生活保護法による指定医療機関等の指導及び検査の実施細目
この実施細目は、生活保護法（以下「法」という。
）に定める指定医療機関及び医療保護施設等（以下「医療機関等」という。
）に対し、「生活保護法による医療扶助運営要領について」（昭和３６年９月３０
日社発第７２７号厚生省社会局長通知）の「第一 医療扶助運営方針」及び「第六 指導及び検査」に基づいて行う指導及び検査について、事務処理の細目を規定することにより、指導及び検査の適正な実施を図ることを目的とする。
Ⅰ

個別指導
１

指導の形態
個別指導は、次のいずれかにより、指導の対象となる医療機関等において個別に面接懇談方式により行う。ただし、必要に応じ、医療機関等の管理者又はその他の関係者を一定の場所に集合させて行うことができるものとする。
（１）都が単独で行う指導（２）都が厚生労働省と共同で行う指導（以下「共同指導」という。
）
２

指導対象
個別指導対象は次のとおりとする。

（１）都が単独で行う指導① 社会保険診療報酬支払基金、福祉事務所等関係機関（庁内を含む）、被保護者等から情報提供があり、個別指導の必要が認められる医療機関等②

社会保険診療報酬支払基金から提供される被保護者に係る診療報酬請求データ又は電子レセプトの分析結果等を活用して得られる指定医療機関の特徴（例えば請求全体に占める被保護者に関する請求割合が高い、被保護者以外と比較して被保護者の診療報酬明細書（調剤報酬明細書を含む。
）の１件あたりの平均請求点数が高い、被保護者の県外受診の割合が高い等）を総合的に勘案し、個別に内容審査をした上で個別指導が必要と認められる指定医療機関③ 患者処遇の取扱いに問題があると認められた医療機関等④ 長期入院患者が多い医療機関等（精神科病院を優先して選定対象とする。）⑤ 新規指定後であって個別指導が実施されていない医療機関等⑥ 個別指導後、一定期間を経過した医療機関等⑦ 個別指導の結果、改善状況確認及び継続指導が必要と認められる医療機関等（確認指導）⑧ その他特に個別指導が必要と認められる医療機関等（２）共同指導上記（１）より選定された医療機関等の中から、その内容等を勘案し、共同指導が必要と認められる医療機関等を選定する。
３

実施方法（１）指導対象となる医療機関等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該医療機関等に通知する。
なお、共同指導を実施する場合には、当該通知に厚生労働省と共同で行うことを明記する。

① 個別指導の目的② 個別指導の日時及び場所③ 出席者④ 準備すべき書類等（２） 個別指導は、被保護者の医療給付に関する事務及び診療状況等について診療録その他の帳簿書類等を閲覧するとともに、関係者から説明を求め、面接懇談方式で行う。
なお、個別指導を行う前に、被保護者から受療状況等の聴取が必要と認められるときは、福祉事務所の協力を得ながら速やかに聴取を行い、その結果を基に医療機関等の指導を行う。
（３）指導実施機関数は年度ごとに定め、福祉事務所の指導検査の日程と調整する。
（４）指導に当たっては、学識経験者等に対して文書等により立ち会いの依頼を行う。
４

指導項目
指導項目は、次のとおりとする。ただし、感染症の拡大等特段の事情があると認める場合は、指導項目の一部を選択し、実施することができる。
診療所への個別指導の実施にあたっては、施設規模及び診療体制などから必要な指導項目を選択し実施する。
（１）生活保護事務関係の取扱状況（２）入院患者又は施設入所者の日用品費等の管理状況（３）医師、看護師等医療従事者の充足状況（４）診療関係記録の整備状況（５）診療内容の状況（６）診療報酬請求の状況（７）看護の実施状況（８）食事療養の実施状況（９）寝具の実施状況（10）精神科における作業療法等の実施状況（11）精神科におけるデイケア等の実施状況（12）療養指導の実施状況（主に、長期入院・長期外来患者）
５

福祉事務所との連携（１）指導当日、当該医療機関等の状況把握及び委託患者又は委託入所者の処遇に資するため、当該医療機関等の所在地を所轄する福祉事務所又は、委託患者若しくは委託入所者の多い福祉事務所から査察指導員及び地区担当員の立合いを求める。
（２）各年度の指導終了後、「指定医療機関等に対する指導の結果」を作成し、福祉局生活福祉部を通じて、全福祉事務所に配布する。
（３）指導の結果、把握した患者処遇上検討を要する事項等については、福祉局生活福祉部を通じて関係する福祉事務所に連絡する。
６

指導後の措置等（１）再指導個別指導において、適正を欠く取扱いが疑われ、再度指導を行わなければ改善の要否が判断できないと認められる場合には、医療機関等に再指導を行う。再指導の実施については、医療機関等から提出された改善報告書の内容等を勘案の上、実施の要否を判断するものとする。
なお、この場合、被保護者から受療状況等の聴取が必要と認められるときは、福祉事務所の協力を得ながら速やかに聴取を行い、その結果をもとに医療機関等の再指導を行う。
（２）要検査個別指導の結果、下記Ⅳの１に定める検査対象の項目に該当すると認められる場合には、後日、速やかに検査を行う。
なお、指導中に診療内容又は診療報酬の請求について、明らかに不正又は著しい不当を確認した場合には、個別指導を中止し、直ちに検査を行うことができるものとする。
７

指導結果の通知及び改善の報告
指導の結果、改善を必要とする事項については、指摘内容の軽重・程度により当該医療機関等の管理者あて口頭又は文書により通知するとともに、文書による指摘については、改善状況の報告を求める。
Ⅱ

一般指導
一般指導の実施方法等については、別に定める「生活保護法による指定医療機関に対する一般指導実施要領」に基づき、実施することとする。

Ⅲ

厚生労働省への指導検査実施結果の報告
各年度終了後、平成２６年３月３１日社援保発０３３１第４号に基づき、「指定医療機関等に対する指導及び検査の実施結果報告書」を作成し、保護課を通じて、厚生労働省に報告する。

Ⅳ

検査
１

検査対象
検査は、次のいずれかに該当すると認められる場合に行うものとする。
なお、法第８４条の４第１項に該当すると認められる場合には、厚生労働省と共同で行うことを検討するものとする。
（１）診療内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
（２）診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
（３）度重なる個別指導によっても診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られないとき。
（４）正当な理由がなく個別指導を拒否したとき。
２

実施方法（１）検査対象となる医療機関等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該医療機関等に通知する。
なお、厚生労働省と共同で検査を実施する場合には、当該通知にその旨を明記する。
① 検査の根拠規定及び目的② 検査の日時及び場所③ 出席者④ 準備すべき書類等

（２） 検査は、被保護者の診療内容及び診療報酬請求の適否その他医療扶助の実施に関して、診療報酬明細書(調剤報酬明細書を含む。)と診療録(調剤録を含む。)その他の帳簿書類の照合、設備等の調査により実地に行うものとする。
なお、必要に応じ被保護者についての調査をあわせて行うものとする。
（３） 検査に当たっては、学識経験者等に対して文書等により立ち会いの依頼を行う。
Ⅴ

検査後の措置等１

検査結果の通知及び改善の報告
検査の結果は、文書により通知する。
なお、改善を必要とする事項については、指摘内容の軽重・程度により当該医療機関等の管理者あて口頭又は文書により通知するとともに、文書による指摘については、改善状況の報告を求める。
２

行政上の措置（１）指定の取消し、効力停止
医療機関等が次のいずれかに該当すると認められたときは、その指定を取り消すことができる。
ただし、指定の取消しの処分に該当する医療機関等の機能、事案の内容等を総合的に勘案し、医療扶助のための医療の確保を図るため特に必要と認められる場合は、期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止を行うことができるものとする。
① 故意に不正又は不当な診療を行ったもの。
② 故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
③ 重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。
④ 重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。
（２）戒告
医療機関等が次のいずれかに該当すると認められたときは、戒告の措置を行うことができるものとする。
① 重大な過失により不正又は不当な診療を行ったもの。
② 重大な過失により不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
③ 軽微な過失により不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。
④ 軽微な過失により不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。
（３）注意
医療機関等が次のいずれかに該当すると認められたときは、注意の措置を行うことができるものとする。
① 軽微な過失により不正又は不当な診療を行ったもの。
② 軽微な過失により不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。
３

聴聞等
検査の結果、当該医療機関等が指定の取消し又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止の処分に該当すると認められる場合には、検査後、指定の取消し等の処分予定者に対して、行政手続法(平成５年法律第８８号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。
４

経済上の措置（１）検査の結果、診療および診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、速やかに支払基金に連絡し、当該医療機関等に支払う予定の診療報酬額からこれを控除させるよう措置するものとする。ただし、当該医療機関等に翌月以降において控除すべき診療報酬がない場合は、これを保護の実施機関に直接返還させるよう措置するものとする。
（２）不正又は不当の診療および診療報酬の請求があったが、未だその診療報酬の支払いが行われていないときは、速やかに支払基金に連絡し、当該医療機関等に支払うべき診療報酬額からこれを控除させるよう措置するものとする。
（３）指定の取消しの処分を行った場合、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止の処分を行った場合には、原則として、法第７８条第２項の規定により返還額に 100 分の 40 を乗じて得た額も保護の実施機関に支払わせるよう措置するものとする。
５

厚生労働大臣への通知
医療機関等について指定の取消しの処分を行った場合、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止の処分を行った場合において、健康保険法(大正１１年法律第７０号)第８０条各号のいずれかに該当すると疑うに足りる事実があるときは、法第８３条の２に基づき厚生労働大臣に対し、その事実を通知する。
附則
この実施細目は、決定日の日から施行し、平成１４年４月１日から適用する。
附則
この実施細目は、平成１６年８月１日から施行する。
附則
この実施細目は、平成１８年２月２３日から施行する。
附則
この実施細目は、平成１８年１２月２３日から施行する。
附則
この実施細目は、平成２４年１２月１日から施行する。
附則
この実施細目は、平成２６年４月１日から施行する。
附則
この実施細目は、平成２７年４月１日から施行する。
附則
この実施細目は、平成３０年１１月１日から施行する。
附則
この実施細目は、令和２年６月１６日から施行する。
附則
この実施細目は、令和３年７月５日から施行する。
附則
この実施細目は、令和６年５月２４日から施行する。