貸付予定事業の事務の取り扱いについて

令

和

６

年

４

月

一般財団法人地域総合整備財団

は

じ

め

に

○本冊子について本冊子は、地方公共団体（貸付団体）から地域総合整備資金貸付（ふるさと融資）の貸付決定を受けた事業に対する「貸付実行事務」及び「償還事務」の手続をまとめたもので、以下のような構成となっています。
１

事務手続きの流れ
手続きについて「だれが」「いつ」「なにを」行うのか概略をまとめたものです。

２

様式集
手続きで必要となる書類のうち、様式の定められているものを掲載しています。
金銭消費貸借契約証書については、財団で別途作成したものを貸付団体あてに送付いたしますので、これを使用してください。
その他の様式は、財団ホームページの資料及び様式集ページからダウンロードしてください。
資料及び様式集ページは、次の要領でアクセスできます。
（１） ふるさと財団ホームページを開く（https：//www.furusato-zaidan.or.jp/）。
（２） トップページの項目欄から「ふるさと融資」をクリックする。
（３） 「ふるさと融資」の画面右側にあるリストから「資料及び様式集」をクリック
する。

３

記載例
上の様式集の記載例を掲載しています。

目

１

次

事務手続きの流れ

事務手続きの流れ（概要）１．貸付決定通知………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………………………… 3

２．貸付事務包括委託契約の締結
３．貸付実行日の決定…………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………………3, 4

４．金銭消費貸借契約締結等の準備………………………………………………………………… 4

５．貸付実行…………………………………………………………………………………………5, 6

６．完了報告…………………………………………………………………………………………… 6

７．償還事務…………………………………………………………………………………………… 7

８．借入金残高状況報告
９．変更事項の届出等……………………………………………………………………………… 8………………………………………………………………………………… 8

１０．融資完済に伴う関係書類の返却等 ……………………………………………………………… 9２

様式集

様式(ア) 地域総合整備資金貸付事務包括委託契約証書 ……………………………………………12
様式(イ) 貸付団体口座の通知について ………………………………………………………………13
様式(ウ) 地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書 ………………………………………14
様式(エ) 借入人口座の通知について …………………………………………………………………15
様式(オ) 金銭消費貸借契約証書（両面） ………………………………………………………16, 17
様式(カ) 保証書 …………………………………………………………………………………………18
様式(キ) 地域総合整備資金貸付対象事業完了報告書 ………………………………………………19
様式(ク) 地域総合整備資金貸付対象事業に係る借入金残高状況報告書 …………………………20
様式(ケ) 変更届 …………………………………………………………………………………………21
様式(コ) 地域総合整備資金貸付に係る予算の繰越について ………………………………………22
様式(サ) 資産または事業の状況変化（報告又は協議） ……………………………………………23
様式(シ) ふるさと融資完済に伴う関係書類の返却等について ………………………………24～29

３

記載例

様式(ア) 地域総合整備資金貸付事務包括委託契約証書 ……………………………………………32
様式(イ) 貸付団体口座の通知について ………………………………………………………………33
様式(ウ) 地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書 ………………………………………34
様式(エ) 借入人口座の通知について …………………………………………………………………35
様式(オ) 金銭消費貸借契約証書（両面） ………………………………………………………36, 37
様式(カ) 保証書 …………………………………………………………………………………………38
様式(キ) 地域総合整備資金貸付対象事業完了報告書 ………………………………………………39
様式(ク) 地域総合整備資金貸付対象事業に係る借入金残高状況報告書 …………………………40
様式(ケ) 変更届 …………………………………………………………………………………………41
様式(コ) 地域総合整備資金貸付に係る予算の繰越について ………………………………………42

１

事務手続きの流れ

1

事務 手続きの 流れ（概 要）
貸付団体から、ふるさと融資の貸付決定を受けた事業に対する「貸付事務包括委託等事務」「貸付実行事務」及び「償還事務」の手続きの流れは概ね以下のとおりである。
（問い合わせ先：融資部融資課 電話 03-3263-5737）【事前作業】
１．貸付決定通知
貸付団体は、借入人に貸付決定通知を行う。
（「ふるさと融資の手引き」の様式９）【実行事務に係る準備作業】
２．貸付事務包括委託契約の締結
包括委託契約であり、一度締結すると、過去の個別契約と以後のふるさと融資に適用される。
【貸付実行事務】
３．貸付実行日の決定
貸付団体は、借入人より「地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書」(様式(ウ))の提出を受け、関係者で貸付実行日について協議する。
４．金銭消費貸借契約締結等の準備
貸付団体は、貸付実行日の２０日前までには、財団に貸付実行書類の案文を送付し、形式を整える。
５．貸付実行財団は、貸付実行書類が整うまで、貸付団体の支援を行う。また、貸付実行当日は、貸付団体より貸付金の振込みを受け、借入人に貸付金の振込みを行う。
６．完了報告借入人は、営業開始後、地域総合整備資金貸付対象事業完了報告書(様式(キ))を、貸付団体宛て提出する。貸付団体は、財団宛て写しを送付する。
【償還事務】
７．償還事務財団は、償還期日の２０日前までに借入人に償還の案内（納入通知書）と貸付団体に償還金振込口座の確認状を発送する。償還期日当日は、借入人からの償還金を受入れ、翌営業日に、貸付団体宛て送金を行う。
８．借入金残高状況報告
借入人は、貸付団体に毎年、借入金残高状況報告書(様式(ク))及び決算書類を提出する。
９．変更事項の届出等
借入人の住所等の変更、金銭消費貸借契約の一般約款に規定される借入人または保証人に係る重大な変化は、貸付団体を通じ、財団に報告ないし協議する。
１０．融資完済に伴う関係書類の返却等
ふるさと融資が完済された場合、貸付団体は、様式（シ）の授受により借入人や保証人に関係書類の返却をする。

22

１.貸付決定通知
貸付決定通知書の発行（原本：貸付団体⇒借入人）
通数
様式
作成者
書 類
地域総合整備資金貸付決定通知書
１
様式９
貸付団体
（様式は、
「ふるさと融資の手引き」参照）
・貸付決定通知後、融資実行前に貸付条件に変更がある場合、新条件での貸付決定を通知する。
（「ふるさと融資の手引き」参照）

２.貸付事務包括委託契約の締結（既に締結済の貸付団体は不要）(1) 事務委託契約書の作成及び送付（貸付団体⇒財団）
通数
様式
作成者
書 類
地域総合整備資金貸付事務包括委託契約証書
２
様式(ア) 貸付団体
*書類作成上の留意点：証書の冒頭に貸付団体名挿入、甲欄に記名押印、日付はブランク｡
財団にて日付を記入、乙欄に記名押印して１通を返送する。
(2) 貸付決定通知書の送付（貸付団体⇒財団）
書 類
貸付決定通知書（写）（「ふるさと融資の手引き」参照）

通数
１

様式
様式９

作成者
貸付団体

(3) 貸付団体口座の通知の作成および送付（貸付団体⇒財団）
通数
書 類
貸付団体口座の通知について
１

様式
様式(イ)

作成者
貸付団体

(4) 地域総合整備資金貸付金の振込みを受ける口座名の通知の送付（財団⇒貸付団体）
通数
様式
作成者
書 類
地域総合整備資金貸付金の振込みを受ける口座名の通知
１－
財団

３.貸付実行日の決定(1) 貸付対象事業費の支払と借入状況の確認（原本：借入人⇒貸付団体、コピ－：貸付団体⇒財団）
書 類
地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書

通数
１

様式
様式(ウ)

作成者
借入人

*書類確認上の留意点
確認書類
書 類
当該年度の貸付対象事業費の支払いと民間金融機関 ・支払いに係る領収書等からの借入が共に完了している場合。（原則）
・契約証書
・請求書
貸付団体が特に必要と認める場合において、対象事業・契約書費の最終支払日の概ね１ケ月前の日以降の日におい・融資条件が確認できる直近のて貸付を実行する場合
融資決定証明書等（注）貸付対象事業費の支払いと民間金融機関等から ・支払に係る領収書の借入後、事後確認を行うこと。
・契約証書
・貸付団体は、借入人より状況報告書（案）を受領し、貸付対象事業費の支払状況と民間金
融機関等の協調融資実行状況を確認する。
3
3

・同案を財団に送付し、記載内容の確認を受ける。
・貸付実行日は、貸付団体が借入人、保証人、財団と協議のうえ、決定する。
（注）貸付実行日は、月末等､ 金融機関繁忙日を極力避ける。これは、実行遅延により借入人が、実行日に資金を活用できない等の事態を避けるためである。
(2) 繰越（貸付団体⇒財団）
・工事の遅延等が原因となり、出納整理期間（5/31）までに貸付実行ができず、翌年度へ貸付実行を繰越す場合は、以下の書類を作成し、3 月中旬を目途に財団へ提出する。
（貸付団体が指定都市を除く市町村の場合は、都道府県へ写しを送付する。
）
書 類
通数
様式
作成者
地域総合整備資金貸付に係る予算の繰越について
１
様式(コ) 貸付団体

４.金銭消費貸借契約締結等の準備
貸付実行書類の送付・書類の案文は､貸付実行予定日の原則２０日前までに財団に送付。
（注）書類②は原本を送付し、その他は電子メール可。
・書類の訂正等については、財団から適宜連絡する。
(1) 貸付実行書類の作成（貸付団体、借入人）
書類
地域総合整備資金貸付金の交付に係る①
状況報告書② 借入金の口座の通知について③ 金銭消費貸借契約証書（案）④ 保証書（案）⑤ 貸付決定通知書（写）印鑑証明書（借入人・保証人）⑥ 現在事項全部証明書（借入人）
代表者事項証明書

通数

様式

作成者

備考
前項 3
参照

1

様式(ウ)

借入人

1
1
1
1

様式(エ)
様式(オ)
様式(カ)
様式９

貸付団体
留意点(*)
貸付団体
参照
貸付団体
貸付団体 未送付の場合
借入人
保証人

各1

(*) 留意点
留意点
書類
・借入人から文書等により、貸付金振込口座の報告を受ける（聞き取り不可）②
・口座名にはフリガナを記入すること。
・当該証書は、財団より送付したものを使用する。
③ ・使途欄の１行目には、貸付決定通知書の発行日、文書番号を記入する。
・（案）の段階では、収入印紙不要、押印不要、日付ブランク。
・印鑑証明書、代表者事項証明書（貸付実行予定日より３カ月以内に発行したもの）④
を添付する。
・③同様、（案）の段階では、収入印紙不要、押印不要、日付ブランク。
・各様式中、借入人及び保証人の住所、法人名、代表者名及び肩書きの記入にあたっ
その他ては、現在事項全部証明書及び代表者事項証明書記載のものと同一とすること。
借入人最優先で送付する

↓

書類①～③

書類①～⑥

書類④～⑥

財団の口座通知
4
4

財団
融資課

↓

貸付団体 ⑤が未提出の場合

５.貸付実行(1) 金銭消費貸借契約の締結
・書類の確認及び訂正等完了後、貸付実行予定日の原則５営業日前までに以下の書類を作成し、契約締結する。
通数
様式
作成者
備考
書類
③ 金銭消費貸借契約証書（正本）1
様式(オ)
貸付団体 収入印紙の貼付 ､③ 金銭消費貸借契約証書（副本）1
様式(オ) 及び借入人 日付記入､
④ 保証書
1
様式(カ)
保証人 押印を行う・貸付団体は、書類③～④について収入印紙の貼付、日付（ふるさと融資の実行日）記入、押印等を確認し受領する。
（除く副本）
・書類③（金銭消費貸借契約証書）の副本は、借入人に交付する。
その際、地域振興民間能力活用事業計画(*)の写しを併せて交付すること。
(*)「ふるさと融資の手引き」の様式８・実行日の前に書類③～④の写しを財団に送付する。原本は貸付団体で保管する。
借入人

貸付団体

財団

融

③金銭消費貸借契約
証書(正本写：両面
共コピー)④保証書(写)③金銭消費貸借契約
証書(正本)④保証書

資課③金銭消費貸借契約
証書(副本)
・地域振興民間能力活用事業計画(写)(2) 貸付実行・貸付金は、貸付団体⇒財団⇒借入人の流れで借入人に交付する。
・貸付団体から財団への振込は、貸付実行日当日の電信扱い銀行振込とする。
・貸付団体は、振込処理が当日午前中に終了するよう取扱金融機関に依頼する。
（注）貸付実行日前の振込は、不可。
貸付実行日前に振込まれた場合は、取消処理（組み戻し）が必要になる。
貸付団体

財団

貸付実行日当日
貸付金振込

5
5

金融機関口座

債

融資口口座

起

貸付実行日当日
貸付金振込

借入人

(3) 貸付実行後の確認（事業費支払完了前に貸付実行した場合のみ）・借入人は、貸付対象事業費の支払いと民間金融機関等からの借入完了後、再度「地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書」（様式(ウ)）を作成し、貸付団体へ提出する。貸付団体は、事業費の支払いと民間金融機関等からの借入が完了しているか確認し、財団へその写しを送付する。

①

書 類
地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書
借入人

通数
１

貸付団体

作成者
借入人

財団
融資課

書類①(写)

書類①

様式
様式(ウ)

６.完了報告(1) 貸付団体あて報告（借入人⇒貸付団体）
書 類
地域総合整備資金貸付対象事業完了報告書

通数
１

様式
様式(キ)

作成者
借入人

・借入人は、貸付対象事業が完了し、営業開始後、速やかに上記書類を貸付団体に提出する。
・写真は、設備投資の内容に応じて添付するが、目途は次のとおり。
対象施設の外観（２枚程度）
施設内部（６枚程度）
機械設備等（２枚程度）（ふるさと融資Ｑ＆Ａ「借入人からの報告等」の項参照）(2) 財団あて報告（貸付団体⇒財団）
・貸付団体は、上記書類（写）を財団（融資課）に送付する。
※貸付団体が市町村の場合、都道府県あて提出不要。
借入人

貸付団体

財団

6
6

融資課

事業完了報告書(写)

事業完了報告書

７.償還事務
借入人

財団

貸付団体

①償還期日の 20 日前まで納入通知書・振込依頼書

償還金振込口座の確認

変更通知②償還期日当日
償還金振込③収納日翌日
償還金振込

収納

収納

(1) 償還期日の２０日前まで
財団は、償還期日の２０日前までに次の償還通知を行う。
○借入人あて納入通知書等の送付（財団⇒借入人）
・財団より借入人に対し、以下の書類を送付する。
「納入通知書」および「振込依頼書」○貸付団体あて償還金振込口座の確認（財団⇒貸付団体）
・財団より貸付団体に対して「地域総合整備資金償還金の振込を受ける口座の確認及び変更の連絡について」を送付する。
（償還金の振込を受ける貸付団体の口座について）あり ⇒ 「様式(イ)貸付団体口座の通知について」を財団（融資課）に送付する。
口座の変更
なし

⇒

財団への報告不要(2) 償還期日当日○償還金振込（借入人⇒財団）
・借入人は償還期日当日に償還金を財団あてに振り込む（電信扱の銀行振込）。
（償還期日が休日または金融機関休業日に当たる場合は、それらの日の次の金融機関営業日に振り込む。
）（注）償還期日前の振込は不可。
(3) 収納日翌日○償還金振込（財団⇒貸付団体）
・財団は収納日翌日に償還金を貸付団体あてに振り込む。
（収納日翌日が休日または金融機関休業日に当たる場合は、それらの日の次の金融機関営業日に振り込む。
）

77

８.借入金残高状況報告
借入人は、決算期ごとに以下の書類を貸付団体に提出する。
貸付団体あて報告（借入人⇒貸付団体） ※貸付団体から財団への提出は不要。
書 類
通数
様式
① 地域総合整備資金貸付対象事業に係る借入金残高
１
様式(ク)
状況報告書
② その他（決算書等）
一式
－
借入人

作成者
借入人
借入人

貸付団体

毎決算期の報告書類（受領後、貸付団体において保管）

９.変更事項の届出等
借入人に次に掲げる項目に変更があった場合は、変更届に必要書類を添付して届け出る。
変更事項
必要書類
① 住所変更履歴事項全部証明書（連絡先変更の場合には謄本は不要）② 法人名変更
印鑑証明書、履歴事項全部証明書③ 代表者変更
印鑑証明書、履歴事項全部証明書
④ 改印
印鑑証明書
⑤ 資本金等の増減
履歴事項全部証明書（注）印鑑証明書、履歴事項全部証明書は変更届日以前３ケ月以内のもの。
(1) 貸付団体あて届出（借入人⇒貸付団体）
書 類
通数
① 変更届
１
② その他（変更事項に応じ、履歴事項全部証明書など）
一式（注）変更届の代表者の印鑑は、借入人の法人実印を押すこと。

様式
様式(ケ)
－

(2) 財団への報告（貸付団体⇒財団）
・貸付団体は、書類①、②の写しを財団（融資課）に提出する。
・貸付団体が市町村の場合であっても、都道府県経由不要。
借入人

貸付団体

財団

8
8

融資課

変更届、必要書類(写)

変更届、必要書類

作成者
借入人
借入人

(3) その他報告・協議（借入人⇒貸付団体⇒財団）
・金銭消費貸借契約証書・一般約款にある「資産若しくは事業の状況に重大な変化が生じた
とき又はそのおそれがあるとき」（第９条第５項）には、借入人・保証人は、貸付団体にその内容を報告し（様式(サ）参照）、協議する。
・貸付団体は、借入人の報告・協議を地域振興民間能力活用事業計画（「ふるさと融資の手引き」参照）に照らし判断の上、財団宛て報告または協議する。

１０.融資完済に伴う関係書類の返却等(1) 借入人への返却（貸付団体⇒借入人）
・貸付団体は、最終償還金の収納を確認後、受領書(様式（シ-1b）)と引き換えに様式（シ-1a）とともに契約証書等を返却する。※貸付団体から財団への提出は不要。
書 類
地域総合整備資金貸付金に係る金銭消費貸借契約証書

通数

様式

作成者

１

様式(シ-1a)

貸付団体

1様式(シ-1b)

借入人(正本)の返戻について受領証（ふるさと融資Ｑ＆Ａ「貸付金の償還」の項ご参照）(2) 保証人への返却（貸付団体⇒保証人）
・貸付団体は、最終償還金の収納を確認後、受領書(様式（シ-2b）)と引き換えに様式（シ-2a）とともに保証書等を返却する。※貸付団体から財団への提出は不要。
書

類

通数

様式

作成者

地域総合整備資金貸付金に係る保証書の返戻について１

様式(シ-2a)

貸付団体

受領証

1

様式(シ-2b)

保証人

9
9

10

２

様式集

11
11

12
12

地域総合整備資金貸付事務包括委託契約証書（以下｢甲｣という。
）は、
地域総合整備資金貸付要綱（以下「貸付要綱」という。
）に基づき、
地域総合整備資金の貸付けに係る支出事務、徴収事務等を一般財団法人地域総合整備財団（以下「乙」という。
）に委託するに際し、乙との間に次の委託契約を締結する。
第１章
委託事務の範囲（事務の委託）第１条 甲は、乙に対し、次条以下に定める地域総合整備資金の貸付けに係る支出事務、徴収事務及びこれらの事務に付随する事務を委託する。
第２章
委託事務の処理（貸付決定通知書の写しの送付）第２条 甲は、貸付決定通知書の交付を行った場合には、乙に対し、当該通知書の写しを送付する。
（契約証書及び保証書の写しの送付）第３条 甲は、乙に対し、地域総合整備資金の貸付けを受ける者（以下「借入人」という。
）との間に締結した地域総合整備資金の貸付けに係る契約証書及び保証人から徴した保証書の写しを送付する。
（貸付金の交付）第４条 乙は、甲に対し、あらかじめ、地域総合整備資金貸付金（以下「貸付金」という。
）の振込みを受ける乙の金融機関の口座を通知する。
２ 甲は、貸付金を一括して前項の口座に振り込むとともに、借入人の金融機関の口座を乙に通知する。
３ 乙は、甲から振り込まれた貸付金を前項の借入人の口座に振り込む。
（償還金の徴収）第５条 乙は、借入人に対し、償還期日の２０日前までに、納入通知書を送付する。
２ 甲は、乙に対し、あらかじめ、乙が収納した償還金の振込みを受ける甲の金融機関を通知する。
３ 乙は、借入人から償還金を収納するとともに、収納日の翌営業日に前項の金融機関に払い込む。
４ 乙は、借入人が償還期日を過ぎても償還金を納入しないときは、速やかにその旨を甲に報告する。
（繰上償還）
第６条 甲は、借入人に繰上償還させることを決定した場合には、当該借入人に繰上償還決定通知書及び納入通知書を送付する。
２ 甲は、前項の送付を行った場合には、速やかにその旨を乙に通知する。
３ 乙は、借入人から繰上償還金を収納するとともに、前条第２項の金融機関に払い込む。
４ 乙は、借入人が償還期日を過ぎても繰上償還金を納入しないときは、速やかにその旨を甲に報告する。
（遅延利息）
第７条 乙は、借入人が償還期日を過ぎても償還金又は繰上償還金を納入せず、当該償還期日の翌日から支払日までの日数に応じ、当該償還金額又は繰上償還金額につき金銭消費貸借契約に定める遅延利息の割合を乗じた金額を遅延利息に相当する額として借入人から収納した場合には、当該遅延利息に相当する金額を第５条第２項の金融機関に払い込む。
（督促）
第８条 甲は、借入人に対し督促を行った場合には、速やかにその旨を乙に通知する。
（保証人に対する請求）
第９条 甲は、保証人に対し保証債務の履行を請求することを決定した場合には、当該保証人に保証債務履行請求決定通知書及び納入通知書を送付する。
２ 甲は、前項の送付を行った場合には、速やかにその旨を乙に通知する。
３ 乙は、保証人から償還金又は繰上償還金及び遅延利息（以下「償還金等」という。
）を収納するとともに、第５条第２項の金融機関に払い込む。
４ 乙は、保証人が納入通知書に記載する保証履行期日を過ぎても償還金等を納入しないときは、速やかにその旨を甲に報告する。
（債権の管理及び保全）第１０条 乙は、貸付金の繰上償還又は保証人の追加若しくは交替を借入人に要求すべきものと認めるとき、その他債権の保全上必要な事項があると認めるときは、その旨を甲に申し出ることができる。

様式(ｱ)

令和

年

月

乙 東京都千代田区麹町４丁目８番１号
一般財団法人 地域総合整備財団
理事長

甲

日

上記契約の証として本契約２通を作成し、記名押印のうえ各自１通を保持する。

（貸付台帳の整理）
第１１条 乙は、借入人ごとの貸付契約日、貸付金額、資金の用途、償還期日、据置期間、貸付期間、１回当たりの償還金額、償還済金額、貸付金残高、連帯保証人の名称等を明らかにする貸付台帳を整理・保管する。
２ 甲は、必要があると認めるときは、乙に対し、前項の貸付台帳の閲覧を請求することができる。
第３章
雑 則（報告の徴求及び検査）第１２条 甲は、必要があると認めるときは、乙に対し、この契約に基づく委託事務の処理について報告を求め、検査をすることができる。
（連絡）第１３条 甲及び乙は、この契約に基づく事務の処理に当たっては、相互に緊密な連絡を行う。
（経費負担）
第１４条 乙がこの契約に基づき委託事務を処理するために支弁した経費は、乙の負担とする。
（契約期間）
第１５条 この契約の有効期間は、契約締結日より１年間とする。但し、期間満了の１カ月前までに甲乙いずれからも書面による終了の意思表示がない場合には、１年間更新するものとし、以後も同様とする。
（従前の契約の解除）
第１６条 甲乙間に本契約締結前に締結した地域総合整備資金貸付事務委託契約がある場合には、当該契約は本契約の締結をもって合意解除したものとみなし、以降本契約によるものとする。
（協議）第１７条 この契約について疑義が生じた場合又はこの契約に定めのない事態が発生した場合の措置については、その都度、貸付要綱を基準として、甲及び乙の協議により決定する。

様式(ｲ)
令和年月日

一般財団法人地域総合整備財団
融
資
部
長 様
（地方公共団体名）（担当課長名）印

貸付団体口座の通知について標記については、地域総合整備資金貸付事務包括委託契約第５条第２項に基づき、下記のとおり通知いたします。
なお、１の「振込を受ける口座」を変更するときは、財団あてに直ちに連絡のうえ、本様式にて通知いたします。
記
１ 振込を受ける口座（１）金融機関名（支店名）（）（２）預金種類（番号に○）１．普通 ２．当座

３．別段

４．その他（）（３）口座番号（右詰め）

フリガナ（４）口 座 名
２

地方公共団体名３「振込を受ける口座」の確認通知送付先（担当者名）

都道府県

市町村____________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
〒

（住所）
（TEL）

（

）

－

（FAX）

（

）

－

（e-mail）（注）１．口座名のうち会
会計管理者等の個人名については、振込手続きに際して必要不可欠の場合のみ、記入してください（個人名を記入した場合は、当該役職の交代があった都度、本文書による口座名通知を財団あてに提出していただくことになります。
）。
２．償還にあたり貴団体の手続上、必要とされる書類などがありましたら、償還時毎に事務処理方法などを明記のうえ、お送りください。

13
13

貸
付
対
象
事
業
費

14

様

合計

費用区分

A

0

0

予定（貸付実行日
当初予定額 翌日以降の支払分）
支払日
支払額

支払額

0

支払日

確定（支払済分）

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

金額合計
変更理由等

貸
付
対
象
事
業
費

代表者名

）

月

日

㊞（実印）

0
0

計
合計

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

金額合計

0

0

0

0

借入日

その他（

金額

確定（調達済分）（報告日現在、単位:百万円）

年

0

0

0

0

借入日

令和

自己資金

0

金額

予定（貸付実行日翌日以降の調達分）

(報告日)

借入金計

0

計
C

B

当初予定額

計

融資比率【B/(A-C)、％】

そ
の
他

補助金

借
入
総
額

民
間
金
融
機
関
等
借
入
金

地域総合整備資金

資金区分

所

法人名

住

事業）の状況について報告いたします。

地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書

令和
年度地域総合整備資金貸付金の交付を受けるに当たって、貸付対象事業（
なお、貸付実行希望日は（令和
年
月
日）です。

知
事
市町村長

（注）１ 事業費支払完完了後及び民間金融機関等からの借入完完了後に貸付を受ける場合、「予定」欄は使用せず、「確定」欄に記入して下さい。この場合は、再提出の必要はありません。
貸付対象事業費に係る事業費支払日の概ね１カ月前の日以降であることが必要となっていますので、この条件を満たすよう記入してください。
２ 地域総合整備資金貸付金の交付希望日は、貸完了前及び民間金融機関等からの借入完完了前に貸付を受ける場合、「予定」欄に予定額等を記入して下さい。
３ 事業費支払完事業費支払及び借入が完了後、「確定」欄に確定額等を記入して再度提出して下さい。
また、事
４ 「当初予定額」欄は、申請時の様式例４「設備投資等及び資金調達計画書」にしたがって記入して下さい。
５ 「変更理由」欄は、「当初予定額」と「予定額」「確定額」に差異がある場合に、その理由を記入して下さい。
６ 融資比率は小数点以下第１位まで記入して下さい（小数点第２位を切り上げ）。

様式(ｳ)

14

様式(ｴ)
令和年月日

一般財団法人地域総合整備財団
融
資
部
長 様
（地方公共団体名）（担当課長名）印

借入人口座の通知について標記については、地域総合整備資金貸付事務包括委託契約第４条第２項に基づき、下記のとおり通知いたします。
記
１

振込を受ける口座（１）借入人（事業者名）（２）事業名（３）金融機関名（支店名）（４）預金種類（番号に○）（１．普通 ２．当座

３．別段）
４．その他（）（５）口座番号（右詰め）

フリガナ（６）口 座 名
２

償還事務手続きに係る納入通知書等の書類送付先
納入通知書の宛名は、「１（１）借入人（事業者名）」となります。
（１）郵便番号
送付住所※法人登記の住所に関わらず、書類送付ご希望の住所を記入してください。
（２）担当部署
担当者名
電話番号※法人登記の住所と異なった施設等へ送付ご希望の場合は、施設名等を記入いた
だいて結構です。

15
15

16

（以下「甲」という。
）は、

金銭消費貸借契約証書
（ 本）

乙

甲

令和

年

月

日

はその副本をそれぞれ保有する。

（実

印）

この契約を証するため、本証書正本１通、副本１通を作成し、甲はその正本を乙し渡し、乙は、要項及び裏面記載の一般約款を承認のうえ、これを受領した。

（以下「乙」という。
）に対し、地域総合整備資金として後記要項記載の金員を貸

印 紙

正 本

様式(ｵ)

途

額

円

日

特 記 事 項

率

無利子

月

利

年

事業

令和
年
月
日を第１回とし、以降毎年
月
日
及び
月
日に各金
円を分割弁済のうえ、最終償還期日に残額完済のこと。

令和（以下「貸付対象事業」という。
）

令和
年
月
日付け
地域総合整備資金貸付決定通知書記載の金

項

償 還 方 法最終償還期日

使

金

要

17

般

約

款

（資金の使用）第 1 条 乙は、誠実に貸付対象事業を実施し、この契約による借入
金を貸付対象事業のみに使用する。
2 乙は、この契約による借入金を使用した場合には、その使途について経理上明らかにしておくとともに、貸付対象事業の進捗状況、貸付対象事業費の支払状況等について、甲の指示に従い、甲に報告する。
3 乙がやむを得ない理由により貸付対象事業計画を変更しようとするときは、事前に甲の承認を得なければならない。
（資金の交付）第 2 条 甲は、この契約による金員の交付を甲の指定する乙の金融機関の口座に振込む方法によって行うものとする。
（債務の弁済）第 3 条 乙は、この契約による債務の弁済を甲の指定する金融機関に払い込む方法によって行うものとする。
（償還期日が休日等に当たる場合の特例）
第4 条 この契約による償還期日が休日又は銀行休業日に当たる
場合で、乙がそれらの日の次の銀行営業日に入金したときは、この契約による償還期日に入金したものとみなす。
（保証人の提供）
第 5 条 乙は、この契約による甲の債権を保全するため、この契約を締結すると同時に、甲の承認する連帯保証人（以下「保証人」という。
）を立てる。
2 乙は、甲から保証人の追加又は交替の指示を受けたときは、遅滞なく必要な手続きをとる。
（繰上償還）
第 6 条 乙は、次の各号の一に該当するときは、期限の利益を失い、要項記載の償還期日にかかわらず、借入金の全部又は甲の指示する金額を直ちに繰上償還する。
一 乙若しくは保証人が支払いを停止したとき又は乙若しく
は保証人に関して破産手続開始、民事再生手続開始、会社更生手続開始若しくは特別清算開始の申立てがあったとき。
二 乙若しくは保証人が手形交換所又は電子記録債権法（平成19 年法律第 102 号）第 2 条第 2 項に規定する電子債権記録機
関の取引停止処分を受けたとき。
2 乙は、次の各号の一に該当する場合で、甲が請求したときは、要項記載の償還期日にかかわらず、借入金の全部又は甲の指示する金額を直ちに繰上償還する。
一 乙が甲の定めた地域振興民間能力活用事業計画又は法令に反したとき。
二 乙が借入金を貸付けの目的以外の目的に使用したとき。
三 乙が貸付対象事業により取得した物件を他に譲渡等を行うこと又は貸付対象事業に係る営業の休止、廃止等を行うこと
により、貸付けの目的が達成されることが困難になったとき。
四 乙が貸付対象事業に係る民間金融機関等からの借入金の全部又は一部を繰上償還したとき。

一五 乙が借入金の償還を怠ったとき。
六 乙がその他正当な事由なしに資金の貸付けに係る条件に違反したとき又は義務の履行を怠ったとき。
七 乙に関して他の債務のため仮差押、保全差押若しくは差押があったとき又は競売の申立てがあったとき。
八 乙が解散したとき。
九 乙が暴力団員等（第 13 条に定義する。
）若しくは第 13 条第１項各号の一に該当し、若しくは同条第 2 項各号の一に該当する行為をし、又は同条第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、乙との取引を継続することが不適切であると甲が判断したとき。
十 保証人が前 4 号に定める事由の一に該当したとき。
十一 前各号のほかに甲において債権保全を必要とする相当の事由が生じたとき。
3 前項の各号の一に該当する事由が生じたとき又はそのおそれがあるときは、甲の請求の有無にかかわらず、乙は、直ちに甲に報告する。
4 乙は、あらかじめ甲の承認をうけて、要項記載の償還期日にかかわらず、この契約による借入金の全部又は一部を償還することができる。
5 第 2 項第 9 号の規定の適用により、乙又は保証人に損害が生じた場合にも、甲に何らの請求をしない。また、甲に損害が生じた
ときは、乙又は保証人がその責任を負う。
（遅延利息）
第 7 条 乙は、この契約による借入金又は繰上償還金の償還を遅延した場合には、償還すべき金額に対しその遅延日数に応じ年14％の割合に当たる遅延利息を 1 年を 365 日とする日割計算により甲に支払う。
（弁済の充当）第 8 条 乙がこの契約による債務の弁済として数個の給付をなすべき場合又は乙の甲からの借入金債務が他にもある場合において、債務の全部を消滅させるに足りない弁済がなされたときは、甲の定める順序・方法によって充当する。
（調査及び報告）第 9 条 甲は、必要あると認めるときは、いつでも、乙の書類、帳簿、財産及び事業の状態について調査を行い又は報告を求めることができる。
2 乙又は保証人につき、住所、商号若しくは名称、代表者、届出印鑑その他甲に届け出た事項に変更があったときは、乙は、直ちに書面により甲に届け出る。
3 乙が前項の届出を怠ったため、乙又は保証人に対する甲からの通知・送付書類等が遅着した場合又は到達しなかった場合には、
通常到達すべき時に到達したものとみなす。
4 乙は、毎決算期ごとに、決算書類等を甲に提出するとともに、貸付対象事業に係る民間金融機関等からの借入金の償還状況について、甲に報告する。
5 乙又は保証人の資産若しくは事業の状況に重大な変化が生じたとき又はそのおそれがあるときは、甲の請求の有無にかかわらず、乙は、直ちに甲に報告する。
（公正証書の作成）

第 10 条 乙及び保証人は、甲が請求したときは、いつでも公証人に委嘱して、この契約による債務の承認及び強制執行の承諾ある
公正証書の作成に必要な手続きをとる。
（費用の負担）第 11 条 乙は、この証書の作成、前条による公正証書の作成その他
この契約に関する一切の費用を負担する。
2 甲が権利保全のため乙に代わって前項の費用を支払った場合
は、その費用に対し、乙は、甲の支払った日から年 14％の割合に当たる損害金を 1 年を 365 日とする日割計算により甲に支払う。
（貸付けに係る事務の委託）
第 12 条 甲は、この契約による貸付けに係る支出事務、徴収事務等を一般財団法人地域総合整備財団に委託する。
（反社会勢力の排除）
第 13 条 乙又は保証人は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から 5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団
等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。
）に該当しないこと､及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約する。
一 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
二 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
三 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
四 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
五 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
2 乙又は保証人は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約する。
一 暴力的な要求行為
二 法的な責任を超えた不当な要求行為
三 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
四 風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて甲の信用を棄損し、又は甲の業務を妨害する行為
五 その他前各号に準ずる行為（管轄裁判所）
第 14 条 この契約に関して訴訟の必要が生じた場合には、甲の主たる事務所を管轄する裁判所を管轄裁判所とする。
以上

様式(ｶ)
印 紙

令和

年

月

日

200 円

保
知
事
市町村長

証

書

様

住所
法人名
代表者名

印
（実印）

は、債務者
が
令和
年
月
日付け金銭消費貸借契約に基づき、より下記借入条件をもって借り受け負担する元本 金円及びこれに付帯する一切の債務を債務者と連帯し、債務者との保証委託契約の効力にかかわらず保証いたします。
借
１
２
３

４

入

条

件

借 入 金 額 金円
最終償還期日 令和年月日
償 還 方 法 令和年月日を第１回とし、以降
毎年
月
日及び
月
日に各
金
円を分割弁済のうえ、
最終償還期日に残額完済のこと。
遅 延 利 息 年利１４％1818

様式(ｷ)
令和
知

事

年

月

日

様

市町村長
住

所

法 人 名
代表者名

印

（実印)

地域総合整備資金貸付対象事業完了報告書

地域総合整備資金貸付対象事業（事業）が完了いたしましたので以下のとおり報告いたします。

1．新規雇用者確保数
事業完了時期

営業開始時期

新規雇用者確保数

当初予定

令和

年

月

日

令和

年

月

日

実

令和

年

月

日

令和

年

月

日

績

備考
(差異が生
じた理由)

(注）１「当初予定」は、申請時の事業計画書に基づき記入して下さい。
２「備考」欄は、「当初予定」と「実績」に差異がある場合に、その理由を記入して下さい。
３ 用地取得等契約後 5 年以内に営業開始が行われていること。
４ 雇用者確保数の記載要領は、ふるさと融資 Q&A の「雇用要件」の項ご参照。

２．事業完了後の施設状況
別添写真参照のこと

19
19

20
20

事

市町村長

知

様

２

（注）１

計

合計残

所

令和

令和

年度貸付分残高 令和

年度貸付分残高 令和

年度貸付分残高 令和

備考

月決算時点、同一事業に対し、地域総合整備資金が複数年度に渡って貸し付けられている場合は、各年度貸付分の残高をそれぞれ記入し、合計してください。

事業途中の案件についても報告が必要です。その際には借入済の年度分の実績残高のみ記入して下さい。

年
年度貸付分残高（令和事業）に係る民間金融機関等からの借入金の残高状況について報告いたします。

地域総合整備資金貸付対象事業に係る借入金残高状況報告書

代表者名

法 人 名

住

決算時点における地域総合整備資金貸付対象事業に係る民間金融機関等からの借入金について記入して下さい。

民間金融機関等借入金

地域総合整備資金

資金区分

地域総合整備資金貸付対象事業（

様式(ｸ)
月

日

単位：千円）印（実印）年

様式(ｹ)＜借入人に係る変更用＞
令和

変
知
事
市町村長

更

年

月

日

届

様
住所
法人名
代表者名

印
（実印）

令和 年 月 日付け金銭消費貸借契約で地域総合整備資金の貸付けを受けたところですが、下記事項を変更しましたので、届け出ます。
記
項目
変更前（旧）
変更後（新）
住所変更
（登記上）
１

〒

〒

℡
法人名・代表者名℡
法人名・代表者名

旧印

新印

（連絡先）

２

法人名変更

３

代表者変更

４

改

印

５

資本金等の
増
減

変更年月日
変更理由
（注）必要な添付書類
１．住所変更：履歴事項全部証明書（連絡先変更を除く。）
２．法人名変更：印鑑証明書・履歴事項全部証明書
３．代表者変更：印鑑証明書・履歴事項全部証明書
４．改印：印鑑証明書
５．資本金等：履歴事項全部証明書※ 履歴事項全部証明書及び印鑑証明書は、本文書作成日前３カ月以内に発行されたもの。
21
21

（様式ｺ）

番
令和

年

号
日

月

一般財団法人地域総合整備財団
理事長
宛○○都道府県知事△△市町村長

○
△

○
△

○
△

○
△

㊞

地域総合整備資金貸付に係る予算の繰越について

令和年
月
日付地総財発第号地域総合整備資金貸付に係る総合的な調査・検討結果通知において地域総合整備資金貸付対象事業とすることが適当と認められた事業について、下記のとおり繰越を行いたいので報告します。
記
１

事

業

２

事

３

貸 付 予 定 額：金４

貸 付 予 定 時 期：令和

５

繰

６

繰越の種別：【明許繰越

業

越

名：
者

理

名：
円
年

月

日

由：
事故繰越】（いずれかに○印）

22
22

様式(ｻ)
令和
知

事

年

月

日

様

市町村長

郵便番号
住

所

名

称

代表者名

㊞

電話番号

資産または事業の状況変化（報告または協議）－適宜改題の上、使用してください。－
地域総合整備資金の借入申込内容（事業名）について、下記の変更を検討しておりますので、金銭消費貸借契約証書一般約款第 9 条第 5 項に従い、報告（協議）いたします。
記

項目

変更前

変更後

添付書類

以上

23
23

様式（シ）

１

ふるさと融資完済に伴う関係書類の返却等について

金銭消費貸借契約証書（償還完了確認後、受領書と引き換えに借入人に返却）

２

３

（様式

シ－１a, １b）

（償還完了確認後、受領書と引き換えに保証銀行に返却） （様式

シ－２a, ２b）

弁済証の発行（借入人より別途要請があった場合）

シ－３）

保証書

24
24

（様式

（様式 シ－１a）
令和（事業者）〇〇〇〇株式会社代表取締役 ◇◇◇◇

年

月

日

様

○○市長 ◇◇◇◇

印

地域総合整備資金貸付金に係る金銭消費貸借契約証書(正本)の返戻について貴社に対して貸付けた標記貸付金については、下記のとおり全額償還されましたので、当該金銭消費貸借契約証書(正本)について別添のとおり返戻いたします。
なお、金銭消費貸借契約証書を受領されましたら、別紙受領書を下記宛送付いただきま
すようお願いいたします。
記
１

返戻する金銭消費貸借契約証書（１）金銭消費貸借契約証書（正本）
（２）平成
年
月
日付け契約分（３）当初貸付金額 金 ○○,○○○,○○○ 円

２

償還が完了した日

３

受領書の送付先
〒
住所
宛先
ＴＥＬ

令和

年

月

日

（文書取扱
25
25

○○○○課）

（様式 シ－１b）

受(貸付団体)
○○市長

◇◇◇◇

領

書

様

下記、正に受領いたしました。
記
１

平成
年
月
日付け契約 金銭消費貸借契約証書(正本)（当初貸付金額 金 ○○,○○○,○○○ 円）

令和

年

月

日
(事業者)
住所
〇〇〇〇株式会社
代表取締役
◇◇◇◇

26
26

印

（様式 シ－２a）
令和(保証銀行)
〇〇銀行
代表取締役

◇◇◇◇

年

月

◇◇◇◇

印

日

様

○○市長

地域総合整備資金貸付金に係る保証書の返戻について

貴行の保証を受け、〇〇〇〇株式会社に貸付けた標記貸付金につきましては、令和年 月 日に償還が完了いたしましたので、提出を受けておりました下記保証書を返戻いたします。
なお、保証書を受領されましたら、別紙受領書を下記宛送付いただきますようお願いい
たします。
記
１

返戻する保証書（１）平成年（２）当初保証金額

２

償還が完了した日

３

受領書の送付先
〒
住所
宛先
TEL

月
日付け保証書
金 ○○,○○○,○○○ 円
令和

年

月

日

(文書取扱
27
27

○○○○課)

（様式 シ－２b）

受(貸付団体)
○○市長

◇◇◇◇

領

書

様

下記、正に受領しました。
記
１

平成
年
月
日付け保証書（当初保証金額 金 ○○,○○○,○○○ 円）

令和

年

月

日
（銀行）
住所
〇〇銀行
代表取締役

28
28

◇◇◇◇

印

（様式 シ－３）
令和

弁

（事業者）
〇〇〇〇株式会社代表取締役 ◇◇◇◇

済

年

月

日

証

様

〇〇市長

◇◇◇◇

印

平成 年 月 日付け金銭消費貸借契約証書に基づき貴社に貸付けた地域総合整備資金
貸付金は、下記のとおり償還が完了したことにより、本件にかかる一切の債務が弁済され
ました。
記
１

金銭消費貸借契約締結日

平成

２

貸付金額

金 ○○,○○○,○○○ 円

３

債務の弁済完了日

令和

29
29

年

年

月

月

日

日

30

３

記載例

31
31

32
32

地域総合整備資金貸付事務包括委託契約証書

記入する

ふるさと市（以下｢甲｣という。
）は、ふふるさと市地域総合整備資金貸付要綱（以下「貸付要綱」という。
）に基づき、地域総合整備資金の貸付けに係る支出事務、徴収事務等を一般財団法人地域総合整備財団（以下「乙」という。
）に委託するに際し、乙との間に次の委託契約を締結する。
第１章
委託事務の範囲（事務の委託）第１条 甲は、乙に対し、次条以下に定める地域総合整備資金の貸付けに係る支出事務、徴収事務及びこれらの事務に付随する事務を委託する。
第２章
委託事務の処理（貸付決定通知書の写しの送付）第２条 甲は、貸付決定通知書の交付を行った場合には、乙に対し、当該通知書の写しを送付する。
（契約証書及び保証書の写しの送付）第３条 甲は、乙に対し、地域総合整備資金の貸付けを受ける者（以下「借入人」という。
）との間に締結した地域総合整備資金の貸付けに係る契約証書及び保証人から徴した保証書の写しを送付する。
（貸付金の交付）第４条 乙は、甲に対し、あらかじめ、地域総合整備資金貸付金（以下「貸付金」という。
）の振込みを受ける乙の金融機関の口座を通知する。
２ 甲は、貸付金を一括して前項の口座に振り込むとともに、借入人の金融機関の口座を乙に通知する。
３ 乙は、甲から振り込まれた貸付金を前項の借入人の口座に振り込む。
（償還金の徴収）第５条 乙は、借入人に対し、償還期日の２０日前までに、納入通知書を送付する。
２ 甲は、乙に対し、あらかじめ、乙が収納した償還金の振込みを受ける甲の金融機関を通知する。
３ 乙は、借入人から償還金を収納するとともに、収納日の翌営業日に前項の金融機関に払い込む。
４ 乙は、借入人が償還期日を過ぎても償還金を納入しないときは、速やかにその旨を甲に報告する。
（繰上償還）
第６条 甲は、借入人に繰上償還させることを決定した場合には、当該借入人に繰上償還決定通知書及び納入通知書を送付する。
２ 甲は、前項の送付を行った場合には、速やかにその旨を乙に通知する。
３ 乙は、借入人から繰上償還金を収納するとともに、前条第２項の金融機関に払い込む。
４ 乙は、借入人が償還期日を過ぎても繰上償還金を納入しないときは、速やかにその旨を甲に報告する。
（遅延利息）
第７条 乙は、借入人が償還期日を過ぎても償還金又は繰上償還金を納入せず、当該償還期日の翌日から支払日までの日数に応じ、当該償還金額又は繰上償還金額につき金銭消費貸借契約に定める遅延利息の割合を乗じた金額を遅延利息に相当する額として借入人から収納した場合には、当該遅延利息に相当する金額を第５条第２項の金融機関に払い込む。
（督促）
第８条 甲は、借入人に対し督促を行った場合には、速やかにその旨を乙に通知する。
（保証人に対する請求）
第９条 甲は、保証人に対し保証債務の履行を請求することを決定した場合には、当該保証人に保証債務履行請求決定通知書及び納入通知書を送付する。
２ 甲は、前項の送付を行った場合には、速やかにその旨を乙に通知する。
３ 乙は、保証人から償還金又は繰上償還金及び遅延利息（以下「償還金等」という。
）を収納するとともに、第５条第２項の金融機関に払い込む。
４ 乙は、保証人が納入通知書に記載する保証履行期日を過ぎても償還金等を納入しないときは、速やかにその旨を甲に報告する。
（債権の管理及び保全）第１０条 乙は、貸付金の繰上償還又は保証人の追加若しくは交替を借入人に要求すべきものと認めるとき、その他債権の保全上必要な事項があると認めるときは、その旨を甲に申し出ることができる。

様式(ｱ)

記入する

令和

年
空欄のまま

月

古 里 太 郎乙 東京都千代田区麹町４丁目８番１号
一般財団法人 地域総合整備財団
理事長

市長

ふるさと市

甲 ふるさと県ふるさと市○丁目○番○号

日

印

上記契約の証として本契約２通を作成し、記名押印のうえ各自１通を保持する。

押印する（貸付台帳の整理）
第１１条 乙は、借入人ごとの貸付契約日、貸付金額、資金の用途、償還期日、据置期間、貸付期間、１回当たりの償還金額、償還済金額、貸付金残高、連帯保証人の名称等を明らかにする貸付台帳を整理・保管する。
２ 甲は、必要があると認めるときは、乙に対し、前項の貸付台帳の閲覧を請求することができる。
第３章
雑 則（報告の徴求及び検査）第１２条 甲は、必要があると認めるときは、乙に対し、この契約に基づく委託事務の処理について報告を求め、検査をすることができる。
（連絡）第１３条 甲及び乙は、この契約に基づく事務の処理に当たっては、相互に緊密な連絡を行う。
（経費負担）
第１４条 乙がこの契約に基づき委託事務を処理するために支弁した経費は、乙の負担とする。
（契約期間）
第１５条 この契約の有効期間は、契約締結日より１年間とする。但し、期間満了の１カ月前までに甲乙いずれからも書面による終了の意思表示がない場合には、１年間更新するものとし、以後も同様とする。
（従前の契約の解除）
第１６条 甲乙間に本契約締結前に締結した地域総合整備資金貸付事務委託契約がある場合には、当該契約は本契約の締結をもって合意解除したものとみなし、以降本契約によるものとする。
（協議）第１７条 この契約について疑義が生じた場合又はこの契約に定めのない事態が発生した場合の措置については、その都度、貸付要綱を基準として、甲及び乙の協議により決定する。

様式(ｲ)
令和○○年○○月○○日
一般財団法人地域総合整備財団
融
資
部
長 様
（地方公共団体名）ふるさと県ふるさと市（担当課長名） ●●課長

古里

次郎

印

貸付団体口座の通知について標記については、地域総合整備資金貸付事務包括委託契約第５条第２項に基づき、下記のとおり通知いたします。
なお、１の「振込を受ける口座」を変更するときは、財団あてに直ちに連絡のうえ、本様式にて通知いたします。
記
１ 振込を受ける口座（１）金融機関名（支店名）
古里銀行（ 古里支店）（２）預金種類（番号に○）１．普通 ２．当座

３．別段

４．その他（）（３）口座番号（右詰め）
０
フ リ ガ ナ

（４）口

座

名

０

フルサトケン

０

０

０

１

フルサトシ

ふるさと県ふるさと市

２

地方公共団体名３「振込を受ける口座」の確認通知送付先（担当者名）

０

ふるさと

都道府県

ふるさと

市町村

総務部総務課

総務 三郎

（住所）

〒〇〇〇－〇〇〇〇
ふるさと県ふるさと市〇丁目〇番〇号

（TEL）

（

◆◆◆

）

◆◆◆

－

◆◆◆◆

（FAX）

（ ◆◆◆

）

◆◆◆

－

◇◇◇◇

（e-mail）◆◆◆◆@city.furusato.lg.jp（注）１．口座名のうち会計管理者等の個人名については、振込手続きに際して必要不可欠の場合のみ、記入してください（個人名を記入した場合は、当該役職の交代があった都度、本文書による口座名通知を財団あてに提出していただくことになります。）。
２．償還にあたり貴団体の手続上、必要とされる書類などがありましたら、償還時毎に事務処理方法などを明記のうえ、お送りください。

33
33

34

貸 付 事 業 費 に 係 る 支 払 い と民 間 金 融 機 関 等 か ら の 借 入 が 、 当 該 年
度 （出 納 整 理 期 間 を 含 む ） ま で に 完 了 し て い る こ と を 確 認 し て く だ さ い 。

貸
付
対
象
事
業
費

所

代表者名

法人名

住

(報告日)

令和

年

月

日

㊞（実印）

35

30

15

外構工事費

設備・備品費

設計監理費

100

R○.11.15

A

440

100

Ｒ○.9.5Ｒ○.9.5Ｒ○.9.5

0

15

30

35

360

金額合計

変更理由等

340

440

0

0

0

0

0

0

0

0

象
事
業
費

事 業 費 支 払 完 了 前 に ふ る さと 融 資 を 受 け る 場 合 、
0「 予 定 」 欄 に 予定額 等を 記 入し て く ださ い 。
0 に 確 定 額 等 を 記 入 して 、 貸事 業 費 支 払 完了 後、 「 確定」 欄
付
0
再 度 、 提 出 し て く だ さい 。
対

15

30

35

260

支払額
支払日

確定（支払済分）

150

Ｒ○.7.31

70 Ｒ○.10.25

借入日
150

70

金額合計

23.4

0
440

合計

0
0

0
440

23.4

440

0

0
計

0

140

300

230

その他（

140

300

230

0

）

0

0

自己資金

140

300

計
C

230

計

融資比率【B/(A-C)、％】

そ
の
他

70
150

額

借入金計

補助金

借
入
総
額

B

金

確定（調達済分）（報告日現在、単位:百万円）

民
△△銀行
80
80 Ｒ○.9.29
80
間
金0（様式４－１）に記載した貸付対象事業費（資金区融0機分）の内訳および金額を転記・記入してください。
関
0
等
0
借
予 算 年 度 内 に 実 行 され る こ と を 確 認 し て く だ さ い 。
入
0
金
0

○○銀行

地域総合整備資金

資金区分

予定（貸付実行日翌日以降の調達分）
当初予定額
借入日
金 額

（注）１ 事業費支払完完了後及び民間金融機関等からの借入完完了後に貸付を受ける場合、「予定」欄は使用せず、「確定」欄に記入して下さい。この場合は、再提出の必要はありません。
貸付対象事業費に係る事業費支払日の概ね１カ月前の日以降であることが必要となっていますので、この条件を満たすよう記入してください。
２ 地域総合整備資金貸付金の交付希望日は、貸完了前及び民間金融機関等からの借入完完了前に貸付を受ける場合、「予定」欄に予定額等を記入して下さい。
３ 事業費支払完事業費支払及び借入が完了後、「確定」欄に確定額等を記入して再度提出して下さい。
また、事
４ 「当初予定額」欄は、申請時の様式例４「設備投資等及び資金調達計画書」にしたがって記入して下さい。
５ 「変更理由」欄は、「当初予定額」と「予定額」「確定額」に差異がある場合に、その理由を記入して下さい。
６ 融資比率は小数点以下第１位まで記入して下さい（小数点第２位を切り上げ）。

合計（様式４－１）に記載した貸付対象事業費（費用区分）の内訳および金額を転記・記入してください。

360

施設建設費

費用区分

予定（貸付実行日
当初予定額 翌日以降の支払分）
支払日
支払額（令和○年○月○日）です。
なお、貸付実行希望日は（

民間金融機関等からの借入完了前に貸付を受ける場合、「 予 定 」 欄 に 予定額 等を 記 入し て く ださ い 。
令和○年度地域総合整備資金貸付金の交付を受けるに当たって、貸付対象事業（地域密着型介護老人福祉施設建設事業）の状況について報告いたします。借入完了後、「確定」欄に確定額を記入して、再度、提出してください。

借入が共に完了していること」が基本です。貸付団体が特に必要と認める
場 合 に は 、 対象 事業費 の最 終支 払日の 概ね １か月 前の 日以降 にお い て貸付を実行することができます。
地域総合整備資金貸付金の交付に係る状況報告書
実行日は、極力、月末を避けていただくようお願いいたします。

知事
様
貸付実行は「当該市町村長
年 度 の 対 象 事 業 費 の 支 払 い と民 間 金 融 機 関 等 か ら の

様式(ｳ)

34

様式(ｴ)
令和年月日

一般財団法人地域総合整備財団
融
資
部
長 様
（地方公共団体名）ふるさと県ふるさと市（担当課長名）●●課長

古里

次郎

印

借入人口座の通知について標記については、地域総合整備資金貸付事務包括委託契約第４条第２項に基づき、下記のとおり通知いたします。
記
１ 振込を受ける口座（１）借入人（事業者名）

株式会社ふるさと菓子舗（２）事業名観光和菓子工場建設事業（３）金融機関名（支店名）

株式会社ふるさと銀行 （ふるさと支店）（４）預金種類（番号に○）１．普通 ２．当座

３．別段

４．その他（）（５）口座番号（右詰め）
２
フリガナ（６）口 座 名
２

０

０

０

０

０

２

カブシキガイシャフルサトカシホ
株式会社ふるさと菓子舗

償還事務手続きに係る納入通知書等の書類送付先
納入通知書の宛名は、「１（１）借入人（事業者名）」となります。
（１）郵便番号
送付住所○○○－○○○○
ふるさと県ふるさと市○丁目○番○号※法人登記の住所に関わらず、書類送付ご希望の住所を記入してください。
（２）担当部署

観光和菓子工場内 経理課

担当者名

山田

明子

電話番号

○○○－○○○－○○○○※法人登記の住所と異なった施設等へ送付ご希望の場合は、施設名等を記入いた
だいて結構です。

35
35

36
36

乙

甲

年

代表者名

事業者名

住所

首長名

貸付団体名

住所

令和

日

（実

印）

ふるさと融資の実行日（保証の日付）

印鑑証明記載事項を記載

月はその副本をそれぞれ保有する。

この契約を証するため、本証書正本１通、副本１通を作成し、甲はその正本を乙し渡し、乙は、要項及び裏面記載の一般約款を承認のうえ、これを受領した。

（以下「乙」という。
）に対し、地域総合整備資金として後記要項記載の金員を貸

乙は、民間事業者の名称。個人名は不要。

（以下「甲」という。
）は、

金銭消費貸借契約証書（ 本）証明書及び代表者事項証明書記載のものと同一とすること。

貸付団体名を記載。個人名は不要。

印 紙

正 本

様式(ｵ)

借入人の住所、法人名、代表者名及び肩書きは、現在事項全部

途

額

率

特 記 事 項利

償 還 方 法最終償還期日

使

金

項

円

年

月

日

無利子

令和
年
月
日を第１回とし、以降毎年
月
日
及び
月
日に各金
円を分割弁済のうえ、最終償還期日に残額完済のこと。

令和

令和
年
月
日付け
貸付決定通知書の番号（文書番号）を記入地域総合整備資金貸付決定通知書記載の事業（以下「貸付対象事業」という。
）

金

要

37

般

約

款

（資金の使用）第 1 条 乙は、誠実に貸付対象事業を実施し、この契約による借入
金を貸付対象事業のみに使用する。
2 乙は、この契約による借入金を使用した場合には、その使途について経理上明らかにしておくとともに、貸付対象事業の進捗状況、貸付対象事業費の支払状況等について、甲の指示に従い、甲に報告する。
3 乙がやむを得ない理由により貸付対象事業計画を変更しようとするときは、事前に甲の承認を得なければならない。
（資金の交付）第 2 条 甲は、この契約による金員の交付を甲の指定する乙の金融機関の口座に振込む方法によって行うものとする。
（債務の弁済）第 3 条 乙は、この契約による債務の弁済を甲の指定する金融機関に払い込む方法によって行うものとする。
（償還期日が休日等に当たる場合の特例）
第4 条 この契約による償還期日が休日又は銀行休業日に当たる
場合で、乙がそれらの日の次の銀行営業日に入金したときは、この契約による償還期日に入金したものとみなす。
（保証人の提供）
第 5 条 乙は、この契約による甲の債権を保全するため、この契約を締結すると同時に、甲の承認する連帯保証人（以下「保証人」という。
）を立てる。
2 乙は、甲から保証人の追加又は交替の指示を受けたときは、遅滞なく必要な手続きをとる。
（繰上償還）
第 6 条 乙は、次の各号の一に該当するときは、期限の利益を失い、要項記載の償還期日にかかわらず、借入金の全部又は甲の指示する金額を直ちに繰上償還する。
一 乙若しくは保証人が支払いを停止したとき又は乙若しく
は保証人に関して破産手続開始、民事再生手続開始、会社更生手続開始若しくは特別清算開始の申立てがあったとき。
二 乙若しくは保証人が手形交換所又は電子記録債権法（平成19 年法律第 102 号）第 2 条第 2 項に規定する電子債権記録機
関の取引停止処分を受けたとき。
2 乙は、次の各号の一に該当する場合で、甲が請求したときは、要項記載の償還期日にかかわらず、借入金の全部又は甲の指示する金額を直ちに繰上償還する。
一 乙が甲の定めた地域振興民間能力活用事業計画又は法令に反したとき。
二 乙が借入金を貸付けの目的以外の目的に使用したとき。
三 乙が貸付対象事業により取得した物件を他に譲渡等を行うこと又は貸付対象事業に係る営業の休止、廃止等を行うこと
により、貸付けの目的が達成されることが困難になったとき。
四 乙が貸付対象事業に係る民間金融機関等からの借入金の全部又は一部を繰上償還したとき。

一五 乙が借入金の償還を怠ったとき。
六 乙がその他正当な事由なしに資金の貸付けに係る条件に違反したとき又は義務の履行を怠ったとき。
七 乙に関して他の債務のため仮差押、保全差押若しくは差押があったとき又は競売の申立てがあったとき。
八 乙が解散したとき。
九 乙が暴力団員等（第 13 条に定義する。
）若しくは第 13 条第１項各号の一に該当し、若しくは同条第 2 項各号の一に該当する行為をし、又は同条第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、乙との取引を継続することが不適切であると甲が判断したとき。
十 保証人が前 4 号に定める事由の一に該当したとき。
十一 前各号のほかに甲において債権保全を必要とする相当の事由が生じたとき。
3 前項の各号の一に該当する事由が生じたとき又はそのおそれがあるときは、甲の請求の有無にかかわらず、乙は、直ちに甲に報告する。
4 乙は、あらかじめ甲の承認をうけて、要項記載の償還期日にかかわらず、この契約による借入金の全部又は一部を償還することができる。
5 第 2 項第 9 号の規定の適用により、乙又は保証人に損害が生じた場合にも、甲に何らの請求をしない。また、甲に損害が生じた
ときは、乙又は保証人がその責任を負う。
（遅延利息）
第 7 条 乙は、この契約による借入金又は繰上償還金の償還を遅延した場合には、償還すべき金額に対しその遅延日数に応じ年14％の割合に当たる遅延利息を 1 年を 365 日とする日割計算により甲に支払う。
（弁済の充当）第 8 条 乙がこの契約による債務の弁済として数個の給付をなすべき場合又は乙の甲からの借入金債務が他にもある場合において、債務の全部を消滅させるに足りない弁済がなされたときは、甲の定める順序・方法によって充当する。
（調査及び報告）第 9 条 甲は、必要あると認めるときは、いつでも、乙の書類、帳簿、財産及び事業の状態について調査を行い又は報告を求めることができる。
2 乙又は保証人につき、住所、商号若しくは名称、代表者、届出印鑑その他甲に届け出た事項に変更があったときは、乙は、直ちに書面により甲に届け出る。
3 乙が前項の届出を怠ったため、乙又は保証人に対する甲からの通知・送付書類等が遅着した場合又は到達しなかった場合には、
通常到達すべき時に到達したものとみなす。
4 乙は、毎決算期ごとに、決算書類等を甲に提出するとともに、貸付対象事業に係る民間金融機関等からの借入金の償還状況について、甲に報告する。
5 乙又は保証人の資産若しくは事業の状況に重大な変化が生じたとき又はそのおそれがあるときは、甲の請求の有無にかかわらず、乙は、直ちに甲に報告する。
（公正証書の作成）

第 10 条 乙及び保証人は、甲が請求したときは、いつでも公証人に委嘱して、この契約による債務の承認及び強制執行の承諾ある
公正証書の作成に必要な手続きをとる。
（費用の負担）第 11 条 乙は、この証書の作成、前条による公正証書の作成その他
この契約に関する一切の費用を負担する。
2 甲が権利保全のため乙に代わって前項の費用を支払った場合
は、その費用に対し、乙は、甲の支払った日から年 14％の割合に当たる損害金を 1 年を 365 日とする日割計算により甲に支払う。
（貸付けに係る事務の委託）
第 12 条 甲は、この契約による貸付けに係る支出事務、徴収事務等を一般財団法人地域総合整備財団に委託する。
（反社会勢力の排除）
第 13 条 乙又は保証人は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から 5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団
等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。
）に該当しないこと､及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約する。
一 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
二 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
三 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
四 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
五 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
2 乙又は保証人は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約する。
一 暴力的な要求行為
二 法的な責任を超えた不当な要求行為
三 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
四 風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて甲の信用を棄損し、又は甲の業務を妨害する行為
五 その他前各号に準ずる行為（管轄裁判所）
第 14 条 この契約に関して訴訟の必要が生じた場合には、甲の主たる事務所を管轄する裁判所を管轄裁判所とする。
以上

28
保証人の住所、法人名、代表者名及び肩書きは、現在事項全部証明書及び代表者
事項証明書記載のものと同一とすること。
様式(ｶ)
印 紙

下書きを財団に送付し、確認を受けた後、正本とする。
令和○○年○○月○○日

200 円

ふるさと融資の実行日。
金銭消費貸借契約証書の日付。

保
ふるさと

知
事
市町村長

証

書

様

住所

ふるさと県ふるさと市□丁目□番□号

法人名

株式会社

代表者名 代表取締役

古里銀行
銀行三郎

印
（実印）

株式会社 古里銀行
は、債務者株式会社ふるさと菓子舗 が
令和○○年○○月○○日付け金銭消費貸借契約に基づき、ふるさと市より下記
借入条件をもって借り受け負担する元本 金 １００，０００，０００円及びこれに付帯する一切の債務を債務者と連帯し、債務者との保証委託契約の効力にかかわらず保証いたします。
借
１
２
３

４

入

条

件

借 入 金 額 金 １００，０００，０００ 円
最終償還期日 令和 ○年 ○月 ○日
償 還 方 法 令和 ○年 ○月 ○日を第１回とし、以降毎年 ○月 ５日及び○月 ５日に各
金 ３，７０３，０００ 円を分割弁済のうえ、
最終償還期日に残額完済のこと。
遅 延 利 息 年利１４％3838

様式(ｷ)
令和○○年○○月○○日
知
ふるさと

事

様

市町村長
住

所

ふるさと県ふるさと市本町１－２―３

法 人 名

株式会社ふるさと菓子舗

代表者名

代表取締役

山田

一郎

印

（実印)

地域総合整備資金貸付対象事業完了報告書

地域総合整備資金貸付対象事業（ 観光和菓子工場建設事業）が完了いたしましたので

以下のとおり報告いたします。

1．新規雇用者確保数
事業完了時期

営業開始時期

新規雇用者確保数

当初予定

令和○年３月２０日

令和○年４月１０日

３５実

令和○年３月３１日

令和○年４月３０日

２５

績

備考
天候不順により、工事に遅れ(差異が生左の理由によるが生じたため。
じた理由)

本格的な営業開始時までに残りの 10 名を採用予定。

(注）１「当初予定」は、申請時の事業計画書に基づき記入して下さい。
２「備考」欄は、「当初予定」と「実績」に差異がある場合に、その理由を記入して下さい。
３ 用地取得等契約後 5 年以内に営業開始が行われていること。
４ 雇用者確保数の記載要領は、ふるさと融資 Q&A の「雇用要件」の項ご参照。

２．事業完了後の施設状況
別添写真参照のこと

39

39

0
4

40

事

市町村長

知

様

900,000

計２

令和

500,000

400,000

100,000

年度貸付分残高 令和

400,000

320,000

80,000

年度貸付分残高 令和

年度貸付分残高 令和

年度貸付分残高

備考（令和○年３月決算時点、同一事業に対し、地域総合整備資金が複数年度に渡って貸し付けられている場合は、各年度貸付分の残高をそれぞれ記入し、合計してください。

事業途中の案件についても報告が必要です。その際には借入済の年度分の実績残高のみ記入して下さい。

決算時点における地域総合整備資金貸付対象事業に係る民間金融機関等からの借入金について記入して下さい。

720,000

民間金融機関等借入金（注）１

180,000

合計残

地域総合整備資金

資金区分一郎

事業）に係る民間金融機関等からの借入金の残高状況について報告いたします。

山田

代表取締役

代表者名

単位：千円）

印（実印）

ふるさと県ふるさと市本町１－２－３
株式会社ふるさと菓子舗

所

令和○○年○○月○○日

法 人 名

住

地域総合整備資金貸付対象事業に係る借入金残高状況報告書

地域総合整備資金貸付対象事業（観光和菓子工場建設

ふるさと

様式(ｸ)

様式(ｹ)＜借入人に係る変更用＞
令和○○年○○月○○日

変知事
ふるさと市町村長

更

届

様
住所
法人名
代表者名

ふるさと県ふるさと市△丁目△番△号
株式会社ふるさと菓子舗
印
代表取締役 山田 一郎(実印)

令和○○年○○月○○日付け金銭消費貸借契約 で、ふるさと市地域総合整備資金の貸付けを受けたところですが、下記事項を変更しましたので、届け出ます。
記
項

目
住所変更
（登記上）

１

変更前（旧）

変更後（新）

ふるさと県ふるさと市△丁目△ ふるさと県ふるさと市☆丁目☆番
番△号
☆号

〒

〒

℡
法人名・代表者名℡
法人名・代表者名

旧印

新印

（連絡先）

２

法人名変更

３

代表者変更

４

改

印

５

資本金等の
増
減

変更年月日
令和○○年○○月○○日
変更理由（注）必要な添付書類
１．住所変更：履歴事項全部証明書（連絡先変更を除く。）
２．法人名変更：印鑑証明書・履歴事項全部証明書
３．代表者変更：印鑑証明書・履歴事項全部証明書
４．改印：印鑑証明書
５．資本金等：履歴事項全部証明書※ 履歴事項全部証明書及び印鑑証明書は、本文書作成日前３カ月以内に発行されたもの。
41
41

（様式ｺ）
ふる地財総第××××号
令和○○年△△月△△日

一般財団法人地域総合整備財団
理事長
様
ふるさと市長

古

里

太

郎

㊞

地域総合整備資金貸付に係る予算の繰越について

令和○○年○月○日付地総財発第△△号地域総合整備資金貸付に係る総合的な調査・検討結果通知において地域総合整備資金貸付対象事業とすることが適当と認められた事業について、下記のとおり繰越を行いたいので報告します。
記
１

事

業

２

事

３

貸 付 予 定 額：金１００，０００，０００円

４

貸 付 予 定 時 期：令和◆◆年◆月◆◆日

５

繰

６

繰越の種別：【明許繰越業

越名：観光和菓子工場建設事業者

理

名：株式会社ふるさと菓子舗

由：悪天候による工事遅延のため
事故繰越】

42
42

お問い合わせ先

一般財団法人地域総合整備財団＜ふるさと財団＞

融資部融資課〒102-0083
東京都千代田区麹町 4-8-1
TEL: 03-3263-5737

麹町クリスタルシティ東館 12 階

FAX: 03-3263-5732

URL: https://www.furusato-zaidan.or.jp/
e-mail: yushi-ka@furusato-zaidan.or.jp