米国での DNR(Do Not Resuscitate)タトゥーの事例から考える、
DNR タトゥーの有効性と日本での問題点

CBEL Report Volume 1, Issue 1

Invited Article

米国での DNR(Do Not Resuscitate) タトゥーの事例から考える、DNR タトゥーの有効性と日本での問題点
千葉滋（東京大学医学部）

Abstract:
DNR(Do Not Resuscitate)タトゥーとは、終末期医療において心肺停止になった時に心肺蘇生法を行わないでほしいという意思を表すタトゥーである。米国において DNR タトゥーを胸に入れた患者が意識を失った状態で搬送され、他に本人の事前指示の意思が確認できるものがない状況で医師らがタトゥーで示された意思を尊重するか判断に迷ったケースが報告された。日本においても DNR という概念が医療者に広まっている中で、DNR タトゥーの有効性と日本で起こりうる問題点について考察した。

DNR (Do Not Resuscitate) tattoos show that the tattoo bearers do not want to be resuscitated when they suffer acardiopulmonary arrest in the terminal stage of illness. In the U.S., there is a case reported in which an unconscious
patient with a DNR tattoo on his chest was taken to a hospital, but the doctors found themselves in a dilemma
whether to honor the tattoo as they could not find any other advance directives. The concept of DNR is widely
spreading among health care workers in Japan. I will discuss the validity of DNR tattoos and the potential problems
they pose in Japan.

1. 緒言として認知されているのが「DNR(Do Not

タトゥー、あるいは刺青を体の表面に入れていResuscitate)」タトゥーである。
「Do Not Resuscitate」

る人は、日本では数%である一方、米国では国民は、「蘇生措置拒否」を意味するので、そのタト全体で14%、26歳から40歳の世代では40%とされてゥーは終末期医療において心肺停止になった時におり、タトゥーが広く浸透していることが窺われ心肺蘇生法を行わないでほしいという意思を表す。

る1) 2)。ファッションとしての使用のみならず、身日本でも、「DNR」という概念は終末期医療にお体上の非常時に救護者に医療情報を伝えるためにいて広まっており、医師を含めた医療チームと相タトゥーが使われることもあり、例えば１型糖尿談の上、あらかじめ事前指示書を作成するなどし病患者が糖尿病性ケトアシドーシス状態で意識をて回復が期待できない場合の蘇生措置拒否等の意失ってしまった時に備えて、腕に自身が１型糖尿思表示をしていた疾病の末期の患者に対して使わ病であることを知らせるタトゥーを入れる場合がれる4)。DNRタトゥーは、そのまま「Do Not

ある3)。このようなタトゥーはメディカル・アラー

Resuscitate」と彫られているものもあれば、「D.N.R.」ト・タトゥーと呼ばれるが、その中の１つの種類と略されているもの、さながら書類の文面のよう

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千葉滋になっていて本人の署名まで入っているものもあ態で見つかったその患者は血中アルコール濃度がり、その形や大きさは人により様々である5)。

上昇しており、搬送後に低血圧と代謝性アシドー

このようにDNRタトゥーが米国で見られる一つシスを発症し、あらゆる治療をしても患者の意識の理由として、タトゥーがなくては救護者に確実レベルを回復させるには至らなかった。患者は身に「蘇生措置拒否」の意思が伝わらないのではな元が確認できるものを携帯しておらず、家族とのいかという恐れを患者が抱いていることが指摘さ連絡も取れない状況だった。タトゥー以外の、蘇れる。確かに、米国では1991年に「患者自己決定生措置拒否の確認が取れるものも持ち合わせてい法」が制定され、自ら意思決定できない状態に陥なかったため、医師らは当初、「不確実な状況にった時に、どのような治療を受けたいかを明確に直面した場合には、取り返しのつかない措置は選する「事前指示書」を作成してあるか、あるいはばない」という原則に従い、心停止に至った場合今後作成する意思があるかを全ての入院患者に確でもタトゥーの蘇生措置拒否のメッセージは尊重認することが病院に義務付けられている6)。しかし、しないでいようとしたが、タトゥーには「NOT」

そのようなプロセスを経ても、病棟医は蘇生措置に下線が引いてあり、署名までついているなど、拒否の意思を持つ入院患者のうち46%しかその意患者の強い意志が表明されている可能性があると思を把握できていないという調査結果があり7)、心考え、判断に迷ってしまった。結局、医師らは倫肺停止時に蘇生を試みたものの、後になってから理問題の専門家に相談し、専門家は医師らに「タ本人による蘇生不要の意思が確認できる書類が見トゥーが真の意思を示していると推論するのが最つかった、というケースが絶えない。院内で発生も合理的」だと述べ、刺青を尊重するよう助言しした心停止後の生存退院率が10%台にとどまる状た。医師らがこのアドバイスに従った結果、患者況においては8)、心肺停止状態になった際は、胸なはその夜に死亡した。この患者の場合、ソーシャ

ど救護時に確実に目に留まる場所にDNRタトゥー

ルワーカーがフロリダ州の保健当局が発行した蘇を入れておくことで救護者に蘇生不要の意思を伝生措置拒否指示を入手し、その内容が刺青と一致え、静かに最期の時を迎えたいという気持ちを抱していたので、問題とならなかったが9)、医師らがくのは理解に難くない。DNRタトゥーは、紙の書

このような状況を前に非常に頭を悩ませたことが類やブレスレットとは違い、どんな時でも文字通推察できる。

り身につけられるものだからだ。

この米国の事例での対応の仕方は正しかったのだろうか。また、もし日本で全く同じ状況が生じ

2. 米国でのDNRタトゥーの事例

たならば、この事例と同じように蘇生措置拒否の

しかし、このようなDNRタトゥーは、蘇生すべ意思を汲み取って医療者が行動し、DNRの指示をきかどうか救護者をかえって悩ませてしまうとい出すことは適切であるのだろうか。冒頭で述べたうジレンマを生みかねない。フロリダ州マイアミ

通り、日本では刺青・タトゥーを入れている人ののジャクソン記念病院に救急搬送されたある70歳

割合は米国に比べて少ない。これは、日本では1720

男性の患者は、胸に「DO NOT RESUSCITATE 」

年から、刑罰の付加刑として額や腕などに刺青をというタトゥーが彫られていた。意識を失った状入れる黥刑が導入されたこと、さらに欧米から見64

げいけい米国での DNR(Do Not Resuscitate)タトゥーの事例から考える、
DNR タトゥーの有効性と日本での問題点

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た日本の未開部分として刺青を明治政府が問題視められ、基本的に医療者の立会いのもと作成するし、明治５年（1872年）、彫り師と客の双方を法事前指示書と異なり、デザインを彫り師に告げれ的に規制したことにより、いまだに現代でも刺青ば入れられてしまうタトゥーからは、患者の真のやタトゥーに対して外国に比べると社会的に寛容意思を判断しにくい。

ではない部分があるからだ10)。また、米国では法また、蘇生措置拒否の意思を確かに一時は示し令により定められた事前指示書が存在する州もあていてDNRタトゥーを入れたとしても、心肺停止

り、本人の意思を表すため架空の物語を使った事時にはその意思が変わっている場合もあり得る。

前指示書が登場するほど発展している一方、日本

自ら判断を下せなくなった場合の医療について意では法的に有効と認められた事前指示の文書は存思を変える患者は一定数いるとされており13)、本在しないこともあり、米国に比べて事前指示を書

来はその意思を証明するものも簡単に変更ができく人の割合は少ない11)。そのような状況の中で、るものであるべきだが、皮膚に傷をつけて着色をあえて DNR タトゥーを入れてまで心肺措置拒否するタトゥーは簡単には消せない。タトゥーひとの意思を伝えようとしているのだから、一層そのつを消すのにかかる料金は平均1500ドル程度であ意思を尊重すべきである、という見方もあるかもり14)、書類やネックレス・ブレスレットのようにしれない。

簡単に書き換えたり外したりすることはできない。
米国で各州が法令で定める医療判断代理委任状や3. DNRタトゥーの有効性

リビング・ウィルといった指示書に比べれば、DNR

しかし、DNR タトゥーのみから、実際に心肺蘇タトゥーは記入するハードルが高ければ消すハー

生措置を行わないという判断を下すには、幾つかドルも高いものであり、そこに問題は生じかねな問題点がある。まず、DNR タトゥーを入れていてい。タトゥーを入れるという、ある意味あとにはも、本人の真の意思を表していない場合があり得

引けない行為によって、自らの蘇生措置拒否の意る。例えば米国では、蘇生希望があるのに、胸に思を一層固くする人もいるだろうが、刺青を入れ「D.N.R.」の刺青をしていた患者が報告されていた時には意思があったとしても、のちに心変わりる12)。この59歳男性の患者によると、刺青は若いをし、自らの意思を反映しない刺青だけが残ってころ病院の補助スタッフと賭けをして負けたためしまっている患者も実際に報告されている。あるに彫らされたもので、医師は患者に対する救命処

75歳の患者は、妻に先立たれ、自身の心臓病も改置の実施について将来起こりうる混乱を避けるた

善しなかったため、胸に DNR タトゥーを入れた

め刺青を除去する手術を考えるよう提案したが、が、後に治療に成功し、新しいパートナーを見つ患者は、この刺青をまじめに受け取る者はいない

けたのをきっかけに、蘇生措置拒否の意思を捨てだろうと述べて刺青除去を拒否したという。このたという15)。胸のDNRタトゥーはもはや不要になように、タトゥーにファッションの要素が強い米ってしまったわけである。

国では、本心を反映していないDNA タトゥーを、このような過去の報告が米国内である中で、ジその意味を理解しないまま、あるいは理解していャクソン記念病院の医師らが前述の患者のDNRタるのに入れていることがあり得る。州の法令で定トゥーのみから蘇生拒否意思を尊重するかどうか

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千葉滋について判断に迷ったのは想像に難くない。医師る16)。米国に比べれば DNR に対する考え方がまらから相談を受けた倫理の専門家は、上に述べただ統一されていないわけだ。日本集中治療学会がような不確実な点はあるものの、DNR タトゥーの2016年10月に評議員86名・医師会員595名に実施し状態から、本人の現時点での意思を強く反映してたアンケートでは、DNRマニュアルのある病院はいるものと考えるのが合理的だと判断を下したの全体の半数以下にとどまり、さらに、DNR マニュだろう。結果的にこの判断は大事には至らなかっアルがある病院においても約80%において、DNRたが、米国でどの患者でも同じように DNR タトの指示のもとでは抗菌薬の投与や強心薬の投与なゥーを有効と考えてよいという保証にはならず、どの心肺蘇生以外の治療にも制限がかかっている患者の病状や、タトゥーの状態や内容などから総施設があることが分かった17)。また、2016年に行合的な判断が必要になる。

われた別の研究では、進行癌、進行認知症、非末期心不全の3つのいずれのケースにおいても、DNR

4. 日本における「DNR」指示
さらに、タトゥーから蘇生措置不要の意思を尊指示の出された患者はDNR指示のない患者よりも高侵襲の治療は避けられる傾向が有意に高かった。その後、日本集中治療学会は2016年12月に重することになった場合、日本において生じうる

18)

特有の問題点として、DNR という概念は認知されDNRあるいはDNAR (Do Not Attempt Resuscitation)ているにも関わらず、その語に対する解釈や運用指示は心停止時のみで有効であり、それ以外の場が医療者全員、全施設に等しく共有されていない合は通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、という状況も指摘される。DNRという言葉は米国中止を自動的に行ってはいけないとする勧告を出で生まれたが、米国では1970年代から様々な裁判したが19)、全ての施設、医療者の間で DNR の具を経て1991年に「患者自己決定法」が立法化、そ体的な内容が統一して認識されるにはまだ時間がれを受けて同年に「DNR指示の適正使用のためのかかるだろう。仮に日本で患者が DNR タトゥーガイドライン」が発表されており、そこで記されのみからその意思を尊重すべきだと判断され、医ている「心肺蘇生以外の治療方針に影響を与えて療の現場で DNR の指示が出された場合、患者がはならない」などの DNR に対する基本概念は現本来想定していた状況以外の場面において、受け在まで数十年かけて医師や看護師をはじめとしたる治療が施設や医療者により変わってくる恐れが医療者の間で共有されてきたものだ4)。一方で日本あり、これは望ましいことではない。

においては、DNRについては1990年代から日本蘇生学会、日本救急医学会、日本救命医療研究会の5. おわりに学術会議で議論されるようになったが、米国のよ米国で報告されているような DNR タトゥーをうに終末期医療に関する法律は制定されておらず、入れた患者が日本の医療機関を受診する可能性は厚生労働省から2007年5月に発表された「終末期医否定できないが、日本においてそのような患者の療の決定プロセスに関するガイドライン」をもと

心肺停止時に DNR タトゥーのみから判断して医に日本医師会や各医学会が独自に終末期医療に関療者が DNR 指示を出すのは、タトゥーが患者のするガイドラインを制定してきたという状況であ真の意思を反映できていないかもしれないという66

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DNR タトゥーの有効性と日本での問題点点、そして患者が施設や医療者によっては心肺蘇CBEL Report Volume 1, Issue 19) Gregory E.Holt,et al.An unconscious patient with

生措置以外の治療において最善の治療を受けられ

a DNR Tattoo. N Engl J Med 2017;

ないことがあり得るという点で、生命倫理の４原377:2192-2193.

則のうち自律尊重原則、公正・正義原則に反する

10) 山本芳美『イレズミと日本人』平凡社：2016

可能性があり、現時点では積極的に認められるこ

11) 赤林朗ほか「アドバンス・ディレクティブ(事とではないと考える。また、米国に比べ DNR の前指示)の日本社会における適用可能性 : 一

示す内容が医療者に等しく共有されていない中で、般健常人に対するアンケート調査からの考察」

日本におけるDNR指示の具体的内容の統一が待た第8回日本生命倫理学会年次大会シンポジウれる。

ム「尊厳死とDNR(DO NOT RESUSCITATE)」
12) Cooper L, Aronowitz P. DNR tattoos: a cautionary

参考文献
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https://msubioethics.com/2018/01/09/three-cheersfor-the-dnr-tattoo/ (参照日：2018年2月28日)

tale. J Gen Intern Med 2012;27:1383.
13) Rosenfeld KE, Wenger NS, Phillips RS, et al.
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療医学会評議員施設および会員医師の蘇生不1622号 62-66頁 2000年7月30日

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