ダウンロード専用「ガス料金等預金口座振替依頼書 兼 自動払込利用申込書」のご提出について注意事項 必ず印刷前にお読みください。
● 取扱金融機関は京葉ガスホームページ内の「口座振替が可能な金融機関一覧」にてご確認ください。
● ダウンロード形式の「ガス料金等預金口座振替依頼書 兼 自動払込利用申込書」の用紙の規格等は、次のとおりとしてください。
大きさ

日本工業規格A４（拡大・縮小印刷をしていないこと）

紙

色

表裏ともに白色（印字が黒色であること）

紙

質

一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）● 口座名義（フリガナを含む）、住所及び通帳の記号番号、口座番号等は、必ず自書（パソコン等による印字は不可）により行い、口座お届け印をご捺印ください。

●「ガス料金等預金口座振替依頼書 兼 自動払込利用申込書」の記載内容を編集しないでください。

郵送方法

1

2

3

4

本PDF3ページ目の「ガス料金等預金口座振替依頼書 兼 自動払込利用申込書」に必要事項をご記入ください。
また、ご記入後にお客さまの控えをお取りいただくことをお勧めします。

市販の縦型定形封筒をご用意ください。
「ガス料金等預金口
座振替依頼書 兼 自動払込利用 申 込 書 」の ▶ ◀ の 位 置 に沿って3つ折りにし、封筒に入れてください。

当ページ左下の「宛先」を点線に沿って切り取り、封筒の表面に糊等でしっかりと貼ってください。

ポ ストへ 投 函してくだ さ い 。
（切手は不要です。）※金融機関窓口へのお持ち込みはできません。必ず、京葉ガスへご郵送ください。

記入例

京葉京葉 太郎

宛先

宛先

口座振替依頼書

宛先

料金受取人払郵便
松戸局承認

271-8790
（受取人）

2492

千葉県松戸市根本 356
京葉ガス F 松戸ビル３階

差出有効期限2025年1月31日まで

京葉ガス株式会社
料金収納担当 行（切手不要）【お客さま情報の利用目的について】
お客さまから取得する個人情報は、ガス料金等の口座振替及びこれに付随する業務のみを利用目的とし、当社にて適切に管理させていただきます。
お客さまの個人情報を、お客さまの同意無しに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。
（法令などにより開示を求められた場合を除く）

記入例 下記を参考にボールペンでご記入ください。
（消えるボールペン、鉛筆等は不可）
いずれか一方へのご記入にご協力ください。
ご不明な場合は「空欄のまま」で提出してください。

「①お客さま番号」について「②受付番号」について「ご使用量のお知らせ（検針票）」等に記載してあります。

開栓時にお渡ししている「ガス点検結果のお知らせ」等に記載してあります。

お客さま番号
お客さま番号 5101-XXX-1234
検針番号01-XXXXXX-XXX

京葉ガス ご使用量のお知らせ XXXX年 XX月分
ＫＧマンション
１０１
請求予定金額Sample京葉 太郎 様XXXX

受付番号

ガス契約 XXXX
供給地点特定番号 036-00000111XX1234

Sample見本
みほん

ガス料金（以下省略）

ダウンロード専用・白黒印刷

収 加

ガス料金等預金口座振替依頼書 兼 自動払込利用申込書
金融機関御中 :京葉ガス株式会社から請求された金額を私名義の指定口座から口座振替によって支払うこととしたいので、以下に記載の預金口座振替規定を確約の上で依頼します。
お申込日

20

年月

収納企業名：京葉ガス株式会社 承認番号YKD00121

日

1 2 3（〒 272 ー 0015 ）

京葉ガス
ご使用住所

市川

千葉県市

4 5 6 7 ②受付番号※アパート・マンション名・建物名・部屋番号のある方は必ずご記入ください。
※2世帯住宅の方は階数（1階・2階）等も必ずご記入ください。

市川南 2ー8ー8 京葉アパート2号棟101号室
ケイ ヨウ

フリガナ

タ ロウ

京葉

京葉ガス
ご契約者名

連絡先電話番号太郎

自宅 : 047 ー ××× ー ××××
携帯 : 090 ー ××× ー ××××ご指定口座口座名義

京葉太 花子口座お届け印

押し直し専用京葉ハナ コ

京葉ケイ ヨウを全て記入。
※「金融機関に届け出た口座名義」を記入。※口座名義が法人の場合「会社名・肩書き・代表者名」※「ゆうちょ銀行 以外 」の金融機関

○○

金融機関名
支店名等
金融機関コード

銀行
信用金庫

支店コード

○○

信用組合 労働金庫
農協

預金種目
1.普通

2.当座

支店

営業部

出張所

口座番号（右づめ記入）

1

2

34

567

※ゆうちょ銀行（郵便局）
種目コード

166

2

1

1

払込先口座番号：00140ー4−120177

領収証お届け先0※

払込先加入者名：京葉瓦斯株式会社

払込日は京葉瓦斯株式会社が指定する日（非営業日の場合は翌営業日）

領収証は、口座振替後の検針時に「ご使用量のお知らせ（検針票）」等に併記して「京葉ガスご使用住所」へお届けします。
領収証を「京葉ガスご使用住所」以外へ郵送ご希望の場合は以下にご記入ください。
なお、「 口座振替割引」対象外となります。

（〒ー）

訂正箇所に二重線を引き、二重線上にお届け印（印鑑レス口座お名前のお客さまは任意のご印鑑）をご捺印のうえ、余白に正しくご記入ください。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）

1.貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としの上、支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはいたしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。
3.この契約を解除するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間に渡り会社から請求がない等、相当の事由があるときは、特に申出会社ゆうちょ銀行のホームページをご確認ください。

1.
2.
3.
4.
5.

京葉
京葉

【ご記入内容訂正のご注意】

フリガナ

京葉

お届け先
ご住所

通帳番号（右づめ記入）

契約種別コード 通帳記号
（6桁目がある場合、※欄に記入）

印影不備

二重捺印

不備返却事由（金融機関使用欄）
印影が不鮮明の場

店名
支店名≠支店コード
預金種目
口座番号
口座名義

6. 該当口座なし
合にはお申し込み
7. 肩書き・代表者氏名記載もれ
8. 印鑑相違ができません。
9. 印鑑不鮮明
10. その他（）

印鑑レス︵印鑑なし︶
口座の場合︑﹁口座お届け印﹂欄へのご捺印等につきましては各金融機関へご確認ください︒

どちらか一方へ必ずご記入ください

口座名義は︑金融機関にお届けのとおりにご記入ください︒
口座名義が法人の場合は会社名・肩書き・代表者名を全てご記入ください︒

必ずご記入ください

フリガナ

印影が不鮮明となってしまった場合には︑申込書の﹁押し直し専用﹂欄に再度ご捺印ください︒

51 0 1①お客さま番号必 ず ご 記 入 く だ さい

京葉ガスご使用住所︑ご契約者名を必ずご記入ください︒

ご契約内容（京葉ガス）①お客さま番号は「ご使用量のお知らせ（検針票）」②受付番号は「ガス点検結果のお知らせ」等でご確認いただけます。
①②がご不明な場合は「空欄のまま」で提出してください。

ダウンロード専用・白黒印刷

収 加

ガス料金等預金口座振替依頼書 兼 自動払込利用申込書
金融機関御中 :京葉ガス株式会社から請求された金額を私名義の指定口座から口座振替によって支払うこととしたいので、以下に記載の預金口座振替規定を確約の上で依頼します。
お申込日

20

年

月

収納企業名：京葉ガス株式会社 承認番号YKD00121

日

ご契約内容
（京葉ガス）①お客さま番号は「ご使用量のお知らせ（検針票）」②受付番号は「ガス点検結果のお知らせ」等でご確認いただけます。
①②がご不明な場合は「空欄のまま」で提出してください。

5①お客さま番号②受付番号

必 ず ご 記 入 く だ さい（〒京葉ガス
ご使用住所ー）

千葉県市※アパート・マンション名・建物名・部屋番号のある方は必ずご記入ください。
※2世帯住宅の方は階数（1階・2階）等も必ずご記入ください。

フリガナ
自宅 :
携帯 :

京葉ガス
ご契約者名

連絡先電話番号ーーーー

ご指定口座
必ずご記入ください

口座お届け印

フリガナ

押し直し専用口座名義を全て記入。
※「金融機関に届け出た口座名義」を記入。※口座名義が法人の場合「会社名・肩書き・代表者名」どちらか一方へ必ずご記入ください※「ゆうちょ銀行 以外 」の金融機関
銀行

金融機関名
支店名等

信用金庫

金融機関コード

支店コード

信用組合 労働金庫

支店

農協

出張所

預金種目
1.普通営業部

口座番号（右づめ記入）

2.当座※ゆうちょ銀行（郵便局）
種目コード

1662

※

1

払込先口座番号：00140ー4−120177

領収証お届け先
お届け先
ご住所

通帳番号（右づめ記入）

契約種別コード 通帳記号
（6桁目がある場合、※欄に記入）

払込先加入者名：京葉瓦斯株式会社

払込日は京葉瓦斯株式会社が指定する日（非営業日の場合は翌営業日）

領収証は、口座振替後の検針時に「ご使用量のお知らせ（検針票）」等に併記して「京葉ガスご使用住所」へお届けします。
領収証を「京葉ガスご使用住所」以外へ郵送ご希望の場合は以下にご記入ください。
なお、「 口座振替割引」対象外となります。

（〒ー）

フリガナ
自宅 :
携帯 :

お名前
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）
1.貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としの上、支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはいたしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。
3.この契約を解除するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間に渡り会社から請求がない等、相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものと取り扱って差し支えありません。
4.この預金口座振替について紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。くわしくは、株式会社ゆうちょ銀行のホームページをご確認ください。

連絡先電話番号ーーーー

不備返却事由（金融機関使用欄）
1.
2.
3.
4.
5.

店名
支店名≠支店コード
預金種目
口座番号
口座名義

[不備返却先住所]〒271-0077
千葉県松戸市根本356
Ｆ松戸ビル3階
京葉ガスカスタマー
サービス株式会社
契約管理部
収納事務G 行

6. 該当口座なし
7. 肩書き・代表者氏名記載もれ
8. 印鑑相違
9. 印鑑不鮮明
10. その他（）

取扱店日附印検印

印鑑照合受付印※ゆうちょ銀行を除く