2022年3月版

医療費が高額で困ったら・・・

医療費助成制度
上手に活用して最善の治療を受けるために

北里大学病院 トータルサポートセンター 課長補佐
ソーシャルワーカー

早坂 由美子 先生

北里大学病院 トータルサポートセンター
ソーシャルワーカー

宮本 竜也 先生

2022年3月現在の制度に基づいて解説しています。
医療費助成制度は改正されることがありますのでご注意ください。

目 次
はじめに ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
高額療養費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
後日払い戻しを受ける場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
窓口での支払いを自己負担限度額に抑える場合・・・・・・・・・・・ 4
70歳以上の方・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
複数の医療機関で受診している場合・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
世帯合算高額療養費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
付加給付・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
指定難病医療費助成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
小児慢性特定疾病医療費助成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
小児医療費助成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
ひとり親家庭等医療費助成（マル親） ・ ・・・・・・・・・・・・・・ 11
心身障害者医療費助成（マル障） ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
重度心身障害者医療費助成（マル障）・ ・・・・・・・・・・・・・・・ 12
確定申告による医療費控除・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13
病気やケガで働けない 傷病手当金・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14

はじめに
日本の医療保険制度は、すべての国民が何らかの公的医療保険に加入し、お互いの医療費を支え合う「国民皆保険制度」です。この制度には優れた特徴があります。
1つ目の特徴は、どの医療保険に加入していても、誰もが医療機関や医師を自由に選ぶことができます（フリーアクセス）。次に窓口へ保険証を提示して自己負担分の医療費を支払うことで、健康保険法にて定められた高度な医療（保険診療）を誰でも受けることができます（現物（医療サービス）給付）。この負担金は、年齢や収入により負担割合が異なりますが、家計に対する医療費の負担が重くならないように、原則として月ごとの自己負担限度額を超えた場合は、その負担を軽減するさまざまな仕組みが設けられています。
この冊子では、高額な医療費負担を軽減する様々な医療費助成制度をご紹介します。

保険証を確認しましょう
医療費助成制度の利用方法や問い合わせ先は健康保険によって異なります。
まず、ご自身の加入している健康保険を保険証（被保険者証）で確認しておきましょう。

種類手続き
問い合わせ窓口

国民健康保険後期高齢者医療制度協会けんぽ組合管掌健康保険
共済組合

市町村役場

全国健康保険協会の各支部

ご加入の健康保険組合
共済組合または会社担当者

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高額療養費
医療機関や薬局の窓口で支払った保険診療代が、ひと月（1日から月末まで）で限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。なお、保険適用外分は含みません。
保険適用外の例 ： 食事代、オムツ代、リース代、差額ベッド代支給の方法は、「後日払い戻しを受ける方法」と「限度額適用認定証を事前に申請し、窓口での支払いを自己負担限度額に抑える方法」があります。

■ 後日払い戻しを受ける場合
月あたりの医療費の支払いが自己負担限度額を超えていることがわかったとき、加入している健康保険組合の窓口へ申請すると、払い戻しを受けることができます。
確認

詳細は加入している健康保険組合にお問い合わせください。

■ 窓口での支払いを自己負担限度額に抑える場合
事前に医療費が高額になることがわかっている場合（入院等）には、加入している健康保険にて「限度額適用認定証」の手続きを行い、病院や薬局などの窓口へ提示すると、１ヵ月の窓口での支払いが自己負担限度額までの負担になります。
支払いの限度額は、年齢（70歳未満、70歳以上）、所得により異なります。

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■ 70歳以上の方70歳以上の場合は、「高齢受給者証」の提示により一医療機関の窓口負担は自己負担限度額までとなりますので、「限度額適用認定証」の提示は必要ありません。

■ 複数の医療機関で受診している場合同じ月に別の病院で受診した場合の医療費は、この時点では合算できません。事後に高額療養費の申請をすることになります。複数の医療機関で受診する場合や、患者様のご家族と合算する場合など、高額療養費の申請が必要な場合があります。
直近12ヵ月間で高額療養費の支給をすでに3ヵ月以上受けている場合は、4ヵ月目以降の自己負担限度額がさらに低くなる仕組みが設定されています（多数回該当）。
ただし、70歳以上で「住民税非課税」の所得区分の方については、多数回該当の適用はありません。

■ 高額療養費の世帯合算自己負担額は世帯で合算することができます。世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来を受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。
ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

5高額療養費
自己負担限度額①70歳未満の限度額
所得区分

ア

イ

ウエ

オ

年収約1160万円〜の方
健保：標準報酬月額83万円以上
国保：年間所得901万円超

年収約770万円〜約1160万円の方
健保：標準報酬月額53万円〜79万円
国保：年間所得600万円超901万円以下

年収約370万円〜約770万円の方
健保：標準報酬月額28万円〜50万円
国保：年間所得210万円超600万円以下

ひと月あたりの自己負担限度額

12ヵ月以内で3ヵ月以上該当

252,600円＋（医療費−842,000円）
×1％

140,100円

167,400円＋（医療費−558,000円）
×1％

93,000円

80,100円＋（医療費−267,000円）
×1％

44,400円

57,600円

44,400円

35,400円

24,600円〜年収約370万円の方
健保：標準報酬月額26万円以下
国保：年間所得210万円以下

住民税非課税の方

実際の自己負担額について例

70歳未満の方で年収が約370万円〜約770万円（限度額の区分はウ）の患者さんに、１ヵ月100万円の医療費がかかった場合

窓口負担額は3割負担で30万円。
80,100円＋（100万円−267,000円）×1％＝87,430円
87,430円が自己負担限度額となります。

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払い戻しを受ける場合には窓口負担額が 30 万円となるため、後日 212,570 円の払い戻しを受けることとなります。
限度額適用認定証を事前に病院や薬局の窓口にて提示いただくことで、窓口負担は87,430円に抑えることができ、窓口での支払い負担を軽減することができます。
窓口の負担30万円（3割負担）
自己負担額

高額療養費として支給

87,430円

212,570円

負担しなくてよい費用（保険者負担）

医療費総額（100万円）②70歳以上の限度額
窓口負担割合負担区分

現役並みⅢ（課税所得690万円以上）
現役並み
所得者

現役並みⅡ
（課税所得380万円以上）

３割

現役並みⅠ
（課税所得145万円以上）
一般（課税所得145万円未満)
市町村民税
非課税世帯

区分Ⅱ
区分Ⅰ

２割または１割

自己負担限度額
外来（個人単位）

外来＋入院（世帯単位）

12ヵ月以内で3ヵ月以上該当

252,600円＋（医療費−842,000円）
×1％

140,100円

167,400円＋（医療費−558,000円）
×1％

93,000円

80,100円＋（医療費−267,000円）
×1％

44,400円

18,000円

57,600円

44,400円

8,000円

24,600円−8,000円

15,000円−

7付加給付
1ヵ月間に支払った医療費の負担額が、加入している健康保険組合が独自に定める限度額（例：2万円）を超えた場合に、その超えた金額を付加給付として支給する制度です。一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で、高額療養費制度の自己負担限度額を超えない場合でも支給されます。各組合が任意で定める制度のため、制度の有無や内容は様々です。
確認

詳細はご加入の健康保険組合窓口へお問い合わせください。

例

70歳以上、高額療養費制度の自己負担限度額が57,600円の場合
付加給付制度なし

高額療養費が支給される

高額療養費が支給される窓口での負担額

付加給付制度あり

自己負担限度額

57,600円

付加給付
される

付加給付制度の自己負担限度額

20,000円

1月

82月

1月

2月

指定難病医療費助成
原因が不明で治療方法が確立していない、いわゆる難病のうち、厚生労働大臣が定める疾病を「指定難病」といいます。2021年11月時点で指定難病は338疾病となっており、指定された疾病に該当し、基準を満たした方が申請することで、ひと月あたりの医療費の自己負担額が、所得に応じて自己負担限度額までとなります（自己負担限度額を超えた金額は特定医療費として支給されます。）

自己負担限度額
階層区分（階層区分の基準

低所得Ⅱ
一般所得Ⅰ

一般所得Ⅱ

上位所得）

一般

高額かつ
長期※

人工呼吸器等
装着者

0円

0円

0円

本人年収〜80万円

2,500円

2,500円

本人年収80万円超〜

5,000円

5,000円

市町村民税
課税以上7.1万円未満

10,000円

5,000円

市町村民税
7.1万円以上25.1万円未満

20,000円

10,000円

30,000円

20,000円（）内の数字は、夫婦2人世帯の場合における年収目安

生活保護
低所得Ⅰ

自己負担限度額（外来＋入院）（患者負担割合：2割）

ー
市町村民税
非課税
（世帯）

（約160万円〜約370万円）（約370万円〜約810万円）

市町村民税25.1万円以上（約810万円〜）

入院時の食費1,000円

全額自己負担※「高額かつ長期」とは、月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年6回以上ある者（例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年6回以上）。

確認申請に必要な書類は自治体ごとに異なる場合がありますので、お住まいの自治体窓口にご確認ください。
有効期間の始期は、原則、自治体窓口が申請書を収受した日になります。

9小児慢性特定疾病医療費助成
小児慢性特定疾病（国が指定した16疾患群762疾病）にかかっており、厚生労働大臣が定める疾病の程度である18歳未満の児童等が対象となり、ひと月あたりの医療費が所得により自己負担限度額までの負担となる制度です（自己負担限度額を超えた金額が助成されます）。

自己負担限度額
階層区分

年収の目安（夫婦2人子ども1人世帯の場合）

Ⅰ

生活保護等

自己負担限度額
一般

重症※
0円

Ⅱ

市町村
民税

低所得Ⅰ（〜約80万円）

1,250円

Ⅲ

非課税

低所得Ⅱ（〜約200万円）

2,500円

Ⅳ

一般所得Ⅰ（市区町村民税7.1万円未満、〜約430万円）

5,000円

2,500円Ⅴ

一般所得Ⅱ（市区町村民税25.1万円未満、〜約850万円）

10,000円

5,000円Ⅵ

上位所得（市区町村民税25.1万円以上、約850万円〜）

15,000円 10,000円

入院時の食費人工呼吸器等装着者

500円

1/2自己負担※重症 ： ①高額な医療費が長期的に継続する者（医療費総額が5万円/月（例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円/月）を超える月が年間6回以上ある場合）、②現行の重症患者基準に適合するもの、のいずれかに該当。

確認

申請に必要な書類は自治体ごとに異なる場合がありますので、お住まいの自治体窓口にご確認ください。
有効期間の始期は、原則、自治体窓口が申請書を収受した日になります。

10小児医療費助成
子どもの医療費に対して、すべての都道府県・市区町村で独自の助成が行われており、都道府県では就学前まで、市区町村では15歳の年度末までの助成をしている自治体が多くあります。
確認

お住まいの自治体により支給年齢や自己負担限度額が異なりますので、お住まいの自治体にご確認ください。東京都ではマル乳やマル子があります。

ひとり親家庭等医療費助成（マル親）
親と18歳（18歳に達した日の属する年度の末日（障害がある場合は20歳未満））までの子どもの医療費が助成されます。一部負担金を除いた金額が補助されます。
住民税非課税者は全額が補助されます。
確認

ただし、ひとり親家庭などの所得が限度額以上の方や生活保護を受けている方、施設などに措置により入所している方などの対象除外もありますので、詳細はお住まいの自治体にご確認ください。

11

心身障害者医療費助成（マル障）
重度心身障害者医療費助成（マル障）身体障害者手帳、療育手帳（東京都は愛の手帳）、精神保健福祉手帳を所持している方医療費の自己負担分を一部助成もしくは全額助成する制度です。
身体障害者手帳、療育手帳（東京都は愛の手帳）、精神保健福祉手帳を所持しており確認

特定の等級であることや所得制限基準額を超えない方、65歳未満の方で手帳の新規申請をした方等、受給条件が住まいの自治体により異なります。
東京都在住で市民税課税の方は1割自己負担となります（通院・入院時上限あり）。

12

確定申告による医療費控除申告する方やその方と生計を一にする配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合、一定の金額の所得控除を受けることができる制度です。
ただし、年間（1月1日から12月31日）に支払った医療費が10万円以上でなければ対象となりません。確定申告の提出期間である2月16日から3月15日までに申告する必要があります。
通院のための交通費、入院時の食事負担や差額ベッド代など、高額療養費制度の対象とならない費用も、医療費控除では医療費として合計できます。

医療費控除の金額
10万円〜200万円対象となる医療費
医師、歯科医師に支払った医療費、治療のための医薬品購入費、通院・入院のために通常必要な交通費（電車代、バス代、タクシー代等）、治療のためにあん摩マッサージ指圧師・鍼師・灸師による治療を受けた際の施術費、その他

申請方法
医療費控除に関する事項、その他の必要事項を記載等して所轄税務署長に確定申告書を提出するか、電子申告（e-tax）
にて申告

申請に必要なもの確定申告書、医療費控除の明細書等

13病気やケガで働けない

傷 病手 当金
被保険者が業務外の事由による療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間支給されます。
支給期間は同一の疾病・負傷に関して、支給を始めた日から通算して1年6ヵ月に達する日まで、支給額は1日につき、直近12ヵ月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の３分の2に相当する金額（休業した日単位で支給）と定められています。支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して１年６ヵ月を超えても、繰り越して支給可能です。
被保険者期間が12ヵ月に満たない場合等、別途基準が定められている場合もあります。
※2022年1月1日より支給期間が、支給開始日から「通算して1年6ヵ月」へ改正されました。
また、傷病手当金と出産手当金が受けられるとき、資格喪失後に老齢年金（退職年金）が受けられるとき、障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき、労災保険の休業補償給付が受けられるとき、などは傷病手当金が支給停止または支給調整されることがありますので、詳細は健康保険組合へご確認ください。

MEMO

〒105-0003 東京都港区西新橋2-1-1 興和西新橋ビル
TEL：03-6273-3534（LifeVest事業本部）
URL：www.ak-zoll.com

LV-F 220366 Rev.1.0