チェックシート（不動産登記用）

1枚目

お手数ですが、太枠内に自署にてご記入・チェック☑ください。
記入日：□西暦 □令和年月日

申告を受けた日付（確認を行った日付）□西暦 □令和年月日

お名前（フリガナ）

又は（名称）

商号・名称
住所〒－□西暦 □大正 □昭和 □平成 □令和

生年月日

又は

※個人の場合所在地

年月日

取引目的に当てはまるものを以下から選択してください ※。（※複数回答可）【売主】□１．融資返済資金の調達□２．住み替え資金の調達□５．他の資産（不動産・有価証券等）への投資□８．資産整理□３．事業資金の捻出□６．相続・事業承継対策□４．生活資金の確保□７．財務体質の改善□９．その他（）

取A

引目
的個
人

【買主】
□１．居住用 □２．事業用 □３．賃貸用 □４．開発用□５．相続・事業承継対策□６．別荘・セカンドハウス □７．転売用 □８．投資用□９．その他（）

職業□会社役員・団体役員□会社員・団体職員

□公務員

□自営業

□学生

□無職

□その他（）

事業内容
主たる事業内容を以下から選択してください※。（※複数回答可）※「その他」の場合はカッコ内にご記入ください。
B□農業・林業・漁業

□建設業

□製造業
□卸売業

□情報通信業□運輸業

法□小売業（貴金属/宝石）□小売業（除く貴金属/宝石）□金融業/保険業

人□不動産業□サービス業□飲食業□コンサルティング業□その他（「具体的な事業・業務内容」を下記にご記入ください。
また、上記以外の事業を営んでいる場合は全てご記入ください。

）

チェックシート（不動産登記用）

2枚目

実質的支配者に該当する方について太線枠内にご申告ください。
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質（おところ）〒年月

間接％

日％

ー的支
配前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□① A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ①□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者 □会⾧ □創業者 □その他（）□③代表権を有する個人
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質C（おところ）〒年月

間接％

日％

ー的支配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□① A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ②□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者 □会⾧ □創業者 □その他（）□③代表権を有する個人
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質（おところ）〒年月日

間接％％

ー的支配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□① A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ③□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者 □会⾧ □創業者 □その他（□③代表権を有する個人）

チェックシート（商業登記用）

1枚目

お手数ですが、太枠内に自署にてご記入・チェック☑ください。
記入日：□西暦□令和年月日

申告を受けた日付（確認を行った日付）□西暦□令和年月日お名前（フリガナ）

又は（名称）

商号・名称
住所

〒

□西暦

－

□大正

□昭和

□平成年月日

□令和

生年月日

又は

※個人の場合所在地※

取引目的に当てはまるものを以下から選択してください 。
□会社設立
□創業

□法人成り

□業務拡大

□子会社の設立（分社化）□持株会社の設立（ホールディングス）□その他（）□会社再編（□組織変更
□業務拡大

取A

□会社分割

□株式交換又は株式移転）□事業承継□経営の合理化□グループ再編□Ｍ＆Ａ□その他（引目

□合併

□業務縮小

）

□定款の変更
□業務拡大

的

□業務縮小

□経営の合理化□ガバナンス強化□その他（）□役員等の選任
□業務拡大

□事業承継

□任期満了による改選□役員の補充□その他（）□その他（※）

複数回答可

職業□会社役員・団体役員
個□会社員・団体職員

□公務員

□自営業

□その他（）

人

事業内容
主たる事業内容を以下から選択してください※。（※複数回答可）※「その他」の場合はカッコ内にご記入ください。

B法□農業・林業・漁業

□建設業

□製造業

□情報通信業□運輸業□卸売業□小売業（貴金属/宝石）□小売業（除く貴金属/宝石）□金融業/保険業□不動産業□サービス業□飲食業□コンサルティング業□その他（人「具体的な事業・業務内容」を下記にご記入ください。
また、上記以外の事業を営んでいる場合は全てご記入ください。

）

チェックシート（商業登記用）

2枚目

実質的支配者に該当する方について太線枠内にご申告ください。
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質（おところ）〒年月

間接％

日％

ー

的支
配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□①

A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ①□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者□会長□創業者□その他（）□③代表権を有する方
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質C（おところ）〒年

月

間接％

日％

ー的支
配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□①

A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ②□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者□会長□創業者□その他（）□③代表権を有する方
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）直接（生年月日）大・昭・平・令実
質（おところ）〒年月日

間接％％

ー的支
配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□①

A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ③□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者□③代表権を有する方

□会長

□創業者

□その他（）

チェックシート（財産管理用）

1枚目

お手数ですが、太枠内に自署にてご記入・チェック☑ください。
記入日：□西暦□令和年月日

申告を受けた日付（確認を行った日付）□西暦□令和年月日お名前（フリガナ）

又は（名称）

商号・名称
住所

〒

□西暦－又は※個人の場合

所在地

A

□大正

□昭和

□平成年月日

□令和

生年月日

取

取引目的に当てはまるものを以下から選択してください。

引

□遺産承継

目

□その他（□身上保護□不動産の管理□信託）

的職業
個人□会社役員・団体役員□会社員・団体職員

□公務員

□自営業

□学生

□その他（□無職）

事業内容
主たる事業内容を以下から選択してください※。（※複数回答可）※「その他」の場合はカッコ内にご記入ください。
□農業・林業・漁業

□建設業

□製造業

□情報通信業

□運輸業

□卸売業

法

□小売業（貴金属/宝石）□小売業（除く貴金属/宝石）□金融業/保険業

人□不動産業□サービス業□飲食業□コンサルティング業□その他（B）「具体的な事業・業務内容」を下記にご記入ください。
また、上記以外の事業を営んでいる場合は全てご記入ください。

実質的支配者に該当する方について太線枠内にご申告ください。
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質（おところ）〒年月日

間接％％

ー

的支
配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□①

A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ①□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者□③代表権を有する方

□会長

□創業者

□その他（）

チェックシート（財産管理用）
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等

2枚目□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質C（おところ）〒

年

月

間接％

日

％

ー

的支
配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□①

A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ②□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者□会長□創業者□その他（）□③代表権を有する方
個人・法人等の別：□ 個人□ 上場企業等□ 国、地方公共団体等（フリガナ）

議決権の割合（おなまえ）

直接（生年月日）大・昭・平・令実
質（おところ）〒年月日

間接％％

ー

的支
配

前記実質的支配者と貴社・貴法人との関係を①～③より選択、ご記入ください

者

□①

A

直接又は間接に議決権25%超を保有する個人□直接保有のみ③□間接保有ありB

事業収益・財産の25%超の配当・分配を受ける個人□②出資、融資、取引その他の関係を通じ、事業活動に支配的な影響力を有する個人□大口債権者□③代表権を有する方

□会長

□創業者

□その他（）