702 介護予防小規模多機能型居宅介護費
点検項目
登録者定員超過又は人員基準欠如
短期利用居宅介護費

点検事項

点検結果
□ 該当

登録者が定員未満
利用者の状態や家族等の事情により、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が必要と認め、小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員が登録者に対するサービス提供に支障がないと認めた場合利用の開始に当たって、あらかじめ７日以内（利用者の日常生活上の世話を行う家族等の疾病等やむを得ない事情がある場合は14日以内）の利用期間を定めている

□ 該当
□ あり

□ あり

従業員の員数の基準を満たしている□ 該当

サービス提供が過小である場合の減算を算定していない□ 該当

サービス提供が過小であ通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスの提供回数につる場合の減算
いて、登録者一人あたりの平均回数が、週４回に満たない場合□ 該当

特別地域介護予防小規模多機能型居宅介護加算
中山間地域等に所在する事業所等が行った場合の加算
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）に所在する事業所□ 該当

厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）に居住している利用者に対して、通常の実施地域を越えてサービス提供□ 該当（自己点検シート）

厚生労働大臣が定める地域（平成24年厚生労働省告示第120号）□ 該当に所在する事業所

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （1/9）

点検項目
生活機能向上連携加算
(Ⅰ）

点検事項
介護予防訪問リハビリテーション事業所、介護予防通所リハビ
リテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が、ICTの活用等により利用者のADL及びIADLに関する状況について把握して助言を行い、助言に基づいて介護支援専門員が生活機能アセスメントを行う

点検結果

□ あり

生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成及び計画に基づくサービス提供
生活機能向上連携加算
(Ⅱ)

初期加算

（自己点検シート）

当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する月□ あり

介護予防訪問リハビリテーション事業所、介護予防通所リハビ
リテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が利用者の居宅を訪問する際に、介護支援専門員が同行する又は理学療法士等及び介護支援専門員が利用者の居宅を訪問した後に共同してカンファレンスを行い、共同して行った生活機能アセスメント□ あり

生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成□ あり

当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する月以降３月間
登録した日から起算して30日以内（30日を超える病院又は診療所への入院の後にサービスの利用を再び開始した場合も同様とする。）

□ 該当
□ 該当

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （2/9）

点検項目
認知症行動・心理症状
緊急対応加算次のａ～ｃに該当しない
ａ 病院又は診療所に入院中の者
ｂ 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入院中又は入所中の者
ｃ 認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生
活介護、特定施設入居者生活介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、短期利用認知症対応型共同生活介護、短期利用特定施設入居者生活介護及び地域密着型短期利用特定施設入居者
生活介護の利用中の者□ 該当

利用者に「認知症の行動・心理症状」が認められ、緊急に短期利用（短期利用居宅介護費）が必要であると医師が判断し、医師が判断した当該日又はその次の日に利用を開始した場合□ 該当

介護支援専門員、受入事業所の職員と連携をし、利用者又は家族との同意の上、短期利用（短期利用居宅介護費）を開始□ 該当判断を行った医師は症状、判断の内容等を診療録等に記録し、事業所は判断を行った医師名、日付及び留意事項等を介護サー
ビス計画書に記録している□ 該当

利用を開始した日から起算して７日を限度□ 該当

若年性認知症利用者受入
若年性認知症利用者ごとに個別に担当者を定める
加算
担当者を中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供を行う
総合マネジメント体制強 個別サービス計画について、登録者の心身の状況やその家族等化加算
を取り巻く環境の変化を踏まえ、多職種協働により、随時適切に見直しを行っている
日常的に地域住民等との交流を図り、地域の行事や活動等に積極的に参加
口腔・栄養スクリーニン 利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態又グ加算
は栄養状態について確認し情報を担当の介護支援専門員へ情報提供
定員超過利用・人員基準欠如に該当していない（自己点検シート）

点検結果

点検事項

□ 該当
□ 実施
□ 該当
□ 該当
□

利用開始時及び６月ごとに実施□ 該当

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （3/9）

点検項目

点検事項

科学的介護推進体制加算 利用者ごとのADL値等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している
必要に応じ介護予防小規模多機能型居宅介護計画を見直す等必要な情報を活用している
サービス提供体制強化加
従業者ごとの研修計画の作成及び実施又は実施を予定している算（Ⅰ）
利用者の情報や留意事項の伝達又は技術指導のための会議を定期的に開催している
次のいずれかに該当すること。
従業者（看護師又は、准看護師であるものを除く）の総数のう
ち、介護福祉士の占める割合が100分の70以上である従業者（看護師又は、准看護師であるものを除く）総数のう
ち、勤続年数10年以上の介護福祉士の占める割合が100分の25以上である
定員、人員基準に適合サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない
サービス提供体制強化加
従業者ごとの研修計画の作成及び実施又は実施を予定している算（Ⅱ）
利用者の情報や留意事項の伝達又は技術指導のための会議を定期的に開催している従業者（看護師又は、准看護師であるものを除く）総数のう
ち、介護福祉士の占める割合が100分の50以上である
定員、人員基準に適合サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない（自己点検シート）

点検結果
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （4/9）

点検項目

点検事項

サービス提供体制強化加
次のいずれにも適合すること。
算（Ⅲ）
１ 次のいずれかに該当すること。
従業者（看護師又は、准看護師であるものを除く）総数のう
ち、介護福祉士の占める割合が100分の40以上である
従業者の総数のうち、常勤職員の占める割合が100分の60以上である
従業者の総数のうち、勤続年数７年以上の者の占める割合が100分の30以上である
２ 従業者ごとの研修計画の作成及び実施又は実施を予定している
３ 利用者の情報や留意事項の伝達又は技術指導のための会議を定期的に開催している
４ 定員、人員基準に適合
５ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していない（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （5/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（自己点検シート）

点検事項
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知(三）経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

点検結果
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ なし
□ 適正に納付□

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （6/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）（自己点検シート）

点検事項
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

点検結果
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ なし
□ 適正に納付□

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （7/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

点検事項

１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員等特定処遇改善 １ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
加算（Ⅰ）
２ 次のいずれにも該当（一）経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込額が月額８万円以上又は賃金の見込み額が年額440万円以上である（二）経験等のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均以上である（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上である（四）介護職員以外（経験・技能のある介護職員を除く。）の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額440万円を上回らない
３ 改善計画書の作成、周知、届出４ 賃金改善の実施
５ 処遇改善に関する実績の報告
６ サービス提供体制加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届け出ている
７ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定している
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
９ 処遇改善の内容等について、適切な方法により公表している（自己点検シート）

点検結果
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ なし
□ 適正に納付

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書

□ あり
□ あり
□ あり
□ ない
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （8/9）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善 １ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
加算（Ⅱ）
２ 次のいずれにも該当（一）経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込額が月額８万円以上又は賃金の見込み額が年額440万円以上（二）経験等のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均以上（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（四）介護職員以外の職員（経験・技能のある介護職員を除く。）の賃金改善後の賃金の見込額が年額440万円を上回らない
３ 改善計画書の作成、周知、届出４ 賃金改善の実施
５ 処遇改善に関する実績の報告
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定している
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容等について、適切な方法により公表している（自己点検シート）

点検結果
□ あり

介護職員処遇改善計画書

□ あり
□ あり
□ あり
□ なし
□ あり
□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

702 介護予防小規模多機能型居宅介護費 （9/9）