［参考書式］

一戸建て等（一般用・機構承認住宅（設計登録タイプ）用共通）

各工法共通
記入日： 令和年月日

工事監理・施工状況報告書
検査機関名：

御中
氏名

申請者

印

住所

電話

事務所名
工事監理者

(） 登録第号

級建築士（大臣・知事）第号

級建築士事務所（資格・氏名印

所在地)

電話

()

（工事監理者がいない場合は、工事施工者が記名・押印してください。）（申請者が工事監理者と同一の場合は工事監理者欄の記名・押印は不要です。）

私は、フラット３５の竣工済特例を申請するに当たり、次の施工内容が設計図書等のとおりであることを報告します。
建物の名称
建築場所
確認済年月日・番号

（元号）

年月日

・(番号）

検査済年月日・番号

（元号）

年月日

・(番号）

床面積工事
概要

構造
戸建型式

□ 準耐火

□ 耐火

フラット３５Ｓの希望 □ 有

断熱工事

㎡階数

□ 一戸建て □ 連続建て □ 重ね建て

地上工法

写真の有無

施工内容
屋根・天井（種類厚さmm )壁（種類床（種類厚さmm )防湿層（（木造）

耐久性□ 厚さ（階□ 在来木造 □ 枠組壁工法 □ その他mm )厚さ)

土台（木造の場合） 樹種又は薬剤処理（床下防湿地下階有の場合は、フラット３５Ｓ用の「工事監理・施工状況報告書」を添付すること。 ただし、省エネル
ギー性（※１）、耐久性・可変性（特に優良な住宅基準）及びバリアフリー性の場合は不要です。

項目
共通

敷地面積㎡
□ 木造

□ 無適合証明検査
機関確認欄□ 有 □ 適 □ 不適) □ 有 □ 適 □ 不適）ｃｍのコンクリート□ 厚さ（)mmの防湿フィルム□ 有 □ 適 □ 不適

外壁の軸組（下地材を含む）のうち、地面から１ｍ以内の部分
木部の防腐・防蟻措置
基礎内周部の地盤の防蟻措置浴室等の防水措置□ 耐久性の高い樹種（□ 薬剤処理（) □ 有 □ 適 □ 不適

□ 外壁通気層構造□ その他（)□ 防蟻措置が不要な地域（※２）□ 鉄筋コンクリート造のべた基礎□ コンクリートが基礎内周部等に打設□ 土壌処理（浴室） □ 浴室ユニット□ その他（)（脱衣室） □ 防水上有効な仕上げ□ その他（)）□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適

屋根の裏側・屋根直下の天井（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

天井（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

梁

（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

（室内側 防火被覆材の種類

厚さmm)（屋外側 防火被覆材の種類

厚さmm)

軒裏

（防火被覆材の種類

厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

内壁（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

（柱（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適※
３床（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

階段（仕様厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

準耐火構
造
・耐火構造外壁）その他
その他□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適注） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
※１ 「認定低炭素住宅であることを証する書類」、「住宅事業建築主基準に係る適合証」又は「次世代住宅ポイント対象住宅証明書」を提出する場合に限ります。
※２ 北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県、新潟県、富山県、石川県及び福井県※３ 準耐火構造・耐火構造の場合は対象事項に限り記入してください。

2019年５月

[参考書式]

一戸建て等（一般用・機構承認住宅（設計登録タイプ）用共通）

フラット３５Ｓ
各工法共通

工事監理・施工状況報告書（耐久性・可変性）[第一面]
私は、フラット３５の竣工済特例を申請するにあたり、以下の施工内容が設計図書等のとおりであることを報告します。
該当工法
基準の 在 ２Ｒ 丸
概要 来 × Ｓ Ｃ 太
木造造 組造 ４

項目

写真の有無

施工内容

適合証明検査
機関確認欄□ 外壁仕上げと軸組等との間に有効な通気層が設置されていること

通気構造等
真壁構造で、軒の出が90cm以上であることの 状 態 □(軒の出の長さ：□ 有 □ 適 □ 不適cm）（外 通 気 構 防腐・防蟻 □ 防腐・防蟻処理範囲が地盤面から１ｍ以上であること
壁 造又は 処 理 範 囲（地盤面からの防腐・防蟻処理範囲：ｍ）の 真壁構
軸組等に、防腐・防蟻に有効な薬剤、接着剤が使用されていること□軸 造（軒組 の 出（薬剤処理の方法：)○ ○ － － ○ ・ 90cm 以
柱の小径が13.5cm以上あること□枠 上）に（柱の小径：cm）
組 よる場 部 材 の 樹等
合 種 、 小 径 □ 柱の小径が12cm以上かつ耐久性区分Ｄ１の樹種に区分される製材等であること（柱の小径：）※
１

評価
方法
基準の第５の３
│
１に定める
劣化
対策
等
級の等
級
３に適合している
ことcm、 樹種：□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適)□ ひのき等（※２）に区分される樹種を使用されていること（樹種：)

通 気 構 造 等 以 外 □ Ｋ３相当以上の防腐・防蟻処理がされていることの場合（薬剤処理の方法：)□ 有 □ 適 □ 不適

□ ひのき等（※２）に区分される樹種を使用されていること○ ○ － － ○土台 の防腐・ 防蟻

防腐・防蟻処理（樹種：)□ Ｋ３相当以上の防腐・防蟻処理されていること（北海道・青森県はＫ２相当以上）（薬剤処理の方法：

土台と外壁の取合部の水切り□ 有 □ 適 □ 不適)□ 外壁の下端に水切りが設置されていること□ 有 □ 適 □ 不適

□ 鉄筋コンクリート造のべた基礎であること□ コンクリートが基礎内周部等に打設されていること○ ○ － － ○(一部の地域(※３)を除く) □ 有効な土壌処理がされていること（所定の基礎断熱工法の場合を除く）
地盤の防蟻（方法：□ 有 □ 適 □ 不適)□ 浴室ユニットであること)□ 外壁の軸組等と同様の措置がされていること（方法：浴室)□ 防水上有効な仕上げがされていること（種類：浴室・脱衣○ ○ － － ○ 室の)□ その他の防水措置（方法：防水)□ 外壁の軸組等と同様の措置がされていること（方法：
脱 衣 室 □ 防水上有効な仕上げ（仕上げ材の種類：)
その他の防水措置（方法：)□地面から基礎上端まで又は地面から土台下端までの高さは40㎝以上あること□○ ○ － － ○ 基
礎
高さ（基礎の高さ：㎝）□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適

□ ４ｍ以内毎に有効面積300cm 以上の換気口が確保されていること
2

換気口（設置間隔：ｍ、面積cm2（高さmm、幅mm））□ １ｍ毎に有効面積75cm 以上の換気口が確保されていること気2○ ○ ○ － ○ 床下換

ねこ土台（有効面積：cm2/m、高さ：□ 有 □ 適 □ 不適mm）□ 所定の基礎断熱工法であること（断熱材の種類：厚さ：mm）□ 厚さ60mm以上のコンクリートが打設されていること○ ○ ○ － ○ 防湿措

置（コンクリートの厚さ：mm）□ 有 □ 適 □ 不適

□ 厚さ0.1mm以上の防湿フィルムで覆われていること（防湿フィルムの厚さ：mm、材料：)□ 独立した小屋裏ごとに2カ所以上の換気口が設置されていること（給気口の位置：排気口の位置：)

天井断熱の換気口の有効面積の天井面積に対する割合は所定の割合以上であること合 □○ ○ ○ － ○ 小屋裏換気 場（給気口の天井面積に対する割合：/)（排気口の天井面積に対する割合：/)屋 根 断 熱 □ 屋根断熱等により小屋裏が室内と同等の温熱環境であること□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適
平成31年４月

[参考書式]

一戸建て等（一般用・機構承認住宅（設計登録タイプ）用共通）

フラット３５Ｓ
各工法共通

工事監理・施工状況報告書（耐久性・可変性）
[第二面]
該当工法
基準の 在 ２Ｒ 丸
概要 来 × Ｓ Ｃ 太木造造 組造 ４

写真の有無

確認内容

確認項目

構 造 躯 体 □ 鋼材の厚さにより所定の防錆措置がされていること（最下階の柱脚（鋼材の厚さ：mm）部）（防錆措置の種類：－ － ○ － －適合証明検査機関確認欄□ 有 □ 適 □ 不適）

防□ 鋼材の厚さにより所定の防錆措置がされていること
錆 構 造 躯 体
（鋼材の厚さ：mm）
措 （ 一 般 部 ）（防錆措置の種類：置
□ 鋼材の厚さにより所定の防錆措置がされていること
構 造 躯 体（鋼材の厚さ：mm））（防錆措置の種類：）□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適

（その他の構造躯体）□ 使用するセメントは、基準に適合する品質等であること
劣化評
対価
策方等法級基の準等の級第３５にの適３合│
し１てにい定るめ
こるとセメントの種類（ ※ ４）

セメントの種類：□ ポルトランドセメント□ 高炉セメント□ 有 □ 適 □ 不適

□ フライアッシュセメント

□ 鉄筋のかぶり厚さは、水セメント比ごとに定められた所定寸法以上であること□ 普通コンクリート（コンクリートの種類：（水セメント比：□ 軽量コンクリート部位
コ ン ク リ ー ト の水セメント比・かぶり厚さ（※４）－ － － ○ －かぶり厚さ

耐力壁以外の壁又は床直接土に接しない部分
耐力壁、柱、はり又は壁ばり直接土に接する部分））

％）
屋内

cm

屋外

cm

屋内

cm

屋外

cm

壁、柱、床、はり、基礎ばり又は基礎の立ち上がり部分cm

基礎（立ち上がり部分、捨てコンクリート部分を除く。）

cm□ 有 □ 適 □ 不適

□ コンクリート強度ごとに定められた所定のスランプ値以下であること
スランプ（スランプ：コンクリー
3
トの品質 単 位 水 量 □ 185kg/m 以下であること（※４）（単位水量：（※５）

空 気 量□ 指定地域であること

工計cm）□ 有 □ 適 □ 不適kg/m3）

以外の地域にあっては、コンクリート中の空気量が４％～６％（空気量：施□ 有 □ 適 □ 不適N/mm2）（コンクリート強度：□ 有 □ 適 □ 不適％）[①密実に充填するための打ち込み及び締め固めの方法、②打継部の処理方法、画（※４） □ ③養生方法]が指定されていること□ 有 □ 適 □ 不適

□ 排水管の埋込み配管がないこと
コ ン ク リ ー ト 内 □ 給水管の埋込み配管がないこと
埋 込 み 配 管 □ 給湯管の埋込み配管がないこと

注１○ ○ ○ ○ ○ 地中

埋設□ 有 □ 適 □ 不適

□ ガス管の埋込み配管がないこと□ 排水管上に構造コンクリートの打設がないこと□ 給水管上に構造コンクリートの打設がないこと
管 □ 給湯管上に構造コンクリートの打設がないこと□ ガス管上に構造コンクリートの打設がないこと□ 埋設地域（※６）□ 排水管の内面が平滑であること（仕様：
専用排水管の性状等・
清掃措
置 □ たわみ抜け等が生じないように設置されていること□ 有 □ 適 □ 不適）□ 有 □ 適 □ 不適

（措置：）
注１） 評価方法基準の第５の４－１に定める維持管理対策等級（専用配管）の等級２又は３に適合していること
注２） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
※１） 北海道・青森県は防腐のみ※２） ひのき、ひば、べいひ、べいすぎ、けやき、くり、べいひば、台湾ひのき、ウェスタンレッドシーダー、こうやまき、さわら、ねずこ、いちい、かや、イ
ンセンスシーダー、センペルセコイヤ※３） 北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県、新潟県、富山県、石川県及び福井県の地域※４） 平成12年建設省告示第1347号第１第２項第３号ロの規定に適合する高強度プレストレストコンクリートぐいの部分及び同号ハの規定に適合する遠心力鉄筋コンクリートぐいの部分については、劣化対策等級における基準に適合させる必要はありません。
※５） 沖縄県その他日最低気温の平滑平年値の年間極値が０℃を下回らない地域※６） 条例等の規定により、凍結防止のため配管埋設が定められている地域

平成31年４月