周術期栄養管理の今を知る
ーさらなる麻酔管理の質向上を目指してー

Perioperative Optimization Strategies

2019年5月31日
日本麻酔科学会第66回学術集会共催セミナー
共催：公益社団法人日本麻酔科学会/バクスター株式会社
JP/12/19-0036

Make
Patient’s
DREAM
谷口英喜
恩賜財団 済生会横浜市東部病院
患者支援センター
1

日本麻酔科学会 教育ガイドライン
第3版

改訂版（2015年）

栄養は大項目
ERASも大項目

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2

麻酔科医でも取得可能な臨床栄養の資格①TNT(Total Nutrition Therapy)
全国で実施されている研修会に2日間参加（土日）試験なし、有効期限なし
麻酔科医も多数取得、メリット；NST加算が得られる必須条件②日本静脈経腸栄養学会認定医・指導医学会会員歴＋発表・論文などの業績、有効期限5年、試験あり
メリット；①に加えNSTの教育認定施設に必須条件③日本外科代謝栄養学会教育指導医学会会員歴＋発表・論文（英文筆頭3編、英文10編）、試験あり
メリット；①②に加えて未だない

スペシャリティーが高い
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3

TNT；定期的に全国で実施
3大栄養素1gあたりの熱量（カロリー）は
1．糖質
4kcal
2．タンパク質 4kcal
3．脂肪? KcalPropofol 50mlは何kcal?

4

2020年1月1日より『一般社団法人 日本臨床栄養代謝学会』とし、英文名称を『Japanese Society for Clinical Nutrition and Metabolism』と変更

世界の臨床栄養関連の学会

5栄養管理の標準化＝世界共通の生涯教育

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https://lllnutrition.com/

6

Teach the Teachers for Life Long Learning (T-LLL)⚫認定を受けた講師が世界共通のテキストを使用して講義⚫世界共通のDiplomaを発行可能⚫日本臨床代謝栄養学会(JSPEN)
認定医・指導医には必須⚫ヨーロッパでは麻酔科医も多数取得している資格
7E-learning

国内ライブコース

https://lllnutrition.com/course/index.php?categoryid=2

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ほぼ、ERAS

8

Nutrition support in the perioperative period( ESPEN LLL version)
１．Perioperative Optimization“DREAM”達成への環境整備
２．現在の周術期栄養管理の考え方
投与ではなく、侵襲・炎症の制御
３．麻酔管理に求められること
PONVにとどまらず”POI”予防へ貢献
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9

Nutrition support in the perioperative period( ESPEN LLL version)
１．Perioperative Optimization“DREAM”達成への環境整備
２．現在の周術期栄養管理の考え方
投与ではなく、侵襲・炎症の制御
３．麻酔管理に求められること
PONVにとどまらず”POI”予防へ貢献
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10

Perioperative Optimization（周術期環境の適正化）
イ ー ラス≓ ERAS
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11麻酔科医向けのERASガイドラインにもPerioperative Optimizationの重要性

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12

ASER

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13

麻酔前評価に栄養６項目

Anesth Analg 2018;126:1883–95
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14

PAT, pre-anesthesia testing clinic;

IMN, immunonutrition

PONS, preoperative nutrition score.

Anesth Analg 2018;126:1883–95 15

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https://www.wakemed.org/for-providers-pre-anesthesia-testing16水電解質管理の適正化(Optimization)

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http://cheers-dream.org/CD-home17消化器外科手術の術後回復促進は術後0,1日目のDREAM(Drinking,Eating,Mobilizing)達成率による

飲み始める
食べ始める
動き始める

Maessen J , et al : A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection.
18
Br J Surg,94:224-231,2007.

Perioperative Optimization
術中から術後においては麻酔管理に委ねられる

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Anesth Analg 2018;126:1883–95

19

Nutrition support in the perioperative period( ESPEN LLL version)
１．Perioperative Optimization“DREAM”達成への環境整備
２．現在の周術期栄養管理の考え方
投与ではなく、侵襲・炎症の制御
３．麻酔管理に求められること
PONVにとどまらず”POI”予防へ貢献
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20

ESPEN周術期ガイドライン2017では既存の重症炎症が栄養療法の有益性を損なう
Severe pre-existing inflammation and sepsis influencehealing negatively (wounds, anastomoses, immune function, etc.)
but also decrease the benefit of nutritional therapy
ESPEN guideline : Clinical nutrition in surgery . Clinical Nutrition 2017.
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21

ASA-PS ではOBESEはハイリスク扱い
低栄養やサルコペニアは？

30<BMI<40

BMI≧40https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system

22

しかし、
低栄養・フレイル・サルコペニアはリスクとして表現されていないだからこそ、
私たち麻酔科医が、リスクとして術前から認識しておく必要がある
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23麻酔管理と周術期栄養管理は密に関連

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition including organ transplantation, 2017

① integration of nutrition into the overall management of the patient
周術期の管理全体に栄養管理を取り込む（麻酔管理も含め）② avoidance of long periods of preoperative fasting
術前の絶飲食期間を可能な限り短くする（ホメオスターシスの維持）③re-establishment of oral feeding as early as possible after surgery
術後はできるだけ早く経口摂取を再開する （早期のDREAM達成)④start of nutritional therapy early, as soon as a nutritional risk becomes apparent
栄養リスクが明らかになったら、できるだけ早く栄養療法を開始する
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24麻酔管理と周術期栄養管理は密に関連⑤metabolic control e.g. of blood glucose
血糖コントロールを中心とした代謝管理を行なう（術中も）⑥reduction of factors which exacerbate stress-related catabolism or impair gastrointestinal
function ストレス減弱と消化管機能の改善（硬膜外鎮痛＆適正輸液）⑦minimized time on paralytic agents for ventilator management in the postoperative period
術後には、鎮静剤や筋弛緩剤の使用期間を短くする⑧early mobilization to facilitate protein synthesis and muscle function
早期の離床（運動）が蛋白の合成と筋肉機能の回復を促進（早期のDREAM達成)
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ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition including organ transplantation, 201725

栄養介入が必要な症例の抽出方法

術前診察の際に、ここだけは確認しておきたい

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26予後栄養指数（Prognostic Nutritional Index: PNI）

アルブミンや
体重よりもトランスサイレチン（昔のプレアルブミン）

SMI＆握力SMI( Skeletal Mass Index)
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27予後栄養指数（PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX: PNI）
PNI = 10 × Alb + 0.005 × TLC
Alb；血清アルブミン値（g/dL） TLC；総リンパ球（/μl）

基準値：50-60（47以下は縫合不全↑）
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28

PNIと術後合併症■術前PNI < 47は、手術時間（4時間以上）、輸血とともに、術後合併症の発生を予測する独立した因子である。
■術前PNI < 47のグループでは、PNI ≥ 47のグループに比べ、生存期間が短く、長期予後が悪い。
Ex)消化器がんの手術において、
45<PNI：手術可能
40<PNI<45：注意が必要
PNI<40：切除、吻合禁忌
medicine(baltimore) 2016 Jun;95(24):e3781
JP/12/19-003629半減期が長い(21日）
血清アルブミン
値は、栄養指標にならない

仰臥位採血で低く、座位で高くなる炎症により、栄養状態に関係なく低下

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30体位によって値が変化

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31

Albumin合成は、CRPが低下しないと始まらない
In infants after surgery, decreases in serum CRP values to lessthan 2 mg/dL have been associated with the return of anabolic
metabolism and are followed by increases in serum prealbumin
levels .

Letton RW, Chwals WJ, Jamie A, Charles B. Early postoperative alterations in infant energy use increase
the risk of overfeeding. Journal of pediatric surgery. 1995; 30:988–92. discussion 92-3

⇒アルブミンを見る前に、CRPを確認
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32

トランスサイレチンが鋭敏谷口英喜 実践クリニカルニュートリション P49
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33

日本人の目標とするBMI値
年齢（歳）
18-49
50-69
70以上

目標とするBMI(kg/m2)
18.5-24.9
20.0-24.9
21.5-24.9
日本の食事摂取基準(2015)から抜粋

欧州臨床栄養代謝学会のガイドラインでは70歳以上の高齢者で女性20、男性22を下回る場合に栄養不良と定義
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition including organ transplantation, 2017
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34日本のサルコペニアの有症率は地域在住高齢者の20％程度
山田実

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日本転倒予防学会誌Vol.1：5-9

2014

35

JP/12/19-0036

36

済生会横浜市東部病院
患者支援センター
TOBU HOSPITAL PATIENT SUPPORT CENTER( TOPS トップス)＜スタッフ＞
医師1名
専従看護師11名
管理栄養士2名
薬剤師2名
歯科衛生士1名
Medical Accistant1名
JP/12/19-0036

37手術後、順調に回復するために患者さんに協力していただくこと（当院手術準備外来）
手術前には３つの“キン”①禁煙
４週間の禁煙が必要②禁酒
大酒家は4週間禁酒③貯筋（ちょキン）
タンパク質を摂る
適度な運動を継続
JP/12/19-0036

手術後には“DREAM”①Drinking
お腹のリハビリ②Eating
お口やお腹のリハビリ③Mobilizing
お体のリハビリ38

当院、手術準備外来においても栄養評価を実施
済生会横浜市東部病院患者支援センターHPより抜粋

39量・・・体組成計

当院では、
全例で筋
肉の評価
JP/12/19-0036（BIA法）
質・・・握力計測
4040

JP/12/19-0036

41超高齢化社会においてはサルコペニア・フレイルは避けられない現実
・加齢により筋肉量は減少
女性：１年で0.9％減、男性：１年で0.6％減
Nutr Clin Pract. 2017 Feb;32(1):110-115. doi: 10.1177/0884533616680355.
Epub 2016 Nov 24.Sarcopenia Is Highly Prevalent in Older Medical Patients With Mobility Limitation.

・特に、下半身から減少
NipponRonenIgakkaiZasshi2010;47:52―57

JP/12/19-0036

42麻酔管理がサルコペニアの一因になり得る
ベッド上安静で1
１日0.5％減（高齢者）
0.4％減（若者）50%のエネルギー制限で2
１日0.2％減
1.Anabolic resistance assessed by oral stable isotope ingestion following bed rest in young and older adultvolunteers: Relationships with changes in muscle mass.Clin Nutr. 2016
2.Metabolic adaptation to caloric restriction and subsequent refeeding: the Minnesota Starvation Experiment revisited
The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 102, Issue 4, October 2015, Pages 807–819

43

握力は栄養状態の指標になる（入院中）• 握力は栄養状態と相関関係あり• サルコペニアの診断に必要
女性約20kg、男性は年齢により約30〜40kg
Guerra RS et al. Handgrip strength cutoff values for undernutrition screening at hospital
admission. Eur J Clin Nutr. 2014; 68: 1315-21.
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Flood et al, Clin Nutr 201444

サルコペニアと術後合併症•術前のサルコぺニア合併が術後短期合併症,術後長期予後に関与する（J Gastrointest Surg 19:272-281,
2015 Am J Transplant 13:1549-1556, 2013）•担癌患者において、サルコペニアは術後合併症に影響を与える独立した予後因子である（Clin Cancer
Res 15(22): 6973-6979, 2009.）
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45

「フレイル」；健常な状態と要介護状態の中間の状態
日本老年医学会(2014年)が提唱
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46

Advance Access publication 6 January, 2014

Anaesthetists are likely to encounter frail patients in theelective and emergency setting and should try to identify risk
factors at preoperative assessment.

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47

Trimodal prehabilitation program
Prehabilitation：Preoperative rehabilitation
プレハビリテーション
運動療法
心理的サポート
栄養サポートまで、包括される
JP/12/19-0036

48

術前プレハビリテーション• 2014年のSanta Minaらの系統的レビューとメタ解析では、全身のプレハビリテーションによって、標準的なケアと比較して、術後疼痛、在院日数および身体機能が改善した
Santa Mina D, et al：Effect of total-body prehabilitation on postoperative outcomes：asystematic review and meta-analysis. Physiotherapy 100：196-207, 2014.

• 術前のプレハビリテーションに関する系統的レビューでは、在院日数、合併症、鎮痛剤使用および死亡率といった周術期に関したアウトカムには有意差が認められなかった
JP/12/19-0036

Tsimopoulou I, et al：Psychological Prehabilitation Before Cancer Surgery：A Systematic .
Review. Ann Surg Oncol 22：4117-4123, 2015.

49

結腸手術における術前プレハビリテーションのレジメ例
レジメ（Trimodal prehabilitation program)

参考文献＜手術6週間前からレジスタンストレーニング＞
負荷強度：最大負荷量の50－80％
セット数：2－3セット
回数：1セットにつき8－12回
頻度：週2－3回＜手術3ヶ月前から有酸素運動＞
頻度：週3回
時間：20－45分※運動実施3時間前に炭水化物140ｇを摂取、リラクリゼーションも加える

Killewich LA.
J Am Coll Surg. 2006
Nov;203(5):735-45

手術1ヶ月前から
週3回30分の有酸素運動＆週3回のレジスタンストレーニング＆リラクリゼーション＆栄養指導（運動後にタンパク摂取1.2g/kg/day）

Li C. Et al.
Surg Endosc. 2013
Apr;27(4):1072-82

手術1ヶ月前から
週3回の20分間の有酸素運動と20分間のレジスタンストレーニング＆リラクリゼーション＆栄養指導（運動1時間後にタンパク摂取1.0g/kg/day）Chen BP. Et al.
Support Care Cancer. 2017
Jan;25(1):33-40

JP/12/19-0036

50

タンパク質の中でもロイシン摂取が効果的• ロイシンの含量を高めたBCAAで骨格筋タンパク質同化作用が強かった（小林 久峰、必須アミノ酸によるサルコペニアの予防、治療、日老医誌 2012 ; 49 :203-205）• サルコペニアへの運動＋栄養介入が骨格筋量の増加に必要（金 憲経、虚弱・サルコペニアへの介入研究、日老医誌 2012 ; 49 : 726-730）

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51

術前にタンパク摂取を認めるガイドラインも

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52

術前栄養療法に必要な期間
必要な栄養療法の期間⚫生理的な機能を回復させるためには
4〜7日間⚫体内蛋白質の回復を目標とした場合は7〜14日
化学療法を施行せず、手術を遅らせても問題なければ2週間の栄養療法が適応
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ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition including organ transplantation, 201753

なんとか、10日間くらいでも効果がでないものか・・・
リハビリの専門家がいなくても臨床研究を計画（自験例）
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54

待機的結腸切除手術患者へのIRB 2017093
JMA-IIA00321

術前のロイシン強化飲料および運動介入効果の検討

臨床研究 自験例― 適切な介入期間、ロイシン負荷量および運動介入法の探索研究 ―

外来

受診時

• 体組成
• TTR

手術
前日

• 体組成
• TTR

介入

＋

握力トレーニング
ウォーキング 左右10回ずつ
2000歩

手術
前日

• 体組成
• TTR

ロイシン2300mg
160kcal
125ml

ロイシン含有飲料

手術
翌日

DREAM
達成率

×2~3
セット/日
55

対象者背景（n=38）
性別

男性 18名性 9名
女性 20名

年齢70.5±11.0[43-91]

身長

157.9±9.3[142.6-176.5]

体重54.2±11.4[34.6-82.6]

PNI

48.4±5.2[41.6-64.0]

CONUTスコア

ASA分類

サルコペニア

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正常

19名

軽度

19名

中等度

0名

高度

0名

Ⅰ

15名

Ⅱ

22名

あり

8名

なし

30名
IRB 2017093, JMA-IIA00321

56

登録症例における術前介入状況
平均介入日数
最小介入日数
最大介入日数

9.4日
5日
14日

＜万歩計＞1日あたりの平均歩行数 約6,300歩
1日当たり約1時間～1時間半*1）*1 厚生労働省 身体活動・運動より1,000歩を約10分と考える
https://www.mhlw.go.jp/www1/topics/kenko21_11/b2.html＜握力＞1日あたりのトレーニング回数 全例 左右合計60回以上＜ロイシン含有飲料＞
1日当たりロイシン換算2,300～6,440mg 摂取
JP/12/19-0036

IRB 2017093, JMA-IIA00321 57

サルコペニア群と非サルコペニア群における介入状況の比較
サルコペニア群(8例)

非サルコペニア群(30例)

P値

介入日数

7.9日

9.7日

0.0251

合計歩数

6,292歩

59,682歩

0.0003

JP/12/19-0036

58
IRB 2017093, JMA-IIA00321

＜主要評価項目＞DREAM達成率 95％（35名/37名）

５名

２３名

２名

DREAM達成基準

合計 ８点以上
２６名
JP/12/19-0036

59
IRB 2017093, JMA-IIA00321

介入前後の体組成変化(n=38)
握力

体重

ＳＭＩ

変化なし, 1, 3%

変化なし, 5, 13%増加

増加, 14, 40%減少, 9, 24%

減少

増加

変化なし

減少

減少, 20, 57%

増加, 28, 76%

筋肉量増加, 26, 70%

JP/12/19-0036

体脂肪変化なし, 3, 8%
増加

減少, 8, 22%

増加, 25, 68%

骨格筋量変化なし, 3, 8%

減少
変化なし

増加
減少
変化なし

減少, 7, 19%

変化なし, 2, 5%
増加

減少, 8, 22%
増加, 26, 70%

減少増加, 13, 35%

変化なし

増加
減少
変化なし

減少, 22, 60%

60
IRB 2017093, JMA-IIA00321

介入後－介入前（増加量）の群間比較
サルコペニア群(8例）

非サルコペニア群(30例)

P値

握力増加量

0.8±2.2 kg－0.5±1.5 Kg

0.1036

SMI増加量0.4±0.4 kg/m2

0.1±0.3 kg/m2

0.0301

体重増加量

0.8±1.0 kg

0.7±1.0 kg

0.9101

筋肉増加量

1.1±1.5 kg

0.6±1.2 kg

0.3902

骨格筋増加量0.7±0.3 kg

0.4±0.1 kg

0.5319体脂肪率増加量－0.8±2.5 kg－0.4±2.0 kg

0.5960t検定またはpearsonのχ二乗検定
JP/12/19-0036

61
IRB 2017093, JMA-IIA00321

本研究の現時点での結論• サルコペニアおよび非サルコペニアにかかわらず術前
短期間（ロイシン高含有飲料の摂取＋有酸素負荷）のプレハビリテーション介入により筋肉量は増加した• 術後1日目に95%がDREAM(Drinking,Eating,Mobilizing)の達成が可能であった• 運動負荷が十分でないサルコペニア群においても、骨格筋指数( Skeletal Muscle Index)に増加が認められたJP/12/19-0036

62
IRB 2017093, JMA-IIA00321

Nutrition support in the perioperative period( ESPEN LLL version)
１．Perioperative Optimization“DREAM”達成への環境整備
２．現在の周術期栄養管理の考え方
投与ではなく、侵襲・炎症の制御
３．麻酔管理に求められること
PONVにとどまらず”POI”予防へ貢献
JP/12/19-0036

63

PONV: Postoperative Nausea Vomiting“治療にかかわる医療コストを増加させる”
A time-motion economic analysis of postoperative nausea and vomiting inambulatory surgery. Parra-Sanchez I,et al.
Can J Anaesth. 2012 Apr;59(4):366-75“患者が術後に避けたいこと NO1 ”
Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid?
The perspective of a panel of expert
anesthesiologists. Macario A et al. Anesth Analg. (1999)“患者は、予防できるなら約6,000～11,000円払っても良い”
How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting?
Gan T et al. Anesth Analg. (2001)“悪心が50％、嘔吐が30％”
Incidence of and risk factors for postoperative nausea and vomiting at a JapaneseCancer Center:
first large-scale study in Japan.Morino R, et al.J Anesth. 2013 Feb;27(1):18-24“高リスク群では、約80％に発生”
Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting.
Gan TJ,et al.Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113
JP/12/19-0036

64※保険適応外薬の情報を含む

多角的アプローチ
谷口英喜著
JP/12/19-0036「術後回復を促進させる周術期実践マニュアル」

日本医療企画より抜粋
65

麻酔薬と制吐薬の組合わせによるPONVのリスク軽減率【対象】：1時間以上持続すると予想される全身麻酔を伴う患者総数5,199例【方法】：1.オンダンセトロン（4mg IV）対オンダンセトロンなし、2.デキサメタゾン（4mg IV）
対デキサメタゾンなし、3.ドロペリドール（1.25mg IV）対ドロペリドールなし、4.プロポフォール
対揮発性麻酔（イソフルラン、デスフルラン、またはセボフルラン）を2：1の比率、5.窒素対亜酸
化窒素、6.レミフェンタニルとフェンタニルのプロトコルに無作為に割り当てた。
※保険適応外薬の情報を含む
JP/12/19-0036

New Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2441-51.

66

制吐薬を組み合わせることが効果的

Ond:オンダンセトロン
Dex：デキサメタゾン
Dro：ドロペリドール

制吐薬の様々な組み合わせに伴う術後悪心および嘔吐の発生率（±95％信頼区間）。
患者に０、１、２または３種の制吐剤を投与した。示されたデータは、転帰データの欠損を除く
5,161人の患者の転帰を表す。黒丸は制吐薬の各数の平均値を表し、白抜きの記号は制吐薬または制吐薬の組み合わせの発生率を表している。
※保険適応外薬の情報を含む

JP/12/19-0036

New Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2441-51.

67

麻酔薬の選択よりは、制吐薬の使用種類数が影響

麻酔薬と制吐薬の組み合わせによる術後悪心・嘔吐の発生率（±95％信頼区間）。
示されたデータは転帰データの欠損を除く4,086例。
制吐薬を複数投与することで、術後悪心・嘔吐の低下がみられる。
JP/12/19-0036

New Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2441-51.

68

今、外科医が重視しているのは
PONVよりもPOI(Post operative ileus)

麻酔科医もPOIを理解しよう
予防に貢献しよう
JP/12/19-0036

Bragg et al, Clin Nutr 201569

栄養不良はPONVよりもPOIで生じる• 術後0－2日は、ほぼエネルギー投与は不要• しかし、3日目以降からは、十分なエネルギー投与が必要

POI

栄養不良

創傷治癒
の遅延

合併症の
増加

Bragg et al, Clin Nutr 2015
JP/12/19-0036

70

POI

腸閉塞

Mechanical obstruction

Ileus(=POI)

JP/12/19-0036

Bragg et al, Clin Nutr 201571

Diagnosis of POI• 2 or more of:–Nausea or vomiting–Inability to eat for >24h

–Absence of flatus >24h
–Abdominal distension–Radiological confirmation
JP/12/19-0036

Bragg et al, Clin Nutr 201572

POIでは麻酔的要因も大きい
POI : Post operative ileus
術中・術後管理の影響で食事摂取ができなくなる
外科的要因
開腹・吻合・手術操作
麻酔的要因
オピオイド
過剰輸液
長時間の絶飲食
PONV
JP/12/19-0036

73

麻酔管理によりPOI予防に貢献

Bragg et al, Clin Nutr 201574

麻酔科医が実施したいPOI対策
Audit of compliance/outcomes

Preadmission
counselling
Selective bowel-prep

Perioperative
oral nutrition

CHO- loading/no fastingNo - premed

Early removal ofcatheters/drains
Stimulation ofgut mobility
Prevention ofnausea and vomiting
Non-opial oral
Analgetics/NSAIDs
Standard
mobilisation

No NG tubes

ERAS

Thoracic epidural
Anaesthesia
Short-acting
Anaesthetic agent
Avoidance of
Sodium/fluid overload

Warm air body
Short incisions
heating in theatre

Fearon et a al 2005, Lassen et al Arch Surg 2009, Guidelines: www.erassociety.org

75

徹底した
疼痛対策
悪心嘔吐対策JP/12/19-0036

Drinkingの目的は蠕動促進 ⇒ POI予防

お腹を動か
すには！

谷口英喜著 「術後回復を促進させる周術期実践マニュアル」

日本医療企画より抜粋

77Bowel rest

Bowel movement
JP/12/19-0036

78

結腸切除後でさえも「早く食べ始めても安全」⚫ 消化管吻合術後の絶飲食療法は、特別な合併症を有する場合を除きアドバンテージはなく、逆に術後の回復を妨げる因子となる⚫ 吻合部を刺激して局所の血流を増加させることは、治癒を促進する
Wind, et al.Perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or
Fast track multimodal management versus standard care (LAFA trial)

BMC Surgery 200679

術後の飲食に関して• 開腹（あるいは、ラパロ）をしていなければ、術後すぐに何を食べても良い• 開腹（あるいは、ラパロ）をしていても、術後すぐに液体であれば飲んでも良い
関係ないもの； 腸蠕動音、排ガスの有無
White ,et al. The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track Surgery: From
Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care Anesth Analg
2007;104:1380 –96
Smith I. et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European
Society of Anaesthesiology .Eur J Anaesthesiol. 2011 Aug;28(8):556-69
JP/12/19-0036

80

開腹当日は液体、翌日から固形
小腸• 4-8時間⇒手術当日
術後は液体飲料から開始

胃
Take
Home
Message• 24-36時間⇒術翌日～固形食開始

大腸 • 48-72時間⇒術後２-３日で通常食へ

Holte, K. et al. : Postoperative ileus : a preventable event. Br. J. Surg., 87 : 1480-1493, 2000

81

Epidurals reduce stress response/
improve gastrointestinal motility
Effect on time to first passage of stool
Weighted Mean Difference (Ramdom)
95% CI

X
EDA
-100

X

-50

Favours Epidural LA

0

50

100

Favours Opioid based

Jorgensen, Cochr Database Syst Rev 2001;1

Epidural analgesia:
Inhibits afferent and efferent limbs of viscero-visceral inhibitory reflexes

82Impact of Epidurals

JP/12/19-0036

Popping DM, et al. Ann Surg 2014 83

達成に向けた麻酔薬の選択☆早期覚醒☆嚥下反射の早期回復
JP/12/19-0036

Fast track score of 14
Proposed fast-track criteria to determine whether outpatients can be transferred directly from the operating room to thestep-down (Phase II) unit. A minimal score of 12 (with no score ,1 in any individual category) would be required for a patient
to be fast tracked (i.e., bypass the post anesthesia care unit) after general anesthesia.

JP/12/19-0036

ANESTH ANALG 1999;88:1069–72

85

デスフルラン群では退院スコアに達するまでに要する時間が短い＜対象＞ファストラック管理短時間の外来泌尿器学的手術を受けたで高齢患者90名＜結果＞①ファストトラック退院スコア14に達するまでの時間
デスフルラン群は、プロポフォール群とイソフルラン群と比較して、有意に短かった（22 ±23分対33 ± 25分および44 ±36分）②PACUへの到着時、デスフルラン群では、イソフルランとプロポフォール患者と比較し、有意差をもってファストトラックが適正であると判断された数が多かった（73%対43%および44%）
JP/12/19-0036

Fredman B , et al. AnesthAnalg2002;94:560–486

抜管までの平均時間とばらつきは、デスフルランで短く、少ない

デスフルランとプロポフォールでの手術室での回復時間を、㉖研究からメタ解析にて比較＜結果＞①抜管までの平均時間とそのばらつきは、プロポフォールに比べデスフルランでそれぞれ21% (95%信頼区間: 9 - 32%、P = 0.001)、26% (95%信頼区間: 6 - 42%、P = 0.006) 減少②命令に服するまでの平均時間とそのばらつきについても、プロポフォールに比べデスフルランでそれぞれ23% (95%信頼区間: 16 - 30%、P < 0.001)、39% (95%信頼区間: 25 - 51%、P < 0.001) 減少
Wachtel RE, et al. Meta-analysis of desflurane and propofol average times and variability in times to extubationand following commands. Can J Anaesth. 2011 Aug;58(8):714-24

87

気道保護反射の回復に対するボディマスイン
デックス（BMI）と麻酔持続時間の影響：
セボフルラン対デスフルラン
McKay RE et al., Br J Anaesth 2010, 104 (2):175–82
JP/12/19-0036

88

デスフルラン群では気道反射回復までの時間が早い
デスフルラン群は、呼びかけに答えてから6分後には60例全員が嚥下可能であり、BMIの影響をほとんど受けなかった【対象】外科手術患者120例【方法】
患者をBMI [ kg/m2 ] :18-24、25-29、30以上に分け、ラリンジアルマスクを装着して N2O 50% / O2 50% 併用下でデスフルラン
又はセボフルランにより麻酔維持した。麻酔中止後に呼びかけに答えるまでの時間、嚥下 （20mL の飲水） までの時間等を記録した。なお、嚥下は呼びかけに答えてから2、6、14、22、30分後に実施した。無作為化比較試験。
JP/12/19-0036

McKay RE et al., Br J Anaesth 2010, 104 (2):175–8289嚥下試験結果の得られた全患者
JP/12/19-0036

神経筋モニタリングと筋弛緩リバースのプロトコルを遵守した患者に限定
McKay RE, et al. Anesth Analg. 2016; 122(2): 393-401.

90

Chewing gum（早期に嚥下をすれば）: Flatus

JP/12/19-0036

Li S, et al. J Gastroenterol Hepatol 201391

Chewing gum（早期に嚥下をすれば）: Stools

JP/12/19-0036

Li S, et al. J Gastroenterol Hepatol 201392

Chewing gum（早期に嚥下をすれば）: LOS

JP/12/19-0036

Li S, et al. J Gastroenterol Hepatol 201393

達成に適した麻酔薬

JP/12/19-0036

麻酔科医が実施したいPOI対策
Audit of compliance/outcomes

Preadmission
counselling
Selective bowel-prep

Perioperative
oral nutrition

CHO- loading/no fastingNo - premed

Early removal ofcatheters/drains
Stimulation ofgut mobility
Prevention ofnausea and vomiting
Non-opial oral
Analgetics/NSAIDs
Standard
mobilisation

No NG tubes

ERAS

Thoracic epidural
Anaesthesia

Short-acting
Anaesthetic agent
Avoidance of
Sodium/fluid overload
Warm air body
Short incisions
heating in theatre

Fearon et a al 2005, Lassen et al Arch Surg 2009, Guidelines: www.erassociety.org

95

術後早期のDREAM達成は麻酔管理に依るところが大きい
Feldheiser , et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery,part 2: consensus statement for anesthesia practice. Acta Anesthesiologic Scandinavia 60 (2016) 289–334

JP/12/19-0036

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周術期栄養管理の今を知る
ーさらなる麻酔管理の質向上を目指してー

麻酔科学会教育ガイドラインにも栄養管理
Preoperative optimization
Take Home
Message

麻酔管理次第でサルコペニアを増悪もPONVにとどまらず “POI” を予防する
早期覚醒により術後早期のDREAM達成
JP/12/19-0036

97

Take
Home
Message

さらなる麻酔管理の質向上を目指して“術後早期にDREAMが達成できる”
麻酔管理
JP/12/19-0036

Make
Patient’sDREAM98