様式２

第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業の事業の実施に関わる場所使用承諾証明書
区市町村

事業実施場所

丁目（建物名）

事業実施場所の 使 用 者

住所番（部屋番号等）〒電話

使用者と契約者の関係：
１ 本店支店氏名〒

事業実施場所

事業所の名称

号

２ 親族

電話

住所

３ その他

(の 契 約 者
氏名年月日 からの使 用 期 間
年
又事
は業
管実
理施
受場
託所者の(所月（年か月間 ）日 まで

上記のとおり、（第一種動物取扱業・第二種動物取扱業）に係る（事業所・飼養施設）としての使用を承諾したことを証明する。
年月日

〒
住 所
氏 名
電話

㊞
（）)

注有
１者)

()

注備
２考

注１：共有の場合は、共有者全員の住所及び氏名を記入のうえ捺印してください。（空欄又は別紙にお願いします。
）。
証明する事業内容（第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業）と用途（事業所又は飼養施設）に「○」をつけてください。
注２：業種、取り扱う動物種等が限定されている場合にはその旨を記載してください。
飼養施設が自動車の場合は車両番号を記載してください。
◎この書類は、事業実施場所の建物・土地の所有者又は委託を受けた管理者の責任において作成してください。作成にあたっては裏面の注意事項をお読みください（注意事項は東京都動物愛護相談センターのホームページでも確認できます。右の二次元バーコードを読み取ってください）。
◎虚偽の証明書を作成した場合は、法律により罰せられることがあります。

記入上の注意１

この書類は、「動物の愛護及び管理に関する法律（昭和48年法律第105号。以下「法」という。）」第10条第２項による第一種動物取扱業の登録申請、法第13条第２項による同登録の更新申請、法第14条第１項による飼養施設設置届出等、又は法第24条の２の２による第二種動物取扱業の届出等に係る添付書類として、事業実施場所に必要な権原を有することを示す書類です。事業実施場所（登録の申請を行う事業所又は飼養施設の設置を行う場所）の建物・土地が申請者以外の所有であって、賃貸借契約書等により権原を有することが証明できない場合に作成してください。

２６ 「事業実施場所の契約者」の欄は、事業実施場所の賃貸借契約等を締結している者の住所・氏名・電話番号を記入してください。契約者が法人の場合は、法人名に加えて法人の代表者氏名を記入してください。使用者と契約者が同じ場合は、「上記に同じ」として構いません。
７ 「使用者と契約者の関係」の欄は、使用者と契約者が異なる場合に記入してください。その関係について該当する番号を〇で囲み、「３ その他」を選択した場合は、両者の関係を記入してください（例：本部と FC 契約者、イベント主催者と出品者など）。使用者と契約者が同じ場合は、記入不要です。

事業実施場所の賃貸借契約書等に動物取扱業の実施内容が明記されている場合は、当該契約内容の範囲において賃貸借契約書等により権原を有 ８ 「使用期間」の欄は、申請者に対して動物取扱業の事業実施を承諾するしていることが証明できます。その際は、賃貸借契約書等の写しを添付書期間を記入してください（申請者が動物取扱業を実施することを認める実類としてください（原本照合を行いますので、申請時は原本もお持ちくだ際の期間を記入してください。事業実施場所について賃貸借契約等を締結さい。）。賃貸借契約書等により権原を有していると認められる場合は、している場合は、原則として契約した期間と同一となります。）。なお、
下記の例を参考にしてください。
第一種動物取扱業の登録年月日は、使用期間の開始日以降となります。
〔例示〕注）記入時点で承諾する期間（更新申請の場合は、登録の有効期間末日・申請者の契約する賃貸借契約書等の使用用途等に「ペットショップ」の翌日が含まれる期間）を記入してください。事業実施場所が催事場や「ペットホテル」、「トリミングサロン」、「猫カフェ」など動物を取等で、契約期間が単日又は数日の場合は、その期間を記入してくださり扱うことが明白な事業の具体的内容が明記されている場合
い。
・申請者の契約する賃貸借契約書等の契約条項等に「犬の繁殖・販売を
９ 「事業実施場所の所有者又は管理受託者」の欄は、証明者の住所・氏名・行うことを認める」「ペットシッターの事業所としての使用を認める」
電話番号を記入の上で捺印し、証明する事業内容と用途を〇で囲んでくだなど具体的事業内容について実施を認める旨が明記されている場合
さい。証明者が法人の場合は、法人名に加えて法人の代表者氏名を記入し注）賃貸借契約書等により権原を有することを証明する場合は、当該契てください。共有名義の場合は、共有者全員の住所及び氏名を記入の上、約書に記載のある範囲の証明となります。契約書に記載されていない捺印してください。
事業内容について申請する場合は、この書類を作成してください。
10 「備考」の欄には、事業実施場所で取り扱う動物種や事業内容が限定さ
３ 証明は、事業実施場所である建物・土地の所有者又は所有者から当該場れている場合に、その旨を記入してください（例：「犬猫に限る」、「特定所の用途の決定も含めた管理を正式に委託された者が行ってください。
動物の取扱いを禁ずる」、「繁殖を禁ずる」、「トリミングに限る」など）。
４ 「事業実施場所」の欄は、事業所（飼養施設）の所在地を記入してくだ
また、飼養施設が自動車の場合は車両番号を記入してください。
さい。事業実施を承諾する場所の建物に建物名がある場合は、建物名を11 この書類の様式は、東京都が「動物の愛護及び管理に関する事務取扱要記入してください。また、建物の一部のみの使用を承諾する場合は、部屋領」により定めています。記入方法について御不明点等がある場合は、事番号や区画番号等を記入してください。（事業実施場所について賃貸借契業実施場所を管轄する東京都動物愛護相談センターまでお問い合わせく約等を締結している場合は、原則として契約した場所と同一となります。）
ださい。
５ 「事業実施場所の使用者」の欄は、動物取扱業を実施する申請者の住所・（特 別 区）東京都動物愛護相談センター本所
03-3302-3507
氏名・電話番号を記入してください。申請者が法人の場合は、法人名に（多摩地域）東京都動物愛護相談センター多摩支所 042-581-7435
加えて法人の代表者氏名を記入してください。
（島しょ部）東京都動物愛護相談センター本所
03-3302-3507

（様式２・記載例）【Ｂ】登録申請書等に記載した「事業所の所在地」を記入します。

●この書類は、事業実施場所（登録の申請を行う事業所または飼養施設の設置届等を行う場所）の建物・土地が、申請者以外の所有である場合に作成します。
●事業実施場所の建物・土地の所有者または委託を受けた管理者の責任において記入してください。

【Ａ】登録申請書等に記載した「事業所の名称」を記入します。

第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業の事業の実施に関わる場所使用承諾証明書●自分で契約して使う場合(使用者と契約者が同じ)、契約者の欄に「上記に同じ」と記入します。

世田谷 区
事業実施場所（建物名）

事業実施場所

住 所の 使 用 者

二 丁目

センタービル９ 番

１１ 号【B】〒163-△△△△

新宿区西新宿二丁目○番×号
株式会社 福祉保健局

氏 名の 契 約 者

使用期間：事業所の名称

Center（部屋番号等） １Ｆ

電話

【Ｃ】

11××の（△ 年氏名・住所」を記入します。

３ その他)

０ か月間 ）

使用者と契約者の関係：●使用者と契約者が異なる場合は、事業所や飼養上記のとおり、（第一種動物取扱業・第二種動物取扱業）に係る（事業所・飼養施設）としての使用を承諾したことを証明する。
施設の所有者または委託を受けた管理者の承諾を
令和 ３年６月１日受けた上で、該当する番〒 100-○○××号に○をします。
該当する項目に○住 所 千代田区霞ヶ関○丁目×番▽号●「３ その他」を選択すをつけてください。
る場合は、両者の関係を氏 名 環境 衛太郎 ㊞記入してください。
（例：
電 話 03（1122）○○××
会社とﾌﾗﾝﾁｬｲｽﾞ契約者、ｲﾍﾞﾝﾄの企画会社と参加●正当な承諾権者(事業実施場所の者）

使 用 期 間()()

注 備２ 考２ 親族(上記に同じ
令和 ３年５月１５日 から

氏 名

又は事業
管実理施
受場
託所の者所
注有者
１

使 用 者 と 契 約 【Ｃ】登録申請書等者の関係：に記載した「申請者
１ 本店支店

電話

住 所

動物愛護 【Ａ】

03(5320)

代表取締役 東京 太郎 【Ｃ】〒
事業実施場所●契約書の契約期間等を記載してください。なお、第一種動物取扱業の登録年月
日は、使用期間の開始日以降となります。

八幡山

令和××年 □□月

３１日 まで建物・土地の所有者または委託を
注１：共有の場合は、共有者全員の住所及び氏名を記入のうえ捺印してください。
（空欄又は別紙にお願いします。
）。
証明する事業内容（第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業）と用途（事業所又は飼養施設）に「○」をつけてください。
受けた管理者)の記名または署名と注２：業種、取り扱う動物種等が限定されている場合にはその旨を記載してください。
押印が必要です。
飼養施設が自動車の場合は車両番号を記載してください。
●書類に訂正のある場合は、同じ印鑑による訂正が必要です。
◎この書類は、事業実施場所の建物・土地の所有者又は委託を受けた管理者の責任において作成してください。作成にあたっては裏面の注意事項をお読みください（注意事項は東京都動物愛護相談センターのホームページでも確認できます。右のＱＲコードを読み取ってください）。
◎虚偽の証明書を作成した場合は、法律により罰せられることがあります。