サインを見落とさない ●（第4回）

シリーズ ●

脳血管疾患の前兆と予防

せん つう し梗塞と同じメカニズムで発症します（図）。

塩の普 及や降 圧 療 法の進 歩により激 減してが特徴とされてきましたが、最近脳出血は減かつては日本の脳卒中は脳出血が多いことが原 因となり、 心 臓の中に血 栓ができ、そ動という不 整 脈や心臓 弁 膜 症などの心疾 患塞です。一方、「心原性脳塞栓症」は心房細ている細い動 脈の動 脈 硬 化に起 因する脳 梗「ラクナ梗塞」は穿通枝と呼ばれる脳の表面脳血管疾患により突然言語障害や片麻痺います。くも膜下出血には大きな変遷がないの血栓が頸動脈を通じて脳内に流れて行き、脳出血とくも膜下出血を併せて「出血性脳などの脳神経症状が現れる病気を「脳卒中」

ものの最近はやや減少傾向にあります。それの太い動脈から分岐して脳の深い部分を養っといいます。 脳 卒 中には脳 梗 塞、 脳 出 血、中すなわち脳 梗 塞は一向に減っていません。

脳梗塞はさらにアテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗 塞、心 原 性 脳 塞 栓 症の つのタイ）。
「アテローム生じるので つのタイプの中では最も軽症で済みますが、心原性脳塞栓症は心臓内にできた

大きな血栓が脳の太い動脈を詰まらせますので大きな梗塞を生じるため最も重症なタイプ）。その他、もやもや病や動 脈 解
血栓性脳梗塞」は頸動脈や脳内の太い動脈離などの動脈の異常、抗リン脂質抗体症候群です（ 図す。
「くも膜下出血」は脳の動脈にできたこなどの血液が固まりやすくなる疾患、片頭痛プに分類されています（図ラクナ梗塞は脳の深い部分に小さな梗塞を脳動脈を詰まらせることにより起こります。

卒中」といいます。

血する病気です。脳梗塞を「虚血性脳卒中」、

内山 真一郎らの出血性脳卒中に比べると、虚血性脳卒脳血管疾患の種類【うちやま しんいちろう】1974 年北海道大学医学部卒業後、米国 Mayo Clinic 研究員、東京女子医科大学脳神経センター所長等を経て、2014 年 4 月より現職。東京女子医科大学名誉教授。国内学会役員として日本栓子検出と治療学会理事長、日本神経学会監事、日本脳卒中学会名誉会員、日本血栓止血学会理事、日本脳神経超音波学会名誉会員、日本脳ドック学会理事。海外学会役員として世界脳卒中機構理事・特別委員、アジア太平洋脳卒中機構理事等も務める。

1

国際医療福祉大学臨床医学研究センター教授
山王病院・山王メディカルセンター脳血管センター センター長

くも膜下出血の 種類があります（図 ）。
「 脳 梗 塞 」 は、 血 栓により脳の動 脈が詰その結 果、今や日 本でも脳 卒 中の分のまって脳への血 液 供 給が途 絶するために脳し以上は脳梗塞が占めています（図 ）。

えが壊 死（ 神 経 細 胞が死んでしまうこと ）を起こす病 気です。
「 脳 出 血 」 は脳 内の動 脈が破れて脳 内に血 腫（ 血のかたまり ） を生3の動 脈 硬 化に起因する脳 梗 塞であり、心筋じて脳 組 織を圧 迫するために起こる病 気で23ぶ（動脈瘤）が破れて脳と頭蓋骨の間に出13314320や薬物中毒のような血管が収縮しやすくなる疾患などでも脳梗塞を生じる場合があります。
脳梗塞は、必ずしも脳卒中症状を生じるとは限りません。 何の症 状もなく、 知らない間に脳 梗 塞ができていることがあります。

（脳血管疾患の前兆

脳梗塞の前兆として「一過性脳虚血発作

kcatt
Acimehcs
Itneisnar
T：TIA）」 という疾患があることを知っておくことは大変重

TIAは脳 梗 塞と同じ症 状を起こします

これを無 症 候 性 脳 梗 塞といいます。テレビるものです。 無 症 候 性 脳 梗 塞は脳ドックなが、脳梗塞と異なるのは何の治療もなしに自要です。

どで頭 部MRI検 査を行えば発 見できます

然に症状があとかたもなく消えてしまうことや雑 誌などで「 隠れ脳 梗 塞 」と呼ばれてい）。無症候性脳梗塞のある人は、ない人より将来脳卒中を発症する危険性が高い視されたり、軽視されやすかったりするばかです。 そのためにTIAは本 人や家 族に無（図といえます。 たまたま脳 梗 塞が小さいか、りか、医師にさえ後回しにされやすいのです。

時 間 以 上は続きません。し症 状が出にくい場 所に脳 梗 塞ができたため

く、長くてもTIAの持続時間は数分から数十分が多424

心原性脳塞栓症
ラクナ梗塞
アテローム血栓性脳梗塞

血管が破れるタイプ
血管が詰まるタイプ

くも膜下出血
脳内出血
脳梗塞

脳出血
18.5％に脳 卒 中が発 症しなかっただけで、 脳 梗 塞

心原性脳塞栓症
心房細動、急性心筋梗塞、左室血栓、人工弁置換を伴った脳梗塞
その他の脳梗塞
血液凝固異常
血管攣縮
血管壁異常

アテローム
血栓性脳梗塞大動脈弓、頚部動脈または頭蓋内主幹動脈の狭窄または閉塞
ラクナ梗塞
穿通枝の細動脈硬化

脳の太い血管の壁にコレステ 細い血管が動脈硬化で 心臓でできた血栓が血流にロールなどがたまって血管が 厚くなって血管が詰ま 乗って脳に流れ、脳の血管に狭くなり、そこに血栓（血の る詰まるかたまり）が詰まる

脳梗塞
75.9％を生じたことには変わりがないからです。

Vo l . 12 421

無症候性脳梗塞のMRI画像（白く点在する部分。赤丸の囲み）

図4

脳梗塞の病型と病因
図3

脳卒中
くも膜下出血5.6％

脳卒中と脳梗塞のタイプ
図1
脳卒中の病型別頻度（脳卒中データバンク2015）
図2

TIA

かしながら、TIAは自 然に症 状が消えてしまうからといって放っておくと大変危険です。脳梗 塞を発症する危 機が目の前に迫っていることを警告する徴候だからです。
脳の動 脈に詰まった血 栓が詰まり続けると脳が死んでしまい、 後 遺 症を残すような脳 梗 塞になりますが、 脳の動 脈に詰まった血 栓が溶けて消えてしまい、 脳の血 流が再突然のめまい発 症する危 険 性が高いことがわかっていま

TIAは脳梗塞急性期と同じように救 急疾る の で す。 こ の よ う に、 発 症 後 早 期 の時 間以 内に脳 梗 塞を発 症していす。TIAのうちに対 処すれば脳 梗 塞にな

同 様に片 麻 痺や言 語 障 害です（ 図TIAの最も代表的な症状は、脳梗塞とです。 したがって、TIAという病 気がある日突然、一時的に身体の片側に力が入ら）。あることを知っているかいないかが運命の分かなくなったり、しゃべれなくなったりします。

週 間 以 内に脳 梗 塞を発 症してお行しており、 そのうちの脳 梗 塞を起こした人の割はTIAがあます。 言 語 障 害はロレツが回らなくなる場れたり、感覚がなくなったりすることもありこともあります。 また、 身 体の片 側がしび麻痺は手だけだったり、足だけだったりするってから割はTIAがあってり、 そのうちの実に割はTIAが先れ道であるとさえいえるのです。

直後に脳梗塞を発症してしまうことになるの患として対処する必要があります。

から何と24らなくて済むのに、 対 応が遅れると、 そのTIAを発 症して間もないほど脳 梗 塞を

内山真一郎
ＮＨＫ「きょうの健康」
2003 年 7 月号より作成

TIA の多くは、数分から数十分で自然に症状が消失しますが、このような異常を感じたらなるべ
く早急に医療機関を受診しましょう。

6

一過性脳虚血発作

血栓が短時間のうちに自然に溶ける）。 脳の動 脈に血 栓が詰視野の半分がかける

血流の回復に伴い症状も消える

開 するために 症 状 が一 過 性 で 済 むのがTIAです（ 図

片方の目が見えない◉視覚に関するもの

3

脳梗塞

まるまでは脳梗塞もTIAも一緒ですから、TIAの症状

332

脳血管に血栓が詰まる

脳梗塞とTIAの違いは紙一重なのです。

TIA には「突然発症して、短時間で消失する」という特徴がある

ここがポイント！

体の左右どちらかがしびれる
感覚がない

体の左右どちらかが力が入らない
動かせない◉平衡感覚に関するもの

言葉が出ない◉言葉に関するもの

ろれつが回らない◉感覚機能に関するもの◉運動機能に関するもの

血流によって養われていた脳の組織が死んでしまう
血栓が溶けずに血流がストップ5

図6

脳梗塞とTIAの違い
図522

くなる場合（失語）があります。

合（ 構 音 障 害 ）と思ったことが言 葉に出なあり、脳梗塞の前触れ発作なのです。手足のではないかと思いがちですが、実は脳の症状で前兆の対処法

手の動きがぎこちなくなったりすることもありスコア」があります（ 表

力は入るのに、立てなかったり歩けなかったり、急に片目が見えなくなることがあります。これます。これらの症状を「運動失調」といいます。

高いほど、TIA発症後TIAでは目の症 状が現れることもあり、を「一過性黒内障」といいます。視野の半分

めまいや失神もよくある神経症状ですが、）。このスコアがTIAの危険度を示す指標に「ABCD 2が見えなくなることもあります。これを「半盲」といいます。この場 合、両目で見ても片目でこれらの症状はTIAとはいえません。めまABCD2スコアが症 リ ス ク が 高 い こ と が 知 ら れ て い ま す。

点 以 上の場 合は脳 梗

いの多くは耳 鼻 科 疾 患で起こります。メニ

糖尿病、脂質異常、喫煙、心房細動などの経 炎などです。 ただし、 中 高 年で高 血 圧、エール病、良性発作性頭位めまい、前庭神

き 検 査 は 脳 と 頸 動 脈 の 評 価 で す。 実 は急 入 院する必 要があります。 緊 急で行うべ塞を続 発する危 険 性が非 常に高いので、緊％ 前 後にはすでに脳 梗 塞が起こ

TIAの

このような出 来 立ての脳 梗 塞を発 見するっているのです。
ます。一方、失神はTIAでは起こりません。にはMRIの「拡散強調画像」という検査

短 時 間で消 失したらTIAの可 能 性があり失 神を起こした人はまず循 環 器 内 科を受 診を行う必要があります（図B： Blood pressure（血圧）＞140/90 mmHg（1点）

C： Clinical feature（臨床像）；片麻痺（2点）, 言語障害（1点）

D： Diabetes（糖尿病）（1点）Duration（症状の持続時間）；（60分未満1点、60分以上2点））。CTでは発して心臓の病気がないか調べてもらう必要が見できません。また、脳の血管が詰まってい

A：Age（年齢）＞60 歳（1点）あります。

表1 ABCD2スコア（TIAの危険度を示す評価法））。 さらに、TIAの原 因が脳）。TIAを繰り返して起こしてい）。
「期外収縮」とい原 因になる不 整 脈は期 外 収 縮ではなく心 房

う不 整 脈もありますが、TIAや脳 梗 塞のいう不整脈です（図で多いのは脳梗塞と同様に「心房細動」と要があります。TIAの原 因となる心 疾 患

心臓の超音波検査と心電図検査も受ける必

一方、 心 臓に原 因がある場 合もあるのでる場合も非常に危険です。

す（図頸 動 脈の超 音 波 検 査も受ける必要がありま

動脈ではなく、頸動脈にあることが多いのでます（ 図るため同 時にMRA検 査を行う必 要がありるか、詰まりそうに狭くなっているかを調べ7のです。これらは目の症状なので眼 科の病 気

見ても視野の右半分か左半分が見えなくなる

日間の脳梗塞発90 1

危 険 因 子がある人にめまいが突 然 起こって410Vo l . 12 4233089TIA患者の頭部MRA（脳動脈狭窄）
図8TIA患者の頭部MRI拡散強調画像
図7細動のほうです。
心房細動には「持続性心房細動」と「発因 が あ るTIAか、 動 脈 に 原 因 が あ る

TIAかにより予 防 対 策が異なります（ 表）。心房細動など心臓に原因がある場合に以 外は正 常の心 電 図 波 形を示しますから見ますが、発作性心房細動の場合には発作時動の場合にはいつ心電図をとっても診断でき血 液が凝 固して起こり、 動 脈の中にできる

必 要があります。 心 臓の中にできる血 栓は原因がある場合には「抗血小板薬」を飲むは「抗凝固薬」を飲む必要があり、動脈に作性心房細動」があります。持続性心房細逃しやすいので、できるだけ長く心電図を記

血栓は血小板が集合して起こるからです。

昔からある抗凝固薬にはワルファリンがあ凝固薬も用いられるようになりました。新しりますが、 最 近では即 効 性のある新しい抗以上、脳梗塞を続発する危険性が高いの

い抗 凝 固 薬にはトロンビン阻 害 薬やXa因

2．心房細動合併なし→抗血小板療法

3．危険因子の合併→対応する薬物療法

4．内科的治療に無反応→血管内治療や外科的治療

で入 院が必 要なTIAをまとめると表4．心房細動の合併

5．反復するTIA

納 豆を食べられますし、毎 回 血 液 検 査を行

1．心房細動合併あり→抗凝固療法ようになります。

3．脳内や頸部の動脈に狭窄って服用量を調節する必要もありません。

表3 TIAの緊急対応

発 症 後 早 期のTIAにおける脳 梗 塞の予2．MRI拡散強調画像が陽性

防は、脳 梗 塞のタイプと同 様に、心 臓に原1．ABCD2スコアが4点以上

子 阻 害 薬があり、 ワルファリンと異なり、の見に努める必要があります。

するまで心 電 図をとり続け、心 房 細 動の発録する必 要があり、入 院した場 合には退 院

32

表2 入院が必要なTIA

TIA患者の頸動脈エコー（頸動脈狭窄）図9
正常と心房細動の心電図波形
図10

正常

心房細動

NHK「きょうの健康」より作成

24

抗 血 小 板 薬は、血 液をさらさらにする薬すくなるので途中から 種類にします。

複 数の抗 血 小 板 薬を飲んでいると出 血しやト留置術」があります。外科的治療としては、なった頸 動 脈を金 属の筒で拡げる「 ステン内 科 的な治 療によりTIAが抑えられな病 巣を動 脈の内 腔からくり抜いて取り除く

脳の血 管を詰まらせる原 因となる頸 動 脈のとして知られていますが、アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールなどがあります。

い場合には、血管内治療や外科的治療を試再発予防の二本柱％いる場 合です。ただし、動 脈硬 化 病 巣の表面が破れて血 栓ができそうな場 合には

理目標 値や服薬を順 守しない人ほど脳卒 中は薬 物 療 法を併 用する必 要があります。管ールが食 事と運 動で十 分 下がらない場 合に必 要があります。 血 圧、 血 糖、コレステロ

患者・家族と主治医が二人三脚で努力するますので、それらの目標を達成できるようにしては、 それぞれ管 理 目 標 値が決まっていあります。高血圧、糖尿病、脂質異常に関

危 険 因 子のすべてを同 時に管 理する必 要が

危 険 因 子が複 数ある場 合には、それらの数が多いほど脳卒中の危険度が高まります。

より管 理する必 要があります。危 険 因 子の療法、運動療法、禁煙、節酒、薬物療法にれていますので、 これらの危 険 因 子を食 事

タボリックシンドローム、慢性腎臓病が知ら

脂質異常、心房細動、喫煙、多量飲酒、メ

脳卒中の危険因子には、高血圧、糖尿病、脳血管疾患の予防ます。

以 上の狭 窄がなくても手 術する場 合があり

70

発症後早期のTIAには抗血小板薬を 種大量飲酒・メタボリック症候群・CKD

対象は、動脈の内腔が ％以上狭くなって「 内 膜 剥 離 術 」 があります。 内 膜 剥 離 術の内山真一郎：第33回内科学の展望 日内会誌 2007；95：420-5

みます（表 ）
。血管内治療としては、狭く抗血小板療法
食事療法・運動・禁煙・節酒・薬物療法

3

心原性脳塞栓症
非心原性脳梗塞
高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙・抗凝固療法類 併 用する場 合もありますが、 いつまでも抗血栓療法
危険因子の管理70を発症しやすいことがわかっています。

Vo l . 12 42512

脳梗塞の再発予防対策
図11

平均寿命と健康寿命の差
図1379.55
9.13 年
70.42
男性

86.30
12.68 年
73.62
女性

■悪性新生物（がん）■脳血管疾患（脳卒中） ■心疾患（心臓病） ■糖尿病 ■呼吸器疾患■認知症 ■高齢による衰弱 ■関節疾患 ■骨折･転倒 ■その他

90（年）
85
80
75
70
65
60

100（％）
80
60
40
200

16.4
10.2
10.9

14.8
9.3
7.4
13.1
2.2
2.5

13.7
15.3
2.3
2.8
3.0
3.9
21.5
総数3.5

20.5
2.8

3.2
24.1
要介護者

18.4
12.7
19.4
15.2
3.7
2.33.56.1
15.1
要支援者

一度 脳 卒 中を発 症した人は再 発しやすいことが知られています。 脳 卒 中の大 多 数を占める脳 梗 塞の再 発 予 防には二本 柱があります。一本の柱は「危険因子の管理」であり、もう一本の柱は「抗血栓療法」です（図 ）。

患は脳 卒 中と認 知 症です（ 図）。認 知 症す。今日本で介護医療の対象となる二大疾

もう一つ最 後に強 調したいことがありまを断ち切る必要があります。となってしまいますので、何とかこの悪循環み重なって身 体 障 害が重 症 化し、寝たきり脳梗塞の再発を繰り返すと、後遺症が積因の場合には抗血小板療法を行います。

臓が原因の場合には抗凝固療法、動脈が原法に関しては、TIAの場 合と同 様に、 心厳 格に管 理する必要があります。抗 血栓 療に関しては原 則として最 初から薬 物 療 法で危険因子の中で高血圧、糖尿病、脂質異常11を延ばす最大の対策なのです（図 ）。

脳卒中と認知症を同時に予防し、健康寿命因子の管理により血管の老化を防ぐことは、有 名な西 洋の医 師の格 言があります。危 険「人間は血管とともに老いる」という昔の究でわかってきました。

ー病は血管病でもあるということが最近の研のです。認知症の中で最も多いアルツハイマ

脳卒中の予防法は認知症の予防法でもある

危 険 因 子と共 通しているのです。 つまり、は、認知症の危険因子の大多数は脳卒中のしれませんが、そんなことはありません。実には予防法がないと考えている人が多いかも1213

介護が必要となった原因疾患
図12●要介護度別にみた介護が必要となった主な原因（平成 22 年）

健康日本21（第2次）の推進に関する参考資料
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_02.pdf より作成

健康日本 21（第 2 次）の全体目標①健康寿命の延伸②健康格差の縮小

健康寿命：健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間（図上：平均寿命、図下：健康寿命）

健康日本21（第2次）の推進に関する参考資料
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_02.pdf より作成

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