第四号様式（第三条関係）（第一面）

設計住宅性能評価申請書
令和
ビューローベリタス

ジャパン

株式会社

年月日

殿
申請者の氏名又は名称代表者の氏名

住宅の品質確保の促進等に関する法律第５条第１項の規定に基づき、設計住宅性能評価を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

※受付欄

※料金欄
年月日

ＨＳ

第申請受理者印（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
②※印のある欄は記入しないでください。

③

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。

申請者等の概要【１．申請者】（第二面）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．建築主】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【４．設計者】
【資格】

（）建築士

（（）建築士事務所 （）登録号）知事登録第号【氏名】【建築士事務所名】【郵便番号】【所在地】【電話番号】【５．設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】※必須評価事項以外で設計住宅性能評価を希望する性能表示事項を選択してください。

別紙参照【６．長期使用構造等であることの確認の要否】

要否

四面別紙参照【７．備考】※6欄「要」の場合、いかに工事着手及び認定申請予定年月日を記載ください。

【工事着手予定年月日】【認定申請予定年月日】（注意）①

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

②

申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。

③

申請者が2以上のときは、1欄には代表となる申請者のみについて記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

④

建築主が2以上のときは、3欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

⑤

４欄の郵便番号、所在地及び電話番号には、設計者が建築士事務所に属しているときはそれぞれ建築士事務所のものを、設計者が建築士事務所に属していないときはそれぞれ設計者のもの（所在地は住所とします。）を書いてください。

（第二面 別紙）

【設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】
１．構造の安定に関すること
１－２

耐震等級（構造躯体の損傷防止）

１－４

耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）

１－５

耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）

２．火災時の安全に関すること
２－１

感知警報装置設置等級（自住戸火災時）

２－２感知警報装置設置等級（他住戸火災時）

２－３

避難安全対策対策（他住戸火災時・共用廊下）

２－４

脱出対策（火災時）２－５

耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部））

２－６

耐火等級（延焼のおそれのある部分（開口部以外））

２－７

耐火等級（界壁及び界床）

４．維持管理・更新への配慮に関すること
４－４

更新対策（住戸専用部）

６．空気環境に関すること
６－１

ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）

６－２ 換気対策
７．光・視環境に関すること
７－１

単純開口率

７－２ 方位別開口比
８．音環境に関すること
８－１

重量床衝撃音対策

８－２

軽量床衝撃音対策

８－３

透過損失等級（界壁）８－４

透過損失等級（外壁開口部）

９．高齢者等への配慮に関すること
９－１

高齢者等配慮対策等級（専用部分）

９－２ 高齢者等配慮対策等級（共用部分）
１０．防犯に関すること
１０－１

開口部の侵入防止対策（注意）① 選択を希望する性能表示事項のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

【地盤の液状化に関する情報提供】
地盤の液状化に関する情報提供を行う（情報提供の内容は申出書による）
地盤の液状化に関する情報提供を行わない

建築物に関する事項（第三面）【１．地名地番】【２．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□ 都市計画区域内 （ □ 市街化区域□ 準都市計画区域内□ 市街化調整区域□ 区域区分未設定）□ 都市計画区域及び準都市計画区域外□ 防火地域【３．防火地域】□ 準防火地域□ 指定無し㎡【４．敷地面積】□ 一戸建ての住宅【５．建て方】【６．建築面積】㎡【７．延べ面積】㎡□ 共同住宅等【８．住戸の数】【建物全体】

戸【評価対象住戸】

戸【９．建築物の高さ等】【最高の高さ】ｍ【最高の軒の高さ】

ｍ

【階数】

地上（）

地下（）

【構造】
【10．利用関係】

□ 持家

□ 賃貸

□ 給与住宅□ 分譲住宅【11．その他必要な事項】（※評価対象建築物の名称・工事着工(予定)日についてご記入下さい）＜評価対象建築物の名称＞＜工事着工(予定)日＞

平成年月日【12．備考】（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② １欄は、地名地番と併せて住居表示が定まっているときは、当該住居表示を括弧書きで併記して下さい。
③ 2欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち2以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が3の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
④ ３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
⑤ 10欄の「利用関係」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、利用関係が未定のときは、予定する利用関係としてください。また、「持家」、「賃貸」、「給与住宅」、「分譲住宅」とは次のとおりです。
イ．持家 建築主が自ら居住する目的で建築する住宅
ロ．賃貸 建築主が賃貸する目的で建築する住宅
ハ．給与住宅 会社、官公署等がその社員、職員等を居住させる目的で建築する住宅
ニ．分譲住宅 建売り又は分譲の目的で建築する住宅⑥ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、11欄又は別紙に記載して添えてください。
⑦ 変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、12欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。

住戸に関する事項（第四面）【１．番号】階【２．階】【３．専用部分の床面積等】【居室部分の面積】㎡【バルコニー等専用使用部分の面積】㎡【専用部分の床面積】㎡【４．当該住戸への経路】【共用階段】□ 無□ 有【共用廊下】□ 無□ 有【エレベーター】□ 無□ 有【界壁の有無】□ 無□ 有【界床の有無】□ 無□ 有【５．界壁・界床の有無】

（

□ 上階

□ 下階）

【６．その他必要な事項】【７．備考】（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② １欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、６欄又は別紙に記載して添えてください。
④ 変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、７欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。

第四面住戸に関する 事項 （ 別紙）
３ ． 専用部分の床面積

４ ． 当該住戸への経路

５ ． 界壁・ 界床の有無

１． ２．
バルコ ニー等
共用階段 共用廊下 エ レ ベータ ー 界壁の有無
番号 階 居室部分 専用使用部分 住戸面積 専用部分のの面積の面積

床面積

有無有無有無有無□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□界床の有無
上階

下階

６ ． 長期使用構造等である
こ と の確認の要否

７ ． 区分
所有住宅 ８ ． その他
該当の有 必要な 事項( 住戸番号）
無有

無有無要否

有無□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② １欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ 6欄には住戸番号（101号室 等）を、上から順に連番（101,102,103,105～,201,202,203～等）となる様記載下さい。
※ 弊社処理システムの都合上、(101,201,301～,102,202,302～）等の非連番では評価書交付出来ませんのであしからず御了承下さい。

９ ． 備考