米国 Right to Try 法について

CBEL Report Volume 1, Issue 2

Invited Article

米国 Right to Try 法について：歴史・制度・課題
林令奈（東京大学大学院医学系研究科）
玉手慎太郎（東京大学大学院医学系研究科）

Abstract:
終末期にある患者が未承認の治療薬を試験的に使用することを認める権利、「Right to Try」を認める法律が、米国において連邦法として成立した。この権利は一方で終末期患者の希望でありうるが、同時に健康被害の可能性からの懸念もある。この権利の是非に関しては、以下の点を見る必要がある。すなわち、(1) 第Ⅰ相試験終了段階という非常に検証度合いの低い薬の使用を認めるものであること。(2) 米国の薬物承認試験の歴史を見れば、食品医薬品局（FDA）による拡大アクセスプログラムという代替的な手段が存在すること。(3) これまでにすでにいくつかの倫理的課題が指摘されていること。日本における同様の法律の制定を検討する際には、単なる米国の後追いではなく、以上のような経緯と内実を慎重に吟味する必要があるだろう。

1. イントロダクションという批判意見も出ている 2)。本稿では米国の RTT2018 年 5 月 30 日、米国のトランプ大統領が、法をめぐる種々の状況について、文献サーヴェイ“Right to Try” 法案（以下 RTT 法と記す）に署名し、に基づいて概観を提供するとともに、日本の状況これが連邦法として成立した。ここで言われていに照らしてその含意を明確化することを試みる。

る“Right to Try”とは、終末期患者に限り、まだ完以下、まず第二節において RTT 法の内容につい全に認められていない治験薬を試験的に使用するて確認し、第三節において RTT が制定されるまで権利のことである１）。終末期にある患者にとっての米国の歴史を簡単に見ていく。第四節において新薬は一つの希望であり、可能な限り早く新薬を州法としての RTT 法の実施の実情を見た上で、第試すことができる方が望ましいが、同時に健康被五節で連邦法としての RTT 法の倫理的課題につい害の可能性を考えるならば、いくら患者が強く望て整理する。最後に第六節において日本におけるんでいても承認プロセスをクリアしていない薬の同様の制度について確認し、第七節を結びとする。

使用を認めるべきではないだろう。ここには研究倫理をめぐる一つの倫理的ディレンマが存在する

2. RTT 法とはと言える。実際のところこの法案に対しては、「終はじめに RTT 法の内容について確認しよう。

末期の人に新たな光をもたらす」「薬にアクセスす

RTT 法とは、終末期疾患の患者が、国内で承認さるまでの時間が短縮される」などといった賛成意れていない開発段階の薬（少なくとも第Ⅰ相試験見がある一方で、「患者にも社会にも有害になる」が終了している薬）へ、食品医薬品局（Food and1

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Drug Administration; FDA）を通すことなしにアクさらに、安全性と有効性、最適な用法などを調べセスする権利を認めるものである 3)。ここで一つるのは第Ⅱ相試験以降であるので、第Ⅰ相試験をのポイントとなるのは、第Ⅰ相試験終了というこ通過しただけの未承認薬は、ほとんど検証されてとがどの程度の検証度合いを意味するものなのかいないことになる点にも注意すべきである。

である。
第Ⅰ相試験（Phase I Trial）とは、健常人（ボラ

3. 米国の薬物認可の歴史
米国において医学的介入を抑制する制度が設立

ンティア）に対して開発中の薬物を投与し、その、、、、、、、、
安全性や薬物動態（薬物の吸収，分布，代謝，排されたのは 1930 年代のことである。画期となった

泄，標的器官への到達時間・到達量など）を確認のは 1937 年、市販された抗菌シロップにダイエチするものである i。この第Ⅰ相試験ののち、第Ⅱ相レングリコールを使用したために、100 名以上が試験（Phase II Trial）では、比較的少数の患者に対死亡するという事件であった（エリキシール・スし、第Ⅰ相試験で安全性が確認された用量の範囲ルファニルアミド事件）。これを受けて 1938 年、内で薬物を投与する。その薬物の(1) 安全性と有効FDA が研究用薬品を規制する権利を得ることとな性、(2) 薬物動態、(3) 最適な用法（投与回数，投った 6）。これに加えて 1960 年代のサリドマイド事

与期間，投与間隔など）、用量（最も効果的な投与件などの結果として、企業は、厳密な臨床試験適量）などを段階的・瀬踏み的に調べることが第Ⅱ応基準を決め、大規模試験を行って、FDA の承認相試験の目的である。この試験の結果から用法、を得られるように品質を向上させるようになる 7)。

用量、至適用量幅が決められ、第Ⅲ相試験へと進しかしそのような品質向上の試みが薬の市販をむ。第Ⅲ相試験では、多数の患者に対して、第Ⅱ遅らせることも当然の事実であり、これらの動き相試験で得られた結果に基づく用法・用量に従いと同時にまた、未承認薬の使用をめぐる動きも活

薬物を投与し、実際の治療に近い形で、その(1) 有発 化 し た 。 1962 年 頃 か ら 「 研 究 用 新 薬効性と安全性，(2) 適応疾患における用法・用量，（Investigational new drug; IND）と呼ばれる薬が、(3) 副作用，他剤との相互作用などが、既存薬やプ「希少医薬品（Orphan drug）」あるいは「人道的使ラセボとの薬効比較により評価・検証される。最用（Compassionate Use; CU）」という名前で、個別終の第Ⅳ相試験は市販後に行われる臨床試験であの患者や、小さいコホートを対象に使用されるより、承認された適応、用法の範囲内の治療的使用うになっていった 6)。1980 年代には、HIV の拡大について、有効性、安全性および品質に関する更と共に、命を脅かす疾患などの患者について例外なる情報を収集することが目的とされる 4）。

的に研究用新薬の治療使用が行われるようになっ第Ⅰ相試験を行った薬のうち、最終的に FDA でた。当時の HIV と未承認薬との問題を取り上げた医薬品として承認される確率は 10.4％と報告され映画『ダラス・バイヤーズ・クラブ』（2013 年公ており 5）、この段階では将来的に承認される見込開）を知っている人も多いだろう 8」。

みの小さい薬がほとんどであるということになる。
i

ただし抗癌剤に関しては、健常人を被験者とすることが禁じられており、この段階から癌患者を対象として行われる。
2

上に論じた「人道的使用」とは、命を脅かす疾患等に罹患しており、かつ製品として承認され販売されるまで待つことのできない患者に、有効米国 Right to Try 法について

CBEL Report Volume 1, Issue 2性・安全性の期待される有望な新薬への公的なアとの批判）から、「未承認薬の治療を試みる権利クセスを可能とする制度である。人道的使用にお（Right To Try）運動」が起こった。先の EAP では

いては、患者の未承認薬へのアクセスが、その後FDA が関わってくるが、すでに論じたように、RTTの安全性・有効性の検証を妨げないようにする配のポイントは終末期の患者が FDA を通さず治験慮が必要となることが指摘されている（未承認段薬にアクセスできることにある。その背景には患階での使用に伴うトラブルによってその薬の承認者への配慮のみならず、FDA の権力を小さくした過程が影響されることがあってはならないといういという意図、あるいは米国の個人の権利尊重とこと）。すなわち人道的使用は、「患者のアクセスいう思想的伝統があると考えられている。運動を保証」「安全確保」「臨床試験の進行を妨げない」

うけて RTT はまず、州法として浸透していくことという相反する三要素の過不足のないバランスがになる 2)。ではここで州法としての RTT 法につい決定的に重要となる制度である 9)。て詳しくみていこう。

上記の動きに続いて、1987 年には、未承認の薬にアクセスするための要件が FDA によって成文

4. 州法としての RTT 法化され 10)、そしてこれが 2009 年に「拡大アクセス

RTT 法は 2014 年にコロラド州で成立したのをプログラム（Expanded Access Program; EAP）」とし皮切りに、現在では 41 の州で認められている。以て改訂された 11)。これは終末期あるいは重篤な疾下でそれらの共通点と相違点について、Kearns の患の患者に、個別であれグループであれ、専門機論文 2)に沿って簡単に整理しよう。

関に承認される前の研究新薬へのアクセスを許可共通点としては次のようなものが確認できる。

したものである。重篤な疾患では第 III 相試験段階

まず、一つの州を除いて、使用が許されるのは、のものが、生命を脅かされている患者では第 II 相

最低でも第 I 相試験を行っている薬であるとされ試験段階のものが使用可能である ii。これは国内開ている。またほぼすべての州で、臨床試験中の薬発中の研究新薬の治療的使用を基本とした制度で、であることも要件である。患者側についても条件

開発企業が未承認薬を提供する（ただし企業が提があり、可能なすべての治療を試していること、供を承諾することが前提となる）。企業が未承認薬

当該の治療を医師から推奨されていないこと、イを有償にする場合は FDA の承認が必要であり、ンフォームド・コンセント（IC）を取得すること

FDA はその際に臨床試験計画の提出を求める。などが挙げられている。

2001 年には市民請願（Citizen Petition）によって、これらに加えて重要なのは、コストは患者が負患者が第 I 相試験段階の薬にもアクセス可能であ担する必要があること、保険適応外であることでるべきだという訴訟が起こったが、しかし法的解ある。さらに企業は依頼されても提供する義務は釈では FDA にその裁量があるというのがこの時明示されていない。これらのことから指摘できるの結論であった 7)。

ことは、RTT 法は「患者が治療を要求する権利」

2014 年、EAP への批判（主には時間がかかるこを認めるものではあるが、「患者が治療を受ける権利」を認めるものではないということである。

最近では希少疾患の場合に限り第 I 相試験段階のものも検討可能となっている。
ii

続いて相違点としては、まず「終末期」につい3

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林令奈 ＆ 玉手慎太郎て共有された定義が存在しないことが挙げられる。

副作用が起こってもその対応には保険が適応され「余命 6 か月～2 年」、「近い将来」「数か月で」「比ない。

較的短い期間で」「すぐに」「死が避けられない」

歴史に話を戻そう。以上のような問題が指摘さなど、州ごとに大きな幅と曖昧さがみられる。加れながらも、なお RTT 法を求める声はあり、これえて州によっては、終末期の患者だけではなく、を連邦法として成立しようという動きが生じた。

「意識がなくなった状態」「回復が難しい状態」「進2017 年、民主党のジョー・ドネリーがこれを最初行した」「植物状態」にある患者、「喫緊の生命をに紹介したところから議論が活発化し、本稿冒頭脅かす病」を得た患者も適用対象となっているこで述べたように 2018 年 5 月、上院で承認されることが注目される。しかしながらこれらの診断は、ととなった 3)。連邦法としての RTT 法の成立にい主治医あるいは第三者の立場にある医師が行うこたるまでには、視聴者の同情を誘う（いわゆる「おととされている場合が多く、患者の自己申告で認涙頂戴」形式の）CM、報道などがテレビを通じてめられるようなものではない。時には州を超えて放送されたり、トランプ大統領自身も終末期にあセカンドオピニオンを受けに行く場合もあるといる患者と共に演説を行ったりした。まさしく聴衆う。の共感（Compassion）に訴える流れがあったと言州法としての RTT 法には、以下のような倫理的えよう 12)13)。

問題が指摘されている 2)。まず、終末期の患者の場合、治療に対するリスクベネフィット評価がゆ5. 連邦 RTT 法の課題がんでいる可能性がある、という問題がある。終ここで改めて、CU に関するニューヨーク大学の末期に関しては、評価可能な安全性のデータが限ワーキンググループ（New York University Langoneられているため、患者に情報を十分に伝えること

Health working group on Compassionate Use andは難しく、そもそも医師の側にもその評価には困Pre-Approval Access: CUPA）の作成した声明に基づ難があると言える。このことは、適切な形で IC をいて連邦 RTT 法と EAP の違いを整理しよう 14）。

取得することが非常に困難であることを意味する。

連邦 RTT 法は EAP と異なり、(1) その申請に際し実際のところ、２つの州では治験の IC フォームをて FDA や IRB の承認を必要としない。また、(2) 患使うことになっているが、それ以外の州では、IC者の IC を取得することを要求しているが、IC ので何を伝えたらよいのかという点について決まり必要要件、プロセスについては明示されていない。

はない。

そして(3) 医療従事者は重大な過失、無謀、意図的二つ目に、州法としての RTT 法による治療が、な誤り、故意による不法行為に対してのみ責任を他のヘルスケアの利用を制限してしまうという問問われるとされている。さらに EAP が基本的に第題がある。１６の州では、州の RTT 法に基づく治Ⅱ相試験を終えた薬へのアクセスを認めるのに対療を受けている間は、ホスピスケアが受けられなして、連邦 RTT 法は、(4) 第Ⅰ相試験を終えた薬い。また４つの州では、その期間にわたって健康に対してもアクセス可能とされる。

保険が失効する上、治療が終わってからも６か月が経過しないと保険は再開されない。ユタ州では、4製薬企業の側に課せられる条件にも違いがある。
連邦 RTT 法においては(6) 企業に対する安全性報米国 Right to Try 法について

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告が義務付けられていない。さらに(7) 企業・スポか（治験なしに薬を使用できるならわざわざ治験ンサーは、すべてにおいて免責されている。最後に参加するのは馬鹿馬鹿しいと考えるかもしれなに(8) 企業は当の薬の提供を義務付けられてはいい）17）、FDA が弱体化するのではないか（さらにない。

その結果として、薬の安全性・有効性の評価体制

RTT 法に対してはすでに様々な批判が提起されている。以下に主要なものを整理しよう。第一に、が弱められるのではないか）、といった問題も指摘されている 18)。

州法か連邦法かに関わらず、患者に誤った期待を持たせてしまうという問題がある。多くの患者は

6. 日本における人道的使用「研究と治療の誤解（Therapeutic misconception）」

すでに論じてきたように、RTT 法は人道的使用を抱き、その治療の内容を誤解し、苦しむことに（CU）の考え方に基づいている。この人道的使用なるかもしれない 15)16)。第二に、実際のところ RTTの考え方は、日本においてはどのように理解され法が患者の未承認薬の利用に本当に結びつくのかているだろうか。最後にこの点について見ていきについても疑問がありうる 16)。多くの企業では、

たい 19)20)。

第Ⅰ相試験段階の薬の提供は行なっていない。と日本において人道的使用に該当するものとしていうのも、もしそれを利用して有害事象が起こっは、保険外併用療養制度の拡大があり、これにはた場合、承認されないままに、開発にかかる莫大３つの形式がある。一つ目に拡大治験（日本版コな費用が無駄になるからである。第三に、このよンパッショネートユース）と呼ばれる制度があり、うな第Ⅰ相試験段階の薬では、効果や有害事象に主たる治験に組み入れられない患者について、安関する情報がほとんどないため、十分なインフォ全性の観点から許容される範囲まで拡大して治験ームドコンセントは不可能である。医師もまた、を実施することができる。二つ目に国家戦略特区

その治療の実施に責任を持てず、このような患者における保険外併用療養の拡充があり、そこではを引き受けないのではないかという疑問がある 12)。

新規の先進医療技術が承認される。

第四に、FDA を通さないとすれば、法の適応、三つ目に、新たに創設された患者申出療養があコンプライアンスを誰が監視するのか、治療を行る。これは治験や拡大治験、先進医療等でも対象う医療機関、あるいは企業がこのような薬の臨床とならない場合の措置として設計されたもので、試験外使用に対してきちんと監視を行うことがで国内未承認の医薬品を迅速に保険外併用療養としきるのかという問題が生じる 14）。これらの問題にて使用したいという患者の思いにこたえるため、加えて、すでに論じたように州法の RTT ではホス患者からの申し出を起点として実施される保険外ピスケアやその他の医療的なサポート、医療保険併用療養の仕組みである。この適用にあたっては、の適応が RTT 法の利用に伴って制限される場合が保険収載に向けた技術として、国において安全多いが、連邦法においても同様の事態になる可能性・有効性を確認すること、とされている。とは性が危惧される 13)。さらに、RTT 法があることにいえ、患者申出療養の実施件数は施行 1 年半で 4

よって患者が臨床治験に参加したいと思わないよ件にとどまっている。医療機関の負担軽減、質のうになり、エビデンスの構築が遅れるのではない

高い相談体制の構築、さらに制度についての普及

5

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啓発が今後の課題となっている。の道徳的な共感を呼ぶものであり、終末期の人々以上のような様々な保険外併用療養制度とは別の切実な訴えに答えるべきだという意見を安易にに、日本では承認医薬品の適応外使用の可能性も切り捨てることは難しい。しかしながら歴史を見ある 9)。しかしこれについては、使用される医薬れば明らかなように、そもそも医療薬品の承認プ品自体はすでに販売承認されているため、人道的ロセスは様々な薬害事件への反省から生まれたの使用とは言えない（むしろオフラベルユーズと言であり、その危険性を無視して単に薬へのアクセえる）。また社会的危機における未承認薬の緊急使

スへの道を闇雲に開くことが患者に対する「倫理用の可能性もあるが iii、これは対象となる患者が的」態度ではないことは明らかである。加えて制終末期にあるといった条件を満たさないため、や度として考えれば、米国の場合、第一に EAP といはり人道的使用には分類されない。先端医療でのう制度が、第二に州法としての RTT 法がすでに存

未承認薬使用の可能性（たとえば幹細胞治療など）在していることを踏まえなければ、この法案の適についても同様であり、他に選択肢のない患者の切な評価は難しいだろう。また、同意の取得に関治療を目的としたものではないため、人道的使用して大きな課題がありながら IC について実質的ではない。目的に応じた区別を理解することが、な対策が伴っていないなど、倫理的課題が未解決今後の議論の前提として重要であろう。

であることも含めて、その是非が検討される必要がある。

7. おわりに日本においても、RTT 法と同様の制度を望む患

本稿では米国の“Right to Try” 法案について、そ者がいるであろうと推測される。であれば、米国の歴史、制度および課題について簡単にではある

において RTT 法の連邦法としての成立に至った経が議論の整理を行った。RTT 法が依拠する人道的緯について、その詳細を理解した上で、単に後追使用の考え方は（まさにその名前にある通り）我々い的に同様の制度を要求するのではなく、日本の実態（日本の歴史、日本の制度、そして日本の課国は「特例承認」として、国民の生命及び健康に重大な影響を与えるおそれがある疾病の、まん延その他の健康被害の拡大を防止するために必要な医薬品または医療機器であり、その使用以外に適当な方法がなく、かつその用途に関し、外国で販売、授与などが認められているものには、特別の承認を与えることができるとしている。米国でも同様に Emergency use authorization の規定がある（これは Chemical, Biological, Radiological, Nuclearの毒性物質—CBRN 物質—に対する公衆衛生保護の強化のために設立されたものであり、緊急事態宣言のもとで、未承認の医薬品・医療機器、または承認されている医薬品・医療機器の未承認の用法を緊急に承認する）。しかし日本の制度整備はまだ遅れていることが指摘されている。たとえば最近では、東日本大震災と福島第一原子力発電所災害後に、事故後急性放射症候群の未承認薬の輸入に際して、未承認薬の緊急輸入を規制するスキームがないことが指摘された。
iii

6題）に照らした議論が今後なされていくことが望まれる。本稿が RTT 法の理解およびこれをめぐる議論の一つの足場となれば幸いである。

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