CBEL Report Volume 2, Issue 1

長谷川友宏

Invited Article

薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について
長谷川友宏（東京大学医学部）

Abstract:
日本の心臓移植において、薬物依存症患者であることは適応の絶対的除外条件である。これが医学的・倫理的に妥当であるか、各国のガイドラインとの比較も交えた上で考察した。日本のガイドラインは諸外国と比較して薬物依存症患者に厳しい内容となっており、一律に絶対的除外条件とすることは過剰な制裁となりかねない。個々の薬物依存症患者のサポートと評価を怠らない上で移植の可否を決めるべきである。

Substance abuse is considered as absolute contraindication to heart transplantation in Japan. In this passage, it wasdiscussed whether this contraindication is medically or ethically appropriate, compared with foreign guidelines.
Japanese guidelines are stricter for substance abusers than foreign guidelines, and it may be excessive sanctions toconsider substance abuse as absolute contraindication uniformly. The decision to transplant should be made without
neglecting the support and evaluation of individual substance-dependent patients.

1. Introduction

演技を賞賛する声が上がる一方、現実の患者像と薬物依存症の問題は、現在においてもさまざまはかけ離れており、薬物依存症患者に対する差別な場面で議論されている。2019 年 3 月、ミュージを助長するとした批判が、精神科医から寄せられシャン、俳優等として活躍していたピエール瀧氏ることとなった [3]。薬物を使ってはいけないと教がコカインを使用したとして逮捕された事件が世育する過程で、薬物依存症患者のイメージを醜く間を賑わせた。この件をひとつ取っても、彼の関歪めて伝えてしまったことが、日本の薬物乱用防わった多くの音楽やドラマが配信中止を余儀なく

止教育の功罪だと指摘されている [3]。以上のことされたことに対し、過剰な制裁ではないかというからも、薬物依存症患者が社会的なサービスを受声が多数上がるなど議論を呼んだ [1] [2]。また、けるにあたり、誤ったイメージゆえに不当な扱い

日本における薬物依存症患者のイメージは、薬物をされているのではないかという疑問が湧く。

依存症患者の実態を正確に捉えているとは言い難

医療において不当な扱いがもっとも発生しやすい。例えば、人気テレビドラマシリーズ『相棒』

い問題のひとつが「医療資源の配分」の問題だろで、薬物依存症患者が殺人を犯すシーンが過激にう。そしてこの問題の究極として、移植臓器の配描かれたということがあった。その結果、「迫真の」分がある。ここで日本における心臓移植のガイド

12薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について

CBEL Report Volume 2, Issue 1

ライン [4]を見ると、「絶対的除外条件」の中に「薬[6]とドイツのガイドライン [7]、州単位のものと物依存症（アルコール性心筋疾患を含む）」が挙げしてカナダのブリティッシュコロンビア州のガイられている。この扱いは、はたして医学的に、そドライン [8]を参照した。

して倫理学的に妥当であるだろうか。日本の心臓それぞれのガイドラインの選定に至った経緯と移植における薬物依存症患者除外の妥当性についしては、まず日本と比較するにあたって、同等のて、先行研究はなされていなかった。そこで本稿

経済規模を持つイギリスとドイツのガイドライン

では、日本と各国のガイドラインを比較検討したを採用した。また、カナダ・ブリティッシュコロ上で、その医学的・倫理学的妥当性を考察する。

ンビア州は大麻の医療用以外の使用が以前より認められており、その特殊性がガイドラインに反映されていることを考慮して採用した。ISHLT は末

2. Method
日本の心臓移植のガイドラインに相当するもの

期の心疾患・肺疾患の研究、教育、支援を専門と（正確には日本ではまだ心臓移植の症例数が少なする世界最大の組織であり、国際ガイドラインといため、心臓移植のガイドラインとして明記されして ISHLT のガイドラインを採用した。

たものは存在しない）として『2016 年版

心臓移植に関する提言』を採用した。また各国のガイドラインとしては、国際ガイドラインとしてInternationalSocietyforHeartandLung

3. Result
まず日本における心臓移植の除外条件は表 1 の通りである。

Transplantation(ISHLT)のガイドライン [5]を、国単位のガイドラインとしてイギリスのガイドライン

表1

日本における心臓移植の除外条件

13長谷川友宏

CBEL Report Volume 2, Issue 1『2016 年版 心臓移植に関する提言』では薬物依存症患者はアルコール性心筋疾患も含めて絶対がなかった。除外条件のなかに喫煙者を含むかについては、明確な記載はなかった。

的除外条件にあたるとされている。なお、この提次に、各国のガイドラインの内容を抜粋したも言における相対的、絶対的の定義については記載

表2のを表 2 に示す。

各国の心臓移植ガイドラインの比較
イギリス

ISHLT

ドイツ

（・アドヒアランスが－条件にもなりうるとさーであること－れている）

相対的除外条件・アドヒアランスの悪・薬物乱用（アルコーい外来患者

ル・タバコを含む、移・アクティブスモーカ

植前 6 ヶ月以内の使ー用）

ュコロンビア州・アクティブスモーカ

悪いこと；絶対的除外
絶対的除外条件

カナダ・ブリティッシ

・6 ヶ月以内の電子タバコ使用者であること－－

・薬物乱用（アルコー・継続的なアドヒアラ

・6 ヶ月以内の違法薬

ルを含む）を続ける患

ンスの欠如

物使用

・アドヒアランスが悪
いこと絶対・相対の記載がない除外条件

者
・さまざまな状況で、－服薬指示に従うことが不可能な患者

・タバコの害について

・非治療的なマリファ

移植前・移植後を通じナ使用者は移植リストて教育が徹底されるべに載せるか考慮するのきに優先して薬物中毒治・アルコール乱用歴（24療チームの意見を聞くヶ月以内）がある患者べき。

はリハビリが考慮されその他関連記載

うる・喫煙、電子タバコの－－喫煙、マリファナの喫煙・吸引は最低限 6 ヶ月間やめていられているべき。
・候補者になるための橋渡しとして補助人工心臓埋め込みは考慮されうる。

14薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について

まず、ISHLT のガイドラインにおいて、薬物依マニュアル

CBEL Report Volume 2, Issue 1

第 3 版』では絶対禁忌とは「その医存症に関連した絶対的除外条件の記載はなかった。

療行為によって患者さんが死、もしくは不可逆的一方、アドヒアランスの悪い外来患者とアクティな障害を招くもの」であり，相対禁忌とは「それブスモーカーについては相対的除外条件とされてほどの危険性はないものの、医療上通常行ってはいた。また、絶対的・相対的の記述がない条件とならないこと」を意味するとされている [9]。また、して、物質乱用（アルコールを含む）を続ける患

日本のガイドラインにおける相対的除外条件のう者、さまざまな状況で、服薬指示に従うことが不ち精神神経症の項目に「自分の病気、病態に対す可能な患者が挙げられていた。

る不安を取り除く努力をしても、何ら改善が見らイギリスのガイドラインでは相対的除外条件とれない場合に除外条件となることがある」というして薬物乱用（アルコール・タバコを含む、移植記述があることから、相対的除外条件に当てはま前 6 ヶ月以内の使用）、アドヒアランスが悪いことった場合は、移植の可否について、診療チームにがあげられていた。アドヒアランスについては絶よる検討を挟むのを前提にしていることが示唆さ対的除外条件にもなりうると記載されていた。

れるため、ここではそれらの記述を踏まえ、「絶対ドイツのガイドラインでは具体的に薬物依存症的除外条件」は、「満たした場合は例外なく移植リ患者についての記載はなく、継続的なアドヒアラストから除外する条件」、「相対的除外条件」は「満ンスの欠如は除外条件（絶対的・相対的の記載なたした場合、状況に応じて移植リストから除外しし）とされていた。

うる条件」と定義する。日本では薬物依存症患者

カナダのブリティッシュコロンビア州（以下、はアルコール性心筋疾患も含み絶対的除外条件とBC 州）のガイドラインでは、絶対的除外条件としされているが、同様に依存症を絶対的除外条件とてアクティブスモーカーであることと、6 ヶ月以しているのはカナダ・BC 州のガイドラインのみで、内の電子タバコ使用者であることが挙げられていアクティブスモーカー、6 ヶ月以内の電子タバコた。また、絶対的・相対的の記述がない除外条件使用者は絶対的除外条件と明記されている。一方として 6 ヶ月以内の違法薬物使用が挙げられていでイギリスや ISHLT のガイドラインでは、除外条た。

件には入っているものの、絶対的とは明記されていない。また、ドイツのように依存症についての

4. Discussion

記載がなく、アドヒアランスにのみ言及している

4-1. ガイドライン間での差異についての検討ものも存在する。以上のことから日本のガイドラ

まず、薬物依存症を絶対的除外条件とするか、相対的除外条件とするかという点に差異があった。

インは諸外国と比較して薬物依存症患者に厳しい条件設定をしていると言える。

この「絶対的」・「相対的」という言葉の意味する

また、患者教育の記載についても差異が認めらところだが、今回参照したガイドライン上には、れた。もっとも詳細に書かれていたのが ISHLT のはっきりとした定義は示されていなかった。類義ガイドラインであり、タバコの害についての教育語として絶対禁忌と相対禁忌があるが、『医療禁忌の徹底や、アルコール依存に対するリハビリが推15

CBEL Report Volume 2, Issue 1

長谷川友宏

奨されていた。このことから、ISHLT のガイドラ

また、BC 州では大麻の非医療目的での使用が以インでは必要な教育等を行った上で、それでも患前から解禁されており、大麻使用に寛容である州者の依存症が改善しない場合は移植リストから除の性格が、移植ガイドラインにも反映されている外するという方針をとっているとわかる。一方で可能性がある。BC 州のガイドラインでは、非治療その他のガイドラインでは、教育についての記述的な大麻使用者は移植リストに載せるか考慮するは認められなかった。無論、この事実からそれぞのに優先して薬物中毒治療チームの意見を聞くべれの国、州で依存症患者に対する治療として教育きという記述がみられる。これは、もし薬物中毒やリハビリの重要性が認知されていないと結論づ治療チームが移植を適応して問題ないと判断した

けるには不十分であるが、心臓移植という場面に場合、非治療的であっても大麻使用者は移植リスおいて、それが軽視されている可能性は十分にあトに載りうるということなので、比較的規制が緩り、本来行われるべき薬物依存症患者へのサポーいと言える。一方で同じく大麻が解禁されているト等がないがしろにされている危険がある。

アメリカの一部の州では、その州ごとに大麻使用

さ ら に 、 補 助 人 工 心 臓 [Ventricular Assist

者への移植適応に関する法案が提出されているのDevice(VAD)]の適応についての記述にも違いが見が現状で、現在 8 つの州（アリゾナ州、デラウェられた。BC 州のガイドラインでは移植の適応がな

ア州、カリフォルニア州、イリノイ州、メイン州、

い場合でも VAD による「Bridge to Candidacy（移ミネソタ州、ニューハンプシャー州、ワシントン植候補となるための橋渡し）」としての適応はでき州）には、患者が医療用大麻を使用していることるとあり、その適応条件として、喫煙者や電子タのみを理由に、移植センターが移植リストに載せバコ使用者では、①6 ヶ月以内に死亡する可能性るのを拒否することを禁止する法律がある [11]。

が高いこと、②提出されたエビデンスをもとにタ

この場合、非治療的な大麻使用は、カナダとは異バコや電子タバコをやめる可能性が高いとチームなり、ほかの薬物乱用と同等に扱われると考えらによって同意が得られていること、の二つが挙げれる。なお、ISHLT はアメリカ国内で統一されたられている。また、違法薬物使用者では、Addiction

大麻使用者に対する心臓移植適応についてのガイ

Medicine の専門家と心理社会チームによって患者ドラインがないことを問題視しており [12]、早急が乱用をやめる可能性が高いと判断される場合にな対応が求められている。

は VAD の適応となりうる。また、患者と家族は継続使用になるということを理解しなければならな

4-2. 乱用薬物の種類による差別化は妥当かい（移植のチャンスはない）とも記載されている。

BC 州のガイドラインにおいてそうだったよう

一方で、日本において植込み型 LVAD の適応の除に、患者が依存している薬物の種類によって移植外基準として「薬物中毒またはアルコール依存のリストに載せるか否かの扱いが変わってくる可能既往」が挙げられており [10]、BC 州に比して日性がある。このような差別化が妥当であるかを検本では薬物中毒患者の治療選択肢が狭まっている討したい。

ことがわかる。
16

まず、薬物間で人体の耐容量が異なるというこ薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性についてと を 確 認 し て お き た い 。 MOE （ Margin of

CBEL Report Volume 2, Issue 1なる。

Exposure：暴露マージン）で比較すると個人の暴また薬物の人体への直接的な影響以外が考慮さ露において大麻の有効成分であるテトラヒドロカれている可能性がある。移植を提案される段階でンナビノール（THC）は低リスクに分類されるの医師から薬物使用を控えるように指示されて、そに対して、アルコールやニコチン、コカイン、ヘれでも乱用がやめられないという状況だけでも、ロインは高リスクに分類された [13]。なお、MOE患者のアドヒアランスが悪いことが示唆される。

は疫学または動物実験で毒性を認められると考え結果的に免疫抑制薬の服薬コントロールが上手くられた容量と推定ヒト摂取量の比で定義される。

いかず拒絶に至ることを考えた場合、安直に薬物大麻が比較的低リスクであるということから、依存症患者を移植レシピエントにはできない。た

大麻の依存症患者は、その他の薬物依存症患者よだし、すべての薬物依存症患者のアドヒアランスりも臓器移植において優遇されるべきと考えるこが悪いとは言い切れず、また、これまでのアドヒともできるだろう。事実、BC 州のガイドラインでアランスが悪いからといって移植後のアドヒアラはその傾向が見て取れないこともない。しかし、ンスも同様に悪いとも言い切れないという問題が現行のガイドラインにおいて、明確にそのようなある。このことを考慮して、BC 州のガイドライン記述がされているものはない。この理由として、では非治療的な大麻使用者の移植適応に際して薬どのようなものが考えられるだろうか。

物中毒治療チームの意見を聞くステップが用意さ

まず、いかに低リスクとはいえ、大麻も人体にれているのだろう。

何らかの悪影響を及ぼすと考えられるので、そん日本など、基本的に嗜好品としての薬物使用がなものを医療上必要ないのにやっている時点で移すべて違法な国では、仮に大麻がタバコよりも身植を受ける権利はないから、ということがまず考体に「良い」としても、罪を犯しているという点えられる。いわば「全か無か」の法則に従って、で「悪い」ので移植を受けることはできないとい

人体に害を及ぼす嗜好を持つ時点で移植リストかう考えもあるだろう。しかし、この考えはすぐにら除外するのである。例えば日本のガイドライン「犯罪者は医療において差別されるのか」というには「心臓移植は戴いた心臓を大切にすることが問題にぶつかることになる。

移植を受ける者の必要条件である」、「戴いた心臓を大切にするには、複雑な内服加療、さまざまな4-3. 正義論による正当化可能性の検討

定期検査、自己管理（食事・感染症への配慮）、禁医療資源の配分は、正義のうち配分的正義の問煙が必須である」と「患者の社会への受け入れ」

題のはずである。しかし、日本のガイドラインでの章にある [4 p.75]。この観点から言えば、実際にはむしろ、匡正的正義に基づいて犯罪者である薬人体に害があるか以上に、移植臓器を大切にして物依存症患者を除外しているのではないだろうか。

いるかが重視されており、この場合、薬物依存症その正当化には共同体主義的な価値の押し付けが患者はその薬物の種類にかかわらず、その薬物を寄与している危険がある。共同体主義の代表者でやめない限り移植を受けることはできないことにある A. マッキンタイアはふさわしさという原初
17

CBEL Report Volume 2, Issue 1

長谷川友宏

的な観念を前提とし [14 p.286]、それは共同体にお悪である」ということは「ダメ。ゼッタイ。」 [16]いて共有されている価値観であるとしている。ま等の効果もあり普く広がっている。また、勧善懲

た、共同体の中で培われた価値観は、同時に身に悪という言葉もある通り、悪を懲らしめることはつけるべき徳であり、彼の考えでは、徳倫理と共日本における共通の価値観と言えるだろう。だか同体主義とは深く結びついている [15]。

らこそ、「悪事を働いた薬物依存症患者には相応のここで、日本のガイドラインを確認すると、「患罰が下るべきだ」という価値観が、自覚・無自覚者側の受け入れ」の項目において、「ドナー、ドナを問わず、日本人の心にあるのではないか。そのー家族への感謝」の重要性が説かれている [4 p.75]。

結果として、薬物依存症患者のような「悪人」にこれはまさに徳の問題であり、共同体において「ド移植する必要はないという判断が下されるのは自ナーへの感謝」に重きを置くなら、それに伴って、然である。このように、日本のガイドラインでは薬物依存症患者のような感謝を態度で示すことが配分的正義で考えるべき問題を匡正的正義で考えできない人に心臓移植を行うわけにはいかない、てしまっている側面があると言える。この二つのということになる。これを認める場合、一律に薬正義の混同が今回の問題において一番の歪みであ物依存症患者を絶対的除外条件にするのは過剰でり、ガイドライン作成時にこのような誤謬を持ちあるものの、依存症を克服して感謝を示せる状態込まないよう細心の注意が払われるべきである。になった場合を除き、移植リストから除外するこでは、正しく配分的正義で考えた場合、薬物依とを正当化できる。しかし、ここには問題が生じ存症患者を心臓移植リストから除外することは妥る。まず、共同体主義における「ふさわしさ」が当と言えるだろうか。例えば、J. ロールズの正義共有された共同体は、実在しないのではないかと論で考えると、次のようになる。ロールズの議論いう疑問が湧く。そしてもう一つ、道徳を患者ににおいては「無知のヴェール」の背後で判断を行強制することの危険性も指摘できる。そもそも徳う必要がある [17]。
「無知のヴェール」とは配分の倫理を医療に適応するとき、徳を持つべきなのは仕方を決める際に、自分がどの分け前を配分され医療者であり、患者ではなかったはずである。そるかわからない状態で議論することを喩えている。

して道徳的な善は、直接的に感じられる「よさ」

この理論に従えば、社会的な弱者にとって不利なとは全く異なるものである [14 p.296]。ニーチェは決定はされず、正義に適った決議がなされるといこのことを道徳上の奴隷一揆による価値転倒と言うのがロールズの言い分である。これに当てはめったが、そこまで言わないにしても道徳が価値のて考えると、弱者である薬物依存症患者も不利に転倒によって成立しているのを考慮すると、医療ならないように、心臓移植を受けられるようにす者ならともかく、患者にそれを押しつけることはるという結論を導くことが可能である。以上より、暴力的と言える。医療の目的が人を健康にするこ

ロールズの正義論に基づけば、薬物依存症患者でとである以上、健康より優先して患者が道徳的にあることを心臓移植の除外条件とすることは正当善であることを求めることはできないからである。

化できないと言える。

また、日本における価値観として、「薬物依存は18

薬物依存症患者への心臓移植適応除外の妥当性について

5. Conclusion
日本の心臓移植ガイドラインでは国外のものとCBEL Report Volume 2, Issue 1

https://president.jp/articles/-/26708.（2019/04/26 にアクセス）

比較して薬物依存症患者に対する条件が厳しく、

4. 日本循環器学会. 「2016 年版

薬物依存症患者へのサポートについての記載もなる提言」. 「日本循環器学会: JCS」. (オンライン)

い。薬物間でガイドライン上の扱いを分けること

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2016_isobe_hは医学的に妥当となる可能性もあるが、それには.pdf.（2019/04/26 にアクセス）問題も伴う。また、日本のガイドラインは配分的

5. Mandeep R. Mehra, et al. The 2016 International

正義と匡正的正義を混同している面があり、正しSociety for Heart Lung Transplantation listing criteria

く配分的正義で考えた場合、薬物依存症患者を心for heart transplantation: A 10-year update. The Journal

臓移植の除外条件とすることを倫理学的に正当化

of Heart and Lung Transplantation 2016 ; 35 : 1-23.

できる可能性は狭まる。

6. Banner NR, et al. UK guidelines for referral and

以上の議論から、薬物依存を除外条件とするの心臓移植に関す

assessment of adults for heart transplantation. Heart

は倫理学的に妥当とは言い難く、一律に絶対的除2011 ; 97 : 1520-1527.

外条件とするのは行き過ぎた制裁となっている。

7. Bundesärztekammer. Richtlinien für die

薬物依存症患者に対してきちんと向き合い、しっWartelistenführung und Organvermittlung zur Herz-

かりとしたサポートと評価を行った上で移植の可und Herz-LungenTransplantation. Bundesärztekammer.

否を決定すべきである。

(オンライン)https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_u

Referencepload/downloads/Herz-Lunge_09122013.pdf.

1. 濵田理央. 「坂本龍一さん『音楽に罪はない』 電（2019/04/26 にアクセス）

気グルーヴ作品の出荷停止に、声を上げるミュー

8. Anson Cheung, Mustafa Toma, et al. Clinical

ジシャンたち」. 「ハフポスト」. (オンライン) 2019

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Columbia. BC Transplant. (オンライン)

https://www.huffingtonpost.jp/entry/ryuichi-sakamoto_

http://www.transplant.bc.ca/Documents/Health%20Pro

jp_5c8b0282e4b03e83bdbee6a5.（2019/04/26 にアクfessionals/Clinical%20guidelines/Heart%20Transplantセス）%20Clinical%20Guidelines%202017.pdf.（2019/04/26

2. 吉岡忍. 「日本ペンクラブ声明『作品に罪はなにアクセス）

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ン) 2018 年 11 月 12 日.

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_kyo_h.p

第 3 版』

19

長谷川友宏CBEL Report Volume 2, Issue 1

df.（2019/04/26 にアクセス）
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