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Reactivation of Account Form 口座再開申請書(ローマ字でご記入ください)
We kindly make reference to your request to re-activate your account held with FXDD 7UDGLQJ Limited In orderto re-activate your account, please fill out this form in its entirely in order to update your information provided and to reassessyour trading experience.
口座再開の為、並びにお客様のトレード経験を再度確認させていただくため、以下の設問に全てお答えください。
Account ID/Account Number 口座番号
Name/s and Surname/s of Account Holder/s (kindly provide the name of the other party of the account in case of joint
holders and the full legal name in case of corporate account) お名前:

Home Address (P.O. Boxes are not accepted) ご住所(私書箱は不可):City 市町村:

State/Region 都道府県:

ZIP/Postal Code 郵便番号:

Country 国名:

DUE TO FATCA PROVISIONS PLEASE ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS. FOR MORE INFORMATION ON
FATCA PLEASE REFER TO THE FXDD CUSTOMER AGREEMENT.
Yes はいDo you have a valid U.S. passport or U.S. Green Card?
米国籍、または米国のグリーンカードをお持ちですか?
Please select yourhighest level of education
最終学歴をご選択ください。

Primary
初等教育No いいえSecondary
中等教育Teriary
高等教育

Post-Teriary
大学以上

Employment: (ご職業、お勤め先名称、役職、勤続年数、日本語可)FINANCIAL INFORMATION - Required 財務情報 (必須)
Estimated Annual Income (in USD)
推定年収(米ドル):

Net Worth (in USD) (estimated total value of all your assets
minus your liabilities) 自己資本（米ドル）（お客様の全資産から債務を差し引いた推定価値総額）：

DUE TO KYC REQUIREMENTS PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING QUESTION.
Are you a Politically Exposed Person or related to a Politically Exposed Person
or close associate to a Politically Exposed Person? あなたは政治関係者、もしくは政治関係者と関係がありますか？

Yes はいNo いいえName of Bank and Account Name (Bank account used to deposit funds) お客様のお使いの銀行名

4/30/2015 | Reactivation of Account Form 口座再開申請書| Page 1 of 2

PREVIOUS TRADING & INVESTMENT EXPERIENCE - REQUIRED 過去の取引経験 (必須)
Please select one:
一つご選択ください。

I managed my own account
私自身が口座の管理をしておりました。

Someone else managed myaccount - 第三者に口座管理を依頼しておりました。

I managed the accountsof others - 第三者の口座を管理しておりました。

Foreign Exchange(Check one): - 外国為替:

None
未経験

0-6 Months
0～6 ヶ月6 mo-2 yrs.
6 ヶ月～2 年

2 yrs. and above
2 年以上Stocks/Equities & Stock
Options (Check one): 株式/株式オプション:

None
未経験

0-6 Months
0～6 ヶ月6 mo-2 yrs.
6 ヶ月～2 年

2 yrs. and above
2 年以上

Bonds (Check one): 貴金
属/先物/先物オプシ ョ
ン:

None
未経験

0-6 Months
0～6 ヶ月6 mo-2 yrs.
6 ヶ月～2 年

2 yrs. and above
2 年以上

Commodities & Futuresand Future Options: 貴金属/先物/先物オプション

None
未経験

0-6 Months
0～6 ヶ月6 mo-2 yrs.
6 ヶ月～2 年

2 yrs. and above
2 年以上

Select the volume in which you traded the following instruments - 本日までの合計取引ボリューム:
Foreign Exchange:
外国為替$0 - $50,000$50,001 - $100,000$100,001 - $500,000$500,001 and over

Stocks/Equitites &Stock Options: 株式/株式オプション$0 - $50,000$50,001 - $100,000$100,001 - $500,000$500,001 and over

Bonds: 債券$0 - $50,000$50,001 - $100,000$100,001 - $500,000$500,001 and over

Commodities & Futuresand Future Options: 貴金属/先物/先物オプション$0 - $50,000$50,001 - $100,000$100,001 - $500,000$500,001 and overSelect the frequency in which you traded - 貴金属/先物/先物オプション:
Foreign Exchange:
外国為替

weekly毎週

monthly
毎月

quarterly
3 ヶ月に一度semi-annually
半年に一度annually
一年に一度

none
経験なし

Stocks/Equitites &Stock Options: 株式/株式オプション

weekly毎週

monthly
毎月

quarterly
3 ヶ月に一度semi-annually
半年に一度annually
一年に一度

none
経験なし

Bonds: 債券

weekly毎週

monthly
毎月

quarterly
3 ヶ月に一度semi-annually
半年に一度annually
一年に一度

none
経験なし

weekly毎週

monthly
毎月

quarterly
3 ヶ月に一度semi-annually
半年に一度annually
一年に一度

none
経験なし

Commodities & Futuresand Future Options: 貴金属/先物/先物オプション

Any Additional Changes 備考欄:

SIGNATURES - Required (For joint account holders, a form is required for each account holder.)
署名 (必須、共同口座の場合は全ての方の署名)
Please sign and email to sales@fxddtrading.com. By signing this form the client/s acknowledge/sand confirm/s that the above information provided is true, correct and complete in line with the FXDD Customer Agreement signed. Inaddition, the client/s acknowledges that fresh identification documentation may be requested by FXDD as part of the re-activation of theaccount. For joint accounts, each individual is to fill in the form and sign, otherwise the request for re activation will not be considered. このフォームへご記入後、support.jp@fxddtrading.com までメールにてお送りくださいませ。私（私たち）は、この申込書において提出された情報が正し く、正確であると明言します。私（私たち）は、口座再開に伴い新しい身分証明書の提示を求められることを了承します。共同口座については、各共同口座名義人がこのフォームに署名することが必要です。

Print Client Name お名前(ローマ字)Date (DD/MM/YYYY) 日付

Account Holder Signature ご署名

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