NICHII Communication of medical care

NICHII 医事ニュース

2024年1月9日
発行
第413号

発行元：事業統括本部 医療関連事業本部 運用企画部 運用企画課
協力：経営支援サービスチーム
主旨
激変する医療界の動向について､医療経営の視点で必要な情報を提供すると共に､医事業務に必要な実務知識の提供をしています
今月のトピックス

2024年度診療報酬改定について（その6）2024年度診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会を中心に佳境に入りつつあります。
12月前半の中医協総会でも多くの項目が議論されました。小児・周産期、リハビリ、生活習慣病対策、高度急性期の体制強化、入退院支援等について協議されています。前回の医事ニュース第412号に続き、今回は「入院」、「外来」、「個別事項」、「医療DX」の論点から主なものを確認していきます。
日付

12月1日

12月6日

12月8日

12月15日中医協の議題中医協総会のURL

医療DX

（その３）

個別事項

（その９）

小児・周産期（その２）

個別事項（その10）

リハビリテーション・栄養・口腔

長期収載品

（その２）

個別事項

（その11）

救急医療について

入院

（その６）

高度急性期入院医療について

感染症対応

（その２）

医療DX

（その４）

個別事項

（その12）

人生の最終段階における医療・ケア

個別事項（その13）（明細書・簡素化）

個別事項（その14）

生活習慣病対策

処遇改善

（その２）

入院時の食費

（その２）

在宅

（その6）

入院

（その7）

入退院支援・栄養管理体制

入院

（その8）

高齢者の救急患者等に対応する入院医療について

歯科

（その3）

外来

（その4）

長期収載品

（その3）

第569回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00228.html

第570回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00229.html

第571回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00230.html

第573回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00232.html

情報通信機器を用いた診療© 2024 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

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入院（その6）＿12月6日開催
高度急性期入院医療について特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料を中心に施設基準等の議論がされました。 また、2022年度診療報酬改定で新設された重症患者対応体制強化加算の基準見直しも論点とされました。
1．特定集中治療室管理料の施設基準等について○ 特定集中治療室管理料の患者指標において、重症度、医療・看護必要度に加え、入室日のSOFAスコアを活用していくことについてどのように考えるか。
○ 重症患者対応体制強化加算の施設基準の１つである「特殊な治療法等」の該当患者割合について、病床数が少な
い等の治療室の特徴も踏まえ、評価手法を見直すことについてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.12.6

入室している多くの患者が重症度、医療・看護必要度の基準を満たしていました。
入室日のSOFAスコア5以上の患者の割合は、治療室ごとにばらつ
きがあり、重症度、医療・看護必要度が90％以上の施設に限定しても、入室日のSOFAスコア5以上の患者の割合は、ばらついている
状況にあります。

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)スコア○ 6臓器の機能不全を0-4点で点数化し、最大24点で評価を行う。
○ 24時間毎に評価した各臓器障害スコアの観察期間中の最大値を合計して得られるtotal maximum SOFA score（TMS）は、患者の生命予後と一定の相関関係がある。
中医協 総ー2
2023.12.6

施設基準の1つである「特殊な治療法等」の該当患者割合について、年間該当患者割合が15％以上の治療室のうち、令和4年度においていずれの月も該当患者割合が15%以上である治療室は、わずか１/４程度にとどまっています。

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２．ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準等について○ ハイケアユニットの届出施設数の増加率が高い現状等を踏まえ、一般病棟ではなく治療室における入院管理が必要な患者をより評価する観点から、ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度の各項目に関する以下の点についてどのように考えるか。
・入室時の状態及び手術の実施有無によらずほぼ全ての患者が該当していることを踏まえた「心電図モニターの管理」及び「輸液ポンプの管理」の項目の取扱い
・患者の重症化率の高いHCUにおいて「人工呼吸器の管理」及び「特殊な治療法等」の該当割合が高く、重症化率の低いHCUにおいて「呼吸ケア」、「点滴ライン同時３本以上の管理」及び「動脈圧測定」の該当割合が高かったことを踏まえた評価の在り方
・A項目の要件を満たしている場合はほぼ全ての患者がＢ項目の要件も満たしていることを踏まえたB項目の取扱い○ 業務負担の軽減等の観点から、ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度におけるレセプト電算処理システムコー
ドを用いた評価の導入についてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.12.6

入室したときの状態や、手術実施の有無によらず、「心電図モニターの管理」と「輸液ポンプの管理」の項目はほぼ全ての患者が該当しています。
また、ICU併設の有無や病床規模、入室経路によらず、A得点3点以上の患者は、ほぼ全てB得
点4点以上となっていました。

３．医師の働き方改革と治療室における宿日直許可について○ 治療室の施設基準と、宿日直許可の関係について、医療機関内での勤務を求める施設基準においては、2024年4月に医師の時間外・休日労働時間の上限規制が施行されることを踏まえ、宿日直許可を受けて宿日直を行っている医師により施設基準を満たすことを想定することについて、どのように考えるか。
○ 特定集中治療室においては、現状においても、入室日のSOFAスコアでは患者の重症度が多様であることも踏まえ、宿日直による勤務の医師が治療室にいる新たな区分を設けることについて、どのように考えるか。
・新たな区分では、夜間に治療室内の医師が宿日直であることを踏まえ、手順書に基づく看護師の特定行為の実施が有用である場面が増加することが想定されることから、特定行為研修修了看護師等の専門性の高い看護師の活用についてどのように考えるか。
・新たな区分において、遠隔ICUの導入により、被支援側の医師の業務負担が減少するとともに宿日直を行った場合でも診療の質が一定程度保たれると考えられることを踏まえ、遠隔ICUを用いた診療に対する評価についてどのように考えるか。
○ MFICUについては、宿日直におけるMFICU内での現状の診療実態や、緊急帝王切開に迅速に対応する必要があることを踏まえ、宿日直許可との関係を含めた、母体・胎児集中治療室管理料（MFICU管理料）における施設基準の在り方をどのように考えるか。
ICUやHCUなどでは、現行の施設基準で、治療室内ではなく、医療機関内に医師がいることでも良いとされている場合は、
宿日直を行う医師を配置することであっても、施設基準を満たすことを明確化してはどうか、と提案しています。
さらに、特定行為研修を修了した専門性の高い看護師の活用を条件として、通常より低い点数での評価の検討をすべきという意見も出されました。
MFICUなど「治療室内の勤務」が求められている場合についても、「MFICU内の医師に限らず、院内にいる医師も10分以内に診察に対応している実態もあるので、そのような実態に即して、新たに検討しても良いのではないか」という意見も出ています。
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入院（その7）＿12月15日開催
入退院支援について、関係機関との連携強化、入院前・退院後支援強化等の議論がされました。
１．入退院支援における関係機関との連携の強化について○ 医療において「生活」に配慮した質の高い医療を提供するため、また、将来的な医療ＤＸによる電子的な情報連携も見据え、入院時と退院時に医療機関と介護支援専門員等との間で情報提供する際の様式を見直すことについて、どのように考えるか。
○ 急性期病棟からの退院支援においては、介護サービス事業所等との連携だけでなく、転院調整も含めた病院・診療所との連携も求められることを踏まえ、急性期病棟を有する医療機関における入退院支援について、介護サービス事業所だ
けでなく病院・診療所との連携を強化してはどうか。
中医協 総ー2
2023.12.15

入退院支援加算1の施設基準の1つに、連携機関数が25以上であること、という要件があります。
急性期一般病棟入院料の病棟を有し、入退院支援加算1を届け出ている医療機関では、連携する病院・診療所がいずれも無い
施設もみられました。連携施設
数・要件に関しては、具体化されることが考えられます。

２．入退院支援における生活に配慮した支援の強化について○ 入院前の患者の情報を把握し、入院前と比較して疾病や治療に伴いどのような機能等がどの程度低下しているの等を見極め、入院中の日常的な支援を充実することで患者の生活を可能な限り途切れさせずに退院できるよう、入退院支援計画の内容にリハビリテーション・栄養管理・口腔管理等を含む退院に向けた生活の視点を含めることについて、どのよ
うに考えるか。
３．入院前からの支援の強化について○ いずれの入院料においても入院時支援加算届出有りの医療機関の方が平均在院日数が短い実態を踏まえ、入院前からの支援をより充実・推進するため、入院時支援加算1と2の評価について、どのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.12.15「褥瘡に関する危険因子の評価」
や「栄養状態の評価」は、入院時支援加算2は必須ではないため、実施されていなくても加算可能です。しかし、質の高い入院医療を推進するための入退院支援を行うには、すべての項目実施を要件とした加算1へ一本化、一方で入院時支援加算を取得していない医療機関もあるため、底上げするために一本化はせず、加算1へ誘導するための点数の引上げ提案もされています。
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４．退院直後の継続支援について○ 慢性心不全患者に対して、退院後1か月間の集中的な療養支援を行うことによりセルフケア行動が改善し再入院の回避に有効であることが示されていること等から、在宅療養指導料の対象に退院直後の慢性心不全患者を追加し、 ガイドラインに基づく支援を評価することについて、どのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.12.15

在宅療養指導料の対象に「退院直後の慢性心不全」を追加する
ことが検討されています。
ガイドラインに基づき退院直後の１か月間に集中的な対面及び電話による療養支援を行うと、セルフケア行動が有意に改善し、セルフケア行動が維持されると、再入院率が低くなることが示されています。

入院（その8）＿12月15日開催
高齢者の救急患者等に対応する入院医療について議論されました。高齢者の人口増加に伴い、中でも軽症・中等症が増加していていることから、どのような病棟による受入を推進すべきか検討されました。
■ 高齢者の救急患者等に対応する入院医療について○ 高齢者の救急患者等が増加していて、今後も高齢者の増加が見込まれる中、入院医療のあり方についてどのように考えるか。
○ その際、地域において、必要な人員体制等により救急患者等を受け入れる体制を整え、リハビリ、栄養管理、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に担うことを評価することについて、どのように考えるか。
中医協 総ー32023.12.15

包括的な評価は了承されたと言えますが、例えば急性期一般入院
料や地域包括ケア病棟と異なる「新入院料」を設定するのであれ
ば、施設基準（人員配置など）
や点数をどう考えるのか、など今後の具体的な議論が待たれます。

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外来（その４）＿12月15日開催
オンライン診療の適正化と緩和に関するテーマが議論されました。向精神薬の初診時処方と患者の所在地が医療機関と離れている場合の方策、情報通信機器を用いた精神療法の評価について検討されました。
１．情報通信機器を用いた診療の現状について○ 情報通信機器を用いた診療において初診から向精神薬が処方されていた実態が確認されたこと、また圏域を越えた情報通信機器を用いた診療における主傷病名について不眠症が最多であったこと等を踏まえ、乱用・依存症への対策として、「初診では向精神薬を処方しないこと」をホームページ等に掲示すること等を情報通信機器を用いた診療の要件として追加することについてどのように考えるか。
○ 厚生局へ届け出る「情報通信機器を用いた診療に係る報告書」において、情報通信機器を用いた診療のうち、医療機関が所在する地域以外に所在する患者の割合を一定以上超える医療機関について、情報通信機器を用いた診療における対面診療の提供体制を把握するための方策についてどのように考えるか。
中医協 総ー52023.12.15

オンライン診療の適切な実施に関する指針（2018年3月（2023年3月一部改訂））
最低限遵守すべき事項に初診の場合には「麻薬及び向精神薬の処方」は行わないこととされています。
今後、オンライン診療に関する診療報酬の算定要件に「初診では向精神薬を処方しない」旨をホー
ムページ等に掲示することなどが考えられます。

２．情報通信機器を用いた診療による疾病管理について○ 「情報通信機器を用いた精神療法に係る指針」では、オンライン精神療法を実施する医師や医療機関については、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムに資するよう、地域における精神科医療の提供体制への貢献が求められることや、精神科における診療の一定の経験や資質を有する医師が診療を実施することが規定されていること等を踏まえ、情報通信機器を用いた精神療法の評価についてどのように考えるか。
○ 発達障害の初診待機が課題となっていること及び発達障害に対する診療が情報通信機器を用いた診療で提供されている実態と発達障害に対する情報通信機器を用いた診療の有効性のエビデンス等を踏まえ、情報通信機器を用いた診療における小児特定疾患カウンセリング料の評価についてどのように考えるか。
中医協 総ー52023.12.15

診療側は小児特定疾患カウンセ
リング料へのニーズがあり、オンライ
ン診療の原則である対面診療を適切に組み合わせて行うことが重要であるため、十分留意しながら検討を進めるべきと述べています。
支払側は現時点では小児科領
域に限り、指針の順守を条件に診療報酬上の取扱いを明確化することは検討の余地があると述べています。

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個別事項（その９）＿1２月１日
小児入院医療、周産期医療について小児入院医療管理料の病床単位の届出や混合病棟でのユニット化などの検討、ハイリスク妊娠管理加算の対象患者・算定日数拡大などが議論されました。
１．小児医療について（小児入院医療について）○ 小児の入院患者数の減少等を踏まえ、小児入院医療管理料の病棟の運用についてどのように考えるか。また、成人患者との混合病棟となる場合に、子どもとその家族の療養環境を向上させる方策についてどのように考えるか。
○ 入院中であっても子どもの成長・発達に対する支援が行われ、かつ、希望によって親が子どもに付き添う場合に親に過度な負担がかからない医療機関の体制を確保するために、小児入院医療管理料における保育士や看護補助者の配置に関する評価についてどのように考えるか。
（小児高度急性期医療について）○ 医療の進歩とともに、重症新生児の死亡率は低下してきていること、重症新生児に対しては現行の新生児特定集中治療室管理料における看護配置よりも手厚くして対応する必要があるという実態を踏まえ、重症新生児に対する集中治療に係る評価についてどのように考えるか。
○ 重症新生児に対する退院支援について、転院搬送された児においても退院支援が必要であったり治療室から小児病棟等を経て退院する等、新生児に対する退院支援の実態を踏まえた評価に見直すことについてどのように考えるか。
○ 臓器移植患者においては、移植前からの集中治療が必要な実態を踏まえ、小児特定集中治療室管理料における評価についてどのように考えるか。
（医療的ケア児について）○ 医療的ケア児の入院受け入れに係る体制の整備が求められるなか、その評価についてどのように考えるか。
（小児科における児童精神について）○ 発達障害の初診待機が課題とされていること、児童相談所における虐待相談対応件数が上昇傾向であることを踏まえ、小児科のかかりつけ医機能を有する医療機関の役割についてどのように考えるか。また、小児特定疾患カウンセリング料の在り方についてどのように考えるか。
中医協 総－３
2023.12 .1

小児の入院患者が減少している中で、小児患者と成人患者が混合病棟となる場合が増加しています。
成人患者との混合病棟における子どもと家族の療養環境向上のための具体的対策として、「病床単位での小児入院医療管理料届出」
や「混合病棟における小児病床のユニット化推進」などが検討されると考えられます。

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２．周産期医療について○ 2026年度を目途とした出産費用（正常分娩）の保険適用の導入を含めた、出産に関する支援等の更なる強化について検討を進めていくなか、ハイリスク妊婦に係る評価についてどのように考えるか。
中医協 総－３
2023.12 .1

ハイリスク妊娠管理加算について、算定対象外である「妊娠22週未満」で入院し、妊娠管理が一定程度行われていること、多くの患者が算定日数上限である「20日」まで算定がされている、という点を踏まえた見直しが検討されています。
2026年度の診療報酬改定では「正常分娩の保険適用」も検討される予定であり、出産に関する支援について強化しておく必要があります。

個別事項（その10）＿1２月１日
リハビリ、栄養管理、口腔管理の取組は一体となって運用されることで、より効果的な自立支援・重度化予防につながることが期待されるため下記の内容について議論されました。
１．リハビリテーションについて（疾患別リハビリテーション料について）○ ADLが低いほど、認知症が重症であるほど、また特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度のA項目の一部に該当する場合、疾患別リハビリテーションを実施する際に、複数人による訓練提供および訓練提供時間以外に10分以上の時間を要する割合が高い傾向にあったこと等から、急性期のリハビリテーションを推進するためにどのような方策が考えられるか。
○ 疾患別リハビリテーション料の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等による提供実態を把握するために、どのような方策が考えられるか。
（医療・介護・障害福祉サービスの連携について）○ 保険医療機関から介護保険事業所へのリハビリテーション実施計画書の提供が半分以下に留まっている実態を踏まえ、医療・介護連携を推進するための情報連携の評価の在り方として、リハビリテーション実施計画書を提供することを疾患
別リハビリテーション料の通則に位置づけること及び退院時共同指導料2の共同指導に参加する職種に老健・介護医療院等の訪問リハビリテーション事業所の医師・理学療法士等が参加することが望ましいことを明確化することについて、どのように考えるか。
○ 保険医療機関が障害福祉サービスの自立訓練（機能訓練）を提供する際の、理学療法士等の人員配置基準や面積などの施設基準について保険医療機関の利用者の支障のない範囲での共用等を認めることをどのように考えるか（がん患者に対するリハビリテーションについて）○ がん患者に対する術前の呼吸リハビリテーションの有効性を踏まえて、術前の呼吸器リハビリテーション料の対象となる疾患を明確にすることについて、どのように考えるか。

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中医協 総ー42023.12.1

疾患別リハビリテーションについて：「疾患別リハビリテーション料」の見直しが論点にあがっています。
「ADLが低い」、「認知症が重症である」患者や「ICU用の重症度、医療・看護必要度A項目」に該当する患者への疾患別リハビリでは、複数
人による訓練提供や医師・看護師等の情報共有など訓練提供時間
以外に10分以上の時間を要する割
合が高い傾向にありました。

中医協 総ー42023.12.1

医療・介護・障害福祉サービスの連携について：「医療・介護間で情報共有が上手く進んでいない」という課題があります。
介護保険のリハビリテーション実施者
が、疾患別リハビリテーションの実施
計画書を入手していたのは介護保険リハの利用者では44％にとどまっています。

中医協 総ー42023.12.1

がん患者に対するリハビリテーションについて：
診療ガイドラインにおいて術後合併症の減少、入院日数短縮の効果があることから術前の呼吸リハビリが推奨され、大腸結腸癌、卵巣癌、膵癌への術前リハビリも効果があると報告されています。
現行の呼吸器リハビリでも、「食道癌、胃癌、肝臓癌、咽・喉頭癌等の手術前後の呼吸訓練を要する者」が算定対象となっていますが、「術前の呼吸器リハビリ料の対象となる疾患の明確化」を図ってはどうかと提案がされています。

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２．栄養管理について○ 入院患者の栄養管理が適切に実施される取組の推進とともに、栄養・摂食嚥下状態を定期的に把握するためのDPC
データ（様式１）の活用等を含めた仕組みについて、どのように考えるか。
○ 医療機関と介護保険施設の栄養情報連携を推進するために、どのような方策が考えられるか。
中医協 総ー42023.12.1

入院時の栄養スクリーニングを全患者に実施している病院は約8割にとどまること、栄養・摂食嚥下状態を把握できるデータが十分に揃っていないことなどの課題があります。
現在もDPCデータ（様式１）へ
栄養管理項目の入力がされていますが、入院患者への適切な栄養管理推進、栄養・摂食嚥下状態の
定期的な把握のために、活用などを進めるという提案がされています。

３．口腔管理について○ 回復期リハビリテーション入院患者に対する口腔の管理を推進するために、リハビリテーション実施計画書における口腔管理に係る項目を追加することや、歯科医療機関との連携方策について、どのように考えるか
中医協 総ー42023.12.1

回復期リハビリ病棟では「歯科の連携」はADL改善などに効果的であるといった点を踏まえ、リハビリ実施計画書に「口腔状態」の記載項目追加や「回復期リハビリ病棟と歯科医療機関との連携を診療報酬で評価する」などの方向性が考えられています。
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NICHII Communication of medical care
４．急性期におけるリハビリテーション・栄養・口腔○ 急性期入院医療における高齢者のADL悪化を防ぐ取組の推進が求められているが、ADL維持向上等体制加算の届
出施設数は少ないことを踏まえ、急性期病棟において、・ 理学療法士等の配置とリハビリテーションの提供の推進
・ 土日祝日のリハビリテーションの提供
・ 患者の状態に応じた速やかな食事の提供・変更等を含めた栄養管理の強化
・ リハビリテーション、栄養管理及び口腔管理の一体的な運用を図るため、どのような方策が考えられるか。
中医協 総ー42023.12.1

届け出ている施設は3.2%（27施設）にとどまっています。急性期入院
医療において「高齢患者が一定期間の安静臥床をすることでADLが低下してしまう、要介護状態が悪化してしまう」ことが問題視されています。
「急性期病棟でも介護福祉士などの配置を評価してはどうか」「ADL維持
向上等体制加算の大幅な評価拡充を行ってはどうか」といった意見が出ています。

個別事項（その11）＿1２月６日
救急医療について転院搬送に関する事項、救急医療管理加算について下記の内容が議論されました。
１．救急医療における患者の病態に応じた効率的な医療の提供のための転院搬送について〇 患者の病態に応じた効率的な医療を推進する観点から、救急医療機関等を受診後に他の医療機関でも対応可能な患者を転院搬送する取組に対する評価の在り方について、どのように考えるか。
〇 急性期病棟から他の急性期病棟への転院については、搬送元医療機関に入院後速やかに行われた場合に限り、在宅復帰率の評価対象から除外することについてどのように考えるか。
２．救急医療管理加算について〇 救急医療管理加算について、JCS0の場合の「意識障害又は昏睡」、P/F比400以上やNYHA１度の場合の「呼吸不全又は心不全で重篤な状態」 により算定する場合の評価についてどのように考えるか。
〇 救急医療管理加算のうち「その他の重症な状態」の割合が高い医療機関が存在することを踏まえ、「その他の重症な状態」の取扱いについてどのように考えるか。
中医協 総ー1
2023.12.6

診療側はJCSなどだけでは重篤度・重症度を正確に把握することができず、JCSゼロでも安易な除外はできないと提案しています。支払側は入院時に重篤な患者を対象としており、入院後に重篤になった患者は対象外であるので、加算1の算定対象からJCSゼロなどの患者は除外すべきであろうと意見しています。
また、加算2で「その他の重症な状態」が95％以上ある医療機関が一部あることから、「その他の重症な状態」については削除や具体化を指摘しています。今後の議論が待たれます。
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個別事項（その1２）＿1２月８日
人生の最終段階における医療・ケアに関する意思決定支援の推進について、かかりつけ医がより早期から実施を推進する方策について議論がされました。
１．人生の最終段階における医療・ケアに係る適切な意思決定支援の推進について（外来における意思決定支援について）○ 適切な意思決定支援の指針の策定について、入院医療と比較して外来医療においては指針の策定割合が低いことや、認知症の高齢者人口が将来増加していくことが予想されていることも踏まえ、認知症患者の症状が進行し意思確認が困難になる場合等に備えて、かかりつけ医がより早期から適切な意思決定支援を実施することを推進する方策について、どのように考えるか。
（入院における意思決定支援について）○ 急性期一般入院料を届出ている医療機関において適切な意思決定支援の指針の策定割合が地域包括ケア病棟等と比較して低い現状や、高齢者に多い疾患の入棟先として急性期一般入院料が多い現状等を踏まえ、急性期一般
入院料等も含めた入院医療における適切な意思決定支援の指針の策定を促進することについて、どのように考えるか。
中医協 総ー32023.12.8

外来で策定が遅れていることについて、支払側は策定割合が高い「地域包括診療料」などに策定を要件化するよう要望しています。診療側は策定には多職種チームが関与することも踏まえ、まずは準備を進めることが現実的と回答しています。
入院は現在、地域包括ケア病棟や療養病棟で策定が義務化されています
が支払側は「急性期を含めた全入院料での要件化」を提案しています。診
療側は必ずしも全ての病棟で意思決定支援が必要になるわけではなく、例
えば小児病棟などは指針の策定対象になるわけではないことを踏まえ、必要
性を見極めながら検討すべきとしています。

２．人生の最終段階における医療・ケアに係る情報の共有について○ 全ての療養の場における、人生の最終段階における医療・ケアに係る情報の共有を推進する観点から、介護支援専門員を含めた多職種と、急変時の入院先の医療機関の医療関係職種等とも情報を共有するために、ICT等を用いることについてどのように考えるか。
○ また、人生の最終段階における医療・ケアについては、本人による意思決定を基本としつつ、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることも踏まえ、人生の最終段階における医療・ケアの共有の推進に資する診療情報提供料（Ⅰ）の「指定居宅介護支援事業所に向けた様式」の見直しを行う
ことについて、どのように考えるか。
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個別事項（その1３）＿1２月８日
明細書無料発行に係る現状と論点、業務の効率化・簡素化に向けた診療報酬明細書の記載、施設基準の届出の簡素化について議論されました。
１．明細書の無料発行について○ 患者から見て分かりやすい医療を実現する観点から、明細書の無料発行をしていない施設数が少なくなっている現状を踏まえ、診療所（医科・歯科）における、明細書無料発行の免除規定を廃止してはどうか。
○ また、免除規定の廃止の時期について、個別の保険医療機関のシステムを改修するには費用がかかること、診療報酬改定ＤＸにおいて令和10年度以降に標準型レセコン等の提供が検討されていることを踏まえ、令和10年度以降の当該標準型レセコン提供開始時期を目途としてはどうか。
中医協 総ー42023.12.8

明細書の発行は2006年度診療報
酬改定時から取組が行われ、現在は左記の取り扱いとなっています。
無料発行をしていない施設数が少なくなっていることもあり、明細書無料発
行の免除規定を廃止し、発行を完全義務化すること、その時期をシステ
ム改修等の時間等を考慮し、標準型レセコン等が提供される2028年度
以降することを提案しました。

中医協 総ー42023.12.8© 2024 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

NICHII Communication of medical care
２．業務の効率化・簡素化について○ 医療機関等の医療従事者の負担軽減及び業務効率化の観点から、施設基準の届出や添付書類の提出を一部省略化することについて、どのように考えるか。
○ 施設基準届出の電子化の推進策についてどのように考えるか。
中医協 総ー42023.12.8

レセプトの摘要欄に記載を求めている項目について、2024年度診療報
酬改定においては、生年月日情報で確認可能、算定日からみて確認可能と思われる項目については廃止の検討が行われています。
また、施設基準の届け出や添付書類の提出を一部省略化する予定もあり、省略された書式等に記載された要件は適時調査等で確認するとされています。

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個別事項（その1４）＿1２月８日
生活習慣病について療養計画書の簡素化」による医師負担軽減、月1回以上の診療実施要件の緩和による患者負担軽減、多職種連携の要件化等について議論されました。
１．生活習慣病に対する疾病管理について○ 医療DXの推進により血液検査項目等を電子カルテ情報共有サービスで閲覧できるようになることを踏まえ、生活習慣病管理料の療養計画書を一定程度簡素化するとともに、改正医療法の内容を踏まえ患者の求めに応じ文書を交付することについてどう考えるか。
○ 生活習慣病管理料は少なくとも１月に１回以上診療することが要件とされているが、生活習慣病について２～３月に１回の診療形態が一定程度あることから、少なくとも１月に１回以上の診療を求める要件は見直してはどうか。
○ リフィル処方箋は生活習慣病に対して他の疾患と比べ多く発行されている実態があることを踏まえ、生活習慣病の疾病管理においてリフィル処方箋の活用を推進するための方策についてどのように考えるか。
○ 生活習慣病管理料は診療ガイドライン等を参考とした総合的な生活習慣病に係る医学的管理を評価したものである
が、 診療ガイドラインにおいて生活習慣病に対する生活習慣の指導について詳細な推奨がなされており、このような診療ガイドラインに沿った診療を推進するための方策についてどのように考えるか。
○ 外来データ提出加算が創設されたことを踏まえ、データに基づいた生活習慣病対策を推進していくための方策についてどのように考えるか。
中医協 総ー52023.12.8

生活習慣病管理料の算定要件の１つに「療養計画書」の作成があります。
算定が困難なこととして、 「療養計画書を作成し、患者に対して丁寧に説明の上当該計画書に署名を受けること」が最も多くなっています。
医療DXとして、電子カルテ情報共有サービスの運用や電子カルテ情報の標準化が整備されると、「療養計画書」の検査結果は共有できるようになるため、「療養計画書」の記載事項の一部を省略でき、医師の療養計画書作成負担が軽減できるのではないか、という意見が出されています。
中医協 総ー52023.12.8

また、生活習慣病管理料を算定している患者に対しては、「少なくとも１月に1回以上の総合的な治療管理が行われなければならない」という算定要件に対し、2～3月に1回の診療形態が一定程度（約2～3％）あることか
ら、要件の見直しが提案されています。

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２．多職種連携・医科歯科連携について○ 多職種連携・医科歯科連携の有効性がガイドライン等において示されていることを踏まえ、より有効な生活習慣病管理を推進する観点から、生活習慣病管理料について、多職種連携・医科歯科連携に係る要件を追加することについてどのように考えるか。
中医協 総ー52023.12.8

生活習慣病管理料ついて、多職種
連携・医科歯科連携の有効性がガイ
ドライン等で示されていることから、ガイドラインの重要性は概ね了承され、今後どのような形で要件に盛り込まれるかが検討されます。

３．慢性腎臓病に係る対応について○ 非糖尿病の慢性腎臓病患者に対して、多職種の取組により腎機能低下が抑制がされたことを踏まえ、透析予防の取組に係る評価についてどのように考えるか。
○ 透析予防の取組は多職種による行動変容を促すものであり、発症早期の介入が効果的であると考えられること、介入開始後早期に特に大きな効果を得られるとする報告があることから、取組開始後の期間に応じて評価することについてどのように考えるか。
中医協 総ー52023.12.8

糖尿病の患者に対する透析予防の取組については、「糖尿病透析予防
管理料」により評価されていますが、非糖尿病患者も糖尿病の患者と同様に、多職種による介入の結果、推定
糸球体濾過量（eGFR）の低下が有意に抑制されたという研究結果が報告されています。
慢性腎臓病に対する多職種による介入は、介入開始後早期に特に大きな効果を得られるとする報告があることから、 「取組開始後の期間に応じた評価」（早期介入を高く、遅めの介入を低く評価）を導入することが概ね了承されています。

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医療DX（その３）＿1２月１日（その４）＿1２月８日
診療報酬において書面交付が要件とされてる項目の電磁的な書面交付、院内掲示の電磁的な掲示、診療報酬改定の後ろ倒しに伴う経過措置、報告等について検討されました。
■ 情報共有基盤の整備について /診療報酬における書面要件のデジタル化について○ 救急時に医療機関等で患者の医療情報を閲覧できる仕組みの整備が、令和6年度中の運用開始を目途に整備が進められていることを踏まえ、急性期充実体制加算や救命救急入院料等、救急医療で一定の役割を果たすことを念頭においている診療報酬項目については、救急外来における救急用サマリ等を活用できる体制整備を促進することについてどのように考えるか。
○ 医療情報の電子的な共有の仕組みの構築が進む中で、診療報酬上、書面での検査結果その他の書面の作成又は書面を用いた情報提供等が必要とされる項目について、電磁的な方法による書面の交付も可能とすることについてどのように考えるか。
〇 その際、現時点においても、一部の書面については、電子的方法によって、個々の患者の診療に関する情報等を他の保険医療機関等に提供する場合に、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守し、安全な通信環境を確保するとともに、書面における署名又は記名・ 押印に代わり、同ガイドラインに定められた電子署名を施すといった事
項を求めていることを踏まえ、どのように考えるか。
中医協 総-2
2023.12.8■ サイバーセキュリティについて○ 現行の診療録管理体制加算においては、医療情報システムのバックアップは望ましい要件としているところ。既にセキュリ
ティ対策の一環の取り組みにおいてオフラインでのバックアップを行っている医療機関の評価について、どのように考えるか。
○ 医療法第25条第1項に基づく立ち入り検査において、全ての医療機関に医療情報システム安全管理責任者の配置を求めているが、診療報酬上では、400床以上の医療機関に専任の医療情報システム安全管理責任者を求めていることについてどのように考えるか。
○ 今後、医療DXが推進される中で、サイバーセキュリティインシデントが発生した場合を想定して、BCPの策定やBCPに記載した手順に従った方法に基づく訓練を行うことの評価について、どのように考えるか。
■ オンライン資格確認等システムについて○ 医療情報・システム基盤整備体制充実加算について、検証調査の結果も踏まえて、マイナンバーカードの健康保険証
利用により取得された薬剤情報等を活用した質の高い医療の提供をさらに推進する観点から、令和6年度診療報酬改定に向けてどのような対応を行うべきか。
○ マイナンバーカードの健康保険証利用により取得された薬剤情報や特定健診情報を診察で直接閲覧するとともに3文
書6情報を適切に入力し活用する等の体制を整備することを促進することについてどのように考えるか。

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■ 電子処方箋について○ 医療DXの推進に係る全国医療情報PFの全体図において、電子処方箋も医療情報基盤として掲げられているところ、
電子処方箋の普及に向けた診療報酬上の対応についてどのように考えるか。
■ 書面掲示のデジタル化について○ デジタル原則に基づき、医療機関等はインターネットでの閲覧等を可能な状態にすることの義務付けを求められている中で、保険医療機関等における対応についてどのように考えるか。
中医協 総-2
2023.12.8

デジタル原則は、デジタル社会に向けた構造改革のための基本原則です。そのデジタル原則に基づ
き、医療機関等においても、電磁的な方法による書面掲示も可能とする提案が出され、概ね了承されています。
院内掲示が要件とされている項目について（抜粋）：
・院内感染防止対策
・ハイリスク分娩等管理加算
・後発医薬品使用体制加算
・院内トリアージ実施料など■ 診療報酬改定施行時期の後ろ倒しを踏まえた各種対応について

2024年度診療報酬改定の施行日が6月1日となることを踏まえ、経過措置や報告等の時期が変更となるものがあります。
現在、左記スケジュールで検討が行われておりますが、今後の通知を確認する必要があります。

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いきいきホスピタル

2024年度診療報酬改定の基本方針の概要について
社会保障審議会医療保険部会及び医療部会は12月11日、2024年度診療報酬改定の基本方針を決定しました。
重点課題とした「人材確保・働き方改革等の推進」のほか、「ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステ
ムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進」「安心・安全で質の高い医療の推進」「効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上」が盛り込まれています。
社会保障審議会（医療保険部会）
2023. 12.11

2024年度診療報酬改定率について
12月20日、厚生労働省は「診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬改定について」を公開しました。診療報酬は＋0.88％とする一方、薬価は▲0.97％、材料価格は▲0.02％となっています。
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001180683.pdf© 2024 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

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長期収載品へ選定療養費の導入「長期収載品」とは、明確に定義はされていませんが、一般的には、後発医薬品のある先発医薬品のことをいいます。薬価基準に長期間収載されていることから「長期収載品」といわれるようになりました。
医療保険部会では、長期収載品を見直し、「選定療養費」への導入が検討されておりましたが、2024
年度診療報酬改定の改定率の決定においては、薬価等にその内容も盛り込んで発表されております。
後発品と長期収載品の価格差の一部を保険外の患者負担とする仕組みであり、同じ効能・効果で後発医薬品を使うことができるにもかかわらず、あえて「高い長期収載品を使用したい」と希望する場合には、「高い部分」は患者自身が負担する、という考えに基づくものです。
しかし、様々なシチュエーションが考えられ、ルール作りが求められております。導入当初からの複雑なルールは混乱するとも言われています。新たな仕組みの導入で、患者の負担や医療機関の請求や会計にどのような変更があるのか、十分、時間をかけて説明が必要だと思われます。
今後、発信される情報に注視していきましょう。決定されている内容は以下の通りです。
【決定事項】⚫ 選定療養の仕組みを導入すること⚫ 後発医薬品の上市後５年以上経過したもの又は後発医薬品の置換率が50％以上となったものを対象とすること⚫ 後発医薬品の最高価格帯との価格差の４分の３までを保険給付の対象とすること⚫ 2024年10 月より施行すること

中医協総会での審議内容
医療上の必要性が認められる場合に関して、医療上の必要性により医師が銘柄名処方（後発品への変更不可）
をした場合は、引き続き保険給付とする意見がある。
◼ 銘柄名処方の場合であって、患者希望により先発医薬品を処方・調剤した場合や 一般名処方の場合は、選定療養費の対象とする意見がある。
◼ 院外処方のほか、院内処方、入院時についても、検討しなければならないが、選定療養の対象外とすべきである、という意見がある。
◼

中医協 総-5
2023.12.1

中医協 総-6
2023.12.15© 2024 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

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算定 à la carte

ラジオ波焼灼療法が早期乳癌にも保険適応
2023年12月1日より、「乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法」が保険適応となりました。K697-3肝悪性腫瘍
ラジオ波焼灼療法（一連として）の注1の「ロ その他のもの」15,000 点を準用して算定します。
適応は、「腫瘍径1.5㎝以下、腋窩リンパ節転移および遠隔転移を認めない限局性早期乳がん」等です。
関連通知等をお示しいたしますので、算定漏れの無いよう、注意しましょう。詳細は、日本乳癌学会より2023.11.17に発出されている「ラジオ波焼灼術（RFA）早期乳癌適正使用指針」をご参照ください。
なお、先進医療や患者申出療養の項目として挙げられていた、「経皮的乳がんラジオ波焼灼療法（早期乳がん:長径が1.5㎝以下のものに限る）」は2023年12月1日で削除となっています。
https://www.jbcs.gr.jp/uploads/files/shikaku%20elearning/RFA/rfa.20231117.pdf「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について
厚生労働省保険局 2023.11.30

Ｋ６９７－３の留意事項（５）の次に次を加える。
(６) 乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法は次に掲げる要件をいずれも満たす場合に限り算定する。
ア ここでいう1.5 センチメートルとは、ラジオ波による焼灼範囲ではなく、腫瘍の長径をいう。
イ 本療法の実施に当たっては、関係学会の定める適正使用指針を遵守すること。
ウ 本療法は、外科又は乳腺外科の常勤の医師が２名以上配置されている保険医療機関に限り算定する。
エ 本療法は乳腺外科又は乳腺について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が実施すること。
オ 本療法は、術前診断において Stage０又はⅠＡで、腫瘍径1.5 センチメートル以下の乳腺悪性腫瘍の患者に対する治療を目的として実施すること。
カ 乳がんセンチネルリンパ節加算１又は乳がんセンチネルリンパ節加算２は次に掲げる要件をいずれも満たす場合に限り算定する。
ⅰ 乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳がんセンチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した
医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師が配置されていること。
ⅱ 当該保険医療機関が乳腺外科又は外科及び放射線科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。ただし、「２ 単独法」のうち、色素のみによるもののみを実施する施設にあっては、放射線科を標榜していなくても差し支えない。
ⅲ 麻酔科標榜医が配置されていること。
ⅳ 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。
患者選択規準（適格基準）

患者申出療養患者申出療養評価会議
提出資料より抜粋 厚生労働省 2019.2.7

ラジオ波焼灼システ
ム（RFA機器）「Cool-tip RFA シ
ステムEシリーズ」は、2023年7月7日、「早期乳がん」に対して、適応拡大が薬事承認されています。
ラジオ波焼灼療法（RFA）
皮膚表面からがんに電極針を刺して、針から発生させたラジオ波（電磁波）の熱でがんを焼いて壊死させる治療法。
肝臓がんの標準治療の1つとして保険適用されている。

• 針生検で組織学的に通常型の原発性乳管癌であることが証明されていること。
• 腫瘍の大きさが、造影 MRI 検査、超⾳波検査を含む術前画像検査すべてにおいて長径1.5cm 以下の単発限局性病変であること。
• 癌の皮膚浸潤や皮膚所見（Delle）が認められないこと。
• 今回の乳癌に対する前治療（化学療法・ホルモン療法・放射線治療など）の既往がないこと。
• 年齢が 20 歳以上の⼥性である。
• 術後放射線治療が実施可能なこと。
• 手術、全身麻酔に耐えうる臓器機能を有すること。
• 術前診断にて腋窩リンパ節転移がないこと。
ラジオ波焼灼術（RFA）早期乳癌適正使用指針より抜粋
日本乳癌学会 2023.11.17© 2024 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.