様式第1号※第※※印は記入しないで下さい。

号歳児クラス

兄弟姉妹順

１・2号

２・・３号

３・標準 ・ 短時間

一人親

４～障がい世帯

令和6年度保育所等利用申込書兼児童台帳
金ケ崎町長様殿
令和

受付印

住保護者

治体

治氏

体

・町外

名 （父 Ｒ6.1.1の住所）

母 R5.1.1 の 住所 町内
自月日

所 金ケ崎町

父 R5.1.1 の 住所 町内
自年

・

自町外

名 （治体

自治体

・町外

名 （母 Ｒ6.1.1の住所）

町内

）

町内

・町外

名 （）

名

電 話 番 号

（日中連絡先）父 携 帯 )
母 携 帯 )
保育所等への利用(入所)について以下のとおり申し込みます。
氏名生
年

利用児童（ふりがな）

月日 性平成・令和年
満月日生

歳

箇月

転園希望の有無

第1希望（希望理由）※有の場合は右側へ希望保育所を記載してください。

第2希望（希望理由）

第3希望（希望理由）

R5年度利用保育施設名 第4希望（希望理由）

第5希望（希望理由）□無□有

別 障がいの有無

希望する保育期間

年月日から年

希望する保育時間

午前時分から午後

月時

有・無

男・女日まで※手帳の有無及び特別児童扶養手当の受給の有無(終期はＲ7.3.31)分まで

利 用 希 望 の 理 由 （記入例：両親ともに仕事をしており、家庭で保育できないため）保育の必要性の理由を、具体的に必ず記入して下さい。記載のないときは受理できません。

区 フリ
分 氏ガナ

名入所児童との続 柄児童の世帯員（同居家族）

生日

年齢職業

障がいの有無年月

父・・有・無母・・有・無・・有・無・・有・無・・有・無・・有・無・・有・無・・有・無

勤務先・学校名等具体的に記入して下さい。

生活

保護の状

況 １.受けていない ２．受けている（母子・父子

家

庭 １該当しない

２.該当する（【裏面もご記入下さい】年
年※手帳の有無及び特別児童扶養手当の受給の有無

月日保護開始）
月から）家庭状況調査票（１）現在の児童の保育状況について、該当する番号に○をし、必要事項を記入して下さい。
１．保育園・幼稚園・認定こども園・地域型保育事業に入っている（施設名称
２．認可外施設（託児所等）に入っている (施設名称)

３．個人に預けている（保育者氏名
４．職場に連れて行っている（））

託児所が有・無）５．自宅でみている（保育者氏名

続柄）

６．その他（）（２）現在時点の兄弟入所の予定について、該当する番号に○をし、必要事項を記入して下さい。
１．兄弟入所の予定無
２．兄弟入所の予定有
月１日から入所希望
３．現在妊娠中であり出産後入所予定
月１日から入所希望（3）母親の産前・産後及び育児休暇について、該当する番号に○をして下さい。
１．出産予定がある…

出産予定日は育児休業は２．育児休暇中である…

無・有

年

月

育児休業は

（職場復帰は、年日の予定
月
月日から月日日の予定）

３．出産予定はない（4）定員超過により入所出来なかった場合の対応について該当に○をし、必要事項を記入して下さい。
１．申込を取り下げる
２．利用希望開始月の翌月以降も空き待ち（２の方は空き待ち期間の対応にレを記入）□父または母が家庭で保育する□他の施設の利用（幼稚園・認可外保育所・一時保育・ファミリーサポートセンター）□親族（祖父母等）に預ける□その他（）（5）別居の祖父母について下欄に記入して下さい。
父方

母方

祖父

住
歳 所

常勤 ・ パート ・ 自営 ・ 無職

健康勤務時間

時

病弱

祖母

住歳 所

常勤 ・ パート ・ 自営 ・ 無職

健康勤務時間時

病弱

祖父

住歳 所

常勤 ・ パート ・ 自営 ・ 無職

健康

勤務時間

時

病弱

住歳 所

常勤 ・ パート ・ 自営 ・ 無職

健康

勤務時間

病弱

祖母

時～時～時～時～時（6）母子・父子家庭の方は、下欄に記入して下さい。
事実婚の有無有に○をした方（婚姻届を出していない相手が居る）

相手方の氏名無・有

相手の方は入所希望児童の １．父・母である
２．父・母ではない

年齢歳

住所（居所）

勤務先

障がい

課税照会承諾

有・無印（注意）事実婚の相手の方についても就労証明書や所得課税証明書等の必要書類を添付して下さい。

１．記入上の注意
この入所申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ金ケ崎町教育委員会事務局に提出して下さい。
なお、家庭から2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いて下さい。

２．保育所を利用できる基準
保育所へ利用（入所）できる児童は、両親いずれも(両親と別居している場合には児童の面倒をみている者)が次のいずれかの事情にある場合です。
①就労 ②妊娠・出産 ③保護者の疾病・障がい ④同居家族などの介護・看護 ⑤災害復旧 ⑥求職活動 ⑦就学⑧虐待やＤＶのおそれがあること ⑨育児休業取得中に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要である⑩その他町が認める事由

３．保育所を利用（入所）できない場合があります① 保育所を利用できる基準に該当しないために利用が認められない場合② 希望者が多数いるため希望する保育所を利用できない場合③ 保育所を利用できる基準の該当事由により保育の実施期間の希望に添えない場合
また、入所後においてこの基準に適合しなくなったときは、退所していただくこととなります。

４．添付種類（この申請書に添付のこと）（１）保育の必要性の証明①事業所等に勤めている場合は、雇用主からの証明…就労証明書、内職証明書②自営等の場合は、事業主の申告による証明…就労申告書③同居家族で疾病のある方は医師の診断書…診断書④妊婦の場合は証明書を添付のこと…母子手帳等
以上の外に保育の必要性の証明となるものがあるときは、添付のこと。
※①、②については保護者分必要となります。（①については、事業主の方の記入に限ります。保護者の方が記入した物は不正となります。記載内容を就労先に確認する場合があります。）(２)保育所入所負担金算定のための資料①ひとり親世帯を証明する資料…児童扶養手当証書、ひとり親家庭医療費受給者証のコピー②保育所入所申込児童の兄弟姉妹が下記の施設に入園（所）していることを証明する資料…在園証明書【対象施設】 町外幼稚園、認定こども園、特別支援学校幼稚部、知的障害児通園施設、難聴児通園施設、肢体不自由児施設通園部、情緒障害児短期治療施設通所部③世帯に障がいを持つ方がいることを証明する資料…障害者手帳、療育手帳、特別児童扶養手当証書のコピー④保護者が金ケ崎町民以外の場合・・・所得課税証明書※4月～8月保育料分…令和5年度所得課税証明書
9月～3月保育料分…令和6年度所得課税証明書
５．保育所入所負担金(１)保育所入所負担金の決定について
・基本的に保護者（父母）の町民税所得割額の合計で保育料を決定します。
・保育料は毎年９月に切り替えになります。４月～８月分は前年度の町民税額、９月～３月は当年度の町民税額により算定します。
・保育所入所負担金については、「保育所入所負担金決定通知」により別途通知します。
（２）第２子保育料の減免について・上の子が町外の幼稚園児で、第２子を保育園に預ける場合は、在園幼稚園の在園証明書を必ず提出して下さい。
（３）幼児教育・保育無償化について
・３歳児以上の児童については、保育料が無償になります。ただし、副食費をお支払いする必要があります。

児童福祉法法第24条第３項の規定により、別表１に定める基準に従い利用調整を行います。金ケ崎町の基準表は下表のとおりです。
別表１ 利用調整基準表（金ケ崎町保育の実施に関する規則第２条関係）(１) 基本点数表
事由
細目
基本点数
保育できない理由・状況
就労
居宅外就労
30
月20日以上かつ１日８時間以上（又は月160時間以上）働いている。
28
月20日以上かつ１日７時間以上（又は月140時間以上）働いている。
（自営・農業含み） 26
月20日以上かつ１日６時間以上（又は月120時間以上）働いている。
24
月20日以上かつ１日５時間以上（又は月100時間以上）働いている。
22
月20日以上かつ１日４時間以上（又は月80時間以上）働いている。
24
月15日以上かつ１日８時間以上（又は月120時間以上）働いている。
22
月15日以上かつ１日７時間以上（又は月105時間以上）働いている。
20
月15日以上かつ１日６時間以上（又は月90時間以上）働いている。
18
月15日以上かつ１日５時間以上（又は月75時間以上）働いている。
16
月15日以上かつ１日４時間以上（又は月60時間以上）働いている。
14
上記には該当しないが月48時間以上働いている。
居宅内労働
28
月20日以上かつ１日８時間以上（又は月160時間以上）働いている。
26
月20日以上かつ１日７時間以上（又は月140時間以上）働いている。
（自営・農業含み） 24
月20日以上かつ１日６時間以上（又は月120時間以上）働いている。
22
月20日以上かつ１日５時間以上（又は月100時間以上）働いている。
20
月20日以上かつ１日４時間以上（又は月80時間以上）働いている。
22
月15日以上かつ１日８時間以上（又は月120時間以上）働いている。
20
月15日以上かつ１日７時間以上（又は月105時間以上）働いている。
18
月15日以上かつ１日６時間以上（又は月90時間以上）働いている。
16
月15日以上かつ１日５時間以上（又は月75時間以上）働いている。
14
月15日以上かつ１日４時間以上（又は月60時間以上）働いている。
12
上記には該当しないが月48時間以上働いている。
母が出産又は出産予定日の前後８週間の期間にあって、出産の準備又は休養を要す
妊娠・出産
30
る場合。
30
入院又は入院に相当する治療や安静を要する自宅療養で常に病臥している場合。
疾病など
24
通院加療（週３日程度）を行い、常に安静を要する場合。
22
疾病などにより、療養が必要で常時保育が困難な場合
保護者の身体障害者手帳１～２級、精神障害者保健福祉手帳１～２級、療育手帳Ａの交付を30
疾病・障受けていて、保育が常時困難な場合。
がい
身体障害者手帳３～４級、療育手帳Ｂ１の交付を受けていて、保育が著しく困難な
障がい
24
場合。
身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳３級、療育手帳の交付を受けていて、保22育が困難な場合。
26
病院等常時付き添いが必要で常時保育が困難な場合。
親族の介護・看護24
自宅介護（寝たきり、心身障害）で常時介護、看護が必要で保育が困難な場合。
22
上記に該当しないが、介護・看護が必要な状態で常時保育が困難な場合
災害復旧
30
震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっている場合。
26
月20日以上かつ１日８時間以上（又は月160時間以上）の仕事に内定している。
居宅外
22
月20日以上かつ１日６時間以上（又は月120時間以上）の仕事に内定している。
18
月20日以上かつ１日４時間以上（又は月80時間以上）の仕事に内定している。
24
月20日以上かつ１日８時間以上（又は月160時間以上）の仕事に内定している。
求職活動
居宅内
20
月20日以上かつ１日６時間以上（又は月120時間以上）の仕事に内定している。
16
月20日以上かつ１日４時間以上（又は月80時間以上）の仕事に内定している。
10
上記には該当しないが、月48時間以上の仕事に内定している。
その他
8
上記の世帯以外で、求職中で常時外出である場合。
26
職業訓練校、専門学校、大学等に月120時間以上就学している場合。
就学22
職業訓練校、専門学校、大学等に月80時間以上就学している場合。
14
職業訓練校、専門学校、大学等に月48時間以上就学している場合。
虐待・ＤＶ※
虐待・ＤＶにより、特に保育が必要と認める状態にある場合。
育児休業
22
入所申込児童以外の子どもの育児休業中
その他※
以上の保育が必要な事由に類するものとして町長が認める状態にある場合。
備考
１ 保育を必要とする事由やその状況に応じた表(１)及びその他世帯の状況に応じた表(２)の合計点数の高い世帯の児童から優先順位を設定する。
２ 基本点数表(１) 保育を必要とする事由にしたがい設定する。
(２) 父母の保育を必要とする事由・状況に応じて基本点数を設定する。
(３) 父母それぞれの点数の合算を基本点数とする。
(４) ひとり親世帯については、当該ひとり親の点数と30点との合算を基本点数とする。
(５) 父母がいない場合は、その他の保護者で基本点数を設定する。
(６) 父母が複数の事由に該当する場合は、それぞれについて基本点数の高い方の事由を採用する。
(７) 表中の「※」については、当該児童・世帯の状況に応じて別途判断する。
(２) 調整点数表
項目点数
条件
30
ひとり親世帯の場合。
20
生活保護世帯の場合。
20
虐待やＤＶのおそれがある場合。
20
生計中心者の失業により、就労の必要性が高い場合。
10
育児休業明け就労の場合。
世帯の状況
10兄弟姉妹が同一の保育所等の利用を希望する場合。
入所申込児童及び兄弟に身体障害者手帳３級以上、療育手帳、精神障害者保健福祉20
手帳所持者がいる場合。
※
町長が特に必要と認める場合。
△20
利用料（保育料）の滞納がある場合。
△10
町外に居住している場合（転入予定を除く）
備考
１ 調整点数表
世帯の状況、就労状況、兄妹姉妹の状況等に応じて加減点する。
２ 表中の「※」については、当該児童・世帯の状況に応じて別途判断する。