三重看護研究会誌

2022年３月発行

第５巻 第１号

三重看護研究会誌
Japanese Journal of Nursing Studies of Mie
Vol.5, No.1 March, 2022
第5巻

第１号

目次
巻頭言

林

智子

《研究報告》NICU早産児のstateと生理的反応からみた授乳前後の睡眠・覚醒行動の特徴………………………………………………………松本 あさみ，新小田 春美，國分 真佐代
統合失調患者・家族の安定した在宅療養の要因の明確化−ナラティブ・アプローチ面接とSCAT(Step for Coding and Theorization)による分析から−…………………………………宮﨑 德子，杉崎 一美，萩 典子，中神 克之，加藤 睦美
Ａ病院における慢性心不全看護認定看護師の活動と課題………………………………………………………………………………………………西村 圭太
看護学生の実習を受け入れたことによる緩和ケア病棟の看護師への影響……………………………中村 喜美子，井上 佳代，紀藤 千春，村木 明美，大西 和子《活動報告》
Ａ病院の夜間・休日における緊急帝王切開術の受け入れ状況と今後の課題………………………………………………………………………………山路 敦代，後藤 朋美
手術室衛生材料の破損状況と破損物品の削減への取り組み…………………………………………………………後藤 朋美，西川 佐知子，山口 ひとみ
病棟内新人教育システム再構築による新人看護師の「社会人基礎力育成」の取り組み………………………………………………………………………………………………宇土 章代
訪問看護室の応援ナースとして活動する病棟看護師の思い………………………………………………………………小田 啓代，西田 智珠，澁谷 咲子《資 料》
看護学生の実習がもたらす患者への影響………………………………………………………………………………水谷 友里，甚野 伊久
その他
三重看護研究会会則/三重看護研究会細則/三重看護研究会誌投稿規程/投稿論文チェックリスト/
編集委員/査読委員/編集後記

三重看護研究会
Society for Nursing Studies of Mie

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＜巻頭言＞

第５巻・三重看護研究会誌の刊行にあたって
三重看護研究会
理事長

林智子

このたび、三重看護研究会誌第５巻を発刊する運びとなりました。思い返せば、2020年に開催を予定しておりました第３回三重看護研究会学術集会は新型コロナウイルス感染症拡大のなか、１年の延期が決定されました。その後もコロナ禍は続いていますが、世間ではオンライン授業や研修会が盛んに行われるようになり、日本の遅れていたデジタル化が一気に進んだように感じます。本研究会でも学術集会のオンライン開催を模索し、１年後の2021年５月に対面とオンラインでの参加によるハイブリッド形式で第３回の学術集会を開催できました。この第５巻の研究会誌には、その学術集会での発表をもとにした論文が多数掲載されています。学術集会の開催および研究会誌の発刊に際しましては、関係者の方々に多大なるご尽力をいただきました。心から感謝の意を表します。
さて、新型コロナウイルス感染症拡大は、パンデミックという未曽有の災害となり、コロナ禍
と呼ばれています。そのなかで、看護職は日々懸命に日本の医療を守り抜き、多くの国民からは看護職への感謝が寄せられています。日本政府は、看護職の仕事内容に比して賃金の水準が長く抑えられてきたことを取り上げ、看護職の収入増を図る方針が示されました。看護職の給与体系
は、年数を経ても賃金が上がっていかない「頭打ちの賃金カーブ」となっており、能力や役割、
成果とは必ずしも連動していないという問題を抱えてきました。
今こそ、専門職にふさわしい処遇の実現に向けて、一丸となって取り組んでいくことが求められています。三重看護研究会におきましては、三重県内の看護実践者や看護教育者・研究者が共に協力し、「看護研究」というツールを活用して看護の価値をつくり出し、それを看護職の処遇改善に向けた活動へと発展させていきます。本研究会誌へ論文を投稿することはその第一歩であり、多くの方々に掲載論文を読んでもらうことから看護職の処遇向上の活動へとつなげていきた
いと考えています。

1

NICU 早産児の state と生理的反応からみた授乳前後の睡眠・覚醒行動の特徴
Characteristics of sleep-wake behaviors for breastfeeding elapsed time fromthe perspective of state and physiological responses of preterm infants in NICU
松本あさみ１） 新小田春美２） 國分真佐代１）
１）鈴鹿医療科学大学看護学部看護学科
２）鹿児島純心女子大学（元三重大学大学院医学系研究科看護学専攻）＜要約＞
本研究は NICU に入院する早産児の state と生理的反応からみた授乳前後の睡眠・覚醒行動の特徴を明らかにすることを目的として行った。A 県内 NICU 入院中の早産児 6 人を対象に、24 時間および昼夜の睡眠・覚醒の割合、授乳前後２時間の生理的反応と state を昼夜別に比較した。結果、睡眠・覚醒の割合では、夜帯（20:00 〜６:59）で覚醒割合が多く、授乳前後の児の状態は、夜帯で有意に心拍数・activity は増加、SpO₂は低下した。各state での生理的反応・activity に有意差を認め、state の上昇に伴い心拍数と activity は増加し夜帯の活動性亢進を示した。state の推移は、授乳経過時間に従って授乳時以降 state２以下が増加し、state1 は授乳 20 分前、授乳開始時〜 70 分後の間で確認され、40 分後に最も多く観察された。 state 上昇に伴い心拍数も有意に増加するため、 state の判断根拠指標に心拍数の有用性が示唆された。授乳開始以降、state２以下が増加していくため、睡眠を妨げないケアのあり方を考えることが必要であり、早産児の照度環境に対する変化を認識し、成育環境を提供する必要性が示唆された。
キーワード：早産児 ,NICU,

明暗環境 ,

睡眠・覚醒行動

Ⅰ．緒言とが認められている。

医学の進歩により 新生児集中治療室（Neonatal

DC とは、「早産児や病児に対して発育発達を阻害

Intensive Care Unit, 以下 NICU）では高度医療が受する因子を取り除き、過剰刺激から児を保護し、神けられるようになった。日本における新生児死亡率

経行動学的発達を促すケア」５）であり、早産児には著しく下降し、現在は 0.7 １）と世界最高水準を維おいても、脳の発達と出生に伴う合併症に起因する持し、在胎週数 37 週未満で出生する早産児であっなどの障害に対して QOL（Quality of Life: 生活の質 ,ても生存が可能となった。出生数は減少にある中、

以下 QOL と記す）の改善は、長期的に DC にもつな

早産児を含む低出生体重児の出生割合は、漸増傾向

がるものである。先行研究では、早産児の成長・発に あ る 。急 速 な 脳 の 発 達 段 階 に あ る 早 産 児 は達には睡眠が大きく関与 ６）し、また睡眠・覚醒行

NICU という環境の中で様々な外的刺激によるスト

動はウルトラジアンリズムが存在７）８）し、状態にレスに曝され、認知機能や社会行動の異常をきたし応じたケアのタイミングの必要性９）、看護者の観察

やすい３）、さらに「個々の児の神経機能を捉え、有力がケアの質を左右する 10）ことなどを指摘したも害な影響を少なくし、脳の発達を守り育むケアを考のが見られた。しかし、早産児の睡眠・覚醒行動をえなければならない」 ことが提唱され、児に侵襲客観的に示す state の判断指標の特徴を明確にしたを与えないディベロプメンタルケア（Developmental

研究は見当たらなかった。

２）

４）

Care: 以下 , DC と記す）がその予防に重要であるこ

早産児の睡眠・覚醒行動を理解することは、現在

2

の状態観察による判断だけでなく、次の状態を推察の生理的反応（心拍数、呼吸数、SpO₂）データは、し、ケアのタイミングの妥当性を考えることに繋が研究施設の医療情報管理課にて個人情報取得手続きる。早産児の注意深い観察と睡眠・覚醒行動の特徴を行い取得した。state 判定の信頼性は、新生児集を総合的に捉えることが、安静と環境適応を促進す

中ケア認定看護師１名と研究者で動画にて児の行動ることによる DC の質の向上実現に寄与すると考えを観察し、評定者間で一致度を確認し 85% であった。

られる。そこで本研究では、NICU に入院する早産

なお、研究者は地域周産期母子医療センターでの児の環境適応課題について、授乳前後の睡眠・覚醒

NICU 勤務経験があり、日本 DC 研究会開催の DC セ

行動の特徴を state と生理的反応から明らかにする

ミナーを４回受講することで state 判定の信頼性をことを目的とした。

確保した。継続観測中に起こりうるリスクとして、小型活動量計装着による皮膚障害と不良肢位の予防

Ⅱ．研究方法に努めた。

１．研究デザイン：観察研究による横断的分析的研

２）測定用具究（1）小型活動量計（Motion Watch8、CamNtech 社製）：

２．研究参加者：Ａ県内 NICU に入院する在胎週数

新生児の睡眠・覚醒行動解析を行うための非侵襲的28 週以降に出生した早産児で、観測週数は、環境とで長時間連続的に測定する小型活動量計である。人の協調作用能力を獲得しはじめる修正週数 32 週

11）を対象にした睡眠研究で使用される Actiwatch の次以降の６名とした。睡眠に影響があるとされる明ら

世 代 ア ク テ ィ グ ラ フ で あ り、先 行 機 種 で あ る

かな神経障害（脳疾患を含む）がないものを適応条

Actiwatch は成人だけではなく、新生児や乳児 13）14）15）、件とし、研究開始時には全身状態が安定し、主治医

早産児 16）17）の臨床研究にも活用されている。本機の許可があることとした。

器は X-Y-Z 軸の３次元加速度圧センサーを内蔵し、３．研究期間：2018 年６月 11 日〜 2019 年３月 31 日

単位時間当たりの動きの回数をストックする。独自

４．データ収集方法のプログラムを用いたソフトウェアでの分析ののち、

１）研究方法

S：睡眠、W：覚醒と判定される。本調査では，医研究参加者の保護者へ研究説明を行い、同意の得療用チューブ包帯にて機器を保護し児の足首に 24±られた早産児を対象とした。研究参加者の環境につ２時間程度装着し、１分ごとに活動量の測定を行っいて、特に音刺激・光刺激は新生児の睡眠に影響をた。

及ぼすため、観察期間中に継続的に測定を行った。

（2）小型照度計・音圧計（アクティグラフ

また、照度においては収容されている保育器内条件

ロミニ光型・音型、米 A.M.I 社製）：継続的に照度を統一するため、３日間保育器覆布を使用し、照度と音圧を計測する小型照度計・騒音計である。設置

を昼帯（７：00〜 19：59）：200 Lux 程度、夜帯 (20：

位置は、児と接触する危険がないこと、ケアの障害

00 〜６：59）：50 Lux 以下に調整した。ビデオ観察にならない場所を受け持ち看護師と相談し、児の頭

前日の 23 時頃から、児の頭部付近に小型照度計・音部付近に設置した。

圧計を設置し、24± ２時間程度生理的反応（心拍数、（3）動 画 撮 影 機 材（iPod Touch、Apple 社 製）: 授

呼吸数、SpO₂）と睡眠・覚醒行動、活動量の観測を

乳前後約２時間の児の睡眠・覚醒行動観察のための行った。

動画撮影に用いた。state 判定には、表情と体動をマイク

観 察 す る た め、iPod Touch を ２ 台（顔・体）用 い

新生児期の睡眠・覚醒行動は哺乳スケジュールに同調する 12）ことから、早産児の睡眠・覚醒行動がて撮影した。

連続的に確認できる授乳時間（昼帯・夜帯各１回）（4）呼吸心拍モニター、SpO₂モニター：使用指標はの前後２時間程度、行動観察のためビデオ観察を行

１分毎の心拍数、呼吸数、SpO₂とし、現在装着されった。ビデオ観察後は新生児集中ケア認定看護師とている呼吸心拍モニター、SpO₂モニターとした。

研究者により、授乳時間前後２時間の動画から１分（5）state：児の睡眠・覚醒行動の判定をする指標で毎の state 判定を行った。継続観測期間中の１分毎あり、新生児行動評価尺度に基づく Brazelton の分

3

類を使用した。開眼、規則的呼吸、粗大運動、発声

昼帯・夜帯における生理的反応、activity を比較などの児の状態を組み合わせ、睡眠・覚醒を state

するため、生理的反応、activity を従属変数とし、１〜６段階に分類する。各 state が表す児の状態は、

昼帯・夜帯を独立変数として一元配置分散分析を行

state １は深い眠り（静睡眠）、state ２は浅い眠り（動った。昼夜の授乳経過時間における生理的反応およ睡眠）、state ３はまどろみ（眠そうな状態）、stateび activity の推移について、二元配置分散分析を行い、４は敏活な状態、state ５はかなり運動活動性を持

昼夜の比較を行った。

った状態、state ６は啼泣状態を示す。この分類で

２）昼帯・夜帯の睡眠の変化：

睡眠状態を state １〜２、覚醒状態は state ３〜６にMotion Watch による睡眠判定にて 24 時間、昼夜あるものを指す。

別にて睡眠の割合を算出した。

３）研究参加者の基本属性

３）各 state における生理的反応・activity の特徴：

在 胎 週 数、性 別、出 生 日、出 生 時 体 重、Apgar

各 state による判断根拠指標を知るために、心拍数、score, 疾患名、観測時の日齢、観測時の栄養方法（注

呼吸数、SpO₂、activity を従属変数、state を独立変

入栄養、経口哺乳）、観測時の治療内容・全身状態

数として、一元配置分散分析を行った。

５．用語の操作的定義

Ⅲ．倫理的配慮

１）生理的反応：心拍数、呼吸数、SpO₂とした。

研究参加者が新生児であるため、研究説明は代諾２）activity：小型活動量計から得られる１分毎者である保護者に行った。NICU 師長より候補となの活動量（回数）を計測した経時的データとし、単った早産児の保護者に、研究説明を聞く意思を確認

位は回 / 分とする。

し承諾を得た後、口頭及び文書にて研究の趣旨と方

３）明暗環境（昼帯・夜帯）：24 時間のうち、NICU

法、任意性、匿名性、個人情報保護の遵守、中断の自由、

フロアの照明点灯時刻７：00 〜19：59 までを明環境、

研究成果の発表を説明し同意を得た。研究対象時期

フロア照明消灯 20：00 〜６：59 までを暗環境として、としては、NICU 担当医師・NICU 病棟師長と相談し、明環境を昼帯、暗環境を夜帯とした。

研究参加者の状態が安定した時期を選定し、研究協

４）授乳経過時間：授乳前後２時間の観察として、力によって侵襲がないよう最大限の観察と注意を払

早産児の睡眠・覚醒行動が連続的に確認できる授乳い実施した。本研究は研究者の当時の所属大学大学

前 30 分から授乳終了後 90 分までの２時間程度、10

院医学系研究科医学部研究倫理審査委員会（承認番

分毎の 13 ポイントとした。本調査では、昼帯・夜号：U2018-004）と研究協力施設の倫理審査委員会

帯での授乳経過時間の動画撮影を行った。

（承認番号：迅 30-24）の承認を得て実施した。なお、
本研究に関連して開示すべき COI にある企業はない。

６．分析方法Ⅳ．研究結果

研究期間中に選定条件を満たした早産児の保護者

１．研究参加者の背景から同意を得られた早産児を対象とした。分析ポイ
ントにおける欠損値については、その直近５分以内

Ａ県内地域周産期母子医療センター NICU（２施の値を使用した。activity は小型活動量計（Motion

表１

Watch）のデータとして算出され、ソフトウェア
Motion Ware にて変換し出力した。睡眠判定はソフトウェア Motion Ware にて自動解析され、S：睡眠、W：覚醒と判定される。24 時間における睡眠・覚醒の割合を睡眠判定によって判定し、算出した。統計処理には SPSS Statistics Ver.25 を使用し、有意性の判定基準は両側５ % 有意水準とした。
１）昼帯・夜帯における生理的反応・activity：

4

対象の属性

図１ 24 時間の睡眠・覚醒の割合（Motion Watch 睡眠判定）

図２ 昼帯の睡眠・覚醒の割合（Motion Watch 睡眠判定）

図３ 夜帯の睡眠・覚醒の割合（Motion Watch 睡眠判定）設）に入院し、選定条件を満たした早産児で、保護

べ 9.1% 高かった。

者の同意が得られた６名を分析対象とした。出生時

２）昼帯・夜帯の生理的反応と activity

体重は 1453.5（SD＝171.11）g で、在胎週数 30.3（SD＝

昼 帯・夜 帯 に お け る 心 拍 数、呼 吸 数、SpO₂、1.3）週 、観測時の週数は 34.0（SD＝1.0）週であった。

activity を昼夜で比較するため一元配置分散分析を

栄養方法は６名全てが経管栄養であった。属性を表

行 っ た。心 拍 数 F（1.8430）= 58.93, p < .001、SpO₂１に示す。

F（1.8573）= 57.67, p < .001、activity F(1.8638)=
5.88, p < .05 であり、心拍数、SpO₂、activity にお

２．分析結果いて有意差が見られ、呼吸数には有意差は見られな

１）24 時間における保育器内環境（照度・音圧）

かった。心拍数、activity は夜帯で有意に増加し、と睡眠・覚醒の割合

SpO₂では夜帯に有意に低下した（表２）。

24 時間の保育器内の照度（Lux）の平均は昼帯でまた、昼夜における授乳経過時間において、生理201.7（SD169.0）、夜帯では 42.2（SD111.7）であった。

的反応と活動性の推移を比較したところ、activity

音 圧（dB）は、昼帯で 48.4（SD11.2）、夜 帯 47.0（SD9.4）

は、F(12,228)= 5.12,p＜ .001 であり、昼帯と夜帯であった。

で有意差を認め、夜帯が高い傾向にあった ( 図４）。

24 時間全体での Motion Watch による睡眠判定で

心拍数は主効果及び交互作用に有意差は認められなは、睡 眠・覚 醒 の 割 合 は、睡 眠 61.2％、覚 醒 38.8

かった。呼吸数は F(12,204)= 2.17, p < .05 であり、％であった（図１）。さらに昼帯・夜帯に分類した

主効果を認めたが、昼帯・夜帯での有意差は認めら

睡眠・覚醒の割合は、昼帯では睡眠 65.5％、覚醒れなかった。

34.5％（図２）、夜帯では睡眠 56.4%、覚醒 43.6% で３）state と生理的反応・activity の特徴あり、（図３）。昼帯における睡眠の割合が夜帯に比

表２

各 state における生理的反応の特徴を見るため、

24 時間の昼帯・夜帯の比較

5

図4

授乳経過時間における昼夜の activity の推移

一元配置分散分析を行った。その結果、心拍数の平乳 20 分前、授乳時〜 70 分後の間で確認され、40 分

均値 (SD) は state １では 141.9(14.4) 回 / 分であった

後に最も多く確認された（図７）。授乳前 30 分の時

が、state ６ で は 173.6(11.9) 回 / 分 と 増 加 し、各点では約 30％（n=27）が state １ , ２を示すが、授乳

state において有意差を認めた（F（5.1225）= 58.29,

時間が近づくにつれて徐々に state ３以上に移行し

p < .001）。activity は、state １で 25.4（65.8）回 / 分、た。そして授乳 30 分後では約 60％（n=71）で state

state6 において 268.9（282.5）回 / 分を示し、各 state

１ , ２となり、授乳 90 分後まで 50％〜 60％を維持しにおいて有意差を認めた ( F(5.1283)= 59.89, p < .001）。

ていた。また、早産児が落ち着いている状態としてstate が上昇するとともに心拍数、activity は上昇を

まどろみ状態（state ３）までを含むと、深い睡眠示した（図５ . ６）。呼吸数及び SpO2 に有意な差は状態（state １）がピークになる授乳 40 分後以降で見られなかった。

は徐々に増加し、80％以上を示した。動画による

４）授乳経過時間から見た state の推移

state 判定の際、state ２ , ３の判断が困難であった。

授乳経過時間における state の推移を見ると、授これらは観測時週数が早いほど早産児の行動が乏し

乳時以降 state ２以下が増加していた。state １は授

図５

く、難しい傾向にあった。

各 state における心拍数の平均値と範囲

図６6

各 state における activity の平均値と範囲

図７

授乳経過時間における state の推移

n=1289Ⅴ．考察

えたかどうかについて分析することができなかった。

１．24 時間の保育器内環境（照度・音圧）の課題

しかし、救命を最優先とする集中治療室において、保育器内の 24 時間の照度及び音圧を観測した結避けては通れない環境課題であり、医療職者の意識

果、照度の平均は、昼帯 201.70Lux、夜帯 42.19Lux

変化による改善が期待されるため、照度問題とともとなり、照度調整を行う前より高い数値を示していに環境課題として問題化を今後も提起し続ける必要た。ま た、50Lux 以 下 に 調 整 し た 夜 帯 に お い て もがある。

SD111.65Lux とばらつきを認め、突発的な入院や処置により、NICU フロア内を明るくしたことなどの影

２．24 時間の睡眠の状況と昼夜の睡眠割合からみ響が推察され、照度の統一を図ることができなかった環境課題

たと考えられる。太田らは、一時的な照度の上昇が24 時間における睡眠・覚醒の割合は、１日に占め

短時間であれば、児への影響はないと報告 18）してる睡眠の割合は 61.2% であり、さらに昼夜別に見るいるが、推奨されている照度を保持できない場合やと昼帯における睡眠の割合が夜帯に比べ 9.1% 高か

急激な照度上昇がある場合は、頭部などを覆うことった。昼夜における生理的反応と activity の結果での照度を個別に調整を図る必要があったと考える。

からも、昼帯よりも夜帯で覚醒している可能性が示

国内においても、NICU 光環境デザインとして NICU

唆された。そして、昼夜の授乳経過時間による活動

フロアの個室化導入が進んできている。しかしなが性では、夜帯において活動性が亢進していたことがら、多くの NICU 施設が開放型病床であることを考示された。

えると、保育器覆布などの注意深い使用による個別

睡眠の質と発達に関して、早産児の修正在胎週数

的 照 度 調 整 が 必 要 で あ る。音 圧 の 平 均 は、昼 帯

32 週と 36 週の夜間睡眠時間が短く、夜間活動時間

48.39dB、夜帯 47.03dB であり、アメリカ小児科学が長いと生後６か月時の精神発達が良いという報告会が推奨する持続的な音圧が 45dB 以上を上回らな20）いという条件を満たすことができていなかった。

いて、胎児は母親の血液から栄養素やホルモン、免

今回、撮影した授乳前後２時間の動画から、この環

疫物質などを受け取り、その中に昼夜サイクルを知境の変化が研究参加者の睡眠・覚醒行動に影響を与らせる生体情報が多数含まれている。母体のメラト19）7がある。睡眠・覚醒行動と睡眠リズムの獲得におニンは夜間に集中して分泌され、昼間にはほとんど存されたエネルギーは成長のために使われ、身体や分泌されないが、真っ暗な子宮内にいる胎児も母親

脳の疲労回復に加えて、身体発育と脳の発達を促進の血液中のメラトニン濃度の変動を感知して昼夜のするのに重要な役割を果たす」22）とされており、児区別を認識していることになる。そして、胎盤経由の睡眠・覚醒行動に着眼し、NICU に入院する早産のホルモンや母親の就寝における体動の減少などに児の治療環境における適応状況を観測することはより、母体の睡眠リズムから８時間遅れの時差を伴DC を進める上で重要と言える。そのうえで、睡眠うことが示されており、早産児は夜間活動性亢進が（state ２ ) と覚醒 (state ３ ) の状態推移の特徴を知る指摘されている。これらのことからも、本結果は、ことは重要である。また、自己調整能力が未熟な早21）

それを示唆するものであった可能性があり、今後も産児の場合、state １において受ける刺激に対し活データの蓄積と分析を進めていく必要がある。生後動の休止やあくびなどの強いストレス反応を示す。

数週間はこの生理的リズムが継続することを考える

児が静止している状態が静睡眠であるか、ストレスと、夜間の睡眠を何らかの介入によって確保するの反応であるのかを判断するためには、前後の状態やではなく、個別の状況と発達週数に応じて自然な入看護者のケアも含めた環境においてどのようなエピ

眠 へ と 誘 う 環 境 調 整 を 行 っ て い く 必 要 が あ る。

ソードがあったのかを振り返り、今示されている早NICU は救命を使命とした現場であり、時として急産児の様子を注意深く推察する必要がある。

激な環境変化を強いられる。外的環境に協調し成長発達を遂げる早産児にとって、個々の睡眠・覚醒行

４．state １〜６の生理的反応・activity の特徴

動に応じた環境の整備が重要であると考える。

からみた環境適応課題
各 state における、生理的反応、activity の変化を

３．授乳前後２時間の睡眠・覚醒行動の特徴

見ると、state の上昇ともに activity と心拍数は有意

授乳経過に伴ってどのように睡眠が出現するのかに上昇していた。このことから、早産児の状態の判を分析した結果、state 判定による睡眠・覚醒の推定には心拍数が客観的指標の一つになりうることが移からみた児の睡眠・覚醒行動は、授乳時を基点に示唆された。観察による主観的な部分に心拍数モニ

睡眠の割合が増加していく傾向であった。授乳 20ターなどから得られる工学的手法を用いた客観的デ

分前、授乳時〜授乳 70 分後の間では、静睡眠に相ータを付加し，その信頼性を高めていく必要がある。

当する state １が認められ、授乳 40 分後に最も多く

各 state と児の反応からは state ２ , ３の判定が困認められた。まどろみ状態（state ３）を含む児の難であり、観測時週数が早いほど児の行動が乏しく、落ち着いた様子がピーク後も 80 〜 90％継続するこ状態の判断が難しい傾向にあった。修正週数が早いとからも、授乳時以降のケアは睡眠環境を保護する

早産児は、筋力や表情筋も未熟であり、児の睡眠・ためにも慎重に計画するべきである。静睡眠の保護

覚醒をはっきり反映できていなかった可能性が考えが神経発達行動を改善するという報告られる。観察は看護者の能力により大きく左右され、

13）

からも、

静睡眠を阻害しないケアのタイミングや児の落ち着ケアの質に影響するという報告 23）からも、修正週いた状態を継続するためには、照度や騒音などによ数が早い早産児の観察には、状態を適切に判断する

る急激な環境変化が起こらないような配慮が求めらための高い観察力に加え、客観的指標となる生理的れ、保育器覆布などを使用した個別的な環境調整が反応などの特徴を踏まえた推察力を統合することで、必要である。

より個別的な状態を判断することにつながると考える。

本分析は、症例数の少なさと環境条件の違いのため昼帯と夜帯をまとめた結果であることから、結果早産児は出生とともにこれまでの比較的安定したで示された夜間活動亢進の特徴をふまえると、今後胎内環境から、NICU という容易に環境変化が生じ

は昼夜それぞれの行動分析を行い、環境に応じた児やすい治療環境への適応を要求されることとなる。

の睡眠・覚醒行動を明らかにする必要がある。

急激な成長発達を遂げる胎児期に出生した早産児が、環境への同調を成長の糧によりよい成育を遂げるた

乳幼児にとって睡眠は「発達途上にあるため、保8

めには、これらの適応課題である自己調整能力の獲める必要がある。また、早産児は急速に成長発達を得できるよう、突発的な刺激を可能な限り緩和する

遂げる時期であるため、対象となる早産児の観測時ための個別的環境調整が重要である。そして、児と週数や日齢を絞って、睡眠・覚醒行動の発達影響を触れ合う看護者も環境の一部であることから、個々見ることが課題であり、NICU 暴露刺激を特定したの観察力と愛護的な看護能力を高めることが私たち

成長への影響を、睡眠・覚醒行動の視点からも追跡の必要条件である。Als は「Synactive 理論」にて、観察が必要と思われる。

32 週以降「児は環境と相互に協調し合い、関連を持謝辞つことで自己能力として獲得し、継続的に環境と関わる」24）ことが重要であると述べている。早産児が研究参加者およびその保護者の皆様、研究協力施

環境の変化を認識し対応するためには、個別の発達

設の関係者の皆様に深謝申し上げます。

段階を捉え、昼夜の明暗環境や生活パターンの調整

本論文は、三重大学大学院医学系研究科におけるなどを行い、急激な環境変化を伴わない生理的で規

修士論文の一部を加筆・修正したものであり、科学

則性ある成育環境を提供するべきだと考える。

研究費助成事業基盤研究（B）「NICU 明暗環境の時
間生物学的評価ツールと子どもに優しい成育環境基

Ⅵ．結論

準の検討」（課題番号 16H03272）の研究の一部に含まれる。第３回三重看護研究会学術集会にて発表し

NICU に入院中の早産児６名を対象に早産児の環た内容をまとめた。

境適応課題について、昼夜別に授乳前後の睡眠・覚醒行動を state の推移と生理的反応の特徴から調査した結果以下のことが示された。

文献

１．６名の早産児の 24 時間観測から、夜帯に覚醒

１）厚生労働省 (2021），令和２年 (2020) 人口動態統の割合が昼帯よりも多く見られた。

計（確定数）の概況，2021 年９月 25 日閲覧，

２．夜帯では昼帯に比べ、有意に activity、心拍数

https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/

は増加、SpO2 は低下し、授乳経過時間の推移におjinkou/kakutei20/dl/15̲all.pdf.
２）田村正徳：わが国の NICU が抱える喫緊の社会

いても活動性が高い傾向にあった。
３．児の睡眠・覚醒行動を示す state が上昇すると的課題，週刊医学の歩み ,260（3）,p.201-207,

もに、生理的反応及び activity に有意な差を認め、2017.

心拍数と activity は増加を示していた。これより、

３）仁志田博司 , 大城昌平 , 渡辺とよ子 他編：標準デ児の状態を判断するための客観的根拠指標として心ィベロップメンタルケア , 日本ディベロップメン

拍数が有用であることが示唆された。

タルケア (DC) 研究会 , メディカ出版 , p.10-14,

４．授乳前後２時間の state 判定によると、早産児

2018.

は授乳時以降、state ２以下が増加し、state １は授

４）大城昌平 , 平野佐由利 , 神谷美恵 他：ディベロッ

乳 20 分前、授乳時〜 70 分後間で確認され、40 分後プメンタルケアの原点に最も多く見られた。

ろう , ネオネイタルケア ,21（10）,p.16-22,2008.

児からの合図を読み取

５．早産児の環境適応課題において、個別の発達段

５）前掲載３）階を捉え、昼夜の明暗環境や生活パターンの調整な

６）太田英伸 , 中川真智子 , 大石芳久 他：胎児・新生どを行い、急激な環境変化を伴わない生理的で規則

児・乳児の睡眠発達プロセス , 小児内科 ,49(8),性ある成育環境を提供がのぞまれる。

p.1180-1187,2017.
７）神山潤：睡眠の生理と臨床（3）健康を育む「ねⅦ．研究の限界と課題

むり」の科学 , 診断と治療社 ,p.11-16,2015.

今後は症例数を増やし、早産児の生理的反応と児

８）前掲載６）の睡眠・覚醒行動（state）に影響を与える交絡要因、

９）大竹洋子：NICU 最前線 ケアパターンの調整とさらに修正週齢による児の行動を昼夜別に分析を深は , ネオネイタルケア ,24(9), p.14-18, 2011.

9較から , 三重看護学誌 ,17,p.35-44,2015.

10）高雄真樹子 , 道津零 , 西原イサ子 他：早産児の16）Gertner S., Greenbaum CW., Sadeh A., Dolﬁn Z.,

State を取り入れたケアの検討 , 日本看護学会論文集（急性期看護）,45, p.294-297,2015.

et al.：Sleep?wake patterns in preterm infants11）Als H.：Toward a synactive theory ofand 6 month's home environment: implications

development: promise for the assessment andfor early cognitive development. Early human

support of infant individuality, Infant Mental

development,68（2）, 93-102.2002.
17）Sung M., Michael T., Horne R.SC.：Validation of

Health Journal,3 4 , 229-243,1982.
12）千葉茂 , 本間研一：サーカディアンリズムと睡眠 ,actigraphy for determining sleep and wake in

新興医学出版社 , p.131,2018.

preterm infants, Acta Pediatrics, 98, 52?57,2009.

13）Sadeh A., Acebo C., Seifer R., et al.：18）前掲載６）

Activity-based assessment of sleep-wake19）日本ディベロップメンタルケア（DC）研究会編，

patterns during the 1st year of life, Infant

仁志田博司 , 大城昌平 , 渡辺とよ子他編集： 標準

Behavior Development,18,329?337,1995.

ディベロップメンタルケア , メディカ出版 ,2016.

14）Asaka Y. & Takada S.：Activity-based

20）前掲載 16）

assessment of the sleep behaviors of VLBW,21）岩田欧介：Developmental care を支えるエビデ

preterm infants and full-term infants at around

ンスと目を背けてはならない課題 , 周産期医学 ,47

12 months of age, Brain & Development, 32 2 ,（1), p.83-89,2017.

150-15,2010.

22）前掲載３）15）新小田春美 , 木下義晶 , 光武玲子他：NICU 環境

23）前掲載 10）（照度・音刺激 ) における早産児の睡眠と身体活

24）前掲載 11）

動生理学的反応への影響

日内変動と昼夜別比10統合失調症患者・家族の安定した在宅療養の要因の明確化−ナラティブ・アプローチ面接と SCAT（Step for Coding and Theorization）
による分析から−
宮﨑徳子１） 杉崎

一美１） 萩典子１）中神克之２）加藤睦美３）１）四日市看護医療大学
２）名古屋市立大学大学院
３）藤田医科大学

ーワード：統合失調症（schizophrenia patient）、家族（family members）、在宅療養（home medical care）、
ナラティヴ・アプローチ（narrative approach）、SCAT（Steps for Coding and Theorization）

Ⅰ．緒言

こうした状況の中での患者と家族の受容関係が成統合失調症患者は、平成 17 年は 757（千人）で、立することについて、平成 25 年度に「統合失調症

平成 29 年においては 792（千人）と精神障碍者の４

患者の家族の病気受容に関する SCAT による分析」％を占めている 。病床数においては 35 万床からについて研究報告を行った。その中で、「医療チー33 万床に減少している２）。平成５年においては、グ

ム全体で、さらに行政も一体化して働きかけ家族を

ループホームの法定化、社会復帰の促進、資格制度支援していくことにより、家族の患者受容はさらにの見直し等の緩和がされた 。平成 19 年度の第５次深化する」という結論を得た。さらに家族会への参

医療計画

に

加や学習会での学習による統合失調症について理解

おいて４疾患５事業から精神疾患を含めての５疾患を深めることにより、患者への共感が生成されていとなり、地域全体で切れ目なく必要な医療の提供をることが明確になった７）。

１）

１）

３）

は、平成 25 年度の第６次医療計画

４）

政策として取り上げている４）。漸次精神障碍者への欧米においては 1950 年代より 1980 年代にかけて、対策は改善されつつある。

精神障碍者は生活の中で回復をするという概念の

しかし、統合失調症患者の初期急性期は病気特有

基に脱施設化の政策を取り、精神病院廃止をし、社なものではないことが多く、発病前と発病の間に明会生活の中での回復へ取り組んでいる８）。一方、日確な線を引くことは難しく、周囲に気づかれないこ

本における精神医療は欧州に比較していまだに脱施とが多い。北山氏が述べているように親は子供を統設化への政策が進んでおらず、前述のように病床数合失調症であるのではないかと考えるよりは、よい

減少は緩徐である。

評価をして病気を否定しやすく、このために受診行

第６次医療法改正においては、地域の実情を反映

動に結びつかず、受診までに数か月、場合によってしての医療連携を構築する方針が出され、在宅医療は数年経過することが多いへの推進が示唆されている９）。

５）といわれている。さらに統合失調症であることを認めたくない社会的バ

このような状況の中で、統合失調症患者の在宅療イヤスが歴史的に存在している６）。統合失調症患者養の現状の要因を解明することにより支援の在り方を持つ家族は、発症時の理解困難な状態や、症状にが明確となると考え、一人の人間として尊重され、対する対応困難に遭遇し、家族機能が危機的状態に安心、安全な生活を全うできる社会と在宅療養継続陥ることが多い。また統合失調症患者及び家族が信のため、この研究に取り組んだ。

頼できる精神科医に遭遇するには数年かかるともい
われている。

11

Ⅱ

Ⅴ

研究目的

倫理的配慮

本研究の目的は統合失調症患者・家族の在宅療養

１．倫理審査 Y 大学倫理委員会の承認を得た（承認の現状と安心･安定への要因を明確にすることであ

番号 58）。フランスベッド・メデイカルホームケア

る。

研究助成財団の研究助成を受けた。利益相反はない。
２．研究参加者への説明 自発的に研究参加を承諾

Ⅲ

本研究の意義した家族会会員に研究目的、方法、プライバシーの統合失調症患者を持つ家族は、患者との関わりを保護、守秘義務、データの保管方法等を説明した。

振り返り、患者の持つ辛さを理解し、家族関係の再３．「語り」により気持ちが整理することができ、構築の機会となる。在宅療養の安定への要因が明確癒されるが、気持ちが沈む場合もある。研究参加者となり、在宅療養への推進につながり、統合失調症

が苦痛と感じた場合には途中でも中止が可能であり、患者･家族の支援の充実が期待できる。

そのことによって不利益は生じない、中止することの権利があることについて説明した。

Ⅳ

研究方法

４．家族会事務所に隣接した静かな個室で、参加者

１．研究デザイン：質的記述的研究の希望する日時に面接した。

２．研究対象：日本精神保健福祉連合会 A 県支部会

５．研究参加者の許可を得て面接内容をＩＣレコー

員家族会９家族

ダーに録音し、匿名性を確保するために、記号を用

３．研究期間：平成 28 年７月〜平成 30 年３月 31 日

いて逐語録を作成し、これらの保管・管理は、平成４．データ収集：

26 年 12 月の文部科学･厚労省よりの医学系研究に関

１）A 県精神保健福祉連合会支部家族会集会に参加する倫理指針に基づいて説明した。

し、研究目的、意義、方法等を説明し、研究承諾を得、６．研究結果について専門学会及び専門誌等に発表

研究参加者に口頭及び文書で説明をした。

することの承諾を得た。

２）研究参加者にナラテイヴ・アプローチによる面７．研究参加同意書と同意撤回書を手渡し、研究参接 ( １家族約 60 分 )10）をＩＣレコーダーにて行い、加者から同意書への署名をもらった。

逐語録作成をした。
３）メンバーズチェックを行なった。

Ⅵ

用語の定義

４）データ分析方法：

１．患者の受容：患者の統合失調症という精神疾患（1) 大谷尚氏の開発した質的研究法 SCAT(Step forの受け止め方。

Coding and Theorization) を用いてナラテイヴ・ア

２．家族：統合失調症患者と血縁関係及び親族関係

プローチ面接を分析 11) 患者の発病に至る過程と心理を基礎にして成立している家族。

的社会的変化を、家族の「語り（ナラテイヴ・アプ

３．在宅療養：入院療養ではなく精神症状を軽度残ローチ）」よりテクスト中の注目すべき語句（１ス

存しているが、在宅での生活が可能な療養状態。

テップ）として抽出し、それをいいかえるためのデータ外の語句（２ステップ）と説明の語句（３ステⅦップ）を検討し、構成概念を抽出した。さらに構成

１．研究参加者：

概念を紡いでストーリー・ラインを記述し、その中結果
Ａ県精神障碍者家族会会員９家族、（母親６名、に含まれている理論を理論記述としてまとめた。

父親２名

夫婦１組）平均年齢

72.5 歳。在宅療養（2) 発病に至る過程と心理的社会的変化での構成概中の患者の状況：30 代１名、40 代７名、50 代１名（慢念、在宅療養に関する構成概念を下線で示し、さら性期の精神症状を軽度残存しているが、在宅で生活には在宅療養に関する構成概念には番号を付与した。

が可能な状態である）詳細については表１に示した。

（3) 得られた構成概念を紡いで９家族のストーリー
ラインを作成し、さらに全体としての在宅療養に関

２．SCAT による分析結果（A,B,C,D,E,F,G,H,I）：

する理論記述のまとめをした。

１）Ａ氏

12

表１：研究参加者の背景

ストーリー・ライン：青年期のいじめによる自尊感は翻弄されながらも、患者への愛情を持って支援を

情の障害があり、17 才で精神症状が発症した。医師

しようと努力をした。このような 10 年余り精神医から絡まった糸をほぐすのは難しいと言われ、家族療の中で、やっと優秀な医師と巡り会った。受診しは精神障碍についての見方を知った。両親の間にはた専門病院の①医師の効果的な対応に家族に変化が服薬の認識の相違があり、父親は正確に服薬する事起こり、やがてその効果は親の病気にたいする理解に対して母親は患者の気分に合わせての服薬と対応の変化となっていった。医師を中心に②医療チームが異なり、服薬の不統一があり。医師より息子の勤体制の効果的影響は、家族への配慮を伴う対応とな

労の意欲があることを知らされた。息子の①自分はり、統合失調症を持つ家族の成長と発達と苦しみのいらない子かという発言から、②息子に対する見方

中で、やがて家族と患者へ変化をもたらすこととなを③誠実な対応と尊重した呼びかけへ変えた。

った。親の患者の③自立に対する信頼感の形成は、家族会の勉強会で、④抗精神病薬に対する知識不④親の精神病に対する人間観の変化をもたらし、⑤足より生じる服薬に対する認識の誤り⑤抗精神病薬

医師への信頼感の形成、⑥行政への信頼感の形成との正しい理解の必要性がわかり⑥主治医と薬についなった。こうした変化は、統合失調症を持つ⑦患者て話し合いをする事の必要性があると考えた。

と親との信頼関係の発展となり⑧患者受容へ発展し

家族会での学習で⑦薬と睡眠及び症状との関連がた。こうした家族の患者受容への発展は、患者家族

分かり医師より⑧薬剤の効果的な減量がされ症状が関係へと深まり、⑨関係形成の原動力となった。家安定した。⑨医師と薬剤師との専門性の活用⑩薬剤族はやがて患者に対する傾聴のみでは関係の発展は師の専門家としての発言を望んでいる。

ないと考え、⑩病気の持つプラス面の肯定的表出が重要であることにきづいた。相互関係は、統合失調２）B 氏症を持つ⑪患者の能力の信頼となり、患者が活動すストーリー・ライン：心身両面の苦痛のある精神病る場を創り出すことに対しての希望となり、安定しの発症は、家族を対応困難な状況に陥れ、何等の支た関係へ発展した。

援がなく、効果のない対策を家族のみで立案するしかない。さらに精神医療のばらつきと対応の不統一

３）C 氏

により、家族は翻弄され、ますます苦痛に追い込まストーリー・ライン：10 年前、入院中の院長に相談れる。精神医療対策の不備に伴う患者及び家族の不をし、①減薬により症状安定し自宅退院した。②母親

安と不満は、家族の孤立を招く結果となった。家族と患者との思いの一致による安定した在宅療養がで13きた。しかし③母親の入院に伴い、患者の療養場所ある。⑧家族会で電話相談をして勉強をしている。

は変わらざるを得ず、③グループホーム ( 以後 GH

対応困難な家族への⑨電話相談の普及の必要性を感とする ) へ入所自立した生活仕様となり、④安定しじており、同じ立場での話し合いから双方の効果がた病状で、寛解状態で過ごすことができた。しかし、ある。急性期時の家族を巻き込まれた体験は他の家

GH の方針が家族と相違があったが、作業所へも通族の助言に役立っている。⑩親が閉じこもり隠蔽し所し適応していた。

ないことが大切であると思う。⑪親の態度は患者に⑤GH での精神症状の発症し緊急時の親と当直医の影響をし、⑫家族会の学習の効果は、家族に影響す

認識と対応の違いがあった。⑥医師の法的対応と家る。

族の思いとの相違、⑦主治医と当直医との連携不足
により、家族は⑧発症初期の患者の暴力の恐怖がよ

５）E 氏

みがえり、混乱を招いた。⑨症状悪化時、患者は病ストーリー・ライン：大学卒業後就職したが、職場状を認識できず⑩緊急時の医師の連携不足への不信での適応困難となり退職した。心身障害として K ク

感、⑪治療に対するインフォームドコンセントの不リニックを受診したが、病識の無自覚と自主的な内足、⑫GH と家族の連携不足の結果保護室入院とな

服困難な状態であった。①家族による服薬介入としった。入院後の⑬減薬効果で安定しており現在退院てご飯に薬を混ぜて服用させた。このため服薬はばを考えている。家族には患者の⑭健常時の基本的信

らつき、急性期症状が長期持続した。交通事故を起頼があり、今後の生活の中で⑮急変時の対応の葛藤

こして、これを契機に自主的な服薬への導入をした。

等があるが、患者の思いと不安を知り、⑯長女の精②親の服薬への認識の不足と③自主的服薬の重要性

神福祉士資格の取得もあり支援を期待し、在宅療養の認識の不足があった。服薬しないと家庭内暴力行の意欲を持っている。現在⑰家族会で相談員として為と家族への否認攻撃が続いた。しかし④父親は息活動しており、家族会と一体感を持って参加してい子を抱きしめ積極的行動を続けた。しかし母親としる。家族会が安らぎや安心した居場所となり⑱連帯ては、③暴力の蘇りで不眠が続いた。再度就職した

感と協働意識の場としての思いへと変化してきた。

が、④適応困難となり、退職をさせた。これに対して⑤医師の職場環境の認識不足があった。就職時の

４）D 氏

職場への適性のある職場として介護士資格を取り、ストーリー・ライン：親は幼少時の息子を高く評価就業したが仕事ができず退職をした。⑥保健所の就をし、従順であったが、部活の中でいじめにより不職紹介があり、施設での清掃業務につき、⑦安心感

登校になる。幻聴や強迫症状や生活行動異常を示し、をもち満足をしている。現在は⑧穏やかな残存症状入院となった。入院でも対人関係障害が起こり、服を残しているが、親としては大学まで行かしたのに薬による副作用と異常運動の発症となった。精神科という思いと仕方がないという⑨アンヴィバレンツ

の医師への不信のため、気功師の意見に従い、症状な思いがある。

悪化した。その後無理に進学し退学となり、自閉的な対人関係障害は継続した。家業は弟が継ぎ、長男

６）F 氏としての自尊心の低下が起こった。弟との関係は低ストーリー・ライン：暴力行為としての症状の発症

い親密性であったが、やがて①症状の安定が家族にがあり、自分としては育児方法の原因と思い、病気

影響、落ち着きを取り戻した。②過去の息子との対の認識は出来なかった。統合失調症と診断され入院応は地獄の様であり③家族全体が混乱状態で、誰かすることになったが、離院等混乱した入院生活であらも④不支援だった。現在も入院中で、⑤長期入院

り、親としては①罪悪感を持っていた。周りからは、

では家は居場所の認識不足で自宅に帰ってきてもす②育児方法を批判された。入院し、治療開始となり、ぐに病院に帰ってしまう。最近では 心配かけたな

副作用が発症した。しかし、陶芸による安定した入という⑥会話による交流で親の気持ちの安定ができ院生活を送り退院できた。受診時③医師との話のずてきた。⑦家族関係の調整の負担で心身の疲労感がれがあり、患者が④暴力反応を起こし、家族は医師

14

への不信感を持った。その後⑤病院と注射方法の変認識出来、医師との関係は良いものとなった。③親更で落ち着いた。知人の会社に就職したが患者は不の治療方針の理解、④自立に向けての支援の必要性

安を持っており、家族は回復を期待しており⑥医師がわかり、医師の助言により、息子自身が病気を受に対する不信があった。家族は仕事を退職し⑦病気け入れる意識が出来た。家族も症状不安定時の対応を理解しようと意欲を持ち、息子と⑧会話が出来るの工夫や、息子の⑤独語による苦痛を見守り続けた。

ようになった。精神症状に対する親子の認識の乖離

その結果息子は苦痛時の整理が出来、あの時先生もはあったが、自然な会話ができ、安心感を持った。

大変だったのだねと表現し成長が見られた。⑥トイ

会話成立したことに対して医療に感謝の気持ちを持レのいじめによる苦痛の解消への工夫として、息子

つことができ、⑨自己の視点への振り返りができた。

は水分や食べ物の制限をするという対処方法を取っさらに⑩息子の感情の変化にも気づくことができるた。このため家族は⑦トイレの改造をし、すぐに排ようになり、気持ちに余裕ができて⑪自然な感情の泄処理が出来るように改善した。さらに⑥高速道路

交流が可能になった。

の騒音の苦痛に対して対処をしたら、ありがとうと感謝の表出があった。⑦家族会でトイレ汚染問題の

７）G 氏

話し合いし、息子に提案したらトイレ掃除を担当しストーリー・ライン：出産時の脳障害で発達が遅延し、てくれた。作業所への参加は困難で、病院のデイケ訓練に通院した。しかし言語障害が残り、陰湿ない

アは、採算が合わず閉鎖された。
⑧社会活動の工夫

じめにつながり、引きこもりとなった。親や教師のと経済的裏付けの工夫がされたなら、集団活動の経

居ないところでいじめにあい、不登校となる。不適験や自立の足がかりとなると思う。

切な学校の対策であった。息子は我慢をするという自閉的な行動習性を身に付け、また服薬に対する祖

９）I 氏

父母の反対で服薬中止し、症状の発症があり親としストーリー・ライン：大学卒業後就職したが閉じこて無力感を持ってしまい、近親者から過保護だと批

もり、自閉という症状で、統合失調症と診断、治療判されたが、対抗できず入院となった。宗教の修練開始となった。作業所への適応は困難で、家で閉じ場へはいったが、症状が再燃し再度入院となる。①

こもり状態となり、親からの介護で過ごしている。

弟は精神福祉の指導員となり、②弟家族の協力も得親とサイクリングや海岸清掃等の行動によりうつ症られ、同胞家族との③親密な関係が成立している。

状の回避がされた。しかし介護者を伴った単純作業

父親は④家族会での役割担当し、息子にも⑤感情のへの参加であったが、20 年以上の持続している。図

調整等の教育的な支援をしている。しかし⑥親の死

書館等の社会施設の居場所では穏やかな精神症状と後の混乱についても気にしているが、弟家族の存在して妄想や幻聴はあるが、長時間いることは出来る。

に安心している。

穏やかな精神症状はあるが、周りの住民からは①変態という評価を受けている。精神障碍者に対する②

８）H 氏

居場所の提供の必要性があると思う。しかし③生活ストーリー・ライン：幼児期における言語能力発達

リズム確立の困難や食事やトイレ習慣の④基本的生

遅延のため、小学校時代から友達関係の成立困難が活習慣の再習得困難があり、症状としての⑤水中毒あった。中学初期において特殊学級への転入で、学対応困難もある。社会の中で生活をするには⑥精神習意欲喪失した。いじめの記録を見て、患者のいじ

障碍者への偏見があり警察に通報され親が呼び出さめに対する心の痛みがわかった。独語と家庭内暴力れる。道で休んでいるだけで警察に通報される。⑦が激しくなり、精神科に受診したが、医師の治療に社会教育の必要と精神障碍者への偏見の是正を教育対する姿勢と方針について確認したが、医師の無責の初期からの⑧人権教育の必要性がある。さらに⑨

任な治療に対する回答に対して、医師を非難した。

親への支援において親が自分の人生を再構築するた①医師から謝罪され医師・家族間の関係の成立がでめの思考する場所の必要性がある。現在は⑩家族会

きた。②家族も治療協力や努力の必要があることもが活動と環境づくりをしてくれている。家庭におい

15

Ⅷては自分たちの親の在り方をお互いに確認し、家族としてみんなで関わり方の工夫をしている。

在宅療養に関する理論記述のまとめ
在宅療養に関する９家族の理論記述について全体的に内容を分析した結果、１．患者・家族関係 ２ .
表２

在宅療養に関する理論記述のまとめ

16

統合失調症の理解と両親の問題の共有 ３ . 患者・と安定感を与え、在宅療養の継続が可能となってい家族と医師・薬剤師・医療チーム関係 ４ . 家族会った。

の役割と機能しかし、祖父母との歪曲された関係は、患者への５ . 社会との関連に対するの５つの対応の家族の一体感に悪影響を及ぼすことが示唆さ課題を抽出した。その詳細を表２に示した。

れ、親の自律性への課題があり、家族内での精神障Ⅸ考察

碍者への理解の課題として残っている。

９家族の統合失調症患者の在宅療養に関する理論
２．家族の統合失調症への理解と問題の共有

記述を検討し、発病に関する要因は多様であり、家族の現状についても多様である。SCAT での分析よ

医師の説明や家族会での学習で、患者の症状の意

り抽出された在宅療養での理論記述から抽出された味を理解し、独語や暴力行為の患者の心の中にある

５つの課題より在宅療養の安定について考察をする。

苦悩を知るとき、親はそれを理解しようとそばに居続けることへと行動変容し患者受容へと変換が起こ

１．患者・家族関係の現状と認識

り、患者にとって安心した環境となっていった。静

基本的信頼の形成が確立することに関して急性期

かな環境への配慮や基本的生活習慣への工夫により、の症状としての暴力行為は家族に PTSD として残存患者の変化が引き起こされ、在宅療養を継続するた

していることがうかがえるが、家族会での学習によ

めには、医療チームとの連携が影響を持つことが示る病気の理解や電話相談での当事者役割を通して病唆された。安間尚徳（2021）が患者心理教育 13）で、気の肯定的受容が形成された。本来の親子としての「様々な社会資源につながることで、家族だけで当関係成立時の感情の交流が可能となった時に、患者・事者を抱え込む必要がなくなり、（中略）家族の心

家族関係は、基本的信頼関係が成立していくことがに希望や楽観性がうまれ、介護負担感の軽減と当事うかがえた。患者への敬意を持った一人の人間とし者の再発予防につながる」と述べており、このことての呼びかけと会話に対する誠実な対応は、具体的は我々の 2016 年の研究 ８）の「医療チーム全体で、行動変容として親の病気に対する理解が「苦しんでさらに行政も一体化して働きかけ家族を支援していいる病気を持つ人」という人間観へ変わり、患者とくことにより、家族の患者受容はさらに深化する」

親との相互信頼関係の形成と受容が起こり、病気をという結論と同様な意味を示している。
排泄に関するいじめを体験し苦悩を持つ患者の場持つ患者に対する肯定的受容となっていった。
患者との会話に関して伊藤順一郎は、 しっかり合において、排泄に対する家族の積極的対策の効果

聞き、ゆっくり話す、本人の言葉を待つ、わからなから、トイレの掃除を担当するという患者の行動変いことは「わからない」といい、本人の気持ちがわ容に発展している。また、高速道路の近くに住む患

かると対応の仕方が見えてくることもあります

者にとっては、騒音は強い影響を持つが、健常者には、と12）述べており、会話の成立の重要さを示唆している 。

逃避できる場所を持ち回避できるが、統合失調症患

病気を持ちながら B 氏の患者の能力への信頼から者にとって騒音は大きなストレスとなり、急性期の心の交流が生まれ、親の心の安定がもたらされる。

症状が軽減した後での消耗期や回復期においては、

親の効果のない閉じこもりや病気を隠蔽しないこと

おおきな影響を持つ。こうした騒音への配慮をし、の重要性を自覚した家族は、家族と患者の情緒的安静かな環境の確保をしてくれた家族へ感謝として、定による在宅療養の実現に自信をもっていく。またありがとう と表現し患者自身からの交流は、さら家族内においても夫婦の感情の交流がされ、患者にに家族の気づきを広げ患者理解を深め、積極的再構

向けての姿勢が共有されていることが、患者本人の築へと家族を導いていった。

安定感につながっていった。父親の積極的なかかわ

家族の心の中に残存している暴力行為の記憶は、

りや価値観が家族の一体感に影響を与え、同胞との在宅療養においての障害となっていることがうかが関係にも影響をした。また患者・家族関係の再構築えた。親としての病気に対する支援の出来ない無力によって相互の心の交流が患者と家族の生活に安心感、祖父母への遠慮から対応できなかった思い、家17

族会の学習後に理解できた統合失調症の理解不足か

抗精神病薬の病状への影響は大きく、薬の知識へらくる過去の対応への後悔に似た罪悪感は、患者のの教育支援、減薬相談等薬剤師としての専門性を生医療や保護の担い手の一員として多くの責任を問わかした在宅療養の支援の役割は大きく、家族は薬剤と白石は述べている。さらに初師の活動を期待している。抗精神病薬に対する正し期の暴力による恐怖への PTSD ともいえる蘇り等へい理解の必要性・薬剤の減量の実現への努力・医師の家族への支援が必要で、社会心理的問題への専門と薬剤師との専門性の活用への要望・薬剤師の専門家の支援による体制の構築が在宅療養継読には必要性を踏まえての発言への要望・減薬による症状の安である。

定ができ自宅療養の継続においての薬剤師の活動にれる存在である

14）

よる影響は大きい。
３．患者・家族と医療チーム関係における連携と協働

４．家族会の役割と機能患者及び家族が信頼できる医師と遭遇できるには

全国精神保健福祉連合会では、「精神障碍者が社数年かかると言われているように、医師を含めての会の中で自分らしく暮らし、家族が安心して生活で医療チームの役割は安定した在宅療養には重要な役きる社会の創生」を目指して活動しているが、A 県割を持つ。特に地域包括ケアシステム改革においてにおいても家族相談を毎週２回開催し、電話相談にの医療計画における５疾患としての精神疾患対策10）応じている。家族が閉じこもらず、隠蔽したりしなは、今後の医療対策に大きな影響を持つ。精神疾患

いでも済むことを目指して自分達のつらかった過去

における緊急時の連携と協働は安定した在宅療養をの体験を共有し、親の居場所としての 安らぎや学支援していくためにも喫緊の課題となる。

習

機能を家族会は有している。さらに家族の社会

現在入院中の患者やデイケア通院中の患者への社

心理的問題に対する専門家の支援体制は家族会との会生活技能訓練（SST：Social skills training）15）な連携において促進することが安定した在宅療養の継どの日常生活への働きかけ等が充実されてきている

続には必要である。

が、基本的生活習慣の再確立は、今後の課題として
５．社会における課題と連携あり、水中毒対策に対する困難は、実際の生活の中での課題として医療者とともに取り組んでいくこと

研究参加者の多くは社会の偏見を幾度か経験し、が要求される。

精神障碍者への偏見の是正を希求している。統合失精神疾患における社会的教育の不足は、時として調症を持つ家族が、変態者や不審者として警察に通警察組織を巻き込み、在宅療養においての患者・家報された経験を持ち、「一人の人間である」ことを族の生活の不安定をもたらす。

認められない現在社会への怒りさえ持っている。小統合失調症患者の急性期症状時の興奮状態におけ

学校時代からの人権教育において精神障碍者についる保護室収容の対応における北欧と我が国におけるても「一人の人間」として社会の中でともに暮らす対応の格差ことが理解されることの必要性があり、今後の課題

７）

は、スウエーデンにおける調査時の精神病院医療の状況とはあまりの格差がある。 患者である。

さんは犯罪者ではない。拘束をする場合においてもまた社会的になかなか整備されない就業状態につ

必ずそばに医療者が付き添い、患者の不安を支えていて精神障碍者のニーズに適応する多様性のある職いるという体制のもとに保護室収容を実施してい場の創設や対応が必要である 16）。

るという病院での状態から、我が国での見直しが研究参加者の家族は将来における親の死後につい必要であろう。しかし、精神科医師を中心とした医て不安を持ち、対策を要望している。親なき後も病療チーム体制の効果的影響により、患者や家族は医と向かい合い地域で暮らしていく生活力について多師や行政への信頼感をもつ。信頼できる医療チーム

くの事例をしめされている 17）が、社会政策としてによる患者医療者関係の成熟は、安心の関係となり、家族が不在になっても統合失調症を持ちながら安在宅療養を支えていく。

心・安全な一人の人間として生活を継続していくこ

18

図１

安定した在宅療養へのモデルとができることは今後の大きな課題である。

また、本研究に対して助成いただきましたフラン分析結果から抽出された在宅療養に関する理論記

スベッド・メデイカルホームケア研究助成財団様に述のまとめと、考察をふまえて、安定した在宅療養

心より感謝申し上げます。

へのモデルを構築した（図１）。
引用文献
Ⅺ

結論

１）厚生労働統計協会編 : 国民衛生の動向 2021/2022,
厚生労働統計協会 ,p124,2021.

１．統合失調症患者・家族関係は、病気理解と患者

２）厚生労働統計協会編 : 国民衛生の動向 2021/2022,

受容により基本的信頼関係が構築される。

厚生労働統計協会 ,p125,2022.

２．統合失調症患者・家族間の問題を共有化するこ

３）厚生労働省医政局長 , 医療法等の一部改正 , 医政とで在宅療養安定化へ繋がる。
３．患者・家族と医療チームの連携と信頼関係を基発第 0720003 号 ,p15, 平成 19 年７月 20 日盤として安定した在宅療養の継続がなされる。

https://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/08/dl/

４．家族会の

s0803-5g.pdf（2022.1.7 閲覧）

安らぎや学習の機能は相互支援を

４）厚生労働省医政局長 , 医療法等の一部改正 , 医政

支え、家族の社会心理的課題にも関与し、在宅療養を支える。

発 0926 第５号 , 平成 26 年９月 26 日

５．統合失調症患者への偏見や人権擁護は、社会的https://www.pref.kanagawa.jp/documents/

な課題であり、安定した在宅療養に影響する。

10214/759534.pdf（2022.1.7 閲覧）
５）北山大奈：さすらいの統合失調症対応・支援 ,謝辞：

プリメイド社 ,2012.
６）秋元波留夫 , 上田敏：精神病を病むということ ,研究参加いただいたご家族の皆様、ご支援いただ

医学書院 ,p37,1990.

きました A 県精神保健福祉家族会の皆様に心より感

７）宮崎徳子：スエーデンにおける精神障碍者への謝申し上げます。

19

社会的対応について , 静岡県立短期大学部研究紀要 12 2 ,p259-268,1999.
８）宮崎徳子 , 萩典子 , 大西信行 , 他 : 統合失調症患者の家族の病気受容に関する SCAT による分析 ,四日市看護医療大学紀要 9 1 p13-21,2016.
９）佐藤壹三監修：精神看護学 , メヂカルフレンド社 ,2011.
10）野口祐二：臨床研究におけるナラテイヴ・アプ
ローチ , 看護研究 ,36 5 , p413-422,2003.
11）大谷尚：SCAT(Steps for Coding and Theorization)
明示的で手続しやすく小規模データに適応可能な質的データ分析方法 , 日本感性工学会論誌 , 10
3 ,p155-160, 2011.
12）伊藤順一郎監修：統合失調症の人の気持ちがわ
かる本 , 講談社 ,2009.
13）安間尚徳 , 佐藤さやか：統合失調症の家族支援 ,家族心理教育 , 精神医学 63(10),p1445-1451,2021.
14）白石弘巳：精神医療氏の中における家族の位置
付、精神科臨床サービス４ 2004.
15）天笠崇：社会生活スキルトレーニング , 精神医学
63 10 ,p1483-1489,2021.
16）宮崎徳子監修 , 豊島泰子 , 立石宏昭編者：地域包括医療システムのすすめ , ミネルヴァ書院 ,2015.
17）地域精神保健福祉機構 ( コンボ）
：親なき後に備える ,2017,

20

Ａ病院における慢性心不全看護認定看護師の活動と課題
Activities and issues of Certiﬁed Nurse in Chronic Heart Failure
Nursing in Hospital A
西村圭太

伊勢赤十字病院＜要約＞【目的】高齢化によって心不全患者が年々増加し、高齢者の特徴に合った再入院予防が重要となる。急性･慢性
心不全診療ガイドラインでは、専門的な教育を受けた医療従事者による患者教育などを推奨しているが、具体的な看護実践は明らかとなっていない。そこで慢性心不全看護認定看護師（以下 CHFNCN）活動を明確にすることで、高齢心不全患者への具体的な看護の示唆となると考えた。そのため、A病院における CHFNCN の活動を明確にし、今後の課題を明らかにすることを目的とした。
【方法】Ａ病院で CHFNCN として関わった対象者の診療記録から活動に関するデータを抽出して活動内容を分類し、考察した。
【結果】CHFNCN の活動は＜望む生活の把握＞＜目標設定＞＜ケアにかかる調整・連携＞を軸として行っていた。
【結論】Ａ病院におけるCHFNCN の活動は、心不全患者が望む生活を送るためにリーダーシップを発揮し、ケアの調整を行っていた。今後の課題は、CHFNCN のようなリーダーシップを発揮できる人材育成であった。
キーワード：慢性心不全看護認定看護師、高齢心不全、心不全チーム、意思決定支援、退院調整、リーダーシッ
プ

Ⅰ．緒言を繰り返せば、より一層 QOL は低下すると予測さ心不全患者は年々増加しており、心不全パンデミれる。そのため、高齢者の特徴や個別性に合った再ックが到来すると言われている。循環器疾患診療実

入院予防が重要である。急性・慢性心不全診療ガイ態調査報告書（JROAD2019）によると、2018 年度

ドラインでは、心不全の疾病管理に関して心不全患の循環器専門施設・研修関連施設における心不全に者の多職種によるチームアプローチを用いたアドヒ

よる入院患者数は 28 万 1,481 人で、年に１万人以上

アランス及びセルフケアを向上させるための教育、の割合で増加 １）している。2035 年までは増え続け

支援や心不全増悪の高リスク患者への教育と社会資132 万人程度になると推定される。

源の活用、専門的な教育を受けた医療従事者による

２）

この増加は、

わが国で高齢化が進んでいることが原因の一つとし患者教育、相談支援などを推奨している１）。しかし、て挙げられる。高齢者は感染症や糖尿病、腎不全な

どのような病期や重症度、生活環境の患者に対するどの併存症が多く３）、身体・認知機能の低下など加ケアを提供していくのかといった実践は明確になっ齢に伴う変化がある。さらに独居や高齢夫婦世帯でていない現状がある。そこで、専門的な教育を受け家族の支援が得づらい状況というケースも多い特徴ている慢性心不全看護認定看護師 ( 以下 CHFNCN：がある。また、慢性心不全は再入院を繰り返すたび

Certiﬁed Nurse in Chronic Heart Failure Nursing）に生命予後、身体機能、生活の質（以下 QOL:Qualityの活動を明確にすることで、高齢心不全患者への具

of Life）が低下するため、高齢心不全患者が再入院

体的な看護の示唆となると考えた。さらに、日本看21

護協会は CHFNCN に期待する役割について、心不談対応をしていた。外来では、外来心不全点滴療法

全の病態と慢性心不全患者の身体的・精神的・社会の調整や患者相談、外来スタッフへの指導を行って的な対象特性に応じて在宅療養を見据えた生活調整いた。在宅では退院後訪問指導や地域医療福祉従事

ができる

４）

と挙げており、この活動と今後の課題が者の電話・メール相談を受けていた。

明確となれば心不全パンデミックに対する一助とな

Ａ病院における CHFNCN は心不全患者と関わるると考えた。そのため、A 病院における CHFNCN

時に、いずれの患者に＜望む生活の把握＞＜目標設の活動を明確にして振り返り、課題を明らかにする

定＞＜ケアにかかる調整・連携＞という流れで行っことを本研究の目的とした。

ていた。具体的には、まず面談をして患者・家族が今後どのように過ごしたいか、生きがいや楽しみ、

Ⅱ．研究方法

生活史を中心に望む生活を把握していた。そして、

１．研究デザイン：回顧的研究

心不全の病態や原因、治療の見直しを多職種で形成

２．データ抽出期間：2016 年 7 月〜 2019 年 11 月

される心不全チームで検討し、患者の望む生活に合３．データの抽出方法：A 病院で CHFNCN としてわせて目標を設定していた。その目標に沿って病棟関わった対象者の診療記録から活動に関するデータ

看護師や各職種、地域医療福祉従事者ができることを抽出する。

を明確にし、必要に応じて CHFNCN は退院前後の４．対象者：CHFNCN としての活動記録があったフォローを行っていた。

患者。

診療報酬として、退院前共同指導 5 件、退院前訪

５．分析方法：活動に関するデータから活動内容を

問指導 2 件、退院後訪問指導 15 件（患者一人につき分類して振り返り、今後の課題を明らかにする。

1 〜 4 件）の算定に関与していた。

Ⅲ．倫理的配慮【症例提示】

本研究はＡ病院における倫理審査委員会の承認を今回、高齢心不全患者の心不全の病態と慢性心不得ている。症例提示を行う対象者には、個人情報の全患者の身体的・精神的・社会的な対象特性に応じ保護、研究への参加を辞退しても不利益を被らないて在宅療養を見据えた生活調整の活動内容を明確にことを、対象者又はその家族に口頭と文書で説明しするために、高齢心不全患者で退院調整を行った 4

同意を得た。

症例を提示する。さらに、CHFNCN は活動の中で＜望む生活の把握＞＜目標設定＞＜ケアにかかる調

Ⅳ．研究結果整・連携＞という思考で行っていたため、症例提示【Ａ病院の概要】

は＜病状・背景＞と＜望む生活の把握＞＜目標設定

2018 年度の A 病院における心不全患者の入院数は＞＜ケアにかかる調整・連携＞、および＜転帰＞に

年間 341 名、平均在院日数は 15.39 日であった。

分類して記述する。

【活動内容】
１．退院前訪問指導で在宅療養へ繋げた事例（B 氏、Ａ病院の CHFNCN が関わった心不全患者は対象

80 歳代女性）

期間中 67 名であった。
平均年齢 62.22 歳（最小年齢 37 歳、最高年齢 96 歳）、
性別は男性 35 名、女性 32 名であった。

＜病状・背景＞
Ｂ氏は他院で三尖弁逆流が原因で心不全が増悪し、CHFNCN は循環器病棟勤務で 1 週間に 1 日、組織

Ａ病院に紹介されて三尖弁形成術を受けた。しかし、横断的に活動できる時間が確保されていた。活動場

術後に強心剤の離脱に難渋し、体液貯留所見を認め、所は所属病棟および他病棟・外来・在宅であった。

カルペリチドの持続投与を受けていた。入院前は自病棟では心不全患者の意思決定支援、退院調整、立した生活を送っていたが、30 日程度の長期入院に

退院前共同指導、退院前訪問指導、多職種カンファ

より筋力低下を認めた。主治医は転院を検討したが、レンスを中心に実践活動を行い、看護師の指導・相本人や家族は在宅療養を強く希望していた。

22

き上がりに負担がかかることや転倒・転落の危険が社会背景は長男と二人暮らしで、デイケアを利用していた。

あり、ベッド柵を設置した。また、玄関は段差が高く、＜望む生活の把握＞

手すりがなかったため、手すり付きの階段を設置して対応した。

CHFNCN が面談で本人の意向を確認すると、B

２）日常生活動作

氏は転院よりも自宅に帰りたいと強く希望した。な

Ｂ氏は心不全以外にも閉塞性肺疾患を患っていた

ぜなら、B 氏は畑仕事を生きがいとしていたからであった。

ため、廊下歩行で息切れを認め、SpO₂が 90% まで＜目標設定＞

低下することがあった。しかし、B 氏は自覚しても次に CHFNCN は心不全チームで現状況と本人・活動を続けてしまい、過活動が懸念された。また、家族の望む生活を共有した上で治療や意向について

B 氏は息切れが生じても椅子に座って休むとすぐに検討した。その結果、畑仕事に関しては現在の運動回復したため、活動の間で椅子に座るように指導し耐容能では難しく、まずは強心剤の離脱と退院後のた。さらに、負担の軽減や転倒予防に室内用シルバ

日常生活に慣れることが優先であり、徐々に畑仕事

ーカーの選定を行った。シルバーカーは室内でも小をしていくことが最善であるとコンセンサスが得ら回りが利くタイプで、いつでも座れるため、本人もれた。

「こりゃよろしいわ。」と喜んでいた。他にも、在宅＜ケアにかかる調整・連携＞

での療養生活は入院生活よりも活動量が増えると予Ｂ氏の病態に対して心不全チームの医師がフォロ想されたため、まずは日常生活を過ごすことがリハ

ーし、日常生活に対しては理学療法士から休息をとビリになると医療福祉従事者達と共有した。そのたるタイミングや運動の仕方を指導した。CHFNCN

め、デイケアでは過活動の予防目的で休息とセルフはＢ氏に畑仕事をするためには、まず日常生活に慣チェックを行う場とした。また、必要に応じてデイれることや心不全増悪の予防が重要であると伝えた。

サービスを利用して休む日をつくることを提案した。

また、病棟看護師と連携して日々の血圧や体重、心３）早期受診・相談の目安
Ｂ氏は日々の身体状況を記録していたため、その不全症状を本人が記録し、早期受診の目安や増悪予記録を情報共有することにした。また、
Ｂ氏の早期防について教育を行った。
その後、病状が安定したため、点滴治療が終了した。

受診・電話相談は、数日で 2kg 以上の増加や浮腫な

Ｂ氏は「点滴がやっととれたよ。うれしいわぁ。」

どの心不全徴候がみられた時に行うと共有した。さと心不全が改善してきたことを実感し、喜ぶ姿がみ

らにＢ氏の場合、腸管浮腫が生じやすいために内服られた。長男は「自宅に帰してあげたいけど、自分薬の効果が乏しくなり、注射による対応が効果的でが仕事でいない時に転ばないか心配です。」と退院あったことも本人、長男、地域医療福祉従事者に伝後の生活に不安がみられた。担当看護師や CHFNCNえた。また、入院に対する認識として、再入院は必も現在の B 氏は筋力低下が残存していたことから、ずしも悪いことではなく、早期対応によって治療期

転倒のリスクは高いと考えていた。本人も退院が近間が短くなり、住み慣れた在宅で長く過ごすためにづき、本当に生活ができるか不安があった。そのため、は必要な場合があると説明した。

退院前訪問指導で住宅環境とサービスの調整につい＜転機＞て地域医療福祉従事者と連携をとることにした。

Ｂ氏は退院前訪問指導によって在宅療養に対して【退院前訪問指導】

自信がつき、翌日に退院となった。退院後は他院で退院前訪問指導では、心不全チームの理学療法士の受診となったために詳細は不明であったが、退院とケアマネージャー、デイケアの看護師、福祉用具

2 週間後に本人・家族に電話確認を行った。退院後専門相談員、本人、長男が参加した。指導内容は以に体重増加を認め、早期受診をして利尿剤の静脈投下のことを行った。

与を受けていた。このことにより、体重は退院時か

１）住宅環境の調整

ら維持されていた。電話の際に、Ｂ氏と長男は在宅

寝床は電動ベッドであったが、柵がないために起療養ができたことを喜んでいた。

23

２．地域医療福祉従事者と患者との関係性を支援し退院後のフォロー体制を検討した。その結果、C 氏た事例（C 氏、70 歳代男性）の生きがいである川柳やメダカの世話を退院後も続＜病状・背景＞

けられることを目標とした。外来点滴治療を継続し、C 氏は、頸動脈狭窄症の治療を受ける目的で A 病

訪問看護師によるインスリン指導の継続や失神時の院に入院した。治療後に心不全を合併した心筋梗塞

対応と訪問リハビリによる筋力維持・向上を目的に、を引き起こし、緊急冠動脈バイパス術を受けたが、社会サービスを利用する方針となった。主治医から左室駆出率が Simpson で 23% まで低下し、低左心機

本人と妻に退院後の方針を説明し、了承を得た。

能となった。そのため、術後管理に難渋したが、徐々＜ケアにかかる調整・連携＞に状態は回復し、手術から 2 か月後にリハビリ目的【退院前共同指導】で転院となった。その 3 か月後、転院先で心不全増

本人・妻と地域医療福祉従事者との顔合わせを行悪となり、A 病院に再入院をした。入院後、強心剤

い、情報共有を行った。内容は以下のことを共有した。

の離脱に難渋したが、心不全チームの介入と間歇的

１）病状・治療計画

強心剤投与で在宅療養ができた。しかし、9 か月後主治医から C 氏は重症心不全だが、病状は安定しに C 氏は心房細動に対してアミオダロン塩酸塩を内たために在宅療養が可能であると伝えられた。しか服していたため、副作用である薬剤性間質性肺炎をし、ステロイドの副作用でインスリン療法が必要で引き起こして心不全が悪化し、入院となった。治療あることや 2 週間に 1 回の外来点滴治療の継続が必

はステロイドの投与と強心剤の持続投与が開始され要であると説明された。

た。今回、外来で点滴による体液管理を行っていた

２）日常生活についてために、強心剤は離脱でき、退院ができる状態とな

C 氏はトイレ歩行や立位で収縮期血圧が 60mmHg

った。しかし、C 氏は低血圧と下肢筋力の低下から、以下になり、失神を認めたため、電動ベッド・手すり、ふらつきや失神を認めた。また、ステロイド治療にシャワーチェア、尿器の利用が望ましいと伝えた。

よって血糖値が不安定となり、インスリン療法が必

さらに自宅での対策を退院後訪問指導で検討するこ要となった。C 氏はインスリンの打ち方や血糖測定ととした。また、C 氏は心不全手帳に体重や血圧、の手技は覚束ない様子であり、医療者の見守りが必

心不全症状を記録していたために医療者の共有ツー要であった。

ルとして活用することにした。
３）退院後のフォロー体制

社会背景は妻と息子と同居、社会サービスの利用

C 氏の重症化予防には、1 週間で 2kg 以上の体重はなかった。
＜望む生活の把握＞増加を認める場合はＡ病院に報告して早期対応が必CHFNCN は C 氏の望む生活を把握した。C 氏は、要であることを地域医療福祉従事者と共有した。ま「川柳が趣味で短編集を出すことが夢なんや。あとた、入院が必要な場合は、夜間救急・非当番日に関

メダカの世話を続けたいけど、それよりもまた悪く係なく A 病院に入院ができるように電子カルテに記

なって人に迷惑をかけたくない。家には帰りたいけ

載して調整を行った。さらに、特別訪問看護指示書

ど、悪くなったらという不安もあって…。退院してにより退院後 2 週間はほぼ毎日サービスが受けられもサポート体制があるといい。」と語った。CHFNCNるように調整をした。

は、C 氏が望む生活を持っていても、増悪による不この時、地域医療福祉従事者は重症心不全患者の安が強いことや転倒予防、失神時のサポート体制、対応に不安があったため、CHFNCN が退院後訪問インスリン指導の継続が必要であると判断した。そ指導でサポートを行い、それ以外は電話相談で対応のため、C 氏が自宅で安心して望む生活を過ごすたをすることとした。さらに病状や検査データ、検討

めには、退院後の医療体制を整えることが重要と考した内容を継続サマリーに残した。C 氏は「また悪えた。

くなったらって思うと不安やけど、不安より家に帰＜目標設定＞

れる嬉しさがある。」と語った。また、妻は退院に主治医を含めて心不全チームで病状や治療方針、

対して不安な様子であったが、CHFNCN や訪問看

24４）地域連携の必要性を伝える護師によるフォローがあることで安心していた。その翌日に C 氏は退院となった。

CHFNCN は、本人・妻に訪問看護師や訪問リハ【退院後訪問指導】

ビリの必要性を伝えた。また、地域医療福祉従事者

退院 3 日後に CHFNCN は退院後訪問指導を行っからのタイムリーな情報提供で、早期から心不全チた。そこでは心不全チームの理学療法士、ケアマネームが介入し、心不全増悪の対応ができるというメージャー、訪問看護師、訪問リハビリの理学療法士

リットを伝えた。

が患者宅に集まった。この時、C 氏は初めて社会サ

さらに、CHFNCN は退院後訪問指導で地域医療ービスを利用したため、地域医療福祉従事者との関福祉従事者と検討している場面やサポート体制を構

係性が構築されていなかった。そこで、CHFNCN

築しているところを C 氏に見てもらった。

は心不全ケアを通して、関係性を構築することを目

退院後訪問指導の最終日、C 氏は訪問看護師に「足指し、以下の 4 つのように関わった。

の爪を切ってくれる？」と依頼し、関係性が構築さ

１）本人の情報提供

れていた。
＜転機＞

CHFNCN は C 氏の病態や趣味、生きがい、生活背景などの情報提供を行った。さらに、療養行動の1 か月の退院後訪問指導終了後、訪問看護師から継続を促す目的で、入院中から C 氏が心不全手帳の得た情報を心不全チームで共有し、外来フォローを記載をしている時や療養行動を頑張っている時は承継続した。血圧は徐々に安定したが、3 か月後にア認・称賛していたことを伝え、地域医療福祉従事者

ミオダロン塩酸塩を中止したことで心房細動が再発に継続を依頼した。

し、体重増加を認めた。そこで、心不全チームと不２）日常生活動作

整脈専門医で治療方針の検討を行った。その結果、心不全チームの理学療法士、地域の理学療法士とアブレーションカテーテル治療を受ける目的で 5 日

共に実際に自宅で歩行を観察し、血圧低下となる前間入院し、無事に退院した。

に椅子を置いて休息する場所を設けた。また、ケア

その後、C 氏は地域医療福祉従事者のサポートをマネージャーと手すりをつける位置を検討して転倒受けながら、5 か月程度、心不全増悪による再入院予防を行った。リハビリに関しては心不全チームのなく、自宅でメダカの世話をしたり、買い物に行っ

理学療法士と地域の理学療法士で連携がとれるようたりして過ごした。また、C 氏は短編集ができたとに Face to Face の関係を構築した。

A 病院に持参し、「年度末に川柳大会があるから行

３）食事きたいけど、どうかな？」と前向きな発言が聴かれた。

訪問時に昼食内容を地域医療福祉従事者と把握した。妻の料理は塩分制限を意識したものであった。

３．過負荷の可能性があった心不全患者（D 氏 80

さらに昼食の写真を撮り、A 病院の管理栄養士に分歳代男性）

析を依頼した。その結果、惣菜を使用していたこと＜病状・背景＞

で塩分量が約 3.3g あり、入院時より塩分量が多くな

D 氏は、左室駆出率 59.6％と左室収縮能が保たれっていると予測された。そのため、主治医を含めてていたが、左室拡張能障害を認めた。既往歴に糖尿病、心不全チームで検討した。この時、C 氏は低 Na 血腎不全（Ｇ3b/Ａ3）、高血圧、狭心症で冠動脈ステ症があり、浮腫や体重増加はなかった。そのため、ントを留置（ステント留置場所 : 右冠動脈1 〜3、左現段階で C 氏に制限を強いるばかりでは、QOL を低

前下行枝 #7、左回旋枝 #11 〜13）、手根管症候群で下させてしまう可能性があり、現状を維持すること2 年前に手術を受けていた。心不全での入院歴は 3を選択した。再度、退院後訪問指導の際に妻の塩分回目であり、前回の退院から 6 か月後に心不全増悪

制限を意識した料理を称賛し、体重・浮腫が増加しとなり入院となった。入院時クリニカルシナリオ 1たときの対処方法として、惣菜を減らして妻の料理の心不全であったため、ニトログリセリンの静脈注を増やすか、減塩食の惣菜を利用することを提案し、射と利尿剤投与、非侵襲的陽圧呼吸療法が開始され

訪問看護師やケアマネージャーとも共有をした。

た。その後、心不全は軽快したが、冠動脈カテーテ

25ル検査でステント内狭窄を認め、経皮的冠動脈形成について情報共有と各職種や施設で行うことを検討術を受けた。病状は安定したが、再発予防や自宅でした。

の呼吸困難時の対応にアダプディブ・サーボ・ベ ン

１）ASV の使用状況

チ レ ー シ ョ ン（以下 ASV：adaptive servo-

Ｄ氏は ASV を毎日装着することができていた。

ventilation) 治療が開始となった。また、安静のそのため CHFNCN は承認・称賛をして D 氏に継続指示があったが、D 氏は病棟にいることが少なく安を促した。また、訪問看護師に ASV の意義や使用静が守れていなかった。

方法を説明した。
２）早期受診・心不全増悪時の対応と心不全管理に

社会背景は妻と二人暮らしだが、娘の協力体制がついてあった。デイケアや食事の宅配サービスを利用していた。

Ｄ氏は心不全手帳に体重と血圧に加え、歩数を記＜望む生活の把握＞録していたために、各職種がチェックし、数日で体D 氏は入院前から毎日 6,000 歩以上は歩くことを重が 2kg 以上の増加を認める場合は早期受診・電話目標にしており、運動を生きがいとしていた。さらに、相談を行うようにした。また、D 氏は血圧上昇によ

自宅周辺は坂道が多いこともわかった。これらのこるクリニカルシナリオ 1 の状況で、心不全増悪となとから、D 氏の心不全増悪の原因は冠動脈の狭窄だるために肺雑音を伴う呼吸困難感が生じた場合はけ で な く、過 負 荷 の 可 能 性 が あ っ た。そ の た め、ASV とニトログリセリンスプレーで応急処置を行CHFNCN は D 氏の生きがいである運動を安全にでい、電話相談、受診の手配を行うように共有した。

きるように退院後の運動を評価する必要があると考また、内服チェックを訪問看護師とケアマネージャ

えた。

ーが行い、デイケアでは心不全手帳のチェック、運＜目標設定＞

動中に息切れがあるときは休息することを伝えた。

これらの情報を心不全チームで共有し、D 氏の生また、これらを本人にも理解してもらった。
３）運動について

きがいである運動を安全にできることを目標とした。
そして、退院後訪問指導で ASV のフォローと自宅

訪問時にＤ氏は 38℃の発熱があり、屋外での運動

周辺での運動評価を理学療法士と行うことにした。

評価は中止した。発熱に対してはかかりつけ医を受＜ケアにかかる調整・連携＞

診するように促した。その午後に D 氏はかかりつけ

D 氏は ASV に対して「わしは手が悪いから、ベ医を受診し、尿路感染症の疑いで A 病院に紹介され、ルトをつけるのは難しい。それに口が乾くから嫌入院となった。この時は心不全徴候を認めなかったや。」と ASV の装着を拒否していた。D 氏は手根管ために､ 5 日間で退院となった。その後､ CHFNCN

症候群の影響で手が変形しているため、ASV のマは再び退院後訪問指導を行い、D 氏の運動評価をしスク装着が困難であった。さらに送気による口喝でた。

装着を拒否することがあった。そこで CHFNCN は

D 氏にいつも通りの散歩をしてもらった。その結再度マスクフィッティングとつけ方の指導を行った。

果、自宅の周辺は坂道が多く、D 氏の歩行速度が早口喝に対しては ASV に装着する加湿器を臨床工学

いため 100m 程度で心電図モニター上、心室期外収課に依頼した。その後、D 氏は ASV を自ら装着し縮が多発し、心拍数は安静時から 40 回 / 分以上の上て寝るようになり、日中も「これ（ASV）つけるわ。」

昇があった。また、収縮期血圧は安静時 120mmHgと自発的に装着するようになった。

であったのが 180mmHg まで上昇していた。さらに【退院後訪問指導】

呼吸回数の増加、息切れを認めたが D 氏は自覚して退院後訪問指導ではケアマネージャー、居宅介護いなかった。これらのことから D 氏の運動方法は過支援センターのスタッフ、訪問看護師、デイケアの負荷であると判断した。そのため、D 氏に心電図波

看護師、CHFNCN と心不全チームの理学療法士、

形や血圧値を見せながら、過剰な負荷がかかってい本人、妻、長女が集まった。そこでは ASV の使用状況、ることを理解してもらい①歩行速度を落とすこと②

早期受診・心不全増悪時の対応と心不全管理、運動

いつもの休息場所までに休憩することを本人に伝え、

26

地域医療福祉従事者と共有をした。

川とかでもいいから水辺が見られたら嬉しい。」と

＜転機＞

語った。
＜目標設定＞

退院後、D 氏は心不全増悪を認めなかった。3 か月が経過して D 氏は「運動が物足りんから、もっと

そこで CHFNCN は、E 氏が望む生活を主治医とリハビリをしたいけど。いかんかな？」と相談があ心不全チームで共有し、検討した。その結果、医療った。そのため、心不全チームの理学療法士によりとしては限界であり、末期状態の心不全であるとコ

運動評価をしたが、循環動態が安定していたために、ンセンサスが得られた。E 氏は制限の多い入院生活

リハビリを強化することになった。その後も D 氏はにストレスを抱えており、水分制限は治療上必要だ

心不全増悪による再入院はなく、D 氏が生きがいとが、治療の反応が乏しい末期心不全の E 氏にとってしていた運動を継続していた。

の最善は、厳しい治療管理ではなくストレスを緩和し、本人の「帰りたい」という意向を叶えることで４．末期状態の心不全患者への退院調整（E 氏 70

はないかと合意形成された。

歳代男性）＜ケアにかかる調整・連携＞＜病状＞

目標が統一されたため、心理士は精神的サポート

E 氏は 13 年前に僧帽弁形成術を受けていた。そのを行い、看護師は利用できる社会サービスの確認、影響により心外膜の伸展が乏しくなり、拘束型心筋理学療法士は階段に対応するために階段昇降で休憩症で数年前に心不全を発症した。E 氏は心不全に関を入れる場所や階段の昇り方を指導することになっする理解力があり、心不全管理はできていた。しかし、た。また、水分量は E 氏と相談して 2,000mL/ 日以

1 年間で 3 回の入院退院を繰り返し、今回は 4 回目で内に抑えるようにし、在宅療養を目指すことになっあった。直近の入院では、夫婦関係によるストレス

た。退院調整として、退院後 2 週間は毎日訪問看護が心不全増悪の原因であったため、本人の強い希望を利用できるように特別訪問指示書を用いた。退院で妻と離婚をした。しかし、独居となったことで、前共同指導では、心不全の病態を踏まえた管理と本療養生活の援助が乏しくなったことや寂しさから療人の自宅で過ごしたいという思いや趣味などを地域

養行動が保てず、体重が 20kg 以上増加したために医療福祉従事者と共有して退院となった。退院後、入院となった。

CHFNCN は退院後訪問指導でフォローを行った。

社会背景は独居であり、娘は遠方で協力を得るこ

退院後訪問指導で、E 氏は内服管理や心不全手帳とは難しかった。居住環境はアパートの 2 階で、エの記入、水分管理も 1,200mL/ 日と自分で決めて療

レベーターがないために階段昇降が必要であった。

養行動ができていた。

＜望む生活の把握＞

しかし、訪問看護師からトイレで SpO₂が 80％まＥ氏は入院中にもかかわらず、水分制限が守れなで低下し、そのあと徐々に回復したが、なぜ低下がいことで体重増加がみられていた。水分制限の指示みられたのかと問題提起があった。そこで、トイレ

は 1,200mL/ 日であったが、E 氏の飲水量は 2,000mL/

歩行までの活動で問題がないかを調査したが、問題日以上であったため、CHFNCN は面談を行った。Eはなかった。本人に話を聴くと便が硬く、長い時間

氏は「今は入院のストレスで水分制限ができそうに座っていたと話された。そのため、排便時のいきみない。あと一年（寿命）もつかわからんから、家にによって負荷がかかり SpO₂の低下に繋がったと考帰りたい。家に帰ったら制限はできる。
」と語った。

え、下剤の調整を行った。また、トイレの便座が低

また、E 氏は家族からの支援は望めないため、退院

く負荷がかかることや段差で転倒リスクがあったた後の生活に不安があった。

めに、ケアマネージャーと相談して、福祉用具を用

他にも、E 氏は川で竹を拾って竹笛や釣り竿を作

いて便座の高さをあげ、段差に対してスロープを設ることが趣味であった。さらに、釣りが趣味で釣り置した。

仲間と過ごすことが好きであったため、E 氏は「釣他にも訪問看護サービスで E 氏が入浴をしたいとりが無理でもいつも釣りをする堤防を散歩したい。

希望があったため、入浴方法を検討した。浴槽が深27

かったために、介護チェアを設置した。湯船が胸ま病気を患っても望む生活ができるように医療者としで浸からないようにし、訪問看護師が体を洗って負て支えていくのが我々の役割である。そのために、担を軽減するようにした。息切れが生じた場合は、

まず患者の望む生活を把握しなければならない。

連続した動作は避けて休息を重視するように伝えた。

CHFNCN は症例提示した全ての患者の望む生活を

湯船の温度は 40 〜 41℃が適切であると説明したが、把握していた。患者を理解することに徹し、望む生E 氏は熱い湯が好きであったため 42℃となった。熱活ができるように真摯に取り組む姿勢が、患者や家い湯に触れる際に、交感神経が優位となりやすいた

族との信頼関係を構築していたと考える。ベナーはめ、浸かってから温度を上げる方法を提案した。

「気づかいという条件の下で、看護婦はどのような＜転機＞働きかけが患者のためになるかに気づくことができ、E 氏は「訪問看護師さんのおかげでお風呂も入れ

その後の看護活動はそうした関心によって導かれる

たし最高やった。体重も減っているし、調子いいよ。

ことになる。」５）と述べている。まさしく、CHFNCN

夜は横になって寝られるからね。入院中はそんなこの患者の望む生活を把握する活動は気づかいによっとできませんでしたから。」と語り、精神的ストレて成されたものといえる。さらに、ベナーは「気づスが軽減されていた。E 氏は水分制限が遵守でき、かうという関係は信頼の条件を作り出し、看護を受浮腫も消失した。

ける者はこの信頼という条件の下で初めて、提供さ

CHFNCN は、E 氏の心不全症状が安定したために、れた援助を受け容れることができ、気づかわれてい水辺を見たいという思いを叶えることができるのでると感じることができる。」５）と述べている。このはないかと考えた。そこで、近くの川沿いを散歩すことからも、望む生活の把握という活動は看護活動

る計画を考えて調整を行った。しかし、当日は大雨を行うにあたって信頼関係を構築し、その後の看護となり川沿いには行けなかった。代わりに E 氏は自活 動 を 導 い て い た と い え る。こ れ ら の こ と か ら作の竹笛を演奏してくれた。

CHFNCN の患者を理解しようとする姿勢や望む生

その後、E 氏は訪問看護師やケアマネージャーの活を把握するコミュニケーション能力を身に付けて支援を受けながら自宅で過ごされた。CHFNCN はいたことが重要であったと考える。さらに、ベナー

電話相談などで地域医療福祉従事者のサポートを行

は「病気の持つ意味を理解することによって看護婦った。

は治療を容易にし、患者の回復を早めることができ

退院後訪問指導終了から 4 か月後、E 氏は肺炎でる。治療の手立てがなく、治るのは無理という場合入院となったが、この時は心不全増悪を認めなかっでさえ、患者とその生活にとって病気がいかなる意たために、抗生剤治療のみで 1 週間ほどで退院がで味をもっているかを理解することは癒しの一形態できた。しかし、その 2 か月後に E 氏は心機能の低下ある。」５）と述べている。望む生活を把握する活動は、に伴って、胸水貯留と低心拍出量症状が著明となり、心不全が患者の生活にとっていかなる意味をもって心不全増悪で再入院となった。最期は強心剤の離脱

いるかを理解することに繋がり、心不全患者にとっが困難となり、自宅でのサポートは難しく、本人もては癒しの一形態となっていたとも思われる。心不転院を選択した。転院 2 週間後に E 氏は永眠した。

全は完治する病気ではないことからも、このような関わりによる癒しは心不全患者にとって重要なケア

Ⅴ．考察

といえる。

Ａ病院における CHFNCN は＜望む生活の把握＞

今後、心不全パンデミック時代が到来すると予想＜目標設定＞＜ケアにかかる調整・連携＞といったされているが、心不全患者に関わるスタッフが患者活動を行っていた。この 3 つを振り返り今後の課題を理解しようとする姿勢やコミュニケーション能力を見出すこととする。

を向上させることで、多くの心不全患者が癒しとい＜望む生活の把握＞

うケアを受けることができると考える。そのために誰しもが望む生活を少なからず思い描いている。

は CHFNCN が模範となり、理解しようとする姿勢

病気を患ったために望む生活を諦めるのではなく、やコミュニケーション方法を伝えていくことが課題

28

である。また、患者を理解するためには聴く時間が明確となる。しかし、実際に行動するには C 氏の地必要である。A 病院の CHFNCN は１週間に１回の域医療福祉従事者のように、心不全患者と関わるこ

活動時間が確保されていたことで、時間の確保がでと に 不 安 を 感 じ て い る 者 が い た。そ の 中 で もきたといえる。多忙である現場では、時間を確保す

CHFNCN の関わりによって、患者の望む生活が一ることが難しい現状があり、CHFNCN は時間の確

部 で は あ っ た が 叶 え る こ と が で き た。こ れ は、保を目指していくことも課題である。これに対して、

CHFNCN が専門的な知識を持ち、リーダーシップ

心不全患者と関わる優先順位の明確化や心不全教育を発揮したことによって成し得たと考える。コヴィ

として標準化されたものはパスを作成して業務の簡ーはリーダーシップの四つの役割を「①模範になる素化をしていくことが必要と考える。

: いい手本になる②方向性を示す : 一緒にコースを決＜目標設定＞

める③組織を整える : コースを外れないためのシス

医療者は治療がスムーズに進むことが目標である

テムを構築し、マネジメントする④エンパワーメン

場合が多い。しかし、患者にとっては望む生活を送トを進める : 方法ではなく結果にフォーカスし、コるために治療を受けるのであって、治療を受けるこースから障害物を取り除き求められたら力を貸す。」６）とが最終目標ではない。そのため、医療者は望む生と述べている。今回の事例を振り返ると CHFNCN

活に合ったテーラーメイドな医療が提供できるようの活動は①望む生活を把握する姿勢が模範となり、に目標設定を行わなければならない。それには、ま②目標設定（コース）を多職種と一緒に決め、③地ず患者と医療者間での目標統一を行う必要がある。

域医療福祉従事者や退院調整によって、患者が望む

CHFNCN は目標設定を行う際に、必ず患者が望む生活ができるように組織を整えていた。さらに④望生活を代弁して多職種に伝えていた。そして、医学む生活を過ごすという結果にフォーカスし、目標か的視点や各専門職の知識を踏まえて病状や治療の見ら外れないように、患者の生活様式や環境を整え、直しなどを検討したことで、患者に合った現実的な各職種が実践する不安や心不全増悪因子（障害物）

目標設定ができたと考える。これにより、在宅療養を取り除き、退院後の問題に対して、専門的知識やに不安を抱いていた患者・家族が、目標を達成して心不全チームの力を地域医療福祉従事者へ貸していいくことで自信へと繋がり、次の目標を持つというた。このように CHFNCN はリーダーシップを発揮し、前向きな発言へと変化したと考える。

心不全患者が望む生活を送るために周囲を奮起させ、また、心不全は増悪と寛解を繰り返しながら終末

各々が持っている知識・技術を引き出すことや課題期を迎えるという病みの軌跡を辿る。患者がこのこを明確にしたことが患者の望む生活の一部を叶えるとを理解していなければ、現実に合った目標設定をことに繋がっていたといえる。

することができないことも一つである。そのためにまた、今回の活動を振り返り、地域医療従事者はは、心不全患者や家族が病状の経過を理解できるよ

入退院を繰り返す患者や重症心不全患者に対する不うに医療者も情報提供の方法を検討していく必要が安があることがわかった。しかし、CHFNCN が関ある。これは、心不全患者のアドバンス・ケア・プ

わることで再入院予防や高齢心不全患者が望む生活

ランニング ( 以下 ACP: Advance Care Planning）をの一部ができるようになった。これは、CHFNCN

推進していくことと言い換えられる。A 病院においが心不全の専門知識・技術を持ち、切れ目ない心不ては、心不全患者への ACP に関する知識が拡散さ

全ケアを繋いだからだと考える。つまり、地域医療れていない現状がある。そのため、医療者の ACP

福祉従事者や急性期病院の看護師に、心不全に関すに関する知識の統一化を図ることが優先的であり、る専門知識・技術、患者に関わる姿勢が定着し、切CHFNCN は心不全患者の ACP のあり方を多職種でれ目ない心不全ケアを提供できれば、高齢心不全患

検討しながら、多くの関係者に伝えていく必要があ

者が望む生活を送る機会が増えるといえる。そのたる。

めには、地域医療福祉従事者との交流会の開催や＜ケアにかかる調整・連携＞

Web カンファレンスなどの体制を整え、CHFNCNがリーダーシップを発揮する機会を拡大することが統一した目標を共有することで、各職種の役割が29

課題である。また、勤務異動や退職などで人が入れ

年改訂版）, 閲覧日 ,2021 年 10 月 15 日 , http://

変わり、知識・技術、患者と関わる姿勢を伝授した

asas.or.jp/jhfs/pdf/topics20180323.pdf.

としても、ケアの質を保証することが難しい現状も

３）日本心不全学会ガイドライン委員会（2017）高ある。さらに高齢化が進むにつれて心不全患者は増齢心不全患者の治療に関すステートメント ,p.10.

加するため、CHFNCN だけではマンパワーが不足

４）日本看護協会：認定看護師教育基準カリキュラすると予測される。これらに対して心不全に関する

ム 慢性心不全看護分野 , 閲覧日 ,2021 年 12 月 10

専門知識・技術を持ち、リーダーシップを発揮でき

日 ,https://nintei.nurse.or.jp/nursing/wp-content/

る人材育成が必要であり、CHFNCN の大きな課題

uploads/2019/05/21mannseisinnhuzenn̲A̲である。

20190513.pdf.

2021 年から心不全療養指導士の資格制度を始まっ

５）Patricia Benner & Judith Wrubel:The Primacy

たため、これを機に資格取得者を増やすことは、地of Caring, 1989, 難波卓志訳 , ベナー / ルーベル

域の心不全ケアの向上に繋がるといえる。ただ資格

現象学的人間論と看護 , 医学書院 , p. ５ ,p.10,p.11,の取得や資格維持には、金銭的・時間的な負担がか

1999.

かるため各施設や自治体などの補助があるとより専６）Stephen Richards Covey:The 8th HABIT From

門知識を有した職種が増え、心不全パンデミック時

Eﬀectiveness to Greatness,1989, フランクリン・代に対抗する一助となると考える。

コヴィー・ジャパン訳 , 完訳第８の習慣「効果性」
から「偉大さ」へ , キングベアー出版 ,p.195,2017.

Ⅵ．結論
A 病院における CHFNCN の活動は、＜望む生活の把握＞＜目標設定＞＜ケアにかかる調整・連携＞を軸としていた。さらに、CHFNCN は心不全患者が望む生活を過ごすためにリーダーシップを発揮し、周囲を奮起させ、各々が持っている知識・技術を引き出すことや課題を明確にし、ケアの調整を行っていた。
今後の課題は、CHFNCN のようなリーダーシッ
プを発揮できる人材育成であった。
Ⅶ．謝辞
症例提示にご協力していただいた患者様に感謝いたします。また、ご指導、ご支援くださった上司、同僚、地域の方々に心より感謝申し上げます。
Ⅷ．文献
１）日本循環器学会 : 循環器疾患診療実態調査報告書（2019 年度実施・公表）閲覧日 ,2021 年 12 月
23,https://www.j-circ.or.jp/jittai̲chosa/media/
jittai̲chosa2018web.pdf.
２）日本循環器学会 : 心不全療養指導士 認定試験ガ
イドブック ,p.2,2020.
日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドラ
イン , 急性･慢性心不全診療ガイドライン（201730看護学生の実習を受け入れたことによる緩和ケア病棟の看護師への影響
Eﬀects on Nurses in Palliative Care Unit of Nursing
Students in Clinical Practice
中村喜美子１） 井上佳代１） 紀藤

千春１）村木１）鈴鹿医療科学大学

明美２）大西和子１）

看護学部看護学科

２）済生会松阪総合病院＜要約＞
看護学生の実習を受け入れたことによる緩和ケア病棟の看護師への影響を明らかにすることを目的に、半構成的面接を行った。その結果、【自己の学びと成長】【自己の看護の内省】【学生とともに深め拡げるケアの実践】【学生と患者ケアの間で感じるジレンマ】の 4 つのコアカテゴリーを得て、以下が明らかとなった。
看護師は、学生指導を機に学習意欲を向上させて成長していた。緩和ケアを受ける患者・家族のニーズは多様で、その時々で最善のケアを導く必要があるが、看護師はその判断の拠りどころとなる自身の看護観を学生からの影響により発展させていた。また、学生を看護チームの一員としてとらえ、多様なニーズに沿えるよう、ともに考え同じ方向性でケアを実践していたが、学生指導と看護実践者という二つの立場の間でジレンマを感じ、患者への不利益の危惧を抱いていることも明らかになった。教員は、学生支援とともに、看護師との緊密な連携・調整が課題であることが示唆された。
キーワード：緩和ケア病棟

実習

看護師

影響

Ⅰ．緒言

の体験や成長が明らかにされている。このように、臨地実習は学生と看護師が互いに作用し合って成長

看護学生にとって臨地実習は、講義や演習で学んしていくという相乗効果を生み出している。

だ知識・技術・態度を実際の患者を通して統合し、わが国では、高齢化とがん患者の増加により、緩より深めて、実践へ適応する能力を修得していく貴和ケアを必要とする人々は増加している。さまざま

重な学びの機会である。
先行研究では、実習を経験する事での学生の学びな苦痛を抱えながらも、その人らしくその生を全うについて、高齢終末期患者を受け持った学生の学びすることができるように、全人的苦痛の緩和をはかや、がん看護学実習後の新たな看護の方向性へ

り QOL を高く維持するケアが、緩和ケアに従事し１）の気づき 、その場に応じた判断能力の修得
２）

３）

など、

ている医療者、特に看護師に求められる。緩和ケア

複数の報告がみられる。

の目標は、患者・家族の QOL の維持・向上である。

一方、実習指導者は、学生指導を通して自身の成長を感じ、それを実習指導のやりがいとしており

しかし、患者・家族のニーズや価値観は一人ひとり

４）

異なり、どうすることが最善かは一概には決められ

５）、学生との相互関係において自らの看護実践を内ない。このような特徴をもつ緩和ケアでは、その時省し、実習指導者としてだけでなく一人の看護実践

ごとにその場面ごとに、何がその人にとっての最善者としても自己実現をもたらす経験をしている ６）。

かを臨機応変に判断することが看護師に求められる。

さらに、実習指導に対しての不安やとまどいと同時

ニーズに即したケアを考えることは、どの領域でもに達成感も得ており 、学生指導を担う看護師自身

看護の基本ではあるが、ガイドラインやマニュアル７）

31

からだけでは答えが得られない緩和ケアだからこそ、生が統合実習を履修する。2017 年度から統合実習を初学者である学生には質の高いモデルの存在が必要

開講し、その中の緩和ケア領域の実習を A 緩和ケアであると考える。学生は、緩和ケアのモデルとなる病棟で実施している。領域実習では緩和ケア病棟で看護師から思考過程を学び、質の高いケア提供を間の実習を実施していない。

近に見ることで、実践的な緩和ケアを習得すること

３．研究デザイン
質的記述的研究ができる。
緩和ケア病棟での実習に関する先行研究では、学

緩和ケア病棟の看護師が、学生から受けた影響に生の学びや死生観の変化に関する内容 、尊厳を大ついて看護師自らが語る内容を分析の対象とするた

切にした看護実践の学び９）などの報告があるが、いめ、質的記述的研究とした。

ずれも学生に焦点をあてた内容であり、看護実践者

４．対象者

８）

としての看護師に焦点を当てた研究は見当たらない。

Ａ緩和ケア病棟で学生指導に関わり、研究協力のそこで、本研究では、実習指導者としてではなく、同意が得られた看護師６名とした。ただし、病棟師

看護実践者としての看護師が、実習を受け入れたこ

長は、学生指導における立場が看護実践者というよとにより学生からどのような影響を受けたのかを明り管理者としての立場であるため、対象者から除外

らかにする。学生からの影響により看護師のケアがした。

より良い方向へと変化しているならば、それは学生

５．データ収集期間

にとってより質の高い緩和ケア実践を学ぶ実習環境

データ収集期間は、2018 年７月〜８月であった。
６．データ収集方法になると期待できる。また、課題が明らかとなれば、その課題解決策の検討過程において、より質の高いインタビューガイドを用いた半構成的面接で、面

緩和ケア実践の実現に有用な示唆が得られると考え接時間は 30 分〜60 分とした。対象者に、学生の実習る。

中の言動や自身の学生への指導場面などを思い起こ

本研究の目的は、看護学生の実習を受け入れたこ

してもらいながら、 ①学生指導に関わることにより、とによる緩和ケア病棟の看護師への影響を明らかに

あるいは学生の看護実践を見ることにより、考えたすることである。

こと、気づいたこと②①による自身の看護への影

響とその反応について語ってもらうこととした。面
Ⅱ．研究方法

接内容は、対象者の許可を得て IC レコーダーで録

１．用語の定義

音し、逐語録を作成してデータとした。なお、対象

影響：大辞泉によると、影響とは、物事の力や作用者の語りに遠慮や偏りが生じることを回避する目的

が他のものにまで及ぶこと。また、その結果 10）である。

で、面接者には A 病棟での実習指導に携わった研究

本研究では、影響を「看護学生の実習を受け入れた者を除外した。

ことによる看護師の看護に対する認識や思い、行動

７．データ分析方法に及ぼす作用。また、その結果としての変化の有無」

逐語録を熟読し、学生の実習を受け入れたことにとする。

よる看護師自身への影響について語られた文節を抽

２．実習施設と実習の概要

出した。その内容をコード化し、意味内容が類似す

Ａ緩和ケア病棟は、地方都市に位置する病床数

るコードを集めてサブカテゴリーとした。同様の分

430 床の総合病院にある院内病棟型で、調査時点で析後、最終的に類似した意味をもつカテゴリーをひ開設後 6.5 年が経過していた。病床数は 20 床、看護とまとまりにして、看護師への影響を表す象徴的な師は常勤・非常勤を合わせて 16 名で、２交代制の名前をつけてコアカテゴリーとした。

勤務形態を採用していた。A 緩和ケア病棟が実習を

なお、分析全体において、信頼性担保のために研受け入れるのは、本学の統合実習が初めてであった。

究者３名で複数回にわたり分析結果を検討した。

本学では、各領域実習を３年後期から４年前期にかけて配置しており、全ての領域実習を修了した学

32

Ⅲ．倫理的配慮

２．看護学生の実習を受け入れたことによる看護師への影響

本研究は、鈴鹿医療科学大学研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号：347）。研究を実分析の結果、128 のコード、29 のサブカテゴリー、

施するにあたり、A 病院看護部長に研究計画書をも11 のカテゴリーからなる４つのコアカテゴリーを抽とに説明し、許可を得た。また、対象者は、緩和ケ出した（表２）。以下、コアカテゴリーを【ア病棟看護師長により推薦してもらった。対象者にテゴリーを≪≫、サブカテゴリーを＜ ＞、対象

は、研究目的および研究方法、研究参加は自由意思者の語りを「」で示す。

であり拒否による不利益はないこと、途中棄権も可

１）【自己の学びと成長】】、カ

能であること、データは匿名化して分析し、個人がこのコアカテゴリーは、≪学生指導による自身の特定されることはないことなどを文書と口頭で説明

成長≫≪忘れかけていた看護の本質の想起≫≪新たして、同意書に署名を得た。

な視点の拡がり≫≪ケアに対する意欲の向上≫の４つのカテゴリーで構成されていた。

Ⅳ．結果≪学生指導による自身の成長≫

１．対象者の特性＜指導のための事前学習による学び＞は、指導の対 象 者 の 看 護 師 経 験 年 数 は、７〜 23 年 で 平 均

前に自分なりの準備をして指導に臨んでいたことが16.7±6.6 年であった。そのうち、10 年未満が１名、わかる。また、指導前の学習だけでなく、＜指導そ10 〜 15 年未満が１名､ 15 〜 20 年未満が１名､ 20 年のものによる自身のスキルアップ＞、さらに＜指導以上が 3 名であった。また、緩和ケア病棟での勤務のための学習による自身のケアの質向上＞と、指導経験年数は、0.4 〜 6.5 年で平均 2.1±2.2 年であった。

が知識の修得や技術の上達にとどまらず、ケアの質

そのうち、１年未満が２名、１〜２年未満が２名、そのものも上げると自覚していた。＜成長する学生

２〜３年未満が１名、５年以上が１名であった（表の姿から刺激される学習意欲＞からは、指導する看１）。

護師と学生の相互作用が窺える。
≪忘れかけていた看護の本質の想起≫
表１＜感じたこと考えたことを言語化することの重要

対象者の背景性への気づき＞＜学生から見られていることによる初心への回帰＞など、学生から影響を受けて忘れか
けていた看護の本質を思い出していた。学生から気づかされることは、どれも初めて知ることではなく、慣れや多忙さにより意識から薄れていたことであり、学生の存在や学生の言動から看護の本質に立ち戻っていた。
≪新たな視点の拡がり≫＜学生の豊かな発想から導かれる既成概念にとらわれないアイデアへの気づき＞は、これまで自分た
ちにはなかったケアの工夫や斬新なアイデアに触れ、ケアを考える際の視点を拡げることとなっていた。
≪ケアに対する意欲の向上≫＜学生指導によって回復する看護への自信＞＜学
生からの刺激によって生じるケアに対する積極性＞
は、学生にちょっとしたアドバイスができたことで、自分にもできることがあると自信になったり、日頃やりたいと思ってはいるがなかなか実行できないケ

33

表２

看護学生の実習を受け入れたことによる緩和ケア病棟の看護師への影響

アも、学生に背中を押されて実施したりする様子が窺えた。また、＜学生とともに学ぶ楽しさから得られる看護のやりがい＞は、学生への指導や学生とともに行うケアは、楽しく、意欲の向上につながるや≪ケアに対する意欲の向上≫

りがいとなっていた。
このコアカテゴリーの象徴的な語りに次のようなものがあった。
≪新たな視点の拡がり≫

２）【自己の看護の内省】
このコアカテゴリーは、≪曖昧なものの意識化・明確化≫≪自身の看護の振り返り≫の 2 つのカテゴリーで構成されていた。

34

≪曖昧なものの意識化・明確化≫＜無意識下の行動の意識化＞、＜学生に伝えることによる自身の看護の明確化＞は、日頃、無意識下
３）【学生とともに深め拡げるケアの実践】で行っている行動をあえて意識化させたり、言語化
して学生に伝えるという行為により自身の価値観を

このコアカテゴリーは、≪チームメンバー全体で明確にしたりして、意識化・明確化を図っていた。

取り組む学生が考えたケア≫≪患者全体に拡げて取≪自身の看護の振り返り≫

り組む学生が考えたケア≫≪将来的にも継続させる＜学生の態度を見ることによる自身の看護の振り学生が考えたケア≫≪学生をケア提供者の一人とみ

返り＞、＜初学者らしい学生の思考に触れることになす看護チームの考え方≫≪学生とともに深める患

よる自身の看護の振り返り＞は、学生の言動や姿勢・者への理解≫の５つのカテゴリーで構成されていた。

態度、思考過程などから、自身の看護はこれでよい≪チームメンバー全体で取り組む学生が考えたケア≫

かを問い直し、内省のきっかけとしていた。その結果、＜学生が考えたその患者のケアやアプローチ方法

患者への自身の関わり方を変えようとする対象者がを生かしたチームとしての看護実践＞、＜学生がもいる反面、学生の態度や思考は、これまでの経験のつその患者の情報を踏まえたチームとしての看護実

中ですでに自身が実践していることであり、今の自践＞というように、学生のケアや情報は、指導者や身の看護はこれまでと変わらないという反応を示す

受け持ち看護師だけでなく他の看護師にも生かされ、対象者もいた。

看護チーム全体でケアに取り組んでいた。
≪患者全体に拡げて取り組む学生が考えたケア≫

このコアカテゴリーの象徴的な語りに次のような＜学生が考えたケアの他患者への活用＞＜学生がものがあった。
≪曖昧なものの意識化・明確化≫

考えたケアを他患者にも活用するための働きかけ＞というように、学生が考えたケアはその患者だけでなく、病棟内の他の患者にも活用されていた。また、積極的に他患者にも活用しようとする働きかけもあった。
≪将来的にも継続させる学生が考えたケア≫＜実習終了にこだわらない学生が考えたケアの継続的実践＞は、学生が考えたケアを実習期間に限らず継続しており、時間的拡がりを伴って実践していた。
≪学生をケア提供者の一人とみなす看護チームの考え方≫＜病棟ケアカンファレンスにおける学生からの発言の促し＞は、学生を看護チームの一員としてとらえ、学生と看護師はともに同じ方向性をもってケアしていく姿勢がみられた。
≪学生とともに深める患者への理解≫＜いつもよりさらに有効な病棟ケアカンファレン≪自身の看護の振り返り≫スにしようとする意識＞をもって、有意義なカンファレンスになるよう運営し、少しでも学生が学べるようにと＜学生の学びを尊重した病棟ケアカンファ
レンスでの話し合い＞をしていた。また、＜学生への態度から知るその患者の新しい一面＞は、患者は35自分たちには見せない態度を学生に見せることがあの４点について、以下に考察する。

り、学生を通してその患者をより深く理解ことにつ

１．自己の学びと成長
先行研究では、看護学実習を受け入れたことによながっていた。

る看護師の変化の一つとして、学習意欲の向上 11）

このコアカテゴリーの象徴的な語りに次のようなや自己研鑽への意欲の高まり 12）が報告されている。

ものがあった。
≪学生をケア提供者の一人とみなす看護チームの考本研究でも、対象者は事前に学習して指導に臨む

え方≫

必要性を認識するとともに、成長する学生の姿が刺激となって学習量を増やしていた。また、学生から見られていることを意識して初心に戻るなど、態度面でも変化が語られた。これらの変化は、一般病棟を対象とした先行研究とほぼ一致しており、緩和ケ
ア病棟に限らず学生を指導する看護師は、学生の存
在から学習意欲を向上させて、知識・技術・態度のすべての面において学生のロールモデルとしての自覚を強めていたといえる。

４）【学生と患者ケアの間で感じるジレンマ】

全国の緩和ケア病棟に勤務する看護師を対象とした調査では、看護師経験平均年数は 16.1±8.2 年、緩このコアカテゴリーを構成するカテゴリーは、≪学
生と患者ケアの間で感じるジレンマ≫であった。

和ケア病棟勤務平均年数は 3.7±3.0 年、看護経験 1≪学生と患者ケアの間で感じるジレンマ≫

年目の看護師を緩和ケア病棟へ配置している施設は、＜学生の自主性を尊重することでケアのタイミング

全体のわずか 11.0％であった 13）。このように、緩和を逃しかねない危うさ＞、＜初学者としての力量にケア病棟の看護チームは、一般に中堅以上の看護師

よるやむを得ない予定の変更への懸念＞というサブで構成されることが多く、本研究対象者も看護師経カテゴリーから構成されており、学生の学びを優先験平均年数が 16.7±6.6 年と豊富な経験をもつ看護師するべきか患者へのケアを優先するべきかという学であった。このことは、豊かな経験知に基づき看護生指導とケア実践者という２つの立場の間のジレンが実践される半面、無意識のうちに慣れに頼ってしマであった。

まいかねない危険性もはらんでいる。このような中

このコアカテゴリーの象徴的な語りに次のようなで、初学者でありながらも純粋な学生の存在は、看ものがあった。

護師に初心に戻ることを促し、学生の豊かで独創的≪学生と患者ケアの間で感じるジレンマ≫

な発想は、看護師の視野を拡げることとなっていた。
これらのことは、経験豊かな看護師で構成されることの多い緩和ケア病棟特有の看護師構成に関連していたと考える。
本研究のもう一つの特徴として、＜学生指導によって回復する看護への自信＞がある。対象者は、自信をなくしかけているときに、学生へアドバイスをしたり学生から頼られたりすることで、自信を回復
していた。

Ⅴ. 考察

自己効力は、求める結果を得るのに必要な行動を看護学生の実習を受け入れたことによる看護師へうまく行うことができるという確信であり、自己効の影響として明らかとなった【自己の学びと成長】

力感は、その行動を自分はできるという自己への期【自己の看護の内省】【学生とともに深め拡げるケア

待（予測・確信）の程度を意味する 14）。学生への助の実践】【学生と患者ケアの間で感じるジレンマ】

言ができることや学生から頼りにされることは、看36

護師としての自己効力感を高め、ケアに対する意欲

看護観をより堅固なものにしていたといえる。

を向上させていたと推察する。仕事に関するポジテ

３．学生とともに深め拡げるケアの実践

ィブで充実した心理状態（ワークエンゲイジメント）

ケアの方向性の共有や統一は、どの領域であっては、生産性を向上させ、さらに仕事への肯定的感情も必要なことである。しかし、さまざまな価値観やを高めると言われており 15）、学生への関わりからポ意向に沿うことが求められる緩和ケアでは、統一さジティブな心理状態になった対象者は、今後さらにれたケアだけではなく、多様なアプローチも同時に看護へのモチベーションを高め、看護の質向上に寄必要となることもある 17）。緩和ケア病棟のケアカン

与することが期待できると考える。

ファレンスは、医師・看護師をはじめとした多職種

２．自己の看護の内省のケア提供者にとって、価値観やケアの方向性を共

看護師は、学生の姿から自分自身を振り返り、自有し統一する場であるとともに、新たな視点からの身の看護観を見つめなおしていた。

アプローチを検討する場でもあるといえる。

緩和ケアの目標は、患者・家族の QOL の維持・

本研究の対象者の向上であるが、どうすることがその人の QOL の向上につながるのかは、患者ひとり一人の価値観によって異なる。そのため、この瞬間のこの人にとってという語りは、の最善のケアは何かを常に考え判断し、選択するこ

実践しているケア以外の多様なアプローチの提案をとが看護師に求められる。同じ状況は二つとなく、求め、看護チームの一員としての学生に発言を促し

また、正解が一つではないところに判断の難しさはていると受け取れる。また、学生にとっては、このあるが、何を大切にして看護を行いたいかという看対象者は患者の多種多様なニーズに応えるべく新た護師自身の看護観は、その判断に大きく影響し、ケなアプローチ方法を模索する緩和ケア実践者のモデアを導く拠りどころとなっている。

ルとして立ち現れていると考える。
４．学生と患者ケアの間で感じるジレンマ

看護観は、 看護経験を語ることによる外在化と看護経験を重ねることによる学びの内在化 を対象者は、繰り返しながら発展していくと述べられている 。
16）

本研究の対象者は、自身のこれまでの看護体験をと語っていた。

学生に語ることで、自分が何を大切にしながら看護をしてきたのかということに改めて気づいたと語っ

緩和ケア病棟に入院する患者は、複数の苦痛が絡ていた。何かを言語化して他者に伝えるという行為み合った複雑なトータルペインを抱えていることがは、自分の考えを整理し明確にするという意味があ多い。特に薬剤の効果が期待できないような疼痛のる。対象者は、看護の体験を学生に伝えるという 看緩和には、看護ケアは有効である。たとえば、入浴

護体験の外在化

により、これまで曖昧で無意識下の援助は血行促進と発痛物質排出による鎮痛効果だにあった自身の看護観を明確にすることができていけでなく 18）、入浴中の看護師との何気ない対話によたと考える。

り、患者は意識を痛み以外に転換させたり 19）、看護

一方、学生の看護を見ても自分は変わらないと語師が側にいることによる安心感 20）から思いを吐露

る対象者もいた。この語りには、対象者は学生からしたりすることもある。また、快をもたらし、日常

影響を受けて自身の看護を振り返ったが、結果的に性を保つことを可能にする清潔ケアは、終末期がん

は自身の看護は変えなかったという一連の過程があ患者にとって生きる希望や意欲にもつながっているる。これまで積み重ねてきた看護体験に、学生の姿

21）

から改めて自分の看護を再考するという体験を組みつにしても、保清というだけでなく患者の苦痛緩和

合わせて、自分の看護はこれでよいと結論づけていに重要な意味をもつ。

。このように、緩和ケア病棟では、清潔ケアひとたととらえることができる。つまり、 体験を重ねることによる学びの内在化

一方、緩和ケア病棟の患者の全身状態は、日々変を図りながら、自身の化しながら徐々に悪化していくのが多くの患者の成37

り行きである。そのため、看護師は一日の中でも苦ズは多様で、その時々で最善のケアを導く必要があ

痛症状が比較的緩和されている時間帯、意識レベル

るが、看護師はその判断の拠りどころとなる自身のや精神症状の日内変動なども把握したうえで、ケア

看護観を学生からの影響により明確化したり、よりの最適なタイミングを考える必要がある。このよう堅固なものにしたりして発展させていた。また、学な緩和ケア特有の状況の中で対象者は、学生の自律

生を看護チームの一員としてとらえ、多様なニーズの尊重と患者の QOL を左右するケア提供の間でジに沿えるよう、ともに考え同じ方向性でケアを実践

レンマを抱え、患者への不利益を危惧していたといしていたが、学生指導と看護実践者という二つの立える。

場の間でジレンマを感じ、患者への不利益の危惧を

緩和ケア病棟で実習する学生は、ケアの方法や学抱いていることも明らかになった。教員の役割とし生という不安定な立場からさまざまな不安を抱えてて、学生支援とともに、看護師との緊密な連携・調おり、その不安を緩和する要因のひとつとして、教整が課題であることが示唆された。

員や看護師からの肯定的なアドバイスや個別面談が謝辞：本研究にご協力いただきました看護管理者のある 22）。対象者の語りのように学生が自律的な実習

皆さま、看護師の皆さまに心より感謝申し上ができていない場合には、なぜそのような状況に陥げます。

っているのかと教員は学生の思いや考えを聴くことから始めることが必要である。そのうえで、知識や＜文献＞

思考、精神面にとどまらず、緩和ケアを受ける患者

１）今井芳枝：高齢者看護学実習における終末期がに対峙する看護師としての姿勢や態度なども含めて、ん患者を受け持った看護学生の体験 ,palliative

多側面から学生を支援・指導することが教員に求め

Care Research,15 1 ,p.1-8,2020.

られる。

２）廣川恵子：がん看護学実習を履修した看護学生

以上から、看護師が質の高い緩和ケアを実践できのがん患者に対するイメージが変化していくプ

るよう学生支援やさまざまな調整をしていくことは、

ロセス , 日本看護学教育学会誌 ,30 3 ,p.63-74,2021.

結果的に学生が質の高い緩和ケアを学ぶことにつな

３）山田香 , 遠藤和子：臨地実習指導者からみた看がる。看護基礎教育の段階で質の高い緩和ケアに触

護学生の実践者としての成長 総合看護学実習

れた学生は、将来、優れた緩和ケア実践者に成長す

Ⅰ（成人慢性期看護学領域・地元医療福祉コーることが期待でき、最終的には患者・家族の QOLス）の臨地実習指導者へのインタビューから ,の維持・向上に寄与することができると考える。

山形保健医療研究 ,22,p.25-35,2019.

本研究は、対象施設が１施設のみであったこと、

４）竹原麻紀子，伊加麻美：精神看護学実習におけ

対象者が６名と少ないことから、一般化はできない。

る臨地実習指導者の思い 臨地実習指導者の困引き続き、対象施設、対象者を増やして一般化を目

難感とやりがい , 日本精神科看護学術集会誌 ,62

指すことが課題である。

1 , p.306-307, 2019.
５）佐々木満智子 , 中谷信江 , 井上真奈美 , 他 ,: 看護学

Ⅵ．結論

臨地実習で実習指導者がとらえた実習指導のや

看護学生の実習を受け入れたことによる緩和ケア

りがい , 山口県立大学学術情報 ,11,p.67-72,2018.

病棟の看護師への影響を明らかにすることを目的に、

６）伊藤円 : 実習指導者と看護学生間におけるケア

半構成的面接を行った。その結果、【自己の学びとリングの構造（第１報）, 札幌保険医療大学紀要

成長】【自己の看護の内省】【学生とともに深め拡げ

7,p.47-57, 2021.

るケアの実践】【学生と患者ケアの間で感じるジレ７）佐々木仁美：急性期実習を受け入れている病棟ンマ】の４つのコアカテゴリーを得て、以下が明ら

看護師が実習指導に関わる支援方法の検討−病かとなった。

棟看護師が抱く実習指導に対する認識や仕事と実習指導のバランスのとり方に関する意識調査

看護師は、学生指導を機に学習意欲を向上させて-, 昭和学士会誌 77 4 ,p.415-422,2017.

成長していた。緩和ケアを受ける患者・家族のニー

38

p.65-104, 金子書房

８）山手美和：緩和ケア実習における看護学生の学

15）北居明：仕事への肯定的感情を高め、ワークエ

び 死生観の変化と患者との関係性構築 , 国立看

ンゲイジメントを向上させるポジティブなスパ

護大学校研究紀要 ,13(1),p.45-54,2014.

イラル , 看護管理 ,28 10 ,p.874-879,2018.

９）吉田恵理子 , 片穂野邦子 , 高崎亜沙奈：緩和ケア
病棟実習における看護学生の学び学生レポート

16）村瀬智子：熟練看護師の看護観を変えた経験 2の分析から , 長崎県立大学看護栄養学部紀要 ,19,

人の熟練看護師のライフヒストリーの比較 , 日本

p.53-62, 2021.

赤十字豊田看護大学紀要 9 1 ,p.35-53,2014.
17）安保博文 : 緩和ケア病棟 運営管理者のための手

10）松村明監修（2021）.「影響」. デジタル大辞泉 .
小学館 .（参照 2021 年 11 月 23 日）

引き , 特定非営利活動法人日本ホスピス緩和ケア

https://dictionary.goo.ne.jp/word/%E5%BD%B

協会 ,p.2,2020.
18）宮下光令 : 疼痛の治療と看護 , 宮下光令編 , 緩和ケ

1%E9%9F%BF/#jn-21966
11）長井麻希江 , 橋本智江：実習指導の受け入れが精ア（第２版）, メディカ出版 ,p.89-90,2016.

神科病院看護職にもたらした変化 , 日本看護科学

19）高橋美香子 , 梅田恵 : ペインマネジメントに役立

会誌 ,34,p.103-112,2014.

つ看護技術 , 高橋美香子 , 梅田恵 , 熊谷靖代 編集・

12）井上誠 , 近藤美也子 , 麻生浩司 , 他：初めて看護学

執筆 , ナースによるナースのためのがん患者のペ生の訪問看護実習を受け入れた訪問看護師の実

インマネジメント , 日本看護協会出版会 ,p.72-73,

習指導前後の思い , 日本精神科看護学術集会誌 ,62

2007.

2 ,p.39-43,2019.

20）前掲書 19）,p.71-72.

13）高野純子 , 山花令子 , 山本則子：我が国の緩和ケ21）高橋智子 : 終末期がん患者の清潔ケアにおける緩ア病棟における看護師のターミナルケア態度に

和ケア病棟看護師の実践知 , 日本看護研究学会誌 ,関連する要因 ,Palliative Care Research,13 4 ,

41 1 ,p.73-83,2018.

p.357-366,2018.

22）清水佐智子 , 宇多雅 , 岸野恵 , 他：ホスピス緩和ケ14）アルバート・バンデュラ著 , 原野広太郎監訳

ア病棟で臨死期患者に関わる際の看護学生の不（1979）：社会的学習理論 人間理解と教育の基礎 ,安とその緩和要因 , 死の臨床 ,43 1 ,p.173-184,2020.

39

Ａ病院の夜間・休日における緊急帝王切開術の受け入れ状況と今後の課題
Acceptance status and future issues of emergency cesarean section
at night and holidays in A Hospital
山路敦代１）後藤朋美１）１）市立四日市病院＜要約＞
胎児心拍に異常を認めた場合、胎児娩出までの時間が児の予後を大きく左右する１）。速やかに緊急手術に対応することが胎児の救命には必要であり、日本産科婦人科学会は分娩を取り扱う施設は 30 分以内に緊急帝王切開術が行われる体制を目指すこと２）と提言している。そこで、本調査は、看護師人員が少ない夜間・休日における緊急帝王切開術の受け入れ状況を分析して問題点の抽出を行い、短時間での児娩出をめざす改善策を考えることを目的とした。その結果、手術決定から胎児娩出までの時間は平均 108±32 分であった。これだけの時間を要している要因として、手術決定後に受け入れ準備を開始していること、手術に関わる人員の招集に時間を要していること、一人当直体制では原則、自宅待機看護師の到着を待ち手術を受け入れていることなどがあった。胎児娩出までの時間を短縮するためには、受け入れ準備時間の短縮と、他部署との連携を強化し協力体制を構築することが重要と考える。
キーワード：急帝王切開術、受け入れ状況、現状調査、今後の課題

３．対象：夜間・休日の帝王切開術 72 件の看護・

Ⅰ．緒言

手術記録、手術室日誌と手術室看護師 39 名

日本産科婦人科学会は、分娩を取り扱う施設は 30
分以内に緊急帝王切開術が行われる体制を目指すこ

４．調査方法とが望ましいと提言している。A 病院は総合周産期

１）Ａ病院の緊急帝王切開に関する下記項目のデー

母子医療センターであり、ハイリスク妊娠が多く、タ収集と聞き取りを実施し、記述分析を行った。

2018 年度の帝王切開手術は 253 件、そのうち 128 件

1 手術状況

が緊急帝王切開術であった。胎児心拍に異常を認め

2 緊急帝王切開術対応の職種と人数た場合、胎児娩出までの時間が児の予後を大きく左

3 手術室看護師の勤務状況

右し、胎児の救命には速やかに緊急帝王切開術に対4 手術室看護師の当直体制

応することが必要である。夜間や休日の院内勤務ス

5 麻酔科医師の当直体制

タッフが少ない時間帯においても、短時間で胎児の6 緊急帝王切開術時の麻酔方法と件数娩出が可能になる体制がとれるよう、緊急帝王切開

7 緊急帝王切開術時の手術決定から入室までの手術術の受け入れ状況を調査し、問題点の抽出と改善策

室看護師、麻酔科医師の動きを検討した。

8 緊急帝王切開術時の入室から手術開始までの各職
種の動き

Ⅱ．方法

9 緊急手術重複時の対応

１．期間：2018 年４月〜 2019 年３月

10 呼び出し時の通勤状況（通勤方法と所要時間）

２．調査協力病院：Ａ病院

２）電子カルテから看護・手術記録、手術室日誌分析：

40

遅番①（11:45 〜 20:30) ７名
遅番②（13:15 〜 22:00）２名
日勤準夜当直（８ :30 〜８ :30）２名
４）手術室看護師の当直体制と当直勤務開始時期
緊急手術は原則、手術室看護師２名以上で対応す
図１

る。

調査の時間区分

1 当直勤務平日当直（17:15 〜８ :30）当直者２名

手術進行に伴う下記項目データを収集し、記述統計＊平日当直者は 16:30 以降に決定した緊急手術の分析を行った。

対応を行う。

1 緊急帝王切開術の件数

金曜当直（17:15 〜８ :30）当直者１名、自宅待機

2 手術依頼時の手術室看護師の当直体制

者１名

3 緊急手術重複の有無と重複時の対応

土曜日直（８ :30 〜 17:15）当直者１名、自宅待機

4 手術決定から入室までの時間（A）

者１名

5 入室から執刀までの時間（B）

土曜当直（16:30 〜８ :30）当直者１名、自宅待機

6 執刀から胎児娩出までの時間（C）

者１名

7 手術決定から胎児娩出までの時間（D）

日曜日直（８ :30 〜 17:15）当直者１名、自宅待機

３）手術室看護師に緊急帝王切開術時の上記 1 〜

者１名

7 における看護師の動きを聞き取り、研究者２名

日曜当直（16:30 〜８ :30）当直者２名

にて分析を行い、分析結果の妥当性を確保するため

2 当直勤務開始時期

手術室看護の専門家２名のスーパーバイズを受けた。
Ⅲ. 倫理的配慮

二人当直

手術室配属９か月目

自宅待機

手術室配属 10 か月目

一人当直

手術室配属２年目

１．Ａ病院看護研究倫理審査会の承認 (№27) を得た。

５）麻酔科医師の当直体制：麻酔科所属の常勤医師

２．開示すべき利益相反はない。

は８人いるが、麻酔医師の当直体制はなく、手術決
定時に全例呼び出している。

Ⅳ．結果

６）帝王切開術時の麻酔方法と件数：夜間・休日の

１．Ａ病院の緊急帝王切開術に関する状況

帝王切開術 72 件における麻酔の種類と件数は、全

１）手術状況：Ａ病院の手術室部屋は 12 室、手術診

身麻酔３件（4.1％）、腰椎麻酔 69 件（95.8％）であった。

療科目は 17 科目、2018 年度の手術件数は年間 6994

７）緊急帝王切開術時の手術決定から入室までの手件あり、そのうち緊急手術は 1032 件であった。内術室看護師、麻酔科医師の動き（図２参照）

訳は日勤帯の緊急手術が 675 件 (65.4％）、夜間・休８）緊急帝王切開術時の入室から手術開始までの各日の緊急手術が 357 件 (34.6％) であった。

職種の動き（図３参照）

２）緊急帝王切開術対応の職種と人数：産科医師、

９）緊急手術重複時の対応：緊急手術が重複した時は、麻酔科医師、小児科医師、産科病棟看護師、手術室

主治医に縦列対応・並列対応のどちらの対応を取る

看護師の７〜 10 名のか確認し、並列対応の時は手術室看護師長に連絡

３）手術室看護師の勤務状況する。手術室師長は手術室看護師の緊急呼び出しを

1 手術室看護師の人数：42 人（師長１名、副師長２名、行う。手術師長への聞き取り調査によると、術式や主幹５名、手術室認定１名を含む）

手術室看護師の経験度、勤務状況を考慮し、緊急呼2 手術室看護師の勤務体制

び出し看護師を選定しているが、来院可能な看護師

早番 （７ :30 〜 16:45) ２名が決定するまで約５〜 15 分の時間を要している。

日勤 （８ :30 〜 17:15) 約 25 名

10）呼び出し時の通勤状況：待機勤務をしている

41

緊急帝王切開術の適応病名は分娩停止が 16 件、手術室看護師 30 名を対象に、聞き取り調査を実施。
1 手術室看護師の通勤方法：自動車通勤 21 人（70％）、

胎児ジストレス、前期破水、妊娠高血圧症候群が９

自転車通勤４人 (13.3％）、徒歩通勤５人 (16.7％）、件であった。母体の術前状況は管理入院中が 42 件、

公共交通機関０人であった。

自力来院が 16 件、母体搬送が 14 件であった。

2 手術室看護師の通勤所要時間：緊急手術で自宅待２）夜間・休日における緊急帝王切開依頼時の手術機者を呼び出した際の病院到着までの所要時間は、室看護師の当直体制

時間帯や道路状況により差があると考えたため、最Ａ病院の当直体制は当直・自宅待機者の各一人体短と最長の所要時間の聞き取りを行った。その結果、制と二人当直体制の２種類ある。夜間・休日の緊急

最 短 の 時 が 15.7 分 (SD±10.4）、最 長 の 時 が 30.7 分

帝王切開術依頼時において、「当直・自宅待機者の（SD±13.6）であった。

各一人体制」は 33 件 (45.8％）、「二人当直体制」は

２．電子カルテによる手術記録分析

39 件（54.2％）であった。

１）緊急帝王切開術の件数（表１参照）

３）緊急手術重複の有無と重複時の対応

2018 年度の分娩件数は 716 件、その内で帝王切開

夜間・休日の他科の緊急手術中に緊急帝王切開術

術 253 件 (35.3％）。帝王切開術の内訳は予定帝王切の依頼を受けた件数は、夜間休日における緊急帝王開術 125 件 (49.4％）、緊急帝王切開術 128 件 (50.6％）

切開術 72 件のうち 16 件 (22.2％) であった。

であった。緊急帝王切開術の受け入れ時間帯の内訳

手術室日誌の記録から緊急手術重複時の対応を調は、日 勤 帯 が 56 件 (43.6％）、夜 間・休 日 帯 は 72 件

査した結果は、他科の緊急手術終了後に緊急帝王切（56.3％）であった。

開術の受け入れを行う縦列対応をした症例が７件、調査期間中の緊急帝王切開術は緊急度分類を行っ

他科の緊急手術終了を待てず、並列対応をした症例ていないが、電子カルテの記録内容から英国国立医が９件であった。並列対応の詳細は、他科の緊急手療技術評価機構 ( 以下 NICE) による緊急度分類３）カ

術が未入室であったため、医師と相談の結果、緊急

テゴリー１に該当する超緊急帝王切開術は２件であ

帝王切開術を先に対応した症例が１件、手術室看護った。

師を緊急で呼び出した症例が３件、遅番勤務者が勤
務時間内で応援を依頼した症例が５件であった。
表１４）手術決定から入室までの時間（A）（表２参照）

疾患別緊急帝王切開術件数

手術決定から入室までの時間 (A) は平均 70±29.7分であった。詳細は一人当直体制時が平均 74±33.0
分、二人当直体制時が平均 67±26.0 分であった。緊
急手術の重複無し時が平均 63±22.9 分であり、詳細は緊急手術の重複が無く一人当直体制時が平均65±20.4 分、二人当直体制時が平均 62±24.8 分であった。緊急手術が重複した時が平均 94±37.6 分であり、詳細は、緊急手術が重複し縦列対応した時が平均 121±36.7 分、並列対応した時が平均 72±20.3 分であった。並列対応を更に詳細に見ていくと、帝王切開を優先した時が平均 49±0 分、手術室看護師を緊急呼び出しした時が平均 72±12.8 分、遅番勤務者が対応した時が平均 78±22.6 分であった。
５）入室から執刀までの時間（B）（表３参照）
患者が手術室に入室し執刀までに、入室時安全確認、申告、モニター装着、麻酔、抗生剤投与、体位
セッティング、術野消毒、手術時手洗い、ガウン装着、

42

表２ 受け入れ体制別の緊急手術件数と手術決定から入室までの時間（A）

表３

緊急帝王切開術の受け入れ体制別
入室から執刀までの時間（B）

執刀時安全確認を行う。これらの所要時間は平均

７）手術決定から胎児娩出までの時間（D）（表４29±7.3 分であった。

参照）

ただし、超緊急帝王切開術の２症例のみの入室か

手術決定から胎児娩出までの時間（D）は平均

ら執刀までの時間は平均 15±2.0 分であった。

108±32 分であり、一人当直体制時が平均 113±35.2

６）執刀から胎児娩出までの時間（C）

分、二人当直体制時が平均 104±28.2 分、手術が重執刀から胎児娩出までの時間（C）は平均９ ±3.6

複し縦列対応時が平均 160±37.8 分、並列対応時が分であった。

平均 113±24.4 分であった。

43

表４ 緊急帝王切開術の受け入れ体制別
手術決定から児娩出までの時間（D）

３．手術室看護師への聞き取り調査

2 部屋のセッティング：通常、夜間・休日の部屋の

１）手術室看護師の当直体制：Ａ病院では手術室経

機材セッティングは、翌日の予定手術の準備になっ験２年目から一人当直が開始になる。知識不足や未ている。そのため、緊急帝王切開術の際、腹腔鏡手

経験の手術を担当することもあり、手術室経験１〜

術の部屋セッティングになっていると腹腔鏡用の機

３年目の若手看護師の不安や緊張感は大きい。そし材を運び出し、インファントウォーマを搬入し、パて、知識・経験の差から緊急時の対応にも違いが見イピングするなど、部屋のセッティングを変更しなられた。A 病院では患者の安全のため、原則、手術ければならない。

は手術室看護師２人以上で受けることにしている。

3 ピッキング作業：使用材料のピッキングであるが、そのため、当直・自宅待機者の各一人体制時は、通現在、緊急帝王切開術依頼後に婦人科用糸セット、

常は自宅待機者の到着後、患者入室となるが、稀に帝王切開対応薬剤、麻酔グッズ、体位保持グッズ、救命のため一分一秒を争う時は待機者の到着を待た

衛生材料などを集めている。手術室のスペースの問ず入室することもある。しかし、手術室経験１〜３

題もあり、滅菌物のピッキングはエレベーターで 1

年目の若手看護師が当直の際、緊急度の理解不足とつ下の階に移動し集めるため動線が長い。

経験不足から柔軟な対応がとれず、自宅待機者が到器械のセット化や衛生材料のキット化は導入でき着するまで手術の受け入れができなかった。

ているが、産科医師・麻酔科医師により使用する器

また、手術室看護師の中には、手術室経験に関係

械や衛生材料が異なるため、事前準備に限界があり、なく、超緊急帝王切開術の症例数が少ないため対応

執刀医師・麻酔担当医師に確認後、追加で物品を集経験が無く、不安を感じている看護師もいる。

めている現状である。

２）手術決定から入室

4 器械展開：器械展開は、器械のセット化、衛生材

1 緊急帝王切開術依頼時のコミュニケーション：緊料のキット化が導入できているため、開封する滅菌

急手術依頼時に、医師から「少し急ぎでお願いしま

物の数が減り、器械展開にかかる時間はずいぶん早す」と指示されることがある。しかし、手術室看護くなった。しかし、それでも器械展開に７〜８分時

師の知識不足や医師の曖昧な指示の出し方により、間を要している。また、キットを展開した際、衛生緊急度が正確に伝わらないことがある。

材料が乱雑に梱包されているため、並べ直しが必要

44

となっている。そして、器械に関しても、洗浄や組同意書作成、患者への説明と同意取得、薬剤の準備

み立てを業者委託しているが、滅菌する際の器械のを行っている。そのため、手術室当直看護師より麻並べ方が、器械を組む人により様々で、器械に関し

酔科当直医師の方が受け入れ準備に時間を要していても並べ直しが必要な状況である。

たと推察される。手術決定から胎児娩出までの時間

３）入室から執刀までの時間：夜間・休日の緊急帝を 30 分以内に行うためには、麻酔科医師の準備時

王切開術時の各職種の動きは図３を参照。

間の短縮も検討する必要があると考える。その対策

職種ごとに役割が決まっているため、他の職種のとして、麻酔物品も可能な限り事前準備ができるよ

人が忙しくても、普段していないことを援助するこう超緊急帝王切開術時の麻酔方法や使用物品、使用とに戸惑いや不安を感じ、なかなか援助ができない。

薬剤の統一を行う。また、手術室当直看護師が先に準備が完了した時は、麻酔科医師の準備を援助する、

Ⅴ．考察

産科医師による麻酔同意書取得など協力体制の構築が必要であると考える。

今回の調査で、手術室当直看護師の受け入れ準備
時間は約 40 分であることが判明した。手術決定か

さらに、Ａ病院では原則、手術室看護師２人以上

ら胎児娩出までの時間 (D) を 30 分以内に行うためで手術対応することになっているが、一分一秒を争には、病棟からの移動時間や麻酔の時間、執刀からう状況の時は待機者の到着を待たず入室することも胎児娩出までの時間を計算すると、受け入れ準備時ある。これらの対応は各個人の知識や経験値で決定

間は 10 分以内に行うことが望ましい。約 30 分の時するため、若手看護師が当直の際、柔軟な対応がと間短縮を求められているわけである。他施設においれず自宅待機者が到着するまで手術の受け入れがでて、施設に応じたシステムを構築することで、昼夜きなかった事例があった。これは、看護師の知識・を問わず方針決定から児娩出までの時間を 20 分程

経験不足と、一人当直の開始時期やＡ病院の当直体度にすることができている４）。Ａ病院においても今制が問題として挙げられる。二年目から一人当直体

回明らかになった問題を解決することで迅速な対応

制の勤務を開始するが、若手看護師の不安は大きく、が期待できると考える。そのためにはまず、部屋の緊急手術の件数から考えても、当直は二人当直体制

セッティング変更やピッキング作業、器械展開時のが望ましいのではないだろうか。また、呼び出し時

タイムロスを無くすことが必要である。夜間・休日の通勤所要時間が約15〜 30 分かかっている現状では、の部屋のセッティングは常に緊急帝王切開術に対応

超緊急帝王切開術に対応するのは困難である。今後できるセッティングにする、手術機材や衛生材料を

は、勤務体制の見直しと、手術室看護師に対し緊急

医師間で統一し可能な限り必要物品を集めておく、性の高い疾患の教育が必要である。そして、緊急帝

そして、キットの梱包方法の改善や器械の組み方を

王切開術の緊急度分類を行い、超緊急帝王切開術を統一し、開封した時にすぐに使用できる状態にする

統一した言葉で呼称することは、周産期医療に従事ことで、受け入れ準備に要する時間の短縮が可能でしたことがない場合や、患者のベッドサイドにいなあるのではないかと考える。今後はキットメーカー

い場合でも、相手に緊急度が伝わりやすい５）ため、や委託業者との調整も必要である。

A 病院においても若手看護師が超緊急帝王切開術の次に、当直体制の違いにより手術決定から入室ま緊急度を理解し対応できるよう、緊急度分類の導入

での時間に差がでると考えていたが、表２の緊急手と超緊急帝王切開の共通呼称を決める必要があると術が重複していない時の一人当直体制と二人当直体考える。また、超緊急帝王切開術の症例数は少ない

制の手術決定から入室までの時間 (A) を比較したとため、手術室看護師の経験値は低く緊急時の対応に

ころ、差は３分とあまり変わらなかった。一般的に不安を感じている看護師は多い。そこで、シミュレ

考えて、当直者二人で受け入れ準備を行った方が時ーション教育は、繰り返し行うことで経験不足を補間短縮につながるはずである。しかし、差が見られうことができ、それを継続することで実践能力や自なかった理由として、 Ａ病院では、麻酔科医師の当信を高められる６）ため、A 病院手術室看護師の不安

直体制がないため、来院後に患者の情報収集、麻酔解消と経験値不足を補うため超緊急帝王切開術を想45

ーとは）,2021 年 12 月 19 日閲覧 ,

定したシミュレーション教育の導入も検討したい。
他科との緊急手術の重複は 16 件（22.2％）あったが、Http://www.mhlw.go.jp/ﬁle/05-Shingikai10801000-Iseikyoku-Soumuka.

幸い今回の調査期間中に緊急手術が重複した超緊急帝王切開術の症例はなかった。しかし今後、発生す

３）英国国立医療技術評価機構（NICE）Caesarean

る可能性はあり、手術室看護師が一人も対応できな

section.NICE guideline, 2021 年３月 31 日閲覧 ,いケースも検討する必要があると考える。緊急呼び

https://www.nice.org.uk/guidance/NG192.

出しを行っても手術に間に合わない可能性が高く、

４）７）下平和久 : 超緊急 ( グレード A) 帝王切開術 ,臨床婦人科産科 67 2 ,P260-265,2013.

院内にいる人員で対応可能な方法を検討するのがベストである。そのためには、他部署との協力体制の

５）柾谷勇記 : 超緊急帝王切開術施行のための体制整構築が必要不可欠である。手術室看護師が不在でも備にむけた取り組み , 八戸市立市民病院医誌 37,

手術準備が迅速に行えるよう、手術室内の物品配置

P67,2019.

場所や機材の取り扱い、麻酔の介助ができるように

６）山口のぶ代 , 岸田まゆみ , 四方恵美子 , 他 : 超緊急援助スタッフへの教育が必要である。そして、知識帝王切開術のシミュレーション導入による効果

や経験値に左右されることなく、超緊急帝王切開術の検討 , オペナーシング 28 2 ,P191-196,2013.

では、適切かつ迅速な対応を、かかわるスタッフ全員ができなければならない。そのためには、状況要因や、個人の知識、技術、心理状態などに影響されることなく行動するためのツールが必要である ７）。
Ａ病院においても安全に手術が行えるようアクショ
ンカードなどのツールの検討が必要であると考える。
Ⅵ．結論
１．夜間・緊急時における緊急帝王切開術の手術決定から胎児娩出までの平均時間 D は 108 分である。
２．緊急帝王切開術に関わる人員の招集時間と受け入れ準備に時間を要している。
３．今後の課題は児娩出までの時間を短縮するために、事前準備の強化と、他部署・多職種との連携を強化し協力体制を構築すること、スタッフの教育が必要である。
謝辞
本研究の聞き取り調査に協力していただきました
手術室看護師の皆様に心より感謝申し上げます。
引用文献１）日本産婦人科学会産婦人科医療提供体制検討委
員会 (2007）, 最終報告わが国の産婦人科医療の将来像とそれを達成するための具体策の提言 ,P
11,2010.
２）厚生労働省 , 周産期医療体制整備指針，P4-2.pdf.
（第２各論的事項１ . 総合周産期母子医療センタ46

図２ 緊急帝王切開術時の手術決定から入室までの産科医師・手術室看護師・麻酔科医師の動き

47

図３ 緊急帝王切開術時の入室から手術開始までの産科医師・手術室看護師・麻酔科医師の動き

48

手術室衛生材料の破損状況と破損物品の削減への取り組み
Damage to sanitary materials in the operating roomand eﬀorts to reduce damaged items
後藤朋美１） 西川佐知子１） 山口ひとみ１）
１）市立四日市病院

中央手術部

＜要約＞
急性期病院の手術室は収益の柱であり、医療材料は病院全体のうち 45％が手術室で使用されており、物品・コスト管理の徹底が必要である１）。しかし、A 病院の手術室では、看護師による衛生材料の開封間違いや不潔にするなど衛生材料の破損が多く、その金額の合計は年間 300 万円を超えている。院内物流管理システムで管理している衛生材料（以下 SPD 物品と称す）の破損を減らすことを目標に、SPD 物品の破損状況を調査した。
破損理由は、使用期限切れ、不潔にした、コストを取り忘れる、開封間違いの順で多かった。これらの結果を基に SPD 物品の破損を減らすため、SPD 物品の破損状況を調査し、その結果をフィードバック、価格を明示、在庫定数の見直し、梱包方法の変更、開封時のダブルチェックの徹底などの取り組みを行った。その結果、手術室看護師のコスト意識が向上し、SPD 物品の破損を減らすことができた。
キーワード：手術室看護師、コスト削減、衛生材料の破損

Ⅰ．緒言

円、2016 年度 266 万円であった。そこで、SPD 物品

Ａ病院は、二次医療圏の中心を担う高度急性期医の破損を減らす目的で、SPD 物品の破損状況を調査療に特化した 568 床の自治体病院である。2017 年度

し、これらの結果を基に SPD 物品の破損を減らすの手術件数は 6653 件で、全身麻酔手術件数は 2781

取り組みを行ったため、活動内容や得られた学びを件である。手術で使用する医療材料は年々多種多様報告する。

化しており、それとともに単価も数万円から 10 万円程度と高額になっている２）。Ａ病院の手術室で管Ⅱ．研究方法理している SPD 物品は約 1600 種類あり、管理が非

１．研究期間：2018 年４月〜 2019 年３月

常に煩雑である。

２．研究対象：手術室で破損処理物品として院内物流システムの診療材料破損報告を実施した SPD 物

また、医師や看護師などの手術部スタッフのコスト 管 理 意 識 は 低 い ３）と 言 わ れ て い る。後 藤 ら が品、総数 260 件を対象とした。

2018 年に A 病院の手術室看護師を対象に行った『手３．調査項目術室看護師の経営管理に関する周知度と知識及びコ

１）SPD 物品の破損件数

スト意識の現状』のアンケート調査では、手術室看

２）SPD 物品の破損金額

護師のコスト意識は高いが、日々の業務に加え、緊

３）SPD 物品の破損理由

急手術の対応なども多く、なかなか経費削減に繋げ

４．調査方法た行動はとられていなかった。また、この調査では、

１） SPD 物品を破損した、もしくは破損を発見し手術室において SPD 物品の破損が多く、これらのた際、院内物流システムで診療材料破損報告を入力

破損処理金額は 2014 年度 316 万円、2015 年度 330 万する。入力項目は発生部門、発生日時、物品名、破49

損数、報告者、破損理由、コメントである。

を比較する。

２）これらのデータを取り扱う調達部門に依頼し、Ⅲ. 倫理的配慮

手術室における毎月の診療材料破損報告のデータを

１．本研究を実施するにあたり、研究者が所属する入手する。

病院の看護研究倫理審査会の承認を得て実施した。

３）破損理由の入力は選択式であり、破損理由が同２．開示すべき COI にある企業等はない。

じであっても、診療材料破損報告者により破損理由の選択に違いがみられるため、コメントの記載内容

Ⅳ結果

から破損理由に相違がないかを確認し、相違がみら

１．SPD 物品の破損件数れる場合は破損理由の修正を行う。

総数は 260 件、そのうち看護師が関与している破４）破損状況の調査は、SPD 物品破損削減の取り組損件数は 173 件であった。

みの前後で行う。

２．SPD 物品の破損金額

５．分析方法総額は約 278 万円であり、そのうち看護師が関与し

１）調査結果を物品の種類、破損件数、破損金額、ている破損金額は 210 万円であった。

破損理由の項目に分類し単純集計する。

３．SPD 物品の破損理由（図１参照）

２）SPD 物品破損削減の取り組み前後で、破損状況

１）使用期限切れ：57 件（93 万円）

図１

理由別破損金額と破損件数

50

破損件数、破損金額共において使用期限切れが一医師に多く見られた事例であるが、医師が SPD 物品番多かった。期限切れの多い理由として、やはり手を開封した際、バーコードシールを剥がさずにパッ術室で使用する物品の種類の多さが管理を難しいもケージごと捨ててしまうことも原因の一つであった。

のにしているが、2018 年度は眼科手術で使用する物

４）開封間違い：19 件（９万円）

品の期限切れが多かった。医師の異動に伴い器材が開封間違いは、CV や自動縫合器、インプラント

変更になり、使用されることなく使用期限を迎えて類が多かった。同じメーカーのもので、種類違いや破棄したことが原因と推察される。

サイズ違いのパッケージが酷似している製品が多く、

２）滅菌物を不潔にする：48 件（51 万円）

指示とは違うものを開封してしまうなど看護師の確不潔にした物品で多かったものは、チューブ類や認不足によるものが多かった。また、医師とのコミ

ドレーンのコネクターである。手術室では滅菌バッュニケーションエラーによる開封間違いも多かった。

グから滅菌物を取り出す際、麦粒鉗子を使用し清潔

５）中止・変更：３件（2480 円）

野に物品を準備することがある。その際、チューブ

少数だが、ドレーンなど医師の指示で準備したががほどけてしまい不潔にする、ドレーンを取り出す「やっぱり使わない」と指示の変更による破損があ際に、付属のコネクターを落としてしまう、付属でった。また、A 病院では患者入室前に器械展開が完入っているコネクターに気が付かず、カテーテルだ

了しているため、患者入室後の指定機材の急な変更

けを取り出し捨ててしまうという事例が多かった。

により、破損処理を行った事例もあった。

３）コストの取り忘れ：43 件（47 万円）

６）破損：２件（２万円）

コストの取り忘れは、挿管チューブやＡラインモ

器械出し看護師が器材の取り扱いを間違え、自動ニターキットなどの麻酔関連物品が多く、バーコー

縫合器を組み立てる時に壊してしまった、操作を誤ドシールの紛失によりコストを取り忘れることが多り使用できなかったという事例が 2 件あった。

くみられた。

７）紛失：１件（７万円）

Ａ病院手術室のコストの入力方法は、SPD 物品を紛失した物品は、動脈瘤のクリッピング術に使用使用した際、物品に貼付してあるバーコードシール

するクリップであった。洗浄時に紛失したのが原因を剥がし、患者に請求できるものは患者ごとのコスであった。

ト入力専用用紙に貼り、電子カルテでバーコードを

４．破損物品削減の取り組み

読み取り入力を行う。このコスト入力専用用紙は、

１）価格の明示と物品の価格ファイル作成

表面が器械展開に必要な個々の手術情報や指定機材

コスト意識を高めるため、価格の明示を行った。

などの記載があり、裏面がバーコードシールを貼付

バーコードシールに価格を明示することを検討した

する用紙となっている。A 病院は器械展開部屋で器が、納品業者の入札価格の問題があり、公の場に価械展開担当看護師がすべての手術の器械を展開して格を明示することができなかった。そのため、物品いるため、器械展開担当看護師はコスト入力専用用を使用する際、目につきやすいよう、物品の配置場

紙で手術に関する情報を確認し器械を準備する。そ所に衛生材料の価格を明示した。しかし、すべてのして準備した物品のバーコードシールを貼付するた物品の価格を明示することができなかったため、手め、コスト入力専用用紙は、まず器械展開部屋にあり、術室で取り扱う SPD 物品の価格を閲覧できるファイ

展開した器械とともに動く。そのため、執刀前に器ルを作成した。その結果、医師や看護師から「これ械展開台を手術部屋に搬入しコスト入力専用用紙がは高価ですね」や「どっちが安いの」など物品の価届くまで、麻酔に使用した物品のバーコードシール

格に興味を示す発言が増えた。

はどこかに一次保管しておく必要がある。器械搬入

しかし、一方、「私が経費削減を頑張っても、給までは外回り看護師用のパソコンや麻酔カートに付料は変わらないし…」といったような発言も少数でけて保管しているため、知らない間にバーコードシ

はあるが聞かれた。

ールが剥がれ紛失することがある。

２）SPD 物品の破損状況を調査し、フィードバック
毎月、SPD 物品の破損状況を集計し、手術室看護

また、バーコードシール紛失の原因として、研修51

師に破損状況の伝達と注意喚起を実施した。必要に

５）コスト入力専用用紙のシール貼付部にコストの応じ、医師に対しても注意喚起や協力依頼を実施し取り忘れが多い物品名を明示た。

コストの入力は外回り看護師が行っているが、麻３）梱包方法の変更

酔科担当医師が開封し使用した物品や器械展開者が滅菌物を不潔にする対策として、開封時、不潔に準備した物品は、バーコードシールが紛失しても気しやすい物はメーカーに梱包方法の変更を依頼した。

が付きにくい。破損物品削減の取り組みで バーコ

手術は清潔操作で行われるため、物品を不潔にするードシール貼付ボードを作成したが、看護師がバーと、その物品は手術に使用する事ができなくなる。

コードシールの回収を忘れることがあり、コストのメーカーによる品質の保証ができないため再滅菌が入力忘れに繫がったことがあった。そこで、更なる禁止されている物品が大多数であり、滅菌物の取り対策として、患者個々のコスト入力専用用紙に、使扱いは慎重に行わなければならない。しかし、注意

用頻度が高くなおかつコストの取り忘れが多い物品

していても不潔になりやすい梱包の物品に関しては、名を明記し、バーコードシールを貼付するスペース

メーカーに梱包方法の変更を依頼した結果、二重梱を確保した。コスト入力専用用紙に品名を明記した包やチューブがほどけないように紐で結ぶなど改善

ことにより、そのスペースもバーコードシールが貼され、開封操作が容易になった。梱包方法の改善がられていない場合、コストの取り忘れに気が付きやできなかった衛生材料に関しては、極力麦粒鉗子をすくなった。

使用せずに、清潔看護師が直接受け取るよう指導を

６）開封時の W チェック・声出し確認を徹底行った。

開封間違いの対策として、看護師にダブルチェッ

４）バーコードシール貼付ボードを作成（図２参照）

ク、声出し確認を徹底するよう指導を行った。そして、コストの取り忘れの要因の 1 つにバーコードシー

医師に対しては指示を出す時は、種類・サイズ・個ルの紛失がある。バーコードシールの紛失は麻酔関数を明確に伝えること、特にインプラントを開封す

連の物品が多く、その対策として、『バーコードシ

る時には医師も手を止め、目視で品名やサイズを一ール貼付ボード』を作成し、麻酔カートに配置した。

緒に確認するよう協力を依頼した。

これは麻酔担当医師が SPD 物品を開封した際、バー

７）指示機材の再確認と開封するタイミングを変更

コードシールを貼付し保管するための台紙であり、患者入室時や器械展開後に超音波メスやポートな品目を明示することによりしっかり貼り付けができど高価な衛生材料の急なオーダー変更が続いたため、紛失予防に繋がると考え作成した。

その対策として、手術オーダーに使用機材の指示があっても、患者入室後に再確認し開封するもの、確認せずに開封しても良いものを医師と協議し、準備リストに明記した。
８）定数の見直し
使用期限が切れた SPD 物品は各診療科の担当看護師に定数の見直しを依頼した。また、事務部門から提示された SPD 物品の稼働率を基に定数の見直しを行った。１箱の入り数が複数ある使用頻度の少ないSPD 物品は、個装ごとにバーコードシールを貼付し個装管理に変更した。

図２

５．破損物品削減取り組み後の SPD 物品破損状況

バーコードシール貼付ボード（図３理由別破損件数、図４理由別破損金額 参照）
１）使用期限切れ：44 件（734801 円）
２）滅菌物を不潔にする：23 件（291289 円）
３）コストの取り忘れ：17 件（66379 円）

52

図３

理由別破損件数

図４

理由別破損金額

４）開封間違い：12 件（49341 円）

力があり、また、信頼関係が構築できていると交渉

５）中止・変更：30 件（95104 円）

が有利に運ぶため、日頃から医師と看護師との良好

６）破損：４件（42117 円）な関係を築いておくことが大切である。

７）紛失：０件（０円）

価格を明示したことで、医師や看護師から「これは高価ですね」や「どっちが安いの」など物品の価

Ⅴ．考察

格に興味を示す発言が聞かれるようになり、関心が手術室の衛生材料の破損金額の７割以上を手術室高まったのではないかと思う。価格の問い合わせも看護師が関与していること、破損理由、破損金額共増え、以前は医師より価格の問い合わせがあると、に使用期限切れが最も多いことが明らかとなった。

調達部門に問い合わせをして返答していたため時間

手術室は他部門に比べて衛生材料が多種多様化してを要していたが、価格ファイルを作成したことによおり管理が困難であることや、緊急手術の対応に追り、昼夜、休日平日を問わず、すぐに返答すること

われ煩雑になることも要因の１つになっている。

ができるようになった。その結果、価格を比較してまた、医療機器の進歩に伴い、Ａ病院においても物品を使用する事ができ、コスト削減に繋がってい機器の入れ替えが頻繁に行われている。機器の入れると考える。

替え時は、メーカーに在庫の引き取りを交渉する、

一方、「私が経費削減を頑張っても、給料は変わ

もしくは医師に在庫を使い切ってから次の製品を使らないし…」といったような発言も聞かれ、破損し用するなど、協力を得て物品の移行をスムーズに行ても直接看護師に影響は無く、破損し医療費としてえていたら、使用期限切れによる破損を減らす事が請求できない金額は病院経営を圧迫し、その状態ができたのではないかと考える。物品管理には医師の続いていくことは、後々医療の質の低下、労働環境協力が必要不可欠であり、定数変更や在庫処分を依の悪化に繫がるという考えに至っていないと推察さ頼する際、具体的な金額や稼働率を提示すると説得

れる。

53

参考文献

今回、破損状況を詳細に調査することで、バーコードシールの貼付ボードを作成するなどの対策をと

４）中井嘉樹 :2016 新入社員基礎講座（第１版）, 経

ることができた。しかし、これらの対策は、継続し営書院 ,p.12,2015て正しく運用することができなければ効果は得られ

５）加賀博 : 社会人基礎力（改訂第３刷）, 公益財団ない。毎年 15 人以上の研修医師が外科系各科、麻法人日本生産性本部生産性労働情報センター ,酔科ローテートで初めて手術室に研修に来る。その2016.

際、バーコードシール貼付ボードの運用方法を知ら

６）本多和子 , 鈴木恵 : 看護学生における就職活動のなければ、正しく活用されずバーコードシールの紛傾向―将来の希望別の就職先選定基準―, 了徳

失は防げない。医師や看護師が入れ替わっても、バ寺大学研究紀要 10 ,p.241-247,2016.

ーコードシール貼付ボードの継続使用ができるよう

７）田中滋 , 他 : 病院経営をはじめとした非営利組織に、指導も継続して行っていく必要がある。そのたの経営に関する調査研究 , 平成 16 年度厚生労働

めには、いつどのタイミングで誰が説明するのかま

省医政局委託 ,2004.
８）下吹越一孝 : 看護師長のための「病院経営」「経で詳細に決めておく必要があると考える。

営数値」パーフェクトマスター BOOK, メディカ

最後に、SPD 物品の破損状況を調査し数値化した

出版 ,p.24,2012.

ことで、A 病院の問題点が明らかになり、具体的な

９）尾形裕也：看護管理者のための医療経営学第２対策を取ることができた。価格の明示や破損削減の版 , 日本看護協会出版 p002-004,2015．

取り組みは、看護師や医師の経費削減の行動変容に10）簑貴子：看護師の経営意識調査−OJT 資料によつながり、破損取り組み前後の比較では、破損件数、る介入の教育効果−, 日本医療経営学会誌７ 1 ,

破損金額ともに削減することができた。

83-91,2013.

今後も、破損状況の調査を継続し、更なる改善点

11）東京都総務局人事部：人事制度白書 - 東京都におを模索し、医師や看護師への働きかけを続け、医療ける人事制度の現状と今後の方向 - 第２章第２の質の向上に貢献していきたい。

今日における地方公務員制度の意義
謝辞, 2018.1,

2016.
http://www.soumu.metro.tokyo.jp/03jinji/

本研究にあたり、SPD 物品の破損データ入力に協

hakusyo02.html#2

力してくれた A 病院手術室看護師、入力データをまとめて下さった事務の方々、論文をまとめるにあた
りご指導いただいた講師の先生に深く感謝申し上げます。
引用文献１）西尾幸子：コスト削減をする為の看護職員の意
識の変化 , 第 19 回関東甲信越地区看護研究学会
収録 ,348-351,1999.
２）安原洋 , 深柄和彦 , 小松孝美 , 他 : 手術部マネジメ
ントの実践 , 日本臨床麻酔学会誌 36 7 ,p.650-657,
2016.
３）望月加代子 , 下出典子 , 川越英子 , 他 : 破損・汚損による未使用廃棄材料のコスト削減を目的とした、手術部スタッフへの意識向上のための取り組みについて , 手術医学会誌 ,39 1 ,p.15-20.

54

病棟内新人教育システム再構築による
新人看護師の「社会人基礎力育成」の取り組み
Initiatives to develop new nurseʼs basic skills for working
adult by restructuring the newcomer education system in the ward
宇土章代

地方独立行政法人三重県立総合医療センター＜要約＞
目的：本研究目的は、組織変革により病棟内の新人看護師教育システムを再構築し、新人看護師の社会人基礎力育成に効果があったかを明らかにすることである。
方法：１）期間：2018 年７月〜 2019 年 12 月。２）対象者：2018 年度新人看護師３名（変革前群）、2019 年度
新人看護師５名（変革後群）３）調査方法：独自の社会人基礎力評価シートを作成し、入職３ヶ月目と８ヶ月
目に自己評価得点を 5 段階とし、各群の平均点を算出した。
結果：入職３ヶ月目と入職８ヶ月目の社会人基礎力得点を比較し成長した項目は変革前群で「主体性（+0.6）」「柔軟性（+0.6）」「ストレスコントロール（+1.7）」など５項目であった。変革後群では「主体性（+0.7）」「働きかける力（+0.45）」「実行力（+0.4）」など６項目であった。
結論：新人看護師教育システムを再構築して実施した結果、新人看護師の社会人基礎力のうち、「働きかける力」「実行力」「傾聴力」では成長がみられたが、「計画力」「ストレスコントロール」ではマイナスに影響していたことが示された。
キーワード：新人教育

社会人基礎力病棟 OJT

Ⅰ．はじめに

新人看護師の成長を可視化できるのではないかと考Ａ病院では、毎年新人看護師が 30 名以上入職し、えた。社会人基礎力は、職場や地域社会の中で多様

各病棟で３名〜５名の新人看護師を受け入れており、な人々と共に仕事を行っていく上で必要な基礎能力１）

病棟における看護師経験３年目未満割合は 30％以上（経済産業省，2008）とされている。看護においても、を占めている。その中で、新人看護師の成長が遅く、新人看護師の社会人基礎力と関連要因が検討され、病棟になじめていないことが危惧されていた。これ

看護師の成長に必要な要素とされている。したがっらの現状把握を行ったところ、新人看護師の成長がて、再構築した教育システムによる効果を社会人基可視化できていないこと、実地指導者自身の問題、礎力によって可視化できるのはないかと考える。先病棟の教育体制の問題などが挙げられ、新人看護師

行研究では、新人看護師教育における病棟 OJT と教育の見直しが必要となった。

の関連した研究報告はなく、病棟内の環境が新人看

そこで、Ｂ病棟では新人看護師育成のために、ジ護師の教育に与える影響も不明確であった。そこで

ョンＰ・コッターの「組織変革の８段階」プロセス

病棟 OJT の再構築を行うことで、次年度以降の新を基に組織変革に取り組み、病棟内の新人看護師教

人看護師の教育に活かせるのではないかと考えた。

育システム（以降病棟 OJT とする）を再構築した。

本研究目的は、組織変革により病棟 OJT の再構築

また、新人看護師の社会人基礎力を測定することで、を行い、新人看護師の社会人基礎力育成に効果があ55

ったかを明らかにすることである。

を結成した。また、新人看護師の育成状況の把握が可視化されていない理由より病棟スタッフ全員に対

Ⅱ

研究方法

して社会人基礎力の勉強会を開催した。実地指導者

１．用語の定義の教育方法が統一されることと社会人基礎力評価の社会人基礎力：職場や地域社会の中で多様な人々と必要性をカンファレンスで周知した。図１

共に仕事を行っていく上で必要な基礎能力。

５．データ収集病棟 OJT：現場で実際に業務を実行しながら知識・

社会人基礎力評価のするために、先行研究２）の「社技術を身につけ、上司や先輩の助言を受けて能力を会人基礎力評価表」を参考に、「３つの能力・12 の磨く訓練方法。

構成要素」について独自の表現を加えた「社会人基実地指導者：新人看護師に対して、臨床実践に関す礎力評価シート」を作成した。表１・２「社会人基る実地指導、評価等を行う者。

礎力評価シート」は 12 の構成要素からなり、それ

２．期間：2018 年７月〜 2019 年 12 月

ぞれの構成要素毎に５段階評価（１点〜５点）とした。

３．対象者：Ｂ病棟に配属された、2018 年度新人看

また、新人看護師個々に入職３ヶ月目と８ヶ月目の護師３名を変革前群、2019 年度新人看護師５名を変

自己評価を付けた。

革後群とした。

６．分析方法４．介入方法社会人基礎力の 12 の構成要素については、各群

１）病棟 OJT 再構築（変革前群と変革後群）の時期毎（入職３ヶ月目と変革前の課題には新人看護師の成長が可視化でき入職８ヶ月目）に得点を集計して平均点を算出した。

ていないことと、病棟の教育体制の問題が挙げられ

また、群毎に入職８ヶ月目の得点から入職３ヶ月目た。そこで、病棟 OJT の再構築を目的として組織変の得点を減じ、プラスの場合を「成長あり」とし、革を行った。組織変革では指導方法の統一が不足しマイナスからゼロまでを「成長なし」とした。また、ていたため、病棟 OJT の変更を行うためメンバーを変革前群と変革後群の「成長あり」と「成長なし」

そろえ、新人教育推進グループ（以降推進Ｇとする）

を比較し、違いを検討した。面談の内容については

図１

病棟 OJT の再構築の経過図

56

表１

社会人基礎力評価シート（入職３ヶ月）

表２

社会人基礎力評価シート（入職８ヶ月）

57

新人看護師（変革前群と変革後群）が「社会人基礎値の項目は「発信力」「柔軟性」「創造力」「ストレ力評価シート」の評価、及び病棟の指導環境についスコントロール」であった。入職８ヶ月目の一番成て話した言葉から、意味する内容をまとめて、両者

長ありの項目は「ストレスコントロール（+1.7）」の比較を行った。

成長なしの項目は「発信力（± ０」であった。
「発信力」

７．倫理的配慮は入職３ヶ月目の自己評価においても２点であり、院内の倫理委員会にて承認を得た。新人看護師「柔軟性」と共に低い値であった。

及び実地指導者には、看護研究の目的・意義、研究

２．2019 年度新人看護師（変革後群）の社会人基参加への自由意思と拒否権の保障及び個人情報の保

礎力の変化

図３

護について口頭、文章で説明し、同意を得た。また、入職３ヶ月目の自己評価で４点以上の高値の項目

評価した内容は研究以外には使用せず、個人情報のは「情況把握力」「ストレスコントロール力」「課題保護について配慮することを説明した。

発見力」「傾聴力」の５つであった。一方、自己評
価で 2.6 点以下の項目はなかった。入職８ヶ月目のⅢ

結果

自己評価で成長ありの項目は「主体性（+0.7）」「柔１．2018 年度新人看護師（変革前群）の社会人基

軟性（+0.6）」「働きかけ力（+0.45）」「実行性（+0.4）」

礎力の変化「創造性 (+0.2）」であった。成長なしの項目は「発図２

入職３ヶ月目の自己評価において４点以上の高値

信力（‑1.3）」であり、最も低下していた。次に成長の項目は「主体性」「課題発見力」「情況把握力」「傾なしの項目は「ストレスコントロール力（‑0.35）」

聴力」であつた。一方、自己評価で 2.6 点以下の低

であった。

図２

2018 年度新人看護師（変革前群）の社会人基礎力の変化

58

図３

2019 年度新人看護師（変革後群）の社会人基礎力の変化

４．新人看護師と看護管理者との面談結果

３．変革前群と変革後群の社会人基礎力の比較
入職３ヶ月目と入職８ヶ月目の社会人基礎力得点

１）2018 年度新人看護師（変革前群）の面談結果を比較し成長していたのは、変革前では「主体性入職３ヶ月目では、異なる考え方の価値観の違い（+0.6）」「計画力（+0.2）」「創造力（+0.4）」「柔軟性を理解し、チーム内での存在価値が認められている（+0.6）」「ストレスコントロール（+1.7）」の５つで実感がもてておらず、ストレスを感じている状況であった。それに対し、変革後では「主体性（+0.7）」「働あり、「指導者によって指導方法が違い、誰に従えきかける力（+0.45）」「実行力（+0.4)」「創造性（+0.2）」ば良いのか解らない」「手技が異なると誰に教えて「傾聴力（+0.1）」「柔軟性（+0.6）」の６つであった。

もらったのかを問われ戸惑うときがある」などの声変革前後を比較して変革後のみで成長がみられたのが聞かれた。指導方法の違いに戸惑うような発言がは「働きかける力（+0.45）」「実行力（+0.4)」「傾聴聞かれた。入職８ヶ月目では、新人看護師は失敗の力（+0.1）」であった。また、変革前に成長を示し

中から学び、患者からの感謝の声に励まされ、指導て い た「計 画 力（+0.2）」「ス ト レ ス コ ン ト ロ ー ル

者からの承認によって成長したと実感できるとの発（+1.7）」は、変革後は「計画力（‑0.15）」「ストレス言が聞かれた。発信力に関して「人にわかりやすく

コントロール（‑0.35）」と低下していた。したがって、伝えるのが苦手です。」と答えており特に緊急入院再構築した教育システムは「働きかける力」「実行力」

時などに医師に患者の状況などをまとめて伝えるこ「傾聴力」の成長には効果がみられたが、
「計画力」
「ス

とが苦手と感じていた。

トレスコントロール」にはマイナスに影響していた。

２）2019 年度新人看護師（変革後群）の面談結果

59

入職３ヶ月目には、自分の意見を相手にわかりや

課題管理に関しては中間評価・期末評価の２回であすく伝える力が弱いと思っているが、「ストレスコったため、看護管理者による進行状況の確認が必要

ントロール力」は高く、くよくよ考えるタイプではであったと考える。次に「成長なし」の項目は「スないと回答している。入職後８ヶ月目には、医療チ

トレスコントロール力」であった。ストレスの発生ームとして活動する中では看護の立場から他職種に源に対応する力とされている。院内研修として「ス

意見を述べる時や、緊急時に医師や同僚に状況を伝

トレスマネージメント研修」を実施しているが病棟える際には正確な情報発信がうまくできていないと内においても看護管理者の面談・実地指導者との話の発言が聞かれた。自己の課題が明確にされており、の中で聞き取りしていく必要がある。最後に、両群実地指導者から実地指導者とのコミュニケーション

とも低い得点は「発信力」であった。北島らは、「新も新人看護師自ら行う傾向が見られたとの報告を受

人看護師の社会人基礎力と看護実践能力にはチームけた。入職８ヶ月目の面談では「夜勤が始まり同期

ワークが重要である」５）と述べている。「発信力」

ともあまり集まれておらず、自分の成長が遅いようを強化するには伝え方を鍛える必要がある。面談のに感じる」との発言が聞かれた。夜勤が始まり、他

中で「人にわかりやすく伝えるのが苦手です。」との新人看護師の成長を自分と比べていた。

答えていることから、自分の考えを相手に伝えるために図や文章にまとめること、プレゼンテーション

Ⅳ考察を行う機会を設け、急変時や多重課題時に相手にわ

病棟内の病棟 OJT を再構築前後で社会人基礎力評

かりやすく現状を SBAR で報告することを日頃から価を行い、看護管理者により新人看護師の成長の確取り入れていけるよう指導し、伝え方の技術能力の認を行った結果、変革後群において成長ありの項目

強化をしていきたいと考える。北島らもチームワー

は「働きかける力（+0.45）」「実行力（+0.4）」であった。

クの重要性を述べているように、今後はチームワー

これは、実地指導者から報告を受けた新人看護師がクの構成要素である発信力に関する病棟チームワー

実地指導者とのコミュニケーションを新人看護師自クに関する能力を高めることが看護実践能力を高め身から行う傾向の行動に裏付けられるように、再構ると考えられており「チームワーク」の要素である

築した病棟 OJT 変更の結果と思われる。また、「働「発信力」に関する病棟 OJT に課題があることが明

きかける力」は社会人基礎力の育成方法５段階ステ

らかになった。

ップモデルによると第１段ステップ：《前に踏み出
Ⅴす力》を育てる関わりとして、他者から承認を得て、結論

自尊感情を高め、《前に踏み出す力》を次の行動に

新人看護師教育システムを再構築して実施した結必要な＜主体性＞につながる３）、とされている。病果、新人看護師の社会人基礎力のうち、「働きかけ棟 OJT を変更する過程で社会人基礎力勉強会を開催

る力」
「実行力」
「傾聴力」では成長がみられたが、「計し、実地指導者からの承認を得ながら教育できた結

画力」「ストレスコントロール力」ではマイナスに果ではないかと考える。さらに、看護管理者間で定影響していたことが示された。

期的に情報共有を行い、新人看護師教育に看護管理者全員で取り組めたことが成長につながったと考え【引用文献】

る。成長なしの項目は「計画力」であった。
「計画力」

１）社会人基礎力−経済産業省，2008：https//
www.melt.go.jp

は「課題の解決に向けたプロセスを明らかにし準備する力」４）と定義されている。課題解決に向けて計

２）箕浦とき子，高橋恵：看護職としての社会人基画的に進めていき、日々の業務の中で計画・実施を

礎力の育て方［第２版］，日本看護協会出版会，

繰り返しながら進めていく必要があり、行動指標も

ｐ36-37，2018.

８ヶ月目の到達目標を「与えられた課題について計

３）箕浦とき子，高橋恵：看護職としての社会人基画を立てている」とした。Ａ病院においてもキャリ

礎力の育て方［第２版］，日本看護協会出版会，

アラダーシートを記載し進行状況を確認しているが、

ｐ85，2018.

60

４）北島洋子，細田泰子：新人看護師の社会人基礎力と関連要因の検討，奈良学園大学紀要，7，ｐ
41，2017．
【参考文献】
１）倉岡有美子：看護現場を変える０〜８段階のプ
ロセスコッターの企業変革の看護への応用，医学書院、2018.
２）山下順子：新人看護師教育における社会人基礎力育成研修の評価、山口医科，第 67 巻章１号，P,5-13，2018．
３）坂元了子，頭山悦子：「看護の概念化」による人材育成ストレスマネージメントからキャリア
開発へ，看護の科学社，ｐ67-82，2015．

61訪問看護室の応援ナースとして活動する病棟看護師の思い
Impression had by ward nurses
who experienced supporting visiting nurses
小田啓代１） 西田

智珠１） 澁谷

咲子１）１）三重県立一志病院＜要約＞
訪問看護室への応援を行っている病棟看護師の思いを明らかにし、応援体制が看護師の育成となるかを考察した。応援ナースとして活動経験がある病棟看護師 4 名に対して、半構造化面接を行った。９のサブカテゴリー
より【応援という立場での複雑な思い】、【訪問看護から得られる看護の喜びと学び】、【応援体制への不安・不満】の 3 つのカテゴリーに分類された。病棟看護師は、応援という立場から依頼された業務だけを行うことに対して「気楽さ」と「申し訳なさ」を感じており、プライマリ・ケアに求められる責任性において【応援という立場での複雑な思い】となったと考える。一方、「訪問先でケアマネジャーと顔を合わせることもあり、顔の見える関係ができ病棟でも活かせる」など病棟業務からは得られない【訪問看護から得られる看護の喜びと学び】
があり、プライマリ・ケアを実践する中で幅広く横断的に活動する人材の育成につながると示唆された。病棟と訪問看護室を掛け持ちすることに対しては、労務管理の課題も抽出された。
キーワード：訪問看護

応援ナース

思い

プライマリ・ケア

Ⅰ．緒言
第７次三重県医療計画

ス認証プログラムを修了した看護師を応援ナースとでは、地域包括ケアシ

位置付け、勤務表作成の段階で休暇により応援が必

ステムの推進のため、訪問看護師やプライマリ・ケ

要な日を看護管理者間で調整し、応援体制を計画しアが実践できる看護師の育成が掲げられている。プ

ている。

１）

ライマリ・ケアは、1996 年に米国国立科学アカデミ

今回、応援ナースとして訪問看護室で勤務した病ーによって「患者の抱える問題の大部分に対処でき、棟看護師の思いを明らかにし、応援体制が人材育成

かつ継続的なパートナーシップを築き、家族及び地に与える影響について考察した。

域という枠組みの中で責任を持って診療する臨床医によって提供される、総合性と受診のしやすさを特Ⅱ．方法徴とするヘルスケアサービスである」と定義され、１．用語の操作的定義

日本プライマリ・ケア連合学会では「近接性」「包本研究における「思い」とは、病棟看護師が応援括性」「協調性」「継続性」「責任性」を理念とした、ナースとして訪問看護室で勤務したことで感じたこ

国民のあらゆる健康上の問題、疾病に対し、総合的・とや考えたこととした。

継続的、そして全人的に対応する地域の保健医療福２．研究対象者

祉機能であると説明している。

動経験がある病棟看護師
３．研究期間プライマリ・ケアが実践できる看護師の育成のた

訪問看護室の応援ナースとして活４名

令和元年 11 月１日〜 11 月 30 日

め、Ａ病院では積極的に部署間の応援体制を導入し４．データ収集方法ている。三重県プライマリ・ケアエキスパートナー

半構造化面接を行った。面接は、研究参加者の発言

62

インタビューガイドに沿ってを誘導することがないように配慮し、面接者は研究であった。応援が１日におよぶ日と数件の訪問看護

参加者の上司は避けた。

を実施後、病棟の勤務に就くこともあった。応援はインタビュー内容は、①年齢、看護師の経験年数、訪問看護室の看護師が休暇をとる際に行っており、訪問看護の経験年数、Ａ病院の勤務年数の基本属性、勤務表作成の段階で応援に行く日が決まっていた。

②応援ナースとして訪問看護室にいく頻度、③応援

インタビューより、91 のコードが抽出され、〈気ナースとして訪問看護を行うことで感じるやりがい

楽さと申し訳なさ〉、〈応援ナースならではの気づき〉

感やよかったこと、④訪問看護を行うことで病棟看など９のサブカテゴリーより、【応援という立場で護に活かせていること、⑤応援ナースとして訪問看の複雑な思い】、【訪問看護から得られる看護の喜び

護を行うことについてどのように感じているか、⑥と学び】、【応援体制への不安・不満】の３つのカテ

応援体制を続けるうえで、希望することがあるかとゴリーに分類された。以下、カテゴリーを【した。

サブカテゴリーを〈

５．データ分析方法〉、コードを「

】
、

」で表す。

面接に際しては同意の上、ボ【応援という立場での複雑な思い】では、「利用者

イスレコーダーで記録し、面接内容を逐語録に起こ全体を把握する責任がないという意味では気が楽なした。得られたデータは、人材育成に関する内容を反面、忙しそうな師長をみて申し訳なくなる」など

抜き出し、意味内容を損ねないようにコードを作成〈気楽さと申し訳なさ〉、「初めて訪問に行く利用者は、した。次に、KJ 法のグループ分けの手法を参考に、自分で大丈夫かなと不安になる」、「依頼された以上

意味内容の類似性と相違性に着目しながら分類し、の業務に手を出していいか考えてしまい、ブレーキ

サブカテゴリーを生成し命名した。さらに、意味内がかかる」など〈応援ナースの不安〉の２つのサブ容に着目しながらカテゴリーを生成して命名した。

カテゴリーから構成された。
【訪問看護から得られる看護の喜びと学び】では、Ⅲ．倫理的配慮「自宅での様子をスタッフに伝えることでやっぱり研究参加者に本研究の主旨、自由意志での参加、家っていいなと思ってもらえるきっかけとなり、退個人情報の保護、匿名性を確保したうえで研究結果

院調整も進めやすい」など〈病棟への好影響〉、「いを公表する可能性、同意を拒否、撤回または中止をつもの訪問看護師では見過ごされていたことが、応した場合でも不利益を受けることはない旨の説明を援ナースとして視点が変わることで気づくこともあ

行い、同意書への署名による同意を得た。

る」など〈応援ナースならではの気づき〉、「訪問に面接は、研究参加者の発言を誘導することがない

行く中でケアマネとも顔の見える関係性ができ病棟ように配慮し、面接者は研究参加者の上司は避けた。

でも活かせる」など〈ケアマネジャーとの良好な関本研究は、三重県立一志病院の倫理委員会での承係性〉、「訪問看護室から異動になって何年もたって認を得た。（承認番号

IRB―19111）

いるのに当時の利用者の元気な姿が見られてうれし

なお、本研究に関連して、開示すべき利益相反関い」、「１年間の訪問看護の経験が応援という形で役係にある企業等はない。

に立ってうれしい」など〈モチベーションの向上〉の４つのサブカテゴリーから構成された。

Ⅳ．結果【応援体制への不安・不満】では、「ケアプランの応援ナースとして活動経験がある病棟看護師４名

詳細が一目瞭然でわかる状態にない」、「ケアの方法

全員より同意が得られ、実施した。インタビューにを訪問先から電話で確認することがある」など〈訪要した平均時間は 31 分 (25 分〜 40 分）であった。看

問看護室のシステムへの要望〉、「（応援に対して）護師の平均年齢は 52 歳 (50 歳〜 54 歳）、看護師経験

初めは不安もあったが病棟に返せることもあるかなの平均年数は 30.2 年で、うち訪問看護師の平均経験と思い看護部の方針でもあるので従った」「一つの年数は 2.2 年であった。訪問看護室より病棟に異動

駒なので方針に沿って進もうと思う」など〈組織のになって経過した年数は、平均で 2.5 年であった。

一員としての折り合い〉、「訪問看護室の応援から病訪問看護室への応援回数は平均で月に１〜３回程度棟に戻るとあれこれと業務がふられるが、休憩もそ

63こそこなのにと思ってしまう」「応援に行くなら１

退院調整も進めやすい」など〈病棟への好影響〉を

日か半日単位でいくほうがありがたい」など〈病棟語られていた。病棟看護師にとって退院したその後

業務との兼ね合いからの不満〉の３つのサブカテゴの様子を知る機会は少なく、応援ナースが病棟スタリーで構成された。

ッフに現状を伝えることが貴重な情報となり、退院支援を促進するきっかけとなるのではないかと考え

Ⅴ．考察

る。

１．応援という立場での複雑な思い

また、訪問看護に伺ったことがある患者が入院し応援ナースは、「手を抜くわけではないが利用者てくることもあり、家の様子がわかるのでリハビリ全体を把握する責任がないという意味では気が楽」などの目標が立てやすいことやいつもの訪問看護師という思いがある一方、訪問看護室の看護師が多岐では見過ごされていたことが、応援ナースとして視にわたる業務を行うのを目にしながら「忙しそうな点が変わることで新たな気づきがあり、ケアが充実

師長をみて申し訳なくなる」という思いがあり、〈気できたことがあるなど〈応援ナースならではの気づ楽さと申し訳なさ〉を感じることなったと考える。

き〉について、渋谷５）は、相互交流は、お互いの看応援ナースにとっては元の部署であり、自身が多く護の質を高めることや「最後まで自宅で暮らしたい」の業務の中の一部分しか担っていないことを理解しという利用者の願いをかなえるケアにつながっていており、どこまで手伝うべきか葛藤があると考える。

ると述べている。応援ナースが病棟と訪問看護室を一方、元の部署ではあるが利用者は入れ替わりが行き来することが、病棟看護師と訪問看護師の懸けあり、応援ナースは「初めて訪問に行く利用者は、橋となり、在宅療養をよりスムーズに行えるきっか

自分で大丈夫かなと不安になる」「勤務表ができる

けとなっていると思われる。

と来月は何回応援に行かなければならないかなと思

また、病棟では電話での連絡が多いケアマネジャってしまう」と〈応援ナースの不安〉もあきらかとーと訪問に行くことで実際に顔を合わせることがでなった。東ら３）は業務を依頼する看護師のスムーズき、病棟看護でも活かせるなど〈ケアマネジャーとな業務調整と良好なコミュニケーションは、他部署の良好な関係性〉が抽出された。顔の見える関係性は、

応援を肯定的に捉える要因となる。一方、業務を依

地域包括ケアの第一歩であり、その後のかかわりが頼する看護師の調整不足やぞんざいな態度は、他部

スムーズとなり活動の幅が広がると考えられる。

署応援を否定的に捉える要因となると述べている。

〈モチベーションの向上〉は、「訪問看護室から異日々変化する利用者の情報を応援ナースと共有する動になって何年もたっているのに当時の利用者の元ことが〈応援ナースの不安〉を軽減できるのではな

気な姿が見られてうれしい」など、継続的に利用者いかと考える。現状では当日の朝に訪問看護室の看とかかわることができる喜びがモチベーションの向護師より情報が提供されているが、看護師の経験が上として語られた。プライマリ・ケアの理念の一つ

あるスタッフほど「リリーフ先のスタッフに遠慮なに継続性があり、ゆりかごから墓場までその方を継く聞くことにためらいを感じているのではないかと続的に支援できることが看護師のモチベーションに考える。」４）とあるように今回の対象者の経験年数つながっていると考える。

は約 30 年とベテランでもあり、わかっているであ

３．応援体制への不安・不満

ろうと思われがちである。訪問看護室のスタッフか「ケアプランの詳細が一目瞭然でわかる状態にならの遠慮なく聞ける雰囲気づくりと声掛けが必要でい」「ケアの方法を訪問先から電話で確認することある。

がある」という〈訪問看護室のシステムへの要望〉

２．訪問看護から得られる看護の喜びと学びが抽出された。宮前ら６）は経験のある看護師ほど実入院していた患者宅への訪問看護を行うこともあ践する看護に責任や戸惑いが生じ、抵抗感につながり、元気な様子を病棟のスタッフにも伝えることがるのではないかと考えると述べているように自身のでき「自宅での様子をスタッフに伝えることでやっ看護に責任をもって提供したいという思いから、シぱり家っていいなと思ってもらえるきっかけとなり、ステムの不備に対する不安や不満が生じていると考

64

感じた。

える。
また、〈組織の一員としての折り合い〉では「は本研究では、４名の応援ナースにインタビューをじめは不安もあったが病棟に返せることもあるかな

行い、応援に対する思いを分析した。しかし、対象

とも思い看護部の方針でもあるので従った」、「一つ者が少なく、インタビューガイドの内容がよかったの駒なので方針に沿って進もうと思う」と語られてこと、やりがいを感じることなど肯定的な思いに偏いる。

っているため、本研究結果の一般化は難しく、研究

森本ら

７）

は認知的対処として、看護師は組織の一の限界である。

員であり本人の意思とは関係なく、職務命令は断れないために、「仕方がないと割り切る」としている。

Ⅵ．結論

さらに、経験豊富な看護師は、今までの経験や知識

１．訪問看護室への応援を行っている病棟看護師のを活用できるのではないかと自分自身を励まし、リ

思いとして、【応援という立場での複雑な思い】、【訪

リーフ先に早く適応できるように集中的に行って専問看護から得られる看護の喜びと学び】、【応援体制

門的なことを覚えるという、前向きな対処が行われへの不安・不満】の３つのカテゴリーが抽出された。

ていた。これらの事は、看護師自身が現状を受けとめ、

２．応援ナースは、気楽さ、申し訳なさ、不安、喜一歩踏み出すことで新たな成長へのチャンスに繋がびといった複雑な思いや負担感があり、その思いをると、リリーフを肯定的に受け止めているものと考表出する機会を作る必要がある。

えると述べている。今回の結果でも、不安や不満は

３．プライマリ・ケアエキスパートナースとして、あるものの「応援ナースもありかなと思う」と肯定

他部署への応援を自己の成長のきっかけにする姿勢

的に受け止めようとしている思いが聞かれた。

がみられた。

〈病棟業務との兼ね合いからの不満〉の「訪問看Ⅶ．謝辞

護室の業務が終わると病棟の業務がふられる」「応援に行くなら１日か半日単位でいくほうがありがた

面接にご協力いただいた研究参加者の皆様に深謝い」は、１日の中で訪問看護室と病棟で業務にあたいたします。

ることの負担感があり、看護管理者の課題として、病棟管理者と訪問看護室管理者との連携を密にして、

Ⅷ．文献

応援ナースの負担や不安が増大しないように応援体

１）三重県医療保健部 , 第７次三重県医療計画 ,p.61

制の整備を行う必要があると考える。

-63,2018.

今回、応援ナースは三重県プライマリ・ケアエキ

２）川喜田二郎：続・発想法 -KJ 法の展開と応用 , 中

スパートナース認証者である。プライマリ・ケアの央公論新社 ,1970.

理念である近接性・包括性・協調性・継続性・責任

３）東美紀 , 北山未由樹 , 西田千春 , 他：他部署応援性を念頭に置き日々の看護活動を行っており、部署に行く救急外来看護師の感情状態に及ぼす要因 ,の垣根を超え、地域での活動ができることが期待さ

日本看護学会論文集（看護管理）,50,p.79-82，2020．

れる。四方８）は地域最前線の病院に求められるのは、

４）渋谷洋子：<message> 相互交流で地域の看看

どんな患者が来るかわからない不特定の状況におい連携を推進 , 看護，71（6）,p.93,2019．

て柔軟な対応ができる人、つまり自分の専門性にこ

５）小林幸子，原潤子，中沢良枝 , 他：外来看護師

だわらない医療者と述べている。プライマリ・ケアのリリーフ時のストレスの実態，日本看護学会の実践者として応援という中でも、自分自身や部署

論文集（看護管理）,45，p.152，2015に還元できることを考え、ニーズに対し柔軟に対応

６）宮前みどり，高村美穂，斎藤めぐみ：リリーフ

しようという姿勢が応援ナースの思いとして語られ体制に対する特定集中治療室看護師の認識とそていた。その反面、応援を受け入れる側の環境に対の影響要因 , 日本看護学会論文集（看護管理）する不満やベテランであるがゆえに期待に対する不43，p.186,2013．

安もあり、その思いを表出する機会を作る必要性を

７）森本清子 , 山本香代 , 山脇めぐみ , 他：外来看護65

師のリリーフ体制でのストレスと対処，日本看護学会論文集（看護管理），40,p.37,2009．
８）四方哲：ビジョンと戦略からはじまる地域医療
学のブレイクスルー , 中外医学社 ,p.81,2021．
表１

病棟看護師の応援に対する思い

66

看護学生の実習がもたらす患者への影響
The eﬀect of nursing student training on patients水谷友里１） 甚野

１）特定医療法人
Yuri Mizutani

同心会

伊久１）
遠山病院

Iku Jinno＜要約＞
Ａ病院では、毎年看護学生の病棟実習を受け入れている。実習を受け入れる入院患者はほとんどが高齢者であり、学生が担当した患者は表情や言動が豊かになったり、活動意欲の向上や ADL の改善など変化がみられたりすることがある。本研究の目的は、臨床指導者の視点と学生の行動計画書から、学生が実習中にもたらす高齢患者への影響を明らかにすることである。研究方法は看護学生の計画書を元に臨床指導者へ半構造化面接を実施し、学生の計画書からは関わり時間を調査した。
学生実習の事例において、16 例中 13 例で患者が活動に意欲的になった、生活リズムができたなどの変化があり、学生の関わりは患者の生活機能（認知機能・意欲・ADL）にプラスの影響をもたらせていることが明らかになった。一方、学生の関わりで依存的になった、疲労感を与えたなどのマイナスの影響を与えた事例もあった。
キーワード：看護学生、病棟実習、高齢患者、病棟看護師、生活機能低下予防

Ⅰ．緒言

つとして、時間をかけて患者と関わることではない

看護師は患者との関わりの中で、患者の健康問題

かと考えるが、このことについては先行研究で明らを特定し、その看護問題に対する患者にあった対策

かにされていない。

を短い時間のなかで探り、実施し、患者の健康問題

本研究では、学生と患者が関わる内容や時間、そを解決するように関わっている。一方、病棟実習にのことで生じる高齢患者の変化を明確にすることに参加している看護学生は、患者を受け持ち、時間をより、今後の看護にも活用していけるのではないか

かけて患者との関係性を築き、患者の健康問題を特と考えた。

定し、健康問題に対する方法を探る。看護学生は看護師に比べ、知識が乏しいため時間をかけて健康問

Ⅱ．研究目的

題を特定し、ケア方法を考えることになる。また、臨床指導者の視点と学生の行動計画書から、学生

看護学生は時間をかけ患者に対応するため、患者にが実習中にもたらす高齢患者への影響を明らかにすとって利点となることがあると推測する。石井らのる研究によると、看護学生が担当した患者は表情や言動が豊かになり、活動意欲の向上や ADL の改善がⅢ．研究方法ある１）と報告されている。しかし、この研究では、

１．研究期間2019 年４月〜 11 月

看護学生のどのような要因が患者にとって良い影響

２．研究対象老年看護実習生の行動計画書（患者を与えているかまでは明らかにされていない。この16 名分）、臨床指導者３名

ように看護学生が患者に良い影響を与える要因の１

３．研究方法67

１）データ収集方法

看護師が継続していった援助、学生の援助による患（1) 学生の実習終了後に行動計画書から、患者への者への影響について抽出し。カテゴリー化を行った。

関わり時間と具体的なケア内容を調査した。
３）倫理的配慮（2) 臨床指導者に対し、学生の受け持ち患者についての基本情報（性別、年齢、認知症の有無、家族構成、研究はすべての対象者に対し研究目的・方法・研学生の受け持ち期間、行った援助と患者の反応、看究結果の公表などのほか、協力は自由意思であるこ

護師の継続援助、実習終了後の患者の様子や変化等）と、また協力が得られなくても不利益を受けないこについて質問紙により収集した。

とについて口頭と書類による説明を行い、承諾を得（3) 臨床指導者に実習終了後２週間以内に半構造化た。看護学生へは、行動計画書のコピーと成績に関面接を実施した。インタビューは①学生がかかわる

与しないことを口頭で説明を行い、承諾を得た。患ことでのプラス面、マイナス面、②看護師も行って者情報については個人が特定できないように十分ないた援助、③看護師の継続実施の有無、④学生の援助倫理的配慮を行った。臨床指導者への面接には、業による患者への影響とし、自由に語ってもらった。

務等に支障がない時間、プライバシーの保護が得られ、リラックスできる病棟内のカンファレンスルー

２）分析方法ムとした。

（1) 学生別の患者への関わり時間、平均時間、指導

なお、本研究は所属施設の倫理審査委員会の承認者の関わり時間についての単純集計を行った。

を得て実施する。

（2) 臨床指導者への事前アンケートから設問内容のⅣ．結果

記述データをカテゴリーに分類した。
（3) インタビューデータから学生が関わったことで臨床指導者への事前アンケートから、担当患者ののプラン面、マイナス面、看護師も行っていた援助、

概要を表１に示す。受け持ち患者は、男性９名、女表１

受け持ち患者の特徴

68

表２

学生のケア実施内容

性７名、平均年齢 82.8 歳だった。意思疎通は「可能」

が来てくれ話をよくしてくれる」「起きている時間

が 14 名、「不可能」が２名、認知症は「あり」が６名、が長くなった」などの言葉があった。（表４）「なし」が 10 名、実習期間は８〜 12 日間であった。

臨床指導者へのアンケートやインタビューから看学生のケア実施内容を表２に示す。学生の実施し護師が継続して行ったものは、清潔面での援助のほたケア内容は、清拭や足浴、洗髪等の保清、パンフ

かカレンダーやパンフレットの活用、学生が患者とレット作成し患者指導、塗り絵、折り紙等のレクリ共に考えたベッドの高さや物品の配置などであった

エーション、１日のスケジュールや日付カレンダー（表４）。これらの回答をもとに面接を行った結果、の作成、散歩や筋力体操、回想法などであった。また、看護師と学生の関わる内容やケアにかかる時間、コ

学生の関わり時間と看護師が継続して行っていた援

ミュニケーション方法の違いなどに差があった。

助での関わり時間を比べると、一日平均 75 分の時

また、患者の必要な情報を得るため散歩や体操、レ

間差があった。これらに看護師が行えていないケア

クリエーションなどを行いながらのコミュニケーシ

を加えると、それ以上に関わり時間が増えることがョンを実施していた。

わかった。（表３）それらの援助に対して患者から、行っていたケアの多くに、回想法を使い昔の経験

保清時は「さっぱりした」「気持ちいい」などの言や思い出を語り合えるように風景や物の写真を見て葉があり、その他の援助でも意欲的な言葉や感謝のもらう、好きな音楽を聴く、日付カレンダーを作成

メッセージをもらっていた。家族からも「学生さんしリアリティオリエンテーションを行う、定期的な

69

表３

学生と看護師のケア実施時間

トイレ誘導などがあった。実習前後の患者の変化でADL が向上し、HDS-R（長谷川式スケール）も９は、離床時間が少なく活気や会話も少なかったが、点→20 点へ増加した事例もあった。反対に、患者が離床や日中の覚醒時間が増え表情が穏やかになり積依存的になってしまった、患者が学生に気を使い疲

極的に話してくれるようになった事例が８例あった。

れてしまった事例もあった。また、認知症で意思疎また、実習当初よりも笑顔が増えた、活動に意欲的

通の困難な患者の場合は、足浴や日付カレンダー作になった、日中の生活リズムが出来たなどが 4 例あ成、ネイルケアの実施などを試みていたが、実習前った。さらに、事例Ｍについては、実習期間中に後で大きな変化はなかった。

70

表４

ケア実施後の患者の様子や反応、実習前後の変化

Ⅴ．考察

生が実習時間（９時〜 15 時）のうち一人の患者のと超高齢化を迎えた現在、入院患者の高齢化も進んころへ訪室し処置やコミュニケーションを図る時間

でいる。学生が担当した患者も 80 歳以上が大半をと看護師の１人あたりの患者との同様の関わり時間占めており、認知症を罹患しているのは３割であっを比べると平均 75 分の差があきらかとなった。学た。これらの患者は、生活機能低下のリスクが高い。

生はスキルが未熟であるため、一つ一つを確実にゆ

学生は医療を学ぶ傍ら、その予防も目標となる。学っくりと行っていく必要があり、様々な援助をきっ71

かけに情報を得ようとするため患者に関わる時間がのリスクが高い患者を学生が受け持つ場合は特に、多くなっている。そういったことから、実習の短期スタッフと学生の情報共有やケアの継続などをさら間での関わりでも、生活機能低下予防が行えているに積極的に行い、個々の患者のニーズに沿った看護のではないかと推測された。一方、看護師は包交や実践へつなげていくことが必要であると考える。ゲ点滴などの医療処置や看護記録などに勤務時間の多イバーソンは「学生が臨床現場にいる事で、スタッ

くを費やし、生活機能低下予防に対する関わりが十フが自分の能力や技術を高めることにもなる」３）と分確保できていない現実がある。その結果、学生と述べており、学生の存在が看護師自身の原点に立ち比較し患者の関わり時間の差が生じたと考えられた。

戻るきっかけにもなっていることが考えられる。本

奥野らは「障害や疾病をもった高齢者に対して個人研究においても学生の関わりが生活機能の維持・向の強みや潜在的な能力を引き出す関わりの必要性」

上につながることは明らかとなったため、看護師・を述べている。患者に寄り添い回想法や定期的な学生双方からの情報交換を行い、実習終了後も看護

離床促しなどを通しコミュニュケーション行う、個師が継続して取り組むことで、より良い看護が提供

別性に応じ字の大きさや色を工夫することでその方できるようになることが推測された。

２）に合った物を作成するという学生ならではの関わり
Ⅵ．結論

も大きな要因ではないかと考えられる。その結果短期間ではあるが、日中の覚醒している時間を学生と学生実習の事例において 16 例中 13 例で、患者が一緒に過ごすことで信頼関係を築き、患者の感情に活動に意欲的になった、生活リズムができた、など

変化をもたらし、活動意欲までも変える効果があっの変化があり、学生の関わりは患者の生活機能によたと考えられる。高齢者の場合は特に疾病や入院にい影響をもたらしていることが分かった。しかし、

よる心身の機能障害が生活機能の低下をきたし、そ依存的となった、疲労感を与えたなどのマイナスなれが退院後の生活に影響を与えている。そのため入影響や認知力の程度で変化のなかった事例もあるこ

院中の機能低下予防や回復に対する働きかけが求めとがわかった。

られ、退院に向けての援助は必要不可欠である。今回、謝辞

実習終了後も学生が作成したパンフレットを用いての生活指導や、カレンダーやスケジュールの活用に本研究を行うにあたり、貴重なデータをくださっよる日常生活援助が看護師により継続して行われ、た看護学生と臨床指導者、受け持たれた患者の皆様

生活機能低下予防や回復に一定の効果があると考えに深謝いたします。

られた。つまり学生が患者に１日何回も関わることで、患者は話を聞くことや学生に自分のことや思い

引用文献を伝えるなどの会話の機会が増え、それが刺激とな

１）石井紀美子，小池貴美子：看護学生が病棟実習

り表情が明るくなるなど、感情や行動の変容がみらに入ることによる効果，かかわりをもった看護れるようになった。一方、学生との関わりにより依師の視点から、日本精神科看護学術集会誌，60

存的になった、疲労感を与えたなどのマイナス面も（1），p24 〜 25，2017．

判明した。また、同様の関わりでも変化が見られな

２）奥野茂代 ，大西和子監修：老年看護学，第６版，かったケースもあり、すべてにおいて影響があるわ

老年看護の実践

１．高齢者の看護過程の展開

けではないことも分かった。

ヌーヴェルヒロカワ，p160 〜 163．2019

高齢患者の多い当病棟では看護学生を受け入れる

３）C．R．ゲイバーソン，M．H．オールマン，勝ことに多くのメリットがあるということが再確認で原裕美子監訳：臨地実習のストラテジー，医学きた。高齢化が進み入院患者に占める高齢者の割合

書院，p38，2002．

がますます高くなることが予測されるので、病棟看護師の生活機能の低下予防ケアの実践力向上が今後

参考文献

さらに必要である。そのため、今後は生活機能低下

１）北川公子：系統看護学講座

72

専門分野Ⅱ

老年

看護学，医学書院，2014．
２）鎌田ケイ子：高齢患者の本質，高齢者ケア論、
高齢者ケア出版，p21 〜 22，1999．
３）北村隆子，川瀬久美，太田節子，他：入院高齢者に対する活動性低下予防ケアの実施状況とその影響要因−老年看護学実習を受け入れている
一般病棟看護師を対象に−，聖泉看護学研究，３，
p109 〜 118，2014．
４）野崎悦子，石鍋圭子：入院高齢者の日常生活における活動性低下予防の検討，一般内科病棟に勤務する看護師を対象に、国際リハビリテーシ
ョン看護研究会誌，９（1），p57 〜 61，2010．

73三重看護研究会会則
（名称）
第１条

本会は、任意団体 ｢三重看護研究会」(英文名：Society for Nursing Studies of Mie)

と称する。
（目的）
第２条

本会は、三重県内の看護系大学・専門学校、公益社団法人三重県看護協会、三重県、看護職者が連携し、三重県内の看護学の学術的発展と看護実践の質的向上に寄与することを目的とする。
（事業）第３条

本会は前条の目的を達成するために以下の事業を行う。

⑴学術集会及び講演会の開催⑵研究活動成果報告書の刊行⑶研究会及び研修会の開催⑷その他、会の目的達成に必要な活動
（会員）
第４条
２

本会の目的に賛同する個人及び団体は、すべて会員となることができる。

本会の会員は、次の３種類とする。
⑴正会員は、本会の目的に賛同し、事業に参加する者。
⑵賛助会員は、本会の目的に賛同し、事業を支援する法人。
⑶学生会員は、本会の目的に賛同し、事業に参加する大学（学部・大学院）及び専門学校
の在学生。

３

本会へ入会しようとする者は、別に定める会費を添えて、入会申込書を提出し、理事会の承認を得なければならない。

４

会員の退会手続きは、別に定める。

（会費等）
第５条
２

会員は別に定める会費を納めなければならない。

学術集会、学術講演会等の参加費は、その都度別途徴収する。

（役員）
第６条

本会には、次の役員を置く。

⑴理事５名以上、10名以内（うち理事長１名、副理事長２名）⑵監事２名
２

理事会が必要と認めたときは、前項⑴から⑵の役員以外の会員を役員に加えることができる。

３

各役員の役割は次のとおりとする。

74

⑴理事長は、本会を代表し会務を統括する。
⑵副理事長は、理事長を補佐し、理事長に事故のあるときはこれを代行する。
⑶理事は、理事会を組織し、会務を執行する。
⑷監事は、本会の業務執行の状況、会計の状況及び理事の業務執行の状況を監査する。
（役員の選出）第７条
２

役員は正会員のうちから選出し、総会の承認を経て決定する。

役員の任期は１期２年とし、３期を限度とする。

（理事会）
第８条
２

本会に理事会を置き、全ての理事をもって構成する。

理事会は次の職務を行う。
⑴本会の業務執行の決定⑵理事長、副理事長の選任及び解職

３

理事会は理事長が招集し、毎年２回以上開催する。

４

理事会の議長は理事長とする。

５

理事会は、委任状を含め理事の３分の２以上の出席をもって成立する。

６

理事会の議事は、別段の定めがある場合を除き、出席理事の過半数をもって決し、可否同数の時は、議長の決するところによる。

（総会）
第９条

本会の総会は、正会員及び学生会員をもって構成し、毎年１回以上、理事長が招集して開催する。
２

総会は、以下の事項を決議する。
⑴規約、事業等の変更⑵解散⑶事業報告及び収支予算⑷役員の選任又は解任⑸その他、本会の運営に関する重要事項

３

総会の議長は会員の中から、理事会の推薦により１名選出する。

４

総会の議事は、出席者の過半数を持って決し、賛否同数の場合は議長が決する。

（委員会）
第10条

本会の事業を円滑に運営するため、理事会の議決を経て、必要な委員会等を置くことができる。
２

委員会の委員長等は、理事会の議決を経て、理事長が委嘱する。

３

委員会等に関する規程は、理事会の議決を経て、別に定める。

（会計）

75

第11条
２

本会の経費は、会費、事業収入、寄附金等によって支弁する。

理事長は、毎事業年度終了後３か月以内に、決算報告書、収支計算書を作成し、監事による監査を経て、総会の承認を得なければならない。

（事業年度）
第12条

本会の事業年度は、４月１日から翌年３月31日までとする。

（事務局）
第13条
２

本会の事務を処理するため、事務局を置く。

事務局は、別に定めるところに置く。

（雑則）
第14条

この会則に定めのない事項は、総会の議決を経て、理事長が別に定める。

附則
１．この規約は、平成29年４月１日から施行する。
２．設立時の役員は設置準備委員会で選任する。
３．設置準備委員会は平成28年７月12日に発足し、設立総会まで本会の業務を行う。

76

三重看護研究会細則
（会費）
第１条

本会の入会金・会費を次のとおりとする。

⑴入会金は無料とする。
⑵正会員の会費は、年3,000円とする。
⑶賛助会員の会費は、年間一口10,000円とする。
⑷学生会員の会費は、年間1,000円とする。
（役員の選任等）
第２条

役員は正会員から選出する。

２

理事長の選出は、現理事長が次期理事長候補者を指名し、総会で承認する。

３

副理事長の選出は、次期理事長候補者が指名し、総会で承認する。

４

理事の選出は、次期理事長候補者が指名し、総会で承認する。

５

監事の選出は、現理事会が次期監事候補者を指名し、総会で承認する。

６

役員が任期中に欠けた場合は、後任の役員は前二項に準じて選任する。ただし、後任者の任期は、前任者の残任期間とする。

７

役員が、本会の役員として相応しくない行為があると認められるとき、心身の故障等により職務の遂行が困難と判断されるとき、その他特別の事情のあるときは、任期中といえども、理事会において構成員の４分の３以上の議決、および総会における議決により、理事長は役員を解任することができる。

（退会）
第３条

会員が退会しようとするときは、所定の退会届を提出しなければならない。その際、既納会費は返還しない。
２

会員は、以下に該当する場合にその資格を喪失する。
⑴退会届を理事長に提出し、受理されたとき。
⑵会員が死亡又は賛助会員が解散したとき⑶本会会員としての義務を果たさず、会員として相応しくないと理事会が判断したとき。
⑷本会の名誉を傷つけ、本会の目的に違反する行為があったと理事会が判断したとき。
⑸会費を２年以上滞納し、督促に応じないとき。

（解散）
第４条

本会の解散は、理事会において構成員の４分の３以上の議決、および総会における正会員の４分の３以上の議決を経なければならない。
２

本会の解散に伴う残余財産は、前項の手続きを経て、本会の目的に類似する公益事業へ寄附するものとする。

（総会）

77

第５条

本会の総会は、委任状を含め正会員および学生会員の過半数の出席をもって成立す

ることとする。
（事務局）
第６条

本会の事務局は、当分の間三重大学大学院医学系研究科看護学専攻科（津市江戸橋2−174）に置く。
２

本会の事務を処理するために、職員を置くことができる。

３

職員は、理事長が任命し、有給とすることができる。

（雑則）
第７条

この細則に定めのない事項は、理事会の議を経て、理事長が別に定める。

附則
この細則は、平成29年４月１日から施行する。
この細則の改正は、令和２年４月16日から施行する。

78

三重看護研究会誌投稿規程
１．投稿者の資格
投稿者は、著者および共著者もすべて本研究会に所属している者（賛助会員を除く）とする。但し、編集委員会から依頼された原稿についてはこの限りではない。
２．原稿の種類
１）原稿の種類は、原著・研究報告、活動報告、その他（資料）の論文であり、それぞれの内容は以下のとおりである。
【原著・研究報告】新しい知見が得られ、研究結果の意義があり、看護学の発展に貢献すると認められるもの。
【活動報告】活動や事例の報告として意義があり、看護学の発展に貢献すると認められるもの。
【その他（資料）】看護学に関する見解などで、研究会が適当と認めたもの。
２）原稿の内容は、他の出版物（国の内外を問わず）にすでに発表あるいは投稿されていないものに限る。重複投稿は禁止する。
３．倫理的配慮について
１）人および動物が対象である研究は、倫理的配慮がされ、その旨が本文中に明記されていること。
２）主となる研究者が所属する施設の倫理審査委員会において倫理審査を受けており、承認を受けていること。但し、倫理審査委員会以外の決定機関の承認を受けている場合には、対象者から自由意思ならびに発表の承諾を得ていること。また対象者の不利益が生じないように配慮していること。
４．投稿手続き
１）投稿時に本研究会ホームページに示されている申請書および投稿論文チェックリストをダウンロードし、原稿の点検確認を行い、論文と一緒に提出する。
２）原稿は、要約と図表を含めた、表紙並びに論文をW o r d等のファイルをメール添付で編集委員会に提出する。ただし、メール送信できない場合には、電子媒体（CD‑ROM、U S Bメモリー）を郵送にて提出する。提出された電子媒体の返却を行わない。
原稿提出先：miekangokennkyuushi@med.mie-u.ac.jp
３）メール送信での提出ができない場合は、封筒の表に「三重看護研究会誌原稿」と朱書きし、下記に書留郵送する。
〒512‑8045 三重県四日市市萱生町1200
四日市看護医療大学内

三重看護研究会編集委員会

５．投稿の受付および採否
１）本規程を遵守した論文を受付ける。なお、規程外の論文は受け付けない。
２）原稿の受付は、年に１回、９月末日まで（必着）とする。

79

３）採否は査読を経て編集委員会が決定する。
４）編集委員会から修正を求められた場合は、指定期日までに再提出する。
６．原稿の書式設定
１）文字数は本文（スペースを含む）・引用文献・図表を合わせ、16,000字以内（Ａ4サイズ横書き35文字×30行）とする。要約は400字程度とする。
２）本文の文字サイズは10.5ポイントとし、フォントは明朝体で全角、英文およびアラビア
数字は半角とする。
３）表紙・本文に氏名、所属名を記載しない。
４）表紙には、「タイトル(英文を併記)」、「キーワード（６語以内）」、「図表の添付枚数」、「氏名」、「所属名」を記載する。
７．原稿の執筆要領
１）原稿は原則として、ワードプロセッサーで作成し、電子ファイルとする。
２）原則として、緒言（はじめに）、方法、倫理的配慮、結果、考察、結論（おわりに）、
謝辞、文献とする。各項目にはローマ数字で番号をつける。概ね以下のような体裁に準じる。
Ⅰ

緒言（はじめに）

Ⅱ

方法
１．・・・
１）・・・

Ⅲ

倫理的配慮

Ⅳ

結果

Ⅴ

考察

Ⅵ

結論（おわりに）謝辞
文献３）図表は、本文の欄外に挿入箇所がわかるように記載する。
４）図表は、１ページに１個の図表とし、論文の最後（文献の後）につける。また、それぞれのページに、図表の希望サイズを記載する。
５）図表の大きさと文字数換算の割合は、原則として下記の３通りとする。
・図表Ａ４判用紙大：2,000字、・Ａ４判用紙半分：1,000字、・Ａ４判１/４ ：500字
６）それぞれ通し番号とタイトルをつける。表番号と表タイトルは表の上、図番号と図タイ
トルは図の下に入れ、センタリングする。
７）図表等は必要最小限の枚数に留める。ただし、図表等の文字数換算が占める割合は、本文（引用文献除く）の文字数の50％以下とする。
８）白黒印刷で判別できる明瞭なものとし、カラー原稿は不可とする。
８．文献記載の様式

80１）文献は、本文の引用箇所の肩に１)、２）のように番号で示し、引用した番号順に記載する。
２）共著者は３名まで表記し、それ以外は他とする。
＜雑誌掲載論文＞
・著者名：表題名,雑誌名,巻(号),頁,発行年(西暦年次)．
例）研究会花子：看護研究の○○○について,○○看護,25(11),p.35-38,2017.
例）研究会花子,日本協子,清瀬看子,他：看護の○○○研究,第○回日本看護学会論文集（看護管理）,p.5-38,2017.
Brooker,D.& Baheti,A.J. 2004).Treatment for person-centered care. Journal of Gerontogy,
lo13 3 ,215-222.
＜単行本＞
・著者名：書名(版),発行所,頁,発行年（西暦年次)．
例）研究会花子：看護実践研究の手引き 3 ,○○看護出版,p.145-148,2017.
・著者名：表題名,編者名,書名(版),発行所,頁, 発行年（西暦年次)．
例）研究会花子：研究における○○,日本協子編,看護実践研究 2 ,△△出版,p.76-88,2017.
例）前掲書１),p.100-115.
＜翻訳書＞
・原著者名：書名(版),発行年,訳者名,書名（版),発行所,頁,発行年（西暦年次)．
例）Alice Williams：Nursing Research 4 , 2001,学会花子訳,看護研究 4 ,○○看護出版, p.298280,2017.
＜電子文献＞
・著者名：表題名,雑誌名,巻(号),頁,発行年（西暦年次), アクセス年月日，URL．
・発行機関名(調査/発行年次)，表題，アクセス年月日，URL．
例）文部科学省,厚生労働省(2014), 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針,2015年４月10日閲覧,http://www.mhlw.go.jp/ﬁle/06-Seisakujouhou-10600000-Daijinkanboukouseikagakuka/
0000069410.pdf.
※公的機関から提供される情報（統計、法令等）、電子ジャーナルのみを対象とする
９．著作権
１）三重看護研究会に掲載された著作物（電子媒体への変換による利用も含む）の複製権、公衆送信権、翻訳・翻案権、二次的著作物利用権、譲渡権等は本研究会に譲渡されたものとする。掲載後は、本会の承認なしに、他への掲載はできない。著作者自身のこれらの権利を拘束するものではないが、再利用する場合は事前に本研究会宛に連絡をする。
２）三重看護研究会誌への掲載決定後、著作権譲渡（およびホームページ掲載に関する承諾書）同意書を三重看護研究会に提出する。
10．論文集の電子化
三重看護研究会をより広く会員に活用してもらうため、会誌を筆頭著者に１冊送付するほか、電子化された会誌を三重看護研究会ホームページに掲載する。

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11．経費負担
１）掲載料は原則として無料とする。
２）別刷料は10部は無料とし、それ以上は著者負担とする。
12．諸注意１）投稿論文が他誌および本学会の他領域における論文集との重複投稿であると研究会が判断した場合には、いかなる時期にあっても受付および採択を取り消す。これに伴い発生した論文集の訂正等に要する費用は原則として投稿者が負担する。
２）尺度等および商標登録物の使用許諾は著者があらかじめ得ておくこと。図表等の転載は原則として認めない。また、薬品や検査器具等は一般名称を用い（）内に商品名と登録商標の場合はＲマーク®を記載する。
３）掲載の所属施設名、氏名は投稿時の表記どおりとし、共同研究者は全員の氏名を掲載順に記載する。
13．編集
１）本研究会誌の編集は、三重看護研究会の編集委員が行う。
２）本研究会の編集委員として複数名を含め構成することができる。
附則
この規程は、平成29年７月27日から施行する。
この規程の改正は、令和２年８月７日から施行する。
この規程の改正は、令和３年８月23日から施行する。

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「三重看護研究会誌」投稿時のチェックリスト
投稿する前に下記の項目を確認して下さい。確認後は項目番号の四角に「レ」印を入れ、チェックリストは投稿原稿と一緒に提出して下さい。
筆頭執筆者氏名

提出年月日

年

月

日

論文表題

□ 原稿内容は未発表で、他誌に投稿されていない。
□ 本文の枚数は投稿規程の制限範囲内である（35字×30行16,000字以内)。
□ 要約、緒言（はじめに)、研究方法、研究結果、考察、結論（おわりに)､（謝辞)、文献で構成されている。

□ 倫理的配慮・倫理審査委員会等の審査を受け、その旨を本文に記載している。
・倫理審査委員会以外の決定機関の承認を受けている場合、対象者の自由意思ならびに発表の承認を得ていること、対象者の不利益が生じないように配慮している。

□ 共同執筆者への対応
・共同執筆者に本研究会に名前を掲載することについて文書で同意を得ている。
・共同執筆者の所属を記載している。

□ 要約
・和文は400字程度である。・目的・方法・結果・結論を簡潔に述べている。

□ 文献・引用の仕方は，投稿要領に沿っている。
・文献の情報は原典と相違ない。
・引用箇所の右上に番号を示している
・本文の最後に引用順に記載している。
・本文中の番号と一致している。

□ 図表
・本文とは別に通しページを付け，中央下に記している。
・本文に図表の挿入希望位置を「朱書き」している。

□ 投稿論文の表紙に、次の項目を書いている。
①タイトル（英文を併記)、②キーワード（６語以内)、③図表の添付枚数、④オリジナル
原稿１部，査読用コピー２部を、それぞれ表紙を付けて印刷している。

□ 査読用コピー２部は、表紙の著者名（所属も含む）を削除し、本文中の著者名、謝辞の固有名
詞を伏せて投稿者を特定できる事項を除いている。

□ 原稿を入れた電子媒体を添付している。

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＜編集後記＞三重看護研究会誌第５巻第１号をお届けします。
COVID-19パンデミックが続き、いかに感染対策を実施しながら日常生活を行うかに苦心しながらの毎日をお過ごしのことと思います。
このような中で、本誌は、COVID-19感染流行で１年遅れの開催となりました三重看護研究会第３回学術集会においてご発表いただいた多くの方たちか
ら研究報告４編、活動報告４編、資料１編、計９編のご投稿によりたいへん
充実した内容をお届けできますことを嬉しく思います。
お忙しい日業務の中でも、常に、研究的視点をもち、看護実践を行っている会員の皆様の真摯な取り組みに敬意を表するとともに、ご投稿くださいま
したことに感謝申し上げます。
本誌が会員の皆様にとって相互交流の場となり、また、看護実践向上につながることを切に願っております。皆様のご投稿を心よりお待ちいたしてお
ります。
＜二村＞
＜編集委員＞
委員長
委 員

二村
大西
菱沼

良子
和子
典子

（四日市看護医療大学）（鈴鹿医療科学大学）（三重県立看護大学）＜査読者一覧＞
大北真弓、服部由佳、松田未来子、井村香積、大平肇子、大川明子、前田貴彦、
倉田節子、国分真佐代、田中和奈、萩典子、柿原加代子、草野純子、後藤由紀、
杉崎一美、二村良子、竹内昌代、佐野悦子、太田眞理子、杉野早也佳（敬称略 順不同）「三重看護研究会誌」投稿論文の締切について原稿の受付は、年に１回、９月末日（必着）で締め切り、査読を行います。
ご投稿をお待ち申し上げております。
投稿についての詳細は、三重看護研究会のホームページをご覧ください。

三重看護研究会誌

第５巻第１号Japanese Journal of Nursing Studies of Mie Vol.5, No.1
発行 2022年３月31日
三重看護研究会（事務局）〒514-8507三重県津市江戸橋2‑174
三重大学大学院医学系研究科看護学専攻
TEL:059‑232‑1111(代表)https://www.mie-nurse.or.jp/kango̲kenkyu

84Society for Nursing Studies of Mie