私が担当のケアマネージャーです。

（様式 11)

○ ○

病院

提出先部署

御中○ ○

記入例

事 業 所 名TELFAX
携 帯 電 話○○ケアプランセンセンター
０７２－０００－００００
０７２－０００－００００
０９０－００００－００００

担 当 者 名大阪 花子のりづ
け入院時連携シート
入院日○年 ○月 ○日

※患者様の退院の見通しが立てば上記事業所への連絡と看護サマリーをお願いします。提出日○年 ○月 ○日

フリガナ

氏

名

サカイ タロウ

サマ

堺 太郎

様

①堺 一郎 （続柄 長男

緊急連絡先 住所堺市堺区○○
Ｔｅｌ 072-000-0000

住生年 Ｍ Ｔ Ｓｖ
月日 8年2月6日85歳
所）②（続柄）家
住所Ｔel

申請中（/ 付） ・ 要支援 （ 1 ・ 2 ）介 護 保 険 要介護 （ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ）認定有期間（ 平成３０年４月１日～平成３１年３月３１日 ）かかりつけ医 ① ○○医院
（連 絡 先）内容・等級（ 四肢麻痺 １級排泄構

持家 ・ 借家

フォーマル（福祉サービス含む）□訪問看護（ /週）□訪問リハ（ /週）■福祉用具レンタル□ショートなど
尿意 [有 ・ 無]族

自立 ・ 一部介助 ・ 全介助
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助（ 一戸建 ・ 集合住宅 ・ 文化住宅 ）住）

介護サービス ■ヘルパー（ 2/週）
等
■デイ（ 3 /週）

普 移 起き上がり段 乗 立ち上がりの な 座位
移 ど
立位
乗移乗・移 移 歩行動 動 移動手段☆キーパーソン

成平成２０年 高血圧症
平成２４年４月脳梗塞後遺症で軽度の上下肢麻痺。

寝返り□男性○女性（年齢） 罫線で結ぶＴｅｌ

無 ・ 有（ 身体 ・ 知的 ・ 精神 ・ 特疾 ）

身障手帳等

既 往 歴

②

Ｔｅｌ０７２-000-0000

市区
堺市○○―○○―○○

住環境上の問題 ／ 無 ・ 有
洋式
環 トイレ 和式
段差あり（2 段） なし
境 エレベーターあり
なし
駐車場あり
なし
インフォーマル（家族の介護力・支援状況含む）
妻は高齢で介護困難。家族は日中就労で不在で帰宅時間も遅い。帰宅時は食事等の見守りや日常生活の見守りを行っています。

摂取方法 ・ 形態等
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助食
経口（普通食・軟飯・粥・ きざみ食 ・ ミキサー食）
生
経鼻Ｆｒ.
ＰＥＧ
活 経管・ 嚥下 ・ 口腔ケア
自立 ・ 一部介助 ・ 全介助
口 口腔ケアはご自身では不十分で一部介助必要です。
腔清 保清 （ 入浴 ・ 清拭 ）自立 ・ 一部介助 ・全介助

潔 着脱 ・ 整容

自立 ・ 一部介助 ・全介助

杖 ・ 歩行器 ・ 車いす
便意 [有 ・ 無]

失禁 [有 ・ 無]

<日中> 自立 ・ 尿器 ・ Pトイレ ・ おむつ<夜間> 自立 ・ Pトイレ ・ おむつ

コミュニケーション障害など支援有 ・ 無（視力 ・ 聴力 ・ 発語など状況含む）

難聴で補聴器を使用していますが少し大きめでゆっくり話せば理解されます。

生活歴
大阪で生まれ、長年サラリーマンとして生活してきました。

服 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助

一包化 ： 有 ・ 無

薬 インスリン ： 有（自己管理 ・ 他者管理状 時々、服薬ミスや忘れる事があり確認必要です。
況）・無無 ・ 有 （ 軽度 ・ 中度 ・ 重度 ）短期記憶
□問題なし ■問題あり
認
意思の伝達能力 ■伝えられる □いくらか困難□具体的要求に限られる知□伝えられない周辺症状□幻視・幻聴□妄想 □昼夜逆転 □徘徊症
□暴言 □暴力 ■介護への抵抗 □不潔行為□異食 □その他

在宅での生活課題 ・ その他特記事項
妻と長男夫婦の４人暮らし。妻は要介護認定を受け介護困難な状態。長男夫婦は就労で日中不在で介護力が不足しています。
本人は高齢による物忘れがあり服薬忘れや短期記憶が乏しいです。自宅での日常生活動作のトイレ排泄は間に合わず失禁あり。リハビリパンツを使用していますが,交換時に介護抵抗がありタイミングを計り確認・交換が必要です。下肢筋力低下し.,ふらつき転倒する時もあり移動時の見守り必要です。自宅では夜間、ポータブルトイレをご自身で利用できています。以前にショートステイ利用時に,環境の変化で徘徊がありましたが,数日で軽減されました。

＊このシートにおける個人情報の取り扱いについては、本人もしくは家族に同意を得ています。
＊入院中の病院から転院する場合は、転院の病院へこのシートを提出してください。
＊担当ケアマネジャーへは、転院先の病院から連絡を入れてください。
＊間違ってＦＡＸが届きましたら、お手数ですが上記連絡先までご連絡いただきますよう、お願いいたします。

2018.6.21ver.
Copyright ©2012 堺地域「医療と介護の連携強化」病院連絡協議会 （Ｃ・Ｃコネット）「入院時連携シート」の記入及び活用について入院時連携シートは全ての情報を共有できるシートではありません。
必要な場合は、カンファレンス等の開催などにより情報共有をお願いします。

介護支援専門員の皆さま「在宅での生活課題・その他特記事項」欄

・特に介護支援専門員から入院先の病院に伝達が必要と思われる情報（家族関係、住環境、経済面、サービス事業所名や連絡先等）について記入してください。
※記入しきれない時は、介護サービス計画書等を添付してください。

右上記「のりづけ」欄

・担当介護支援専門員の名刺を貼り付けることができます。
ただし、入院先の病院へ FAX で送信する時は、名刺を貼り付けた状態では、機械が破損する恐れがありますので注意してください。

その他注意事項

・本人様の情報は、入院直前までの最新状況を記入してください。
・FAX の場合は、送信前に必ず病院に電話連絡のうえ、個人情報保護法に則り、各事業所の規定に従って情報の保護を行った上で送信してください。
・シート書式は変更されないようにお願いします。

病院の連携窓口のご担当者さま
退院時・居宅へ退院の場合は、介護支援専門員へ退院する旨を連絡してください。
・転院の場合は、転院先の病院へ「入院時連携シート」を送付してください。
（詳細は、下記運用手順を参照）

運用手順
入院・担当ケアマネジャーは、入院先の連携窓口（地域医療連携室・医療福祉相談室など）へ電話連絡し、「入院時連携シート」の必要の有無と提出先の部署を確認する。

シートの提出・担当ケアマネジャーは、提出部署に「入院時連携シート」を FAX 送信し、原本は3 日以内に郵送または持参する。

退院① 在宅の場合・病院は、退院の目処がついたら担当ケアマネジャーに電話連絡する。
・退院後 3 日以内に看護サマリーを各事業所に FAX 送信し、原本は担当ケアマネジャーに直接手渡すか、郵送する。
② 転院の場合・入院中の病院から転院先の病院へ「入院時連携シート」を送付する。
※入院中の病院から「入院時連携シート」が送付されない場合は、転院先の病院から問い合わせをする。
・転院先の病院から担当ケアマネジャーへ、転院目的や病状に関わらず、転院後直ちに転院した旨の連絡を入れる。

＊入院時連携シート・記載基準・運用手順についてのご意見、ご質問は下記までお願いいたします。
堺地域「医療と介護の連携強化」病院連絡協議会（Ｃ・Ｃコネット）事務局
堺市社会福祉協議会 包括支援センター統括課 i-renkei@sakai-syakyo.net
令和 3 年 11 月 26 日
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