令和２年度に実施した個別指導において
保険医療機関（歯科）に改善を求めた
主な指摘事項

中国四国厚生局

Ⅰ

保険診療等に関する事項

Ａ

診療録等

１

診療録等

(1)

診療録

①

診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること｡②

実際に診療を担当した保険医が、診療の都度、遅滞なく的確に記載すること。

③

診療録の整備及び保管状況について不備な例が認められたので改めること。
○④

診療録が散逸しないように適切に編綴すること。

複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、診療を担当した保険医は診療録を記載した後、署名又は記名押印すること。
⑤

レセプトコンピューター等ＯＡ機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。
○

診療を行った保険医が署名又は記名押印を行っていない。

○

診療を行った場合に遅滞なく診療録を印刷していない。

○

印字横の空欄に手書きで加筆している。

○

二本線で抹消せず診療録の再印刷による訂正があり、訂正又は追記した内容、日時が不明
である。

⑥

⑦

診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。
○

診療行為の手順と異なった記載がある。

○

行間を空けた記載がある。

○

療法・処置欄への１行に対し複数行の記載がある。

○

判読困難な記載がある。

○

欄外への記載がある。

○

鉛筆による記載がある。

○

二本線で抹消せず、修正液による訂正がある。

○

訂正又は追記した者、内容、日時が不明である。

独自の又は現在使用されていない略称を使用している例が認められたので、略称を使用するに当たっては、「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について（令２.３.23 保医発0323 第５号）」を参照し適切に記載すること。

⑧

診療録第１面（療担規則様式第一号（二）の１）の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○

部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見について記載がない又は記載が不十分である。

⑨○

傷病名にＰ、Ｐｅｒの略称を使用しており、病態に係る記載がない。

○

傷病名を適切に整理していない次の例が認められる。

・

長期にわたる「疑い」の傷病名がある。

・

長期にわたる急性疾患等の傷病名がある。

診療録第２面（療担規則様式第一号（二）の２）の記載内容に次の不備な例が認められたので、-1-

必要な事項を適切に記載すること。
○

症状、所見、診療方針、診療月日、部位、点数、負担金徴収額について記載がない又は記載が不十分である。

(2)

歯科技工指示書・歯科衛生士業務記録①

歯科技工指示書に記載すべき次の内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載する
こと。

○

作成の方法

○

使用材料

○

発行した歯科医師の氏名及び当該歯科医師の勤務する診療所の所在地○作成が行われる歯科技工所の所在地②

歯科衛生士が行った業務について、記録を作成していない例が認められたので改めること。

(3)

提供文書
歯科疾患管理料、歯科衛生実地指導料、診療情報提供料（Ⅰ）
、新製有床義歯管理料、クラウン・ブリッジ維持管理料に係る提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者等に提供している例が認められたので、患者等に文書の原本を提供し診療録に当該文書の写しを添付すること。

Ｂ

基本診療料

１

基本診療料等(1)

初・再診料[A000，002] 略：初（再）診
歯周病等の慢性疾患である場合等であって、同一の疾病又は負傷に係る診療が継続している場合に、算定できない歯科初診料を算定している例が認められたので改めること。
(2)

初・再診料の加算《歯科診療特別対応加算》略：特
歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。
○

Ｃ

当該加算を算定した日の患者の状態

特掲診療料

１

医学管理等

(1)

歯科疾患管理料 [B000-4] 略：歯管①

1 回目の歯科疾患管理料の算定において、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○

基本状況（全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況を含む生活習慣の状況等）○

口腔の状態（歯科疾患、口腔衛生状態、口腔機能の状態等）○

必要に応じて実施した検査結果等の要点、○治療方針の概要等○

歯周病に罹患している患者の管理を行う場合に、歯周病検査の結果を踏まえた治療方針等を含んだ管理計画②

２回目以降の歯科疾患管理料の算定において、診療録に記載すべき次の内容について、記載し-2-

ていない又は記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

③○

管理に係る要点○

管理計画に変更があった場合の変更内容

有床義歯を原因とする疾患に係る治療のみの場合に、算定できない歯科疾患管理料を算定している例が認められたので改めること。
④

明らかに１回で治療が終了し、歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況や生活習慣の改善目標

等を踏まえた継続的管理が行われていない場合に、算定できない歯科疾患管理料を算定している例が認められたので改めること。
《ア①

文書提供加算》略：文
文書提供加算に係る提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○②

口腔の状態（口腔衛生状態）

管理に係る文書の作成、提供を行っていないにもかかわらず、文書提供加算を誤って算定している例が認められたので改めること。
《イ①

長期管理加算》略：長期
長期管理加算を初めて算定する場合に、診療録に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○

患者の治療経過及び口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事

項の要点②

初診日の属する月から起算して６月を超えていない場合に、算定できない長期管理加算を算定している例が認められたので改めること。
(2)

歯科衛生実地指導料 [B001-2]《歯科衛生実地指導料 1》略：実地指 1《歯科衛生実地指導料 2》略：実地指 2①

算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料１を算定している次の例が認められたので改

めること。

②

○

歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない。

○

情報提供文書に記載すべき指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載していない。

情報提供文書に記載すべき次の内容について、画一的に記載している又は記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

③○

指導等の内容○口腔衛生状態（う蝕又は歯周病に罹患している患者はプラークの付着状況を含む。）○

指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）○

指導を行った歯科衛生士の氏名

傷病名が欠損歯（有床義歯に係る治療のみを行っている場合）のみの場合に、算定できない歯科衛生実地指導料１を算定している例が認められたので改めること。
(3)

歯科特定疾患療養管理料 [B002] 略：特疾管算定要件を満たしていない歯科特定疾患療養管理料を算定している次の例が認められたので改

めること。
-3-

○
(4)

症状及び管理内容の要点を診療録に記載していない。

歯科治療時医療管理料 [B004-6-2] 略：医管診療録に記載すべき患者の全身状態の要点について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
(5)

診療情報提供料（Ⅰ） [B009] 略：情Ⅰ①

算定要件を満たしていない診療情報提供料（Ⅰ）を算定している次の例が認められたので改め

ること。
○
②

交付した文書の写しを診療録に添付していない。

治療の可否に関する問い合わせを行った場合に、算定できない診療情報提供料（Ⅰ）を算定している例が認められたので改めること。
③

保険給付外の診療（インプラント治療）の依頼であるにもかかわらず、診療情報提供料（Ⅰ）

を誤って算定している例が認められたので改めること。
(6)

新製有床義歯管理料 [B013] 略：義管①

有床義歯に係る管理を行うに当たっては、「有床義歯の管理について」（平成 19 年 11 月 日本

歯科医学会）を参考に適切な医学管理を行うこと。
②

算定要件を満たしていない新製有床義歯管理料（「１ ２以外の場合」、「２

困難な場合」）を算定している次の例が認められたので改めること。
○③

情報提供文書の写しを診療録に添付していない。

情報提供文書に記載すべき次の内容について、画一的に記載している又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○

保険医療機関名○

担当歯科医師の氏名

○

欠損の状態

○

指導内容等の要点

２

在宅医療

(1)

歯科訪問診療料 [C000] 略：歯訪診
診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○(2)

実施時刻（開始時刻と終了時刻）

歯科訪問診療料の加算《歯科診療特別対応加算》略：特①

歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容（算定した日の患者の状態）について、画一的に記載している例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。

②

著しく歯科診療が困難な者に該当していない場合に、算定できない歯科訪問診療特別対応加算を算定している例が認められたので改めること。

《歯科訪問診療補助加算》略：訪補助算定要件を満たしていない歯科訪問診療補助加算を算定している次の例が認められたので改め

-4-

ること。
○

算定の対象となる歯科訪問診療の時間を通じて歯科訪問診療の補助を行っていない。

３

検査

(1)

歯周病検査 [D002]《歯周基本検査》略：P 基検①

算定要件を満たしていない歯周基本検査を算定している次の例が認められたので改めること。
○②

必要な検査のうち歯の動揺度を実施していない。

歯周基本検査における歯周ポケット測定または歯の動揺度の検査結果について、診療録に添付した記録の記載に不備な例が認められたので、適切に記載すること。
③

歯周病検査において、検査歯数から除外すべき残根歯（歯内療法、根面被覆処置を行って積極的に保存した残根を除く。）を含めた歯数の区分で算定している例が認められたので改めること。
《歯周精密検査》略：P 精検①

算定要件を満たしていない歯周精密検査を算定している次の例が認められたので改めること。
○②

必要な検査のうちプラークチャートを用いたプラークの付着状況を実施していない。

漫然と歯周精密検査を実施している例が認められたので、歯周組織の状態、治療の内容等により、歯周基本検査、歯周精密検査の必要性を十分に考慮した上で検査を選択すること。

③

歯周精密検査における歯周ポケット測定、プロービング時の出血の有無、歯の動揺度、プラー
クチャートを用いたプラークの付着状況の検査結果について、診療録に添付した記録の記載に不備な例が認められたので、適切に記載すること。

《混合歯列期歯周病検査》略：P 混検
算定要件を満たしていない混合歯列期歯周病検査を算定している次の例が認められたので改めること。
○

必要な検査のうちプラークチャートを用いたプラークの付着状況を実施していない。

《その他》
必要性の認められない歯周病検査を繰り返し実施している例が認められたので改めること。
(2)

歯周病部分的再評価検査 [D002-5] 略：P 部検
歯周外科手術を行っていない部位について、算定できない歯周病部分的再評価検査を算定している例が認められたので改めること。
(3)

顎運動関連検査 [D009] 略：顎運動必要性の認められない顎運動関連検査を繰り返し実施している例が認められたので改めること。

４

画像診断

(1)

総論的事項

①

歯科エックス線撮影において、診断に必要な部位が撮影されていない不適切な例が認められたので改めること。
②

必要性の認められない歯科エックス線撮影、歯科用３次元エックス線断層撮影を行っている例が認められたので改めること。

(2)

診断料
-5-

①

歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影を行った場合に、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○②

写真診断に係る必要な所見

一連の症状を確認するため、同一部位に撮影を行った場合における２枚目以降の撮影に係る写真診断の費用について、所定点数の 100 分の 50 に相当する点数として算定すべきものを所定点数で算定している例が認められたので改めること。

５

投薬

(1)

投薬

①

医薬品医療機器等法の承認事項（適応（効能・効果）、用法（用法・用量））からみて、次の不適切な投薬が認められたので改めること。
○

②

適応外

医師が処方すべき薬剤を歯科医師が処方している不適切な例が認められたので改めること。

６

リハビリテーション(1)

歯科口腔リハビリテーション料 1 [H001-2]《歯科口腔リハビリテーション料１「１ 有床義歯の場合」》略：歯リハ１（１）
歯科口腔リハビリテーション料１「１

有床義歯の場合」を算定している場合に診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○

調整方法及び調整部位○

指導内容の要点

７

処置

(1)

う蝕処置 [I000] 略：う蝕診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○(2)

算定部位ごとの処置内容等

咬合調整[I000-2] 略：咬調
歯冠形態の修正を行った際に、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

(3)

○

修正理由

○

修正箇所

歯内療法

《根管充填》[I008] 略：根充又はＲＣＦ
加圧根管充填処置を算定しない場合においても、根管充填を行った際には必要に応じて歯科エッ
クス線撮影を実施し、的確な診断を基に適切な治療を行うこと。

-6-

《加圧根管充填処置》[I008-2] 略：ＣＲＦ
算定要件を満たしていない加圧根管充填処置を算定している次の例が認められたので改めるこ
と。

(4)

○

根管充填後に歯科エックス線撮影により根管充填の状態を確認していない。

○

複数の根管を有する歯において、一部の根管で緊密な根管充填を行っていない。

外科後処置[I009]
後出血処置に係る症状、所見、処置内容等について、診療録への記載が不十分な例が認められた

ので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
(5)

暫間固定[I014] 略：ＴＦｉｘ
暫間固定を行った部位、症状、所見、経過等について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
(6)

口腔内装置[I017] 略：ＯＡｐ①

口腔内装置の製作方法と使用材料名について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

②

顎関節症、歯ぎしりに対して、口腔内装置を用いた治療を行っている場合における症状、所見等について、診療録へ記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

(7)

歯冠修復物又は補綴物の除去[I019]
メタルコア又は支台築造用レジンを含むファイバーポストであって歯根の３分の１以上のポストを有するものに該当していない場合に、算定できない歯冠修復物又は補綴物の除去「３

著しく困難なもの」を算定している例が認められたので改めること。
(8)

有床義歯床下粘膜調整処置[I022]

略：Ｔ.コンデまたはＴ.ｃｏｎｄ

有床義歯床下粘膜異常以外の場合（有床義歯の安定化目的）に、算定できない有床義歯床下粘膜調整処置を算定している例が認められたので改めること。
(9)

機械的歯面清掃処置[I030] 略：歯清①

算定要件を満たしていない機械的歯面清掃処置を算定している次の例が認められたので改め
ること。
○

②

歯科衛生士が当該処置を行った場合に、当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載していない。

歯科診療特別対応加算を算定した患者に該当していない場合に、算定できない連月にわたる機械的歯面清掃処置を算定している例が認められたので改めること。

③

欠損歯（有床義歯に係る治療のみを行っている場合）に対して、算定できない機械的歯面清掃処置を算定している例が認められたので改めること。

(10)

フッ化物歯面塗布処置[I031] 略：Ｆ局

う蝕多発傾向者に該当していない場合に、算定できないフッ化物歯面塗布処置「１ う蝕多発傾
向者の場合」を算定している例が認められたので改めること。
８

手術

(1)

抜歯手術 [J000] 略：抜歯 又は Ｔ．ＥＸＴ
抜歯手術（難抜歯加算）における症状、所見、手術内容、術後経過について、診療録への記載が-7-

不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
《埋伏歯》
骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が３分の２以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯に該当していない
場合に、算定できない抜歯手術「４埋伏歯」及び下顎完全埋伏智歯（骨性）又は下顎水平埋伏智

歯の場合の加算を算定している例が認められたので改めること。
(2)

口腔内消炎手術 [J013]
診療録に記載すべき手術部位、症状及び手術内容の要点について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
(3)

歯周外科手術 [J063]
歯科医学的に不適切な歯周ポケット掻爬術を実施している例が認められたので改めること。

(4)

その他
手術内容について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
９

麻酔

(1)

伝達麻酔・浸潤麻酔[K000, K001]
麻酔の費用を算定できない場合においても、麻酔を行った際には、（麻酔方法、麻酔薬剤の名

称、使用量）を診療録に記載すること。
１０

歯冠修復及び欠損補綴(1)

補綴時診断料 [M000] 略：補診①

診療録に記載すべき内容（製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点）について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

②

補綴時診断料「１ 補綴時診断（新製の場合）」を算定後、当該有床義歯に対して、新たに人工歯及び義歯床を追加した場合、前回補綴時診断料を算定した日から起算して３月以内に、算定できない補綴時診断料「２ 補綴時診断（１以外の場合）」を算定している例が認められたので改め
ること。

(2)
①

クラウン・ブリッジ維持管理料 [M000-2] 略：補管 又は 維持管算定要件を満たしていないクラウン・ブリッジ維持管理料を算定している次の例が認められたので改めること。
○②

患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない。

患者への提供文書に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○(3)

保険医療機関名

有床義歯 [M018]《保持装置》[M023バー]

保持装置（１歯欠損に相当する孤立した中間欠損部位を含む有床義歯において鋳造バー又は屈曲
バーと当該欠損部に用いる人工歯を連結するために使用される小連結子）に該当していないにもか-8-かわらず、保持装置として誤って算定している例が認められたので改めること。
(4)

有床義歯修理 [M029] 略：床修理
診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○

修理内容の要点《歯科技工加算》略：歯技工１又は歯技工２
歯科技工加算に係る診療録に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

(5)○

修理を担当する歯科技工士の氏名

○

修理の内容

有床義歯内面適合法 [M030]
有床義歯内面的合法（有床義歯床裏装）の実施内容について、診療録へ記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
１１

歯科矯正

(1)

歯科矯正管理料 [N002]
歯科矯正管理料に係る文書に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。
○(2)

計画的な歯科矯正管理の状況（治療計画の策定及び変更年月日を含む。）

装着 [N008]
マルチブラケット装置の装着時の結紮に当たり、所定点数に含まれ別に算定できない結紮に係る費用を算定している例が認められたので改めること。

Ⅱ

診療報酬の請求等に関する事項

１

届出事項
次の届出事項について変更が認められたので、速やかに「保険医療機関・保険薬局届出事項変更(異動)届」を提出すること。

２○

保険医の異動○標榜診療科目

掲示事項
保険医療機関の掲示事項に不備が認められたので、速やかに適切な掲示をすること。

①

明細書の発行に関する事項を掲示していない。

②

地方厚生局長への届出事項を掲示していない又は掲示が誤っている。

３

診療報酬請求

(1)

総論的事項

①

診療録と診療報酬明細書において、開始年月日について一致しない例が認められたので、保険-9-

医により十分に照合、確認を行い適切に記載すること。
②

診療報酬の請求に当たっては、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し、診療報酬明細書の記載事項に誤りや不備がないか確認すること。

４

一部負担金等

(1)

一部負担金

①

一部負担金の徴収について、減免している例が認められたので、適切に徴収すること。

②

未収の一部負担金の管理が不十分な例が認められたので改めること。

③

審査支払機関が行った減額査定を認容した結果、一部負担金に過徴収が生じた場合は、患者に適切に返金等の対応をすること。

(2)

領収証・明細書①

領収証について、個別の費用ごとに区分した領収証を発行していない例が認められたので適切に交付すること。

②

明細書について、患者から交付を希望しない旨の申し出がなかった場合は、個別の診療報酬点数の項目の分かる明細書を発行しなければならないので、適切に交付すること。

５

その他
保険医は療養担当規則等の諸規則に習熟し、適正な保険診療に努めること。

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