原点に立ち返り

安全を追求する

当社は 2005 年４月 25 日、福知山線塚口駅～尼崎駅間において、106 名のお客様の尊いお命を奪い、563 名の方々にお怪我を負わせるという極めて重大な事故を惹き起こしました。あらためましてお亡くなりになられた方々に心よりお詫び申し上げますとともに、被害に遭われた方々には、長年にわたり癒える
ことのないお悲しみとお苦しみをもたらしてしまいましたことを深くお詫び
申し上げます。
この事故の反省のもと、さまざまな安全の取り組みを積み重ねてきましたが、
2017 年 12 月 11 日、新幹線の安全性に対する信頼を大きく損なう重大インシデントを発生させました。新幹線の運行を脅かす台車の亀裂を発見できず、また異常を感じたにもかかわらず運行を継続させたことについて、極めて重大な問題と受け止めています。
このたび、新たな安全計画を策定するにあたって、安全の取り組みの原点である福知山線列車事故に立ち返り、なぜあの事故を防ぐことができなかったかを見つめ直し、積み重ねてきた安全の取り組みを振り返りました。その上で、新幹線における重大インシデントを重く受け止め、あらためて安全の取り組みを振り返り、課題を抽出しました。
これまで、福知山線列車事故を心に刻む研修を継続するとともに、安全研究所の研究成果を活用したヒューマンファクターの理解の浸透を図るなど、安全最優先の風土の構築に取り組んできました。また、鉄道運行にかかわるリスクを予測し事前に対処するリスクアセスメントの導入、安全管理体制に対する第三者評価の導入など、組織全体で安全を確保する仕組みの充実を図ってきました。さらに、ＪＲ西日本グループの一人ひとりが日常業務の中で弛まぬ努力を積み重ねてきました。これらとともに、保安設備の整備による運転事故対策、耐震補強などの自然災害対策、ホーム・踏切の安全対策などの充実を図りました。

一方、これまでルールの遵守に注力してきましたが、既存のルールで対応できない場合などに安全最優先の判断や行動をとることが組織全体にまで徹底できていませんでした。直面する状況においては、お客様や仲間の安全を確保するために、一人ひとりがリスクを具体的に考えて何よりも安全を優先する
判断や行動につなげます。
また、組織全体に安全にかかわる方針が十分に浸透しておらず、潜在するリスクを洗い出すことが不十分であったことから、組織としての安全マネジメント
をより有効なものとしていくために継続的な改善を図ります。さらに、ハードとソフトからなる鉄道システムの機能を向上させるため、必要な経営資源を投入していきます。
当社は、お客様のかけがえのない尊いお命をお預かりする鉄道事業者として引き続き認めていただけるか、その瀬戸際にあり、極めて大きな危機に直面しています。この局面を乗り越え、社会に貢献する企業グループとして信認を得られるよう、ＪＲ西日本グループの一人ひとりが使命感をもって、それぞれの立場で役割を誠実に実行し、安全な鉄道を築き上げます。
安全の取り組みに終わりはありません。「福知山線列車事故のような事故を二度と発生させない」という変わらぬ決意のもと、ＪＲ西日本グループ全員が不断の努力を着実に積み重ねるとともに、安全を追求するために、あらゆる角度から鉄道システム全般にわたって改善を図っていきます。
本計画の完遂に向けて、私自身がその先頭に立ってリーダーシップを発揮し、不退転の決意で取り組んでいきます。
  2018 年２月１日
代表取締役社長

目

次

Ⅰ 安全の追求に向けて
１ 鉄道の安全… ……………………………………………………………………………… 1
２ 福知山線列車事故の反省…………………………………………………………………… 4
３ 新幹線における重大インシデントの受け止め… ………………………………………… 8
４ これまでの安全計画の振り返りと今後に向けて… ………………………………………10
５ 取り巻く環境などの変化……………………………………………………………………12
６ めざす姿………………………………………………………………………………………13

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容
１ 到達目標… ……………………………………………………………………………… 14
２ 主な取り組み内容… …………………………………………………………………… 16（１）安全最優先の意識の浸透… ……………………………………………………… 16①福知山線列車事故を心に刻む取り組みと安全にかかわる方針の理解と実践………… 16②安全に対する感度の向上と安全最優先の判断と行動… …………………… 17（２）組織の安全管理（安全マネジメント）の充実… ……………………………… 18①リスクアセスメントの質の向上… …………………………………………… 18②安全マネジメントシステムの充実… ………………………………………… 20③現実的なルールを策定・維持するための仕組みの構築… ………………… 21（３）一人ひとりの安全考動の実践… ………………………………………………… 22（４）安全を維持する鉄道システムの充実… ………………………………………… 24①ハード… ………………………………………………………………………… 24②ソフト… ………………………………………………………………………… 26

Ⅲ 変わらぬ決意

Ⅰ
安全の追求に向けて

Ⅰ 安全の追求に向けて

新たな「ＪＲ西日本グループ鉄道安全考動計画 2022」は、福知山線列車事故のような事故を二度と発生させないという決意のもと、原点に立ち返り、安全を追求するために策定しました。
社会からの信認を得られるよう、ＪＲ西日本グループが一丸となって、本計画を確実に遂行していきます。

1 鉄道の安全

当社は鉄道の運行を通じて、お客様のかけがえのない尊いお命をお預かりしています。お客様を安全に目的地までご案内するとともに、その業務に携わる誰もが大怪我や死亡に至ることがな
いよう、安全を確保し続けなければなりません。

（１）安全を維持する鉄道システム①鉄道の安全・鉄道は、列車が動き出すことによりさまざまなリスクが発生します。安全な状態とは、既知のリスクを許容範囲内に抑え込み続けるとともに､ 環境の変化などにより発生する新たなリスクを予測し、許容範囲内に抑え込んでいる状態です。
・安全な状態を維持するには、設備の保守・取替、ルールの遵守や基本動作の実行、変化などに対応した設備の新設・改良、ルール・仕組みの変更など、ハードとソフトを効果的に組み合わせなければなりません。
・こうした弛まぬ努力により、はじめて安全かつ安定的に列車を運行できます。
・そして、リスクが許容範囲を超えると想定される場合や安全が確認できない場合には、直ちに列車の運行を停止しなければなりません。

②人と機械の調和
・鉄道の安全は、列車の運行に必要な車両、線路、信号などの技術の進歩と、列車を運行する中で発生した多くの重大な事故を教訓として構築された安全の仕組みによって実現されています。
・安全の仕組みは複雑で多岐にわたっていますが、基本的なシステムとして、ブレーキ、閉そく、鎖錠などがあります。これらは新たな技術の導入などにより進化してきました。閉
そくは手動のタブレット式から自動閉そく式へ、鎖錠は機械式から電気式の継電や電子連動装置へ進化しました。また乗務員の信号見誤り対策として開発されたＡＴＳなど、ヒュー
マンエラーに対するバックアップ機能も充実してきました。
・「人」は意図せずエラーを起こすものとの前提に立ち、ヒューマンエラーは結果であり、原因ではないとの観点から、安全をバックアップする保安設備を絶え間なく、高いレベルに進化させるとともに、ヒューマンエラーが発生しにくい装置や機器の具体化を進め、人と機械のより良い調和をめざして、鉄道システムの機能を向上させることが必要です。

1

安全の追求に向けて Ⅰ③安全を支える技術
・列車を安全に走行させるためには、機械・電気・土木・材料などの工学分野で進歩する設計・製造・修理・材料の劣化管理などの技術を応用して鉄道システムを構築し、ルールを適切に定める必要があります。
・そして、それらを確実に運用し、技術の進歩に合わせた改善を実施し続けることも必要です。

④安全を支える人
・列車の運行、それを支える鉄道システムの設計 ･ 維持、ルールの策定に携わるのは ｢人｣ です。
したがって、一人ひとりが「人」として果たすべき役割の重要性を認識し、その役割を果たすことが必要です。
・こうした安全を担う人材の確保と育成、各部門の専門性発揮と部門を超えた連携に取り組み続
けることも必要です。また、安全を支える役割を果たす一人ひとりは、かけがえのない大切な存在です。列車の運行の安全と同様に、働く ｢人｣ の安全を確保することも必要です。

⑤ヒューマンファクター
・安全を支える「人」は、意図せずエラーを起こしてしまうというマイナス面がある一方、予期せぬ事態に遭遇しても柔軟に適切な対応ができるという、機械やコンピュータプログ
ラムでは代替できない極めて優秀な能力を備えています。
・したがって、これらヒューマンファクターの両面について理解し、ルールの最適化などを進めるとともに、異常時や緊急時において冷静に安全最優先の行動ができるための訓練を繰り返すことが必要です。

（２）組織の安全管理（安全マネジメント）
・「組織の安全管理（安全マネジメント）」は、「経営層」「技術層」「実行層」の三層による組織全体で安全を確保する仕組みを構築し、それらが時間の経過とともに劣化しないよう有効に機能させ、継続的な改善を図ることで「安全を維持する鉄道システム」の機能を向上させるものです。
・過去の事故などの対策に加えて、安全に対する感度を高め、先手の安全対策を講じるためのリ
スクアセスメントをはじめ、双方向のコミュニケーションにより安全に関する情報を的確に伝達する仕組みなど、組織全体で安全を確保する仕組みを構築しなければなりません。
・これら組織全体で安全を確保する仕組みを構築し、継続的な改善に結びつけるためには、「経営層」がリーダーシップを発揮し、計画を立てそれを実行し、チェックして修正するという
ＰＤＣＡサイクルを回し続けることが必要です。

双方向のコミュニケーション

2

Ⅰ 安全の追求に向けて（３）一人ひとりの安全考動・鉄道事業は、非常に広範かつ多くの仲間が携わることから、「組織の安全管理」をより有効に機能させるためには、一人ひとりが安全最優先の意識のもと主体的に考えて行動することが必要です。
・具体的には、一人ひとりが安全に関する情報を報告、共有し、組織的な安全対策に結びつけるとともに、その情報を活用し、エラー低減に向けて自発的に取り組む「自己対策」、業
務の質の向上に向けた体調管理をはじめとする「自己管理」を実践することが必要です。
加えて、共に働く仲間に働きかけて、自らの対策を展開することや仲間と実行できる対策を検討、実施していくことが、安全性の向上につながります。
上記の「組織の安全管理（安全マネジメント）」「一人ひとりの安全考動」を通じて、「安全を維持する鉄道システム」の機能を向上させ続けていきます。
これらを支えるのが、安全最優先の風土です。「危ないと感じたとき」と「安全が確認できな
いとき」は「迷わず列車を止める」など、何よりも安全が優先すべきであることを、ＪＲ西日本
グループの一人ひとりが認識し、それぞれの立場で具体的に考動していきます。

3

安全の追求に向けて Ⅰ

2 福知山線列車事故の反省
当社は 2005 年４月 25 日、福知山線塚口駅～尼崎駅間において、106 名のお客様の尊いお命を奪い、563 名の方々にお怪我を負わせるという極めて重大な事故を惹き起こしました。
当社はこの事故を事前に想起することができなかったことから、当該曲線部に対する速度照査
機能付きのＡＴＳを整備しておらず、また社員教育などにおいてヒューマンファクターを十分考慮していませんでした。
事故後、反省すべき当社の課題を振り返り、さまざまな安全の取り組みを積み重ねる中で、なぜ福知山線列車事故を未然に防ぐことができなかったのかをあらためて考えると、以下の反省すべき点がありました。

（１）組織全体で安全を確保する仕組み＜リスクを抽出し対処する仕組みの不備＞
・経営施策の計画段階
・経営施策の意思決定時
・経営施策の実施後（日々の業務運営時を含む）＜ヒューマンファクターを考慮した社員教育などの仕組みの不備＞（２）安全最優先の風土＜経営の効率化に伴う技術力や安全に対する感度の停滞＞＜ヒューマンファクターの理解不足＞＜行き過ぎた上意下達や信賞必罰と責任追及＞＜成功体験による過信＞

4

Ⅰ 安全の追求に向けて（１）組織全体で安全を確保する仕組み＜リスクを抽出し対処する仕組みの不備＞
鉄道事業を営む当社においては、経営施策とそれに必要な安全対策を意思決定し、統括管理
する「経営層」、それを実現する鉄道システムを設計し構築する「技術層」、鉄道システムを運用し、実際に現場で運行、保守する業務を担う「実行層」が相互に連携し、それぞれの役割を誠実に遂行することを通じて、安全を確保することが必要です。具体的には、経営施策の実施にあたり、計画段階で「技術層」は施策に伴うリスクの抽出・評価を行い、安全対策を立案し、「経営層」は必要な安全対策がとられていることを確認した上で経営施策の意思決定を行います。そして、施策実施後（日々の業務運営時を含む）も「実行層」からの安全に関する気付きを踏まえて、「経営層」「技術層」が課題に対処します。
この三層で構成する組織全体で安全を確保する仕組みについて、事故前にどうであったかを振り返ると、経営施策実施における各段階で以下の反省すべき点がありました。
・経営施策の計画段階
ＪＲ東西線開業時における大規模な線形変更や列車の速達化などを実現するダイヤ改正の計画段階において、当該曲線部へのＡＴＳの整備に至らなかったように、経営施策の計画段階において、重大な事故を未然に防止するために、リスクを事前に抽出し、対処する仕組みを構築できていませんでした。
・経営施策の意思決定時
線形変更やダイヤ改正のような経営施策とＡＴＳ整備などの安全対策を別個に検討していた
ように、必要な安全対策がとられていることを確認した上で経営施策を意思決定する仕組みがありませんでした。
・経営施策の実施後（日々の業務運営時を含む）
線形変更やダイヤ改正のような経営施策の実施後に、日々の業務運営の中で、一人ひとりの安全に関する気付きに広く耳を傾け、重大な事故につながるリスクを収集し、対処する仕組みが不十分でした。

＜ヒューマンファクターを考慮した社員教育などの仕組みの不備＞
航空・鉄道事故調査委員会「鉄道事故調査報告書」にあるとおり、大幅な速度超過につながる運
転士のブレーキ使用の遅れについては、「虚偽報告を求める車内電話を切られたと思い本件車掌と輸送指令員との交信に特段の注意を払っていたこと、日勤教育を受けさせられることを懸念するなどして言い訳などを考えていたことなどから、注意が運転からそれた」ことによるものと考えられます。
この背景として、ヒューマンファクターを考慮した社員教育などが不十分であり、ダイヤ設定についても、回復余力が少なく弾力性に欠けるものとなっていました。
当時は、エラーをした個人の責任を追及することで再発を防ぐことができると考え、懲戒処分や乗務員に対しペナルティと受け取られることのある再教育を行っていました。このことにより、乗務員はエラーの隠蔽や言い訳に意識が向かいがちになり、結果としてヒューマンエラーの防止というよりは、逆に事故を誘発しかねない状況になっていたと考えます。

5

安全の追求に向けて Ⅰ（２）安全最優先の風土
これら組織全体で安全を確保する仕組みを構築できていなかった背景として、会社全体で安全最優先の風土を構築できておらず、特に「経営層」において安全最優先の認識と行動が不十分だったと考えます。

＜経営の効率化に伴う技術力や安全に対する感度の停滞＞
会社発足当初、厳しい環境の中で経営基盤の確立を図るために経営全般にわたって効率化を進めていました。その結果、業務運営上の余力が減少したため、日々のオペレーションの維持に終始し、安全の取り組みを高められなかったことから、技術力が停滞し、安全に対する感度を高めることができていませんでした。

＜ヒューマンファクターの理解不足＞
鉄道事業の特性である経験工学に基づき安全対策を積み重ねるうちに、「過去の事故などから得られた対策や知見のもとに成り立っている法令や規程などに基づいていれば安全は担保される」との考えが基本的な認識となっていました。この結果、対症療法的な再発防止対策に偏り、リスクを予測し事前に対策を講じることができていませんでした。
また、法令や規程などに基づいていれば安全は担保されるとの認識により「人はエラーするものである」「ヒューマンエラーは原因ではなく結果である」というヒューマンファクターの理解が不足し、原因を多面的に分析し対策を行うことが不十分でした。

＜行き過ぎた上意下達や信賞必罰と責任追及＞
鉄道事業はその特性上、さまざまな技術により構成されていることから、運輸や車両、施設、電気などの専門分野で組織が構成されており、専門分野ごとの縦割り意識や指揮命令系統を明確にした上意下達の風土になりやすい素地を有しています。
当社は、国鉄時代の反省を踏まえ、各職場では業務指示の徹底と信賞必罰を基本とした職場管理を行っていました。これらが行き過ぎた結果、個人の責任追及を重視する風潮が強まり、縦割り意識が強くなるとともに、過度の上意下達の風土となり、ものが言いにくい雰囲気が醸成され、「経営層」と「技術層」「実行層」の対話や上司と部下のコミュニケーション、専門分野間や職場間の相互連携が不十分な状況となっていました。

＜成功体験による過信＞
当社は順調に経営基盤を確立していく中で、阪神・淡路大震災を経験し、その後完全民営化を果たし、次第に安定した経営実績を継続しうるようになりました。こうした成功体験を重ねる中で、過信に陥りやすい気質や現状を良しとする風潮が組織の中に芽生え、謙虚に社外に学ぶ姿勢が次第に薄れていき、社会との乖離が生じていたと考えます。

6

Ⅰ 安全の追求に向けて（３）今後に向けてこれらの振り返りを踏まえると、鉄道の安全の実現に向けては、「経営層」がリーダーシップを発揮し、安全最優先の風土と組織全体で安全を確保する仕組みを構築し、安全を維持する鉄道システムを充実すべきでした。
今後に向けて、安全最優先の風土を構築していくために、安全の確保に必要な業務執行体制のもと、技術力や安全に対する感度を維持、向上させるとともに、安全最優先の意識の浸透を一層図っていきます。
また、ヒューマンファクターの理解のもと、原因を多面的に分析するとともに、リスクを予測し対策を講じる未然防止の考え方を重視し、「経営層」と「技術層」「実行層」の対話や上司と部下のコミュニケーション、専門分野間や職場間の相互連携に努め、一人ひとりが安全に関する情報を報告しやすい環境をさらに整備していきます。
そして、「経営層」は鉄道の安全に対して強い関心を持ち続け、「経営層」を支える「技術層」も積極的に必要な意見を具申するなど、「実行層」を含めた三層がそれぞれの役割を誠実に実行
していきます。特に「経営層」においては常に謙虚な姿勢で、今後とも安全最優先の認識のもと行動にあたっていきます。
組織全体で安全を確保する仕組みを充実していくために、安全最優先の風土のもと、社員教育などにおいて、ヒューマンファクターの理解に基づき、継続的な改善を図っていきます。経営施策の実施にあたっては、計画、意思決定、実施後の各段階において、三層が相互に連携し、リスクを抽出し対処する仕組みを一層充実させていきます。
当社は、尊い人命をお預かりする企業としての責任を果たしていなかったことを深く反省し、将来にわたり、「福知山線列車事故のような事故を二度と発生させない」との変わらぬ決意を安全の取り組みの原点とし、ＪＲ西日本グループの一人ひとりが安全の実現に向け、不断の取り組
みを積み重ねていきます。

7

安全の追求に向けて Ⅰ

3 新幹線における重大インシデントの受け止め2017 年 12 月 11 日に発生させた新幹線における重大インシデントについては、新幹線の安
全な走行を脅かす台車の亀裂を発見できなかったこと、そして異常を感じたにもかかわらず運行
を継続させたことに大きな問題がありました。
具体的には「異常を検知する手段の不足」「ルールで対応できない場合の判断力の不足」「関係者間での認識のズレ」「関係者間での判断の相互依存」に課題があり、実施できる対策から直ちに行い、またハード対策など検討を要するものについても早期に計画を立て実現に向けて進めていきます。
これらの対策を確実に進捗させるとともに、今後の調査結果を踏まえて対策を追加し、新幹線の安全性を高めていきます。
さらに、新幹線の運行を支えるシステムに潜在するリスクを積極的に洗い出し、必要な対策を講じていきます。

（１）台車の亀裂を発見できなかったこと＜異常を検知する手段の不足＞
走行中における台車の異常を検知する装置は、軸箱の温度などの限定された範囲にとどまっていました。
また、台車の検査については、定期的に行う重点箇所に対する磁粉探傷という手法による検査とその他の箇所に対する外観上の目視検査との二つの方法で行っていました。

（２）異常を感じたにもかかわらず運行を継続させたこと＜ルールで対応できない場合の判断力の不足＞
運行停止の判断については、明らかに列車を止めなければならない場合を除き、におい、音、振動などが組み合わさったケースで、具体的にどう判断するのかが曖昧な状態でした。
これまでルールの遵守に注力して取り組んできましたが、それらでは対応できない場合における安全最優先の判断や行動の徹底が不十分でした。

＜関係者間での認識のズレ＞
情報を伝える側と受ける側で認識の差異は起こりうるというヒューマンファクターの観点から見ると、社員間や組織間の情報共有の仕組みや手段は不十分であり、お互いの意見を伝えるコミュ
ニケーションスキルも不足していました。

＜関係者間での判断の相互依存＞
関係者間で判断を相互に依存する状態になったことは、認識のズレが背景にありますが、一人ひとりが必要な判断を行い、それを行動に移し、自らの責任を確実に果たす当事者としての意識の浸透が不十分でした。
8

Ⅰ 安全の追求に向けて（３）今後に向けて異常を検知する手段については、台車の亀裂に至るような予兆を未然に発見するために検知装置を導入します。また、車両保守を担当する社員一人ひとりのレベルアップと体制の強化を図り、人とハードの両面で対応していきます。
さらに、台車の検査においては、当該箇所の入念な目視点検に加え、傷の発生が外部から発見しにくい箇所を検査できる手法を導入します。
運行停止の判断のすべてをルール化することは困難であり、これまでも浸透を図ってきた「危ないと感じたとき」は列車を止めることに加え、グレーゾーンであった「安全が確認できないとき」についても「迷わず列車を止める」ことを「経営層」から明確にメッセージを発信
し続け、ＪＲ西日本グループ全員で共有します。
また、異常時には現場の判断を最優先とする価値観についても共有します。
そして、自らが列車を止める判断を行う場面を一人ひとりが考え、対応を確認する実践的な教育・訓練を充実させていきます。
正確に現地の状況を伝えるために、コミュニケーションツールを導入し活用するとともに、「正確に伝える、正確に聞き出す」など情報伝達の言葉に関する教育を実施していきます。
加えて、自らの責任を果たすために、思い違いや誤った行為・指示などに対し、相手の組織や立場にかかわらず「確認し合う」コミュニケーションスキルを導入していきます。
さらに、高速鉄道である新幹線は、事象発生の頻度が低くとも被害は重大になる可能性が高いという特性を認識した上で、「経営層」がリーダーシップを発揮し、「技術層」「実行層」とともに組織全体で、新幹線のシステムにおいて顕在化しているリスクを再確認するとともに、潜在するリスクを徹底的に洗い出していきます。
そして、新幹線の運行を支えるシステムの主たる構成要素である「設備」「仕組み・ルール」「技術」「人」「組織」について、リスクの低減に向けて解決すべき課題を明確にし、具体的な対策を講じていきます。

9

安全の追求に向けて Ⅰ

4 これまでの安全計画の振り返りと今後に向けて

福知山線列車事故の反省を踏まえ、これまで当社は「安全性向上計画」「安全基本計画」「安全考動計画 2017」を策定し、組織全体で安全を確保する仕組みと安全最優先の風土の構築に向けて、さまざまな安全の取り組みを積み重ねてきました。これらとともに、保安設備の整備による運転事故対策、耐震補強などの自然災害対策、ホーム・踏切の安全対策などのハードの充実を図りました。
その結果、鉄道運転事故や重大な労災の発生件数は総じて減少傾向となってきました。

※ 2017 年度は 12 月末の数値（参考値）

鉄道運転事故（省令に定められた事故）

また、「安全考動計画 2017」では具体的な到達目標を掲げ取り組みました。「お客様が死傷する列車事故ゼロ」については発生していないものの、新幹線における重大インシデントなど、重大な事象を発生させました。さらに、「死亡に至る鉄道労災ゼロ」については、この間に２名の尊い命が失われました。また、「ホームにおける鉄道人身障害事故３割減」については、到達することができませんでした。一方で「踏切障害事故４割減」「部内原因による輸送障害５割減」
については、掲げた目標に近づきつつあります。
目標を掲げて全員で取り組むことで効果がみられたことから、未達となった項目の反省も踏まえた上で、本計画でも継続して到達目標を設定し取り組んでいきます。
※ 2017 年度は 12 月末の数値（参考値）

ホームにおける鉄道人身障害事故※ 2017 年度は 12 月末の数値（参考値）※ 2017 年度は 12 月末の数値（参考値）

踏切障害事故部内原因による輸送障害

このたび、新たな安全計画を策定するにあたって、当社の安全の取り組みの原点である福知山
線列車事故に立ち返り、なぜあの事故を防ぐことができなかったかを見つめ直し、積み重ねてきた安全の取り組みを振り返りました。その上で、新幹線における重大インシデントを重く受け止め、あらためて安全の取り組みを振り返り、課題を抽出しました。
10

Ⅰ 安全の追求に向けて＜組織全体で安全を確保する仕組み＞
仕組みの構築に向けて、これまで取り組んだ主な内容は次のとおりです。
・鉄道運行にかかわるリスクを予測し事前に対処するリスクアセスメントの導入
・報告しやすい環境に向けた、ヒューマンエラーに対する処分・マイナス評価の見直し
・安全管理体制に対する第三者評価の導入、組織の安全管理の仕組みの整備
・「経営層」「技術層」「実行層」の相互連携に向けた安全ミーティングの仕組みの構築・再発防止教育、新任者教育などの見直し「福知山線列車事故の反省」に基づき、これまでの取り組みを振り返ると、施策や作業に潜むリスクをあらかじめ検討する計画リスクアセスメントやリスク管理について、潜在リスクの抽出やリスク管理の仕組みに課題があり、改善を図ります。また、発生事象の対策として新たなルールを逐次追加してきた結果、実際の場面で遵守しにくくなるなど一部に課題が生じており、ルールの有効性などを検証し、改善する仕組みを構築します。
その上で、新幹線における重大インシデントを踏まえ、あらためてこれまでの取り組みを振り返ると、安全にかかわる方針の浸透、自らの責任を確実に果たすための相互連携が不十分であり、「経営層」がより明確かつ直接的に、何よりも安全を優先するというメッセージを発信し続けるとともに、仕組みの充実を図ります。また、事象発生の頻度は低くとも被害は重大となるリスクの洗い出しについても不十分であり、潜在リスクの抽出に向けて、新たな観点の手法を取り入れるなど、リスクアセスメントを充実します。

＜安全最優先の風土＞
安全最優先の風土の構築に向けて、これまで取り組んだ主な内容は次のとおりです。
・「企業理念」の制定にあわせた「安全憲章」の見直し
・安全意識の浸透に向けた鉄道安全考動館などでの福知山線列車事故を心に刻む研修の実施
・ヒューマンファクターの理解の浸透に向けた安全研究所の設立や各種研修の実施
・技術力の向上に向けた組織の見直しや体制強化
・上司と部下のコミュニケーション向上に向けた管理者教育の実施「福知山線列車事故の反省」に基づき、これまでの取り組みを振り返ると、安全にかかわる
方針やヒューマンファクターの理解は進んできましたが、実践に結びつくまでの理解という点で課題があり、さらなる浸透を図ります。
その上で、新幹線における重大インシデントを踏まえ、あらためてこれまでの取り組みを振り返ると、既存のルールで対応できない場合などに安全最優先の判断や行動をとることが、組織全体にまで徹底できていませんでした。このため、ルールの遵守を基本としつつ、直面する状況においては、お客様や仲間の安全を確保するために、一人ひとりがリスクを具体的に考えて何よりも安全を優先する判断や行動につなげます。
「安全性向上計画」と「安全基本計画」「安全考動計画 2017」において積み重ねてきた取り組
みを引き継ぎ、今後も改善を図りながら、それぞれの趣旨に基づき着実に継続していきます。

11

安全の追求に向けて Ⅰ

5 取り巻く環境などの変化
今後、当社を取り巻く外部環境や当社内部の状況の変化については、以下のようなことが想定されます。
外部環境の変化・雨の降り方の局地化、集中化など、激甚化する自然災害
・近い将来の発生が想定され、より一層の対応が求められる南海トラフ地震
・社会からの要請が高まるホームドアの設置など、ホーム上の安全の確保
・高齢者の踏切事故など、社会環境の変化に応じて顕在化するリスク
・東京オリンピック・パラリンピックを控え、高まるテロのリスク
・情報ネットワークやＩＣＴなどの分野を中心に進む新しい技術開発
・労働人口の減少に伴い困難となる、鉄道の安全を支える人材の確保
当社内部の状況の変化
・技術・技能の継承に課題が生じるベテランの大量退職
・福知山線列車事故後入社の若手の増加

これらの外部環境の変化を踏まえ、斜面防災対策や耐震補強などの防災・減災、ホーム柵や踏切における障害物検知装置などの安全対策、テロなどに対する防犯対策、センシング ※などの新たな技術の活用、機械化による作業の解消とシステムチェンジなどを進めます。併せて、当社内部の状況の変化を踏まえ、技術・技能向上、安全最優先の意識の浸透などに取り組んでいきます。
※センサー（感知器）などを使用してさまざまな情報を計測・数値化する技術

湖西線比良～近江舞子駅間
強風による電化柱倒壊

北陸線今庄～湯尾駅間
局地的豪雨による土砂流入2017 年 10 月 台風 21 号による被害

12

Ⅰ 安全の追求に向けて

6 めざす姿「安全最優先の意識の浸透」を土台とし、「組織の安全管理の充実」「一人ひとりの安全考動の実践」を通じて、「安全を維持する鉄道システム」の充実を図り、「全員参加型の安全管理」を実現し、重大な事故・労災の未然防止をめざします。
具体的には、直面する状況において、お客様や仲間の安全を確保するために、一人ひとりがいっ
たん立ち止まって「リスクを具体的に考える」ことからスタートし、何よりも安全を優先する判断や行動につなげます。

13

Ⅱ
到達目標と主な取り組み内容

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容

1 到達目標2022 年度までの５年間を通じた目標
お客様が死傷する列車事故

ゼロ

死亡に至る鉄道労災

ゼロ「福知山線列車事故のような事故を二度と発生させない」という決意を具体化するため、2018
年４月１日からの５年間を通じて、お客様が死傷するという重大な列車事故を発生させないことを引き続き目標とします。目標の達成に向けて、お客様が死傷する列車事故につながる重大な事
象の防止に取り組みます。
また、「安全考動計画 2017」の期中に触車と墜落による死亡労災が発生した反省を踏まえ、５年間を通じて、触車、感電、墜落をはじめとする鉄道の安全を支える業務上のＪＲ西日本グルー
プおよび協力会社における労働災害（＝鉄道労災）による死亡を発生させないことをあらためて
目標とします。それを実現するために、各箇所で具体的な項目を定めて実行し、重大な労災の防止につなげます。

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斜面防災対策の推進

逸脱防止ガードの整備

建物や高架橋などの耐震補強

確実な業務遂行

電柱ハンドリング車の導入

事故防止着工準備会の実施

到達目標と主な取り組み内容 Ⅱ

2022 年度の到達目標「安全考動計画 2017」目標値から、さらに１割減※１
お客様が死傷する鉄道人身障害事故※２

さらに１割減踏切障害事故さらに１割減部内原因による輸送障害

さらに１割減※１「安全考動計画 2017」の目標に到達した場合は、その数値からさらに１割減※２「安全考動計画 2017」での「ホームにおける鉄道人身障害事故」から範囲拡大「安全考動計画 2017」で目標として掲げたホームにおける鉄道人身障害事故については、ホーム以外にも範囲を拡大し、お客様が死傷する鉄道人身障害事故の削減に努めます。併せて、踏切障害事故についてもさらなる削減に努めます。
一方、列車が遅延することで、通常とは異なる手続きなどが必要となることや、線路内作業などの計画を変更せざるを得なくなることなど、ヒューマンエラーを誘発する要因となる可能性があります。また、ホームの混雑など新たなリスクも発生します。このことから、安全の維持のためには安定輸送の確保も重要であるとの認識のもと、引き続き部内原因による輸送障害の削減に努めます。

ホーム柵の整備

ホーム転落防止キャンペーンの実施

３Ｄ障害物検知装置の整備

高齢者などに対する
踏切事故防止啓発活動の実施

予兆管理に基づいた
車両電子部品の取替

15

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容

2 主な取り組み内容（１）安全最優先の意識の浸透
ＪＲ西日本グループの一人ひとりが、福知山線列車事故を心に刻み、安全にかかわる方針を理
解し日常業務において実践するとともに、「リスクを具体的に考える」ことにより安全に対する感度を高め、「迷わず列車を止める」、「リスクを許容範囲内に抑え込む」といった安全最優先の判断や行動を積み重ねることにより、安全の土台である安全最優先の風土を築きます。

安全最優先の風土
安全最優先の意識の浸透
福知山線列車事故を心に刻む取り組みと安全にかかわる方針の理解と実践

安全に対する感度の向上と安全最優先の判断と行動①福知山線列車事故を心に刻む取り組みと安全にかかわる方針の理解と実践
めざす
状態

一人ひとりが福知山線列車事故を心に刻み、安全にかかわる方針（安全憲章など）を理解し、日常業務において実践し、具体的な考動として現れている状態

福知山線列車事故を心に刻む取り組みや安全にかかわる方針（安全憲章など）への理解を深める取り組みを充実し、安全最優先の意識の理解と実践を図ります。
主な実施項目・福知山線列車事故を心に刻み、安全について深く考え、安全最優先の行動に結びつける「安全考動研修」の実施
・これまでの事故などの教訓を共有するための「経営層」による「安全考動研修」での対話の実施
・安全最優先の具体的な実践につなげることをめざした「安全憲章」をあらためて考え直すディスカッションの実施

安全考動研修の実施

・安全にかかわる方針の浸透に向けて、「経営層」による安全
ミーティングなどを活用したメッセージの発信・「安全憲章」を自らの業務に落とし込み、具体的な行動につなげるための職場ディスカッションの実施と「安全考動研修」で掲げた「安全の誓い」の実践箇所における取り組み例
・安全最優先の意識の浸透に向けた「安全の日」を契機とした「福知山線列車事故の反省」の振り返り
16「安全の誓い」（研修ノート）

到達目標と主な取り組み内容 Ⅱ②安全に対する感度の向上と安全最優先の判断と行動
めざす
状態

一人ひとりが安全の確保に向け自らが判断すべき場面を理解し、何よりも安全を優先して判断や行動することで、安全が確保されている状態

一人ひとりが安全の確保に向け自らが判断すべき場面を理解し、「リスクを具体的に考える」
ことを積み重ね、安全に対する感度を高めます。
そして、直面する状況において「危ないと感じたとき」と「安全が確認できないとき」は「迷わず列車を止める」ことにつなげます。その際には、現場の判断を最優先とします。また、確実に安全を確認した上で、運転の再開を判断します。これらの判断については、結果として止める必要がなかったとしても、何よりも安全を優先して判断や行動できたことと安全が確保できたことを大切にする価値観をＪＲ西日本グループ全員で共有します。
とりわけ新幹線においては、事象発生の頻度が低くとも被害は重大になる可能性が高いことを認識し、安全に対する感度の向上を図り、安全最優先の判断と行動につなげます。
主な実施項目・「経営層」による安全ミーティングなどの場を活用した「迷わず列車を止める」ことを大切にする価値観の浸透を図るメッセージの発信
・安全に対する感度の向上に向けた、自らが列車を止める判断を行う場面を考え、対応を確認する教育・訓練の実施
・安全に対する感度の向上に向けた、新幹線における被害の重大性を考慮した潜在リスクの洗い出し
箇所における取り組み例
・安全に対する感度の向上と安全最優先の判断や行動の実践に向けた、危険予知活動などの日常業務での「一人ひとりがリスクを具体的に考える」機会作り※無断転載を禁じる

2017.12.20
読売新聞朝刊 1 面

新幹線台車枠に発生した亀裂
2017 年 12 月

新聞報道2017.12.28
朝日新聞朝刊 1 面
レイアウト変更

新幹線における重大インシデント

17

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容（２）組織の安全管理（安全マネジメント）の充実「安全を維持する鉄道システム」の機能を向上させるために、「安全最優先の意識の浸透」を土台とし、「経営層」「技術層」「実行層」の三層による組織全体で安全を確保する仕組みを構築し、それらが時間の経過とともに劣化しないよう有効に機能させ、継続的な改善を図ります。
具体的には、重大な事故・労災の未然防止に向けた手段であるリスクアセスメントの質の向上と現実的なルールを策定・維持するための仕組みの構築などを行い、それらの仕組みに対しＰＤ
ＣＡサイクルを回すことにより継続的な改善を図ります。

①リスクアセスメントの質の向上
ヒューマンファクターの理解のもと、・施策の計画段階においては、推進責任者が重大な事故・労災につながるリスクを抽出することにより、・施策の意思決定時においては、「経営層」が必要な安全対策がとられていることを確認する
めざす
状態

ことにより、・施 策の実 施後においては、業務に携わる一人ひとりが 重 大な事故・労災につながるリスクを抽出することにより、・また、抽出したリスクを箇所長が適正に評価し、効果的なリスク低減策の実施と継続的なリスク管理を行うことにより、重大な事故・労災の未然防止を実現している状態

変化に
伴うリスク

抽出
施策
計画段階

施策
実施後

抑え込み
ハード対策
ソフト対策

18

未知の
リスク

分析・評価

低減策実行
管理

リスクアセスメント

到達目標と主な取り組み内容 Ⅱ

ア．リスクの抽出
施策や作業の実施計画に潜むリスクをあらかじめ抽出し評価する計画リスクアセスメントの仕組みや新たなリスク抽出に向けた手法を充実します。
主な実施項目・新幹線の運行を支えるシステムに潜在するリスクの洗い出し
・効果的な計画リスクアセスメントに向けた仕組みの充実
・必要な安全対策がとられていることを確認した上で経営施策を意思決定する仕組みの運用・想定する重大な事故・労災から逆引きして、それに至る要因を洗い出す手法の導入
・発生事象の多面的分析や他山の石などからの気付きの活用
・継続的なリスク抽出に向けた迅速なフィードバックの実施
箇所における取り組み例
・作業開始前のリスク抽出に向けた事故防止着工準備会などでのリスクアセスメントの実施
イ．リスクの分析・評価
効果的にリスクを評価し、優先順位をつけてリスクの低減を図るために、リスク評価手法のさらなる改善を行います。また、発生した主な事象については多面的分析を実施します。
主な実施項目・評価のばらつきを防ぐための評価プロセスの改善
・重大なリスクをより明確にするための評価指標の見直し
箇所における取り組み例

ＩＳＳＭ

・効果的なリスク評価に向けたＩＳＳＭ（安全マネジメント統合システム）の活用

ＩＳＳＭの活用※「安全に関する情報」および「リスクアセスメント情報」を全箇所で共有するためのシステム

ウ．リスク低減策とリスク管理
リスクを許容範囲内に抑えこむために、リスク低減策を実施した上で、継続的に監視する必要のあるリスクに対し適切にリスク管理を行っていきます。
主な実施項目・より効果的なリスク管理に向けた管理対象の明確化
・より有効なリスク低減策に向けた対策の有効性を確認する仕組みの充実
箇所における取り組み例
・重大な事故・労災の未然防止に向けた確実なリスク管理の実施
・効果的なリスク管理に向けたＩＳＳＭの活用

19

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容②安全マネジメントシステムの充実めざす
状態

安全マネジメントを実行する管理者が、安全マネジメントの重要性を理解し、有効な安全マネ
ジメントシステムを構築し、その運用を通じて継続的改善を実施している状態

ア．継続的な改善に向けたＰＤＣＡサイクルの構築・運用
ＰＤＣＡサイクルにおいて、特にＣＡを有効に機能させるために、測定可能な目標設定や安全
マネジメントレビューなどの仕組みを構築し、効果的な内部監査や第三者評価などを通じ継続的な改善を実施します。
主な実施項目・ＰＤＣＡサイクルを有効に機能させるための安全マネジメントレビューの充実
・有効な安全マネジメントシステムの構築に向けた安全マネジメント研修の充実
・充実したＣＡに向けた安全にかかわる方針などの浸透に関する自己診断の実施
・マネジメント手法の共有化に向けた「鉄道安全マネジメントブック」の作成
・継続的改善に向けた効果的な内部監査と第三者評価の実施
箇所における取り組み例
・ＰＤＣＡサイクルを有効に機能させるための測定可能な安全重点目標の設定
・目標の達成に向けた振り返りと継続的改善の実施

安全マネジメントレビュー会議の充実

鉄道安全マネジメントブックの作成

20

到達目標と主な取り組み内容 Ⅱ

イ．自らの責任を確実に果たすための相互連携の充実
一人ひとりが安全に関する自らの責任を果たすために、それぞれの役割を理解した上で相互連携を充実する必要があります。そのために、会社内（「経営層」「技術層」「実行層」間、専門分
野間や職場間など）および会社間（ＪＲ西日本グループ内、ＪＲ西日本グループと協力会社など）における相互連携の仕組みの充実を図ります。
主な実施項目・「経営層」「技術層」「実行層」の役割の理解と相互連携に向けた対話を重視した安全ミーティ
ングの展開
・「安全考動研修」における専門分野を超えた対話などの実施
・ＪＲ西日本グループ内およびＪＲ西日本グループと協力会社との連携に向けた対話を重視したミーティングの実施箇所における取り組み例
・箇所内や他箇所との連携に向けた対話形式での意見交換の実施

役割の理解と相互連携に向けた
安全ミーティングの展開

協力会社との対話形式のミーティングの実施③現実的なルールを策定・維持するための仕組みの構築
めざす
状態

ルールの立案責任者が、安全の確保を前提とした現実的なルールを策定・維持する重要性を理解し、ルールの有効性や妥当性を検証し、必要なルール改正を実施している状態

安全の確保を前提として、実際の場面で遵守しやすい現実的なルールを策定・維持するために、ルールの有効性や妥当性に関する実態を把握し、改善する仕組みを構築します。
主な実施項目・安全の確保を前提とした現実的なルールを策定・維持するための仕組みの構築と運用箇所における取り組み例
・自箇所のルールを有効かつ妥当なものとするための実態把握と改善の実施
21

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容（３）一人ひとりの安全考動の実践「組織の安全管理」をより有効に機能させるために、「安全最優先の意識の浸透」を土台とし、ＪＲ西日本グループの一人ひとりが安全に関する情報を報告、共有し、組織的な安全対策に結びつけます。また、その情報を活用し「リスクを具体的に考える」ことで、エラー低減に向けて自発的に取り組む「自己対策」、業務の質の向上に向けた体調管理をはじめとする「自己管理」を実践します。加えて、共に働く仲間に働きかけて、自らの対策を展開するとともに、仲間と実行できる対策を検討し実践します。
これら「一人ひとりの安全考動」を推進するために、「ヒューマンエラー」に対する処分・マ
イナス評価の見直しの趣旨の浸透を引き続き図るなど、さらに報告しやすい環境作りを進めます。

めざす状態

一人ひとりが、安全に関する情報を報告、共有する重要性を理解し、安全に関する気付きなどを報告、共有するとともに、リスク低減に向けた自己対策、自己管理を実践し、重大な事故・労災の未然防止を実現している状態

一人ひとりの安全考動
みんなゴト化

安全に関する情報
自分ゴト化

個人

伝達
フィードバック

活用

エラー低減に向けた自己対策
業務の質の向上に向けた自己管理の実践

みんなゴト化仲間

報告

共有、水平展開

仲間と実行できる対策の検討、実践※自分ゴト化…一人ひとりが納得感を持って目標に向かって考動すること※みんなゴト化…一人ひとりの力を組織として結集すること

22

組織の
安全管理

到達目標と主な取り組み内容 Ⅱ

報告しやすい環境作りを進めるとともに、安全に関する情報を共有するための場作りを進める
ことで、一人ひとりの安全考動を推進します。
主な実施項目・報告しやすい環境に向けた、「ヒューマンエラー」に対する処分・マイナス評価の見直しの趣旨の浸透と事実確認手法の改善
箇所における取り組み例
・事故を防いだ好事例、エラーの経験、効果的な自己対策、
気がかり事象などを共有するための対話などの場作り・ヒューマンエラー低減に向けた睡眠管理などの自己管理の支援

安全に関する情報を共有する
対話の実施

ヒューマンファクターを理解するための教材の整備

睡眠センサーの着用

データ解析

生活改善

アドバイス出力ヒューマンエラー低減に向けた
睡眠管理システムなどの自己管理の支援

23

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容（４）安全を維持する鉄道システムの充実
鉄道の安全な状態を維持するために、「組織の安全管理」と「一人ひとりの安全考動」を通じて、
ハードとソフトの組み合わせからなる「安全を維持する鉄道システム」の機能を向上させ、リスクを許容範囲内に抑え込みます。
リスク低減策の策定においては、ハードを軸としながらも、その効果を最大化するためにソフトを組み合わせる、もしくはハードで及ばない範囲をソフトで補うなど、「リスクを具体的に考える」ことで、ハードとソフトの両面からアプローチします。
ハード対策については、より安全性の高い車両の導入や自然災害の激甚化などの環境変化に対応する施策のほか、新幹線の台車の異常を検知する装置の導入などを進めます。
ソフト対策については、効果的なヒューマンエラー低減策の実施やルールで対応できない状況において、何よりも安全を優先して柔軟に対応できるよう、リスクを具体的に考え、実行するための訓練の充実を進めます。

①ハード
めざす
状態

設備 管 理、設備 投 資にかかわる管 理 者 が、設備の 継 続 的な 維 持、改 善 の重 要 性を理 解し、
効 果 的なハード対 策を策 定・実 施することにより、 重 大 な事 故・労災の 未 然 防止を実 現している状 態

ア．現在の設備の機能を維持・向上するためのメンテナンス投資
鉄道の安全、安定輸送を実現し続けるために、設備の機能を本来の状態に保守し続けるとともに、老朽化した設備の取替に併せて安全性の向上を図ります。
主な実施項目・山陽新幹線、近畿エリア、広島エリアなどへのより安全性の高い新製車両導入
・予兆管理に基づいた車両電子部品の取替・線路設備の維持、強化
ロングレール化、ＰＣまくらぎ化の推進
・山陽新幹線などの構造物の健全性維持
トンネル、高架橋や盛土の耐力強化
・保安設備の更新
ＡＴＳ－Ｐ更新
・新幹線運行管理システムの設備更新
新製車両の導入24

到達目標と主な取り組み内容 Ⅱ

イ．高い安全レベルを実現させるための投資や技術開発
ハード対策を通じて高い安全レベルを実現させるために、自然災害の激甚化などを踏まえ、防災や減災のために設備を強化するとともに、新たな技術開発やその応用を通じた高い安全レ
ベルの保安システムなどを開発し実用化します。
主な実施項目・新幹線安全対策
台車の異常を検知する装置の導入
・ホーム・踏切の安全対策
ホーム柵の整備
障害物検知装置の整備
第３種、第４種踏切道の格上げ
・防災・減災

防風柵の整備山陽新幹線逸脱防止ガードの整備
建物や高架橋などの耐震補強
避難用設備の整備
防風柵の整備
斜面防災対策の拡大
・労災防止
先進安全技術を搭載した業務用自動車の導入拡大

防犯カメラの整備

・テロなどに対する防犯対策
防犯カメラの整備・新技術による保安度向上
無線式ＡＴＣの導入
ウ．機械化による作業の解消とシステムチェンジに向けた投資
重大な労災を防止するためには、労災につながる作業自体を解消することが有効であることか
ら、作業の機械化、システム化を進めます。また、労働人口が減少していく中、適切に設備を維持、管理するためのシステムチェンジを進めます。
主な実施項目・作業の解消無給油床板、電気融雪器の整備
地上検査の車上化の推進
営業列車での状態監視の導入
・システムチェンジ
レール削正車、新幹線高速確認車の導入
ハイパー架線化の推進
電柱ハンドリング車の導入

ハイパー架線化の推進

25

Ⅱ 到達目標と主な取り組み内容②ソフト
・一人ひとりが、ルールの趣旨や根拠を理解し、主体的にルールを遵守することにより、重大な事故・労災の未然防止を実現している状態
めざす状態

・一人ひとりが、何よりも安全を優先して考動することの重要性を理解し、ルールで対応できない状況では安全最優先の柔軟な対応力を発揮することにより、重大な事故・労災の未然防止を実現している状態

ア．主体的なルール遵守と技術・技能の向上
一人ひとりがルールの趣旨や根拠を理解した上で主体的にルールを遵守するために、過去の事
故、災害などやその対策、ルール制定の経緯を体系的に学ぶ教育を実施します。また、鉄道事業を支える基礎である技術・技能を維持、向上するために、技術継承や実践的な訓練を継続します。
主な実施項目・ルールの根拠を理解するための教材の整備
・過去の重大な事故・労災およびその教訓とルールとの関係を理解するための教育の継続
・新幹線における組織力強化、人材育成に資する人の配置と運用
・新幹線における技術・技能の向上に向けた実践的な教育の実施箇所における取り組み例

実践的な訓練の実施

・専門知識や固有の技術・技能向上に向けた実践的な訓練の実施
・ベテランから若手への技術継承に向けたコミュニケーションの場の設定

イ．効果的なヒューマンエラー低減策の実行
ヒューマンファクターの観点を取り入れた実践的な教育を実施するとともに、エラー防止に有効なスキルなどを習得し、ヒューマンエラーの低減を図ります。
主な実施項目・正確に現地の状況を伝えるためのコミュニケーションツールの活用
・ヒューマンファクターの理解に向けたＶＲ（仮想現実）などを活用した実践的なヒューマ
ンファクター教育の実施
・会話での認識のズレなどによるエラー防止に向けた確認会話に関する教育の実施
・自らの責任を果たすために、思い違いや誤った行為・指示などに対し、相手の組織や立場にかかわらず、「確認し合う」コミュニケーションスキルの習得
26

到達目標と主な取り組み内容 Ⅱ

箇所における取り組み例
・ヒューマンエラー低減に向けた確実な基本動作の実行・認識にズレが生じる状況を想定した確認会話の訓練の実施
・「確認し合う」コミュニケーションスキルの習得に向けたロールプレイング訓練の実施

ウ．安全最優先の柔軟な対応力の向上
緊急時などルールだけでは対応できない状況に備え、ルールの趣旨や根拠の理解のもと、Think-and-Act Training の要素である「落ち着く」「状況を把握する」「役割を分担する」というスキルを向上させる訓練の展開など、リスクを具体的に考え、実行するための訓練を通じ、一人ひとりが安全最優先の柔軟な対応力を発揮できる状態をめざします。
主な実施項目・ルールだけでは対応できない状況に備えた Thinkand-Act Training の考え方に基づく訓練の展開箇所における取り組み例
・何よりも安全を優先して考動するための異常時を想定した訓練の実施
Think-and-Act Training の展開

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安全憲章Ⅲ 変わらぬ決意
福知山線列車事故のような事故を二度と発生させない「福知山線列車事故のような事故を二度と発生させない」ことは、ＪＲ西日本
グループの責 務であり、変わらぬ決意です。
この決意のもと、ＪＲ西日本グループの鉄道サービスをご利用いただくお客様を安全に目的地までご案内するとともに、その業務に携わる誰もが大怪我や死亡に至ることがないよう、安全のレベルを着実に向上させるために取り組むべき行動を具体化したものが「ＪＲ西日本グループ鉄道安全考動計画 2022」です。
この「ＪＲ西日本グループ鉄道安全考動計画 2022」をスタートするにあたり、将来にわたり福知山線列車事故を心に刻み続けるとともに、組織全体で安全を確保する仕組みと安全最優先の風土を構築し、一人ひとりが安全の実現に向け、不断の取り組みを積み重ねていきます。