医療介護連携～お薬手帳を活用した連携について～

平成30年8月２5日
居宅介護支援事業所管理者研修
公益社団法人 日本薬剤師会
常務理事 有澤 賢二©Japan Care Manager Association

在宅医療の受入体制の整備• 地域で必要な医薬品等の供給体制の整備（医療用麻薬 無菌製剤 医療材料等）• 薬剤師の関与を必要とする在宅患者に過不足なく訪問薬剤管理指導を提供できる地域体制を整備• 在宅チーム医療の一員としてかかりつけ医等多職種と連携した訪問薬剤管理指導の実施• 訪問薬剤管理指導業務の質の向上
2©Japan Care Manager Association

医療資源としての薬局• 保険薬局
約58,000薬局• 保険薬剤師
約172,000人• 訪問管理指導届出 約40,000薬局（79％）• 薬局/人口1万人
約4.2 (3.2)薬局• 在宅・算定実績薬局 約25％（14,000薬局）• 地域に既存の薬局が機能することが重要
3©Japan Care Manager Association

業務種別薬剤師数
全体︓301,323⼈
薬局︓
172,142⼈（57.1％）

医薬品販売業︓
11,759⼈（3.9％）

医薬品の製造販売業・製造業︓
30,265⼈（10.0％）
その他︓
17,254⼈（5.7％）

病院・診療所︓
58,044⼈（19.3％）

⼤学従事者︓
衛⽣⾏政機関・ 5,046⼈
保健衛⽣施設︓ （1.7％））
6,813⼈（2.3％） （平成28年医師・⻭科医師・薬剤師調査より©Japan Care Manager Association

介護保険料を負担する40歳以上⼈⼝の推移

要介護率が⾼くなる75歳以上の⼈⼝の推移○75歳以上⼈⼝は、介護保険創設の2000年以降、急速に増加してきたが、2025年までの10年間も、急速に増加。
〇2030年頃から75歳以上⼈⼝は急速には伸びなくなるが、⼀⽅、85歳以上⼈⼝はその後の10年程度は増加が続く。

○保険料負担者である40歳以上⼈⼝は、介護保険創設の2000年以降、増加してきたが、2021年をピークに減少する。

（万⼈）
（万⼈）

65歳～（第１号被保険者）

85歳～

40～64歳（第2号被保険者）

75～84歳
20～39歳（資料）将来推計は、国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所「⽇本の将来推計⼈⼝」（平成24年1⽉推計）出⽣中位（死亡中位）推計 実績は、総務省統計局「国勢調査」（国籍・年齢不詳⼈⼝を按分補正した⼈⼝）©Japan Care Manager Association

訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導）開始に至る ４つのパターン
A：医師の指示型

B：薬局提案型

C：多職種提案型

D：退院時カンファ型

医師・歯科医師からの指示薬局窓口で薬剤師が疑問視

ケアマネ、訪問看護など多くの医療・介護職、そして家族からの相談

退院時に薬局が決定される
薬薬連携が重要となる情報の共有＆問題点を相互認識

情報の共有＆問題点を相互認識

薬剤師訪問

薬剤師が訪問して状況把握

訪問の意義・目的説明⇒薬剤師介入の必要性があると判断⇒患者に訪問の意義・目的説明
ずっと訪問することだけをイメージせず、計画性を持って期間限定で訪問することも一考

医師・歯科医師に情報提供⇒薬剤師の訪問の必要性報告⇒訪問指示を出してもらう
してもらう患者同意
訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導）開始©Japan Care Manager Association

薬局における在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況

回数︵万︶注）在宅療養を⾏っている患者に係る薬剤管理指導については、対象患者が要介護⼜は要⽀援の認定を受けている場合には介護保険扱いとなり、認定を受けていない場合には医療保険扱いとなる。
7出典）社会医療診療⾏為別調査及び介護給付費実態調査を基に医療課で作成©Japan Care Manager Association

在宅医療における薬剤師の役割©Japan Care Manager Association高齢者が多い在宅医療－ 薬物治療の特徴と問題点 －□複数の疾患を合併・多剤服用による誤服薬・重複投薬、薬物間相互作用のリスク大□理解力・記憶力の低下
・ノンコンプライアンス 誤服薬 残薬□視覚や聴覚機能の低下
・誤服薬 ノンコンプライアンス 残薬□生理機能、生体機能の低下による体内薬物動態の変化
・腎機能、肝機能、生体機能の低下に配慮した適切な薬物、薬用量、用法等の選択・適切な剤形の選択、加工©Japan Care Manager Association

在宅での残薬 例©Japan Care Manager Association

在宅医療への薬剤師の関与とその意義
在宅患者訪問薬剤管理指導
又は居宅療養管理指導の開始時に発見された薬剤管理上の問題点（N=812）

0%

20%

40%

60%

0%

80%

併用禁忌の薬剤

1.7%

薬剤が飲みにくいため残されていた

7.9%

薬剤の飲みすぎ10.5%

処方内容と食習慣が合っていなかった

5.7%
23.3%

副作用の発症46.4%

服用薬剤の理解不足

80%

100%
（N=465）（N=74）（N=14）

35.7%
66.2%

（N=290）65.6%（N=64）（N=85）

55.3%（N=46）

76.1%（N=189）66.1%（N=377）78.2%

服用薬剤の理解不足

13.2%

その他

60%

60.8%

薬剤の飲み忘れ
薬剤が飲みにくいため残されていた薬剤の飲みすぎ処方内容と食習慣が合っていなかった
副作用の発症35.7%

薬剤の飲み忘れ40%73.5%

薬剤の重複9.1%

薬剤の重複20%

薬剤の保管状況57.3%

薬剤の保管状況

併用禁忌の薬剤

在宅患者訪問薬剤管理指導
又は居宅療養管理指導の取り組みの効果

改善

不変悪化

無回答

（参考）
潜在的な飲み忘れ等の年間薬剤費の粗推計

在宅患者訪問薬剤管理指導等により改善される
飲み残し薬剤費の粗推計=約５００億円=約４００億円

出典）平成１９年度老人保健事業推進費等補助金「後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の在宅患者訪問薬剤管理指導
11
ならびに居宅療養管理指導の効果に関する調査研究」©Japan Care Manager Association

錠剤、カプセル、散剤が飲めない対応策
服薬に関する因子を評価し、患者さんごとの適切な服薬形態の選択と医師への提案する。嚥下ゼリー、オブラート、簡易懸濁法などの導入も検討課題となる。

理解力

嚥下能力

（服薬拒否等）

服薬指導
散剤
細粒剤
水剤
外用剤
注射剤

適切な剤形の検討
速崩壊性薬剤
ゼリー製剤

錠剤粉砕とろみ添加
栄養補助食品

身体能力

服薬介助検討

簡易懸濁法
服薬補助ゼリー
水分補給ゼリー経皮吸収型薬剤
鳴門山上病院診療協力部長 賀勢泰子氏作成を一部改変©Japan Care Manager Association在宅訪問開始時に発見された薬剤管理上の問題点
13

その他
36.5

服用薬剤の理解不足
15.8

副作用の発症5.5

処方内容と食習慣のずれ

10.2

薬剤の飲みすぎ8.7

薬剤が飲みにくい40.5

薬剤の飲み忘れ
1.7

併用禁忌の薬剤

10.2

薬剤の重複

46.1

薬剤の保管状況05

101520253035404550

後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の在宅患者訪問
薬剤管理指導ならびに居宅療養管理指導の効果に関する調査研究 報告書 H20 3 日本薬剤師会
13©Japan Care Manager Association

残薬整理、多剤管理のためのお薬手帳の利用
通院困難でも、主治医以外に受診するケースはあるので、在宅においても、お薬手帳の活用は重要【お薬手帳の利点～持ち歩ける記録として】○重複、相互作用、併用禁忌を防ぐことが出来る。
○時系列で、薬の管理ができる。
○処方歴が一目瞭然なので、診察の助けになる。
○多職種連携ツールのひとつとして活用できる。

©Japan Care Manager Association

薬が患者さんの病状、ADL、そしてQOLに悪い影響を与えていないかアセスメントする。
患者さんの体調や状態（臨床検査値や食事・排泄・睡眠・運動・認知症様症状などの情報）を得る。
↓
これらの情報を元に、薬がそれらに影響していないかを、薬物動態学や薬理学などの知識をフルに使いアセスメントする。
↓
そのアセスメントを医師、看護師、介護支援専門員らにフィードバックする。

「体調チェックフローチャート第2版」の活用（日本薬剤師会編集、じほう発行）©Japan Care Manager Association

主な体調チェックのポイント
排泄
食事
食欲
味覚
嚥下状態
口腔内清掃
口渇
吐き気
胃痛など

尿の回数、出具合便の回数、出具合汗（状態）など

睡眠
睡眠の質、時間
日中の傾眠
不眠の種類など

運動
ふらつき
転倒
歩行状態
めまい振るえすくみ足
手指の状態
麻痺など

認知機能（せん妄、幻覚、見識障害、一過性健忘、抑うつ等）※日本薬剤師会「体調チェック・フローチャート」より©Japan Care Manager Association©Japan Care Manager Association

29年2月22日
中医協資料
18©Japan Care Manager Association

29年2月22日
中医協資料
19©Japan Care Manager Association

服薬情報の一元管理＊薬剤師がやらねば誰がやる？

29年2月22日
中医協資料
20©Japan Care Manager Association

地域包括ケアシステム
地域の実情に応じて高齢者※が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制【出典】 地域包括ケア研究会「地域包括ケアシステムを構築するための制度論等に関する調査研究事業報告書」（H26年3⽉）※「新たな時代に対応した福祉の提供ビジョン」(H27年9⽉)では、⾼齢者に加えて、障害者・⼦ども・引きこもり・障害のある困窮者・若年認知症・難病患者・がん患者など、より広い「地域包括⽀援体制」を提案。
©Japan Care Manager Association

地域包括ケアシステムの中での薬局・薬剤師

病院

かかりつけ医・診療所等の医療機関

診断・治療
処⽅箋発⾏

診断・治療
処⽅箋発⾏

受診

受診

看護師・ケアマネジャー、保健師等の他職種

一元的・継続的管理
重複投与・相互作用等のチェック

調剤薬、OTC医薬品等の供給
セルフメディケーションの推進・⽀援
情報提供、薬学的指導

患者
処⽅箋提出

要指導医薬品
⼀般⽤医薬品等の供給

健康相談
OTC

連携

※複数の医療機関にかかる場合は、複数枚の処⽅箋を提出

行政・保険者

在宅訪問

健康サポート薬局

薬局

かかりつけ薬剤師

くすり©Japan Care Manager Association22

薬 局 の 特 性
２．包括性
Comprehensiveness

１．近接性

くすり

Accessibility

３．協調性
Coordination

５．責任性

４．継続性

Accountability

Continuity©Japan Care Manager Association

かかりつけ薬剤師による継続した薬学管理・指導
かかりつけ医

病院

外来診療

入院医療
薬局

在宅医療

在宅医療

くすり

かかりつけ薬剤師

ライフステージを通した一元的・継続的管理・指導©Japan Care Manager Association©Japan Care Manager Association

地域ケア会議における多職種協働による多⾓的アセスメント視点（具体的な助⾔の例）
平成28年10⽉、厚⽣労働会開催
市町村セミナー」資料

多職種協働による多⾓的アセスメントにおける具体的な助⾔の例【医師】
疾患に着⽬した⽣活への留意事
項の助⾔等【⻭科医師・⻭科衛⽣⼠】
摂⾷・嚥下機能等の助⾔や義⻭・⼝腔内衛⽣状況の助⾔等【看護師・保健師】
健康状態や⾷事・排泄等の療養上の世話の⾒極め、家族への指導等の助⾔【薬剤師】
健康状態と薬剤の⾒極めと適切使⽤のための助⾔等【管理栄養⼠】
健康や栄養状態の⾒極めと⽀援⽅法の助⾔等【理学療法⼠】
筋⼒、持久⼒等の⼼⾝機能や基本的動作能⼒の⾒極めや⽀援・訓練⽅法の助⾔等【社会福祉⼠】
地域社会資源関係や制度利⽤上の課題の⾒極めと助⾔等【作業療法⼠】
⼊浴⾏為のADLや調理等のIADLを活動や環境等の能⼒を⾒極めや⽀援・訓練⽅法の助⾔等【⾔語聴覚⼠】
⾔語や嚥下摂⾷機能等の⼼⾝やコミュニケーションの能⼒の⾒極めや⽀援・訓練⽅法の助⾔等

多職種協働による多⾓的アセスメ
ントを通じて、⽣活不活発病の原因が⼝腔機能の低下であったことが判明。

⾅杵市作成資料をもとに厚⽣労働省において作成©Japan Care Manager Association©Japan Care Manager Association©Japan Care Manager Association

介護支援専門員から提供していただきたい情報• 睡眠、食事を含めた生活パターン• 嚥下、口腔の状態• 自宅にある残薬、保健薬やサプリ等の状況• 独居、老々、2世帯等の家族構成と住居• 嗜好品などの状況• 介護サービスの提供状況• 近々の状況、状態等©Japan Care Manager Association薬局・薬剤師から提供すべき情報• 処方が変更されたときに想定される変化• 利用者の状況に応じた副作用の発現の可能性とその対応• 歯科治療時の注意や抗凝固薬服用中の注意点等• 来局時に特に気になった点• 特に服用に注意すべき薬剤について（服用回数が週1回、月１回、複合剤が増える傾向）©Japan Care Manager Association実際の事例の紹介©Japan Care Manager Association

残薬の確認と整理の実例 （長野県薬剤師会 事例）
患者Ａさん（女性）
複数科を受診。多剤服用。訪問介護員は入っているが、薬は自己管理にて整理がつかない状態。

Ａ病院（心療内科） 処方薬 7種類
Ｂ診療所（内科）

処方薬 4種類

在宅訪問時に驚くほどの飲み残しが出てくることは多い。
残薬整理は訪問初期段階の最重要課題。

【対応】
処方医に疑義照会を行い、Ａ病院、Ｂ診療所両方の処方薬を合わせて一包化し整理。
これにより服用状況も改善。
©Japan Care Manager Association

理解を助ける服薬支援の実例（続き）【結果】
服用状況が劇的に改善。
新規の薬も日数分全て服用。
結果

薬の服用方法と薬効が一目で分かるように分類「何の薬か、いつ飲むのかが一目でわかるので、これなら薬を飲むことができる。」（患者コメント）※介護支援専門員からも感謝の言葉→このあと、「担当者会議」への出席要請があった。（信頼の獲得）（神奈川 K薬局 提供写真）©Japan Care Manager Association

個々の患者の能力に応じた薬の管理方法
患者の残存能力を考慮すること。
過剰な服薬支援は能力を落とす場合もある。

ピルケース
一包化

箱に仕切りを入れて手製のケース作成
１包化されていても中身が判る情報

インスリンの針投薬カレンダー

34©Japan Care Manager Association

その人の服薬に合わせてセットする©JapanManagerAssociation©JapanCareCare
ManagerAssociation©Japan Care Manager Associationその他の事例（時間があれば）©Japan Care Manager Association

在宅や他職種との連携で求められる思考回路「暮らし」が先に来る思考回路
患者の暮らし●患者そのものを見る●食事、排泄、睡眠、運動、認知機能などの状態を聞き取る

その答えと薬を結び付けてみる

薬
薬効、副作用、相互作用が影響していないか？

日常の暮らしの言葉から、①患者の暮らしの質（ＱＯＬ）が守られているか②薬の副作用などで暮らしが悪影響を受けていないかを確認する。
また、薬以外にも様々な課題があると判明したときは、他職種と連携を図り課題に対して取り組んでみる。

©Japan Care Manager Association

かかりつけ薬剤師・薬局の活用©Japan Care Manager Association©Japan Care Manager Association

地域における健康サポート薬局の役割
地域住民、地域の薬局への健康情報発信の拠点

かかりつけ医・診療所等の医療機関

健康サポート薬局

医師会、歯科医師会など

薬局A

薬局D
連携

薬局C

地域住⺠

薬局B

地域の薬局のネットワーク

看護師・ケアマネジャー、保健師等の他職種

行政

地域包括支援センター©Japan Care Manager Association

健康サポート薬局 ロゴマーク（日本薬剤師会 平成28年10月作成）

基本形呼びかけ文セット※商標登録済み©Japan Care Manager Association

健康サポート薬局
当面の目標 15,000薬局©Japan Care Manager Association

ご清聴ありがとうございます。

医療・介護の職種間の密なる連携を通して地域包括ケア構築を創りあげましょう！！
利用者、患者満足度を高めるために！！

©Japan Care Manager Association