佐那河内村概要版①

予防・健康管理（データヘルス）の視点で見た佐那河内村の課題
医療費・介護給付費の状況（H30-R4）

データの出典：KDB（国保データベース）

保険者努力支援制度（H30-R4）

特定健診・特定保健指導と国民健康づくり運動～特定健診・特定保健指導のメリットを活かし、国民健康づくり運動を着実に推進～

特定健診・保健指導の実施率の向上
データの分析

地域・職場のメリット

個々人のメリット○各地域、各職場特有の健康課題がわかる。
○予防する対象者や疾患を特定できる。
＜レセプトを分析すると＞○何の病気で入院しているか、治療を受けているか、なぜ医療費が高くなっているかを知ることができる。

○重症化が予防できる○医療費の伸びを抑制できる

短期的な目標中長期的な目標○自らの生活習慣病のリスク保有状況がわかる。
○放置するとどうなるか、どの生活習慣を改善すると、リスクが減らせるかがわかる。
○生活習慣の改善の方法がわかり、自分で選択できる。

未受診者への受診勧奨

健康のための資源（受診の機会、治療の機会）の公平性の確保○重症化が予防できる○死亡が回避できる

メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少

高血圧の改善脂質異常症の減少

脳血管疾患・心疾患死亡率の減少

予防・健康づくりの評価（H30-R4）

糖尿病の減少糖尿病合併症の減少

健康寿命の延伸

健康寿命の延伸（H30-R4）
平均自立期間（要介護2以上）

特定健診で特に取組が必要な有所見状況（H30-R4）※1 県及び国の数値は後期高齢者医療事業状況報告より出典※2 県及び国の数値は国保中央会認定者・受給者の状況より出典

医療費に占める疾病割合の状況（H30-R4）
早めに血圧・糖・脂質等の受診をし、生活習慣病の重症化が抑制されてきている。

血圧

短期目標
村
同規模
県
国

H30
R4
R4
R4R4

中長期目標

村
同規模
県
国

H30
R4R4R4R4

国保
4.03%
2.96%
3.48%
3.16%
3.06%

後期2.22%
1.98%
3.49%
2.75%
3.00%

生活習慣病
脂質
国保
後期
2.55%
0.73%
1.45%
0.99%
1.83%
1.08%
1.98%
1.18%
2.10%
1.45%

脳
脳梗塞・脳出血
国保
後期
0.48%
5.11%
0.15%
2.60%
2.12%
4.27%
1.44%
3.29%
2.03%
3.86%

糖
国保
6.54%
5.77%
6.01%
5.73%
5.41%

後期
2.54%
3.07%
3.98%
3.81%
4.11%

生活習慣病の重症化
心腎
狭心症・心筋梗塞
腎（透析あり）
腎（透析なし）
国保
後期
国保
後期
国保
後期
0.56%
1.48%
2.48%
8.53%
1.59%
0.68%
1.83%
1.09%
2.41%
8.26%
0.18%
0.12%
1.46%
1.56%
3.29%
3.76%
0.37%
0.64%
1.80%
1.95%
2.34%
5.87%
0.34%
0.55%
1.45%
1.65%
4.26%
4.59%
0.29%
0.47%

要介護認定者の状況（H30-R4）

課題から導き出された主な目標
中
長期〇脳血管疾患・虚血性心疾患・慢性腎不全（糖尿病性腎症含む）の総医療費に占める割合を最終年度には減少させる。
〇介護保険第1号被保険者の要介護認定率の伸びを0.9ポイント以内に抑える。
〇高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていく。

短期〇高血圧Ⅱ度以上、HbA1c7.0以上の未治療及び治療中断者を減らしていく。
〇特定健診受診率を向上させるため、まずは50％を超えていくことを目指し、最終年度には国の目標を達成することを目指す。

佐那河内村概要版②

国民健康保険

1人あたりの医療費の推移（入院）

国民健康保険

単位：円

令和3年度 国民健康保健事業年報

1人あたりの医療費の推移

（入院外）

単位：円

令和3年度 国民健康保健事業年報

入院№

平成26年度

平成27年度

平成28年度

平成29年度

入院外
平成30年度

令和元年度

令和２年度

令和３年度

№

平成26年度

平成27年度

平成28年度

平成29年度

平成30年度

令和元年度

令和２年度

令和３年度

1 三好市

226,126 牟岐町

249,667 つるぎ町

249,088 三好市

244,813 三好市

248,102 三好市

253,906 三好市

260,986 三好市

269,8081 阿波市

153,214 阿波市

159,410 阿波市

159,216 阿波市

162,176 阿波市

162,972 阿波市

171,521 阿波市

162,981 阿波市

169,192

2 神山町

219,402 三好市

228,752 牟岐町

243,923 つるぎ町

210,245 神山町

221,863 つるぎ町

228,866 美波町

245,565 つるぎ町254,792

2 上板町

144,399 上板町

158,524 上板町

158,574 吉野川市

148,523 吉野川市

157,563 阿南市

162,309 阿南市

156,790 阿南市

164,280

3 つるぎ町

214,306 神山町

217,504 三好市

241,958 美馬市

205,125 美馬市

216,342 東みよし町

228,615 つるぎ町

245,026 牟岐町

254,078

3 吉野川市

141,910 吉野川市

152,276 吉野川市

151,792 美馬市

145,575 上板町

152,725 上板町

160,113 海陽町

156,713 美馬市

163,746

4 牟岐町

199,894 つるぎ町

208,339 美馬市

219,607 東みよし町

195,866 牟岐町

207,637 美馬市

216,256 東みよし町

244,916 海陽町

250,970

4 美馬市

137,138 美馬市

143,838 美波町151,151 上板町

140,854 阿南市

151,831 美馬市

157,459 美馬市

150,302 吉野川市

162,257

5 東みよし町

188,061 美馬市

198,816 東みよし町

209,373 上板町

188,071 つるぎ町

204,273 美波町

212,339 牟岐町

226,047 美波町

220,736

5 美波町

134,854 美波町

142,671 石井町

146,000 石井町

139,090 美馬市

151,563 佐那河内村

155,869 吉野川市

149,817 美波町

155,300

6 小松島市

180,024 東みよし町

193,294 那賀町

198,047 小松島市

187,399 海陽町

191,813 佐那河内村

210,749 美馬市

213,922 東みよし町

216,369

6 石井町

132,292 那賀町

135,937 美馬市

145,102 阿南市

138,514 つるぎ町

147,773 吉野川市

154,544 神山町

149,025 小松島市

151,842

7 美波町

178,957 勝浦町

187,216 神山町

197,777 神山町

184,084 板野町

190,040 海陽町

202,576 小松島市

210,125 那賀町

212,466

7 神山町

131,146 三好市

135,529 神山町

144,993 美波町

136,336 美波町

147,398 海陽町

152,308 上板町

148,408 上板町

150,675

8 上勝町

177,345 那賀町

184,848 小松島市

187,117 那賀町

174,958 美波町

189,745 牟岐町

201,653 海陽町

208,304 美馬市

211,950

8 徳島市

128,710 徳島県

133,268 三好市

144,987 三好市

135,254 石井町

145,491 石井町

152,127 美波町

147,970 海陽町

148,0089 美馬市

173,734 美波町

182,202 美波町

183,218 牟岐町

173,262 東みよし町

185,458 小松島市

189,866 板野町

206,478 小松島市

203,876

9 徳島県

128,522 石井町

131,794 阿南市

139,225 徳島県

134,413 徳島県

141,952 美波町

149,269 小松島市

142,428 藍住町

147,689

10 海陽町

173,703 海陽町

181,935 海陽町

182,383 吉野川市173,105 上板町

185,235 神山町

183,579 神山町

201,369 阿南市

192,752

10 阿南市

128,400 阿南市

131,562 徳島県

138,426 藍住町

133,413 三好市

140,873 徳島県

145,254 佐那河内村

141,774 徳島県

147,172

11 吉野川市

167,622 小松島市

179,684 吉野川市

177,099 板野町

172,255 上勝町

178,805 板野町

182,245 阿南市

193,572 阿波市189,480

11 三好市

128,197 徳島市

131,494 徳島市

137,995 板野町

133,056 小松島市

139,896 小松島市

142,090 徳島県

139,972 佐那河内村

144,165

12 那賀町

162,949 吉野川市

175,225 徳島県

166,473 海陽町

169,803 勝浦町

175,746 阿南市

180,388 吉野川市

186,418 徳島県

185,659

12 東みよし町

124,807 板野町

129,178 板野町

137,469 神山町

132,272 藍住町

139,332 藍住町

141,782 藍住町

139,880 三好市

144,141

13 上板町

157,643 板野町

168,584 板野町

158,598 鳴門市

167,312 阿波市

174,937 那賀町

180,091 那賀町

181,821 上板町

180,365

13 鳴門市

122,943 鳴門市

127,960 那賀町

133,462 小松島市

130,959 板野町138,245 板野町

141,141 石井町

139,484 那賀町

144,085

14 阿波市

154,806 徳島県

159,764 阿南市

158,544 徳島県

165,855 阿南市172,598 上板町

178,920 徳島県

181,239 吉野川市

177,074

14 小松島市

121,928 藍住町

127,597 藍住町

132,402 徳島市

130,732 徳島市

138,057 三好市

140,947 三好市

138,342 徳島市

142,570

15 徳島県154,327 鳴門市

155,941 勝浦町

158,380 石井町

157,334 吉野川市

171,698 徳島県

177,919 上板町

180,662 徳島市

174,258

15 板野町

120,713 神山町

127,419 鳴門市

131,243 鳴門市

130,067 鳴門市

137,990 つるぎ町

139,859 徳島市

135,154 鳴門市

138,770

16 阿南市150,464 阿南市

152,301 阿波市

158,270 阿波市

157,260 徳島県

171,222 阿波市

176,759 阿波市

177,427 石井町

174,195

16 藍住町

120,328 小松島市

127,393 つるぎ町

131,111 北島町

126,867 北島町

133,488 徳島市

139,590 板野町

130,481 石井町

138,269

17 鳴門市

150,026 阿波市

151,019 石井町

154,290 阿南市

154,271 小松島市

166,782 勝浦町

175,704 勝浦町

171,369 神山町

173,654

17 つるぎ町

119,437 つるぎ町

124,849 小松島市

130,721 東みよし町

123,885 海陽町

132,626 東みよし町

137,667 那賀町

129,471 松茂町

133,925

18 板野町

148,445 徳島市

146,957 鳴門市

153,584 美波町

153,460 那賀町

164,703 吉野川市

175,393 石井町

168,135 北島町

169,575

18 佐那河内村

118,733 海陽町

124,549 北島町

129,166 海陽町

123,740 佐那河内村

131,301 神山町

136,580 鳴門市

128,028 板野町

133,91719 徳島市

141,675 上板町

145,960 徳島市

152,787 徳島市

153,410 徳島市

161,199 鳴門市

169,778 徳島市

162,374 鳴門市

166,288

19 北島町

117,794 北島町

121,763 松茂町

123,424 松茂町

121,192 牟岐町

129,327 鳴門市

135,724 北島町

125,805 北島町

133,694

20 北島町

134,823 石井町

142,618 北島町

150,182 北島町

152,050 鳴門市

159,665 石井町

168,276 鳴門市

160,959 松茂町

165,989

20 那賀町

117,005 東みよし町

121,635 海陽町

123,013 つるぎ町

121,071 神山町

128,395 松茂町

130,585 東みよし町

125,234 東みよし町

132,035

21 佐那河内村

133,737 佐那河内村

141,300 上板町

150,085 佐那河内村

151,898 石井町

158,503 徳島市

166,787 藍住町

159,620 板野町

162,700

21 松茂町

114,635 松茂町

114,641 東みよし町

121,341 勝浦町

121,061 東みよし町

128,347 那賀町

130,552 松茂町

125,168 神山町

131,993

22 松茂町

128,372 北島町

135,584 松茂町

145,809 藍住町

149,996 佐那河内村

157,558 北島町

153,653 北島町

152,073 藍住町

160,245

22 海陽町

111,519 勝浦町

112,050 勝浦町

120,890 牟岐町

119,196 松茂町

124,160 北島町

128,446 つるぎ町

125,130 勝浦町

123,01823 勝浦町127,251 松茂町

133,599 上勝町

145,330 上勝町

139,808 北島町

150,018 藍住町

150,672 松茂町

148,666 勝浦町

155,594

23 勝浦町

107,142 牟岐町

111,450 牟岐町

111,525 佐那河内村

118,299 那賀町

116,881 勝浦町

128,031 勝浦町

122,174 牟岐町

121,855

24 石井町

126,350 藍住町

118,780 佐那河内村

140,487 松茂町

136,570 藍住町

144,587 松茂町

128,042 上勝町

147,242 佐那河内村

147,41024 牟岐町

105,739 佐那河内村

110,569 佐那河内村

109,106 那賀町

114,771 勝浦町

116,755 牟岐町

127,530 上勝町

106,230 つるぎ町

119,773

25 藍住町

122,907 上勝町

104,030 藍住町

138,105 勝浦町

134,492 松茂町

140,306 上勝町

124,361 佐那河内村

143,414 上勝町

138,623

25 上勝町

98,126 上勝町

103,482 上勝町

95,490 上勝町

87,466 上勝町

79,668 上勝町

88,562 牟岐町

105,265 上勝町

103,743

佐那河内村概要版③

課題から導き出された目標達成に向けた重症化予防の取組み
１．糖尿病性腎症重症化予防
優先順位

対象者の選定基準
優先課題

対象者

目的

２．肥満・メタボリックシンドローム重症化予防
優先順位

対象者

目的

①

糖尿病が重症化するリスクの高い医療機 受診勧奨
関未受診者

①

メタボリックシンドローム
受診勧奨
該当者で血圧・高血糖・
保健指導
脂質が受診勧奨値以上（食事指導等）の未治療者②

糖尿病で治療する患 治療中断しない（継続者のうち重症化するリ 受診）のための保健スクの高い者
指導②

メタボリックシンドローム 治療中断しない（継続該当者で血圧・高血糖・ 受診）のための保健脂質等の治療者指導（食事指導等）

特定健診未受診者で 重症化予防のための過去に特定健診歴の 保健指導と健診受診ある糖尿病治療者
勧奨③③※対象者選定基準の考え方
徳島県糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じて対象者を選定する〇尿蛋白定量検査の実施（新設：村集団健診受診者）

特定保健指導対象者

特定保健指導

※対象者選定基準の考え方
肥満診療ガイドライン2022に基づき対象者を選定する（特に若い年代の男性を優先する）〇頸動脈エコー検査の実施〇75g糖負荷検査の実施※特定健診における尿蛋白定性検査では、糖尿病 ※動脈硬化の有無や進行の程度を把握し脳・心血性腎症第2期を逃す恐れがあるため、尿蛋白定量検 管疾患のリスクを軽減させていくため、国保特定査を導入することにより、腎症病期の推測がより 健診の二次健診として実施します。
二次健診等 具体的にできるようになります。
※頸動脈エコー検査については、村の集団健診受診者については、オプション検査として一緒に受診することができます。

介入方法等

個別訪問、個別面談、電話、手紙等①受診勧奨者に対する評価
ア. 受診勧奨対象者への介入率
イ. 医療機関受診率
ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数②保健指導対象者に対する評価
ア. 保健指導実施率

評価

イ. 糖尿病管理台帳からの介入前後の検査値の変化を比較〇HbA1cの変化〇eGFRの変化（1年で25％以上の低下、1年で5ml/1.73㎡以上低下）〇尿蛋白の変化〇服薬状況の変化

個別訪問、個別面談、電話、手紙等

３．虚血性心疾患重症化予防
優先順位

対象者

目的

①

心電図で虚血性変化所見 受診勧奨（循環器専（ST異常、異常Q波等）の 門医等へつなげる）
ある医療機関未受診者
保健指導②

未治療であれば受診
心電図で異常はないが、勧奨
肥満・高血糖・脂質異常の治療中断しない（継続ある隠れ狭心症が想定さ受診）のための保健れる者
指導※対象者選定基準の考え方
脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート2019、冠動脈疾患の一次予防に関する診療ガイドライン2023改訂版、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版に関する各学会ガ
イドライン等に基づき進めていく〇心電図検査の全員実施〇貧血検査の全員実施※国の基準では詳細健診として実施となっているが、村では国の基準に該当しない人に対しても心電図検査及び貧血検査を実施します。
※貧血によって酸素運搬能力が低下した状態が継続すると心機能にも影響（頻脈などの不整脈等）が出てくるため、貧血検査も心電図検査と併せて実施します。

個別訪問、個別面談、電話、手紙等①受診勧奨者に対する評価
ア. 受診勧奨対象者への介入率
イ. 医療機関受診率
ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数②保健指導対象者に対する評価
ア. 保健指導実施率①受診勧奨者に対する評価
ア. 受診勧奨対象者への介入率
イ. 医療機関受診率
ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数②保健指導対象者に対する評価
ア. 保健指導実施率

イ. メタボリックシンドローム改善率

イ. 医療機関受診率（未治療者）

４．脳血管疾患重症化予防
優先順位

対象者

目的

①

未治療であれば受診勧奨(循環器専門医
心電図で心房細動のへつなげる）ある者（心原性脳塞治療中断しない（継続栓症予防該当者）受診）のための保健指導②

受診勧奨
Ⅱ度高血圧以上の未保健指導
治療者（血圧値の改善）③

治療中断しない（継続Ⅱ度高血圧以上の治受診）のための保健療中の者指導（血圧値の改善）※対象者選定基準の考え方
脳卒中治療ガイドライン、脳卒中予防への提言、高血圧治療ガイドライン等に基づき進めていく〇眼底検査の実施（新設：村集団健診受診者）〇推定食塩摂取量測定の実施（新設：村集団健診受診者）※国の基準では、Ⅰ度高血圧以上の場合詳細健診として実施することになっていますが、村では村集団健診受診者については、詳細健診に該当しない人に対しても眼底検査を実施します。また、高血圧との関連がある1日の食塩摂取量についても推定できる推定食塩摂取量測定（随時尿検査）を実施します。

個別訪問、個別面談、電話、手紙等①受診勧奨者に対する評価
ア. 受診勧奨対象者への介入率
イ. 医療機関受診率
ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数②保健指導対象者に対する評価
ア. 保健指導実施率
イ. 高血圧管理台帳からの介入後の血圧値の変化を比較〇血圧の変化
〇血糖の変化〇eGFRの変化〇尿蛋白の変化〇服薬状況の変化