おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 2
事例1調剤

薬剤取り違え（同成分）【事例の内容】【般】ジエノゲスト錠１ｍｇ ２錠分２朝夕食後２８日分と記載がある処方箋を受け付けた。
後発医薬品であるジエノゲスト錠１ｍｇ「モチダ」を５６錠調剤するところ、ジエノゲスト錠１ｍｇ「モチダ」を５０錠と先発医薬品のディナゲスト錠１ｍｇを６錠取り揃えた。鑑査時に間違いに気付き、ジエノゲスト錠１ｍｇ「モチダ」５６錠を患者に交付した。
【背景・要因】両剤は調剤棚に並んで配置されていた。薬剤を取り揃えた薬剤師は入局したばかりであった。
鑑査者は、ＰＴＰシートのデザインが類似していたため間違いに気付かなかった。患者が開局時間よりも早い時間に薬局に来たため、焦りが生じた。
【薬局が考えた改善策】
新 人薬剤師への教育を行う。処方頻度が低いディナゲスト錠１ｍｇを調剤棚から外し、引き出しに入れて管理する。鑑査時の作業手順について、スタッフ全員で確認を行う。

事例

ＰＴＰシートの画像
ディナゲスト錠１ｍｇ

ジエノゲスト錠１ｍｇ「モチダ」

その他の情報※持田製薬株式会社、持田製薬販売株式会社ホームページより（参照２０２０年３月１０日）

事例のポ イ ント●本事業には、外観や名称が類似している薬剤を取り違えた事例が数多く報告されている。
●薬剤の取り違えを防止するためには、あらかじめ具体的な対策を立てておくことが重要であり、取り違えを起こしやすい薬剤を離れた場所に配置することや、薬剤棚に注意喚起の掲示を行うことなどが有効な対策となる。
●ジ エノゲスト錠１ｍｇに関連して、この他にも調剤や疑義照会の事例が報告されている。
今号でまとめて紹介する。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 2
事例2

調剤

説明間違い
【事例の内容】
ジエノゲスト錠１ｍｇ「モチダ」 ２錠分２ ２８日分が初めて患者に処方された。薬剤を交付した薬剤師が、当日の夕食後から服用を開始するよう説明した際、処方医が患者に月経周期２日目から服用するよう指導していたことがわかった。先ほどの説明を訂正して、月経周期２日目から服用開始するよう説明した。
【背景・要因】当薬局に初めて来た患者であった。処方箋はＦＡＸで受け付けたため、添付文書を確認する時間は十分にあったが、怠った。
【薬局が考えた改善策】
処方された薬剤について理解が不十分である場合は、添付文書を必ず確認してから薬剤を鑑査・交付する。

事例

その他の情報

事例のポ イ ント

ジエノゲスト錠１ｍｇ「モチダ」の添付文書（一部抜粋）
６. 用法及び用量
通常、成人にはジエノゲストとして1日２ｍｇを２回に分け、月経周期２～５日目より経口投与する。
７. 用法及び用量に関連する注意
治療に際しては妊娠していないことを確認し、必ず月経周期２～５日目より投与を開始すること。また、治療期間中は非ホルモン性の避妊をさせること。

●処方されたその日に服用を開始する薬剤ばかりではなく、服用を開始するタイミングが設定された薬剤があることを把握しておく必要がある。
●ジエノゲスト錠１ｍｇなどの子宮内膜症治療薬は、月経周期に合わせて投与を開始する薬剤であることを理解し、服薬指導を行うことが重要である。
●薬剤師は、薬剤に関する情報を十分理解したうえで調剤を行う必要がある。薬剤の添付文書を常に確認できる環境を整え、理解が不十分であればすぐに確認する姿勢が重要である。

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共 有 すべ き 事 例

2 0 2 0年
No. 2
事例 3

疑義照会

相互作用
【事例の内容】
患 者は耳鼻咽喉科を受診し、クラリスロマイシン錠２００「ＭＥＥＫ」が処方された。患者からの聞き取りの際、婦人科から処方されているジエノゲスト錠１ｍｇを服用していることがわかった。ジエノゲスト錠１ｍｇはクラリスロマイシンとの併用により血中濃度が上昇するおそれがあることから処方医に疑義照会を行った。その結果、クラリスロマイシン錠２００「ＭＥＥＫ」が削除となり、気道潤滑去痰剤が追加された。
【背景・要因】耳鼻咽喉科を受診した際、患者はジエノゲスト錠１ｍｇを服用していることを医師に伝えていたが、医師はクラリスロマイシンとの相互作用について把握していなかったと思われる。
【薬局が考えた改善策】
今後も、患者の既往歴・現病歴、他科受診の有無、併用薬の有無を確認し、相互作用により発現する可能性がある副作用やその重篤性を考慮したうえで、疑義照会を行っていく。

事例

ジエノゲスト錠１ｍｇ「モチダ」の添付文書（一部抜粋）
１０．
２ 併用注意（併用に注意すること）
薬剤名等

その他の情報

事例のポ イ ント

臨床症状・措置方法

ＣＹＰ３Ａ４阻害剤
本剤の血中濃度が上昇するおそれがある。
エリスロマイシン（本剤とクラリスロマイシンの併用により、本剤のＣ max 及びＡＵＣはそれぞれ単独投与時のクラリスロマイシン２０％及び８６％増加した。）
アゾール系抗真菌剤
イトラコナゾール フルコナゾール等●より安全で適切な薬物療法を患者に提供するためには、患者が服用している薬剤を一元的・継続的に把握し、薬剤の相互作用の有無を確認することが重要である。
●禁忌の組み合わせとなる薬剤が処方された場合だけでなく、薬剤の相互作用により副作用の発現が懸念される場合は、処方医に代替薬を考慮した処方提案を行うことが必要である。
●薬剤に関する情報を収集するには、患者からの聞き取りだけではなく、お薬手帳の活用が有効である。患者にお薬手帳を利用してもらうための取り組みを行っていく必要がある。

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