代行調査票(第4875号）にＰ禮冴勾三司菖后曰シlぐ上上寧交司司三錘

1996年10月

ＩＤ(最大7桁）

ミシガン大学老年学研究所
財団法人東京都老人総合研究所

社団法人中央調査社
局番号
支局番号

地点番号

対象番号
対象番号

調査員名

点検者名

①②③④⑤⑥⑦③⑨=0１(1)〔調査員記入〕名簿の（Ａ）～（Ｄ）各欄に数字が記載されている場合は、以下に転記する。
(Ａ）

Ｘ記載なし

⑩～⑯

(Ｂ）

Ｘ記載なし

⑰～⑳

(Ｃ）

Ｘ記載なし

⑭～⑳

Ｘ記載なし

⑪(Ｄ）

□

(2)〔対象者本人に面接できず、代行者にした理由〕

j4POO811

病気のため

J4POO92

耳が遠い。ｐがきけない j4PO136

途中拒否・続行不能

j4PO103

ボケ・理解力なし

最終的に、長期不在、一時不在で対象者に会

j4PO11’４

情緒不安定

j4PO125

J4PO1417

高齢のため本人が対応できない
⑫

えなかった

（３）〔代行回答者〕ご家族の中で、○○○さん（対象者）の日常生活について、よく知っている

j4Po15方はどなたですか。……○○○さんの日常生活についてお聞かせください。まず、あなたと○○○さんとの続き柄をおしえてください。

３娘

嫁婿孫

２息子

４５６

１配偶者

７その他の親戚（具体的に）

８近所の人
９その他（具体的に１⑬）

〔調査員注〕面接を始める前に、必ず次の文章を対象者の前で読みあげること。
この調査では、いろいろなことをおうかがいしますが、答えたくないことについては無理にお答えいただく必要はありません。なお、お答えいただいたことについては、厳重に秘密を守り、他の人に知らせるようなことは一切ありませんので、どうかご安心ください。
また、失礼なこともおうかがいするかもしれませんが、アメリカの調査と比較研究する質問のためです。お許しください。

〔基本属性・家族構成〕
さっそくですが、○○○さん（対象者）のこと、ご家族のことをいくつかおうかがいしますので、よろしくお願いします。

Ｑ１．〔調査員確認〕（名簿から生年月日を記入する）・j4PO17

J4PO18J4PO19j4PO20

１２３

年

明治大正昭和月⑤⑯⑰⑬

⑭日Ｃ］
⑲⑳

Ｑ２〔回答票１〕現在、○○○さんは、収入になる仕事や家事をなさっていますか。この中から、121あてはまるものをお答えください。
J4PO21

１（７） 働いている
２ｑ） 病気などの理由で一時休職中
３（の 家族従業員だが給料はもらっていない
４（ｴ） 仕事を探している、失業中である⑪

５(わ 仕事から引退した

６（力） 障害のため働くことができない
７(ｷ） 家事をしている、家事から引退した

８０） その他（具体的に）Ｑ３．〔回答票２〕○○Ｏさんは、現在、結婚されていますか。それとも離婚または別居しておら』4PO22れますか。次の中からお答えください。
１（７）結婚している（入院、施設、単身赴任のための別居を含める）

２（ｲ）別居している⑫

３（の離婿した４（ｴ）死別した
５（わ－度も結婚したことがない
６わからない２j4PO231⑧⑨=Ｏ２

Ｑ４ところで､現在､一緒に住んでいるご家族は､○○○さんも含めて何人ですか｡[￣ｎ人⑩⑪
Ｑ5.(1)それでは、一緒に住んでいる人の○○○さんとの続き柄、年齢、性別を順におっしゃってください。

（２）いまあげたご家族の中で、世帯主はどなたですか。

〔調査員注〕対象者との続き柄の番号（１～12）は、家族の人数分すべてにＯをつける。
対象者との続き柄

１

２３４５６７８９

１０

１１

１２

対象者本人

ｱﾌﾀｰｺｰﾄﾞ

年齢「T可

J4PO25

j4PO28

J4PO29歳

性別|世帯主１男２女

１

j4PO261

j4PO241歳

対象者のj4PO32

j4PO331歳

１男２女
j4PO34I

対象者のJ4PO36

J4PO37

歳

対象者の

１男２女
J4PO381

J4PO40

j4PO41歳

１男２女
j4PO42

対象者のj4PO44

J4PO45歳対象者の１男２女
J4PO46

j4PO48j4PO49歳対象者の１男２女
ｊ４ＰＯ５０J4PO52

J4PO53

歳

１男２女

J4PO541

対象者のj4PO56

j4PO57歳

１男２女

j4PO581

対象者のj4PO60

ｊ４ＰＯ６１

歳

対象者の

１男２女
J4PO62

J4PO64

j4PO65

歳対象者の１男２女
J4PO661

J4PO68

j4PO69

対象者の歳

J4PO271

１男２女
j4PO30

１男２女
J4PO70

１

１

子ども

６父母

７配偶者の父母

子どもの配偶者
兄弟姉妹－３－１⑳～、

j4PO39１⑭～⑳

j4PO431
１⑳～⑬

J4PO47
１⑭～⑬

j4PO51
１⑲～⑳

j4PO55

１⑭～⑳

J4PO59
１⑳～⑰

J4PO63

１⑭～⑬

J4PO67

１

J4PO71４孫５孫の配偶者

９その他

⑳～⑳

J4PO35〔アフターコー ﾄﾞ〕
２⑲～⑳

j4PO31⑫⑬
１配偶者⑭～⑱⑲～⑬

〔健康状態および身体の障害〕次に、○○○さんの健康状態についておうかがいします。

Ｑ6．○○○さんは、現在、これから読みあげる病気やその後遺症をおもちですか。（Ｍ､Ａ､）〔調査員注〕選択肢を、１つ１つ読みあげて確認すること。

j4PO73

J4PO74
J4PO75
j4PO76

j4PO77
J4PO78
j4PO79j4PO80J4PO81

j4PO83
j4PO84
j4PO85

J4PO86

J4PO87
j4PO88

j4PO89
J4PO90
j4PO91

j4PO92
j4PO93

J4PO94
j4PO95

j4PO96

心臓病
関節炎、リウマチ、神経痛

高血圧
糖尿病

脳卒中、脳出血、脳梗塞、〈も膜下出血
白内障、緑内障やその他の目の病気
パーキンソン氏病
ガン

貧血（症）
静脈炎、あるいは足の静脈の病気
胃や腸のかいよう⑭⑮⑯

j4PO82

１２３４５６７８９扣例屹旧川幅伯、旧旧、幻迦四別西j4PO72

胃瞳病

甲状腺の病気痛風

床ずれ、足のかいよう、ひどいやけどなどの皮膚の外傷や病気
気管支炎、肺気腫、ぜんそく、結核、その他の慢性呼吸器の病気
慢性の腰痛

骨折、骨のひび手や足の欠損や障害

肝臓、胆のうの病気

前立腺の病気（お小水がでにくかったり、痛んだりする）＊男性のみ読みあげる＊

その他（具体的に）その他（具体的に）特に病気はない
わからない

Uも，

４

〔日常生活動作〕

Ｑ征〔回答票10〕日常生活のことについておたずねします。○○○さんは、これから読みあげることを他の人の手助けなしに行うことはどの程度離しいですか。（(1)～(6)まで、１つ１つ聞く）③⑨=0３
(ア）

(ウ）

(エ）

(オ）

かなり難しい非常に難しいまったく難しくない(イ）
すこし難しいできない

ぜんぜんわからない

j4PO97(1)お風呂に入る１２３４５６j4PO98(2)衣服を着たり､脱いだりする

１２３４５６j4PO99(3)食べる

１２３４５６⑩⑪⑫

j４Ｐ１００(4)寝床から起き上がったり椅子から立ち上がったり座ったりする

１２３４５６⑬

ｊ４Ｐ１０１(5)外に出かける

１２３４５６

j４Ｐ１０２(6)トイレまでいって用をたす(自分の家のトイレ）

１２３４５６、⑭⑮〔手段的活動能力〕

Ｑ８．〔回答票10〕では、○○○さんは、次にあげることを他の人の手助けなしに行うことがどの程度難しいですか。（(1)～(4)まで、１つ１つ聞く）〔調査員注〕現在やったことがないことでも、仮に行うとすればできるか否かで答えてもらう。

J４Ｐ１０３(1)身の回りの物や薬などの買物

(ア）

(イ）

(ウ）

(エ）

(オ）

ぜんぜん難しくないすこしかなり難しい

難しい

非常に
難しい

できない

１２３４５６⑯

まったくわからないにでかける
j4P104(2)電話をかける

１２３４５６

J４Ｐ１０５(3)パスや電車に乗って一人ででかける

１２３４５６⑰⑱

J４Ｐ１０６(4)ちりをはらったり、ゴミを出したり、電球を替えたりするなどの軽い家事をする

２’

３４５６⑲

１５

〔身体的能力〕

Ｑ９．〔回答票11〕○○○さんは、次にあげることを何の助けも借りず、杖や道具なども使わず行うことはどの程度難しいですか。（(1)～(7)まで、１つ１つ聞く）〔調査員注〕現在やったことがないことでも、仮に行うとすればできるか否かで答えてもらう。
(ア）

(ウ）

(エ）

ぜんぜん(イ）
すこし

とても

まったく

難しくない

難しい

難しい

できない

１２

３４５⑳

わからない

j４Ｐ１０７(1)15分くらい立ち続ける

j４Ｐ１０８(2)200～300メートル（２くらい歩く３丁）

１２３４５⑪J４Ｐ１０９(3)しゃがんだり、ひざまづいた
りする

１２３４５⑫J４Ｐ１１０(4)頭よりも高いところにあるものに手を伸ばして届く

１２３４５⑬J４Ｐ１１１(5)指でものをつかむ、あるいは指を自由に使える

１２３４５⑳j４Ｐ１１２(6)米10kｇ（７升）程度のものを持ち上げたり運んだりする

１２３４５⑮J４Ｐ１１３(7)階段を２，３段昇る

１２３４５⑳

Ｑ１ｑ
Ｊ４Ｐ１１４、￣？

〔回答票12〕全般的に言って、○○○さんの現在の健康状態はいかがですか。この中でI±どれにあたりますか。

１（７）まったく健康４(ｴ）あまり健康でない
２（ｲ）かなり健康５(ｵ）まったく健康でない⑰３（の普通６わからない〔電話番号〕以上で調査は終わりです。ご協力ありがとうございました｡

お差しつかえなければ電話番号をお聞かせください。これは、私がおじゃました確謬やそのようなことはないと思いますが、もし、おうかがいしそこねたことがあったとき、おたずねするときのためです。ご迷惑をおかけするようなことはありませんのでご安心ください。

j4P115，市外局番２⑳
電話あり→（）電話なし〔調査所要時間〕

j４Ｐ１１６１２
１０分10～１４未満分

６

３

4567

8

１５～１９20～２４分

25～２９分30～３４35～３９分分分

６－40分以上⑳