お客様

各位

Toxin Technology Inc.(TOX 社)製

TOXIN 購入申請書送付のお願い

平素より大変お世話になっております。
米国 TOX 社では、生体由来の毒素の輸出にあたってはエンドユーザー情報が必要となります。
つきましては添付の用紙にエンドユーザー様ご本人で記入頂き、FAX にて下記宛先までご返信頂きたく、宜しくお願いいたします。

FAX 送付先： 03-5632-9623※ご記入の際、以下の事項にご注意ください。
①

自筆での記載をお願いしている項目以外の全ての項目を英文・タイプ入力で記入してください。(手書きでの記入はお控えください。)②“Research use“であることをご確認ください (診断等での使用は様式が異なります)③

実験目的を具体的にご記入ください☆④ 実験でこの商品に触れる実験者全ての肩書き、部署名 (無い場合は名前のみ) を明記してください (様式に記入しきれない場合はリストにして添付してください。また、実験者同士の研究機関が異なる場合は同じ注文としてお取り扱いできません)⑤ 4枚目の使用者確認書の[使用者]の項目は、ご使用者様の自筆でご記入ください。

この書類を弊社が受け取り、TOX 社へ注文書と共に送付いたします。この書類の受領をもって、TOX 社では輸出手続きを開始いたします。手続きにはお時間がかかりますので、早めに本書類をご手配頂きますようお願い致します。
本購入申請書は、コスモ・バイオ株式会社において販売履歴として適切に保管管理し、販売履歴情報として以外には使用いたしません。ただし、法令等に基づき、官公庁・公的機関への報告が要請された場合、あるいは人の生命･身体又は財産の保護のために必要であって緊急の場合には、弊社の責任において適切な情報提供をすることがあります。

〒135-0016 東京都江東区東陽 2-2-20 東陽駅前ビル

FORM:FORM #:

0001

DATE:

03-14-24

Supersedes:

11-07-23

Title

LOA Completion Letter

Revision #:01

Department

Quality Assurance

Page #:

Page 1 of 2

Letter Assurance of (LOA) InstructionsThe LOA must be filled in and signed by the End-User (person using the toxin or is the person who issupervising the use of the toxin, e.g. Principal Investigator).
We strongly suggest that the End-User should provide us with an abbreviated version of their CV, The CV is notnecessary, but on occasion the U.S. Department of Commerce has requested them. If we have it on file, itfacilitates getting licenses.
If the Ultimate Consignee is an importer for the purpose of resale or transfers the toxin to a third party(the End-User) the LOA is to be sent to the End-User to fill out and sign.
If you have further questions, please feel free to contact us.
Company/Institution:
Address Line 1:
Address Line 2:
Address Line 3:
City:
State/Provence/Region:
Postal Code:
Email Address:

C:\Users\22005\Downloads\Letter of Assurance.docx

FORM:FORM #:

0001

DATE:

03-14-24

Supersedes:

11-07-23

Title

LOA Completion Letter

Revision #:01

Department

Quality Assurance

Page #:

Page 2 of 2

LETTER OF ASSURANCE
The following product(s) may be ordered from Toxin Technology, Inc.:
ChooseChooseananitem.
item.

Staphylococcal toxins or Shiga Toxins

The product(s):1) Are to be used in a laboratory by qualified personnel for research purposes only.
2) Will not be used for any in vivo human use.
3) Will not be used for any illegal purposes.
4) Will be disposed of properly and completely when research is completed.

Specific brief description of the end-use:..
A List of specific End-User(s) (Printed, Name & Job Title) is provided below. Attach a copy of the Principle
Investigator’s CV (if available).
End User NameTitle.

Reviewed by:

C:\Users\22005\Downloads\Letter of Assurance.docx

Tox Tech Use Only
Date:

毒素商品の研究使用者確認について（お願い）この度は、本商品をご注文いただきまして誠にありがとうございます。
弊社では、国民保護法等による生物剤・毒素の適正な取扱いをするために、研究目的以外で使用されることのないよう、販売に際してはお客様から「使用者確認書」を頂戴いたしております。
下記項目をご記入のうえ、販売店経由で弊社宛にご送付ください。
弊社では、事故防止のため、この「使用者確認書」のご提出が無い場合には、販売を辞退させて頂きます。お手数をおかけいたしますが、事故防止の趣旨をご理解頂きご協力下さいますようお願い申し上げます。

使用者確認書西暦年月日

本項は販売店様にご記入いただいても構いません

商品名メ ー カ ー
商 品 コ ー ド包

装数量販売店

使用者は、下記の所属研究機関における研究目的のために、上記販売店を経由して上記商品を購入します。使用者は、購入後の商品を使用者もしくは所属研究機関責任者の監督の下で研究目的のみに使用するものとし、それ以外の目的では使用しません。また、使用者もしくは所属研究機関責任者の責任において使用および管理します。
住所

電 話 番 号〒--

所属研究機関研

究室

研究機関責任者
使用者(ご使用者様の自筆でお願いいたします)

本使用者確認書は、コスモ・バイオ株式会社において販売履歴として適切に保管管理し、販売履歴情報として以外には使用いたしません。ただし、法令等に基づき、官公庁・公的機関への報告が要請された場合、あるいは人の生命･身体又は財産の保護のために必要であって緊急の場合には、弊社の責任において適切な情報提供をすることがあります。

0163-XXX-B
201910