別紙様式１
届出受理日：●年●月●日

届 出 書
暗号資産交換業者に関する内閣府令（以下「府令」といいます。
）第 23 条第 1 項第 9 号イに規定する要請又は同号ロに規定する通知のため、「移転制限が付された暗号資産の情報提供及び公表に関する規則」（以下「本規則」といいます。
）第 5 条第 1 項に基づき、下記のとおり届け出ます（※1）
なお、別段の定めがない限り、本届出書における用語は、本規則において定義される意味と同様の意味を有するものとします。
記
１．要請又は通知を行う者（ふりがな）
商号又は名称（ふりがな）
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
住所連絡先保有者との関係
表明事項□

私は、府令並びに本規則及び「移転制限が付された暗号資産の情報提供及び公表に関する規則」に関するガイドラインをよく読み、当該内容を理解しました。

２．要請先又は通知先の暗号資産交換業者
商号
登録番号
３．要請又は通知の別
以下、該当する方法にレを付ける。
□

府令第 23 条第 1 項第９号イに規定する要請□

府令第 23 条第 1 項第９号ロに規定する通知

４．対象暗号資産の保有者（ふりがな）
商号又は名称1

（ふりがな）
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）
住所
連絡先
保有目的
５．対象暗号資産の発行者等（※3）（ふりがな）
発行者の氏名、商号
又は名称（ふりがな）
発行者に類する者の氏名、商号又は名称
６．対象暗号資産の種類及び数量
対象暗号資産の種類
対象暗号資産の数量
７．移転制限の内容
移転制限措置の内容

以下、該当する方法にレを付ける。
□

本規則第 3 条第 1 号に掲げる措置（信託財産とする措置）□

本規則第 3 条第 2 号に掲げる措置（技術的措置）（ふりがな）
信託受託者の商号（※4）
技術的措置の内容

以下、該当する方法にレを付ける。

（※5）
（※6）

□

保有者自身又は発行者等がロックアップコードを用いて、一定期間が経過し、又は特定の条件が成立しなければ保有者が暗号資産を移転できないようにする措置□

暗号資産交換業者等の保有者のためにウォレットの管理をする者がそのウォレットを凍結する措置□

マルチ・シグネチャ方式における複数の秘密鍵又は分割された秘密鍵の分散片の一部を保有者やその関係者以外の者（以下「管理者」といいます。）が管理することにより、保有者のみによっては暗号資産の移転の制限を解除できないようにする措置□

上記のいずれにも該当しない場合（）

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保有者のみによって（保有者が法人の場合）

は暗号資産の移転の□管理者は、保有者である法人及び当該法人と完全支配関係（法人税法に規定する完制限を解除できない全支配関係をいいます。
）にある法人の役員及び使用人（以下、称称して「保有法人等こと（※7）の役員等」といいます。
）並びに次に掲げる者のいずれにも該当しません。
ア 保有法人等の役員等の親族
イ 保有法人等の役員等と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者
ウ ア又はイに掲げる者以外の者で保有法人等の役員等から受ける金銭その他の資産によって生計を維持しているものエ イ又はウに掲げる者と生計を一にするこれらの者の親族（保有者が個人の場合）□管理者は、保有者である個人及び次に掲げる者のいずれにも該当しません。
ア

保有者たる個人の親族

イ保有者たる個人と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者
ウ

ア又はイに掲げる者以外の者で保有者たる個人から受ける金銭その他の資産によって生計を維持しているもの
エ

イ又はウに掲げる者と生計を一にするこれらの者の親族移転制限措置の期間
８．暗号資産交換業者が確認する通知の内容（※8）
通知の内容

以下、該当する方法にレを付ける。
□発行者等が、当該暗号資産に移転制限を付し、又は移転制限が付されることについて同意して、保有者の要請を受けて行う、その旨の通知□

保有者及び発行者等以外の者であって、当該暗号資産に関し保有者が自在に移転制限を解除することができないことを知る者が、保有者の要請を受けて行う通知□保有者が、発行者等から当該暗号資産に移転制限を付し又は移転制限が付されることについて同意した旨の証明を受けて行う、その旨の通知□

保有者が、当該暗号資産に関し保有者が自在に移転制限を解除することができないことを知る者から、その旨の証明を受けて行う、その旨の通知

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保有者が自在に移転以下、該当するものにレを付ける。

制限を解除すること □ができないことを知本規則第 3 条第 1 号に基づく措置を講じる場合において、当該措置に係る信託の受託者る者（以下「知る者」 □という）の概要

暗号資産交換業者等の保有者のためにウォレットの管理をする者が、当該ウォレ（※9）

ットを凍結する措置を講じる場合において、当該ウォレットを管理する者□

マルチ・シグネチャ方式における複数の秘密鍵又は分割された秘密鍵の分散片の一部を保有者やその関係者以外の者が管理する措置が講じられる場合において、当該秘密鍵や分散片を管理する者及び当該秘密鍵や分散片を用いて署名する者□

保有者自身が、ロックアップコード等の技術的措置によって、一定期間が経過し又は特定の条件が成立しなければ保有者が暗号資産を移転できないようにする措置を講じる場合において、当該技術的措置の状態の確認を行える能力を有する者（ふりがな）
知る者の氏名、商号又は名称
住所
技術的措置の状態の（1）証明業務を行うことができる外形的要件

確認を行える能力を

以下、該当するものにレを付ける。

有する者の概要□（※10）

暗号資産の管理やシステムの開発等のサービスを提供しており、暗号資産に関する事業を行っていることが定款やウェブサイト等で対外的に明らかになっている個
人又は法人

□

弁護士、公認会計士、若しくは税理士の資格を有する個人、又は弁護士法人、監査法人、若しくは税理士法人

・上記要件を基礎づける資料及び情報（）（2）証明業務に従事する個人が証明業務に必要な知見を有していること
以下、該当するものにレを付ける。
□

暗号資産に関連する企業のシステムの開発業務に携わってきた経験があり、ブロックチェーンやスマートコントラクト等の暗号資産に関わる技術を理解していること□

暗号資産に関わる技術に関する論文や書籍の執筆、雑誌等への寄稿の実績があること□

その他証明業務に必要な知見もしくは実績を有していること（）

・上記要件を基礎づける資料及び情報（）（記載上の注意）（※１）本届出によって暗号資産交換業者が本件措置を講じた場合には、本届出に係る対象暗号資産の期末評
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価方法は原価法（法定評価方法）となります。本届出に係る対象暗号資産の期末評価方法について時価法を選定する場合には、納税地の所轄税務署長への届出が必要となる点、ご注意ください。
（※2）要請又は通知を依頼する暗号資産交換業者が本届出書記載の要請又は通知を受け付ける場合、本届出書に記載された内容が、府令及び本規則に基づき、当該暗号資産交換業者から一般社団法人日本暗号資産取引業協会に対して情報提供され、かつ、本届出書記載の「対象暗号資産の種類及び数量」が一般社団法人日本暗号資産取引業協会のウェブサイト上に掲載されることにより公表される点、ご注意ください。
（※3）
「発行者に類する者」とは、発行者が不在又は不明確な暗号資産について、その発展のために技術開発・管理を行うなど密接な関係を有し、暗号資産の国内における流通に関心を有する者を指します。
「発行者に類する者の商号又は名称」については該当する者がいる場合にのみ記入してください。
（※4）「信託受託者の商号」は、本規則第 3 条第 1 号に掲げる措置（信託財産とする措置）を選択した場合にのみ記入してください。
（※5）「技術的措置の内容」は、本規則第 3 条第 2 号に掲げる措置（技術的措置）を選択した場合にのみ記入してください。
（※6）ロックアップコード上又は秘密鍵やウォレット等の管理に係る契約上、非常時には暗号資産の移転の制限を解除できることとなっている場合も、本規則第 3 条第２号の要件を満たすものとします。但し、実際に非常時に移転の制限を解除した場合において、その経緯を明らかにする書類その他の証跡を保存しておく必要がありますので、ご留意ください。
（※7）
「7. 保有者のみによっては暗号資産の移転の制限を解除できないこと」は、技術的措置の内容が「マルチ・シグネチャ方式における複数の秘密鍵又は分割された秘密鍵の分散片の一部を保有者やその関係者以外の者（以下「管理者」といいます。
）が管理することにより、保有者のみによっては暗号資産の移転の制限を解除できないようにする措置」に該当する場合にのみ記入してください。
（※8）
「8. 暗号資産交換業者が確認する通知の内容」は、暗号資産交換業者に対して府令第 23 条第 1 項第９号ロに規定する通知を依頼する場合にのみ記入してください。
（※9）
「保有者が自在に移転制限を解除することができないことを知る者（以下「知る者」という）の概要」
は、知る者が通知する場合又は知る者による証明を受けて行う通知の場合にのみ記入してください。
（※10）
「技術的措置の状態の確認を行える能力を有する者の概要」は、知る者が「保有者自身が、ロックアップコード等の技術的措置によって、一定期間が経過し又は特定の条件が成立しなければ保有者が暗号資産を移転できないようにする措置を講じる場合において、当該技術的措置の状態の確認を行える能力を有する者」に該当する場合にのみ記入してください。

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