（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版

７-１

避難所における支援活動
担当

活動会員（災害支援登録者）

活動内容
１ 被災地管轄保健福祉事務所（管理栄養士）及び被災市町行政栄養士との活動内容の打合せ
２ 避難所での活動の実施
・個別支援（特別な食事管理、食物アレルギー、体調不良）
・特殊栄養食品の必要性の把握
・炊き出し支援・その他
３ 報告書の作成、適切な引継ぎ

１ 被災地管轄保健福祉事務所（管理栄養士）及び被災市町行政栄養士との活動内容打合せ□支援活動開始時、被災地管轄保健福祉事務所（管理栄養士）及び被災市町行政栄養士から被害状況、避難所状況、要支援者状況などの概要を情報収集する。

□（公社）佐賀県栄養士会に求められている支援内容を確認する。

□

活動会員は、指示に基づき、担当内容の活動を行う。

２ 避難所での活動の実施
下記に留意しながら、各自の担当活動を行う。
（１）個別支援① 特別な食事管理が必要な要支援者□

備蓄食品、支援物資、提供される食事が摂取できているかを確認する。

□

症状や服薬状況、主治医からの指示内容を確認し、提供されている食事を食べる際に注意すること等を助言する。

□備蓄食品や支援物資に適した食品がない場合は、特殊栄養食品ステーションに物資を要請する。

② 食物アレルギーを有する要支援者□提供される食事を食べる際にはアレルギー表示を確認すること等注意事項を助言する。

□

アレルギー原因食品が除去された食事を摂取することで、栄養素摂取量が不足する可能性がある場合は、代替食品の摂取等について助言する。
7-1-1

（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版③ 体調不良を訴える避難者□

慣れない生活環境や偏った食事などの影響で、便秘や体調不良を訴える被災者の状況を聞き、提供される食事で工夫できることを助言する。

□

必要に応じて、特殊栄養食品ステーションに食物繊維やビタミン類のサプリメント等を要請する。

（２）特殊栄養食品の必要性の把握□

相談や訴えの内容を把握し、直接訴えがないものでも潜在的に健康課題があると思われる場合は、それらの改善につながる特殊栄養食品を選定する。必要量を算定し、特殊栄養食品ステーションへ要請する。

（３）炊き出し支援□

ボランティアの炊出し活動が衛生的に行われているか等の確認と助言を行う。

（４）その他□

被災地管轄保健福祉事務所（管理栄養士）と打合せを行いながら求められる支援を行う。

３ 報告書の作成、適切な引継ぎ□

個別指導した場合は、「栄養・食生活相談票」(様式 7-1-1)に記録し、情報共有を行う。
□特に、要支援者において、医療機関や介護関係機関との連携の必要性があれば、被災地管轄保健福祉事務所（管理栄養士）に確実に引継ぎを行う。

□

当日の活動内容を「栄養・食生活支援実施報告書」(様式 7-1-2)に記載する。
グループ LINE などを通じて情報共有を行う。

□

避難所の食事状況の聞き取りをした場合は、「避難所食事状況調査票」(様式 7-1-3)に記載し、情報共有を行う。

□

今後活動を行う支援者は、前日までの「栄養・食生活相談票」や「栄養・食生活支援実施報告書」等を確認し、必要な支援内容を把握する。
※「栄養・食生活相談票」（様式 7-1-1）※「栄養・食生活支援実施報告書」（様式 7-1-2）※「避難所食事状況調査」（様式 7-1-3）

7-1-2

（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版

様式 7-1-1（表面）「佐賀県災害時栄養・食生活支援ハンドブック」内シート

相談日

栄養・食生活相談票
ふりがな

生年

氏名

月日

年月日(曜日)

避難所等名:
明・大・昭・平・令元の被災前の居住地

住所
医療機関名

治療
状
態

既
往歴

主治医
現在の服薬状況（中断・継続）

薬品名

□生
活
習
慣

身体
自覚症状

□

全日避難所生活
昼間は仕事被災場所片づけ※ 無 理な 聞取 りは し な

身体状
況い

普段の血圧

※無理な聞取りはしない
収縮時

身長ｃｍ

□

体重㎏

□ 頭痛、頭重□ 体重減少

避難所の食事提供状況

□ 不眠

□ 口内炎

朝

□炊出し □他□ 倦怠感、疲労感

□ 口角炎

昼

□炊出し □他□ 吐き気□ 皮膚のあれ

夕□炊出し □他□ めまい□ 動悸、息切れ□ 肩凝り□ 関節、腰痛

栄養欠乏症
状

□ 疲労感
□ 貧血症状□ 便秘□ 下痢□ 目の症状□ 頻尿□ せき、たん□食事等の状
況

拡張時㎜ Hg
㎜ Hg

食欲
□有

□無食事制限
□有

□無内容
水分摂取

□

□良好 □不足

内 相容 談内 指容 導栄養・食生活支援ニーズの判断□①栄養指導支援が必要（□継続 □随時 □特別用途食品等提供）□②提供する食事に配慮が必要（□離乳食 □アレルギー対応食 □慢性疾患 □嚥下困難 ）□③特に指導の必要はなし（一般的な食事提供で可能）⇒上記①②について、駐在する避難所職員に連絡 職名:

氏名:

（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版

様式 7-1-1（裏面）「佐賀県災害時栄養・食生活支援ハンドブック」内シート

栄養・食生活相談票(経過要旨)
ふりがな

避難所
月日

№

氏名
相談内容

指導内容

担当者

（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版

様式 7-1-2（表面）「佐賀県災害時栄養・食生活支援ハンドブック」内シート

実施報告書

（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版

様式 7-1-2（裏面）「佐賀県災害時栄養・食生活支援ハンドブック」内シート

（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版

様式 7-1-3（表面）「佐賀県災害時栄養・食生活支援ハンドブック」内シート

避難所食事状況調査票
調査日①

西暦年月日（）記入者②

あなたの所属 A□保健所 1 □市町村 2 □他自治体3□栄養士会 4 □その他 5：

氏名 B
避難所名
③

避難所
区分④

避難者数
⑤

対応してくれた
方 ⑥
食事提供
回数 ⑦

避難者 A：計（）人 →【 □～50 人 1 □51～100 人 2 □101～150 人 3 □151～500 人 4 □501 人～5】
在宅避難者等、食事だけ取りにくる人の食数 B：（）食
氏名 A：

お立場 B

□0 回 1 □1 回 2 □2 回 3 □3 回 4/日

避難所にいる
要配慮者に☑
人数把握が難しい場合は☑のみでＯＫ⑨使える
ライフライン⑩□指定 1 □その他 2：□乳児 A□食物アレルギーB□高血圧 C□糖尿病 D□腎臓病 E□摂食嚥下困難者 F□妊婦及び授乳婦 G□その他 H：人人人人
人人

不足しているものに☑

□避難所責任者 1 □食事提供責任者 2 □その他 3：
飲料水⑧□なし 1 □不足（１人１日 1.5L 以下）2 □十分 3□乳児用ミルク a □離乳食 b □おむつ c □その他 d：□7 品目除去食 a □７品目以外の原因食品 b：□減塩食 a □降圧剤 b □その他 c：□エネルギー調整食 a □内服薬 b □インスリン c □その他 d：□低たんぱく食 a □低カリウム食 b □薬 c □その他 d：□とろみ調整食品 a □嚥下調整食 b □その他 c：

人□要配慮者はいない I□電気 A□ガス（湯を沸かす）B□車による人や物のアクセス C□上水道 D□下水道 E□プールの水 F
左の食事への以下の団体
・職種の関与（該当に☑）F避難所で提供している一般の食事について区分
朝 ⑪A□足りている 1□足りていない 2□提供なし 3
□不明 4
昼 ⑫A
□足りている 1□足りていない 2□提供なし 3
□不明 4
夜 ⑬A
□足りている 1□足りていない 2□提供なし 3
□不明 4
間食、菓子類
アルコール等⑭

メニューB

量C

食事区分 D（あったものに☑）

食事提供方法 E（該当に☑）□主食(ご飯/パン/麺)a□主菜(肉/魚/卵/大豆)b□副菜(野菜/きのこ/芋/海藻)(野菜ジュース等含む）c□牛乳・乳製品 d□果物 e□炊き出し a
□弁当 b
□支援物資(調理不要)c□備蓄品(調理不要)d□その他 e：□自衛隊 a□栄養士 b□その他 c：□いずれも関与せず□主食(ご飯/パン/麺)a□主菜(肉/魚/卵/大豆)b□副菜(野菜/きのこ/芋/海藻)(野菜ジュース等含む）c□牛乳・乳製品 d□果物 e□炊き出し a
□弁当 b
□支援物資(調理不要)c□備蓄品(調理不要)d□その他 e：□自衛隊 a□栄養士 b□その他 c：□いずれも関与せず□主食(ご飯/パン/麺)a□主菜(肉/魚/卵/大豆)b□副菜(野菜/きのこ/芋/海藻)(野菜ジュース等含む）c□牛乳・乳製品 d□果物 e□炊き出し a
□弁当 b
□支援物資(調理不要)c□備蓄品(調理不要)d□その他 e：□自衛隊 a□栄養士 b□その他 c：□いずれも関与せず

d

□不明 e

d

□不明 e

d

□不明 e

（公社）佐賀県栄養士会アクションカード 2021.4 版

様式 7-1-3（裏面）「佐賀県災害時栄養・食生活支援ハンドブック」内シート

保冷設備（冷蔵庫）A□有り 1

調理者の手洗い B 現状に☑
喫食者の手洗い C 現状に☑
環境・衛生面

トイレ D 使用可に☑

⑮

欲しい電気調理器具 Gに☑
身体・口腔状況に問題がある人 A□流水洗浄 b□不明 c

□アルコール消毒 a□流水洗浄 b

□不明 c

□調理スペース a）基 b

該当者 B に☑

□調理器具 a□人手 d□スペース b

□食材 e

□熱源 c(カセットコンロ・ガスボンベ等)□その他 f：

気が付い
たこと⑰

その他 B
（宗教上のタブーがある人やその他問題点など）不足しているもの Aその他支援物資⑱余っているもの B）基 c□不明 c□電子レンジ a □電気ポット b □その他 c：□いる（下のリストへ）1□いない 2□不明 3□エコノミークラス症候群ハイリスク者
f□下痢、便秘、嘔吐など b□皮膚症状 g（アトピー性皮膚炎等）□感染症 c （インフルエンザ・ノロウィルス・破傷風など）□口内炎 h□ぜんそく d

□不眠 i

□食欲不振 e□その他 j：

その他身体・口腔状況（自由記述）C

利用可能な人材 A（助産師、調理員、手話通訳者など）□ポータブル（□避難スペース b□風邪、熱など体調不良 a

被災者の身体・口腔状況
⑯

□無し 3

□アルコール消毒 a□元のトイレ a □仮設トイレ（土足禁止エリア E に☑

使える炊き出し資源 Fに☑

□有りだが使用不可 2