特種電気工事資格者認定証の交付申請に必要な書類の作り方
那覇産業保安監督事務所 保安監督課（令和３年３月版）
この案内書は、電気工事士法第４条の２第１項の規定に基づき、次のⅠ、Ⅱに掲げる特種電気工事の種類に応じて、①又は②に該当する者が特種電気工事資格者認定証（以下「認定証」という。）の交付申請を那覇産業保安監督事務所に行う場合に使用できます。
Ⅰ

ネオン工事

①電気工事士であって、電気工事士免状（以下「免状」という。）の交付を受けた
後、一般用電気工作物又は電気事業法第３８条第４項に規定する自家用電気工作物に係る工事のうちネオン用として設置される分電盤、主開閉器（電源側の電線との接続部分を除く。）、タイムスイッチ、点滅器、ネオン変圧器、ネオン管及びこれらの附属設備を設置し、又は変更する工事に関し５年以上の実務の経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習（以下「ネオン工事資格者認定
講習」という。）の課程を修了した者。
②電気工事士であって、免状の交付を受けた後、経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格し、「ネオン工事試験合格証」の交付を受けた者。
Ⅱ

非常用予備発電装置工事①電気工事士であって、免状の交付を受けた後、電気工作物に係る工事のうち非常用
予備発電装置として設置される原動機、発電機、配電盤（他の需要設備との間の電線との接続部分を除く。）及びこれらの附属設備を設置し、又は更新する工事に関し５年以上の実務の経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習（以下「非常用予備発電装置工事資格者認定講習」という。）の課程を修了した者。
②経済産業大臣が定める受験資格を有する者であって、経済産業大臣が定める非常用
予備発電装置工事に関する講習（①に規定するものを除く。）の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格し、「非常用予備発電装置工事講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けた者。

-1-

認定証交付申請に必要な書類
特種電気工事資格者（ネオン工事、非常用予備発電装置工事）の認定証交付申請には、認定申請書（様式１の５）及び認定証交付申請書（様式５の２）が必要であり、添付書類等については次の表を参考にして下さい。
申請に必要な書類
特種電気工事資格者

資格の種類

ネオン工事

非常用予備発電装置工事
電気工事士免状取資格要件

電気工事士免状取得後、非常用予備

得後、ネオン工事

発電装置に係る工「非常用予備発電に係る工事に５年「ネオン工事試験事に関し５年以上

装置工事講習修了

以上の実務経験を合格証」の交付をの実務経験を有及び試験合格に関有し、かつ、ネオ受けている者

し、かつ、非常用する証書」の交付

ン工事資格者認定

予備発電装置工事を受けている者

講習を修了した者

資格者認定講習を
修了した者

認定申請書
１

認定の基準に該当する者であることを証明
する書類

添
付

２

実務経験証明書３

認定講習修了証及び書

修了証の記載事項を証

電気工事士法第４条の２第３項の認定申請書（様式１の５）
非常用予備発電装
電気工事士免状のネオン工事試験合電気工事士免状の置工事講習修了及

写し

格証

写し

び試験合格に関す
る証書

○

○

○

○

明する書類

類

４

ネオン工事試験又は非常用予備発電装置工事講習及び試験が工事○で定める内容に合致し○ていることを証明する
書類
認定証交付申請書
１

特種電気工事資格者認定証交付申請書（様式５の２）

収入印紙

○

4,700 円添

２付

（発行後 3 ヶ月以内のも書のにしてください）

類

３

住民票
○

写真２枚

（縦 4cm×横 3cm、裏面○

等に氏名、生年月日記入）
４

返信用封筒

（認定証 8.5cm×6.5cm○の入るもの、切手不要）-2-

申請書類の作成方法
１

特種電気工事資格者認定証交付申請書（１）様式
電気工事士法に基づく様式５の２（この案内書に添付してあります。）により作成
してください。記載は黒又は青のペン又はボールペン書きにして下さい。
ワープロ等で作成しても構いません。
（２）収入印紙
収入印紙４，７００円を消印しないで所定の箇所に貼って下さい。収入印紙の金額に過不足があると受理できません。また、現金、郵便切手、都道府県で発行する収入証紙などの場合も受理できません。
（３）住所
住所は、本人の現住所（郵便物の届く住居表示）を何番何号何々方、何々会社社
宅何棟何号室まではっきりと記載して下さい。
（４）「特種電気工事資格者認定証又は認定電気工事従事者認定証を受ける資格」の欄●ネオン工事・電気工事士免状取得後、５年以上の実務経験を有し、かつ、「ネオン工事資格者認定講習」修了で取得する場合は、１を○で囲んで下さい。
・「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合は、２を○で囲んで下さい。
●非常用予備発電装置工事
・電気工事士免状取得後、５年以上の実務経験を有し、かつ、「非常用予備発電装
置工事資格者認定講習」修了で取得する場合は、３を○で囲んで下さい。
・「非常用予備発電装置工事講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けて取得する場合は、４を○で囲んで下さい。
※なお、５、６、７、８には○を付けないこと。
（５）宛先
宛先は、那覇産業保安監督事務所長として下さい。
（６）その他
住所の上に申請年月日（申請当日の年月日）を必ず記載して下さい。また、氏名は原則住民票に記載されているとおり記載して下さい。

-3-

２

電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書（１）様式
電気工事士法に基づく様式１の５（この案内書に添付してあります。）により作成して下さい。記載は黒又は青のペンまたはボールペン書きにして下さい。
ワープロ等で作成しても構いません。
（２）住所
住所は、本人の現住所（郵便物の届く住所表示）を何番何号何々方、何々会社社
宅何棟何号室まではっきりと記載して下さい。
（３）宛先
宛先は、那覇産業保安監督事務所長として下さい。
（４）「申請に係る認定証の種類」の欄認定を受けたい特種電気工事の種類に応じて、「特種電気工事資格者（ネオン工事）」又は「特種電気工事資格者（非常用予備発電装置工事）」と記載して下さい。
（５）「電気工事に関する資格」の欄●ネオン工事・「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合は、「電気工事に関して合格した試験」の欄に試験の種類及び資格取得年月日を記入すること。
・電気工事士免状取得後、ネオンに係る工事に関して５年以上の実務経験を有し、かつ、「ネオン工事資格者認定講習」を修了して取得する場合は、「電気工事士又は電気主任技術者の免状」の欄に免状の種類及び資格取得年月日を、「修了した講習」の欄に講習の種類及び修了年月日を記載し、「電気工事士法施行規則第４条の第１項の表の下欄に掲げる電気工事の種類及びその経験年数」の欄の「ネオンに関する工事」を○で囲み、経験年数を記載すること。
●非常用予備発電装置工事
・「非常用予備発電装置工事講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けて取得する場合は、「電気工事に関して合格した試験」の欄に試験の種類及び資格
取得年月日を記入すること。
・電気工事士免状取得後、非常用予備発電装置に係る工事に関して５年以上の実務経験を有し、かつ、「非常用予備発電装置工事資格者認定講習」を修了して取得する場合は、「電気工事士又は電気主任技術者の免状」の欄に免状の種類及び資格取得年月日を、「修了した講習」の欄に講習の種類及び修了年月日を記載
し、「電気工事士法施行規則第４条の第１項の表の下欄に掲げる電気工事の種類-4-及びその経験年数」の欄の「非常用予備発電装置に関する工事」を○で囲み、経験年数を記載すること。
※認定を受けるのに必要な欄以外は記入しないこと。
（６）その他
住所の上に申請年月日（申請当日の年月日。郵送申請の場合は発送年月日。）を必ず記載して下さい。また、氏名は原則住民票に記載されているとおり記載して下さ
い。

-5-

３

認定の基準に該当する者であることを証明する書類
電気工事士法施行規則第４条の２第１項及び経済産業省告示に規定されている認定基準に従った書類を添付して下さい。（２ページを参照して下さい。）
４

実務経験証明書（１）用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とし、白紙であれば日本紙でも西洋紙でも結構ですが、ザラ紙又は感光紙などの使用は避けて下さい。
（２）書き方はすべて横書きとし、ボールペン等で記入したものをコピーするか、ワー
プロ等で作成して下さい。
（３）証明書は、同一勤務先について作成し、２以上の勤務先の経験を合計しなければ電気工事士法施行規則第４条の２で規定する実務経験の条件を満たさない場合は、それぞれの勤務先の証明書を添付して下さい。
（４）証明人は、その事業場の任命権者（ただし、その事業場が法人組織の場合は代表者）とし、証明印はその代表者印（登記印又は登録印）又は公印として下さい。
（ただし、７ページに記載されている証明人の条件を満たしている場合は当該証明人でも可能です。）
会社法人の代表権を持つ者、官庁の場合は任命権者を移譲されている局長などの長、都道府県営の事業場については都道府県知事などを証明人とします。証明印は証明人の代表者印（登記印又は登録印）又は公印であることを要します。また、証明人の印が私印と紛らわしい場合、法人にあっては各地方法務局の印鑑証明書、個人にあっては各市町村の印鑑証明書を添付して下さい。なお、証明人としてその事
業場の所在地及び名称並びに役職名を記載し、証明年月日も記載して下さい。
（５）実務経験の記載要領については、16～17 ページを参照して下さい。
５

認定講習修了証等
認定講習を行った者が発行した修了証及び修了証に記載された事項を証明する書類を添付して下さい。（ただし、修了証に記載された事項を証明する書類について、あらかじめ経済産業大臣の確認を受けている場合は、その旨を記載した書類で結構で
す。）
６

住民票
住民票は、本人の記載のあるものに限ります。なお、住民票は申請日の３か月以内に発行されたものに限ります。

-6-

７

写真
写真は、この申請書提出の６か月以内に撮影した縦４ｃｍ×横３ｃｍのものが２枚必要です。なお、写真の裏面には氏名、生年月日を記載して下さい。
８

返信用封筒
返信用封筒は、認定電気工事従事者認定証（縦６．５ｃｍ×横８．５ｃｍ）が入る

封筒に返信先を記入して下さい。なお、返信用切手は不要です。
９

書類の提出先申請書類は、申請者の住所地を管轄する産業保安監督部へ提出することとなります。沖縄県に住所地がある申請者は、那覇産業保安監督事務所へ提出して下さい。
郵送による提出も可能ですが、書留又は簡易書留（宅配便可）で提出して下さい。

提出先〒９００－０００６
沖縄県那覇市おもろまち２－１－１
那覇第二地方合同庁舎１号館４階
那覇産業保安監督事務所保安監督課
ＴＥＬ：０９８－８６６－６４７４

-7-

あて

実務経験証明書の証明人について
電気工事士法第４条の２第３項の規定により特種電気工事資格者認定証の交付を受けるために必要な実務経験の証明人については、次に掲げるものを有効とします。
（１）申請者が、電気工事業者等に現に雇用されている場合又は過去において雇用されていた場合において、当該申請者の雇用主又は雇用主であった者（２）申請者が、電気事業法施行規則（平成７年通商産業省令第７７号）第５２条第2 項に規定する別に告示される要件に該当する者であって、同行に規定する委託契約の相手方として現に認められている者又は過去において認められていた者である場合において、次に掲げる者のうちいずれかが証明する場合。
①当該委託契約に係る発電所又は需要設備を設置している者又は設置していた者②当該申請者が会員として加入している公益法人の代表者（３）申請者が電気工事業者等の代表者である場合は、次に掲げる者①一般財団法人電気工事技術講習センターその他電気に関する工事又は保安に係る事業を行う公益法人の代表者②各都道府県電気工事業工業組合その他これに類する法人格を有する団体の代
表者③２以上の電気工事業者等-8-記載例（電気工事士免状取得後、ネオンに係る工事に関し５年以上の実務経験を有し、かつ、「ネオン工事資格者認定講習」を修了して取得する場合）
様式第１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

氏

名

生年月日

沖縄県○○市○○１－２－３
那覇太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類◎
電
気

電気工事に関して合格した試 試 験 の 種 類
験
資格取得年月日年

月日

電気工事士又は電気主任技術 免 状 の 種 類者の免状
資格取得年月日

令和○○年○○月○○日

講 習 の 種 類

ネオン工事資格者認定講習

修 了 年 月 日

令和○○年○○月○○日

工 修事

特種電気工事資格者（ネオン工事）

了

し

た

講

習

第二種電気工事士

電気工事士法施行規則第４条 ネオンに関する工事の２第１項の表の下欄に掲げ 非常用予備発電装置に関する工事
関る電気工事の種類及びその経
○○年
す 験年数
る 電気工事士法施行規則第２条に年

資 の４第１項に規定する電気に格 関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※

受

付

年

欄

※

-9-

経

過

欄

記載例（電気工事士免状取得後、非常用予備発電装置に係る工事に関し５年以上の実務経験を有し、かつ、「非常用予備発電装置工事資格者認定講習」を修了して取得する場合）
様式第１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

氏

名

生年月日

沖縄県○○市○○１－２－３
那覇太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類◎
電
気

電気工事に関して合格した試 試 験 の 種 類
験
資格取得年月日年

電気工事士又は電気主任技術 免 状 の 種 類者の免状
資格取得年月日工 修事

特種電気工事資格者（非常用予備発電装置工事）

了

し

た

講

習

月

第二種電気工事士免状
令和○○年○○月○○日

講 習 の 種 類

非常用予備発電装置工事認定講習

修 了 年 月 日

令和○○年○○月○○日

電気工事士法施行規則第４条 ネオンに関する工事の２第１項の表の下欄に掲げ 非常用予備発電装置に関する工事
関る電気工事の種類及びその経
○○年
す 験年数
る 電気工事士法施行規則第２条に年

資 の４第１項に規定する電気に格 関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※

受

付

日

年

欄

※

- 10 -

経過欄

記載例（「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合）
様式第１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

氏

名

生年月日

沖縄県○○市○○１－２－３
那覇太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類◎
電
気

電気工事に関して合格した試 試 験 の 種 類
験
資格取得年月日

ネオン工事試験
令和○○年○○月○○日

電気工事士又は電気主任技術 免 状 の 種 類者の免状
資格取得年月日工 修事

特種電気工事資格者（ネオン工事）

了

し

た

講

習

年

月

日

年

月

日

講 習 の 種 類
修 了 年 月 日

電気工事士法施行規則第４条 ネオンに関する工事の２第１項の表の下欄に掲げ 非常用予備発電装置に関する工事
関る電気工事の種類及びその経年
す 験年数
る 電気工事士法施行規則第２条に年

資 の４第１項に規定する電気に格 関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※

受

付

年

欄

※

- 11 -

経過欄

記載例（「非常用予備発電装置講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けて取得する場合）
様式第１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

氏

名

生年月日

沖縄県○○市○○１－２－３
那覇太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第３項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類◎
電
気

電気工事に関して合格した試 試 験 の 種 類
験
資格取得年月日

非常用予備発電装置講習及び試験

令和○○年○○月○○日

電気工事士又は電気主任技術 免 状 の 種 類者の免状
資格取得年月日工 修事

特種電気工事資格者（非常用予備発電装置工事）

了

し

た

講

習

年

月

日

年

月

日

講 習 の 種 類
修 了 年 月 日

電気工事士法施行規則第４条 ネオンに関する工事の２第１項の表の下欄に掲げ 非常用予備発電装置に関する工事
関る電気工事の種類及びその経年
す 験年数
る 電気工事士法施行規則第２条に年

資 の４第１項に規定する電気に格 関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※

受

付

年

欄

※

- 12 -

経過欄

記載例（電気工事士免状取得後、ネオンに係る工事に関し５年以上の実務経験を有し、かつ、「ネオン工事資格者認定講習」を修了して取得する場合）
様式第５の２（第９条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

沖縄県○○市○○１－２－３（フリガナ）
氏

名

生年月日

ナハ

タロウ

那覇

太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

◎特種電気工事資格 １ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済者認定証又は認定
産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した。
電気工事従事者認 ２ 経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有定証を受ける資格
するかどうかを判定するための試験に合格した。
３ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した。
４ 経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかを判定するための試
験に合格した。
５ 第一種電気工事士試験に合格した。
６ 第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
７ 電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
８ 上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された。
※ 受
付
欄
※ 経
過
欄

- 13 -

記載例（電気工事士免状取得後、非常用予備発電装置に係る工事に関し５年以上の実務経験を有し、かつ、「非常用予備発電装置工事資格者認定講習」を修了して取得する場合）
様式第５の２（第９条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

沖縄県○○市○○１－２－３（フリガナ）
氏

名

生年月日

ナハ

タロウ

那覇

太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

◎特種電気工事資格 １ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済者認定証又は認定
産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した。
電気工事従事者認 ２ 経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有定証を受ける資格
するかどうかを判定するための試験に合格した。
３ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した。
４ 経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかを判定するための試
験に合格した。
５ 第一種電気工事士試験に合格した。
６ 第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
７ 電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
８ 上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された。
※ 受
付
欄
※ 経
過
欄

- 14 -

記載例（「ネオン工事試験合格証」の交付を受けて取得する場合）
様式第５の２（第９条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

沖縄県○○市○○１－２－３（フリガナ）
氏

名

生年月日

ナハ

タロウ

那覇

太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

◎特種電気工事資格 １ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済者認定証又は認定
産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した。
電気工事従事者認 ２ 経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有定証を受ける資格
するかどうかを判定するための試験に合格した。
３ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した。
４ 経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかを判定するための試
験に合格した。
５ 第一種電気工事士試験に合格した。
６ 第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
７ 電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
８ 上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された。
※ 受
付
欄
※ 経
過
欄

- 15 -

記載例（「非常用予備発電装置講習修了及び試験合格に関する証書」の交付を受けて取得する場合）
様式第１の５（第５条の２関係）
認定電気工事従事者認定証交付申請書
令和２年４月１日
那覇産業保安監督事務所長

殿〒900-0000
申請者

住

所

沖縄県○○市○○１－２－３（フリガナ）
氏

名

生年月日

ナハ

タロウ

那覇

太郎

平成○○年○○月○○日

生

電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

◎特種電気工事資格 １ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済者認定証又は認定
産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した。
電気工事従事者認 ２ 経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有定証を受ける資格
するかどうかを判定するための試験に合格した。
３ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した。
４ 経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかを判定するための試
験に合格した。
５ 第一種電気工事士試験に合格した。
６ 第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
７ 電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
８ 上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された。
※ 受
付
欄
※ 経
過
欄

- 16 -

記載例（ネオン工事の場合）

実 務 経 験 証 明 書
ふ り が な

なは たろう

氏

那覇 太郎

名

現

住

生年
月日

所 〒900-0000 沖縄県○○市○○１－２－３

現在の勤務先の名称及び所在地
所属部署
及び役職名
電気工事課
工事係員

名

称

所在地

○×電気工事株式会社

平成○○年○○月○○日
TEL

090-9999-9999

TEL

098-000-0000〒900-0000 沖縄県××市××１－２－３
実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容

期間

職務の内容

平成 25 年 4 月～
令和２年３月（平成 25 年３月１日 第二種電気工事士免状取得）
左記の期間中に、一般用電気工作物及び最大電力 500kW 以上の自家用電気工作物に係る工事のうちネオン用として設置される
ネオン管、ネオン変圧器、・・・の新設及び取り換え工事に作業者として○○件従事した。
【一般用電気工作物】
・○○工事（ネオン工事に係る部分）H25.4.1～H25.7.13（内 20 日従事）・○○商店ネオン工事
H25.8.1～H25.12.20（内 80 日従事）
・
・
・
そのほか
○○件
【自家用電気工作物】
・◆◆(株)××ビルネオン設置工事（最大電力 600kW）
H26.3.3～H26.12.15（内 40 日従事）
・
・
・
そのほか
○○件

通算期間

７年０月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
所在地〒900-0000 沖縄県××市××１－２－３

法人名○×電気工事株式会社 （沖縄県知事届出第○○○○○号）

代表者（役職氏名）

代表取締役

経済 太郎

（備考）
１

令和２年４月１日

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
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印

記載例（非常用予備発電装置工事の場合）

実 務 経 験 証 明 書
ふ り が な

なは たろう

氏

那覇 太郎

名

現

住

生年
月日

所 〒900-0000 沖縄県○○市○○１－２－３

現在の勤務先の名称及び所在地
所属部署
及び役職名
設備管理課
係員

名

称

所在地

株式会社○×工業

平成○○年○○月○○日
TEL

090-9999-9999

TEL

098-000-0000〒900-0000 沖縄県××市××１－２－３
実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容

期間

職務の内容

平成 25 年 4 月～
令和２年３月（平成 25 年３月１日 第二種電気工事士免状取得）
左記の期間中に、最大電力 500kW 以上の自家用電気工作物事業場に設置する非常用予備発電装置の据付工事に作業者として○○件従事した。
【作業案件】
・◆◆(株)××ビル（最大電力 600kW）
H25.4.1～H25.4.25（内 10 日従事）・◇◇(株)△△ビル（最大電力 550kW）
H25.5.10～H25.6.2（内 10 日従事）・(有)○○■■工場（最大電力 1,200kW）
H25.7.13～H25.12.20（内 50 日従事）
・
・
・
そのほか
○○件

通算期間

７年０月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
所在地〒900-0000 沖縄県××市××１－２－３

法人名

株式会社○×工業

代表者（役職氏名）

代表取締役

経済 太郎

（備考）
１

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 18 -

令和２年４月１日

印

様式１の５（第５条の２関係）
電気工事士法第４条の２第４項の認定申請書
年
那覇産業保安監督事務所長

月

日

殿
〒
申請者

住

所

氏

名

印

生年月日

年

月

日

生

電気工事士法第４条の２第４項の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請に係る認定証の種類
認定電気工事従事者認定証◎
電
気

電気工事に関して合格した試 試 験 の 種 類
験
資格取得年月日年

月日

電気工事士又は電気主任技術 免 状 の 種 類者の免状
資格取得年月日

年

月

日

年

月

日

工 修
事

了

し

た

講

習

講 習 の 種 類
修 了 年 月 日

電気工事士法施行規則第４条 ネオンに関する工事の２第１項の表の下欄に掲げ 非常用予備発電装置に関する工事
関る電気工事の種類及びその経年
す 験年数
る 電気工事士法施行規則第２条に年

資 の４第１項に規定する電気に格 関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※

受

付

欄

年
※

経

過

欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

収入印紙
4,700 円（消印をしないこと）

様式第５の２（第９条の２関係）

認定電気工事従事者認定証交付申請書
年
那覇産業保安監督事務所長

月

日

殿
〒
申請者

住

所

（フリガナ）
氏

名

生年月日
年
月
日 生
電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定電気工事従事者認定証の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎特種電気工事資格 １ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオン工事に関する講習を修了した。
者認定証又は認定
電気工事従事者認 ２ 経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した。
定証を受ける資格
３ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した。
４ 経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかを判定するための試
験に合格した。
５ 第一種電気工事士試験に合格した。
６ 第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
７ 電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した。
８ 上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された。
※

受

付

欄

※

経

過

欄

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄には、該当する事項を○で囲み、これを証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ この申請書には、住民票の写し及び写真（この申請書提出前６月以内に撮影した縦４cm、横３cm のもので、裏面に氏名を記載すること。）２枚を添付すること。
※連絡先（電話番号）

実 務 経 験 証 明 書
ふ り が な
氏
現

生年
月日

名
住

所 〒

現在の勤務先の名称及び所在地

名

TEL
称

所在地

TEL
〒
実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容

所属部署
及び役職名

期間

職務の内容

通算期間
上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
所在地

年

〒

法人名
代表者
（役職氏名）（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

印

月日