2024

出願の手引き【2024 年度 奨学生選考用】～ 目次 ～
提出書類作成要領 及び 書類一覧
奨学生採用推薦書記入例 及び 記入要領
奨学生採用願書(その 1)記入例 及び 記入要領
奨学生採用願書(その 2)記入例 及び 記入要領
肖像及び個人情報等の使用に関する同意書 記入要領
所得試算シート記入要領

在 校 生 出 願 期 間(2024 年 4 月 1 日現在在籍・新 1 年生以外)

新 入 生 出 願 期 間(2024 年 4 月入学・新 1 年生のみ)

1 ～ 2
3 ～ 4
5 ～ 6
7 ～ 8
8
9 ～13

2024 年 2 月 9 日(金)～16 日(金)2024 年 4 月 10 日(水)～17 日(水)公益財団法人 三浦教育振興財団
Miura Educational Foundation

【お 願 い】当法人に問合せされる場合は、「出願の手引き」をよく読んだ上でご不明な点についてお問合せください。またメールで問合せされる方は、必ず学校名・氏名を明記してください。匿名での問合せには対応出来かねますので、ご了承願います。

【問合せ先及び書類の送付先】

公益財団法人 三浦教育振興財団 事務局

担 当 事 務 局 三浦良樹・高橋千晶・高岡麻哉 mail : m.fdn@miura-fdn.com ／ 責任者 事務局長 吉田元之
〒790-0067 愛媛県松山市大手町1-1-2 ミツネ第二ビル304 TEL089-932-0020 FAX089-932-1414
URL: http://www.miura-fdn.com
お電話による問合せの対応時間は、平日8時～12時、13時～16時です。土日祝及び平日12時～13時は不在の為ご遠慮ください。

提 出 書 類 作 成 要 領

奨学生募集に関しての詳細は、各学校に送付しております「募集のご案内」「募集要項」「推薦要項」をご覧ください。
 在校生(2024年4月1日現在在籍・新1年生以外) と 新入生(2024年4月入学・新1年生)では、提出期日が異なりますので注意が必要です。
 全ての書類が提出期日までに揃わない場合応募できません。(不備があり返却した場合は別途期日を指定します) 2024年4月から愛媛県内の大学に進学される方は大学から、大学院へ進学される方は大学院からの出願となりますので、進学先へお問合せください。また、中学3年生の方で、2024年4月から愛媛県内の高校に進学される方は、高校からの出願となりますので、進学先の高校にお問合せください。
 2024年4月現在、当法人に兄弟姉妹が在籍している方は出願出来ません。
 2024年度の奨学生として兄弟姉妹が一緒に出願する場合は、在学学校が異なっていたとしても同時に兄弟姉妹揃っての採用は出来ません。

◆

募集に関する書類は大きく分けてAとBがあります。(次ページ【書類一覧】をご参照ください) 出願に際してはAとB
全ての必要書類を提出してください。(全書類が揃わなければ出願の受理はできません。)
 出願者が学校へ提出する際は「チェックシート(出願者用)」に記入の上、１～順番にしてください。
 Aの書類は、学校の担当者の方に作成して頂く必要がありますので、各学校で準備してもらえるかどうかを、出願者本人が確認してください。
 Bの書類の中で提出に必要な書類は、出願者が準備して学校へ提出します。
 AとBの必要書類は、学校から当法人へ提出してください。出願者個人が直接提出することはできません。
出願者
B の書類を準備→

学校
A Aの書類を準備
B Bの書類を確認

→

提出



各様式は、全て当法人のHPから取得してください。URL: http://www.miura-fdn.com
 Word文書で作成される場合も、署名を要する欄については、手書きで記入してください。
 HPからダウンロードできない方はメールにてご連絡ください。






筆記用具は黒又は青のペンを使用してください。（鉛筆やシャーペンは不可）
訂正する場合は、訂正印にて訂正してください。
押印して頂く箇所は、全て認印で構いません。
募集に関してご不明な場合は、各学校の担当の方、または当法人事務局（上記）までお問合せください。

1

【書類一覧】

種類

書類名

配布

必須
提出

必要
に
応じ
て
提出

HPより
取得

2024年度からの変更点

○

○

推薦要項

○

○

応募確認ハガキ

○

○

－

募集要項

A

○

○

奨学生採用推薦書

○

○

在学証明書

○

－

○

－

チェックシート（出願者用）○○

奨学生採用願書(その1)○○

奨学生採用願書(その2)

○

○

〇

○

○

○

成績証明書
(個別の封入封緘は不要)

B

肖像及び個人情報等の使用に関する同意書
所得試算シート(Excel用)又は所得試算シート（手書用）
所得試算シート添付別紙①「添付書類台紙」
所得試算シート添付別紙②「今年の所得状況について」

要返送○

チェックシート(学校用)(個別の封入封緘は不要)

備考

各種必要な証明書など

学校側担当者が記入

P.4⑤参照○○○○P.9 参照○－A4サイズ以外は添付別紙①に貼付・････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・※ 次ページより各書類の記入要領を記載しています。必ずよく読んで記載に不備の無いようにご確認ください。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・～ 文中によくある表現について ～出願する前年 2023年(令和5年)の1年間 とは １月1日～12月31日
出願する年の2024年(令和6年) 1月1日 現在
1月1日 とは出願する
前年度とは出願する年の4月1日 とは2023年度(令和5年度)
2023年4月1日～2024年3月31日

前年とは

2023年

今年とは

2024年

在校生とは

2024年4月1日現在在籍者(新1年生以外)

新入生とは2024年4月に入学する者・新1年生

2

2024年(令和6年) 4月1日 現在(2024年度から編入学する者含む)

① 西暦

奨学生採用推薦書
公益財団法人 三浦教育振興財団

殿

学 校 名
②

××××年

愛媛県立愛媛高等学校
校長〇〇〇〇

学長又は学校長等氏名

××月

××日

職印

下記の者は公益財団法人三浦教育振興財団の奨学生として適当と認め推薦致します。

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名

ミウラ
三浦

③

タロウ
太郎

学業成績の評定平均値

⑤

４．５

⑥

有

推薦順位の有無

性
別

学部または
学科・課程

④

学

・

無

66 ２位 ／ 3 名中
推薦順位「有」の場合 ⑦

普通科

全日制過程

1 年（在校生の場合、翌 4 月現在 2 年)

年

⑧

入学年月

⑨

西暦

××××年

××月

⑩

西暦

××××年

××月

最短
卒業年月

推薦要項を確認してチェックをお願いします。
1.

人

物

学習活動その他生活の全般を通じて態度・行動が良好で学生生徒にふさわしく将来良識ある社会人として活動できる見込みがある。

□

2.

健

康

修学に十分耐え得ると認められる。

3.

学

力

学業成績が 5 段階評価で平均 3.8 以上ある。

□
□

4.

経済状況

家庭の経済状況については、給与所得者については世帯収入 600 万円
以下、自営業者については世帯所得 350 万円以下であること。

□

奨学生として推薦する理由や推薦順位の理由を具体的に記入してください。

⑪⑫ 記入担当者氏名
内は、Wordで作成する場合も手書きする。

内の項目は、出願する年の4月現在の状況を記入する。
3

奨学生採用推薦書 記入要領
奨学生採用推薦書は、選考上不可欠かつ重要な資料ですから、事実を詳しく、ありのままに記入してください。
項目①西暦年月日(右上)記入要領

奨学生採用推薦書を三浦教育振興財団に提出する(郵送する)年月日を西暦で記入する。



○○高等学校○○大学
校長××××、 学長×××× と記入(ゴム印可)し職印を押印する。
Wordで作成する場合も入力はせず、上記同様に記入(ゴム印可)し職印を押印する。

③氏名



出願者の氏名とフリガナを記入する。

④性別



性別を記入する。



履修教科（科目）の評定を、５段階法により評定し平均値を記入する。
大学生の場合は、優良可等を５段階法に換算し記入する。
ここに記載した”学業成績の評定平均値”の根拠となるものが全て記載されている「成績証明書」を添付すること。但し時期的に正式なものが出ない場合は「成績が分かる資料」でも可
小数点第二位を四捨五入する。
在校生の場合は、直近の期末まで含む全ての平均値を出す。
→ 例えば、在校生で新3年生が出願する場合、2年の１学期と2学期の成績の平均を記入。
新入生の場合は、出身学校の成績証明書を取り寄せ、出身学校の最終学年のみの平均を記入する。（下記太枠内参照）→ 例えば、大学新1年生の場合、高校3年の成績の平均を記入する。
確 認→ 例えば、編入生の場合、編入前の学校の最終学年のみの平均を記入する。

②学長又は学校長等
氏名の欄⑤学習成績の評定
平均値







⑥推薦順位の有無⑦推薦順位「有」の
場合







⑧学部または学科・ 

2024年度奨学生募集に関しては、推薦人数枠外に関しても応募可能。推薦人数枠内の出願者は有に〇、推薦順位枠外の出願者は無に〇をする。
推薦順位 有の出願者を選考の際に優先する。
推薦順位 有での出願者で募集人数に満たない場合、推薦順位 無の出願者からも選考する。
推薦人数枠内の出願は、在校生と新入生併せての推薦順が何名中何位なのか記入する。
推薦人数枠内の出願人数は、学校により異なるので、「募集案内」等にて確認すること。
在校生出願後、新入生も出願することになった場合は、新入生を含めた推薦順位を改めて連絡すること。

課程及び 学年



学部・学科・課程・学年まで詳しく記入する。
在校生が出願する場合は、()内に出願する年の4月現在の学年を記入する。

⑨入学年月



入学年月を西暦で記入する。

⑩最短卒業年月

最短卒業年月を西暦で記入する。
新1年生

⑪推薦所見



奨学生として推薦する理由を具体的に記入する。

⑫記入担当者氏名



記入担当者氏名を記入する。
Wordで作成する場合もこの項目は手書きする。

新2年生
新3年生

出身学校の成績証明書を取り寄せ、最終学年のみの平均を記入する。
1年次の1学期と2学期の成績の平均を記入する。
2年次の1学期と2学期の成績の平均を記入する。

※ 二学期制の高校大学については、
上記「1学期と2学期」を「前期」とする。

4

××××年①
奨 学 生 採 用 願 書 (その1)
西暦

公益財団法人 三浦教育振興財団 殿

三浦 太郎

氏 名
住 所
電 話
携 帯
携帯ﾒｰﾙ
PCﾒｰﾙ

記載すること。持っていない場合は、「無し」と記載すること

ミウラ タロウ

氏 名

三浦 太郎
学

印

三
浦

〒790-××××
松山市××町××丁目××番地
××マンション××号
無し
090-××××-××××
×××××@gmail.com
無し 携帯等を持っている場合は必ず番号及びアドレスを

ﾌﾘｶﾞﾅ
入

保護者又は保護者であった者③(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ミウラ ハナコ)

西暦 ××××年4月④最短卒業 西暦 ××××年3月

性
別
本 籍
又は
国 籍

人で大卒者の場合は記入）

⑨

続
柄

出願
者
本人

家
族
状
況

父
母
姉
弟
祖
父

⑩

( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ )
氏 名

三浦 花子

住 所

〒798-××××
宇和島市××町××番××号

電 話
携 帯
携帯ﾒｰﾙ
PCﾒｰﾙ

0895-××-××××
090-××××-××××
×××××@docomo.ne.jp
××××××××××@aurora.ocn.ne.jp

学 校 名

男

学部
又は
学科

⑤ 愛媛県

出身大学
生年月日
(西暦)

( ミウラ ハジメ )三浦 一( ミウラ ハナコ )三浦 花子( ミウラ アイ )三浦 愛
( ミウラ イチト )三浦 一斗( ミウラ タダシ )三浦 正

愛媛県立愛媛高等学校
普 通 科

⑦
1 年

(在校生の場合、翌4月現在 2 年 )

出身高校
出身学部

⑪ 年

同
別
居

生
計

職業／学校名⑫⑬⑭ ⑮備 考
出願者本
人を基準
として

齢

( ミウラ タロウ )

三浦 太郎

)
三
印浦

氏 名

⑥ 生年月日 西暦 ××××年 ××月 ×× 日（ 16 歳） 学 年
出身中学及び出身高校(高校生の場合、出身中学のみで可)⑧ 出身中学 松山市立○○中学校
出身大学及び学部(大学院生の場合又は社会

×× 日

本人写真貼付
4㎝×3㎝

公益財団法人三浦教育振興財団の奨学生として採用して頂きたく申し込みます

出願者本 人②(ﾌﾘｶﾞﾅ)(
ミウラ タロウ

××月

××××年 ××月××日

16

愛媛高等学校2年

××××年 ××月××日

50

会社員

同
別

同
別

××××年 ××月××日

45

パート

同
別

同
別

××××年 ××月××日

22

公務員

同
別

同
別

××××年 ××月××日

10

×××小学校
×年

同
別

同
別

××××年 ××月××日

75

農 業

同
別

同
別

内は、Wordで作成する場合も手書きする。

××××年離婚の為、生別

広島県福山市在住

内は、出願する年の4月現在の状況を記入。
5

奨学生採用願書(その1) 記入要領
奨学生採用願書は、選考上不可欠かつ重要な資料ですから、事実を詳しく、ありのままに記入してください。
項目

記入要領


①西暦年月日・写真 ②出願者本人の欄


③保護者又は保護者であった者 の欄



奨学生採用願書を学校に提出する年月日を西暦で記入する。

写真は、4cm×3cmのものを貼付ける。
「出願者本人」欄は出願者本人が手書き、また「保護者又は保護者であった者」欄は必ずその人に自署してもらう。印鑑は出願者本人と保護者等のものが同じにならないよう注意する。
Wordで作成する場合も、出願者本人が手書きする。
住所はアパート・マンション名・寮生の場合は寮の名前、及び部屋番号まで詳しく記入する。
苗字が別の方宅に同居している場合は、「○○様方」を記入する。
携帯を持っている場合は、必ず番号及びアドレスまで記入する。持っていない場合は「無し」と記入すること。

④入学・最短卒業予 

入学した年月、最短の卒業予定年月を西暦で記入する。

⑤本籍又は国籍

都道府県名を記入する。ただし、留学生については、国籍を記入する。

⑥生年月日・年齢

生年月日を西暦で記入し、年齢は出願する年の4月1日現在の満年齢を記入する。

⑦在学学校




学校名、学部又は学科、学年まで詳しく記入する。
在校生が出願する場合は、()内に2024年4月現在の学年を記入する。

定年月⑧出身中学・高校・ 
大学 など⑨～⑮家族状況欄
について

⑨続 柄








⑩氏 名・フリガナ ⑪生年月日・年 齢 

⑭生 計
⑮備 考

出願者本人も含む同居の家族及び別居の親兄弟姉妹は全員記入する。
例えば、勤務地の関係で一時的に別居している者及び就学又は病気療養のため一時的に別居している者も該当するので、記入もれの無いように注意する。
家族が7人以上で願書に書ききれない場合「奨学生採用願書(その1)」をコピーし、記入する。
その場合も上記②出願者本人欄のみは出願者本人が手書きする。
出願者本人を基準とした続柄を記入する。(父・母・祖父・祖母・兄・妹 など)
父母に関しては、死別・生別の場合も氏名を記入し、備考欄にその旨を記入する。
(××××年離婚の為、生別 や ××××年病気の為、死別 など)
氏名は、本名を記入し、「フリガナ」をカタカナで記入する。
生年月日を西暦で記入し、年齢は出願する年の4月1日現在の満年齢を記入する。



出願する年の4月現在の見込みを記入する。
「会社員」「公務員」「自営業」「自由業」「パート」「アルバイト」「フリーター」「年金受給者」「専業主婦(主夫)」「乳児」「幼児」「学生○年(小中高大専など含む)」「無職」の中から選択する。いずれにも該当しない場合、別の言葉で具体的に記入
保育園や幼稚園、小中高、大学専門学校生徒などは学校名と学年も記入する。
（○○幼稚園年長、○○小学校○年、○○大学○回生 など）



出願する年の4月現在の見込みを記入する。
出願者本人を基準とし、住居が出願者本人のものと異なる場合は、備考欄に○○県○○市在住と記入する。
出願する年の4月現在の見込みを記入する。
ご家族中の「主たる生計維持者(所得の一番高い方)」に対し、生計が同じなら「同」を生計が別なら「別」を○で囲む。
兄弟姉妹以外で生計「同」に該当する方は、所得試算シートに記入する。
特記すべき事項がある場合は、記入する。
枠内に記入しきれない場合は、別の用紙に記入し添付する

⑫職 業

⑬同別居

高校生の場合は、出身中学のみで可。○○市立○○中学校など正式名称で記入する。
大学院生の場合又は社会人で大卒者の場合は、出身大学及び学部も記入する。







・ 4月現在の状況に見込みで記載した内容に修正がある場合等は、必ず新入生の出願提出期日までに学校経由で連絡してください。

6奨 学 生 採 用 願 書 (その2)

⑯

学校名

⑰

愛媛県立愛媛高等学校

出 願 者 本 人が 記 入

卒業後の進路

→

出願者氏名

三浦 太郎

進学予定

就職予定

・

【特に、将来の夢・目標・展望等について詳しく記入してください】⑱<この欄は出願者本人が記入する。>～ 出願理由をできるだけ詳しく記入 ～保護者又は保護者であった者が記入

氏 名

三浦 花子

出願者との関係

母【特に、家計の状況等について詳しく記入してください】⑲<この欄は保護者又は保護者であった者本人が記入する。>～ 出願理由と家庭経済状況をできるだけ詳しく記入 ～内は、Wordで作成する場合も手書きする。

7

どちらかに○

奨学生採用願書(その2) 記入要領
項目

⑯学校名
⑰出願者氏名⑱出願者本人の欄

記入要領


出願者本人の学校名を記入する。
Wordで作成する場合も、この項目は手書きする。











この欄は出願者本人が記入する。
出願者本人の氏名を記入し押印する。
Wordで作成する場合も、この項目は手書きする。
この欄は出願者本人が記入する。
卒業後の進路については、「進学予定・就職予定」どちらかに○をする。
特に、将来の夢・目標・展望等について詳しく記入する。
書ききれない場合は、「奨学生採用願書(その2)」をコピーし、そこに記入する。
この欄は保護者又は保護者であった者本人が記入する。
氏名・出願者との関係を記入する。(父・母・祖父・祖母 等)(Wordで作成する場合も、この項目は手書きする。)
特に、家計の状況等について詳しく記入する。
同居しているのに生計は別の家族がいる場合は、その理由を詳しく記入すること。
就学者以外の方で、一般的には働ける年齢であるにもかかわらず、無職の方が居る場合は、その理由（何故働いていないか）を詳しく記入すること。専業主婦(主夫)の場合も同様。
過去に当法人に出願（実際に当法人に出願した方のみ。校内選考のみの場合は除く）したことがある場合は、その時の採用又は不採用を申告すること。
書ききれない場合は、「奨学生採用願書(その2)」をコピーし、そこに記入する。

⑲保護者又は保護者 であった者の欄

肖像及び個人情報等の使用に関する同意書 記入要領
当法人の奨学生として採用された際に有効となる同意書です。

①年月日「肖像及び個人情報等の使用に関する同意書」を学校へ提出する年月日を西暦で記入する。
この日現在で出願者本人が18歳未満の場合、③の記入も必要。

①②本人欄②

出願者本人が住所・氏名を自署し、捺印する。

③保護者 親権者 未成年後見人 その他現に監護する者の欄該当する方が住所・氏名を自署し、捺印する。

③※ 「肖像及び個人情報等の使用に関する同意書」について質問がある場合は、事務局までお問い合わせください。

8

所得試算シート《記入要領》
は じ め に

必要書類をホームページからダウンロードして作成してください。（印刷はA4縦）・所得試算シート（必須）→添付別紙①②は必要に応じて印刷してください。
添付別紙①「添付書類台紙」… 添付書類がA4サイズではない時に貼る為の台紙
添付別紙②「今年の所得状況について」…記入した2023年と2024年の収入が30％増減する時に使用する。
（例：2023年の年収2,000,000円2024年は正社員雇用となり3,000,000円の見込み）
パソコン（Excel）で作成する場合
合計金額等は自動計算されます。
網掛部分については、表示されるリストから選択してください。
手書きで作成する場合
合計金額等は要領に従って計算し記入してください。
網掛部分については、同居・別居の選択と所得試算シート(別表)のリストから選択してください。
出願者本人又は保護者の方が作成してください。

家族状況欄 の 記入について
・ 右上に、記入者名・記入年月日を記入し出願時の現在の状況を記入してください。
・ 同居・別居を問わず、家計支持者と家計を支えている親族(兄弟姉妹は除く)について記入してください。
※ 収入に関する添付書類等も記載した方全員について必要です。

項目

記入要領

続柄 及び同居・別居の区分出願者本人を基準とした続柄を記入する。（父・母・祖父・祖母など）
同居・別居区分は、出願者本人と同居しているかどうかを記入する。

会社名又は学校名/学年

会社名：○○(株)○○支店など
学校 ：○○学校○年など

住所

愛媛県外の場合は、県名から記入する。
出願者本人と同居している場合は、記入不要。

記入順番

所得が高い順に記入する。

所得欄 (A～E) の 記入について
・ 各欄に金額を記入する場合、必ず金額が証明できる書類（コピー可）を添付してください。
→ 添付する書類はA4サイズ（縦）に統一してください。A4サイズより小さいサイズの書類を添付する場合
は、添付別紙①「添付書類台紙」に記名捺印の上、書類を糊で貼付けてください。
→ 添付する書類にマイナンバーの記載がある場合は、見えないようにマーカー等で消してください。
・ 無収入であっても、収入が無いことを確認する為に書類を添付してください。
9所得欄(A～E)記入要領
欄

A

該当者

給与所得者
（会社員・公
務員等
パート・
アルバイト
等）

記入要領

添付書類

令和5年度
源泉徴収
票

支払金額①

A

対象期間：

(2023.1～12月)
コピー可給与所得控除後の金額㋐「支払金額」欄の金額を記入「給与所得控除後の金額」欄の金額を記入

複数の源泉徴収票がある場合は、全ての源泉徴収票を添付し、合算する。



勤務先に依頼しても源泉徴収票の発行を受けられない場合は、1 月～12 月分の収入が分かる明細(給与・賞与含む)等を添付、年収を計算し上段「支払金額①」に記入、P13 控除①の表を参考に計算し下段「給与所得控除後の金額㋐」に記入する。
また源泉徴収票の発行が受けられない理由を L 欄(備考)追記する事項に記入する。



給与所得者で「給与所得以外の所得」「不動産所得」「年金」等の複数の所得がある場合は、B 欄又は C 欄で申請する。



退職所得がある場合は、その他備考追記する事項に記入し、退職所得の源泉徴収票・特別徴収票を添付する。

令和5年度
確定申告
書

B

自営事業者
確定申告者

対象期間：

(2023.1～12月)

コピー可
収入金額等②「収入金額等」の合計金額を記入

所得金額等㋑「所得金額等」の金額を記入

B

税務署の受付印(又は税理士の確認印)があるものを添付する。
郵送で提出した場合などで受付印が無い場合は、その旨を L 欄(備考)追記する事項に記載する。

10

電子申告により確定申告を行った方は、申告内容確認票のコピーに受信通知・即時通知を添付する。



在校生出願期日は、確定申告期限中の為、令和 5 年度分の添付書類が揃わない場合
は、令和 5 年度確定申告に関わる箇所以外を記入・作成して、コピーを提出する。
確定申告後早急に原本及び確定申告書のコピー等の添付書類を学校経由で提出する。
【提出期限：3 月末日必着】

見本

令和5年度

年金の種別と支払額③

年金振込
通知書等

C

年金受給者等C
年金所得控除後額㋒

年金種別を「所得試算シート」(別表)から選択。「年金支払額」の合計を記入。

P13 控除②の表を参考「年金所得控除後額」を記入。

対象期間：(2023.1～12月)



公的年金等の源泉徴収票の「支払金額」欄の合計と「年金所得控除後額」のそれぞれの金額を記入する。
障害年金や遺族年金を受給している場合は、年金振込通知書等より支払額を記入
し、P13 控除②を参考に控除後額を記入する。
企業年金や私的な年金は含まない。



公的年金等の源泉徴収票は、厚生年金・国民年金の場合は、1 月中旬～下旬頃にコピー可

日本年金機構から送付される。また共済年金の場合は各組合等から送付される。公的年金等の源泉徴収票が無い場合は、年金振込通知書・年金額改訂通知書等、年金の種類と金額が確認できる書類を添付する。


同じ方が複数の年金を受給している場合は、その旨を備考欄に記入し、年金金額の合計を記入する。



年金収入以外に収入があり確定申告をされた場合は、上記 B 欄に該当する為、C 欄は記入不要。

所得証明
書

D

無職
専業主婦(主夫)等※家計支持者で収入がない場合にも必要【注意】出願時に取得できる最新の所得証明書は前々年の所得。
前々年と前年の収入が大きく変わる場合はL欄(備考)追記する事項に記入する。
例)所得証明(2022年度)パート収入があり、2023年度は専業主婦になり収入0

対象期間：(2022.1～12月)



市町村で発行される所得証明書(収入金額と所得金額が分かるもの)

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収入金額④

D
所得金額㋓
雇用保険
受給資格
者証等
傷病手当
金支給決
定通知書

E

その他
支給決定
通知書等



雇用保険受給資格者証(第 1～第 4 面)のコピーを添付の上「基本手当日額」に給付日数を積算した金額を記入する。



長期間に渡って受給中の場合は、該当する期間(2023.1～12 月)の金額を記入する。



傷病手当金支給決定通知書のコピーを添付の上「支給決定額」を記入する。



給付型の奨学金のみ記入する。



支給決定通知書(奨学金名称・月額・支給開始及び支給終了年月が分かれば可)のコピーを
添付

対象期間：

(2023.1～12月)
コピー可

失業・傷病等受給額㋔「受給種別」を別表から選択。受給した2023 年の年額を記入。

給付型奨学金受給額㋕

出願者本人が給付型奨学金を受給した
2023 年の年額を記入。

E■ 収入合計

各人の収入金額①②③④の合計 Excel は自動計算★ 所得合計

各人の所得㋐㋑㋒㋓㋔㋕の合計 Excel は自動計算

Ｆ 収入総計■収入合計の総額 Excel は自動計算

Ｈ 所得1人当たりG 所得総計を記入した家族人数で割って計算 Excel は自動計算

J 生活保護受給の有無「所得金額の内訳」欄の「○○収入」 金額を記入。
「令和 4 年分合計所得金額」欄の金額を記入。

Ｇ 所得総計★所得合計の総額 Excel は自動計算

I 家族人数

所得試算シートの人数＋奨学生採用願書(その 1)家族状況の内、同一生計で高校生以下の兄弟姉妹の人数の合計

有無に〇 有の場合は年額を記入
 「有」の場合は、2023.1～12 月に受け取った生活保護の金額を記入し、保護証明書を添付有無に〇 有の場合は手帳の種別・等級を記入
Ｋ 障害の有無Ｌ その他



障害者手帳は氏名と等級が分かる箇所をコピーして添付する。
・身体障害者手帳 1 級・2 級 ／ ・精神障害者保健福祉手帳 1 級・療育手帳 A／ ・戦傷病者手帳 特別項症～第 3 項症 等収入に関して追加記載がある場合は記入例を参考にして①～③に記入。(転職等・病気治療中他)①～③以外で追記する内容があれば、備考欄に記入

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※控除後の金額等の計算表
控除①給与等控除②公的年金等13【問合せ先及び書類の送付先】
公益財団法人 三浦教育振興財団 事務局

担 当 事 務 局 三浦良樹・高橋千晶・高岡麻哉 ／ 責任者 事務局長 吉田元之
〒790-0067 愛媛県松山市大手町1丁目1-2 ミツネ第二ビル304 TEL089-932-0020 FAX089-932-1414
URL: http://www.miura-fdn.com
mail : m.fdn@miura-fdn.com

お電話による問合せの対応時間は、平日8時～12時、13時～16時です。
土日祝及び平日12時～13時は不在の為ご遠慮ください。
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