《健常者・障がい者交流大会》

第２５回 ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会
一般男子・女子＜２０２１ ワールドクラシックパワーリフティング選手権大会 代表選考会＞＜２０２１ アジアクラシックパワーリフティング選手権大会 代表選考会＞

開催要項
◇日

時：２０２１年２月２０日（土）～２１(日)受付・検量 ８：００
競技開始１０：００（予定）◇会場：パワーフラッシュアリーナ
兵庫県明石市魚住町錦が丘４－１２－１１◇主催：公益社団法人 日本パワーリフティング協会（ＪＰＡ）◇主
管：兵庫県パワーリフティング協会◇協
力：近畿ブロック各県協会、関西学生連盟◇後
援：スポーツ庁、公益財団法人日本スポーツ協会、公益財団法人日本オリンピック委員会
兵庫県教育委員会、兵庫県体育協会、神戸新聞社◇階級：男子８階級（㎏級）：５９、６６、７４、８３、９３、１０５、１２０、１２０超：女子８階級（㎏級）：４７、５２、５７、６３、６９、７６、８４、８４超◇参加区分：①一 般（年齢制限はありません）②ジュニア・サブジュニア・マスターズの開催はありません。
※カレンダーイヤーとは、開催年、令和３年１２月３１日時点の年齢◇競技方法：ＪＰＡルールによるノーギア競技の個人戦と団体戦。ラウンド制。１面で実施予定。
※申込階級と当日の検量が相違する場合は、失格とする。
◇器
具：ラック⇒ラック、シャフト、プレート全てエレイコ（予定）◇競技進行スケジュール：２月１３日を目処にＪＰＡホームページに掲載予定
尚、今大会は、ＪＰＡホームページ掲載の「新型コロナウイルス感染症対策運用
ガイドライン」（令和２年５月３０日）に沿って実施されます。
◇参加資格：以下①～⑧の条件を満たし、岡崎大会に申込みをされた選手①２０２０年度のＪＰＡ選手登録済みで、日本国籍を有する男女及び過去１年以上適法な在留資格に基づき日本に滞在している外国籍の男女であって、以下の標準記録を突破（２０１９年２月９日～２０２１年締切日迄有効）に突破した選手。
※前々年度の大会での記録認定は期間内としますから有効です。
※選手登録については、必ず事前にＪＰＡのホームページにおいて、オンライン手続きにより、済ませておくこと。
②標準記録に満たない選手であっても、都道府県大会の優勝者又はブロック大会の上位入賞者
で、当該ブロック長の推薦により技術委員会が認めた選手は、ブロック推薦枠として、ブロック毎に３名まで出場できる。
※上記の推薦枠行使に際しては、本大会の標準記録獲得期間内に公式競技会に出場した選手であり、かつ、本大会の会申込み締切り前に推薦手続き及び出場申込が完了した場合に限り有効とする。
③標準記録に満たない選手であっても、上記②にかかわりなく、大会を主管する愛知県協会に登録している選手で、愛知県協会理事長の推薦により技術委員会が認める選手は、愛知県協会推薦枠として、３名まで出場できる。
④本大会でのアンチドーピング講習会は、ＣＯＶＩＤ－１９防止によるソーシャルデスタンス
対応として中止させて頂きます。
それに伴い、
過去に講習会を受講したことのない選手及び、

講習会有効期限切れの選手がエントリーした場合も今大会に限り記録は有効とする。
⑤セコンド（コーチ）については、以下の資格条件を満たしていること
１）ＪＡＤＡの「日本アンチ・ドーピング規程」違反を理由として、資格停止の対象となっていないこと
２）ドーピングに関連して、刑事上有罪となっていないこと
３）ドーピングに関連して、ＪＰＡの「ドーピング防止規程」に基づく処分を受けていないこと
４）ドーピングに関連して、所属する団体、事業所等で職務上の処分を受けていないこと⑥参加申込書とともに自筆署名した「摂取医薬品・サプリメント申告書」を提出すること。参加申込書の誓約書部分に署名捺印が無い場合、又、「摂取医薬品・サプリメント申告書」の同時提出がない場合、本大会への参加は認められない。申込書等を不受理として返却する。
⑦参加選手は、ＪＰＡのホームページからオンライン手続きにより選手登録を完了しておくこと。交付された「ＩＤナンバー」の記載がない参加申込書は受付けません。不受理とし返します。
⑧地方協会が未組織又は活動休止状態の場合は、次のブロック長の所属する都道府県協会に連絡をとり、その協会に所属する選手として登録をすること。
ブロック

氏

名

所属県

北海道 ・東北

太田 勇吉

青森県

017-718-1775

ootay@lemon.plala.or.jp

関 東

寺門 浩之

茨木県

029-298-2407

fumi.23@d6.dion.ne.jp (酒井)

北信越

相馬 満信

新潟県

025-269-0093

nangoku1213@ybb.ne.jp

東 海

伊藤 教雄

愛知県

0533-67-4123

powerfit@mx2.tees.ne.jp（川辺）

近 畿

門 眞一郎

和歌山県

090-9111-3040

kado.sinitirou@violet.plala.or.jp

中 国

石本 直樹

岡山県

0868-28-0535

naoki.73@io.ocn.ne.jp

四 国

髙井 隆義

徳島県

088-663-4705

takap1091@yahoo.co.jp

九 州

濱里

沖縄県

098-995-8459

hajime_strongest@yahoo.co.jp

一

電

話

E-ｍail◇参加標準記録

◇服

◇表

男子（級）

一般（㎏）

女子（級）

一般（㎏）

59 ㎏

395

47 ㎏

190

66 ㎏

435

52 ㎏

210

74 ㎏

475

57 ㎏

225

83 ㎏

510

63 ㎏

235

93 ㎏

535

※69 ㎏

235

105 ㎏

560

※76 ㎏

247.5

120 ㎏

580

84 ㎏

257.5

120 ㎏超590

84kg 超262.5※22021 年より、階級変更に伴い女子 69kg 級・76kg 級は新設、72kg 級は廃止となります。
装：シングレット（ツリパン）とＴシャツの着用が原則。
リストラップ・ベルト・膝用サポーターは使用可。スーパースーツ・ベンチシャツ・ニーラッ
プは使用禁止。デッドリフトにおいては、ひざ下までのハイソックスを着用のこと。
コスチュームチェックは通常通り実施します。未検査のコスチュームは使用できません。
彰：①個人戦 各階級１～３位＝メダルと賞状 ４～６位＝賞状②最優秀選手賞： 男女各１名③団体戦 １）クラブ対抗団体戦＝１位～３位まで盾、１～６位まで賞状

２）都道府県別団体戦＝結果を後日ホームページ上にアップ＜団体戦は２０２０年度ＪＰＡ登録団体で、１団体３名以上＞
団体戦の得点は以下の通り（１団体上位５名までが得点計算対象）
順位

１位

２位

３位

４位

５位

６位

７位

８位

９位

１０位以下

点数

１２

９

８

７

６

５

４

３

２

１

◇参 加 費：一般１０，０００円＜団体戦＝無料＞
尚、障がい者はカテゴリーを問わず３，０００円、◇申込方法：参加費を指定の口座に振り込み、以下の書類を忘れずに同封し大会事務局へ郵送のこと。同封されていない場合、受理せず返却する。
各加盟団体はまとめて、個人は各々で申し込むこと。
①大会参加申込書兼記録カード（必要事項を記入し、署名・捺印をすること。捺印が無い場合、申込書は不受理となり、参加は不可）②参加費振込書控のコピー（通信欄に選手名を忘れずに記載）③摂取医薬品・サプリメント申告書④団体登録書のコピー（クラブ対抗戦申込みのみ）⑤ドーピング検査親権者同意書（対象：１８歳未満の選手）★書類の送付先申込みは終了しています。

★参加費の振り込み先は次のとおり。なお、振り込み手数料は各自の負担とする。

申込みは終了しています。

◇申込締切： 申込みは終了しています。
◇辞退申請の締切： ２０２２年２月１２日（金）１３：００ 下記ＵＲＬより申請して下さい。
https://ws.formzu.net/dist/S41131568/◇国際大会選考：選考方法は、ＪＰＡ国際大会選手選考基準に基づく。
◇ドーピング検査：①本大会は、ＪＡＤＡの日本アンチ・ドーピング規程に基づくドーピング・コントロー
ル対象大会であり、数名をランダムに選んで検査を実施する。
②本大会参加者は、本大会にエントリーした時点で日本アンチ・ドーピング規程に従い、
ドーピング・コントロール手続きの対象となることに同意したものとみなす。
③１８歳未満の選手は、ドーピング検査を含むドーピング・コントロール手続きに関す
る親権者の同意書を大会開催主管協会へ提出しなければならない。
同意書の提出がない場合、大会への参加はできない。
※１８歳未満の競技者の「ドーピング・コントロールに関する親権者の同意書」はＪＰＡのホームページからダウンロードのこと。
④ 本大会は、ＴＵＥ事前申請対象競技会となっていないが、治療目的で禁止物質を使用している選手は、ＪＡＤＡにＴＵＥ申請を行うことが望ましい。
◇宿
泊：メインホテルは指定しません。各自でご予約下さい。
◇体 重 計：大会会場に、以下の通り設置。
１９日（金）１９：００～（予定）２０日（土）は、競技時間中（検量時間を除く）の設置。

◇物品販売等：販売目的のビデオ撮影を希望される場合には、ＪＰＡ財務委員会へ届け出をすること。
連絡先は次のとおり。
尚、会場内で物品販売は不可（新型コロナウイルス感染防止対策による）。
〒678-0239 兵庫県赤穂市加里屋 98-16
財務委員会 委員長 三浦 重則
ＴＥＬ：０７９１－４３－２０００
E-mail：powerlifting@japan-sports.or.jp◇そ の 他：①電話・ＦＡＸでの申込み、締切日を過ぎての申込みは受理しない。
②会場内では安全上の注意事項を厳守のこと。
③競技エリアには選手と大会関係者以外の立ち入りを禁止。

★本大会の申込みにあたって取得した個人情報は、本大会の運営及び国際大会選手選考のためにのみ利用します。申込み時点で本人の同意が得られたものとします。
★本大会に参加される選手、関係役員及びスタッフを含めた会場風景や競技中の写真を、ＪＰＡが作成する
各種のＰＲ用ポスター、ＪＰＡが主催する大会案内用ポスター、ＪＰＡのホームページへの掲載等、ＪＰＡの事業活動のために利用することがあります。あらかじめご了承下さい。

第２５回ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会 参加申込書兼記録票
・予め太枠内及び誓約書欄に記入し、捺印の上、申し込んで下さい。
№
申込階級
氏名（ふりがな）
ＩＤナンバー（）
㎏級

性 別

生年月日（西暦）

□ 男子
□ 女子

年
月
カレンダーイヤー

日
歳

㋹一般

参加区分
検 量

セッション
㎏

コート

所属都道府県

所属クラブ・団体

Ａ Ｂ
本大会への意気込み、キャッチフレーズ等

日本記録挑戦の予定□あり
スクワットのラック高さｃｍ （穴個目） 標準記録達成 （＜同セーフティバー高さ＞

ｃｍ （穴ベンチプレスのラック高さｃｍ （穴個目） 大会名：個目） スクワット

年

□なし

月

日）

㎏

個目） ベンチプレス
デッドリフト
同センター補助 □要 □不要
同足台 □要□不要
トータル※会場で検量時、第１試技の重量とラック高さを記入して提出すること。
同セーフティバー高さ

第１試技

スクワット 変更
ベンチプレス
変更

第２試技

第３試技

ベスト

㎏
㎏
フォーミュラ記録 種目別順位

kg

kg

kg

kg

kg
kg

kg

㎏

kg

kg

kg

kg

小
kg
デッドリフト 変更

㎏

ｃｍ （穴

kg

計

kg

kg
kg

変
変

フォーミュラ係数

トータル

順 位

特別表彰

kg

国際大会参加希望

アジア大会 □参加希望

□不参加

□検討中

連絡方法

（該当するものに○をつける）

世 界 大 会 □参加希望

□不参加

□検討中

□郵送 □メール □ＦＡＸ

※国際大会参加希望欄に「○」をつけなかった場合、参加希望がないものとします。

誓 約 書（公社）日本パワーリフティング協会 御中
兵庫県パワーリフティング協会 御中

年

月

日

・本大会の参加に際して、開催期間中に発生した事故やトラブルに関しては、参加者本人が自らの責任において解決するものとし、大会主
催者及び主管協会に一切のご迷惑をおかけ致しません。又、将来にわたって一切の請求をしないことを誓約します。
・本大会の参加者本人を含む会場風景や競技中の写真を、ＪＰＡが作成する各種のＰＲ用ポスター、ＪＰＡが主催する大会案内用ポスター、ＪＰＡのホームページへの掲載等、ＪＰＡの事業活動のために利用されることについて、了承します。
・又、日本アンチ・ドーピング機構が定めるドーピング防止規程及び関係規則類並びにＪＰＡのドーピング防止規程を遵守します。

□同封の受講証明書のとおりアンチ・ドーピングに関する講習会受講済み。
□本大会時、会場で受講予定
住 所 〒
ＴＥＬ

ＦＡＸ

氏 名
㊞
E－ｍａｉｌ：※セコンド担当（大会当日でも良いが、事前届けに協力願います。
）

氏名

第２５回 ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会
クラブ対抗団体戦参加申込書 兼 集計票
兵庫県ワーリフティング協会 御中
下記の通り、クラブ対抗団体戦（３名以上）に参加申し込みします。

※太線内をもれなく記入してください。
団

体

名

責

任

者

男 子（

団体登録番号
住所TEL名）

階 級 Kg

選 手 氏 名カ テ ゴ リ ー

順 位

※各階級内のカテゴリー毎の順位で計算する。

得点合計※１団体得点上位５名までが、同一階級は２名までが得点の対象となる。

総合順位

女 子（
階 級 Kg

順 位名）
選 手 氏 名カ テ ゴ リ ー

※各階級内のカテゴリー毎の順位で計算する。

得点合計※１団体上位５名までが、同一階級は２名までが得点の対象となる。

総合順位

点 数

点 数

クラブ対抗・都道府県対抗一般団体戦得点
順位
点数

１位
１２

２位
９

３位
８

４位
７

５位
６

６位
５

７位
４

８位
３

９位
２

※参加選手の数が多くて書ききれない場合は、この用紙をコピーして使用のこと

１０位以下
１

健 康 対 策 に つ い て
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
スポーツ医科学委員会

参加申込みに際しては、下記の健康チェックリストにより、各自で事前に健康チェックをして下さい。
当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、自己の責任において必要な対応を行って下さい。
大会に参加する場合、健康管理には万全を期して、自己責任で参加申込みをしていただきますようお願いします。

第２５回ジャパンクラシックパワーリフティング協会選手権大会
参加申込み時 事前健康チェック

Ａ 下記の項目（１～４）のうち、１つでも当てはまる項目があれば、大会参加の可否について、かかりつけ医によく相談して下さい。場合によっては、かかりつけ医のもとで、健康診断や心臓検診を受けて下さい。
□１．心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、又は、治療中である。
□２．突然、気を失ったこと（失神発作）がある。
□３．血縁者に、いわゆる“心臓マヒ”で突然亡くなった方がある。
（突然死）□４．最近１年以上、健康診断を受けていない。

Ｂ 下記の項目（５～８）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。あてはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、大会参加前までに状態を安定させて下さい。
□５．血圧が高い（高血圧）。
□６．血糖値が高い（糖尿病）。
□７．コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）。
□８．たばこを吸っている（喫煙）。

※かかりつけ医とは、皆さんの健康や体調を管理して下さっている身近なドクターです。
※かかりつけ医をきちんと決めて、各種の検査の要否や大会参加の可否について相談しましょう。
以上

安全に関する注意事項
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
パワーリフティング競技は極限の重量を扱うため、大怪我をする等の不測の事態が発生する危険があります。選手、役員、スタッフ等の大会関係者全員は、このことを十分に理解した上で安全確保に努めるとともに、競技会場及びウォーミングアップ場においては、下記に例示する注意事項を遵守して大会に臨む
ようお願いします。

≪選手の注意事項≫①カラー未装着が原因で落下したプレートによる怪我⇒ウォームアップの場合も、必ずカラーを取付けて実施すること。
②スーツ類の破れによる怪我⇒スーツ類の劣化や縫い目等について、自己チェックを徹底すること。
③スクワット及びベンチプレスのバーベル落下による怪我⇒選手は慎重にスタートポジションを取ること、シャフトをしっかり握ること。
特に、スクワット時のバーベル落下は、選手ばかりか補助員も巻き込んだ大きな怪我につながるおそれがあるので、選手は試技途中で立ち上がれない場合でも、絶対に後ろへ投げ出さないこと。必ず肩に担いだままで、補助員の手助けを借りて立ち上がること。
④デッドリフトのフィニッシュ後半での怪我⇒ダウンの合図後に足先へプレートを落下させないよう、スタンスに注意すること。
⑤当日、体調不良による怪我⇒安全を優先して、棄権する勇気も必要です。

≪補助員の注意事項≫①スクワット及びベンチプレスの挙上失敗に伴う怪我⇒外したプレート等は、つまずいたりしないように、足元近辺には絶対に置かないこと。又、常にバーベ
ルの落下を想定して、選手の動きを見ながらしっかりと補助の構えを取ること。
特に、ベンチプレスで万一の場合の補助動作では、プレート内側直近部分のシャフトを絶対に持たないこと。必ず、シャフトの中央部分やプレート外側部分又はプレート自体を持つこと。
②ベンチプレスのバーベル受け渡しの不手際による怪我⇒センター補助は、選手にバーベルを確実に受け渡しができるように、手を離す際には慎重に行うこと。
③デッドリフトの後方転倒に伴う怪我⇒センター補助は、選手と一緒に倒れることを避けるために、腰を落として補助の構えを取り、選手の動きをよく見ること。

≪その他の注意事項≫①会場設営時や撤収時⇒プレート、ラック等の重量物運搬中に、手指、足、腰等に怪我をするおそれがあります。十分に注意して作業を行うこと。大会終了後は、疲れているので、慌てずに慎重に行うこと。
②見学、応援時⇒ウォーミングアップ場では、器具周辺から離れて見学し、足元に注意すること。
③会場内全体⇒大会会場に掲示されている施設利用上の注意事項、指示事項、禁止事項等に従うこと★大会期間中は傷害保険に加入しています。万一、会場内で怪我をした場合は、速やかに大会事務局又は大会実行委員長に申し出て下さい。大会終了後又は通院治療後でも構いません。
★怪我とは別に、気分が悪くなったり、体調を崩したりした場合は、休日診療先を案内しますので、遠慮なく大会事務局に申し出て下さい。

ドーピング防止に関する大切なお知らせと注意点
令和元年１２月（公社）日本パワーリフティング協会
スポーツ医科学委員会
委員長 蜂須 貢
平成２７年度に続き、平成３０年度において又しても男子選手のドーピング陽性事例が発生し、誠に残念なことに、大会の成績抹消、４年間の資格停止等の厳しい処分が決定しました。
現在、ＪＯＣ、（公財）日本スポーツ協会、ＪＡＤＡ等の関係諸団体は、２０２０東京オリンピックに向け、「ＰＬＡＹ ＴＲＵＥ」のスローガンの下で、アンチ・ドーピング活動を鋭意推進している中での事案発生であったため、ＪＰＡは大変に厳しい状況に置かれております。
ＪＰＡは、発足以来、アンチ・ドーピングの啓発・推進に努めてきましたが、新たに、アンチ・ドーピン
グ規則違反者を出したことは極めて重大事と認識し、改めて、再発防止に真剣に取り組んで参ります。
アンチ・ドーピング規則違反は、選手本人のみならず、周囲の選手やＪＰＡの名誉を大きく傷つけ、社会的な信頼を失うことになります。今後、選手一人一人においても、ドーピングは犯罪であるとの認識を持ち、確信的ドーピングの廃絶はもちろんのこと、「市販薬、医療用医薬品にドーピング禁止物質が含まれていることは稀ではない」と心得て、不注意によるうっかりドーピングも絶無にする心構えが必要です。
ついては、アンチ・ドーピング規則違反の根絶に向けて、以下の４点を徹底していただくようお願い致します。
１．サプリメントの注意点
サプリメントには表示されていない禁止物質が混入されている可能性があります。禁止物質が混入されていないことを自主的に検査されているメーカーのサプリメントへの変更を推奨します。
２．医療用医薬品(処方薬)の注意点
医師の処方薬であっても禁止物質があります。受診時に「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」の最新版を提示し、医師とよく話し合いの上、処方薬を決定してもらって下さい。合理的な医学的根拠がある場合、ＴＵＥを申請し、承認されることにより禁止物質であっても使用可能となります。ＴＵ
Ｅが認められるのは、医師からの処方薬（漢方薬は除きます）のみですので、該当する方は医師と相談して、ＴＵＥの申請を検討して下さい。
３．薬局、ドラッグストアでの市販薬購入時の注意点
薬局には薬剤師、スポーツファーマシストが在籍しているので、相談をしながら購入をして下さい。ドラッグストア、薬店には薬剤師が不在の場合がありますので、「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」を持参し、使用可能な医薬品や商品名を間違えないように、番線の注意を払って購入して下さい。
下記の成分は市販薬に含まれる禁止物質で引っかかり易い一例ですが、市販薬の禁止物質はこれだけではありません。
・かぜ薬、咳止め：メチルエフェドリン、プソイドエフェドリン、麻黄（全て競技会の時には使用禁止）
・胃腸薬：ストリキニーネ、ホミカ（全て競技会の時には使用禁止）
・育毛薬：メチルテストステロン、プロピオン酸テストステロン（常時、全て使用禁止）
・生薬、漢方薬：海狗腎、麝香、鹿茸（常時、全て使用禁止）※生薬や漢方薬は、明らかな禁止物質が含まれていない場合でも、意図しない成分が混入している可能性があるため、他の治療薬を検討された方が良いでしょう。
４．使用する医薬品の検索、問い合わせについて「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」の掲載場所は、日本薬剤師会のＵＲＬは、「https://www.nichiyaku.or.jp/activities/anti-doping/about.html」。
「Global DRO」(https://www.globaldro.com/JP/search)
どちらも検索する手段としては有効ですが、万能ではありません。不明な点がある場合は必ず、都道府
県の薬剤師会、スポーツファーマシスト又はＪＰＡホームページの「問い合わせフォーム」にお問い合わせ下さい。

摂取医薬品・サプリメント申告書（公社）日本パワーリフティング協会 御中
兵庫県パワーリフティング協会 御中
この度２０２１年２月２０日、２１日に開催される第 25 回ジャパンクラシックパワーリフティング選手権
大会(一般男子・女子)に出場するに際して、以下の医薬品及びサプリメントの摂取について申告致します。
年月日

署名（自署）㊞※日頃摂取している医薬品、サプリメント及び大会日より１か月以内に摂取予定の医薬品、サプリメントは次の通りです。何も無い場合は、「なし」とご記入下さい。

製品名

メーカー又は販売元

摂取（予定）時期※正直に申告して下さい。摂取医薬品・サプリメントが３製品を超える場合は、別紙１に記載して下さい。
〒
住 所
ふりがな：

氏 名
階 級

エントリー階級

所 属□団体（名称：ｋｇ級）□個人

E-mail
連絡先

電話番号

固定：

携帯：

ＦＡＸ
アンチ・ドーピング
講習会の受講証明書□有（有効期限：年月） □無（下記により受講申込み）

・署名（自署）は必ず手書きして下さい。
・アンチ・ドーピング規則違反がご心配の方は、スポーツ医科学委員がご相談を受けます。お気軽にご連絡下さい。尚、E-mail、ＳＭＳ、ＦＡＸ、手紙等で回答や返事を差し上げますので、医薬品、サプリメ
ントを含めて、連絡先を漏れなくご記入下さい。
・入手した個人情報は、ドーピング防止対応と本大会の運営に関わること以外に使用しません。

本大会時のアンチ・ドーピング講習会受講申込書
受講者には講習会受講終了後、受講証明書を速やかに渡しますので、受講希望者は以下の記入欄に記入し、申込みを行って下さい。３名以上の申し込みの場合は、別紙にご記入下さい。

希望日

氏 名

住 所

電話番号

別紙１：摂取医薬品・サプリメント申告書
製品名

年

自 署

メーカー又は販売元

月日

摂取予定時期

公益社団法人日本パワーリフティング協会 御中

１８歳未満の競技者の親権者同意書

私、【親権者氏名】【１８歳未満の競技者氏名】（ふりがな：）は、（ふりがな：）（以下「甲」）の親権者として、公益財団法人日本アンチ・ドーピング機構に加盟している競技団体において、登録する全ての競技者に、世界アンチ・ドーピング規程、国際基準及び日本アンチ・ドーピング規程、そして、ＪＰＡのドーピング防止規程（以下、「規程等」という）が適用されることを理解します。
更に、ドーピング検査や検体分析、結果管理その他の規程等において定められる一連の手続（以下、「ドーピング・コントロール手続」という）の内容を理解し、甲に当該内容を理解させます。
又、甲がドーピング検査の対象となり、採取検体の種類を問わず、ドーピング検査を受けることに同意
し、ドーピング・コントロール手続に服することに対して異議を申し述べません。尚、規程等が随時更新されることも理解します。
本同意は、甲が満１８歳となるまで有効とし、本人が１８歳になるまでの間に、親権者が私以外に代わった場合には、遅滞なく私から貴協会に通知し、新たな親権者から同意を得ることを誓約します。
又、私は、過去の情報を含め、甲に関する全ての情報（個人情報を含む）及び本同意書が、検査やインテ
リジェンス活動等のアンチ・ドーピング活動に必要な範囲で、世界アンチ・ドーピング機構、国内外の競技連
盟、主要総合大会組織、独立行政法人日本スポーツ振興センター等に提供されることに同意します。

年

月

日

【親権者】
住所：
自署：

㊞

上記内容について確認致しました。
【競技者】
（甲）
住所：
自署：
生年月日：西暦㊞年月日

令和３年２月吉日
審判有資格者 各位
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
技術委員長 二宮 正晴
第２５回ジャパンクラシックマスターズパワーリフティング選手権大会
陪審員・審判員のご協力のお願いについて
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は、パワーリフティング競技へのご理解とご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、ご案内のとおり、ＪＰＡが主催する標記の大会が２０２０年２月２０日～２１日に兵庫県協会の主管により開催されます。
ついては、標記大会の陪審員・審判員を募集しますので、何かとご多忙のこととは存じますが、各位のご協力をお願い致します。なお、主管協会の東海ブロックにおける各協会所属の審判員の方には、積極的なご協力をいただきますようお願い致します。
尚、ご協力いただける方は、お手数ですが、ＪＰＡホームページのオンライン登録よりお申込み下さい。ご協力いただく方には、お弁当、手当が支給されますので、準備の都合上、必ずご連絡ください。
ＷＥＢ申込みの出来ない環境の方は、以下に記入の上、下記の送付先へ郵送でお願い致します。
送付先はＪＰＡ技術委員長あてではありませんので、ご注意願います。
敬具

第２５回ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会陪審員・審判員申込書
２０２１年

月

日

〒４４４－０８４０愛知県岡崎市戸崎町字東山３８番地７－１０４
二宮 正晴
TEL ： ０８０－５１２８－３９４９E-mail : ninomiyamasaharu@ozzio.jp

都道府県パワーリフティング協会
ご 氏 名

ＩＤナンバー

級

2月20日

2月21日

□国内級

□午前

□午前

□国際級

□午後

□午後

□国内級

□午前

□午前

□国際級

□午後

□午後

□国内級

□午前

□午前

□国際級

□午後

□午後

ご連絡先電話番号及びＥ－mail★セコンドに付かれる場合は、該当階級から外しますので、下記に記入してください。
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ｋｇ級 □

ｋｇ級 □

ｋｇ級

大会会場案内図
会住交

場：パワーフラッシュアリーナ
所：兵庫県明石市魚住町錦が丘４－１２－１１ はくほう会医療専門学校明石校 講堂
通：（電 車）ＪＲ神戸線魚住駅下車、西へ徒歩５分（自動車）第二神明道路大久保インター南へ、４ｋｍ