就労証明書【本人（保護者等）記入欄】
氏 名
住 所
勤務地

１

自宅敷地内 ２自宅敷地外 （いずれかの番号を〇で囲んでください）

児童氏名（学年）

小学校

（年）

（年）

（年）

続柄

通勤時間

父・母・祖父・祖母

小学校

その他（）

月 （１日・片道分※令和６年４月１日時点の学年

放課後児童クラブ利用開始希望日

令和年

１６日 ）

※１日か１６日を〇で囲んでください。

【証明者（事業所等）記入欄】（記入にあたっては、裏面の「記入上の注意」をご覧ください。
）
勤務先名称
勤務先所在地区分（該当する番号に○をしてください）１

被用者（会社員等・パート・アルバイト等）

２

経営者（個人事業主・会社経営等）

勤務時間

平日時分 ～時分（休憩時間を含む）

土曜時分 ～時分

勤務日数日／週 または日／月

勤務曜日（該当する曜日に○をしてください）

月・ 火 ・

雇用開始日

水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・

昭和・平成・令和

年

不定期

月

被用者の場合の以下は雇用期間の定めがある場合のみ記入してください。

雇用（予定）期間

雇用終了予定日

令和年月日

日

雇用契約の更新予定の有無 （ 有 ・ 無 ）育休終了後の勤務開始日

育児休業から復帰する場合のみ記入してください。
令和年月日

上記放課後児童クラブ利用開始希望日時点において、就労している（見込みである）こと、及び、休業取得中でないことを証明します。
令和
御殿場市長

年月日

様
所在 地（ 住 所）
事業所名（役職）
代表者名（氏名）
担当者・問合せ先- 36 -印

記入上の注意

この証明書は、放課後児童クラブの利用申込に当たり必要な書類ですので、記入漏れなどがないようにお願いします。
内容について貴事業所ご担当者の方に照会させていただくことがあります。

記載例
本人が記入した「放課後児童クラブ利用開始希望日」時点の見込みを記入してください。

【証明者（事業所等）記入欄】
勤務先・派遣先名称本社（派遣元）ではなく実際の勤務先（派遣先）について記入してください。

株式会社 ○○食品加工センター 御殿場営業所

勤務先・派遣先所在地 御殿場市○○１００－３
区分（該当する番号に○をしてください）１

被用者（会社員等・パート・アルバイト等）

２

経営者（個人事業主・会社経営等）

勤務時間

平日

８時 ３０分 ～１７時 ３０分（休憩時間を含む）

土曜

８時 ３０分 ～１７時 ３０分

勤務日数５日／週 または雇用開始日

交代制勤務の場合は13 時を含む時間帯をご記入ください。

日／月

昭和・平成・令和元年 １０月１日

被用者の場合の以下は雇用期間の定めがある場合のみ記入してください。

雇用（予定）期間雇用終了予定日

令和 ６年

９月 ３０日

雇用契約の更新予定の有無 （ 有 ・ 無 ）育休終了後の勤務開始日

育児休業から復帰する場合のみ記入してください。
令和

年月日

上記放課後児童クラブ利用開始希望日時点において、就労している（見込みである）こと、及び、休業取得中でないことを証明します。
令和 ５年 １２月
御殿場市長

１日

様
所在地（住所）静岡県静岡市葵区○－○

事業所名（役職） 株式会社○○食品
代表者名（氏名） 代表取締役 社長 一郎
担当者・問合せ先 総務課 福里 康生
054-＊＊＊-＊＊＊＊

その他不明な点は下記までお問い合わせください。

○○
食品

株
式
会
社

社印または代表者
印を必ず捺印してください。

記入されたご担当者の連絡先

御殿場市役所 子育て支援課〒412-8601 御殿場市萩原 483
電話 0550-82-4124(直通)
FAX 0550-82-4325- 37 -就労証明書【本人（保護者等）記入欄】
氏 名
住 所
勤務地

１

自宅敷地内 ２自宅敷地外 （いずれかの番号を〇で囲んでください）

児童氏名（学年）

小学校

（年）

（年）

（年）

続柄

通勤時間

父・母・祖父・祖母

小学校

その他（）

月 （１日・片道分※令和６年４月１日時点の学年

放課後児童クラブ利用開始希望日

令和年１６日 ）※１日か１６日を〇で囲んでください。

【証明者（事業所等）記入欄】（記入にあたっては、裏面の「記入上の注意」をご覧ください。
）
勤務先名称
勤務先所在地区分（該当する番号に○をしてください）１

被用者（会社員等・パート・アルバイト等）

２

経営者（個人事業主・会社経営等）

勤務時間

平日時分 ～時分（休憩時間を含む）

土曜時分 ～時分

勤務日数日／週 または日／月

勤務曜日（該当する曜日に○をしてください）

月・ 火 ・

雇用開始日

水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・

昭和・平成・令和年不定期

月

被用者の場合の以下は雇用期間の定めがある場合のみ記入してください。

雇用（予定）期間

雇用終了予定日

令和年月日日

雇用契約の更新予定の有無 （ 有 ・ 無 ）育休終了後の勤務開始日育児休業から復帰する場合のみ記入してください。
令和年月日

上記放課後児童クラブ利用開始希望日時点において、就労している（見込みである）こと、及び、休業取得中でないことを証明します。
令和
御殿場市長年月日

様
所在 地（ 住 所）
事業所名（役職）
代表者名（氏名）
担当者・問合せ先- 38 -印

記入上の注意

この証明書は、放課後児童クラブの利用申込に当たり必要な書類ですので、記入漏れなどがないようにお願いします。
内容について貴事業所ご担当者の方に照会させていただくことがあります。

記載例
本人が記入した「放課後児童クラブ利用開始希望日」時点の見込みを記入してください。

【証明者（事業所等）記入欄】
勤務先・派遣先名称

本社（派遣元）ではなく実際の勤務先（派遣先）について記入してください。

株式会社 ○○食品加工センター 御殿場営業所

勤務先・派遣先所在地 御殿場市○○１００－３
区分（該当する番号に○をしてください）１

被用者（会社員等・パート・アルバイト等）

２

経営者（個人事業主・会社経営等）

勤務時間

平日

８時 ３０分 ～１７時 ３０分（休憩時間を含む）

土曜

８時 ３０分 ～１７時 ３０分

勤務日数５日／週 または雇用開始日

交代制勤務の場合は13 時を含む時間帯をご記入ください。

日／月

昭和・平成・令和元年 １０月１日

被用者の場合の以下は雇用期間の定めがある場合のみ記入してください。

雇用（予定）期間

雇用終了予定日

令和 ６年

９月 ３０日

雇用契約の更新予定の有無 （ 有 ・ 無 ）育休終了後の勤務開始日

育児休業から復帰する場合のみ記入してください。
令和年月日

上記放課後児童クラブ利用開始希望日時点において、就労している（見込みである）こと、及び、休業取得中でないことを証明します。
令和 ５年 １２月
御殿場市長

１日

様
所在地（住所）静岡県静岡市葵区○－○

事業所名（役職） 株式会社○○食品
代表者名（氏名） 代表取締役 社長 一郎
担当者・問合せ先 総務課 福里 康生054-＊＊＊-＊＊＊＊

その他不明な点は下記までお問い合わせください。

○○
食品

株
式会社

社印または代表者印を必ず捺印してください。

記入されたご担当者の連絡先

御殿場市役所 子育て支援課〒412-8601 御殿場市萩原 483
電話 0550-82-4124(直通)
FAX 0550-82-4325- 39 -