介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント
重要事項説明書

社会福祉法人カトリック児童福祉会

燕沢地域包括支援センター
当事業所は介護予防支援事業者及び介護予防ケアマネジメント事業者の指定を受けています。
(事業所番号第０４０５２０００６４号)

1.事業者(1)法人名(2)法人所在地(3)電話番号(4)代表者氏名(5)設立年月

社会福祉法人 カトリック児童福祉会
宮城県仙台市宮城野区鶴ヶ谷 2 丁目 1-13
０２２－２９９－３７３１
理事長 小 野 寺 洋 一
昭和 41 年 12 月 2 日

2.事業所の概要(1)事業所の種類(2)事業の目的

指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント事業所
要支援者及び事業対象者への適切な介護予防支援サービス及び総合事業サービスの提供(3)事業所の名称
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント事業所
燕沢地域包括支援センター
平成１８年４月１日指定 事業所番号： ０４０５２０００６４ 号(4)事業所の所在地 宮城県仙台市宮城野区燕沢東 3 丁目 8 番 10 号
(5)電話番号
０２２－３８８－３６９０(6)事業所長
氏名 三浦 広朋(7)当事業所の運営方針① 利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮する。
② 利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮する。
③ 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供されるサービスが特定の事業者に偏ることのないように配慮する。
④ 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に当たっては、市町村及び地域に在る各種サービスや社会資源との連携に努める。
3.事業実施地域及び営業時間(1)通常の事業の実施地域 仙台市西山中学校区（鶴ヶ谷地域包括センター圏域を除く）(2)営業日及び営業時間
営業日

祝祭日を除く月～金曜日(ただし、12 月 29 日～1 月 3 日は休み)

受付時間８時３０分～１８時００分

サービス提供時間帯

月～金曜日 上記の時間帯

事故発生時や緊急時は、上記に関係なく速やかに対応する。

4.職員の体制
職

種常 勤

職務の内容

（内 1 名管理者）

事業業務の管理等
介護予防支援業務等

２. 社会福祉士

1 名兼務

介護予防支援業務等

３. 看護師等

２名兼務

介護予防支援業務等

1. 主任介護支援専門員

計

２名兼務

非常勤

５ 名

5.当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント事業として次のサービスを提供します。その利用料金は、介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
ただし、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント支援計画に基づいて利用することになった介護予防サービス等については、内容によって自己負担がある場合があります。
<サービスの内容>① 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント計画書の作成
利用者の家庭を訪問して、その心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、介護予防サービス及び総合事業のサービス、その他の必要な保健医療サービス、福祉サービス(以下「指定介護予防サービス等」という。)が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント計画書を作成します。
計画作成時における事業所の選定について、御契約者は複数の事業所の紹介を求められ、当該事業所をケアプランに位置付けた理由についても求めることが出来ます。

6.サービスの利用に関する留意事項(1)介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント計画作成を行う職員
事業所において介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント計画作成担当者を指名します。
(2) 介護予防支援・及び介護予防換えマネジメント計画作成担当者の交替①事業者からの担当者交替
事業者の都合により交替することがあります。交替する場合は、理由について説明を行うと共に、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②利用者からの交替の申し出指名したサービス計画作成担当者の交替を希望する場合には、業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して担当者の交替を申し出ることができます。但し、利用者から特定の職員の指名はできません。
7．利用者の人権の擁護・虐待の防止等のために必要な措置を講じるとともに、虐待を受けている恐れがある場合はただちに防止策を講じます。また、虐待防止責任者の選任と虐待防止委員会を設置します。研修の実施、成年後見制度の利用支援、苦情解決策体制の整備を図ります。
8.「男女雇用機会均等法におけるハラスメント対策に関する事業所の責務」を踏まえハラスメント対策に取り組みます。
9.苦情の受付について(1)苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情相談窓口
苦情解決責任者 職名:所 長
氏 名 : 三浦 広朋
苦情受付担当者 職名：主任介護支援専門員 氏 名 ： 長谷川 由美
専用電話番号
０２２－３８８－３６９０○受付時間
月曜日～金曜日 ８:３０～１８：００(2)行政機関その他苦情受付機関
仙台市健康福祉局
介護事業支援課
ケアマネジメント指導係

所在地 宮城県仙台市青葉区国分町 3-7-1
電話番号 022-214-8626
FAX022-214-4443
受付時間 8:30～17:00

仙台市宮城野区役所
介護保険課

所在地 宮城県仙台市宮城野区五輪 2-12-35
電話番号 022-291-2111
FAX022-298-0717
受付時間 8:30～17:00

国民健康保険団体連合会

所在地 宮城県仙台市青葉区上杉 1-2-3
電話番号 022-222-7700
FAX022-222-7260
受付時間 8:30～17:30

宮城県社会福祉協議会

所在地 宮城県仙台市青葉区本町 3-7-4
電話番号 022-716-9674
FAX022-716-9298
受付時間 9:00～17:00

令和

年月日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業者 仙台市宮城野区燕沢東 3 丁目 8 番 10 号
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント事業所
所 長

説明者

職種名

三浦 広朋

燕沢地域包括支援センター

印
○氏 名印
○

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供開始に同意します。
利用者

住所氏名印
○

個人情報取り扱い及び情報提供に関する同意書
燕沢地域包括支援センターの利用にあたり、私並びに家族の個人情報については、次に定める条件で必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
令和年月日
利用者住所
氏名

㊞

家族住所
氏名

㊞

１．使用する目的及び内容【法令に基づき事業者が行うべき義務として明記されているもの】①サービス担当者会議等において、介護予防サービス計画書作成のための個人情報収集又は提供②適切なサービスを提供するために、関連事業所との連絡調整に伴う個人情報収集又は提供③介護保険施設の利用や通院並びに入退院が必要な場合に、介護予防サービス計画及び介護予防サービス実施等に関する個人情報の収集又は提供④医療サービスを希望する場合の主治医からの意見書等の情報収集及び主治医へのサービス実施等に関する情報提供【任意に事業者が行う各種実習受け入れに関する協力】①相談援助技術習得のための実習指導に伴う個人情報の収集及び提供
・本人や家族、行政機関等の面接現場への同席や面接の実施②サービス担当者会議等において、介護予防サービス計画書作成のための個人情報の収集及び提供
・基本的な心身状態の把握、既往歴や生活暦及び家族構成の把握、金銭面の相談や日常生活場面の援助の実施
２．使用に当たっての条件①個人の情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係するもの以外の者に漏れることのないよう、細心の注意を払うこと②個人の情報を使用した会議の内容、経過を記録しておくこと
３．関係書類の保管期間及び廃棄処理①個人情報を記した関係書類の保管及び廃棄処理に関しては細心の注意を払うこと②保管期間に関しては介護保険にて定められた期間を遵守し保管期間終了後はシュレッ
ダーもしくは重要機密書類として溶液による溶解処理にて破棄すること。
仙台市宮城野区燕沢東 3 丁目 8 番 10 号
指定介護予防支援事業所
燕沢地域包括支援センター所長

三浦 広朋 殿