記入例

記入日/Date： 20 23年(Y)

学 籍 内 容 変 更 届 Notification of change of student personal information

学籍番号23XXXXX

Studentnumber
ﾌﾘｶﾞﾅ
Katakana

学部・学科

Department〇〇〇〇〇〇〇〇

ムサシノ イチロウ

氏名
Name

学部

入力

専攻科

研究科

月(M)

9

学生支援課

1

日(D)

国際課

学科

留学生は先に国際課へ行き、スタ専攻ンプを貰ってから届け出てください。
International students should go to the
IRO first to get the stamp before

確認

学年gradesubmitting the application.

2

武蔵野 一郎

年担当（） 担当（□学籍内容変更届は、学生支援課/武蔵野学生支援課の窓口でもお渡ししております。
確認①（留学生回答不要）日本学生支援機構（JASSO）の奨学金を利用していますか？（Internationalstudents do not need to answer.）□NO 利用していない☑YES 利用している →住民票は変更していますか？ →□NO 変更していない）

Notification of changes in student personal information can also be obtained at the Student Support Office/Musashino Student Support Office.
変更済□奨学金などご利用の学生は、窓口でのお手続きが必要です。
Scholarship students must apply at the counter.

☑YES

確認②今年度学内ワークの登録をしていますか？Are you registered for on-campus work this year?

□窓口での手続きが難しい場合は、ご自身で印刷し、郵送にてご提出ください。代理での手続きは受付ません。
☑NO 登録していない Not registered□YES 登録している Registered.
If you are unable to complete the procedure at the counter, please print the form by yourself and submit it byname
andtickthe onchanged【変更事項/Changes】 変更される方の氏名を記入し、変更する項目に☑してください。/Enter theemail.
We do notacceptapplications
your behalf. field(s).
☑ 学生本人/Student☑住所/Address

〒135―

東京

マンション・建物名
Building name8181

都・道
府・県

電話番号/ Telephone number

江東区有明3丁目3-3

アリアケアパート

部屋番号
Room No

101号室 ☑携帯/Mobile――□自宅/Landline

0X0

―

XXXX

―

XXXX

住居区分/Residence category（該当するものに☑/Tick the applicable category)□自宅（実家）/Parent's house □学生寮/Student dormitory ☑アパートなど/Apartment □学生会館/Student house □縁故宅/Acquaintance's □その他/Other（☑

緊急連絡先①（保証人）/Emergency contact person in Japan ①

ﾌﾘｶﾞﾅ
Katakana

氏名Name☑住所/Address☑

〒―

マンション・建物名
Building name

ムサシノ タロウ□続柄
Relationship武蔵野 太郎父

都・道府・県

緊急連絡先②/Emergency contact person in Japan ②

ﾌﾘｶﾞﾅ
Katakana

氏名Name☑住所/Address

同上

マンション・建物名
Building name

提出用

都・道
府・県

―

□自宅/Landline☑携帯/Mobile

0X0

部屋番号
Room No

Relationship

母―□携帯/Mobile

――――

月(M)

日(D)

□勤務先名
Workplace

部屋番号
Room No号室□勤務先電話番号

Workplace phone number

専攻科

入力

学年grade

確認

学部

研究科

Department

XXXX

勤務先/place of employment

同上

学部・学科

――

年(Y)

学 籍 内 容 変 更 届 Notification of change of student personal information

StudentnumberXXXX□自宅/Landline

記入日/Date： 20

学籍番号―

―

□勤務先名
・緊急連絡先①②に変更がある場合は、Workplace
緊急連絡先の氏名は必ずご記入ください。
□勤務先電話番号―
Workplace phone number号室If there are anychanges
to emergency contacts―(1) and (2),please
電話番号/ Telephone number
be suretoprovide
the name of the emergency contact person.
□続柄武蔵野 花子―

電話番号/ Telephone number

勤務先/place of employment

ムサシノ ハナコ

〒）

学生支援課

国際課

学科
専攻

ﾌﾘｶﾞﾅ
Katakana

氏名Name

年担当（） 担当（確認①（留学生回答不要）日本学生支援機構（JASSO）の奨学金を利用していますか？（International students do not need to answer.）□NO 利用していない□YES 利用している →住民票は変更していますか？ →□NO 変更していない）□YES 変更済

確認②今年度学内ワークの登録をしていますか？Are you registered for on-campus work this year?
□NO 登録していない Not registered□YES 登録している Registered.
【変更事項/Changes】 変更される方の氏名を記入し、変更する項目に☑してください。/Enter the name and tick the changed field(s).
□ 学生本人/Student
電話番号/ Telephone number―〒□住所/Address

都・道
府・県

マンション・建物名
Building name

部屋番号
Room No号室

住居区分/Residence category（該当するものに☑/Tick the applicable category)□自宅/Landline――□携帯/Mobile――□自宅（実家）/Parent's house □学生寮/Student dormitory □アパートなど/Apartment □学生会館/Student house □縁故宅/Acquaintance's □その他/Other（□

緊急連絡先①（保証人）/Emergency contact person in Japan ①

ﾌﾘｶﾞﾅ
Katakana

氏名Name□住所/Address□〒―

マンション・建物名
Building name

都・道
府・県

緊急連絡先②/Emergency contact person in Japan ②□住所/Address〒
マンション・建物名
Building name―

都・道府・県□続柄
Relationship□自宅/Landline――□携帯/Mobile――――□自宅/Landline――□携帯/Mobile

―

―

―

―

勤務先/place of employment□勤務先名
Workplace

部屋番号
Room No

ﾌﾘｶﾞﾅ
Katakana

氏名Name

電話番号/ Telephone number号室□続柄
Relationship□勤務先電話番号

Workplace phone number

電話番号/ Telephone number

勤務先/place of employment
部屋番号Room No□勤務先名
Workplace号室□勤務先電話番号

Workplace phone number）