現場で役立つ

病態別輸液管理part

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周術期の輸液管理編【その1】
総論

監修◉ 谷口英喜先生（済生会横浜市東部病院 患者支援センター長 / 周術期支援センター長 / 栄養部部長）

周術期とは術前、術中および術後の期間を指します。周術期には、絶飲食期間、体液喪失、十分な飲食ができない期間があるために輸液管理が必要になります。周術期における輸液管理は、主に水電解質輸液が中心となります。近年、周術期の輸液管理の概念は大きく変化し、古典的な考え方と対比しながら理解していくことが必要です。

Q1

以前は術前に輸液管理が必要であった理由として■期間が長かったことや■による前処置が実施されていたことがあげられる。

Q2

日本麻酔科学会の術前絶飲食ガイドラインができてから術前の飲水については■であれば術前 ■ 時間前まで可能となった。

Q3

術中の輸液量は、絶飲食期間の不足分＋手術創から奪われる■＋術中に失われる■の合計から算出する。

Q4

術後の輸液管理も、経口摂取の開始が早まったために■補充液による■補給が中心となっている。

現場で病態別輸
解説

1 術前の水電解質管理に関する従来の考え方

以前（古典的に）は、術前の絶飲食期間が 10〜12入室していました。水電解質の不足分は、細胞外液補時間設けられ、緩下剤による消化管前処置が実施され充液により補充され、手術室に来て不十分と麻酔科医ていました。
このため、術前夜から輸液管理を実施するが判断した場合には、麻酔導入後に追加で補充されて必要があり、手術室まで輸液を投与されながら患者がいました。

解説

2 術前の水電解質管理に関する近年の考え方

2012 年に日本麻酔科学会において術前絶飲食ガイドライン＊が制定され、大幅に絶飲食期間が短縮され❶ 水・お茶および炭酸飲料ました。同ガイドラインでは、「清澄水の摂取は年齢を❷ 牛乳（脂質）を含まないコーヒー・紅茶問わず麻酔導入2時間前まで安全である.（推奨度A）」❸ 食物繊維を含まないジュースと記載されています。

❹ 炭水化物含有飲料（欧州では preOp®〈Nutricia〉、わが国では経口補水液）

ここで言う清澄水については、図 1 のように定義されます。
清澄水を 1,000〜1,500mL 術前に飲水しておくことで、術前輸液はほとんど不要と考えられるようにな

注意：アミノ酸やビタミン類・微量元素が入った飲料は浸透圧が高く、胃からの排出が遅れるので注意が必要

りました。
＊公益社団法人日本麻酔科学会「術前絶飲食ガイドライン」、
2012 年（https://anesth.or.jp/ﬁles/pdf/kangae2.pdf）

解説⬆図1 清澄水（clear fluids）の例

3 術中の水電解質管理の考え方

術中輸液管理は術前絶飲食・緩下剤使用の状況、術式、手術時間、体液喪失などを包括的に考慮した

術前絶飲食分+術中不感蒸泄モニタリング⬆図2 古典的な術中輸液計画

テーラーメードが原則です。従来の術中輸液管理の考え方をはじめに紹介します（図 2）。

+出血、漏出液、尿＝血圧、脈拍、尿量、中心静脈圧
特に、尿量 0.5 〜1.0mL/kg/hr を目標に術中輸液量

で役立つ輸液管理
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しかし、この古典的な術中輸液の考え方
で輸液を実施すると過剰輸液となり周術期の合併症が増えることが示されました。その実際には体液不足に伴う合併症が増加してしまいました。
また、いずれのモニタリング項目も現在の術中輸液管理には指標とならないことが明らかにされました。現在では、周術期リスク減少するのではないかと考えられましたが、術中には可視化されたモニタリング指標を

体液量過剰■ 循環不全■ 腎不全■ 頻脈■ 腸管機能低下■ 縫合不全■ 呼吸不全■ 浮腫■ 腸管機能低下■ 縫合不全制限輸液

使用して適正な輸液管理（適正輸液）を実施することで合併症が減少すると考えられ解説過剰輸液
輸液負荷量ています（図 3）。詳しくは、術中輸液管理の項で解説予定です。

輸液の適正化

後、輸液を制限（制限輸液）すれば合併症が体液量不足⬆図34 術後の水電解質管理の考え方

従来は絶飲食が長期間に及んでいたのに対して術した。
しかし、現在では、炎症が制御されるようになった

式および麻酔方法が進歩した影響で、現在では、可能ことや膠質輸液を活用することで過剰な晶質輸液をな限り術後の早期経口摂取が推奨されるようになりま避ける傾向にあります。何よりも、術後回復促進のたした。輸液管理も術後は栄養輸液から短期間の水電解めには、早期に輸液を終了して経口摂取を開始するこ質輸液（晶質輸液）に変化しました。輸液量に関して従とが提唱されるようになったことで、術後輸液は最低来は術後の炎症が強かったために全身の血管透過性限の水電解質補給と位置づけられるに至っていますが亢進して循環動態の維持には大量の輸液が必要で（図 4）。

【術後の水電解質管理の考え方】●術後すぐに十分に経口摂取が可能なら、術後１日目で輸液療法は終了●術後に十分に経口摂取ができない場合は、数日間の水電解質補給を目的とした輸液療法を併用●絶飲食期間が長期化する場合など（下記参照）には、栄養輸液（PN：経静脈栄養）を考慮する［ 栄養輸液を考慮するケース］① 低栄養で経腸栄養（EN）を実施できない場合（あるいは EN では栄養投与が不十分な場合）、② 術後の消化器系の障害で少なくとも 7 日間以上 EN を実施できない場合、③ 術後の人工栄養の適応がありENに加えて補助的な PN が必要な場合などが具体例として考えられます。
詳しくは欧州臨床栄養代謝学会のガイドライン 1）などを参考にすると良いでしょう。
1）Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, et al : ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition : Surgery, Clin Nutr, 28 : 378-386, 2009

⬆図4

尿量は周術期の輸液管理の指標に適さない
私は麻酔科医で、以前は術中に外科医から、尿泌を抑制し、その結果、体液量にかかわらず利尿をが出ているかどうかの確認をされた経験が多々あ促進します。先行研究 2）によれば、65,000 症例のりました。その理由は、一昔前の輸液管理に「0.5観察研究から、術中乏尿（0.5mL/kg/hr 以下の尿〜1mL/kg/hr の尿量を保つように輸液」という指量）と急性腎不全の発症に因果関係は無いことも標があったためです。あたかも、腎不全を予防する示されました。以上のような研究報告をもとに、イという名目で尿を出そうとして、その結果、過剰輸ギリスの周術期輸液ガイドライン（GIFTASUP）液になる傾向がありました。
しかし、循環血液量がでは、尿量を輸液管理の指標にするべきではない、適正でも乏尿のことだってあり得ることから、乏尿とされるに至りました。現在では、術中は尿量に頼に対して必ずしも輸液負荷を実施する必要はない

らず、輸液管理が行われるようになりました。それとされました。
また、レミフェンタニルのような麻酔では、何を頼りに輸液管理をするのかという質問に薬はストレスホルモンである抗利尿ホルモンの分対しては、術中輸液管理の項で解説する予定です。

2）Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, et al.：Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously
normal renal function. Anesthesiology 107：892-902, 2007

まと め
周術期の輸液管理は、手術の低侵襲化と絶飲食前および術後数日間の輸液管理が現在でも必要と期間の短縮に伴い、輸液療法に依存する割合は縮されています。周術期における支持療法の一手段

小してきました。
しかし、術中および術直後は、全てとして輸液管理の考え方をしっかりと心得ておきまの症例において輸液管理は必須で、重症例では術しょう。

A1A2A3A4以前は術前に輸液管理が必要であった理由として 絶飲食 期間が長かったことや緩下剤 による前処置が実施されていたことがあげられる。

日本麻酔科学会の術前絶飲食ガイドラインができてから術前の飲水については 清澄水 であれば術前 2 時間前まで可能となった。
術中の輸液量は、絶飲食期間の不足分＋手術創から奪われる 不感蒸泄＋術中に失われる 出血・漏出液・尿 の合計から算出する。

術後の輸液管理も、経口摂取の開始が早まったために細胞外液 補充液による 水電解質 補給が中心となっている。
現場で役立つ 病態別輸液管理 Q&A⑭
発行●2019年9月

監

修●谷口英喜先生（済生会横浜市東部病院 患者支援センター長/周術期支援センター長/栄養部部長）

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