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令和厚生労働大臣

3

年

2

月

15日

殿

東京都千代田区霞が関○○○
○○病院
○○○

所在地
施設名称
代表者名

「令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金」の交付申請書

必ず、いずれか該当する方に「✔」を入れてください申請する補助対象経費に申請日以降に支払いが見込まれる費用が含まれている「概算交付申請」である。

✔

申請する補助対象経費の支払いは全て完了している「精算交付申請」である。

↑いずれかにチェック標記について、次のとおり交付されるよう関係書類を添えて申請する。

１

国庫補助申請額

２

交付申請書（別紙）

３

添付書類

金

3,789,000

・支出が確認できる書類（領収書等）

円

交付申請書（別紙）のに記載の「補助交付申請額」を記載してください別紙

黄色セル部分に記載をお願いいたします【表面】

交付申請書（別紙）_令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金（入力形式）

令和3年3月1日

申請日

西暦４桁 / 月 / 日

医療機関等コードは、必ず10桁で記入してください。

半角、スラッシュ区切り○1-2桁目；都道府県番号（表示は、元号表示になります）

医療機関等コードは、必ず10桁で入力してください。
○1-2桁目；都道府県番号○3桁目；点数表番号○4-5桁目；郡市区番号○6-9桁目；医療機関等番号○10桁目；検証番号
都道府県番号と点数表番号が判らない場合は、「（参考）都道府県番号・点数表番号一覧」のシートをご参照ください。

○3桁目；点数表番号

Ⅰ. 基本情報(1)施設概要○4-5桁目；郡市区番号○6-9桁目；医療機関等番号○10桁目；検証番号

助産所コードを有さない助産所は「9999999999」を入力してください
医療機関等

9コード（10桁）

8

7

6

542

病院長

代表者職名

3

10

○○

代表者氏名
担当者氏名

連絡先電話番号

連絡先メールアドレス

総務部

●●

030000000

＠＠＠＠＠＠＠＠●●

郵便番号0(2)補助基準額の算定

1
※

○○

担当部署
連絡先

所在地

○○病院

施設名称

2

3-4

5

6

都道府県

市区町村以降東京千代田区○○町○番○号

都道府県の指定を受けた「診療・検査医療機関（仮称）」の場合は、「はい」を選択いただき、都道府県から交付された指定通知書や指定証明書又は「インフルエンザ流行期に備えた発熱患者の外来診療・検査体制確保事業」の交付決定通知を添付してください。

該当する施設区分にチェックを記入していただき、記載の算定方法に従って「a 本事業の補助基準額（上限額）」を記入してください。
②インフルエンザ流行期における救急・周産期・小児①インフルエンザ流行期における救急・周産期・小児医療機関体制確保事業の補助を受けていない医療機関等①(ⅰ)診療・検査医療機関（仮称）

都道府県の指定を受けた「診療・検病院査医療機関（仮称）」である。
「はい」・「いいえ」

いずれかにチェックはいいいえ

医療機関体制確保事業の補助を受けた医療機関①(ⅱ)院内等での感染拡大防止等の取組を行う医療機関等

薬局、

令和２年９月15日の予備費による「インフルエンザ流行期における新型コロナウイルス感染症疑い患者を受有床無床助産所、診療所診療所

訪問看護事

け入れる救急・周産期・小児医療機関体制確保事業」「はい」・「いいえ」

該当する類型にチェック✔

※１ 都道府県の指定を受けた「診療・検査医の補助を受けている。

業者

療機関（仮称）」の場合は、都道府県から交いずれかにチェックはい付された指定通知書や証明書又は令和２年度9いいえ

月15日の予備費による「インフルエンザ流行期に備えた発熱患者の外来診療・検査体制確✔

✔

保事業」の交付決定通知を添付してください。

許可病床数 ※2

当該事業申請時の許可病床数 ※3300300※1 指定通知書等を添付※２ 原則として、令和２年12月15日時点の許○薬局、○はい；1,000,000円

可病床数となりますが、それ以降に増床や新○訪問看護事業者○いいえ；0円○病院、有床診療所○無床診療所

250,000+(50,000×許可病床数)円 250,000円「インフルエンザ流行期における新型コロナウイルス感染症疑い患者を受け入れる救急・周産期・小児医療機関体制確保事業」の補助を受けた医療機関は、当該事業の補助基準額（上限額）が「250千円＋50千円×許可病床数」より低い場合、その差額分の補助を本事業により受けることが可能です。

○助産所；○はい；当該事業の補助上基準額（上限額）

規開院をしている場合は「申請日」の許可病許可病床199床以下；10,000,000円

床数を用いてください。

許可病床200床毎に200,000円

2,000,000円追加○いいえ；0円

なお、 新型コロナ患者受入割当医療機関の場合、※３ 「インフルエンザ流行期における新型コ加算される10,000,000円は考慮しない

ロナウイルス感染症疑い患者を受け入れる救急・周産期・小児医療機関体制確保事業」の①(ⅰ）としての補助基準額（上限額）①(ⅱ)としての補助基準額（上限額）

1,000,000①(ⅰ)②の補助済み事業における補助基準額（上限額）

15,250,000①(ⅱ)

補助を受けた医療機関は、その補助申請時に用いた許可病床数を記載してください。

12,000,000②「インフルエンザ流行期における新型コロナウイルス感染症疑い患者を受け入れる救急・周産期・小児医療機関体制確保事業」の補助を受けた医療機関は、当該事業の補助基準額（上限額）が「250千円＋50千円×許可病床数」より低い場合、その差額分の補助を本事業により受けることが可能です。

①(ⅰ)と①(ⅱ)のいずれか大きい額①としての補助基準額（上限額）

別紙

15,250,000①

必ず裏面も記入してください

a 本事業の補助基準額（上限額）

3,250,000a①から②を差し引いた額

黄色セル部分に記載をお願いいたします【裏面】

交付申請書（別紙）_令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金

Ⅱ. 補助金の振込先希望される補助金の振込先を記入してください。
△△銀行

金融機関名
預金種類
1:普通

2:当座

Ⅲ. 申請内容

6:別段

２

口座番号（右詰め）※ 8桁未満の場合、頭に「0」をつけて8桁にしてください

1111010101

●●支店

支店名

1（フリガナ）

マルマルビョウイン

取引口座名

○○病院0

令和2年12月15日

事業終了日

令和3年3月31日

科目

内容

賃金・報酬

臨時職員の給与

234,000

謝金

勉強会の講師謝金

200,000

会議費

勉強会の会場費など

120,000

旅費

医師の派遣の旅費

30,000

需用費

職員用マスク

350,000

役務費

なし

委託料

清掃委託

使用料及び賃借料

なし

備品購入費

空気清浄機、エアコン（※各科目の内容を30字程度で記入ください。支出予定のない科目には「なし」と記入してください。）

支出額（円）

d_合計支出(予定)額-収入(予定)額（円）（b-c）

1例）各科目、以下のような費用が考えられます。
（あくまで例であり、感染拡大防止対策に要する費用に限られず、院内等での感染拡大を防ぎながら地域で求められる医療を提供するための診療体制確保等に要する費用について、幅広く補助の対象経費となります。ただし、「従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費」は対象外です。）
・賃金・報酬；感染防止対策を実施する者を新規に雇用した際の賃金 等
・謝金；感染拡大防止の勉強会を実施するための講師謝金 等
・会議費；感染拡大防止の勉強会のための会場費 等・旅費；感染拡大防止研修のための医師派遣にかかる旅費 等・需用費；消耗品（マスクや消毒用アルコール等）費 等・役務費；コロナ感染により医療機関が休業した場合の医療機関への補償を行う保険の保険料 等・委託料；施設内の清掃委託、洗濯委託、消毒委託、検査委託、感染性廃棄物処理委託、レイアウト変更のための委託費用 等・使用料及び賃借料；寝具リース料 等・備品購入費；空気清浄機の購入費 等収入額（円）

02,000,0000

上記の費用に対して、本補助金以外の寄附金やその他の収入を用いる場合はその金額を、用いない場合は「0」円を記載してください。

855,500
3,789,5000c_上記支出に対する本補助金以外の寄付金・その他の収入

3,789,500※ただし、ｂ-cが「0」以下の場合は、「0」補助金交付申請額（円）（aとdのいずれか少ない額)

はい

いいえ

「はい」の場合は、各対象経費について、領収書（写し）等の証拠書類を添付してください。
「いいえ」の場合は、事後に実績報告が必要となりますので、領収書等の証拠書類は保管しておいてください。

※申請内容に補助の対象にならない経費が含まれている場合や他の補助金への申請内容等に関する都道府県への確認について同意されない場合は申請できませんので、ご確認ください。

上記、「賃金・報酬」に従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費は含まれていない

はいいいえに「〇」をつけてください。

二次補正予算の「新型コロナ疑い患者受入保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」、「令和2年度インフルエンザ流行期における新型コロナウイルスれのための救急・周産期・小児医療体制確感染症疑い患者を受け入れる救急・周産期・小児医療機関体制確保事業」等、他の補助金と対象経費が重複するものは含まれていな

はい

いいえ

二次補正予算の「新型コロナ疑い患者受入れのための救急・周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」等、他の補助金と重複する経費が含まれている場合は申請できませんので、ご確認の上、「はい」を選択してください。

保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」等、他の補助金とい。

重複する経費は本事業の補助対象外です。
必要に応じて、他の補助金と重複する経費

本事業の申請書、実績報告書等の審査・確認過程で、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」の申請書、実績報告書等の内容

従前から勤務している者及び通常の医療の提供を行う者に係る人件費が含まれている場合は、申請できませんので、ご確認の上、「はい」を選択してください。

「はい」/「いいえ」のいずれか

上記「支出額」に、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確を、必要に応じて国から都道府県に確認することがあることに同意する。

「はい」の場合は、領収書（写し）等の証拠書類の添付が必要になります「いいえ」の場合は、事後に実績報告が必要となりますので、領収書等の証拠書類は保管しておいてください。

3,789,000【1000円未満切捨】

上記「支出額」について、全ての支払が完了している。
Ⅳ. 確認事項0

各科目に該当する費用について、内容と支出額を記入して下さい。支出予定のない科目については内容に「なし」、支出額に「0」を記入してください。

b_合計支出額（総事業費）
収入

支店コード

※本事業により支出する内容・金額（見込含む）を下記の支出科目ごとに記載して下さい。

事業開始日

支出0

金融機関コードがないか等を確認させていただきます。同

はい

いいえ

意いただけない場合は、本事業の補助を受けることはできません。なお、入手した情報は本事業の審査・確認以外の目的で使用することはございません。

必要に応じて、令和２年度二次補正予算の「新型コロナウイルス感染症を疑う患者受入れのための救急･周産期・小児医療体制確保事業」や「医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業」の申請内容や実績報告の内容について、国から都道府県へ確認することについて同意してください。
なお、同意されない場合は申請できません。

請求書「令和２年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金」の交付申請書について、下記の通り請求します。

交付申請書（別紙）で算出した、補助申請額を記載してく
ださい

3,789,000

金円

なお、上記金額は次の口座へお振り込みください。

交付申請書（別紙）に記載した口座を記載してください
金融機関名

△△銀行

支店名

●●支店

預貯金種別

当座預金

口座番号

11111111(フリガナ）

マルマルビョウイン

口座名

○○病院

郵便番号

０１２－３４５６

住所

東京都千代田区○○町○番○号

交付申請

令和3年3月31日

交付請求

○○病院

施設名称
代表者名

官

署

支出官

厚生労働省大臣官房会計課長

殿○○○○印