PIRRC2021 summer

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摂⾷嚥下障害リハビリとチーム医療

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実⽤先進リハビリテーション研究会

藤⽥医科⼤学医学部リハビリテーション医学I講座
⼾⽥ 芙美
2021/07/03

摂⾷嚥下障害リハビリについて

本⽇の内容• 摂⾷嚥下障害について

・⾷事とは• 摂⾷嚥下リハチームの効果（FHUでの取り組みを中⼼に）• チームとは？
• チームづくりについて（JCHO中京病院での経験から）⽣命を維持する栄養をとるため，⼀⽇に何度か物を⾷べること．
また，その⾷べ物．
「スーパー⼤辞林」より

施設内で楽しいこと
施 設 (数)

回収数

特別養護⽼⼈ホーム（9） 773
1324
⽼⼈保健施設 (13 )362
⽼⼈病院（9 病棟 ）50
療養型病床群（1 ）摂⾷嚥下障害により⽣じる問題

福祉施設・⽼⼈病院等における⼊所者・⼊院患者の意識実態調査: 加藤順吉郎 1995

第1位

１. 誤嚥性肺炎，窒息
２. 脱⽔，低栄養３. ⾷べる楽しみの喪失

第2位

第3位

特養⽼⼈ホーム

⾷ 事 44.8

⾏事参加

28.0 家族訪問

25.3

⽼⼈保健施設⾷ 事 48.4

家族訪問

40.0 ⾏事参加

35.2

⽼⼈病院

⾷ 事 40.0

家族訪問

39.4 テレビ

28.3

療養型病床群⾷ 事 55.1

家族訪問

55.1 テレビ

30.6
複数回答可（％）

「⽣存」だけではなく「QOL」にもさまざまな領域に影響を及ぼす

多職種が関わる問題
家族

Ns

PT

摂⾷嚥下リハチームの効果

MSW
⻭科衛⽣⼠

患者

⻭科医

OT
ST

医師

栄養⼠

摂⾷嚥下リハの流れ

FHUの摂⾷嚥下リハチーム
リハビリ科
医師
⾔語聴覚⼠
作業療法⼠

摂⾷嚥下障害患者

病棟看護師

⻭科

摂⾷嚥下障害看護
認定看護師

⻭科医師
⻭科衛⽣⼠

リハビリ科
⻭科

スクリーニング（RSST，MWST）

理学療法⼠
⾷養部 管理栄養⼠

⽿⿐科医師

VF

嚥下CT

マノメトリー
feedback

⾷事形態・⾷事姿勢の調整
栄養状態の評価
病棟看護師による摂⾷機能療法
STによる嚥下練習⻭科・⻭科衛⽣⼠介⼊

Nutrition support team

摂⾷嚥下認定看護師によるスクリーニング判定

スクリーニング判定とVE結果の対⽐DSSRSST ：指⽰に応じられるか，嚥下反射がおこるかを確認

むせあり

7
6

とろみ⽔3ml5

⽔3〜4ml

DSS2

10

⽔10ml

DSS5

DSS6

⼝腔内残渣

義⻭の問題

⽔cup

FT

むせ・湿性嗄声あり

むせ・湿性嗄声・咽頭残留

DSS3

DSS4

3
2

DSS7

1

10
1

2

4

とろみ⽔10ml

スクリーニング（RSST，MWST）

嚥下回診（VEによる評価）

看護部
摂⾷嚥下認定看護師

主治医

18

1
1

1

17
3

スクリーニング
による判定

n=50

4

3

13
13

1

2

VEによる
判定

⼀致率78％

摂⾷嚥下リハの流れ
摂⾷嚥下障害患者

病棟看護師
摂⾷嚥下障害看護
認定看護師

嚥下回診

A way of management dysphagia in acute care hospital

主治医•病棟に出向き，嚥下機能を内視鏡にて評価•構成メンバー–摂⾷嚥下認定看護師
–リハ医
–⻭科医
–⾔語聴覚⼠–⻭科衛⽣⼠–管理栄養⼠–病棟看護師

リハビリ科
⻭科

スクリーニング（RSST，MWST）

スクリーニング（RSST，MWST）

嚥下回診（VEによる評価）

VF

嚥下CT

マノメトリー

physiatrist

feedback
⾷事形態・⾷事姿勢の調整
栄養状態の評価
病棟看護師による摂⾷機能療法
STによる嚥下練習⻭科・⻭科衛⽣⼠介⼊

嚥下回診の効果1
ESS

（%）
100

7: 正常範囲

汁とろみ

50

1: 経管のみ

禁食
最終時

2: 食物誤嚥

2: 経口 < 経管

ゼリー食

初回介入後

3: 水分誤嚥

3: 経口 > 経管

ペースト食

介入時

0

介⼊期間中に発⽣した肺炎
998例中37例（3.7％）

4: 機会誤嚥

4: 経口・調整要

きざみとろみ食0dietician

5: 口腔問題5: 経口・調整不要

軟菜食
50

DH

6: 軽度問題

普通食
咀嚼調整食

DSS

（%）
100

スクリーニング 1330例 → 嚥下回診 998例 （平均年齢72歳）

⾷形態

nurse

ST

嚥下回診の効果2

期間：2006年9⽉-2010年3⽉

（%）
100

dentistsince 2006

介入時

初回介入後

最終時

1: 唾液誤嚥
0

介入時

最終時

83％

62％

嚥下回診の効果3
急性期総合病院でも，多職種による嚥下回診の効果＋：⾷形態，ESS，DSSが改善
Mizokoshi E, Kagaya H, Oguchi K, Aoyagi Y: Usefulness of swallowing rounds in acutegeneral hospital. Jpn J Compr Rehabil Sci, 7(73-79), 2016.

摂⾷嚥下障害は，多くの領域で問題が起こる
多職種によるチームでの対応が効果的

そもそも，チームとは？

チームとグループチーム① 共同で仕事をする⼈々の集まり．団．
② 競技で対戦する，それぞれの組．
グループ① 共通する性質によってまとめられた集団．
② ⾏動を共にする集団．仲間．組織などの集団にもいう．
「スーパー⼤辞林」より

チーム

チームとは

チーム医療の３つの形態

PT

Multidisciplinary
医療者の個々の役割が決まっていて，医療者間の機能的連絡が少ない

OT

Ns

PT

OT

Dr

ST

Ns

Interdisciplinary
医療者の個々の役割が決まっているが，医療者間の機能的Pt
Ns

Transdisciplinary
患者の必要性が存在
し，医療者で流動的に担当する連絡がしっかりと存在する

独⽴⾏政法⼈地域医療機能推進機構

中京病院

WIN-WINの関係
相互依存
コミュニケーションと協調

SW

Pt

Pt

PT

ST

SW

Dr

チームをつくるにはST

SW

ルースキャンベル「チームとは，⼀致した共通の⽬標や規範をもち，協働で仕事をする⼀団の⼈のことを指す．チームには，明確な⽬標，リーダー，そして円滑なコミュニケーション（五感と⾔葉を通して，「思考」と「感情」を共有するプロセス）が必要である．」

OT

Dr

WHO（1984年）「ヘルスチームとは，健康に関するコミュニティのニーズによって決定された共通の⽬的を持ち，ゴール達成に向かってメンバー各⾃が⾃⼰の能⼒と技能を発揮し，かつ他者の持つ機能と調整しながら寄与していく
グループ」

＜問題点＞
• 意⾒の相違• 専⾨⽤語の壁• 解決するまで続く検討
など

グループ

•3次救急医療施設，⾼度救命救急センター•特殊診療部⾨：熱傷センター，透析センター，ICU，NICCU•臨床研修病院，災害拠点病院，地域医療⽀援病院，地域がん診療連携拠点病院•病床数 663床，職員数 約1,200名

JCHO中京病院のチーム
外科医• 他病院，施設へのアンケート調査

消化器内科医「とろみ剤の使⽤⽅法や
⾔語聴覚⼠
看護師
⾷形態の選定の実態」
NST(Nutrition support「嚥下調整⾷のコードと段階」
team)

管理栄養⼠

臨床検査技師•NST主体の胃瘻造設システム

地域での⾷形態の選定の実態
南，瑞穂，緑，港区の施設（⽼健，特養，グループホームなど）にアンケート調査
摂⾷嚥下障害に関わる職種 39名（医師2，看護師8，ST3，栄養⼠21，調理師5）
その他

理解不⼗分

3 1

約30％
理解しているが，

9

施設では家族に説明，
他職種に提案できる

説明はできない26

摂⾷嚥下障害への対応が分からない場合も2014年 中京病院NST アンケート調査より限られた医療・介護資源•外来担当医，開業医，往診医，看護師

80代⼥性．

•PT，OT，ST•⻭科医師，⻭科衛⽣⼠•栄養⼠，調理師

脳腫瘍⼿術後，胃ろう造設し施設⼊所．
胃ろうチューブ交換の為，外来受診．
ご家族より「嚥下機能が良くなっている気がする」•薬剤師•ケースワーカー•保健師•ケアマネ，ヘルパーと消化器科医師に相談がありリハビリ科に評価依頼．
家族，施設の了承のもと訪問し，VE実施．

•訪問リハ・訪問看護スタッフ→ その場で説明，家族指導

在宅や施設で困ったときに相談できる仕組みを

WIN-WINの関係
リハビリ科訪問による嚥下機能評価

施設スタッフとの情報交換

JCHO中京病院での摂⾷嚥下チーム

摂⾷嚥下障害看護

管理栄養⼠

認定看護師

医師

外科医

ST
摂⾷嚥下
摂⾷嚥下障害看護
認定看護師

チーム

調理師

調理師も同⾏

消化器内科医リハビリ科医師

⾔語聴覚⼠

看護師

NST
(Nutrition support
team)

管理栄養⼠

臨床検査技師摂⾷嚥下チームの活動

実⾏するための組織づくり VS 学習するための組織づくり
管理⼿法

実⾏するための組織づくり

学習するための組織づくり

雇⽤

体制順応者，規則を守る⼈

問題解決者，試みを⾏う⼈

訓練

学習してから⾏動する

⾏動することから学習する• 嚥下外来• 嚥下リンクナース&研修医教育• 誤嚥性肺炎院内パス（現在進⾏中）• 訪問型研修会• サ⾼住⼊居者の体⼒測定＆嚥下スク作業体制

専⾨知識を分類する

専⾨知識を統合する

従業員に与えられる
⾃由裁量権

選択肢の中から選ぶ

試⾏錯誤を通して試みる

エンパワーメントの⼿法

特別な状況が⽣じてやむを得ない
場合は，従業員は台本から離れることができる

台本はない，即興で⾏動せよ！

• 名古屋南リハビリテーションネット

プロセスの⽬標

異なる意⾒を追い払う

異なる意⾒を使って分析し進歩する

うまくいくとき前⽅の道がひらかれている

前⽅の道がひらかれていない• 出張すこやか教室南区

リーニング

ワーク（PT，OT，ST）……

Amy C. Edmondson著「チームが機能するとはどういうことか」より⼀部抜粋

藤⽥医科⼤学
独⽴⾏政法⼈地域医療機能推進機構

岡崎医療センター
中京病院
チームには「WIN-WINの関係」「相互依存」が必要•2020年4⽉7⽇開院•特殊診療部⾨：ICU，HCU•病床数 400床，職員数 約700名

岡崎医療センター 摂⾷嚥下リハチーム
リハビリ科
医師
⾔語聴覚⼠
作業療法⼠

⻭科
⻭科衛⽣⼠
⻭科医師

理学療法⼠
⾷養部 管理栄養⼠
看護部
摂⾷嚥下認定看護師

ご清聴ありがとうございました発表内容，テキスト，画像などの無断転載・無断使⽤を固く禁じます嚥下CTによる喉頭閉鎖メカニズムの解明
Mechanism of Laryngeal Closure during Swallowing

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藤⽥医科⼤学保健衛⽣学部リハビリテーション学科
稲本 陽⼦
Yoko Inamoto SLHT, PhD

実⽤先進リハビリテーション研究会

Professor, Faculty of Rehabilitation,
School of Health Sciences, Fujita Health University

嚥下CT 世界初 嚥下3次元画像
3D-CT 画像ノンヘルカルスキャン
320列-160mm範囲を一度にスキャン
0.5mmスライス厚
10画像／秒側方

Offset sliding CT chair

動態の定量評価

L

後方

下方

R

32歳女性
10mL, バリウム（5% v/w）液体

仮想内視鏡モード MPR 画像

諸器官の運動時間

MPR画像を用いて計測
鼻咽腔閉鎖

Velph 閉鎖開始・終了

舌骨

Hyd

喉頭蓋

Epglt 最大反転，復位

Epglt
inversio

喉頭前庭LV

閉鎖開始・終了

LV
closing

声帯

TVC 閉鎖開始・終了

TVC
closing

食道入口部

UES

開大開始・終了

UES
opening

食塊の位置

Velph
closing

前上方挙上開始，最大，下降時

UOP
VAL

Hyd
HYP

運動時間計測VAL, HYP, eso
VAL

HYP

ESO

鼻咽腔閉鎖
喉頭蓋反転
喉頭前庭閉鎖声帯閉鎖

target structure can bevisualized on arbitrary
sections with slice thickness
0.5mm

動態の定量評価

mid SAGpharynx

TVC

UES

⾆⾻喉頭軌跡咽頭腔体積変化

0• 正常嚥下の2条件

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

喉頭

上方

前方

(Shaker et al. 1998)

2. 誤嚥を防ぐ気道防御• 2条件に必要な要素
1.⾆根後退, 咽頭収縮, UES弛緩, UES開⼤(Cook et al. 1989, Dodds 1989)

Stylohyoid

Mylohyoid
Geniohyoid

2.⾷塊移送と喉頭動態の適切な協調

Thyorohyoidlateral

0.9 (s)1. ⾷塊の完全な移送（⼝腔ー咽頭ー⾷道⼊⼝部）

前方

Posterior belly ofDigastric

0.2

嚥下動態

舌骨

UES dynamics

0.1

Average time line of events correlated with onset of hyoid anterosuperior movement as time zero.

上方筋の起始ｰ停⽌⻑の変化

UES 開大舌骨前上方挙上LR• 喉頭前庭閉鎖（披裂ー喉頭蓋接触）• 声帯閉鎖• 喉頭蓋反転

喉頭閉鎖の評価

嚥下中の喉頭閉鎖
Curtis et al 1984, Dodds et al 1990, Kendall et al 2000, Mendell et al 2007,
Logemann et al 1992, Ohmae et al 2005, 2006, Van Daele et al 2005, Shaker et al 1990, Zamir
et al 1996, Ren et al 1993, Ekberg et al 1982, Flaherty et al 1995.

諸器官の運動順序

喉頭蓋
披裂
喉頭前庭閉鎖 ○ 声帯
声帯閉鎖✕
喉頭蓋反転 ○

⿐咽腔閉鎖

⾆⾻喉頭
挙上

声帯閉鎖
声帯内転

喉頭前庭
閉鎖

声帯閉鎖

UES開⼤

⾆⾻喉頭
最⼤挙上

声帯閉鎖

披裂
披裂

喉頭前庭閉鎖 ✕声帯閉鎖✕
喉頭蓋反転 ✕

声帯

喉頭前庭閉鎖 ○声帯閉鎖○
喉頭蓋反転 ○

喉頭蓋

3D-CT images

物性 とろみ⽔ thick vs 液体 thin

10mL, 5% w/v Barium, 32歳女性• 声帯閉鎖・内転の開始時間は様々な報告がされている• 喉頭閉鎖のメカニズムは⼗分に理解されていない

3D-CT images

声帯の動態
咽頭への輸送時~声帯閉鎖

10mL, 5% w/v Barium, 32歳女性
10mL, 5% v/w Barium

R

側⽅

thick

HYP

thin

量 3ml vs 10ml vs 20ml とろみ

ESO

鼻咽腔閉鎖

UOP

喉頭蓋反転

thick

VAL

喉頭前庭閉鎖声帯閉鎖HYP

舌骨前上方挙上
ESO

鼻咽腔閉鎖
喉頭蓋反転

thin *

喉頭前庭閉鎖声帯閉鎖
UES 開大舌骨前上方挙上

-0.2

-0.1

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

Average time line of events correlated with onset of hyoid anterosuperior movement as time zero.

1.0* p<0.05
1.1(s)

3D-CT images

5% w/v Barium Thick, 45歳男性

10 healthy subjects
6 male, 4 female
25-58 yrs (45±12)

UES 開大*VAL * HYPL下⽅⻘⾊：腔表⾯⻩⾊：⾷塊

諸器官の運動時間
VAL

R

側⽅

thick

thin

側⽅

L

下⽅

3ml

10ml
側⽅

20ml

とろみ

諸器官の運動時間
VAL

3ml

HYP

Velph closure

3D-CT images

液体

量 3ml vs 10ml vs 20ml

UES transit
Epglt inversion

5% w/v Barium Thin, 39歳女性

LV closure
TVC clsoure

UOP

UES opening
Hyd Ant Mov

VAL*

VAL HYP UES transit

HYP

Velph closure

10ml

26 healthy subjects
15 male, 11 female
24-77 yrs (47±13)

Epglt inversion
LV closure
TVC clsoure
UES opening
Hyd Ant Mov
VAL

HYP

*UES transit

Velph closure
Epglt inversion

20ml

LV closure
TVC clsoure* UES opening

*
*

3ml

10ml

* p<0.05 3ml vs 20ml

Hyd Ant Mov

-0.1
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Average time line of events correlated with onset of hyoid anterosuperior movement as time zero.

0.8

声帯の動態

0.9

1.0

側⽅

1.1 (s)3D-CT images
5% w/v Barium Thin, 39歳女性

20ml

諸器官の運動時間
VAL

健常成人14名
男性6名，女性8名
25-58歳 (45±12歳)* p<0.05 3ml vs 20ml
* p<0.05 3ml vs 10ml

液体
HYP

UES transit

鼻咽腔閉鎖

3ml

喉頭蓋反転
喉頭前庭閉鎖
声帯閉鎖

UOP

UES開大

VAL

舌骨前上方挙上

HYPVAL HYP UES transit
鼻咽腔閉鎖

10ml

喉頭蓋反転
喉頭前庭閉鎖* 声帯閉鎖UES開大舌骨前上方挙上*VAL *HYP * UES transit* 鼻咽腔閉鎖

20ml

3ml

10ml
下⽅

20ml

60thin3D-CT images

45thick

食塊が咽頭に移送される1フレーム前

60 thick

-0.1

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

Average time line of events correlated with onset of hyoid anterosuperior movement as time zero.

60度とろみ vs 60度液体 vs 45度液体
60thick

喉頭蓋反転

喉頭前庭閉鎖* 声帯閉鎖UES開大*舌骨前上方挙上

声帯の動態

0.9

1.0

1.1 (s)Pongpipatpaiboon, Inamoto et al. 投稿中

3D-CT images
10mL, 5% w/v Barium, 23歳女性

10mL, 5% w/v Barium, 23歳女性

60 thin側方

45 thin60 thick60 thin下方

45 thin諸器官の運動時間
VAL

嚥下中の喉頭閉鎖

H UES transit

鼻咽腔閉鎖

60 thick

喉頭蓋反転
喉頭前庭閉鎖

UOP

声帯閉鎖

VAL

UES開大
舌骨前上方挙上

HYP * thick vs thin

* * *
VAL

60 thinHYP

健常成人14名
男性5名, 女性9名
22-90歳 (45±12)* 60 vs 45

UES transit

物性 thick 10, thin 10ml

喉頭閉鎖
Thinで声帯のみが早期閉鎖開始
喉頭前庭，喉頭蓋は両物性で変化なし

鼻咽腔閉鎖
喉頭蓋反転

*

喉頭前庭閉鎖VAL

量thick 3, 10, 20ml

量

thin 3, 10, 20ml

HYP

UES transit

鼻咽腔閉鎖

45 thin

声帯閉鎖
UES開大
舌骨前上方挙上
0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

20mlで声帯のみが早期閉鎖開始
喉頭前庭も量が多くなるにつれ早くなる傾向
60度でもThinで声帯のみが早期閉鎖開始

喉頭蓋反転
喉頭前庭閉鎖-0.1

声帯を含めた喉頭3事象すべて量による変化なし

TVC clsoure
UES開大

舌骨前上方挙上

-0.2

変数

0.8

0.9

姿勢 45thin, 60thin, 60thick 45度と60度では有意差ないが,45度で早期から*
1.0

声帯閉鎖を開始する例1/3あり

1.1 (s)Average time line of events correlated with onset of hyoid anterosuperior movement as time zero.

声帯の運動調整

嚥下中の喉頭閉鎖

Regular

声帯の早期閉鎖は，⾷塊移送に対する反応

33yrs, female, 4ml nectar thickSuper-suplaglottic swallow➡ 声帯は喉頭の他の2事象と独⽴した事象であり，分解可能であり調整可能な器官である➡ とろみ⽔は凝集性が⾼く通過がゆっくりであり誤嚥のリスクを感じにくい

⼀⽅，液体は凝集性が低く⼝腔内で保持している段階で誤嚥に対する予防が働く• ⼝腔内で物性を感知しʼ予期的なコントロールʼとして声帯が閉鎖する• 通常の運動プログラム外での神経筋コントロールが⽰唆される➡ 調整可能な諸器官として気道防御強化の訓練対象となりうる

声帯閉鎖の調整強化ーSupraglottic swallow, Super-supraglottic
swallow， 息こらえなど
側方

声帯の運動調整

33yrs, female, 4ml nectar thick

Regular

Super-suplaglottic swallow

まとめ• ⾷塊移送に対する適切な喉頭閉鎖は誤嚥防⽌の重要な要素である• 喉頭閉鎖は声帯閉鎖，喉頭前庭閉鎖，喉頭蓋反転の3事象で成る• 声帯は⾷塊の物性や量，姿勢によって閉鎖開始時間が変化する• 声帯は披裂や喉頭蓋の動態から独⽴して，運動調整可能である• 声帯をターゲットとして，随意的な運動調整の練習が可能である

R

L

R

下方

L

実⽤先進リハビリテーションカンファランス2021 summer「摂⾷嚥下リハビリテーションの基礎・実践・最先端」

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⾷道⼊⼝部開⼤不全に対するバルーン拡張

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柴⽥ ⻫⼦
実⽤先進リハビリテーション研究会

藤⽥医科⼤学医学部リハビリテーション医学I講座

⾷道⼊⼝部の構造

⾷道拡張⽤バルーンカテーテル

Pharyngo-Esophageal segment ; PES
Upper esophageal sphincter ; UES

固定⽤バルーン

拡張⽤バルーン

球形
最⼤容量 : 5ml

楕円形
最⼤容量 : 20ml

挿⼊

シリコーンゴム製チューブ（16Fr，14Fr）
全⻑：600mm，デプスマーク：1cm間隔

5cm

甲状咽頭筋

固定

不透過性マーカー
ファネル

輪状咽頭筋

7cm

甲状咽頭筋
側孔 x 2

輪状咽頭筋

先端開⼝部

・⾷道⼊⼝部バルーン拡張

拡張

固定バルーン⾄適位置：⼝⾓から15〜17cm
固定バルーン容量： 2 〜 5ml

伊藤康幸, BRAIN NURSING 2018
James H. et al, Am J Med. 2000

拡張バルーン容量：10 〜20ml

D.V. Sivarao et al, Am J Med. 2000

拡張時間：10〜180sec
・間歇的経⼝経管栄養法として使⽤の際は，VFで⾷道逆流の有無を確認してから実施

⾷道⼊⼝部バルーン拡張の実際

左延髄梗塞, 発症6M

CREATE MEDIC CO,LTD （横浜）

症例：30歳，男性
X⽇：右椎⾻動脈解離によるワレンベルグ症候群を発症，当院に⼊院．

ダブルバルーン拡張

X＋ 7⽇：回復期リハビリ病棟に⼊棟

Nectar 2ml

拡張後 Nectar 2ml

DSS

7

ペースト
粒あり

咀嚼嚥下汁とろみ全粥

軟飯

中間のとろみ

軟菜食

普通食
米飯

とろみなし

6

座位
頭部正中位

5

VF①，バルーン拡張前

VF①，バルーン拡張後

VF②，バルーン拡張前

VF③

4
座位
頭部右回旋

3
2
1

60度
体幹左回旋

バルーン拡張
VF①
X+14

VE

VF②

VF③

X+23日

X+35日

X+70日

High resolution manometry経過

頭部左回旋，センサーは右UES（患側）を通過
VF① 拡張前唾液嚥下

健常例，唾液嚥下

UES開⼤のメカニズム

3ml 液体嚥下

喉頭挙上1.CPの筋活動の停⽌

⼝輪筋

2.喉頭挙上による牽引

上咽頭
中咽頭
下咽頭

VF① 拡張後3.⾷塊による押し広げ

咬筋

唾液嚥下

30ml

食道入口部

UES開⼤径(mm)

VF② 拡張前

⾆⾻上筋
20ml

5ml

10ml

2ml

甲状披裂筋

唾液嚥下

輪状咽頭筋

Cook IJ, 1989

UESの受動的開⼤のメカニズム・舌骨上筋群による牽引

UES開⼤からの時間 (sec)嚥下CPG・口蓋咽頭筋による牽引
Anatomy of inferior end of palatopharyngeus: its contribution toupper esophageal sphincter opening.
Fukino K, Tsutsumi M, Nimura A, Miwa K, Ono T, Akita K.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021

大脳皮質

末梢知覚入力による嚥下の起こりやすさを調整

皮質脊髄路

CPG

一次運動野
補足運動野
一次体性感覚野

延髄背側孤束核周囲細胞群 孤束核 (NTS) Type I
DSG（起動神経群）

V

Type II
嚥下運動誘発に関わる（連続した嚥下のトリガー、パターン，タイミングの構築）

VII

延髄腹側疑核周囲の毛様体細胞群
VSG（切替神経群）
Type III

pons

様々なpremotoneuronプールに嚥下運動を分配

疑核 (NA)

IX

medullaX
C1-3

cervical cord

modiﬁed from Jean,2001, Ertekin,2003

三叉神経第1枝
舌咽神経
迷走神経（SLN）

末梢神経の感覚入力
舌背
喉頭蓋
口蓋弓
咽頭壁などの触覚刺激，化学刺激，
機械刺激

輪状咽頭筋の神経⽣理

Modulation of Upper Esophageal Sphincter (UES) Relaxation and Opening During Volume Swallowing.

・神経⽀配

健常者8名に対して，筋電図とインピーダンスマノメトリーの同時記録を実施．
⾆⾻上筋群，⾷道括約筋の筋活動と⾷道⼊⼝部開⼤のタイミングを調査．

迷走神経

・筋組織

舌咽神経

咽頭神経叢

Cock C, Jones CA, Hammer MJ, Omari TI, McCulloch TM.
Dysphagia. 2017 Apr;32(2):216-224.

輪状咽頭筋には安静時や嚥下時の筋緊張を検出するゴルジ腱器官に

茎突咽頭筋

似た神経構造体が存在する．

bolus量が増えるにつれUES開⼤のピーク（ ）が早くなり，20mlでは⾆⾻上筋の収縮ピーク（ ）より先にUES開⼤のピークがおこる．
145±23 V舌骨上筋群の活動

Nagai T. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991
上咽頭収縮筋
上喉頭神経

耳管咽頭筋
口蓋咽頭筋
中咽頭収縮筋
内枝

UES開大→ 嚥下の咽頭相が脳幹の嚥下中枢にフィードバックされ，嚥下に関わる筋⾁の協調運動を促進している可能性がある．

下咽頭収縮筋

UES弛緩

輪状咽頭筋(CP)活動停止

CP off

UESが⾷塊内圧により押し広げられる→ 伸展受容器からの信号が脳幹にフィードバックされ，CP off195±25 V外枝

Sakamoto 2009, Sakamoto 2017

UES収縮

CP offCP off

UESの早期開⼤を引き起こす．

（仮説）
UES⾃体にUES開⼤を開始するメカニズムがある嚥下運動回復のメカニズム The dual swallowing CPG

UESバルーン拡張の効果

嚥下のCPGは延髄の両側に存在し，DSGとVSGのレベルで正中線を越えて神経線維により接続され，強固に同期している・機械的拡張の効果

Doty et al., 1967, Jean, 2001, Jean et al., 1983

UESの緊張低下 → 受動的UES開⼤の向上

嚥下運動のシーケンスは⼀側のCPGで⽣成され，premotoneuron
signalを対側のCPGに伝達する．

・⾆⾻上筋, ⼝蓋咽頭筋による牽引

Jean, 2001

・⾷塊による押し広げ

ワレンベルグ症候群では，⽚側の延髄の病巣でも嚥下運動の障害は両側に⽣じる．

・神経性調節の効果

Aydogdu et al., 2001

→ ⼀側のNTSとNAが同時に障害を受けることにより，両側の下位脳神経や対側のNAへの神経的結合が絶たれるため．

UES開⼤の信号がCPGにfeedbackされる→ 嚥下関連筋群の活動を増強

対側のCPGの指令により，障害されていない同側のpremotor
neuronが働くことによって，障害の回復が得られる可能性が＊ 繰り返し，継続しての実施がCPGを変調させる
from Aydougdu,2001, Ertekin,2003

バルーン拡張訓練の開始時期

バルーン拡張とともに検討すべき訓練• アカラシアでの報告：下部⾷道括約筋（LES）のレベルで閉塞が⻑引くと、⾷道が徐々に拡張して弱くなる．

Kraichely RE. et al. Esophagus 2006，Schneider JH. et al. Surgery 1999，Khajanchee YS. et al. J Gastrointest Surg 2003，
Little AG. et al. Surgery 1986，Parrilla P. et al. Dig Dis Sci 1992

• CPDを代償するための，⾆根部圧の上昇、下咽頭における⾷塊内圧，咽頭圧の上昇が続くと、CPDの重症度に応じて徐々に咽頭腔が拡張し、閉塞部の近位で弱くなる• これを防⽌するためには，早期介⼊が重要となる．

受動的なUES開⼤の増強：⾆⾻上筋群の筋⼒強化
Shaker ex.

磁気刺激Mendelsohn maneuver：咽頭拡張に注意

Intrabolus pressureを利⽤したUES開⼤
⼀⼝量；texture，姿勢

Olsson R, et al. Invest Radiol. 1994. ，Belafsky PC. et al. Laryngoscope. 2010

• CPMの上下15mmの腔直径、下咽頭圧、⾆⾻・喉頭の最⼤挙上距離、UES安静時圧、UESnadir圧（dry and wet）、UES弛緩時間、UES収縮圧は、術後の変化を⽰さな
かった．

Arenaz Búa B. et al. BMC Res Notes. 2015.

ある．

早く開始するべき

⾆運動，PAP

誤嚥防⽌

呼吸運動，咳嗽⼒強化

Swallow chair (東名ブレース)2021.7.3
PIRRC2021 Summer

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末梢神経磁気刺激を⽤いた
摂⾷嚥下障害治療

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藤⽥医科⼤学医学部リハビリテーション医学I講座
実⽤先進リハビリテーション研究会

加賀⾕ ⻫

末梢神経磁気刺激(Peripheral Magnetic Stimulation; PMS)
• 1985年にBarkerらが経頭蓋磁気刺激(transcranial
magnetic Stimulation; TMS）を⼈体に応⽤．

末梢神経磁気刺激（PMS）• 磁気刺激は⽪膚に存在する侵害受容器を刺激せず，体内で渦電⽪膚流を引き起こし，末梢神経を刺
激する．

磁場

• 刺激コイルは⽪膚に接触させる必要がないため⾐服の上からでも刺• 1987年にBarkerらが末梢神経に対しても使⽤．
• 2015年本邦でPMS専⽤機器が販売

末梢神経刺激の原理と適応
脳卒中

適応• 末梢神経（下位運動ニューロン＝脊髄前⾓細胞以下）に原則的に損傷がない．
• 刺激部位の⽪膚に障害がない．
• リハビリテーション中⽌基準に該当しない．

末梢神経

電気刺激・磁気刺激

脊髄損傷• 実際は末梢神経を刺激しているが，便宜上○○筋の刺激ということも多い．

激可能．
⾻格筋

渦電流

• 治療に⽤いる場合は刺激は単回ではなく繰り返すため，repetitive
PMS（反復性PMS＝rPMS）という⾔葉が⽤いられる．

筋か神経か？
• Crago (1974)
筋線維の直接刺激によって得られる筋⼒は全体の3-7％に過ぎず，⼤部分の筋⼒は筋内神経の刺激によって⽣じる．

al.

摂⾷嚥下障害に対する末梢神経電気刺激治療法の効果
電気刺激AuthorコントロールStd. Mean Diﬀerence [95%CI]

平均値

SD

n

平均

SD

n

Lim et al. (2009)

-0.86

0.18

値
16 -0.96

0.19

120.53 [-0.24, 1.29]

Park et al. (2012)

0.516 0.584

9 0.056 0.532

9

0.78 [-0.18, 1.75]

Rofes et al. (2013)

0.329 0.034

10 0.299 0.023

10

0.99 [0.05, 1.93]

Lee et al. (2014)

1.4

1

31

0.5

0.7

26

1.01 [0.46, 1.57]

Li et al. (2014)

-1.1

0.1

40

-1.4

0.1

40

2.97 [2.33, 3.62]

Lim et al. (2014)

17.2

9.84

20

7.95

4.68

20

1.18 [0.50, 1.85]

117

1.27 [0.51, 2.02]

Total

126

電気刺激による安静時⾆⾻挙上31電極/コイル
正常嚥下

電気刺激(Chen YW, et al., Clin Rehabil, 2016)

刺激筋

Ishida(2002)
Humbert(2006)

表⾯

Kim(2009)
Kagaya(2011)状態

前⽅挙上(mm)

⽔分 (10ml)

12.9±3.4

上⽅挙上(mm)
6.5±3.4

バナナ (8g)

12.2±2.6

11.9±4.61-2（⾆⾻，喉頭挙上)

⾆⾻上筋

安静時

表⾯

⾆⾻上筋

安静時

5.7±2.7

10.5±3.2

表⾯

オトガイ⾆⾻筋

安静時

2.7±0.1

0.4±0.5

Kagaya(2011)表⾯

顎⾆⾻筋
顎⼆腹筋前腹安静時

0.7±1.0

1.2±0.1

Burnett(2003)

ワイヤー
埋め込み

オトガイ⾆⾻筋顎
⾆⾻筋
甲状⾆⾻筋

安静時

8.9±5.5（喉頭挙上：ビデオ撮影)

Kagaya(2011)

ワイヤー
埋め込み

オトガイ⾆⾻筋
甲状⾆⾻筋

安静時

14.3

5.9

2. Forest plot comparison of the effectiveness between swallow treatment with neuromuscular electricalon and swallow treatment without neuromuscular electrical stimulation.

3. Forest plot comparison of functional changes between neuromuscular electrical stimulation and swallow

ased outcomes, a videofluoroscopic swallowand 720 recruited chronic stroke patients with onset
オトガイ下電気刺激の問題点
y subgroup analysis of these five showed an
more than three months. The SMD (95% CI) = 1.08
1.31 (95% CI = 0.35–2.27, P = 0.007) with
(0.65–1.51) and 2.01 (0.07–3.95) for the acute/suba• 刺激前に男性では髭剃りを要することが多い．
nt heterogeneity (I2 = 87%).
cute subgroup and chronic subgroup, respectively.
Study No. 720• ⾼齢者ではオトガイ下の⽪膚がたるんでおり電極貼付が困難．
Both subgroups showed significant effectivenessd to be the source of heterogeneity.
Removing
favoring neuromuscular electrical stimulation treatcle demonstrated
a significant
SMD of 0.93
• 電極の固定が困難．
HYO-LARYNGEAL MOVEMENT DURING SURFACE STIMULATION 135
ment (P < 0.05). The comparison of SMD between01) for the comparison “swallow treatmentn, it could be helpful inthese two subgroups yielded no significant differuromuscularelectrical stimulation vs. swalngeal elevation, because
ence (t = –0.92, P = 0.36).
tment
without
neuromuscular electrical stimoid muscles
might assist
suggests the possibility
Figure 3 shows the result of the comparison
,his
and
of
0.89
(P
<
0.001)
forvideofluoroscopic
neural orthosis.
imulatethe thyrohyoid
between neuromuscular electrical stimulation anding study
subgroup analysis. No further sigllowing and succeededswallow therapy, based on three articles (Study
heterogeneity
was found (I2 = 0).
ed laryngeal elevation
agia therapy.
However,Nos. 1,12 3,18 and 720) involving 126 patients. The
madean effort
to explore the effects of stroketudies failed to produce
ogy
on
the
treatment
effectivenesscausedbymeta-analysis
showed an SMD of 0.25 (95%
ts. Humbert et al. (4,5)
FIGURE 1. The left figure shows four electrodes attached to midpoints
cal stimulation
aroundsimulation
between theby
chintheand subgroupthe bilateral edges of CI
the hyoid,and between
uscularelectrical= –0.16–0.65,
P = 0.23) without significant hetthe chin and the bilateral mandibular angles. The right figure shows
nt laryngeal and hyoid
2 16%).
alysiswithinthe acomparison“swallowerogeneity
thin molded neck splint
worn by a volunteer
and fastened(Iby =ayngeal elevation
during
Velcro strap, which applied pressure to and fixed electrodes on skin,stimunturface
withelectricalneuromuscularelectrical stimulation
and reduced the electrical impedance of skin.
and neck regions does
lowtreatment
without
neuromuscular elece vocal fold adduction
Discussion
urnettet al. (6)Among
showed the six studies included,
mulation”.
of the mylohyoid andcruitedrelatively
homogenous tosamples
In this The
study,
hyoid
and larynx,
andcontraindicating
electrical stimulation.
studywe found that treatment with neuroocal
foldstroke
adduction
cansubjects
were 28.6± 3.0
old and muscular
172.2 ± 5.8 cmelectrical
high.
g the
chronology.
Study
Nos.
614yearsandstimulation was more effective
hooked wires in humans.
The study protocol was approved by the Institutional
thanHospital.
that without neuromuscular electrical stimulauited
acuteand subacutestrokewith University
uscularstimulationis
Review
Board patientsof Seoul Nationaly lessdifficult.
Basedon thetion for post-stroke dysphagia in the short term
than
three
months and Study Nos. 519

e to induce elevations
occurs during normal
ce electrical stimulationn and the edge of thes restricted only to therahyoid muscles elevate
he infrahyoid muscles,e, depress rather thanwever, no study has been
ements of hyolaryngeal
Humbert et al. (4) showedurface electrodes didor anterior movement.
lectrodes horizontallyd, geniohyoid, and theot considering directiono investigate the movey administering surface
oint between the chin
to compare these with

with no neurological,
isorder participated inor verbal consent. In
oblem and no condition

PMS専⽤機器の特徴• 電源は100Vなのでリハビリテーションセンターでも病棟でも使⽤可能．
• ⾐服の上から使⽤可能なので，特に近位筋の刺激に使いやすい．

Pathleader ((株)IFG)• コイルを⽪膚に接触させる必要がない
のでペーパータオルを⽤いることで感染対策が容易．

Procedures

All subjects were clean-shaven and skin in the submental
and laryngeal regions was cleansed with an alcohol sponge
for electrode attachment before the study. Two paired
electrodes were attached to midpoints between the chinand the bilateral edges of the hyoid and to midpoints
between the chin and the bilateral mandibular angles(Fig. 1). Thus, in total four electrodes (two stimulation
channels) were attached. Furthermore, these two channels
were synchronized such that the intensities of the electricalstimuli in the two channels were always the same. To
fix electrodes to the skin and to reduce skin electrical
impedance, a thin molded neck splint was worn by
刺激時の痛み電気刺激
subjects and fastened using a Velcro strap (Fig. 1). Afterelectrode attachment, an electrical stimulus was applied
⾼強度の刺激電気刺激
to subjects starting from 3 mA using a StimPlus® (Cybermedic Corp.,深部筋の刺激
Iksan, South Korea). The stimulus電気刺激
parameters
used were 70 Hz, 0.5 msec duration and a continuous
symmetric biphasic
waveform.
Stimulus
duration
was 1 sec
感染対策
電気刺激and enough resting interval was given after a stimulus(more than 20sec) to prevent laryngospasm. According
to
準備に要する時間
電気刺激
volunteer tolerance, stimulus intensities were increased by
⻑時間の刺激1 mA and theprocedure was repeated. When電気刺激
a volunteer
expressed discomfort, but not pain, we administered the
機器の⼤きさ，重さ
電気刺激
stimulus at thisintensity three times to allow adaptationtothe electrical stimulus. When a volunteer continued to
選択的な筋刺激
express discomfort
or complained of pain, 電気刺激
we defined
the previous stimulus intensity as the maximal tolerable
価格
電気刺激intensity. The locations of all electrodes were then adjusted
using a trial-and-error approach until maximal hyoid

末梢神経の電気刺激と磁気刺激
磁気刺激
磁気刺激
磁気刺激
磁気刺激
磁気刺激
磁気刺激
磁気刺激

末梢神経磁気刺激の禁忌
または使⽤に注意を要する患者• ペースメーカー挿⼊患者• 刺激部位に近接する部位に取り外しのできない磁性体がある患者• MRI撮影が禁忌• てんかんの既往

磁気刺激• 妊娠している患者

磁気刺激• 全⾝状態が不安定

MORI et al.: NUMERICAL ANALYSIS OF EDDY CURRENT DISTRIBUTION IN SUBMENTAL REGION INDUCED1183
MORI et al.: NUMERICAL ANALYSIS OF EDDY CURRENT DISTRIBUTION IN SUBMENTAL REGION INDUCED

PathleaderTM⽤⼩型コイルの開発

渦電流の分布density distributions on the median plane (YZ section) and on the XZ section. Models (a) without andFig. 9. Current density distributions on the median plane (YZ section) and on the XZ section. Models (a) without andFig.
(b) 9.withCurrent
bone structure
stimulated by the U-core coil. Models (c) without and (d) with bone structure stimulated by the circular coil.
stimulated by the U-core coil. Models (c) without and (d) with bone structure stimulated by the circular coil.

Circular coil

U-ﬁgure coil(Mori H, et al., IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, 2020)

PMSによる⾆⾻の動き

磁気刺激時の痛み

磁気刺激時の⾆⾻の動き

Numerical Rating Scale (NRS)(⼈)
Fig. 10. Current density distributions for various cases 4
on the y = 0 plane for z values of (a) 5, (b) 10, (c) 15, and (d) 20 mm• 11⼈の健常成⼈男性の⾆⾻上Fig. 10. Current density distributions for various cases on the y = 0 plane for z values of (a) 5, (b) 10, (c) 15, and (d) 20 mm.
筋群に対してPathleaderTMを
midline, and the circular coil stimulates only the3 motor points
close toThis
the sides.
reduction
midline, and the circular coil stimulates only the motor points that for the model without bone structure.
⽤いて30Hzで磁気刺激を２秒Regardingeffects of the bone structure, for the U-core
is particularly large in the deeper region.
At the themidline,close to the sides.
2
間⾏った．
coil,
the
current
density in the model with bone structure
Regarding the effects of the bone structure, for the U-core the reductions in current density are 12%, 20%, and 29%
coil, the current density in the model with bone structure• 刺激の強さは痛みなく⾆⾻を⼗decreases in the region inside the mandible compared with
分挙上可能なレベルに設定した．

decreases At
in theregion inside the mandible compared withat depths of 10, 15, and 20 mm, respectively.
a depth
11名の平均値± SD in the model1of 20 mm, the current density
near the midline

前⽅挙上that for the model without bone structis中央値
particularly= 1 large in the deeper regio
the reductions in current density are 12
at depths of 10, 15, and 20 mm, respeof 20 mm, the current density near the m

10.9 ± 2.8 mm

Authorized licensed use limited to: TOHOKU UNIVERSITY.
Downloaded on May 13,2020 at 05:30:00 UTC from IEEE Xplore. Re
08.3 ± 4.1 mm
Authorized licensed use limited to: TOHOKU UNIVERSITY. Downloaded on May 13,2020 at 05:30:00 UTC from IEEE上⽅挙上
Xplore. Restrictions apply.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(Kagaya, et al., Neuromodulation, 2019)

安静時⾆⾻挙上距離の⽐較

安静時の⾆⾻の動き

電極/コイル
正常嚥下

電気刺激

ワイヤー埋め込み電橋を⽤いた電気刺激

磁気刺激

磁気刺激

刺激筋

Ishida(2002)
Humbert(2006)

表⾯

Kim(2009)
Kagaya(2011)状態

前⽅挙上(mm) 上⽅挙上(mm)

⽔分 (10ml)

12.9±3.4

6.5±3.4

バナナ (8g)

12.2±2.6

11.9±4.61-2（⾆⾻，喉頭挙上)

⾆⾻上筋

安静時

表⾯

⾆⾻上筋

安静時

5.7±2.7

10.5±3.2

表⾯

オトガイ⾆⾻筋

安静時

2.7±0.1

0.4±0.5

Kagaya(2011)表⾯

顎⾆⾻筋
顎⼆腹筋前腹安静時

0.7±1.0

1.2±0.1

Burnett(2003)

ワイヤー
埋め込み

オトガイ⾆⾻筋
顎⾆⾻筋
甲状⾆⾻筋

安静時

8.9±5.5（喉頭挙上：ビデオ撮影)

Kagaya(2011)

ワイヤー
埋め込み

オトガイ⾆⾻筋
甲状⾆⾻筋

安静時

14.3

5.9

Kagaya(2019)

表⾯

⾆⾻上筋

安静時

10.9±2.8

8.3±4.1

rPMSを⽤いた⾆⾻上筋群の筋⼒増強訓練

732

Shaker訓練変法

A. Mishra et al.: The Recline Exercise: Comparisons with the Head Lift Exercise in Healthy…

that both exercise regimens were performed with the exact
same frequency and intensity and targeted overlapping
musculature. Lastly, we expected that participants ranW. P. Sze et al.: Evaluating the Training Effects of Two Swallowing Rehabilitation…
197
domized in the RE group would have significantly lower
exertion levels compared to the participants in the HLE
power. Alsoscale
importantly,
from a rehabilitation therapist’sgroup, as measured by the Borgorcategory-ratio
ofperceived exertion (Borg-RPE) [30,31].
standpoint,
fatigue has been conceived as a form of short-term

⾆⾻上筋群の筋⼒増強が得られるエビデンスのある訓練

Chin tuck against resistance (CTAR)(Yoon WL, 2014)

Shaker訓練

The recline exercise(Mishra A, 2015)

state or state of ‘‘acute plasticity,’’ capable of ‘‘modifying[muscular] contractile properties so as to improve the economy
or efficiency of contractions [thus leading to muscle strengthening],’’ as described by Sargeant [2] (p. 116). Evidence
Participants
demonstrating how fatigue induces changes in the muscle,
Forty healthy young adults, 20 males
and 20muscle
females,growth,
age was obtained by Burd et al. [24], who
including
range 18–30 years (mean age = 24.5
years,aSD= 2.6 years)
foundsignificant
increase in the rate of protein syntheses
participated in this study. Inclusion following
criteria included:(a) agefatigue-inducing
resistance exercises.
(18–30 years of age), and (b) ability to demonstrate accurate
Beyond identifying which muscle region shows maxiperformance of the assigned exercise prior to study initiation.
activation,
rehabilitation through muscle strengthenExclusion criteria included: historymumof swallowing
or voice
ingheadshouldbe a neurogoal. Since fatigue can precipitate muscle
disorder, surgery or radiation to theand neck,
logical disorder, head/neck/back injuries,
conditions
growthand/orprohibitstrengthening, fatigue analysis of theing daily exercise, and a history ofsuprahyoid
the following:activity
myositis,becomes highly relevant for patients
Fig. 1 a Participant performing the isometric portion of the Head Lift
dystrophy, cervical spine surgery, myasthenia
gravis, head
andwith dysphagia
secondary
to reduced
UES opening.
Fig. 1 Chin Tuck against Resistance exercise
Exercise.
b Participant
performing Using
the isometric portion of theneck cancer. Participants were randomly assigned to the HLE
ReclineExerciseboth Ferdjallah et al.
spectral analyses of sEMG
signals,or RE group. Each group (N = 20) had ten males and ten[17]ofandWhiteCollege,
et al. [19] have provided reliable evidence
females. The Institutional Review Board
Teachers
the Shaker exerciseagainst
was theeffectivein fatiguingfor CTAR, based on 40 healthy adults(aged
21–38approved
years), this thatpillow (Fig.
1b) and thethe
45! angle was meaColumbia
University
protocol.
sured
andhowever,confirmed alsowith highlighted
a goniometer. The RE was persuprahyoid muscles. Theirdata,also revealed that significantly larger maximum sEMG
formedwas
withrecorded
the same frequency
and duration as the HLE.
Exercise Regimensthat initially greater fatigue
for the sternvalues were recorded on the suprahyoidmuscle groupEachparticipant
performed
threeisometricocleidomastoid muscle, thus reiterating the exercise’s recline posturesduring the execution of CTAR than the equivalent Shaker
against gravity that were sustained for 1 min each withfor the HLE has been well documented in the
aforementioned limitation1 on
auxiliary muscle recruitment.
exercises [4]. This means that The
the protocol
target muscles
were
min of rest between trials. Participants then completed 30
literature [2–4]. In short, participants randomized to the
As for CTAR, there are no
publishedstudiesappraising
recruited to a significantly greater
extent during CTAR
consecutive
reclinepostureswithout its
holding.
HLE regimen (Fig. 1a) completed the isometric portion offacilitate
than the Shaker exercise. Subjective
feedback
based threeon ahead ability
All strengthening
participants wereusing
given fatigue
photographs of themselves
the exercise,requiring
lifts that toweresustained muscle
performing
the exercise
useexamine
as a reference in addition tois therefore
clinicallyvaluableto tobinary choice also showed that 80for% 1ofmintheeachparticipants
feltof restanalysis
with 1 min
between yet.
trials.ItParticion how to perform theirpants
completedthe isokineticwhether
portion ofCTAR
the exercise,
exercise written
is ablestep-by-stepto fatigue instructions
the suprahyoidthat CTAR was less strenuous thanthethenShakerexercise.
regimen.
were required to demon30 consecutive
head lifts
without
holding.
musclegroup
to anAs
equalassigned
or greater
extent,Participants
when compared
Overall, the results for CTAR requiring
are encouraging,but thestrate accuracy in performing the exercise during thethe exercise
the the
HLEShaker
was performedtoexercise, without conferring unwanted early
study was limited in two ways.dictatedFirst, byYoon
et al.’sprotocol,[4]baseline evaluation. All participants were also contacted
three times per day, everyday, for 6 weeks.
fatigue effects on the sternocleidomastoid
muscles.
participants only performed condensed
versionsoftheweekly via phone and email in order to monitor adherence.
Though the RE retains many exercise principles of thethe purposeof thisparticipants
study wasto given
extendoriginal CTAR and Shaker exercises.
Full duration
Additionally,
were
detailed home record
HLE (e.g.,frequency ofandtheintensity),To
it summarize,
differs from theexisting
findings inbya assessing
the two andtherapeuticisometric tasks for the two exercises,
fortwoinstance,
shouldlogs to document
keep trackexerof their performance as
HLE inkey aspects.
First, theRE is performed
as to note counterpart,any comments Shaker
or questions arising during
seatedand 45!
reclined position
with thehead unsupcises(CTAR
and its welltraditionalbe 60-s, instead of the 10-s requiredof theirparticipants.
Itthe
6-weekregimen.
This
methodofported. Secondly,in might
the isometricportion basedof the onRE,
exercise),
their complete 60-s isometric versions.monitoring accuracy
is unclear at this stage, how the shortened
durationsof performance and adherence is similar to methods thatparticipants
asked toorhold sEMG
that unsupportedhead
was simultaneously
collected from both suprahyoid
have influenced muscle recruitment(be it are
activation
have been previously reported in the literature [3, 32].
posture for 60 s. Preliminary experiments in our laboramuscle group and sternocleidomastoid muscle during thefatigue), and thus the potential for treatment efficacy.
tory using sEMG on three healthy subjects revealed thatexercises.
meet Prethe andmuscle-specificity
Second, Yoon et al. [4] did not
theof extent
to thetwo
Post-Interventionprinciple,
Evaluations
the evaluate
45! position
the RE andisometric
portion To
of thesignificantly
lower signal amplitude values and less fatiwhich outstanding auxiliary muscles
are also
recruited
HLE yielded
similarelectrical activityof the suprahyoidBaseline
were completed 1 day before regimen
shouldgeneratedby evaluations
the sternocleidomastoidduring CTAR, specifically the sternocleidomastoid
mus-with gue
muscles, thus we proceeded
this study.
The beRE alsoinitiation
andpost-intervention
evaluations were completed
requires theof a wedgethat was
specificallymusclesduringCTAR than during the Shaker exercise;cles. As sternocleidomastoid recruitment
diduseemergeto be pillow
within
3 days oftherapy
regimenalternative,completion. Both evaluations
designed
to createita will
45! angle.
was placedonbutpillow
for CTAR
to qualify
as a suitablea crucial limiting factor for Shaker
exercise,be Theincluded the following detailed measurements.
a stable chair without a headrest. The participants leaned
suprahyoid contraction should also generate significantly
clinically valuable to provide hard
data verifying thathigher signal amplitude values and greater fatigue,
CTAR does not suffer the same constraint. This in turn is in123
thereby fulfilling the principles of specificity andline with the muscle-specificity principle.
intensity.
Muscle Fatigue and the Two Exercises• 1分間の持続的頭部挙上を1分間の安静を挟んで3回．

Materials and Methods• 両肩を床につけたまま，つま先を⾒るように頭を上げる動作を30回.
• 1⽇3セット，6週間施⾏．

主要エンドポイント：頸部屈曲筋⼒

rPMSと頭部挙上訓練とのRCT
週５回，２週間実施( paired t-test )rPMS群 (n=12)

頭部挙上群 (n=12)• ⾆⾻上筋群の30Hz，2秒間の10回刺激を１分間の休憩を置いて• 1分間の持続的頭部挙上を1分間の安静を挟んで3回．

３回（30回）．
• 刺激強度は痛みなく⾆⾻を⼗分挙上可能なレベル（約0.7T)

る動作を30回.
• 1⽇3セット(Silverman, et al. 1991)(N)( paired t-test )
n.s.

(N)

120

120

90

90

60

60

30

30

0

0

(Shinozaki, et al. 2017)(kPa)(Tsuga, et al. 2012)

90

60

60

30

30

0

刺激前

0

２週後

rPMS群

副次エンドポイント

⾆圧

90

123

• 両肩を床につけたまま，つま先を⾒るように頭を上げ• １⽇３セット（5,400発）• 刺激条件✴ On time: 2 秒✴ Off time: 8 秒

開⼝筋⼒

MethodFatigue has been defined as an inability to maintain an expected
p=0.082(N)(N)
p=0.008
force or power output under maximal or submaximal sustained
Participantsmuscle contractions [23, p. 7]. This is directly linked to the120
120
principle of intensity (sometimes referred to as the principle ofPrior to the recruitment of participants, this study was
overload) because in cases whereby fatigue is exercise-inapproved by the local Institution Review Board. Forty
duced, loading on a muscle reduces its ability to produce force

pre post
p=0.006

60

45

45

30

30

15

15

pre post

rPMS群

0

２週後

頭部挙上群

副次エンドポイント：疼痛と訓練実施率
NRS: Numerical Rating Scale

p=0.0373

頸部周囲の疼痛 (NRS)（毎⽇の１セット⽬の訓練開始直前）

2
1
0
3

pre post(kPa) p=0.006

60

0

n.s.

刺激前

頸部周囲の疼痛 (NRS)（毎⽇の３セット⽬の訓練終了直後）

0
n.s.

2
1
0

n.s.
110
100

訓練実施率 (%)

pre post

頭部挙上群

00

(Ogawa M, et al., Neuromodulation, 2020)

rPMS群 頭部挙上群

筋疲労評価⾆⾻挙上障害を持つ摂⾷嚥下障害患者に対するrPMSの適⽤• 頭部挙上時の筋電図周波数解析を⾏い，中央周波数の変化(MF rate)を評価した．
• 筋疲労が減弱するとMF rateの値が⼤きくなり０に近づく．

開⼝筋⼒

（kg）

•Case 1: 47歳 男性，⽪膚筋炎

250

5.6kg

6

•⾆⾻上筋群に対してrPMSを1⽇約60回，週57.8kg•6週間のrPMSによる有害事象なし．

舌骨下筋群

（Hz）

250

●MF rate: -0.73

200●MF rate: -0.76

150

200

100
50

4

⽇，6週間実施．

舌骨上筋群

（Hz）

8

0

150

2

●MF rate: -3.03●MF rate: -1.45

100

1.6kg

0

開始時

6週後

0

6

11

16

21

26

30 （秒）

26

30 （秒）

胸鎖乳突筋

250●MF rate: -1.42

200●MF rate: -2.26

150

50

3週後

1

（Hz）

100
50

1

6

11

16

21

26

30 （秒）

0

1

6

11

16

21

●開始時 ●6週後

健常男性の平均開⼝筋⼒：10.3±2.6kg

⾆⾻挙上障害を持つ摂⾷嚥下障害患者に対するrPMSの適⽤• 臥位での頸部屈曲時間は，介⼊前10秒，6週後には30秒に延⻑した．
• 患者は磁気刺激後に頸部のこわばり軽減を感じ，磁気刺激直後の⾷事が最も疲労感少なく摂取できた．

PathleaderTM⽤⼩型コイルの発売•Case 2: 82歳 男性，誤嚥性肺炎後の廃⽤症候群•⾆⾻上筋群に対してrPMSを1⽇約60回，週5⽇，6週間実施．
•6週間のrPMSによる有害事象なし．
（kgf）
8

（mm）
16
頸部屈曲筋⼒

6

開⼝筋⼒

4
2
0
介⼊前

上⽅

1% nectar-thick 4ml

前⽅

12
8

(株)IFG

4

3週後

筋⼒

6週後

0
介⼊前

3週後

6週後

嚥下時⾆⾻最⼤移動距離

PMSコイル TC-1

PMSコイル UC-1

（T型Core）（U型Core）(Mori S, et al., Jpn J Compr Rehabil Sci, 2019)

コイル保持⽤アーム

⾆⾻上筋群rPMS• 30Hz• On time ２秒• Oﬀ time ２秒• １セット30回（２分）• １⽇60-90回刺激（4-6分）（3,600-5,400発)

まとめ• 新しい摂⾷嚥下障害治療法として，⾆⾻上筋群に対する末梢神経磁気刺激法を考案した．