オアシス西宮定期巡回・随時対応型訪問介護看護 重要事項説明書〔定期巡回・随時対応型訪問介護看護〕１．当事業所の法人概要
事業者名
所在地
連絡先
法人種別
設立年月
代表者
法人の行う他の業務

２．事業所の概要
事業所名
所在地
開設年月
指定事業所番号
連絡先
緊急時の連絡先管理者の役職・氏名
管理者の連絡先
営業日
営業時間
サービス提供日
サービス提供時間
サービス提供
実施地域

社会福祉法人ジェイエイ兵庫六甲福祉会
兵庫県伊丹市中央４丁目５番６号
ＴＥＬ ０７２－７７１－１５００
ＦＡＸ ０７２－７７１－３２００
社会福祉法人
平成１３年８月
理事長 田中 智巳
特別養護老人ホーム・短期入所生活介護・通所介護・居宅介護支援・認知症対応型共同生活介護・小規模多機能型居宅介護・地域包括支援センターなど

オアシス西宮定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
西宮市江上町８－２１
平成２９年４月
2890900281
ＴＥＬ ０７９８－６１－５２２２
ＦＡＸ ０７９８－６１－５２２４
ＴＥＬ ０７９８－６１－５２２２
管理者 人見 容紫子
ＴＥＬ ０７９８－６１－５２２２
ＦＡＸ ０７９８－６１－５２２４
３６５日
２４時間対応西宮市（西宮市が定める日常生活圏域における安井圏域）
当該地域内では交通費はサービス料金に含まれています。

- 1 -３．当事業所の従業員
職 種職 務 内 容
管理者
1.従業員及び業務の管理を一元的に行います。
2．従業員に法令の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
計画作成責任 1.適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成しま者
す。
2.利用の申込みに係る調整等のサービスの内容の管理を行います。

人 員
常勤１名

常勤１名以上

オペレーター 1.利用者又はその家族等からの通報に対応します。
2.計画作成責任者及び定期巡回サービスを行う訪問介護員と密接に連携し、利用者の心身の状況等の把握に努めます。
3.利用者又はその家族に対し、相談及び助言を行います。
4.事業所に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用の申込みに係る調整を行います。
5.訪問介護員等に対する技術的指導等のサービスの内容の確認を行います。
定期巡回サー 定期的な巡回により、排せつの介護、日常生活上の世話等ビスを行う訪 の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行いま問介護員等す。

１名以上

随時訪問サー 利用者からの通報によりその者の居宅を訪問し、日常生活ビスを行う訪 上の緊急時の対応等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護
問介護員等看護の提供を行います。

１名以上

訪問看護サー 主治医の指示によりその者の居宅を訪問し、療養上の世話ビスを行う看 又は必要な診療の補助等の指定定期巡回・随時対応型訪問護師等
介護看護の提供を行います。

常勤換算で 2.5名以上。うち常勤１名以上、- 2 -１名以上

４．事業の目的・運営方針
事業所の訪問介護員及び訪問看護員等（以下「従業者」という）が、要介護事業の目的 状態にある利用者に対して、適正な事業の提供を行うことにより要介護状態等の利用者及びその家族が安心して日常生活が営まれることを目的とする。
運営方針
利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うとともに、随時対応サービス及び随時訪問サービスについては、利用者及びその家族からの随時の通報に適切に対応して行うものとし、利用者が安心して、その居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を送ることができるように、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行う。
１．この事業は、利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスを提供する。
２．この事業所は、地域福祉の向上のため、市町・地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・他の居宅サービス事業者・その他保健･医療･福祉機関と密接に連携する。
５．定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの内容及び手順
利用者に提供するサービスの内容及び手順は次のとおりです。

内 容

提 供 方 法

保険適用

利用申込
介護保険や訪問介護に関することは、幅広くご相談に応じます。
介護保険
1.サービス提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容情報の確認を確認させていただきます。
2.利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるように必要な援助を行います。

○

契約の実施 利用者のお宅を訪問し、契約を交わします。

○

定期巡回・ 1.利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、定期巡回サー
随時対応型
ビス及び随時訪問サービスの目標、当該目標を達成するための具
訪問介護看
体的な定期巡回サービス及び随時訪問サービスの内容等を記載
護計画の作した定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成します。
成2.利用者に応じて作成した計画について、利用者及びその家族に対して、その内容について説明し同意を得ます。
3.計画を作成した際には、当該計画を利用者に交付します。
4.作成に当たっては、利用者の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を行い、必要に応じて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の変更を行います。

○- 3 -○

定期巡回・ 1.利用者又はその家族に対する相談、助言等を行います。
随時対応型 2.利用者及びその家族からの随時の連絡に対する受付、相談等を行訪問介護看います。
護の内容※同時に複数の利用者に対し、随時訪問サービスが必要となった場合は、利用者の状況に対して優先順位に応じて対応します。
3.定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき、排せつ介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護を行います。
4.利用者からの随時の連絡に対応した排せつ介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護を行います。
5.主治医の指示による、療養上の世話又は必要な診療の補助等を行います。
定期巡回・ 利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、そ随時対応型 の変更が「居宅サービス計画」の範囲内で可能なときは、速やかに訪問介護看 「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画」の変更を行います。ま護計画の変 た、利用者が「居宅サービス計画」の変更を希望する場合は、速や更等かに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
サービス提 1.サービス提供をした際には、予め定められた「定期巡回・随時対供の記録及応型訪問介護看護サービス記録票」等の書面に必要事項を記入しび記録の交て、サービス提供終了時に利用者の確認を受けます。
付・保存等 2.一定期間ごとに（又は１か月ごとに）「定期巡回・随時対応型訪
問介護看護計画」の内容に沿ってサービス提供の状況、目標達成等の状況等に関する「モニタリング記録・報告書」等の書面を作成します。
3.前記の定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの記録等の書類をサービス完結後、５年間は適正に保存し、利用者の求めに応じて閲覧に応じ、又は実費負担によりその写しを交付します。

○

○

○

６．サービスの利用料及び利用者負担（１）利用者からいただく負担金は、別紙「料金表」のとおりです。
（２）介護保険適用外のサービスとなる場合、及びサービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合には、全額自己負担となります。特に介護保険適用外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に介護支援専門員から説明のうえ利用者の同意を得ることになります。
（３）サービス提供の実施地域以外の地域でサービスを提供した場合には、実施地域を超えた地点から交通費が必要となります。買物、薬の受け取り等で出かける場合には、交通費として別紙料金表に基づきご負担いただきます。
（４）サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおりとします。
なお、利用料金の支払は、以下のいずれかの方法でお支払いください。
１.兵庫六甲農業協同組合からの自動振替（翌月２０日振替）
確認□
２.リコーリース（株）により金融機関口座からの自動振替（翌月２７日振替）
確認□※ご利用できる金融機関：口座振替申込書表紙裏面を参照ください。
- 4 -７．介護保険料の滞納等がある場合介護保険適用の場合においても、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。その場合は介護報酬の全額をお支払いいただくことになりますので、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を市町の窓口に提出しますと、後日に介護報酬の９割～７割が払い戻しとなる場合があります。又、滞納期間によっては、利用者の負担が増える場合もあります。
８．要介護認定前の居宅サービスの提供
要介護認定前に、利用者が居宅サービスの提供を希望する場合には、居宅サービス計画をもとに、利用者にとって必要な居宅サービスを提供いたします。要介護認定後には、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。なお、要介護認定の結果、自立・要支援となった場合には全額利用者負担となり、別紙料金表の利用料をいただきます。又、認定された要介護度に応じて利用料の一部が利用者負担となる場合もあります。
９．利用サービスの予約取り消し（１）利用者がサービスの利用予約を取り消す場合には、速やかに次の連絡先までご連絡ください。
連絡先
０７９８－６１－５２２２（２）利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用の前々日の午後５時３０分までにご連絡ください。
１０．契約の終了と自動更新について契約の期間については、要介護認定等の有効期間の満了日でいったん終了することとなります。ただし、有効期間の満了７日前までに、利用者から契約を終了する旨の申し出がない場合には、契約は自動的に更新されます。
１１．契約期間途中での解約の場合この契約は、契約期間中であっても、利用者の方から解約を希望する７日前までにお申し出いただければ解約することができます。この場合、解約料のお支払いは必要ありません。
１２．秘密の保持
当事業所は、利用者にサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。又、利用者やその家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては厳重に管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。ただし、当事業所がサービスを提供する際に利用者やその家族に関して、知り得た情報については、サービス担当者会議やサービスの利用調整を行う際などに必要となります。そのため、利用者の同意を得たうえで別紙の「個人情報使用同意書」に署名捺印いただき、必要最小限の範囲内で個人情報を使用させていただきます。

- 5 -１３．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容態の変化があった場合は、事前の打合せにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
主治医

医療機関・主治医氏名連絡先ご家族氏 名
連絡先

１４．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、速やかに家族、担当の居宅介護支援事業者等へ連絡を行うなど必要な措置を講じます。事故の状況や事故に際して採った処置について記録し、賠償すべき事故の場合、利用者又はご家族の方に損害賠償保険の調査等の手続きにご協力いただく場合があります。
１５．損害賠償について当事業所が利用者に対して賠償すべきことが起こった場合は、その損害を賠償いたします。
当事業所は賠償責任保険に加入しています。なお、賠償責任保険にかかる内容については、当事業所までお問い合わせください。
１６．サービスの苦情相談窓口
当事業所は、提供したサービスに対して利用者から苦情や相談があった場合は、速やかに対応を行います。
サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡ください。
（１）当事業所の苦情相談窓口

窓口名：オアシス西宮定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
担当者：人見 容紫子

ＴＥＬ ０７９８－６１－５２２２
ＦＡＸ ０７９８－６１－５２２４（受付時間午前９時～午後５時３０分 月～金）

※ 相談箱を「オアシス西宮」３階総合事務室前に設置しています。
（２）苦情解決責任者
オアシス西宮施設長 梅澤 督史
ＴＥＬ ０７９８－６１－５２２１
ＦＡＸ ０７９８－６１－５２２４（３）第三者委員
ソーシャルサポート灯合同会社 向井 洋江〒669-1316 三田市上井沢４４－１ ウェルネット三田ビル２階
ＴＥＬ ０７９－５５０－９０５１
ＦＡＸ ０７９－５５０－９０５２- 6 -（４）介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。
（介護保険サービスの苦情について）神戸市中央区三宮町１－９－１－１８０１
兵庫県国民健康保険団体連合会
ＴＥＬ ０７８－３３２－５６１７（受付時間 午前８時４５分～午後５時１５分）（市町村の窓口）
西宮市役所 法人指導課

西宮市六湛寺町１０－３
ＴＥＬ ０７９８－３５－３０８２
ＦＡＸ ０７９８－３４－５４６５（受付時間 午前９時～午後５時３０分 月～金）

１７．運営内容の自己評価並びに改善及びその結果の公表
当事業所はアンケートや自主点検により自己評価を行い、改善を図るとともに、その内容を公表します。また、外部評価についても改善を図るとともに、その内容を公表します。
１８．虐待の防止について利用者等の人権の擁護虐待の防止等のために、次の掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者・担当者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

オアシス西宮施設長 梅澤 督史

虐待防止に関する担当者

管理者：人見 容紫子（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制を整備しています。
（４）虐待の発生を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修を実施し、従業員に周知を図ります。
１９．身体的拘束等の禁止及び適正化について利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
上記の理由で身体的拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状
況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
２０．感染症対策の強化について感染症の予防、発生及びまん延を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修・訓練を実施し、従業員に周知を図ります。
２１．業務継続に向けた取組の強化について感染症や非常災害が発生した場合であっても、必要なサービスが継続的に提供できるよう、業務継続に向けた計画等の策定、研修・訓練を実施し、従業員に周知を図ります。
- 7 -２２．ハラスメント対策について
事業所は、適切なサービスの提供を確保する観点から、セクシャルハラスメントやパワーハラスメントによって従業員の就業環境が害されることを防止するための必要な措置を講じます。
２３．暴力団の影響の排除について事業者は、暴力団の影響及び支配を受けない運営を行います。
２４．不当な働きかけの禁止
事業者は、居宅サービス計画の作成または変更に関し、居宅介護支援事業所のケアマネジャーに対して、利用者に必要のないサービスを位置付けるよう求めること、その他の不当な働きかけを行いません。
２５．身分証の携行
訪問介護員等は常に身分証を携行し、初回訪問及び利用者又は家族から求められた時はいつでも提示します。
２６．家族への連絡
利用者の家族等からの要望に応じて、必要事項を利用者に連絡するのと同様の通知をその家族等へも行います。
２７．運営推進会議の設置
当事業所では、指定地域密着型サービスの提供に当たり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記の通り運営推進会議を設置しています。
<運営推進会議>
構 成：利用者、利用者の家族等、地域住民の代表、市職員、又は地域包括支援センター職員、地域密着型通所介護について知見を有する者等。
開 催：年２回開催（おおむね６か月に１回）
会議録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成し公表します。

２８．第三者評価の実施状況実施なし。
２９．留意事項（１）利用者が訪問介護員等の交代を希望される場合には、できる限り対応いたしますので、管理者までご相談ください。
（２）サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①訪問介護員等は、医療行為や金銭の取扱いはしかねますので、ご了承ください。
- 8 -（生活援助として行う買い物等に伴う少額の金銭の取扱いは可能）②訪問介護員等は、利用者の介護や家事の支援等を行うこととされています。日常生活の範囲を超えるもの、単なる利便のためのサービス提供についてはできませんので、ご了承ください。
③訪問介護員に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
④サービス提供契約の実施以外の営利行為や宗教勧誘をいたしません。

- 9 -以上、オアシス西宮定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業の提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。
なお、この重要事項説明書に記載した内容に変更が生じた場合には、利用者にその内容書類を交付して説明するか、もしくは郵便で通知します。

年月日

説明した時間事業者

時分 ～時分

所 在 地 兵庫県伊丹市中央４－５－６
名

称 社会福祉法人 ジェイエイ兵庫六甲福祉会

代表者名 理事長 田中 智巳

印

事業所 所 在 地 兵庫県西宮市江上町８－２１
名説明者 氏

称 オアシス西宮定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
名野瀬田美由紀印

私は、本書面により事業者から重要事項の説明を受けました。
利用者

住所

氏

名

印

連帯保証人
住所

氏

名

- 10 -印

別 紙

サービスの利用料及び利用者負担

利用者負担金は、介護保険関係法令で定める次の介護給付費の１割～３割を負担していただきます。(毎年、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」による。非課税。)
訪問看護サービスを行わない場合

訪問看護サービスを行う場合

要介護１

６０，１７８円

８７，８０３円

要介護２

１０７，４０６円

１３７，１６３円

要介護３

１７８，３４７円

２０９，３７５円

要介護４

２２５，６０７円

２５８，１０５円

要介護５２７２，８４６円

３１２，６９２円

各種加算

通所利用減算（訪問看護サービスを行わない場合）
要介護１６８５円
要介護２１，２２６円
要介護３２，０３３円
要介護４２，５７４円
要介護５３，１０５円
通所利用減算（訪問看護サービスを行う場合）
要介護１
１，００５円
要介護２
１，５５８円
要介護３２，３８６円
要介護４２，９３９円
要介護５
３，５５８円
同一建物減算：６，６３０円
緊急時訪問看護加算Ⅰ：３，５９１円
緊急時訪問看護加算Ⅱ：３，４８０円
特別管理加算Ⅰ：５，５２５円
特別管理加算Ⅱ：２，７６２円
ターミナルケア加算：２７，６２５円
初期加算：３３１円
総合マネジメント体制加算Ⅰ：１３，２６０円
退院時共同指導加算：６，６３０円
認知症専門ケア加算Ⅰ：９９４円
認知症専門ケア加算Ⅱ：１，３２６円
口腔連携強化加算：５５２円
サービス提供体制強化加算Ⅰ：８，２８７円
介護職員等処遇改善加算Ⅰ：２４．５％- 11 -

〈その他の費用〉
１．
交通機関を利用した場合は通常の事業の実施地域を超えた地点から実費を徴収します。
２．通常の事業の実施区域を越えて行う活動に要する費用は、通常の事業の実施地域を超えた地点から実費相当額を徴収します。
３．エンゲルケア

１１，０００円/回（税込）

お亡くなりになった後のケアを実施した場合に算定。
※別途、寝衣代がかかります。
※ その他の費用を改定する際には、１か月以上前に利用者又はその家族に文章で連絡します。

- 12 -