小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護自己点検シート
点検した結果を記載して下さい。

点検項目

Ⅰ

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

点検結果
適

不適

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

人員基準
介護条例第82条

介護従事者の員数は、夜間及び深夜の時間帯以外（日中 予防条例第44条の時間帯）において常勤換算方法で通いの定員に対し、３：１の人員配置＋1人（訪問担当）になっていますか。

運営基準第63条
予防基準第44条（通いの利用者15人の場合 職員5人＋1人＝6人）＊1人＝１日8時間の場合では、（5人×8時間）＋（1人×8時間）＝48時間
従業者の員
数

(1)

※利用者の数について
人員基準上満たすべき職員を算定する際の利用者数は、
当該年度の前年度の平均を用いることとなります。ただし、新設又は増床の時点から６月以上１年未満の間は、直近の６月における全利用者数等の延数を６月間の日数で除して得た数とし、新設又は増床の時点から６月未満の間は通いサービスの利用定員の５０％の範囲内で届出された利用者見込み数を前提に算定することとなります。

常勤は週32時間以上（通常/週40時間程度）になっていますか。
※常勤換算方法とは、当該事業所の従業者の勤務延べ時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時
間数（最低32時間）で除すことにより、当該事業所の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法。
※日中の勤務帯（夜間及び深夜の時間帯を除いた時間）
を6時～21時までとした場合、常勤換算方法で通いの利用(2) 者の3人に対して1名の従業者を配置すればよいことか
ら、通いの利用者が15人の場合、日中の常勤の介護従事者は5名となり、日中の15時間の間に、8時間×5名＝延べ40時間のサービスが提供されていることが必要である。
それに加え、日中については、常勤換算方法で1名以上に訪問サービスの提供を行い、夜間については、夜勤者1名、宿直者1名に宿泊サービス及び夜間の訪問サービスに当たらせるために必要な介護従業者を配置する必要がある。

(3)

介護従事者のうち1以上の者は、常勤となっていますか。
→常勤（名）非常勤（名）
介護従事者のうち1以上の者は、看護師又は准看護師となっていますか。
（常勤・非常勤は問いません）(4)※常勤とは、勤務時間が、就業規則等によって事業所が定めている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していること。
登録者の居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の作成に従事する介護支援専門員を配置していますか。ただし、利用者の処遇に支障が無い場合は、管理者(5)との兼務もできる。また、非常勤でも差し支えない。
※介護支援専門員の資格は有効ですか。

1「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

点検結果
適

不適

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

計画作成担当者は、次の研修を受講し修了証の交付を受けていますか。
① 認知症介護実践者研修（基礎課程含む）② 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修(6)■基準条例第８３条に定める員数を配置していない場合
は、所定単位数に１００分の７０を乗じて得た単位数を用いて、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準の例により算定することになります。
■人員欠如状態のまま事業を継続している場合、指定基準等の違反として指導・指定取り消し等の対象となります。
《参考》✐職員の実際の配置は、その日ごとの状況に応じて判断する。
✐上記配置は、通いや訪問サービスに固定しなければならないという趣旨ではなく、日中勤務している介護従事者全体で通いサービス及び訪問サービスを行うことを指します。
✐夜勤者に加えて配置される宿直職員については、主として登録者のからの連絡を受けての訪問に対応するために配置されるものであることから、連絡を受けた後、事業所から登録者宅へ訪問するのと同程度の対応ができるなど、随時の訪問に支障がない体制が整備されているのであれば、必ずしも事業所内で宿直する必要はありません。
夜間及び深夜の時間帯を通じて、夜勤１名と宿直１名の配置を満たしていますか。

(7)※ただし、宿泊サービスの利用者がいない場合であって、夜間及び深夜の時間帯を通じて利用者に対して訪問サービスを提供するために必要な連絡体制を整備している時は、宿直及び夜勤を行う従業者を置かないことができる。
介護条例第83条
予防条例第45条

運営基準第64条
予防基準第45条

専らその職務に従事する常勤の管理者を置いていますか。ただし、管理上業務に支障がない場合は、当該指定
小規模多機能型居宅介護事業所、又は併設する施設等の職務に従事することは差し支えない。
管理者※訪問系サービス提供者として従事する場合は、支障が(1) あると考えられる。
「特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者又は訪問介護員等として、３年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者」に該当してい
ますか。

(2)

小規模多機
能型生活介
護事業者の
代表者

管理者は、次の研修を受講し修了証の交付を受けていますか。
① 認知症介護実践者研修（基礎課程含む）② 認知症対応型サービス事業管理者研修

法人の代表者又はその事業部門の責任者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定小規模多機能型居宅介護、指定認知症対応型共(1) 同生活介護、指定複合型サービス事業所等の従業者若し
くは訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉
サービスの経営に携わった経験を有する者ですか。

2

介護条例第84条
予防条例第46条

運営基準第65条
予防基準第46条「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

介護条例第84条
予防条例第46条

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省令）

代表者は、次のいずれかの研修を受講し修了証の交付を受けていますか。
①痴呆介護実務者研修（基礎課程又は専門課程）（H16年度まで実施）②認知症介護実践者研修又は実践リーダー研修（H17年度以降）(2)③認知症高齢者グループホーム管理者研修（H17年度実施）④認知症介護指導者研修⑤認知症高齢者グループホーム開設予定者研修⑥認知症対応型サービス事業開設者研修（H18年度以降）

点検結果
適

不適

□

□

「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）（注）事業所にある既存の「利用者実績（前月１月分）」及び「勤務表（前月１月分）」を添付して下さい。なお、勤務表については、次の事項を明記して下さい。①指定基準上必要な職種（管理者、計画作成担当者、看護職員、介護職員②
夜勤者、宿直者③専従、兼務、常勤、非常勤の別④従業者ごとの勤務時間数

Ⅱ

設備基準

登録定員及
び利用定員

介護条例第85条
予防条例第47条(1) 登録定員は29人以下となっていますか。

運営基準第66条
予防基準第47条

利用定員は、通いサービスでは下記に定める範囲までとなっていますか。
登録定員25人まで→ 登録定員の2分の1から15人
登録定員26人又は27人→
〃
16人
(2)
登録定員28人→〃
17人
登録定員29人→〃
18人
宿泊サービスでは通いサービスの利用定員の3分の1から9人までの範囲内となっていますか。

設備及び備
品等

Ⅲ

介護条例第86条
予防条例第48条

□

□

□

□

□

□

運営基準第67条
予防基準第48条(1)

居間、食堂、台所、宿泊室、浴室等必要な設備・備品を備えていますか。

(2)

消火設備及びその他の非常災害に際して必要な設備・備品を整備し、点検はできていますか。

□

□

(3)

居間・食堂の面積は、十分な広さが確保できています
か。

□

□

(4)

一つの宿泊室の定員（原則１名）及び床面積（7.43㎡以上）は適切ですか。

□□

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第9条
運営基準第3条の予防条例第65条 7
予防基準第64条□□

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第10条
運営基準第3条の予防条例第65条 8
予防基準第64条□□

消防法施行令（平成21年4月改
定）

運営基準

内容及び手
続きの説
明・同意

提供拒否の
禁止

サービスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者
またはその家族に対し、運営規定の概要、介護従事者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資す
ると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得ていますか。
利用申込に対して正当な理由（定員オーバー、通常の事
業の実施地域外であり、適切な介護が困難）なくサービスの提供を拒んでいませんか。

3

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

点検結果
適

不適

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第11条
運営基準第3条の予防条例第65条 9
予防基準第64条□□

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第12条
運営基準第3条の予防条例第65条 10
予防基準第64条□□

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第13条
運営基準第3条の予防条例第65条 11
予防基準第64条

□

□

□

□

□

□

居宅サービ
利用者の健康管理を適切に行うため、主治の医師との密ス事業者等 (2)
接な連携に努めていますか。
との連携

□

□

サービス提供の終了の際には、利用者又は家族に対して(3) 適切な指導を行うとともに、利用者に係る居宅介護支援事業者等に対し、密接な連携に努めていますか。

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

サービス提
供困難時の
対応

サービス提供が困難である場合は、適当な他の小規模多機能型居宅介護事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに請じていますか。

サービスの提供を求められた場合は、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定等の有無及び要介護認定等の有効期間を確かめていますか。

受給資格等
の確認

要介護認定
の申請に係
る援助

要介護認定等の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要介護認定等の有効期間が終了する30日前にはなされるよう必要な援助を行っていますか。

介護条例第87条
予防条例第49条

サービス提供に当たっては、利用者の心身の状況、環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めていますか。

心身の状況
等の把握

居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者その他保(1) 健医療又は福祉サービス提供者と密接な連携に努めていますか。

利用者が安心して訪問サービスの提供を受けられるよ
う、職員が身分を明らかにする証明書や名札等を携行し、家族から求められたときは提示していますか。

サービス提
供の記録

サービスを提供した際には、提供日、内容等について、(1) 居宅サービス計画の書面又はサービス利用票等に記載していますか。
(2)

(1)

(2)

介護条例第88条
予防条例第50条

介護条例第89条
予防条例第51条

身分を証す
る書類の携
行

利用料等の
受領

運営基準第68条
予防基準第49条

運営基準第69条
予防基準第50条

運営基準第70条
予防基準第51条

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第20条
運営基準第3条の予防条例第65条 18
予防基準第64条

提供した具体的なサービスの内容等を記録していますか。
現物給付サービスを提供した際には、その利用者から利用料の支払（１割負担分）を徴収していますか。

通常の実施地域以外に居住する利用者の送迎費及び訪問サービスを提供する場合の交通費、食材料費、宿泊に要する費用、おむつ代、その他日常生活費に要する費用の取扱いは適切に行われていますか。

介護条例第90条
予防条例第52条

運営基準第71条
予防基準第52条

領収書を発行し、控えを保管していますか。
領収書には、費用の額を区分して記載していますか。
上記の費用の額に係るサービスの提供にあっては、あら(3) かじめ、利用者又はその家族に対し、その内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ていますか。

4「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省令）

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第22条
運営基準第3条の予防条例第65条 20
予防基準第64条

点検結果
適

不適

□

□

保険給付の
ための証明
書の交付

利用料の支払を受けた場合は、必要な事項を記載した
サービス提供証明書を利用者に対して交付しています
か。

小規模多機
能型居宅介
護の基本取
扱方針

利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に質するよ(1)う、その目標を設定し、計画的に行われていますか。

□□(2) 自己評価を少なくとも年1回は行っていますか。

□

□

□

□

利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつ(1) つ、利用者の心身の状況、希望及び環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、妥当適切に行っていますか。

□□

利用者１人１人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役(2) 割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行っていますか。

□□

介護条例第91条(3)

自己評価の結果については、運営推進会議に報告した上で、利用者並びに利用者の家族へ提供するほか、法人のホームページや事業所の見やすい場所へ掲示する等していますか。
介護条例第92条

小規模多機
能型居宅介
護の具体的
取扱方針

運営基準第72条

運営基準第73条(3)

サービスの提供に当たっては、小規模多機能型居宅介護計画に基づき、漫然かつ画一的にならないように、利用者の機能訓練および日常生活を営むことができるよう必要な援助を行っていますか。

□

□

(4)

介護従業者は、サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行っていますか。

□

□

□

□

やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時(6) 間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得なかった理由を記録していますか。

□□

通いサービスの利用者が登録定員に比べて著しく少ない状態が続いていませんか。

□

□

(5)

サービスの提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場
合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行
為（以下、「身体拘束等」という）を行っていません
か。
※介護保険指定基準上、利用者の身体拘束が認められるのは『切迫性』『非代替性』『一時性』の三つの要件を満たし、かつ、それらの要件の確認等の手続きが極めて慎重に実施されているケースに限られます。

(7)

5「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

点検結果
適

不適

□

□

登録者が通いサービスを利用していない日は、可能な限
り、訪問サービスの提供、電話連絡による見守り等を行う等、登録者の居宅における生活を支えるために適切なサービスを提供していますか。
※小規模多機能型居宅介護の訪問サービスは、身体介護(8) に限られないため、利用者宅を適宜訪問し、見守りの意
味で声かけを等を行った場合でも訪問サービスの回数に含めて差し支えありません。
※小規模多機能型居宅介護の訪問サービスには、いわゆ
る指定訪問介護の身体介護のうち通院・外出介助も含まれます。
予防条例第66条

指定小規模
多機能型居
宅介護の基
本取扱方針
（予防の
み）

予防基準第65条(1)

利用者の介護予防に資するよう、その目標を設定し、計画的に行われていますか。

□

□

(2)

利用者ができる限り要介護状態とならないで自立した日
常生活を営むことができるよう支援することをことを目的とするものであることを常に意識してサービスの提供に当たっていますか。

□

□

(3)

利用者が有する能力を最大限活用することができるような方法によるサービスの提供に努めることとし、利用者が有する能力を阻害する等の不適切なサービスの提供を行わないように配慮していますか。

□

□

□

□

介護予防小規模多機能型居宅介護の提供に当たっては、主治の医師又は歯科医師からの情報伝達を通じる等の適(1) 切な方法により、利用者の心身の状況、その置かれている環境等利用者の日常生活全般の状況の的確な把握を行っていますか。

□□

介護支援専門員は(1)に規定する利用者の状況及び希望を踏まえて、目標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載した介護予防小規模多機能居宅介護計画を作成していますか。

□□

介護予防小規模多機能型居宅介護計画の作成に当たって(3) は、地域活動への参加の機会の提供等により、利用者の多様な活動の確保に努めていますか。

□□

介護支援専門員は、介護予防小規模多機能型居宅介護計(4) 画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ていますか。

□□

介護支援専門員は、当該介護予防小規模多機能型居宅介
護計画を利用者に交付していますか。

□□

利用者１人１人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役(6) 割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行っていますか。

□□

介護予防小規模多機能型居宅介護計画に基づき、利用者が日常生活を営むのに必要な支援を行っていますか。

□□

利用者とのコミュニケーションを十分に図ることその他(4) の様々な方法により、利用者が主体的に事業に参加する
よう適切な働きかけに努めていますか。
予防条例第67条

指定小規模
多機能型居
宅介護の具
体的取扱方
針（予防の
み）

(2)

(5)

(7)

6

予防基準第66条「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

適

不適

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

居宅サービス計画を利用者もしくは介護者に説明してい
ますか。

□

□

計画作成後も、サービスの実施状況や利用者の様態の変(8) 化等の把握を行い、必要に応じて計画の変更をしていま
すか。

□

□

□

□

□

□

管理者は介護支援専門員に小規模多機能型居宅介護計画の作成に関する業務を担当させていますか。

□□

小規模多機能型居宅介護計画の作成に当たっては、地域(2) における活動への参加の機会の提供等により、利用者の多様な活動の確保に努めていますか。

□□

利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、他の介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記(3)載した介護計画を作成し、随時適切に通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを組み合わせた介護をして
いますか。

□

□

小規模多機能型居宅介護計画の作成に当たっては、その(4) 内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ていますか。

□□

介護支援専門員は、モニタリングの結果を踏まえ、必要(8) に応じて介護予防小規模多機能型居宅介護計画の変更を行っていますか。
介護条例第93条

居宅サービ
ス計画の作
成

点検結果

(1)

運営基準第74条

管理者は介護支援専門員に登録者の居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させていますか。

介護支援専門員は、指定居宅介護支援事業所と同様の業(2) 務を行っていますか。

(3)

居宅サービス計画は全表（１～７表）作成していますか。

(4) 利用者及び家族の抱える課題を把握していますか。

(5)

また、課題に対応するための適切な計画になっていますか。

(6) 登録者全員の居宅サービス計画を作成していますか。
(7)

《参考》
✐自己実現に向けたケアマネジメントができていますか（即応性、柔軟性、チームケア、家族支援、ライフスタ
イルの保持・保障、役割・生きがい、情報提供、自己決定、地域資源の活用等）
法定代理受
領サービス
に係る報告

事業者は毎月、市町村(国保連）に給付管理票を提出してい
ますか。

利用者に対
する居宅
サービス計
画等の書類
の交付

登録者が他の小規模多機能型居宅介護事業者の利用を希望した場合は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付していますか。

小規模多機
能型居宅介
護計画の作
成

介護条例第94条
予防条例第54条

介護条例第95条
予防条例第55条

介護条例第96条(1)

7

運営基準第75条
予防基準第54条

運営基準第76条
予防基準第55条

運営基準第77条「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

点検結果
適

不適

小規模多機能型居宅介護計画を作成した際には、利用者に交付していますか。

□□

小規模多機能型居宅介護計画の作成後においても、他の介護従業者及び指定居宅サービス等を行う者との連絡を(6) 継続的に行うことにより、サービスの実施状況や利用者の様態の変化の把握を行い、必要に応じて計画の変更を行っていますか。

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

(5)

《参考》
✐体の健康管理に配慮できていますか例）慢性疾患の管理・受診 、主治医に留意すべき事
項の確認、内服薬の確認、看護的な処置、水分摂取、便秘予防、栄養管理、体力低下の予防、口腔ケア など✐認知症の軽減例）身体不調、環境不適応、孤独、現実逃避、自我放棄などの周辺症状の背景の洞察、金銭管理、被害妄想、
作話、物忘れ、感情不安定、強いこだわり など✐心理面の忖度
例）人生暦から人物像を捉える、性格・嗜好、心理状
況、意欲を刺激する関わり方 など✐時間の使い方
例）どのような過ごし方が満足度に役立つかの観察など✐周囲（人・物）との関係性への配慮
例）安定・不安定の要因分析、抑制・孤独の有無、福祉用具の検討、 など✐ストレスの分析と軽減策
例）本人のストレス、家族のストレス、地域住民の認知症に対する不安 など✐社会交流例）利用者の閉じこもり防止、外出の支援、家族の社会交流 など✐家族関係例）重度化要因の説明、防止策の説明と理解、家事・介護負担、経済面などの状況把握及び支援 など

介護等

利用者の心身の状況に応じ、利用者の自主性を保ち、意(1)
欲的に日々の生活が送れるよう支援していますか。

介護条例第97条
予防条例第68条

運営基準第78条
予防基準第67条(2) 家族や地域との関係調整も含めたケアを実施していますか。
介護従業者以外の者による介護を受けさせていません
か。
(3)
サービスを利用するにあたり、利用者や家族に付添者を付けるなどの要求をしていませんか。
良好な人間関係に基づく家庭的な生活環境の中で日常生活が送れるよう、利用者とともに、食事や清掃、洗濯、(4) 買い物、園芸、農作業、レクリエーション、行事等を可
能な限り共同で行っていますか。

社会生活上
の便宜の提
供等

利用者の外出の機会の確保、その他の利用者の意向（趣(1) 味又は嗜好）を踏まえた地域生活支援をしていますか。
利用者が日常生活を営む上で必要な行政機関に対する手続等について、その者又はその家族が行うことが困難で(2) ある場合は、その者の同意を得て、代わって行っていますか。

8

介護条例第98条
予防条例第69条

運営基準第79条
予防基準第68条「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

社会生活上
の便宜の提
供等

点検項目

確認事項

介護条例第98条
予防条例第69条

運営基準第79条
予防基準第68条

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

適

不適

□

□

正当な理由なしに利用に関する指示に従わないことによ 護条例第28条(1) り、要介護等状態の程度を増進させたと認められる時 予防条例第65条
は、その旨を市町村に通知していますか。

□□

偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受(2) けようとした時は、その旨を市町村に通知しています
か。

□

□

□

□

□

□

□

□

事業所ごとに、次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定めていますか。
① 事業の目的及び運営の方針② 従業者の職種、員数及び職務内容③ 営業日及び営業時間
・通いサービスの営業時間
（
：
～
：
まで）
・宿泊サービスの営業時間
（
：
～
：
まで）
④ 指定小規模多機能型居宅介護の登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定員
・登録定員（）人
・通いサービス利用定員（）人
・泊りサービス利用定員（）人⑤ 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の内容及び利用料その他の費用の額⑥ 通常の事業の実施地域⑦ サービス利用に当たっての留意事項⑧ 緊急時等における対応方法⑨ 非常災害対策⑩ その他運営に関する重要事項□□

運営規程の内容は実態に即したものになっていますか。

□

□

□

□

□

□

常に利用者の家族との連携を図るとともに、利用者とそ(3) の家族との交流等の機会（会報の送付、行事への参加の呼びかけ等）を確保するよう努めていますか。

利用者に関
する市町村
への通知

緊急時等の
対応

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
運営基準第3条の26
予防基準第64条

利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、(1) 速やかに主治の医師又は協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じていますか。

(2)

管理者の責
務

点検結果

介護条例第99条
予防条例第56条

運営基準第80条
予防基準第56条

緊急時において円滑な協力を得るため、当該医療機関との間であらかじめ必要な事項を取り決めていますか。

管理者は、介護従業者の管理及び利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っていますか。
また、介護従業者に必要な指揮命令を行っていますか。

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第59条の11 運営基準第3条の予防条例第65条 28
予防基準第64条

介護条例第100条 運営基準第81条
予防条例第57条 予防基準第57条

運営規程

休業日はありませんか。
勤務体制の
確保等

利用者に対し、適切な指定（介護予防）小規模多機能型(1) 居宅介護を提供できるよう、従業者の勤務の体制を定めていますか。

9

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第59条の13 運営基準第3条の予防条例第65条 30
予防基準第64条「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第59条の13 運営基準第3条の根拠条文（省予防条例第65条
根拠条文（条例） 30
令）
予防基準第64条

確認事項

点検結果
適

不適

□

□

□

□

□

□

□

□

当該事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、(2) その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じていますか。

□□

サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を(3)用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ていますか。

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

月ごとの勤務表を作成し、従業者の勤務時間、常勤・非常勤の別、管理者等との兼務関係等を明確にしていますか。
(2)※調理、洗濯等の利用者の処遇に直接影響を及ぼさない業務については、第三者への委託等を行うことができます。
介護従業者の資質の向上のために、その研修の機会を確保していますか。
計画的に研修を行い、研修内容や時間などを他の職員に報告したり、記録していますか。
(3)《参考》✐職員研修内容例）重度化防止に必要な理論・知識の習得、情報の共有、事例の検討 など

掲示

事業所の見やすい場所に、運営規定の概要、従業者の勤務体制、非常災害対策の具体的計画、その他の利用申込
者のサービスの選択に資すると認められる重要事項（事故発生時の対応、苦情処理体制等）を掲示していますか。

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第34条
運営基準第3条の予防条例第65条 32
予防基準第64条✐掲示とは、単に玄関等に表示していることではなく、より利用者や家族に対して周知しやすい方法（ファイルを玄関に置く、利用者に配布する等）や工夫をすることが大切です。
介護条例第108条 運営基準第88条
従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用 により準用する介 により準用する者又はその家族の秘密を漏らしていませんか。
護条例第35条
運営基準第3条の予防条例第65条

秘密保持等(1) 就業規則及び労働契約書等において、正当な理由がなくその業務上知り得た利用者やその家族の個人情報を漏らすことを禁止する記載がありますか。

33
予防基準第64条

保有個人データの管理・開示手順、個人情報管理者等を定めた、個人情報保護に関する規定を整備しています
(4)
か。

広告

広告をする場合においては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていませんか。

居宅介護支
援事業者に
対する利益
供与等の禁
止

居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）又はその従業者に対し、要介護（要支援）被保険者に対して特定の事業者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与していませんか。

苦情処理

提供したサービスに係る利用者及びその家族からの苦情(1) に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じていますか。

10

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第36条
運営基準第3条の予防条例第65条 34
予防基準第64条

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第37条
運営基準第3条の予防条例第65条 35
予防基準第64条

運営基準第88条
により準用する
介護条例第108条 運営基準第3条のにより準用する介 36
予防基準第64条
護条例第38条
予防条例第65条「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

点検結果
適

不適

□

□

相談窓口、苦情処理の体制・手順について、事業所内に掲示していますか。

□□

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要と(4) して次の内容が記載されていますか。（事業所担当窓口
市町村窓口 国保連窓口）

□

□

□

□

□

□

□

□

提供したサービスに関し、市町村が行う文書その他の物
件の提出等に応じ、及び市町村が行う調査に協力すると(8) ともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に添って必要な改善を行っていま
すか。

□

□

市町村からの求めがあった場合には(4)の改善の内容を市
町村に報告していますか。

□□

提供したサービス係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに、国民(10) 健康保険団体連合会からの指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っていますか。

□

□

□

□

□

□

利用者に対するサービスの提供により、事故が発生した
場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る(2)
居宅介護支援事業者（介護支援予防事業者）等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じていますか。

□□(2)の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録していますか。

□

□

□

□

利用者及びその家族に対し、相談窓口、苦情処理の体制及び手順等の概要について明らかにしていますか。ま(2) た、その概要についてサービスの内容を説明する文書に記載し、配付していますか。

(3)

サービスの内容についての苦情を本人や家族、介護者が(5) 気軽に言えるような仕組みを整えていますか。

(6)(1)の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録していますか。
苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取り組みを自ら行っていますか。

(7)
実際にあった苦情及びその原因と対応策について、職員に周知するなど再発防止に努めていますか。

(9)

事業者は、国民健康保険団体連合会からの求めがあった(11) 場合には、(6)の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告していますか。
事故発生時
の対応

(1) 事故対応マニュアルを策定し、周知徹底していますか。

(3)

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第40条
運営基準第3条の予防条例第65条 38
予防基準第64条

損害賠償保険に加入していますか。
(4)

利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行っていますか。

11「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

事業所ごとに経理を区分し、介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分していますか。

会計の区分

登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定員を超えて介護の提供をしていませんか。

適

不適

□

□

□

□

介護条例第101条 運営基準第82条
予防条例第58条 予防基準第58条

介護条例第103条 運営基準第83条
予防条例第60条 予防基準第59条(1)

利用者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、協力
医療機関を定めていますか。

(2)

あらかじめ協力歯科医療機関を定めておくよう努めてい
ますか。

□

□

サービスの提供体制の確保、夜間における緊急時の対応(3) 等のため、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との間の連携及び支援の体制を整えていますか。

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

提供したサービスに関し、利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切なサービスが行われているかどうかを確認するために市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っていますか。

調査への協
力等

非常災害に関する具体的計画（消防計画・風水害・地震等の災害に対処するための計画）を立て、事業所の見やすい場所に掲示していますか。また、非常災害時の関係
非常災害対策 (1)
機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っていますか。
(2)

衛生管理等

点検結果

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第41条
運営基準第3条の予防条例第65条 39
予防基準第64条※ただし、通いサービス、宿泊サービスの利用においては、利用者の様態や希望、介護者の急病等のため、事業所においてサービスを提供する必要が生じた場合や登録者全員を集めての催しを兼ねたサービス提供の場合等の特に必要と認められた場合は、この限りではありませ
ん。

定員の遵守

協力医療機
関等

根拠条文（省令）

介護条例第102条 運営基準第82条
予防条例第59条 の2
予防基準第58条の2

訓練の実施に当たっては、地域住民の参加が得られるよう連携に努めていますか。

利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供(1) する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じていますか。

(2)

介護条例第104条 運営基準第84条
予防条例第61条 予防基準第60条

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第59条の16 運営基準第3条の予防条例第65条 31
予防基準第64条

感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるよう努めていますか。
感染症マニュアルに基づき、周知徹底していますか。

地域との連
携等

サービスの提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、事業所が所在する市町村の職員又は(1) 地域包括支援センターの職員、（介護予防）小規模多機
能型居宅介護について知見を有する者等により構成される運営推進会議を設置していますか。

介護条例第108条 運営基準第88条
により準用する介 により準用する
護条例第59条の17 運営基準第3条の予防条例第65条 37
予防基準第64条(2)

また、運営推進会議をおおむね2月に1回以上開催し、通いサービス、宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報
告しその評価を受けるとともに、必要な要望、助言等を聴く機会を設けていますか。

□

□

(3)

運営推進会議で出された報告、評価、要望、助言等についての記録を作成し、これを公表していますか。

□

□

12

「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省令）

適不適

事業の運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活(4) 動等との連携及び協力を行う等の地域との交流を図って
いますか。

□

□

事業の運営に当たっては、提供した小規模多機能型居宅介護に関する利用者からの苦情に関して、市町村等が派(5)
遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市町村が実施する事業に協力するように努めていますか。

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

全職員について、出勤簿やタイムカード等により勤務実績がわかるようになっていますか。

□□

業務日誌を整備し、事業所として1日のサービス提供実績を記録していますか。

□

□

《参考》
✐運営推進会議委員の理解と協力により、認知症サポーターの養成や地域啓発の役割を委員の皆様に協力いただ
いたり、利用者支援に協力いただいたりと、事業所の一番の支援者として活動している運営推進会議もあります。
✐家族会や家族の集いを開催し、地域啓発の役割を担っていただいたり、事例解説を通じて悪化防止の理論や知識を説明することも大切です。

(6)

当該事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対して小規模多機能型居宅介護を提供する場合は、当該建物に居住する利用者以外の者に対しても介護の提供を行うよう努めていますか。

介護条例第106条 運営基準第86条
予防条例第63条 予防基準第62条

居住機能を
担う併設施
設等への入
居

記録の整備

点検結果

利用者が併設施設等へ入所等を希望した場合は、円滑にそれらの施設への入所等が行えるよう努めていますか。

(1)

従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備していますか。

利用者に対するサービスの提供に関する次に掲げる記録を整備し、その完結の日から５年間保存していますか。
①（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画②具体的なサービスの内容等の記録③身体拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録(2) ④利用者に関する市町村への通知に係る記録⑤苦情の内容等の記録⑥事故の状況及び事故に際して採った処置についての記
録⑦運営推進会議から出された報告、評価、要望、助言等の記録

管理者を含む従業者と労働契約（雇用契約）等を結んで
いますか。

13

介護条例第107条 運営基準第87条
予防条例第64条 予防基準第63条「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）

点検項目

Ⅳ

確認事項

根拠条文（条例）

根拠条文（省
令）

点検結果
適

不適

□

□

変更の届出等事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、休止した事業を再開したときは10日以内に、その旨を市町村長に届け出ていますか。又、当該事業を休止若しくは廃止しようとするときは、その１か月前までに、厚生労働省令で定めるところによりその旨を市町村長に届け出ていますか。
①事業所の名称及び所在地②申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代
表者の氏名、生年月日、住所及び職名③申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等④建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要⑤事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴⑥運営規程⑦協力医療機関の名称及び診療科目並びに契約の内容(協力歯科医療機関があるときはこれを含む)⑧介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要⑨地域密着型サービス費の請求に関する事項⑩役員の氏名、生年月日及び住所⑪介護支援専門員の住所及びその登録番号

14

介護保険法第78条の5
介護保険法施行規則第131条の13「不適」の場合の事由及び改善方法（別紙可）