就労証明書
天理市長宛
西暦

証明日

【注意事項】
この就労証明書は、保育の支給認定及び利用調整（選考）の際の資料となるため、勤務先の担当者が事実のとおりにご記入ください（保護者記載欄は除く）。必要に応じ、担当者に問い合わせを行うことがあります。また、虚偽の記載を行った場合は、不利益処分を受けることがあります。（有印私文書偽造罪、有印私文書変造罪の法定刑：3月以上5年以下の懲役。私電磁的記録不正作出罪の法定刑：5年以下の懲役又は50万円以下の罰金）
自営業主（法人でない場合や農業等）は、下記の添付資料のうちいずれかを本証明書と併せて提出してください。
・事業主の確定申告書の写し ・営業許可書の写し ・開業届の写し ・その他事業を証明可能な書類

年月日

事業所名
代表者名
所在地
電話番号

――

―

―

担当者名
記載者連絡先下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.

1

項目業種

記載欄
□ 農業・林業□ 漁業□ 鉱業・採石業・砂利採取業□ 建設業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業□ 卸売業・小売業□ 金融業・保険業□ 不動産業・物品賃貸業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 医療・福祉□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業□ 複合サービス事業

□ 公務

□ 製造業

□ 電気・ガス・熱供給・水道業□ その他（）

フリガナ
2
3

本人氏名
雇用(予定)期間等

生年月日
□ 無期

期間

□ 有期年

（無期の場合は雇用開始日のみ）

月日 ～年
年

月

月日

□ 非常勤・臨時職員

□ 役員

日

名称

4

本人就労先事業所
住所

5

雇用の形態

就労時間
(固定就労の場合)

6

就労時間(変則就労の場合)□ 正社員□ パート・アルバイト□ 派遣社員 □ 契約社員

□ 会計年度任用職員□ 自営業主□ 自営業専従者□ 家族従業者□ 業務委託

月

火水

木

金土

日祝日

□□

□

□

□

□□

□

一月当たりの就労日数

月間

89就労実績

※取得予定を含む育児休業の取得※取得予定を含む

分 （うち休憩時間分）

土曜時分

～時

分 （うち休憩時間分）

日祝時分

～時

分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間分 （うち休憩時間分）

就労日数

□ 月間

□ 週間

日分 （うち休憩時間分）

時

年月

年年

□ 復職予定□ 取得予定

12月

□ 取得中

期間

年月

月

年月

□ 取得中

期間

年分 ～時

時

□ 有（予定）□ 無14（雇用契約の）満了後の更新の有無□ 有□ 有（予定）□ 無

15 入所内定時育休短縮可否 □ 可□ 可（予定）

□ 否

月
時間／月

月日

□ 可（予定）

□ 否

年

月日
□ 病休

月

□ その他（）

日
日
月日 ～

年

分 （うち休憩時間月日分）

□ 未定

日～年

月日

備考欄
児童名

生年月日
年

児童名
19年日／月年□ 介護休業□ 復職済み

□ 有

18

年

理由

年

保育士等としての勤務実
態の有無

17 単身赴任期間（予定含む）

日 ～

日 ～

主な就労時間帯
・シフト時間帯□ 可～

日□ 取得済み13

育休延長可否時間／月□ 取得済み年

復職（予定）年月日

年月

月日／月

月

□ 取得中

期間

育児のための短時間勤務制度利用有無

年

時間／月

□ 取得中

期間
□ 取得予定時

年月月日／月□ 取得予定

分 ～分）

日時

11

16

週間

～

産休・育休以外の休業の取得※取得予定を含む一週当たりの就労日数分 （うち休憩時間分□ 取得予定10時間)時※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む産前･産後休業の取得日月間□ その他(平日

主な就労時間帯・シフト時間帯

7

合計時間

□ 内職

保護者記載欄

月

施設名
日

生年月日
年

児童名

月月

□

申込中（第一希望）

□ 利用中

□

申込中（第一希望）

□ 利用中

□

申込中（第一希望）

施設名
日

生年月日
年

□ 利用中

施設名
日

就労証明書記載例

天理市長宛
一月当たりの就労時間について記載してください。
西暦2024年 10【注意事項】※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありま 証明日
この就労証明書は、保育の支給認定及び利用調整（選考）の際の資料となるため、勤務先
事業所名株式会社 〇〇
せん。の担当者が事実のとおりにご記入ください（保護者記載欄は除く）。必要に応じ、担当者に問
代表者名
代表取締役 天理 太郎
育児短時間勤務制度等を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数い合わせを行うことがあります。また、虚偽の記載を行った場合は、不利益処分を受けることがあります。（有印私文書偽造罪、有印私文書変造罪の法定刑：3月以上5年以下の懲役。私を記載してください。
所在地天理市川原城町〇〇
電磁的記録不正作出罪の法定刑：5年以下の懲役又は50万円以下の罰金）※雇用契約上、週当たりの就労時間が定められている場合、月当たりの就
電話番号
0743
63―
自営業主（法人でない場合や農業等）は、下記の添付資料のうちいずれかを本証明書と併
労時間欄には、４（週）を乗じた時間を記載してください。
せて提出してください。
担当者名
櫟本 花子
・事業主の確定申告書の写し ・営業許可書の写し ・開業届の写し ・その他事業を証明可※雇用契約上、年当たりの就労時間が定められている場合、月当たりの就記載者連絡先0743
63―
労時間欄には、12（月）で除した時間を記載してください。
下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
※シフト勤務等変則就労の場合は、一日当たりの就労時間については、平均的な就労時間を記載してください。
項目
記載欄
No.
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。
1業種□ 農業・林業□ 漁業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業 □ 卸売業・小売業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業

2
3
4
5

フリガナ

テンリ イチコ

本人氏名

天理 市子

雇用(予定)期間等

☑ 無期

就労時間
(固定就労の場合)

6

就労時間(変則就労の場合)

7
8

1986

日 ～年

年日

□ 役員

□ 会計年度任用職員 □ 非常勤・臨時職員□ 内職□ 業務委託

月火

水木

金土日祝日

☑

☑

☑

☑

☑

□□

□

月間

160

一月当たりの就労日数
8

平日

7 日

月間20分～30時

合計時間□ その他(時間分 （うち休憩時間 1200 分）

一週当たりの就労日数日1630時)

週間

分 （うち休憩時間560日分）

土曜時分～時分 （うち休憩時間分）

日祝

時分～時

分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

就労日数

□ 月間

主な就労時間帯
・シフト時間帯年160□ 取得予定時間

分 （うち休憩時間分）
原則「月間」で記載してください。

日週間で記載された場合は週間合計時間×４を月の就労時間とみなします。
分 （うち休憩時間分）

□ 週間

時

2022

分 ～時

月年月

2023

年

時間／月

19日／月

152

12

月

年月

2023

年

時間／月

19日／月152

12月時間／月□ 取得中

育児休業の取得10

産休・育休以外の休業の取得□ 取得予定11

復職（予定）年月日☑ 復職予定□ 復職済み育児のための短時間勤務制度利用有無☑ 取得予定

□ 取得中

年

月

☑ 取得中

□ 取得済み

2023年

7 月

□ 取得中

期間

年

主な就労時間帯
・シフト時間帯

5 日 ～

月

9

□ 有（予定）☑ 無14（雇用契約の）満了後の更新の有無□ 有□ 有（予定）□ 無

15 入所内定時育休短縮可否 ☑ 可□ 可（予定）□ 否□ 可（予定）

□ 否

年

月

5 月

年
5年

0年

□ 病休

月

□ その他（）日期間2024 年

5 月

10 日 ～分 ～16

0分 （うち休憩時間時

日日

10月

月

9 日

□ 介護休業日 ～時□ 有

2024 年

理由2024

保育士等としての勤務実態の有無～日□ 取得済み

13

☑ 可

5 月

月

□ 家族従業者

92025 年60

3 月31 日分）

「３雇用（予定）期間」について「□有期」をチェックした場合は契約満了後の更新の有無について「□有」「□有（予定）」「□無」「□未定」のいずれかにチェックしてください。

□ 未定～日

年月日

備考欄
児童名
天理 滝子

19

1

□ 派遣社員 □ 契約社員

□ 取得予定18月□ 自営業専従者

日／月

17 単身赴任期間（予定含む）

4□ 自営業主20

育休延長可否年□ パート・アルバイト

期間16）

天理市前栽町××

住所

年月※取得予定を含む

××××

前栽事業所

※取得予定を含む

12―□ 医療・福祉

☑ 正社員

期間

××××

日

□ 不動産業・物品賃貸業

生年月日

就労実績

※取得予定を含む―□ その他（2015（無期の場合は雇用開始日のみ）

5□ 電気・ガス・熱供給・水道業☑ 生活関連サービス業・娯楽業

□ 公務

期間

※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む産前･産後休業の取得□ 製造業□ 金融業・保険業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 複合サービス事業

□ 有期

名称

本人就労先事業所
雇用の形態□ 鉱業・採石業・砂利採取業 □ 建設業

月

保護者記載欄

生年月日
2023

年

児童名

5月

施設名
10日

生年月日
年

児童名

月

施設名
日

生年月日
年

月

〇〇保育所

施設名日

□ 利用中

☑

申込中（第一希望）

□ 利用中

□

申込中（第一希望）

□ 利用中

□

申込中（第一希望）

問い合わせ先：天理市こども未来課 TEL:0743-63-9269（直通）【就労証明書（簡易版）】記載要領

戻■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目
証明日○証明日（証明書発行日）を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

事業所名○証明書を発行する事業者の名称（法人名）を記載してください。
※証明書の発行に責任を持つ企業・組織・団体名等を記載してください。
※個人事業主の場合は事業者の名称を記載してください。

代表者名○代表者（法人の代表者や個人事業主）の氏名を記載してください。
※代表者に該当する者がいない場合又は事業所側で証明権限を代表者以外に付与している場合には、当該証明権限を有する証明書の内容に責任を持つ者の氏名を記載してください。

所在地○証明書発行事業所の住所を記載してください。
※証明書の証明対象となる者（以下「本人」という。）の就労先住所ではない点に注意してください。

電話番号○証明書発行事業所の電話番号を記載してください。

担当者名／記載者連絡先○証明書の内容について、自治体からの事務的な連絡を受ける場合の担当者名/電話番号を記載してください。

■就労先事業者に関する事項№1

業種○現在の就労状況について該当する項目をチェック（レ点記入）してください。
※いずれにも該当しない場合は「□その他」をチェック（レ点記入）し、カッコ内に簡潔に記載してください。

フリガナ／本人氏名○本人の氏名、フリガナを記載してください。

生年月日○本人の生年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

雇用(予定)期間等○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。
○雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。

■就労者に関する項目№2■就労状態等に関する事項

№3

№4

№5

本人就労先事業所

雇用の形態○右上欄に記載の事業所名（証明書発行事業所名）と異なる場合は本人が実際に働いている事業所の名称を記載してください。
○右上欄に記載の所在地（証明書発行事業所住所）と異なる場合は本人が実際に働いている勤務先の住所を記載してください。
※実際に働いている就労場所が複数存在する場合は、主たる就労先の住所を記載するようにしてください。
※就労場所が存在しない場合には、自宅等就労時に本人が主として存在している場所を記載するようにしてください。

○雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※自営業の場合は、「自営業主」（個人事業主、経営者、代表者等）又は「自営業専従者」又は「家族従業者」（自営業主と親族関係にある生計を一にする者で、その自営業主の営む事業に無給で従事している者）のいずれかにチェック（レ点記入）してください。
※「契約社員」等の場合で、「会計年度任用職員」にも該当する場合は、「会計年度任用職員」にチェック（レ点記入）してください。
※「パート・アルバイト」「派遣社員」「契約社員」「会計年度任用職員」のいずれにも該当しない非常勤・臨時職員である場合、「非常勤・臨時職員」にチェック（レ点記入）してください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合は「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に記載してください。

就労時間（固定就労の場合）○「月・火・水・木・金・土・日・祝日」のうち、通常の就労日について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。［複数選択可］○就労の合計時間（月間）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労時間が定められている場合、４（週）を乗じた時間を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労時間が定められている場合、12（月）で除した時間を記載してください。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、月当たりの就労日数が定められている場合、週当たりの就労日数欄には、４（週）で除した日数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には、４（週）を乗じた日数を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
○平日、土曜、日祝毎に就労時間時間帯を記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含め、当該時間帯における就業規則等で定められている休憩時間数（分）についても記載してください。
※平日、土曜、日祝のいずれか就労がない場合は空欄で結構です。

就労時間（変則就労の場合）○日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間を記載してください。
○月間又は週間の就労時間（合計）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就業規則上の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、１日当たりの就労時間が定められている場合、５（日）を乗じて、「週間」の就労時間を記載してください。
※週間の労働時間を記載いただいた場合、当該時間に４を乗した時間数を月の就労時間とみなします。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間又は週間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり又は一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
○主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。
※雇用契約上、コアタイム等の定めがない場合も、想定される最も標準的な時間帯を記載するようにしてください。
※シフト勤務の場合は、市区町村による保育の必要性認定に必要となる場合のみ、シフト表の追加提出等を求める場合がありますので御承知おきください。

№6№7○直近３か月の１か月当たりの就労日数、就労時間数について記載してください。
なお、育児休業等により直近３ヶ月において１月分の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の（産休・育休等取得月を除いた）就労実績を記載してください。新規採用等で就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
就労実績※新しい年・月から記載してください（例：○○年６月、○○年５月、○○年４月）。
※日数に有給休暇を含み※有給休暇の取得日は就労日数に含めてください。
時間数に休憩・残業時間を含 ※残業時間は就労時間数に含めてください。
む※休憩時間（就業規則等で定められている休憩時間に限る。）は就労時間数に含めてください。
※育児短時間勤務制度等を利用している場合は、それらの制度利用の上での勤務実績（実際に当該月に勤務した実績）を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

産前・産後休業の取得※取得予定を含む○産前・産後休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※年の欄は西暦で記載してください。

育児休業の取得※取得予定を含む○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の育児休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場
合は、取得予定又は取得中の育児休業についてNo.９欄に記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
※年の欄は西暦で記載してください。

産休・育休以外の休業の取得期間※取得予定を含む○産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場
合は、取得予定又は取得中の休業について記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
※年の欄は西暦で記載してください。
○産休・育休以外の休業の取得理由についてチェック（レ点記入）してください。

№11

復職（予定）年月日○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は「□復職予定」にチェック（レ点記入）し、復職予定年月日を記載してください。また、１年以内に証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェック（レ点記入）し、復職年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

No.12○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.６に記載の時間）より短い就労時間（就業規則上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定である又はしている場合について、「□取得予定」か「□取得中」かに育児のための短時間勤務制 チェック（レ点記入）してください。
度利用有無○当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主※取得予定を含むな就労時間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）について記載してください。
※No.６には短時間勤務制度利用前の就労時間帯、No.12には短時間勤務制度利用後の就労時間帯を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

№8

№9

No.10

■その他の項目№13

保育士としての勤務実態の有無○保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無について「□有」、「□有予定」、「□無」にチェック（レ点記入）してください。

■追加の項目№14（雇用契約の）満了後の更新○雇用期間について「□有期」をチェックした場合は契約満了後の更新の有無につの有無
いて「□有」「□有（予定）」「□無」「□未定」のいずれかにチェックしてください。

№15

入所が内定した場合の育児 ○育児休業の終了予定日よりも前の日時での保育所等の入所が内定した場合、育児休業を短縮し、入所内定日から復職することについて、「□可」「□可（予定）」休業の短縮可否「□否」にチェックしてください。

№16

育休延長可否№17

単身赴任期間（予定含む）〇育児休業の延長について「□可」「□可（予定）」「□否」にチェックしてください。
〇単身赴任について期間を記載してください。
※終期が未定の場合は終期欄は空欄で構いません。
※年の欄は西暦で記載してください。

No.18

備考欄○No.６に記載の就労時間帯につき、出退勤時間の特例（就業規則上の就労時間帯の15分前に出勤しなければならない等）等、記載時間帯を超えて拘束時間が生じている場合には、その旨、この欄に記載してください。
○No.９の育児休業及びNo.10の産休・育休以外の休業の取得実績等について追加記載が必要な場合は、この欄に記載してください。
○その他特記事項があれば、この欄に記載してください。
＊農地面積など個人事業主等に対する事項に関してのみ、市区町村独自の記載を求めることを可能とします。

№19

保護者記載欄〇児童名を入力してください。
〇児童の生年月日を入力してください。
〇施設の名称を記載してください。また、「□利用中」「□申込み中」にチェックしてください。