年
銀 行
金 庫組 合月日

三菱東京UFJ銀行
マルチバンク口振サービス

御中

私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

収納企業名

フリガナ

預金者名

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
支店

銀行
金庫
組合

銀行

番

号

預 金 種 目
（どちらか一方○印）

店番

号

口座番号

（数字のみを右づめでご記入ください）

１. 普 通２. 当 座コード※ゆうちょ銀行ご利用の場合

開始年月
振替日

（払込日）

年

月

６日・１２日・２０日・２６日・２７日・月末日（金融機関休業日の場合は翌営業日）−預金口座振替規定−※ゆうちょ銀行を除く。

１. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

委託者番号・契約者番号
委

託者

料 金 等の 種 類

名

電話（住）

−

契 所
フリ
約 ガナ者 氏名（様式BTMU１２５. ４）

フリガナ預金者名※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
支店銀行
金庫
組合

銀コード行番号

預 金 種 目
（どちらか一方○印）

店番号

１. 普 通２. 当 座

口座番号（数字のみを右づめでご記入ください）

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

金融機関用

銀 行
金 庫
組 合

年

御中によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください︒︵強く書いてください︒︶

日

三菱東京UFJ銀行
マルチバンク口振サービス

私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

収納企業名

月

フリガナ欄記入の際法人の場合は・株式会社は（カ）・有限会社は（ユ）等と略語でご記入く（ゆうちょ銀行を除く）
ださい。
代表者名、肩書きの記入は不要です。

（フリガナは左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください。）
フリガナ

預金
者
名

金お融届
機出関印
法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全てご記入ください※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
支店

銀行
金庫
組合

銀

行番

（どちらか一方○印）

店号番号

口

預 金 種 目

座番号印

２枚目にも押印してください。

（数字のみを右づめでご記入ください）捨印

１. 普 通２. 当 座コード（除ゆうちょ銀行）※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください）

１６６３０１
払 込 先
口座番号０００１４０−９−６５４５５３

振替日

（払込日）

番号（右づめでご記入ください）

※

払 込 先
加入者名

三菱UFJファクター株式会社

開始年月

年

月６日・１２日・２０日・２６日・２７日・月末日（金融機関休業日の場合は翌営業日）−預金口座振替規定−※ゆうちょ銀行を除く。

検（不備返却事由）

１. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

３. 印鑑相違
金 １. 預金取引なし
融 ２. 記載事項等相違 ４. 印鑑不鮮明
店名、預金種目、 ５. その他
機
口座番号、
関口座名義
使
（備考）
用欄

（）（）

印
印
鑑照合
受付印

（委託者使用欄）
委託者番号・契約者番号
委

託者

名

株式会社日本健康文化事業団

住 １０４ ００６１
契 所

売上代金

料 金 等の 種 類

東京都中央区銀座８−８−８

電話（03 ）

約 ガナカ）ニホンケンコウフ゛ンカシ゛キ゛ョウタ゛ン者 氏
名株式会社日本健康文化事業団

フリ（金融機関へのお願い）
1. この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が三菱 UFJ ファクター株式会社（収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、上記の不備返却事由に○印をつけて右記へご送付ください。
２. この預金口座振替依頼書を預金者が直接貴行へ持参した場合は、預金口座振替依頼書（１枚目）を収納し、預金口座振替申込書（２枚目）に確認印を押印の上、２枚目以下を預金者にご返却ください。
（ゆうちょ銀行は除く）（お客様→委託者→三菱 UFJ ファクター→金融機関）

赤 K

MUFG̲00140325̲3̲1A̲1507̲0̲13569 − 0324

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）は、委託者（収納企業）から委託を受けた代金回収代行業務を適切に遂行する為、委託された個人情報を取扱います。
不備返却先〒１０１−８６３７ 東京都千代田区神田淡路町２丁目１０１番地ワテラスタワー
三菱UFJファクター株式会社（マルチバンク）
TEL ０１２０−９２１−４１１（様式BTMU１２５. ４）

１３

預 金 口 座 振 替 申 込 書（預金口座振替依頼書控）
自動払込利用申込書 収 加（控）

委託者用

銀 行
金 庫
組 合

年日

三菱東京UFJ銀行
マルチバンク口振サービス

御中

私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

収納企業名

月

三菱 UFJ ファクター株式会社（収納代行会社）は、委託者（収納企業）から委託を受けた代金回収代行業
務を適切に遂行する為、委託された個人情報を取扱います。

フリガナ

預金者
名

金お融届
機出関印

印

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
支店

銀行金庫
組合

銀行番号

口

預 金 種 目
（どちらか一方○印）

店番号

座番号

（数字のみを右づめでご記入ください）

１. 普 通２. 当 座コード※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください）

１６６３０１
払 込 先
口座番号振替日（払込日）

０００１４０−９−６５４５５３番※ゆうちょ銀行については、請求データ作成時、「番号」の末尾の「1」は入力不要です。誤った入力は「番号相違」で引落不能となる場合もあります。ご注意ください。

号（右づめでご記入ください）

※

払 込 先
加入者名

開始年月

三菱UFJファクター株式会社

年

月

６日・１２日・２０日・２６日・２７日・月末日（金融機関休業日の場合は翌営業日）−預金口座振替規定−※ゆうちょ銀行を除く。

１. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

（口座番号確認印）窓口で確認した場合は、金 （金融機関用）を金融機関にてお取り頂き、融機 お手続きをお願い致します。
関使用欄

私は、下記の料金等を預金口座振替により支払うこととしたく、上記の内容を金融機関に対して依頼したので、請求書は上記の金融機関に送付してください。
委託者番号・契約者番号
委

託者

料 金 等の 種 類

名電話（住契 所）−フリ約 ガナ者 氏名（委託者使用欄）

お客様からの受付日
三菱UFJファクター宛て発送日
データ入力日（お客様→委託者）

MUFG̲00140325̲3̲2A̲1507̲0̲1（様式BTMU１２５. ４）

２３

預 金 口 座 振 替 依 頼 書（控）自動払込利用申込書 収 加（控）

お客様控

銀 行
金 庫
組 合

年日

三菱東京UFJ銀行
マルチバンク口振サービス

御中

私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

収納企業名

月

三菱 UFJ ファクター株式会社（収納代行会社）は、委託者（収納企業）から委託を受けた代金回収代行業
務を適切に遂行する為、委託された個人情報を取扱います。

フリガナ

預金者名

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
支店

銀行
金庫
組合

銀行番号

預 金 種 目
（どちらか一方○印）

店番号

口座番号

（数字のみを右づめでご記入ください）

１. 普 通２. 当 座コード※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください）

１６６３０１０番号（右づめでご記入ください）

※開始年月
振替日

（払込日）

年

月

６日・１２日・２０日・２６日・２７日・月末日（金融機関休業日の場合は翌営業日）−預金口座振替規定−※ゆうちょ銀行を除く。

１. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

私は、下記の料金等を預金口座振替により支払うこととしたく、上記の内容を金融機関に対して依頼したので、請求書は上記の金融機関に送付してください。
委託者番号・契約者番号
委

託者

名

住契 所

料 金 等の 種 類
電話（）

−

フリ

約 ガナ
者 氏名

お客様へ
イ . 預金通帳等の摘要欄には、「ＤＦ．支払会社名（あるいは料金の種類名）」または「ﾐﾂﾋﾞｼUFJﾌｱｸﾀ」等と印字されますのでご承知おきください。
ロ . 振替金額等についてのご照会は直接委託者へお願いします。
１２日、２０日、２６日、２７日および月末日です。
（銀行休業日の場合は翌営業日)
ハ . 振替日は６日、ニ . ゆうちょ銀行から直接三菱UFJファクター㈱の口座への払込は出来ません。
（お客様控）

MUFG̲00140325̲3̲3A̲1303̲1̲2（様式BTMU１２５. ４）

３３