ものづくり技術
（様式１）

受付番号

平成年月日

宮城県地域事務局長 殿

応募者
住所（〒名－）

称

代表者役職・氏名印

平成２６年度補正ものづくり・商業・サービス革新補助金事業計画書（１次公募）の提出について
平成２６年度補正ものづくり・商業・サービス革新補助金に係る補助金の交付を受けたいので、下記１．から３．の書類を添えて提出します。
また、当社は「ものづくり・商業・サービス革新補助金」の交付を受ける者として下記４．に定める不適当な者のいずれにも該当しません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．事業計画書（様式２）２．決算書（直近２年間の貸借対照表、損益計算書、個別注記表）
３．定款若しくは登記事項証明書（提出日より３カ月以内に発行されたもの）
４．ものづくり・商業・サービス革新補助金の交付を受ける者として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき（注）計画書の用紙サイズは、Ａ４版の片面印刷とし、決算書・パンフレット・定款など他の提出書類とともに左側に縦２穴で穴を開け（ホッチキス止め不可）、一部ずつ紙製のフラットファイルに綴じ込んでください。なお、事業計画書に枚数制限はありません。

1【ものづくり技術】

ものづくり技術①平成 24 年度補正ものづくり中小企業試作開発等支援補助金及び②平成 25 年度補正中小企業・小規模事業者
ものづくり・商業・サービス革新事業に取り組んでいる方は、以下に受付番号を記入してください。

（様式２）

①受付番号

事業計画書（１次公募）

②受付番号

２ ５

（１）応募者の概要等
１．応募者の概要
企 業 名：
代表者の役職及び氏名：
住所：（〒－）

電話番号：

FAX番号：

補助事業の実施が本社の所在地と異なる場合の実施場所
住所：（〒－）

事業所名：（本社住所ではなく本欄の住所で事業を行う場合は、本欄記載の都道府県の地域事務局に事業計画書を提出してください。）

電話番号：

FAX番号：

担当者の役職及び氏名：担当者のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
資本金(出資金)万円

従業員人

主たる業種（日本標準産業分類、中分類）
２．株主等一覧表（平成

主な株主又は出資

株主名又は出資者名年月

所在地者日現在）
大企業

出資比

注.P３，４参照率(％)（注）出資比率の高い

①

【】

％

ものから記載し、大企

②

【】

％

業は【 】に◎を記載③【】％してください。６番目④【】％

以降は「ほか○人」と⑤【】％記載してください。

⑥ ほか人％

３．役員一覧（監査役を含む。別紙として添付することも可能です。）
役職名

氏名

フリガナ

生年月日
昭和・平成年月日

男女

会社名

別注.他社と兼務の場合

４．経営状況表（注）直近２期分の実績を記載してください。

（単位：百万円）

平成 年 月～平成 年 月

平成 年 月～平成 年 月

①売上高
②経常利益
③当期利益

2

【

ものづくり技術】

（２）事業内容 （枠に収まらない場合は、適宜広げてください。複数ページになっても結構です。）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度）

３．【ものづくり技術】対象類型
下記技術との関連性（該当する項目に☑を付してください。複数選択可）
□デザイン
□情報処理
□精密加工
□製造環境
□接合・実装
□立体造形
□表面処理
□機械制御
□複合・新機能材料□材料製造プロセス
□バイオ
□測定計測
注．技術の内容は公募要領Ｐ２７を参照

以下は該当者のみ☑を付してください（「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律」についてはＰ２７を参照）□「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律」の法認定を受けている。
４．【ものづくり技術】事業類型（どちらか一方に☑を付してください。）□試作開発＋設備投資□設備投資のみ

注. 事業類型「設備投資のみ」を選択した場合、補助対象経費が限定されます。詳しくは公募要領８ページから１０ページの補助対象経費を参照してください。

５．事業の具体的な内容（主にこの内容について審査委員会で審査します。）
その１：画期的な試作品の開発や生産プロセス革新の具体的な取組内容

その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される効果）○概要○事業計画（会社全体の計画を記載してください。）
直近期末

１年後

２年後

３年後

４年後

５年後

( 年 月期) ( 年 月期) ( 年 月期) ( 年 月期) ( 年 月期) ( 年 月期)① 売 上 高②営業利益
③営業外費用経常利益(②－③)
対前年伸び率（％）④ 人 件 費
⑤減価償却費
付加価値額(②+④+⑤)
対前年伸び率（％）
3【ものづくり技術】

（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明 （ 申 請中 の 案 件を 含 む）
事 業 名 称及 び 事業 概 要
事業主体（関係省庁・独法等）
実施期間
補 助 ・ 委託 額万円

テーマ名
本 事 業 との 相 違点 及 び
事 業 化 ・収 益 化の 見 込み

（４）経費明細表
本事業で取り組む対象分野となる業種（日本産業分類、中分類）（単位：円）（Ａ）事業に要する経費（Ｂ）補助対象経費（Ｃ）補助金交付申請額（消費税込みの額）（消費税抜きの額）

各経費区分の補助対象経費
×２／３以内

経費区分

積算基礎
注．事業に要する経費（税込み）

機械装置費（単価５０万円以上）
機械装置費（単価５０万円未満）
原材料費
直接人件費
技術導入費
外注加工費
委託費
知的財産権等関連経費

運搬費
専門家経費
雑役務費
クラウド利用費

（A）

合 計

（B）

（C）

注１.「機械装置費」は、補助対象経費（Ｂ欄）で単価５０万円（税抜き）以上か未満かにより、二段に分けて記入してください。
また、機械装置費以外の経費については、総額で５００万円（税抜き）までを補助上限額（Ｃ欄）とします。
注２．補助金交付申請額（Ｃ欄）の合計は、１００万円以上（補助下限額）を計上する必要があります。（公募要領１２ページを参照してください。）
注３．経費区分ごとに、事業に要する経費、補助対象経費、補助金交付申請額、積算基礎を記入してください。
注４．合計のみで経費区分ごとに記載がない場合は要件不足となりますのでご注意ください。
注５．事業類型「設備投資のみ」を選択した場合、補助対象経費が限定されます。詳しくは公募要領８ページから１０ページの補助対象経費を参照してください。補助対象経費又は補助金交付申請額に不備がある場合、審査対象とならないことがありますのでご注意ください。

（５）資金調達内訳＜事業全体に要する経費調達一覧＞
区

分

事業に要する経費(円)＜補助金を受けるまでの資金＞

資金の調達先自 己 資 金
補 助 金
交付申請額
借入金

その他

合計

額

区

分

事業に要する経費(円)

資金の調達先自 己 資 金
（Ｃ）

借入金

その他

合計額

（Ｃ）

（Ａ）

経理担当者の役職名・氏名・連絡先
4【ものづくり技術】

（６）その他（該当しない場合、本項目は提出不要です。）
給 与 総 額を 上 げた 又 は上 げ る 企業 ・ 処遇 改 善に 取 り 組む 企 業を 審 査時 に 加 点し ま す 。
１．賃上げ等の実施状況について以下のいずれかの取組みを行っている場合は、該当箇所に☑を付し、その内容を具体的に説明するとともに、研修の実施、賃金アップの比較等の証拠書類（源泉徴収票の写し、領収書、賃金台帳、賃上げの従業員への表明を証する書類。又は、給与台帳、決算書類等、企業全体の給与総額がわかる書類でも可）を添付書類として必要部数を提出してください。（該当しない場合、記載する必要はありません。）※

以下の各年については、決算期ベースの事業年（又は事業年度）を元に算出しても可。

□①

企業による従業員向けの教育訓練費支出総額（外部研修費用、資格取得・技能検定の受験料、定時制高校や大学の授業料などに対する企業による補助総額）が給与支給総額の１％以上である企業□□② 以下のいずれも満たす賃上げを実施している企業
・

平成２６年の給与支給総額が、２５年と比較して１％以上増加

・

平成２７年の給与支給総額を２６年と比較して増加させる計画③

平成２７年の給与支給総額を２６年と比較して１％以上増加させる計画を有し、従業員に表明している企業
具体的な取組内容について

２．中小会計要領又は中小指針の適用について自社の計算書類が「中小企業の会計に関する基本要領」又は「中小企業の会計に関する指針」の適用を受けている場合は、以下のいずれかに☑を付し、添付書類として必要部数を提出してください。（適用がない場合、記載する必要はありません。）□① 中小会計要領又は中小指針の適用の旨を記載した個別注記表□② 「中小企業の会計に関する基本要領」の適用に関するチェックリスト□③ 「中小企業の会計に関する指針」の適用に関するチェックリスト

注．「１」「２」いずれも、添付書類として必要部数の提出がない場合は、加点されません。

5【ものづくり技術】

認定支援機関確認書
平成２７年
宮城県地域事務局長

月日殿
認定支援機関
住所

名称

代表者名

印

平成２６年度補正ものづくり・商業・サービス革新補助金に係る競争力強化についての確認書（１次公募）
下記の事業者が作成した事業計画書について、以下のとおり競争力強化に資することが見込まれることを確認します。
また、当該申請者が本事業を円滑に実施できるよう事業実施期間中その支援に責任を持って取り組みます。
記
１．事業者名２．事業計画名
３．認定支援機関担当者名

印

４．認定支援機関電話番号
５．認定支援機関担当者メールアドレス
６．確認事項競争力の強化が見込まれる事項①

主たる理由（事業計画に対する改善提案の経緯等も記載してください。）

生産コスト面での競争力強化が期待できる②

製造能力面（リードタイムを含む）での競争力強化が期待できる③

品質、性能、機能、デザイン等の面での競争力強化が期待できる④

製品・サービスに新規性があり市場訴求力の高さが期待できる⑤

対象とする市場について今後の進展が期待できる⑥

ユーザー（市場・消費者等を含む）のニーズを捉えた開発・投資で販売の進展が期待できる⑦ 資金計画の確実性（金融機関からの理解が得られている等）が期待できる
⑧

その他（）

注１．競争力の強化が見込まれる事項（上位３項目まで）をあげ、その理由を記載してください。
注２．提案事業の客観的評価がある場合（提案事業の技術や手法等について、公的機関又はこれに準ずる機関からの技術評価やビジネス評価を受けている場合、中小企業の新たな事業活動の促進に関する法律に基づく経営革新の承認を受けている場合など）や提案事業の実施に当たり認定支援機関による支援を予定している場合には、その内容を「⑧その他」欄に記載してください。
注３．上記の代表者名欄に記入する氏名は、本書を確認する認定支援機関の内部規定等により判断してください。
注４．本確認書は融資の確約を前提としたものではありません。
注５．認定支援機関は、本事業を円滑に実施できるよう当該申請者の事業について精算手続まで一貫した支援を行ってください。

6【ものづくり技術】