NICHII Communication of medical care

NICHII 医事ニュース

2023年12月12日
発行
第412号

発行元：事業統括本部 医療関連事業本部 運用企画部 運用企画課
主旨
激変する医療界の動向について､医療経営の視点で必要な情報を提供すると共に､医事業務に必要な実務知識の提供をしています
今月のトピックス

2024年度診療報酬改定について（その5）11月の中医協総会は、週に2回ずつの審議が行われました。テーマも「入院」「外来」「個別事項」「在宅」「働き方改革」「歯科」「調剤」と様々な視点から次期診療報酬改定に向けた議論が行われました。
議論された日程と議題、およびそのHPは以下の通りです。
ここでは、医科について、理論されたテーマや論点を見ていきましょう。引用スライドには解説を付けています。
日付

中医協の議題
入院

（その２）

調剤

（その２）

中医協総会のURL

急性期入院医療１．情報通信機器を用いた診療の現状について

11月8日
外来

（その２）

２．情報通信機器を用いた疾病管理
３．へき地における情報通信機器を用いた診療第562回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00221.html

４．遠隔連携診療料
入院時の食費
１．外来医療の現状等について
11月10日外来（その３）① 全般/② 外来機能の分化の推進について/③ 医療DXについて
２．かかりつけ医機能に係る評価について

11月15日

11月17日

11月22日

11月24日

11月29日入院（その３）

回復期入院医療入院（その３）

回復期入院医療

第564回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00223.html
第565回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00224.html

働き方改革 （その２）
個別事項

（その４）

歯科

（その２）

個別事項

（その５）

後発医薬品、バイオ後続品、リフィル処方箋等

入院

（その４）

療養病棟入院基本料・障害者施設等入院基本料等

個別事項

（その６）

精神医療・その１

入院

（その５）

DPC/PDPSについて

不妊治療

（その７）

在宅

（その５）

調剤

（その３）

個別事項

（その８）

第566回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00225.html

緩和ケア

第567回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00226.html

認知症

第568回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00227.html

長期収載品 （その１）
個別事項

第563回
https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0000212500_
00222.html© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

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入院（その２）＿11月８日開催
急性期入院医療について議論されました。生産年齢人口が減少し医療従事者の人材確保が困難となる中で、高齢者人口の増加に伴う高齢患者の増大に効率的に対応できる入院医療の在り方や、現在の急性期入院医療の施設基準の中で「一般病棟用の医療・看護必要度」や「平均在院日数」の評価について取り上げられています。また、2022年度診療報酬改定で新設された急性期充実体制加算についても検証されました。話し合われた内容は次の通りです。
１．急性期入院医療を取りまく現状等
２．急性期一般入院基本料の施設基準等について
３．その他の急性期入院医療の実績及び体制に基づく評価について
１．急性期医療の現状を踏まえた対応について○ 医療従事者の人材確保が今後より困難となることが予想される中、増大する高齢者の急性期医療のニーズに効率的に対応し、適切な医療資源を投入しながら高齢患者等のADLを維持する取組を推進するための入院医療に対する評価の在り方についてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.11.8

高齢者の人口増加に伴い、高齢者の救急搬送人員が増加し、中でも軽症・中等症が増加しています。三次救急の医療機関でも軽症・中等症患者を診療せざるをえず、そのままでは三次救急が本来対象としている重症患者の受け入れに支障を来す可能性があります。
高度急性期の医療が必要ない患者をすみやかに転院させることで、重症患者の受け入れが可能にな
り、転院先の病院も患者数を確保することができます。

２．急性期一般入院基本料の施設基準について○ ７対１病棟においても高齢患者の割合が増加する中で、医療機関間の機能分化による効率的な医療の提供を推進する観点から、急性期一般入院基本料の施設基準に関する以下の点についてどのように考えるか。
［一般病棟用の重症度、医療・看護必要度］
・「救急搬送後の入院/緊急に入院を必要とする状態」の評価日数
・「注射薬剤３種類以上の管理」の対象薬剤及び評価日数・「呼吸ケア」及び「創傷処置」における必要度Ⅰ及びⅡの違い並びに「創傷処置」における「重度褥瘡処置」の扱い
・入院で投与される割合にばらつきがあることを踏まえた「抗悪性腫瘍剤の使用」等の対象薬剤
・７対１病棟におけるＢ項目の取扱い
・直近における入院での実施率及び入院から手術実施までの日数を踏まえたＣ項目の対象手術等及び評価日数・短期滞在手術等基本料の対象となる手術等を実施する患者の取扱い
・必要度Ⅱの届出施設の増加等を踏まえた必要度Ⅱの届出を要件とする範囲［平均在院日数］
・急性期一般入院料１における平均在院日数の基準の短縮化© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

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中医協 総ー2
2023.11.8

入院初日にB得点3点以上の患者の割合は、特定機能病院や急性期一般入院料１では他の入院料より低いことがわかっています。
急性期の評価として、B得点3点
以上の評価が適当かどうかが問題とされています。診療側は手術後など一時的にADLが低下する場
合があることなどを理由にB項目3
点以上の評価は必要、との立場ですが、支払側は急性期の高度で専門的な医療の提供はB項目
以外で評価すべき、としています。

３．その他の急性期入院医療の実績及び体制に基づく評価について○ 急性期充実体制加算の届出医療機関においては、多くがそれまで総合入院体制加算の届出を行っていたこと等を踏まえ、地域における総合的な入院医療の提供体制を確保する観点から、急性期充実体制加算を届け出ている医療機関の体制の評価についてどのように考えるか。
○ 急性期充実体制加算の届出医療機関のうち許可病床数が300床未満の医療機関の状況を踏まえ、許可病床数が300床以上の医療機関に適用されるものと300床未満の医療機関に適用されるものの両者が存在する現行の急性期充実
体制加算の施設基準についてどのように考えるか。
○ 急性期充実体制加算の届出医療機関は化学療法の実施件数が多いが、外来での実施割合には医療機関間でばらつきがあることを踏まえ、急性期充実体制加算における化学療法に係る実績要件についてどのように考えるか。
○ 急性期充実体制加算の届出医療機関における心臓胸部大血管手術の実績の取扱いについてどのように考えるか。

中医協 総ー2
2023.11.8

総合入院体制加算と急性期充実体制加算の違いを表したイメー
ジ図です。
どちらも高度急性期医療の実績が必要ですが、総合入院体制加算はより総合的な入院医療の提供が求められます。

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入院（その３）＿11月15日開催
回復期の入院医療について議論されました。地域包括ケア病棟における高齢者等の救急搬送患者の受け入れ推進や、１日当たりの医療資源投入量の推移を踏まえた入院医療の評価を行うことの可否、回復期リハビ
リテーション病棟における適切なアウトカム評価推進や発症後早期からのリハビリの提供、栄養管理や身体拘束等が論点となっています。話し合われた内容は次の通りです。
１．地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について
２．回復期リハビリテーション病棟入院料について
１．地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について○ 地域包括ケア病棟において高齢者等の救急搬送患者の受け入れを推進することについてどのように考えるか。
○ 短期滞在手術等基本料３の算定が多い地域包括ケア病棟が、地域包括ケア病棟の指標において、他の地域包括ケア
病棟とは異なる傾向があることを踏まえ、指標のあり方についてどのように考えるか。
○ 地域包括ケア病棟入院料を算定する患者における、１日あたりの医療資源投入量（包括範囲）の推移が、入院後、徐々に低下する傾向であることを踏まえ、地域包括ケア病棟における入院医療の評価のあり方についてどのように考えるか。
○ 地域包括ケア病棟に求められる在宅復帰支援の役割及び地域包括ケア病棟に入院する患者の６割以上は要支援１以上であること等を踏まえ、施設基準で求める「在宅医療等の実績」のうち訪問看護と訪問リハビリテーションの実績の評価についてどのように考えるか。また、地域包括ケア病棟等を有する医療機関における入退院支援では、より介護サービス事業者や障害サービス事業者等との連携を強化してはどうか。
中医協 総ー2
2023.11.15

地域包括ケア病棟における入退院支援は、介護や障害福祉サー
ビスとの連携がより必要とされていますが、現状では施設基準における連携機関にそれらの事業所があまり含まれていません。今後、より介護や障害福祉サービスの事業者との連携強化を推進する方向で評価される可能性があります。

２．回復期リハビリテーション病棟入院料について○ 回復期リハビリテーション病棟における適切なアウトカム評価を推進する観点から、FIMの測定のあり方について、どのように考えるか。
○ 回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカムに基づいた適切な評価を推進する観点から、疾患別リハビリテーションの上限単位数や体制強化加算のあり方についてどのように考えるか。
○ 回復期リハビリテーション病棟において発症後早期からのリハビリテーションを提供した方が、FIMの変化が大きくなることを踏
まえ、発症後早期から集中的にリハビリテーションを提供することを促すことについてどのように考えるか。
○ 回復期リハビリテーション病棟における退院前訪問指導の実態を踏まえ、通所リハビリテーション事業所等との医師・リハビリ
テーション専門職とのリハビリテーション実施計画書の共有や、退院前カンファレンスにおける情報共有など、退院後に早期にリハビリテーションが提供されることを推進するための方策についてどのように考えるか。
○ 回復期リハビリテーション病棟において栄養状態の評価や定期的なモニタリングを確実に実施し、栄養管理の充実を図るた
めには、どのような方策が考えられるか。
○ 回復期リハビリテーション病棟に求められる機能を踏まえ、身体的拘束を予防・最小化する取組を強化するとともに、身体的拘束を実施した場合の評価についてどのように考えるか。
○ リハビリテーション専門職の配置状況や地域貢献活動の実施状況を踏まえ、回復期リハビリテーション病棟等が地域で果たす機能として地域リハビリテーション活動支援事業等の総合事業へ市町村の求めに応じて協力することについてどのように考えるか。
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中医協 総ー2
2023.11.15

入棟時FIMは年々低下する傾向
ですが、第三者機能評価の認定を受けている医療機関においては、
それ以外の医療機関より運動
FIMが高いことがわかっています。
その要因は、第三者評価を受けている医療機関はFIMの適切な測定に関する取組を行っている割合が高いためと思われます。

入院（その４）＿11月22日開催
慢性期の入院医療について議論されました。医療区分の評価を現行の3分類から9分類に精緻化することや、療養病棟における2単位を超えるリハビリの評価、中心静脈栄養についての医療区分の評価等が論点となっています。話し合われた内容は次の通りです。
１．療養病棟入院基本料について
・ 医療区分について
・ 中心静脈栄養について
２．障害者施設等入院基本料等について
１．療養病棟入院基本料について○ 療養病床についての、医療法施行規則における看護師等の員数等についての経過措置の有効期限は令和６年３月31日であることを踏まえ、療養病棟入院基本料の注11に規定される看護職員等の配置基準及び医療区分２・３を満たす患者割合についての経過措置についてどのように考えるか。
○ 患者特性や医療提供内容等に応じた評価を実施していく上で、疾患・状態また処置等の分類に基づいて、医療区分の評価を現行の３分類から疾患・状態と処置等を組み合わせた９分類に精緻化していくことについてどのように考えるか。
○ 療養病棟において医療区分１かつADL区分１の患者に対し多くリハビリテーションが提供されている実態を踏まえ、療養病棟における２単位を超えるリハビリテーションの評価についてどのように考えるか。
○ 静脈経腸栄養ガイドラインでは、経腸栄養が禁忌で、静脈栄養の適応とされるのは、汎発性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、麻痺性イレウス、難治性下痢、活動性の消化管出血に限定されること、また中心静脈栄養が長期間実施される患者が経時的に増加していることを踏まえ、療養病棟の中心静脈栄養の評価について、一定の上限日数を設けることおよびガイドラ
イン等で経腸栄養が禁忌かつ静脈栄養が適応とされていない疾患については医療区分２として評価することについてどのように考えるか。

２．障害者施設等入院基本料等について○ 障害者施設等入院基本料等の施設基準に定める該当患者割合を満たさない病棟を一定程度認めることから、該当患者割合についての取扱いを明確化することについてどのように考えるか。
○ 障害者施設等入院基本料２～４を届出する病棟において慢性腎不全患者を多く受け入れている施設があること及び透析に係る療養病棟入院基本料と障害者施設等入院基本料の診療費の差があることから、障害者施設等入院基本料における透析患者に対する評価を療養病棟入院基本料に準じた評価とすることについてどのように考えるか。

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入院（その５）＿11月24日開催
DPC/PDPSについて議論されました。話し合われた内容は次の通りです。
１．DPC対象病院の現状等について
２．DPC対象病院のあり方について
３．算定ルールについて
４．退院患者調査（DPCデータ）について
１．医療機関別係数について○ 保険診療係数について、「適切なDPCデータの作成」に係る実績状況を踏まえ、評価を廃止することについてどのように考えるか。
○ 効率性係数について、入院・外来医療等の調査・評価分科会における検討結果も踏まえ、評価手法を見直すとともに、医療機関群ごとの評価とすることについてどのように考えるか。
○ 救急医療係数について、評価の主旨が明確になるよう、名称の変更及び評価項目としての位置づけの再整理を行うことについてどのように考えるか。
○ 地域医療係数における体制評価指数について、現状の実績分布や医療計画の見直しを踏まえ、評価手法や評価内容を見直すとともに、新たな評価項目を追加することについてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.11.24

機能評価係数Ⅱが大きく見直されるようです。保険診療係数の廃止、効率性係数の評価手法の見直しと医療機関群別の評価への変更、救急医療係数の名称変
更、体制評価指数の評価の見直しなど、6つのうち4つが変更されます。医療機関の収益への影響も大きいと思われますので、今後の情報が待たれるところです。

２．DPC対象病院の要件について○ DPC対象病院の要件について、DPC/PDPSの安定的な運用を図りつつ、適切な包括評価を行う観点から、「データ数」
及び「適切なDPCデータの作成」に係る基準を新設することについてどのように考えるか。
○ データ数が一定の基準に満たない医療機関について、診療密度（相対値）が低い現状を踏まえ、まずは基礎係数における評価を区別し、その後、要件判定の対象としていくことについてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.11.24

DPC対象病院の要件が見直されるようです。2024年度改定で新
たな要件を設定し、2026年度改定より適応とする形で議論されています。

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３．算定ルールについて○ 入院初期に投じられる医療資源投入量が大きい診断群分類が増加している現状を踏まえ、実態に見合った評価を行う観点から、入院初期の医療資源投入量が現行の設定点数を上回る診断群分類に対し、点数設定方式Bを適用することについてどのように考えるか。
○ 入院期間Ⅱより早期に退院させた場合の評価の充実化を図る観点から、一定程度標準化が進んでいると考えられる診断
群分類に対し、入院期間Ⅰで入院基本料を除く包括評価を行う新たな点数設定方式を導入することについてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.11.24

入院初期に投じられる医療資源量が大きい診断群分類について、今までは点数設定方式Dが用いれれていましたが、一定の入院期間が見込まれる分類には実態に見合わない評価となっているケースもあったようです。そのような分類に対して、今回新たな点数設定方式が考慮されています。

４．退院患者調査（DPCデータ）について○ DPC/PDPSが既に入院医療に係る診療報酬制度として定着している現状や、DPCデータが広く入院医療に係る診療報
酬制度の見直しに活用されている実情を踏まえ、調査の名称や目的、結果報告のあり方を再整理することについてどのように考えるか。
○ 一部の医療機関において、様式１における「不明」データの入力の割合が高い等の現状を踏まえ、臨床指標等のデータの入力状況を公開データにおいてモニタリングしていくことについてどのように考えるか。
中医協 総ー2
2023.11.24

DPCの退院患者調査について、
名称・目的・結果報告のあり方が見直されます。
データ提出についてはDPCだけでなく、入院基本料の算定要件となっているものも多く、広く入院医療に係る診療報酬制度の見直しに活用されています。
今回の見直しはその実態に見合う形で名称・目的に変更することとなります。また結果報告については、定例報告をやめて公開データのモ
ニタリングに一本化することを議論されています。

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外来（その２）＿11月８日開催

情報通信機器を用いた診療について議論されました。情報通信機器を用いた診療の実態把握の手法や、関連学会等の定めた安全基準等を踏まえた疾病管理の可否、へき地において情報通信機器を用いた診療が普及していないことからその普及・推進の手法、遠隔連携診療料の対象患者を拡大して診断確定後の指定難病患者も含めることなどが論点となっています。話し合われた内容は次の通りです。
１．情報通信機器を用いた診療の現状について
２．情報通信機器を用いた疾病管理
３．へき地における情報通信機器を用いた診療
４．遠隔連携診療料
１．情報通信機器を用いた診療の現状について○ オンライン指針上、直接の対面診療を行う体制が求められている一方で、診療するほぼ全ての患者が他の市町村に所在している医療機関があることを踏まえ、患者の所在と医療機関の所在の関係の分析を進めるために、どのような方策が考えられるか。
○ 限られてはいるが不眠症に対し初診から抗精神薬が処方されていた実態を踏まえ、適切な情報通信機器を用いた診療を推進するためにどのような方策が考えられるか。
２．情報通信機器を用いた疾病管理○ 情報通信機器を用いた疾病管理を推進する観点から、例えば、睡眠時無呼吸症候群の診療について、情報通信機器を用いた診療を実施する上での、有効性・安全性を担保するための一定の基準が関係学会が示されたことを踏まえ、CPAP療法に係る情報通信機器を用いた診療の評価についてどのように考えるか。
中医協 総ー４2023.11.8

日本遠隔医療学会より、CPAPのオンライン診療について保険収載が望ましい、との声明が出されています。
一定の条件を設けた上で、その条件を満たした場合はCPAPの管理を対面診療に替えてオンライン診療で実施できる、という内容です。
保険収載されれば、勤労者世代の患者にとっては利便性が高いものになると思われます。

３．へき地における情報通信機器を用いた診療○ へき地の医療体制構築のための指針では人員不足等地域の実情に応じてオンライン診療の活用が可能とされているが、へき地医療拠点病院及びへき地診療所の情報通信機器を用いた診療が普及していない現状にある。へき地におけるD to P
with Nが有効であることを踏まえ、へき地における情報通信機器を用いた診療を推進するために、どのような方策が考えられるか。
４．遠隔連携診療料○ 診断確定後の指定難病患者に対するD to P with Dの有効性を認めたことから、遠隔連携診療料の対象患者を拡大することについてどのように考えるか。
中医協 総ー４2023.11.8

遠隔連携診療（D to P with D）を炎症性腸疾患（IBD）の診療に実践されている事例において、遠隔連携診療の対象患者のうち、確定診断後の患者が診療件数の75％を占めたとの札医大の報告があります。
また、遠隔連携診療を実施することにより、患者の安心感が高まり、適切な治療につながったとの報告もあります。
対象患者拡大ということになっていくのではないでしょうか。
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外来（その３）＿11月10日開催
外来医療の現状等とかかりつけ医機能に係る評価等について議論されました。医療DXの推進や、かかりつけ
医機能をより強化するための診療報酬上の評価、患者への書面を用いた適切な説明に対する評価などが論点となっています。話し合われた内容は次の通りです。
１．外来医療の現状等について
・ 外来機能の分化の推進について
・ 医療DXについて
２．かかりつけ医機能に係る評価について
１．外来医療に係る現状等について○ 紹介状なしで受診した患者等からの受診時定額負担に係る改定の影響及び紹介受診重点医療機関の公表状況等を踏まえ、外来機能の分化・連携を更に推進することについてどのように考えるか。
○ 医療DXを推進する観点から、外来診療においてもデジタル原則に基づき、患者自身による自らの医療情報の活用（PHR等）等のための基盤の構築を促進することについてどのように考えるか。
２．かかりつけ医機能に係る評価等について○ 地域包括診療料・加算や機能強化加算を届け出ている施設の方がかかりつけ医機能を有している割合が高い実態があるものの、地域包括診療料・加算の届出のある施設においてもサービス担当者会議への割合は５割強に留まっている。介護とのさらなる有機的な連携が求められている中で、主治医と介護支援専門員双方向のコミュニケーションを促すことについてどのように考えるか。
○ また、医療DXの推進等を踏まえ、かかりつけの患者の診療情報を一元的に医療情報プラットフォームを活用して管理することも想定される。このような現状や今後高齢者や認知症患者が増えることを踏まえ、かかりつけ医機能をより強化するために
診療報酬上の評価としてどのような対応が考えられるか。
◆時間外対応加算について○ 時間外対応加算は、診療所の時間外の電話対応等を評価しているが、近年の情報化社会の進展により、ICTを活用して時間外の患者の相談に対応するサービスがみられる。このようなICT等を活用した新たな取組みについての時間対応加算としての評価の在り方にどのように考えるか。また、このような取り組みと、小児かかりつけ診療料等のかかりつけ医機能の評価に係る診療報酬との関係についてどのように考えるか。
◆書面を用いた説明について○ かかりつけ医機能として、患者の生活背景を把握し、適切な診療及び保健指導を行うことが求められており、改正医療法により、かかりつけ医機能を持つ医師には文書により患者に対して適切な説明を行うことが努力義務とされていることを踏まえ、文書交付（電磁的なものも含む）による患者への適切な説明を推進するための方策についてどのように考えるか。
◆特定疾患療養管理料について○ 生活習慣病には計画的な療養指導が求められ、生活習慣病管理料には詳細な療養計画書の作成と計画書を用いた患者への説明が求められている。一方、特定疾患療養管理料は生活習慣病の患者も対象とされているが、療養計画書の作成は要件化されていない。また、特定疾患療養管理料の算定がある施設について、それ以外の施設と比べ、かかりつけ医機能が高いといえない現状を踏まえ、生活習慣病の増加等に対応する効果的・効率的な疾病管理および重症化予防の取組推進に向け、生活習慣病に係る診療報酬上の療養指導の評価の在り方についてどのように考えるか。
◆かかりつけ医機能に係る評価等の併算定について○ 地域包括診療加算、特定疾患療養管理料、外来管理加算、生活習慣病管理料等の評価について、それぞれの診療報酬上の評価の趣旨を踏まえ、併算定の関係についてどのように考えるか。
中医協 総ー３2023.11.10「外来管理加算」について、支払側は、かかりつけ
医機能評価の併算定の状況を踏まえ、廃止を主張しています。対象疾患や診療科の条件がないことを指摘し「評価の妥当性に疑問があり、併算定の仕組みも理解できない」というのが理由です。診療側は、外来管理加算は基本診療料として評価されているものである、として反論しています。特に内科医の技術料として重要だとしています。また、他の併算定可能な項目についても、整理すべきとの意見が出ており、見直される可能性が高いと思われます。
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個別事項（その４）＿11月17日
不妊治療について議論されました。2022年度から保険適用となった影響等はどうか、不妊治療の対象年齢・回数等についての見直しの要否、胚凍結保存管理料の算定できる保存期間の妥当性などが論点となっています。話し合われた内容は次の通りです。
１．不妊治療の保険適用の経緯、範囲
２．保険適用された不妊治療の現状
３．先進医療の状況
４．年齢制限・回数制限について
５．情報提供の在り方について
６．その他○ 不妊治療については、令和４年度から保険適用された。令和４年度からの保険診療の実施状況等を踏まえ、その影響等について、どのように考えるか。
○ 不妊治療を実施するにあたっての年齢・回数に係る要件等について、従前の特定治療支援事業や保険診療における取扱
い等、さらには最新のエビデンス等を踏まえ、現状の取扱いを変える必要性について、どのように考えるか。
中医協 総ー１
2023.11.17

保険適用となる不妊治療の対象
年齢は、2019年のデータを用いて議論されました。2021年のデー
タを見ると、2019年と比較して明らかな変化はないとして、現段階で見直す必要はないとしていますが、不妊治療の支援団体からは、
年齢・回数要件の撤廃や緩和をもとめる声も出ているため、今後のデータを注意していくとしています。

○ 胚凍結保存管理料の算定できる保存期間の取扱について、これまでの保険診療における算定実績や学会の見解等を踏
まえ、どのように考えるか。
中医協 総ー１
2023.11.17

胚凍結保存管理料については、保険適用となってからまだ2年であり、今後算定限度である3年が経過することで、3年を超える凍結保存についての新しいエビデンス等が出てくれば、保存期間の見直しもありうると思われます。

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個別事項（その５）＿11月22日
後発医薬品、バイオ後続品、リフィル処方箋等について議論されました。医薬品の供給が不安定な状況下での後発医薬品に関する加算等の評価のあり方をどう考えるか、バイオ後続品について現在加算の対象となっていない成分を対象とするか否か、バイオ後続品への置き換えについて目標を達成した医療機関への評価をどう考えるか、算定状況が低調であるリフィル処方箋について導入・活用を促進する方策などが論点となっています。
話し合われた内容は次の通りです。
１． 医薬品の使用状況等について
２． 後発医薬品の安定供給・使用促進等に係る取組状況について
３． バイオ後続品の使用促進に係る取組について
４． リフィル処方箋・長期処方について
１．医薬品の供給状況を踏まえた取組状況について○ 医薬品の供給が不安定な状況を踏まえ、患者への適切な薬剤の処方や、保険薬局の地域における協力促進などの観点から、一般名処方加算、後発医薬品使用体制加算、外来後発医薬品使用体制加算、後発医薬品調剤体制加算及び地域支援体制加算の評価の在り方をどのように考えるか。
中医協 総ー1
2023.11.22

このスライドは医薬品の供給が不安定な状況を踏まえた特例措置をまとめたものです。現在も医薬品の供給が不安定な状態が継続しており、今後改善する見通しも立たないため、診療側からはこの特例措置を継続してほしい、との要望が出ていますが、支払側はあくま
でも「特例措置」であり、導入する
ときも一時的なものということで了承した経緯があり、継続には反対の姿勢です。

２．バイオ後続品の使用促進に係る取組について○ バイオ後続品に関し「2029年度末までに、バイオシミラーに80％以上置き換わった成分数が全体の成分数の60％以上にする」という政府目標が新たに設定されたことを踏まえ、診療報酬上のバイオ後発品の使用促進に係る取組について、以下の案についてどのように考えるか。
・外来等の医療におけるバイオ後続品導入初期加算の対象に現在該当していない成分について、対象とすることについてどう考えるか。
・入院医療においてバイオ医薬品を使用している医療機関のうち、バイオ後続品の有効性や安全性について十分な説明を行い、それぞれの成分の特性や置き換え率を踏まえた目標を達成した医療機関においては、診療報酬上の評価を行ってはどうか。

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中医協 総ー1
2023.11.22

バイオ後発品への置き換えについて政府目標が設定されましたが、置き換えが進んでいない薬剤もあるようです。それらの薬剤の中にはバイオ後続品導入初期加算の対象となっていないものもあることから、加算対象とすることで置き換えが進むとの考えで、加算対象薬剤を拡大される可能性があります。

３．リフィル処方箋・長期処方について○ リフィル処方箋の活用実態について一定程度明らかになってきたこと、他方で、リフィル処方箋の算定状況が低調であることや、患者への周知等が課題とされていることを踏まえ、更なるリフィル処方箋の導入・活用を推進する観点から、・ 例えばかかりつけ医機能にかかる評価等における、患者に対するリフィル処方箋の周知に着目した評価について、どのように考えるか。
・ 例えば生活習慣病等の管理が必要な患者への対応における、リフィル処方箋による処方に着目した評価について、どのように考えるか。
・ その他リフィル処方箋の導入・活用を推進する方策について、どのように考えるか。

中医協 総ー１
2023.11.22

リフィル処方箋については、算定状
況がかなり低調で、普及状況はまだまだと言えます。
支払い側は、周知という点で課題があり、広報活動を行うこととが重要だとし、診療側は、推進していくことに異論はないが、医師の処方権や判断が阻害されるようなことがあってはならない、と主張しています。

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個別事項（その６）＿11月22日
精神医療について議論されました。第8次医療計画や第7期障害福祉計画を踏まえて、長期入院患者数の更なる減少や基準病床数・入院患者数の目標値達成に向けての対応や、児童思春期精神医療に積極的に取り組んでいる医療機関への評価などが論点となっています。話し合われた内容は次の通りです。
１．地域移行・地域定着の推進のための取組について
・精神病床における入退院支援に係る取組について
・地域移行を重点的に進める精神病棟の評価について
３．児童思春期精神医療について
１．地域移行・地域定着の推進のための入院患者への入退院支援について○ 精神病床における退院調整等について、これまでも様々な評価が設けられてきているところ、新たにエビデンスが確認された早期から実施する退院調整の効果や、精神病床における入院の短期化、地域での支援体制が整備されつつあること等を踏
まえ、より現場の実情に合わせた評価体系に整理することとしてはどうか。
○ 精神病床に入院する患者に対して、入院早期から包括的支援マネジメントに基づく入退院支援を行うことで、より早期に退院が可能になるとともに、退院後の地域における生活を安定させ、再入院予防にも寄与するとされていることを踏まえ、精神病床における入退院支援の取組を評価することについて、どのように考えるか。
中医協 総ー３2023.11.22

一般病棟における入退院支援加算については精神病床では算定できません。算定する入院料によっては退院調整加算等が設けられていますが、算定回数が多いとは言えない状況です。入院早期からの入退院支援がより早期の退院へつながることを踏まえて、現場の実情に合わせた評価体系の整理が行われるようです。

２．地域移行機能強化病棟入院料について○ 第８次医療計画や第７期障害福祉計画において、長期入院患者数が減少傾向にあることに加えて、政策効果による長期入院患者数の更なる減少を見込んだ基準病床数・入院患者数の目標値が設定されていることを踏まえ、地域移行を一層推進する観点から、地域移行機能強化病棟入院料の新規届出の期限を延長することとしてはどうか。
○ 当該入院料について、精神病床の削減に一定の効果をもたらした一方で、精神病床における長期入院患者の減少と精神病床数の減少ペースにかい離がある現状において、病床規模やこれまでの退院実績に鑑みて、退院支援に係る高い機能を有するにもかかわらず、現行の施設基準に規定される削減割合の要件等と見合わない医療機関も存在する実態を踏まえ、当該入院料の要件の見直しについて、どのように考えるか。
○ 当該入院料を届け出られない理由として、精神保健福祉士等の配置が難しいと指摘されているところ、専従の精神保健福祉士以外の配置について、精神保健福祉法において、退院後生活環境相談員として退院支援業務を担う資格を有する職種を配置することによっても、要件を満たせることとしてはどうか。
３．児童思春期精神医療について○ 地域における精神疾患を有する児童思春期の患者への診療体制について、初診待機等の課題が指摘されているところであるが、児童思春期精神医療に従事する多職種に対する研修の整備が進んでいることに加えて、より効率的かつ質の高い診療を実施している外来医療機関において、多職種の加配やタスクシフトが進んでいる実態を踏まえ、児童思春期精神医療を積極的に実施する医療機関において提供される外来診療への評価のあり方について、どのように考えるか。
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個別事項（その７）＿11月24日
緩和ケアについて議論されました。緩和ケアの提供に係る精神科医の役割の評価や、緩和的放射線治療や神経ブロック等の実施体制等の評価が論点となっています。また、外来腫瘍化学療法実施医療機関における患者の疼痛緩和・不安軽減への取り組みの評価、がん診療連携拠点病院とそれ以外の医療機関とのICT等を用いた連携に対する評価等も論点となっています。話し合われた内容は次の通りです。
１．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について
・精神症状に対する緩和ケアの提供について・疼痛に対する専門的な緩和ケアの提供について
２．切れ目のない緩和ケアの提供体制について
・治療期における外来緩和ケアの提供体制について
・緩和ケアにおける医療機関の連携体制について
３．非がん等の緩和ケアについて・在宅における非がんの緩和ケアについて
・小児の緩和ケアについて
１．多様な苦痛に対応する緩和ケアの提供について○ 緩和ケアの提供に係る精神科の医師が果たしている役割を踏まえ、がん診療連携拠点病院等における評価のあり方を、どのように考えるか。
○ 緩和ケアの提供を受けているがん患者の難治性がん疼痛に対する対応の実態等を踏まえ、質の高い緩和ケアの提供を推進する観点から、緩和的放射線治療や神経ブロックを必要に応じて実施できる体制を推進することについて、どのように考えるか。
２．切れ目のない緩和ケアの提供体制について○ 治療期からの切れ目のない緩和ケアの提供を推進する観点から、外来腫瘍化学療法を実施している医療機関において、
がん疼痛や心理的不安を軽減するための介入の評価のあり方について、どのように考えるか。
○ がん診療連携拠点病院以外の医療機関における入院中のがん患者に対し、治療期からの切れ目のない緩和ケアを提供する観点から、ICT等を用いたがん診療連携拠点病院との連携について、どのように考えるか。
３．非がん等の緩和ケアについて○ 緩和ケアを必要とする患者について、いかなる療養の場においても充実した緩和ケアを提供する観点から、在宅における非がん患者に対する麻薬による症状緩和のあり方についてどのように考えるか。
○ 小児における緩和ケアは対象となる疾患、臨床経過及び必要なケアが成人の緩和ケアと異なることを踏まえ、小児の緩和ケアに対する評価のあり方についてどのように考えるか。
中医協 総ー４2023.11.24

がん以外の疾患の患者の呼吸困難に対して、オピオイドが有効と考える在宅診療医が86.5％いることがわかりました。
在宅における非がん患者に対する麻薬による症状緩和についての評価が行われる可能性があります。

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個別事項（その８）＿11月29日
認知症について議論されました。地域包括診療料・加算の施設基準の要件に認知症に関する研修等の受講を加えることや実績要件の追加など、また身体拘束の最小化への取り組み、身体拘束を実施した場合の評価のあり方などが論点となっています。さらに、認知症とせん妄の鑑別と認知症ケア加算・せん妄ハイリスク患者ケア
加算の評価についても論点とされています。話し合われた内容は次の通りです。
１．かかりつけ医による認知症対応
２．入院医療機関における認知症対応
１．かかりつけ医による認知症対応について○ かかりつけ医による認知症対応力を向上するため、診断後支援、認知症に係るBPSDへの対応、認知症の医療・介護に関する施策・制度、また人生の最終段階における医療・ケア等についての研修を受講していることを、地域包括診療料・加算の施設基準の要件とすることについて、どのように考えるか。
○ 地域包括診療料・加算の施設基準の介護保険制度に係る実績要件として、「認知症初期集中支援チーム等の施策へ協力していること」を追加することについてどのように考えるか。
中医協 総ー４2023. 11.29「認知症初期集中支援チーム」は、複数の専門職が認知症が疑われる人や認知症の人及びその家族を訪問し、初期支援を集中的に行って自立生活のサポートを行うもので、全市町村に設置されています。かかりつけ医がこのようなチームと連携することで、認知症患者に対して早期から継続的な支援が可能となると思われます。

２．入院医療機関における認知症対応について○ 入院医療機関において、身体的拘束を予防・最小化するためのマニュアルや身体的拘束の実施・解除基準等を整備する
ことや身体的拘束の実施状況の見える化等、身体的拘束の予防・最小化を組織的に取り組むことを促進する方策についてどのように考えるか。
○ 身体的拘束を予防・最小化する取組を促進する観点から、既に身体的拘束等の行動制限を最小化する取組の実施を求めている看護補助者の配置に係る加算等について、身体的拘束を実施した場合の評価についてどのように考えるか。
○ 認知症とせん妄の症状の類似性に鑑み、認知症患者のアセスメントにおいてはせん妄の鑑別も必要であることから、せん
妄ハイリスク患者ケア加算で求める「せん妄のリスク因子の確認」及び「ハイリスク患者に対するせん妄対策」を認知症ケア加算でも求めることとし、その上で各加算の評価についてどのように考えるか。
中医協 総ー４2023. 11.29

せん妄と認知症は別の病態ですが、急性期一般入院料１ではせん妄の患者の半数以上が認知症でもあることがわかりました。
認知症ケア加算の患者に「せん妄のリスク
因子の確認」と「ハイリスク患者に対するせん妄対策」も求められるようになるとす
れば、それぞれの加算の評価がどのように見直されるのでしょうか。
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いきいきホスピタル

入院時の食費の見直しについて

11月10日の中医協では、入院時の食費についても議論されました。
最近の食材費は特に大きく高騰していますが、公定価格のため価格転嫁もできず、病院経営に影響でております。診療側は、経営努力だけでは食事療養の提供が極めて困難な状況であり、「食事療養も医療の一環」であり質の低下を意味すると訴えています。
現行の入院時の食費は、一食当たり460円の自己負担としています。一方、介護保険の食費の自己負担は一食当たりに換算すると、約482円であり、入院時の食費との差は22円となっています。
食事療養費の引き上げの方向性については、診療側と支払い側でいずれからも異論は上がらなかったよ
うですので、告示を待ちたいと思います。
中医協 総ー４2023. 11.29【参考】2021年度介護報酬改定における改定事項について© 2023 NICHIIGAKKAN CO., LTD. All rights reserved.

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算定 à la carte

ティーエスワン配合カプセル等 適正使用についての注意喚起
2023年11月14日に、PMDA（独立行政法人 医薬品医療機器総合機構）に、代謝拮抗剤の以下の薬剤について、「医薬品適正使用に関するお知らせ PMDA医療安全情報）が発出されています。
✓
ティーエスワン配合カプセル・顆粒・OD錠✓
エスワンタイホウ配合OD錠✓
エスエーワン配合カプセル・顆粒・OD錠✓
エヌケーエス ワン配合 カプセル・顆粒・OD錠
禁忌である「重篤な腎障害のある患者」（クレアチニンクリアランス (30mL/min未満）に投与した症例報告が散見され、また、これらのうち死亡の転帰をたどった症例が報告されているということです。
査定対象ともなりますので、算定には注意しましょう。なお、詳細は各製造販売元の「医療関係者向け情報サイト」でご確認ください。
適正使用のお願い（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤製造販売会社）2023.11月 より抜粋
効能・効果、用法・用量はティーエスワン配合OD錠（大鵬薬品）より抜粋

重篤な腎障害のある患者（禁忌）に投与しないでください
１．クレアチニンクリアランス(Ccr）：30mL/min未満の患者には投与しないでください
２．透析患者には投与しないでください（本剤の除去率等の十分な情報がないため）
効能・効果

用法・用量

胃癌、結腸・直腸癌、頭頸部癌、非小細胞肺癌、手術不能又は再発乳
癌、膵癌、胆道癌

胃癌にはA法、B法又はC法、結腸・直腸癌にはA法、C法又はD法、頭頸部癌にはA法、非小細胞肺癌にはA法、B法又はC法、手術不能又は再発乳癌にはA法、膵癌にはA法又はC法、胆道癌にはA法、E法又はF法を使用する。
※詳細は添付文書をご確認下さい。
・併用療法は、ティーエスワン総合情報サイトのレジメンをご確認ください。
（会員専用サイト）（https://www.taiho.co.jp/m
edical/brand/ts 1/regimen/）

効能・効果

用法・用量

ホルモン受容体陽性かつHER2 陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法の場合

内分泌療法剤との併用において、通常、成人には次の投与量を朝食後及び夕食後の1日2回、14日間連日経口投与し、その後7日間休薬する。これを1コースとして最長1年間、投与を繰り返す。なお、患者の状態により適宜増減する。初回基準量を超える増量は行わないこと。

・クレアチニンクリアランスが50mL/min以上80mL/min未満の場合には、次の投与量で開始してください。

・クレアチニンクリアランス50mL/min 未満の患者における有効性及び安全性は確立していません。
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