農地法第３条第１項目的の競(公)売に係る買受適格証明願
年月日(宛先) 今 治 市 農 業 委 員 会 会 長
住所
氏名

年月日付
裁判所
支部
（）第号公告の下記農地（採草放牧地）の買受申込みをしたいので、適格者であることについて証明願います。
１ 買受けをしようとする者の氏名等（国籍等は、所有権を移転する場合に譲受人のみ記載してください。）
当事者

氏名

年齢

職業

住所

国籍等

在留資格又は特別永住者

譲渡人
譲受人
２ 競（公）売農地（採草放牧地）の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。）
地目所在・地番
登記簿

現況

月日

面積（㎡）

所有者の氏名又は名称現所有者の氏名又は名称（登記簿と異なる場合）

３ 買受けをしようとする事由の詳細

４ 競（公）売期日

年時

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類、内容

権利者の氏名又は名称

（記載要領）１ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することが で き ま す 。
２ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）
し て く だ さ い 。
３ 国 籍 等 は 、 住 民 基 本 台 帳 法 （ 昭 和 42 年 法 律 第 81 号 ） 第 30 条 の 45 に 規 定 す る 国 籍 等 （ 日 本 国 籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」） を記載してください。
４

競 （ 公 ） 売 事 案 で あ る 旨 を 証 す る 書 面 を 添 付 し て く だ さ い 。

＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１

買受け をし よう と する 者 又は そ の 世帯員 等が所有 権等を有 する 農地 及び採草 放牧地 の利用の状況
農地面積
（㎡）

田

畑

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

自作地
所有地

貸付地
地目所在・地番

登記簿

現況

非耕作地

農地面積
（㎡）

田

畑

所有地以外の土地

借入地
貸付地

所在・地番

地目
登記簿

現況

非耕作地

（記載要領）
1「自作地」 、「貸付地」 及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第3条第2項第5号の括弧書きに該当する土地です。

2「 非耕作地」 には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。

１－２

買受けをしようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況（１）作付（予定）作物、作物別の作付面積
田畑

樹園地

採 草
放牧地

作付（予定）作物
権利取得後の面積（㎡）（２）大農機具又は家畜種類
数量確保しているもの
導入予定のもの

所有
リース
所有
リース

資金繰りについて（記載要領）
1「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。

2 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）
等資金繰りについても記載してください。

（３）農作業に従事する者① 買受けをしようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴○○年、農業技術修学歴○○年、その他（世帯員等その他② 常時雇用している 現 在：

（農作業経験の状況：）

増員予定：（農作業経験の状況：）

現 在：（農作業経験の状況：）

増員予定：（農作業経験の状況：）

労働力（人）
臨時雇用労働力③ （年間延人数）④）①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間＜農地法第３条第２項第２号関係＞（買受けをしようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
2 その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。）＜農地法第３条第２項第３号関係＞
3 信託契約の内容（信託の引受により権利が取得される場合のみ記載してください。）＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
4 買受けをしようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の2親等内の親族をいいます。）

農作業に従事する者の氏名

年齢

主たる
職 業

権利取得者との関係（本人又は世帯員等）

農作業への年間従事日数

備 考（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間150日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合は○を記載してください。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
5

農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等） が 、そ の 土地 を 貸し 付 け、又 は 質入 れしようとす る 場合 に は 、以 下 のうち 該当 す るも の に 印を付してください。
賃借人等又は その世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）

農地所有適格法人の常時従事者たる 構成員がそ の土地をそ の法人に貸し 付けようと する 場合である。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
6 周辺地域との関係
買受けをしようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、買受けをしようと する 農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすこと が見込まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）

Ⅱ 使用 貸借又 は 賃貸 借に 限る 申 請で の 追加記 載事 項買受けをしようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
7 地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（ 例え ば、 農業 の維 持発 展に 関す る 話 し 合 い 活動 への 参加 、農 道、 水路 、た め池 等の 共 同
利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）＜農地法第３条第３項第３号関係＞（買受けをしようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
8

そ の法人の業務を執行する 役員又は重要な使用人のうち、そ の法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況（１） 氏名（２） 役職名（３） その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。）を行う期間：年
そのうちその者が当該事業に参画・ 関与している 期間： 年年か月か月（直近の実績）
か月（見込み）Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
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以下のいずれかに該当する場合は、該当するものの印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。

（１） 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
その買受けをしようとする権利が地上権（民法（明治29年法律第89号）第269条の２第1項の地上権）又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合（事業・計画の内容に加えて、周辺土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」欄の記載してください。）

農 業 協 同 組 合 法 （ 昭 和 22 年 法 律 第 132 号 ） 第 10 条 第 ２ 項 に 規 定 す る 事 業 を 行 う 農 業 協 同組合若し くは 農 業協同組合連合 会が、同項の 委託を受ける こ と により農地又 は 採草放牧地 の権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第11条の50第1項第1号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合買受けをしようとする者が景観整備機構である場合（景観法（平成16年法律第110号）第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)（２） 以下の場合は、Ⅰの１－２（効率要件）、２（農地所有適格法人要件）以外の記載事項を記載してください。
買 受け を し よ う と す る 者 が 法人 で あっ て 、そ の権 利 を取 得 し よ う と す る 農 地 又は 採 草放 牧 地における 耕作又は 養畜の事業がそ の法人の主たる 業務の運営に欠くことので き ない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合
地方公共団体（ 都道府県を除く。） がそ の権利を取得し ようと する 農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合
教育、医療又は 社会福祉事業を行うこと を目的と し て設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする 農地又は 採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人家畜改良センター又は国立研
究開発法人農業・ 食品産業技術総合研究機構がそ の権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（３） 以下の場合は、Ⅰの２（農地所有適格法人要件）以外の記載事項を記載してください。
農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）
がそ の権利を取得しようと する農地又は 採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する 桑園そ の他
これ ら の 法 人 の 直 接 又 は 間 接 の構 成 員 の 行 う 農 業 に 必 要 な 施設 の 用 に 供 す る と 認 め ら れ る
場合
森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得し ようと する 農地又は 採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法 人の直接若しくは間接の構成員の行う森林 の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合
乳牛又は 肉用牛の飼養の合理化を図る ため、そ の飼養の事業を行う者に対し てそ の飼養の対象となる乳牛若し くは 肉用牛を育成し て供給し 、又は その飼養の事業を行う者の委託を受けてそ の 飼 養 の 対 象 と な る 乳 牛 若し く は 肉 用 牛 を 育 成 す る 事 業を 行 う 一 般 社 団 法 人 又 は 一 般財団 法 人 が 、 そ の 権 利を 取 得 し よ う と す る 農地 又 は 採 草 放 牧 地 を 当該 事 業 の 運 営 に 必 要 な施設の用に供すると認められる場合

（留意事項）上 述の 一般 社 団法 人又 は 一般 財団 法人 は 、以 下の い ずれ か に 該当 す る も のに 限 りま す。 該 当していることを証する書面を添付してください。
・そ の行う事業が上述の事業及びこれに附帯する 事業に限られている 一般社団法人で 、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体そ の他農林水産大臣が指定し た者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの

・地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人
東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は 西日本高速道路株式会社がそ の権利を取得し ようと する 農地又は 採草放牧地をそ の事業に必要な樹苗の育成の用に供する と認められる場合（事業・計画の内容）