共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1

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共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察

浅井篤 *（東北大学大学院医学系研究科）
大北全俊（東北大学大学院医学系研究科）
尾藤誠司（国立病院機構東京医療センター）

Abstract
人は病を得て患者となる。患者は医療現場で自分の人生を変える健康関連情報（Life-changing health information , LCHI）に直面する。患者は疾患や障害に起因する身体的苦痛を経験するのに加えて、同情報によって大きな不安や恐怖、喪失感を抱える。患者の性格、感情、認知バイアスは共同意思決定過程に無視できない影響を及ぼす。問題が複雑で深刻な場合、意思決定自体から生じる葛藤の負担も大きなものになる。選択の基礎になる自らの価値体系は LCHI に直面し不安定になり、選択肢に関する選好はそもそも存在しないかもしれない。加えて共同意思決定の相手である医師が陥りやすい意思決定に関わる認知バイ
アスや感情の影響も明らかにされている。このような状況において、本論では人が病を得て患者となり
LCHI に直面し共同意思決定に参加する際に、予め注意していた方がいい、自分に関わる主たる意思決定
影響因子について検討する。そして共同意思決定に参加する患者は、それらの潜在的影響を予めよく知った上で意思決定に臨んだ方が、よりよい結果が生じる可能性があると主張する。
キーワード：人生を変える健康関連情報、共同意思決定、性格、不安、認知バイアス、価値観A person becomes a patient when they fall ill and need medical attention. Patients must face life-changing healthinformation (LCHI) in a clinical setting. In addition to experiencing physical distress due to illness or disability, the
LCHI can cause anxiety, fear, and a sense of loss. A patient’s character, emotion, and cognitive bias have non-negligible effects on the shared decision-making process. When a patient’s problem is complex and serious, conflict indecision-making is great. The patient’s value system, which is the basis of their choices, becomes unstable in theface of LCHI, and their preference for alternatives may not exist. In addition, the undesirable effects of cognitive bias
and emotions related to decision-making that physicians suffer have also become a factor. Patients, therefore, should
be careful about several self-related influential factors in the decision-making process when faced with LCHI, andhave to participate in shared decision-making. We conclude that patients involved in the shared decision-making
process would realize better outcomes in healthcare if they were aware of the potential impacts of their own character,emotion, cognitive bias, and instability in their value.
* Corresponding Author (E-mail: aasai@med.tohoku.ac.jp)

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浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

Keywords:
life-changing health information (LCHI), shared decision making, character, anxiety, cognitive bias, value
1. はじめに人は病を得て患者となる。患者は医療現場で自分 の人 生を 変え る健 康関 連情 報（ Life-changing

秤にかけ、自らの価値観に基づいて自分が望む決定を形成していく過程である。同過程では医師と患者が決定の責任を共有しつつ協働する 3)。

health information：以後 LCHI と記述）に直面する。

患者の選好と価値体系（個人が持つ一定の優先本論において LCHI は、知った瞬間からその人の順位を持った複数の価値観の総体）及び人格を尊

人生を不可逆的に変え得る診断や予後、診療選択

重した意思決定は重要であり、SDM 過程とインフ肢などの健康関連情報を意味する。たとえば、半ォームド・コンセント取得は医療倫理領域で最重月程度続くしつこい頭痛と眩暈感で神経内科を受

要概念・実践に含まれる。そして患者が十分な説

診した患者 A が脳 MRI 検査を受け、脳幹部にある明を受けしっかり理解・納得した上で持つ選好と脳腫瘍から出血していると医師から告げられる。

意思決定の重要性と妥当性は、患者本人が十分な

これは LCHI である。なぜなら A さんは脳腫瘍と健康関連情報を正確に理解し、自らの置かれていいう深刻な診断を受け、開頭手術という大手術をる医学的状況を的確に認識した上で、冷静に複数受けるべきか否かの選択を迫られ、自分の選択がの選択肢を比較衡量し、自らの希望と価値体系そもたらす帰結と共に一生生きなくてはならないか

して人生の目的と矛盾しない意思決定を下し得るらだ。再発の可能性も決してゼロにはならないしことを大前提としている。

手術の合併症も起きる恐れがある。後遺症も起き

しかし近年の多くの心理学領域の研究は、必ずるかもしれない。A さんの自己イメージと将来像

しもこの大前提は正しいとは言えず、人々の意思

は LCHI を知る前後で激変し二度と元通りにはな

決定は性格や感情の状態、認知バイアスに強く影らない。A さんの人生は LCHI を知って大きく変響を受けることを示唆している 2, 4-12)。理性的思考

容してしまった。

過程は疾患、薬物、精神疾患、うつ等の情緒障害、近年、「患者中心の医療」（person-centered care）

否認や抑圧、恐怖、または認知バイアスによってとして知られるアプローチが医療におけるゴール

損なわれる 13)。医師の推奨や態度、患者医師関係

ドスタンダードとなり、個人の価値観と選好が診も、患者の意思決定に影響を及ぼすだろう。西垣療方針決定の中心に置かれるようになっている 1)。

は「人間の思考、行動は合理的、客観的、理性的な結果が確実ではなく選択がリスクを伴う意思決定

ものというよりは、非合理的で主観的で感情的でにおいて、最も望ましいプロセスは共同意思決定あることが多い。臨床の場で患者の最善の利益に（SDM）とされる 2)。A さんのケースにおける診かなう倫理的判断をするためには、非合理性や感療方針決定には、複数の選択肢とそれらのリスク情を排除したり主観を否定したりするのではなく、と不確実性から SDM が最も適している。SDM は、

むしろそれらを含めた上で当事者が心から納得で医師が様々な治療オプション、その利益、害、それきる判断をすることが必要である。
」と指摘していらの可能性を提示し、患者が選択肢の賛否両論をる 14)。人間の行為は通常は理性的であるというア16

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プローチは適切ではないとの臨床医の見解もある 15)。

持った気質、人生経験、生育環境、そして意思決定

本論ではこのような状況を鑑み、LCHI を知ったが必要になった時に患者が置かれている環境など

患者がより良い SDM を行えるようにするためにの全てが大きな影響力を有していると想定される。

は、自分自身について何に留意した方がいいかを

今回我々が患者の性格、感情、認知バイアス、価値検討する。以下、SDM 過程で患者の理解や決定を観・選好の四つについて特に焦点を当てたのには左右し得るその性格、不安や恐怖などの感情、認

以下の理由がある。まず続く諸セクションで述べ知バイアス、患者の価値観と選好について検討するように、これらの四つの要因と SDM または意思る。我々は現在健康であっても、いつ何時病を得

決定の関連について多くの実証研究が行われ一定て患者になってもおかしくない存在であり、常にの知見が存在することである。たとえば、感情とLCHI に直面する可能性がある潜在的な患者であ

意思決定の関連性についての 35 年間の諸研究のり、現時点で医療を必要としている人もそうでな

成果の結果として、患者の性格、選好、決断時の状

い人も本論で言及する共同意思決定における注意況や環境に左右される感情が意思決定に有意に影点を知っていた方がよいと思われる。そして、我々響することが明らかになっている 18)。SDM におい

は患者が SDM で自らに影響し得る諸因子を予めて共有すべき大切なことに、価値観、健康問題によく知った上で意思決定した方が、そうでない場

対する不安や懸念が含まれていることを示唆する

合に比べ、より良い結果が生じる可能性があると研究もある 19,20)。意思決定において、患者の感情結論する。

は合理的な意思決定の妨げになること、研究レベ

SDM には患者と医師の二者が最低でも参加しルでは意思決定促進に重要な役割も果たすことが情報を共有し合意形成を目指す 16)。共同意思決定

明らかになっている 21)。加えて、患者の感情、特は患者と医師がチームとなって取り組むものであに恐怖や罪の意識や医師の提供する情報が患者にり、両者の関係性に対する配慮は極めて大切であ引き起こし得る不安も SDM のバリアになりやす

る 17)。患者家族および多専門職種の関与も同様にいことが示唆されている 22)。

重要であろう。しかし本論ではもっぱら患者本人

患者の選好や価値観が SDM において重視されが自覚した方がよい留意点に焦点を当て、家族やるべきことは、倫理的観点および SDM が患者中心

医療従事者、環境整備による患者に対する意思決の医療を実現するために提唱された経緯から考え定支援や同過程における医師の在り方についてはて、論を待たないだろう。最後に性格、不安を含め述べない。関係依存性自律性（relational autonomy）

た感情、認知バイアス、価値観・選好の包括的な相の問題にも言及しない。

互関係について明らかにした実証研究は我々の知る限りでは存在しなかったため、相互関係につい2. 本論で患者の性格、不安等の感情、認知バイアては言及しない。

ス、価値観・選好を述べる理由および各要因の相互作用について

3. 性格

SDM には本論で言及する患者の性格、感情、認

性格(character)は、各個人に特有のある程度持続知バイアス、価値観・選好の他にも、患者が生まれ的な感情・意志の面での傾向や性質である 23,24)。
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あらゆるできごとに対して、どのような反応し、ト）もいる 2)。加えて、不確実性と曖昧さと不可知

考え、行動するかは人によって異なり、それぞれ性から逃れられない医療意思決定に伴う葛藤がものパターンがあり、それが性格とされる 25)。人のたらすストレスを軽減するために、「ベストの医師」

性格は学問的には多くの側面が独立した因子とし「ベストの病院」を探し求める患者、すべてを調て区別され測定されているが、現実的には一人のべた上で全選択肢を比較衡量する「遺漏なき意思

人間が多種多様な性格、つまりランダムに例を挙決定」を行う患者もいるという 2)。

げれば、社交的性格、内向的性格、几帳面、感情的全く同一の医学的状況に直面しても、悲観的なまたは感情的ではない性格、執着の強い性格、思人は「もうおしまいだ」「もう何をしても無駄だ」

い込みの強い性格、責任感の強い性格、他罰的性と思い、楽観的な性格の患者は「全然大したこと

格、不安傾向が大きい性格、依存的性格、完璧主義ない」と受け止めるだろう。そして状況の受け止的性格、臆病な性格等を、それぞれ微妙に異なるめ方によって、患者の受けるストレスの度合いが度合いで併せ持っている。性格のかたよりと精神変わる 8)。人の衝動性や感情的安定性も意思決定

科的な病気の区別も明確ではない 25,26)。意思決定に影響するだろう 29)。

及びそれに基づく行動は相互に関連し合う多くの性格はしばしば意思決定に関する選好の潜在的要因に影響され、自己評価を含めた個人の性格もな決定因子であると言われる。たとえば Flynn と同決定と行動に影響する。その人がその時に置かSmith は高い合意傾向（協調性と耐性）及び神経症れた状況の影響も大きい。意思決定スタイルは通性性質の２つの性格が弱い人は、重要な医療意思常の性格構造に強く結びついている 21,27,28)。

決定に参加し熟考に参加することをより好むこと

グループマンは、毎日多くの人々が薬を新しくを例証した。そして合意傾向が大きい人は意思決始めるかどうか、医療処置を受けるべきか頭を悩定において医師と対立せず、医師が伝統的なパタませており、健康でいるための予防治療を始める

ーナリスティックな態度を取ることをあまり気にか否か、病気の治療に対する複数の選択肢のうちしない可能性、そして神経症的性格が強い人は逆どれを選べばいいかで悩んでいるとし、患者の性に意思決定への参加希望が低い可能性が示唆され格がその人の健康関連行動に影響すると述べていた 30)。依存性性格を持つ人は意思決定においてもる 2)。たとえば患者は医療情報や医師の説明に対依存的特徴を示すと考えられ、また社交的で感情して様々な態度をとる。医療全般を疑う者

的に安定しており独断的で大胆ではあるが自己制（doubters）は可能な限り医療的介入を避ける傾向

御感にあふれリラックスしている人は、意思決定がある一方、「信じる人」(believers)は医療情報と医者として自己評価が高い 27)。依存性の高い人は医師の推奨を受け入れ治療をすぐに開始する。ある療現場でも患者医師関係において医師に依存的に人が「疑う人」または「信じる者」になるきっかけ

なるかもしれず、他方、意思決定者として自信のに、身近な人の医療体験や家族歴が影響する場合ある人は、医療決断においても積極的に意思決定がある。また最大限医療を活用したいと考える最に参加し自律的選択をする可能性が高い。

大限主義者（マキシマリスト）もいれば、最小限の衝動性（impulsivity）の強い人、衝動的性格の人

介入しか受けたくない最小限主義者（ミニマリス

は最初に思いついた選択肢に飛びついたり、すべ

18共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1ての関連事項の比較衡量をする前にひとつの選択

不安とは一般に安心できない、気がかり、心配肢を選んだりして、十分な意思決定過程を損なう。

な状態を指し、漠然とした不安定な気分のことを逆に感情性（emotionality）の強い人は、選択肢のいう 24,31)。実際に起きている、または将来起きる一つの側面だけに偏った注意を向け他の諸側面をかもしれないことについて神経質になっているま

無視すること、またはひとつの目標を、感情的なたは心配しているという不快な感情である 23)。自時に落ち着いたときではしない程に重要視・緊急分に都合の悪い何かが今は起こっていないが、い視し、意思決定過程を損ねる。自己鎮静戦略（self-

つかある日起こるのでないかと思う場合に起きる

calming strategies）等の対抗策がない場合には、こ感情であり、対象がはっきりしないので回避する

れらの性格は、衝動的または感情的な個人が入手ことも予防処置をとることもできないという無力し得る最善の選択肢を見つけるのを困難にするで感を伴う 32)。なんとなくよくないこと、危険なこあろう 29)。

とが起こりそうだという予感がして落ち着かず、患者自身が自分の性格的傾向に対して洞察が不

不快や緊張などが生じ得る状態で、身体的にも緊十分な場合は少なくないと思われる。加えて、患張性頭痛、めまい、動悸、口渇、発汗が生じ得る 31)。

者の意思決定はそれほど柔軟なものではないと主医師の尾藤は、疾患によって「病気の私」あるいは張される 21)。先天的な気質に加え、様々な人生経「このままだと将来大変なことになるかもしれな

験と社会や文化の影響を受けて形成された個人のい私」に変容してしまった患者が、避けがたい自性格は制御し難いと思われる。したがって、より

己変容に対する抵抗感と受容姿勢の間で揺れ動く

良い共同意思決定過程における自らの性格の影響際に感じる陰性感情を不安と表現する 33)。

に関して、患者本人にできることは限られているかもしれない。

人間の感情と認知との相互関係が指摘されている。人は判断するときに自分の感情に頼ることが知られている 34)。不安があると脅威となる情報に

4. 感情：特に不安について

すばやく注意が向き反応するが、注意を解く

LCHI に直面した患者は受診前、診断を受ける際、（disengage）のが難しくなる。中立的な情報を否

入院前、手術前後などのあらゆる局面で不安に陥定的なものと認識しやすくなる。不安が強い個人

りやすく、その意思決定に対する影響は無視でき

は、リスクを回避し曖昧さを嫌う傾向がある 30)。

ない 14)。脳腫瘍の A さんは、手術をせずに様子を不安が強い人は、曖昧な将来の出来事を非現実的見ていても、突然の出血や意識障害等、いつ何がに、肯定的というよりは否定的に評価をする 35-37)。

起きるかはっきりはわからない。手術を受けるこ

不確実性に対する耐性低下は不安感情の特徴の一とを決めた時点でも手術後どう状態になるか正確つだとされる 38)。不確実性、不可知性、不条理性、には知りようがない。手術で一定の結果が出ても、運、偶然、曖昧さなどの人生の特徴は当然ながらその後病気がどうなっていくかは誰にもわからな医療にも当てはまり、重大な医療意思決定の過程

い。知らない内に腫瘍が再発して再び出血を起こ

で患者が不安になるのは極めて自然であろう。病

すかもしれない。したがってその意思決定には、んでいる人の心は不安で出来ているといっても言避けがたく大きな不安と一定の無力感が伴う。

いかもしれない。不安が強いと、前述の研究結果
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が示唆するように、医療の不確実性に対する耐性

Short cut in decision makings）を用いるが、これがが低下し、脅威に焦点を当て過ぎ、否定的な色眼

誤用され一時的で衝動的な判断で長期的な利益を鏡を掛けて情報を見、中立的見地から吟味できず、犠牲にしてしまうような場合を、意思決定バイア

患者の意思決定が本人にとって振り返って不本意スまたは認知バイアスと呼ぶ 7)。主要なものだけな内容になる可能性がある。不安のせいで過剰なでも最低 20 種類はある 2,6-8,11,13,21,25,41-46)（表）。

安全希求行動に走る可能性も指摘されている 33)。

グループマンは、複雑性への対処として、選択

このように、LCHI に直面した患者の意思決定にお肢の一側面だけに注目し将来起こり得る他の事はいて不安感情に注目するのは重要と思われる。

無視する焦点効果と呼ばれる傾向性を挙げている。

正常な感情と異常な感情の明確な境界、健全な

この対応をすれば決定に伴う葛藤は減り選択への不安と不健全な不安、適切な安全希求行動と過剰対処が楽になる。生き延びる可能性だけに着目しな当該行動の明確な線引きは困難であるにもかかて、手術に伴う痛みや傷、身体へのダメージ、合併

わらず、患者が置かれた状況からみて強過ぎ長過症は無視するという姿勢を取れば意思決定自体はぎる、つまり原因と釣り合いが取れない過剰な不楽になるが、手術後に大きな後悔を経験すること

安は健全でもなく適切でもなく、患者の重大な意になるかもしれない 2)。

思決定に悪影響を与える可能性があるため、よりLevy は臨床意思決定に関わる患者の考え方の癖

良い意思決定のためには可能な限り第三者的に考として、「未来に対する近視眼的傾向」（現在バイえる試みを行い適度な不安状態を実現・維持するアス）、「動機付けられた推論」（確認バイアス）、感

ことが好ましい 39)。ある精神科医は自分の感情の情的予測の 3 つに言及している 42)。
「自分には（悪動きを客観的に「現象」と捉える、物事を第三者的いことは）起きない」という害に対する自身の脆見地から見ることが大切だと述べている 40)。

弱性に関するマジカルな錯覚に基づく信念が意思

誰でも意思決定では不安になり、病気や治療が決定に影響することが指摘されている 41)。選択科

どんなものであれ、それらと共に生きることは基学専門の心理学者シーナ・アイエンガー人の選択

本的には不安である。我々は、患者が自分の判断に影響を及ぼす主要な認知バイアスとして、フレは不安で影響を受け得ることを自覚すること、自ーミング効果、錯誤関連、可用性バイアス、確認バ

身の不安感情にある程度慣れること、過剰な不安

イアスの４つに言及している 7)（表参照のこと）。

反応は本人に不利益をもたらす可能性があることに留意することが大切だと考える。
5. 認知バイアス
認知バイアスとは考え方の癖であり、出来事に対する捉え方や受け止め方の偏りである 8,25)。患者
は意識的または無意識的に意思決定の労力を節約するために、または複雑な医療意思決定に対処するためにヒューリスティクス（経験則、heuristic:20

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表 主な認知バイアスと簡単な説明 2, 6-8, 11, 13, 21, 25, 41-46)
名称

説明

代表性ヒューリスティク

実際の頻度を無視した、ステレオタイプ（型にはまった画一的なイメージ）に基づいた判断

フレーミング効果

情報の提示のされ方で意思決定が影響される効果（例：「生のフレーム」と「死のフレーム」、相対リスクと絶対リスク）

デフォルト効果

デフォルトとして設定された選択肢を選びやすい傾向

可用性バイアス

記憶の中の想起しやすい情報を重視し、それを基にして判断を下す

アンカーリング効果

事前に与えられた数値（アンカー）が、他の事柄についての数値の評価を歪める傾向

日和見（バンドワゴン）効果

選択において多数派の他者へ同調する傾向

確認バイアス

ある選択肢を選らんだ時、その選択肢を選んだことを正当化する（または自分のもともとの直観や見解と一致する）情報を探し、思い込みを裏付けようとすること

後方視バイアス

事後に、その出来事は予測可能だったと信じる傾向

錯誤関連 （根拠のない関連付け） 様々な情報間の関係を明らかにしようと、無意識のうちに秩序を探そうとする傾向
順序効果

最初または最後に提示された選択肢や出来事を思い出し、選択時に影響をうけること

自信過剰

自分の知識の量や信頼性を過大評価する傾向

損失嫌悪

新たな行動を起こして状況をいっそう悪くする可能性があるな
ら、現状に耐えた方がましという態度（新たに利益を得るよりも、
今持っているものを失うことを嫌う傾向）

無為バイアス

後悔を恐れて、積極的に自分で決定を下したくないという考え方、
無作為による結果の方を、作為によって生じた結果よりも好まし
いと思う傾向（例：自然死の方が治療の結果の死よりもましと考
える）

焦点効果

複雑性への対処として、選択肢の一側面だけに注目し、将来起こり得る他の事は無視するという傾向

感情的予測

病気やそのために二次的に起きる好ましくない出来事の影響を、
negative な感情面ばかりに注目し、自らの適応力を過小評価し positive な面を見過ごす結果、将来における感情的反応を現時点で過大に見積もる傾向

権威バイアス

権威者の言った意見を重視しそれに従う傾向

現在バイアス

現在の利益・楽しみを優先し、将来のより大きな利益獲得に資す
る決定や行動を先延ばしにする傾向（例：将来の健康よりも今の食事の楽しみを優先する）

楽天主義バイアス

悪いことは自分には起きないという魔術的思考

サンクコスト（埋没した費用）
・バイアス

よりよい新たな選択肢ではなく、すでに多くの各種投資をした行動を続けていく傾向

投射バイアス

他者も自分と同じ考え、知識、感情、価値観を共有していると無意識に想定する傾向

21

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前述した不安等の感情の影響も併せて、我々のぞれだろう。その時の社会の優勢な考え方や世間

考え方のくせが事実認識や確率、将来の状態の冷の雰囲気にも個人の思想や行動は影響を受ける。

静な評価を妨げ、賢明な意思決定を妨げる可能性

人生における出来事や出会いによって、人の価値があり対応が必要であろう。The gerontological so-

序列や人生の目的は変化していく。個々人の持つciety of America も単に様々なヒューリスティクス

価値体系は固定的でも明確でもないと思われる 48)。

と我々の思考に影響する認知バイアスの存在に気人が慢性疾患に罹患したり不可逆的身体的障害に付くだけでも我々の意思決定は改善すると述べてなったり場合でも同様であろう。また LCHI に直いる 11)。そのような自覚はより良い選択、少なく面して患者は混乱し同体系内での諸価値の優先順とも重要な個人的な価値観と選好に沿った選択を

位は不安定になろう。価値観に基づく選好につい導くことができると主張されている 47)。このようても同様である。

に自らの意思決定過程に認知バイアスが存在することを認識することが肝要である。

患者の価値観と選好を尊重した意思決定実現には、他にも以下のような問題がある。患者はしばグルーンフィールドは、不安感情や認知バイア

しばその場で自分の意向を定める。介入の負担、ス一般の影響を避けるための方策として、選択が目標設定、結果の評価が患者と医師の間で大いになされる文脈について十分に認識しておく、自分違う。強い意志を持ち知識も十分ある人でも病気の判断の限界と不合理性に気づくこと、自分の選の時は普通通りの自主性を発揮するのが難しくな択能力に謙虚になること、自分の判断の欠陥部分る等である。SDM における責任の共有は、患者にについて理解すること、自分の習慣に注意を払う

一定以上の心理的負担を課す。患者は心身共に弱こと、文化の影響に対する気づきを育むことを具っていて共同意思決定は重荷になり得る 2,3,10,49)。

体的対策として挙げている 9)。同様にアイエンガ

一般に、治療に関する選好は以前から存在し安定ーも自分のヒューリスティック誤用経験を検証し、しているというよりは、LCHI を知った後に構築さ自分がなぜ特定の選択に到達したかを自問自答すれるものであり不安定なものである 49)。病を得てるよう勧めている。誤りへの気づきは間違いの再患者となった人は、もはやそれまでとは同じ人物

発を防ぐであろう 7)。しかし、これらの自覚促進対ではないと考えるべきであるという見解もある 3)。

策の有効性の大きさと臨床現場での実践性は不明

A さんは当然ながら「出血している脳腫瘍にどうであり、それがどの程度可能か否かは今後の検討

いう治療をしたいか」に関する選好を、LCHI を知課題だと言わざるを得ない。

った時点では持っていない。したがって患者はたとえそれが不安定であっても、担当医や家族と共6. 価値観および選好一人の社会人として日々を送っている人は、当然のことながら一定の気質、性格、意志等からなに自分の価値観や人生のゴールに照らしつつ、状況が許す範囲で時間をかけて選択肢に関する選好を形成し SDM していく必要がある。

る人格、価値体系、人生観と世界観、人生経験、そして人間関係を持って生きている。生き甲斐、好き嫌いや欲望、生き方に関するこだわりは人それ
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7. 結論：より良い共同意思決定を目指して
本論では、人が病を得て患者となり LCHI に直共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察CBEL Report Volume 4, Issue 1

面した後に SDM に参加する場合に注意しなけれとも、この意見を支持し得るエビデンスは我々がばならない、自らの性格、不安等の感情、認知バイ

検索し得た範囲ではなかった。もちろん直感や本

アス、そして価値観の不安定性や選好の不在につ能にしたがった方がよい結果が出る、自分の性格いて言及した。SDM の当事者である患者は、これを知って自己嫌悪に陥る、内省的になり過ぎて抑らの潜在的影響を予めよく知った上で意思決定プ

うつ的になる、自分が認知することがすべて歪んロセスに臨んだ方が、よりよい結果が生じる可能でいると考え自信を喪失し医師に依存的になる、性があると思われる。諸研究から SDM 参加によっ

自分の価値観について考えすぎて逆に自分の求めて患者の意思決定に関する満足感が高まり、意思ていることがわからなくなる、自分で考え過ぎる

決定葛藤と決定後の後悔が低下することが示唆さ

より家族や医療専門職に助言を求めた方がよい等

れている 52,53)。自分の性格、感情反応、認知バイの可能性はもちろん否定できないが、その真偽にアスについての自覚は、SDM による決断後の満足

ついては現時点では不明としか言いようがない。

を高め後悔を低減するかもしれない。

もちろん LCHI に直面し心身ともに脆弱な患者が患者が SDM で自らに影響し得る諸因子を予め困難な医療意思決定過程に参加している時に、自よく知った上で意思決定した方が、そうでない場

己省察まで強いられるのは負担が過大ではないか

合に比べ、より良い結果が生じる可能性があるとという批判は正当であり、患者が困難な心理状態

いう我々の結論に疑問が出るかもしれない。そもになりそうな場合には、適切な他者の支援が必要

そも良い医療決定を定義すること自体最も難しいであろう。

ことであるという見解がある 10)。にもかかわらず、

我々としては「あの時自分のせっかちさを認識

我々は、患者が納得できる意思決定プロセスを経できていたら」「あの時もう少し冷静だったら」「あた決定で、たとえ選択した診療方針の結果が不本の時もう少し他の人の考えに謙虚に耳を傾けたら」意でも後悔を最小限化できるような意思決定プロ「あの時もう少し意地を張らず素直になっていた

セスと選択結果が、SDM のより良い結果だと考えら」「あの時もう少し落ち着いて時間をかけて検討

る 52)。さらに患者が意思決定をして長い時間が経したら」「あの時痛みのことだけでなく、その他の過した後にその決定を振り返った時でさえ、深い帰結も考慮にいれていたら」「あの時本当に自分が後悔を感じる可能性を低減し、満足を高める選択

したいことを慎重に考えていたら」等の後悔の念であることが望ましい 53)。我々もこれらの見解にを、患者が自分でできる範囲で最小化できるなら賛成し、患者の選好満足と後悔の最少化が重要だ

好ましいということを本論で主張したいだけであと信じる。ここでいう後悔とは、自分の選択したる。

行動と選択しなかった行動を比較し、選択しなか加えて患者が自分の意思決定に影響する要因をった行動の方がよりよい結果が得られたと感じる

誰からどのように知るのがよいのか、自分で Do-

場合に生じる苦痛を伴った認知的感情である 54)。

it-yourself （DIY）的にやるよりも SDM 過程で関患者が自分の認知バイアスを知った場合に認知わる医師や同過程に参加する家族に聞く方が好ま

バイアスが一層悪くなる可能性は否定できないが、しいのではないかという反論はあり得るだろう。

現時点でのエビデンスはないと思われる。少なくしかし我々は医師や意思決定に関与する家族は必23浅井篤・大北全俊・尾藤誠司

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ずしも適切な助言者にはならないのではないかと家族の意向が患者の希望と異なる場合は、意思決考えている。まず医師が SDM を適切に行っていな定に好ましくない影響を与えるため注意が必要だ

い、医師の態度が SDM の主たる障害だという研究という見解もある 64)。

報告は複数ある 55-61)。さらに、医師の診療行動はしたがって患者自身が自分の性格、感情、認知

認知バイアスに影響を受けている。たとえば 2020

バイアス、価値観をできるだけ知ることは大切で年のレビューでは、医師の認知は認知バイアスにあり、その機会は日常生活での他者との違いに対影響されている。医師が持つ一般的な認知バイア

する自覚、心理学書を使った学習、同居家族や親スとして、可用性バイアス、アンカーリング効果、族からの日常的な発言、文学や映画などの登場人

確認バイアス、代表性ヒューリスティク、自信過物と自分との比較等で得られるのではないかと思

剰、日和見（バンドワゴン）効果が認められているわれる。とりわけ COVID-19 パンデミック時また62)。救急外来医師がアンカリング・バイアス、確認は今後同様の疫病が蔓延した場合は、患者はひとバイアス、属性エラー（患者のひとつの特性に過りで受診したり、ひとりで診療方針の説明を聞い

大な影響をうけ判断を誤ること）、他者も自分と同たり、一人で治療介入の結果を説明されることがじ考え、知識、感情、価値観を共有していると無意多くなると思われる。家族を交えた場で診療方針識に想定する投影バイアスを持っているという研の説明を医師から聞いて皆で意思決定する機会は究結果もある 63)。医師は患者をステレオタイプに減少している。したがって、自分で自分のことを当てはめがちで、神経性食思不振症や過食などの知ることが今後は一層大切になるのではないだろ

疾患、アルコール依存症や精神疾患患者とレッテうか。

ルを貼られた患者に対して否定的感情を持ち、否

患者の意思決定が医師の推奨に大きな影響を受

定的な烙印（stigma）を押しがちである。先に患者けることを考えると、SDM における医師の見解やを診た医師が付与した枠組みに患者を当てはめ、態度については別途詳細に検討する必要があるだ

自分の固定観念に当てはまらない情報は無視・軽ろう。加えて心身共に脆弱な状態にある患者の視し、医師の感情が、医師の判断力、思考力を曇ら

SDM に対する手厚い支援が大切なことも論を待せる 4)。しがたって、医師が患者を個人として的確たない。さらに、本論のスコープを大きく超えるに認識し、患者の性格や感情状態、認知バイアス

が、純粋な自由意志や完全に自発的な意思が存在を的確に判断できない可能性があり、患者が医師することへの疑問や、「仕方なく同意する」というに自身の性格や感情状態、認知の歪み、価値観に意味での非自発的同意の存在の指摘があり 65,66)、

ついて助言を求めるのは適切ではないかもしれな

これらのより深いレベルの問題もさらに考察されい。

なければならないだろう。

家族も患者同様に冷静さを欠いていて患者に対

最後に病を得て LCHI に直面した、我々を含むする客観的な評価になるのは難しい。患者とその患者にとって、自分の性格や感情状態、認知バイ

家族の愛情関係は、冷静な判断を難しくする可能

アス等について自問自答し自己洞察を深め、可能性がある。また家族関係が破綻している場合は、な限り理性的な意思決定に努める、自分の価値体

家族が患者の利益の代弁者になるとは限らない。

系や選好についても時間をかけて見直す、その上24

共同意思決定過程において患者が注意した方がよい点についての考察で落ち着いて意思決定に臨むことは、言うは易くCBEL Report Volume 4, Issue 14) ジェローム・グループマン著

医師は現場で行うは難しだが大切であろう。同様に重要なことどう考えるか（美沢惠子訳）、2013 年、石風として、患者が自分の感情、認知バイアス、価値観社、福岡の動揺性を十分には認識できないという「自覚で5) デビッド・D・バーンズ著 いやな気分よ さよ

きないことへの自覚」に至った場合には、困難なうなら自己認識を一旦諦め、自ら単独での自己決定は望郎）、 2013 年、星和書房、東京

ましくないという結論に至る可能性がある。このコンパクト版（訳者代表

6) 大竹文雄・平井啓編著

野村総一

医療現場の行動経済

場合は、本論では議論の対象外ではあるが、共同

学、すれ違う医師と患者、2018 年、東洋経済

意思決定における他者からの介入や関係依存性自新報社、東京

律性に基づいた選択、今の自分の状態について他者の意見に慎重に耳を傾けることが求められるだろう。

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大木桃代編著

患者さんの心理学、2013 年、西東社 東京
謝辞9) ケント・グリーンフィールド著

選択の神話

論文最終版作成にあたって有益な示唆および助言を（高橋洋訳）、2012 年、紀伊国屋書店、東京

いただいた東北大学大学院医学系研究科医療倫理学

10) Hamilton J, Lillie S, Alden D, et al. What is a good

分野の圓増文先生に感謝申し上げます。本研究は、科

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