様式第１号(第５条関係)（用紙

清水町長

日本産業規格Ａ４縦型）
申請年月日 令和 ６年
清水町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書
様●月■日

清水町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請及び請求します。
なお、申請にあたり、私（同一世帯の者を含む。）の住所、世帯の状況、町税の納付状況等、補助金の審査のために必要な情報を閲覧及び調査されることについて同意します。
【誓約・同意事項】ご確認のうえ、☑してください。全ての項目に誓約・同意いただける方のみ補助金の交付対象となります。
☑ 自転車乗車時は必ずヘルメットを着用します。（同乗者がいる場合は、同乗者も着用します。）☑ 自転車の使用期間中は自転車損害賠償保険等の継続加入します。
☑ 法律に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
☑ 町から補助金に関連した調査や補助金の返還を命じられた場合は速やかに応じます。

① 補助対象者※使用者が未成年者の場合、①補助対象者＝保護者等、②使用者＝未成年者等となります。
（※）氏名を自署しない場合は、押印が必要です。

フリガナ

シミズタロウ

氏

名

清水太郎

住所

電話番号

清水町

(※)

生年月日

□昭和
☑平成
□西暦

▲年

●月◆日

堂庭 210 番地の１ ※マンション名や号室まで記載してください。

０９０－××××－××××② 使用者
Ｑ.購入したヘルメットを使用する方は 18 歳未満ですか。
□ はい（下記に使用者を記入してください）
☑ いいえ
フリガナ
続柄
□平成
生年
□令和
月日
氏名
□西暦
③ ヘルメット情報・交付申請額☑ＳＧマーク □ＪＣＦマーク □ＣＥ(EN1078)マーク
安 全 基 準 □ＣＰＳＣマーク □その他(年月日□ＧＳマーク)※購入したヘルメットに貼付されている安全基準適合認証マークをご確認ください。

購入年月日

令和６年

●月▲

日

購入金額
(税 込 )

１２，３４５円

交付申請(請求)額

２，０００円④ 振込先口座情報
金融機関名

購入店舗名

○▽ホームセンター清水町店｢購入金額(税込)｣×１/２
100 円未満切り捨て（上限 2,000 円)※補助対象者名と口座名義人は同一にしてください。
支 店 名

○○○銀行

預金種別

☑普通 □当座 □その他(フリガナシミズタロウ

口座名義人清水太郎)

口座番号(左詰め)△△支店
１２３４５６【町 確 認欄】□住民基本台帳 □町税の滞納□同一使用者の申請【安全基準の確認】□現物 □写真確認〇裏面に記載のある必要書類を必ず添付し、この申請書兼請求書と一緒に提出してください。
書類の記載漏れや添付資料に不足がある場合は補助金を交付できませんので、よくご確認のうえ提出してください。

７

様式第１号(第５条関係)〇必要書類（申請には、必ず次の書類を用意してください。）☑ ヘルメットの購入に要した費用の支払いが確認できる書類【領収日、領収金額、品名、購入先がわかるもの】☑窓口申請の場合：購入費にかかる領収書（原本）又は購入費に係る支払いが確認できる書類（原本）を窓口に提示□郵送申請の場合：上記の内容が記載された領収書等の原本の空白箇所に使用者氏名を記名し、提出☑ 購入したヘルメットの「安全基準適合認証マーク」が確認できるもの☑窓口申請の場合：ＳＧマーク、ＪＣＦマーク、ＣＥ(ＥＮ1078)マーク、ＧＳマーク、ＣＰＳＣマーク等が確認できるヘルメットの現物を受付窓口に持参し、職員へ提示□郵送申請の場合：購入したヘルメットのＳＧマーク、ＪＣＦマーク、ＣＥ(ＥＮ１０７８)マーク、ＧＳマーク、ＣＰＳＣマーク等を撮影した写真(ヘルメット全体と安全基準適合認証マーク）を専用の台紙に貼付して送付☑ 振込先口座番号等が確認できる書類 (窓口・郵送共通)【❶金融機関、❷支店名、❸預金種別、❹口座番号、❺口座名義人が確認できるもの】
上記内容が確認できる書類を提出してください。
◎提出書類例・通帳の場合：❶～❺が確認できるページの写し・キャッシュカードの場合：カード表面の写し
・ネットバンキングの場合：❶～❺が記載されたページをプリントアウトしたもの※申請内容によっては追加で書類・資料の提出を求める場合があります。
電子申請の場合□ 領収書等の原本の空白箇所に使用者氏名を記名し、その写真を専用の申請フォームに必アップロード
要 書 類 に 漏 れ が な い か ご 確 認 く だ さ い 。
□ 購入したヘルメット全体の写真と安全基準適合認証マークの写真を申請フォームにアップロード□ 振込先口座番号等が確認できる書類の内容がわかる箇所の写真を申請フォームにアップロード※詳細については電子申請ページを確認してください。

【町記入欄】
補助金の交付を受けようとする自転車用ヘルメットについて、職員が現物を確認し、安全基準の適合を確認しました。
〇確認日

令和年月日

〇安全基準適合認証マーク
□ＳＧ

□ＪＣＦ

□ＣＥ(ＥＮ1078)

□ＧＳ

□ＣＰＳＣ

清水町くらし安全課

交通防犯係

様式第１号(第５条関係)（用紙

清水町長

日本産業規格Ａ４縦型）
申請年月日 令和 ６年
清水町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書様●月■日

清水町自転車乗車用ヘルメット購入費補助金要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請及び請求します。
なお、申請にあたり、私（同一世帯の者を含む。）の住所、世帯の状況、町税の納付状況等、補助金の審査のために必要な情報を閲覧及び調査されることについて同意します。
【誓約・同意事項】ご確認のうえ、☑してください。全ての項目に誓約・同意いただける方のみ補助金の交付対象となります。
☑ 自転車乗車時は必ずヘルメットを着用します。（同乗者がいる場合は、同乗者も着用します。）☑ 自転車の使用期間中は自転車損害賠償保険等の継続加入します。
☑ 法律に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
☑ 町から補助金に関連した調査や補助金の返還を命じられた場合は速やかに応じます。

④ 補助対象者※使用者が未成年者の場合、①補助対象者＝保護者等、②使用者＝未成年者等となります。
（※）氏名を自署しない場合は、押印が必要です。

フリガナ

シミズタロウ氏

名

清水太郎

住所

電話番号

清水町

(※)

生年月日

□昭和☑平成□西暦年▲

●月◆日

月

■

日

堂庭 210 番地の１ ※マンション名や号室まで記載してください。

０９０－××××－××××⑤ 使用者
Ｑ.購入したヘルメットを使用する方は 18 歳未満ですか。
☑ はい（下記に使用者を記入してください）
□ いいえ
フリガナ
続柄シミズ メグミ
□平成生年
☑令和
●月日氏名
清水 恵美
子
□西暦
⑥ ヘルメット情報・交付申請額☑ＳＧマーク □ＪＣＦマーク □ＣＥ(EN1078)マーク
安 全 基 準 □ＣＰＳＣマーク □その他(年▲□ＧＳマーク)※購入したヘルメットに貼付されている安全基準適合認証マークをご確認ください。

購入年月日

令和

６年

●月▲

日

購入金額
(税 込 )

１２，３４５円

交付申請(請求)額

２，０００円④ 振込先口座情報
金融機関名

購入店舗名

○▽ホームセンター清水町店｢購入金額(税込)｣×１/２
100 円未満切り捨て（上限 2,000 円)※補助対象者名と口座名義人は同一にしてください。
支 店 名

○○○銀行

預金種別

☑普通 □当座 □その他(フリガナシミズタロウ

口座名義人清水太郎)

口座番号(左詰め)

本店営業部
１２３４５６【町 確 認欄】□住民基本台帳 □町税の滞納□同一使用者の申請【安全基準の確認】□現物 □写真確認〇裏面に記載のある必要書類を必ず添付し、この申請書兼請求書と一緒に提出してください。
書類の記載漏れや添付資料に不足がある場合は補助金を交付できませんので、よくご確認のうえ提出してください。

７

様式第１号(第５条関係)〇必要書類（申請には、必ず次の書類を用意してください。）☑ ヘルメットの購入に要した費用の支払いが確認できる書類【領収日、領収金額、品名、購入先がわかるもの】□窓口申請の場合：購入費にかかる領収書（原本）又は購入費に係る支払いが確認できる書類（原本）を窓口に提示☑郵送申請の場合：上記の内容が記載された領収書等の原本の空白箇所に使用者氏名を記名し、提出☑ 購入したヘルメットの「安全基準適合認証マーク」が確認できるもの□窓口申請の場合：ＳＧマーク、ＪＣＦマーク、ＣＥ(ＥＮ1078)マーク、ＧＳマーク、ＣＰＳＣマーク等が確認できるヘルメットの現物を受付窓口に持参し、職員へ提示☑郵送申請の場合：購入したヘルメットのＳＧマーク、ＪＣＦマーク、ＣＥ(ＥＮ１０７８)マーク、ＧＳマーク、ＣＰＳＣマーク等を撮影した写真(ヘルメット全体と安全基準適合認証マーク）を専用の台紙に貼付して提出☑ 振込先口座番号等が確認できる書類 (窓口・郵送共通)【❶金融機関、❷支店名、❸預金種別、❹口座番号、❺口座名義人が確認できるもの】
上記内容が確認できる書類を提出してください。
◎提出書類例・通帳の場合：❶～❺が確認できるページの写し・キャッシュカードの場合：カード表面の写し・ネットバンキングの場合：❶～❺が記載されたページをプリントアウトしたもの※申請内容によっては追加で書類・資料の提出を求める場合があります。
電子申請の場合□ 領収書等の原本の空白箇所に使用者氏名を記名し、その写真を専用の申請フォームに必アップロード
要 書 類 に 漏 れ が な い か ご 確 認 く だ さ い 。
□ 購入したヘルメット全体の写真と安全基準適合認証マークの写真を申請フォームにアップロード□ 振込先口座番号等が確認できる書類の内容がわかる箇所の写真を申請フォームにアップロード※詳細については電子申請ページを確認してください。

【町記入欄】
補助金の交付を受けようとする自転車用ヘルメットについて、職員が現物を確認し、安全基準の適合を確認しました。
〇確認日

令和年

月日

〇安全基準適合認証マーク
□ＳＧ

□ＪＣＦ

□ＣＥ(ＥＮ1078)

□ＧＳ

□ＣＰＳＣ

清水町くらし安全課

交通防犯係