様式第 2 号その 3(第 4 条関係)
身体障害者診断書・意見書

肢体不自由障害用
脳原性運動機能障害用

氏 名

年月日生

男・女

住 所
4
1 障害名(該当するものに○)四肢 ・ 上肢
下肢 ・ 体幹()44210203040 50
交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災
自然災害、疾病、先天性、その他()

原因となった
疾病・外傷名3 疾病・外傷発生年月日

60

年

月7080

90日・場 所

4 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)
障害固定又は障害確定(推定)年 月 日

5 総 合 所 見（既認定部位の現症も要記載）

将来再認定
再認定年月

要(重度化・その他) 不要
年月

6 その他の参考となる合併症状上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
年月日
勤務先(所在地・名称・電話番号)
身体障害者福祉法
診療担当科名科 第 15 条指定医師氏名
身体障害者福祉法第 15 条第 3 項の意見
〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に・該当する(級相当)・該当しない〔注意〕

1． 障害名には現在起っている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳血管障害、僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。
2． 障害区分や等級決定のため、大阪府から改めて診断内容についてお問い合せする場合があります。

肢体不自由の状況及び所見(1)1．神経学的所見その他の機能障害(形態異常)の所見(該当するものを○でかこみ、下記空欄に追加所見記入)(1) 感覚障害(下記図示)：なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚(2) 運動障害(下記図示)：なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他（）(3) 起因部位：脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他（）(4) 排尿・排便機能障害 ：なし・あり(5) 形態異常：なし・あり［］(6) 歩行能力の程度：独歩可(m)・不可杖等を用いた場合(m)参考図示

右2．計 測
右切離断

感覚障害

左上 肢 長㎝
下 肢 長㎝
上腕周径㎝
前腕周径㎝
大腿周径㎝
下腿周径㎝
握力㎏

(切断の場合は、前腕、上腕、大腿、下腿の 1／2 以上か未満かを明記)

×変形

左運動障害

(注) 関係ない部分は記入不要

3．動作・活動 自立－○ 半介助－△ 全介助又は不能－×、( )の中のものを使う時はそれぞれに○動作・活動の内容（右） （左）動作・活動の内容

寝がえりする

シャツを着て脱ぐ

あしをなげ出して座る

ズボンをはいて脱ぐ(自助具)

椅子に腰かける

ブラシで歯をみがく(自助具)

立つ(手すり、壁、杖、松葉杖、義肢、装具)

顔を洗いタオルで拭く家の中の移動(壁、杖、松葉杖、義肢、装具、車椅子)タオルを絞る

洋式便器にすわる

背中を洗う

排泄のあと始末をする

二階まで階段を上って下りる(手すり､杖､松葉杖)(箸で)食事をする(スプーン､自助具)

屋外を移動する(家の周辺程度)(杖､松葉杖､車椅子)

コップで水を飲む

公共の乗物を利用する（右） （左）起立位保持時間（補装具無）分程度
注：身体障害者福祉法の等級は機能障害(impairment)のレベルで認定されますので( )の中に○がついている場合、原則として自立していないという解釈になります。
計測法：上肢長：肩峰→橈骨茎状突起、下肢長：上前腸骨棘→(脛骨)内果、上腕周径：最大周径
前腕周径：最大周径、大腿周径：膝蓋骨上縁上 10 ㎝の周径(小児等の場合は別記)、下腿周径：最大周径肢体不自由の状況及び所見(2)4．関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)
筋力テスト（ ）関節可動域

筋力テスト（ ）03060909060

30030

➞

30

筋力テスト（ ）

➞60

関節可動域

➞90

➞

➞➞
180 150 120（この表は必要な部分を記入）

60

90120 150 180（ ）前屈

後屈（ ） 頸 （ ）左屈

右屈（ ）

（ ）前屈

後屈（ ） 体 （ ）左屈

右屈（ ）180 150 120
右（ ）屈曲幹（ ）伸展左屈曲（ ）（ ）外転

内転（ ） 肩 （ ）内転

外転（ ）

（ ）外旋

内旋（ ）

（ ）内旋

外旋（ ）

（ ）屈曲

伸展（ ） 肘 （ ）伸展屈曲（ ）（ ）回外回内（ ）前（ ）回内腕回外（ ）（ ）掌屈

背屈（ ） 手 （ ）背屈

掌屈（ ）

（ ）屈曲

母 伸展（ ） 中 （ ）伸展 母

屈曲（ ）

（ ）屈曲

示 伸展（ ） 指 （ ）伸展 示
中 伸展（ ） 節 （ ）伸展 中

屈曲（ ）
屈曲（ ）

（ ）屈曲

環 伸展（ ） M （ ）伸展 環
P（ ）伸展 小小 伸展（ ）（ ）屈曲

母 伸展（ ）

90

60

30030609090

伸展（ ）300306090

手（ ）屈曲)屈曲（ ）近（ ）伸展 母位
示 伸展（ ） 指 （ ）伸展 示
節（ ）屈曲中 伸展（ ）（ ）屈曲

環 伸展（ ）（ ）伸展 中P（ ）伸展 環
I（ ）屈曲小 伸展（ ）

P

60

3003060)

90

屈曲（ ）
屈曲（ ）
屈曲（ ）（ ）伸展 小屈曲（ ）(（ ）屈曲

120 150 180

屈曲（ ）(（ ）屈曲180 150 120609090屈曲（ ）60300306090120 150 180（ ）屈曲

伸展（ ）

（ ）伸展

屈曲（ ）

（ ）外転

内転（ ） 股 （ ）内転外転（ ）

（ ）外旋

内旋（ ）

（ ）内旋

外旋（ ）

（ ）屈曲

伸展（ ） 膝 （ ）伸展

屈曲（ ）

（ ）底屈

背屈（ ） 足 （ ）背屈

底屈（ ）

～

備 考
注：
1．関節可動域は、他動的可動域を原則とする。
5．(PIP)の項母指は(IP)関節を指す。
2．関節可動域は、基本肢位を 0 度とする日本整形外 6．DIP その他手指の対立内外転等の表示は必科学会、日本リハビリテーション医学会の指定す要に応じ備考欄を用いる。
る表示法とする。
7．図中ぬりつぶした部分は、参考的正常範囲外の部分で、反張膝等の異常可動はこの部
3．関節可動域の図示は、｜←―→｜のように両端に太線をひき、その間を矢印で結ぶ。強直の場合は、分にはみ出し記入となる。
強直肢位に波線( )を引く。
4．筋力については、表( )内に×△○印を記入する。 例示
×印は、筋力が消失または著減(筋力 0,1,2 該当)△印は、筋力半減(筋力 3 該当)（×）伸展屈曲（△）○印は、筋力正常またはやや減(筋力 4､5 該当)

肢体不自由の状況及び所見(3)一脳原性運動機能障害用(脳血管障害には適用しません)

1．上肢機能障害用
ア．両上肢機能障害〔紐むすびテスト結果〕 イ．一上肢機能障害〔5 動作の能力テスト結果〕 ○可､×不可
本 a．封筒を鋏で切る時に固定する
1 度 目 の 1 分 間
本 b．さいふからコインを出す
2 度 目 の 1 分 間
本 c．傘をさす
3 度 目 の 1 分 間
本 d．健側の爪を切る
4 度 目 の 1 分 間
本 e．健側のそで口のボタンをとめる
5 度 目 の 1 分 間
計本
2．移動機能障害〔下肢・体幹機能評価結果〕
a．つたい歩きをする
b．支持なしで立位を保持しその後 10m 歩行する

○可､×不可c．椅子から立ち上り 10m 歩行し再び椅子に坐る［所要時間 秒］
d．50cm 幅の範囲内を直線歩行する
e．足を開き、しゃがみこんで再び立ち上る(注) この様式は、脳性麻痺及び乳幼児期に発現しイ．5 動作の能力テストた障害によって脳性麻痺と類似の症状を呈する者
a．封筒を鋏で切る時に固定するで、肢体不自由一般の測定方法を用いることが著し患手で封筒をテーブル上に固定し、健手でく不利な場合に適用する。
鋏を用い封筒を切る。患手を健手で持って封筒の上にのせてもよい。封筒の切る部分をテーブ(備考) 上肢機能テストの具体的方法
ルの端から出してもよい。鋏はどのようなもの
ア．紐むすびテストを用いてもよい。
事務用とじ紐(概ね43cm規格のもの)を使用する。
b．さいふからコインを出す① とじ紐を机の上、被験者前
各 3cm
さいふを患手で持ち、空中に支え(テーブル方に図の如く置き並べる。
面上ではなく)、健手でコインを出す。ジッパー
10 ㎝② 被験者は手前の紐から順をあけてしめることを含む。に紐の両端をつまんで、軽くひc．傘をさすとむすびする。
開いている傘を空中で支え、10 秒間以上ま(注)〇上肢を体や机に押し付けて固定してはいけっすぐに支えている。立位でなく坐位のままでない。
よい。肩にかついではいけない。
〇手を机上に浮かして結ぶこと。
d．健側の爪を切る③ むすび目の位置は問わない。
大きめの爪きり(約 10 ㎝)で特別細工のない④ 紐が落ちたり、位置から外れたときには検ものを患手で持って行う。
査担当者が戻す。
e．健側のそで口のボタンをとめる⑤ 紐は検査担当者が随時補充する。
のりのきいていないワイシャツを健肢にそで⑥ 連続して 5 分間行っても、休み時間を置いだけ通し、患手でそで口のボタンをかける。女性て 5 回行ってもよい。の被験者の場合も男性用ワイシャツを用いる。

｝