２００６年１０月３１日
あいおい損害保険株式会社

第三分野商品に係る保険金のお支払いに関するお知らせ

この度、弊社におきまして、第三分野商品に係る保険金のお支払状況を調査しましたところ、一部に不適切な判断に基づき免責とした事案があることが判明致しました。いずれの事案も保険金のお支払いにあたりましては、事実関係の丁寧な確認とお客様との合意に基づき対応させて頂いておりましたが、改めて厳格な検証を行なったところ、お支払いすべき事案であることが明らかとなったものです。
該当事案につきましては、現在お客様に改めて１件ずつ丁寧にご確認しながら保険金をお支払いしているところであります。ご迷惑をおかけしましたお客様ならびに関係先の皆様に対しましては、深くお詫び申し上げます。
弊社としましては、予てより損害サービス態勢の充実に向け真摯に取り組んでまいりましたが、この様な事態に至ったことを極めて深刻に受け止め、万全の再発防止策を講じるとともに、今後とも適切な保険金支払態勢の確保に不断の取組みを行ってまいりますので、お客様ならびに関係先の皆様におかれましては、何卒ご理解頂きます様お願い申し上げます。
なお、個別の事案に係わるご照会等につきましては、最寄りの弊社営業課支社・サービスセンターもしくは以下のお客様専用窓口までご連絡くださいます様お願い申し上げます。

【お客様専用お問い合わせ窓口】
０１２０－６７５１０１（通話料無料、携帯電話・PHS からもご利用いただけます。）
受付時間 ： 午前 9 時から午後 5 時まで（土・日・祝日を除く）

１．調査・お支払いにあたってのポイント（１）調査対象事案の検証○ 調査対象事案の現物ファイルを全国の対応サービスセンターから本社に取寄せ、一括して検証を行ない、１件別に対応を検討しました。
○ 検証にあたっては、保険金支払部門以外の部門による再検証も全件実施し、精度面で万全を期しました。
（２）お客様のご意向の確認等○ 親切･丁寧な対応を進めるために、本社と全国のサービスセンター・営業課支社（以下、「担当店」）の連携のもと、原則として担当店の責任者が１件１件お客様を訪問してお詫びとご説明を行い、保険金請求または請求取下げのご意向を確認させていただいております。
○ 保険金請求手続きの簡素化を行い、迅速な保険金支払いを行っております。
○ 個人情報（センシティブ情報）の取扱いには細心の注意を払って対応しております。

1２．対象事案の検証とお支払い状況について（１）検証の対象商品医療保険（健康総合・総合医療）、がん保険、所得補償保険、医療費用保険、介護費用（補償）保険、その他（団体医療・傷害保険の疾病特約等）について検証を実施しました。
（２）検証の対象事案・対象期間
疾病・介護を理由とする事故連絡があった事案のうち、２００１年７月１日から２００６年６月３０日の間に、免責ならびに請求取り下げのあった全事案について検証を実施しました。
（３）検証結果の概要
検証対象商品の事故連絡総件数

４４,２９７件

不適切な事案件数
うち対応完了件数（*）

４７０件

1.1%

３５７件

76.0%

*）支払手続中 89 件を含む

※不適切な事案の具体例については〔別紙〕をご参照ください。
３．不適切な事案の発生原因について（１）約款に係わる知識不足・認識不足
約款解釈や有無責判断に係わるマニュアルや教育体系に一部不備があったため、商品に係る社員の知識・認識の一部に誤りがありました。
（２）告知義務違反による解除および免責事案に係わる管理体制未整備①告知義務違反の判断が適正かどうかを管理・チェックする体制、及び解除権行使が適正に行われているかどうかを管理する体制およびシステムサポート機能等が整っておりませんでした。
②また、解除に係わる事務処理ルールも十分整備されていなかったため、定められた期間内に適切な対応が行なわれていない事案がありました。
（３）保険金支払に係わる組織体制等の整備不足
弊社では医療保険サービスセンター（以下、「医療ＳＣ」）を設置してがん保険・医療保険については全国の事案を一元対応しておりますが、この医療ＳＣとお客様の窓口となっている担当店との二元管理になっているた
め、医療知識の蓄積や運用面での一貫性が保たれる反面、直接お客様に対応する担当店では、知識や実務経験の共有が図られていませんでした。
４．再発防止策について現段階の再発防止策は以下の通りです（なお、詳細検討の結果一部修正等が生じる可能性があります）。
（１）ガバナンス態勢の強化①対策本部を設置して人員を投入するなどの対応を行いました。
②再発防止策について経営論議を経て確立のうえ、経営陣が先頭に立ってこれを実践・実行してまいります。
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③保険金のお支払状況や免責事案に係わるモニタリング結果等を定期的に取締役会等に報告することと致します。
（２）保険金支払管理態勢の再整備①第三分野商品に係わる損害サービス体制の一元化
a)既に一極集中で対応しているがん保険・医療保険に加え、その他の第三分野商品についても、お客様窓口を含めて損害サービス体制を一元化し、業務水準の均質化を図ります。
ｂ)これに伴い、疾病・医療に係わる損害サービスを専管する組織を新たに設置し、要員の増強をはじめとする体制の充実を図ります。
②社医の体制強化
現在専任の社医に加え、他分野の医師を活用する等により体制の強化を図ってまいります。
③研修・教育体系等の再整備業務マニュアル類の見直し・再整備を行い、具体事例集の提供等を含めた研修・教育ツールの充実と教育カ
リキュラムの整備等により、担当者から管理者に至るまで知識水準の向上と均質化を図ります。
（３）契約解除に係わる管理態勢の再整備①解除ルールの明確化と徹底
事務処理マニュアルを改定し、告知義務違反に伴う契約解除事務ルールを改めて明確化するとともに、社内で徹底を図ります。
②システム対応
免責事案の契約解除を管理する仕組みの構築やアラームを発する仕組みの検討を進めてまいります。
③解除契約管理体制の強化
告知義務違反解除を理由として免責とする事案について集中的に管理する部署を新たに設置し、募集時の経緯確認を含めた解除権行使の適切性を検証するとともに、解除する事案についてはお客様への通知発送を含めた全般管理を行います。
（４）募集時説明態勢・引受管理態勢の見直し①第三分野商品の販売態勢再整備に向けた取組み
補償内容等の商品説明に止まらず、告知の重要性に至るまでお客様の認識・理解度に応じた丁寧な説明を徹底するなど指導強化を図り、販売態勢の再整備を行います。
②告知書の改定
正しい告知を受けるために、告知の質問と回答欄を一体化してわかりやすさの向上・誤認防止を図るなど帳票類の改定を行います。
③引受権限規定の改定
お客様に入院歴がある場合等は、疾病の取扱いに関する説明・質疑応答等を全て本社が引き受けて対応することとし、告知に関する質問等を一元的に受け付ける「告知サポートセンター（仮称）」を新たに設置することと致しました。
④契約後確認制度の対象拡大
募集時の適切性に関するサンプル調査の件数を拡大して実施致します。
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（５）モニタリング態勢の整備①最終的に免責とした事案については、事案現物ファイルを取り寄せたうえで本社にて全件点検を行い、再調査・支払いの指示を行ってまいります。
②モニタリング結果については、定例的に取締役会等に報告致します。
（６）免責事案に係わる検証機能の強化・監視機能の導入①「保険金再審査請求窓口」での対応
免責処理事案に対するお客様からの苦情のお申し出窓口として社外に設置を予定している「保険金再審査請求窓口」で第三分野商品を対象とします。
同窓口では、社外の弁護士が直接対応し、社外第三者の視点で免責事案の妥当性を検証、お客様に対する十分な説明を行います。
②「保険金支払審査会」での対応
免責処理の妥当性につき、個別事案毎に社外第三者の意見を求める諮問機関として新たに設置する「保険金支払審査会」の対象に第三分野商品を加えます。
同審査会は、社外弁護士・医師を中心に構成し、社外第三者として「客観的で合理性のある証拠確保の有無」「お客様保護の視点に立った説明の有無」等の視点から免責事案の妥当性を検証します。

以 上4

〔別紙〕
不適切な事案の具体例
具体的事例

件数

◆契約始期日前の発病について、発病は「医師の診断による発病」と約款に定められているにも係わらず、現医師の推定のみで免責とした事案

とうにょうびょうせいえそ

例１） 「糖尿病性壊疽」での入院による請求。医師が推定した傷病の発生年月日（今般入院した病院での初診日より約３年前）のみをもって始期前発病と判断。診断書には「今回の傷病に関する前医・紹介医有」とはあるが、具体的な治療歴・症状・検査異常の有無等が不明。
へん と う ひ だ い

例２） 「扁桃肥大」で手術のため入院。小さい頃から何度も繰り返し発病していたため、このたび手術をするという被保険者の申告のみを根拠として始期前の発病と判断し免責とした。

９８件◆契約始期日前の発病に関する認識に誤りがあり、同一疾病の継続治療でないにも係わらず免責とした事案のうしゅよう例１） 被保険者が、学生の時にてんかん・脳腫瘍の治療歴があることを事故連絡の際に申告。今回の請求は「脳の治療」との聴取のみであるにもかかわらず始期前の発病として免責とした。
ひ て い け い こ う さ ん きんしょう

はい け っ か く

例２） 被保険者が「非定型抗酸菌症（肺）」で請求。過去の「肺結核」との診断書の記述をもって始期前の発病として免責とした。
のうこうそくこうけつあつ例３） 「脳梗塞」の請求で、医療調査の結果、始期日前からの治療歴のある「高血圧」が原因で脳梗塞を発症したとして始期前の発病を主張し免責とした。

◆告知義務違反解除に係わる知識・認識の不足により、告知義務違反の成立要件を満たしていないのに免責とした事案、適切な解除権を行使していないのに免責とした事案

ろうじんせいはくないしょう

とうにょうびょうこうしけつしょう

こ うけ つあつし ょう

例１） 「老人性白内障」の手術のために入院。契約前より「糖尿病」「高脂血症」「高血圧症」の治療
ろうじんせいはくないしょう

とうにょうびょう歴が判明したが、「老人性白内障」と「糖尿病」等の因果関係を確認せずに告知義務違反解除により免責とした。
たんせき例２） 「胆石」での入院事案で、医療照会により昭和 63 年からの月１回の治療歴が確認できたために、告知義務違反に該当すると判断。所定の期間内に解除を行なわないまま、告知義務違反の事実を伝えることのみで免責とした。

３０６件

具体的事例件数◆特定疾病不担保についての認識が不十分であったため、不担保の疾病と同一ではないのに免責とした事案等（前年支払歴がある場合、不担保自動付帯との誤解により特定疾病不担保特約付保がないにもかかわらず免責とした事案を含む）かんせつえん

こつずいえん

しんけいつうかんせつ例 ）不担保疾病は「関節炎・骨髄炎・神経痛・関節リュウマチ」であるのにもかかわらず、りょうしつがいこつ あ だ っ き ゅ う「両膝蓋骨亜脱臼」の請求を不担保疾病として免責とした。
６６件◆商品毎の支払事由に対する知識不足により免責としていた事案等もうまく は く り例 ）網膜剥離に伴うレーザー手術。入院がないため手術保険金非該当とした。約款上定められている手術の場合、入院がなくても手術保険金が支払対象となる商品もある。