第五号様式（第三条関係）（第一面）

変更設計住宅性能評価申請書
平成
ビューローベリタス

ジャパン

株式会社

年月日

殿
申請者の氏名又は名称

印

代表者の氏名

下記の住宅について、住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第3条第1項の規定に基づき、変更設計住宅性能評価を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記【計画を変更する住宅の直前の設計住宅性能評価】
１．設計住宅性能評価書交付番号号

第２．設計住宅性能評価書交付年月日

平成年月日

３．設計住宅性能評価書交付者
４．変更の概要

※受付欄

※料金欄
年月日

HS-

第申請受理者印
（注意）
備考
１２

①②

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
※印のある欄は記入しないでください。

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。
第一面は、申請者（申請者が法人である場合にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う
場合においては、押印を省略することができます。
３ 共同住宅等に係る変更設計住宅性能評価の申請にあっては、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とする事ができます。

申請者等の概要【１．申請者】（第二面）【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【３．建築主】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【郵便番号】【住所】【電話番号】【４．設計者】
【資格】

（）建築士

（（）建築士事務所 （）登録号）知事登録第号【氏名】【建築士事務所名】【郵便番号】【所在地】【電話番号】【５．設計住宅性能評価を希望する性能表示事項】※必須評価事項以外で設計住宅性能評価を希望する性能表示事項を選択してください。
□ 8-1 重量床衝撃音対策 ※共同住宅等に限る□ 8-4 透過損失等級（外壁開口部）□ 8-2 軽量床衝撃音対策 ※共同住宅等に限る□ 8-3 透過損失等級（界壁） ※共同住宅等に限る【６．備考】（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
②

申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。

③

建築主が２以上のときは、３欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

③

４欄の郵便番号、所在地及び電話番号には、設計者が建築士事務所に属しているときはそれぞれ建築士事務所のものを、設計者が建築士事務所に属していないときはそれぞれ設計者のもの（所在地は住所とします。）を書いてください。

建築物に関する事項（第三面）【１．地名地番】【２．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□ 都市計画区域内 （ □ 市街化区域□ 準都市計画区域内□ 市街化調整区域□ 区域区分未設定）□ 都市計画区域及び準都市計画区域外【３．防火地域】□ 防火地域【４．敷地面積】□ 準防火地域□ 指定無し㎡【５．建て方】□ 一戸建ての住宅【６．建築面積】㎡【７．延べ面積】㎡□ 共同住宅等【８．住戸の数】【建物全体】

戸【評価対象住戸】

戸【９．建築物の高さ等】【最高の高さ】ｍ【最高の軒の高さ】

ｍ

【階数】

地上（）

地下（）

【構造】
【10．利用関係】

□ 持家

□ 賃貸

□ 給与住宅□ 分譲住宅【11．その他必要な事項】（※評価対象建築物の名称・工事着工(予定)日についてご記入下さい）＜評価対象建築物の名称＞＜工事着工(予定)日＞

平成年月日【12．備考】（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② １欄は、住居表示が定まっていないときは、地名地番を記入してください。
③ ２欄は、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
④ ３欄は、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
⑤ 10欄は、利用関係が未定のときは、予定する利用関係としてください。また、「持家」、「賃貸」、「給与住宅」、「分譲住宅」とは次のとおりです。
イ．持家

建築主が自ら居住する目的で建築する住宅

ロ．賃貸

建築主が賃貸する目的で建築する住宅

ハ．給与住宅会社、官公署等がその社員、職員等を居住させる目的で建築する住宅

ニ．分譲住宅建売り又は分譲の目的で建築する住宅⑥ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、11欄又は別紙に記載して添えてください。
⑦ 変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、12欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。

住戸に関する事項（第四面）【１．番号】【２．階】

階【３．専用部分の床面積等】【居室部分の面積】㎡【バルコニー等専用使用部分の面積】㎡【専用部分の床面積】㎡【４．当該住戸への経路】【共用階段】□ 無□ 有【共用廊下】□ 無□ 有【エレベーター】□ 無□ 有【界壁の有無】□ 無□ 有【界床の有無】□ 無□ 有【５．界壁・界床の有無】

（

□ 上階

□ 下階）

【６．その他必要な事項】【７．備考】（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② １欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、６欄又は別紙に記載して添えてください。
④ 変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、７欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。

第四面住戸に関する事項（別紙）

３．専用部分の床面積
１．番号 ２．階バルコニー等居室部分
専用使用部分の面積の面積

床面積
合計

４．当該住戸への経路

５．界壁・界床の有無

共用階段

共用廊下

エレベーター 界壁の有無

有

無有

無有

無有無□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

界床の有無上階下階有無有無□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

６．その他
必要な事項 ７．備考
(住戸番号）（注意）① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② １欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ 6欄には住戸番号（101号室 等）を、上から順に連番（101,102,103,105～,201,202,203～等）となる様記載下さい。
※ 弊社処理システムの都合上、(101,201,301～,102,202,302～）等の非連番では評価書交付出来ませんのであしからず御了承下さい。