現場で役立つ

病態別輸液管理part

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周術期の輸液管理編【その4】

術中管理（ハイリスク患者）
監修◉ 谷口英喜先生（済生会横浜市東部病院 患者支援センター長 / 周術期支援センター長 / 栄養部部長）

前回は、基本的な術中輸液の考え方を学びました。多くの患者に対してはこの考え方で十分な対応が可能です。しかし、臓器合併症を有していたり出血や長時間手術であったりなどハイリスク患者に対しては、特別な輸液管理が必要になります。今回は、ハイリスク患者に対しての術中輸液管理に関して学びます。

Q1

術中ハイリスク患者とは、患者因子として高齢、臓器・栄養障害などがあり、手術因子として■や■などがあげられる。

Q 2 長時間手術では術中の■や■の量が増加する。
Q3

術中ハイリスク患者に対しては過剰輸液や■よりも■が好ましい。

Q4

一回拍出量変化（Stroke Volume Variation：SVV）
が13%を超える場合には、■がありと判断して■ 輸液の負荷を行う。

Q5

膠質輸液には、新鮮凍結血漿やヒトアルブミン製剤などの■由来のものと、ヒドロキシエチルデンプン（HES）製剤とデキストラン製剤などの■がある。

現場で病態別輸
解説

1 術中ハイリスク患者とは術中輸液の過不足により、術中および術後に臓器障害に前回（Part16）学んだ術中輸液の目的は①術前体液量よる合併症の可能性が高くなると予測される患者がハイリの補正、②術中の不感蒸泄の補正、③手術による体液喪失

スク患者と考えられます。患者側の因子として、高齢、貧血・分の補正、④サードスペースへ移動した体液の補正、の４つ

呼吸循環器疾患を合併、肝腎凝固能障害を合併および栄養でした。先述した患者側の因子は①を手術因子は②③④を不良やサルコペニアを有していることがあげられます。手術実施する際に影響が出てきます。特に、長時間手術は②③因子としては、長時間手術および大量出血があげられます。

④の量をそれぞれ増加させる要因になります（図 1）。

【術中輸液の目的】❶術前体液量の補正

影響●高齢●貧血・呼吸循環器疾患 ●肝腎凝固能障害●栄養不良 ●サルコペニア など❷術中の不感蒸泄の補正❸手術による体液喪失分の補正

患者側の因子

影響❹サードスペースへ移動した体液の補正

手術因子●長時間手術 ●大量出血 など⬆図1 術中の輸液量に影響を与える因子

解説

2 ハイリスク患者に対する輸液の考え方前回学んだように、術中・術後の輸液管理に関しては、の概念が提唱されるようになりました。心拍出量などに血自由輸液に伴う体液量過剰により呼吸不全、浮腫、腸管機流量管理のゴールを設け、輸液管理、強心剤投与を用いる能低下および縫合不全などの合併症が懸念されます。その治療である目標指向型輸液（Goal Directed Therapy：

一方で、制限輸液に伴う体液量不足より循環不全、腎不全、GDT）の概念に準じた管理により適正輸液が達成され、術頻脈、血流不足に起因する腸管機能低下および縫合不全

後の消化管機能の回復が早まったことがメタアナリシスでなどの合併症も懸念されています。そこで、過不足ない輸も示されました。

液による合併症の低減（適正輸液 : ﬂuid optimization）

解説

3 GDT に用いられるモニタリングシステム

前 回 の coﬀee break❶にて GDTにつ いては簡 単に指標に輸液をすることで過剰輸液になりやすいことから、触れました。それでは、適正化（Optimize）の指標として、尿量は輸液管理の指標としては好ましくないとされました。

どんなモニタリングが有用でしょうか。従来から輸液の指CVPに関しては、複数の研究結果によりCVP が輸液反応標として尿量や中心静脈圧（CVP）が用いられてきました。

性の指標としての能力は非常に乏しいことから輸液管理に尿量に関しては、「術中は 0.5〜1mL/kg/hr の尿量を保おいて CVP は輸液管理の指標に使用されるべきでないこつように輸液する」という指標がありました。
しかし、2008とが示されました。一方、ハイリスクを有した患者や大手術年に公表されたイギリスの周術期輸液ガイドラインである患者に対して血行動態モニタリングを使用した結果をまとGIFTASUP（The British Consensus Guidelines onめたメタアナリシスにおいては、致死率および疾病率を低Intravenous Therapy for Adult Surgery）に お い て、下させることが示されました。
ここで用いられている血行循環血液量が適正でも乏尿のこともあり得ること、尿量を動態モニタリングとは、経食道ドップラーエコーやフロートで役立つ輸液管理
part

ラックシステムを利用した心拍出量（Cardiac Output：輸液管理であるGDT が ERAS® プログラムの術中麻酔管CO）や 一 回 拍 出 量（Stroke Volume：SV）の こ と を理においても推奨されています。GDTによる輸液の適正示しています。特に、一 回 拍 出 量 変 化（Stroke Volume化は、各術式において制限輸液や過剰輸液に比べ、在院日Variation：SVV）は、輸液反応性をみる指標として優れ数、入院コストおよび術後のイレウスの発生率を減少させており、輸液管理のゴールを定め SVVや SVを指標としたることが示されています。

解説

4 GDT はこうやって術中に行われる

わが国で術中に実施されているGDTには、フロートラック

特に、輸液負荷の必要性に関しては SVV が有用な指標センサーが用いられています。
フロートラック センサーは、橈として用いられます。SVV の値が 13〜15%を超えると体骨動脈などに留置された動脈留置カテーテルと接続して用内の水分量が不足しているので輸液負荷が必要と判断されいる専用のキットです（図2）。動脈圧波形の情報に基づいて、ます。SVV の値が 12%よりも低いと、輸液過剰の状態で、CO、SV、SVV など、各種フローパラメータを連続して測定輸液負荷は必要ないと判断されます（図 3）。
この時に血圧できる低侵襲の血行動態モニタリングシステムです（表 1）。

が下がっていた場合には輸液負荷ではなく昇圧剤や強心剤

BP （Blood Pressure）

血圧

収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧の 3種を表示

PR （Pulse Rate）

脈拍数

心臓が血液を送り出す際に動脈に生じる1分間の拍動数

CO （Cardiac Output）

心拍出量

心臓が 1分間に送り出す血液の量（一回拍出量×心拍数）

CI

心係数

心拍出量÷体表面積で算出する値

一回拍出量

心室が一回の収縮で拍出する量（Cardiac Index）

SV （Stroke Volume）
SVI （Stroke Volume Index）

一回拍出量係数

一回拍出量÷体表面積で算出する値

SVV （Stroke Volume Variation）

一回拍出量変化

一回拍出量の呼吸性変動を変化率（％）
で表した値

SVR （Systemic Vascular Resistance）

体血管抵抗

左室の拍出に対する抵抗

SVRI（Systemic Vascular Resistance Index） 体血管抵抗係数 体血管抵抗算出時、心拍出量の代わりに心係数を使用したもの⬆表1 フロートラック システムで測定できるパラメータ

生体情報モニター

心筋繊維の伸展の限界

SVV （Stroke Volume Variation）

水分量不足
心機能曲線

水分量過剰
心筋繊維の伸展の限界までは、前負荷が増加すればSVも増加（Frank-Starling 曲線）

心筋繊維の伸展の限界を超えると、前負荷が増加してもSV は増加しない

SVV 13〜15％

Preload（前負荷）動脈留置カテーテル

輸液負荷の上限⬆図 3 輸液が必要か否かを見える化した指標：SVV

目標 SVI

フロートラック センサー
⬆図 2 フロートラック センサー

血圧が低下してSVI目標値の上下10％以内

SVI 低値 目標値から10％を超える低下

SVI 高値 目標値から10％を超える上昇

昇圧剤

強心剤 / 血管拡張剤

利尿剤⬆図 4 SVI による適正輸液の適応

SVV

血液動態モニター

SV17を使用します。SVVや一回拍出量係数
用して、指標を見える化した輸液循環管理が目標指向型輸液（GDT）です。各施設からアルゴリズムが考案されていて循環管理に輸液が必要なのか、強心剤が必要なのか、昇圧剤が必要なのか、を客観的に判断できます（図 4）。GDTに高い膵頭十二指腸切除

食道・肝臓・大腸手術
一般的手術
低リスク患者

回復促進策

術中ゼロバランス輸液

ハイリスク手術

術中 GDT が推奨
術後 ICU が適切

大量出血・緊急手術

血行動態の厳密な管理が有効と考えられる手術心疾患・腎疾患・高齢

術中 GDT が推奨

低い

よる適正輸液が術中に必要か否かの目
安を図 5に示します。

術中 GDT が推奨

手術手技による侵襲が高い手術・緊急手術

手術リスク因子（Stroke Volume Index：SVI）を 使

低い

⬆図 5

高い

患者リスク因子GDT による適正輸液の適応（引用：谷口英喜 術後回復促進を見据えた周術期輸液管理 消化器外科、40（9）：1265-1277、2017）

まと め
ハイリスク患者に対する術中輸液が実施されるこ

した適正輸液の概念が基本となりますので、アルゴとは少ないのですが、輸液管理の影響が術後の予リズムの考え方や用いる輸液の種類に関しても熟後を左右する大きなものとなります。今回、紹介しま知しておく必要があります。

適正輸液に用いられる輸液は膠質輸液
適正輸液の本来の目的は、過剰輸液による間質の浮腫を晶質輸液に比べ、輸血製剤やアルブミン製剤、代用血漿な防ぐことです。従って、適正輸液の考え方では、晶質輸液の投どは血管内にとどまる時間が長いことが明らかにされていま与量を減らして輸液負荷が必要な場合には膠質輸液を実施す。分子量が大きく、血管壁を透過しにくいために循環血液するとされています。具体的には、SVV が 15%を超えてい量の増加効果が大きいと考えられています。膠質輸液には、た場合には膠質輸液を50〜100mL 程度、急速に輸液して新鮮凍結血漿やヒトアルブミン製剤などの血漿蛋白由来のSVV の値の変化をみます。SVVに減少傾向が見られれば輸ものと、ヒドロキシエチルデンプン（HES）製剤とデキストラ液反応性ありと判断して、SVV の値が 13%を下回るまでン製剤などの人工膠質輸液があります。
GDT では、輸液負荷膠質輸液の負荷を繰り返し行います。

を膠質輸液として晶質輸液の使用比率を低下させます。

A1

術中ハイリスク患者とは、患者因子として高齢、臓器・栄養障害などがあり、手術因子として 長時間手術 や 大量出血 などがあげられる。

A 2 長時間手術では術中の 不感蒸泄 や 体液喪失 の量が増加する。
A 3 術中ハイリスク患者に対しては過剰輸液や 制限輸液 よりも 適正輸液 が好ましい。
A4

A5

一回拍出量変化（Stroke Volume Variation：SVV）
が13%を超える場合には、輸液反応性 がありと判断して 膠質 輸液の負荷を行う。

膠質輸液には、新鮮凍結血漿やヒトアルブミン製剤などの 血漿蛋白 由来のものと、ヒドロキシエチルデンプン（HES）
製剤とデキストラン製剤などの 人工膠質輸液 がある。
現場で役立つ 病態別輸液管理 Q&A⑰発行●2020年7月

監

修●谷口英喜先生（済生会横浜市東部病院 患者支援センター長/周術期支援センター長/栄養部部長）

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