実践家参画型効果的プログラムモデル形成評価プロジェクト

これでいいの？地域移行！	 
効果をあげる地域移行・地域定着支援プログラム	 〜実践現場から築きあげる効果モデル形成実施マニュアル〜	 	 実 践 家 の 経 験 知 を 根 拠 の あ る 実 践 へ   

制度政策 は科 学 的 根 拠 が十分で はありません。  
そんな 制度政策にふりまわされていませんか？？    
個別給 付となった現在の地域移行・地域定着支援は  実 践 現 場 の 取 り 組 み が十 分に 反映されて いると は言えま せん。  
  根 拠 の あ る 実 践 プ ロ グ ラ ム をつくるために、   評価を 使ってみなさまの取り組みを効果的に。    
そして 、みなさまの実践を  より効 果 的 な 地域移 行・地域定着支援の取り組みへ  個別利用者への支援・評価の流れ
チームの支援・評価の流れ

チー ムの状況確認
評価ファシリテーター （研究班スタッフ）が訪問し、支援状況・チーム体制を一緒に確認します。（WEB システムのID 、 パ スワ ー ド を 発行 し ます。）

「チームによる地域移行・定着支援の推進」長期入院の解消、地域生活支援の向上を推進「支援状況モニタリング」
マニュアルをもとに支援状況を確認。（１回/３ヶ月）

対象 者の選 定
利用者表・ID を作成します。

利用 者評価対象となる利用者（退院後１ヶ月）の方に自記式 アンケートをご協力いただきます。

「利用者モニタリング」
退院までの日数や、地域生活している期間などを WEB システムに入力していただきます。
「マニュアルを参考に支援」
日頃の実践の中でマニュアルを参考にしていただきます。

「プログラムのモニタリングと意見交換」地域システムの評価（1 回/３ヶ月）
利用者評価（プロジェクト終了時自記式アンケート）

プロ グラム評 価
データをまとめ、総合的な効果を評価し、より効果的なプログラムを開発します。

私 た ち 、 効 果 の あ が る 退 院 促 進 支 援 プ ロ グ ラ ム の   あ り 方 研 究 会 は 、   長 期 入 院 を し て い る 精 神 障 害 を も つ 方 の   
質 の 高 い 自 立 （ 自 律 ） 的 な 地 域 生 活 の   実 現 ・ 生 活 満 足 度 の 向 上 を 、   プ ロ グ ラ ム 評 価 の 理 論 と 方 法 を 使 い 、   実 践 家 の 方 と 一 緒 に 効 果 モ デ ル を 構 築 し て 、   そ の 目 的 を 達 成 す る た め に   地 域 移 行 ・ 地 域 定 着 支 援 プ ロ グ ラ ム の   効 果 モ デ ル 形 成 全 国 試 行 評 価 調 査 プ ロ ジ ェ ク ト を   実 施 し て い ま す 。   • &4./.1,$0)&• =79@;B:BCD#-3
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評価の方法をつかって、より効果的な取り組みを目指します。
すでに取 り組 まれている地 域 移 行 ・地 域 定 着 支 援 をより効果 的 にするために評 価 の方 法 を用 います。
自 分 たちの取 り組 みを自 分 たちで評 価 して、より効 果 をあげるために評 価 結 果 を使 います。そのため、第 三 者 評 価 とは異 なる方 法 で行 い、その目 的 も異 なります。
評 価 ファシリテーター（研 究 班 ）が、みなさんと一 緒 に評 価 を使 い分 析 することで、取 り組 みが効 果 的 であることを証 明 します。また、みなさんの取 り組 みから、より効 果 的 な取 り組 みを構 築 していくことにも繋 がります。
「マニュアル」を使 って、みなさんの取 り組 みが効 果 的 であることを明 らかにして、更 に効 果 的 な取 り組 みを一 緒 に目 指しませんか。

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WEB システムの説明と「実施マニュアル」を元に取り組み状況をお伺いします。
プロジェクトに参 加 協 力 を表 明 していただいた機 関 へ、評 価ファシリテーター（研 究 班 ）がお伺 いします。ICT《Informationand Communication Technology「情 報 通 信 技 術 」の略 》を使用 した評 価 システムに必 要 な各 機 関 の ID とパスワードを発行 します。
その ID とパスワードを用 いて、ICT を使 用 した取 り組 みのア
ウトカムモニタリングとシステムモニタリングの方 法 をご案 内します。
W E B シ ステ ム マ ニ ュ ア ル をご 参 照 く だ さ い 。 → 「 マニ ュ ア ル 」P ８ ７• -+)  (*!•))( "241('*!• "#) / $053%
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マニュアルを手にしたチームにあわせて、そのチームの取り組みの 1 歩をサポートします。
既 に取 り組 まれているみなさまにとっては、自 分 たちの取 り組 みが効 果 をあげているかの点 検 材 料 となります。
これから取 り組 まれるみなさまにとっては、取 り組 みの道 標になると考 えられます。
あなたにとってこのマニュアルが有 益 なものとなるために、あなたにあったマニュアルの使 い方 の参 考 として、このスタートアップ・ガイドをご活 用 ください。
l 自 分 たちの地 域 でチームを作 るときに役 立 つかもしれません。
l 実 践 研 究を始 めるきっかけになるかもしれません。
l 新 たなメンバーがチームに参 加 する時 の研 修 にも使 えます。

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マニュアル上 で使 用 している用 語 は、「役 割 」をあらわしています。
「プログラム評価」とは、評価を使い取り組みをより効果的にするための方法です。取り組みを可視化（記述）したものが、インパクト理論、プロセス理論、効果的援助要素です。このマニュアルは自分たちの取り組みを自ら評価して、より効果的にするためのツール（道具）です。そのため用語は役割（機能）をあらわしています。みなさまの地域での取り組みに合わせて置き換えてみてください。

プログラム評 価 をご参 照 ください→ 「マニュアル」P１１%"1'-0.K

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なにを目指して取り組みをするか明確になっていることはとても重要なことです。チーム及びプログラムに関わる全ての人が同じ方向を向くことで効果をあげることにつながります。また自分たちがどこに向かっているのか、次にどこを目指せばよいのか、取り組みの道標にもなります。みなさまで最終ゴール（目的）を達成するために、取り組みの中で次に達成すべき目的を確認してみてください。

インパクト理論をご参照ください。→「マニュアル」P１２ 

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自分たちの取り組みがどのような流れで進んでいるのか、どのタイミングでどのような支援が必要かを把握して、振り返りの点検をする必要があります。流れ（プロセス）が可視化（イメージ）されることで、利用者を含めたプログラム関係者にも理解しやすく、説明も可能です。オレンジはニーズ把握、導入、関係構築、緑は退院促進、地域移行、青は地域定着という流れを示しています。

サービス利用計画をご参照ください。→「マニュアル」P１３ do]$%n

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病院と地域事業所それぞれのコーディネーターが協働し、相互に役割を補い合いながらプログラムをすすめていきます。徐々に病院の役割を地域事業所へスライドしていくことになりますが、どの段階においてもお互いに役割をもつことが求められます。またケースマネジャー、サポーター、ピアサポーターがプログラムの段階でどのような役割が担うかを把握することで取り組みをより具体的にイメージすることができます。

組織計画をご参照ください。→「マニュアル」P１５)• 0$%%

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これまで効果をあげてきた取り組みの文献や現場のインタヴュ
ー、実践家とのワークショップを重ねて、要素を抽出したものが効果的援助要素です。みなさまの取り組みに照らしてみることで、どのような取り組みがなされているか自己点検することが可能です。支援の段階によって、組織づくりはＡ領域、導入期はＢ領域、関係づくりはＣ領域、退院支援はＤ領域、目標設定はＥ領域、地域定着はＦ領域と分けてみることが可能です。

効果的援助要素をご参照ください。→「マニュアル」P１９!/&'.0>
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一緒に取り組みをしている仲間で集まり、自分たちの取り組みを振り返りながら点検する機会にマニュアルを使います。所属機関が違うメンバーが集まる機会が必要ですが、マニュアルを使うことで限られた時間でも効率的に確認することができます。また、評価の結果をより具体的にして、現場の取り組みに反映するために評価ファシリテーターがサポートします。それらの評価から、より効果のある取り組みにするための工夫や、みなさまの取り組みが効果的だと証明していくことにもつながります。

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2 M80=](いきなりチームをつくるといっても難しいかもしれません。既存のネットワークを活用する方法も一つでしょう。また、所属機関が違うメンバーがチームとしてプログラムを実施するために、同じ目的（ゴール）を目指していることを確認し合うことが必要です。もしかしたら機関によって目指すゴールが違うかもしれません。
しかし、マニュアルのインパクト理論を元に話しあえば、最終的なゴールは同じであることに気づくでしょう。後は、実践家のみなさまが効果的にプログラムに取り組むためにマニュアルをご活用ください。

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利用者を含めた、病院、地域事業所、行政が協働して、質の高い自立（自律）的な地域生活の実現を目指すために、地域（エリア）で顔の見える関係を築いて、風通しのよい組織をつくることが望まれます。様々な社会資源、インフォーマルな資源も含めた地域（エリア）で、共通した目的を考える機会をつくるためにマニュアルを活用してください。

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医療と福祉が連動した取り組みを実現させるために、地域連携パスを病院と地域事業所が協働して作成することで、より一体的な支援の展開を望むことができます。そして、どのタイミングでだれがなにをするかをチェックしていくことを可能にします。
地域連携パスは支援計画とより密接に活用されることで、病院と地域事業所にとって共通のツールとなるでしょう。
精神疾患が５大疾病に入り２０１３年度から本格的に医療計画に反映されています。今後、地域連携パスが様々な医療機関で取り入れられる可能性が高いと考えられます。

付録：用語集①  用語

プロ セス理 論

アウ トカム内容
社会的介入プログラムの改善をはかったり、その存廃や発展の方向性に関する意志決定をするために行われる体系的で科学的なアプローチ方法。社会調査などの科学的手法を用いて、社会システムの中に社会的介入プログラムを位置づけていきます。
社会プログラムにより解決が期待できるプログラムゴールを定め、そのゴールを達成するためのプログラ
ム効果の因果連関を明らかにしたものです。
社会プログラムにおける、「サービス利用計画」と「組織計画」を用いてプログラムのプロセスを可視化します。社会プログラムが効果的に実施されているかを明らかにします。
社会プログラムの効果的なプログラム実施に関わる主要な実施方法を示したものです。効果的なプログラ
ム実施についての創意・工夫、実践上の改善点を反映して設定されています。
社会プログラムによる効果及び成果のことです。プログラムによる「効果性」を明らかにするためアウトカムモニタリングをおこないます。プロジェクトでは個別利用者のアウトカムとシステム（環境／体制）レベルのアウトカムの両方をモニタリングします。
効果的プログラムモデルの基準にどのくらい準拠しているか、適合しているかの程度を把握するプロセス評価のための評価尺度を意味します。
visual analog scale（VAS）：視覚的アナログ尺度と呼ばれ、主に感覚や感情の強度を評価する際に用いられる手法。1 本の直線に両端に項目があり、自身が感じる程度に合わせてこの直線上の 1 点に印をつけるものです。
多機関共同のプロジェクトを遂行するために必要なマネジメントをおこないます。主に研究班事務局が担うことが多いですが、実践家評価者が担うことも期待されています。

付録：用語集②  用語内容
国によってはケアマネジメントとも呼ばれることがあります。ケースマネジメントは幾つかの類型があり、日本では介護保険で先行して使われるようになりました。本プログラムでは介護保険のようなブローカーモデルではなく、直接支援を伴うモデルを想定しています。
日本語直訳では「強み」と訳しますが、その人の「人柄」「才能」「興味」や「スキル」、または「環境スト レング ス的ストレングス」に着目してアセスメントするケースマネジメントのストレングスモデルの考えから用いたものです。
日本語直訳では「回復」ですが、その人の「生き方」、「姿勢」、「日々の課題への取り組み」などに表されて使われることが多く、精神保健福祉の領域で広リカ バリー

く使われるようになり、他領域にも広がりをみる考え方です。リカバリーの考えを推進しているパトリ
シア・ディーガンは旅（過程）にたとえ「平坦な 1本調子の旅（過程）ではない」と言っています。
クリニカルパスとも呼ばれ、脳疾患、整形外科などの身体疾患における診療科では広く普及した取り組みです。必要な治療やケアなどをタテ軸、時間軸

地域 連携パ スをヨコ軸に取って作ったスケジュール表のことです。プログラムでは地域移行後の地域生活を含めた、医療と福祉が協働して行なう地域連携パスの作成をすすめています。

付録：用語集③  用語EBP（科 学的 根拠 に基づ く実 践 ）ACT（ 包 括型 地域 生活支 援プ ログ ラム ）IMR（疾病管理とリカバリー）

IPS（個 別就労 支援プロ グラム ）CBT（認知行動療法）

内容
EBP（ EvidenceBassdPractice）とは、直感やあやふやな経験ではなく明確な科学的根拠に基いて効果的な実践的アプローチ法を選択し、その方法を実施・普及するための方法論あるいはその行動指針を含みます。
ACT（Assertive Community Treatment）は、重い精神障害をもった人であっても、地域社会の中で自分らしい生活を実現・維持できるよう包括的な訪問型支援を提供するケアマネジメントモデルのひとつです。1970 年代初頭にアメリカで生まれてから多くの国に普及し、効果が実証されています。
IMR（Illness Management and Recovery）とは、精神障害者の方々のリカバリーのために効果があるとされる複数の支援方法を組み合わせ、総合的に提供できるように開発されたプログラムです。当事者が主体的にリカバリーについて考え、病気の自己管理をできるようになるよう、認知行動療法や動機づけ面接などを活用しながら支援していきます。
IPS（Individual Placement and Support）は、 本人に「働きたい」という希望があれば一般の職に就ける、という強い信念に基づいてサービスを提供する就労支援モデルです。1990 年代前半にアメリカで開発されました。ケアマネジメントの手法を用いて実践され、本人の好みや長所に注目した求職活動と同伴的な支援を継続します。IPS では、就労は治療的効果があり、ノーマライゼーションをもたらすと考えられています。
CBT（Cognitive Behavioural Therapy）認知に働きかけて気持ちを楽にする精神療法(心理療法)の一種です。
あなたがどのように物事を考えるか（認知）、またどのような行いをするか（行動）を変えるための治療法です。ストレスを感じて問題を解決できないこころの状態に追い込んだ考え方のバランスを取って、ストレスに上手に対応できるこころの状態をつくっていく方法です。

付録：用語集④  用語SST（社会生活技能訓練）

心理 教育

家族 心理教 育WRAP（元 気回 復行 動プ ラン ）内容
Social Skills Training の略で、「社会生活技能訓練」や「生活技能訓練」などと呼ばれています。SST は認知行動療法の１つに位置づけられる新しい治療方法で、対人関係を中心とする社会生活技能のほか、服薬自己管理・症状自己管理などの疾病の自己管理技能、身辺自立(ADL)に関わる日常生活技能を高める方法が開発されています。1994 年 4 月には「入院生活技能訓練療法」として診療報酬にも組み込まれました。
精神障害やエイズなど受容しにくい問題を持つ人たちに、正しい知識や情報を心理面への十分な配慮をしながら伝え、病気や障害の結果もたらされる諸問題、諸困難に対する対処法を習得してもらう事によって、主体的に療養生活を営めるように援助する方法と定義されています。
病気や障害、そのほかの問題を抱えて、知識もなく、相談もできず、途方にくれているご家族に必要な知識や情報を知ってもらう機会を広げ、どう問題に対処するかを協働して考えることで、ご本人やご家族が自分たちの問題に取り組みやすくなり、何とかやっていけるという気持ちを回復する、そういうことを目指している支援法のひとつです。
メアリーエレン・コープランドが 1989 年にはじめた調査がきっかけとなっています。元気でいるために、そして気分がすぐれないときに元気になるために、また自分で責任をもって生活の主導権を握り、自ら望むような人生を送るために、あなた自身でデザインするプランが WRAP です。(元気に役立つ道具箱、日常生活管理プラン、引き金とそれに対処するプラン、注意サインとそれに対処するプラン、調子が悪くなってきたときのサインとそれに対処するプラン、クライシスプラン、クライシスを脱したときのプランが含まれています。)

付録：用語集⑤  用語内容
正確には「ワールド・ワイド・ウェブ・サイト」です
が、「ウェブ」「ウェブサイト」ということが多いよWEBうです。インターネット上で文字・画像などをレイアウトして見せ、簡単にアクセスできるようにするための仕組みのことです。
ICT（Information and Communication Technology）の略であり、IT(Information Technology)とほぼ同義の意味

ICTです。コンピューターやデータ通信に関する「情報技（ 情 報通 信技 術） 術」を意味し、パソコンやインターネットの操作方法から、それらを構成するハードウエア、ソフトウエアの応用技術までの幅広い範囲の総称です。
正確には「クラウドコンピューティング」を意味します。直訳は「雲」という意味ですが、インターネット

クラ ウドを経由して、ソフトウエア、データベースなどの各種リソースを利用するサービスの総称です。オンデマンドにアクセスでき、最小の管理労力、相互動作によって迅速に提供され利用できるモデルのひとつです。

付録：PPC&FE の紹介  文部科学省・科学研究費補助金	  基盤研究（A）
実践家参画型効果的プログラムモデル形成評価研究班
効果のあがる退院促進・地域定着支援プログラムのあり方研究会	  大 島 巌 （日本社会事業大学／研究班代表）	  古屋 龍太（日本社会事業大学専門職大学院／分担研究責任者）	  贄川 信幸（日本社会事業大学社会事業研究所）	  瀧本 里香（日本社会事業大学大学院社会福祉学研究科）	  中越 章乃（神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部）	  大石 信弘（社会福祉士・精神保健福祉士事務所「静岡まちとも」）	  古明地さおり（医療法人財団清渓会	  駒木野病院）	  興 津 純 （医療法人財団青山会	  福井記念病院）	  月森 彩乃（東京大学大学院医学系研究科公共健康医学専攻）	  山下 眞史（日本社会事業大学大学院社会福祉学研究科）	  及川 博文（日本社会事業大学大学院社会福祉学研究科）	  吉崎 愛子（日本社会事業大学大学院社会福祉学研究科）	  高野 悟史（日本社会事業大学大学院社会福祉学研究科／事務局）

平成 25 年度文部科学省・科学研究費補助金基盤研究（A）	 
実 践 家 参 画 型 福 祉 プ ロ グ ラ ム 評 価 の 方 法 論 	 
お よ び 評 価 教 育 法 の 開 発 と そ の 有 効 性 の 検 証 	 	 実践家参画型効果的プログラムモデル形成評価プロジェクト：	 
これでいいの？地域移行！	 
効果をあげる地域移行･地域定着支援プログラム	 〜実践現場から築きあげる効果的モデル形成実施マニュアル〜	 
スタートアップ・ガイド	 	 
発行日	  2014 年３月 31 日	 
発行者	  実践家参画型効果的プログラムモデル形成評価研究班（研究代表：大島巌）	 	  	  	  	  	 効果のあがる退院促進支援プログラムのあり方研究会（分担研究責任者：古屋龍太）	 

事務局	  日本社会事業大学	  大島研究室	 	  	  	  	  〒204-8555	  東京都清瀬市竹丘 3-1-30	 	  	  	  	  TEL／FAX	  042-496-3126	 	  	  	  	  MAIL	  kokatekitaisoku@gmail.com