日本労働年鑑 第59集 1989年版
The Labour Year Book of Japan 1989

第五部 労働・社会政策
III 社会保障政策

３ 医療保障システム
増大しつづける国民医療費
今期もまた国民医療費は増大をつづけることになった。厚生省の統計により（第63表「国民医療費の動向」参照）、八八年度における国民医療費（推計値）の概況をみておこう。
八八年度の国民医療費推計額は、一八兆九六〇〇億円（対前年度比五・二％増）で、毎年約一兆円ずつ（対前年度比五～六％増）増加している。国民医療費の伸び率（対前年度比）については、厚生省はこれまで「国民医療費の伸びを国民所得の伸びの範囲内に抑え込む」という基本方針をもち、八三年度から八五年度までは目標を達成したが、八六年度以降は国民医療費の伸びが国民所得の伸びをかなり上回っている。
なお、八八年度の伸び率五・二％の内訳は、人口増〇・五％、人口の高齢化一・二％、医療費改定〇・五％、その他三％となっている。
つぎに、八八年度国民医療費の内訳は、公費負担五・九％、保険者等負担五四・九％、老人保健負担二五・八％、患者負担一三・五％の割合である。このうち、医療費にたいする国庫負担の割合は、二四・一％で近年減少傾向にある。
さらに、国民医療費を国民一人当たり医療費でみると、八五年度一三万二三〇〇円、八六年度一四万一〇〇円、八七年度一四万七五〇〇円、八八年度一五万四四〇〇円であり、毎年七〇〇〇円程度の伸びを示している。
国民健康保険制度の改正
国民健康保険（以下「国保」という）制度は、全国約三三〇〇の市町村と約一七〇の国保組合が主体となって運営している地域保険制度で、全国民の約四割が加入している。しかし、(1)世帯主の職業構成における無職者の割合の急増（八六年時点で約一八％、(2)高齢被保険者の増大（七〇歳以上の占める割合は八八年度推計で一三・六％）、(3)一人当たり医療費の急伸（八七年度一人当たりの伸び率を対前年同期比でみると、国保七・五％）、(4)医療費の地域差の拡大（八六年度で、一人当たり医療費の最も高い歌志内市＝二八万八〇〇〇円と、最も低い青ケ島村＝四万三〇〇〇円との格差は六・七倍）、(5)小規模保険者の漸増（被保険者数五〇〇〇人未満の保険者数は一六三四――八五年度）など多くの問題をかかえ、きびしい財政運営をおこなっている。
その解決のため、八八年五月、「国民健康保険法の一部を改正する法律」が成立、六月一日に公布（昭和六三年法律第七八号）され、同日から施行されることとなった。
すでに、老人保健制度の創設（八三年二月）や退職者医療制度の創設（八四年一〇月）により、医療保険各制度間の年齢構成の格差に由来する負担についての公平化をはかろうとする試みはなされていたが、国保医療費は、他制度とくらべより高い伸びで推移していた。そこで、八七年五月に「国保問題懇談会」が設置され、国保の安定した運営が確保されるよう医療保険制度全体における制度のあり方について基本的な検討がおこなわれ、一二月に報告書がとりまとめられた（『日本労働年鑑』第58集四六九頁参照）。この報告を受けて、八八年末に国保制度の見直しについて大蔵・厚生・自治三大臣の合意がまとまり、今回の改正へとつながったのである。
国民健康保険法の改正内容の概要は、以下のとおりである（厚生省が国会に提出した「国保改革の概要」による）。
（一） 改革のねらい
高齢社会を控え、国保制度の安定化を図るため、(1)都道府県も参画して低所得者問題や医療費の地域差問題など国保制度の構造的な問題に国と地方が一体となって取り組む仕組みを導入し、(2)国保加入世帯の保険料負担の増大に歯止め（改革全体を通じ、保険料は一世帯当り一七〇〇円減）をかける。
（二） 改革の主な内容
１ 高医療費市町村における運営の安定化(1)高医療費市町村は安定化計画を策定、(2)計画実施の結果を踏まえ、著しく高い医療費の一定部分（適正化に努力すべき部分）につき、九〇年度から、保険料二分の一のほか、国六分のー、都道府県六分のー、市町村六分の一を共同負担する。
これによって、(1)国、都道府県、市町村が一体となった取り組みを重視、(2)国と地方が共同して負担する部分は、的確な取り組みにより適正化が可能な範囲に限定する。
(2) 保険基盤安定制度
低所得者に対する保険料軽減分について公費で補てん（国二分の一、都道府県および市町村四分の一負担）する。
これによって、(1)低所得者の保険料軽減分は完全補てん（低所得者の割合が，高いことによる財政不安定要因の減少、保険料負担も軽減）、(8)財政力の弱い保険者に、調整交付金が重点的に配分できるようになる。
(3) 高額医療費共同事業の強化・拡充
高額医療費共同事業等に国（一〇億円）、都道府県（二九〇億円）が助成する。
これによって、事業規模が拡大され、高額医療費発生による不安定要因が減少し、また、保険者の負担も軽減することとなる。
(4) 老人保健拠出金に係る国庫負担の見直し
今回の改革による国保の財政体質改善に伴い、老人保健拠出金に対する特例的に高い国庫負担率の見直しを行う。

以上のうち、２、３および４は、八八年度・八九年度の措置で、九〇年度には見直しをおこなうこととなっている。同じく、老人保健制度の再検討も九〇年度におこなわれる予定であり、医療保険の一元化をふくめ、医療保険制度の歴史上で節目となる時期が近い将来おとずれることになるであろう。
社会保険診療報酬等の改定
増大する医療費の基本的な要素となっている「社会保険診療報酬」が、八八年四月一日付けで改定され、診療報酬体系の一定の合理化がはかられるとともに、薬価基準の改定（引き下げ）も実施された（同日実施）。
今回の診療報酬改定は、八八年二月二五日に藤本厚生大臣から諮問された改定案について、中央社会保険医療協議会が同月二九日、「原案どおり了承する」との答申をまとめたためであるが、すでに大蔵省との間でも了解ずみだったものである。
引き上げは、平均三・四％（医科三・八％、調剤一・七％）であるが、同日付けで薬価基準の一〇・三％の引き下げ（医療費ベースで二・九％）が実施されるので、実質的なアップ率は〇・五％となる。

改定にあたっての重点項目は、(1)長期入院の是正、(2)老人医療の見直し、(3)在宅医療の推進、(4)検査の適正化、(5)医療機関の機能・特質に即した診療報酬の評価などである。中央社会保険医療協議会の答申書により、「社会保険診療報酬改定」の骨子と「老人診療報酬改定」の骨子をみておこう。
【社会保険診療報酬改定の趣旨】（一） 診療所のプライマリー・ケア機能、病院の高次機能等医療機関のあるべき機能、特質に即した診療報酬上の評価を行う。また、その一環として、大学病院等高度専門病院における医療の見直しを行うとともに、精神医療の動向を踏まえた充実を図る。
（二） 長期入院の是正を図るため、入院時医学管理料の見直し等所要の改正を行う。
（三） 在宅医療の推進を図るため、独立の部を，新設し、訪問診療、訪問看護等各般の新規項目を盛り込む。
（四） 検査の適正化を図るため、生体検査の再編成を行うとともに、生体検査、画像診断に関する逓減制等を導入する。
（五） 医療技術の進歩に対応するため、普及性、効率性等からみて適当と認められる高度先進医療の保険導入を図るとともに、高度先進医療の施設基準を緩和する。
（六） 患者ニーズの高度化・多様化に対応するため、特定療養費制度を活用し、地域の実勢等に応じた患者サービスの選択の幅の拡大を図る。
（七） オーバーベッド対策の強化等医療法と診療報酬上の取扱いの連携を図る。
【老人診療報酬改定の趣旨】（一） 長期入院の是正を図るための入院時医学管理料の見直し、介護機能に着目した基準看護制度の見直し等入院医療の適正化を図る。
（二） 寝たきり老人を訪問して行う医学管理、看護、理学療法の評価等在宅医療の推進を図るとともに、早期、回復期等の病期に応じた理学療法、痴呆性老人に対するデイ・ケア等老人に対するリハビリテーションの評価を図る。
（三） 病院から老人保健施設への情報提供の評価等老人保健施設関係の診療報酬を設定する。
歯科診療報酬の改定
中央社会保険医療協議会は、歯科診療報酬の改定について、厚生省から諮問をうけて「諮問どおり六月一日から実施することを了承する」との答申をおこなった。これにより、歯科診療報酬改定は医科の四月実施より二ヵ月遅れで実施されることとなった。
改定の趣旨は、高齢化社会における歯科医療の重要性を配慮し、欠損補綴等を中心に診療報酬上の再評価をおこなうところにある。基本的な項目としては、(1)欠損補綴および歯冠修復の重点的な評価、(2)寝たきり老人にたいする歯科診療の充実をふくめ、老人歯科診療の評価、(3)歯科診療の技術の評価をおこなうことなどである。また、同時に四月一日から実施された医科診療報酬の改定項目のうち、歯科に関連するものについて、同様の改定をすることとなった。
改定項目のなかで最も問題となっていた歯科技工士の技工料の取り扱いについては、「歯冠修復および欠損補綴」の項目の通則で、「歯冠修復および欠損補綴料には、製作技工に要する費用および製作管理に要する費用がふくまれ、その割合は、製作技工に要する費用がおおむね一〇〇分の七〇、製作管理に要する費用がおおむね一○○分の三〇である」との一項が加えられ、とりあえず決着をみることとなった。
なお、改定の引き上げ幅は一％であるが、歯科関係の薬価基準の改定（引き下げ）が〇・一％マイナス、歯科材料費の改定（引き下げ）が〇・三％マイナスであったので、結果的には差引（純増）で〇・六％のアップとなった。
日本労働年鑑 第59集
発行 1989年6月26日
編著 法政大学大原社会問題研究所
発行所 労働旬報社
2000年2月22日公開開始■←前のページ 日本労働年鑑第59集【目次】 次のページ→■日本労働年鑑【総合案内】
法政大学大原社会問題研究所(http://oisr.org)