（様式第1号）

建設予定地に関する調査依頼書
西宮市

長様
指定確認検査機関
ビューローベリタスジャパン株式会社

建築基準法第６条の２第１項の規定に基づき、当社への確認申請が予定されている下記建築計画について、建設予定地が接する道路等の種別、建設予定地に係る地域地区及び建築基準関係規定の指定状況等について、調査のうえ当社宛報告してくださるようお願いします。

号第号 ＊ 受 付 年 月 日 平成年月日
住所 〒
築
主 電話
①建
氏名
住所 〒
理
者 電話
②代
連
絡者 氏名
③地 名 地 番
市（町）町番地□ 市街化区域□ 市街化調整区域④ 都 市 計 画 区 域 □ 都市計画区域内
建の 内 外 の 別 □ 都市計画区域外□ 区域区分未設定都市計画区域
地域
地域
地域
地域
⑤用 途 地 域
設 用 ⑥ 指定建ぺい率％％％％途⑦指 定 容 積 率％％％％地ｍｍｍｍ
壁面
後
退
⑧予域
ｍｍｍｍ
等 ⑨ 最高高さ制限
種高度地区 第種高度地区 第種高度地区 第種高度地区⑩高 度 地 区第□ 準防火地域□ 法22条指定区域
定 ⑪ 防 火 地 域 等 □ 防火地域
⑫ 宅地造成等規制 □ 内□外区 域 の 内 外□外
地 ⑬ 都 市 計 画 制 限 等 都市計画施設又は市街地開発事業の施行区域 □ 内
土地区画整理法第76条の制限の有無□有□無.
⑭敷 地 面 積㎡⑮ 敷地の区画形質の 区画の変更□無□有変更建形質の変更□無□有（切土：高さｍ、 盛土：高さｍ、造成面積：㎡）（新たな擁壁設置□無□ 有：高さｍ））
設 ⑯ 建 築 物 の 用 途 □ 共同住宅 ・ □ 一戸建ての住宅 ・ □ （その他：造造 一部⑰構
造⑱ 階 数 ・ 高 さ 階数：地上 （）階
地下 （）階
高さ：最高の軒の高さ （）ｍ 最高高さ （）ｍ
計⑲建 築 面 積
申請部分
申請以外の部分合 計（）㎡ （）㎡ （）㎡⑳延 べ 面 積
申請部分
申請以外の部分合 計（）㎡ （）㎡ （）㎡画
21 汚 水 排 水 施 設 □ 公共下水道 □ 汲取り □ 浄化槽 ( □ 合併処理 □ 単独処理 ) □ 集中処理施設＊受付番（注意）
1 太線枠内は、建築主（又は代理者）において記入してください。 ＊印欄は記入しないで下さい。
2 ④、⑪、⑫、⑬、⑮、欄は、該当する項目の□内に「レ」印を記入してください。
3 ３号様式、下欄に記載する添付図書及び返信用の封筒（宛名記載、切手貼付）を添付してください。
都市計画法、宅地造成等規制法の許可を受けている場合は、許可番号等を記入してください。
・都計法開発許可（許可番号）
・宅造法許可（許可番号）

号（検査済証番号）号（検査済証番号）号号

（様式第2号）

建設予定地に関する調査書
第平成

指定確認検査機関
ビューローベリタスジャパン株式会社

年

月

殿
（報告者）

別添の調査依頼書及び添付図書に係る建設予定地について調査した結果は次の通りです。
第号
書
平成年月日号
書 □ 適（訂正： □ 有 ・ □ 無）
容 □ 錯誤あり□ 法第42条第1項道路□１号・□２号・□３号・□４号□国道□５号（指定年月日 第号）
建設予定地が接する道路 □県道□ 法第42条第2項道路（□市道・□私道）□市町道□ 法第43条ただし書 （□ 許可済・□ 手続き中・□申請未提出）
□その他
（意見等）
調
受調
記

査 依 頼付番
査 依 頼載内．
）㎡□ 高さの限度（10ｍ・12ｍ）
等 □ 最低敷地面積（□ 壁面後退（）ｍ
建 築 協 定 区 域 名称：）
□内□外
必要手続等：域
地 区 計 画 区 域 （名称：）□内□
外 地区整備計画：□ 決定［建築条例：□ 有 □ 無］ □ 未決定
地地区整備計画の届出：□ 届出済 ・ □ 未届出
そ の 他 の 地 域 □ 高度地区（第種）□ 風致地区（第種）区地区 □ 美観地区 □ 高度利用地区□ 特定街区□ 高層住居誘導地区□ 有□
無 □ 特別用途地区（）□ 災害危険区域□ 流通業務地区□ 港湾地区（分区条例：□ 有 □ 無）等
□ 急傾斜地崩壊危険区域□ 公共下水道処理区域内（□ 分流式□ 合流式）
下水道法 □ 公共下水道処理区域外（２年以内に処理開始予定の有無 □ 有 ・ □ 無）建（意見等）用途地域

地

築
開発許可：□ 有 （完了公告：□ 済□ 未）□ 無
都市計画施設又は市街地開発事業の施行区域：□ 内□ 外
準53条の許可：□ 許可済□ 手続き中□ 未許可
関 都 市 計 画 法 等 土地区画整理法第76条の制限区域：□ 内□ 外76条の許可：□ 許可済□ 手続き中
□ 未許可
係
（意見等）
規
基

定等宅
規

地

造制

成

宅地造成等規制区域：□ 内（□ 許可済 ・ □ 手続き中 ・ □ 未許可）等 □ 外
法 （意見等）

そ の 他 （ 意 見 等 ）号
日（様式第3号）

建設予定地に関する調査書発行通知書※平成年月日（建築主又は代理者）

様※（通知者）
下記建設予定地に関する調査結果をビューローベリタスジャパン株式会社へ報告したのでお知らせします。
同機関への確認申請に際しては、この通知書の写しを添えてください。
※

受付番号

建築主氏

名代理者

氏

名

第建 設 予 定 地（ 地 名 地 番 ）
※ 意見等

号

※ 受 付 年 月 日平成年月日

市（町）

（注意）
1 太枠線内は、建築主又は代理者において記入してください。 ※印欄は記入しないでください。
2 宛名欄には、建築主又は代理者のうち通知書の送付を希望される方（返信用封筒の宛名と同じ方）の氏名を記入してください。

【調査依頼書添付図書】
調査依頼書には、次の図書を添付してください。それとは別綴じで、付近見取図及び配置図等を１部同時に提出してください。（図面の提出部数は、計２部となります）
図番
付近見取り図

配置

図

その他

縮尺
１／2500
白地図

明示

す

べき

事

方位、道路、目標となる地物及び地名地番

項

サイズ
Ａ４版

縮尺、方位、敷地境界線、建築物の位置、申請に係る建築物と他の建築物との別、擁壁、井戸及びし尿浄化槽の位置、汚水・雨水排水計画、土地の高低、建築物
Ａ４版 又１／100の各部分の高さ、建築物の外壁又はこれに代わる柱の は Ａ３版
面から敷地境界線までの距離並びに敷地の接する道路の位置及び幅員
上記以外に、建設予定地の市町から、調査のために必要な図書を求められたときは、提出してください。

※宅地造成工事規制区域内 及び 敷地面積が500㎡以上の場合については追加図面があります（別紙を参照してください）（別紙）■宅地造成工事規制区域内 及び 敷地面積が500㎡以上の場合の追加図面
調査依頼書以外に下記図面を追加で1部（別綴じ）提出して下さい。
敷地面積500㎡以上
宅地造成工事規制区域 内
図 面 名（宅地造成工事規制区域 内・外）
（敷地面積500㎡未満）
造成なし
造成あり造成あり
造成なし
付近見取図
○
○
○
○
（1/2500）
配置図○○○○（1/100～1/200）
土地の現況平面図○○○○（1/100～1/200）
土地の現況断面図○○○○（1/100～1/200）
土地の現況カラー写真○○○○
土地の造成計画平面図（1/100～1/200）
土地の造成計画断面図（1/100～1/200）
切盛面積求積図
擁壁展開図（1/50～1/200）

-○

-

○-○-

○-○-

○-

○--

※ 現況平面図及び断面図は、隣地との高低差がわかるよう周辺の地形、構造物を記入して下さい。
※ 現況カラー写真は、周辺の地形、隣地との高低差、擁壁等の詳細を撮影し、現況平面図に撮影方向を記入して下さ※ 造成計画平面図及び断面図は、切土を黄色、盛土を緑色に着色し、がけ面の最大高さを表示して下さい。
※ 提出図書はすべて、設計者の記名、押印して下さい。
※ 許可の有無に関わらず、土地の形質を変更する場合は「造成あり」欄の図面を提出して下さい。