城西大学附属城西中学校

2024（令和 6）年度 1 学期末

生徒募集要項【転・編入学試験】

城西大学附属城西中学校〒171-0044 東京都豊島区千早 1-10-26
TEL:03-3973-6331/Fax:03-3973-8374
https://josaigakuen.ac.jp/

1．募集人数
第一学年 男女共 若干名

2．受験資格・原則、海外からの帰国、国内での転勤・転居による一家転住者に限る。
・入学後、父母または保護者となる親族と同居できないものは不可とする。
・帰国生は帰国都合に合わない場合に限り、試験日の個別設定が可能です。
・出願された方は必ず受験していただきます。合格された方は必ず入学していただきます。同意できない場合出願はできません。

3．事前相談出願前に事前相談が必要です。指定用紙をご記入の上、以下の宛先にお送り下さい。書式は全て本校 HP からダウンロード可能です。

（ⅰ） 転編入試験事前相談用紙（本校指定のもの）（ⅱ） 在籍教育機関調査書（本校指定のもの・帰国生の場合のみ）

宛先

城西大学附属城西中学校 入試広報部

転編入試験係宛

郵送 〒171-0044 東京都豊島区千早 1-10-26
FAX 03-3973-8374
メール(pdf 形式のみ受付可)nyushi@josaigakuen.ac.jp

・履修中のカリキュラムや、現在の学校生活の状況などについて事前相談をさせて頂いております。ご状況によっては出願していただけない場合がありますことをご了承ください。出願可否については個別にご連絡いたします。
・保護者転居、海外帰国生を除き、公立中学校からの編入は原則として認めておりません。
・事前相談の内容が事実と異なる、または重要な事実が申告されていなかったことが後から判明した場合、合格後でも入学許可を取り消す場合があります。

4．出願手続きと期間
事前相談をされていない方の出願はお受けできません。
（ⅰ）手続き 指定書類を本校事務所窓口まで提出してください。
（ⅱ）期間

2024（令和 6）年 6 月 22 日（土）～7 月 6 日（土）（ⅲ）時間

月～土 午前 9 時～午後 4 時まで

5．出願書類（ⅰ）入学志願票〔本校指定のもの〕
・志願票記入については「13．入学志願票の記入について」を参照してください。
・写真（縦 4cm × 横 3cm で出願の 3 ヶ月以内に撮影したもの）を添付してください。

（ⅱ）成績証明書
・直近の学年（学期）終了時の成績が分かる通知表コピーでも可（ⅲ）在学証明書と転学照会
・現在在籍している学校より発行されたものをお出しください。

（ⅳ）切手 374 円分（結果通知郵送用・速達料金）
・出願時に事務所窓口にて結果通知用封筒を記入、切手を貼付していただきます。
※帰国生の必要書類は別紙、「帰国生随時募集必要書類一覧」をご確認ください。

6．受験料（ⅰ）受験料 25,000 円（ⅱ）納入方法 出願時に事務所窓口にて現金でお支払いください。お支払いいただいた受験料は、いかなる理由があっても返金することができません。

7．試験日2024（令和 6）年 7 月 9 日（火）8．試験会場本校教室

9．試験科目と時程（ⅰ）科目 国語・数学・英語 および面接
出題範囲は当該学年の 1 学期終了時までとします。

（ⅱ）時程 受験生は 8 時 30 分までに事務所窓口にお越しください
1 時間目

国語

9 時 20 分 ～ 10 時 10 分

2 時間目

英語

10 時 25 分 ～ 11 時 15 分

3 時間目

数学

11 時 30 分 ～ 12 時 20 分

4 時間目

面接

学科試験終了後、ただちに行います。

10．諸注意（ⅰ）出願について
下記の事項については、必ず事前相談の段階で状況を申告してください。
事前相談がない方の出願は受け付けることができません。
・在籍校で履修している、または既に習得した科目名と単位・病気など何らかの事由によって長期欠席、学歴、職歴の空白期間がある。
・自宅以外から通学する予定がある（保護者との同居は必須です）。
・入学までに転居の予定がある。
・帰国生含め、国外の学校に在籍していた時期がある。
・その他、学校生活を送る上で何らかの配慮が必要とされる事情がある。

（ⅱ）試験について① 試験当日は受験票を必ず持参してください。
（入学手続き時にも必要になりますので、大切に保管してください。）② 上履きは不要です。
③ 試験中はシャープペン、鉛筆、消しゴムのみ利用可とします。その他の道具、通信機器はガイダンス開始から面接終了まで使用できません。

（ⅲ）面接について① 試験終了後、受験生本人のみ個人面接を実施します。
② 事前相談の内容をもとに、志望動機、学校生活に関する質問を行います。

（ⅳ）合否について① 試験得点、面接の内容から総合的に合否を判定します。
② 判定に関するお問い合わせについては一切お答えすることができませんのでご了承ください。

11．合否発表（ⅰ）方法 速達郵便 電話などでの問い合わせには一切応じられません。
（ⅱ）日時 2024（令和 6）年 7 月 10 日（水）発送予定

12．入学手続きと締切（ⅰ）入学手続き
合格者は合格通知に同封された案内に従って入学手続きを進めてください。
入学を辞退される場合は必ず本校事務所までご連絡ください。
（ⅱ）手続き締切り入学手続き

2024（令和 6）年 7 月 17 日（水） 午後４時まで一度お支払い頂いた学費は、いかなる理由があっても返金できません。

13．学費などの必要経費

項目

入学金

第二期第三期（8/6振替）（12/6振替）

入学時納入¥250,000

学施設費¥132,000

費

授業料¥144,000

生徒活動補助費¥20,000

学費合計¥250,000¥296,000※その他の諸経費については、別紙にてお知らせいたします。

¥144,000¥144,000

14．入学志願票の記入について（ⅰ）切り取り線は切り離さないで、提出してください。
（ⅱ）記入に当たっては黒のインク、又は黒のボールペンを使用してください。
（ⅲ）文字は楷書で明瞭に記入してください。
（ⅳ）氏名は戸籍上の氏名で記入し、フリガナはカタカナを用いてください。
（ⅴ）性別は該当するものを○で囲んでください。
（ⅵ）写真（縦 4cm × 横 3cm で出願の 3 ヶ月以内に撮影したもの）を貼付してください。
※ ダウンロードしたものを利用する場合は B4 で印刷し、実線部分から余白を切り取ってご利用ください。

転入・編入の該当する方に○受験学年を記入

生年月日は戸籍上のものを西暦で記入し、1桁の場合は前の枠を空
氏名は楷書での氏名を用い、姓と名を 欄にすること
それぞれの枠の中に記入すること記入しないこと
フリガナはカタカナで記入すること（令和6年度）

フリガナ

ジョウサイ

タロウ

氏

城西太郎

名
〒（現住所

転・編

入学志願票①

転入・編入

171 － 0044

1年

受験番号

性 別 生
（西暦）年
年
男 ・ 女 月 2
0 1 1日電話番号）

東京都豊島区千早１－１０－２６０３

月1日
21（３９７３）

６３３１

携帯・上記以外連絡先↓
出身小学校

豊島区立小学校卒業○○

０９０〇〇〇〇○○○○

本 人 写 真在 名 称
籍中学所在地校
住所

私

フリガナ

ジョウサイ

保護者氏名

東京

城西立
都・
県

○○

中学校 1 年在学
※撮影３ヶ月以内
縦４㎝・横３㎝の写真を使用 裏面に氏名を記入すること

豊島区千早〇ー〇ー〇
ハナコ

花子

続柄

※枠内にはがれないように貼ること

父 ・ 母
他（）
城西大学附属 城西中学校

受験生からの続柄を〇で囲むこと

保護者の勤務先や携帯などで連絡が可能なものを記入すること

記入しないこと（令和6年度）1（令和6年度）

受験
年 番号

志願票②
フリガナ

ジョウサイ タロウ

氏 名

城西 太郎

受験票

転・編
性男・女

（西暦）年
月日
2 0 1 1 1 2
1〒（ 171 － 0044 ）
都
市
東京
豊島現住所
県区

在籍
中学校
名
保護者名

氏 名

城西太郎

私立

都
県○○中学校

豊島区千早〇ー〇－〇※試験日は7月9日（火）８：３０までに来場すること

私立

○○中学校
続柄タロウ

注 意

０３（３９７３）６３３１

城西 花子

受験

1 年 番号

ジョウサイ

所在地
東京
住所

千早１－１０－２６

転・編

フリガナ

在籍
中学校
名

生年月日

電話番号

記入しないこと

父 ・ 母他（城西大学附属 城西中学校）※この受験票は試験当日必ず持参し、試験中は机の右上に置くこと※この受験票は入学手続き時にも必要になるので大切に保管すること

城西大学附属 城西中学校

（別紙）2024（令和6）年度 その他必要経費について（単位：円）

入学時納入

初年度
５月納入
８月納入

１２月納入

合計

生徒会会費

14,40014,400

PTA会費

15,60015,600

PTA入会金/特別奨学金

3,000

3,000

教育充実費

70,00070,000

iPad費25,00025,00050,000128,000

25,000153,000

合計00

宿泊行事費用（一括払い/分割払い）◆国内研修費用（第2学年実施予定）

130,000◆海外研修費用（第3学年実施予定）

700,000

注1：宿泊行事関係の費用は為替や物価、原油価格等の状況により変更される場合がございます。
注2：その他必要経費につきましては、原材料等の価格変動などにより、表示金額に変動が生じる場合がございます。