様式93

看護職員処遇改善評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出算出を行う月
新規３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。

３ 該当するものを選択すること（新規届出時以外は記載を省略して差し支えない。）
次の(イ)及び(ロ)のいずれにも該当すること。
(イ) 区分番号「Ａ２０５」に掲げる救急医療管理加算に係る届出を行っている(ロ) 救急搬送実績が、年間で200件以上であること
救急搬送実績：件（期間：令和年度）

救命救急センター、高度救命救急センター又は小児救命救急センターを設置していること
４ 看護職員等の数、延べ入院患者数、【Ａ】の値① 算出の際に用いる看護職員等の数、延べ入院患者数の期間（いずれかを選択）□ 前年12月～２月□ ３～５月□ ６～８月□ ９～11月② 看護職員等の数人（前回届出時人）※ 算出対象となる３か月の期間の各月１日時点における当該保険医療機関に勤務する看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算した数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

③ 延べ入院患者数人（前回届出時人）※ 算出対象となる３か月の期間の１月当たりの延べ入院患者数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

④ 【Ａ】の値【Ａ】＝（前回届出時）看護職員等の賃上げ必要額（当該保険医療機関の看護職員等の数（②）x12,000円x1.165）
当該保険医療機関の延べ入院患者数（③）x10円

５ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□看護職員等の数（②）の変化は１割以内である。

□延べ入院患者数（③）の変化は１割以内である。

□【Ａ】の値（④）の変化は１割以内である。

６ ４により算出した【Ａ】に基づき、該当する区分【記載上の注意】
５のいずれにも該当する場合は、区分の変更を行わないものとする。

様式93の２
看護職員処遇改善評価料

賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間① 令和年月～ 令和年

月

Ⅱ．看護職員処遇改善評価料の見込額②新規届出時又は４月１日時点における区分
区分 （③賃金改善実施期間における、延べ入院患者数の見込み④本評価料による収入の見込額（②×③×10円））

点数

点
人円

Ⅲ．賃金改善の見込額⑤賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施される場合の当該措置の対象職員の賃金総額⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額⑦賃金改善の見込額（⑤－⑥）⑦は④以上かⅣ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）に係る事項⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額⑩ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑪ベア等の割合（⑩÷⑨）⑩が⑨の2/3以上であるか円円円

人円円％

Ⅴ．処遇改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員に係る事項⑫看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種⑬賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額⑮ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑯ベア等の割合（⑮÷⑭）⑮が⑭の2/3以上であるか

人円円％

Ⅵ．賃金改善を行う賃金項目及び方法⑰賃金の種類
決まって毎月支払われる手当（新設）
基本給
実績等に応じて支払われる手当（新設）
賞与
その他（⑱賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（決まって毎月支払われる手当（既存の増額）
実績等に応じて支払われる手当（既存の増額））

賃金規程の見直し）⑲賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和年月日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 「①賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
２ 「③延べ入院患者数」は、本評価料を算定する期間における、延べ入院患者数の見込みを記載すること。（「様式１の延べ入院患者数」×「賃金改善実施期間の月数」とする。）
３ 「⑤賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施される場合の当該措置の対象職員の賃金総額」、「⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額」、「⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額」、「⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額」、「⑩⑮ベア等による引上げ分」は、それぞれ賃金改善実施期間における額を記載すること。
４ 「⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額」は、対象職員に対する定期昇給による賃金上昇分も反映した額を記載すること。
５ 「⑦賃金改善の見込額」に、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分が含まれる場合であっても、「⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額」及び「⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額」には、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分を含めないこと。
６ 「⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数」及び「⑬賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数」は、計画書を提出する時点で対象となる人数を記載すること。また、小数点第二位を四捨五入した数を記入すること。
７ 「⑫看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種」は、本評価料による収入により処遇改善を行う職種であって、保健師、助産師、看護師及び准看護師以外の職種をすべて記載すること。
８ 「⑲賃金改善に関する規定内容」は、「⑱賃上げの担保方法」に記載した根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。

様式93の３
看護職員処遇改善評価料実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．看護職員処遇改善評価料の実績額①本評価料の区分
算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和②算定回数a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和年
月 ～ 令和計③本評価料による収入の実績額
a 令和
b 令和
c 令和
d 令和
計年
年
年
年

月 ～ 令和月 ～ 令和月 ～ 令和月 ～ 令和

点数の区分
年
年
年
年
算定期間
年
年
年
年

算定期間
年
年
年
年

点数

月
月
月
月

点
点
点
点
算定回数

月
月
月
月

回
回
回
回
回
実績額

月
月
月
月

Ⅱ．賃金改善の実績額④賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施された対象職員の賃金総額⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額⑥賃金改善の実績額（④－⑤）⑥は③以上かⅢ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）に係る事項⑦看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の実績額⑨ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑩ベア等の割合（⑨÷⑧）⑨が⑧の2/3以上であるか円円
円円円円円円人円円％Ⅳ．処遇改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員に係る事項⑪看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種⑫賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数⑬看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の実績額円円⑭ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑮ベア等の割合（⑭÷⑬）％⑭が⑬の2/3以上であるか

Ⅴ．賃金改善実施期間
⑯
令和年

月～

令和年

月

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和年月日

人

開設者名：

【記載上の注意】
１ 報告対象年度において複数の種類の点数区分を取得した場合、Ⅰの各項目には、すべての区分・点数及び算定期間に係る事項を記載すること。
２ 「④賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施された対象職員の賃金総額」、「⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額」及び「⑨⑭ベア等による引上げ分」は、報告対象年度の実績を記載すること。
３ 「⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額」は、対象職員に対する定期昇給による賃金上昇分も反映した額を記載すること。
４ 「⑥賃金改善の実績額」に、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分が含まれる場合であっても、「⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の実績額」及び「⑬看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の実績額」には、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分を含めないこと。
５ 「⑦看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数」及び「⑫賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数」は、報告対象年度の各月１日の対象となる職員の平均人数を記載すること。また、小数点第二位を四捨五入した数を記入すること。
６ 「⑪看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種」は、本点数による収入により処遇改善を行った職種であって、保健師、助産師、看護師及び准看護師以外の職種をすべて記載すること。