72 日エンドメトリオーシス会誌； ： −〔ランチタイムセミナー／次世代の子宮内膜症治療〕

子宮内膜症に対するハイブリッド ART
メディカルパーク湘南

田中

諸言

雄大

標が置かれるであろう．後者の病院施設では，妊孕能を有する女性の内膜症罹患率は ．〜

不妊治療そのものよりも，内膜症に対する外科％前後といわれるが，症患者におけるそれは，手術や薬物療法に重きがおかれる傾向は否めな〜 ％といものだと思う．

〜 倍になると推定される．また，

子宮内膜症の患者が将来不妊症になる可能性は不妊治療ばかりを優先してしまうと，毎月の．Akande ら〜 ％と報告されている〔 ― 〕

月経痛がそのまま無治療になってしまう可能は，不妊治療患者の年間の累積妊娠率は対照性，チョコレート囊腫が邪魔で，正確な卵胞計群では ％であったのに対し，内膜症患者では測ができない可能性，ART の採卵時にチョコ％と有意に低下していた，と報告している

レート囊種を穿刺してしまい，感染を引き起こ〔 〕．

す可能性，さらには癌化を見逃してしまう可能

子宮内膜症にまつわる問題点を集約すれば，「痛み」，「不妊」，「癌化」の性などのデメリットが想定される．

点に行きつく．

一方，内膜症に対する外科治療だけを優先しこのうち，「痛み」と「癌化」に関しては，エた場合，術前の準備，術後の回復に関わる時間ビデンスが相当蓄積されつつあるものの，こと的ロス，手術後の卵巣機能低下の可能性等のデ「不妊」との関係についてのエビデンスはきわメリットが考えられる．
実際手術によって，AMHめて乏しいといわざるを得ない．
「子宮内膜症の値が下がることはよく知られた事実である．

取扱い規約」のなかでは，子宮内膜症合併不妊

ART は不妊治療のなかで，いわば「最終手について，「現時点でガイドラインを作成する段」と位置付けられる方法であるが，当院ではのは困難である」と明記されている〔 〕．

内膜症治療のなかで，ART を積極的に組み込その背景にはさまざまな要因があろう．同じみながら治療を進めている．この内膜症治療とような内膜症の病変をもっていても，患者の年ART を融合させる考え方を「Hybrid ART」と

齢，過去の不妊治療の経過などによって方針は呼んでいる．その実際の成績を紹介したい．

当然変わりうる．患者の治療方針への要望によ対象と方法って治療方針を大きく変更させることもありう

年月から年 月までに，不妊治療る．医療者のスタンスによっても変わる可能性

目的で当院を受診した患者がある．すなわち，体外受精など，自費診療中

波検査，CA心の不妊専門クリニックであるか，あるいは，MRI などにより，チョコレート囊胞，子宮腺公立・私立問わず，保険診療が主体である病院

筋症などの子宮内膜症の存在を強く疑われた例のうち，超音などの血清マーカー，およびであるかによって，治療方針の決定過程に違い例（ ％）の経過を解析した．このうち，が出ている可能性がある．前者の不妊専門クリ例（ ％）がセカンドオピニオンとして来院

ニックでは，内膜症という病気の治療より，高した患者であった．この例の初動治療方針度生殖医療技術（ART）を含めた不妊治療に目を，①すぐに手術を行った群（手術群），②す

子宮内膜症に対するハイブリッド ART

73

腹腔鏡手術
112例

腺筋症群
44例（15%）
手術群112例（44%）

ART群
74例（29%）ART12例
（11%）
腹腔鏡手術
2例
（81%）

自然群
69例（27%）

タイミング・AIH
90例
（80%）

妊 娠
6例
（50%）

ART
23例
（26%）

妊 娠
19例
（21%）

ART
2例
（100%）

妊 娠
15例
（65%）

妊 娠
1例
（50%）

図
図

*

ART74例*p<0.05*（歳）

手術群（直ぐに腹腔鏡手術から始めた群）の解析

初動治療方針による分類

*

4540

腹腔鏡手術
32例（43%）

妊 娠
11例
（15%）

ART（移植）

腹腔鏡手術
（分娩後）
4例
（36%）

3530
2520

ARTから

図

AIHから

手術から

妊 娠
14例
（44%）

腺筋症

各群の平均年齢と各群間の検定結果（腺筋症群はのぞく）

図ART 群（直ぐに ART から始めた群）の解析

ぐに ART を行った群（ART 群），③人 工 授 精認めた（図（AIH）またはタイミング療法（TI）から始めART を行った症 例 がた群（自然群），④子宮腺筋症の群（腺筋症群），行った症例がの群に分け，その後の治療経過を prospectiveに解析した．子宮腺筋症とチョコレート囊胞を合併している場合には，臨床的に考えて，メイ症例が）．全症例のうち，経過観察中に例（ ．％），手 術 を例（ ．％），癌化をきたした例（ ．％）あった．各群のその後の経過をフローチャートで示した（図妊娠率は全体では ％（/〜）．

）で，手術ンになっている病変で分類した．手術はすべて群，ART 群，自然群，腺筋症群の妊娠率はそ

腹腔鏡で行い，内膜症性囊胞の切除に加えて，

れ ぞ れ， ％（ /癒着剝離も行った．ダグラス窩に癒着がある場（ / ）， ％（ / ）であった（図）， ％（ / ）， ％）．

合には，必ずダグラス窩完全開放まで同時に行手術の有無による妊娠率の違いについて検討った．解析は χ 乗検定，および student―t 検定

したところ，手術施行群と非施行群での妊娠率で行った．

はそれぞれ ．％， ．％であり，非施行群で成績

例のうち，手術群 がの妊娠率の方が高い傾向はみられたものの，有例（ ％），ART群が 例（ ％），自然群が 例（ ％），腺筋症群が 例（ ％）であった（図）．各群の意な差はなかった．
次に，各群の妊娠者のうち，自然妊娠と体外受精による ART 妊娠の比率を検討した（図近くが ART 妊娠であ

平均年齢はそれぞれ， ．（ 〜 ）歳， ．

全体では ％と（〜った．手術群では自然妊娠，ART 妊娠はそれ）歳であり，腺筋症群以外のそれぞれの群間ぞれ ％， ％とほぼ同数であった．一方，自で χ 乗検定を行ったところ，すべて有意差を然群では，逆に ％がタイミングか AIH によ〜）歳，．（〜）歳，．（分の）
．

74

田中
タイミング・AIH施行
69例

ART5 例（19%）
妊 娠1 例（20%）

ART
27例（39%）妊 娠
15例（22%）

腹腔鏡手術
26例（38%）AIH
21例（81%）ART
7 例（33%）腹腔鏡手術11例（41%）

妊 娠6 例（29%）

妊 娠4 例（57%）

妊 娠8 名（30%）

ART
1 例（9%）

AIH
10例（91%）

妊 娠1 例(100%）ART妊 娠
4 例（25%） 3 例（30%）
妊 娠2 例（50%）

図

自然群（タイミング療法または人工授精から始めた群）の解析

子宮腺筋症
44例

AIH
9例
（21%）

ART（凍結）
35例
（80%）
胚移植
2例
（ 6 %）

GnRHa
33例
（94%）
腹腔鏡手術
5件
（15%）

ART（移植）
28例
（85%）

胚移植
5例
（100%）

妊 娠
8例
（29%）

妊 娠
4例
（19%）

ART
2例
（22%）

妊 娠1例
（50%）

妊 娠
3例
（60%）

図

腺筋症群の解析

70.0%

50.0%
40.0%
30.0%

22.4%
37%

0.0%

36%

34%

33.8%

35.8%

17.0%
手術群

図

41%

27.3%

9.1%
ART群

自然群

腺筋症群

％ART 妊娠であった．
手術による卵巣機能への影響を検討した．手術を施行した患者のうち 名について，手術前後の AMH の測定が可能であった．手術によっ

24.9%

19.6%

20.0%
10.0%

ART妊娠
自然妊娠

58%

60.0%

15.8%
全体

各群および全体の妊娠率て明らかに AMH の値が低下する傾向が認められた．卵巣囊腫切除後に ART を行った 例について，その後の採卵個数に左右差があるかどうかを解析した．全体のうち，手術をした側の卵巣から，術後は全く採卵できなくなっている

る自然妊娠で，残りの ％が ART 妊娠であっ症例がた．子宮腺筋症では全体の ％が ART 妊娠でも回収はできているものの，左右の有意差を認あった．ART 群では当然のことながら全例がめた症例が例（ ％）あった．また，囊腫切除後例（ ％）あった（図）．

子宮内膜症に対するハイブリッド ART

0%

40%

46%

54%

60%

100%

ARTから

腹腔鏡手術から25%

タイミング・AIHから

自然妊娠

39%

ART妊娠

61%

75%

子宮腺筋症

図75

全体

各群の妊娠者における自然妊娠と ART 妊娠の比率t検定にて有意差有り
8 例（17％）
片側回収無し5 例（10％）その他
35例（73％）

実的だと改めて感じた．治療の経緯は多岐にわたり，そこに，患者の希望，経済的余裕，これまで他院での治療経過など，あまりに多くのファクターが絡んでくるからである．ただ，そのなかで原理原則として提案できることは，なるべく早く ART を行い，凍結胚を複数つくっておくことである．そうすれば，卵子の老化はその時点で止められるわけで，その後にどのようｔ検定にて有意差有り

図片側回収無し

そのほか

チョコレート囊腫切除後に採卵を行った 例における左右差の有無な治療を選択するにせよ，時間経過をあまり気にせず治療に臨むことができる．とくに術後の卵巣機能低下に関しては，極論をいえば，例え閉経状態に陥ってしまっても，凍結胚さえあれ

考察「不妊治療と内膜症治療のどちらを優先すべば，その後の移植による妊娠は十分に期待できるわけである．

きか．
」これは，医療者・患者両者にとって，例のうち，累積妊娠率 ％という成績は，大変悩ましい問題であるし，また今後も継続し前述の Akande らの調査における内膜症を有していく命題であるとも思う．内膜症と不妊症はない対象群の妊娠率よりと同等ないしはそれ以密接に関係しており，両者を個別に治療するこ上であった．一般に，内膜症合併不妊は難治性とは理に適わない．そしてそれは，そうした別々不妊症と捉えられがちであるが，手術と体外受の治療を受けることになっている患者にとって精を適切に組み合わせた Hybrid ART が，治療も大きな損失であると思う．今回解析した症例

成績の改善につながっていることを示せたもののうち， ％がすでに他院で治療を行っていると思う．

なかで，セカンドオピニオン目的での来院であ今回の調査のなかで，不妊治療中に腹腔鏡手った．このことは，内膜症合併不妊の治療方針術を施行した患者は全体の約 ％であった．そが医療機関ごとに大きく異なってしまっているの一方で，手術による卵巣機能低下は軽視できことを示唆するものであろう．

ないものだと考えられた．しかし，採卵個数にしかしながら，今回の調査を行ってみて，やはり内膜症合併不妊の取り扱いに関してフローチャート的なマニュアルを設定することは非現変化をみない症例もあり，両者の間に規則性は見いだせなかった．
最後に，手術も ART も，できれば同一施設

76

田中

で同一の医師が一貫して行うべきであることを付記しておく．それによって，治療方針のぶれが少なくなり，トータルで治療を行うことが可能となる．手術後の不妊治療にまで，責任をもつことが，患者との信頼関係の構築につながると考える．
本論文の内容は，第 回日本エンドメトリオー
シス学会学術講演会ランチタイムセミナーにて発表した．

文
献〔 〕日本産婦人科学会編．子宮内膜症取り扱い規約
第 部 治療編・診療編．東京：金原出版；−〔 〕Mahmood TA, et al. Epidemiology of endometriosis in infertile women. Fertil Steril； ：−〔 〕Strathy JH, et al : Endometriosis and infertility :a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril； ：−〔 〕Schwartz D, et al. Female fecundity as a functionof age : results of artificial insemination innulliparous women with azoospermic husbands.
N Engl J Med； ： −〔 〕Huges EG et al. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility.
Fertil Steril； ： −〔 〕Akande E, et al. differences in time to naturalconception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis. Hum Repord； ： −