記入例

様式第１号
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金交付申請書
令和 6 年〇月〇日
社会福祉法人≪市町村名≫社会福祉協議会会長
所在地

殿
徳島県○○市○○○子育てグループ○○○○〇〇 〇〇電話番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
団体名
代 表印
印

令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金の交付を受けたいので，運営規程第６条の規定により，下記のとおり，関係書類を添えて交付申請書を提出します。
つきましては，当該活動に対する御理解と御協力を賜りますとともに，社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長への推薦について，御高配を賜りますようよろしくお願いします。
また，当団体は，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団又は暴力団と密接な関係のある団体には該当せず，将来においても該当しないことを誓約します。
記
実施期間
開設経費

(助成対象期間内)助成金申請額(上限 20 万円)

実施期間
運営経費

(助成対象期間内)助成金申請額(上限３万円/月)

令和 6 年４月１ 日～ 令和７年３月３ １ 日

２００，０００円
令和 6 年４月１ 日～ 令和７年３月３ １ 日

３６０，０００円（１２ヶ月）※１，０００円未満の端数は切り捨てること。
添付書類☑ 事業計画書（様式第２号）☑ 事業収支予算書（様式第３号）☑ 団体の概要（定款等の規約または会則，役員などの名簿，活動内容が分かる資料等）☑ 法人格を有しない団体の構成員名簿（代表者，構成員，居住地〔市町村名まで〕等がわかるもの）

記

入例

様式第２号
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
事業計画書※開設経費，運営経費の区分別に作成すること。
団体名／代表事業名称〇〇会／(地域課題等を含む)

期待する効果実施方法(頻度・回数・時間・場所・内容・工夫点など)実施体制(責任者・スタッフ人数など)

運営
経費のみ記載〇〇子育てグループ〇〇〇〇(開設・運営の別)目的〇〇(☑開設経費・☑運営経費 )

核家族化やひとり親家庭の増加等に伴う孤食や虐待を防ぐ。
参加者や家族等にとって安全で安心できる居場所ができる。
配慮を必要とする参加者や家族等が，他の参加者やスタッフ等に困りごとを相談することができる。
食事の提供を通じた居場所づくりを行うため，子どもに無料で食事を提供する「子ども食堂」を開催する。
また，大学生などのボランティアを広く募り，食事の時間以外にも子どもたちが訪れ，遊んだり宿題をしたりできるような機会を設ける。
配慮を必要とする参加者や家族からの相談があった場合には，必要な支援に結び付けるよう関係機関と連携を図る。
令和６年４月１日より開始○○○集会所（○○市○○）
午前１１時３０分～午後４時００分
毎月第２，第４土曜日，（※夏休み期間の８月は１０回程度開催予定）
４月２回，5 月２回，６月２回，７月２回，８月１０回，９月２回，１０月２回，１１月２回，１２月２回，１月２回，２月２回，３月２回 （年間３２回開催予定）

現場責任者：（○○ ○○）スタッフ３人：調理・提供担当２名，学習支援ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ１名

周知方法

チラシを配布
（市内の放課後児童クラブ○か所，児童館○か所）

参加対象

１回当たり参加者数 （※見込み数）
子ども １５名 （小学生１０名，中学生５名）
大人１０名(年代・人数など)

費用徴収の有無□ 無・☑ 有（高校生以上は５００円）

安全管理・事故対応の方法安全管理マニュアルを作成し，マニュアルに基づいた対応を行う。

災害発生時の対応方法「徳島県防災・危機管理情報安心とくしま」に基づいた対応を行う。

感染症予防対策の方法

厚生労働省の情報に基づいた予防対策を行う。

記
衛生管理の方法
申請回数

入例

ボランティア行事用保険に加入します。
☑ 初回・

□ ２回目

・

□ ３回目

※ 開催要綱やマニュアル等を作成している場合は，「別添参照」と記載し，当該資料の添付とすることができる。

記入

例

様式第３号－１
令和 6 年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
事業収支予算書
１ 開設経費(1) 収入科目

金額（円）

本助成金

２００，０００円

自己資金

１５０，０００円

備考

その他
３５０，０００円

合計(2) 支出科目

金額（円）

積算内訳

建物の改修・増築費用

１５０，０００円 キッチン改修工事費（○○工務店）
150,000 円

調理器具等備品購入費

１５０，０００円 食卓 30,000×3台＝90,000円
椅子 5,000 円×12 脚＝60,000 円

ホームページ作成費

５０，０００円 作成委託料（○○会社） 50,000 円

その他
合計※見積明細書の添付

３５０，０００円

記

入例

様式第３号－２
令和 6 年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
事業収支予算書
２ 運営経費(1) 収入科目

金額（円）

備考

本助成金

３０，０００円

費用徴収

１０，０００円 大人 500×10 名×２回

自己資金

１９，６８０円

その他
５９，６８０円

合計(2) 支出科目
謝金・交通費

金額（円）

積算内訳

１０，０００円 講師謝金・交通費1名
5,000 円×1 名×２回＝10,000 円

消耗品購入費１２，０００円 食材30人分
5,000円×２回＝10,000円
箸，紙ｺｯﾌﾟ

1,000 円×２回＝2,000 円
チラシ等印刷費・郵送料

２０，０００円 ﾁﾗｼ200部
10,000 円×2 回＝20,000 円

保険料

１，６８０円 ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ行事用保険
28 円×30 名×2 回＝1,680 円

会場賃借料

６，０００円 集会所使用料
3,000 円×2 回＝6,000 円

食品衛生責任者講習会受講料

１０，０００円 ２人分（5,000 円×２）

その他
合計

５９，６８０円※ １月あたりの予算内容が異なる場合は，異なる月ごとに作成してください。

記

入例

様式第４号
令和 6 年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金交付申請意見書
発第〇〇号
令和６年〇月〇日
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

殿

社会福祉法人≪市町村≫社会福祉協議会
〇〇 〇〇
会 長印

印

≪市町村≫において子どもの居場所づくりに取り組む団体から「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」交付申請書の提出がありましたので，運営規程第６条第２項の規定により，意見書を提出します。

添付書類
１ 令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金交付申請書（様式第１号）
２

令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金事業計画書（様式第２号）

３

令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金事業収支予算書（様式第３号）

４※ その他の添付書類名を記載

当該市町村社会福祉協議会の担当者
部署／役職〇〇〇課／〇〇
意見氏
〇〇

名
〇〇

連絡先〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇記

入例

様式第 5 号－１
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金交付決定（不決定）通知書
徳社協発第〇号
令和６年〇月〇日
所在地
団体名

徳島県○○市○○○子育てグループ○○○○代表〇〇〇〇

殿
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

令和６年〇月〇日付で申請のありました令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金については，審査の結果，下記のとおり（決定・不決定）したので通知します。
なお，結果については，当該市町村社会福祉協議会会長宛にも通知しておりますことを申し添えます。
記
・交付決定する。
助成金交付決定額：５ ６ ０ ， ０ ０ ０ 円
助成金内訳
開設経費（一括）
運営経費（年２回に分けて交付）・不決定とする。

金額
２００，０００円（前期４月頃）
１８０，０００円（前期４月頃）
１８０，０００円（後期１０月頃）

記

入

例

様式第 5 号－２
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金交付決定（不決定）通知書
徳社協発第〇号
令和６年〇月〇日
社会福祉法人≪市町村≫社会福祉協議会会長

殿
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

令和６年〇月〇日付〇〇発第〇〇号で推薦のありました令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金については，別紙（写）のとおり通知したので，御報告いたします。

添付書類
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金交付決定（不決定）通知書（様式第 6 号－１の写）

記

入

例

様式第６号
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
事業変更・中止・廃止承認申請書
令和６年〇月〇日
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

殿

所在地

徳島県○○市○○○

団体名
代 表

子育てグループ○○○○
○○ ○○

印印

電話番号 ○○○－○○○－○○○○

令和６年〇月〇日付徳社協発第〇〇号で交付決定の通知を受けた令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金に係る事業について，下記のとおり変更・中止・廃止したいので申請します。
記
事業変更・中止・廃止日 令 和 ６年 ○ 月 ○ 日
開催頻度を月２回から月１回へ変更します。
理由及び内容※ 変更後の事業計画書及び事業収支予算書を添付すること。

記

入例

様式第７号－１
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
事業変更・中止・廃止承認通知書
徳社協発第〇号
令和６年〇月〇日
所在地
団体名

徳島県○○市○○○子育てグループ○○○○

代表〇〇

〇〇

殿
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

令和６年〇月〇日付で申請のありました令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金に係る事業の変更・中止・廃止について，下記のとおり承認することを決定したので通知します。
なお，結果については，当該市町村社会福祉協議会会長宛にも通知しておりますことを申し添えます。
記承認日

令 和 ６年 〇 月 〇 日

承認内容

事業変更・中止・廃止
開催頻度を月２回から月１回への変更を承認します。記

入例様式第７号－２
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
事業変更・中止・廃止承認通知書
徳社協発第〇号
令和６年〇月〇日
社会福祉法人≪市町村≫社会福祉協議会会長

殿
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

令和６年〇月〇日付で申請のありました令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金に係る事業の変更・中止・廃止について，別紙（写）のとおり通知したので御報告いたします。
添付書類
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金事業変更・中止・廃止承認通知書（様式第７号－１の写）

記

入例

様式第８号
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金交付請求書
令和６年〇月〇日
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

殿

所在地

徳島県○○市○○○

団体名
代 表

子育てグループ○○○○
○○ ○○

印印

電話番号 ○○○－○○○－○○○○

運営規程第８条の規定により，令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金を下記のとおり請求します。
記
請求額

５６０，０００円

振込口座

金融機関名

○○銀行

支店名

○○支店

預金種別

普通

口座番号

○○○○○○○

口座名義

○○ ○○

口座名義（ｶﾅ）

○○○○

○○○○

※交付決定後，２週間以内に手続きをしてください。

記

入例

様式第９号
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成事業等
実績報告書
令和７年〇月〇日
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

殿

所在地

徳島県○○市○○○

団体名
代 表

子育てグループ○○○○
○○ ○○

印印

電話番号 ○○○－○○○－○○○○

令和６年〇月〇日付徳社協発第〇〇号で助成金の交付決定通知を受けた令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金にかかる事業の実績について，運営規程第９条の規定により，下記のとおり報告します。
記※開設経費，運営経費の区分別に作成すること。
事業名称

子育てグループ○○○○(開設・運営の別)

実施内容(頻度・回数・時間・場所・内容・工夫点など)( ☑開設経費・☑運営経費 )

子どもに無料で食事を提供する「子ども食堂」を開催しました。
また，大学生などのボランティアを広く受け入れ，食事の時間以外にも，子どもたちが訪れ，遊んだり宿題をしたりできるような場としました。
令和６年４月１日より開始○○○集会所（○○市○○）
午前１１時３０分～午後４時００分
毎月第２，第４土曜日，（※夏休み期間の８月は１０回程度開催）
４月２回，５月２回，６月２回，７月２回，８月１０回，９月２回，１０月２回，１１月２回，１２月２回，１月２回，２月２回，３月２回 （年間３２回開催）

現場責任者：（○○ ○○）(責任者・スタッフ人数など) スタッフ３人：調理・提供担当２名，学習支援ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ１名
実施体制

運営
経費のみ記
載

周知方法
参加者数
(年代・人数など)チラシを配布

（市内の放課後児童クラブ○か所，児童館○か所）
１回当たり参加者数
子ども １５名 （小学生１０名，中学生５名）
大人
１０名
参加者累計８００名

記
費用徴収の有無□ 無・入例☑ 有（高校生以上は５００円）

安全管理・事故対応の方法安全管理マニュアルを作成し，マニュアルに基づいた対応を行いました。

災害発生時の対応方法「徳島県防災・危機管理情報安心とくしま」に基づいた対応を行いました。

感染症予防対策の方法

厚生労働省の情報に基づいた予防対策を行いました。

衛生管理の方法
事業実施によって得られた効果

万が一の事態に備え，ボランティア行事用保険に加入しました。
参加された子どもや保護者からは笑顔が見られ，「○○○○○」，「○○○○○」と言った意見があった。家庭以外の居場所づくりに繋がった。

※ 開催要綱やマニュアル等を作成している場合は，「別添参照」と記載し，当該資料の添付とすることができる。

添付資料・収支決算書（様式第１０号）
・助成金の使途が確認できる明細一覧及び領収書のコピー
・活動の様子が分かる写真など

実績報告書並びに添付書類を確認いたしました。
令和７年〇月〇日
社会福祉法人≪市町村≫社会福祉協議会〇〇 〇〇会 長
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

殿印
印

記

入

例

様式第１０号－１
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
収支決算書
１ 開設経費(1) 収入科目

金額（円）

本助成金

２００，０００円

自己資金

１５０，０００円

備考

その他
３５０，０００円

合計(2) 支出
科目

金額（円）

積算内訳

建物の改修・増築費用

１５０，０００円 キッチン改修工事費（○○工務店）
150,000 円

調理器具等備品購入費

１５０，０００円 食卓 30,000×3台＝90,000円
椅子 5,000 円×12 脚＝60,000 円

ホームページ作成費

５０，０００円 作成委託料（○○会社） 50,000 円

その他
合計

３５０，０００円

記入

例

様式第１０号－２
令和６年度「とくしま子どもの居場所づくり推進基金」助成金
収支決算書
２ 運営経費(1) 収入
科目

金額（円）

備考

本助成金

３０，０００円

費用徴収

１０，０００円 大人 500×10 名×２回

自己資金

１９，６８０円

その他
５９，６８０円

合計(2) 支出科目
謝金・交通費金額（円）
１０，０００円

積算内訳
講師謝金・交通費1名

5,000 円×1 名×２回＝10,000 円
消耗品購入費１２，０００円

食材30人分
5,000円×２回＝10,000円
箸，紙ｺｯﾌﾟ

1,000 円×２回＝2,000 円
チラシ等印刷費・郵送料

２０，０００円

ﾁﾗｼ200部

10,000 円×２回＝20,000 円
保険料

１，６８０円

ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ行事用保険

28 円×30 名×２回＝1,680 円
会場賃借料

６，０００円集会所使用料

3,000 円×２回＝6,000 円
食品衛生責任者講習会受講料

１０，０００円

その他
合計

５９，６８０円※ 助成月数分作成してください。

２人分（5,000 円×２）

記

入

例

様式第１１号
令 和 ６年 度 「 と く し ま 子 ど も の 居 場 所 づ く り 推 進 基 金 」 助 成 金
交付決定取消通知書
徳社協発第〇〇号
令和〇年〇月〇日
所在地
団体名

徳島県○○市○○○子育てグループ○○○○代表〇〇〇〇

殿
社会福祉法人徳島県社会福祉協議会会長

令 和 ６年 〇月 〇日 付 徳 社 協 発 第 〇〇号 で 助 成 金 の 交 付 決 定 し た ， 令 和 ６年 度
「 と く し ま 子 ど も の 居 場 所 づ く り 推 進 基 金 」助 成 金 に つ い て ，下 記 の と お り 交付決定を取り消したので通知いたします。

記・助成金取消額〇〇〇，〇〇〇円

摘要
開設経費（○○分）

単価○○月分運営経費

備考○月○日振込〇〇,〇〇〇○月○日振込〇〇〇,〇〇〇

請求額
・振込先：〇〇銀行

金額〇〇〇,〇〇〇〇〇支店

普通〇〇〇〇〇〇〇〔銀行コード・支店コード〕※振込手数料は貴団体にてご負担ください。
・お振込期限：〇月〇日※期限までに支払いをお願いします。