ケガ事例、ケガになりそうだった事例、ケガの危険があると気づいた事例について、今後の改善方法を考えるための用紙ケガをした／しそうだった児全員の名前、月齢、クラス

発生日時（だいたい）

記入日

発生場所（おおざっぱに）

記入者

その場所（部屋、園庭、公園等）にいた職員全員の名前（できごとに関わっていなくても）その場所（部屋、園庭、公園）の環境が通常と違っていた場合、何が違っていたか
例：床／地面が濡れていた。他園の園児が約〇〇人いた

これはマニュアルです。
事例はワードに記入してください

１）まず、下の太枠の中（ケガをした／しそうだった瞬間。または危険に気づいた瞬間）を書きます。そこからひとつずつさかのぼって、起きたこと、した事実を時間に沿って短文で書いてください。時間や場所が変わったら、別のマスに書いてください。
２）さらに、太枠の下にも、ひとつずつ前向きに、したこと、起きた事実を時間に沿って、短文で書きます。時間や場所が変わったら、別のマスに書きます。欄が足りない
場合、表の左にカーソルを合わせると出てくる、「〇に＋」マークをクリックすると、１行増えます。
３）「介入／改善の可能性」欄には、後で検討するべき箇所、介入や改善ができる箇所を指摘しておきます。介入も改善もできない箇所は、空欄のままに。
時／分

時 分

起きたこと、したこと（時間に沿って、ひとマスに短い文のみ）（左は）見た？ 推測？

動画有？動

左の記述に対し、「違う」等と思う人が書く

介入／改善「誰／何が」「誰／何に」「何をした」を書く

子どもが言った？

画確認済？

（その場にいた職員のみ）。または補足の可能性ケガをした／しそうだった／危険に気づいた瞬間

これはマニュアルです。
事例はワードに記入してくださいケガ事例、ケガになりそうだった事例、ケガの危険があると気づいた事例について、今後の改善方法を考えるための用紙

４）「介入／改善の可能性がある」と考えた箇所について、皆（クラス、または全園）で考えます。起きたこ自園の価値（育ちの価値）として認めるとの反省会ではありません。具体的にできることだけを出していきます。
「私が～していればよかった。ごめんなさい」を言ってはいけません。過去の反省をするためではなです。
次いで、起きたできごとの流れは上の内容でわかるはずですので、必要であれば、「介入／改善の可能性がある」とした瞬間の職員や子どもの位置、していたことなどを図示します。必要がなければ、描く必要はありません。絵を描いて「改善したつもり」にならないでください。
そして、その瞬間の環境や周囲のモノの条件、子どもたちの動き方、保育者の動き方などで、「今無傷Cの領域に入るできごとを見つけて、変えていく＝保育の質の向上

Ｂ

Ａ

Ｃ

Ｄ

︵予防策︒ 事故後対応︶

かったか、はっきりさせましょう。モノや環境で修正できるなら、それがもっとも容易で効果的な方法

重傷を予防 できた可能性★まず、その場にあったモノ（玩具、家具、食具など）や環境（ドア、カーテン、すき間など）に問題がな

無傷︑たい したケガではないから無 視？

く、似た状況が今後、起きた時にどのようにすればよいかを考えるためです。

重傷・ 価値として認められない・ 保育・教育として誤り後、役に立つかもしれない改善点」を考えましょう。特に、右図のＣ、Ｄを減らしていくための具体的な改善です。
この時、「注意しよう」「気をつけよう」「声をかけあおう」「連携しよう」「人数確認をしよう」「見守ろう」「子ども（の気持ち）に寄り添おう」「危険を予知しよう」「子どもに声をかけよう」「子どもがもっと遊びこめるようにしよう」といった、あいまいで、そのできごととは無関係な「改善策もどき」しか出てこないのであれば、その箇所はそもそも改善できる点ではない、とわかります。

５）たとえば、鬼ごっこをしていた４歳児が自分で足を滑らせ、転んだような場合、それが骨折という結果になったとしても、「介入点」や「改善点」はほぼないでしょう（上右図のＡ領域に入る）。一方、テーブルの前に座っていた１歳児が椅子から立ち上がって歩き出そうとし、椅子の足につまずいたような場合には、「保育として介入できること」があるかもしれません。でも、「保育者がなんとかしなければ」「保育者が予防できるはずだ」とばかり考えると、４）に挙げたようなあいまいな「改善策もどき」の言葉だけがすべての箇所に書き込まれ、結局、何ができることで、何が「改善策もどき」なのか、わからなくなります。そして、具体的な改善がなされないまま、類似の事故が再び起こります。

あいまいで、無関係な「改善策もどき」を並べて「予防できるつもり」にならない！ 本当に効果があること、保育の質を上げることだけを出す！

ケガ事例、ケガになりそうだった事例、ケガの危険があると気づいた事例について、今後の改善方法を考えるための用紙

記入例 １
発生日時（だいたい）ケガをした／しそうだった児全員の名前、月齢、クラス
I.A（2 歳３か⽉、たんぽぽ）、T.S（3 歳 8 か⽉、ひまわり）

その場所（部屋、園庭、公園等）にいた職員全員の名前

発生場所（おおざっぱに）

３⽉ 28 ⽇ 3 時頃（午睡後）記入日

3 ⽉ 28 ⽇

たんぽぽの前の廊下

記入者

Y.U

Y.U.、調理の KN（できごとに関わっていなくても）その場所（部屋、園庭、公園）の環境が通常と違っていた場合、何が違っていたか

いつも通りで変わったところナシ

例：床／地面が濡れていた。他園の園児が約〇〇人いた

時／分

直前

起きたこと、したこと（時間に沿って、ひとマスに短い文のみ）（左は）見た？ 推測？

動画有？動

左の記述に対し、「違う」等と思う人が書く

介入／改善「誰／何が」「誰／何に」「何をした」を書く

子どもが言った？

画確認済？

（その場にいた職員のみ）。または補足の可能性

IA は室内で遊んでいたが、急に遊びをやめて部屋を出ていった

たんぽぽの担任 KK が有。まだ⾒左の通りです（KK）

あったか

⾒たていないYU、KN が⾒た写っているも３時直ケガをした／しそうだった／危険に気づいた瞬間

はい、私も⾒ました（KN）

前だと

私 YU が廊下を歩いていたら、TS がトイレから出てきた。こっちに歩はず。まだとがあっ思ういてきた TS に、たんぽぽから⾛って出てきた IA がぶつかった。⽌め

⾒ていない

たかもられなかった
３時頃

事務室で看護師に２⼈を診てもらう。どちらも顔を痛がっているので、病院へ⾏くことにする。⾒える傷はこの時点でない

３時 5

2 ⼈の保護者に電話をし、受診する旨を伝える。TS の保護者は「⾏か分なくていい」と⾔ったが、「顔なので⾏きます」と伝えた

３ 時 35

タクシーで 2 ⼈を〇▽外科へ連れていく（YU）。受診中のメモは別紙分←傷やあざは、すぐ出てくるわけではない！ そして、顔面の内側はすぐ脳

この間に主任が園で、廊下のカメラ画像をチェックしました。2 ⼈は顔がぶつかっていました

できたこケガ事例、ケガになりそうだった事例、ケガの危険があると気づいた事例について、今後の改善方法を考えるための用紙

4 時 45

タクシーで帰園分
5 時 15

TS の保護者が来る。起きたことと受診結果を伝える。「ビデオを⾒ま⽞ 関 な の分すか？」と尋ねると「⼤丈夫です。話でわかりましたから」と笑顔。
「顔で、アリのここをぶつけているので腫れてくるかもしれないと〇▽先⽣が⾔っていました。万が⼀、吐いたりしたら救急⾞を呼んでください。私と園⻑にもご連絡ください」と伝えた
6時5分

IA の保護者が来る。起きたことと受診結果を伝える。
「ビデオを⾒ますクラスなのか？」と尋ねると、「⼤丈夫です。うちの⼦が⾶び出したんですから」

で、アリ（いつもと同じく淡々と）。「顔にあざが残ったりしますか」と訊かれたので、「顔ですから、ご⼼配ですよね。数⽇の間にあざが出てきたりするかもしれません。その時はまた〇▽先⽣に訊いてくることにしましょうか？

今⽇の時点では、顔のここをぶつけているので腫れてくるかもしれないと〇▽先⽣が⾔っていました。万が⼀、吐いたりしたら救急⾞を呼んでください。私と園⻑にもご連絡ください」と伝えた

介入／改善ができたかもしれない箇所について検討
・IA が部屋から出ていこうとした時：担任 KK は出ていこうとするところを⾒ていたが、もともとドアも⾃由に開けられるようになっており、部屋から出ていっても園舎からは出られないので、通常、⽌めることはしていなかった。このような事態を防ごうと思うのであれば、ドアを⾃由に開けられないようにするという決定が必要になる。どうする？
・トイレから出てきた TS は廊下を普通に歩いており、出てきた IA と偶然、鉢合わせしただけ。せめてできることがあるとすれば、廊下の左側（部屋のない側）を歩くように決める？

そうすれば、部屋を出てきた⼦どもとすぐにぶつかるということは防げるかも…。⼦どもがいつもそのルールを守れるわけではないだ

ろうけど、おとなが道具とかを持って急に部屋から出てくることもあるから。逆に、おとなが廊下を歩いている時に⼦どもが部屋から⾶び出てくることもある。
歩く側をルールにしてみる？

ケガ事例、ケガになりそうだった事例、ケガの危険があると気づいた事例について、今後の改善方法を考えるための用紙

記入例 ２ （実際、東京都内で起き、自治体から注意喚起の書面が出た事例をもとにしたもの）
発生日時（だいたい）ケガをした／しそうだった児全員の名前、月齢、クラス
K.S.（1 歳 8 か⽉、あさがお）その場所（部屋、園庭、公園等）にいた職員全員の名前

発生場所（おおざっぱに）

9 ⽉ 3 ⽇ 5 時過ぎ
たんぽぽ（合同の部屋）

記入日

9⽉3⽇

記入者

OJ

OJ, YY, RI（できごとに関わっていなくても）その場所（部屋、園庭、公園）の環境が通常と違っていた場合、何が違っていたか

いつも通り

例：床／地面が濡れていた。他園の園児が約〇〇人いた

時／分

起きたこと、したこと（時間に沿って、ひとマスに短い文のみ）（左は）見た？ 推測？

動画有？動

左の記述に対し、「違う」等と思う人が書く

介入／改善「誰／何が」「誰／何に」「何をした」を書く

子どもが言った？

画確認済？

（その場にいた職員のみ）。または補足の可能性

直前

OJ, YY, RI 全員、お迎え部屋でお迎え対応をしていた

5時5分

ケガをした／しそうだった／危険に気づいた瞬間

OJ が⾒たが、起きた

⾒ た ら KS

私も⾒ました YY

できたこ

泣き声が聞こえたので振り向くと、KS がおままごとのキッチンの前に瞬間は⾒ていない

は写ってい私は廊下にちょっと出ていたので⾒ていとがあっ

⽴ってすごく泣いていた（私はたんぽぽのドアの所で別の保護者と話たが、後ろません

たかもしていた）姿

看護師が来て、「指が深く切れているから、救急⾞を呼んで」と⾔われ

アリ

直後

アリ

RIる。YY が 119 番に電話をしにいく
5 時 10（園⻑）KS の保護者の携帯に電話。「あ分と 5 分ぐらい」とのこと

5 時 26分（以下、救急車が来て病院へ…、なので、略）ケガ事例、ケガになりそうだった事例、ケガの危険があると気づいた事例について、今後の改善方法を考えるための用紙

介入／改善ができたかもしれない箇所について検討
・右は実際に⾃治体から各園に送られてきた⽂書。この玩具（扉）の構造の誤りがすべてです。ところが、下にある通り、⾃治体はモノそのものの問題にはいっさい⾔及せず、「⾒守れ」「年齢に合ったものを」云々と「あいまいで、無関係な対策もどき」を⾔っているだけです。

元の文書をスキャンしたものなので →見づらいですが。赤字は掛札