今井和樹

CBEL Report Volume 4, Issue 1

Invited Article

心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題

今井和樹（東京大学医学部）

Abstract
新型コロナウイルス感染症の流行により、オンライン診療のニーズが増大した。本邦でも 2020 年にオンライン診療における薬剤の処方が可能になり、オンライン診療で可能なことは増えている。糖尿病な
どの慢性期疾患の管理においてオンライン診療の報告は多く、有用であることが示されているが、心身症の管理においてはどうか論じる。
キーワード：オンライン診療、心身症、管理The epidemic of the new coronavirus infection has increased the need for online medical services. In Japan, it will
be possible to prescribe drugs online in 2020, and the number of things that can be done with online medical care isincreasing. There have been many reports on the usefulness of online medical care in the management of chronic
diseases such as diabetes , but what about the management of psychosomatic diseases? I will discuss the usefulness
of online medical care in the management of psychosomatic diseases.
Keywords: online medical care,psychosomatic diseases, management

1. Introや SNRI などの抗うつ薬や抗不安薬を活用する。

1-1 心身症の特徴と治療

慢性的に生活習慣が悪く生活習慣病と重なる部分

心療内科では心身症を取り扱う。心身症は身体もあるので、食事や運動、禁煙、節酒など生活習慣疾患のうち発症や経過に心理社会的ストレスの影の是正を行う。心身症の悪化には心身の慢性的緊響で気質的な障害を伴った疾患群のことである 1。

張が関わっているので、それを自律訓練法などの具体的な疾患名としては、過敏性腸症候群、機能技法を通じて解消できるようにする。その他、症性ディスペプシア、本態性高血圧、アトピー性皮状や問題となる行動の背後にある不適切な行動パ膚炎、頭痛、疼痛性障害などが含まれる。摂食障害

ターンや思考パターンを健康的なものに変容する、は精神疾患を合併することが多いことから精神疾認知行動療法を行う 2。

患として対処されることもある。
治療としては、薬物療法として、身体疾患や症1-2 心身症の管理におけるオンライン診療の可能性状に対する薬物に加えて、幅広い効果のある SSRI

コロナ渦において各国で戒厳令や緊急事態宣言

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心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題

CBEL Report Volume 4, Issue 1が発せられる中、2020 年 4 月に日本ではオンライてオンライン診療を用いた管理で HbA1c が改善しン診療による初診が解禁された 3。医療機関での感たという結果が出ている。糖尿病は心療内科がコ染を恐れた受診自粛の防止や、医療従事者への感ンサルタントすることも多いように本人の生活習染リスクの抑制が重要視されたと考えられる。こ慣や性格が関与する疾患であり、心身症と共通すうしてオンライン診療の認知度は向上し、普及しる側面がある。このようにだんだんと認知され活はじめていると考えられる。

用が進むオンライン診療であるが、本稿では心身心身症の中には入院加療が必要な場合も多く、症のオンライン診療のメリットとデメリットを考そういった症例ではオンライン診療に切り替えるえながら有用性について考察していこうと考える。

ことは難しいかもしれないが、症状が安定しており本人が希望する場合にはオンライン診療でも十分な医療の質を提供できるのではないかと考えた。
Ghosh A et al.(2020)4 の分析によると COVID-19 の2. Discussion
オンライン診療における心身症のメリットとデメリットを表にまとめた。

流行しているインドにおける糖尿病の管理におい
表：オンライン診療における心身症のメリットとデメリット
メリット

デメリット

通院の負担の軽減

検査・処置に限界があり初診や急変時には対応

院内感染のリスクがないが難しい

継続的なフォロー、簡易的な心理的検査などは歴史が浅く、制度やエビデンスが確立されてい可能である

ないことも多く、医療の質が担保されない服薬アドヒアランスの向上
医療従事者の負担の軽減
2-1 通常の診療との比較－メリットとして考えられること（1）患者の負担の軽減

患者は他の患者の目線を気にすることが多く、通院していることを他の人に知られたくないという人も多いが、オンライン診療ではその心配がない。

まず１つ目の患者のメリットとしては通院の負Linden M et al.（2018）5によると羞恥心と精神症状担の軽減が挙げられる。通院自体が負担になるとは関連しているという。羞恥心を感じる患者の場考える患者も多いだろう。オンライン診療でも十合であればオンライン診療のメリットは大きいだ

分な問診は可能であり、病態が安定している患者ろう。また、コロナ渦で COVID-19 に罹患するこにおける便利さは大きいだろう。また、近くに医とが心配という場合でもオンライン診療であれば療機関がない場合や遠い場所に引っ越したが引っ接触のリスクがなく安心である。

越し前のかかりつけの先生に継続して受診したい場合などにも有用だろう。また、心身症に限らず（2）医療機関側にとってのメリット
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今井和樹

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オンライン診療では受診する場所が自宅であり、な検査ではないし、新版 TEG（東大式エコグラム）、より普段に近い姿で診察を行うことができると考CMI（Cornell Medical Index）、POMS（profile of mood

えられる。問診が非常に重要な心身症において患states）、EAT-26 （摂食障害スクリーニングテスト）

者によりリラックスしてもらうことは重要だろう。

といった心理的検査はオンラインでも画面共有な

その他、仮面高血圧のような症状は起きづらいだ

どを活用することで可能であろう。

ろう。そして服薬アドヒアランスの向上が見込まれることが挙げられるだろう。通院する場合には（2）医療の質の担保ができない

服薬は患者自身に完全に任せる形になってしまう

現時点ではオンライン診療には定まったものがが、オンライン診療では自宅での生活の一部に干なく、患者としては不安は大きいだろう。また患渉することになり、通院する際よりもチェックは者としては十分なコミュニケーションを取れていしやすく、服薬アドヒアランスは向上すると考えないと考える可能性もある。対面することによるられる。そして継続したフォローをしやすいこと

非言語的コミュニケーションはオンライン診療でが挙げられる。患者側、医師側共に負担が少ないは補完仕切れない可能性がある。まだオンラインため、通院が必要な患者が外来に来なくなってし診療の歴史が浅く枠組みが固まっていないことがまうことを避けられる。

挙げられる。

（3）オンライン診療をうまく取り入れることで医（3）急性期の対応は基本的にできないこと

療資源の活用が進む

検査や処置は基本的にはできないことから、急オンライン診療を活用することで限りある医療性期の疾患に対してはオンライン診療での対応は資源の活用ができるだろう。オンライン診療の方できない。オンラインで診察をして来院する必要が患者、医療者の負担は少ないので、オンラインがあると判断された場合にはオンライン診療と来で対応可能な患者はオンラインで、来院が必要な院するという２度手間になってしまう可能性があ患者は来院するとすることで、医療者の負担を軽る。

減することができるだろう。また、医療者は首都2-3 心身症におけるオンライン診療の可能性圏に集中しており、地方の患者が十分な医療を受（1）心身症の継続的なフォローについてけることができないという医療倫理的な問題も解決することが期待される。

心身症の継続的なフォローにおいてオンライン診療は有用であると考える。心身症の治療は 1-1 節
で挙げたように①薬物療法、②生活習慣の是正、2-2 通常の診療との比較－デメリットとして考えられること（1）検査、処置の限界③リラクゼーション法、④認知行動療法の４つが中心となってくる。①の薬物療法に関しては初診時に医師が必要と判断した薬物をオンライン診療

まず、機械や採血の必要な検査はできない。例

でしっかりと問診と服薬アドヒアランスのチェッ

えば血液検査、尿検査、レントゲンなどである。心クをした後処方すれば問題はないと考えられる。

電図はホルター心電図で可能なものの全員の可能

ただし現状では向精神薬の処方はオンライン診療60

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では不可能である 6。これは向精神薬の処方においい。以上より薬物療法は現時点では向精神薬の処て本人からの病歴聴取に加えて家族など第三者か方が必要な場合を除いて、オンライン診療で十分らの情報収集が重要で、体面による言語・非言語な加療を行うことが可能なのではないだろうか。

的なコミュニケーションによる治療が主義の基本

上記のような治療も重要だが、心身症においてとなっていること、PC・スマホ越しの画面では患最も重要なのが問診である。問診で原因を突き止者の適切な状態の把握が困難であるという考えにめること、そしてしっかりとストレスの原因を聞よる。この点では私も同意見で、現状の法整備のいてあげること自体が治療になる可能性もあるの行き渡っていない状況かつモバイルデバイスの普である。オンラインで問診を行う際に難しいのが及に格差があることを考えると、オンライン診療［1］非言語的コミュニケーションをとることが難において向精神薬を処方するということは判断すしいこと［2］現状の技術では身体所見などをとるる医師に責任が重くなってしまうため難しいだろことが難しく、症状の経過の評価はどうしても対う。②の生活習慣の是正は、私は外来通院よりも面の診療に劣ること、が挙げられるだろう。
［1］にオンライン診療の方が有用なのではないかと考え

ついては、例えばオンライ診療では視線が合うこる 。 Schulze LN et al. (2019)7 ,Saadia A Basit etとはない。Kendon et al.(1967, 1969)11 12 によると視al.(2019)8 によると重度の精神疾患の患者に対して、線の役割としては認知機能、フィードバック機能、電話とテキストメッセージなどの遠隔医療を用い調整機能、表現機能の４つが挙げられている。こることで服薬アドヒアランスが改善するという報れらが欠如することでスムーズな会話を行うこと告があった。これはオンライン診療を組み合わせが難しくなり、医師からの説明や質問が十分に患ることで服薬アドヒアランスの改善が見込まれる者に理解されない可能性が高くなるだろう。［2］ことを示唆する。服薬アドヒアランスが改善するでは、例えばアトピー性皮膚炎の評価として皮膚ということは生活習慣の改善の指導も改善が見込所見を見ること、甲状腺の腫大を触診によって評

ま れ る だ ろ う 。 ③ に つい て は Devineni T et al.

価すること、神経所見をとることなどが難しい。

(2004)9 によるとインターネットを介した自律訓練継続的なフォローをするにあたってこれらの初見法によって頭痛が経過観察群と比べて約 40%の人を取ることの重要性が低いと考えられる、過敏性に改善が見られたという研究があった。これに関腸症候群、機能性ディスペプシア、本態性高血圧、しては古い研究であることと対照群が通常ケアで疼痛性障害などに対しては症状が安定している場はなく経過観察群であるという点においてまだ研合のフォローが可能だろう。ただし、新しい症状究が必要であるが、オンラインにおける自律訓練が出現した場合や痛みが前回よりも強くなってき法を中心としたリラクゼーション法の有用性を示た場合などの際には対面による問診と検査が必要

唆している。④については Cheng P et al. (2019)10にであり、すぐに患者を来院させる旨が患者に伝わよると、うつ病の前駆症状として多い、不眠症にっている必要がある。患者の主観的な判断では来対してオンライン認知行動療法を行うことでうつ院が遅れ、命につながる重篤な病態になる可能性病の発症を抑制できたことが示された。オンライがあるので、オンライン診療においては症状の増ン診療でも認知行動療法は可能である可能性が高悪が見られた際に対面の診療に切り替える基準が61

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CBEL Report Volume 4, Issue 1必要であろう。

ライン診療の魅力である。特に地方での医師・医療資源不足は深刻で、自宅から病院までが遠いと（2）オンライン診療によって初診・急変時の対応は可能かいう患者も多く存在する。特に地方では高齢化が進んでおり ADL の低下している患者も多いと考オンライン診療による初診や急変時の対応は難えられる。そういった患者にとって自宅からすぐしいだろう。初診や急変時には、酸素投与、静脈ルに医療にアクセスできることの利点は大きいのでート確保などの初期対応の処置や、重篤な疾患をはないだろうか。確かに現状まだオンライン診療除外するために検査が必要なのである。前項でもには多くの欠点が存在し、対面での診察が必要な述べたが、オンライン診療において来院が必要とことの方が多いのは確かだが、これからのテクノなると２度手間となってしまい、結果として医療ロジーの進化を考えるとより多くの症例がオンラ者の負担が大きくなってしまう。検査に関してはインでの診察が可能になってくると考えられる。

現時点での技術ではオンラインで行うことは難し

そういった際に我々はこれまでの医療に固執するいだろう。家庭で可能なのは心電図や血圧測定でことなくオンラインでの医療を受け入れるよう適それ以上の検査はどうしても医療機関を受診して応していく必要があるのではないだろうか。

行う必要があるからだ。Patel S et al.(2018)13によるとスマートフォンによる精神疾患へのデジタルア

文献

プローチは、精神疾患の経過を追うことを可能に

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精神状態の管理におけるデジタルデバイスの有用

2. 東大病院 心療内科 HP―心療内科,性が示唆された。これは心身症の診断にも用いる

2021/10/15,https://www.h.u-tokyo.ac.jp/pa-

ことができるだろう。また、急変時にもデジタル

tient/depts/shinryounaika/

デバイスを装着していることで経過を追うことが3. 厚生労働省 HP―オンライン診療に関するホ可能である点が有用だと考える。Reinhardt I etームページ,2021/10/15,al.(2019)14 によると緊急時のオンラインによる精https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunit-

神疾患の治療は頻繁に利用されており、待機時間

suite/bunya/kenkou_iryou/iryou/rinsyo/in-や費用対効果の向上、医療従事者の負担軽減、緊dex_00010.html

急時に患者が医療を受けることができる可能性を

4. Ghosh A, Gupta R, Misra A. Telemedicine for di-

秘めているとしている。ただし個人や組織の技術

abetes care in India during COVID19 pandemicの問題が導入の障壁になっているという。

and national lockdown period: Guidelines forphysicians. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):3. まとめ
このように確かにデメリットも大きいことは確かであるが、十分なメリットも考えられるのがオン
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心身症の管理におけるオンライン診療の可能性と課題

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