満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Regular Article

満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察
久保田祥子 *（札幌市立大学看護学部助産学専攻科）

Abstract
現在の日本では、正期産の単胎骨盤位（さかご）の分娩様式の多くは選択的（計画的）帝王切開であり、しばしば施設方針として一律的に決められている。ただガイドライン上は、母児の適応などいくつかの条件のもとでなら経膣分娩の選択肢は残されており、実際に骨盤位経膣分娩を実践する施設はある。本稿では、医学的に絶対的な適応ではない骨盤位帝王切開分娩を多くの施設が方針として一律に決めている現状の背景を整理し、骨盤位帝王切開のインフォームド・コンセントのあり方と、その際に医療者が考慮すべき女性の権利について考察した。社会的な背景として骨盤位の分娩介助技術が継承されなくなりつつあるということと、現状の周産期医療提供体制の課題があると考えられた。医療者は、骨盤位経膣分娩の選択肢が示せないとしても、女性の同意のために社会的な状況も含めた説明が必要であり、同時に女性の選好の背景にあるものを考慮する必要がある。
キーワード：骨盤位、帝王切開、自然分娩、インフォームド・コンセント
Abstract
In Japan, most of the modes of term singleton breech deliveries are planned cesarean sections. Obstetrical facilities
often have a policy of planned cesarean sections for all breech pregnancies. The Guidelines for Obstetrical Practicein Japan state that vaginal delivery for breech presentation can be an option under certain conditions, and somefacilities perform vaginal breech delivery. In this paper I organize the background issues behind the current situationthat many of the obstetrical facilities have a policy of planned cesarean section for all breech pregnancies including
not absolutely indicated. I also discuss how we should make informed consent for term breech cesarean delivery andhow healthcare professionals should consider about women’s rights. There are two social background issues, one isthat the professional skills of vaginal breech delivery are becoming no longer passed on, and the other is the problemof perinatal care system in Japan. I argue that even if vaginal breech delivery is not an option, healthcare professionals
should provide the information for women include the social backgrounds and should consider the reason behind
women’s preference.
Keywords: breech delivery, cesarean section, natural birth, informed consent*

E-mail: kubotashoko1980@gmail.com
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久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1

1. はじめに名が、哲学的な考察を含め現状への批判を行なっ

現在の日本では、正期産の単胎骨盤位の分娩様ている 5。本稿の立場は、中井・比名の問題意識を式のほとんどが帝王切開であり 1、施設毎の方針で踏襲しているが、各施設がそれぞれの実情に応じ一律に選択的帝王切開と決められていることが一て一律的な帝王切開の方針をとることに対し、異般的である。これは、骨盤位では経膣分娩の際に、を唱えるものではない。また、中井らと同じく、女頭位（胎児の頭が先進している状態）に比べ児の性の「選好」を無制限に尊重し、児の生命や健康を死亡や重篤な合併症のリスクが高いとされており、犠牲にするような選択肢を提案するものでもない。

また日本では帝王切開を比較的安全に実施できる

しかし、分娩様式の選択、特に帝王切開分娩の際ことから、有益性と危険性を比較した結果と考えに最も重視されるべきは女性の権利であり、それられる。

は「患者中心の医療」やセクシュアル・リプロダク

しかし、日本産婦人科学会・産婦人科医会によティブ・ヘルス＆ライツの観点、また、「個々の患る産婦人科ガイドライン産科編によると、正期産者の生活の質と量を最大化するために、最も効果の単胎骨盤位の分娩様式についてはいまだ議論が的な介入方法を特定して適用する」6 という EBM

続いており、当ガイドラインでも条件つきで経膣のあり方からも支持されると考えられる。

分娩の選択肢が示されている 2。産科関連の商業誌

本稿では骨盤位の分娩様式に関する日本の現状では骨盤位経膣分娩の介助手技の獲得・継承を啓について、既存の医学的な議論を概観し、日本の発する記事も見られる 3 4。そして、少数と推測さ医療提供体制の課題と周産期医療の特徴とともに、れるが日本で骨盤位経膣分娩を実践している施設

一律帝王切開の背景を整理する。その上で、インはあり、学会等での報告もある。

フォームド・コンセントのあり方、女性の権利、医このように骨盤位経膣分娩は母児の状態によっ療者が考慮すべきことについて考察する。

ては選択肢の一つとなり得るが、一部の施設を除いては、条件によらず一律で選択的帝王切開とな

2. 骨盤位経膣分娩の医学的検討っている。そのため、分娩する女性にとって本来

2-1. 一般的な骨盤位分娩のリスクあるはずの選択肢が無いという現状がある。本稿

骨盤位（さかご）は全分娩の 3〜5%に見られ、では、分娩様式の選択・決定が、産む女性を中心と妊娠期に問題となることはないが、分娩期にリスして彼女の利害関心にそった形で行われるべきでクとなる可能性がある。最も大きい頭が最後に娩あるという問題意識のもと、骨盤位の分娩様式に出されるため、娩出が困難となることや臍帯の強関する医学的・社会的な背景を整理するとともに、い圧迫が起こる可能性があるほか、頭位に比べ臍骨盤位帝王切開のインフォームド・コンセントの帯が下垂しやすいことによる臍帯脱出が起こり得

あり方と医療者が考慮すべき女性の権利についてる。これらは頻度は低いが児の死亡や重篤な合併考察する。

症につながる。また分娩中の児の体勢の変化によ

日本ではこの件についての議論が活発とは言える骨折などの分娩損傷も起こり得る。こうした危ないが、医療倫理学的な観点からの論考として、険を減らすためには、陣痛が開始する前に帝王切骨盤位経膣分娩を実践する臨床家である中井・比開を行うことが有効とされている 2 7。

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2-2. 経膣分娩 vs 帝王切開分娩跡された。85 施設の 1159 人中 923 人（経膣 466

2-2-1. Term Breech Trial

人、帝王切開 457 人）から情報が得られ、致死的

現在、日本を含む各国のガイドライン等で参照な先天性異常等を除外した結果、両群の 2 歳時まされているのが 2000 年に発表された Term Breech

での死亡・神経発達遅延には差がなかった 10。著

Trial (TBT)と呼ばれる多国籍大規模無為化比較試

者らは 2000 年の短期的な結果との矛盾について、験である 8。TBT 以前は主に観察研究と少数の小新生児期の重篤な合併症があっても 2 歳までには

規模無作為化比較試験の結果から、選択的帝王切

ほとんど正常に生存・発達するため、症例数が不開と比べて経膣分娩で児の死亡率等が高いことが足し統計的に有意な結果とならなかったと結論づ示されていたが、観察研究の限界や比較試験の規けている 10。これらの研究では次回の妊娠・分娩模の不足等が指摘されていた 8 9。TBT は世界各地

への影響は評価していない 8 10。

の様々な医療事情を持つ国の施設における 2083

TBT の発表後、米国産婦人科学会（ACOG）と人（帝王切開群 1041 人、経膣分娩群 1042 人）の英国産婦人科学会（RCOG）は、正期産の骨盤位で女性を対象とした大規模試験であり、対象から除は全例に選択的帝王切開を推奨するとの声明を出外される基準として母体・胎児異常、足位・膝位

し 11 12、その後、以前から増加していた骨盤位帝王(足や膝が先進している状態)、児頭骨盤不均衡(児切開はさらに増えた 13。

頭が母体骨盤に対し大きい状態)、推定体重 4000g
以上、X 線所見での児頭過伸展(児が顎を上げた状

2-2-2. TBT への批判とその後の研究態)などが定められた。また、経膣分娩の際は経験

TBT に対する批判には研究の内的妥当性に関す豊富な医師の立ち合いと介助手技の指定（児の臍るもの（無作為化プロセスに問題があったことや部が出るまでは自然な娩出を待つなど）、分娩所要プロトコル違反など）、外的妥当性に関するもの

時間の制限など、厳密なプロトコルが設定された。

（医療事情の異なる国に適用できないなど）の両Intention-to-treat 解析であり、経膣分娩群で母児救方がある。前者の代表的なものには TBT 参加施設

命のため緊急帝王切開になった場合や、帝王切開の医師である Glezerman による報告があり、プロ群で自然陣痛発来し経膣分娩した場合も元の割りトコル違反（経膣分娩可能かを査定するための超付け通りに解析された。

音波検査がなされていなかった、分娩第 1 期活動

結果、分娩時・新生児死亡率と新生児の重症合期に登録・無作為化されていたなど）や、分娩様式

併症の罹患率の複合結果は、経膣分娩群に比べ帝と関連のない死亡例が解析に含まれていることな

王切開群の相対リスクが 0.33[95%信頼区間 0.19-

どが指摘された 14。これに対し著者らも「産科施0.56]であり、母体の死亡や重篤な合併症には差が設の多くでは登録前の超音波検査をできなかった」

なかった 8。

と述べている 15。また、解析に含まれた分娩期・新その 4 年後に発表されたフォローアップ研究で生児期死亡 16 例（経膣分娩群で 13 例）のうち、は、TBT 参加施設のうち参加者の 80%以上を追跡「参加登録以前に発生したと考えられる子宮内胎できると確信された施設において、無作為化後の児死亡」、健康に退院した後での SIDS 様の死亡や任意の時点での死亡、神経発達の遅れが 2 年間追重篤な消化器症状後の死亡といった、分娩様式と3

久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1の関連が考えにくい症例が含まれていることが原期的な相対リスクは経膣分娩で高くなるが長期的著から確認できる 8。

に見ると変わらないという、規模の大きい TBT の外的妥当性に関する批判として代表的なものに結果が反映された結果となった 20。後者では骨盤は、2006 年に発表された PREMODA と呼ばれるコ位経膣分娩で骨盤位帝王切開に比べ分娩時・新生

ホート研究がある 16。これは TBT を否定するもの

児期の死亡と重篤な罹患率のリスクは高くなるとではなく、骨盤位の経膣分娩が標準的に行われていう結果となった 12。コクランレビューでは考察いるフランスとベルギーにおいて、その実践の安において「特定の条件のもとでなら安全に経膣分

全性を検証するものであった。個々のリスク査定

娩が行えるという力強いエビデンスがある」としと女性の希望の上で分娩様式が決定された経膣分て PREMODA 研究を引用し 20、また RCOG のレビ

娩群と、選択的帝王切開群の比較であり、Intention-ューでは、相対的なリスクが高いとしても絶対的

to-treat 解析が行われた。TBT と同じく分娩期・新なリスクは低いことや、帝王切開による母親への

生児期死亡率と重篤な合併症の罹患率との複合結侵襲に加え子どもにも小児喘息のリスクが増加す果を調べたもので、関連因子（母体年齢、教育水ることなどを挙げ、全ての骨盤位を帝王切開にす

準、妊娠週数、出生体重、胎児の健康状態を理由にることは現実的でなく、分娩様式は個々の状況にした分娩開始前の帝王切開の実施、施設規模等）

よって決定すべきであると結論づけている 12。

を調整した結果、オッズ比は２群間で差がなかった 16。2002 年にオーストリア 17、2004 年にアイル

2-3. 日本における実践ランド 18 で発表された単施設後ろ向き研究でも同

日本でも米国等と同様に、TBT 以前もそれ以降様に、分娩様式による児のアウトカムに差がみらも骨盤位の帝王切開率は上昇し続けた。全数調査

れず、技術を持ったスタッフと施設ごとのガイドのデータは無いが、東京都内の複数施設の報告でラインを遵守することの有用性が示された。

は満期単胎骨盤位の帝王切開率は 1981 年にはこうした複数の報告を受けて 2006 年、ACOG と41.9%だったものが 2000 年には 82.6%、2010 年でRCOG はともに方針を転換し、ACOG は医師の経は 94.4%となっている 1。こうした中でも骨盤位経験によって経膣分娩の可否が決まるとし、施設ご膣分娩を実践する施設は複数あり、論文や学会でとのガイドラインに沿っていれば経膣分娩も理にの報告もある。これらの報告ではいずれも経膣分

かなっているとの見解を示した 19。また RCOG は

娩と帝王切開とで児の転帰に差は認められず、母特定の条件のもとでなら経膣分娩を推奨するとの児の適応を十分に検討した上であれば経膣分娩が声明を出した 12。

有用な選択肢であることが示唆されている 21 22 23

その後も大規模な無作為化試験は実施されてい24。

ないが、2015 年、2016 年にコクランと RCOG がそれぞれシステマティックレビューを発表してい3. 骨盤位経膣分娩をめぐる社会的状況る。コクランのものは TBT とそれ以前に行われた

3-1. 分娩介助技術の継承

無作為化試験 3 本、RCOG のものは観察研究を含次に、骨盤位の分娩様式にかかわる社会的状況

めた 27 本のメタアナリシスである。前者では、短を整理する。産婦人科ガイドライン産科編 2020 年

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版の骨盤位の取扱の項を図 1 に示す。ガイドライ

日本の周産期医療の提供体制はもともと、小規ンの解説では、この 2 つの条件が揃わなければ選模な産科施設が多数存在し、医療資源や症例が分択的帝王切開が望ましいとしている。

散しているという特徴がある。そのため医師一人

項目 1―1)では、骨盤位娩出術への十分な技術を当たりの業務負担が増大し産科医減少につながる有するスタッフが常駐していることが条件としてという悪循環が生じているとされていた 26 27。そ示されている。骨盤位経膣分娩が減少し続けていの適正化にむけて 2005 年から周産期医療の集約

る現在、多くの施設でこの条件が満たせない可能化が推進されているが、2014 年時点の調査でも二性がある。骨盤位経膣分娩を実践している医師ら次医療圏間の格差は大きく、周産期医療に対するは、現在のままでは技術が継承されず衰退していアクセスの悪いエリアが一定程度存在することがくと予測しており、シミュレーターの活用などに示されている 26。

よる技術継承を推奨している 1 4 25。

また、周産期医療資源の地域差と帝王切開率の技術継承の必要性は、経膣分娩の選択肢を残す

関連をみた研究では、都道府県別の帝王切開率はためというより、緊急的な骨盤位分娩に対応する

14.0％から 25.6％と大きく差があった。医師の少ためとも言える。帝王切開を予定しても自然の陣ない地域であるほど選択的帝王切開率が高く、ほ痛によって経膣分娩となる例はあり、TBT では 9%、

とんどの選択的帝王切開は平日に行われていた 27。

PREMODA では 0.6%がそうなっている 8 16。順調

医師の少ない地域で緊急帝王切開のリスクが高い

な経過でも最後には介助が必要となる可能性が高分娩（骨盤位、子宮手術の既往など）は、平日に予く、そのための技術継承は必須である。ただし、緊定の帝王切開となっていることが、この研究で実急対応が目的であれば、他の救急手技と同じくシ証されたと言える。

ミュレーターの活用が第一であり、技術継承自体

医療資源の乏しい施設や地域では、緊急帝王切を目的として骨盤位経膣分娩をすすめるべきでは開となる可能性の高い経膣分娩（骨盤位、双胎、子ないだろう。いずれにしても、医師らが懸念する

宮手術後妊娠など）よりも選択的帝王切開の方が、ような技術の衰退は、緊急的な骨盤位経膣分娩に安全を確保しやすいと言える。特に骨盤位分娩でとっても悪影響となる可能性がある。

危惧されているのは臍帯脱出と頭部の娩出困難であり、発生すれば超緊急の対応が必要となる。ま

3-2. 周産期医療の提供体制

た、自然分娩の件数やそれに必要な人員は日ごと、ガイドラインの項目 2 では、緊急帝王切開の説

時間ごとに大きく異なり、予測して人員配置をす

明と同意を予め取得すること、項目 3 では分娩時ることは不可能である。その上で、もし多発するの所見によって緊急で帝王切開に切り替えること

緊急帝王切開に対し変則的に人員が割かれれば、を推奨している。頭位でも骨盤位でも、経膣分娩

他の母児へのケアの時間も減る。また、既に過酷を選択するときは、選択的帝王切開であれば起こな勤務体制のもとにある医師らをはじめ、医療ス

る可能性の低い緊急帝王切開に備えなければならタッフのさらなる疲弊を招き離職につながる悪循

ない。PREMODA 研究でも経膣分娩を予定した例

環も考えられる。先述した論文の著者らも「日本のうち 29％が帝王切開となっている 16。

では選択的帝王切開を平日に行うことによってケ
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アの負担や有害事象の発生を減らし、少ない人員

ことが指摘されている 28。激務の連携強化病院、で高水準のケアを維持しようとしている可能性があるいは医療資源の乏しい連携病院のどちらにおある」と考察している 27。

いても、母児の安全確保、院内における医療資源

さらに、徐々に進んできた集約化の影響には、配分、医療スタッフの労働環境を考慮するならば、

ハイリスク症例の集中する連携強化病院（総合・超緊急帝王切開の可能性を増やすような骨盤位経

地域周産母子センター等）がさらに激務を抱える

膣分娩の選択肢を提示することは困難と考えられようになったこと、ローリスクを任される連携病る。

院（個人の産院など）の閉鎖など、負の側面もある
図1

産婦人科ガイドライン産科編 2020

CQ402 単胎骨盤位の取り扱いは？ 2

Answer

1．骨盤位妊娠に対する分娩様式の決定時に，経腟分娩を選択する際には，以下の条件をすべて満たしていることを確認する．
（C）1）骨盤位娩出術への十分な技術を有するスタッフが常駐している．

2）妊婦に経腟分娩の有益性と危険性について説明し，同意が得られている．

2．経腟分娩を選択する際には，あらかじめ経腟分娩とともに，緊急帝王切開についても文書による説明と同意を取得する．（A）

3．経腟分娩を予定していても，分娩時に膝位，足位，低出生体重児，児頭骨盤不均衡，早産のいずれかが疑われる場合は帝王切開を選択する．（C）

4．分娩時の骨盤位を避けるために外回転術を施行する際には，以下の要件をすべて満たしていることを確認する．（C）
1）緊急帝王切開が可能である
2）帝王切開既往がない
3）児が成熟している

4. 骨盤位経膣分娩と女性の権利考慮し、分娩様式の選択は個々の条件と医療の状

ここまで、骨盤位経膣分娩についての医学的な況によって決めるべきであると示されている。し議論と社会的な状況について整理した。医学的にかし、日本では骨盤位経膣分娩を選択肢として提は、骨盤位経膣分娩は選択的帝王切開に比べ児の示できる分娩介助技術の継承が十分でなく、医療死亡・重篤な合併症のリスクが高くなるとされる。

提供体制の面からも困難である。むしろ選択的帝

これは、多様な医療の背景を持つ多国籍・多施設

王切開を安全に行うことができる医療水準にあるを含めたメタアナリシスから導き出されたエビデため、骨盤位を一律で帝王切開とする施設は、母ンスであり、骨盤位経膣分娩が標準的に行われる児の安全、公正な医療資源配分、医療者の労働衛国においては、児のリスクに差がないことを示す

生などを考慮した方針決定をしていると考えられ研究もある。このため日本を含む各国のガイドラる。

インでは、母体への侵襲や次回妊娠への影響等を
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では、それぞれの施設で骨盤位を一律に帝王切満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察

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開とする方針をとるとき、インフォームド・コンの骨盤位を帝王切開の絶対的適応として情報提供

セントはどうあるべきだろうか。また、骨盤位経することは、十分な説明になるだろうか。RCOG ガ

膣分娩を希望する女性に対し、医療者は何を考慮

イドラインでは、議論中のものも含めた骨盤位にし対応すべきだろうか。

関するあらゆる医学的根拠を情報提供することと、自施設で経膣分娩ができない場合は他施設を紹介

4-1. インフォームド・コンセントはどうあるべきすることが推奨されている 19。他施設の紹介につかいては医療事情の異なる日本に当てはめることは筆者の知る限りでは、骨盤位帝王切開のインフ

できないが、帝王切開の代わりとなる医療についォームド・コンセントの現状を調査した研究は無て、その女性が適応か否か、有害事象と発生率な

く、ガイドラインにも選択的帝王切開に関する項

どは、日本でも共通するインフォームド・コンセ

目はあるが、骨盤位に特化した記載はない。そのントの一般的な説明事項である 30。また、分娩でため医師がどのような説明を推奨され、女性がどはないがインフォームド・コンセントに関する判のように情報提供を受け、理解し同意しているか

例では、実施された手術の代わりとなる医療につは不明である。ただ、中井らの報告にあるように、いて、それが未確立のものであっても実施する施

骨盤位の帝王切開は女性や家族、またしばしば医設が少なからずあり、積極的な評価が行われてい療スタッフにとっても自明のことであり 5、経膣分る等の場合には、医師の知る範囲でその施設の名

娩という選択肢自体があまり知らされていない可称等まで説明すべきとされた例がある 30。このた能性はある。骨盤位帝王切開を受けた女性の出産

め法的には、医師の知る範囲で、骨盤位経膣分娩体験のとらえ方を分析した研究でも、その適応にを実施する施設について情報提供することが必要

ついての理解に関する記述はない 29。

とされる可能性がある。

情報提供の実例の一つとして、施設のウェブサ

日本では、骨盤位経膣分娩の情報提供に関するイトで公開されている情報がある。日本産婦人科訴訟は現在のところ無く、同意の得られない女性

学会の周産期登録病院 440 施設のウェブサイトをに対する裁判所命令の帝王切開 31 も例がない。と確認したところ、骨盤位の一律帝王切開の方針をはいえ、一般的な医学的根拠のみの説明を受けた示しているのは 33 施設あり、うち 4 施設がその理

女性が、骨盤位経膣分娩を標榜する施設を後に知由を明記していた（2021 年 11 月 20 日最終閲覧）。

ったとき、または既に知っているとき、説明の不2 施設では「自然分娩が難しい」「経膣分娩にリス

足を感じ、十分に納得できないまま帝王切開を受クがある」と簡潔に書かれ、2 施設ではより詳細にける可能性、あるいは帝王切開分娩後に葛藤を抱児のリスクのみが述べられている。個別の妊婦健える可能性はある。

診でそれ以外の情報提供がなされている可能性はまた、骨盤位経膣分娩を標榜する施設についてあるが、こうした施設では、骨盤位経膣分娩が母も、学会や論文等での報告をもって安全性を検証

児の条件にかかわらず医学的に明らかに危険であしている施設ばかりではなく、施設間の技術や医ると、公式に示していると言える。

療資源の差が存在すると考えられる。女性が骨盤ではこのように、社会的な事情を含めず、全て

位経膣分娩に関して得た情報の内容や受け止め方、
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自施設への不信などの要因によっては、リスクの視していると批判している 5。Partridge は「女性は高い選択へ行き着く恐れもある。改めて、帝王切胎児を危険にさらす権利はない」という Lancet 誌

開という大きな侵襲を伴う医療について、十分なの社説に対し、「女性は胎児をリスクから守るため理解の上で同意ができるよう医療者側が説明を尽に『許される』行動しかとってはいけない、という

くす義務があると考えられる。

不可能な義務を課されている」と批判している 33。
骨盤位経膣分娩を女性が希望するとき、状況に

4-2. 女性の選好に対し医療者はどうあるべきか

よりこの Maternal-fetal conflict が生じており、中井

ここまで、骨盤位経膣分娩の選択肢がなかったらも Partridge も、そこで児の利益に比べ女性の利としても、帝王切開のインフォームド・コンセン

益が軽視されすぎていることを批判している。たトにおいては女性が理解し同意できるだけの情報だ、現実問題として、「児を犠牲にしてでも経膣分提供が必要であることを述べた。では、女性が骨娩を望む」という事例が日本でも報告されている

盤位経膣分娩を希望するとき、医療者は何を考慮

34

して対応すべきだろうか。ここでは、骨盤位分娩

分娩様式を女性が希望する場合、「女性の利益、選についての倫理学的考察をしている中井・比名と好をどこまで優先するか」を考える必要がある。

Partridge の議論に追加する形で、上記の問いに本

この点について、児を犠牲にする形で女性の選好稿なりの回答をしていく。

を優先することは、フェミニズムにおける「権利」。このように医学的または社会的にリスクが高いの捉え方に基づいて認められないと本稿では主張
4-2-1. Maternal-fetal conflictする。

妊娠・出産時に胎児のためとされる医療介入等

江原由美子は、フェミニズムの使ってきたリプに女性が従わないとき、そこで生じる葛藤はロダクティブ・ライトなどの「権利」という言葉がMaternal-fetal conflict と呼ばれる。これは「妊婦があたかも「身体とセクシュアリティをコントロー

定義する妊婦の利益と、妊婦の担当医が定義する

ルする」といった「近代主義あるいはウルトラ近胎児の利益とが相反する場合に生じる」葛藤とさ代主義として」解釈されていると指摘する 35。それ 32、医療者にとっては女性の「自律尊重」と胎児してキャロル・ギリガンの「責任と思いやりの道への「善行」が対立している状態と言える。

徳」を引用し、「権利という言葉でフェミニズムが

中井・比名や Partridge も、この語は使用してい語っているのは、…自分自身に対しても他の人々

ないが Maternal-fetal conflict の観点から議論を展と同様の責任と思いやりを持ち、他の人々ととも開している。中井らは、医療者によって胎児は「もに自分自身のことも考慮して自分で判断することう 1 人のクライアント」とみなされ、「胎児リスクを、意味している」と述べている 35。

を強調される一方で、女性の不利益は隠蔽されがこのように解釈された「女性の権利」にもとづち」であり、さらに、産科医が女性に対して胎児のく選択とは、女性が帝王切開を受けるかどうかを、ための無条件の応需義務を課し、女性は「無私の胎児と自分自身との双方への責任と思いやりを持

自己犠牲・献身の美徳」によってその要求に答え

ち、自分自身の生活や状況に照らして判断するこざるを得ないとして、医療者が女性の不利益を軽とであり、決して女性が胎児とのつながりを無視、

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またはコントロールしようとすることではないだ

後早期から児のケアをしたいと思えば、体調面かろう。そして、もし個々の具体的な事例において、らそれができる可能性の高い経膣分娩を選択する

胎児や自分への責任と思いやりを全く欠いている

ことは理にかなっている。

と推測される場合があれば、その選択を女性の自逆に、海外で議論となっている「母親の要求に己決定として無制限に尊重することは、江原の主よる帝王切開」の理由の多くは経膣分娩中の事故

張するところのフェミニズム的な観点からも肯定を避けるためであるが、そのような、子の利益のできない。

みを優先した女性の選好は、母体のリスクや医療

ただし、人工妊娠中絶の議論においてスーザン・シャーウィンが指摘するように 36、その女性の選

資源配分の点から問題視されている 39 40。
女性の選考の背景にはもう一つ、「自然分娩志向」

択が「胎児や自分への責任と思いやりを全く欠いが考えられる。女性が経膣分娩を強く希望するこたもの」であるかどうかは、その女性以外の人がとは、子どもの利益と対立する有害な「自然分娩判断することは困難である。実際の現場でできるイデオロギー」の産物として批判されることがあことは、女性がその希望を持つに至った背景を出「自然分
るが 41、そこまで極端なものでなくとも、来る限り丁寧に聞き取ること、そのための本人の娩志向」は日本でも一般的にみられる。

思いを表出できるようなかかわりが、まず考えら帝王切開は時に「自然分娩を経験したい」といれるだろう。また、中井らが述べるように、医療にう期待や理想が実現できなかったという心理的喪おいて女性の利益が軽視されすぎている可能性が失を伴う体験となることが報告されており 42、近あることを、医療者は自覚、考慮する必要がある。

年の研究でも帝王切開を経験した女性たちの中に、
経膣分娩にたいする希求 43、憧れや劣等感 44、遠4-2-2. 女性の選好の背景にあるもの

慮 45、未練 46、帝王切開を受けたことによる子ど

おそらく、先述した「胎児を犠牲にしてでも経もや夫への罪悪感 29 や自責の念 43 といった様々な

膣分娩を望む」といった特殊な事例を除けば、実思いがあることが示されている。これらの語りに際には女性の選好のほとんどは子どもの生命や健現れる「経膣分娩」は痛みを伴うものと考えられ、康を守るという目的にもとづいていると考えられ「痛みを伴った出産をすることがお母さん」43 とる。例えば、アレルギーの発症が関連しているか

いった発言も見られる。

もしれないこと 37、喘息のリスクが増加すること

同時に、医療者側も「自然分娩」を推奨、礼讃す

38 といった、帝王切開の長期的な影響についてのるような発信をすることがある。例えば分娩施設情報を得ていれば、児の健康のためにできるだけのウェブサイトではしばしば「当院では自然分娩帝王切開を避けたいと思うことは当然だろう。子を推奨しています」と明示され、帝王切開よりもどもにとって重要とされる母乳育児の確立のため自然（経膣）分娩が母子にとって望ましいものでには分娩後早期の授乳開始が望ましく、それにはあることを自明のこととして広報しているように

経膣分娩の方が多くの場合有利である。女性はそ見える。

のために帝王切開後の母乳育児支援の体制につい田辺は無痛分娩に関する論考の中で日本の「自ても考慮するだろう。母乳とは関係なくとも分娩

然出産」言説について、助産師の 1970 年代からの9久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1

自宅出産から施設出産への移行に伴い斜陽となっ王切開が行われていると考えられる。しかし、選た助産師たちが、その職能の復権をかけ傾倒し、択肢がないとしても女性への情報提供はより詳細

メディアを巻き込んで再生産、安定強化に与してに行われるべきであり、医療者は女性の選好の背きたと述べている 47。このように医療側、特に妊景に耳を傾けることが必要である。

産褥婦に最も近い医療職である助産師が「自然分娩」を理想化しているとすれば、その言葉や態度

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とであると考えられる。たとえ、その施設におい

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下とその社会的受容の原因の分析 骨盤位

は分娩様式の選択と決定は女性の権利に基づいて(さかご)経腟分娩について、妊娠女性に対行うものであることを再認識し、選好とその背景する抑圧の視点を含めて. 医学哲学医学倫について耳を傾け、自身の価値観を自覚した上で、医学的なエビデンスに加え自施設の状況を含めた情報提供をすることが必要ではないだろうか。

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