平成22年度診療報酬改定関係資料（ 通知 ）

この資料は、関係者の準備に資することを目的として、現段階の案を掲載したものです。今後、変更があり得るので、官報及び通知の内容を改めてご確認ください。

平成 22 年 3 月

厚生労働省保険局医療課

（案）
保 発
平成

年

第

号

月

日

地方厚生（支）局長
殿
都 道 府 県 知 事

厚生労働省保険局長

平 成 22年 度 診 療 報 酬 改 定 に つ い て

標 記 に つ い て は 、「 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 一 部 を 改 正 す る 件 」（ 平 成 22年 厚 生
労働省告示第号）等の関係告示等が別添のとおり公布され、本年４月１日から適用されることとなった。
こ れ ら の 改 正 の 趣 旨 及 び 概 要 は 、 別 紙 「 平 成 22年 度 診 療 報 酬 改 定 の 概 要 」 の とおりであるので、貴管内の関係団体への周知徹底について格段の御配慮をお願いしたく通知する。

（別添）平成 22 年度診療報酬改定

関係省令・告示一覧表

No.

省令又は告示の名称

公布又は告示（予定 ）日１

保険医療機関及び保険医療養担当規則及び保険薬局
及び保険薬剤師療養担当規則の一部を改正する省令

３月５日

厚生労働省令第号

２

高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準の一部を改
正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

３

診療報酬の算定方法の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

４

使用薬剤の薬価（薬価基準）の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

５

特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

６

基本診療料の施設基準等の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

７

特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

８

訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

９

訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

10

療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等の一部を改正する件

３月５日

厚生労働省告示第号

11厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部を改正する件

３月 19 日（未定）

12

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第六号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する件

３月 19 日（未定）

13

厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び副傷
病名の一部を改正する件

３月 19 日（未定）

14

厚生労働大臣が指定する病院の病棟並びに厚生労働大臣が定める病院、調整係数及び機能評価係数を定める件

３月 19 日（未定）

15

複数手術に係る費用の特例を定める件

３月 19 日（未定）

16

厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法の一部を改正する件

３月 19 日（未定）

17

要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合の一部を改正する件

３月 26 日（未定）

18

厚生労働大臣の定める先進医療及び施設基準の一部を改正する件

３月 26 日（未定）

19

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式の一部を改正する件

３月 26 日（未定）

20

訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第二条の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式の一部を改正する件

３月 26 日

（未定）

法令番号

別添２

歯科診療報酬点数表に関する事項

通則
１

１人の患者について療養の給付に要する費用は、第１章基本診療料及び第２章特掲診療料の規定に基づき算定された点数の総計に10円を乗じて得た額とする。

２

基本診療料には、簡単な診療行為が包括されており、消炎、鎮痛を目的とする理学療法、口腔軟組織の処置、単純な外科後処置、口角びらんの処置は、再診料にも包括されている。

３

特掲診療料には、特に規定する場合を除き、当該医療技術に伴い必要不可欠な衛生材料等の費用を含んでいる。

４

基本診療料に係る施設基準、届出等の取扱いについては、 「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）による改正後の 「基本診療料の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第62号）」に基づくものとし、その具体的な取扱いについては別途通知する。
５

特掲診療料に係る施設基準、届出等の取扱いについては、 「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）による改正後の 「特掲診療料の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第63号）」に基づくものとし、その具体的な取扱いについては別途通知する。
６

基本診療料 及び特掲診 療料の算定 に当たっ ては 、「診療報酬請求書等の記載要領等について（平成22年３月日保医発第号）」を踏まえて、必要な事項を診療報酬明細書に記載する

こと。

‑ 1 ‑

第１章

基本診療料

第１部

初・再診料

通則
１

「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）による改正後の 「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）の別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）の次の処置は、「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）の別表第二歯科診療報酬点数表においては基本診療料に含まれる。

２

イ

鼻処置

ロ

口腔、咽頭処置

ハ

喉頭処置

ニ

ネブライザーホ

熱傷処置

へ

皮膚科軟膏処置

ト

消炎鎮痛等処置

同一の保険医療機関（医科歯科併設の保険医療機関（歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せて行う保険医療機関をいう。以下同じ。）を除く。）において、２以上の傷病に罹っている患者について、それぞれの傷病につき同時に初診又は再診を行った場合においても、初診料又は再診料は１回に限り算定する。
同一の保険医療機関において、２人以上の保険医（２以上の診療科にわたる場合も含む。）
が初診又は再診を行った場合においても、同様であること。
したがって、歯科診療においては、１口腔１初診として取り扱う。

３

歯科診療における診療科は、歯科、小児歯科、矯正歯科及び歯科口腔外科を同一とみなす。

４

医科歯科併設の保険医療機関において、医科診療に属する診療科に係る傷病につき入院中の患者が歯又は口腔の疾患のために歯科において初診若しくは再診を受けた場合、又は歯科診療に係る傷病につき入院中の患者が他の傷病により医科診療に属する診療科において初診若しく
は再診を受けた場合等、医科診療と歯科診療の両者にまたがる場合は、それぞれの診療科において初診料又は再診料を算定できる。
ただし、同一の傷病又は互いに関連のある傷病により、医科と歯科を併せて受診した場合には、主たる診療科においてのみ初診料又は再診料を算定する。

５

医療法（昭和23年法律第205号）に規定する病床に入院（当該入院についてその理由等は問わない。）している期間中にあっては、再診料は算定できない。また、入院中の患者が当該入院の原因となった傷病につき、診療を受けた診療科以外の診療科で、入院の原因となった傷病
以外の傷病につき再診を受けた場合においても、再診料は算定できない。なお、この場合において、再診料以外の検査、治療等の費用の請求については、診療報酬明細書は入院用を用いること。
ただし、歯科疾患以外の疾病で他科に入院中の患者が歯科に外来としてきている場合は再診料を算定できる。

第１節

初診料

‑ 2 ‑

Ａ０００
(１)

初診料
特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き、患者の傷病について歯科医学

的に初診といわれる診療行為があった場合に、初診料を算定する。なお、同一の保険医が別の 保険 医療機関において、同一の患者について診療を行った場合は、最初に診療を行った 保険 医療機関において初診料を算定する。
(２)

患者が異和を訴え診療を求めた場合において、診断の結果、疾病と認むべき徴候のな
い場合にあっても初診料を算定できる。

(３)

学校検診等、自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、当該保険医が、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できない。ただし、当該治療（初診を除く。）については、医療保険給付対象として診療報酬を算定できる。

(４)(３)にかかわらず、健康診断で疾患が発見された患者が、疾患を発見した保険医以外の保険医（当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医を除く。）において治療を開始した場合には、初診料を算定できる。

(５)

労災保険、健康診断、自費等（医療保険給付対象外）により傷病の治療を入院外で受けている期間中又は医療法に規定する病床に入院（当該入院についてその理由等は問わない。）している期間中にあっては、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できない。

(６)

現に傷病について診療継続中の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った
場合には、当該新たに発生した傷病について初診料は算定できない。

(７)

患者が任意に診療を中止し、１月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際の診療は、初診として取り扱う。なお、この場合において、１月の期間の計算は、暦月によるものであり、例えば、２月10日〜３月９日、９月15日〜10月14日等と計算する。

(８)(７)にかかわらず、欠損補綴を前提とした抜歯で抜歯後印象採得まで１月以上経過した場合、歯周疾患等の慢性疾患である場合等であって、明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料又はＣ０
０１− ３ ２に掲げる 歯科疾患 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料を算定した場合等、管理計画に基づき継続的に診療を行っている場合の診療は、初診として取り扱わない。
なお、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料又はＣ００１− ３ ２に掲げる 歯科疾患 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料を算定した場合であって、管理計画に基づく一連の治療が終了した日から起算して２月以内は再診として取り扱い、２月を超えた場
合は初診として取り扱う。

(９)

病院である保険医療機関において歯科、小児歯科、矯正歯科又は歯科口腔外科を標榜する診療科の初診患者のうち、別の保険医療機関等（特別の関係を除く。）からの文書による紹介により当該診療科に来院した患者の数（以下「紹介等患者数」という。）等に関する施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出たものについては、初診料として地域歯科診療支援病院歯科初診料を算定する。

(10)

地域歯科診療支援病院歯科初診料を算定するのは、紹介等患者数が外来患者の３割以上であるもの又は２割以上であるもののうち、別に厚生労働大臣が定める手術の件数が‑ 3 ‑年間30件を超えるものとする。
なお、別に厚生労働大臣が定める手術とは、「基本診療料の施設基準等」の別表第一に掲げる手術である。
(11)

乳幼児加算及び障害者加算
初診料を算定しない場合には、初診時における乳幼児加算又は障害者加算は算定でき
ない。

(12)

乳幼児加算と乳幼児時間外加算、乳幼児休日加算及び乳幼児深夜加算は併せて算定で
きない。

(13)

障害者加算を算定した者が、６歳未満の乳幼児である場合は、乳幼児加算、乳幼児時間外加算、乳幼児休日加算又は乳幼児深夜加算を併せて算定できる。

(14)

障害者加算
「注６」の「著しく歯科診療が困難な障害者」とは、脳性麻痺等で身体の不随運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態、知的発達障害により開口保持ができない状態
や治療の目的が理解できず治療に協力が得られない状態、重症の喘息患者で頻繁に治療の中断が必要な状態又はこれらに準ずる状態にある者をいう。なお、障害者加算を算定した 日においては、 場合は患者の状態を診療録に記載し、専門的技法を用いた場合はその名称を併せて診療録に記載する。

(15)

初診時歯科診療導入加算「歯科治療環境に円滑に適応できるような技法」とは、歯科診療の開始にあたり、患者が歯科治療の環境に円滑に適応できるための方法として、Tell‑Show‑Do法などの系統
的脱感作法並びにそれに準拠した方法、オペラント法、モデリング法、TEACCH法、遊戯療法、ボイスコントロール法等の患者の行動を調整する専門的技法をいう。

(16)

歯科外来診療環境体制加算は、歯科診療の特性を踏まえ、患者にとってより安全で安心できる歯科外来診療の環境の整備を図る取り組みを評価したものであり、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険
医療機関において、外来診療に係る初診を行った場合に、１回に限り30点を加算する。

(17)「注７」 及び から「注 ８ ９」の医科と共通の項目については、医科点数表の第１章第１部第１節区分番号Ａ０００に掲げる初診料の例により算定する。

(18)「注10」 に規定する障害者歯科医療連携加算は、当該加算に係る施設基準に適合するものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関の外来部門において、歯科診療所である保険医療機関で「注６」又は区分番号Ａ００２に掲げる再診料の「注４」に規定する加算（以下「基本診療料に係る障害者加算」という。）を算定した患者について、
当該保険医療機関から診療情報提供料の算定に基づく診療情報提供を受けた上で、当該患者に対して初診を行い、基本診療料に係る障害者加算を算定した場合に算定する。

(19)「注11」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算は、歯科訪問診療において、急性症状の発症時等に即応できる歯科訪問診療の環境を整備する取組を評価するものであり、具体的には、初診時に区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料を算定しない歯科
訪問診療を行った場合に算定できる。ただし、当該加算を算定した場合は、同一初診期間中において、区分番号Ａ００２に掲げる再診料の「注８」及び区分番号Ｃ０００に掲
げる歯科訪問診療料の「注９」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算の「イ

‑ 4 ‑

１

回目」は算定できない。

第２節

再診料

Ａ００２
(１)

再診料
再診料は、再診の都度（同一日において２以上の再診があってもその都度）算定できる。ただし、２以上の傷病について同時に再診を行った場合は、当該１日につき１回に限り算定する。
(２)

Ａ傷病について診療継続中の患者が、Ｂ傷病に罹り、Ｂ傷病について初診があった場
合、当該初診については、初診料は算定できないが、再診料を算定できる。

(３)

歯冠修復又は欠損補綴において、一連の行為のために同一日に２以上の再診を行った
場合の再診料は、１回の算定とする。

(４)

電話等による再診イ

当該保険医療機関で初診を受けた患者について、再診以後、当該患者又はその看護に当たっている者から直接又は間接（電話、テレビ画像等による場合を含む。ただし、ファクシミリ又は電子メール等によるものは含まない。）に、治療上の意見を求められた場合に、必要な指示をしたときには、再診料を算定する。

ロ

患者又はその看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示した場合は、乳幼児加算又は障害者加算を算定する。

ハ

時間外加算を算定すべき時間、休日又は深夜に患者又はその看護に当たっている者
から電話等によって治療上の意見を求められて指示した場合は、時間外加算、休日加算又は深夜加算を算定する。

(５)

その他初診料と共通の項目については、区分番号Ａ０００に掲げる初診料と同様であり、医科と共通の項目については、医科点数表の第１章第１部第２節区分番号Ａ００１に掲げる再診料の例により算定する。

(６)「注４」の「著しく歯科診療が困難な障害者」とは、脳性麻痺等で身体の不随運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態、知的発達障害により開口保持ができない状態
や治療の目的が理解できず治療に協力が得られない状態、重症の喘息患者で頻繁に治療の中断が必要な状態又はこれらに準ずる状態にある者をいう。なお、障害者加算を算定した日においては、患者の状態を診療録に記載 する。

(７)「注８」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算は、歯科訪問診療において、急性症状の発症時等に即応できる歯科訪問診療の環境を整備する取組を評価するものであり、具体的には、「イ１回目」は、再診時に１回目の歯科訪問診療を行った場合であって、区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料を算定しない 場合に算定できる。ただし、「注８」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算の「イ１回目」を算定した

場 合 は 、 同 一 初 診 期 間 中 に お い て 、区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料の「注９」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算の「イ‑ 5 ‑１回目」は算定できない。

第２部

入院料等

第１節

入院基本料

医科と共通の項目について、医科点数表の第１章第２部第１節に掲げる入院基本料の例により算定する。

第２節
１

入院基本料等加算
医科と共通の項目について、医科点数表の第１章第２部第２節に掲げる入院基本料等加算の例により算定する。（区分番号Ａ２０４−２に掲げる臨床研修病院入院診療加算を除く。）
ただし、 総合入院体制加算 入院時医学管理加算については、医科歯科併設の病院にあって医科について算定できる場合に限り、歯科疾患について入院する患者についても同様とする。
２

地域歯科診療支援病院入院加算は、在宅歯科 医療又は障害者歯科医療 診療を後方支援する
地域歯科診療支援病院の機能を評価したものであり、 別の保険医療機関において 区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料 又は区分番号Ａ０００に掲げる初診料の「注６」若しくは区
分番号Ａ００２に掲げる再診料の「注４」に規定する加算を算定した患者であって、 を算定している患者であって、在宅における 当該別の保険医療機関による 歯科診療が困難であると判断された もの 者等について、 当該 在宅歯科診療を担う別の保険医療機関から の診療情報提供料の算定に基づく の文書による診療情報提供を受け、入院させた場合に入院初日に１回に限り算定する。ただし、入院の月又はその前月に 当該 在宅歯科診療を担う別の保険医療機関
において、当該患者について、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料又は区分番号
Ｃ００１− ３ ２に掲げる 歯科疾患 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料を算定した場合に限る。
なお、この場合において、在宅歯科診療を担う別の保険医療機関からの診療情報提供については、当該保険医療機関において、区分番号Ｂ００９に掲げる診療情報提供料 (Ⅰ)により算定する。

Ａ２０４−２(１)

臨床研修病院入院診療加算

研修歯科医が、当該保険医療機関の研修プログラムに位置づけられた臨床研修施設及び研修協力施設において、実際に臨床研修を実施している場合に、入院初日に限り算定できる。なお、ここでいう入院初日とは、医科点数表第１章第２部通則５に規定する起算日のことをいい、入院期間が通算される再入院の初日は算定できない。

(２)(１)において研修を実施している場合とは、単独型臨床研修施設においては実際に研修歯科医が研修を実施している期間、管理型臨床研修施設においては実際に研修歯科医が実施している期間及び研修歯科医が協力型臨床研修施設又は研修協力施設において研修を実施している期間、協力型臨床研修施設においては実際に研修歯科医が研修を実施
している期間のことをいう。

(３)

研修歯科医の診療録の記載に係る指導及び確認は、速やかに行うこととし、診療録には、指導の内容がわかるように指導歯科医自らが記載を行い、署名をすること。

第３節

特定入院料

医科と共通の項目について、医科点数表の第１章第２部第３節に掲げる特定入院料の例により算定する。

‑ 6 ‑

第４節

短期滞在手術基本料

Ａ４００
(１)

短期滞在手術基本料
短期滞在手術基本料は、短期滞在手術に係る区分番号Ｊ０５５に掲げる顎下腺摘出術及び区分番号Ｊ０５６に掲げる顎下腺腫瘍摘出術を実施した場合に限り算定できる。
(２)(１)のほかは、医科点数表の区分番号Ａ４００に掲げる短期滞在手術基本料の例により算定する。

‑ 7 ‑

第２章

特掲診療料

第１部

医学管理等

Ｂ０００−４(１)

歯科疾患管理料

歯科疾患管理料は、 継続的な管理を必要とする 齲蝕、歯肉炎、歯周炎、歯の欠損等歯科疾患を有する患者 （歯の欠損症のみを有する患者を除く。） に対して、口腔を一単位としてとらえ、患者との協働により行う継続的な口腔管理に加えて、病状が改善した疾患等の再発防止及び重症化予防のための継続管理を評価したものであり、患者又はその家族の同意を得た上で管理計画書を作成し、その内容について説明し、提供した場合に算定できる。

(２)「注１」に規定する管理計画書（当該管理計画書の様式は、「別紙様式１」又はこれに準じた様式とする。）とは、管理計画書の提供年月日、患者又はその家族が記入する歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況 及び 、生活習慣の改善目標、患者の基本状況（全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況等）、 生活習慣の改善目標、 口腔内の状態（プラーク及び歯石の付着状況、歯牙及び歯肉の状態等 （「注２」に規定する継続管理計画書においては、口腔内の状態の改善状況を含む。） ）、必要に応じて実施した検査結果（エックス線
写真撮影による検査、歯周組織検査及びその他の検査）等の要点、 歯科疾患と全身の健康との関係、 治療方針の概要、保険医療機関名、当該管理の担当歯科医師名等、歯科疾患の継続的管理を行う上で必要となる情報を記載したものをいう。なお、歯科疾患管理料の算定に当たっては、患者又はその家族に提供した管理計画書の写しを診療録に添付すること。
し、当該計画書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載すること。

(３)

１回目に患者又はその家族に対して提供する管理計画書については、初診日 の属する月から起算して ２ １月以内に第１回目の管理計画書を作成し、患者又はその家族に対して、その内容について説明を行った上で提供するものとする。なお、歯周病に罹患している患者の管理計画書を作成する場合は、歯周組織検査を実施し、その結果を踏まえた上で歯周病に 係る 対する治療方針等を含めた管理計画書を作成すること。

(４)「注２」に規定する２回目以降の継続管理計画書（当該管理計画書の様式は、「別紙様式２」又はこれに準じた様式とする。）の提供時期については、管理計画の内容に変更があったとき、検査により疾患の症状が一時的に安定したと判断されるとき（歯周病においては、歯周組織検査により一時的に病状が安定 し されたと判断されるとき等）、一連の補綴治療が終了したときその他療養上必要な時期に提供するものとするが、当該管理計画に変更がない場合はこの限りでない。ただし、この場合においても、前回の管理計画書の提供日から起算して３月を超える日までに１回以上提供すること。

(５)

歯科疾患管理料を算定した月においては、患者又はその家族に対して、管理計画書を提供しない場合であっても、少なくとも１回以上の管理計画に基づく疾患管理を行うこと。
なお、当該疾患管理を行った場合は、診療録にその要点を記載すること。

(６)

歯科疾患の継続的な管理を行うに当たって、必要に応じて実施した検査（スタディモデ
ルを含む。）の費用は別に算定できる。

(６)(７)

歯科疾患管理料は、区分番号Ｂ０１３に掲げる義歯管理料を算定している患者 （歯の欠損症のみを有する患者を除く。） に対して当該歯科疾患管理を行った場合は算定できる。ただし、無歯顎の患者の総義歯に係る管理を行っている場合については、軟膏等薬剤‑ 8 ‑による治療が必要な口腔粘膜疾患等（「特掲診療料の施設基準等」の別表第四歯科特定疾
患療養管理料に規定する疾患に掲げる疾患を除く。）を有している患者であって、現に当該歯科疾患に係る治療（有床義歯を原因とする疾患に係る治療を除く。）を行っている場
合は算定できる。
(７) (８)「注６」の機械的歯面清掃とは、歯科医師又はその指示を受けた歯科衛生士が、歯科用の切削回転器具及び研磨用ペーストを用いて行う歯垢除去等をいい、 歯科疾患管理料を算定した日において算定する。また、 機械的歯面清掃加算を算定する日が属する月の翌月及び区分番号Ｉ０１１−２に掲げる歯周病安定期治療を算定した日は算定できない。な
お、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、患者に対して機械的歯面清掃を行った
場合においては、 当該歯科衛生士名 当該指示の内容を診療録に記載すること。
(８) (９)

再診が電話等により行われた場合は、歯科疾患管理料は算定できない。

(９) (10)「注７」に規定する う 齲蝕多発傾向者とは、継続的な指導管理が必要な者であって、う 齲蝕多発傾向者の判定基準の左欄の年齢に応じて右欄の歯冠修復終了歯を有するものをいう。 う 齲蝕多発傾向者と判定した患者に対して、「注７」及び「注８」に規定する指導を継続的に行う場合は、当該指導を最初に行った日から起算して１年以内に限る。ただし、当該期間経過後、改めて う 齲蝕多発傾向者と判定された場合は、「注７」及び「注８」に規定する指導 管理 を引き続き行うことができる。
（ う 齲蝕多発傾向者の判定基準）

歯冠修復終了歯年

齢乳(10) (11)

歯

0〜2 歳

1 歯 以 上3〜4 歳

3 歯 以 上5〜7 歳

8 歯 以 上

永

及

び

久

歯

2 歯 以 上8〜10歳

4 歯 以 上11〜12歳6 歯 以 上う 齲蝕多発傾向者の判定基準において、 (９) (10)にかかわらず次の場合はそれぞれに規定するところにより取り扱うこと。
イ

５〜７歳の者で永久歯の萌出歯が２歯未満の場合、歯冠修復終了永久歯は、 う 齲蝕多
発傾向者の判定の要件としない。

ロ

フッ化ジアンミン銀塗布歯は歯冠修復終了歯には含まないものであるが、３歳未満児の初期 う 齲蝕で、歯冠修復の実施が患児の非協力等により物理的に困難と判断される場
合に限り、当該未処置 う 齲歯にフッ化ジアンミン銀を塗布した場合、歯冠修復終了乳歯‑ 9 ‑として取り扱う。
(11) (12)「注７」のフッ化物局所応用による指導管理に係る加算は、次の取扱いとする。

イ

歯冠修復終了後主治の歯科医師又は主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、患者 又はその家族 及び保護者に対しフッ化物応用に係る管理方針を説明し患者又は その 家
族 保護者に対し文書により提供を行った上でフッ化物の歯面塗布を行った場合に算定する。

ロ

フッ化物局所応用による指導管理に用いる局所応用フッ化物製剤とは、２％フッ化ナ
トリウム溶液、酸性フッ化リン酸溶液をいう。

ハ

フッ化物歯面塗布とは、綿球による歯面塗布法、トレー法及びイオン導入法等の通法に従い、主治の歯科医師又は歯科衛生士が３〜４月ごとに局所応用を行うことをいう。

ニ

薬剤料は、当該加算の所定点数に含まれ別に算定できない。

(12) (13)「注８」のフッ化物洗口指導による指導管理に係る加算は、次の取扱いとする。

イ

主治の歯科医師又は主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、患者 又は 及び その家族 保護者に対しフッ化物洗口に係る指導を行い文書により提供を行った場合に算定する。

ロ

フッ化物洗口に用いる薬液とは、洗口用の0.05％及び0.1％フッ化ナトリウム溶液をいう。

ハ

フッ化物洗口に係る指導に当たっては、歯科医師が行った場合は次の(イ)から(ハ)の内容を含め患者に対し説明を行い、指導内容等を文書により提供した場合に限り算定する。
(イ)

洗口の方法（薬液の量やうがいの方法）及び頻度(ロ)

洗口に関する注意事項(ハ)薬液の取扱い及びその保管方法

ニ

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が指導を行った場合は、歯科医師は診療録に指示内容を記載し、歯科衛生士はハに規定する(イ)から(ハ)の内容を含め患者に対し説明を行い業務記録簿に指導内容等を記載し、その内容を文書により提供した場合に算定する。

(13) (14)(11) (12)のフッ化物歯面塗布と (12) (13)のフッ化物洗口によるフッ化物局所応用の指導 管理 を行った場合は、いずれかの加算のみを算定する。
(14)

歯科疾患管理料を算定する保険医療機関においては、歯科疾患管理料の趣旨及び内容について、院内掲示により患者に対して情報提供を行うよう努めること。

Ｂ００１−２(１)「１

歯科衛生実地指導料
歯科衛生実地指導料１」は、う 齲蝕又は歯周病に罹患している患者に対して、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、次の事項について15分以上実施した場合に算定する。
イ

歯及び歯肉等口腔状況の説明

ロ

プラークチャートを用いたプラークの付着状況の指摘及び患者自身によるブラッシン
グを観察した上でのプラーク除去方法の指導

ハ(２)

家庭において特に注意すべき療養指導「２

歯科衛生実地指導料２」は、区分番号Ａ０００に掲げる初診料の「注６」に規定する加算 又は区分番号Ａ００２に掲げる再診料の「注４」に規定する加算を算定している‑ 10 ‑

患者であって、う蝕又は歯周病に罹患しているものに対して、 主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、次の事項について15分以上実施した場合又は15分以上の実地指導を行うことが困難な場合にあっては、月２回の実地指導を合わせて15分以上行った場合に算定する。
イ

歯及び歯肉等口腔状況の説明

ロ

プラークチャートを用いたプラークの付着状況の指摘及び患者自身によるブラッシン
グを観察した上でのプラーク除去方法の指導

ハ

家庭において特に注意すべき療養指導(３) (２)「注１」 及び「注２」 に規定する文書とは、(１)に掲げる指導等の内容、プラークの付着状況結果、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、保険医療機関名、当該指導に係る指示を行った歯科医師の氏名及び当該指導を行った歯科衛生士の署名が記載されているものをいう。なお、当該指導を行った場合は、主治の歯科医師に報告を行うとともに、患者に提供した文書の写しを歯科衛生士業務記録簿に添付すること。
(４)(３)

患者に対す る当該指導 の内容の 情報 提供については、 「１

歯科衛生実地指導料１」を算定する場合にあっては、 当該指導の初回時に行う こととし、「２歯科衛生実地

指導料２」を算定する場合にあっては、実地指導の合計が15分以上となったとき（当該指導回数が１回又は２回に限る。）に行うこととする。この ほか、患者自身によるプラーク
コントロールの状況 、 及び指導の内容に変化があったとき等に行うものとするが、当該指導の内容に変化がない場合はこの限りでない。ただし、その場合においても３月に１回以上若しくは３回の指導のうち１回以上は当該指導の内容を文書により提供すること。
(５) (４)

歯科医師は歯科衛生士に患者の療養上必要な指示を十分に行うとともに、歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載すること。
(６) (５)

歯科衛生実地指導料を算定した保険医療機関は、毎年７月１日現在で名称、開設者、常勤非常勤ごとの歯科衛生士数等を地方厚生（支）局長に報告すること。
Ｂ００２
(１)

歯科特定疾患療養管理料
歯科特定疾患療養管理料は、「特掲診療料の施設基準等」の別表第四歯科特定疾患療養管理料に規定する疾患に掲げる疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、服薬、栄養等の療養上の指導を行い、 当該管理内容の 治療計画、指導内容、治療内容の要点を診療録に記載した場合に月２回に限り算定する。
(２)「特掲診療料の施設基準等」の別表第四歯科特定疾患療養管理料に規定する疾患に掲げる疾患のうち、顎・口腔の先天異常、舌痛症（心因性によるものを含む。）、口腔軟組織の疾患（難治性のものに限る。）、口腔乾燥症（ 放 射線治療を原因とするものに限る。）
及び睡眠時無呼吸症候群（口腔内装置治療を要するものに限る。）とはそれぞれ次の疾患をいう。
イ

顎・口腔の先天異常とは後継永久歯がなく、かつ、著しい言語障害及び咀嚼障害を伴う先天性無歯症又は唇顎口蓋裂をいう。

ロ

舌痛症とは、ハンター舌炎、メラー舌炎、プランマー・ヴィンソン症候群又はペラグ
ラであって舌の疼痛を伴うもの及び心因性によるものをいう。

ハ

口腔軟組織の疾患（難治性のものに限る。）とは、口腔の帯状疱疹、再生不良性貧血による歯肉出血、原発性血小板減少性紫斑病による歯肉出血、血友病における歯肉出血、‑ 11 ‑

口腔のダリェー病、口腔のベーチェット病、口腔の結核、口腔の扁平苔癬又は口腔の白板症をいう。
ニ

口腔乾燥症（放射線治療を原因とするものに限る。）とは、口腔領域以外の悪性 腫瘍
新生物等の治療のため行われた放射線治療を原因とするものをいう。

ホ

睡眠時無呼吸症候群（口腔内装置治療を要するものに限る。）とは、口腔内装置治療が有効であると診断され、医科 保険 医療機関からの 診療情報提供料の算定に基づく 診療情報提供に より 基づき口腔内装置治療を必要とするものをいう。

(３)「注２」の共同療養指導計画加算は、患者の主治医（「注１」に規定する別に厚生労働大臣が定める疾患に係るものに限る。）と共同で、歯科診療に関する総合的な口腔の療養指導計画を策定し、当該患者にその内容を文書により提供した場合に、患者１人につき１回に限り算定するものである。なお、患者の症状に変化が生じる等の理由により当該計画の見直しが必要となり、改めてその内容を文書により提供した場合には、再度算定できる。
また、共同療養指導計画加算を算定した場合においては、患者に提供した療養指導計画に係る文書の写しを診療録に添付するとともに、共同療養指導計画の策定に関わった患者の主治医（「注１」に規定する別に厚生労働大臣が定める疾患に係るものに限る。）の保険医療機関名及び氏名を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(４)

診察に基づき計画的な診療計画を立てている場合であって、必要やむを得ない場合に限り、看護に当たっている 患者の 家族等を通して療養上の指導を行ったときは、歯科特定疾
患療養管理料を算定できる。

(５)患者の症状、指導内容等を診療録に記載すること。

(６)

歯科特定疾患療養管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする者に対し、実際に主病を中心とした療養上必要な指導が行われていない場合又は実態的に主病の口腔領域における症状に対する治療が当該保険医療機関では行われていない場合には算定できない。

(７)

主病とは、当該患者の全身的な医学管理 が必要となる主たる の中心となっている特定疾患をいうものであり、対診又は依頼により検査のみを行っている保険医療機関にあっては算定できない。

(８)

再診が電話等により行われた場合にあっては、歯科特定疾患療養管理料は算定できない。

Ｂ００３
(１)

特定薬剤治療管理料
アミノ配糖体抗生物質、グリコペプチド系抗生物質等を数日間以上投与している入院中の患者について、投与薬剤の血中濃度を測定し、その測定結果をもとに投与量を精密に管理した場合、月１回に限り算定する。
(２)

特定薬剤治療管理料を算定できるグリコペプチド系抗生物質とは、バンコマイシン及びテイコプラニンをいう。

(３)

薬剤の血中濃度、治療計画の要点を診療録に記載すること。

(４)

初回月加算は、投与中の薬剤の安定した血中至適濃度を得るため頻回の測定が行われる
初回月に限り、注４に規定する点数を加算できるものであり、薬剤を変更した場合においては算定できない。

(５)

特殊な薬物血中濃度の測定及び計画的な治療管理のうち、特に本項を準用する必要のあ
るものについて は 、その都度当局に内議し、最も近似する測定及び治療管理として準用が‑ 12 ‑

通知された算定方法により算定する。
Ｂ００４

悪性腫瘍特異物質治療管理料

悪性腫瘍特異物質治療管理は、悪性腫瘍と既に確定診断がされた患者に対し行った腫瘍マー
カー検査に基づき実施するが、腫瘍マーカー及び悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定する場合
は、医科点数表の区分番号Ｂ００１の３に掲げる悪性腫瘍特異物質治療管理料及び医科点数表の区分番号Ｄ００９に掲げる腫瘍マーカーの例により算定する。
Ｂ００４−１−２(１)

がん性疼痛緩和指導管理料

がん性疼痛緩和指導管理料は、歯科医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者に対して、ＷＨＯ方式のがん性疼痛の治療法（がんの痛みからの解放−ＷＨＯ方式がんの疼痛治療法−第２版）に従って副作用対策等を含めた計画的な治療管理を継続して行い、療養上必要な指導を行った場合に、月１回に限り、当該薬剤に関する指導を行い、当該薬剤を処方した日に算定する。なお、当該指導には、当該薬剤の効果及び副作用に関する説明、疼痛時に追加する臨時の薬剤の使用方法に関する説明を含めるものであること。

(２)がん性疼痛緩和指導管理料を算定する場合は、麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、性状、頻度等）、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載すること。

Ｂ００４−１−３(１)

がん患者カウンセリング料

悪性腫瘍と診断された患者に対して、患者の心理状態を十分配慮した環境で、がん診療の経験を有する歯科医師及びがん患者の看護に従事した経験を有する看護師が適宜必要に応じてその 他の職種と共同して、診断結果及び治療方法等について患者が十分に理解し、納得した上で治療方針を選択できるように説明及び相談を行った場合に算定する。

(２)

自院、他院を問わず、原則として患者１人１回に限り算定する。ただし、当該悪性腫 瘍の診断を確定した後３か月を超えて新たに診断された悪性腫瘍（転移性腫瘍及び再発性腫瘍を除く。）に対して行った場合は別に算定できる。

(３)

患者の十分な理解が得られない場合又は患者の意思が確認できない場合は、算定の対象とならない。また患者を除くその家族等にのみ説明を行った場合は算定できない。

Ｂ００４−１−４

入院栄養食事指導料

医科点数表の区分番号Ｂ００１の10に掲げる入院栄養食事指導料の例により算定する。
Ｂ００４−２

手術前医学管理料

医科点数表の区分番号Ｂ００１−４に掲げる手術前医学管理料の例により算定する。
Ｂ００４−３

手術後医学管理料

医科点数表の区分番号Ｂ００１−５に掲げる手術後医学管理料の例により算定する。
Ｂ００４−６(１)

歯科治療総合医療管理料

歯科治療総合医療管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者であって、別の医科 の保険 医療機関等の当該主病の担当医から歯科治療を行うに当たり、総合的医療管理が必要であるとして診療情報提供料 の 算定に 基づく よる患者の全身状態等に係る 診療情報提供を受けた患者に対し、必要な医療管理を行った場合に算定する。また、当該主病の担当医からの情報提供に関する内容及び担当医の所属保険医療機関名等について診療録に記載すること。

‑ 13 ‑

(２)歯科治療総合医療管理料を算定する保険医療機関においては、全身状態の把握、管理等に必要な呼吸心拍監視装置等の機器、機材等が整備されていること。

(３)

歯科治療総合医療管理料は、当該主病の担当医から歯科治療を行うに当たり、全身状態の把握、管理等が必要であるとして紹介を受けた患者に対し、担当医からの情報提供等に基づき、歯科医師が次に掲げる総合的医療管理を一定時間以上行った場合に算定する。
また、当該医療管理料を算定する場合は、次の事項 の要点を について診療録に記載すること。
イ

治療内容に関する説明内容及び同意の有無

ロ

治療前、治療中における全身状態の管理（呼吸心拍監視、鎮静等）の状況

ハ

治療後における患者の体調の変化の有無（一定時間の経過観察）ニ

患者又は その 家族への説明内容（注意事項等）(４)

歯科治療総合医療管理料は、同一暦月につき１回に限り算定できる。 ただし、同一の患者 について、歯科治療総合医療管理料を算定した月においては、区分番号Ｃ００１−４ に掲げる在宅患者歯科治療総合医療管理料は算定できない。

(５)

歯科治療総合医療管理料には、呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコー
プ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ及び簡単な鎮静の費用が含まれ、別に算定
できない。

(６)

歯科治療総合医療管理料を算定した場合は、当該主病に係る紹介元保険医療機関名について、診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

( ６ ７)主病とは、当該患者の全身的な 医療 医学管理 が必要となる主たる の中心となっている疾患をいう。
Ｂ００４−９(１)

介護支援連携指導料

介護支援連携指導料は、入院の原因となった疾患・障害や入院時に行った患者の心身の状況等の総合的な評価の結果を踏まえ、退院後に介護サービスを導入することが適当であると考えられ、また、本人も介護サービスの導入を望んでいる患者が、退院後により適切
な 介 護 サ ー ビ ス を 受 け ら れ る よう、入院中から居宅介護支援事業者等の介護支援専門員（ケアマネジャー）と連携 し退院後の介護サービス計画（ケアプラン）作成につなげることを評価するものである。

(２)

介護支援連携指導料は、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた看護師、歯科衛生士、社会福祉士、薬剤師、言語聴覚士、その他、退院後に導入が望ましい介護サービスから考え
適切な医療関係職種が、患者が入院前にケアプラン作成を担当していた介護支援専門員又は退院後のケアプ ラン作成を行うため患者が選択した居宅介護支援事業者若しくは介護施
設の介護支援専門員と共同して、患者に対し、患者の心身の状況等を踏まえ導入が望まし
いと考えられる介護サービスや、当該地域において提供可能な介護サービス等の情報を提供した場合に入院中２回に限り算定できるものである。

(３)

初回の指導は、入院の原因となった疾患が比較的落ち着いた段階で、退院後の生活を見越し、当該地域で導入可能な介護サービス等の情報について、患者や医療関係者と情報共有することで、患者がより適切な療養場所を選択することに資するものであり、２回目の指導は、実際の退院を前に、最終的なケアプラン作成のための指導を行う等の指導を想定したものである。

‑ 14 ‑

(４)介護支援連携指導料の算定に当たっては、行った指導の内容等について、患者又はその家族等に提供した文書の写しを診療録に添付し、当該文書の内容以外に療養上必要な指導内容がある場合は、その要点を診療録に記載する。

(５)

介護支援連携指導料を算定するにあたり共同指導を行う介護支援専門員は、介護サービスの導入を希望する患者の選択によるものであり、患者が選択した場合には、当該保険医療機関に併設す る居宅介護事業所等の居宅介護支援専門員であっても介護支援連携指導料の算定を妨げるものではない。

(６)

同一日に区分番号Ｂ０１５に掲げる退院時共同指導料２の注３に規定する加算の算定すべき居宅介 護支援専門員を含めた共同指導を行った場合には、介護支援連携指導料あるいは退院時共同指導料２の注３に掲げる加算の両方を算定することはできない。

Ｂ００５

開放型病院共同指導料 (Ⅰ)

医科点数表の区分番号Ｂ００２に掲げる開放型病院共同指導料 (Ⅰ)の例により算定する。
Ｂ００６

開放型病院共同指導料 (Ⅱ)

医科点数表の区分番号Ｂ００３に掲げる開放型病院共同指導料 (Ⅱ)の例により算定する。
Ｂ００６−３(１)

がん治療連携計画策定料、Ｂ００６−３−２

がん治療連携指導料

がん治療連携計画策定料、がん治療連携指導料は、がん診療連携拠点病院等を中心に策定 された地域連携診療計画に沿ったがん治療に関わる保険医療機関の連携により、がん患者に対 して地域における切れ目のない医療が提供されることを評価したものである。

(２)

地域連携診療計画は、あらかじめがん診療連携拠点病院等において、がんの種類や治療方法等ごとに作成され、当該がん診療連携拠点病院等からの退院後の治療を共同して行う
複数の連携保険医療機関との間で共有して活用されるものであり、病名、ステージ、入院中に提供される治療、 退院後、計画策定病院で行う治療内容及び受診の頻度、連携保険医
療機関で行う治療の内容及び受診の頻 度、その他必要な項目が記載されたものであること。

(３)

がん治療連携計画策定料は、がんと診断され、がんの治療目的に初回に入院した際に、地域連携診療計画に沿って治療を行うことについて患者の同意を得た上で、地域連携診療計画に基づ く個別の患者ごとの治療計画を作成するとともに、説明し、それを文書にて患者又はその家族に提供した 場合に、退院時に計画管理病院において算定する。その際、患者に交付した治療計画の写しを診療録 に添付すること。

(４)

入院時には病理診断の結果が出ない等の理由で、個別の患者の治療計画を策定できない場合であっても、退院後の療養を地域連携診療計画に基づき、連携保険医療機関と協力して行うことについて患者の同意を得た上で、適用する可能性のある地域連携診療計画やその場合の連携保険医療機関等に ついて説明した場合にあっては、退院時において算定可能とする。この場合、退院後に個別の治療計 画を策定するとともに、文書にて患者又はその家族に提供し、交付した治療計画の写しを診療録に添付し ていること。

(５)

計画策定病院は、治療計画に基づき、患者に対して治療を提供するとともに、患者の同意を得て、適切に連携病院と情報共有を図るとともに、必要に応じて適宜治療計画を見直すものとする。

(６)

がん治療連携指導料は、連携保険医療機関において、患者ごとに作成された治療計画に
もと づく診療を提供し、計画策定病院に対し患者の診療に関する情報提供をした際に算定する。計画策定病院に対する情報提供の頻度は、基本的には治療計画に記載された頻度に‑ 15 ‑

基づくものとするが、患者の状態の変化等により、計画策定病院に対し治療方針等につき、相談・変更が必要となった際に情報提供を行った際にも算定できるものである。
Ｂ００７

退院前訪問指導料

医科点数表の区分番号Ｂ００７に掲げる退院前訪問指導料の例により算定する。
Ｂ００８

薬剤管理指導料

医科点数表の区分番号Ｂ００８に掲げる薬剤管理指導料の例により算定する。
Ｂ００９、Ｂ０１０

診療情報提供料

医科点数表の区分番号Ｂ００９又は医科点数表の区分番号Ｂ０１０に掲げる診療情報提供料の例により算定する。
Ｂ０１１−３

薬剤情報提供料

医科点数表の区分番号Ｂ０１１−３に掲げる薬剤情報提供料の例により算定する。
Ｂ０１１−４

後期高齢者退院時薬剤情報 管理指導 提供料

医科点数表の区分番号Ｂ０１４に掲げる後期高齢者退院時薬剤情報 管理指導 提供料の例により算定する。
Ｂ０１２

傷病手当金意見書交付料

医科点数表の区分番号Ｂ０１２に掲げる傷病手当金意見書交付料の例により算定する。
Ｂ０１３
(１)

義歯管理料
新製有床義歯管理とは、新製有床義歯の生体との調和を主眼とした義歯の管理をいい、具体的には、当該有床義歯の着脱性、形態、適合性、咬合関係及び装着感の調整に加え、
食事方法、義歯の取扱い、清掃方法及び保管方法に係る指導を含めた管理をいう。
(２)

新製有床義歯管理料は、当該有床義歯を製作した保険医療機関において、新製した有床義歯の適合性等について検査を行い、併せて患者に対して、新製した有床義歯の取扱い、保存・清掃方法等について必要な指導を行い、当該管理の要点を診療録に記載した場合に、新製有床義歯の装着後１月以内に２回を限度として算定できるものとする。ただし、１回目の新製有床義歯管理料については、 患者に対して 当該有床義歯の管理に係る情報を文書により提供するとともに、当該文書の写しを診療録に添付し、 当該文書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、 診療録に その 義歯管理の内容の要点を記載した場合に算定するものとする。なお、新製有床義歯管理料を算定する場合にあっては、診療報酬明細書の摘要欄に当該義歯の装着日を記載し、また、診療報酬明細書の病名欄の有床義歯の対象となる欠損部位と装着部位が異なる場合は、装着部位を摘要欄に記載すること。

(３)「注１」に規定する文書とは、欠損の状態、指導内容、保存・清掃の方法等の要点、保険医療機関名及び担当歯科医師名を記載したものをいう。

(４)

新製有床義歯管理料を算定した患者について、当該有床義歯の装着日 の属する月 から起算して ２ １月 以上 を超え３月以内の期間において、当該有床義歯の装着部位とは異なる部
位に別の有床義歯の新製又は有床義歯の裏装を行った場合であっても、義歯管理料は１口腔単位で算定するものであることから、有床義歯管理料により算定する。

(５)

新製有床義歯管理料を算定した患者について、当該有床義歯の装着月から起算して ４ ３
月 以上 を超え１年以内 の期間 において、当該有床義歯の装着部位とは異なる部位に別の有床義歯の新製 ・ 又は有床義歯の裏装等を行った場合は、義歯管理料は１口腔単位で算定するものであることから、有床義歯長期管理料を算定する。

‑ 16 ‑

(６)有床義歯管理とは、有床義歯による口腔機能の回復を主眼とした義歯管理をいい、具体的には、口腔機能の回復が困難な場合又は適合性が極めて低い場合の有床義歯の調整に加えて、有床義歯による機能回復に着目した指導を含めた管理をいう。

(７)

有床義歯管理料は、有床義歯を新製した保険医療機関において製作した有床義歯の装着
日 の属する月 から起算して ２ １月 以上 を超え３月以内の期間において、有床義歯の着脱性、疼痛、嘔吐感、嚥下時痛等の症状の有無に応じて検査を行い、併せて患者に対して義歯の状態を説明した上で、義歯に係る指導等を行った場合であって、必要に応じ実施した検査の結果、調整方法、調整 部位 箇所及び義歯に係る指導内容の要点を診療録に記載した場合に月１回に限り算定する。

(８)

有床義歯の新製を前提に旧義歯の修理を行う場合は、修理を行った月は有床義歯管理料を算定し、有床義歯の新製後に新製有床義歯管理料を算定する。なお、この場合において、新製有床義歯管理料を算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に当該有床義歯の装着日を記載すること。

(９)

有床義歯の新製した月と同一月に、当該有床義歯とは別の欠損部位の有床義歯の修理又は床裏装を行った場合、修理又は 有床義歯内面適合法（ 有床義歯床裏装 ） の費用の算定は別に算定できる。この場合において、義歯管理料は１口腔単位として算定するものである
ことから、新製有床義歯管理料又は有床義歯管理料 のいずれかにより を算定する。

(10)

区分番号Ｉ０２２に掲げる有床義歯床下粘膜調整処置を行い、有床義歯の新製又は床裏装を予定している場合は、義歯管理料は算定しない。この場合において、当該有床義歯の新製後又は床裏装後に新製有床義歯管理料又は有床義歯管理料を算定する。

(11)

別の保険医療機関で製作した有床義歯の管理については、装着 する日の属する月 後１月以内であっても有床義歯管理料により算定する。

(12)

有床義歯長期管理とは、有床義歯により回復した口腔機能の維持を主眼とした有床義歯の長期的な管理をいい、具体的には、生体及び義歯の 適合状態の 変化に着目した長期的な管理（調整を含む。）に加えて、口腔機能の維持や低下の程度に対する評価等を含めた管
理をいう。

(13)

有床義歯長期管理料は、新製有床義歯の装着月から起算して ４ ３月 以上 を超え１年以内の期間において検査を行い、併せて適合を図るための調整又はその取扱い等の管理について、当該有床義歯を製作した保険医療機関である場合に、当該期間中、月１回を限度として算定できる。なお、有床義歯長期管理料の算定に当たっては、有床義歯の調整方法、調整 部位 箇所等を診療録に記載する。

(14)

新製有床義歯管理料を算定した患者について、有床義歯長期管理を終了し、新製有床義歯の装着月から起算して１年を超えた期間において、当該有床義歯の修理等により改めて有床義歯の管理を行った場合は、有床義歯管理料により算定する。

(15)「注４」に規定する加算は、有床義歯の適正使用を推進するため、特に咬合の回復が困難な患者に対する義歯管理を評価したもので あり、義歯管理料を算定した日に算定する ある。なお、咬合の回復が困難な患者とは、次のいずれかの要件を満たす患者をいう。
イ

総義歯を 新たに 装着した患者 又は総義歯を装着している患者

ロ

９歯以上の局部義歯を装着し、かつ、当該局部義歯以外には対合歯間の接触関係を有しない患者‑ 17 ‑

(16)

本区分に併せて区分番号Ｍ０９１に掲げる周辺装置加算を算定する場合は、実際の調整
回数にかかわらず、本区分の管理料が１月に算定可能な回数を限度として算定する。

(16) (17)

再診が電話等により行われた場合は、新製有床義歯管理料、有床義歯管理料及び有床義歯長期管理料のいずれも算定できない。
(17) (18)

有床義歯に係る管理を行うに当たっては、「有床義歯の管理について」（平成19年

11月日本歯科医学会）を参考にすること。
Ｂ０１３−２

有床義歯調整管理料

有床義歯調整管理料は、区分番号Ｂ０１３に掲げる義歯管理料のうち、有床義歯の調整に係る管理を評価したものであり、義歯管理料を算定した日の属する月と同一月において有床義歯の調整を行った日（義歯管理料を算定した日を除く。）に月２回を限度に算定する。なお、当該調整管理料の算定に当たっては、調整方法及び調整部位を診療録に記載すること。
Ｂ０１４
(１)

退院時共同指導料１、Ｂ０１５

退院時共同指導料２

退院時共同指導料１又は退院時共同指導料２は、保険医療機関に入院中の患者について、地域において当該患者の退院後の在宅療養を担う医科の保険医療機関と連携する別の保険医療機関の歯科医師又はその指示を受けた歯科衛生士が、当該患者が入院している保険医療機関に赴いて、患者の同意を得て、退院後の在宅での療養を行う患者に対して、療養上必要な説明及び指導を、入院中の保険医療機関の保険医、看護師又は准看護師と共同して行った上で、文書により情報提供した場合に、当該入院中１回（別に厚生労働大臣が定める疾患等の患者については２回）に限り、それぞれの保険医療機関において算定するものである。ただし、当該患者の退院後の在宅療養において歯科医療を行う保険医療機関の歯科衛生士と当該患者が入院中の保険医療機関の准看護師が共同して在宅での療養上必要な説明及び指導を行う場合には、歯科医療を担当する保険医療機関の歯科医師及び入院中の保険医療機関の医師又は看護師の指示を受けて行うこと。なお、ここでいう入院とは、第１章第２部通則４に定める入院期間が通算される入院のことをいう。

(２)

退院時共同指導料は、患者の家族等退院後患者の看護を担当する者に対して指導を行った場合にも算定できる。

(３)

行った指導の内容等について、要点を診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に提供した文書の写しを診療録に添付すること。

(４)

退院時共同指導料１の「１」は、在宅療養支援歯科診療所の歯科医師が当該患者に対して、在宅療養を担う保険医療機関との連携により、患者又はその家族等の求めに対して迅
速な歯科訪問診療が可能な体制を確保し、当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる
連絡先電話番号、診療可能日等並びに緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその家族 等 に対して説明の上、文書により提供した場合に算定できる。

(５)

退院時共同指導料１を算定した場合は、区分番号Ａ０００に掲げる初診料、区分番号Ａ
００２に掲げる再診料及び区分番号Ｂ００５に掲げる開放型病院共同指導料 (Ⅰ)は別に算定できない。ただし、当該指導を行った日に歯科訪問診療を行った場合にあっては、この限
りでない。

(６)

当該患者が入院している保険医療機関と当該患者を紹介した保険医療機関とが特別の関係にある場合は、退院時共同指導料は算定できない。

(７)

退院時共同指導料は、退院後に在宅での療養を行う患者が算定の対象となり、他の保険‑ 18 ‑

医療機関、社会福祉施設、介護老人保健施設、介護老人福祉施設に入院若しくは入所する患者又は死亡退院した患者については、対象とはならない。
(８)

退院時共同指導料２の「注２」に規定する加算は、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、当該患者が入院している保険医療機関の保険医と地域において当該患者の退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医が共同して行った場合に算定する。

(９)

退院時共同指導料２の「注３」に規定する加算は、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、当該患者が入院している保険医療機関の保険医が、地域において当該患者の退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医、看護師若しくは准看護師、保険医である
歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士、保険薬局の薬剤師、訪問看護ステーションの看護師、理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士又は介護支援専門員のいずれかのうち３者以上と共同して行った場合に算定する。

(10)

退院時共同指導料２の「注３」に規定する指導と同一日に行う「注２」に規定する指導に係る費用は、「注３」に規定する加算に含まれ別に算定できない。

Ｂ０１６
(１)

後期高齢者終末期相談支援料
後期高齢者終末期相談支援料は、後期高齢者である患者が、終末期においても安心した療養生活を送ることができるよう、医師等の医療関係職種から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療関係職種と話し合いを行い、患者が終末期における療養について十分に理解することを基本とした上で、診療が進められることを目的としたものであること。
(２)

一般的に認められている医学的知見に基づき終末期と保険医である医師が判断した者について、医師、歯科医師、看護師その他の医療関連職種が共同し、患者及びその家族等とともに、診療内容を含む終末期における療養について、「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」（平成19年５月21日医政発第0521011号）、「終末期医療に関するガ
イドライン」（日本医師会）等を参考として、患者の十分な理解を得るために話し合い、その内容を文書（電子媒体を含む。）又は映像により記録した媒体（以下この区分において「文書等」という。）にまとめて提供した場合に、当該文書等の提供日において後期高齢者である患者１人につき１回に限り算定する。なお、当該文書等の写しを診療録に添付
すること。

(３)

患者の十分な理解が得られない場合又は患者の意思が確認できない場合は、算定の対象とならない。

(４)

話し合う内容は、現在の病状、今後予想される病状の変化に加え、病状に基づく介護を含めた生活支援、病状が急変した場合の治療等の実施の希望及び急変時の搬送の希望（希望する場合にあっては搬送先の医療機関等を含む。）とする。

(５)

入院中の患者については、患者及びその家族等と話し合いを行うことは日常の診療においても必要かつ当然のことであることから、特に連続して１時間以上に渡り話し合いを行ったうえで、患者の十分な理解を得ること。

(６)

時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更、生活の変化に応じて、また患者の意思が変化するものであることに留意して、その都度説明し患者の十分な理解を得ること。ただし、変更があった際の文書等の作成に係る費用については所定点数に含まれ別に算定できない。

‑ 19 ‑

(７)

入院中の患者については退院時又は死亡時、入院中以外の患者については死亡時に算定
する。

Ｂ０１７
(１)

肺血栓塞栓症予防管理料
肺血栓塞栓症予防管理料は、肺血栓塞栓症を発症する危険性が高い患者に対して、肺血栓塞栓症の予防を目的とし、必要な医学管理を行った場合を評価するものである。
(２)

肺血栓塞栓症予防管理料は、病院（療養病棟を除く。）又は診療所（療養病床に係るものを除く。）に入院中の患者であって、肺血栓塞栓症を発症する危険性の高いものに対して、肺血栓塞栓症の予防を目的として、弾性ストッキング（患者の症状により弾性ストッキングが使用できないなどやむを得ない理由により使用する弾性包帯を含む。）又は間歇
的空気圧迫装置を用いて計画的な医学管理を行った場合に、入院中１回に限り算定する。
なお、当該管理料は、肺血栓塞栓症の予防を目的として弾性ストッキング又は間歇的空気
圧装置を用いた場合に算定できるものであり、薬剤のみで予防管理を行った場合には算定できない。また、医科点数表の第１章第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院の場合においても、それぞれの入院において入院中１回算定できるものであること。

(３)

肺血栓塞栓症の予防を目的として使用される弾性ストッキング及び間歇的空気圧迫装置を用いた処置に要する費用は所定点数に含まれる。なお、肺血栓塞栓症の予防を目的として弾性ストッキングが複数使用される場合であっても、当該費用は所定点数に含まれる。
また、同一の弾性ストッキングを複数の患者に使用しないこと。

(４)

肺血栓塞栓症の予防に係る計画的な医学管理を行うに当たっては、関係学会より示されている標準的な管理方法を踏まえ、医師との緊密な連携の下で行い、患者管理が適切になされるよう十分留意すること。

Ｂ０１８
(１)

医療機器安全対策管理料
医療機器安全管理料は、歯科医師の指示の下に、放射線治療機器の安全管理、保守点検

及び安全使用のための精度管理を行う体制を評価したものであり、当該保険医療機関において、患者に対して照射計画に基づく放射線治療が行われた場合、一連の照射につき当該照射の初日に１回に限り算定する。
(２)

放射線治療機器とは、高エネルギー放射線治療装置（直線加速器）及びガンマナイフ装置をいう。 医療機器安全管理料は、歯科医師の指示の下に、放射線治療機器の安全管理、保守点検及び安全使用のための精度管理を行う体制を評価したものであり、当該保険医療機関において、患者に対して照射計画に基づく放射線治療が行われた場合、一連の照射につき当該照射の初日に１回に限り算定する。

(３) (１)

医療機器安全管理料を算定する当該保険医療機関においては、医療機器の安全使用のための職員研修を計画的に実施するとともに、医療機器の保守点検に関する計画の策定、保守点検の適切な実施及び医療機器の安全使用のための情報収集等が適切に行われていること。
(３)

放射線治療機器とは、高エネルギー放射線治療装置（直線加速器）及びガンマナイフ装置をいう。

‑ 20 ‑

第２部

在宅医療

Ｃ０００
(１)

歯科訪問診療料
歯科訪問診療は常時寝たきりの状態等であって、在宅等（社会福祉施設等を含む。）において療養を行っており、疾病、傷病のため通院による歯科治療が困難な患者を対象とし、療養中の当該患者の在宅等（社会福祉施設等を含む。）から屋外等への移動を伴わない屋
内で診療を行った場合に限り算定できる。なお、歯科訪問診療を行うに当たっては、「歯科訪問診療における基本的考え方」（平成16年日本歯科医学会）を参考とすること。
(２)

保険医療機関が、当該保険医療機関と別添１の第１章第２部通則７(３)に規定する特別の関係にある施設等に訪問して歯科診療を行った場合においては、歯科訪問診療料は算定
できない。

(３)

歯科訪問診療を行った後に、患者又はその家族等が単に薬剤を受け取りに 保険 医療機関に来た場合は、再診料は算定できない。

(４)「注１」及び「注２」に規定する「 在宅 社会福祉施設等」には、介護老人保健施設、特別養護老人ホームのほか、歯科、小児歯科、矯正歯科又は歯科口腔外科を標榜する保険医
療機関以外の保険医療機関 も が含まれ、これらに入院する患者についても算定する。

(５)「歯科訪問診療２」は、「同一建物居住者」に対して保険医療機関の保険医が同一日に訪問診療を行う場合であって、当該患者を診療した時間が当該患者１人につき20分以上になる場合に算定する。同一建物居住者とは、基本的には、建築基準法（昭和25年法律第201号）第２条第１号に掲げる建築物に居住する複数の者のことをいうが、 具体的には、例
えば以下のような患者のことをいう。
イ

老人福祉法（昭和38年法律第133号）第20条の４に規定する養護老人ホーム、老人福祉法第20条の６に規定する軽費老人ホーム、老人福祉法第29条第１項に規定する有料老人ホーム、老人福祉法第20条の５に規定する特別養護老人ホーム、マンションなどの集合住宅等の施設に入居又は 入所している複数の患者

ロ

介護保険法第８条第９項に規定する短期入所生活介護、介護保険法第８条第17項に規定する小規模多機能型居宅介護（指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第63条第５項に規定する宿泊サービスに限る。）、介護保険法第８条第18項に規定する認知症対応型共同生活介護、介護保険法第８条の２第９項に規定する介護
予防短期入所生活介護、介護保険法第８条の２第16項に規定する介護予防小規模多機能型居宅介護（指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定
地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第36号）第44条第５項に規定する宿泊サービスに限る。）、介護保険法第８条の２第17項に規定する介護予防認知症対応型共同生活介護などのサービ
ス を受けている複数の患者(６)

保険医療機関の保険医が、同一建物に居住する通院困難な患者１人のみに対し歯科訪問診療を行う場合であって、当該患者を診療した時間が20分以上になる場合は、「歯科訪問診療１」を算定する。

(７)(５)

同一の在宅 等 において療養を行っている通院 が 困難な２人以上の患者 に対し、訪問

して歯科訪問診療を行った場合、 を診療 に要 した 時間が当該患者１人につき20分に満たない 場合は、１人目については「１

歯科訪問診療１」を算定する。なお、２人目以降の患‑ 21 ‑

者については歯科訪問診療料を算定せず、区分番号Ａ０００に掲げる初診料、区分番号Ａ
００２に掲げる再診料及び第２章特掲診療料を算定する。
(８) (６)

地域医療連携体制加算は、歯科訪問診療が必要な通院困難な患者等が安心して在宅療養等が行えるよう、複数の保険医療機関により夜間、休日及び診療を自ら行わない時間
等における緊急時の歯科診療ができる連携体制が整備されているとともに歯科訪問診療料を算定する患者の同意を得て当該患者の診療に必要な情報を他の保険医療機関の保険医等に提供及び共有すること等により、緊急時の迅速、適切な連携体制が整備されていること等を評価するものである。
ただし、この場合にあっては、緊急時には連携保険医療機関の歯科医師が対応に当たることがあり得る旨を患者等に説明するとともに、当該患者の病状、直近の診療内容等、緊急時の対応に必要な診療情報を連携保険医療機関に対し文書（ファクシミリを含む。）により適宜提供すること。
なお、この連携に係る診療情報提供に係る費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(９) (７)

地域医療連携体制加算の算定による複数の保険医療機関により休日夜間等における緊急時の歯科診療ができる連携体制の確保が必要な場合とは、歯科訪問診療において処置、手術等が必要で治療期間中に病状が急変する可能性がある場合等をいうものであり、病状が急変する可能性がなくなった場合においては、当該加算の算定を中止すること。
(10) (８)地域医療連携体制加算を算定する保険医療機関にあっては、患者又はその家族等に「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 22 20年
３月５日保医発第0305003号）の様式21の３又はこれに準じた様式の文書 を が必ず提供 して されていること。なお、患者に提供した文書の写しを診療録に添付した場合に算定する。
(11) (９)地域医療連携体制加算を算定する保険医療機関にあっては、患者又はその家族等の同意を得て、歯科訪問診療料の算定対象となる療養に必要な情報を連携保険医療機関に対して あらかじめ 予め文書（「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の様式21の２又はこれに準じた様式の文書に限る。）をもって提供し、その写しを診療録に添付すること。また、引き続き地域医療連携体制加算の算定による緊急時等の対応が必要であり、病態の変化が生じた場合には、改めて連携保険医療機関に対し情報提供を行うこと。なお、連携 保険 医療機関等の変更にともない患者に対し再度の情報提供を行った場合の費用は、第１回目の費用に含まれ別に算定できない。
(12) (10)

当該患者の病状急変時等に、連携保険医療機関の歯科医師が緊急に診療又は歯科訪問診療等を行った場合には、歯科初診料、歯科再診料、歯科訪問診療料等は、診療又は歯科訪問診療等を行った歯科医師の属する保険医療機関が算定する。
この場合、当該患者の病状急変等に対応して、診療又は歯科訪問診療等を行ったこと及びその際の診療内容等を、地域医療連携体制加算を算定する保険医療機関の主治医に速やかに報告し、当該主治医は治療の要点を当該患者の診療録に記載すること。
(13) (11)

地域医療連携体制加算を算定する場合は、休日、夜間等における緊急時に対応し得るよう、できる限り患家に近隣の保険医療機関を連携保険医療機関とすること。
(14) (12)

地域医療連携体制加算に係る連携保険医療機関においては、主治医から提供された患者の療養に必要な情報が記載された文書を緊急時に十分に活用できる状態で保管し、自ら当該患者を診療し診療録を作成した場合には、当該文書を診療録に添付すること。

‑ 22 ‑

(15) (13)

地域医療連携体制加算は、１人の患者につき同一の初診で１回に限り算定できる。

(16) (14)

特定の被保険者の求めに応ずるのではなく、保険診療を行う目的をもって定期又は不定期に 在宅 社会福祉施設等へ赴き、被保険者（患者）を診療する場合は、歯科訪問診療として取り扱うことは認められず、歯科訪問診療料及びその他の特掲診療料は算定できない。
(17) (15)

歯科訪問診療を行う場合は、当該患者の病状に基づいた訪問診療の計画を定めるとともに、その計画を診療録に記載すること。
(16)

同日に社会福祉施設等で療養を行っている通院困難な複数の患者に対し、訪問して歯科診療を行った場合は、１人目の患者及び２人目以降の患者であって当該歯科診療に要した時間が30分を超えた患者について、「２ 歯科訪問診療２」を算定する。なお、２人目以降の患者であって当該歯科診療に要した時間が30分を超えない者については、歯科訪問診
療料を算定せず、区分番号Ａ０００に掲げる初診料、区分番号Ａ００２に掲げる再診料及び第２章特掲診療料を算定する。

(18)「注４」の「著しく歯科診療が困難な障害者」とは、脳性麻痺等で身体の不随運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態、知的発達障害により開口保持ができない状態や治療の目的が理解できず治療に協力が得られない状態、重症の喘息患者で頻繁に治療の中断が必要な状態又はこれらに準ずる状態にある者をいう。なお、障害者加算を算定した日においては、患者の状態（要介護度を含む。）を診療録に記載し、専門的技法を用いた場合はその名称を併せて診療録に記載する。

(19)「注４」の「歯科治療環境に円滑に適応できるような技法」とは、歯科診療の開始にあたり、患者が歯科治療の環境に円滑に適応できるための方法として、Tell‑Show‑Do法などの系統的脱感作法並びにそれに準拠した方法、オペラント法、モデリング法、TEACCH法、
遊戯療法、ボイスコントロール法等の患者の行動を調整する専門的技法をいう。

(20)(17)「注５」に規定する加算は、保険医療機関において、標榜時間内であって、入院中の患者以外の患者に対して診療に従事しているときに、患者又は現にその看護に当たっている者から緊急に求められて歯科訪問診療を行った場合に算定する。
(21)(18)(５)、(16)により歯科訪問診療料を算定した場合において、それぞれの患者の診療に要した時間が１時間を超えた場合は、「注３」の加算を算定する。
(22)(19)「注１」、 「注２」及び「注３」に規定する診療時間には、 診療前の 治療のための準備、 診療 後 の 片付けや患者の移動に要した時間及び併せて実施した訪問歯科衛生指導に係る時間を含まない。また、交通機関の都合その他診療の必要以外の事由によって患家に滞在又は宿泊した場合においては、その患家滞在の時間については、診療時間に算入しない。
(23)(20)

歯科訪問診療を行った場合は、診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に次の事項を記載すること。
イ

歯科訪問診療を行った日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）

ロ

訪問先名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑）

ハ通院困難となった理由(24)(21)

歯科訪問診療を行った場合は、診療録に、患者の状況及びその他患者に提供した療養上必要な事項に関する情報等を記載すること。

‑ 23 ‑

(25)(22)

疾病、傷病等のため通院による歯科治療が困難な場合以外の歯科訪問診療の必要性を認めない患者については、歯科訪問診療料及び歯科診療に係る費用は算定しない。
(26)(23)「注３」の加算は、患者それぞれについて算定するものであり、複数の患者に対し訪問して歯科診療を行った場合の診療時間を合算することはできない。
(27)(24)「注５」に規定する「別に厚生労働大臣が定める時間」とは、保険医療機関において専ら診療に従事している時間であって、概ね午前８時から午後１時までの間とする。
(28)(25)

加算の対象となる緊急な場合とは、患者又は現にその看護に当たっている者からの訴えにより、速やかに歯科訪問診療をしなければならないと判断した場合をいい、手術後の急変等が予想される場合をいうものである。
(29)(26)

夜間（深夜の時間帯を除く。）とは概ね午後６時から翌日の午前６時まで、又は午後７時から翌日の午前７時までのように、12時間を標準として各都道府県において統一的取扱いをすることとし、深夜の取扱いについては、午後10時から午前６時までとする。
(30)(27)

保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超える歯科訪問

診療については、当該保険医療機関からの歯科訪問診療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであって、この場合の歯科訪問診療料の算定については、16キロメ
ートル以内の場合と同様に取り扱う。この絶対的に必要であるという根拠がなく、特に患家の希望により16キロメートルを超える歯科訪問診療をした場合の歯科訪問診療は保険診
療としては算定が認められないことから、患者負担とする。この場合において、「保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えた場合」とは、当該保険医療機関を中心とする半径16キロメートルの圏域の外側に患家が所在する場合をいう。
(31)(28)

保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートル以上の地域に居住する保険医に対して主治医が歯科訪問診療による対診を求めることができるのは、患家付
近に他の保険医がいない、いても専門外である、旅行中で不在である等やむを得ない絶対的理由のある場合に限り認められるものである。
(32)(29)「注８」に規定する交通費は実費とする。

(33)(30)

その他、歯科訪問診療料の取扱いについては、平成６年厚生省告示第235号による改正前の往診料に関する既往の通知が引き続き有効であるが、この場合において、当該通知中「往診」とあるのは「歯科訪問診療」と読み替えてこれを適用する。
(34)(31)「注９」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算は、歯科訪問診療において、急性症状の発症時等に即応できる歯科訪問診療の環境を整備する取組を評価するものであり、具体的には、歯科訪問診療料を算定している場合に、 同一初診期間中の １回目の歯科訪問診療時においては、本区分の「イ療時においては、本区分の「ロ１回目」により算定し、２回目以降の歯科訪問診

２回目以降」により算定する。 ただし、「注９」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算の「イ１回目」を算定した場合は、同一初診期間中において、区分番号Ａ００２に掲げる再診料の「注８」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算の「イ(32)

１回目」は算定できない。

歯科訪問診療料を算定していた患者に対する歯科訪問診療について、(５)の場合等歯科
訪問診療料を算定しない場合であって、区分番号Ｉ０８１、Ｊ２００−３及びＭ０９１に掲げる周辺装置加算の「１又は２」に該当する切削器具及びその周辺装置を携行し、処置等を行った場合は、当該区分により算定する。

‑ 24 ‑

(35) (33)

「注９」に規定する在宅患者等急性歯科疾患対応加算は、常時携行している切削器

具名及びその周辺装置名を診療録に記載した場合に算定する。また、当該加算を算定する
月においては、切削器具名及び周辺装置名を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
(36)

歯科訪問診療料を算定する保険医療 機関においては、歯科訪問診療を行っている保険医療機関である旨を院内掲示により患者に対して情報提供 を行うよう努めること。

Ｃ００１
(１)

訪問歯科衛生指導料
訪問歯科衛生指導料は、 同一初診期間中に区分番号Ｃ０００に掲げる 歯科訪問診療料を算定 した すべき歯科訪問診療を行った患者又はその家族等に対して、当該歯科訪問診療 料を算定した日又は歯科訪問診療料を算定しない歯科訪問診療を行った日から起算して１月以内において、当該患者に係る歯科訪問診療 を行った歯科医師の指示を受けた当該保険医療機関に勤務（常勤又は非常勤）する歯科衛生士等が、療養上必要な実地指導を行った場
合に算定し、単なる日常的口腔清掃等のケアを行った場合は算定できない。
(２)

訪問歯科衛生指導料は、歯科訪問診療料を算定する保険医療機関の訪問診療の日から起算して１月以内に行われた場合に算定する。

(２) (３)

訪問歯科衛生指導料の「１複雑なもの」とは、１人の患者に対して歯科衛生士等

が１対１で20分以上実施するものをいう。
(３) (４)

訪問歯科衛生指導料の「２簡単なもの」とは、指導効果がある実地指導を行った

場合であって次のものをいう。
イ

１回の指導における患者の人数は10人以下を標準とし、１回の指導時間は40分を超えるもの

ロ

１人の患者に対して１対１であって20分に満たないもの(４) (５)

訪問歯科衛生指導料を行った時間とは、実際に指導を行った時間をいうものであり、指導のための準備や患者の移動に要した時間等は含まない。
(５) (６)

訪問歯科衛生指導料の算定を行った場合は、当該訪問指導で実施した指導内容、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、及びその他療養上必要な事項に関する情報を患者又はその家族等に実施指導を行った歯科衛生士等が署名した文書を提供するとともに、その文書の写しを業務記録簿に添付すること。なお、訪問歯科衛生指導の終了後は、指示を受けた歯科医師に対し直接報告すること。
(６) (７)

訪問歯科衛生指導を行った場合は、歯科医師は診療録に実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載するものとし、診療報酬明細書には、日付、訪問先 名（記載例：自宅、○○マンション、介護老人保健施設××苑） 、通院困難な理由、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を摘要欄に記載する こと 。
(７) (８)

歯科医師は訪問歯科衛生指導に関し、歯科衛生士等に指示した内容を診療録に記載する。
(８) (９)

訪問歯科衛生指導を行った場合において、歯科衛生士等は実地指導に係る記録を作成し、患者氏名、訪問先、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導の要点、主訴の改善、食生活の改善等に関する要点及び実施指導を行った歯科衛生士等が署名し、主治の歯科医師に報告する。
(９) (10)

訪問歯科衛生指導料を算定する場合は、区分番号Ｂ００１−２に掲げる歯科衛生実

地指導料は算定できない。

‑ 25 ‑

(10) (11)

「注３」に規定する交通費は実費とする。

(11) (12)

訪問歯科衛生指導料を算定した保険医療機関は、毎年７月１日現在で名称、開設者

及び常勤、非常勤ごとの歯科衛生士数等を地方厚生（支）局長に報告する。
Ｃ００１− ３ ２(１)

歯科疾患 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料

歯科疾患 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関である在宅療養支援
歯科診療所又は歯科診療を行うその他の保険医療機関において、在宅等（社会福祉施設等を含む。）において療養を行っている通院困難な 患者 後期高齢者の歯科疾患及び口腔機能の 継続的な 管理 を 行う することを評価するものであり、患者又はその家族の同意を得た上で、患者又はその家族に対して、歯科疾患の状況及び口腔機能の評価の結果等を踏まえた管理計画の内容について説明し、文書により提供した場合に算定する。なお、当該管理料を算定する場合は、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料、Ｂ００２に掲げる歯科特定疾患療養管理料及びＮ００２に掲げる歯科矯正管理料は別に算定できない。

(２)「注１」に規定する 管理計画書 文書とは、歯科疾患の状況及び口腔機能の管理に係る計画書（以下「口腔機能管理計画書」という。なお、当該管理計画書の様式は、「別紙様式
３」又はこれに準じた様式とする。） とは、 の 管理計画書の 提供年月日、全身の状態（基礎疾患の有無、服薬状況等）、口腔内の状態（口腔衛生の状況、口腔乾燥の有無、 う 齲蝕及び歯周疾患の有無、有床義歯の使用状況、臼歯部の咬合状態等）、口腔機能の状態（咀嚼機能の状況、摂食・嚥下機能の状況及び構音機能の状況等）及び管理方法の概要、保険医療機関名及び当該管理の担当歯科医師名等の情報を記載したものをいう。なお、 歯科疾
患後期高齢者在宅療養口腔機能管理料の算定に当たっては、 患者又はその家族に対して、
管理計 画書を提供する場合にあっては、提供した管理計画書の写しを診療録に添付し、管理計画書の内容以外に療 養上必要な管理事項がある場合はその要点を診療録に記載すること。また、管理計画書を提供しない場合にあっては、当該管理内容の要点を診療録に記載すること。 当該管理の要点を診療録に記載するとともに、患者又はその家族に提供した口腔機能管理計画書の写しを診療録に添付すること。

(３)

口腔機能管理計画書の提供時期については、当該管理を開始する時期、管理計画の内容に変更があったとき、一連の補綴治療が終了したとき及びその他療養上必要な時期に提供するものとするが、当該管理計画に変更がない場合はこの限りではない。ただし、この場
合においても、前回の管理計画書の提供日から起算して３月を超える日までに１回以上提供するものとする。なお、歯周 疾患 病に罹患している患者に対して、初めて口腔機能管理
計画書を作成するに当たっては、歯周組織検査を実施し、その結果を踏まえた上で歯周疾患に対する治療方針等を含めた管理計画書を作成し、２回目以降の口腔機能管理計画書については、歯周 疾患 病の治療 の に進捗状況を踏まえたものとすること。

(４)

歯科疾患 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料を算定した月においては、患者に対しては、口腔機能管理計画書を提供しない場合にあっても、少なくとも１回以上の歯科疾患及び口腔機能の管理を行うこと。なお、当該管理を行った場合は、 その要点を 診療録にその要点を記載すること。

(５)「注２」に規定する管理計画書とは、口腔機能の状態（咀嚼機能の状態、摂食・嚥下機
能の状況及び構音機能の状況、食形態、口腔ケアに対するリスク等）及び管理方法の概要、‑ 26 ‑

保険医療機関名及び当該管理の担当歯科医師名等の情報を記載したものをいう。なお、口腔機能管理加算の算定に当たっては、患者又はその家族に対して、当該管理計画書を提供する場合にあっては、提供した管理計画書の写しを診療録に添付し、当該計画書の内容以外に療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載すること。
(６)

口腔機能管理加算は、歯科疾患在宅療養管理料を算定した日において、在宅療養支援歯科診療所に属する歯科医師が、患者に対し歯科訪問診療を行った場合であって、当該患者の口腔機能の評価を行い、当該評価結果を踏まえて管理計画書を作成し、当該患者又はその家族に提供した場合に算定する。

(７) (５)後期高齢者 歯科疾患 在宅療養口腔機能管理料は、区分番号Ｂ０１３に掲げる義歯管理料を算定している患者に対しても、歯科疾患の状況 、 及び口腔機能の評価を踏まえた口腔機能管理を行った場合は算定できる。ただし、無歯顎の患者であって、総義歯に係る管理を行っている患者については、軟膏等薬剤による治療が必要な口腔粘膜疾患等（「特掲診療料の施設基準等」の別表第四歯科特定疾患療養管理料に規定する疾患に掲げる疾患を除く。）を有している患者であって、現に当該疾患に係る治療（有床義歯に係る治療を除く。）を行っている場合は算定できる。
(８) (６)「注３ ４ 」の機械的歯面清掃とは、歯科医師又はその指示を受けた歯科衛生士が歯科用の切削回転器具及び研磨用ペーストを用いて行う歯垢除去等をいい、 歯科疾患在宅療養管理料を算定した日において算定する。また、 その算定に当たっては、機械的歯面清掃
加算を算定する日が属する月の翌月及び区分番号Ｉ０１１−２に掲げる歯周病安定期治療を算定した日は算定できない。なお、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、患者に対して機械的歯面清掃を行った場合においては、主治の歯科医師は 機械的歯面清掃を行った 当該 歯科衛生士 の氏名 に対して行った指示の内容を診療録に記載する。
(９) (７)

再診が電話等により行われた場合は、 歯科疾患 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料は算定できない。
Ｃ００１−４(１)

在宅患者歯科治療総合医療管理料

在宅患者歯科治療総合医療管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者であって、別の医科保険医療機関の当該主病の担当医から在宅で歯科治療を行うに当たり、総合的医療 管理が必要であるとして診療情報提供料算定による患者の全身状態等に係る情報提供を受けた患者に対し、必要な総合的医療管理を行った場合に算定する。また、当該
主病の担当医からの情報提供に関する内容及び担当医の所属保険医療機関名等について診療録に記載すること。

(２)

在宅患者歯科治療総合医療管理料を算定する保険医療機関においては、在宅歯科医療における全身状態の把握、管理等 に必要な呼吸心拍監視装置等の機器、機材等が整備されて
いること。

(３)

在宅患者歯科治療総合医療管理料は、当該主病の担当医から歯科治療を行うに当たり、全身状態の把握、管理等が必要であるとして紹介を受けた患者に対し、担当医からの情報提供等に基づき、歯 科医師が次に掲げる総合的医療管理を行った場合に算定する。
また、当該医療管理料を算定する場合は、次の事項について、要点を診療録に記載すること。
イ

治療内容に関する説明内容及び同意の有無‑ 27 ‑

ロ

治療前、治療中における全身状態の管理（呼吸心拍監視、鎮静等）の状況

ハ

治療後における患者の体調の変化の有無（一定期間の経過観察）ニ

患者又はその家族への説明内容（注意事項等）(４)

在宅患者歯科治療総合医療管理料は、同一暦月につき１回に限り算定できる。ただし、同一の患者について、在宅患者歯科治療総合医療管理料を算定した月と同一月においては、
区分番号Ｂ００４−６に掲げる歯科治療総合医療管理料は算定できない。

(５)

在宅患者歯科治療総合医療管理料には、呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジ
オスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ及び簡単な鎮静の費用が含まれ、別に算定できない。

(６)

主病とは、当該患者の全身的な医療管理が必要となる主たる疾患をいう。

Ｃ００２

救急搬送診療料

医科点数表の区分番号Ｃ００４に掲げる救急搬送診療料の例により算定する。
Ｃ００３

在宅患者訪問薬剤管理指導料

医科点数表の区分番号Ｃ００８に掲げる在宅患者訪問薬剤管理指導料の例により算定する。
Ｃ００４

退院前在宅療養指導管理料

医科点数表の区分番号Ｃ１００に掲げる退院前在宅療養指導管理料の例により算定する。
Ｃ００５

在宅悪性腫瘍患者指導管理料

医科点数表の区分番号Ｃ１０８に掲げる在宅悪性腫瘍患者指導管理料の例により算定する。
Ｃ００７
(１)

在宅患者連携指導料
在宅患者連携指導料は、在宅での療養を行っている患者の診療情報等を、当該患者の診療等を担う保険医療機関等の医療関係職種間で文書等により共有し、それぞれの職種が当該診療情報等を踏まえ診療等を行う取組を評価するものである。
例えば、在宅での療養を行っている一人の患者に対して、 医科の 保険医療機関の保険医と保険医である歯科医師がそれぞれ訪問診療により当該患者の診療を担っている場合において、保険医である医師が訪問診療を行った際に得た当該患者の全身の状態に関する診療情報を保険医である歯科医師に対して文書等で提供し、保険医である歯科医師が当該患者に訪問診療を行った際に、その情報を踏まえた指導を行った場合に算定できる。
(２)

在宅での療養を行っている患者であって通院が困難な者に対して、患者の同意を得て、
月２回以上医療関係職種間で文書等（電子メール、ファクシミリでも可）により共有された情報を基に、指導等を行った場合に、月１回に限り算定する。なお、当該指導等を 患者の 家族に対して行った場合でも算定できる。

(３)

単に医療関係職種間で当該患者に関する診療情報を交換したのみの場合や訪問看護や訪問薬剤指導を行うよう指示を行ったのみでは算定できない。

(４)

他職種から情報提供を受けた場合、できる限り速やかに患者への指導等に反映させるよ
う留意しなければならない。また、当該患者の療養上の指導に関する留意点がある場合には、速やかに他職種に情報提供するよう努めなければならない。

(５)

他職種から受けた診療情報の内容及びその情報提供日並びにその診療情報を基に行った診療の内容又は指導等の内容の要点及び診療日を診療録に記載すること。

(６)

特別の関係にある保険医療機関等の医療関係職種のみで診療情報を交替した場合は算定できない。

‑ 28 ‑

Ｃ００８(１)

在宅患者緊急時等カンファレンス料
在宅患者緊急時等カンファレンス料は、在宅での療養を行っている患者の状態の急変や診療方針の変更等の際、当該患者に対する診療等を行う医療関係職種等が一堂に会しカン
ファレンスを行うことにより、より適切な治療方針を立てること及び当該カンファレンスの参加者の間で診療方針の変更等の的確な情報共有を可能とすることは、患者及び その 家族が安心して療養生活を行う上で重要であることから、そのような取組に対して評価するものである。
(２)

在宅患者緊急時等カンファレンス料は、在宅での療養を行っている患者の病状が急変した場合や、診療方針の大幅な変更等の必要が生じた場合に、患家を訪問し、関係する医療関係職種等が共同でカンファレンスを行い、当該カンファレンスで共有した当該患者の診療情報を踏まえ、それぞれの職種が患者に対し療養上必要な指導を行った場合に月２回に限り算定する。なお、当該カンファレンスを行った日と異なる日に当該指導を行った場合であっても算定できるが、当該カンファレンスを行った日以降速やかに指導を行うもので
あること。

(３)

在宅患者緊急時等カンファレンス料は、カンファレンスを行い、当該カンファレンスで共有した当該患者の診療情報を踏まえた療養上必要な指導を行った場合に、当該指導を行った日に算定することとし、区分番号Ａ０００に掲げる初診料、区分番号Ａ００２に掲げ
る再診料、区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料は 併せて 合わせて算定できない。
また、必要に応じ、カンファレンスを行った日以降に当該指導を行う必要がある場合には、カンファレンスを行った日以降できる限り速やかに指導を行うこと。なお、当該指導とは、区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料を算定する訪問診療とは異なるものであるが、例えば、当該指導とは別に継続的に実施している訪問診療を当該指導を行った日と同一日に行う場合には、当該指導を行った日において歯科訪問診療料を合わせて算定することは可能であること。

(４)

在宅患者緊急時等カンファレンス料を算定する場合には、カンファレンスの実施日及び当該指導日を診療報酬明細書に記載すること。

(４) (５)

当該カンファレンスは、原則として患家で行うこととするが、患者又は その 家族が患家以外の場所でのカンファレンスを希望する場合はこの限りでない。
(５) (６)

在宅での療養を行っている患者の診療を担う保険医は、当該カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名、カンファレンスの要点、患者に行った指導の要点及びカンファレンスを行った日を診療録に記載すること。
(６) (７)

特別の関係にある保険医療機関等の医療関係職種等のみでカンファレンスを行った

場合は算定できない。

‑ 29 ‑

第３部

検

査

通則
１

検査に用いた薬剤料は別に算定できるが、投薬及び注射の手技料は別に算定できない。

２

検査料の項に掲げられていない検査のうち、スタディモデル及び簡単な検査の検査料は 基本
診療料に含まれ、 算定できないが、特殊な検査の検査料はその都度当局に内議し、最も近似する検査として準用が通知された算定方法により算定する。なお、準用した場合には、特に定める場合を除き、準用された項目に係る注についても、同時に準用されるものとする。また、腫瘍マーカーについては、医科点数表の区分番号Ｄ００９に掲げる腫瘍マーカーの例により算定する。

３

各区分における検査の実施に当たっては、その検査結果を診療録へ記載 又は検査結果がわかる記録を診療録に添付 すること。

４

第３部に規定する検査料以外の検査料の算定は、医科点数表の例により算定する。

５

咀嚼機能検査については算定できない。

第１節

検査料

Ｄ０００

電気的根管長測定検査

電気的根管長測定検査は、電気的抵抗を応用して根管長を測定するものであり、１歯につき１回に限り所定点数を算定する。ただし、２以上の根管を有する歯にあっては、２根管目
以上については１根管を増すごとに所定点数に15点を加算する。
Ｄ００１

細菌簡易培養検査

細菌簡易培養検査は、感染根管処置後の根管貼薬処置期間中に行った場合に、１歯１回につき算定する。なお、微生物学的検査判断料は、所定点数に含まれ別に算定できない。
Ｄ００２
(１)

歯周組織検査歯周組織検査とは、歯周病の診断に必要な歯周ポケット測定、プロービング時の出血の有無、歯の動揺度の検査、プラークの付着状況の検査及び歯肉の炎症状態の検査をいい、当該検査は、１口腔単位で実施するものである。また、２回目以降の歯周組織検査
は、歯周基本治療等の効果、治療の成否、治療に対する反応等を把握し、治癒の判断又は治療計画の修正及び歯周外科手術を実施した後に歯周組織の変化の比較検討等を目的として実施するものである。歯周組織検査の実施については、「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成19年11月日本歯科医学会）を参考とすること。
(２)

歯周基本検査及び歯周精密検査 歯周組織検査の費用は、当該検査を実施した歯数により算定する。ただし、残根歯（歯内療法 、根面被覆処置を行って積極的に保存した残根を除く。） は歯数に数えない。

(３)

歯周基本検査は、１点法以上の歯周ポケット測定及び歯の動揺度検査を行った場合に
算定する。

(４)

歯周精密検査は、４点法による歯周ポケット測定、プロービング時の出血の有無、歯の動揺度及びプラークチャートを用いてプラークの付着状況を検査した場合に算定する。

(５)

混合歯列期歯周組織検査は、混合歯列期の患者に対して、歯肉の発赤・腫脹の状態及び歯石沈着の有無を確認し、プラークチャートを用いてプラークの付着状況を検査した
上で、歯周組織の状態及び歯牙年齢等を勘案し、プロービング時の出血の有無又は１点‑ 30 ‑

法以上の歯周ポケット測定のうちいずれか１つ以上の検査を行った場合に算定する。なお、混合歯列期歯周組織検査に基づく歯周基本治療は、区分番号Ｉ０１１の１に掲げる
スケーリングにより算定する。また、混合歯列期の患者の歯周組織の状態及び歯牙年齢等により当該検査以外の歯周組織検査を行う場合は、十分に必要性を考慮した上で行い、その算定に当たっては、本区分の規定による。
Ｄ００３
(１)

スタディモデル（１組につき）スタディモデルとは、患者の口腔内状況について、咬合関係、歯及び歯周組織の状態

等を立体的に検査するものをいい、当該スタディモデルを用いて１口腔単位として検査を行った場合に算定し、製作されたスタディモデルには、患者氏名、製作年月日等必要事項を明記する。なお、作業模型はスタディモデルとはみなさない。
(２)

歯列及び咬合状態、歯肉縁上の歯冠・歯根の状態、歯の植立方向、欠損部の状態、顎堤、口蓋、小帯等の軟組織の形態等、スタディモデルを用いた検査結果を診療録に記載する。なお、スタディモデルの製作に当たっては、日本歯科医学会が作成した「スタディモデルの取扱い（平成19年11月日本歯科医学会）」を参考とすること。

(３)

製作したスタディモデルについては、一連の治療が終了した日の属する月の翌月の初日から起算して３年を保存期間とする。ただし、製作したスタディモデルの正面観、左右側面観、上下歯列の咬合面観等を患者氏名、製作年月日が判別できる状態でそれぞれ写真撮影し、当該写真を診療録に添付した場合にあっては、スタディモデルの算定を行った日の属する月の翌月の初日から起算して３月を保存期間とする。なお、写真撮影に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できない。

(４)

患者が持参したスタディモデルを用いて診断した場合は、算定できない。

Ｄ００３−２(１)口腔内写真検査「口腔内写真検査（１枚につき）」は、「注」に規定する歯周疾患の状態を示す方法
として、歯周組織の状態をカラー写真での撮影又はこれに準ずる方法で行う。なお、口腔内写真の撮影については、「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成19年11月日本
歯科医学会）の「口腔内カラー写真」を参考とすること。

(２)

口腔内カラー写真には、患者の氏名及び撮影した年月日を明記する。

(３)

フィルム代等の費用は所定点数に含まれ別に算定できない。

(４)

撮影した口腔内カラー写真を、診療録に添付すること。

Ｄ００４

平行測定（１装置につき）平行測定検査は、ブリッジの支台歯形成に当たり、実施した場合にそれぞれ１装置について１回に限り、次の区分に従い所定点数を算定する。
(１)

支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が５歯以下の場合
平行測定器を用いて支台歯間の平行関係の測定を行った場合には、「１支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が５歯以下の場合」の所定点数により算定する。
(２)

支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合支台歯間の平行関係につき、模型を製作しサベイヤー等で測定した場合には、「２支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合」の所定点数により算定する。なお、模型製作に要する費用は所定点数に含まれ別に算定できない。
製作した模型については、欠損補綴が終了した日の属する月の翌月の初日から起算し‑ 31 ‑

て３年を保存期間とする。ただし、製作した模型をサベイヤー等での測定結果、患者氏名及び製作年月日が判別できる状態で写真撮影し、当該写真を診療録に添付した場合にあっては、算定を行った日の属する月の翌月の初日から起算して３月を保存期間とする。
なお、写真撮影に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できない。
Ｄ００９
(１)

顎運動関連検査
顎運動関連検査とは、顎運動に関する一連の検査を評価したものであり、下顎運動路描記法（ＭＭＧ）、ゴシックアーチ描記法、パントグラフ描記法及びチェックバイト検査をいい、検査の種類及び回数にかかわらず、欠損補綴物一装置につき１回のみの算定とする。ただし 、検査の種類・方法にかかわらず、１回の算定とすべき一連の顎運動関連検査の結果と同一の検査結果を活用して、複数の欠損補綴物を製作した場合にあっても、１回の算定となる。 なお、計画的に欠損補綴物を製作する場合は、必要性を十分考慮した上で実施すること。
(２)

顎運動関連検査は、当該検査を実施することにより支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上のブリッジ、多数歯欠損に対する 有 床義歯の適切な製作が可能となる場合又は少数歯欠損において顎運動に係る検査を実施することにより適切な欠損補綴が可能となる場合に行うものである。

(３)下顎運動路描記法は、 歯の欠損を有する患者に対して、三次元的に下顎の運動路を描記可能な歯科用下顎運動路測定器を用いて、 有床義歯製作時の下顎位を決定するために
マンディブラキネジオグラフを用いて行うものである。

(４)

ゴシックアーチ描記法は、上顎に対する下顎の位置が不明確な患者に対して、咬合採得時の水平的顎位を決めるためにゴシックアーチトレーサーを用いて、口外法又は口内法で描記するものである。

(５)

パントグラフ描記法は、全調節性咬合器を使用する場合にした下顎の前方運動と側方運動を水平面と矢状面において、それぞれ連続的な運動路として描記するものである。

(６)

チェックバイト検査は、下顎の偏心運動時の歯による下顎の誘導状態が不明確な患者に対して、顔弓（フェイスボウ）を使用して顎関節に対する上顎の位置関係を記録し、ワックス等の記録材を用いて咬頭嵌合位又は中心位の他に前方位及び側方位での上下顎関係を採得した上で、上下顎模型を付着した半調節性咬合器を使用して顆路傾斜度を測定するものである。

(７)

少数歯欠損の症例において顎運動関連検査を実施した場合には、患者の咬合状態及び当該検査の必要性について、診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

‑ 32 ‑

第４部

画像診断

通則
１

片側性の顎関節症で健側を対照として撮影する場合は、医科における耳・肘・膝等の対称器
官と同様に、診断料、撮影料とも健側の撮影についても患側と同一部位の同時撮影を行った場
合と同じ取扱いとする。

２

歯科用エックス線フィルムを使用した歯科エックス線撮影で「通則２」及び「通則３」に該当する場合は二等分法撮影に加え、必要があって埋伏歯に対し偏心投影を行った場合や う 齲蝕
歯に対し咬翼法撮影を行った場合等である。

３

デジタル映像化処理を伴う歯科エックス線撮影を行った場合又は歯科パノラマ断層撮影等を行った場合は、診断料及び撮影料に「通則４」に規定する加算を合算し、画像診断の費用を算定する。

４

デジタル映像化処理を伴うエックス線撮影を行った場合においての撮影料の算定方法については、「通則３」に準じて取り扱うものとする。

５

同一部位に対してデジタル映像化処理を伴うパノラマ断層撮影とデジタル映像化処理を伴うエックス線撮影を同時に行った場合は、歯科エックス線撮影に係るデジタル映像化処理の場合を除き、一連の撮影に係るデジタル映像化処理として、撮影枚数にかかわらず主たるエックス線撮影の所定点数に加算する。

３６

全顎撮影の場合とは、歯科用エックス線フィルム10枚から14枚を用いて、全顎にわたり歯、歯槽骨等のエックス線撮影を行うものであり、診断料及び撮影料は撮影枚数にかかわらず所定
点数で算定する。この場合、使用したフィルムの費用は撮影枚数に応じ14枚を限度とする。また、デジタル映像化処理についても撮影回数に応じ14回を限度として算定する。
４７

全顎撮影に複数日を要した場合であっても、一連の全顎撮影として ３ ６と同様の方法で算

定する。
５８

デジタル 撮影 映像化処理を伴う歯科エックス線撮影とは、ＣＣＤセンサー又はイメージン

グプレートを用いたデジタルラジオグラフによるものをいう。なお、フィルムを用いた通常のエックス線撮影を行い、当該フィルムをエックス線フィルムスキャナー等でデジタル映像化処理を行った場合においてはデジタル映像化処理に伴う加算は算定できない。
６「通則４」に規定する時間外緊急院内画像診断加算(１)

保険医療機関において、当該保険医療機関が表示する診療時間以外の時間、休日又は深夜に入院中の患者以外の患者に対して診療を行った際、歯科医師が緊急に画像診断を行う
必要性を認め、当該保険医療機関において、当該保険医療機関に具備されている画像診断
機器を用いて当該画像撮影及び診断を実施した場合に限り算定できる。

(２)

画像診断の開始時間が診療時間以外の時間、休日又は深夜に該当する場合に当該加算を算定する。なお時間外等の定義については、区分番号Ａ０００に掲げる初診料の時間外加算等における定義と同様であること。

(３)

同一患者に同一日に２回以上、時間外、休日又は深夜の診療を行い、その都度緊急の画
像診断を行った場合（複数の区分にまたがる場合を含む。）においても１回のみの算定と
する。

(４)

入院中の患者には当該加算は算定できない。ただし、時間外、休日又は深夜に外来を受診した患者に対し、画像診断の結果入院の必要性を認めて、引き続き入院となった場合は‑ 33 ‑

この限りではない。
(５)

時間外緊急院内画像診断加算は他の保険医療機関で撮影されたフィルムを診断した場合は算定できない。

(６)

緊急に画像診断を要する場合とは、直ちに何らかの処置・手術等が必要な患者であって、通常の診察のみでは的確な診断が下せず、なおかつ通常の画像診断が整う時間まで画像診断の実施を見合わせることができないような重篤な場合をいう。

７９「通則５」に規定する 電子画像管理加算(１)「通則５」に規定する 画像を電子化して管理及び保存した場合とは、画像を電子媒体に保存して管理した場合をいい、フィルムへのプリントアウトを行った場合にも当該加算を算定することができるが、本加算を算定した場合には当該フィルムの費用は算定できない。
なお、フィルムを用いた通常のエックス線撮影を行い、当該フィルムをエックス線フィル
ムスキャナー等で電子媒体に保存して管理した場合には、電子画像管理加算は算定できな
い。

(２)

10

「通則５」に規定する電子画像管理加算 は、同一の部位につき、同時に２種類以上の撮影方法を使用した場合は一連の撮影とみなし、主たる撮影の所定点数のみ算定する。
を算定した場合には、「通則４」に規定するデジタル映像化処理加算は算定できない。
(３)電子画像管理加算は、他の保険医療機関で撮影したフィルム等についての診断のみを行った場合には算定しない。

８ 11「通則６」の画像診断管理加算は、病院である保険医療機関に勤務し専ら画像診断を担当する歯科医師が、歯科パノラマ断層撮影等の読影結果を文書により当該病院の主治の歯科医師に報告した場合に月の最初の診断の日に算定する。この場合、報告された文書又はその写しを診療録に添付する。
９ 12

遠隔画像診断を行った場合は、送信側の保険医療機関において撮影料、診断料及び画像診

断管理加算（当該加算の算定要件を満たす場合に限る。）を算定できる。受信側の保険医療機関における診断等に係る費用については受信側、送信側の 保険 医療機関間における相互の合議に委ねるものとする。
10 13

画像診断のために使用した造影剤は、区分番号Ｅ３０１に掲げる造影剤料により算定する。

11 14

エックス線写真撮影の際に失敗等により、再撮影をした場合については再撮影に要した費用は算定できない。再撮影に要した費用は、その理由が患者の故意又は重大な過失による場合
を除き、当該保険医療機関の負担とする。

第１節

診断料

Ｅ０００
(１)

写真診断
歯科エックス線撮影とは、歯科用エックス線フィルムを用いて撮影した場合及び専用の装置を用いてデジタル映像化処理を行った場合をいう。
(２)

歯科用エックス線フィルムとは、標準型、小児型、咬合型及び咬翼型等であって、歯、歯槽骨等の撮影に用いるフィルムをいう。

(３)

単純撮影の「その他の場合」とはカビネ、オルソパントモ型等のフィルムを顎関節全体、顎全体等に用いて撮影した場合をいう。

(４)

パナグラフィー、スタタスエックス２による場合は、診断料は「１のロ‑ 34 ‑

その他の場

合」により、撮影料は区分番号Ｅ１００に掲げる歯牙、歯周組織、顎骨、口腔軟組織の
「１のロ
(５)

その他の場合」により算定する。

デンタルゼロラジオグラフィー装置を用いた場合は、診断料は区分番号Ｅ０００に掲
げる写真診断の「１のイ

その他の場合」により、撮影料は区分番号Ｅ１００に掲げる

歯牙、歯周組織、顎骨、口腔軟組織の「１のイ

その他の場合」により算定する。なお、フィルム料は標準型により算定する。
(６)

単純撮影の「１のロ

その他の場合」により上下顎の全顎撮影を行った場合は、２枚目までは所定点数により算定し、３枚目及び４枚目は「通則２」及び「通則３」により
算定する。
(７)

特殊撮影とは、断層撮影（パントモグラフィーを含む。）、立体撮影及びキモグラフ
ィーをいう。なお、パントモグラフィーについては、歯科パノラマ断層撮影の所定点数により算定する。

(８)

顎関節に対して選択的なパノラマ断層撮影ができる特殊装置により、顎関節疾患（発育異常、外傷、炎症、腫瘍、顎関節強直症、代謝異常、顎関節症）について、パノラマ
エックス線フィルム（オルソパントモ型フィルム）を使用して、咬頭嵌合位、最大開口位、安静位等の異なった下顎位で分割撮影を行った場合は、分割数にかかわらず、一連につき、診断料は「２のイ

歯科パノラマ断層撮影」により、撮影料は区分番号Ｅ１００に掲げる歯牙、歯周組織、顎骨、口腔軟組織の「２のイ

歯科パノラマ断層撮影」により算定する。
(９)

顎関節の機能診断（下顎頭の運動量とその経過を計量的に比較観察する方法）を目的とする一連の規格エックス線撮影の診断料は、「２のロ

歯科パノラマ断層撮影以外の場合」により、撮影料は区分番号Ｅ１００に掲げる歯牙、歯周組織、顎骨、口腔軟組織
の「２のロ
(10)

歯科パノラマ断層撮影以外の場合」により算定する。

(９)の「規格エックス線撮影」は、特殊な顎関節規格撮影装置を用いて、主として各顎位（中心咬合位、安静咬合位、開口経過中の異音発生位、開口経過中の発痛位、最大
開口位、後退位等）における顎関節を撮影し、異位相における関節窩と下顎頭との対応
状況の変化をトレーシングペーパー上に描記したものを座標上に重ねて、下顎頭の運動量とその経過を計量的に比較し経過の観察を行うものをいう。症状の変化を描記したトレーシングペーパーは診療録に添付する。

(11)

顎関節疾患について、パノラマエックス線フィルムを使用し、パノラマ断層による分
割撮影を行った場合は、顎関節を構成する骨の形態及び解剖学的な相対位置、下顎窩に対する下顎頭の位置、下顎頭の移動量等の所見を診療録に記載する。

(12)

他の 保険 医療機関において撮影したフィルムについての診断料は、撮影方法別及び撮影部位別に１回に限り算定する。したがって、同一方法により同一部位に対して撮影したエックス線フィルムの診断については、撮影した枚数にかかわらず１回に限り算定す
る。

(13)

区分番号Ｅ０００に掲げる写真診断の「１のロ及び「３

その他の場合」、「２特殊撮影」

造影剤使用撮影」について、一連の症状を確認するため、同一部位に対して撮影を行った場合における、２枚目以降の撮影に係る写真診断の費用については、各区分の所定点数の100分の50により算定する。

‑ 35 ‑

(14)第１節に掲げる診断料は、写真診断の所見を診療録に記載した場合にそれぞれの所定点数を算定する。

(15)

その他については、医科点数表の第２章第４部第１節に掲げるエックス線診断料の例により算定する。

第２節

撮影料

Ｅ１００
(１)

歯牙、歯周組織、顎骨、口腔軟組織
第１節診断料の区分番号Ｅ０００に掲げる写真診断の(１)から(10)までは、本区分についても同様であること。
(２)

造影剤使用撮影とは、顎関節腔、上顎洞又は唾液腺に造影剤を注入して行った場合を
いう。

Ｅ１０１

造影剤注入手技

造影剤注入手技は、顎関節腔、上顎洞又は唾液腺に造影剤の注入を行った場合に算定する。

第３節

基本的エックス線診断料

Ｅ２００

基本的エックス線診断料

医科点数表の区分番号Ｅ００４に掲げる基本的エックス線診断料の例により算定する。

第４節

フィルム及び造影剤料

Ｅ３００

フィルム

６歳未満の乳幼児に対して撮影を行う場合は、損耗量を考慮して材料価格に1.1を乗じて算定する。

＜画像診断の端数処理方法＞(１)

小数点以下の端数がある場合は、第１節診断料と第２節撮影料及び第４節フィルム料のそれぞれについて端数処理を行い、合算した点数が請求点数となる。
（例）同一部位に対し、同時にカビネ型２枚を使用して単純撮影 （アナログ撮影） を行っ
た場合

(２)

診断料

85点

＋

85/2点

＝

127.5点

→

128点

撮影料

65点

＋

65/2点

＝

97.5点

→

98点
→

カビネ２枚分のフィルム代

42円×2/10＝

8.4点

請求点数

＋

234点

128点

＋

98点

8点

＝

8点

全顎撮影以外の歯科エックス線撮影 （アナログ撮影） に限り、歯科用エックス線フィル
ム１枚を単位として第１節診断料、第２節撮影料及び第４節フィルム料を合算し、端数処理を行う。

（例）１枚の場合
20点（診断料）＋25点（撮影料）＋（28円/10）点（フィルム料）＝47.8点→48点（例）５枚の場合
48点（1枚当たりの請求点数）×5枚＝240点‑ 36 ‑

第５部

投薬

医科点数表の第２章第５部に掲げる投薬（区分番号Ｆ４００に掲げる処方せん料を除く。）の
例により算定する。

第５節

処方せん料

Ｆ４００
(１)

処方せん料
同一の患者に対して、同一診療日に、一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を院外処方せんにより投薬する事は、原則として認められない。
万一緊急やむを得ない事態が生じこのような方法による投薬を行った場合は、当該診療報酬明細書の「摘要欄」に、その日付及び理由を記載する。なお、注射器、注射針又はその両者のみを処方せんにより投与することは認められない。
(２)(１)にいう「緊急やむを得ない事態」とは、常時院外処方せんによる投薬を行っている患者に対して、患者の症状等から緊急に投薬の必要性を認めて臨時的に院内投薬を行った場合又は常時院内投薬を行っている患者に対して当該保険医療機関で常用していない薬剤を緊急かつ臨時的に院外処方せんにより投薬した場合をいう。

(３)

同一患者に対し処方せんを交付した同日に抜歯直後等の必要から屯服薬を投与する場
合、当該処方料は処方せん料に含まれる。

(４)

その他については、医科点数表の区分番号Ｆ４００に掲げる処方せん料（(６)、(７)を除く。）の例により算定する。

‑ 37 ‑

第６部

注

射

通則
１

第１節に掲げられていない注射であって簡単な注射は、基本診療料に包括されているため、第２節の薬剤料のみで算定する。

２

その他については、別添１の第２章第６部に掲げる通則の例により算定する。

第１節

注射料

医科点数表の第２章第６部第１節に掲げる注射料（医科点数表の区分番号Ｇ００３−３に掲げる肝動脈塞栓を伴う抗悪性腫瘍剤肝動脈内注入、 医科点数表の区分番号Ｇ００５−４に掲げるカフ型緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル挿入、 医科点数表の区分番号Ｇ００７に掲
げる腱鞘内注射、医科点数表の区分番号Ｇ００８に掲げる骨髄内注射、医科点数表の区分番号Ｇ００９に掲げる脳脊髄腔注射、医科点数表の区分番号Ｇ０１１に掲げる気管内注入、医科点
数表の区分番号Ｇ０１２に掲げる結膜下注射、医科点数表の区分番号Ｇ０１２−２に掲げる自家血清の眼球注射、医科点数表の区分番号Ｇ０１３に掲げる角膜内注射、医科点数表の区分番
号Ｇ０１４に掲げる球後注射 、 及び医科点数表の区分番号Ｇ０１５に掲げるテノン氏囊内注射及び医科点数表の区分番号Ｇ０１６に掲げる硝子体内注射 を除く。）の例により算定する。

‑ 38 ‑

第７部

リハビリテーション

通則
１

第１節リハビリテーション料に掲げられていないリハビリテーションのうち、簡単なリハビ
リテーションのリハビリテーション料は、算定できないものであるが、特殊なリハビリテーシ
ョンのリハビリテーション料は、その都度当局に内議し、最も近似するリハビリテーションとして準用が通知された算定方法により算定する。

２

各区分におけるリハビリテーションの実施に当たっては全ての患者の機能訓練の内容の要点
及び実施時刻（開始時刻と終了時刻）の記録を診療録等へ記載すること。

３

顎関節疾患の治療にマイオモニターを使用した場合は、１回につき医科点数表の区分番号Ｈ
００２に掲げる運動器リハビリテーション料の「 ３ ２運動器リハビリテーション料 (Ⅲ Ⅱ)」の所定点数により算定する。なお、診療録にマイオモニターを用いた顎関節疾患の治療の実施時
刻（開始時刻と終了時刻）、治療内容、使用機器名等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に当該治療の実施日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、使用機器名を記載すること。
４

開口障害の治療に際して整形手術後に開口器等を使用して開口訓練を行った場合は、医科点数表の区分番号Ｈ００２に掲げる運動器リハビリテーション料の「 ２ １運動器リハビリテー

ション料 (Ⅱ)(Ⅰ)」の所定点数により１日につき１回に限り算定する。なお、診療録に開口障害の訓練の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、訓練内容、使用器具名等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に当該治療の実施日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、使用器具名を記載すること。また、顎骨骨折に対する観血的手術後又は悪性腫瘍に対する放射線治療後に生じた開口障害について、開口器等を使用して開口訓練を行ったときについても同様の取扱いとする。
５

その他については、医科点数表の第２章第７部リハビリテーションに掲げる通則２及び通則
３の例により算定する。

第１節

リハビリテーション料

Ｈ０００

脳血管疾患等リハビリテーション料

脳血管疾患等リハビリテーション料は、医科点数表の区分番号Ｈ００１に掲げる脳血管疾患等リハビリテーション料の例により算定する。ただし、音声・構音障害を持つ患者に対して言語機能に係る訓練を行った場合に算定できるものとする。
Ｈ００１
(１)

摂食機能療法
摂食機能療法は、摂食機能障害を有する患者に対して、個々の患者の症状に対応した診療計画書に基づき、医師又は歯科医師若しくは医師又は歯科医師の指示の下に言語聴覚士、看護師、准看護師、歯科衛生士、理学療法士又は作業療法士が１回につき30分以
上訓練指導を行った場合に月４回を限度として算定する。ただし、治療開始日から起算
して３月以内の患者に限っては、１日につき算定できる。なお、摂食機能障害者とは、発達遅滞、顎切除及び舌切除の手術又は脳血管疾患等による後遺症により摂食機能に障害がある者のことをいう。
(２)

摂食機能療法は、診療録に当該療法の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、療法の内容、使用用具等の名称等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に当該療法の実施日、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、使用用具等の名称を記載すること。

‑ 39 ‑

(３)

医師又は歯科医師の指示の下に言語聴覚士、看護師、准看護師又は歯科衛生士が行う
嚥下訓練は、摂食機能療法として算定できる。

Ｈ００２

障害児（者）リハビリテーション料

障 害 児 （ 者 ） リ ハ ビ リ テ ー シ ョン料は、医科点数表の区分番号Ｈ００７に掲げる障害児（者）リハビリテーション料の例により算定する。ただし、音声・構音障害を持つ患者に対して言語機能に係る訓練を行った場合に限り算定できるものとする。
Ｈ００３
(１)

がん患者リハビリテーション料
がん患者リハビリテーション料は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合して いいるものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において算定するものであり、がんの種 類や進行、がんに対して行う治療及びそれに伴って発生する副作用又は障害等について十分な配慮を行った上で、がんやがんの治療により生じた疼痛、筋力低下、障害等に対して、二次的障害を予防し、 運動器の低下や生活機能の低下予防・改善することを目的として種々の運動療法、日 常生活活動訓練、物理療法、応用的動作能力、社会的適応能力の回復等を組み合わせて個々の症例に 応じて行った場合について算定する。
(２)

がん患者リハビリテーションは、対象となる患者に対して、歯科医師の指導監督の下、がん患者リハビリテーションに関する適切な研修を修了した言語聴覚士が個別に20分以上のリハビリテーションを行った場合を１単位として、１日につき６単位に限り算定する。また、専任の歯科医師が、直接訓練を実施した場合にあっても、言語聴覚士が実施した場合と同様に算定できる。

(３)

がん患者リハビリテーション料の対象となる患者は、入院中のがん患者であって、次のいずれかに該当する者をいい、当該患者の主治医である歯科医師と連携する医師が個別にがん患者リハビリテーションが必要であると認める者 である。
イ

舌がん、口腔がん、その他頸部リンパ節郭清を必要とするがんにより入院し、当該入院中に放射線治療若しくは閉鎖循環式全身麻酔による手術が行われる予定の患者又は行われた患者

ロ

骨軟部腫瘍又はがんの骨転移に対して、当該入院中に患肢温存術若しくは切断術、
創 外固定若しくはピン固定等の固定術、化学療法又は放射線治療が行われる予定の患者又は行われた患者

ハ

当該入院中に骨髄抑制を来しうる化学療法が行われる予定の患者又は行われた患者

ニ

在宅において緩和ケア主体で治療を行っている進行がん又は末期がんの患者であって、 症状増悪のため一時的に入院加療を行っており、在宅復帰を目的としたリハビリ
テーションが必要な患者(４)

がん患者リハビリテーションを行う際には、歯科医師及び当該歯科医師と連携する医師の定期的な診察結果に基づき、歯科医師、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が共同して医科点数表の区分番号Ｈ００３−２に掲げるリハビリテーション総合計画評価料の注に規定するリハビリテーション計画を作成していること。なお、がんのリハビリテーションに従事する者は、積極的にキャンサー
ボードに参加することが望ましい。

(５)

がん患者リハビリテーション料を算定している患者に対して、脳血管疾患等リハビリ
テーション料又は障害児（者）リハビリテーション料は別に算定できない。

‑ 40 ‑

Ｈ００８

集団コミュニケーション療法料

集団コミュニケーション療法料は、医科点数表の区分番号Ｈ００８に掲げる集団コミュニ
ケーション療法料の例により算定する。ただし、音声・構音障害を持つ患者に対して言語機能に係る訓練を行った場合に算定できるものとする。

‑ 41 ‑

第８部

処置

通則
１

処置の所定点数とは処置料の項に掲げられた点数及び注による加算の合計をいい、通則の加算点数は含まない。

２

通則の加算方法は処置料の所定点数に通則中の各加算を足し合わせたものの合計で算定する。

３

処置の費用としては、第１節に規定してある所定点数によるほか、所定点数が120点以上の処置又は各区分の「注」に「特定薬剤料を含む。」と記載されている場合を除いて処置に使用した特定薬剤の費用についても算定する。したがって、特定薬剤を使用して処置を行った場合
は、120点以上の処置又は特に規定する処置を除いて第１節の処置料と第２節の特定薬剤料とを合算して算定する。この場合の薬剤については別に厚生労働大臣が定めるものに限られる。

４

特定薬剤料又は特定保険医療材料料の算定の単位は１回に使用した総量の価格であって、注射液の１筒ごと等の特定単位にはこだわらない。

５

第１節に掲げられていない処置のうちラバーダム防湿法及び簡単な処置の 費用 処置料は 基本
診療料に含まれ 算定できないが、特殊な処置の 費用 処置料は、その都度当局に内議し、最も近似する処置として準用が通知された算定方法により算定する。

６「通則５」による ６ ５歳未満の乳幼児又は著しく歯科診療が困難な障害者に対する加算は、
第１節の所定点数の100分の50を加算する。

７「通則５」による 著しく歯科診療が困難な障害者の100分の50加算は、治療を直接行う歯科
医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定する ものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する 。

８

６ ５歳未満の乳幼児が著しく歯科診療が困難な障害者である場合の100分の50加算は、乳幼児加算のみを算定する。

９「通則６」の所定点数が150点とは、各区分に規定してある所定点数が150点という趣旨である。ただし、その処置・手術が全体として一体と考えられる処置を行った場合には、個々の所
定点数が150点に達しなくとも、それらの合算点数が150点以上のときは加算が認められる。

10

120点以上の処置又は各区分の「注」に「麻酔料を含む。」と記載されている場合の処置の所定点数中に含まれる簡単な伝達麻酔とは、麻酔の部（第10部）に規定してある伝達麻酔以外の簡単な伝達麻酔（頤孔、後臼歯結節、大口蓋孔等）をいう。
なお、麻酔の部に規定してある区分番号Ｋ００１に掲げる浸潤麻酔、圧迫麻酔については、120点以上の処置若しくは各区分の「注」に「麻酔料を含む。」と記載されている場合の処置の所定点数に含まれ別に算定できない。

11

歯科訪問診療は常時寝たきりの状態等であって通院困難な療養中の患者について実施されるものであるが、消炎鎮痛、有床義歯の調整等の訪問診療で求められる診療の重要性を考慮し、当該患者に行った区分番号Ｉ００５に掲げる抜髄、区分番号Ｉ００６に掲げる感染根管処置、
区分番号Ｊ０００に掲げる抜歯手術（「１乳歯」、「２る。）、区分番号Ｊ０１３に掲げる口腔内消炎手術（「２前歯」及び「３臼歯」に限

歯肉膿瘍等」に限る。）、区分番

号Ｍ０２９に掲げる有床義歯修理について所定点数に所定点数の100分の50を加算する。
12

区分番号Ｉ００５に掲げる抜髄、区分番号Ｉ００６に掲げる感染根管処置、区分番号Ｉ００
７ に掲げる 根管貼薬処置及び区分番号Ｉ００８に掲げる根管充填の一連の歯内療法において、‑ 42 ‑

高周波療法、イオン導入法、根管拡大、根管形成、歯肉圧排、根管充填剤（材）の除去、隔壁、歯髄結石除去、根管開拡及び特定薬剤等の費用はそれぞれの所定点数に含まれ別に算定できな
い。

第１節

処置料

第１節の処置においては、区分番号Ｉ０００に掲げる う 齲蝕処置から区分番号Ｉ０２１に掲
げる根管内異物除去の処置のために行った区分番号Ｋ００１に掲げる浸潤麻酔、圧迫麻酔等の費用については、「通則７」に該当しない場合に限り各所定点数の算定単位ごとに算定する。
Ｉ０００
(１)

う 齲蝕処置う 齲蝕処置の費用は、１歯１回を単位として算定し、１回の処置歯数が２歯以上にわたる場合は、所定点数を歯数倍した点数により算定する。以下「１歯１回につき」等の規定のある場合の算定は、処置を行った歯数倍を乗じて算定する。
(２)「 う 齲蝕処置」は、次の処置をいう。
イ

う 齲蝕歯の歯冠部に行った軟化象牙質の除去又は暫間充填ロ

歯根未完成の永久歯の歯内療法実施中に、根尖部の閉鎖状態の予後観察のために行った水酸化カルシウム系糊剤等による暫間根管充填に併せて行った暫間充填

ハ歯髄 保護処置 覆罩又は歯冠修復物の脱落時の再装着等を行うにあたって軟化象牙質等の除去又は燐酸セメント若しくはカルボキシレートセメント等を用いた暫間充填

ニ

抜歯禁忌症で義歯製作の必要上、やむを得ず残根歯の削合のみを行う場合は、歯数に応じて算定する。ただし、根管治療により根の保存可能な歯には適切に保存処置を行い、鋳造歯冠修復により根面を被覆した場合には、歯冠形成の費用については区分
番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイ

単純なもの」の所定点数を、鋳造歯冠修

復 の 費用 に つ いて は区 分 番号 Ｍ ０ １０ に 掲げ る鋳 造 歯 冠修 復 の「 １の イ

単純 な もの」の所定点数と保険医療材料料をそれぞれ算定する。また、歯科充填用材料Ⅰにより根面を被覆した場合には、歯冠形成の費用については区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイ

単純なもの」の所定点数を、充填の費用については区分番号Ｍ００９に掲げる充填の「１単純なもの」の所定点数と保険医療材料料をそれぞれ算定

する。
(３)

う 齲蝕処置、区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成、区分番号Ｍ００１−２に掲げる う齲蝕歯即時充填形成及び区分番号Ｍ００１−３に掲げる う 齲蝕歯インレー修復形成等において、軟化象牙質の検査を行った場合の費用は、それぞれの所定点数に含まれ別に算定できない。

(４)う 齲蝕処置を算定する場合においては、算定部位ごとに、使用した保険医療材料名及び処置内容等を診療録に記載すること。

Ｉ０００−２(１)

咬合調整歯周 炎 疾患又は歯ぎしりの処置のために、歯の削合を行った場合は、 同一初診期間中、「１

１歯以上10歯未満」又は「２10歯以上」のうち、いずれか 歯数に応じて１回に限り所定点数により算定する。
(２)

過重圧を受ける歯牙の切縁、咬頭の過高部又は別の歯科 の 保険医療機関院において製作された鋳造歯冠修復物等の過高部の削除を行った場合は、 「１‑ 43 ‑

１歯以上10歯未満」

又は「２
(３)

10歯以上」のいずれかにより 歯数に応じて所定点数を算定する。

咬合緊密である患者の義歯を製作するに当たり、鉤歯と鉤歯の対合歯をレスト製作のために削除した場合は、 同一初診期間中、「１１歯以上10歯未満」又は「２10歯以上」のうち、いずれか 歯数に応じて１回に限り所定点数により算定する。
(４)

歯周組織に咬合性外傷を起こしているとき、過高部の削除に止まらず、食物の流れを改善し歯周組織への為害作用を極力阻止するため歯冠形態の修正を行った場合、又は舌、頬粘膜の咬傷を起こすような場合に、歯冠形態修正（単なる歯牙削合を除く。）を行った場合は、 同一初診期間中、「１１歯以上10歯未満」又は「２10歯以上」のうち、いずれか 所定点数を１回に限り算定する。なお、歯冠形態の修正を行った場合は診療録に、歯冠形態の修正理由、歯冠形態の修正箇所等を記載すること。
(５)

歯髄切断、抜髄、感染根管処置等の一連の歯内治療及び抜歯手術に伴って、患歯の安静を目的として行う歯の削合に係る費用は、区分番号Ｉ００４に掲げる歯髄切断、区分
番号Ｉ００５に掲げる抜髄、区分番号Ｉ００６に掲げる感染根管処置、区分番号Ｊ０００に掲げる抜歯手術等の所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｉ００１
(１)

歯髄 保護処置 覆罩
歯髄保護処置（歯髄覆罩）とは、歯髄温存療法（非侵襲性歯髄覆罩）、直接歯髄保護

処置（直接歯髄覆罩）及び間接歯髄保護処置（間接歯髄覆罩）をいう。
(２)

う 齲窩の処置としての象牙質の削除を行うとともに、歯髄覆罩 保護処置 を行い暫間充填を行った場合は、 う 齲蝕処置と歯髄 保護処置 覆罩の所定点数をそれぞれ算定する。
ただし、区分番号Ｍ００１−２に掲げる う 齲蝕歯即時充填形成、区分番号Ｍ００１−
３に掲げる う 齲蝕歯インレー修復形成又は区分番号Ｉ００４に掲げる歯髄切断を行った
場合は歯髄 保護処置 覆罩の点数は算定できない。

(３) (２)同一歯牙に２箇所以上、例えば近心と遠心とに う 齲窩が存在する場合に、それぞれの窩洞に歯髄 保護処置 覆罩を行った場合には、同日又は日を異にして行った場合であっても、１歯１回に限り所定点数を算定する。
(４) (３)

歯髄温存療法 非侵襲性歯髄覆罩とは、臨床的に健康な歯髄又は可逆性歯髄炎であって、感染象牙質を全て除去すれば、露髄を招き抜髄に至る可能性のある深在性の う 齲
蝕を対象とするものであり、感染象牙質を残し、そこに水酸化カルシウム製剤などを貼付し、感染部の治癒を図るものであり、３月以上の期間を要するものである。本区分は、３月以上の期間内に２回程度の薬剤の貼付を行うことを含め、当該覆罩処置に係る一連の行為を包括的に評価するものであり、当該覆罩処置を行った最初の日に算定するものとする。
(５) (４）

歯髄温存療法 非侵襲性歯髄覆罩を行った場合は、３月以上の経過観察期間を行った後に、歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対して効果的に説明するとともに、その要点を診療録に記載する。また、診療報酬明細書の摘要欄に非侵襲性歯髄覆罩を行った年月日を記載する。
(６) (５)直接歯髄 保護処置 覆罩を行った場合は、１月以上の経過観察を行った後に歯冠修復等を実施する。なお、当該処置を行った場合は、処置内容及び経過観察期間等に係る事項について患者に対して効果的に説明するとともに、その要点について診療録に記載‑ 44 ‑

する。また、診療報酬明細書の摘要欄に直接歯髄覆罩を行った年月日を記載する。
Ｉ００２

知覚過敏処置(１)

イオン導入法の費用は、知覚過敏処置の所定点数に含まれ別に算定できない。

(２)

歯冠形成後、知覚過敏が生じた有髄歯に対する知覚鈍麻剤の塗布については、歯冠形
成、印象採得 、咬合採得、仮着 及び装着と同時に行う場合を除き「１「２(３)３歯まで」又は４歯以上」の所定点数により算定する。

次のレーザー治療器を用いて、知覚過敏症の処置を行った場合は、知覚過敏処置の所
定点数により算定する。
イ

セミレーザー・ナノックス

ロ

セミコンレーザＭＲ−180

ハ

ヘリウム・ネオン・レーザー

ニ

ベルビーム

ホ

ソフトレーザー632

ヘ

オサダダイオトロン（ＤＬ−Ｓ）

ト

トリンプル−Ｄチ

コンパクトレーザーリ

ＰＡＮＡＬＡＳ500

Ｉ００２−２

乳幼児 う 齲蝕薬物塗布処置

乳幼児の う 齲蝕に対して、軟化象牙質等を除去して充填等を行わず、フッ化ジアンミン銀の塗布を行った場合は、１口腔１回につき歯数に応じて「１３歯まで」又は「２４歯以上」により算定する。
Ｉ００３
(１)

初期 う 齲蝕小窩裂溝填塞処置
初期 う 齲蝕小窩裂溝填塞処置は、原則として幼若永久歯又は乳歯の小窩裂溝の初期 う齲蝕に対して行った場合に算定する。この場合、初期 う 齲蝕に罹患している小窩裂溝に対する清掃等を行った場合の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(２)

初期 う 齲蝕小窩裂溝填塞処置に要する特定保険医療材料料は、区分番号Ｍ００９に掲げる充填の「１Ｉ００４(１)

単純なもの」の場合と同様とする。

歯髄切断
生活歯髄切断のために用いた表面麻酔、浸潤麻酔、簡単な伝達麻酔、特定薬剤、歯髄保護処置 覆罩の費用は、生活歯髄切断の所定点数に含まれ別に算定できない。
(２)

生 活歯髄切断後に歯冠形成を行った場 合は、区分番号Ｍ００１に掲 げる歯冠形成の「１(３)

生活歯歯冠形成」の各号により算定する。

同一歯牙について、区分番号Ｉ００５に掲げる抜髄を併せて行った場合は、区分番号
Ｉ００５に掲げる抜髄の所定点数に当該歯髄切断の費用は含まれ別に算定できない。

(４)

歯髄切断の後に抜髄となった場合は、区分番号Ｉ００５に掲げる抜髄の所定点数のみにより算定する。

Ｉ００５

抜髄

(１)

抜髄は１歯につき１回に限り算定する。

(２)

抜髄は、歯髄炎等の場合に通常局所麻酔下において歯髄の除去を行った場合又は薬剤を用いて歯髄を壊死させ除去（失活抜髄）を行った場合に算定する。なお、麻酔、薬剤‑ 45 ‑

の費用は所定点数に含まれ別に算定できない。
(３)

抜髄の費用は、抜髄を行った歯について、抜髄が完了した日において算定する。この場合、失活抜髄の貼薬及び薬剤の費用は所定点数に含まれ別に算定できない。

(４)

区 分番号Ｉ０ ０１に掲 げる歯髄 保 護処 置 覆罩 の「 １歯髄 温存療法 非 侵襲性歯髄 覆罩」を行った場合は、３月以上の経過観察を行うものであるが、やむを得ず経過観察中に抜髄を実施した場合は、「注１」に掲げる所定点数により算定する。
(５)

区分番号Ｉ００１に掲げる歯髄 保護処置 覆罩の「２直接歯髄 保護処置 覆罩」を行った場合は、１月以上の経過観察を行うものであるが、やむを得ず早期に抜髄を実施した
場合は、「注２」に掲げる所定点数により算定する。
Ｉ００６
(１)

感染根管処置
感染根管処置とは、歯根膜炎等の場合に根管内容物の除去、根管清掃拡大等を行うこ

とをいう。
(２)

抜歯を前提として急性症状の消退を図ることを目的とした根管拡大等は、根管数にかかわらず１歯につき１回に限り、「１単根管」により算定する。なお、抜歯を前提とした根管拡大等に併せて行った消炎のための根管貼薬の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(３)

感染根管処置を行うに当たり、根管側壁、髄室側壁又は髄床底に穿孔があり、封鎖を行った場合は、区分番号Ｍ００９に掲げる充填の「１単純なもの」の所定点数と保険

医療材料料をそれぞれ算定する。なお、形成を行った場合は区分番号Ｍ００１に掲げる
歯冠形成の「３のイ

単純なもの」の所定点数により算定する。また、歯肉を剥離して行った場合は区分番号Ｊ００６に掲げる歯槽骨整形手術、骨瘤除去手術の所定点数及び保険医療材料料をそれぞれ算定する。
(４)

感染根管処置は１歯につき１回に限り算定する。

Ｉ００７

根管貼薬処置(１)

根管貼薬処置とは、根管の清拭、根管貼薬等をいう。

(２)

区分番号Ｉ００５に掲げる抜髄、区分番号Ｉ００６に掲げる感染根管処置、区分番号
Ｉ００８に掲げる根管充填と同時に行った根管貼薬の費用は、それぞれの所定点数に含
まれ別に算定できない。

(３)

抜歯を前提とした消炎のための根管拡大後の根管貼薬は、根管数にかかわらず１歯につき１回に限り、「１Ｉ００８単根管」により算定する。

根管充填

(１)

根管充填は１歯につき１回に限り算定する。

(２)「注１」の加圧根管充填とは、アピカルシート又はステップの形成及び根管壁の滑沢化（根管形成）が行われた根管に対して、ガッタパーチャポイントを主体として根尖孔外に根管充填材を溢出させずに加圧しながら気密に根管充填を行うことをいう。なお、
根管充填後に歯科エックス線撮影で気密な根管充填が行われていることを確認した場合に算定する。

(３)

歯根未完成の永久歯の歯内療法実施中に、数月間根尖部の閉鎖状態の予後観察を行う
た め に 、 水 酸 化 カ ル シ ウ ム 系 糊 剤 等により暫間的根管充填を行う場合は、１回に限り「１単根管」、「２２根管」又は「３‑ 46 ‑

３根管以上」の所定点数により算定する。

ただし、「注１」の加圧根管充填に係る加算の算定はできない。なお、併せて当該歯に暫間充填を行った場合の費用は区分番号Ｉ０００に掲げる う 齲蝕処置により算定する。
(４)

区分番号Ｍ０００−２に掲げる クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料の 「 注１ 」 に係
る地方厚生（支）局長への届出を行っていない保険医療機関において、根管充填を行った場合は、「注１」の加圧根管充填に係る費用は算定できない。

Ｉ００９
(１)

外科後処置
口 腔内より口 腔外に通 ずる手術創 に対 する外 科後 処置とし 、「１置」及び「２

口 腔内外科後 処

口腔外外科後処置」を行った場合であっても、いずれかの所定点数のみを算定する。
(２)

外科後処置とは、区分番号Ｊ０４７に掲げる腐骨除去手術の「２顎骨に及ぶもの」、

区分番号Ｊ０１０に掲げる顎堤形成術、区分番号Ｊ０４３に掲げる顎骨腫瘍摘出術、区分番号Ｊ００３に掲げる歯根嚢胞摘出手術の「２拇指頭大のもの」、区分番号Ｊ０７２に掲げる下顎骨折観血的手術等の大手術の外科後処置であってドレーン（吸引ドレーン等）を使用した外科後処置をいう。なお、単純な外科後処置については、基本診療料に含まれる。
(３)

抜歯又は智歯歯肉弁切除等の術後、後出血を起こし簡単に止血（圧迫等により止血）できない場合における後出血処置の費用は、創傷の大小に関係なく、６歳以上の場合は区分番号Ｊ０８４に掲げる創傷処理の「４筋肉、臓器に達しないもの（長径５センチ

メートル未満）」により、６歳未満の場合は区分番号Ｊ０８４−２に掲げる小児創傷処
理（６歳未満）の「６

筋肉、臓器に達しないもの（長径2.5センチメートル以上５センチメートル未満）」により、それぞれ算定する。なお、区分番号Ｊ０８４に掲げる創傷処理又は区分番号Ｊ０８４−２に掲げる小児創傷処理を算定した場合は、外科後処置の費用はそれぞれの所定点数に含まれる。
Ｉ００９−２

創傷処置

医科点数表の区分番号Ｊ０００に掲げる創傷処置の例により算定する。
Ｉ０１０
(１)

歯周疾患処置
歯周疾患処置は、歯周疾患の症状の改善を目的として、歯周ポケット内へ特定薬剤を注入した場合に、１口腔を単位として算定する。なお、歯周疾患処置を算定する場合は、
使用薬剤名を診療録に記載し、診療報酬明細書に部位及び使用薬剤名を記載すること。
(２)

歯周疾患において、歯周基本治療を行った部位に対する歯周疾患処置に併せて、同時に歯周基本治療を行った部位以外の部位に対して歯周疾患処置を行ったときの費用は、算定できない。ただし、歯周基本治療を行った部位について行う２回目以降の歯周疾患
処置の費用は、算定できる。

( ２ ３)

歯周疾患処置を算定する歯周ポケット内への特定薬剤の注入とは、次に該当する場合をいう。なお、用法用量に従い使用した場合に限り特定薬剤料として別に算定できる。
イ

歯周基本治療の後の歯周組織検査の結果、期待された臨床症状の改善がみられず、かつ歯周ポケットが４ミリメートル以上の部位に対して、十分な薬効が期待できる場
合において、計画的に１月間薬剤注入を行った場合。

ロ

イの薬剤注入後、再度の歯周組織検査の結果、臨床症状の改善はあるが、歯周ポケ
ットが４ミリメートル未満に改善されない場合であって、更に１月間継続して薬剤注‑ 47 ‑

入を行った場合。
ハ

歯周疾患による急性症状時に症状の緩解を目的として、歯周ポケット内へ薬剤注入を行った場合。

(３)

歯周疾患処置を算定した月は、区分番号Ｉ０１１−３に掲げる歯周基本治療処置を別に算定できない。

Ｉ０１１(１)

歯周基本治療歯周基本治療は、歯周病の炎症性因子の減少又は除去を目的とする処置をいうものであり、歯周組織検査等の結果に基づき必要があると認められる場合に実施する。歯周組
織検査が実施されていない場合は、本区分は算定できない。なお、歯周基本治療については、「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成19年11月日本歯科医学会）を参考と
すること。
(２)

スケーリングとは、歯面に付着しているプラーク、歯石、その他の沈着物をスケーラー等で機械的に除去することをいう。

(３)

スケーリング・ルートプレーニング及び歯周ポケット掻爬（盲嚢掻爬）を同一歯に対して同時に実施した場合においても、いずれかの所定点数により算定する。

(４)

歯周基本治療を実施した後に同一部位に実施したスケーリング、スケーリング・ルー
トプレーニング又は歯周ポケット掻爬（盲嚢掻爬）の費用は、所定点数の100分の 50 30により算定する。

(５)

２回目以降のスケーリング、スケーリング・ルートプレーニング及び歯周ポケット掻爬（盲嚢掻爬）については、歯周組織検査の結果を踏まえ、その必要性、効果等を考慮した上で実施するものとする。

(６)

区分番号Ｊ０６３に掲げる歯周外科手術と同時に行われた歯周基本治療の費用は、歯周外科手術の所定点数に含まれ別に算定できない。

(７)

混合歯列期歯周組織検査に基づく歯周基本治療については、「１スケーリング」により算定する。
Ｉ０１１−２(１)

歯周病安定期治療

歯周病安定期治療は、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料又は区分番号Ｃ
００１− ３ ２に掲げる 歯科疾患在宅療養管理料 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料を算定している患者であって、中等度以上の歯周病を有するものに対して、一連の歯周基本
治療等の終了後に、一時的に症状が安定した状態にある患者に対し、歯周組織の状態を維持し、治癒させることを目的としてプラークコントロール、機械的歯面清掃、スケー
リング、スケーリング・ルートプレーニング等を主体とした治療を実施した場合に１口腔につき月１回に限り算定する。なお、中等度以上の歯周病を有するものとは、骨吸収が根の長さの３分の１以上であり、歯周ポケットは４ミリメートル以上で、根分岐部病変を有するものをいう。

(２)

一時的に症状が安定した状態とは、歯周基本治療等の終了後の再評価のための検査結果において、歯周組織の多くの部分は健康であるが、一部分に病変の進行が停止し症状が安定していると考えられる深い歯周ポケット、根岐部病変の残存、歯の動揺が認められる状態をいう。

(３)

歯周病安定期治療は、その開始に当たって、歯周組織検査を行い、症状が一時的に安‑ 48 ‑

定していることを確認した上で行うものであり、歯周組織検査の結果の要点や歯周病安定期治療の治療方針等について、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料 又は区
分番号Ｃ００１−３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料 に係る文書により 患者又はその家族に対して 提供し、当該文書の写しを診療録に添付した場合に算定する。その他療養上必要な管理事項がある場合は、その要点を診療録に記載することするとともに、当該文書の写しを診療録に添付した場合に算定する。
(４)

２回目以降の歯周病安定期治療 の算定 については、前回実施した月の翌月の初日から起算して２月を経過した日以降に行うこと。ただし、歯周外科手術を実施した場合であって、重度の歯周疾患を有する場合においては、３月以内の間隔で実施した歯周病安定期治療の費用は月１回に限り算定できる。なお、歯周病安定期治療を行った場合は、診療報酬明細書の摘要欄に歯周病安定期治療の内容及び実施年月日を記載する。

(５)

歯周病安定期治療を開始した以降に実施した区分番号Ｉ０１１に掲げる歯周基本治療の費用及び 、 Ｉ０１０に掲げる歯周疾患処置 及びＩ０１１−３に掲げる歯周基本治療処
置 の費用は、歯周病安定期治療の所定点数に含まれ別に算定できない。

(６)

歯周病安定期治療開始後、病状の変化により歯周外科手術を実施した場合は、 当該手術を 歯周外科の実施した日以降においては、歯周精密検査により再び病状が安定し継続的な管理が必要であると判断されるまでの間は歯周病安定期治療の費用は算定できない。
なお、歯周病安定期治療を実施した後に行う歯周外科手術は所定点数の100分の30で算
定する。

(７)

歯周病安定期治療開始後、病状の変化により必要があって歯周ポケットに特定薬剤を注入した場合及び暫間固定を実施した場合は、それぞれの費用は算定できる。

Ｉ０１１−３歯周基本治療処置

歯周基本治療処置とは、歯周疾患において、歯周基本治療を行った部位に対して、歯周疾
患の症状の改善を目的として、薬剤による歯周ポケット内洗浄等の処置（区分番号Ｉ０１０に掲げる歯周疾患処置を除く。）を行った場合に、 １口腔につき月１回に限り算定する。なお、薬剤を用いた場合は、当該薬剤名を診療録に記載すること。
Ｉ０１４
(１)

暫間固定
暫間固定とは、歯の支持組織の負担を軽減し、歯槽骨の吸収を防止して、その再生治

癒 を 促 進 さ せ る た め 、 暫 間 的 に 歯 冠をレジン連続冠固定法、線結紮法（帯冠使用を含
む。）及びエナメルボンドシステムにより連結固定することをいう。
(２)「１

簡単なもの」とは、歯周外科手術を伴わない場合及び歯周外科手術を予定する

場合の固定源となる歯を歯数に含めない４歯未満の暫間固定をいう。なお、１顎に２箇所以上行っても１回の算定とする。
(３)「２

困難なもの」とは、歯周外科手術を伴う場合の固定源となる歯を歯数に含めない４歯以上の暫間固定をいう。なお、歯周外科手術に伴う４歯未満の暫間固定の費用は、区分番号Ｊ０６３に掲げる歯周外科手術の所定点数に含まれ別に算定できない。
(４)「３

著しく困難なもの」とは、連続鉤固定法及びレジン床固定法による暫間固定のことをいう。
(５)

暫間固定に際して印象採得、咬合採得、装着を行った場合は、副子と同様に算定する。

(６)

暫間固定の固定源が有床義歯である場合は、「１‑ 49 ‑

簡単なもの」の所定点数及び有床義歯の費用を合算して算定する。
(７)

歯周基本治療の際に暫間固定を行い、その後に歯周組織検査を実施し、その結果、歯周外科手術を行った場合に、当該手術後に暫間固定を行った場合は、固定源となる歯を歯数に含めない４歯以上のものに限り「２

困難なもの」の所定点数を算定する。

(８)

外傷性による歯の脱臼を暫間固定した場合は、「２(９)区分番号Ｊ００４−２に掲げる歯の再植術を行った場合であって、脱臼歯を暫間固定した場合には、「２(10)

困難なもの」により算定する。

困難なもの」により算定する。

両側下顎乳中切歯のみ萌出している患者であって、外傷により１歯のみ脱臼している場合であって、元の位置に整復固定した場合は「２

困難なもの」により算定する。なお、双方の歯が脱臼している場合に双方の歯を整復固定することは、歯科医学上認めら
れない。
(11)

区分番号Ｊ００４−３に掲げる歯の移植手術に際して暫間固定を行った場合は、１歯
につき「２

(12)

困難なもの」により算定する。

暫間固定装置を装着するに当たり、印象採得を行った場合は１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「３副子」を、咬合採得を行った場合は、１装置につき装置の範囲に相当する歯数が８歯以下の場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(１)

少数歯欠損」、装置の範囲に相当する歯数が９歯以上は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２)多数歯欠損」又は装置の範囲に相当する歯数が全歯にわたる場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(３)総義歯」の所

定点数を、装着を行った場合は１装置につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「３副子の装着の場合」の所定点数及び装着材料料を算定する。ただし、エナメルボンドシス
テムにより連結固定を行った場合は、Ｍ００５に掲げる装着の費用及び装着材料料は別に算定できない。
(13)

レジン床固定法及びレジン連続冠固定法による暫間固定装置において、当該装置が破損し修理した場合は、１装置につき区分番号Ｉ０１４−２に掲げる暫間固定装置修理の各区分の所定点数により算定する。

Ｉ０１４−２(１)

暫間固定装置修理

暫間固定装置修理は、レジン床固定法及びレジン連続冠固定法による暫間固定装置の修理を行った場合に算定する。

(２)

レジン連続冠固定法による暫間固定装置において、当該装置が破損し、修理を行った
場合は、１装置につき「１(３)

簡単なもの」により算定する。

レジン床固定法に用いた暫間固定装置において、当該装置が破損し、修理を行った場
合は、１装置につき「２Ｉ０１６

複雑なもの」により算定する。

線副子

線副子とは、三内式線副子程度以上のものをいう。なお、三内式線副子程度に至らないものについては、それぞれの手術の所定点数中に含まれる。
Ｉ０１７
(１)

床副子
「１

簡単なもの」とは、次のものをいう。

イ

顎間固定用に歯科用ベースプレートを用いた床ロ

出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床‑ 50 ‑

ハ(２)

手術にあたり製作したサージカルガイドプレート「２

困難なもの」とは、次のものをいう。

イ

斜面板

ロ

咬合挙上副子ハ

乳幼児の顎骨骨折に対してナイトガードとして口腔内に装着するマウスピース

ニ

固定用金属線による囲繞結紮に用いたレジン等で製作した床副子（無歯顎の 高齢者
老人や乳歯列を有する幼児などの顎骨骨髄炎において、腐骨摘出後欠損創に歯牙副子の応用ができない場合に限る。）

ホ

歯ぎしりに対する咬合床（アクチバトール式のものを除く。）

へ

睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床（アクチバトール式を除き、医科 の保
険 医療機関等からの診療情報提供料の算定に基づく場合に限る。）

(３)

「３

著しく困難なもの」とは、次のものをいう。

イ

咬合床副子

ロ

歯ぎしりに対する咬合床（アクチバトール式のもの。）

ハ

睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床（アクチバトール式で、医科 の保険 医療機関等からの診療情報提供料 に係る診療情報提供 の算定に基づく場合に限る。）

ニ(４)

摂食機能療法に伴う舌接触補助床「(２)のへ

睡眠時無 呼吸症候 群の治療法 としての咬 合床 （アクチバトール式を除く。）」及び「(３)のハ

睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床（アクチバトール式）」の製作に当たって、確定診断が可能な医科歯科併設の病院である保険医療機関にあっては、院内での担当科からの情報提供に基づく口腔内装置治療に対する院内紹介を受けた場合に限り算定できる。
(５)

咬合床副子、滑面板を顎間固定装置として用いた場合は、区分番号Ｍ００３に掲げる
印象採得及び区分番号Ｍ００５に掲げる装着の費用は１顎を単位として別に算定できる。

(６)

斜面板を製作する際の咬合採得は、斜面板の範囲に相当する歯数により区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロ(７)

有床義歯」により算定する。

咬合挙上副子の装着後、咬合面にレジンを添加し調整した場合は１装置１回につき区
分番号Ｉ０１７−２に掲げる床副子調整の「２咬合挙上副子の場合」により算定する。

ただし、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の費用は算定できない。
(８)

歯ぎしり治療の補助として咬合を挙上し、軋音の発生を防止するために、咬合床（アクチバトール式のもの）を製作するに当たり、印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２のイの(２)

困難なもの」を、咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２)多数歯欠損」を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの(２)印象採得が困難なもの」により算定する。
(９)

歯ぎしりに対する咬合床として（アクチバトール式のもの以外のもの）を製作するにあたり、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の費用は所定点数に含まれ別に算定できな
いが、当該咬合床の製作に際し印象採得を行った場合は区分番号Ｍ００３に掲げる印象
採得の「２のイの(１)簡単なもの」により、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの(１)印象採得が簡単なもの」により算定する。

‑ 51 ‑

(10)咬合床（アクチバトール式のもの）の製作後に患者の都合等により診療を中止した場合の請求については、第12部歯冠修復物及び欠損補綴物料の製作後診療を中止した場合の請求と同様とする。

(11)

睡眠時無呼吸症候群の治療法として、確定診断が可能な医科 の保険 医療機関等からの診療情報提供料の算定に基づく口腔内装置治療の依頼を受けて、咬合床（口腔内装置）の製作にあたり印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象
採得の「２のロのロの(３)
ニの(３)連合印象」を、咬合採得は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２総義歯」を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２の印象採得が著しく困難なもの」により算定する。

ただし、確定診断が可能な医科歯科併設の病院である保険医療機関にあっては、院内での担当科からの情報提供に基づく口腔内装置治療に対する院内紹介を受けた場合に限り算定できる。
口腔内装置の装着時又は装着後１月以内に、適合を図るための調整等が必要となり、口腔内装置の調整を行った場合は、１ 口腔 装置につき区分番号Ｉ０１７−２に掲げる床副子調整の「１睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床の場合」により算定する。

また、睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療の紹介元保険医療機関からの情報提供に関する内容及び保険医療機関名等について診療録に記載するとともに情報提供に係る文書を添付し、診療報酬明細書の摘要欄に紹介元保険医療機関名について記載すること。なお、医科歯科併設の病院である保険医療機関で算定した場合については、院内紹介を受けた情報提供の内容及び担当科名を診療録に記載するとともに、情報提供に係る文書を診療録に添付 すること し、診療報酬明細書の摘要欄に院内紹介を受けた担当科名を記載
すること。
(12)

摂食機能療法に伴う舌接触補助床とは、脳血管疾患や口腔腫瘍等による摂食機能障害を有し、区分番号Ｈ００１に掲げる摂食機能療法を現に算定している患者に対して、舌接触状態等を変化させて摂食・嚥下機能の改善を目的とするために装着する床又は有床
義歯形態の補助床をいう。

(13)

舌接触補助床の製作にあたり印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２のロ連合印象」を、咬合採得を行った場合は、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの（２）多数歯欠損」を、装着を行った場合は、区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のロの（２）多数歯欠損」により算定する。なお、 当該補助床の所定点数には、人工歯、鉤及びバー等の費用が含まれ、別に算定でき
ない。
(14)

舌接触補助床の装着時又は装着後１月以内に、適合を図るための調整等が必要となり、補助床の調整を行った場合は、１口腔につき区分番号Ｉ０１７−２に掲げる床副子調整の「１Ｉ０１７−２(１)

摂食機能療法に伴う舌接触補助床の場合」により算定する。
床副子調整

睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床 又は摂食機能療法に伴う舌接触補助床 の装着を行った後、適合を図るための調整等が必要となり、装着後１月以内に咬合床 又は補助床 の調整を行った場合は、１口腔１回に限り「１睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床 又は摂食機能療法に伴う舌接触補助床 の場合」により算定する。

‑ 52 ‑

(２)

咬 合挙上副子 を装着後 、咬合面に レジ ンを添 加し 調整した 場合は１口 腔１回につ き「２

咬合挙上副子の場合」により算定する。なお、咬合挙上副子の調整の費用は、月１回に限り算定できる。
(３)「１

睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床 又は摂食機能療法に伴う舌接触補助床 の場合」及び「２

咬合挙上副子の場合」において調整を行った場合には、診療録に調整部位、調整方法等を記載した場合に限り算定できる。
Ｉ０１７−３

顎外固定

(１)

「１

簡単なもの」とは、おとがい帽を用いて顎外固定を行った場合をいう。

(２)

「２

困難なもの」とは、顎骨骨折の際に即時重合レジン、ギプス包帯等で顎外固定を行った場合又は歯科領域における習慣性顎関節脱臼の処置に際して顎帯による牽引又は固定を行った場合をいう。
Ｉ０１８
(１)

歯周治療用装置
歯周治療用装置とは、重度の歯周病で長期の治療期間が予測される歯周病の患者に対して、治療中の咀嚼機能の回復及び残存歯への咬合の負担の軽減等を目的とするために装着する冠形態又は床義歯形態の装置をいう。
(２)「注１」の「歯周組織検査」とは、一連の歯周基本治療が終了した後、区分番号Ｊ０６３に掲げる歯周外科手術の「３「５

歯肉剥離掻爬手術」又は

歯周組織再生誘導手術」の要否を診断するために行われる区分番号Ｄ００２に掲げる歯周組織検査の「２(３)歯肉切除手術」、「４歯周精密検査」をいう。

冠形態のものを連結してブリッジタイプの装置を製作した場合は、ポンティック（ダミー）部分は１歯につき「１(４)冠形態のもの」の所定点数により算定する。

歯周治療用装置の所定点数には、印象採得、咬合採得、装着、調整指導、修理等の基
本的な技術料及び床義歯型の床材料料等の基本的な保険医療材料料は所定点数に含まれ別に算定できない。なお、設計によって歯周治療用装置に付加される部分、すなわち人工歯、鉤及びバー等の費用については別途算定できる。

Ｉ０１９
(１)

歯冠修復物又は補綴物の除去
歯冠修復物又は補綴物の除去において、除去の費用を算定できる歯冠修復物又は補綴

物は、 歯冠継続歯及び 第12部に掲げる充填、鋳造歯冠修復、帯環金属冠、歯冠継続歯、
ジャケット冠、支台築造であり、仮封セメント、ストッピング、テンポラリークラウン、
リテーナー等は含まれない。なお、同一の歯牙について２個以上の歯冠修復物（支台築造を含む。）又は欠損補綴物の除去を一連に行った場合においては主たる、歯冠修復物（支台築造を含む。）又は欠損補綴物の除去に対する所定点数のみを算定する。
(２)

ポンティック（ダミー）及び歯冠継続歯破損の場合において、その一部の人工歯を撤去することにより修理可能な場合又は有床義歯の鉤を除去し調整を行うことにより義歯調整の目的が達成される場合に限り、所定点数を算定できる。

(３)

セメントの除去料は算定できない。

(４)

鉤歯の抜歯後あるいは鉤の破損等のために不適合となった鉤を連結部から切断した場
合には、修理又は床裏装を前提としても除去料を算定する。

(５)

「２

困難なもの」の「困難なもの」とは、全部鋳造冠、当該歯牙が急性の歯髄炎若

しくは歯根膜炎に罹患している場合であって、患者が苦痛を訴えるため除去が困難な鋳‑ 53 ‑

造歯冠修復物の除去をいう。
(６)「２

困難なもの」により算定するものは、(５)の他、次のものをいう。

イ

金属ピンの撤去（１本につき）

ロ

滑面板の撤去ハ整復装置の撤去（３分の１顎につき）ニ

ポンティック（ダミー）のみの除去（切断部位１箇所につき）ホ

歯冠修復物が連結して装着されている場合において、破損等のため連結部分を切断しなければ、一部の歯冠修復物を除去できないときの切断

ヘ

歯間に嵌入した有床義歯の除去に際し、除去が著しく困難なため当該義歯を切断して除去を行った場合(７)「３

根管内ポストを有する鋳造体の除去」の「根管内ポストを有する鋳造体」とは、歯根の長さの３分の１以上のポストにより根管内に維持を求めるために製作された鋳造
体をいう。
(８)

根管内ポストを有する鋳造体の歯冠部が破折し、ポストのみを根管内に残留する状態にある鋳造体の除去についても、本区分の所定点数により算定する。

(９)

本区分を算定した場合は、除去した歯冠修復物又は補綴物の部位及び種類を診療報酬
明細書の摘要欄に記載する。

Ｉ０２１
(１)

根管内異物除去当該費用を算定できる異物とは、根管内で破折したため除去が著しく困難なもの（リーマー等）をいう。
(２)

当該医療機関において行われた治療に基づく異物について除去を行った場合においては、当該点数を算定することはできない。

Ｉ０２２

有床義歯床下粘膜調整処置（１顎につき）旧義歯が不適合で床裏装や再製が必要とされる場合に、床裏装や再製に着手した日以前に
おいて、有床義歯床下粘膜異常に対してそれを調整するために、旧義歯を調整しながら、粘膜調整材を用い有床義歯床下粘膜調整を行った場合は、当該義歯の調整を含めて、１顎１回につき算定する。なお、当該点数を算定している期間においては、区分番号Ｂ０１３の２に掲げる有床義歯管理料 及びＢ０１３−２に掲げる有床義歯調整管理料 は算定しない。
Ｉ０２３
(１)

心身医学療法
「心身医学療法」とは、心因性疾患を有する歯科領域の患者について、確定診断が可能な医科 の 保険医療機関からの区分番号Ｂ００９に掲げる診療情報提供料 (Ⅰ)の算定に基
づく歯科口腔領域に係る心因性疾患の治療の依頼（医科歯科併設の保険医療機関であって心因性疾患を有する歯科領域の患者について、確定診断が可能な医科診療科が設置されている場合は、院内紹介に係る文書に基づく紹介）を受けて、確定診断が可能な医科
保険医療機関と連携して治療計画を策定し、当該治療計画に基づき身体的傷病と心理・
社会的要因との関連を明らかにするとともに、当該患者に対して心理的影響を与えることにより、症状の改善又は傷病からの回復を図る自律訓練法等をいう。
(２)

心身医学療法は、当該療法に習熟した歯科医師によって確定診断が可能な医科 の 保険
医療機関と連携して行われた場合に算定する。

(３)

初診時には診療時間が30分を超えた場合に限り算定できる。この場合において診療時‑ 54 ‑

間とは、歯科医師自らが患者に対して行う問診、理学的所見（視診、聴診、打診及び触診）及び当該心身医学療法に要する時間をいい、これら以外の診療に要する時間は含まない。なお、初診時に心身医学療法を算定する場合にあっては、診療報酬明細書の摘要欄に当該診療に要した時間を記載する。
(４)

心身医学療法を算定する場合にあっては、診療報酬明細書の傷病名欄において、心身症による当該身体的傷病の傷病名の次に「（心身症）」と記載し、摘要欄には確定診断を行った医科 の 保険医療機関名（医科歯科併設の保険医療機関であって心因性疾患を有する歯科領域の患者について、確定診断が可能な医科診療科が設置されている場合は、確定診断を行った診療科名）、紹介年月日、治療の内容、実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載すること。
例(５)「舌痛症（心身症）」
心身医学療法を行った場合は、確定診断が可能な医科 の 保険医療機関からの診療情報提供料 (Ⅰ)に基づく文書（医科歯科併設の保険医療機関であって心因性疾患を有する歯科領域の患者について、確定診断が可能な医科診療科が設置されている場合は、院内紹介に 係 る 文 書 ） を 添 付 す る と と も に 、治療の方法、内容、実施時刻（開始時刻と終了時
刻）を診療録に記載する。
(６)

入院の日及び入院の期間の取扱いについては、入院基本料の取扱いの例による。

(７)

入院精神療法、通院精神療法又は標準型精神分析療法を算定している患者については、
心身医学療法は算定できない。

Ｉ０２４

鼻腔栄養（１日につき）医科点数表の区分番号Ｊ１２０に掲げる鼻腔栄養の例により算定する。
Ｉ０２５

酸素吸入（１日につき）医科点数表の区分番号Ｊ０２４に掲げる酸素吸入の例により算定する。
Ｉ０２６
(１)

高気圧酸素治療（１日につき）「高気圧酸素治療」は、次の疾患に対して行う場合に限り、１日につき所定点数を算定する。
イ

放射線又は抗癌剤治療と併用される悪性腫瘍

ロ

難治性潰瘍を伴う末梢循環障害

ハ

皮膚移植又は皮弁移植

ニ

口腔・顎・顔面領域の慢性難治性骨髄炎又は放射線壊死(２)２絶対気圧以上の治療圧力が１時間に満たないものについては、１日につき区分番号Ｉ０２５に掲げる酸素吸入により算定する。

(３)

高気圧酸素治療を行うに当たっては、関係学会より留意事項が示されているので、これらの留意事項を十分参考とすべきものである。

(４)

高気圧酸素療法と人工呼吸を同一日に行った場合は、主たるものの所定点数のみにより算定する。

(５)

高気圧酸素治療に使用した酸素及び窒素の費用については、区分番号Ｉ０８２に掲げる酸素加算により算定する。

Ｉ０２７
(１)

人工呼吸
高気圧酸素療法と人工呼吸を同一日に行った場合は、主たるものの所定点数のみによ‑ 55 ‑

り算定する。
(２)

人工呼吸と医科点数表の区分番号Ｄ２２０に掲げる呼吸心拍監視、医科点数表の区分
番号Ｄ２２３に掲げる経皮的動脈血酸素飽和度測定又は医科点数表の区分番号Ｄ２２５−２に掲げる非観血的連続血圧測定を同一日に行った場合は、これらに係る費用は人工呼吸の所定点数に含まれる。

(３)

人工呼吸と酸素吸入を併せて行った場合に使用した酸素及び窒素の費用については、
区分番号Ｉ０８２に掲げる酸素加算により算定する。

Ｉ０２８
(１)

術後専門的口腔衛生処置（１口腔につき）術後専門的口腔衛生処置は、「注」に規定する手術を行った入院患者であって、術後感染症、術後肺炎等の発現のおそれがあるものに対して、主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該患者の口腔の衛生状態にあわせて、口腔清掃用具等を用いて歯面、舌、口腔粘膜等の口腔清掃又は機械的歯面清掃を行った場合をいう。
(２)

主治の歯科医師は、術後専門的口腔衛生処置に関し、歯科衛生士に指示した内容を診療録に記載すること。また、当該処置を行った歯科衛生士は、歯科衛生士業務記録簿に
当該処置内容を記録すること。

第２節

処置医療機器等加算

Ｉ０８１
(１)

周辺装置加算周辺装置加算は、著しく歯科診療が困難な障害者に対して訪問診療を行った場合において、切削を伴う処置、手術、歯冠修復又は欠損補綴が必要な場合であって、切削器具
及びその周辺装置を訪問先に携行して必要な処置を行った場合に、処置等の主たるものの所定点数に加算する。なお、同時にエアタービン及び歯科用電気エンジンを使用した
場合は、いずれかの加算を算定する。ただし、歯科訪問診療料を算定した場合は、算定
できない。
(２)

歯科訪問診療料を算定していた患者に対する歯科訪問診療について、歯科訪問診療料を算定しない場合であって、本区分に掲げる周辺装置加算の「１又は２」に該当する切削器具及びその周辺装置を携行し、処置等を行った場合は、本区分により算定する。

Ｉ０８２

酸素加算

医科点数表の区分番号Ｊ２０１に掲げる酸素加算の例により算定する。

第３節

特定薬剤料

Ｉ１００
(１)

特定薬剤
１回の処置に特定薬剤を２種以上使用した場合であっても、使用した特定薬剤の合計価格から40円を控除した残りの額を10円で除して得た点数について１点未満の端数を切り上げて特定薬剤料を算定する。
(２)

特定薬剤を使用した場合であっても、１回の処置又は手術に使用した特定薬剤の合計
価格が40円（４点）以下の場合は、特定薬剤料は算定できない。

(３)(１)及び(２)でいう１回の処置とは、処置の部に掲げられている各区分の所定点数を算定する単位を１回とする。

(４)

歯科用フラジオマイシン貼布剤は、歯科領域における抗生物質の使用基準の第３適応‑ 56 ‑

症並びに標準的使用法及び量の項のうち、「４及び「12抜歯創（抜歯後の疼痛症を含む。）」

手術（手術後の処置の場合に限る。）」について使用する。なお、抜歯創に対する使用は、貼布剤１枚を標準とし、その他の適応症に際しては必要の限度において
使用する。
(５)

テトラ・コーチゾン軟膏及びヂヒドリン軟膏の使用量は、テラ・コートリル軟膏の場合と同様とする。

(６)

プレステロン軟膏 及び 、テラ・コートリル軟膏 を は、抜歯窩に使用することは 、 軟膏の基剤が吸収されずに異物として残り、治癒機転を妨げるので 、 歯科医学的に妥当では
ない。

(７)

薬価基準第４部歯科用薬剤、外用薬(１)に収載されている薬剤のうち、軟組織疾患に使用する薬剤を外用薬として投与することは、歯科医師が自ら貼薬しなければ薬効が期待できない場合を除き認められる。

(８)

智歯周囲炎の歯肉弁切除を行った場合に使用した歯科用包帯剤 （パック） の費用は算定できない。なお、歯科用包帯剤を歯 の 牙再植術に創面の保護の目的で使用した場合に限り特定薬剤として算定できる。ただし、ドライソケットの場合はこの限りではない。

第４節

特定保険薬剤料

Ｉ２００

特定保険医療材料料

特定保険医療材料は、「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）」（平成 2220年厚生労働省告示第61号）の別表Ⅴ及びⅥに規定する特定保険医療材料により算定する。

‑ 57 ‑

第９部

手

術

通則
１

「通則１」、「通則２」及び「通則３」は、手術料算定の内容には次の３通りあることを示しており、輸血料については、手術料の算定がなくとも単独で算定できる。
(１)

手術料（＋薬剤料又は特定保険医療材料料等）(２)

手術料＋輸血料（＋薬剤料又は特定保険医療材料料等）(３)

輸血料（＋薬剤料又は特定保険医療材料料等）

２

手術料の所定点数とは手術料の項に掲げられた点数及び注加算の合計点数をいい、通則の加算点数は含まない。

３

通則の加算方法は手術料の所定点数に通則中の各加算を足し合わせたものの合計で算定する。

４

手術当日に行われる手術（自己血輸血を除く。）に伴う処置（ギプスを除く。）、検査における診断穿刺・検体採取及び注射の手技料は、特に規定する場合を除き、術前、術後を問わず算定できない。また、内視鏡を用いた手術を行う場合、同時に行う内視鏡検査料は別に算定できない。ここでいう「診断穿刺・検体採取」とは、医科点数表の第３部第４節に掲げる診断穿
刺・検体採取料に係るものである。

５

手術に当たって通常使用される保険医療材料（包帯、縫合糸（特殊縫合糸を含む。）等）、
衛生材料（ガーゼ、脱脂綿及び絆創膏）、外皮用殺菌剤、患者の衣類の費用及び１回の手術に使用される総量価格が15円以下の薬剤の費用は手術の所定点数に含まれる。
ただし、別に厚生労働大臣が定める特定保険医療材料及び１回の手術に使用される特定薬剤の総量価格が40円を超える場合（特定薬剤にあっては、120点以上の手術又は特に規定する手術に使用した場合を除く。）は、当該手術の所定点数の他に当該特定保険医療材料及び特定薬剤の費用を算定できる。

６「通則３」は、第１節に掲げられていない特殊な手術であって、同節に掲げられている手術のうち、最も近似する手術の所定点数により算定することが妥当であるものについては、その都度当局に内議の上、それらの所定点数を準用することができる趣旨の規定である。なお、歯肉息肉除去手術及び簡単な手術の費用は 基本診療料に含まれ算定できない。

７６「通則５」による ６ ５歳未満の乳幼児又は著しく歯科診療が困難な障害者に対する加算及び「通則６」による極低出生体重児、新生児又は３歳未満の乳幼児に対する加算は、第１節の手術料の所定点数のみに対する加算である。
８７「通則５」における著しく歯科診療が困難な障害者の100分の50加算は、治療を直接行う

歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に算定する ものであり、当該加算を算定した日の患者の状態を診療録に記載する 。
９８「通則５」における加算において ６ ５歳未満の乳幼児が著しく歯科診療が困難な障害者である場合の100分の50加算は、乳幼児加算のみを算定する。
10 ９「通則５」、「通則６」及び「通則９」の適用範囲は、第１節の手術料に定める手術のみであって、輸血料、手術医療機器等加算、薬剤料、特定薬剤料及び特定保険医療材料料に対しては適用されない。
11 10

この部における「主たる手術」とは、所定点数及び注による加算点数を合算した点数の高い手術をいう。

‑ 58 ‑

12 11「通則８」の加算は 、 ＨＩＶ−１抗体価 （ウエスタンブロット法） 精密測定、 若しくは Ｈ

ＩＶ−２抗体価 （ウエスタンブロット法） 精密測定によってＨＩＶ抗体が陽性と認められた患者又はＨＩＶ−１核酸同定検査によってＨＩＶ−１核酸が確認された患者に対して観血的手術を行った場合に１回に限り算定する。ただし、同一日に複数の手術を行った場合は、主たる手術についてのみ加算する。
13 12「通則９」の入院中の患者以外に対する手術の休日加算、時間外加算又は深夜加算は、医科点数表の例により算定する。
14 13「通則９」の入院中の患者に対する手術の休日加算又は深夜加算は、医科点数表の例により算定する。
15 14「通則９」の休日加算、時間外加算又は深夜加算の対象となる時間の取扱いは初診料と同様 である。 また、「通 則９」の 加算に係る 適用 の範囲 及び 「所定点 数」につい ては、「通 則５」の加算の取扱いと同様である。
16 15

緊急のため保険医療機関の表示する診療時間以外の時間に手術を行った場合の時間外加算

又は深夜加算は、既に１日の診療の後片付け等が終わった後で、特に手術する必要がある急患のため再度準備を開始する等相当の不測の労力に対する費用として時間外加算等を行う趣旨であるから、時間外であっても予定された手術を行った場合においては時間外等の加算は認めら
れない。
17 16

「通則９」にいう「所定点数が150点」とは、各区分に規定してある所定点数が150点という趣旨である。ただし、その処置・手術が全体として一体と考えられる手術を行った場合には、個々の所定点数が150点に達しなくとも、それらの合算点数が150点以上のときは加算が認めら
れる。
18 17

歯科領域における緊急疾病の場合（時間外）、例えば外傷時における手術で２本以上の歯を抜歯する場合であって、全体として一体と考えられる手術を行う場合においては、それぞれの抜歯の所定点数が150点に達しなくても、各抜歯の所定点数の合算点数が150点以上のときは、「通則９」の加算が認められる。
19 18

手術を開始した後、患者の病状の急変等やむを得ない事情により手術を中途で中絶せざるを得なかった場合においては、当該中絶までに施行した実態に最も近似する手術項目の所定点数により算定する。
20 19「通則10」の加算は、次のいずれかに該当する患者に対して全身麻酔、硬膜外麻酔又は脊椎麻酔を伴う観血的手術を行った場合に１回に限り算定する。ただし、同一日に複数の手術を行った場合は、主たる手術についてのみ加算する。
イ

感染症法に基づく医師から都道府県知事等への届出のための基準により医師により届け出が義務付けられているメチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症の患者（診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断がなされたもの。）

ロ

ＨＢs又はＨＢe抗原精密測定によって抗原が陽性と認められたＢ型肝炎患者

ハ

ＨＣＶ抗体価 （定性、定量） 精密測定又はＨＣＶ抗体価検査によってＨＣＶ抗体が陽性と認められたＣ型肝炎患者

ニ
21 20

微生物学的検査により結核菌を排菌していることが術前に確認された結核患者「通則12」でいう「特に規定する場合」とは、各区分における手術名の末尾に両側と記入したものを指す。なお、この場合において、両側にわたり手術を行う医療上の必要性がなく片‑ 59 ‑

側の手術のみを行った場合であっても、両側に係る所定点数を算定できる。
22 21

歯科訪問診療は常時寝たきりの状態等であって通院困難な療養中の患者について実施されるものであるが、消炎鎮痛、有床義歯の調整等の訪問診療で求められる診療の重要性を考慮し、当該患者に行った 区分番号Ｉ００５に掲げる 抜髄、 区分番号Ｉ００６に掲げる 感染根管処置、
区分番号Ｊ０００に掲げる抜歯手術（「１乳歯」、「２る。）、 区分番号Ｊ０１３に掲げる 口腔内消炎手術（ 「２前歯」及び「３ 臼歯」に限歯肉膿瘍等 」 に限る。）、 区分番

号Ｍ０２９に掲げる 有床義歯修理について所定点数に所定点数の100分の50を加算する。
23「通則13」の神経移植術とは区分番号Ｊ１０１に掲げる神経移植術をいう。

2422「通則13」の同一手術野又は同一病巣の算定は、医科点数表の例により算定する。ただし、区分番号Ｊ０００に掲げる抜歯手術から区分番号Ｊ００４−３に掲げる歯の移植手術を単独で行う場合については、個々の区分により規定する算定単位に応じて算定を行うものとする。
2523

同一手術野又は同一病巣に対して複数の手術を行った場合は、主たる手術の所定点数により算定し、従たる手術においては診療録に手術の名称、手術の内容、部位等を記載すること。
2624

第９部に規定する以外の項目については、医科点数表の第２章第10部に掲げる手術の例により算定する。

第１節

手術料

Ｊ０００

抜歯手術

(１)

抜歯の費用は、歯又は残根の全部を抜去した場合に算定する。

(２)

歯の破折片の除去に要する費用は、区分番号Ｊ０７３に掲げる口腔内軟組織異物（人工物）除去「１

簡単なもの」の所定点数により算定する。この場合、浸潤麻酔のもとに破折片を除去した場合には、区分番号Ｋ００１に掲げる浸潤麻酔料及び使用麻酔薬剤料のそれぞれを算定する。
(３)

抜歯と同時に歯肉を剥離して歯槽骨整形手術等を行った場合の費用は、当該抜歯手術の所定点数に含まれ別に算定できない。

(４)

歯周疾患を原因とせず髄床底の根管側枝を介する感染等を原因とする歯根分岐部の病変に対して、歯根分割を行い分岐部病変の掻爬を行って歯の保存を図った場合は、１歯につき「３(４) (５)「４臼歯」により算定する。
難抜歯」とは、歯根肥大、骨の癒着歯等に対して骨の開さく又は歯根分離術等を行った場合をいう。高血圧等の全身状態との関連から、単に抜歯にあたり注意を要する抜歯については、「４(５) (６)

難抜歯」に含まない。

難抜歯において、完全抜歯が困難となりやむを得ず抜歯を中止した場合における費用は、難抜歯の所定点数により算定する。
(７)

当該保険医療機関において行った治療に基づかない上顎洞へ陥入した歯の除去に要する費用は、抜歯窩より行う場合は、「４難抜歯」の所定点数により算定する。また、犬歯窩を開さくして除去する場合は、区分番号Ｊ０８６に掲げる上顎洞開窓術の所定点数により算定する。なお、当該保険医療機関において行った治療に基づき上顎等へ陥入した歯の除去に要する費用は、当該抜歯手術の所定点数に含まれ別に算定できない。
(６) (８)「５埋伏歯」とは、骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が３分の２以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯をいう。

‑ 60 ‑

(７) (９)埋伏智歯の抜去に際し、第二大臼歯を抜去したのち当該埋伏智歯を抜去し、第二大臼歯を再植する術式は妥当でないので認められない。
(８) (10)

埋伏智歯の隣接歯牙を抜去し、同時に埋伏（水平）智歯を抜去した場合は、抜去すべき隣接歯牙が難抜歯であるときは当該隣接歯牙について、難抜歯の所定点数により
算定する。
(11)

当該保険医療機関において行った治療に基づかない口腔底に迷入した下顎智歯の摘出手術に要する費用は区分番号Ｊ０１５に掲げる口腔底腫瘍摘出術の所定点数により算定する。なお、当該保険医療機関において行った治療に基づく場合は当該抜歯手術の所定点数に含まれ別に算定できない。

(９) (12)抜歯の際、局所麻酔と併せて使用した抗生物質製剤の注射については、第６部注射の費用の算定方法により算定する。この場合の局所麻酔の費用は、当該抜歯手術の所定点数に含まれ別に算定できない。ただし、抜歯のための術前処置として手術野の消毒・麻酔等を行い、抜歯の態勢に入ったが、脳貧血等の患者の急変によりやむを得ず抜歯を中止した場合は、抜歯手術は算定できないが、麻酔料は別に算定できる。その場合、抜歯を中止したことを診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
Ｊ０００−２

歯根分割掻爬術

歯周疾患を原因とせず髄床底の根管側枝を介する感染等を原因とする歯根分岐部の 病変に対して、歯根分割を行い分岐部病変の掻爬を行って歯の保存を図った場合に、１歯単位 で所
定点数を算定する。
Ｊ０００−３(１)「１上顎洞陥入歯除去術
抜歯窩より行う場合」は、当該保険医療機関において行った治療に基づかない

上顎洞へ陥入した歯の除去を、抜歯窩より行った場合に算定する。
(２)「２犬歯窩開さくによる場合」は、当該保険医療機関において行った治療に基づかない上顎洞へ陥入した歯の除去を、犬歯窩 を開さくして行った場合に算定する。
(３)

当該保険医療機関において行った治療に基づき上顎等へ陥入した歯の除去に要す る費
用は、区分番号Ｊ０００に掲げる抜歯手術の所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｊ００１
(１)

ヘミセクション（分割抜歯）
複根歯において必要があって保存し得る歯根を残して分割抜歯を行った場合の費用は、所定点数により算定する。
(２)

ヘミセクション（分割抜歯）と同時に歯肉を剥離して、歯槽骨整形手術等を行った場
合の費用は、ヘミセクション（分割抜歯）の所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｊ００２

抜歯窩再掻爬手術

抜歯窩に対して再掻爬手術を行った場合は１歯に相当する抜歯窩を単位として所定点数を
算定する。
Ｊ００３
(１)

歯根囊胞摘出手術
歯根囊胞摘出手術において歯冠大とは、当該歯根囊胞の原因歯となった歯の歯冠大を

いう。
(２)

歯根囊胞摘出手術と歯槽骨整形手術を同時に行った場合は、当該歯槽骨整形手術の費用は、歯根囊胞摘出手術の所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｊ００４

歯根端切除手術（１歯につき）‑ 61 ‑

(１)歯根端切除手術は１歯単位に算定する。また、歯根端切除手術と同時に行った根管充填については別に算定できる。

(２)

歯根端切除手術を行うに際して、歯根端切除部の根管の閉鎖を行った場合の費用は、歯根端切除手術の所定点数に含まれ別に算定できない。

(３)

次の手術は認められない。
イ

乳歯に対する歯根端切除手術

ロ

歯冠修復物のある歯の歯根端切除手術を行った際における、根尖孔にレジン充填を
行う術式

ハ
(４)

歯根端掻爬手術
当該保険医療機関において行った治療に基づかない、根管外に突出した異物又は顎骨内に存在する異物等を、骨の開さくを行って除去した場合は、同一の骨の開さくにおいて除去した異物の数にかかわらず、１回につき本区分の所定点数で算定する。なお、歯根端切除手術と同時に行った顎骨内異物除去の費用は、歯根端切除手術の所定点数に含
まれ別に算定できない。
(５)

歯内治療では治療ができなかった根尖病巣を有する保存が可能な大臼歯であって、解剖学的な理由から歯根端切除手術が困難な症例に対して、歯の再植による根尖病巣の治療を行った場合は、診療録に部位及び算定の理由を記載し、本区分により算定する。また、診療報酬明細書の摘要欄に部位及び算定の理由を記載すること。なお、歯の移動を目的に含む場合は算定できない。

Ｊ００４−２歯の再植術(１)外傷性の歯の脱臼に対して歯の再植術を行った場合に算定する。

(２)

歯の 再植術と併せて、同時に行った抜髄及び根管充填に係る費用は、区分番号Ｉ００５に掲げる抜髄及び区分番号Ｉ００８に掲げる根管充填 の に掲げる所定点数に限り別に算定できる。

(３)

幼若永久前歯の外傷性歯牙脱臼時に 歯の 再植術を行い、歯内療法を後日実施した場合には歯内療法に係る費用は別に算定できる。

(４)

診療録に、手術部位及び再植の理由を記載する。

Ｊ００４−３(１)

歯の移植手術保存不適で抜歯した歯の抜歯窩に、同一患者から抜歯と同時に抜去した埋伏歯又は智歯を抜歯と同時に移植した場合に限り算定する。

(２)

歯の移植 手 術と一連で行った抜髄及び根管充填に係る費用は、区分番号Ｉ００５に掲
げる抜髄及び区分番号Ｉ００８に掲げる根管充填に掲げる所定点数に限り別に算定できる。

(３)

診療録に、手術部位及び移植の理由を記載する。

Ｊ００６
(１)

歯槽骨整形手術、骨瘤除去手術
歯槽骨整形手術、骨瘤除去手術の費用は、１歯に相当する範囲を単位として所定点数により算定する。
(２)

感染根管処置を行うに当たり、根管側壁、髄室側壁又は髄床底に穿孔がある場合に、
当該穿孔の封鎖を歯肉の剥離を行って実施した場合は、本区分の所定点数及び保険医療
材料料を算定する。

‑ 62 ‑

Ｊ００７

顎骨切断端形成術

顎骨腫瘍の摘出等を行い、治癒後に口蓋補綴、顎補綴を行うに当たり顎骨断端の鋭縁等の整形手術を行った場合に算定する。
Ｊ００８

歯肉、歯槽部腫瘍手術（エプーリスを含む）「歯肉、歯槽部腫瘍手術」とは、歯肉又は歯槽部に生じた良性腫瘍又は囊胞（歯根囊胞を除く。）を摘出する手術をいう。
Ｊ００９

浮動歯肉切除術

浮動歯肉切除術は、有床義歯を製作するに当たり義歯床の安定を阻害する浮動歯肉（義歯性線維腫（症）を含む。）の切除を行った場合に算定する。
Ｊ０１０
(１)

顎堤形成術
「１

簡単なもの」とは義歯の製作に当たり口腔前庭を拡張することにより顎堤の形成を行ったもの又は口腔前庭形成手術をいう。
(２)「２

困難なもの（２分の１顎未満）」及び「３

困難なもの（２分の１顎以上）」とは、腫瘍摘出等による顎欠損に対して当該摘出術とは別の日に、骨移植及び人工骨の挿入等により顎堤の形成を行ったものをいう。
(３)(２)について、人工骨の挿入に要する費用については、「２

困難なもの」の所定点数に含まれる。
(４)

口腔外から骨片を採取して骨移植術を行った場合は、区分番号Ｊ０６３−２に掲げる
骨移植術（軟骨移植術を含む。）の所定点数を併せて算定する。なお、骨片切採術の手技料は区分番号Ｊ０６３−２に掲げる骨移植術（軟骨移植術を含む。）の所定点数に含まれ、骨移植に用いる骨片をその必要があって２ か 箇所（例えば脛骨と骨盤）から切除した場合であっても当該骨の採取術に係る手技料は算定できない。

(５)

顎堤形成術の所定点数には、手術のために使用する床の製作に要する費用を含むものであるが、義歯を作成して手術のために使用した場合は別に有床義歯の所定点数を算定
する。

Ｊ０１１

上顎結節形成術上顎結節形成術は上顎臼後結節が偏平となっているものに対して、義歯の安定を図るために上顎結節部を形成した場合に算定する。
Ｊ０１２

おとがい神経移動術

おとがい神経移動術は、おとがい孔部まで歯槽骨吸収が及び、義歯装着時に神経圧迫痛があるため、義歯の装着ができないと判断される患者に対し、行った場合に算定する。
Ｊ０１３
(１)

口腔内消炎手術
口腔内消炎手術は炎症病巣に対して口腔内より消炎手術を行うものであり、同一病巣に対する消炎手術を同時に２以上実施しても、主たる手術の所定点数のみにより算定する。
(２)

辺縁性歯周炎の急性発作に対する消炎手術は、「２歯肉膿瘍等」により算定する。

(３)

顎炎及び顎骨骨髄炎に対して骨の開さく等を行い、消炎を図った場合は、「４顎炎又は顎骨骨髄炎等」の該当項目により算定する。なお、顎炎とは顎骨内の感染を初発とする広範囲にわたる炎症をいう。
(４)

本区分の算定に当たっては、部位、症状及び術式を診療録に記載すること。なお、切‑ 63 ‑

開排膿を行った場合の術式については、切開線の長さを記載する。
Ｊ０１５

口腔底腫瘍摘出術「口腔底腫瘍摘出術」とは、口腔底に生じた良性腫瘍又は囊胞を摘出する手術をいう。
Ｊ０１５−２(１)

口腔底迷入下顎智歯除去術「口腔底迷入下顎智歯除去術」は、当該保険医療機関において行った治療に基づかない口腔底に迷入した下顎智歯の摘出 手術を行った場合に算定する。

(２)

当該保険医療機関において行った治療に基づく場合は、Ｊ０００に掲げる抜歯手術の所定点数に含まれ、別に算定できない。

Ｊ０１６
(１)

口腔底悪性腫瘍手術
口腔底悪性腫瘍手術その他の悪性腫瘍手術の加算の対象となる頚部郭清術（ネックディセクション）とは、単なる病変部のリンパ節の清掃ではなく、片側又は両側の頚部領域組織の徹底的な清掃を行う場合をいう。
(２)

他の手術に併せて行った頚部リンパ節の単なる郭清の加算は所定点数に含まれ別に算定できない。なお、単独に行った場合は、医科点数表の区分番号Ｋ６２７に掲げるリンパ節群郭清術の「２Ｊ０１７

頸部（深在性）」により算定する。

舌腫瘍摘出術「舌腫瘍摘出術」とは、舌に生じた良性腫瘍又は囊胞を摘出する手術をいう。
Ｊ０１９

口蓋腫瘍摘出術「口蓋腫瘍摘出術」とは、口蓋に生じた良性腫瘍又は囊胞（歯根囊胞を除く）を摘出する手術をいう。
Ｊ０２２

顎・口蓋裂形成手術

顎・口蓋裂形成手術の２次手術において、腸骨海綿骨移植を行った場合は、「３顎裂を伴うもの」の所定点数に併せて、区分番号Ｊ０６３−２に掲げる骨移植術（軟骨移植術を含む。）の所定点数により算定する。
Ｊ０２４−３軟口蓋形成手術

いびきに対する軟口蓋形成手術を行った場合に算定する。
Ｊ０２７
(１)

頬、口唇、舌小帯形成術「頬、口唇、舌小帯形成術」は、次の場合に算定する。

イ

頬、口唇、舌小帯に対する形成手術を行った場合

ロ

頬、口唇、舌小帯に対する切離移動術を行った場合

ハ

小帯等を切除して開窓術を行った場合

ニ

ピエール・ロバン症候群の患者に対し、舌の前方牽引を行った場合(２)(１)に掲げる手術を、複数の小帯に対して行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。

Ｊ０３０

口唇腫瘍摘出術「口唇腫瘍摘出術」とは、口唇に生じた良性腫瘍又は囊胞を摘出する手術をいう。
Ｊ０３３

頬腫瘍摘出術(１)「頬腫瘍摘出術」とは、頬部に生じた良性腫瘍又は囊胞を摘出する手術をいう。

(２)

下顎角部又は下顎枝に埋伏している下顎智歯を、口腔外より摘出を行った場合は、本区分により算定する。

‑ 64 ‑

Ｊ０３４

頬粘膜腫瘍摘出術「頬粘膜腫瘍摘出術」とは、頬粘膜に生じた良性腫瘍又は囊胞を摘出する手術をいう。
Ｊ０３６

術後性上顎囊胞摘出術「２

篩骨蜂巣に及ぶもの」とは、術後性上顎囊胞摘出術のうち、手術の範囲が篩骨蜂巣にまで及ぶものをいう。
Ｊ０３７

上顎洞口腔瘻閉鎖術(１)「２

困難なもの」とは、陳旧性のもの又は減張切開等を必要とするものをいう。

(２)

上顎洞へ抜歯窩より穿孔がある場合の閉鎖手術については、新鮮創であっても減張切開等を必要とする場合は、上顎洞口腔瘻閉鎖術の「２困難なもの」の所定点数により

算定する。
(３)

「３

著しく困難なもの」とは、腫瘍摘出後等による比較的大きな穿孔に対して、粘膜弁移動術、粘膜移植術等により閉鎖を行うものをいう。なお、口腔粘膜弁の製作・移動術及び口腔粘膜移植術の費用は「３

著しく困難なもの」の所定点数に含まれ別に算定できない。
(４)「３

著しく困難なもの」について植皮術を併せて行った場合は区分番号Ｊ０８９に掲げる全層、分層植皮術 、Ｊ０８９−２に掲げる全層植皮術 又は区分番号Ｊ０９０に掲げる皮膚移植術 （生体・培養） の所定点数を合算して算定する。
(５)「３

著しく困難なもの」について、口腔粘膜弁及び口腔粘膜移植以外の区分番号Ｊ

０９１に掲げる皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術から区分番号Ｊ０９７に掲げる粘膜移植術までの手術を併せて行った場合は主たる手術の所定点数に従たる手術の所
定点数の100分の50を加算して算定する。
(６)

腫瘍摘出等により上顎洞又は鼻腔に比較的大きな穿孔を生じた場合の閉鎖術は「３著しく困難なもの」により算定する。

(７ )埋 伏歯 の抜 去 や顎 骨骨内 病巣 を除去し、 後日二次 的に創腔の 閉鎖を行っ た場合は、

「１
Ｊ０４１

簡単なもの」により算定する。
下顎骨離断術

下顎骨骨折により、顎偏位のままで異常癒着を起し、咬合不全を伴っている場合に異常癒
着部を離断し整復を行った場合は、本区分の所定点数により算定する。
Ｊ０４２

下顎骨悪性腫瘍手術

顎骨に生ずるエナメル上皮腫に対する手術は、「１切除」又は「２より算定する。また、単胞性エナメル上皮腫の手術の場合も同様に「１切断」の各区分に切除」又は「２切断」の各区分により算定する。
Ｊ０４３
(１)

顎骨腫瘍摘出術（歯根囊胞を除く。）「顎骨腫瘍摘出術」とは、顎骨内に生じた良性腫瘍又は囊胞（歯根囊胞を除く。）を摘出する手術をいう。
(２)

萌出困難な歯牙に対して開窓術（歯槽骨及び被覆粘膜を切除する手術）を行った場合
は、「１

(３)

長径３センチメートル未満」により算定する。

顎骨腫瘍摘出術と同時に行った原因歯の抜歯手術に要する費用は、顎骨腫瘍摘出術の所定点数に含まれ別に算定できない。

(４)

濾胞性歯囊胞の摘出とともに原因歯の抜去を行った場合の抜歯手術の費用は、顎骨腫‑ 65 ‑

瘍摘出術の所定点数に含まれ別に算定できない。
Ｊ０４４

顎骨囊胞開窓術

鶏卵大に達した歯根囊胞を摘出する手術を行った場合は、本区分の所定点数により算定する。
Ｊ０４５

口蓋隆起形成術

義歯の装着に際して口蓋隆起が著しい障害となるような症例に対して、口蓋隆起を切除、整形した場合に算定する。
Ｊ０４６

下顎隆起形成術

義歯の装着に際して下顎隆起が著しい障害となるような症例に対して、下顎隆起を切除、整形した場合に算定する。
Ｊ０４７

腐骨除去手術２歯までの範囲であれば顎骨に及ぶものであっても「１歯槽部に限局するもの」により

算定する。
Ｊ０４８
(１)

口腔外消炎手術
口腔外消炎手術における長さ（２センチメートル未満等）とは、膿瘍、蜂窩織炎等の大きさをいい、切開を加えた長さではない。
(２ )重 症な 顎炎 等 に対 して複 数の 切開により 、口腔外 からの消炎 手術を行っ た場合は、

「２のイ
(３)

３分の１顎以上の範囲のもの」により算定する。

広範囲で極めて重症な顎炎等に対して、中・下頸部又は鎖骨上窩等を切開し、口腔外から消炎手術を行った場合は、｢２のロＪ０５３

全顎にわたるもの」により算定する。

唾石摘出術

(１)

「１

表在性のもの」とは、導管開口部分付近に位置する唾石をいう。

(２)

「２

深在性のもの」とは、腺体付近の導管等に位置する唾石をいう。

(３)

外部より唾石及び唾液腺を併せて摘出したものについては、「２

深在性のもの」により算定する。
Ｊ０５９

耳下腺腫瘍摘出術「耳下腺腫瘍摘出術」とは、耳下腺に生じた良性腫瘍又は囊胞を摘出する手術をいう。
Ｊ０６３
(１)

歯周外科手術（１歯につき）
歯周外科手術とは、区分番号Ｄ００２に掲げる歯周組織検査の「２歯周精密検査」に規定する歯周精密検査の結果に基づき行われる歯周ポケット掻爬術、新付着手術、歯肉切除手術、歯肉剥離掻爬手術及び歯周組織再生誘導手術をいう。なお、歯周外科手術の実施にあたっては、「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成 19 １９年 11 １１月日
本歯科医学会）を参考とすること。
(２)

歯周外科手術と同時に行われる区分番号Ｉ０１１に掲げる歯周基本治療の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。

(３)

歯周外科手術における 歯周ポケット掻爬術、歯肉剥離掻爬術及び歯周組織再生誘導手術においては、縫合又はパックの費用はそれぞれの所定点数に含まれる。

(４)「注 ４ ２」の「簡単な暫間固定」とは、固定源となる歯を歯数に含めない４歯未満の暫間固定をいう。

(５)

歯周外科手術を伴う場合の固定源となる歯を歯数に含めない４歯以上の暫間固定の費‑ 66 ‑

用は、歯周外科手術とは別に区分番号Ｉ０１４に掲げる暫間固定の「２困難なもの」の所定点数により算定する。
(６)

暫間固定に当たって印象採得を行った場合は１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる
印象採得の「３副子」を、咬合採得を行った場合は、１装置につき、装置の範囲に相当する歯数が８歯以下の場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(１)少数歯欠損」、装置の範囲に相当する歯数が９歯以上は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２)多数歯欠損」又は装置の範囲に相当する歯数が全歯にわたる場

合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(３)総義歯」の所定点数を、装着を行った場合には１装置につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「３副子の装着の場合」の所定点数及び装着材料料を算定できる。ただし、エナメルボンドシステムにより連結固定を行った場合は、装着料及び装着材料料は別に算定できない。
(７)

歯肉剥離掻爬手術と併せて、区分番号Ｊ０６３−２に掲げる骨移植術（軟骨移植術を含む。）を行った場合は、歯肉剥離掻爬手術及び区分番号Ｊ０６３−２に掲げる骨移植術（軟骨移植術を含む。）のそれぞれの所定点数を併せて算定する。

(８)

「５

歯周組織再生誘導手術」については、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、区分番号
Ｄ００２に掲げる歯周組織検査の「２歯周精密検査」に規定する歯周精密検査の結果に基づき、根分岐部病変又は垂直性骨欠損を有する歯に対して、吸収性膜又は非吸収性膜の固定を行った場合に、「イ１次手術」の所定点数により算定する。また、「イ１次手術」において、非吸収性膜を使用した場合であって、一定期間の経過観察後、非吸収性膜を除去した場合においては、「ロ２次手術」の所定点数により算定する。なお、歯周組織再生材料 料 は、別に算定する。
(９)「５

歯周組織再生誘導手術」は、エックス線撮影等により得られた術前の対象歯の根分岐部病変又は垂直性骨欠損の状態、手術部位、手術内容及びその他療養上特記すべ
き事項について、診療録に記載した場合に算定する。
(10)

「５

歯周組織再生誘導手術」を算定した場合は、「４歯肉剥離掻爬手術」は別に算定できない。
(11)

区分番号Ｉ０１１−２に掲げる歯周病安定期治療を開始した日以降に行った場合は、
所定点数の100分の30により算定する。

(12)「注５」に規定する加算におけるレーザー照射とは、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、歯肉剥離掻爬手術又は歯周組織再生誘導手術において、明視下で蒸散により歯根面の歯石除去を行うことが可能なものとして保険適用となっているレーザーによる照射をいう。

Ｊ０６３−２(１)

骨移植術（軟骨移植術を含む）「１のイ

簡単なもの」とは、当該患者の口腔内から採取した骨片等の移植を行った場合をいう。
(２)「１のロ

困難なもの」とは、当該患者の口腔外から採取した骨片等の移植を行った場合をいう。
(３)「２

同種骨移植」とは、同種骨移植をいい、特定保険医療材料である人工骨等を用いた場合は算定できない。

‑ 67 ‑

(４)骨移植術を行った場合は、他の手術の所定点数に骨移植術の所定点数を併せて算定できる。なお、骨移植術の所定点数には、骨片切採術の手技料は含まれ、骨移植術において骨移植に用いる骨片をその必要があって２箇所（例えば脛骨と骨盤）から切除した場合であっても当該採取にかかる手技料は別に算定できない。

(５)

移植術は、採取した骨片を複数箇所に移植した場合も、１回の算定とする。

(６)

｢１

自家骨移植｣の「ロ

困難なもの」において、骨片採取のみに終わり骨移植に至らない場合については、本区分を算定せず、区分番号Ｊ０６３−３に掲げる骨（軟骨）組織採取術を算定する。
(７)

自家骨軟骨移植術を行った場合は、本区分の「１のロ

困難なもの」により算定する。

(８)

同種骨移植を行うにあたっては、日本整形外科学会の作成した「整形外科移植に関するガイドライン」及び「冷凍ボーンバンクマニュアル」等のガイドラインを参考に、適切に行われることが望ましい。

Ｊ０６３−３骨（軟骨）組織採取術

区分番号Ｊ０６３−２に掲げる骨移植術の「１のロ

困難なもの」の実施にあたり、骨片採取のみに終わり骨移植に至らなかった場合に限り算定する。
Ｊ０６４
(１)

歯肉歯槽粘膜形成手術「歯肉歯槽粘膜形成手術」とは、歯周疾患の治療において、必要があって各号に掲げる手術を行った場合に算定する。なお、「１

歯肉弁根尖側移動術」から「３側方移動術」までは１歯単位で算定し、「４遊離歯肉移植術」及び「５

歯肉弁

口腔前庭拡

張術」は手術単位で算定するものとする。
(２)「１

歯肉弁根尖側移動術」とは、付着歯肉の幅が狭い場合、又は歯周病で深いポケットが存在し、歯肉歯槽粘膜境を超えているような場合に付着歯肉の幅の増加及び歯周ポケットの除去を目的として行った場合に算定する。
(３)「２歯肉弁歯冠側移動術」とは、歯冠側へ歯肉弁を移動させ露出した歯根面の被覆を目的として行った場合に限り算定する。
(４)「３

歯肉弁側方移動術」とは、歯肉退縮によって歯根面の露出している孤立した少数歯の露出部位に隣接歯の辺縁歯肉から側方に歯肉弁を移動させ露出した歯根面を修復することを目的として行った場合に算定する。
(５)「４

遊離歯肉移植術」とは、歯肉の供給側より採取した移植片の歯肉を、付着させる移植側へ移植を行うものであり、転位歯等を抜去した際、隣在歯の歯根面が露出し、知覚過敏等の障害のおそれがあるときに手術を行った場合に算定する。ただし、粘膜面への移植は容易であるが、セメント質が露出している歯根面に対しての移植は困難であ
る。
(６)

「５

口腔前庭拡張術」とは、頬舌側の口腔前庭が浅いために、十分なプラークコン

トロールが行えない場合又は歯冠修復物を装着するに際して付着歯肉の幅が著しく狭い
場合において口腔前庭の拡張を行った場合に限り算定する。
(７)「５

口腔前庭拡張術」と同時に行った小帯（頬、口唇、舌小帯等）の切離移動又は形成の費用は、口腔前庭拡張術の所定点数に含まれ別に算定できない。
(８)

実施にあたっては、診療録に当該手術に関する要点（目的、症状、手術部位、手術術式等）を記載すること。

‑ 68 ‑

Ｊ０６６

歯槽骨骨折観血的整復術

歯槽骨骨折に対し、歯肉粘膜を剥離して観血的に歯槽骨の整復を行った場合に算定する。
Ｊ０６９
(１)

上顎骨形成術「単純な場合」とは上顎骨発育不全症、外傷後の上顎骨後位癒着 、上顎前突症、開咬症、過蓋咬合症 等に対し、Le Fort Ⅰ型切離 又は上顎骨部分切離 により移動を図る場合
をいう。
(２)

「複雑な場合及び２次的再建の場合」とは同様の症例に対し、Le Fort Ⅱ型又はLe F
ort Ⅲ型切離により移動する場合及び悪性腫瘍手術等による上顎欠損症に対し２次的骨性再建を行う場合をいう。

Ｊ０７０

頬骨骨折観血的整復術「頬骨骨折観血的整復術」とは、頬骨又は頬骨弓の骨折を観血的に整復する手術をいう。
Ｊ０７１

下顎骨折非観血的整復術

下顎骨折非観血的整復術の「注」の加算は三内式線副子以上を使用する連続歯牙結紮法を行った場合に算定し、これに至らない場合は、所定点数中に含まれ別に算定できない。
Ｊ０７２−２「２
Ｊ０７３

下顎関節突起骨折観血的手術

両側」は、両側の下顎関節突起骨折について観血的に手術を行った場合に算定する。
口腔内軟組織異物（人工物）除去術(１)「簡単なもの」とは異物（人工物）が比較的浅い組織内にあり、非観血的あるいは簡単
な 切 開 で除 去 でき る もの を いう 。 なお 、 歯の 破 折片 の 除 去 （ う蝕 除 去に 伴うものを 除く。） に 係る かかる費用は、「１

簡単なもの」の所定点数により算定する。

(２)「困難なもの」とは除去に当たって組織の剥離を必要とするものをいう。

(３)「著しく困難なもの」とは異物の位置が確定できず、なおかつ深部に存在するため大きく深い切開等を必要とするものをいう。

(４)

口腔内軟組織異物（人工物）除去術は、異物の数にかかわらず所定点数を１回に限り算定する。ただし、当該除去物は同一術野で除去できるものに限る。

(５)

「１

簡単なもの」、「２

困難なもの」及び「３

著しく困難なもの」のうち、２以上を同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。
(６)

口腔組織にささっている魚骨を除去した場合の費用は、基本診療料に含まれ別に算定
できない。

Ｊ０７４
(１)

顎骨内異物（挿入物 を含む。 ）除去術
「１

簡単なもの」は、顎骨骨折における観血的整復、上顎骨形成術又は下顎骨形成術における顎骨の固定等に用いた金属線又はスクリューの除去を行った場合に算定する。
(２)「２

困難なもの」は、顎骨骨折における観血的整復、上顎骨形成術又は下顎骨形成術における顎骨の固定等に用いた骨体固定金属板の撤去を行った場合に算定する。
Ｊ０７５

下顎骨形成術

下顎前突のとき下顎両側第一小臼歯を抜歯し、この部位で下顎骨を切断して後退させる下顎前突症手術は、「１Ｊ０７６

おとがい形成の場合」により算定する。

顔面多発骨折観血的手術

顔面多発骨折観血的手術は上下顎が同時に骨折した場合等、複数の骨に対して観血的手術を行った場合に算定する。

‑ 69 ‑

Ｊ０７７

顎関節脱臼非観血的整復術

顎関節脱臼非観血的整復術は、片側につき、所定点数を算定する。
Ｊ０８０
(１)

顎関節授動術「徒手的授動術 （パンピングを併用した場合） 」とは顎関節の運動障害を有する患者に対して、パンピング（顎関節腔に対する薬液の注入、洗浄）を行いながら、徒手的に顎関節の授動を図ったものをいう。
なお、この場合において関節腔に対する薬剤の注入を行った場合は、区分番号Ｇ００７に掲げる関節腔内注射又は区分番号Ｇ００８に掲げる滑液囊穿刺後の注入を併せて算
定する。
(２)

瘢痕性顎関節強直症に対する手術の費用は「３開放授動術」により算定する。

(３)

筋突起過長による顎運動障害等で、筋突起形成術を行った場合の費用は「３開放授動術」により算定する。
Ｊ０８２

歯科インプラント摘出術

他の医療機関で埋植した歯科インプラントを撤去した場合に、当該摘出物の種別に応じて
算定する。
Ｊ０８３
(１)

顎骨インプラント摘出術「顎骨インプラント」とは 、 腫瘍摘出後等による顎骨欠損に対して埋植した人工骨及び人工骨頭等の欠損補綴用人工材料（体内）をいう。
(２)

埋植した顎骨インプラントを感染による化膿や破折等の理由で、やむを得ず摘出した場合に行った顎骨インプラント摘出術は算定できる。ただし、当該医療機関において行われた治療に基づく異物（骨折手術に用いられた金属内副子等を除く。）について除去を行っても区分番号Ｊ０７３に掲げる口腔内軟組織異物（人工物）除去術、区分番号Ｊ
０７４に掲げる顎骨内異物（挿入物 を含む。 ）除去術及び区分番号Ｊ０８２に掲げる歯科インプラント摘出術においては、所定点数は算定できない。

Ｊ０８４
(１)

創傷処理
創傷処理とは、切・刺・割創又は挫創に対して切除、結紮又は縫合を行う場合の第１回治療のことである。
(２)

創傷が数 か 箇所あり、これを個々に縫合する場合は、近接した創傷についてはそれらの長さを合計して１つの創傷として取り扱い、他の手術の場合に比し著しい不均衡を生じないようにすること。

(３)「注２」の「露出部」とは、顔面、頸部、上肢にあっては肘関節以下及び下肢にあっては膝関節以下（足底部を除く。）をいう。

(４)「注３」のデブリードマンの加算は、汚染された挫創に対して行われるブラッシング
又は汚染組織の切除等であって、通常麻酔下で行われる程度のものを行ったときに限り算定できる。

(５)

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。

(６)

抜歯又は智歯歯肉弁切除等の術後、後出血を起こし簡単に止血（圧迫等により止血）できない場合における後出血処置の費用は「４‑ 70 ‑

筋肉、臓器に達しないもの（長径５センチメートル未満）」により算定する。
(７)

口腔内における縫合術及び口腔外における縫合術（顔面創傷等の場合）の費用については、大きさ及び深さに応じ、各号の所定点数により算定する。

Ｊ０８４−２(１)

小児創傷処理（６歳未満）

創傷処理とは、切・刺・割創又は挫創に対して切除、結紮又は縫合を行う場合の第１回治療のことである。

(２)

創傷が数 か 箇所あり、これを個々に縫合する場合は、近接した創傷についてはそれらの長さを合計して１つの創傷として取り扱い、他の手術の場合に比し著しい不均衡を生じないようにすること。

(３)「注２」の「露出部」とは、顔面、頸部、上肢にあっては肘関節以下及び下肢にあっては膝関節以下（足底部を除く。）をいう。

(４)「注３」のデブリードマンの加算は、汚染された挫創に対して行われるブラッシング
又は汚染組織の切除等であって、通常麻酔下で行われる程度のものを行ったときに限り算定できる。

(５)

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。

(６)

抜歯又は智歯歯肉弁切除等の術後、後出血を起こし簡単に止血（圧迫等により止血）できない場合における後出血処置の費用は「６筋肉、臓器に達しないもの（長径2.5センチメートル以上５センチメートル未満）」により算定する。
(７)

口腔内における縫合術及び口腔外における縫合術（顔面創傷等の場合）の費用については、大きさ及び深さに応じ、各号の所定点数により算定する。

Ｊ０８５
(１)

デブリードマン
区分番号Ｊ０８９に掲げる全層、分層植皮術から区分番号Ｊ０９７に掲げる粘膜移植術までの手術を前提に行う場合にのみ算定する。
(２)

汚染された挫創に対して行われるブラッシング又は汚染組織の切除等であって、通常麻酔下で行われる程度のものを行ったときに算定する。また、繰り返し算定する場合は、植皮等の範囲（全身に占める割合）を診療報酬明細書の摘要欄 診療録 に記入する。

(３)「注２」の深部デブリードマン加算は、(２)でいう繰り返し算定される場合について
も、要件をみたせば算定できる。

(４) (３)

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。
Ｊ０８６

上顎洞開窓術

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。
Ｊ０８７

上顎洞根 治 本手術

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合‑ 71 ‑

はこの限りではない。
Ｊ０８８

リンパ節摘出術

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。
Ｊ０８９

分層植皮術及びＪ０８９−２

全層植皮術

デルマトームを使用した場合の費用は所定点数に含まれ別に算定できない。
Ｊ０９０
(１)

皮膚移植術 （生体・培養）
皮膚提供者の皮膚採取料及び組織適合性試験の費用は、所定点数に含まれ別に算定で

きない。
(２)

生体皮膚を移植する場合においては、皮膚提供者から移植用皮膚を採取することに要する費用（皮膚提供者の皮膚採取料及び組織適合性試験の費用は除く。）については、各所定点数により算出し、皮膚移植術 （生体・培養） の所定点数に加算する。

(３)

皮膚移植を行った保険医療機関と皮膚移植に用いる移植用皮膚を採取した保険医療機関が異なる場合の診療報酬の請求については、皮膚移植を行った保険医療機関で行うものとし、当該診療報酬の分配は相互の合議に委ねる。なお、請求に当たっては、皮膚移植者の診療報酬明細書の摘要欄に皮膚提供者の氏名及び療養上の費用に係る合計点数を併せて記載するとともに、皮膚提供者の療養に係る所定点数を記載した診療報酬明細書を添付すること。

(４)

死体皮膚を移植する場合においては、死体から死体皮膚を採取・保存するために要す
る全ての費用は、所定点数に含まれ別に請求できない。

(４)

皮膚を移植する場合においては、日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する
医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」を遵守している場合に限り算定する。

Ｊ０９０−２(１)

皮膚移植術（死体）皮膚提供者の皮膚採取料及び組織適合性試験の費用は、所定点数に含まれ、別に算定
できない。

(２)

死体から死体皮膚を採取・保存するために要する全ての費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。

(３)

皮膚を移植する場合においては、日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する
医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」を遵守している場合に限り
算定する。

Ｊ０９３

遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付きのもの）

区分番号Ｊ０９３に掲げる遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付きのもの）を行うにあたり、微小血管自動縫合器を使用した場合、医科点数表の区分番号Ｋ９３６−３に掲げる微小血管自動縫合器加算の例により算定する。
Ｊ０９６

自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄付きのもの）

区分番号Ｊ０９６に掲げる自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄付きのもの）を行う
にあたり、微小血管自動縫合器を使用した場合 は 、医科点数表の区分番号Ｋ９３６−３に掲げる微小血管自動縫合器加算の例により算定する。

‑ 72 ‑

Ｊ０９８

血管結紮術

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。
Ｊ０９９動脈形成術、吻合術

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。
Ｊ０９９−２

抗悪性腫瘍剤動脈内、静脈又は腹腔 内 持続注入用埋込型カテーテル設置

医科点数表の区分番号Ｋ６１１に掲げる抗悪性腫瘍剤動脈、静脈又は腹腔内持続注入用埋込型カテーテル設置の例により算定する。
Ｊ１００

血管移植術、バイパス移植術

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。
Ｊ１００−２

中心静脈栄養用埋込型カテーテル設置

医科点数表の区分番号Ｋ６１８に掲げる中心静脈栄養用埋込型カテーテル設置の例により
算定する。
Ｊ１０１

神経移植術

当該手術を同一術野又は同一病巣につき、他の手術と同時に行った場合は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、骨移植術及び植皮術を当該手術と同時に行った場合はこの限りではない。
Ｊ１０２
(１)

交感神経節切除術
疼痛等に対して、眼窩下孔部又はおとがい孔部で末梢神経遮断（挫滅又は切断）術を行った場合に算定する。
(２)

おとがい孔部における末梢神経遮断（挫滅又は切断）術と同時に行ったおとがい孔閉鎖に係る費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｊ１０４

皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術

口腔領域の皮膚（粘膜）腫瘍又は皮下（粘膜下）腫瘍に対して冷凍凝固摘出術を行った場
合に算定する。
Ｊ１０４−２(１)

皮膚悪性腫瘍切除術

皮膚悪性腫瘍切除術を行った場合において、リンパ節の郭清を伴う場合は「 １ 」により算定し、病巣部のみを切除した場合は「 ２ 」により算定する。

(２)「 注 」に規定する悪性黒色腫センチネルリンパ節加算については、 以下 の要件に留意し算定すること。
イ

触診及び画像診断の結果、遠隔転移が認められない悪性黒色腫であって、臨床的に所属リンパ節の腫大が確認されていない場合にのみ算定する。

ロ

センチネルリンパ節生検に伴う放射性同意元素の薬剤料は、区分番号 Ｊ２０１に掲
げる 薬剤により算定する。

ハ摘出したセンチネルリンパ節の病理診断に係る費用は、第14部病理診断の所定点数‑ 73 ‑

により算定する。
Ｊ１０５

瘢痕拘縮形成手術

単なる拘縮に止まらず運動制限を伴うような外傷又は腫瘍摘出術等による瘢痕性拘縮の症例に対して、瘢痕拘縮形成手術を行った場合に算定する。
Ｊ１０６
(１)

気管切開術
口腔領域における腫瘍等による気管閉鎖で、気道確保のため救急的に気管切開を行った場合に算定する。ただし、手術に伴う一連の行為として気管切開を同時に行った場合
は、主たる手術の所定点数に含まれ別に算定できない。
(２)気管切開術後カニューレを入れた数日間の処置（単なるカニューレの清拭ではないものに限る。）は、区分番号Ｉ００９−２に掲げる創傷処置の「１100平方センチメー

トル未満」により算定する。
(３)

この際用いた気管切開後のテフロンチューブ等については医科点数表の例により算定
する。

Ｊ１０７

気管切開孔閉鎖術手術に伴い行われた気管切開又は救急的な気道確保のため行われた気管切開による切開孔を、当該気管切開を行った日とは別の日に閉鎖した場合に算定する。
Ｊ１０８

顔面神経麻痺形成手術

耳下腺悪性腫瘍摘出後の顔面神経麻痺に対して動的形成手術又は静的形成手術を行った場
合に算定する。

第２節

輸血料

Ｊ２００

輸血

医科点数表の区分番号Ｋ９２０に掲げる輸血の例により算定する。
Ｊ２００−２

輸血管理料

医科点数表の区分番号Ｋ９２０−２に掲げる輸血管理料の例により算定する。

第３節

手術医療機器等加算

Ｊ２００−３(１)

周辺装置加算周辺装置加算は、著しく歯科診療が困難な障害者に対して訪問診療を行った場合において、切削を伴う処置、手術、歯冠修復又は欠損補綴が必要な場合であって、切削器具
及びその周辺装置を訪問先に携行して必要な処置を行った場合に、処置等の主たるものの所定点数に加算する。なお、同時にエアタービン及び歯科用電気エンジンを使用した
場合は、いずれかの加算を算定する。ただし、区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料を算定した場合は、算定できない。

(２)

歯科訪問診療料を算定していた患者に対する歯科訪問診療について、歯科訪問診療料を算定しない場合であって、本区分に掲げる周辺装置加算の「１又は２」に該当する切削器具及びその周辺装置を携行し、処置等を行った場合は、本区分により算定する。

Ｊ２００−５(１)

画像等手術支援加算

画像等手術支援加算は、当該技術の補助により手術が行われた場合に算定するものであり、当該技術が用いられた場合であっても、手術が行われなかった場合は算定できな‑ 74 ‑い。
(２)ナビゲーションによる支援とは，手術前又は手術中に得た画像を手術の一過程において、手術を補助する目的で用いることをいう。

(３)

実物大臓器立体モデルによる支援とは、手術前又は手術中に得た画像等により作成された実物大臓器立体モデルを、手術を補助する目的で用いることをいう。

第４節

薬剤料

Ｊ２０１

薬剤

手術後の薬剤病巣撤布については、次の手術後に実施されたとき、その薬剤料を第９部手術第４節により併せて算定できる。
(１)

口腔領域の悪性腫瘍手術及びこれらに準ずる手術(２)

顎骨及び顎関節の形成術(３)

腐骨除去手術で広範囲のもの(４)

口腔領域の複雑骨折に対する観血的整復手術及びこれらに準ずるような開放性外傷に
対する手術

第５節

特定薬剤料

Ｊ３００
(１)

特定薬剤
１回の手術に特定薬剤を２種以上使用した場合であっても、使用した特定薬剤の合計価格から40円を控除した残りの額を10円で除して得た点数について１点未満の端数を切り上げて特定薬剤料を算定する。
(２)

特定薬剤を使用した場合であっても、１回の手術に使用した特定薬剤の合計価格が40円以下の場合は、特定薬剤料は算定できない。

(３)(１)でいう１回の手術とは、手術の部に掲げられている各区分の所定点数を算定する
単位を１回とする。

(４)

特定薬剤における生理食塩水及びアクリノールは、当該手術を行うに当たり入院を必要とする手術を行った際に、当該手術に使用される特定薬剤の総量価格が40円を超える
場合に限り、当該手術の所定点数の他、その費用を算定する。

(５)

その他については、区分番号Ｉ１００に掲げる特定薬剤の(４)から(８)の例により算
定する。

第６節

特定保険医療材料

Ｊ４００

特定保険医療材料

当該手術の実施のために使用される特定保険医療材料については、材料価格を10円で除して得られた点数により算定する。

‑ 75 ‑

第10部

麻

酔

通則
１

「通則２」、「通則３」及び「通則４」の規定は、第１節の所定点数（ただし、酸素及び窒素を使用した場合の加算を除く。）のみに適用されるものであり、第２節薬剤料に対しては適用されない。

２「通則２」における著しく歯科診療が困難な障害者の100分の50加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に限り算定する ものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する 。

３「通則２」における加算において ６ ５歳未満の乳幼児が著しく歯科診療が困難な障害者である場合の100分の50加算は、乳幼児加算のみを算定する。

４「通則４」における加算は、時間外加算等の適用される処置及び手術に伴って行われた麻酔に対して、第９部手術の時間外加算等と同様の取扱いで算定されるもので、当該処置及び手術の所定点数が150点に満たない場合の加算は認められない。

５「通則４」における時間外加算等の取扱いは、初診料における場合と同様である。

６

麻酔の休日加算、時間外加算及び深夜加算は、これらの加算が算定できる緊急手術に伴い行われた麻酔についてのみ算定できる。

７

その他の麻酔法の選択について、従前から具体的な規定のないものについても、保険診療の原則に従い必要に応じ妥当適切な方法を選ぶべきものである。

８

第10部に規定する麻酔料以外の麻酔料の算定は医科点数表の例により算定する。

第１節

麻酔料

Ｋ００１
(１)

浸潤麻酔、圧迫麻酔
第９部手術、所定点数が120点以上の処置、特に規定する処置、区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の所定点数には、浸潤麻酔の費用が含まれ別に算定できない。
(２)う 齲蝕症又は象牙質知覚過敏症等の歯に対する所定点数が120点未満の処置に浸潤麻酔を行った場合の費用は、術野又は病巣を単位として所定点数により算定する。
Ｋ００２
(１)

吸入鎮静法
吸入鎮静法は、笑気等を用いてゲーデルの分類の麻酔深度の第１期において歯科手術等を行う場合に算定する。
(２)

吸入鎮静法において使用した麻酔薬剤（亜酸化窒素等）に係る費用の算定については、別に定める「酸素及び窒素の価格」（ 平成２年厚生省告示第41号平成20年厚生労働省告示第60号→ ）に基づき算定する。

(３)

酸素又は窒素の価格は、区分番号Ｉ０２５に掲げる酸素吸入及び医科点数表の区分番
号Ｌ００８に掲げるマスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔の 注３ (６)のアの例により算定する。

Ｋ００３
(１)

静脈内鎮静法
静脈内鎮静法は、歯科治療に対して非協力的な小児患者、歯科治療恐怖症の患者、歯科治療時に配慮すべき医科的全身疾患を有する患者等を対象として、薬剤を静脈内投与することにより鎮静状態を得る方法であり、歯科手術等を行う場合に算定する。

‑ 76 ‑

(２)静脈内鎮静法を実施するに当たっては、「歯科診療における 静脈内鎮静法ガイドライン」（平成21年9月日本歯科医学会）を参考にし、 術前、術中及び術後の管理を十分に行 い、当該管理記録を診療録に添付すること うこと。

(３)

静脈内鎮静法を算定した場合は、区分番号Ｋ００２に掲げる吸入鎮静法に係る費用は別に算定できない。

(４)

静脈内鎮静法において用いた薬剤に係る費用については、別途算定できる。

(５)

静脈内鎮静法を実施するに当たっては、緊急時に適切な対応ができるよう、あらかじ
め医科の保険医療機関と連携していること。

第２節

薬剤料

Ｋ１００

薬剤

１回の麻酔に麻酔薬剤を２種以上使用した場合であっても使用麻酔薬剤の合計薬価から40円を控除した残りの額を10円で除して得た点数につき１点未満の端数を切り上げて麻酔薬剤料を算定する。

‑ 77 ‑

第11部

放射線治療

医科点数表の第２章第12部に掲げる放射線治療（区分番号Ｍ０００−２に掲げる放射性同位元
素内用療法管理料、区分番号Ｍ００１−２に掲げるガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号Ｍ００１−３に掲げる直線加速器による定位放射線治療、区分番号Ｍ００２に掲げる全身照射及び区分番号Ｍ００５に掲げる血液照射を除く。）の例により算定する。

‑ 78 ‑

第12部

歯冠修復及び欠損補綴

通則１

歯冠修復及び欠損補綴の費用は、第１節中の各区分の注に「保険医療材料料を含むものとする。」等と規定されているものを除き、第１節の各区分の所定点数に第 ３ ２節の保険医療材料料を合算して算定する。

２

歯冠修復及び欠損補綴を行った場合の費用の算定は、一連の歯冠修復及び欠損補綴の所定点数を併せて算定できる。

３

印象採得、咬合採得、仮床試適及び装着については、それぞれの診療行為を行った際に算定する。

４

歯冠修復の当日に行う う 齲蝕処置の費用については、歯冠修復の所定点数に含まれ別に算定
できない。

５

歯冠継続歯、有床義歯、ブリッジ（前歯部の接着ブリッジを含む。以下同じ。）等において人工歯を使用した場合の当該人工歯の費用は人工歯を必要とする部位が両側にわたる場合は１組として、片側の場合は２分の１組として、それぞれ人工歯材料料として算定する。

６「通則３」は、この部に規定していない歯冠修復及び欠損補綴であっても、この部に規定している歯冠修復及び欠損補綴のうち、最も近似する歯冠修復及び欠損補綴の所定点数により算定することが妥当であるものについては、その都度当局に内議の上、それらの所定点数を準用することができる趣旨の規定である。

７６「通則４」による乳幼児又は著しく歯科診療が困難な障害者に対する加算は、第１節の所

定点数の100分の50を加算する。
８７「通則４」の 著しく歯科診療が困難な障害者の100分の50加算は、治療を直接行う歯科医師に加え、患者の障害に起因した行動障害に対し開口の保持又は体位、姿勢の保持を行うことを目的として、当該治療に歯科医師、歯科衛生士、看護師等が参画した場合等に算定する ものであり、当該加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載する 。
９８

６ ５歳未満の乳幼児が著しく歯科診療が困難な障害者である場合（100分の50加算）は、乳幼児加算のみを算定する。
10 ９

歯冠修復及び欠損補綴物の製作に係る一連の診療行為における歯肉圧排、歯肉整形、特定薬剤等の費用は、それぞれの所定点数に含まれ別に算定できない。
11 10

歯科訪問診療は常時寝たきりの状態等であって通院困難な療養中の患者について実施されるものであるが、消炎鎮痛、有床義歯の調整等の訪問診療で求められる診療の重要性を考慮し、当該患者に行った区分番号Ｉ００５に掲げる抜髄、区分番号Ｉ００６に掲げる感染根管処置、
区分番号Ｊ０００に掲げる抜歯手術（「１乳歯」 、「２る。）、区分番号Ｊ０１３に掲げる口腔内消炎手術（「２前歯」及び「３臼歯」に限

歯肉膿瘍等」に限る。）及び区分

番号Ｍ０２９に掲げる有床義歯修理について所定点数に所定点数の100分の50を加算する。
12 11「通則７」でいう検査とは、区分番号Ｄ００４に掲げる平行測定から区分番号Ｄ００９に掲げる顎運動関連検査までをいう。
1312

区 分番号 Ｍ０００−２に掲げる クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料 （補綴物維持管理料） の「注１」に係る地方厚生（支）局長への届出を行っていない保険医療機関において、歯冠補綴物及びブリッジの製作を行い装着した場合については、当該歯冠補綴物 及びブリッジ 等に係る補綴関連検査、歯冠修復及び欠損補綴に係る一連の費用の所定点数の100分の70に相当‑ 79 ‑

する点数により算定する。また、当該歯冠補綴物等の製作に先立ち区分番号Ｉ００８に掲げる
根管充填を行った場合であっても、区分番号Ｉ００８に掲げる根管充填の「注１」の加圧根管充填に係る加算の費用は算定できない。
14 13

保険給付外診療で製作された歯冠修復物及び欠損補綴物であって、後日、脱落した際の再装着の費用及び破損した場合の修理の費用は保険給付の再装着、修理と同一の場合であっても保険給付の対象には認められない。なお、他院で製作された歯冠修復物及びブリッジであって、装着後、区分番号Ｍ０００−２に掲げる クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料の 「 注２ 」 に規定する期間に相当する期間を経過したものについてはこの限りではない。
15 14

有床義歯製作中であって咬合採得後、試適を行う前に患者が理由なく来院しなくなった場

合、患者の意思により治療を中止した場合又は患者が死亡した場合には、診療録に装着物の種
類、試適予定日及び試適できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、試適予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に、製作された区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２２に掲げるフック、スパー及び区分番号Ｍ０２３に掲げるバーにあっては、各区分の所定点数並びに特定保険医療材料である人工歯の費用の請求を行うことができるものとする。また、区分番号Ｍ００７に掲げる仮床試適、区分番号Ｍ００５に掲げる装着の費用は算定できない。なお、請求に当たっては、試適の予定日から起算して１月以上経過した上で行うものとする。ただし、患者が死亡した場合であって死亡が明らかな場合
は、この限りでない。
16 15

患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により治療を中止した場合、患者が死亡した場合であって支台築造物、鋳造歯冠修復物、ジャケット冠、ブリッジ、有床義歯（鉤、バー、フック及びスパーを含む。）の製作がすでに行われているにもかかわらず装着ができない場合は診療録に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由（患者が理由なく来院しなくなった場合を除く。）を記載した場合に、区分番号Ｍ００２に掲げる支台築造、区分番号Ｍ０１０に掲げる鋳造歯冠修復、区分番号Ｍ０１１に掲げる前装鋳造冠、区
分番号Ｍ０１４に掲げるジャケット冠、区分番号Ｍ０１５に掲げる硬質レジンジャケット冠、
区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティック（ダミー）、区分番号Ｍ０１８に掲げる有床義歯、区分番号Ｍ０１９に掲げる熱可塑性樹脂有床義歯、区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号
Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２２に掲げるフック、スパー及び区分番号Ｍ０２３に掲
げるバーの各区分に掲げる所定点数並びに特定保険医療材料料の請求を行うことができるものとする。また、区分番号Ｍ００５に掲げる装着の費用及び装着材料料は算定できない。なお、請求に当たっては、装着の予定日から起算して１月以上経過した上で行うものとする。ただし、患者が死亡した場合であって死亡が明らかな場合は、この限りでない。
17 16

歯冠修復及び欠損補綴の場合、歯冠形成及び印象採得後、偶発的な事故等を原因とする外傷による歯冠形成歯の喪失等のやむを得ない場合は、当該歯に装着予定の完成している歯冠修復物及び欠損補綴物について診療録に歯冠修復物又は欠損補綴物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由等を記載するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に装着物の種類、装着予定日及び装着できなくなった理由を記載した場合に、区分番号Ｍ０１０に掲げる鋳造歯冠修復、区分番号Ｍ０１１に掲げる前装鋳造冠、区分番号Ｍ０１４に掲げるジャケット冠、区分番号Ｍ‑ 80 ‑

０ １５に掲 げる硬質レ ジンジャ ケット冠及 び区 分番号 Ｍ０ １７に掲 げるポンテ ィック（ダ ミー）の各区分に掲げる所定点数並びに特定保険医療材料料の請求を行うことができるものとする。なお、区分番号Ｍ００５に掲げる装着の費用及び装着材料料は算定できない。
18 17

未来院請求後に患者が再び来院し、すでに未来院請求を行った区分番号Ｍ００２に掲げる

支台築造、区分番号Ｍ０１０に掲げる鋳造歯冠修復、区分番号Ｍ０１１に掲げる前装鋳造冠、区分番号Ｍ０１４に掲げるジャケット冠、区分番号Ｍ０１５に掲げる硬質レジンジャケット冠、
区分番号Ｍ０１７に掲げるポンティック（ダミー）、区分番号Ｍ０１８に掲げる有床義歯、区分番号Ｍ０１９に掲げる熱可塑性樹脂有床義歯、区分番号Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、区分番号
Ｍ０２１に掲げる線鉤、区分番号Ｍ０２２に掲げるフック、スパー及び区分番号Ｍ０２３に掲
げるバーの装着を行う場合は、前記に掲げる各区分に係る費用は別に算定できない。なお、算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその旨を記載すること。
19 18

火災等のために試適又は装着する前に消失した歯冠修復物及び欠損補綴物については、診療報酬として請求できない。

第１節

歯冠修復及び欠損補綴診療料

Ｍ０００
(１)

補綴時診断料
補綴時診断料は、患者の当該初診における受診期間を通じ、新たな欠損補綴及び有床

義歯の床裏装等を行う場合に、着手した日において１回に限り算定する。
(２)

新たに生じた欠損部の補綴に際し、既製の有床義歯に追加する場合は、有床義歯を新製する場合と同様に補綴時診断料を算定する。ただし、同一初診中で補綴時診断料を算定している場合であって、新たに欠損が生じた場合の補綴時診断に係る費用は、すでに算定を行った補綴時診断料に含まれ別に算定できない。

(３)

補綴時診断料の算定に当たっては、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載すること。

(４)

補綴時診断料を算定した場合には、補綴物の診断設計に基づき、患者に装着する予定の補綴物について、義歯、ブリッジ等の概要図、写真等を用いて患者に効果的に情報提供を行うこと。

(５)

補綴時診断料を算定した後、再度、補綴時診断料を算定すべき診断が必要となり診断を行った場合にあっては、新たに製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点を診療録に記載すること。なお、当該診断の費用は第１回
目の診断の費用に含まれ別に算定できない。

Ｍ０００−２(１)

クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料

クラウン・ブリッジ 補綴物 の 維持管理を実施する保険医療機関は、 クラウン・ブリッジの 補綴物維持管理を開始する前月までに地方厚生（支）局長に届け出るものとする。
なお、届出を行う場合には、「特掲診療料の施設基準及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の様式81を用いること。

(２)「注１」の「歯冠補綴物」とは、区分番号Ｍ０１０に掲げる鋳造歯冠修復（「１インレー」を除く。）、区分番号Ｍ０１１に掲げる前装鋳造冠、区分番号Ｍ０１４に掲げるジャケット冠、区分番号Ｍ０１５に掲げる硬質レジンジャケット冠をいう。なお、乳歯に対する歯冠修復及び欠損補綴及びすべての支台をインレーとするブリッジは、 クラ‑ 81 ‑

ウン・ブリッジ 補綴物維持管理の対象としない。
(３)「注１」に規定する文書とは、当該補綴物維持管理の対象となる補綴物ごとに、 保険
医療機関名、開設者名、装着日、 クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料の趣旨、補綴部
位等を明記したものをいう。なお、患者に対し クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理に係る説明を行い、患者に対し、その内容を文書により提供した場合に限り算定できる。ただし、同一日に複数の補綴物を装着した場合は、主たる補綴物の補綴物維持管理料に係る文書に集約して記載し、患者に対して提供しても差し支えない。なお、患者に提供した文書の写しを診療録に添付すること。

(４)「注２」の「補綴関連検査」とは、区分番号Ｄ００４に掲げる平行測定及び区分番号
Ｄ００８に掲げる顎運動関連検査に定める各検査をいう。

(５)クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理を行っている歯冠補綴物やブリッジを装着した歯に対して、充填を行った場合の一連の費用は当該補綴物維持管理料に含まれ別に算定で
きない。

(６)

クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理を行っている歯冠補綴物やブリッジが離脱した場合の再装着に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できないが、再度の装着に使用した装着材料料については、別に算定できる。なお、再度の装着を行った場合には、診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に再度の装着を行った歯の部位、再度の装着日を記載する
こと。

(７)

「注１」の「歯冠補綴物又はブリッジ」を保険医療機関において装着した日から起算
して１年を経過した日以降２年を経過した日までの間に、外傷、腫瘍等によりやむを得ず隣在歯を抜歯し、ブリッジを装着する場合には、その理由書、模型、エックス線フィルム又はその複製を地方厚生（支）局長に提出し、その判断を求めるものとする。また、添付模型の製作の費用は、 基本診療料に含まれ、算定できないが 区分番号Ｄ００３に掲
げるスタディモデルに準ずるが、添付フィルム又はその複製については区分番号Ｅ１００に掲げる歯牙、歯周組織、顎骨、口腔軟組織及び区分番号Ｅ３００に掲げるフィルムに準じて算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に算定の理由を明記すること。
なお、歯冠補綴物又はブリッジを装着した歯の隣在歯が歯冠補綴物又はブリッジの装着時に歯周疾患に罹患している場合等においては、当該隣在歯の抜歯に伴う歯冠修復物
又はブリッジの再製作に係る一連の費用は、 クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料に含
まれ別に算定できない。

Ｍ００１
(１)

歯冠形成
歯冠形成は、同一歯牙について、１回に限り歯冠形成が完了した日において算定する。

なお、簡単な支台築造の費用、歯冠形成に付随して行われる麻酔等の費用は所定点数に含まれ別に算定できない。
(２)

歯冠形成完了後、完了した日とは別の日に当該歯に行われる麻酔の費用は別に算定で
きる。

(３)

「１

生活歯歯冠形成」の所定点数には歯冠形成に付随して行われる処置等の一連の費用は含まれるが、歯冠修復物の除去を行った場合の除去の費用は別に算定できる。
(４)

「１のイ

鋳造冠」及び「２のイ鋳造冠」の鋳造冠とは、全部鋳造冠、前装鋳造冠、‑ 82 ‑

前歯の４分の３冠及び臼歯の５分の４冠をいう。
(５)「鋳造冠」とは、全部鋳造冠、前装鋳造冠、前歯の４分の３冠、臼歯の５分の４冠等、全部鋳造冠方式又は全部鋳造冠に準ずる方式で製作する鋳造歯冠修復（例えば前歯において審美性の観点から唇側の歯質を一部露出させる場合）をいい、４面又は５面の鋳造
歯冠修復のすべての場合が該当するものではない。

(６)

「１のロ

ジャケット冠」及び「２のロジャケット冠」のジャケット冠とは、レジ

ンジャケット冠及び硬質レジンジャケット冠をいう。
(７)「注１」に規定する接着ブリッジとは、いわゆる従来型ブリッジと同様に支台装置、ポンティック、連結部より構成されるが、支台歯のうち少なくとも１歯（以下「接着ブ
リッジ支台歯」という。）の切削をエナメル質にとどめ、咬合力に対する抵抗形態、脱離力に対する維持形態を付与し、接着性レジンを用いて支台歯に支台装置を装着するも
のをいう。

(８ )

接 着 ブ リ ッ ジ 支 台 歯 に 対 す る 冠 （ 以 下 「 接 着 冠 」 と い う 。 ） に 係 る 歯 冠 形 成 は、

「１のイ
(９)

鋳造冠」の前歯の４分の３冠に準じて算定する。

メタルコアで支台築造を行った前装鋳造冠、全部鋳造冠及びジャケット冠に係る失活
歯歯冠形成に限り所定点数に「注２」又は「注３」の加算を加算する。

(10)

「３

窩洞形成」の窩洞形成は１歯単位に算定する。したがって、同一歯牙に２箇所以上の窩洞の形成を行った場合も、窩洞の数にかかわらず所定点数を１回のみ算定する。
(11)「注５」の加算におけるレーザー照射とは、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、充填処置のための う 齲蝕除去及び窩洞形成が可能なものとして保険適用となっているレーザーによる照射をいう。

(12) 「注５」の加算は、エアータービン等歯科用切削器具を用いることなく、レーザーを応用して疼痛の発現を抑制しながら、 う 齲蝕歯の充填処置のための う 齲蝕除去及び窩洞形成を行うことを評価したものであり、エアータービン等切削器具を用いた場合は、算定しない。なお、齲蝕歯無痛的窩洞形成加算の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に部位を記載すること。
(13)

「３のイ

単純なもの」とは、隣接歯との接触面を含まない窩洞をいう。

(14)

「３のロ

複雑なもの」とは、隣接歯との接触面を含む窩洞をいう。

(15)

「１のハ

乳歯金属冠」及び「２のハ

乳歯金属冠」の乳歯金属冠は、既製の金属冠

をいう。
(16)

燐酸セメント又はカルボキシレートセメント等のセメントにより充填を行うための窩
洞形成は、「３のイ(17)

単純なもの」により算定する。

可動性固定ブリッジ（半固定性ブリッジ）の可動性連結装置については、「３のロ
複雑なもの」により算定する。

(18)

歯冠修復物の脱落時において、軟化象牙質を除去して再形成を行った場合の軟化象牙質の除去の費用は、区分番号Ｉ０００に掲げる う 齲蝕処置により算定する。

Ｍ００１−２(１)う 齲蝕歯即時充填形成

う 齲蝕歯即時充填形成は、 う 齲歯に対して１日で当該歯の硬組織処置及び窩洞形成を完了し充填を行った場合に限り算定し、次回来院の際、充填を行う場合は該当しない。

‑ 83 ‑

(２)２次 う 齲蝕による う 齲蝕症第１度、２次 う 齲蝕による う 齲蝕症第２度、２次 う 齲蝕による う 齲蝕症第３度において充填物を除去し、即時充填のための窩洞形成を行った場合
は、 う 齲蝕歯即時充填形成により算定する。この場合の充填物の除去の費用は算定でき
ない。

(３)

当該歯の歯冠修復物の除去に係る費用は別に算定できない。

(４)「注１」の加算におけるレーザー照射とは、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、充填処置のための う 齲蝕除去及び窩洞形成が可能なものとして保険適用となっているレーザーによる照射をいう。

(５)「注１」の加算は、エアータービン等歯科用切削器具を用いることなく、レーザーを応用して疼痛の発現を抑制しながら、 う 齲蝕歯の う 齲蝕歯即時充填形成のための う 齲蝕
除去及び窩洞形成を行うことを評価したものであり、エアータービン等切削器具を用いた場合は、算定しない。なお、齲蝕歯無痛的窩洞形成加算の算定に当たっては、診療報
酬明細書の摘要欄に部位を記載すること。

Ｍ００１−３(１)う 齲蝕歯インレー修復形成う 齲蝕歯インレー修復形成は う 齲歯に対して１日で当該歯の硬組織処置及び窩洞形成を完了し、印象採得及び咬合採得までを行った場合に算定する。

(２)２次 う 齲蝕による う 齲蝕症第１度、２次 う 齲蝕による う 齲蝕症第２度、２次 う 齲蝕による う 齲蝕症第３度において充填物を除去し、インレー修復のための窩洞形成を行った
場合は、 う 齲蝕歯インレー修復形成により算定する。この場合の充填物の除去の費用は算定できない。

(３)

当該歯の歯冠修復物の除去に係る費用は算定できない。

Ｍ００２
(１)

支台築造
「支台築造」とは、実質欠損の大きい失活歯に対して根管等により築造物を維持し、填塞又は被覆して支台歯形態に修復することをいう。
(２)「メタルコア」とは、鋳造物により築造するものをいう。

(３)「その他」とは、スクリューポスト（支台築造用）及び複合レジン（築造用）等により築造するものをいい、セメント等による簡単な支台築造は含まれない。

(４)

乳歯については、全部鋳造冠の歯冠形成、乳歯金属冠の歯冠形成及び窩洞形成における支台築造の費用は算定できない。

(５)

メタルコアによる支台築造物を再装着した場合は、装着の費用として区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロ(６)その他」及び装着に係る保険医療材料料を算定できる。

歯冠修復を行うに当たり、メタルコアと全部鋳造冠等を同一模型上で製作し、１日で患者に装着することは、歯科医学的に適切であると認められる場合に限り認められ、常態として行うことは認められない。 なお、この場合における印象採得に係る費用は、全部鋳造冠等により算定するものとし、支台築造印象に係る費用は算定できない。

Ｍ００２−２(１)

支台築造印象「支台築造印象」とは、区分番号Ｍ００２に掲げる支台築造の「１のイ
は「１のロ

(２)

小臼歯及び前歯」の製作に当たって行う印象採得をいう。

支台築造印象料は、それぞれの製作物ごとに算定する。

‑ 84 ‑

大臼歯」又

Ｍ００３
(１)

印象採得
印象採得料は、歯冠修復物、歯冠補綴物、欠損補綴物有床義歯、ブリッジ及び義歯修理に当たってそれぞれの製作物ごとに算定する。
(２)

ブリッジの印象採得料の算定の時期は、間接法の場合は最初の印象採得の日とし、直接法の場合は支台装置を試適して印象採得を行った日とする。

(３)

印象採得の費用は、原則として歯冠修復及び欠損補綴に当たって印象採得又はろう型採得を行った際に製作物単位に算定する。ただし、ワンピースキャストブリッジ以外のその他のブリッジにあっては、支台装置ごとに「１のイとに「２のイの(１)(４)

単純印象」を、又は１装置ご

簡単なもの」を算定する。

その他の印象採得は、次により算定する。
イ「１のロ

連合印象」に該当するものは、鋳造歯冠修復、前装鋳造冠、硬質レジン

ジャケット冠において連合印象又は各個トレーを用いて行ったものである。
ロ「その他のブリッジ」の印象採得について、一部の支台装置が鋳造歯冠修復又は前装 鋳 造冠 で あ る場 合に そ の支 台 歯 につ き 連合 印象 を 行 った 場 合は 「１ の ロ

連合印

象」の所定点数を算定する。
ハ「２のイの(１)

簡単なもの」に該当するものは、１歯より８歯欠損までの欠損補綴（ワンピースキャストブリッジを除く。）及び有床義歯修理等である。
ニ

９歯以上の欠損補綴及びケロイドにより口唇狭小で印象採得が困難な場合、又は分
割 印 象等 を行 わ なけ れ ば 所期 の 目的 を達 し 得 ない 場 合は 「２ の イ の(２)

困難な もの」により算定する。
ホ

欠損補綴で連合印象又は各個トレーを用いて行った場合、又は有床義歯床裏装の印
象採得料は「２のロヘ「２のハ

連合印象」により算定する。

特殊印象」は、欠損補綴でレジン系印象材又はラバー系印象材等を用いてろう義歯により咬合圧印象を行った場合をいう。また、フレンジテクニック又はマイオモニターによる印象も本区分で算定する。
ト

ケロイドにより口唇狭小の際に、連合印象又は特殊印象を行った場合は、「２のロ連合印象」又は「２のハ(５)特殊印象」によりそれぞれの所定点数を算定する。

ワンピースキャストブリッジの印象採得の費用は、１装置における支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計により算定する。

(６)

ブリッジの製作に当たり、ワンピースキャストブリッジと同様の術式で支台歯形成から装着までを行う場合、やむを得ず複数個に分けて鋳造し連結の上、患者に装着した場合の印象採得は、「２のニ(７)

ワンピースキャストブリッジ」により算定する。

欠損補綴に係る連合印象及び特殊印象については、顎堤の状況や欠損形態にかかわらず所定点数により算定する。

Ｍ００３−２(１)

テンポラリークラウン

テンポラリークラウンとは、前歯部の歯冠修復において、前装鋳造冠、ジャケット冠及び硬質レジンジャケット冠 の 装着までの間、暫間的に装着されるものをいう。

(２)

テンポラリークラウンの費用は、１歯につき所定点数１回の算定とする。なお、歯冠修復装着までの修理等の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。

(３)

テンポラリークラウンの製作及び装着に当たり使用される保険医療材料料は、所定点‑ 85 ‑

数に含まれ別に算定できない。
(４)

テンポラリークラウンの除去に係る費用は、別に算定できない。

Ｍ００４
(１)

リテイナー
リテイナーとは、ブリッジ（接着ブリッジを含む。）の製作過程において、支台歯の保護、支台歯及び隣在歯及び対合歯の移動防止並びに歯周組織の保護等のために 、ブリッジの支台歯として歯冠形成を予定している歯又は 歯冠形成 を 完了 した歯について、 後にブリッジ装着までの間暫間的に装着されるものをいう。
(２)

リテイナーの費用は、 ブリッジの支台歯として歯冠形成を予定している歯又は歯冠形成を完了した歯について、当該歯を支台とするリテイナーを製作した場合に、当該歯の歯冠形成を算定した日からブリッジを装着するまでの期間において、１装置につき１回に限り算定する。なお、 分割して製作し た場合にあっても、 てもブリッジ１装置につき所定点数１回の算定とする。また、ブリッジ装着までの修理等の費用は、所定点数に含
まれ別に算定できない。

(３)

リテイナーの製作に当たり使用される保険医療材料料（人工歯を使用した場合の人工歯料を含む。）は、所定点数に含まれ別に算定できない。

(４)

リテイナーの装着に用いた仮着セメント料については、印象採得後リテイナー装着に係る算定と同時点のものに限り算定が認められる。また、必要があってブリッジの試適を行った場合のリテイナーの再装着についても同様とする。

Ｍ００５
(１)

装着
装着は次により算定する。

イ「２のロの(１)

少数歯欠損」及び「２のハの(１)少数歯欠損」に該当するものは、１歯より８歯欠損までの欠損補綴をいう。
ロ「２のロの(２)多数歯欠損」及び「２のハの(２)多数歯欠損」に該当するものは、９歯より14歯欠損までの欠損補綴をいう。
ハ「２のロの(３)

総義歯」及び「２のハの(３)総義歯」に該当するものは、総義

歯をいう。
(２)

有床義歯修理を行った場合の装着の費用は、「２のハ有床義歯修理」の各区分により算定する。
(３)

装着の費用は、原則として歯冠修復物又は欠損補綴物を装着した際に製作物ごとに算定する。
ただし、ブリッジにあっては、装着に係る保険医療材料料についてのみ支台装置ごとに算定ができる。

(４)

歯間離開度検査、装着後の歯冠修復の調整等の費用は、装着の所定点数に含まれ別に算定できない。

(５)

前装鋳造冠の装着を行った場合の費用は、「１のイ

鋳造歯冠修復又は硬質レジンジ

ャケット冠」により算定する。
(６)「注１」又は「注２」による加算は、ワンピースキャストブリッジの製作に当たって生体との調和性をみるために装着日以前に仮着を行った場合に算定する。なお、仮着物の除去の費用は、算定できない。

(７)

ワンピースキャストブリッジと同様の術式で支台歯形成から装着までを行う場合、や‑ 86 ‑

むを得ず複数個に分けて鋳造し連結の上、装着した場合の装着料は、「２のイの(１)の(一)

支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が５歯以下の場合」又は「２のイの(１)の(二)支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合」により算

定する。
(８)

咬合音検査の費用は、欠損補綴の装着の費用に含まれ別に算定できない。

Ｍ００６
(１)

咬合採得
歯冠修復及び欠損補綴における咬合採得については、製作物ごとに算定する。

イ「１

歯冠修復」に該当するものは、ブリッジの支台装置を除く歯冠修復。

ロ「２のイの(２)

その他のブリッジ」に該当するものは、ワンピースキャストブリ

ッジ以外のその他のブリッジ。
ハ「２のロの(１)

少数歯欠損」に該当するものは、１歯より８歯欠損までの欠損補綴。
ニ「２のロの(２)多数歯欠損」に該当するものは、９歯より14歯欠損までの欠損補

綴。
ホ
(２)

「２のロの(３)総義歯」に該当するものは、総義歯。

有床義歯を装着しない口蓋補綴及び顎補綴における咬合採得については、区分番号Ｍ０２５に掲げる口蓋補綴、顎補綴の「１印象採得が簡単なもの」を算定する場合は本区分の「２のロの(１)少数歯欠損」の所定点数を、区分番号Ｍ０２５に掲げる口蓋補綴、顎補綴の「１２印 象 採 得 が 困 難 な も の 」 を算定する場合は本区分の「２のロの(２)３

多数歯欠損」の所定点数を、区分番号Ｍ０２５に掲げる口蓋補綴、顎補綴の「 ２印 象採 得 が著 し く困 難 なも の 」を 算 定す る 場合は本 区分の「２ のロの(３ )総義歯」の所定点数をそれぞれ咬合採得として算定する。また、副子における咬合採得については、当該副子の範囲に相当する歯数により、本区分の「２のロ有床義歯」により

算定する。
(３)

欠損補綴に係る咬合採得については、２回以上行っても顎堤の状況や欠損形態にかかわらず所定点数により算定する。

Ｍ００７

仮床試適

(１)

仮床試適の費用は、仮床試適を行った際に製作物ごとに算定する。

(２)

仮床試適は次により算定する。
イ「１

少数歯欠損」に該当するものは、１歯より８歯欠損までの欠損補綴。

ロ「２

多数歯欠損」に該当するものは、９歯より14歯欠損までの欠損補綴。

ハ「３

総義歯」に該当するものは、総義歯。

(３)

有床義歯を装着しない口蓋補綴及び顎補綴における仮床試適については、区分番号Ｍ０２５に掲げる口蓋補綴、顎補綴の「１区分の「２の「 １ ２

多数歯欠損」の所定点数を、区分番号Ｍ０２５に掲げる口蓋補綴、顎補綴
印象採得が困難なもの」又は「 ２ ３する場合は本区分の「３
Ｍ００８
(１)

印象採得が簡単なもの」を算定する場合は本印象採得が著しく困難なもの」を算定

総義歯」の所定点数を算定する。

ワンピースキャストブリッジの試適
前歯部に係るワンピースキャストブリッジの製作に当たり、鋳造物の適否等を診断するために試適を行った場合に算定する。

‑ 87 ‑

(２)その他のブリッジにおいては、前歯部に係る当該ブリッジの製作に当たり鋳造物等の適 否 等 を 診 断 す る た め に 、 試 適 を 行った場合は、「１支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が５歯以下の場合」に準じて算定する。
＜歯冠修復＞
Ｍ００９

充填

(１)

「１

単純なもの」とは、隣接面を含まない窩洞に対して行う充填をいう。

(２)

「２

複雑なもの」とは、隣接面を含む窩洞に対して行う充填をいう。

(３)

充填の費用は窩洞数にかかわらず１歯単位で算定する。したがって、「１の」を同一歯の複数窩洞に行った場合であっても、「１単純なも単純なもの」の所定点数により算定する。
(４)

充填の費用は窩洞形態に応じ算定するものであるが、同一歯に 「１及び「２複雑なもの」の窩洞が混在する場合は、「２単純なもの」

複雑なもの」の所定点数のみを算定する。
(５)

前歯部切端又は切端隅角のみのものは、「１(６)

３面以上にわたる窩洞に硅酸セメント、硅燐酸セメント及び歯科充填用即時硬化レジンを行った場合は、「１(７)単純なもの」として算定する。

単純なもの」として算定する。

前歯部５級窩洞、臼歯部 歯質くさび 楔状欠損又は歯の根面部の う 齲蝕等に対する充填は、いずれも「１(８)単純なもの」により算定する。

充填を行うに当たり窩洞形成を行った場合は、区分番号Ｍ００１−２ に掲げるう 齲蝕
歯即時充填形成の場合を除き、１歯につき区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイ(９)

単純なもの」又は「３のロ

複雑なもの」の所定点数を算定する。

充填に使用した保険医療材料料は窩洞を単位として算定するが、同一歯面に複数の窩洞が存在する場合については１窩洞として取り扱う。

(10)

歯科充填用材料Ⅰの保険医療材料料を算定する歯科用複合レジン充填材料を用いて、窩洞の修復を行った場合は、次の取扱いとする。 なお、印象採得又は咬合採得を行った
場合は、１個につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１歯冠修復」又は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「１歯冠修復」を、装着した場合は１個につき区分番

号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロその他」及び合着・接着材料料をそれぞれ算定す

る。
イ

単純なもの
「１

単純なもの」に掲げる所定点数を算定し、保険医療材料料については歯科充

填用材料Ⅰの「(２)ロ

複雑なもの」に係る点数を算定する。

複雑なもの
「２

複雑なもの」に掲げる所定点数を算定し、保険医療材料料については歯科充

填用材料Ⅰの「(１)単純なもの」に係る点数及び「(２)複雑なもの」に係る点数を合算した点数を算定する。
なお、印象採得又は咬合採得を行った場合は１個につき区分番号Ｍ００３に掲げる
印象採得の「１歯冠修復」又は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「１復」を、装着した場合は１個につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロ他」及び合着・接着材料料をそれぞれ算定する。

‑ 88 ‑

歯冠修
その

(11)

歯科充填用材料Ⅱの保険医療材料料を算定する歯科用複合レジン充填材料を用いて、窩洞の修復を行った場合は、次の取扱いとする。 なお、印象採得又は咬合採得を行った
場合は、１個につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１歯冠修復」又は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「１歯冠修復」を、装着した場合は１個につき区分番

号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロその他」及び合着・接着材料料をそれぞれ算定す

る。
イ

単純なもの
「１

単純なもの」に掲げる所定点数を算定し、保険医療材料料については歯科充

填用材料Ⅱの「(２)ロ

複雑なもの」に係る点数を算定する。

複雑なもの
「２

複雑なもの」に掲げる所定点数を算定し、保険医療材料料については歯科充

填用材料Ⅱの「(１)単純なもの」に係る点数及び「(２)複雑なもの」に係る点数を合算した点数を算定する。
なお、印象採得又は咬合採得を行った場合は１個につき区分番号Ｍ００３に掲げる
印象採得の「１歯冠修復」又は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「１復」を、装着した場合は１個につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロ

歯冠修その他」及び合着・接着材料料をそれぞれ算定する。
(12)

感染根管処置を行うに当たり、根管側壁、髄室側壁又は髄床底に穿孔がある場合であって封鎖を行った場合は、区分番号Ｍ００９に掲げる充填の「１単純なもの」と保険

医療材料料により算定する。なお、形成を行った場合は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイ

単純なもの」の所定点数により算定する。

また、歯肉を剥離して行った場合は区分番号Ｊ００６に掲げる歯槽骨整形手術、骨瘤除去手術により算定する。
(13)

充填を行った場合の研磨の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｍ０１０

鋳造歯冠修復(１)「１のイ

単純なもの」とは、隣接面を含まない窩洞に行うインレーをいう。

(２)

「１のロ

複雑なもの」とは、隣接面を含む窩洞に行うインレーをいう。

(３)

全部鋳造冠、前装鋳造冠、前歯の４分の３冠、臼歯の５分の４冠とは、全部鋳造冠方式又は全部鋳造冠に準ずる方式で製作する鋳造歯冠修復（例えば前歯において審美性の観点から唇側の歯質を一部露出させる場合）をいい、４面又は５面の鋳造歯冠修復のすべての場合が該当するものではない。

(４)

接着冠に係る鋳造歯冠修復及び保険医療材料料は、「２４分の３冠」に準じて算定

する。
(５)

５分の４冠としての鋳造歯冠修復は小臼歯への適用を原則とするが、ブリッジの製作に当たり、必要があって生活歯である大臼歯を支台として使用する場合についてはこの限りでない。

(６)

乳歯の歯冠修復は銀合金により行う。また、乳歯に対する鋳造歯冠修復については、交換期を考慮して鋳造歯冠修復を行うことは認められるが、乳歯の解剖学的特殊性を考慮して窩洞形成を行うこと。

(７)

可 動性ブリッジ（半固定性ブリッジ） の可動性連結装置については 、１装置につき‑ 89 ‑

「１のロ(８)

複雑なもの」に準じて算定する。

鋳造歯冠修復の欠損部を鋳造歯冠修復によって修復することは、全部鋳造冠の場合を除き認められない。

(９)

智歯に対し必要がある場合には、鋳造歯冠修復を行って差し支えない。

(10)

歯槽中隔部に骨吸収及び肉芽を形成している下顎大臼歯を保存可能と診断した場合において、当該歯を近遠心根の中隔部において分離切断し、中隔部を掻爬するとともに、各根管に対し歯内療法を行った上で、近心根、遠心根にそれぞれ鋳造冠を製作し連結して装着する場合には、歯内療法については当該歯を単位として算定し、歯冠修復については製作物ごとに算定する。
なお、歯冠修復における保険医療材料料については、それぞれ小臼歯の材料料として
算定する。

(11)

コンビネーション・インレーを製作した場合は、それぞれの所定点数により算定する。

(12)

抜歯禁忌症で義歯製作の必要上、やむを得ず残根を残す場合であって、根の 形態修正
削除のみを行う場合は、区分番号Ｉ０００ に掲げるう 齲蝕処置により算定する。
ただし、歯内療法により根の保存可能なものに適切な保存処置の上、鋳造歯冠修復で根 面 を 被 覆 し た 場 合 に は 、 歯 冠 形 成については区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイ

単純なもの」、鋳造歯冠修復については本区分の「１のイ

単純なもの」及

び保険医療材料料を算定する。また、歯科充填用材料Ⅰにより根面を被覆した場合には、歯冠形成の費用については区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイ 単純なもの」の所定点数を、充填の費用については区分番号Ｍ００９に掲げる充填の「１ 単純なもの」の所定点数及び保険医療材料料をそれぞれ算定する。
(13)

抜歯禁忌症以外であっても、必要があって、根管処置及び根面被覆処置が完了した残根上に、義歯の装着を行うことは認められる。

Ｍ０１１
(１)

前装鋳造冠
前装鋳造冠とは、全部鋳造冠方式で製作された歯冠修復物の唇面を硬質レジンで前装したものをいい、前歯に限り認められる。
(２)

前装鋳造冠及び前装鋳造ポンティック（ダミー）の前装部分の破損部分に対して、口腔内にて充填により補修を行った場合は、形成は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイ

単純なもの」、充填は区分番号Ｍ００９に掲げる充填の「１単純なもの」

及び保険医療材料料により算定する。ただし、区分番号Ｍ０００−２に掲げる クラウン・ブリッジの 補綴物維持管理を算定している前装鋳造冠及び前装鋳造ポンティック（ダミー）の前装部分に行った修理の費用は、区分番号Ｍ０００−２に掲げる クラウン・ブ
リッジ 補綴物維持管理料に含まれ別に算定できない。
(３)

前装鋳造冠を装着するに当たっては、次により算定する。
イ

歯冠形成を行った場合は、１歯につき生活歯は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「１のイ鋳造冠」及び区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「注１」の加算点数

を、失活歯は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「２のイ鋳造冠」、区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「注２」及び「注３」の加算点数を算定する。なお、支台
築 造 を行 っ た 場合 は区 分 番号 Ｍ ０ ０２ に 掲げ る支 台 築 造の 「 １「２その他」及び保険医療材料料を算定する。

‑ 90 ‑

メタ ル コ ア」 又 はロ

印象採得を行った場合は、１歯につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のロハ連合印象」を算定する。
装着した場合は、１個につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のイ

鋳造歯冠

修復又は硬質レジンジャケット冠」を算定する。
Ｍ０１４

ジャケット冠(１)

ジャケット冠はレジンジャケット冠のことをいう。

(２)

乳歯に対するジャケット冠についても所定点数を算定する。

(３)

ジャケット冠を装着するに当たっては、次により算定する。
イ

歯冠形成を行った場合は１歯につき、生活歯に行う場合は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「１のロジャケット冠」を、失活歯に行った場合は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「２のロジャケット冠」及び区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形

成の「注４」の加算を算定する。
ロ

印象採得を行った場合は１歯につき、区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のイハ単純印象」を算定する。
装着した場合は、１歯につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロ

その他」

及び保険医療材料料を算定する。
(４)

歯科射出成形樹脂（歯冠用）を用いて、単層成形を行った場合は、ジャケット冠により算定する。

(５)

乳歯の前歯又は永久歯の前歯の歯冠部全体のエナメル質の一層を削除し、エナメルエ
ッチング法を実施した後、クラウンフォームのビニールキャップに複合レジンを填入し、支台歯に圧接を行い、硬化後キャップを除去した上で、調整して歯冠修復を完成した場
合は、歯冠形成の費用については区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「１のロジャケット冠」により、また、歯冠修復の費用についてはジャケット冠の所定点数により算定する。なお、この場合、使用した保険医療材料料は、歯科充填用材料Ⅰ又はⅡの
「(１)
(６)

単純なもの」と「(２)複雑なもの」を合算して算定する。

複合レジン冠を失活歯に行った場合は所定点数を算定する。なお、歯冠形成の費用は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「２のロ

Ｍ０１５
(１)

ジャケット冠」により算定する。

硬質レジンジャケット冠
硬質レジンジャケット冠を装着する場合は、次により算定する。

イ

歯冠形成を行った場合は１歯につき、生活歯の場合は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「１のロ

ジャケット冠」を、失活歯の場合は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠 形 成の 「 ２ のロジ ャ ケッ ト 冠 」及 び 区分 番号 Ｍ ０ ０１ に 掲げ る歯 冠 形 成の 「 注４」の加算を算定する。
ロ

印象採得を行った場合は、１歯につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のイ単純印象」又は区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のロ連合印象」を算定する。
ハ

装着した場合は、１歯につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のイ

鋳造歯冠

修復又は硬質レジンジャケット冠」及び保険医療材料料を算定する。
(２)

応分の咬合圧に耐えうる場合等に限り、小臼歯に対して硬質レジンジャケット冠により歯冠修復を行った場合には所定点数により算定する。

‑ 91 ‑

(３)歯冠用強化ポリサルホン樹脂を用いて、歯科射出成形樹脂（歯冠用）とともに二層成形を行った場合は、硬質レジンジャケット冠により算定する。

Ｍ０１６

乳歯金属冠

(１)

乳歯金属冠は既製の金属冠をいう。

(２)

乳歯金属冠を装着するに当たっては、次により算定する。
イ

歯冠形成を行った場合は１歯につき、生活歯の場合は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「１のハ形成の「２のハロ

乳歯金属冠」を、失活歯の場合は区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠
乳歯金属冠」を算定する。

印象採得を行った場合は１歯につき、区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のイハ単純印象」を算定する。
装着した場合は、１歯につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロ

その他」

及び保険医療材料料を算定する。
＜欠損補綴＞
Ｍ０１７(１)

ポンティック（ダミー）
臼歯部におけるポンティック（ダミー）にレジン歯を使用することは認められないが、咬合面を金属で製作し、他の部分にレジン前装を施した場合に所定点数を算定する。
(２)

延長ブリッジの場合の７番ポンティック（ダミー）の保険医療材料料は小臼歯（鋳造
ポンティック（ダミー）の保険医療材料料の小臼歯）に該当する保険医療材料料を算定
する。

(３)

前装鋳造ポンティック（ダミー）とは、鋳造方式により製作されたポンティック（ダミー）の唇面を硬質レジンにより前装したものをいう。

(４)

前装鋳造ポンティック（ダミー）は、前歯の支台歯を前装鋳造冠又は４分の３冠により製作されたブリッジの前歯のものに限り認められる。ただし、３番、４番の２歯欠損については、小臼歯の前装鋳造ポンティック（ダミー）は算定できる。

(５)

可動性固定ブリッジ（半固定性ブリッジ）の可動性連結装置を使用した場合は、区分
番号Ｍ０１０に掲げる鋳造歯冠修復の「１のロ掲げる歯冠形成の「３のロ(６)

複雑なもの」及び区分番号Ｍ００１に複雑なもの」を算定する。

ブリッジの製作に当たり支台歯の植立方向によりポンティック（ダミー）を分割して製作することは、認められない。

(７)

ブリッジについては、次の適用による。
イ

ブリッジの給付について(イ)

ブリッジは歯の欠損状況から「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日本歯科医学会）に示す方法で支台歯数等を定め製作する。

(ロ)

連続欠損の場合は、２歯までとする。ただし、中側切歯については連続４歯欠損まで認められる。

(ハ)

延長ブリッジは原則として認められない。ただし、第二大臼歯欠損の場合に、咬合状態及び支台歯の骨植状態を考慮し、半歯程度のポンティック（ダミー）を行う場合に限り認められる。

(ニ)

隣接歯の処置状況等からやむをえず延長ブリッジを行う場合にあっては、側切
歯及び小臼歯１歯のみ認められる。

‑ 92 ‑

(ホ)

第三大臼歯をブリッジの支台歯とする場合は、歯冠、歯根の大きさや形態、傾斜、転位等を総合的に勘案した上で行うこと。

(ヘ)

接着ブリッジは、前歯部の１歯欠損症例において、接着ブリッジ支台歯を前歯部の生活歯に求める場合に認められる。

ロ

ブリッジ設計の考え方
ブリッジの設計については、「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日
本歯科医学会）によること。

(８)

分割抜歯後のブリッジの製作
イ

第１、第２大臼歯を分割抜歯してブリッジの支台歯とすることは、「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日本歯科医学会）の「５咬合力の負担からみた

ブリッジの適応症と設計、４）その他（歯根を分割抜去した大臼歯に対するブリッジの適用について）」の項を参照し、残った歯冠、歯根の状態が歯科医学的に適切な場合に限り認められる。
なお、上顎第２大臼歯の遠心頬側根抜歯、下顎第２大臼歯の遠心根抜歯の場合の延長ポンティック（ダミー）は認められない。
ロ

分割抜歯を行った場合の指数は、次のとおりとする。
(イ)

下顎の場合、残った歯根はＲ＝２、欠損部をポンティック（ダミー）としたと
きはＦ＝４とする。

(ロ)

上顎の場合、残った歯根は１根につきＲを１とするが、１根のみの支台歯は歯科医学的に適切と考えられないので認められない。ブリッジの支台歯となるのは、口蓋根と頬側の１根が残った場合、残った歯根はＲ＝２、欠損部をポンティック（ダミー）としたときはＦ＝４とする。また、頬側の２根のみが残った場合は口蓋根部のポンティック（ダミー）は必要とされないことから残った歯根はＲ＝２のみとする。

例①（第１大臼歯の遠心根を抜歯した場合）
指数

２

４

６

歯種

６

６

７

ｒ＝８−４＝４

○

●

○

Ｆ＝４

６

４／３＝１．３・・・

Ｒ

２

Ｆ

４

６の残した根も７のＲもＦの１／３を超えるので、この場合条件を満たしている。

例②（第１大臼歯の遠心根と第２大臼歯を抜歯した場合）
指数

２

４

６

４

歯種

６

６

７

８

○

●

●

○

Ｒ
Ｆ

２

→

指数

４

２

４

６

４

歯種

５

６

６

７

８

○

○

●

●

○

４

２

４
４

Ｒ

６

Ｆ

４
４

６

ｒ＝６−10＜０で不可、５番５番を支台歯として追加することで、も支台歯とする必要があ

ｒ＝10−10＝０で可、５と６の残したる。

根の和も８のＲもＦの１／３を超える‑ 93 ‑

のでこの場合条件を満たしている。
ハ

上顎の第１又は第２大臼歯を３根のうち２根残して分割抜歯してブリッジの支台歯とする場合は、頬側２根を残した場合は大臼歯として、又頬側いずれか１根と口蓋根を残した場合は、支台歯としての小臼歯歯冠修復と小臼歯のポンティック（ダミー）として算定して差し支えない。単独冠として行う場合は、大臼歯の歯冠修復として算定して差し支えない。

ニ

下顎の第１又は第２大臼歯を近遠心２根のうち１根を残して分割抜歯してブリッジの 支 台と す る 場合 は、 １ 根を 支 台 歯と し ての 小臼 歯 歯 冠修 復 と小 臼歯 ポ ン ティ ッ ク（ダミー）として算定して差し支えない。単独冠として行う場合は、小臼歯の歯冠修復として算定して差し支えない。

(９)

ブリッジを装着するに当たり、ワンピースキャスト法により印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２のニの(１)支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が５歯以下の場合」又は区分「２のニの(２)支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合」を、それ以外の方法により支台装置の印象採得を行った場合は１歯につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のイ単純印象」又は区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のロ連合印象」を、ポンテ

ィック（ダミー）の印象採得を行った場合は１装置につき同区分「２のイの(１)簡単なもの」を、咬合採得を行った場合は１装置につき区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のイの(１)の(一)

支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が５歯以下の場

合」又は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のイの(１)の(二)支台歯とポンティック（ダミー）の数の合計が６歯以上の場合」を、装着した場合は支台装置の装着については１歯につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のイ

鋳造歯冠修復又は硬質

レジンジャケット冠」又は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロその他」及び保険医療材料料を、ブリッジの装着については１装置につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のイ(10)

ブリッジ」の各区分の所定点数を算定する。

必要があって根を分離切断した下顎大臼歯を支台歯として使う場合の指数は「６」として大臼歯１歯の取扱いとする。ただし、分離切断したのであるから、実態に合わせて指数を減ずることを考慮すべきである。

(11)

インレーを支台装置とするブリッジについては、窩洞形成を行った場合の費用は区分
番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のロ 複雑なもの」により算定する。なお、インレーを支台装置とするブリッジについては、区分番号Ｍ０００−２に掲げる クラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料の対象としないことから、区分番号Ｍ０００−２に掲げる ク
ラウン・ブリッジ 補綴物維持管理料の算定はできない。

(12)「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日本歯科医学会）の判定条件におけるブリッジの１側の支台歯のＲの総計が、隣接するダミーのＦ及びＦ・Ｓの総計の３分の１以上であるという判定条件ｂは延長ブリッジについては適用しない旨のただし書
きは、延長したポンティック（ダミー）については片側に支台歯が存在しないのでそのポンティック（ダミー）のバランスは考慮しないとの意である。したがって、

２①

１２③の場合２

部は判定条件ｂにかかわっていない‑ 94 ‑

ので、基本となるブリッジ①

１２③において条件ｂを判定することになる。この場合は判定条件ｂを満たしていないので、

２①
(13)

１２③もブリッジの設計としては不適である。

「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日本歯科医学会）によると延長ブ
リッジの支台歯は２歯以上となっているが、これは回転力を軽減させるためであるから、支台歯が２歯以上であって条件が整っていれば、必ずしも支台歯は連続している必要は
ない。

(14)

可動性ブリッジ又はインレーを支台とするブリッジの指数は、「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日本歯科医学会）に示した当該支台歯の歯種による指数を
用いる。

(15)

欠損ではなく、１歯相当分の間隙のある場合のブリッジの設計において、ポンティック（ダミー）は両隣接支台歯の何れかの形態を模して決定するが、その指数については実態に応じ近似の歯種の指数とする。
なお、半歯程度の間隙の場合は隙とする。

(16)

咬合緊密のため有床義歯が装着不可能な症例におけるブリッジの製作の必要性は、 歯科 医学的判断に待つべきものであるが、診療報酬請求の段階において個々の症例について客観的に妥当なものであるかどうかの判断が困難であるので、これが運用の円滑を期するため、(16)によりこの 歯科 医学的判断についてあらかじめ指導行政庁等の専門的意
見によって調整を加えるものであり、保険者が承認を与えるものではない。

(17)

有床義歯では目的が達せられないか或いは嚥下吸引等の事故を起こす恐れが極めて大である場合であってブリッジを行う以外に方法がないときは、理由書、模型及びエック
ス線フィルム又はその複製を地方厚生（支）局長に提出し、当該ブリッジの適否を決す
る。

(18)

(17)の場合において添付模型の製作料は、区分番号Ｄ００３に掲げるスタディモデル
により算定する。ただし、算定にあたっては診療報酬明細書の摘要欄に算定の理由を明記すること。

(18) (19)低位唇側転位の犬歯の抜歯後に生じた欠損部の間隙が側切歯、あるいはそれ以下しかない場合であっても、「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日本歯科医学会）にあるポンティック（ダミー）の抵抗値（Ｆ値）を減じることは適切でない。
欠損部の間隙が側切歯半歯以下の極めて小さい場合については、側切歯又は第一小臼歯、あるいは双方の歯冠幅を僅かずつ拡大して歯冠修復を行い、場合によっては補綴隙等を行うことにより対応する。
犬歯のポンティック（ダミー）が必要な場合で、中切歯が既にブリッジの支台として使用されている等の理由で新たに支台として使用できない場合に限って、ブリッジの設計を「②３④⑤」に変更することは差し支えない。この場合、診療報酬明細書の摘要欄に中切歯の状況等を記載すること。
(19) (20)側切歯及び犬歯、あるいは犬歯及び第一小臼歯の２歯欠損であって、犬歯が低位

唇側転位していたため間隙が１歯分しかない場合に限ってポンティック（ダミー）１歯‑ 95 ‑

のブリッジとして差し支えない。
ただし、製作するブリッジのポンティック（ダミー）の形を側切歯とするか犬歯とするかはそれぞれの症例によって異なるものと思われるが、形の如何によらずポンティック（ダミー）の抵抗値（Ｆ値）は犬歯の「５」として設計する。
この場合、診療報酬明細書の摘要欄に低位唇側転位の犬歯を含む欠損歯数と補綴歯数の不一致の旨記載すること。
(20) (21)

矯正・先天性欠如等により、第一小臼歯が既に欠損している患者の第二小臼歯を抜歯した場合あるいは第二小臼歯が舌側に転位しているとき、第一小臼歯及び第二小臼歯を抜歯した場合で、間隙は１歯分しかないような小臼歯２歯の欠損であって間隙が狭い場合及び第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は３歯であるが、間隙のほうが１歯分程度小さく２歯分となる場合のブリッジについては、「ブリッジについての考え方2007」（平成19年11月日本歯科医学会）に従って実際の歯式どおり対応する。
ただし、保険適用の有無を確認することになるので、理由書、模型及びエックス線フィルム又はその複製を地方厚生（支）局長に提出してその適否を決するものとする。また、添付模型の製作の費用は、 基本診療料に含まれ、算定できないが 区分番号Ｄ００３に掲げるスタディモデルにより算定するが、添付フィルム又はその複製については、区
分番号Ｅ１００に掲げる歯牙、歯周組織、顎骨、口腔軟組織及び区分番号Ｅ３００に掲
げるフィルムにより算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に算定の理由を明記すること。
(21) (22)

６⑥⑦及び⑤⑥６のような分割延長ブリッジは原則として認められないが、前者については隣接する第二小臼歯が前方ブリッジの支台歯となっているか又は同歯にメタ
ルボンド冠が装着されている症例、後者については隣接する第二大臼歯に金合金又は白金加金の全部鋳造冠が装着されている症例であって、補綴物を除去し、当該歯をブリッジの支台歯として使用することが困難であるため、当該歯の補綴物にレストを設定する
ことによりブリッジの維持を求める構造となる場合はこの限りではない。
ただし、レストの設定に係る費用は算定できない。
Ｍ０１８
(１)

有床義歯
有床義歯については、歯の欠損状況や製作する義歯の形態にかかわらず、人工歯数に応じて所定点数を算定する。
(２)

欠損補綴に当たっての歯数の数え方については、欠損歯数によるものではなく、人工歯の数による。欠損歯が４歯であっても、人工歯の排列上５歯となる場合には、その歯数は５歯とする。

(３)

局部義歯のうち12歯 から より14歯については、あくまで残存歯があり、局部義歯として補綴を行った場合に限り算定する。なお、１床14歯の局部義歯の場合もあり得る。

(４)

欠損部の後方に天然歯のない場合に製作した義歯を遊離端義歯といい、また、遊離端
義歯と中間義歯（欠損部の前後又は左右に天然歯のある場合に製作した義歯をいう。）とが混合している義歯を複合義歯という。

(５)上顎左側第二大臼歯から上顎右側第二大臼歯が欠損している（欠損歯数14歯）症例において、歯冠の一部が露出した状態の埋伏智歯が残存している場合又は当然抜歯すべき‑ 96 ‑

症例のうち何らかの理由で抜歯不可能な場合は、智歯と無関係に総義歯同様の義歯を製作したときは、総義歯として算定する。
(６)

抜歯後１月を経過していなくても歯科医学的にみて適当であると認められる場合に限り、義歯の製作の費用は所定点数により算定する。

(７)

抜歯禁忌症以外の場合で、残根歯に対して歯内療法及び根面被覆処置が完了したものについて、必要があって義歯を製作した場合には、その費用は算定できる。

(８)

残根上の義歯をやむを得ず製作するに際し、残根歯の歯内療法後に行う根面被覆処置
として、複合レジンを使用することは差し支えない。この場合、歯冠形成については区
分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成の「３のイＭ００９に掲げる充填の「１(９)単純なもの」、充填については区分番号

単純なもの」及び保険医療材料料を算定する。

骨植堅固で保存可能な残根歯を利用したアタッチメントを使用した総義歯については算定できない。

(10)

前歯部の間隙のみがある場合、これを有床義歯の隙により補綴することは歯科医学的に適切でない。

(11)

小児義歯は原則として認められないが、後継永久歯が無く著しい言語障害及び咀嚼障
害を伴う先天性無歯症児、象牙質形成不全症、象牙質異形成症又はエナメル質形成不全症であって脆弱な乳歯の早期崩壊又は後継永久歯の先天欠損を伴う場合、外胚葉性異形成症、低フォスファターゼ症、パピヨン＝ルフェブル症候群及び先天性好中球機能不全症 、その他の先天性疾患により後継永久歯が無い場合若しくはこれに準ずる状態であって、小児義歯以外には咀嚼機能の改善・回復が困難な の小児に対する小児義歯に限り、有床義歯により算定する。なお、小児義歯に係る費用を算定する場合は、診療録及び診
療報酬明細書の摘要欄に義歯の装着年月日、装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名を記載すること。 なお、先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外には咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する 場合においては、予め理由書及びエックス線フィルム又はその複製を地方厚生（支）局長に提出し、保険適用 の適否を決するものとする。

(12)

模型上で抜歯後を推定して製作する即時義歯は認められる が、即時義歯の仮床試適に係る費用は算定できない 。ただし、即時義歯とは長期的に使用できるものをいい、暫間義歯は算定できない。
なお、歯肉の退縮等により比較的早期に床裏装を行った場合は、区分番号Ｍ０２９に掲げる有床義歯修理により算定する。

(13)

有床義歯を１日で製作し装着することは、特殊な症例で歯科医学的に適切な場合に限り、その費用は算定できる。ただし、常態として１〜２日で製作し装着を行うものの、装着後の調整指導を実施しない保険医療機関においては認められない。

Ｍ０１９
(１)

熱可塑性樹脂有床義歯
熱可塑性 樹脂 有床義歯とは、熱可塑性を有する、義歯床用ポリエーテルサルホン樹脂、

義歯床用ポリサルホン樹脂、義歯床用強化ポリカーボネート樹脂又はアクリリック樹脂により製作された有床義歯であって、臨床上使用できる強度を有しているものをいう。
(２)

熱可塑性樹脂有床義歯については、歯の欠損状況や製作する義歯の形態にかかわらず、
人工歯数に応じて所定点数を算定する。

‑ 97 ‑

Ｍ０２０

鋳造鉤

(１)

14カラット金合金による鉤は２歯欠損までの有床義歯の場合に限り算定できる。

(２)

保険医療材料料については、別に定める鋳造鉤の使用材料料により算定する。

(３)

ローチのバークラスプ及び鋳造によるバックアクション鉤は両翼鉤として算定し、２歯以上にわたるバークラスプは、双歯鉤として算定する。
なお、保険医療材料料については、別に定める鋳造鉤の使用材料料の双歯鉤の大・小臼歯により算定する。

Ｍ０２１

線鉤

バックアクション鉤等に要する費用は、本区分の「１
Ｍ０２３
(１)

双歯鉤」により算定する。

バー
保持装置とは、孤立した中間欠損部分を補綴するため、局部義歯の鋳造バー又は屈曲

バーと当該欠損部に用いる人工歯を連結するために使用される小連結子をいう。
(２)

鋳造バー、屈曲バーに保持装置を装着した場合は、その使用個数に応じて算定する。

(３)

緩圧式バーは「１「１(４)鋳造バー」又は「２屈曲バー」により算定し、ケネディバーは鋳造バー」により算定する。

バー義歯が破損し、バーの取替えが必要な症例に限り新たなバーに要する費用は算定できる。
また、有床義歯修理の際に、新たにバーを付与した場合も歯科医学上適切な場合に限り算定できる。

(５)

有床義歯及び熱可塑性樹脂有床義歯の製作や床修理に際し、補強線を使用した場合の当該補強線に係る費用は、それぞれの所定点数に含まれ別に算定できない。
なお、補強線は、歯牙欠損部、残存歯牙の植立状態、対咬関係、顎堤の形態及び粘膜の性状等を勘案し、義歯の破損防止のために使用するものをいう。

Ｍ０２４

臼歯金属歯

局部義歯又は総義歯において臼歯金属歯を使用した場合には、区分番号Ｍ０１８に掲げる
有床義歯の所定点数及び区分番号Ｍ０２４に掲げる臼歯金属歯の所定点数を合算して算定す
る。
Ｍ０２５
(１)

口蓋補綴、顎補綴
義歯を装着した口蓋補綴又は顎補綴を行った場合の費用は、義歯の費用と口蓋補綴又は顎補綴の費用をそれぞれ算定する。
(２)

口蓋裂に起因する鼻咽腔閉鎖機能不全による言語療法のため鼻咽腔閉鎖機能改善の必要があり、いわゆるスピーチエイド等の発音補整装置を装着した場合は本区分により算定する。
なお、当該装置の調整に要する費用は１回につき区分番号Ｍ０２９に 掲げる 係る有床義歯修理により算定する。

(３)

濾胞性歯嚢胞の摘出の際、術前にあらかじめ製作しておいた口蓋板の装着を行った場
合は、「１

(４)

印象採得が 困難 簡単なもの」により算定する。

舌の切除等の外科的療法を行った後の発音障害に対して、必要があって有床義歯に発音補助装置を付加して製作し装着した場合、当該発音補助装置については「 １ ２

印象

採得が困難なもの」により算定する。ただし、区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の費‑ 98 ‑

用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(５)

区分番号Ｊ０２２に掲げる顎・口蓋裂形成術を実施する患者に対して必要があってホッツ床(哺乳床)を装着した場合は、当該区分の「 １ ２

印象採得が困難なもの」により、同一の患者に対して３回を限度として算定する。ただし、印象採得、材料、装着、修理、調整等の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(６)

口腔外科領域における悪性腫瘍摘出術の術後、ラジウム照射を行うため、その保持と防禦を兼ねた特別な装置を製作し装着した場合には、当該所定点数の各区分により算定する。

＜その他の技術＞（ろう着）
歯冠修復物及び欠損補綴物をろう着した場合の費用は、当該歯冠修復物及び欠損補綴物の製作等に係る所定点数に含まれ別に算定できない。
Ｍ０２６
(１)

補綴隙
補綴隙は、必要と認められる場合に限り前歯部にはレジン隙を、臼歯部には金属隙の使用が認められるが、その費用は、いずれも補綴隙の所定点数により算定する。なお、
総義歯については認められない。
(２)間隙が広く補綴物を必要とする場合は、金属冠に使用しても差し支えない。

＜修理＞
Ｍ０２９
(１)

有床義歯修理有床義歯の修理の費用は、人工歯数に関係なく所定点数により算定する。この場合、修理に伴って鉤を新たに製作したときは、その鉤の費用については、鉤の所定点数により算定する。
(２)

有床義歯修理の場合において、例えば陶歯の破折脱落のため陶歯を新たに使用した場
合、又は１歯を抜歯し、旧義歯床を延長して新たに１歯分の補綴をした場合の費用は、有床義歯修理と人工歯料の所定点数を合算して算定する。

(３)

破損した有床義歯を修理した後、新たに有床義歯を製作した場合の費用は、それぞれ
所定点数により算定する。

(４)

鉤歯の抜歯又は鉤の破損等のため不適合となった鉤を連結部から切断した場合は、修理又は床裏装を前提に切断した場合に限り、除去料を算定する。

(５)「注３」に規定する加算は、当該加算に係る施設基準に適合するものとして地方 厚生（支） 局長に届け出た保険医療機関において、破損した有床義歯に係る診療を行い、修理のために患者から当該有床義歯を預かった場合であって、当該患者の求めに応じて、
当該有床義歯を預かった日（以下「預かり日」という。）から起算して２日以内において、当該保険医療機関内に配置されている歯科技工士を活用して修理を行い、装着した場合に所定点数に加算する。なお、当該加算の算定に当たっては、預かり日、当該有床義歯の修理に係る指示を行った歯科医師名、修理を担当する歯科技工士名及び修理の内容を記載した文書を作成し、診療録に添付すること。

Ｍ０３０
(１)

有床義歯 内面適合法 床裏装
有床義歯内面適合法（ 有床義歯床裏装 ） は、アクリリック樹脂又は熱可塑性樹脂で製作された義歯床の粘膜面を一層削除し、新たに義歯床の床裏装を行った場合に当該義歯‑ 99 ‑

の人工歯数に応じ所定点数を算定する。
(２)

義歯が不適合で有床義歯を新たに製作することを前提に行った床裏装は、有床義歯修理の所定点数により算定する。

(３)

義歯破損に際し義歯修理のみにより当初の目的を達せられない場合、歯科医学的判断により、床裏装を行ったときは、修理及び 有床義歯内面適合法（ 有床義歯床裏装 ） の点数をそれぞれ算定する。ただし、同一日に直接法により床裏装を行った場合の修理の費
用は、有床義歯床裏装の所定点数に含まれる。

(４)

床裏装に際しての印象採得料は、区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２のロ連合印象」により算定する。
(５ )口 蓋補 綴を 行 い、 有床義 歯装 着後、当該 義歯不適 合のため床 裏装を行っ た場合は、「２(６)総義歯」により算定する。

有床義歯の換床を行った場合は、本区分により算定する。

Ｍ０３２
(１)

帯環金属冠修理
修理に際して同時に抜髄又は根管充填等の処置を行った場合は、それらの処置の費用はそれぞれの所定点数により算定する。
(２)

歯科医学的に適切なブリッジの修理については、当該ブリッジが別に定める材料価格基準に収載されている代用合金材料で製作されている場合は、「２その他の合金冠」の所定点数に当該ブリッジのポンティック（ダミー）と支台歯の数の合計数を乗じて得た点数により算定する。
(３)

ブリッジの修理に際し印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲
げる印象採得の「２のイの(１)(４)

簡単なもの」により算定する。

ブリッジの修理に際し装着を行った場合は、支台装置１歯につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のイ

鋳造歯冠修復又は硬質レジンジャケット冠」又は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「１のロその他」により、ブリッジ１装置につき区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のイブリッジ」の各区分の所定点数により算定する。ただし、口腔内においてポンティック（ダミー）部分を修理した場合の装着料の算定は認められない。
(５)

平成４年３月までに保険給付をされていたブリッジで同月までに装着されたものが、破損した場合の修理（保険給付の修理と同一の場合）あるいは脱落した際の再装着の費用は所定点数により算定する。

Ｍ０３３

金合金鉤修理金合金鉤修理の所定点数は、14カラット金合金鋳造鉤以外の金合金鉤（従来の金鉤）について修理を行った場合に算定し、14カラット金合金鋳造鉤の修理は算定できない。
Ｍ０３４

歯冠継続歯修理(１)

前歯部のポンティック（ダミー）の修理は、本区分により算定する。

(２)

咬合面が金属であるレジン裏装を行った臼歯部 ブリッジ 架工義歯のポンティック（ダミー）においてレジン裏装が脱落し、これを即時重合レジンで修理した場合は本区分により算定する。

(３)

レジンジャケット冠の一部破損に対して、口腔内において即時硬化レジンで修理した
場合は、本区分により算定する。

‑ 100 ‑

第２節

歯冠修復及び欠損補綴医療機器等加算

Ｍ０９１ 周辺装置加算(１)

周辺装置加算は、著しく歯科診療が困難な障害者に対して訪問診療を行った場合において、切削を伴う処置、手術、歯冠修復又は欠損補綴が必要な場合であって、切削器具
及びその周辺装置を訪問先に携行して必要な処置を行った場合に、処置等の主たるものの所定点数に加算する。なお、同時にエアタービン及び歯科用電気エンジンを使用した
場合は、いずれかの加算を算定する。ただし、区分番号Ｃ０００に掲げる歯科訪問診療料を算定した場合は、算定できない。

(２)

歯科訪問診療料を算定していた患者に対する歯科訪問診療について、歯科訪問診療料を算定しない場合であって、本区分に掲げる周辺装置加算の「１又は２」に該当する切削器具及びその周辺装置を携行し、処置等を行った場合は、本区分により算定する。

‑ 101 ‑

第13部

歯科矯正

通則
１

歯科矯正は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において行う別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常又は別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において行う顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術の前後における療養に限り保険診療の対象とする。

２

歯科矯正の費用は、第１節の各区分の注に「保険医療材料料を含むものとする。」等と規定されている場合を除き、第１節の各区分の所定点数に第２節の保険医療材料料を合算して算定する。

３

区分番号Ｎ０００に掲げる歯科矯正診断料又は区分番号Ｎ００１に掲げる顎口腔機能診断料の算定に基づく診断を行った患者に限り、別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常又は別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において行う顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術の前後における療養として歯科矯正を行うことができる。

４

印象採得、咬合採得及び装着については、それぞれの診療行為を行った日に算定する。

５

歯科矯正料の項に掲げられていない歯科矯正のうち、特殊な歯科矯正の歯科矯正料は、その都度当局に内議し、最も近似する歯科矯正として準用が通知された算定方法により算定する。

６

歯科矯正においては、患者が任意に診療を中止し、１月を経過した後、再び同一症状又は同一病名で当該保険医療機関に受診した場合は、初診料は算定できない。

７

別に厚生労働大臣が定める疾患とは、次のものをいう。
(１)

唇顎口蓋裂

(２)

ゴールデンハー症候群（鰓弓異常症を含む。）(３)

鎖骨・頭蓋骨異形成(４)クルーゾン症候群(５)トリチャーコリンズ症候群(６)ピエールロバン症候群(７)

ダウン症候群(８)

ラッセルシルバー症候群(９)ターナー症候群(10)

ベックウィズ・ヴィードマン症候群

(11)

尖頭合指症

(12)

ロンベルグ症候群(13)

先天性ミオパチー(14)

顔面半側肥大症(15)

エリス・ヴァン・クレベルド症候群(16)

軟骨形成不全症(17)

外胚葉異形成症(18)

神経線維腫症(19)

基底細胞母斑症候群‑ 102 ‑

８(20)

ヌーナン症候群(21)

マルファン症候群(22)

プラダーウィリー症候群

(23)

顔面裂

(24)

筋ジストロフィー

(25)

大理石骨病

(26)

色素失調症

(27)

口‐顔‐指症候群(28)

メービウス症候群(29)

カブキ症候群(30)

クリッペル・トレノーネイ・ウェーバー症候群(31)ウィリアムズ症候群(32)

ビンダー症候群(33)

スティックラー症候群

別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常に対する歯科矯正の療養は、当該疾患に係る育成医療及び更生医療を担当する 保険 医療機関からの情報提供 等 に基づき連携して行われるものである。

第１節

歯科矯正料

Ｎ０００
(１)

歯科矯正診断料
歯科矯正診断料は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関に おいて、別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常が認められる場合であって、当該疾患の治療を行った医科の保険医療機関
又は患者若しくはその家族からの情報及び資料により、当該患者が当該疾患を現に有することが確認された場合に 限り算定する。
(２)

歯科矯正診断料は、別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常が認められる患者の口腔状態、顎骨の形態、成長及び発育等を分析するとともに、歯科矯正セファロ
グラム、口腔内写真、顔面写真等を行い、これらの分析結果や評価等と過去に行った治療内容の評価と併せて可及的に長期的な予測を行った上で、治療計画書を作成し、患者又はその家族に対して、その内容について説明し、文書により提供した場合に算定する。
なお、区分番号Ｎ００３に掲げる歯科矯正セファログラム及び区分番号Ｎ００４に掲げる模型調製の費用は別に算定できる。

(３)

別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常が認められる患者であって、顎切除等の手術を必要とするものに係る歯科矯正診断料については、当該手術を担当する保険医療機関名及び担当保険医 氏 名を治療計画書に記載する。

(４)「注１」に規定する文書とは、次の内容を含むものをいう。
イ

全身性疾患の診断名、症状及び所見

ロ

口腔領域の症状及び所見（咬合異常の分類、唇顎口蓋裂がある場合は裂型、口腔の生理的機能の状態等） ・ 及びヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等

ハ

歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療養上の指導内容等‑ 103 ‑

ニ

保険医療機関名、担当保険医氏名等(５)

患者又はその家族に提供した文書の写しを診療録に添付すること。

(６)

歯科矯正診断料を算定する場合は、診療録に、患者又はその家族に提供した治療計画
書の要点を記載すること。

(７)

歯科矯正診断料を算定した後、「注２」に掲げる歯科矯正診断料を算定した日から起算して６月以内の場合並びに区分番号Ｎ００３に掲げる歯科矯正セファログラムに基づく分析及び歯列弓の分析を行わなかった場合には、歯科矯正診断料は、算定できない。

(８)

歯科矯正診断料の算定に係る歯列矯正は、歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関及び別に厚生労働大臣が定める疾患に係る育成医療及び更生医療等当該疾患に係る手術等を担当する保険医療機関の歯科医師又は医師との十分な連携を図り行うこと。

Ｎ００１
(１)

顎口腔機能診断料
顎口腔機能診断料は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして

地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関に限り算定する。
(２)

顎口腔機能診断料は、顎離断等の手術を必要とする顎変形症の患者の口腔状態、顎骨の形態、成長及び発育等について、咀嚼筋筋電図、下顎運動等の検査、歯科矯正セファ
ログラム、口腔内写真、顔面写真及び予測模型等による評価又は分析を行い、これらの結果と既に行った治療内容の評価を併せて可及的に長期的な予測を行った上で、治療計画書を作成し、患者又はその家族に対して、その内容について説明し、文書により提供した場合に算定する。なお、区分番号Ｎ００３に掲げる歯科矯正セファログラム及び区
分番号Ｎ００４に掲げる模型調製の費用は別に算定できる。

(３)「注１」に規定する文書とは、次の内容を含むものをいう。
イ

全身性疾患の診断名、症状及び所見

ロ

口腔領域の症状及び所見（咬合異常の分類、唇顎口蓋裂がある場合は裂型、口腔の生理的機能の状態、頭蓋に対する上下顎骨の相対的位置関係の分類等）及びヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等

ハ

歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療養上の指導内容等

ニ

歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関及び顎離断等の手術を担当する保険医療機関が共同して作成した手術予定等年月日を含む治療計画書、計画策定及び変更年月日等

ホ

顎離断等の手術を担当する保険医療機関名及び担当保険医氏名

ヘ

歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関名、担当保険医氏名等(４)

患者又はその家族に提供した文書の写しを診療録に添付すること。

(５)

顎口腔機能診断料を算定する場合は、診療録に、患者又はその家族に提供した治療計
画書の要点等を記載すること。

(６)

顎口腔機能診断料を算定した後、「注２」に掲げる顎口腔機能診断料を算定した日か
ら起算して６月以内の場合並びに区分番号Ｎ００３に掲げる歯科矯正セファログラムに基づく分析及び歯列弓の分析を行わなかった場合には、顎口腔機能診断料は算定できない。

(７)

顎口腔機能診断料の算定に係る歯科矯正及び顎離断等の手術は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関‑ 104 ‑

で実施される歯科矯正を担当する歯科医師及び顎離断等の手術を担当する保険医療機関の歯科医師又は医師の十分な連携の下に行い、これら一連の治療に関する記録は、当該療養を担当するそれぞれの歯科医師又は医師において保管すること。
Ｎ００２
(１)

歯科矯正管理料「注１」に規定する「計画的な歯科矯正管理」とは、歯と顎の変化及び移動の把握並びにそれに基づく治療計画の点検及び修正をいう。
また、「注１」に規定する「経過模型による歯の移動等の管理」とは、経過模型を製作し、過去に製作した経過模型と対比し、歯の移動等を把握することをいう。
(２)「注１」に規定する「療養上必要な指導」とは、区分番号Ｎ０００に掲げる歯科矯正
診断料の「注１」又は区分番号Ｎ００１に掲げる顎口腔機能診断料の「注１」に規定す
る治療計画書に基づいた矯正装置の取扱い、口腔衛生、栄養、日常生活その他療養上必要な指導等をいう。
なお、療養上必要な指導を行った場合には、患者の症状の経過に応じて、既に行われた指導等の評価及びそれに基づいて行った指導の詳細な内容を診療録に記載する。

(３)

区分番号Ｎ０００に掲げる歯科矯正診断料の「注１」若しくは区分番号Ｎ００１に掲げる顎口腔機能診断料の「注１」に規定する治療計画書が作成されていない場合又は当該保険医療機関において歯科矯正の動的治療が行われていない場合には、歯科矯正管理料は算定できない。

(４)「注１」の「文書」とは、病名、症状、療養上必要な指導及び計画的な歯科矯正管理の状況（治療計画の策定及び変更年月日を含む。）、保険医療機関名、当該管理を行った 主 治 の 歯 科 医 師 の 氏 名 、 顎切 離 顎 変 形 症 、 （ 顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の療養 を行う の場合においては、 当該 顎切除、顎離断等の手術を担当する保険医療機関名及び担当 保険医 歯科医師の氏名等を記載したものをいう。

(５)

患者又はその家族に提供した文書の写しを診療録に添付すること。

(６)

歯科矯正管理料を算定する場合は、診療録に、患者又はその家族に提供した文書の要点を記載すること。

(７)

再診が電話等により行われた場合にあっては、歯科矯正管理料は算定できない。

(８)

歯科矯正管理を行った場合の説明等に使用した経過模型、口腔内写真、顔面写真等の費用は、歯科矯正管理料に含まれ別に算定できない。

(９)

保定における保定装置の調整の費用は、歯科矯正管理料に含まれる。

Ｎ００３
(１)

歯科矯正セファログラム
歯科矯正セファログラムとは、焦点と被写体の中心及びフィルム面が常に一定の距離を保持し、かつ、エックス線の主線が両耳桿の延長線に対して、０度、90度又は45度に保てる規格の機器を用いて撮影したものをいう。
なお、常に一定の距離とは、個々の患者につき、焦点と被写体の中心及びフィルム面の距離が経年的に一定であることをいう。
(２)

一連とは、側貌、前後像、斜位像等の撮影を全て含むものである。

(３)

歯科矯正セファログラムに用いたフィルム及びデジタル映像化処理に係る費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｎ００４

模型調製

‑ 105 ‑

(１)平行模型は、咬合平面が水平になるよう製作したときに、顎態模型は、眼耳平面を基準として顎顔面頭蓋との関係を明らかにした模型を製作したときに算定する。

(２)

プラスターベースは、平行模型及び顎態模型を一定の規格に維持した状態で長期にわたって保管する必要があるために用いるものである。プラスターベースの使用に係る費用は所定点数に含まれ別に算定できない。

(３)

平行模型は、歯科矯正を開始したとき、動的処置を開始したとき、マルチブラケット法を開始したとき、顎離断等の手術を 開始 終了したとき及び保定を開始したとき、それぞれ一回に限り算定する。

(４)

予測模型は、歯及び顎の移動後の咬合状態の予測を模型上にあらわしたものである。

(５)予測模型は、歯科矯正の治療においてダイナミックポジショナー及びスプリングリテーナーを製作した場合にはそれぞれ一回算定する。なお、歯科矯正を開始したとき又は動的処置を開始したときは、いずれかについて１回に限り算定するものとし、顎離断等の手術を開始したときも１回に限り算定する。

(６)

製作した模型については、保定期間を含む一連の治療が終了した日の属する月の翌月の初日から起算して３年を保存期間とする。

Ｎ００５
(１)

動的処置
動的処置とは、区分番号Ｎ０００に掲げる歯科矯正診断料の「注１」又は区分番号Ｎ００１に掲げる顎口腔機能診断 料 の「注１」に規定する治療計画書に基づき策定された
区分番号Ｎ００８に掲げる装着の「注１ 」 又は 「 注３」に規定する力系に関するチャートに基づき、矯正装置に用いた主線、弾線、スクリュー等の調整並びに床の削除及び添加により、歯及び顎の移動・拡大等を計画的に行うものとする。
(２)

動的処置の費用は、区分番号Ｎ００８に掲げる装着の「１装置」を算定した場合においては、当該費用に含まれ別に算定できない。なお、保定装置の使用期間中においても算定できない。
(３)

同一月内における装置の装着と日を異にして行った動的処置は、同一月内の第１回目として取り扱う。

Ｎ００６
(１)

印象採得
歯科矯正における印象採得は、床装置、アクチバトール（ＦＫＯ）等装置ごとに算定

する。
(２)

マルチブラケット装置の印象採得をステップⅠ、ステップⅡ、ステップⅢ及びステッ
プⅣの各ステップにおいて行った場合は、各ステップにつき１回に限り算定する。

(３)

「２のイ

印象採得が簡単なもの」に該当するものは、先天性異常が軟組織に限局している場合をいう。
(４)

「２のロ

印象採得が困難なもの」に該当するものは、先天性異常が硬組織に及ぶ場

合若しくは顎変形症の場合をいう。なお、硬組織に及ぶ場合とは、先天性異常として骨の欠損及び癒合不全、著しい顎の過成長及び劣成長を伴うものをいう。
(５)

「２のハ

印象採得が著しく困難なもの」に該当するものは、(４)に該当する場合であって前後又は側方の顎の狭窄を伴うため顎の拡大の必要がある場合又は残孔の状態にある場合をいう。
(６ )リ トラ クタ ー 又は プロト ラク ターを製作 するため に顎顔面の 採型を行っ た場合は、‑ 106 ‑

「２のハ(７)

印象採得が著しく困難なもの」により算定する。

双線弧線装置を使用して歯科矯正を行う場合の第１回目の装置の印象採得の費用は本区分の「１マルチブラケット装置」を、装着の費用は区分番号Ｎ００８に掲げる装着の「１のロ固定式装置」及び装置の費用は区分番号Ｎ０１８に掲げるマルチブラケッ

ト装置の「１のロ

４装置目以降の場合」により算定するものとし、第２回目以降の装置の費用については区分番号Ｎ０１８に掲げるマルチブラケット装置の「１のロ

４装置目以降の場合」のみを算定する。なお、区分番号Ｎ００８に掲げる装着の「注１ 」 又
は 「 注３」の加算については、各区分の算定要件を満たしている場合に算定できる。
Ｎ００７
(１)

咬合採得
歯科矯正における咬合採得は、床装置、アクチバトール（ＦＫＯ）等装置ごとに算定

する。
(２)

マルチブラケット装置の場合は、算定できない。

(３)

「２

困難なもの」に該当するものは、先天性異常が硬組織に及ぶ場合若しくは顎変形症の場合であって前後又は側方の顎の狭窄を伴うため顎の拡大の必要がある場合をい
う。
(４)

「３

構成咬合」とは、アクチバトール、ダイナミックポジショナーの製作のために筋の機能を賦活し、その装置が有効に働き得る咬合状態を採得するものをいう。
Ｎ００８

装着

(１)

「１のイ

可撤式装置」に該当するものは、患者が自由に着脱できる床装置、アクチ

バトール、リトラクター等である。
(２)

「１のロ

固定式装置」に該当するものは、患者が自由に着脱できないリンガルアー

チ、マルチブラケット装置、ポータータイプの拡大装置等である。
(３)

装置の装着料は、マルチブラケット装置を除き第１回目の装着時にのみ算定できる。

(４)

マルチブラケット装置の装着料は、各ステップにつき１回に限り算定する。

(５)

ポータータイプ又はスケレトンタイプの拡大装置に使用する帯環の装着に係る費用は、装置の装着に係る費用に含まれ別に算定できない。

(６)

マルチブラケット装置の装着時の結紮に係る費用は、所定点数に含まれる。

(７)

フォースシステムとは、歯及び顎の移動に関して負荷する矯正力の計画を立てることをいい、力系に関するチャートとは、フォースシステムを基にした矯正装置の選択及び設計のチャートをいう。

(８)

メタルリテーナーを除いた保定装置の製作に当たって、フォースシステムを行った場
合であっても、フォースシステムの費用は算定できない。

(９)「注１」又は「注３」の加算を算定する場合は、診療録に、口腔内の状況、力系に関するチャート、治療装置の名称及び設計等を記載すること。

Ｎ００９

撤去

ポータータイプの拡大装置の撤去の費用は、同装置を最終的に撤去する場合に１回に限り帯環の数に応じて算定する。
Ｎ０１０
(１)

セパレイティング
セパレイティングとは、帯環を調製装着するため、歯間を離開させることをいい、相隣接する２歯間の接触面を１箇所として算定する。なお、これに使用した真鍮線等の撤‑ 107 ‑

去に要する費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。
(２)叢生（クラウディング）について、唇顎口蓋裂に起因した咬合異常の歯科矯正を行う
際に歯の隣接面の削除を行った場合は、区分番号Ｉ０００−２に掲げる咬合調整の各区分により算定する。

Ｎ０１１

結紮

マルチブラケット装置において結紮を行った場合にのみ算定する。
Ｎ０１２

床装置

マルチブラケット装置以外の装置については、次により算定する。
イ「１

簡単なもの」については、顎の狭窄を伴わない場合に装着する装置について算定

する。
ロ

「２

複雑なもの」については、前後又は側方の顎の狭窄を伴う場合又は残孔の状態にある場合に装着する装置について算定する。
Ｎ０１３
(１)

リトラクター
本区分に該当するものは、マンディブラリトラクター及びマキシラリリトラクターで

ある。
(２)

「注」のスライディングプレートの製作のために行う印象採得、咬合採得、保険医療
材料等の費用は、所定点数に含まれ別に算定できない。

Ｎ０１４

プロトラクター

本区分に該当するものは、ホーンタイプ、フレームタイプ及びフェイスボウタイプの装置
である。
Ｎ０１５

拡大装置

本区分に該当するものは、プレートタイプ、ポータータイプ、インナーボウタイプ及びス
ケレトンタイプの拡大装置である。
Ｎ０１６

アクチバトール（ＦＫＯ）

本区分に該当するものは、アクチバトール及びダイナミックポジショナーである。
Ｎ０１７
(１)

リンガルアーチ
本区分に該当するものは、リンガルアーチ（舌側弧線装置）及びレビアルアーチ（唇側弧線装置）である。
(２)

リンガルアーチにおいて、主線の前歯部分のみを再製作し、ろう着した場合は、区分
番号Ｎ０２８に掲げる床装置修理により算定する。

Ｎ０１８

マルチブラケット装置

マルチブラケット装置については、次により算定する。
イ

マルチブラケット装置とは、帯環及びダイレクトボンドブラケットを除いたアーチワイ
ヤーをいう。

ロ

ステップが進んだ場合には、前のステップに戻って算定できない。

ハステップⅠとは、レベリングを行うことをいう。

ニ

ステップⅡとは、主として直径0.014〜0.016インチのワイヤーを用いた前歯部の歯科矯
正又は犬歯のリトラクションを行うことをいう。

ホ

ステップⅢとは、主として直径0.016〜0.018インチのワイヤー又は角ワイヤーを用いた側方歯部の歯科矯正を行うことをいう。

‑ 108 ‑

ヘステップⅣとは、主として直径0.016〜0.018インチあるいはそれ以上のワイヤー又は角ワイヤーを用いた臼歯部の歯科矯正及び歯列弓全体の最終的な歯科矯正を行うことをいう。

ト

セクショナルアーチを行う場合の第１回目の装置の印象採得の費用は区分番号Ｎ００６に掲げる印象採得の「１げる装着の「１のロマルチブラケット装置」、装着の費用は区分番号Ｎ００８に掲

固定式装置」及び装置の費用は本区分の「１のロ４装置目以降の場合」に掲げる所定点数により算定するものとし、第２回目以降の装置の費用については、
本区分の「１のロ

４装置目以降の場合」のみの算定とする。

なお、区分番号Ｎ００８に掲げる装着の「注１」及び「注３」の加算については、各区分の算定要件を満たしている場合に算定できる。
Ｎ０１９
(１)

保定装置
保定装置とは、動的処置の終了後、移動させた歯及び顎を一定期間同位置に保持する装置をいう。
(２)

動的処置に使用した矯正装置をそのまま保定装置として使用した場合には、保定装置の費用は算定できない。

(３)

メタルリテーナーは、前後又は側方の顎の狭窄を伴うため顎の拡大を行った後の保定を維持する場合であって、メタルリテーナーを使用する必要性がある場合に限って算定
する。

(４)

「５

リンガルバー」に該当するものは、リンガルバー及びパラタルバーを使用する装置である。
Ｎ０２０
「２
Ｎ０２１

鉤
複雑なもの」に該当するものは、アダムス鉤である。
帯環

帯環製作の場合のろう着の費用は、当該各区分の所定点数に含まれるものであるが、帯環にチューブ、ブラケット等をろう着する場合の費用は、区分番号Ｎ０２７に掲げる矯正用ろう着により算定する。
Ｎ０２３

フック

本区分に該当するものは、リンガルボタン、クリーク、フック等であるが、チューブに付随していて新たなろう着の必要のないものは算定できない。
Ｎ０２４

弾線

弾線をリンガルアーチ等に用いるためにろう着を行った場合の費用は、区分番号Ｎ０２７に掲げる矯正用ろう着により算定する。
Ｎ０２５

トルキングアーチ

トルキングアーチについては、装着、結紮等の費用は別に算定できない。
Ｎ０２６

附加装置

(１)

附加装置には、保険医療材料等（交換用のエラスティクスを含む。）の費用を含む。

(２)

超弾性コイルスプリングを用いて顎間又は顎内固定を行った場合は、１箇所１個につき、「２コイルスプリング」及び「４アップライトスプリング」に掲げる所定点数を合算した点数により算定する。
Ｎ０２７

矯正用ろう着本区分に該当するものは、通常のろう着、自在ろう着、電気熔接である。

‑ 109 ‑

なお、チューブ、ブラケット等を電気熔接する場合には、１個につき１ か 箇所として算定
する。
Ｎ０２８

床装置修理

本区分に該当するものは、床装置の破損等であるが、床装置において動的処置の段階で床の添加を行う場合の床の添加に要する費用は、区分番号Ｎ００５に掲げる動的処置に含まれ別に算定できない。

‑ 110 ‑

第14部

病理診断

通則
第14部に規定する病理診断に係る費用以外の費用の算定は、医科点数表の例により算定する。

病理診断・判断料
Ｏ００１(１)

口腔病理診断料
口腔病理診断料を算定できる保険医療機関は、病理診断を専ら担当する歯科医師又は医師が勤務する病院でなければならないが、年間の剖検数・生検数が十分にあること、
剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること、病理部門の要員を備えていること等を満たしている程度の保険医療機関であることが望ましい。
(２)

当該保険医療機関以外に勤務する病理診断を行う歯科医師又は医師が、保険医療機関に出向いて病理診断を行った場合等、当該保険医療機関における勤務の実態がない場合
においては、 口腔 病理診断料は算定できない。

(３)

当該保険医療機関以外の保険医療機関（衛生検査所等を含む。）で作製した病理標本につき診断のみを行った場合には、月１回に限り所定点数を算定する。なお、患者が当
該傷病につき当該保険医療機関を受診していない場合（テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製を行う場合を除く。）においては、療養の給付の対象とならない。

‑ 111 ‑

別紙様式１
歯科疾患管理料に係る管理計画書（初回用）［患者記入欄］

年

患者氏名

月

性別

生年月日

明

・

大

・

昭

・

平

年

月

日

日

男 ・ 女

（

歳）

【全身の状態（該当項目の□にチェック）
】
問
診

□糖尿病

□高血圧症

□呼吸器疾患□心血管疾患

□妊娠

□その他（

）

【服薬歴】薬剤名（）

【生活習慣の状況】
生
活
習
慣
の
状
況

・１日の歯磨きの回数（）回

・歯磨きの時間

□朝食後

□昼食後

□夕食後

・習慣的飲料物

□炭酸飲料

□ジュース

□その他（

・間食の取り方□不規則□規則正しい・歯口清掃器具の使用

□なし

□歯ブラシ

□フロス

・喫煙習慣

□有

□無

□過去に有り・睡眠時間□不足□やや不足 □十分

・歯磨き方法□習ったことがない

□就寝前
）

□しない
□歯間ブラシ□習ったことがある

・その他（

）

［保険医療機関記入欄］

年

□有

日

【歯周組織検査の概要】【口腔内の状況】
義歯装着

月

□無

・4mm 以上の歯周ポケット □有

□無

・歯の動揺

□重度

□軽度

・歯肉の腫れ

□有

□無

・歯の痛み

□有

□無

□中等度

□正常

・その他（

）

【画像診断結果の概要】
・歯の支持骨吸収 □高度

□中等度

□軽度

□無

・その他の特記事項（）

【プラーク付着状況】□多い

□やや多い

□少ない

【その他の留意点】□咀嚼機能□摂食・嚥下機能□構音機能【歯科疾患と全身の健康との関係】（【改善目標事項】【治療の予定】【治療期間】□歯磨きの習慣□飲料物の習慣□歯口清掃器具の使用□むし歯治療）□喫煙習慣□歯周疾患治療□間食の習慣
□その他（

□被せ物

□ブリッジ

）
□義歯

□その他（
約（

）
）週・月

（

）回程度

この治療と管理の予定は治療開始時の方針であり、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。また、ご希望、ご質問がありましたらいつでもお申し出下さい。

別紙様式２
歯科疾患管理料に係る管理計画書（継続用）
年
患者氏名
生年月日

性別
明

・

大

・

昭

・

平

年

月

日

月

日

男 ・ 女

（

歳）

【現在のお口の中の状況】（該当項目の□にチェックしてください）
・痛みについて

□痛い

□時々痛い

□痛くない

・歯肉の出血について

□ある

□時々ある

□ない

・腫れについて

□ある

□時々ある

□ない

・食事について□食べにくい□変わらない□食べやすくなった

・その他（

）

【生活習慣の状況】
・１日の歯磨きの回数（）回

・歯磨きの時間

□朝食後

□昼食後

□夕食後

・習慣的飲料物

□炭酸飲料

□ジュース

□その他（

・間食の取り方□不規則□規則正しい・歯口清掃器具の使用

□なし

□歯ブラシ

□就寝前
）

□しない

□フロス

□歯間ブラシ・その他（）
【歯周組織検査の概要】【口腔内の状況】
義歯装着

□有

□無

・4mm 以上の歯周ポケット □有

□無

・歯の動揺

□重度

□軽度

・歯肉の腫れ

□有

□中等度

□正常

□無

・その他（

）

【画像診断結果の概要】
・歯の支持骨吸収 □高度

□中等度

□軽度

□無

・その他の特記事項（）

【プラーク付着状況】□多い □やや多い □少ない
【その他の留意点】□咀嚼機能□摂食・嚥下機能□構音機能【口腔内の状態の改善状況】（【継続して行う治療内容】【改善目標事項】【治療期間】□むし歯治療）□歯周疾患治療

□被せ物

□ブリッジ

□その他（

）

□歯磨きの習慣□飲料物の習慣□間食の習慣□歯口清掃器具の使用

□喫煙習慣

□その他（

約（

□義歯

）週・月

（

）

）回程度

この治療と管理の予定は現時点での方針であり、今後の治療状況により、変更することがあります。また、ご希望、ご質問がありましたらいつでもお申し出下さい。

別紙様式３

歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書
平成

年

月

日（

月

（ふりがな）

患者氏名

男・女 生年月日

明・大・昭・平年

歳）【全身の状態】
基礎疾患

1

服

2

薬

１．なし

２．あり

（疾患名：

）

１．なし

２．あり

（薬剤名：

）

3

肺炎の既往

１．なし

２．あり

３．繰り返しあり4

低栄養リスク（体重の変化等）

１．なし

２．あり

３．不明

5

食事形態

１．普通食

２．介護食

３．非経口

【口腔内の状態】
1

口腔衛生の状況

1．良好

２．不良

３．著しく不良

2

口腔乾燥

1．なし

２．軽度

３．重度

蝕（むし歯）

1．なし

２．あり

治療の緊急性 □なし □あり

4

歯周疾患

1．なし

２．あり

治療の緊急性 □なし □あり

5

口腔軟組織疾患

1．なし

２．あり

治療の緊急性 □なし □あり

6

義歯（入れ歯）の使用状況

3

7

う

臼歯部での咬合（義歯での咬合を含む）

特記事項があれば記載

上

顎 1．総義歯

２．部分床義歯 ３．義歯なし

下顎 1．総義歯

２．部分床義歯 ３．義歯なし

1．あり（片側・両側）

２．なし

義歯製作（修理等）の必要性 □なし□あり【口腔機能管理】（口腔機能管理加算に係る管理計画）
1

2

3
4

5

口腔機能

構音機能

咀嚼運動
食形態

舌機能

1. 良好

2. やや不良

3. 不良

頬、口唇機能

1. 良好

2. やや不良

3. 不良

軟口蓋機能

1. 良好

2. やや不良

3. 不良

パの音

1. 明瞭

2. やや不明瞭

3. 不明瞭

タの音

1. 明瞭

2. やや不明瞭

3. 不明瞭

カの音

1. 明瞭

2. やや不明瞭

3. 不明瞭

1. 下顎の回転運動を伴う咀嚼が可能
3. 下顎の上下運動のみ
1. 常食

2. 軟菜食6. 流動食7. ゼリー

4. ほとんど下顎の動きがない
3.刻み食

4. とろみ付き刻み食

5. ミキサー食

8. その他

経管栄養チューブ

1. ない

2. ある→胃ろう

3. 経鼻

座位保持

1. 良好

2. やや不良

3. 不良

頸部可動性

1. 十分

2. 不十分

3. 不可

開口保持

1. 可能

2. 困難

3. 不可能

1. 可能

2. 困難

3. 不可能→むせ

4. 飲んでしまう

5. 口から出る

1. 可能

2. 困難

4. 飲んでしまう

5. 口から出る

口腔ケアに対するリスク
口腔内での水分の保持

含嗽（ブクブクうがい）【管理方針等】2. 下顎および舌の上下運動

4. その他

3. 不可能→むせ

日

保医発

第

号

平成22年

月

日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて標記については、本日、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）の公布に伴い、「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）が公布され、平成22年４月１日より適用されることとなったところであるが、保険医療機関からの届出を受理する際には、下記の事項に留意の上、貴管下の保険医療機関及び審査支払機関等に周知徹底を図り、その取扱いに遺漏のないよう特段の御配慮を願いたい。
なお、従前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成20年３月５日保医発第0305001号）は、平成22年３月31日限り廃止する。
記第１ 基本診療料の施設基準等
基本診療料の施設基準等については、「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）による改正後の「基本診療料の施設基準等」（平成20年厚生労働省告示第62号）に定めるものの他、下記のとおりとする。
１ 初・再診料の施設基準等は別添１のとおりとする。
２ 入院基本料等の施設基準等は別添２のとおりとする。
３ 入院基本料等加算の施設基準等は別添３のとおりとする。
４ 特定入院料の施設基準等は別添４のとおりとする。

- 1 -５ 短期滞在手術基本料の施設基準等は別添５のとおりとする。
６

基本診療料の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第62号）及び本通知において規定する診療科については、医療法施行令（昭和23年政令第326号）及び医療法施行規則（昭和23年厚生省令第50号）の規定に基づき、当該診療科名に他の事項を組み合わせて標榜する場合も含むものであること。

７ 診療等に要する書面等は別添６のとおりである。
なお、当該書面による様式として示しているものは、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載されている様式であれば、別添６の様式と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該様式の作成や保存方法等にあたっては、医師事務作業の負担軽減等の観点から各保険医療機関において工夫されたい。
第２ 届出に関する手続き
１

基本診療料の施設基準等に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機
関単位で行うものであること。

２「基本診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関の開設者は、当該保険医療機関の所在地の地方厚生（支）局長に対して、別添７の当該施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。以下同じ。）を正副２通提出するものであること。なお、国立高度専門医療研究センター等で内部で権限の委任が行われているときは、病院の管理者が届出書を提出しても差し支えない。

３

届出書の提出があった場合は、届出書を基に、「基本診療料の施設基準等」及び本通知の第１に規定する基準に適合するか否かについて要件の審査を行い、記載事項等を確認した上で受理又は不受理を決定するものであること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めるものとする。
なお、この要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、遅くとも概ね１か月以内（提出者の補正に要する期間は除く。）とするものであること。

４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に規定する場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。ただし、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準については届出前４か月、回復期リハビリテーション病棟入院料１及び重症患者回復病棟加算の施設基準については届出前６か月の実績を有していること。なお、
特に規定するものの他、単なる名称変更、移転等で実体的に開設者及び従事者に変更がないと考えられるものについては実績を要しない。

５

基本診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。
(１)

当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがある保険医療機関である場合。
(２)

当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成18年厚生労働省告示第107号）に違反したことがある保険医療機関である場合。
(３)

地方厚生（支）局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成18年厚生労働省告示- 2 -第104号）に該当している保険医療機関である場合。
(４)

当該届出を行う前６か月間において、健康保険法（大正11年法律第70号）第78条第１項（同項を準用する場合を含む。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）（以下「高齢者医療確保法」という。）第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」（平成12年５月31日保発第105号厚生省保険局長通知）に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。
６

届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して副本に受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。なお、入院基本料等区分があるものについては、区分も付して通知すること。
夜間・早朝等加算（夜朝）第号（電子化）第号（地域貢献）第

号

（明細）第

号

地域歯科診療支援病院歯科初診料（病初診）第号

歯科外来診療環境体制加算（外来環）第号

障害者歯科医療連携加算

（障連）第

号

一般病棟入院基本料（一般入院）第号

療養病棟入院基本料（療養入院）第号

結核病棟入院基本料（結核入院）第号

精神病棟入院基本料（精神入院）第号

特定機能病院入院基本料（特定入院）第号

専門病院入院基本料（専門入院）第号

障害者施設等入院基本料（障害入院）第号

有床診療所入院基本料（診入院）第号（診療養入院）第号（総合加算入時加算）第号

臨床研修病院入院診療加算（臨床研修）第号

救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算（救急加算）第号

超急性期脳卒中加算（超急性期）第号

妊産婦緊急搬送入院加算（妊産婦）第号

診療録管理体制加算（診療録）第号

医師事務作業補助体制加算（事務補助）第号

急性期看護補助体制加算（急性看補）第号

特殊疾患入院施設管理加算

（特施）第

号

新生児入院医療管理加算

（新入）第

号

看護配置加算（看配）第号

看護補助加算

（看補）第

号

電子化加算
地域医療貢献加算
明細書発行体制等加算

有床診療所療養病床入院基本料
総合入院体制加算入院時医学管理加算- 3 -療養環境加算（療）第号

重症者等療養環境特別加算

（重）第

号

療養病棟療養環境加算１（療養１）第号

療養病棟療養環境加算２（療養２）第号

療養病棟療養環境加算３（療養３）第号

療養病棟療養環境加算４（療養４）第号

診療所療養病床療養環境加算１（診療養１）第号

診療所療養病床療養環境加算２（診療養２）第号（重皮潰）第号

緩和ケア診療加算（緩診）第号

精神科応急入院施設管理加算

（精応）第

号

精神病棟入院時医学管理加算（精入学）第号

精神科地域移行実施加算（精移行）第号（精合併加算）第

号

（児春）第

号

（強度行動）第号（重アル）第号

摂食障害入院医療管理加算（摂食障害）第号

がん診療連携拠点病院加算（がん拠点）第号

栄養管理実施加算（栄養管理）第号（栄養チ）第号

医療安全対策加算（医療安全）第号

感染防止対策加算（感染防止）第号

褥瘡患者管理加算（褥）第号

褥瘡ハイリスク患者ケア加算（褥瘡ケア）第号

ハイリスク妊娠管理加算（ハイ妊娠）第号

ハイリスク分娩管理加算（ハイ分娩）第号

慢性期病棟等退院調整加算１（慢性退院１）第号

慢性期病棟等退院調整加算２（慢性退院２）第号

急性期病棟等退院調整加算１（急性退院１）第号

急性期病棟等退院調整加算２（急性退院２）第号

新生児特定集中治療室退院調整加算（新生児退院）第号

救急搬送患者地域連携紹介加算（救急紹介）第号

救急搬送患者地域連携受入加算（救急受入）第号

後期高齢者総合評価加算（後期総合評価）第号

後期高齢者退院調整加算（後期退院）第号

呼吸ケアチーム加算（呼吸チ）第号

後発医薬品使用体制加算（後発使）第号（地歯入院）第

号

（救１）第

号

重症皮膚潰瘍管理加算

精神科身体合併症管理加算
児童・思春期精神科入院医療管理加算
強度行動障害入院医療管理加算
重度アルコール依存症入院医療管理加算

栄養サポートチーム加算

地域歯科診療支援病院入院加算
救命救急入院料１- 4 -救命救急入院料２

（救２）第

号

救命救急入院料３（救３）第号

救命救急入院料４（救４）第号

特定集中治療室管理料１

（集１）第

号

特定集中治療室管理料２

（集２）第

号

ハイケアユニット入院医療管理料（ハイケア）第号

脳卒中ケアユニット入院医療管理料（脳卒中ケア）第号

新生児特定集中治療室管理料１

（新１）第

号

新生児特定集中治療室管理料２

（新２）第

号

総合周産期特定集中治療室管理料

（周）第

号

新生児治療回復室入院医療管理料（新回復）第号

広範囲熱傷特定集中治療室管理料

（熱）第

号

一類感染症患者入院医療管理料

（一類）第

号

特殊疾患入院医療管理料

（特入）第

号

小児入院医療管理料１（小入１）第号

小児入院医療管理料２（小入２）第号

小児入院医療管理料３（小入３）第号

小児入院医療管理料４（小入４）第号

小児入院医療管理料５（小入５）第号

回復期リハビリテーション病棟入院料１

（回１）第

号

回復期リハビリテーション病棟入院料２

（回２）第

号

亜急性期入院医療管理料１

（亜１）第

号

亜急性期入院医療管理料２

（亜２）第

号

特殊疾患病棟入院料１（特疾１）第号

特殊疾患病棟入院料２（特疾２）第号

緩和ケア病棟入院料（緩）第号

精神科救急入院料（精救）第号

精神科急性期治療病棟入院料１（精急１）第号

精神科急性期治療病棟入院料２（精急２）第号

精神科救急・合併症入院料（精合併）第

号

（精療）第

号

認知症治療病棟入院料１（認治１）第号

認知症治療病棟入院料２（認治２）第

号

（診管）第

号

短期滞在手術基本料１（短手１）第号

短期滞在手術基本料２（短手２）第号

精神療養病棟入院料

診療所後期高齢者医療管理料

７

各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から当該届出に係る診療報酬を算定する。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から算定する。なお、平成2220年４月14日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡って算定することができるも- 5 -のとする。また、平成20年10月 14日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡って算定することができるものとする。
８

届出の不受理の決定を行った場合は、速やかにその旨を提出者に対して通知するものであること。

第３ 届出受理後の措置等
１

届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じた場合には、保険医療機関の開設者は遅滞なく変更の届出等を行うものであること。また、病床数に著しい増減があった場合にはその都度届出を行う。（病床数の著しい増減とは、病棟数の変更や、病棟の種別ごとの病床数に対して１割以上の病床数の増減があった場合等のことであるが、これに該当しない病床数の変更の場合であっても、病床数の増減により届出の基準を満たさなくなった場合には、当然、変更の届出は必要である。）
ただし、次に掲げる事項についての一時的な変動についてはこの限りではない。
(１)

平均在院日数及び月平均夜勤時間数については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(２)

医師と患者の比率については、暦月で３か月を超えない期間の次に掲げる範囲の一時的な変動
ア

医療法に定める標準数を満たしていることが届出に係る診療料の算定要件とされている場合
当該保険医療機関における医師の配置数が、医療法に定める標準数から１を減じた数以上である範囲イ 「基本診療料の施設基準等」第五の二の(２)、四の(２)及び六の(３)の場合常勤の医師の員数が、当該病棟の入院患者数に100分の10を乗じて得た数から１を減じ
た数以上
(３)

１日当たり勤務する看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及び准看護師（以下「看護職員」という。）の数に対する看護師の比率については、暦月で１か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(４)

医療法上の許可病床数（感染症病床を除く。）が100床未満の病院及び特別入院基本料（７対１特別入院基本料及び10対１特別入院基本料を除く。）を算定する保険医療機関にあっては、１日に当たり勤務する看護要員の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護職員の数に対する看護師の比率については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的
な変動。
(５)

算定要件中の該当患者の割合については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(６) 算定要件中の紹介率及び逆紹介率については、暦月で３か月間の一時的な変動。
(７)

亜急性期入院医療管理料の算定要件中の他の保険医療機関へ転院した者等を除く者の割合

については、３か月間（暦月）の平均実績が６割未満とならない範囲の一時的な変動。
２

１による変更の届出は、１のただし書の場合を除き、届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に速やかに行うこと。その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の- 6 -翌月（変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の１日）から変更後の入院基本料等を算定すること。ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の入院基本料等を算定すること。
３

届出を受理した保険医療機関については、適時調査を行い（原則として年１回、受理後６か月以内を目途）、届出の内容と異なる事情等がある場合には、届出の受理の変更を行うなど運用の適正を期するものであること。

４

基本診療料の施設基準等に適合しないことが判明し、所要の指導の上なお改善がみられない場
合は、当該届出は無効となるものであるが、その際には当該保険医療機関の開設者に弁明を行う
機会を与えるものとすること。

５

届出を行った保険医療機関は、毎年７月１日現在で届出書の記載事項について報告を行うもの
であること。

６

地方厚生（支）局においては、届出を受理した後、当該届出事項に関する情報を都道府県に提供し、相互に協力するよう努めるものとすること。

７

届出事項については、被保険者等の便宜に供するため、地方厚生（支）局において閲覧（ホームページへの掲載等を含む。）に供するとともに、当該届出事項を適宜とりまとめて、保険者等に提供するよう努めるものとする。また、保険医療機関においても、保険医療機関及び保険医療
養担当規則（昭和32年厚生省令第15号）及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号）の規定に基づき、院内の見やすい場所に届出内容の掲示を行うよう指導をするものであること。

（掲示例）
(１)

入院患者数42人の一般病棟で、一般病棟入院基本料の10対１入院基本料を算定している病院の例「当病棟では、１日に13人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。な
お、時間帯毎の配置は次のとおりです。」
・ 朝９時～夕方17時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は６人以内です。
・ 夕方17時～深夜１時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は14人以内です。
・ 深夜１時～朝９時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は14人以内です。
(２) 有床診療所入院基本料１を算定している診療所の例「当診療所には、看護職員が５人以上勤務しています。」
第４ 経過措置等
１

第２及び第３の規定にかかわらず、平成2220年３月31日現在において入院基本料等の届出が受理されている保険医療機関については、次の取扱いとする。
平成2220年３月31日において現に表１及び表２に掲げる入院基本料等以外の入院基本料等を算定している保険医療機関であって、引き続き当該入院基本料等を算定する場合には、新たな届出を要しないが、平成2220年４月以降の実績により、届出を行っている入院基本料等の施設基準等の内容と異なる事情等が生じた場合は、変更の届出を行うこと。

- 7 -

表１

新たに施設基準が創設されたことにより、平成2220年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
地域医療貢献加算
明細書発行体制等加算
障害者歯科医療連携加算
一般病棟看護必要度評価加算
精神病棟入院基本料（13対１入院基本料に限る。）
特定機能病院入院基本料（精神病棟の13対１入院基本料に限る。）
有床診療所一般病床初期加算
医師配置加算１
救急・在宅等支援療養病床初期加算
救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算
医師事務作業補助体制加算（15対１補助体制加算及び20対１補助体制加算に限る。）
急性期看護補助体制加算
強度行動障害入院医療管理加算
重度アルコール依存症入院医療管理加算
摂食障害入院医療管理加算
栄養サポートチーム加算
医療安全対策加算２
感染防止対策加算
慢性期病棟等退院調整加算１
急性期病棟等退院調整加算１
新生児特定集中治療室退院調整加算
救急搬送患者地域連携紹介加算
救急搬送患者地域連携受入加算
呼吸ケアチーム加算
後発医薬品使用体制加算
救命救急入院料３及び４
救命救急入院料注４に掲げる加算
救命救急入院料注７に掲げる小児加算
特定集中治療室管理料２
新生児特定集中治療室管理料２
新生児治療回復室入院医療管理料
小児入院医療管理料２
回復期リハビリテーション病棟入院料注３に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算
回復期リハビリテーション病棟入院料注４に掲げるリハビリテーション充実加算
亜急性期入院医療管理料注２に掲げるリハビリテーション提供体制加算
認知症治療病棟入院料注２に掲げる退院調整加算
夜間・早朝等加算
歯科外来診療環境体制加算
超急性期脳卒中加算- 8 -妊産婦緊急搬送入院加算
医師事務作業補助体制加算
精神科地域移行実施加算
看護補助加算２及び３（平成20年３月31日において現に７対１入院基本料を算定してる病棟であって、平成20年４月１日以降において10対１入院基本料を算定する病棟に限る。）
精神科身体合併症管理加算
児童・思春期精神科入院医療管理加算（治療室単位での届出を行う場合に限る。）
ハイリスク妊娠管理加算
退院調整加算後期高齢者総合評価加算
後期高齢者退院調整加算
地域歯科診療支援病院入院加算
小児入院医療管理料１
回復期リハビリテーション病棟入院料１
亜急性期入院医療管理料２
精神科救急・合併症入院料
表２

施設基準の改正により、平成2220年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であっても、平成2220年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの精神病棟入院基本料（10対１入院基本料に限り、平成22年10月１日以降に限る。）
特定機能病院入院基本料（精神病棟の７対１及び10対１入院基本料に限り、平成22年10月１日以降に限る。）
有床診療所入院基本料１、２及び３
緩和ケア診療加算（平成23年４月１日以降に限る。）
救命救急入院料注３に掲げる加算
小児入院医療管理料１（平成22年10月１日以降に限る。）
回復期リハビリテーション病棟入院料１及び２（平成22年10月１日以降に限る。）
緩和ケア病棟入院料（平成23年４月１日以降に限る。）
地域歯科診療支援病院歯科初診料
電子化加算（ただし、第２の１(２)のウ以外の要件を満たす保険医療機関を除く。）
一般病棟入院基本料（７対１入院基本料であって、平成20年７月１日以降に限る。）
結核病棟入院基本料（７対１入院基本料であって、平成20年７月１日以降に限る。）
専門病院入院基本料（７対１入院基本料であって、平成20年７月１日以降に限る。）
障害者施設等入院基本料（平成20年10月１日以降（７対１入院基本料については平成20年４月１日以降）に限る。）
有床診療所入院基本料の注２から注４までに掲げる加算
入院時医学管理加算
特殊疾患入院施設管理加算（平成20年10月１日以降に限る。）
緩和ケア診療加算
医療安全対策加算- 9 -ハイリスク分娩管理加算
特殊疾患入院医療管理料（平成20年10月１日以降に限る。）
特殊疾患病棟入院料（平成20年10月１日以降に限る。）
精神科救急入院料
表３

診療報酬の算定項目の名称が変更されたが、平成2220年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であれば新たに届出は必要でないもの
医療区分３及び医療区分２の患者の合計が→療養病棟入院基本料１→

療養病棟入院基本料２

医師配置加算→医師配置加算２

看護配置加算２→

看護配置加算１

看護配置加算１→

看護配置加算２

夜間看護配置加算２→

夜間看護配置加算１

夜間看護配置加算１→

夜間看護配置加算２

入院時医学管理加算→

総合入院体制加算

退院調整加算→慢性期病棟等退院調整加算２

後期高齢者総合評価加算→

総合評価加算後期高齢者退院調整加算→

急性期病棟等退院調整加算２

特定集中治療室管理料→

特定集中治療室管理料１

新生児特定集中治療室管理料→

新生児特定集中治療室管理料１

小児入院医療管理料２、３、４→

小児入院医療管理料３、４、５

認知症病棟入院料１、２→

認知症治療病棟入院料１、２

療養病棟入院基本料２→

療養病棟入院基本料

有床診療所療養病床入院基本料２→

有床診療所療養病床入院基本料

小児入院医療管理料１，２，３→

小児入院医療管理料２，３，４

亜急性期入院医療管理料→

亜急性期入院医療管理料１

老人性認知症疾患治療病棟入院料→

認知症病棟入院料

診療所老人医療管理料→

診療所後期高齢者医療管理料

８割以上の療養病棟入院基本料
医療区分３及び医療区分２の患者の合計が８割未満の療養病棟入院基本料

表４

回復期リハビリテーション病棟入院料２（平成20年３月31日において現に回復期リハビリ

テーション病棟入院料を算定していた病棟であって、平成20年10月１日以降において回復期リ
ハビリテーション病棟入院料１の届出を行わない場合には、回復期リハビリテーション病棟入
院料２の届出がされたものとみなす。）
１の２

第２及び第３の規定にかかわらず、平成20年12月31日現在においてハイリスク妊娠管理加- 10 -

算又はハイリスク分娩管理加算の届出が受理されている保険医療機関については、平成21年４月
１日以降において当該点数を算定するに当たり届出が必要であること。
２

精神病棟入院基本料の特別入院基本料の施設基準のうち「当該病棟の入院患者の数が25又はその端数を増すごとに１以上であること」については、看護職員の確保が特に困難であると認められる保険医療機関であって、看護職員の確保に関する具体的な計画が定められているものについては、当該施設基準の規定にかかわらず、なお従前の例によることができる。

３

基本診療料の施設基準等第十一の三の二、五四の三、六四の五、七四の六の規定は、次の場合について、平成2422年３月31日までの間に限り、医療区分２又は３の患者とみなす取扱いを規定したものであり、その取扱いについては、次の場合も含まれるものであること。なお、いずれの場合においても、転棟、転院又は転換後に医療区分２又は３の患者とみなす患者は、平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料等を算定する病棟に入院していた重度の肢体不自由児(者)等の患者であって、平成20年４月１日から転棟、転院又は転換までの間に障害者施設等入院基本料等を算定する病棟に入院した重度の肢体不自由児(者)等の患者は該当しないものであること。
ア

平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾

患療養病棟入院料１又は特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院していた重度の肢体不自由児(者)等の患者が療養病棟入院基本料を算定する病棟に平成22年３月31日までの間に転棟又は転院した場合
イア

障害者施設等入院基本料等を算定している病棟を平成20年４月１日から平成22年３月31日までの間に療養病棟入院基本料を算定する病棟に転換した場合（イ

障害者施設等入院基本料等を算定している病棟を平成20年４月１日から平成22年３月31日までの間に、療養病棟入院基本料を算定する病棟以外の病棟に転換した上で、その後療養病棟入院基本料を算定する病棟に転換した場合を含む。）
４

基本診療料の施設基準等第十一の四の規定は、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料１又は特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院していた別表第十二の患者であって、当該病棟を平成18年７月１日から平成20年３月31日までの間に療養病棟入院基本料を算定する病棟に転換し、医療区分２又は３の患者とみなされていた患者のうち、次の患者について、
平成20年４月１日以降も、平成2422年３月31日までの間に限り、引き続き医療区分２又は３の患者とみなすことを規定したものである。
平成20年３月31日において現に療養病棟入院基本料２の20対１配置病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者を除く。）- 11 -

別添１

初・再診料の施設基準等
第１ 夜間・早朝等加算
１ 夜間・早朝等加算に関する施設基準等(１)

１週間当たりの表示診療時間の合計が30時間以上の診療所である保険医療機関であること。

なお、一定の決まった日又は決まった時間に行われる訪問診療の時間については、その実施する時間を表示している場合に限り、１週間当たりの表示診療時間に含めて差し支えない。
(２)(１)の規定にかかわらず、概ね月１回以上、当該診療所の保険医が、客観的に深夜における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関に赴き夜間・休日の診療に協力している場合は、１週間当たりの表示診療時間の合計が27時間以上でよいこと。また、当該診療所が次のイ及びウの保険医療機関である場合も同様に取り扱うものであること。
ア 地域医療支援病院(医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）
イ

救急病院等を定める省令（昭和39年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院又は
救急診療所

ウ

「救急医療対策の整備事業について(昭和52年医発第692号)」に規定された保険医療機
関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医
療機関

(３)

(１)及び(２)の規定にかかわらず、表示診療時間とされる場合であって、当該診療機関が常態として医師が不在となる時間（訪問診療に要する時間を除く。）は、１週間当たりの表
示診療時間の合計に含めない。
(４)

診療時間については、当該保険医療機関の建造物の外部かつ敷地内に表示し、診療可能な時間を地域に周知していること。なお、当該保険医療機関が建造物の一部を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の外部に表示していること。
２ 届出に関する事項
夜間・早朝等加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式１を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第２ 電子化加算
１ 電子化加算に関する施設基準等
許可病床数が400床未満の保険医療機関（平成21年４月１日以降は、許可病床数が400床未満の病院のうち、レセプトコンピュータを使用しているものであって、光ディスク等を用いた請求を行っているもの又はレセプト文字データ変換ソフトを使用することによって光ディスク等を用いた請求を行うことができるもの以外の病院）のうち、次のいずれにも該当していること。
(１) 次のいずれにも該当していること。
ア 診療報酬の請求に係る電算処理システムを導入していること。
イ

個別の費用ごとに区分して記載した領収証（医科診療報酬点数表又は歯科診療報酬点数表の各部単位で金額の内訳の分かるもの）を無償で交付していること。

- 1 -(２) 次のいずれかに該当していること。
ア

フレキシブルディスク又は光ディスクを提出することにより診療報酬の請求を行っていること。

イ 試行的オンラインシステムを活用した診療報酬の請求を行っていること。
ウ

患者から求めがあったときに、算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を交付する体制を整えており、その旨を院内のわかりやすい
場所及び支払窓口に表示していること。

エ バーコード、電子タグ等による医療安全対策を行っていること。
オ インターネットを活用した予約システムが整備されていること。
カ 診療情報（紹介状を含む。）を電子的に提供していること。
キ 検査、投薬等に係るオーダリングシステムが整備されていること。
ク 電子カルテによる診療録管理を行っていること。
ケ

フィルムへのプリントアウトを行わずに画像を電子媒体に保存し、コンピューターの表
示装置等を活用し画像診断を行っていること。

コ

遠隔医療支援システムを活用し、離島若しくはへき地における医療又は在宅医療を行っていること。

２ 届出に関する事項
電子化加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式２を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第２ 地域医療貢献加算
１ 地域医療貢献加算に関する施設基準(１) 診療所であること。
(２)

標榜時間外において、患者からの電話等による問い合わせに応じる体制を整備するとともに、対応者、緊急時の対応体制、連絡先等について、院内掲示、連絡先を記載した文書の配布、診察券への記載等の方法により患者に対し周知していること。又は、当該診療所の職員が対応に当たる場合であっても、医師に電話を転送できる体制を備えていること。
(３)

複数の診療所が連携してあらかじめ当番医を定めて対応に当たる場合には、当該当番医の担当日時や連絡先等について、あらかじめ患者に周知していること。
２ 届出に関する事項
地域医療貢献加算に係る届出は、別添７の様式２を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第２の２ 明細書発行体制等加算
１ 明細書発行体制等加算に関する施設基準(１) 診療所であること。
(２)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求又は光ディスク等を用いた診療報酬請求を行っていること。
(３)

算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を患- 2 -者に無料で交付していること。また、その旨の院内掲示を行っていること。
２ 届出に関する事項
明細書発行体制等加算に係る届出は、別添７の様式２の２を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第３ 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する施設基準等
１ 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する施設基準等(１)

地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する基準における文書により紹介された患者の数及び当該保険医療機関における初診患者の数については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いる。
(２)

地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する基準における手術の数については、届出前１年間（暦年）の数値を用いる。
(３)

歯科医療を担当する別の保険医療機関において「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）による改正後の「診療報酬の算定方法」（平成20年

厚生労働省告示第59号）別表２に規定する歯科診療報酬点数表（以下「歯科点数表という。）の初診料の注６若しくは再診料の注４に規定する加算又は歯科訪問診療料を算定した患者であって、当該別の保険医療機関から文書により診療情報の提供を受けて外来診療部門
において歯科医療を行った月平均患者数については、届出前３か月間（暦月）の月平均の数値を用いる。
(４)

歯科医療を担当する病院である保険医療機関において、歯科点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定した患者の月平均患者数については、届出前３か月間（暦月）の月平均の数値を用いる。
(５)(３)(１)の「文書により紹介された患者の数」とは、別の保険医療機関等からの文書（別添６の別紙１又はこれに準ずる様式）により紹介されて歯科、小児歯科、矯正歯科又は口腔外科を標榜する診療科に来院し、初診料を算定した患者（当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関からの紹介患者は除く。）の数をいい、当該保険医療機関における「初診の患者の数」とは、当該診療科で初診料を算定した患者の数（時間外、休日又は深夜に受診した６歳未満の患者を除く。）をいう。単に電話での紹介を受けた場合等は紹介患者には該当しない。
(６)(４)「特別の関係にある保険医療機関」とは「診療報酬の算定方法の一部改正制定等に伴う実施上の留意事項について」（平成2220年３月５日保医発第○0305001号）の別添１第１章第２部通則○７の(３)に規定する特別の関係にある保険医療機関をいう。
(７)(５)

当該病院が当該病院の存する地域において、歯科医療を担当する別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。
２ 届出に関する事項
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出は、別添７の様式３を用いること。
届出受理後の措置については、毎年３月末日までに、前年１年間（暦年）の実績について別添
７の様式３による報告を行い、必要があれば区分の変更を行う。
第４ 歯科外来診療環境体制加算- 3 -１ 歯科外来診療環境体制加算に関する施設基準(１)

偶発症に対する緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
(２) 歯科衛生士が１名以上配置されていること。
(３)

患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次の十分な装置・器具等を有していること。
ア 自動体外式除細動器（ＡＥＤ）
イ 経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）ウ 酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）
エ 血圧計
オ 救急蘇生セット（薬剤を含む。）
カ 歯科用吸引装置(４)

診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との事前の連携体制が確保されていること。
(５)

口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等十分な感染症対策を講じていること。
(６)

感染症患者に対する歯科診療について、ユニットの確保等を含めた診療体制を常時確保していること。
(７)

歯科用吸引装置等により、歯科ユニット毎に歯牙の切削や義歯の調整、歯の被せ物の調整時等に飛散する細かな物質を吸収できる環境を確保していること。
(８)

当該保険医療機関の見やすい場所に、緊急時における連携保険医療機関との連携方法やその対応及び当該医療機関で取り組んでいる院内感染防止対策等、歯科診療に係る医療安全管理対策を実施している旨の院内掲示を行っていること。
２ 届出に関する事項
歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式４を用いること。また、偶発症に対する緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る研修をすべて修了していることが確認できる文書を添付すること。
第４の２ 障害者歯科医療連携加算
１ 障害者歯科医療連携加算に関する施設基準(１)

障害者歯科医療連携加算に関する基準における歯科診療報酬点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定している月平均外来患者数については、届出前３か月間（暦月）の数値を用いる。
(２)

当該患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次に掲げる十分な装置・器具を有していること。
ア 自動体外式除細動器（ＡＥＤ）
イ 経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）ウ 酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）
エ 救急蘇生セット（薬剤を含む。）(３)

緊急時に円滑な対応ができるよう別の医科診療を担当する病院である保険医療機関との連- 4 -

携体制が整備されていること。
２ 届出に関する事項
障害者歯科医療連携加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式４の２を用いること。

- 5 -

別添７

基本診療料の施設基準等に係る届出書

届 出 番 号

連絡先
担当者氏名：
電 話 番 号：

（届出事項）［］の施設基準に係る届出□ 当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□ 当該届出を行う前６月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□ 当該届出を行う前６月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法
律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□ 当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名

殿

備考１

［

］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。

２□には、適合する場合「÷」を記入すること。

３

届出書は、正副２通提出のこと。

印

1「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。

2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

第１ 夜間・早朝等加算

□

□

年

月

□

様式1

２ 地域医療貢献加算

□

□

年

月

□

様式2

２の２ 明細書発行体制等加算

□

□

年

月

□

様式2の2

３ 地域歯科診療支援病院歯科初診料

□

□

年

月

□

様式3

４ 歯科外来診療環境体制加算

□

□

年

月

□

様式4

４の２ 障害者歯科医療連携加算

□

□

年

月

□

様式4の2

５ 一般病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 療養病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 結核病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 精神病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 特定機能病院入院基本料

□

□

年

月

□

５ 専門病院入院基本料

□

□

年

月

□

５ 障害者施設等入院基本料

□

□

年

月

□

５ 有床診療所入院基本料

□

□

年

月

□

５ 有床診療所療養病床入院基本料

□

□

年

月

□

□

□

年

月

□

様式13及び13の２

□

□

年

月

□

様式14又は14の2

□

□

年

月

□

様式14の3３ 超急性期脳卒中加算

□

□

年

月

□

様式15

３の２ 妊産婦緊急搬送入院加算

□

□

年

月

□

様式16

４ 診療録管理体制加算

□

□

年

月

□

様式17

４の２ 医師事務作業補助体制加算

□

□

年

月

□

様式13の2,18,18の2

４の３ 急性期看護補助体制加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の2,18の3

５ 特殊疾患入院施設管理加算

□

□

年

月

□

様式9,19,20

９ 療養環境加算

□

□

年

月

□

様式22

10 重症者等療養環境特別加算

□

□

年

月

□

様式23,23の2

11 療養病棟療養環境加算１

□

□

年

月

□

11 療養病棟療養環境加算２

□

□

年

月

□

11 療養病棟療養管理加算３

□

□

年

月

□

11 療養病棟療養管理加算４

□

□

年

月

□

12 診療所療養病床療養環境加算１

□

□

年

月

□

様式25

12 診療所療養病床療養環境加算２

□

□

年

月

□

様式25

第１ 総合入院体制加算
２ 臨床研修病院入院診療加算
２の２ 救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算

様式5～11

様式5～11,19
様式12～12の6

様式24,24の2

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

13 重症皮膚潰瘍管理加算

□

□

年

月

□

様式26

14 緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式20,27

15 精神科応急入院施設管理加算

□

□

年

月

□

様式9,20,28

16 精神病棟入院時医学管理加算

□

□

年

月

□

様式29

16の2 精神科地域移行実施加算

□

□

年

月

□

様式30

16の3 精神科身体合併症管理加算

□

□

年

月

□

様式31

□

□

年

月

□

様式9,3217の2 強度行動障害入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の217の3 重度アルコール依存症入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の317の4 摂食障害入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の418 がん診療連携拠点病院加算

□

□

年

月

□

様式33

19 栄養管理実施加算

□

□

年

月

□

様式34

□

□

年

月

□

様式13の2,34の2

20 医療安全対策加算

□

□

年

月

□

様式35

20 感染防止対策加算

□

□

年

月

□

様式335の2

21 褥瘡患者管理加算

□

□

年

月

□

様式36

22 褥瘡ハイリスク患者ケア加算

□

□

年

月

□

様式37

22の2 ハイリスク妊婦管理加算

□

□

年

月

□

様式38

23 ハイリスク分娩管理加算
娩管
算

□

□

年

月

□

様式
様式13の2,20,38

24 慢性期病棟等退院調整加算

□

□

年

月

□

様式39

24の2 急性期病棟等退院調整加算

□

□

年

月

□

様式39

24の3 新生児特定集中治療室退院調整加算

□

□

年

月

□

様式39

24の4 救急搬送患者地域連携紹介加算

□

□

年

月

□

様式39の224の5 救急搬送患者地域連携受入加算

□

□

年

月

□

様式39の225 総合評価加算

□

□

年

月

□

様式40

26 呼吸ケアチーム加算

□

□

年

月

□

様式13の2,様式40の2

26の2 後発医薬品使用体制加算

□

□

年

月

□

様式40の3

□

□

年

月

□

様式41

□

□

年

月

□

様式13の2,20,42

2 特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42,43

3 ハイケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,44

4 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,45

5 新生児特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

6 総合周産期特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

7 新生児治療回復室入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,21,42の2,45の2

8 一類感染症患者入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式8,9.46

9 特殊疾患入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,20,47

10 小児入院医療管理料１

□

□

年

月

□

10 小児入院医療管理料２

□

□

年

月

□

17 児童・思春期精神科入院医療管理加算

19の2 栄養サポートチーム加算

27 地域歯科診療支援病院入院加算
第１ 救命救急入院料

様式9,13の2,48～48の3

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

10 小児入院医療管理料３

□

□

年

月

□

10 小児入院医療管理料４

□

□

年

月

□

10 小児入院医療管理料５

□

□

年

月

□

11 回復期リハビリテーション病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式8,9,20

11 回復期リハビリテーション病棟入院料２

□

□

年

月

□

49～49の6

12 亜急性期入院医療管理料１

□

□

年

月

□

様式9,20,12 亜急性期入院医療管理料２

□

□

年

月

□

50～50の6

13 特殊疾患病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,51

13 特殊疾患病棟入院料２

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,51

14 緩和ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,52

15 精神科救急入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,53,54

16 精神科急性期治療病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式9,20,53

16 精神科急性期治療病棟入院料２

□

□

年

月

□

□

□

年

月

□

様式9,20,53,55

17 精神療養病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2

19 認知症治療病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式9,20,56

19 認知症治療病棟入院料２

□

□

年

月

□

短期滞在手術基本料１

□

□

年

月

□

短期滞在 術基本料
短期滞在手術基本料２

□

□

年

月

□

16の2 精神科救急・合併症入院料

様式9,58様式２の２

明細書発行体制等加算の施設基準に係る届出書添付書類

１

１

はい

２

いいえ

２

１

オンライン請求２

電子媒体による請求

１

はい

２

いいえ

診療所である

レセプト電子請求を行っている

３

明細書を無料で発行し、その旨の院内掲示を行っている※）該当するものに○を記載すること。

様式３

地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類
１

常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数 年・月
年
月

常勤歯科
医師数

看護職員数

歯科衛生士数名

名

名

２ 次の（１）～（４）のうち、該当するものに記入すること。
（１）紹介率
文書により
初診の患者
年・月
紹介された 紹介率（＝②／①×100）％
の数①
患者の数②
年
月
名
名
％
（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計
歯科点数表
区分

件 数

歯科点数表
区分

歯科点数表
区分

件 数

件
件 数

J０１３の４

件

J０３９

件

J０７２

件

J０１６

件

J０４２

件

J０７２の２

件

J０１８

件

J０４３

件

J０７５

件

J０３１

件

J０６６

件

J０７６

件

J０３２

件

J０６８

件

J０８７

件

J０３５

件

J０６９

件

J０３６

件

J０７０

件

別の保険医療機関において基本診療料に係る障害者加算
及び歯科訪問診療料を算定している患者について、文書により情報提供を受け、外来診療を行った患者の数

（３）

年

月

～

年

月

障害者加算

名

歯科訪問診療料
月平均

（４）
年

月

名
名

基本診療料に係る障害者加算を算定している患者の数
～

年

月

名

月平均

名

【記載上の注意】
１．「２の（１）」については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いること。
２．「２の（２）」については、届出前１年間（暦年）の数値を用いること。
３．「２の（３）及び（４）」については、届出前３か月間（暦月）の数値を用
いること。

様式４

歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
講習名（テーマ）

２

受講年月日

受講者名（常勤歯科医師名）

歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)氏

３

当該講習会の主催者

名（常勤・非常勤）

氏

名（常勤・非常勤）

1．

（常勤・非常勤） 3．

（常勤・非常勤）

2．

（常勤・非常勤） 4．

（常勤・非常勤）

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素ボンベ及び酸素マスク
血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置
そ
の
他

４

５

緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称：

担 当 医 名 ：所

地：連 絡 方 法 ：開 設 者 名 ：搬 送 方 法 ：在当該保険医療機関に設置されているユニット数・滅菌器具等
歯科用ユニット数：
滅 菌 器（製品名等）：

６

院内掲示の例を添付

台

台数（セット数）

様式 4 の 2

障害者歯科医療連携加算の施設基準に係る届出書
1 次の（１）（２）のうち、該当するものに○をつけ、記載すること。
（１）地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行っている
保険医療機関
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施

年

設基準の届出年月日

月日（２）歯科診療所である保険医療機関
基本診療料に係る障害者加算を算定している患者の数
届出前３か月間
年

２

月

～

年

名 （月平均月

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)酸素
救急蘇生キット

３名）

別の医科診療の保険医療機関との連絡調整を担当する者
氏名

職種等

４

緊急時の連絡・対応方法

５

緊急時の連携する医科診療の保険医療機関
名
所

称
在

地

開 設 者 氏 名
担 当 医 師 名
調整担当者名
連

絡 方

法

氏名

職種等

様式 40 の３

後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．後発医薬品の使用を促進するための体制の整備
後発医薬品の品質、安全性、安定供給体
制等の情報を入手・評価する手順２．医薬品の採用状況（平成①

年②

全ての医薬品の採用品目数（ ②＋③ ）

月

日時点）
品目

後発医薬品の採用品目数品目③

後発医薬品以外の採用品目数品目
後発医薬品の採用割合（ ②／① ）％

［記載上の注意］
１ 後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等を記載した概要を添付すること。
２ 後発医薬品の採用品目の一覧表（上表２．②に該当する品目の一覧表）
及び後発医薬品以外の採用品目の一覧表（上表２．③に該当する品目の一覧表）を添付すること。
なお、採用品目とは、当該保険医療機関において使用することを決定し、購入又は備蓄している医薬品の薬価基準上の品目をいう。
また、２の②の後発医薬品の採用品目数及び③の後発医薬品以外の採用品目数を計算するに当たっては、「診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品について」（保医発第 号）を参照すること。
３ ２の一覧表には、通し番号、品目名及び規格単位を記載し、日本工業規格Ａ列４番の用紙１枚当たり、５０品目程度を目安に記載して添付すること。

様式 41

地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

別の保険医療機関との連絡調整を担当する者
氏

２名

連携保険医療機関（歯科診療所）
名

称

所

在

地

（１） 開 設 者 氏 名
歯 科 医 師 名
電

話

番

名

称

所
（２）

号

在

地

開 設 者 氏 名
歯 科 医 師 名
電

話

番

号

職

種

名

保医発

第

号

平成22年

月

日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて標記については、本日、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）の公布に伴い、「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）が公布され、平成22年４月１日より適用されることとなったところであるが、保険医療機関及び保険薬局からの届出を受理する際には、下記の事項に留意の上、貴管下の保険医療機関及び保険薬局並びに審査支払機関に周知徹底を図り、その取扱いに遺漏のないよう特段の御配慮を願いたい。
なお、従前の「特掲診療料の施設基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（平成20年３月５日保医発第0305003号）は、平成22年３月31日限り廃止する。

記

第１
１

特掲診療料の施設基準等
特掲診療料の施設基準等は、「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第号）による改正後の「特掲診療料の施設基準等」（平成20年厚生労働省告示第63号）の定めるものの他、別添１のとおりとする。
２

別添１に定める施設基準を歯科診療について適用する場合にあっては、特に規定する場合を除‑ 1 ‑き、当該基準中「医師」とあるのは、「歯科医師」と読み替えて適用するものとする。
３

特掲診療料の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第63号）及び本通知において規定する診療科については、医療法施行令（昭和23年政令第326号）及び医療法施行規則（昭和23年厚生省令第50号）の規定に基づき、当該診療科名に他の事項を組み合わせて標榜する場合も含むものであること。

第２

届出に関する手続き

１

特掲診療料の施設基準等に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機
関単位又は当該保険薬局単位で行うものであること。

２「特掲診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関
又は保険薬局の開設者は、当該保険医療機関又は保険薬局の所在地の地方厚生（支）局長に対して、別添２の当該施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。以下同じ。）を正副２通提出するものであること。なお、国立高度専門医療研究センター等で内部で権限の委任が行われているときは、病院の管理者が届出書を提出しても差し支えない。

３

届出書の提出があった場合は、届出書を基に、「特掲診療料の施設基準等」及び本通知に規定する基準に適合するか否かについて要件の審査を行い、記載事項等を確認した上で受理又は不受
理を決定するものであること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めるものとする。なお、
この要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、遅くとも概ね１か月以内（提出者の補正に要する期間は除く。）とするものであること。

４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しない。
ただし、以下に定める施設基準については、それぞれ以下に定めるところによる。
(１)

開放型病院の施設基準
届出前30日間の実績を有していること。

(２)

中枢神経磁気刺激による誘発筋電図及び光トポグラフィー、ポジトロン断層撮影、ポジト
ロン断層・コンピューター断層複合撮影に係る施設共同利用率及び輸血管理料に係る新鮮凍
結血漿・赤血球濃厚液割合等
ア

１月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

イ

アにかかわらず、新規届出の場合は、届出前６月の実績を有していれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものである。

ウ

既に施設基準の要件を満たし所定点数を算定している場合であって、当該基準に係る機器を増設する場合にあっては、実績期間を要しないものとする。この場合において、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日までは、当該機器についても所定点数を算定することができるものとする。また、‑ 2 ‑月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで当該機器についても所定点数を算定することができるものとする。
エイ又はウに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年12月の末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

新規届出の場合
例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①〜②までの実績により施設共同利用率に係る基準の適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③〜⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③〜⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①８月１日②12月末日③４月１日④12月末日⑤３月末日

例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年の３月末（③の前日）までは算定可
・①〜②までの実績により施設共同利用率に係る基準の適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③〜⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③〜⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①２月１日

(３)

②12月末日③４月１日④12月末日⑤３月末日

人工内耳埋込術、生体部分肺移植、経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管アテレクト
ミーカテーテルによるもの）、経皮的中隔心筋焼灼術、両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術、埋込型除細動器移植術及び埋込型除細動器交換術、両室ペーシ
ング機能付き埋込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き埋込型除細動器交換術、補助人工心臓、埋込型補助人工心臓、生体部分肝移植術、生体腎移植術、高エネルギー放射線治療並びに強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）に係る年間実施件数
ア

１月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

イ

アにかかわらず、新規届出の場合は、届出前６月以内の実施件数が、要件とされる年間実施件数の半数以上であれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。な‑ 3 ‑お、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものであること。ただし、建物の工事等に伴いやむを得ず当該治療を実施できなくなり、施設基準に適合しなくなった後、再度届出を行う場合には、新規届出として取り扱うものとする。
ウ

イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年12月末日までの実施件数をもって施設基準の適合性を判断し（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

新規届出の場合
例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①〜②までの実績により実施件数に係る基準の適合性を判断（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）
・施設基準に適合している場合は、③〜⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③〜⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①８月１日②12月末日③４月１日④12月末日⑤３月末日

例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①〜②までの実績により実施件数に係る基準の適合性を判断（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）
・施設基準に適合している場合は、③〜⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③〜⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①２月１日

(４)

②12月末日③４月１日④12月末日⑤３月末日

コンタクトレンズ検査料１に係る検査割合
ア

１月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

イ

アにかかわらず、新規に届出をする場合は、届出前６月の実績（当該保険医療機関の新規開設又は眼科学的検査を実施する診療科を新規開設する場合であって、当該新規開設後‑ 4 ‑６月以内に届け出る場合は、届出前３月の実績）をもって施設基準の適合性を判断し、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規に届出をする場合には該当しないものであること。
ウ

イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年12月末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から
翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

エアにかかわらず、コンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズ装用のための眼科学的検査及びコンタクトレンズの既装用者に対する眼科学的検査）を実施した患者の診療報
酬明細書の件数が、届出時の実績が１月当たり平均500件を超える保険医療機関にあっては、
１月から６月までの６か月間の実績（イに該当し、かつ、６月までに所定点数の算定を開始した場合は、ウにかかわらず、所定点数の算定を開始した月の初日から同年６月末日までの実績）をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、同年の10月１日から翌年３月末日まで所定点数を算定できるものとし、７月から12月までの６か月間の実績（イに該当し、かつ、12月までに所定点数の算定を開始した場合は、ウにかか
わらず、所定点数の算定を開始した月の初日から同年12月末日までの実績）をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から９月末日まで所定点数を算定できるものとする。

オコンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズ装用のための眼科学的検査及びコンタ
クトレンズの既装用者に対する眼科学的検査）に係る患者数の割合が、暦月１月間で33％（又は44％）を超えた場合又は30％（又は40％）以上33％（又は44％）未満の場合が暦月で３か月を超えた場合は、遅滞なく変更の届出を行うものとする。

新規届出の場合
例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①〜②までの実績により適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③〜⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③〜⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①８月１日②12月末日③４月１日

例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①〜②までの実績により適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③〜⑤までの期間算定可‑ 5 ‑④12月末日⑤３月末日

・

施設基準に適合していない場合は、③〜⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①２月１日
(５)

②12月末日③４月１日④12月末日⑤３月末日

後発医薬品調剤体制加算の施設基準
届出前３月間の実績を有していること。

５

特掲診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関又は保険薬局が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。
(１)

当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがある保険医療機関又は保険薬局である場合。

(２)

当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成年厚生労働省告示第号）に違反したことがある保険医療機関又は保険薬局である場合。
(３)

地方厚生（支）局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成18年厚生労働省告示
第104号）に規定する基準のいずれかに該当している保険医療機関である場合。

(４)

当該届出を行う前６か月間において、健康保険法（大正11年法律第70号）第78条第１（同項を準用する場合を含む。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）（以下「高齢者医療確保法」という。）第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内
容若しくは調剤内容又は診療報酬若しくは調剤報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関又は保険薬局である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」（平成12年５月31日保発第105号厚生省保険局長通知）に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。

６

届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して副本に受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。
ウイルス疾患指導料

（ウ指）第

号

高度難聴指導管理料（高）第号

喘息治療管理料（喘管）第号

糖尿病合併症管理料

（糖管）第

号

がん性疼痛緩和指導管理料（がん疼）第号

がん患者カウンセリング料（がんカ）第

号

（小外）第

号

地域連携小児夜間・休日診療料１（小夜１）第号

地域連携小児夜間・休日診療料２（小夜２）第

号

（夜）第

号

（ニコ）第

号

小児科外来診療料

地域連携夜間・休日診療料
ニコチン依存症管理料‑ 6 ‑開放型病院共同指導料

（開）第

号

在宅療養支援診療所(支援診）第号

地域連携診療計画管理料、地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)及び(Ⅱ)（地連携）第号

ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)（ハイⅠ）第号

がん診療連携計画策定料（がん計）第号

がん治療連携指導料（がん指）第号

認知症専門診断管理料（認知診）第

号

（肝炎）第

号

（薬）第

号

医療機器安全管理料１（機安１）第号

医療機器安全管理料２（機安２）第号

医療機器安全管理料（歯科）（機安歯）第号

後期高齢者診療料（高齢診）第号

歯科治療総合医療管理料

（医管）第

号

在宅患者歯科治療総合医療管理料(在歯管)第号

在宅療養支援歯科診療所（歯援診）第号

在宅療養支援病院（支援病）第号

在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料(在医総管）第号

在宅末期医療総合診療料

（在総）第

号

地域医療連携体制加算（歯地連）第号

在宅血液透析指導管理料（在血液）第号（血）第号

ＨＰＶ核酸同定検査（ＨＰＶ）第号

検体検査管理加算(Ⅰ)

（検Ⅰ）第

号

検体検査管理加算(Ⅱ)

（検Ⅱ）第

号

検体検査管理加算(Ⅲ)

（検Ⅲ）第

号

検体検査管理加算(Ⅳ)

（検Ⅳ）第

号

遺伝カウンセリング加算（遺伝カ）第

号

（血内）第

号

埋込型心電図検査（埋心電）第号

胎児心エコー法（胎心エコ）第

号

（膵）第

号

（皮グル）第

号

（長）第

号

（光ト）第

号

神経磁気診断（神磁診）第号

神経学的検査（神経）第号

補聴器適合検査（補聴）第号

コンタクトレンズ検査料１（コン１）第号

小児食物アレルギー負荷検査

（小検）第

号

内服・点滴誘発試験

（誘発）第

号

肝炎インターフェロン治療計画料
薬剤管理指導料

血液細胞核酸増幅同定検査

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

人工膵臓
皮下連続式グルコース測定
長期継続頭蓋内脳波検査
光トポグラフィー及び中枢神経磁気刺激による誘発筋電図‑ 7 ‑センチネルリンパ節生検

（セ）第

号

画像診断管理加算１

（画１）第

号

画像診断管理加算２

（画２）第

号

画像診断管理加算（歯科）

（画歯）第

号

遠隔画像診断（遠画）第号

ポジトロン断層撮影又はポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影

（ポジ）第

号

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影（Ｃ・Ｍ）第号

冠動脈ＣＴ撮影加算（冠動Ｃ）第号

外傷全身ＣＴ加算（外傷Ｃ）第号

心臓ＭＲＩ撮影加算（心臓Ｍ）第号（抗悪処方）第号

外来化学療法加算１（外化１）第号

外来化学療法加算２（外化２）第号（菌）第号

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)

（心Ⅰ）第

号

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)

（心Ⅱ）第

号

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)

（脳Ⅰ）第

号

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)

（脳Ⅱ）第

号

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)

（脳Ⅲ）第

号

運動器リハビリテーション料(Ⅰ)

（運Ⅰ）第

号

運動器リハビリテーション料(Ⅱ)

（運Ⅱ）第

号

運動器リハビリテーション料(Ⅲ)

（運Ⅲ）第

号

呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)

（呼Ⅰ）第

号

呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)

（呼Ⅱ）第

号

難病患者リハビリテーション

（難）第

号

障害児（者）リハビリテーション料

（障）第

号

がん患者リハビリテーション料（がんリハ）第号

集団コミュニケーション療法料

（集コ）第

号

（精）第

号

精神科ショート・ケア「大規模なもの」（ショ大）第号

精神科ショート・ケア「小規模なもの」（ショ小）第号

精神科デイ・ケア「大規模なもの」

（デ大）第

号

精神科デイ・ケア「小規模なもの」

（デ小）第

号

（ナ）第

号

精神科デイ・ナイト・ケア

（デナ）第

号

重度認知症患者デイ・ケア料

（認デ）第

号

（医療保護）第号

エタノールの局所注入（甲状腺）（エタ甲）第号

エタノールの局所注入（副甲状腺）（エタ副甲）第号

透析液水質確保加算（透析水）第号

一酸化窒素吸入療法

（ＮＯ）第

号

抗悪性腫瘍剤処方管理加算

無菌製剤処理料

精神科作業療法

精神科ナイト・ケア

医療保護入院等診療料‑ 8 ‑う齲蝕歯無痛的窩洞形成加算（う齲蝕無痛)第号

手術時歯根面レーザー応用加算(手術歯根)第号

歯科技工加算（歯技工）第

号

（黒セ）第

号

悪性黒色腫センチネルリンパ節加算

内視鏡下椎弓切除術、内視鏡下椎間板摘出（切除）術（後方切除術に限る。）（内椎後）第号

内視鏡下椎間板摘出（切除）術（前方摘出術に限る。）、内視鏡下脊椎固定術（胸椎又は腰椎
前方固定）(内椎前) 第号

頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）

（頭移）第

号

脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換術

（脳刺）第

号

脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術

（脊刺）第

号

治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））
人工内耳埋込術（角膜切）第号（人）第号

上顎骨形成術（骨移動に伴う場合に限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）
（顎移）第

号

乳がんセンチネルリンパ節加算１及び２

（乳セ）第

号

同種死体肺移植術（肺植）第号

生体部分肺移植術（生肺）第号

経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの）

経皮的中隔心筋焼灼術
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
埋込型除細動器移植術及び埋込型除細動器交換術

（経高）第

号

（経中）第

号

（ペ）第

号

（両ペ）第

号

（除）第

号

両室ペーシング機能付き埋込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き埋込型除細動器交
換術

（両除）第

号

（大）第

号

（補心）第

号

（埋補心）第号

同種心移植術（心植）第号

同種心肺移植術（心肺植）第号

経皮的大動脈遮断術

（大遮）第

号

ダメージコントロール手術

（ダメ）第

号

（胆）第

号

腹腔鏡下肝切除術（腹肝）第号

生体部分肝移植術（生）第号

同種死体肝移植術（肝植）第号

同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術

（膵植）第

号

（腹小副）第号

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）
補助人工心臓埋込型補助人工心臓

体外衝撃波胆石破砕術

腹腔鏡下小切開副腎摘出術‑ 9 ‑体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

（腎）第

号

腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術（腹小泌）第号

同種死体腎移植術（腎植）第号

生体腎移植術（生腎）第号

膀胱水圧拡張術（膀胱）第号

焦点式高エネルギー超音波療法

（焦超）第

号

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

（腹前）第

号

（腹小前）第号

腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

医科点数表第２章第10部手術の通則５及び６（歯科点数表第２章第９部の通則４を含む。）に
掲げる手術

（通手）第

号

輸血管理料Ⅰ（輸血Ｉ）第号

輸血管理料Ⅱ（輸血Ⅱ）第号

歯周組織再生誘導手術（ＧＴＲ）第号

麻酔管理料（Ⅰ）（麻管Ⅰ）第号

麻酔管理料（Ⅱ）（麻管Ⅱ）第号

放射線治療専任加算

（放専）第

号

外来放射線治療加算

（外放）第

号

高エネルギー放射線治療

（高放）第

号

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）

（強度）第

号

画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ）

（画誘）第

号

直線加速器による定位放射線治療

（直定）第

号

テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製（テ組織）第号

テレパソロジーによる術中迅速細胞診（テ細胞）第号

クラウン・ブリッジ補綴物維持管理料(補管) 第号

歯科矯正診断料（矯診）第号

顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）

（顎診）第

号

（調）第

号

後発医薬品調剤体制加算(後発調）第号

保険薬局の無菌製剤処理加算

（薬菌）第

号

基準調剤

７

４に定めるもののほか、各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から当該届出に係る診療報酬を算定する。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から算定する。なお、平成2220年４月14日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡って算定することができるものとする。

８

届出の不受理の決定を行った場合は、速やかにその旨を提出者に対して通知するものであること。

第３

届出受理後の措置等‑ 10 ‑

１

届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じた場合には、保険医療機関又は保険薬局の開設者は届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に変更の届出を行う
ものであること。その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月（変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の１日）から変更後の特掲診療料を算定すること。ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の特掲診療料を算定すること。

２

届出を受理した保険医療機関又は保険薬局については、適時調査を行い（原則として年１回、受理後６か月以内を目途）、届出の内容と異なる事情等がある場合には、届出の受理の変更を行うなど運用の適正を期するものであること。

３

特掲診療料の施設基準等に適合しないことが判明し、所要の指導の上なお改善がみられない場
合は、当該届出は無効となるものであるが、その際には当該保険医療機関又は当該保険薬局の開設者に弁明を行う機会を与えるものとすること。

４

届出を行った保険医療機関又は保険薬局は、毎年７月１日現在で届出書の記載事項について報告を行うものであること。

５

地方厚生（支）局においては、届出を受理した後、当該届出事項に関する情報を都道府県に提供し、相互に協力するよう努めるものとすること。

６

届出事項については、被保険者等の便宜に供するため、地方厚生（支）局において閲覧（ホームページへの掲載等を含む。）に供するとともに、当該届出事項を適宜とりまとめて、保険者等に提供するよう努めるものとする。また、保険医療機関及び保険薬局においても、保険医療機関
及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号）、及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号）及び保険
薬局及び保険薬剤師療養担当規則（昭和32年厚生省令第16号）の規定に基づき、院内の見やすい場所に届出内容の掲示を行うよう指導をするものであること。

７１の規定にかかわらず、別添１の第89の後発医薬品調剤体制加算の１から３までにおける施設基準のうち後発医薬品の規格単位数量の割合に関する要件について平成22年１月から同年３月ま
での実績に基づきいずれかの要件を満たすものとして、同年４月14日までに届出があった保険薬局は、同年10月までの間、当該要件に係る実績が要件の１割以内の変動である場合に限り、変更の届出を行わなくてよいものとする。

第４

経過措置等
第２及び第３の規定にかかわらず、平成2220年３月31日現在において特掲診療料の届出が受理されている保険医療機関及び保険薬局については、次の取扱いとする。
平成2220年３月31日において現に表１及び表２に掲げる特掲診療料以外の特掲診療料（表２３を含む。）を算定している保険医療機関又は保険薬局であって、引き続き当該特掲診療料を算定する
場合には、新たな届出を要しないが、平成2220年４月以降の実績をもって、該当する特掲診療料の施設基準等の内容と異なる事情等が生じた場合は、変更の届出を行うこと。

表１

新たに施設基準が創設されたことにより、平成2220年４月以降において当該点数を算定す‑ 11 ‑

るに当たり届出の必要なもの
がん性疼痛緩和指導管理料（研修要件を満たしていない場合には、平成23年３月31日までに改めて届出が必要であること。）
がん患者カウンセリング料
院内トリアージ加算
地域連携夜間・休日診療料
地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)
がん治療連携計画策定料
がん治療連携指導料
認知症専門診断管理料
肝炎インターフェロン治療計画料
医薬品安全性情報等管理体制加算
在宅血液透析指導管理料
在宅患者歯科治療総合医療管理料
ＨＰＶ核酸同定検査
検体検査管理加算(Ⅳ)
埋込型心電図検査
胎児心エコー法
皮下連続式グルコース測定
内服・点滴誘発試験
センチネルリンパ節生検
外傷全身ＣＴ加算
抗悪性腫瘍剤処方管理加算
運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
がん患者リハビリテーション料
透析液水質確保加算
一酸化窒素吸入療法
歯科技工加算手術時歯根面レーザー応用加算
悪性黒色腫センチネルリンパ節加算
治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））
乳がんセンチネルリンパ節加算１及び２
経皮的大動脈遮断術
ダメージコントロール手術
腹腔鏡下肝切除術
膀胱水圧拡張術
麻酔管理料（Ⅱ）
画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ）
テレパソロジーによる術中迅速細胞診‑ 12 ‑

糖尿病合併症管理料
在宅療養支援病院
地域連携診療計画管理料、地域連携診療計画退院時指導料（脳卒中に係るものに限る。）
医療機器安全管理料１及び２、医療機器安全管理料（歯科）後期高齢者診療料
在宅療養支援歯科診療所
血液細胞核酸増幅同定検査
検体検査管理加算(Ⅱ)
遺伝カウンセリング加算
神経学的検査冠動脈ＣＴ撮影加算
心臓ＭＲＴ撮影加算
無菌製剤処理料
外来化学療法加算１
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)
集団コミュニケーション療法料
障害者(者)リハビリテーション料（ただし、リハビリテーションを実施している外来患者のうち、概ね８割以上が特掲診療料の施設基準等別表第十の二に該当する患者である医療機関として届け出る場合に限る。）
齲蝕歯無痛的窩洞形成加算
頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）
上顎骨形成術（骨移動を伴うものに限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）
生体部分肺移植術
両室ペーシング機能付き埋込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き埋込型除細動器交換術
腹腔鏡下小切開副腎摘出術
腹腔鏡下小切開腎部分切開術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
同種死体腎移植術
生体腎移植術
焦点高エネルギー超音波療法
腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
歯周組織再生誘導手術
外来放射線治療加算
強度変調放射線治療表２

施設基準の改正により、平成2220年３月31日において現に当該点数を算定していた保険薬局保険医療機関であっても、平成2220年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの後発医薬品調剤体制加算１、２及び３‑ 13 ‑

検体検査管理加算(Ⅰ)、(Ⅲ)
心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
人工膵臓
コンタクトレンズ検査料Ⅰ
画像診断管理加算２
外来化学療法加算２
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)
医科点数表第２章第10部手術の通則５及び６(歯科点数表第２章第９部の通則４を含む。)に掲げる手術表３

施設基準等の名称が変更されたが、平成2220年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であれば新たに届出が必要でないもの

地域連携診療計画退院時指導料→

地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）

運動器リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)→

運動器リハビリテーション料(Ⅱ)、(Ⅲ)

麻酔管理料

→

麻酔管理料(Ⅰ)

補綴物維持管理料→

クラウン・ブリッジ維持管理料

在宅時医学総合管理料→

在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時
等医学総合管理料

テレパソロジーによる病理組織迅速顕微鏡→検査

テレパソロジーによる術中迅速病理組織標
本作製

単純ＣＴ撮影及び単純ＭＲＩ撮影→

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

生体部分肝移植→

生体部分肝移植術‑ 14 ‑

別添１

特掲診療料の施設基準等
第１１

ウイルス疾患指導料
ウイルス疾患指導料注２に規定する加算に関する施設基準(１)

ＨＩＶ感染者の診療に従事した経験を５年以上有する専任の医師が１名以上配置されてい
ること。

(２)

ＨＩＶ感染者の看護に従事した経験を２年以上有する専従の看護師が１名以上配置されて
いること。

２

(３)

ＨＩＶ感染者の服薬指導を行う専任の薬剤師が１名以上配置されていること。

(４)

社会福祉士又は精神保健福祉士が１名以上勤務していること。

(５)

プライバシーの保護に配慮した診察室及び相談室が備えられていること。

届出に関する事項(１)

ウイルス疾患指導料の施設基準に係る届出は、別添２の様式１を用いること。

(２)

１の(１)及び(２)に掲げる医師及び看護師の経験が確認できる文書を添付すること。

(３)

１の(１)から(３)までに掲げる医師、看護師、薬剤師及び社会福祉士又は精神保健福祉士の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別
添２の様式４を用いて提出すること。

第２１

高度難聴指導管理料
高度難聴指導管理料に関する施設基準
次の(１)又は(２)に該当する保険医療機関であること。

２(１)

人工内耳埋込術の施設基準を満たしていること。

(２)

５年以上の耳鼻咽喉科の診療経験を有する常勤の医師が耳鼻咽喉科に配置されていること。

届出に関する事項(１)

高度難聴指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式２を用いること。

(２)

１の(１)に該当する保険医療機関については、第61の人工内耳埋込術の施設基準の届出をもって高度難聴指導管理料の施設基準の届出に代えることができる。

第３１

喘息治療管理料
喘息治療管理料注２に規定する加算に関する施設基準(１)

専任の看護師又は准看護師が常時１人以上配置され、患者からの問い合わせ等に24時間対応できる体制を整えていること。

(２)

ピークフロー値及び一秒量等を計測する機器を備えるとともに、患者から定期的に報告される検査値等の情報を適切に蓄積、解析し、管理できる体制を整えていること。

(３)

当該保険医療機関において、又は別の保険医療機関との連携により、緊急入院を受け入れる体制を常に確保していること。

２

届出に関する事項‑ 1 ‑理を専ら担当する技術者（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）がそれぞれ１名以上いること。なお、当該医師については、区分番号Ｍ０００の注２に規定する放射線治療専任加算における医師との兼任は可能であるが、当該技術者については放射線治療専任加算における技術者との兼任はできないこと。
(２)

当該保険医療施設に於いて高エネルギー放射線治療装置又はガンマナイフ装置を備えていること。

３

届出に関する事項
医療機器安全管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式15を用いること。
なお、歯科診療に係る医療機器安全管理料の施設基準に係る届出は、医療機器安全管理料２に準じて行うこと。

第12の３
１

後期高齢者診療料

後期高齢者診療料の施設基準(１)

後期高齢者の心身の特性を踏まえた療養を行うにつき必要な研修を受けた常勤の医師が１名以上配置されていること。
(２)

療養を行うにつき必要な研修とは、次のものを含めたものであること。

ア

高齢者及びその家族を支えるための基本的な診察方法

イ

高齢者の病態の一般的特徴

ウ

高齢者の生活機能を含めた評価(３)

なお、既に受講した研修がこれらの要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する研修を追加受講することでも差し支えない。
(４)
２

高齢者の生活機能を含めた評価を行うにあたって十分な体制を整えていること。

届出に関する事項(１)

後期高齢者診療料の施設基準に係る届出については別添２の様式16に定める形式を用いる
こと。

(２)

療養を行うにつき必要な研修を修了していることを届出るに当たっては、届出書に研修の名称、主催者、受講日を記入するか、研修会等の修了証の写しを添付することで良いこと。
なお、平成20年度の届出に当たっては、平成17年４月１日以降の研修を対象とする。また、
平成21年度以降の届出に当たっては、届出日から３年以内の研修を対象とする。

第13１

歯科治療総合医療管理料
歯科治療総合医療管理料に関する施設基準(１)

当該療養を行うにつき、十分な経験を有する常勤の歯科医師、歯科衛生士等により、治療

前、治療中及び治療後における当該患者の全身状態を管理できる体制が整備されており、次のいずれかに該当すること。
ア

常勤の歯科医師が２名以上配置されていること。

イ

常勤の歯科医師及び常勤の歯科衛生士又は看護師が１名以上配置されていること。

(２)

当該患者の全身状態の管理を行うにつき以下の十分な装置・器具等を有していること。

ア

経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）イ

酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）‑ 12 ‑

ウ(３)

救急蘇生セット（薬剤を含む。）
緊急時に円滑な対応ができるよう病院である別の保険医療機関との連携体制が整備されて

いること。
２

届出に関する事項
歯科治療総合医療管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式17を用いること。

第14１

在宅療養支援歯科診療所
在宅療養支援歯科診療所の施設基準
以下の要件のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。
(１)

歯科訪問診療料を算定している実績があること。

(２)

後期高齢者の心身の特性、口腔機能の管理、緊急時対応等に係る適切な研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する研修を受講することでも差し支えない。

(３)

歯科衛生士が配置されていること。

(４)

当該診療所において、迅速に歯科訪問診療が可能な保険医をあらかじめ指定するとともに、当該担当医名、当該担当医の連絡先電話番号、診療可能日、緊急時の注意事項等について、事前に患者又は家族に対して説明の上、文書により提供していること。

(５)

当該地域において、在宅医療を担う保険医療機関と連携を図り、必要に応じて、情報提供できる体制を確保していること。

(６)

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスの連携調整を担当する者と連携していること。

(７)

在宅歯科診療に係る後方支援の機能を有する別の保険医療機関との連携体制が確保されて
いること。

(８)

年に１回、歯科訪問診療の回数等を別添２の様式18の２を用いて、地方厚生（支）局長等に報告していること。

２

届出に関する事項(１)

在宅療養支援歯科診療所の施設基準に係る届出は、別添２の様式18を用いること。

(２)

在宅療養支援歯科診療所に係る施設基準の届出を行う場合の研修に係る記載については、
訪問歯科診療に係る診療実績が１年を超える保険医療機関の保険医に限り、医療機関団体が主催した在宅歯科診療及び口腔機能の向上に係る研修を受講していることをもって足りるものとし、その旨が確認できる文書を添付すること。ただし、この場合であっても、１(２)に規定するとおり、当該保険医は、地方自治体及び医療関係団体等が主催する高齢者の心身の特性、緊急時の対応及び高齢者の口腔機能の在り方（管理計画の立案等を含む。）を含む研修を速やかに追加して受講することとなるものであり、当該研修の受講後は、当該研修を受講したことが確認できる文書を添付して各地方厚生（支）局長に届け出ること。

第14の２
１

在宅療養支援病院の施設基準

在宅療養支援病院
以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制及び24時間往診できる体制等を確保してい‑ 13 ‑

ること。
(１)

許可病床数が200床未満の病院であること又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものであること。なお、半径４キロメートル以内に当該病院以外の病院が存在しても差し支えない。
また、当該病院が届出を行った後に半径４キロメートル以内に診療所が開設された場合にあっても、当分の間、当該病院を在宅療養支援病院として取り扱うこととして差し支えない。
(２)

当該病院において、24時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定するとともに、当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供していること。この場
合において連絡を受ける担当者とは当該病院の24時間連絡を受けることができる部門を指定することで差し支えない。なお、担当者として個人を指定している場合であって、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等を文書上に明示すること。

(３)

当該病院において、患家の求めに応じて、24時間往診が可能な体制を確保し、往診担当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。往診担当医が複数名にわたる場合にあっても、それらの者及び（５）に規定する訪問看護の担当者との間で患者に関する診療情報が共有されていること。

(４)

往診を担当する医師は当該保険医療機関の当直体制を担う医師とは別のものであること。

(５)

当該病院において又は訪問看護ステーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、当該病院の保険医の指示に基づき、24時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。訪問看護の担当者が複数名にわたる場合であっても、それらの者及び（３）に規定する往診担当医との間で当該患者の診療情報が共有されていること(６)

当該病院において、緊急時に在宅での療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保していること。

(７)

訪問看護ステーションと連携する場合には、当該訪問看護ステーションにおいて緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を訪問看護ステーションに文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。

(８)

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

(９)

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。

(10)

年に１回、在宅看取り数等を別添２の様式11の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。
２

届出に関する事項
在宅療養支援病院の施設基準に係る届出は、別添２の様式11の２を用いること。

第14の３
１

在宅患者歯科治療総合医療管理料

在宅患者歯科治療総合医療管理料に関する施設基準(１)

当該療養を行うにつき、十分な経験を有する常勤の歯科医師、歯科衛生士等により、治療‑ 14 ‑

前、治療中及び治療後における当該患者の全身状態を管理できる体制が整備されており、次のいずれかに該当すること。
ア

常勤の歯科医師が２名以上配置されていること。

イ

常勤の歯科医師及び常勤の歯科衛生士又は看護師が１名以上配置されていること。

(２)

当該患者の全身状態の管理を行うにつき以下の十分な装置・器具等を有していること。

ア

経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）イ

酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）

ウ

救急蘇生セット（薬剤を含む。）(３)

緊急時に円滑な対応ができるよう病院である別の保険医療機関との連携体制が整備されて

いること。
２

届出に関する事項
在宅患者歯科治療総合医療管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式17を用いること。

第15１

在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料
在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料に関する施設基準(１)

次の要件のいずれをも満たすものであること。
ア

介護支援専門員（ケアマネジャー）、社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉サービ
スとの連携調整を担当する者を配置していること。

イ

在宅医療を担当する常勤医師が勤務し、継続的に訪問診療等を行うことができる体制を確保していること。

(２)

他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整に努めるとともに、当該保険医療機

関は、市町村、在宅介護支援センター等に対する情報提供にも併せて努めること。
(３)
２

地域医師会等の協力・調整等の下、緊急時等の協力体制を整えることが望ましいこと。

届出に関する事項
在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式19を用いること。

第16１

在宅末期医療総合診療料
在宅末期医療総合診療料に関する施設基準(１)

在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に係る施設基準の届出を行っていること。

(２)

居宅において療養を行っている末期の悪性腫瘍患者であって通院が困難なものに対して、計画的な医学管理の下に総合的な医療を提供できること。

(３)

患者に対し、定期的に訪問診療及び訪問看護を実施できる体制があること。

(４)

患者の症状急変等により、患者等から求めがあった場合に、常時対応ができる体制がある

こと。
(５)

上記(３)における訪問看護及び(４)については、当該保険医療機関と連携を有する保険医療機関又は訪問看護ステーションと共同して、これに当たっても差し支えないものとする。

２

届出に関する事項(１)

在宅末期医療総合診療料の施設基準に係る届出は、別添２の様式20を用いること。

(２)

当該保険医療機関において主として在宅末期医療総合診療に当たる医師、看護師の氏名を‑ 15 ‑

記載すること。
(３)

緊急時の連絡・対応方法について患者等への説明文書の例を添付すること。

(４)

悪性腫瘍患者の過去１か月間の診療状況について下記の事項を記載すること。
ア

入院患者数（延べ患者数）

イ

外来患者数（延べ患者数）

ウ

往診、訪問診療、訪問看護を行った患者の数（延べ患者数）

第16の２
１

在宅血液透析指導管理料

在宅血液透析指導管理料の施設基準(１)

在宅血液透析指導管理を実施する保険医療機関は専用透析室及び人工腎臓装置を備えなければならない。
(２)

当該保険医療機関又は別の保険医療機関との連携により、患者が当該管理料に係る疾患について緊急に入院を要する状態となった場合に入院できる病床を確保していること。
(３)

患者が血液透析を行う時間においては緊急時に患者からの連絡を受けられる体制をとって

いること。
２

届出に関する事項
在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式20の２を用いること。

第17１

歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算
歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算に関する施設基準(１)

歯科を標榜する診療所である保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関において、次のアに該当する保険医療機関及びイに該当する保険医療機
関との連携により、緊急時の歯科診療ができる連携体制を確保していること。
ア

歯科点数表区分番号Ａ０００に掲げる初診料の注２の届出を行った地域歯科診療支援病
院歯科である保険医療機関で次の要件を満たしていること。

イ
(３)

①

緊急時に当該患者に対する歯科診療を行う体制を確保していること。

②

在宅歯科医療の調整担当者を１名以上配置していること。

③

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。
当該患者に対する歯科訪問診療を行う体制が整備されている保険医療機関であること。

当該連携保険医療機関において緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患者又はその家族の同意を得て、その治療等に必要な情報を連携保険医療機関に対してあらかじめ別添
２の様式21の２又はこれに準じた様式の文書をもって提供し、その写しを診療録に添付して
おくこと。

(４)

地域医療連携体制加算を算定する保険医療機関にあっては、患者又はその家族等に連携保険医療機関の名称、住所、在宅歯科医療の調整担当者又は担当の歯科医師の氏名及び連絡方法等を記載した別添２の様式21の２及び様式21の３又はこれに準じた様式の文書を必ず交付することにより、地域医療連携体制の円滑な運営を図るものであること。
２

届出に関する事項
地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出は別添２の様式21を用いること。

‑ 16 ‑

１

一酸化窒素吸入療法に関する施設基準
新生児特定集中治療室管理料又は総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行っている保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
一酸化窒素吸入療法の施設基準に係る届出については、別添２の様式49の４を用いること。

第57の４２
１う齲蝕歯無痛的窩洞形成加算

う齲蝕歯無痛的窩洞形成加算に関する施設基準(１)

当該レーザー治療に係る専門の知識及び５5年以上の経験を有する歯科医師が１名以上いる
こと。

(２)
２

無痛的に充填のためのう齲蝕の除去及び窩洞形成が可能なレーザー機器を備えていること。

届出に関する事項
う齲蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準に係る届出は別添２の様式50を用いること。

第57の５
１

歯科技工加算歯科技工加算に関する施設基準(１)

常勤の歯科技工士が勤務していること。

(２)

歯科医療機関内に歯科技工室を有していること。

(３)

歯科技工に必要な機器を有していること。

(４)

患者の求めに応じて、迅速に有床義歯の修理を行う体制が整備されている旨を院内掲示していること。

２

届出に関する事項
歯科技工加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式50の２を用いること。

第57の６
１

皮膚悪性腫瘍切除術（悪性黒色腫センチネルリンパ節加算を算定する場合に限る。）

皮膚悪性腫瘍切除術（悪性黒色腫センチネルリンパ節加算を算定する場合に限る。）の施設基
準(１)

皮膚科、形成外科、耳鼻咽喉科又は歯科口腔外科の経験を５年以上有しており、皮膚悪性腫瘍切除術における悪性黒色腫センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関が皮膚科、形成外科、耳鼻咽喉科又は歯科口腔外科及び放射線科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

２(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

届出に関する事項(１)

皮膚悪性腫瘍切除術の施設基準に係る届出は、別添２の様式50の３を用いること。

(２)

当該治療に従事する医師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専
任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。

第58内視鏡下椎弓切除術、内視鏡下椎間板摘出（切除）術（後方切除術に限る。）‑ 49 ‑

①

赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量②

新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量③

血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量④

アルブミン製剤の使用量（②−③／２）／①＝０．５０．８未満④／①＝２未満２

輸血管理料Ⅱに関する施設基準(１)

当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に責任を有する
常勤医師を配置していること。

(２)

当該保険医療機関の輸血部門において、専任の常勤臨床検査技師が１名以上配置されてい
ること。

(３)

当該保険医療機関の輸血部門において輸血用血液製剤の一元管理がなされていること。

(４)

当該保険医療機関において、新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が0.250.4未満であり、かつ、アルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が２未満であること。なお、新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用
量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値は次により算出すること。
①

赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量②

新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量③

血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量④

アルブミン製剤の使用量（②−③／２）／①＝０．２５０．４未満④／①＝２未満(５)３

輸血管理料Ⅰの施設基準のうち、(４)から(７)までのすべてを満たしていること。

輸血管理料の届出に関する事項
輸血管理料Ⅰ及びⅡの施設基準に係る届出は、別添２の様式73を用いること。

第80の２
１

歯周組織再生誘導手術

歯周組織再生誘導手術に関する施設基準
歯科又は歯科口腔外科を標榜し、歯周病治療に係る専門の知識及び５年以上の経験を有する歯科医師が1名以上いること。

２

届出に関する事項
歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出は別添２の様式74を用いること。

第80の3
１

手術時歯根面レーザー応用加算

手術時歯根面レーザー応用加算に関する施設基準(１)

当該レーザー治療に係る専門の知識及び５年以上の経験を有する歯科医師が１名以上いる

こと。
(２)

歯周組織再生誘導手術について当該療養を行う場合は、歯周組織再生誘導手術の届出を行った保険医療機関であること。
(３)

歯肉剥離掻爬手術又は歯周組織再生誘導手術において、レーザー照射により当該手術の対‑ 66 ‑

象歯の歯根面の歯石除去を行うことが可能なレーザー機器を備えていること。
２

届出に関する事項
手術時歯根面レーザー応用加算に係る届出は別添２の様式74の2を用いること。

第81麻酔管理料（Ⅰ）の届出に関する事項
麻酔管理料を算定する医療機関は、当該点数を算定する常勤の麻酔科標榜医の氏名、麻酔科標榜許可書の許可年月日及び登録番号等を、別添２の様式75を用いて届け出ること。

１

麻酔管理料（Ⅰ）の施設基準(１)

麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

常勤の麻酔に従事する医師（医療法第６条の６第１項に規定する厚生労働大臣の許可を受けた者に限る。以下「麻酔科標榜医」という。）が１名以上配置されていること。

(３)２

常勤の麻酔科標榜医により、麻酔の安全管理体制が確保されていること。

届出に関する事項
麻酔管理料（Ⅰ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式75を用いること。

第81の２
１

麻酔管理料（Ⅱ）

麻酔管理料（Ⅱ）の施設基準(１)

麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

常勤の麻酔科標榜医が５名以上配置されていること。

(３)

常勤の麻酔科標榜医により麻酔の安全管理体制が確保されていること。

(４)

24時間緊急手術の麻酔に対応できる体制を有していること。

(５)

麻酔科標榜医と麻酔科標榜医以外の医師が共同して麻酔を実施する体制が確保されていること。

２

届出に関する事項
麻酔管理料（Ⅱ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式75を用いて届け出ること。

第82１

放射線治療専任加算
放射線治療専任加算に関する施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）及び放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、当該常勤の医師又は診療放射線技師は、外来放射線治療加算、直接加速器による定位放射線治療、強度変調放射線治療(ＩＭＲＴ)、画像誘導放射線治療加算に係る常勤の医師、を、当該診療放射線技師は、
外来放射線治療加算に係る診療放射線技師を兼任することができる。
(２)

２

当該管理を行うために必要な次に掲げる機器、施設を備えていること。
ア

高エネルギー放射線治療装置

イ

Ｘ線あるいはＣＴを用いた位置決め装置

ウ

放射線治療計画システム

届出に関する事項
放射線治療専任加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式76を用いること。

‑ 67 ‑

２

届出に関する事項
テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製の施設基準に係る届出は、別添２の様式80の２を用いること。

第85

クラウン・ブリッジ補綴物維持管理料の届出に関する事項

１

クラウン・ブリッジ補綴物維持管理を行うにあたって、必要な体制が整備されていること。

２

クラウン・ブリッジ補綴物維持管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式81を用いること。

第86１

歯科矯正診断料
歯科矯正診断料に関する施設基準(１)

障害者自立支援法施行規則（平成18年厚生労働省令第19号）第36条第1号及び第2号に係る医療について、障害者自立支援法（平成17年法律第123号）第59条第1項に規定する都道府県
知事の指定を受けた医療機関（歯科矯正に関する医療を担当するものに限る。）であること。
ただし、更生医療として歯科矯正に関する医療を担当するものに限る。

(１２)

当該療養を行うために必要な次に掲げる基準を満たしていること。

ア

歯科矯正セファログラムが行える機器を備えていること。

イ

歯科矯正治療の経験を５年以上有する専任の常勤歯科医師が１名以上勤務していること。

(２)

常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該療養につき顎切除等の手術を担当する診療科又は別の保険医療機関と、歯科矯正に関する医療を担当する診療科又は別の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること。

２

届出に関する事項
歯科矯正診断料の施設基準に係る届出は、別添２の様式82を用いること。

第87１

顎口腔機能診断料
顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）に関する施設基準(１)

障害者自立支援法施行規則（平成18年厚生労働省令第19号）第36条第1号及び第2号に係る医療について、障害者自立支援法（平成17年法律第123号）第59条第1項に規定する都道府県
知事の指定を受けた医療機関（歯科矯正に関する医療を担当するものに限る。）であること。

(２)

当該療養を行うために必要な次に掲げる基準を満たしていること。
ア

下顎運動検査、歯科矯正セファログラム及び咀嚼筋筋電図検査が行える機器を備えていること。

イ

専任の常勤歯科医師及び専従する常勤看護師又は歯科衛生士がそれぞれ１名以上勤務していること。

(３)

当該療養につき顎離断等の手術を担当する診療科又は別の保険医療機関と、歯科矯正に関する医療を担当する診療科又は別の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること。

２

届出に関する事項
顎口腔機能診断料の施設基準に係る届出は、別添２の様式83を用いること。

第88

基準調剤

‑ 71 ‑

別添２

特掲診療料の施設基準に係る届出書

保険医療機関コード
又は保険薬局コード
連絡先
担当者氏名：
電 話 番 号：

（届出事項）［］ の施設基準に係る届出□

当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□

当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□

当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□

当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

平成

年

月

日

保険医療機関・保険薬局の所在地
及び名称
開設者名

殿
備考１
２
３

［
］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。
□には、適合する場合「÷」を記入すること。
届出書は、正副２通提出のこと。

印

1「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。

2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
様式（別添２）
しない

既届出

1

ウイルス疾患指導料

□

□

年

月

□

1,4

2

高度難聴指導管理料

□

□

年

月

□

2

3

喘息治療管理料

□

□

年

月

□

3

4

糖尿病合併症管理料

□

□

年

月

□

5

4の2 がん性疼痛緩和指導管理料

□

□

年

月

□

5の2

4の3 がん患者カウンセリング料

□

□

年

月

□

5の3

5

小児科外来診療科

□

□

年

月

□

6

6

地域連携小児夜間・休日診療料１

□

□

年

月

□

7

6

地域連携小児夜間・休日診療料２

□

□

年

月

□

7

6

院内トリアージ加算

□

□

年

月

□

7

6の2 地域連携夜間・休日診療料

□

□

年

月

□

7の2

7

ニコチン依存症管理料

□

□

年

月

□

8,4

8

開放型病院共同指導料

□

□

年

月

□

9,10

9

在宅療養支援診療所

□

□

年

月

□

11

10

地域連携診療計画管理料

□

□

年

月

□

12,12の4

10

地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)

□

□

年

月

□

12の2,12の4

10

地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)

□

□

年

月

□

12の3,12の4

11

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

13

11の2 がん治療連携計画策定料

□

□

年

月

□

13の2,13の4

11の2 がん治療連携指導料

□

□

年

月

□

13の3,13の4

11の3 認知症専門診断管理料

□

□

年

月

□

13の5

11の4 肝炎インターフェロン治療計画料

□

□

年

月

□

13の6

12

薬剤管理指導料

□

□

年

月

□

14，４

12

医薬品安全性情報等管理体制加算

□

□

年

月

□

14の2

12の２ 医療機器安全管理料１

□

□

年

月

□

15

12の２ 医療機器安全管理料２

□

□

年

月

□

15

12の２ 医療機器安全管理料（歯科）

□

□

年

月

□

15

13

歯科治療総合医療管理料

□

□

年

月

□

17

14

在宅療養支援歯科診療所

□

□

年

月

□

18

□

□

年

月

□

11の２

14の２ 在宅療養支援病院

15

在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料

□

□

年

月

□

19

16

在宅末期医療総合診療料

□

□

年

月

□

20

16の２ 在宅血液透析指導管理料

□

□

年

月

□

20の２

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
様式（別添２）
しない

既届出

17

歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算

□

□

年

月

□

21

18

血液細胞核酸増幅同定検査

□

□

年

月

□

22

□

□

年

月

□

22の２

検体検査管理加算（Ⅰ）

□

□

年

月

□

22

19の２ 検体検査管理加算（Ⅱ）

□

□

年

月

□

22

検体検査管理加算（Ⅲ）

□

□

年

月

□

22

20の2 検体検査管理加算（Ⅳ）

□

□

年

月

□

22

18の2 ＨＰＶ核酸同定検査

19

20

21

遺伝カウンセリング加算

□

□

年

月

□

23

22

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

□

□

年

月

□

24

22の2 埋込型心電図検査

□

□

年

月

□

24の2,422の3 胎児心エコー法

□

□

年

月

□

24の3

□

□

年

月

□

24の4，４

□

□

年

月

□

24の5

23

人工膵臓

23の2 皮下連続式グルコース測定

24

長期継続頭蓋内脳波検査

□

□

年

月

□

25

25

光トポグラフィー及び中枢神経磁気刺激による誘発筋電図

□

□

年

月

□

26

26

神経磁気診断

□

□

年

月

□

27

26の２ 神経学的検査

□

□

年

月

□

28

27

補聴器適合検査

□

□

年

月

□

29

28

コンタクトレンズ検査料１

□

□

年

月

□

30

29

小児食物アレルギー負荷検査

□

□

年

月

□

31

29の2 内服・点滴誘発試験

□

□

年

月

□

31の2

29の3 センチネルリンパ節生検（乳がんに係るものに限る。）

□

□

年

月

□

31の3,52,430

画像診断管理加算１

□

□

年

月

□

32

30

画像診断管理加算２

□

□

年

月

□

32

31

画像診断管理加算（歯科診療に係るものに限る。）

□

□

年

月

□

33

32

遠隔画像診断

□

□

年

月

□

34又は3533

ポジトロン断層撮影又はポジトロン断層・コンピューター断層複合撮
影

□

□

年

月

□

36

34

CT撮影及びMRI撮影

□

□

年

月

□

37

35

冠動脈ＣＴ撮影加算

□

□

年

月

□

38

□

□

年

月

□

38

心臓ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の2 抗悪性腫瘍剤処方管理加算

□

□

年

月

□

38の2

35の2 外傷全身ＣＴ加算

36

37

外来化学療法加算１

□

□

年

月

□

39

37

外来化学療法加算２

□

□

年

月

□

39

□

□

年

月

□

40，４

37の２ 無菌製剤処理料38

心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ｉ）

□

□

年

月

□

41，44の239

心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

41，44の240

脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42，44の2

施設基
準通知

名

称

40の２ 脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）

今回
届出

算定
様式（別添２）
しない

既届出

□

□

年

月

□

42，44の241

脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅲ）

□

□

年

月

□

42，44の2

42

運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42，44の2

43

運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42，44の2

43の2 運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅲ）

□

□

年

月

□

42, 44の2

44

呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42，44の245

呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42，44の2

46

難病患者ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料

□

□

年

月

□

43，44の2

47

障害児（者）ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料

□

□

年

月

□

43，44の2

47の２ がん患者リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43の2, 44の2

47の３ 集団ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ療法料

□

□

年

月

□

44，44の2

48

精神科作業療法

□

□

年

月

□

45，４

49

精神科ｼｮｰﾄ･ｹｱ「大規模なもの」

□

□

年

月

□

46，４

50

精神科ｼｮｰﾄ･ｹｱ「小規模なもの」

□

□

年

月

□

46，４

51

精神科ﾃﾞｲ･ｹｱ「大規模なもの」

□

□

年

月

□

46，４

52

精神科ﾃﾞｲ･ｹｱ「小規模なもの」

□

□

年

月

□

46，４

53

精神科ﾅｲﾄ･ｹｱ

□

□

年

月

□

46，４

54

精神科ﾃﾞｲ･ﾅｲﾄ･ｹｱ

□

□

年

月

□

46，４

55

重度認知症患者ﾃﾞｲ･ｹｱ料

□

□

年

月

□

47

56

医療保護入院等診療料

□

□

年

月

□

48

57

ｴﾀﾉｰﾙの局所注入（甲状腺に対するもの）

□

□

年

月

□

49

57

ｴﾀﾉｰﾙの局所注入（副甲状腺に対するもの）

□

□

年

月

□

49の２

57の２ 透析液水質加算

□

□

年

月

□

49の３

57の３ 一酸化窒素吸入療法

□

□

年

月

□

49の４

57の４ う蝕歯無痛的窩洞形成加算

□

□

年

月

□

50

57の５ 歯科技工加算

□

□

年

月

□

50の２

57の６ 悪性黒色腫センチネルリンパ節加算

□

□

年

月

□

50の３,52,４58

内視鏡下椎弓切除術、内視鏡下椎間板摘出（切除）術（後方切除術に
限る。）

□

□

年

月

□

51，52，４59

内視鏡下椎間板摘出（切除）術（前方摘出術に限る。）、内視鏡下脊椎固定術（胸椎又は腰椎前方固定）

□

□

年

月

□

52，53，４

□

□

年

月

□

52，54，４

□

□

年

月

□

25

□

□

年

月

□

52,54の２,４

□

□

年

月

□

52，55，４

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）

□

□

年

月

□

52，56，４

61の3 乳がんセンチネルリンパ節加算１、乳がんセンチネルリンパ節加算２

□

□

年

月

□

52,56の２

同種死体肺移植術

□

□

年

月

□

57

62の２ 生体部分肺移植術

□

□

年

月

□

52，58

59の２ 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）

脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換
術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
60の2 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロ
フィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））
61 人工内耳埋込術

60

61の２

62

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
様式（別添２）
しない

既届出

63

経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管ｱﾃﾚｸﾄﾐｰｶﾃｰﾃﾙによるもの）

□

□

年

月

□

52，59

64

経皮的中隔心筋焼灼術

□

□

年

月

□

52，60

65

ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術及びﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術

□

□

年

月

□

24

□

□

年

月

□

24の２

65の２ 埋込型心電図記録計移植術及び埋込型心電図記録計摘出術

66

両心室ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ移植術及び両心室ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ交換術

□

□

年

月

□

52，61，４67

埋込型除細動器移植術及び埋込型除細動器交換術

□

□

年

月

□

52，62，４

両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き埋込型除細動器移植術及び両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き
埋込型除細動器交換術

□

□

年

月

□

52，63，４68

大動脈ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ法（IABP法）

□

□

年

月

□

24

69

補助人工心臓

□

□

年

月

□

52，64，４70

埋込型補助人工心臓

□

□

年

月

□

52，65，４71

同種心移植術

□

□

年

月

□

57

72

同種心肺移植術

□

□

年

月

□

57

72の2 経皮的大動脈遮断術

□

□

年

月

□

65の２

72の3 ダメージコントロール手術

□

□

年

月

□

65の２

□

□

年

月

□

66，４

□

□

年

月

□

52,66の２,４

67の２

73

体外衝撃波胆石破砕術

73の2 腹腔鏡下肝切除術

74

生体部分肝移植術

□

□

年

月

□

52，67

75

同種死体肝移植術

□

□

年

月

□

57

76

同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術

□

□

年

月

□

57

□

□

年

月

□

52，68，４

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

□

□

年

月

□

66，４

腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52，68，４

77の３ 同種死体腎移植術

□

□

年

月

□

57

77の４ 生体腎移植術

□

□

年

月

□

52，69

77の５ 膀胱水圧拡張術

□

□

年

月

□

52,69の２,４77の６ 焦点式高ｴﾈﾙｷﾞｰ超音波療法

□

□

年

月

□

52，70，４

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52，71，４78の２ 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52，68，４76の２ 腹腔鏡下小切開副腎摘出術

77
77の２

78

79

医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6（歯科点数表第2章第9部の通則4を含む。）に掲げる手術

□

□

年

月

□

72

80

輸血管理料Ⅰ

□

□

年

月

□

73

80

輸血管理料Ⅱ

□

□

年

月

□

73

80の２ 歯周組織再生誘導手術

□

□

年

月

□

74

80の3 手術時歯根面レーザー応用加算

□

□

年

月

□

74の２

81

麻酔管理料(Ⅰ)、麻酔管理料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

75

82

放射線治療専任加算

□

□

年

月

□

76

82の２ 外来放射線治療加算

□

□

年

月

□

76

□

□

年

月

□

77

83

高ｴﾈﾙｷﾞｰ放射線治療

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
様式（別添２）
しない

既届出

83の２ 強度変調放射線治療（IMRT)

□

□

年

月

□

78

83の3 画像誘導放射線治療 （ＩＧＲＴ）

□

□

年

月

□

78の2

□

□

年

月

□

79

84の２ ﾃﾚﾊﾟｿﾛｼﾞｰによる術中迅速病理組織標本作製

□

□

年

月

□

80

84の３ ﾃﾚﾊﾟｿﾛｼﾞｰによる術中迅速細胞診

□

□

年

月

□

80

84

直線加速器による定位放射線治療

85

補綴物維持管理料

□

□

年

月

□

81

86

歯科矯正診断料

□

□

年

月

□

82

87

顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）

□

□

年

月

□

83

88

基準調剤加算１

□

□

年

月

□

84，４

88

基準調剤加算２

□

□

年

月

□

84，４

89

後発医薬品調剤体制加算

□

□

年

月

□

85

90

保険薬局の無菌製剤処理加算

□

□

年

月

□

86，４

様式 21

歯科訪問診療料の地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．患者の診療に当たる歯科医師の氏名
常勤の歯科医師名

２．別の保険医療機関との連絡調整を担当する者
氏名

専門医等の取得状況

職種名

３．緊急時の連絡･対応方法

４．緊急時の連携保険医療機関(1)地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行なっている連携保険医療機関
名
称
所
在
地
電
話
番
号
(1) 開
設
者
氏
名
歯
科
医
師
名
調 整 担 当 者 名連絡方法(2)連携保険医療機関
名
称
所
在
地
電
話
番
号
設
者
氏
名
(2) 開
歯
科
医
師
名
調 整 担 当 者 名連絡方法(3)連携保険医療機関
名
称
所
在
地
電
話
番
号
(3) 開
設
者
氏
名
歯
科
医
師
名
調 整 担 当 者 名連
絡方法
５．連携保険医療機関への診療情報の周知方法

６．緊急時の搬送体制

様式 21 の２(主治の歯科医師→連携保険医療機関)
連携保険医療機関名
歯科医師名

殿
地域医療連携体制加算届出保険医療機関
名 称
所在地
歯科医師名
印

患者氏名

性別

男・女

患者住所
電話番号
生年月日

明治・大正・昭和・平成

年

月

日

傷病名：

既往歴 及び 家族歴：

症状、診療内容及び治療経過等：

直近の検査結果：

その他の特記事項：

備考

１．地域医療連携体制加算を届け出た保険医療機関は、連携保険医療機関に対し情報提供を行なうこと。なお、様態の変化等があった場合には速やかにすべての連携保険医療機関に対して情報提供を行なうこと。
２．連携保険医療機関においては、患者の情報を緊急時に十分活用できる体制を確立した上で、当該文書を保管すること。

様式 21 の３(主治の歯科医師→連携保険医療機関)
患者氏名殿
地域医療連携体制加算届出保険医療機関
名 称
所在地
歯科医師名
印
地域医療連携体制加算情報提供文書

あなたが安心して訪問歯科診療を受けられるように、あなたの主治の歯科医師である（主治の歯科医師名）は、夜間、休日等に急に容態の変化があった場合に迅速な対応ができるように以下の医療機関と連携し、いつでも歯科医師が診療できる体制を整備しています。
なお、迅速な対応ができるように、以下の連携医療機関にあなたの診療上必要な情報を提供しています。
(1)連携保険医療機関（地域歯科診療支援病院）
名
(1)

所

称
在

地

担 当 歯 科 医 氏 名
調 整 担 当 者 氏 名
緊急連絡先電話番号(2)連携保険医療機関（歯科診療所）
名
(1)

所

称
在

地

担
当
医
氏
名
調 整 担 当 者 氏 名
緊急連絡先電話番号(3)連携保険医療機関（歯科診療所）
名
(1)

所

称
在

地

担
当
医
氏
名
調 整 担 当 者 氏 名
緊急連絡先電話番号

様式 50う蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準届出書添付書類

1

標榜診療科

2

常勤の歯科医師の氏名等
常勤歯科医師の氏名

3

経歴(経験年数を含む。)

設置機器名
一般名称

医療機器の製品名

設置年月日

様式 50 の 2

歯科技工加算の施設基準届出書添付書類

１

２

歯科技工室・歯科技工に必要な機器の設置の有無
歯科技工室

有 ・ 無

歯科技工に必要な機器の設置

有 ・ 無

常勤の歯科技工士の氏名

常勤歯科技
工士の氏名

３

院内掲示の例を添付[記載上の注意]
保険医療機関内の歯科技工室の構造設備の概要（平面図及び配置図を含む。）がわかる資料を添付

様式 74

歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出書添付書類

1

標榜診療科

2

常勤の歯科医師氏

3

名

経歴(経験年数を含む。)

手術に用いる主たる材料
一般名称

医療機器の製品名(規格等)
・

歯周組織再生誘導材料

・・様式 74 の 2

手術時歯根面レーザー応用加算の施設基準届出書添付書類

１

標榜診療科

２

常勤の歯科医師の氏名等
常勤歯科医師の氏名

経歴(経験年数を含む。)

３ 設置機器名
一般名称

４

医療機器の製品名

設置年月日

歯周組織再生誘導手術に係る施設基準の届出日（当該届出を行っている場合のみ記載）
平成

年

月

日

様式 81

クラウン・ブリッジ維持管理料の施設基準に係る届出書添付書類

補綴物の維持管理を実施し、クラウン・ブリッジ維持管
理料を保険医療機関単位で算定する旨届出します。

１．補綴物の維持管理の責任者（歯科医師）
氏
名

役

職

２．具体的な維持管理方法

３．保険医療機関開設年月（はっきりと年号の□にチェックマークを記載すること）
□
□

昭
平

和
成

４．保険医療機関コード年月

様式 82

歯科矯正診断料の施設基準に係る届出書添付書類
氏
常勤の歯科医師
名

検査機器の
設置状況等

歯 科 矯 正セファログラム
機器氏

名

歯科矯正を担当する専任の歯科医師

顎切除等の手術を 保険医療機関名：担当する施設(歯科矯正を担当する
施 設 と 同 一 の 場 合 は 所在地：
記入不要)

保険医療機関名：
所在地：
保険医療機関名：
所在地：

機器名：

経歴（経験年数を含む。）

様式 83顎口腔機能診断料の施設基準に係る届出書添付書類
障害者自立支援法 □ 昭和の規 定 に基 づく指定を受けた年月日 □ 平成

検査機器の
設置状況等
(設置している機器を年

歯 科 矯 正セファログラム機器

機器名：

下顎運動検査
機
器

機器名：

咀
嚼
筋
筋 電 図 検 査
機
器

機器名：

月

日

○で囲むこと)歯科矯正を担当する専任の常勤歯科医師

氏
名
人数

名
歯科衛生士

看護師

氏
専従の
常勤看護師又は常勤歯科衛生士名

人数
顎離断等の手術を 保険医療機関名：担当する施設(歯科矯正を担当する
施 設 と 同 一 の 場 合 は 所在地：
記入不要)

保険医療機関名：
所在地：

名

保医発
平成

年

第

号

月

日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部改正に伴う
特定保険医療材料料（使用歯科材料料）の算定について「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準） の一部を改正する件」（平成 2220年厚生労働省告示第号。以下「材料価格基準」という 。）が本日付けをもって公布されたところであるが、「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）」（平成20年厚生労働省告示第61号。以下「材料価格基準」という 。）同告示のⅥ及びⅦに規定する特定保険医療材料料の算定については、下記のとおりであるので、その取扱いに遺憾のないよう配慮されたい。
なお、本通知は、平成2220年４月１日から適用することとし、従前の「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の制定に伴う特定保険医療材料料（使用歯科材料料）の算定について」（平成2018年３月５６日保医発第03050060306006号）貴職あて通知は、平成2220年３月31日限り廃止する。

記１

特定保険医療材料料について
特定保険医療材料料については 、「特定保険医療材料の定義について 」（平成 2220年３月５日保医発第0305008号。以下「定義通知」という 。）の各号に規定する定義のいずれかに該当する医療機器のうち、「医療機器の保険適用等に関する取扱いについて 」（平成 2220年２月1213日医政発021
2第 ６0213006号、保発 0212第 110213004号）に規定する手続を経たものを使用した場合に限り算定できるものであり、その取扱いについては、以下によるものであること。

２

材料価格基準Ⅴに規定する特定保険医療材料について
歯周組織再生材料とは、定義通知別Ⅳに規定するものであり、歯周組織の再生を図る目的で、被覆、塗布又は充填等によって口腔内の患部に適用される材料であって、歯周組織再生誘導手術が可能なものであること

３

材料価格基準のⅥに規定する特定保険医療材料について(１)

歯冠修復及び欠損補綴に係る材料料点数は、別紙１に示すものを標準として算定する取扱いであること。
(２) 歯科用コバルトクロム合金線（バー用）及び歯科用ステンレス鋼線（バー用）とは、定義通知
別表Ⅴ022及びⅤ024に規定するものであり、屈曲バー用をいうものであること。
(３) スルフォン樹脂レジン歯とは、定義通知別表Ⅴ033及びⅤ034に規定するものであり、ポリサル
フォン樹脂レジン歯及びレイニング人工歯をいうものであること。
(４) 硬質レジン歯とは、定義通知別表Ⅴ035及びⅤ036に規定するものであり、一般的名称が「硬質レジン歯｣であり、かつ、2層又は3層構造を有し、エナメル質部の硬さが21ＨＶ0.2以上のレジン
歯をいうものであること。
(５) 義歯床用熱可塑性樹脂とは、定義通知別表Ⅴ045に規定するものであり、熱可塑性を有する、義歯床用ポリエーテルサルホン樹脂、義歯床用ポリサルフォン樹脂、義歯床用ポリカーボネート
樹脂及びアクリリック樹脂であって、当該材料により作製された有床義歯が臨床上使用できる強度を有しているものであること。
(６) 歯科用合着・接着材料Ⅰとは、定義通知別表Ⅴ046に規定するものであり、接着性セメント及びグラスアイオノマー系レジンセメントをいうものであること。
(７) 歯科用合着・接着材料Ⅱとは、定義通知別表Ⅴ047に規定するものであり、グラスアイオノマ
ーセメント（接着用）及び接着性複合レジンセメントをいうものであること。
(８) 歯科用合着・接着材料Ⅲとは、定義通知別表Ⅴ048に規定するものであり、歯科用燐酸亜鉛セ
メント、ハイボンド燐酸亜鉛セメント、カルボキシレートセメント、水硬性セメント及び仮着用
セメントをいうものであること。
(９) 歯科充填用材料Ⅰとは、定義通知別表Ⅴ049に規定するものであり、光重合型複合レジン（充填用・硬化後フィラー60％以上）及び光重合型充填用レジン強化グラスアイオノマー並びに初期
齲蝕小窩裂溝填塞材で、粉末と液及びペーストをいうものであること。
(10) 歯科充填用材料Ⅰの保険医療材料料を用いて歯科用複合レジン充填材料によるインレー修復の保険医療材料を算定するものは、クリアフィルＣＲインレー、パルフィーク インレー、クルツァーインレーＣＳセット、スリーエムレジンインレーシステム、ベルフィールインレー、ライト
フィルＣＲインレーをいうものであること。
(11) 歯科充填用材料Ⅱとは、定義通知別表Ⅴ050に規定するものであり、グラスアイオノマーセメ
ント（充填用）及び複合レジン（充填用・硬化後フィラー60％以上）で、粉末と液及びペーストをいうものであること。
(12) 歯科充填材料Ⅱの保険医療材料料を用いて歯科用複合レジン充填材料によるインレー修復の保険医療材料を算定するものは、ＳＲ−イソシットインレーをいうものであること。
(13) 歯科充填用材料Ⅲとは、定義通知別表Ⅴ051に規定するものであり、歯科用硅酸セメント、硅燐酸セメント及び歯科充填用即時硬化レジンをいうものであること。
(14) 複合レジン築造用とは、定義通知別表Ⅴ052に規定するものであり、歯科充填用コンポジット
レジン（支台築造用・硬化後フィラー60％以上)で、粉末と液及びペーストをいうものであること。
(15) スクリューポストとは、定義通知別表Ⅴ057に規定するものであり、支台築造用に用いるスク
リュー型の合釘をいうものであること。
(16) その他の金属とは、銀合金及びニッケルクロム合金をいうものであること。
(17) ガリウムアロイＧＦ及びガリウムアロイＧＦⅡについては、銀錫アマルガムと同様の取り扱いとすること。
(18) その他の保険医療材料料の算定については、昭和43年６月26日保険発第30号の２の通知によること。
４

材料価格基準のⅦに規定する特定保険医療材料について(１) 歯科矯正に係る材料料点数は、別紙２に示すものを標準として算定する取扱いであること。
(２) その他の１と共通の項目については１と同様であること。

（別紙１）
材料料
Ｍ002 支台築造（１歯につき）
１

メタルコア
(1)

大臼歯

(2 )

小臼歯・前歯

２

4647点
29点

その他
(1)

大臼歯

32点

(2 )

小臼歯・前歯21点

Ｍ005 装着
１

歯冠修復物（１個につき）(1)

歯科用合着・接着材料Ⅰ

16点

(2 )

歯科用合着・接着材料Ⅱ

12点

(3 )

歯科用合着・接着材料Ⅲ

4点

２

仮着（１歯につき）

３

副子の装着の場合（１歯につき）

4点

(1)

歯科用合着・接着材料Ⅰ

16点

(2 )

歯科用合着・接着材料Ⅱ

12点

(3 )

歯科用合着・接着材料Ⅲ又は歯科充填用即時硬化レジン

4点

Ｍ009 充填（１窩洞につき）〔金属小釘を使用した場合は次の材料料と金属小釘料との合計により算定する。〕
１

銀錫アマルガム
(1)

単純なもの

13点

(2 )

複雑なもの

2829点

２

歯科充填用材料

Ⅰ

(1)

単純なもの

11点

(2 )

複雑なもの

28点

注

クリアフィルＣＲインレー、パルフィークインレー、クルツァーインレーＣＳセット、スリーエムレジンインレーシステム、ベルフィールインレー、ライトフィルＣＲインレーを用いて、インレー修復の単純なものを行った場合の保険医療材料は(2)により、インレー修復の複雑なものを行った場合の保険医療材料は(1)及び(2)を合算し算定する。

３

歯科充填用材料

Ⅱ

(1)

単純なもの

5点

(2 )

複雑なもの

11点

注

ＳＲ−イソシットインレーを用いてインレー修復の単純なものを行った場合の保険医療材料
は(2)により、インレー修復の複雑なものを行った場合の保険医療材料は(1)及び(2)を合算し算定する。

４

歯科充填用材料

Ⅲ

2点

Ｍ010 鋳造歯冠修復（１個につき）１

14カラット金合金
(1)
(2 )

２

インレー
複雑なもの

374469点

４分の３冠

467586点

金銀パラジウム合金（金12％以上）

(1)

大臼歯
イ

インレー
ａ

単純なもの

7477点

ｂ

複雑なもの

138142点ロ

５分の４冠

173178点

ハ

全部鋳造冠218225点(2 )

小臼歯・前歯
イ

３

インレー
ａ

単純なもの

5152点

ｂ

複雑なもの

101104点ロ

４分の３冠

124128点

ハ

５分の４冠

124128点

ニ

全部鋳造冠156161点

鋳造用ニッケルクロム合金
(1)

大臼歯
イ

インレー
ａ

単純なもの

4点

ｂ

複雑なもの

4点

ロ

５分の４冠

8点

ハ

全部鋳造冠

1011点

(2 )

小臼歯・前歯
イ

４

インレー
ａ

単純なもの

4点

ｂ

複雑なもの

4点

ロ

４分の３冠

6点

ハ

５分の４冠

6点

ニ

全部鋳造冠

8点

銀合金
(1)

大臼歯
イ

インレー
ａ

単純なもの

1213点

ｂ

複雑なもの

2223点

ロ

５分の４冠

2830点

ハ

全部鋳造冠

3436点

(2 )

小臼歯・前歯・乳歯
イ

インレー
ａ

単純なもの

8点

ｂ

複雑なもの

1617点

ロ

４分の３冠（乳歯を除く。）

2021点

ハ

５分の４冠（乳歯を除く。）

2021点

ニ

全部鋳造冠

2527点

Ｍ011 前装鋳造冠（１歯につき）１

金銀パラジウム合金（金12％以上）を用いた場合

194200点

２

鋳造用ニッケルクロム合金を用いた場合

1718点

３

銀合金を用いた場合

5659点

Ｍ014 ジャケット冠（１歯につき）〔次の材料料と人工歯料との合計により算定する。〕
１歯につき

2点

Ｍ015 硬質レジンジャケット冠（１歯につき）１

歯冠用加熱重合硬質レジン

8点２

歯冠用光重合硬質レジン

213点

Ｍ016 乳歯金属冠（１歯につき）

2939点

Ｍ017 ポンティック（ダミー）（１歯につき）１

鋳造ポンティック（ダミー）(1)

金銀パラジウム合金（金12％以上）
イ

大臼歯

251259点

ロ

小臼歯

189195点(2 )銀合金又はニッケルクロム合金
大臼歯・小臼歯

２3032点

金属裏装ポンティック（ダミー）〔次の材料料（金属材料料とレジン材料料を含む。）と人工歯料との合計により算定する。〕(1)

14カラット金合金(2 )金銀パラジウム合金（金12％以上）イ

前歯102105点

ロ

小臼歯128132点(3 )銀合金又はニッケルクロム合金
前歯・小臼歯３351440点

2021点

前装鋳造ポンティック（ダミー）(1)

金銀パラジウム合金（金12％以上）を用いた場合(2 )銀合金又はニッケルクロム合金を用いた場合

151155点
3840点

Ｍ018 有床義歯〔次の材料料と人工歯料との合計により算定する。〕
１

局部義歯（１床につき）(1)

１歯から４歯まで

2点(2 )

５歯から８歯まで

3点(3 )

９歯から11歯まで

5点

(4 )

12歯から14歯まで87点

総義歯（１顎につき）

107点

２

Ｍ019 熱可塑性樹脂有床義歯（１床につき）〔次の材料料と人工歯料との合計により算定する。〕
熱可塑性樹脂有床義歯（１床につき）4850点

Ｍ020 鋳造鉤（１個につき）１

14カラット金合金
(1)

双歯鉤
イ

大・小臼歯

569474点

ロ

犬歯・小臼歯463385点(2 )両翼鉤（レストつき）
イ

大臼歯

463385点

ロ

犬歯・小臼歯355296点

ハ

前歯（切歯）

274228点

２

金銀パラジウム合金（金12％以上）
(1)

双歯鉤
イ

大・小臼歯

201207点

ロ

犬歯・小臼歯157162点(2 )３

両翼鉤（レストつき）
イ

大臼歯

138142点ロ

犬歯・小臼歯120123点ハ

前歯（切歯）

111114点

鋳造用ニッケルクロム合金、鋳造用コバルトクロム合金

5点

Ｍ021 線鉤（１個につき）１

不銹鋼及び特殊鋼

２

14カラット金合金

10点

(1)

双歯鉤

427304点(2 )両翼鉤（レストつき）

330235点

Ｍ022 フック、スパー（１個につき）不銹鋼及び特殊鋼

7点

Ｍ023 バー（１個につき）
１

鋳造バー
(1)

金銀パラジウム合金（金12％以上）(2 )

鋳造用ニッケルクロム合金、鋳造用コバルトクロム合金

２322331点
19点

屈曲バー
(1)

不銹鋼及び特殊鋼(2 )金銀パラジウム合金（金12％以上）

46点

イ

パラタルバー542485点

ロ

リンガルバー

498399点

（別紙２）
材料料
Ｎ008

装着

１

帯環（１個につき）(1)

歯科用合着・接着材料Ⅰ

16点

(２)

歯科用合着・接着材料Ⅱ

12点

(３)

歯科用合着・接着材料Ⅲ

4点

２ダイレクトボンドブラケット（１個につき）ダイレクトボンド用ボンディング材料

8点

Ｎ012

床装置（１装置につき）

15点

Ｎ013

リトラクター（１装置につき）1,114点Ｎ014

プロトラクター（１装置につき）1,174点Ｎ015

拡大装置（１装置につき）

１

床拡大装置

125点

２

ポータータイプ（装着材料料との合計により算定する。）

14点

３

スケレトンタイプ（装着材料料との合計により算定する。）

227点

Ｎ016

アクチバトール（ＦＫＯ）（１装置につき）１

アクチバトール

19点

２

ダイナミックポジショナー

40点

Ｎ017

リンガルアーチ（１装置につき）

223点

Ｎ018

マルチブラケット（１装置につき）１

矯正用線（丸型）

1920点

２

矯正用線（角型）

13点

３

矯正用線（特殊丸型）

19点

４

矯正用線（特殊角型）

22点

５

超弾性矯正用線（丸型及び角型）

26点

Ｎ019

保定装置（１装置につき）１

プレートタイプリテーナー（人工歯料との合計により算定する。

15点

２

メタルリテーナー（人工歯料との合計により算定する。）

108点

３

スプリングリテーナー

14点

４

リンガルアーチ

223点

５４リンガルバー不銹鋼及び特殊鋼
６５Ｎ020

ツースポジショナー

40点

鉤（１個につき）

１

簡単なもの
不銹鋼及び特殊鋼

２

8点

困難なもの
不銹鋼及び特殊鋼

Ｎ021

15点

帯環（１個につき）

１

２

49点

帯環のみ
(1)

切歯

17点

(２)

犬歯・臼歯

18点

ブラケット付帯

３

(1)

切歯

35点

(２)

犬歯・臼歯

36点

チューブ付帯環
臼歯

60点

Ｎ022

ダイレクトボンド用ブラケット（１個につき）

29点

Ｎ024

弾線（１本につき）

5点

Ｎ025

トルキングアーチ（１本につき）

24点

保 発

第 号

平成22年３月日

各地方厚生（支）局長
殿
各 都 道 府 県 知 事

厚 生 労 働 省 保 険 局 長

医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について標記については、保険医療機関及び保険医療養担当規則及び保険薬局及び保険薬剤師療養担当
規則の一部を改正する省令（平成22年厚生労働省令第号）並びに高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準の一部を改正する件（平成22年厚生労働省告示第号）により、平成22年４月１日より、電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付費等の請求を行うことが義務付けられた保険医療機関及び保険薬局は、領収証を交付するに当たっては、正当な理由がない限り、当該費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書を無償で交付しなければならないこととされたところである。
これに併せ、医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付については下記のとおり取り扱うこととするので、御了知の上、管内保険医療機関、保険薬局
及び指定訪問看護事業者に対し、周知徹底を図られたい。なお 、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について 」（平成18年３月６日保発第0306005
号 。）については、平成22年３月31日限り廃止する。

記１

保険医療機関及び保険薬局に交付が義務付けられる領収証は、医科診療報酬及び歯科診療報
酬にあっては点数表の各部単位で、調剤報酬にあっては点数表の各節単位で金額の内訳の分かるものとし、医科診療報酬については別紙様式１を、歯科診療報酬については別紙様式２を、調剤報酬については別紙様式３を標準とすること。

２

指定訪問看護事業者については、健康保険法（大正11年法律第70号）第88条第９項及び健康保険法施行規則（大正15年内務省令第36号）第72条の規定により、患者から指定訪問看護に要した費用の支払を受ける際、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を交付しなければならないこととされているが、指定訪問看護事業者にあっても、保険医療機関及び保険薬局と同様に、正当な理由がない限り無償で交付しなければならないものであるとともに、交付が義務付
けられている領収証は、指定訪問看護の費用額算定表における訪問看護基本療養費、訪問看護
管理療養費、訪問看護情報提供療養費、後期高齢者終末期相談支援療養費及び訪問看護ターミ

ナルケア療養費の別に金額の内訳の分かるものとし 、別紙様式４を標準とするものであること 。
３

電子情報処理組織 の を使用 による請求 して 又は光ディスク等を用いた請求により 療養の給付費等の請求 を行うこと（以下「レセプト電子請求」という 。）が義務付けられた を行うこととされた保険医療機関 及び保険薬局 については、明細書を即時に発行できる基盤が整っていると考えられることから、 領収証を交付するに当たっては、正当な理由がない限り、 患者から求められたときは 、明細書を 無償で 交付しなければならない旨義務付けることとしたものであること 。
その際、病名告知や患者のプライバシーにも配慮するため、明細書を発行する旨を院内掲示等
により明示するとともに、会計窓口に「明細書には薬剤の名称や行った検査の名称が記載されます。明細書の交付を希望しない場合は事前に申し出て下さい 。」と掲示すること等を通じて、その意向を的確に確認できるようにすること。院内掲示は別紙様式７を参考とすること。

４

３の「正当な理由」に該当する保険医療機関及び保険薬局については、患者から明細書の発行を求められた場合には明細書を交付しなければならないものであり 、「正当な理由」に該当する旨及び希望する患者には明細書を発行する旨（明細書発行の手続き、費用徴収の有無、費用徴収を行う場合の金額を含む 。）を院内掲示等で明示するとともに、別紙届出様式により、地方厚生（支）局長に届出を行うこと。院内掲示等の例は別紙様式８を参考とすること。なお 、「正当な理由」に該当する保険医療機関及び保険薬局とは、以下に該当する保険医療機関又は保険薬局であること。また、平成22年４月１日現在においてレセプト電子請求が義務付けられている保険医療機関及び保険薬局が当該届出を行う場合には、平成22年４月14日までに行うこと。
(１)

明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピュータを使用している保険医療機関

又は保険薬局であること。
(２)

自動入金機を使用しており、自動入金機で明細書発行を行おうとした場合には、自動入金機の改修が必要な保険医療機関又は保険薬局であること。
５４

明細書については、療養の給付に係る一部負担金等の費用の算定の基礎となった項目ごとに明細が記載されているものとし、具体的には、個別の診療報酬点数 又は調剤報酬点数 の算定
項目（ 投薬等に係る薬剤又は保険医療材料の名称を含む 。以下同じ 。）が分かるものであること 。
なお、明細書の様式は別紙様式５を標準とするものであるが、このほか、診療報酬明細書 又は調剤報酬明細書 の様式を活用し、明細書としての発行年月日等の必要な情報を付した上で発行した場合にも、明細書が発行されたものとして取り扱うものとすること。
さらに、明細書の発行が義務付けられた保険医療機関 及び保険薬局 において、無償で発行する領収書に個別の診療報酬点数の算定項目が分かる明細が記載されている場合には、明細書が発行されたものとして取り扱うこととし、当該保険医療機関において患者から明細書発行の求めがあった場合にも、別に明細書を発行する必要はないこと。
６

レセプト電子請求が義務付けられていない保険医療機関及び保険薬局については、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく必要がある一方で、明細書を即時に発行する基盤が整っていないと考えられることから、当該保険医療機関及び保険薬局の明細書発行に関する状況（明細書発行の有無、明細書発行の手続き、費用徴収の有無、費用徴収を行う場合の金額を含む 。）を院内又は薬局内に掲示すること。院内掲示等の例は別紙様式９を参考とすること。

７５

平成21年１月診療分より、患者から診断群分類点数に関し明細書の発行を求められた場合

は、入院中に使用された医薬品、行われた検査について、その名称を付記すること を原則 が望ましいものとし、その明細書の様式は別紙様式６を参考とするものであること。
８６３に規定する保険医療機関以外の保険医療機関、保険薬局及び指定訪問看護事業者において も は、患者から求められたときは、明細書の発行に努めること。
９７

明細書の発行の際の費用については、現時点では保険医療機関、保険薬局及び指定訪問看護事業者と患者との間の関係にゆだねられているものと解することができるが、仮に費用を徴収する場合にあっても、実費相当とするなど、社会的に妥当適切な範囲とすることが適当であり、実質的に明細書の入手の妨げとなるような高額の料金を設定してはならないものであること。

（別紙様式７）

院内掲示例

平成○年○月▲ ▲ 病 院

「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、
平成○年○月○日より、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる
明細書を無料で発行することと致しました。

明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。

（別紙様式８）

院内掲示例（正当な理由に該当する場合）

平成○年○月▲ ▲ 病 院

「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、希望される方には 、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を発行しております 。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解頂いた上で、発行を希望される方は○番窓口までお申し出下さい。発行手数料は１枚○円になります。

なお、全ての患者さんへの明細書の発行については、自動入金機の改修が必要なため、現時点では行っておりませんので、その旨ご了承ください。

（別紙様式９−１）

院内掲示例（電子請求を行っていないが明細書を発行している場合）

平成○年○月▲ ▲ 病 院

「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、希望される方には 、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を発行しております 。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解頂いた上で、発行を希望される方は○番窓口までお申し出下さい。発行手数料は１枚○円になります。

（別紙様式９−２）

院内掲示例（明細書を発行していない場合）

平成○年○月▲ ▲ 病 院

「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

当院では、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を発行するシステムを備えていないため、明細書の発行はしておりません。

その点御理解いただき、診療にかかる費用については、初・再診料、投薬、注射などの区分ごとに費用を記載した領収証を発行いたしますのでご確認下さい。

（別紙届出様式）

明細書発行について「正当な理由」に該当する旨の届出書
平成

年

月

日
保険医療機関又は保険薬局の所在地及び名称

殿

開

設

者

印

名

１．以下の「正当な理由」に該当（いずれかの番号に○）1

明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピュータを使用している

2

自動入金機を使用しており、自動入金機での明細書発行を行うには、自動入金機の改修が必要

２．明細書発行についての状況
1

希望する患者への明細書発行の手続き （○を記載）（１） 発行場所① 会計窓口 ②別の窓口 ③その他（）（２） 発行のタイミング ① 即時発行 ②その他（
2

費用徴収の有無3

費用徴収を行っている場合その金額

）
有 ・ 無
円

３．「正当な理由」に該当しなくなったため、届出を取り下げます。

注１） 本届出書は、レセプト電子請求が義務付けられているが、上記１の「正当な理由」に該当するため、明細書を全患者に無料で発行していない保険医療機関及び保険薬局が提出するものであること。
注２） 正当な理由の１には、明細書発行機能が付与されているが、明細書発行に対応したソフトの購入が必要なレセプトコンピュータを使用している保険医療機関又は保険薬局であって、当該ソフトを購入していない場合を含むものである。
注３） 本届出書を提出した後、領収証の交付に当たって明細書を無料で交付することとした
保険医療機関又は保険薬局は、取り下げの届出を行うこと。

保医発

第

号

平成２２年

月

日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部改正に伴う実施上の留意事項について

保険医療機関及び保険医療養担当規則及び保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則の一部を改正する省令（平成 22 年厚生労働省令第号）及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準の一部を改正する件（平成 22 年厚生労働省告示第号）が公布され、平成 22 年４月１日から適用されることとされたところであるが、その実施に伴う留意事項は次のとおりであるので、その取扱いに遺漏のないよう保険医療機関、審査支払機関等に対し、周知徹底を図られたい。
記第１後発医薬品の使用に関する事項（保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和 32
年厚生省令第 15 号。以下「療担規則」という。）第 20 条第２号ニ及び第 21 条第２号ニ並びに高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和 58 年厚生省告示第 14 号。以下「療担基準」という。）第 20条第３号ニ及び第 21 第３号ニ関係）
保険医である医師又は歯科医師は、投薬又は処方せんの交付を行うに当たっては、
後発医薬品の使用を考慮するよう努めるとともに、患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めなければならないものとしたこと。
患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応としては、例えば、診察時に後‑1‑

発医薬品の使用に関する患者の意向を確認すること、保険薬局において後発医薬品に変更して調剤することや後発医薬品の使用に関する相談の対応等が可能な旨を患者に伝えること等をいう。
第２

明細書の交付に関する事項（療担規則第５条の２第２項、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則（昭和 32 年厚生省令第 16 号）第４条の２第２項及び療担基準第５条の２第２項関係）
療養の給付等に係る一部負担金等の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の交付については 、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項
目の分かる明細書の交付について」（平成 22 年３月５日保発第号）によるものであること。
第３処方せん様式に関する事項（療担規則様式第２号関係）
処方せん様式に以下の記載を加えることとする。なお、平成 22 年９月 30 日までの間は、なお従前の様式によることができるものとする。
１

都道府県番号（都道府県別の２桁の番号）

２

点数表番号（医科は１、歯科は３）

３

医療機関コード（医療機関別の７桁の番号）

‑2‑

保医発

第

号

平成２２年

月

日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

処方せんに記載された医薬品の後発医薬品への変更について標記については、後発医薬品の使用促進の一環として、平成22年４月１日より、一定の要件の下において、処方せんに記載された医薬品（以下「処方薬」という 。）について保険薬局において処方医に事前に確認することなく含量違い又は類似する別剤形の後発医薬品に変更して調剤すること（以下「変更調剤」という 。）を認めることとされた
ところであるが、その具体的な方法については下記のとおりであるので、その取扱いに遺漏のないよう保険医療機関、保険薬局、審査支払機関等に対し、周知徹底を図られたい。
記
第１

変更調剤の方法について
処方せんの「備考」欄中の「保険医署名」欄に処方医の署名又は記名・押印がない

処方せんを受け付けた保険薬局においては、処方薬の後発医薬品への変更調剤について、次のそれぞれの場合に応じて取扱うものとする。
１

処方薬の銘柄名の近傍に「変更不可」、「含量規格変更不可」及び「剤形変更不可」の記載がないこと等により、後発医薬品への変更、含量規格の異なる後発医薬品への変更又は類似する別剤形の後発医薬品への変更が可能であることが明らかな場合患者に対して説明し同意を得ることを条件に、処方薬に代えて、後発医薬品（含量規格が異なるもの及び類似する別剤形のものを含む。）を調剤することができる。

‑ 1 ‑

２

処方薬の銘柄名の近傍に「変更不可」の記載があること等により、後発医薬品への変更が不可であることが明らかな場合
処方薬を後発医薬品には変更できない。

３

処方薬の銘柄名の近傍に「含量規格変更不可」の記載があること等により、含量規格の異なる後発医薬品への変更が不可であることが明らかな場合患者に対して説明し同意を得ることを条件に、処方薬に代えて、後発医薬品（含量規格が同一のものに限り、類似する別剤形のものを含む 。）を調剤することができる。

４

処方薬の銘柄名の近傍に「剤形変更不可」の記載があること等により、類似する別剤形の後発医薬品への変更が不可であることが明らかな場合患者に対して説明し同意を得ることを条件に、処方薬に代えて、後発医薬品（含量規格が異なるものを含み、同一の剤形のものに限る。）を調剤することができる。

５

処方薬の銘柄名の近傍に「含量規格変更不可」及び「剤形変更不可」の記載があること等により、含量規格の異なる後発医薬品への変更又は類似する別剤形の後発医薬品への変更が不可であることが明らかな場合患者に対して説明し同意を得ることを条件に、処方薬に代えて、後発医薬品（含量規格が同一であり、かつ、同一の剤形のものに限る。）を調剤することができる。

（参考）
含量規格が同一

含量規格が異な

類似する別剤形の後発医薬品へる後発医薬品への後発医薬品へ

の変更調剤

の変更調剤

の変更調剤

「変更不可」等の記載なし

可

可

可

「変更不可」の記載あり

不可

不可

不可

「含量規格変更不可」の記載あり

可

不可

可

「剤形変更不可」の記載あり

可

可

不可

「含量規格変更不可」及び「剤形

可

不可

不可

変更不可」の記載あり

‑ 2 ‑

第２

変更調剤を行う際の留意点について

１

先発医薬品から後発医薬品への変更調剤が可能な処方せんを受け付けた保険薬局の保険薬剤師は、患者に対して後発医薬品に関する説明を適切に行うとともに、後発医薬品を調剤するよう努めなければならないものであること。

２

処方薬から後発医薬品（含量規格が異なるものを含む 。）への変更調剤（類似する別剤形の後発医薬品への変更調剤を除く 。）は、処方薬と同一の剤形の後発医薬品が対象となるものであること。

３

含量規格が異なる後発医薬品又は類似する別剤形の後発医薬品への変更調剤は、変更調剤後の薬剤料が変更前のものと比較して同額以下であるものに限り、対象となるものであること。
また、含量規格が異なる後発医薬品又は類似する別剤形の後発医薬品への変更調剤は、規格又は剤形の違いにより効能・効果や用法・用量が異なる場合には対象外とするものであること。

４

類似する別剤形の医薬品とは、内服薬であって、次の各号に掲げる分類の範囲内の他の医薬品をいうものであること。
ア

錠剤（普通錠）、錠剤（口腔内崩壊錠）、カプセル剤、丸剤

イ

散剤、顆粒剤、細粒剤、末剤、ドライシロップ剤（内服用固形剤として調剤する場合に限る。）

ウ
５

液剤、シロップ剤、ドライシロップ剤（内服用液剤として調剤する場合に限る。）
後発医薬品への変更調剤を行うに当たり、保険薬局の保険薬剤師は、当該保険薬局において当該後発医薬品を選択した基準（例えば、当該後発医薬品に係る薬価、製造販売業者における製造、供給、情報提供に係る体制及び品質に関する情報開示の状況等）を患者に対して説明すること。
６

保険薬局において、後発医薬品（含量規格が異なるもの及び類似する別剤形のものを含む 。）への変更調剤を行った場合には、調剤した薬剤の銘柄（含量規格が異なる後発医薬品を調剤した場合にあっては含量規格を、類似する別剤形の後発医薬品を調剤した場合にあっては剤形を含む 。）等について、当該調剤に係る処方せんを発行した保険医療機関に情報提供すること。ただし、当該保険医療機関との間で、調剤した薬剤の銘柄等に係る情報提供の要否、方法、頻度等に関してあらかじめ合意が得られている場合は、当該合意に基づいた方法等により情報提供を行うことで差し支えない。

‑ 3 ‑

第３

その他
処方せんにおける変更調剤に関する記載方法については 、「診療報酬請求書等の記載要領等について 」（昭和51年８月７日保険発第82号）別紙２の第５「処方せんの記載上の注意事項」によるものであること。

‑ 4 ‑

旧

対

照

条

文

案

現

︵略 ︶

行

︵傍線 の部分 は改正 部分 ︶︻ 保 険 医 療 機 関 及 び 保 険 医 療 養 担 当 規 則 及 び 保 険 薬 局 及 び 保 険 薬 剤師 療 養 担 当 規 則 の 一 部 を 改 正 す る 省 令 ︵ 案 ︶ ︼新正第五条 の二︵領 収証等 の交 付︶◎保 険医療 機関 及び保 険医療 養担 当規則 ︵昭和 三十二 年厚 生省令 第十五 号︶ ︻第一 条関係 ︼改︵領 収証等 の交付 ︶︵略 ︶ら求 められ たと きは︑ 当該費 用の計 算の 基礎と なつた 項目ご とに 記載

厚生労 働大 臣の定 める保 険医 療機関 は︑前 項の 場合に おいて 患者 か付す ると きは︑ 正当な 理由が ない 限り︑ 当該費 用の計 算の 基礎と なつした 明細書 を交 付しな ければ なら ない︒

前 項に 規定す る明細 書の交 付は ︑正当 な理由 がある 場合 を除き ︑無るこ とで 足りる ものと する︒につ いて正 当な理 由が ある場 合は︑ 患者か ら求 められ たとき に交 付す

収証 を交 付する に当た り明細 書を 常に交 付する ことが 困難 である ことた項 目ごと に記載 した 明細書 を交付 しな ければ ならな い︒た だし ︑領厚 生労 働大臣 の定め る保険 医療 機関は ︑前項 に規定 する 領収証 を交 ２

第五 条の二２

３
償で 行わ なけれ ばなら ない︒

医師である保険医の診療の具体的方針は︑前十二条の規定︵診 療の具 体的方 針︶医師である保険医の診療の具体的方針は︑前十二条の規定 第二十条

︵診 療の 具体的 方針︶
第二十条
︵ 略︶

二

一

投薬

︵略︶

によ るほか ︑次に 掲げ るとこ ろによ るも のとす る︒

一投薬によ るほ か︑次 に掲げ るとこ ろに よるも のとす る︒
二

︵略 ︶

イ 〜ハ

︵略︶

が︑ 当該承 認に係 る医薬 品と 有効成 分︑分 量︑用 法︑ 用量︑ 効能

号 に掲げる医薬品並びに新医薬品等に係る承認を受けている者

いう ︒︶が なされ たもの ︵た だし︑ 同法第 十四条 の四 第一項 第二︑同 法第十四条 の規定による製造販売の承認︵以下﹁承認﹂と分量 ︑用法 ︑用量 ︑効能 及び 効果が 同一性 を有す る医 薬品と して掲げ る医 薬品︵ 以下﹁ 新医 薬品等 ﹂とい う︒ ︶とそ の有効 成分 ︑及び効 果が 同一で あつて その形 状︑ 有効成 分の含 量又は 有効 成分

が ︑当該 承認に 係る 医薬品 と有効 成分︑ 分量 ︑用法 ︑用量 ︑効 能

号 に 掲げる医薬品並びに新医薬品等に係る承認を受けている者

い う︒︶ がなさ れた もの︵ ただし ︑同 法第十 四条の 四第一 項第 二︑同法第十四条 の規定による製造販売の承認︵以下﹁承認﹂と

分 量︑用 法︑用 量︑ 効能及 び効果 が同 一性を 有する 医薬 品とし て掲げる 医薬 品︵以 下﹁新 医薬品 等﹂ という ︒︶と その有 効成 分︑投薬を行うに当たつては︑薬事法第十四条の四第一項 各号に及び 効果 が同一 であつ てその 形状 ︑有効 成分の 含量 又は有 効成分

以 外の成 分若し くはそ の含 量が異 なる医 薬品 に係る 承認を 受け てニ

以外 の成分 若しく はその 含量 が異な る医薬 品に係 る承 認を受 けている場 合に おける 当該医 薬品を 除く ︒︶︵ 以下﹁ 後発医 薬品 ﹂と投薬を行うに当たつては︑薬事法第十四条の四第一項 各号にイ 〜ハニいる 場合に おけ る当該 医薬品 を除 く︒︶ ︵以下 ﹁後 発医薬 品﹂と︵略︶いう ︒︶ の使用 を考慮 する よう努 めなけ れば ならな い︒

ホ〜 トいう ︒︶の 使用を 考慮す ると ともに ︑患者 に後発 医薬 品を選 択す
る機 会を提 供す ること 等患者 が後 発医薬 品を選 択し やすく するた︵略 ︶めの 対応に 努めな ければ なら ない︒
ホ 〜ト

︵略︶

三〜 七

︵ 略︶

三〜 七

︵歯 科診 療の具 体的方 針︶

歯科 医師で ある保 険医の 診療 の具体 的方針 は︑第 十二 条か︵歯 科診療 の具 体的方 針︶

歯 科医師 である 保険 医の診 療の具 体的 方針は ︑第十 二条 か 第二十 一条ら第 十九 条の三 までの 規定 による ほか︑ 次に 掲げる ところ によ るもの

第二 十一条ら第 十九条 の三ま での 規定に よるほ か︑ 次に掲 げると ころ による もの

とす る︒

︵略︶

二

一

投薬

︵略 ︶

めな けれ ばなら ない︒

投薬を 行う に当た つては ︑後 発医薬 品の使 用を 考慮す るよう 努

︵略 ︶

とす る︒
一
投薬

ニ

イ 〜ハ

二

︵ 略︶

投 薬を行 うに当 たつて は︑ 後発医 薬品の 使用を 考慮 すると ともイ〜 ハニに︑ 患者に 後発医 薬品を 選択 する機 会を提 供する こと 等患者 が後

︵ 略︶

︵略 ︶

発医 薬品 を選択 しやす くす るため の対応 に努 めなけ ればな らな い
︒
ホ 〜ヘ
三〜 九

改

正

案

ホ 〜ヘ
三 〜九

第四 条の 二

︵略 ︶
︵略 ︶

︵ 略︶

︵領 収証の 交付 ︶◎保険 薬局及 び保険 薬剤 師療養 担当規 則︵昭 和三 十二年 厚生省 令第十 六号 ︶︻第 二条関 係︼︵領 収証 の交付 ︶︵略 ︶前項に 規定 する明 細書の 交付 は︑正 当な理 由が ある場 合を除 き︑無とで 足りる ものと する ︒

いて 正当 な理由 がある 場合は ︑患 者から 求めら れた ときに 交付す るこ

を交 付する に当 たり明 細書を 常に交 付す ること が困難 であ ること につ目ご とに 記載し た明細 書を交 付し なけれ ばなら ない ︒ただ し︑領 収証

ると きは︑ 正当 な理由 がない 限り ︑当該 費用の 計算の 基礎 となつ た項

厚生労 働大 臣の定 める保 険薬 局は︑ 前項に 規定 する領 収証を 交付 す第四条 の二２

３

償で 行わな ければ なら ない︒

現︵傍 線の 部分は 改正部 分︶

行

処

方

せ

様
式
第
二
号

ん

（この処方せんは、どの保険薬局でも有効です。）（

保 険 者 番 号

公費負担医療の受給者番号

被保険者証・被保険者手帳の記号・番号

氏

保険医療機関の所在地及び名称

第
二
十
三
条
関
係

・

）

公費負担者番号名

電 話 番 号

患
者

生年月日

区

分

交付年月日

明
大
昭
平

年

月

被保険者

平成

年

日

男・女

保 険 医 氏 名

被扶養者

都道府県
番号

月

処 方 せ ん の使 用 期 間

日

印

点数表
番号

平成

医療機関
コード

年

月

日

特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること。

処

方備
後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更がすべて不可の場合、以下に署名又は記名・押印

考

保険医署名
調剤済年月日保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名

平成

年

月

日

公費負担者番号印

公費負担医療の受 給 者 番 号

備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。その際、処方薬の一部について後発医薬品への変更に差し支えがあると判断した場合には、当該薬剤の銘柄名の近傍にその旨記載することとし、「保険医署名」欄には何も記載しないこと。
２．この用紙は、日本工業規格 Ａ 列５番とすること。
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。

新

旧

対

照

条

文

正

案

第五 条の 二︵ 略︶

︵領 収証等 の交 付︶

現行︵傍 線の部 分は 改正部 分︶◎高齢 者の医 療の確 保に 関する 法律の 規定に よる 療養の 給付等 の取扱 い及 び担当 に関す る基 準︵昭 和五十 八年厚 生省 告示第 十四号 ︶改︵領 収証 等の交 付︶︵略 ︶ら求 めら れたと きは︑ 当該 費用の 計算の 基礎 となつ た項目 ごと に記載

厚 生労働 大臣 の定め る保険 医療機 関は ︑前項 の場合 におい て患 者か付す るとき は︑正 当な 理由が ない限 り︑ 当該費 用の計 算の 基礎と なつした 明細書 を交 付しな ければ ならな い︒

前項に 規定 する明 細書の 交付は ︑正 当な理 由があ る場 合を除 き︑無るこ とで足 りるも のと する︒につ いて 正当な 理由が ある場 合は ︑患者 から求 められ たと きに交 付す

収証 を交付 するに 当た り明細 書を常 に交 付する ことが 困難 である ことた項 目ご とに記 載した 明細書 を交 付しな ければ なら ない︒ ただし ︑領厚生労 働大 臣の定 める保 険医 療機関 は︑前 項に 規定す る領収 証を 交 ２

第五条 の二２

３
償で 行わな ければ なら ない︒

医 師で ある保 険医の 診療の 具体 的方針 は︑第 十二条 から 前条︵診 療の具 体的 方針︶

三
ニ

︵ 略︶
︵ 略︶

投薬 を行 うに当 たつて は︑薬 事法 第十四 条の四 第一項 各号 に掲

イ〜 ハ

投薬

一・ 二

まで の規定 によ るほか ︑次に 掲げ るとこ ろによ るも のとす る︒

医師で ある 保険医 の診療 の具 体的方 針は︑ 第十 二条か ら前条 第二十 条︵診 療の具 体的方 針︶
第二 十条
︵略︶

まで の規定 による ほか ︑次に 掲げる とこ ろによ るもの とす る︒
投薬

一・ 二
三

︵略 ︶

投薬を 行うに 当た つては ︑薬事 法第十 四条 の四第 一項各 号に 掲

イ 〜ハニ

合に おけ る当該 医薬品 を除く ︒︶ ︵以下 ﹁後発 医薬 品﹂と いう︒

成分 若しく はその 含量が 異な る医薬 品に係 る承認 を受 けてい る場

果が 同一 であつ てその 形状 ︑有効 成分の 含量又 は有 効成分 以外の該承 認に係 る医薬 品と有 効成 分︑分 量︑用 法︑用 量︑ 効能及 び効

掲げ る医 薬品並 びに新 医薬 品等に 係る承 認を 受けて いる者 が︑当︒︶ がなさ れたも の︵た だし ︑同法 第十四 条の四 第一 項第二 号に同法 第十 四条の 規定に よる 製造販 売の承 認︵ 以下﹁ 承認﹂ とい う

量︑ 用法︑ 用量︑ 効能及 び効 果が同 一性を 有する 医薬 品とし て︑げる 医薬 品︵以 下﹁新 医薬 品等﹂ という ︒︶ とその 有効成 分︑ 分

合にお ける 当該医 薬品を 除く︒ ︶︵ 以下﹁ 後発医 薬品﹂ とい う︒

成 分若し くはそ の含 量が異 なる医 薬品に 係る 承認を 受けて いる 場

果が同 一で あつて その形 状︑有 効成 分の含 量又は 有効成 分以 外の該 承認に 係る医 薬品 と有効 成分︑ 分量 ︑用法 ︑用量 ︑効能 及び 効掲げる 医薬 品並び に新医 薬品等 に係 る承認 を受け ている 者が ︑当︒ ︶がな された もの ︵ただ し︑同 法第 十四条 の四第 一項 第二号 に同法第 十四 条の規 定によ る製造 販売 の承認 ︵以下 ﹁承認 ﹂と いう

量 ︑用法 ︑用量 ︑効 能及び 効果が 同一 性を有 する医 薬品 として ︑げる医 薬品 ︵以下 ﹁新医 薬品等 ﹂と いう︒ ︶とそ の有効 成分 ︑分︵略︶︶ の使用 を考慮 するよ う努 めなけ ればな らな い︒

ホ〜 ト︶の 使用を 考慮す るとと もに ︑患者 に後発 医薬品 を選 択する 機会を提 供する こと 等患者 が後発 医薬 品を選 択しや すく するた めの対︵略 ︶応に 努めな ければ ならな い︒
ホ 〜ト

︵略︶

四〜 八

︵ 略︶

四〜 八

歯科 医師で ある保 険医の 診療 の具体 的方針 は︑第 十二 条か︵歯 科診 療の具 体的方 針︶

歯 科医師 である 保険 医の診 療の具 体的 方針は ︑第十 二条 か 第二十 一条︵歯 科診療 の具 体的方 針︶
第二 十一条ら第 十九 条の三 までの 規定 による ほか︑ 次に 掲げる ところ によ るもの

投薬︵略 ︶めな けれ ばなら ない︒

投薬を 行う に当た つては ︑後 発医薬 品の使 用を 考慮す るよう 努

イ 〜ハ
ニ

︵略︶

ら第 十九条 の三 までの 規定に よるほ か︑ 次に掲 げると ころ による もの

三

一・ 二

とす る︒
︵ 略︶

とす る︒
投薬

一・ 二
三
︵ 略︶

投 薬を行 うに当 たつて は︑ 後発医 薬品の 使用を 考慮 すると ともイ〜 ハニに︑ 患者に 後発医 薬品を 選択 する機 会を提 供する こと 等患者 が後
発医 薬品を 選択 しやす くする ための 対応 に努め なけれ ばな らない
︒

ホ ・ヘ

︵略 ︶

ホ ・ヘ

︵略︶
︵略︶

四 ・九

︵略︶

四・ 九

︵略︶

︵ 領収証 の交付 ︶第二十 六条の 五︵領 収証の 交付 ︶︵略 ︶前 項に 規定す る明細 書の交 付は ︑正当 な理由 がある 場合 を除き ︑無とで 足り るもの とする ︒

いて 正当な 理由 がある 場合は ︑患 者から 求めら れたと きに 交付す るこ

を交 付す るに当 たり明 細書を 常に 交付す ること が困 難であ ること につ目ご とに記 載し た明細 書を交 付し なけれ ばなら ない︒ ただ し︑領 収証

ると きは ︑正当 な理由 がな い限り ︑当該 費用の 計算 の基礎 となつ た項

厚 生労 働大臣 の定め る保険 薬局 は︑前 項に規 定する 領収 証を交 付す

第二 十六 条の五
２

３
償で 行わ なけれ ばなら ない︒

○厚生労働省告示第号

診療報酬の算定方法︵平成二十年厚生労働省告示第五十九号︶の規定に基づき︑特定保険医療材料

及びその材料価格︵材料価格基準︶︵平成二十年厚生労働省告示第六十一号︶の一部を次のように改日

厚生労働大臣

長妻昭

正し︑平成二十二年四月一日から適用する︒ただし︑平成二十二年三月三十一日以前に行われた療養月に関する費用の額の算定については︑なお従前の例による︒
平成二十二年

別表を次のように改める︒

別表（抄）
Ⅲ 医科点数表の第２章第４部及び別表第二歯科診療報酬点数表（以下「歯科点数表」という。）の第２章第４部に規定するフィルム及びその材料価格
規格
１枚当たり材料価格
001 半切137円
002 大角114円
003 大四ツ切
84円
004 四ツ切
64円
005 六ツ切
52円
006 八ツ切
48円
007 カビネ
42円
008 30㎝×35㎝
83円
009 24㎝×30㎝
66円
010 18㎝×24㎝
44円
011 標準型（３㎝×４㎝）
28円
012 咬合型（5.7㎝×7.6㎝、5.5㎝×7.5㎝又は5.4㎝×７㎝）
38円
013 咬翼型（4.1㎝×３㎝又は2.1㎝×3.5㎝）
38円
014 オルソパントモ型
20.3㎝×30.5㎝
99円
15㎝×30㎝
115円
015 小児型
2.2㎝×3.5㎝
30円
2.4㎝×３㎝
23円
016 間接撮影用フィルム
10㎝×10㎝
31円
７㎝×７㎝
22円
６㎝×６㎝
15円
017 オデルカ用フィルム
10㎝×10㎝
32円
７㎝×７㎝
22円
018 マンモグラフィー用フィルム
24㎝×30㎝
135円
20.3㎝×25.4㎝
130円
18㎝×24㎝
120円
019 画像記録用フィルム
288円(１) 半切(２) 大角222円(３) 大四ツ切
196円(４) Ｂ４160円(５) 四ツ切
145円(６) 六ツ切
133円(７) 24㎝×30㎝
139円
Ⅳ 歯科点数表の第２章第６部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針
90円(１) 標準型(２) 針刺し事故防止機構付加型
108円
002 中心静脈用カテーテル(１) 標準型① シングルルーメン
こ う

こ う

ア
イ

スルーザカニューラ型
1,740円セルジンガー型
1,910円
② マルチルーメン
ア スルーザカニューラ型
2,870円イ セルジンガー型
7,530円
2,310円(２) 抗血栓性型(３) 極細型
7,890円(４) カフ付き
21,800円(５) 酸素飽和度測定機能付き
36,500円(６) 末梢留置型中心静脈カテーテル・逆流防止機能付き
13,800円
Ⅴ 歯科点数表の第２章第８部及び第９部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格
001 人工骨(１) 汎用型① 非吸収型
ア 顆粒・フィラー
１ｇ当たり6,480円
イ 多孔体
１mL当たり16,000円
ウ 骨形成促進型
１mL当たり45,800円
エ 形状賦形型
１mL当たり19,500円② 吸収型
ア 顆粒・フィラー
１ｇ当たり14,900円
イ 多孔体
１mL当たり15,700円
002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨
保険医療機関における購入価格による。
(１) カスタムメイド人工関節(２) カスタムメイド人工骨① カスタムメイド人工骨（Ｓ）
850,000円② カスタムメイド人工骨（Ｍ）
961,000円③ カスタムメイド人工骨（Ｌ）
999,000円
003 合成吸収性骨片接合材料(１) スクリュー① 頭蓋・顎・顔面・小骨用35,400円(２) ストレートプレート
40,200円(３) その他のプレート
56,100円(４) ワッシャー
20,100円(５) ピン① 一般用
44,700円
004 固定用内副子（スクリュー）(１) その他のスクリュー① 標準型
ア 小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）
3,940円005 固定用内副子（プレート）(１) その他のプレート① 標準
ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰ ストレート型・異形型
15,300円
ⅱ メッシュ型
94,400円
イ 下顎骨・骨盤再建用
73,700円
ウ 人工顎関節用
114,000円② 特殊
ア 骨延長用118,000円
しよう

は ん

か

か

が い

が く

が い

が い

が く

が く

が く

が く

イ スクリュー非使用型
固定釘(１) 平面型(２) 立体特殊型
固定用金属線(１) 金属線① ワイヤー② ケーブル
固定用金属ピン(１) 一般用削除
鼻孔プロテーゼ
皮膚欠損用創傷被覆材(１) 真皮に至る創傷用(２) 皮下組織に至る創傷用
① 標準型
② 異形型
(３) 筋・骨に至る創傷用
真皮欠損用グラフト
非固着性シリコンガーゼ(１) 平坦部位用(２) 凹凸部位用
栄養カテーテル(１) 経鼻用① 一般用② 乳幼児用
ア 一般型
イ 非ＤＥＨＰ型③ 経腸栄養用④ 特殊型
気管内チューブ(１) カフあり① カフ上部吸引機能あり② カフ上部吸引機能なし(２) カフなし
胃管カテーテル(１) シングルルーメン(２) ダブルルーメン
① 標準型
② 特殊型
吸引留置カテーテル(１) 能動吸引型① 創部用（ドレーンチューブ）
ア 軟質型
イ 硬質型
(２) 受動吸引型① フィルム・チューブドレーン
ア フィルム型
イ チューブ型

177,000円

て い

006

007

008
009
010
011

012
013

18,400円
29,800円

１㎝当たり20円
59,800円
558円
3,830円
１㎠当たり8円
１㎠当たり13円
１ｇ当たり37円
１㎠当たり25円
１㎠当たり450円

た ん

014

015

016

017

142円
322円

175円
90円
140円
1,650円
2,020円

2,640円
776円
659円
87円
495円
1,460円

6,370円
3,880円

263円
923円

ぼ う こ う

018

膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(１) ２管一般 (Ⅰ)
241円(２) ２管一般 (Ⅱ)
672円(３) ２管一般 (Ⅲ)
1,650円(４) 特定 (Ⅰ)
772円(５) 特定 (Ⅱ)
2,110円(６) 圧迫止血
4,530円019 人工血管(１) 永久留置型① 小血管用
ア 標準型
ⅰ 外部サポートあり
１㎝当たり3,150円
ⅱ 外部サポートなし
１㎝当たり2,350円
020 輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）
2,390円
021 輸血用血液フィルター（赤血球製剤用白血球除去用）
2,730円
022 輸血用血液フィルター（血小板製剤用白血球除去用）
3,190円023 歯周組織再生材料
１歯１枚当たり9,000円
Ⅵ 歯科点数表の第２章第12部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格
品
名単
位 材料価格001 歯科用純金地金（金99.99％以上）
１ｇ
3,397円002 歯科鋳造用14カラット金合金 インレー用（ＪＩＳ適合品)
１ｇ
2,332円003 歯科鋳造用14カラット金合金 鉤用（ＪＩＳ適合品）
１ｇ
2,733円004 歯科用14カラット金合金鉤用線（金58.33％以上）
１ｇ
4,389円005 歯科用14カラット合金用金ろう（ＪＩＳ適合品）
１ｇ
2,838円006 歯科鋳造用金銀パラジウム合金（金12％以上 ＪＩＳ適合品)
１ｇ619円
007 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金 板状（金12％以上 ＪＩＳ適合品） １ｇ
592円
008 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金 バー状 パラタルバー用（金12％ １㎝
698円
以上 ＪＩＳ適合品）
009 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金 バー状 リンガルバー用（金12％ １㎝
641円
以上 ＪＩＳ適合品）
010 歯科用金銀パラジウム合金ろう（金15％以上 ＪＩＳ適合品)
１ｇ
1,101円011 歯科鋳造用銀合金 第１種（銀60％以上インジウム５％未満 ＪＩＳ １ｇ
87円適合品）
012 歯科鋳造用銀合金 第２種（銀60％以上インジウム５％以上 ＪＩＳ １ｇ
100円
適合品）
013 歯科用銀ろう（ＪＩＳ適合品）
１ｇ
200円
014 歯科用プラスメタル（銀25％以上パラジウム５％以上)
１ｇ
698円
015 歯科用プラスメタル（銀25％以上）
１ｇ
296円
016 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 冠用
１ｇ
20円
017 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 鉤・バー用
１ｇ
26円
018 歯科用ニッケルクロム合金板（ＪＩＳ適合品）
１ｇ
130円
019 歯科用ニッケルクロム合金線 鉤用（ＪＩＳ適合品）
１㎝
22円
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用
１ｇ
27円
021 歯科用コバルトクロム合金線 鉤用（ＪＩＳ適合品）
１㎝
13円
022 歯科用コバルトクロム合金線 バー用（ＪＩＳ適合品）
１㎝
63円
023 歯科用ステンレス鋼線 鉤用（ＪＩＳ適合品）
１㎝
9円
024 歯科用ステンレス鋼線 バー用（ＪＩＳ適合品）
１㎝
10円
025 歯科用銀アマルガム用合金（アロイ ＪＩＳ適合品）
１ｇ
113円
026 歯科用銀アマルガム用合金（水銀 ＪＩＳ適合品）
１ｇ
19円
こ う

こ う

こ う

こ う

こ う

こ う

こ う

027 陶歯 前歯用（真空焼成歯）028 陶歯 臼歯用（真空焼成歯）029 陶歯 前歯継続歯用（真空焼成歯）030 陶歯 臼歯継続歯用（真空焼成歯）031 レジン歯 前歯用（ＪＩＳ適合品）
032 レジン歯 臼歯用（ＪＩＳ適合品）
033 スルフォン樹脂レジン歯 前歯用
034 スルフォン樹脂レジン歯 臼歯用
035 硬質レジン歯 前歯用
036 硬質レジン歯 臼歯用037 歯冠用加熱重合レジン（粉末 ＪＩＳ適合品）
038 歯冠用加熱重合レジン（液 ＪＩＳ適合品）
039 歯冠用加熱重合硬質レジン
040 歯冠用光重合硬質レジン
041 義歯床用アクリリック樹脂（粉末 ＪＩＳ適合品）
042 義歯床用アクリリック樹脂（液 ＪＩＳ適合品）
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂（粉末）044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂（液）045 義歯床用熱可塑性樹脂
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ（粉末・液）047 歯科用合着・接着材料Ⅱ（粉末・液）
048 歯科用合着・接着材料Ⅲ（粉末・液）049 歯科充填用材料 Ⅰ
050 歯科充填用材料 Ⅱ
051 歯科充填用材料 Ⅲ
052 複合レジン 築造用（硬化後フィラー60％以上)
053 金属小釘 ロック型
054 金属小釘 スクリュー型
055 金属小釘 スクリュー型（金メッキ）
056 乳歯金属冠057 スクリューポスト 支台築造用Ⅶ 歯科点数表の第２章第13部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格
品
名001 歯科矯正用帯環 切歯用
002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用
003 帯環用ブラケット
004 ダイレクトボンド用ブラケット
005 チューブ
006 ＳＴロック
007 スクリュー 床用
008 スクリュー スケレトン用
009 トラクションバンド
010 ネックストラップ
011 ヘッドギア リトラクター用
012 ヘッドギア プロトラクター用
013 チンキャップ リトラクター用
014 チンキャップ プロトラクター用
015 フェイスボウ
016 矯正用線（丸型）
きゆう

きゆう

きゆう

きゆう

きゆう

て い

て い

て い

きゆう

６本１組
８本１組
２本１組
４本１組
６本１組
８本１組
６本１組
８本１組
６本１組
８本１組
１ｇ
１mL
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１mL
１ｇ
１mL
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１本
１本
１本
１本
１本

1,793円
966円
1,312円
1,920円
251円
269円
631円
827円
593円
773円
21円
4円
26円
694円
5円
4円
28円
19円
22円
441円
103円
23円
704円
270円
16円
268円
64円
48円
106円
289円
61円

単
１個
１個
１個
１個
１個
１組
１個
１個
１個
１個
１個
１個
１個
１個
１個
１本

材料価格
173円
182円
179円
286円
422円
2,027円
1,210円
2,228円
309円
200円
7,432円
9,782円3,195円
1,954円
738円
380円

位

017 矯正用線（角型）
018 矯正用線（特殊丸型）
019 矯正用線（特殊角型）
020 超弾性矯正用線（丸型及び角型）
021 歯科用ニッケルクロム合金線 鉤用（ＪＩＳ適合品）
022 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 床用
023 歯科用コバルトクロム合金線 鉤用（ＪＩＳ適合品）
024 歯科用コバルトクロム合金線 バー用（ＪＩＳ適合品）
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用
026 歯科用ステンレス鋼線 鉤用（ＪＩＳ適合品）
027 歯科用ステンレス鋼線 バー用（ＪＩＳ適合品）
028 陶歯 前歯用（真空焼成歯）029 陶歯 臼歯用（真空焼成歯）030 レジン歯 前歯用（ＪＩＳ適合品）
031 レジン歯 臼歯用（ＪＩＳ適合品）
032 義歯床用アクリリック樹脂（粉末ＪＩＳ適合品）
033 義歯床用アクリリック樹脂（液ＪＩＳ適合品）
034 歯科用合着・接着材料Ⅰ（粉末・液）035 歯科用合着・接着材料Ⅱ（粉末・液）036 歯科用合着・接着材料Ⅲ（粉末・液）
037 ダイレクトボンド用ボンディング材
038 シリコン樹脂
039 超弾性コイルスプリング
Ⅷ 別表第三調剤報酬点数表に規定する特定保険医療材料及びその材料価格
001 インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器
002 ヒト成長ホルモン剤注射用ディスポーザブル注射器
003 ホルモン製剤等注射用ディスポーザブル注射器
004 腹膜透析液交換セット(１) 交換キット(２) 回路① Ｙセット
② ＡＰＤセット③ ＩＰＤセット
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(１) 本体(２) 付属品① フーバー針② 輸液バッグ
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル(１) 経鼻用① 一般用② 乳幼児用
ア 一般型
イ 非ＤＥＨＰ型③ 経腸栄養用④ 特殊型(２) 腸瘻用
007 万年筆型注入器用注射針(１) 標準型
こ う

こ う

こ う

きゆう

きゆう

ろ う

１本
１本
１本
１本
１㎝
１ｇ
１㎝
１㎝
１ｇ
１㎝
１㎝
６本１組
８本１組
６本１組
８本１組
１ｇ
１mL
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１ｇ
１個

261円
370円
432円
527円
22円
38円
13円
63円
28円
9円
10円
1,793円
966円
251円
269円
5円
4円
441円
103円
23円
900円
16円
450円
17円
10円
11円
558円
867円
5,610円
1,040円
1,930円
400円
400円

175円
90円
140円
1,650円
2,020円
4,350円
15円

(２) 針折れ防止型
17円(３) 超微細型
18円
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
4,000円Ⅸ 経過措置(２) 次の表の左欄に掲げる特定保険医療材料の同表の中欄に掲げる期間における材料価格は、それぞれ同表の右欄に掲げる材料価格とする。
900 遠心分離式白血球除去用材料
平成22年４月１日から26,500円
901 鼻中隔プロテーゼ
平成23年３月31日まで
3,960円○厚生労働省告示第号︻抄︼

診療報酬の算定方法︵平成二十年厚生労働省告示第五十九号︶の規定に基づき︑基本診療料の施設

月

日

長妻

昭

基準等︵平成二十年厚生労働省告示第六十二号︶の一部を次のように改正し︑平成二十二年四月一日から適用する︒
平成二十二年

厚生労働大臣届出については︑届出を行う保険医療機関の所在地を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局

は︑当該届出又は届出の変更は無効であること︒

届出の内容又は届出の変更の内容が第二から第十までに規定する施設基準に適合しない場合にやかに届出の内容の変更を行わなければならないこと︒

保険医療機関は︑届出を行った後に︑当該届出に係る内容と異なる事情が生じた場合には︑速を行わなければならないこと︒

険医療機関をいう︒以下同じ︒︶は︑第二から第十までに規定する施設基準に従い︑適正に届出

保険医療機関︵健康保険法︵大正十一年法律第七十号︶第六十三条第三項第一号に規定する保届出の通則

本則を次のように改める︒
第一
一

二

三

四

第二
一

二

三

四

長︵以下﹁地方厚生局長等﹂という︒︶に対して行うこと︒ただし︑当該所在地を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局の分室がある場合には︑当該分室を経由して行うこととする︒
施設基準の通則

地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において当該届出に係る事項に関し︑不正又は不当な届出︵法令の規定に基づくものに限る︒︶を行ったことがないこと︒

地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基

準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等︵平成十八年厚生労働省告示第百七号︶第三に規定する基準に違反したことがなく︑かつ現に違反していないこと︒

地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において︑健康保険法第七十八条第一項及び高齢者の医療の確保に関する法律︵昭和五十七年法律第八十号︒以下﹁高齢者医療確保法﹂という︒︶第七十二条第一項の規定に基づく検査等の結果︑診療内容又は診療報酬の請求に関し︑不正又は不当な行為が認められたことがないこと︒

地方厚生局長等に対して当該届出を行う時点において︑厚生労働大臣の定める入院患者数の基

準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法︵平成十八年厚生労働省告示第百四号︶に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと︒

初・再診料の施設基準等
明細書発行体制等加算の施設基準

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令︵昭和五十一年厚生省令第三十六号︶第一条の規定に基づき電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求を行っていること︒

保険医療機関及び保険医療養担当規則︵昭和三十二年厚生省令第十五号︶第五条の二第二項に規定する明細書及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準︵昭和五十八年厚生省告示第十四号︶第五条の二第二項に規定する明細書の体制に関する事項について︑当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること︒

を患者に無償で交付していること︒

イ

歯科医療を担当する病院︵医療法︵昭和二十三年法律第二百五号︶第一条の五第一項に規次のいずれかに該当すること︒

歯科衛生士が一名以上配置されていること︒

看護師及び准看護師︵以下﹁看護職員﹂という︒︶が二名以上配置されていること︒

常勤の歯科医師が二名以上配置されていること︒

地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準

(2)

第三
三の三

四

(1)
(2)
(3)
(4) (3) (2) (1)

ロ

ハ

ニ

定する病院をいう︒以下同じ︒︶である保険医療機関における当該歯科医療についての紹介率︵別の保険医療機関から文書により紹介等された患者︵当該病院と特別の関係にある保険医療機関等から紹介等された患者を除く︒︶の数を初診患者︵当該保険医療機関が表示する

診療時間以外の時間︑休日又は深夜に受診した六歳未満の初診患者を除く︒︶の総数で除して得た数をいう︒以下同じ︒︶が百分の三十以上であること︒

歯科医療を担当する病院である保険医療機関における当該歯科医療についての紹介率が百分の二十以上であって︑別表第一に掲げる手術の一年間の実施件数の総数が三十件以上であること︒

歯科医療を担当する病院である保険医療機関において︑歯科医療を担当する他の保険医療機関において診療報酬の算定方法別表第二歯科診療報酬点数表︵以下﹁歯科点数表﹂という︒︶の初診料の注６若しくは再診料の注４に規定する加算又は歯科点数表の歯科訪問診療料を算定した患者であって︑当該他の保険医療機関から文書により診療情報の提供を受けて当該保険医療機関の外来診療部門において歯科医療を行ったものの月平均患者数が五人以上であること︒

歯科医療を担当する病院である保険医療機関において︑歯科点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定した患者の月平均患者数が三十人以上であること︒

五

六

イ

ロ

当該地域において︑歯科医療を担当する別の保険医療機関との連携体制が確保されているこ料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定した外来患者の月平均患者数が二十人以上いう︒以下同じ︒︶に限る︒︶であり︑かつ︑当該保険医療機関における歯科点数表の初診

歯科医療を担当する保険医療機関︵診療所︵医療法第一条の五第二項に規定する診療所を厚生局長等に届け出た保険医療機関であること︒

歯科点数表の地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準に適合するものとして地方

次のいずれかに該当すること︒

障害者歯科医療連携加算の施設基準

歯科診療に係る医療安全対策に係る院内掲示を行っていること︒

医療安全対策につき十分な体制が整備されていること︒

緊急時の対応を行うにつき必要な体制が整備されていること︒

歯科衛生士が一名以上配置されていること︒ていること︒

歯科外来診療における医療安全対策に係る研修を受けた常勤の歯科医師が一名以上配置され歯科外来診療環境体制加算の施設基準

と︒

(5)
(1)
(5) (4) (3) (2)
(1)

第八
六

イ

であること︒

障害者である患者にとって安心で安全な歯科医療の提供を行うにつき十分な機器等を有して①

研修歯科医の診療録の記載について指導歯科医が指導及び確認をする体制がとられてい診療録管理体制加算に係る届出を行った保険医療機関であること︒

ること︒

②

する管理型臨床研修施設をいう︒︶であること︒

する単独型臨床研修施設をいう︒︶又は病院である管理型臨床研修施設︵同条第二号に規定に規定する臨床研修に関する省令︵平成十七年厚生労働省令第百三号︶第三条第一号に規定

次のいずれにも該当する病院である単独型臨床研修施設︵歯科医師法第十六条の二第一項

次のいずれかに該当すること︒

単独型又は管理型の施設基準

臨床研修病院入院診療加算の施設基準

入院基本料等加算の施設基準等の連携体制が整備されていること︒

緊急時に円滑な対応ができるよう医科診療を担当する他の保険医療機関︵病院に限る︒︶と

いること︒

(2)
(3)
(2)

ロ

ハ

(3)

③

その他臨床研修を行うにつき十分な体制が整備されていること︒

次のいずれにも該当する単独型相当大学病院︵歯科医師法︵昭和二十三年法律第二百二号︶第十六条の二第一項に規定する歯学若しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院︵歯科医業を行わないものを除く︒︶のうち︑単独で若しくは歯科医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令第三条第一号に規定する研修協力施設と共同して臨床研修を行う病院をいう︒以下同じ︒︶又は管理型相当大学病院︵歯科医師法第十六条の二第一項に規定する歯学若しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院︵歯科医業を行

わないものを除く︒︶のうち︑他の施設と共同して臨床研修を行う病院︵単独型相当大学病診療録管理体制加算に係る届出を行った保険医療機関であること︒

院を除く︒︶であって︑当該臨床研修の管理を行うものをいう︒以下同じ︒︶であること︒①

研修歯科医の診療録の記載について指導歯科医が指導及び確認をする体制がとられてい

その他臨床研修を行うにつき十分な体制が整備されていること︒

ること︒

②

③

協力型の施設基準
次のいずれかに該当すること︒

次のいずれにも該当する病院である協力型臨床研修施設︵歯科医師法第十六条の二第一項

ニ

二十三
(1)

に規定する臨床研修に関する省令第三条第三号に規定する協力型臨床研修施設をいう︒︶で診療録管理体制加算に係る届出を行った保険医療機関であること︒

あること︒
①

研修歯科医の診療録の記載について指導歯科医が指導及び確認をする体制がとられてい

その他臨床研修を行うにつき十分な体制が整備されていること︒

ること︒

②

③

次のいずれにも該当する協力型相当大学病院︵歯科医師法第十六条の二第一項に規定する

歯学若しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院︵歯科医業を行わないものを除く︒︶のうち︑他の施設と共同して臨床研修を行う病院︵単独型相当大学病院及び管理型相診療録管理体制加算に係る届出を行った保険医療機関であること︒

当大学病院を除く︒︶であること︒①

研修歯科医の診療録の記載について指導歯科医が指導及び確認をする体制がとられてい

その他臨床研修を行うにつき十分な体制が整備されていること︒

ること︒

②

③

緩和ケア診療加算の施設基準
緩和ケア診療を行うにつき十分な体制が整備されていること︒

当該体制において︑緩和ケアに関する研修を受けた医師︵歯科医療を担当する保険医療機関

栄養サポートチーム加算の施設基準等

イ

栄養管理に係る診療を行うにつき十分な体制が整備されていること︒

栄養障害の状態にある患者又は栄養管理を行わなければ栄養障害の状態になることが見込ま

栄養サポートチーム加算の対象患者

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること︒

患者に対して当該報告書が文書により交付され︑説明がなされるものであること︒

当該患者の栄養管理に係る診療の終了時に栄養治療実施報告書を作成するとともに︑当該該計画が文書により交付され︑説明がなされるものであること︒

当該加算の対象患者について栄養治療実施計画を作成するとともに︑当該患者に対して当

ニ

ハ

ロ

栄養サポートチーム加算の施設基準

二十八の二た法人をいう︒以下同じ︒︶等が行う医療機能評価を受けていること︒

機能評価機構︵平成七年七月二十七日に財団法人日本医療機能評価機構という名称で設立されがん診療連携の拠点となる病院若しくはそれに準じる病院であること又は財団法人日本医療

診療加算を算定する悪性腫瘍の患者に対して緩和ケアを行う場合に限る︒︶︒

しゆ ようにあっては︑医師又は歯科医師︶が配置されていること︵当該保険医療機関において緩和ケア

(2)
(3)
(1)
(2)

医療安全対策加算１の施設基準

医療安全対策に係る研修を受けた専従の薬剤師︑看護師等が医療安全管理者として配置されていること︒

当該保険医療機関内に医療安全管理部門を設置し︑組織的に医療安全対策を実施する体制が整備されていること︒
当該保険医療機関内に患者相談窓口を設置していること︒
医療安全対策加算２の施設基準

医療安全対策に係る研修を受けた専任の薬剤師︑看護師等が医療安全管理者として配置されていること︒
イの②及び③の要件を満たしていること︒

ロイ

当該保険医療機関内に感染防止対策部門を設置し︑組織的に感染防止対策を実施する体制

医療安全対策加算１に係る届出を行った保険医療機関であること︒

感染防止対策加算の施設基準

②

①

③

②

①

医療安全対策加算の施設基準

医療安全対策加算の施設基準等れる患者であって︑栄養管理実施加算を算定しているものであること︒
二十九

ロ

イ

(1)
(2)

救急搬送患者地域連携紹介加算の施設基準が整備されていること︒
三十三の四

救急患者の転院体制について︑救急搬送患者地域連携受入加算に係る届出を行っている保険

救急搬送患者地域連携受入加算の施設基準

後発医薬品使用体制加算の施設基準等

ロイ

当該保険医療機関において使用することを決定した医薬品のうち後発医薬品の品目数が二後発医薬品の使用を促進するための体制が整備されていること︒

後発医薬品使用体制加算の施設基準

三十五の三

救急搬送患者地域連携紹介加算に係る届出を行っていない保険医療機関であること︒

医療機関との間であらかじめ協議を行っていること︒

救急患者の転院体制について︑救急搬送患者地域連携紹介加算に係る届出を行っている保険

三十三の五

救急搬送患者地域連携受入加算に係る届出を行っていない保険医療機関であること︒

る保険医療機関であること︒

イケアユニット入院医療管理料又は脳卒中ケアユニット入院医療管理料に係る届出を行ってい

救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算︑救命救急入院料︑特定集中治療室管理料︑ハ

医療機関との間であらかじめ協議を行っていること︒

(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(1)

ハ

三十六

割以上であること︒

後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨を︑当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること︒
後発医薬品使用体制加算の注に規定する厚生労働大臣が定める患者

診療報酬の算定方法第一号ただし書に規定する別に厚生労働大臣が指定する病院の病棟に入がく

地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る手術
がく

口腔内消炎手術︵顎炎又は顎骨骨髄炎等に限る︒︶

くう

Ｊ０１３

口腔底悪性腫瘍手術

しゆ よう

しゆ よう

Ｊ０１６

舌悪性腫瘍手術

くうＪ０１８

口唇悪性腫瘍手術

しゆ よう

Ｊ０３１

別表第一

別表第一から別表第十二までを次のように改める︒と︒

当該地域において︑歯科診療を担当する別の保険医療機関との連携体制が確保されているこ

地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行っていること︒

地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準院している患者(2)(2) (1)

Ｊ０６９

Ｊ０６８

Ｊ０６６

Ｊ０４３

Ｊ０４２

Ｊ０３９

Ｊ０３６

Ｊ０３５

Ｊ０３２

頬 骨骨折観血的整復術

上顎骨形成術上顎骨折観血的手術

歯槽骨骨折観血的整復術

顎骨腫瘍摘出術

下顎骨悪性腫瘍手術

上顎骨悪性腫瘍手術

術後性上顎嚢胞摘出術

頬 粘膜悪性腫瘍手術

口腔︑顎︑顔面悪性腫瘍切除術

しゆ よう

Ｊ０７０

下顎骨折観血的手術

がく

Ｊ０７２
２

くう

Ｊ０７２

下顎骨形成術

がく

がく

がく

がく

がく

きよう

がく

−
がく

がく

がく のう

しゆ よう

しゆ よう

下顎関節突起骨折観血的手術

がく

しゆ よう

Ｊ０７５

顔面多発骨折観血的手術

きよう

Ｊ０７６

上顎洞根治手術

しゆ よう

Ｊ０８７

○厚生労働省告示第号︻抄︼

診療報酬の算定方法︵平成二十年厚生労働省告示第五十九号︶の規定に基づき︑特掲診療料の施設

月

日

長妻

昭

基準等︵平成二十年厚生労働省告示第六十三号︶の一部を次のように改正し︑平成二十二年四月一日から適用する︒
平成二十二年

厚生労働大臣届出の内容又は届出の変更の内容が第二から第十五までに規定する施設基準に適合しない場合

速やかに届出の内容の変更を行わなければならないこと︒

保険医療機関等は︑届出を行った後に︑当該届出に係る内容と異なる事情が生じた場合には︑に届出を行わなければならないこと︒︵以下﹁保険医療機関等﹂という︒︶は︑第二から第十五までに規定する施設基準に従い︑適正険医療機関をいう︒以下同じ︒︶及び保険薬局︵同号に規定する保険薬局をいう︒以下同じ︒︶

保険医療機関︵健康保険法︵大正十一年法律第七十号︶第六十三条第三項第一号に規定する保届出の通則

本則を次のように改める︒
第一
一

二

三

は︑当該届出又は届出の変更は無効であること︒

四

第二
一

二

三

四

届出については︑届出を行う保険医療機関等の所在地を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局長︵以下﹁地方厚生局長等﹂という︒︶に対して行うこと︒ただし︑当該所在地を管轄する地

方厚生局又は地方厚生支局の分室がある場合には︑当該分室を経由して行うこと︒
施設基準の通則

地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において当該届出に係る事項に関し︑不正又は不当な届出︵法令の規定に基づくものに限る︒︶を行ったことがないこと︒

地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基

準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等︵平成十八年厚生労働省告示第百七号︶第三に規定する基準に違反したことがなく︑かつ現に違反していないこと︒

地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において︑健康保険法第七十八条第一項及び高齢者の医療の確保に関する法律︵昭和五十七年法律第八十号︒以下﹁高齢者医療確保法﹂という︒︶第七十二条第一項の規定に基づく検査等の結果︑診療内容又は診療報酬の請求に関し︑不正又は不当な行為が認められたことがないこと︒

地方厚生局長等に対して当該届出を行う時点において︑厚生労働大臣の定める入院患者数の基

準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法︵平成十八年厚生労働省告示第百四号︶に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医

第三二療機関でないこと︒
医学管理等

当該保険医療機関内に緩和ケアを担当する医師︵歯科医療を担当する保険医療機関にあってがん性疼痛緩和指導管理料の施設基準

とう特定疾患治療管理料に規定する施設基準等

五の三

当該地域において︑在宅療養を担う保険医︑介護・福祉関係者等との連携体制が整備されて書により患家に提供していること︒

訪問診療が可能な体制を確保し︑歯科訪問診療を担う担当歯科医の氏名︑診療可能日等を︑文在宅療養を担う保険医療機関の保険医等との連携により︑患者の求めに応じて︑迅速な歯科歯科衛生士が一名以上配置されていること︒

高齢者の口腔機能管理に係る研修を受けた常勤の歯科医師が一名以上配置されていること︒

くう

歯科訪問診療１又は歯科訪問診療２を算定していること︒

在宅療養支援歯科診療所の施設基準

がん患者に対してカウンセリングを行うにつき十分な体制が整備されていること︒

がん患者カウンセリング料の施設基準

は︑医師又は歯科医師︶︵緩和ケアに係る研修を受けたものに限る︒︶が配置されていること︒

(11)
(12)
(4) (3) (2) (1)
(5)

くう

定期的に︑在宅患者等の口腔機能管理を行っている患者数等を地方厚生局長等に報告していがん治療連携計画策定料の施設基準
がん診療連携の拠点となる病院又はそれに準じる病院であること︒

当該地域において当該病院からの退院後の治療を担う複数の保険医療機関を記載した地域連

薬剤管理指導料の施設基準等いること︒

る患者に対して︑当該地域連携診療計画に基づいた治療を行うことができる体制が整備されてがん治療連携計画策定料を算定する病院の紹介を受けて︑当該地域連携診療計画の対象とな

らかじめ地方厚生局長等に届け出ていること︒て︑当該地域連携診療計画をがん治療連携計画策定料を算定する病院と共有するとともに︑あ地域連携診療計画において連携する保険医療機関として定められている保険医療機関であっ

がん治療連携指導料の施設基準

携診療計画をあらかじめ作成し︑地方厚生局長等に届け出ていること︒
八の三九

在宅歯科診療に係る後方支援として︑別の保険医療機関との連携体制が確保されていること︒

いること︒

八の二

ること︒

(7) (6)(2) (1)
(1)
(2)

第四
八

第七
一

医薬品安全性情報等管理体制加算の施設基準

当該保険医療機関における医薬品の使用に係る状況を把握するとともに︑医薬品の安全性に当該療養を行うにつき︑十分な経験を有する常勤の歯科医師により︑治療前︑治療中及びロ

当該患者の全身状態の管理を行うにつき十分な装置・器具を有していること︒

歯科衛生士又は看護師が配置されていること︒

治療後における当該患者の全身状態を管理する体制が整備されていること︒

ハ

緊急時に円滑な対応ができるよう︑別の保険医療機関との連携体制が確保されていること︒

分類表に規定する疾病のうち別表第一に掲げる疾病

処方料及び処方せん料に規定する疾患

投薬

別表第六に掲げる疾患

在宅患者歯科治療総合医療管理料に規定する疾患

ニイ

在宅患者歯科治療総合医療管理料の施設基準

在宅患者歯科治療総合医療管理料の施設基準等

在宅医療係る重要な情報を把握した際に︑速やかに必要な措置を講じる体制を有していること︒

(3)
(1)
(2)

二

第八
一

二

三

しゆ よう

処方料及び処方せん料に規定する抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準
しゆ よう

抗悪性腫瘍剤処方管理を行うにつき必要な体制が整備されていること︒
注射
外来化学療法加算の施設基準

外来化学療法を行う体制がそれぞれの加算に応じて整備されていること︒

外来化学療法を行うにつき必要な機器及び十分な専用施設を有していること︒

ロ

イ

無菌製剤処理を行うにつき必要な体制が整備されていること︒

無菌製剤処理を行うにつき十分な施設を有していること︒

病院であること︒イ

しゆ

悪性腫瘍に対して用いる薬剤であって細胞毒性を有するものに関し︑動脈注射︑抗悪性腫

しゆ よう

無菌製剤処理料１の対象患者

無菌製剤処理料の対象患者

ハ

無菌製剤処理料の施設基準

無菌製剤処理料の施設基準等

別表第九の二の二に掲げる者

中心静脈注射用カテーテル挿入の注３に規定する対象患者(2) (1)
(1)
(2)

第十二

ロ

三の四

よう

そく

しゆ よう

瘍剤局所持続注入︑肝動脈塞栓を伴う抗悪性腫瘍剤肝動脈内注入又は点滴注射が行われる患者
無菌製剤処理料２の対象患者

動脈注射若しくは点滴注射が行われる入院中の患者であって次の①から③までに掲げるも②①①又は②に準ずる患者

ＨＩＶ感染者療養環境特別加算を算定する患者

無菌治療室管理加算を算定する患者の又は中心静脈注射若しくは埋込型カテーテルによる中心静脈栄養が行われる患者③
手術

手術時歯根面レーザー応用加算の施設基準

当該療養を行うにつき十分な体制を整備していること︒
歯冠修復及び欠損補綴
か常勤の歯科技工士を配置していること︒

歯科技工加算の施設基準

当該療養を行うにつき十分な体制を整備していること︒

う 蝕 歯無痛的窩洞形成加算の施設基準

しよく

第十三の二
一

二
(1)

歯科技工室及び歯科技工に必要な機器を整備していること︒

患者の求めに応じて︑迅速に有床義歯を修理する体制が整備されている旨を院内掲示してい

ること︒
歯科矯正
歯科矯正診断料の施設基準

当該療養を行うにつき十分な経験を有する専任の歯科医師が一名以上配置されていること︒
常勤の歯科医師が一名以上配置されていること︒

当該療養を行うにつき必要な機器及び十分な専用施設を有していること︒
がく

がく

がく

当該療養につき顎切除等の手術を担当する別の保険医療機関との間の連絡体制が整備されて

くう

いること︒
がく

顎口腔機能診断料︵顎変形症︵顎離断等の手術を必要とするものに限る︒︶の手術前後におけに限る︒︶であること︒

二項に規定する都道府県知事の指定を受けた医療機関︵歯科矯正に関する医療を担当するもの

号に規定する医療について︑障害者自立支援法︵平成十七年法律第百二十三号︶第五十四条第

障害者自立支援法施行規則︵平成十八年厚生労働省令第十九号︶第三十六条第一号及び第二る歯科矯正に係るもの︶の施設基準

第十四
一

二

(3) (2)(4) (3) (2) (1)(1)

当該療養を行うにつき十分な専用施設を有していること︒
がく

当該療養につき顎離断等の手術を担当する別の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること︒(3) (2)

新

旧

対

照

条

文

正

案

現

行

︵傍 線の部 分は 改正部 分︶◎療担 規則及 び薬担 規則 並びに 療担基 準に基 づき 厚生労 働大臣 が定め る掲 示事項 等︵平 成十 八年厚 生労働 省告示 第百 七号︶

改

保険医 療機 関及び 保険医 療養担 当規 則︵以 下﹁療 担規則 ﹂と いう︒︶ 第二 条の六 及び高 齢者 の医療 の確保 に関 する法 律の規 定に よる療

保険 医療 機関及 び保険 医療 養担当 規則︵ 以下 ﹁療担 規則﹂ とい う 第一︒︶ 第二条 の六 及び高 齢者の 医療の 確保 に関す る法律 の規 定によ る療

養の 給付等 の取 扱い及 び担当 に関す る基 準︵以 下﹁療 担基準 ﹂と いう

第一養の 給付 等の取 扱い及 び担当 に関 する基 準︵以 下﹁ 療担基 準﹂と いう︒︶ 第二 条の六 の厚生 労働 大臣が 定める 掲示 事項

表 第一 医科診 療報酬 点数表 ︵以 下﹁医 科点数 表﹂と いう ︒︶の 第１

章 第２部 第１ 節に規 定する 入院基 本料 及び別 表第二 歯科診 療報 酬点

表第 一医科 診療 報酬点 数表︵ 以下 ﹁医科 点数表 ﹂と いう︒ ︶の第 １

診療 報酬の 算定方 法︵ 平成二 十年厚 生労 働省告 示第五 十九号 ︶別章第 ２部第 １節に 規定 する入 院基本 料及 び別表 第二歯 科診 療報酬 点

数表 ︵以下 ﹁歯 科点数 表﹂と いう ︒︶の 第１章 第２ 部第１ 節に規 定

一数 表︵ 以下﹁ 歯科点 数表﹂ とい う︒︶ の第１ 章第２ 部第 １節に 規定

す る入院 基本 料に関 する事 項

厚生労 働大 臣が指 定する 病院の 病棟 並びに 厚生労 働大臣 が定 める

病 院及び 調整 係数︵ 平成二 十年厚 生労 働省告 示第九 十六号 ︶別 表の

二

病院 及び調 整係数 ︵平 成二十 年厚生 労働 省告示 第九十 六号 ︶別表 の削除

左欄 に掲げ る病 院であ ること
三院 時生活 療養 に係る 生活療 養の費 用の 額の算 定に関 する基 準︵ 平成

診療報 酬の 算定方 法及び 入院時 食事 療養費 に係る 食事療 養及 び入院時 生活療 養に係 る生 活療養 の費用 の額 の算定 に関す る基準 ︵平 成

十八 年厚生 労働 省告示 第九十 九号 ︶に基 づき︑ 地方厚 生局 長又は 地

四十 八年 厚生労 働省告 示第九 十九 号︶に 基づき ︑地方 厚生 局長又 は地方 厚生支 局長 ︵以下 ﹁地方 厚生局 長等 ﹂とい う︒︶ に届け 出た 事項

診療 報酬の 算定方 法及び 入院 時食事 療養費 に係る 食事 療養及 び入

左 欄に 掲げる 病院で あるこ と

厚生 労働大 臣が指 定する 病院 の病棟 並びに 厚生労 働大 臣が定 める

する 入院基 本料に 関す る事項

診療報 酬の算 定方 法︵平 成二十 年厚 生労働 省告示 第五 十九号 ︶別︒︶ 第二条 の六の 厚生 労働大 臣が定 める 掲示事 項一

二三

方厚 生支局 長︵以 下﹁ 地方厚 生局長 等﹂と いう ︒︶に 届け出 た事 項

四五に 関す る事項 ︵一に 掲げる もの を除く ︒︶
療担 規則第 五条の 二第二 項及 び療担 基準第 五条の 二第 二項に 規定
す る明 細書の 発行状 況に関 する 事項
五に 関する 事項︵ 一に 掲げる ものを 除く︒ ︶役務 の提供 及び 物品の 販売等 であ って患 者から 費用 の支払 を受けるも のに 関する 事項︵ 当該 費用の 支払が 法令 の規定 に基づ くも のを役務の 提供 及び物 品の販 売等 であっ て患者 から費 用の 支払を 受ける もの に関す る事項 ︵当該 費用 の支払 が法令 の規定 に基 づくも のを療担 規則 第五条 の二第 二項及 び療 担基準 第五条 の二 第二項 に除 く︒︶

療担規 則第五 条の二 第二 項及び 療担基 準第五 条の 二第二 項に 第 一の二

除く ︒︶
第一の 二

和五 十一年 厚生 省令第 三十六 号︶ 第一条 の規定 に基づ き電 子情報 処理療 養の 給付及 び公費 負担医 療に 関する 費用の 請求に 関す る省令 ︵昭る保 険医療 機関 ︵平成 二十一 年四月 一日 以降に おいて は︑同 表第 一号

和五 十一 年厚生 省令第 三十 六号︶ 附則第 四条 第一項 の表各 号に 規定す

療養 の給 付及び 公費負 担医 療に関 する費 用の 請求に 関する 省令 ︵昭規定 する明 細書 を交付 しなけ ればな らな い保険 医療機 関

組織 の使 用によ る請求 又は光 ディ スク等 を用い た請 求を行 ってい る保に規 定す る保険 医療機 関を 除く︒ ︶のい ずれ にも該 当しな い保 険医療規定 する 明細書 を交付 しなけ れば ならな い保険 医療 機関

険医 療機関 ︵同 令第五 条第一 項︑ 第六条 第一項 又は附 則第 四条第 一項

機関

療 担規則 第五条 の四 第一項 及び療 担基 準第五 条の四 第一 項の選 定

若し くは 第二項 の規定 に基づ き書 面によ る請求 を行 うこと ができ る保療担 規則第 五条の 四第一 項及 び療担 基準第 五条の 四第 一項の 選定 第三

険医 療機関 を除 く︒︶
第三齲蝕に 罹患 してい る患者 の指導 管理 に関す る基準

療養 に関し て支 払を受 ける場 合の厚 生労 働大臣 が定め る基準
八︵ 略︶が定 める報 告事 項・(一)

う蝕 に罹患 してい る患者 の指 導管理 に関す る基 準
︵略 ︶療 担規則 第十一 条の 三及び 療担基 準第十 一条 の三の 厚生労 働大 臣・

療担 規則第 十一条 の三第 一項 及び療 担基準 第十一 条の 三の厚 生労 第四(二)療養 に関 して支 払を受 ける場 合の 厚生労 働大臣 が定 める基 準
八

第四

(二)

働大 臣が 定める 報告事 項

(一)

一

健康 保険法 第六十 三条 第二項 及び高 齢者 の医療 の確保 に関 する法一

健康保 険法 第六十 三条第 二項及 び高 齢者の 医療の 確保に 関す る法

削除

律 ︵昭和 五十 七年法 律第八 十号︶ 第六 十四条 第二項 に規 定する 評価
二

酸素及 び窒 素の購 入価格 に関す る事 項律︵ 昭和 五十七 年法律 第八十 号︶ 第六十 四条第 二項 に規定 する評 価三療 養及び 選定療 養に関 する 事項

酸素 及び窒 素の購 入価 格に関 する事 項

歯科 点数表 の第 ２章第 １部区 分番 号Ｂ０ ０１− ２に掲 げる 歯科衛

療 養及 び選定 療養に 関する 事項
二四

生実 地指 導料に 関する 事項

歯科点 数表 の第２ 章第１ 部区 分番号 Ｂ００ １−２ に掲 げる歯 科衛生 実地 指導料 に関す る事項

診療 報酬の 算定 方法及 び入院 時食事 療養 費に係 る食事 療養 及び入院時 生活 療養に 係る生 活療 養の費 用の額 の算 定に関 する基 準に 基づ

診療報 酬の 算定方 法及び 入院 時食事 療養費 に係る 食事 療養及 び入院 時生 活療養 に係る 生活療 養の 費用の 額の算 定に関 する 基準に 基づ

き ︑地方 厚生 局長等 に届け 出た事 項に 関する 事項

療担 規則第 五条の 二第二 項及 び療担 基準第 五条 の二第 二項に 規定する 明細書 の発 行状況 に関す る事 項
療担 規則第 十九条 第一項 本文 及び療 担基準 第十九 条第 一項本 文の 第六

療 担規則 第十九 条第 一項本 文及び 療担 基準第 十九条 第一 項本文 のき︑ 地方厚 生局 長等に 届け出 た事 項に関 する事 項

五

三
四

五

第六

︶の 別表に 収載 されて いる医 薬品︵ 平成 二十二 年七月 一日 以降に おい

使 用薬 剤の薬 価︵薬 価基準 ︶︵ 平成二 十年厚 生労働 省告 示第六 十号

は別 表第１ に収 載され ている 医薬品 を︑ 平成二 十一年 四月一 日以 降に︶の 別表 に収載 されて いる 医薬品 ︵平成 二十 年九月 一日以 降に おいて

使用 薬剤 の薬価 ︵薬価 基準 ︶︵平 成二十 年厚生 労働 省告示 第六十 号

厚生 労働大 臣の 定める 保険医 の使用 医薬 品ては 別表 第１に 収載さ れてい る医 薬品を ︑同年 九月 一日以 降にお いて

おい ては 別表第 ２に収 載さ れてい る医薬 品を ︑同年 七月一 日以 降にお

厚生 労働 大臣の 定める 保険医 の使 用医薬 品

は別 表第２ に収載 され ている 医薬品 を︑ 平成二 十三年 四月 一日以 降にいて は別表 第に収載 されて いる医 薬品 を︑同 年九月 一日以 降に おい

おい ては 別表第 ３に収 載され てい る医薬 品を除 く︒ ︶並び に投薬 又は注射 の適否 に関す る反 応試験 に用い る医 薬品︑ 焼セッ コウ 及び別 表第ては 別表 第６に 収載さ れて いる医 薬品を ︑同 年十二 月一日 以降に おいに 収載さ れてい る医薬 品を ︑平成 二十二 年四月 一日 以降ては 別表第11４に 収載 されて いる医 薬品︵ 平成 二十二 年七月 一日以 降に おいて は別
表第 ５に収 載され てい る医薬 品を除 く︒ ︶第３ に収載 されて いる 医薬品 ︵平成 二十 年九月 一日以 降にお いて は別は注 射の適 否に 関する 反応試 験に用 いる 医薬品 ︑焼セ ッコ ウ及び 別表にお いて は別表 第８に 収載 されて いる医 薬品を 除く ︒︶並 びに投 薬又

10

第十
一

厚生 労働大 臣が定 める注 射薬 等
療担規 則第 二十条 第二号 ト及 び療担 基準第 二十条 第三 号トの 厚生

表第 ４に 収載さ れてい る医 薬品を ︑平成 二十 一年四 月一日 以降 においては 別表第 ５に 収載さ れてい る医薬 品を ︑同年 九月一 日以降 にお いては別 表第 ７に収 載され てい る医薬 品を︑ 平成 二十二 年四月 一日 以降に

厚 生労働 大臣 が定め る注射 薬等

おい ては別 表第 ９に収 載され ている 医薬 品を除 く︒︶
第十療担 規則第 二十 条第二 号ト及 び療担 基準 第二十 条第三 号ト の厚生I

し て使 用する 場合に 限る︒ ︶︑ 生理食 塩水︵ 在宅血 液透 析患者 に対使用 する場 合に限 る︒ ︶︑血 液凝固 阻止 剤︵在 宅血液 透析 患者に 対を 行っ ている 患者︵ 以下﹁ 在宅 血液透 析患者 ﹂とい う︒ ︶に対 して製剤 ︑ヒト ソマト メジ ンＣ製 剤︑人 工腎 臓用透 析液︵ 在宅 血液透 析ァ ノー ル製剤 ︑ブプ レノル フィ ン製剤 ︑抗悪 性腫瘍 剤︑ グルカ ゴン

ーフ ェロン アル ファ製 剤︑イ ンター フェ ロンベ ータ製 剤︑ ブトル フ

連 続携 行式腹 膜灌流 用灌流 液︑ 在宅中 心静脈 栄養法 用輸 液︑イ ンタ

ソマ トスタ チン アナロ グ︑顆 粒球 コロニ ー形成 刺激因 子製 剤︑自 己

剤 ︑性 腺刺激 ホルモ ン製剤 ︑ゴ ナドト ロピン 放出ホ ルモ ン誘導 体︑

血液 凝固因 子抗 体迂回 活性複 合体 ︑性腺 刺激ホ ルモ ン放出 ホルモ ン

え 型血 液凝固 第Ⅸ因 子製剤 ︑活 性化プ ロトロ ンビン 複合 体︑乾 燥人

血液 凝固第 Ⅷ因 子製剤 ︑乾燥 人血 液凝固 第Ⅸ因 子製 剤︑遺 伝子組 換凝 固第 Ⅶ因子 製剤︑ 乾燥人 血液 凝固第 Ⅷ因子 製剤︑ 遺伝 子組換 え型

イン スリン 製剤︑ ヒト成 長ホ ルモン 剤︑遺 伝子組 換え 活性型 血液希釈に用いる場合に限る︒︶︑プロスタグランジン ２製剤︑塩酸する 場合及 び本 号に掲 げる注 射薬 を投与 するに 当た りその 溶解又 はす る場合 に限 る︒︶ ︑生理 食塩水 ︵在 宅血液 透析患 者に対 して 使用

場合 に限る ︒︶ ︑血液 凝固阻 止剤 ︵在宅 血液透 析患 者に対 して使 用

い る患者 ︵以 下﹁在 宅血液 透析患 者﹂ という ︒︶に 対して 使用 する

トソ マト メジン Ｃ製剤 ︑人工 腎臓 用透析 液︵在 宅血 液透析 を行っ て

製 剤︑ブ プレ ノルフ ィン製 剤︑抗 悪性 腫瘍剤 ︑グル カゴン 製剤 ︑ヒンア ルフ ァ製剤 ︑イン ター フェロ ンベー タ製剤 ︑ブ トルフ ァノー ル

式 腹膜灌 流用 灌流液 ︑在宅 中心静 脈栄 養法用 輸液︑ インタ ーフ ェロ

ピン 放出 ホルモ ン誘導 体︑ ソマト スタチ ンア ナログ ︑自己 連続携 行

刺 激ホル モン 放出ホ ルモン 剤︑性 腺刺 激ホル モン製 剤︑ゴ ナド トロ

トロ ンビ ン複合 体︑乾 燥人 血液凝 固因子 抗体 迂回活 性複合 体︑ 性腺

血 液凝固 第Ⅷ 因子製 剤︑乾 燥人血 液凝 固第Ⅸ 因子製 剤︑活 性化 プロ

凝固 第Ⅶ 因子製 剤︑乾 燥人 血液凝 固第Ⅷ 因子 製剤︑ 遺伝子 組換 え型

イ ンスリ ン製剤 ︑ヒト 成長 ホルモ ン剤︑ 遺伝 子組換 え活性 型血 液

一して 使用す る場合 及び 本号に 掲げる 注射 薬を投 与する に当 たりそ の

モル ヒネ製 剤︑ エタネ ルセプ ト製 剤︑注 射用水 ︵本 表に掲 げる注 射

労働 大臣 が定め る保険 医が 投与す ること がで きる注 射薬

溶解又は希釈に用いる場合に限る︒︶︑プロスタグランジン ２製薬 を投与 する に当た りその 溶解又 は希 釈に用 いる場 合に限 る︒ ︶ペ

労 働大 臣が定 める保 険医が 投与 するこ とがで きる注 射薬剤︑ 塩酸モ ルヒネ 製剤 ︑エタ ネルセ プト 製剤︑ 注射用 水︵ 本表に 掲

I二透 析又 は在宅 腹膜灌 流を行 って いる患 者のう ち腎性 貧血 状態に あるのに 対して 使用 する場 合に限 る︒ ︶及び ダルベ ポエ チン︵ 在宅血 液

析 又は 在宅腹 膜灌流 を行っ てい る患者 のうち 腎性貧 血状 態にあ るも塩酸 塩配合 剤︑ アダリ ムマブ 製剤 ︑エリ スロポ エチ ン︵在 宅血液 透︑ グリ チルリ チン酸 モノア ンモ ニウム ・グリ シン・ Ｌ− システ イン

ミド 製剤︑ プロ クロル ペラジ ン製 剤︑臭 化ブチ ルス コポラ ミン製 剤

キ サム 酸製剤 ︑フル ルビプ ロフ ェンア キセチ ル製剤 ︑メ トクロ プラ

︑Ｈ ２遮断 剤︑ カルバ ゾクロ ムス ルホン 酸ナト リウ ム製剤 ︑トラ ネ

ホ 安息 香酸デ キサメ タゾン ナト リウム 製剤︑ プロト ンポ ンプ阻 害剤

ナト リウム 製剤 ︑リン 酸デキ サメ タゾン ナトリ ウム 製剤︑ メタス ル

タ ニル 製剤︑ 複方オ キシコ ドン 製剤︑ ベタメ タゾン リン 酸エス テル

る︒ ︶ペ グビソ マント 製剤︑ スマ トリプ タン製 剤︑ クエン 酸フェ ン

げ る注 射薬を 投与す るに当 たり その溶 解又は 希釈に 用い る場合 に限剤て使 用す る場合 に限る ︒︶ 及び遺 伝子組 換え 型血液 凝固第 Ⅸ因 子製

宅 腹膜灌 流を 行って いる患 者のう ち腎 性貧血 状態に あるも のに 対して使 用す る場合 に限る ︒︶ ︑ダル ベポエ チン ︵在宅 血液透 析又 は在

宅 腹膜灌 流を 行って いる患 者のう ち腎 性貧血 状態に あるも のに 対し

合剤 ︑ア ダリム マブ製 剤︑ エリス ロポエ チン ︵在宅 血液透 析又 は在ル リチン 酸モ ノアン モニウ ム・グ リシ ン・Ｌ −シス テイン 塩酸 塩配︑プ ロク ロルペ ラジン 製剤 ︑臭化 ブチル スコ ポラミ ン製剤 ︑グ リチ

製 剤︑フ ルル ビプロ フェン アキセ チル 製剤︑ メトク ロプラ ミド 製剤

断剤 ︑カ ルバゾ クロム スル ホン酸 ナトリ ウム 製剤︑ トラネ キサ ム酸

酸 デキサ メタ ゾンナ トリウ ム製剤 ︑プ ロトン ポンプ 阻害 剤︑Ｈ ２遮ム 製剤︑ リン酸 デキサ メタ ゾンナ トリウ ム製 剤︑メ タスル ホ安 息香

剤 ︑複方 オキ シコド ン製剤 ︑ベタ メタ ゾンリ ン酸エ ステ ルナト リウ

グ ビソマ ント製 剤︑ スマト リプタ ン製剤 ︑ク エン酸 フェン タニ ル製

投薬 期間に 上限が 設け られて いる医 薬品

療 担規則 第二十 条第二 号ヘ 及びト 並びに 第二十 一条 第二号 ヘ並

びに 療担 基準第 二十条 第三 号ホ及 びヘ並 びに 第二十 一条第 三号 ホ

療担 規則 第二十 条第二 号ホ及 びヘ 並びに 第二十 一条第 二号 ホ並

二もの に対し て使 用する 場合に 限る ︒︶
投薬期 間に 上限が 設けら れて いる医 薬品
びに 療担基 準第二 十条第 三号 ヘ及び ト並び に第二 十一 条第三 号ヘ︵ 略︶の厚生 労働 大臣が 定める 投薬量 又は 投与量 が十四 日分を 限度 とさイ〜ハの厚 生労働 大臣 が定め る投薬 量又 は投与 量が十 四日 分を限 度とさ︵ 略︶

びに療 担基 準第二 十条第 三号ホ 及び ヘ並び に第二 十一条 第三 号ホ

療担 規則 第二十 条第二 号ホ 及びヘ 並びに 第二 十一条 第二号 ホ並

びに 療担基 準第 二十条 第三号 ヘ及 びト並 びに第 二十一 条第 三号ヘ

内服 薬の厚 生労 働大臣 が定め る投 薬量又 は投与 量が三 十日 分を限 度とさイの厚 生労働 大臣が 定める 投薬 量又は 投与量 が三十 日分 を限度 とさ内服薬

れる内 服薬 及び外 用薬並 びに注 射薬

イ

れる 内服薬 及び 外用薬 並びに 注射薬

療担 規則第 二十条 第二 号ヘ及 びト並 びに 第二十 一条第 二号 ヘ並

(二)

イ〜 ハ

れる 内服 薬及び 外用薬 並び に注射 薬(一)

れる 内服薬 及び外 用薬並 びに 注射薬

(一)

(二)

二

ロ
ハ

臭化 メペン ゾラ ート・ フェノ バル ビター ル配合 剤及 びプロ キシ

有 する内 服薬並 びにク ロル プロマ ジン・ プロメ タジ ン配合 剤︑ネ︑ ロフラ ゼプ 酸エチ ル︑ロ ラゼ パム又 はロル メタ ゼパム を含

チ ゾラム ︑ブロ マゼパ ム︑ ペモリ ン︑メ ダゼパ ム︑ 硫酸モ ルヒ

ラム ︑プラ ゼパ ム︑フ ルジア ゼパ ム︑フ ルニト ラゼ パム︑ ブロ

酒 石酸ゾ ルピデ ム︑ト リア ゾラム ︑ニメ タゼ パム︑ ハロキ サゾ︑ク ロキサ ゾラ ム︑ク ロチア ゼパ ム︑ク ロルジ アゼ ポキシ ド︑ト ︑モダ フィニ ル︑塩 酸モ ルヒネ ︑オキ サゾ ラム︑ クアゼ パム

キシ コド ン水和 物︑塩 酸フル ラゼ パム︑ 塩酸メ チル フェニ デー

アル プラ ゾラム ︑エス タゾ ラム︑ 塩酸オ キシ コドン ︑塩酸 オ

ー ト・フ ェノバ ルビタ ール 配合剤 及びプ ロキ シフィ リン・ エフ

びに クロ ルプロ マジン ・プロ メタ ジン配 合剤︑ 臭化メ ペン ゾラ

酸 エチル ︑ロラ ゼパ ム又は ロルメ タゼパ ムを 含有す る内服 薬並

マゼ パム ︑ペモ リン︑ メダゼ パム ︑硫酸 モルヒ ネ︑ロ フラ ゼプ

ム ︑フル ジアゼ パム ︑フル ニトラ ゼパ ム︑ブ ロチゾ ラム︑ ブロ

ム︑ トリ アゾラ ム︑ニ メタゼ パム ︑ハロ キサゾ ラム︑ プラ ゼパ

ム ︑クロ チアゼ パム ︑クロ ルジア ゼポ キシド ︑酒石 酸ゾ ルピデ

ト︑ 塩酸 モルヒ ネ︑オ キサゾ ラム ︑クア ゼパム ︑クロ キサ ゾラ

キ シコド ン水和 物︑ 塩酸フ ルラゼ パム ︑塩酸 メチル フェ ニデー

ア ルプラ ゾラム ︑エ スタゾ ラム︑ 塩酸オ キシ コドン ︑塩酸 オ

注射 薬

塩 酸モ ルヒネ 又はフ ェンタ ニル を含有 する外 用薬

外用 薬

ェド リン 配合剤
ロハフ ィリン ・エフ ェドリ ン配 合剤
外用薬
塩酸 モルヒ ネ又 はフェ ンタニ ルを 含有す る外用 薬
注射薬
療担 規則第 二十 条第二 号ヘ及 びト 並びに 第二十 一条第 二号 ヘ並

びに療 担基 準第二 十条第 三号ホ 及び ヘ並び に第二 十一条 第三 号ホ

療担 規則 第二十 条第二 号ホ 及びヘ 並びに 第二 十一条 第二号 ホ並

塩 酸モ ルヒネ 又は塩 酸ブプ レノ ルフィ ンを含 有する 注射 薬

びに 療担基 準第 二十条 第三号 ヘ及 びト並 びに第 二十 一条第 三号ヘの厚 生労 働大臣 が定め る投 薬量が 九十日 分を 限度と される 内服 薬

塩酸 モルヒ ネ又 は塩酸 ブプレ ノル フィン を含有 する 注射薬の厚 生労働 大臣が 定める 投薬 量が九 十日分 を限度 とさ れる内 服薬

ム又 はク ロバザ ムを含 有す る内服 薬及び フェ ニトイ ン・フ ェノ バジア ゼパ ム︑ニ トラゼ パム︑ フェ ノバル ビター ル︑ク ロナ ゼパ

ム又 はクロ バザム を含有 する 内服薬 及びフ ェニト イン ・フェ ノバ

二

歯科 点数表 第２章 第大臣 が定 める場 合

療養 担当 規則第 二十一 条第九 号た だし書 の矯正 に係る 厚生 労働

ルビタ ール 配合剤

ジ アゼパ ム︑ニ トラゼ パム ︑フェ ノバル ビター ル︑ クロナ ゼパ(三)ルビ タール 配合 剤

部 区分番 号Ｎ ０００ に掲げ る歯 科矯正 診断

療 養担 当規則 第二十 一条 第九号 ただし 書の矯 正に 係る厚 生労働 第十一

歯科点 数表第 ２章 第大臣 が定め る場合

第十 一

(三)

3
1

部 区分 番号Ｎ ０００ に掲 げる歯 科矯正 診断31

ダー ウィリ ー症 候群︑ 顔面裂 ︑筋 ジスト ロフィ ー︑ 大理石 骨病︑ 色︑ 基底 細胞母 斑症候 群︑ヌ ーナ ン症候 群︑マ ルファ ン症 候群︑ プラ

レベ ルド症 候群 ︑軟骨 形成不 全症 ︑外胚 葉異形 成症 ︑神経 線維腫 症

症 候群 ︑先天 性ミオ パチー ︑顔 面半側 肥大症 ︑エリ ス・ ヴァン ・ク

群︑ ベック ウィ ズ・ヴ ィード マン 症候群 ︑尖頭 合指 症︑ロ ンベル グ

ン 症候 群︑ダ ウン症 候群︑ ラッ セルシ ルバー 症候群 ︑タ ーナー 症候︑ク ルーゾ ン症 候群︑ トリー チャ ーコリ ンズ症 候群 ︑ピエ ールロ バ

ー ルデ ンハー 症候群 ︵鰓弓 異常 症を含 む︒︶ ︑鎖骨 ・頭 蓋骨異 形成

もの とし て地方 厚生局 長等に 届け 出た保 険医療 機関 におい て行う ゴ

料 の規 定によ り別に 厚生労 働大 臣が定 める施 設基準 に適 合して いる

あっ て歯 科矯正 の必要 が認 められ る場合

ダ ーウィ リー 症候群 又は顔 面裂に 起因 した咬 合異常 におけ る療 養で︑基 底細 胞母斑 症候群 ︑ヌ ーナン 症候群 ︑マ ルファ ン症候 群︑ プラ

レ ベルド 症候 群︑軟 骨形成 不全症 ︑外 胚葉異 形成症 ︑神経 線維 腫症

症候 群︑ 先天性 ミオパ チー ︑顔面 半側肥 大症 ︑エリ ス・ヴ ァン ・ク

群 ︑ベッ クウ ィズ・ ヴィー ドマン 症候 群︑尖 頭合指 症︑ロ ンベ ルグ

ン症 候群 ︑ダウ ン症候 群︑ ラッセ ルシル バー 症候群 ︑ター ナー 症候︑ クルー ゾン 症候群 ︑トリ ーチャ ーコ リンズ 症候群 ︑ピ エール ロバ

ー ルデン ハー症 候群︵ 鰓弓 異常症 を含む ︒︶ ︑鎖骨 ・頭蓋 骨異 形成も のとし て地 方厚生 局長等 に届け 出た 保険医 療機関 にお いて行 うゴ

料 の規定 により 別に 厚生労 働大臣 が定め る施 設基準 に適合 して いる

保険薬 局及び 保険 薬剤師 療養担 当規 則︵以 下﹁薬 担規 則﹂と い

素 失調 症︑口 ・顔・ 指症候 群︑ メービ ウス症 候群︑ カブ キ症候 群︑
クリ ッペル ・ト レノー ネイ・ ウェ ーバー 症候群 ︑ウ ィリア ムズ症 候
群 ︑ビ ンダー 症候群 又はス ティ ックラ ー症候 群に起 因し た咬合 異常

保 険薬局 及び保 険薬剤 師療 養担当 規則︵ 以下﹁ 薬担 規則﹂ とい 第十 三にお ける療 養で あって 歯科矯 正の 必要が 認めら れる 場合第十三う︒ ︶第二 条の 四及び 療担基 準第二 十五 条の四 の保険 薬局に 係る 厚生

診療 報酬の 算定方 法別 表第三 調剤報 酬点 数表︵ 以下﹁ 調剤 報酬点う︒ ︶第 二条の 四及び 療担基 準第 二十五 条の四 の保 険薬局 に係る 厚生一

労働 大臣 が定め る掲示 事項

診療報 酬の算 定方 法別表 第三調 剤報 酬点数 表︵以 下﹁ 調剤報 酬点

労働 大臣が 定め る掲示 事項
一

︵略 ︶

す る事項

に掲げ る後期 高齢 者薬剤 服用歴 管理指 導料 に関数表 ﹂とい う︒ ︶の第 ２節区 分番 号１０ に掲げ る薬 剤服用 歴管理 指二数 表﹂ という ︒︶の 第２節 区分 番号１ ０に掲 げる薬 剤服 用歴管 理指︵略︶

導 料及び 区分 番号

二薬担 規則第 四条の 二第二 項及 び療担 基準第 二十六 条の 五第二 項に導料 に関す る事項

三規定 する明 細書の 発行 状況に 関する 事項

18

第十三 の二薬担 規則第 四条の 二第 二項及 び療担 基準第 二十 六条の 五第 ︵ 新設︶

二項 に規 定する 明細書 を交 付しな ければ なら ない保 険薬局
療 養の 給付及 び公費 負担医 療に 関する 費用の 請求に 関す る省令 第一条の 規定に 基づ き電子 情報処 理組 織の使 用によ る請求 又は 光ディ スク
等を 用い た請求 を行っ てい る保険 薬局︵ 同令第 五条 第一項 ︑第六 条第一項 又は附 則第 四条第 一項若 しく は第二 項の規 定に基 づき 書面に よる

別表第 ２

別表 第１
︵改 正内容 略︶︵改正 内容略 ︶︵改 正内容 略︶

別表第 ３

別表 第２

別表第 １

︵略 ︶

︵ 略︶

︵略 ︶

︵ 略︶

請求 を行 うこと ができ る保険 薬局 を除く ︒︶

別表 第３

別表 第４

︵略 ︶

︵改正 内容略 ︶

別表 第６

︵ 略︶

別表第 ４
︵削る ︶

別表第 ７

︵略 ︶

︵ 略︶

︵削 る︶

別表 第８

︵ 略︶

別表第 ５

︵削る ︶

別表第 ９

︵改 正内容 略︶

︵削 る︶

別表 第

別表 第５

︵削る ︶

別表第

︵略 ︶

︵削 る︶

︵ 略︶

11 10

○厚生労働省告示第号

診療報酬の算定方法︵平成二十年厚生労働省告示第五十九号︶の規定に基づき︑複数手術に係る費

月

日

長妻

昭

用の特例を次のように定め︑平成二十二年四月一日から適用し︑複数手術に係る費用の特例︵平成十平成二十二年

複数手術に係る費用の特例

診療報酬の算定方法別表第二歯科診療報酬点数表の第二章第九部に規定する別に厚生労働大臣が数とを合算して算定する︒

は︑主たる手術の所定点数と従たる手術︵一つに限る︒︶の所定点数の百分の五十に相当する点

同一手術野又は同一病巣につき︑別表第二に掲げる手術を二以上同時に行った場合の所定点数の百分の五十に相当する点数とを合算して算定する︒

手術とを同時に行った場合は︑主たる手術の所定点数と従たる手術︵一つに限る︒︶の所定点数

同一手術野又は同一病巣につき︑別表第一の上欄に掲げる手術とそれぞれ同表の下欄に掲げる定める場合における費用の額の算定方法

診療報酬の算定方法別表第一医科診療報酬点数表の第二章第十部に規定する別に厚生労働大臣が厚生労働大臣八年厚生労働省告示第百十七号︶は︑同年三月三十一日限り廃止する︒

一

二

(1)
(2)

定める場合における費用の額の算定方法

同一手術野又は同一病巣につき︑別表第三の上欄に掲げる手術とそれぞれ同表の下欄に掲げる手

複合組織移植術

粘膜移植術

その他の手術

術とを同時に行った場合は︑主たる手術の所定点数と従たる手術︵一つに限る︒︶の所定点数の百分の五十に相当する点数とを合算して算定する︒
別表第一
皮弁作成術︑移動術︑切断術︑遷動脈︵皮︶弁術︑筋︵皮︶弁術

Ｋ０１５

Ｋ０１６

遊離皮弁術︵顕微鏡下血管柄付き

延皮弁術

Ｋ０１７

Ｋ０１９

自家遊離複合組織移植術︵顕微鏡

のもの︶

Ｋ０２０

Ｋ０２１

２

下血管柄付きのもの︶

Ｋ０２１

組織拡張器による再建手術︵一連

粘膜弁手術

Ｋ０２２

−

Ｋ７２６

Ｋ７１２

Ｋ７１１

Ｋ７１０

Ｋ７０１

Ｋ６９５

Ｋ６９０

Ｋ６７２

Ｋ６５５

Ｋ６４７

Ｋ６４０

腎破裂縫合術人工肛門造設術

破裂腸管縫合術

脾摘出術

脾縫合術︵部分切除を含む︒︶

膵破裂縫合術

肝切除術

肝縫合術

胆嚢摘出術

胃切除術

胃縫合術︵大網充填術又は被覆術を含む︒︶

腸間膜損傷手術

ひ

ひ

じん

じん

のう

Ｋ７５７

腎部分切除術すい

Ｋ７６９

尿管尿管吻合術
ぼう こう

こう

Ｋ７８７

膀胱破裂閉鎖術

ふん

Ｋ７９５
別表第三

皮弁作成術︑移動術︑切断術︑遷動脈︵皮︶弁術︑筋︵皮︶弁術

Ｊ０９１

Ｊ０９２
遊離皮弁術︵顕微鏡下血管柄付き

延皮弁術

Ｊ０９３

Ｊ０９５

自家遊離複合組織移植術︵顕微鏡

複合組織移植術

のもの︶

Ｊ０９６

粘膜移植術
しゆ よう

下血管柄付きのもの︶
Ｊ０９７２

抗悪性腫瘍剤動脈︑静脈又は

Ｊ０９９
くう

腹腔内持続注入用埋込型カテ
ーテル設置

−

中心静脈栄養用埋込型カテー

その他の手術−

歯根端切除手術

２

Ｊ００４

Ｊ１００

テル設置
歯根嚢胞摘出手術

のう

Ｊ００３

のう

歯根端切除手術

がく

Ｊ００４

しゆ よう

顎骨腫瘍摘出術︵顎骨嚢胞︵歯根

がく

Ｊ０４３

のう

嚢胞を除く︒︶を摘出した場合に歯槽骨骨折観血的整復術
Ｊ００４

Ｊ００４

２

−

２

−

２

歯の再植術

歯の再植術

歯の再植術

−

Ｊ０６６
上顎骨折観血的手術

Ｊ００４

限る︒︶

Ｊ０６８
下顎骨折観血的手術

がく

がく

Ｊ０７２

新

旧

対

照

条

文

改

正

案
別表第 二

現

行

︵傍 線の部 分は 改正部 分︶◎厚生 労働大 臣の定 める 入院患 者数の 基準及 び医 師等の 員数の 基準並 びに 入院基 本料の 算定 方法︵ 平成十 八年厚 生労 働省告 示第百 四号︶

別表 第二

病院 であ る保険 医療機 関の 医

所定点 数に百 分の 九十︵ 別表第医科点 数表 又は歯 科点数 表の厚生労 働大 臣の定 める入 院基 本

医科 点数 表又は 歯科点 数表の

師又 は歯科 医師 の員数 が医療 法

三に定 める 地域に 所在す る保険

厚 生労働 大臣の 定める 医師 又は病院で ある保 険医 療機関 の医所定点 数に 百分の 九十︵ 別表第第 二十一 条第一 項第一 号又 は第医療機 関︵医 師又 は歯科 医師の厚 生労 働大臣 の定め る入 院基本

師 又は歯 科医師 の員 数が医 療法

三 に定 める地 域に所 在す る保険

二十 二条の 二第 一号の 規定に よ確保に 関する 計画 を都道 府県知

厚生 労働大 臣の 定める 医師又 は第二 十一条 第一項 第一 号又は 第医療機 関︵ 医師又 は歯科 医師のり 有しな ければ ならな い厚 生労事に届 け出た もの に限る ︒︶に料の基 準

二 十二条 の二第 一号 の規定 によ

確 保に 関する 計画を 都道 府県知働省 令に定 める 医師又 は歯科 医

ついて は︑百 分の 九十八 ︶を乗

歯科 医師 の員数 の基準

り有 しなけ ればな らな い厚生 労

事に届 け出 たもの に限る ︒︶に

師 の員数 に百分 の五十 を乗 じて料の基 準

働 省令に 定める 医師 又は歯 科医

つ いて は︑百 分の九 十八 ︶を乗

歯 科医師 の員数 の基 準

師の 員数に 百分の 五十 を乗じ て

医科 点数表 又は 歯科点 数表のじて得 た点数 を用 いて︑ 算定告
病院で ある保 険医療 機関 の医所定点 数に百 分の 八十五 ︵別表得た 数を超 え百 分の七 十を乗 じ
医 科点 数表又 は歯科 点数 表の

師 又は歯 科医師 の員数 が医 療法

第三に 定める 地域 に所在 する保じて得 た点 数を用 いて︑ 算定告

病院 である 保険医 療機 関の医所 定点 数に百 分の八 十五 ︵別表第二 十一条 第一 項第一 号又は 第険医療 機関︵ 医師 又は歯 科医師

得 た数を 超え百 分の 七十を 乗じ

師又 は歯科 医師の 員数 が医療 法

第三に 定め る地域 に所在 する保二 十二条 の二第 一号の 規定 によの確保 に関す る計画 を都 道府県示の例 により 算定 した額

第 二十一 条第一 項第 一号又 は第険 医療 機関︵ 医師又 は歯科 医師

り有 しなけ れば ならな い厚生 労

知事に 届け出 たも のに限 る︒︶て 得た数 以下

二十 二条の 二第一 号の 規定に よの確保 に関 する計 画を都 道府県

働 省令に 定める 医師又 は歯 科医示 の例 により 算定し た額り 有しな ければ なら ない厚 生労

知 事に届 け出 たもの に限る ︒︶て得 た数以 下

働省 令に定 める医 師又 は歯科 医

師 の員数 に百分 の五 十を乗 じてについ ては ︑百分 の九十 七︶ を得 た数以 下師 の員数 に百分 の五十 を乗 じて乗じ て得た 点数を 用い て︑算 定につい ては︑ 百分 の九十 七︶を告示の 例によ り算 定した 額

乗じて 得た点 数を 用いて ︑算定
告示 の例 により 算定し た額

別 表第二 に規定 する 地域は ︑人口 五万 人未満 の市町 村であ って 次に掲

別表第 三

得た 数以 下

別表 第三
別表 第二に 規定 する地 域は︑ 人口 五万人 未満の 市町村 であ って次 に掲

辺地 に係る 公共的 施設 の総合 整備の ため の財政 上の特 例措 置等にによ り離 島振興 対策実 施地 域とし て指定 され た離島 の地域

離島 振興法 ︵昭 和二十 八年法 律第七 十二 号︶第 二条第 一項 の規定

げる地 域をそ の区 域内に 有する 市町村 の区 域とす る︒
一

二

関す る法 律︵昭 和三十 七年 法律第 八十八 号︶ 第二条 第一項 に規 定す

第 一項に 規定 する過 疎地域

過疎地 域自 立促進 特別措 置法︵ 平成 十二年 法律第 十五号 ︶第 二条

よ り振興 山村 として 指定さ れた山 村

山村振 興法 ︵昭和 四十年 法律第 六十 四号︶ 第七条 第一項 の規 定に関 する 法律︵ 昭和三 十七年 法律 第八十 八号︶ 第二条 第一 項に規 定す
三る 辺地

山村 振興法 ︵昭和 四十年 法律 第六十 四号︶ 第七 条第一 項の規 定により 振興山 村と して指 定され た山 村
小笠 原諸島 振興開 発特別 措置 法︵昭 和四十 四年 法律第 七十九 号︶
第二 条第一 項に 規定す る小笠 原諸島 の地 域
過疎 地域自 立促進 特別措 置法 ︵平成 十二年 法律 第十五 号︶第 二条
第一 項に規 定する 過疎 地域
沖縄 振興特 別措置 法︵平 成十 四年法 律第十 四号 ︶第三 条第三 号に

四

る辺 地

辺地に 係る 公共的 施設の 総合 整備の ための 財政上 の特 例措置 等に第 一条 に規定 する奄 美群島 の地 域

奄美群 島振 興開発 特別措 置法 ︵昭和 二十九 年法律 第百 八十九 号︶に より 離島振 興対策 実施地 域と して指 定され た離島 の地 域

離島振 興法 ︵昭和 二十八 年法 律第七 十二号 ︶第二 条第 一項の 規定

げる 地域 をその 区域内 に有 する市 町村の 区域と する ︒
一
二
三

四
五
六
七
規定 する離 島