令和３年１月８日 発行

新潟市民病院だより

第１６３号

新潟市民病院
広報委員会［患者とともにある全人的医療］

脳卒中科

新保淳輔

患者さんが脳梗塞を発病し、救急車で運ばれてきう不整脈が原因のことが多く、さらに心房細動が出たり、クリニックの先生からの紹介で受診していたたり消えたりして見つかりにくいこともありますのだきますと、新潟市民病院の脳卒中科では軽症でもで、心電図や超音波でしつこく調べます。心臓超音

1〜2週間ほどの入院をお勧めします。

波検査では体の表面に機械を当てて心臓の表側を調症状が軽くても入院をお勧めする理由は二つありべます（図１）が、胃カメラのような機械で体の中ます。一つは脳梗塞の再発率の高さ。二つ目は早くの食道から心臓の裏側を検査する場合もあります

治療することで再発や後遺症を減らせる可能性があ（図２）。また、動脈硬化で太い血管の流れが悪くること、そのためには脳梗塞の原因を調べ、それになると、手術をしたほうが良い場合もありますの応じた治療が必要です。

で、CTやMRIで詳しく調べます。1割は心臓病や軽症の脳梗塞の患者さんが治療しない場合、10人動脈硬化以外の原因で、動脈解離、血液凝固異常中1人が2日以内に再発しますが、発病してから1日症、血管炎、悪性腫瘍など様々なものがあり、それ以内に治療を受けると、脳梗塞の再発を8割も予防ぞれ治療法が異なります。

でき、6ヶ月後の後遺症も軽いことが判明していま残りの2割の患者さんは精密検査をしても入院中す。脳梗塞はいったん発病すると、手足が動かないに原因が明らかになりません。この場合、抗血栓薬とかうまく話せないといった後遺症で社会復帰が難を患者さんごとに検討するのですが、原因が分からしくなることも多いため、早く治療を始めてなるべなかった患者さんの3割に、その後3年間で心房細く悪化しないようにできれば良いですよね。

動が見つかるといわれており、心臓からの脳梗塞の実際には、救急外来での検査結果から脳梗塞の原可能性が疑わしい場合は、不整脈を検知する小さな因を絞り込んで、治療を始めます。治療は血液を固機器を胸の皮膚の下に埋め込んで（図３、４）、めにくくする抗血栓薬を使い分けます。入院してか2〜3年間調べるという検査も行なっています。

らさらに精密検査を行い、退院後の再発予防の治療方針を検討します。

このようにして、患者さん一人ひとりに最適な脳梗塞の治療を、脳卒中科全員で検討します。急な入脳梗塞の原因は、3割が心臓病、4割が動脈硬化な院のお話で驚かれる患者さんもいらっしゃるかもしので、心臓や脳に至る血管をよく調べます。とくにれませんが、一緒に脳梗塞と向き合っていただけま心臓病は、脳梗塞が重症になりやすい心房細動といすよう、ご協力をお願いいたします。

図１

図３、図４：（アボットメディカル社提供 一部改変）

図２

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ふれあいひろば

血液内科

新國公司

悪性腫瘍に対する治 療は、外科療法・化学療ている抗体結合部位(scFv)がALL細胞やNHL細法・放射線療法に加えて、近年第4の治療法とし胞表面のCD19分子に結合すると、細胞内TCRζて免疫療法が急速に発展しています。免疫チェッ鎖を介したシグナルによりT細胞が活性化し、細胞クポイント阻害薬は、本邦では2014年抗PD-1抗質内に局在する細胞障害性物質であるパーフォリ体薬であるオプジーボが登場して以来現在6製品ンやグランザイムを放出して腫瘍細胞を障害・死が承認されています。続いて、キメラ型抗原受容滅に導きます。

体遺伝子(chimeric antigen receptor , CAR)

キムリアによるCAR-T療法の実際(図2)は、白を導入したT細胞(CAR-T)を用いた免疫細胞療法

血球アフェレーシスにより患者末梢血T細胞を採取であるCAR-T療法が、2017年米国で２製剤(キし て CAR-T 細 胞 製 造 施 設 に 送 付 し ( 図 2 ① )、ムリア・イエスカルタ)が承認されたのに続いて、

CD19-CARをコードする遺伝子を導入してCAR-

2018 年 に は本 邦で もキ ム リア が承 認さ れておT細胞を作成・増殖させた後に凍結保存・返送されり、間もなくイエスカルタも登場する見込みで(図2②)、化学療法後に製剤を溶解して単回投与(図す。キムリア療法の対象疾患は、難治性の「急性2③)します。CAR-T細胞は以前は米国で作成されリンパ芽球性白血病(ALL)」および「びまん性大ていましたが、昨年からは国内でも製造・供給が細胞型B細胞リンパ腫(NHL)」であり、1患者あ可能となりました。一方、キムリア療法が可能なたりの治療費が3349万余と薬価基準上過去最高医療機関は、施設要件を満たす全国18病院に限ら額となっています。

れており、新潟県内にはまだありません。

キメラ型抗原受容体遺伝子(CAR)は、抗体の抗キムリアの治療効果は、全奏効率は難治性ALL原結合部位(scFV)とT細胞活性化受容体細胞内ドで約80%・難治性NHLで約50%と従来の治療成メイン(TCRζ)を膜貫通ドメインを挟んで結合させ績を大きく上回るものです。特徴的な有害事象とた構造体(第1世代)で、この遺伝子を導入されたT

しては、サイトカイン放出症候群(発熱・全身倦怠細胞がCAR-T細胞です。更に、第２のシグナル感・呼吸不全・血圧低下)や神経障害(昏迷・譫妄・としてCD28や4-1BBなどの共刺激分子を1つ(第感覚鈍麻・失語・振戦・痙攣)があります。

2世代)または2つ(第3世代)組み込んだCARや、他の疾患に対するCAR-T療法は、多発性骨髄腫

サイトカイン受容体を組み込んだ第4世代CARもに対しては米国で既に承認間近の状態です。他の開発されています。キムリア細胞が持つCARは、固形腫瘍に対しては、本邦では肝細胞癌・子宮頸CD19結合ドメイン(図1-A)・4-1BB共刺激ドメ癌・骨肉腫に対する治験が進行中です。CAR-T療

イン(図1-B)・TCRζドメイン(図1-C)で構成され法は、克服されるべき課題は多いものの、現在多る第2世代CARです。

くの癌腫に対して研究・開発が進行中であり、臨キムリアの作用機序(図1)は、キムリアが発現し

図1：キムリア(CD19-CAR-T)の作用機序床応用が大いに期待される治療法の一つです。

図2：CAR-T療法の実際

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第１６３号

病理検査科

苅部 豊

病理検査科では、患者さんから採取された組り、また、院外の検査可能な機関に送るため織や細胞を用いて、病理診断に必要な標本の作の必要な書類や試料の作製を行っています。

製や管理、細胞診断等を行っています。がんの年々対象が広がり複雑化していますが、直接確定診断が主な業務ですが、近年薬物治療の適治療に貢献できる重要な業務と考えていま応を決定するための業務が増えてきました。

す。

がん細胞は遺伝子の異常の積み重ねで発症最近になって、一回の検査で複数の遺伝子し、放っておくと増殖し続ける性質がありま異常や数百個の遺伝子を包括的に調べる「がす。がんの増殖には、さまざまな分子が関わっん遺伝子パネル検査」や「包括的がんゲノムていますが、近年、がんの増殖に関与する特定プロファイリング解析」と呼ばれる検査が可の分子を標的にすることで増殖を防ぐ「分子標能となってきました。患者さんや検体の制的治療」が目覚ましく発達してきました。

約、遺伝子情報の取り扱い、高額な費用など患者さんのがん細胞に〈増殖に関わる遺伝子の異常〉が見つかった場合、狙いを定めて増殖を抑える、患者さん個々の「個別化医療」が可能になります。

問題もありますが、今後期待される検査です。

国も「がんゲノム医療」の整備に取り組んでおり、新潟県では新潟大学医歯学総合病院

がん細胞の増殖を直接抑える薬のほか、栄養が「がんゲノム医療拠点病院」に指定され、を送る血管を標的にしてがんを縮小させるも当院も「がんゲノム医療連携病院」（県内3ヶのや、免疫細胞を活性化して攻撃するタイプな所）として治療に協力しています。

ど色々な薬が開発されています。
また、「免疫チェックポイント阻害薬」と呼ばれる薬も、様々な臓器のがんに適応が広がっています。日本の［本庶佑氏］が、この薬の開発に貢献された事で、2018年ノーベル医学生理学賞を受賞されたのは記憶に新しいことと思います。
日本では、2001年に「HER2陽性乳がん」の転移・再発治療薬として、「トラスツズマブ」（ハーセプチン）が承認されたのが最初で、その後、肺がん、胃がん、大腸がん、頭頚部がん、悪性黒色腫、白血病など様々な臓器を対象とする薬が開発されています。現在でも新たな薬の開発が進行中ですが、どの薬も患者さんに有効かどうかは、薬に有効な遺伝子異常があるか調べる必要があります。
病理検査科では、臨床医の依頼に応じて、採取された試料に有効な発現があるかを調べた今後も少しでも患者さんの利益につながる様に取り組んでいきたいと思います。

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眼科 村上健治（4）検査（1）網膜とは網膜は眼球の奥にある神経の膜でカメラに例え飛蚊症、光視症、視野欠損などがある場合は眼科をればフィルムに当たる重要な膜です。レンズに当受診して眼底検査を受けましょう。硝子体出血を併たる角膜と水晶体から入った光は硝子体を通り網発して眼底が見えない場合は超音波検査を行いま膜に達し、そこから電気信号が視神経から脳へとす。

伝わり人間は物を見ます。網膜の中心部は黄斑部（5）網膜剥離の治療といい視力にかかわる一番大事な部分です。網膜①光凝固術

は10層に分かれていて一番外側が網膜色素上皮

まだほとんど網膜が剥がれていない網膜裂孔、網細胞層です。（図1）

膜円孔の場合はレーザー治療で網膜が剥がれないよ（2）網膜剥離とはうに裂孔,円孔の周りを焼き付けます。網膜剥離が起

網膜剥離は何らかの原因で網膜の1～9層目が10層目の網膜色素上皮細胞層から剥がれてしまう状態を言います。中でも網膜剥離といえば網膜こってしまった後は行えません。
②網膜復位術
眼球の外側からシリコンのあて物をしてさらにに孔（網膜裂孔、網膜円孔）があき眼の中の水分（液冷凍凝固して網膜裂孔円孔を閉鎖します。

化硝子体）がその孔から網膜の下に流れ込んで剥③硝子体手術がれる裂孔原性網膜剥離をさすのが一般的です。

眼の中に細い手術器具を入れて眼の中から網膜を孔が開く原因としては元々網膜に薄い部分があるくっつける手技です。ほぼ全例で眼の中に空気や特場合、加齢による硝子体による硝子体の収縮、外傷殊なガスを入れて網膜を押さえつけます。空気やガ性などがあります。その他、糖尿病網膜症などによスがある程度なくなるまでは手術後はうつぶせが必る牽引性網膜剥離、ぶどう膜炎など網膜の下から要です。

水が滲出して剥がれる滲出性網膜剥離がありま（6）予後
手術前にどのくらいの範囲でどのくらいの期間剥す。（図2）（3）網膜剥離の症状
網膜剥離の前駆症状として、飛蚊症（黒いものががれていたかで術後の見え方は異なります。早期に発見され早期に治療を受けることが望まれます。

飛んで見える）、光視症（閃光のようなものが見える）があります。進行すると剥がれた網膜の部位は見えなくなり視野欠損が起きます。黄斑部まで剥がれると視力が低下します。痛みはありません。

図1：眼断面図

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図2：網膜剥離のメカニズム
発行元：新潟市民病院 広報委員会
新潟市中央区鐘木463番地7℡ 025-281-5151