2024 年度大学院予約採用
様式 1 全員提出

日本学生支援機構奨学金【提出書類チェックリスト】 2024 年度大学院予約採用
現在の学籍番号

研究科
学府
学環

ふりがな

専攻

□修士・博士前期 □博士後期□教職大学院（進学予定の大学院について記入）

専攻コード()[専攻コード表参照]

メールアドレス【必須】（在学生は必ず YNU メールアドレスを記載）

氏

名※採用候補者の掲示をスカラネットへ(入力されたこの番号で行います。

歳)

携帯電話番号【必須】※大学からの連絡は原則メールで行います。必ずこまめに確認するようにしてください。

Ⅰ．提出書類について、該当する書類へ✔のうえ、提出書類とともに提出してください。
（裏面Ⅱ．も記入してください。）『』は勤務先、市区町村等でマイナンバー未記載のものを取り寄せてください。
提出する書類にチェックして下さい。→(1) 提出書類チェックリスト [様式 1](本用紙)

本人✔

(2) 確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書

全
員
提
出

(3) 指導教員による「推薦書」(4) 在留カードのコピー【該当者のみ】(5) 指定振込口座の通帳のコピー ※本人名義(名義人･銀行名･支店名･口座番号が記載されたページ。通帳表紙の裏面。指定可能な口座は「スカラネット入力下書き用紙」p.11 参照)(6)-① 【用紙①】スカラネット入力下書き用紙 (原本)…郵送申請者は原本のみ提出。コピーはスカラネット入力時に使用します。
(6)-② 【用紙①】スカラネット入力下書き用紙 (コピー)…原本に記入後､1 部コピーをとり窓口申請者は両方を提出。郵送申請者は保管。

過去に日本学生支援機構の奨学金貸与を受けた/貸与を受けている場合、『奨学生証』 または 『貸与奨学金返還確認票』のコピー
提出する書類にチェックして下さい。(配偶者については定職収入がある場合のみ)→
a.【用紙②】収入計算書【全員提出】

b.収入状況申告書 ［様式 2-①/2-②］【全員提出】

c.定職・アルバイト収入: 『源泉徴収票』、『直近 3 か月分給与明細』のコピー、年収（見込）証明書［様式 3］ 等

収入に関する

d.定職収入: 『確定申告書（第一表と第二表）(控)』 のコピー(税務署印等あるもの)

証明書類

e.父母等からの給付額: 給付の年額の証明(【用紙②】「収入計算書」裏面：父母等が記入、自署)

該当する

f.奨学金: 『奨学金受給額を証明する書類』のコピー（受給期間・金額が確認できるもの）

書類を提出しg.その他の収入: 『雇用保険受給資格者証』(第 1～4 面)のコピー、各種手当の『通知書』のコピーてください。

h.その他の収入: 生活費の出し入れに使用している預貯金通帳(口座名義人と直近 3 か月程度の記帳部分)のコピー
i.退職に関する証明書 [様式 4]※2023 年 12 月末までに退職し、以後継続しない収入がある場合提出。離職票等での提出でも可。

j.収入状況に係る申立書 ※特段の申立事項がある場合提出。
k.その他：〔大学使用欄〕
受付日

月日

不足書類提出期限

月

日まで

不足書類

なし

あり

パスワード配付

済

未

本人

配偶者

Ⅱ．以下の各項目を確認のうえ、署名・記入・該当に☑してください。

1.

誓約「【注意】日本学生支援機構奨学生の皆様へ」の内容を確認し、奨学生として採用された場合は、確実に守ることを誓います。
これに反した場合は、奨学金の振込保留や停止、または廃止措置を取られても不服を申し立てません。
年月日

申請者（本人署名）

2.

国籍

□日本国籍
□日本国籍以外

外国籍の方は、「奨学金案内」p.8 の申込資格に該当するか確認のうえ申し
込んでください。該当者は、在留カード等のコピーを提出。

3.

長期履修

□長期履修生である□長期履修生ではない

第二種奨学金の貸与期間が最短修業年限ではなくなります。
「奨学金案内」p.11 参照

再貸与□過去に同一学校区分で貸与はない□過去に同一学校区分で貸与がある

同じ学校区分（学部/修士・博士前期/博士後期）で同じ種類（一種/二種）の貸与を希望する場合、再貸与となります。奨学金の種類により条件が異なり、貸与期間が短縮されたり、申し込みできない場合があります。
「奨学金案内」p.11 参照

保証制度

□人的保証
□機関保証

「奨学金案内」p.17〜21 参照

うち、人的保証選択者□連帯保証人・保証人の了解を得ている。
□連帯保証人は両親のいずれかである。
□保証人は両親ではない 4 親等以内の親族（おじ・おば・兄弟等）である。
□保証人は 65 歳以上ではない。
※上記 4 点を満たさない場合はお申し出ください。

6.

入学時特別増額貸与奨学金□希望する□希望しない希望者は、状況により、採用時に証明書類の提出が必要です。
「奨学金案内」p.10,25 参照

7.

採用時（2024 年 7 月以降）の留学予定□留学中（予定）□留学予定はない

改めて採用時の手続き等についてご連絡しますので、スムーズに採用手続きを行えるように注意してください。

4.

5.

【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書（大学院予約）

の適格

りませ

2024 年度塁三畠謬魯 I 貸与奨学金

重要な

長を経

確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書

づき、〔大学院予約〕

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すると

「機関保証」を選んだ人の振込額は、貸与月額から保証料が差し引かれた金額となります。

奨学金を借りるには、個人信用情報の取扱いに同意する必要があります。個人信用情報機関には、延滞した場合のみ個人情報が登録されます。※確認書表面に記載

4.

奨学金を借りるには、「返還誓約書」などの提出が必要です。なお、「返還誓約響」を提出しな
いと奨学生としての資格を失い、振込済奨学金の全額を返金しなければなりません。
※確認書裏面 1. 【返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）】（ 5)

5. 過去に奨学金を借りたことがある人は、借りることができない場合があります。
また、外国籍の人は、在留資格によって借りることができない場合があります。

又は所
督促を
同意し

部所在

奨学金を借りるには、「機関保証」（保証機関への保証料の支払いが必要）か、「人的保証」※確認書裏面 1. 【保証】 (4)3.

※確認書裏面 1. 【貸与期間の取扱い】 (8) 【申込資格】 (10)6.

奨学金は、学生本人の口座に振り込まれます。本人以外の口座には、振込みできません。
※確認書裏面 1. 【振込み】 (11) (
1
2
)

・電話
。また
類が延

7. 無利子の第一種奨学金は、返還方式として「定額返還方式」か「所得連動返還方式」のどちらかを選ぶ必要があります。※確認書裏面 1. 【返還方式】 (1)~(3)

きは、
額し、
ること
額返還

8. 利子付きの第二種奨学金は、利率の算定方法として「利率固定方式」か「利率見直し方式」のどちらかを選ぶ必要があります。※確認書裏面 1. 【利率の算定方法】 (14)~(16)

き、あ
ること

9. 学業成績が不振などの場合は、奨学生の資格を失い、奨学金の貸与が打ち切られる場合があります。

構に届

金を返
部の返

※確認書裏面 1. 【貸与中の手続等】 (20)

10 . 奨学金の返還は、貸与が終了する月の翌月から数えて 7か月目から始まります。例えば、 3 月に卒業する人は、 10 月から返還が始まります。なお、奨学金を返すための口座振替（リレ

を挙げ
は一部

め機構
託先に

用等に
の請求
で機構
としま

退した
等は返

の他の

一口座）に加入する必要があります。返還を延滞すると延滞金が課されます。
※確認書裏面 2. 【返還の方法】 (1)11 . 返還が難しい時は、願出により月々の返還額を 1/2 又は 1/3 に減額し、適用期間に応じた分の返還期間を延ばす制度や返還を先送りする制度を利用できる場合があります。
また、学校に在学している間は、願出により卒業まで返還を最長 10年間先送りできます。
※確認書裏面 2. 【その他手続等】 (15) (
1
6
)

12

..
..
..
..
.
.
.
.

借りるとき 返すとき

（父母及び親族などが保証）のどちらかを選ぶ必要があります。※確認書裏面 1. 【保証】 (4)

還を延
を解消
還しな

寄附金

•ここでは、「確認書」に記載されている内容のうち、特に大切な事項をまとめました。

特に大切なこと※は確認書の記載箇所

ことが

督促の
かった

貸与奨学金を申し込む前に
口 知ってほしい大切なこと
特に

位弁済
代位弁
ます。
ます。
。
人や保
を行う

賦・
選択し

虜

日本学生支援機構が実施する第一種奨学金及び第二種奨学金は、借入金（貸与奨学金）です。また、確認書の裏面に記載の事項は、「貸与奨学金案内」に記載
している内容です。冊子をよく読み、理解したうえで記入してください。

ます。
長を経

「人的保証」を選んだ人が返還を延滞したときは、連帯保証人（父又は母）、保証人（おじ•おばなど）にも請求する場合があります。※確認書裏面 2. 【返還の方法】 (11)•

、独立行政法人』日本学生支援機構

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【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書（大学院予約）

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●「確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書」記入例
記載等の不備がある場合は、申込みできません。
①「確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書」は、切り離すかコピーをとって使用してください。
※コピーして使用する場合は、必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください。
②記入を誤った場合は、誤った箇所を二重線で訂正し、余白に正しく書き直してください。
※修正液や修正テープ等は使用しないでください。

独日③本人の署名は、必ず自署してください。
※署名は判読できるように正しく楷書で記入してください。

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住民票の住所が現住所（今お住まいの住所）と異なる場合でも現住所を記入してください。

奨学金申込日（西暦）を記入してください。
（本書類を記入した日）

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p東京都新宿区市谷本村町10-7 学生荘 101 号
生年月日

法定特別永住者

f 永住者の配偶者等

学籍（学生証）番号

伝

人::1: 嗅学太郎
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経済学

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研究科

C

永住者

昭和ぐ巳う

13 年 7 月 7 日性別（任意）定住者（永住の意思がある者に限る）

d※ d~ fの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（®·女e 日本人の配偶者等
年

月）

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【個人信用情報同意条項】機構は、個人信用情報機関への登録及び利用は、延滞した場合のみ行います。
（個人信用情報の利用・登録等）
１．私は、奨学金の返済が延滞した後は、下記の個人情報（その履歴を含む）が機構が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関及び同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力又は転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることに同意します。また、私は、延滞した後は、機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、機構がそれを債権管理（転居先の調査を含む）のために利用することに同意します。
個

人

情

登

報

録

期

間

氏名、生年月日、性別、住所（郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

貸与金額、貸与日、最終返済日等の本契約の内容及びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続き、完済等の事実を含む）の情報機構が加盟する個人信用情報機関を利用した日及び本契約又はその申込の内容等
官報の情報
登録情報に関する苦情を受け調査中である旨の情報
本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告の情報

延滞発生から本契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間
当該利用日から１年を超えない期間
破産手続開始決定を受けた日から７年を超えない期間
当該調査中の期間
本人から申告のあった日から５年を超えない期間

２．私は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等、個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関及びその加盟会員によって相互に提供又は利用されることに同意します。
３．前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示
は、各機関で行います（機構ではできません）。
①機構が加盟する個人信用情報機関：全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
左記の個人信用情報機関では、本書面の書き方を含め②同機関と提携する個人信用情報機関
・㈱日本信用情報機構 https://www.jicc.co.jp ・㈱シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp
奨学金に関するご質問にはお答えできません。
（代位弁済後の情報提供について）
４．私は、機構に対し、私が保証委託契約を締結した委託先から機構が代位弁済後の完済等の情報を取得し、これを個人信用情報機関に提供することを依頼し、その情報が個人信用情報機関に登録されることに同意します。

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該当する国籍又は在留資格を○で囲んでください。
※ ｄ 〜 ｆ の在留資格に該当する場合は、在留期限（在留期間の満了日）も記入してください。
※外国籍の人で ｂ 〜 ｆ 以外の在留資格（「家族滞在」
等）の人は貸与の対象とはなりません。

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電話番号は、自宅・携帯とも記入してください。
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!所有していない場合は、自宅・携帯それぞれの!欄に「電話なし」と記入してください。
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重要採用後、奨学生本人と日本学生支援機構との金銭消費貸借契約を明確にする契約書である「返還誓約書」と添付書類を定められた期限までに提出する必要があります。
添付書類は選択する保証制度により異なります。
保証制度の詳細については「奨学金案内」15ページ以降を、添付書類の詳細については「奨学金案内」30ページ以降を参照してください。

学
意
の
同
学

【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書（大学院予約）

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キ
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コピーして使用する場合は、必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください。
提出用□〔貸与奨学金〕確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書〔大学院予約〕（西暦）
独立行政法人

日本学生支援機構理事長

*

必
ず
本
人
が
記
入
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だ
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年

月

日

殿

私は、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という）の奨学金の貸与を受けるにあたり、インターネットによる奨学金の申込みの入力内容又は奨学金案内の記載内容及び以下に記載の貸与申込みの条件、個人信用情報の取扱いに関する各同意条項、機構の諸規程並びに裏面記載事項について、確認し、同意のうえ、返還することを確約し、本確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書を提出します。また、機構に提出した個人番号については、裏面記載の範囲で機構が利用することに同意します。機関保証を受ける場合には、保証機関（公益財団法人日本国際教育支援協会）に支払うべき保証料は、機構が奨学金の交付の際にあらかじめ貸与金額から差し引いて支払うこととしてください。
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校

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学籍（学生証）番号

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電話番号（自宅）
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研究科

所

名

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生年月日

国籍又は在留資格

a 日本国籍【該当を 0 で囲む】

f 永住者の配偶者等

b

法定特別永住者

c 永住者

昭和・平成

年

日

月

性別（任意）

d 定住者（永住の意思がある者に限る）※ d~ fの該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（

e
年

女

男

日本人の配偶者等

月）に＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝二＝＝二二＝＝二＝＝二【個人信用情報同意条項】機構は、個人信用情報機関への登録及び利用は、延滞した場合のみ行います。
（個人信用情報の利用・登録等）
１．私は、奨学金の返済が延滞した後は、下記の個人情報（その履歴を含む）が機構が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関及び同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力又は転居先の調査をいう。ただし、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることに同意します。また、私は、延滞した後は、機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、機構がそれを債権管理（転居先の調査を含む）のために利用することに同意します。
登個 人 情 報録

期

間

氏名、生年月日、性別、住所（郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

貸与金額、貸与日、最終返済日等の本契約の内容及びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続き、完済等の事実を含む）の情報機構が加盟する個人信用情報機関を利用した日及び本契約又はその申込の内容等
官報の情報
登録情報に関する苦情を受け調査中である旨の情報
本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告の情報

延滞発生から本契約期間中及び本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間
当該利用日から１年を超えない期間
破産手続開始決定を受けた日から７年を超えない期間
当該調査中の期間
本人から申告のあった日から５年を超えない期間

２．私は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等、個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関及びその加盟会員によって相互に提供又は利用されることに同意します。
３．前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示
は、各機関で行います（機構ではできません）。
①機構が加盟する個人信用情報機関：全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
左記の個人信用情報機関では、本書面の書き方を含め②同機関と提携する個人信用情報機関
・㈱日本信用情報機構 https://www.jicc.co.jp ・㈱シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp
奨学金に関するご質問にはお答えできません。
（代位弁済後の情報提供について）
４．私は、機構に対し、私が保証委託契約を締結した委託先から機構が代位弁済後の完済等の情報を取得し、これを個人信用情報機関に提供することを依頼し、その情報が個人信用情報機関に登録されることに同意します。

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ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関、文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合
は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書は本人控としてコピーを取り返還誓約書を提出するまで大切に保管してください。

入学予定校学校番号

２３．０８ ￨￨

【用紙③】確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書（大学院予約）
１．奨学金の貸与に係る事項【返還方式】（1） 第一種奨学金においては、貸与金額に応じた返還回数で算出された割賦金で返還する方式（以下、「定額返還方式」という）か、独立行政法人日本学生支援機構（以下、「機構」という）が収入に連動して算出した割賦金で返還する方式（以下、「所得連動返還方式」という）を選択する必要があります。なお、返還方式を選択しなかった場合及び個人番号を提出しない場合は、定額返還方式を選択した
ものとします。第二種奨学金においては、定額返還方式のみとなります。
（2） 所得連動返還方式を選択したものが、個人番号等機構の指定する書類を提出しない等所定の手続きを怠った場合は、貸与金額に応じた返還回数で割賦金が算出されます。ただし、機関保証を受けられない場合は、所得連動返還方式を利用することはできません。
（3） 返還方式の変更を希望する際は機構に願い出る必要があります。なお、貸与終了後は定額返還方式から所得連動返還方式への変更のみ可能です。
【保証】（4） 奨学金の貸与を受けるためには、一定の保証料を支払うことで保証機関による連帯保証（機関保証）を受けるか、連帯保証人及び保証人を選任し、人的保証を受けることが必要です。保証料の支払いは、機構が交付する毎月の奨学金から所定の保証料を差し引く方法、又は奨学生の選択により保証料を保証機関に払い込
む方法によることができます。払い込む方法を希望する場合は、この確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書（以下、「確認書兼同意書」という）を提出す
る前に機構又は保証機関へ願い出る必要があります。ただし、払い込む方法を選択した奨学生が保証料の払込みを怠ったときは、奨学金の交付を保留することがあります。
② 返還方式で所得連動返還方式を選択した場合は、機関保証を選択することが必要です。なお、返還方式の変更を願い出た際に受けている保証が人的保証の場
合、保証料を一括で支払ったうえで機関保証に変更する必要があります。
③ 機関保証を選択する場合は、奨学金の貸与終了後においても奨学生本人と確実に連絡をとることができ、機構の求めに応じてその連絡先情報を提供する者を選任し、その者の氏名、住所等を本人以外の連絡先として届け出なければなりません。
④ 奨学金申込時に連帯保証人及び保証人を選任し、貸与中に連帯保証人又は保証人が死亡する等、真にやむを得ない事由により連帯保証人又は保証人が欠けることになった場合は、機関保証制度への変更を申し出ることができます（上記②の返還方式の変更の場合を除く）。
【返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）】（5） 機関保証を選択した奨学生は在学学校長を経て、機構が定める期限までに機関保証を受けたことを表示した返還誓約書及び保証依頼書（兼保証委託契約書）
・保
証料支払依頼書を提出しなければなりません。
② 人的保証を選択した奨学生は在学学校長を経て、機構が定める期限までに連帯保証人及び保証人と連署の上押印した返還誓約書を提出しなければなりません。
連帯保証人については、印鑑登録証明書（コピー不可）及び収入に関する証明書
類、保証人については、印鑑登録証明書（コピー不可）を添付しなければなりません。
③ 機構が定める期限までに返還誓約書を提出しない場合には、採用の時に遡って奨学生としての資格を失います。奨学生としての資格を失った際にすでに振り込まれた奨学金がある場合には、その全額を機構に返納するものとします。
（6） 個人番号を提出していない奨学生は返還誓約書に「住民票の写し」を添付しなければなりません。なお、「住民票の写し」は個人番号が記載されていないものとします。
（7） 連帯保証人は、本人が未成年者の場合は親権者又は未成年後見人、本人が成年者の場合は原則として父母、未成年者を除く兄弟姉妹又はこれに代わる者、保証人は、独立の生計を営む者であって、原則として、奨学生の４親等以内（父母を除く）の親族でなければなりません。
【貸与期間の取扱い】（8） 過去に貸与を受けた者が新たに貸与を受ける期間は、下記の学校区分（それぞれの学校の専攻科、大学における別科、専修学校専門課程修了を入学資格の要件としている専修学校専門課程は、それぞれ異なる学校区分とみなす）において現に在学する学校と同じ区分に属する学校で過去に貸与を受けた期間と通算して、現に在学する学校の修業年限（修業年限を定めない学校にあっては、貸与を受ける者が卒業に必要な最短期間）に達するまでの期間とします。ただし、機構が特に必要と認めるときは、第一種奨学金においては全ての学校の区分を通じて、第二種奨学金においては同一の学校の区分における一の貸与契約に限り、過去に貸与を受けた期間にかかわらず、現に在学する学校の修業年限に達するまでの期間、貸与を受けることができるものとします（同一の学校・学部・学科・研究科を一度退学後に復籍する場合を除く）。
ア 大学
イ 短期大学ウ 大学院修士課程（前期博士課程及び一貫制博士課程前期相当分を含む）
及び専門職大学院（法科大学院を含む）の課程
エ 大学院博士課程（後期博士課程及び一貫制博士課程後期相当分を含む）
オ 高等専門学校
カ 専修学校専門課程（9） 第一種奨学金の長期履修課程に在学する者の貸与終期は、通常の課程における標準修業年限の終期までとします。
【申込資格】（10） 奨学金の貸与を受けることができる学生等は、日本国籍を持つ者か、外国籍の者のうち次のいずれかに該当する者とします。
ア 「日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第71号）」第３条の規定による法定特別永住者として本邦に在留する者
イ 出入国管理及び難民認定法（昭和26年政令第319号）別表第２の永住者、日本人の配偶者等又は永住者の配偶者等の在留資格をもって本邦に在留する者
ウ 同表の定住者の在留資格をもって本邦に在留する者で永住者もしくは永住者の配偶者等に準ずると当該者が在学する学校の長が認めたもの【振込み】（11） 奨学金は、普通銀行（外国銀行を除く）、ゆうちょ銀行、信用金庫、労働金庫又は信用組合のいずれかに開設された本人名義の預貯金口座に振り込まれます（信託銀行、農協、漁協及びその他一部銀行では取り扱っていません）。
（12） 奨学金は毎月１月分ずつ交付します。ただし、特別の事情があるときは、２月分以上を合わせて交付することがあります。入学時特別増額貸与奨学金は、入学年月を始期として基本月額の振込先として設けられた奨学生名義の預貯金口座に振り込まれます。
【月額の変更】（13） 貸与月額は、機構が定める手続により変更することができます。
【利率の算定方法】（14） 第一種奨学金に併せて入学時特別増額貸与奨学金を受けた者の利率、第二種奨学金における基本月額に係る利率の算定方法の選択に関しては、「利率固定方式」
又は「利率見直し方式」のうちインターネットにより入力した方法、又は「奨学金申込書」に記載した方法に従って以下のとおり定められます。
② 「利率固定方式」は、貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えに充てる固定利率の財政融資資金（以下、「財投」という）の利率に基づき機構が定めた利率が返還完了まで適用されます（貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えのために財投の借入以外に日本学生支援債券（以下、「債券」という）を発行した場合は、財投と債券の利率を加重平均した利率に基づき機構が決定します）。
③ 「利率見直し方式」は、貸与終了時は、奨学金の交付に充てた資金の借換えに充てる５年利率見直しの財投の利率に基づき機構が定めた利率が適用されます。その後返還期間中のおおむね５年ごと（返還の期限を猶予されている期間を除く）に各時点の財投の利率に基づき機構が定めた利率が適用されます（貸与終了時に、奨学金の交付に充てた資金の借換えのために財投の借入以外に債券を発行した場合は、財投と債券の利率を加重平均した利率に基づき機構が決定します）。
（15） 第二種奨学金において入学時特別増額貸与奨学金を受けた者及び法科大学院に在学する者が増額月額の貸与を受けた場合の利率は、基本月額に係る利率と入学時特別増額貸与奨学金又は増額月額に係る利率を加重平均して決定します。
第二種奨学金における基本月額に係る利率は「利率固定方式」又は「利率見直し方式」に従って算定し、入学時特別増額貸与奨学金並びに増額月額に係る利率は「利率固定方式」又は「利率見直し方式」により算定した利率に基づき機構が定める利率とします。
（16） 第二種奨学金における利率の算定方法の変更は、奨学金の交付期間中、機構が定める一定期間届け出ることができます。ただし、第一種奨学金にあわせて入学時特別増額貸与奨学金を受けた者の利率の算定方法は、採用決定後は原則として変更できません。

【貸与中の手続等】（17） 奨学生は在学学校長あてに毎年度「奨学金継続願」を提出し、継続貸与の適格認定を受けなければなりません。
（18） 奨学生は次の場合、速やかに在学学校長を経て機構に届け出なければなりません。
ア 休学、復学、転学、編入学、留学（休学）又は退学したとき。
イ 連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先を変更するとき。
ウ 本人、連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先の氏名・住所その他重要な事項に変更があったとき。
エ 奨学金を辞退するとき。
（19） 連帯保証人又は相続人は、奨学生が死亡したときは、速やかに在学学校長を経て機構に届け出なければなりません。
（20） 機構は在学学校長が次の事由に該当するものとして行った適格認定に基づき、奨学金の交付を停止、期間短縮又は廃止します。
ア 休学したとき又は長期にわたって欠席したとき。
イ 傷病などのために修学の見込みがないとき。
ウ 学業成績が不振又は性行が不良となったとき。
エ 奨学生としての責務を怠り、奨学生として適当でないとき。
オ 停学、その他の処分を受けたとき。
カ 在学学校で処分を受け学籍を失ったとき。
キ 奨学金の申込時にインターネットに入力すべき事項、もしくは「奨学金申込書」に記載すべき事項を、故意に入力・記載せず、又は虚偽の入力・記載をしたことにより奨学生となったことが判明したとき。
ク 「奨学金継続願」を提出しなかったとき。
ケ その他、特別の事情により奨学生としての資格を失ったとき。
（21） 奨学生はいつでも在学学校長を経て、奨学金の辞退を申し出ることができます。
（22） 奨学金の交付を休止又は停止された場合、その事由がなくなり在学学校長を経て願い出たときは奨学金の交付を復活することがあります。

２．奨学金の返還に係る事項【返還の方法】（1） 奨学金の返還は、貸与が終了した月の翌月から起算して６月を経過した後開始されます。
選択した返還方式に応じて算出された割賦額を、ゆうちょ銀行、
都市銀行、
地
方銀行、第二地方銀行、信託銀行、信用金庫、労働金庫、信用組合、農業協同組合、信用
漁業協同組合連合会、漁業協同組合又はインターネット専業銀行のいずれかの預貯金口座から自動的に引き落とす方法（リレー口座）で返還することになります（一部の信託銀行、信用組合、漁業協同組合、インターネット専業銀行及びその他一部銀行のなかには、奨学金返還を取り扱わない金融機関があります）。
機構の指定する期限までにスカラネット・パーソナル又は口座振替（リレー口座）加入申込書で加入手続きを行うことになります。
延滞すると、延滞している割賦金（利息を除く）の額に返還期日の翌日から返還した日までの日数に年（365 日あたり）
３％の割合を乗じて計算した額が延滞金として課されます。
機関保証を選択した場合、督促されてもなお延滞していると、機構の代位弁済請求に基づき保証機関が機構へ保証債務の履行（代位弁済）を行います。代位弁済後は、機構に代わり保証機関が本人に代位弁済額を請求することになります。
また、代位弁済額の返済を延滞した場合は、年10％の遅延損害金が課されます。
督促されてもなお延滞していると本人に対し法的手続を行うこともあります。
人的保証を選択した場合、督促されてもなお延滞していると、連帯保証人や保証人に対する返還請求を行います。本人や連帯保証人等に対して法的手続を行う
こともあります。
（2） 返還方式が定額返還方式の奨学生は、返還誓約書において月賦返還又は月賦・半年賦併用返還のいずれかの返還方法を選択することになります。なお、選択した返還方法は原則として変更できません。
（3） 返還方式が定額返還方式の場合は、20年（月賦返還で240回）以内に返還しなけ
ればなりません。返還回数は貸与金額によって異なります。割賦額は、第一種奨学金においては、貸与金額に応じた返還回数で算出された金額、第二種奨学金及び第一種奨学金にあわせて貸与を受けた入学時特別増額貸与奨学金は、貸与金額（元本）に応じた返還回数で、元利均等計算により算出された金額です。
（4） 返還方式が所得連動返還方式の奨学生の返還方法は月賦返還になります。な
お、返還方式を定額返還方式から所得連動返還方式に変更した際に返還方法として月賦返還以外の返還方法を選択していた場合、返還方法は月賦返還に変更されます。
（5） 割賦金（元本・利子）の明細は、返還を開始する前までに返還明細書により通知します。
（6） 返還期日前に、貸与された奨学金の全部又は一部を繰り上げて返還することができます。
（7） 本人、連帯保証人又は保証人が、割賦金の返還を延滞したときは、支払督促の申立から強制執行までの法的手続を行うことがあります。なお、手続にかかった費用は債務者（本人、連帯保証人又は保証人）の負担となります。
（8） 本人が債務（貸与を受けた総額、利子、延滞金及び督促手続費用）の返還を延滞し、機構から書面により期限の利益を失う旨の通知を受けてもなお延滞を解消
しない場合は、債務全額について期限の利益を失い、直ちに債務全額を返還しなければなりません。
（9） 口座振替（リレー口座）による返還が適当でないと機構が判断した場合は、機構の指定する方法により返還するものとします。
（10） 返金に要する手数料を除いた返還過剰金が100円未満の場合は、学生支援寄附金として振り替えます。
（11） 本人、連帯保証人及び保証人から返還期日を過ぎても返還がない場合、又は所定の手続を怠った場合には、機構が委託した債権回収会社等から架電及び督促を行います。またその際に固定電話より優先して携帯電話に架電することに同意します。
（12） 本確認書兼同意書に基づく奨学金貸与に関する紛争について、機構の本部所在地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
【その他手続等】（13） 奨学金の貸与終了後、連帯保証人、保証人又は本人以外の連絡先を変更するときは、速やかに機構に届け出なければなりません。
（14） 本人、連帯保証人、保証人及び本人以外の連絡先について、住所・氏名・電話番号等に変更があったときは、速やかに機構に届け出なければなりません。また機構が本人から最後に届出のあった氏名・住所に発送した通知又は通知書類が延着又は到着しなかった場合、通常到着すべき時に到着したものとします。
（15） 本人が災害・傷病・経済困難・失業など返還ができない事情が生じたときは、願い出により減額返還（１回当たりの割賦金を２分の１又は３分の１に減額し、適用期間に応じた分の返還期間を延長して返還する方法をいう）を適用することがあります。ただし、返還方式で所得連動返還方式を選択した場合は、減額返還を利用することができません。
（16） 本人が災害・傷病・経済困難・失業など返還ができない事情が生じたとき、あるいは国内外の学校に在学する場合には、願出により返還の期限を猶予することがあります。
（17） 本人が死亡したときは、相続人又は連帯保証人は直ちに死亡した旨を機構に届
け出なければなりません。
（18） 本人が死亡したとき、又は精神もしくは身体の障害によって、その奨学金を返還することができなくなったときは、願出により返還未済額の全部又は一部の返還を免除することがあります。
（19） 大学院で貸与を受けた第一種奨学金について、在学中に特に優れた業績を挙げたとして機構が認定したときは、貸与期間終了時に、その奨学金の全部又は一部の返還を免除することがあります。
（20） 本人が割賦金の返還を延滞したときは、法令の定める業務を遂行するため機構が必要と認める場合に限り、本人の延滞情報を学校、金融機関及び業務委託先に対して提供することがあります。
【個人番号の利用】（21） 個人番号とは、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」第２条第５項にいう「個人番号」をさすものとし、機構からの請求に応じて個人番号を提出した場合は、同法及び関連法令で定められた範囲で機構
が個人番号を利用すること及び地方税情報を利用することに同意したものとします。

３．採用されなかった場合等の確認書兼同意書の取扱いに係る事項

申込後採用されなかった場合、採用取消になった場合、貸与を受ける前に辞退した
場合、この確認書兼同意書は無効となります。なお、その場合確認書兼同意書等は返却いたしません。学校又は機構が責任をもって廃棄いたします。

その他上記以外の取扱いについては、関係法令及び機構の「貸与奨学規程」その他の諸規程の定めによります。

推

薦

書

横浜国立大学長 殿研究科・学府・学環
受

験

番

号

申 請 者 氏 名

上記の学生は、学生生活における行動の全般を通じて、意志が固く、責任感が強く、中正妥当な性格で、特に研究心が旺盛であり、将来、研究能力又は高度の専門性を要する職業等に必要な能力を備えて活動することができると認められることから、日本学生支援機構奨学金の適格者として推薦いたします。

年

月

日

指導教員
所属・職名

氏名（自署）※ この「推薦書」は、日本学生支援機構奨学金大学院予約採用に係る推薦に使用します。
※ 不明な点がございましたら、横浜国立大学学生支援課経済支援係 045-339-3112 までお問い合わせください。

2024 年度大学院予約採用
様式 2-①全員提出

裏面︓様式 2-①・②、【用紙②】収入計算書記入方法

日本学生支援機構奨学金収入状況申告書

研究科・学府・学環□修士/博士前期 □博士後期□教職大学院

フリガナ
研究科
学府
学環

氏名

Ⅰ．「前年」の収入について記入してください。
前年︓あなた・配偶者の収入(2022 年 1 月～12 月)
内容
勤務先等を記載（例. TA, **ストア）

該当する
収入へ○

定職（本人）※

アルバイト（横浜国立大学内）※※

アルバイト（横浜国立大学以外）
あ
な
た

※

「奨学金案内」p.26～27 参照

2022 年源泉徴収票
2022 年分所得税の確定申告書(控)
年収証明書（様式 3）
等※※
父母等からの給付収入計算書【用紙②】裏面(前年用)への証明

奨学金（日本学生支援機構）※

返還確認票、奨学生証 等

奨学金（その他）※

採用通知（金額、期間が確認できるもの） 等
生活費の出入に使用している預金通帳のコピー（名義人ページ、直近 3 か月分程度記帳部分）

その他の収入 ※預貯金の取崩等
配
偶
者

必要書類

定職（配偶者）※

2022 年源泉徴収票
2022 年分所得税の確定申告書(控)
年収証明書（様式 3）
等

Ⅱ．A/B いずれに該当するか確認し、B 該当者は「本年見込み」へ記入してください。
AB

本年（2023 年 1 月～12 月）の収入見込みは、上記前年の収入に対して、変動(*)はありません。
本年（2023 年 1 月～12 月）の収入見込みは、上記前年の収入に対して、変動(*)します。

→

下表「本年見込み」は記入不要→

下表「本年見込み」へ記入(*)「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。
本年見込み︓あなた・配偶者の収入(2023 年 1 月～12 月) ※前年に対し変動*があれば記入
定職（本人）※

アルバイト（横浜国立大学内）※※

アルバイト（横浜国立大学以外）
あ
な
た

※
※

等

※
父母等からの給付収入計算書【用紙②】裏面(本年見込用)への証明

奨学金（日本学生支援機構）※

返還確認票、奨学生証 等

奨学金（その他）※

採用通知（金額、期間が確認できるもの） 等
生活費の出入に使用している預金通帳のコピー（名義人ページ、直近 3 か月分程度記帳部分）

その他の収入 ※預貯金の取崩等
配偶者

年収見込証明書（様式 3）
直近 3 か月以上の給与明細
退職証明書（2023 年 12 月末までに退職した(する)収入で、以後継続の予定がないもの。な
お、収入金額へは不算入。）【いずれも、変動のある収入についてのみ提出】

定職（配偶者）※

年収見込証明書（様式 3）
直近 3 か月以上の給与明細

等

Ⅲ．○が付いた「※」の収入内容を、収入状況申告書（様式 2-②）の該当年月に記入してください。

収入状況申告書（様式 2-①/2-②）記入方法
収入状況申告書（様式 2-①/2-②）は、【用紙②】収入計算書（「奨学金案内」の中程に挟み込み）へ収入状況を記入するために、前年・本年見込みの収入内容を申告するものです。

１．収入状況申告書（様式 2-①）の記入（１）「前年(2022 年 1 月～12 月)」の収入について「前年」へ記入（２）「前年」の収入に対して変動(*)があれば（「B」に該当）、「本年見込み(2023 年 1 月～12 月)」の収入について「本年見込み」へ記入(*)「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。

２．収入状況申告書（様式 2-②）の記入
１．にて該当する、「前年」「本年見込み」の金額等について記入「前年(2022 年 1 月～12 月)の収入」記入方法︓
・すでに退職/終了していても、当該期間に収入があれば申告が必要です。
・申告する収入は、すべて証明書類の提出が必要です。（「奨学金案内」p.26～27 参照）
・実績額で記入してください。（自分の目算での記入は不可）
・年額の証明書類（源泉徴収票、年収見込証明書等）で証明書類を準備する場合は、各月の記入は不要です。
「前年合計」へ、年額を記入してください。
「本年見込み(2023 年 1 月～12 月)の収入」記入方法︓
・「前年の収入」に対し変動(*)がある場合、記入が必要です。
・申告する収入で該当するものは、証明書類の提出が必要です。（「奨学金案内」p. 26～27 参照）
・年額の証明書類（源泉徴収票、年収見込証明書等）で証明書類を準備する場合は、各月の記入は不要です。
「本年見込み合計」へ、年額を記入してください。
・2023 年 12 月末までに終了し、以降継続する予定がない収入は算入不要です。
退職証明書等、終了したことについての証明書類を提出してください。

３．【用紙②】収入計算書の記入・申請者が署名のうえ、収入状況申告書（様式 2-②）を基に、（表）へ収入額を記載します。
※（裏）は「父母等からの給付額」についての証明様式ですが、（表）と対応年が左右入れ替わるので証明をしていただく際は注意してください。

2024 年度大学院予約採用
様式 2-②該当者のみ提出

Ⅳ．収入状況申告書（様式 2-①）にて○のついた「※」の収入内容を記入してください。
勤務先・①

奨学金名称等
採用年月・受給開始月等期間
賞与(ボーナス)
本年(2023 年)の週当たりの勤務時間数②③（本人・配偶者）（本人・配偶者）（本人・配偶者）□2022 年 1 月 1 日以前□2022 年 1 月 2 日以降（
年 月）□2022 年 1 月 1 日以前□2022 年 1 月 2 日以降（
年 月）□2022 年 1 月 1 日以前□2022 年 1 月 2 日以降（
年 月）□2023 年内は継続する□2023 年内は継続する□2023 年内は継続する

□

□

□

年

月で終了

年

月で終了

年

様式 2-①へ記入した収入の種類、勤務先等を記入。
該当へ☑。採用（開始）年月を記入。
例) 2022 年 9 月等
該当へ☑。終了（退職）年月を記入。
審査時（2023 年 12 月末）までに終了
し、以後継続の予定がない収入は、収入金額の記入は不要です。

月で終了□有 □無(該当なし)□有 □無(該当なし)□有 □無(該当なし)

給与収入について、必ず選択。

週

週

週

週当たりの平均時間数を記入。

時間

時間

時間

前年の収入（実績）

2022 年 1 月

円

円

円

2022 年 2 月

円

円

円

2022 年 3 月

円

円

円

2022 年 4 月

円

円

円

2022 年 5 月

円

円

円

2022 年 6 月

円

円

円

2022 年 7 月

円

円

円

2022 年 8 月

円

円

円

2022 年 9 月

円

円

円

2022 年 10 月

円

円

円

2022 年 11 月

円

円

円

2022 年 12 月

円

円

円

前年合計

円

円

円

2023 年 1 月

円

円

円

2023 年 2 月

円

円

円

2023 年 3 月

円

円

円

2023 年 4 月

円

円

円

2023 年 5 月

円

円

円

2023 年 6 月

円

円

円

2023 年 7 月

円

円

円

2023 年 8 月

円

円

円

2023 年 9 月

円

円

円

2023 年 10 月

円

円

円

2023 年 11 月

円

円

円

2023 年 12 月

円

円

円

本年見込み合計円

円

円

本年見込みの収入「前年の収入」記入方法︓
・必要書類で確認した収入金額を、
実績ベースで記入（自身の目算での記入は不可）・源泉徴収票等年額の証明書類で確認する場合は、各月の記入は不要。「前年合計」へ年額を記入。

「本年の収入(見込み)」記入方法︓
・「前年」の収入から変動(*)があれば記入。

*「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。

・審査時(12 月末)までに終了し、以後継続の予定がない収入は、本年見込収入の合計には含めません。終了した こ とに つ い て 、退 職 証 明 書 等 を提出。
・給与明細からの推算方法※交通費等非課税収入は含めず。
ボーナスあり: 月額平均×15
ボーナスなし: 月額平均×12

2024 年度大学院予約採用
様式 2-②該当者のみ提出

勤務先・

④

奨学金名称等
採用年月・受給開始月等期間⑤⑥（本人・配偶者）（本人・配偶者）（本人・配偶者）□2022 年 1 月 1 日以前□2022 年 1 月 2 日以降（
年 月）□2022 年 1 月 1 日以前□2022 年 1 月 2 日以降（
年 月）□2022 年 1 月 1 日以前□2022 年 1 月 2 日以降（
年 月）□2023 年内は継続する□2023 年内は継続する□2023 年内は継続する

□

□

□

賞与(ボーナス)
本年(2023 年)の週当たりの勤務時間数

年

月で終了

年

月で終了

年

月で終了

様式 2-①へ記入した収入の種類、勤務先等を記入。
該当へ☑。採用（開始）年月を記入。
例) 2022 年 9 月等
該当へ☑。終了（退職）年月を記入。
審査時（2023 年 12 月末）までに終了
し、以後継続の予定がない収入は、収入金額の記入は不要です。

□有 □無(該当なし)□有 □無(該当なし)□有 □無(該当なし)

給与収入について、必ず選択。

週

週

週

週当たりの平均時間数を記入。

時間

時間

時間

前年の収入（実績）

2022 年 1 月

円

円

2022 年 2 月

円

円

2022 年 3 月

円

円

2022 年 4 月

円

円

2022 年 5 月

円

円

円 「前年の収入」記入方法︓
・必要書類で確認した収入金額を、円
実績ベースで記入（自身の目算で円 の記入は不可）
・源泉徴収票等年額の証明書類で円確認する場合は、各月の記入は不円 要。「前年合計」へ年額を記入。

2022 年 6 月

円

円

円

2022 年 7 月

円

円

円

2022 年 8 月

円

円

円

2022 年 9 月

円

円

円

2022 年 10 月

円

円

円

2022 年 11 月

円

円

円

2022 年 12 月

円

円

円

前年合計

円

円

円

2023 年 1 月

円

円

2023 年 2 月

円

円「本年の収入(見込み)」記入方法︓
円 ・「前年」の収入から変動(*)があれば円 記入。

2023 年 3 月

円

円

円

2023 年 4 月

円

円

2023 年 5 月

円

円

2023 年 6 月

円

円

2023 年 7 月

円

円

2023 年 8 月

円

円

2023 年 9 月

円

円

2023 年 10 月円円

円 ・給与明細からの推算方法※交通費等非課税収入は含めず。
円
ボーナスあり: 月額平均×15
ボーナスなし:月額平均×12円

2023 年 11 月

円

円

円

2023 年 12 月

円

円

円

本年見込み合計円

円

円

本年見込みの収入*「変動」とは、定職・アルバイトの転退職、就職、奨学金・手当等の開始、終了をいいます。

円 ・審査時(12 月末)までに終了し、以後継続の予定がない収入は、本年見円 込収入の合計には含めません。終了し円 た こ とに つい て 、退職 証明書 等 を提出。
円このページは全員記入必須【用紙②】収入計算書（2024年度入学者用（大学院予約））

前年用（表）
収入計算書［前年（2022 年 1 月〜 12 月）用］

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、前年の収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、 この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行うとともに収入にかかる証明書を裏面に貼付（父母等からの給付額がある場合は裏面に記載）いたします。
○進学予定学校名
大学
研究科○進学予定課程（該当の数字に○）：1．修士・博士前期課程／専門職大学院課程（法科大学院を除く）
2．博士後期課程
3．博士医・歯・薬（４年制）・獣医学課程
4．法科大学院○申込者氏名［各項目 1 万円未満切捨て］

前年（2022年1月〜 12月）
の
収入額

定
職

︵
◎
︶
ア
ル
バ
イ
ト

︵
◎
︶

定職（本人）
定職（配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3

父母等からの給付額（★）

奨学金
・その他の収入（利子・配当・不動産・収入額（A）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円

［記入時の注意事項］◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に残りをまとめて記入）。ただし、 証明書類は全て提出してください。

（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）

★計上する場合、前年用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。

万円
（年額）

年金等の公的手当・預貯金の取崩し等）

収入額合計（※）

n

収入項目

万円
（年額）
万円

［重要］
収入額合計は、０万円とならないよう記入してください。

※2024年1月〜2月に申し込む場合でも「前年」は2022年となります。

［収入欄に記入した収入証明書を裏面に貼付］
田

前年用（表）

表）

こに本用紙は、「A3 サイズ 1 枚」により構成されています。前年（左面）の収入と本年（右面）の収入に変動がない場合、「本年」の記入は不要です。

収入計算書［本年見込（2023 年１月〜12 月）用］

本年見込用
（表）
変動ある場合のみ

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、本年の収入に関する状況は以下のとおりである
ことを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行うとともに収入にかかる証明書（但し前年の収入から変動のある証明書のみ）を裏面に貼付（父母等からの給付額がある場合は裏面に記載）いたします。

【収入の状況】（以下の該当する方に、「○」を付けてください。）

疇疇］【用紙②】収入計算書（2024年度入学者用（大学院予約））

本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動はありません。
本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動しますので、以下のとおり報告します。

このページは記入不要。
両ページの各項目を全て記入（前年と変動のない同じ項目は、前年と同じ金額を記入）。

［各項目 1 万円未満切捨て］「変動」とは、別の勤務先に変わったり、アルバ
イトの数が変更になった場合を指します。収入の若干のゆらぎについては変動に含みません。

本年（2023年1月〜 12月）
の
収入見込額
収入項目
定
職

︵
◎
︶
ア
ル
バ
イ
ト

︵
◎
︶

定職（本人）
定職（配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3

父母等からの給付額（★）

収入額（B）
（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円

［記入時の注意事項］◎複 数あるために欄が不足する場合は、合計額を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に残りをまとめて記入）。ただし、 証明書類は全て提出してください。

（年額）
万円
（年額）
万円
（年額）
万円

奨学金
（申込中の奨学金は除く）（年額）

・その他の収入（利子・配当・不動産・

（年額）

ト―

★計上する場合、本年見込用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。

万円

年金等の公的手当・預貯金の取崩し等）

収入見込額
合計（※）

n

万円
（年額）
万円

［重要］
収入額合計は、０万円とならないよう記入してください。

&

本年収入見込額を「０円」とすると、前年の収入額合計で審査されます。
〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰〰

※2024年1月〜2月に申し込む場合でも「本年」は2023年となります。

［前年の収入から変動のある証明書のみ裏面に貼付］
図

本年見込用（表）【用紙②】収入計算書（2024年度入学者用（大学院予約））

本年見込用
（裏）

本年見込の収入について、前年と変動がない場合、
この面の記入は必要ありません。

ヱ£—

証明書類貼付欄 〔前年の収入から変動がある証明書のみ貼付〕

l

書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

E}> 角力昂届

その場合、本用紙への貼付は不要です。

全

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。

ェ F~T
1日2r

・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し、推算した年額を表面記入欄に記入してください。

0

介罰
~k

方オ』
R 妥

表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、
以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】k1`-.-(dr-m-c101(★父母等からの給付額について（給付者が記入してください）（2023年）
円

7月
8月

3月

9月

4月

10月

5月

11月

6月

12月

円

-C し

2月

-Jヽゞ合 IL< t

1月

合計
合言t

円

スカラネット入力用合計金額
スカラニッ［入口用合計聾顎万円`'

スカラネット入力時の単位は「万円」です（１万円未満切捨て）。
例：合計額月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。
本年見込用（裏）困※円 ⇒ スカラネット入力用合計金額 ￨￨309,700 ￨

30 ￨
万円

【用紙②】収入計算書（2024年度入学者用（大学院予約））

前年用（裏）£—

l｣l

証明書類貼付欄 〔収入に関する証明書のみ貼付〕

・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。
4UF
月一ーに

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。

FLヨp入一日ばべ更目

書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

rL i晉――-t-E ＿コ＿
2寸――t+3:3)★父母等からの給付額について（給付者が記入してください）
表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、
以下のとおりであることに相違ありません。

にす'r○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】さヽt-t戻＜巳t-、（2022年）

1月

円

7月

.o

2月

8月

3月

9月

4月

10月

5月

11月

6月

12月

円

合計
合言t

円

スカラネット入力用合計金額
スカラニッ［入口用合計翌顎万円`'

スカラネット入力時の単位は「万円」です（１万円未満切捨て）。
例：合計額

30 ￨
万円

月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。
前年用（裏）困※円 ⇒ スカラネット入力用合計金額 ￨￨309,700 ￨【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）

2024年度 入学者用

スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）独立行政法人

日本学生支援機構【用紙①】

本用紙は12ページです。冊子「奨学金案内」より取り出してご利用ください。
６ ページと ７ ページの間に挟み込んでいます。
「【用紙②】収入計算書」は、ロロ

インターネット（スカラネット）による奨学金申込みにあたっては、冊子「貸与奨学金案内（大学院予約）」（以下、「奨学金案内」という。）を熟読し、申込内容を記入してください。
「奨学金案内」及び以下の注意事項を確認してこの下書き用紙に記入し、誤りがないことを点検した上で機構のス
カラネット用ホームページにアクセスして入力してください。入力が完了すると、「奨学金申込情報一覧」が表示されHますので、内容を再確認し、画面を印刷又はスクリーンショットをして、保管してから「送信」ボタンを押してくだ
さい。なお、「送信」ボタンを押した後に内容を訂正することはできません。

名

学籍番号

受

付

番

研究科の専攻のコード号

ー

進学予定の大学院からの指示がある場合のみ記入してください。
入力が完了し「送信」ボタンを押した後に、受付番号が画面に表示されます。必ず記入しておいてください。 太枠部
分は「１」になります。

ー【スカラネット入力の際に、手元に用意する書類】
以下の2点は、必ず手元に用意してください。
・学校から受け取った識別番号（ユーザIDとパスワード）
・奨学金振込口座（本人名義）の通帳などのコピー（本冊子 口
12 ページに貼り付けてください。）

スカラネットURL

https://www.sas.jasso.go.jp/

受付時間８：00〜25：00（最終締切日の受付時間は８：00〜24：00）※受付時間を過ぎると画面が強制終了します。余裕をもって入力できるよう、
入力開始時間には注意してください。（入力時間の目安：30分〜１時間）

、＇

氏

田

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）【【注意事項】〈1〉スカラネットの動作確認済み環境
スカラネットの動作環境は、以下を前提としています。
［パソコン］
OS：Windows 10、11
ブラウザ：Microsoft Edge
［モバイル端末］
OS：iOS 13 以上、iPadOS 13 以上、Android 8.0 以上
ブラウザ：Mobile Safari、Android 用モバイル版 Google Chrome（注1）フィーチャーフォンには対応していません。
（注2）アップル社が販売している macOS を搭載するコンピュータについては未確認です。

〈2〉スカラネット入力に関する注意事項（1）スカラネットの画面の注記に従って全角入力・半角入力を行ってください。また、申込画面は7つの画面で構成され、1画面あたり30分の制限時間があります。
（2）識別番号（ユーザID・パスワード）は、すべての必要な書類を進学予定の大学院へ提出後、大学院から受け取ることができます。
（3）その他、申込みに関して不明な点がある場合は、大学院に確認してください。

〈3〉文字入力について①

使用不可な文字
氏名は原則、住民票の記載どおりに入力してください。ただし、次の（ア）〜（ウ）の留意点があります。
（ア） 旧字体・異体字等は、機構のシステム上登録できない文字があります。この場合、常用字体・通用字体で表示されます （吉→吉、祐→祐、廣→廣等）。
また、旧字体・異体字等の一部、対応できない文字があります。エラーとなり先に進めませんので、常用字体・通用字体で入力してください。対応する常用字体・通用字体がない場合は、ひらがなで入力してください。
（イ） 読み方を表す「カナ氏名」には、カタカナの「ヲ」は使用できません。「オ」と入力してください。
（ウ） 外国籍の人の氏名は、口座開設時に用いた住民票や在留資格証明書等の公的証明書類の記載をもとに、カタ
カナで入力してください。
・入力方法は下記②の（例）を参照してください。
・アルファベットの場合は使用できないため、カタカナに読み替えてください。
・（申込者本人のみ）銀行の振込口座が「名→姓」の順で登録されている場合には、例外的に振込口座に合わせて入力してください。
② 文字数の制限（本人氏名欄、生計維持者欄）「漢字氏名」欄は姓・名それぞれ全角５文字まで、「カナ氏名」欄は姓・名それぞれ全角15文字まで入力できます。
制限文字数を超える場合は、入力可能な文字数まで入力してください（名前が途切れていてもかまいません）。漢字氏
名欄は途中で入力を止め、カナ氏名欄でフルネームを入力してください。
※全角漢字氏名欄に６文字以上入力すると、エラーになり先に進めません。
カナ氏名欄は15文字まで入力できますので、フルネームを入力してください。
（例）奨学 トーマス 太郎
・漢字氏名欄 【姓】奨学 【名】トーマス太 （「郎」は切る）
・カナ氏名欄 【姓】ショウガク 【名】トーマスタロウ？

よくあるトラブル

カナ氏名は必ず口座名義と同一にしてください。

■1〈次の画面に進めない時は…〉①入力に誤り又はもれがある場合、；：＼ボタンを押しても次の画面に進めません。
②その際、エラー発生を示すメッセージと共にその訂正内容等が表示されます。
③指示に従い該当する項目を正しく入力し直してください。

〈入力の途中で誤りに気付いた時は…〉①次の画面に進んだ場合、途中で誓約画面よりも前の画面には戻れません。

誓約画面から奨学金振込口座画面の間は厚匡りボタンで前の画面に戻ることができます。

②又は「奨学金申込情報一覧」まで進み、訂正を要する画面に戻り、誤りを直してください。

琴の「奨学金申込情報一覧」で訂正が終わったら画面下の直虚げRタンを押して「奨学金申込情報一覧」の画面に戻ってください。

〈入力の途中で強制的に終了がかかった時は…〉
この湯合、・入力許容時間 (7 分割中 1 画面あたり 30 分）をオーバーしてしまった・機構がデータ更新処理を開始してしまった・スカラネットの動作環境が異なるのいすれかが考えられます。
画面内のメッセージに従って申込作業を終了してください。

図【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）【スカラネット入力内容記入欄】
ログイン

スカラネット入力時、パスワードは非表示になります。
入力がエラーになる場合は、入力した文字を目で見て確認できるよう、最初にユーザID欄に入力し、それをコピーして貼り付けてみてください。

あなたの識別番号（ユーザ ID とパスワード）を入力して、下の「ログイン」ボタンを押してください。
（注）パスワード入力の際は全角・半角、大文字・小文字の区別をします。
パスワード

ユーザ ID

確認書兼同意書の提出
あなた（あなたが未成年（18歳未満）の場合は、あなたと親権者または後見人）は、「確認書兼同意書」に記載されている次の内容を確認・承認したうえで、署名した「確認書兼同意書」を提出しましたか。

..

「提出していません。」を選択した場合はスカラネットの次の画面へ進むことができません。
学校に「確認書兼同意書」を提出
した後、再入力してください。

貸与申込条件等
個人信用情報の取扱いに関する同意条項※「個人信用情報の取扱いに関する同意条項」には、延滞するとあなたの個人情報が個人信用情報機関に登録される等、重要な内容が記載されています。
●提出しました。

゜゜●提出していません。
下の「規定等を表示」ボタンを押して規定等（保証委託約款を含む）を確認し、了承する場合のみ、申込みを行ってください。

規定等を表示※規定等を確認するまで、次の画面に進むことはできません。

口 了承します次の画面に進みます。下の「次へ」ボタンを押してください。

次

へ

.
.
.
.
.
.

[

規定等の表示を行わないと、次の画面へ進むことができません。

[「了承します」にチェックを入れないと、次の画面へ進むことがしできません。

]

1/7◆第一種奨学金予約＊第一種奨学金

無利子の奨学金で、特に優れた学生及び生徒で経済的理由により著しく修学困難な者に貸与します。
◆第二種奨学金予約＊第二種奨学金
利子付きの奨学金（在学中は無利子）で、優れた学生及び生徒で経済的理由により修学困難な者に貸与します。
◆入学時特別増額貸与奨学金予約＊入学時特別増額貸与奨学金
利子付きの奨学金（在学中は無利子）で、第一種奨学金または第二種奨学金の振込時に一括して増額貸与します。（原則初回振込時）

誓約日はスカラネット入力日
としてください。

日本学生支援機構理事長

殿

私は貴機構奨学金の申込みにあたり、学校に「確認書兼同意書」及び必要な証明書類を提出しました。
奨学生に採用決定後は速やかに「返還誓約書」を提出し、貸与が終了した後は滞りなく返還すること
及び以下の申込み記載事項については正しく記入することを誓約します。

誓約日
（和暦）

姓（５文字以内）
令和

￨

年

月

1 ロロロ

￨

半角数字

名（５文字以内）￨￨

日 氏名（全角漢字）￨

姓（15 文字以内） 名（15 文字以内）￨￨￨

氏名（全角カナ）

I

生年月日（和暦）（半角数字）￨

E9 こ二］ 年 に二］ 月 口 日生
<参考>

生年月日の入力を誤ると、正しく成年判定を行うことができませんので注意
してください。

国籍

和暦
西暦
6 1994
7 1995平成 8 1996
9 1997
10 1998

和暦
西暦
11 1999
12 2000
平成 13 2001
14 200215 2003

／口
●日本国籍
0

●日本国籍以外
0

●意思あり
0

●意思なし
0

国籍が「日本国籍以外」の場合、在留資格を選択してください。
リストにない在留資格（留学、家族滞在等）の方は申込できません。
在留資格が「定住者」の場合、永住意思を選択してください。

E
9
‑

l

規 定 等 を 表 示し、「了 承します」にチェックを入れると活性化します。

Ａ−日本学生支援機構奨学金の案内

Ｂ−誓約欄

]

学生本人の本名を、全角漢字
及び全角カナで入力してください。名前が長い場合は、入るところまで入力してください。
２ ページ〈3〉「文字入力につ口いて」を確認してください。
（記入例）
漢字氏名 こし機構
かをる
カナ氏名 こしキコウ カオル（記入例）
奨学 ジョン 太郎→￨
奨学ジョン太郎 ￨￨￨•！ カナ氏名は、振込口座の名義人氏名と同一であることが必要です。通帳の口座名義
人氏名を必ず確認しながら入力してください。

国

注意！！
外国籍の人は「奨学金案内」
６
ページの表のとおり申込資格に制限があります。必ず在留資格を在留カード等で確認してください。

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）

2/7

C−奨学金申込情報

下表をよく確認し、希望する１
つを選択してください。

1．あなたの希望する奨学金を 1 つ選択してください。

00 0（a）．第一種奨学金又は第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください。
●（1）第一種奨学金のみ希望します。
●（2）第一種奨学金を希望するが、不採用の場合第二種奨学金を希望します。
●（3）第二種奨学金のみ希望します。

0 000（b）．併用貸与を希望する人のみ記入してください。
●（4）第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。
●（5）併用貸与を希望するが、不採用の場合第一種奨学金のみ希望します。
●（6）併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合、第二種奨学金を希望します。
●（7）併用貸与不採用の場合、第二種奨学金のみ希望します。

●奨学金申込情報
スカラネットＣ−奨学金申込情報の表示

解説(1)第一種奨学金のみ希望します。

第１希望：第一種
第一種奨学金が不採用となっても第二種奨学金は希望しない。

(2)第一種奨学金を希望するが、不採用の場合第二種奨学金を希望します。

第１希望：第一種
第２希望：第二種
第一種奨学金が不採用となった場合は、第二種奨学金を希望する。

(3)第二種奨学金のみ希望します。

第１希望：第二種
第一種奨学金の基準に該当しない。又は第一種奨学金を希望しない。

(4)第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。

第１希望：第一種と第二種（併用）
第一種奨学金と第二種奨学金を両方同時に貸与が受けられなければ、奨学金を希望しない（どちらか一方のみの貸与は希望しない）。

(5)併用貸与を希望するが、不採用の場合第一種奨学金のみ
希望します。

第１希望：第一種と第二種（併用） 第２希望：第一種第一種奨学金と第二種奨学金を両方同時に貸与が受けられなければ、第一種奨学金を希望する（第二種奨学金のみの貸与は希望しない）。

(6)併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合、第二種奨学金を希望します。

第１希望：第一種と第二種（併用） 第２希望：第一種
第３希望：第二種
第一種奨学金と第二種奨学金を両方同時に貸与が受けられなければ、第一種奨学金を希望するが、不採用の場合は、第二種奨学金を希望する。

(7)併用貸与不採用の場合、第二種奨学金のみ希望します。

第１希望：第一種と第二種（併用） 第２希望：第二種
第一種奨学金と第二種奨学金を両方同時に貸与が受けられなければ、第二種奨学金を希望する（第一種奨学金のみの貸与は希望しない）。

( 注１) 併用貸与とは、第一種奨学金と第二種奨学金を両方同時に貸与を受けることです（奨学金案内５ページ「 2 (1) 貸与奨学金の種類」参照）。
( 注２)(5) 〜 (7) を希望する人は、併用貸与が不採用になった場合を想定して第２希望以下の奨学金の月額を選択してください。進学届提出時または採用後、貸与月額を減額することができます。

一困D−あなたの入学 （予定） 先情報 ・ 在学情報
（1）×× 大学大学院（2）あなたの入学 （予定）先課程を選択してください。

（2）（3）あなたの入学 （予定）先研究科を選択してください。

（3）

口□

（4）あなたの入学（予定）先研究科の専攻のコードを記入してください。

（4）（注）専攻のコードについては入学（予定）先の学校へ確認の後記入してください。
（5）（5）年次を記入してください。

（6）入学（予定）先昼夜課程を選択してください。

（6）●昼（昼夜開講含む）

0（7）あなたの入学予定年月を記入してください。
（7）西暦（半角数字4桁）（9）あなたの修業年限を記入してください。

年
1

修了予定年月の記入例

02025 年 3月

2

02026 年 3月

3

02027 年 3月

程

3年制

3

0

2027 年 3月

博士（医歯薬獣医学）課程

4年制

4

0

2028 年 3月

一 貫 制 博 士 課 程

5年制

5

0

2029 年 3月

2年制

2

0

2026 年 3月

3年制

3

0

2027 年 3月

法

科

大

学

院

••

年
カ月
ここ

1

課

0

（6）通常は「昼（昼夜開講含む）」
又は「夜」を選択します。

ロニ 月修了（見込）予定

1年制
修 士・ 博 士 前 期 課 程
2年制
専門職大学院課程（法科大学院を除く）
3年制
期

●通信

0

（9）
（半角数字）

年 月

後●夜大学院からの指示がない場合は未記入でかまいません。

1

￨

士

年次

（2）
（3）はプルダウンに表示された中から選択してください。

4 月 入学予定￨2024 年 こ二］（8）あなたの修了（見込）予定年月を記入してください。
（8）西暦（半角数字4桁）

博

1

/

法科大学院の人は（2）あなたは法科大学院の課程に入学を予定していますね。
○はい ○いいえと表示されます。

1． 入学（予定）先大学院（1）あなたの入学 （予定）先大学院名を確認してください。

]し【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）

修業年限とは…
あなたの進学予定の課程が何年課程のものかという意味です。
なお、長期履修課程の入学予定者も、必ず通常課程 の標準修業年限を入力してください。

ロ／2．在学している（在学していた）学校（1）●
0大学等 ●
0大学院（1）あなたが在学している（在学していた）課程を選択してください。

（2）あなたが在学している（在学していた）学校名の読みの先頭1文字を選択してください。
（2）（3）あなたが在学している（在学していた）学校名を選択してください。
（3）（4）あなたの現在の学籍（学生証）番号を記入してください。
（4）（半角英数字記号）（5）あなたが在学している（在学していた）学部（科）・研究科を選択してください。
（5）

修了（見込）予定年月は下表をもとに入力してください。
なお、長期履修課程への進学予定者も、必ず通常課程の修了（見込）予定年月を入力してください（長期履修については「奨学金案内」９ページを参照してく
ださい）。

困

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）

E−奨学金貸与額情報
1．第一種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。
（1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。

E
9

（1）￨
5万円

8万8千円

博士課程

8万円

12万2千円（2）●所得連動返還方式●定額返還方式

I（2）あなたの希望する返還方式を選択してください。
（注）所得連動返還方式を希望する場合、保証制度は「機関保証」になります。

゜

゜【第一種奨学金の返還方式】下記の説明をよく読み、返還方式を選択してください。
所得連動返還方式
返還額の算出

]

修士課程

すべて入力してください。入力終了後、月額が表示されます。

L￨L「C−奨学金申込情報」及び「D−あなたの在学情報」の項目をプルダウンリストから希望する月額を選択してください（貸与月額は「奨学金案内」５ページを参照してください）。
スカラネット入力時は、あなたの情報から判定された月額が表示されます。

第一種奨学金を希望する人は、返還方式を選択できます。｢奨学金案内」11〜13ページを確認のうえ、どちらかを選択してください。

定額返還方式

採用時に提出したマイナンバーよ

貸与総額に応じて月々の返還額が算り毎年情報連携で取得した前年の出され、返還完了まで定額で返還す

所得に応じて毎月の返還額が決まりる制度です。

ます。所得の変動に応じて毎月の返還額が変動し、返還期間も変動します。
※詳細は「奨学金案内」12ページを参照
保証制度

必ず「機関保証」となります。

機関保証制度又は人的保証制度のいずれかを選択します。

（3）●はい0（3）第一種奨学金の再貸与を希望しますか。

●いいえ0「はい」と答えた人はこれまでに今回申込と同一学種・同一課程で貸与を受けた
第一種奨学金の奨学生番号を記入してください。

奨学生番号

1 口 I|￨（半角数字）
第一種奨学金の再貸与を希望する人は、再貸与の制度を確認し、同意する場合のみ、申込を行ってください。
再貸与の制度を表示（注）制度等を確認するまで、次の画面に進むことはできません。

口 同意します過去に大学院の同じ課程の区分で第一種奨学金を受けたことがある人は「はい」を選択してください。
なお、採用取消となったもののみの場合は「いいえ」を選択してください。

E ー奨学金貸与額情報 1.（3）で｢はい」と答えた人に表示されます。

第一種奨学金の再貸与制度とは？
過去に第一種奨学金の貸与を受けた人が、同じ学校区分（下表［大学院の課程の区分］参照）で再度新たに第一種奨学金の貸与を受けることができる制度です。「奨学金案内」９ページも参照してください。
（注）過去に大学院で第一種奨学金の貸与を受けたことがない人や、修士・博士前期課程にて第一種奨学金の 貸与を受けていた人が博士後期課程にて第一種奨学金を希望する場合は、第一種奨学金の再貸与制度には該当しません。
［大学院の課程の区分］
区分

左の区分に含まれる課程等

修士課程相当修士課程、博士前期課程、専門職大学院課程（法科大学院を含む）、一貫制博士課程前期相当分

博士課程相当博士課程、博士後期課程、博士医・歯・薬・獣医学課程※、一貫制博士課程後期相当分※６年制薬学部に基礎を置く薬学系大学院博士課程（４年制）については、博士医・歯・薬・獣医学課程として取扱います。

困【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）
法科大学院の人は
2．第二種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。
（1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。
8万円

5万円

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（1）￨

10万円

13万円

15万円

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（1）で 15 万円を選択すると、（2）15 万円の月額を選択した人のみ増額貸与を希望することができます。あなたは増額貸与を希望しますか。
（2）○４万円 ○７万円
○希望しない（3）あなたは何月分から貸与を希望しますか。
と表示されます。

※貸与月額について確認してください。

併用貸与を希望した人に表示されます。
併用貸与については「奨学金案内」
５ページを参照してください。

あなたは、併用貸与を希望しています。併用貸与を受けると貸与総額及び毎月の返還額が多額となります。

口

この申込手続終了後、貸与月額が適切であるか再度確認してください。
なお、第二種奨学金の最高月額を選択した場合は、10 ページ K−「家庭事情情報」欄に第二種奨学金の併 用 貸 与を希 望し、第 二 種 奨 学
金で最高月額を選択した人に表示されます。

最高月額を必要とする「理由」をご記入いただくことになります。
ご記入いただいた「理由」については、学校担当者から確認等を行う場合があります。
。

゜

●はい

●いいえ

併 用 貸 与を希 望した 人 は、貸 与月額が適切であることを確認後、「はい」を選択してください。

（2）あなたは何月分から貸与を希望しますか。
（注）奨学生採用後は貸与始期の変更はできません。
（2）西暦（半角数字４桁） 2024

年

4

月

ニロー 貸与始期は2024年4月となります。

3．入学時特別増額貸与奨学金を希望する人のみ答えてください。
（1）あなたは入学時特別増額貸与奨学金を希望しますか。

入学時特別増額貸与奨学金の貸与を受けるためには、原則として進学前に日本政策金融公庫の「国の教育ローン」の申込みを行う 必 要 があ る 場 合 が あ り ま す。
「 奨 学金案内」
８ペ ー ジ及び27〜
28 ページを参照してください。

１年次に入学した人および編入学の人のみ希望することができます。
（1）●はい
0

●いいえ
0

●40万円
0

●50万円
0

（2）
「はい」と答えた人は、希望する額を選択してください。
●30万円
0

ご

●20万円
0

（2）●10万円
04．第二種奨学金または入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は答えてください。

返還時の利率の算定方法を選択する項目です。詳しくは「奨学金案内」９ペ ー ジを参照してくだ
さい。

（1）あなたの希望する利率の算定方法を選択してください。
（1）●利率固定方式
0●利率見直し方式
0

3/7

F−あなたの個人情報
1． あなたのお名前は△△○○さんですね。

2． あなたの性別を選択してください（任意）。

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2．

3． あなたの生年月日は○年△月□日ですね。
4． あなたの電話番号を記入してください。
※自宅電話番号がなければ携帯電話の電話番
号で構いません。
携帯電話の電話番号を記入してください。

4．

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こーロロニー
半角数字

（携帯）

半角数字

固定電話と携帯電話を両方所有している場合はどちらも入力してください。

mlG−あなたの履歴情報
1．あなたの最終学歴を記入してください。

E
9卒業（見込）

1．西暦（半角数字４桁）□□□ 年 □ 月 ￨[【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）

直近に卒業（見込）または退学した学校の年月を選択してください。

2．あなたはこれまで日本学生支援機構あるいは日本育英会の奨学金の貸与・給付を受けたことがありますか。
2．●はい
0

●いいえ
0

「はい」と答えた人はその時の奨学生番号を記入してください。
※貸与・給付を受けた奨学金が複数ある場合は、「追加」ボタンを押して、すべての奨学生番号を記入
してください。
※奨学生番号の記入を取り消す場合は、「削除」ボタンを押してください。
奨学生番号 1

半角数字

例

削除 ［ロ
追加
ロロ［二 □

奨学生番号 1610

奨学生番号 2617

奨学生番号 3808

奨学生番号 4813

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08

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追加

01

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追加

02

999999

削除

追加

削除

追加

「はい」と答えた人は必ず奨学生
番号を入力してください。以前に貸与を受けた奨学金の奨学生
番号を正しく入力し、奨学生として採用された場合は、以前に受けた奨学金について、大学院の奨学金貸与期間は在学猶予が適用されます。
なお、採用取消となったものは入力しないでください。

ロ ロ ロ ロ ロ ［ ［ 二 二 ニ ニ ］ ］ 二二二二二 ［ ［ロ［ロ奨学生番号 5.
.

※第二種奨学金の貸与について確認してください。

ロ

あなたは、これまでに同一の学校区分で２回以上、第二種奨学金の貸与を受けています。
日本学生支援機構の規定により、これ以上第二種奨学金を申し込むことができない場合や借りられる期間が制限される場合があります。

確認しましたG ーあなたの履歴情報 2.で「はい」と答えた人に表示されます。

複数ある場合は「追加」ボタンを押してすべての奨学生番号を記入
してください。

し同一の学校区分で２回以上第二種奨学金の貸与を受けている人に表示されます。

4/7

H−保証制度

希望する保証制度を選択してください。

１．あなたが希望する保証制度を選択してください。
○ （1）機関保証.

併願又は併用で申し込み（2/7 画面にて、次の選択肢を選択した場合）、（2）第１希望：第一種奨学金 第２希望：第二種奨学金（4）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用）（5）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用） 第２希望：第一種奨学金（6）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用） 第２希望：第一種奨学金（7）第１希望：第一種奨学金と第二種奨学金（併用） 第２希望：第二種奨学金

チェックを入れないと次に進むことができません。

、＇ヽ‘ク※人的保証制度は、選任する連帯保証人や保証人に事前に了解をとっておく必要があります。
□ 制度の内容について承知し、人的保証を選択します。
ロ

卜

~~

※機関保証制度は、連帯保証人や保証人の選任が不要です（一定の保証料が毎月の奨学金から差し引かれます）。
ロ 制度の内容について承知し、機関保証を選択します。
○ （2）人的保証

4 ページ「Cー奨学金申込情報 」｛ロ参照

第３希望：第二種奨学金

士▼

かつ第一種奨学金の返還方法を「所得連動返還方式」と選択した場合
1．第一種奨学金についてあなたが希望する保証制度を選択してください。

所得連動返還方式を希望する場合､保証制度は｢機関保証｣のみになります｡｢人的保証｣は選択できません｡. （1）機関保証○※機関保証制度は、連帯保証人や保証人の選任が不要です（一定の保証料が毎月の奨学金から差し引かれます）。

所得連動方式を希望する場合、第一種奨学金の保証制度は「機関保証」となります。人的保証は表示されません。詳細は「奨学金案内」12ページを参照してください。

口 制度の内容について承知し、機関保証を選択します。 ~2．第二種奨学金についてあなたが希望する保証制度を選択してください。
○ （1）機関保証※機関保証制度は、連帯保証人や保証人の選任が不要です（一定の保証料が毎月の奨学金から差し引かれます）。

口 制度の内容について承知し、機関保証を選択します。
○ （2）人的保証□ 制度の内容について承知し、人的保証を選択します。 鴫口,.‘チェックを入れないと次に進むことができません。

ヽノ※人的保証制度は、選任する連帯保証人や保証人に事前に了解をとっておく必要があります。

固【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）
I−あなたの所得情報 については、「奨学金案内」22〜25ページを参
照のうえ入力してください。
○ここでの「前年」とは「2022年」を、「本年」とは「2023年」を指します。
2024年1月以降に申し込む場
合 も 「 前 年 」 は 「 2 0 2 2 年 」、「本年」は「2023年」となり
ます。

5/7

I−あなたの所得情報
1．あなたの収入について該当する項目を記入してください。
（1）定職・アルバイトについて該当する項目を記入してください。
収入金額（年額・税込）

勤務先
（全角）

職業
（全角）

就労時間
前年
本年見込 （半角数字）（半角数字） （半角数字） 本年見込

（1）前年の収入を入力 し て くだ
さい。ただし、前年に対して本年の収入が変 動 する場 合に限り、前年の収入に加えて本年見込の収入金額も入力してください。

職 1.

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2.

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アルバイト 1.

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万円 |ロ 時間

3.

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万円 |

父母等からの給付額（年額・税込）

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万円 ￨

奨学金（現在申込中のものは除く）（年額・税込）

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万円 ￨
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万円 ￨

定

週当たり

、、

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その他の収入（内容）（全角20文字以内）□□ 時間○前年の収入金額と本年見込の収入金額とで変動がある場合
は、本年見込の収入金額で選考
します。

□□ 時間

預貯金の取崩し等が該当します。

（2）定職又は週21時間以上のアルバイトに従事している人のみ記入してください。
（a）退職・休職もしくはアルバイトの週当たり就労時間を21時間未満に減少する意思がありますか。
（a）●あります
0●ありません0（b）「あります」と答えた人はその予定時期を記入してください。
（b）西暦（半角数字4桁）

月日□ 年 ロロ（3）配偶者のいる人はその氏名及び年齢を記入してください。

姓（3）氏名 ￨

名

￨￨
年齢

￨

ロ歳

（4）配偶者の収入状況（定職収入のみ）を記入してください。
収入金額（年額・税込）
勤務先
（全角）

職業
（全角）

前年
本年見込
（半角数字） （半角数字）

給与所得の場合

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万円 ￨
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万円 ￨

給与所得以外の場合

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￨￨

万円 ￨
￨

万円 | ◄

給与所得の場合は、源泉徴収票の「支払金額」を入力してください。
給与所得以 外 の場合は、確 定申告書の「所得金額」を入力してください。
（例）商店経営や農業等[

2．あなたの特記情報について記入してください。
災害・震災に被災したことがある人で、被災した災害・震災が選択肢の中に含まれている場合は該当の口---{ものを選択してください。

この項目は選択不要です（大学院の奨学金は災害に係る控除はありません）。

南l

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）
6/7

J−あなたの研究情報
本項目に半角英数字や半角カナ
文字は使用できません。
数式・記号を含め全角文字で入力してください。

J−あなたの研究情報

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1

[

1．あなたの研究題目（研究分野）を記入してください。（全角50文字以内）（25×2）]「研究題目」が未定の場合、手がけてみたいと考えている専門分
野を大別し、その概要を入力してください。

3．あなたのこれまでの研究内容（提出論文・紀要・学術雑誌等の発表論文等）について記入してください。

博士・博士後期課程の入学予定者のみ記入する必要があります。

2．あなたの大学院進学の目的と研究計画を記入してください。（全角400文字以内）（25×16）

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ただし、修士・博士前期課程1年および博士医・歯・薬・獣医学課程1年は記入の必要がありません。
（全角400文字以内）（25×16）

専門職大学院（法科大学院を含む）の１年の人も入力不要です。

K−家庭事情情報鴫

1．奨学金を希望するに至った家庭事情や、特に説明を要することを記入してください。

（全角200文字以内）（25×8）,-----,------,『「｀,------,------------,------,------,------,------,『「｀;------:ヨ;------:

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家 庭 事情 情 報は、全 員 入 力する必要があります。半角英数字や半角カナ文字は使用できません。
併用貸与を希望し、第二種奨学金の最高月額を選択した場合は、最高月額を必要とする「理由」も入力してください。

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）

注意！口座情報に誤りがあると、奨学金の初回振込みが大幅に遅れることがあります。
奨学金を継続して受けるためには、スカラネット・パーソナルへの登録が必要であり、登録には振込口座情報が必要です。通帳などのコピーを本紙 12 ページに貼付しておくことをおすすめします。

チェック

奨学金振込口座は、下記６点の確認が必要です！

①□

あなた本人の預・貯金口座ですか（あなた本人以外の口座は使用できません）。

②□

銀行等の普通預金又は、ゆうちょ銀行の通常貯金口座ですか。

③□

誓約欄のカナ氏名と通帳などの口座名義人（カナ）が同じですか。

④□

金融機関名及び口座番号と支店名（ゆうちょ銀行以外の場合）、又は記号と番号（ゆうちょ銀行の場合）は正しいですか｡※１⑤□

この通帳は、１年以内に記帳 できましたか（休眠口座になっていませんか）。

⑥□

信託銀行、農協、外資系銀行、SBI新生銀行、あおぞら銀行、
ネットバンク、コンビニ銀行等は、振込みできません。※２※１※２３か月以内に新設の支店は選択できない場合があります。
一部の信用組合は、振込みできません。
7/7

1．奨学金を振り込む金融機関を選択してください。

1．●
0銀行等

【銀行等を選択した場合】●
0ゆうちょ銀行（1）

金融機関名を選択してください。

（2）

支店名の読みの先頭１文字を選択してください。

（3）

支店名を選択してください。

（4）

2．預金通帳等で確認後、口座番号を入力してください。

確認のため、再度口座番号を入力してください。
3．口座名義人を入力してください。

口座名義人欄の入力について（3ページ B −誓約欄 で入力したカナ
氏名と同一である必要があります）※姓と名でそれぞれ15
文字まで入力できます。
※姓が15文字以上ある人は、15文字まで姓に入力し、16文字
以降は名に入力してください。
※ミドルネームがある
人は、名の欄に『ミドル ネ ー ム 』 と 『名 前をスペースなしで入力
してください。

半角数字

口

姓

名

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2．貯金通帳等で確認後、口座の記号−番号を入力してください。

記号

2．記号−番号

番号

記号

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番号

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半角数字

3．口座名義人を入力してください。
（口座名義人は本人に限ります）

姓

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3．口座名義人（全角カナ）

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回

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「記号」と「番号」の間に数字がある
場合は、その数字は入力しないでください。
※ 番号が８桁に満た な い 場 合 は、そのままの桁数で入力してください。

−

確認のため、再度口座の記号−番号を入力してください。
確認用

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【ゆうちょ銀行を選択した場合】

1

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.

番号が７桁に満たない場合は、そのままの桁数で入力
してください。

3．口座名義人（全角カナ）

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確認用団］（口座名義人は本人に限ります）

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(2．普通（総合）口座＼ノ

金融機関名の読みの先頭１文字を選択してください。

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金融機関名および支店名を選択してください。

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L−奨学金振込口座情報

【用紙①】スカラネット入力下書き用紙（大学院予約）

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記入内容を点検しましょう！

重

要

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入力完了後に表示される受付
番号を 1 ページ及び「奨学金案内」裏表紙のおぼえ書きに記入
してください。

□ 氏名は本名で記入しましたか？
□ 電話番号をもれなく正確に記入しましたか？

□ 収入金額について、該当する欄に該当する数字を記入できていますか？
□ 口座番号を正確に記入しましたか？（誤りがあると振込みできません）|貼付【通帳などの口座名義人及び口座情報が記載されている部分のコピー】※しつかりと貼り付け、はがれ落ちないよラにしてください。

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