「いわてとつながろう！Ｕターン就活応援助成金」支給申請書
こちらは記入例になります。
申請日 2020年

7月

15日

イワテタロウ

1．申請者
氏名

岩手太郎

学校名

〇〇大学

学部・学科名〇〇学部〇〇学科

卒業予定年月西暦

現住所〒〇〇〇ー〇〇〇〇

２０２〇年

氏名フリガナ

３月

学年〇年(現在お住まいの住所をご記入ください）〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇ー〇〇〒〇〇〇ー〇〇〇〇

帰省先住所
岩手県〇〇市〇〇町〇丁目〇ー〇〇
連絡先電話番号〇〇〇ー〇〇〇〇ー〇〇〇〇

メールアドレス〇〇〇〇＠〇〇〇〇

申請回数(マルをつけてください)

1回目

２回目

３回目

4回目

※「証明書類添付シート」に、学生証の写し、在籍証明書・在学証明書、その他申請者の氏名と大学名が確認できる書類のいずれかを貼付してください。

2．支給対象となる就職活動実績

活動内容区分□インターンシップ□

実習（教育実習など）□企業・工場見学□

企業が開催する会社説明会□

合同説明会・面接会、ガイダンス■

企業等の選考・採用面接□□

公務員試験(地方公務員、警察官、消防官等を含む）
その他、岩手県が別途「就職活動」として認めたもの(ジョブカフェ等での個別相談、セミナー受講など)※事前に事務局に確認をしてください

活動内容の詳細（県外⇔県内の移動が伴う就職活動ごとに申請できます）：
実施期間
受入先企業・団体名/ イベント名

西暦

２０２０年

７月１日

～

西暦

２０２０年

７月１日（１日間）〇〇〇〇株式会社[例：インターンシップの活動内容報告]
営業部インターンシップとして以下の内容を実施しました。
・営業部ミーティングに参加、・営業同行、・営業事務、・営業スキル研修受講
営業の仕事に興味がありインターンシップに参加したが、仕事の一日の流れやどのように顧客と商談するかなどを実際に見ることができ、仕事に対してのイメージが鮮明になった。

活動内容報告[例：合同説明会の活動内容報告]※具体的な「活動内容」と 株式会社〇〇〇〇〇、〇〇〇株式会社、〇〇〇〇、〇〇〇〇の４社を訪問した。もともと興味のあっ「所感」を記載してくださ た情報通信業の企業に加えて、小売業の企業でも、現在学んでいることが活かせるとわかったのが収い穫だった。
[例：採用試験の活動内容報告]
盛岡営業所にて、営業職の２次選考に参加。午前中は若手社員の方から社内を見学しながら説明をいただいた。午後に営業部長、人事部長のお二人による面接を受けた。面接では、自分の入社への想いについて丁寧に質問いただいたので、しっかり伝えられたように思う。

※「証明書類添付シート」に、活動を証明できる書類・データ（PDFなどのファイルデータ、画像等）を添付して提出してください※活動状況の確認のため、受け入れ先の企業等に問い合わせをする場合があります

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活動内容がふるさといわて定住財団主催のマッチングフェアの場合のみ以下も記入してください：
ふるさといわて定住財団の□申請している「就職活動交通費」の申請■

申請していない有無□わからない

3．振込先口座（原則、本人名義の口座をご記入ください）
金融機関名

支店名

預金種別

〇〇銀行〇〇支店■普通口座名義（漢字）口座名義（カナ）
岩手太郎

金融機関コード0

イワテ

支店・店舗コード00000□当座タロウ

口座番号（左づめで記載）
11234567※「証明書類添付シート」に、通帳の表紙（または裏表紙等、金融機関名・店番・口座番号・口座名義の記載がある箇所）またはキャッシュカードの写真かコピーを貼付してください

4．申請に伴う同意・確認事項
以下の内容について、確認したものに□にチェックをつけてください。
■「申請手続きについて」の記載内容を確認しました■「申請手続きについて」の「13.申請情報の取り扱い」について同意します
メール申請の場合のみチェック：□「申請手続きについて」の「8.提出方法（3)メール」の「申請書データへのパスワードの設定について」を確認しました

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「いわてとつながろう！Ｕターン就活応援助成金」支給申請書
以下の通り、「いわてとつながろう！Ｕターン就活助成金」の支給を申請いたします。
申請日 2021年月日

1．申請者氏名

氏名フリガナ

学校名学部・学科名卒業予定年月

現住所年
〒ー

〒ー

学年

月

年

(現在お住まいの住所をご記入ください）

帰省先住所
岩手県

連絡先電話番号

メールアドレス
申請回数(マルをつけてください)

１回目

２回目

３回目

4回目

※「証明書類添付シート」に、学生証の写し、在籍証明書・在学証明書、その他申請者の氏名と大学名が確認できる書類のいずれかを貼付してください。

2．支給対象となる就職活動実績

活動内容区分インターンシップ

実習（教育実習など）

企業・工場見学企業が開催する会社説明会

合同説明会・面接会、ガイダンス

企業等の選考・採用面接

公務員試験(地方公務員、警察官、消防官等を含む）
その他、岩手県が別途「就職活動」として認めたもの(ジョブカフェ等での個別相談、セミナー受講など)※事前に事務局に確認をしてください

活動内容の詳細（県外⇔県内の移動が伴う就職活動ごとに申請できます）：
実施期間

西暦

２０年月日

～

西暦２０年月日（受入先企業・団体名/ イベント名活動内容報告※具体的な「活動内容」と「所感」を記載してください※「証明書類添付シート」に、活動を証明できる書類・データ（PDFなどのファイルデータ、画像等）を添付して提出してください※活動状況の確認のため、受け入れ先の企業等に問い合わせをする場合があります

3/5日間）

活動内容がふるさといわて定住財団主催のマッチングフェアの場合のみ以下も記入してください：
ふるさといわて定住財団の申請している「就職活動交通費」の申請

申請していない

有無わからない

3．振込先口座（原則、本人名義の口座をご記入ください）
金融機関名

支店名

預金種別
普通
当座

口座名義（漢字）

金融機関コード

口座名義（カナ）

支店・店舗コード

口座番号（左づめで記載）※「証明書類添付シート」に、通帳の表紙（または裏表紙等、金融機関名・店番・口座番号・口座名義の記載がある箇所）またはキャッシュカードの写真かコピーを貼付してください

4．申請に伴う同意・確認事項
以下の内容について、確認したものに□にチェックをつけてください。
「申請手続きについて」の記載内容を確認しました「申請手続きについて」の「13.申請情報の取り扱い」について同意します
メール申請の場合のみチェック：「申請手続きについて」の「8.提出方法（1)メール」の「メール送付時の申請書データへのパスワードの設定について」を確認しました

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「いわてとつながろう！Ｕターン就活応援助成金」支給申請書

別紙

証明書類貼付シート
・各書類は折り返して貼ったり、重なってもかまいません（各書類が見えるように貼付してください）。
・窓口来館や郵送での申請の場合、このシートに貼付せずに別紙で提出してもかまいません。
貼付書類（貼付したものに☑してください）：□①申請者の本人証明（在学証明）□②就職活動を証明する書類等

学生証の写し、在籍証明書・在学証明書、または県が認めた証明書類を貼付してください。
企業等の案内文書・メール（日時がわかるもの）、試験案内、受験票証または座席番号札などの写し、イベント等で当日会場で配布される証明書や配布資料の写しを貼付してくだ
さい。

□③振込口座証明書類

通帳の表紙または裏表紙等の写し、またはキャッシュカードの写しを貼付してください。
（金融機関名・店番・口座番号・口座名義の記載が確認できるようにしてください）のりしろ

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