令和元年7月号

特集

医療・介護の連携で進める
地域包括ケア
団塊の世代が 75歳を超えて後期高齢者となる2025年をめどに、地域包括ケアシステムの構築が進められています。医療ニーズを併せ持つ要介護者が、住み慣れた地域で自分らしい生活を送るためには、医療・介護関連機関の連携はもちろん、包括的かつ継続的な在宅医療・介護サービスの提供が必要です。少子高齢化を背景に深刻な人手不足が予想される中、医療・介護専門職だけに頼らない、地域に暮らす人たちがともに支え合う地域共生社会の構築も求められるようになりました。
今回の特集では、地域包括ケアシステムの現状や今後の課題などについて学識者に解説していただき、医療・介護の連携のもと、同システム構築・深化に積極的に取り組んでいる都市自治体の事例をご紹介します。

寄稿 1

寄稿 2

寄稿 3

寄稿 4

地域包括ケアシステムの深化に向けて
埼玉県立大学理事長

市政 JULY 2019

滋

人も地域も社会でも、楽しくなければ続かない〜少子高齢社会先進地の地域包括ケアより〜
横手市長 髙橋 大

多問題を抱える世帯への支援

複雑に絡み合った問題を紐解き支援につなぐ松戸市の取り組み
松戸市長 本郷谷健次

老若男女の笑顔が輝く
高松型地域共生社会の実現に向けて
高松市長

37

田中

大西秀人

年間では約

た な か

しげる

滋

増え続ける（図３）。

歳を超えると、重い病気でも要介護状態でもなく、食事・排せつ・入浴など家庭内生

た だ し、 ２ ０ １ ５ 年 以 降 のから約３４００万人と３倍弱の増加を遂げた。

埼玉県立大学理事長 田中

地域包括ケアシステムの深化に向けてはじめに

３８０万人増の予測にとどまる。登山に例えれ

活は自立している人でも、「重い買い物がで政策論としての地域包括ケアシステムを巡ば９合目まで登ったに等しい（図１）。

きない、浴槽を洗えない、医療機関への外来る議論は、対象人数が多く、介護保険制度と歳以上人口
１ ０ ０ 万 人 し か い な か っ た。 １ ９ ９ ０ 年 にう。 し か し「 買 い 物 が で き な く な っ た か ら、直面し得ることはたやすく想像できるだろ

通院が一人では難しくなる」といった状態に者介護研究会、および２００８年以降続く地なっても約５００万人とまだ大して増えてい風呂が洗えなくなったから介護サービスを利

歳以上人口は、約

域包括ケア研究会）。当初の問題意識は「医療ない。ところが１９９５年から２０２５年の連続的かつ包括的な医療・介護による支援を

一 挙 に ３ 倍 以 上 に 増 加 す る。 急 増 の 最 終 ス

国中の職場が求人難に苦しむ状況の下で、専期高齢者となる３年間の影響が大きい。登山

以上の超高齢者では、急性期入院治療を受け認識しておくべきもう一つの変化は、 歳

な悪影響を与えてしまう。
に 例 え れ ば 今 は ８ 合 目 に 相 当 す る。 な お
年間では１００万人以下の増加にた場合に、たとえ質の高い医療が提供され、その後の２０２５年にはこの伸びは突如ほぼ止まり、歳を超え始め、２０２４年までに全員が後門職人材が足りなくなるし、保険財政に大き

歳以上人口の推移を念頭に

２０２５年に置かれた。

背景要因としての人口年齢構造の変化① 歳以上人口歳以上人口とどまると予測されている（図２）。
③

歳以上人口と歳以上人口は２０３５年まで急速に

２０２５年で伸びが止まる
違い、生活の場に安心して帰れるかどうかを治療とを 通 じ て 病 態 の 改 善 を 果 た す だ け で は な く、を否定できない点である。従って、入院治療

も、入院中に体力と認知機能が低下する恐れ

入院理由となった傷病には対処できたとして85

策の目標年はテージに当たる２０２２年には団塊の世代が30

75

受けるにはどうしたらよいか」と表せる。政問わず、日常生活圏域において切れ目のないニーズを併せ持つ要介護者が、施設・在宅を75用する、通院できないから入院する」では、

１９３０年には日本の75

年間で約７００万人から約２１８０万人とまった（２００３年度厚生労働省老健局高齢①85

いう大きな財源のある高齢者ケア分野から始20

75

歳以上人口は、前回の東京オリンピック開催時（１９６４年）には約６００万人にすぎなかった。その後は著しい伸びを見せ、１９８５
年間で約１２５０万人

20

85

75

年から２０１５年の

30

85

65 65

1
寄稿

38

JULY 2019 市政

歳前後の高齢者といったケースが珍しくなた。 ２ ０ ２ ０ 年 以 降、 年 間 死 亡 者 数 は１４０万人を超え、２０４０年には１７０万

は別の課題として準備しなくてはならない。
くなるだろう。

２０４０年に備える

600

500

400

図１、図２、図３とも2015年までは総務省統計局「人口推計」（長期時系列データ） 2016年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成29年推計）」（出生中位・死亡中位推計）から著者が作成

歳以上人口推移は１年間に亡く

また超高齢者本人に対する家族の支援力に（千人）

25,00020,00015,00010,000

5,000

0

1,100

（万人）

1,000

900

800

時代にも備える視点を持つべきである。

人に近づくと予測されている。よって、多死

700

最後に、

1920
1922
1924
1926
1928
1930
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2027
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2031
2033
2035
2037
2039

0

万人程度であった時

上述の人口推移を念頭 に、 現 在 の 地 域 包 括

ケアシステムは政策目

標年を２０４０年と定めて検討が進められてい る。 以 下 に、 年 齢 階

層ごとの課題を記す。

歳以上人口比率①いまだに各自治体

は、で定義した「高齢化率」

歳にを取り上げるケースが多 い。 と は い え

とっては有力な人的資期、 つ ま り 地 域 社 会 に

地域に帰って来る」時

高齢者が就業の場からか な い。 む し ろ「 元 気

増にはほとんど結び付

は さ ほ ど、 介 護 ニ ー ズの の、 医 療 ニ ー ズ 増 に

額には影響を及ぼすも年金財政や住民税納付

達 す る 人 の 数 は、 国 の

65

2040年

2035年

2030年

2025年

2020年

2015年

2010年

300

65

源が増える時期と捉え

市政 JULY 20193975

ついても、容易に想定できるように、配偶者5,000なる人の増加とリンクする指標でもある。日10,000もまた超高齢者もしくは既に死亡、子ども世

15,000

本の死亡者数は、年間20,000代も高齢者なので、著しく弱まっている可能25,000

代が１９５０年から１９８０年まで長く続い

30,000性が高い。親が１００歳、その子ども世代も35,00070

85歳以上人口推移と予測：2010-2040
図3

75歳以上人口推移と予測：1920-2060
図2

65歳以上人口推移と予測：1920-2040
図1

85
1920
1922
1924
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特集 医療・介護の連携で進める地域包括ケア（千人）

40,000場合、亡くなる数日前や１カ月前の処遇や医●看取り：不可逆的な老衰やガン末期などのいる。かつては高齢者数が少なかったので、も加わるソーシャルワークの重要性が増してが増えている以上、社会福祉士などの専門家と療措置を、本人も加わって前もって決めてお個別ケースへの対応でよかったが、これからみ

お け る 課 題 は、 後 期 高 齢 者 数 増 に 比 例 し てく在り方の普及が欠かせない。ＱＯＬ（クオは専門的な視点により、新たなまちづくりにるべきと考える。

要 介 護 者 が 増 え る 事 態 の 防 止 で あ る。 団 塊

リティー・オブ・ライフ）だけではなく、Ｑ参加しなくてはならない。

歳に達する年齢層にかかわる現時点にの 世 代 を 中 核 対 象 と し て、 介 護 予 防、 フ レ

ＯＤ（クオリティー・オブ・デス）が問われる②

イ ル・ オ ー ラ ル フ レ イ ル 予 防、 そ し て 閉 じ

終わりに時代といえる。

地域包括ケアシステムの上位目標は共生社

ない。

る、高齢の子ども世代の支援も忘れてはならていく必要がある。超高齢老親の生活を支えな自助・互助による生活支援の在り方を作っし、医療・介護専門職だけに頼らない、新た●生活支援：地元ビジネスなどの力をも活用

多いのは貧困者などが挙げられる。最近よく人、虐待を受けている人、そして何より数が典型的な症状であるセルフネグレクト状態の域の営みから疎外されている人、ごみ屋敷が在が浮き彫りになってきた。例えば、生活圏

福祉ニーズが複合的に存在している世帯の存進むにつれ、医療・介護だけではなく、社会

地域包括ケアシステム構築の努力が各地でなどに働く人・通う人が加わる姿に期待した

トア業界、鉄道や金融機関、大学や高等学校

街、スーパーマーケットやコンビニエンスス

法人などの専門組織にとどまらず、地元商店る。また、医療機関・介護事業所・社会福祉に 参 加 し、 貢 献 す る 仕 掛 け が 構 築 さ れ て い

でもいろいろな形でまちの居場所づくりなど

者はもちろん、たとえ支援を必要とする方々

る暮らしやすいまちづくりである。元気高齢会、すなわち多様な人々を社会的に包摂でき●医療・介護・福祉連携：急性期病床からの指摘されるいわゆる８０５０問題あるいはい。自治体はそうした全体像の演出者・デザ

社会福祉の力

地域包括ケアシステムの深化：

こ も り と 孤 立 の 予 防 な ど を、 専 門 職 だ け に

歳以上超高齢者増に対する課題は数が多退院時に安心して在宅生活に戻れるよう、入８０５０２０問題は複合課題の象徴である

包括的な支援体制が機能するようになれ

イナーとしての役割を担う。

院時から、退院後のリハビリテーションを含代の障がいを持つ孫を生むためには、ケアを受ける本人とその家では救えない。介護福祉士でさえ難しい。「貧や寂しさは医師や看護師の受けた専門職訓練

さらに自殺願望を持った人はどうか。貧困る場面が増えるはずである。

家族などが各生活圏域で主役として活躍でき

人、ＭＣＩ（軽度認知障害）の人、それぞれの元気高齢者、児童や乳幼児、障がいを持ったば、虚弱ないし要介護の高齢者のみならず、族を含め、関係者がケアプランと予後予測を困」を治療する医学はない。こうしたニーズが同居する世帯」の意味）。

代の無職息子・娘、代と、その年金を当てに暮らす（「要介護の構築が不可欠である。特に、在宅医療提供体制の強化が中心的課題として挙げられる。医2080

共有することが基礎条件にほかならない。

療・介護・福祉専門職による協働体制が効果

50

む医療ケアと適切な介護サービスの連携体制

いが、３点に絞って記載する。

③

かなくてはならない。

頼 ら ず、 地 域 社 会 の 力 も 活 用 し て 進 め て い

75
85

40

JULY 2019 市政

たかはし

だい

大

化が深刻だと言ってしまうことが問題でもよこて

府県別で人口に占める子どもの割合が最も低あった。

た。その秋田県で秋田市に次いで２番目の人を作ってきた。古く縄文時代からの遺跡も多作等の農業に適した非常に恵まれた豊かな地

期間の大量の降雪は、夏の高温と相まって稲ることを反省する。簡単に言えば、自分たちい部分をわれら市民が自覚せずに過ごしてい遠いということを除けば良い部分が多い。良

私たちが暮らす横手市は、大都会から少しのモデル事業指定を受けながら制度設計や地みを試みることも多く、厚生労働省や秋田県

秋田県内でもトップランナーとしての取り組

的スムーズに進めることができた。さらに、のため本市としては、医療・介護連携を比較と２次医療圏も一致している地域である。そた。と同時に医師会も１本化され、さらに市１ 市 ７ 町 村 が 合 併 し、 新 生 横 手 市 が 誕 生 し

本市は平成の大合併で旧横手市・平鹿郡の横手市の医療、保険、福祉、介護連携

いのは秋田県の ・０％。昨年 月現在での人

横手市長（秋田県）髙橋

人も地域も社会でも、楽しくなければ続かない〜少子高齢社会先進地の地域包括ケアより〜

市の紹介

都道府県で秋田県が最も高かっの豪雪地帯。盆地の大きさでは日本一と言わ口規模である本市でも、現在の人口状態を表い が 冬 の 降 雪 量 は 多 く、 一 冬 の 累 積 で は 例
ｍ程度は雪が降り積もるものの、この冬

く、奥州平泉時代の幕開けとなる後三年合戦を褒めることをしてこなかったという反省で

域包括ケア等の政策を形成してきた。事業を年の舞台が横手市にあるということは、本市をある。例えると秋田県は、全国的に犯罪が最であり、少子化も進んでいる。令和最初の「こ込みである。秋田県は、全国一の超高齢社会位。本市は日経ＢＰ自治体子育てランキング

室畳数１位。通勤通学時間は短いほうから２プ。一戸建て比率１位かつ一人当たりの居住等で「こまめ」に行っている。ここに本市の強こ十年来での連絡・情報共有はメールや訪問策では早期から医療・介護連携を実施し、こいう仕組みづくりもしてきた。特に高齢者施

年 連 続で減 少 し、により構築されてきた。

全国５位、出産・子育てしやすい街ランキン
歳 以 下の 子 ど も は

これらの結果を幸せと思えずに、少子高齢どもの日」を前に総務省がまとめた人口推計

47

みがあり、医師会との連携は信頼・信用関係

では40少。 子 ど も の 学 力 は

全国的に有名にしている。
年３月末の本市の高齢化率は遂行するに当たり、医師会と共同で始めるとさて、平成

都道府県で常にトッ

住みやすいと思える地域をれる横手盆地では、多品目の農産物を栽培し口減 少 率 も10

す表現が追い付いていないと感じている。

横手市は秋田県の南部に位置する日本有数

10

見渡す限りの田園風景が広がる。天災は少な

47

グ２０１２東洋経済調べ全国市町村１位。

・２％であり、５年以内には ％を超える見31

38

総人口に占める割合は ・１％となった。都道

市政 JULY 2019

41

10
14

37

12

2
寄稿

特集 医療・介護の連携で進める地域包括ケア

“健康の駅よこて”の取り組み「健康をテーマにした交流拠点」

うもので「全世代が運動を介して健康に過ご康管理も受け、健康で生き生きと楽しく暮ら関係する総合的なサービスの充実を図ること

を総合的に推進し、市民の健康や高齢福祉に

大・中・小の健康の駅を市内全域で展開する士、保健師そして健康運動指導士が介在するした。健康の駅とは、医療とりわけ理学療法推進係を専属で配置してきた。直営である強などの多職種協働を推進するために医療連携しており、２０１２年から医療、保険、福祉

地域包括支援センターは直営で３カ所設置

看取り等へも踏み込んできた。この結果、高まなタイプのあ り、 さ ま ざている方々では、雪の問題を最優先で盛り込まなければなである。本市の地域包括ケアシステム体制にが、全国平均と異なる部分もある。雪の問題

いうものは、地域が違っても同じものである

42

JULY 2019 市政

本市に二つある市立病院のうち、市立大森を目的に、横手市保健医療福祉総合施設「健ものである。この健康への切り口は運動、対みを生かし、在宅医療を支える仕組みづくり

すことを実行している。

康の丘おおもり」を設置し、行政で整備して象は全年齢である。この二つを前提とするととして、本市の各課から担当を選出し、プロ年経過きたという歴史もある。こうしたことから、縦割りへの壁が厚かった。国などの財政補助

ジェクトチームを組織して在宅医療連携拠点す」というコンセプトで進め、既にこの地域は次第に民間グループホームなどのの対象に該当するには高齢者とか子どもな

病院では合併以前より、保健医療および福祉施設等が集まりハード面でも充実し、さらに事業を創設。ここでは地域包括支援センター

元してきた。地域資源の集約・情報共有としど、範囲が狭くなってしまうのであった。そ始 め て い る。

て医療ニーズの高い人の受け入れ状況等を

市 町 村 合 併 も あ り、 ソ フ ト 事 業 と し て の 医

今では非常にマップへ落とし込み「在宅医療・福祉・介護・が直接の担当となり、プロジェクトメンバー

多くの市民が連携ガイド」として作成し、事業所や診療所

れでも工夫とアイデアで地域包括支援セン

参 加・ 活 用 しへ配布した。
連携の大きな

齢者の健康への意識等は、全国的なアンケーとま た 意 識 調 査 の ア ン ケ ー ト に お い て は、実績だと思

ト結果と同じパーセンテージを示し、本市でみう。 利 活 用 しも「最期を迎えたい場所は自宅」という希望が・６％であることが分かった。人の意識と運動を続け専らない。在宅では自宅前の除排雪、屋根の雪

57
門職からの健

自宅で生活している方々はにおける医療て い て、 本 市

療・介護を地域で包括的につなげるシステム

13がバックアップ業務を行った。さらに関係機

町内会単位

ターの普及とセットで広げ、どんどん範囲を

小規模健康の駅を構築することもできた。

大規模健康の駅

関と連携し、アンケートやニーズ調査を深堀

東部・南部・西部トレーニングセンター
運動指導スタッフが常駐

広げてきた事業で、評判や効果検証は後から

公民館や小学校単位

う【地域派遣型】

け

大規模・中規模・小規模健康の駅 事業展開のイメージ

また全国的にも稀有である事業に早期から【地域派遣型】

町内
会館

小中
学校
健康の駅
スタッフ
健康の駅
スタッフ

健康の駅
スタッフ
【拠点型】

健康の駅
スタッフ

中規模健康の駅
大規模健康の駅○○
会館

中規模健康の駅

公民館

小規模健康の駅

りしてデータを蓄積し、在宅医療従事者へ還市民の継続的な“健康づくり”を
大・中・小の健康の駅でサポート付随してきて現在この十数年の成果を検証し「健康の駅よこて」は、市民が“運動”を切り口とした健康拠点・健康情報の交流の場取り組んできた。『横手市健康の駅事業』とい～健康づくりのコンシェルジュ（案内役）
～

コンセプト

特集 医療・介護の連携で進める地域包括ケア

第二期総合雪対策基本計画を基本として、雪

年度からは横手市

も何回か経験した豪雪を機に、また現在の社

年でためには、雪への対応は最初に地域包括ケア

手間は問題である。この地域で快適に過ごす

県、国が除排雪するが、日常生活でも雪への

下 ろ し 等 に 人 手 が か か る。 公 の 場 所 は 市 や

いる現在の状況では、行政が型を作ってはめ都市でも、多種多様な生活スタイルになってに入れて考えるのである。本市のような地方

定多数の地域住民を包括的に地域のシステム

害関係や責任の所在がさまざまである。不特んでくることができた。しかし地域住民は利るまでは、専門職等の責任ある仕事ぶりで進

医療・介護を連携させケアシステムを構築すもシステムがなんとか回っている。ここまで

護連携が進んでおり、現在の人口構成の中でとがある。地域包括ケアの部分では医療・介グルっと囲むように、わが地域が全世代で相で、しっかりしていく必要がある。これらをこれは担当者の仕事としての面も併せ持つの中で、地域包括ケアシステムをまず確立する。

引き出せると考えている。医療・介護連携のに生かすことこそ、本市の地域資源を最良に

高齢者自身の大いなるパワーを地域包括ケア化を進め、職員の負荷も多大である現在は、に一役買っている。しかし既に行政のスリムにソフト事業ということでのマンパワー発揮の中で活躍する地区担当職員制度があり、特る。本市では市職員が一市民として居住地域

少子高齢社会での各地域とは還流している。

会に合わせた形で、平成体制に組み込むべき課題である。この対策を進めており地域包括ケアシステムにもこんでいくということはナンセンスかつ無理互に作用するような関係となるよう、地域のリーダーや皆さんの意識をまとめることができるか。道のりは平たんではなさそうだ。

令和元年、これからの社会は想定外のこと事する方々がいて、高齢になっても農業といこの地域では以前は多くの世帯で農業に従いうプロセスに変わりはない。慣れ親しんだ

まちがいないが、地域に住んで老いていくと発化し各地域でも人々の交流が増えることはもあるかもしれない。人々の往来もさらに活う生きがいがあった。近年は、世代のほとん

疲れるような節制をして、気苦労を重ねる

地で幸せに、楽しくという普遍的な目標に、まであるが、それでも相当数の方々が、今まことを誰も望まないと思われる。私が思うにどがサラリーマンとなり、今その方々が退職で培ってきた大きな力を持ったままである。

は、年を取ったら食べたいものを食べ飲みた

言葉通りにでなくともわれわれが向かってい行政としては受け皿として生涯学習事業など

いものを飲み、面白おかしく楽しく過ごせる

しても農業に向かえない。退職後は次なる仕もあるが、期待したい部分は地域共生社会のようにしたい。

ることは間違いない。

い大きな変換が徐々に起きている。

今、本市の田園地帯でも皆が気付いていな

新しい時代での包括的な地域ケアとは

がある。

介護予防
在宅サービス

生活習慣病予防住まい
生活支援
施設サービス

予防

市民（利用者視点）介護

事やボランティア、地域での活躍などさまざ主軸を担っていただけるかということであ市政 JULY 2019

43

30

10

少子高齢社会の先進地である本市で思うこ

横手市の地域包括ケアシステム体制
在宅医療

●訪問診療
●訪問看護
●訪問リハ
●緊急時の対応

雪の問題

多問題を抱える世帯への支援

ほ ん ご う や け ん じ

れぞれが緊密に連携できる体制を構築していの制度の範囲の確認や制度のはざまの問行う「福祉相談機関連絡会」を設立し、お互

題 に つ い て 共 通 認 識 を 持 ち、 途 切 れ の な いいる。

松戸市長（千葉県）本郷谷健次
まつど

複雑に絡み合った問題を紐解き支援につなぐ松戸市の取り組み

市の紹介
とうかつ

日常生活圏域における課題の解決に取りた相談を丸ごと受けとめる窓口の必要性をそ の 結 果、 複 雑 に 絡 み 合 っ た 課 題 を 抱 え

支援の実現のために議論を重ねた。

組 む 地 域 ケ ア 会 議 に お い て、 従 来 か ら 高 齢

認 識 し、 基 幹 型 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 高

福祉まるごと相談窓口の設置経緯

者 の 親 と ひ き こ も り の 子 で 構 成 さ れ る 世 帯、分

日時点の総人口は

齢 者 総 合 相 談 窓 口 の 機 能 を 拡 充 し、 多 分 野㎞ 圏、 東 京 駅 か ら

松 戸 市 は、 千 葉 県 の 北 西 部、 東 葛 地 域 に位 置 し、 都 心 か ら

年３月

いわゆる「８０５０」問題の世帯や障がい児の 基 礎 的 な 相 談 を 受 け、 適 切 な 機 関 に 丁 寧という都心のベッドタウンとして発展してきた。
平成

歳以上の高齢者人口はの 育 児 を 高 齢 者 が 行 っ て い る 世 帯、 育 児 とにつなぎ寄り添い型で支援を行うワンス

万６４９７人、高齢化率 ・５％、

万 ６ ９ ６ １ 人、歳以介護が同時に直面するダブルケアの世帯な

上は６万３９９２人（総人口比 ・９％）であ

年４月に設置しトップの「福祉まるごと相談窓口」（以下、「福
歳以上になる令和

歳以上の総人口比が ・１％にり、 団 塊 の 世 代 が 全 て７年には、括支援センターを段階的に日常生活圏域にの 構 築 に 向 け た 取 り 組 み を 開 始 し、 地 域 包

案 内 さ れ る な ど、 福 祉 に 関 わ る 相 談 を 丸 ご

先 に 悩 ん だ り、 相 談 し て も 他 分 野 の 窓 口 をわ た り、 複 合 的 な 課 題 を 抱 え た 人 が、 相 談

決 め、 精 神 保 健 福 祉 士、 保 健 師、 社 会 福 祉

福 ま る 窓 口 で は、 ケ ー ス ご と に 担 当 者 を福まる窓口の相談支援体制

カ 所、 基 幹 型 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー を 市

セ ン タ ー の 日 常 生 活 圏 域 は、 地 区 社 会 福 祉

み の 強 化 を 図 っ て き た。 こ の 地 域 包 括 支 援

分野などの多分野の専門職が集まり議論を

ほ か、 障 が い 分 野、 子 ど も 分 野、 生 活 困 窮

こ う し た 状 況 を 踏 ま え て、 高 齢 者 分 野 の役 所 内 に １ カ 所 設 置 す る な ど、 順 次 取 り 組

協 議 会 や 町 会 自 治 会 と 同 じ 圏 域 で あ り、 そまた、支援が困難な事例については、「福につなぐ役割を担っている。

必 要 な サ ー ビ ス の 紹 介 や 担 当 課、 関 係 機 関

士 等 が 福 祉 に 関 す る 困 り ご と を 一 緒 に 考 え、

障 が い 者、 高 齢 者、 生 活 困 窮 者 な ど 多 岐 にた。（図１）

ど複合的な課題を抱える世帯に対する支援

75

年 度 か ら、 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム

1875と受け止める窓口がない現状があった。

平成

一 方 で、 松 戸 市 の 相 談 窓 口 は、 子 ど も、まる窓口」という）を平成

23が課題として多く挙げられていた。

20
65 31

上昇すると見込まれている。

75

12

25

31
24

30

12 49
15

3
寄稿

44

JULY 2019 市政

特集 医療・介護の連携で進める地域包括ケア

カ所の地域包括支援センターごとに

サ ポ ー ト 医 を 配 置 し て い る。 福 ま る 窓 口 が窓口を医療面で支援する体制が構築されている。

福まる窓口による相談支援

は１９７件であり、ほとんどは複合的な課題

50

市内

援方法等を検討し、福まる窓口のバックアッ抱 え る 相 談 の 中 に は、 医 療 的 課 題 が 含 ま れトリーチ（家庭訪問）を行うを抱えた相談であった。相談は本人や家族か65

祉相談機関連絡会」において、関係機関で支プ支援体制を整えた。

こ と で、 医 療 面 か ら 支 援 のら の も の が 多 い。 相 談 内 容 は、「 健 康・ 医 療て い る 場 合 も あ り、 在 宅 医 療・ 介 護 連 携 支

見立てができるようになっに関する相談」が最も多く、続いて虐待や成さ ら に、 福 ま る 窓 口 の 開 設 と 同 時 に、 在

年度の福まる窓口に対する相談件数た。 受 診 拒 否 を し て い る 場

年後見制度についての「権利擁護に関する相平成

合 な ど は、 支 援 を 開 始 で き談」、「経済的相談」の順となっている。また、代が多く、な い 事 例 も あ る が、 ア ウ ト

6％〜

支 援 対 象 者 の 年 齢 と し て、

7％

60才～64才

30代

6％
不明

も多い。家族を通じと自体が難しい場合切であるが、会うこに会うことが一番大いては、まずは本人

もりの方の支援につうになった。ひきこの相談を多く扱うより、ひきこもりの方

からの相談が集ま

８０５０問題の世帯化 さ れ た こ と で、ができる窓口が明確

題を受け止めることにより、複合的な課

福まる窓口の開設

歳未満が半数以上を占めている（図２）。

16％につながるまで見届ける

援センターを通じてサポート医によるアウ●必要な窓口に同行し、つなぐ

宅 医 療・ 介 護 連 携 支 援 セ ン タ ー を 開 設 し、基幹型包括センター（市役所）の高齢者総合相談窓口の機能を拡充し、高齢者分野のほか、障害分野、児童分野等について、基礎的な相談への対応や適切な機関の紹介ができる体制を構築。

30

50代

18％

65才～74才

支援が必要な市民
支援が必要な市民

進 む ケ ー ス も 多 く、 福 ま る

75才～

22％

例：シングルで子育てをする娘をサポートしていた
父が脳梗塞で要介護状態に…どうしたらよい？
例：ひきこもり状態の若者の相談窓口は…？

例：シングルで子育てをする娘をサポートしていた
父が脳梗塞で要介護状態に…どうしたらよい？
例：ひきこもり状態の若者の相談窓口は…？

リーチをきっかけに支援が

16％
40代

15

●支援をモニタリングし、適切な支援機関
基幹型
地域包括

●専門職が課題を整理
生活
支援課
介護
保険課

●関係機関の総合調整（ケース会議）を実施
自立相談
支援
センター
子育て
支援課

基幹型地域包括支援センターに設置（多分野に対応する専門職を配置）

幼児保育課

福祉まるごと相談窓口（ワンストップ相談窓口）
経済困窮
高齢者
子ども

【改正後】
【現行】

40

て支援を行う必要が

市政 JULY 201945

福祉まるごと相談窓口支援対象者の年齢（平成30年度）
10才未満 2％10代 5％
20代 2％
図2

福祉まるごと相談窓口の体制の構築
図1

持つひきこもりの子（学生）がいる世帯。父の障がいを持つ父、外国籍の母、精神疾患をた、健康状態が悪い方の場合には、サポート応じた支援機関の選定を行う必要がある。ま代では課題や支援機関も異なるため、状況にため、家族も支援しながらの介入が必要となあるが、家族全体も疲弊していることが多いの理解を促した。そして、子に対しては両親を勧めるなど子の精神疾患に対する母の病識

並行して母に対しては、医療機関受診の同行関係者と父で連絡を取り合うよう支援した。

で、学校の通学を検討することになり、学校ないだ。その後、子の健康状態を確認した上る支援を強化するため市の育児相談機関へつ状態の維持を最優先とし、母の子育てに対す

サービス導入を進めながら、まずは子の健康に 伝 え、 意 向 を 確 認 し た 上 で、 父 親 の 介 護

福まる窓口担当者は、支援方針を本人や家族し、支援方針を共有し、業務範囲を確認した。

ている。

あ り、 関 係 機 関 か ら 一 定 の 評 価 も い た だ い

効率的な支援につながっている」などの声が題 が 明 確 に な り、 支 援 者 間 の 連 携 が 図 れ、

視 点 で 介 入 す る こ と に よ り、 家 族 全 体 の 課

ス対応の総合調整を福まる窓口が総合的な者 ご と に 支 援 が 行 わ れ る こ と も 多 く、 ケ ーに 複 数 の 支 援 機 関 が 介 入 し て い る が、 対 象

や各分野の相談機関より「今まで一つの家族をいただいた。また、地域包括支援センター

ざされた暗闇から少し光が見えた」などの声ことで、自分の中で整理ができてきた」「閉カ所にある地域包括支援センターのう

当者が、家族の状況を確認したところ、元々

め福まる窓口に相談が入った。福まる窓口担支援機関が介入することにより、子だけでなら支援した。それぞれの課題に対して適切な療機関と連携し、生活リズムを整えることか

よう利便性を高めていく。また、在宅医療・

り身近な場所でワンストップの相談ができる

ち３カ所にも福まる窓口を設置し、市民のよ

市内

父が家族のキーパーソンとなり、仕事をしな

支援機関が少なく、支援期間も長期にわたる

し て き た ひ き こ も り の 方 の 相 談 に 関 し て は、

一方で、福まる窓口が設置されて、表面化図っている。

拡 大 し、 福 ま る 窓 口 に 対 す る 支 援 の 強 化 を

介護連携支援センターの対象を、これまでは
このように福まる窓口は、家族全体を包みく、家族全体が落ち着いて生活できるように失業した。子は学校に通いたい気持ちはある

込み一つ一つ絡まった糸を解きほぐす役割やがら家事を行っていたが、疾病により障がいが、精神疾患による昼夜逆転の生活を送って家族に対する支援の総合調整を行い、適切な高齢者を中心としていたが、障がい児者にもいる。母は子に対する病識がなく適切な養育機関につなぐ役割をもっている。

ずネグレクトに近い状況であり、家族が複数
そこで福まる窓口担当者は、家族全体へのこに相談したらよいか分からないさまざま

福まる窓口については、市民から「最初どえている。

り、こうしたことが、今後の大きな課題と考うことができているとは言いがたい状況であことが多いため、必要な支援をきめ細かく行支 援 が 必 要 と 判 断 し、 学 校、 子 育 て、 医 療、な 悩 み に 対 し て、 こ の 相 談 窓 口 に 相 談 し たの課題を抱えていることが判明した。

障害など各支援機関との担当者会議を開催

福まる窓口の評価と今後の課題が行えず、文化の違いからか子の食事を作ら

状況が改善した。

例を紹介する。

ここで、実際に福まる窓口で受けた相談事

医によるアウトリーチを行う場合もある。

代と介護保険の申請により、介護支援専門員が世と教育機関と福まる窓口担当者で面談を実施ることも多い。同じひきこもりでも帯で複合的な課題を抱えていることに気付いし、家族と教育機関と一緒に検討を行い、医こうしたことも踏まえて、今年度はさらにたが、介護支援専門員の業務範囲を超えるた

50を負い、体が自由に動かせなくなったために

15

20

46

JULY 2019 市政おおにし ひ で とちづくりへの転換や、コミュニティの再生な社会の到来を見据え、拡散型から集約型のましてきた。

松市医師会に委託して設置し、先行的に実施

年度から、在宅医療推進のための委員会を高年度からは、本市において、在ど、コンパクトで持続可能なまちづくりの礎

高松市長（香川県）大西秀人
たかまつ

老若男女の笑顔が輝く
高松型地域共生社会の実現に向けてはじめに
高松市は、四国の北東部、香川県の中央に位に目指すべき都市像として、「活力にあふれ間を計画期間とする「第６次高松市総合計画」

体制を強化。 年度からは、会議の名称を「高松市在宅医療連携会議」を設置し、その後、に向けた関係団体の連絡調整を行うため、「高宅医療・介護関係者の情報共有と連携の強化された多島 美を誇る瀬戸 内海に臨み、南は讃

瀬戸の都・高松」を掲げ、各年度から８年

岐山脈をいただく、変化に富む自然と地理的環

創造性豊かなを築いてきた。そして、平成

境に恵まれる風光明媚な海園・田園都市である。

種施策に取り組んでいる。さらに、名である。

松 市 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 会 議 」 に 変 更 し、現在の委員は築・深化に向けて、高松市医師会や関係機関

このような中、地域包括ケアシステムの構施している。部会によっては、毎月開催する

療介護連携推進会議と、四つの部会体制で実本事業は、２カ月に１回開催される在宅医

めいび

また、古くから四国の玄関口として、国の出先らは、「地域共生社会の実現」を目指したまち

また、平成の大合併では、周辺６町と合併

等と連携して推進している「在宅医療・介護連など、医師をはじめとする委員の積極的な取

多職種で取り組む、医療介護連携推進事業

万 人、 面 積 は 約

携推進事業」、また、これからの地域包括ケア

組によって着実に推進されている。ここで四中枢管理都市として、発展を続けてきた。

１・９倍の約３７６㎢となり、人口は県人口の土台となる住民主体の支え合いの地域づくし、 人 口 は 約 １・３ 倍 の 約の４割強を占め、最近では、商店街の再開発

つの部会の取組を紹介する。

なび」を開設。

ンなどから簡単に検索できる「在宅ケア便利帳」を作成。その後、パソコンやスマートフォ

談窓口などの一覧を掲載した「在宅ケア便利①「便利帳作成部会」では、在宅療養に係る相りについて、本市の取組を紹介したい。

市機能と潤いのある自然が、ほど良く調和した中核市である。

医療介護連携の始まり

中心とした医療・介護連携

在宅医療介護連携推進会議をが成功し、にぎわいを見せるなど、便利な都

30

29

20

年度か

機関や企業の支店等が集積する香川県の県都、づくりに取り組み始めた。

置しており、北は日本で最初に国立公園に指定

26

広域都市圏の中心市として、さらには、四国の28

医療・介護の連携事業は、香川県が平成

市政 JULY 201947

本市のまちづくり
本市では、いち早く人口減少、少子・高齢

22

42

4
寄稿

特集 医療・介護の連携で進める地域包括ケア

とが把握・検討されてきた。また、会議は地

域ケア会議（地域課題）と一体的なものとした。

人を養

年度から、

きる人材を育成するため、看護師や介護支援

宅医療への移行およびそのマネジメントがで③「コーディネーター養成研修部会」では、在多職種が、毎回１１０名以上参加している。

ソーシャルワーカー、介護支援専門員などのティングは、医師、歯科医師、薬剤師、医療等の構築。また、高齢者が、自分の希望する携して対応できるシステムや情報共有ルール

状態の変化を、適時に把握・共有しながら連データを活用して、要介護者の日常の様子やは、在宅療養を支援する多職種が、ＩＣＴ・で き る 体 制 の 整 備 が 必 要 で あ る。 具 体 的 になどにより、在宅医療と介護が一体的に提供

クをはじめ、関係機関・団体との連携の強化

高松市医師会がつくる在宅医療ネットワー

コミュニティと地域福祉ネットワーク会議

サービスに取り組む地域も見られている。

主体サービスに取り組む地域のほか、独自の置され、検討の結果、新しい総合事業の住民

域コミュニティ協議会

合い活動の検討が始まった。現在、会議は地通じて、困りごとを把握・見える化し、支え有。また、地域住民による地区アンケートを

こんなとこシート」を作成し、地域資源を共

ディネーターを中心に、地区ごとに「わが町毎年度約地域福祉ネットワーク会議（第２層協議体）の設置や、高齢者の暮らしや生活を支えるため（１）
地域の高齢者の暮らしを支える「互助」：
地域福祉ネットワーク会議

づくりの土台があったからであろう。

力体制に加え、コミュニティを核としたまちの互助の取組が進んだのは、行政と社協の協理解し、「顔の見え

行政と社協の連携

今後、医療・介護サービスの確保を実現する

ためにも、コミュニティを核とした地域のつな

年４月に本市から職員が市社会福祉協議会に出向し、市と社協で、各地域への説がり機能のさらなる強化が求められるだろう。

平成
を開催。

明会を開始。当初は、住民同士の支え合いに進するため研修会
高松市在宅医療支年後を見据えた支え合いのま

懐疑的な声が多かったものの、回を重ねる中で、５年後、ちづくりの必要性が理解され、地域の困りご

高齢者が集まる通いの場は互助の基盤

援センターの設置
高松市在宅医療支 援 セ ン タ ー は、

1048

JULY 2019 市政

月に、高松市役所長寿福祉課に設置。在宅医療に関する相談窓口のほか、医療

生活支援コーディネーターと地域福祉ネット

年

調整が困難な事例などから、医療・看護・介機関から在宅への退院調整への支援、在宅医ワーク会議の取組

平成

護等の多職種の関わり方や患者等の意思を尊療の普及啓発に取り組んでいる。

②「退院支援・医療介護連携部会」では、退院重した支援の在り方などを検討する、医療・成。 修 了 者 に は、

医療・ケアを選択し、本人と家族等が納得しこれまで本市では、地域の特性を生かした

39

で取り組んできた。２年という短い期間で、

44（２）住民の元気アップ：高齢者居場所づくり事業

27

る関係づくり」を促地域で取り組む支え合いのまちづくり地区で設

修 了 証 書 の ほ か、た上で、人生の最終段階を迎えることができ主体的なまちづくりを推進するため、地域が④「多職種連携研修部会」では、医療・
看 護・ 介 護 等 の そ

地区の内

ピ ン バ ッ ジ、 医 療

るよう、市民へのＡＣＰ（人生会議）に関する専門員などを対象として、平成

機関等の窓口に掲抱える課題の解決に向けて市民と行政が協働

27
40

れぞれの専門性をコミュニティを核とした啓発が重要になるだろう。

会 議 は、 市 社 協 に 委 託 し た 生 活 支 援 コ ー

地域と生活を支える医療介護体制へ

10

介護連携ミーティング（年３回）
を開催。ミー30

げる在籍証を贈呈。

地域福祉ネットワーク会議交流会（平成30年7月11日）

特集 医療・介護の連携で進める地域包括ケア

して孤立することを防止することなどを目的ムである。

住み慣れた地域で暮らし続けるためのアイテ

年度から取り組んでいる高齢者居場として始まった。居場所は、自治会、趣味な

平成
所づくり事業は、地域での人間関係の希薄化

３００カ所 設 置 を 目 標 とす る 本

開 設・ 運 営 す る も の で、 市 内

高齢者等が気軽に集える場を所に通うことで、高齢者が元気になり、地域所の居場所が設置されている。これらの居場所があり、これらと合わせると、約３７０カ

フェやふれあい・いきいきサロンなどの居場

本市には、この居場所とは別に、認知症カ

これからの居場所づくり

高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを継続できる地域包括ケアの実現

どの同好会、ＮＰＯなどの事業所等が主体と（概ね半径５００ｍ（徒歩圏内）に１か所）

が進む中で、高齢者が心身機能の衰えに伴い

運営主体…地域の個人や団体
活動場所…老人いこいの家や集会場など、気軽に集うことができるスペース
活動内容…介護予防、健康増進、地域のボランティア活動、世代間交流など
活動回数…週１回以上（準居場所は月２回以上）なって、おおむね半径５００ｍの徒歩圏内に、高齢者が気軽に集える居場所を開設

26【全体イメージ】
人口減少、核家族化の進展などにより、一人暮らし高齢者や高齢者のみの世帯が増加するとともに、地域での人間関係の希薄化が進み、高齢者が心身機能の衰えに伴って閉じこもりがちになったり、社会との接点を無くして孤立する高齢者が増加。

閉じこもりがちとなり、社会との接点を無く

年 度 末で 約 ２４０カ

事 業は、

年度からは、医師や医療系大学生等が、居場へのつながりのきっかけになるよう、平成や職員の方が視察に訪れるな所を訪問し、専門的見地に基づく健康増進や所開設できており、県 外 市 議会
ど、全 国 的にも 注 目 をいただい交流を図る連携事業を開始している。

護予防・フレイル対策や生活習分野の連携が行われており、介しく暮らし続けるために、これからは、地域

まちづくりである。住み慣れた地域で自分ら地域包括ケアシステムの構築は、まさに、高松型地域共生社会の実現を目指して

慣病の疾病予防、子どもたちとえて「丸ごと」つながり、住民一人一人の暮ら

住民や地域の多様な主体が、「我が事」として居場所に参加した高齢者の主

しと生きがいを、ともに創っていく「地域共の交流事業を行うなど、さまざ

観的健康感の年度初めと年度末

生社会」の実現に向けた機運の醸成と仕組み

参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超比較では、維持または改善と答老若男女の笑顔が輝く元気な高松を創生す

づくりが、重要となるであろう。
また、参加者の介護保険新規認るため、引き続き、コミュニティの再生と地るなどの効果が現れている。ま新規認定率と比較しても低くな

松型地域共生社会の実現に向けて取り組んで

域包括ケアシステムの構築を図りながら、高定率は、本市全体の歳以上のえ た 人 の 割 合 は、 ９ 割 を 超 え、まな活動が展開されている。

居場所では、介護分野と保健

居場所に行くと元気になるているところである。

30

まいりたい。

65

健康寿命の延伸
多世代交流
ボランティア活動

孤立化の防止

健康づくり
介護予防

30

さに居場所は、高齢者にとって市政 JULY 201949

高齢者の居場所づくり事業
図表

地域住民のつながりを強化