CBEL Report Volume 4, Issue 1

松崎拓海

Invited Article

脊髄損傷患者の心理的ケア— 社会構成主義に基づくナラティヴ・アプローチの観点から考える
松崎拓海（東京大学医学部）

Abstract
突然の事故などで生じる脊髄損傷において患者は様々な葛藤に苛まれる。自己イメージに関する葛藤では、脊髄損傷患者は、受傷前の健常な自分を「本当の自分」であると考えており、受傷後の現実との乖離に苦しむと考えられる。よって、物語的自己を土台とするナラティヴ・アプローチは、脊髄損傷患者の心理的ケアに有用であると考えられる。そこで本論文では「どのようにナラティヴ・アプローチを脊髄損傷患者の心理的ケアに取り入れるか」を検討し、ナラティヴ・アプローチの具体的な実践である「問題の外在化」「ドミナント・ストーリーからオルタナティヴ・ストーリーへの書き換え」「無知の姿
勢での傾聴」を脊髄損傷患者の心理的ケアに適応することを試みた。この成果は、脊髄損傷患者のナラ
ティヴを傾聴する際の助けになるだろう。
キーワード：脊髄損傷、障害受容、社会構成主義、自己物語、ナラティヴ・セラピー

Patients with spinal cord injuries (SCI), such as those caused by sudden accidents, suffer from a variety of conflicts.
In terms of conflicts related to self-image, it is thought that patients with SCI consider their pre-injury healthy
selves to be their “true selves” and suffer from a disparity with their post-injury reality. Therefore, the narrative approach based on the narrative self seems to be useful in the psychological care of patients with SCI. This paper examines how to incorporate the narrative approach into the psychological care of patients with SCI, and attempts toapply the narrative approach, such as “externalization”, “dominant story/alternative story”, and “not knowing”, tothe psychological care of patients with SCI. The results of this study will help us in listening to their narratives.
Keywords: spinal cord injury, acceptance of disability, social constructionism, self-narrative, narrative

1. はじめに慢性疾患や難病等の治癒が望めない病気の人

現在の医学の進歩は目覚ましいものであるが、をどのように世話すればよいのか。老化といそれでも解決不能な難しい問題は依然として山積

う生理的現象と切り離せない、フレイルやロみである。斎藤清二は、次のように述べている。

コモティブシンドロームといった問題をどのように扱うのか。さらには、心理・社会的な因

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ナラティヴ・アプローチの観点から考える

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子が深く関わる多様なメンタルヘルスの問題

ヴ・アプローチ（narrative approach）」が使われていや、根治不能な病気によって死に逝く人へのる〔斎藤 2019: 1463; 野口 2002: 4〕。

支援の問題等、多くの複雑な問題がある。言

さて、解決不能な難しい問題として脊髄損傷が葉を換えれば、「いつでもどこでも誰にでもこ挙げられる。松野丈夫・中村利孝らによると、脊髄の治療が有効」というような一般的な方法論

損傷は以下のように定義されている。

を求めるだけではかけがえのない個人としての患者の人生に、本当の意味での満足を提供

脊髄損傷とは脊柱管内の神経要素である脊髄

することは難しいということがますますはっが損傷される病態で、四肢や体幹の運動、感きりとしてきている。そのようななかで個々覚障害を引き起こす。自律神経の障害も生じの患者が何を経験しているのかに深い関心をるため、循環動態の障害、排尿、排便障害など持ち、患者の語る物語に注目し、その語りをの様々な障害が生じる。損傷レベルが高位に尊重するところから医療を組み立てていこう

なるほど麻痺の範囲は大きく、障害の程度もとするようなアプローチがますます必要とさ重度となる。〔松野・中村 2014: 841〕

れるようになってきた。
〔斎藤 2019: 1464〕
未だに「損傷された脊髄そのものを根本から治癒患者のナラティヴ（語り・物語）1に着目する手法

させる治療法は存在しない」〔松野・中村 2014:

は、例えば、1988 年に医療人類学においてクライ

842〕ので、脊髄損傷患者は身体的な困難だけではンマンによって提唱された「病いの語り」

なく心理的な困難も抱えることになる。脊髄損傷〔Kleinman 1988=1996〕や、1980 年代に家族療法

患者の心理に関する研究は 1950 年代以降米国かにおいて出現した「ナラティヴ・セラピー」

ら発展し、1960 年代から 1980 年代にかけては障〔McNamee & Gergen 1992=2014〕や、1998 年にグ害受容過程を一連の段階で示した段階理論が提唱

リーンハルらによって提唱された「ナラティヴにされるようになった〔小島 2004: 241-242〕。段階理基づく医療（narrative-based medicine; NBM）」 2

論の研究は、「対象と距離を置き、客観的・観察的〔Greenhalgh et al. 1998〕などが存在する 3。これらな姿勢でなされてきた」〔小島 2004: 247〕もので、の手法を総称する名前として、慣例的に「ナラティ「『いつでもどこでも誰にでもこの治療が有効』と1

ナラティヴとは、「出来事や経験の具体性や個別性を重要な契機にしてそれらを順序立てることで成り立つ言明の一形
式」〔野口 2004: 6〕である。後に見る「自己物語」の定義と同じであることが分かる。

2

現在の医療では、「エビデンスに基づく医療（evidence-based medicine; EBM）
」が推奨されている。EBM とは、「最良のエビデンス」と「医療者の経験」と「患者の価値観」の三つを統合して患者に最善の医療を提供することを目指すものである〔厚生労働省 2015〕。このように EBM は本来多角的な視点による医療であるのだが、「EBM はエビデンス偏重である」というような誤解を受けてきた〔中山 2015: 45〕。そのような状況の中で NBM は提唱された訳である。EBMと NBM は対立する概念ではないことに注意する（そもそも EBM の要素に「患者の価値観」が入っており、EBM の提唱者たちは臨床的判断を下す際に「患者の価値観」を考慮しなければならないのを認識していた〔Guyatt et al. 2000〕ことは留意すべきである）。EBM と NBM は、患者中心の医療を実現するための車の両輪と言われている〔斎藤 2016,
2019〕
。

3

近年では「オープンダイアローグ」が精神医学の領域において注目されている。

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いうような一般的な方法論」を導き出すための研2. 社会構成主義と物語的自己究であると言える。段階理論の研究に対しては、

まず、議論の流れを明快にするために、先に本「臨床現場において患者の心理状態を段階理論に

論文の立場を明確にしておくことにする。本論文

当てはめていくだけになっているのではないかとは、社会構成主義に基づくナラティヴ・アプロー

いう懸念」〔小島 2004: 243〕が存在している。まチを採用する（ナラティヴ・アプローチには他にた、このような研究は「表面的な理解にとどまっ

基 礎 付 け 主 義 （ foundationalist ） や 構 築 主 義ており、脊髄損傷患者が抱える苦しみや悩みに十（ constructivism ） 5 に 基 づ く も の が 存 在 す る

分には寄り添えていなかったのではないだろうか」〔Mcleod 1997=2007〕）。社会構成主義に基づくナ〔小島 2004: 246〕という疑念も存在している。先

ラティヴ・アプローチを採用する理由は、以下の述した通り、「かけがえのない個人としての患者」

二つである。一つ目の理由は、社会構成主義におに対する臨床心理的援助の研究も今後重要になっいて患者のナラティヴとは、「語り手と聞き手とのてくると考えられる。

間に生まれる社会的構成物」〔Mcleod 1997=2007:

上記のような従来の方法の問題点を克服するた

邦訳 156〕であるからである。すなわち、患者のナ

めには、ナラティヴ・アプローチを取り入れるのラティヴを単なる認知的・個人的なものに還元すが有効であると考えられる。そこで、本論文ではる（基礎づけ主義および構築主義）のではなく、社「どのようにナラティヴ・アプローチを脊髄損傷

会的・文化的・歴史的コンテクストの中に位置付患者の心理的ケアに取り入れるか」を検討していけて捉え〔Mcleod 1997=2007: 邦訳 155-157〕、患者くことにしたい。まず、ナラティヴ・アプローチとのナラティヴが聞き手と語り手との間の相互行為

深い関わりがある「社会構成主義」および社会構によって変容する可能性を開くからである。二つ成主義から派生する「物語的自己」4 の概要をまと目の理由は、「現実は言語によって構成され、同時める（第 2 節）。次に、ナラティヴ・アプローチのに〔現実は〕ナラティヴという形式に影響される

具体的な実践である「問題の外在化」「ドミナント・という立論は、ともに言語という共通項を持ってストーリーからオルタナティヴ・ストーリーへのおり、言語という水準に徹して議論を進めること書き換え」「無知の姿勢での傾聴」に基づき、脊髄〔野口 2004: 10〕こができる」6（亀甲括弧内筆者）

損傷患者の心理的ケアの方法を考える（第 3 節）。

とは理論的に簡明であるからである。

最後に、本論文の結論を提示する（第 4 節）。

4

本論文は「自己物語論は社会構成主義に還元可能である」という立場である。自己物語論と社会構成主義の関係を検討する議論の詳細は浅野智彦〔2003〕を参照せよ。

5

constructionism と constructivism は全く異なることに注意しなければならない。本論文では前者を社会構成主義と呼び、後者を構築主義と呼んでいる。

6

マクレオッドは、「基礎づけ主義や構築主義のセラピストは、その心理学的観点から本質的であると想定する領域（無意識の力動や認知的スキーマ）に接近するための手段として、ナラティヴを利用していただけでした。それに対して社
会構成主義のセラピストは、ストーリィを自らの活動の中核に据えます。こうしたセラピストにとって、人間とは『語られた世界』〔Sarbin 1986〕に生息する生身の『テクスト』として〔Gergen 1988〕理解されることになります。
」〔Mcleod 1997=2007: 邦訳 157-158〕と述べている。

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ナラティヴ・アプローチの観点から考える

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本論文で採用する社会構成主義に基づくナラテたものであり得るという枠組みである〔浅野ィヴ・アプローチを理解するためには、「社会構成

2001: 186〕。

主義」および社会構成主義から派生する「物語的自己」を説明する必要があるので、まず両者を順

上記の「現実」には自己や真理、事実なども含まれに見ていくことにする。

ている。本論文では大掴みに、社会構成主義とは「現実や自己、真理、事実などは、言語を用いた（1）社会構成主義
先述した通り、本論文におけるナラティヴ・ア
プローチは、社会構成主義に基づくものである。

人々の相互行為によって作られる」という思想である、としておこう 7。次項では社会構成主義に基づく自己、すなわち物語的自己を説明する。

社会構成主義もナラティヴ・アプローチもそれぞれ独自の理論的前提に立っており、両者を理論的に接続したのが社会心理学者のケネス・ガーゲンである〔野口 2004: 8-9〕。

（2）物語的自己
さて、物語的自己を説明する前に、まず伝統的自己とはどのようなものであるかを説明する。伝では、社会構成主義とはどのような思想なので

統的自己とは、自分の有する様々な特徴に統一性・あろうか。そもそも一口に社会構成主義と言って一貫性を与える確固とした自己である。例えば、も、その内部では様々な立場が存在しており、社

我々は、それぞれの人に応じて振舞いを変えるも会 構 成 主 義 の 単 一 の 定 義 は 存 在 し な い 〔 Burrのである。両親に対する時、友人に対する時、大学

2015=2018: 邦訳 2〕。それでも、その様々な立場のの先生に対する時、バイトの際に客に対する時な共通項を取り出して社会構成主義を定義する研究

ど、それぞれの場面に応じて異なった振舞いをす者はいる〔Burr 2015=2018; Gergen 1999=2004〕。浅る。しかし、それら異なる振舞いをする別々の自野智彦は、ガーゲンの社会構成主義に対する理解

分を統合するような、それら別々の自分を貫いてを次のように述べている。

いる芯の通った「本当の自分」がどこかにある、と我々は自然に考えている。伝統的自己は、換言す

7

ガーゲンは社会心理学者であるが、他の様々

れば、本質主義に基づく自律的な自己でもある。

な学問分野での動向にも目を配りながら、構

一方、物語的自己は、このような伝統的自己と成主義を次のような思考の大きな枠組みであ対立する概念である。物語的自己とは、社会構成ると考えた。すなわち、人々が体験するすべ主義の定義の中で述べたように、言語を用いたての出来事、すべての現実は他者たちとの言

人々の相互行為、すなわち他者との対話によって説をなかだちとした相互行為のなかで（そし形成される自己である。バーによれば、ガーゲンてその中でのみ）構成される、したがって言において「自己は関係において交渉のすえ獲得さ説や相互行為のあり方が変われば現実も違っれ構成される」〔Burr 2015=2018: 邦訳 201〕のであ

ここでの定義に関しては現実や自己、真理、事実など「観念」に限定し、「すべては社会的に構成される」というような普遍的な社会構成主義の定義は避けた。
「対象」と「観念」を区別することの重要性に関する議論の詳細はハッキン
グ〔Hacking 2000=2004〕を参照せよ。

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る。そして、他者との対話における語りの構造は、

要するに、我々は、物語ることを通して、自分が何物語の構造を取る。少々長い引用だが、ガーゲン者であるかを証明するのである。物語的自己とは、は、次のように述べている。

ひとつの展開を持った一貫性のある物語としてまとめ上げられた自己である。

語りは、自己や他者を理解する上でどのよう

では、自己を構成する物語、すなわち「自己物語な位置を占めているのでしょうか。／私たち（self-narrative）」の定義は、どのようなものであろは、人生やふだんの生活を、「上昇か下降か」うか。ガーゲンらによると、自己物語とは、「自己「進歩か後退か」「満足か不満か」などの観点にとって有意味な出来事の関係を時系列に沿ってから理解しています。このように人生を理解説明するもの」〔Gergen & Gergen 1983: 255〕であするということは、一つの語られた世界へとる 8。自己物語の可能性は多様で無限に存在する。

入り込むことでもあります。あるいは、私は、ある物語が語られたとしても、その背後には別の自分が今この瞬間何かを書いているというこ

複数の自己物語の可能性がある。

とを、独立した行為としてではなく、過去と結びつき、未来とつながっていく物語のよう言語は世界をありのままに写しとるものではなものとして捉えます。
〔…〕一方、私たちをありません。〔…〕いかなる状態に対しても、とりまく他者もまた、私たちを、因果的に結無限の記述や説明のしかたがありうるのです。

びつきながらある方向へと進む、過去、現在、

そして、そのどれか一つが『今目の前にある未来を含んだ物語の登場人物として扱い、そ状況』を正確に書き表したり、ありのままにの物語に即して行動しています。／語りの構映し出したり、その特徴を捉えたりするとい造は、別の意味でも、私たちの人生やふだんう意味で優れていると主張することはできなの生活を包み込んでいます。述べたように、いのです。
〔Gergen 1999=2004: 邦訳 72〕

私たちは、他者によってある物語の登場人物

8として扱われます。したがって、私たちは「自自己物語は無限に存在するが、その中で最も優れ分自身の話」をしたり、自分の過去についてている自己物語など存在しない。物語的自己には、詳しく話したり、「今までどこにいて、これか

伝統的自己において希求されていた「本当の自分」

らどこに行くのか」を明らかにするように求という本質的なものは存在しないのである。そのめられることがあります。私たちは、語るこ

意味で、物語的自己は反本質的な概念である。物とを通して、自分が何者であるかを証明して語的自己の概念においては、自己物語の変容によいるのです。
〔Gergen 1999=2004: 邦訳 105〕って自己は変容する。そして、自己物語の意味は、

この自己物語の定義を読んでポール・リクールの「物語的自己同一性（identité narrative）」 を想起する人がいるかもしれない。
「物語的自己同一性とは、自己をひとつの展開をもったストーリーとして、まとまりのある全体性としてまとめ上げ、かつそれをつねに改訂と編集に対して開いておくことによって、自己を物語として理解しようというものである」〔北村 1996: 7〕。 確かに物語的自己と物語的自己同一性は似ているのだが、前者は主に心理学・社会学の流れを汲む概念であり、後者は主に歴史哲学の流れを汲む概念である〔浅野 2001: 40-62〕ということは興味深い。

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ナラティヴ・アプローチの観点から考える

人々の関係によって形成される。

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3. ナラティヴ・アプローチ
突然の事故などで生じる脊髄損傷において、患言語を含むあらゆる表現は、人々の関係の中者は「精神的能力と身体的能力のギャップ、またでどのように用いられるかによって、その意

受傷前後の身体能力のギャップ、さらに、それに味を獲得するということでした。
〔…〕意味は、よる社会的能力の損失による受傷前後のギャップ

人々の関係の中で——人々の同意、交渉、肯など」〔金 1997: 178〕の葛藤に苛まれる。自己イ

定によって——作り出されるのです。
〔Gergen

メージに関する葛藤では、脊髄損傷患者は、受傷

1999=2004: 邦訳 73〕

前の健常な自分を「本当の自分」であると考えており、受傷後の現実との乖離に苦しむと考えられ以上を踏まえると、物語的自己の要点は、次のよる。このような脊髄損傷患者の心理的ケアには、

うにまとめられる。①物語的自己は、他者との対

物語的自己を土台とするナラティヴ・アプローチ

話によって形成される。②対話における語りの構は有用であると考えられる。

造は、物語の構造を取る。③自己物語とは、「自己

では、ナラティヴ・アプローチとは、どのようなにとって有意味な出来事の関係を時系列に沿って実践なのだろうか。家族療法の領域で発展したナ

説明するもの」〔Gergen & Gergen 1983: 255〕であラティヴ・アプローチ（通例ではナラティヴ・セラ

る。④自己物語は無限に存在するが、その中で最ピーと呼ばれている）は、「セラピストとクライエも優れている自己物語など存在しない 9 という点ントが共同で物語としての自己を構成していく実で、物語的自己は反本質的な概念である。

践」〔野口 2004: 22〕である（この分野では慣例的

さて、ここまで物語的自己の概要を見てきた。

に「セラピスト」と「クライエント」という用語が次節では、物語的自己を土台とするナラティヴ・

使われているが、それぞれ「医療者」と「患者」のアプローチの実践を説明しつつ、「どのようにナラことである）。このようにナラティヴ・アプローチ

ティヴ・アプローチを脊髄損傷患者の心理的ケアを理解するならば、その具体的実践は、次の三つに取り入れるか」を検討する。

を実践することと特徴づけられるだろう。すなわ
ち、「問題の外在化」「ドミナント・ストーリーから
オルタナティヴ・ストーリーへの書き換え」「無知

9「社会構成主義は、相対主義に立脚し、自己を『単なる構成にすぎない』と片付けてしまっているのではないか」と思う人がいるかもしれない。
「社会構成主義は相対主義にすぎない」という批判に対し、ガーゲンは、「そもそも相対主義という立場はありえません。いかなる価値観も支持することなく、競合するさまざまな声のもつメリットを比較して優劣を決めることのできるような、超越した立場は存在しないのです。異なる立場の評価・比較には必ず、何らかの『事実』『善』に関する想定が伴います。ある立場が理解できるものであるためには、それが『事実』や『適切なふるまい』についての特定の見方に与していなければなりません。」〔Gergen 1999=2004: 邦訳 340-341〕と応答している。上記のような超越した視点に立つことは不可能である以上、相対主義というレッテルを貼って批判することは見当違いであり、その意味において相対主義という立場は存在しないのである。社会構成主義は、ある自己イメージに固執することを反省させ、他の自己イメージの可能性に目を向けさせるのである。

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CBEL Report Volume 4, Issue 1の姿勢での傾聴」である 10。本節では、ナラティ①誰が問題に対して責任を担うのかという論争なヴ・アプローチの三つの実践を概観しつつ、それ

どの非生産的な葛藤の減少、②問題解決の試みにらを脊髄損傷患者の心理ケアにおいて実践するたも関わらず存続する問題のせいで多くの人々が抱めにはどうすればいいか、何に注意すればいいか、

く不全感の無化、③問題に対して一致団結して立検討していく。

ち向かうことによって問題の影響から身を引くこと、④新しい可能性の展開、⑤恐ろしくシリアス（1）問題の外在化な問題に対する無緊張で有効なアプローチを取る

この項では「どのように問題の外在化を脊髄損ことのできる自由、⑥モノローグ（独白）ではなく傷患者の心理的ケアに取り入れるか」を検討する。

ダイアローグ（対話）の提供、をもたらす〔White

さて、ここでの「問題」とは、どういうものであろ& Epston 1990=1992: 邦訳 60-61〕。平たく言うと、うか。マクレオッドは、次のように述べている。

問題の外在化によって、「『クライエントその人が問題である』という語りから、『問題なのは問題そ「問題」は、クライエントがストーリィとしのものであり、クライエントはクライエントで別て呈するものです。そして、それは、当人を含のものだ』という語りへと語り方が変えられる」

めて生活に深く関わっている周囲の人びと〔浅野 2001: 98〕のである。この変化は、「問題に（たとえば家族成員）によって集団的に演じ支配されている私」という自己物語（ドミナント・られ、維持されているものなのです。クライストーリー）を「問題に支配されていない私」といエントは、そのような特定のナラティヴによう自己物語（オルタナティヴ・ストーリー）に変容って規定され、それを自らのアイデンティテ

させる端緒となる。問題の外在化を具体的に展開

ィとしてしまっているといえます。〔Mcleod

する実践は、「影響相対化質問法」である〔Mcleod

1997=2007: 邦訳 164〕

1997=2007: 邦 訳 165-166; 荒 井 2007: 12; 野 口
2002: 74-75〕。これは、質問によって、問題がクラ要するに、「問題」とは、クライエント自身とそのイエント自身とその周囲の人々にどのような影響

周囲の人々との間で社会的に構成されたものであを及ぼしているかを明確にすることを目的としてり、クライエントはその問題を内在化してしまっいる。問題をクライエントから切り離すことをクている。そして、「問題の外在化」とは、問題をク

ライエントに意識させるために、問題を擬人化す

ライエントと分離することによって客観化するこる場合もある 11。

とである。ホワイトらによると、問題の外在化は、
10では、脊髄損傷患者の心理的ケアを行う場合に浅野智彦〔2001: 88-89〕によると、ナラティヴ・セラピーの理論・実践には、アメリカ合衆国テキサス州のガルヴェス
トン研究所を拠点とするハーレン・アンダーソンらのグループの流れと、ニュージーランドを拠点とするデヴィッド・
エプストンとマイケル・ホワイトらのグループの流れの、二つの大きな流れが存在し、多くのセラピストは両者を統合する形で実践に活かしている。

11「問題の外在化」において必ず引き合いに出されるのは「スニーキー・プー」という事例である。この事例の患者はニックという名前の 6 歳の男の子であり、遺糞症と診断された。ホワイトとエプストンは、ニックの遺糞症に「スニーキー・プー」と名前をつけて擬人化することによって問題の外在化を試みた。

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は、どのように問題の外在化を実践すればよいだがある。聞き手にとって受け入れやすい物語

ろうか。まず、「脊髄損傷」という問題 12を外在化

はやがて定型化し、多くの人々に利用されるすることだ。
「脊髄損傷」を外在化する目的は、「無ようになるだろう。
〔…〕広範囲に流通する定能」「再起不能」「罪」「不幸な自分」などの内在化型的物語はそれだけ多くの人々に共有されるされた言葉を避けることにより、これらの言葉にので、それを流用すれば労せずして語りえぬ

よって導かれる描写、例えば、惨めさ、弱さ、恥、ものを隠蔽することができるだろう。だが、劣等感、孤独感、挫折感、無力感などを避けること

その反面「私」の経験の独自性やかけがえのである。そして、「患者は脊髄損傷である」というなさはその物語の型によって切り詰められ、語りから「患者はどのように脊髄損傷と戦ってい

ごくありきたりのどこにでもあるような出来るか」という語りに変化させるのである。問題を事に変えられてしまう。
〔浅野 2001: 24〕

外在化する会話においては「脊髄損傷はあなたをどのような気持ちにさせてしまうのですか」「脊髄定型的物語には、例えば、「いつかは素敵な王子様

損傷はあなたと家族の関係をどのようなものにしがやってきて、自分を幸せにしてくれる」というてしまうのですか」などの表現が考えられる 13。

ことを夢見る女性の生き方〔Dowling 1981=1985〕がある。ドミナント・ストーリーが定型的物語で（2）ドミナント・ストーリーからオルタナティヴ・ストーリーへの書き換えある場合、ドミナント・ストーリーは「そのストー
リーにうまくおさまらない『生きられた経験』を

この項では「ドミナント・ストーリーからオル排除したり無視したり」〔野口 2002: 81〕してしま

タナティヴ・ストーリーへの書き換え」を検討すう。患者の苦痛は、自分の「生きられた経験」がドる。
「ドミナント・ストーリー」とは、「わたしたちミナント・ストーリーに適合しないことによっての人生を制約する物語、人生の下敷きとなるよう生じるのである。

な物語」〔野口 2002: 80〕である。ドミナント・ス

脊髄損傷患者のドミナント・ストーリーは、「脊

トーリーは、私だけの物語ではなく人々に共有さ

髄損傷に人生を蝕まれた惨めな私」「私は脊髄損傷れている物語の場合もある。浅野智彦は、次のよ患者になってしまった」というような物語である。

うに述べている。

（社会構成主義を標榜しない）伝統的自己に立脚する患者は、受傷前の健常な自分を「本当の自分」

12

ある社会において自己物語として聞き手からであると考えている。物語的自己を土台とするナ受け入れられやすいものとそうでないものとラティヴ・アプローチは、このような患者の自己「脊髄損傷そのものは現実に存在しており、『脊髄損傷は社会的に構成されたものである』と言うのは馬鹿げている」と思う人がいるかもしれない。社会構成主義は、「そのような病気は存在しない」と主張したい訳ではない。確かに病気は現実に存在している。しかし、「『現実』についての言明は、そこで会話をストップさせ、他の人々が発言する機会やその内容を制限する」〔Gergen 1999=2004: 邦訳 329-330〕のである。社会構成主義は、抑圧された他の言説を解放し、対話の可能性を確保する。

13

ここの議論は、ウィンズレイドら〔Winslade & Smith 1997=2008〕のアルコール依存症患者の治療を参考にした。

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物語を対話によって変容させる、換言すれば、患

ミナント・ストーリーの外側に汲み残された生き者のドミナント・ストーリーをオルタナティヴ・られた経験」〔White & Epston 1990=1992: 邦訳 35〕

ストーリーに書き換えることを目的としている。

を語り直し、新しい自己を発見する 14。脊髄損傷

オルタナティヴ・ストーリーとは、「いまだ語られ

患者は、オルタナティヴ・ストーリーによって障ていない物語」〔船津 2011: 179〕である。船津衛

害を受容し、精神的苦痛 15 を軽減することになるは、次のように述べている。

16

ひとは、ドミナント・ナラティヴではうまく。

（3）無知の姿勢での傾聴

語れない経験を、オルタナティブ・ナラティ

最後に、医療者と患者の関係を検討する。ナラヴによって語ることができるようになる。オ

ティヴ・アプローチでは患者のナラティヴは重要

ルタナティブ・ナラティヴは、自分の言葉でな要素であるが、医療者が患者のナラティヴを傾語る新しい物語であり、新しい物語を語るこ聴する際に必要なのは「無知の姿勢」というものとによって、自我が変わりうるようになる。

である。

オルタナティブ・ナラティヴが自我に変化をもたらすのは、自分の経験がそれまでとは異無知の姿勢とは、セラピストの旺盛で純粋ななるコンテキストに位置づけられるからであ

好奇心がその振舞いから伝わってくるようなる。
〔船津 2011: 179〕

態度ないしスタンスのことである。つまり、セラピストの行為や態度は、話されたことに人は、オルタナティヴ・ストーリーを通して、「ド

ついてもっと深く知りたいという欲求を表わ

ドミナント・ストーリーからオルタナティヴ・ストーリーに書き換える際に鍵となる概念は「ユニークな結果」であ14る。
「ドミナント・ストーリーの外側に汲み残された生きられた経験」〔White & Epston 1990=1992: 邦訳 35〕とは、「現在の自己物語には組み込まれないまま放置された——語られない、あるいは語られていても周辺においやられている——出来事やエピソード」〔浅野 2001: 98〕であり、この生きられた経験こそ「ユニークな結果」である。この「ユニークな結果」に着目することによって、「ドミナント・ストーリーの一貫性や全体性、包括性に亀裂を入れ、そこを挺子にして物語全体の変容を引き起こす」〔浅野 2001: 98〕のである。
15

ここまで本文を読んで患者の苦痛を自明なものにしてしまっているのではないかと疑問に思う人もいるかもしれない。
フランクは、患者が語る「病いの語り」の三類型（治りたいと願う私の「回復の語り」、苦しみの只中にいる私の「混沌の語り」、苦しみに立ち向かう私の「探求の語り」）を提示し、実際の病む人々の語りはこれら三類型の複合物であると主張した〔Frank 1995=2002〕。脊髄損傷患者の苦痛は、「回復の語り」や「混沌の語り」の表出として理解することができる。ナラティヴ・アプローチは、「回復の語り」や「混沌の語り」というドミナント・ストーリーを「探求の語り」というオルタナティヴ・ストーリーに書き換えることを目的としている、と言うこともできるだろう。もちろん、このような類型に縛られて患者の語りそれ自体を蔑ろにすることはあってはならない。三類型は患者の語りを傾聴することを助ける「聴くための道具」〔Frank 1995=2002: 邦訳 112〕であることに注意する。

16「探求の語り」を理想化・特権化することの問題は存在する。つまり、これは「苦しみに立ち向かう患者にならなければならない」という押し付けであると考えることも可能である。天田城介は、「探求の語り」を行う患者が「医療（供給者）にとって『都合のよい優等生』」として求められているのではないかと指摘している〔2008: 617〕
。また、野島那津子は、「『耳ざわりのいい』物語が流通する中で病人像が規範化され，そこから逸脱した病者の生き方／あり方が否定され得る」ことを指摘している〔2018: 101〕。

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脊髄損傷患者の心理的ケア—— 社会構成主義に基づく
ナラティヴ・アプローチの観点から考える

すもので、クライエント、問題、変化すべきもCBEL Report Volume 4, Issue 1

ことを促すのである。

のについての前もって用意された意見や期待

さて、脊髄損傷患者の心理的ケアにおいても「無を表わすものではない。したがって、セラピ

知の姿勢」は重要である。脊髄損傷患者は身体的

ストは、クライエントによって、たえず『教え苦痛や精神的苦痛を抱えている。「何も知らない」てもらう』立場にある〔…〕。この『教えても「もっとよく知りたい」「教えてもらう」という姿

らう』立場こそ、意味の創造が常に継続して勢で患者の思いや感情を受け止めて患者との信頼いく対話的プロセスにあるという解釈学の前関係を築くことによって、患者の新しい自己物語

提にとって重要なものである。〔Anderson &を共同で構成することは、患者の障害受容 17 に貢Goolishian 1992=2014: 邦訳 50〕

献すると考えられる。

医療におけるパターナリズムに対する批判は昨今

4. 結論

では周知のものとなったが、現在の医療における本論文では、「どのようにナラティヴ・アプロー

医療者と患者の関係にも、専門知を有する者と専チを脊髄損傷患者の心理的ケアに取り入れるか」門知を有さない者という権力関係が潜在している。 を検討した。ナラティヴ・アプローチの利点は、伝一方、ナラティヴ・アプローチにおける医療者と統的自己ではなく物語的自己に立脚することで新患者の関係は対等である。
「もちろん無知の姿勢とたな自己イメージを打ち立てやすく、それは障害いっても、何ら予断を持たない形で、また専門知受容という価値観の転換に繋がるという理論的なを放棄してセラピーに関わることを意味するわけ

明快さである。脊髄損傷患者に対するナラティヴ・ではない。しかし、専門知に固執してクライアン

アプローチの概略は、「脊髄損傷」という問題を外トのことを診断すると、そのクライアントに特有在化し、「患者は脊髄損傷である」というドミナン

な文脈を理解することから遠ざかってしまう可能

ト・ストーリーを「患者はどのように脊髄損傷と性がある」〔早川 2009: 90〕。
「無知の姿勢」による戦っているか」というオルタナティヴ・ストーリ

対話は、「クライエントが自分自身について新しいーに変化させ、患者の生きる世界を知りたいとい物語を語れるように、また新しい主体性（agency）

う無知の姿勢で臨むことだった。この成果は、脊を獲得できるように支援する」〔浅野 2001: 91〕の髄損傷患者のナラティヴを傾聴する際の助けになである。そして、「無知の姿勢」は、「決して分析しるだろう。

たり診断したりせずに、患者の生きる世界に少し最後に、ナラティヴ・アプローチの問題を一つでも近づき共有することに徹する」〔野口 2004:

挙げておく。ナラティヴ・アプローチは「かけがえ163〕ことによって、「患者ははじめて自分を自由のない個人としての患者」に対する臨床心理的援に語ることが可能になり、そうした語りを通じて、助であるが、段階理論のように患者のナラティヴ

新しい自分が形作られていく」〔野口 2004: 163〕

をナラティヴ・アプローチに当てはめるだけにな

17「障害受容」の概念を巡る議論は数多くあるが、本論文では紙幅の都合上詳細は省く。本論文の障害受容の定義は、上田敏〔1980: 209〕の定義に基づき、「障害に対する価値観の転換」である。

55

松崎拓海

CBEL Report Volume 4, Issue 1ってしまうと、ナラティヴ・アプローチも「『いつHermeneutics and psychological theory: Interpre-

でもどこでも誰にでもこの治療が有効』というよ

tive perspectives on personality, psychotherapy,

うな一般的な方法論」になってしまう可能性はあand psychopathology, New Brunswick: Rut-る。ナラティヴ・アプローチは「聴くための道具」

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