郵送申請用(OCR)

特別定額給付金 申請書

우송신청용(OCR)특별정액납부금 신청서

マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。
마이넘버카드가 있으신 분은인터넷 "마이너 포털"에서 온라인으로도신청할 수 있습니다.

宛て先

プレプリント市町村長 様

申請日

20年月日

수신인견본인쇄 시정촌장님신청일

20

년월

일

様式２
양식 2

下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。
아래 사항에 동의하며, 본인 확인 서류 및 계좌 확인 서류를 첨부하여 신청합니다.
【同意事項】
・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
【동의사항】・수급자격 확인시 시구정촌이 보유하고 있는 공부 등으로 확인합니다.
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただ
くことがあること。
・공부 등으로 확인할 수 없는 경우에는 관계서류 제출에 응할 것. 또, 다른 시구정촌에 거주지 확인을 하는경우가 있습니다.
・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
・계좌 미비 등으로 입금이 완료되지 않고, 신청 접수 개시일부터 3 개월 후까지 시구정촌이 신청자(대리인 포함)에게 연락 및 확인을 할 수 없는 경우, 이 신청은 취소된 것으로 간주됩니다.
・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
・다른 시구정촌에서 중복하여 특별정액급부금을 수급한 경우는 반환에 응할 것.
・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。
・주민기본대장에 기록되어 있는 세대의 세대주 이외의 세대원이 어떠한 사유에 의해 특별정액급부금을 수급한것이 판명되었을 경우에는 반환에 응할 것.

見本

住所

プレプリント住所△プレプリント方書주소견본인쇄 주소△견본인쇄 건물명 번지フリガナ후리가나ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ견본인쇄
署名(自署) ※氏名
성명（フリガナ）(후리가나)
代理人氏名※대리 신청プレプリント生年月日생년월일견본인쇄 생년월일※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。

서명(자서) ※※代理申請の場合

生年月日대리인 성명㊞

連絡先(인)

연락처※낮에 연락 가능한 전화번호를 기재해 주세요.との関係
신청자와의관계

특별정액급부금의

申請・請求신청∙청구
受給수급
申請・請求及び受給신청∙청구 및 수급－

申請者

代理人住所

대리인 주소

上記の者を代理人と認め、상기인을 대리인으로 인정하며.
特別定額給付金の－世帯主氏名を委任します。을 위임합니다.

← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。
← 법정대리인 경우는 위임방법을선택하지 않아도 됩니다.

＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ＜첨부서류１＞（２페이지에 붙인 후 체크란(□)에 √署名（又は記名押印）
서명(또는 기명날인)

세대주㊞

성명

(인)

いずれかにレ記入が無い場合は「希望する」として取り扱います

申請者の「本人確認書類」 □ 貼付しました신청자의 '본인확인서류' □ 붙였습니다.

해당하는 곳에 √기입이 없는 경우는 “희망한다”로 취급합니다.

＜給付対象者＞（住民票の世帯員）＜급부 대상자＞（주민표 세대원）
氏名
성명

生年月日
생년월일続柄관계

特別定額給付金を특별정액급부금을

1千代田 太郎지요다 타로

昭和 60 年 10 月 1 日
1985 년 10 월 1 일世帯主
세대주

□希望する □不要□희망한다 □불필요

2千代田 花子지요다 하나코

平成 2 年 4 月 1 日
1990 년 4 월 1 일妻처

□希望する □不要□희망한다 □불필요

3

千代田 直子

令和元年 12 月 31 日

子

□希望する □不要

市区町村事務処理欄시구정촌 사무처리란

지요다 나오코

2019 년 12 월 31 일자□희망한다 □불필요

4

□希望する □不要□희망한다 □불필요

5

□希望する □不要□희망한다 □불필요

6

□希望する □不要□희망한다 □불필요

※誤りがあれば朱書きで訂正してください※잘못된 것이 있으면 붉은글씨로 정정해 주세요.

＜受取方法＞（いずれかにレ）<수령방법>（해당하는 곳에 √）□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる□금융기관의 계좌가 없거나 금융기관에서 현저히 떨어진 곳에 살고 있다□ 金融機関の口座がある□금융기관계좌 있음

口座の有無
계좌 유무

◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してください◆창구에서 수령이 신청서는 우송하지 말고시구정촌 창구에 제출해 주세요.

◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）◆계좌이체로 수령(신청자 본인명의 계좌에 한함)
口座名義人（カナ）
계좌명의인(가나)⇒郵便局の通帳に振込の場合⇒우체국 통장으로 이체

通帳の番号（全銀コード）

통장기호

통장번호

(금융기관 코드)⇒銀行口座に振込の場合⇒은행계좌로 이체カナ가나
銀行・金庫・信組
은행·금고·신용조합
信連・農協・漁協
신련·농협·어협

＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）＜첨부서류２＞（해당하는 곳에 √）상기계좌로시구정촌과
입출금(인출또는입금)한
실적이 있는 것0本店
본점支店
지점□ なし□ 없음―口座確認書類

본인확인서류계좌확인서류

口座番号（全銀コード）

계좌번호(금융기관 코드)

-

□ 당좌

□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要□ 있음 ⇒ 입금계좌를 알 수 있는 것을 붙이지 않아도 됩니다.

⇒입금계좌를 알 수 있는 것의
사본을 2 페이지에 붙임

本人確認書類

9 9 0 0 -１

□ 普通
□ 보통
□ 当座

⇒振込先口座がわかるもののコピーを２枚目に貼付

市区町村事務処理欄시구정촌 사무 처리란시구정촌 사무처리용

通帳の記号

1

上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるもの

見本

市区町村事務処理用（選択）□ 市区町村の税金、保険料等 □水道料の引落（선택） □ 시구정촌의 세금, 보험료 등□ 수도요금 인출□ 児童手当の振込(公務員を除く)□ 아동수당 수급(공무원 제외)

対象人数

給付決定額

대상자수급부 결정액円 엔123456-01

123456-02（申請書２枚目）(신청서 2 페이지)添付書類 貼り付け用紙
첨부서류 붙임용지貼り付け欄 その１
붙임란 1

申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」

신청자(주민표의 세대주) “본인확인서류 사본”

下記のうち、どれかを添付してください。
다음 중 하나를 붙여 주세요.

見本・運転免許証のコピー
 운전면허증 사본・マイナンバーカードのコピー 마이넘버카드 사본・健康保険証のコピー
 건강보험증 사본・年金手帳のコピー 等 연금수첩 사본 등

貼り付け欄 その２
붙임란 ２

振込先口座がわかる書類

입금계좌를 알 수 있는 서류・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
 통장(계좌번호 적힌 부분) 사본または 또는・キャッシュカードのコピー 等 현금카드 사본 등

■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。
■거주 중인 시구정촌에서 수도료나 지방세 등의 납부 또는 인출에 현재 사용하고 있는 계좌로,신청자(수급자 본인) 명의일 경우에는 통장 또는 현금카드 사본을 첨부하지 않아도 됩니다.

チェックリスト체크리스트

以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。
다음 항목을 반드시 확인하신 후, 체크란(□)에 √표시를 해 주세요.

□□□① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度 御確認ください。
①기입해 주신 항목에 기재 누락, 기재 오류가 없는지 재차 확인해 주십시오.
② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。

□②특히 기입해 주신 통장번호와 첨부한 통장 사본의 번호가 일치하는지 확인해주십시오.

□□③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
③첨부자료에 누락이 없는지 확인해 주십시오.