様式第３号（第４条関係）
令和

延岡市長

年月日

宛

延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金交付申請書兼報告書
延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金交付要綱第４条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
補助金申請額

１．申請者情報
申請者の分類個人※該当するものに☑

□ 個人事業主 □〒住所又は所在地(法人又は団体

ふりがなの場合)
法人又は団体名 名称

ふりがな
氏名又は代表者名
氏名
申請者
本人

□連絡先
※該当するものに☑

電話番号※申請者本人の場合は担当者氏名は不要

メールアドレス

担当者

□

担当者
氏名

法人

□その他の団体□

２．補助事業（事業計画書）
住宅

設置場所の分類※該当するものに☑
※その他の場合は記述

既設 □ 新築 □

事業所
新規購入

その他

□ 既設 □ 新築 □設置場所の所在地
事業完了（予定）日

補助対象設備等※該当するものに☑

年月日

メーカー名

商品名

型式等名規格等（最大蓄電容量）

電気自動車

kWh□
住宅に併設されている設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備□充放電設備□CLT導入□□ ZEH・ZEH＋

３．補助金申請額（収支予算書）
補助対象設備等

事業費※該当するものに☑

①□ 電気自動車

補助率、補助対象経費

上限額等

市補助金

自己負担金

②

③

④（②×③）⑤（①-④）

蓄電容量×1/2×4万円/kWh55万円□ ZEH(CLT+90万円)
100万円□ ZEH＋(CLT+90万円)
合計

負担区分

４．個人情報確認及び自己所有地設置に関する同意１

私は、本補助金の審査にあたり、住民票情報及び市税の滞納状況（補助申請者のみ）を市が確認することについて、同意します。
２【申請者と所有者が異なる場合のみ】私は、補助申請者が、法定耐用年数が経過するまでの間、私の所有する土地・建物に本事業の対象となる設備を設置することについて、同意します。
設置場所所在地
住所
申請者
氏名
住所
①
氏名

所有者
（※）

住所
②
氏名

※申請者と所有者が同じ場合は記載は不要です。
※所有者が複数いる場合は、全ての所有者から同意を得てください（足りない場合は別紙添付）

５．事業実施に関する誓約※誓約される場合は、☑を入れてください。

私は、本事業の実施に当たり、下記のとおり申告し、及び誓約します。
この申告が虚偽であり、又はこの誓約に反し、本事業において交付を受けた補助金の返還が発生した場合にあっても、異議は一切申し立てません。
また、延岡市が当方の個人情報を宮崎県警察本部に提供し、照会すること及び当該照会に関する回答として、関係する個人情報の提供を受けることについて同意します。
１

本事業で設置する設備は未使用品であり、中古品ではありません。

２

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業により取得した設備を適切な保守点検及び維持管理を実施したうえで、設置場所で使用します。
３

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業において取得した設備を補助の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行いません。
□４

法定耐用年数を経過するまでの間、本事業により取得した温室効果ガス排出削減効果についてJ-クレジット制度への登録を行いません。
５【太陽光発電設備を整備する者のみ】本事業により取得した設備において、電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法に基づく固定価格買取制度の認定又は FIP(FeedinPremium) 制度の認定を取得しません。
６

本事業において取得する整備について、国、県、市、その他団体の制度による一切の補助を受けません。
７

私は、次のアからウのいずれにも該当するものではありません。
ア

暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）イ

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）

ウ

暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者

提出書類チェックリスト

本申請書に以下の書類を添付のうえ、チェック欄（□）に『✔』を入れてください。
なお、以下の書類に不備がある場合は受付ができませんので、ご注意ください。

【共通】□ 市税の完納証明書（申請日から３か月以内のもの）□ 住民票の写し（マイナンバーの記載のないもの）□ 延岡脱炭素エネルギーマネジメント株式会社へ電力購入を申し込んだことが確認できる書類□ 入札結果、見積書等事業経費が確認できる書類（太陽光発電設備と蓄電池等複数の設備等を同世帯に導入する場合にあっては、それぞれの事業費が区分できるもの。補助対象外の躯体工事を伴う場合も工事費の内訳がわかるもの）□ 整備した設備等並びに当該設備等の整備前及び整備後の状況を撮影した写真（電気自動車については、ナンバープレートが確認できるように撮影されたものを含むこと。）□ 整備した設備等の所有等を確認できるもの（契約書、保証書、登記事項証明書、自動車検査証等）【納税義務者以外】□ 納税義務者でないことの誓約書（様式第６号）【電気自動車】□ 電気自動車のカタログ等の写し（メーカー、型番、性能等が分かるもの）【ZEH、ZEH+】□ 地図、設計図、平面図等（整備する場所等が分かるもの）□ エネルギー計算書

様式第３号（第４条関係）

記入例
令和 6 年 2 月 15 日

延岡市長

宛
購入・設置後の申請となりますが、2月末日までに提出してください。

延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金交付申請書兼報告書
延岡市ゼロカーボンシティ推進モデル事業補助金交付要綱第４条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
補助金申請額

800,000円

１．申請者情報
申請者の分類☑

個人※該当するものに☑

個人事業主

□法人

□

〒 889-1234
住所又は所在地
延岡市(法人又は団体

北一ケ岡●丁目●番地

ふりがな
ZEH、ZEH+での申請など場合は、で引越後（申の場合)請対象建物）の住所で申請してください。

法人又は団体名 名称

ふりがな

のべおか たろう

氏名

延岡 太郎

氏名又は代表者名

申請者
本人

☑

担当者

□

担当者
氏名

連絡先
※該当するものに☑

電話番号0982-12-3456※申請者本人の場合は担当者氏名は不要

メールアドレスxxxxxxx@xxxxx.xxx

その他の団体□２．補助事業（事業計画書）
住宅

設置場所の分類※該当するものに☑
※その他の場合は記述
設置場所の所在地
事業完了（予定）日

補助対象設備等※該当するものに☑

事業所

既設 ☑ 新築 □
延岡市

新規購入

その他

□ 既設 □ 新築 □北一ケ岡●丁目●番地

令和 6 年 1 月 31 日

メーカー名

商品名

型式等名

規格等
（最大蓄電容量）

電気自動車

●●自動車

●●-X

●●-▲▲-■■

40 kWh☑
住宅に併設されている設備（該当するものに☑）太陽光※併せて補助金申請する場合は、該当設備欄にも記入

発電設備

☑

充放電設備

□CLT導入□□ ZEH・ZEH＋
ZEH、ZEH+での申請など場合は、で引越後（申請対象建物）の住所で申請してください。

３．補助金申請額（収支予算書）
補助対象設備等事業費※該当するものに☑

①☑ 電気自動車

2,800,000円

補助率、負担区分

補助対象経費

上限額等

市補助金

自己負担金

②③

④（②×③）⑤（①-④）

800,000円

2,000,000円

800,000円

2,000,000円

2,800,000円

蓄電容量×1/2×4万円/kWh
55万円

□ ZEH

(CLT+90万円)
100万円□ ZEH＋(CLT+90万円)
合計

2,800,000円

2,800,000円

４．個人情報確認及び自己所有地設置に関する同意１

私は、本補助金の審査にあたり、住民票情報及び市税の滞納状況（補助申請者のみ）を市が確認することについて、同意します。
２【申請者と所有者が異なる場合のみ】私は、補助申請者が、法定耐用年数が経過するまでの間、私の所有する土地・建物に本事業の対象となる設備を設置することについて、同意します。
設置場所所在地

延岡市北一ケ岡●丁目●番地
住所

延岡市北一ケ岡●丁目●番地

氏名

延岡 太郎

申請者

住所
①氏名

所有者
（※）

住所
②氏名※申請者と所有者が同じ場合は記載は不要です。
※所有者が複数いる場合は、全ての所有者から同意を得てください（足りない場合は別紙添付）

５．事業実施に関する誓約※誓約される場合は、☑を入れてください。

私は、本事業の実施に当たり、下記のとおり申告し、及び誓約します。
この申告が虚偽であり、又はこの誓約に反し、本事業において交付を受けた補助金の返還が発生した場合にあっても、異議は一切申し立てません。
また、延岡市が当方の個人情報を宮崎県警察本部に提供し、照会すること及び当該照会に関する回答として、関係する個人情報の提供を受けることについて同意します。
１

本事業で設置する設備は未使用品であり、中古品ではありません。

２

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業により取得した設備を適切な保守点検及び維持管理を実施したうえで、設置場所で使用します。
３

法定耐用年数が経過するまでの間、本事業において取得した設備を補助の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行いません。

☑

４

法定耐用年数を経過するまでの間、本事業により取得した温室効果ガス排出削減効果についてJ-クレジット制度への登録を行いません。
５【太陽光発電設備を整備する者のみ】本事業により取得した設備において、電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法に基づく固定価格買取制度の認定又は FIP(FeedinPremium) 制度の認定を取得しません。
６

本事業において取得する整備について、国、県、市、その他団体の制度による一切の補助を受けません。
７

私は、次のアからウのいずれにも該当するものではありません。
ア

暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）イ

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）

ウ

暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者

提出書類チェックリスト

本申請書に以下の書類を添付のうえ、チェック欄（□）に『✔』を入れてください。
なお、以下の書類に不備がある場合は受付ができませんので、ご注意ください。

【共通】☑ 市税の完納証明書（申請日から３か月以内のもの）☑ 住民票の写し（マイナンバーの記載のないもの）☑ 延岡脱炭素エネルギーマネジメント株式会社へ電力購入を申し込んだことが確認できる書類☑ 入札結果、見積書等事業経費が確認できる書類（太陽光発電設備と蓄電池等複数の設備等を同世帯に導入する場合にあっては、それぞれの事業費が区分できるもの。補助対象外の躯体工事を伴う場合も工事費の内訳がわかるもの）☑ 整備した設備等並びに当該設備等の整備前及び整備後の状況を撮影した写真（電気自動車については、ナンバープレートが確認できるように撮影されたものを含むこと。）☑ 整備した設備等の所有等を確認できるもの（契約書、保証書、登記事項証明書、自動車検査証等）【納税義務者以外】☑ 納税義務者でないことの誓約書（様式第６号）【電気自動車】☑ 電気自動車のカタログ等の写し（メーカー、型番、性能等が分かるもの）【ZEH、ZEH+】□ 地図、設計図、平面図等（整備する場所等が分かるもの）□ エネルギー計算書