軽度者に対する福祉用具を必要とする状態の判断基準について

R4.3 月

① 要介護認定の調査項目を確認
認定調査の結果、福祉用具を必要とする身体状況であると判断できますか？
☆確認方法
直近の認定調査票を取り寄せ、対象項目の調査結果を、例外給付が認められる状態像と認定調査から判断される貸与要件【表 1】を活用し確認してください。
※現在の状態が悪化していれば区分変更申請をします（ただし、末期がん等除く場合があります）★確認後の手続き
当該調査票で確認し必要と判断した内容をサービス計画書等（アセスメント・計画書・担当者会議録・支援経過記録）に記載します。
確認できない場合※車いす、移動用リフト以外確認できた場合：保険給付できます

は③へ（例外給付申請不要）② 要介護認定の調査資料では判断できない【表 1】の（1）の（二）及び（5）の（三）については、ケアマネジ
メントによりケアマネジャー等が判断。
車いす及び移動用リフトについては、調査項目の基準がないため、ケアマネジメントを通じて貸与の妥当性を検討した結果、例外給付が認められる状態であると判断できますか？
☆確認方法主治医の医学的な所見を参考にし、サービス担当者会議等を開催して、車いすの場合は日常生活活動範囲における支援が特に必要と認められるか、移動用リフトの場合は生活環境において段差の解消が必要と認められるか等の検討を行います。
★確認後の手続き
福祉用具を必要とする理由をサービス計画書等に具体的に記載してください。
（飯塚市による適正化事業により提出を求める場合があります。
）
確認できない場合確認できた場合：保険給付できます（例外給付申請不要）③ 「介護保険 福祉用具貸与例外給付申請書」により飯塚市が判断被保険者の状態が対象となる状態像と事例【表 2】の「ⅰ～ⅲ」のいずれかに該当することを、主治医の医学的な所見等に基づいて判断し、その旨を記載した特例給付申請書を飯塚市に提出し、飯塚市から確認を得ましたか？
別紙「例外給付申請に際しての手順と注意事項について」をご確認ください
確認できない場合確認できた場合：保険給付できます
保険給付できません

1福祉用具貸与（例外給付）が認められる状態像と認定調査から判断される貸与要件【表 1】（平成 27 年厚生労働省第 94 号告示第 31 号イ）
対象外種目（1） 車いす及び同付属品

状態像

基本調査の結果

次のいずれかに該当する者（一）日常的に歩行が困難な者

調査 1-7 歩行→「できない」（注 1）（二）日常生活活動範囲における移動の支援が特に必要と認められる者（2）特殊寝台及び同付属品

次のいずれかに該当する者（一）日常的に起きあがりが困難な者

調査 1-4 起き上がり→「できない」（二）日常的に寝返りが困難な者

調査 1-3 寝返り→「できない」（3）床ずれ防止用具

日常的に寝返りが困難な者

調査 1-3 寝返り→「できない」（4）認知症老人徘徊

次のいずれかに該当する者

感知器機（一）意思の伝達、介護者への反応、記調査 3-1 意思の伝達→「できる」以外、憶・理解のいずれかに支障がある又は調査 3-2～7 のいずれか「できな者い」
又は調査 3-8～4-15 のいずれか「ない」
以外※その他、主治医意見書に認知症の症状がある旨が記載されている場合も含
む（二）移動において全介助を必要とし調査 2-2 移動→「全介助」以外ない者（5）移動用リフト（つり具の部分を除く

次のいずれかに該当する者（一）日常的に立ち上がりが困難な者

調査 1-8 立ち上がり→「できない」（二）移乗が一部介助、又は全介助を必調査 2-1 移乗→「一部介助」又は「全要とする者

介助」（三）生活環境おいて段差の解消が必（注 1）

要と認められる者（6）自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸収する機能のものを除く）

次のいずれにも該当する者（一）排便が全介助を必要とする者

調査 2-6 排便→全介助（二）移乗が全介助を必要とする者

調査 2-1 移乗→全介助（注 1）については、判断材料として活用できる認定調査項目がないため、主治医から得た情報及びサービ
ス担当者会議を通じた適切なケアマネジメントにより、ケアマネジャー等が貸与の可否を判断してください。
なお、この判断の見直しについては、居宅サービス計画に記載された必要な理由を見直す頻度（必要に応じて随時）で行って下さい。
【飯塚市への例外給付申請書不要】

2

福祉用具貸与（例外給付）の対象となる状態像と事例【表 2】ⅰ

類型

対象となる状態像

状態の変化

疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に【表 1】の「例外給付が認められる状態像」に該当する者

ⅱ

急性増悪

疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに【表 1】の「例外給付が認められる状態像」に該当するに至ることが確実に見込まれる者

ⅲ

重篤化回避

疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から【表 1】の「例外給付が認められる状態像」に該当すると判断できる者

具体的な事例
事例類型
ⅰ
状態の変化

必要となる福祉用具

事例内容

特殊寝台

パーキンソン病で内服加療中に急激な症状・症候の軽快・増悪を床ずれ防止用具

起こす現象（ON・OFF 現象）が頻繁に起き、日によって、例外

体位変換機給付が必要な状態となる。

移動用リフト特殊寝台

重度のリウマチで、関節のこわばりが朝方に強くなり、時間帯に床ずれ防止用具

よって例外給付が認められる状態となる。

体位変換機
移動用リフトⅱ
急性増悪

特殊寝台

末期がんで、急激に状態が悪化し、短期間で例外給付が認められ床ずれ防止用具る状態となる。

体位変換機
移動用リフトⅲ

特殊寝台

重篤化回避

重度の喘息発作で特殊寝台の利用により、一定の角度に上体を起こすことで、呼吸不全の危険性を回避する必要がある。特殊寝台の必要性を医師からも指示されている。

特殊寝台

重度の心疾患で、特殊寝台の利用により、急激な動きをとらないようにし、心不全発作の危険性を回避する必要がある。特殊寝台の必要性を医師からも指示されている。

特殊寝台

重度の逆流性食道炎（嚥下障害）で、特殊寝台の利用により、一定の角度に上体を起こすことで、誤嚥性肺炎の危険性を回避する必要がある。特殊寝台の必要性を医師からも指示されている。

床ずれ防止用具

脊髄損傷による半身麻痺で、床ずれ発生のリスクが高く、床ずれ体位変換機防止用具の利用により、床ずれの危険性を回避する必要がある。
床ずれ防止用具の必要性を医師からも指示されている。

移動用リフト

人工股関節の術後で、移動用リフトにより、立ち座りの際の脱臼の危険性を回避する必要がある。移動用リフトの必要性を医師からも指示されている。
3

※ 事例内容で示した疾病名については、福祉用具貸与の例外給付の対象とすべき状態像に該当する可能性があるものを例示したものにすぎず、例示していない疾病名であっても、給付の対象となることがあります。また、逆に例示されている疾病名であっても、必ずしも福祉用具貸与の例外給付の対象とすべき状態像に該当するとは限りません。

4

例外給付申請に際しての手順と注意事項について
1. ケアマネジャー等が「福祉用具を必要とする状態の判断基準」について理解が図れていますか。
2. 対象品目に関する被保険者の日常生活動作（状態像）が理解できていますか。
3. 被保険者・家族の希望だけで導入していませんか。
4. 被保険者の心身状況が対象となる状態像に該当しているかどうか、認定調査資料を入手し、調査項目を確認できていますか。またその内容では確認できなかった場合には医学的な所見（主治医意見書等）によって確認していますか。
※医学的な所見の確認
主治医の意見（医学的な所見）を照会し【表 2】のⅰ～ⅲのいずれかに該当することを確認します。
なお、主治医に対して医学的な所見を確認する場合は、単に「福祉用具○○が必要」でなく、疾病その他の原因及びそれに基因する状態像を具体的に確認してください。
（1） ケアマネジャー等は主治医に医学的な所見を照会することについて、事前に被保険者の同意を得る必要があります。なお、自己負担の可能性があることについて利用者に説明してください。
（2） 適切なアセスメントに基づき、照会の目的を明らかにした上で、文書により主治医に医学的な所見を照会します。
（3） 主治医からの診断書等については様式は定めていませんが、提出された場合は、状態像ⅰ～ⅲの内容が明確に記載されているかを確認します。
5. サービス担当者会議の開催等、適切なケアマネジメントの実施
主治医から【表 2】ⅰ～ⅲの「福祉用具貸与（例外給付）の対象となる状態像」のいずれかに該当するとの所見が示された場合、ケアマネジャー等は、サービス担当者会議を開催し、適切なケアマネジメントにより福祉用具を貸与することが妥当かどうか判断します。
6. 福祉用具貸与の例外給付申請書の提出
福祉用具の貸与が被保険者に対して必要であると判断された場合、ケアマネジャーは飯塚市に「介護保険福祉用具貸与例外給付申請書」を提出します。
◎申請書類① 介護保険福祉用具貸与の例外給付申請書②

医師の医学的な所見を示す書類（次のいずれかの写し）
・主治医意見書（福祉用具の必要性が具体的に記載されているもの）
・医師の診断書等（福祉用具の必要性が具体的に記載されているもの）② アセスメント表、第 1 表～第 7 表又は介護予防サービス支援計画書に係る関連様式（写し）③ 福祉用具貸与するカタログの写し
7. 提出時期① 軽度者の被保険者が福祉用具の貸与を開始するとき② 例外給付の承認期間が終了し、継続し利用するとき③ 住所変更に伴う保険者が変更したとき④ 例外給付の承認期間中に介護度が変わったとき※「福祉用具を必要とする状態の判定基準について」の手順を再度行った上で例外給付申請書を提出してください。
5

8.

結果の通知
通知書を居宅支援事業所の管理者あてに郵送で送付します。
承認期間
例外給付申請書を提出した日から福祉用具貸与が必要な状態であると飯塚市が認定する期間とします。
（介護認定の有効期間の終了日とは限りません）※ 要介護認定申請中の場合、結果が判定される前に例外給付申請書の受付をしています（申請書の提出日から承認期間となるため）。その際は、暫定のケアプランの提出となります。承認通知は認定後になります。
9.

福祉用具貸与の必要性の検証
例外給付貸与実施後、ケアマネジャー等は必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、利用者が継続して福祉用具貸与を受ける必要性について見直し、その結果を記録します。
上記の見直しが適切に行われていなかったことが判明した場合は保険給付返還対象となる場合もありますのでご注意ください。

10.

算定の可否についての判断は、居宅介護支援事業所だけでなく福祉用具貸与事業所も基本調査の結果を用いて確認をする必要があります。方法としては、居宅介護支援事業所から認定調査票について必要な部分の写しの内容が確認できる文書を入手し確認します。なお、確認に用いた認定調査票は、サービス記録と併せて保存しなければなりません。

（上記 1（1）P549 掲載 抜粋）
指定福祉用具貸与事業者は、軽度者に対して、対象外種目に係る指定福祉用具貸与費を算定する場合には、①の表に従い、「厚生労働大臣が定める者」の利用者等告示第 31 号のイへの該当性を判断するための基本調査の結果の確認については、次に定める方法による。なお、当該確認に用いた文書等については、サービス記録と併せて保存しなければならない。
ア

当該軽度者の担当である指定居宅介護支援事業者から当該軽度者の「要介護認定等基準時間の推計の方法」別表第一の認定調査票について必要な部分（実施日時、調査対象者等の時点の確認及び本人確認ができる部分並びに基本調査の回答で当該軽度者の状態像の確認が必要な部分）の写し（以下「調査票の写し」という。
）の内容が確認できる文書を入手することによること。
イ

当該軽度者に担当の指定居宅支援事業者がいない場合にあっては、当該軽度者の調査票の写しを本人に情報開示させ、それを入手すること。

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