患者に対する干渉のあるべき姿について

CBEL Report Volume 2, Issue 1

Invited Article

患者に対する干渉のあるべき姿について
田中顕弥（東京大学医学部）

Abstract:
現代において、インフォームドコンセント(IC)が叫ばれながらも、その限界も医療訴訟の件数の増加、反ワクチンによるアウトブレイクなどの形で露呈しつつある。患者の自律、医師と患者の平等性の尊重は、かえって悲惨な状況を招くのではなかろうか。本稿ではまず、患者の利益を尊重した IC のモデルがパターナリスティックな側面を持つことを示す。次に、パターナリズムの性質を示したのち、正当化派と批判派の間での考えの相違に焦点を当てる。その後、IC に必要な判断能力の有無を判定するのはあくまで医師であり、医師が判断能力を判定するのはパターナリスティックな行為であることを指摘する。最後に、民法の観点から医療がパターナリスティックであることを指摘し、その正当化の方法としてマターナリズムを提案する。

Informed consent (IC) has been used to guarantee patient’s autonomy. But these days IC is showing its limitation.
Here, I propose that IC must end in paternalism and paternalism can be justified by maternalism. In this paper, first
I show IC must end in paternalism. Second, I show what paternalism is and discuss the difference between those
who are for paternalism and those who are against. Then I point that doctors judge whether patients have enoughability to take part in IC, which proves that IC is paternalistic. Finally, from the point of law, I show medicine itself
is paternalistic and justify paternalism by the concept of maternalism.

1. 序文

を尊重することにより個人の不利益はおろか社会近年医療の高度化、専門化、細分化が進み、患的損害すら生じる恐れが生じてきている。さらに、者に提案できる選択肢が膨大なものとなった。膨

医療訴訟という面でも価値観の相違からさらなる大な選択肢の中には輸血、ワクチン、移植など個訴訟の増加が生じる恐れがないだろうか。例えば、人の価値観が大きく関与してくるものも含まれて診断に AI を患者に無断で補助的に用いたことでいる。さらに近年では AI、再生医療技術の発達も問題が生じることもありうる。その一方で AI を全めざましく、患者自身が価値観を形成し、最善のく使わない診療が不可能である社会が到来するこ選択を行おうと試みること自体が大きな負担となとも考えられる。このように高度に医療が発達しることも考えられる。その一方で、反ワクチン派た社会においては、患者の素朴な意見は治療どこの母親が、患児のワクチン接種を拒否することでろか社会の妨げになる可能性すらあり、いきすぎ患児が危険にさらされるなど、患者自身の自律性た自律の尊重、患者と医師の平等性の尊重が悲惨
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田中顕弥な状況を招くことが考えられる。もちろん、自律た会話モデルに関する議論（石田 2014）、ナッジを尊重した IC が高い侵襲を備えた高度医療からに関する議論（Simkulet 2017）を参照する。

患者を守ってきたことも事実である。このような

近年 IC においては医師が患者に一方的に情報状況下で、患者に対する干渉はどのような形をとを与える「情報開示モデル」ではなく、双方向的るべきなのだろう。患者の本稿では、以下のように会話にもとづく「会話モデル」が良いとされてな流れで論を進めていく。まず、患者に最大限のいる。しかし、患者と医師の単語の捉え方の差異利益をもたらすべく提唱された IC のモデルが、パに基づく理解の差、患者が病める者であるがゆえターナリスティックな側面を持つ事を、ブロディの合理性の欠如の可能性、合理的であったとしての透明性基準を用いた会話モデルに関する議論判断材料を全て提示しなければならないことが問（石田 2014）と、ナッジに関する議論（Simkulet

題とされた。ブロディは、医師が最善の選択肢と2017）を引用して示す 1,2)。次に、パターナリズムそれに至るプロセスを提示し、患者はいかなる質について、正当化の基準と批判派の論点を明確に問も許される透明性基準を用いることでこれらのしたのち、正当化派と批判派で「自律」の考えに問題を解決することを試みた。石田はこれに対し、差異がある事を、石川の議論をもとに示す。その透明性基準を用いた会話モデルでは、患者に開示後、IC において必要不可欠な判断能力の有無を患される情報は医師が選択することになり、患者は者に対して行う時点でパターナリスティックであIC で問題にされる情報の選択には関与できないこることを示す。最後に、医療という行為を行おうとを指摘している。そのため医師が患者の意図やとするとある地点で患者が自己決定できなくなる価値観に無配慮になる可能性があり、その点は透瞬間が訪れ、そのためにパターナリズムに陥る必明性基準を用いた会話モデルがパターナリズムに要がある事を示したのち、パターナリズムに陥るあたることを指摘している。石田は、その一方で事態の正当化について議論する。

患者からの質問には開かれている点から「緩やかな」パターナリズムであるとも主張している。石2-1. IC についてアメリカにおいてサルゴ判決を巡って誕生し、田はその後、穏やかなパターナリズムの正当化を試みている。 a

ナタンソン判決において発展した IC は、今日ではIC において、患者の選択は必ずしも理性的なも患者自身が十分納得した上で治療に臨む上で不可のであるとは限らない。患者の決定能力は IC にお欠だと考えられている。また、IC は患者の自律性いて大きな問題であり続けてきた。そのような状を十分に担保する、という点でも重要である。現

況で、医師が患者を「ナッジ」することで患者が在日本でも浸透している IC であるが、患者の決定最善の選択をできるようにすることができるとい能力の有無や、信仰による治療拒否など多くの問う主張がなされるようになった 3-7)。ナッジをする題点も生み出している。パターナリズムを超克すことにより、患者の意見を曲げることなく、医師るべく誕生した IC は、どのような形で実現されるが最善と考える選択肢を患者に選ばせることがでのだろうか。以下にブロディの透明性基準を用いきる、というのである。ナッジとは例えば、カフ

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ェテリアにおいてデフォルトのサイドメニューを

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ィックな」という用語は区別せずに用いる。

健康的なメニューにすることで、客の健康を向上

パターナリズムは干渉を伴うことから自律を損させるようなものである。IC においては最善と考なうと考えられ、その正当化の可能性についてはえられる選択肢を強調し、他は伏せるようなもの現在まで活発に論じられてきた。現在では、が考えられる。ナッジは患者の選択肢を狭めるもKlening(1983)の、personal integrity という観点からのではないという点で IC を保証していると考えパターナリズムの正当化を試みたものが最も有力られる一方で、真の IC は患者が選択肢を理解するであると考えられている 11)。Personal integrity とはことでなされるものであり、ナッジは患者に選択ある個人の人間性、好み、意図、価値観などの総肢の理解を促さない点でパターナリスティックで体のことである、これを尊重ないし伸展させるよある。ナッジのこのような性質を、W. Simkulet はうな干渉であればパターナリスティックな干渉がH. Frankfurt が論じるところの“Bullshit”に該当する許されるというのが Klening の主張である。他方と指摘している 8)。 b

パターナリズムの問題点について、石川は以下の石田の議論におけるブロディの透明性基準は、３点を取り上げている。まず、専門家が一方的にIC において患者に利益をもたらそうとする事でパ決めつけるという権威主義への反感、次にマターターナリズムに陥ってしまっている。他方ナリズムへの反発、最後に非干渉者の自己決定権

Simkulet の議論においても、患者に利益をもたらを剥奪するという点である。マターナリズムにつす事でパターナリズムに陥ってしまうという同様

いては 2-4 にて詳細に定義していく。 dの構図が見て取れる。患者の決定能力が患者自身それでは、パターナリズムの必要性を論じる者の用語の理解度や、心理的な不安定さに依存すると批判する者の差異はどこにあるのであろうか。

事を考えると、患者に利益をもたらそうと医師が石川は、必要派も批判派も自律には一定の価値をある選択肢を勧めることは必然であるように思わ認めながらも、批判派は自律・自己決定のプロセれる。しかし、それは患者から選択の余地を狭めスを重視し、必要派では結果が被干渉者の利益まてしまうという点でパターナリスティックである。

たは害の防止になる事を重視しているという相違点がある事を指摘している。2-1 おける IC につい2-2. パターナリズムについてての議論においても、患者の利益を求めたことがパターナリズムは、カントが言及して以降活発パターナリズムに陥る原因であった。とは言ってな研究がなされてきた 9)。c パターナリズムの定義

も、医療という行為事態、患者が利益を求めて依については、本稿では石川(2007)が用いた、「ある頼する行為である。医療の現場においては、2-3人の保護や利益を目的として、場合によってはそにおいて後述するように、ある地点でパターナリのものの意思を確認せずまたは意に反して、他者ズムに陥る瞬間が必ず訪れる。Personal Integrity をが介入することを認める思想、またはそれを表す用いたパターナリズムの正当化では、石川が指摘行為」という定義を用いる 10)。また、本稿ではさするような次の問題点が発生してしまう。第一に、しあたり「パターナリズム」と「パターナリステ干渉の概念の多義性により、干渉者に過干渉や不37

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田中顕弥

干渉の余地を与えてしまう。第二に、被干渉者の価値観の変更を迫る恐れがある。本稿では、2-4

これらの要素の有無は、状況によって閾値が大きにおいて記述するように、これらの問題点を肯定

く変わると Grisso & Appelbaum は考えている。例的なものとして捉えて考えていく。

えば、利益が大きく、リスクの小さい虫歯治療において、判断能力の有無を判断する閾値は高く設

2-3. 判断能力について定されるだろう。虫歯治療を嫌がるだけで、そのIC において、判断能力の有無は重要であると考利益を十分に認識する能力に欠けているためであえられてきた。では、判断能力とはどのようなもると考える。その一方で、中程度の効果で中程度のなのだろうか。まず、判断能力は個人に閉じてのリスクの治療法の場合は閾値が小さくなる。こ決まるものではなく、社会がその個人に備わっての場合は患者が治療を拒否してももっともだと考いるか判断するものである事を認識する必要があえられるし、承諾することももちろん投げやりだる。その上で、Grisso & Appelbaum は判断無能力とは考えられない。さらに、これらの要素の有無を次のように定義している 12)。
「判断無能力は、そは、どの領域であるかによっても変わると述べての起こりうる結果に照らして、その人がある特定いる。例えば、投薬治療については頑なに拒むが、の意思決定状況からの要求を現在満たすことがで外科的治療については寛容な患者が想定される。

きないほど大きいと判断される（精神疾患、知的これらの 4 つを備えていると考えられるときに、障害、その他の精神状態による）機能上の欠損に患者は判断能力があると判断される。そして、先よって規定される個人の状態である」。換言すると、に述べたとおり判断能力の有無は絶対的に決まる

判断無能力とは機能上の欠損だけでなく、患者のものではなく、社会がその有無を判定するいわば置かれている状況、治療が患者にもたらす結果に合意のようなものであった。ではその判定は実際も左右される。そして、能力の有無は継続的に変には誰がするのだろうか。いうまでもなく、判定化しうるものである。また Grisso & Appelbaum は、するのは医療従事者である。医療従事者が患者の判断能力を構成する要素として、以下の 4 つを挙判断能力に線引きをし、その有無を決定した上でげている。

治療にあたっていく。治療の大前提となる判断能力を医療従事者が決定するということは、干渉に選択の表明自分の希望を表明する患者の能力

理解
IC において与えられた情報を了解する能力

認識
理解した事を自分自身に当てはめて考える能力

論理的思考
自分の希望を論理的方法で処理できる能力38

他ならないのではなかろうか。患者は医療機関に訪れ、医療を依頼した瞬間に医療従事者に判断能力の有無を判定されることになる。無論、この行為は患者の利益のためになされるものである。そして、医療従事者が患者に対して判断能力の有無を判定するという行為それ自体が干渉であり、パターナリスティックな行為であると言える。

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2-4. マターナリスティックな介入の妥当性

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護や利益を目的として、対象者の意図とは無関係法律の立場からは、患者の自律に限界があるこに他者が干渉することを認める思想、またはそれとが見て取れる。民法において、日本の医療とはを表す行為」である。そして、マターナリズムは、委任契約に準じた診療契約であるとされている。

「他者が、対象者の利益となると信じて、対象者委任契約とは民法上、「信頼関係を基礎とする契約」の反発を和らげるように、善意から対象者に干渉であると説明されている。すなわち、委任契約のすることを認める思想、またはそれを表す行為」

対象とされる仕事は、本来自分では処理することである。この定義でも干渉という点でマターナリのできないものであり、これを能力のある他人（専ズムはパターナリズムの一種とも言えるが、反発門家）を信頼して委託するものである。委託されを和らげることを強調した点で異なる。例えば、た者（受託者）は、自己の能力と裁量をもって他「お酒やめなさい、あなたのために言っているの人のためにこの仕事の処理にあたる、と加藤（2018）だから。」というのがマターナリスティックな介入はまとめている 13)。委任契約の性質と、4 におけである。

る判断能力の有無の判定の議論を考えると、医療そもそも、患者の「自律」を尊重するあまり、という行為をする上で、患者はある地点で自己決IC において選択肢を羅列するような、放任とも取定を手放す瞬間が必ず訪れ、医師からの干渉をゆれる無責任な態度が日本において問題となってきるし、パターナリズムに陥ってしまうことが見てた。マターナリズムに基づく介入は、この点を大取れる。患者の利益を追求した IC がパターナリス

き く 解 消 す る だ ろ う 。 先 に 見 ら れ た Personal

ティックになることは、2-1 において確認した通り

Integrity によるパターナリズムの正当化との差異であるが、そもそも医療を求める患者は、本来利は、患者への価値観の変更を積極的にはかるとい益を求めているはずである。

う点にある。 e 患者にとって良いことだとすすめ

それでは、自己決定を手放すことは「自律」とると、医療従事者の善意に基づく行為であるがゆ相反するものなのであろうか。ここでは、病院にえに患者は反感を覚えにくくなる。摂食障害に見来ることが自律的選択に基づくものであり、そのられるように、価値観の歪み自体が疾患の根拠と後の処置をマターナリスティックなものとするこなることもあり得るのだから、反感を覚えぬようとで自律と善行を両立させることを提案する。パ

価値観に介入していくのは頭ごなしに否定していターナリズムとは、「ある人の保護や利益を目的といものではない。

して、場合によってはそのものの意思を確認せずここでマターナリズムを導入した契機として、または意に反して、他者が介入することを認める

先に議論してきたように、医療が「患者に利益を思想、またはそれを表す行為」であった。ここで、与えようと介入する」点でパターナリスティック

マターナリスティックな介入がどのようなものでな行為であるという点がある。患者の自律は、「損あるか、石川の定義を下地にして、パターナリズなわれた」と感じた時に初めて生じるものではな

ムとマターナリズムを対比する概念として明確にかろうか。パターナリスティックな介入は時に高再定義したい。パターナリズムとは、「ある人の保圧的であるがゆえに反感を買い、患者の自律を損
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田中顕弥

なわれたという感覚を惹起するのではなかろうか。
そうであるとしたら、患者にとって良かれと思わ

Bioeth 13(6):16–17.
6) Munoz R, Fox M, Gomez M, et al. 2015/

れることをし、徹底してサポートする姿勢を見せ

Evidence-based

ることこそが「自律」した個人に対する態度であinformed consent. Am J Bioeth 15(10):43–45.

る、最大限の「自律」に対する敬意、そしてその7) Brooks T. 2013. Should we nudge informed

尊重であるように思われる。 fg

nudging:Bestpracticesinconsent? Am J Bioeth 13(6):22–3.
8) Frankfurt HG. 1986. On Bullshit. Raritan 6:81–

3. 結論
以上見てきた通り、医療とはその性質上パター

100.
9) カ ン ト ・ イ マ ニ ュ エ ル . 2000. カ ン ト 全 集
14：歴史哲学論集. 岩波書店.

ナリスティックな側面を必ず帯びてしまう。しかしながら、パターナリスティックな介入は高圧的

10) 石川時子. 2007. パターナリズムの概念とそのと捉えられる危険性があり、患者は自律を損なわ正当化基準―『自律を尊重するパターナリズれたと感じてしまう。マターナリスティックな介ム』に着目して. 社会福祉学 48(1):5-16

入は患者が自律を損なわれたと感じることなく、

11) Klening

パターナリスティックな介入を実現することがでJ.

1983.

Paternalism.

Manchester

University Press.

きる。しかし、マターナリスティックな介入は医12) Grisso T, Paul S. 2000. 治療に同意する能力を療従事者の価値観に大きく依拠するという批判が判定する―医療・看護・介護・福祉のための考えられる。この点についての詳細な議論は以降ガイドライン. 日本評論社.に譲りたい。

13) 加藤愼. 2018. インフォームドコンセント-再考- 診療上の説明義務違反に関する再考. 日臨麻会誌 38(1):67-72.

参考文献
1) 石田安実. 2014. IC における「穏やかなパター

14) Quill TE., Brody H. 1996. Physician

ナリズム」の正当化の検討. 生命倫理

recommendations and patient autonomy: finding a24(1):154-161.

balance between physician power and patient2) Simkulet W. 2018. Nudging, informed consent andbullshit. J Med Ethics 44:536–542.

choice. Ann Intern Med. Nov 1;125(9):763-9.
15) Specker SL. 2016. Medical maternalism: beyond3) Thaler R, Sunstein C. 2008. Nudge: improving

paternalism and antipaternalism. J Med Ethics

decisions about health, wealth, and happiness.
New York, NY: Penguin Books.

42:439-444.
16) ダニエル・C・ラッセル.2015.

徳倫理学.

春秋社.

4) Cohen S. 2013. Nudging and informed consent.
Am J Bioeth 13(6):3–11.
5) Douglas C, Proudfoot E. 2013. Nudging and the「強化された自律モデル」［ケイルとブロディ（1996）］14)を用いて、パターナリズムの正当化のacomplicated real life of “ informed consent”. Am J40

患者に対する干渉のあるべき姿について道筋を探っている。強化された自律モデルとは、医師が患者との価値観の相違を積極的に探り、その相違点について議論することで互いの価値観をすり合わせていくようなものである。このプロセスであれば、パターナリズムは正当化されるのではないかと石田は主張するが、詳細については石田 2014 を参照されたい。
b
Bullshit とは、A が相手に x を伝え、x とは無関係な y や z を行うことを期待するものである。A
は相手が x を信じようが信じまいが、どちらでもよい。IC におけるナッジでは、患者に治療法を勧めこそするが、その治療法を患者が理解するかどうかに関心がない。患者がその治療法を選択してくれさえすればよいのである。この点が Bullshitであると Simkulet は指摘しているのである。
c
パターナリズムについては、次の記述で言及されている。
「父親が自分の子供に対して行うのと同じように恩恵の原理に基づいて国民に対して行われる支配は、パターナリスティックな支配と呼ばれる。それ故、そういう支配のもとでは、臣民は、何が自分にとって本当に有益であり、何が本当に有害であるかを見極められない未熟な子供のように、ただただ受動的な態度をとるように強いられる。
・・・このような支配は、考えられる限り最も強力な専制政治（臣民のすべての自由を放棄し、その結果臣民はいっさいの権利を持たないことになる体制）である。」。この考え方は明確にパターナリズムを否定的に捉えている。そして、ここには記載していないが、この直前ではパターナリズムの批判的な意見の特徴として、自律・自己決定のプロセスを重視している記述が見て取れる。カントが「自律」という概念の祖であることを考えれば当然ではある。
d
この語について石川は、愛情を持って被干渉者に干渉することを正当化する、パターナリズムの一種である思想というように定義している。石川はこの語を、障害者福祉の文脈で、障害者を愛情のもとがんじがらめにし、自立の機会を奪ったものとして否定的に用いている。他方 Sullivan は、患者はこうしたいだろうという意図を医師が判断することをマターナリズムとし、そのためには長い付き合いが必要であるとしている 15)。本稿での定義はこの２つとは異なり、意味づけも肯定的なCBEL Report Volume 2, Issue 1ものとしている。
eそもそも Personal Integrity を尊重しつつ良い医療を探っていくことについて考えていくと、より健康であれる Personal Integrity となるように道を探ることだと分かる。医師と患者がかかわる以上、ある程度の価値観の相互作用は生じざるを得ない。
むしろその価値観の相互作用を逆手に取り、積極的に変化させていくことの方が医療として機能すると考えられるのではなかろうか。先に登場した強化された自律モデルは、この点を強調しているように思われる。先に石川が述べていた被干渉者の価値観の変化を強いるのは良くないという主張
は、医療が医療従事者と患者の相互作用であるという観点から考えると不可能であるように思える。
f
患者とフェアであることを意識するあまり、患者に選択肢を羅列するような IC は、果たして患者の「自律」を尊重しているのだろうか。専門的すぎるが故に自分で決めることは困難になり、逆説的だが選択肢が多いことで自らの最適な選択ができず、「自律」からは程遠い状況に陥ってしまう。
g
ここでは、IC などを契機として、現代の医療がパターナリズムに陥ってしまうこと示した流れから、マターナリズムという語を用いてこのような干渉の仕方を提案した。一方で、徳倫理という側面からも、同等の行動を説明できる。前提として、医師は徳を持って患者に接するべきである。では、医療をする上で、医師は権利以上のことを徳を持ってするのはパターナリズムなのだろうか。ここ
でいう権利以上のこととは、例えば IC ならば最善の選択肢のみまず患者に伝える、などである。前提として医師は徳を持って接するべきなのだから、徳に基づいているのならば権利以上の行動は正当化される。詳細は徳倫理学［ダニエル・C・ラッセル、2015 春秋社］16)などを参照されたい。

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