糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

Invited Article

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較
林航平（東京大学医学部）

Abstract
糖尿病患者には、医療従事者の指示に従順でなかった場合にスティグマを負わされる側面や、診断時の糖尿病管理についてのコミュニケーションより苦痛やセルフケア行動の度合いが変化するという側面があることが指摘されている。糖尿病患者の受診率向上により重症化を予防することを目的とした糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおいて、「受診勧奨時に必要な倫理的配慮についてどのように指示されているか」、「フォーマットとして提示されている同意書にはどのような項目が含まれているか」、「受診勧奨時に患者に示されているリーフレット等にはどのような記載がみられるか」の三項目について倫理的な立場から評価した。厚労省の改定に伴い受診勧奨時の倫理的配慮について追加の記載がみられた
都道府県もあったが、改定が行われているにもかかわらず倫理的配慮については追加されていない都道府県もあった。同意書のフォーマットには、一部の都道府県で「かかりつけ医の指示に従うこと」という項目が記載されており、これにはスティグマ・自律などの点から懸念があることが明らかになった。
リーフレット等には、具体的な行動計画やケアによる予防効果について明記されているものがある一方で、重篤な合併症のみを強調しているだけでセルフケア行動を低下させる懸念のあるものもあった。それぞれの都道府県の制定している糖尿病性腎症予防プログラムには、糖尿病患者のスティグマやセルフ
ケア行動低下につながりうる記載があることが明らかになった。
キーワード：糖尿病、受診勧奨、倫理的配慮、スティグマ

It has been reported that the social stigma may be attached to diabetes patients if they are not obedient to healthprofessionals’ instruction. Concerning the program for prevention aggravation of diabetic nephropathy, which aims
at the reduction of the number of the serious patients by the promotion of health check-ups, those three items wereanalyzed and discussed from the viewpoints of ethics: instructions about the ethical consideration when recommending the medical consultation, points in the sample of the letter of consent, and wording in the leaflet for patients. Some prefectures added some comments about the ethical consideration following the revision by Ministryof Health, Labour and Welfare, while some didn’t make any additional comments about it though they also revised
their program. As for the sample of the letter of consent, the point which requires patients to “comply with the instruction of their primary care doctors” was mentioned in some prefectures, and this could be a matter of concern
considering the social stigma, or the autonomy of patients. It was found that some statements in the prefecture version of the program might cause the stigmatization of diabetes patients or the decrease in the self-care in them.
Keywords: diabetes, ethical consideration, stigma
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1. Introduction

こと・家族や友人への病気の開示ができず、食事

糖尿病患者数は、生活習慣と社会環境の変化に療法に取り組めないこと・適切な社会的サポート

伴って急速に増加している 1)。厚生労働省の調査を受けられないことなど、糖尿病の治療に対してによると、糖尿病が強く疑われる人、糖尿病の可かえって後ろ向きな行動をとってしまうことがあ

能性を否定できない人は 2016 年にはそれぞれり得る 5)。

1000 万人に達しており、20 年前の 1997 年と比較

このようなスティグマは、メディアや家族・友

するとそれぞれ 1.45 倍、1.47 倍となっている 2)。

人・同僚などの発言のみならず、医療従事者の発糖尿病は放置されると、網膜症、腎症、神経障害、言自体も影響していることが示唆されている 6)。

そして心血管疾患のリスクが上昇するため、患者

Diabetes Australia により行われた研究によると、の生命予後の悪化および QOL の低下に大きな影“victims”, “sufferer”などの特定の用語は多くの糖響を与える。また、社会の高齢化に伴って医療経尿病患者にとって unacceptable であるという結果

済面での負担も増加しており、糖尿病の一次予防・が示されており、「それ（我々が糖尿病患者に対し二次予防・三次予防はいずれも極めて重大な課題てどのような言葉を使用するかということ）は、である。

単なるポリティカルコレクトネスではなく、糖尿糖尿病患者で厳格な血糖管理を行うことにより、病患者の感じ方、個人や社会が糖尿病患者に対し糖尿病の微小血管合併症の頻度や重症度を低下さてどのように認識するかに影響を与えている。

せることが示されており 3)、糖尿病が診断された

我々全員には、苦痛や危害、人の能力を損なった

上でも適切な治療が提供されることにより合併症りすることにより糖尿病を抱えて生きることの責の進行を抑制することが期待されている。現状は任を増やさないという責任がある」と提言されて糖尿病患者に対して網羅的に治療が提供されていいる 7)。また、田中永昭（2020）は、医療従事者のるとは言えない状態であり、令和元年には糖尿病

糖尿病患者に対する視線は、医療従事者の指導にが強く疑われる人のうち現在治療を受けていると基づいて積極的に治療行動に取り組んだとしても回答した人は 76.9%であった 4)。長期的に見れば増“模範的な糖尿病患者”として “糖尿病ではない人”

加傾向ではあるものの、今後も引き続き糖尿病によりも低く位置づけるものになっており、さらについて適切な情報発信と受診勧奨を継続的に行う

個別の糖尿病患者を見る際には “糖尿病患者のあ必要がある。

るべき姿”から逸脱した状態として蔑む視線があ一方では、生活習慣病の一つに位置付けられるると指摘している 8)。療養指導を受けるたびに、ど糖尿病の患者は、適切な自己管理を怠った人としれほど糖尿病の治療を一生懸命に取り組んでも、て道徳的な責務を果たしていないとみなされ、ス

糖尿病である限りは糖尿病ではない人と同じようティグマを負わされる可能性があるという側面がにはならないという認識を刷り込まれる様は、あ長らく指摘されている 5)。スティグマを負った場

たかも心理的トラウマのようであるとしており、合には、糖尿病検診に行くことすら拒むこと・検「服薬コンプライアンス」「アドヒアランス」「良診を受けて糖尿病と診断されても診断を否定していコントロール/悪いコントロール」などのような治療を開始しないこと・糖尿病教室に参加しない

スティグマが入り込む余地のある言葉を使用して、56糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

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図らずも糖尿病患者にスティグマを付与することことを目的とした糖尿病性腎症重症化予防プログがないように慎重を期する必要があると指摘して

ラム（平成 28 年 4 月策定、平成 31 年 4 月改訂)(以いる 8)。

下予防プログラム)が進められている 11)。前述のよまた、スティグマに加えて別の文脈においても、

うに糖尿病がスティグマ化されるプロセスには医糖尿病患者に対して言葉遣いや心理的配慮が肝要

療従事者自身の発言や診断時のコミュニケーショ

であることが指摘されている。例えば、糖尿病診ンも影響していることを踏まえると、糖尿病を疑断の際の医療従事者とのコミュニケーションが 1

われている未受診者や受診中断者に対する受診勧年後から 5 年後のセルフケアの状態に影響すると

奨や、保健指導にあたって必要となる同意書も、いう報告もある 9)。この研究によれば、医療従事者

記述内容や表現によってはスティグマ化に繋がるによって「糖尿病は適切なケアによりうまく管理可能性が考えられる。予防プログラムに関して見できる」ということが伝えられなかった患者におつかった 2 件の先行研究 12)13)はいずれも、倫理学

いて糖尿病による苦痛（17-item Diabetes Distress

的な視点から検討されたものではなかった。

System10)によって測定された）が高かったこと、診予防プログラムが進められる中、未受診者や受断時に明確な行動計画を提供されたことを覚えて診中断者に対する受診勧奨がどのように行われている患者において食生活のセルフケアが有意に良いるのかを検討するため、実行主体である自治体

好で糖尿病による苦痛が有意に低かったことが示や保険者に対する各都道府県の指示からどれだけされている。したがって、糖尿病はうまく管理で倫理的配慮を汲み取れるかを比較することを目的

きるということと医療従事者が継続的な支援とケとした。今回検討したのは、各都道府県が制定しアを提供するということを伝え、医療従事者と患た予防プログラムであり、都道府県が受診勧奨の者が共同で明確で具体的な行動計画を立てられる方法について記載した内容が各自治体における実ことが重要である。そうでなければ、指示内容に際的な取り組みを明確に反映しているわけではな

対する信頼感が薄まったり、医療従事者から見放いため、臨床的に患者が経験するものを強く反映されたという気持ちを抱いたり、精神的に打ちのするわけではないということに留意する必要があ

めされたりして、セルフケアから遠ざかってしまる。また、受診勧奨時に取られるコミュニケーシ

うかもしれない 9)。医療従事者が、より良好な「コョンが糖尿病のスティグマ化に関与しうるという

ンプライアンス」や「アドヒアランス」を目指してことを前提しているが、実際にスティグマ化につ糖尿病の合併症など負の側面を強調して強迫的なながっているか否かについては検証されておらず、従属関係におくという医師患者関係は、自律の侵留意する必要がある。そのためこの論文では、臨害というのみならず、治療の上でも効果的でない

床的なレベルにおける倫理的配慮の度合いではな

可能性もある。

く、予防プログラムの取り組まれ方を指示する書

現在我が国では、厚生労働省主導で、「糖尿病が類として十分倫理的な配慮がみられるかを評価し重症化するリスクの高い医療機関の未受診者・受ており、また倫理的な欠如があった都道府県の記

診中断者について、関係機関からの適切な受診勧載がスティグマ化に明確に関与していると結論づ

奨、保健指導を行うことにより治療に結びつける」

けるものではない。実際に着手される時に糖尿病
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患者に対するコミュニケーションに影響する可能一環として糖尿病性腎症重症化予防に取り組んで性のある項目として、「受診勧奨時になされるべきいる大阪府は対象から除外した。

配慮についての記述」「フォーマットとして提示されている同意書に含まれる項目」「受診勧奨時に患

3. Results

者に提示されるリーフレット等に含まれる記載」

長野県、大阪府、長崎県を除いた 44 都道府県につの 3 項目について、それぞれの都道府県でどれほいて前述の項目について調査した結果次の表 1 のど倫理的配慮がみられるか評価することを目的と通りになった。細かい分類基準については、後述

した。

した。

2. Methods

3.1. 最終改定年月日および改定の有無について

都道府県ごとの予防プログラムは、都道府県や最終改定年月日は 44 都道府県のうち 7 都道府

都道府県内の医師会によって策定されるもので、県で不明であったため、残りのものについて調査実施主体である保険者に対するおおよその方向をした。改定が見られたのは 31 都道府県、改定され示すものである。都道府県におけるこれらの記載ていなかったのは 6 都道府県、残りは不明であっを比較するため、47 都道府県のホームページ上でた。

公開されている「糖尿病性腎症重症化予防プログ
ラム」の pdf ファイルを閲覧し、

1. 最終改定年月日および改訂の有無

1.改定の有無

2. 未受診者の判定基準

改定有り

31

3. 後期高齢者に対する特別な基準

改定無し

6

改定不明

7

計

44

4. 受診勧奨時になされるべき配慮についての記述
5. 保健指導対象者に対する同意書の有無およびその条項について、2・3・4 については倫理的な配慮の度合
いに基づいてグループ化を行い、それぞれのグループに属する都道府県の個数の表を作成した。
受診勧奨時に患者に提示されるリーフレット等については、フォーマットを入手することができた都道府県に限定して Discussion で検討した。
47 都道府県のうち、該当の pdf ファイルが閲覧できなかった長野県・長崎県、大阪がん循環器病
予防センターと共同で「行動変容プログラム」の58

表12.未受診者の判定基準
A:高血糖±高血圧

17

B:高血糖＋腎症状

22

C:ガイドライン準拠など

5

計

44

3.後期高齢者記載
P:高齢者除外

3

Q:特別な記載なし

16

R:都道府県独自の記載

14

S:厚労省一部採用

5

T:厚労省全部採用

6

計

44

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いる基準もここに含んだ。eGFR の基準も尿蛋

4.受診勧奨時の配慮
V:具体的な記載なし

28

白の基準もともに重症の値が採用されている

W:行動変容6場合には C 群に含んだ。

X:阻害要因・抵抗要因

5

C 群（5）：B 群よりも対象者が狭くなりうる群。

Y:複数項目4

一部の都道府県では厚労省の予防プログラム

Z:特殊例

1(滋賀県)

改定に倣って、75 歳以下の患者について腎症

計

44状の重症度合いに応じて様々な基準を設定していたが、そのような基準もこちらに含んだ。

5.同意書の有無と条項

以下に厚労省の予防プログラム改定時に提示さ有り

23

・プログラム参加

18

・行政からの指導

12

・個人情報提供

20○ プログラムの対象者は、下記のア及びイいずれに・かかりつけ医の指示10も該当する者とし、次の （２）～（４）の方法を必要だが形式なし

13

組み合わせて抽出することが考えられる。 なお、

言及なし

8

対象者の選定に当たっては、以下の抽出条件に加計

44

えて、年齢や個別 の状況を総合的に勘案し、地域れていた基準を示す。

の実情に応じて実現可能な対象者を絞り込む な

3.2. 未受診者の判定基準について
未受診者の判定基準については、高血糖（空腹ど、自治体ごとに検討することが推奨される。 次のいずれかに該当する者は除く。

時血糖 126mg/dl 以上（随時血糖 200mg/dl）または・１型糖尿病の者及びがん等で終末期にある者

HbA1c6.5%以上）や腎症状（eGFR60ml/分/1.73 ㎡

・認知機能障害がある者

未満または尿蛋白 1+以上）をもとに判定している・糖尿病透析予防指導管理料又は生活習慣病管理料

都道府県が多かったため、表記の上で便宜的に以の算定対象となっている者

下のようなグループ化を採用した。
A 群（17）：B 群よりも対象者が広くなるような基準。高血糖のみ、もしくは高血糖と高血圧でも判定される基準もここに含んだ。
B 群（22）：高血糖と腎症状の両方によって判定

ア 糖尿病であること：（ア）から（ウ）のいずれかを満たすこと（ア） 空腹時血糖 126mg/dl（随時血糖 200mg/dl）以上、または HbA1c6.5%以上される基準。高血糖の基準として空腹時血糖・（イ）現在糖尿病で医療機関を受診している

随時血糖・HbA1c のうちの一部のみを採用し（ウ）過去に糖尿病薬（経口血糖降下薬・インスリン・ている基準、腎症状を eGFR60 ml/分/1.73 ㎡未GLP-1 受容体作動薬）使 用歴がある、または満もしくは尿蛋白 1+以上のうちの一部のみ糖尿病で医療機関の受診歴がある（ただし、直を採用している基準や、eGFR と尿蛋白のいず

近の 診データ等により糖尿病の診断基準にれか一方がこれよりか重症の値が採用されて該当しない対象者を除く）

59

林航平

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イ 腎機能が低下していること：（ア）から（エ）のいガイドライン 2017（日本老年医学会）、高齢者

ずれかを満たすこと

脂質異常症診療ガイドライン 2017（日本老年医（ア）検査値より腎症４期：eGFR30ml /分/1.73 ㎡未

学会）

満

(中略)

（イ）検査値より腎症３期：尿蛋白陽性○ 後期高齢者は、疾病の重複が多く、個別の疾患の（ウ）レセプトより糖尿病性腎症又は腎機能低下を

ガイドラインでは対応できない点も多くなる。

示す病名が記載されている。

そのまま適用すると重複受診・薬剤の過剰投与（エ）腎症２期以下の場合には、次の情報を参考にになるおそれもあるため、かかりつけ医と連携すること。

の上、専門職によるきめ細やかなアウトリーチ

・eGFR45ml/分/1.73 ㎡未満を主体とした健康支援に取り組むことが適当で・eGFR60ml/分/1.73 ㎡未満のうち、年間 5mL/分/1.73ある。[糖尿病治療中断かつ健診未受診者の抽出㎡未満以上低下方法に関する留意点]

・糖尿病網膜症の存在(中略)・微量アルブミン尿の確認、あるいは尿蛋白（±）○ 高齢者、特に後期高齢者については、複数疾患の・高血圧のコントロールが不良（目安：140/90 ㎜ Hg、

合併のみならず、加齢に伴う諸臓器の機能低下を

後期高齢者 150/90 ㎜ Hg 以上）基盤としたフレイルやサルコペニア、認知症等の進行により個人差が大きくなり、多病・多剤処方

3.3. 後期高齢者に対する特別な基準の設定の有無の状態に陥るなど、健康上の不安が大きくなる。

について

高齢者の特性を踏まえた対象者選定基準、保健指厚労省は、関係者の連携や取組の内容等実施上導方法を検討する。[保健指導における留意点]の課題に対応し更なる推進を目指すという目的で、
2019 年 4 月 25 日に重症化予防に取り組む際の留このような改定を受けて、例えば東京都では次の意点を具体化する 14)などの改定を行っている。改ような記載が加えられている 15)。ただし、3 つ目

定版においては、対象者の選定方法および介入方の項目については旧版の段階から記載されてい法に関して次のような項目が記載されていた。

た。

7. プログラム対象者選定の考え方(中略)

準を提示している学会ガイドライン（「高齢者糖○ 後期高齢者においては、壮年期よりも緩和した基尿病診療ガイドライン 2017（日本老年医学

1160○ 後期高齢者においては、壮年期よりも緩和した基準を提示している学会ガイドライン 11 もあり、会）」、「高齢者高血圧診療ガイドライン 2017（日

地域の実情に合わせ、医師会等地域の関係機関

本老年医学会）」、「高齢者脂質異常症ガイドライと抽出基準について相談することが望ましい。

ン 2017(日本老年医学会)」等）もあり厳格な管理

高齢者糖尿病診療ガイドライン 2017（日本老年を求めるべきではないとの考え方から、健診デ医学会・日本糖尿病学会）、高齢者高血 圧診療ータからの対象者の抽出に当たって、HbA1c≧

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8.0%とする等の配慮が必要である。ただし、高齢人口層を中心に新規透析導 入患者数が増加し

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S 群（5）：厚生労働省の改定版の上記引用部分を一部採用している。

ているという現状を踏まえ、地域の実情に合わ

T 群（6）：厚生労働省の改定版の上記引用部分

せて、地区医師会等地域の関係機関と抽出基準

を 3 項目とも採用している。もしくは、「フレについて相談する。

イル」または「サルコペニア」、「個人差」、「緩(中略)

和した基準」の全てに言及されていたも（奈〇 また、後期高齢者は疾病の重複が多く、個別の疾良県など）もこちらに含んだ。

患のガイドラインでは対応できない点も多くなる。そのまま適用すると重複受診、薬剤の過剰投与にもなるおそれもあるため、かかりつけ医

3.4. 受診勧奨時になされるべき配慮についての記述と連携の上、専門職によるきめ細やかなアウト

受診勧奨の方法について、一部の都道府県のプリーチを主体とした健康 支援に取り組むことがログラムにおいては場合によっては単なる通知で適当である。

は不十分であることが明記されている。「3. 後期(中略)

高齢者に対する特別な基準の設定の有無について」〇 高齢者、特に後期高齢者については、複合的な疾同様、厚労省の改定を受けて東京都の「糖尿病性病合併のみならず、加齢に伴う諸臓器の機能低腎症重症化予防プログラム新旧対象表」にて次の下を基盤としてフレイル、サルコペニア、認知項目などが追加されている。

症等の進行により個人差が大きくなり、多病・多剤処方の状態に陥るなど、健康上の不安が大8.介入方法きくなる。 高齢者の特性を踏まえた対象者選定（1）受診勧奨基準、保健指導方法を検討する。

(中略)○ 健診結果や糖尿病性腎症重症化予防の必要性を本

このような都道府県があることを踏まえて、後期人が納得しているかが重要であるとともに、受診

高齢者患者の選定については以下の基準にて便宜勧奨通知や紹介状を通じてかかりつけ医に事業的にグループ化を行った。

の目的が伝わるように工夫する。

P 群（3）：70 歳以上、もしくは 75 歳以上の高齢(中略)者を対象から除外している。
「40 歳から 60 歳

○ 受診勧奨の際、糖尿病に対する恐怖心や経済的理代の者を優先し、介入する」と記載されてい由、家庭問題等の理由が未受診の背景に隠れていた和歌山県もこちらに含んだ。

ることがある。必要時、主治医との情報共有や行Q 群（16）：高齢者に関する記載なし

政内の他部門の支援へとつないでいくことも解R 群（14）：厚生労働省の改定版の上記引用部分

決策として考えられる。

を採用しているわけではないが、高齢者に対(中略)

して緩和的・もしくは個人の状況に配慮した(2) 保健指導判断が必要である旨が記載されている。

(中略)

61

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1○ 保健指導期間中は対象者とともに生活習慣改善の例などを示して、生活習慣改善に向けた指導ための行動目標を立案するが、腎症病期や検査値について記述されているものも含めた。

経過を参考に、個人の健康状態や生活背景にあっX 群（5）：「対象者から聞き取りにより，医療機た目標であるかを見直す。必要時は、かかりつけ

関受診を阻害する要因を把握した上で，対象医や地域担当医へ相談する等し、安全管理に留意

者に共感を示しながら支援する」「治療を中断した運営を行う。

しやすい人（経済的、必要性の理解、過去の受療状況等から判断）については、 受診継続のこのように、受診勧奨や通知を単なる結果としな阻害要因を検討し、その軽減に向けた支援をいで、実際の行動へとつなげるように本人の納得・受診後も実施する。」など受診を阻害する原因

個人の生活背景の配慮・阻害要因の検討などが必について言及されている、もしくはこれに類要であることが追記されている。これに基づいて、する記述だけが見られたもの。

各都道府県の受診勧奨方法の記述について次のよ
うなグループ化を行った。
V 群（28）：記述なし。一部の患者群に対しては採用している記述。
Z 群（1）：その他。以下に具体例を示す。

「強めの受診勧奨」が必要とのみ記述。
「糖尿

滋賀県では、受診干渉の方法について次のよ

病医療中断者については、レセプトにより継うに言及されていた。

続的な受診が認められない場合であっても、

1. 対象者への連絡

医療機関に継続的に受診する必要がないとの・ 受診していない理由について確認、記録する。

医師の判断に基づき、医療機関を受診してい

2. 受診の必要性と危険性の説明ないこともあるため、電話、個別面談等によ・糖尿病はコントロールする病気である。

り、受診勧奨を行う場合には、医療機関を受

・HbA1c を 7.0％未満にコントロールすることで合診しなくなった経緯について十分把握した上併症の発症を抑えることができる。

で行うことが重要である。」とのみ記述されて・受診をしていない間に、知らぬ間にコントロール

いた場合もこちらに含んだ。
W 群（6）：「検査値を伝え、医療機関での受診が必要という通知を行うだけの軽い勧奨だけでは悪化していることがある。
（症状が出てきてから受診をしたときには、HbA1c が 12％や 14％という状態になっていることも珍しくない。）

はなく、保健指導と組み合わせて本人が受診・２型糖尿病患者では、糖尿病と診断された時点で、の必要性を十分に理解でき、受診行動につな

既に血管合併症を発症している場合がある。
（糖尿

がるまで勧奨を行うなど、個別の状況に応じ病の発症時期が明確ではないため。）て本人への関わり方に濃淡をつける」など、これらの結果について、改定の有無も加えた結果

行動変容について言及されている、もしくはは次のようになった。

これに類する記述だけが見られたもの。実施

62

Y 群（4）：厚労省の上記項目を複数または全部

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

表2

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れた。これらの間では、倫理的な配慮の度合いに
改定あり

改定なし

改定不明

計

差があるとは判断できなかった。プログラムへの

V

19

4

5

28

参加という項目が記載されていた 18 の都道府県

W

4

0

2

6

のうち 5 つの都道府県では、「不参加」という項目

X

4

1

0

5

がフォーマットにも記載されており、これには参

Y

4

0

0

4

加を希望しない場合の心理的負荷を軽減する効果

Z

0

1

0

1

が期待できると考えられる。
「かかりつけ医の指示に従うこと」という項目は 10 の都道府県に含まれ3.5. 保健指導対象者に対する同意書の有無およびており、Discussion での検討の対象とする。

その条項についてかかりつけ医と保険者との間の情報提供に関して、一部の都道府県では保健指導対象者群に対して同意書を必要と記載していた。同意書が必要と記載されていた都道府県のうち、その形式が入手できたもの（23）、必要とは記載されていたが形式が入手できなかったもの（13）、同意書が必要との記載が見られなかった（8）三群に分類した。その上で、形式が入手できたものについては、以下の条項を含んでいるか否かに基づいて分類した。
・プログラムへの参加（18*）
・行政からの指導が一定期間行われるということ（12）・個人情報の提供について（20）・かかりつけ医の指示に従うということ（10）
保健指導対象者群に対する同意書の形式が入手できた都道府県に対しては、同意書に含まれた条項について検討した。同意書の形式は、厚労省によって特に指定されていなかった。23 の都道府県で形式が入手でき、そのいずれもが「プログラムへの参加」「行政からの指導が一定期間行われるということ」「個人情報の提供について」のいずれかの項目を最低一つ含んでおり、「プログラムへの参加」
自体に対する同意を取る都道府県と「個人情報の提供」の部分について同意を取る都道府県が見ら

4. Discussion
この研究の主要な評価対象は、各都道府県で予防プログラムが進められる上で「受診勧奨時になされるべき配慮についての記述」「フォーマットとして提示されている同意書に含まれる項目」「受診勧奨時に患者に提示されるリーフレット等に含まれる記載」にどの程度倫理的配慮がみられるかであった。
糖尿病は、生活習慣病の一つとして位置付けられていることから、道徳的な責務と関連づけてス
ティグマを負わされる側面があることが知られており、患者に対して医療従事者によって発される言葉が責任の一端を担っていることが指摘されている 7)。例えば、糖尿病患者に対する、糖尿病でない人からの逸脱と、医療従事者の指導に基づいて模範的な生活を行う「模範的な糖尿病患者」からの逸脱という二重の逸脱としての自己認識を刷り込まれる状態は、自己スティグマにつながるものとして非難されている 8)。加えて、診断時に「糖尿病は適切な介入が行われることによって予後が改善するということ」「医療従事者が継続的な支援とケアを提供すると伝え、具体的な行動計画を示すこと」がなければ、糖尿病管理に関して混乱や医療従事者に対する信頼の欠如、精神的に打ちの
63

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

めされてしまうことによってセルフケアからかえ

なかった場合に、糖尿病患者に当てはめられがちって遠ざかってしまうことが指摘されている 9)。

なステレオタイプと結びつけて患者本人の人格やこれらを前提として、i） 受診勧奨時になされる

怠惰さを原因とみなすのではなく、コミュニケー

べき配慮についての記述、ii）同意書の「かかりつションや指示内容の明瞭さといった患者と医療従

け医の指示に従うこと」という項目についての倫

事者/保険者の間の関係を問題として検討するべ

理的な懸念、iii）一部の都道府県でアクセスできたきであることを示している。この点で、受診を行

受診勧奨リーフレット等の記載の比較、の三項目っていない場合にはただ受診勧奨を強めるというについて検討したい。以下で検討する記載は、保だけの V 群と比較して、受診勧奨を行っている保険者に対する指示内容の元となるものであり、実険者側が患者のみに責任を負わせるべきではない

際にそれぞれの都道府県で行われている臨床的なという考えを持つ可能性が高くなる。そうであれ倫理的配慮の度合いを鋭敏に反映するものではな

ば、医療従事者の指導に基づいて模範的な生活をい。一方で、糖尿病患者に対して倫理的配慮や慎行う「模範的な糖尿病患者」8)からの逸脱という自重な言葉遣いを行うことが重要であるということ

己認識を患者に刷り込む効果は小さくなる。しかが、現在保険者や都道府県のレベルにおいて、網し、「保健指導と組み合わせて本人が受診の必要性

羅的にかつ十分に認識されているかは不明である。

を十分に理解でき、受診行動につながるまで勧奨

これが否定的であることを示唆する根拠についてを行う」といった記載では、「受診の必要性を理解

は iii)にて後述するが、このことが保険者や都道府すれば(個人の事情によらず)必ず受診行動につな

県のレベルにおいて十分に認識されていない限り

がる」といった解釈も可能である。生活上の問題・においては、都道府県の予防プログラムの記載に経済的な問題・個人にとっての幸福などさまざま

受診勧奨の項目等について倫理的配慮や慎重の言な阻害要因が受診行動をしない背景にあることが葉遣いの必要性が詳細に記載されることが極めて想起されなかった場合には、人格的な部分ではな

重要となる。

いにせよ患者の理解能力の欠如などが責められてしまう可能性がある。

i）受診勧奨時になされるべき配慮についての記述
受診勧奨の方法として、V 群、W 群、X 群、Y群、Z 群というグループ化を採用した。

X 群においては、「対象者からの聞き取りと共感」「受診継続の阻害要因の軽減」といった、阻害要因自体にフォーカスすることが促されていた。さW 群の記載には、「本人が受診の必要性を十分にらに、阻害要因に対して保険者側が協調的な立場

理解でき」「行動変容につなげる」ことが重要といを取ることが指定されており、患者が個人では対う文言が含まれていた。糖尿病であるということ

処しきれない問題に対して保険者側から理解・協を認識しているにも関わらず受診という行動が見力が得られる可能性が高まる。仮に問題自体の根られていない場合、患者本人が何らかの理由で受本解決には至らなくとも保険者から適切な理解が診の必要性を十分に理解できていないことが原因得られれば、単なる強い再三の勧奨とは違ったア

で行動変容に至っていないという立場を示していプローチがとられる可能性もある。ただ単に受診る。これは、患者本人が受診行動を起こすに至らしないという行動のみを評価されて、“自分は糖尿64

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

病だから、糖尿病ではない人よりも劣った人間でるという安心感や長期的な予防行動に取り組む意

ある”と思いこんでしまい、自尊心や自己効力感が味を見出すことができる。したがってこれらの項

低下した状態(自己スティグマ)8) にまで落ち込ん

目は糖尿病患者のセルフケアを推進する上できわでしまう状態を予防する効果が期待できる。

めて重要であり、これが厚労省による改定に先立以上から、患者に対する勧奨の方法として、よって記載されていたということは特筆すべきであり自己スティグマを負わせる可能性が高い順に Vる。一つ留意する点は、滋賀県の場合は「滋賀県糖群、W 群、X 群、Y 群となっている。改定の有無

尿病性腎症予防プログラム」ではなく「滋賀県糖が不明であった 7 都道府県を別にすれば、W 群、尿病腎症重症化予防プログラム保健指導ガイド」

X 群、Y 群に分類された 13 都道府県のうち 12 都が公開されておりこちらを参照したため、他の都道府県は改定が行われていた。旧版との比較が可

道府県と異なった役割が期待された書類である可能であった一部都道府県においては、改定によっ能性がある。

てこれらの記載が加えられており、12 都道府県のうち多くは厚労省の改定によって加えられた文言

厚労省による予防プログラムには、下記のような記載が認められた。

と一致していたため、厚労省の改定の効果によるものと思われる。しかし、改定が加えられた上で○ 健診結果や糖尿病性腎症重症化予防の必要性を本受診勧奨の方法については記載が加えられなかっ人が納得しているかが重要であるとともに、受診た都道府県も 19 にのぼり、厚労省の改定にもかか勧奨通知や紹介状を通じてかかりつけ医に事業わらずこれらの指示は不要と判断される場合も多の目的が伝わるように工夫する。

いことがわかった。
一方で、上記 4 群のいずれにも分類されなかったのが滋賀県で、滋賀県では改定歴がなかったに○ 受診勧奨を行う前に個々の対象者の情報（健診結果やこれまでの病歴、治療状況等）を収集しておくことが重要である。

も関わらず、受診勧奨の方法について詳述されて○ 受診勧奨の際、糖尿病に対する恐怖心や経済的理いた。特に「糖尿病はコントロールする病気であ由、家庭問題等の理由が未受診の背景に隠れている。HbA1c を 7.0%未満にコントロールすることでることがある。必要時、主治医との情報共有や行合併症の発症を抑えることができる」と記載され

政内の他部門の支援へとつないでいくことも解ていた。糖尿病患者に対して、長期的な予防行動決策として考えられる。

があまりとられないというステレオタイプに基づ○ 受診勧奨実施後は、医療機関からの回答書、本人

いて糖尿病の重篤な合併症ばかりが強調されるこへの聞き取り、レセプト確認等の方法で受診状況とや受診行動をとるようにと再三指示されることを把握する。医療機関受診につながっていない場もあるが、このような場合には糖尿病自体に対す合は、前回とは対応方法を変える等の工夫をしてる恐怖心によって打ちのめされてしまう可能性や、再勧奨を行う。

予防行動に目的が見いだせない可能性もある。糖尿病と向き合う初期からこれらの項目が伝えられ以上の記載には前述の通り、阻害要因の検討なることで、適切なケアにより悪い結果を回避でき

ど自己の責任として受け止める必要のない社会背
65

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

景について行政することが言及されており、糖尿ii）同意書の「かかりつけ医の指示に従うこと」と病のスティグマ化を防ぐという観点で非常に良いいう項目についての倫理的な懸念記載である。一方、ここには滋賀県の予防プログ

同意書のフォーマットが入手できた 23 の都道

ラムの記載に見られた、適切なケアにより悪い結府県のうち、10 の都道府県では「かかりつけ医の果を回避できるという安心感や長期的な予防行動

指示に従うこと」という項目が含まれていた。都に取り組む意味を与えるための指示が漏れている。

道府県によって示されているフォーマットが必ずそのため、滋賀県の予防プログラムの記載を基にしも各保険者によって臨床的に使用されているもして以下のような記載を加えた予防プログラムがのと同一であるとは限らない。しかし、保険者に糖尿病のスティグマ化予防という観点で最も望まよって使用されるべきでない表現があるのであれ

しい記載であろう。

ば、そのまま使用される可能性のある都道府県によるフォーマットにも示されているべきではない。

○ 健診結果や糖尿病性腎症重症化予防の必要性

これを踏まえると、この項目については 2 つの視を本人が納得しているかが重要であるととも点から検討することが必要である。第一に、に、受診勧奨通知や紹介状を通じてかかりつけ

Diabetes Australia による研究 7)では、“adherent/non-

医に事業の目的が伝わるように工夫する。

adherent”や“compliant/non-compliant”といった表現○ 受診勧奨を行う前に個々の対象者の情報（健診が患者に対して使用された場合には、“unacceptable”

結果やこれまでの病歴、治療状況等）を収集しであると捉える患者が多いことが示されている。

ておくことが重要である。

これは、「服薬コンプライアンス」「アドヒアラン○ 受診勧奨の際、糖尿病に対する恐怖心や経済的ス」などといった言葉が糖尿病患者に対するステ

理由、家庭問題等の理由が未受診の背景に隠れィグマにつながりうる 8)とする田中永昭の立場とていることがある。必要時、主治医との情報共一致している。このような、糖尿病患者として医有や行政内の他部門の支援へとつないでいく師の言うことに従い続けることを怠ると社会的にことも解決策として考えられる。

もしくは自己的に逸脱と見做されるような仕組み○ 受診勧奨実施後は、医療機関からの回答書、本は、田中永昭のいう「模範的な糖尿病患者のある人への聞き取り、レセプト確認等の方法で受診べき姿」としてのレッテルの貼り付けに当てはま

状況を把握する。医療機関受診につながっているであろう。これらの立場からは、「医師の指示にない場合は、前回とは対応方法を変える等の工従うこと」という記載を同意書に盛り込むことは夫をして再勧奨を行う。

必ずしも好ましくない。第二に、「医師の指示に従○ 糖尿病の合併症のことのみを強調するのではうこと」を署名により制約するのは、患者の自律なく、「糖尿病はコントロールする病気である。

の侵害にあたるのではないかという懸念がある。

HbA1c を 7.0％未満にコントロールすることで糖尿病は長期的な服薬・生活管理が必要となる疾合併症の発症を抑えることができる。」など、長患であり、生活上の問題・経済的な問題・個人にと期的な予防行動によって悪い結果が回避できっての幸福など個人の価値観に基づいて行動を選るということも伝える。

択する権利を侵害してしまうおそれがある。同時66

糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1に、患者を医師の指示に一方的に従う立場として

レット、千葉県 20)については「腎機能に関する検規定するような、パターナリスティックな医師・

査のおすすめ」、大分県 21)については受診勧奨用の患者関係を強化するような効果があるかもしれな

ハガキ例の情報にアクセスすることができた。こい。このようなコンプライアンスといった伝統的れらについて、な主従関係は非難されており、開放的な医師患者関係こそが患者の疾患理解および医師の患者理解に必要であるとされている 16)。ただし、パキスタ
ンの糖尿病患者を対象に行った研究 17)では、糖尿病患者たちは医療の合意形成モデルについてあまり耳にしたことがなく、 “they expected the doctor to“tell them” how to manage their condition.“と報告さ・「医療従事者による継続的な支援とケアの提供」が保証されているか・「糖尿病は適切なケアによりうまく管理できる」ことが記載されているか・「明確で具体的な行動計画」が記載されているかについて下記表 3 を作成した。

れており、日本の糖尿病患者においても同様に全

医療従事者などによる支援という項目では、兵ての患者が合意形成型の医師患者関係を望んでい庫県のリーフレットには「医師や関係職種と一緒るわけではない可能性に留意する必要がある。しに相談や指導を受けながら」といった文言が記載

かし、あくまで一部の患者が伝統的な医師患者関されていたが、他の 3 県では類似した表現は見つ係を望んでいたとしても、全ての患者に対して一からなかった。ケアによる予防という点では、兵律にそのような医師患者関係が求められるべきで庫県では適切なケアによって「健康な人と同じよ

はなく、第二の自律の侵害という点からも、このうな生活ができる」と明確に記載されていた。和

ような記載はやはり好ましくないという結論に至歌山県・千葉県では治療の奥的が予防であることる。行動を同意書により制約することにより治療までしか記載されておらず、大分県では「このま行動に積極的に取り組まれるようになり、予後おま放置すると、もしかしたら人工透析が必要にな

よび QOL の改善につながるという可能性を現段るかもしれません」と悪い結果を強く示す一方で、階で否定することはできない。しかし、あくまで行動を起こした場合に結果がどれほど変わるのか

自律やスティグマといった倫理的問題との比較衡ということは明記されていなかった。具体的な行量の上でなされるべきであり、この項目を同意書

動という項目では、千葉県では医療機関への受診に含めることの正当化には公衆衛生的な検討が必以外に生活上の注意についても指示されていた。

要かもしれない。

Polonsky(2010)を踏まえると、

iii）一部の都道府県でアクセスできた受診勧奨リーフレット等の文言の比較
受診勧奨用のリーフレットや送付はがき等実際の患者に送付される書類のフォーマットが得られ「医師や関係職種と一緒相談や指導を受けな
がら、血糖をうまくコントロールし続けることで、健康な方と同じような生活を送ることができます。
」

た都道府県について、その文言を検討する。兵庫
県 18)・和歌山県 19)については受診勧奨用のリーフ
67

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

表3
・医療従事者などによる支援
・ケアによる予防・具体的な行動

兵庫

和歌山

千葉

大分（ハガキ）「医師や関係職種と一緒に相談や指導を受けながら、血糖をうまくコントロールし続けることで、健康な方と同じような生活を送ることができます。」

記載なし

記載なし

記載なし

「きちんと医療機関を受診して、さらに合併症を引き起こさないよ
うに、医師の指示に従って、治療や定期的な受診をしましょう。」「早期に適切な治療を受けることで、腎機能の悪化を防ぎましょう。」「このまま放置すると、もしかしたら人工透析が必要になるかもしれません」「～腎機能の悪化を防ぐために以下のことに気を付けましょう！～
・健診で異常を指摘されたら必ず受診する・医師から経過観察と言われたら、指示された時期に忘れずに受診する
・治療中の人は、治療を自己判断で中断しない・血圧のコントロール
・食生活は減塩で！」「かかりつけ医等を受診してください。」「糖尿病の診断や治療のためには、インスリ
ン分泌能や合併症の状況などの検診では確認できない検査を医療機関で行う必要があります。」「～腎機能の悪化を防ぐために以下のことにる受診勧奨用はがきのフォーマットには、これら

気を付けましょう！～のような項目が記載されていない一方で、重篤な・健診で異常を指摘されたら必ず受診する

合併症による弊害が激しく強調されていた。一部

・医師から経過観察と言われたら、指示さの患者においては、これらにより糖尿病による恐れた時期に忘れずに受診する・治療中の人は、治療を自己判断で中断しない

怖心が沸いてしまい、糖尿病治療に対して忌避的な行動を取ったり、セルフケアが適切に行われなくなったりする可能性もある。スティグマや患者・血圧のコントロールのセルフケアといった観点からは、受診勧奨用は・食生活は減塩で！」がきのフォーマットとして検討される余地がある。
少なくとも、これらの 4 都道府県の間で、実際などといった項目が受診勧奨用のリーフレットにに患者の目に触れうる可能性があるものとして採記載されていると、患者のセルフケア改善に寄与

用されているフォーマットには、倫理的配慮の度する可能性がある。一方で、大分県の採用してい合いに大きな差があった。これらは糖尿病患者に68糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける都道府県間の倫理的配慮の比較

CBEL Report Volume 5, Issue 1

対しての倫理的配慮の必要性が都道府県のレベルあった。また、予防プログラムを倫理の立場からにおいて、網羅的にかつ十分に認識されていない

検討するという点で新規性があった。医療従事者ということを示唆している。

に加えて受診勧奨に関与する保険者も、糖尿病患

この研究の大きな限界は、医療従事者の発言自者のスティグマ形成やセルフケア行動に関与して体も影響していることが示唆されているという先いる可能性を指摘した。今後は、予防プログラム

行研究を元に「受診勧奨時の倫理的配慮の欠如がの臨床での倫理的配慮を評価するような研究が期

糖尿病患者のスティグマ付与に関与しうる」とい待される。

う仮説に基づいていることである。受診勧奨時に不適切なコミュニケーションが取られることによ5. まとめって実際に糖尿病患者のスティグマ化につながる

糖尿病患者には、医療従事者の指示に従順でなか否かということは検証されていない。そのため、かった場合にスティグマを負わされる側面や、診本研究で「倫理的配慮が欠如している」という判

断時の糖尿病管理についてのコミュニケーション

断になった記載は、あくまで「スティグマ付与により苦痛やセルフケア行動の度合いが変化すると関与している可能性が高い」とまでしか言及するいう側面がある。このような性質を踏まえて、糖ことができない。もう一つの大きな限界は、都道

尿病性腎症重症化予防プログラムの「受診勧奨時

府県の制定している予防プログラムの書類のみをになされるべき配慮についての記述」「フォーマッ

検討しており、実際に糖尿病患者が臨床的に経験トとして提示されている同意書に含まれる項目」

しているケアを反映していないことである。目的「受診勧奨時に患者に提示されるリーフレット等を予防プログラムの記載上どの程度倫理的配慮がに含まれる記載」の倫理的配慮の度合いを都道府

みられるかを評価することに設定しており、その県ごとに評価した。都道府県ごとに倫理的配慮の中で患者が実際に経験するケアに関連した評価項

度合いにはばらつきがあり、スティグマやセルフ目を採用しているが、これらが実態をどれほど反ケア行動低下が懸念される記載もみられた。各都映しているかは検証されていない。あくまで制定

道府県の制定している糖尿病性腎症重症化予防プされたプログラムの記載の中に倫理的配慮を汲み

ログラムの書類が評価対象であり、臨床的な現場取れたかを評価した。このような限界に留意したにおける倫理的配慮の度合いを反映しているわけ

上で、以上 3 項目について、糖尿病患者に対するではない。とはいえ、フォーマットなどは実際にスティグマ・糖尿病患者のセルフケア行動への影

そのまま使用される可能性のあるものであり、実響という点で評価した。結果、都道府県レベルに際の患者への悪影響が否定できるわけではない。

おいて糖尿病患者に対する倫理的配慮の度合いに

今回の研究により、これらの悪影響が少ないと考は大きなばらつきがあることが明らかになり、一えられる記載がどのようなものか示すことができ部の都道府県では再考の余地のある記載が採用さた。今後は、予防プログラムの臨床現場におけるれていることがわかった。この研究には、一部都

倫理的配慮を評価するような研究が期待される。

道府県の予防プログラムの倫理的配慮を改善できるような提言が可能となったという点で、意義が
69

林航平

CBEL Report Volume 5, Issue 1

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都道府県

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岩手https://www.pref.iwate.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/020/491/kentounyoubyou.pdf

宮城https://www.pref.miyagi.jp/documents/15013/1071267_1243992_misc.pdf

秋田https://www.pref.akita.lg.jp/pages/archive/31155

山形https://www.pref.yamagata.jp/documents/2880/all.pdf

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茨城https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/yobo/zukuri/documents/tounyoubyou.pdf

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埼玉https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32312/program3.pdf

千葉https://www.pref.chiba.lg.jp/kenzu/press/2017/documents/dmpuroguramuzennbunn2.pdf

東京https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/iryo/kokuho/tonyobyoprogram.files/program.pdf

神奈川

http://www.pref.kanagawa.jp/documents/23413/kanagawa_program.pdf

新潟http://insurancemeeting.blog-niigata.net/blog/files/tonyobyojinsyoprogram.pdf

富山https://www.pref.toyama.jp/documents/18113/r1puroguramu.pdf

石川https://www.pref.ishikawa.lg.jp/kenkou/documents/r1ishikawaprogram.pdf

福井https://www.pref.fukui.lg.jp/doc/016250/kenkou-zukuri/diabetesmeasures_d/fil/fail1.pdf

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山梨https://www.pref.yamanashi.jp/kokuho/documents/yamanashitounyoubyouseijinsyou.pdf

岐阜

https://www.pref.gifu.lg.jp/uploaded/attachment/123323.pdf

静岡https://www.pref.shizuoka.jp/kousei/ko-430/documents/program.pdf

愛知https://www.pref.aichi.jp/uploaded/attachment/403977.pdf

三重https://www.pref.mie.lg.jp/common/content/000760309.pdf

滋賀https://www.pref.shiga.lg.jp/file/attachment/5161383.pdf

京都https://www.pref.kyoto.jp/kentai/documents/program_ver3.pdf

兵庫https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf07/documents/hyogodmprogram202004.pdf

奈良https://www.pref.nara.jp/secure/184932/01_puroguramu.pdf

和歌山

https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/041200/h_kenkou/d00154768_d/fil/yoboupuroguramu-v1.pdf

鳥取https://www.pref.tottori.lg.jp/secure/1151738/puroguramu.pdf

島根https://www.pref.shimane.lg.jp/medical/kenko/kenko/chouju_info/tounyoubyou-taisaku/index.data/diabeticnephropathyprogram2.pdf?site=sp

岡山https://www.pref.okayama.jp/uploaded/life/548480_4357816_misc.pdf

広島https://www.pref.hiroshima.lg.jp/uploaded/attachment/424228.pdf

山口https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/uploaded/attachment/48773.pdf

徳島https://www.pref.tokushima.lg.jp/file/attachment/616494.pdf

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高知

pref.kochi.lg.jp/soshiki/131601/files/2020042800060/file_honbun_1.pdf

福岡https://www.pref.fukuoka.lg.jp/uploaded/attachment/132824.pdf

佐賀https://www.pref.saga.lg.jp/kiji00334275/3_34275_209036_up_bdkk1ipc.pdf

熊本https://www.pref.kumamoto.jp/uploaded/attachment/49596.pdf

大分https://www.pref.oita.jp/uploaded/life/2174903_3581601_misc.pdf

宮崎https://www.pref.miyazaki.lg.jp/documents/32178/32178_20210122095300-1.pdf

鹿児島https://www.pref.kagoshima.jp/ae02/kokuho/documents/71521_20210325163820-1.pdf

沖縄

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72

林航平