５章
認知症診療の要は連携
５‐A 地域包括支援センターとの連携
かかりつけ医が認知症医療で果たすべき役割は治療をすることだけではありません。認知症の疑いや心配があった時に適切な対応をとることです。その対応は今までの医療者の限界を超えた対応と言えます。そうです、認知症の対応は医療のみでは不十分であるということです。かかりつけ医と専門医との関係を、「縦の連携」と考えるなら、医療とケアは「横の連携」と言われています。かかりつけ医は、介護保険サービス導入を目的にするか否かにかかわらず、あらかじめ良好な連携を築いていた地域包括支援センターに患者を紹介していただきたいと思います。そこでは所属の介護・福祉専門職から介護保険の申請をはじめ、患者の生活に必要な支援についての説明があります。そして公的サービスだけではない、いわゆるインフォーマルなサービスも紹介できると思います。
早期診断・早期治療の段階では、本人・家族が初めて認知症と向き合う場でもあることを考えますと、認知症をいかに受けとめてもらい、いかに適切なケアに結び付けるかということが重要になります。認知症本人への支援のみならず、家族に対する支援も考慮したサービスを計画したいので、かかりつけ医から家族構成や家族の事情などの情報提供を地域包括支援センターへ行いたいものです。その点から地域包括支援センターとの連携は欠かせません。日頃から、地域包括支援センタースタッフとのミーティングを行事化していくのも方法かもしれません２）。

＃地域包括支援センターとは
２００６年に登場した、認知症を含む高齢者の地域ケアの中核拠点であり、ケアへの「入り口」を担います。中学校区に一ヶ所の目安で市町村が設置します。センターには社会福祉士、保健師、主任ケアマネジャーの３職種が配置され、多職種協働の先駆となりました。家族や高齢者からの相談に応じる「窓口」として機能するとともに、要支援者のサポートや地域の介護予防を担当し、専門的立場から地域のケアマネジャーの支援にあたります。医療との連携は地域包括支援センターの重要な機能の一つです２）。

高齢者

社会福祉士

主任ケアマネジャー

保健師･看護師

3つの立場の専門家が、連携を取りながら高齢者をサポートします。

‐１４‐

５‐B 居宅介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携
かかりつけ医に必要な地域包括支援センターとの連携の後、もし患者さんが介護保険の申請になれば、介護認定審査会で要介護度が判定され、介護度によってその後の支援ルートが異なります。要支援の方は地域包括支援センターで継続してサービス計画が実行されます。一方要介護の方は居宅介護支援事業所に管轄が移ります。いずれにしても地域包括支援セン
ターか居宅介護支援事業所で具体的な介護保険サービスが検討されます。いわゆる介護ヘルパー派遣、訪問看護師の訪問、それから家屋改修や介護用品などの調達が話し合われます。その過程でかかりつけ医はサービスの計画者であるケアマネジャーへの指導・助言など多職種連携の中心的役割を果たしていただ
きたいと思います２）。

５‐C 専門医への紹介と連携
かかりつけ医としての課題の一つが認知症専門医療機関との連携です。専門医療機関の予約のとりにくさや病院医と開業医の医師同士の連携の難しさなどの現状もありますが、その課題は次に置くとして、専門医療機関に紹介すべきはどのような症例なのか悩みます。周辺症状（BPSD：認知症の行動・心理症状）がない段階の認知症診断は簡単ではありません。
「最近元気がない」「うつ病かもしれない」「もの忘れがある」など比較的軽い症状のみの場合、それが加齢に伴うものなのか、それとも認知症に進展しているのか、病歴と問診・診察だけでは診断が困難なことがあります。そのため、軽度認知障害 MCIを含めてこれらの事例は経験豊かな専門医療機関に紹介し、正確な診断を求めた方が良いと思います。

かかりつけ医が専門医に伝える情報● 施行してあれば CT や MRI の貸し出し● アルツハイマー病治療薬を処方していればその結果● 施行してあれば認知機能検査の結果● 現在内服中の薬剤● 身体疾患について● 介護保険サービス利用の状況

また周辺症状（BPSD）を持ったケースでかかりつけ医では対応が困難となる事例があります。BPSD は攻撃的行動・徘徊・拒絶・不潔行為・異食などの行動に関する症状と抑うつ・人格変化・幻覚・妄想・睡眠障害などの心理に関する症状があります。BPSDが比較的軽度でおとなしい患者は自院で治療ができますが、対応困難な場合は専門医療機関に紹介する方が良いと考えます。また自院で治療を開始し始めたけれど認知症に対する薬物療法の効果に疑問を感じた場合や、家族がセカンドオピニオンを専門医療機関に求め‐１５‐

た場合などは、迅速な紹介が必要でしょう。同時に、患者や家族にはなお一層丁寧な説明が必要です。すぐに専門医療機関に紹介すればそれで良いといった姿勢は慎まなければいけません。まず、しっかり家族の話を聞いてここに至る話や悩みを聞き、今後の精神的支えとなる姿勢が大切です２）。
◆「よりそい手帳」のご紹介
徳島県は、認知症診療連携を深めるために「よりそい手帳」を作成しています。認知症
医療疾患センターなどの専門医に受診する際に、かかりつけ医からの情報は有用です。ス
ムーズな認知症連携にお役立ていただければと思います。

‐１６‐

５‐D 認知症初期集中支援チームへの紹介と連携
徳島市でも、２０１６年１０月に「認知症初期集中支援チーム」が発足しました。認知症専門医を含めた医療・保健・福祉・介護の専門職を統合したチームが、アウトリーチにより自宅で関係構築・情報収集を行い、チーム員会議で診断・評価・支援方法を決定し、必要とされるサポートを提供していく機能です。本人を動かすのではなく、専門職チームの側が動くことによって、条件の悪い人にも早い段階から医療やケアにアクセスすることが可能になりました。

認知症初期集中支援チーム
複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人や認知症の人及びその家族を訪問し、アセスメント、家族支援等の初期の支援を包括的・集中的（おおむね６ヶ月）に行い、自立生活のサポートを行うチーム【対象者】
４
０歳以上で、在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる人又は認知症の人で以下のいずれかの基準に該当する人

認知症初期集中支援チームのメンバー◆ 医療・介護サービスを受けていない人、または中断している人で以下のいずれかに該当する人（ア）認知症疾患の臨床診断を受けていない人（イ）継続的な医療サービスを受けていない人（ウ）適切な介護保険サービスに結び付いていない人（エ）診断されたが介護サービスが中断している人

医療と介護の専門職
保健師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士等

認知症サポート医である医師（委託）◆ 医療・介護サービスを受けているが認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している●配置場所 地域包括支援センター等
診療所、病院、認知症疾患医療センター
市町村の本庁

かかりつけ医認知症対応力向上研修スライドより【チーム員会議について】
開催場所

開催回数

チーム員職種徳島市地域包括支援センター

月４回

認知症サポート医、保健師、看護師、精神保健福祉士、社会福祉士など

認知症サポート医とは？
１）都道府県・指定都市医師会を単位とした、かかりつけ医を対象とした認知症対応力の向上を図るための研修の企画立案
２）かかりつけ医の認知症診断などに関する相談役・アドバイザーとなるほか、他の認知症サポート医（推進医師）との連携体制の構築。
３）各地域医師会と地域包括支援センターとの連携づくりへの協力。など地域における「連携」の推進役を期待されている。〜厚生労働省 HP より〜‐１７‐

認知症初期集中支援とは、認知症の初期に医療とケアの支援を集中的に提供し、生活の再構築を図る機能です。評価が終了し、ケアが軌道にのったところで、かかりつけ医やケアマネジャーに引き継ぎを行い、自分たちの役割を終了していきます。
「初期」の意味には「疾病の初期」と「かかわりの初期」の両方を含みます。
「専門医への紹介をしたいけれど、どうしてもうまくいかない」場合、「医療やサービスにつなげるのが難しい」場合などは、まず認知症初期集中支援チームに相談して頂き、連携することも有力な手段と思われます。

【認知症初期集中支援チームの連絡先】
連絡先

電話番号

住所

徳島市地域包括支援センター

０１２０‐
２４‐
６４２３

徳島市幸町３丁目７７番地‐１８‐【徳島県の認知症疾患医療センター】
病院名

電話番号

住所

富田病院（地域型）

０８８４‐
７７‐
３０１０

海部郡美波町西河内字月輪１２９‐
４桜木病院（地域型）

０８８３‐
５２‐
１５２７

美馬市脇町木ノ内３７６３

県立中央病院（基幹型）

０８８‐
６３１‐
７１７２

徳島市蔵本町１丁目１０‐３【かかりつけ医への支援シート】
以下のような支援シートを使い、認知症初期集中支援チームからかかりつけ医の先生方へ情報提供させていただきます。

‐１９‐平成年月日医療法人 ○○会
○○病院

○○○○殿

情報提供書
先生にはいつも徳島市認知症初期集中支援チームに御配慮いただき厚くお礼申し上げます。

患者

○○

下記の通り

○○殿

生年月日

昭和年月日

７５歳

男

ご報告させていただきます。
（○／○チーム員会議開催）■相談者
警察署・兄弟■相談内容
窃盗を繰り返す高齢者がおり、認知症の疑いがある。
■チームが把握している本人の現状

■家族構成

【DASC
（５６／８４），DBD（１９／５２），
Zarit（１８／３２），
HDS‐R（１３／３０），MMSE（１８／３０）】・２０年独居。
・毎日自転車で外出。
・２年受診なし。残薬多量。
・自宅内は床一面にゴミ。髪、髭、爪は伸び放題。

子２人は県外在住で交流なし。

■サービス等利用状況（公的）介護保険：H○○．○．
○申請、H○○．○．○認定調査済、サービス利用なし。

（非公的）兄弟：生活援助（掃除、整容、入浴介助、受診付添い等）■チーム員会議①治療や支援の方向性を検討するため、鑑別診断が有効である。
②支援の方向性を検討するため、かかりつけ医にチームへの情報提供を依頼する。（主治医意見書等）③本人の今後について、家族が支援の見通し（施設等）を立てられるように支援する。

■対策
・窃盗等の行動から、前頭側頭型認知症の疑いがある。認知症疾患医療センターでの鑑別診断に繋ぐため、かかりつけ医からの紹介状を依頼する。また、かかりつけ医からチームへの情報提供も依頼する。
・チーム員から家族へ、情報提供（介護や医療の社会資源、認知症理解）を行う。

引き続き御加療いただけますよう宜しくお願いいたします。
徳島市認知症初期集中支援チーム

チーム員医師

○○‐２０‐○○