オアシス千歳 ショートステイ
指定短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所
重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（兵庫県指定 第 2873300806号）

当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）」第１２５条の規定に基づき、指定介護老人福祉施設サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１．事業者（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月

社会福祉法人 ジェイエイ兵庫六甲福祉会
兵庫県伊丹市中央４丁目５番６号
０７２－７７１－１５００ ＦＡＸ ０７２－７７１－３２００
理事長
田中 智巳
平成１３年８月２０日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定短期入所生活介護事業所
指定介護予防短期入所生活介護事業所※当事業所はオアシス千歳 特別養護老人ホームに併設されています。
（２）事業所の目的
社会福祉法人 ジェイエイ兵庫六甲福祉会が開設するオアシス千歳 ショートステイ（以下「事業所」という。） が行う指定短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、施設で指定短期入所生活介護・介護予防短期入所
生活介護の提供に当たる従業者（以下「従業者」という。）が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者（以下「要介護者等」という。）に対し、適正な指定短期入所
生活介護を提供することを目的とする。

1

（３）事業所の名称
オアシス千歳 ショートステイ（４）施設の所在地
兵庫県伊丹市中央４丁目５番６号
交通機関 阪急伊丹線「阪急伊丹」駅下車 徒歩２分
（５）電話番号０７２－７７１－１５００ ＦＡＸ ０７２－７７１－３２００（６）施設長（管理者）氏名
荒木 恭子（７）当施設の運営方針
従業者は、要介護者・要支援者等の心身の特性を踏まえて、その居宅において有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話を行うことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとする。
（８）開設年月
平成 １５年 ５月 １日（９）営業日及び営業時間
営業日
年中無休
受付曜日・時間 月～金
９：００～１７：３０
送迎可能曜日・ 月～土
９：３０～１７：００
時間（但し年末年始は除く）（10）利用定員
５人（11）通常の事業実施地域 通常の送迎の実施地域は、伊丹市・尼崎市（阪急神戸線以北）川西市南部 の区域。
（12）居室等の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室は、原則として個室です。
居室・設備の種類
個室（１人部屋）
合 計
食堂
機能訓練室

室数
５室
５室
１室

備考
２室につき１つトイレがついています
特別養護老人ホームと併用[主な設置機器]
・ 矯正鏡
一般浴・リフト式機械浴・シャワー式
機械浴※特別養護老人ホームと併用（ストレッチャー式機械浴は特別養護老人ホーム・通所介護施設と共同利
用）

１室

浴室
１室

医務室兼看護室

１室

2※ 上記は、厚生省が定める基準により、指定短期入所生活介・介護予防
短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。
この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費
用はありません。
※ 居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡

３．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する
職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
※また常勤換算は、併設 指定介護老人福祉施設（定員：８６名）の職員配置における常勤換算も含みます。
職種

職員数

１． 施設長（管理者）
２． 介護職員

指定基準

１名
１名
２８名（常勤 ２８名（常勤
換算）以上
換算）
１名以上
１名
３名（常勤
３名（常勤
換算）以上
換算）
１名以上
１名
１名以上
必要数
１名以上
１名

３． 生活相談員
４． 看護職員
５． 機能訓練指導員
６． 配置医師
７． 管理栄養士※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 37.5 時間）
で除した数です。
（例）週 7.5 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、1 名（7.5 時間×5 名÷37.5 時間＝1 名）となります。

3

<主な職種の勤務体制>
職種
勤 務 体 制
１． 配置医師
毎週 火・金 曜日
１３：００～１７：００
２． 介護職員
標準的な時間帯における最低配置人員早出： ７：１５～１５：４５
４名
日中： ９：００～１７：３０
４名
遅出： １１：００～１９：３０
４名
夜勤： １６：３０～翌日９：３０
４名
３． 看護職員
標準的な時間帯における最低配置人員早出： ８：１５～１６：４５
１名
日中： ８：３０～１７：００
１名
遅出： １０：００～１８：３０
１名
４． 機能訓練指導員
日中： ９：００～１７：３０
１名☆ 日曜日は上記と異なります。
職員の配置状況<配置職員の職種>※配置人数は併設 介護老人福祉施設事業の職
員配置人数も含みます
介護職員…
ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
３名の利用者に対して 1 名（常勤換算）以上の介護職員を配置しています。
生活相談員…
ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
１名の生活相談員を配置しています。
看護職員…
主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
３名以上の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
配置医師…
ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名以上の医師（嘱託）を配置しています。
4

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。 但し、一定以上の収入がある場合は、介護保険負担割合証の割合に応じた給付になります。
①食事・ 当施設では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただ
くことを原則としています。
（食事時間） 朝食： ８：００～ 昼食：１２：００～ 夕食：１７：３０～②入浴・入浴又は清拭を 週２回以上行います。
・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤送迎サービス・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎を行います。但し、通常の事業実施地域外からのご利用の場合は、交通費実費をご負担いただきます。
⑥健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑦その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
⑧定例行事及び全員参加するレクリエーション
5<サービス利用料金（１日あたり）>
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料
金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）①短期入所生活介護＜従来型個室＞
要介護度

要介護度１

１ 、ご契約者の要介
護度とサービス利用 6,361 円
料金
２、うち、介護保険か 5,724 円
ら給付される金額(5,088 円)（ 1 の ９０％）

(4,452 円)
３、サービス利用に係637 円
る自己負担額（1－2） (1,273 円)(1,909 円)
４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～
５、食費
６、自己負担額合計（３＋４＋５）
R6,4,1～

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

7,089 円7,859 円

8,598 円

9,326 円

6,380 円
(5,671 円)(4,910 円)
709 円(1,418 円)(2,179 円)

7,073 円
(6,287 円)(5,501 円)
786 円(1,572 円)(2,358 円)

7,738 円
(6,878 円)(6,018 円)
860 円(1,720 円)(2,580 円)

8,393 円
(7,460 円)(6,528 円)
933 円(1,866 円)(2,798 円)

1,171 円
1,231 円
朝食 280 円、昼食 695 円、夕食 470 円 3 食合計 1445 円
3,253 円(3,889 円)(4,525 円)

3,325 円
(4,034 円)(4,795 円)

3,313 円(3,949 円)(4,585 円)

3,385 円
(4,094 円)(4,855 円)

3,402 円
(4,188 円)(4,974 円)

3,476 円
(4,336 円)(5,196 円)

3,549 円
(4,482 円)(5,414 円)

3,462 円
3,536 円
3,609 円
(4,248 円) (4,396 円) (4,542 円)(5,034 円) (5,256 円) (5,474 円)
195 円
加算送迎（片道）(390 円)（585 円）
注１）自己負担が 2 割の方は中段の金額、3 割の方は下段になります。
各加算も増額になります。

６、自己負担額合計（３＋４＋５）
R6,8,1～

注２）保険者（市区町村）への申請により介護保険負担限度額の認定を受けている方は所得に応じて利用者負担の軽減措置がありますので、実際に負担いただく額は、以下の表の通りになります。
注３）短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護は、通常の場
6

合従来型個室ですが、併設特養の空室利用にて多床室を使用の場
合、滞在費は 855 円となります。
注４）おやつ代は１回３００円にて申し受けます。
注 5） 上記表の要介護度別サービス利用料金とは別に、下記の各種加算金額が施設の体制やご契約者の状況に応じて加算されます。
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（Ⅱ） 24 円～18 円
１日につき機能訓練体制加算 13 円
夜勤職員配置加算（Ⅰ）（Ⅲ）14 円～16 円
生活機能向上連携加算 106 円～211 円

１月につき療養食加算 9 円

１食につき緊急短期入所受入加算 95 円
認知症行動・心理症状緊急対応加算 211 円
若年性認知症利用者受入加算 127 円
個別機能訓練加算 59 円
看護体制加算（Ⅰ）～（Ⅱ）4 円～8 円
看取り連携体制加算
67 円

必要時（日）

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

必要時（月）

10 円

介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 8.3％（R6,5,31 迄）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）2.7％（R6,5,31 迄）
介護職員等ベースアップ等支援加算 1.6％（R6,5,31 迄）
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）14.0％ （R6.6.1～）

合計単位数（％）
合計単位数（％）
合計単位数（％）
合計単位数（％）※上記加算は自己負担割合 1 割の方の金額例です。自己負担割合に応じて増額する場合があります。
（注 4）及び（注 5）は、介護保険負担限度額認定者のサービス料金にも含みます。

7

＜利用者負担第１段階 生活保護受給者＞
要介護度

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

7,089 円7,859 円

8,598 円

9,326 円

5,724 円

6,380 円

7,073 円

7,738 円

8,393 円

637 円

709 円

786 円

860 円

933 円

1,480 円
1,540 円

1,553 円
1,613 円

１、ご契約者の要介護度とサービス利用料金 6,361 円
２、うち、介護保険から給付される金額（ 1 の ９０％）３、サービス利用に係る自己負担額（1－2）
４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

320 円
380 円
300 円

５、食費
６、自己負担額合計（３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

1,257 円
1,317 円

1,329 円
1,389 円

1,406 円
1,466 円
195 円

加算送迎（片道）＜利用者負担第２段階 年金８０万円以下の者＞
要介護度

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

7,089 円7,859 円

8,598 円

9,326 円

5,724 円

6,380 円

7,073 円

7,738 円

8,393 円

637 円

709 円

786 円

860 円

933 円

1,880 円
1,940 円

1,953 円
2,013 円

１、ご契約者の要介護度とサービス利用料金 6,361 円
２、うち、介護保険から給付される金額（ 1 の ９０％）３、サービス利用に係る自己負担額（1－2）
４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

420 円
480 円
600 円

５、食費
６、自己負担額合計（３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

1,657 円
1,717 円

1,729 円
1,789 円

1,806 円
1,866 円
195 円

加算送迎（片道）8

＜利用者負担第３段階① 年金８０万円超 120 万円以下の者＞
要介護度

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

7,089 円7,859 円

8,598 円

9,326 円

5,724 円

6,380 円

7,073 円

7,738 円

8,393 円

637 円

709 円

786 円

860 円

933 円

2,680 円
2,740 円

2,753 円
2,813 円

１、ご契約者の要介護度とサービス利用料金 6,361 円
２、うち、介護保険から給付される金額（ 1 の ９０％）３、サービス利用に係る自己負担額（1－2）
４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～
５、食費
６、自己負担額合計（３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

820 円
880 円
1,000 円
2,457 円
2,517 円

2,529 円
2,589 円

2,606 円
2,666 円
195 円

加算送迎（片道）＜利用者負担第３段階② 年金 120 万円超の者＞
要介護度

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

7,089 円7,859 円

8,598 円

9,326 円

5,724 円

6,380 円

7,073 円

7,738 円

8,393 円

637 円

709 円

786 円

860 円

933 円

2,980 円
3,040 円

3,053 円3,113 円

１、ご契約者の要介護度とサービス利用料金 6,361 円
２、うち、介護保険から給付される金額（ 1 の ９０％）３、サービス利用に係る自己負担額（1－2）
４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～
５、食費
６、自己負担額合計（３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

820 円
880 円
1,300 円
2,757 円2817 円

2,829 円2,889 円

2,906 円
2,966 円
195 円

加算送迎（片道）9

②介護予防短期入所生活介護＜従来型個室＞
要介護度
１、ご契約者の要介護度とサービス利用料金
２、うち、介護保険から給付される金額（ １ の ９０％）３、サービス利用に係る自己負担額（１－２）

要支援１

要支援２

4,758 円

5,918 円

4,282 円(3,806 円)(3,330 円)
476 円(952 円)(1,428 円)

5,326 円
(4,734 円)(4,142 円)
592 円(1,184 円)(1,776 円)

４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～
５、食費

1,171 円
1,231 円
朝食 280 円、昼食６９５円、夕食４７０円
3 食合計 1445 円

６、自己負担額合計（３＋４＋５）
R6,4,1～

3,092 円(3,568 円)(4,044 円)

3,208 円(3,800 円)(4,392 円)

６、自己負担額合計（３＋４＋５）

3,152 円
(3,628 円)(4,104 円)

3,268 円(3,860 円)(4,452 円)

R6,8,1～195 円
加算送迎（片道）(390 円)（585 円）
注１）自己負担が 2 割の方は中段の金額、3 割の方は下段になります。
各加算も増額になります。
注２）保険者（市区町村）への申請により介護保険負担限度額の認定を受けている方は所得に応じて利用者負担の軽減措置がありますので、実際に負担いただく額は、以下の表の通りになります。
注３）短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護は、通常の場
合従来型個室ですが、併設特養の空室利用にて多床室を使用の場
合、滞在費は 915 円となります。
注４）おやつ代は１回３００円にて申し受けます。
注 5） 上記表の要介護度別サービス利用料金とは別に、下記の各種加算金額が施設の体制やご契約者の状況に応じて加算されます。
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イロ 19 円～13 円
１日につき
10

機能訓練体制加算 13 円
生活機能向上連携加算 106 円～211 円
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） 10 円

１月につき療養食加算 9 円
認知症行動・心理症状緊急対応加算 211 円
若年性認知症利用者受入加算 127 円
個別機能訓練加算 59 円
看取り連携体制加算 67 円
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 8.3％（R6,5,31 迄）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（Ⅱ） 2.7％～2.3％

１食につき必要時（日）

合計単位数（％）
合計単位数（％）（R6,5,31 迄）
介護職員等ベースアップ等支援加算 1.6％ （R6,5,31 迄）

合計単位数（％）
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）14.0％ （R6.6.1～）
合計単位数（％）※上記加算は自己負担割合 1 割の方の金額例です。自己負担割合に応じて増額する場合があります。（注 4）及び（注 5）は、介護保険負担限度額認定者のサービス料金にも含みます。
＜利用者負担第１段階 生活保護受給者＞
要介護度

要支援１

要支援２

１、ご契約者の要介護度とサービス利用料金

4,758 円
4,282 円

5,918 円
5,326 円

476 円

592 円

２、うち、介護保険から給付される金額（ １ の ９０％）３、サービス利用に係る自己負担額（１－２）
４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～
５、食費

320 円
380 円
300 円

６、自己負担額合計 （３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

1,096 円
1,156 円

1,212 円
1,272 円
195 円

加算送迎（片道）＜利用者負担第２段階 年金８０万円以下の者＞
要介護度
１、ご契約者の要介護度とサービス利用料金
11

要支援１

要支援２

4,758 円

5,918 円２、うち、介護保険から給付される金額（ １ の ９０％）

4,282 円

5,326 円３、サービス利用に係る自己負担額（１－２）

476 円

592 円

４、滞在費
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～
５、食費

420 円
480 円
600 円

６、自己負担額合計 （３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

1,496 円
1,556 円

1,612 円
1,672 円
195 円

加算送迎（片道）＜利用者負担第３段階① 年金８０万円 120 万円以下の者＞
要介護度

要支援１

要支援２

１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金

4,758 円

5,918 円

２．うち、介護保険から給付される金額（ １ の ９０％）

4,282 円

5,326 円３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

476 円

592 円

５． 滞在費上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

820 円
880 円

５．食費

1,000 円

６．
自己負担額合計 （３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

2,296 円
2,356 円

2,412 円
2,472 円
195 円

加算送迎（片道）＜利用者負担第３段階② 年金１２０万円超の者＞
要介護度

要支援１

要支援２

１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金

4,758 円

5,918 円

２．うち、介護保険から給付される金額（ １ の ９０％）

4,282 円

5,326 円３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

476 円

592 円

12

４．滞在費上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

820 円
880 円

５．食費

1,300 円

自己負担額合計 （３＋４＋５）
上段 R6,4,1～
下段 R6,8,1～

2,596 円
2,656 円

2,712 円
2,772 円
195 円

加算送迎（片道）☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場
合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。（短期入所生活介護のみ）☆ 短期入所の利用限度日数を超える場合もサービス利用料金の全額をお支払いいただきます。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ ご契約者が介護保険料に未納がある場合には、自己負担額については上表と異なることがあります。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 介護保険給付の支給限度額を超えてサービス
介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、前記のサービス利用表に定められた「サービス利用料金」欄の全額（自己負担額ではありません。）が必要となります。
② 複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき
１０円
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③ 契約者が使用する居室料
ご契約者のご利用いただく居室を提供します。
利用料金：居室に係る利用料は、以下の通りとします。（一日あたり）
従来型個室
上段 R6,4,1～
1,171 円下段 R6,8,1～
1,231 円多床室
上段 R6,4,1～
855 円
下段 R6,8,1～
915 円④ 契約者の食事の提供
ご契約者の栄養状態に適した食事を提供します。
利用料金：１日当たり 1,445 円（朝食 280 円、昼食 695 円、夕食 470 円）
但し、おやつを食した場合は、下記の料金を別途いただきます。
おやつ：１回当たり ３００円
⑤ レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただ
くことができます。
利用料金：必要に応じて材料代等の実費をいただきます。
⑥ 日常生活上必要となる諸費用実費
・日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。また、衣服、スリッパ、歯ブラシ等、日常生活用品の購入を代行いたします。費用としては、代金の実費をいただきます。
・ おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦ 理髪・美容［理・美容サービス］
月に１回、希望に応じて理容師の出張による理・美容サービス（調髪）をご利用いただけます。
利用料金：1 回あたり 1,500 円（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、原則翌月２０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数14に基づいて計算した金額とします。）①金融機関口座からの自動引き落としの場合
１.兵庫六甲農業協同組合からの自動振替（翌月２０日振替）
確認 □２.リコーリース（株）により金融機関口座からの自動振替（翌月２７日振替）
確認 □※ご利用できる金融機関：口座振替申込書表紙裏面を参照ください。
②①以外の場合は、指定口座へ振込にてお支払い下さい
金融機関名 JA 兵庫六甲 伊丹支店
振込先口座名：社会福祉法人 ジェイエイ兵庫六甲福祉会
貯金種別：普通 口座番号 NO. ００００７６６
確認 □（４）利用の中止、変更、追加（契約書第１１条参照）○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前々日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前々日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただ
く場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場
合は、この限りではありません。
利用予定日の前々日までに申し出があっ
無料
た場合
利用予定日の前々日までに申し出がな 当日の利用料金の全額
かった場合○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況に
より契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
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○サービスの利用中止
以下の場合にサービスを中止する場合があります。
・サービス利用開始時の健康状態及び体調等が悪かった場合
・感染症等に感染している場合、若しくはその疑いがある場合
・他の利用者に暴力、暴言等の危険な行為や迷惑をかける恐れのある場合・サービス利用中に体調の変化があった場合・ご契約者が中途退所を強く希望した場合（５）入所中の医療の提供について
協力医療機関として下記の医療機関があります。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、
下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません）
ご契約者の状態によって、ご契約者のかかりつけ医へご家族様で受診していただくことがあります。
①協力医療機関
医療機関の名称
所在地
電話番号

祐生病院
伊丹市山田５丁目３－１３（代） 072-777-3000②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地
電話番号

辻歯科医院
伊丹市中央 6 丁目 1-9 岡ビル 2 階
０７２－７７８－０６７０

５．苦情の受付について（契約書第２９条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます○ 苦情受付窓口（担当者）［氏名］ 吉井 志生利［職名］ 生活相談員
受付時間
毎週 月曜日 ～ 金曜日○ 第三者委員［連絡先］

９：００～１７：３０

ソーシャルサポート灯合同会社
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向井 洋江［住 所］ 〒669-1316 三田市上井沢４４-１
ウエルネットさんだビル 2 階［電 話］ ０７９－５５０－９０５１［Ｆ Ａ Ｘ］ ０７９－５５０－９０５２○ 苦情解決責任者［氏名］ 荒木 恭子［職名］ オアシス千歳施設長
また、 相談箱 を１階 ロビー前 に設置しています（２）行政機関その他苦情受付機関
伊丹市役所
所在地 伊丹市千僧１丁目１番地
健康福祉部
電話番号 (072)- 784-8037
介護保険課
ＦＡＸ
(072)- 784-8006
受付時間 ９：００～１７：１５ （ 月 ～ 金 ）国民健康保険団体 所在地 神戸市中央区三宮町１丁目９番
連合会
１－１８０１
電話番号 (078)332-5617
ＦＡＸ (078)332-5650
受付時間 ９：００～１７：１５ （ 月 ～ 金 ）兵庫県福祉サービス所在地 神戸市中央区坂口通２丁目１－１
運営適正化委員会 電話番号 (078)242-6868（兵庫県社会福祉ＦＡＸ(078)271-1709
協議会内） 受付時間 １０：００～１６：００
６．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
担当者が事前に、ご相談に応じます。
（２）面会
面会時間 ９：００～１９：００(必要により要相談)※来訪される場合、ご契約者以外の方への差し入れはご遠慮ください。
（３）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、食費は徴収いたしません。
（４）施設・設備の使用上の注意
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○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担に
より原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場
合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（５）喫煙
当施設は全館禁煙となっております。
７―①．契約締結からサービス提供までの流れ（短期入所生活介護）（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。
契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
①当事業所の職員が短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当します。
②その担当者 は短期入所生 活介護計画 の原案について、ご契約者及 び
その家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③短 期 入 所 生 活 介 護 計画 は、居 宅 サービス計 画 （ケアプラン）が変 更 された場合 、もしくはご契約者及 びその家族等 の要請 に応 じて、変 更の必要 があるかどうかを確認し、変更 の必要 のある場合 には、ご契約者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更します。

④短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 が変 更 された場 合 には、ご契 約 者 に対 して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成

18○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

②要介護認定を受けていない場合○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）

自立と認定された場合

要支援、要介護と認定された場合○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用
料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

７－② 契約締結からサービス提供までの流れ（介護予防短期入所生活
介護）契約者に対する具体的な介護予防サービスの内容と方針については、
介護予防ケアプランを踏まえ、介護予防短期入所生活介護計画に定めます。

８．サービス提供における事業者の義務

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当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじ
め定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及び従事者は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場 合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
９．秘密の保持と個人情報の保護について(１)利用者及びその家族に関する秘密の保持について・ 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
・ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
・ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
・ 事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
(２)個人情報の保護について
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・ 事業者は、利用者から予め同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
・ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる
記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、
善良な管理者の注意をもって 5 年間管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）
１０．感染症対策の強化について
感染症の予防、発生及びまん延を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修・訓練を実施し、従業員に周知を図ります。
１１．非常災害対策について
事業所は、火災等に際して、消防法施行規則第３条に基づく計画を策定するとともに、消火設備の整備や定期的に避難、救助その他必要な訓練を行うなど、万全の対策を期する。また、立地環境に応じた水害・土砂災害や地震等の非常災害に対する具体的な対応計画及びサービスを継続的に実施するための非常時での体制や早期の業務再開を図るための業務継続計画を策定し、研修及び訓練を従業者に行うものとする。
また、訓練の実施に当たって地域住民の参加が得られるように連携に努める。
１２．緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行うなどの必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
１３. 事故発生の防止及び発生時の対応（１）事故が発生した場合には、契約者やその家族に対し（内容に応じて行政等に）速やかに状況を報告、説明し、その被害の拡大防止を図るなど必要な措置を講じます。
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（２）事故が発生した場合、またはその危険性がある状態が生じた場合に、当該事実が事業所の管理者に報告されるとともに、原因の分析の結果に基づき策定した改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
（３）事故の発生の防止の為の会議及び従業者に対する研修を行います。
（４）事故の状況及び事故に際して採った措置を記録します。
１４．損害賠償について（１）当施設において、事業所の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。但し、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を免れます。
（２）事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
①契約者（その家族、立会人も含む）が、契約締結に際し、契約者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合②契約者（その家族、立会人も含む）が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合③契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合④契約者が、事業所もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
１５．人権の擁護及び虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次の掲
げるとおり必要な措置を講じます。
（１）人権の擁護及び虐待防止に関する責任者・担当者を選定します。
○人権の擁護及び虐待防止に関する責任者及び担当者［氏名］ 荒木 恭子［職名］ オアシス千歳施設長（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制を整備します。
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（４）従業者に対する人権の擁護及び虐待防止を啓発・普及するための委員会の開催、指針の整備、研修を実施し、従業員に周知を図ります。
１６．暴力団等の影響の排除
事業所は、暴力団等の支配を受けない運営を行います。
１７．運営内容の自己評価並びに改善の義務付け及びその結果の公表
事業所は、アンケートや自主点検により自己評価を行い、改善を図る
とともに、その内容を公表します。
１８. 研修による計画的な人材育成
事業者は、従業者の資質向上のために研修の機会を確保し、研修の実施計画を従業者の職務内容、経験等に応じて策定し、実施した研修の記録を保管する。また、必要に応じて研修の内容の見直しを行う
ことにより、従業者の計画的な育成に努めます。
２． 認知症介護に係る基礎的な研修受講措置に努めます。
３． 職場において従業者の就業環境が害されることを防止するため
ハラスメントの行動防止をするための方針を明確化します。
１９．身体的拘束等の禁止及び適正化事業者は、契約者または他の利用者の生命または身体を保護する
ため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他行動を制限する行為（身体的拘束等）を行いません。やむを得ず、身体的拘束等を行う場合にはその様態及び時間、その際の契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
また、事業者は、身体的拘束等の適正化を図るため、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を三月に 1回以上開催するとともに、その結果について、従業者へ周知します。
（2）身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
（3）従業者に対する身体的拘束等の適正化のための研修を実施します。
２０．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利23

用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事 業 者 から契 約 解 除 を申 し出 た場 合 （詳 細 は以 下 をご参 照 下 さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場
合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（予防ケアプランを含む）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
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（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合① ご契約者による、サービス利用料金の支払いが２か月以上遅延し、１ヶ月以上の期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
２１．重要事項の変更
重要事項説明書に記載した内容に変更が生じることが予想される場
合には、その内容について、書類等を交付して口頭で説明、もしくは郵便で通知する等、事前に契約者もしくは家族に説明いたします

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令和
年
月
日
指定短期入所生活介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービ
スの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定短期入所生活介護 オアシス千歳 ショートステイ
説明者職

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生活介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
契約者
住所
氏名

印

私は、契約者が事業者からの説明を受け、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意したことを確認しましたので、契約者本人が署名出来ないため、の意思を確認のうえ、私が契約者に代わって、その署名を代行いたします。
署名代行者
住所
氏名

印
（契約者との関係

）

連帯保証人
住所
氏名

印
（契約者との続柄
電話番号
ＦＡＸ番号
26

）