【記載例】（別記様式第 1）市町村記載用番号

令和

元年 ○月 ○日

一般財団法人地域総合整備財団
理事長

様
市町村名

ふるさと市

市町村長名

ふるさと 市長 印

令和２年度ふるさとものづくり支援事業補助金交付申請書
令和２度ふるさとものづくり支援事業実施要綱に基づき、標記補助金について下記のとおり申請します。
記
１．補助金の種類✔ Ａタイプ補助金□□

Ｂタイプ補助金□□

Ｄタイプ補助金

Ｃタイプ補助金

２．事業名〇〇〇〇〇〇開発事業

３．交付申請額

１０，０００千円

４．地域指定✔
□過疎地域・みなし過疎地域（旧過疎地域に限る）✔
□離島地域□特別豪雪地帯

５．補助する企業等について（１）企業等の名称

株式会社 ふるさと（３）債務超過に該当していないこと✔
□有✔
□該当しない□該当する（４）ふるさと融資活用実績✔
□有□無（２）法人格有の場合（事業名：○○工場建設事業（５）金融機関からの意見書□無貸付年度：平成○○年度
✔
□有
□無）

（６）市町村等との関わり（産学官及び金融機関と連携した取組や市町村が補助を行った事業を記入）
例：

評価・加点のポイントとなる部分がわかるように記載してください。

・株式会社ふるさとは平成〇〇年○○月から〇〇大学と連携し、新商品開発のための基礎研究を行った。引き続き新商品開発にあたっては、○○大学が試作品の効果分析を行う。
また、事業の資金調達について、〇〇銀行から融資を受け、意見書も提出してもらっている。
・新商品開発後においても、商品評価を〇〇大学が行い、販路開拓のアドバイス、生産設備への融資を〇〇銀行が行う連携体制が整っている。開発する新商品については、市広記載項目が多い場合は行数を適宜増やしてください。

報誌での情報発信や、市主催の観光物産展への出品など、販路展開を支援していく。
・同社の〇〇工場建設事業がふるさと市内で実施され、雇用創出や地域振興への貢献が期待されたため、平成○○年度に市が同事業に対してふるさと融資の貸付を行っている。
平成〇〇年○月に操業を開始し、業績も順調に推移している。
６．市町村の見解（市町村の地方創生への取り組みにおける位置づけ、申請事業を補助することによる地域振興への期待等）
評価・加点のポイントとなる部分がわかるように記載してください。

例：・本市は地方創生への取組みの一環として地域資源を活用した新産業創出を掲げており、本事業はこの趣旨に合致するものである。これまで焦点を当てられていなかった〇〇が、本市の新たな地域資源となることを期待している。
・新商品を展開することで、同社だけではなく、〇〇の生産規模の拡大や生産者の意欲向上、それらに伴う雇用創出効果など、地域産業の活性化が期待されることから、新商品開発に向け、市としても支援していく方針である。
記載項目が多い場合は行数を適宜増やしてください。

７．補助金支出の根拠規程の有無✔
□有（名称 ふるさと市補助金の交付に関する規則 ） □ 無
８．予算措置の状況（予定を含む）
✔
６月）
□当初予算
□補正予算（
９．連絡先
所属○○部 ○○課 ○○班

役職・氏名

主査・○○

TELxxx-xxx-xxxx

E-mailxxx@city.xxxx.lg.jp○○

【記載例】（別記様式第 2）企業等記載用
補助対象事業概要書
補助金の種類□Ａタイプ補助金（１０，０００千円）

企業等の名称株式会社 ふるさと代表者 役職・氏名

代表取締役社長 ふるさと太郎

企業等概要

住所

（事業実施場所）
企業等の概要担当者 所属・氏名

ふるさと県ふるさと市本町１丁目１番１号（ふるさと県ふるさと市本町１丁目１番２号）
設立年月日：○○○○年○○月○○日 資本金：○○百万円

従業員数 ：○○名
総務部人事課・ふるさと花子

事業計画の概要

連 絡 先

ＴＥＬ：○○○-○○○-○○○○

事 業 名〇〇〇〇〇〇開発事業

事業期間

令和２年

事業内容

例：

４月

１日 ～令和３年

２月２８日※詳細は別記様 ふるさと市で生産されている○○を加工、利用した○○商品の開発
式第 3 に記載

・〇〇の加工技術の確立
・○○を用いた試作品の開発
事業内容が分かる程度で簡潔に記載してください

経費の区分

資金調達内訳

金額（千円）

主な内容・積算

本補助金

１０，０００

自己資金

２，０００

そ の 他

１，０００ 金融機関から借入

資金収支計画合計

１３，０００

謝

金

２００旅

費

４００

〇〇アドバイザー５回×
４０千円＝２００千円
ふるさと市－東京
２０千円×４人×５回〇〇購入費１００円/ｋｇ×

原材料費

３，０００ １０ｔ＝１，０００千円、〇〇：２，０００千円/ｔ

支払内訳

機械装置費

３，０００

工具器具費

１，５００

〇〇装置リース６ヵ月×５００千円＝３，０００千円○○器具改良費＝１，５００千円
試験分析（〇〇大学）４回×

委

託 費

１，５００

２５０千円＝１，０００千円、
ブランドデザイン委託＝５００千円

技術指導費１，０００ 〇〇大学 技術指導員

産業財産権導入費
サンプル運搬費１００千円、会議事務費

４００ 販路開拓費
消耗品費

人

件 費

広報 費

その他経費
合計

１，１００

１００千円

月約１００千円×１１ヵ月＝１，１００千円

５００ パンフレット作成費
４００
１３，０００

主な内容・積算を詳細に記載してください。

※

２００千円、記載項目が多い場合は様式が複数枚になっても構いません。

〇〇費

２００千円、〇〇代

２００千円

【記載例】（別記様式第 3-1）企業等記載用
補助対象事業計画書（Ａ～Ｃタイプ）
企業等の名称株式会社 ふるさと

代表者職・氏名

代表取締役社長 ふるさと太郎

住所ふるさと県ふるさと市本町１丁目１番１号

担当者所属・氏名

総務部人事課・ふるさと花子

ＴＥＬ

ＴＥＬ：○○○-○○○-○○○○

１．事業名（研究開発内容を端的に表す適切な名称を記載すること）〇〇〇〇〇〇開発事業
本事業の目的と、その後の目標を記載してください。

２．事業目的

例：地元で収穫される〇〇を新しい地域の特産品とするために、○○をベースとして従来商品とは全く異なる〇〇〇〇で、△△△△な□□を開発する。本事業では新商品開発～商品化後の販売を目的とし、事業完了後は量産化、広域的な販路開拓を行っていく。
３．事業内容・新商品の開発に向けた取組内容を、具体的に記載してください。
・新商品の開発を行うための作業工程を、具体的に明記してください。
４．新商品の研究開発と認められる点（商品の市場における新規性や特徴、または地域特産物の市場における生産規模や生産割合）
・新商品の新規性や特徴を具体的に記載してください。
・新商品開発に係る地域資源について、特徴や現在の生産規模など記載してください。
５．従来技術・製品との比較（同種の技術、競合する製品について、会社名・製品名・価格等を具体的に記載）※図・写真等を用いて、出来るだけ商品イメージのわかるものを添付
例：新商品の類似商品との比較
新商品A

会社名

類似の商品

BC株式会社□□株式会社△△

製品名○○○□□□△△△

価格○○○円□□□円△△△円

特徴６．開発商品の予想される市場規模、経済効果（数値等を用いて具体的に記載）・算定方法や根拠も併せて記載してください。
７．実施体制、役割分担及びスケジュール
例：株式会社ふるさと・・・試作品開発製造、展示会出展、技術検討、５名
株式会社○○○・・・・加工機械の試作改良、２名
デザイン会社○○・・・商品パッケージ開発、２名○○大学・・・・・・・技術アドバイス、試作品の効果分析、商品評価アドバイス、２名○○銀行・・・・・・・販路開拓支援、事業促進アドバイス、資金融資、２名
ふるさと市・・・・・・販路開拓支援、関係機関との調整、２名○○商工会・・・・・・販路開拓支援、１名
スケジュールは表などを用いて具体的に記載してください。

例：年間スケジュール表
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

１月

2月

○○加工技術開発
試作品開発

パッケージ開発
市場調査、販路開拓
量産化に向けた技術検討

８．研究開発の効果（事業化、量産化、設備投資、新規雇用の予定等）
・新商品の開発を行うことで見込まれる効果について記載してください。

※１

記載項目が多い場合は様式が複数枚になっても構いません。

※２

申請の際は以下の書類を添付してください。
・申請する企業等の定款（定款のない場合はこれに類するもの）
・申請する企業等の直近 3 カ年分の事業報告書、貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書・申請する企業等の沿革が記載されたパンフレット等
・その他申請に当たり必要な補足資料

【記載例】（別記様式第 3-2）企業等記載用
補助対象事業計画書（Ｄタイプ）
企業等の名称株式会社 ふるさと

代表者職・氏名

代表取締役社長 ふるさと太郎

住所ふるさと県ふるさと市本町１丁目１番１号

担当者所属・氏名

総務部人事課・ふるさと花子

ＴＥＬ

ＴＥＬ：○○○-○○○-○○○○

１．事業名（過去に採択された事業名が異なる場合は、その事業名も併記すること）○○○○販路開拓事業
２．事業目的本事業の目的と、その後の目標を記載してください。

例：本補助事業では、これまでの取組みで完成した試作品について、商品化に向けた改良、類似商品の市場調査、販路開拓を行い、試作品の商品化、販売を目的とする。事業完了後はネット販売や通販など販路拡大を目指す。
３．新商品の研究開発の進捗状況（これまでの事業実施状況、商品化へ至らなかった理由を記載）
・試作品を作成する上で、これまでに各種補助事業等の利用実績がある場合は、それらの事業名、利用した年度、事業内容等を具体的に記載のうえ、内容が分かる資料を添付してください。
・試作品を作成した経緯やこれまでの取組み（作業工程）、商品化への課題、問題点を（数値的分析結果も踏まえて）具体的に記載してください。
・試作品の写真やパンフレット等、状況が分かる資料を添付してください。
４．事業内容（商品化に向けて取組む内容を具体的に記載）
例：・試作品について、〇〇〇の改良を行い、新商品の生産コスト削減に取り組む。
・商品パッケージ、パンフレットのデザインの製作、印刷を行う。
・類似商品の性能や価格の市場調査を行う。
・展示会出展や、取引先への営業、新規開拓等の販路開拓を行う。
５．従来技術・製品との比較（同種の技術、競合する製品について、会社名・製品名・価格等を具体的に記載）※図・写真等を用いて、出来るだけ商品イメージのわかるものを添付

例：新商品の類似商品との比較
新商品

類似の商品A
会社名

BC株式会社□□株式会社△△

製品名○○○□□□△△△

価格○○○円

□□□円

△△△円

特徴

６．開発商品の予想される市場規模、経済効果（数値等を用いて具体的に記載）・算定方法や根拠も併せて記載してください。
７．実施体制、役割分担及びスケジュール
例：株式会社ふるさと・・・試作品開発製造、展示会出展、５名
デザイン会社○○・・・商品パッケージ作成、２名
株式会社○○・・・・・パンフレットデザイン作成、印刷、２名△△△株式会社・・・・類似商品市場調査、２名○○大学・・・・・・・商品評価アドバイス、２名○○銀行・・・・・・・販路開拓支援、事業促進アドバイス、資金融資、２名
ふるさと市・・・・・・販路開拓支援、関係機関との調整、２名○○商工会・・・・・・販路開拓支援、１名
スケジュールは表などを用いて具体的に記載してください。

例：年間スケジュール表
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

１月

2月

試作品改良
パッケージ開発
商品パンフレット作成
市場調査
販路開拓

８．研究開発の効果（事業化、量産化、設備投資、新規雇用の予定等）
・本事業を行うことで見込まれる効果について記載してください。
※１

記載項目が多い場合は様式が複数枚になっても構いません。

※２

申請の際は以下の書類を添付してください。
・申請する企業等の定款（定款のない場合はこれに類するもの）
・申請する企業等の直近 3 カ年分の事業報告書、貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書・申請する企業等の沿革が記載されたパンフレット等
・その他申請に当たり必要な補足資料