◆提出用・保存用

北海道大学海外短期語学研修プログラム誓約書（R6年1月改訂版）

北海道大学高等教育推進機構長 殿
私は，北海道大学海外短期語学研修プログラムに出願するにあたり，下記に記載されている諸事項を理解し，同意のうえ申請および参加することを誓約します。誓約事項に反した場合，参加資格の取り消しや，北海道大学や関係機関からの支援（助成金，奨学金等）の返還および，今後北海道大学が提供するプログラムへの参加の制限を課された場
合でも，異議の申し立てはいたしません。
申込みをするにあたり理解する事項
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北海道大学海外短期語学研修プログラム（以下プログラムと言う。）参加申込後に北海道大学（以下本学という。）が審査を行い，本学が参加を許可した場合にのみ，プログラムに参加できることを承諾する。
プログラム日程と，所属学部等の授業・テストが重なっていることが判明した場合にはプログラムへの参加を取り消すことを承諾する。なお，この日程重複に伴い，授業担当教員に対して，試験日の変更や，試験のレポートへの変更等の交渉を行わない。
プログラム参加にかかる経費を渡航前に用意する必要性を理解し，事前に保証人及び保護者の了解を得て申込みを行う。また，事前に支払わなければならない費用は，必ず定められた期日までに支払う。
定員のあるプログラムについては，希望者の人数により，抽選の上，プログラム参加の是非が決定される場合がある。
プログラムの参加人数が最少催行人数に満たない場合は，本学または旅行代理店がプログラムの中止を決定する場合がある。
研修への参加にあたり,本学が医師の診断を求めた場合は,医療機関を受診し,診断書の原本を本学へ提出した上で,本学が参加を許可した場合に当該プログラムに参加できることを承諾する。また,参加にあたっては，渡航先の言語又は英語で書かれた診断書の原本を学生本人が現地へ持参する。
参加申込書提出，参加費用支払い後は，本学が正当と認めるやむを得ない事由がない限り辞退は認められない。なお，やむを得ない事由により辞退する場合には，研修先及び旅行代理店の規定によりキャンセル費用その他の費用が発生する場合があることを承諾する。
研修先の国や地域の安全上の状況によっては，本学，研修先または旅行代理店が研修の中止・延期を決定する場合がある。また，研修先から持病・アレルギーの症状を理由に参加が拒否される場合がある。本人・保証人及び保護者は，これらの事態により発生する損害・負担について本学・研修先及び旅行代理店に一切請求を行なわず，本人・保証人及び保護者が負担することを承諾する。
航空券の手配については，本学又は旅行代理店が行なうこととし，個人では行なわないこととする。ただし，本学が認めた場合はその限りではない。
プログラム実施にあたり，本学及び本学の教職員の故意又は過失に基づく損害以外の損害について，本学は一切の責任を負わないことを承諾する。

参加確定後に必要な手続きに関する事項
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参加に必要な諸手続き（パスポートや査証の取得・費用支払い・海外旅行傷害保険加入等）は責任をもって指定期日までに行う。また諸手続きを全うしていないと判断された場合，参加を取り消す場合があることを承諾する。その場合も，旅行規定・研修先・旅行代理店の規定によりキャンセル費用が発生し，本人・保証人及び保護者がこれを負担することを承諾する。
出発から帰国までを保険期間とする，本学指定の海外旅行保険への加入を行い，渡航前に本学へ保険証書のコピーを提出しなければならないことを承諾する。なお，クレジットカード付帯の海外旅行保険のみでのプログラム参加は，認められない。
出発から帰国までを保険期間とする，本学指定の危機管理支援サービスへの加入を行うことを承諾する。
提出書類に記載された個人情報は，渡航や参加手続きの目的のため，研修先や旅行代理店，ホームステイ斡旋業者へ提供されることに同意する。
旅行代理店や海外旅行保険会社，危機管理支援サービス会社が，その任務を全うするにあたり，個人情報を共有，利用することに同意する。

プログラム参加期間中に関する事項
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プログラム期間中は，滞在国および日本の法令，本学及び研修先の規則を遵守し，本学及び研修先，旅行代理店の指示に従うこと。また，本学の学生として，自己の自覚と責任において行動すること。
プログラム期間中，災害，暴動，テロ，事故，疾病，犯罪などによる損害や不慮の災難について，本学，研修先及び旅行代理店は一責任を負わない。
プログラム期間中，研修先で発生した学生の不注意による対物・対人の賠償については，学生本人が全ての責任を負うものとする。
プログラム研修期間中，研修先の故意又は重大な過失に基づく損害以外の損害について，研修先は一切の責任を負わないことを承諾する。
プログラム期間中，定められたホームステイや寮等の居住先に必ず滞在する。
プログラムの趣旨を理解し，研修先で学業等に励み，プログラムで決められた授業等を履修する。プログラム期間中に研修先の国や地域の安全上の状況，または学生本人の健康状態によって，本学又は研修先等が途中帰国勧告を決定した場合や，社会的規範を逸脱する，団体行動を乱す等，学業成績や参加姿勢に問題があり，本学又は研修先等が途中帰国勧告を決定した場合は速やかに指示に従う。必要に応じ，保証人または保護者が現地に赴き，本人を帰国させるものとする。また，当該帰国に際しては，本人・保証人及び保護者は，その際に必要となる費用について，自己負担とすることを承諾し，本学及び旅行代理店に一切請求を行わない。
プログラム期間中，研修国以外の第三国への出国や，通常航空機の移動を伴うような長距離の研修国内旅行は認められないことを承諾する。ただし，ホストファミリーが帯同する居住地近郊への旅行及び研修先大学が提供するオプショナルツアーについては，この限りではない。
プログラム期間前後に私的旅行を行うことなく，本学が指示するスケジュールに従い，日本国内の居住地と研修先を合理的な経路で往復することを承諾する。
プログラム期間中のいかなる持病，アレルギー症状，怪我，突発性の疾病，感染症等について，学生本人がすべて責任をもって対処し，症状により本人が被るいかなる損害も学生本人が負う。また，本人・保証人及び保護者は，これらの事態により発生する損害・負担について本学及び旅行代理店に一切請求を行わない。
ホームステイや寮等の居住先は原則として変更できないものとする。ただし，やむを得ない事由により変更する場合は，研修先及びホームステイ斡旋業者等の指示に従い手続きを行うものとする。変更に伴い発生する損害・負担について本学及び旅行代理店に一切請求を行わない。

＜次頁に続く＞プログラム終了後に関する事項
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プログラム参加中の修学・生活情報や提供された集合写真・個人写真などの個人情報を，プログラム運営・広報の目的や，安全上の目的のために本学が使用することがあり，または研修先から提供を受け使用する場合があることを承諾する。
帰国後は必ず定められた期日の通り，本学へ報告書を提出する。
提出書類に含まれる個人情報を，本学が主催するイベントの案内，イベント催行に際しての協力の要請や出席依頼，または体験者談の執筆・発表依頼などのために利用する場合があることを承諾する。

年月日

学部/研究科等

年

学生氏名

㊞
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自署の場合は押印不要--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

保証人は，上記誓約書に同意し，学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。
２０

年

月日

保証人注)氏名㊞

注）保証人は原則，保護者（両親のいずれか）とする。
※
自署の場合は押印不要（学生との関係：）