701 介護予防認知症対応型通所介護費
点検項目

点検事項

定員超過減算介護保険法施行規則第140条の24の規定に基づき市町村長に提出した運営規程に定められている利用定員を超える場合
人員基準減算＜単独型・併設型指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の場合＞
地域密着型介護予防サービス基準第５条に定める員数を置いていない場合＜共用型指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の場合＞
地域密着型介護予防サービス基準第８条に定める員数を置いていない場合
２時間以上３時間未満の 心身の状況その他利用者側のやむを得ない事情により長時間介護予防認知症対応型通 のサービス利用が困難な者に対して、所要時間２時間以上３所介護を行う場合
時間未満の指定介護予防認知症対応型通所介護を行う場合
介護予防認知症対応型通所介護の本来の目的に照らし、単に入浴サービスのみといった利用ではなく、利用者の日常生活動作能力などの向上のため、日常生活を通じた機能訓練等が実施されている。
感染症又は災害の発生を 感染症又は災害（厚生労働大臣が認めるものに限る。）の発理由とする利用者数の減 生を理由とする利用者数の減少が生じ、当該月の利用者数の少が一定以上生じている場 実績が当該月の前年度における月平均の利用者数よりも100合の基本報酬への加算分の５以上減少している。

点検結果
□ 該当
□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

８時間以上９時間未満の ８時間以上９時間未満の報酬区分でのサービス提供
報酬区分によるサービス
９時間以上10時間未満
提供の前後に行う日常生
10時間以上11時間未満
活上の世話

□ 該当

11時間以上12時間未満□ 該当

12時間以上13時間未満□ 該当

13時間以上14時間未満□ 該当

中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域に居住している利用者に通常の事者へのサービス提供加算 業の実施地域を越えて指定通所介護を行った場合
入浴介助加算(Ⅰ)（自己点検シート）

入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備を有している。

○ 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（参考様式）○ 利用延人員数計算シート（参考様式）□ 該当□ 該当□ 該当
□ 該当
701 介護予防認知症対応型通所介護費（1/13）

入浴介助加算(Ⅰ)

点検項目

入浴介助加算(Ⅱ)

点検事項
入浴介助を実施している。

□ 該当

入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備を有している。

□ 満たす

医師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士、介護支援専門員等（利用者の動作及び浴室の環境の評価を行うことができる福祉用具専門相談員、機能訓練指導員を含む。）が利用者の居宅を訪問し、利用者の状態を踏まえ、浴室における利用者の動作と浴室環境を評価している。

□ 該当

当該利用者の居宅を訪問し評価した者が、入浴に係る適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介護員等の介助により入浴を行うことが可能であると判断した場合、指定介護予防認知症対応型通所介護事業所に対し、その旨情報共有している。
（当該利用者の居宅を訪問し評価した者が、指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の従業者以外の者である場合は、書面等を活用し、十分な情報共有を行っている。）
当該利用者の居宅を訪問し評価した者が、入浴に係る適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介護員等の介助により入浴を行うことが難しいと判断した場合は、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員又は指定福祉用具貸与事業所若しくは指定特定福祉用具販売事業所の福祉用具専門相談員と連携し、利用者及び当該利用者を担当する介護支援専門員等に対し、福祉用具の貸与若しくは購入又は住宅改修等の浴室の環境整備に係る助言を行っている。
指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の機能訓練指導員等（機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同し、利用者の居宅を訪問し評価した者との連携の下で、利用者の身体状況や訪問で把握した利用者の居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成している。
個別の入浴計画に基づき、個浴その他の利用者宅の状況に近い環境で入浴介助を実施している。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

□ 該当

□ 該当□ 該当701 介護予防認知症対応型通所介護費（2/13）

点検項目

生活機能向上連携加算
(Ⅰ)

点検事項
入浴介助を行う際は、関係計画等の達成状況や利用者の状態をふまえて、自身で又は家族・訪問介護員等の介助によって入浴することができるようになるよう、既存の研修等を参考に必要な介護技術の習得に努め、これを用いて行われている。
指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。）の助言に基づき、当該介護予防認知症対応型通所介護事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）が共同してアセスメント、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成に当たっては、指定訪問リハビリ
テーション事業所等の理学療法士等が、当該利用者のADL及びIADLに関する状況について、指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の場において把握し、又は指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の機能訓練指導員等と連携してICTを活用した動画やテレビ電話を用いて把握した上で、当該事業所の機能訓練指導員等に助言を行っている。
個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。

（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当701 介護予防認知症対応型通所介護費（3/13）

点検項目

生活機能向上連携加算
（Ⅱ）

点検事項
機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行っている。

□ 該当

理学療法士等は、機能訓練指導員等と共同で、３月ごとに１回以上、個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。）や進捗状況等を説明している。

□ 該当

機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能であるようにしている。

□ 該当

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテー
ション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。）が、当該指定介護予防認知症対応型通所介護事業所を訪問し、当該事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）と共同して、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。

□ 該当

個別機能訓練計画の作成にあたっては、理学療法士等が、機能訓練指導員等に対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等に対する助言を行っている。
個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

□ 該当

701 介護予防認知症対応型通所介護費（4/13）

点検項目

点検事項
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。
機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行っている。
理学療法士等は、３月ごとに１回以上指定介護予防認知症対応型通所介護事業所を訪問し、機能訓練指導員等と共同で個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が、利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。）や進捗状況等を説明し記録するとともに、必要に応じて訓練内容の見直し等を行っている。
機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能であるようにしている。

点検結果
□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

個別機能訓練加算（Ⅰ） 機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、利用者ごとにその目標、実施方法等を内容とする個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師（はり師又はきゅう師については、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士等」という。）が計画的に機能訓練を行っている。

□ 該当

専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を、１日120分以上、１名以上配置している。

□ 該当

個別機能訓練計画に基づいて行った個別機能訓練の効果、実施方法等について評価等を行っている。

□ 該当

個別機能訓練を行うにあたっては、開始時及びその３か月後に１回以上利用者に対して個別機能訓練計画の内容を説明している。

□ 該当（自己点検シート）

個別機能訓練計画

701 介護予防認知症対応型通所介護費（5/13）

点検項目

点検事項
個別機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練の従事者により閲覧が可能であるようにしている。

個別機能訓練加算（Ⅱ）個別機能訓練加算Ⅰを算定している
個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出
機能訓練の実施に当たり、当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合若年性認知症利用者受入 受け入れた若年性認知症利用者（初老期における認知症に加算よって要介護者となった者）ごとに個別の担当者を定めている担当者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行っている
栄養アセスメント加算

栄養改善加算（自己点検シート）

点検結果
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当□ 該当
□ 該当

当該事業所の従業者又は外部との連携により管理栄養士を１名以上配置□ 該当

利用者ごとに管理栄養士等（管理栄養士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同して栄養アセスメントを3ヶ月に1回以上実施し、当該利用者又はその家族に対して結果を説明し、相談等の対応をする□ 該当

利用者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する□ 該当（基準に適合している）単独型・併設型指定認知症対応型通所介護事業所又は共用型指定認知症対応型通所介護事業所□ 該当

当該事業所の従業員として、又は外部との連携により管理栄養士を１名以上配置
管理栄養士等（管理栄養士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同して利用者ごとの摂食・嚥下機
能及び食形態に配慮した栄養ケア計画の作成

□ 配置
□ あり

利用者等に対する計画の説明及び同意の有無□ あり

栄養ケア計画に従い、管理栄養士等が必要に応じて居宅を訪問し、栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録□ あり

栄養ケア計画(参考様式)

栄養ケア提供経過記録(参考様式)

701 介護予防認知症対応型通所介護費（6/13）

点検事項

点検結果

栄養ケア計画の評価、介護支援専門員や主治の医師に対する情報提供□ ３月ごとに実施

定員、人員基準に適合

□ あり

点検項目

月の算定回数口腔・栄養スクリーニン 利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態
グ加算（Ⅰ）及び栄養状態について確認し情報を担当の介護支援専門員へ提供
本事業所以外で既に口腔・栄養スクリーニング加算を算定
栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間である若しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月である。
口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間である又は当該口腔機能向上サービスが終了した日の属する月である。
口腔・栄養スクリーニン 定員超過利用・人員基準欠如に該当していない
グ加算（Ⅱ）

栄養ケアモニタリング(参考様式)□ ２回以下
□ 該当
□ 非該当
□ 非該当

□ 非該当

□ 該当

（１）（２）のいずれかに適合する（１）いずれも適合
利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態について確認し情報を担当の介護支援専門員へ提供
本事業所以外で既に口腔・栄養スクリーニング加算を算定
栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間である若しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月
口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能向上サービスが終了した日の属す
る月（２）いずれにも適合
利用開始時および利用中６月ごとに利用者の栄養状態に関する情報を介護支援専門員に提供（自己点検シート）

□ 該当
□ 非該当

□ 該当

□ 非該当

□ 該当
701 介護予防認知症対応型通所介護費（7/13）

点検項目

点検事項
本事業所以外で既に口腔・栄養スクリーニング加算を算定
栄養アセスメント加算を算定している、かつ、当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間又は当該栄養改善サービスが終了した日の属する月

口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能向上サービスが終了した日の属す
る月
口腔機能向上加算（Ⅰ） 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置

口腔機能向上加算（Ⅱ）

□ 非該当

□ 非該当

□ 該当
□ 配置

言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等による口腔機能改善管理指導計画の作成□ あり

利用者等に対する計画の説明及び同意の有無□ あり

計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録作成□ あり

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

利用者毎の計画の進捗状況を定期的に評価、ケアマネ等への情報提供□ 実施

口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)

定員、人員基準に適合□ あり

言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置□ 配置

言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等による口腔機能改善管理指導計画の作成
利用者等に対する計画の説明及び同意の有無
計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録作成
利用者毎の計画の進捗状況を定期的に評価、ケアマネ等への情報提供
定員、人員基準に適合
利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画等の内容等の情報を厚生労働省に提出
科学的介護推進体制加算 利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況
その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出（自己点検シート）

点検結果

□ あり

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

□ あり
□ あり
□ 実施

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)
口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)

□ あり
□ 実施
□ 該当

701 介護予防認知症対応型通所介護費（8/13）

科学的介護推進体制加算

点検項目

同一建物減算

送迎減算

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

点検事項

点検結果

必要に応じて認知症対応型共同生活介護計画を見直すなど、指定認知症対応型共同生活介護の提供に当たって、上記に規定する情報その他指定認知症対応型共同生活介護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用□ 該当

指定介護予防認知症対応型通所介護事業所と同一建物に居住する者又は指定介護予防認知症対応型通所介護事業所と同一建物から当該指定介護予防認知症対応型通所介護事業所に通う者に対し指定介護予防認知症対応型通所介護を行った場合（傷病により一時的に送迎が必要であると認められる利用者その他やむを得ない事情により送迎が必要と認められる利用者に対して送迎を行った場合を除く。）□ 該当

指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の従業者が、利用者に対し、その居宅と指定介護予防認知症対応型通所介護事業所との間の送迎を行わない場合
次の（１）又は（２）のいずれかに該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の70以上

□ 該当
□ 該当
□ 該当

（２）介護職員の総数のうち勤続年数が10年以上の介護福祉士の□ 該当占める割合が100分の25以上定員、人員基準に適合

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（自己点検シート）□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない□ 該当

介護職員総数のうち介護福祉士の数が100分の50以上□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない
介護職員総数のうち介護福祉士の数４割以上又はサービスを直接提供する職員のうち勤続年数７年以上の者の数３割以上□ 該当

次の（１）、（２）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の４０以上

□ 該当

□ 該当

701 介護予防認知症対応型通所介護費（9/13）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（２）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職員の占める割合が１００分の３０以上□ 該当

定員、人員基準に適合

□ 該当

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告□ あり

５前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり(三）経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

研修計画書

□ あり
□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７、次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知

□ あり

実績報告書

701 介護予防認知症対応型通所介護費（10/13）

点検項目

介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

点検結果

点検事項
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す□ あり
る費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員等特定処遇改善 １ 賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を
□ あり
加算（Ⅰ）
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

研修計画書

実績報告書

研修計画書

介護職員等特定処遇改善計画書

２ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要す□
る費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技□
能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員 □の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（自己点検シート）

該当

該当

該当

701 介護予防認知症対応型通所介護費（11/13）

点検項目

点検結果

点検事項
（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
３ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□

該当

□

あり

４ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善□の実施
５ 処遇改善の実施の報告□
６ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出□
７ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□用の見込額を全ての職員に周知
９ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネットの□利用その他の適切な方法で公表
介護職員等特定処遇改善 １ 賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を□加算（Ⅱ）
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施
２ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要す□
る費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の □平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員 □の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
３ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出
４ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善の実施
５ 処遇改善の実施の報告
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

介護職員等特定処遇改善計画書

あり
あり
あり
あり

実績報告書

あり
あり
あり

介護職員等特定処遇改善計画書

該当

該当

該当

□

該当

□

あり

□

あり

□
□

ありあり

□

あり

介護職員等特定処遇改善計画書

実績報告書

701 介護予防認知症対応型通所介護費（12/13）

点検項目

点検事項
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネットの□利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果あり

701 介護予防認知症対応型通所介護費（13/13）