別 記第一号様式（第二条）

入 出 港 届GENERAL DECLARATION
到着出発ArrivalDeparture

1. 船舶の名称、種類及び信号符字

2. 到着港／出発港

3. 到着日時／出発日時

Name, Type and Call Sign of ship

Port of arrival/departureDate-time of arrival /departure

4. 船舶の国籍

5. 船長の氏名

6. 前寄港地／次寄港地

Nationality of ship

Name of MasterPort arrived from/Port of destination

7. 船籍港、登録年月日※及び船舶番号

8. 船舶の代理人の氏名又は名称及び住所

Certificate of registry（Port; Date※; Number）

Name and address of ship’s agent

9. 総トン数

10. 純トン数

Gross tonnage

Net tonnage

船舶の運航者の氏名又は名称及び住所
Name and address of ship’s Operator

11. 港における船舶の位置（停泊地）
Position of the ship in the port（berth or station）

12. 航海に関する簡潔な細目（寄港地及び寄港予定地。積載されたままの貨物が荷揚げされる予定の港に下線を付す。）
Brief particulars of voyage（previous and subsequent ports of call; underline where remaining cargo will be discharged）

13. 貨物に関する簡潔な記述
Brief description of the cargo

14. 乗組員の数（船長を含む。）

15. 旅客の数

16. 備考Number of crew（incl. master）

Number of passengers

Remarks

添付書類の枚数※
Attached document※（Indicate number of copies）

17. 積荷目録

18. 船用品目録

Cargo Declaration

Ship’s Stores Declaration

19. 乗組員名簿

20. 旅客名簿

Crew ListPassenger List

21. 日付及び船長又は委任を受けた代理人若しくは船舶の職員による署名

22. 乗組員携帯品申告書

23. 検疫明告書

Date and signature by master, authorized agent or officer

Crew’s Effects Declaration

Maritime Declaration of Health

当局記入欄 For official use（注）1 ※の付されている項目については、記入不要。
2 傷病者を緊急の治療のために上陸させる目的で寄港し、直ちに出発する意図を有する船舶については、８.欄のうち「船舶の運航者の氏名又は名称及び住所」の記入不要。
3 24.欄には、内航船舶に該当する場合のみチェックを付すこと。
Note

1 It is not necessary to fill in the item marked “※”
2 With regard to ships calling at ports in order to put ashore sick or injured persons for emergency medical treatment and intending
to leave again immediately, it is not necessary to fill in “Name and address of ship’s Operator” of the column “8”

備考

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

\\LANDISK-HDL4-G\disk1\海務係共有\旧PORTOPE15\【東洋信号】様式・統計・他\様式\北九州港HP更新用\②入出港届・記入例.xls

別 記
第一号様式（第二条）

届先
FAX：093（321）5953

出港届記入例

入 出 港 届GENERAL DECLARATION

E-Mail：berth@kitaqport.or.jp※出港直後にご提出ください。

到着レArrival

出発Departure

1. 船舶の名称、種類及び信号符字

2. 到着港／出発港

3. 到着日時／出発日時

Name, Type and Call Sign of ship

Port of arrival/departureDate-time of arrival /departure

門 司（出発） 2013/02/18 17 ： 30

KITAKYUSHU MARU ， コンテナ船 ， JABC
4. 船舶の国籍

5. 船長の氏名

6. 前寄港地／次寄港地

Nationality of ship

Name of MasterPort arrived from/Port of destination

日本

北九 太郎

博 多 ／ Pusan

7. 船籍港、登録年月日※及び船舶番号

8. 船舶の代理人の氏名又は名称及び住所

Certificate of registry（Port; Date※; Number）

Name and address of ship’s agent

北九州港△△△△株式会社
北九州市門司区西海岸○－○－○

１２３４５６７

9. 総トン数

10. 純トン数

Gross tonnage

Net tonnage

１２，３４５ﾄﾝ

船舶の運航者の氏名又は名称及び住所
Name and address of ship’s Operator□□□□株式会社
北九州市小倉北区大手町○－○

11. 港における船舶の位置（停泊地）
Position of the ship in the port（berth or station）

太刀浦８号岸壁（ TU ０８ C ）12. 航海に関する簡潔な細目（寄港地及び寄港予定地。積載されたままの貨物が荷揚げされる予定の港に下線を付す。）
Brief particulars of voyage（previous and subsequent ports of call; underline where remaining cargo will be discharged）

SHANGHAI －博多－門司－ PUSAN
13. 貨物に関する簡潔な記述
Brief description of the cargo

一般雑貨
14. 乗組員の数（船長を含む。）

15. 旅客の数

16. 備考Number of crew（incl. master）

Number of passengers

Remarks

１５名

０名
添付書類の枚数※
Attached document※（Indicate number of copies）

17. 積荷目録

18. 船用品目録

Cargo Declaration

Ship’s Stores Declaration

19. 乗組員名簿

20. 旅客名簿

Crew List

Passenger List

21. 日付及び船長又は委任を受けた代理人若しくは船舶の職員による署名

22. 乗組員携帯品申告書

23. 検疫明告書

Date and signature by master, authorized agent or officer

Crew’s Effects Declaration

Maritime Declaration of Health２０13年02月18日

北九 太郎

当局記入欄 For official use（注）1 ※の付されている項目については、記入不要。
2 傷病者を緊急の治療のために上陸させる目的で寄港し、直ちに出発する意図を有する船舶については、８.欄のうち「船舶の運航者の氏名又は名称及び住所」の記入不要。
3 24.欄には、内航船舶に該当する場合のみチェックを付すこと。
Note

1 It is not necessary to fill in the item marked “※”
2 With regard to ships calling at ports in order to put ashore sick or injured persons for emergency medical treatment and intending
to leave again immediately, it is not necessary to fill in “Name and address of ship’s Operator” of the column “8”

備考

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

\\LANDISK-HDL4-G\disk1\海務係共有\旧PORTOPE15\【東洋信号】様式・統計・他\様式\北九州港HP更新用\②入出港届・記入例.xls