database and 2) allow users to access the articles, etc.
published in this journal, and in particular, to refer to and print the works.

Editorial Committee(Revised March 30, 2020)

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CBEL Report Volume 3, Issue 1

JOURNAL INFORMATION

Editorial Board
Founding Editor
Akira Akabayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Editors in Chief
Yoshiyuki Takimoto,Consulting Editors
Norio Higuchi,
The University of Tokyo (Japan)

Hisatake Kato,
Kyoto University (Japan)

The University of Tokyo (Japan)
Thomas H. Murray,
Eisuke Nakazawa,

The Hastings Center (United States)

The University of Tokyo (Japan)
Justin Oakley,
Associate Editors

Monash Bioethics Centre (Australia)

Udagawa Makoto,
The University of Tokyo (Japan)

Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Shintaro Tamate,
The University of Tokyo (Japan)

Susumu Shimazono,
The University of Tokyo (Japan)

Fumimaro Takaku,
The University of Tokyo (Japan)

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JOURNAL INFORMATIONCBEL Report Volume 3, Issue 1

Board Members
Hitoshi Arima,
Yokohama City University (Japan)

Toshihiko Dozono,
Shizuoka University (Japan)

Masatoshi Nara,
Keio University (Japan)

Mieko Ogino,International University of Healthand Welfare (Japan)

Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

Reina Ozeki-Hayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)

Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

Yoshinori Hayashi,
Ritsumeikan University (Japan)

Shizuko Takahashi,
The University of Tokyo (Japan)

Kazuto Inaba,
Chukyo University (Japan)

Kei Takeshita,
Tokai University (Japan)

Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

Atsushi Tsuchiya,
Tokushima University (Japan)

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)

Haruka Tsutsui,
The University of Tokyo (Japan)

Shoichi Maeda,
Keio University (Japan)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)

Yasuhiko Miura,
The Jikei University (Japan)

Keiichiro Yamamoto,
National Center for Global Health and Medicine

Noriko Nagao,(Japan)Kitasato University (Japan)

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CBEL Report Volume 3, Issue 1

次号（Volume 3, Issue 2）は 2021 年 3 月発行予定です。

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CBEL Report
Volume 3, Issue 1
発行日 2020年10月8日
発行者 東京大学生命・医療倫理教育研究センター（ウェブサイト：cbel.jp）

Founding Editor : Akira Akabayashi
Editors in Chief : Yoshiyuki Takimoto,
Eisuke Nakazawa
Associate Editors : Makoto Udagawa
Shintaro Tamate