ISSN 2433-8443

CBEL
REPORTInterdisciplinary Bioethics Research in Japanese and English

Volume 5
Issue 1CBEL Report Volume 5, Issue 1
By The University of Tokyo Bioethics Collaborative Research Organization（BiCRO）

All contents are OPEN ACCESS.

CBEL Report Volume 5, Issue 1: Contents
研究論文 -Regular Articles[ 1 ] 満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察際
久保田祥子[14] 倫理指針下の研究における不適合報告に関するミニレビューと事例調査
森拓也, 渡邉卓也, 小杉眞司

[22] 日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究
中田亜希子, 中村洋一, 小林正明, 岸太一, 廣井直樹

[35] 現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度 ― 患者の全体性、スピリ
チュアリティ、創造性 ―田淵綾

招待論文 -Invited Articles[55] 糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較
林航平[73] 生体腎移植におけるドナーの自発性についての倫理的問題
三浦羽未[82] 視線触発は発達の過程において第一次的か
森有哉

短報 -Letters[94] Can the Revised “Guidelines for Genetic Tests and Diagnosis in Medical Practice”
Exterminate the Spector of Genetic Exceptionalism over Medical Records ?
Mizuho Yamazaki Suzuki, Yuko Ohnuki, Ai Unzaki, Kei Takeshita[97] ジャーナルインフォメーション（日本語＆英語）

CBEL Report Volume 5, Issue 1: Contents
Reviews (in Japanese)
Ethical Considerations for Term Singleton Breech Cesarean Section
Shoko Kubota

Mini-review and Fact-finding on Non-conformity Reports in Studies Under Ethical Guideline
Takuya Mori, Takuya Watanabe, Shinji Kosugi

Questionnaire Survey on Research Ethics Education in Japanese Medical Schools
Akiko Nakada, Yoichi Nakamura, Masaaki Kobayashi, Taichi Kishi, Naoki Hiroi

Medical Workers’ Attitudes to Maintain Patient’s Hope at Modern Hospice: The Whole
Patient, Spirituality, Creativity
Aya Tabuchi

Invited Articles (in Japanese)
Comparison of Ethical Considerations in the Program for Prevention Aggravation of Diabetic
Nephropathy Between Prefectures
Kohei Hayashi

Ethical Issues Regarding Donors’ Voluntariness in Living Renal Transplantation
Umi Miura

Is Affection of Contact Primary in the Developmental Process ?
Yuya Mori

Letters (in English)
Can the Revised “Guidelines for Genetic Tests and Diagnosis in Medical Practice”
Exterminate the Spector of Genetic Exceptionalism over Medical Records ?
Mizuho Yamazaki Suzuki, Yuko Ohnuki, Ai Unzaki, Kei Takeshita

Journal Information (in Japanese & English)

満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Regular Article

満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察
久保田祥子 *（札幌市立大学看護学部助産学専攻科）

Abstract
現在の日本では、正期産の単胎骨盤位（さかご）の分娩様式の多くは選択的（計画的）帝王切開であり、しばしば施設方針として一律的に決められている。ただガイドライン上は、母児の適応などいくつかの条件のもとでなら経膣分娩の選択肢は残されており、実際に骨盤位経膣分娩を実践する施設はある。本稿では、医学的に絶対的な適応ではない骨盤位帝王切開分娩を多くの施設が方針として一律に決めている現状の背景を整理し、骨盤位帝王切開のインフォームド・コンセントのあり方と、その際に医療者が考慮すべき女性の権利について考察した。社会的な背景として骨盤位の分娩介助技術が継承されなくなりつつあるということと、現状の周産期医療提供体制の課題があると考えられた。医療者は、骨盤位経膣分娩の選択肢が示せないとしても、女性の同意のために社会的な状況も含めた説明が必要であり、同時に女性の選好の背景にあるものを考慮する必要がある。
キーワード：骨盤位、帝王切開、自然分娩、インフォームド・コンセント
Abstract
In Japan, most of the modes of term singleton breech deliveries are planned cesarean sections. Obstetrical facilities
often have a policy of planned cesarean sections for all breech pregnancies. The Guidelines for Obstetrical Practicein Japan state that vaginal delivery for breech presentation can be an option under certain conditions, and somefacilities perform vaginal breech delivery. In this paper I organize the background issues behind the current situationthat many of the obstetrical facilities have a policy of planned cesarean section for all breech pregnancies including
not absolutely indicated. I also discuss how we should make informed consent for term breech cesarean delivery andhow healthcare professionals should consider about women’s rights. There are two social background issues, one isthat the professional skills of vaginal breech delivery are becoming no longer passed on, and the other is the problemof perinatal care system in Japan. I argue that even if vaginal breech delivery is not an option, healthcare professionals
should provide the information for women include the social backgrounds and should consider the reason behind
women’s preference.
Keywords: breech delivery, cesarean section, natural birth, informed consent*

E-mail: kubotashoko1980@gmail.com
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久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1

1. はじめに名が、哲学的な考察を含め現状への批判を行なっ

現在の日本では、正期産の単胎骨盤位の分娩様ている 5。本稿の立場は、中井・比名の問題意識を式のほとんどが帝王切開であり 1、施設毎の方針で踏襲しているが、各施設がそれぞれの実情に応じ一律に選択的帝王切開と決められていることが一て一律的な帝王切開の方針をとることに対し、異般的である。これは、骨盤位では経膣分娩の際に、を唱えるものではない。また、中井らと同じく、女頭位（胎児の頭が先進している状態）に比べ児の性の「選好」を無制限に尊重し、児の生命や健康を死亡や重篤な合併症のリスクが高いとされており、犠牲にするような選択肢を提案するものでもない。

また日本では帝王切開を比較的安全に実施できる

しかし、分娩様式の選択、特に帝王切開分娩の際ことから、有益性と危険性を比較した結果と考えに最も重視されるべきは女性の権利であり、それられる。

は「患者中心の医療」やセクシュアル・リプロダク

しかし、日本産婦人科学会・産婦人科医会によティブ・ヘルス＆ライツの観点、また、「個々の患る産婦人科ガイドライン産科編によると、正期産者の生活の質と量を最大化するために、最も効果の単胎骨盤位の分娩様式についてはいまだ議論が的な介入方法を特定して適用する」6 という EBM

続いており、当ガイドラインでも条件つきで経膣のあり方からも支持されると考えられる。

分娩の選択肢が示されている 2。産科関連の商業誌

本稿では骨盤位の分娩様式に関する日本の現状では骨盤位経膣分娩の介助手技の獲得・継承を啓について、既存の医学的な議論を概観し、日本の発する記事も見られる 3 4。そして、少数と推測さ医療提供体制の課題と周産期医療の特徴とともに、れるが日本で骨盤位経膣分娩を実践している施設

一律帝王切開の背景を整理する。その上で、インはあり、学会等での報告もある。

フォームド・コンセントのあり方、女性の権利、医このように骨盤位経膣分娩は母児の状態によっ療者が考慮すべきことについて考察する。

ては選択肢の一つとなり得るが、一部の施設を除いては、条件によらず一律で選択的帝王切開とな

2. 骨盤位経膣分娩の医学的検討っている。そのため、分娩する女性にとって本来

2-1. 一般的な骨盤位分娩のリスクあるはずの選択肢が無いという現状がある。本稿

骨盤位（さかご）は全分娩の 3〜5%に見られ、では、分娩様式の選択・決定が、産む女性を中心と妊娠期に問題となることはないが、分娩期にリスして彼女の利害関心にそった形で行われるべきでクとなる可能性がある。最も大きい頭が最後に娩あるという問題意識のもと、骨盤位の分娩様式に出されるため、娩出が困難となることや臍帯の強関する医学的・社会的な背景を整理するとともに、い圧迫が起こる可能性があるほか、頭位に比べ臍骨盤位帝王切開のインフォームド・コンセントの帯が下垂しやすいことによる臍帯脱出が起こり得

あり方と医療者が考慮すべき女性の権利についてる。これらは頻度は低いが児の死亡や重篤な合併考察する。

症につながる。また分娩中の児の体勢の変化によ

日本ではこの件についての議論が活発とは言える骨折などの分娩損傷も起こり得る。こうした危ないが、医療倫理学的な観点からの論考として、険を減らすためには、陣痛が開始する前に帝王切骨盤位経膣分娩を実践する臨床家である中井・比開を行うことが有効とされている 2 7。

2

満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 5, Issue 1

2-2. 経膣分娩 vs 帝王切開分娩跡された。85 施設の 1159 人中 923 人（経膣 466

2-2-1. Term Breech Trial

人、帝王切開 457 人）から情報が得られ、致死的

現在、日本を含む各国のガイドライン等で参照な先天性異常等を除外した結果、両群の 2 歳時まされているのが 2000 年に発表された Term Breech

での死亡・神経発達遅延には差がなかった 10。著

Trial (TBT)と呼ばれる多国籍大規模無為化比較試

者らは 2000 年の短期的な結果との矛盾について、験である 8。TBT 以前は主に観察研究と少数の小新生児期の重篤な合併症があっても 2 歳までには

規模無作為化比較試験の結果から、選択的帝王切

ほとんど正常に生存・発達するため、症例数が不開と比べて経膣分娩で児の死亡率等が高いことが足し統計的に有意な結果とならなかったと結論づ示されていたが、観察研究の限界や比較試験の規けている 10。これらの研究では次回の妊娠・分娩模の不足等が指摘されていた 8 9。TBT は世界各地

への影響は評価していない 8 10。

の様々な医療事情を持つ国の施設における 2083

TBT の発表後、米国産婦人科学会（ACOG）と人（帝王切開群 1041 人、経膣分娩群 1042 人）の英国産婦人科学会（RCOG）は、正期産の骨盤位で女性を対象とした大規模試験であり、対象から除は全例に選択的帝王切開を推奨するとの声明を出外される基準として母体・胎児異常、足位・膝位

し 11 12、その後、以前から増加していた骨盤位帝王(足や膝が先進している状態)、児頭骨盤不均衡(児切開はさらに増えた 13。

頭が母体骨盤に対し大きい状態)、推定体重 4000g
以上、X 線所見での児頭過伸展(児が顎を上げた状

2-2-2. TBT への批判とその後の研究態)などが定められた。また、経膣分娩の際は経験

TBT に対する批判には研究の内的妥当性に関す豊富な医師の立ち合いと介助手技の指定（児の臍るもの（無作為化プロセスに問題があったことや部が出るまでは自然な娩出を待つなど）、分娩所要プロトコル違反など）、外的妥当性に関するもの

時間の制限など、厳密なプロトコルが設定された。

（医療事情の異なる国に適用できないなど）の両Intention-to-treat 解析であり、経膣分娩群で母児救方がある。前者の代表的なものには TBT 参加施設

命のため緊急帝王切開になった場合や、帝王切開の医師である Glezerman による報告があり、プロ群で自然陣痛発来し経膣分娩した場合も元の割りトコル違反（経膣分娩可能かを査定するための超付け通りに解析された。

音波検査がなされていなかった、分娩第 1 期活動

結果、分娩時・新生児死亡率と新生児の重症合期に登録・無作為化されていたなど）や、分娩様式

併症の罹患率の複合結果は、経膣分娩群に比べ帝と関連のない死亡例が解析に含まれていることな

王切開群の相対リスクが 0.33[95%信頼区間 0.19-

どが指摘された 14。これに対し著者らも「産科施0.56]であり、母体の死亡や重篤な合併症には差が設の多くでは登録前の超音波検査をできなかった」

なかった 8。

と述べている 15。また、解析に含まれた分娩期・新その 4 年後に発表されたフォローアップ研究で生児期死亡 16 例（経膣分娩群で 13 例）のうち、は、TBT 参加施設のうち参加者の 80%以上を追跡「参加登録以前に発生したと考えられる子宮内胎できると確信された施設において、無作為化後の児死亡」、健康に退院した後での SIDS 様の死亡や任意の時点での死亡、神経発達の遅れが 2 年間追重篤な消化器症状後の死亡といった、分娩様式と3

久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1の関連が考えにくい症例が含まれていることが原期的な相対リスクは経膣分娩で高くなるが長期的著から確認できる 8。

に見ると変わらないという、規模の大きい TBT の外的妥当性に関する批判として代表的なものに結果が反映された結果となった 20。後者では骨盤は、2006 年に発表された PREMODA と呼ばれるコ位経膣分娩で骨盤位帝王切開に比べ分娩時・新生

ホート研究がある 16。これは TBT を否定するもの

児期の死亡と重篤な罹患率のリスクは高くなるとではなく、骨盤位の経膣分娩が標準的に行われていう結果となった 12。コクランレビューでは考察いるフランスとベルギーにおいて、その実践の安において「特定の条件のもとでなら安全に経膣分

全性を検証するものであった。個々のリスク査定

娩が行えるという力強いエビデンスがある」としと女性の希望の上で分娩様式が決定された経膣分て PREMODA 研究を引用し 20、また RCOG のレビ

娩群と、選択的帝王切開群の比較であり、Intention-ューでは、相対的なリスクが高いとしても絶対的

to-treat 解析が行われた。TBT と同じく分娩期・新なリスクは低いことや、帝王切開による母親への

生児期死亡率と重篤な合併症の罹患率との複合結侵襲に加え子どもにも小児喘息のリスクが増加す果を調べたもので、関連因子（母体年齢、教育水ることなどを挙げ、全ての骨盤位を帝王切開にす

準、妊娠週数、出生体重、胎児の健康状態を理由にることは現実的でなく、分娩様式は個々の状況にした分娩開始前の帝王切開の実施、施設規模等）

よって決定すべきであると結論づけている 12。

を調整した結果、オッズ比は２群間で差がなかった 16。2002 年にオーストリア 17、2004 年にアイル

2-3. 日本における実践ランド 18 で発表された単施設後ろ向き研究でも同

日本でも米国等と同様に、TBT 以前もそれ以降様に、分娩様式による児のアウトカムに差がみらも骨盤位の帝王切開率は上昇し続けた。全数調査

れず、技術を持ったスタッフと施設ごとのガイドのデータは無いが、東京都内の複数施設の報告でラインを遵守することの有用性が示された。

は満期単胎骨盤位の帝王切開率は 1981 年にはこうした複数の報告を受けて 2006 年、ACOG と41.9%だったものが 2000 年には 82.6%、2010 年でRCOG はともに方針を転換し、ACOG は医師の経は 94.4%となっている 1。こうした中でも骨盤位経験によって経膣分娩の可否が決まるとし、施設ご膣分娩を実践する施設は複数あり、論文や学会でとのガイドラインに沿っていれば経膣分娩も理にの報告もある。これらの報告ではいずれも経膣分

かなっているとの見解を示した 19。また RCOG は

娩と帝王切開とで児の転帰に差は認められず、母特定の条件のもとでなら経膣分娩を推奨するとの児の適応を十分に検討した上であれば経膣分娩が声明を出した 12。

有用な選択肢であることが示唆されている 21 22 23

その後も大規模な無作為化試験は実施されてい24。

ないが、2015 年、2016 年にコクランと RCOG がそれぞれシステマティックレビューを発表してい3. 骨盤位経膣分娩をめぐる社会的状況る。コクランのものは TBT とそれ以前に行われた

3-1. 分娩介助技術の継承

無作為化試験 3 本、RCOG のものは観察研究を含次に、骨盤位の分娩様式にかかわる社会的状況

めた 27 本のメタアナリシスである。前者では、短を整理する。産婦人科ガイドライン産科編 2020 年

4満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 5, Issue 1

版の骨盤位の取扱の項を図 1 に示す。ガイドライ

日本の周産期医療の提供体制はもともと、小規ンの解説では、この 2 つの条件が揃わなければ選模な産科施設が多数存在し、医療資源や症例が分択的帝王切開が望ましいとしている。

散しているという特徴がある。そのため医師一人

項目 1―1)では、骨盤位娩出術への十分な技術を当たりの業務負担が増大し産科医減少につながる有するスタッフが常駐していることが条件としてという悪循環が生じているとされていた 26 27。そ示されている。骨盤位経膣分娩が減少し続けていの適正化にむけて 2005 年から周産期医療の集約

る現在、多くの施設でこの条件が満たせない可能化が推進されているが、2014 年時点の調査でも二性がある。骨盤位経膣分娩を実践している医師ら次医療圏間の格差は大きく、周産期医療に対するは、現在のままでは技術が継承されず衰退していアクセスの悪いエリアが一定程度存在することがくと予測しており、シミュレーターの活用などに示されている 26。

よる技術継承を推奨している 1 4 25。

また、周産期医療資源の地域差と帝王切開率の技術継承の必要性は、経膣分娩の選択肢を残す

関連をみた研究では、都道府県別の帝王切開率はためというより、緊急的な骨盤位分娩に対応する

14.0％から 25.6％と大きく差があった。医師の少ためとも言える。帝王切開を予定しても自然の陣ない地域であるほど選択的帝王切開率が高く、ほ痛によって経膣分娩となる例はあり、TBT では 9%、

とんどの選択的帝王切開は平日に行われていた 27。

PREMODA では 0.6%がそうなっている 8 16。順調

医師の少ない地域で緊急帝王切開のリスクが高い

な経過でも最後には介助が必要となる可能性が高分娩（骨盤位、子宮手術の既往など）は、平日に予く、そのための技術継承は必須である。ただし、緊定の帝王切開となっていることが、この研究で実急対応が目的であれば、他の救急手技と同じくシ証されたと言える。

ミュレーターの活用が第一であり、技術継承自体

医療資源の乏しい施設や地域では、緊急帝王切を目的として骨盤位経膣分娩をすすめるべきでは開となる可能性の高い経膣分娩（骨盤位、双胎、子ないだろう。いずれにしても、医師らが懸念する

宮手術後妊娠など）よりも選択的帝王切開の方が、ような技術の衰退は、緊急的な骨盤位経膣分娩に安全を確保しやすいと言える。特に骨盤位分娩でとっても悪影響となる可能性がある。

危惧されているのは臍帯脱出と頭部の娩出困難であり、発生すれば超緊急の対応が必要となる。ま

3-2. 周産期医療の提供体制

た、自然分娩の件数やそれに必要な人員は日ごと、ガイドラインの項目 2 では、緊急帝王切開の説

時間ごとに大きく異なり、予測して人員配置をす

明と同意を予め取得すること、項目 3 では分娩時ることは不可能である。その上で、もし多発するの所見によって緊急で帝王切開に切り替えること

緊急帝王切開に対し変則的に人員が割かれれば、を推奨している。頭位でも骨盤位でも、経膣分娩

他の母児へのケアの時間も減る。また、既に過酷を選択するときは、選択的帝王切開であれば起こな勤務体制のもとにある医師らをはじめ、医療ス

る可能性の低い緊急帝王切開に備えなければならタッフのさらなる疲弊を招き離職につながる悪循

ない。PREMODA 研究でも経膣分娩を予定した例

環も考えられる。先述した論文の著者らも「日本のうち 29％が帝王切開となっている 16。

では選択的帝王切開を平日に行うことによってケ
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久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1

アの負担や有害事象の発生を減らし、少ない人員

ことが指摘されている 28。激務の連携強化病院、で高水準のケアを維持しようとしている可能性があるいは医療資源の乏しい連携病院のどちらにおある」と考察している 27。

いても、母児の安全確保、院内における医療資源

さらに、徐々に進んできた集約化の影響には、配分、医療スタッフの労働環境を考慮するならば、

ハイリスク症例の集中する連携強化病院（総合・超緊急帝王切開の可能性を増やすような骨盤位経

地域周産母子センター等）がさらに激務を抱える

膣分娩の選択肢を提示することは困難と考えられようになったこと、ローリスクを任される連携病る。

院（個人の産院など）の閉鎖など、負の側面もある
図1

産婦人科ガイドライン産科編 2020

CQ402 単胎骨盤位の取り扱いは？ 2

Answer

1．骨盤位妊娠に対する分娩様式の決定時に，経腟分娩を選択する際には，以下の条件をすべて満たしていることを確認する．
（C）1）骨盤位娩出術への十分な技術を有するスタッフが常駐している．

2）妊婦に経腟分娩の有益性と危険性について説明し，同意が得られている．

2．経腟分娩を選択する際には，あらかじめ経腟分娩とともに，緊急帝王切開についても文書による説明と同意を取得する．（A）

3．経腟分娩を予定していても，分娩時に膝位，足位，低出生体重児，児頭骨盤不均衡，早産のいずれかが疑われる場合は帝王切開を選択する．（C）

4．分娩時の骨盤位を避けるために外回転術を施行する際には，以下の要件をすべて満たしていることを確認する．（C）
1）緊急帝王切開が可能である
2）帝王切開既往がない
3）児が成熟している

4. 骨盤位経膣分娩と女性の権利考慮し、分娩様式の選択は個々の条件と医療の状

ここまで、骨盤位経膣分娩についての医学的な況によって決めるべきであると示されている。し議論と社会的な状況について整理した。医学的にかし、日本では骨盤位経膣分娩を選択肢として提は、骨盤位経膣分娩は選択的帝王切開に比べ児の示できる分娩介助技術の継承が十分でなく、医療死亡・重篤な合併症のリスクが高くなるとされる。

提供体制の面からも困難である。むしろ選択的帝

これは、多様な医療の背景を持つ多国籍・多施設

王切開を安全に行うことができる医療水準にあるを含めたメタアナリシスから導き出されたエビデため、骨盤位を一律で帝王切開とする施設は、母ンスであり、骨盤位経膣分娩が標準的に行われる児の安全、公正な医療資源配分、医療者の労働衛国においては、児のリスクに差がないことを示す

生などを考慮した方針決定をしていると考えられ研究もある。このため日本を含む各国のガイドラる。

インでは、母体への侵襲や次回妊娠への影響等を
6

では、それぞれの施設で骨盤位を一律に帝王切満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 5, Issue 1

開とする方針をとるとき、インフォームド・コンの骨盤位を帝王切開の絶対的適応として情報提供

セントはどうあるべきだろうか。また、骨盤位経することは、十分な説明になるだろうか。RCOG ガ

膣分娩を希望する女性に対し、医療者は何を考慮

イドラインでは、議論中のものも含めた骨盤位にし対応すべきだろうか。

関するあらゆる医学的根拠を情報提供することと、自施設で経膣分娩ができない場合は他施設を紹介

4-1. インフォームド・コンセントはどうあるべきすることが推奨されている 19。他施設の紹介につかいては医療事情の異なる日本に当てはめることは筆者の知る限りでは、骨盤位帝王切開のインフ

できないが、帝王切開の代わりとなる医療についォームド・コンセントの現状を調査した研究は無て、その女性が適応か否か、有害事象と発生率な

く、ガイドラインにも選択的帝王切開に関する項

どは、日本でも共通するインフォームド・コンセ

目はあるが、骨盤位に特化した記載はない。そのントの一般的な説明事項である 30。また、分娩でため医師がどのような説明を推奨され、女性がどはないがインフォームド・コンセントに関する判のように情報提供を受け、理解し同意しているか

例では、実施された手術の代わりとなる医療につは不明である。ただ、中井らの報告にあるように、いて、それが未確立のものであっても実施する施

骨盤位の帝王切開は女性や家族、またしばしば医設が少なからずあり、積極的な評価が行われてい療スタッフにとっても自明のことであり 5、経膣分る等の場合には、医師の知る範囲でその施設の名

娩という選択肢自体があまり知らされていない可称等まで説明すべきとされた例がある 30。このた能性はある。骨盤位帝王切開を受けた女性の出産

め法的には、医師の知る範囲で、骨盤位経膣分娩体験のとらえ方を分析した研究でも、その適応にを実施する施設について情報提供することが必要

ついての理解に関する記述はない 29。

とされる可能性がある。

情報提供の実例の一つとして、施設のウェブサ

日本では、骨盤位経膣分娩の情報提供に関するイトで公開されている情報がある。日本産婦人科訴訟は現在のところ無く、同意の得られない女性

学会の周産期登録病院 440 施設のウェブサイトをに対する裁判所命令の帝王切開 31 も例がない。と確認したところ、骨盤位の一律帝王切開の方針をはいえ、一般的な医学的根拠のみの説明を受けた示しているのは 33 施設あり、うち 4 施設がその理

女性が、骨盤位経膣分娩を標榜する施設を後に知由を明記していた（2021 年 11 月 20 日最終閲覧）。

ったとき、または既に知っているとき、説明の不2 施設では「自然分娩が難しい」「経膣分娩にリス

足を感じ、十分に納得できないまま帝王切開を受クがある」と簡潔に書かれ、2 施設ではより詳細にける可能性、あるいは帝王切開分娩後に葛藤を抱児のリスクのみが述べられている。個別の妊婦健える可能性はある。

診でそれ以外の情報提供がなされている可能性はまた、骨盤位経膣分娩を標榜する施設についてあるが、こうした施設では、骨盤位経膣分娩が母も、学会や論文等での報告をもって安全性を検証

児の条件にかかわらず医学的に明らかに危険であしている施設ばかりではなく、施設間の技術や医ると、公式に示していると言える。

療資源の差が存在すると考えられる。女性が骨盤ではこのように、社会的な事情を含めず、全て

位経膣分娩に関して得た情報の内容や受け止め方、
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久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1

自施設への不信などの要因によっては、リスクの視していると批判している 5。Partridge は「女性は高い選択へ行き着く恐れもある。改めて、帝王切胎児を危険にさらす権利はない」という Lancet 誌

開という大きな侵襲を伴う医療について、十分なの社説に対し、「女性は胎児をリスクから守るため理解の上で同意ができるよう医療者側が説明を尽に『許される』行動しかとってはいけない、という

くす義務があると考えられる。

不可能な義務を課されている」と批判している 33。
骨盤位経膣分娩を女性が希望するとき、状況に

4-2. 女性の選好に対し医療者はどうあるべきか

よりこの Maternal-fetal conflict が生じており、中井

ここまで、骨盤位経膣分娩の選択肢がなかったらも Partridge も、そこで児の利益に比べ女性の利としても、帝王切開のインフォームド・コンセン

益が軽視されすぎていることを批判している。たトにおいては女性が理解し同意できるだけの情報だ、現実問題として、「児を犠牲にしてでも経膣分提供が必要であることを述べた。では、女性が骨娩を望む」という事例が日本でも報告されている

盤位経膣分娩を希望するとき、医療者は何を考慮

34

して対応すべきだろうか。ここでは、骨盤位分娩

分娩様式を女性が希望する場合、「女性の利益、選についての倫理学的考察をしている中井・比名と好をどこまで優先するか」を考える必要がある。

Partridge の議論に追加する形で、上記の問いに本

この点について、児を犠牲にする形で女性の選好稿なりの回答をしていく。

を優先することは、フェミニズムにおける「権利」。このように医学的または社会的にリスクが高いの捉え方に基づいて認められないと本稿では主張
4-2-1. Maternal-fetal conflictする。

妊娠・出産時に胎児のためとされる医療介入等

江原由美子は、フェミニズムの使ってきたリプに女性が従わないとき、そこで生じる葛藤はロダクティブ・ライトなどの「権利」という言葉がMaternal-fetal conflict と呼ばれる。これは「妊婦があたかも「身体とセクシュアリティをコントロー

定義する妊婦の利益と、妊婦の担当医が定義する

ルする」といった「近代主義あるいはウルトラ近胎児の利益とが相反する場合に生じる」葛藤とさ代主義として」解釈されていると指摘する 35。それ 32、医療者にとっては女性の「自律尊重」と胎児してキャロル・ギリガンの「責任と思いやりの道への「善行」が対立している状態と言える。

徳」を引用し、「権利という言葉でフェミニズムが

中井・比名や Partridge も、この語は使用してい語っているのは、…自分自身に対しても他の人々

ないが Maternal-fetal conflict の観点から議論を展と同様の責任と思いやりを持ち、他の人々ととも開している。中井らは、医療者によって胎児は「もに自分自身のことも考慮して自分で判断することう 1 人のクライアント」とみなされ、「胎児リスクを、意味している」と述べている 35。

を強調される一方で、女性の不利益は隠蔽されがこのように解釈された「女性の権利」にもとづち」であり、さらに、産科医が女性に対して胎児のく選択とは、女性が帝王切開を受けるかどうかを、ための無条件の応需義務を課し、女性は「無私の胎児と自分自身との双方への責任と思いやりを持

自己犠牲・献身の美徳」によってその要求に答え

ち、自分自身の生活や状況に照らして判断するこざるを得ないとして、医療者が女性の不利益を軽とであり、決して女性が胎児とのつながりを無視、

8

満期単胎骨盤位の一律帝王切開に関する倫理的考察

CBEL Report Volume 5, Issue 1

またはコントロールしようとすることではないだ

後早期から児のケアをしたいと思えば、体調面かろう。そして、もし個々の具体的な事例において、らそれができる可能性の高い経膣分娩を選択する

胎児や自分への責任と思いやりを全く欠いている

ことは理にかなっている。

と推測される場合があれば、その選択を女性の自逆に、海外で議論となっている「母親の要求に己決定として無制限に尊重することは、江原の主よる帝王切開」の理由の多くは経膣分娩中の事故

張するところのフェミニズム的な観点からも肯定を避けるためであるが、そのような、子の利益のできない。

みを優先した女性の選好は、母体のリスクや医療

ただし、人工妊娠中絶の議論においてスーザン・シャーウィンが指摘するように 36、その女性の選

資源配分の点から問題視されている 39 40。
女性の選考の背景にはもう一つ、「自然分娩志向」

択が「胎児や自分への責任と思いやりを全く欠いが考えられる。女性が経膣分娩を強く希望するこたもの」であるかどうかは、その女性以外の人がとは、子どもの利益と対立する有害な「自然分娩判断することは困難である。実際の現場でできるイデオロギー」の産物として批判されることがあことは、女性がその希望を持つに至った背景を出「自然分
るが 41、そこまで極端なものでなくとも、来る限り丁寧に聞き取ること、そのための本人の娩志向」は日本でも一般的にみられる。

思いを表出できるようなかかわりが、まず考えら帝王切開は時に「自然分娩を経験したい」といれるだろう。また、中井らが述べるように、医療にう期待や理想が実現できなかったという心理的喪おいて女性の利益が軽視されすぎている可能性が失を伴う体験となることが報告されており 42、近あることを、医療者は自覚、考慮する必要がある。

年の研究でも帝王切開を経験した女性たちの中に、
経膣分娩にたいする希求 43、憧れや劣等感 44、遠4-2-2. 女性の選好の背景にあるもの

慮 45、未練 46、帝王切開を受けたことによる子ど

おそらく、先述した「胎児を犠牲にしてでも経もや夫への罪悪感 29 や自責の念 43 といった様々な

膣分娩を望む」といった特殊な事例を除けば、実思いがあることが示されている。これらの語りに際には女性の選好のほとんどは子どもの生命や健現れる「経膣分娩」は痛みを伴うものと考えられ、康を守るという目的にもとづいていると考えられ「痛みを伴った出産をすることがお母さん」43 とる。例えば、アレルギーの発症が関連しているか

いった発言も見られる。

もしれないこと 37、喘息のリスクが増加すること

同時に、医療者側も「自然分娩」を推奨、礼讃す

38 といった、帝王切開の長期的な影響についてのるような発信をすることがある。例えば分娩施設情報を得ていれば、児の健康のためにできるだけのウェブサイトではしばしば「当院では自然分娩帝王切開を避けたいと思うことは当然だろう。子を推奨しています」と明示され、帝王切開よりもどもにとって重要とされる母乳育児の確立のため自然（経膣）分娩が母子にとって望ましいものでには分娩後早期の授乳開始が望ましく、それにはあることを自明のこととして広報しているように

経膣分娩の方が多くの場合有利である。女性はそ見える。

のために帝王切開後の母乳育児支援の体制につい田辺は無痛分娩に関する論考の中で日本の「自ても考慮するだろう。母乳とは関係なくとも分娩

然出産」言説について、助産師の 1970 年代からの9久保田祥子CBEL Report Volume 5, Issue 1

自宅出産から施設出産への移行に伴い斜陽となっ王切開が行われていると考えられる。しかし、選た助産師たちが、その職能の復権をかけ傾倒し、択肢がないとしても女性への情報提供はより詳細

メディアを巻き込んで再生産、安定強化に与してに行われるべきであり、医療者は女性の選好の背きたと述べている 47。このように医療側、特に妊景に耳を傾けることが必要である。

産褥婦に最も近い医療職である助産師が「自然分娩」を理想化しているとすれば、その言葉や態度

文献

が女性たちの経膣分娩への希求と、帝王切開への1)

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否定的な思いを促す一因となっていることは考え

presentation in Japan： ’Transverse figure 8られる。子どものために必要な帝王切開を、そう

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分娩様式を選択・決定するということは、ほと

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人生全体との相互的な影響、そして周囲との関係

模型による骨盤位分娩トレーニングの必要性から形作った自分の選好を秤にかけるというこ

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とであると考えられる。たとえ、その施設におい

5)て帝王切開以外の選択肢がないとしても、医療者

下とその社会的受容の原因の分析 骨盤位

は分娩様式の選択と決定は女性の権利に基づいて(さかご)経腟分娩について、妊娠女性に対行うものであることを再認識し、選好とその背景する抑圧の視点を含めて. 医学哲学医学倫について耳を傾け、自身の価値観を自覚した上で、医学的なエビデンスに加え自施設の状況を含めた情報提供をすることが必要ではないだろうか。

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13森拓也・渡邉卓也・小杉眞司

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Regular Article

倫理指針下の研究における不適合報告に関するミニレビューと事例調査
森拓也 *（京都大学医学部附属病院倫理支援部）
渡邉卓也（京都大学医学部附属病院倫理支援部）
小杉眞司（京都大学医学部附属病院倫理支援部／
医学研究科医療倫理学・遺伝医療学）
Abstract
我が国における行政が規定する倫理指針には、 指針からの逸脱を「不適合」として倫理審査委員会に諮ることを求める規定が存在する。 これらは被験者保護における重要な課題であり、 その重篤性の判断を
倫理委員会に委ねられるが具体的な例示等はない。 よってわれわれは不適合に関する報告の情報を得ることを目的に、 系統的レビューと、 任意に抽出した倫理委員会における不適合報告審査の事例を調査した。 結果は、 系統的レビューにおいて、 不適合に関する報告を主旨にした論文は存在しなかった。 倫
理員会の事例調査では、 大学間で不適合報告の審査についての公表は大きく異なる事、 多くて全新規申
請計画書の 2.2％に不適合が起こることが明らかとなった。 本調査結果より、 不適合に関する報告の情報は日本国内において非常に数少ない事が明らかとなり、 今後、 不適合報告に関する情報について、広く共有する必要性が示唆された。
キーワード：倫理指針、 倫理委員会、 倫理審査、 研究倫理、 不適合報告

The ethics guidelines stipulated by the government in Japan include provisions that require the ethics review committee to consult with the ethics review committee as "Non-conformity report" for deviations from the guidelines.
These are important issues in subject protection, and the judgment of their seriousness is left to the ethics committee,
but there is no clear answer such as concrete examples. Therefore, we investigated the systematic review of nonconformity reports and the review status of non-conformity reports by arbitrarily extracted Ethics Committee. As forthe results of this study, in the systematic review, there was no paper whose main purpose was to report nonconformity.
A multi-case study by the Ethics Committee revealed that the publication of nonconformity report reviews differedsignificantly between universities, and that at most 2.2% of all new study protocol. From the results of this survey, it
became clear that there is very little information on non-conformity reports in Japan, it is suggest that need to activate
information on non-conformity reports.

Keywords: Ethical guidelines、 Ethics committee、 Ethical review、 Research ethics、 Non-conformity report*

Corresponding Author (E-mail: mori.takuya.7y@kyoto-u.ac.jp)

14

倫理指針下の研究における不適合報告に関する
ミニレビューと事例調査

1. はじめに

CBEL Report Volume 5, Issue 1

許可を受けずに研究を実施した場合」「必要なイン

わが国では、 多種多様な人を対象とする医学系

フォームドコンセントの手続きを行わずに研究を研究が「人を対象とする生命科学・医学系研究に実施した場合」「研究内容の信頼性を損なう研究結関する倫理指針」等の倫理指針に準拠して実施さ果の捏造や改ざんが発覚した場合」の三つの事例れている 1-3)。 前述の倫理指針に準拠する研究にである 3)。これらの不適合報告の事例は、過去においては、 研究実施前に倫理審査を受審し、倫理十分な報告もあり、議論されている事から 容易に委員会の承認後、 研究者が所属する機関の長の許不適合であると判断がつく 10)。

可を得て研究を開始する。 倫理審査で承認を得た

しかし、この例示以外においては、更に次のよ後も重要となるのが、 研究の適正な実施である 3) 。

うな文章が倫理指針ガイダンスの中に記載されてその研究の適正な実施に係り、近年、研究公正にいる。
「この指針の対象となる研究は、その内容が関しては、 幅広く論文が散見され、各国独自の研極めて多岐に渡ることから『不適合の程度が重大』

究不正に対する基準や対策 4、5)、各国間の定義の差であるか否かの判断については、研究ごとに倫理を検証した報告 6)、日本においても不正事例やメ審査委員会の意見を聴いて、当該研究の倫理的妥

ディアでの取り上げ方を発信している 7~10)。この

当性及び科学的合理性が損なわれるほどに著しくように研究公正は研究全般を捉えた時の諸問題でこの指針から逸脱しているかという観点で判断すあり、国単位や研究種別に特化した問題視がなさる必要がある。」（厚労省、 2021、 pp. 123-124 ）れている 8)。

3)

これらの記載は、上記の例示以外の不適合が発生

その一方で、研究の適正な実施に係る別の観点した場合、その重篤性の判断を倫理委員会に委ねとして、 倫理指針不適合という問題がある。倫理ることを意味するが、その判断の基準について具

指針において審査された研究計画については、規体的な例示等はない。これら不適合報告は 2014 年定された計画から逸脱して研究が実施された場合、制定の人を対象とする医学系研究に関する倫理指倫理指針不適合として、研究者は倫理委員会に対針以前の指針では存在していなかった倫理指針にして不適合報告を行うことが義務付けられている

おいて被験者保護の重要な役割を担う新たな規定。 これら不適合報告は、被験者保護の観点よである。そのため制定からの歴史も浅く、情報が2、 3)

り作成された倫理指針からの逸脱であるため、被不十分である。

験者保護に直結した研究遂行上の問題として考え

そこでわれわれは、日本の不適合報告に対するることができ、当該事象を問題提起することは非

現状の情報収集を目的に、日本国内で公表された

常に重要な課題である 11)。

不適合報告を示した学術的論文について、系統的

現在の倫理指針上の不適合報告の取り扱いに関レビューを実施した。また、実際の全国の倫理審

しては、研究の実施内容にかかわらず、重大な不査委員会から任意に選出した倫理委員会を対象に、適合が起こったと判断された場合は、厚生労働大公開議事録を調査し、不適合報告に対する発生件

臣へ報告し、公表する義務がある 3)。それら重大な数や情報公表等に関する事例を調査することとし不適合として厚生労働省が例示しているものは、た。

「倫理審査委員会の審査、 または研究機関の長の15

森拓也・渡邉卓也・小杉眞司

CBEL Report Volume 5, Issue 1

2. 方法と対象

国立国会図書館：National Diet Library（NDL）

本研究は、 不適合報告に関連する日本国内の発｛https://www.ndl.go.jp/｝13)、国立情報学研究所(NII)

表に限定した系統的レビューと、厚生労働省によ学術情報ナビゲータ：Citation Information by NII

り管理される倫理審査報告システムを利用した各（ CiNii ）｛ https://ci.nii.ac.jp/ ｝ 14) 、 Medical online

大学倫理委員会の議事録により調査を実施した。

｛https://www.medicalonline.jp/｝15)の 4 つの検索エンジンを使用した 20)。

１）系統的レビューの方法

本研究では倫理指針における「不適合報告」に

本研究の系統的レビューは、日本独自の「人を纏わる学術的な取り扱いをしている情報のみを検対象とする医学系研究に関する倫理指針」及び「人索する目的であるため、検索ワードは、「研究」「倫を対象とする医学系研究に関する倫理指針ガイダ理」「倫理指針」「不適合」「不適合報告」とした。

ンス」の内容に纏わる検索である為、日本国内の

そ れ ぞ れ の 検 索 ワ ー ド に 対 し ‘ OR ‘ や ‘ AND ‘ のデータベースに限定し、更に検索結果の内容の紹MESH 機能を利用した 7 条件を検索した（表１）。

介のみとする。これらを本研究ではミニレビュー

検索された結果に対し、日本の倫理指針上の不適と呼ぶ。検索段階は、網羅的・系統的な文献検索を合報告に関する論文か否かについては、研究者が図る為、 和文における系統的レビューに推奨され直接原文を読むことで判定した。それらの判断をている医学中央雑誌｛https://www.jamas.or.jp/｝12) 、含めた結果をミニレビューの結果とした。

表 1 不適合報告に関する文献検索結果

16

倫理指針下の研究における不適合報告に関する
ミニレビューと事例調査

２）各大学倫理委員会での不適合報告審査に関す
る調査

CBEL Report Volume 5, Issue 1

適合報告の件数を新規件数で除する事で数値化した（表 3）。また調査した議事概要録より内容の記

本研究の調査は、「不適合報告」の情報を実働し述を頼りに収集できる不適合事案について情報収ている倫理委員会より事例を知ることを目的とし集したが、議事概要に不適合報告の詳細は確認出ている。本調査は、厚生労働省の管轄である研究来なかった。

倫理審査委員会報告システム（https://rinri.niph.go.j

本研究の倫理的配慮としては、公表された学術「人を対象とすp/）を利用した 17)。本システムは、論文および、現在ホームページ上に公開されている医学系研究に関する倫理指針」及び「人を対象るオープンソースなデータを用いた研究であり、とする医学系研究に関する倫理指針」に基づき、人を対象とする生命科学・医学系指針の適応範囲

倫理審査委員会から報告を受けた「委員名簿」「規外である為、倫理審査は受番していない。しかし、

程・手順書」「会議の記録の概要」がホームページ

本論文を公表するにあたり、調査対象となった大上で閲覧できるシステムである。今回の調査では学法人機関などの名称は匿名処理し、公表上の利「会議記録の概要」を対象とした。調査対象の大益、不利益を被らないよう配慮した。

学は、臨床研究中核病院を持つ国立大学医学部 2校、国立大学１校、臨床研究中核病院を持つ私立大学医学部 1 校、私立大学医学部 3 校の計 7 大学

表 2 対象機関の属性を調査した（表 2）。なお、該当した大学名はアルファベットを振り分け匿名化した。調査期間は、人を対象とする医学系研究に関する倫理指針施行後の 2016 年 4 月から 2020 年 3 月までの過去 5 年度分とした。
評価指標は、5 年度分の議事録より確認された
一年ごとの新規審査件数、変更申請件数、不適合報告件数をカウントとし、不適合の発生割合を不表32016 年～2020 年の過去 5 年間に倫理委員会で審議された不適合報告が議事録に記載された件数

表中の欠損値（missing value:NA）：議事録での記載なし。

17

森拓也・渡邉卓也・小杉眞司

CBEL Report Volume 5, Issue 1

3. 結果

告書」が認められた。これらは文言の一致であり、

ミニレビューによる結果は表 1 に示す。
‘不適合

倫理指針上の不適合とは無関係である。
‘不適合報‘での検索結果は医中誌 11585 件、NDL1651 件、C

告 AND（OR）倫理‘‘と‘‘不適合報告 AND（OR）倫

iNii2281 件、Medical Online5680 件であり、‘不適合

理 AND（OR） 研究‘‘では、すべての検索エンジン

AND（OR）倫理‘‘での検索では、医中誌 14 件、Nで 0 件であった。これらの結果より、倫理指針下

DL51 件、CiNii612 件、Medical Online32 件であっでの不適合報告に主題を置いた論文は 0 件である

た。さらに研究を追加した‘‘不適合 AND（OR） 倫

事が認められた。

理 AND（OR）研究‘‘では、医中誌 6 件、NDL32 件、不適合報告における各大学での調査結果は、7 大CiNii27 件、Medical Online19 件であった。ここま

学中、3 校で倫理審査議事録内に不適合報告に関での検索結果の不適合に一致する論文の詳細はする情報が掲載されていない事が認められた（表「臓器移植による適合、 不適合」「血液型に関す

3）。不適合報告の記載のあった大学においては、る不適合」によるものが大半で、倫理指針下の不過去 5 年間でＡ大学 55 件、Ｂ大学 64 件、Ｄ大学適合報告での一致は認められなかった。
‘不適合報で 1 件、Ｅ大学で 9 件であった（表 2）。過去五年

告‘‘での検索では、NDL で 3 件、Medical Online で間の新規審査件数に対する不適合報告の割合は、7 件であり、その他は 0 件であった。当該の 3 件、Ａ大学 1.96％、Ｂ大学 2.20％、Ｄ大学 0.01％、Ｅ

7 件の内訳は「血液型に関する不適合」「臓器移植

大学 0.1％であった（表 4）。

による適合、不適合」に加えて、「ISO 内部監査報表42016 年～2020 年の過去 5 年間に倫理委員会で審議され議事録に記載された件数

表中の欠損値（missing value:NA）：議事録での記載なし。
4. 考察に関する論文は 0 本であった。不適合報告は、機

本調査は、 倫理指針下の不適合報告に関する日

関毎で取り扱いや判断基準が公表されていない現

本国内に限定した系統的レビューと、各大学倫理状に上乗せし、学術的取り扱いはされていないと委員会での不適合報告における審査に関する調査いう結果であった。不適合報告は、研究公正に密を実施した。

接に絡むものもあれば、そればかりではないため、

まず、 倫理指針下の不適合報告に関する日本国

不適合報告の詳細や防止策等について、学術的取内に限定した系統的レビューの結果を考える。本

り扱いを実施する必要性があると考える。なぜな研究のレビューの結果は、日本国内で不適合報告

ら、倫理指針上の逸脱とされる不適合報告は、被18

倫理指針下の研究における不適合報告に関する
ミニレビューと事例調査

CBEL Report Volume 5, Issue 1

験者保護の観点から研究倫理を捉えるうえで、重も明るみになるのが、倫理審査委員会がローカル要な要素となり得る 11)。各研究機関の不適合報告

な運用であるという問題である。ある意味ではロに対するあり方を再認識し、透明性高く扱われ、ーカルな運用であるからこそ、様々な分野の審査

研究倫理の重要な１課題として疑義されることをが可能となり、各施設の各基準で倫理審査を実施望まれる。また、各施設間での情報の共有や、問題できる利点がある。 一方で、研究対象者の不利益提起の活性化が重要であると考えた。

に関する不適合報告に関しては、今後実態が明ら

次に、各機関の倫理審査委員会における不適合

かになれば、一定の基準作成や倫理教育研修 21)に

報告の情報公開の事例調査では、7 大学中、3 校で組み込むことで、不適合報告に関する共通的な意

倫理審査議事録内に不適合報告に関する情報が掲識が作れる可能性が高いと考える。

載されていない事が確認され、不適合報告が審議

また、現在扱う、指針上の不適合に関する判断

され議事録に公表された件数は、総件数で除すと、基準は、例えば国際医学協議団体(CIOMS)の制定

少なくて 0.01％であり、多くて 2.2％である事が確する人間を対象とする健康関連研究の国際的倫理認された。本研究での情報公開は、審査委員会議

指針における研究の逸脱に対する判断基準

事録での調査であるため、各大学ごとの不適合報（CIOMS、2018、p.836）22)と比較しても、委員会

告の倫理委員会での取り扱いに差が生じている可の裁量で判断する事が多いという点もローカルな能性が考えられた。それらの公表についての取り運用に依存する問題点として挙げられる。これら扱いの差ついては、近年「倫理委員会 3000 個問題」の知見を踏まえて、われわれは、 CIOMS などのという視点で考えることができる。 3000 個問題

ように、少し踏み入った判断基準を倫理指針にもとは、日本で 3000 以上もの倫理審査委員会が存在設けるべきであると考える。そうする事で、非重「情報しうる問題が発表された 18)。その内容では、大な不適合報告に対しても判断する一助になり、公開がなされていない」などの透明性が欠如した研究者、倫理審査側ともども有益な指標になると委員会が多く存在することが問題であり、国が定考える。

める審査基準は存在しないため、委員会の集約化

最後に、不適合に関する報告の取り扱いの重要と質の向上という課題が指摘された 18) 。これら性について再考するために、本邦の背景でも触れ

3000 個問題は人文社会学系の倫理委員会での出来た研究公正と狭義の倫理指針下の研究不正である

事ではあるが、医学系研究の倫理委員会において不適合の事象に関しての解釈を述べる。研究公正も倫理委員会の質の担保が問題視されており 19）、

上の問題は、研究者の過失により起こるものより併せて、医学系研究に関する倫理委員会の運営にも、故意により発生し問題視されるものである 23)

関する属人性については、事務局や委員から古く

24)より問題視されている 20)。加えて、倫理指針内で公正上の問題として捉えられ、盗用、改ざん、捏造は重大な不適合報告のみの公表を義務化しているなどが代表的に挙げられる 10)。一方で、倫理指針

ため、非重大な不適合報告は載せないという運用下の不適合事案に絡む研究の不正は、過失によるが存在することも理由の一つとして挙げられる。

研究計画書内からの逸脱がその大半を占め、特にこのように、本研究の不適合報告に関する調査で医学系研究であれば、インシデントと表裏一体で。これについては未然に防ぐことの出来る研究19森拓也・渡邉卓也・小杉眞司

CBEL Report Volume 5, Issue 1

ある 25)。そのため、研究の逸脱においても、ハイ

COI

ンリッヒの法則を適応し、なるべく小さい事象で本調査に対し、筆頭著者および共同著者についも徹底的に再発予防し、重大な逸脱の発生を回避て開示すべき COI は存在しない。また本学の研究する必要があり、研究の逸脱事案の透明性の担保者は、京都大学利益相反審査委員会、医学研究利とその予防策についての情報が広く共有されるべ

益相反審査委員会に定期的に申告し、適切に管理きと考える 26)。このように小さな事象からすべて、されている。

明るみにすることで、研究者自身のモラルハザー
ドの発生をも防ぐものと考え、不適合報告におい文献て広く共通の見解が産まれる事を望む。

1) 文部科学省, 厚生労働省：人を対象とする医本調査の限界点として、今回の調査で示された学系研究に関する倫理指針. 2014.

数字は事例に留まるものであり、一般的な傾向と

2) 文部科学省, 厚生労働省：人を対象とする医しては扱い得ず、本質的な実態までは言及できな学系研究に関する倫理指針ガイダンス. 2015.

いことが挙げられる。
今後、 不適合に関する報告書について、1 件毎

3) 厚生労働省, 文部科学省, 経済産業省 : 人を対象とする生命科学・医学系研究に関するの詳細を検証し、発生要因等から見た防止策の作

倫理指針ガイダンス. 2021. P5, P123-124.

成や、判断基準についての情報についても十分に

4) Asplund K. [New Swedish legislation on re-

検討し、情報公開していく必要があることが考え

search misconduct from 2020]. Lakartidningen.

られた。

Dec 16, 2019;116.
5) Yi N, Nemery B, Dierickx K. How do Chin

5. 結論

ese universities address research integrity and本調査では、日本国内の不適合に関する報告のmisconduct? A review of university docume

学術的取り扱いに対する調査、各倫理委員会の情

nts. Dev World Bioeth. Jun 2019;19(2):64-75.

報公開について事例調査を実施した。不適合に関

doi:10.1111/dewb.12231

する報告について問題提起をした論文は存在せず、

6) Li D, Cornelis G. Defining and Handling Re-

公開議事録から調査した不適合報告の審査は各倫

search Misconduct: A Comparison Between Chi-

理委員会の取り扱いも一定した見解は得られなか

nese and European Institutional Policies. J Empirった。

Res Hum Res Ethics. Oct2020;15(4): 302319.

これらの結果より今後、非重大の不適合報告に

doi:10.1177/1556264620927628

おいても各倫理委員会が一定した形で情報公開す

7) 榎木英介. 日本における研究不正の実例とることや判断基準を再検討する事は、不適合報告

メディアでの取り上げられ方. YAKUGAKUの共通認識が得られることから、不適合発生防止

ZASSHI. 2018;138(4):459-464. doi:10.1248/を促す重要な検討因子である可能性が示唆された。

yakushi.17-00181-1
8) 文部科学省. 研究活動における不正行為への対応等に関するガイドライン. 2014;20

倫理指針下の研究における不適合報告に関する
ミニレビューと事例調査

9) Rahman H, Ankier S. Dishonesty and resear

ch misconduct within the medical profession.
BMC Med Ethics. Mar 18 2020;21(1):22. doi:10.1186/s12910-020-0461-z

CBEL Report Volume 5, Issue 1

www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001xh3latt/2r9852000001xh8l.pdf20) 鈴木美香, 佐藤恵. 研究倫理審査委員会の現状と改善策の提案―ある施設における臨床10) 有信睦弘. 国立研究開発法人における研究

研究を対象とした平成 18 年度の審査過程の健全化の取組み: 理化学研究所の事例. 学術

調査及び委員,申請者の意識調査より―. 臨の動向. 2015;20(12):12_54-12_60. doi:10.536

床薬理. 2010;41(3):113-124. doi:10.3999/jscp

3/tits.20.12_54

t.41.11311) 山内繁. 人を対象とした研究の倫理 I 被験

21) Emanuel EJ, Wendler D, Grady C. What makes

者保護の倫理. バイオメカニズム学会誌.

clinical research ethical? Jama. May 24-31

2019;43(3):205-210.

2000;283(20):270111.doi:10.1001/jama.283.20.

doi:10.3951/sobim.43.3_205

2701

12) 医学中央雑誌刊行会. 医学中央雑誌. https://www.jamas.or.jp/
13) 国立国会図書館. National Diet Library（NDL）.https://www.ndl.go.jp/
14) 国立情報学研究所(NII). 国立情報学研究所(NII) 学 術 情 報 ナ ビ ゲ ー タ ： Citation Information by NII（CiNii）. https://ci.nii.ac.jp/
15) 株式会社メテオ. Medical online. https://www.medicalonline.jp/
16) 眞喜志まり. システマティック・レビューに

22) 渡邉裕司. 人間を対象とする健康関連研究の 国際的倫理指針. 臨床評価 2018;45(4):74
5-862.
23) 伊東恭, 三山佐, 難波栄. 臨床研究不正事例から学ぶ, 研究公正. 脳と発達. 2019;51(3):200-201.doi:10.11251/ojjscn.51.200
24) 白楽ロックビル. 海外の新事例から学ぶ「ねつ造・改ざん・盗用」の動向と防止策. 情報の科学と技術.2016;66(3):109-114. doi:10.189
19/jkg.66.3_109

おけるデータベース検索. 情報の科学と技

25) 安平哲太郎. ヒヤリハット現象の背景と解術.2017;67(9):472-478. doi:10.18919/jkg.67.9_

釈に関する仮説と検証. 情報知識学会誌. 20

472

11;21(2):226-237. doi:10.2964/jsik.21_16

17) 厚生労働省. 倫理審査委員会申告システム.

https://rinri.niph.go.jp/

26) 川中普晴, 大谷芳弘, 吉川大弘, 山本晧二,

篠木剛, 鶴岡信治. 自己組織化マップを用い

18) 吉見憲二. 情報社会における倫理審査と倫た自由書式インシデント報告からの傾向発

理審査委員会 3000 個問題. 研究報告電子化

見に関する一試み. 医療情報学. 2005;25(2):

知的財産・社会基盤（EIP）. 2018;1(2018-EIP-

87-96. doi:10.14948/jami.25.87

82):1-6.
19) 田代志門. 倫理審査の質の向上をどのよう（2021 年 10⽉ 7 ⽇受理／2022 年 6 ⽉ 17 ⽇採択）に実現するか. 第４回 臨床研究・治験活性化に 関する検討会資料 3：2011:1-2. https://21

中田亜希子・中村陽一・小林正明・岸太一・廣井直樹

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Regular Article

日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究
中田亜希子 *（東邦大学 医学部 医学教育センター）
中村陽一（東邦大学 医学部 医学教育センター）
小林正明（東邦大学 医学部 医学教育センター）
岸太一（東邦大学 医学部 医学教育センター／京都橘大学 健康科学部心理学科）
廣井直樹（東邦大学 医学部 医学教育センター）

Abstract
本研究の目的は、日本国内の医学部・医科大学で行われている研究倫理教育を把握することである。全
82 医学部の研究倫理教育の授業担当者を対象に、無記名自記式質問紙を送付した（悉皆調査）。回答者の属性、研究倫理教育のゴールや学年ごとの具体的な教育手法、研究倫理教育において困難に感じることなどを尋ねた。調査は 2019 年 3 月に行われた。
82 大学中 23 大学（回収率 28.0％）から回答を得、該当担当者がいない 3 大学を除く 20 大学の回答を分析した。研究倫理教育のゴールとして、明示的に被験者保護に言及していたのは 14 大学、研究公正は9 大学であった。教育項目は多岐にわたり、多くの大学が 4 年生までに実施していた。講義と事例検討での授業が多かったが、e-learning を導入している大学もあった。回答率は低かったものの、日本の医学生に対する研究倫理教育の現状を把握することができた。
キーワード：研究倫理、医学部、教育、質問紙調査

The purpose of this study was to know research ethics education offered at medical schools in Japan. A self-administered, anonymous questionnaire was sent to the instructors of research ethics education classes at all 82 universities with medical schools. Respondents were asked about their demographics, goals for research ethics education,
specific teaching methods for each grade level, and difficulties they experience in research ethics education. The
research was conducted in March 2019.
We received answers from 23 of 82 universities (28.0% response rate), and responses from 20 universities wereanalyzed, excluding the three universities that had no relevant person in charge. Fourteen universities explicitly mentioned the protection of human subjects as a goal of research ethics education, and nine universities mentioned research integrity. The educational topics varied widely, and many universities offered the course by the fourth grade*

Corresponding Author (E-mail: akiko.nakada@med.toho-u.ac.jp)22

日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究

CBEL Report Volume 5, Issue 1of study. Many answers had their classes through lectures and case studies, and some universities introduced e-learning. Although the response rate was low, we were able to grasp the current status of research ethics education for
medical students in Japan.
Keywords: research ethics, medical school, education, questionnaire
1. 緒言

あったが、研究公正の教育については言及されて日本の医学生は、医師として求められる基本的いない [3]。また、日本では、研究倫理教育は資金な資質・能力のひとつとして、科学的探求力を、医配分機関への研究助成金申請の要件になっており、学部を卒業するまでに培うことが求められている。

e-learning 教材が広く使用されている。日本学術振日本の医学教育モデル・コア・カリキュラムにお興会が提供する研究倫理 e ラーニングコース ( e-

いても、医学研究の必要性を十分に理解し、批判

Learning Course on Research Ethics, eL CoRE ) は無的思考も身に付けながら、学術・研究活動に関与料で配信されており、大学院生用のコースも作成すると記載されている[1]。研究倫理教育はもっぱされている[4]。また、一般社団法人公正研究推進

ら研究をする者にだけ必要であると考えるのでは

協会 (APRIN) が作成・配信する e ラーニング教材

なく、医学生にも研究公正や被験者保護の視点を( eAPRIN ) は、2018 年 9 月現在、308 機関、約 50含む十分な研究倫理教育が必要とされていると解万人に利用されており、中等教育教材や学部導入釈できる。なぜなら、臨床研究では患者が研究に教材、医学部学生用教材もある [5]。また、日本学

参加し研究対象者となりうるからである。

術振興会は研究者向けに「科学の健全な発展のた

日本の医学部の教育課程は 6 年制となっており、

めに-誠実な科学者の心得-」というテキストを作成

卒業後、カリキュラムとして研究者の本格的なトしており、無料でダウンロードができる[6]。このレーニングを受けるのは博士課程に進学した場合

ような教育教材が作られてはいるものの、多くはに限られる。つまり、修士課程や博士課程に進学

研究者一般向けである。医学研究は、患者が研究せずに臨床研究に携わることが想定されるため、対象者となることもあり、人を対象とする研究が卒前教育のうちに修士レベルの研究倫理の知識や多くなされている分野である。しかし、これまで

倫理的な意思決定スキル、研究者としての態度を

医学部での具体的な研究倫理教育の報告は見当た修得する必要があると筆者らは考えている。

らない。

医学部に関連する研究倫理には大きく「研究公日本の医学部・医科大学は防衛医科大学校を含正」「被験者保護」「動物実験の倫理（動物倫理）」

め 2019 年 9 月現在 82 大学ある。本研究では、日がある[2]。日本の医学部における研究として、前本の大学医学部における研究倫理教育の実態、特田らが医療倫理教育とともに調査した 2015 年のに教育内容や手法を把握することを目的に、82 大報告がある[3]。その中で、回答した 43 医学部のう学の研究倫理教育を行う担当者を対象とした質問

ち、研究倫理の基礎（歴史的背景等）、研究倫理指紙調査を計画した。

針、研究倫理委員会についての教育を行っていると回答したのは、それぞれ、27、21、17 医学部で23

CBEL Report Volume 5, Issue 1

2. 方法

中田亜希子・中村陽一・小林正明・岸太一・廣井直樹

学での学年を踏まえた教育領域の把握では、低学

本邦のすべての 82 医学部・医科大学に対する無年、中学年、高学年に分けて、教育項目の領域を集

記名自記式の質問紙調査とし（悉皆調査）、研究倫計した。集計の際、教育はしているが教育項目を

理教育の授業を担当している教育担当者を対象者

書いていない大学は「未記入」として集計した。

として、学務課宛てに質問紙を郵送した。質問紙

調査は 2019 年 3 月に行われ、郵送にて送付、回の回答は授業を担当している教員とし、担当教員収した。記述統計に加え、自由記載欄の回答にはがいない場合は「担当者なし」の旨を書いて返送

質的手法を用い、回答をカテゴリ化し、カテゴリする様依頼した。

名をつけた。

設問は、回答者の属性、研究倫理教育のゴール、
学年ごとの具体的な教育項目と教育手法を尋ねた。

3. 結果

質問項目は、一般社団法人公正研究推進協会「e ラ

82 大学中 23 大学（回収率 28.0％）から回答を得

ーニングプログラム教材一覧および推奨コース」

た。該当する担当者がいないと回答した大学は 3[5]および日本実験動物学会ウェブページの動物実大学あり、そのうち 1 大学は e-learning 教材の eL

験に関する教育訓練用教材「動物実験の実践倫理」

CoRE を使用していた。該当担当者がいない 3 大で提示されている項目[6]を参考に、著者らが作成

学を除く 20 大学の回答を分析した。

した。

回答者の属性を表 2 に示す。研究倫理を学んだ

また、研究倫理教育を担当するにあたり困って経験がないと回答した者はいなかったが、研究倫いることや支援してほしいこと、学生が研究倫理

理の専門家は 20％、生命倫理の専門家は 25％にとを学修するにあたり困難・課題だと思うことを自どまった。回答者の研究倫理を学んだ経験では、

由記載で回答を求めた。さらに、医学生に求めら独学で学んだという回答が 17 名、研修会に参加しれる研究倫理教育を 10 とした場合の現在の実施

たという回答が 17 名であった。研修会に参加した

状況を、全くできていない （0）から十分できてい回答者の多くは倫理委員会の研修会に参加している（10）の 11 段階で回答を依頼した。教育項目でた。

は、APRIN の「e ラーニングプログラム教材一覧

研究倫理教育のゴールの一覧と「研究公正」「被および推奨コース」[7]と日本実験動物学会ウェブ

験者保護」「動物倫理」のどの視点に言及していたページに掲載されている動物実験に関する教育訓かの分類を表 3 に示す。研究公正に言及していた練用教材「動物実験の実践倫理」で提示されていのは 9 大学（45％）、被験者保護は 14 大学（70％）
、る項目[8]を参考に一覧表を作成し（表 1）、教育項

動物倫理は 1 大学（5％）、分類ができなかったの

目を学年ごとに記載する様依頼した。

は 3 大学（15％）であった。ゴールの内容は、「科

教育項目の集計は、全回答で最も教育された項学者としての倫理的態度」のような抽象度の高い

目と各大学でいつの段階でどの教育項目が教育さものから「研究計画書の作成」のような具体的なれているのかを把握するため、２つの観点から集ものまで、様々であった。

計した。最も教育された項目の把握は、学年によ教授されていた教育項目の集計結果を表 4 に示らず必修とされた項目の数をカウントした。各大す。有効回答数 20 のうち未記入回答の 3 大学を除24

日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究

CBEL Report Volume 5, Issue 1

いて集計した。最も教育されていた領域は「被験見があがった。その一方で、「『求められる』内容・者保護」であったが、34 項目の中では「研究におレベルをどのように定めるのが良いかわからない

ける不正行為」であった。

ので、回答が難しい」という意見もあった。

各大学での学年を踏まえた教育領域の集計の結果、1・2 年次に研究倫理教育を行っていたのは 12

4. 考察

大学（60%）、3・4 年次に行っているのは 15 大学

1) 回答者の属性（75%）、5・6 年次に行っているのは 2 大学（10%）

本研究では実際に教育を担当している回答者にであった（表 5）。複数年にわたって研究倫理教育

回答を依頼した。研究倫理・生命倫理を専門としを行っていた大学は 12 大学（60％）であった。

ている教員はのべ 9 名であった。回答者の専門性

教育手法については、どの学年も講義形式で行は複数回答可となっており、生命倫理学に研究倫っている大学が多かったものの、学年が上がると理が含まれると考えると、研究倫理・生命倫理を（表 5）。また、事例検討も多く取り入れられていた専門としている教員はさらに少ないことが推測さ

e-learning で行っていると明示的に回答があったのれる。一方、基礎研究、臨床研究、社会医学を専門

は 2 大学あった。

としている回答者がのべ 15 名となり、医学研究に

研究倫理教育を担当するにあたり困っていることや支援してほしいこと、研究倫理を学修するに携わっている教員が研究倫理教育を担当している傾向が推測された。

あたり学生にとって困難・課題だと思うことに対また、研究倫理を学んだ経験に関する回答では、して、ともに 14 大学から回答を得た。一覧を表 6-

独学で学んだという回答も研修会に参加したとい

1,2 に示す。

う回答も多く、矛盾があるように見える。研修会

医学生に求められる研究倫理教育を 10 としたに参加した回答者の多くは倫理委員会の研修会に場合、現在の実施状況を、全くできていない（0）参加しており、実務上学ぶ必要が生じたと考えらから十分できている（10）の 11 段階で回答を求めえる。倫理委員会の委員長や委員として求められた。その結果、18 名が回答し、平均値は 5.39、標る知識、スキルは幅広い。推測の域は出ないが、1準偏差は 1.72 であった。中央値、最頻値共に 5 で回もしくは数回出ただけでは実務として求められあり、最小値は 2、最大値は 8 であった。最頻値でる知識やスキルが修得できず、独学でその分を補ある 5 と回答した教員は 6 名おり、その理由としったための回答と考えられる。

て、「学習時間（講義等の時間数）の少なさ ・他の臨床教員の倫理意識の低さ」、「概説を行うのみで

2) 教育のゴールと教育項目の関連

実践的な教育プログラムが組めていない」「臨床試設定された教育のゴールは大きな目標から具体験に対する事項を中心に実施しているがコマ数の的な内容まで様々であったが、被験者保護の視点

関係上、基礎研究を含めた倫理教育は表面的な理に言及していた大学が多かった。実際に教育領域

解にならざるをえない」「動物実験の倫理について

では被験者保護が最も多く教育されていた。しかは実習の際に説明しているが、時間が十分ではな

し、教育内容は被験者保護に偏ることはなく、研い」「国試対策レベルにとどまっている」という意

究公正についても教育している大学は多かった。
25

中田亜希子・中村陽一・小林正明・岸太一・廣井直樹

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表 1 研究倫理教育に含まれる教育項目
1 公的研究費の取り扱い

研究費を適切に使用する責務や不正使用事例について学ぶ

2 責任ある研究行為について

誠実な研究の意味、研究対象者や社会への責任などを学ぶ

3 研究における不正行為

大きく問題視される「ねつ造、改ざん、盗用」の概念、その対処、防止、告発について学ぶ

4 データの扱い
研
究公
正6 利益相反利益相反の概念や問題点を学ぶ

7 オーサーシップ

研究を発表する際、誰が著者になるべきかを考え、学ぶ

8 盗用

コピーペストの問題点や他人の著作物を利用する際のルールなどを学ぶ

9 社会への情報発信

社会に誤解を与えない情報発信や社会との対話コミュニケーションを学ぶ

12

14
15

ルール作りへ

研究における個人に関わる情報の取り扱い・守秘義務

保
護

18

を学ぶ

指導する者と指導される者のそれぞれの責任や適切な関係性（留学生との関係、ハラスメン
トなども含む）を学ぶ
いて学ぶ

研究倫理審査委員会の意義と研究計画に対する審査の概要について学ぶ
個人情報の取り扱いと情報社会のルール、研究における守秘義務について学ぶ人を対象としたゲノム・遺伝子解 「知らないでいる権利」と「知る権利」をはじめとするゲノム解析研究で顕在化しやすい倫析研究

16 研究で生じる集団の被害
17

論文投稿にあたって、論文を評価する立場にある査読者（ピア・レビュー）の心得やルール

生命倫理学の歴史と原則、そして 過去の凄惨な人を対象とした研究とそれらを背景に発展してきた研究倫理原則やルールにつ13 研究倫理審査委員会による審査者

取り扱いなどを学ぶ

他の研究者と共同研究で配慮するべきこと、大学院生との共同研究の位置づけなどを学ぶ

11 メンタリング験

個人情報保護やデータの所有者について考え、USBによる持ち出しや研究室を替わる場合の

5 共同研究のルール

10 ピア・レビュー

被

詳細

項目名

No

理的問題について学ぶ

研究によって生じうる差別や偏見などの被害や倫理的配慮について考え、学ぶ研究におけるインフォームド・コ インフォームド・コンセントの成立要件や取得方法、配慮、インフォームド・アセントなど
ンセント

診療におけるインフォームド・コ
ンセント

19 特別な配慮を要する研究対象者
20 カルテ等の診療記録を用いた研究
生命医科学研究者のための社会科

21 学・行動科学（心理・社会・文化
面の研究）

を学ぶ

対象者が患者である場合のインフォームド・コンセントの問題点や配慮点を学ぶ
小児や認知症高齢者など、社会的に弱い立場にいる人を対象とする場合の配慮について学ぶ
診療を目的として受診した患者のカルテを研究対象にすることの問題点と倫理的な配慮について学ぶ

心理・社会・文化面の領域におけるアンケート調査、観察研究などの独特な研究方法に伴う倫理的配慮を学ぶ

22 国際研究

国際共同研究のために不可欠となる共通理解について学ぶ

23 多能性幹細胞研究の倫理

ES細胞やiPS細胞などを用いることで顕在化しやすい、人類の尊厳に対する配慮や倫理的側

24

研究倫理審査委員会の委員に就任する際に知っておくべきこと

25 3Rの原則と欧米の法的枠組み

面を学ぶ
研究倫理審査委員の委員に求められる共通した研究倫理の基礎知識を学ぶ
動物実験において提唱される3R：Replacement（代替法の利用）, Reduction（使用動物数の削減）, Refinement（苦痛の軽減）と欧米の法的な枠組みを学ぶ

26 日本の法的枠組み

動物愛護法をはじめとする動物実験に関する日本の法的な枠組みを学ぶ

27 動物実験基本方針と自主管理

動物実験を適正なものにするための基本方針と、自主管理や外部検証のあり方を学ぶ

動

28 実験計画書の作成

実際に実験計画を作成するにあたって配慮するべきことを学ぶ

29 実験処理の苦痛度検索

実験処置のそれぞれに対し、動物の苦痛度を評価する方法を学ぶ

倫

30 苦痛の軽減

動物の苦痛を軽減するための方法や環境整備を学ぶ

31 実験計画の審査とその実際

実験計画の審査の具体例を学ぶ

32 科学者の目と市民の目

動物実験を必要とする背景や研究者への批判について学ぶ

33 動物実験に対する社会的ニーズ

疾患モデル動物を理解し、動物実験委員会の審査委員に求められる視点・対応を学ぶ

物
理

34

26

動物実験の実施に当たり配慮する 遺伝子操作した動物の環境への影響などを踏まえた実験の飼育の場の要点、配慮すべき点を
べきこと

学ぶ

日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表 2 回答者の属性（n=20）
性別

男19(95.0%)女

1 ( 5.0%)

研究倫理

4

年齢（平均値±SD）56.8 ± 6.5 歳

生命倫理

5

研究歴（平均値±SD）27.8 ± 8.0 年

哲学・倫理

2

20 (100%)

基礎研究

4

臨床研究

6

17

社会医学

5

―独学で e-learning 使用

12その他（医学教育と記載）

4―独学でテキスト使用

14

その他（医学と記載）

1―独学したが内容無回答

1

無回答

1

勤務形態

常勤

研究倫理を学んだ経験 (複数回答可)
独学で学んだ

教員の専門領域 (複数回答可)

学部講義で学んだ0

研究倫理に関わる他の業務 (複数回答可)*

大学院講義で学んだ

4

倫理審査委員会委員長

4

研修会等に参加した

17

倫理審査委員会委員

11―倫理委員会向け

13

倫理審査委員会事務局

2―倫理教育者向け

10

その他（ARO研究倫理支援部門長）

1―学会参加者向け

9

その他（利益相反委員会委員）

1―一般研究者向け

5

その他（動物実験委員会委員長） 1
その他 （上記以外）

SD: standard deviation 標準偏差3

＊過去の経験を含む

27

中田亜希子・中村陽一・小林正明・岸太一・廣井直樹

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表 3 各大学の担当者が考える研究倫理教育のゴール一覧（n=20, 未記入 1）
大学
番号1

研究倫理教育のゴール
・研究不正を理解する

・自らの研究不正が発覚した時の対応を理解する

研究公正

・研究不正・QRP を犯さない〇

3

・質の高い研究を遂行するための基盤作り〇

・診療と研究が区別でき、医療と研究に関する規制が理解できる医療者

〇

の育成

5

・研究対象者・患者ファーストの視点で行動できる〇6

・研究対象者の人権を守ること〇

・医師には社会人が有する倫理観に加え、生命の尊厳、プライバシー、
7〇

インフォームド・コンセント、研究などに関わる高い倫理観が求めら
れる

8
9
10
11
12
13

・研究倫理の考え方を理解し、人を対象とする医学研究を計画・実施す・研究倫理の諸原則の理解

・医学研究のプラスとマイナス面について学習、理解する
・研究不正を理解し、自らの不正を防止する・研究者及び研究対象者を保護する意識を育てる

・人を対象[と]した研究における倫理的配慮と科学的適正性を理解する

・研究不正防止・利益相反の理解
・研究不正の理解

・盗用を無くす・研究対象者の保護

17

・研究公正・不正の理解、研究対象者の保護、ライフサイエンスを含む科学者としての倫理的態度

18

・医学研究の社会的意義を理解する

19

・基本的事項の理解

20

（未記入）

QRP：Questionable Research Practice (好ましくない研究行為)

28〇

・研究計画書の作成

・研究対象者の保護について理解

16〇

・研究被験者保護の重要性とそのためのシステムを理解する

・加えて上記を通し、倫理観および研究公正等の意識を育てる
15〇

るうえで必要とされる倫理観と知識を身につける・医薬品開発における臨床試験の意義・必要性を理解する
14〇

・医学研究に関する倫理的原則やそれに基づく指針について知る

・研究対象者の身体権利保護の意識を育てる

動物倫理

〇

2

4

被験者保護

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表 4 回答した大学で教授されていた教育項目の集計結果（n＝17）
項目名

No

研
究
公
正

被
験
者
保
護

動
物
倫
理

回答数

1

公的研究費の取り扱い

82

責任ある研究行為について

17

3

研究における不正行為

18

4

データの扱い

125

共同研究のルール

7

6

利益相反

17

7

オーサーシップ

10

8

盗用

12

9

社会への情報発信

710

ピア・レビュー

6

11

メンタリング

412

生命倫理学の歴史と原則、そしてルール作りへ

16

13

研究倫理審査委員会による審査

16

14

研究における個人に関わる情報の取り扱い・守秘義務

1515人を対象としたゲノム・遺伝子解析研究

1116

研究で生じる集団の被害

917

研究におけるインフォームド・コンセント

16

18

診療におけるインフォームド・コンセント

15

19

特別な配慮を要する研究対象者

1220

カルテ等の診療記録を用いた研究

8

21

生命医科学研究者のための社会科学・行動科学（心理・社会・文化面の研究）

7

22

国際研究

4

23

多能性幹細胞研究の倫理5

24

研究倫理審査委員会の委員に就任する際に知っておくべきこと

225

3R の原則と欧米の法的枠組み

726

日本の法的枠組み

527

動物実験基本方針と自主管理

428

実験計画書の作成

329

実験処理の苦痛度検索

3

30

苦痛の軽減

3

31

実験計画の審査とその実際

3

32

科学者の目と市民の目

333

動物実験に対する社会的ニーズ

334

動物実験の実施に当たり配慮するべきこと

3

領域の
合計

118

136

37

29

中田亜希子・中村陽一・小林正明・岸太一・廣井直樹

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表 5 各大学の学年ごとの教育項目と教育手法（n=20、大学番号は表 3 に対応）
大学
番号

1 年次

2 年次

3 年次

4 年次

5 年次

6 年次

複数学年

1

動物倫理

研究公正

研究公正
被験者保護
動物倫理

なし

なし

なし

○

2

なし

なし

研究公正*1
被験者保護*1

なし

なし

○

未記入
なし
未記入
研究公正
被験者保護

なし
なし
なし

未記入*2
被験者保護
なし

研究公正
被験者保護
動物倫理
未記入
なし
未記入

なし
被験者保護
なし

なし
なし
なし

○
○
○

なし

なし

なし

なし

なし

×

7

なし

なし

なし

なし

なし

×

8

なし

なし

被験者保護

なし

なし

○

9

なし

なし

なし

なし

なし

×

10

なし

研究公正
被験者保護

なし

なし

なし

なし

×

11

研究公正

なし

なし

なし

なし

○

12

研究公正
被験者保護
なし

研究公正

なし

なし

なし

○

13

研究公正
被験者保護
なし

研究公正
被験者保護

未記入

なし

なし

○

14

なし

なし

なし

なし

なし

×

15

なし

なし

なし

なし

なし

×

16

なし

研究公正

なし

なし

なし

○

17

研究公正
被験者保護
動物倫理
なし

研究公正
被験者保護

未記入
研究公正
被験者保護

研究公正

なし

なし

なし

○

18

なし

なし

被験者保護
研究公正
被験者保護
動物倫理

なし

なし

なし

×

19

被験者保護

未記入

なし

なし

なし

○

20

なし

研究公正
被験者保護

研究公正
被験者保護

なし

なし

なし

なし

×

講義 7

講義 10
講義 4
事例検討 6
事例検討 4
ロールプレイ 2
未記入 1
その他 3

3
4
5
6

教育手法（複数回答可）
講義 7
未記入 1

*1 e-learning30*2 e-learning を含む

研究公正
被験者保護
研究公正
被験者保護
動物倫理*3
研究公正
被験者保護

講義 2
その他 1

*3 動物実験［の倫理］については、選択制 （［］は筆者補足）日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表 6-1 研究倫理教育を担当するにあたり困っていることや支援してほしいこと（n=14）
教材に関する
意見

他の教員の協力・人的資源に関する意見

教育する内容に関する意見

教育の時期・
機会に関する
意見
教育の評価に関する意見

・学生向けのガイドブック
・講義、実習用の標準的な資材の共用
・参考となる事例の提供を受けたい・グループワークを行う際に用いる適切な課題の提供
・よい教材、効果的な教材
・多職種学生を同時に教育できる教室および教育資材の確保

・研究倫理、医療倫理に特化した教員がいない
・研究倫理の専門教員を配置していただきたい・学生教育にあたり、他部署の教員の協力があると有難い（チュートリアル形式にすることで、他部署の教員の教育にもなる）
・他の教員（臨床研究、基礎研究および人文・社会領域の研究に従事する）研究者の協力

・研究倫理における歴史的重要出来事の紹介吟味をしたいが、実際は現場ですぐ役立つ知識が求められる・修得すべき内容が広範・高度化しており、教育すべき内容が十分に吟味されていないこと
・臨床実習で医学研究倫理についてどのような指導がなされているのかの情報がないこと

・できれば 5,6 年でグループワークができればよい・高学年で教える機会が欲しい

・成績はレポートや出席状況などでつけることとしているが、学生から「真面目にレポートを書けば倫理観が育つのか」など疑問の声が上がる（レポートにポジティブな声も多いけれど）

表 6-2 学生が研究倫理を学修するにあたり困難・課題だと思うこと（n=14）
学生の意欲に関する意見

教育の時期・
機会に関する
意見

教育手法に関する意見

知識と行動の乖離に関する
意見
その他

・医学生の人文・社会領域の知識および学習意欲の低さ
・医学部の学生においては、臨床医になることがまずは優先であるので、研究に対する関心が低い。研究倫理を学ぶモチベーションが低い
・学部レベルでは、どうしても臨床に関心が高いこと、研究については、実習の機会がほとん
どないため、「とっつきにくい」ところがある
・まだ先の事と考え、真剣に取り組む姿勢に欠けた学生が多い
・医療系他職種（看護、ソーシャルワーク等）と比較して、医学生のディベートへの参加意欲の低さ
・医学研究に対する関心や経験の少なさ

・研究活動を本格的に始める時期の教育が効果的だろう
・1 年生では研究倫理は難しい
・総説や医学系を学部 2 年生からスタートする上で、学生に研究倫理の基本的な考え方を身につけさせることは意義深いと感じている。学生は実際に”研究”するイメージがわかないと研究
倫理教育の意義・必要性を理解し辛いであろうと思われる・研究そのものに対する理解がない状態で教育を行うことの難しさ
・学生のグループディスカッションをもっと深める知恵が足りていない。わくわくするような授業を増やす必要がある
・研究倫理に触れる実習、倫理委員会へのオブザーバー出席などの経験がないため、講義やグループワークの工夫が課題である・医学・医療倫理としてひとまとめにして講義されており、系統化が十分でないことが学修を困難にしているきらいがある
・実際に研究をしてみないとわからない部分がある・知識として研究倫理を学んでも、日ごろの行動は倫理からかけ離れ、本人の人格に統合されにくい
・学生の理解は良いと感じている

31

CBEL Report Volume 5, Issue 1

中田亜希子・中村陽一・小林正明・岸太一・廣井直樹

実際に教育項目として最も言及されていたのもた。さらに、適切な教育教材を求める声や教育手「研究における不正行為」であった。一見乖離し法の工夫についての意見があがっていることから、ているように思われるが、研究倫理を取り巻く時

何を教えるかよりも、学習意欲を高める教育手法

代背景が影響している可能性があると考えた。研を検討する必要があるだろう。

究倫理の始まりは人を対象とする医学や生命科学の歴史と密接に関連しているため[9]、医学部の教4) 教育におけるニーズ

育として被験者保護の観点を重点的に行うことは医学生への教育の現状を数字で表した結果、今想像に難くない。その一方で、近年ディオバン事

回の調査ではおよそ半分程度（平均値 5.39、最頻件のように「医学研究を行う医師のプロフェッシ

値 5）という意見となった。医学生に必要と思われョナリズム」を問われるような研究不正が問題とる教育がどの程度なのかということは回答者の主なり[10]、EBM（Evidence-based Medicine）の根拠観であるため、今回の回答は絶対評価ではない。

となる医学研究の信憑性も注目されるようになっ

しかし、もっと学生に学修して欲しいと感じていた。この背景が授業の構成にも影響しているのでる教員が多かったと推測される。本研究の回答者はないかと推測される。

の多くは医学研究を行っている教員であることを踏まえると、実際の医学研究の経験から医学生に

3) 教育の時期と手法
教育の時期については、複数年にわたって授業必要と思われる教育には到達していないという意見であると考えられる。

を展開している大学が 6 割にのぼり、低学年、中専門家がしっかりと教育に携われていない可能

学年で授業を組んでいる大学が多かった。このよ

性があることは、1）回答者の属性で言及した通り

うな大学では、連続性と深化を伴うスパイラルカである。専門家がしっかりと教育に関わることは、

リキュラムが取り入れられている可能性がある。

筆者らの考える修士レベルの研究倫理の素養の修

スパイラルカリキュラムは、繰り返しトピック

得と、今回の調査の結果として得られた教材や人に触れ、その難易度は徐々にあがるが、新しい知材へのニーズに対する解決策のひとつになると考識はその前に学んだことと関連していて、学修者える。さらに、教育資材を求める声や他の教員のの能力が向上するのが特徴である[11]。今回の調査協力を求める声が多かったことを踏まえると、単では、連続性と深化を伴う授業構成となっている

一施設での取り組みでは限界がある。医師に対すかどうかまでは把握できなかった。

る教育は厚生労働省、医師になる前の医学教育は

授業形式は、低学年では講義形式を取り入れら

文部科学省と行政の管轄区分が異なる背景があるれていた。今回の調査では、アクティブ・ラーニン

ものの、研究資金配分機関や学会などの支援の下、グを取り入れているのかどうかを質問しておらず、

研究倫理教育を推進するための環境を整える必要

どの程度能動的な授業が展開されているのかは把があると考える。

握できなかった。しかし、教員からは学生の意欲の低さを課題だと感じている意見が多数あがり、学生が研究を身近に感じられない状況も見えてき32

5. 本研究の限界
本研究の限界のひとつは、82 大学中 23 大学か日本の医学部における研究倫理教育に関する質問紙調査：横断的研究

らの回答にとどまり、回収率が低かったことである。集計時も未回答の設問があったので、日本の医学部における研究倫理教育を十分に報告する結CBEL Report Volume 5, Issue 1

成を受けて行われた。
本稿作成に当たり、報告すべき COI は存在しない。

果とはなっていない。しかし、医学生に対し、どの様な目的で、どの様な内容をいつ、どの様に教育引用文献しているか、さらに、課題と考えられることにつ[1]

文部科学省ウェブページ. 医学教育モデ

いて大まかには把握することができた。今後は、

ル・コア・カリキュラム（平成 28 年度改

インタビュー調査などで深めていく必要がある。

訂版）. <http://www.mext.go.jp/component/b

また、医学生に求められる研究倫理教育を 10 と_menu/shingi/toushin/__icsFiles/afieldfile/201

した場合の現在の実施状況（0~10：全くできてい

7/06/28/1383961_01.pdf> 最終アクセス日 2ない～十分できている）に、どのような要因が影

019.10.20.

響しているのかを、重回帰分析で検討したかった。

[2]

田代志門. はしがき. 研究倫理とは何か

例えば、学生への教育年度数（1～6）、教育項目の臨床医学研究と生命倫理. 勁草書房；東京

領域数（1 から 3）、教育手法（講義、事例検討、

都 2011, ppi-ⅱ.

ロールプレイ）である。しかし、回答者数が少なく[3]

前田正一. 医療倫理（研究倫理・臨床倫理）

分析には至らなかった。今後の調査でより多くのに関する学生教育－日本の医学部・看護学

データを得て検討していきたい。医学部において、部を対象とした調査研究－. 日医総研ワ

どのような要素が実施状況に影響するのか、どのーキングペーパー No．347 (2015 年 9 月 5

ような教育を行うことが望ましいのかを検討する

日). pp11-13. <http://www.jmari.med.or.jp/d

ことが今後の課題である。

ownload/WP347.pdf> 最終アクセス日 201
9.10.15.

6. まとめ[4]

日本学術振興会ウェブページ. 研究倫理 e

日本の医学部 82 大学中 20 大学の調査の結果、

ラーニングコース (e-Learning Course on

日本の医学生に対する研究倫理教育の現状の一端

Research Ethics) [eL CoRE]. <https://elcor

を知ることができた。学生および教員で共同して、

e.jsps.go.jp/top.aspx> 最終アクセス日 201

研究倫理教育の重要性を認識できるような取り組

9.10.15.

みが求められると考える。社会のニーズを反映し[5]

一般社団法人公正研究推進協会ウェブページ. 沿革. <https://www.aprin.or.jp/aprin/h

た医学教育を検討していきたい。

istory> 最終アクセス日 2019.10.15.
謝辞[6]

本研究は、東邦大学医学部倫理委員会の承認（課<https://www.jsps.go.jp/j-kousei/data/rinri.pdf> 最終アクセス日 2019.10.20.

題番号：A18113）を得たのち、JSPS 科研費（課題番号：18H06399, 19K21478）の助成および東邦大学
ダイバーシティ研究環境実現イニシアティブの助

日本学術振興会ウェブページ. 研究公正.

[7]

一般社団法人公正研究推進協会ウェブページ. APRIN e ラーニングプログラム教
33

CBEL Report Volume 5, Issue 1[8]

材一覧及び推奨コース設定. <https://ww[10] 磯部哲. Case13 研究への企業の関与と利

w.aprin.or.jp/form0/modulelist.pdf> 最

益相反―ディオバン事案. 医学研究・臨床

終アクセス日 2019.10.18.

試験の倫理

日本実験動物学会ウェブページ. 動物実

悠輔・一家綱邦［編著］. 日本評論社; 東京

験に関する教育訓練用教材. <https://ww都 2018, pp237-256.

w.jalas.jp/gakkai/edu_training.html> 最[9]

中田亜希子・中村陽一・小林正明・岸太一・廣井直樹

わが国の事例に学ぶ井上[11] Harden RM. and Stamper N. What is a spiral

終アクセス日 2019.10.18.

curriculum?. Medical Teacher 1999; 21(2):神里彩子、武藤香織（編）第 1 部 レクチ

141-144.

ャー1 人を対象とする医学・生命科学研究の歴史と「研究倫理」の誕生. 医学・生命科学の研究倫理ハンドブック. 東京大学
出版会; 東京都 2015, pp2-6.

34（2022 年 6 ⽉ 9 ⽇受理／2022 年 8 ⽉ 4 ⽇採択）

現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―CBEL Report Volume 5, Issue 1

Regular Article

現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―田淵綾（九州大学大学院地球社会統合科学府）

Abstract
現代日本のホスピスにおいて、薬物による疼痛緩和は浸透したが、患者がどのような状況でも希望を持てるよう支えるために、医療者が患者に寄り添うことは不十分だと言われる。本論文は、現代ホスピスにおいて寄り添うというケアがいかに捉えられてきたのかを検討することで、身体的快楽を最も価値あるものとする社会の物質至上主義を克服し、患者が絶望しないための医療者の態度を明らかにする。すなわ
ち、現代ホスピスを始めたソンダースが聖書から引用した「私とともに目を覚ましていなさい」に比べれば宗教色が薄められ、「スピリチュアリティ」に比べれば言葉の定義の曖昧さを回避でき、医療者にとって「非現実的」な語りを物語とすることで、それ自体は科学的アプローチが可能な「創造性」が、死にゆく患者に寄り添う医療者の態度として導かれる。ナラティブ・メディスンによって養われる創造性の豊かな医療者の態度は、患者が希望を見出すのを支えるだけでなく、エビデンスや客観性以外の多様な価値や意味も尊重し、チーム医療の基盤になることが期待される。
キーワード：現代ホスピス、患者の全体性、スピリチュアリティ、ナラティブ・メディスン、創造性

Pain palliation by drugs has permeated in Japanese modern hospice. However, it is said that medical workers
cannot be with patients to maintain their hope in any situation. This study examines how “being with patients” hasbeen thought of in modern hospice to show medical workers’ attitudes, which overcome the materialistic society thatregards physical pleasure as most valuable and prevent patients from losing hope. We argue that “creativity” is theattitude of medical workers in being with dying patients. It is less religious than “watch with me,” which Cicely
Saunders, founder of modern hospice, quoted from the Bible. Besides, it has a clearer definition than “spirituality.”
It can deal with the “unrealistic” story as a narrative and be approached scientifically in itself. In addition to supporting patients in searching for hope, creativity developed by narrative medicine could make medical workers respectvarious values and meanings other than evidence and objectivity. It is expected to serve as a foundation for the medical team.
Keywords: Modern Hospice, The Whole Patient, Spirituality, Narrative Medicine, Creativity

35

田淵綾

CBEL Report Volume 5, Issue 1

1. 序

人生を意義あるものとして最期まで全うできるよ多くの患者は「病気が治る」と希望を持って病う「励まし」、「支え」、「寄り添う」ことも、医療者院を訪れる。そうした患者を迎える医師をはじめの重要な役割の一つなのである。1960 年代に現代とする医療者は治療を行い、病気を治すことで患ホスピスを始めたイギリスの医師シシリー・ソン

者の希望を叶える。しかし、医療者が常に患者のダース（Cicely Saunders, 1918-2005）もまた、医療

病気を治せるとは限らない。有効な治療法がなく者が死にゆく患者に寄り添うことを現代ホスピスなった時、患者は希望を失うことになる。このよにおける最も重要なケアと考え、自ら建てたセン

うな患者に対して、治療によって病気を治すこと

ト・クリストファー・ホスピス（St Christopher’s Hos-

だけが自分の役割だと考えている医療者は、医療pice）で実践し、その価値や意味を著作や講演、教的失敗と考えてその場を去るか、延命治療や臨床

育を通して全世界に示した。

研究を行うことで、まだ回復の見込みがあるかの

ソンダースが提唱した現代ホスピスは、発展しように振る舞う〔Glaser & Strauss 1965: 177-203ていく中で、終末期の患者のみならず、治療中の=1988: 183-208〕。こうして医療者は患者に絶望と患者に対してもできるだけ早い時期から提供されいう痛みを与えないようにしているのだ。その一るべきだという認識が広まった〔World Health Or-

方で、延命治療は医療費を高騰させたり、人間のganization 2002: 83〕。現在では、生命を脅かす病気

尊厳を傷つけたりすると考えられるようになった。

に伴う課題に直面している患者（大人と子供）とこうした風潮は、「延命治療をして最期まで病いとその家族の QOL を改善するアプローチとして、痛戦っている姿を家族に見せたい」「臨床研究に参加

みと身体的・心理社会的・スピリチュアルなそのして医学の発展に貢献したい」という希望を患者

他の問題を早期に見出し、正確に評価・治療するから奪ったり、内科医や外科医の早すぎる治療のことで、苦痛を予防し和らげる「緩和ケア

差し控えや中止を助長したりしている 1。

（Palliative Care）」〔World Health Organization 2020〕

日本に現代ホスピスを導入した柏木哲夫は、医という言葉が一般的に使用されるようになってい療者にとって終末期の患者の希望を支えることはる。
「緩和ケア」は終末期や宗教的な意味合いが薄非常に大事な仕事だと述べている〔柏木 2008: 55-

められて、医療者にとって一般病棟でも使いやす56〕。医療者が治療やケアによって病気を治すだけい言葉であるが、「ホスピス（Hospice）」に比べて、でなく、患者がどのような状況でも希望を見出し、宗教の中で培われてきた人間が本質的に持つ弱さ

1

医師が早すぎる治療の差し控えや中止をして問題となった一事例として、2018 年におきた公立福生病院の人工透析中止が挙げられる。この事例では、患者が人工透析を中止する同意書に一旦署名したあと、「こんなに苦しいなら透析したほうがいい。撤回する」と透析再開を求めた。しかし、担当医は患者の意識が清明な時の意思決定に重きを置き、透析再開には応じず、大量の鎮静剤を投与し、患者は後日亡くなった。患者の遺族が病院に損害賠償を求めて起こした裁判では、裁判所が「透析の中止を医師が積極的に提案して死に誘導したとはいえないが、患者への説明や意思確認に不十分な点があった」として、2021 年に和解を勧告し、双方が合意した。
〔公立福生病院事件を考える連絡会 2019;
NHK NEWS WEB 2021〕36

現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―CBEL Report Volume 5, Issue 1への理解などが十分汲み取られていないようにもに死に至る、または死に至らしめる「積極的安楽

思われる。

死」
〔伊藤 2010; 20〕のみならず、中止する時期を日本でも、1980 年頃より医師やジャーナリスト

あらかじめ定めずに、深い鎮静状態とするようにらによって現代ホスピスが導入され始めた。イギ

鎮静薬を調整して投与する「持続的深い鎮静

リスの文化や宗教、医療制度の中で成立したソン（Continuous Deep Sedation）」〔特定非営利活動法人

ダースの現代ホスピスを、日本にそのまま適応す日本緩和医療学会ガイドライン統括委員会 2018:

ることはできない。しかし、彼らはソンダースが11〕について頻繁に議論されるようになっている。

イギリスの医療の中で課題だと考えていたのと同薬物による疼痛緩和は日本に根付いたと言ってもじように、日本の医療現場でも延命が最重要視さ

過言ではないだろう。

れ、人間の死を医学の視点からしか見ず、人間のその一方で、患者がどのような状況でも希望を尊厳が失われた状況に問題を感じていたのである

持てるよう支えるために、医療者が患者に寄り添〔柏木 2008:156-158; 岡村 1987: 1-5〕
。彼らの活動うことは十分実践できていないと言われている。

によって 1990 年には診療報酬「緩和ケア病棟入院

日本のホスピス・緩和ケア病棟に入院していた患料」が新設され、2022 年 4 月現在 385 施設でホス者の遺族を対象とした全国規模の調査では、遺族

ピス・緩和ケアが行われている〔特定非営利活動の約 20％が心の準備をしながら、希望を持つこと

法人日本ホスピス緩和ケア協会〕。また、ソンダーができず、65％がそれを実現するために何らかのスが始めた薬物による疼痛緩和はホスピス・緩和

改善が必要だと回答した〔Shirado et al. 2013: 853;

ケアのみならず一般診療の中でも行われるように

田村他 2017: 124-126〕。別の調査では、希望を失わなり、日本でホスピス・緩和ケアは多くの人に認せるようなホスピス・緩和ケアのあり方に遺族が知され、実践されているように思われる。しかし、不満を持っていることが示された〔Shiozaki et al.

近年、柏木はホスピス・緩和ケアが持っている医

2005: 325; 森田他 2005: 253-254〕。

学的な側面のみが、前面に押し出されすぎている
ことに懸念を示している〔柏木 2008: 179〕。

同様の声は医療者からも上がっている。臨床宗教師を発案した岡部健は、ホスピス・緩和ケア医

確かに、日本では薬物による疼痛緩和は終末期でさえ、患者に死の道しるべを示すために宗教者の患者のみならず、そのニーズを持つ全ての患者など他の職種と協働する代わりに、持続的深い鎮に対して行われるようになった。さらに、学術的

静 2を行うことによって患者に絶望という痛みをなレベルでは、苦痛からの解放を目的に、意図的与えないようにし、医師は自らの限界に向き合わ2

持続的深い鎮静は論争の多い問題である。その議論は、1990 年に現在のがんの痛みの治療法の基本である WHO 方式の開発と普及を行ったヴィットリオ・ベンタフリッダ（Vittorio Ventafridda）が疼痛緩
和を十分行ったとしても鎮静が必要な場合があると報告したことに端を発している。その後、持続的深い鎮静と安楽死の境界が曖昧なことなどなどをめぐって、約 10 年にわたって議論され、2000 年初
め頃から持続的深い鎮静に関するガイドラインが作成されるようになった。議論は一旦収束したかに思われたが、近年、オランダより生命の短縮を意図した持続的深い鎮静や、精神的苦痛に対する鎮
37

田淵綾

CBEL Report Volume 5, Issue 1

ないで済むようにしていると主張している〔奥野望に追いやったり、必要以上の鎮静を行ったりす2013: 205-207〕。また、現在の日本の医療現場でスる要因の一つになっていると考えられる。そこで、ピリチュアルケアの主な担い手である看護師も、

本論文は、現代ホスピスで患者に寄り添うというその実践に困難を感じ、うまく実践できていない

態度がいかに捉えられてきたのかを考察することことが明らかになっている〔中村他 2010: 6-8; 井

で、現在のホスピス・緩和ケアで患者が希望を持上他 2015: 47; 狩谷 2018: 18〕。このように、薬物てるよう支える医療者の態度を明らかにしたい。

による疼痛緩和は広まったにもかかわらず、医療そのために、本論文は以下のように論じていく。

者が患者に寄り添うというケアが同じように広ま第一節では、ソンダースが死にゆく患者に寄り添らなかった背景には何があるのだろうか。

うようホスピスで働く医療者に説くために、聖書

近年になってソンダースの論文集の翻訳や思想から引用した言葉「私とともに目を覚ましていなを解説する図書も出版されるようになったが、緩さい（Watch with me）」〔マタイによる福音書第 26

和ケア医の小森康永が指摘しているように、日本章 38 節〕に注目する。この言葉の検討から、現代の医学教育や臨床現場ではソンダースの思想につ

ホスピス成立の背景と目的を示すとともに、ソン

いて十分な検討がなされてこなかった〔小森ダースが現代ホスピスにおいて必要だと考えてい2017a: ⅲ〕。つまり、ソンダースの始めた現代ホス

た、死にゆく患者に対する医療者の態度を示した

ピスは、本来、寄り添うというケアによって死にい。第二節では、ソンダースが現代ホスピスの維

ゆく患者の孤独や絶望といった疼痛を緩和するも持発展のために、ホスピスが超宗教性や超宗派性のであったにも関わらず、日本の医療に定着してとともに、科学性を持つことを重視し、「私とともいく中で、その主眼点は忘却されてしまったのでに目を覚ましていなさい」を精神科医のヴィクトはないか。このような状況が、医療者が死にゆく

ール・E・フランクル（Viktor Emil Frankl）の言葉

患者に寄り添うことを学び、実践することを困難などに置き換え、それらが「スピリチュアリティ

にし、有効な治療法がなくなった患者の治療やケ（Spirituality）」として広められた経緯を明らかに

アの選択肢を狭めたり、死にゆく患者を孤立や絶する。その一方で、現代ホスピスが精神医学の言

静、緩和ケアの専門家への相談や患者の同意のない鎮静が行われていることを示す研究が出されたことから、議論が再燃している。〔森田 2016: 408〕
日本におけるスピリチュアル・ペインに対する持続的深い鎮静の利用について、日本緩和医療学会のガイドラインには「精神的苦痛に対する持続的な鎮静、特に持続的深い鎮静は生命予後が日の単位と見込まれるなど限定された場合にのみ考慮されうるが、原則として対象とならない」〔特定非営利活動法人日本緩和医療学会ガイドライン統括委員会 2018: 67〕と記載されており、基本的にスピリチュ
アル・ペインは持続的深い鎮静の対象ではない。近年、日本で行われた複数の実証研究でも、スピリ
チュアル・ペインのみに対する持続的深い鎮静の実施は、かなり少ないか全くないことが明らかになっている〔Morita 2005: 311-312; 野澤 2012: 88;

新城 2015: 144; Maeda 2016: 121;安田 2020: 47〕。しかしながら、在宅緩和ケアのパイオニアである山崎章郎は、緩和ケアが未熟な程鎮静率は高くなり得る
ので、鎮静率が高い場合には、その緩和ケアの質には注意するよう呼び掛けている〔山崎 2019: 1〕。
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現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―CBEL Report Volume 5, Issue 1

葉で形作られ、専門家としてのまなざしを拡張し、はバレット医師の言葉通り、33 歳で医学校に入学、ホスピスの医療化を押し進めていると指摘する

医師免許を取得し、疼痛に関する研究を行った。

〔Walter 2017: 49=2020: 72〕。第三節では、ホスピ

そして、もう一人がポーランド系ユダヤ人のデヴスの医療化によって生じた課題を克服するためのィッド・タスマ（David Tasma）である。彼は、第取り組みについて考察する。その中でも、特に、本

二次世界大戦中にワルシャワから単身、親戚や友論文はナラティブ・メディスン（Narrative Medicine:

人のいないイギリスに渡り、ウェイターとして働

以下 NM と略す）の検討を通して、現代ホスピス

いていた。彼は 40 歳で手遅れのがんにかかり、自において患者が希望を持ち続けるには、豊かな「創分の一生は無駄だったと感じていた。そのような造性（Creativity）」を持った医療者が患者に寄り添

タスマに、ソンダースはアルモナーとして出会っうことが重要だということを示し、創造性とそれたのだが、二人は次第に愛情関係へと発展し、死を養うための訓練法について評価する。

にゆく患者がどうやったら安らぎを覚えられるかについて話し合うようになった。タスマは無意味

2. 患者の全体性の回復を目指したソンダースによる現代ホスピス
2-1. 現代ホスピスの成立背景とその目的な人生という苦痛から解放されて、死にゆく患者へケアをする場所を作ることを希望し、それを現実にするために現金 500 ポンドと「僕はね、君の

現代ホスピスを始めたシシリー・ソンダースは家の窓になるよ」3という言葉をソンダースに残し1918 年イギリスで誕生した。彼女は戦時中に看護て、1948 年に亡くなった〔Boulay & Rankin 2007:

師になったが、持病の腰痛のために看護師を続け

36=2016: 91〕。

られなくなった。その後アルモナー(現在の医療ソ

ソンダースは、1961 年に出した論文「突然の死かーシャルワーカ)になり、1947 年からセント・トー

ら...（And From Sudden Death ...）」の中で現代ホスマス病院（St Thomas’ Hospital）で働き始めた。そピスを始めるに至った背景を次のように記している。

こで彼女は現代ホスピスを始めるきっかけとなる二人の人物に出会う。そのうちの一人が外科医の物質至上主義（Materialistic Outlook）はおそら

ノーマン・バレット（Norman Barrett）医師である。

く、センセーショナルかセンチメンタル以外

彼は「末期患者を見捨てているのは、医者なんだ」に、死についての考え方を知らない。繁栄、安〔Boulay & Rankin 2007: 40=2016: 102〕と述べ、ソ全、そして実体のある喜びの追求に支配されンダースに医者になり、当時誰も手をつけていな

た社会は、苦悩や死の問題に対する有効な答かった疼痛の研究をするよう勧めた。ソンダース

えを提示することができないので、そのよう

3

自分の一生が無駄だったと苦痛を感じていたタスマは、その苦痛から解放されて、最後の希望として死にゆく人々にケアを提供するための場所を作ることを望んだ。ソンダースは「ぼくはね、君の家の窓になるよ」というタスマの言葉をホスピスと緩和ケアの創設原理と考え、セント・クリストファー・ホスピスのメイン受付に窓を設けた〔Saunders 2005: 41〕。ソンダースによれば、この言葉は今日、人々の心を惹くように、さまざまな異なった解釈をされ、あらゆる類の解放を象徴する窓となっている〔Saunders 1981: 4=2006: 22〕。
39

田淵綾

CBEL Report Volume 5, Issue 1

な問い自体が禁じられている。
〔Saunders 1961:とソンダースが考えていたのかを明らかにしたい。

37=2017: 31-32〕
2-2. 「私とともに目を覚ましていなさい」
精神的な喜びよりも、物質的な豊かさや身体的「私とともに目を覚ましていなさい」が引用さな快楽を優先する物質至上主義の社会では、死やれたマタイによる福音書第 26 章 36-46 節「ゲツセ人生の苦悩について問うたとしても、宗教のようマネで祈る」は、弟子の一人であるユダの裏切りに答えを示すことができない。そのため、死を意によって十字架刑を受けることになったイエスが、識せざるを得ない状況におかれた患者は、死や人苦悩しながら神に三度祈った後、刑を受ける決心

生の苦悩について問い、他者と分かち合うことををする場面である。
「私とともに目を覚ましていな

禁じられ、医療の中で孤独になっていることをソさい」は、苦悩するイエスが神に祈る前に、弟子たンダースは指摘した。このような社会の中で、患ちに寄り添うことを求めて述べた言葉である。

者を苦しみから救うためには、医療者が物質至上

ソンダースによれば、イエスが「ゲツセマネで主義を放棄し、患者が自らの死や苦悩を問うこと祈る」で述べた「私とともに目を覚ましていなさを認めることが必要なのだ。それによって、患者い」という言葉は、死にゆく患者が必要としていは苦悩から人生の意味と希望を見出し、たとえ苦るケアを要約したものであり、死にゆく患者のケ

悩の多い人生であったとしても、そのような人生

アについて医療者に多くの異なるレベルでたくさを十分に受容できると彼女は考えた。現代ホスピ

んのことを伝えている〔Saunders 1965: 1615 =2017:

スは、医療者が患者の身体的疼痛を緩和するだけ

115〕。論文「私とともに目を覚ましていなさい」ででなく、患者の死や人生の苦悩に向き合うことで、は、患者と医療者にとってその言葉がどのような物質至上主義の社会の中でスピリチュアルな側面意味を持つのかが、詳しく説明されている。

を含む患者の全体性を回復させることを目指したものであった。

まず、ソンダースは、医療者が患者の求めに応
じて痛みを緩和するには、技術だけでなく「思いアルモナーのトレーニングを受けていた頃に福やり（compassion）」も必要だとする〔Saunders 1965:

音派クリスチャンになった〔Boulay & Rankin 2007:

1615 =2017: 116-117〕。もし医療者が患者に思いや

26-28=2016: 64-69〕ソンダースは、同論文で、死にりを持ち、患者が自らの道を見つけられるよう必ゆく患者に寄り添う際に身につけねばならない医

要な傾聴や安定したサポートを提供しようとする

療者の態度として、聖書の言葉「私とともに目をなら、医療者は患者「のように」感じることなく、

覚 ま し て い な さ い 」 を 挙 げ た 〔 Saunders 1961:

患者「の気持ちを汲み取る」方法を学ばなければ

39=2017: 38〕。この言葉は、ソンダースの著作の中ならない。それは、医療者が患者の気持ちを自分でたびたび言及されている〔Saunders 1965: 1615

自身のように感じるのではなく、患者の気持ちを=2017: 115〕
。そこで、次項では 1965 年に出された

他者の気持ちとして経験し、深く共感することで、論文「私とともに目を覚ましていなさい(Watch

医療者が良いケアを提供し続けることである。
「私with me)」をもとにこの言葉を検討し、死にゆく患とともに目を覚ましていなさい」は、患者の痛み者に対して医療者がどのような態度を取るべきだを緩和するために、薬物投与などの技術的方法だ40

現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―けでなく、医療者が患者を思いやる態度も必要だ

CBEL Report Volume 5, Issue 1と彼女は考えた。

ということを表している。
さらに、この言葉は、医療者が患者から多くのことを学ばなければならないということも含意し

3. 現代ホスピスの医療化
3-1. 人生の意味を探求するスピリチュアリティ

ている。ソンダースは「たとえ私たちがいくら苦ソンダースはキリスト教福音主義を信仰し、そ痛を軽減しようとも、患者が出来事に新しい意味

こから大きな刺激を受けて現代ホスピスを創設しを見出せるよういくら援助しようとも、私たちにた。しかし、セント・クリストファー・ホスピスのは、立ち止まらざるを得ず、実は無力なのだとい初代理事ジャック・ウォレス（Jack Wallace）が「福うことを知る場所が必ずあるものだ」〔Saunders

音主義者たちは、いったん垂木の上まで跳び上が1965: 1616 =2017: 119-120〕と述べる。すなわち、

ると、二度と地上へは降りて来ない傾向がある」

医療者は患者から多くのことを学ぶが、その中で〔Boulay & Rankin 2007: 70 =2016: 170-171〕と書いも特に、医療者自身が無力であり、ただ「そこにいていることからも分かるように、福音主義者はしること」しかできない時があることを学ばなけれ

ばしばセント・クリストファー・ホスピスで生じばならない。医療者が自分の無力さを知った時、た医療実践上の課題や組織的、財政的問題を現実

神の存在が救いなのだということを知り、本当の的に解決することを困難にした。ソンダースはこ

仕事は自分たちではなく神がするということを学

れらの問題に取り組むために、宗教や宗派を超え、ぶのだ。「私とともに目を覚ましていなさい」は、多彩な才能を持つ人々と協働する必要があると考医療者が自分の無力さに向き合う態度であり、死えるようになる。加えて、薬物など技術的な方法にゆく患者のそばにいることしかできない医療者による疼痛緩和は、死にゆく患者にとって最優先

は死に対して無力だという点で、患者と同じ人間課題であり、現代ホスピスの効果を科学的に示すだということを示している。

ことは、現代ホスピスが医学の一部門となり、発ソンダースは「私とともに目を覚ましていなさ

展していくためにも重要であることから、彼女はい」という言葉を通して、死にゆく患者の痛みを現代ホスピスにとって科学性も必要不可欠だと考緩和するための医療者の思いやりと共に、死にゆえた 4。そこで、ソンダースは、現代ホスピスの宗く患者と同じ様に自分の無力さを認め、患者のそ教性を削ぎ落とすために、1980 年代頃より「私とばにいることしかできないという医療者の態度をともに目を覚ましていなさい」という聖書の言葉示した。医療者がこの態度を学ぶことが、物質至を精神医学の言葉などで置き換えた。ここでは、上主義の医療の中で、医療者が患者の全体性を捉1988 年に出された論文「スピリチュアル・ペイン

えることになり、患者が自らの人生の意味と希望（Spiritual Pain）」を中心に、医療者の態度がいかを見出せるよう支えることにもなるのではないかに変化していったのかを明らかにする。

4

小森によれば、セント・クリストファー・ホスピスの計画段階で、ソンダースは「自分たちが仕事に
科学的基礎を見つけなければならないこと、そして仕事を尊敬されるものに、つまり医学として敬意を表される部門にしなければならないこと」とメモを残している。〔小森 2017b: 134〕
41

田淵綾

CBEL Report Volume 5, Issue 1

論文「スピリチュアル・ペイン」で、ソンダース
はスピリチュアルを「人生全般における道徳的価である。さらに、ソンダースは同論文第六節「実践に耐える」で次のように述べている。

値に関する考え全域にわたるもの」〔Saunders 1988:
217〕と定義する。そして、彼女はスピリチュアル・

私たちの痛みは耐えやすいものになるだろう。

ペインの本質は人が死に直面したときに感じる無もし私たちが、相手に提供すべきもので、相意味という惨めな気持ちだ〔Saunders 1988: 218〕

手の利用を願うものを静かに手渡すことがでとし、ヴィクトール・E・フランクルの『夜と霧』

きるのなら。また、もし、今度は私たちが意を参照しながら、「死にゆく患者一人一人が、記憶味、つまり自分のストーリー(story)の受容と、に残された偉業を振り返るだけでなく、人生が今、究極的に善であり信じるに足る創造の中に私

自分に尋ねている問いを探求しなければならない」

たちの場所を探求し続けるのなら。〔Saunders〔Saunders 1988: 218〕と言う。すべての患者が必1988: 221〕

要とする訳ではないが、意味を探究する患者に対して医療者が取るべき態度について、ソンダース

ソンダースは、医療者は、患者が人生の意味を

は論文「スピリチュアル・ペイン」の第四節「聴き探求できるように患者の話を聴くだけでなく、自手の必要性」の中で、セント・クリストファー・ホらの人生の意味を探求する態度をも身につけなけ

スピスでボランティアとして活動していた女性をればならないと述べた。ここに、医療において近取り上げて、次のように述べている。

年注目を集め、本論文第三節でも取り上げる NMの萌芽を見ることができる。

彼女は患者のストーリー(story)の部分部分をしかし、ソンダースのこのような考えは、ホス

気軽に話してもらい、それがひとつの場所にピスに十分に浸透しなかった。なぜならソンダー収まるように、そして患者が大切だと気づい

ス自身がストーリーだけに注意を向けていたわけ

たものに最終的な意味を与えるように聴く。

ではなく、スピリチュアル・ペインを身体的、精神……彼女は、患者が「これが私なのです、そし的、社会的ペインとともに「トータル・ペイン(全てそれでよいのです」と言える場所を見つけ

人的苦痛)」として、つまり死にゆく患者の痛みとられるよう援助したのだ。話を聴くというこ

それに対するケアと捉え、提唱したからだ。トー

の恵みは、全てのスタッフにできる可能性がタル・ペインを構成するものとして世界に広まっある。〔Saunders 1988: 219〕

たスピリチュアル・ペインからはストーリーの視点が抜け落ち、医療者が単に患者を観察介入する

論文「スピリチュアル・ペイン」では、人生の終ための視点となってしまった〔小森 2017c: 202〕。

わりに無意味さを感じている患者が自らの人生の

実際に、ホスピス・緩和ケアに不満を持っている

意味を探求するために、医療者は患者のストーリ

遺族を対象とした調査では、73％の遺族が特にーを聴く必要があると述べられている。そして、日々の看護ケアの中での心理的なケアに失望した

ソンダースはこの態度を表現するために「スピリと答え、「看護師には、注射や血圧測定だけでなく、チュアル」という言葉を使用するようになったの

夫に精神的なサポートをしてほしかったです。週42

現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―CBEL Report Volume 5, Issue 1に一度でも夫のベッドサイドでただ手を握ってく参入に足踏みをしている WHO を尻目に、黙々とれればよかったのに」などの声が聞かれている

自らの仕事を成すことができるわけだ 5 」〔小森

〔Shiozaki et al. 2005: 322〕
。トータル・ペインの一2017c: 202-203〕と述べ、スピリチュアリティとい部としてのスピリチュアル・ペインからは、「私とう言葉を利用することを評価している。また、こともに目を覚ましていなさい」という言葉を通しの言葉によって、宗教に馴染みの薄い人でも、医て示された医療者の態度、すなわち患者への思い

学教育や医療政策など政教分離が求められる公共

やりや自らの無力さを学ぶという反省と忍耐の態性の高い場所でも、死とその過程について容易に度が失われたのである。初期のソンダースは「私語り合えるようになったと社会学者らは述べていとともに目を覚ましていなさい」という宗教の言る〔Cotter 1981: 166 =2006: 288; 葛西 2003: 143〕。

葉を語っていたが、この時期には特定の宗教を脱

それは、現代ホスピスが死に対する人々の認識をしたスピリチュアリティによって医療者の態度を変化させ、医療の中で失われた患者の全体性を回基礎づけようとしたのである。

復させるための大きな一歩だと評価できるだろう。
しかし、現代ホスピスの発展は、本当に、医療者

3-2. 現代ホスピスの発展と課題

が身体的快楽を最も価値あるものとする社会の物

宗教性を薄められ、医学教育でも利用できるよ

質至上主義を克服し、患者の死や苦悩に向き合うう理論化されたスピリチュアリティは、ソンダー

ことで患者の全体性を回復させ、患者が人生の意

スの目論見通り全世界に広まった。小森は「ソン

味や希望を見出すのを支えるという目的に近づいダースが（結果的に、スピリチュアルペインといているのだろうか。現代ホスピスの実践活動評価

う従来の宗教性を表面的に薄めた用語で科学に宗と将来の発展に向けて、1980 年に第一回ホスピス

教を内包するというしたたかさでもって）トータ

国際会議が開催された。ここで、アメリカの社会ルペインを提唱したことで、緩和ケア医は、一九

学者のロバート・フルトン(Robert Fulton)とグレッ

九九年以降、健康概念へのスピリチュアリティの

グ・オーウェン(Greg Owen)が、アメリカの現代ホ

5

医療において QOL の様々な側面が問題とされるようになったことや、世界保健機関(World Health Organization: 以下 WHO と略す)が宗教的な祈祷による治療や民間療法なども軽視/排除しない立場をとってきたことなどから、1998 年 1 月に開催された第 101 回執行理事会において、それまでの健康定義に“spiritual(霊的な)”と“dynamic(動的な)”の語を加えた、新たな健康の定義「Health is a dynamic state ofcomplete physical, mental, spiritual and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. (健康とは、肉体的、精神的、霊的及び社会的に完全に幸福な動的状態であり、単に疾病や病弱がないということではない: 葛西による試訳)」を議論することが提案された。この提案は定数 32 のうち賛成
22、棄権 8 で、1999 年の第 52 回 WHO 総会で議題にすることが決まった。賛成の立場としては、人間の尊厳が確保され、伝統医学への許容度が高まるというメリットが指摘された。一方、棄権の立場
としては、定義が不明瞭で、健康定義の審議には時間をかけるべきなどと述べられた。これを受けて、WHO は国際的なレベルでスピリチュアリティに関する量的・質的研究を実施し、スピリチュア
リティの多様性を浮き彫りにした。健康定義の改定案は第 52 回 WHO 総会では事務局長預かりとなり、現在まで改定に至っていない。
〔葛西 2003: 144-154〕
43

田淵綾

CBEL Report Volume 5, Issue 1

スピスの現状について、次のような発表を行った。

際的なアプローチがなされているが、ここでは、特徴的な二つの取り組みについて検討する。まず、アメリカの平均的ホスピスにおけるプログ

カナダで緩和ケア・精神医学を専門とするハーヴ

ラムには、これらヨーロッパにみられる豊かェイ・チョチノフ（Harvey Chochinov）が開発したな文化に裏付けられた活動や、ケア提供者のディグニティセラピー（Dignity Therapy）が挙げら

精神の支えとなる深い宗教的基盤が欠けていれる。この治療法は、終末期患者の尊厳を支えるる。したがって、アメリカのホスピスの責任ために組み立てられた心理療法的アプローチで、者が、伝統ある補助システムがないなかで精最少三回の面接が実施される。最初の面接でセラ神衛生の推進者や、スタッフである精神科医、

ピストは九つの質問事項を患者に渡す。次の面接

自助グループ、そして、リラックスさせるさ

では質問事項をもとに、セラピストは患者に、こ

まざまな技術に援助を受けたり、さらに情緒れまでの人生を振り返ったり、自分にとって最も的使命感を背負い込んでいる内実の伴わない

大切なことを明らかにしたり、家族や周りの人々手助けに頼ることになったと知っても別に驚に一番憶えておいて欲しいものについて話したりきではあるまい。〔Fulton & Owen 1981: 16=

してもらう。セラピストはこの対話を文書にまと2006: 46〕

め、最後の面接で患者に手渡すという流れである〔 Chochinov 2012: 118-172= 2013: 121-172; 小 森

ソンダースがスピリチュアリティという言葉を2018: 68-69〕。

使うことで、あらゆる場面で、あらゆる人々が現

ディグニティセラピーは、患者が効率よく人生

代ホスピスに関わることができるようになった。

の意味を探究できるよう体系化され、さらに特徴

しかし、実際に広まった現代ホスピスは、患者の的なことに、その治療効果についてランダム化試

死や苦悩に向き合わず、様々な技術や精神医学の験によるエビデンスまで揃っている〔Chochinov

知識によって痛みを緩和するだけのケアになって

2012: 48-51= 2013: 47-51〕。医療者にとってエビデしまった。すなわち、現代ホスピスは物質至上主

ンスによって効果が保証された治療法は魅力的な義の社会に対する批判精神を失いつつあるのだ。

ものである。しかし、緩和ケア医の小森や岸本は、

近年、こうした動向は「ホスピスの医療化」と呼ばエビデンスによって裏打ちされた形式的な質問項

れ、現代ホスピスの課題と考えられるようになっ

目は、患者に語りを強制したり、語りの言葉を支た〔柏木 2008: 179; 庄司 2013: 76; Walter 2017: 49=

配したりする恐れがあると指摘している〔小森2020: 72〕。それでは、ホスピスの医療化という課

2018: 74; 岸本 2015: 213〕。ディグニティセラピー

題を克服するために、現在どのような取り組みがは、形式的な質問によって患者の語りを医療化し、行われているのだろうか。

患者が自らの死や人生の苦悩に向き合い、人生の意味を探求するのをかえって難しくし、ソンダー

4. 現代ホスピスの新たな展開

スが目指していた現代ホスピスの実現を遠ざけて

4-1. ホスピスの医療化に対する取り組み

いるのかもしれない。

現在、ホスピスの医療化という課題に対して学
44

次に挙げられるのは、医療職ではない人々が中現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―CBEL Report Volume 5, Issue 1

心に行っている取り組みである。臨床宗教師は、教師がホスピスへ参入することに医療者が警戒心2011 年に起きた東日本大震災の被災者支援活動かを持っているために、臨床宗教師が医療者らと信ら生まれた職種であり、現在、被災地や医療機関、頼関係を築きにくく、ホスピスで効果的な活動が福祉施設などの公共空間で心のケアを提供するたできないことがある。

めに、仏教、キリスト教、神道など、様々な信仰をソンダースは、宗教や宗派を超えて、多彩な才持つ宗教者が協力して活動している〔藤山 2020:

能を持つ人々が協働しなければ現代ホスピスを運2〕。臨床宗教師は、原則的に、政教分離が求められ営することができなかったので、スピリチュアリ

る公共の場で活動を行うために布教・伝道活動はティを唱えるようになったと、第二節で述べた。

せず、地域の宗教者との摩擦を避けるために患者

しかし、実際には、スピリチュアリティはソンダと宗教上の関係を結ぶことができない。

ースが提唱したのとは異なる、観察介入項目とし臨床宗教師は、幽霊を見たなど、医療者にとって広まったために、ソンダースが考えていたスピて「非現実的」だと思われる患者の語りに真摯にリチュアルケアはホスピスでは実現しなかった。

向き合い、患者が自分の物語をつくる能力を引きその実例がディグニティセラピーではないだろう

出せる〔藤山 2020: 29-30〕。さらに、傾聴にとどまか。エビデンスを重視するために、そこでは患者ることも多い臨床心理士とも違い、臨床宗教師はの語りが十分汲み取られることがない。他方、臨自分の無力さと向き合う精神的な強さを持つこと

床宗教師と医療者の相互不信の問題は、医療者のや、患者が亡くなったあとまで視野に入れて、患側がスピリチュアルケアの必要性よりも医療的な者や家族と話すことができるという利点がある

ケアを重視することに起因するのではないだろう〔藤山 2020: 95-96〕。臨床宗教師は、ホスピスの医か。ホスピスの医療化に対する二つの取り組みは、療化で抜け落ちてしまったケアする者が自らの無その課題をそのまま抱え続けているように思われ力さに向き合う態度を持ち、ディグニティセラピる。

ーや他の職種に比べて、幽霊や死後のことなど、患者の全体性を回復し、患者がどのような状況

様々な話題にも対応できるという点で、現在のホでも希望を持てるよう支えるという現代ホスピス

スピスで活躍することが期待されている。

の目的を実現するためには、医療者がエビデンス

しかし、臨床宗教師の活動意義や効果についてや客観性以外の多様な価値観を認める態度を養い、懐疑的な意見や活動上の課題が複数あると指摘さまた、そうすることが可能な医療環境を作っていれている〔谷山他 2018: 64-65; 大村 2019: 270; 藤

く必要があると考える。そのために、ソンダース

山 2020: 299-303〕。その中でも、臨床宗教師の活動がその可能性を示唆しておきながら、長らく現代の質に対して疑問を持たれていることが大きな課

ホスピスの議論の中では忘れられ、近年になって

題として挙げられる。その背景には、臨床宗教師

注目を集めるようになった NM について検討する。

の養成において傾聴などの基本的な技法を除いて各宗教の持ち味を生かした独自のケアを尊重して4-2. 人生の意味を生み出す物語の創造性

いること、臨床宗教師の指導者の多くがホスピス

NM は「人々が自ら与えてくれる語りを巧みにでの現場経験をあまり持っていないこと、臨床宗受け取るための能力（capacity）－他者の物語を認
45

田淵綾

CBEL Report Volume 5, Issue 1

識し、吸収し、解釈し、それに動かされて行動する

者は他者の物語を認識し、吸収し、解釈し、それにための－によってヘルスケアを強化する徹底して動かされて行動するための態度を養うのだが、そ

知性的かつ臨床的な訓練法」〔Charon 2017a: 1=の活動の中核になっているのが創造性である

2019: 1〕である。NM で養われる能力は、個人の資〔Charon 2017a: 9= 2019: 12)〕。コロンビア大学で質として捉えれば「能力」であるが、個人の資質が創作指導をした経験を持つ小説家のネリー・ハー

発揮される他者との関係の中で捉えれば、他者のマン(Nellie Hermann)は、創造性はプロとして執筆・語りを受け取る心の広さ、あるいは「態度」と言え出版を目指している人々に限定されるものではなるものだ。

いとし〔Hermann 2017b: 233=2019: 363〕、NM の学

NM はアメリカ・コロンビア大学の内科医であり文学者のリタ・シャロン（Rita Charon）らによっ

習者全員が身につけることが可能な医療の中の創造性について次のように述べている。

て 2000 年に始められた。当初、NM は患者を還元主義的かつ断片的に捉える医学と社会的不公正をこの作業―手元にあるエビデンスに基づいて黙認するヘルスケア・システムへの抗議を目的と鑑別診断を行ない、それ以上のエビデンスがして始められたが〔Charon 2017a: 1= 2019: 1〕、近必要とされるかどうかを判断し、知りえない年になって、現代ホスピスの領域において、NM が事柄をよくよく考え、特定の事柄が誤っていホスピスの医療化によって抜け落ちてしまった視るか、あるいは誤解を招く可能性を理解する

点を補完するのではないかと期待されるようにな（太こと―は、そのこと自体が創造的である。

った。例えば、ソンダースと NM を比較検討した字原文）〔Hermann 2017a: 212-213= 2019: 329〕

小森は、ソンダースは「自らの実践が言葉にならないものに向かうとき、自らの意味の探究こそがNM を通して養われる創造性は、自分が今持っ重要であり、そこには、読み、書き、書いたものをている考えや自分が下した判断が良いか悪いかを共有するという活動が必須となることを誰よりも検討することだけでなく、自分が知らないものまよく認識していたのだと思う」〔小森 2017d: 156〕

で考え抜き、以前にはそこになかった何かが生みと報告している。岸本は「「スピリチュアリティ」

出されることである。このような創造性を養うたにどういう意味を込めるかは、個人の体験や感じ

めに NM では物語を執筆するが、ハーマンによれ

方のみならず、宗教的、教育、社会などさまざまなば、それは「発見や探究を促す適切な道具だけを背景の影響を受ける。したがって、「スピリチュア

意味するのではなくて、それを受け取る人々のたリティ」は明確に定義される概念というよりは「物めの適切な訓練を意味している」〔Hermann 2017a:

語」ととらえるほうがよいのではないかと思われ

231= 2019: 358〕。すなわち、創造性を養うための物る」〔岸本 2015: 91〕と述べ、物語をスピリチュア

語の執筆は、一見すると新たなものを生み出すたリティの本質と考える立場をとっている。

めの道具や過程のように思われる。しかし、それ

それでは、現代ホスピスにおいてその可能性がは外部からの刺激を受け取るために感性を高める

示唆された NM は、医療者にどのような態度を取訓練であり、患者の物語の聴き手としての態度をるよう求めているのだろうか。NM を通して、医療養うことである。ハーマンは「創造性を、不確実性

46

現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―CBEL Report Volume 5, Issue 1と疑念に対する開かれた態度（openness）、精神のに目を覚ましていなさい」や臨床宗教師の取り組

拡張、予期せぬものを喜んで受け入れること」

みに比べれば、宗教色が薄められているために宗〔Charon 2017: 9= 2019: 12-13〕ともしている。

教や宗派を超えて使いやすく、スピリチュアリテ

創造性は新たなものを生み出し、古いものを破ィに比べれば、言葉の定義の曖昧さを回避しなが壊するというような特性を持つために、医療者のら、医療者にとって「非現実的」だと思われる患者

中には創造性を「非倫理的に行動すること」の語りを扱えるようにしたと考えられる。このよ〔Hermann 2017a: 212= 2019: 327〕と捉えている人

うな特徴を持つ創造性は、宗教に警戒心を持つ医もいる。それゆえに、ある人が自らのあり方を振療者や政教分離が求められる場面でも受け入れやり返って、それが良いかどうかを考えることを意

すいものだと言える。

味する反省あるいは省察（reflection）に比べ、創造

さらに、医療者が豊かな創造性を身につけるこ性が医学や医療の中で取り上げられることはこれとは、現在の医学や医療において「正しい」と考えまであまりなかった。しかし、有効な治療法がなられがちなエビデンスや客観性への挑戦も意味し

く、人生の意味を失った患者に医療者が向き合うているとシャロンは言う。

時、反省や省察では患者の新たな人生の意味を生み出すことは難しい。そのために、患者が人生の表現という創造的行為―執筆や語り、描画、

意味を探求するためには、医療者が創造性を身に創作の中の―は単に何か現実的なものを反映つける必要があると考える。現代ホスピスで求めする(reflect something real)だけではなく、何かられる医療者の態度とは、物語の執筆を通して養真なるものを創り出す(create something real)。

われる創造性であり、それは高い感性を持って患

創作物に結実する芸術の仕事は単なる複製で者の物語を受け取る心の広さのことである。

はない。還元主義的客観性への徹底的で心騒がせるような挑戦、言い換えれば、言語によ4-3. 物語の創造性への期待と課題

る言語の中での真なるものの被創造性の顕現

現代ホスピスで患者が希望を持てるよう支える

は、読解という行為への準備ができていない

医療者の態度を物語の創造性とすることで、幽霊新参者にショックを与える。〔Charon 2017b:

や死後のことなど患者の語りが医療者にとって166= 2019: 253-254〕「非現実的」に思えたとしても、医療者はその語りを否定することなく物語として扱い、患者に寄NM を通して生み出されるものとは、現実におり添えるようになった。宗教社会学者の宇都宮輝

いて本当の価値や意味を持つものであって、単に夫は、ホスピスにおいて、宗教や宗派を超えて、無現実を写しとったものではない。つまり、創造性

神論者・無宗教人にも認められるものとして、人が発揮される場面では、現実に本当の価値や意味

生物語＝アイデンティティとしてのスピリチュアが新たに創造されるため、現在の医療の中で重視

リティを挙げている〔宇都宮 2003: 288〕
。これかされているエビデンスや客観性は相対化され、同らも示唆されるように、NM で養われる創造性は、

じ現実に対して複数の異なる意味づけを許容する。

聖書から引用されたソンダースの言葉「私とともしたがって、医療者が創造性を身につけることは、
47

田淵綾

CBEL Report Volume 5, Issue 1

臨床宗教師など他職者が持つ価値や能力を尊重し、がある。

共に働くことを促進する可能性がある。実際に、創造性における他者や外的環境の重要性につい

NM を学ぶ医学生を対象とした研究では、NM はては、認知科学とその関連分野の研究でも指摘さ学生が同僚や患者と協力関係を築き、専門的なアれている。創造性研究はこれまで、創造性を神秘

イディンティティを養うこと、患者の視点に立つ的で卓越した才能と考え、偉大な発明家や芸術家

こと、自己反省を促すこと、同僚間で感情的な支など、いわゆる天才と呼ばれる人を対象に研究が援を行うことを可能にすると報告されている

進められてきた。しかし、近年、創造性は「体験と〔Miller et al. 2014; Milota et al. 2019: 808; 小比賀

しては突発的に起きるひらめきだが、認知的な処

2021: 33〕。さらに、ホスピスで働く医療者を対象

理としては漸進的に進んでいる」〔阿部 2019: 30〕とした研究では、職種、階級を超えてスタッフ間と考えられるようになり、一般の人を対象としたのつながりが深まったという報告がある〔Gowda

科学的なアプローチが試みられている。そのよう

et al. 2019: 56〕。NM によって養われる創造性は、な科学的な研究から「身体動作やリアルタイムにエビデンスに基づくために患者にあまりにも形式

その場で感じ取る感覚情報が私たちの判断や思考的な語りを強要するディグニティセラピーや、医を左右する場面がある」〔阿部 2019:ⅵ〕と報告があ

療者と臨床宗教師の相互不信の問題といった、ホり、創造性は他者や外的環境の影響を受けること

スピスの医療化に対する取り組みの中で指摘されが明らかになっている。今後は、認知科学などのた課題を改善したり克服したりすることも期待さ創造性に関する科学的な研究の成果も踏まえながれる。

ら、物語を執筆する者の自由と安全が担保される

現代ホスピスにおいて死にゆく患者に寄り添う

教育環境を整えるとともに、創造性をさらに豊かというケアを実践し、ホスピスの医療化を改善・にするために、他者が創造された物語を読み、評克服する可能性を持つ創造性を養うために行われ価する過程に注目し、検討を進めたい。併せて、るのが、物語の創造的な執筆という医療者教育でNM と並行して医療倫理教育も行うことが重要だある。ハーマンは、その訓練をより効果的に行うと考える。なぜなら、学生は医療倫理教育においには、つまり物語を執筆する者の創造性をいかにて医療者としての規範意識を学び、それを物語の閃かせるかは、読み手のフィードバックなど、他

創造や評価に反映することで、他者や自分に悪影者や外的環境の影響を受けると言う〔Hermann

響を与える価値や意味を生むという NM の課題に

2017b: 251-252= 2019: 393-394〕。つまり、NM が行取り組めるようになる。その一方で、NM で養われわれる環境や教育者などの条件によって、生み出た創造性によって受け取った患者の物語によって、されるはずの価値や意味が創造されないままにな

学生は医療倫理教育で学んだ規範や価値を批判的ってしまう恐れがある。また、物語が新たに生みに考えることができるようになるのではないかと出されたとしても、その物語が他者を傷つける、考えるからだ。

あるいは自己肥大化して自分が救世主になったと

最後に、NM の限界について指摘しておく。NM

信じ込んでしまうなど、他者や自らの人生に悪影は物語に注目し、創造性を養うために言語を利用

響を与えるような価値や意味が創造される可能性

することが特徴である。しかし、創造性に関する48

現代ホスピスにおける患者の希望を支える医療者の態度― 患者の全体性、スピリチュアリティ、創造性 ―CBEL Report Volume 5, Issue 1

科学的な研究によれば、「言語化した側面にばかり人生の苦悩に向き合いやすくなり、創造性を発揮

注意が向いてしまい、問題を広く多角的に捉え直して自らの人生の意味と希望を見出すだろう。創すことが難しくなる」〔阿部 2019:82〕ため、言語造性の豊かな医療者と患者の刺激的な相互交流は、の利用は創造的な思考を逆に後退させてしまう恐患者が孤独や絶望から生じる痛みを緩和するだけ

れがあるという。このような NM の限界を克服すではなく、医療者がエビデンスや客観性以外の多るために、音楽や絵画など言語以外の方法でも医様な価値や意味も認め、一般的に医学的無益だと療者の創造性を培う方法を検討することは重要で言われるような延命治療やケアに意味を見出すこある。また、そのような取り組みは、言葉によるコとができるようになる。それは、エビデンスに基

ミュニケーションに障害がある患者にも役立つとづく「正しい」緩和ケアによる暴力を回避し、臨床考える。

宗教師など他職者が持つ価値や能力を認め、チームで医療とケアを行うための基盤を作り、ホスピ

5. 結論

スの医療化という課題を克服する可能性を持つも現在の日本のホスピス・緩和ケアにおいて、薬のである。さらに、このようなケアが臨床現場や物による疼痛緩和はすでに根付いてしまったと言医療者教育に定着することで、延命治療や、早すっても過言ではないが、患者がどのような状況でぎる治療の差し控え・中止、必要以上の鎮静といも希望を持てるよう支えるために、医療者が患者った終末期医療における実践も変わり、医療者はに寄り添うという実践は十分にできていないと言患者の人生の意味や希望によく耳を傾け、より患

われている。本論文は、現代ホスピスを始めたシ者の意向に沿った治療やケアを行えるようになる

シリー・ソンダースが患者に寄り添うというケアのではないかと期待される。

をいかに捉えてきたのかを考察するところから、本論文では、医療者が創造性を効果的に養うた

身体的快楽を最も価値あるものとする社会の物質

めに、他者が NM を学ぶ学生にどのように関われ至上主義を克服し、患者の全体性を回復させ、患ば良いのか、どのような教育環境が良いのかなど、者に孤独と絶望をもたらさないための医療者の態

具体的な検討ができなかった。また、言語以外の度を明らかにした。すなわち、聖書から引用され方法による創造性の開発についても、その可能性

た「私とともに目を覚ましていなさい」に比べれを示唆するにとどまった。これらの点については、

ば宗教色が薄められ、「スピリチュアリティ」に比

今後の課題としたい。

べれば言葉の定義の曖昧さを回避でき、尚且つ医療者にとって「非現実的」な患者の語りを物語と謝辞することで、それ自体は科学的なアプローチを可

この論文を執筆するにあたって、九州大学大学

能とする「創造性」が、死にゆく患者に寄り添う医院比較社会文化研究院教授鏑木政彦先生、講師源

療者が身につけなければならない態度ではないか

河享先生よりご指導を賜りました。心より感謝申と指摘した。

し上げます。

医療者が豊かな創造性を身につけ、患者に接することができるようになれば、患者は自らの死や
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53

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糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Invited Article

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較
林航平（東京大学医学部）

Abstract
糖尿病患者には、医療従事者の指示に従順でなかった場合にスティグマを負わされる側面や、診断時の糖尿病管理についてのコミュニケーションより苦痛やセルフケア行動の度合いが変化するという側面があることが指摘されている。糖尿病患者の受診率向上により重症化を予防することを目的とした糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおいて、「受診勧奨時に必要な倫理的配慮についてどのように指示されているか」、「フォーマットとして提示されている同意書にはどのような項目が含まれているか」、「受診勧奨時に患者に示されているリーフレット等にはどのような記載がみられるか」の三項目について倫理的な立場から評価した。厚労省の改定に伴い受診勧奨時の倫理的配慮について追加の記載がみられた
都道府県もあったが、改定が行われているにもかかわらず倫理的配慮については追加されていない都道府県もあった。同意書のフォーマットには、一部の都道府県で「かかりつけ医の指示に従うこと」という項目が記載されており、これにはスティグマ・自律などの点から懸念があることが明らかになった。
リーフレット等には、具体的な行動計画やケアによる予防効果について明記されているものがある一方で、重篤な合併症のみを強調しているだけでセルフケア行動を低下させる懸念のあるものもあった。それぞれの都道府県の制定している糖尿病性腎症予防プログラムには、糖尿病患者のスティグマやセルフ
ケア行動低下につながりうる記載があることが明らかになった。
キーワード：糖尿病、受診勧奨、倫理的配慮、スティグマ

It has been reported that the social stigma may be attached to diabetes patients if they are not obedient to healthprofessionals’ instruction. Concerning the program for prevention aggravation of diabetic nephropathy, which aims
at the reduction of the number of the serious patients by the promotion of health check-ups, those three items wereanalyzed and discussed from the viewpoints of ethics: instructions about the ethical consideration when recommending the medical consultation, points in the sample of the letter of consent, and wording in the leaflet for patients. Some prefectures added some comments about the ethical consideration following the revision by Ministryof Health, Labour and Welfare, while some didn’t make any additional comments about it though they also revised
their program. As for the sample of the letter of consent, the point which requires patients to “comply with the instruction of their primary care doctors” was mentioned in some prefectures, and this could be a matter of concern
considering the social stigma, or the autonomy of patients. It was found that some statements in the prefecture version of the program might cause the stigmatization of diabetes patients or the decrease in the self-care in them.
Keywords: diabetes, ethical consideration, stigma
55

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

1. Introduction

こと・家族や友人への病気の開示ができず、食事

糖尿病患者数は、生活習慣と社会環境の変化に療法に取り組めないこと・適切な社会的サポート

伴って急速に増加している 1)。厚生労働省の調査を受けられないことなど、糖尿病の治療に対してによると、糖尿病が強く疑われる人、糖尿病の可かえって後ろ向きな行動をとってしまうことがあ

能性を否定できない人は 2016 年にはそれぞれり得る 5)。

1000 万人に達しており、20 年前の 1997 年と比較

このようなスティグマは、メディアや家族・友

するとそれぞれ 1.45 倍、1.47 倍となっている 2)。

人・同僚などの発言のみならず、医療従事者の発糖尿病は放置されると、網膜症、腎症、神経障害、言自体も影響していることが示唆されている 6)。

そして心血管疾患のリスクが上昇するため、患者

Diabetes Australia により行われた研究によると、の生命予後の悪化および QOL の低下に大きな影“victims”, “sufferer”などの特定の用語は多くの糖響を与える。また、社会の高齢化に伴って医療経尿病患者にとって unacceptable であるという結果

済面での負担も増加しており、糖尿病の一次予防・が示されており、「それ（我々が糖尿病患者に対し二次予防・三次予防はいずれも極めて重大な課題てどのような言葉を使用するかということ）は、である。

単なるポリティカルコレクトネスではなく、糖尿糖尿病患者で厳格な血糖管理を行うことにより、病患者の感じ方、個人や社会が糖尿病患者に対し糖尿病の微小血管合併症の頻度や重症度を低下さてどのように認識するかに影響を与えている。

せることが示されており 3)、糖尿病が診断された

我々全員には、苦痛や危害、人の能力を損なった

上でも適切な治療が提供されることにより合併症りすることにより糖尿病を抱えて生きることの責の進行を抑制することが期待されている。現状は任を増やさないという責任がある」と提言されて糖尿病患者に対して網羅的に治療が提供されていいる 7)。また、田中永昭（2020）は、医療従事者のるとは言えない状態であり、令和元年には糖尿病

糖尿病患者に対する視線は、医療従事者の指導にが強く疑われる人のうち現在治療を受けていると基づいて積極的に治療行動に取り組んだとしても回答した人は 76.9%であった 4)。長期的に見れば増“模範的な糖尿病患者”として “糖尿病ではない人”

加傾向ではあるものの、今後も引き続き糖尿病によりも低く位置づけるものになっており、さらについて適切な情報発信と受診勧奨を継続的に行う

個別の糖尿病患者を見る際には “糖尿病患者のあ必要がある。

るべき姿”から逸脱した状態として蔑む視線があ一方では、生活習慣病の一つに位置付けられるると指摘している 8)。療養指導を受けるたびに、ど糖尿病の患者は、適切な自己管理を怠った人としれほど糖尿病の治療を一生懸命に取り組んでも、て道徳的な責務を果たしていないとみなされ、ス

糖尿病である限りは糖尿病ではない人と同じようティグマを負わされる可能性があるという側面がにはならないという認識を刷り込まれる様は、あ長らく指摘されている 5)。スティグマを負った場

たかも心理的トラウマのようであるとしており、合には、糖尿病検診に行くことすら拒むこと・検「服薬コンプライアンス」「アドヒアランス」「良診を受けて糖尿病と診断されても診断を否定していコントロール/悪いコントロール」などのような治療を開始しないこと・糖尿病教室に参加しない

スティグマが入り込む余地のある言葉を使用して、56糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

図らずも糖尿病患者にスティグマを付与することことを目的とした糖尿病性腎症重症化予防プログがないように慎重を期する必要があると指摘して

ラム（平成 28 年 4 月策定、平成 31 年 4 月改訂)(以いる 8)。

下予防プログラム)が進められている 11)。前述のよまた、スティグマに加えて別の文脈においても、

うに糖尿病がスティグマ化されるプロセスには医糖尿病患者に対して言葉遣いや心理的配慮が肝要

療従事者自身の発言や診断時のコミュニケーショ

であることが指摘されている。例えば、糖尿病診ンも影響していることを踏まえると、糖尿病を疑断の際の医療従事者とのコミュニケーションが 1

われている未受診者や受診中断者に対する受診勧年後から 5 年後のセルフケアの状態に影響すると

奨や、保健指導にあたって必要となる同意書も、いう報告もある 9)。この研究によれば、医療従事者

記述内容や表現によってはスティグマ化に繋がるによって「糖尿病は適切なケアによりうまく管理可能性が考えられる。予防プログラムに関して見できる」ということが伝えられなかった患者におつかった 2 件の先行研究 12)13)はいずれも、倫理学

いて糖尿病による苦痛（17-item Diabetes Distress

的な視点から検討されたものではなかった。

System10)によって測定された）が高かったこと、診予防プログラムが進められる中、未受診者や受断時に明確な行動計画を提供されたことを覚えて診中断者に対する受診勧奨がどのように行われている患者において食生活のセルフケアが有意に良いるのかを検討するため、実行主体である自治体

好で糖尿病による苦痛が有意に低かったことが示や保険者に対する各都道府県の指示からどれだけされている。したがって、糖尿病はうまく管理で倫理的配慮を汲み取れるかを比較することを目的

きるということと医療従事者が継続的な支援とケとした。今回検討したのは、各都道府県が制定しアを提供するということを伝え、医療従事者と患た予防プログラムであり、都道府県が受診勧奨の者が共同で明確で具体的な行動計画を立てられる方法について記載した内容が各自治体における実ことが重要である。そうでなければ、指示内容に際的な取り組みを明確に反映しているわけではな

対する信頼感が薄まったり、医療従事者から見放いため、臨床的に患者が経験するものを強く反映されたという気持ちを抱いたり、精神的に打ちのするわけではないということに留意する必要があ

めされたりして、セルフケアから遠ざかってしまる。また、受診勧奨時に取られるコミュニケーシ

うかもしれない 9)。医療従事者が、より良好な「コョンが糖尿病のスティグマ化に関与しうるという

ンプライアンス」や「アドヒアランス」を目指してことを前提しているが、実際にスティグマ化につ糖尿病の合併症など負の側面を強調して強迫的なながっているか否かについては検証されておらず、従属関係におくという医師患者関係は、自律の侵留意する必要がある。そのためこの論文では、臨害というのみならず、治療の上でも効果的でない

床的なレベルにおける倫理的配慮の度合いではな

可能性もある。

く、予防プログラムの取り組まれ方を指示する書

現在我が国では、厚生労働省主導で、「糖尿病が類として十分倫理的な配慮がみられるかを評価し重症化するリスクの高い医療機関の未受診者・受ており、また倫理的な欠如があった都道府県の記

診中断者について、関係機関からの適切な受診勧載がスティグマ化に明確に関与していると結論づ

奨、保健指導を行うことにより治療に結びつける」

けるものではない。実際に着手される時に糖尿病
57

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

患者に対するコミュニケーションに影響する可能一環として糖尿病性腎症重症化予防に取り組んで性のある項目として、「受診勧奨時になされるべきいる大阪府は対象から除外した。

配慮についての記述」「フォーマットとして提示されている同意書に含まれる項目」「受診勧奨時に患

3. Results

者に提示されるリーフレット等に含まれる記載」

長野県、大阪府、長崎県を除いた 44 都道府県につの 3 項目について、それぞれの都道府県でどれほいて前述の項目について調査した結果次の表 1 のど倫理的配慮がみられるか評価することを目的と通りになった。細かい分類基準については、後述

した。

した。

2. Methods

3.1. 最終改定年月日および改定の有無について

都道府県ごとの予防プログラムは、都道府県や最終改定年月日は 44 都道府県のうち 7 都道府

都道府県内の医師会によって策定されるもので、県で不明であったため、残りのものについて調査実施主体である保険者に対するおおよその方向をした。改定が見られたのは 31 都道府県、改定され示すものである。都道府県におけるこれらの記載ていなかったのは 6 都道府県、残りは不明であっを比較するため、47 都道府県のホームページ上でた。

公開されている「糖尿病性腎症重症化予防プログ
ラム」の pdf ファイルを閲覧し、

1. 最終改定年月日および改訂の有無

1.改定の有無

2. 未受診者の判定基準

改定有り

31

3. 後期高齢者に対する特別な基準

改定無し

6

改定不明

7

計

44

4. 受診勧奨時になされるべき配慮についての記述
5. 保健指導対象者に対する同意書の有無およびその条項について、2・3・4 については倫理的な配慮の度合
いに基づいてグループ化を行い、それぞれのグループに属する都道府県の個数の表を作成した。
受診勧奨時に患者に提示されるリーフレット等については、フォーマットを入手することができた都道府県に限定して Discussion で検討した。
47 都道府県のうち、該当の pdf ファイルが閲覧できなかった長野県・長崎県、大阪がん循環器病
予防センターと共同で「行動変容プログラム」の58

表12.未受診者の判定基準
A:高血糖±高血圧

17

B:高血糖＋腎症状

22

C:ガイドライン準拠など

5

計

44

3.後期高齢者記載
P:高齢者除外

3

Q:特別な記載なし

16

R:都道府県独自の記載

14

S:厚労省一部採用

5

T:厚労省全部採用

6

計

44

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

いる基準もここに含んだ。eGFR の基準も尿蛋

4.受診勧奨時の配慮
V:具体的な記載なし

28

白の基準もともに重症の値が採用されている

W:行動変容6場合には C 群に含んだ。

X:阻害要因・抵抗要因

5

C 群（5）：B 群よりも対象者が狭くなりうる群。

Y:複数項目4

一部の都道府県では厚労省の予防プログラム

Z:特殊例

1(滋賀県)

改定に倣って、75 歳以下の患者について腎症

計

44状の重症度合いに応じて様々な基準を設定していたが、そのような基準もこちらに含んだ。

5.同意書の有無と条項

以下に厚労省の予防プログラム改定時に提示さ有り

23

・プログラム参加

18

・行政からの指導

12

・個人情報提供

20○ プログラムの対象者は、下記のア及びイいずれに・かかりつけ医の指示10も該当する者とし、次の （２）～（４）の方法を必要だが形式なし

13

組み合わせて抽出することが考えられる。 なお、

言及なし

8

対象者の選定に当たっては、以下の抽出条件に加計

44

えて、年齢や個別 の状況を総合的に勘案し、地域れていた基準を示す。

の実情に応じて実現可能な対象者を絞り込む な

3.2. 未受診者の判定基準について
未受診者の判定基準については、高血糖（空腹ど、自治体ごとに検討することが推奨される。 次のいずれかに該当する者は除く。

時血糖 126mg/dl 以上（随時血糖 200mg/dl）または・１型糖尿病の者及びがん等で終末期にある者

HbA1c6.5%以上）や腎症状（eGFR60ml/分/1.73 ㎡

・認知機能障害がある者

未満または尿蛋白 1+以上）をもとに判定している・糖尿病透析予防指導管理料又は生活習慣病管理料

都道府県が多かったため、表記の上で便宜的に以の算定対象となっている者

下のようなグループ化を採用した。
A 群（17）：B 群よりも対象者が広くなるような基準。高血糖のみ、もしくは高血糖と高血圧でも判定される基準もここに含んだ。
B 群（22）：高血糖と腎症状の両方によって判定

ア 糖尿病であること：（ア）から（ウ）のいずれかを満たすこと（ア） 空腹時血糖 126mg/dl（随時血糖 200mg/dl）以上、または HbA1c6.5%以上される基準。高血糖の基準として空腹時血糖・（イ）現在糖尿病で医療機関を受診している

随時血糖・HbA1c のうちの一部のみを採用し（ウ）過去に糖尿病薬（経口血糖降下薬・インスリン・ている基準、腎症状を eGFR60 ml/分/1.73 ㎡未GLP-1 受容体作動薬）使 用歴がある、または満もしくは尿蛋白 1+以上のうちの一部のみ糖尿病で医療機関の受診歴がある（ただし、直を採用している基準や、eGFR と尿蛋白のいず

近の 診データ等により糖尿病の診断基準にれか一方がこれよりか重症の値が採用されて該当しない対象者を除く）

59

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

イ 腎機能が低下していること：（ア）から（エ）のいガイドライン 2017（日本老年医学会）、高齢者

ずれかを満たすこと

脂質異常症診療ガイドライン 2017（日本老年医（ア）検査値より腎症４期：eGFR30ml /分/1.73 ㎡未

学会）

満

(中略)

（イ）検査値より腎症３期：尿蛋白陽性○ 後期高齢者は、疾病の重複が多く、個別の疾患の（ウ）レセプトより糖尿病性腎症又は腎機能低下を

ガイドラインでは対応できない点も多くなる。

示す病名が記載されている。

そのまま適用すると重複受診・薬剤の過剰投与（エ）腎症２期以下の場合には、次の情報を参考にになるおそれもあるため、かかりつけ医と連携すること。

の上、専門職によるきめ細やかなアウトリーチ

・eGFR45ml/分/1.73 ㎡未満を主体とした健康支援に取り組むことが適当で・eGFR60ml/分/1.73 ㎡未満のうち、年間 5mL/分/1.73ある。[糖尿病治療中断かつ健診未受診者の抽出㎡未満以上低下方法に関する留意点]

・糖尿病網膜症の存在(中略)・微量アルブミン尿の確認、あるいは尿蛋白（±）○ 高齢者、特に後期高齢者については、複数疾患の・高血圧のコントロールが不良（目安：140/90 ㎜ Hg、

合併のみならず、加齢に伴う諸臓器の機能低下を

後期高齢者 150/90 ㎜ Hg 以上）基盤としたフレイルやサルコペニア、認知症等の進行により個人差が大きくなり、多病・多剤処方

3.3. 後期高齢者に対する特別な基準の設定の有無の状態に陥るなど、健康上の不安が大きくなる。

について

高齢者の特性を踏まえた対象者選定基準、保健指厚労省は、関係者の連携や取組の内容等実施上導方法を検討する。[保健指導における留意点]の課題に対応し更なる推進を目指すという目的で、
2019 年 4 月 25 日に重症化予防に取り組む際の留このような改定を受けて、例えば東京都では次の意点を具体化する 14)などの改定を行っている。改ような記載が加えられている 15)。ただし、3 つ目

定版においては、対象者の選定方法および介入方の項目については旧版の段階から記載されてい法に関して次のような項目が記載されていた。

た。

7. プログラム対象者選定の考え方(中略)

準を提示している学会ガイドライン（「高齢者糖○ 後期高齢者においては、壮年期よりも緩和した基尿病診療ガイドライン 2017（日本老年医学

1160○ 後期高齢者においては、壮年期よりも緩和した基準を提示している学会ガイドライン 11 もあり、会）」、「高齢者高血圧診療ガイドライン 2017（日

地域の実情に合わせ、医師会等地域の関係機関

本老年医学会）」、「高齢者脂質異常症ガイドライと抽出基準について相談することが望ましい。

ン 2017(日本老年医学会)」等）もあり厳格な管理

高齢者糖尿病診療ガイドライン 2017（日本老年を求めるべきではないとの考え方から、健診デ医学会・日本糖尿病学会）、高齢者高血 圧診療ータからの対象者の抽出に当たって、HbA1c≧

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

8.0%とする等の配慮が必要である。ただし、高齢人口層を中心に新規透析導 入患者数が増加し

CBEL Report Volume 5, Issue 1

S 群（5）：厚生労働省の改定版の上記引用部分を一部採用している。

ているという現状を踏まえ、地域の実情に合わ

T 群（6）：厚生労働省の改定版の上記引用部分

せて、地区医師会等地域の関係機関と抽出基準

を 3 項目とも採用している。もしくは、「フレについて相談する。

イル」または「サルコペニア」、「個人差」、「緩(中略)

和した基準」の全てに言及されていたも（奈〇 また、後期高齢者は疾病の重複が多く、個別の疾良県など）もこちらに含んだ。

患のガイドラインでは対応できない点も多くなる。そのまま適用すると重複受診、薬剤の過剰投与にもなるおそれもあるため、かかりつけ医

3.4. 受診勧奨時になされるべき配慮についての記述と連携の上、専門職によるきめ細やかなアウト

受診勧奨の方法について、一部の都道府県のプリーチを主体とした健康 支援に取り組むことがログラムにおいては場合によっては単なる通知で適当である。

は不十分であることが明記されている。「3. 後期(中略)

高齢者に対する特別な基準の設定の有無について」〇 高齢者、特に後期高齢者については、複合的な疾同様、厚労省の改定を受けて東京都の「糖尿病性病合併のみならず、加齢に伴う諸臓器の機能低腎症重症化予防プログラム新旧対象表」にて次の下を基盤としてフレイル、サルコペニア、認知項目などが追加されている。

症等の進行により個人差が大きくなり、多病・多剤処方の状態に陥るなど、健康上の不安が大8.介入方法きくなる。 高齢者の特性を踏まえた対象者選定（1）受診勧奨基準、保健指導方法を検討する。

(中略)○ 健診結果や糖尿病性腎症重症化予防の必要性を本

このような都道府県があることを踏まえて、後期人が納得しているかが重要であるとともに、受診

高齢者患者の選定については以下の基準にて便宜勧奨通知や紹介状を通じてかかりつけ医に事業的にグループ化を行った。

の目的が伝わるように工夫する。

P 群（3）：70 歳以上、もしくは 75 歳以上の高齢(中略)者を対象から除外している。
「40 歳から 60 歳

○ 受診勧奨の際、糖尿病に対する恐怖心や経済的理代の者を優先し、介入する」と記載されてい由、家庭問題等の理由が未受診の背景に隠れていた和歌山県もこちらに含んだ。

ることがある。必要時、主治医との情報共有や行Q 群（16）：高齢者に関する記載なし

政内の他部門の支援へとつないでいくことも解R 群（14）：厚生労働省の改定版の上記引用部分

決策として考えられる。

を採用しているわけではないが、高齢者に対(中略)

して緩和的・もしくは個人の状況に配慮した(2) 保健指導判断が必要である旨が記載されている。

(中略)

61

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1○ 保健指導期間中は対象者とともに生活習慣改善の例などを示して、生活習慣改善に向けた指導ための行動目標を立案するが、腎症病期や検査値について記述されているものも含めた。

経過を参考に、個人の健康状態や生活背景にあっX 群（5）：「対象者から聞き取りにより，医療機た目標であるかを見直す。必要時は、かかりつけ

関受診を阻害する要因を把握した上で，対象医や地域担当医へ相談する等し、安全管理に留意

者に共感を示しながら支援する」「治療を中断した運営を行う。

しやすい人（経済的、必要性の理解、過去の受療状況等から判断）については、 受診継続のこのように、受診勧奨や通知を単なる結果としな阻害要因を検討し、その軽減に向けた支援をいで、実際の行動へとつなげるように本人の納得・受診後も実施する。」など受診を阻害する原因

個人の生活背景の配慮・阻害要因の検討などが必について言及されている、もしくはこれに類要であることが追記されている。これに基づいて、する記述だけが見られたもの。

各都道府県の受診勧奨方法の記述について次のよ
うなグループ化を行った。
V 群（28）：記述なし。一部の患者群に対しては採用している記述。
Z 群（1）：その他。以下に具体例を示す。

「強めの受診勧奨」が必要とのみ記述。
「糖尿

滋賀県では、受診干渉の方法について次のよ

病医療中断者については、レセプトにより継うに言及されていた。

続的な受診が認められない場合であっても、

1. 対象者への連絡

医療機関に継続的に受診する必要がないとの・ 受診していない理由について確認、記録する。

医師の判断に基づき、医療機関を受診してい

2. 受診の必要性と危険性の説明ないこともあるため、電話、個別面談等によ・糖尿病はコントロールする病気である。

り、受診勧奨を行う場合には、医療機関を受

・HbA1c を 7.0％未満にコントロールすることで合診しなくなった経緯について十分把握した上併症の発症を抑えることができる。

で行うことが重要である。」とのみ記述されて・受診をしていない間に、知らぬ間にコントロール

いた場合もこちらに含んだ。
W 群（6）：「検査値を伝え、医療機関での受診が必要という通知を行うだけの軽い勧奨だけでは悪化していることがある。
（症状が出てきてから受診をしたときには、HbA1c が 12％や 14％という状態になっていることも珍しくない。）

はなく、保健指導と組み合わせて本人が受診・２型糖尿病患者では、糖尿病と診断された時点で、の必要性を十分に理解でき、受診行動につな

既に血管合併症を発症している場合がある。
（糖尿

がるまで勧奨を行うなど、個別の状況に応じ病の発症時期が明確ではないため。）て本人への関わり方に濃淡をつける」など、これらの結果について、改定の有無も加えた結果

行動変容について言及されている、もしくはは次のようになった。

これに類する記述だけが見られたもの。実施

62

Y 群（4）：厚労省の上記項目を複数または全部

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

表2

CBEL Report Volume 5, Issue 1

れた。これらの間では、倫理的な配慮の度合いに
改定あり

改定なし

改定不明

計

差があるとは判断できなかった。プログラムへの

V

19

4

5

28

参加という項目が記載されていた 18 の都道府県

W

4

0

2

6

のうち 5 つの都道府県では、「不参加」という項目

X

4

1

0

5

がフォーマットにも記載されており、これには参

Y

4

0

0

4

加を希望しない場合の心理的負荷を軽減する効果

Z

0

1

0

1

が期待できると考えられる。
「かかりつけ医の指示に従うこと」という項目は 10 の都道府県に含まれ3.5. 保健指導対象者に対する同意書の有無およびており、Discussion での検討の対象とする。

その条項についてかかりつけ医と保険者との間の情報提供に関して、一部の都道府県では保健指導対象者群に対して同意書を必要と記載していた。同意書が必要と記載されていた都道府県のうち、その形式が入手できたもの（23）、必要とは記載されていたが形式が入手できなかったもの（13）、同意書が必要との記載が見られなかった（8）三群に分類した。その上で、形式が入手できたものについては、以下の条項を含んでいるか否かに基づいて分類した。
・プログラムへの参加（18*）
・行政からの指導が一定期間行われるということ（12）・個人情報の提供について（20）・かかりつけ医の指示に従うということ（10）
保健指導対象者群に対する同意書の形式が入手できた都道府県に対しては、同意書に含まれた条項について検討した。同意書の形式は、厚労省によって特に指定されていなかった。23 の都道府県で形式が入手でき、そのいずれもが「プログラムへの参加」「行政からの指導が一定期間行われるということ」「個人情報の提供について」のいずれかの項目を最低一つ含んでおり、「プログラムへの参加」
自体に対する同意を取る都道府県と「個人情報の提供」の部分について同意を取る都道府県が見ら

4. Discussion
この研究の主要な評価対象は、各都道府県で予防プログラムが進められる上で「受診勧奨時になされるべき配慮についての記述」「フォーマットとして提示されている同意書に含まれる項目」「受診勧奨時に患者に提示されるリーフレット等に含まれる記載」にどの程度倫理的配慮がみられるかであった。
糖尿病は、生活習慣病の一つとして位置付けられていることから、道徳的な責務と関連づけてス
ティグマを負わされる側面があることが知られており、患者に対して医療従事者によって発される言葉が責任の一端を担っていることが指摘されている 7)。例えば、糖尿病患者に対する、糖尿病でない人からの逸脱と、医療従事者の指導に基づいて模範的な生活を行う「模範的な糖尿病患者」からの逸脱という二重の逸脱としての自己認識を刷り込まれる状態は、自己スティグマにつながるものとして非難されている 8)。加えて、診断時に「糖尿病は適切な介入が行われることによって予後が改善するということ」「医療従事者が継続的な支援とケアを提供すると伝え、具体的な行動計画を示すこと」がなければ、糖尿病管理に関して混乱や医療従事者に対する信頼の欠如、精神的に打ちの
63

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

めされてしまうことによってセルフケアからかえ

なかった場合に、糖尿病患者に当てはめられがちって遠ざかってしまうことが指摘されている 9)。

なステレオタイプと結びつけて患者本人の人格やこれらを前提として、i） 受診勧奨時になされる

怠惰さを原因とみなすのではなく、コミュニケー

べき配慮についての記述、ii）同意書の「かかりつションや指示内容の明瞭さといった患者と医療従

け医の指示に従うこと」という項目についての倫

事者/保険者の間の関係を問題として検討するべ

理的な懸念、iii）一部の都道府県でアクセスできたきであることを示している。この点で、受診を行

受診勧奨リーフレット等の記載の比較、の三項目っていない場合にはただ受診勧奨を強めるというについて検討したい。以下で検討する記載は、保だけの V 群と比較して、受診勧奨を行っている保険者に対する指示内容の元となるものであり、実険者側が患者のみに責任を負わせるべきではない

際にそれぞれの都道府県で行われている臨床的なという考えを持つ可能性が高くなる。そうであれ倫理的配慮の度合いを鋭敏に反映するものではな

ば、医療従事者の指導に基づいて模範的な生活をい。一方で、糖尿病患者に対して倫理的配慮や慎行う「模範的な糖尿病患者」8)からの逸脱という自重な言葉遣いを行うことが重要であるということ

己認識を患者に刷り込む効果は小さくなる。しかが、現在保険者や都道府県のレベルにおいて、網し、「保健指導と組み合わせて本人が受診の必要性

羅的にかつ十分に認識されているかは不明である。

を十分に理解でき、受診行動につながるまで勧奨

これが否定的であることを示唆する根拠についてを行う」といった記載では、「受診の必要性を理解

は iii)にて後述するが、このことが保険者や都道府すれば(個人の事情によらず)必ず受診行動につな

県のレベルにおいて十分に認識されていない限り

がる」といった解釈も可能である。生活上の問題・においては、都道府県の予防プログラムの記載に経済的な問題・個人にとっての幸福などさまざま

受診勧奨の項目等について倫理的配慮や慎重の言な阻害要因が受診行動をしない背景にあることが葉遣いの必要性が詳細に記載されることが極めて想起されなかった場合には、人格的な部分ではな

重要となる。

いにせよ患者の理解能力の欠如などが責められてしまう可能性がある。

i）受診勧奨時になされるべき配慮についての記述
受診勧奨の方法として、V 群、W 群、X 群、Y群、Z 群というグループ化を採用した。

X 群においては、「対象者からの聞き取りと共感」「受診継続の阻害要因の軽減」といった、阻害要因自体にフォーカスすることが促されていた。さW 群の記載には、「本人が受診の必要性を十分にらに、阻害要因に対して保険者側が協調的な立場

理解でき」「行動変容につなげる」ことが重要といを取ることが指定されており、患者が個人では対う文言が含まれていた。糖尿病であるということ

処しきれない問題に対して保険者側から理解・協を認識しているにも関わらず受診という行動が見力が得られる可能性が高まる。仮に問題自体の根られていない場合、患者本人が何らかの理由で受本解決には至らなくとも保険者から適切な理解が診の必要性を十分に理解できていないことが原因得られれば、単なる強い再三の勧奨とは違ったア

で行動変容に至っていないという立場を示していプローチがとられる可能性もある。ただ単に受診る。これは、患者本人が受診行動を起こすに至らしないという行動のみを評価されて、“自分は糖尿64

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

病だから、糖尿病ではない人よりも劣った人間でるという安心感や長期的な予防行動に取り組む意

ある”と思いこんでしまい、自尊心や自己効力感が味を見出すことができる。したがってこれらの項

低下した状態(自己スティグマ)8) にまで落ち込ん

目は糖尿病患者のセルフケアを推進する上できわでしまう状態を予防する効果が期待できる。

めて重要であり、これが厚労省による改定に先立以上から、患者に対する勧奨の方法として、よって記載されていたということは特筆すべきであり自己スティグマを負わせる可能性が高い順に Vる。一つ留意する点は、滋賀県の場合は「滋賀県糖群、W 群、X 群、Y 群となっている。改定の有無

尿病性腎症予防プログラム」ではなく「滋賀県糖が不明であった 7 都道府県を別にすれば、W 群、尿病腎症重症化予防プログラム保健指導ガイド」

X 群、Y 群に分類された 13 都道府県のうち 12 都が公開されておりこちらを参照したため、他の都道府県は改定が行われていた。旧版との比較が可

道府県と異なった役割が期待された書類である可能であった一部都道府県においては、改定によっ能性がある。

てこれらの記載が加えられており、12 都道府県のうち多くは厚労省の改定によって加えられた文言

厚労省による予防プログラムには、下記のような記載が認められた。

と一致していたため、厚労省の改定の効果によるものと思われる。しかし、改定が加えられた上で○ 健診結果や糖尿病性腎症重症化予防の必要性を本受診勧奨の方法については記載が加えられなかっ人が納得しているかが重要であるとともに、受診た都道府県も 19 にのぼり、厚労省の改定にもかか勧奨通知や紹介状を通じてかかりつけ医に事業わらずこれらの指示は不要と判断される場合も多の目的が伝わるように工夫する。

いことがわかった。
一方で、上記 4 群のいずれにも分類されなかったのが滋賀県で、滋賀県では改定歴がなかったに○ 受診勧奨を行う前に個々の対象者の情報（健診結果やこれまでの病歴、治療状況等）を収集しておくことが重要である。

も関わらず、受診勧奨の方法について詳述されて○ 受診勧奨の際、糖尿病に対する恐怖心や経済的理いた。特に「糖尿病はコントロールする病気であ由、家庭問題等の理由が未受診の背景に隠れている。HbA1c を 7.0%未満にコントロールすることでることがある。必要時、主治医との情報共有や行合併症の発症を抑えることができる」と記載され

政内の他部門の支援へとつないでいくことも解ていた。糖尿病患者に対して、長期的な予防行動決策として考えられる。

があまりとられないというステレオタイプに基づ○ 受診勧奨実施後は、医療機関からの回答書、本人

いて糖尿病の重篤な合併症ばかりが強調されるこへの聞き取り、レセプト確認等の方法で受診状況とや受診行動をとるようにと再三指示されることを把握する。医療機関受診につながっていない場もあるが、このような場合には糖尿病自体に対す合は、前回とは対応方法を変える等の工夫をしてる恐怖心によって打ちのめされてしまう可能性や、再勧奨を行う。

予防行動に目的が見いだせない可能性もある。糖尿病と向き合う初期からこれらの項目が伝えられ以上の記載には前述の通り、阻害要因の検討なることで、適切なケアにより悪い結果を回避でき

ど自己の責任として受け止める必要のない社会背
65

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

景について行政することが言及されており、糖尿ii）同意書の「かかりつけ医の指示に従うこと」と病のスティグマ化を防ぐという観点で非常に良いいう項目についての倫理的な懸念記載である。一方、ここには滋賀県の予防プログ

同意書のフォーマットが入手できた 23 の都道

ラムの記載に見られた、適切なケアにより悪い結府県のうち、10 の都道府県では「かかりつけ医の果を回避できるという安心感や長期的な予防行動

指示に従うこと」という項目が含まれていた。都に取り組む意味を与えるための指示が漏れている。

道府県によって示されているフォーマットが必ずそのため、滋賀県の予防プログラムの記載を基にしも各保険者によって臨床的に使用されているもして以下のような記載を加えた予防プログラムがのと同一であるとは限らない。しかし、保険者に糖尿病のスティグマ化予防という観点で最も望まよって使用されるべきでない表現があるのであれ

しい記載であろう。

ば、そのまま使用される可能性のある都道府県によるフォーマットにも示されているべきではない。

○ 健診結果や糖尿病性腎症重症化予防の必要性

これを踏まえると、この項目については 2 つの視を本人が納得しているかが重要であるととも点から検討することが必要である。第一に、に、受診勧奨通知や紹介状を通じてかかりつけ

Diabetes Australia による研究 7)では、“adherent/non-

医に事業の目的が伝わるように工夫する。

adherent”や“compliant/non-compliant”といった表現○ 受診勧奨を行う前に個々の対象者の情報（健診が患者に対して使用された場合には、“unacceptable”

結果やこれまでの病歴、治療状況等）を収集しであると捉える患者が多いことが示されている。

ておくことが重要である。

これは、「服薬コンプライアンス」「アドヒアラン○ 受診勧奨の際、糖尿病に対する恐怖心や経済的ス」などといった言葉が糖尿病患者に対するステ

理由、家庭問題等の理由が未受診の背景に隠れィグマにつながりうる 8)とする田中永昭の立場とていることがある。必要時、主治医との情報共一致している。このような、糖尿病患者として医有や行政内の他部門の支援へとつないでいく師の言うことに従い続けることを怠ると社会的にことも解決策として考えられる。

もしくは自己的に逸脱と見做されるような仕組み○ 受診勧奨実施後は、医療機関からの回答書、本は、田中永昭のいう「模範的な糖尿病患者のある人への聞き取り、レセプト確認等の方法で受診べき姿」としてのレッテルの貼り付けに当てはま

状況を把握する。医療機関受診につながっているであろう。これらの立場からは、「医師の指示にない場合は、前回とは対応方法を変える等の工従うこと」という記載を同意書に盛り込むことは夫をして再勧奨を行う。

必ずしも好ましくない。第二に、「医師の指示に従○ 糖尿病の合併症のことのみを強調するのではうこと」を署名により制約するのは、患者の自律なく、「糖尿病はコントロールする病気である。

の侵害にあたるのではないかという懸念がある。

HbA1c を 7.0％未満にコントロールすることで糖尿病は長期的な服薬・生活管理が必要となる疾合併症の発症を抑えることができる。」など、長患であり、生活上の問題・経済的な問題・個人にと期的な予防行動によって悪い結果が回避できっての幸福など個人の価値観に基づいて行動を選るということも伝える。

択する権利を侵害してしまうおそれがある。同時66

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1に、患者を医師の指示に一方的に従う立場として

レット、千葉県 20)については「腎機能に関する検規定するような、パターナリスティックな医師・

査のおすすめ」、大分県 21)については受診勧奨用の患者関係を強化するような効果があるかもしれな

ハガキ例の情報にアクセスすることができた。こい。このようなコンプライアンスといった伝統的れらについて、な主従関係は非難されており、開放的な医師患者関係こそが患者の疾患理解および医師の患者理解に必要であるとされている 16)。ただし、パキスタ
ンの糖尿病患者を対象に行った研究 17)では、糖尿病患者たちは医療の合意形成モデルについてあまり耳にしたことがなく、 “they expected the doctor to“tell them” how to manage their condition.“と報告さ・「医療従事者による継続的な支援とケアの提供」が保証されているか・「糖尿病は適切なケアによりうまく管理できる」ことが記載されているか・「明確で具体的な行動計画」が記載されているかについて下記表 3 を作成した。

れており、日本の糖尿病患者においても同様に全

医療従事者などによる支援という項目では、兵ての患者が合意形成型の医師患者関係を望んでい庫県のリーフレットには「医師や関係職種と一緒るわけではない可能性に留意する必要がある。しに相談や指導を受けながら」といった文言が記載

かし、あくまで一部の患者が伝統的な医師患者関されていたが、他の 3 県では類似した表現は見つ係を望んでいたとしても、全ての患者に対して一からなかった。ケアによる予防という点では、兵律にそのような医師患者関係が求められるべきで庫県では適切なケアによって「健康な人と同じよ

はなく、第二の自律の侵害という点からも、このうな生活ができる」と明確に記載されていた。和

ような記載はやはり好ましくないという結論に至歌山県・千葉県では治療の奥的が予防であることる。行動を同意書により制約することにより治療までしか記載されておらず、大分県では「このま行動に積極的に取り組まれるようになり、予後おま放置すると、もしかしたら人工透析が必要にな

よび QOL の改善につながるという可能性を現段るかもしれません」と悪い結果を強く示す一方で、階で否定することはできない。しかし、あくまで行動を起こした場合に結果がどれほど変わるのか

自律やスティグマといった倫理的問題との比較衡ということは明記されていなかった。具体的な行量の上でなされるべきであり、この項目を同意書

動という項目では、千葉県では医療機関への受診に含めることの正当化には公衆衛生的な検討が必以外に生活上の注意についても指示されていた。

要かもしれない。

Polonsky(2010)を踏まえると、

iii）一部の都道府県でアクセスできた受診勧奨リーフレット等の文言の比較
受診勧奨用のリーフレットや送付はがき等実際の患者に送付される書類のフォーマットが得られ「医師や関係職種と一緒相談や指導を受けな
がら、血糖をうまくコントロールし続けることで、健康な方と同じような生活を送ることができます。
」

た都道府県について、その文言を検討する。兵庫
県 18)・和歌山県 19)については受診勧奨用のリーフ
67

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表3
・医療従事者などによる支援
・ケアによる予防・具体的な行動

兵庫

和歌山

千葉

大分（ハガキ）「医師や関係職種と一緒に相談や指導を受けながら、血糖をうまくコントロールし続けることで、健康な方と同じような生活を送ることができます。」

記載なし

記載なし

記載なし

「きちんと医療機関を受診して、さらに合併症を引き起こさないよ
うに、医師の指示に従って、治療や定期的な受診をしましょう。」「早期に適切な治療を受けることで、腎機能の悪化を防ぎましょう。」「このまま放置すると、もしかしたら人工透析が必要になるかもしれません」「～腎機能の悪化を防ぐために以下のことに気を付けましょう！～
・健診で異常を指摘されたら必ず受診する・医師から経過観察と言われたら、指示された時期に忘れずに受診する
・治療中の人は、治療を自己判断で中断しない・血圧のコントロール
・食生活は減塩で！」「かかりつけ医等を受診してください。」「糖尿病の診断や治療のためには、インスリ
ン分泌能や合併症の状況などの検診では確認できない検査を医療機関で行う必要があります。」「～腎機能の悪化を防ぐために以下のことにる受診勧奨用はがきのフォーマットには、これら

気を付けましょう！～のような項目が記載されていない一方で、重篤な・健診で異常を指摘されたら必ず受診する

合併症による弊害が激しく強調されていた。一部

・医師から経過観察と言われたら、指示さの患者においては、これらにより糖尿病による恐れた時期に忘れずに受診する・治療中の人は、治療を自己判断で中断しない

怖心が沸いてしまい、糖尿病治療に対して忌避的な行動を取ったり、セルフケアが適切に行われなくなったりする可能性もある。スティグマや患者・血圧のコントロールのセルフケアといった観点からは、受診勧奨用は・食生活は減塩で！」がきのフォーマットとして検討される余地がある。
少なくとも、これらの 4 都道府県の間で、実際などといった項目が受診勧奨用のリーフレットにに患者の目に触れうる可能性があるものとして採記載されていると、患者のセルフケア改善に寄与

用されているフォーマットには、倫理的配慮の度する可能性がある。一方で、大分県の採用してい合いに大きな差があった。これらは糖尿病患者に68糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

対しての倫理的配慮の必要性が都道府県のレベルあった。また、予防プログラムを倫理の立場からにおいて、網羅的にかつ十分に認識されていない

検討するという点で新規性があった。医療従事者ということを示唆している。

に加えて受診勧奨に関与する保険者も、糖尿病患

この研究の大きな限界は、医療従事者の発言自者のスティグマ形成やセルフケア行動に関与して体も影響していることが示唆されているという先いる可能性を指摘した。今後は、予防プログラム

行研究を元に「受診勧奨時の倫理的配慮の欠如がの臨床での倫理的配慮を評価するような研究が期

糖尿病患者のスティグマ付与に関与しうる」とい待される。

う仮説に基づいていることである。受診勧奨時に不適切なコミュニケーションが取られることによ5. まとめって実際に糖尿病患者のスティグマ化につながる

糖尿病患者には、医療従事者の指示に従順でなか否かということは検証されていない。そのため、かった場合にスティグマを負わされる側面や、診本研究で「倫理的配慮が欠如している」という判

断時の糖尿病管理についてのコミュニケーション

断になった記載は、あくまで「スティグマ付与により苦痛やセルフケア行動の度合いが変化すると関与している可能性が高い」とまでしか言及するいう側面がある。このような性質を踏まえて、糖ことができない。もう一つの大きな限界は、都道

尿病性腎症重症化予防プログラムの「受診勧奨時

府県の制定している予防プログラムの書類のみをになされるべき配慮についての記述」「フォーマッ

検討しており、実際に糖尿病患者が臨床的に経験トとして提示されている同意書に含まれる項目」

しているケアを反映していないことである。目的「受診勧奨時に患者に提示されるリーフレット等を予防プログラムの記載上どの程度倫理的配慮がに含まれる記載」の倫理的配慮の度合いを都道府

みられるかを評価することに設定しており、その県ごとに評価した。都道府県ごとに倫理的配慮の中で患者が実際に経験するケアに関連した評価項

度合いにはばらつきがあり、スティグマやセルフ目を採用しているが、これらが実態をどれほど反ケア行動低下が懸念される記載もみられた。各都映しているかは検証されていない。あくまで制定

道府県の制定している糖尿病性腎症重症化予防プされたプログラムの記載の中に倫理的配慮を汲み

ログラムの書類が評価対象であり、臨床的な現場取れたかを評価した。このような限界に留意したにおける倫理的配慮の度合いを反映しているわけ

上で、以上 3 項目について、糖尿病患者に対するではない。とはいえ、フォーマットなどは実際にスティグマ・糖尿病患者のセルフケア行動への影

そのまま使用される可能性のあるものであり、実響という点で評価した。結果、都道府県レベルに際の患者への悪影響が否定できるわけではない。

おいて糖尿病患者に対する倫理的配慮の度合いに

今回の研究により、これらの悪影響が少ないと考は大きなばらつきがあることが明らかになり、一えられる記載がどのようなものか示すことができ部の都道府県では再考の余地のある記載が採用さた。今後は、予防プログラムの臨床現場におけるれていることがわかった。この研究には、一部都

倫理的配慮を評価するような研究が期待される。

道府県の予防プログラムの倫理的配慮を改善できるような提言が可能となったという点で、意義が
69

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

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秋田https://www.pref.akita.lg.jp/pages/archive/31155

山形https://www.pref.yamagata.jp/documents/2880/all.pdf

福島https://www.pref.fukushima.lg.jp/uploaded/attachment/427461.pdf

茨城https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/yobo/zukuri/documents/tounyoubyou.pdf

栃木https://www.pref.tochigi.lg.jp/e04/documents/reviseddmprogram.pdf

群馬

https://www.pref.gunma.jp/contents/100164028.pdf

埼玉https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32312/program3.pdf

千葉https://www.pref.chiba.lg.jp/kenzu/press/2017/documents/dmpuroguramuzennbunn2.pdf

東京https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/iryo/kokuho/tonyobyoprogram.files/program.pdf

神奈川

http://www.pref.kanagawa.jp/documents/23413/kanagawa_program.pdf

新潟http://insurancemeeting.blog-niigata.net/blog/files/tonyobyojinsyoprogram.pdf

富山https://www.pref.toyama.jp/documents/18113/r1puroguramu.pdf

石川https://www.pref.ishikawa.lg.jp/kenkou/documents/r1ishikawaprogram.pdf

福井https://www.pref.fukui.lg.jp/doc/016250/kenkou-zukuri/diabetesmeasures_d/fil/fail1.pdf

71

CBEL Report Volume 5, Issue 1

山梨https://www.pref.yamanashi.jp/kokuho/documents/yamanashitounyoubyouseijinsyou.pdf

岐阜

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静岡https://www.pref.shizuoka.jp/kousei/ko-430/documents/program.pdf

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京都https://www.pref.kyoto.jp/kentai/documents/program_ver3.pdf

兵庫https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf07/documents/hyogodmprogram202004.pdf

奈良https://www.pref.nara.jp/secure/184932/01_puroguramu.pdf

和歌山

https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/041200/h_kenkou/d00154768_d/fil/yoboupuroguramu-v1.pdf

鳥取https://www.pref.tottori.lg.jp/secure/1151738/puroguramu.pdf

島根https://www.pref.shimane.lg.jp/medical/kenko/kenko/chouju_info/tounyoubyou-taisaku/index.data/diabeticnephropathyprogram2.pdf?site=sp

岡山https://www.pref.okayama.jp/uploaded/life/548480_4357816_misc.pdf

広島https://www.pref.hiroshima.lg.jp/uploaded/attachment/424228.pdf

山口https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/uploaded/attachment/48773.pdf

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愛媛

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高知

pref.kochi.lg.jp/soshiki/131601/files/2020042800060/file_honbun_1.pdf

福岡https://www.pref.fukuoka.lg.jp/uploaded/attachment/132824.pdf

佐賀https://www.pref.saga.lg.jp/kiji00334275/3_34275_209036_up_bdkk1ipc.pdf

熊本https://www.pref.kumamoto.jp/uploaded/attachment/49596.pdf

大分https://www.pref.oita.jp/uploaded/life/2174903_3581601_misc.pdf

宮崎https://www.pref.miyazaki.lg.jp/documents/32178/32178_20210122095300-1.pdf

鹿児島https://www.pref.kagoshima.jp/ae02/kokuho/documents/71521_20210325163820-1.pdf

沖縄

https://www.pref.okinawa.jp/site/hoken/kokuho/documents/program.pdf

72

林航平

生体腎移植におけるドナーの自発性についての
倫理的問題

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Invited Article

生体腎移植におけるドナーの自発性についての倫理的問題
三浦羽未（東京大学医学部）

Abstract
日本移植学会倫理指針では、生体腎移植のドナーは原則的に親族に限定することが規定されている。これにより、親族に「ドナーにならなければならない」という「圧力」が生じ、ドナー本人の自発性が損なわれる可能性が指摘されている。堀田（2006）は、この「圧力」が生じる理由を、「親族がドナーになるかならないか」という決定と、「レシピエントが回復するかしないか」という状態の因果経路が可視化されているためだと指摘した。さらに、その因果経路を不可視化して「圧力」を軽減するシステムを提案した。しかし、堀田（2006）の一連の主張には修正すべき点がある。また、堀田（2006）が提案するシス
テムを生体腎移植に導入すると、たしかに「圧力」は軽減されることが予想されるが、決して理想的な状
況とはならず、社会に受け入れられるとは考えられない。一方、献血においては堀田（2006）が提案したシステムが理想的に機能し、「圧力」が軽減されている。生体腎移植においても、献血と同様に理想的な形でこのシステムを機能させるためには、レシピエントの需要を充足するほどの、多くのドナー候補が必要となる。
キーワード：生体腎移植、自発性、臓器売買、献血

The Ethical Guidelines of the Japan Society for Transplantation state that, in principle, donors for living renaltransplantation should be limited to relatives of recipients. It has been pointed out that this may create “pressure” onrelatives to become donors, which may undermine the donor’s voluntariness.
Hotta (2006) pointed out that the reason for this “pressure” is that the causal pathway between the relative’s decision to be a donor or not and the recipient’s state of recovery or not is made visible. Moreover, he proposed a system
to reduce the “pressure” by making the causal pathway invisible.
However, his argument needs to be modified. In addition, if the system proposed by him is introduced to living
renal transplantation, it is expected that the “pressure” will be reduced, but the situation will not be acceptable tosociety.
On the other hand, the system proposed by Hotta (2006) works ideally in blood donation. In order for this system
to function ideally in living renal transplantation as it does in blood donation, a large number of potential donors
would be needed to satisfy the recipient's demand.in them.
Keywords: living renal transplantation, voluntariness, organ trade, blood donation

73

三浦羽未

CBEL Report Volume 5, Issue 1

1. はじめにこのように、腎移植において生体腎移植は大き本稿の目的は、生体腎移植におけるドナーの自な割合を占めているが、その生体ドナーの決定に発性が、日本移植学会倫理指針 [1]が示す「ドナー

際しては、日本移植学会倫理指針に従うものとさを原則、親族に限定する」という事項によって損れている。その中で、生体ドナーは「親族に限定すなわれている可能性を指摘し、ドナーの自発性をる。親族とは 6 親等内の血族、配偶者と 3 親等内確保するための方策を模索することである。

の姻族をいう」とされ、「親族に該当しない場合にそれに際し、まず生体腎移植の現状を概観し、おいては、当該医療機関の倫理委員会において、

日本移植学会倫理指針が示す生体ドナー選定の条

症例毎に個別に承認を受けるものとする。その際件についての倫理的議論を紹介する。それから、に留意すべき点としては、有償提供の回避策、任特にこの問題について詳しい分析と解決策の提案

意性の担保等があげられる」とされている。実際を行っている堀田（2006）[2]を紹介し、それに修には、日本で親族以外をドナーとした事例は少な正を加える。さらに、献血との類推を通して、生体

く、2012 年時点で十数例にとどまっている [4]。

腎移植が抱える問題点を指摘する。

また、日本移植学会倫理指針には、「提供は本人の自発的な意思によって行われるべきものであり、

2. 生体腎移植を取り巻く現状

報酬を目的とするものであってはならない。ドナ

末期腎不全に対して、腎代替療法として透析療

ーとレシピエントとの間に金銭授受などの利益供法（血液透析・腹膜透析）と腎移植の 2 種類の治与が疑われる場合は、提供に至るプロセスを即座療が行われている。腎移植は、透析療法に比べてに中止する」「提供意思が他からの強制ではないこ

時間的な拘束が少なく、日常生活の QOL が高いたとを家族以外の第三者が確認をする」「ドナーは提め、腎代替療法として現時点では理想的な治療法

供手術が実施されるまで、提供の意思をいつでもであるとされる [3]。

撤回することが可能である」といった、ドナー本腎移植には、生体腎移植と献腎移植（心停止下人の自発性や臓器売買の禁止に関する記載もある。

または脳死下腎移植）がある。我が国では献腎移植は少なく、生体腎移植の方が圧倒的に多くなっ

3. 日本移植学会倫理指針の倫理的検討ている。我が国における 2020 年の腎移植件数は

日本移植学会倫理指針が示す、生体ドナー決定

1,711 件であり、その 91.8%にあたる 1,570 件が生の際に遵守すべきことは、「原則、親族に限定する」

体腎移植である [3]。この理由としては、腎移植を「ドナー本人の自発性」「臓器売買の禁止」の三点必要とする患者数に対して、献腎移植ドナーが少に要約される。

なすぎることが考えられる。2020 年 12 月時点でそのうち、「ドナー本人の自発性」と「臓器売買347,671 人が透析療法を受けており、そのうちの禁止」の根拠については、庄司(1999) [5]が以下

13,163 人が献腎移植を希望している。しかし、2020のような倫理的考察を行っている。

年に施行された献腎移植は 141 例にとどまり、2020 年に献腎移植を受けた患者の平均待機日数は5,210.0 日（14.3 年）だった [3]。
74

臓器提供が贈与たりうるには、2 者の身体が交換できるにもかかわらず、それぞれが互い生体腎移植におけるドナーの自発性についての倫理的問題に還元できない固有の価値をもつ領域として

CBEL Report Volume 5, Issue 1

一宮(2010) [7]は、以下のように指摘する。

把握され、それゆえ臓器自体や提供という行為が「かけがえのないもの」、つまり一般的尺

現行のドナー選定条件は、無償の負担を引き度による比較考量を許さないものとして理解受ける親族の自発性に期待した制度であるとされていなければならない。

もいえる。しかし、「自発性・無償性を期待す

尊厳ある財の贈与という形式を維持するにる」現状は、「親族」間であるがゆえの「責任」

は、移転を拒否する可能性を保持し、それを（家族に期待される無償の愛など、いわば負

つうじて価値の共有が否定され、逆にそのつ担を担う根拠）を生じさせ、本人に選択を強ど提供が固有の価値の表現として提示される制することにもなりかねない。またこれは単可能性を残すことが必要なのである。ここに純な強制ではなく、ドナーとなる親族本人が自由意思が導入される理由がある。

親族間の圧力の中で自分自身を納得させる理由・根拠になる場合もあり、「自発的同意の強つまり、臓器提供という行為は、金銭はもちろ制」とも表現できる状況が成立する。

ん、そのほかのいかなる価値とも交換可能であってはならず、ドナー本人の自発性が契機となって

そもそも、「原則、親族に限定する」ことの根拠とはじめて、「かけがえのないもの」になるというこ

しては、「有償性の問題を回避するため」と考えらとである。

れている [7]。日本移植学会も、知人間での臓器授一方、日本移植学会倫理指針が示す、ドナーを受を認めてしまうと、ブローカーが介在するよう「原則、親族に限定する」という事項については、になり、臓器売買の危険性を生む恐れがあるから多くの問題提起がなされている。

だと説明している [6]。つまり、生体ドナー選定の武藤(2003) [6]は「家族・親族であるがゆえに、条件のひとつである「臓器売買の禁止」を根拠とドナーの自発的意思の確保がむずかしいこともあ

して、「原則、親族に限定する」ことがもうひとつる」と指摘し、「1989 年にオーストラリアで日本人の条件として採用されているのである。

としては初めての生体肝移植を体験した父親」の発言を紹介している。

しかし、先述したように、ドナーを「原則、親族に限定する」ことによって、もうひとつの条件である「ドナー本人の自発性」が損なわれる危険性「医師から移植をやりますよ、お父さんですが指摘されている。

か、お母さんにしますかといわれて、拒否す

このように、日本移植学会倫理指針は、「原則、ることができるでしょうか。子どもの生きる

親族に限定する」という条件の存在によって、あ権利を守るのが親の義務だとすれば、その愛る種の矛盾をはらんでいるといえる。

情までもが試されるわけです。私も妻の体をこの問題について、堀田（2006）[2]はより詳細

傷つけるとき、その苦しみを体験しました。」

な分析を行い、それを解決しうるシステムを提案している。次節以降では、その内容を紹介してい
く。
75

三浦羽未

CBEL Report Volume 5, Issue 1

4. ドナーを「原則、親族に限定する」ことに対する、堀田の批判

能性がある。
②（1）「ドナー本人の自発性」が損なわれる理由

もし A・B・C のうちの誰かがドナーになれば、R は回復する可能性がある。

堀田（2006）は、ドナーを「原則、親族に限定す

この条件文①と条件文②が成り立つとき、A・B・る」ことを正当化する根拠として、「臓器売買の排C には「臓器提供をしなければならない」という除」に加えて、「臓器などの交換を可能にするよう「圧力」が発生する。なぜなら、「A・B・C の『決な自発性（愛？）が、『関係者にならば期待しうる』

定』と R の『状態』との因果経路が可視化されてという点」を指摘した。この「自発性の期待」の問いる」からである。

題点として、堀田（2006）は以下の三点を挙げてい（2）「圧力」を軽減するシステム

る。
第一に、「仲の悪い家族はありふれている」こと

堀田（2006）は、この条件①と条件②が成り立つ

からもわかるように、「関係者の方が非関係者に比ときに「圧力」が生じるのだとすれば、「圧力」をべて自発的に提供する動機を持ちやすい（心理的軽減するためにはこの二つの条件文を不成立にす

利益を得やすい）のではないか、という『自発性』

ればよいと主張する。すなわち、への期待は現実的に一般性を持たない」というこ③

も、R の状態は回復する可能性がある。

と。第二に、「提供の条件を『自発性』の存在だと規定しながら、その条件を適用する以前に条件のもし A・B・C の誰もドナーにならなくて④

もし A・B・C のうちの誰かがドナーにな適用範囲を、当の条件の内容である『自発性』へのっても、R は回復しない（悪化する）可能性

想定・期待によって限定することは、論理的に破がある。

綻している」ということ。そして、第三に、「自発

この条件文③と条件文④が成り立っている場合で性の期待」が、「臓器提供をしなければならない」

は、「A・B・C の『決定』と R の『状態』の連結はという「圧力」を生み、ドナーの自発性を損なうこ切断されている」ため、「圧力」は軽減される。

とである。前節で紹介したように、ドナーが臓器移植を「義務」や「責任」と捉えている事例が確認

この状況を実現するシステムとして、堀田（2006）
は以下のようなものを提案している。

されている。このような場合に、ドナーがドナーとなることを選択したことが、自発的であったか「潜在的なドナー」は社会のすべての成員にどうかを確認することは難しい。

拡張され、本人の自発的な選択のみによって

この「圧力」が生じる理由について、堀田（2006）
は次のような分析を行っている。

ドナー登録することが可能になる。そこでは、ドナーがあらかじめ提供した生体情報を登録

もし、レシピエント R への臓器提供について A・された生体情報プールから、レシピエントの

B・C の 3 人が「自発性の期待」をかけられている

必要性と緊急性に応じて適合性に関する医学とすると、的情報によってドナーが選定される。

①

もし A・B・C の誰もドナーにならなけれ
ば、R の状態は回復しない（悪化する）可76

このシステムの特徴は、「社会のすべての成員がド生体腎移植におけるドナーの自発性についての
倫理的問題

CBEL Report Volume 5, Issue 1

ナーになるかならないかの選択を迫られること」と条件文③はニュアンスの違いこそあれ、結局はと「ドナーとレシピエントのペアリングは医学的同じことを意味しているように思える。まず、両情報にのみ基づいて機械的に行われること」であ者の条件節については、言うまでもなく同義である。前者の特徴によって、A・B・C の誰もドナーる。そして、帰結節、すなわち「R の状態は回復しにならなくても、他の誰かがドナーになってくれない（悪化する）可能性がある」と「R の状態は回るかもしれない、という状況になり、条件文③が復する可能性がある」もやはり同じことを意味し成り立ちうる。また、後者の特徴によって、A・B・ていると解釈できる。なぜなら、R の状態が回復

C のうちの誰かがドナーになっても、R に臓器がしない（悪化する）可能性があるということは、回提供されるとは限らない、という状況になり、条復する可能性もあるということだからである。R件④が成り立ちうる。さらに、ドナー登録者とレの状態は「回復する」か「回復しない（悪化する）」

シピエントを匿名化し、両者の接触を禁止すれば、かの 2 つの帰結しかないので、どちらか一方の帰ドナーを「原則、親族に限定する」ことの根拠とな結をたどる可能性があるということは、もう片方っていた「臓器売買の排除」も達成できる。

の帰結をたどる可能性もあるのである。

以上が堀田（2006）の主張であるが、私はこの一連の主張に修正すべき点があると考える。それを次節で検討する。

同様に、条件②と条件④も同じことを意味すると解釈できてしまう。
このような曖昧さは、「R の状態が回復するか回復しない（悪化する）か」という記述に「臓器移植5. 堀田への批判が受けられるか受けられないか」と「臓器移植に（1）堀田が提示する条件文の修正

より R が回復するかしない（悪化する）か」とい

堀田（2006）は、条件文①と条件文②が成り立っているから「圧力」が生じるのであり、条件文③とう二つの要素が含まれており、それらを区別していないことが原因と考えられる。

条件文④が成り立つ状況では「圧力」が軽減され「臓器移植により R が回復するかしない（悪化ると主張した。条件文①~④を改めて確認する。

する）か」については、手術を行う施設の技術水準

①

②
③
④

もし A・B・C の誰もドナーにならなけれ

やレシピエントの年齢など、ドナーの有無とは関ば、 R の状態は回復しない（悪化する） 可

連しない因子に左右されると考えられる。よって、能性がある。

単純化のためにも、ここでは「臓器移植が受けらもし A・B・C のうちの誰かがドナーになれるか受けられないか」に焦点を絞った方がよい

れば、R は回復する可能性がある。

だろう。

もし A・B・C の誰もドナーにならなくてさらに、「臓器移植が受けられるか受けられないも、R の状態は回復する可能性がある。

か」に「ただちに」という文言を加えた方がより適もし A・B・C のうちの誰かがドナーにな切である。なぜなら、長い待機期間を乗り越えれっても、R は回復しない（悪化する）可能

ば、いつかは献腎移植を受けられる可能性がある性がある。

からである。

これらの条件文①~④を見比べてみると、条件文①以上を踏まえて条件文①~④を修正すると、以下
77

三浦羽未

CBEL Report Volume 5, Issue 1のようになる。

けられる確率 Y は Y≦X となる。

①’ もし A・B・C の誰もドナーにならなければ、

この【前提】のもとで、【命題 P】が成り立てば（つR はただちに臓器移植を受けられない可能まり現状では）「圧力」が生じ、【命題 Q】が成り立性がある。

てば「圧力」は軽減されるのである。

②’ もし A・B・C のうちの誰かがドナーになれ

現状では、A・B・C の誰もドナーにならなけれ

ば、R はただちに臓器移植を受けられる。

ば（つまりドナーとなることを期待される親族が③’ もし A・B・C の誰もドナーにならなくても、ドナーにならなければ）、R がただちに臓器移植をR はただちに臓器移植を受けられる。

受けられる確率 X は限りなく 0 に近い。日本移植④’ もし A・B・C のうちの誰かがドナーになっ学会倫理指針では、倫理委員会の承認を得れば親ても、R はただちに臓器移植を受けられな族以外のドナーも許可されるものの、その事例はい可能性がある。

まだ少ない [4]。そもそも、親族以外にドナー候補

条件文①’と条件文②’ がどちらも成り立っていれとなる人物も、レシピエントの友人など「情緒的ば（つまり現状では）、「圧力」が生じる。一方、条なつながり」があり「自発性の期待」をかけられて

件文③’と条件文④’のどちらかが成り立っていれいる関係者であることが多いと考えられ、彼らもば、「圧力」は軽減されるはずである。

A・B・C に含まれるのである。
「自発性の期待」がしかし、これでもまだ修正は不十分である。なぜなら、可能性の増減を考慮できていないからで全くかけられていない「赤の他人」がドナー候補を名乗り出る可能性は低いだろう。

ある。たとえば、条件④’は条件②’の否定であり、そして、現状では、A・B・C のうちの誰かがド「もし A・B・C のうちの誰かがドナーになっても、ナーになれば、R がただちに臓器移植を受けられR が必ずしも、ただちに臓器移植を受けられるとる確率 Y は 1 に近い。よって、Y>X となり、「A・は限らない」ことを意味するが、必ず臓器移植をB・C」に圧力がかかるのである。

受けられるわけではないとしても、臓器移植を受けられる可能性が高くなるのであれば、そこには「圧力」が生じうるのではないだろうか。
したがって、より適切な記述は、以下のような（2）堀田が提案するシステムの再検討
この修正を踏まえて、改めて堀田（2006）が提案するシステムについて考察する。このシステムがものであると考える。

仮に実現したとして、上記の条件式がどのように【前提】 もし A・B・C の誰もドナーにならななるかを考える。

け れば、R がただちに臓器移植を受まず、このシステムが導入されると、レシピエ

けられる確率は X である。

ントになることを希望する患者の人数はかなり大【命題 P】もし A・B・C のうちの誰かがドナー

きくなることが予想される。実際、2020 年 12 月時になれば、R がただちに臓器移植を受点で 347,671 人が透析療法を受けており、そのうけられる確率 Y は Y＞X となる。

ち 13,163 人が献腎移植を希望している [3]。

【命題 Q】もし A・B・C のうちの誰かがドナー

そのように多くの患者がレシピエントになるこになれば、R がただちに臓器移植を受とを希望している状況では、もし A・B・C のうち

78

生体腎移植におけるドナーの自発性についての
倫理的問題

CBEL Report Volume 5, Issue 1の 1 人がドナー登録したとしても、R がただちにがある。それは献血である。次節では、献血との類臓器移植を受けられる確率は、A・B・C のうちの推から、堀田（2006）が提案するシステムをさらに誰もドナー登録しなかったときと比べて、わずか考察する。

しか変化しない。なぜなら、A・B・C のうちの 1
人が提供した臓器は、レシピエント希望者のなかで公平に分配されるため、R にその臓器が提供される確率はかなり低いからである。
すなわち、この状況においては、近似的に Y≒
X という式が成り立ち、【命題 Q】が成り立つため、「圧力」は軽減されることが予想される。

6. 献血との類推
現在の日本では、輸血が必要な患者に対して、患者の親族や友人から採血して輸血に用いることはない。これは、以下に挙げる輸血という医療行為の性質によるものである。
まず、輸血に用いられる血液製剤は、その需要

このように、たしかに堀田（2006）が提案するシに対して献血のみで充足している。また、血液製

ステムの導入によって、「圧力」が軽減することは剤は幾多の行程（放射線照射など）を通して製造予想される。しかし、それは果たして当事者たち、されるため、必要になって初めて調達するのでは

そして社会全体に受け入れられる状態なのだろう

なく、あらかじめ準備しておく必要がある。さらか。本来ならば、親族から臓器提供を受けられるに、血縁者からの輸血は、輸血後 GVHD の危険性はずだったレシピエントが、このシステムの導入が高く医学的に推奨されない [8]。以上より、現在によって臓器提供を受けられなくなる可能性が出の日本では、供血者を受血者の関係者に限定するてきてしまう。ドナーとなるはずだった親族にとことなく、匿名化された供血者と受血者がランダっても、「自分の臓器が見知らぬ他人に移植される

ムにペアリングされている。これはまさに、堀田のだったら、ドナーにはならない」という心理が（2006）が提案するシステムに類似している。

働き、臓器移植という医療そのものの継続が困難

それでは、前節の「圧力」が軽減される条件を献になるだろう。医療者からの反発も予想される。

血に当てはめてみる。

自発性の確保という大義名分だけで、これらの反【前提】 もし A・B・C の誰も供血者にならなけ

対を押し切ることができるだろうか。
それでは、理想的な形で【命題 Q】が成り立ち、

れば、R がただちに輸血を受けられる確率は X である。

「圧力」が軽減されるのはどのような場合であろ【命題 P】もし A・B・C のうちの誰かが供血者うか。それは、X が限りなく 1 に近い場合である。

になれば、R がただちに輸血を受けら

つまり、レシピエントに対してドナー登録者が圧れる確率 Y は Y＞X となる。

倒的に多く、すべてのレシピエントがほぼ確実に【命題 Q】もし A・B・C のうちの誰かが供血者

臓器提供を受けられる場合である。この場合、Y もになれば、R がただちに輸血を受けら限りなく 1 に近いため、Y=X が成り立ち、【命題れる確率 Y は Y≦X となる。

Q】が成り立つ。

これを考えてみると、血液製剤は需要に対して充このような状況は、生体腎移植では想定しにく足しているため、X は限りなく 1 に近い。そして、い。しかし、このような状況が実現している事業

Y も同様に 1 に近い。よって、献血は前節で言及
79

三浦羽未

CBEL Report Volume 5, Issue 1

したような理想的な形で、【命題 Q】を満たし、「圧ったとしても、ドナーを十分なほど確保すること力」が軽減されているのである。

は難しいだろう。

この献血との類推から分かることは、堀田（2006）

現状では、堀田（2006）が提案するシステムを生のシステムを生体腎移植においても理想的な形で体腎移植に導入すると、ドナーの自発性は確保さ機能させるためには、ドナー登録する人数が多くれるものの、生体腎移植の実施件数は少なくなる

なければならないということである。

と予想される。実施件数を保ったままドナーの自発性を確保するためには、従来行われているドナ

7. 結論
本稿では、生体腎移植におけるドナーの自発性に着目し、日本移植学会倫理指針に示されている、ーへのインフォームドコンセントや第三者による自発的意思の確認をより厳格に行っていくしかないだろう。

ドナーを「原則、親族に限定する」という条項によ本稿では、堀田（2006）を中心に議論を進めてきって、その自発性が損なわれている可能性についたが、ドナーの自発性を確保する方策を提案するて考えてきた。

文献が他にもあるかもしれない。さらなる文献調

そして、それに対する堀田（2006）による分析査が必要である。しかし、たとえドナー本人の自と、解決策となるシステムを紹介し、修正を加え発性を確保することができるとしても、自発性のた。現状のまま、そのシステムを生体腎移植に導みを追求すれば、他の部分にしわ寄せがくる可能

入すれば、たしかに「自発性の期待」をかけられる性が高い。自発性だけでなく、他の倫理的問題や親族にかかる、「ドナーにならなければならない」

医学的な問題も考慮しなければならない。

という「圧力」は軽減するものの、患者が腎移植を受けられる可能性はかなり低くなるため、当事者

文献たちや社会には受け入れがたい状態になることが[1] 日本移植学会, "日本移植学会倫理指針(2021

予想された。
さらに、献血において、そのシステムが理想的な形で機能していることを示し、生体腎移植でも同様に理想的な状態を実現するためには、多くのドナー希望者を必要とすることを指摘した。
そもそも、なぜ献血では献血者が充足しているのかといえば、献血推進のキャンペーンが張られ、献血による医学的なリスクは少ないと人々が認識改定)," 2021. http://www.asas.or.jp/jst/about/doc/info_20210918_1.pdf, (2022-08-06).
[2] 堀田義太郎, "生体間臓器提供の倫理問題 ―自発性への問い," 医学哲学・医学倫理, vol. 24, pp. 31-41, 2006. https://doi.org/10.24504/itets
u.24.0_31.
[3] 日本移植学会, "臓器移植ファクトブック 202

しているからである。一方、生体腎移植では、ドナ

1," 2021. http://www.asas.or.jp/jst/pdf/factbook/f

ーの長期的な安全性がはっきりと証明されていな

actbook2021.pdf, (2022-08-06).

い。また、片方の腎臓を取るという行為のイメー[4] 原田浩, “「生体腎ドナーになれるのは？」腎

ジは、血液を取ることよりも遥かに負担の大きい移植に対する患者さんの誤解 その 8,” Medipr

ものである。どれだけ大規模なキャンペーンを張80

生体腎移植におけるドナーの自発性についての
倫理的問題

CBEL Report Volume 5, Issue 1

ess 腎移植, 2012.https://medipress.jp/doctor_colhttps://www.r-gscefs.jp/pdf/ce06/is01a.pdf, (2022-

umns/44, (2022-08-06).

08-06).

[5] 庄司俊之, "臓器移植における矛盾とその処理,[8] 輸血・細胞治療学会 輸血後 GVHD 対策小委

" 年報社会学論集, vol. 12, pp. 49-61, 1999.

員会, "輸血による GVHD 予防のための血液https://doi.org/10.5690/kantoh.1999.49.

に対する放射線照射ガイドライン V," 2010.htt[6] 武藤香織, "「家族愛」の名のもとに―生体肝

p://yuketsu.jstmct.or.jp/wp-content/themes/jstmct/i

移植と家族―," 家族社会学研究, vol. 14, no.

mages/medical/file/guidelines/Ref8-2.pdf, (2022-

2, pp. 128-138, 2003. https://doi.org/10.4234/jjo

08-06).

ffamilysociology.14.128.
[7] 一宮茂子, "生体肝移植ドナーの負担と責任をめぐって, " Core Ethics, vol. 6, pp. 13-23, 2010.

81

森有哉

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Invited Article

視線触発は発達の過程において第一次的か
森有哉（東京大学医学部）

Abstract
本論文の目的は自閉症に関する研究所や当事者の手記などの分析を通じて、自閉症を持つ人の経験構造のあり方を明らかにすることである。自閉症者の経験構造を明らかにすることは、自閉症者の療育に生かされるだけでなく、定型発達者においては日常的すぎて見過ごされてしまう経験を支える構造も明らかにすることができる。本論文では、まず初めに自閉症の一般的な定義や歴史を確認した。その上で村上靖
彦『自閉症の現象学』における議論を概観し、自閉症を説明する上で重要な三つの概念、視線触発、図式化、現実の次元化について紹介した。さらに、綾屋紗月が『発達障害当事者研究−ゆっくりていねいにつながりたい』において記述した現象をもとに図式化概念を再考した。また発達の過程において視線触発が第一次的か否かに関して、村上靖彦、内海健と熊谷晋一郎、國分功一郎の異なる立場を取り上げた上で、村上・内海の視線触発の欠如が第一次的であるとする考え方がより説得力を持つとした。最後に、熊谷・國分の主張から導かれる重要な点として、コミュニケーションの困難の所在には二つのヴァリエーションがあるということを指摘した。
キーワード：自閉症, 発達障害, 視線触発, 図式化

The purpose of this paper is to clarify the nature of the experience structure of people with autism through analysisof studies related to autism and memoirs of those involved. Illustrating the structure of experiences of people with
autism will not only be a useful perspective in medical treatment and education of people with autism, but will also
reveal the structures that support experiences that are too routine and overlooked by people with typical development.
In this paper, we first review the general definition and history of autism. Next, we review the discussion in Yasuhiko
Murakami's The Phenomenology of Autism and introduce three important concepts in explaining autism: affection ofcontact, diagrammatization, and dimensionalization of reality. We then reconsider the concept of diagrammatization
based on the phenomenon described by Satsuki Ayaya in Tohjisha-Kenkyu[sufferer’s first-person study] of Developmental Disabilities: We want to connect with others slowly and carefully. In addition, we discuss different positionsof Yasuhiko Murakami and Takeshi Utsumi, and Shinichiro Kumagai and Koichiro Kokubun regarding whether or
not affection of contact is primary in the developmental process, and argue that Murakami and Utsumi's view thatregards the lack of affection of contact as primary is more convincing. Finally, we present an important point derived
from Kumagai and Kokubun's argument that there are two variants in the location of communication difficulties.
Keywords: autism, developmental disabilities affection of contact, diagrammatization82

視線触発は発達の過程において第一次的か

1. はじめに

CBEL Report Volume 5, Issue 1『自閉症の現象学』における議論を概観し、自閉

本論文は自閉症を持つ人の経験構造を明らかに症を説明する上で重要な三つの概念、視線触発、することを目的としている。研究方法としては客図式化、現実の次元化について整理する。さら

観的なデータを用いることなく、自閉症に関するに、綾屋紗月が『発達障害当事者研究−ゆっくり

研究所や当事者の手記などの分析を通じて、デー

ていねいにつながりたい』において記述した現象

タ化し得ない経験構造のあり方それ自体を明らかをもとに図式化概念を再考した。また発達の過程にすることを試みた。自閉症の経験構造を記述すにおいて視線触発が第一次的か否かに関して、村ることは、自閉症を持つ人の療育に生かされるだ

上靖彦、内海健と熊谷晋一郎、國分功一郎の異なけでない。定型発達者が”定型”とされる社会におる立場を取り上げた上で、それらを検討し、村いて、多くの困難を抱える自閉症の人々の経験構

上・内海の視線触発の欠如が第一次的であるとす

造を明らかにすることは、普段の日常では特に困る考え方がより説得力を持つと示す。最後に、熊難を抱えることなく過ごすことができてしまう定谷・國分の主張から導かれる重要な点として、コ型発達者にとって、その経験を支え、常に働いてミュニケーションの困難の所在には二つのヴァリ

いるが、それ故に常に見過ごされてしまう経験のエーションがあるということを指摘する。

枠組みを明らかにすることができる。それは『存在と時間』においてハイデガーが、道具をうまく

1. 自閉症の一般的な捉えられ方

使えない場面を分析することで、普段問題なく道

1.1. 現在の DSM-5 における定義

具を用いることができている際に暗々裏に働いて自閉症はコミュニケーションや社会性の障害、いる目的的な指示の連関を明らかにした 1こととおよび反復性・常同性が見られる精神障害とされ繋がる。もちろん、自閉症を持つ人と道具の使用ている。現代の精神医学において最も影響力を持とが全く同じであると言っているわけではない。

つ DSM-5（米国精神医学会の定める『精神疾患ある意味で定型発達者により構成される社会におの診断・統計マニュアル第 5 版』）において、「自いて”うまくいかない”自閉症の困難の所在を探る

閉スペクトラム症/自閉スペクトラム障害」の項

ことは、普段、定型発達においては何事もなく通目は「自閉スペクトラムの基本的特徴は、持続す

り過されてしまう経験のその成り立ちに光を当てる相互的な社会コミュニケーションや対人相互反る契機となるということである。そのようにして応の障害（基準 A）、および限定された反復的な定型発達者、自閉症者の経験構造が明らかにされ行動、興味、または活動の様式である（基準ることは、その両者を相対化することにも繋がるB）。これらの症状は幼児期早期から認められ、だろう。

日々の活動を制限するか障害する（基準 C と本論文の流れとしては、まず初めに自閉症の一
般的な定義や歴史を確認し、その上で村上靖彦

1

M. Heidegger, Sein und Zeit, Niemeyer, Tübingen, 19.Aufl., 2006, S.73 (ハイデガー『存在と時間』熊野純彦
訳, 岩波書店, 2013, p.352)
83

CBEL Report Volume 5, Issue 1

森有哉D）」 2と定義されている。

動パターン−どれを取っても、整理の仕方が異なるだけで、今日の自閉症の状態像とほとんど同じ

1.2. 自閉症の歴史である」 7と指摘している。また、カナーもアス

自閉症(autism/Autismus)という言葉を初めて用

ペルガーも統合失調症との関係に言及していたよ

いたのは、統合失調症という言葉を作った精神科

うに、初期には自閉症と統合失調症が連続的なの医オイゲン・ブロイラーである。彼は統合失調症

か別物なのかが議論されていたが、次第にその両の中核的症状の一つとして自らの中に閉じこもる者が別物であるとの説が支持されるようになっ「自閉」的傾向を取り上げたのだった 3。現代的た。石原孝二は歴代の DSM においても「DSM のな「自閉症」の発見はレオ・カナーとハンス・ア

初版（1952）と第 2 版（1968）では自閉症/自閉

スペルガーによってなされた。カナーの「情動的症的という言葉は「統合失調症（的反応）小児期

交流の自閉的障害」 4、アスペルガーの「小児期型」を特徴づける性質として記述されていたが、の自閉的精神病質」 5という論文においては、現

DSM-III では自閉症は統合失調症と切り離され、代において自閉症と呼ばれている子どもたちの症「広汎性発達障害」のカテゴリーに含まれる障害

例が取り上げられ、報告されている。イギリスのとして位置づけられることになった」 8としてい自閉症研究者・児童精神科医であるローナ・ウィる。また発達障害という区切り自体についても、ングが両者の論文を比較した上で両者の共通項を「DSM-III から DSM-5 にいたるまでの間で、発抽出した記述 6をもとに、相川翼はカナーとアス

達障害の位置づけはより包括的で重要なものとな

ペルガーの自閉症の状態像は「言語的・非言語的って」 9いき、精神障害全体の基盤として「生物ユニケーションの問題、社会的孤立、反復的な活的な基盤とも、心理的な基盤とも異なる基盤とし2

米国精神医学会『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』日本精神神経学会監修, 高橋三郎・大野3

裕監訳, 医学書院, 2014, p.52
E. Bleuler, Die Prognose der Dementia praecox (Schizophreniegruppe), Allgemeine Zeitschrift Für Psychiatrie
Und Psychisch-Gerichtliche Medizin 65, S.436-64 (ブロイラー『早発性痴呆または精神分裂病群』飯田真・
下坂幸三・保坂秀夫・安永浩訳, 医学書院, 1974, p.51-81)

4

L. Kanner, Autisticdisturbances of affective contact, Nervous Child 2, 1943, p.217-250(カナー「情動的接触の自閉症障害」成瀬毅編訳『自閉症論資料集の試み－ハンス・アスペルガーとレオ・カナー』文芸社,
2014, p.42-43)
5
H. Asperger, Die Autischen Psychopathen im Kindesalter, Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 117,
1944, S76-136 (アスペルガー「小児期の自閉的精神病質」託摩武元/高木隆郎訳, 高木隆郎/マイケル・6

ラター/エリック・ショプラー編『自閉症と発達障害研究の進歩』Vol. 4, 星和書店, 2000, p30-68)
L. Wing, The relationship between Asperger’s syndrome and Kanner’s autism, Uta Frith ed., Autism and Asperger
syndrome, Cambridge University Press, 1991(ローナ・ウィング「アスペルガー障害とカナーの古典的自閉症研究」冨田真紀訳, ウタ・フリス編『自閉症とアスペルガー症候群』東京書籍, 1996, p.184-186)

7

相川翼『自閉症の哲学』共栄書房, 2017, p.27

8

石原孝二『精神障害を哲学する』東京大学出版会, 2018, p.108

9同上, p10984

視線触発は発達の過程において第一次的か

CBEL Report Volume 5, Issue 1て、発達的過程が付け加えられることになった」

す。」 11このようにして客観的な計測やデータにと指摘している。また、DSM-5 において自閉症

頼らない自閉症を持つ人の経験構造の記述・分析

10

は「自閉スペクトラム症/自閉スペクトラム障が可能になる。また”差異”と言われているよう害」と表現されている通り、カナー型自閉症(知に、この自閉症を持つ人の経験構造の記述・分析的な障害が比較的重い自閉症の病態)、アスペル

は、定型発達者の経験構造のあり方を浮かび上がガー症候群など様々な病態を同一のスペクトラムらせる。

で捉える考え方が近年では主流になっている。今後の記述では自閉症と略記する。

2.2. 視線触発、図式化、現実
村上は自閉症を持つ人の経験構造を特徴づける

2.『自閉症の現象学』からのは、「視線触発の不在・弱さ、図式化（次元間2.1. 『自閉症の現象学』の分析の方法の浸透）の弱さ、現実の次元化の不在・弱さ」 12

村上靖彦は『自閉症の現象学』において、彼自身の国立成育医療センターでの自閉症に関するフであるとしている。それぞれの概念について見ていこう。

ィールドワークの経験をもとに、現象学的な手法を用いて自閉症を持つ人の経験構造の再構成を試みている。現象学とはフッサール以来、主に一人

2.2.1. 視線触発
視線触発とは他者から向かってくる志向性を直称視点で経験のあり方を明らかにする方法であ観的に感じ取ることである 13。目が合うというり、客観的な視点を離れ、その世界経験のあり方

我々に馴染み深い現象を考えてみよう。誰かと目それ自体を分析する方法である。それでは、定型が合う場面において、我々はその誰かの眼球を知発達の現象学者が自閉症を持つ人を分析すること覚しているわけではない。眼球を注視した場合には、現象学的方法から考えれば不可能なことではは、それは単なる眼球の形態の近くに成り下がないだろうか。しかしそうではないと村上は述べ

り、目が合うことはない。つまりそれは知覚とはる。「自閉症児と出会ったときには、ある特定の異なる次元で成立する現象であり、見間違いや統感覚が生じる。すなわち、相手と私のふるまいの合失調症の誰かに見られているという妄想など眼違いが、「差異の感覚」として直接経験される。

球の知覚を伴わない視線の経験もありうる。また

この差異がまさにお互いの経験構造を照らし出

視線以外にも、スキンシップや呼びかけも含まれ

10

石原孝二『精神障害を哲学する』東京大学出版会, 2018, p109

11

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.viii

12

同上, p.179

13

内海健が指摘するように、自閉症を心の理論の障害と捉える考え方が支配的だが、我々は日常的な場面において心を推論によって捉えているわけではない。むしろ我々は心を直観している。心の理論のような、他者の心を推論する方法はむしろ、自閉症を持つひとが他者との関わりに入っていかざるを得ない際に採用する戦略に近い。（内海健『自閉症スペクトラムの精神病理 星をつぐ人たちのために』医学書院, 2015, p.19）
85

森有哉

CBEL Report Volume 5, Issue 1

る。そこで起こっているのは誰かからの呼びかけて、他者からの触発は「感情表現として体験されがある特有の触発を引き起こしているということ

る、つまり表情・身振りとして意味づけられる」であり、村上はその特徴して以下の三つを挙げて17いる。「視線触発は(1)こちらに向かってくる視線「それ自体では知覚できない情動性や運動感覚とや呼び声・接触の直接的な体験であり、(2)感性的いった諸次元が浸透し合いつつ、統一事象として体験に浸透するが、それ自体は感性とは異なる次

身振りや表情として分節・現出する運動」 18とし元で、(3)自我や他者の存在が認識されるに先立っての図式化の働きである。カントの図式論に関連て作動している。」 14自閉症を持つ人にはこの視した注における記述を参照すれば、「知覚以外の線触発が欠けている、あるいは弱いのである。村現象が知覚の次元と浸透し合うことで、知覚その上が非常に自閉度の高い子どもを前にすると目線

ものも形象化するとともに、その異次元も分節すはこちらを向いているのに目が合うとは感じられるという、相互分節の働き」 19ということを意図ず、「自分が事物のように扱われている、と感じしているようである。つまりは、情動性や身体性る」 15と述べているように、自閉症を持つ子どもなどの直接は知覚できない次元が、知覚と浸透しは目が合わないと言われるが、それはまさに視線合うことで、表情・身振りとして、つまり知覚自触発の欠如を示している。また内海健は赤ん坊の体が楽しそう、あるいは悲しそうといった意味をひとみしりを、「まなざしによって自己が触発さ持つものとして現れるという現象が図式化のこと

れるはじまり」 16として特徴づけている。

であろう。そしてこの図式化の機能が自閉症を持と述べる。この現象において働いているのが、つ人たちでは弱いと言われる。これは図式化を欠
2.2.2. 図式化

いた視線触発が恐ろしいものとして現れる視線恐

図式化とは、さまざまな異質な現象が浸透（相怖という現象や、他人の感情が了解できないなど互に影響し合うこと）し合い、高次の秩序を形成

といったこととして見て取ることができる。またする運動である。例を挙げて考えてみよう。我々

ここで今後の議論のためにもさらに注目しておきは普段誰かと目があった際にはその瞬間にどきったいのは、視線触発は、否応なく感情と運動を触とし、なんらかの緊張感・反応が惹起される。こ発し、それを軸に多くの感情と運動が組織化するの際に我々は相手の身体性を私の身体性におけるものとして、「情動性と運動感覚の「触発のきっ

動揺などとして直接体験している。これを村上はかけ」と、「組織化の軸」の機能」 20を果たす、

視線触発により開かれた間身体性の次元におい図式化を導くものとして考えられているというこ

14

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.3

15

同上, p.3

16

内海健『自閉症スペクトラムの精神病理 星をつぐ人たちのために』医学書院, 2015, p49

17

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.18

18

同上, p.20-21

19

同上, 2008, p.208

20

同上, p.19

86

視線触発は発達の過程において第一次的かとである。

CBEL Report Volume 5, Issue 1

行動に閉じこもること、物体の裏側という知覚不可能なものを受容することができずに奥行きのな

2.2.3. 現実
現実 21とは、「了解・表象できない現象、対応

い二次元的な絵を描くことなどに表れている。松本卓也はこれを、古代ギリシアの哲学者パルメニもできない得体の知れない現象のこと」 22であデスが「存在とはありてあるものである」と言っり、定型発達の人においてはこのような了解不可

たことを踏まえて、「定型発達者は、「ある」と言能で予期不能な出来事が固有の次元を形成する。

われた段階で、それが「なくなる」可能性を想像例を挙げれば、未来の予測が挙げられる。我々はしてしまう」 24のに対して、自閉症を持つ人は未来の出来事についてあれやこれや予測を行う。

「「ありてあるもの」だけが存在するパルメニデ

しかし同時に、未来の予測を行う際に、我々は未ス的世界に生きている」 25と表現している。

来の本質的な予測不可能性を自覚している。さらに言えばまさにこの予測不可能性、還元不可能性

2.3 発達の過程

でもって未来が未来たらしめられているとも言えそれでは以上のように視線触発、図式化、現実るだろう。では定型発達の人がどのようにこのよの次元化の弱さとして特徴付けられた自閉症の人

うな了解不可能なものとしての現実を受け入れる

が、定型発達者においてはごく初期から自然と成かといえば、それは概念によってである。否定性立している経験構造を獲得していくのほどのようなどの概念を用いて「現実そのものを経験するこにしてなのだろうか。村上はその過程を、「感覚となく外堀を埋めることで、間接的に現実を受容

一元論の世界から出発して、視線触発に開かれ、する」 23ということだ。この現実の次元化が自閉

身体感覚と情動性へと開かれてゆくのである。そ症を持つ人では弱いか、あるいは全くできないとして最後には不測の事態としての現実を受容するされる。これは、予測不可能な未来というものを力を身につけ、論理構造を創設する」 26ようなもうまく受容することができず、不測の事態が起きのとしてまとめている。つまり、視線触発、図式るとすぐにパニックになってしまうことや、常同化、現実の次元化の順に発達は起こってくるとい21

現実という概念の『自閉症の現象学』での用法はラカンの現実界の概念と近い。村上自身も「「現実(界) le réel」はラカンの用語として有名であるが、他の精神分析家やあるいはベルクソンやレヴィナスといったフランスの哲学者も使う。切迫した現象でありながら、それについては理解することも何かを表象したり予測したりすることもできないが、しかし私たちに取り憑いているのが現実である」(村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.214)としている。

22

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房,2008, p.58

23

同上, p.91

24

野尻英一, 高瀬堅吉, 松本卓也編著『＜自閉症学＞のすすめ：オーティズム・スタディーズの時代』
ミネルヴァ書房, 2019, p53

25

同上, p.53

26

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.197
87

森有哉

CBEL Report Volume 5, Issue 1

うことである。ここで視線触発により引き起こさ孤独な世界であるだろうが、そのような経験はそれる経験構造の変容について補足しておく。

もそも他者が経験構造として構造化されていて初目が合わない、あるいは呼びかけても気づかなめて可能である。視線触発に開かれていない自閉

いような自閉度の強い子どもの場合、つまり視線症者における他者のいない世界とは、他者に応答

触発に開かれていない子どもの場合は、感覚的印

すべき自己も立ち上がらない、自他未分の世界で象に共鳴するだけの他者のいない感覚一元論の世ある 29。そのため、それまで視線触発に開かれて界を生きることになる。自身も自閉症を持つドいなかった子どもが、目が合うようになるという

ナ・ウィリアムズの伝記には、完全な感覚一元論

場面では自己の立ち上がりが起こることになる。

の世界に生きる自閉症を持つ子どもはその記述や定型発達者では、その自己の立ち上がりがひとみ

振り返り自体困難であろうから全く同じではない

しりとして現象するわけだが、内海はさらに、初にせよ、それに極めて近いと思われる経験が記述

めて他者に触発された際の痕跡を＜φ＞と名づされている。
「しばらくするとわたしは、自分がけ、この＜φ＞が自己に先行するものとして、経望むあらゆるものに一体化できるようになった−

験に先立ち経験を条件づける超越論的なものとし

たとえば壁紙やじゅうたんの模様、何度も繰り返て機能していることを指摘し、自閉症ではこのし響いてくる物音、自分のあごをたたいて出すう＜φ＞が未形成であるとしている 30。内海は、定つろな音などに」 27。ここで重要なのが、このよ型発達者においてひとみしりが始まる生後 9 ヶ月

うな感覚一元論の世界では他者を他者として直観ごろにもたらされる変化を「9 か月革命」と呼していないというだけではなくて、自己感覚もまび、その過程を以下のようにまとめている。

だ立ち上がっていないということである。内海はこれをドゥルーズの「無人島」に関する論文を例① 自己は、他者から到来する志向性（視線に説明している 28。それはつまり、ある島が無人

触発）への応答として立ち上がる。その最初島でなくなるためにはそこに人が住めばすむわけの兆候が「ひとみしり」であり、その際、乳ではなく、他者によって構造化された経験世界を児の中に、φ という核がしるされる。

持つ人間が住むことによって初めて無人島でなく② φ は、以後、他者からの志向性をキャッなるということである。我々の経験から考えられ

チするセンサーとして機能する。φ が励起さる他者のいない世界は、ひとりぼっちのいわゆるれ、自己の期限が反復されるたびごとに、自27

D. Williams, Nobody Nowehre, The Extraordinary Autobiography of an Autistic, Avon Books, 1993 (ドナ・ウィリアムズ『自閉症だったわたしへ』河野万里子訳, 新潮社, 2000, p.26)

28

内海健『自閉症スペクトラムの精神病理 星をつぐ人たちのために』医学書院, 2015, p.57

29

村上靖彦はこのような根本的な契機としての視線触発を発見した人物として、サルトルとレヴィナス
を挙げている。さらに、サルトルは自他を対象として定立してしまったこと、レヴィナスは対人関係と倫理を同一視してしまったことが問題であると指摘している。(村上靖彦『自閉症の現象学』勁草
書房, 2008, p.40)

30

88

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.53

視線触発は発達の過程において第一次的か

CBEL Report Volume 5, Issue 1

己意識が刺激される。

触発、図式化、現実の次元化という機能の程度は③ 他者の思考性がわかるようになり、それ自閉症を持つ人の中でも当然異なるが、視線触発を基軸として、それまではそのつどのパーツの全くない図式化などは考えられないことになろでしかなかった他者が、全体対象としてまとう。しかし、このような視線触発を第一次的なもまりあがる。

のとする自閉症の捉え方とは異なる見方も存在す④ φ は自己から環界を切り出す。それによる。

って「ここ＝私」という場所が拓かれる。φは心的距離を与え、自己と対象を別の系として分離する。

3.1. まとめあげ機能がゆっくりであること・図式
化概念再考⑤「ここ」を起点として、指さしが可能にな

アスペルガー障害を持つ綾屋紗月は空腹感がわる。それは「指示」という行為の基盤となからないという興味深い現象を記述している 32。

る。

綾屋は胃のあたりがへこむ、胸がわさわさする、⑥ 指さしは、他者の注意を引き込み、共同

胸が締まる感じがするという身体感覚とそれに伴注意という現象をもたらす。そのとき、横並う、なんだか気持ちが悪い、無性にイライラすびの関係が形成され、自己と他者の志向性がる、悲しいといった心理感覚が充満し、そういっ

重ね合わされる。 31

た多くの情報が「空腹である」というまとまった形（綾屋はそれを＜身体の自己紹介＞と呼んでい

定型発達と自閉症の違いは、この過程が早くからる）へとまとめあがらないという現象を記述して自然と進んでいくか、どこかでこの過程が止まっいる。ここで綾屋が記述している現象は、村上のてしまう、あるいは意識的に後からこの過程を意

概念を用いれば、図式化の機能の弱さによって説識的に進めていかなくてはいけないという点に存明されるであろう。ここで村上の図式化概念は異在する。

なる次元間の浸透のしやすさに関するものであったが、綾屋の記述からはそれだけではないもの、

3. 視線触発の役割

ある次元の中でもまとめあがりにくさがあるよう前章までの村上、内海の議論から読み取れるこに見受けられる。異なる次元間での浸透という点とは、視線触発という現象が、発達の最も基礎的で見れば、上述したように、ある身体感覚と心理な段階、自他未分の世界からの他者とそれに応答

感覚がセットになって自らにおいて起こっているするものとしての自己の立ち上げに関わるという状態を綾屋自身が把握しているように、異次元間ことである。また、図式化や現実の次元化といっでの浸透は起こっているようだ。それでもやはりた機能も、視線触発が起こりそれによって方向づ空腹であることは把握されないのである。綾屋自けられることで成立すると考えられている。視線身はこれを「「大量の身体感覚を絞り込み、ある31

内海健『自閉症スペクトラムの精神病理 星をつぐ人たちのために』医学書院, 2015, p.79-80

32

綾屋紗月, 熊谷晋一郎『発達障害当事者研究−ゆっくりていねいにつながりたい』医学書院, 2008, p15
89

森有哉

CBEL Report Volume 5, Issue 1

ひとつの＜身体の自己紹介＞をまとめあげるま

引用すれば、「視線触発を受け取ることができなで」の作業が、人よりゆっくりである」 33と説明

い原因は、他者と関わる以前から、解像度が違うしているが、ここで“まとめあげる”という表現にからです。多くの人がモル的に見ている時に、自おいて主眼に置かれているのは、異次元間での浸閉症者は分子的に見ている。もし、これを解像度透の機能ではなく、ある次元の中での”解像度”のの違いというふうに表現するとすれば「はじめに違いとでも表現されるような、身体感覚という次「解像度の違いありき」」 35ということになる。

元の内部でのまとめあげる機能であろう。実際にこの順序の逆転、まとめあげ機能あるいは解像度

は、村上の言う異次元間での浸透とそれに伴う秩の違いこそが基礎的であり、他者関係はその結果

序化、綾屋の言う同じ次元のなかでのまとめあげ

として生じるという主張は一定の説得力がある。

の両方を含む、より広い”まとめあげ機能”が自閉

特に綾屋など、高機能自閉症やアスペルガー障害症を持つ人では低下していると考え、その中にもを持った人の他者との関わりの困難を説明するた

ヴァリエーションが存在すると考えた方が、よりめには、視線触発の程度だけでは収まらない部分

現象に沿うことができるようになるのかもしれながあるのは事実であろう。しかし、前述した自閉い。内海は先述の＜φ＞の機能として、目の前に度の高い子どもを前にすると目線はこちらを向い現れては消えていく数々の事象を「一点に収束さているのに目が合うとは感じられず、事物のようせる「虚焦点」のようなものとして機能する」 34に扱われていると感じる 36という状況や「いかなという経験を束ねる機能を考えており、自閉症をる呼びかけにも反応しない」 37という事態は、解持つ人ではこの機能が弱いために、定型発達者で像度の違いを第一次的なものとして説明することはトップダウン型の情報処理を行うのに対し、ボはできないように思われる。最も自閉度の高いとトムアップ型の情報処理を行なっていると記述しされる子どもは解像度が極めて高い、あるいはまており、ここでも考えられているのは図式化よりとめあげの機能が極めて低いために、他者と全くも広いまとめ上げの機能であろう。

目が合わないという説明よりは、やはり、呼びか
けられ、それに触発されることができないという

3.2 解像度を第一次的なものとする考え方

視線触発の機能不全による説明の方が的を得ていこの綾屋の記述をもとに、共著者である熊谷晋

るのではないだろうか。視線触発という他者の志一郎と哲学者の國分功一郎は対談の中で、世界の向性に触発されうるという可能性に開かれている

解像度の違い(まとめあげ機能の強弱による世界

ことではなく、解像度、あるいはまとめあげる機の見え方の違い)が自閉症の根本にあるのではな

能に問題があるのだとしたら、感性的印象に没頭

いか、という見方を提示している。熊谷の発言をし、それが起こりにくくなるのだとしても、重度

33

同上, p.23

34

内海健『自閉症スペクトラムの精神病理 星をつぐ人たちのために』医学書院, 2015, p.154

35

國分功一郎, 熊谷晋一郎『＜責任＞の生成−中動態と当事者研究』新曜社, 2020, p.217

36

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.3

37

同上, p.29

90

視線触発は発達の過程において第一次的か

CBEL Report Volume 5, Issue 1の自閉症の子どもにおいても他者からの志向性にの違いによって説明する場合、セラピストが自分気づいてしまう瞬間があってもおかしくないはずの番を飛ばしたという場面において解像度、あるである。また、村上は「今まで他の人の存在に気いはまとめあげる機能にとって何か重要な出来事

づかなかった自閉症児にとって、人と目が合うよが起こっていなくてはならないだろうが、そのようになる体験とは、感性的印象だけでできた一次

うに説明することは難しく、またその後引き起こ

元の世界から、いままで全く存在しなかった次元

される他者関係の全体的な変容はより理解しにくが出現し、そこへと突入する経験であると言えいものとなる。むしろこの場面では、自分の番がる」 38と述べ、それまで不成立であった視線触発

飛ばされるという普段とは異なる不快な経験がきが成立することにより劇的に経験構造が変化する

っかけとなり、不在となったセラピストからの呼という。それを示すのは、村上が取り上げていびかけに対する欲求のような形で、呼びかける者

た、フランスの精神分析家アルーシュがフェルデとしてのセラピストの存在が気づかれたと考える

ィナンド少年と行った心理療法の記録に登場するのが自然だろう。この視線触発の成立により、自出来事であろう。フェルディナンドは自閉度が高他未分の世界が自己と他者に分節化され、より発

く、グループセラピーで簡単な運動・ダンスなど

展的な対他関係、つまりはアルーシュが自分を見のセッションを行なっていても、それまでは「一ているか気にするといったことが可能になったの緒にいるのかいないのかわからないような状態だろう。そのように考えると、発達の段階で、コで、周りのメンバーを気にする風でもなかった」

ミュニケーションの根本的な可能性を開くというが、「自分の番を無視してセラピストが他の子意味において第一次的であるのは、やはり視線触どもに声をかけたときに、彼はかんしゃくをおこ

発であって、視線触発に開かれた高機能自閉症やした」 40という。このセラピストに無視された際アスペルガー障害を持った人にとってはコミュニにケーションの困難の所在は解像度の違いに存する

39．．．．．．．．
「フェルディナンドは初めて相手に向けて反応」
41

することとなった。そして「この事件をきっかのだとしても、熊谷・國分の立場を支持することはできない。

けとして、フェルディナンドは周りの人を見るよ
うになり、そしてアルーシュがフェルディナンド

4. コミュニケーションにおける困難の所在のバを見ているか気にするようになった」 42のであリエーションる。このような初めて相手に気づく体験をきっか

ここで、熊谷・國分の指摘が我々に与える重要けにした対他関係の全体的な変容を解像度の違いな示唆は、一般に対人相互作用の障害、コミュニによって説明することができるだろうか。解像度

ケーションの障害と言われるものには主に二つの38

村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008, p.12

39

同上, p.31

40

同上, p.31

41

同上, p.31

42

同上, p.31
91

森有哉

CBEL Report Volume 5, Issue 1

バリエーション、あるいは要素の組み合わせからる一つの形にまとめあがるまでが遅いということなるのではないかということである。それはつまが考えられるので、急かさずに待つことや、開かり、視線触発が弱い、あるいは不在であることにれた質問ではなくて閉じられた質問を行うなどのよる問題と、図式化（あるいは広義まとめあげ機対応が良いのかもしれない。

能）の弱さや現実の次元化の弱さ、あるいは不在による問題である。視線触発は他者とのなんらか

5. おわりにの関係に入るための可能性の条件としても機能す

本論文では村上靖彦『自閉症の現象学』における、基礎的なものである。しかし、視線触発にある議論を概観し、その図式化概念を再考した。まる程度開かれ、他者から呼びかけられるというこ

た視線触発が第一次的か否かに関して、村上靖とが可能となっても、それだけが困難さを形作る

彦・内海健と熊谷晋一郎・國分功一郎の立場のをのではない。綾屋が記述したような事態、まとめ取り上げた上で、村上・内海の視線触発の欠如があげ機能が定型発達者よりもゆっくりであるとい第一次的であるとする考え方がより説得力を持つう事態は、そのような解像度が異なる関係においとした。また、熊谷・國分の主張から導かれる重てコミュニケーションの不具合を引き起こすだろ

要な点として、コミュニケーションの困難には二う。また村上によれば、現実の次元化は時間、空つのヴァリエーションがあるということを指摘し間の捉え方に加えて他者の考えの不可知性の受容た。その上での具体的な対応についてはあくまでにも関わるとされていた。時間が流れない、空間

提示にとどめた。今後の課題としては、以上のよに奥行きがないという事態も、定型発達者の時間

うに考えられたコミュニケーションの困難の所在

感覚や空間感覚との間で齟齬を生むであろうし、の二つのヴァリエーションを、実際の臨床の場面

他者を他者としてうまく受容するためには、他者

でどのように見分けるのか、という点。そして具の考えは本質的に不可知であるということを受け体的にどのような対応がそれぞれのヴァリエーシ

入れた上で可能であろうから、このことによってョンに対して適切であり、逆にどのような対応はもコミュニケーションの問題が生じるのは理解で避けなくてはならないかということを明確化し理きることである。実際、綾屋の抱えるコミュニケ

論化することが挙げられる。

ーションに関する困難さは図式化（あるいは広い意味でのまとめあげ機能）の違いによるものであ文献ろう。また視線触発によるものか、それ以外の機

M. Heidegger, Sein und Zeit, Niemeyer, Tübingen,能によるものかという、コミュニケーションの二

19.Aufl., 2006 (ハイデガー『存在と時間』熊

つの区分は我々に異なる対応を要求することにな

野純彦訳, 岩波書店, 2013)

るだろう。まず、視線触発の未成立が問題となる

米国精神医学会『DSM-5 精神疾患の診断・統計マ

場合は、密接的な関わり合いの中で視線触発に気ニュアル』日本精神神経学会監修, 高橋三

づくように働きかけるような対応が求められるで郎・大野裕監訳, 医学書院, 2014あろう。解像度、あるいはまとめあげ機能に問題

E. Bleuler, Die Prognose der Dementia praecox (Sがある場合は、言いたいことややりたいことがあchizophreniegruppe), Allgemeine Zeitschrift F

92

視線触発は発達の過程において第一次的か

CBEL Report Volume 5, Issue 1

ür Psychiatrie Und Psychisch-Gerichtliche M

ペルガー症候群』東京書籍, 1996)

edizin 65 (ブロイラー『早発性痴呆または精相川翼『自閉症の哲学』共栄書房, 2017

神分裂病群』飯田真・下坂幸三・保坂秀夫・

石原孝二『精神障害を哲学する』東京大学出版会,

安永浩訳, 医学書院, 1974)
L. Kanner, Autisticdisturbances of affective contact,

2018
村上靖彦『自閉症の現象学』勁草書房, 2008

Nervous Child 2, 1943 (カナー「情動的接内海健『自閉症スペクトラムの精神病理

触の自閉症障害」成瀬毅編訳『自閉症論資料

ぐ人たちのために』医学書院

集の試み－ハンス・アスペルガーとレオ・カナー』文芸社, 2014)
H. Asperger, Die Autischen Psychopathen im Kind

星をつ野尻英一, 高瀬堅吉, 松本卓也編著『＜自閉症学＞のすすめ：オーティズム・スタディーズの時代』ミネルヴァ書房, 2019

esalter, Archiv für Psychiatrie und Nervenkra

D. Williams, Nobody Nowehre, The Extraordinary

nkheiten 117, 1944 (アスペルガー「小児期のAutobiography of an Autistic, Avon Books,

自閉的精神病質」託摩武元/高木隆郎訳, 高1993 (ドナ・ウィリアムズ『自閉症だったわ

木隆郎/マイケル・ラター/エリック・ショプ

たしへ』河野万里子訳, 新潮社, 2000)

ラー編『自閉症と発達障害研究の進歩』Vol.

綾屋紗月, 熊谷晋一郎『発達障害当事者研究−ゆっ4, 星和書店, 2000)
L. Wing, The relationship between Asperger’s syndrome and Kanner’s autism, Uta Frith ed., Autism and Asperger syndrome, Cambridge Uni

くりていねいにつながりたい』医学書院, 2008
國分功一郎, 熊谷晋一郎『＜責任＞の生成−中動態と当事者研究』新曜社, 2020

versity Press, 1991(ローナ・ウィング「アスペルガー障害とカナーの古典的自閉症研究」
冨田真紀訳, ウタ・フリス編『自閉症とアス

93

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Mizuho Yamazaki Suzuki, Yuko Ohnuki, Ai Unzaki,
Kei Takeshita

LetterCan the Revised "Guidelines for Genetic Tests and Diagnosis in Medical Practice"
Exterminate the Spector of Genetic Exceptionalism over Medical Records?
Mizuho Yamazaki Suzuki 1
Yuko Ohnuki 2
Ai Unzaki 3
Kei Takeshita 4

Genetic exceptionalism over medical records is im-

Diagnosis in Medical Practice" 4. The guidelines statedplementing access restrictions on genetic informationthat "if a genetic test is performed for diagnosis of anthat are not in place for general medical information on

examinee already showing signs of symptoms, the test

medical records1, which may inhibit sharing of the in-results should be recorded in the medical documents asformation “between clinical departments and between

any other clinical test, and should be in principle shared

physicians and co-medicals” 2.

by all physicians and healthcare experts involved in the

In March 2022, the Japanese Association of Medicalcare of the examinee”. On the other hand, it also stated

Sciences (JAMS) revised the "Guidelines for Genetic

that “in case the content of genetic counseling can in-

Tests and Diagnosis in Medical Practice" and added afringe on the privacy issue, thoughtful response is re-

new statement that “the results of genetic testing andquired, for example, by describing and keeping the con-content of genetic counseling should likewise generally

tents of counseling separate from the usual medical rec-be documented in medical records, similar to other clin-ord.” There was no clear description of other genetic in-ical data” 2. Will this eliminate genetic exceptionalism

formation, such as asymptomatic carrier testing and pre-from the medical record in Japan?

symptomatic testing

Returning to past guidelines in 2003, the Japanese so-

Until around 2011, when the first edition of the JAMS

cieties related to genetic medicine jointly published theguidelines was prepared, the purpose of genetic testing"Guidelines for Genetic Testing,” which stipulated thatwas mainly limited to the diagnosis of single-gene dis-

general medical and genetic information linked to a spe-orders and prenatal diagnosis using chromosomes incific individual should, in principle, be stored sepa-

amniotic fluid, while genetic testing with next-genera-

rately3. Eight years later, the JAMS formulated the firsttion gene sequencing was not widely available5. In re-edition of the "Guidelines for Genetic Tests and

cent

1

years,

Department of Medical Ethics, Tokai University School of Medicine
Department of Medical Ethics, Tokai University School of Medicine
3
Department of Medical Ethics, Tokai University School of Medicine
4
Department of Medical Ethics, Tokai University School of Medicine ,Corresponding Author (E-mail: takeshita_kei@mac.com)
2

94

Japanese

medicalinstitutions

haveCan the Revised "Guidelines for Genetic Tests and Diagnosis in
Medical Practice" Exterminate the Spector of Genetic Exceptionalism over Medical Records?

CBEL Report Volume 5, Issue 1

increasingly utilized genetic information, as exempli-

would face if their genetic information was disclosed in-

fied by insurance coverage of comprehensive genomic

appropriately by healthcare providers who lack suffi-

profiling for cancer patients5. Simultaneously, elec-

cient knowledge of genetic information handling1.

tronic medical records have spread rapidly in Japan, andWhile efforts to eliminate the possibility of discrimina-

medical information is shared among many medical de-tion based on genetic information are important, educa-

partments7. Thus, more medical professionals in moretion of healthcare professionals is also crucial and more

fields than before are now practicing medicine based onpractical, as the revised JAMS guidelines stated "allgenetic information, and revising the JAMS guidelines

healthcare professionals who may have access to ge-

is considered appropriate.

netic information, which contains genetic characteris-

In 2020, the authors conducted an interview survey oftics in addition to other clinical information, should beclinical geneticists in Japan. They reported that manyeducated and trained in terms of basic knowledge about

medical institutions implemented access restriction to

genetics, confidentiality, and appropriate handling ofgenetic information on medical records either by 1) seg-

personal genetic information" 2. Whether genetic excep-

regated storage as required in the "Guidelines for Ge-

tionalism, symbolized by access restrictions on medical

netic Testing" (storage segregation); 2) controlling spe-records, continues or disappears will depend on how ap-

cific items and entries in the electronic medical records

propriately the intent of the guidelines are understoodwith passwords or other means so that only authorized

and implemented.

individuals can see them (access control), or both1.
Clinical geneticists who favored access restriction cited

Acknowledgement

the absence of guidelines as the need for access re-This work was supported by JSPS KAKENHI Grant

striction1.Although the revised JAMS guidelines recom-

19K24269.

mend not to implement the storage segregation as amethod of managing medical records and the issue ofReferences

the storage segregation was explained in detail in the1) Suzuki YM, Ohnuki Y, Takahashi K, et al. What

Q&A of the guidelines, they made no clear mention of

do Japanese clinical geneticists think about thethe access control despite its prevalence in many insti-

inclusion of genetic information in electronic

2, 8tutions. Therefore, the authors expect that access re-striction will continue to exist in the form of access control, leading to be a potential inhibitor of information

medical records, and how do the manage it inpractice? Jpn J Gnenet Counsel 42:427-439,
2021.

sharing among healthcare professionals.
So, if the JAMS guidelines prohibit access control aswell as storage segregation, will the problem be solved?

2) The Japanese Association of Medical Sciences,
Guidelines for Genetic Tests and Diagnosis in

According to our study1, clinical geneticists expressed

Medical Practice, February 2011, Revised

concerns about the possible discrimination patients

March 2022,
95

CBEL Report Volume 5, Issue 1

https://jams.med.or.jp/guideline/genetics-diag-sues in the current system. Jpn J Clin Oncol

nosis_e_2022.pdf, Accessed 7 June 2022.

52(6):599-608, 2022

3) The Japanese societies related to genetic medi-7) Ministry of Health, Labour, and Welfare, Pro-cine, Guidelines for Genetic Testing, August

motion of Informatization in the Medical Field,

2003, http://www.jsgc.jp/geneguide.html, Ac-

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite /bu

cessed 7 June 2022.

nya/kenkou_iryou/iryou/johoka/index.html, Ac-

4) The Japanese Association of Medical Sciences,
Guidelines for Genetic Tests and Diagnosis incessed 7 June 2022.
8) The Japanese Association of Medical Sciences,

Medical Practice, February 2011,“Guidelines for Genetic Tests and Diagnosis in

https://jams.med.or.jp/guideline/genetics-diag-

Medical Practice” Q&A, February 2011, Re-nosis_e.pdf, Accessed 7 June 2022.

vised March 2022, https://jams.med.or.jp/guide-5) Kosugi S, Secondary Findings, Jpn J GenetCounsel 42:207-212, 2021
6) Higashigawa S, Matsubayashi H, Kiyozumi Y,
et al. Present status of germline findings in precision medicine for Japanese cancer patients: is-96

Mizuho Yamazaki Suzuki, Yuko Ohnuki, Ai Unzaki,
Kei Takeshita

line/genetics-diagnosis_qa_2022.html, Accessed
7 June 2022.
Received 15 June 2022
Final version accepted 28 July 2022

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Journal information《目的と領域 -Aims and Scope-》
CBEL Report は日本における生命倫理・医療倫理研究のますますの発展に資するために創刊された学術雑誌である。当該分野の、新たな研究成果の開かれた発表の場として、また国際的な学問交流の場として、オープンアクセスの形で出版される。アカデミアの専門的研究の活発な知的交流の場を作り出すこと、
およびそれに基づき全ての学問分野の研究者・学生ら、医療従事者、各種倫理委員会の委員、政策担当者、等に対して優れた知見を提供することをその使命とする。

《投稿規定 -Instructions for Authors-》
上述の目的のため、CBEL Report は、ここに広く研究成果を募集するものである。

1. 【投稿形式】投稿形式は以下のように定める：(ア) 字数に応じて以下のように投稿枠を区分する①

短報（letter）：邦語 1,000 字以内、英語 500words 以内②

総説（review）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内③

論文（article）：邦語 20,000 字以内、英語 10,000words 以内※ いずれも抄録、注、文献リストを除いての数字とする(イ) 上記のうち特に論文については、以下の 2 つの形式を定める①：新規投稿の論文。他の雑誌との重複投稿は認めない。ただし他
研究論文（regular article）
学会での学会報告を新たに論文化したものはこの限りではない。

②：他の媒体にすでに投稿した論文を翻訳したもの。英語への翻翻訳論文（translated article）
訳および日本語への翻訳を受け入れる（元の言語については限定を付さない）。投稿にあたっては著作権の許諾を証明する書類を添えること。

2. 【書式】投稿原稿は以下の書式を満たすものでなければならない。
(ア) 和文あるいは英文とする。
(イ) 投稿形式ごと、上記１条（ア）に示された分量を超えないものとする。
(ウ) 提出原稿は、Microsoft Word によって作成した電子ファイルとする。
(エ) 原稿の１ページ目に以下の情報を記入することとする：論文タイトル、投稿区分、著者名、所属、連絡先となる電子メールアドレス。
(オ) 論文の場合には、冒頭に抄録（邦語 450 字以内・英語 200words 以内）およびキーワード（邦97ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 5, Issue 1

語・英語ともに 3〜5 語）を添えること。
(カ) 注は各ページ下部に記載すること（論文末尾にまとめる形ではなく）。
(キ) 参照文献リストを論文末尾にまとめて記載すること。参照文献の記載形式は特に定めないが、以下の情報が全て含まれているものとする。
①

著作：著者名、発行年、書名、出版社②

論文：著者名、発行年、論文タイトル、媒体、掲載頁数③

新聞記事：新聞名、掲載年、記事タイトル、日付（朝刊・夕刊の別）④

ウェブサイト記事：サイト名、掲載年、ページアドレス、閲覧日※ その他参照に関して疑問がある場合には投稿に際して編集部に問い合わせのこと(ク) 図・表ともに本文に埋め込むこと（字数にはカウントしない）。カラーでも可。
(ケ) 研究資金について所属機関以外の組織・個人から支援を受けている場合には、その旨を論文末尾に必ず記載すること。

3. 【査読】上記の条件を満たした投稿原稿に対して、編集委員会あるいは編集委員会が依頼した査読者による査読を行い、採用、条件付き採用、不採用のいずれかの結果を著者に通知する。

4. 【投稿方法】投稿は電子メールにて受け付ける。上記の条件を満たした投稿原稿の電子データを、添付ファイルの形で編集委員会まで送ること（cbelreport-admin@umin.ac.jp）。投稿は随時受け付ける。

5. 【費用】審査料・掲載料は無料とする。

6. 【著作権】掲載論文の著作権は執筆者個人に帰属し、その編集著作権は東京大学大学院医学系研究科・
医療倫理学分野に帰属する。その上で当分野は、当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデー
タベースに対し、以下のことを依頼できる。
（１）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を掲載すること。（２）当分野の指定する者が運営する電子図書館又はデータベースが、本誌掲載論文等を利用者に提供すること、とりわけ、利用者が当該著作物を参照
し、印刷できるようにすること。

2018 年 8 月 30 日

編集委員会決定2020 年 3 月 30 日

編集委員会改定

2021 年 11 月 1 日

編集委員会改定

インデックス：Google Scholar, 医中誌、J-STAGE、Medical*Online、CiNii（申請中を含む）

98

ジャーナル・インフォメーション

CBEL Report Volume 5, Issue 1《編集委員会 -Editorial Board-》
創刊編集 Founding Editor
赤林朗、東京大学

編集委員 Board Members
Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

編集主幹 Editors in Chief
瀧本禎之、東京大学
中澤栄輔、東京大学

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)
Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

編集主任 Associate Editor
宇田川誠、東京大学

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)
Robert Sparrow,

編集顧問 Consulting Editors
Thomas H. Murray,
The Hastings Center (United States)
Justin Oakley,
Monash Bioethics Centre (Australia)
Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Monash university (Australia)
Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)
有馬斉、横浜市立大学
稲葉一人、中京大学
荻野美恵子、国際医療福祉大学
高橋しづこ、東京大学

加藤尚武、京都大学（名誉）竹下啓、東海大学

島薗進、東京大学（名誉）玉手慎太郎、学習院大学

髙久文麿、東京大学（名誉）土屋敦、関西大学

樋口範雄、東京大学（名誉）筒井晴香、東京大学
堂囿俊彦、静岡大学
長尾式子、北里大学
奈良雅俊、慶應義塾大学
林芳紀、立命館大学
林令奈、東京大学
前田正一、慶應義塾大学
三浦靖彦、東京慈恵会医科大学
山本圭一郎、国立国際医療研究センター

99

CBEL Report Volume 4, Issue 2

JOURNAL INFORMATION

Journal information

Aims and Scope
CBEL Report is an academic journal launched for the further development of bioethics and medical ethics in Japan.
The open-access journal offers a public outlet for presenting new research results, creating an international network
for academic exchange within the field of bioethics and medical ethics. The mission of CBEL Report is to lead an
active intellectual discussion for specialized research to provide useful knowledge to researchers and students in all
disciplines, health professionals, members of ethics committees and policymakers etc.

Instructions for Authors
To fulfill the above objectives, CBEL Report calls all authors to share their research results by submitting theirmanuscripts.

[Types of manuscripts] All manuscripts must be supplied in the following style.
(a)Submitted manuscripts are categorized according to the word count as follows.
(1)

Letters: Up to 500 words in English or up to 1,000 characters in Japanese(2)

Reviews: Up to 10,000 words in English or up to 20,000 characters in Japanese(3)

Articles: Up to 10,000 words in English or up to 20,000 characters in Japanese*the word count without abstract, notes and reference lists(b)“Articles” are categorized into the following two types.
(1)

Regular articles: Newly published works. We do not accept articles that have been submitted
simultaneously to other journals. However, this does not apply to works that have been previously
presented at an academic conference and turned into papers.

(2)

Translated articles: Articles translated into English or Japanese that have been published in otherpublications. (There are no restrictions for the original language.) Articles must accompany
paperwork granting the copyright.

[Formatting] Submitted manuscripts must adhere to the following format.
(a)Must be in either English or Japanese.

(b)

The word count must not exceed the limit stipulated in Section 1 (a) according to the type of manuscript.

(c)

The manuscript must be presented in an electronic file prepared using Microsoft Word.

(d)

The title, manuscript type, name(s) of author(s), name of institution/department and contact informationsuch as e-mail address must be entered in the first page.

(e)

Articles must include the abstract (up to 200 words in English or 450 characters in Japanese) andkeywords (3 to 5 words for either English or Japanese) in the beginning.

100

JOURNAL INFORMATION(f)

CBEL Report Volume 4, Issue 2

Notes should be provided at the bottom of the page as footnotes (instead of placing them at the end of thearticle).

(g)

Reference list should be included at the end of the article. There are no requirements on reference styles
but all the following information must be included.
(1)

Books: Name(s) of author(s), year of publication, title, name of publisher(2)

Journal articles: Name(s) of author(s), year published, article title, medium, page(s)(3)

Newspaper articles: Name of newspaper, year published, article title, date (morning or evening
paper)(4)

Website articles: Website name, year published, site address, date visited* If you have any other questions regarding the reference list, please contact the editorial board.
(h)Figures and tables should be inserted to the text. They don’t have to be counted in word count. Coloredmaterials are available.

(i)

Acknowledgement of financial support from organizations or individuals other than the affiliatedinstitution, if any, should be included at the end of the article.

3. [Peer review] On the condition that the above requirements are met, manuscripts will be accepted for review bymembers of the editorial board or any other professionals assigned by the editorial board. The authors will be
notified whether their manuscripts are accepted, accepted with conditions or not accepted for publication.

4. [Submission method] Manuscripts must be submitted via email. Make sure the manuscripts are in compliancewith the above requirements. Send the electronic data to the editorial committee as an attachment (cbelreportadmin@umin.ac.jp). Submissions are accepted throughout the year.

5. [Fee] There are no fees for the review or publication.

6. [Copyright] Individual authors own the copyright for the published papers, and the Department of Biomedical
Ethics, The University of Tokyo Graduate School of Medicine owns the compilation copyright. Furthermore, theDepartment can request the designated operators of the electronic library or database to 1) post the articles, etc.
published in this journal in the electronic library or database and 2) allow users to access the articles, etc.
published in this journal, and in particular, to refer to and print the works.

Editorial Committee(Revised November 1, 2021)

101

CBEL Report Volume 4, Issue 2

JOURNAL INFORMATION

Editorial Board
Founding Editor
Akira Akabayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Editors in Chief
Yoshiyuki Takimoto,Consulting Editors
Norio Higuchi,
The University of Tokyo (Japan)

Hisatake Kato,
Kyoto University (Japan)

The University of Tokyo (Japan)
Thomas H. Murray,
Eisuke Nakazawa,

The Hastings Center (United States)

The University of Tokyo (Japan)
Justin Oakley,
Associate Editor

Monash Bioethics Centre (Australia)

Makoto Udagawa,
The University of Tokyo (Japan)

Julian Savulescu,
University of Oxford (United Kingdom)

Susumu Shimazono,
The University of Tokyo (Japan)

Fumimaro Takaku,
The University of Tokyo (Japan)

102

JOURNAL INFORMATION

Board Members
Hitoshi Arima,

CBEL Report Volume 4, Issue 2

Masatoshi Nara,
Keio University (Japan)

Yokohama City University (Japan)
Mieko Ogino,
Toshihiko Dozono,
Shizuoka University (Japan)

Michael Dunn,
University of Oxford (United Kingdom)

Ruiping Fan,
City University of Hong Kong (Hong Kong)

Yoshinori Hayashi,
Ritsumeikan University (Japan)

Kazuto Inaba,
Chukyo University (Japan)

Nancy S. Jecker,
University of Washington (United States)

Ilhak Lee,
Yonsei University (Republic of Korea)

Shoichi Maeda,
Keio University (Japan)

Yasuhiko Miura,
The Jikei University (Japan)

Noriko Nagao,
Kitasato University (Japan)

International University of Healthand Welfare (Japan)

Reina Ozeki-Hayashi,
The University of Tokyo (Japan)

Robert Sparrow,
Monash university (Australia)

Shizuko Takahashi,
The University of Tokyo (Japan)

Kei Takeshita,
Tokai University (Japan)

Shintaro Tamate,
Gakushuin University (Japan)

Atsushi Tsuchiya,
Kansai University (Japan)

Haruka Tsutsui,
The University of Tokyo (Japan)

Jochen Vollmann,
Ruhr-University Bochum (Germany)

Keiichiro Yamamoto,
National Center for Global Health and Medicine(Japan)103

CBEL Report
Volume 5, Issue 1
発行日 2022年9月30日
発行者 東京大学生命倫理連携研究機構
https://bicro.u-tokyo.ac.jp/
http://cbel.jp/

Founding Editor : Akira Akabayashi
Editors in Chief : Yoshiyuki Takimoto,
Eisuke Nakazawa
Associate Editor : Makoto Udagawa