FAX：江南厚生病院薬剤部

0587-51-3337

保険薬局→薬剤部→主治医

報告日：

年月日（）

抗がん剤治療に関する服薬情報提供書（トレーシングレポート）
レジメン番号：
担当医

科先生

患者 ID：
患者氏名：
生年月日

T・S・H、西暦

年

性別男・女月日

レジメン名：
保険薬局名
電話番号
FAX 番号
担当薬剤師名患者さまの治療経過に関して以下の通り報告します。
□ 来局時に問診 □ 薬局から患者へ連絡 □ 患者から薬局へ連絡（問い合わせ） □ その他（）
聞き取り日:
年月日（ ）
対応者： □本人□家族□その他
患者・家族の同意 : □あり □得ていないが、治療上重要と思われますので報告します。
内服抗がん剤名：
服用期間： 月日（ ）～ 月日（ ）服用 /月日（ ）～
服薬状況：□服用できている □服用できないことがある【飲み忘れ回（残薬個）】 □休薬中
→理由 □飲み忘れ □用法・用量の理解不足 □副作用発現□その他（月日（）休薬）

有害事象は原則 Grade 分類を行い、発現時期、支持療法の投与状況も必要に応じて教えてください。
※Grade 評価は CTCAE ver 5.0 に基づいて行い、コース内の最大 Grade を記載してください。

有害事象なしあり/Grade発現時期

症状詳細・支持療法投与状況

医療機関への緊急連絡の症状目安（Grade3 相当以上の症状）

悪心カロリーや水分の経口摂取が不十分、経管栄養/TPN/入院を要する

嘔吐

経管栄養/TPN/入院を要する

食欲不振

顕著な体重減少または栄養失調を伴う（例：カロリーや水分の経口摂取が不十分）；静脈内輸液/経管栄養/TPN を要する

下痢

ベースラインに比べて軟便または水様便が 7回以上/日の増加、人工肛門からの排泄量の高度増加；身の回りの日常生活動作の制限

便秘

摘便を要する頑固な便秘；腹痛などにより身の回りの日常生活動作の制限

口腔粘膜炎

高度の疼痛；経口摂取に支障あり。

倦怠感

身の回りの日常生活動作を制限するだるさ、または元気がない状態。

体重減少

ベースラインより 20%以上減少；経管栄養ま
たは TPN を要する。

末梢神経障害高度の症状；身の回りの日常生活動作の制限

高血圧（血圧上昇）

収縮期血圧≧160mmHg または拡張期血圧≧100mmHg；内科的治療を要する；2 種類以上の薬物治療または以前よりも強い治療を要する。

手足症候群

疼痛を伴う高度の皮膚の変化（例：角層剥離、水疱、出血、亀裂、浮腫、角質増殖症）；身の回りの日常生活動作の制限

皮膚障害

体表面積の>30%を占め、身の回りの日常生活動作の制限を伴う。
※SJS や TEN は即受診。

その他の症状その他報告事項（処方提案など）〈注意〉緊急性のある情報提供に関しては江南厚生病院へ直接お電話ください 電話：0587-51-3333（代）
病院記載欄： □FAX 受付内容チェック済（病院）担当薬剤師

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（参考）有害事象のグレードについて
有害事象

Grade

悪心

Grade1

摂食習慣に影響のない食欲低下

Grade2

顕著な体重減少、脱水または栄養失調を伴わない経口摂取量の減少

Grade3カロリーや水分の経口摂取が不十分、経管栄養/TPN/入院を要する

Grade1

治療を要さない

Grade2

外来での静脈内輸液を要する；内科的治療を要する

Grade3

経管栄養/TPN/入院を要する

Grade1

摂食習慣の変化を伴わない食欲低下

Grade2

顕著な体重減少や栄養失調を伴わない摂食量の変化；経口栄養剤による補充を要する

Grade3

顕著な体重減少または栄養失調を伴う（例：カロリーや水分の経口摂取が不十分）；静脈内輸液/経管栄養/TPN を要する

Grade1

ベースラインと比べて<4 回/日の排便回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加

Grade2

ベースラインと比べて<4-6 回/日の排便回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が中等度増加；身の回り

Grade3以外の日常生活動作の制限

嘔吐

食欲不振

下痢

具体的症状

ベースラインと比べて 7 回以上/日の排便回数増加；入院を要する；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量の高度増加；身の回りの日常生活動作の制限
便秘

Grade1不定期または間欠的な症状；便軟化薬/緩下薬/食事の工夫/浣腸を不定期に使用

Grade2緩下薬または浣腸の定期的使用を要する持続的症状；身の回り以外の日常生活動作の制限

Grade3

摘便を要する頑固な便秘；身の回りの日常生活動作の制限

口腔Grade1

症状がない、または軽度の症状；治療を要さない

粘膜炎

Grade2

経口摂取に支障がない中等度の疼痛または潰瘍；食事の変更を要する

Grade3高度の疼痛；経口摂取に支障がある

Grade1

だるさがある、または元気がない

Grade2

身の回り以外の日常生活動作を制限するだるさがある、または元気がない状態

Grade3

身の回りの日常生活動作を制限するだるさがある、または元気がない状態

Grade1

ベースラインより 5-<10%減少；治療を要さない

Grade2

ベースラインより 10-<20%減少；栄養補給を要する

Grade3

ベースラインより≧20%減少；経管栄養または TPN を要する

末梢神経

Grade1

症状がない障害

Grade2

中等度の症状；身の回り以外の日常生活動作の制限

Grade3高度の症状；身の回りの日常生活動作の制限

高血圧

Grade1収縮期血圧 120-139mmHg または拡張期血圧 80-89mmHg（成人）Grade2

ベースライン正常範囲の場合は収縮期血圧 140-159mmHg または拡張期血圧 90-99mmHg；ベースラインで行っていた内科的倦怠感

体重減少

治療の変更を要する；再発性または持続性（≧24 時間）；症状を伴う>20mmHg（拡張期血圧）の上昇または以前正常であった場合は>140/90mmHg への上昇；単剤の薬物治療を要する
Grade3収縮期血圧≧160mmHg または拡張期血圧≧100mmHg；内科的治療を要する；2 種類以上の薬物治療または以前よりも強い治療を要する

手足症

Grade1

疼痛を伴わない軽微な皮膚の変化または皮膚炎（例：紅斑、浮腫、角質増殖症）

候群

Grade2

疼痛を伴う皮膚の変化（例：角層剥離、水疱、出血、亀裂、浮腫、角質増殖症）；身の回り以外の日常生活動作の制限
疼痛を伴う高度の皮膚の変化（例：角層剥離、水疱、出血、亀裂、浮腫、角質増殖症）；身の回りの日常生活動作の制限

Grade3
ざ瘡様

Grade1体表面積の<10%を占める紅色丘疹および/または膿疱で、そう痒や圧痛の有無は問わない

皮疹

Grade2体表面積の<10-30%を占める紅色丘疹および/または膿疱で、そう痒や圧痛の有無は問わない；社会心理学的な影響を伴う；身の回り以外の日常生活動作の制限

Grade3体表面積の>30%を占める紅色丘疹および/または膿疱で、中等度または高度の症状を伴う；身の回りの日常生活動作の制限；経口抗菌薬を要する局所の重複感染
CTCAE v5.0（Common Terminology Criteria for Adverse Events；有害事象共通用語基準 ）より抜粋

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