聴覚障害者の精神保健福祉を考える研修会2023～アウトリーチによる支援の意義と方法～「精神障害者アウトリーチ支援の極意」
一般社団法人コミュニティメンタルヘルスアウトリーチ協会
一般社団法人Q-ACT須田竜太

我が国の精神障害者を取り巻く現状

我が国の精神保健医療福祉システムの現状
異変

➡

初診➡

病状安定➡

回復期・リハビリ期

精神科病院・精神科クリニック（通院医療）
精神科デイケア・精神科訪問看護

家族によるケア
入院によるケア
重度の精神障害をお持ちの方は、長期入院・頻回入院の生活か、自宅でのひきこもり生活（外来ニート）からなかなか抜け出せない

居宅介護（ホームヘルパー）社会によるケア共同生活援助（グループホーム）
就労継続支援B型（作業所）など
就労継続支援A型・就労移行支援
企業での障害者雇用

京都ノートルダム女子大学 佐藤純先生 資料一部改変

医療・福祉への不信、トラウマを持つ方も少なくない「我が国の負の遺産」
精神科病院（世界一の病床数）
社会防衛のための隔離としての入院や施設入所
病院や施設における人権侵害の多発
世界に例を見ない長期入院生活を管理する医療や福祉（パターナリズム）
社会的入院(7-10万人)の存在
地域で暮らしていないこと、知らないことから起こる偏見アウトリーチ支援で私たちが大切にしていること

｢アウェーゲーム｣で勝負するには
支援関係が全ての基本であり、本質である 本人・家族が来所する場合よりも、より丁寧にジョイニングする必要がある 本人・家族の「言い分」をよく聞き、その人の価値観をよく知る（たとえ医学的に誤った考えでも）最優先すべきは、「次の介入につなげる」「介入の可能性を広げる」こと
 本人の価値観や考えを無視した介入は、本人に苦痛を与え、拒否や抵抗を生む

ジョイニング・アウトリーチは、相手のテリトリーに踏み込むため、侵襲的・本人のムードや雰囲気(家族であるならば家風など)に合わせること・本人の話の内容に合わせること(理解する)・本人のルール・パターンに合わせる 例え、それが｢問題｣に見えても・本人が興味・関心のある話をする
・呼吸や動作、声の調子を合わせる
・本人の考え方や価値観に配慮し、相手の顔を立てること・支援関係の促進に不可欠な、支援者のとるべき｢礼儀｣や｢気遣い｣・一番影響力を持っている人との関係を大事にする

幻聴さんと暮らしていた孤独なAさんの仲間づくり• ５０代 女性
• 数年前に数回精神科受診したがその後中断• 単身生活 買い物以外外出はない• いつも幻聴と会話して暮らしている「薬は声が消えてしまうから嫌だ」• 春になると大声で叫び過去３回引っ越している• ゴミ捨てができなくてゴミ屋敷• 電球交換ができなくて電気がない暮らし• 生活保護担当者からの相談で支援開始

幻聴さんとも、人とも仲良く• 粘り強い関係作り①手作りおかずの差入れ②玄関前で開けてくれるまで１時間粘る③アイシテルの５回ノックが合図④理解できない話も否定せず傾聴
少しづつ心を開いてくれるように• 人と話すのも悪くないという実感• 話す人が増えたけど、幻聴さんとも離れたくない• 受診するけど服薬しないという選択 本人の意思の尊重

現在のAさん• 就労継続支援Ｂ型と生活介護への通所• レクリエーションで他の利用者を支える姿• 異性を意識してか、オシャレに目覚める（リカバリーカレッジガイダンス研究班. 2019より抜粋）

リカバリーとは、人が人として生きる中で、自分のありたい姿や送りたい人生を見つけたり、自分なりの意味を見つけたりしていく過程のこと。
リカバリーは、誰かから方向付けされたり、誰かに何かをさせられたりするものではなく、本人が自分で決めるもの。
それは、ある人にとっては「障害を持ちつつも豊かに生活すること」 「人生の再定義」「自分をそのままでいいと心の底から思えるようになるまでの道のり」

Recoveryの4つのプロセス (Mark Ragins,M.D.)希望・目標–どうなりたいかについての具体的イメージ

エンパワーメント–医療機関が一時的にお預かりした権利や権限をお返しする自己責任を負うということ–リスクを負ってもチャレンジし、失敗から学ぶ。成功を自信に新たな役割の獲得–「病者」以外の社会的な役割・関係性の獲得パーソンセンタード• “Nothing about us, without us! ”（私たちのことを、私たち抜きに決めないで）• すべての支援は、本人の意思を中心に行われる• 支援の監督をするのは本人

３０年のひきこもりから、社会へ羽ばたくBさん• ５０代 男性
• ３０年のひきこもり生活• 近隣住民から暴言や嫌がらせを受けているという被害妄想• 外出は人が少ない夜間にコンビニのみ• タクシー運転手の兄と二人暮らし• コロナでタクシーの収入が減少し生活が困窮• ひきこもり支援センターへ相談• そこからアウトリーチの関わりがスタート

生活基盤を整え、人や社会に慣れていく• 関係作り ①好きな本やラジオの話題②暗くなってからお散歩• ストレングスアセスメント（夢や希望の確認）• 受診援助 夢や希望に向けてメリットがあるかもしれない「試しに受診してみない？」• グループホーム生活への移行と生活保護受給の支援• 他の利用者も含めて小グループでの活動①バッティングセンター ②卓球• 社協の仕分けボランティア活動にチャレンジ 新たな役割の獲得

夢に向かって• 就労への挑戦
ひきこもっていたことは言いたくない でも働きたいという葛藤
自己責任を負って派遣の仕事にチャレンジ• 昔から行きたかった巌流島への旅行の実現• 「大好きなNYヤンキースの試合を見に行きたい」という更なる夢に向かってストレングス• 「ストレングス＝強み」であり、その人に備わる「特性、技能、才能、能力、環境、関心、願望、希望」のこと
Rapp & Goscha• 日本語では能力や才能、長所に相当する言葉で、その人に元来備わっている力のことであり、その力を発揮できるよう援助する
ことに重点をおくことである
植田俊幸（2007）統合失調症のコミュニケーション技能の改善を目指して－心理社会的治療，Schizophrenia Frontier，8（2），109-114

ストレングス視点とは• 前提として➢私たちは、自分たちが好きなことや、上手くできること、自分たちにとって意味のあることをする傾向がある➢私たちは楽しむことができないものや、得意でないものを避けようとする傾向がある• リカバリーという本人の生活や人生の再建と創造を目的に開発された技法• ストレングスが目指すものはリカバリーであり、本人と支援者による協働によって展開される

ハイリスク・ハイサポート
リスクを避けようとすると・・・
突き詰めれば施設や病院が一番安全リスクへの挑戦を専門家がサポートする
ハイサポートであればあるほどハイリスクへ挑戦が可能
リスクを避けて保護するアプローチよりも、リスクに挑戦して強い生活を作っていこうとするアプローチの方が悲劇的な出来事（自殺など）が少ない

By リチャード・J・ゴスチャネットワークとチームアプローチ
家族支援
危機介入
心理教育

日常生活でのリハビリテーション
食事・買物・衣服・移動・対人関係

相談
問題解決・目標志向・
コミュニケーション技能

金銭管理支援就労支援
ジョブコーチ
援助つき教育申請手続き支援
書類・手続き・同行

社会保障費計画
支出管理技能本人
中心

健康促進
健康教育・健診・救急利用法

居住支援
選択・維持技能・近所つき合い服薬支援
薬物教育・遵守追跡・副作用管理健康がゴールではなく幸福がゴール

野中 猛先生提供

１０年の長期入院から、地域での単身生活に挑戦したCさん• ６０代 男性
• １０年の入院生活• ご両親は他界しているが実家は健在• 実家への退院を試みるが服薬管理ができないことで断念• グループホームへの退院を勧めたことがあるが、本人が拒否して、話が進まなかった• 病院から、「退院してほしいけど、うまくいかない」「手伝ってほしい」と依頼があり、アウトリーチの関わりがスタート

情報の保障と意思決定支援• Cさんの「食べることが好き」というストレングスから、関係作り• 焦らず、見学や体験を重ねる意思決定支援
グループホーム見学や実家の体験外泊できることに着目して、更にどんな支援があれば生活できそうか？
• ネットワークからチームづくり・ハイリスクへのハイサポート体制の構築• 突然「今から退院します！」精神的な揺れに寄り添う

退院後のサポート
支援機関
社会福祉協議会

支援

内容

金銭管理支援活用している制度

頻度

日常生活自立支援事業

2W/1回

居宅介護

1W/5回

訪問看護
計画相談
地域相談
（地域定着支援）

1W/7回

ヘルパー

掃除や調理の支援

Q-ACT

ケアマネジメント、日常生活支援、電話相談、緊急時支援、余暇活動支援、日中活動支援、服薬管理や精神症状へのサポート

市役所

ゴミの収集

ふれあい収集1W/1回

服薬や精神症状へのサポート精神科外来

3W/1回

精神科病院

京都ノートルダム女子大学 佐藤純先生 資料１５回の頻回入院のDさんと、巻き込まれた家族の再生物語• ３０代 男性
• １５回の入退院の繰り返し• ご両親と３人暮らし 姉がいるが疎遠• 家族と暮らしても上手くいかない• しかし他に行くところもなく、病院と実家を行ったり来たり• 人付き合いは両親のみ• 母親は本人の体調が悪くなることを心配して、奴隷のように尽くしている• 主治医から、「なんとか地域生活を継続できるよう、アウトリーチで支えることができないか？」と相談があり、支援開始

一人暮らしへのチャレンジ• 一人暮らしに必要なスモールステップを整理
外出・買い物、洗濯、掃除、調理➔成功体験の積み重ねによる自信の回復• 家族支援、家族ミーティングによる家族関係調整
母親、父親、それぞれとの個別面談
家族みんなでお互いの気持ちを伝えあう場• 家族の就労• 姉の結婚と家族の絆の回復

現在のDさん• 両親がいなくなっても後悔しないための準備をしていきたい• 家族も安心させたい• 自分も安心したいまとめ◦ リカバリーを信じる
私達が信じなければ、また孤立した生活に戻ってしまう◦ 本人主体を貫く
病院や施設と違って、本人主体以外のアプローチは拒否を招く◦ リスクを避けるのではなく、リスクに挑戦するためにサポートする病院や施設ではなく、実際の現場でサポート

まとめ◦ その人の強み、興味関心、残された能力、環境に着目する
実際の生活場面でみえてくる本人の強み、環境の強みを活かす◦ チームで支援する
アウトリーチは生活場面全般に深く関わるため、バーンアウト予防、抱え込み予防、価値観の偏りを防ぐため１人ではなくチームで対応◦ 家族まるごと支援
アウトリーチだからこそ気づける本人を取り巻く家族の力を引き出す

一般社団法人Q-ACT

https://q-act.net/

https://www.outreach-net.or.jp/