原著

日本受精着床学会雑誌 27（1）： 343–348，2010

当院における卵管鏡下卵管形成術について
Falloposcopic Tuboplasty for Tubal Occlusion
田中 雄大 1

黄木 詩麗 1

坂口健一郎 2

Yudai Tanaka1, Shirei Ohgi1, Kenichiro Sakaguchi2
12

Shonan IVF Clinic, 1-6-3 Shonandai, Fujisawa-shi, Kanagawa 254-0804, Japan
Yazaki Hospital, 1-1-16 Kami tsuchidana naka, Ayase-shi, Kanagawa 252-1113, Japan

要旨：卵管鏡下卵管形成術（falloposcopic tuboplasty：FT）は卵管狭窄・閉塞による卵管性不妊に対して開発された治療方法である。卵管因子を有する不妊患者でも，FT によって，体外受精を回避し，自然妊娠に望みを託すことができる。矢崎病院または湘南 IVF クリニックにて過去 2 年 8 ヶ月の間に FT を施行した 99 名を対象に，その治療成績を検討した。卵管開通を確認できた症例は 95 例（96.0％）で，29 例（29.3％）で妊娠が成立した。術中カテーテル損傷が 15 例（15.1％），卵管鏡の破損が 3 例（3.0％）あった。妊娠例のうち，流産が 7 例（24.1％），子宮外妊娠が 3 例（10.3％）あった。FT 施行後，9 例（31％）が翌月に妊娠が成立しており，3 ヶ月後，6 ヶ月後，9 ヶ月後の累積妊娠率はそれぞれ 48％，75％，86％であった。FT による妊娠率は，体外受精に匹敵するものであり，FT は体外受精の代替治療となりうる治療方法であると考えられた。ただし，その治療効果は永続的ではなく，手術後 6–8 ヶ月を過ぎると，妊娠率は低下してくる。FT は，外来診療レベルで施行することができ，侵襲度も非常に低い手技である。こうしたデータに基づき，我々は卵管閉塞に対して，まずは FT を施行し，その後は半年程度タイミング療法または人工授精を試み，それでも妊娠に至らない場合には，卵管の再閉塞などを疑い，体外受精を薦めている。
キーワード：卵管鏡下卵管形成術，卵管閉塞，自然妊娠，FTABSTRACT: Falloposcopic tuboplasty (FT) has been established for not only diagnostic but also as a therapeutic
tool for occluded fallopian tubes. FT brings hope for natural conception to those who are diagnosed with tubal
occlusion. We retrospectively studied 99 infertile patients with tubal occlusion who underwent FT in the last threeyears at Yazaki Hospital and Shonan IVF Clinic, Kanagawa, Japan. The rate of successful recanalization was 96.0%(95/99), and the pregnancy rate was 29.3% (29/99). Of these, seven pregnancies (24.1%) ended in spontaneousabortion, and three (10.7%) were ectopic pregnancies in the recanalized tube. Nine patients (31.0%) conceived in
the following month after FT was performed. The cumulative probability of conception was 48%, 75%, and 86% at
3, 6, and 9 months of the follow-up period, respectively. Accidental breakage of the FT catheter and fallopian scope
was encountered in 15 cases (15.1%) and 3 cases (3.0%), respectively. The pregnancy rate after FT is very similar
to that of IVF. Our results suggest that FT could be an alternative to IVF for infertile patients with tubal factors.
However, the effect of recanalization of the occluded tubes seems to last no more than 6–8 months. Accordingly,
we recommend that FT should be the first option for patients with tubal occlusion, but if pregnancy is not achieved
6–8 months after FT, IVF should be considered.
Key words: Falloposcopic tuboplasty, tubal occlusion, natural conception.

緒言

くの役割を担っているためにほかならない 2, 3)。一般的に，一度閉塞した卵管の機能を回復することは，卵管自体の不妊症における女性側の原因の中で，卵管因子は最構造の特殊性から困難と考えられており，臨床現場では，も多いことが知られており，全体の 31.2 ％を占めてい卵管因子に対する不妊治療としては，体外受精が選択さる 1)。それは，卵管という臓器が，妊娠成立にとって多れることが圧倒的に多いと思われる。

受付日：2009 年 6 月 22 日／受理日：2009 年 11 月 30 日
1

湘南 IVF クリニック：〒 254-0804 神奈川県藤沢市湘南台 1-6-3-3F
TEL: 0466-41-0331 FAX: 0466-41-0332
e-mail: yudai_hello@yahoo.co.jp
2
矢崎病院婦人科

卵管鏡下卵管形成術（falloposcopic tuboplasty：FT）は，卵管性不妊のうち，特に卵管通過障害に対して開発された治療方法である 4–6)。FT によって，卵管因子を有する不妊患者でも体外受精を回避し，自然妊娠の可能性に望みを託すことができる。また，FT は外来ベースで施行可344

当院における卵管鏡下卵管形成術について

図1

FT カテーテルシステムの構成能であり，健康保険適応になっているため，患者の身体FT を施行した。卵管疎通性の確認は，卵管鏡にて卵管的負担，経済的負担を抑えることができることも特徴で内進入を確認し，かつカテーテルを最大 11 cm まで伸長できた場合とした。
ある。
FT カテーテルシステム（テルモ社）の概要を図 1 に示す。
我々は，2006 年より FT を導入し，卵管閉塞の患者に対する治療を積極的に行っている。当院における FT のシステムは，ビデオカメラ，内視鏡光源，灌流ポンプか実際の手技を紹介するとともに，過去 2 年 8 ヶ月間におら構成される。このシステムに円筒状の伸長性バルーンける治療成績を報告する。
カテーテル（linear eversion (LE) catheter）と外径 0.6 mmの軟性卵管鏡を接続する。LE カテーテルは，外筒スライダーと内筒からなり，両者の間に，卵管内組織との判別対象と方法がつきやすいように緑色にコーティングされたバルーン
2006 年 1 月～ 2008 年 8 月までに矢崎病院または湘南が内蔵されている。このバルーンを潅流圧で拡張しなが
IVF クリニックにて FT 手術を施行した 99 名（平均年齢ら（2–8 気圧），内筒で卵管を押し広げつつ，その間隙か34.7 歳（22–49）歳）を対象とした。卵管閉塞の診断につら卵管鏡を進め，卵管内を観察する仕組みになっている（図いては，他院で施行された子宮卵管造影検査（HSG）にて， 2-a, b）。
実際の手技について概説する。
卵管閉塞と診断され，紹介された症例が 80 例（80.8％）で，残りは，当院で施行した HSG，または腹腔鏡手術中の色麻酔は全例，静脈麻酔で行う。腟内にスペキュラムを素通水検査にて閉塞と診断されたものであった。片側の挿入し，タナキュラムと呼ばれる鉗子で後腟円蓋を把持
みの閉塞が 29 例（29.3％），両側閉塞が 70 例（70.7％）としながら，スペキュラムに固定する（図 3）。LE カテーテ
ルを子宮内に挿入し，カテーテル先端が卵管開口部付近両側閉塞が片側閉塞の 2.4 倍となっていた。閉塞部位にLE カテーテルをタナキュラムにセットする。
ついては，卵管間質部閉塞のみを FT の適応とし，遠位にくるように，拡張器のプランジャーを回し，バルーンを 6–8 気圧に部閉塞や，卵管周囲癒着が疑われる症例は除外した。ま固定し，ゆっくり内筒を進めていく。このとき，卵管鏡た，卵巣嚢腫や筋腫などを合併しているために，腹腔鏡は内筒よりも大きく前進してしまうので，適宜卵管鏡や子宮鏡手術を併用した症例は対象から除外した。
を戻しながら操作を行う。卵管鏡先端は非常に細いので，片側卵管閉塞の症例でも，健側卵管に対しても必ず田中雄大，他

図 2-a

図 2-b

LE カテーテル（外観）LE カテーテル内部の構造

卵管壁に当たって押し付けられると簡単に破損してしまう。狭窄部位に当たると，内筒の前進が難しい場合があるが，無理な力はかけずに後退と前進を何度か繰り返すうちに，開通した手応えが感じられることが多い。内筒を最後まで完全に進めることができたら，バルーンを 2気圧に固定して内筒を後退させる（図 4）。このとき，卵管鏡を先端から少し出すようにしながら，卵管内の襞の状態などを詳細に観察する。

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結果

FT の所要時間は 14–38 分（平均 19 分）であった。日帰り手術で行った症例は 36（36.4％）例，翌日退院とした症
例は 63例（63.6％）であった。合併症としては，術中のカテーテル損傷が 15 例（15.1％），卵管鏡の破損が 3 例（3.0％）あった。術後細菌感染により，入院を要した症例が 1 例（1.0％）
あった。

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当院における卵管鏡下卵管形成術について

図3

スペキュラム（上段）とタナキュラム（下段）

表1

FT の成績（2006 年 1 月～ 2008 年 8 月）
症例数（％）FT 施行症例
卵管開通
妊娠
流産
子宮外妊娠合併症
カテーテル損傷
卵管鏡損傷
術後感染
FT 術後 IVF への移行

99 例
95 例（96.0％）
29 例（29.3％）
7 例（24.1％）
3 例（10.7％）15 例（15.1％）
3 例（3.0％）
1 例（1.0％）
16 例（16.2％）

図4

LE カテーテルの前進の様子（文献 2) より引用）

考99 例中卵管の開通を確認できた症例は 95 例（96.0％），
妊娠が成立したのは 29 例（29.3 ％，疎通性回復例あたりでは 30.5％）であった。妊娠 29 例のうち，流産は 7 例（24.1％），子宮外妊娠が 3 例（10.7％）であった（表 1）。
累積妊娠数と術後妊娠までの期間を検討した。FT 施
行後，翌月に妊娠が成立した症例は 9 例と，全妊娠例の中で 31％を占めていた。3 ヶ月後，6 ヶ月後，9 ヶ月後の累積妊娠率はそれぞれ 48％，75％，86％であった（図 5）。
卵管閉塞が，片側か両側かで FT 後の妊娠率に違いがあるのかを c 2 乗検定を用いて検討した。その結果，両側閉塞に比較して，片側閉塞の方が妊娠率は良好であり（odds 比 5.40），両者の間には有意差を認めた（表 2）。
FT 施行後，妊娠に至らず IVF へ進んだ症例は 16 例（16.2％）あった。

察

卵管鏡（falloposcopy）技術は 1989 年に，米国 Imagyn社による開発されたが，当初は卵管内の観察だけを目的としていた 2)。1990 年代に入り，卵管閉塞の治療を目的として改良が進められ，現在のシステムになった。1997年には，米国 FDA に認可され，日本では 1998 年より，保険適応となっている。その後，テルモ社が製造・販売を引き継いでいる。

FT の特徴を図 6 に示す。FT は，卵管因子を有する患者であっても，自然妊娠への光明を開く貴重な治療方法であるといえる。一般的に，FT 後の妊娠率は 25–30％と言われるが，我々の成績もこれを裏付ける結果となった。
これは体外受精の妊娠率に匹敵するものであり，FT が体外受精の代替治療となりうる有効な治療方法であることを証明するものである。また，ほとんど合併症が無く，日帰り手術も十分に可能であり，手技的には非常に低侵襲である。さらに，日本では保険適応であり高額医療費

田中雄大，他

図5

表2347

FT 後の累積妊娠数と術後妊娠までの期間

片側・両側閉塞による妊娠率の違い

片側閉塞両側閉塞
合計

妊娠成立

妊娠せず

合計

16 例
13 例
29 例

13 例
57 例
70 例

29 例
70 例
99 例

P=<0.05 (Chi-square test)の対象となるため，体外受精に比べて患者の経済的負担がはるかに少ないことも大きなメリットである。しかし，残念ながら世界的に見ても FT はほとんど普及しておらず，本邦でも実施施設は非常に限られているのが現状である。PubMed で検索する限り，2000 年以降，FT に関す

図6

FT の特徴る論文は 1 つも無い。その最大の理由は，生殖補助医療（ART）の爆発的な普及にあることは議論を待たない。卵手術施行にあたって，我々は特別な理由が無い限りは，管因子に対する不妊治療の世界的潮流は，外科的手法か健常側にも必ず FT を施行している。これは，HSG 後のら ART へとシフトしている。

妊娠率の向上が卵管の拡張効果によるもの，と解釈され術中，LE カテーテル破損が 15 例（15.1％），卵管鏡のていることと同様，疎通性のある卵管に対しても拡張を破損が 3 例（3.0％）あった。破損が起こった場合には，途行うことによって，卵管の輸送性を高めることができる中で機器を新しいものに取り替えて，手術を完遂する必と考えているからである。実際，両側閉塞に比較して，要があるが，LE カテーテル，卵管鏡はそれぞれ納入価格

片側閉塞のみの症例の方が妊娠率は有意に高くなっていで 1 本約 15 万円，約 100 万円と，非常に高価である。こる（odds 比 5.40）。対象患者は全例が不妊期間 1 年以上経うした器械の破損頻度の高さと，診療報酬に比較しての過している患者であり，この結果は，健常卵管に対するコストパフォーマンスの悪さも，本邦における FT 普及のFT の拡張効果は閉塞卵管に対する疎通性回復以上に効果が高い可能性を示すものと考えている。

妨げの大きな要因になっているものと思われる。

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当院における卵管鏡下卵管形成術についてのものも，特別な修練が必要なわけでは無く，20 例ほど経験すれば十分に熟練することが可能である。機器の導入，入院設備の有無，手術場の確保など，設備面で乗り越えるべき様々なハードルがある事は確かではあるが，少なくとも，卵管因子を持つ患者が体外受精以外にも治療方法があることを知る機会がもう少し多くあっても良いと思う。FT の卵管開通効果は永続的では無いものの，患者サイドからすれば治療の選択肢は 1 つでも多くあったほうが良い事は自明である。実際，図 7 の治療指針に基づき，治療の選択肢を提示すると，ほぼ全例の患者がFT を希望しており，患者の自然妊娠に対する希望は切実なものだと感じている。今後も症例を重ね，更に検討を進めて行きたい。
図7

当院における卵管閉塞に対する治療指針

FT 後の妊娠は施行直後に最も多く見られ，6 ヶ月を過ぎてくると頭打ちになる。この傾向も，HSG 後の妊娠率向上が一過性であることと良く符号している。特に，FT 施行後最初の排卵周期に妊娠が成立した症例は 9 例と，全妊娠例の中で 31％を占め際立っていた。妊娠率が下がってくる理由として，卵管の再閉塞があるものと考えている。末岡らは，FT 後 1–3 ヶ月後の子宮卵管造影検査などで 10％に再閉塞が見られたと報告している 1)。
こうしたデータを踏まえて，当院における卵管閉塞に対する治療指針を図 7 に示した。患者へのインフォーム
ドコンセントとしては，①卵管閉塞に対する治療方法として，FT と体外受精があること，②妊娠率はいずれも30％前後と両者に大きな差は無いこと，③ FT を施行しても，半年以上妊娠しない場合には，再閉塞の可能性を疑う必要があり，体外受精に移行するなどの方針転換を考える必要性があること，などを説明する。最後に両者の治療費の概算も説明し，その上で治療方針を選択していただくようにしている。特に，このうち，③については強調するようにしている。すなわち，FT は IVF の代替となりうる治療法ではあるが，その効果には期間的な制限があり，IVF へのプレステップというべき位置づけである。
FT は卵管因子に対する不妊治療において，IVF と比較対比されるべき有用な治療方法である。FT の手技そ文献1) 末岡 浩：不妊因子の種類と診断 卵管閉塞・卵管周囲癒着．日本生殖医学会編，生殖医療ガイドライン．pp. 67–69，
金原出版，2007.
2) 田島博人・末岡 浩・佐藤健二・中林 章・久慈直昭・吉村泰典：卵管鏡 トラブルシューティングの方法．産科と婦人科，54: 131–138, 2005.
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principles and practice of clinical gynecology. 2nd ed. pp. 445–457, Churchhill Livingstone Inc, 1990.
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Falloposcopy. A microendoscopic transvaginal technique fordiagnosing and treating endotubal disease incorporating guidewire cannulation and direct balloon tuboplasty. J. Reprod. Med.,
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