保健医療科学

2017Vol.66 No.4 p.380－386

特集：持続可能な開発目標（SDGs）に基づく今後のグローバルヘルス＜総説＞
SDGs の要である UHC の必須要素：
サービスの質・安全とこれに資する包括的人々中心のサービス
種田憲一郎
国立保健医療科学院国際協力研究部

Integrated people-centred health services for healthcare quality
and patient safety to contribute to UHC under SDGs
Kenichiro Taneda
Department of International Health and Collaboration, National Institute of Public Health
抄録
2030年までに達成すべき「持続可能な開発目標（SDGs）」の健康分野については「Goal 3: Good
Health and Well-being」として 9 つの目標項目が設定されている．中でも，「目標項目3.8：Universal
Health Coverage（UHC）の達成」は，他の健康関連の目標項目の要であり，UHCを達成することは，他の目標項目の達成にも大きく寄与する．UHCの達成においては，経済的負担の軽減のみならず，
保健医療福祉サービスの質を担保することも必須である．安全で質の高いサービスを提供するUHCを実現するためには，これらのサービスを受ける人々の視点から，様々な担い手によって提供される保健医療福祉サービスの包括的なコーディネートが必要であり，WHO（World Health Organization，
世界保健機関）の推進するIntegrated people-centred health services(IPCHS)に関わる取組みとも一致する．これは本邦で推進されている「地域包括ケア」の取組みにおいても同様であり，グローバルな
課題は本邦における関心事とも一致している．
キーワード：SDGs，UHC，質，医療安全（患者安全），包括的，人々中心
Abstract
The United Nations started to mobilize efforts to achieve the Sustainable Development Goals (SDGs)
by 2030. Among the 17 SDGs, SDG 3 is to ensure healthy lives and promote well-being for all and at all
ages. Under this goal, there are nine targets, the most significant being target 3.8: to achieve universal
health coverage (UHC). UHC is the "linchpin" of the other health-related SDGs, since it is the foundation toachieve the others. UHC is not only about financial protection, but it is also critical to ensuring the qualityof healthcare services, which requires the effective coordination of various service providers from theperspectives of their service users, being identical to the integrated people-centred health services (IPCHS)
suggested by WHO . Those global issues are relevant to the concerns in Japan, such as "community-based
integrated care."

連絡先：種田憲一郎〒351-0197

埼玉県和光市南2-3-6

2-3-6 Minami, Wako, Saitama, 351-0197, Japan.
Tel: 048-458-6182
E-mail: taneda.k.aa@niph.go.jp［平成29年 7 月13日受理］

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SDGs の要である UHC の必須要素：サービスの質・安全とこれに資する包括的人々中心のサービス
keywords: SDGs, UHC, IPCHS, Quality, Patient Safety, Community-based integrated care(accepted for publication, 13th July 2017)

I．はじめに
本邦も含めた全ての国連加盟国が賛同して，2030年までに達成すべき「持続可能な開発目標（SDGs）」を定めた．健康分野については「Goal 3: Good Health and Wellbeing」として 9 つの目標項目（Targets 3．1から3．9）が設定されている[1]．中でも，「目標項目3．8：Universal
Health Coverage (UHC)の達成」は，他の健康関連の目
標項目の「the linchpin（輪止めくさび，要）」であると考えられている[2,3]．即ち，UHCを達成することは，他の目標項目の達成にも大きく寄与することとなる．
WHO（世界保健機関，World Health Organization）ではUHCを次のように定義している[2]：“Universal coverage (UC), or universal health coverage(UHC), is defined as ensuring that all people can use thepromotive, preventive, curative, rehabilitative and palliative
health services they need, of sufficient quality to beeffective, while also ensuring that the use of these services
does not expose the user to financial hardship.”（全ての人々が，良質で必要な健康に関わるサービス（医療・福祉など）を，経済的な過度の負担無しに受けることができる）UHCについてはしばしば誤解があり，日本語の「皆保険」と訳されることがあるが，日本語の「皆保険」と同義ではない．また，経済的負担についてのみの取組み
ではないし，全ての治療を無料で提供しようということでもない．WHOのウエブサイトにおいても，UHCについて以下の誤解がないように説明されている[4]：‐継続性を考慮すると，費用に関わらず全ての治療を提供することではない．
‐単に財政的な課題だけでなく，ヘルスシステムの全ての要素（健康サービスの提供体制，人材，医療機関等と連携，医療技術，情報システム，質保証体制，ガバ
ナンス，法制度）が含まれる．
‐単に最低限の医療サービスを提供するのみでなく，資源にみあった継続したサービス内容の拡大と費用負担の軽減も含まれる．
‐単に個々人の治療だけではなく，ポピュレーションア
プローチの活動も含まれる．
‐健康問題だけではなく，公平性（equity），開発優先順位（development priorities），社会的包括や結束（social inclusion and cohesion）にも取組む．
2017年 7 月1日付けで着任した新WHO事務局長である
Dr Tedros Adhanom Ghebreyesusも，今後WHOが取組む以下の 5 つの優先順位課題の一つとしてUHCをあげている[5]．
‐Health for all （全ての人のための健康）：UHCがSDGsの健康関連目標を達成する基盤となる‐Health emergency （健康危機）：エボラなど公衆衛生における危機への対応．UHC達成とも強い関連がある．
‐Women, children and adolescents （女性，子供，そして青年）：女性・子供・青年の健康を保障することはSDGsの達成にも不可欠である．
‐The health impacts of climate and environmental change（気候および環境の変化による健康への影響）：
WHOの推定では，不健康な環境（職場や生活）のために毎年 1 千260万人が死亡している．
‐A transformed WHO（WHO改革）：WHOをさらに効
果的で，透明性があり，説明責任を果たす組織とする．

II．WPROにおけるUHCを推進する取組み
日本を含む37の加盟国と地域を担当するWHO西太平
洋 地 域 事 務 局（WPRO：Regional Office for the Western
Pacific）は，西太平洋地域におけるUHCを推進するための具体的な活動分野について議論し，2015年10月に決定した[6,7]（図 1 ）．
そして，ヘルスシステムの 5 つの要素（attributes）と各要素に関連した活動分野（action domains）を定めた（表 1 ）．
こ れ ら の 取 組 み の 特 徴 の 一 つ は， ヘ ル ス シ ス テ
ム の 5 つ の 要 素 の う ち「（ 保 健・ 医 療 サ ー ビ ス の ）質（Quality）」 を ま ず， 最 初 に と り 挙 げ て， そ し て
効 率 性（Efficiency）， 公 平 性（Equity），説明責任（Accountability），継続性とレジリアンス（Sustainability
and Resilience）が続いていることである．従来，サービスへのアクセスのみが重要視されてきた傾向であったが，提供される保健・医療サービスの安全性を含めた質を担保することの重要性が示唆された．
「質」の課題に含まれる医療安全（patient safety 患者安全）について
は，入院患者の約10％が入院中に医療事故にあっている

図1

WHO/WPRO resolution: UNIVERSAL HEALTH
COVERAGE - MOVING TOWARDS BETTERHEALTHJ. Natl. Inst. Public Health, 66 (4) : 2017381

種田憲一郎含む医療の質への関心が高まることと思われる．
さらにWPROの示す「質（Quality）」に関わる活動分
野の一つとして，「個人，家族，地域との協働（Individual,family, and community engagement）」 が 明 示 さ れ た こと もWPROの 取 組 み の 特 徴 の 一 つ で あ る． こ れ に 関連して，WHO本部が中心になって推進する「患者安全 の た め の 患 者 プ ロ グ ラ ム（PFPS:Patient for Patient
Safety Program）」 や「Integrated, People-centred healthservices」などがある．以下に紹介する．

III．患者安全のための患者プログラム（PFPS:
Patient for Patient Safety Program）[10]
表1

WHO 西太平洋地域において UHC を推進する活動
分野

ことなど，潜在的に頻度が多いことが報告されている[8]（表 2 ）．
患者安全（医療安全）については，2017年 3 月にドイ
ツ の ボ ン に お い て，「Second Global Ministerial Summit
on Patient Safety」（第 2 回患者安全に関するグローバ
ル・サミット保健省会合）が開催され，40ヵ国余りか
ら各国の行政（厚生労働省）の代表を含む300 人以上の専門家が出席し議論が行われた[9]．この会議において，WHOが中心となり，日本を含む全ての加盟国とともに取り組むべき患者安全（医療安全）のテーマとして，Medication Safety（薬に関わる安全）が取り上げられ，世界規模で「Medication without Harm」（害のない薬の使用）を目標として取り組むことも発表された．次年度の第 3 回のグローバル・サミットは，日本が主催する予定であり，今後さらに日本国内においても，患者安全を
表2382

患者安全を推進するために患者家族と協働（パートナーシップ）すべきであることは，WHO における患者安全の活動が始まった当初より取り組まれている戦略の一つである．2005年にロンドンで初めてWHO-PFPS
ワークショップが開催され，これに参加したMs Susan
Sheridan（米国）を含む「PFPS チャンピオン」はわず
か24人であった．ところが現在では53ヵ国に300名あまりの「チャンピオン」が医療事故にあった経験から，医療者や行政機関とともに患者安全を協働して推進している．
西太平洋地域では，著者がWPROに勤務している際に，2013年から数年間マレーシアにおいて，MalaysianSociety for Quality in Health（MSQH）およびマレーシア
保健省と共同して，PFPS マレーシアの設立とその後の活動を支援した[11]（写真 1 ）．また2014年10月にはWHO本部において，患者家族との協働のありかたについて専門家会議が実施され，著者を含む約50名が全地域から参加し議論した[12]（写真 2 ）．

患者安全（医療安全）の10の事実（10 facts on patient safety）

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SDGs の要である UHC の必須要素：サービスの質・安全とこれに資する包括的人々中心のサービス

IV．包 括 的 人 々 中 心 の ヘ ル ス サ ー ビ ス
Integrated, People-centred healthservices（IPCHS）[13,14]

写真 1

Patient for Patient Safety Malaysia（PFPSM）

写真 2

Global Expert Consultation on the WHO
Framework on Patient and Family
Engagement,27-28 October 2014, WHO/HQ,
Geneva2016年 5 月にWHO総会において，日本を含む全加盟
国 に よ っ て「 決 議 案：Strengthening integrated, peoplecentred health services（包括的人々中心のヘルスサービ
スを強化する）」が採択された（図 2 , 3 ）．この中でも，SDG 3およびtarget 3.8（UHCの達成）について言及され，これを推進する上でも加盟国がIPCHSの枠組みを採用して，人々のニーズに対応したヘルスケア・システムの構築と，健康の社会的決定要因（Social determinantsof health）を広く考慮したヘルスサービスの統合を行い，全人的アプローチに取組むことを求めている．健康関連のSDGsの要となるUHCを達成するためには，個々の疾病や医療機関を中心としたヘルスシステムの設計から，
IPCHSが提案する人々中心の設計への移行が重要である．

図 2 包括的人々中心のヘルスサービスの提供体制モデル

図 3 包括的人々中心のヘルスサービス（IPCHS）の戦略

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種田憲一郎V．WHOが提案する 5 つの戦略：
WHOは包括的人々中心のヘルスサービスを推進する
ために次の 5 つの戦略を提案している：
1. Engaging and empowering people and communities（人々や地域と協働しエンパワーメントする）
例 健康教育，セルフ・マネジメント，ピア・サポー
ト，プライマリ・ケアの拡大など
2. Strengthening governance and accountability（ガバナンスと説明責任の強化）
例 地域住民の政策策定への参加，IPCHSを推進する
国レベルの政策，患者満足度調査，患者報告によるアウトカム評価，など
3. Reorienting the model of care（ケア提供モデルの再考）
例 地域の健康ニーズ評価，医療技術評価，家族や地域を基盤としたプライマリ・ケア，学際的なチー
ム医療，日帰り手術，電子カルテの共有，など
4. Coordinating services within and across sectors（健康に関わる関連分野の中および横断的なサービスの統合）
例 クリニカルパスや連携パス，チームを基盤とする
ケア，ケア統合の動機づけ，伝統医療の統合，など
5. Creating an enabling environment（取組みを実践しやすくする環境整備）例 変革型および分散型リーダーシップ，変革マネジ
メント戦略，質保証，安全文化，人頭払い制度，
包括払い制度，など

図 4 PaRIS initiative（Patient-Reported Indicators Survey）

VI．先週国を中心とした医療の質に関する取組み
患者 安全を含む医療の質への関心は， 先 進 国 の 間
でも今 ま で以上に高まっている．例え ば， 日 本 を 含
むOECD（Organisation for Economic Co-operation andDevelopment，経済協力開発機構）加盟国は，年に 2 回，
医療の質の指標（HCQI）に関する専門家会合（HealthCare Quality Indicators (HCQI) Expert Group） を 開 催 し，
どのように医療の質を測るとよいのかを議論し，データを収集し，OECDの出版物である「Health at a Glance（図表で見る医療）」などで公開している[15,16]．この中で患者安全を含む医療の質に関わる指標（以下に示す分野）を，可能な範囲で示して国際比較を行っている．
▪Primary Care – Avoidable Hospital Admissions（プライマリ・ケアにおける予防できる入院：例 喘息患者の入院）▪Primary Care– Prescribing（プライマリ・ケアにおける処方：例 糖尿病患者の高脂血症治療）▪Acute Care
（急性期の治療：例 急性心筋梗塞30日後死亡率）▪Mental Health Care384

図 5 PaRIS の例：患者経験に関わる質問項目「医師は，（患者が）質問や懸念を表明する機会を提供しているか」に対して，ポジティブな回答割合の国際比較：日本は患者の約 7 割が「提供している」と回答しているが，他のOECD 加盟国に比してかなり低い結果であった．

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SDGs の要である UHC の必須要素：サービスの質・安全とこれに資する包括的人々中心のサービス（メンタル・ヘルスの治療：例 精神疾患患者の自殺による入院中死亡率）▪Patient Safety（患者安全：例 術後の異物遺残）▪Patient Experiences（患者経験：例 医師は（患者が）質問や懸念表明の機会を提供しているか）▪Cancer Care
（がんの治療：例 乳がんの死亡率）▪Care for Communicable Diseases（感染症のケア：例 インフルエンザ予防接種）
指標の検討には次の 3 点を考慮することが提案されている：①妥当性validity; ②実行可能性feasibility (or easeof implementation at national-level within a health system);
そして③改善活動可能性actionability (or whether knowing
the indicator’s value and comparison against benchmarks
can drive change to improve health care quality)．
最近の会合では，病院のパフォーマンスの測定，認知症治療の指標，患者安全の指標，新たな取組みであるプライマリ・ケアのプロジェクトやPaRIS（“Patient
Reported Indicators Surveys”）プロジェクトなどに関する議論が行われている．PaRISに関しては，従来の患者満足度調査だけではなく，患者の視点から様々な評価をすることが議論されている[17]（図 4 , 5 ）．

VII．日本における取組みと国際的な動向
日本はこれまでに例のない高齢社会を迎える．2025年には団塊の世代が75歳以上となり，高齢者が2000万人を超え，外来および入院する患者もさらに高齢化し，認知症患者も増加すると推測される[18]．また，単身・高齢者のみの世帯の急増など地域社会・家族関係も大きく変容し，患者のニーズも多様化している．即ち，病院に来た患者に単に治療を提供するだけでは，患者の健康の回復・維持は困難である．高齢の患者が住み慣れた地域で安心して治療・ケアを受けながら暮らし続けることができるよう，医療・介護・予防・住まい・生活支援サービ
スが切れ目なく，包括的に確保される地域包括ケアシス
テムを構築していくことが求められている．このため平
成26年には医療法・介護保険法等19本の関係法律の一括改正を行い，地域包括ケアシステムの構築を更に進めて
おり，医療機関等もその一翼を担うことが期待されている．診療報酬の改定においても，患者が安心・納得して退院し，早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように，積極的な退院支援に対する評価の充実や在宅復帰機能が高い医療機関に対する評価の見直し等が実施されている．
さらに地域包括ケアの対象となる患者や人々の多様なニーズに応えるべく，既に医療機関等に存在する多くの専門職と協働することはもちろん，今後はさらに院外の地域に存在する専門職（非医療分野を含む）ともチーム

院内の資源

院外・地域の資源• 様々なチーム：• 地域包括支援センター

栄養サポート
緩和ケア
精神科リエゾン
呼吸ケア
糖尿病透析予防診療
感染制御
褥瘡対策
摂食・嚥下
リハビリテーション
医療安全対策など

②
チーム対応

課題
ニーズ
① 把握

• 様々な職種：
医師（総合診療など各専門医）、看護師、助産師、薬剤師（病棟薬剤師）、臨床工学技士、管理栄養士、医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ、臨
床心理士、言語聴覚士、作業療法士、理学療法士、歯科医師、歯科衛生士、診療放射線技師、臨床検査技師、診療情報管理士など

図6

地域包括ケア 患者・家族
コンシェルジュ

地域包括ケアチーム• 医療：かかりつけ医・診療所、歯科診療所、訪問看護ス
テーション、かかりつけ薬局など• 介護：介護老人福祉施設、
介護老人保健施設、認知症
共同生活介護、特定施設入所者生活介護など• 予防・生活支援：老人クラブ、自治会、ボランティア、NPOなど• 住まい：高齢者向け住宅な
ど• 行政など地域包括ケアのコンシェルジュとして協働することが必要である．そして，この多職種チームを効果的にまとめる担い手の育成が求められている．患者の医学的課題について総合的に診るだけでなく，患者の医学的課題の背景にある生活者としての社会的課
題にも包括的に対応できる「地域包括ケアのコンシェルジュ」が求められている[19]（図 6 ）．
しかしながら，「包括ケア・コンシェルジュ」に求められる能力は，個々の患者の多様なニーズに応えるべく，
単に多くの知識とスキルをもつ者ではないと考えている．実際，そのような人材を育成することは容易ではな
い．むしろ患者や人々のニーズに合わせて，対応し得る
院内および院外の専門職を含む地域の資源を活かして包括ケアチームを形成し，チームとして患者の多様なニーズに応える能力が求められている．それはホテルのコン
シェルジュがゲスト一人一人の様々な要望に対して，ホ
テル内はもちろん，地域の資源を把握して，ゲストを満足させることに似ている．しかし，「包括ケア・コンシェ
ルジュ」はホテルのコンシェルジュとは異なり，一人で対応するのではなく，「包括ケアチーム」を形成し，そのリーダーとして，チームのパフォーマンスを最大限発揮させる実践能力が求められる．そこでは患者・家族を
単にサービスを受ける者ではなく，サービスを提供するチームの一員・パートナーとして考慮し，ともに自身（または他の人々）の課題やニーズに対して，他のチームメ
ンバーとともに主体的に取組む．これは患者または人々
中心のサービスを提供するために目指すべきモデルの一つであると考えている．
これらの本邦における取組みは，WHOの推進する
PCIHSにも強く関連する．またOECD（経済協力開発機構）が取り組もうとしている利用者の視点からの評価であるPaRISや，2017年始めのOECD保健大臣会合の議題として，「people-centred care（人々中心のケア）」，および医療資源のムダを削減して効率的な医療システムを推進する観点から，「Wasteful inefficiencies in the organizationand coordination of health services」などについて検討していることとも関連が深いと思われる[20,21]．本邦における地域包括ケアをはじめとした取組みは，グローバルな視点からも関心を集めている課題への活動である．

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種田憲一郎VIII．まとめ日本を含む国連加盟国が賛同して，WHOなどと取り組むSDGsやUHCは，単に医療サービスへのアクセスを保障するだけでなく，そのサービスの質を担保することも重要な要素の一つである．先進国のみならず，途上国も含めて，人々が必要とする安全で質の高い保健医療サービスを受けられているかどうか，どのような指標でモニターするかなどの議論が始まっている．日本を含む
アジア太平洋地域における医療の質改善ネットワーク会
合（WHO/WPRO，WHO/SEARO，OECD共 催 ） が 毎 年開催され，質の指標とUHCとの関連付け，質の高い医療へのアクセス評価のための情報インフラ，患者安全の取組みなども議論している．
以下はアフリカにあるという諺である："If You Want To Go Fast, Go Alone. If You Want To Go Far,
Go Together”（早く進みたければ 1 人でいけばよい．しかし遠くま
で行きたいならば，一緒に行こう）
私たちが目指すべき安全で質の担保されたヘルスサー
ビスを提供する「包括的人々中心のヘルスサービス」の構
築は，長くて遠い旅のようなものであるが，国内外の仲間とともに取り組めば，はるか遠くの目標であってもきっと到達できるのではないだろうか．途上国を含めてグローバ
ルに医療の質・患者安全への関心が高まっている．

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int/health_financing/universal_coverage_definition/en/(accessed 2017-07-13)[3] Kieny MP. Universal health coverage: Unique challenges,
bold solutions. http://www.who.int/mediacentre/
commentaries/2016/universal-health-coveragechallenges-solutions/en/ (accessed 2017-07-13)[4] WHO. What UHC is not（UHCに つ い て の 誤 解 ）.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/(accessed 2017-07-13)[5] WHO. Priorities. http://www.who.int/dg/priorities/en/(accessed 2017-07-13)[6] WHO/WPRO resolution. UNIVERSAL HEALTH
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ジュ」の育成―エビデンスに基づいたチームトレー
ニングのすすめ．病院．2016;75(6):414-419.
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