平成30年度

山 形 大 学 大 学 院
理工学研究科博士後期課程
学生募集要項（工学系）

有機材料システム研究科
博士後期課程学生募集要項【10月入学】【 一 般 入 試 】【 社 会 人 入 試 】【外国人留学生入試】

平成30年６月
山 形 大 学 大 学 院 理 工 学 研 究 科
山形大学大学院有機材料システム研究科

目
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ

Ⅳ

次

アドミッション・ポリシー………………………………………
募集人員（社会人入試及び外国人留学生入試を含みます。） …………
共通事項
１ 日程
………………………………………………………
２ 出願資格………………………………………………
３ 入学資格審査１・２について……………………………
４ 受験上及び修学上の配慮を希望する入学志願者の事前相談 …
５ 出願期間等…………………………………………………
６ 出願手続……………………………………………………
７ 入学者選抜方法……………………………………………
８ 試験場………………………………………………………
９ 受験者心得…………………………………………………
10 合格者の発表………………………………………………
11 入学手続……………………………………………………
12 授業料………………………………………………………
13 大学院設置基準第14条に定める教育方法の特例措置について…
14 長期履修学生制度…………………………………………
15 その他………………………………………………………
研究科の概要……………………………………………………………

理工学研究科及び有機材料システム研究科所定の用紙
入学願書・履歴書・写真票・受験票
修士学位論文要旨（№１，№２）
研究計画書
受験許可書
研究・技術業績調書（№１，№２）
入学資格審査願
入学試験出願資格認定審査調書
入学試験出願資格認定審査調書（外国人留学生入試用）
ラベル票

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お問合せ先
山形大学工学部入試担当〒992-8510 山形県米沢市城南四丁目３－16
電話 （0238）26-3013

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Ⅰ

アドミッション・ポリシー

理工学研究科（工学系）
理工学研究科（工学系）は，博士前期課程（Master's Program）の物質化学工学専攻，バイオ化学
工学専攻，応用生命システム工学専攻，情報科学専攻，電気電子工学専攻，機械システム工学専攻，
ものづくり技術経営学専攻の７専攻（入学定員211人）と博士後期課程（Doctor's Program）の物質
化学工学専攻，バイオ工学専攻，電子情報工学専攻，機械システム工学専攻，ものづくり技術経営学
専攻の５専攻（入学定員16人）からなります。
博士前期課程では，21世紀の社会情勢と産業構造の変革に呼応して『自ら新分野を開拓する能力を育てる大学院』を目標に修士（工学）教育を充実させ，研究活動を活発化して，科学技術の高度化・国際化に対応できる幅広い視野と精深な学識を養い，専攻する分野における優れた専門性と研究・開発能力を備えた人材を輩出しています。
博士後期課程では，グローバル化の進む中，それぞれの専攻分野において基礎となる豊かな学識と高度な研究能力を養う博士（工学，学術）教育を推進して卓越した専門性と自立した研究者，教育者
として世界に通用する人材を輩出しています。

博士前期課程◆求める学生像
博士前期課程では，以下を持つ人材を筆記試験と口頭試問及び面接試験により選抜します。
● 専門分野に関する基礎知識を有し，さらに深く学ぼうとする意欲● 専門分野に関する知識を生かし，論理的な思考のもと，自然科学の探究や研究開発に取り組む
積極性と社会に貢献する意欲● 自ら考えて決断，行動する力● 他への思いやりの心，協調性と高い倫理観
博士後期課程◆求める学生像
博士後期課程では，上記に加えて以下を持つ人材を口述試験により選抜します。
● 専門分野を含む幅広い分野に対する深い関心と応用力● グローバルな視野と世界で活躍する研究者・技術者を目指す意欲- 1 -有機材料システム研究科
有機材料システム研究科は，有機材料システム分野における学生の探求心に応え，能力を啓発し，自立さらには新分野を開拓できる人材を育成する理念のもと，基礎知識を展開して高度な専門課題にも問題解決能力を有する技術者・研究者・教育者の養成，さらに，人として高い倫理観を持った技術者・研究者・教育者の養成を目標としています。有機材料システム研究科では，有機材料の基礎から応用に至る知識を単に修得するのみならず，それらを核として他分野との連携により拡張される，より広範な有機材料システム分野を教育・研究の対象とします。
また，有機材料システム研究科の求める学生像は以下のとおりです。

博士前期課程◆求める学生像
博士前期課程では，以下を持つ人材を筆記試験と口頭試問及び面接により選抜します。
● 有機材料分野に関する知識を生かし，論理的な思考のもと，自然科学の探究や研究開発に積極的に取り組む人● 有機材料システム分野に関する知識や技術を通して広く社会に貢献したい人● 社会の中での協調性を保ちながら，自ら考えて決断，実行出来る人，他人への思いやりの心と高い倫理観を持つ人
博士後期課程◆求める学生像
博士後期課程では，上記に加えて以下を持つ人材を口述試験及び面接により選抜します。
● 専門分野以外に対しても深い関心をもち，広い応用力を有する人● グローバルな視野に立ち，世界で活躍する技術者・研究者・教育者を目指す人

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Ⅱ

募集人員（社会人入試及び外国人留学生入試を含みます。）

理工学研究科（工学系）
専 攻 名
募 集 人 員物 質 化 学 工 学 専 攻若干人
バ イ オ 工 学 専 攻若干人
電 子 情 報 工 学 専 攻
若干人
機械システム工学専攻
若干人
ものづくり技術経営学専攻
若干人◎ 理工学研究科（理学系）については，理学部・大学院理工学研究科ホームページ「受験生のみなさんへ」の「大学院理工学研究科入試情報」（http://www.sci.yamagata-u.ac.jp/estudent/
examination_graduate/)から学生募集要項（理学系）をご覧ください。

有機材料システム研究科
専 攻 名
有機材料システム専攻

Ⅲ員

有機材料システム研究科

日程
項 目 等
入学資格審査書類提出期間
入学資格審査結果の通知期日
一般入試
出願期間
社会人入試
試 験 日
外国人留学生入試 合格者発表

２

集 人
若干人

共通事項

理工学研究科（工学系）
１

募

月
日
平成30年６月29日（金）～７月４日（水）（必着）
平成30年７月９日（月）平成30年７月17日（火）～７月20日（金）（必着）
平成30年８月17日（金）平成30年８月30日（木）11時（予定）

出願資格
次の各号のいずれかに該当する者又は平成30年９月までに該当する見込みの者（１）一般入試① 修士の学位又は専門職学位を有する者② 外国において，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者③ 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修し，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者④ 我が国において，外国の大学院の課程を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者⑤ 国際連合大学本部に関する国際連合と日本国との間の協定の実施に伴う特別措置法（昭和51年法律第72号）第1条第2項に規定する1972年12月11日の国際連合総会決議に基づき設立された
国際連合大学の課程を修了し，修士の学位に相当する学位を授与された者⑥ 外国の学校，学校教育法施行規則第156条第3号の指定を受けた教育施設又は国際連合大学の教育課程を履修し，大学院設置基準第16条の2に規定する試験及び審査に相当するものに合格し，修士の学位を有する者と同等以上の学力があると認められた者

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⑦

文部科学大臣の指定した者（平成元年文部省告示第118号）
ア 大学を卒業し，大学，研究所等において２年以上研究に従事した者で，大学院において，当該研究成果等により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者
イ 外国において学校教育における16年の課程を修了した後，又は外国の学校が行う通信教育
における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における16年の課程を修了した後，大学，研究所等において２年以上研究に従事した者で，大学院において当該研究成果等により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者⑧ 本研究科において個別の入学資格審査により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者で，24歳に達したもの※ ⑦に該当する場合は「入学資格審査１」，⑧に該当する場合は「入学資格審査２」を受けてください。
（２）社会人入試
各種の研究機関，教育機関，企業等に勤務している研究者，教育者又は技術者を対象とした入試です。
① 修士の学位又は専門職学位を有する者② 外国において，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者③ 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修し，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者④ 我が国において，外国の大学院の課程を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者⑤ 国際連合大学本部に関する国際連合と日本国との間の協定の実施に伴う特別措置法（昭和51年法律第72号）第1条第2項に規定する1972年12月11日の国際連合総会決議に基づき設立された
国際連合大学の課程を修了し，修士の学位に相当する学位を授与された者⑥ 外国の学校，学校教育法施行規則第156条第3号の指定を受けた教育施設又は国際連合大学の教育課程を履修し，大学院設置基準第16条の2に規定する試験及び審査に相当するものに合格し，修士の学位を有する者と同等以上の学力があると認められた者⑦ 文部科学大臣の指定した者（平成元年文部省告示第118号）
ア 大学を卒業し，大学，研究所等において２年以上研究に従事した者で，大学院において，当該研究成果等により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者
イ 外国において学校教育における16年の課程を修了した後，又は外国の学校が行う通信教育
における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における16年の課程を修了した後，大学，研究所等において２年以上研究に従事した者で，大学院において，当該研究成果等により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者⑧ 本研究科において個別の入学資格審査により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者で，24歳に達したもの※ ⑦に該当する場合は「入学資格審査１」，⑧に該当する場合は「入学資格審査２」を受けてください。
（３）外国人留学生入試
日本国籍を有しない者に対する入試です。ただし，日本の大学又は日本の大学院修士課程（博士前期課程）の少なくともいずれかを卒業又は修了した者は，外国人留学生入試の対象とはなりません。
① 外国において，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者② 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修し，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者③ 我が国において，外国の大学院の課程を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し，修士の学位又は専門職学位に相当する学位を授与された者

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④

国際連合大学本部に関する国際連合と日本国との間の協定の実施に伴う特別措置法（昭和51年法律第72号）第1条第2項に規定する1972年12月11日の国際連合総会決議に基づき設立された
国際連合大学の課程を修了し，修士の学位に相当する学位を授与された者⑤ 外国の学校，学校教育法施行規則第156条第3号の指定を受けた教育施設又は国際連合大学の教育課程を履修し，大学院設置基準第16条の2に規定する試験及び審査に相当するものに合格し，修士の学位を有する者と同等以上の学力があると認められた者⑥ 文部科学大臣の指定した者（平成元年文部省告示第118号）
外国において学校教育における16年の課程を修了した後，又は外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における16年の課程を修了した後，大学，研究所等において２年以上研究に従事した者で，大学院において，当該研究成果等により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者⑦ 本研究科において，個別の入学資格審査により，修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認めた者で，24歳に達したもの※ ⑥に該当する場合は「入学資格審査１」，⑦に該当する場合は「入学資格審査２」を受けて
ください。

３

入学資格審査１・２について

この入学資格審査は，２ 出願資格の（１）一般入試⑦・⑧，（２）社会人入試⑦・⑧及び（３）
外国人留学生入試⑥・⑦のいずれかに該当する場合に受けていただく審査です。
（１）入学資格審査は次のとおりとします。
① 入学資格審査１
出願希望者の研究業績（著書，学術論文，学術講演，学術報告，特許等）が，修士学位論文と同等以上の価値があると認められるか否かを審査し，認められた者に入学資格を与えます。
② 入学資格審査２
出願希望者が修士の学位又は専門職学位を有する者と同等以上の学力があると認められるか否かを審査し，認められた者に入学資格を与えます。
（２）入学資格審査１又は２を受けるのに必要な書類，資料は次のとおりとします。
① 入学資格審査願（本要項に添付の用紙）② 最終卒業学校の成績証明書（出身校で作成し，厳封したもの）③ 最終卒業学校の卒業証明書④ 入学試験出願資格認定審査調書（本要項に添付の用紙）⑤ 研究・技術業績調書（本要項に添付の用紙に，職務内容，著書，学術論文，学術講演，学術報告，特許及び実用新案等社会における研究活動状況を示すものを記入してください。）⑥ 返信用封筒（市販の封筒（長形３号・23.5㎝×12㎝）に郵便番号・住所・氏名を記入し，82円分の切手をはったもの）
入学資格審査書類提出期間
審査結果の通知期日
平成30年６月29日(金)～７月４日(水)(必着)
平成30年７月９日(月）上記の提出期間内に山形大学工学部入試担当（〒992-8510 米沢市城南四丁目３－16）に持参又は郵送（提出期間内必着）してください（土・日曜日を除きます。）。
受付時間は，９時から16時30分までとします。
（３）上記資格審査は，過去に本研究科が交付した「入学試験に係る入学資格の認定通知書」をもって代えることができます。
この場合は，当該通知書の写しを出願書類に添付してください。

４

受験上及び修学上の配慮を希望する入学志願者の事前相談

本学に入学を志願する者で，病気・負傷や障害等のために受験上及び修学上の配慮を希望する者
は，出願受付開始前に山形大学工学部入試担当(電話(0238)26-3013)に相談してください。
なお，相談内容によっては，本学において事前の準備を必要とする場合がありますので，できるだけ早めに相談してください（出願受付開始２～３週間前までに相談することが望まれます。）。

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５

出願期間等

（１）出願期間
出 願 期 間
平成30年７月17日(火)～７月20日(金)(必着)（注）１ 受付時間は，９時から16時30分までとします。
２ 出願期間を過ぎた場合は受理しませんので，郵送する場合は郵送に要する日数等を十分考慮の上，送付してください（郵送の場合も上記の期限までに必着とします。）。
３ 出願書類を郵送する場合は書留郵便とし，封筒の表に「大学院理工学研究科博士後期課程（工学系・10月入学）入学願書在中」または「大学院有機材料システム研究科
博士後期課程（10月入学）入学願書在中」と朱書きしてください。
（２）出願書類提出先
山形大学工学部入試担当〒992-8510 米沢市城南四丁目３－16
電話 (0238)26-3013
なお，出願者は，出願書類の提出に先立ち，あらかじめ希望主指導教員と，指導希望研究内
容について相談してください。

６

出願手続

（１）出願書類等◎一般入試，社会人入試及び外国人留学生入試に共通するものです。
出 願 書 類
出 願 書 類 作 成 上 の 注 意
入 学 願 書 〇 本要項に添付の用紙により，必要事項を記入してください。
履
歴書 〇 写真票の所定欄に出願前３か月以内に撮影した上半身，無帽，正面向き
写真票の写真（４㎝×３㎝）をはってください。
受験票 〇 入学願書の希望主指導教員については，山形大学工学部／大学院・理工学研究科／有機材料システム研究科のホームページ（https://www.yz.yamaga
ta-u.ac.jp/)の「大学院受験生の方」から「博士後期課程担当教員表」を参考に記入してください。詳しくは11ページをご参照ください。
※修了（見込）〇 出身大学長又は研究科長が作成したものとします。
証明書※ 大 学 院〇 出身大学長又は研究科長が作成し，厳封されたものとします。
成績証明書※ 修 士 学 位 〇 本要項に添付の用紙により，2,000字（英文の場合は600words）以内で論 文 要 旨記入してください。なお，関連した論文の別刷又は学術講演，特許等がある場合は，その写しを添付してください。
研 究 計 画 書 〇 本要項に添付の用紙により，希望する研究テーマ又は分野について，その目的及び構想を，1,000字（英文の場合は300words）以内で記入してください（研究指導を希望する教員と相談しても構いません。）。文中に志望理由も含めて記入してください。
研 究 ・ 技 術 〇 社会人入試に出願する者が提出してください（当該年度の入学資格審査で業 績 調 書
既に提出済みの方は提出不要です。）。
本要項に添付の用紙に，職務内容，著書，学術論文，学術講演，学術報告，
特許及び実用新案等社会における研究活動状況を示すものを記入してください。
検 定 料 を 振 り 〇 検定料 30,000円
込んだことが
ただし，平成30年９月本学大学院修士課程，博士前期課程又は専門職学分かる書類の位課程を修了見込みの者及び本学出願時に入学後の国費外国人留学生奨学金
写しの受給が決定されている者は検定料の払い込みは不要です。

- 6 -出 願 書 類
検定料を振り込んだことが分かる書類の写し出 願 書 類 作 成 上 の 注 意
払込期間
平成30年７月10日(火)から７月20日(金)まで
２ 払込方法（１） 以下の振込先に金融機関窓口又はＡＴＭから振り込んでください。
金融機関窓口からは「電信扱」で振り込んでください。
(２)
振込の際，ご依頼人名・振込人名等には必ず数字の「２５２」（理工学研究科（工学系）に出願の場合）もしくは「２５４」（有機材料シ
ステム研究科に出願の場合）と記入した後に出願者本人の氏名を記入してください（この数字は本学で振込人の志願専攻等を識別するためのものです。）。
（３） 振込手数料は各自で負担してください。
３ 振込先【金融機関名】山形銀行【支店名】本店営業部【預金種目】普通口座【口座番号】５９３５８【口座名義（カナ名義）】ヤマガタダイガク【口座名義】国立大学法人山形大学 学長 小山清人
４ 振込内容が分かる振込控え（「ご利用明細」など）の写しを提出してください。
振込控えに預金残高など出願に関係のない個人情報が印字されている
場合は，「振込日時」「振込先」「振込人氏名」「振込金額」以外は塗りつぶしても構いません。
振込控えに「振込予約日」が記載されている場合は，「振込予約日」を塗りつぶさないでください。
モバイルバンキングなど，振込控えが出ない方法では振り込まないでください。
５ 既に払い込んだ検定料は，次の場合を除き，いかなる理由があっても返還しません。
（１）検定料を払い込んだが出願しなかった場合（出願書類等を提出しなかった場合又は出願が受理されなかった場合を含みます。）（２）誤って検定料を二重に払い込んだ場合（３）出願後に国費外国人留学生奨学金の延長が決定し，本学に入学する場合
６ 返還手続返還を希望する場合は，下記URLから「検定料返還申出書」をダウンロー
ドし，必要事項をご記入の上，平成31年３月29日（金）までに出願書類提出先にお送りください。確認後，返還を行います。
https://www.yamagata-u.ac.jp/jp/entrance/faq/return/
返還請求についてのお問合せ：山形大学工学部入試担当（電話(0238)26-3013）
受 験 票 等
〇 市販の封筒（長形３号23.5㎝×12.0㎝）に郵便番号・住所・氏名を記入し，送付用封筒
82円分の切手をはってください。
受 験 許 可 書 〇 社会人入試に出願する者が提出してください。
本要項に添付の用紙により，勤務先の所属長又はこれに準ずる者が作成したものを提出してください。
住 民 票 等 〇 日本に在住する外国人で住民登録をしている方は，住民票の写しを提出
してください。
〇 住民登録をしていない方はパスポートの写し，本国の戸籍抄本又は市民権等の証明書のうちいずれか１つを提出してください。
ラ ベ ル 票〇 本要項に添付の用紙に，志願者が確実に合格通知等を受け取ることができる住所を記入してください。
（注）入学資格審査１又は入学資格審査２を受け入学資格を認められ出願する際は，※印の付されている出願書類を提出する必要はありません。代わりに，「入学試験に係る入学資格の認定通知書」の写しを提出してください。
１

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（２）出願に当たっての留意事項① 入学願書等の出願書類は，山形大学工学部／大学院・理工学研究科／有機材料システム研究科ホームページ（https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/admission/graduateschool/guidelines/)「大学院受験生の方」の「各種募集要項」からダウンロードし，Ａ４白紙に片面で印刷の上，記入してください。
② 出願書類に不備がある場合は受理しません。
③ 出願書類は，本要項に添付の用紙に記入の際，ワープロ等を使用し作成しても構いません。

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入学者選抜方法（１）口述試験日時
口述試験日時
平成30年８月17日(金) ９:00～※入学者の選抜は，各入試とも口述試験及び書類審査の結果を総合して行います。
（２）口述試験の内容① 一般入試
修士論文，志望する研究分野に関連する科目，研究計画書等の内容について行います。
② 社会人入試
修士論文，研究・技術業績調書，研究計画書等の内容について行います。
③ 外国人留学生入試
修士論文，志望する研究分野に関連する科目，研究計画書等の内容について行います。
※口述試験における発表時間は１人30分程度です。
また，口述試験では，プロジェクター等を使用することも可能です。
詳しくは，志願する専攻にお問合せください。

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試験場
山形大学工学部試験場

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米沢市城南四丁目３－16

受験者心得（１）受験票について① 試験当日は，受験票を必ず持参し，試験場に入場する際に提示してください。
② 試験場では，常に受験票を携行し，受験中は係員の指示に従ってください。
③ 試験当日，受験票を忘れた場合は，入場の際，係員に必ず申し出て，仮受験票発行の手続をとってください。
④ 受験票を紛失した場合は，速やかに山形大学工学部入試担当に申し出てください。
⑤ 受験票は，入学手続の際に必要となりますので，合否が確定するまで大切に保管してください。
（２）天候等により，交通機関に乱れが生じる場合もあります。天候状況及び交通機関の運行状況を確認し，できるだけ試験前日までに米沢市に到着するなど，各自の責任において必要な対応をとってください。
（３）受験者は，試験開始時刻30分前までに試験場に到着してください。
（４）試験開始時刻に遅れた場合は，係員に申し出て指示を受けてください。
（５）試験開始後20分を経過した後は，試験室への入室を認めません。
（６）試験当日，交通機関の事故又は災害等が発生した場合，試験開始時刻を繰り下げることがあります。
（７）携帯電話，スマートフォン，ウェアラブル端末等の電子機器類は試験室に入る前に必ずアラームの設定を解除し電源を切っておいてください。試験時間中に，これらをかばん等にしまわず，
身に付けていたり手に持っていたりすると不正行為となることがあります。
（８）試験時間中は，時計のアラーム等を使用してはいけません。
（９）試験が午後にわたる受験者は，昼食を持参することが望まれます。
（10）試験当日は，自動車・バイクによる入構を禁止します。
（11）試験当日は，受験者以外は試験場建物内に立ち入ることができません。

- 8 -（12）受験のための宿泊施設については，本学ではあっせんしません。
（13）試験当日，試験場付近や最寄りの駅周辺等で合否メール等の受付をする者がいます。これらの者は本学とは何ら関係なく，トラブルが生じても本学は一切責任を負いませんので，十分注意してください。
また，アンケート等と称して，住所や電話番号を書かせたりする者がいますが，これらの者についても本学と何ら関係なく，個人情報を悪用される場合がありますので，慎重に対応してください。

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合格者の発表合格発表日時
平成30年８月30日(木） 11時（予定）
合格者の発表は受験番号のみとし，山形大学工学部掲示板に掲示します。
また，山形大学工学部／大学院・理工学研究科／有機材料システム研究科ホームページ（https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/）に合格者の受験番号を掲載します。
なお，合格者には，合格者の発表後，同日付けで合格通知を送付します。
電話等による合否の問合せには，一切応じません。

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入学手続

合格者は，次のとおり入学手続を行ってください。
（１）入学手続期間
入学手続期間
平成30年９月11日(火)～９月14日(金)（２）入学手続の場所
山形大学工学部入試担当〒992-8510 米沢市城南四丁目３－16

電話(0238)26-3013（３）入学手続に必要なもの① 入学料
282,000円
入学料については，入学手続の際に納付してください。
ただし，平成30年９月本学大学院修士課程，博士前期課程又は専門職学位課程を修了し，引き続き本課程に進学する場合は，納付する必要はありません。
② 本研究科所定の入学手続書類③ 学生教育研究災害傷害保険等の経費（注）１ 入学料，授業料とも経済的理由により納付が困難でかつ学業優秀な者，又は風水害等の特別な事情がある者には選考の上，全額又は半額の免除が認められる制度があります。
２ 日本人で日本学生支援機構の奨学金の貸与を希望する者には，日本学生支援機構奨学規程等により選考の上，貸与されます。ただし，奨学生の貸与割当数には限りがありますので，注意してください。

12

授業料
授業料については，入学後に納入してください。
〇授業料
年額535,800円（予定額）（１）授業料は，未確定のため予定額です。
（２）在学中に授業料改定が行われた場合には，改定時から新授業料が適用されます。
（３）納付方法等詳細については，入学手続案内を送付の際に通知します。

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大学院設置基準第14条に定める教育方法の特例措置について

近年，科学技術の進歩に伴い，大学院における社会人技術者，教育者，研究者の再教育への要請が高まってきています。しかし，通常の教育方法のみで大学院教育を実施した場合，社会人はその勤務を離れて修学することが難しいため，大学院教育を受ける機会が制約されがちになっています。
- 9 -このため，大学院設置基準第14条では，「大学院の課程においては，教育上特別の必要があると認められる場合には，夜間その他特定の時間又は時期において授業又は研究指導を行う等の適当な方法により教育を行うことができる。」旨規定されています。
これを踏まえ，本研究科では，大学院の履修を希望する社会人技術者，教育者，研究者等を積極的に受け入れるため，大学院設置基準第14条に定める教育方法の特例措置を実施しています。
教育方法の特例措置は次のとおりです。
（１）通常の時間帯（８：50～15：55）以外に，夜間の時間帯（16：05～21：10）に授業等を受けることができます。
（２）土曜・日曜日も授業等を受けることができます。
（３）必要に応じて，夏季・冬季休業期間中も授業等を受けることができます。
（４）特例の時間帯，時期による授業等を受けることを希望する者は，当該年度当初に特例適用申請書を提出し，主指導教員の承認を得た上，授業担当教員の許可を得るものとします。

14

長期履修学生制度

職業を有している等の事情によっては，本研究科の標準修業年限（３年）を超えて一定の期間にわたり計画的に教育課程を履修し，課程修了することができる制度です。希望する場合は，事前に以下の担当まで連絡してください。
（１）対象者
職業を有する者又はその他やむを得ない事情のある者を対象とします。
（２）長期履修期間
標準修業年限（３年）を，３年を限度として延長することができます。
ただし，長期履修学生が，修業年限の２倍（６年）を超えてもなお修了出来ない場合は，除籍の対象となります。
（３）申請方法等についての問合せ先及び申請書提出先
山形大学工学部教育支援担当〒992－8510 米沢市城南四丁目３－16
電話 (0238)26－3015
なお，長期履修に関する申請書は，入学時に受け付けます。
ただし，必要な場合は，修了予定学年の開始前まで申請することができます。
（４）授業料① 長期履修における授業料年額は次のとおりとなります。
授業料年額 × 標準修業年限（３年）÷ 許可された修業年限（例）修業年限が６年で許可された者の授業料（平成30年度）の年額
５３５，８００円 × ３年 ÷ ６年 ＝ ２６７，９００円（年額）② 授業料の決定は，長期履修結果通知時に行います。
③ 在学中に授業料の改定が行われた場合は，新授業料が適用されます。その際は，改めて通知
します。

15

その他

（１）提出いただいた入学試験に関する個人情報は，次の目的のために利用します。なお，この目的以外に当該情報を第三者に開示，提供及び預託することはありません。
① 入学者選抜試験実施のため② 入学手続業務のため③ 入試統計調査のため④ 就学上必要な本学での業務のため⑤ その他大学として必要な業務のため（２）提出書類の記載事項と相違していることが判明した場合は，入学決定後であっても入学を取り消すことがあります。

- 10 -

Ⅳ

研究科の概要理工学研究科（工学系）（１）研究科の組織
本研究科は，前期２年及び後期３年に区分し，前期２年の課程を修士課程，後期３年の課程を博士課程として取り扱います。
博士後期課程（工学系）の専攻は次のとおりです。
物 質 化 学 工 学 専 攻バ
イ オ 工 学 専 攻
理 工 学 研 究 科
電子
情 報 工 学 専 攻
博士後期課程（工学系）
機械システム工学専攻
ものづくり技術経営学専攻（２）各専攻担当教員等
詳細については，山形大学工学部／大学院・理工学研究科／有機材料システム研究科ホームページ（https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/）「大学院受験生の方」内の以下のページをご覧ください。
○「博士後期課程（工学系）担当教員一覧」
https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/ex-graduate/
一覧内で＊の付されている教員が主指導教員です。入学願書の希望主指導教員欄には＊が付された教員名を記入してください。
また，☆印の付されている教員は入学後３年間指導ができない教員で，原則として主指導教員になることができません。

有機材料システム研究科（１）研究科の組織
本研究科は，前期２年及び後期３年に区分し，前期２年の課程を修士課程，後期３年の課程を博士課程として取り扱います。
博士後期課程の専攻は次のとおりです。
有機材料システム研究科
博 士 後 期 課 程

有機材料システム専攻（２）各専攻担当教員等
詳細については，山形大学工学部／大学院・理工学研究科／有機材料システム研究科ホームページ（https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/）「大学院受験生の方」内の以下のページをご覧ください。
○「博士後期課程担当教員一覧」
https://www.yz.yamagata-u.ac.jp/ex-graduate/
一覧内で＊の付されている教員が主指導教員です。入学願書の希望主指導教員欄には＊が付された教員名を記入してください。
また，☆印の付されている教員は入学後３年間指導ができない教員で，原則として主指導教員になることができません。

- 11 -

平成 30 年度
2018

山形大学大学院理工学研究科博士後期課程（工学系）
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering Doctoral Program (Engineering)

山形大学大学院有機材料システム研究科博士後期課程
Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science Doctoral Program（平成 30 年 10 月入学）
(Admissions for October 2018)

入

学

願

書

Application for Admittance□一般入試
General Admission

選 抜 区 分受

□社会人入試験番

号

Entrance Exam Registration No.

Working Adult Student□外国人留学生入試

Selection Category＊

International Student（該当事項にチェックしてください）(Please tick the applicable category)

ふ り が なJapanese Phonetic Spelling/Furigana

氏

名

性別

男・女

Sex

Male / FemaleName

生 年 月 日昭和・平成年Japanese calendar

Year

月

日

西暦

年

Month

Day

Western calendar

Year

Date of Birth

志 願 専 攻 名

希望主指導教員名

専攻

Name of Desired Major

Name of Desired
Supervising Instructor【大学】【University】

大学

学部

学科

University

CourseMajor Department【大学以外の場合】【Other Institutions】
昭和・平成

年

出 身 大 学 等

Japanese calendar

Year

月

University etc. Graduated From

西暦

年

Month

Western calendar

Year

【大
学 院】
【Graduate School】

卒業
Graduated

大学大学院研究科（修士・博士前期）

University, Graduate School

Graduate Course(Master’s/Doctorate)

専攻

修了

昭和・平成

年

Japanese calendar

Year

月

西暦

年

Month

Western calendar

Year

Completed

修了見込み
Planned for Completion〒
Post Code

現住所

Current Address

住所
Address

電話

Phone Number【記入上の注意】【Precautions】

１．＊印の欄は記入しないでください。
Do not fill in fields containing a *.

２．直接記入する場合は，黒のボールペンを用い必ず本人が記入してください。訂正する場合は，訂正箇所を二重線で消し訂正印を押してください。
Please fill in using black ballpoint pen. The applicant is to fill in this form themselves. Use double lines to cross out any sections you wish tocorrect and stamp your personal seal on them.

３．
「氏名」は，外国人留学生入試志願者は，漢字若しくはパスポートと同じローマ字で記入してください。
International applicants should fill out their name either in kanji or using the same spelling in the Latin alphabet as is on their passport.

履

歴

書

Personal History

年月
Year/Month学

歴Academic History

高等学校卒業から記入してください。
Please fill in startingfrom the high school etc.
you graduated from.

なお，大学等で研究生等として在学している場
合は，その期間も記入してください。
If you have ever been a
research student at auniversity etc. please let
us know how long thiswas for.

＊外国人留学生
は小学校入学時から記入してください。
*International students
are to fill in startingfrom the elementary
school etc. you firstenrolled in.

職歴

Employment History

資

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

格

年

月

Year

Month

賞

罰

項
Item

Qualifications

Rewards/Penalties

事

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

平成 30 年度
2018

山形大学大学院理工学研究科博士後期課程（工学系）
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering Doctoral Program (Engineering)

山形大学大学院有機材料システム研究科博士後期課程
Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science Doctoral Program（平成 30 年 10 月入学）
(Admissions for October 2018)

写 真 票
Photo Form＊

受験番号
Entrance ExamRegistration No.

志願専攻名
Name of Desired Major

氏

名
Name

写真はり付け欄
Attach Photo Here

(4 cm x 3 cm)●出願前３か月以内に撮影した上半身，無帽，正面向きのものとします。
Must be a photo of your upper body taken in the past 3 months, ensure your head is uncovered and you are facing forward.

●写真の裏面全体にのり付けしてください。
Cover the entirety of the back of the photo with glue.

平成 30 年度
2018

山形大学大学院理工学研究科博士後期課程（工学系）
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering Doctoral Program (Engineering)

山形大学大学院有機材料システム研究科博士後期課程
Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science Doctoral Program（平成 30 年 10 月入学）
(Admissions for October 2018)

受 験 票
Entrance Exam Form
受験番号＊

Entrance ExamRegistration No.

志願専攻名
Name of Desired Major

氏

名
Name

１

本票は，試験当日必ず持参してください。
Please ensure you take this form with you on the day of the exam.

２

試験開始時刻30分前までに試験場に到着してくだ
さい。
Please ensure you arrive at the exam location 30 minutes prior to the exam.

３

試験開始後20分を経過した後は，試験室への入室を認めません。
If you arrive at the exam location more than 20 minutes late, you will not be allowed
to enter.

４

本票は，入学手続の際に必要となりますので，合否が確定するまで大切に保管してください。
This form will be required as part of the procedures for entering the university soplease store it safely until the exam results are posted.

５

本票を紛失したときは，山形大学工学部入試担当へ申し出てください。
If you lose this form, please contact the individual in charge of entrance examinations
at Yamagata University’s School of Engineering.

山形大学大学院理工学研究科

修 士 学 位 論 文 要 旨（No.1） 山形大学大学院有機材料システム研究科
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering

Master’s Thesis Summary (No. 1)

Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science

昭和・平成

大学大学院 Japanese Calendar＊
受験番号
Entrance ExamRegistration
No.

氏

出 身
大学院

名

Name

Graduate School
Graduated From

University Graduate
School 西暦

・平成
研究科 昭和Japanese Calendar

Graduate Course

専攻 西暦
志 願 専 攻 名

専攻

入学
年

EnteredWester Calendar

Major

Name of Desired Major

年

Wester Calendar

年 修了
Complete

年 修了見込み
Planned forCompletion

希望主指導教員名
Name of Desired Supervising
Instructor

修士学位論文題目
Topic of Master's Thesis

本様式に1,000字程度（英語の場合は300words程度）で作成してください。ワープロ使用の場合は，本様式（A4版）にならい１行40字程度で作成してください。
Please ensure your summary is approximately 1,000 Japanese characters (or approx. 300 English words) and fits into this template. If you plan to use a word processor, please ensurethat it matches this template (A4) so that one line contains 40 characters.

修 士 学 位 論 文 要 旨（No.2）
Master’s Thesis Summary (No. 2)

受験番号 ＊
Entrance Exam.

Registration No

氏

名

Name

山形大学大学院理工学研究科
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering

山形大学大学院有機材料システム研究科
Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science

本様式に1,000字程度（英語の場合は300words程度）で作成してください。ワープロ使用の場合は，本様式（A4版）にならい１行40字程度で作成してください。
Please ensure your summary is approximately 1,000 Japanese characters (or approx. 300 English words) and fits into this template. If you plan to use a word processor, please ensurethat it matches this template (A4) so that one line contains 40 characters.

研

究

計

画

書

山形大学大学院理工学研究科
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering

Research Plan＊
受験番号
Entrance ExamRegistration No.

志 願 専 攻 名
氏

名
Name

Name of Desired Major

山形大学大学院有機材料システム研究科
Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science

専攻

希望主指導教員名
Name of Desired
Supervising Instructor

本様式に1,000字程度（英語の場合は300words程度）で作成してください。ワープロ使用の場合は，本様式（A4版）にならい１行40字程度で作成してください。
Please ensure your summary is approximately 1,000 Japanese characters (or approx. 300 English words) and fits into this template. If you plan to use a word processor, please ensurethat it matches this template (A4) so that one line contains 40 characters.

【社会人入試用】
For Working Adult Students

受験番号

＊

Entrance ExamRegistration No.

受験許可書
Entrance Exam Permission Sheet

氏

名
Name

昭和・平成

年

Japanese calendar

Year

月

西暦

年

Month

Western calendarYear

上記の者が，平成 30 年度山形大学大学院（

理 工 学 研 究 科
有機材料システム研究科

日生
Day(of birth)）博士後期課程●＜志願する研究科を〇で囲んでください＞（平成 30 年 10 月入学）の入学試験を受験することを許可します。
The above individual has permission to sit the 2018 Yamagata University Graduate Schoolof Science and Engineering( of Organic Materials Science) Doctoral Program Entrance Examination for admission in October 2018.

● <Please circle the desired course>

平成年Japanese calendar

Year

月

日

西暦

年

Month

Day

Western calendar

Year

住

所

Address

所属機関
Organization

所 属 長

㊞

Supervisor

Seal山形大学大学院理工学研究科

研 究 ・ 技 術 業 績 調 書（No.1） 山形大学大学院有機材料システム研究科
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering

Research/Engineering Achievements Record (No. 1)＊

Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science

志願専攻名

受験番号

氏

Entrance ExamRegistration No.

専攻

Name of Desired Major

名

Name

希望主指導教員名
Name of Desired
Supervising Instructor

修士学位論文題目（注）Topic of Master’s Thesis (See Note)

勤

務

期 間

勤

Period of Employment

務

先Place of Employment

歴

Employment History

職

西暦

年

月〜

年 月

Western Calendar

Year

Month 〜

Year

西暦

年

月〜

年 月

Western Calendar

Year

Month 〜

Year

西暦

年

月〜

年 月

Western Calendar

Year

Month 〜

Year

西暦

年

月〜

年 月

Western Calendar

Year

Month 〜

Year

西暦

年

月〜

年 月

Western Calendar

Year

Month 〜

Year

西暦

年

月〜

年 月

Western Calendar

Year

Month 〜

Year

西暦

年

月〜

年 月

Western Calendar

Year

Month 〜

Year

主

な

職

務

内

容

Primary Content of Work

Month

Month

Month

Month

Month

Month

Month

研究計画に関する過去の職務内容（上記の職歴と関連して記入してください。）（1,000字以内）
Please fill in any past professional experience you have related to research planning (anything relevant to the above employment history). (1,000 characters or less)（注）修士学位論文が無く，入学資格審査の書類として提出する場合は「修士学位論文題目」の記入は不要です。
Note: If you don’t have a master’s thesis and are submitting this as part of your documentation for the admissions process, you do not need to fill in the “Topic ofMaster’s Thesis” field.

研 究 ・ 技 術 業 績 調 書（No.2） 山 形 大 学 大 学 院 理 工 学 研 究 科
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering

Research/Engineering Achievements Record (No. 2)
受験番号＊

Entrance ExamRegistration
No.

氏 名

Name of Desired Major

Name

希望主指導教員名

Titles of Academic Papers, Research Publications/Reports, Patents etc.

専攻

Name of Desired
Supervising Instructor

発 行 又 は発表の年，巻等発行所，発表雑誌等又は発表学会等の名称

備考（共著者名又は共同発表者名）Year of Issuance orPlace of Issuance, Journal Published in

Details(Co-Authors/
Co-Presenters etc.)

Publication, Volume etc.

Note

Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science

志 願 専 攻

学術論文，研究発表・報告，特許等の名称（注）１

山形大学大学院有機材料システム研究科

etc. or Name of Conference etc.

年代順に記載してください。
Please fill in chronological order.

２

学術論文については別刷又はその写しを，研究発表・報告についてはその要旨又は報告書を，特許等についてはその概要を添付してください。
Please attach a reprint or copy of academic papers. For research publications/reports please provide a summary or report. For patents etc. please attach
a summary.

３＊印の欄は，記入しないでください。
Please do not fill in fields marked with a *.

入学資格審査願
Desired Admission Qualification Screening●＜志願する研究科を〇で囲んでください＞

平成 30 年度山形大学大学院（
出願したいので，{ □入学資格審査２□入学資格審査１

理 工 学 研 究 科
有機材料システム研究科）博士後期課程（平成 30 年 10 月入学）にの審査をお願いいたします。

●＜該当にチェックしてください＞● ＜Please circle the desired course＞

For my entry into the 2018 Yamagata University Graduate School （of Science and Engineeringof Organic Materials Science） Course□ Admission Qualification Screening１□ Admission Qualification Screening２

I wish to use (●＜Please tick the applicable category＞

平成

年

月

日

Year

Month

Day

氏名

㊞

Name

Seal

現住所・電話番号
Current Address/Phone Number

〒
)

電話(
Phone

－

志願専攻名
Name of Desired Major

専攻

出身大学等
University etc. graduated from

大学

学部

学科

University

CourseDepartment

最終卒業学校が大学以外の場合
If the institute you last graduated from was not a university

卒業年月日
Month/Date of Graduation

Graduated

年

月

日

Year

Month

Day

卒業

現職等（所属機関・部署・職名等）
Current Occupation etc. (Organization/Department/Job Title etc.)

電話(
Phone

)

－

受験
番号

＊

平成 30 年度
山形大学大学院理工学研究科博士後期課程（工学系）
山形大学大学院有機材料システム研究科博士後期課程（平成 30 年 10 月入学）

入学試験出願資格認定審査調書
ふ

り

が

な

氏
生

現

名
年

月

日

昭和・平成

年

月

日

現住所

志 願 専 攻 名

希望主指導教員名
学

年

職

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

歴（高等学校卒業時から記入してください。）
事

職
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

項

歴
事

項

学 会 及 び 社 会 に お け る 活 動 等
年

月

日

事

項

［注］
「研究・技術業績調書」を添付してください。外国人留学生入試の入学資格審査を受ける者は，別紙「入学試験出願資格認定審査調書（外国人留学生入試用）」を使用してください。

＊

受験番号
Entrance Exam Registration No.

平成 30 年度
2018

山形大学大学院理工学研究科博士後期課程（工学系）
Yamagata University Graduate School of Science and Engineering Doctoral Program (Engineering)

山形大学大学院有機材料システム研究科博士後期課程
Yamagata University Graduate School of Organic Materials Science Doctoral Program（平成 30 年度 10 月入学）
(Admissions for October 2018)

入学試験出願資格認定審査調書（外国人留学生入試用）
Entrance Exam Application Admission Qualification Certification Screening Record (For International Students)

ふ

り

が

な

氏

現

名
Name

生

年

月

職

Current
Occupation日

Date of Birth

現住所

西暦

年

月

日

Western calendar

Year

Month

Day

Current
Address

希望主指導教員名

志 願 専 攻 名

Name of Desired
Supervising Instructor

Name of Desired Major

学

歴（小学校から記入してください。）

Academic History (Please fill in starting from elementary school.)

在

籍

期

年

間

Period of Enrollment

数

事

Years

西暦

年

月

日〜

年

月

日

年

月

Western calendar

Year

Month Day ~

Year

Month

Day

Year

Month

西暦

年

月

日〜

年

月

日

年

月

Western calendar

Year

Month Day ~

Year

Month

Day

Year

Month

西暦

年

月

日〜

年

月

日

年

月

Western calendar

Year

Month Day ~

Year

Month

Day

Year

Month

西暦

年

月

日〜

年

月

日

年

月

Western calendar

Year

Month Day ~

Year

Month

Day

Year

Month

西暦

年

月

日〜

年

月

日

年

月

Western calendar

Year

Month Day ~

Year

Month

Day

Year

Month

西暦

年

月

日〜

年

月

日

年

月

Western calendar

Year

Month Day ~

Year

Month

Day

Year

Month

通

算
Total

年

月

Year

Month

職

歴
Employment History

年

月

日

事

Year/Month/Day

項
Item

西暦

年

月

日

Western calendar

Year

Month

Day

西暦

年

月

日

Western calendar

Year

Month

Day

西暦

年

月

日

Western calendar

Year

Month

Day

西暦

年

月

日

Western calendar

Year

Month

Day

西暦

年

月

日

Western calendar

Year

Month

Day

学 会 及 び 社 会 に お け る 活 動 等
Activities etc. within academic societies/in society

年

月

日

事

Year/Month/Day［注］「研究・技術業績調書」を添付してください。
Note: Please attach a “Research/Engineering Achievements Record”.

項
Item

項
Item

【平成 30 年度大学院理工学研究科博士後期課程用】【For FY2018 Graduate School of Science and Engineering Doctoral Program】【平成 30 年度大学院有機材料システム研究科博士後期課程用】【For FY2018 Graduate School of Organic Materials Science Doctoral Program】

ラベル票
Label Sheet①

受付簿用 For Reception Register Use
志願研究科・専攻名：□大学院理工学研究科博士後期課程（工学系）
Desired Course/Major:

専攻

Graduate School of Science and Engineering Doctoral Program (Engineering)□大学院有機材料システム研究科博士後期課程

有機材料システム

専攻

Graduate School of Organic Materials Science Doctoral Program Department of Organic Materials Science●＜志願する研究科にチェックしてください＞● <Please tick the desired course>

受

験

番

フ

号

Entrance Exam Registration No

リ

ガ ナ

氏

名

Surname

Name

.

出

性別

Japanese Phonetic Spelling/Furigana

Sex

都道府県名
Country name

＊

身

学

校

等

University Graduated From etc.

学

校

名

修了等年月

School Name

Year/Month of Completion etc.

大学大学院 昭和・平成年

University Graduate School Japanese calendar

男・女専

Male / Female

Major

Year

攻 西暦

年

Western calendar

Year

修 了
月
Month

Completed

修了見込み
Planned forCompletion

注１：都道府県名の欄には，出身学校等のある都道府県名（出身学校が外国の場合は国名）を記入してください。
Note1

:

In the Prefecture field please insert the Prefecture that the university etc. you graduated from is located in (if overseas, the country name).

注２：修了（見込み）年月の欄には，修了年月又は修了見込み年月を記入してください。
Note2

:

In the Completion (Planned) field please insert your year/date of completion or planned year/date of completion.

注３：＊印の欄は，記入しないでください。
Note3

:

Please do not insert anything in fields marked with *.

② 合格通知用 For Notification of Acceptance③ 書類発送用 For Sending Documents

様
電話番号

（

Phone Number

受験番号
Entrance ExamRegistration No

電話番号

）

（

Phone Number

受験番号

＊

）

＊

Entrance ExamRegistration No

.

④

様

.

書類発送用 For Sending Documents⑤ 書類発送用 For Sending Documents

様
電話番号

（

Phone Number

受験番号

＊

Entrance ExamRegistration No

.

）

様
電話番号

（

Phone Number

受験番号

）

＊

Entrance ExamRegistration No.

注１：②から⑤はすべて記入してください。
Note1

:

Please fill in all fields from ② to ⑤.

注２：合格通知書及び合格発表後の郵便物を確実に受け取ることのできる郵便番号・住所・氏名・電話番号を記入してください。
Note2

:

Please ensure you fill in a post code, address, name, and phone number at which you can definitely receive the notification of acceptance and other documents after the exam results have been posted.

注３：出願後，住所変更した場合は，工学部入試担当に速やかに連絡してください。
Note3

:

Please contact the individual in charge of entrance examinations at Yamagata University’s School of Engineering immediately if there are any changes to your address after applying.

注４：＊印の欄は，記入しないでください。
Note4

:

Please do not insert anything in fields marked with *.