胃癌 HER2 病理診断ガイドライン

CQ-1 HER2 を過剰発現する胃癌の組織型は何か？
CQ-2 HER2 過剰発現の腫瘍内不均一性は HER2 検査対象となる胃癌で、どの程度みられるか？
CQ-3 原発部位と転移部位における、HER2 過剰発現の一致率はどの程度か？
CQ-4

生検標本と手術標本における、HER2 発現の一致率はどの程度か？

日本病理学会胃癌 HER2 ガイドライン委員会
平成 27 年 4 月

はじめに
HER2 タンパク過剰発現／遺伝子増幅は、乳癌において、予後因子のみならず、分子標的療法の特異的治療ターゲットであり、その判定法の手技が確立されている。胃癌でも HER2 タンパク過剰発現／遺伝子増幅の判定は重要で、日本病理学会の精度管理委員会で鬼島宏先生が中心となり、平成２３年１１月に胃癌における HER2 病理組織標本作成および病理診断の指針が作成されている。本ガイドラインは、その後３年間に積み重ねられたエビデンスに基づき、5．HER2 タンパク病理組織標本作製と HER2 遺伝子病理組織標本作製の留意点と診断まで鬼島宏先生から推挙いただいた和田了先生、平林健一先生、大池信之先生の３のフローチャート（全体）名とともに作成したものである。図譜も新しいものを採用している。
胃癌 HER2 診断の実際については、上記の詳細な指針があるので参照され＜留意点＞
たい。＊乳癌に比べ胃癌は腫瘍そのものが不均一である頻度が高い、腫瘍内 HER2 発現も
http://www.med.hirosaki-u.ac.jp/~patho2/SeidoKanri/Igan_Her2.pdf
不均一性が高いなどの理由により、HER2 過剰発現をより確実に検出するために、HER2 遺伝子標本作製法に比べ全体像が把握しやすい HER2 タンパク標本作製を先行して行うことが望ましい。
平成 27 年4 月 29 日＊HER2 タンパク病理組織標本作製を行った後に「2+」と判定した症例に関して胃癌 HER2 ガイドライン作成委員会
HER2 遺伝子病理標本作製がなされることが推奨される（推奨グレード B）。

委員長＜フローチャート＞

胃癌 HER2 診断のフローチャート
IHC 法：HER2 病理組織標本作成（免疫染色）
ISH 法：HER2 遺伝子病理組織標本作成」FISH 法、DISH 法

森井英一

参考文献
・Bang YJ, et al.

Lancet2010;376:687-97

・胃癌におけるHER2病理組織標本作製および病理診断のガイドライン・2015年改訂（日本病理学会精度管理委員会・胃癌ワーキンググループ編）
・HER2 検査ガイド 胃がん編［第三版］（胃がん HER2 検査病理部会作成） 2014 年

CQ-1
HER2 を過剰発現する胃癌の組織型は何か？
> 分化型胃癌は未分化型胃癌に比較し HER2 過剰発現率が高い。

エビデンス：胃癌では組織型により HER2 過剰発現率が異なる。報告によりばら つ き は あ る が 、 Lauren 分 類 に お け る intestinal type の約 15-50% 、diffuse/mixed type の約 2-25%で HER2 過剰発現が見られたと報告されており、diffuse/mixed type よりも intestinal type の方が HER2 過剰発現の率が高い（図 1-4） 1-6。Lauren 分類における intestinal type, diffuse/mixed type および低分化癌と HER2 過剰発現との関連に予後の違いはないが、高分化癌のみの検討では HER2 過剰発現する症例は有意に予後不良であると報告されている 3。
同一標本内に異なる組織型が混在する場合、どの組織型で HER2 発現を検討すべきかかという明確な基準はないが、intestinal type の陽性率が高いことからintestinal type が含まれる標本での染色が考慮される。

引用文献
1.

Dang HZ, Yu Y, Jiao SC. Prognosis of HER2 over-expressing gastriccancer patients with liver metastasis. World journal of gastroenterology :WJG 2012;18:2402-7.
2.
Fan XS, Chen JY, Li CF, et al. Differences in HER2 over-expression
between proximal and distal gastric cancers in the Chinese population.
World journal of gastroenterology : WJG 2013;19:3316-23.
3.
He C, Bian XY, Ni XZ, et al. Correlation of human epidermal growth
factor receptor 2 expression with clinicopathological characteristics andprognosis in gastric cancer. World journal of gastroenterology : WJG
2013;19:2171-8.
4.

Kim KC, Koh YW, Chang HM, et al. Evaluation of HER2 protein

expression in gastric carcinomas: comparative analysis of 1,414 cases ofwhole-tissue sections and 595 cases of tissue microarrays. Annals of surgicaloncology 2011;18:2833-40.
5.
Liang JW, Zhang JJ, Zhang T, Zheng ZC. Clinicopathological andprognostic significance of HER2 overexpression in gastric cancer: ameta-analysis of the literature. Tumour biology : the journal of theInternational Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine
2014;35:4849-58.
6.
Oh HS, Eom DW, Kang GH, et al. Prognostic implications of EGFR
and HER-2 alteration assessed by immunohistochemistry and silver in situ
hybridization in gastric cancer patients following curative resection. Gastriccancer 2014;17:402-11.

検索式
PubMed (英文のみ)①検索年限 出版年 2000 年 1 月 1 日～2014 年 8 月 27 日
②検索日 2014 年 8 月 27 日
③検索式
#1: Stomach neoplasm [Mesh]#2: Gastric cancer#3: HER2#4: Receptor, erbB-2 [Mesh]#5: Histology#6: #1 or #2#7: #3 or #4#8: #6 and #7 and #5④検索件数 362 件

図１ 切除胃HE 染色：中分化管状腺癌(tub2)。
IHC 法：細胞膜(主に側方)に強い陽性像を示す腫瘍細胞が一切片の 10%以上に認められる。スコア３＋に相当する。
DISH 法：HER2/CEP17 比 10.4 で高度増幅がみられる。陽性と判定される。

（注）DISH 法とはDual color in situ hybridization(DISH)法：癌細胞におけるHER2過剰発現はDNAレベルの遺伝子増幅に伴って起きている。その増幅を見る方法としてはFISH法が一般的であるが、明視野でDNAの解析可能なDISH法の臨床応用も期待されている。HER2遺伝子を銀粒子で標識し、第17番染色体のセントロメアを赤色色素で可視化する。判定法はFISH法と同様で、HER2/CEP17比≧2.0が陽性と判定される。

図２

切除胃HE 染色：高分化管状腺癌(tub1)。腸型。
IHC 法：細胞膜に弱い陽性像を示す腫瘍細胞が一切片の 10%以上に認められる。
スコア２＋に相当する。
DISH 法：HER2/CEP17 比 2.9 で軽度増幅がみられる。陽性と判定される。

図３

胃生検

HE 染色：低分化腺癌(por1)。
IHC 法：細胞膜に弱～中等度の陽性像を示す腫瘍細胞の集塊が認められる。ス
コア２＋に相当する。
DISH 法：HER2/CEP17 比 1.4 で増幅はみられない。陰性と判定される。

図４

胃生検

HE 染色：低分化腺癌(por2)。
IHC 法：細胞膜に弱～中等度の陽性像を示す腫瘍細胞の集塊が認められる。ス
コア２＋に相当する。
DISH 法：HER2/CEP17 比 3.2 で軽度増幅がみられる。陽性と判定される。

CQ-2
HER2 過剰発現の腫瘍内不均一性は HER2 検査対象となる胃癌で、どの程度みられるか？
> HER2 過剰発現の腫瘍内不均一性は約 20-80%の頻度で認められる。

エビデンス：胃癌では乳癌に比較し同一腫瘍内での HER2 発現の不均一性の頻度が高いと報告されている。IHC 法の検討では HER2 過剰発現症例の約 45-79%、
FISH 法で HER2 増幅例の約 23-54%で同一腫瘍内不均一性が報告されており、FISH 法よりも IHC 法でより HER2 発現の不均一性がみられる傾向がある（図5）1-4。特に HER2 IHC 2+例、 FISH 法で low-level amplification 例で HER2 発現の同一腫瘍内不均一性がみられやすい 2。また、有意差はないものの Lauren 分類の diffuse/mixed type では intestinal type と比較し同一腫瘍内不均一性が見られやすい傾向がある 2。
また、国際的解析にて胃癌に対するハーセプチン効果のエビデンス事項を提示した ToGA 試験の解析過程、胃癌における HER2 過剰発現の腫瘍内不均一性、欧米と本邦での粘膜内癌に対する病理診断基準の相違性などを考慮し、手術標本における HER2 過剰発現が癌組織の粘膜内成分のみであった場合にはその旨を併記することが考慮される 5-11。
引用文献
1.
Kim MA, Lee HJ, Yang HK, Bang YJ, Kim WH. Heterogeneous
amplification of ERBB2 in primary lesions is responsible for the discordant
ERBB2 status of primary and metastatic lesions in gastric carcinoma.
Histopathology 2011;59:822-31.
2.
Lee HE, Park KU, Yoo SB, et al. Clinical significance of intratumoral
HER2 heterogeneity in gastric cancer. European journal of cancer

2013;49:1448-57.
3.
Lee S, de Boer WB, Fermoyle S, Platten M, Kumarasinghe MP.
Human epidermal growth factor receptor 2 testing in gastric carcinoma:
issues related to heterogeneity in biopsies and resections. Histopathology
2011;59:832-40.
4.
Yang J, Luo H, Li Y, et al. Intratumoral heterogeneity determines
discordant results of diagnostic tests for human epidermal growth factor
receptor (HER) 2 in gastric cancer specimens. Cell biochemistry andbiophysics 2012;62:221-8.
5.
Wada R, Abe H, Taki K, Kuwabara N. Immunohistochemical
expression of c-myc oncogene products, c-erbB-2 gene product, protein kinasec and lysozyme in gastric super minute tubular adenocarcinomas (measuringup to 1mm in diameter). Acta histochemica et cytochemica 1991;24:597-602.
6.
Yoshida H, Yamamoto N, Taniguchi H, et al. Comparison of HER2
status between surgically resected specimens and matched biopsy specimensof gastric intestinal-type adenocarcinoma. Virchows Archiv 2014;465:145-54.
7.
Fusco N, Rocco EG, Del Conte C, et al. HER2 in gastric cancer: adigital image analysis in pre-neoplastic, primary and metastatic lesions.
Modern pathology : an official journal of the United States and CanadianAcademy of Pathology, Inc 2013;26:816-24.
8.
Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab incombination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment ofHER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer(ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet
2010;376:687-97.
9.
Fassan M, Mastracci L, Grillo F, et al. Early HER2 dysregulationin gastric and oesophageal carcinogenesis. Histopathology 2012;61:769-76.
10.
Valente P, Garrido M, Gullo I, et al. Epithelial dysplasia of thestomach with gastric immunophenotype shows features of biologicalaggresiveness. Gastric Cancer 2014 Published online : 22 August.
11.
Boku
N.
HER2-positivegastriccancer.
GastricCancer 2014;17:1-12.

検索式
PubMed (英文のみ)

①検索年限 出版年 2000 年 1 月 1 日～2014 年 8 月 27 日
②検索日 2014 年 8 月 27 日
③検索式
#1: Stomach neoplasm [Mesh]#2: Gastric cancer#3: HER2#4: Receptor, erbB-2 [Mesh]#5: Heterogeneity#6: #1 or #2#7: #3 or #4#8: #6 and #7 and #5④検索件数 102 件

図５ 切除胃左上段：
IHC 法：同一腫瘍内で不均一な HER2 発現がみられる。
左下段：
IHC 法：細胞膜のほぼ全周に強い陽性像が認められる。スコア３＋に相当する。
DISH 法：HER2/CEP17 比 11.5 で高度増幅がみられる。陽性と判定される。
右上段：
IHC 法：腫瘍細胞に陽性像がみられない。スコア０に相当する。
DISH 法：HER2/CEP17 比＜2.0 で増幅はみられない。陰性と判定される。

CQ-3
原発部位と転移部位における、HER2 過剰発現の一致率はどの程度か？
> 原発巣と転移巣の HER2 発現の一致率は約 80%以上である。

エビデンス：原発巣と転移巣の HER2 発現の一致率は ISH 法(FISH,CISH)で約97-100%、IHC 法で約 80-95%と高い一致率を示している 1-4。不一致例は転移先での HER2 陽転または陰転いずれも報告されている(図 6)。不一致例はいず

れも原発巣に HER2 発現の同一腫瘍内不均一性がみられたと報告されており、原発巣で HER2 発現の不均一性がみられた場合は、原発巣と転移巣の HER2 発現が不一致となる可能性がある。現在のところ、原発巣と転移巣の HER2 発現が異なっていた場合、原発巣と転移巣どちらの HER2 発現を優先するかは明確な基準はない。
引用文献
1.
Bozzetti C, Negri FV, Lagrasta CA, et al. Comparison of HER2 statusin primary and paired metastatic sites of gastric carcinoma. British journalof cancer 2011;104:1372-6.
2.
Fassan M, Ludwig K, Pizzi M, et al. Human epithelial growth factor
receptor 2 (HER2) status in primary and metastatic esophagogastricjunction adenocarcinomas. Human pathology 2012;43:1206-12.
3.
Kim MA, Lee HJ, Yang HK, Bang YJ, Kim WH. Heterogeneous
amplification of ERBB2 in primary lesions is responsible for the discordant
ERBB2 status of primary and metastatic lesions in gastric carcinoma.
Histopathology 2011;59:822-31.
4.
Kochi M, Fujii M, Masuda S, et al. Differing deregulation of HER2 inprimary gastric cancer and synchronous related metastatic lymph nodes.
Diagnostic pathology 2013;8:191.

検索式

PubMed (英文のみ)①検索年限 出版年 2000 年 1 月 1 日～2014 年 8 月 27 日
②検索日 2014 年 8 月 27 日
③検索式
#1: Stomach neoplasm [Mesh]#2: Gastric cancer#3: HER2#4: Receptor, erbB-2 [Mesh]#5: Primary#6: Metastasis#7: Metastatic#8: #1 or #2#9: #3 or #4#10: #6 or #7#11: #8 and #9 and #10 and #5④検索件数 58 件

図６ 胃癌＋骨転移例
上段(切除胃)(8 年前の材料)：
HE 染色：低分化腺癌(por2)。
IHC 法：腫瘍細胞に陽性像がみられない。スコア０に相当する。
DISH 法：CEP17 の染色不良で評価不能。
下段(骨生検)：HE 染色：転移性腺癌。
IHC 法：細胞膜のほぼ全周に強い陽性像を示す腫瘍細胞が一切片の 10%以上に認められる。スコア３＋に相当する。
DISH 法：HER2/CEP17 比 15.6 で高度増幅がみられる。陽性と判定される。

CQ-4
生検標本と手術標本における、HER2 発現の一致率はどの程度か？
>生検標本と手術標本における IHC 法、ISH 法単独での HER2 発現の一致率は概ね60%以上である。

エビデンス：生検標本と手術標本における HER2 発現の一致率は、IHC 法で約57-89%, ISH（FISH/CISH）法で約 62-96%であり、IHC 法と ISH 法の一致率に大きな違いはない 1-4。Yoshida らのκ係数による生検標本と手術標本での HER2 発現の一致度の検討では、IHC 法でκ係数 0.224、FISH 法でκ係数 0.313 であり、いずれも fair agreement であったと報告されている 4 。IHC 法と ISH 法(DISH/CISH/SISH)併用では、生検標本と手術標本の HER2 発現一致率は約 92-96%である 1,5。Lee らの IHC 法での生検標本と手術標本での HER2 発現の一致率の検討では、score 0（70%、28/40 例）、score 3（71%, 5/7 例）で比較的高い一致率を示したが、score 1（3 例）と score 2（4 例）での一致率は 0%であったと報告されている 2。また、生検標本と手術標本の HER2 発現の一致例では不一致例に比べて手術標本での同一腫瘍内不均一性の頻度が低いとされている（24% vs.
80%；P = 0.016）5。採取すべき生検検体数に明確な基準はないが、生検標本と手術標本の不一致例と一致例での生検標本数の差に有意差はないという報告がある（5.6 個 vs. 5.8 個; P = 0.83） 5。

引用文献
1.
Pirrelli M, Caruso ML, Di Maggio M, Armentano R, Valentini AM.
Are biopsy specimens predictive of HER2 status in gastric cancer patients?
Digestive diseases and sciences 2013;58:397-404.
2.
Lee S, de Boer WB, Fermoyle S, Platten M, Kumarasinghe MP.
Human epidermal growth factor receptor 2 testing in gastric carcinoma:issues related to heterogeneity in biopsies and resections. Histopathology

2011;59:832-40.
3.
Yano T, Doi T, Ohtsu A, et al. Comparison of HER2 gene amplificationassessed by fluorescence in situ hybridization and HER2 protein expression
assessed by immunohistochemistry in gastric cancer. Oncology reports
2006;15:65-71.
4.
Yoshida H, Yamamoto N, Taniguchi H, et al. Comparison of HER2
status between surgically resected specimens and matched biopsy specimensof gastric intestinal-type adenocarcinoma. Virchows Archiv 2014;465:145-54.
5.
Wang T, Hsieh ET, Henry P, Hanna W, Streutker CJ, Grin A.
Matched biopsy and resection specimens of gastric and gastroesophageal
adenocarcinoma show high concordance in HER2 status. Human pathology
2014;45:970-5.

検索式
PubMed (英文のみ)①検索年限 出版年 2000 年 1 月 1 日～2014 年 8 月 27 日
②検索日 2014 年 8 月 27 日
③検索式
#1: Stomach neoplasm [Mesh]#2: Gastric cancer#3: HER2#4: Receptor, erbB-2 [Mesh]#5: Biopsy#6: Resection#7: Resected#8: Surgery#9: #1 or #2#10: #3 or #4#11: #6 or #7 or #8#12: #9 and #10 and #11 and #5④検索件数 123 件