実績報告書類の提出日を記入してください※郵送＝発送日※電子申請＝Ｊグランツでの申請（送信）日※空欄は受領不可様式第７号-１は、常時雇用する労働者数が2人以上29人以下の事業者の申請様式となります

様式第７号-１（第１５条関係）

令和

● 年

● 月

● 日

所在地および名称は法人登記簿どおり（ビル名や部屋番号の記載を含む）に記載してください

公益財団法人東京しごと財団理事長
殿※個人の住所地は個人事業主の場合のみ記載してください
個人の住所地※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記載）

企業等の所在地 東京都●●区●●町●丁目●番●号※所在地、名称、役職、氏名は法人登記簿どおりに記載

企業等の名称株式会社●●●●

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

東京太郎

※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）実 績 報 告 書

郵送による申請の場合は、署名（代表者自筆）をしてください

育児・介護との両立のためのテレワーク導入促進助成金（以下「助成金」という。）について、助成金支給要綱第１５条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。

該当する項目にチェックをつけてください

記

1 他の助成金との併給状況
支給事由と同一の事由により支給要件を満たすこととなる他の助成金のうち、国または都が実施するもの（国または都が他の団体等に委託して実施するものを含む。）の受給について□✔ 受給なし□ 受給予定□ 受給済み※「受給なし」「受給予定」「受給済み」のいずれかに☑をすること。

2 企業等の概要
常時雇用する労働者数

報告日時点の常時雇用する労働者数（募集要項Ｐ５）に該当する人数を記入してください※別紙「事業所一覧」の人数と一致していることを必ずご確認ください

19人 うち都内事業所の常時雇用する労働者数

4人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

役職・氏名
課長 飯田橋 京子
担
総務部 企画課
当 所属（部課係名）
者〒●●●-●●●●
連住 所
東京都■■区■■町■丁目■番■号■ビル■階
絡
先 電話番号 ●●-●●●●-●●●●
連絡先（住所・電話番号・メールアドレス）について、※間違いがないか必ずご確認ください
メールアドレス

代理人による提出※電子申請は不可●●● ＠ ●●●●.co.jp□ あり（支給申請時に委任状の提出済み）※支給申請時に委任状の提出が無い場
合、代理人による提出はできません。

※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載すること
06育児・介護テレ

3 助成事業の実施状況（１）事業実施期間
支給申請日

令和 ●

年

●月

●日 ←事業計画書兼支給申請書の申請日

支給決定日

令和 ●

年

7月

1日 ←支給決定通知書に記載の支給決定日（開始日） 令和 ●

年

7月

8日

（終了日） 令和 ●

年

7月

9日

（周知日） 令和 ●年

8月20日 ←策定した規程を労働者に対し周知した日規程整備 （施行日） 令和 ●年

8月30日 ←策定した規程が有効となった日（届出日） 令和 ●年

9月2日 ←策定した規程を「労働基準監督署」に届け出た日（整備日） 令和 ●

年

8月

15

日 機器の整備が完了した日（周知日） 令和 ●

年

8月

20

日 知した日研修受講①テレワークに関する規程の整備②テレワーク機器等の整備

労働者への周知義務に基づき周知した日を指します（労働組合や労働者代表へ行う意見聴取のことではありません）←申請機器の購入・設定等が全て完了し、テレワーク←テレワーク機器が整備されたことを労働者に対し周（２）実施計画との変更点 ※実施計画：事業計画書兼支給申請書の記載事項
支給決定日より前に申込、発注、契約や購入等をした機器等は□✔ 変更あり助成対象外になりますのでご注意ください□ 変更なし内 No.2 モニターについて社内に余剰の在庫が見つかったため、購入しなかった。
容 No.3 スマートフォンの価格が申請時よりも下がった。
・ No.4 VPNルーターがモデルチェンジにより廃番となり、後継モデルを購入したため、型番が変更となった（●月●日 財団事前了承済み）。
理由
申請内容から変更があった場合は、必ず変更内容を記載してく ださい※欠品等により代替機器を購入する場合は発注前に財団の承認が必要です（３）具体的な取組内容①テレワークに関する規程の整備＜研修受講に関して＞
2

・研修受講者

主な担当者１名分のみで構いません

名飯田橋 京子・受講者名・受講者役職

総務部 企画課 課長※受講者のうち、規程整備に関する主な担当者名・役職を記載

・研修に関する所見 ※研修を受講して得られた「気づき」や「考えたこと」を記載
多様な働き方の推進に向けて～今企業が取り組むべきこと～必ず記載してください※それぞれの研修について200字程度ずつ育児・介護中の従業員へのテレワーク導入における注意すべきポイント＜規程整備に関して＞・規程整備により在宅勤務等が可能となった労働者にチェック□ ３歳未満の子供の育児を行う労働者□ 介護を行う労働者□ ３歳未満の子供の育児を行う労働者、介護を行う労働者の両方✔

・下記項目に該当する規程条文等を明記
労働時間の管理体制（始業・終業時刻等）

情報通信機器の管理方法（貸与の有無等）

テレワーク規程 第●条●項
テレワーク規程 第▲条●項

情報の取り扱い

テレワーク規程 第■条●項

費用負担

テレワーク規程 第★条●項（通信料等）②テレワーク機器等の整備
在宅勤務用に1名1台ずつのパソコン・スマートフォンを貸与することにより、子供や親の急な体調不良の際にも柔軟な働き方ができるよう整備できた。併せて、本社内にVPNルーターを導入することで、セキュアな環境下で社外から社内システムにアクセス可能となった。また、経理職１名に対してはパソコンに付随してモニターも貸与し、社内環境との差がないようテレワーク環境を整備できた。
テレワーク機器等の整備に関する具体的な取組内容を記載してください※機器等の整備に関して、助成金の支給申請を行っていない場合でも記載が必要です

06育児・介護テレ4 助成金額計算書
助成金額（定額20万円）（１）テレワークに関する規程の整備

上段：購入機器製品名
下段：メーカー・型番等（変更内容）

ノートパソコン1（メーカー名・型番）
ＰＣモニター2（メーカー名・型番）

科目

単価
（税抜き）

数量

単位円

納品日
設定日

8月1日

8月7日

円

198,000

消耗品費 12,000円

0 台0円

0110,000円

121,000円

8月1日

8月7日

78,000円

85,800円

8月1日

8月15日

1 式

200,000円

220,000円

8月1日

8月15日

15,000円 3 月

45,000円

49,500円

8月1日

8月15日

1 個

834円

16,500円

8月1日

8月7日

▲ 3,190円

委託費 200,000円（メーカー名・型番）購入単価15,000円

発注日

180,000（作業委託先会社名）

7 のうち３か月分・２台分

総事業費
（税込み）

2 台

ＶＰＮルーター設置、設定作業委託

ネットワーク保守
6 １か月15,000円の３か月分（45,000円）
セキュリティソフト３年３台版

助成対象経費（税抜き）

消耗品費 90,000円

スマートフォン
3 （メーカー名・型番）※価格変更（申 消耗品費 55,000円 2 台
請時58,000円/台）
ＶＰＮルーター
消耗品費 78,000円 1 台
4（メーカー名・型番）
5200,000

実績報告書に記入する金額は ○購入金額（申請金額ではない）○実績報告書類提出日までに経費の支払いが完了しているもの をご記入ください（２）テレワーク機器等の整備申請№①

助成金額（定額20万円）をご記入ください

委託費

消耗品費 15,000円

円

円 購入なし 購入なし

１台１か月：139円／139円×３か月×２
台＝834円購入店等のポイント（税抜き計算はしない）▲
申請№1,3購入に伴う付与ポイント
購入店等のポイント（税抜き計算はしない）▲
申請№●購入に伴う付与ポイント

3190ポイント取得※1ポイント1円換算○○ポイント取得※1ポイント●円換算

合計※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。

ポイント（店舗発行のポイントカードを円換算のうえ、 減額記載が必要です （ポイント→円換算が分かる資料を ご提出ください）円②※テレワーク機器について助成金の支給申請をせず整備等） が付与された場合は、 ポイントした場合には申請№１の上段にその旨を記載すること。

助成率
助成金額
（上限額30万円）

助成金総額
①＋③

データ上で作成する場合は、―（マイナス）3190と入力してください

610,644円

690,800円

2/3③300,000※③＝②×助成率円 ※千円未満切り捨て【税抜き、千円未満切り捨て】をご確認ください④500,000円⑤500,000円

常時雇用する労働者数が《2人～29人》の申請企業は「テレワーク機器等の整備」について助成率は2/3、上限額30万円

既支給決定額※支給決定を受けた額

支給決定通知書 に記載の支給決定額を 記入してください

助成金実績報告額（助成金総額④と既支給決定額⑤のいずれか低い額）

500,000円

06育児・介護テレ

様式第７号（第１５条関係）別紙

支給申請日時点と都内、都外事業所の所在地に変更が生じている場合、実績報
告日時点の所在地で記載してください
本店登記の移転の場合には変更手続き（変更届出書の提出）が必要になります

事 業 所 一 覧
● 都内事業所
事業所の名称所在地

本社（登記上）東京都●●区●●町●丁目●番●号

東京本社（現に本社機能を持つ）

東京都■■区■■町■丁目■番■号■ビル■階

常時雇用する労働者数044

計● 都外事業所
事業所の名称所在地

横浜支店

神奈川県▲▲市▲▲町▲丁目▲番▲号

埼玉支店

埼玉県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号

千葉支店

千葉県★★市★★町★丁目★番★号【記入上の注意】

常時雇用する労働者数

5
73

計

15

常時雇用する労働者数合計

19

常時雇用する労働者数の合計（都内事業所＋都外事業所）は、実績報告書（様式第7号・1枚目）に記載の常時雇用する労働者数と一致させてください①雇用保険適用事業所に限らず、すべての事業所の名称・所在地を記載すること。
②登記上の本社は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本社と異なる場合、当該事業所下欄に「（現に本社機能をもつ）」と記載すること③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
④常時雇用する労働者数が０名の事業所の場合は０と記入。
⑤常時雇用する労働者数（都内事業所および合計）が「実績報告書」の常時雇用する労働者数と一致することを確認すること。