浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘

CBEL Report Volume 3, Issue 1

Regular Article

ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

浅井篤*（東北⼤学⼤学院医学系研究科）
⽥中雅之（東北⼤学⼤学院医科学専攻）
⼤北全俊（東北⼤学⼤学院医学系研究科）
尾藤誠司（国⽴病院機構東京医療センター）
⼤⻄基喜（⻘森県⽴保健⼤学⼤学院健康科学研究科）
⾨岡康弘（熊本⼤学⼤学院⽣命科学研究部）

Abstract:
ポリファーマシーとは患者に多数の薬が処方されている状態である。５～９種類の薬物が併用されている状況を指すことが一般的である。様々な定義があるが、使用薬物数の多さ、不適切さ、有害性が問題視されている。転倒、機能低下、骨折、腎機能障害、入院、死亡および薬物有害事象等の増加があり、ポリ
ファーマシーの悪影響は多岐に渡る。薬物のアンダーユース、患者の支払い負担や国民医療費全体の増大も引き起こす。ポリファーマシーは医学・医療の発展と超高齢社会の必然的結果でもあると思われる。本論ではポリファーマシー問題を増悪させ得る要因を指摘し、将来の薬物処方および使用状況を改善し得る幾つかの手がかりに言及する。
キーワード：ポリファーマシー、医療倫理、超高齢社会、医学教育、減薬

Polypharmacy refers to the use of multiple medications by a patient. In general, it refers to the simultaneous use of
5-9 types of medication. Although many definitions exist, the large number of medications used, inappropriateprescriptions, and toxicity have been raised as issues. The negative effects of polypharmacy are diverse, and include
increased incidence of falls, functional decline, fracture, renal dysfunction, hospitalization, death, and adverse drug
events. Polypharmacy also leads to drug underuse, economic burden on patients, and increase in overall national
medical expenses. Polypharmacy can be considered an inevitable result of advances in medicine and a super-aging
society. In this study, we point out various trends relating to health and medical care which may exacerbate thepolypharmacy problem, and discuss measures which could potentially improve the future state of prescription andmedication use.
Keywords: polypharmacy, medical ethics, super-aging society, medical education, deprescription*

Corresponding Author (E-mail: aasai@med.tohoku.ac.jp)

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ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

1. はじめに

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薬物を患者が使⽤していれば処⽅数が多いと認識

ポリファーマシー（polypharmacy、多剤併⽤、多されたが、同状態は今や極めて⼀般的な状態とな

剤処⽅、多剤服⽤）とは患者に多数の薬が処⽅さっている。患者が診療指針に従って治療されれば、れている状態で、⼀般的に５から９種類の薬物が患者の薬物療法は容易に多数で複雑なものになる

併⽤されている状況を指す(1)。複数の薬物の同時(2)。

使⽤は医学的に適切な場合もあれば不適切なこと

ポリファーマシー問題は、複数の疾患に罹患しもある(2)。厚⽣労働省はポリファーマシーを「単にている患者数の増加、多数の診療ガイドラインの服⽤する薬剤数が多いことではなく，それに関連存在、そして加齢に伴う⼼⾝の異常を効果的に治して薬物有害事象のリスク増加，服薬過誤，服薬療できる薬物の増加によって、今後ますます対応

アドヒアランス低下等の問題につながる状態」とが難しい課題になると予想されている(1)。⽇本にしている(3)。他にも様々な定義があるが、基本的における多疾患併存状態（multimorbidity）の有病割

使⽤薬物の数の多さ、不適切さ、有害性が問題視

合に関する疫学調査では、65 歳以上の⾼齢者におされている。本論ではポリファーマシー問題を多いては 62.8％と報告されている(11)。加えて、多疾⾯的に検討し、この問題を解決するために、我々患併存状態の患者は、ポリファーマシー・服薬回が試みるべきことを考察する。

数の増加・受診や検査頻度の増加・ライフスタイ

ポリファーマシー状態にある全患者に問題が⽣

ルの変化といった治療に関連する患者側の負担じるわけではないが、転倒、機能低下、脆弱性悪（治療負担）が増⼤しやすい傾向にあると報告さ化、⾻折、腎機能障害、⼊院、死亡および薬物有害れている(12)。以下、ポリファーマシー問題を増悪

事象の発⽣頻度が増加すると報告されている。患させ得る要因を指摘し、続いて将来の薬物処⽅お者の内服アドヒランス低下による薬物のアンダー

よび使⽤状況を改善し得る幾つかの⼿がかりを指ユースおよび残薬増加、患者の⽀払い負担や国⺠摘する。

医療費全体の増⼤も引き起こす。世界中で様々な論を進める前に本論⽂の内容の倫理的側⾯につ調査が⾏われ対策も取られ成果もあげているが、いて説明したい。我々はポリファーマシー問題及抜本的な解決には⾄っていない(1, 4-9)。ポリファー

びその対応策を検討することは、倫理的な営みにマシーは、多剤服⽤が患者の症状に⼤きく関わっ

含まれ得ると考える。海外では２０１０年以降、ている場合は、もはや疾病とみなして治療される

⽣命医療倫理系雑誌に同問題をテーマにした複数べきとの主張もある(10)。

の論考が発表され、⼀般医療関連雑誌にもポリフ

ポリファーマシーは医学・医療の発展と⼈⼝のァーマシー、薬物療法または減薬の倫理というテ

⾼齢化の必然的結果ともいえる。医学医療が⼈間ーマで本問題に対する倫理的アプローチが展開さの⼼⾝の健康維持、疾患治癒、苦痛緩和、そして⽣れている(10, 13-17)。

命維持と⻑寿実現のために⽣み出され発展してき多剤が併⽤されている状態が診療上許容できるたのであれば、その主要⼿段である薬物の使⽤数

ものか否かの判断は、単に医学的薬学的観点からと種類と使⽤頻度と使⽤対象者数が増加し続けるの評価だけで下すことができず、患者の選好に基のは極めて当然だろう。以前は４、５種類以上のづいた治療のゴール、情報開⽰の適正性、患者の19

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QOL、薬物治療がもたらす利益と不利益のバラン

2. ポリファーマシーを増悪させる要因

スを考慮することが必須となる。患者診療の⽬的

本セクションでは、ポリファーマシー問題を増を最低限の介⼊、つまり最⼩限の有害事象リスク

悪させ得る要因について先⾏研究を参考にしつつだけで実現しようとする倹約的医療（parsimonious

列挙する。⼀般市⺠、患者とその家族、彼等の診療

medicine）は、患者にとっての最善を実現するといにあたる医療専⾨職、彼等の働く場である医療現う医療の基本的な倫理原則に基づいており、与益場と医療制度、そして製薬会社などそれぞれに関（善⾏、仁恵）原則と無害原則遵守が重要となる。

わる問題が指摘されているが、我々の考えでは、そして減薬によるポリファーマシー状態解消は、

それらはすべて密接に関わり相互に作⽤し合ってまさに倹約的医療の⼀例となる(14, 18)。また、Reeve

おり、相互排他的な分類が難しい。ポリファーマ

ら及び Le Couteur らは Beauchamp と Childress の⽣シー問題を誰かまたは何かの、単⼀の原因に帰す

命医療倫理の４原則を適⽤してポリファーマシー

ることも不可能だと考える。また⼀つだけを切り問題を論じており、四原則を勘案しバランスを取取って論じても意味がない。なぜなら社会は個⼈ることで倫理的で全⼈的に適切な薬物療法を実現に影響し、個⼈は社会に影響する。社会の構成員することができると論じている(13, 15, 19)。

の願望や⾏動が製薬会社や医療界を動かし、新薬

このように、ポリファーマシー問題を解決するや新技術がさらに個々⼈の⽣き⽅にインパクトをには、後述する薬物療法適正化と減薬介⼊テクニ

与え、選択肢を増やす。さらに患者と医師それぞックの活⽤や向上だけでなく、医療の規範や理想れの認識・態度・⾏動は両者の相互作⽤の結果で像、⽬的を倫理的観点から改めて問う必要がある。

あり、お互いに切り離し難いと考えるからだ。し⾼齢患者の不眠や関節痛、⽪膚掻痒感、便秘など

たがって、細かくカテゴリーを分けることなく、の⽼化に伴う⽣理現象を治療の対象と考えるのか

今まで指摘されている要因および我々の⾒解を記

否かも、医学・医療的観点からだけで解決できる載していく。しかし、おおまかに患者・家族側、医問題ではなく、関係者の認識や意向、医療資源の師、医療の現場制度、製薬会社、社会全体という流

適正使⽤に基づいた社会的議論も必要になるだろ

れで論じる。

う。
本質的にポリファーマシー問題を考察するため

2-1. 主に患者側に帰せられる要因には、我々はどのような医療の在り⽅を理想としポリファーマシー問題を悪化させる主に患者側望ましいとするのか、どのような規範を医療におに帰せられる要因には、患者の処⽅願望とその背いて設定するのか、何を⽬的とするのかを倫理的景にある⾮現実的な薬物療法への期待に満ちた信観点から再吟味することが肝要であろう。このよ

念や個⼈的経験がある。ポリファーマシー促進因

うに、患者の最善となる満⾜できる医療を実現す

⼦または減薬のバリアとして、薬は必要または利るためには患者に害を与え得るポリファーマシー

益があるという患者の認識や期待、将来の利益を状態を極⼒解消する必要があり、その対策を正当得たいという希望、服⽤から得られる⼼理的な利化するためにも医のプロフェッショナリズムを含益、減薬に対する漠然とした恐怖や不安、過去にめ倫理的吟味が不可⽋だと考える。

使⽤中断によって⽣じた症状悪化の経験、そして20ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

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医師、家族、友⼈からの影響があった(20-23)。⼼疾患状悪化への不安、減薬の結果に対する責任回避、の家族を持つ患者は不適切と判断された⼼疾患予様々な理由による減薬躊躇、現状維持志向、そし防薬の減薬に抵抗感を持つという報告がある(24)。

て現場の制約がある。

患者は薬物内服によって安⼼感を得るという指

⾼齢者は年齢の１０の位と同じ数の疾患を持つ摘もある(25)。
「⽇本⼈は根っからの薬好き」と国⺠ともいわれる。不調を聞いた医師の多くは、すべ性を指摘する論者もいる(22)。さらに沢⼭の薬を出てを取り除いてあげたいと思うので薬の種類が増して、点滴して、注射して、検査してくれるのがえるという指摘がある(24)。医師は患者の症状につ「いいお医者さん」という⽇本の患者の認識、「薬

いて時間不⾜で⼗分相談に乗れず、⾮薬物療法をがでるのが当然」という彼等の考えが理由とされ説明できないので、かわりに薬を出すという(29-31)。

る場合もある(26)。

不必要な薬を要求する患者を説得するよりは、⾔

薬好き、薬がないと不安、薬ももらって初めてわれるままに処⽅した⽅が楽だという態度もある

満⾜するという患者やその家族の態度の根底には(32)すべての病気に対して薬が存在しているという期

わからず病状悪化を恐れて減薬に⼆の⾜を踏む、待があると想像される(26)。この期待は⼀般市⺠、他の医師が開始した薬は⽌めにくい、患者や家族

患者とその家族のみならず、社会全体で共有されが薬物使⽤継続を希望している時には⽌めにくいている可能性がある。⼀部の医療専⾨職も信じてことも報告されている(33)。

。予防投与の薬物を中断した場合にどうなるかいるかもしれない。中東には原因となる病原体の加えて⾼齢者に将来の動脈硬化に起因する虚⾎種類に関係なく、抗⽣物質が患者の回復を早め全性疾患や脳卒中等の疾患発⽣予防を⽬的とした⾼ての感染症を撲滅するという信念があり、それが⾎圧や脂質異常、糖尿病、⾼尿酸⾎症などに対す患者の抗⽣物質処⽅の要求を⽣み、医療提供者にる薬物投与（予防的治療）の中⽌を提案すること

不必要で不適切な処⽅要求や、患者の抗⽣物質のが、患者に⾒捨てられたという感情を⽣起させる

⾃⼰処⽅に繋がっているという指摘もある(27)。現のではないかという懸念が、医師の中に強い。患

代⼈の飽くなき「健康欲」と「⻑⽣き欲」が、結果者と⽣命予後について議論する困難さ、処⽅を促として上記のような状況を引き起こしていると推進するガイドライン遵守に対する医師側の義務感測される(28)。なぜなら薬は⾃分と墓場の間の障壁による処⽅が、予防投与薬物の減薬を困難にしてだと信じる⼈々もいるからだ(21)。これらの要因はいる(4, 34)。患者の処⽅願望については、医師の「患患者の選好や信念、認識や価値観に影響し、患者

者は薬を欲している」という認識が、実際の患者の⾃律を尊重した選択を実現する際に問題となる。

の処⽅希望よりも⼤きな問題だという⾒解もある(35)

2-2. 主に医師に帰せられる要因
ポリファーマシー問題を悪化させる主に医師に帰せられる要因には医療提供者、主に医師の使命。加えて現状維持を好む偏った傾向と、⾃らの⾏為によって害が⽣じることよりも不作為によって害が⽣じる⽅を進んで受け⼊れる傾向も減薬不実施の原因になっている(36)。

感や⾃⼰満⾜、患者の苦痛に対する共感性とやさある⽇本⼈開業医は、医師には処⽅を減らすとしさ、知識不⾜による処⽅変更によって⽣じる病

いう「波⾵」を⽴てたくないという気持ちがある
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浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘と報告し、ある精神科医は医療専⾨職の患者の苦ファーマシー問題に影響している。医療政策や製痛への共感とやさしさ、患者の苦痛への理解を⽰

薬会社の悪影響も指摘されている。近年では個⼈すための追加処⽅、症状悪化の先⼿を取るためのの⽣活で薬物が最も重要な位置を占めており、加増薬、時間がないための減薬先送り等が、ポリフ齢に伴う病的ではない脆弱化や⽣理機能の低下、ァーマシーを存続させ減薬を困難にしていると報喪失体験や対⼈関係ストレスから⽣じる悲嘆や抑告している(37, 38)。受診した患者のポリファーマシ

うつなどの情緒的変化、そして社会規範から逸脱ーに介⼊する責任を持つのは、⾃分ではなく、患した⾏為は、多くの場合、医療、特に薬物療法で介者が受診している他の医師であるという認識もあ

⼊すべき問題と⾒なされる形で医療化され、医学る(39)。たしかに複数の医師に受診している患者の的介⼊の閾値は低下し続けている。疾患リスク、処⽅内容を誰が責任を持って管理するのかを決めつまりある疾患に罹患する可能性がある状態それるのは難しい。

⾃体が疾患と⾒なされ、発病リスクコントロール

医師が所属し強い影響を受けていると推察され⽬的でますます多くの薬物が症状のない患者に使る医療現場の雰囲気がポリファーマシー助⻑に⼀⽤されている(42-44)。いわゆる「患者予備軍」を患者役買っていると思われる。医療⽂化は「何かをすとして、薬物療法を開始している現状がある。診る（Do something）」ことを是とする医療⽂化と⾔療ガイドラインでは疾患の境界線はますます広げわれる。医療現場においては何かをすること⾃体られ、薬物療法の必要性が過度に強調される傾向

が、患者にも家族にも重要視されがちである(26, 40)。

がある(45)。

医療⽂化は、何か形として⽬に⾒えることを⾏う

正常値を数年ごとに狭めて病気を増やし、患者ことを⼤切にする⽂化だと⾔えるかもしれない。

予備軍を増やし、リスクを過⼤評価し、リスクの

このような空気の中では、あるものを使わないの存在⾃体を疾患とする考え⽅を取り続けていれば、は、不開始にしろ中⽌にしろ⼤変難しいと思われポリファーマシー状態にある患者は増加するばかる。

りだろう。予防的薬物治療を受ける患者が増加す

医学教育の問題もある。医学部教育でも卒後臨れば深刻な合併症のリ発⽣リスクを低減できる利

床研修においても、薬を如何にやめるかについて益がある⼀⽅、薬物治療の副作⽤は⼀定の頻度では滅多に教育されないし、学ばれてもいないとの発⽣し患者に害を及ぼし、また合併症予防の絶対指摘がある(41)。筆者らも含め、多くの場合に現役的リスクの低減はわずかな場合が多く、有リスク

医師は減薬⽅法の正式な教育を受けたことがない者でも実際に合併症を発症する患者は少数派に属であろう。以上の要因は、医師の減薬に関する知する(28)。したがって治療閾値低下によるポリファ

識、インタビュースキル、責任感や共感能⼒等にーマシーは適切な場合もあれば不適切な場合もあ

関わる医のプロフェッショナリズムに関わる領域

り、その判断は患者⾃⾝の価値判断に拠るところだと思われる。

が⼤きいと思われる。
巧妙なマーケティングとインターネット上の情

2-3. 主に社会全体の⽅向性に起因する要因
現代社会の状況、科学の進歩、医療政策もポリ
22報によって病気に対する不安や健康願望を掻き⽴てられた⼈々が、⾃ら診断を求めていくボトムア

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ップの医療化「⾃⼰の医療化（self−medicalization）」

るが、⼤別すると以下の１０通りの対応法が試みも指摘される(46)。今や多くの市⺠が巷に溢れる医られている(3, 5, 9, 16, 50, 51)。１）お薬⼿帳（患者の薬療情報の奴隷になっている感があり、今後、⼈⼯剤服⽤歴を⼿帳に記載し⼀元管理するもの）を関

知能と情報通信技術を⽤いた医療が発展するに伴係者および医療機関間で共有し、複数医療機関にい、医療情報に振り回され、強迫的に薬を求める

おける同⼀効能の薬物の重複投与を避ける。２）

⼈々は増えていくことが危惧される(47, 48)。

不適切な処⽅に対して薬剤師から医師に助⾔し、加えて国⺠皆保険制度を持っている⽇本のよう処⽅内容を修正する。薬剤師が他の医療専⾨職とな国では、原則的に受診したい機関に希望する時

綿密な情報交換を⾏い適切な薬物療法を勘案し提に受診でき、公的医療保険（⾃⼰負担 1 割の後期案する。在宅ケアチームに薬剤師を加え、医薬連

⾼齢者医療制度、⾃⼰負担に上限がある⾼額療養携によって処⽅を⾒直す。病院薬剤師、保険薬局

費制度）の恩恵で患者が受ける経済的負担が抑制

薬剤師、介護施設薬剤師によるポリファーマシー

されている。出来⾼払い制度は医師に薬をより多患者への介⼊を⾏う。３）１９９０年代初頭からく処⽅するように仕向け、不作為に対する訴訟対国内外で策定されている不適切処⽅検出を⽬的と策（「やれることはすべてやった」という証拠作り）

した各種規準及びツールを活⽤し、不適切処⽅にからも処⽅は⾏われるだろう(31, 49)。上記の社会全

対する気づきを⾼め減薬の機会を得て処⽅を整理

体の⽅向性は、医療の在り⽅と⽬的、理想像に関する。４）処⽅カスケード（医師が薬の副作⽤を新わる問題であり、また医療専⾨職の利益相反の問

規疾患の症状と誤認し、別の薬を追加投与してし題、医療制度の規範つまり正義・公正に関わる問

まい服⽤数が増⼤すること）を、薬の副作⽤だと題である。

認識できるようにして予防する。５）患者とその家族、医師が薬物使⽤について意⾒交換し共同意

3. ポリファーマシーに対抗する⼿がかり

思決定するためのポリファーマシー専⾨外来を別今まで⾏われて来た有効性が証明されている減途設置する。６）患者が⼊院した際に、薬剤師、介薬介⼊を継続することは⾔うまでもなく不可⽋で護スタッフ、看護師、医師を含む多職種が連携し、ある。その上で、筆者らはポリファーマシーに対多職種ケースカンファレンスを持つなどして処⽅抗する⼿がかりとして、効果が期待できる３つのの適正化を図る。７）アドバンス・ケア・プラニン

切り⼝があると考える。以下、今まで採⽤されてグ（「⼈⽣会議」）の場において薬物療法の適正化

きた対策を簡潔に紹介した上で、筆者らが効果をについての話し合い、患者・家族の意向の確認・尊期待する３つの⽅針を提⽰する。

重する。８）使⽤薬物に優先順位をつけ、優先性が低いものの減量・中⽌を検討する、９）規則正しい

3-1. 今までに⾏われてきて有効性が⽰されている、

⾷⽣活と排泄、⼗分な睡眠、適度な運動等、⾮薬物

または期待されている介⼊⽅法

療法を積極的に導⼊する。１０）多疾患併存患者

今までに⾏われてきて有効性が⽰されている、の診療を継続的に担当するかかりつけ医と、患者または期待されている介⼊⽅法には次のようなアの各疾患を別途診療する専⾨医の間の連携を強化

プローチがある。内容や役割が重複する場合もあし情報を共有する。
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これらの多くの試みは薬物使⽤適正化に効果的だと判定され、減薬や処⽅調節によって患者の状尊重することが重要であり、薬物療法を望まない
⼈々の処⽅数を減らす努⼒をすべきだろう。

態が改善したという多くの症例報告が公表されてまた、患者は薬剤を減量あるいは中⽌する意向いる(5, 9, 50, 51)。⼀⽅、不適切処⽅検出ツールの使⽤を表明する前に、関連する知識や情報を得ておく

のみでは効果は限定的である、多疾患併存患者のべきである。たとえば、薬剤の副作⽤や相互作⽤

症状への影響はわかっていない、患者の選好、費によって引き起こされる数々の悪影響をよく理解⽤、利便性、⽣命予後が勘案されていない等の報

して減薬を望むなら、患者は健康や QOL を⾃ら守告もある(5, 52)。

ることができる。あるいは、現代医療の不確実性
そして限界について理解するなら、薬物療法に対3-2. ⽅針１：薬を減らしたい患者の意向を汲み取する期待は現実的で合理的なものになるだろう。

り可能な限り尊重する

このような患者教育や啓発は、ポリファーマシー

⽇本の⾼齢者は、健康であると⾃⼰評価していを抑制するための⼿段であろう。ここで説明したる⼈であっても多種類の薬を処⽅されており、内姿勢はまさに患者の⾃律尊重、⾃⼰決定⽀援を基

⼼では薬の副作⽤が⼼配で、できれば減らしてほ礎にしたアプローチである。今までのアプローチ

しいと考えている、しかし実際には⾔い出せないに⽐べ⼀層患者の薬物不使⽤の希望を尊重するもでいるという指摘がある。医師への信頼がときにのとなる。

遠慮につながり「薬を減らしたい」という希望を⾔えないと報告されている(31)。同様に最近の調査

3-3. ⽅針２：医学教育および臨床家の処⽅およびでは、過半数の⾼齢患者は、かかりつけ医に勧め減薬に関する再教育を⾏う

られた場合には、進んで減薬すると回答しており、患者医師関係や担当医の態度は、患者の処⽅薬

また約三分の⼆の患者は使⽤薬物数を減らしたいに対する信念に影響するという複数の報告があると考えていた(20, 53)。

(20, 27, 54)

予防的治療を受ける⾃覚症状のない患者には短。しかし上述のように、薬の中⽌や差し控えについての教育を⼤部分の医師は受けていない

期的な利益はなく、薬の副作⽤による害及び⽣活(41)の質（QOL）低下が⽣じる可能性がある。しかもり、できるだけ減薬しようという態度で患者に接⾮常に⻑期間薬物療法を受けることが期待されてすれば、患者も減薬に応じる可能性がある。しかいる。加えて予防的効果は必ずしも⼤きなものでし現状では既に述べた様々な理由から医師が減薬はない(28)。したがって薬物療法の全体的な利益はに積極的ではない。したがって、医師はポリファ

不確定である。このような状況では患者⾃⾝だけーマシーの危険と減薬の有効性に関する教育を改が彼らの⼈⽣において何が⼤切かを述べることがめて受ける必要がある。処⽅カスケードについてできるだろう(34)。現在の苦痛を伴う症状に対しても熟知し、負のスパイラルに陥らないようにすべも将来の疾患発症予防に対しても、薬を使わないきだろう。患者と共感的にしっかり薬について話という個⼈的な価値判断があってもよい。したがす機会を積極的に持つようしなければならない。

って患者の意向を可能な限り汲み取り可能な限り

加えて薬物処⽅時に「念のため」という理由で胃24。担当医がポリファーマシーの害を⾃覚しておポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

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薬等を処⽅するのも控えるべきだろう。薬物療法

処⽅箋にあえて介⼊しようという意欲は湧きづらに代わる⾮薬物療法についても熟知しなければないと思われる。患者の医学的観点からは合理的とらないし、治療法がないときにはないと正直に⾔は⾔い難い処⽅要求にも、トラブルを避けるためえる姿勢が求められる(34)。いずれにせよ安易な処に、希望されている薬剤が無効であると説明する

⽅はなくさなくてはならない。ここで⾔及した対ことなく、求められるままに処⽅箋を書いてしま

策は、単に減薬規準を提⽰するだけではなく、医う可能性も⼩さくない。感情的余裕を持ち、笑顔師の知識と技能を習得し好ましい姿勢を涵養する

で、ポリファーマシーの問題点についてゆっくりという医のプロフェッショナリズムに関わる対策

説明し、患者側も⾃らの信念や希望や懸念を遠慮である。教育は⼀定の価値観や信念を次世代や他なく⾔える状況が医療現場になければならない。

者に伝達する⾏為という側⾯を持っており、当該

このようなゆとりのある医療現場、多数の患者を教育は、患者診療の⽬的を最低限の介⼊つまり最診察しなくても経済的に破綻する⼼配のない状況

⼩限の有害事象リスクだけで実現しようとする倹

を実現することが重要になる。プライバシーを保約的医療（parsimonious medicine）は重要であるとつことが可能な個室でポリファーマシーについていう価値観、倫理観に基づいている(18)。

じっくり話し合うためには診療スペースの余裕も必要であろう。

3-4. ⽅針３：時間、⼈員、精神的、経済的観点から⾒た医療現場のゆとりの確保

多数の薬を処⽅されている患者が紹介状を持たずに⾃分の初診外来に機会受診をすると、多くの

上記３−２と３−３の２つの⽅策を実施可能に

医師は途⽅に暮れるのではないかと想像する。そするためには、その基盤として、あらゆる意味での患者がどんな疾患を持ち、どんな状態で、どのゆとりのある医師の存在が必須の前提条件となる。

ような経緯と理由で現⾏の多剤併⽤処⽅に⾄り、そのためには時間、⼈員、精神的側⾯、そして経済

何が疾患の症状で何が薬の副作⽤か短時間では把状況を含むあらゆる⾯での余裕が必要となる。短

握困難だからだ。つまり「⾝元不明の薬」（筆者の時間、たとえば⼀⼈の患者あたり５分で診療を終ひとり⽥中の命名）が多すぎることが原因となる。

えなければ予約時間内に全員の患者を診られない

そして当該主訴に対して追加処⽅すべきなのか、としたら、患者と薬や薬の副作⽤、内服状態につ減薬すべきなのかが悩ましい問題となる(10)。しかいてしっかり話す時間は確保できないし、減薬のし、医師に気持ちの上で余裕と時間的なゆとりを必要性やその具体的⼿続き、詳細な症状観察⽅法

持って、じっくりと対応できれば適切なポリファの説明は尚更困難になる。⼀施設に来院する多く

ーマシー解決策を⾒いだせる可能性は⾼まる。本の外来患者や⼊院患者を少⼈数の医師スタッフで⽅策はこれからの⽇本の医療のひとつの在り⽅を診療している場合も同様で、多忙な診療環境では⽰したものであり、ひとりひとりの患者を尊厳あ患者やその家族からの要望や懸念の聴収や率直なる存在として⼤切にすることを基本にしつつ、医意⾒交換や難しいだろう。担当医師に精神的なゆ療制度や受診⾏動に対する介⼊の妥当性についてとりがないと医師⾃⾝が冷静で寛容になれない場

再吟味しようとするものである。

合もあり、また複雑な多疾患併存多剤併⽤患者の25

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4. おわりに：ポリファーマシーへの処⽅箋

4) Jan Schuling, Henkjan Gebben, Leonardus J.G.

本論では現代医療で⼤きな問題になっているポ

Veehof, et al. Deprescring medication in very

リファーマシーの要因をレビューした。その上で、

elderly patients with multimorbidity: the view of

同問題を改善させ得る、患者の意向、医学教育、そDutch GPs. A qualitative study. BMC Family

して医療現場のゆとりに関連した３つの⼿がかり

Practice 2012;13:56.

に⾔及した。これらは現時点で⾏われている現場

5) 北和也の薬物療法適正化努⼒と共に役⽴つ可能性がある。

か？

最後に、すべての病気が薬で治るわけではなく、

さよならポリファーマシー 2016 年 じほう、

何でもかんでも薬で治そうという考え⽅、病院は東京、ｐ2-11.

薬をもらうところだという発想をやめるべきだという主張は⼤切である(55)。また衰弱と喪失が⼈⽣

なぜポリファーマシーは問題なの
北和也編

6) 梶有貴今⽇から取り組む実践！

医療における“賢明な選択”の普及を⽬指して 薬学雑誌 2019；139：547-550.

の最終段階に苦痛をもたらすのは不可避である。

7) 毎⽇新聞２０１９年 9 ⽉ 4 ⽇

医療は助けにはなるが役に⽴たないこともある。

8) 毎⽇新聞２０１９年 9 ⽉ 11 ⽇

薬は失われていく⼈⽣の意味、帰属感、そして⽬

9) 吉⽥英⼈的意識の回復の治療にはならない(17)。我々もこれらの医療の限界に関する意⾒に賛成する。

ポリファーマシーで困ったら⼀番

はじめに読む本 2018 年、じほう、東京
10) Christine Wieseler. When should iatrogenic
polypharmacy be considered a disease? AMA

謝辞

Journal of Ethics 2018;20: E1133-1138.

論⽂最終版作成にあたって有益な⽰唆および助11) Takuya Aoki, Yosuke Yamamot, Tatsuyoshi

⾔をいただいた東北⼤学⼤学院医学系研究科医療Ikenoue, Yoshihiro Onishi, Shunichi Fukuhara.

倫理学分野の圓増⽂先⽣に感謝申し上げます。

Multimorbidity

patterns

inrelationtopolypharmacy and dosage frequency: a nationwide,
参照⽂献

crosssectional study in a Japanese population

1) Joseph G. Ouslander, Bernardo Reyes. Clinical

Scientificproblems associated with the aging process. In J.

2018;8:3806,

DOI:10.1038/s41598-018-21917-6.

Larry Jameson, Denis L. Kasper, Dan L. Long, et al.

12) Emma Wallace, Chris Salisbury, Bruce Guthrie,

Edition. Harrison’s principles of internal medicine

Cliona Lewis, Tom Fahey, Susan M Smith.

20th . 2018, McGraw-Hill Education, New York,Managing patients with multimorbidity in primary

p3429-3431.

care. BMJ 2015;350:h176 doi: 10.1136/bmj.h176

2) Jacqui Wise. Polypharmacy: a necessary evil.
British Medical Journal 2013; 347: f7033.
3) 厚⽣労働省

⾼齢者の医薬品適正使⽤の指針（各論 編療養環境)）について. 2019 年６⽉
１４⽇（医政安 発 0614 第１号）
26

Report20 January 2015.
13) Emily Reeve Petra Denig Sarah Hilmer, et al. The
ethics of deprescribing in older adults. BioethicalInquiry 2016; 13:581-590.

ポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 3, Issue 114) Jerry Gurwitz, Alok Kapoor, Paula Rochon.

24) Clare H. Luymes, Rianne M.J.J. van der Kleij,

Polypharmacy, the good prescribing continuum,

Rosalinde K. E. Poortvliet, et al. Deprescribing

and the ethics of deprescribing. Public Policy andpotentially inappropriate preventive cardiovascularAging Report 2018; 28: 108-112.

medication: Barriers and enablers for patients and15) David Le Couteur, Gary Ford, Andrew McLachlan.
Evidence, ethics and medication management inolder people. Journal of Pharmacy Practice andgeneral practitioners. Annals of Pharmacology
2016; 50 :446-454.
25) ⾼橋広喜

ポリファーマシーの現状と介⼊法、

仙台医療センター医学雑誌 2018 年；８：4-9.

Research 2010; 40: 148-152.
16) Hanan Khalil Prescribing for the elderly: ethicalconsideration. Australian Journal of Primary Health2011; 17: 2-3.

26) ⿃集徹 医師・薬と正しく付き合う。週刊東洋
経済 2016 年 9 ⽉ 24 ⽇、ｐ50-59.
27) Faten

Alhomoud,

ZainabAljamea,Reem17) Deborah Swinglehurst, Stefan Hjorleifsson, The

Almahasnah, et al. Self-medication and self-

Everyday Ethics of Burdensome Polypharmacy.

prescription with antibiotics in the Middle East.

Public Policy & Aging Report, 2018, Vol. 28, No.

International

4, 113–115.

2017l57:3-12.

18) Jon Tilburt, Christine Cassel. Why the ethics ofparsimonious medicine is not the ethics if rationing.

28) 名郷直樹

19) Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2013).
Principles of Biomedical Ethics 7th edition. Oxford:
Oxford University Press.

ofinfectious

disease６５歳からは検診・薬をやめるに限る。2017 年、さくら舎、東京
29) 北澤京⼦

JAMA 2013; 27: 773, Gurwitz 2018.

journalChoosing wisely で共同意思決定を促進する。薬学雑誌 2019；139：575-78.
30) Leonard J. Weber. Pharmaceutics, issues inprescribing. Bruce Jennings (Editor in Chief),20) E Reeve, J To, I Hendrix, et al. Patient barrier to andenablers of deprescribing: a systematic review.

Bioethics 4th edition. 2004, Macmillan Reference
USA, Farmington Hills, p2380-2883.
31) NPO 法⼈⾼齢社会をよくする⼥性の会 「⾼Drugs and aging 2013;30: 793–80.
21) Katharine A. Wallis, Abby Andrews, Michelle

齢者の服薬に関する現状と意識」実態調査、第Henderson. Swimming against the tide: Primacy

５回⾼齢者医学品適正使⽤検討会 2017 年 12

care physicians’ views on deprescribing in

⽉ 22 ⽇、厚⽣労働省

everyday practice. 2017; 15: 341-346.
22) 近藤誠32) Atsushi Asai, Yasuhiro Kadooka. Reexamination of

クスリに殺されない４７の⼼得

２

０１８年、アスコム、東京23) 薬務薬制部病棟業務整備⼩委員会

the ethics of placebo use in clinical practice.
Bioethics 2013; 27: 186-193.

薬務薬制33) L Djatche, S Lee, D. Singer, et al. How confident

部病棟業務整備⼩委員会研究会「ポリファー

are physicians in deprescribing for the elderly and

マシーの実態と薬剤師による介⼊について」

what barriers prevent deprescribing. Journal ofを終えて。THPA; 2017: 110-114.
27

浅井篤・⽥中雅之・⼤北全俊・尾藤誠司・⼤⻄基喜・⾨岡康弘

CBEL Report Volume 3, Issue 1

clinical pharmacy and therapeutics 2018; 43: 550-

nature and identity. Sociology of Health and Illness555.

2016; 38:73-89.

34) Catherine Cross. Introducing deprescribing into
culture of medication. CMAJ 2013; 185: E606.

43) Ray Moynihan, David Henry. The fight against
disease mongering: generating knowledge for35) Anderson K, Stowasser D, Freeman C, Scott I.

action Plos Medicine 2006; 3: 425-428.

Prescriber barriers and enablers to minimising44) Leon A. Assael. The pill culture, the pill society.

potentially inappropriate medications in adults: a

Journal of Oral Maxillofac Surgery 2006; 64: 1331-

systematic review and thematic synthesis. BMJ

1332.

Open 2014; 4: e006544.

45) Lynn Unruh, Thomas Rice, Pauline Vaillancourt36) Jesse Jansen, Stacy M Carter, Andrew J McLachlan,

Rosenau, et al. The 2013 cholesterol guideline

et al. Too much medicine in older people?

controversy:

Deprescribing through shared decision making

pharmaceuticalization? Health Policy 2016; 120:

British Medical Journal 2016; 353: i2893.

797-808.

37) ⼩ ⽥ 倉 弘 典

開業診療の⽴場から

治療

2014；12：1739-1743.
38) 松本俊彦

46) 北中淳⼦

wouldbetterevidence

社会運動としての医療化―医療⼈類学からみた⽇本の社会精神医学

なぜ多剤併⽤になってしまうのかー精神科医の処⽅意図 ⽉刊薬事; 58: 27-29.

prevent

⽇本社会

精神医学雑誌 2013;22:294-300.
47) Atsushi Asai , Taketoshi Okita, Aya Enzo, et al.

39) Lisa Kouladjian, Danijela Gnjidic, Emily Reeve, et

Hope for the best and prepare for the worst: Ethicalal. Health care practitioners’ perspectives on

concerns related to the introduction of healthcare

deprescribing

artificial intelligence. Eubios Journal Asain andmedications

anticholinergic
in

older

adults.

andsedative

AnnalsofInternational Bioethics 2019; 29: 64-71.
48) ⽥中慎弥 孤独論 逃げよ、⽣きよ。2017、徳Pharmacology 2016; 50: 625-636.
40) Atsushi Asai, Kuniko Aizawa, Yasuhiro Kadooka,

間書店、東京et al. Death with dignity is impossible in49) Yasuhiro Kadooka; Atsushi Asai, Aya Enzo, et al.

contemporary Japan. Eubios Journal of Asian and

Misuse of emergent healthcare in contemporary

International Bioethics 2012; 22: 49-53.

Japan. BMC Emergency Medicine 201717:23.

41) Ranit Mishori. What needs to change to make50) 薬部薬剤部、⼀般社団法⼈⽇本⽼年薬学会他

deprescribing doable. Family practice management編

2018, May

薬剤師連携ガイド 南⼭堂、東京、2018

https://www.researchgate.net/publication/3252739

42) Johannes51) 今井博久、徳⽥安春編
シー

52
Collin.

Onsocialplasticity:thetransformative power of pharmaceuticals on health,

ポリファーマシー⾒直しのための医師・

上⼿なくすりの減らし⽅

じほう、東京、201652) Eduard E. Vasilevskis, Avantika S. Shah, Emily K.
Hollingsworth,28

解消！ポリファーマ

et

al.

A

patient-centeredポリファーマシーの要因と対策に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 3, Issue 1

deprescribing intervention for hospitalized older
patients with polypharmacy: rationale and design of
the Shed-MEDS randomized controlled trial. BMC
HealthServices

Research(2019)

19:165.

https://doi.org/10.1186/s12913-019-3995-3.
53) Qi K, Reeve E, Hilmer SN, et al. Older peoples’
attitudes regarding polypharmacy, statin use andwillingness to have statins deprescribed in Australia.
Int J Clin Pharm. 2015; 37: 949-57.
54) Barbara Clyne, Janine A Cooper, Fiona Boland, etal. Beliefs about prescribed medication amongolder patients with polypharmacy. British Journalof General Practice 2017:37;949-957.
55) 秋下雅弘

薬は５種類まで

中⾼年の賢い薬の飲み⽅ PHP 新書 ２０１４年（2020年9⽉9⽇受理／同年10⽉6⽇採択）

29