申請フォーム項目
入力項目

セクション

入力パターン

選択肢

備考

Ⅰ．基本的事項（申請者）
１．事業者基本情報
1

GビズID等の事業者情報がプレ入力されています。空欄があればご入力ください。

事業者基本情報

ラジオボタン【入力不要項目】

2

法人番号／事業者識別番号

事業者基本情報

自動入力

3

企業規模

事業者基本情報

ドロップダウン

大企業（ｻﾌﾟﾗｲﾁｪｰﾝ効率化型の幹事企業として応募する場合のみ）, 中小企業者, 小規模企業者・小規模事業者

4

企業規模に係る確認

事業者基本情報

チェックボックス

応募申請時点において、確定している（申告済
みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度度の課税所得年平均額が１５億円を超えていない場合にチェックを付けくてださい。

5

法人名／屋号

事業者基本情報テキスト

6

法人名／屋号（カナ）

事業者基本情報

テキスト

7

法人格

事業者基本情報

ドロップダウン

8

特定非営利活動法人の場合、経営力向上計画 事業者基本情報の認定書を添付

ファイル

9

代表者役職

事業者基本情報

自動入力

10

代表者名／個人事業主氏名（姓）事業者基本情報自動入力

11

代表者名／個人事業主氏名（名）

事業者基本情報自動入力

12

本社所在地／郵便番号

事業者基本情報

自動入力（全角カタカナで入力）
株式会社,有限会社,合同会社,特定非営利活動法人,個人事業主,その他（ファイルが複数ある場合には、zip形式で添付してください）（ハイフンなしの半角数字7桁）

13

本社所在地／印鑑登録証明書住所（都道府 事業者基本情報県）

自動入力

14

自動入力

16

本社所在地／印鑑登録証明書住所（市区町 事業者基本情報村）
本社所在地／印鑑登録証明書住所（番地
事業者基本情報等）
本社所在地（電話番号）
事業者基本情報

自動入力

03-1234-5678／090-1234-5678

17

申請者のホームページ（Webページ）

事業者基本情報

テキスト(ホームページがない場合は”なし”とご記載の上、「申請者の事業概要がわかる書類（会社案内等）」欄に、会社案内などの事業概要の確認ができる資料を添付してください。)

18

申請者の事業概要がわかる書類（会社案内等）

事業者基本情報

ファイル（会社案内などの事業概要の確認ができる資料を添付してください。）

19

SECURITY ACTION

事業者基本情報

ドロップダウン★一つ星,★★二つ星,該当なし

20

地域未来牽引企業への該否

事業者基本情報

ドロップダウン

該当する（目標設定あり）,該当する（目標設定なし）,該当しない

21

地域未来促進法に基づく地域経済牽引事業計 事業者基本情報
画承認への該否ドロップダウン

該当する,該当しない

22

補助事業の主な実施場所

事業者基本情報

ラジオボタン

本社所在地と同一,本社所在地と異なる

23

補助事業の主な実施場所（郵便番号）

事業者基本情報

テキスト

15

北海道,青森県,岩手県,宮城県,秋田県,山形県,福島県,茨城県,栃木県,群馬県,埼玉県,千葉県,東京都,神奈川県,新潟県,富山県,石川県,福井県,山梨県,長野県,岐阜県,静岡
県,愛知県,三重県,滋賀県,京都府,大阪府,兵庫県,奈良県,和歌山県,鳥取県,島根県,岡山県,広島県,山口県,徳島県,香川県,愛媛県,高知県,福岡県,佐賀県,長崎県,熊本県,大分県,宮崎県,鹿児島県,沖縄県

自動入力（中小企業自らがセキュリティ対策に取り組むことを自己宣言する制度です。詳細はこちらです。）(ハイフンなしの半角数字7桁)

24

補助事業の主な実施場所（都道府県）

事業者基本情報

ドロップダウン

25

事業者基本情報テキスト

26

補助事業の主な実施場所（市区町村以下住所）
補助事業の主な実施場所（事業所名）

事業者基本情報テキスト

27

補助事業の主な実施場所（電話番号）

事業者基本情報

テキスト

北海道,青森県,岩手県,宮城県,秋田県,山形県,福島県,茨城県,栃木県,群馬県,埼玉県,千葉県,東京都,神奈川県,新潟県,富山県,石川県,福井県,山梨県,長野県,岐阜県,静岡県,愛知県,三重県,滋賀県,京都府,大阪府,兵庫県,奈良県,和歌山県,鳥取県,島根県,岡山県,広島県,山口県,徳島県,香川県,愛媛県,高知県,福岡県,佐賀県,長崎県,熊本県,大分県,宮崎県,鹿児島県,沖縄県

03-1234-5678／090-1234-5678

２．事業者の概要
28

ラジオボタン29

自社情報の確認・編集ページにご登録済みの内 事業者の概要
容がプレ入力されています。
設立年月日
事業者の概要30

従業員数

事業者の概要テキスト（半角数字）

31

資本金（出資金）事業者の概要テキスト（単位：円）

32

事業者の営む主な事業（業種：大分類）

事業者の概要ドロップダウン

33

事業者の営む主な事業（業種：中分類）

事業者の概要テキスト（2文字以内）

日付

農業・林業,漁業,鉱業・鉱石業・砂利採取業,建設業,製造業,電気・ガス・熱供給・水道業,情報通信業,運輸業・郵便業,卸売業・小売業,金融業・険業,不動産業・物品賃貸業,学術研究・専門・技術サービス業、宿泊業・飲食サービス業,生活関連サービス業・娯楽業,教育・学習支援業,医療・福祉,複合サービス業,サービス業（他に分類されないもの）,公務（他に分類されるものを除く）,分類不能の産業（中分類コード半角数字２桁を入力してください。コードについては日本標準産業分類をご参照ください。）

34

認定支援機関ID番号

事業者の概要テキスト(半角数字12桁)

35

事業計画書作成支援者名

事業者の概要テキスト

36

事業計画書作成支援者の電話番号

事業者の概要テキスト

半角数字

03-1234-5678／090-1234-5678

37

事業計画書作成支援者への報酬（予定）

事業者の概要テキスト

半角数字（​成功報酬含む）（単位：円）

３．株主等一覧38

ラジオボタン39■出資比率の高いものから入力ください。なお、大 株主等一覧
企業はみなし大企業を含みます。
①株主又は出資者名
株主等一覧

40

①所在地

株主等一覧

テキスト

41

①大企業

株主等一覧

ドロップダウン

42①出資比率（％）

株主等一覧

テキスト

43

②株主又は出資者名

株主等一覧

テキスト

44

②所在地

株主等一覧

テキスト

45

②大企業

株主等一覧

ドロップダウン

46②出資比率（％）

株主等一覧

テキスト

47

③株主又は出資者名

株主等一覧

テキスト

48

③所在地

株主等一覧

テキスト

49

③大企業

株主等一覧

ドロップダウン

50③出資比率（％）

株主等一覧

テキスト

51

④株主又は出資者名

株主等一覧テキスト

52

④所在地

株主等一覧

テキスト

53

④大企業

株主等一覧

ドロップダウン

テキスト

大企業,大企業ではない（半角数字）

大企業,大企業ではない（半角数字）

大企業,大企業ではない（半角数字）

大企業,大企業ではない

54④出資比率（％）

株主等一覧

テキスト

（半角数字）

55⑤株主又は出資者名

株主等一覧

テキスト

56

⑤所在地

株主等一覧

テキスト

57

⑤大企業

株主等一覧

ドロップダウン

58⑤出資比率（％）

株主等一覧

テキスト

（半角数字）【入力不要項目】

大企業,大企業ではない

４．役員一覧、経営状況表等
59■役員名簿「応募様式１」を添付してください。

役員一覧、経営状況表等

ラジオボタン60

役員名簿（監査役を含む）

役員一覧、経営状況表等

ファイル

61

■直近２期分の経営状況表の実績を入力してく 役員一覧、経営状況表等
ださい。（単位：円）

ラジオボタン62①期間

役員一覧、経営状況表等

テキスト

63

①売上高

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

64①経常利益

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

65①当期利益

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

66②期間

役員一覧、経営状況表等

テキスト

67

②売上高

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

68②経常利益

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

69②当期利益

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

70■直近２年間分の貸借対照表、損益計算書等 役員一覧、経営状況表等を添付してください。※公募要領P21.24参照

ラジオボタン【入力不要項目】（設立間もなく、決算書を提出できない企業は、設立事業計画書を添付してください。）

71

直近の決算報告書

ファイル（ファイルが複数ある場合には、zip形式で添付してください）

役員一覧、経営状況表等【入力不要項目】（設立して1年に満たない場合はすべての項目を”0”円とご記載ください。）

72■過年度、以下の補助金に採択され事業に取り 役員一覧、経営状況表等組んでいる方は、該当の補助金に受付番号を入力してください

ラジオボタン【入力不要項目】73

平成２９年度補正ものづくり・商業・サービス経営力向上支援補助金

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

74

平成３１年度ものづくり・商業・サービス高度連携促進補助金

役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

75

令和２年度 ものづくり・商業・サービス高度連携促進補助金
役員一覧、経営状況表等

テキスト（半角数字）

５．申請担当者の連絡先
76

GビズIDアカウント利用者情報がプレ入力されています。必要に応じて修正ください。
申請担当者の連絡先
ラジオボタン77

連絡先郵便番号

申請担当者の連絡先

テキスト

78

連絡先住所（都道府県）

申請担当者の連絡先ドロップダウン

79

連絡先住所（市区町村）

申請担当者の連絡先

テキスト

80

連絡先住所（番地等）

申請担当者の連絡先

テキスト

81

連絡先住所（建物名等）

申請担当者の連絡先

テキスト（64文字以内）

82

部署名

申請担当者の連絡先

テキスト（64文字以内）

83

担当者氏名（姓）申請担当者の連絡先

テキスト

84

担当者氏名（名）申請担当者の連絡先

テキスト【入力不要項目】

北海道,青森県,岩手県,宮城県,秋田県,山形県,福島県,茨城県,栃木県,群馬県,埼玉県,千葉県,東京都,神奈川県,新潟県,富山県,石川県,福井県,山梨県,長野県,岐阜県,静岡県,愛知県,三重県,滋賀県,京都府,大阪府,兵庫県,奈良県,和歌山県,鳥取県,島根県,岡山県,広島県,山口県,徳島県,香川県,愛媛県,高知県,福岡県,佐賀県,長崎県,熊本県,大分県,宮崎県,鹿児島県,沖縄県

85

連絡先電話番号

申請担当者の連絡先

テキスト

86

担当者メールアドレス

申請担当者の連絡先

テキスト

Ⅱ．基本的事項（事業内容）
１．事業内容87◆「事業の名称」は連携体で同一の事業名称事業内容（事業計画名：30文字程度）を記載してください。

ラジオボタン【入力不要項目】

88◆「事業開始日の決定方法」は『交付決定日か 事業内容ら開始』を選択してください。

ラジオボタン【入力不要項目】

89◆「事業開始日（公募・交付申請時）」は空欄 事業内容のまま記載せずに進んでください。

ラジオボタン【入力不要項目】

90◆「補助事業に要する経費（合計）」は応募様 事業内容
式2-3（A)の合計金額を半角数字で記載してください。「補助対象経費（合計）」は応募様式2-3（B)の合計金額を半角数字で記載してください。「補助金交付申請額（合計）」は応募様
式2-3（C)の合計金額を半角数字で記載してください。

ラジオボタン【入力不要項目】

91

事業の名称

事業内容

テキスト（事業情報）

92

事業開始日の決定方法

事業内容

ラジオボタン（事業情報）

93

事業開始日

事業内容

日付（事業情報）

94

事業終了日

事業内容

日付（事業情報）95

補助事業に要する経費（合計）

事業内容

テキスト（事業情報）

96

補助対象経費（合計）

事業内容

テキスト（事業情報）97

補助金交付申請額（合計）

事業内容

テキスト（事業情報）

交付決定日から開始,指定日から開始,事業終了日と同日

98

本事業で取り組む対象分野となる 業種（業種：中分類）

事業内容

テキスト（2文字以内）（中分類コード半角数字２桁を入力してください。コードについては日本標準産業分類をご参照ください。）

99

事業計画の概要（１００字程度）

事業内容

テキスト（120文字以内）

100 本事業で導入予定の機械装置等の名称（機械 事業内容
装置等の名称、型式が決まっていない場合は機種名でも可）テキスト（1000文字以内）

101 事業類型

事業内容

ラジオボタン

企業間連携型①,企業間連携型②,サプライチェーン効率化型

102 事業計画年数

事業内容

ラジオボタン

１年間（企業間連携型）,２年間（企業間連携型）,１年間（サプライチェーン効率化型）

103 企業間連携型②に応募する場合、地域経済牽 事業内容
引事業計画書を添付

ファイル（ファイルが複数ある場合には、zip形式で添付してください）104 ■具体的内容 その１ 補助事業の具体的取り 事業内容
組み内容
105 ① 自社のこれまでの取組と経営課題
事業内容

ラジオボタン【入力不要項目】

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

106 ② 経営課題に対する解決策

事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

107 ③ 本事業の目標と達成手段（実施内容の詳細）（②との関係を明記すること）

事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

108 ④ 本事業実施による競争力強化の実現方法

事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

109 ⑤ 事業実施スケジュール

事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

110 ⑥ 本事業で導入予定の設備一覧

事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

111 関連書類

事業内容

ファイル

（ファイルが複数ある場合には、zip形式で添付してください）112 ■具体的内容 その２ 将来の展望

事業内容

ラジオボタン【入力不要項目】

113 ① 本事業の成果と賃金引上げ・付加価値額の向上の関係事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

114 ② 本事業の成果が寄与すると想定している市場 事業内容の規模

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

115 ③ 事業化見込み

事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

116 ④ 生産性向上の評価手法・経済波及効果

事業内容

テキスト（1500文字以内）（図表を作成される場合は、作成したファイルを「関連書類」欄に添付てください。）

117 関連書類

事業内容

ファイル

（ファイルが複数ある場合には、zip形式で添付してください）

118 補助事業と関連するクラウドファンディングの活用
実績

事業内容

ラジオボタン

119 補助事業と関連するクラウドファンディングの活用
実績

事業内容

テキスト

（ある場合に記載してください。）

120 ■具体的内容 その３ 会社全体の事業計画

事業内容

ラジオボタン【入力不要項目】

121 会社全体の事業計画

事業内容ファイル

（会社全体の事業計画書「応募様式2－１」を添付してください。）

122 「付加価値額」や「給与支給総額」等の算出根
拠

事業内容

ファイル

（様式自由）（ファイルが複数ある場合には、zip形式で添付してください。）

123 これまでに交付を受けた国等の補助金又は委託費の実績説明（申請中の案件を含む）

その他関連項目

ファイル（実績説明書「応募様式2－２」を添付してください。）

124 経費明細表

その他関連項目

ファイル（経費明細表「応募様式2－３」を添付してください。）

125 資金調達内訳

その他関連項目

ファイル（資金調達内訳「応募様式2－４」を添付してください。）

ありなし

２．その他関連項目

３．その他加点項目

126 （１）経営革新計画

その他加点項目

ファイル（該当する場合は、有効な期間や計画の承認を確認できる書類の写しを添付してください。）

127 （２）地域未来牽引企業

その他加点項目

ファイル（該当する場合は、地域未来牽引企業選定証の写しを添付してください。）

128 （３）パートナーシップ構築宣言企業

その他加点項目

ファイル（該当する場合は、パートナーシップ構築宣言の写しを添付してください。）

129 （４）事業継続力強化計画

その他加点項目

ファイル（該当する場合は、有効な期間や計画の承認を確認できる書類の写しを添付してください。）

130 （５）①賃上げ （賃上げ表明書）

その他加点項目

ファイル（該当する場合は、「参考様式：賃上げ表明書」を添付してください。）

131 （６）②賃上げ（特定適用事業所該当通知書）

その他加点項目

ファイル（該当する場合は、「特定適用事業所該当通知書（事業者名）」の写しを添付してください。）

132 ■連携体全体の費用配分を入力してください。

連携体全体の費用配分

ラジオボタン【入力不要項目】

133 幹事企業（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

134 幹事企業（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

135 連携先１（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

136 連携先１（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

137 連携先２（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

138 連携先２（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

139 連携先３（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

140 連携先３（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

141 連携先４（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

142 連携先４（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

４．連携体全体の費用配分（半角数字）（半角数字）（半角数字）（半角数字）（半角数字）

143 連携先５（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

144 連携先５（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

145 連携先６（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

146 連携先６（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

147 連携先７（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

148 連携先７（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

149 連携先８（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

150 連携先８（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

151 連携先９（参加事業者の名称）連携体全体の費用配分

テキスト

152 連携先９（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト

153 連携先１０（参加事業者の名称）

連携体全体の費用配分

テキスト

154 連携先１０（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト（半角数字）

155 連携体全体の合計（交付申請額）

連携体全体の費用配分

テキスト（半角数字）

156 入手価格の妥当性を証明できる書類

連携体全体の費用配分

ファイル（ファイルが複数ある場合には、zip形式で添付してください）

チェックボックス

遵守確認事項 下記の項目に関して宣誓（チェック）すること。

（半角数字）（半角数字）（半角数字）（半角数字）（半角数字）

遵守確認事項157 下記に定める不適当な者のいずれにも該当しませ 遵守確認事項ん。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

158 （１）法人等（個人、法人又は団体をいう） 遵守確認事項
が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）である
とき

ラジオボタン

159 （２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の 遵守確認事項
不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

ラジオボタン

160 （３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対し 遵守確認事項て、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき

ラジオボタン

161 （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であるこ 遵守確認事項とを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

ラジオボタン

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162

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ラジオボタン

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