40

2017年 3 月

巻 頭 言
21世紀の新しい健生病院に向けて ………………………………

健生病院副院長

臨床研究
Endoscopic Submucosal Dissection（ESD）時の鎮静における
塩酸デクスメデトミジンの有効性の検討 ……………………………
Ｃ Ｐ Ｃ
側頭葉萎縮を伴った筋萎縮性側索硬化症（ALS）の一例

内科

稿
津軽保健生協健生病院と藤代健生病院の歴史の一端

真弘

1

相樂

繁樹

4

……………

谷口
毅 11
大髙 由美
水上 浩哉
松﨑
豊 18
境
剛志
工藤 和洋

……… 藤代健生病院

武田

研修医
内科
弘前大学大学院医学研究科 分子病態病理学講座
胆嚢癌術後 3 ヶ月で突然心肺停止となった症例 ……………………… 研修医
外科
弘前大学大学院医学研究科 分子病態病理学講座

寄

伊藤

看護研究
赤ちゃんにやさしい病院（BFH）認定 9 年後報告 ………………… 2 階病棟
新生児のスキンケアについて ………………………………………… 2 階病棟
自殺未遂者への継続支援 ……………………………………………… 救急外来
救急外来における小児虐待の対応〜チェックリストの活用〜 ……… 救急外来
回復期リハビリテーション病棟でのリハビリ効果を最大限得るために〜運動器疾患患者の栄養状態の実態より〜 …………………… 3 階南病棟
そ の 他
職員の食習慣アンケートを実施して …………………………………… 栄養科
母乳育児を考慮した出産祝い膳を開始して …………………………… 栄養科
当院の大腸 CT 導入から現在までの経緯と検査方法 … … … … … … 放射線科
放射線科における新人教育マニュアル ……………………………… 放射線科
呼吸訓練器具にて無気肺が改善した一例 ……………… リハビリテーション科
ビスホスホネート関連顎骨壊死患者への取り組み ……… リハビリテーション科
ベッドサイドモニタのアラーム介入と看護師への意識調査 …………… CE科
ABO 血液型検査から不規則抗体を発見した 2 症例 …………………… 検査科
健生社保平和委員会取り組み報告 ……………………………… 社保平和委員会
当診療所における訪問・通所リハビリテーションの取り組み〜目標達成によるリハビリテーションからの卒業〜 …… 五所川原診療所
右片麻痺利用者の自宅での排泄自立に向けた取り組み〜生活行為向上マネジメントを用いた多職種との関わりを通して〜 …………………………… 五所川原診療所

修

28

野呂 明子
三上久美子
葛西美香子
相馬 純子

36
44
48
50

木村

千寿

53

石田 直子
柴田 優花
山田
奏
工藤 祐基
石岡 新治
工藤 佳奈
古川 雅子
佐藤
唯
織田 桂輔

56
62
67
70
73
79
82
85
89

對馬

健洋

92

佐藤

輝明

97

目

次

巻頭言
21世紀の新しい健生病院に向けて…………………………………… 健生病院副院長 伊藤

真弘

1

繁樹

4

臨床研究
Endoscopic Submucosal Dissection（ESD）時の鎮静における
塩酸デクスメデトミジンの有効性の検討……………………………… 内科 相樂
ＣＰＣ
側頭葉萎縮を伴った筋萎縮性側索硬化症（ALS）の一例… …………… 研修医 谷口

毅 11

内科

大髙

由美

分子病態病理学講座

水上浩哉

胆嚢癌術後 3 ヶ月で突然心肺停止となった症例…………………………… 研修医

松﨑

弘前大学大学院医学研究科

外科
弘前大学大学院医学研究科

寄分子病態病理学講座

豊 18

境

剛志

工藤

和洋

稿
津軽保健生協健生病院と藤代健生病院の歴史の一端……… 藤代健生病院 武田修 28

赤ちゃんにやさしい病院（BFH）認定 9 年後報告… ………………… 2 階病棟 野呂明子 36

看護研究
新生児のスキンケアについて…………………………………………… 2 階病棟 三上久美子 44
自殺未遂者への継続支援………………………………………………… 救急外来 葛西美香子 48
救急外来における小児虐待の対応～チェックリストの活用～……… 救急外来 相馬純子 50

回復期リハビリテーション病棟でのリハビリ効果を最大限得るために～運動器疾患患者の栄養状態の実態より～……………………

木村千寿 53

職員の食習慣アンケートを実施して……………………………………… 栄養科 石田

直子 56

母乳育児を考慮した出産祝い膳を開始して……………………………… 栄養科 柴田

優花 623 階南病棟その他

当院の大腸 CT 導入から現在までの経緯と検査方法…………………… 放射線科

山田

奏 67

放射線科における新人教育マニュアル………………………………… 放射線科 工藤祐基 70呼吸訓練器具にて無気肺が改善した一例………………… リハビリテーション科 石岡

新治 73

ビスホスホネート関連顎骨壊死患者への取り組み……… リハビリテーション科 工藤佳奈 79ベッドサイドモニタのアラーム介入と看護師への意識調査……………… CE科 古川雅子 82

ABO 血液型検査から不規則抗体を発見した 2 症例… …………………… 検査科 佐藤唯 85

健生社保平和委員会取り組み報告………………………………… 社保平和委員会 織田桂輔 89

当診療所における訪問・通所リハビリテーションの取り組み～目標達成によるリハビリテーションからの卒業～……… 五所川原診療所 對馬

健洋 92

右片麻痺利用者の自宅での排泄自立に向けた取り組み～生活行為向上マネジメントを用いた多職種との関わりを通して～……………………………… 五所川原診療所 佐藤2016年学会・研究会演題一覧
2016年医局学会発表抄録…………………………………………………………………… 102………………………………………………………………………… 107

2016年救急搬入患者統計・診療統計
投稿・執筆規程
編集後記

輝明 97…………………………………………………………… 123……………………………………………………………………………………… 134……………………………………………………………………………………………… 135

健生病院医報

VOL.40：1～3（2017）

1

巻頭言
21世紀の新しい健生病院に向けて
健生病院副院長

伊藤真弘

健生病院の源流は，終戦間もない1947年に代官町に開設された津川診療所にさかのぼることができる。その後品川町の健生医院を経て，現在地である野田 2 丁目に移転してきたのは1968年 6月，今から49年程前のことである。約50年，半世紀にわたり現在地で「いつでも誰もが親切で良い医療」を受けられるよう，職員一同奮闘してきた。現在の健生病院の建物には，津軽の地域医療の一翼を担ってきたという先人たちの自負と，日々の診療のために流した汗がしみこんでいるであろう。
今日も健生病院で仕事をしていると，先人のまき散らした汗がしみこんでくすんだ壁や，歴史の重みに耐えかねて傾いた床を勝手に移動するガードル台を目にする。時には歴史を遡るように
床から吹き出す汚水の攻撃をうけ，自然の力を思い知らされように天井から雨水がたれてくることもある。院内を歩くときは油断をしてはならない。いけない，話が脱線してしまった，元に戻そう。
この半世紀にわたり，私たち健生病院の職員が大切にしてきたことは，「常に最も困難な人々に寄り添う」ことであり，単に病気や病気を持つ人を看るだけではなく，その背景となった生活や仕事も含めて看ていくことであった。
「困ったら健生病院へ」と言われるよう，病気の診断や治療のみならず，社会資源を活用した生活支援にもとり組んできた。
従って当然ではあるが，当院は開設以来一度も差額ベッド料を徴収したことがなく，ここ数年は無料低額診療の取り組みも進めている。こういった実践はそこで働く私たち職員の誇りであり「健生プライド」とも呼ばれ，経営が厳しくて少しくらい給料が安くても頑張ろうとやせ我慢す
る気持ちを支えている。
50年前のこの地はどのような街並みであっただろうか。
現健生病院の第一期工事が完了した1960年代末と思われる時期の写真を見たことがあるが，当時の健生病院の周りはガランとしており，北大通りのバイパスも見当たらない。その後弘前の街は発展し，今ではバイパス沿いに多くの商店ができ病院は街の中に取り込まれた。現在の健生病院は20世紀後半の高度経済成長の時代から21世紀初頭の少子高齢化・人口減少の時代まで，まさに激動の時代をくぐり抜けてきたと言える。
20世紀を「病院の世紀」と呼ぶのは一橋大学教授の猪飼修平さんである。彼の著書「病院の世紀の理論」によれば，20世紀とは「治療」及びそれを支える治療医学に対する社会的期待･信任が歴史上もっとも高まった時代と言えるそうだ。その内容を少し紹介したい。今日でもわれわれには病気の原因を取り除く＝治療することがもっとも根本的な対処法であると考える習慣が色濃く残存しているが，これは歴史的にはすぐれて20世紀的思考といえる。実際19世紀の医学･医療
技術では大部分の病気を治すことができなかったが，19世紀末から20世紀初頭以降は一定の治療能力を発揮するようになり，その後の医学･医療技術の進歩は，より難治かつ重度の患者を治療する機能としてのセカンダリケア（ 2 次医療機能）としての病院を医療システムの中に形成した。
治療医学はより困難な患者を治癒する方法を発見･開発する方向で発展し，20世紀においてわ健生病院医報

2

れわれはそこから多くの恩恵を受けてきた。現在も癌をはじめとする難治かつ致命的な疾病に対し，この治療医学による挑戦は続いているし将来も継続されるであろう。だが同時に人々は単に病気が治癒しただけでは「健康」になれないということも理解するようになった。20世紀が病院の世紀であるという概念は，すでに21世紀に入った現在，もはや病院の世紀は終焉しつつあるということでもある。要するにわれわれは治療医学のありがたみをよく理解しつつも，健康→罹患→治療→健康といったシンプルな経路をたどらない多くの事実を知り，「治療」と「健康」の間に深い断絶があることを発見している。ノーマライゼーション，エンパワーメント，リハビリテー
ション，ターミナルケア，ペインクリニック，疾病予防，介護予防といった諸概念が一斉に医療の表舞台に出てきた背景には，医学的「治療」によって実現できる可能性を大きく超えて，われわれの生活または人生の質（QOL）を決定づける多様な要素の存在することが認識されようになったという状況の変化がある。戦後日本人の疾病構造が感染症中心のものから高血圧･糖尿病･
脂質異常症といった慢性疾患へと変化したことは周知の事実である。これには栄養状態･生活習慣の改善や医学・医療技術の進歩など複合的な要因が関わっている。結果的に人々は簡単に死ななくなり，その結果，一度かかると完治しない慢性疾患や，疾病や老化に伴う障害を抱えつつ長生きするということが一般化した。ここで重要なことはこのような病気や障害を抱えて生きる高齢者に対して，治療医学の果たす役割は限定的であるということである。WHO が1980年に発表した国際障害分類（ICIDH※現在は2001年に改訂され国際生活機能分類 ICF となっている）というものがある。この分類では病気による障害には 3 つのレベル（機能障害・能力障害･社会的不利）があり，それぞれのレベルで解決の可能性があることが示された。例えば脳卒中で手の麻痺（機能障害）が残り，そのため字を書くことができず（能力障害），その結果コミュニケショ
ンに困難が生じた（社会的不利）とする。この時もっぱら治療により機能の回復を目指すのは「医学モデル」と呼ばれている。一方で，リハビリで機能回復を目指しつつ，代替的な方法（口を使う）や他者の助けによって字を書くことができるようになるかもしれない。また他者の支援を受けることで麻痺があっても人々と交流できるようになるかもしれない。要するに疾病その他の理由で障害を受けても，良好な生活を再建できる様々な方法がある。治療によって解決しない障害を抱えている人にとっては生活の質を多様なアプローチで改善する方が優れた目標となる。このような生活改善を目指す思考を「生活モデル」と呼ぶ。障害を抱える高齢者に対しては，治療と生活支援という 2 つのアプローチが重要となってくる。すなわち，「治療」は生活の質（QOL）を改善するという目標に対しては，数ある介入のひとつの手段という役割に留まるのである。健康の概念も変わりつつある。WHO による健康の定義は「単に病気でないことではなく，身体的にも精神的にも社会的の完全に良好な状態」となっているが，20世紀では「病気でなければ医療・保険サービスの提供が始まらない」のが実態であったといえる。これに対して，心身の状態に起因する生活上の問題を抱えた人々を支援する方法が，治療医学だけではないということが社会的に認知されるようになった今日，健康の中心的意味は「心身の状態に応じて生活の質が最大限に確保された状態」を意味するように変わりつつある。このような時代においては従来の医療シス
テムは生活の質を支えるサブシステムの 1 つへと移行する。一方で予防･治療･生活支援を統合的に行うことで新しい意味での健康を達成しようとする社会システム＝包括ケアシステムが形成される。そして包括ケアシステムは，それまでの病院中心のケアよりも生活の場に引き寄せられ，
地域的性格を強めていく。それは個人の多様なニーズに対応し，医学的治療に必要な資源よりも多岐にわたる多種多様な社会的資源を必要とするであろう。
猪飼さんの言う，病院の世紀の次に来る時代は，WHO が提唱する，ヘルスプロモーション（HP）や，人々を中心とした包括的な健康サービス（IPCHS integrated people-centered health21世紀の新しい健生病院に向けて

3

service）に繋がる概念と言えるだろう。
健生病院は今年（2017年）10月 1 日に扇町（アルカディア）に新築移転する。新病院の建設現場ではすでに外壁は完成し，道路からは新しい病院の姿が見ることができる。内部は今の健生病院の機能を拡充したもので，壁も天井もきれいになり汚水や雨水の攻撃も当面はなくなるだろう。
もちろんガードル台は自走しないはずである。
21世紀に求められる病院の機能を模索しつつ，地域に住む人々の健康づくりと生活支援に取り組める，そして「困ったらやっぱり健生病院」といわれるような，地域の中になくてはならない
病院となれるようにしたい。

健生病院医報

VOL.40：4～10（2017）

4

臨床研究
Endoscopic Submucosal Dissection（ESD）時の鎮静における
塩酸デクスメデトミジンの有効性の検討
内科

相樂

繁樹，千葉
石田

大輔，有明

千鶴，三上

晋吾，長谷川弘美，田代裕嗣，岡野奈穂子

実，長谷良志男【要旨】
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）は治療時間が長時間となることが多く，安全で安定した鎮静が不可欠である。塩酸デクスメデトミジン（DEX）は，鎮静作用に加えて鎮痛作用をあわせ持ち，呼吸抑制を認めないという従来の鎮静剤とは異なる作用機序を持つ鎮静剤である。今回 ESD 時の鎮静における DEX の安全性と有効性を評価するために2015年 7 月より当院で早期胃癌に対して ESD 施行時に DEX を使用した17例（以下 D 群）について DEX 投
与前後の①収縮期血圧，②心拍数の変化を検討し，ミダゾラム（MDZ）で ESD を施行した
症例17症例（以下M群）と③酸素投与の需要，④体動回数などを比較検討した。 D 群では過去に心疾患の既往がある症例は除外して使用した。 D 群において初期負荷投与後の収縮期血圧が20 mmHg 以上上昇した症例は 1 例（ 6 %），初期負荷投与後，20 mmHg 以上低下した
症例は 7 例（41%），変化なしが 9 例（52%）だった。維持投与となってから収縮期血圧が20 mmHg 以上の変動を示した症例は 1 例（ 6 %）だった。ESD 開始時と比較して終了時の収縮期血圧は D 群では15%，M群では10%の血圧低下を認めたが両群に有意差はなかった。
平均心拍数は ESD 開始時と比較して終了時には D 群では23%，M群では 3 %と， D 群で有意に心拍数低下を認めた（p<0.01）。また D 群では完全房室ブロック 1 例，アトロピン投与
例 1 例を認めた。酸素投与を要した症例は D 群で 9 例（53%），M群で15例（88%）ではあったが有意差はなかった（p=0.057）。鎮静，鎮痛評価方法として ESD 中の体動回数を評価項
目として検討してみたところ，M群より D 群で体動回数が少ない傾向であり，DEX による鎮痛，鎮静作用は優れていると思われた。DEX による鎮静では循環呼吸動態の管理が重要であり，特に徐脈性不整脈に注意する必要はあるが呼吸抑制は来しにくく，呼吸抑制による偶発症を抑える可能性がある。

Key Words：

背デクスメデトミジン，内視鏡的粘膜下層
剥離術，鎮静，鎮痛景く，安全で効果的な鎮静は必須であり，内視鏡検査施行時の鎮静は患者の苦痛軽減のみな近年内視鏡診療における鎮静の需要は増加

らず，術者の成績向上にも寄与する。その一傾向にある。特に内視鏡的粘膜下層剥離術方，重大な偶発症にも常に留意しなくてはな（ESD）は治療時間が長時間になることが多らない1），2）。従来は内視鏡治療の鎮静にはミEndoscopic Submucosal Dissection（ESD）時の鎮静における塩酸デクスメデトミジンの有効性の検討

5ダゾラム（ドルミカム®：以下 MDZ）を使惹起され，α1 受容体，β1 受容体が抑制され，用することが多かった。MDZ は即効性，短血圧低下，心拍数低下などの循環抑制が起こ

い回復時間から意識下鎮静において頻繁に使りやすい薬剤である4）（Fig 1）。

用されてきた経緯がある。しかし活性代謝産

近 年 ESD な ど の 内 視 鏡 治 療 に お い て も物の半減期は長く，また反復投与により容易

DEX の使用機会は増えてきており，従来のに呼吸抑制をきたし，不穏，譫妄などの脱抑MDZ 主体の鎮静と比較しても安全であると制を引き起こす可能性もある。

いわれてきている5），6）。
®

デクスメデトミジン（プレセデックス ：以下 DEX）は鎮静，鎮痛作用を併せ持った

今回 ESD 時における DEX の鎮静の有効性，安全性について検討した。

従来の鎮静薬とは異なる作用機序をもった薬である。1999年に米国にて集中治療領域にお対

いて用いられる鎮静薬として承認され，以後徐々に適応拡大となっていった。2013年 6 月

象・方法（ 1 ）対象に「局所麻酔下における非挿管での手術及び2015年 7 月より当院で早期胃癌に対して処置時の鎮静」での国内承認が得られ，内視ESD 施行時に DEX を使用した17例（以下 D

鏡処置での鎮静にも用いられるようになっ群）について DEX 投与前後の収縮期血圧，

た3）。

心拍数ついて検討した。MDZ で ESD を施

DEX は 選 択 制 の 高 い 中 枢 性 α2 受 容 体行した症例17症例（以下M群）と酸素投与の作 動 薬 で あ る（α2 選 択 制：α1 選 択 制

需要，体動回数，ペンタゾシン投与量を比較

1300 : 1）。このα2 アドレナリン受容体作動検討した。 D 群では過去に心疾患の既往があ

薬は橋にある青班核α2 受容体に結合するこる症例は除外した。 D 群では ESD 終了後にとで鎮静作用が，脊髄後角のα2 受容体に結患者本人にアンケートを実施し，鎮静，鎮痛

合することで鎮痛作用が期待できる。またの評価を行った。アンケート内容は鎮静に関DEX による鎮静は自然睡眠に似た浅い鎮静

して①全く覚えていない，②ぼんやり覚えてを得られやすい。さらに MDZ と異なり，呼いる，③しっかり覚えている，鎮痛に関して吸抑制が起こりにくい。その反面，末梢血管，①全く苦しくなかった，②少し苦しかった，心筋のα2 受容体に作用することで，ノルア
Fig 1③非常に苦しかった，とそれぞれ 3 段階の評価をしていただいた。
DEXの薬理作用

ドレナリンのネガティブ・フィードバックがα2選択性：α1選択性 1300:1

Fig 1

DEXの薬理作用健生病院医報

6ⅲ）有害事象の対応
血圧の急激な低下，高度の徐脈（HR 40（ 2 ）方法

bpm未満）を認めた場合にはノルアドレナリⅰ）施行体制D 群は術者・介助者に加えて鎮静担当医の3 名を配置して ESD を施行した。一方M群

ン，アトロピン投与で対応した。酸素飽和度
95%未満で酸素投与を開始した。

は術者，介助者の 2 名で ESD を施行し，術者が鎮静指示を出した。術前よりモニターで結血圧，心拍数，SpO2，心電図モニターを連続的に監視した。緊急時に備えて救急カート

果

D 群（ 男 性10名， 女 性 7 名 ） の 平 均 年 齢と徐細動機を内視鏡室に用意した。

は 71.1±8.3歳でM群（男性 8 名，女性 9 名）ⅱ）鎮静方法の平均年齢76.3±6.6歳で有意差はなかった。

D 群 は DEX を 6 µg/kg/hr で10分 間 の 初

ESD 施行時間は D 群102.3±55.2分，M群83

期負荷投与を行なった後，0.2-0.7µg/kg/hr±24.4分で有意差はなかった。また D 群ではの維持投与を行い，適宜 MDZ，ペンタゾシ

DEX 初期投与後全例で RASS スコア≦ 0 を

ンを追加投与した（Fig 2）。DEX の投与は達成することができた（Table 1）。

単独ルートを使い，MDZ，ペンタゾシンはⅰ） D 群とM群の比較結果

別ルートから投与した。M群では MDZ を 2

ESD 術前，術後を比較すると，D 群では術～ 2.5 mg，ペンタゾシンを7.5 mg 初期投与

前収縮期血圧は170.0±6.0 mmHg，DEX 初期

し，体動，疼痛の程度で適宜 MDZ，ペンタ

負 荷 投 与10分 後156.8±5.9 mmHg（p=0.018），

ゾシンを追加投与した（Fig 3）。目標鎮静レESD 終了時の収縮期血圧は140.3±5.7 mmHg

ベルは初期投与後に RASS スコア≦ 0 ～ -2

（p<0.001）と有意に下がった。M群でも術とした。

前収縮期血圧177.2±4.7 mmHg，術後収縮期
血圧157.7±6.5 mmHg と有意に血圧は下がっ

Fig 2

D群のプロトコール

た（p=0.025）。 D 群の術後収縮期血圧は術前7.5mg

収縮期血圧と比較して15.0%減少，M群ではPentazocine
1mg

Midazolam

6μg/kg/hr
10min
Dexmedetomidine

10.3%減少していたが，両群に有意差はなかっ

1mg

た（Fig 4）。

0.2‐0.7μg/kg/hr

D 群の術前（DEX 投与前）の平均心拍数は70.8±15.2 bpm だったが，初期負荷投与10

急速投与

ESD開始

Fig 2
Fig 3

維持投与

分 後 に は58.4±9.7 bpm（p=0.006），ESD 終

ESD

了時の心拍数は56.4±3.0 bpm と術前と比較

体動

覚醒

疼痛

ESD終了

して有意に心拍数は低下していた（p=0.01）。

D 群のプロトコール
Table 1 患者背景

M群のプロトコール
7.5mg

7.5mg

Ｄ群

Pentazocine
Midazolam

2‐2.5mg

1mg

1mg

ESD
検査開始

Fig 3

体動

覚醒

疼痛

M 群のプロトコール

ESD終了

Ｍ群

Ｐ値

症例

17

17

年齢

71.1±2.0

76.3±1.6

0.0922

体重（Kg）

53.8±2.454.1±2.5

N.S.

性別

M10

M8

F9

N.S.

82.7±5.9

N.S.

F74

手術時間（分） 102.3±13.4

Fig 4 Endoscopic Submucosal Dissection（ESD）時の鎮静における塩酸デクスメデトミジンの有効性の検討
Fig 5
D群とM群の収縮期血圧の変動の比較 (mmHg)
D群とM群の心拍数の変動の比較 (bpm)
75

180
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130

Fig 4

70
65
55
50
45

*

DEX群

40

開始時

DEX群

35

＊：p<0.05 （vs DEX開始時）＊＊：p<0.05 （vs MDZ開始時）

MDZ群

30

終了時

D群における血圧の変動 (mmHg)

Fig 7

DEX 0.2‐0.7μg/kg/時

80

*

160

D 群と M 群の心拍数の変動の比較（bpm）

D群における心拍数の変動(bpm)
DEX 6μg/kg/時

70

150

*

140

*

*

*

*

*

*

60

*

DEX 0.2‐0.7μg/kg/時

*

*
*

終了時

開始時
Fig 5

DEX 6μg/kg/時＊：p<0.05 （vs DEX開始時 ）＊＊：p<0.05 (vs MDZ終了時)

MDZ群

D 群と M 群の収縮期血圧の変動の比較（mmHg）

170

*

*

*

*
*

50

130

40

120
110

**
*

60

**

Fig 6
180

7

0

5

10

20

30

40

50

60 70

80

90 100 110 120

30min

完全房室ブロック1例
HR40未満 1例
0＊ vs DEX開始時：P＜0.05

Fig 6

D 群における血圧の変動（mmHg）

5

10

20

30 40

50

60

70

80

90 100 110 120

min＊ vs DEX開始時：P＜0.05

Fig 7

D 群における心拍数の変動（bpm）

M群では術前心拍数71.2±3.5 bpm，術後心あった。また D 群で完全房室ブロックを 1 例，

拍 数67.6±2.6 bpm と 有 意 差 は な か っ た。

アトロピン投与例を 1 例認めた（Fig 7）。

D 群の術後心拍数は術前心拍数と比較して

酸 素 投 与 を 要 し た 症 例 はD群 で 9 例

23%，M群では 3 %減少しており，ESD 終了（52%），M群で15例（88%）と両群に有意差

時では D 群で有意に心拍数の低下を認めたは 認 め な か っ た（p=0.057）。 1 時 間 あ たり

（p=0.005）（Fig 5）。

の 体 動 回 数 は D 群2.4回，M群3.4回 で あったⅱ） D 群におけるバイタル変化等の結果（p=0.080）。ペンタゾシン投与量は D 群15.9±

D 群において初期負荷投与後の収縮期血圧が20 mmHg 以上上昇した症例は 1 例，初1.4 mg，M群20.7±1.8 mg であった（p=0.058）。
ⅲ） D 群における患者アンケート結果

期 負 荷 投 与 後，20 mmHg 以 上 低 下 し た 症

ESD 施行翌日に患者本人に鎮静，鎮痛に例 は 7 例（41%）， 変 化 な し が 9 例（52%）

ついてアンケートを実施した。鎮静についてだった。維持投与となってから収縮期血圧は①全く覚えていないが11例，②ぼんやり覚が20 mmHg 以上の変動を示した症例は 1 例

えている 4 例，③しっかり覚えている 2 例で

（ 6 %）だった（Fig 6）。

あった。鎮痛に関しては①全く苦しくなかっD 群 で は DEX 投 与 前 よ り 心 拍 数 が30%
以 上 低 下 し た 症 例 は 8 例（47%），心拍数
45 bpm 未満となった症例は 4 例（23%）でた11例，②少し苦しかった 5 例，③非常に苦しかった 1 例であった（Fig 8）。

Fig 8

健生病院医報8

Table 2 術中の薬剤投与量，酸素投与例
D群

M群

Ｐ値

ペンタゾシン（mg） 15.9±1.4 20.7±1.8

0.057

体動回数
酸素投与例数2.4±0.3

3.4±0.4

0.080

9

15

0.057

考

察

DEX ESD後のアンケート
②鎮痛

①鎮静

非常に
苦しかった
1例

しっかり
覚えている
2例
ぼんやり
覚えている4例 全く覚えていない
11例

Fig 8

DEX

少し
苦しかった
5例

全く苦しく
なかった11例

ESD 後のアンケート

現在内視鏡診療に関するガイドラインで推奨されている鎮静剤は MDZ，フルニトラゼ
パム，ジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系

で目標鎮静レベルに達していても，突発的に薬剤，静脈麻酔薬であるプロポフォール，抗体動がみられるということもよく経験し，鎮ヒスタミン薬などがある。鎮痛薬としては塩

静スコアと実際の患者鎮静度との解離がみら

酸ペチジン，フェンタニル，ペンタゾシンがれ，現行の鎮静評価方法としての限界も感じ使用されることが多い。これらの従来の鎮静た。今回鎮静，鎮痛評価方法として ESD 中

薬では呼吸抑制をきたしやすく，鎮静下でのの体動回数そのものを評価項目として検討し内視鏡診療において患者死亡に関連するもってみたところ，有意差は認めなかったもの

とも重要な要因は呼吸抑制，
気道閉塞であり，のM群よりD群で体動回数が少ない傾向はみ特に手術室以外での発生率は約 2 倍と報告さら れ た（2.4回 vs 3.4回 p=0.080）。 ペ ン タ ゾ
シンの追加投与量は D 群ではM群に比較し7）れている 。
DEX は従来の鎮静薬と異なり，呼吸抑制て有意差はないものの，総投与量は少ないをきたしにくく鎮痛作用も併せ持っている。

傾向であった（15.9±1.4 mg vs 20.7±1.8 mg

その反面，循環抑制をきたしやすいという特

p=0.057）。ESD 後の患者アンケートの結
果でも ESD 施行した17例中，ESD 中の記憶徴がある。
鎮静レベルの定義は本邦独自のものはなく，がしっかり残っている患者は 2 例（12%），

Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS），

非常に大きな苦痛を認めていた患者は 1 例

Ramsay スコア，Observer’s Assessment of（ 6 %）のみであり，患者満足度の点からもAlertness/Sedation（OAA/S）スコアなどが鎮痛，鎮静作用は優れていると思われた。

。目標鎮静レベル

また従来の鎮静薬は容量増加に伴い，呼吸ではそれぞれのスコアで中等度鎮静（RASS

抑制をきたしやすい。今回の研究では DEX

8），9）使用されることが多い

スコアで-3 程度）が理想とされているが，投与群では酸素投与を必要とした症例は D 群

DEX 投 与 中 の 経 過 で さ ら に 麻 酔 深 度 が 深

で 9 例（53%），M群で15例（88%）とD 群でくなるため，今回の検討では急速飽和後の少ない傾向であった（p=0.057）。DEX では

RASS スコア目標レベルは 0 ～ -2 程度とし呼吸抑制は少ないとされているが，今回の研た。しかし ESD 開始後は患者へ話しかける，

究では追加鎮静薬として MDZ を適宜投与し反応を逐一確認する，などの行為は ESD のているため， D 群でも酸素を要する症例がみ妨げになることも多いため頻繁に行えず，正られたと考えられる。DEX 自体にも呼吸抑確な RASS などの評価は困難である。さら制は全くないというわけではなく，大量投に体動時には DEX 量，MDZ 追加投与量が与例では舌根沈下をきたした報告もあるた

徐々に増量されることで結果的に深鎮静にめ10），注意は必要である。しかし集中治療領

なってしまう可能性もある。また上記スコア

域では DEX を使用することで気道確保困難Endoscopic Submucosal Dissection（ESD）時の鎮静における塩酸デクスメデトミジンの有効性の検討

9な症例への呼吸管理成功例などの報告も増

苦痛を減らせる可能性がある， 2 ）DEX のえており11），今後内視鏡検査，治療領域でも使用により MDZ の使用量，ペンタゾシンの

COPD 症例などでは DEX が第一選択となる

使用量を減量できる可能性がある， 3 ）呼吸可能性がある。さらに内視鏡鎮静において死抑制をきたしにくい，4 ）検査中の循環抑制，亡率へのもっとも大きな因子が呼吸抑制，気特に徐脈に注意する必要がある，が挙げられ

道閉塞という点を考えると ESD 時の有害事る。

象の減少に期待ができると考えられた。

呼吸抑制も来しにくく，呼吸器疾患を有す

DEX は呼吸抑制がきたしにくい反面，α2る患者には有用と考えられたが，循環抑制を受容体の賦活により，ノルアドレナリンのネ来しやすいことから，心疾患の患者への使用

ガティブフィードバックを来す。その結果，は今後も検討課題となった。

循環抑制，特に心拍数低下を起こしやすいことが知られている。そのため術中の心電図モ

結ニター管理は必須である。 D 群では急速飽和

語後より血圧，心拍数の低下が多くの症例に認

DEX による鎮静では循環呼吸動態の管理められた。DEX 急速投与後，収縮期血圧はが重要であり，特に徐脈性不整脈に注意する

徐々に低下する傾向がみられ，M群と比較し必要がある。呼吸抑制は来しにくく，呼吸抑ても有意に収縮期血圧の低下は認めたがノル制による偶発症の発生をおさえることができ

アドレナリン投与を必要とする症例は認めなる可能性も考えられた。また他の鎮痛薬，鎮かった。心拍数も DEX 急速投与後より低下静薬の使用量を減少させることができると考がみられた。心拍数50 bpm 未満となってもえられた。

血圧低下を認めない場合は，DEX 維持量減
量で対応可能な症例が多かったが，心拍数40 bpm 未満となりアトロピン投与を要した症例が 1 例あった。また完全房室ブロックを認めた症例も 1 例に認めたが，幸い短時間で洞調律に復帰した。この 2 例に関しては，術前の心電図は正常洞調律で軸偏移，伝導障害を疑わせる所見はなく，腎障害，肝障害，β遮断薬の内服歴もなく原因は不明である。
DEX 自体には循環抑制，心筋への陰性変力作用の側面もあるが，Talke らは DEX の使用により心臓血管外科手術後のカテコラミン分泌が抑制され心負荷減少した，と報告している12）。本研究では心疾患患者を意図的に除外しているが，DEX は収縮期血圧，心拍数を抑制するという結果が得られた。今後心疾患を有する症例でも ESD 時の鎮静として，
DEX 使用の適応を広げるか検討する必要がある。
症例数はまだ少ないが今回の検討により
DEX の特徴として 1 ）長時間の ESD でも安定した鎮静，鎮痛効果が得られ，術中の体動，

参

考

文

献

1）金子榮藏，原田秀雄，春日井達造ほか．消化器内視鏡関連の偶発症に関する 第 4
回全国調査報告―1998 ～ 2002年までの 5
年間―．Gastroenterol Endosc 2004；46：
54-61.
2）芳野純治，五十嵐良典，大原弘隆ほか．消化器内視鏡関連の偶発症に関する 第 5 回
全国調査報告―2003 ～ 2007年までの 5 年間―. Gastroenterol Endosc 2010；52：95103.
3）小原 ほか．内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン．Gastrological Endoscopy
Vol.55（12）, Dec. 2013 ; 3822-3847
4）秦地和子．集中治療における新しい鎮静薬
塩酸デクスメデトミジン（プレセデックス）の薬理学的特徴と臨床試験成績．日薬理誌（Folia Pharmacol. Jpn.）124，2004；171179
5）Takimoto K, Ueda T, Shimamoto F et al. :Sedation with dexmedetomidine hydrochloride during endoscopic submucosal
dissection of gastric cancer.Dig Endosc

10

健生病院医報2011；23：176-81.
6）西澤俊宏，鈴木秀和，相良誠二ほか．消化器内視鏡におけるデクスメデトミジンとミダゾラムの比較：メタ解析
7）Sharma VK, Nguyen DD, Crowell MD et
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un-planned events after GI endoscopy.
Gastrointest Endosc 2007；66： 27-33.
8）Fink A, Kosecoff J, Chassin M, eBrook RH. :Consensus methods : characteristics andguidelines for use. Am J Public Health
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9）Naylor CD. : What is appropriate care? N
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10） Ramsay MA, Luterman DL: Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic
agent. Anesthesiology 101 : 787-790, 2004
11） 宮内美津子，足立健彦．気道確保困難症例におけるデクスメデトミジン術中使用．日
臨麻会誌 Vol.35 No1，82 ～ 87，201512） Talke P, Chen R, Thomas B et al. : The
hemodynamic and adrenergic effects ofperioperative dexmedetomidine infusion
after vascular surgery. Anesth Analg
2000 ; 90 : 834-9

健生病院医報

VOL.40：11～17（2017）11

CPC
側頭葉萎縮を伴った筋萎縮性側索硬化症（ALS）の一例
研修医

谷口

毅

内科

大髙

由美

弘前大学大学院医学研究科

水上

Key Words：

浩哉

筋萎縮性側索硬化症（ALS），前頭側頭葉変性症（FTLD），TDP-43【臨床経過および検査成績】［症例］ 年齢：61歳

分子病態病理学講座

性別：男性［主訴］ 呼吸苦底核にラクナ梗塞，側頭葉軽度萎縮を認めた。
言語理解や書字は問題なく，認知機能障害も認められなかったが構音障害があった。
8 月11日，多発性脳梗塞による構音障害に［既往歴］ ラクナ梗塞（61歳）

対するリハビリ目的に健生クリニック内科初［喫煙歴］ 現在なし（15年前より禁煙）診となった。四肢の粗大な麻痺はなかったが，［飲酒歴］ なし

構音障害および嚥下障害を認めた。筋萎縮性［アレルギー］ なし

側索硬化症（Amyotrophic lateral sclerosis ：［入院前 ADL］

ALS），進行性非流暢性失語などが考えられ，

食事：自力摂取，粥，軟菜，とろみあり

外来でリハビリをしながら経過を追うことに

排泄：自立，失禁なし

なった。

歩行：50 m 以上独歩可能，転倒歴あり（詳8 月28日，外来で言語聴覚士による言語機細不明），妻とは離婚して独り暮らしをして能評価を行ったところ，重度の構音障害と判いる，仕事は行政書士。

断された。

［家族歴］ なし
［内服歴］

9 月10日，会話は筆談となったが歩行は可能であった。

バイアスピリン錠100 mg 1T  1×1 朝食後

10月27日，生活保護申請中であったが本人

ランソプラゾール15 mg 1T  1×1 朝食後が役所を訪れないため福祉課の職員が自宅を［現病歴］訪問したところ，仰臥位で胸苦を訴えたため

2015年 6 月上旬，突然構音障害が出現し救急車で当院救急外来を受診した。血液検査

た。耳鼻科受診するも，副鼻腔炎の指摘のみで明らかな異常はなく，心電図，画像所見にであった。

て急性冠症候群，大動脈解離，肺塞栓，気胸

7 月13日，精査加療目的のため近医を受診した。
7 月21日，頭部 MRI 検査を施行し，両基は否定された。胸苦継続したため入院待機として救急外来で経過観察していた。
10月29日，神経筋疾患が疑われ，原因検索・

健生病院医報

12

加療目的に内科入院となった。
は否定された．胸苦継続したため入院待機と［入院時現症］

して救急外来で経過観察していた．
＜身体所見＞

10 身長
月 29161日，
神経筋疾患が疑われ，
原因検索・
cm，体重
38.9 kg，BMI=15.0
加療目的に内科入院となった．
GCS15（E4V5M6），BP : 142/91 mmHg，
HR : 66 bpm，regular，BT : 37.1℃，
SpO2 : 98%[入院時現症]（RA） RR : 24/min＜身体所見＞

頭部：眼球結膜黄染なし，眼瞼結膜貧血なし，

身長161 cm，体重 38.9 kg，BMI=15.0
口腔内汚染あり，頚部リンパ節触知せず。

頚部は瘦せているため胸鎖乳突筋が目立つ。
GCS15（ E4V5M6 ）， BP:142/91mmHg ，

呼吸補助筋を使用した努力呼吸あり。
HR:66bpm， regular ， BT:37.1 ℃ ，
胸部：呼吸音清，心音整，心雑音なし。

SpO2:98%(RA) RR:24/min

腹部：痩せておりやや陥凹，グル音+，圧痛

頭部：眼球結膜黄染なし，
眼瞼結膜貧血なし，なし，筋性防御なし。
四肢：下腿浮腫－/－，左手にボードを持ち，口腔内汚染あり，頚部リンパ節触知せず．
右手でボールペンを使い筆談可能。
頚部は瘦せているため胸鎖乳突筋が目立つ．

図
月 27 日）図 11.胸部レントゲン画像（10
胸部レントゲン画像（10月27日）
dl   CRN 0.46 mg/dl   Na 137 mEq/l   K 4.4

神経学的所見：＜検査所見＞
mEq/l  Cl 95 mEq/l  

対光反射＋/＋，
瞳孔不同なし，
眼球運動正常，血液検査（10/30）：
BGA：

呼吸補助筋を使用した努力呼吸あり．

胸部：呼吸音清，心音整，心雑音なし．
複視なし
顔面の温痛覚低下なし，顔面神経麻痺なし。
腹部：痩せておりやや陥凹，グル音+，圧痛（10/27）: pH 7.435  pCO4/µｌ2 54.2  pO
2 94.3  HCO
3RBC 438×10
WBC 9400/µｌ
Hgb 13.2
35.8  AG 8.5

g/dl Plt 18.7×104/µｌ CRP 2.89 mg/dl「あー」と声を出してもらうが両側軟口蓋のなし，筋性防御なし．

（10/29）:pH 7.409  pCO2 51.5  pO2 82.5  HCO3

四肢：下腿浮腫－/－，左手にボードを持ち，（10/29，2 時 間CK
BiPAP
）
: pH
7.431  T-Bil 1.7 mg/dl
377後IU/l
T-cho
185pCOmg/dl
2

挙上なし。挺舌できないが舌偏位なし，舌萎
縮あり，舌の線維束性収縮あり。

右手でボールペンを使い筆談可能．
上腕二頭筋，上腕三頭筋，腕橈骨筋のいずれも両側とも腱反射亢進。
神経学的所見：Hofmann 反射＋/＋

膝蓋腱反射，
アキレス腱反射 いずれも亢進。

複視なし

Babinski 反射－/－

顔面の温痛覚低下なし，顔面神経麻痺なし
四肢の筋萎縮は目立たないが，首周囲，上半身の筋萎縮目立つ。
「あー」と声を出してもらうが両側軟口蓋の膝立はゆっくりであれば可能。

挙上なし．挺舌できないが舌偏位なし，舌萎
四肢の温痛覚障害なし，位置覚，振動覚の低縮あり，舌の線維束性収縮あり．
下なし。

上腕二頭筋，上腕三頭筋，腕橈骨筋のいずれ＜検査所見＞
4g/dl  Plt 18.7×10 /µl  CRP 2.89 mg/dl

膝蓋腱反射，
アキレス腱反射 いずれも亢進．
AST 44 IU/l   ALT 26 IU/l   ALP 164 IU/l  
BabinskiT-Bil 1.7反射－/－mg/dl CK 377 IU/l T-cho 185 mg/

dl  TG 86 mg/dl  LDL 102 mg/dl  HDL 66
四肢の筋萎縮は目立たないが，首周囲，上半
mg/dl  空腹時血糖 92 mg/dl  UA 2.6 mg/dl  

身の筋萎縮目立つ．
TP 6.1 g/dl

Alb 3.6 g/dl   BUN 11.0 mg/

膝立はゆっくりであれば可能．

四肢の温痛覚障害なし，位置覚，振動覚の低下なし．

HDL 66mg/dl

UA 2.6

空 腹 時 血 糖 92 mg/dl

・胸部 X-p（10/27）：CTR 54.1%，右側弯あり，

mg/dl
TP 6.1 g/dl
Alb 3.6 g/dl BUN 11.0
両側 CP-angle
鋭，明らかな浸潤影なし（図1）。 CRN 0.46 mg/dl
mg/dl

Na 137 mEq/l

MRI（7/21）：拡散強調画像で明らか
K・頭部4.4 mEq/l
Cl 95
mEq/l
な異常高信号なし。右視床，両側基底核にBGA：

陳旧性ラクナ梗塞あり（図 2 ）。側頭葉軽(10/27):pH
7.435 pCO
pO2 94.3
2 54.2度萎縮あり。MRA
では狭窄，動脈瘤病変なし。
HCO
3 35.8 AG 8.5

・ECG（10/28）：HR 60，整，洞調律，正常軸，(10/29):pH
7.409
pCO2 51.5 pO2 82.5
ST 変化や異常Q波なし。

WBC 9400/µl   RBC 438×10 /µl   Hgb 13.2

Hofmann 反射＋/＋4

47.3  pO
9.5
2 94.8  HCO3 30.9  AG
TG
86 mg/dl
LDL
102 mg/dl＜画像所見＞

対光反射＋/＋，瞳孔不同なし，眼球運動正常，

血液検査（10/30）：
も両側とも腱反射亢進．

AST
44 IU/l
ALT 26 IU/l ALP 164 IU/l
31.9  AG
9.9

HCO3 31.9 AG 9.9・頭部 CT（10/27）：右視床，両基底核に陳(10/29，2
時間 BiPAP 後):pH 7.431 pCO2
旧性ラクナ梗塞，脳萎縮。
・肺～骨盤CT（10/27）
HCO：肺野に浸潤影なし，
47.3
pO2 94.8
3 30.9 AG 9.5
右側弯あり，大動脈瘤や解離なし，肺塞栓＜画像所見＞
なし，胸水なし，肝胆膵に異常なし，両腎・胸部 X-p（10/27）：CTR54.1%，右側弯あの造影良好，腹水なし。

り，両側 CP-angle 鋭，明らかな浸潤影なし（図 1）．
・頭部 MRI（7/21）：拡散強調画像で明らかな異常高信号なし．右視床，両側基底核に陳側頭葉萎縮を伴った筋萎縮性側索硬化症（ALS）の一例

13

図図2.2 MRI
月 21 日）MRIT1
T1強調画像（7強調画像（ 7 月21日）

図図3.3 MRI
画像（11 月2 日）
MRIFLAIRFLAIR 画像（11月
2 日）

旧性ラクナ梗塞あり（図 2）．側頭葉軽度萎縮［臨床経過］

ことになり挿管，人工呼吸器装着は必要にな
ALS が疑われた。

あり．MRAでは狭窄，動脈瘤病変なし．
10月29日，入院直後，発語はできなかった

れば試してみたいという希望が聞かれた．
VE
11月 4 日， 動 脈 血 ガ ス 分 析 で pCO2 61.9が筆談可能な状態であった。動脈血ガス分析
・ECG（10/28）：HR60，整，洞調律，正常mmHg，pO2 81.9 mmHg で CO2 貯留認めら施行まではビーフリードの輸液を行った．針軸，ST 変化や異常 Q 波なし．

筋電図は全身不良のため検査室へ搬送できず，・頭部 CT（10/27）：右視床，両基底核に陳1 階病棟で施行した．ノイズが多く検査とし

旧性ラクナ梗塞，脳萎縮．
不全と考え，BiPAP を装着したが，BiPAPてデータは得られなかった．
挿管，人工呼吸器装着を実施しない方針とた。
右側弯あり，大動脈瘤や解離なし，肺塞栓なとを確認し，ビーフリードの輸液を継続した。
mmHg，pO
2 80.4 mmHg と CO2 上昇あり再し，胸水なし，肝胆膵に異常なし，両腎の造度 BiPAP 装着．その後 pCO2 54.7 mmHg，

影良好，腹水なし．

pO2 83.7 mmHg とやや改善した．頭部 MRIとになった。呼吸苦については，BiPAP はで両側側頭葉前端がナイフ状に萎縮している
拒否しキーパーソン不在のまま経過した。

で pCO2 51.5 mmHg，pO2 82.5 mmHg と Ⅱ
型呼吸不全を認めた。A-aDO2 3.1 mmHg で開大なし。呼吸筋麻痺，換気不全による呼吸に対する不快感あり
2 時間のみの装着となっ・肺～骨盤CT（10/27）：肺野に浸潤影なし，
10月30日，キーパーソン不在のため本人へ病状を説明し，経鼻胃管挿入や胃瘻造設は嚥
下内視鏡検査（VE）後に相談して決めるこ行うことになり挿管，人工呼吸器装着は必[臨床経過]

れたが，不快感が強く「苦しみが続いたまま生きたくない」と筆談され，BiPAP は 装着

しないことになった。本人との面談で胃瘻や

11
月 2 日，動脈血ガス分析でpCO2 64.7なった。VE
施行し食事摂取は困難であるこ
11月 5 日，これまでの経過を踏まえ 4 分割

カンファレンスを実施し，スタッフ間で情報共有を行った。離婚後の妻，娘は会うことを

11月 6 日，キーパーソン不在のため，緊急所見あり（図3），FTLD（frontotemporal

要になれば試してみたいという希望が聞か10
月 29 日，入院直後，発語はできなかった

倫理委員会に諮り，本人の意思を尊重する方
lobardegeneration；前頭側頭葉変性症）/ALSが筆談可能な状態であった．動脈血ガス分析が疑われた．

でpCO2 51.5 mmHg，pO2 82.5 mmHg とⅡ搬送できず，病棟で施行した。ノイズが多く

11 月 4 日，動脈血ガス分析で pCO2 61.9型呼吸不全を認めた．A-aDO
2 3.1mmHg で検査としてデータは得られなかった。

mmHg，pO
で CO2 貯留認めら
2 81.9 mmHgがみられた。BiPAP
は50分間装着，その後

11月 2 日， 動 脈 血 ガ ス 分 析 で pCO2 64.7
開大なし．呼吸筋麻痺，換気不全による呼吸

4LN の酸素投与を開始した。また，弟がキーれたが，不快感が強く「苦しみが続いたまま

mmHg，pO2 80.4 mmHgと CO2上 昇 あ り 再不全と考え，BiPAPを装着したが，BiPAP

パーソンになり，本人の意思を尊重するこ
生きたくない」と筆談され，BiPAP
は装着しれた。VE 施行まではビーフリードの輸液を行った。針筋電図は全身不良のため検査室へ

度 BiPAP 装着。その後 pCO2 54.7 mmHg，に対する不快感あり 2 時間のみの装着となっ針となった。

11月 9 日， 動 脈 血 ガ ス 分 析 で pCO2 70.8

mmHg，pO2 63.9 mmHg，呼吸不全の進行とを確認し，急変時は Do Not Resuscitation

ないことになった．本人との面談で胃瘻や挿pO2 83.7 mmHg とやや改善した。頭部 MRI（DNR）方針となり剖検の許可を得た。

10
月 30 日，キーパーソン不在のため本人へる所見あり（図3），FTLD（frontotemporal

た．VE 施行し食事摂取は困難であることをた．
で両側側頭葉前端がナイフ状に萎縮してい管，人工呼吸器装着を実施しない方針となっ11月10日， 5 時53分永眠された。

lobar degeneration； 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 ）/病状を説明し，経鼻胃管挿入や胃瘻造設は嚥

確認し，ビーフリードの輸液を継続した．

下内視鏡検査（VE）後に相談して決めること

11 月 5 日，これまでの経過を踏まえ 4 分割カになった．呼吸苦については，BiPAP は行う

ンファレンスを実施し，スタッフ間で情報共健生病院医報

14

していない1），2）。孤発例の発症の最大リスク【臨 床 診 断】

は年齢であり60歳～ 70歳代で最も発症率が筋萎縮性側索硬化症（Amyotrophic lateral

高い。性別もリスク因子で男性が女性に比べて1.3 ～ 1.4倍程度発症率が高い。本症例は孤sclerosis : ALS）

発例で61歳男性であるためハイリスクであった。

【臨床的問題点】

ALS 症状を部位別で比較すると球麻痺発

1 ．ALS にしては経過が早い点。

症型は25％，四肢症状発症型が70％，体幹ま2 ．ALS と両側側頭葉萎縮の合併。

たは呼吸筋症状で発症するものが 5 ％となっている3）。さらに 5 年生存率で比較すると球麻痺発症型は9.3％，四肢麻痺発症型は20％【病理解剖所見】

であり4）球麻痺発症型の予後は悪い。本症例は球麻痺発症型であることが発症から 5 か月

主病変
ALS with temporal atrophy

で死亡に至った原因の 1 つと考えられる。ま（剖検時脳重た，球麻痺により経口摂取困難となり栄養不1285 g，固定後1460 g）

副病変

足に至ったと考えられ，その過程はるいそう

1 ．肺水腫，うっ血，肺出血（左）（485: 190 g）

から想像され得る。さらに呼吸筋麻痺がある

2 ．心筋虚血＋急性心筋梗塞（微小梗塞，後こと，および肺うっ血の状態であったという壁乳頭筋）＋陳旧性心筋梗塞（右房）（260 g）

病理結果を踏まえ，呼吸不全をきたし病状は

3 ．脊髄空洞症（頚髄－胸髄）

急速に悪化したと考えられる。

4 ．諸臓器うっ血（肺，肝臓 955 g，腎臓

＜ALS の診断基準，重症度分類，鑑別＞

125: 130 g，脾臓 40 g，前立腺，甲状腺，ALS の診断基準の中で感度が最も高いものとして Awaji 基準がある。本症例では脳胃，小腸，副腎）5 ．系統的動脈硬化症（中等度）

幹と脊髄 2 領域における上位・下位ニューロ

6 ．臓器萎縮（肝臓，脾臓，膵臓，副腎皮質）

ン障害の臨床徴候があるため基準を満たして

7 ．脊椎側弯症おり ALS の臨床診断に至った。また，眼球8 ．るい痩（BMI 39.8 kg）

運動障害，感覚障害，膀胱直腸障害，褥瘡といったいわゆる 4 大陰性症状も満たしてい【考た。なお，針筋電図では正確なデータは得ら察】れなかった。厚生労働省の ALS 重症度分類＜ALS の概念，疫学，経過について＞については入院時の症状から重症度 4（呼吸，ALS は上位運動ニューロンおよび下位運

嚥下，または座位保持のうちいずれかが不能

動ニューロンの両者がほぼ選択的に障害さになり，日常生活全ての面で介助が必要）とれ，全身の筋萎縮，筋力低下を進行性にきた判断した。

す神経変性疾患である1）。発症から死亡もし

ALS の鑑別診断として脊髄性筋萎縮症なくは侵襲的換気が必要となるまでの期間の中

どの運動ニューロン疾患，頚椎症やニューロ

央値は20 ～ 48ヶ月と報告されているが，そパチーなどの末梢神経障害・根症，筋無力症の経過には相当の個人差がある 。日本におなどの神経筋接合部疾患，多発筋炎などの筋ける ALS の発症率は1.1 ～ 2.5人/10万人/年，疾患，甲状腺機能亢進症や亜急性連合性脊髄有病率は 7 ～ 11人/10万人と推計されている。

変性症などの内分泌疾患・栄養障害が挙げら

家族歴のある患者は約 5 ％であり，ほとんどれる。各種抗体やホルモン，血液検査等でが孤発例で現在のところ確定的な病因は判明

有意な異常はみられなかった。本症例は球麻2）

側頭葉萎縮を伴った筋萎縮性側索硬化症（ALS）の一例

15

痺型であり頚椎症との鑑別に苦慮しなかった＜ALS の診断基準，重症度分類，鑑別＞が，ALS 患者には加齢に伴う頚椎症の合併
ALS の診断基準の中で感度が最も高いも例が多く，ALSの確定診断前に約 5 ～ 10％＜ALS の診断基準，重症度分類，鑑別＞のとして Awaji 基準がある．本症例では脳幹の患者が誤診により頸椎または腰椎の脊椎手
ALS の診断基準の中で感度が最も高いも5）と脊髄 2 領域における上位・下位ニューロン術を受けているとされる。さらに，ALS 患のとして Awaji 基準がある．本症例では脳幹障害の臨床徴候があるため基準を満たしてお者が脊椎手術を受けた場合，急速に症状が進と脊髄 2 領域における上位・下位ニューロン
5）
行することも経験される。従って，ALS とり ALS の臨床診断に至った．また，眼球運障害の臨床徴候があるため基準を満たしておの鑑別診断は症候，画像検査など慎重に吟味
動障害，感覚障害，膀胱直腸障害，褥瘡といり ALS の臨床診断に至った．また，眼球運する必要がある。
ったいわゆる 4 大陰性症状も満たしていた．
＜ALSと側頭葉萎縮について＞
動障害，感覚障害，膀胱直腸障害，褥瘡とい
なお，針筋電図では正確なデータは得られな
ALS
は病理学的に封入体の観点からブニったいわゆる
4 大陰性症状も満たしていた．
かった．厚生労働省のALS 重症度分類につナ小体とスケインという構造物が認められ，なお，針筋電図では正確なデータは得られな
いては入院時の症状から重症度４（呼吸，嚥本症例では両者ともその存在が確認されていかった．厚生労働省の ALS 重症度分類につ下，または座位保持のうちいずれかが不能にる。ブニナ小体は異常タンパクの蓄積した
いては入院時の症状から重症度４（呼吸，嚥
ものではなく細胞小器官由来の構造物であなり，日常生活全ての面で介助が必要）と判下，または座位保持のうちいずれかが不能にる（図4）。ALS に特異的であるが全例には断した．
なり，日常生活全ての面で介助が必要）と判認められず，その割合は全体の85～ 90％でALS の鑑別診断として脊髄性筋萎縮症な6）ある。スケインはユビキチン陽性の線維性断した．
どの運動ニューロン疾患，頚椎症やニューロ
構造物でその構成成分は43-kDa TAR DNAALS の鑑別診断として脊髄性筋萎縮症なパチーなどの末梢神経障害・根症，筋無力症
binding
protein（TDP-43）である（図 5 ）。
どの運動ニューロン疾患，頚椎症やニューロなどの神経筋接合部疾患，多発筋炎などの筋
ユビキチン陽性の封入体は ALS の全例にみパチーなどの末梢神経障害・根症，筋無力症
疾患，甲状腺機能亢進症や亜急性連合性脊髄られるが，ALS以外の疾患にもみられておなどの神経筋接合部疾患，多発筋炎などの筋り，その一つに前頭側頭葉変性症（FTLD）
変性症などの内分泌疾患・栄養障害が挙げら疾患，甲状腺機能亢進症や亜急性連合性脊髄が知ら れ て い る6），7）。FTLD は 初 老 期 で はれる．各種抗体やホルモン，血液検査等で有変性症などの内分泌疾患・栄養障害が挙げら
Alzheimer病に次いで頻度が高い認知症であ意な異常はみられなかった．本症例は球麻痺
り，臨床的には行動異常や言語機能異常がみれる．各種抗体やホルモン，血液検査等で有型であり頚椎症との鑑別に苦慮しなかったが，られ，画像的には前頭葉と側頭葉を中心と意な異常はみられなかった．本症例は球麻痺
ALS 患者には加齢に伴う頚椎症の合併例がした萎縮や機能低下を呈する病態の臨床的概型であり頚椎症との鑑別に苦慮しなかったが，多く，ALS念であ る8）。 近の確定診断前に約年 ALS と FTLD5~10％の患者
は TDP-43
ALS 患者には加齢に伴う頚椎症の合併例がが誤診により頸椎または腰椎の脊椎手術を受
proteinopathy の臨床病理スペクトラムと考多く，ALS の確定診断前に約5~10％の患者
8）5)．さらに，ALS
えられてきており，ALSに認知症を合併すけているとされる患者が脊が誤診により頸椎または腰椎の脊椎手術を受る症例（ALSwithdementia；ALS-D）は5
椎手術を受けた場合，急速に症状が進行する
けているとされる 5)．さらに，ALS患者が脊～ 10％と報告されており，また
FTLD
症例ことも経験される 5)．従って，ALS との鑑別の10椎手術を受けた場合，急速に症状が進行する～ 30％は ALS 類似の運動神経症状を呈診断は症候，画像検査など慎重に吟味する必する（FTLD–motor neuron
disease；FTLD5)．従って，ALS
ことも経験される
との鑑別
7）
要がある．
MND）とされる 。
診断は症候，画像検査など慎重に吟味する必＜ALSと側頭葉萎縮について＞
本
症例では病理診断から側頭葉萎縮を要がある．
伴ったALS
ALSは病理学的に封入体の観点からブニであり MRI 画像と一致してい＜ALS と側頭葉萎縮について＞9）
た。Nakano
および Piao10） らによると側頭ナ小体とスケインという構造物が認められ，
ALS は病理学的に封入体の観点からブニ葉変性を伴うALS は全 ALS 例のそれぞれ
本症例では両者ともその存在が確認されていナ小体とスケインという構造物が認められ，11.4％，12.6％を占めるとされている。前頭る．ブニナ小体は異常タンパクの蓄積したも葉に萎縮はなく認知機能は保たれているため
本症例では両者ともその存在が確認されてい（図 4）．ALS に特異的であるが全例には認のではなく細胞小器官由来の構造物である
本症例はALS-D へ移行する前臨床段階の可められず，その割合は全体の85~90％である
（図
4）
．ALS
に特異的であるが全例には認）能性が考えられる。
6 ．スケインはユビキチン陽性の線維性構造
められず，その割合は全体の85~90％である
また，TDP-43 は側頭葉皮質を含め非運動
物 で そ の 構 成 成 分 は 43-kDa TAR
6）．スケインはユビキチン陽性の線維性構造系にも分布しており広汎性
ALS（Nishihira
DNA-binding protein（TDP-43）である（図
6）
，
11）
type
によ
物 で2）の診断となっている。文献
そ の 構 成 成 分 は 43-kDa TAR
5）．ユビキチン陽性の封入体はALSの全例
ると細胞脱落が運動ニューロン系に限局してDNA-binding protein（TDP-43）である（図にみられるが，ALS以外の疾患にもみられている ALS（ 古 典
的 ALS；type1）に比べ前5）．ユビキチン陽性の封入体は ALS の全例
おり，その一つに前頭側頭葉変性症（FTLD）
頭側頭葉皮質や黒質に神経細胞脱落をみとめにみられるが，ALS以外の疾患にもみられて
6),7) ．FTLD は初老期ではるALS（ 広 汎 性 ALS；type2）の方が重症が知られているおり，
その一つに前頭側頭葉変性症（FTLD）型であり生存期間に関係していると考えられ
Alzheimer 病に次いで頻度が高い認知症であ6),7)が知られている．FTLD は初老期ではている。このことは本症例において罹患期間
り，臨床的には行動異常や言語機能異常がみが短かった原因の一つと考えられる。
Alzheimer 病に次いで頻度が高い認知症であられ，画像的には前頭葉と側頭葉を中心とし＜ALS，脊髄空洞症，側弯症について＞
り，臨床的には行動異常や言語機能異常がみた萎縮や機能低下を呈する病態の臨床的概念
本症例は上位頚髄から中位胸髄（Th8）まられ，画像的には前頭葉と側頭葉を中心としである 8)．近年 ALS と FTLD は TDP-43
で脊髄空洞症の所見が認められた。ALSとた萎縮や機能低下を呈する病態の臨床的概念
proteinopathy の臨床病理スペクトラムと考
脊髄空洞症が合併する症例報告は少なく，存である 8)．近年 ALSと FTLD は TDP-43
在する症例報告では両者の因果関係は不明でえられてきており 8)，ALS に認知症を合併す
12）
，
13）
proteinopathy の臨床病理スペクトラムと考偶発的なものと考えられている。脊髄空る症例（ALS with dementia；ALS-D）は8)，ALS に認知症を合併すえられてきており洞症の症状は髄節性の解離性感覚障害（いわ5~10％と報告されており，また FTLD 症例
ゆる宙吊り型温痛覚障害）であるが，本症例る症例（ALS with dementia；ALS-D）はる．ブニナ小体は異常タンパクの蓄積したも5~10％と報告されており，また FTLD 症例

図
図 4.C8
4 C8前角神経細胞におけるブニナ小体
前角神経細胞におけるブニナ小体
図 4.C8 前角神経細胞におけるブニナ小体

図 5. C8 前角神経細胞における TDP-43
図TDP-43
図5.
5 C8C8前角神経細胞における前角神経細胞における TDP-43のではなく細胞小器官由来の構造物である

健生病院医報16には感覚障害はなかった。文献によると無症症例について文献的考察を踏まえて報告し候性の症例割合は22.7％であり14），本症例にた。孤発性 ALS は神経変性疾患の中では高当てはまると考えられる。ただし，本症例に頻度であり，その病因解明と治療法は確立さおいて病理学的には下位頚髄～上位胸髄の神

れていない。また ALS と脊髄空洞症の病態

経細胞脱落は脊髄空洞症の欠くレベルに比べについては不明な点が多く今後の研究課題でて高度であったため脊髄空洞症が ALS の進ある。

行に関与した可能性は考えられる。また，このことは下肢より首周囲，上半身の筋萎縮が目立っていたという臨床所見に一致しているといえる。
さらに，本症例は右側弯症も合併していた。
文献によると脊髄空洞症の20 ～ 85％に脊椎側弯症を合併する15）とされており，脊髄空洞症の診断基準の中に側弯症が含まれている16）。
以上のことから脊髄空洞症により側弯症が合併したと考えられる。
＜治療，予後について＞
ALS の薬物治療として約 3 か月の延命効果が期待できるリルゾール内服やエダラボンの定期投与が挙げられる。添付文書上でリル
ゾールでは努力性肺活量（％ FVC）60％未
満の進行期の ALS では投与しないこと，エダラボンについては ALS 重症度分類が 4 度以上の患者及び努力性肺活量70％未満では安全性は確立していないとされており，本症例はいずれも適応外と判断し薬物投与は行わなかった。
終末期では本人希望により胃瘻や挿管，人工呼吸器装着を実施しない方針となっていたため積極的な延命は行わなかった。そのため呼吸不全による CO2 ナルコーシスが原因で呼吸停止に至ったと考えられる。
ALS において人工呼吸器装着，胃瘻造設を行う場合，％ FVC が50％以上で呼吸機能が保たれている状態で胃瘻造設を行うことが合併症や延命の点から望ましいとされており， ％ FVC が50 ％ 以 下，PaCO2 45 mmHg
以上を目安に呼吸補助が必要となる17），18）。つまり，嚥下障害が軽度の段階から胃瘻造設を考慮する必要がある。
本症例は広汎性 ALS に脊髄空洞症，側弯症を合併し，発症より 5 か月で死亡に至った【参 考 文 献】
1） 矢崎義雄：総編集 朝倉書店．内科学書第10版：2178-2180
2） 日本神経学会監修：筋萎縮性側索硬化症ガ
イドライン2013．
南江堂，
1.疫学，
亜型，
経過・
予後，病因・病態：23） 岩澤絵梨，水澤英洋：筋萎縮性側索硬化症（ALS）：検査と技術．vol.40, no.13, 2012年
12月：1408-1414
4） Wijesekera LC, Mathers S, Talman P, etal. : Natural history and clinical featuresof the flail arm and flail leg ALS variants.
Neurology 2009 ; 72 : 1087-1094
5） 亀山 隆，安藤哲郎：ALS と脊椎脊髄疾
患の鑑別：脊椎脊髄．vol.23, no.12, 2010年
12月：1060-1067
6） 若林孝一：神経変性疾患における病理像の 見 方， 考 え 方． 臨 床 神 経 学 53巻 8 号（2013 : 8）：609-617
7）石原智彦ら：TDP-43プロテイノパチーとして の FTLD/ALS． 臨 床 神 経 2010；50：
1022-1024
8） Chun-Feng Tanら：FTLD-U と 認 知 症 を伴う ALS －両者間の神経病理学的異同に つ い て．BRAIN and NERVE 61（11）:1319-1327, 20099） Nakano I : Temporal lobe lesions inamyotrophic lateral sclerosis with orwithout dementia : a neuropathologicalstudy. Neuropathology  13 : 215-227, 1993
10）Piao YS,Wakabayashi K, Kakita A, Yamada
M, Hayashi S, et al. : Neuropathology
with clinical correlations of sporadic
amyotrophic lateral sclerosis : 102 autopsy
vases examined between 1962 and 2000.
Brain Pathol  13 : 10-22, 2003
11） Nishihira Y et al. : Sporadic amyotrophic
lateral sclerosis : two pathological patterns
shown by analysis of distribution of TDP-

側頭葉萎縮を伴った筋萎縮性側索硬化症（ALS）の一例

43-immunoreactive neuronal and glial
cytoplasmic inclusions. Acta Neuropathol.
2008 Aug; 116（2）: 169-182.
12） Hamada K et al. : An autopsy case of
amyotrophic lateral sclerosis associatedwith cervical syringomyelia. No To
Shinkei. 1990 Jun; 42（6）: 527-531
13） 清水宏ら：脊髄空洞症，キアリⅠ型奇形に
筋萎縮性側索硬化症を合併した65歳女性
例．信州医誌 Vol.54，No4，2006：240-240
14） 矢部一郎，佐々木秀直：脊髄空洞症．神経治療 Vol.33，No 5，2016：S135

1715） 脊髄空洞症のすべて：
		 http://www.kameda.com/files/kameda_
portal/pr_cms/pdf/spine3.pdf#search='%E8%84%8A%E9%AB%84%E7%A9%BA%
E6%B4%9E%E7%97%87+kameda'16） 難病情報センター：		 http://www.nanbyou.or.jp/entry/283
17） 野川茂：実践的ALSマネジメント．難病と在宅ケア vol.15，No.12，2010.3：29-32
18） 市原典子：筋萎縮性側索硬化症の摂食・嚥下障害．IRYO Vol.61, No.2, 2007 : Feb 9298

健生病院医報

VOL.40：18～27（2017）18

CPC
胆嚢癌術後 3 ヶ月で突然心肺停止となった症例
研修医

松﨑

豊

外科

境

剛志

弘前大学大学院医学研究科

工藤

Key Words：

梗塞が，CA19-9 高値が持続し，精査にて原因の特定に至らず，他院でフォローされていた。
2013年・2014年の超音波検査，造影 CT，上

性別：男性

［主訴］胆嚢癌疑い［既往歴］高血圧

和洋

心臓突然死，心破裂，周術期心筋【臨床経過および検査成績】［症例］年齢：84歳

分子病態病理学講座

部および下部消化管内視鏡検査，MRCP，
認知機能障

PET-CT などでは大きな異常を指摘されな害（HDS-R 13点 ） 胃 潰 瘍

大腸粘膜内癌かった。2015年 5 月，定期検査にて胆嚢内にESD 後

誤 嚥 性 肺 炎・

径 1 cm 程度の腫瘤が指摘され， 6 月に当院

慢性腎障害

大 腸 腺 腫 EMR 後

内科外来を紹介受診。入院精査にて胆嚢癌・

うっ血性心不全（2014年）［喫煙歴］ 5 本/日を60年間

現在喫煙なし

術前病期 cT2N0M0 cStageⅡ1）として手術適［飲酒歴］ 飲酒なし

応ありと判断され，手術目的に当院外科入院［病前 ADL］入浴介助の他は自立

となった。

［内服歴］

［入院時現症］

フルイトラン錠 2 mg 1T 1×朝食後＜身体所見＞

アムロジピン錠 5 mg 1T 1×朝食後

身長：149 cm

体重：48 kg

アーチスト錠 10 mg 1T 1×朝食後

体温：36.2℃

血圧：100/57 mmHg

ミカルディス錠 80 mg 1T 1×朝食後

51 bpmフロセミド錠 10 mg 1T 1×朝食後

胸部：心音に異常なし。呼吸音はやや弱めだ

アンブロキソール錠 15 mg 3T 3×毎食後が肺雑音聴取しない。

アシノン錠 150 mg 1T 1×夕食後

腹部：腹部症状なし。軽度の腹満あり。グル

ミヤ BM 細粒 3 包 3×毎食後音聴取可。軟。圧痛なし。腫瘤は触知しない。

BMI：21.6
脈拍：SpO2：96 %（room air）

［現病歴］
高血圧，心不全などで他院に通院してい＜検査所見＞た方。2012年 9 月，便潜血検査陽性および

血液所見：

CA19-9 高値（870 U/ml）を指摘された。同AST 22 IU/L, ALT 15 IU/L, LDH 188 IU/L,

年，大腸粘膜内癌に対して ESD 施行された

ALP 244 IU/L, Alb 3.9 g/dL, BUN 45.3 mg/

胆嚢癌術後 3 ヶ月で突然心肺停止となった症例

図1

図2

腹部〜骨盤部造影 CT

dL, Cre 2.19 mg/dL, T-bil 1.6 mg/dL, Ch-E
255 IU/L, Amy 77 IU/L, CRP 0.02 mg/dL,

19

PET-CT

胆嚢部に一致して SUV 5.9 の集積あり。
他，異常集積はみとめられない。

HbA1c（NGSP）5.3 %, T-Chol 167 mg/dL,
LDL-chol 106 mg/dL, HDL-chol 38 mg/dL,

心臓超音波検査TG 165 mg/dL Na 141 mEq/L, K 4.8 mEq/

左室壁運動異常なし。EF 64.9 %。軽度左L, Cl 107 mEq/L, 空 腹 時 血 糖 109 mg/dL,

室肥大あり。大動脈弁石灰化あり，可動性良WBC 6600 /μL, Segment 68.9 %, RBC 385

好。軽度 AS と軽度 MR あり。心嚢液貯留な

万/μL, Hb 12.2 g/dL, Hct 34.4 %, MCV 89

し。

fL, Plt 16.7万/μL, CEA 3.2 ng/dL, CA19-9
1451.5 U/mL

12誘導心電図
心拍数53 bpm，regular，sinus rhythm，

画像所見：

ST 変化なし，QT 延長なし

腹部超音波検査
胆嚢頚部〜体部に，等エコー・内部不均一・ホルター心電図

形状不整の充実性エコーあり。血流豊富。体

平均心拍数 44 bpm，最小心拍数 44 bpm，位変換で変化しない。胆嚢結石多数あり。

最大心拍数 78 bpm。正常心拍 99.5 %，心室

MRCPの他不整脈をみとめない。

期外収縮 0.15 %，上室性期外収縮 0.35 %。そ胆嚢頚部の全周性の壁肥厚あり。頚部内腔の信号は欠損している。肝内胆管，主膵管，
総胆管に明らかな拡張はみられない。
腹部～骨盤部造影 CT（図 1 ）上部および下部消化管内視鏡検査
悪性所見なし。
［臨床経過］

胆嚢頚部を中心に不整な壁肥厚あり。頚部

7 月某日，手術施行。術中超音波検査では背側肝床との境界が不明瞭となっており浸潤

肝床への浸潤をみとめず，術中迅速診断にてが疑われる。リンパ節転移・遠隔転移はみと低分化腺癌であることを確認した上で，胆嚢められない。

癌 sStageⅢAとして拡大胆嚢摘出術および肝外胆管切除を施行した（膵内胆管および総PET-CT（図 2 ）胆管切除，肝管空腸吻合，腸瘻造設， 2 群健生病院医報20

リンパ節郭清）。逆行性経肝胆道ドレナージ

21 : 50 蘇生困難と判断，CPR 終了。

（RTBD）チューブ，腸瘻チューブ，ウィン

22 : 10 家族到着し状況説明。

スロードレーンチューブ，硬膜外チューブを

22 : 17 死亡確認。

留置。

死後 CT（Autopsy imaging）：特筆すべき

POD1（術後 1 日目）にはウィンスローか

頭蓋内病変なし。両側性の肺炎と気管支内らの排液が血性500 ml と多かったが，次第

液体貯留，
高吸収の心嚢液貯留をみとめた。

に減少。一時的に Hb 6.1 g/dL まで貧血進行原因の特定には至らなかった。

がみられたが，輸血と止血剤のみで保存的に

POD95：病理解剖施行。

改善した。
POD8：CT にて右下葉の無気肺・肺炎があり，タケプロンおよびゾシンの投与を開始。
POD15：病理結果到着：胆嚢癌（adenocarcinoma），
pT3aN0M0 pStageⅢA，一部肝実質への浸潤あり，一部リンパ管浸潤あり，肝剥離面で［臨床診断］
原因不明の突然死
胆嚢癌術後

胆管炎

肝管空腸吻合部狭窄

疑い
治療抵抗性高血圧

断端陽性と考えるべき部分あり。
収縮期血圧が150〜160 mmHg 前後の高値［臨床的問題点］

で推移していたため，持参薬の降圧剤 5 種に

1 ．死因の特定

加えてセパミットやドキサゾシンを追加処方

2 ．肝管空腸吻合部狭窄の有無および原因の

した。

特定

経口摂取不足による脱水・腎前性腎不全やNa 122 の低ナトリウム血症がみられ，輸液［病理解剖所見］

や食塩経腸補充。

主病変

POD67 に は AST 49 IU/L，ALT 93 IU/L

1 ．急性心筋梗塞，心タンポナーデ（図 3 ），の軽度肝障害あり，吻合部狭窄や再発の可能

心破裂（左室後壁 図 4 ），陳旧性心筋梗

性が考えられた。その後，内視鏡にて肝管空塞，冠状動脈硬化症（右冠状動脈：血栓

腸吻合部を観察しようとしたが到達できなにより閉塞 図 5 ，元の狭窄率は40%程かった。その後，間欠的に肝障害の悪化がみ度られたが，超音波検査で拡張胆管を確認でき

40％狭窄）（心臓345 g）

ず外瘻化はできなかった。そのため，胆道左前下行枝：80％狭窄

2 ．胆嚢癌術後

低分化腺癌

左回旋枝：

再発なし

鏡で肝管空腸吻合部を確認するため，腸瘻
チューブの径を順次拡張していく方針とし，

副病変

POD88には12 Fr，POD94 には14 Fr の腸瘻

1 ．肺うっ血水腫，気管支肺炎

チューブに入れ替えた。

2 ．肝内結石，肝管空腸吻合部狭窄

POD94：普段通り夕食摂取。

3 ．系統的粥状動脈硬化症（高度）21 : 22 オムツ交換終了。看護師が隣の患者

4 ．小腸腸管気腫症，腸管内ガス貯留対応をしている際に，突然いびき様の呼吸5 ．良性腎硬化症が聞かれ心肺停止を確認。直ちにバイスタ

6 ．肝右葉壊死性腫瘤（ 7 mm）

ンダー CPR 開始。
21 : 30 当直医来棟，気管挿管。瞳孔散大。
21 : 31〜21 : 49 全て PEA であり，アドレナ
リン 1A 静注を計 7 回施行。波形は ST 上
昇様。

【考

察】

本症例は，胆嚢癌術後約 3 ヶ月の時点で，心筋梗塞およびその合併症としての心破裂を胆嚢癌術後 3 ヶ月で突然心肺停止となった症例

図3

心嚢内の血液貯留

図421

左室後壁の裂隙形成（矢印）来し，突然死に至ったものである。以下で，冠動脈疾患である3）。ホルター心電図装着中

突然死，心筋梗塞と心破裂，周術期におけるに SCD となった歩行可能者157名の検討で心血管合併症について論じた上で，今回のイは，心停止時の心電図波形は心室性頻脈性不ベントの予見・予防の可能性について検討す整脈が83％に上り，中でも心室細動が最多でる。

あった4）。SCD 症例のうち約半数は心停止前

突然の心停止（sudden cardiac arrest: SCA）

4 週間以内に胸痛や呼吸苦などの前駆症状をとは，循環動態の破綻を来す突然の心臓の活

みとめ，それらの症状を主訴に救急受診した

動停止を指し，それによって死亡したものが群はしなかった群よりも生存率が良い（32.1

心 臓 突 然 死（sudden cardiac death: SCD）

% vs 6.0 %; P<0.001）5）。しかし換言すれば，である2）。定義の仕方は様々だが，日本のガSCD 症例の半数が直近の前駆症状を示さず，イドラインでは，SCD は「急性の症状が発

そのために医療介入が遅れ生存率の低下を招症した後， 1 時間以内に突然意識消失を来す

いている可能性がある。

心臓に起因する内因死」と定義されており，

不安定狭心症，急性心筋梗塞（AMI），お基礎疾患の有無は問わない。我が国での突然よび虚血に基づく心臓突然死は，冠動脈プ

死の発症数は，年間およそ 5 万人と推定さラークの破綻とそれに伴う血栓形成により冠2）れている 。SCA の原因には以下のようなも動脈の高度狭窄や閉塞をきたす共通の病態でのがある：①虚血性心疾患（冠動脈閉塞の機あり，これらを総称して急性冠症候群（acute序は動脈硬化，塞栓，解離，先天奇形，スパ

coronary syndrome: ACS）と定義される6）。

ズムなど様々），②非虚血性心疾患（大動脈以下で冠危険因子を列挙する6）と，高血圧（収解離，心破裂，心タンポナーデ，肥大型心縮期血圧135 mmHg 以上もしくは拡張期血筋症，拡張型心筋症，弁膜症など），③非器

圧85 mmHg 以上）では発症リスクは男性で質的心疾患（特発性心室細動，心臓震盪，2 倍，女性で1.5倍となる。糖尿病ではリス

Brugada 症候群，QT 延長症候群，完全房室

ク2.6倍となり，特に食後高血糖との関連がブロックなど），④非心原性疾患（肺塞栓症，

示されている。喫煙の本数，総コレステロー

頭蓋内出血，溺水，睡眠時無呼吸症候群，薬ル値（特に LDL コレステロール値），慢性腎剤性，気道閉塞など）。これらのうち，原因

臓病（CKD）ステージと冠動脈疾患発症リとして最も多いのが器質性心疾患に伴う持続スクとの間にはそれぞれに相関関係がみられ性心室頻拍や心室細動の致死性不整脈である。また，男性55歳未満・女性65歳未満でのり，その原疾患となる器質性心疾患の代表が冠動脈疾患の家族歴は独立した冠危険因子で健生病院医報22（pulseless electrical activity）へと進行し死亡する。初発の心筋梗塞であり明らかな心不全症状がない場合の PEA は，左室自由壁
破裂において blow-out 型心破裂の予測精度が高い（95 %）という報告がある12）。blowout 型は症状の進行が急速であるために多くが救命困難であり，再灌流療法施行の有無による発生率の違いもないとされる13）。一方，
不完全破裂の oozing 型は，梗塞した心筋のびらんから心嚢内へと徐々に出血する病態で
図5

血栓で閉塞した右冠動脈あり，持続性・再発性の胸痛や心電図変化か
ら心外膜炎と鑑別を要する。oozing 型であっても，緩徐進行性もしくは blow-out 型に移あり，特に若年齢での心血管イベント発症と行して急速進行性の心タンポナーデを来し，関与が強い。冠疾患の予後は経年的に改善が循環動態の破綻を招きうるため，早急な介入

みられており，MIYAGI-AMI Registry によが必要である。田中らの検討14） によれば，

ると，AMI の急性期死亡率（30日以内の院

AMI 発症から左室自由壁破裂までの平均期内死亡率）は，1979年の20 %から2008年の間は3.7±4.0日であり，特に24時間以内が半

7）8 %へと改善しており ，この予後の改善に

数， 1 週間以内が 9 割以上を占めた。左室自は再灌流療法普及の影響が大きいと考えられ

由壁破裂に対して行うべき介入は，診断の確る。

定および心タンポナーデの緩和のために緊急

左 室 自 由 壁 破 裂 は，AMI 全 体 で は 1 〜
6，8）で心嚢ドレナージを行うとともに，昇圧剤や，AMI による死亡

大動脈内バルーンパンピング（IABP）など

患者においては14〜26％でみられ9），現在でにより収縮期血圧を80〜100 mmHg 程度にも死亡率が高い合併症として知られている。

維持しつつ6），可及的速やかに破裂部分の外MILIS study によると，「以前の狭心症や心科的修復を行うことである。

6 ％程度の合併率だが筋梗塞の既往がない」「初期心電図で ST 上

手術は，個体にとって侵襲を伴う治療で昇または異常 Q 波がある」「ピークの CK-MBあり，多かれ少なかれ心血管系への影響がが150 IU/L 以上である」の 3 項目を全て満ある。特に，周術期心筋梗塞（perioperative

たすと，心破裂のリスクが9.2倍になると言myocardial infarction; PMI） は 死 亡 率 が3.5

われている10）。すなわち，側副血行路の欠如〜25％にものぼるとされ，非心臓手術におけや梗塞サイズの大きさが心破裂のリスクファ

る最大の脅威となっている15）。PMI の発症機クターであるということが示唆される。前壁

序には，ACS と同様にプラークの破綻によ

梗塞，70歳以上，女性なども心破裂のリスク

る「冠動脈の急性閉塞」と，慢性心筋虚血がである一方，経皮的冠動脈形成術（PCI）でベースにある「心筋酸素需要と供給の不均衡」の血管再開通によって血栓溶解薬投与例と比とがある。PMI 発症時期（特に酸素需給不較して心破裂のリスクをオッズ比0.46に減ら

均衡によるもの）は術後48時間以内が最多だ

11）したという報告がある 。左室自由壁破裂のが，冠動脈急性閉塞によるものはそれ以降で型は blow-out 型と oozing 型に分類される。

もみられる。PMI の診断における最大の問

完全破裂の blow-out 型では，心膜血腫によ

題点は，麻酔や鎮静，創部痛などにより，胸る心タンポナーデを来し，突然の右心不全お部症状がマスクされることが多い点である。

よびショックを呈してしばしば急速に PEA

また，典型的な ST 上昇型を示すものは10％

胆嚢癌術後 3 ヶ月で突然心肺停止となった症例

23ほどで，多くは ST 下降型であるために見逃高くなると言われる。非心臓手術における心されやすい15）。非心臓手術における心血管合血管系合併症リスクを予測する手段として併症を最小限に抑えるためには，リスクの高

Revised cardiac risk index（RCRI） が 提 唱

い患者を同定し，有効かつ無駄のない検査・されており， 6 つの独立した危険因子（手術介入を行うことが重要となる。一般的に，非の種類，虚血性心疾患の既往，心不全の既往，

心臓手術における心血管系合併症リスク評価

脳血管疾患の既往，周術期でのインスリンのは，手術侵襲の程度，患者の全身状態，併存使用，術前クレアチニン> 2.0 mg/dL）を評

15）

疾患の種類と程度とに分けて行う 。手術侵価することで，主要な心合併症のリスクを襲の評価には「外科手術カテゴリー」が提唱

層別化する試みがなされている［図 6 ］15，17，

されている16）。手術内容に応じてカテゴリー

18）

1 から 4 まであり，カテゴリーが高くなるほ対象とした JCARE-CARD study によると，

ど合併症リスクも高くなる。全身状態の評価

基礎疾患は虚血性32.0％，弁膜症性27.7％，には米国麻酔医学会の身体状況分類（ASA

高血圧性24.6％となり19），心不全における虚分類）がある。ASA ClassⅠからⅤまであり，

血性心疾患の占める割合は小さくない。虚血Class が上がるほど手術の合併症や死亡率が性心疾患のリスク評価に焦点を当てると，胸図6。我が国における慢性心不全の入院患者をRevised Cardiac Risk Index（RCRI）

健生病院医報24

部レントゲン写真，心電図，心臓超音波検査ことで定義される。Mehran らの造影剤リスなどが非侵襲的で基本的な検査として挙げら

クスコア［図 7 ］20） によると，本症例ではれるが，より高度で侵襲的な検査（特に冠動心不全の既往，年齢，腎機能から13点となり，脈造影）を行うべきかどうかが問題となる。

造影剤腎症は26.1％で発生し，透析が必要と日本のガイドラインでは，段階的心臓リスク

なるリスクが約 1 ％存在することになる。次

評価のフローチャートが示されており，虚血に，造影剤腎症をはじめとする検査上のリス性心疾患のリスクが高度な場合や，中等度・クを考慮して冠動脈造影を行った場合にどの軽度であっても，運動耐容能が 4 METs（速ような利益が得られるのかを検討する。虚血歩程度）以下の場合や手術侵襲自体が大きな性心疾患発症前の待機的冠動脈造影は，生命場合には冠動脈造影を考慮すべきとされてい

予後改善効果・心筋梗塞発症予防効果ともる15）。本症例は，外科手術カテゴリー 3（開に有さないということがエビデンスレベルA

腹手術），ASA ClassⅡ〜Ⅲ（高齢・高血圧・の事実として知られている21）。この説明とし

腎障害），RCRI 3 項目（すなわち心合併症て，急性冠症候群の原因となる不安定プラー

発生率9.1％）であり，全体的に中等度以上

クの多くは非有意狭窄病変であり，狭心症症のリスクを伴う手術症例であったと言える。

状の主な原因となる有意狭窄は安定プラーク

また，段階的心臓リスク評価のフローチャー

からなることが多いため，PCI による有意狭トによれば，本症例の虚血性心疾患のリスク

窄の局所治療はプラーク破綻を減少させないは中等度で，運動耐容能は 2 〜 3 METs 程といった理由が考えられている。実際に，心度（立位〜普通歩行）であることから，冠動筋梗塞の約 7 割は狭窄率50％以下の部位から脈造影の施行が考慮される15）。

発生するようである22）。加えて，PCI を施行

では，本症例において冠動脈造影を術前にし冠動脈ステントを留置した場合，抗血栓薬行うことが望ましかったのであろうか。
まず，を一定期間内服する必要があり，担癌状態に

冠動脈造影には造影剤使用に伴う造影剤腎症

おいて手術を延期することや出血性イベント（contrast-induced nephropathy: CIN） の リの危険性を増すこととなども考慮しなければスクが常に存在する。造影剤腎症とは，造影ならない。

剤使用後48時間以内に血清クレアチニン値が冠動脈血行再建治療以外の内科的管理には25％以上増加または0.5 mg/dL 以上増加する

どのようなものがあるだろうか。冠動脈の急性閉塞を予防するためには，高血圧の是正とプラークの安定化が基本である。様々降圧薬のうち，多くの臨床試験で有用性が検討されたのはβブロッカーであり，投与患者に PMI が少ないとの見解は概ね一致している15）。βブロッカー内服中の患者は内服継続し（ClassⅠ），RCRI のリスク因子 3
項目以上該当などの中〜高リスク患者では術前にβブロッカーの使用開始をしてもよい（ClassⅡb）。
ただし，副作用を看過すべきではない。新規開始や過量投与には注

図7

造影剤腎症発生リスク予測スコア

意が必要であり，冠動脈攣縮が証

胆嚢癌術後 3 ヶ月で突然心肺停止となった症例

図825

心筋梗塞における病理組織像の時間的推移

明されている患者では Ca 拮抗薬の方が望ましたことが推察される［図 8 ］23）。しかし，しい。スタチンは，酸化ストレスや炎症の鎮その時間帯の記録を参照すると，患者はいつ静化などにより，プラークを安定化させる。

も通りの生活を送っており目立った訴えはな

スタチンが周術期の心イベントを抑制するこく，バイタルサインにも大きな変動はみられとが示されており，加えて有益性は必ずしもていない。

高コレステロール血症の患者に限らないとす

最後に，本症例におけるイベントの予見・る報告もあるため，ハイリスク患者ではスタ救命可能性と，予防可能性について総じる。

15）
チン投与開始が推奨されている（ClassⅠ）。

PMI は通常術後48時間以内に発症すること

また，アスピリン投与中の患者においては，が 多 く， 術 後15分・20時 間・48時 間・72時

止血に著しく難渋すると予想される症例以外

間・84時間に12誘導心電図をとることが診断

では，周術期もアスピリンの投与を継続するに有用であるとの報告24） などもあるが，本15）ことが望ましい（ClassⅡa）。一方，心筋酸症例は術後 3 ヶ月で発症した心筋梗塞であ素需要と供給の不均衡による PMI を防ぐため

り，手術の直接的な影響は小さかったと考えには，頻脈や高血圧による酸素需要を減少さられる。突然の心肺停止で発症し，前駆症状せることが重要であり，適切な鎮痛がきわめを一切みとめなかった。原因は blow-out 型て重要であり，βブロッカー投与や貧血の是の心破裂であり，適切な CPR にも反応しな

正なども考慮されるべきである。酸素供給をかった。直ちに心嚢ドレナージを行ったとし増加させる目的で予防的に IABP や硝酸薬をても，救命できた可能性は低いと思われる。

15）

使用することの有効性は確立されていない 。

以上より，本イベントの予見および救命は極本症例の主病変は右冠動脈のプラーク破綻

めて困難であったと言える。次に，予防可能による急性閉塞である。病理組織学的所見に性について述べる。本症例は，詳細不明な心基づけば，好中球の浸潤がみられるとともに，不全入院歴があり，手術侵襲や運動耐容能，

好塩基性物質の沈着やマクロファージの出現

RCRIなどのリスクスコアを勘案すると中等はみられないことから，心破裂での突然死は度以上の心血管合併症リスクを有していた。

心筋梗塞発症後 6 時間から24時間の間に発生

腎機能や予後改善効果の点から冠動脈造影施健生病院医報26

行を選択しなかったとしても，スタチンなどの内科的介入を術前に検討すべき症例であったと言える。また，高血圧のうち，クラスの異なる降圧薬 3 剤を用いても血圧が目標まで下がらないものや， 4 剤以上の降圧薬で血圧が目標値に到達しているようなものは，治療抵抗性高血圧と呼ばれる25） が，本症例の術前状態はコントロールされた治療抵抗性高血圧であったと言うことができ，術後高血圧のコントロールがつかなかった段階で速やかに循環器内科医にコンサルトするべきであっただろう。虚血性心疾患においてはリスクコン
トロールによる予防が最も重要である。本症
例を通して，術前や入院時の心血管合併症のリスク評価基準，検査方法，予防的介入などに関して，具体的かつ診療科横断的な検討が必要と思われた。
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健生病院医報

寄VOL.40：28～35（2017）28稿

津軽保健生協健生病院と藤代健生病院の歴史の一端
藤代健生病院

武田

医局

修

【要旨】
いつの間にか私は津軽保健生協の中で最も年長の医師になった。法人の創設者である津川武一先生は，1988年に78才で亡くなり，その実像を知る職員はごく少ないと思う。あるいは顔を知っていても話したことはないかも知れません。そんな事もあって今回私は津軽保健の初期の状況がどうであったか，とりわけ健生病院（野田）や藤代健生病院が設立された初期の頃の状況，あるいは津軽保健がそもそも存続し得た理由や，当時の医師研修状況について，
更には津川武一先生の実像や，それがその後の津軽保健という組織の在り方へ及ぼし続けている影響につて，述べてみたいと思う。それは若い先生達や事務幹部をはじめとする他の職員の皆さんに，津軽保健の歴史を知っていただきたいという事でもあるし，歴史を振り返る（総括する）事は，現在の津軽保健を異なった視点から見つめ直すことでもあり，未来をみつめる上で必要な事だと考えるからです。また，こうした「まとめ」を見たことはないので，記録として残すことも必要ではないかと考える次第です。

Key Words：津軽保健の歴史，研修，津川武一先生

１．津軽保健の歴史の概略について
1952年２月
1953年

導入
1968年

健生病院

協同組合設立

1969年

健生病院

6月
1956年11月
1958年

移第二期工事完成

全日本民主医療機関連合会（民

1969年

津川武一

衆議院議員に初当選

転津川武一らによる津軽保健生活（ 5 期13年）

医連）発足
1954年 3 月

第一期新築落成

和徳診療所開設

1976年

藤代健生病院新築落成

健生病院（大清水）24床許可

1988年

津川武一死去（78才）

須藤力医師着任（二代目院長）

2017年

健生病院

元寺町健生病院が病院として許移転

アルカデイアに新築

落成移転

可大清水健生病院を大清水分院に以上が津軽保健の歴史の外から見える概略

元寺町本院（精神科52床，一般

であるが，ここには書ききれない様々なエピ

25床，結核32床）

ソードもあったようである。しかし今回私は，

大清水分院

精神科102床直接体験したことや見聞きした事を中心に記

1963年

津川武一

県会議員に当選

1967年

佐藤仁秀医師が大学の消化器内1961年

科の研修を終えて着任

胃Ｆｓ

したいと思う。
まずは自己紹介。1974年 3 月に医学部を卒
業し，国家試験に合格し同年 5 月付で入職し

津軽保健生協

健生病院と藤代健生病院の歴史の一端29た。入職が 5 月なのは，当時医師国家試験がう。それを述べるのは本文の趣旨ではない。

ゴールデンウィークのあたりに行われていた

いろんな立場での話し合いがあって，結局はからである。仙台から弘前に戻り，家には帰精神科を志望するものの，内科の医師体制のらず真っ直ぐに健生病院の医局に行った。そ困難さがあるという事情から， 2 年間は内科

うしたら佐藤仁秀先生・木村一成先生・佐藤を研修するという約束で入職した（当時は将友克先生・佐藤秀樹先生らが，合格の前祝だ

来精神科に進む医師は， 1 年間内科研修を行と言って美味しいものを食べに連れて行ってう事になっていたので，私の場合は例外でくださった。そんな事をしていただいていいあった）。その事は一部の医師と経営担当者のだろうかと複雑な心境であった。というのしか知らない事実であったらしい。そのためは，国家試験に落ちたのではないか，という2 年後に私の進路が県連の医師総会の議題と不安があったからである。悪友 3 人で本格的なった。その頃精神科からは「精神科にまだに国試の試験勉強を始めたのが前年の12月。

来ないのか」と言われ，内科からは「精神科昼夜逆転の勉強であった。国試に落ちればごに行くのは裏切りだ」と言われた。体は一つ飯が食べられない，という思いが強かったのである。「あっちを立てればこっちが立たず」を覚えている。一日12時間は勉強していたとという状態で身動きがとれず，私はダンマリ思う。こんなに勉強したのは人生で初めてでを決めこんで会議に臨んだ。話し合いは平行ある。そんな訳で昼夜逆転を直すために試験線であった。終わり頃に誰かに「先生はどうの前夜に睡眠剤を初めて服用した。ところがしたいのか」と聞かれた。私は精神科志望に試験当日の朝は何とか起きることが出来た

変わりありませんと答えた。そしてその一言

ものの，頭がボーとして集中力がない，体はが結論になった。それだけ当時は各科とも医

脱力感で真っ直ぐに歩くのもようやくといっ師不足で難渋していたのである。その半年後た状態であった。薬の副作用であった。そんに私は精神科に転科出来たのである。

な訳で試験の初日は集中出来ず作業能率が悪く，私は50題ほど余してしまい「かなりヤバイ」と思った。悪友の二人も同様の状態で「もうだめだ」と諦めていた。後で調べると，飲２．津軽保健が存続しえた理由，および健生病院（野田）や藤代健生病院をんだ薬はベンザリンという半減期が非常に長建設出来た理由について

い睡眠剤であった。一日中ふらついていた。

津軽保健生協は1952年に，津川診療所（1946

しかし，何とか 3 人とも合格した。合格でき年設立）が発展する形で，医療生協として発た理由は後で考えると，私らの時から医師国足したわけであるが，何名かの大学関連の医家試験の内容が変わり，臨床問題が採用され師が短期間の交代で，常勤あるいは非常勤で試験も二日間になって問題が大幅に増えたか支援して下さっていたらしい。大清水健生病らからだと思う。試験が一日だったら確実に院（当時は分院）にも大学の医師が常勤で派不合格だったと今でも思う。そういう意味で遣されていた。医師体制は極めて不安定で慢の運もあった。

性の医師不足であった。そんな中で特筆され民医連の医師として働こうと決断したのはることは，須藤力先生（内科）が弘前の近郊

何年生の頃だったか記憶は定かではないが，で開業されていたのをやめて，1956年に常勤

学生時代から健生病院の医局に出入りしてい医として赴任されたことである。須藤先生のた。精神科しか進む道はないと思ったのは大着任がなければ，1963年の津川先生の政界進

学 4 年目であったと記憶している。その理由

出（県議会議員当選）もあり得なかった。あは後で振り返ると意識された理由と，当時はるいは，それでも政界に進出していれば，法気づかなかった無意識の理由があったと思人所属の常勤医師は一人も居なくなる訳であ30

健生病院医報るから，法人の存続は危機に瀕していたであ床が増えていったという歴史がある。その理ろう。1967年には大学で消化器内科の研修を由は私にはわからないが，入職してからその終えた佐藤仁秀先生が着任された。その事が事実を知り，医師体制の展望と病床数のアン

その後の津軽保健の発展にとって決定的な因バランスの歴史ということに違和感を覚え子となった。佐藤仁秀先生は消化器内科の研た。精神科に法人所属の指導医として初めて修をされたとはいえ，オールラウンドな指導来られたのは，高橋浩二先生と大西一徳先生

医師であった。先生の着任後次々に研修医をであった。ある特殊なルートで来弘していた迎えることが出来たのである。内科では西村

だくことになったらしい。時期は私の記憶が浩医師・木村一成医師・西脇洋子医師の入職。

定かではないが，藤代に新築移転する数年前

これらの先生達の入職があって健生病院の建のことであった。両名の指導医が就任された設が可能となったのである。まだまだ医師不ことによって研修医の受け入れが可能となっ足は続いたが，新病院建設によって医療内容

た。大清水健生病院時代に山崎・蟻塚・中津・の向上を図ることが出来るようになり，更に小林の 4 人の研修医が入職した。そういう医1976年までに卒業年代順に，
山崎・佐藤（友）・師体制が整って，藤代健生病院へと新築移転

蟻塚・中津・佐藤（秀）・井上・武田・石田・が可能になった。しかし 6 名の医師で藤代健

佐々木・鈴木（山崎）・奥村（石森）と法人

生病院と，健生病院の精神科病棟と外来を運所属の研修医の入職が続いた。これらの11名営維持するのは大変だった。だからこそ一時の医師のうち 7 名は，弘前大学の民医連運動も早く私に精神科に異動して欲しかったのだ

研究会（通称：民医研）というサークル出身

ろう。その事をリアルに感じたのは1976年11者である。医学生以外にも看護学生など，医月に，健生病院内科から藤代に異動してから系学生が多数入職した。このサークルは夏休のことである。私は内科にどっぷりと漬かっみなどを利用して無医村でフィールド活動をていたので，藤代に新築移転する議論には全行うなど，医療従事者になるための社会医学く参加していなかった。私の後精神科には，を実践的に学んでいたといえよう。民医研は野中・坂本・牧口・中の各医師が続き，更に全国的な組織であり，全国的な交流も毎年行は民医連の他県連からも研修を受け入れる事われていた。しかしいつの間にか民医研は全が可能となった。北海道・長野・石川・高知・

国的にも消滅してしまっていた。その時期や宮城県連から研修に来られた。全日本民医連

理由は，今も小生にはわからないままである。

の中でも津軽保健の精神科は牽引する役割を

民医研に所属していた多くのメンバーは，誘果たすようになっていた。

われて民医連に入職するというのではなく，この章で述べたい結論は，津軽保健を存続

主体的に民医連に入って，自分達のしたい医させ，更には健生病院と藤代健生病院を建設

療活動を皆で作りあげていこうという情熱がするという大きな事業は，内科では須藤力先あったのである。大学を卒業して10年位経っ

生と佐藤仁秀先生，精神科では高橋浩二先生た頃であろうか，同期の卒業生の多くは大学と大西一徳先生の存在があったからこそ，可の医局に入局したのであるが，そろそろ自分能であったという事である。そしてその事業の将来が見えてきたのであろうか，津軽保健を成功させたことが，現在の発展に繋がってに入職した私に対して，「お前たちはいいな

いる事を忘れてはならないと思う。

あ，好きな事が出来て」と言われたのを，鮮明に記憶している。その言葉には「悲哀」を感じた。その後同期の多くは開業に転じた。

３．内科及び精神科での当時の（初期）研修

精神科（大清水健生病院）の場合も，法人について所属の常勤医が居ない状況で，何故かしら病神奈川から赴任された井上先生と私は1974

津軽保健生協

健生病院と藤代健生病院の歴史の一端

31

年に健生病院内科に研修医として赴任した。

動されたからではなかったと思う。一年目と当時は現在の様な研修医制度もなければ，研二年目の医師二人で一つの病棟を担当するな

修のシステムもなかった。一定のオリエン

どとは，なんと「野蛮な」病院だろうと思っ

テーションや見習い当直などを経て，ほんのたが仕方ない。私には一年目の医師を指導す

数か月で二つあった内科一般病棟にそれぞるなどという力量はないと思い，週に一回はれ配属され，主治医として患者さんを担当す佐藤仁秀先生に病棟回診をお願いし，快く引ることになった。さすがに外来で独り立ちす

き受けていただいた。しかし，いつも 1 年目

るのはもう少し先のことであった。私は木村の先生の回診で時間切れとなった。そんな訳

一成先生と西脇洋子先生の指導の下で研修をで 2 年目も，自分で疑問を発見し先輩に相談始めた。 1 年目の年明けには，木村先生がリすることを重視した。入院患者さんの多くはハビリの研修に出ることになり，病棟は西脇

先輩医師の外来を経てきていることや，毎日先生と二人体制になったが，西脇先生も週にの医局での写真みせが，ミニ症例検討の役割

2 日青森の協和病院に支援に行くことになっを果たしていたということもあって，若輩でた。西脇先生には「何かあったらお願いね」

も何とか入院治療を行えた理由になっていたとあっさりと言われた。
「何かあったらお願のではないかと思う。

い」と言われても，一年目の私には臨機応変

1976年11月に念願がかなって藤代健生病院に対応できる能力などあろうはずはない。しに精神科医として異動することが出来た。しかし，医師体制を考えるとどうしようもない

かし，精神科医としての研修が始まった初日

ので，普段から個室の重症患者さんは全部私の午後にある先輩医師から，興奮した中年女が診ることになった。そんな状況では技量不性の統合失調症の患者さんを，往診して入院足を補う工夫が必要と考え，診断と治療方針につれてくるように命じられた。「素直だっについて自分の考えたことを，佐藤仁秀先生

た」私はハイと答えるしかなかった。さりとをはじめとする先輩医師にこれでいいですかて内科に没頭していた私は，精神科の右も左と確認したり，
自分でわからないことは何か，もわからないような状態だった。注射処置をという疑問を常に持ってそれを先輩医師にぶ

聞いて看護師と一緒に往診に出掛け，何とかつける，ということを心掛けた。あたかも一「説得」して病院に連れてきた。その往診は年目の年明けには，病棟医長のようなずっ

鮮明に私の記憶に残った。後で考えてみて，しりと重い責任を感じた（ちなみに責任は重その往診依頼は精神科医としての資質を試かったが手当はなかった）。一晩に病棟からされたのではないか，とも考えられた。つま3 回も呼び出されたこともあった。先の展開

り，病院に連れてくる方法が，依頼した医師が読めなかったからである。佐藤仁秀先生にに会いに行きましょう，そこで入院の相談をはご迷惑をおかけしたが，夜間でもわからなしましょう，という腰の引けた「説得」の仕いことで大事な事と思えば，自宅に電話して方では不合格で，患者さんの状態や話の内容相談した。先生も嫌な雰囲気を全く感じさせを見て聞いて，そして自分の言葉で「説得」ずに相談に応じて下さった。当時の内科医局して連れてくる，それで合格なのではないかにはそんな厳しくも暖かい雰囲気があった。

と思った。患者さんの状態は誰が見ても明ら

いろんな意味において皆で助け合っている，

かに入院が必要な状態であった。私は後者の補い合っているという雰囲気であり，仕事は方法をとっていた。その往診がテストであっきつく大変ではあったが，孤軍奮闘という疲たかどうかは，先輩医師には確認しなかっ

れ方ではなかった。 2 年目は女医で 1 年目のた。テーマは「医師の責任」ということだと

鈴木（山崎）先生と二人で一つの病棟を担う思った。その様に入院のさせ方について考えこととなった。確か西脇先生が協和病院に異るきっかけを与えてくれたのも研修であると

健生病院医報32

思った。研修とは指導医が一方的に与えてくた。診断に困っている（迷っている）患者されるものだけでもなく，また，研修医が指導

んを医局に連れてきて，主治医でない医師が医から与えられた課題を，一人で一生懸命勉

面接し，全員が表情・態度・話し方・話の内強するだけのものでもなく，指導医と研修医

容・感情・気分などについて，細かく所見をとの相互関係も重要な研修の要因であると記載してその所見を述べあい，診断を検討す思った。指導医は杓子定規的にこれこれの課るのである。数字で表現できないものを，出

題を学ばなければいけないと課題を与えるの来るだけ客観性を重視するような記載の仕方

ではなく，その研修医の能力を引き出せるよをするのである。直感力が求められる。正直うに，研修医の状況を理解して，適切な課題

な所，診断だけで治療的視点がないゆえに面の与え方をしないといけないのではないかと

白くはなかったが，避けては通れない道だろ思う。また研修医は与えられた課題を単にこうと思っていた。精神科に異動して数か月でなすのではなく，指導医の与えた課題をどうすぐに閉鎖病棟に配置され，患者さんの半数いう意図があってのことなのだろうと考え，を受け持つことになった。しかし初心者に出その課題を理解してゆく必要があるのではな

来る治療といえば，医師として薬物を使うこいだろうか。双方の関係がまずければ決してと位であった。心理的な事といえば，素人同

研修はうまくはいかないだろう。
「教えるこ然で，自分の感性でわかる程度で，専門的ととは学ぶこと」という言葉があるが，それははとても言えない代物だった。心理学的に専上述の意味を含むのではなかろうかと，医師門的な理解が少しは出来るようになるには，

生活43年目の今は研修についてそんな風に考

もっと体験と時間と訓練が必要であった。

えている。研修とは単に知識習得だけの問題

内科でも精神科でも私にとっての研修は，ではなく，含蓄が深い。研修医が指導医の意

いきなり「野戦病院」に入れられ，そこで何図をも深く理解し，そういう意味での良好なとかしなさいと言われているようなものだっ関係を体験できるなら，そのことはきっと患たと感じた。予め知識とかがあるのではなく，者さんの理解にも応用できるし，良好な関係

体験してそこから必要とされる知識を勉強すを作り上げる事に繋がるであろう。

る，といったニュアンスであったろう。現時

さて藤代での精神科の研修が始まったわけ

点からみれば「野蛮な研修」と言われそうなであるが，一通り基礎的な講義を受け，先輩気がする。でも後で振り返ってみれば，私に医師達の面接を全員について何度か見学し，は合っていたかもしれないという思いもあっ

副当直を何度か経験もした。その間自分なりた。それは以下の理由による。学生時代は試に「教科書」を読んで勉強もするのであるが，験というものがある。試験は学校から与えら精神科は学派が多く，何から読んでいいのやれる。そして試験には答えが必ず一つあるこらさっぱりわからなかった。自分に合ったととになっている。しかし医療の（現実の）世思う学派や著者に出会うには数年かかった。

界では，学生時代とは異なり「問題」は向こ同じ学派でも著者によってニュアンスや雰囲

うからはやってこない。自分で「問題」を見気がまるで異なるのである。客観的な物差しつけないといけない。しかも答えは（正解とがないことも，書物の理解や自分なりに統合

言った方がいいかもしれない）一つとは限らして理解することを困難にした。臨床経験がない，二つか三つか，あるいは正解はないか

乏しいことも理解を妨げていたと思う。医局もしれないのである。特に精神科ではそうい

では毎週のように症例検討会が行われた。会う傾向が他の科よりも強い。グレイゾーンでは診断名につて記述精神医学立場から行われ勝負し，正解は患者さん自身で見いだせるこた。そこでまず精神分裂病（現在は統合失調とが望ましい，と言えようか。たとえ同じよ症）かどうかを鑑別することを叩き込まれうな「問題」でも，患者さんによって「正解」

津軽保健生協

健生病院と藤代健生病院の歴史の一端

33

は異なるかも知れないのである。そう考える

きており，現在小鹿先生がこの制度を利用しと精神科医には「曖昧さ」に耐えて，患者さて毎月研修に出ている。

んと付き合って行けるある種の「精神的強さ」
が求められている，と言えるかも知れない。
私は大学の医局に入って先入見的答えを望ま

５．津軽保健生協という組織についてれる研究をするより，津軽保健に入職して伸津軽保健生協は津川武一先生が中心となっ

び伸びと診療できてとても良かったという思て作られた組織である。私は個人的な事情も

いは今も変わらない。

あって1990年 3 月末で津軽保健を退職し北海
道勤医協の丘珠病院へ移った。そこで私は一

４．中期研修について年間のお試し期間を経て合格したのか， 2 年
目からは副院長と精神科の責任者に任命されさて医師の中期研修についても少し触れてた。そして法人の理事会にも参加するハメにみたい。私達の世代で最初に中期研修に出たもなった。（以前から精神科の抱える困難さのは井上憲治先生である。テーマは当時わがについては，間接的には聞いて知っていたが，国でも専門分野として独立しつつあった，神新参者の私への期待が随分と大きいとは予想

経内科の分野である。1980年前後の時期で外であった。単に精神科医の中で年長というあったと思う。健生病院と藤代に分かれてことだけではなかった様である。入職時41歳。

いたので詳しいことはわからないが， 1 年間

10年間で退職することになった時に，わざわ

給与を保証されて内地留学という形であった

ざ専務さんがおいでになって，「先生が来らと思う。このことが精神科でも中期研修を考れていなかったら，精神科はきっとなくなっえるきっかけになった。私がその第一号にていた」とまで言われた。） そんな訳で法人なったのであるが，私の場合は精神分析的精の理事会と院所の管理者会議や，各科の責任

神療法がテーマであり，他の科とは異なった者で構成する科長会議にも出席し，勤医協の研修の形式をとる必要があった。このテーマ

組織をも体験することとなった。北海道勤医の研修は日常の診療を行いながら，その中か協は「社団法人」という組織形態をとっていら一例を選んで精神分析的精神療法行い，同た。民医連の中でも石川をはじめ社団法人と時進行的にスーパーヴィジョンを受ける，という形態の県連が数県あったはずである。北

いう研修の仕方である。精神療法の力量を身

海道勤医協を体験して直接伺ったことはないにつけるためには，継続するという事が大事

が，生活協同組合という組織形態についてである。その事と井上医師の様な研修の仕方

は，運動体としてはどうも批判があるようにとの費用を比べると，日常診療を休まずに研感じられた。札幌に来てみて生協の病院が数修を行う訳であるから，月一回研修のためにか所あることに気付いたが，それらの病院は上京するとしても，最低 5 年分には相当する

民医連には加盟しておらず，また，勤医協とと考え法人に提案し認められた。私の場合はは何の関係もなかった。関係が良くない理由

月に一回金曜の夜行か土曜の朝に飛行機で出は聞かずじまいに終わった。他にこれも生協

かけ，とんぼ返りするというパターンで，一批判の理由の一つであろうと感じたが，赴任年ずつ 3 人のスーパーバイザーについて研修した直後に専務さんから，「津軽では津川先した。合計 3 年間の研修であった。この時の生は天皇でしょう」と言われた。少しカチン研修が今の私の骨格をなしている。もちろん

ときたが，津軽保健の外からはそのように見

藤代の医局で議論して出した結論であった

えているのかとの思いと同時に，一理あるとが，研修は与えられるものではなく勝ち取るも思った。生協の中で育った私には，社団法ものであると思った。この時の制度は今も生人というか北海道勤医協と津軽保健生協の組

34

健生病院医報織運営の違いを比較することは，興味深かっ

生はりっぱなひとだけど「アカ」だからなあ，た。そういう違いを認識した上で，2014年10という声もずいぶんと聞こえてきた。だから

月に藤代に復帰して津軽保健を見直してみる

先生は選挙中，必ず「共産党の津川です」とと，以前に在職していた頃には気づかなかっ

言って演説を始めておられた。政党の政策よ

たいろんな事が見えてきた。あるいはその特りも「人」で投票するといった，津軽の民主徴がよく見えてきた。良くも悪くも津軽保健主義の未成熟さが色濃く残っていたことも，という組織は24年半前とちっとも変っていな

カリスマを生む背景にあったのではなかろう

いように思えた。前述した「津川先生は天皇かと思う。その人のいいところしか見ようとでしょう」と言われたことに一理ある，と感しなくなるから。もう一つ，「イエスマン」

じたことは次の理由による。天皇という言葉と関連するだろうが，先生にはスタンドプレ

は「カリスマ」という意味であろうと思う。

イが目立った。津軽保健精神科医報の藤代建

現在に至るまでに津川先生に関する書物や論

設40周年記念誌に，以前アルコール専門病棟

文は多数ある。その中に記載されている内容を担当していた山崎茂樹先生が寄稿されておは彼の功績に満ちており，その功績は事実でられるが，その中に，ある日突然津川先生があると私も思う。しかしそれだけでは彼の実あらわれて入院中の患者さんを集め，「皆さ

像とは言えないと思う。私は語られていない

んお酒は上手に飲みましょう」と話始めた旨

彼の反面を記載してみたいと思う。
何故なら，の記載がある。このエピソードは当時の精神

彼が亡くなった今も津軽保健という組織に中科医は皆知っていたが，アルコール依存症のに，色濃く影響し続けていると思うからであ治療は節酒ではダメで，断酒を目指すのでなり，そこを克服しないと津軽保健という組織ければならない，という治療方針で治療しての発展は困難であろうと感じるからである。

いるときに，突然自説の「節酒」論をぶちま

4

4

4

4

けたのだから，一同唖然としてしまった。こ
津川先生について批判的なことを書くが，これは彼の功績を否定するものでもなく，そうしたスタンドプレイは他にも私自身何度か目撃した。

の人格を否定するものでもないことを，予めこうした周囲がイエスマンになるとかスタ

お断りしておかないといけない。このようなンドプレイは，法人内において議論が深まら前置きを書かないと周囲から袋叩きにあいそないことを意味すると思う。議論が深まる（＝うな気がする。その様な気分にさせられるこ

議論の質が高まる）ためには議論が活発であと自体が，彼のカリスマ性や，その影響が今ること（＝議論の量が必要）が前提ではなかも生き続けていることの，傍証ではないかとろうか。津川先生がお元気な頃から法人全体考える。その一つは，津川先生は周囲をイエとしてみれば，いつの間にかどこかで何かがスマンにしてしまったことである。誰も彼に決まってくる，職員も大事な事は感じ取って「先生間違っています」という人はいなかっいても，表だっては言わない，あるいは言うた。それが当たり前になり過ぎていていた。

場がないというか職場の民主的な機能が停滞

それには先生と周囲との関係も影響を及ぼししている，といった傾向が法人の人格となっていたと思われる。先生が生存中の専務さんてしまっていたように思われる。それは法人

達は，先生を東北初の共産党の衆議院議員にとしての組織力の問題として表れていると感当選させたいという情熱にあふれていた。彼

じる。医療生協と社団法人とどちらが優れたらだけではなく皆がそう思っていた。当選さ組織形態なのか，という議論が民医連の中でせるには津川先生を（欠点のない）良い人でもあったと記憶するが，私にはよくわからな

あると，無意識的に「演出」しなければいけい。ただ1990年に勤医協に異動した時に，17なかったのではなかろうか。選挙では津川先年目の医師としての基本給が10万円アップし津軽保健生協

健生病院と藤代健生病院の歴史の一端35たのには驚いた。経営能力は勤医協の方が上う。そうでないと押しつぶされたり，内部かだと思った。24年半ぶりに津軽保健に戻ってら崩壊しかねない。

いろいろ感じるところはあった。時代の変化

津川先生については公人としての津川先生の影響もあるだろう。廊下で職員とすれ違うについて述べてきた。私人としての津川先生

際に「お疲れ様」という言葉をかけられるこについて述べるなら，彼には三つの顔があっとが多い。優しい言葉ではあるが実感が伴った。医師と政治家とそして小説家である。特ていない。その言葉でむしろ人間関係の希薄に晩年には小説を書きたいという思いがよりさを感じてしまう。
私の職業病かも知れない。

強まっていったと感じた。それは臨終まで続しかし，一般的に言っても「優しい言葉」にいた。もっともっと書きたい事がある，といは注意が必要だろう。また健生・藤代ともにう思いが伝わってくるようであった。津川先役職者が多いことに驚かされた。役職が「責生の著作は多いが，私にとって一番印象に残任と役割」を果たすことであれば問題はない

るのはイタコの紹介である。津軽の地に生まのだが・・・。

れた盲目の女性が生きてゆく様がリアルに伝わってきた。イタコというと亡くなった人が

６．お わ り に降りてきたとか，イタコに憑いたとか，そういうことに関心が持たれがちだが，津川先生

つい批判的な内容の事を多く書いてしまっの切り口は違っていた。イタコというのは盲たが，経験を積むといろんなことが見えてし目の女性の生きてゆく術（すべ）であるとい

まうし，津軽保健の将来を危惧すればこそのう視点である。そのためには辛い修行を体験発言だと理解していただきたい。21世紀にし，解離状態に陥ることによって初めて一人入って小泉政権になってから，格差拡大と社前のイタコになる。そこにイタコの語りがあ会保障制度への攻撃が強まった。安倍政権にり聞くものを涙させると説く。彼女らの生きなってからは一層顕著である。そうした中でる逞しさも伝わってくる。年齢的にもう本物

地域住民の命と暮らし，職員の生活を守るたのイタコは存在しないはずである。先生がイめに闘っていかなければならない。そのため

タコから支持されていたのも自然なことだとにも法人としての組織力の強化が必要であろ感じた。

健生病院医報

VOL.40：36～43（2017）

36

看護研究
赤ちゃんにやさしい病院（BFH）認定 9 年後報告
健生病院

野呂

明子（ 2 階病棟助産師），佐藤

信田美紗子（ 2 階病棟助産師），田澤工藤
岸

衆弓（薬局），柴田

母乳育児推進委員会

澄枝（ 2 階病棟助産師），白濱陽子（ 2 階病棟看護師），岩谷加菜子（健生クリニック看護師）
優花（栄養科），篠原

千加子（ 2 階病棟副看護長），森齋藤

早苗（ 2 階病棟助産師）

奈緒（医局医学生課）

洋子（本部組織部），加村梓（小児科医）美貴（副院長，産婦人科医）【要旨】
WHO・ユニセフの「母乳育児成功のための10カ条」を長期にわたって遵守しているとして，
当院は2006年に赤ちゃんにやさしい病院（Baby Friendly Hospital：BFH）に認定された。
「赤ちゃんにやさしい病院・BFH」の認定を受けた施設は 3 年毎に施設の状況を運営委員会に提出し，再評価を受けることが義務付けられている。その内容を母乳育児シンポジウムで発表することとなっており，
2016年は 3 度目（認定 9 年後）の継続評価を受けている。また，認定10周年という節目の年でもあり，認定 6 年後の再評価以降の取り組みや，今後の課題を報告する。

Key Words：BFH，母乳育児支援，支援の継続

は

じ

め

に

り，現在12施設が認定保留状態にある。このような状況の中で，当院は2006年に BFH に

日本母乳の会は1991年，WHO・ユニセフ認定され 9 年が経過し，2016年，第25回母乳から「母乳育児成功のための10カ条」を踏ま育児シンポジウムで BFH 認定後 9 年目報告

え「赤ちゃんにやさしい病院・BFH」の認をし（図 1 ），無事に 3 度目の認定継続となっ定を行っている。例年は複数の施設が認定さた。前回認定後から過去 3 年間の取り組みやれていたが，2016年，第25回母乳育児シンポ

今後の課題を報告する。

ジウムでは新たに認定されたのは 1 施設のみであり，現在全国で73施設となった。近年，
高齢出産や精神疾患合併，経済的，社会的ハ

１．分娩統計や母乳率などのデータ

イリスク母子への複雑なケアが必要なケース

日本母乳の会への提出書類形式のものをそが増加している。また，全国的にも混合病棟のまま，図 2 ：分娩情報，図 3 ：新生児情報，化が増えており，全てのスタッフが BFH の

図 4 ：健常新生児の栄養法，図 5 ：健常新生

理念や方針を維持することが難しくなってお児以外の栄養法として示す。

り，BFH の継続そのものが厳しい状況にある施設も年々増加している。認定後 3 年毎の再評価では毎年数施設が認定保留扱いとな赤ちゃんにやさしい病院（BFH）認定 9 年後報告37として， 4 月に BFH について講義を行ってきていたが，その他に，2013年から全職員対
象の学習会を 6 月に開催している。これは，4 月に学習した知識をさらに深める機会とな
り，新入職員のみならず，全職員が対象で好評を得ている。しかし，平日の夕方に開催しているため，日常業務の関係で参加者が少なくなって来ているのが今後の課題でもある。
4 ）産後食の見直し，お祝い膳開始
入院中の産後食についてのアンケートを2013年の母乳育児シンポジウムで発表し，その結果をもとに，産後食の見直しを図った。
2014年 2 月から脂質を19％から23％へ改善
図1

BFH 認定 9 年後再評価報告

（母乳育児シンポジウムにて）し，メニューも豊富となった。また，産後のお祝い膳の検討もし始め，2015年10月より，褥婦を対象に週に 2 回のペースでお祝い膳を提供できるようになった。お祝い膳について

２．BFH認定 6 年後以降，
過去 3 年間の取り組み
1 ）母乳率検討，症例検討
これまでも分娩情報や母乳率等のデータ入力・管理を行っていたが，2013年 1 月より，のアンケート結果は，2016年の母乳育児シン
ポジウムにて発表し高評価であった。（本医報「母乳育児を考慮した出産祝い膳を開始して」に掲載）
5 ）母乳育児支援ガイド・ベーシックコース
学習会開催

院内医療情報課にプログラム作成を協力依頼

2014年 5 月から，院外の母乳育児支援ガイ

した。 1 ヶ月毎の母乳率等の検討や症例の振ド・ベーシックコース学習会に助産師 4 名がり返りを母乳育児推進委員会の定例会議で容参加し，そのメンバーが中心となり，同年10易に行えるようになった。さらに，データ化

月から「母乳育児支援20時間ベーシックコー

されたものはいつでも公式の場に活用できてス」を毎週金曜日に産婦人科スタッフ向けにいる。

全20回実施した。それを基に2015年 6 月から

また，2015年からは，母乳育児推進委員会

は全助産師が各回の担当となり，まずは産婦だけでなく，病棟でも母乳率・症例検討会を

人科スタッフ向けに隔週で学習会を20回開催

毎月開催するようになり，産科スタッフ全員した。2016年度は病院内の全職員を対象に同でアセスメント内容を共有し課題の明確化に学習会を 6 月から開始し，看護スタッフのみ努めている。

ならず，事務職やコメディカルスタッフ，一2 ）子育て班会・ベビーマッサージ

般の妊婦も参加し，好評を得ている。

2013年 8 月から産後 2 ヶ月の母子を対象

6 ）新生児のスキンケアの見直しに，病棟で子育て班会を 2 ヶ月に 1 回開催し2015年 3 月から，新生児の清拭・沐浴を見ている。ベビーマッサージやお母さん向けの直し，スキンケア沐浴を開始している。当院

ミニ講座も行い，ひとりぼっちの育児にならの調査結果では，出生翌日から皮膚乾燥が始ないよう母親同士の交流の場となっている。

まり，特に四肢の乾燥が強くスキンケアを実3 ）BFH 院内学習会

施した場合は乾燥が最小限に抑えることがで

新入職員向けのオリエンテーションの一つ

きた。皮膚の保湿が皮膚トラブルの予防にな健生病院医報

38

施設名

健生病院

①分娩について（死産は含みません）
２０１３年

１）母体搬送を受けた症例

２０１４年

２０１５年

6 例

3 例

2 例

２）母体平均年齢 （ 小数点１桁）

29.3 才29.6 才30 才３）若年出産数（２０歳未満）

16 人

7 人

8 人

４）高年齢出産数（３５歳以上）

51 人

53 人

64 人

10 人

8 人

10 人

５）里帰り分娩(４０歳以上)

55 人

46 人

50 人

６）飛び込み分娩

1 人

0 人

1 人

２０１３年

２０１４年
（ ％） ＊ １

件数

２０１５年（ ％） ＊１

件数（ ％） ＊ １

件数（ １） 全分娩数（ 死産は含みま せん）
分娩総数

320

100.0

313

100.0

337

100.0

320

100.0

312

99.7

336

99.7

0

0.0

1

0.3

1

0.3

経膣分娩数

304

95.0

289

92.3

305

90.5

全帝王切開数

16

5.0

25

8.0

32

9.5

予定帝王切開数

4

1.2

16

5.1

17

5.0

緊急帝王切開数

12

3.8

9

2.9

15

4.5

4.2

単胎
多胎（ 双胎以上）（ ２） 分娩様式（ ３） 医療行為を行った数
吸引分娩

17

5.3

9

2.9

14

鉗子分娩

0

0.0

0

0.0

0

0.0

会陰切開

23

7.2

9

2.9

15

4.5

会陰裂傷（ 3 , 4 度）

0

0.0

0

0.0

0

0.0

陣痛誘発促進剤

57

17.8

41

13.1

65

19.3

硬膜外麻酔 * 2

0

0.0

0

0.0

0

0.0

医学的適応
希望による無痛（ 4 ） 分娩後他院に転出

0

0

0

0

0

0

21

10

6

＊1 ： （ ％） は自動計算されま す。
＊2 ： 経膣分娩時の麻酔②入院期間（小数点１桁）
２０１３年

２０１４年

２０１５年

平均入院日数

平均入院日数

平均入院日数

初産

経膣分娩

5.7

経産
帝王切開分娩

図２：分娩情報

図2

5.6

5.7

4.4

4.8

4.8

8.2

7.9

7.7

分娩情報

赤ちゃんにやさしい病院（BFH）認定 9 年後報告

39

①新生児
人数
新生児

在胎週数

出生体重

総数
42週以上
37－41週36ー28週
28週未満
不明
合計
4000g以上
2500-3999
1500-2499
-1499
不明
合計

経膣分娩
帝王切開分娩
出生様式
・予定帝王切開・緊急帝王切開他院へ転出した新生児の総数②高ビリルビン血症の情報
高ビリルビン血症の治療を受けた数
総数(１)母子同室
・健常新生児・健常新生児以外(２)母子異室
総数

２０１３年
＊１
（％）
320
2.5
8
95.3
305
2.2
7
0.0
0
0
0.0
100.0
320
0.3
1
93.8
300
5.9
19
0.0
0
0
0.0
320
100.0

304
16
4
12
21

人数

95.0
5.0
25.0
75.0
6.6

２０１４年
＊１
（％）
314
2.2
7
94.9
298
2.9
9
0.0
0
0
0.0
100.0
314
0.6
2
94.3
296
5.1
16
0.0
0
0
0.0
314
100.0

289
25
16
9
10

92.0
8.0
64.0
36.0
3.2

人数

２０１５年
＊１
（％）
338
0.9
3
96.7
327
2.4
8
0.0
0
0
0.0
100.0
338
0.6
2
95.0
321
4.4
15
0.0
0
0
0.0
338
100.0

305
33
17
16
6

90.2
9.8
51.5
48.5
1.8

※2013年、2014年は母子分離での治療を母子異室欄に記載しました。
２０１３年
２０１４年
２０１５年

人数
38
34
4
21

（％）
100.0
89.5
10.5

人数
43
39
4
10

（％）
100.0
90.7
9.3

人数
80
72
8
10

（％）
100.0
90.0
10.0

※2013年、2014年は、母子分離での光線療法は母子同室扱いとしてい
ます。
２０１３年
２０１４年
２０１５年

③母乳育児のデータ対象になる母子人数
データの対象になる母子の総数

299
299
272
27
0
0
0
0

（％）
101.0
100.0
91.0
9.0
0.0

人数
304
304
276
28
0
0
0
0

総数
・健常新生児・健常新生児以外
総数
・NICU入室(２)母子異室・光線療法
・その他（注意）24時間以上の母子が分離された場合を母子異室とします。
(１)母子同室

（％）
102.0
100.0
90.8
9.2
0.0

人数
332
322
286
36
10
0
10
0

（％）
103.0
97.0
88.8
11.2
3.0
0.0
100.0
0.0

④母子同室を行った健常新生児以外の例について内訳
在胎36週6日までまたは出生体重2500g未満
多胎
授乳への影響がある児の状態
授乳への影響がある母の状態
その他（具体的な症例を入れてください）

図３：新生児情報

２０１３年

２０１４年

２０１５年

人数
18
0
1
8

人数
16
1
1
10

人数
19
2
0
19

2015年
※健常新生児以外例
・在胎週数または出生時体重2500ｇ未満 19名（授乳への影響がある母の状態：精神疾患2名重複、多胎：2名重複）・多胎
2名（在胎週数または出生時体重2500ｇ未満2名重複）・授乳への影響がある母の状態 19名
精神疾患17名（在胎週数または出生時体重2500ｇ未満
2名重複）蜂窩織炎 1名 ブドウ球菌毒素性ショック症候群 1名

図3

新生児情報

健生病院医報40

母子同室児（健常新生児）の栄養法について
母子同室児（健常新生児）の栄養法について（ 在胎3 7 週以上４２週未満、出生体重2 5 0 0 g以上4 0 0 0 g未満）
（ 在胎3 7 週以上４２週未満、出生体重2 5 0 0 g以上4 0 0 0 g未満）

１）対象例の入院中の栄養法
１）対象例の入院中の栄養法

入院中の栄養法
入院中の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
対象新生児数272
100.0
対象新生児数
272
100.0
母乳のみ
229
84.2
母乳のみ
229
84.2
糖水のみ補足217.7
糖水のみ補足21
7.7
人工乳のみ補足217.7
人工乳のみ補足
217.7
糖水と人工乳補足
00.0
糖水と人工乳補足
0
0.0
1
0.4
人工乳のみ
1
0.4
人工乳のみ
＊１： （ ％） は自動計算されま す。
＊１： （ ％） は自動計算されま す。

2013年
2013年
退院時の栄養法退院時の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
272
100.0
272
100.0
254
93.4
254
93.4
0
0.0
0
0.0
17
6.3
17
6.3
0
0.0
0
0.0
1
0.4
1
0.4

入院中の栄養法
入院中の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
276
100.0
276
100.0
251
90.9
251
90.9
18
6.5
18
6.5
7
2.5
7
2.5
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

2014年
2014年
退院時の栄養法退院時の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
276
100.0
276
100.0
259
93.8
259
93.8
2
0.7
2
0.7
15
5.4
15
5.4
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

２）対象例の入院中の体重減少率
２）対象例の入院中の体重減少率

2013年
2014年
2013年
2014年
経膣分娩
帝王切開
経膣分娩
経膣分娩
帝王切開
経膣分娩
新生児数
2
5
8
1
4
254
新生児数
258
14
254
２）
2.6
29.0
2.6
最低体重日令 ２）
2.6
29.0
2.6
最低体重日令１） ２）
最低体重（ ％）
-7.7%
-10.0%-8.0%
最低体重（ ％） １） ２）-7.7%-10.0%-8.0%
退院時体重（ ％） １） ２）
-3.9%
-1.9%
-4.1%
退院時体重（ ％） １） ２）
-3.9%
-1.9%
-4.1%
＊１） 体重増減は出生体重よりの- ま たは+ で計算して下さい。 ＊２） 小数点１桁で統一して下さ＊１） 体重増減は出生体重よりの- ま たは+ で計算して下さい。 ＊２） 小数点１桁で統一して下さい。
い。

３）対象（母子同室）例の退院後の栄養法
３）対象（母子同室）例の退院後の栄養法

2013年
2013年
２週間健診
２週間健診
人数
（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
272
100.0
受診数
272
100.0
受診数
12.9
平均日令
12.9
平均日令
238
87.5
母乳のみ
238
87.5
母乳のみ
33
12.1
混合の総数
33
12.1
混合の総数
28
10.3
混合（ 母乳＞人工乳）
10.3
28
混合（ 母乳＞人工乳）
5
1.8
混合（ 母乳＜人工乳）
5
1.8
混合（ 母乳＜人工乳）
人工乳のみ
1
0.4
人工乳のみ
1
0.4
＊１： （ ％） は自動計算されま す。
＊１： （ ％） は自動計算されま す。

１カ月健診
１カ月健診
人数
（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
272
100.0
272
100.0
33.7
33.7
246
90.4
246
90.4
25
9.2
25
9.2
18
6.6
18
6.6
7
2.6
7
2.6
1
0.4
1
0.4

図４：健常新生児の栄養法
図４：健常新生児の栄養法

図4

2014年
2014年
２週間健診
２週間健診
人数
（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
276
100.0
276
100.0
13.6
13.6
240
87.0
240
87.0
35
12.7
35
12.7
33
12.0
33
12.0
2
0.7
2
0.7
1
0.4
1
0.4

帝王切開
帝王切開
22
22
2.6
2.6
-8.8%
-8.8%
-2.0%
-2.0%

１カ月健診
１カ月健診
人数
（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
276
100.0
276
100.0
33
33
241
87.3
241
87.3
31
11.2
31
11.2
25
9.1
25
9.1
6
2.2
6
2.2
4
1.4
4
1.4

入院中の栄養法
入院中の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １

286
286
268
268
11
11
7
7
0
0
0
0

10 0.0
0.0
10
9
9 3.7
3.7
3.8
3.8
2.4
2.4
0.0
0.0
0.0
0.0

2015年
2015年
経膣分娩
経膣分娩
256
256
2.6
2.6
-7.8%
-7.8%
-4.1%
-4.1%

2015年
2015年
退院時の栄養法退院時の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １

286
286
264
264
0
0
22
22
0
0
0
0

1 00
00
1
9
9 2.3
2.3
0
0
7.7
7.7
0
0
0
0

帝王切開
帝王切開
30
30
3.1
3.1
-9.7%
-9.7%
-3.1%
-3.1%

2015年
2015年
２週間健診
２週間健診
人数
（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
285
100.0
285
100.0
13.8
13.8
257
90.2
257
90.2
27
9.5
27
9.5
25
8.8
25
8.8
2
0.7
2
0.7
1
0.4
1
0.4

１カ月健診
１カ月健診
人数
（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
286
100.0
286
100.0
35.2
35.2
262
91.6
262
91.6
22
7.7
22
7.7
14
4.9
14
4.9
8
2.8
8
2.8
2
0.7
2
0.7

2015年
2015年
入院中の栄養法
入院中の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
36
100.0
36
100.0
26
72.2
26
72.2
0
0.0
0
0.0
5
13.9
5
13.9
0
0.0
0
0.0
5
13.9
5
13.9

退院時の栄養法退院時の栄養法１
人数（ ％） ＊
人数（ ％） ＊ １
36
100.0
36
100.0
18
50.0
18
50.0
0
0.0
0
0.0
11
30.6
11
30.6
0
0.0
0
0.0
7
19.4
7
19.4

健常新生児の栄養法

母子同室児（健常新生児以外）の栄養法について
母子同室児（健常新生児以外）の栄養法について（2500g未満などで母子同室を行った例）（2500g未満などで母子同室を行った例）
１）対象例の入院中の栄養法
１）対象例の入院中の栄養法

2013年
2013年
入院中の栄養法
入院中の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
対象新生児数27
100.0
対象新生児数
27
100.0
母乳のみ
21
77.8
母乳のみ
21
77.8
糖水のみ補足311.1
糖水のみ補足3
11.1
人工乳のみ補足311.1
人工乳のみ補足311.1
糖水と人工乳補足
00.0
糖水と人工乳補足
0
0.0
0
0.0
人工乳のみ
0
0.0
人工乳のみ
＊１： （ ％） は自動計算されま す。
＊１： （ ％） は自動計算されま す。

退院時の栄養法退院時の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
27
100.0
27
100.0
26
96.3
26
96.3
0
0.0
0
0.0
1
3.7
1
3.7
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

２）対象例の入院中の体重減少率
２）対象例の入院中の体重減少率

2013年
2013年
経膣分娩
帝王切開
経膣分娩
帝王切開
新生児数
25
2
新生児数
25
2
２）
2.6
3.0
最低体重日令2.6
3.0
最低体重日令１）２）２）
-7.5%
-9.9%
最低体重（ ％）
-7.5%
-9.9%
最低体重（ ％） １）１）２）２）
退院時体重（ ％） １） ２）
-2.6%
-2.7%
退院時体重（ ％）
-2.6%
-2.7%
＊１） 体重増減は出生体重より の- ま たは+ で計算して下さい。 ＊２） 小数＊１） 体重増減は出生体重より の- ま たは+ で計算して下さい。 ＊２） 小数
点１桁で統一して下さい。
点１桁で統一して下さい。

３）対象（母子同室）例の退院後の栄養法
３）対象（母子同室）例の退院後の栄養法

受診数
受診数
平均日令
平均日令
母乳のみ
母乳のみ
混合の総数
混合の総数
混合（ 母乳＞人工乳）
混合（ 母乳＞人工乳）
混合（ 母乳＜人工乳）
混合（ 母乳＜人工乳）
人工乳のみ
人工乳のみ

2013年
2013年
２週間健診
２週間健診
１
人数
（ ％） ＊
人数（ ％） ＊ １
27
100.0
27
100.0
14.3
14.3
25
92.6
25
92.6
7.4
2
2
7.4
2
7.4
2
7.4
0.0
0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

１カ月健診
１カ月健診
１
人数
（ ％） ＊
人数（ ％） ＊ １
27
100.0
27
100.0
34.4
34.4
23
85.2
23
85.2
4
14.8
4
14.8
4
14.8
4
14.8
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

図5
図５．健常新生児以外の栄養法
図５．健常新生児以外の栄養法

2014年
2014年
入院中の栄養法
入院中の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
28
100.0
28
100.0
24
85.7
24
85.7
2
7.1
2
7.1
2
7.1
2
7.1
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

2014年
2014年
経膣分娩
経膣分娩
25
25
1.6
1.6
-5.8%
-5.8%
-1.0%
-1.0%

2014年
2014年
２週間健診
２週間健診
１
人数
（ ％） ＊
人数（ ％） ＊ １
28
100.0
28
100.0
13.9
13.9
24
85.7
24
85.7
4
14.3
4
14.3
4
14.3
4
14.3
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

退院時の栄養法退院時の栄養法
人数（ ％） ＊ １
人数（ ％） ＊ １
28
100.0
28
100.0
22
78.6
22
78.6
0
0.0
0
0.0
6
21.4
6
21.4
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

帝王切開
帝王切開
3
3
4.0
4.0
-10.0%-10.0%
-3.2%
-3.2%

１カ月健診
１カ月健診
１
人数
（ ％） ＊
人数（ ％） ＊ １
28
100.0
28
100.0
33.9
33.9
24
85.7
24
85.7
4
14.3
4
14.3
4
14.3
4
14.3
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0

健常新生児以外の栄養法

2015年
2015年
経膣分娩
経膣分娩
33
33
2.7
2.7
-7.1%
-7.1%
-2.6%
-2.6%

2015年
2015年
２週間健診
２週間健診
１
人数
（ ％） ＊
人数（ ％） ＊ １
36
100.0
36
100.0
14.2
14.2
18
50.0
18
50.0
10
27.8
10
27.8
5
13.9
5
13.9
5
13.9
5
13.9
7
19.4
7
19.4

帝王切開
帝王切開
3
3
3.0
3.0
-9.1%
-9.1%
-1.5%
-1.5%

１カ月健診
１カ月健診
１
人数
（ ％） ＊
人数（ ％） ＊ １
36
100.0
36
100.0
34.9
34.9
15
41.7
15
41.7
10
27.8
10
27.8
6
16.7
6
16.7
4
11.1
4
11.1
11
30.6
11
30.6

赤ちゃんにやさしい病院（BFH）認定 9 年後報告

41

るため，皮膚を刺激しないシャワー沐浴・保春期に至るまで，子どもの成長には段階があ湿をする必要があり，スタッフ間や褥婦にもり，その時々の言動には意味と理由がある」

定着しつつある。

ことを，先生自身の経験も交えながらお話し

7 ）母乳育児カンファレンス，フローチャーて下さった。子連れ，妊婦，学生，保育士なト，おっぱい回診

ど参加者は100名を超え，用意した椅子が足2012年から開始していた，産後 3 日目の母りなくなるほどの大盛況であった（図 6 ）。

乳育児カンファレンスを見直し，新人スタッ

また，10周年を記念して「おっぱい川柳」大フにも母乳育児の評価方法と支援プランが会に取り組み，優秀作品の表彰を行った（図わかりやすいように2014年に基準やフロー

7）。そして，助産師，研修医，そして院長

チャートを作成した。また，2015年 7 月頃かも出演した寸劇「赤ちゃんトーク」は，笑顔ら「おっぱい回診」と称して，母乳育児が精あふれるステージとなった（図 8 ）。

神的，身体的に困難な褥婦との参加型カン11）研修医レポート

ファレンスを行っている。多人数でのウォー

2016年 6 月より，産婦人科研修を終えた研キングカンファはスタッフ間の情報共有に役

修医に BFH の視点からレポートを提出して立ち，褥婦自身のやる気や励みにつながるこ

もらっている（図 9 ）。

とも多いが，一方で褥婦に緊張感を与えるこ

12）アドバンス助産師ともある。今後，さらにプライバシーに配慮

2015年より開始になった助産実践能力習熟しながら母乳育児支援としてプラスとなるよ

段階（クリニカルラダー／ CLoCMiP）レベ

うにおっぱい回診を検討，継続していきたい。

ルⅢ認証制度の申請をし，2015年は 3 名が “自8 ）周産期災害マニュアル

律して助産ケアを提供できる助産師：アドバ

災害時救護研修（石巻災害医療センター）

ンス助産師” として認定された。妊産褥婦やに参加し母子の災害医療について学習し，その家族をはじめとする社会の人々に専門職

2015年 2 月に周産期災害マニュアルを作成としての説明責任を果たし，助産実践の質のし，災害時用スリングを新生児コットに設置向上に貢献することを目標としている。2016している。現在，年に 2 回スタッフの訓練を年も 3 名が認定予定である。

実施している。
9 ）母乳育児訪問学習会
あおもり母乳の会と連携を図り，市内の助３．今後の課題

産師不在の開業産科施設に直接出向き，その1 ）スタッフ教育プログラム

医院で出前講座を行った。母子に適切な支援

三科混合病棟の中での母乳育児に関わるスが出来るような，母乳育児学習会は直接現場

タッフの教育や，院内全体に BFH が常に浸で開催することが大切だと思っている。

透するための取り組みをさらに工夫して継続

10）BFH 認定10周年記念講演会

していく必要がある。

2016年 9 月24日，弘前市民文化交流館において「健やかに産み

育て2 ）産後ケアコース

働く」をテーマ

気になる母子への産後支援は，当院・他院に，岡山県のサンクリニック院長，山縣威日

出産にかかわらず，母乳外来で行っているが，（たけひ）先生に「大丈夫！子どもは育つ～

厚労省がすすめている妊娠・出産包括支援事

こころの根っこを育てよう～」と題して講演業（子育て世代包括支援センター）を地域でをして頂いた。2006年に BFH に認定された立ち上げることへの働きかけも，機会がある

時の認定記念講演会も山縣先生にお願いして毎に行っていく必要がある。

いる。認定記念講演会は「孫育て」で組合員

3 ）母乳育児のための支援グループ

さん中心であった。今回は「赤ちゃんから思院内での育児サークル等の活動は，場所の

健生病院医報

42

図6

図7

山縣先生の記念講演

おっぱい川柳図７：おっぱい川柳
図７：おっぱい川柳

図６：山縣先生の記念講演
図６：山縣先生の記念講演

図８：寸劇「赤ちゃんトーク」
図 8 寸劇「赤ちゃんトーク」
図８：寸劇「赤ちゃんトーク」

図10 再評価結果
図１０：再評価結果
図１０：再評価結果～研修医レポートより一部を抜粋 ～～研修医レポートより一部を抜粋 ～私は、産婦人科研修を行っていく中で、BFH の視点から様々な取り組みがなされていることに気
私は、産婦人科研修を行っていく中で、BFH の視点から様々な取り組みがなされていることに気づいた。おっぱいの形は十人十色であり、一人ひとりに合ったケアが指導されていた。児娩出直後づいた。おっぱいの形は十人十色であり、一人ひとりに合ったケアが指導されていた。児娩出直後は、早期母子接触として可能な限り赤ちゃんをお母さんの胸の上にのせてあげ、母子関係のはじま
は、早期母子接触として可能な限り赤ちゃんをお母さんの胸の上にのせてあげ、母子関係のはじまりを作っていた。
りを作っていた。
授乳や沐浴などの細かな質問に対しても丁寧に対応していた。退院後もうつ乳・乳腺炎など母乳
授乳や沐浴などの細かな質問に対しても丁寧に対応していた。退院後もうつ乳・乳腺炎など母乳トトラブルへの対応など継続的にサポートを行っている。もちろん事情によって人工乳をもちいらなラブルへの対応など継続的にサポートを行っている。もちろん事情によって人工乳をもちいらなけ
ければならないお母さんもいるだろうし、出生後の状況次第で早期母子接触もかなわないこともあ
ればならないお母さんもいるだろうし、出生後の状況次第で早期母子接触もかなわないこともある。それでも、栄養、免疫、母体への影響、スキンシップなど母乳育児のいいところを常に意識しる。それでも、栄養、免疫、母体への影響、スキンシップなど母乳育児のいいところを常に意識して、可能な限り母乳育児をすすめるとともに、それぞれの個別の状況に寄り添った適切なやさしいて、可能な限り母乳育児をすすめるとともに、それぞれの個別の状況に寄り添った適切なやさしい
サポートができること、それが BFH なのかもしれないと感じました。
サポートができること、それが BFH なのかもしれないと感じました。

図９：研修医レポート
図９：研修医レポート

図9

研修医レポート赤ちゃんにやさしい病院（BFH）認定 9 年後報告

43

確保が難しく，現在地域の子育て広場での開アを勧めてきた。BFH 認定後 9 年目の再評催を目指し働きかけをしているが，まだ定例

価結果も高い評価を受けた（図10）。

化はできていない。2017年10月，新病院へ移

昨今は，地域の開業施設からの妊産婦の紹転時からは院内で活動できるよう計画する必介や搬送が増えているが，2017年に新病院に要がある。

移転となっても，地域において BFH 認定病4 ）地域活動

院としてイニシアティブを取り，切れ目のな

津軽地区に於いては，開業施設が多いため，啓蒙活動の一つとして昨年度から訪問学習会

い母乳育児支援と地域活動を展開していきた
いと思う。

を開催した。今後も地道にその活動を続けるとともに，青森県全体の「あおもり母乳の会」の会員増加を図るための，地域学習会の企画や活動に参加協力する必要がある。

最

後

に

当院は産婦人科を開設した当初から自然分
娩や母乳育児を推進し，母子に寄り添ったケ

参

考

文

献

1） 齋 藤 美 貴， 他： 赤 ち ゃ ん に や さ し い 病院・BFH 認定 3 年目報告．健生病院医報
Vol.34．2011．
2） 三上久美子，他：赤ちゃんにやさしい病院・BFH 認定 6 年目報告．健生病院医報
Vol.37．2014

健生病院医報

VOL.40：44～47（2017）

44

看護研究
新生児のスキンケアについて
2 階病棟

三上久美子，共同研究者助産師スタッフ一同【要旨】
新生児の皮膚乾燥が皮膚トラブルやアレルギーの原因になるといわれている。健生病院で実施しているドライテクニック，退院後の沐浴では産後健診や 1 ケ月健診で新生児の皮膚乾
燥へのアドバイスが必要になることがある。スキンケアを実施したスキンケア群と現状のドライテクニック，沐浴のドライテクニック群の新生児の皮膚状態を比較した。入院中，産後健診でスキンケア群の皮膚乾燥が少なくスキンケアは乾燥予防に効果的である。

Key Words：新生児，皮膚乾燥，スキンケア

Ⅰ．は じ め に新生児に付着している胎脂は分岐脂肪酸コンで保湿をする。
2 ）ドライテクニック：ベースンに準備したお湯で塗らしたガーゼでの部分清拭。

レステロールという水分を多く含み皮膚を保護する作用があり，2004年から病院にいる期

Ⅲ．研 究 方 法

間は沐浴をしない胎脂を拭き取らないドライテクニック，退院後は沐浴でと指導をおこ1 ）対象者：褥婦とその新生児なっている。しかし，それだけでは新生児のスキンケア群：経産婦とその新生児10例，出皮膚のかさつきやひび割れがあり，個別に保生 1 日目から 1 か月健診まで入院時と同様の湿のアドバイスが必要となる児もいる。皮膚泡石鹸とローションを使用しスキンケアの継科では沐浴時皮膚を刺激しないこと，出生時続実施。

期からの保湿が湿疹やアレルギー，皮膚トラ

ドライテクニック群：初産婦とその新生児10ブル予防になる等，バリア機能やスキンケア

例，入院中ドライテクニック，退院後沐浴のの必要性が言われている。また，一般の育児継続。
両群とも妊娠週数37週から42週未満で出生雑誌や新聞にも新生児の皮膚の保湿の必要性
やスキンケアの情報が多くなっている。そこした褥婦とその新生児とした。

でスキンケアの視点で新生児の皮膚状態の調2 ）研究期間：20XX年 2 月～ 4 月

査を行い看護の見直しの機会としたい。

実施場所：健生病院 2 階病棟及び産婦人科外来Ⅱ．用語の定義

3 ）データー収集方法：
当院で作成した皮膚チェック表（図 1 ）で1 ）スキンケア：石鹸の泡で洗浄し皮膚を擦

出生当日から生後 4 日目までドライテクニッ

らない，石鹸分を残さないためにシャワーまクまたはスキンケアの実施前に 2 名のスタッ

たはかけ湯をする。沐浴後は全身をローショ

フで新生児の皮膚状態をチェックする。その新生児のスキンケアについて

45

用紙を継続使用し産後健診， 1 か月健診で皮膚状態をチェックする。
表 1．皮膚チェック表
1．しっとり，2．普通，3．かさつき，4．ひび割れ，5．湿疹，6．発赤
出生
産後 1ヶ月
1日目 2日目 3日目 4日目 5日目 6日目
当日
健診 健診
頭

写真 1

実際のドライテクニック場面

顔
耳
首
腹部
上肢
手首
下肢
足首
性器
背部
臀部

写真 2

その他
当者
サイン

実際の沐浴場面（1）ドライテクニックの実際：①生後 1 日目から退院前日まで，ベースンに準備した42度のお湯で塗らしたガーゼで顔，
頚部，
陰部，
肛門の部分を拭くという部分清拭。

写真 3②湿疹など皮膚トラブルがあった場合は，固実際のスキンケアの場面

形石鹸を使用した沐浴をする。
入院期間中はスタッフが実施し，褥婦への⑧ローションを全身に塗る。

沐浴指導は固形石鹸で従来の沐浴指導実施。

（3）1 ヶ月健診時，対象者に当院で作成した（2）スキンケアの実際：スタッフが DVD でアンケート調査を無記名で実施した。

スキンケアの学習をし，入院期間中は下記の4 ）データー分析方法：

方法でスタッフが実施。褥婦には同様のスキ

新生児の皮膚状態のかさつきとひび割れをンケアでの沐浴を指導。退院前に褥婦に 1 度

乾燥ありとしてそれぞれ集計し，1 ヶ月健診

実施してもらい，1 ヶ月健診まで継続。

時のアンケート結果と合わせスキンケア群と①沐浴槽に40度のお湯を準備する。

ドライテクニック群で比較検討する。

②現在の沐浴同様，沐浴布またはフェイスタオ
ルで包み40度のお湯の張った沐浴槽に入れる。

Ⅳ．倫理的配慮③顔は身体用泡石鹸で洗い，頭を立てるようにして額から顔にシャワーを掛け石鹸を流す。

対象研究を行うにあたり，対象となる患者④頭をお湯でぬらし，頭用の泡石鹸で洗い石に研究の趣旨と目的を用紙で説明し，本研究鹸分が残らないようにシャワーで流す。

以外で使用しないこと，個人が特定されない⑤身体，背中の順にお湯につかったまま身体こと，途中で辞退できることを説明し，同意用泡石鹸で洗い，お湯の中で石鹸を流す。

できた場合は氏名を記入していただき同意を⑥洗い終わったら，児をお湯からあげてシャ得た。

ワーでお湯をかける，又はかけ湯をして石鹸分を流す。
⑦タオルで軽く押さえ擦らずに水分をとる。

健生病院医報

46

Ⅴ．結

果

今回，皮膚状態の乾燥ありのみを集計した

日目の早期からスキンケアを実施したこと，今回の調査前にスタッフがスキンケアの学習
会をする事でスキンケアの必要性，手技を理解，習得したことで，入院期間中のスキンケ（資料参照）
1 ．入院中の児の皮膚状態について

アが継続的に実施されていたことが考えられドライテクニック群はスキンケア群より全身る。また，スキンケアを生後早期から実施す

的に乾燥していた。

ることは皮膚乾燥の予防に効果的もといえる

2 ．退院後の皮膚状態についてのではないか。しかし，スキンケア群で乾燥

産後健診：頭，顔の乾燥に差が無く，ドライ

部分があった理由として 1 回の保湿量は適量

テクニック群が上肢・下肢，手首・足首，腹であったのか，保湿回数が沐浴時に限定して部に多かった。1 ヶ月健診はドライテクニッ

しまった点から頻回に保湿する事で皮膚乾燥

ク群で下肢のみ乾燥が多く，その他は乾燥がを回避することが出来たと思われる。

減少していた。

2 ．退院後の皮膚状態について

3 ．1 ヶ月健診での褥婦へのアンケート結果

産後健診では，両群とも頭，顔の乾燥には対象者20名，回収率100％ドライテクニック差が無かった。その理由として，頭部，顔等群の 2 名が無効回答だった。

の一過性の血中アンドロゲンの上昇とテスト

1 ）石鹸：ドライテクニック群，固形（5）ステロン一過性の分泌により皮脂分泌が亢進

泡タイプ（3）されるためと考える。スキンケア群とドライテ

2 ）保湿の有無：スキンケア郡は 1 ヶ月健診

クニック群の皮膚乾燥の差が大きくなっていまで10例継続していた。ドライテクニック群

る部分は，上肢・下肢，手首・足首と入院期は産後健診：全身（1）部分的（3）しない（4），間と同様の他，腹部が多くなっていた。ドライ

1 ヶ月健診：全身（4）部分的（3）しない（1）テクニック群では皮膚乾燥が徐々に進み衣類

3 ）スキンケアの継続スキンケア群のみ：大で保護されていた部分も乾燥が進んだのでは

変（2）普通（1）大変でない（7）ないか。逆にスキンケア群での乾燥が少ない4 ）自由記載：顔をシャワーで流すとお湯をのは 1 ヶ月健診の褥婦の調査からも分かる様飲む。 1 人だと泡を流すのが大変。泣いていにスキンケアが継続されていた結果ともいえる。
1 ヶ月健診では皮膚乾燥が下肢を除いてはる時ローションが大変。

スキンケア群，ドライテクニック群に差は殆Ⅵ．考察ど無く著明に皮膚乾燥が減少していた。 1 ヶ月健診の褥婦の調査ではドライテクニック群

今回は入院中，産後健診，1 ヶ月健診，各で石鹸を泡タイプの物に変更したり，産後健時期の新生児の皮膚乾燥に着眼し考察する。

診までは皮膚の保湿をしていなかった褥婦が1 ．入院中の児の皮膚状態について

ローションやクリームで全身に保湿している

新生児は子宮内では羊水と胎脂に乾燥や感褥婦が増えていた。小児科の門井伸暁氏の調染などから守られているが出生後から空気に査によると「母親が生後 1 カ月までの育児不さらされ「胎内環境と胎外環境の違い，環境安の調査内容では皮膚に関して25.6％と一番の激変でバリア機能は侵されている」1）と山多い」2）と述べているように，産後健診では本氏は述べている。出生後から乾燥が始まっ

褥婦から新生児の皮膚乾燥に対し相談を受けていると示しているように，ドライテクニッ

る助産師もいる。今回，産後健診での相談やク群では生後経過すると乾燥している児が多指導内容，助産師の意識の変化について調査

くなっているが，スキンケア群では緩やかなはしていないが，スタッフがスキンケアを学増加に留まっている。その要因として出生 1

ぶ事によって皮膚意識を持つことができトラ新生児のスキンケアについて

ブル予防の適切なアドバイスの提供ができるようになったからではないだろうか。
1 ヶ月健診でのスキンケア群ではスキンケ

47

周産期医学，42（1）：6-7，2012-1
2） 門井伸暁： 1 ヶ月健診の意義：小児科医の立場から，外来小児科，17（1）：19-24，2014

アを毎日実施することが大変だと感じている
褥婦は少なく継続性からみても可能であることが言える。また，肌がしっとりしていると感想が聞かれる中，顔にお湯をかけても大丈
夫なのか心配だった，石鹸分を残さないため

参

考

文

献

山本一哉：新生児期のスキンケアについて，周産期医学，42（3）：2012-3

にかけ湯やシャワーをかけてくれる援助者がいないと大変だと意見があり改善の必要性が明確になった。

資

スキンケア群：Ａ，ドライテクニック群：Ｂ

Ⅶ．結論

1 ．新生児の皮膚乾燥は主に上肢，下肢，手
首，足首に多かった。
2 ．退院後の産後健診では，皮膚乾燥がドラ
イテクニック群に多く見られた。
3 ． 1 ヶ月健診では，皮膚乾燥にスキンケア
群・ドライテクニック群に差は無かったが，ドライテクニック群でも保湿などのケアがされていた。
4 ．出生後早期からのスキンケアは新生児の皮膚乾燥予防に効果的である。

Ⅷ．終 わ り に
この調査を開始するまでは，沐浴の見直しをしないといけないと感じるスタッフが複数いるにも関わらずなかなか実行されずにいた。実施後は，シャワーで新生児の顔にお湯を掛けても児が泣かない，皮膚乾燥が減ったとスタッフから言葉が聞かれることもあり，
実際にメリットを感じることができたのではないだろうか。その後泡石鹸とローションを採用し，現在は全新生児にスキンケアを実施しており看護ケアだけではなく，業務改善にも繋がった。

表 2．頭乾燥あり

表 3．顔乾燥あり

Ａ
（人） B
（人）
1 日目
3
2
4 日目
1
3
産後健診
4
4
1 ヶ月健診
0
0

1 日目
4 日目
産後健診
1 ヶ月健診表 4．頸部乾燥あり

表 5．上肢乾燥あり

Ａ
（人） B
（人）
生後 1 日目
2
2
生後 4 日目
3
2
産後健診
2
3
1 ヶ月健診00

生後 1 日目
生後 4 日目
産後健診
1 ヶ月健診表 6．手首乾燥あり

表 7．腹部乾燥あり

Ａ
（人） B
（人）
生後 1 日目
5
8
生後 4 日目
7
9
産後健診
6
10
1 ヶ月健診02

生後 1 日目
生後 4 日目
産後健診
1 ヶ月健診表 8．下肢乾燥あり

表 9．足首乾燥あり

Ａ
（人） B
（人）
生後 1 日目
2
3
生後 4 日目
4
7
産後健診
3
10
1 ヶ月健診09

生後 1 日目
生後 4 日目
産後健診
1 ヶ月健診表 10．産後健診までの保湿表 11．1 ヶ月健診までの保湿

Ａ
（人）Ｂ
（人）
全身にした
  10
1
部分的
0
3
塗らない
0
4
合計
10
8

全身にした
部分的
塗らない
合計

表 12．使用した石鹸のタイプ
固形タイプ
泡タイプ
合計

引

料

用

文

献

1） 山本一哉：新生児期のスキンケアについて,

Ａ
（人）Ｂ
（人）
0
5
10
3
10
8

Ａ
（人） B
（人）
3
3
1
3
4
4
0
0

Ａ
（人） B
（人）
2
5
5
6
4
9
0
2

Ａ
（人） B
（人）
3
5
4
8
1
6
0
1

Ａ
（人） B
（人）
2
8
4
9
3
10
0
2

Ａ
（人）Ｂ
（人）
  10
4
0
3
0
1
10
8

健生病院医報

VOL.40：48～49（2017）

48

看護研究
自殺未遂者への継続支援
健生病院

葛西美香子，太田
平田

救急外来

正文，相馬

純子，鶴田しのぶ

光，久米田実花，成田

俊子

【要旨】
弘前管内の自殺者数は減少しているが，繰り返す自殺企図者数は減少が見られず課題となっている。また，救急外来に搬送され受診する自殺企図者に対して現場では，人的時間的余裕のなさや本人・家族の拒否などもあり十分な体制が確立していない。今回弘前保健所と連携し，自殺企図患者・家族への支援体制構築に向けて取り組んだ。

Key Words：

自殺企図，ハートケア事業，
ネットワークⅠ．は じ め にＡ病院では精神科医が常駐していないためり組んだ。

救急外来での自殺未遂者へのケアに対してⅡ．用語の定義は，その多くが救急医療の中で身体的治療の【ハートケア事業】

みで，危険因子が最も高い自殺未遂者の既往

Ａ病院救急外来を受診した患者・家族に対がある方への支援がなされていなかった。そして，救急外来医師が支援の対象になると判のため，看護の関わり方や精神科へつなげる

断した方を対象者（患者・家族）として，救判断基準を検討し危険因子を把握するために

急外来看護師が事業リーフレットの事業内容｢自殺企図患者リスク評価シート｣を作成しを説明し，事業の同意を得られた場合に保健2011年から運用を開始した。しかし，自殺企所へ情報提供し個別支援介入が行われる。

図患者が搬送される現場では，時間の余裕のなさや，患者・家族の拒否等もあり，その後のフォローアップが十分できず，社会復帰時

Ⅲ．目的に継続ケアにつながっていない現状であった。

救急外来を受診した自殺企図患者やその家再企図防止のためには医療機関におけるケ族に対して，保健所との支援体制を構築し再アだけでなく，地域の社会資源を活用して自企図防止に努める。

殺未遂者の地域生活を支える必要がある。
今回救急外来を受診し急性期医療が終了した自殺未遂者・家族に対して社会復帰後の地Ⅳ．研 究 方 法

域ケアが継続していくために，弘前保健所と1 ．研究デザイン：実態調査研究

連携し，自殺未遂者支援モデル病院として自2 ．データ収集期間：

殺未遂者の支援（以下ハートケア事業）に取

2015年10月～ 2016年 2 月

自殺未遂者への継続支援

49

3 ．対象者：自殺未遂者と家族る。そして，相談窓口に対する情報提供が4 ．データ収集方法：｢自殺企図患者リスク

不十分なため必要な相談が出来ていない現状

評価シート｣用紙内のハートケア事業をがある。自殺未遂者や家族等の支援に取り組使用

む関係機関の相談窓口リーフレットを配布し5 ．データ分析方法：データ集計

孤立しないために必要な情報の発信を行う事
は，突然の救急搬入で気が動転している家族

Ⅴ．倫理的配慮

にとって有効だったと考えられる。そして，自殺未遂者の治療に対して，家族も支援して情報の使用は本研究のみとし，情報の取りいく体制を整えることが必要不可欠である。

扱いは病院内のみとする。また，研究にあた

家族も苦しみ悩んでおりケアについて配慮しり個人が特定されないように配慮する。

なければならない。そのうえで自殺未遂者の集計は研究以外には使用せず，研究終了後は直ちにシュレッダーで破棄する。

家族もケアの重要な担い手であるためその役割が果たせるように働きかける必要がある。
ある一部の患者・家族は精神科医療に対するⅥ．結果

抵抗感を持っている方もいる。精神科治療やソーシャルワークなどの心理社会的介入が本2015年10月～ 2016年 2 月

人の自殺の危険性を減らすことに繋がる事を自殺企図者計 6 名

伝え，家族の心の負担が軽減出来るよう努め

リーフレット提供： 4

なければならない。この繋がりが怠ることな

ハートケア事業介入： 1 名

くケアされることで，患者・家族は安心して療養生活を過ごすことができる。また，地域

Ⅶ．考察

ケアとしての意識を高めることにより更に支援導入にもつながると考えられる。

ハートケア事業の支援に繋げるためには自殺未遂者が救急車で搬入されてきた直後から介入し，入院中も継続して切れ目のない支援体制を整えることにより支援導入に繋がったと考えられる。自殺未遂者の支援に携わる医

Ⅷ．ま

と

め

・継続した切れ目のない支援体制を整えることは支援導入に繋がる。

療従事者が，自殺の再企図リスクを評価し，・相談窓口リーフレットを配布することは気

未遂者が再び自殺を図ることがないように救が動転している家族にとって有効である。

急医療と精神科医療の連携・支援体制をとり，地域ケアが継続できるよう意識を高めて適切な支援機関に繋げることが必要である。そのためには転院や外来受診時の際に，円滑な精神科受診に繋がるよう，ネットワークづくりが重要である。
自殺未遂者の約半数は経済的問題などの生活上の問題や現実的な問題を抱えているにもかかわらず相談相手がいない状況にある。また，そのような相談者がいる場合でも精神外
来や家族といった限られた範囲以外に有効な相談先がないということがほとんどであ

引用・参考文献
1） PEEC ガイドブック：救急医療における精神症状評価と初期診療―チーム医療の視点からの対応のために―．日本臨床救急医学会．ヘルス出版
2） エマージェンシー・ケア：特集自殺企図
患者へのアプローチ Q&Ａと取り組み例
で学ぶ救急ナースの役割 2011年11月．
メディカ出版

健生病院医報

VOL.40：50～52（2017）

50

看護研究
救急外来における小児虐待の対応～チェックリストの活用～
健生病院

救急外来

相馬

純子

【要旨】
救急外来では一時的な対応で時間が限られているため虐待とは気づかず見逃してしまう可能性がある。統一した視点で観察が出来るように2016年から身体的小児虐待診断チェックリ
ストを作成し運用を開始した。チェックリストを活用することで統一した視点で観察出来る
ことに繋がった。しかし後方視的に振り返ると虐待を疑わせる事例もあった為，今後も振り返りを行い疑わしい事例を見逃さないようアセスメント能力の向上に努めていく必要がある。

Key Words：

Ⅰ

子ども虐待，チェックリスト，
アセスメント能力

はじめにⅡ

救急外来での早期発見の取り組み

児童相談所が公表している虐待相談件数は

1 ）救急外来では一時的な関わりで終わっ

年々増加傾向にある。我が国においても児童てしまう為虐待とは気づかず見逃してしまう

相談所の虐待件数は年間 8 万人を超えその中可能性がある。問診などで初めに患者や家族でも虐待死は60人を超えている。

と関わる事が多い看護師がまず何かおかしい

子供を虐待していることが明らかになる可能性があるにも関わらず受診するのは，虐待と気づき病歴と外傷の程度の違和感を持てる
ように職場内で学習会を開催している。

している親も何らかの支援を求めていると考2 ）外傷患児の特徴を把握するため 3 才以えられる。そのような親子が受診する可能性

下の外傷症例についてスタッフで振り返りが高い救急外来は子供の虐待を早期発見するを行った。受診した201名の外傷症例のうち場として重要である。しかし煩雑な医療現場

頭部外傷が全体の129名（64％）と多い。乳ではスタッフが同じ視点で観察及び対応する

幼時期は成長発達に伴い転倒転落によって頭ことは困難な状況にある。そこで問診時に患部外傷をおこす事が多くそのため救急外来に者，家族と関わるトリアージ看護師が何かおおいて子どもの年齢や成長発達段階を理解しかしいと気づけることや，看護経験に差が出ておく必要がある。小児の発達段階の表を作ないよう統一した視点で観察するために，成しスタッフが普段から見られるようにラミ

2016年から身体的小児虐待診断チェックリス

ネートにし提示している。

トを作成し運用を開始した。今回チェックリ
ストを活用した現状及び結果を報告する。

救急外来における小児虐待の対応～チェックリストの活用～

Ⅲ 身体的小児虐待診断チェックリスト対象者
・救急外来を受診した就学前（ 6 歳未満）の頭部外傷，熱傷，骨折，打撲痕。
・明らかに虐待と思われる外傷に関しては年51い。しかし救急外来では様々な診療科の医師が診察するため虐待の早期発見には初めに関わる看護師が「何か変だ，不自然だ」と感じとれる感性や直観が必要と思われる。子どもや親と接する時間が限られている救急外来では親子が出す虐待のサインに気づき虐待の可

齢を問わず記入

能性を考え行動することが救急外来の看護師
身体的小児虐待診断チェックリストに求められている。虐待に気付くためには専門的な知識が必要である。今回チェックリス

＊資料 1 参照

トを使用することで統一した視点で客観的に・チェック項目がついた場合は子ども虐待

観察できる事に繋がったと考える。しかし後（疑い）報告書を記入

方視的に振り返った結果虐待が疑わしい事例

・診察時に特異的な皮膚外傷，熱傷，頭部，が 3 例あった。今後も振り返りを行い，疑わ

顔面の外傷，骨外傷等があった場合は小児しい事例を見逃さないアセスメント能力の向科医にコンサルテーションする。

上が必要である。チェックリストは 6 歳以下の外傷例全てのこどもに使用しているため忙Ⅳ

チェックリスト統計期間

しいときは書くのを忘れてしまう等の意見が聞かれた為，今後習慣化，継続していけるよ
う働きかけが必要である。

2016年 1 月～ 6 月

子どもと親がそれぞれ出すサインを見逃さ
Ⅴ

倫理的配慮

集計は研究以外使用せず研究終了後直ちにず「何か気になる」と気づけるアンテナを高めなければいけない。そこから更なる疑問が生まれ客観的に精査し現場に還元していくことで対応全体の質の向上を図る意味でも重要

シュレッターで廃棄

である。
Ⅳ

結

果

後方視的での振り返り総数：40症例（明ら
かな虐待が 1 例，疑わしい事例 2 例）
疑わしい事例 3 件については子ども虐待防止チーム（以下 CAP）に報告し検討した。

Ⅷ

ま

と

め

・チェックリストの活用は身体的虐待の見逃しを最小限にとどめ小児の虐待防止に寄与できる可能性がある。
・スタッフの小児虐待に対する意識，情報収

Ⅶ

考

察

虐待を発見・疑う事は普段から健康な子どもの成長・発達段階を理解している事が必要である。子どもの虐待では軽度の虐待や繰り返し医療機関を受診するケースも少なくな集能力を高めていくことに繋がる。

参

考

文

献

桃井真理子：小児虐待，医学的対応マニュアル，
真興交易（株）医書出版部

健生病院医報

52

資料 1

資料 1

20

身体的小児虐待診断チェックリスト
ID：
主訴（

(

名前：

歳

付き添いの家族

熱傷

骨折

日

ヶ月)。

父、母、祖父、祖母、その他（

打撲痕】○をつけて下さい）

付き添いの家族の状況□家族が順番を待てない□他の家族とトラブルを起こす□子供の面倒を見ない・世話をしない□子供を異様に叱る□その他（□家族が場所をわきまえず騒ぐ）□発症や受傷状況をきちんと説明できない□説明が二点三点する□受診までの経過が長い□子供の病状把握ができていない□自己主張が強く、不要な応急処置を要望する □治療の必要性を理解しない□自分の都合を優先したがる□再診を嫌う□早く家に帰りたがる□家庭看護がほとんどされていない(例:外傷の手当がされていない、鼻汁が垂れ流し等)
その他（例:おどおどしている等）子の状況□怯えている
□その他（

診察時
皮膚外傷
熱傷

頭部・顔面

骨外傷

月

）

【頭部･顔面外傷

問診時
親の状況

年

□衣類が汚れている□無表情）□手形・歯形・道具の跡の形をしている □一定のパターンの挫傷□乳児の挫傷□露出していない部分の挫傷□新旧混在の熱傷□道具の形をしている□熱源に接触する可能性が低い部位(手背･足背等)□通常は露出していない部分(臀部･大腿内側等)□乳児の顔面の外傷□頭部・顔面の複数の外傷□両側の眼周囲の皮下血腫□口唇小帯の断裂□低い位置からの転落による頭蓋内損傷 □受傷機転不明の歯形外傷□肋骨骨折□乳児の長管骨骨端骨折□乳児の大腿骨骨折□多発性の骨折
2016.6.26 改訂

看護師サイン（※チェック項目がついた場合は子ども虐待(疑い)報告書を記入お願いします。

）

健生病院医報

VOL.40：53～55（2017）

53

看護研究
回復期リハビリテーション病棟でのリハビリ効果を最大限得るために～運動器疾患患者の栄養状態の実態より～
3 階南病棟

木村

千寿

共同研究者

工藤

悠生，三浦

栄子

【要旨】
回復期リハビリテーション病棟は，脳血管疾患や運動器疾患の急性期を脱しながらも医学的･社会的･心理的サポートを要する患者に対して，集中的なリハビリテーションを提供する病棟である。「リハにとって栄養はバイタルサインである」と述べられているように，リハを行う際の栄養管理の重要性について唱えられている。しかし，病院に比べリハ施設のほうが低栄養状態の患者が多い。低栄養状態の患者に長時間の機能訓練や高負荷のレジスタンス
トレーニングは栄養状態の悪化や筋力･持久力の低下を招くため禁忌であり，低栄養･飢餓状
態がリハの阻害要因であると推察される。したがって，リハの効果を最大限に得るためには
入院患者の栄養状態の向上が必要であり，病棟スタッフにはそのための取り組みを行う事が求められている。今回，運動器疾患患者を対象に栄養不適切者の栄養状態の変化を把握し，有効なリハを実施するための今後の課題を見出したので報告する。

Key Words：リハビリ，栄養管理，運動器疾患が多い4）ことが明らかにされている。当病棟

Ⅰ．は じ め にの2014年度の入院患者のうち，転入時の栄養回復期リハビリテーション病棟（以下，回状態適切者15.9%，不適切者56.5%，飢餓状態

リハ病棟）は，脳血管疾患や運動器疾患の急27.6%であり，先行研究同様，低栄養状態の性期を脱しながらも医学的･社会的･心理的サ患者が多かった。低栄養･飢餓状態の患者にポートを要する患者に対して，集中的なリハ

長時間の機能訓練や高負荷のレジスタンス

ビリテーション（以下，リハ）を提供する

トレーニングは栄養状態の悪化や筋力･持久

1）

病棟 である。若林は，「リハにとって栄養2）

力の低下を招くため禁忌5） であり，低栄養･はバイタルサインである」 と述べており，

飢餓状態がリハの阻害要因であると推察されリハを行う際の栄養管理の重要性についてる。したがって，リハの効果を最大限に得る唱えられている。しかし，先行研究では，ためには入院患者の栄養状態の向上が必要で

回リハ病棟の入院患者の43%が低栄養状態，あり，病棟スタッフにはそのための取り組み

3）

51%が低栄養のリスク状態にある ことや病院に比べリハ施設のほうが低栄養状態の患者を行う事が求められている。
当病棟では，入棟時より低栄養状態の患者

健生病院医報54を抽出し，栄養科と連携をとり入院患者に適

中等度栄養障害18名（20.7%），軽度栄養障害

切な栄養量の食事を提供することにより入院41名（47.1%），栄養障害なし15名（17.2%）

患者の栄養状態の向上を目指した取り組みをであった。栄養状態改善者は39名（44.8%），

行った。

維 持 者38名（43.7%），悪 化 者10名（11.5%）であった。
Ⅱ．研 究 目 的

栄養管理状況は，入棟時適切者21名（24.1%），
不適切者49名（56.3%），飢餓状態17名（19.5%）。

栄養不適切者のデータ分析から，栄養状態

転 出 時 適 切 者53名（60.9%）， 不 適 切 者30名の変化を把握し，有効なリハを実施するため（34.5%），飢餓状態 4 名（4.6%）であった。
Alb は，入棟時 3 g/dl 以上59名（67.8%），の今後の課題を見出す。

3 g/dl 未満28名（32.2%）であった。入棟か
Ⅲ．研 究 方 法ら 転 出 ま で に Alb 改 善 者58名（66.7%）， 維
持 者 4 名（4.6%）， 悪 化 者25名（28.7%）。 他

研究デザイン：質的研究

病棟入院から当病棟転入までに Alb 改善者

対象者：20XX年 y ～ z 月までに当病棟に入6 名（9.4%），維持者13名（20.3%），悪化者

棟した運動器疾患の患者87名

45名（70.3%）であり，その患者が当病棟転研究期間：20XX年 y ～ z 月までの○ヶ月間

出時，改善者43名（67.2%），維持者 2 名（3.1%），

データ収集方法：栄養不適切患者の入棟･転悪化者19名（29.7%）であった。

出時の体重，摂取カロリー，BMI，Alb を収

BMI 18.5以下の患者は，入棟時31名（35.6%），
転出時27名（31.0%）であった。

集する。
データ分析方法：収集したデータを Excel 処

体重は，入棟から転出までの間，増加者35名（40.2%），維持者 3 名（3.45%），減少者36

理し分析する。

名（41.4%）であった。
Ⅳ．倫理的配慮
情報の取り扱いは本研究のみとし，個人が摂取カロリーは，入棟から転出までの間，
増 加 者64名（73.6%）， 減 少 者23名（26.4%）であった。

特定できないようプライバシーに配慮する。
得られた情報は研究者以外が閲覧できないよう研究者が厳重に管理し，研究で得られた情報・結果などは研究終了後，シュレッダーでⅥ．考察

栄養指標によるリハビリテーション栄養の目標設定（資料 1 ）に当てはめると，入棟破棄する。

時，機能維持を目標とし栄養改善を優先しな
Ⅴ．結果

ければならない患者は57名（65.4%）存在した。機能維持訓練は，関節可動域訓練，ポジ対象患者の平均年齢は82歳。平均在棟日数

ショニング，ストレッチ，物理療法，呼吸は35日であった。手術日または入院（保存療訓練の一部（レジスタンストレーニングは法の場合）から当病棟入棟までの期間は，平除く），座位訓練，ADL 訓練などがあり，正均14.1日（院内 : 13.6日，
他院 : 16.0日）であった。

確な指標はないが，1.5 ～ 2 メッツ以下で20

栄養障害の割合は，入棟時，重度栄養障害

分程度にとどめておいたほうがよいと推測さ23名（26.4%），
中等度栄養障害34名（39.1%），

れており，入棟時よりリハ効果を十分得られ軽度栄養障害23名（26.4%），栄養障害なし 7

る状況ではない患者が半数を占めていた。栄名（8.0%）。
転出時，重度栄養障害13名（14.9%），

養管理はすべての疾患治療の基本であり，こ回復期リハビリテーション病棟でのリハビリ効果を最大限得るために～運動器疾患患者の栄養状態の実態より～55

れを疎かにするといかなる治療も無効となる

改善か機能維持かを見極めリハプランを立だけでなく，時に栄養障害に伴う種々の合併

案し，病棟スタッフは必要カロリーを十分症をきたすこともある。Alb 3.0 g/dl 以上，摂取できているかを毎日確認していく必要

BMI 18.5以上であれば栄養改善と筋力や持久がある。

力の向上を目標とした積極的なリハの併用

・運動器疾患患者の栄養評価は，プレアルブ

で，機能改善が期待できるため，急性期からミンやレチノール結合蛋白で週 1 回実施す栄養管理をしっかり行い，Alb 3.0 g/dl 以上，る必要がある。

BMI 18.5 以上の状態を保つことが重要であると考える。また，Alb は半減期が長く，現Ⅷ．引用・参考文献

在の栄養状態を正確に反映しているとはいえないため，半減期の短いプレアルブミンやレチノール結合蛋白で評価していく必要がある。
栄養状態と栄養管理によるリハ栄養の目標
設定（資料 2 ）に当てはめると，入棟時，機能維持を目標として栄養改善を優先しなければならない患者は66名（75.8%）存在していた。その内17名（19.5%）
は飢餓状態であった。
また，入棟から転出までに栄養状態悪化した患者は11名（12.6%）存在していた。当病棟
では入棟時・転出時の他，月 1 回栄養評価を実施しているが，運動器疾患患者の平均在棟日数は35日であり，管理栄養士による栄養評
価は入棟時の 1 回のみで摂食・嚥下障害がな
ければ入棟時に調整した提供カロリーで転出
時まで経過していた可能性が高い。また，入棟から転出までの体重の変化は-0.08 kg と体重の変化で栄養状態の把握は困難であった。

1） 一般社団法人 回復期リハビリテーション
病 棟 協 会 http://www.rehabili.jp/vistor.
html（2016/08/29）
2） 若林秀隆：リハビリテーション栄養ハン
ドブック（第 1 版第 4 刷），医歯薬出版株
式会社，2013
3） 濱野正和，百木和，林和他：回復期リハ
ビリテーション病院入院患者の栄養状態とサルコペニアの評価．栄養―評価と治療，30（1）：47-51，20134） 若林秀隆，藤本篤士：サルコペニアの摂食・嚥下障害 リハビリテーション栄養の可能性と実践（第 1 版第 1 刷），医歯薬出版
株式会社，20125） 若林秀隆：リハビリテーションと栄養管理（総論）．静脈経腸栄養，26（6）：13391344，2011

資料
1）
BMI
BMI

よって，入棟時の栄養状態から機能維持か機能改善かを見極めセラピストはリハプランを立案し，病棟スタッフは必要カロリーを十分に摂取できているかを毎日確認していく必要があると考える。

Ⅶ．結

論

Alb
Alb
3.6以上
3.6以上

22以上
22以上

18.5～2218.5～2218.5未満18.5未満機能改善
機能改善

栄養改善+機能改善
栄養改善+機能改善

栄養改善+機能維持
栄養改善+機能維持

栄養改善+機能改善
栄養改善+機能改善

栄養改善+機能改善
栄養改善+機能改善

栄養改善+機能維持
栄養改善+機能維持

栄養改善+機能維持
栄養改善+機能維持

栄養改善+機能維持
栄養改善+機能維持

栄養改善+機能維持
栄養改善+機能維持

４名（４．６％）４名（４．６％）

３名（３．４％）３名（３．４％）

3.0～3.5
3.0～3.5

１３名（１４．９％） １０名（１１．５％） １１名（１２．６％）
１３名（１４．９％） １０名（１１．５％） １１名（１２．６％）

2.9以下
2.9以下

１３名（１４．９％） １３名（１４．９％） １６名（１８．４％）
１３名（１４．９％） １３名（１４．９％） １６名（１８．４％）

2）リハの効果を最大限に得るためには，・ 急 性 期 か ら の 栄 養 管 理 は 必 須 で あ り，
NST の介入を積極的に行い Alb 3 g/dl 以
上，BMI 18.5以上保持し回リハ病棟に入棟することが望ましい。
・運動器疾患の在棟日数は平均 1 ヶ月。入棟時の栄養状態を把握し，セラピストは機能

４名（４．６％）４名（４．６％）

栄養管理
栄養管理
現在の栄養状態
現在の栄養状態
正常
正常
軽度～中等度障害
軽度～中等度障害
重度障害
重度障害

適切
適切

不適切
不適切

機能改善
機能改善

機能維持
機能維持

０人
０人

機能改善
機能改善

７人（８．０％）７人（８．０％）
機能維持
機能維持

１６人（１８．４％）
１６人（１８．４％） ４１人（４７．１％）
４１人（４７．１％）
機能維持（～機能改善）
機能維持（～機能改善）

５人（５．７％）５人（５．７％）

機能維持
機能維持

１８人（２０．７％）
１８人（２０．７％）

健生病院医報

VOL.40：56～61（2017）56その他
職員の食習慣アンケートを実施して栄養科
1）管理栄養士），2）技術部長

石田

直子1），高木

隼人1），泉谷信子2）【要旨】
栄養科では2016年度 HP の視点で食生活を通して職員の健康づくり支援に取り組む計画を立て，食生活の現状把握と支援方法を探るため全職員に食習慣アンケートを実施した。その結果，朝食の欠食，昼食の単品料理，遅い夕食時間など食生活での問題点が見られた。食生活に関する知りたい内容も把握でき，これらを元に支援内容を立案した。

Key Words：

Ⅰ

食と栄養，職員の健康づくり，食習慣ア
ンケート

はじめに

青森県では短命県返上を掲げ，健康づく⑦

アルコール摂取状況⑧

おやつの摂取状況⑨

自分の食生活について

り，保健予防活動の取り組みが活発になっている。健生病院栄養科も「食と栄養」の視点

Ⅲから職員の健康に関わっていきたいと考え，

結果

現状把握とどのような支援があれば良いかを

アンケート回収586名（回収率81.4％）

探るため全職員に食習慣アンケートを実施し対象者の内訳た。アンケートの結果報告と支援内容につい性別：男性119名，女性465名（図 1 ）て報告する。

年代別：10代 1 名，20代192名，30代171名，40代130名，50代79名，60代10名， 無 回 答
Ⅱ

対象・方法

3 名（図 2 ）勤務形態別：規則的370名，不規則（夜勤対象：健生病院・健生クリニック職員720名有り）194名，無回答22名（図 3 ）方法：アンケート調査（記述式）

居住形態別：一人暮らし85名，その他401名，

期間：2015年10月15日～ 10月23日

無回答100名（図 4 ）アンケート項目：①

朝食摂取状況，朝食をとらない理由

②

昼食の種類

③

夕食時間

④

食事摂取エネルギー量の適否⑤

適正体重の把握⑥

野菜摂取状況

職員の食習慣アンケートを実施して57

アンケート結果①朝食摂取状況：ほぼ毎日409名，週 3 ～ 4
日61名，週 1 ～ 2 日41名，ほとんど食べな
い74名，無回答 1 名（図 5 ）○朝食をとらない理由：時間がない105名，
食欲がない69名，めんどう36名，家族が食べない 4 名，やせたい 7 名，準備されていない 8 名，その他17名（図 6 ）②昼食の種類：手作り弁当366名，店の弁当
図1

89名，希望レストランの定食179名，麺類
91名，パン類91名，その他33名，食べない
6 名，無回答 1 名（図 7 ）③夕食時間：午後 7 時前176名，午後 7 時～
8 時台413名，午後 9 時～ 10時台79名，午後11時台 9 名，食べない 1 名（図 8 ）④食事摂取エネルギー量（主観）：とりすぎ
247名，ちょうど良い295名，少ない36名（図9）⑤適正体重：知らない159名，知っている426

図2

名，無回答 1 名（図10）⑥野菜摂取状況：食べる240名，時々食べる
319名，ほとんど食べない22名，無回答 5
名（図11）⑦アルコール摂取状況：毎日78名，週 5 日49
名，週 2 日137名，ほとんど飲まない319名，
無回答 2 名（図12）○アルコールの種類：ビール100名，酎ハイ
38名，焼酎10名，日本酒10名，ワイン 8 名，
ウイスキー 8 名（図13）⑧おやつの摂取状況：毎日202名，週 3 ～ 4

図3

日190名，週 1 ～ 2 日140名，ほとんど食べない52名，無回答 2 名（図14）○おやつの種類：アイス132名，チョコ215名，
スナック228名，和菓子78名，せんべい100
名，ケーキ47名，他16名（図15）⑨自分の食生活：大変良い 8 名，良い115名，
少し問題あり345名，問題が多い116名，無回答 2 名（図16）

図4

健生病院医報

58

図5

図9

図6

図 10

図7

図 11

図8

図 12

（人）

職員の食習慣アンケートを実施して

59

Ⅳ

（人）

考

察

朝 食 欠 食 率 は115名，20 ％（ 男21 ％， 女19 ％） で 国 民 栄 養 調 査 結 果（ 男14.3 ％， 女
10.5％）より高く，年代別では20代，居住形
態では一人暮らしに多かった。朝食は脳にエ
ネルギーを補給し，体の機能を目覚めさせ，
生活リズムを整える大切な役割があり，働く
上で午前中の作業効率の低下を懸念すると共図 13に，昼食・夕食のどか食いや夜型にシフトした生活につながり，肥満や脂質異常症などの
生活習慣病になりやすいと考えられる。
朝食を摂らない理由は時間がない，食欲がない，めんどうの順に多く，もう10分早く寝て早く起きるよう生活習慣を変えていくことが必要である。その上で，まずシリアルなどの手軽なものから食べる習慣をつけ，徐々に
バランス良い朝食に移行させるような手順が必要である。
昼食はバランスが良いと考えられる弁当・

図 14

定食は73％だった。残り25％は麺類，パン，
おにぎり等単品料理で炭水化物中心と栄養的に偏りが見られ問題が多い。炭水化物はビタ
ミン B1 により分解されてエネルギーになるが，B1 を含む魚や肉が不足しているので効率的なエネルギー摂取に繋がらない。また，
耐糖能異常がある場合は食後高血糖になりやすいという問題がある。単品の食事に何を足せばバランス良くなるか等の知識を身につける必要がある。

図 15

夕食時間が午後 9 時以降は13％（88名）あり，空腹からの過食，食事から就寝までの時
間が短かすぎる等で肥満につながり，ある程
度の年齢になると生活習慣病になりやすいと考えられる。また，昼食を食べない 6 名，夕食を食べない 1 名もあり，同様の問題がある。
食事のエネルギー量を摂りすぎと思っている人は42％あり，年齢が進むにつれて生活習
慣病のリスクが高まると考えられる。まずはどのくらい摂れば良いのかを知ってもらう必要があり，栄養についての知識を習得するミ

図 16

ニ講座の開催や栄養ニュースの発行などが望健生病院医報60

ましいと考える。

ニュースや昼休みを利用したミニ講座（15分

野菜の摂取量は若い世代ほど少なくほとん～ 20分）などで情報提供し，個別性の高い

ど食べない人も 4 ％（22名）いる。野菜のビ

内容はパソコンに専用フォルダーを作成し質

タミン類や食物繊維が不足する為便秘になり問内容を入れてもらい答えるというような方やすいと考えられる。野菜をどのくらい摂れ

法で食を通して職員の健康づくりを支援してば良いか認識することと，どのように料理すいければよいと考える。

るか等の情報提供が必要である。
飲酒習慣者（週 5 日以上）は男性30％，

Ⅴ

女 性 は19 ％ で 平 成26年 国 民 栄 養 調 査（ 男

ま

と

め

34.6％，女8.2％）と比較すると女性で高い。

職員の健康づくり支援に向け，食生活の現問題となる多量飲酒者は把握できなかった。

状把握と支援方法を探るため全職員に食習慣適量であればストレス解消にもつながる為ア

アンケートを実施した。朝食の欠食，昼食のルコールの適量についての情報提供が必要で単品料理，遅い夕食時間など食生活での問題ある。

が見られた。自分の食生活に問題があると捉

おやつは毎日35％，週に 3 ～ 4 日32％と食えている人は多く，具体的に知りたい内容がべている頻度が高い。種類と量にもよるが多ある人も52名いる。食生活に関するこのようすぎると肥満につながり，おやつを多く摂っな要求を把握でき，これを元に支援計画を立ている為に 3 回の食事が十分に摂れず必要な案した。

栄養が不足している可能性もある。食事をバ

支援内容は食生活の問題点の解決や質問にランスよく十分摂って，おやつを減らす事が答える形でテーマを設け，毎月栄養ニュース

生活習慣病予防には大切であることを認識しを発行する。テーマは，以下12項目。

てもらい実践につなげる為の工夫を各々の生①なぜ朝食を食べるの？

活に合わせてアドバイスできるような仕組み②バランスのとれた食事とは？

が必要である。

③遅い夕食どうする？

自分の食生活が問題だととらえている人は④自分の適正エネルギー量はどのくらい？

79％あり，実際に問題点を記入した人は38％⑤野菜はどれくらい？どう摂る？

（223名）いる。野菜不足，間食が多い，食べ⑥アルコールの適性量とは？

過ぎ，バランスが悪い等の記載が多かった。

⑦お菓子・ジュースはどう摂る？

食生活で不安なことや知りたいことがあり具⑧だし活で減塩しよう！

体的に記載した人は 9 ％（52名）あり，日頃⑨外食はこう摂ろう！

から食事を気にしているがどうしていいか解⑩カップ麺大好き青森県民！

らない様子が伺えた。知りたい内容は簡単ヘ⑪糖質制限はいいの？悪いの？

ルシー料理，野菜を多く使った料理，バラン⑫ヘルシー料理，時短料理

ス食，やせる食事，太る食事，食事療法など

また，全職員向けの栄養講座や体験型のミ

様々あり，全体に共通する内容と個別性の高ニ講座など開催し，健康づくりを支援していい内容がある。

きたい。

従って，職員全体に共通する内容は栄養職員の食習慣アンケートを実施して61

食習慣アンケート               月
 栄養科では短命県青森の現状より食と栄養の視点から職員の健康について改善に関わっていくことが出来ればと考えています。そこで現状を知るためのアンケートを実施しますのでご協力お願いします。該当するところに○印を付けて下さい。
性別 （ 男・女 ）     年齢 （  代 ・  代 ・  代 ・  代 ・  代 ）
勤務形態：規則的（日勤） ・ 不規則（夜勤有り）    居住： 人暮らし ・ その他問１ 普段朝食をとっていますか。
 ほぼ毎日食べる   週に ～ 日程度食べる   週に ～ 日程度食べる   ほとんど食べない 問２ 問  で ～ と答えた方で、朝食をとらない理由は何ですか。
（複数回答可）     時間がない   食欲がない   めんどう   家族が食べない   やせたい  準備されていない  その他（                 ）
 問３ 普段昼食はどんなものをとっていますか。（複数回答可）
     手作り弁当   店の弁当   希望レストランの定食   麺類   パン類   その他（              ）  食べない問４ 普段（日勤）何時頃夕食をとっていますか。
（複数回答可）
 午後  時前   午後  時～ 時台   午後  時～ 時台   午後  時以降   食べない 問５ 普段とっている食事のエネルギー摂取量は適量だと思いますか。     とりすぎている   ちょうど良い   少ない
 問６ 自分に適した体重を知っていますか。
 知らない   知っている （ %0,①  未満 ② ～ ③  以上 ） 
 問７ 野菜を積極的に食べるようにしていますか。     食べるようにしている（毎食両手一杯位）   時々食べる    ほとんど食べない 問８ アルコールはどのくらい飲みますか。飲む場合は種類と量を記入して下さい。
 毎日飲む  週  日程度飲む 週  日程度飲む   ほとんど飲まない（ 種類：          量：          ）   
 問９ おやつはどのくらい食べますか。食べる場合は種類と量を記入して下さい。
 毎日食べる週に ～ 日程度食べる 週に ～ 日程度食べる
（種類：アイス・チョコ・スナック・和菓子・せんべい・ケーキ・他：  ）（量：      ）     ほとんど食べない 問１０ 自分の食生活についてどのように思いますか。工夫している点や問題点など記入して下さい。
 大変良い   よい   少し問題がある   問題が多い（上記理由：                                   ）
食生活で不安なことや知りたいことがあれば自由に記載して下さい。
ご協力ありがとうございました。 健生病院栄養科

健生病院医報

VOL.40：62～66（2017）62

その他
母乳育児を考慮した出産祝い膳を開始して
栄養科

柴田

優花

母乳育児推進委員会

齋藤

美貴，加村

梓，岸

千加子，田澤

岩谷加奈子，篠原

奈緒，工藤

白濱

明子，信田美紗子，森

早苗，野呂

衆弓，佐藤

陽子
澄枝
洋子

【要旨】
当院では2009年より産後の良好な母乳分泌の為に脂肪分を控えた「産後食」を提供している。それを踏まえ，2015年10月から「出産祝い膳」を開始した。より良い出産祝い膳を提供していくためにアンケート調査を行った。母乳分泌に配慮した出産祝い膳について95％が良いと回答したが，どちらでもよい，配慮しなくていいが 5 ％であった。味付けについては24％がやや薄い，薄いと回答しており，妊娠中から薄味の必要性，バランスのよい食生活についての啓蒙活動が必要と考えられた。

Key Words：産後食，母乳，BFH

Ⅰ

Ⅱ

はじめに

対象と方法

当 院 は2006年 か ら WHO/ユ ニ セ フ よ り

対象期間：2015年12月 1 日～ 2016年 3 月31日

BFH（Baby Friendly Hospital：赤ちゃんに対象者：当院で出産した産婦87名（初産48名，

やさしい病院）の認定を受けている。これを経産39名）

受け，当院では2009年より母乳分泌を考慮し内訳（10代 1 名，20代36名，30代46名，40代た脂肪を控え，鉄分を強化した「産後食」を4 名）提供している。現在，患者サービスの観点か

方法：出産祝い膳提供時にアンケート用紙をら産後に「出産祝い膳」を提供する産院が増添付し，食事終了後に回収した。

えており，当院でも2015年10月から脂肪を控えた出産祝い膳の提供を開始した。母乳分泌のために脂肪を控えたメニューについてどう思っているか，味付け，満足度などの意見を把握し，より良い出産祝い膳を提供していく
ためにアンケート調査を行ったので報告する。

母乳育児を考慮した出産祝い膳を開始してアンケート用紙
アンケート用紙63

健生病院医報

64

Ⅲ

アンケート集計結果

Ⅲアンケート集計結果
Ⅲアンケート集計結果

Ⅲアンケート集計結果
Ⅲアンケート集計結果
Ⅲアンケート集計結果
Ⅲアンケート集計結果

 図１
年齢 図 1 年齢
図１年齢

図１年齢
年齢
図１

 

 
祝い膳の量
図図 
祝い膳の量
図 4 祝い膳の量

対象者の割合図図 
対象者の割合

母乳に配慮したことについて
図図
 母乳に配慮したことについて
 




 

 

図 2 対象者の割合
図図
対象者の割合
対象者の割合図  対象者の割合
図  対象者の割合

 図  祝い膳の量
図  祝い膳の量

図１ 年齢図１ 年齢

祝い膳の量
図図 
祝い膳の量



図
5 母乳に配慮したことについて 
図図 
母乳に配慮したことについて
母乳に配慮したことについて 図  母乳に配慮したことについて図  母乳に配慮したことについて

 
 図図
全体の満足度 
全体の満足度
祝い膳の味付け図図 
祝い膳の味付け 
図  祝い膳の味付け図 祝い膳の味付け
図 3 祝い膳の味付け図  祝い膳の味付け  祝い膳の味付け
図


 

 



 
図  全体の満足度  図  全体の満足度図  全体の満足度  全体の満足度  図
図 6 全体の満足度
 


 

 










母乳育児を考慮した出産祝い膳を開始して

65

・他院の方がもう少し質素だった。
デザートも  種類だった。

・当院の方が見た目も味もいいと思う。
デザートも
 種類だった。
その他，自由意見・他院の方がもう少し質素だった。
・当院の方が見た目も味もいいと思う。
・母乳に配慮したメニューでの祝い膳は健生


図 7 祝い膳開始について
図  祝い膳開始について

図  祝い膳開始について図  他院での祝い膳の有無
図 8 他院での祝い膳の有無
図  他院での祝い膳の有無
取り入れて欲しいメニュー
取り入れて欲しいメニュー
取り入れて欲しいメニュー
・肉料理（ステーキ含む）
・肉料理（ステーキ含む）
・肉料理（ステーキ含む）
・茶碗蒸し
・茶碗蒸し
・茶碗蒸し
・刺身
・刺身
・刺身
・和菓子
・和菓子
・和菓子
・ケーキ
・ケーキ
・ケーキ
・煮物
・煮物


他院と当院の祝い膳を比較して他院と当院の祝い膳を比較して
・他院は和食と洋食どちらか選べる仕出し屋
・他院は和食と洋食どちらか選べる仕出しに注文した物だった。
屋に注文した物だった。
屋に注文した物だった。
・他院はパン，ステーキ，ケーキなどの洋食
・他院はパン、ステーキ、ケーキなどの洋だった
・他院はパン、ステーキ、ケーキなどの洋・他院の方が品数が多く食べ応えがあった。
食だった
食だった
デザートも 2 種類だった。
・他院の方が品数が多く食べ応えがあった。
・他院の方が品数が多く食べ応えがあった。
・当院の方が見た目も味もいいと思う。

・他院の方がもう少し質素だった。
病院らしくていいと思いました。
その他、自由意見 ・津軽人として赤飯が甘くないのは残念だっ
たがおいしかった。花形でかわいかった。
・母乳に配慮したメニューでの祝い膳は健その他、自由意見
・自分が介護職なので，赤飯やかぼちゃのあ
生病院らしくていいと思いました。
・母乳に配慮したメニューでの祝い膳は健んかけが老人用の祝い食にも感じられた。
・津軽人として赤飯が甘くないのは残念だ
生病院らしくていいと思いました。
・前回出産した時にはなかったので，祝い膳・津軽人として赤飯が甘くないのは残念だ
ったがおいしかった。
花形でかわいかった。
ができたことを知り，楽しみにしていまし
ったがおいしかった。花形でかわいかった。
・自分が介護職なので、赤飯やかぼちゃのた。特別な感じがあり嬉しかったです。味・自分が介護職なので、赤飯やかぼちゃのあんかけが老人用の祝い食にも感じられた。
もとってもおいしかったです。
あんかけが老人用の祝い食にも感じられた。
・前回出産した時にはなかったので、祝い・かぼちゃ＝煮物しか思いつかなかったの
・前回出産した時にはなかったので、祝いで，茶巾あんかけは参考にしたいです。レ
膳ができたことを知り、楽しみにしていま
シピもあればいいと思います。
膳ができたことを知り、楽しみにしていました。特別な感じがあり嬉しかったです。
・祝い膳があることを知っていて楽しみにしした。特別な感じがあり嬉しかったです。
味もとってもおいしかったです。
ていました。自分と赤ちゃんのご褒美，と味もとってもおいしかったです。
・かぼちゃ＝煮物しか思いつかなかったのてもいいと思います。これから出産するマ・かぼちゃ＝煮物しか思いつかなかったので、茶巾あんかけは参考にしたいです。レマ，赤ちゃんも喜んでくれると思います。
で、茶巾あんかけは参考にしたいです。レシピもあればいいと思います。
・もち米より米がいい。
シピもあればいいと思います。
・祝い膳があることを知っていて楽しみに
・赤飯おいしかったんですが，少しかたかっ・祝い膳があることを知っていて楽しみにたです。
していました。自分と赤ちゃんのご褒美、していました。自分と赤ちゃんのご褒美、・とってもおいしく幸せな気分になりましとてもいいと思います。これから出産する
とてもいいと思います。これから出産するた。思わず，赤ちゃんと一緒に写真撮っちゃママ、赤ちゃんも喜んでくれると思います。

ママ、
赤ちゃんも喜んでくれると思います。
いました。
・もち米より米がいい。
・もち米より米がいい。
・通常の方がおいしそう。
・赤飯おいしかったんですが、少しかたか・普段の食事が薄味すぎて，どれも味がしな
・赤飯おいしかったんですが、少しかたかったです。い。
ったです。
・とってもおいしく幸せな気分になりまし・祝い膳でテンションが上がりました。華や・とってもおいしく幸せな気分になりましかな食事でよりおいしく感じました。
た。思わず、赤ちゃんと一緒に写真撮っちた。思わず、赤ちゃんと一緒に写真撮っちゃいました。
ゃいました。
・通常の方がおいしそう。
Ⅳ 考
察・普段の食事が薄味すぎて、どれも味がしアンケート結果より，祝い膳の満足度につない。
いて「やや満足・満足」と回答している人は・祝い膳でテンションが上がりました。華
82％と満足度は高かった。しかし，味付けにやかな食事でよりおいしく感じました。
やかな食事でよりおいしく感じました。
関して「やや薄い・薄い」と回答している人
 が24％と高いことがわかった。
当院では塩分 9ｇ以下の食事を提供していⅣ考察
Ⅳ考察
る。青森県の女性の食塩摂取量は平成22年
アンケート結果より、祝い膳の満足度にアンケート結果より、祝い膳の満足度に
国民健康栄養調査での10.9ｇから平成24年は

健生病院医報

669.8ｇと著名に低下しているが，全国平均は9.6ｇであり，日本人の食事摂取基準2015年

Ⅴ

結

論

版では女性の食塩摂取量の目標量は7.0ｇ未

薄味の必要性について病棟にポスター掲示満とされている。これらのことから，味付けを行っているが，それだけでは不十分であるに関して「やや薄い・薄い」と回答しているということがわかった。産後は，出産や慣れ割合が高いと考えられる。

ない育児による疲労により自分の食事についまた，当院では化学調味料ではなく天然だて考える余裕がないと思われる。そのため，

しを使用した食事を提供している。化学調味産後ではなく妊娠中からバランスのよい食生

料は天然だしに比べ味がきつく感じられるた活や薄味について伝えていくことが必要と考め，普段から化学調味料を使用している人はえられる。また，今後は管理栄養士の病棟配

当院の食事を薄いと感じるのかもしれない。

置を行っていく予定であり，妊産婦へ直接話す機会を設けることができる。そのことにより，妊産婦の薄味への理解，祝い膳の満足度向上にも繋げていきたいと思う。

健生病院医報

VOL.40：67～69（2017）67

その他
当院の大腸 CT 導入から現在までの経緯と検査方法
放射線科

山田

奏，大澤

洋，工藤

祐基

佐藤

遥香，西巻

智仁，山形

峰裕

【要旨】
当院では2015年12月より大腸 CT 検査を開始した。開始するにあたり，県内で大腸 CT 検査を行っている施設を見学し，それを参考に撮影手順を作成・実施してきた。2016年 9 月までに25件の件数を実施し，撮影手順や機器の設定，また前処置方法など改善すべき点がいくつか生じた。検討項目は，腸管拡張する際の腹部膨満感・小腸へのガス流出の軽減，また腸管残渣・残液の削減，さらに検査当日の排便困難な受検者の負担緩和である。検討の結果，炭酸ガス注入圧を見学施設より低く設定することで，小腸へのガス流出や腹部膨満感の負担を軽減できた。また前日からの腸管洗浄液の使用で，検査当日の排便困難な状況を改善する
新しい前処置を作成することとなった。
今後も受検者の負担軽減に努め，大腸疾患のスクリーニングとして受け入れやすい検査になるように検討を進めていく。

Key Words： 大腸 CT【は じ め に】の約 3 カ月待ちの現状を緩和すること，検診後の二次精査の受診率の向上を目的とし，大腸がんの死亡率は男性 3 位，女性 1 位

2015年12月より大腸 CT を開始した。開始す（2014年），また大腸がん検診の受診率は男性るにあたり県内で大腸 CT 検査を行っている

27.4％（H22年），女性22.6%（H22年），便潜施設を見学し，大腸 CT の手技や前処置方法

血後の 2 次精査受診率は 6 割程度となっておの参考にした。現在（2016年 9 月）までに25

り，理由として，内視鏡検査への抵抗感，前件の検査を実施した。

処置の苦痛などによるものが考えられる。
大腸 CT は大腸内視鏡検査と比べて苦痛が少なく短時間での検査が可能で，大腸疾患のスクリーニングとして注目されてきた。また【使 用 機 材】
・CT 装置（64列）

血管撮影と組み合わせ大腸癌術前精査の画像

GE ヘルスケア支援としても重要性が高い。近年東北地域で・ワークステーション

Optima CT660

も大腸 CT 検査を行っている施設は増えてき

富士フィルムメディカルている。

SYNAPSE VINCENT

当院は2015年 9 月に CT 装置を更新（16列・自動炭酸ガス注入器→64列）し，画像診断支援のためのワークス

エーディア

テーションも更新した。また大腸内視鏡検査

プロト CO2L

健生病院医報68【検 査 方 法】
検査は腸管を炭酸ガスで膨らませた状態でCT 撮影を行う。

ロス消泡液10
ml を加え飲用してもらう
・午前
9 時に来院、腸管洗浄液（スクリット）を

2L 飲用（最後の 380ml はガストログラフィン（排便状況が悪い場合は検査時間を遅らせる）
20ml とバロス消泡液 10ml を混ぜたものを飲①左側臥位でバルーンカテーテルを挿入し，炭酸ガスの送気を開始する。
②盲腸への到達を感じる（右下腹部がポコポ
コと動く）または送気量が 1ℓを超えたら仰臥位になってもらう。
③そこから左腰をやや高くし， S 状結腸・下行結腸を伸展させ，仰臥位に戻しスカウト（位置決め画像）を撮影する。
④スカウト画像で腸管が十分拡張されていれば本スキャンを行う。
⑤続いて左回りで腹臥位になってもらう。
※腹部の圧迫で腸管がつぶれないように胸部にマットを置き腹部を寝台に密着させな
い体位になってもらう。
⑥腹臥位でスカウト撮影し，仰臥位と同様にスカウト画像で腸管が十分拡張されていれば本スキャンし，撮影終了となる。
※炭酸ガスは空気の約130倍の速さで腸管に吸収されるため，検査後の腹部膨満感も他の検査に比べて少ない。

【前

2 以下の場合は追加投与として，スクリット380 ml にガストログラフィン20 ml とバ処

・入院患者の術前精査はスクリット法が対象
用）後、午後 1 時半に撮影※タギング（残液標識）のために、ガストログラ
フィンを使用。
Ⅱ．検査食＋マグコロール法（等張液半量法）
・撮影までの排便状況確認の際、排便スコア 2 以

・前日の食事は全て検査食（図1 ） 380ml
下の場合は追加投与として、スクリット（調剤薬局で購入）にガストログラフィン 20ml とバロス消泡液

10ml
・午
前 9を加え飲用してもらう
時 に 来 院， 腸 管 洗 浄 液265 ml（ マ（排便状況が悪い場合は検査時間を遅らせる）
グコロール250 ml +ガストログラフィン
・入院患者の術前精査はスクリット法が対象

15 ml）を飲用後，午後 1 時半に撮影

Ⅱ．検査食＋マグコロール法（等張液半量法）
・前日の食事は全て検査食（図 1）
グラフィンを使用。
（調剤薬局で購入）
・午前 9 時に来院、腸管洗浄液 265ml（マグコロ・下剤や浣腸等の追加投与はなし
ール 250ml+ガストログラフィン 15ml）を飲・排便スコアが 3 以上で検査可とするが，排用後、午後 1 時半に撮影
便状況が悪い場合は検査時間を遅らせる※タギング（残液標識）のために、ガストログラ
フィンを使用。
・外来受検者が対象となる・下剤や浣腸等の追加投与はなし
・排便スコアが 3 以上で検査可とするが、排便状※タギング：大腸に残る腸管洗浄液等の残液
況が悪い場合は検査時間を遅らせる
・外来受検者が対象となるに CT 値の高い物質（陽性造影剤）を混ぜ※タギング（残液標識）のために，ガストロ

ることにより，大腸内残液の CT 値を上昇
※タギング：大腸に残る腸管洗浄液等の残液にさせ病変と鑑別するのを容易にする。
（図
CT 値の高い物質（陽性造影剤）を混ぜること
2）
により、大腸内残液の CT 値を上昇させ病変と鑑別するのを容易にする。（図 2）

図2【検討事項】
Ⅰ．炭酸ガス
検査開始当
圧を受検者のたが、小腸へ
肛門からのガ
訴えることが置が異なる点を考慮し、炭酸圧がかかりす置】

当院の前処置方法は，Ⅰ．スクリットを使用した等張液法と，Ⅱ．検査食とマグコロー
ルを使用した等張液半量法の 2 種類の方法で行っている。
Ⅰ．スクリット法（等張液法）
・前日の食事制限はなし
・午前 9 時に来院，腸管洗浄液（スクリット）を 2L 飲用（最後の380 ml はガストログラ
フィン20 ml とバロス消泡液10 ml を混ぜたものを飲用）後，午後 1 時半に撮影※タギング（残液標識）のために，ガストロ
グラフィンを使用。
・撮影までの排便状況確認の際，排便スコア

図
図11 等張液半量法に使用する検査食等張液半量法に使用する検査食
クリアスルーJB 33食セット
食セット 1404
1404円（税込）
クリアスルーJB
円（税込）

図3 小
（赤点

Ⅱ．等張液半等張液半量

当院の大腸 CT 導入から現在までの経緯と検査方法

Ⅱ．等張液半量法の排便状況改善

スクリット）をトログラフィン
混ぜたものを飲

等張液半量法では受検者が排便スコア・排便回数ともに，検査可能な状態に達するまで苦労する方が多く，撮影時間を遅らせること、ガストログラ

排便スコア 2 以
クリット 380ml
クリット）をとバロス消泡液
ログラフィン
ぜたものを飲を遅らせる）
ト法が対象
ガストログラ張液半量法）
便スコア
2以）ット 380ml
ロス消泡液
5ml（マグコロ
ン 15ml）を飲
遅らせる）
法が対象
、ガストログラ液半量法）
するが、排便状せるl（マグコロ15ml）を飲

浄液等の残液にガストログラ）を混ぜること上昇させ病変と）るが、排便状る

等の残液にを混ぜること昇させ病変とる検査食
4 円（税込）

検査食
円（税込）

69

も少なくなかった。さらに，画像としても残渣が多く腸管拡張にも困難を強いられた。
腸管洗浄液（マグコロール）の飲用をもっと早めなければいけないのではないかと考え，前処置方法の見直しを検討した。
前日夜からの腸管洗浄液による前処置が一数ともに、検査可能な状態に達するまで苦労する
般的だが，当院では午前中に大腸CT 検査の方が多く、撮影時間を遅らせることも少なくなか

図 2 タギングされた腸管内残液

図2

タギングされた腸管内残液った。さらに、画像としても残渣が多く腸管拡張
予約枠を確保できないことと，担当医から前にも困難を強いられた。

日のガストログラフィンの副作用（ヨードア
腸管洗浄液（マグコロール）の飲用をもっと早めなければいけないのではないかと考え、前処置【検討事項】
Ⅰ．炭酸ガス注入圧の設定【検 討 事 項】
検査開始当初は見学施設に習い、炭酸ガス注入
圧を受検者の BMI と同値として検査を行っていⅠ．炭酸ガス注入圧の設定
たが、小腸へのガスの流出（図 3）や、検査中の検査開始当初は見学施設に習い，炭酸ガス
図 2 タギングされた腸管内残液
肛門からのガス漏れ、また受検者が腹部膨満感を訴えることが少なくなかった。見学施設とは前処注入圧を受検者の BMI と同値として検査を置が異なる点や、検査を受ける年齢層が異なる点行っていたが，小腸へのガスの流出（図 3 ）【検討事項】を考慮し、炭酸ガスの注入圧は「BMI‐3」とし、Ⅰ．炭酸ガス注入圧の設定
や，検査中の肛門からのガス漏れ，また受検圧がかかりすぎる状況を改善した。
検査開始当初は見学施設に習い、炭酸ガス注入
者が腹部膨満感を訴えることが少なくなかっ圧を受検者の BMI と同値として検査を行っていた。見学施設とは前処置が異なる点や，検査
たが、小腸へのガスの流出（図3）や、検査中の肛門からのガス漏れ、また受検者が腹部膨満感をを受ける年齢層が異なる点を考慮し，炭酸ガ
訴えることが少なくなかった。見学施設とは前処スの注入圧は「BMI‐3」とし，圧がかかりす
置が異なる点や、検査を受ける年齢層が異なる点
ぎる状況を改善した。
を考慮し、炭酸ガスの注入圧は「BMI‐3」とし、圧がかかりすぎる状況を改善した。

レルギー）を不安視する声があり，当日に腸方法の見直しを検討した。
管洗浄液を飲用する前処置を行ってきた。
前日夜からの腸管洗浄液による前処置が一般的だが、当院では午前中に大腸 CT 検査の予約枠
残液標識剤をガストログラフィンから，コを確保できないことと、担当医から前日のガスト

ログラフィンの副作用（ヨードアレルギー）を不
ロンフォート（バリウム製剤：図4 ）にし，前安視する声があり、当日に腸管洗浄液を飲用する

日からの腸管洗浄＋残液標識を目指し，新し前処置を行ってきた。
残液標識をガストログラフィンから、コロンフ

い前処置方法を作成した。これにより，外来ォート（バリウム製剤：図 4）にし、前日からの腸管洗浄＋残液標識を目指し、新しい前処置方法
受検者でも排便をスムーズにし，より負担の作成した。これにより、外来受検者でも排便をスムーズにし、より負担の少ない大腸
CT にしてい少ない大腸
CT にしていきたいと考えている。
きたいと考えている。

4 新しい残液標識剤のコロンフォート
図 4 図新しい残液標識剤のコロンフォート（大腸 CT 用硫酸バリウム製剤で、2016 年 3（大腸 CT 用硫酸バリウム製剤で，2016年
3 月に月に製造販売承認取得）
製造販売承認取得）

図 3 小腸へのガスの流出（3D 画像）（赤点線：小腸の拡張が目立つ）
Ⅱ．等張液半量法の排便状況改善
等張液半量法では受検者が排便スコア・排便回【まとめ】
大腸 CT 開始から当院の前処置・年齢層に合わ【ま と め】
せ炭酸ガス注入圧を「BMI－３」とし、検査中の負担軽減に努めた。また等張液半量法での排便困大腸
CT 開始から当院の前処置・年齢層に難を改善するために、前日からの腸管洗浄を飲用する新しい前処置方法を作成した。今後も受検者合わせ炭酸ガス注入圧を「BMI‐3」とし，検の負担軽減に努め、大腸疾患のスクリーニングとして受け入れやすい検査になるように検討を進
査中の負担軽減に努めた。また等張液半量法
めていく。

での排便困難を改善するために，前日からの腸管洗浄液を飲用する新しい前処置方法を作成した。今後も受検者の負担軽減に努め，大小腸へのガスの流出（3D画像）
図図3 3 小腸へのガスの流出（3D
画像）（点線：小腸の拡張が目立つ）（赤点線：小腸の拡張が目立つ）
Ⅱ．等張液半量法の排便状況改善
等張液半量法では受検者が排便スコア・排便回

腸疾患のスクリーニングとして受け入れやす
い検査になるように検討を進めていく。

健生病院医報

VOL.40：70～72（2017）70

その他
放射線科における新人教育マニュアル
放射線科

工藤

祐基，大澤

洋，濱田

圭登

【要旨】
放射線科では新人の教育制度が確立されておらず，担当者任せになっていたため，リハビ
リテーション科の教育研修マニュアルを参考に，放射線科独自の新人教育マニュアルを作成した。今年度より評価方法として OSCE を取り入れた。OSCE を行うことで，今までのチェック用紙にはなかった接遇や患者確認，機器対応や患者急変時対応を教えることが出来るようになった。今後は，評価項目をより実践に近い内容に改善してきたい。民医連についての教
育では，法人や入職時の研修が組まれているが，職場ではいのちの章典や総会方針など放射線部門として取り入れていくこと，民医連教育への取り組みが今後の課題である。

Key Words：新人教育，OSCE【は じ め に】2008年までは 5 年に一人入職するかどうかの状況もあり，放射線科では新人の教育制度つける。
④指導者も新人への指導を機会に再学習し，技術を高める。
この 4 つを目的とし，作成した。

が確立されておらず，きちんとしたカリキュ
ラムがないまま，担当者任せになっていた。
実際，放射線科だけでなく他部署においても【体制とそれぞれの役割】

新人教育が確立されておらず，2009年に院内構成は，「新人職員」「エルダー」「アドバ

教育委員会が主体となり，全部門で教育研修

イザー」とした。

マニュアルを作成するよう進められた。これ「エルダー」： 2 ～ 4 年目までの技師をエルを機に当放射線科では，リハビリテーション

ダーとし，新人の相談役となり，職場環境に科の教育研修マニュアルを参考にし，放射線スムーズに適応できるようサポートする。ま科独自の新人教育マニュアルを作成した。

た，エルダー自身も『仕事ができる ⇒ 説明
できる・教えることができる』へ変化し，「新【目的】人」・「エルダー」双方の成長を促す。
「アドバイザー」：中堅技師をアドバイザー①社会人としての常識・態度・責任，並びにとし，新人研修の育成計画を作成と， 3 カ月

放射線技師としての基礎的技術や専門的思毎に新人教育管理編・技術編のチェック用紙

考を身につける。

をもとに研修の状況を確認し，エルダーへの②入職後 1 年以内の時間外勤務，当直を目指す。
③他職種との連携を学び，チーム医療を身にアドバイス，新人への補足を行う。
指導は，その日のモダリティの担当者で行なうが，基本的には，エルダーが行う。

放射線科における新人教育マニュアル

エルダーは月末の職場会議で研修の到達状況を報告し，職場で研修状況を共有する。

71

必要なことを伝え，行動する」といったコミュ
ニケーション力（ノンテクニカルスキル）の向上にもつながると考えた。

【評 価 方 法】【研修予定表】管理編と技術編に分けてチェックシートで評価を行う。
管理編では職場，チーム医療，倫理，接遇，
安全，経営，教育・研究，民医連・生協につ表 1 新人の 1 年間の研修予定表
4月

操作・安全確認についての内容とした。
管理編は「よくできている」から「ほとん

6月

7月

8月

9月

一般撮影，ポータブル，CT，透視検査

いての評価を行い，技術編では一般撮影，マンモグラフィ，透視，CT の撮影技術・機器

5月

10月

11月

予備期間

半日直
日直
（研修）

夜間診療

12月
当直開始
予定

1月

2月

3月

宅直開始予定胃透視・大腸透視

研修

どできていない」までの 5 段階評価とした。
3 ヶ月ごとに評価し，時期による成長の変化

表 1 は新人の 1 年間の研修予定である。 4を見ることで自分の到達レベルを確認し，次～ 9 月は一般撮影，ポータブル，CT，透視の到達目標を設定する。

検査を研修する。女性技師の場合は，初めに技術編は①各モダリティのチェック用紙をマンモグラフィの研修から開始する。（当院

使用し，見学，撮影（指導あり，指導なし）

ではマンモグラフィは女性技師のみが撮影しで自己評価を行う。②エルダーに撮影方法やているため）10月を予備期間とし，研修状況

画像を確認してもらい，エルダーはチェックに個人差があるため，個人に合わせて進めて用紙に確認した日時とサインをする。③最終いく。また時間外勤務の研修は，緊急の特殊確認として OSCE を行い，独り立ちできる

検査が入らない夜間診療から始め，11月にはか判断する。

サポートがいる状態での休日勤務，12月から

OSCE とは「客観的臨床能力試験」のこと

完全に独り立ちとなる。 1 月からは胃透視ので，筆記試験による知識重視の教育ではなく，研修を行う。計画を立て教える側と教えられ判断力・技術力・マナーなど実際の現場で必る側の双方で，「なにを・いつまでに・どこ

要とされる臨床技能の習得を適正に評価するまで」学ぶのかを明確にした。

方法であり，弘前大学の実習生の評価方法として2014年から採用しており，新人教育には
今年からの採用とした。

【院内研修プログラムと合同学習会の紹介】

マンモグラフィの OSCE 評価項目では､機社会人としての接遇，医療人としての接遇，器操作・接遇の他，機器対応ではよくあるエ

バイタルサインの診かた，頭部 MRI・CT のラーへの対応方法，画像評価では実際に画像

診かた，救急救命処置など，院内で開催してを提示し，適切な画像かどうかの判断力を確いる学習会にも参加させている。

認する。
CT の OSCE 評価項目では，実際にアーチファクトが認められた事例や，所見があった

リハビリテーション科の對馬技師長補佐に講師を依頼し，患者移乗合同トレーニングを検査科と合同で開催した。

事例の画像を提示し，アーチファクトの改善

CT 室での救急トレーニング（図 1 ）ではや脳出血などの至急連絡すべき所見を指摘でRRS 委員に講師を依頼し，胸骨圧迫とバッきるかを試験する。OSCE を取り入れること

クバルブマスクのトレーニングを行った。片でより実践に近い形となり，「自分で考え，手で空気を洩れないように押さえる CE 法な健生病院医報72

どを教わった。これにより，患者急変時の技学び，その後は，スキルアップ研修，追跡研

師と看護師，それぞれの役割と対応を確認す

修， 2 年目， 4 年目研修と計画されている。

ることができた。このように，スタッフで不

職場単位では街宣，署名活動，班会，まち

安なことや学習したいことを話し合い，患者

かど健康チェック，平和行進などに参加や，移乗や介助，急変時の対応を学びたいなどの職場会議で毎月担当を決め，民医連新聞（現

意見があがり，他の部署に講師を依頼し，多在は「いつでも元気」を活用）から気になる

職種間で合同の学習会を開催することができ

記事紹介を行うことで，民医連職員としてのたことは，大きな前進である。

意識と教育・情勢学習を行っている。
また，新人のみならずスタッフ全員学習する目的で，いのちの章典や全日本民医連総会
方針の学習会を職場内で開催した。
また，県連学習会や民医連活動への参加はスタッフ間で偏りがないよう，年度初めに参加計画を作成している。

【ま

と

め】

今年度より最終確認として OSCE を取り入れた。OSCE を行うことで，今までのチェック用紙にはなかった接遇や患者確認，機器対
図1

CT 室での救急トレーニング

応や患者急変時対応を教えることが出来るよ
うになった。OSCE は今年度から始めたばか【民医連についての教育】

りなので，実際に使用し，評価項目をより実践に近い内容に改善してきたい。いのちの章

法人では，民医連や医療生協についての研典や総会方針など放射線部門として職場に取修が組まれ，就職時研修では，生協の歴史とり入れていくこと，民医連教育への取り組み

医療生協・民医連運動，民医連綱領についてが今後の課題である。

健生病院医報

VOL.40：73～78（2017）73その他
呼吸訓練器具にて無気肺が改善した一例
1）リハビリテーション科，2）臨床工学科，3） 4 階病棟

石岡新治1），福士王菊2），工藤晶子3）【要旨】
症例は89歳女性，肺炎と心不全にて入院となる。入院時 ADL はシルバーカー歩行見守り，
トイレ動作は自立していた。食形態は食事中にムセがあり，嚥下食Ⅱより食事開始となる。
8 病日目に無気肺を発症し，体位ドレナージや咳嗽介助，IPV を実施したが改善は得られなかった。その後，アカペラデュエット®とコーチ 2® での呼吸リハビリテーションを追加した。
看護師と連携し，病棟での自主訓練も実施することで無気肺が改善し，シルバーカー歩行自立となって自宅退院となった。過換気による肺胞虚脱の改善，気道陽圧と振動，加湿により無気肺が改善したものと考えられた。

Key Words：

1 ．緒

無気肺，呼吸訓練器具，呼吸リハビリテー
ション

そのために，呼吸訓練器具にて無気肺が改善

言したとする報告は少ない2）。一般的に理学療

無気肺とは肺の一部に空気が入らなくな
1）

法では，体位ドレナ－ジや咳嗽介助，早期離り，その領域の肺胞が虚脱した状態 である。

床等で無気肺に対する治療をすることが多無気肺の原因として気管支閉塞，肺の周囲かい。理学療法にて改善が困難な症例では IPVらの圧迫，浅い呼吸，肺サーファクタントの（Intrapulmonary Percussive Ventilator） に分泌抑制2）があり，治療法としては，原因のよって，虚脱した肺胞の改善をおこなうこと除去と低酸素血症に対する酸素療法，呼吸リもある。

ハビリテーション等が実施される。

今回，ADL が比較的良好なものの，入院呼吸リハビリテーションの一部として使中に無気肺を発症し，呼吸訓練器具にて無気用される呼吸訓練器具は，トリフロ－Ⅱ®や肺が改善した症例を経験した。呼吸訓練器具

コーチ 2® 等があり，臨床上では周術期の呼の紹介と症例を以下に報告する。

吸訓練として実施されることが多い。AARC（American Association for Respiratory
Care）によるガイドライン3）では無気肺改善

2 ．呼吸訓練器具の効果が認められているが，器具の正しい使

呼吸訓練器具は抵抗負荷を与える器具と過用と患者の協力，深い吸気が必要とされてお換気を促す器具，呼気陽圧を与える器具等がり，意思疎通が困難な症例や虚弱が著しい症ある。

例では適応にならない。

（1）抵抗負荷を与える器具

臨 床 上， 無 気 肺 は 寝 た き り や 術 後 等 の呼吸筋が低下している症例に適応であり，

ADL が低下している症例に多くみられる。

呼吸筋の筋力強化目的に使用される。吸気にるタイプがある。スレッショルド IMT®（図るための目盛（図 3 の②）がついている。

1）等は吸気に抵抗負荷を与え、吸気筋を強当院リハビリテーション室に常備されてい化する。スレッショルド PEP（図 2）等はる。

等は吸気に抵抗負荷を与え，吸気筋を強化す

レ－ニングをする器具であり，吸い込む速度

健生病院医報74

容量型にはコーチ 2 （図 3 ）等があり，
4）等があ呼気に抵抗負荷を与え、咳嗽に必要な呼気るための目盛（図3 の②）がついているタイプがある。スレッショルド 流量型にはトリフロ－Ⅱ®（図
IMT®（図イプがある。スレッショルド IMT®（図 1 ）設定した吸入量（図 3 の①）まで吸い込むトり、ボ－ルの上がり具合やダイヤルによっ筋を強化する。当院リハビリテ－ション科
当院リハビリテーション室に常備され1）等は吸気に抵抗負荷を与え、吸気筋を強®

抵抗を与えるタイプと呼気に抵抗を与えるタて吸入速度を設定し、トレ－ニングをするに常備されている。
も一定に保つよう，吸入速度を合わせるためる。スレッショルド
PEP（図 2 ）等は呼気る。
化する。スレッショルド
PEP（図
2）等は
るための目盛（図3 の②）がついているタイプがある。
スレッショルド
IMT®
（図
器具である。外科病棟にて周術期の呼吸訓の目盛（図3の②）がついている。当院リハに抵抗負荷を与え，咳嗽に必要な呼気筋を強流量型にはトリフロ－Ⅱ®（図 4）等
呼気に抵抗負荷を与え、咳嗽に必要な呼気
当院リハビリテーション室に常備され1）等は吸気に抵抗負荷を与え、吸気筋を強ビリテーション室に常備されている。
化する。当院リハビリテ－ション科に常備さ練として実施されている。
り、ボ－ルの上がり具合やダイヤルに筋を強化する。当院リハビリテ－ション科る。
化する。スレッショルド
PEP（図 2）等はれている。

て吸入速度を設定し、トレ－ニングを流量型にはトリフロ－Ⅱ®（図 4）等に常備されている。
呼気に抵抗負荷を与え、咳嗽に必要な呼気
図 1 スレッショルド IMT®
筋を強化する。当院リハビリテ－ション科
上部のダイヤルを回すことでに常備されている。
赤線部が上下し、吸気抵抗を増器具である。外科病棟にて周術期の呼り、ボ－ルの上がり具合やダイヤルに練として実施されている。
て吸入速度を設定し、トレ－ニングを器具である。外科病棟にて周術期の呼減させることができる。
図 1 スレッショルド IMT®
①
上部のダイヤルを回すことで練として実施されている。
②
B

赤線部が上下し、吸気抵抗を増
図
1 スレッショルド IMT®
減させることができる。
上部のダイヤルを回すことでA
赤線部が上下し、吸気抵抗を増①

図 1 スレッショルド IMT®
減させることができる。
上部のダイヤルを回すことで赤線部が上下し，吸気抵抗を増減させることができる。

図 2 スレッショルド PEP ®

図3 ①
コーチ 2®
A
吸気を行うことで黄色の大きい目盛（A）が上
図 3 コーチ 2®
上部のダイヤルを回すことで昇し，吸気量が把握できる。
吸気を行うことで黄色の大きい目盛（A）が赤線部が上下し、呼気抵抗を増①吸入量設定の目盛であり，上下させることで設定した数値に合わせることができる。
A
上昇し、吸気量が把握できる。
減させることができる。
②吸入速度の目盛であり，吸気を行うことで黄色
図 2 スレッショルド
PEP®
①の小さい目盛（B）が上昇し，太い枠の中に調吸入量設定の目盛であり、上下させるこ整することで吸入速度をコントロールできる。
図 3 コーチ 2®
上部のダイヤルを回すことでとで設定した数値に合わせることがで吸気を行うことで黄色の大きい目盛（
赤線部が上下し、呼気抵抗を増®
図 2 スレッショルド流量型にはトリフロ－Ⅱ
PEP
®
きる。
IS（incentive spirometry）とも呼ばれ、（図 4 ）等があ（2）過換気を促す器具

上昇し、吸気量が把握できる。
減させることができる。
図
3 コーチ
2®
上部のダイヤルを回すことでり，ボ－ルの上がり具合やダイヤルによって②
吸入速度の目盛であり、吸気を行うこと
吸気容量を目安にする容量型と吸気流速を

吸入速度を設定し，トレ－ニングをする器具① 吸入量設定の目盛であり、上下させ吸気を行うことで黄色の大きい目盛（
赤線部が上下し、呼気抵抗を増で黄色の小さい目盛（B）が上昇し、太目安にする流量型がある。いずれも深呼吸である。外科病棟にて周術期の呼吸訓練としとで設定した数値に合わせること（2）過換気を促す器具
上昇し、吸気量が把握できる。
減させることができる。
い枠の中に調整することで吸入速度をを促すことを目的とし、空気の流れを視覚て実施されている。

きる。
IS（incentive
コントロ－ルできる。
的に把握できる。呼吸筋トレ－ニングや無① 吸入量設定の目盛であり、上下させ
図 2 スレッショルド
PEP® spirometry）とも呼ばれ、上部のダイヤルを回すことで赤線部が上下し，吸気容量を目安にする容量型と吸気流速を気肺改善、拘束性換気障害の改善に効果が（2）過換気を促す器具② とで設定した数値に合わせること
吸入速度の目盛であり、吸気を行う

目安にする流量型がある。いずれも深呼吸IS（incentive spirometry）とも呼ばれ、で黄色の小さい目盛（B）が上昇しきる。

容量型にはコーチ
2®（図 3）等があり、を促すことを目的とし、空気の流れを視覚
吸気容量を目安にする容量型と吸気流速をい枠の中に調整することで吸入速② 吸入速度の目盛であり、吸気を行う

設定した吸入量（図3 の①）まで吸い込む
的に把握できる。呼吸筋トレ－ニングや無目安にする流量型がある。いずれも深呼吸

コントロ－ルできる。
で黄色の小さい目盛（B）が上昇しトレ－ニングをする器具であり、吸い込む
気肺改善、拘束性換気障害の改善に効果がを促すことを目的とし、空気の流れを視覚安にする流量型がある。いずれも深呼吸を促

い枠の中に調整することで吸入速
図6コントロ－ルできる。

呼気抵抗を増減させることができる。

ある 4)。

（2）過換気を促す器具

IS（incentive spirometry） と も 呼 ば れ，

吸気容量を目安にする容量型と吸気流速を目速度も一定に保つよう、吸入速度を合わせすことを目的とし，空気の流れを視覚的に把ある 4)。
的に把握できる。呼吸筋トレ－ニングや無握できる。
呼吸筋トレ－ニングや無気肺改善，

容量型にはコーチ 2®（図 3）等があり、
気肺改善、拘束性換気障害の改善に効果が拘束性換気障害の改善に効果がある4）。

図44)。
設定した吸入量（図3 の①）まで吸い込むある

トリフローⅡ®

図 4 トリフロ－Ⅱ®
トレ－ニングをする器具であり、吸い込む
容量型にはコーチ 2®（図 3）等があり、

呼気

ダイ

が調

速度も一定に保つよう、吸入速度を合わせ設定した吸入量（図3 の①）まで吸い込む（3）呼気に陽圧を与える器具
トレ－ニングをする器具であり、吸い込む

3. 症

ダイヤル（A）にて呼気抵抗の強さと振動数
図 4 トリフロ－Ⅱ®

が調整可能
呼吸訓練器具にて無気肺が改善した一例（3）呼気に陽圧を与える器具

75

3. 症例紹介（3）呼気に陽圧を与える器具
呼気抵抗と振動を加えることで、気道閉

カー歩行で自宅内
ADL 自立であった。既往
89 歳、女性（身体組成：身長141.5 ㎝、塞を防ぎ分泌物の移動を目的に使用される。
を防ぎ分泌物の移動を目的に使用される。こ加療中であった。

の併用が可能なアカペラデュエット （図 6 ）との併用が可能なアカペラデュエット®

（1）現病歴既往歴として心房細動、心不全があり、近がある。いずれもダイヤルにて呼気抵抗と振（図6）がある。いずれもダイヤルにて呼®

（当院入院から無気肺発症までの経過）

気抵抗と振動数を増減させることができる。
は当院リハビリテーション室に常備されてお近医受診（ 1 病日目とする）した。その後，

アカペラ®は当院リハビリテーション室にり，アカペラデュエット®は臨床工学科に常（1）現病歴点滴実施して帰宅となる。翌日（
2 病日目）

備されている。
常備されており、アカペラデュエット®はも症状軽快せず近医受診し，当院紹介となり（当院入院から無気肺発症までの経過）

臨床工学科に常備されている。

肺炎，心不全と診断された。

呼気抵抗と振動を加えることで，気道閉塞

これにはアカペラ®（図5）や、ネブライザ
れにはアカペラ®（図 5 ）や，ネブライザと®

動数を増減させることができる。アカペラ

歴として心房細動，心不全があり，近医にて

体重 39.0kg、BMI19.5kg/㎡）。病前はシルバーカー歩行で自宅内 ADL 自立であった。
医にて加療中であった。

食欲不振とトイレ移動の際に意識消失し，食欲不振とトイレ移動の際に意識消失し、入院時，顔色不良で湿性咳嗽と低酸素血症

近医受診（1 病日目とする）した。その後、を認めた。初回入院時の血液ガスを表 1 ，心A点滴実施して帰宅となる。翌日（2 病日目）
エコー図検査では軽度僧帽弁逆流，中等度三尖弁逆流が認められた。心電図では心房細も症状軽快せず近医受診し、当院紹介とな動が認められた。胸部画像所見を図 7 に示

り肺炎、心不全と診断された。

す。入院後，酸素療法（経鼻カテーテル3L/

入院時、顔色不良で湿性咳嗽と低酸素血min），抗生剤治療（スルバシリン静注用 6 g），

A症を認めた。
初回入院時の血液ガスを表
利尿薬治療（フロセミド注射液20mg）が開 1、
始され，リハビリテーション（理学療法，作
心エコ－図検査では軽度僧帽弁逆流、中等
業療法，言語療法）も同日に処方された。

度三尖弁逆流が認められた。心電図では心理学療法での初期検査結果を表 2 の①に示

図 5 アカペラ®
図 5 アカペラ®

房細動が認められた。胸部画像所見を図 7
す。動作は起居動作とポータブルトイレ自立に示す。入院後、酸素療法（経鼻カテ－テであり，酸素療法と抗生剤治療中のためにシ呼気を行うことで呼気抵抗と振動が加わる。ダルバーカー歩行は見守りであり，認知機能にイヤル（A）にて呼気抵抗の強さと振動数が調
ル 3L/min）、抗生剤治療（スルバシリン静呼気を行うことで呼気抵抗と振動が加わる。
整可能
問題は見られず，側彎変形があるものの咳嗽ダイヤル（A）にて呼気抵抗の強さと振動数

注用 6g）、利尿薬治療（フロセミド注射液

力（PCF にて代用）も十分なレベルであった。

20mg）が開始され、リハビリテ－ション
理学療法の目標としては，病前のADL 獲得（理が調整可能

学療法、作業療法、言語療法）も同日に処とした。訓練としては，徒手での下肢の筋力強化訓練と歩行訓練を
1 日， 2 セット実施し
方された。
た。

食形態としては，食事中にムセが見られた

A
図 6 アカペラデュエット®
図 6 アカペラデュエット®
呼気を行うことで呼気抵抗と振動が加わる。ダ
呼気を行うことで呼気抵抗と振動が加わる。
イヤル（A）にて呼気抵抗の強さと振動数が調整可能

ダイヤル（A）にて呼気抵抗の強さと振動数が調整可能

3 ．症 例 紹 介

89歳，女性（身体組成：身長141.5 cm，体3. 症例紹介気道閉

重39.0 kg，
BMI 19.5 kg/m2）。病前はシルバー

89 歳、女性（身体組成：身長 141.5 ㎝、される。

体重 39.0kg、BMI19.5kg/㎡）。病前はシルライザ

バーカー歩行で自宅内 ADL 自立であった。

ット®

既往歴として心房細動、心不全があり、近ものの，言語聴覚士評価では改訂水飲みテス
ト（MWST）で 4 点であり，嚥下食Ⅱより食事開始となる。
表 1 血液ガス所見（入院時）
pH
PaO2
PaCO2
HCO3－
BE
Aniongap

7.46
52.5
46.9
32.7
8.1
9.9

76

HCO₃⁻

32.7

をリハビリ中や病室での自主訓練として実

BE

8.1

施した。アカペラデュエット®は臨床工学

Aniongap

9.9

表 1 血液ガス所見（入院時）科より、コーチ 2®はリハビリテ－ション室
健生病院医報から貸し出した。

かった。またポータブルトイレは自立であり，シルバーカー歩行も見守りレベルを維持していた。同日，臨床工学科へ IPV を依頼したが，苦痛にて継続困難との判断となる。

表 2 の①に8 病日目に左肺野全域に呼吸音消失、左タブルトイレ

胸郭の動きが低下した。無気肺の可能性がりネブライザーを併用してコーチ 2®，アカ剤治療中のたあるために、ベッド上臥位となっている際

ペラデュエット®（図 8 ）の呼吸訓練器具をりであり、認は、右側臥位をとること、咳嗽に痰の喀出リハビリ中や病室での自主訓練として実施し彎変形があるを指導した。しかし痰の喀出や呼吸音の改）も十分なレ

善はみられなかった。

標としては、

9 病日目の画像所見を図 8 に示す。無気としては、徒肺発症後も room air にて SpO2 が 95%以上
7 胸部X線画像
図 7 胸部 図
X 線画像
入院時確保されており、酸素療法は実施していな
入院時かった。またポ－タブルトイレは自立であ歩行訓練を１

ムセが見られは改訂水飲みり、嚥下食Ⅱ

臨床工学科より意見をもらい，10病日目よた。アカペラデュエット®は臨床工学科より，
コーチ 2®はリハビリテーション室から貸し出した。

図 9 胸部 X 線画像

可能

9 病日目 無気肺発症時

軽い

強化

り、シルバ－カ－歩行も見守りレベルを維（2）無気肺発症以降の対応（2）無気肺発症以降の対応持していた。同日、臨床工学科へ IPV を依
8 病日目に左肺野全域に呼吸音消失，左胸頼したが、苦痛にて継続困難との判断とな郭の動きが低下した。無気肺の可能性があるる。
ために，ベッド上臥位となっている際は，右臨床工学科より意見をもらい、10 病日目
側臥位をとること，咳嗽に痰の喀出を指導しよりネブライザーを併用してコーチ 2®、アた。しかし痰の喀出や呼吸音の改善はみられ

同日

下Ⅲ

可能

（3）

コ

なかった。
カペラデュエット®（図 8）の呼吸訓練器具
9 病日目の画像所見を図 7 の②に示す。無をリハビリ中や病室での自主訓練として実アカ

気 肺 発 症 後 も room air に て SpO2 が95%以施した。アカペラデュエット®は臨床工学上確保されており，酸素療法は実施していな科より、コーチ 2®はリハビリテ－ション室

練が

無気

シル

から貸し出した。

復し

学療

図X
7 の②
図 9 胸部
線画像胸部X線画像
9 病日目

無気肺発症時

9 病日目 無気肺発症時

8 呼吸訓練器具の使用
図 8 図 呼吸訓練器具の使用
上図 病室でコーチ 2® の自主訓練を実施している。
病室でコーチ 2®の自主訓練を実施
下図 上図
病室でアカペラデュエットとネブライザーを併用している。

している。
下図

病室でアカペラデュエットとネブラ

イザーを併用している。

図1

22 病

呼吸訓練器具にて無気肺が改善した一例

リハビリ以外の病室においての訓練や呼吸表 2 理学療法検査

訓練器具の洗浄等のメンテナンスは病棟看護師の協力を得た。訓練は 1 日20回を 3 セット実施した。痰の喀出を容易にさせるために，
アカペラデュエット®はネブライザーと併用して実施した。実施状況を図 8 に示す。当初可能であり、アカペラデュエット®は最もはコーチ
2® で250 mL まで吸入可能であり，®
アカペラデュエット
は最も軽い負荷で訓練
軽い負荷で訓練を開始した。また下肢筋力

77

ROM-t
脚伸展筋力
6 分間歩行試験
FIM
PCF

①初期評価
著名な制限なし
158 Nm
250 ｍ
94点
270 L/min②最終評価
著名な制限なし
246 Nm
420 m
117点
320 L/min

初期評価は入院時（ 2 病日目）に測定を開始した。また下肢筋力強化訓練と歩行訓強化訓練と歩行訓練は継続して実施した。
練は継続して実施した。同日，嚥下内視鏡
同日、嚥下内視鏡（VE）検査実施され、嚥
（VE）検査実施され，嚥下Ⅲから段階的に軟下Ⅲから段階的に軟採食まで目指すことが採食まで目指すことが可能とのことであった。
可能とのことであった。

ハンドヘルドダイナモメーターを使用して膝

（3）結果

測定

最終評価は退院前日（29病日目）に測定
脚伸展筋力：膝関節90°屈曲位の端坐位で，伸展筋力を測定
6 分間歩行試験： 6 分間の努力歩行距離を（3）結果
コーチ 2® で1000 mL まで吸入可能で，ア®
カペラデュエットは最も重い負荷で訓練がコーチ 2®で 1000mLまで吸入可能で、可能となる。22病日目の画像所見にて無気肺
アカペラデュエット®は最も重い負荷で訓が改善し（図 7 の③），30病日目にシルバー練が可能となる。22 病日目の画像所見にて
カー歩行自立し，病前の ADL へ回復したた
無気肺が改善し（図 7 の③）、30 病日目にめに自宅退院となる。退院時の理学療法でのシルバ－カ－歩行自立し、病前の ADL へ回
最終検査結果を表2 の②に示す。

復したために自宅退院となる。退院時の理学療法での最終検査結果を表 4 の②に示す。

4 ．倫理的配慮
本症例報告はヘルシンキ宣言に則り，対象者より同意を得てから報告している。

5．考察

本症例の無気肺の原因として，食事でのムセが認められたことから，痰などの貯留による気管支閉塞が考えられた。van Kaam ら5）は無気肺が遷延すると肺炎を引き起こすことを報告しており，重症化を防ぐために，可及的速やかに改善が必要である。
無気肺は，周術期や寝たきり等の，ADLが低下している患者が多く発症する傾向がある。そのためリハビリ関連の著書では体位ドレナージや咳嗽介助等の治療手技を記載し，呼吸訓練器具は無気肺予防の観点で記載している著書が多い6）。

訓練を実施
トとネブラ

体位ドレナージは無気肺等の治療部位を上
7 の③X 線画像
胸部X線画像図 1 の③ 図胸部
22病日目

無気肺改善時

22 病日目 無気肺改善時方にすることで，重力により痰の移動を促し肺胞拡張を促すこと，換気血流比の不均等を是正して酸素化を改善する効果がある6）。本症例は低酸素血症が認められず，ADL が比訓練や呼吸較的良好であり，日常の動作にて換気が促さ

ンスは病棟

れ，体位ドレナージ以上の効果が得られてい20 回を 3 セ
にさせるた

ネブライザ

況を図 8 にる可能性がある。

健生病院医報78

咳嗽介助は，咳嗽力が低下した患者に対し6 ．お わ り にて，胸郭を圧迫して咳嗽を補助し，咳嗽力を高めることで，痰の移動を促す効果がある6）。

近年，当院リハビリテーション科は呼吸リ

咳嗽力は Bach ら7）によって示された最大咳

ハビリテーションに力を入れてきた。呼吸療

嗽流速（PCF）という指標があり，ピークフ法認定士数は10名在籍し，各病棟に配属されローメータや電子式スパイロメータにて測ている。無気肺等の呼吸器合併症予防や治療定が能である。山川ら10） は高齢者においてにリハビリテ－ションスタッフを活用していPCF が240 L/min 以下となると自己排痰がただきたい。

困難になることを報告している。しかし本症例は PCF が270 L/min あることから，咳嗽
力が問題とは考え難く，体位ドレナ－ジと咳嗽介助では無気肺改善効果が期待できないと考えられた。
そのためには日常生活での動作以上に，過換気を促して肺胞の虚脱を改善すること，咳嗽に加えて気道陽圧と振動，加湿によって気道閉塞物の移動を促す必要がある。そこでアカペラデュエット®とコーチ 2® による訓練を追加したことで，肺胞の拡張が促され，喀出
によって無気肺の改善が得られたものと考えられる。また訓練理解が得られることから，
呼吸訓練器具の良い適応であったと考えられる。
国内において，呼吸訓練機器により無気肺が改善したとする報告は少なく，呼吸訓練器
具効果の是非に対しては意見が分かれている7）。AARC のガイドライン3）においてもルーチンに使用すべきではないと述べられている。そのために，適応については適切なアセスメントが必要であり，早期発見と適切な訓練介入が必要である。

引用文献
1） 鈴木肇，他：南山堂医学大辞典．南山堂，東京，2006，pp 2437.
2） 塩谷隆信，高橋仁美：現場の疑問に答え
る 呼吸リハビリ徹底攻略Q＆A．中外医学社，東京，2009，pp 207-213.
3） A A R C C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e .
Incentivespirometry. Respir Care. 36（12）:1102-1105, 1991.
4） 塩谷隆信，高橋仁美：リハ実践テクニッ
ク 呼吸ケア．メジカルビュー社，東京，
2004，pp 101-102.
5） van Kaam AH, et al. : Reducing atelectasis attenuates bacterial growth and translocation in experimental pneumonia. Am
J Respir Crit Care Med.   169（9）： 10461053, 2004.
6） 千住秀明，他：呼吸理学療法標準手技．
医学書院，東京，2008，pp 38-49.
7） Bach JR, et al. : Prevention of pulmonary
morbidity for patients with Duchenne
muscular dystrophy. Chest.   112 : 10241028, 1997
8） 山川梨絵，他：排痰能力を判別する coughpeak flow の水準．人工呼吸 27：260-266，
2010．

健生病院医報

VOL.40：79～81（2017）79その他
ビスホスホネート関連顎骨壊死患者への取り組み
健生病院

工藤

佳奈，原田

リハビリテーション科

千明，竹内

典子，工藤

園佳

【要旨】
ビスホスホネート関連顎骨壊死とは，ビスホスホネート系薬剤による治療中に，ある種の医薬品，局所（顎付近）への放射線治療，抜歯などの歯科処置，口腔内の不衛生などの条件が重なった場合，顎の骨に炎症が生じ，さらに壊死する顎骨壊死がみられることがある。
症状は罹患部位の疼痛・腫脹，骨露出，排膿，歯の動揺などである。
日本で報告されているビスホスホネート関連顎骨壊死の263症例のうち，経口製剤104症例と全体の39.5％あり，経口製剤に関連した症例の占める割合が欧米の約 5 ％に比べて著しく高い。

Key Words：

Ⅰ

ビスホスホネート関連顎骨壊死，栓塞子，
嚥下障害た。
（図 1 ）さらに MRI にて右側頭前頭葉皮

はじめに質下に脳膿瘍，硬膜下膿瘍を指摘。膿瘍の近年ビスホスホネート関連顎骨壊死患者の増大で左片麻痺や意識障害が出現したため報告が多くなっている。この度 当院でもビ

2016/1/18某大学病院脳外科へ転院し右脳膿

スホスホネート関連の顎骨壊死患者が初めて

瘍ドレナージ術施行。術後左片麻痺，意識障

入院された。口腔ケアや摂食嚥下評価・訓練

害改善し，抗生剤加療で膿瘍は縮小した。上の機会を得たため報告する。

顎骨腐骨は歯科口腔外科にて除去し上顎洞と交通していた。
（図 2 ）そのため，専用の栓Ⅱ塞子を装着。（図 3 ）栄養は主に経腸栄養と，症例紹介

A様（当時75歳） 女性

ゼリーのみ経口摂取しており脳膿瘍加療及び無職（主婦）

夫と娘の 3 人暮らし。入院前の ADL は自立。

リハビリ目的で2016/2/24当院に再度転院となった。

入院前の食形態は常食。
【既往歴】糖尿病

1997/11右乳がん

2014/9

出血性胃潰瘍

Ⅲ

ST 初回評価（2016/2/24 ～ 3/1実施）

2008/3骨転移診断。当院外科外来通院でホルADL：移動，排せつ，食事，入浴等全介助。

モン療法とゾメタによる治療開始。2011/8上

夜間は不穏状態。昼夜逆転傾向あり。栓塞子

顎骨壊死にて某大学病院歯科口腔外科通院。

の着脱や口腔内，上顎洞のケア全介助。

【現病歴】2015/12/30歩行困難・貧血にて当嚥下機能評価（栓塞子装着）

院入院。すでに上顎の腐骨化が進行し上顎歯

RSST： 2 回/30秒

牙の脱落，鼻腔や上顎洞の膿瘍が認められ

改訂水飲みテスト・水飲みテスト：未実施

80

健生病院医報VE（嚥下内視鏡）検査（2016/2/25）
栓塞子装着し実施する。姿勢は座位で，ゼリー，粥，コーンクリーム，ウグイス豆，肉じゃが，水の食材で実施。
いずれも誤嚥，侵入なし。すべての食材で軽度残留あるも自発的複数回嚥下や交互嚥下で可能であった。

図 1 2015/12/30入院時腐骨あり
2015/12/30
入院時腐骨あり(図 1)
2015/12/30
2015/12/30 入院時腐骨あり(図入院時腐骨あり(図 1)1)VF（嚥下造影）検査（2016/3/1）
栓塞子装着し，座位の姿勢で検査する。水，蒸しパン，ゼリーで評価するも，VE 検査と同様に良好。水は嚥下反射から数秒後に栓塞
子から喉頭に水が伝っていき微量侵入が確認
された。
【問題点】
＃ 1 発声発語器官の筋力低下＃ 2 長期入院での認知機能低下＃ 3 自力での口腔ケア困難＃ 4 自力での栓塞子着脱困難【目標】

2016/2/24
2)
図 2 再入院時腐骨除去(図2016/2/24再入院時腐骨除去
2016/2/24
2016/2/24 再入院時腐骨除去(図再入院時腐骨除去(図 2)2)＃ 1 栓塞子を装着し軟菜レベルの食事を 3 食
自力摂取できる。
＃ 2 自力で口腔ケアができる【訓練プログラム】
口腔ケア
マッサージ

発声発語器官運動

咽頭アイス

摂食訓練

Ⅳ

経

過

食事は2/29より軟菜Ⅰ（歯茎で噛めるやわ
らかさ＋あんかけ）の摂食訓練を開始した。
誤嚥の危険性があるためギャッチアップ30度

栓塞子使用口腔内(図3)
図 3 栓塞子使用口腔内栓塞子使用口腔内(図3)栓塞子使用口腔内(図3)

介助で訓練を開始。摂食訓練と並行して発声
発語器官の運動や舌の筋力トレーニングを実施。3/2には 3 食嚥下Ⅲ（ペースト状）をナー
スの見守り下で自力摂取し N-G 抜去。3/7にフードテスト：ギャッチ45度にて自力摂取。
ムセなく摂取すること可能。

は 3 食軟菜Ⅰ自力摂取できるようになった。
栓塞子の取り扱いは Nrs や ST，歯科衛生

発声発語器官：舌，口唇や顔面の筋力は軽度士が管理していた。患者への装着や口腔ケア，低下。発話明瞭度 2 。

取り外し後の洗浄方法など某大学病院からの本人・家族より摂食への強い希望あり。

報告書，および歯科衛生士からの指導を元に

ビスホスホネート関連顎骨壊死患者への取り組み

81

看護師とともに患者への口腔ケアを実施した。

とスタッフ間で日々相談し解決していくこと

3 月上旬にはせん妄もなくなり，精神症状で，昼夜問わず患者への良いアプローチが提が落ち着いてきたことから訓練内容に栓塞子の自力着脱や口腔ケアの指導を追加した。

供できたのではないかと思う。
適切な嚥下評価を行ったことで患者は目標

入院中， 3 ～ 4 週間に 1 度のペースで栓塞であった食事の 3 食経口摂取が可能となっ子の調整のために某大学病院歯科口腔外科外た。嚥下機能が良好なことから常食摂取も可

来を受診。その際当院の歯科衛生士も付き能であったが，固いものを摂取することで上添った。栓塞子の軟性レジンは本人が着脱し顎の腐骨への負担が大きくなるとの某大学病やすいよう変更。腐骨の進行により，外来受院歯科口腔外科からの指摘もあり，ゴールは診時には腐骨除去も施行した。

軟菜にならざるを得なかった。退院後は自宅で患者の夫が食事を作ることになるため，軟

Ⅵ

結

果

菜食の作り方やレトルト食品の選び方などの退院時指導を行った。

患者は順調に回復し，歩行や身の回りの今後もビスホスホネート系薬剤における顎ADL も自立され，栓塞子の着脱や上顎洞の骨壊死患者は増加してくる可能性がある。こ

ケアも自力で可能になり，2016/4/9に自宅退の度の経験を活かし，薬剤や顎骨壊死の知識院となった。

を深め今後上顎の顎骨壊死患者でも摂食嚥下
機能訓練を積極的に行い少しでも患者の経口Ⅶ

考察

摂取へつなげられるよう日々研鑚していきたい。

当院では初めての顎骨壊死患者であった。
顎骨壊死の中でも上顎というまだ症例数の少ない患者であり口腔ケアの方法や，栓塞子の取り扱いに戸惑うことも多かった。しかし歯科衛生士や看護師と連携し口腔ケアを学び，
昼間は ST，歯科衛生士が患者の口腔ケアや栓塞子の着脱を指導し，夜間は看護師が口腔ケアを行った。不安な事や疑問なことがある

Ⅴ

参考文献

1） 歯界展望 Vol.123 No5 May 20142） 5 失病の口腔ケア
3） The Quintessence.Vol.29 No3/2010-0644
4） 社団法人日本口腔外科学会：ビスホスホ
ネート系薬剤と顎骨壊死 ～臨床病態と治療ガイドライン2008 ～健生病院医報

VOL.40：82～84（2017）82

その他
ベッドサイドモニタのアラーム介入と看護師への意識調査
臨床工学科

古川

雅子，原田智恵子，福士

王菊

【要旨】
生体情報モニタは患者のバイタルサインを持続的に確認するために院内で幅広く使用さ1）れている。しかし，日本看護協会の調査（2010年），独立行政法人医薬品医療機器総合機
2）
構（PMDA）の医療安全情報（2011年）
等でもモニタのアラームに関する注意喚起がなされている。またアメリカの救急ケア研究所（ECRI）から出されている TOP 10 HealthTechnology Hazards for 20153），20164）では10のリストのうち 2 つがモニタアラームに関することであり，海外においても生体情報モニタのアラーム対応が注目されていることを示している。そこで当院の現状と臨床工学技士がアラーム管理に関わることでアラームの発生状
況がどの程度変化するのか検証してみたので報告する。

Key Words：【目

ベッドサイドモニタ，誤アラーム，臨床工学技士の介入

的】院内でベッドサイドモニタの稼働率が最も多く，臨床工学技士が定期的に関わることの多い 1 階病棟でアラーム介入を行いアラームの発生状況の変化を調査する。

ラームでデータを収集
2 . 翌日アラーム履歴，波形，リストの収集をして介入の有無を判断
3 . 介入しない基準を以下のように設定
1 ）正確に発生しているアラームと波形や数値が正常な患者
2 ）介入中にベッド移動や転科した患者【対象と期間】
対象は 1 階病棟の日本光電社製ベッドサイ
ドモニタ10台（セントラルモニタと LAN 接

3 ）看取りの患者
4 ）不穏などで体動が激しい患者とし，判断が難しいものは原則として介入
する

続され，セントラルモニタでアラーム情報

4 . 介入した場合は翌日対象のアラーム数がを収集できるもの），期間は2015年 6 月から減少したかを履歴，波形，リストから確2016年 4 月までとした。

認し減少率を求めた【方法】

アラームへの介入の流れとしては以下の通同時に看護師へのアラーム意識調査アン
ケートを行い介入前後のアラーム発生数の変化を体感できたか比較した。アンケート対象りである。

者は 1 階病棟全看護師33名（介入前は全看護

1 . 患者入室当日はモニタのデフォルトア

師28名）。

ベッドサイドモニタのアラーム介入と看護師への意識調査

83

表 2 センサー由来アラームの対応例

【結

原因

果】

介入した患者数は196名中69名（35.2%）でアラーム合計発生回数は介入前8,952回，介入後2,639回で減少率は70.5%となった。詳細を表 1 に示す。全てのアラームで介入後の発生回数は減少した。

正確ではない SpO2 発光部と受光部の位置が直線
アラームになるように巻く
脈波検出不能耳プローブまたは前額部で測定する方法へ変更

心 電 図 波 形 の 異 常 鎖骨下や胸骨角などへ貼付位
な乱れ
置の変更
心 電 図 電 極 の 剥 が 貼付位置を清拭してから場所
れを選んで貼り換える

表 1 アラーム発生回数
介入前
（回）

介入後
（回）

減少率
（％）

プローブ確認

1673

430

74.3

脈波検出不能

1210

207

82.9

SpO2

813

578

28.9

電極確認

175

47

73.1

ECG

39

30

23

V.FIB

対応例

SpO2 プローブの外 足の指に装着位置の変更
れ

4

0

100

APNEA

2296

307

86.7

VPC

1174

515

56.1

FREQ.VPC

644

451

30

電 極 の 貼 付 場 所 の 正しい場所または誘導を変更
不備
する

2 ．アラーム設定値のミスマッチ
関連するアラームは表 1 の HR，TACHYCARDIA，BRADYCARDIA EtCO2 を指す。
アラームの上下限の値が患者と合っていな
いことで発生する設定値由来の対応例として
は，人工呼吸器装着中，気管内吸引施行時にVPC RUN

229

53

76.9

APNEA アラームが頻回に発生していたもの

HR

453

5

98.9

TACHYCARDIA

163

13

92

である。

BRADYCARDIA

69

0

100

EtCO2

10

3

70

合計

8952

2639

70.5

サクションサポートの履歴時間と APNEA
アラーム発生時刻が同時刻であることを確認
しアラーム初期設定値を20秒から35秒へ変更
した。変更したことでベッドサイドモニタは
誤アラームの発生が抑制されたが，呼吸器で【考察】はアラームが発生するため安全性は確保されている。

モニタで発生するアラームは大きく 3 つに分類され，それぞれ適切な対処法があると思われる。今回行った対策を示す。

3 ．センサー由来と設定値ミスマッチ混在
看取りや体動の激しい方に多く今回は介入していない。

1 ．センサー由来
関連するアラームは表 1 のプローブ確認，脈波検出不能，SpO2，電極確認，
ECG，V.FIB を指す。

【看護師へのアンケート】
誤アラームに介入することで看護師のア

心電図の電極の剥がれ，SpO2 プロー

ラームに対する意識に変化があるのかを調査

ブの外れなどで発生していたと思われるする目的で，アラーム介入前後で同様の内容

センサー由来のアラーム発生原因と対応

でアンケートを行った。

例を表 2 に示す。
質問 1 ．病棟で使用しているアラームで困っ健生病院医報

84

4 . T波の振幅が高いとそれを PVC と判断たことがある
はい
いいえ
無回答

介入前
28名
0名
0名

介入後
28名
3名
2名

しアラームが鳴り続ける
5 . ペーシング波形が単発で入るたびにアラームが鳴る

質問 2 ．モニタのアラームが減ることで業務介入後の負担が減るとおもいますか？

1 . 剥がれてもベトベトしないエコローデが

はい
いいえ
無回答

介入前
26名
1名
1名

介入後
29名
1名
3名

欲しい
2 . 徐脈，頻脈の際に Dr は経過観察と言うが，アラーム設定をどこまで変更したらよいか悩む

質問 3 ．アラーム介入中，アラームが減少しアンケート結果から質問 1 ， 2 でアラームたと感じたか？（介入後のみ設問）
はい19名（57.6%）

いいえ
14名（42.4%）が頻回に発生することで看護師が困っていること，業務にも支障のあることが把握できた。
質問 4 ではアラーム介入後で，誤アラームが質問 4 ．アラームで困っているところに○を頻繁に発生すると回答した人数が減っていつけて下さい（複数回答可）

た。また介入中にアラームが減少したと感じ

アラームの設定が患者の現状と合っていない    
誤アラームが頻繁に発生する    必要なアラームが鳴らない
センサー外れのア
ラームが多いどのアラームが危険なのかわかりにくい               アラームメッセージ
がわかりにくい
アラームが発生した場合の対応がわからない

た看護師は 6 割に上っており，一定数アラー

介入前
10名

介入後
15名

21名

14名

3名

4名

臨床工学技士がアラームに介入したことで

13名

14名

誤アラームが 7 割減少し， 6 割の看護師がそ5名3名入することで無駄鳴りを抑えることは患者安4名4名

全の向上，看護業務の軽減につながると考え

4名

2名

合わせて発生アラームを細かく分析し病棟の

質問 5 ．その他ご意見があればお書き下さい
介入前
1 . モニタの設置位置が改善されればいいと思う
2 . 皮膚が乾燥している方にエコローデを何度も貼りなおすがすぐにノイズ波形になってしまう3 . 心拍数の上下限のアラーム値について

ム介入の効果を体感していたと考えられる。

【ま

と

め】

れを体感した。アラームに対して積極的に介られる。今後はアラームレポート機能を組み特徴に合った対応を検討していきたい。

参考文献
1） 一般病棟における心電図モニタの安全使
用確認ガイド 日本看護協会 2010年 6 月
2） PDMA 医療安全情報 独立行政法人医薬品
医療機器総合機構 No.29 2011年12月
3） TOP 10 Health Technology Hazards for2015 ECRI Institute4） TOP 10 Health Technology Hazards for2016 ECRI Institute健生病院医報

VOL.40：85～88（2017）85

その他
ABO血液型検査から不規則抗体を発見した 2 症例
検査科

佐藤

唯，笹森

久子

【要旨】
ABO 血液型検査は日常的に行われる検査であるが，今回オモテ・ウラ不一致から不規則抗体の存在が発見された 2 症例を経験した。血液型の確定は輸血をする上で重要であり，不規則抗体を保有している患者が赤血球製剤を輸血する場合は，その不規則抗体に対応する抗原陰性血液製剤を選択する必要がある。抗原陰性赤血球製剤はすぐに準備できない場合があり，可能な限り輸血予定日の数日前までに赤血球性剤を依頼する必要がある。血液型検査は簡単にできる検査ではあるが，今回の症例を通して検査の重要性を再認識したので報告する。

Key Words：

ABO 血液型オモテ・ウラ検査不一致，
不規則抗体

【症

【は じ め に】ABO 血液型は赤血球膜上にあるA抗原・
B 抗原の有無を検査するオモテ検査と，血清・症例 1 ）80代

例】

男性

輸血歴

あり

血漿中に含まれる抗A抗体・抗 B 抗体の有無を検査するウラ検査を行い判定する。赤血球側と血清側の血液型が一致すると血液型が決定できる。オモテ・ウラ不一致になった場合
は判定保留となり，亜型や不規則抗体の存在などを疑い検査を進める必要がある。
不規則抗体とは，赤血球に対する抗体のうち ABO 血液型の抗A抗体・抗 B 抗体（規則抗体）以外の抗体のことをいう。不規則抗体を保有する患者にその抗体が反応する血液型の赤血球を輸血すると，副作用を引き起こし，
最悪の場合死亡する可能性がある。
今回，ABO 血液型検査から不規則抗体の表 1 血液型検査オモテ検査結果
抗A
抗B

0
4+

表 2 血液型検査ウラ検査結果
A血球
B血球
O 血 球（ Ⅰ ）O 血 球（ Ⅱ ）O 血 球（ Ⅲ ）
自己血球

室温
4+
3+
3+
4+
4+
0

37℃
4+
0
0
2+
2+
0

存在を発見した症例を 2 例経験したので報告する。

表 1 ， 2 の結果より，オモテ検査が B 型，
ウラ検査が O 型のため，オモテ・ウラ不一致となり，結果は判定保留とした。
オモテ・ウラ不一致の原因の精査のため，

健生病院医報86

表 3 不規則抗体同定検査結果
D

C

E

c

e

Cw

K

k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1

M

N

S

s

Lua Xga LISS/Coombs

1

+

+

0

0

+

+

0

+

0

+

nt

nt

+

0

+

0

0

+

0

0

+

0

+

0

0

0

2

+

+

0

0

+

0

+

+

0

+

nt

nt

0

+

+

+

+

0

0

+

+

0

+

+

+

3+

3

+

0

+

+

0

0

0

+

0

+

nt

nt

+

+

+

+

0

+

+

+

0

+

0

+

+

3+

4

0

+

0

+

+

0

0

+

0

+

nt

nt

+

0

0

+

0

+

+

+

0

+

0

0

+

3+

5

0

0

+

+

+

0

0

+

0

+

nt

nt

+

0

0

+

0

0

+

0

+

0

+

0

+

0

6

0

0

0

+

+

0

+

+

0

+

nt

nt

+

0

+

+

0

+

+

0

+

+

0

0

+

0

7

0

0

0

+

+

0

0

+

0

+

nt

nt

0

+

+

0

+

0

0

+

+

0

+

0

+

3+

8

+

0

0

+

+

0

0

+

0

+

nt

nt

0

0

+

+

0

0

+

+

+

0

+

0

0

3+

9

0

0

0

+

+

0

0

+

+

+

nt

nt

+

+

0

+

0

+

+

+

0

+

+

0

nt

3+

10

0

0

0

+

+

0

0

+

0

+

nt

nt

0

+

0

+

0

0

0

+

+

0

+

+

+

3+

11

0

0

0

+

+

0

0

+

0

+

nt

nt

0

+

+

0

0

+

+

0

+

+

0

0

+

0

検体を37℃に温めて亜型か冷式抗体か判別を

表 5 血液型検査ウラ検査結果行った。B 血球との凝集反応が消失したため，亜型が否定された。また， O 血球との凝集反応が認められたため，冷式の不規則抗体（低温反応性の抗M抗体，抗 P1 抗体），冷式自己抗体（寒冷凝集素），赤血球の連銭形成を伴う疾患を考え追加検査を行った。自己血球

室温
3+
4+
2+
3+
2+
0

A血球
B血球
O 血 球（ Ⅰ ）O 血 球（ Ⅱ ）O 血 球（ Ⅲ ）
自己血球

37℃
1+
4+

との凝集反応が認められなかったため，冷式
自己抗体，連銭形成は否定された。また，ス

表 4 ， 5 の結果より，オモテ検査がA型，メア上でも連銭形成は認められなかった。こ

ウラ検査が O 型のため，オモテ・ウラ不一致のことから，不規則抗体の存在を疑い，不規となり，結果は判定保留とした。

則抗体同定検査を行った。

1 歳未満のオモテ・ウラ不一致は抗体産生

不規則抗体同定検査の検査法は，臨床的に不十分によるウラ検査の凝集反応が弱い場合意義のある抗体約30種類に対する抗原を赤血が多いが，今回はウラ検査で凝集反応が認め

球膜上に有する赤血球と本人の血清を反応さられたこと， O 血球とも凝集反応が認められせ，凝集反応を検査する。不規則抗体同定検たことから，不規則抗体を疑い症例 1 と同じ査の結果を表 3 に示す。LISS/Coombs 法に手順で検査を行った。

て得られた反応と完全一致する抗体は抗M抗不規則抗体同定検査の結果を表 6 に示す。

体であった。このことから，患者は抗M抗体

クームス法にて完全一致する抗体は抗M抗体を保有していると同定された。

であった。このことから，患者は抗M抗体を保有していると同定された。

症例 2 ）11 ヶ月

女児

輸血歴

なし

表 4 血液型検査オモテ検査結果
抗A
抗B

4+
0

【考

察】

ABO 血液型検査でオモテ・ウラ不一致となった場合は，まず検体の間違いがないか，手技の間違いがないか，検体の状態（フィブリン，溶血），試薬が劣化していないかを確認し再検査を行う。次に患者データから原因ABO 血液型検査から不規則抗体を発見した 2 症例87

表 6 不規則抗体同定検査結果
D
1 +
2 +
3 0
4 +
5 +
6 +
7 +
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 +
15 +
16 +

C
+
0
0
+
+
0
0
+
0
0
0
0
0
+
+
0

E
0
+
0
0
0
+
0
0
+
0
0
0
0
0
0
+

c
0
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+

e Cw V K+ 0 nt 00 0 nt 0+ 0 nt ++ + 0 0+ 0 0 +
0 0 0 0+ 0 + 0+ 0 0 0+ 0 0 0+ 0 0 +
+ 0 0 0+ 0 0 0+ 0 0 0+ 0 0 0+ 0 0 00 0 0 0k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Xga Lea Leb S+ 0 + 0 + + 0 0 + + + 0 ++ 0 + 0 + + + 0 + + 0 + 0+ 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + ++ 0 + nt + + + + 0 0 0 + ++ 0 + 0 + + 0 + + 0 0 + ++ 0 + nt + 0 + 0 + + 0 + ++ 0 + 0 + 0 0 + + + 0 0 0+ 0 + nt + + + + 0 + 0 + ++ 0 + nt + 0 + + + 0 0 0 ++ 0 + nt + 0 + 0 + + 0 + 0+ 0 + nt + + + 0 + + + 0 ++ 0 + nt + + 0 + + + 0 + ++ 0 + nt + 0 + + 0 + + 0 0+ 0 + nt + 0 + + + + 0 + ++ 0 + nt + + 0 + + + + 0 0+ 0 + nt + 0 + + 0 + 0 + 0

s M N P1 Lua Lub Dia Dib Coombs+ + 0 0 0 + + +2++ + + + + + 0 +w+
0 + + 0 0 + 0 +w++ + 0 + 0 + 0 +2++ + 0 0 0 + 0 +3++ + 0 0 + + 0 +2++ 0 + + + + 0 +0+ + + + 0 + 0 +3++ + 0 + + + 0 +w++ 0 + S 0 + 0 +0+ + + + 0 + 0 +w+
0 + + + 0 + 0 +2++ 0 0 + 0 + 0 +0
0 + + + 0 + 0 +2++ 0 0 0 0 + + +0+ 0 + + 0 + 0 +0となり得る情報がないかを確認する。
年齢（新

血液型の確定は輸血をする上で重要であ

生児，高齢者），疾患（寒冷凝集素症，低ガり，不規則抗体を保有している患者が赤血球

ンマグロブリン血症，高蛋白血症），輸血歴・製剤を輸血する場合は，その不規則抗体に対妊娠歴・移植歴の有無，不規則抗体（低温反応する抗原陰性血液製剤を選択する必要があ

応性：抗 M，抗 N，抗 P1，抗 Lea，抗 Leb なる。また，妊婦では新生児溶血性疾患を引きど），薬剤の影響が原因となり得る。

起こす可能性もあるため注意が必要である。

今回の 2 症例で同定された抗M抗体は室温不規則抗体保有者に使用する抗原陰性赤血でも凝集反応を示す抗体であり，オモテ・ウ

球製剤の日本人の適合率は抗体によってさまラ不一致はそれによるものと考えられる。こざまである。今回検出された抗M抗体の場合のような低温反応性の不規則抗体は ABO 血

は，赤血球製剤の適合率は約20％であるため，

液型検査に影響し，判定が困難な場合もある。

すぐに準備できない場合がある。そのため，抗M抗体はまれであり，輸血や妊娠によっ

可能な限り輸血予定日の数日前までに赤血球て産生されることがある。また，自然抗体と製剤を依頼する必要がある。

して存在することもまれにある。症例 1 は当厚生労働省の「輸血療法の実施に関する指院の輸血歴はないが，過去に輸血歴があり輸針」の ABO 血液型検査のなかに，①オモテ血により抗体が産生された可能性があると考検査とウラ検査を行い，一致している場合にえられる。症例 2 は 1 歳未満であり，母親由

血液型を確定する。②血液型検査を実施する

来の抗体なのか元々存在する抗体かは不明で場合は，同一患者からの異なる時点での 2 検ある。

体で検査する。③同一検体について異なる 2
人の検査者が検査する。と記述されている。
【ま

と

め】

ABO 血液型検査は日常的に行われる検査であるが，今回オモテ・ウラ不一致から不規則抗体の存在が発見された 2 症例を経験した。

これに沿って検査を確実に行っていき，血液型オモテ・ウラ不一致の場合には，速やかに原因を精査し情報を提供していきたい。

健生病院医報88【参 考 文 献】
1） 臨床検査 12 20162） 新輸血検査の実際

Vol.60No.13

健生病院医報

VOL.40：89～91（2017）89

その他
健生社保平和委員会取り組みの報告
社保平和委員

織田

桂輔，小島

高山

俊夫，鎌田

憲悟，佐藤

旭，三上

春佳，滝本

有紗，

舞，齋藤穂菜美，田中

毅，岩崎

栄子，田村

幸代，長内

彩菜，

山形

峰裕，相坂

容子，相馬

南美，阿部

譲，原田

章央

【要旨】
10月に三沢市で開催された「日本平和大会 in 三沢」， 5 月と11月の計10日間職員が足を運んだ地域訪問行動の紹介を中心に，健生「社保平和委員会」の取り組みを紹介した。健生病
院で若い職員を中心に取り組んでいる，憲法 9 条「平和」，同25条「社会保障」の実現に向けた最近の活動を報告する。

Key Words：日本平和大会，社会保障，地域訪問【は じ め に】ます。
「駆けつけ警護」が任務に加えられた「南スーダンへの自衛隊 PKO 派遣」に対する政健生病院の使命「地域住民と生協組合員の府への抗議，10月開催された「日本平和大会“いのちと健康” を守り，事業の継続・発展

in 三沢」の参加呼び掛けを行いました。また，により，安心して住み続けられる街づくりに

業務後の学習会として，代表 2 名を送り出し貢献する」，この使命を果たすため，病院理

た「原水爆禁止広島世界大会報告会」（写真

念があります。その理念を支える役割が，「ク2 ）も開催しました。

オリチーム」と呼ばれる各委員会に与えられています。“医療従事者として「平和の尊さ」と「社会保障の充実」を地域社会に広く訴える”，健生「社保平和委員会」はこの理念実現に向けて「平和」「社会保障」に関係する学習会の企画，行動提起を行っています。

写真 1

写真 2

【活 動 紹 介】「日本平和大会」は国内の米軍基地所在地

平和に関する活動として，日本の平和を維で，毎年開催されます。全国から，「平和の持する視点を加えて，「社会のできごと」に願い」を持ち寄り，学び・交流・発見する全関心を喚起するピースアピール（写真 1 ）を，国集会です。今回は20数年ぶりに青森県で開毎月玄関前で行っています。

催され，全国から1,500名が参加，健生病院

今年度の大きな話題として，青森に駐屯すと健生クリニック職員は22名が参加しました。

る自衛隊第 9 師団の「駆けつけ警護」があり

私は青森県民医連の青年委員会ピースメイ

健生病院医報90

トメンバーとしてガイド養成講座受講を経

この訪問行動を通じ，地域の人達がどのよて， 1 日目基地見学バスツアーのガイドを行

うなサービスを利用しているのか，対話を通いました（写真 3 ）。

じて知ること，さらに，地域の相談窓口としツアー参加者へ米空軍三沢基地のこと，戦闘機の訓練による騒音被害の事，騒音に悩まされた方々が集団移転をして，空洞になってしまった四川目地区を説明しました。

て「在宅介護支援センター」の存在を紹介することができました。
訪問行動には近接する「弘前調剤センター」
や「青森県民医連」，津軽保健生協関連施設

三沢基地周辺に民家はありません。以前民職員，生協組合員，他院外より134名，院内家のあった四川目地区は集団移転を余儀なくより124名，計258名が参加し，その中には 7され，その方々の無念の思いが伝わる記念碑

名の医学生が含まれています。二人がペアをを紹介しました。

組み，地域に暮らす人達の医療・介護を巡る「 ･ ･ ･ 轟音とともに軍用機の墜落，爆弾，

悩み事や，通常の健康状態を聞き取り，介入

燃料タンクの誤投下，・・・F16戦闘爆撃機の必要性が高い世帯には後日，地域連携室職の配備，空母艦載機の夜間訓練による昼夜の員が連絡を入れました。調査票には日常生活区別なく騒音激化。実に言語を絶する。
・・・

に関する10項目（ 3 回の食事・入浴，排泄，そのつど三沢市を通じ日本政府米国空軍当局

雪かき，連絡先，相談者など）の質問への回に飛行中止等抗議してきた。
・・・150有余年，

答を埋めます。

一世紀あまり続いた町内の人々が散り散りば

結果はチラシ配布数1,703件，対話数654件

らばら離散する恐れがあり，役員一苦慮。再（訪問比約 4 割），高齢者の聞き取り調査票作

三の協議により，昭和62年 5 月 2 日町内全戸

成353件でした。

全員の総意により，集団移転やむを得ないと事例を紹介します。

決定。」当時の人々の苦労，無念さが刻んで［Ａさん 70代女性］世帯構成：息子と二人暮あります。騒音に苦しんだ人々がいるというらし過去があったことを忘れてはいけません。
（注

食事は自立

1．
）

ない。子どもが何人いるか曖昧「訪問行動」は5/16（月）～ 5/20（金）
，

下が伺える

11/7（月）～ 11/11（金）の10日間「社保平間を変えて数回訪問。本人の了解を得て散髪・和委員会」と病院「地域連携室」共催で取り洗髪を実施

日常生活動作：指示があればトイレや気になる点：自身の名前が言え認知機能低

対応：息子さんと面談のため時介護保険申請し，藤代健生病院組まれました（写真 4 ）。背景には 1 月からへの受診同行。ディサービス利用を調整した。

3 月までに，地域の高齢者の方が受診に至ら［Ｂさん 70代女性］世帯構成：本人，夫，娘ないまま，孤独死寸前で救急搬送された事例の 3 人暮らしが相次いだこと。その半数以上が病院周辺地

立位，歩行は自立域に暮らす人達であったこと。資格証明書で害 身障手帳 1 級あり）が家に引きこもり気

受診し，その数時間後に亡くなられる事例が味で，できれば外に出て欲しい。対応：地域

発生した事が挙げられます。

活動センターを紹介し，各相談支援事業所の  

日常生活動作：足に痛みあり，気になる点：娘（視力障

資料を届けた。

【まとめ】

私たちの活動は「医療安全」や「感染対策」のように，取り組む対象に答えがあるわけで
写真 3

写真 4

はありません。そのため，学習会へ参加した

健生社保平和委員会取り組みの報告

91

人も，その人の感性で内容を捉えることにな

病院前で行っているピースアピールも，継ります。理解の強制も出来ないため，受け止

続 7 年を超えましたが，まだ認知度が低く，める深さも人により異なります。一方，経済

時間が取れないなどの理由で参加者が少ない

格差は益々広がっています。現実に金銭的な現状もあります。しかし，続けることによっ理由で入院が手遅れになることも少なくありて，職員や地域の人が平和を考えるきっかけません。問題を抱える患者様の背景を共有しになることができるなら，そこに意義を見いても，治療の手遅れを防ぎきれなければ，私だすことが出来ます。

たちの活動は無意味になるでしょうか。
「啓

以上，簡単ですが，私たちの活動を紹介し発運動の不十分さを感じた」の一言で片づけました。委員達が喜び合えるような結果を手て良いでしょうか。

に入れる事も少ないです。しかし，私たちの

私達の活動は小さく，他病院ではそのよう活動に参加して悩む事や，発見が得られる事な活動はほとんど聞こえてきません。
しかし，をムダとは思いません。討議に参加し，平和「社保平和委員会」で具体的事例検討の積みを意識する人が増えること，社会保障が必要

重ねがあるからこそ，病院が企画する地域訪な人に制度を紹介したり，アクションを起こ

問行動に多くの職員や関係者が参加し，そのす人が増えることは，病院の理念が間違って行動で出会う独居老人に対して，安否を尋ね，

いない事の確認になります。これからも「社必要な受診を促し，家族や民生委員等，地域

保平和委員会」は地域住民の健康を守るため，の方々の協力へつなげています。私たちが事

戦争の悲惨さ，平和の大切さを伝えるため，

例に取り上げる困難さを抱える患者様は，圧活動を続けたいと思います。

倒的に独居の方々が多く，家族や親戚から孤立している方々です。一人暮らしが健康に与（注 1 ．
）参加職員が全国の青年と交流する様える影響は公衆衛生の視点から「不健康」に

子は YouTube で見ることができます。

なりやすい，と結果も出ていています。

健生病院医報

VOL.40：92～96（2017）92その他
当診療所における訪問・通所リハビリテーションの取り組み～目標達成によるリハビリテーションからの卒業～
健生五所川原診療所

對馬

健洋，津川

信彦，奥瀬

昭彦，金田

明子

長谷川禎子，小山内澄江，佐藤

輝明，藤田

明美

山谷

愛子，平山

政美，北村富士子【要旨】
健生五所川原診療所にて，ほぼ寝たきり状態であった症例がかかりつけ医からの相談により訪問リハビリテーションを利用し運動機能を高め，通所リハビリテーションへ移行し
ADL や生活機能を高めて「また自分で診療所に通院したい」という目標達成に至ったケースを担当する機会を得た。目標達成に至るまで医療と介護の連携や毎週のように目標の達成度合いを確認，共有できたことでさらに身体，運動機能も高まり通所介護へ移行した，いわゆる「リハビリテーションからの卒業」につながった。症例の「あれがしたい」を達成する
べく医療と介護の連携，多職種協働で関わり，目標とする生活を獲得していく姿を目の当たりにし，改めて地域リハビリテーションの必要性，重要性，素晴らしさを再確認できた機会となった。

Key Words：

リハビリテーション，医療・介護連携，
目標達成

Ⅰ．は じ め にり，他職種とのカンファレンスを経て目標設定を明確にし，生活の中で活動を増やし，訪健生五所川原診療所は1982年 7 月内科の無問リハから通所リハ，通所リハから通所介護床診療所として開設し，1999年12月に通所リへ移行といった，社会へ再び参加していくこ

ハビリテーション（以下通所リハ）を併設，とを支援することが求められている。

脳卒中退院後のリハビリテーション（以下リ今回，ほぼ寝たきり状態であった症例がかハ）から廃用変化対策，認知症予防リハなど

かりつけ医からの相談により訪問リハを利用

西北五地域でリハを展開してきた。また2015

し運動機能を高め，通所リハビリテーション

年 7 月より訪問リハビリテーション（訪問リへ移行し ADL や生活機能を高めて「また自ハ）も開始している。

分で診療所に通院したい」という目標を達

2015年度介護報酬の改定において，通所リ成することが出来た。また回復した運動機

ハ，訪問リハでは筋力強化やストレッチ，歩能，ADLや生活機能を維持していくためパ行練習など機能訓練を漫然と行うのではな

ワーリハビリテーション（以下パワーリハ※

く，
利用者やその家族の「あれがしたい」「こ，1 ）の導入なども視野に入れ通所介護へ移行

れがしたい」，「こうなってほしい」を聞き取した，いわゆる「リハビリテーションからの当診療所における訪問・通所リハビリテーションの取り組み～目標達成によるリハビリテーションからの卒業～

卒業」を経験する機会を得た。医療と介護の93てほしい」とのことであった。

連携やリハマネジメントの実践により運動機

初期介入は往診へ担当の介護支援専門員と能，生活の質が向上していき，改めて地域リともに同行し①身体の状態確認，②リスク管

ハビリテーションの必要性，重要性，素晴ら

理，③今後の見立てや治療方針の情報共有をしさを再確認できた機会となったため，以下図ることから始まった。初期介入時は身体のに報告する。

回復に対する意欲は高いものの ADL はほぼ
妻の全介助であった。
Ⅱ．症 例 紹 介

症例は80歳代の男性，妻（キーパーソン）

6 月は訪問リハ事業開始前であったこともあり，往診へ同行しベッド上でできる運動の提案や動作の確認を行った。

と息子の 3 人暮らしで，介入時は要介護 5 であった。元々当診療所をかかりつけ医とし，以前より自ら車を運転し通院されていた。数Ⅳ．訪問リハビリテーションの介入

年前から内科系疾患（慢性腎不全）を患いな

2015年 7 月より訪問リハビリを開始した。

がらも ADL は自立していた。2015年 4 月頃

介入頻度は週 1 回行い初期介入からの約 1 かに慢性腎不全の痛風発作により歩行困難とな月間の身体機能など状態変化を基に目標設定

り，筋委縮，筋力低下など廃用症候群となりを行った。目標は「もともと行えていた通院

ほぼ寝たきりとなっていた。その頃には自力を自力で行くこと」とし，目標達成に至るまによる通院はできず往診に切り替わっていた。

での短期目標を毎週設定した。①「来週までADL はほぼ全介助であり，かろうじてベッ

一人でベッドから起きられるようになる」，

ド上で起き上がりが行えるレベルであった。

次週②「30分ベッドに座ってテレビを見て過全身筋委縮傾向のやせ形で動作時の疲労によごせる」など生活上の動作でかつ目標達成のる肩呼吸などもみられ心肺機能の低下も推測

度合いを確認しやすいものとした。毎週訪問できた。上肢 MMT4 レベル，下肢 MMT2－

リハを行う際に動作を確認しフィードバック

3 レベル，体幹 2 レベル，離床はベッド上端も行った。身体機能へのアプローチとして上坐座位を背部の支えが必要で，立ち上がりは肢と下肢，体幹の筋力強化や座位時間の延長，不可であった。長谷川式認知症スケール20点

立ち上がり動作の反復練習など，疲労度やバで比較的理解力は良好であった。

イタルの変化を確認しながら運動負荷を調整して行った。また妻へは座位で過ごすことのⅢ．初 期 介 入必要性の説明やベッド上の介助方法を一緒に行う機会を作った。

症例がほぼ寝たきりの状態となり往診を受けながら，在宅治療をする中でかかりつけ医である津川所長より2015年 5 月下旬に相談を

Ⅴ．訪問リハビリテーション利用後の結果受けたのをきっかけにリハの初期介入に至っ①訪問リハ介入 2 週間後には起き上がりが自た。
「 4 月に往診に切り替わって療養しているが，最近症状が安定してきている。握力もあ力で行えるようになった。
②日々の離床時間も伸びていった。30分～ 1
時間可能となった。

るし，ご飯も食べられるようになってきてい③ポータブルトイレへの移乗が妻と行えるよる。これからもっと状態はよくなっていくこ

うになり，徐々にテープ式オムツが外れ，とも考えられるため，一緒に自宅に行って状リハビリパンツへ移行し，その後ポータブ態を見よう。可能だったら運動の指導も行っ

ルトイレの自力使用が可能となった。

健生病院医報94④介入 1 か月後には壁伝いと妻の介助にて自宅内介助歩行が可能となり，自宅のトイレ

Ⅶ．通所リハビリテーション利用後の結果での排泄が可能となった。

①通所リハ利用時には ADL の介助量も軽減

自宅内での ADL は中等度～軽度介助レベルで可能となり，離床時間も増え疲労感の軽減も図れたことで，訪問リハは 1 か月で終了
し通所リハへ移行することとなった。

しており，介護度は要介護 5 から要介護 1へ向上した。
②通所リハ利用後 2 か月後には往診は終了
し，息子の介助にて再び通院することが出来るようになった。

Ⅵ．通所リハビリテーションの介入③自宅内の歩行は自立し，通所リハ利用時もスタッフの介助歩行から一本杖と手添え介

通所リハへ移行した時点で症例からは，「自助，一本杖歩行自立，独歩の自立とバラン

分でも体がどんどん良くなっていく」と身体スも向上し月毎に歩行レベルが向上して回復を自覚しさらに自主トレーニングなどのいった。

努力を重ねた。

④通所リハ利用後 5 か月後には診療所の送迎

通所リハでは通所リハへ出かける準備の練車にて一人で通院することが可能となった。

習として朝の一連の ADL 練習（着替えや整⑤通院以外にも家族と買い物へ出かけること容）をメニューに加え，ベッド上から床上でが出来るなど外出の機会や活動が増えた。

の生活も視野に入れ床上動作として，畳や⑥運動機能や生活レベルが向上してきたこと

じゅうたん上での立ち座りやいざり移動，あで回復への自覚が芽生えた。これにより自ぐら姿勢なども強化を図った。また運動機能

宅や通所リハでも自主トレーニングの習慣の強化として階段を使用したバランス練習が身についた。

（写真 1 ）や股関節周囲筋の強化も図った。

上記のように，通所リハ利用後も月毎ごとにまた低い台を使用し床から立ち上がる模擬動

運動機能の向上や家庭でできることが増え，

作を自宅でも行えるように提案し，利用日毎

QOL の向上にもつながった。訪問リハ利用に動作の確認やフィードバックを行った。介から約半年後には元々の目標であった「もと護スタッフと協働し介助歩行方法の共有によもと行えていた通院を自力で行くこと」が達り歩行による移動の徹底や入浴時の着替えを成できた。その後も継続して通所リハを利用

自力で行っていただくなど，スタッフの過介し運動機能の向上を目指して介入した。

助とならないように支援を行った。
Ⅷ．リハビリテーションからの卒業
症例は訪問リハと通所リハを通して目標達成を図ることが出来た。訪問リハや通所リハのこれまでの経過や身体機能の回復過程を振り返ると今後も身体機能，運動機能の向上が推測され，かかりつけ医からも今後も身体機能の回復も推測できるとの意見も聞かれていた。今後身体機能，運動機能の向上を目指す
ための手段として有用なパワーリハの導入を
介護支援専門員ならびに症例へ提案した。これまで獲得した身体機能や ADL 動作を維持
写真 1

階段を利用したバランス練習の様子していく重要性や身体機能の向上は結果的に

当診療所における訪問・通所リハビリテーションの取り組み～目標達成によるリハビリテーションからの卒業～

95

自らの満足度の向上につながることも伝えると，症例は「自分の体がもっとよくなるのであれば受けてみたい」とのことで，パワーリハを導入している通所介護へ移行することとなった。
また「今後も日常の生活動作で困ったことや身体機能の低下を感じた時などはいつでも通所リハを利用してください」と同時に説明をした。
当事業所では訪問リハと通所リハを利用し，症例の努力もあり目標達成に至ったモデ
ルケースととらえ，症例の努力を称えるとして「リハビリテーションからの卒業式」
（写

写真 3

送迎車による通院の様子

写真 4

自宅 2 階へ上がる様子

真 2 ）を行った。

写真 2

卒業証書授与式の様子

Ⅹ．まとめと考察
Ⅸ．通所リハビリテーション利用終了後の様子

今回健生五所川原診療所にて，ほぼ寝たき

通所リハ利用終了後 3 か月後も診療所へのり状態であった症例がかかりつけ医からの相通院時は送迎車にて一人での通院が継続でき談により訪問リハビリテーションを利用し運ている（写真 3 ）。また通所介護も継続して動機能を高め，通所リハビリテーションへ移おり運動の機会を維持しているとのことで行し ADL や生活機能を高めて「また自分であった。自宅へ訪問し通所リハ終了後のフォ診療所に通院したい」という目標達成に至っ

ローアップへ伺った際は「これまで居間で寝たケースを担当する機会を得た。これは介入起きをしていたが，今は 2 階へあがっている」

当初の寝たきりの状態から，内科系疾患の回とのことであった（写真 4 ）。

復と医師の判断により身体機能回復の兆しがあり早期から介護支援専門員や訪問リハへの相談が得られたことが大きなポイントと考えられる。一度廃用症候群，生活不活発病となると回復するまでには多くの時間を要する。

健生病院医報96

また家族だけでは運動方法がわからない，運意見もあり，高齢者への身体的，心理的活動

動機会を作れない，生活場面でどのように介を回復させ，自立性の向上と QOL の高い生護してよいかわからないなど不安も多い。そ活への復帰を目指すことへ有用なパワーリハのため早期から介護支援専門員や介護事業が有用と考えた。またこれまでの経過の中で所，リハスタッフの介入により在宅での介護

自発的に自主トレーニングを行う習慣が身にを支える体制を作ることが重要であり，今回ついていたことも要因の一つである。パワー

は早期からスムーズな医療・介護連携が図ら

リハの効果として筋力強化のみならず，心肺れた症例であった。

機能，血液循環などに効果をもたらし動作性，

また訪問リハ，通所リハを通じて目標の達体力の改善といった心理的活動性の改善にも成度合いを毎週のように確認，共有できたこ期待できるものと言われているため今後も身とも目標達成を成し遂げる要因の一つである

体機能，ADL の向上が期待できる。

と思われる。はじめにでも述べたように機能

最後に，訪問リハの利用から通所リハの卒訓練だけを漫然と行わず，症例の「あれがし業まで一連の回復過程を目の当たりにし，症たい，これがしたい」を聞きだし，それに向例に関わったすべてのスタッフが医療と介護

けた目標設定をしっかりおこなったことで，の連携や地域リハの必要性，重要性，素晴ら

自ら回復をイメージでき，また回復を自覚でしさを改めて確認する機会となった。今後はきたものと考える。これにより自主トレーニ

地域リハの実践において，今回のように利用

ングの効果を自覚出来たことにもつながった者の自立支援を多職種協働でマネジメントでと思われる。このように自らの努力が効果ときることを強みとした事業所となっていく必

して実感できたこと，その結果をフィード

要があると強く感じた。

バックしたことが本人のモチベーションの向上にもつながったと考えている。
今回はリハの内容にかかわらず，かかりつ

Ⅺ．倫理的配慮

け医や介護支援専門員，介護スタッフなど多本稿の投稿について趣旨やその内容，画像

職種で目標設定の共有や支援方法を共有でき使用について口頭ならびに書面にて説明し，

たことも目標達成の要因であると思われる。

ご理解いただき同意および同意書の記入をい各職種が関わり方を共有し，過介助とならずただいた。

その都度目標設定と照らし合わせた支援を行
い，スタッフ間で連携も図りながら，それぞ※ 1 パワーリハビリテーション

れが症例へ運動機能，生活機能の回復についマシンを使用したトレーニング方法の一種てフィードバックを行ったことで通所リハス

であるが，筋力強化のみを目的としたプログ

タッフ間でもリハマネジメントの重要性，成ラムだけではなく，軽負荷で行い全身各部の功体験ができた症例であった。

使っていない筋を動かすことで全身の筋肉，

パワーリハの提案について，経過や身体機

心肺機能，血液循環などに効果をもたらし動能の回復過程を振り返ると今後も身体機能，

作性・体力の改善といった心理的活動性の改運動機能の向上が推測され，かかりつけ医か善にも期待できるもの。

らも今後も身体機能の回復が予測できるとの健生病院医報

VOL.40：97～101（2017）97

その他
右片麻痺利用者の自宅での排泄自立に向けた取り組み～生活行為向上マネジメントを用いた多職種との関わりを通して～
健生五所川原診療所

佐藤

輝明，津川

信彦，對馬

健洋，小山内澄江【要旨】
はじめに本症例検討はクライアントとその家族の同意を書面にて得ていることを報告する。今回，脳出血を発症し回復期リハビリテーション病棟（以下，回リハ病棟）より自宅退院し，臥床傾向であったクライアントが通所リハビリテーション（以下，通所リハ）を利用していくうちに自宅での排泄が自立することへの意欲が表れた。そのクライアントに対して生活行為向上マネジメントを用いた。生活行為向上マネジメントはクライアントや家族が望む生活行為を聴取し，目標を設定する。その目標に対して練習や支援などを行う。その際，作業療法士（以下，OT）がクライアント，家族，その他の支援者が何を行うか役割分担を行う。一定期間介入後，介入を継続するか，終了するか見直しを行っていく。設定した目標を多職種と共有し，OT が行うリハビリの他，リハビリの状況や現状の動作レベルなどの情報を随時提供しそれぞれの関わり方を提案した。その結果，多職種からの協力を得られるよ
うになりクライアントの自宅での排泄自立につなげることができた。多職種への情報共有を
OT が随時行っていくことで日常生活でのリハビリにつなげることができたためと推察する。

Key Words：

通所リハ，生活行為向上マネジメント，
多職種連携【は じ め に】因を国際生活機能分類に基づき評価する。またそれと同時に現状での強みや予後予測を評

現在日本の高齢化率は2025年には30％を越価する。評価した結果を元にクライアントやえると推測されている。限られた社会資源の家族と再度相談し合意した目標を設定する。

なかで高齢者が住み慣れた地域で自立した生

その際に，合意された生活行為の自己評価と活を送ることができるように地域包括ケアシ

して，実行度・満足度を初期・最終に分けてステムを推進している。その中で日本作業療10点満点で聞き取る。次に生活行為ができる法士協会では高齢者が主体的な生活を送るた

ようになるために支援計画を立案する。そのめに，「意味のある，したい生活行為」を再際に OT，クライアント，家族，その他の支び行えるように支援する生活行為向上マネジ

援者が何を行うか分担関係を明確にする。そメントの取り組みを進めている。生活行為向の後，実際に生活行為が向上するために練習

上マネジメントの手順として，まずはクライや支援，調整を行う。一定期間の介入後に見アントや家族が望む生活行為を聴取する。そ直しを行い，介入の継続・終了を判断する。

の聴取した生活行為を制限している身体機継続が必要であれば計画を見直していく。

能，日常生活活動（以下，ADL）などの要

今回，脳出血を発症した80歳代の女性を担

健生病院医報98

当した。回リハ病棟に入院中よりリハビリにハへ相談があり，家族の介護疲れの解消の目

対する意欲が低く車椅子レベルで退院した。

的で週 1 回より利用を開始した。通所リハ利

退院後も家族に勧められデイサービスを利用

用開始時は「家族に勧められたから（利用しするも拒否が多くほとんど利用していない状た）」という訴えが聞かれていたが利用して態だった。家族の負担も増え，寝たきりの心いくうちに，利用回数を増やしたいという訴

配があり，通所リハを利用する運びとなった。

えがあり利用を週 2 回に増やした。

通所リハを利用するにつれ，意欲が向上し排泄自立への意欲がでてきたため，生活行為向上マネジメントを用いて自宅での排泄自立のため，多職種へ働きかけた結果を報告する。

【初 期 介 入】通所リハ利用開始時の麻痺は軽度で手を伸ばして物品をつかむ，おさえるなどある程度【症 例 紹 介】

実用的に動かすことができるレベルであった（右上肢 Br.stageⅤ，右手指 Br.stageⅥ，

80歳代，女性

右下肢 Br.stageⅤ）。筋力は右上下肢で低下

主病名：脳出血（軽度の右麻痺）していたが立ち上がりは自力で行うことがで既往歴・合併症：両膝変形性膝関節症，腰椎き，手すりにつかまることで立位保持する

椎体湾症，高血圧，多発性椎体骨折

こともできた（右上肢 MMT3+，右下肢は家族構成：息子，息子の嫁と同居。娘が遠方

MMT4 レベル）。両膝変形性膝関節症や腰椎に在住

椎体湾症により立位時や長時間の座位では右病前レベル：ADL は自立。家事全般を行っ

膝関節痛や腰痛の訴えがあった。移動は車椅ていたが両膝の手術後，あまり外出しなく子介助レベル，ADL は半分程度の介助が必なった。

要な状態で，排泄時は下衣の上げ下げを行う

自宅環境：生活空間は 1 階。寝室，居間，トと後方にバランスを崩していた。

イレまでの距離はそれぞれ 5 m 程度。
脳出血を発症し，A病院に救急搬送され，
その 2 ヶ月後リハビリ目的に B 病院の回リハ
病棟にてリハビリを実施した。その 4 ヶ月後に自宅に退院した。

【目 標 設 定】
通所リハ利用開始時は口数も少なく「家族に勧められたから」という訴えが聞かれおり，
利用開始時は家族の介護疲れを解消する目的【通所リハ開始までの経緯】

で利用していた。しかし，利用開始後 1 ヶ月程度経過すると「一人でトイレに行ければ，クライアントはその右膝関節痛や腰痛，病家族も少しは楽なんだろうけど」という訴え状を理解できないことにより B 病院でのリハが聞かれた。そこでクライアントと相談し，ビリは意欲が低く，歩行を獲得した状態での本人の合意のもと目標を以下に設定した。

退院につなげることができなかった。退院

合意した目標：居間・寝室・トイレの間の歩後も臥床傾向が続き，家族よりケアマネー

行を獲得し，自宅での排泄が自立する。

ジャー（以下，ケアマネ）に「寝たきりにな
るのではないか心配」という訴えがありデイサービスの利用を開始したが意欲も向上しな【取 り 組 み】

いまま利用しなくなった。また病状を理解で上記の目標に対して生活行為向上マネジメ

きず，家族との口論もあり家族の不安や介護ントを開始した。生活行為向上マネジメント

負担が大きい状態であった。そこで当通所リにおける初期の実行度は3/10点，満足度は

右片麻痺利用者の自宅での排泄自立に向けた取り組み～生活行為向上マネジメントを用いた多職種との関わりを通して～ 99

3/10点であった。

時電話にて連絡した。

通所リハでの個別リハビリでは自宅内での歩行獲得，一人で下衣の上げ下げができるよ【結

うになることを目的に①車輪付きピックアッ果】

プ歩行器での歩行練習②下衣の上げ下げ練習

右上肢・手指・下肢の麻痺のレベルに大③立位バランス練習④下肢の筋力強化運動をき な 変 化 は な か っ た が， 右 下 肢 の 筋 力 は

週 2 回40分行った。歩行練習では自宅内の敷

MMT4+ へ改善した。立位のバランスも改居を想定し， 3 cm 程度の障害物の乗り越え

善し手すりをつかんだり，介助者の支えがな

練習も行った。また，自主トレーニングとしくとも立位を保持することができるようにてハンドグリップでの握力トレーニングや下なった。腰痛や右膝関節痛は徐々に緩和して肢の足踏み体操なども提案した。

いき，通所リハ内のフラットな床ではピック

多職種との連携として本人の意思や生活状

アップ歩行器歩行が安定し10m以上は歩行が

況の情報共有と自宅や通所リハでの関わり方

できるようになった。排泄時の下衣の上げ下を OT より介護スタッフやケアマネ，家族にげもリハビリ開始時は不安があり手すりにつ提案した。利用開始時の介護スタッフの対応

かまりながら下衣の上げ下げを行っていたとして立位が不安定，腰痛や右膝関節痛の訴が，後方へバランスを崩すことなく両手で下えがあったため排泄時には下衣の上げ下げを衣の上げ下げが行えるようになった。通所リ積極的に介助している状況だった。しかし，

ハでのリハビリ以外の時間にも提案した簡単リハビリでは手すりをつかみながらゆっくりな自主トレーニングも行っていただけるようと一部下衣を上げ下げすることができるレベになった。

ルであったため上記の内容を介護スタッフに家族に通所リハ利用時の排泄動作状況の報伝達し，少しでも自力で下衣を下げてもらう

告を行っていくと，息子より「母もがんばっように依頼した。その後も現状の動作レベルているし，だいぶ体力もついてきたから本人を伝達し，排泄の動作レベルに合わせ徐々にの希望に対応していきたい」と前向きな発言

排泄時の介助量を減らすようにその都度依頼が聞かれ，リハビリの見学を希望された。リしていった。

ハビリの見学には遠方に住んでいる娘も同席

利用開始時，家族には送迎時にその日の通し，娘より「こんなに歩けるんだ」「家でも所リハでの過ごし方や様子を報告していた。

歩けそう」という発言が聞かれた。そこで自「一人でトイレに行ければ，家族も少しは楽宅での車輪つきピックアップ歩行器での歩行なんだろうけど」という訴えが聞かれ歩行や評価を提案し，承諾していただけた。自宅で排泄動作の獲得を目的にリハビリを実施しての歩行評価は 1 ～ 2 cm 程度の段差に注意しからは現状の歩行能力や排泄動作の報告，介ながらゆっくりと歩行することができ，居助方法，見守り方の提案を行った。現状の動間・寝室・トイレ間を移動することができた。

作を報告していくと家族からリハビリの見学

その様子を見て家族も自宅での歩行練習や排希望があった。リハビリの見学を行うと「家泄練習に積極的に協力していただけるようにでも歩けそう」と前向きな発言もあり，自宅なった。自宅での歩行練習や排泄練習が行え

での歩行評価の提案も行った。

るようになるとクライアントもトイレまで歩

ケアマネにはリハビリの見学や自宅での歩き排泄するようになった。通所リハでも排泄

行評価の連絡を行った。そこで OT は家族と時に自ら下衣の上げ下げを行うことが増えて

ケアマネが一緒に動作を確認することができいった。

るように日付の設定を行った。その他に，ク

介護スタッフからは排泄時に「紙パンツを

ライアントや家族からの訴えが聞かれると随使用しているためパンツを下ろしにくそう。

100

健生病院医報綿パンツに替えたほうが良さそう。
」「今日はた。歩行評価では自宅で使用する車輪つき

一人でズボンを下ろせた。
」など具体的な状

ピックアップ歩行器の手配もすぐに行ってい況や提案を得られるようになった。介護ス

ただくことができた。

タッフからクライアントへの励ましの声かけ

通所リハ利用開始時に訴えていた腰痛や右も増えた。またケアマネに頻繁に連絡を行っ

膝関節痛は緩和していったが，新たに左前腕ていると家族のリハビリ見学へ同席していたから肘関節にかけての痛みを訴えるように

だいたり，自宅での車輪つきピックアップ歩なった。しかし，自宅内での移動距離は短く

行器歩行での移動の評価に同席していただけ

5 m 程度であったため左前腕から肘関節にかけての痛みは悪化することなく車輪つきピックアップ歩行器歩行での移動を行うことができており，介入後約 4 ヶ月で，自宅にて一人で排泄が可能になった。最終評価での生活行
為向上マネジメントにおける実行度は6/10
点，満足度は7/10点に向上した。
   
【考

察】

クライアントは回リハ病棟に入院中，腰痛や右膝関節痛，病状を理解することができていなかったためリハビリに対するモチベー
ションが上がらず歩行や ADL 動作を獲得することができなかった。それにより自宅では車椅子での生活となり，クライアントが行いたいことを自由に行うことができない状態であった。デイサービスへの参加意欲が低く，悲観的な発言が多い状態だったと考える。通所リハで腰痛や右膝関節痛の様子をみながら少しずつ歩行練習を行ったことで歩行に対して意識し始め，また腰痛や膝関節痛が悪化せず緩和していったことで歩行への意欲が向上したと考える。これは腰部のマッサージや膝関節のストレッチングを行いながらリハビリをしたこと，週 2 回の通所リハの利用であったためリハビリ後に十分な休養がとれていたことが影響すると考える。また通所リハで他の利用者がリハビリを行う様子を見ていたこと，他の利用者との会話やクライアントがリ
ハビリを行っている際に通所リハスタッフからの声かけや励ましにより歩行に対する意欲が変化し，今回の「一人でトイレに行けれ
ば，家族も少しは楽なんだろうけど」という訴えがあらわれたと思われる。そこでクライ右片麻痺利用者の自宅での排泄自立に向けた取り組み～生活行為向上マネジメントを用いた多職種との関わりを通して～ 101

アントに対して自宅での歩行を想定した歩行ニーズをクライアントと相談し達成可能な目

練習を通所リハで行ったこと，目標達成のた

標設定を行うことで，クライアントの目標達

めに現状で不十分なことや必要なことを説明

成に対する意欲が持続したことも自宅での排しながらリハビリを行うことで徐々に車輪付泄が自立したことに対する要因と推察する。

きピックアップ歩行器で歩行が安定し自信が

今後も家族や通所リハスタッフ，ケアマネとついたと考える。また意欲が向上したクライの情報共有を行い多職種で目標達成にむけてアントに対して多職種連携として OT が通アプローチしていきたい。

所リハスタッフや家族，ケアマネと送迎時の情報共有や電話での情報共有を随時行っていくことでクライアントの情報共有を OT か

【ま

と

め】

らのみではなく他の職種からも得られるよう

入院中や退院後も臥床傾向にありデイサーになった。これは目標を家族やケアマネ，通ビスなどへの参加意欲が低いクライアントで所リハスタッフと共有したこと，またクライも本人のニーズを聴取し，クライアントと相アントが目標達成のために必要な能力や介助談し達成可能な目標を設定すること，OT が方法，それを補助するための福祉用具につい情報共有・動作確認・動作の提案等を行い，ても情報共有したたことで具体的なイメージ

目標に対して多職種で連携することで，臥床をつくることができ，目標に対する意識がし傾向改善・意欲向上につながり，目標を達成やすくなったためと考える。服部 は「そのすることができた。また多職種で目標達成に家族にアプローチすることによりリハビリ

向けて関わることで日常生活でのリハビリにテーションは施設内だけのリハビリテーショ

つなげることができた。

1）

ンでなくなり，家庭，日常生活上でのリハビ
リテーションにつなげる事ができ，そして利用者とその家族の生活の質の向上につなぐことができる。」と述べており，家族の協力を得られるようになったこと，通所リハスタッ
フやケアマネの協力を得られるようになったことで自宅での排泄が自立することができたと推察する。またクライアントとの会話の中より，ニーズを取り上げることができ，その【参 考 文 献】
1） 服部宏志 チームアプローチ―慢性期医療施設現場の新しい役割と新しい連携―
2） 一般社団法人日本作業療法士協会 生活
行為向上マネジメントマニュアル 20153） 一般社団法人日本作業療法士協会 生活
行為の自立を目指して 2014

演

題

名

学

会

名

3 月 大腿骨近位部骨折の受傷機転と患者の特徴・予後

2 月 ダブルバルーン内視鏡が診断に有用であった小腸 GIST の一例
確定診断に ESD による一括切除が有用であった胃 MALT リンパ腫の一例
平成27年度青臨技精度管理調査 生物化学分析部門報告
口腔ケアに拒否のある患者に対する援助～脱感作を取り入れた
口腔ケア～
ターミナル期の QOL を支える看護～本人・家族の望む口腔ケ
アについて～
お産の満足感を高める助産師の関わり
ドレーン管理に不安を抱える患者への退院指導
口腔ケアに対し協力が得られない患者様への取り組みをとおして終末期がん患者との関わり～ケアプログラムシートを作成・活用して～
肺癌終末期の患者様のご家族との関わりから学んだこと
体外式カテーテル使用患者への DVD を使用した HPN の管理指導について当院における単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の導入
腸重積をきたした横行結腸平滑筋肉腫の一例
当院におけるヘモフィール CH1.8W と SepXiris 導入前後の治療成績比較

怜央 （看護師）

成田
5階 病 棟2階 病 棟2階 病 棟4階 病 棟
3 階北病棟4階 病 棟
3 階北病棟5階 病 棟
医
局
医
局
臨床工学科

2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6
第27回青森内視鏡外科研究会（青森）2/13
日本内科学会第207回東北地方会（仙台）2/20
第14回急性血液浄化セミナー（青森）2/27

局

検 査 科
3 階南病棟

平成27年度青臨技生物化学分析部門研修会（青森）2/6
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）2/6

第39回日本リハビリテーション医学会東北地方会（仙台） 医
3/12

医
医

香織 （助産師）
透 （看護師）麻美 （看護師）
泉美 （看護師）

有美 （看護師）

久子（臨床検査技師）
優真 （看護師）

森永

境
有川
福士

伊昭（医

師）

剛志 （医 師）洋祐 （医 師）王菊 （臨床工学師）

工藤 里美 （看護師）
千葉美貴子 （看護師）

山﨑
清野
石岡
丸田

笹田

笹森
古川

師）
師）

洸 （看護師）鹿内
3 階南病棟

千鶴 （医
大輔 （医

璃菜 （看護師）

岩間
4階 病 棟有明
千葉

由貴 （助産師）
美咲 （看護師）

宇波
千年

2階 病 棟
3 階南病棟局
局

工藤 香織 （助産師）
齋藤穂菜美 （看護師）
齋藤 未来 （看護師）

2階 病 棟
3 階北病棟
1階 病 棟愛 （言語聴覚士）

者

小寺

表

リハビリテーション科発

第156回日本消化器内視鏡学会東北支部例会（仙台）2/5
第156回日本消化器内視鏡学会東北支部例会（仙台）2/5

青森県言語聴覚士会第24回学術研修会及び事例相談会（青森）1/17
人工乳から母乳育児にチャレンジする多産婦への支援
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23
在宅へ退院希望のある終末期患者・家族への退院支援
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23
難治性の口腔潰瘍を形成した患者への口腔ケアの効果～含嗽用 2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23
ハチアズレを用いて～
体重コントロールが必要な妊婦への支援のあり方
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23
頚髄損傷患者の残存機能を活かした取り組み～チームアプロー 2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23
チにおける看護師としての役割～
膀胱直腸障害を抱えた患者との関わり～ CIC 指導を通して振り 2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23
返る～
疼痛のある患者の入院時・退院時での NRS と FIM の運動項目 2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23の変化～大腿骨頚部・転子部骨折を対象として～セルフケアが必要な 2 型糖尿病患者への関わり
2015年度健生卒後 2 年目看護研究発表会（弘前）1/23

1 月 キーパーソン不在重度嚥下障害を呈した症例について

日時

2016年学会・研究会演題一覧

102
健生病院医報

演

題

名

学

会

名

古川
森永
森永
森永
京谷

臨床工学科
局
局

医
医

医
局
リハビリテーション科
リハビリテーション科

第26回日本臨床工学会（京都）5/14～5/15
第89回日本整形外科学会学術総会（横浜）5/12～5/15
第89回日本整形外科学会学術総会（横浜）5/12～5/15
第89回日本整形外科学会学術総会（横浜）5/12～5/15
第29回青森県作業療法学会（青森）5/21～5/22
青森 SCD・MSA 友の会総会（青森）5/29

局
局
局
局
局
局
局
局

医
医
医
医
医
医
医
医
医

第53回日本リハビリテーション医学会学術集会（京都）
6/9～6/11

第53回日本リハビリテーション医学会学術集会（京都）
6/9～6/11
第53回日本リハビリテーション医学会学術集会（京都）
6/9～6/11
第 7 回日本プライマリ・ケア連合学会学術集会（東京）
6/11～6/12
急性期病棟におけるデスカンファレンスの取り組み
第 7 回日本プライマリ・ケア連合学会学術集会（東京）
6/11～6/12
アレルゲンの特定に，skin prick test が有用であった，アナフィ 第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11
ラキシーの 3 例
大腸穿孔術後の敗血症性ショックにアドレナリン持続投与で救 第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11
命した 1 例
中小病院で ER 型救急医めざして努力しました
第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11
ママ救急医が活躍するには
第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11

局

医

局

太田

局

医

第19回日本臨床救急医学会学術集会（郡山）5/12～5/14

第53回日本リハビリテーション医学会学術集会（京都）
6/9～6/11

6 月 大腿骨近位部骨折（頚部骨折/転子部骨折）患者の握力，上腕筋周囲長，下腿周囲長は退院時歩行 ADL 予後予測因子である。
大腿骨近位部骨折患者の歩行自立に対するパフォーマンステス
トとカットオフ値―回復期リハビリテーション病棟退院時
調査―
糖尿病患者はより若く，椎体骨密度が高いにも関わらず大腿骨近位部骨折を生じるが，退院時 ADL は良好である
股関節骨折患者の退院時転帰:肥満は低体重よりも良好である。
―回復期リハビリテーション病棟での調査―
孤立死をまぬかれた症例の検討

5 月 高齢者施設入所者の治療方針の事前指示は，かかりつけ医や施設職員によってもっと積極的に確認してほしい
ベットサイドモニタのアラームに対する看護師の意識調査とアラームへの介入
大腿骨近位部骨折（頸部骨折/転子部骨折）の合併症と予後―
回復期リハビリテーション病棟での調査
大腿骨近位部骨折患者では低栄養の頻度が高く，低栄養は帰結
低下につながる
大腿骨近位部骨折患者の骨密度，椎体骨折数と患者属性，予後問題解決能力の改善に向けて～分割的注意機能向上へのアプ
ローチ～
日常生活における嚥下。構音障がいリハビリ

師）

師）

師）
師）

師）

師）

師）
師）
師）

伊昭 （医
伊昭 （医
伊昭 （医
一仁 （医
由美 （医
保孝 （医

森永
森永
竹内
大髙
國吉

鳥谷部陽一郎 （医
正文 （医
佳奈 （医

森永

太田
杉山

師）

伊昭 （医

森永

師）

師）

師）

師）

師）

師）

美紀 （言語聴覚士）

伊昭 （医 師）美宏 （作業療法士）

伊昭 （医

伊昭 （医

雅子 （臨床工学師）

正文 （医

大輔 （医

衆一 （医
剛志 （医

者

福田

千葉

局

医

佐藤
境

表
局
局

発
医
医

4 月 当科における高齢者絞扼性イレウス手術症例のまとめ
第116回日本外科学会定期学術集会（大阪）4/14～4/16
短命県青森に位置する当院での有症状大腸癌患者の健診受診率 第116回日本外科学会定期学術集会（大阪）4/14～4/16と経済的背景当院におけるボノプラザンを用いた Helicobacter Pylori 除菌治 第102日本消化器病学会総会（新宿）4/21～4/23
療成績

日時2016 年学会・研究会演題一覧
103

演

題

名

7 月 肝膿瘍を合併した IgG4 関連硬化性胆管炎の 1 例
SofosDuvir/Ledioasvir 併用療法が非著効となった C 型肝炎の1例
総胆管結石に対する長期胆管ステント留置の有用性について
体外式カテーテル使用患者への DVD を使用した HPN の管理指導について終末期がん患者との関わり～ケアプログラムシートを使用して～セルフケアが必要な 2 型糖尿病患者への関わり
ドレーン管理に不安を抱える患者への退院指導
体重コントロールが必要な妊婦への支援のあり方
人工乳から母乳育児にチャレンジする多産婦への支援
ADL 低下にて褥瘡が発生した患者の看護～継続的な処置が必要である患者との関わりを通して～
肺癌終末期の患者の家族との関わりから学んだこと
膀胱直腸障害を抱えた患者との関わり～ CIC 指導を通して振り返る～
在宅へ退院希望のある終末期患者・家族への退院支援
難治性の口腔潰瘍を形成した患者への口腔ケアの効果～含嗽用
ハチアズレを用いて～口腔ケアに対し協力が得られない患者様への取り組みをとおして頚髄損傷患者の残存機能を活かした取り組み
疼痛のある患者の入院時・退院時での NRS と FIM の運動項目の変化～大腿骨頸部・転子部骨折を対象として～口腔ケアに拒否のある患者に対する援助～脱感作を取り入れた
口腔ケア～
QI 事業について
BFH 認定後 9 年目報告
母乳育児を考慮した出産祝い膳を開始して

6 月 ドレナージが奏功し合併症なく経過した急性胃拡張の一例
初回髄液検査で細菌数増多を認めなかった水痘帯状疱疹ウイル
ス髄膜脳炎の一例
救急外来における小児虐待チェックリストの作成
自殺未遂患者への継続支援
フキノトウによるアナフィラキシーの小児例
当院における過去 5 年間の骨盤位症例の検討～第 2 報～

日時
会

名

4階 病 棟5階 病 棟4階 病 棟2階 病 棟2階 病 棟5階 病 棟
3 階北病棟4階 病 棟
3 階北病棟
1階 病 棟
3 階北病棟
3 階南病棟
3 階南病棟
3 階南病棟薬局
2階 病 棟栄 養 科

第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10
2016年度薬局活動交流集会（青森）7/23
第25回母乳育児シンポジウム（新潟）7/30～7/31
第25回母乳育児シンポジウム（新潟7/30～7/31

師）
師）

里美 （看護師）
璃菜 （看護師）

泉美 （看護師）
怜央 （看護師）
透 （看護師）由貴 （助産師）
香織 （助産師）
貴咲 （看護師）

優真 （看護師）

麻美 （看護師）
美咲 （看護師）
洸 （看護師）

井筒 真綾 （薬剤師）
岸 千加子 （助産師）
柴田 優花 （管理栄養士）

古川

石岡
千年
鹿内

齋藤穂菜美 （看護師）
齊藤 未来 （看護師）

工藤
岩間

丸田
成田
清野
宇波
工藤
齋藤

石田 晋吾 （医 師）千葉美貴子 （看護師）

千鶴 （医
大輔 （医

医
局
5階 病 棟局
局

第157回日本消化器内視鏡学会東北支部例会（山形）7/9
第29回看護卒後研修症例発表会（青森）7/10

師）
師）

有明
千葉

雅之 （医
愛 （医

医
医

徳竹
中澤

者

日本内科学会第208回東北地方会（仙台）7/8～7/9
日本内科学会第208回東北地方会（仙台）7/8～7/9

局
局

表

石川 真理 （看護師）
葛西美香子 （看護師）
國吉 保孝 （医 師）齋藤 美貴 （医 師）

医医発

第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11
救急外来
第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11
救急外来
第65回日本アレルギー学会（東京）6/17
医局
第141回東北連合産科婦人科学会総会・学術講演会（盛岡） 医局
6/18～6/19

第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11
第30回東北救急医学総会・学術集会（弘前）6/11

学104
健生病院医報

演

題

名

会

名

第 6 回 ME 安全セミナー（青森）8/20
第 5 回リハビリテーション栄養セミナーin八戸（八戸）8/20
第 1 回介護福祉士介護事例発表会（弘前）8/26

学者

千明 （歯科衛生士）
祐基 （放射線技師）
奏 （放射線技師）
教継 （作業療法士）
師）
師）
師）
師）

正文 （医

繁樹 （医

工藤
山田
菊池
太田

鳥谷部陽一郎 （医
雅之 （医

原田

徳竹
相樂

リハビリテーション科

香織 （助産師）
衆一 （医未来 （看護師）
雄子 （看護師）

山崎
佐藤
齊藤
荒谷

福士真都美 （助産師）師）

純子 （看護師）
相馬

葛西美香子 （看護師）

美貴 （医 師）
早苗 （助産師）

齋藤
白濱

阿保保菜美 （介護福祉士）

福士 王菊 （臨床工学師）
小山内大隆 （理学療法士）

表医局
2階 病 棟

3 階南病棟

臨床工学科
リハビリテーション科発

全日本民医連41期北海道・東北地方協議会第 3 回県連放 放 射 線 科
射線部門者会議（松島）10/1～10/2
当院の大腸 CT 導入から現在までの経緯と検査方法
全日本民医連41期北海道・東北地方協議会第 3 回県連放 放 射 線 科
射線部門者会議（松島）10/1～10/2
絵画を中心とした活動によって，ベッド上生活でも他者からの 第40回日本死の臨床研究会年次大会（札幌）10/8～10/9
リハビリテーション科
承認を再獲得できた 1 事例
局
高齢者救急では安易に DNR が乱発されている
全日本民医連救急医療研究会第 3 回学術交流集会（大阪） 医10/14～10/15
局
死亡時 市役所対応の 4 症例
全日本民医連救急医療研究会第 3 回学術交流集会（大阪） 医10/14～10/15
局
多職種介入が不可欠である屋内行き倒れ症例の検討～ネコは貧 全日本民医連救急医療研究会第 3 回学術交流集会（大阪） 医
困を喰らう！
？～
10/14～10/15
局
ER 研修を経験して全日本民医連救急医療研究会第 3 回学術交流集会（大阪） 医10/14～10/15
自殺企図者への対応～連携支援構築に向けて～
全日本民医連救急医療研究会第 3 回学術交流集会（大阪） 救 急 外 来
10/14～10/15
救急外来における小児虐待の対応～チェックリストを活用して～ 全日本民医連救急医療研究会第 3 回学術交流集会（大阪） 救 急 外 来
10/14～10/15
2階 病 棟事例を通して学んだお産の満足度を高める助産師の関わり
第57回日本母性衛生学会総会・学術集会（品川）10/14～
10/15
医
局
切除不能進行癌に準じた化学療法が奏功した発見時Ⅳ期小腸癌 第54回日本癌治療学会学術集会（横浜）10/20～10/22の2例
1階 病 棟
難治性の口腔腫瘍を形成した患者への口腔ケア効果～含嗽用ハ 第13回全日本民医連看護介護活動研究交流集会（新潟）チアズレを用いて～10/23～10/24
新人看護師離職ゼロ継続を目指して～個別面談の取り組み～
第13回全日本民医連看護介護活動研究交流集会（新潟） 患者相談室
10/23～10/24
2階 病 棟よりよい母乳育児カンファレンスを目指して
第13回全日本民医連看護介護活動研究交流集会（新潟）10/23～10/24

10月 放射線科における新人教育マニュアル

第 2 回 ALSO-Japan 学術集会（岡山）9/10
9 月 当院における過去10年間の骨盤位症例の検討
当院における「BFH（赤ちゃんにやさしい病院）学習会ベーシッ 第31回日本母乳哺育学会・学術集会（盛岡）9/17～9/18
クコース」について
回復期リハビリテーション患者における総義歯の有無と身体機 日本歯科衛生学会第11回学術大会（広島）9/17～9/19
能の関係について旦那と暮らしていた家に帰りたい～希望を叶える退院支援～

8 月 手術室業務の現状
理学療法士の業務について

日時

2016 年学会・研究会演題一覧
105

千尋 （作業療法士）
仁美 （作業療法士）

須藤
寺田

鳥谷部陽一郎 （医リハビリテーション科
リハビリテーション科医

ポスター 介達牽引による皮膚トラブルを減らすための取り組みについて

第45回看護介護活動研究交流集会（青森）10/30

第42期リハビリ技術者県連・法人代表者会議（青梅）12/1～12/3
上腹部手術既往例に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討と手術手 第29回日本内視鏡外科学会（横浜）12/8～12/9
技の工夫

12月 SDHの取り組みについて境医

5階 病 棟剛志 （医師）

圭 （理学療法士）

晟也 （理学療法士）
萌翔 （理学療法士）
美紀 （言語聴覚士）

師）

佐々木友子（看護師）

對馬

リハビリテーション科
局

山口
西田
福田

リハビリテーション科
リハビリテーション科
リハビリテーション科

局

夏生 （医

高橋
局

医

師）

佳奈 （言語聴覚士）

工藤

リハビリテーション科

11月 ビスホスホネート関連顎骨壊死患者への取り組み

第26回全国民医連神経リハビリテーション研究会 in 東
京（中野）11/11～11/12
当院における妊婦から児への B 群溶連菌（GBS）移行に関する 日本小児科学会青森地方会（八戸）11/12
検討
脳梗塞不全麻痺を呈した症例～ COPM を用いた主観的変化か 生涯教育制度現職者共通研修会（五戸）11/13
ら，調理動作自立に至るまでを考える～
バス利用に関する動作獲得に向けて～右大腿骨転子部骨折術後 生涯教育制度現職者共通研修会（五戸）11/13の介入～
iPhone と apple watch を使ったパワーポイントプレゼンテー 第44回日本救急医学会総会・学術集会（高輪）11/17～
11/19
ション～ワイヤレスでどこでもプレゼンできます～
津軽・西北五支部合同症例検討会（弘前）11/26
バランスに着目し歩行能力向上に繋がった症例
津軽・西北五支部合同症例検討会（弘前）11/26
終末期患者の褥瘡予防～栄養状態に注目して～嚥下のしくみ平成28年度青森精髄小脳変性症・多系統萎縮友の会患者会（弘前）11/27

相馬裕 （医 師）野呂 裕子 （看護師）
八島乃扶子 （看護師）

医
局
救急外来
3 階北病棟者

小田桐恵子 （看護師）

表4階 病 棟発

明美 （看護師）

名

千葉会

5階 病 棟学
清香 （看護師）

名
坂田

題
救急外来

演

10月 パートナーシップナーシングシステムの導入効果と定着に向け 第13回全日本民医連看護介護活動研究交流集会（新潟）た課題
10/23～10/24
夜勤要員確保せよ! ～夜勤専従のとりくみ～
第13回全日本民医連看護介護活動研究交流集会（新潟）10/23～10/24
看護における退院調整・支援の役割～退院支援計画書からみえ 第13回全日本民医連看護介護活動研究交流集会（新潟）
たこと～
10/23～10/24
リウマチ治療におけるシンポニーの有用性
整形外科医のための RA セミナーin弘前（弘前）10/27
救急外来を受診した小児の実態調査
第45回看護介護活動研究交流集会（青森）10/30
手浴を業務化した後の病棟スタッフの意識調査
第45回看護介護活動研究交流集会（青森）10/30

日時106
健生病院医報学会発表抄録

107

学 会 発 表 抄 録

第27回青森内視鏡外科研究会
2016年 2 月13日（青森）【既往歴】高血圧症，脳梗塞後遺症で近医通院中。

当院における単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の【現病歴】2014年12月頃より間欠的腹痛あり。

導入

近医にて便秘症と診断され下剤で経過観察と外科なった。2015年 2 月，症状が改善ないため当境剛志院救急外来を受診し，腹部造影 CT で横行結腸の腸重積と診断した。緊急で下部消化管

整容性に優れるとされる単孔式腹腔鏡下胆内視鏡検査を行ったところ，横行結腸に径嚢摘出術（SILC）は第12回内視鏡外科学会

50 mm 大の広基性の隆起性病変があり腸重アンケートによると腹腔鏡下胆嚢摘出術の中積の先進部と考えられた。壊死性変化が強くで16％に達し，普及してきている。

白苔付着が高度で表面正常の観察は困難で当院ではもともと腹腔鏡下胆嚢摘出術あったが，Ⅰ型 pit 様の粘膜模様が一部に認（LC）を主に 3 ポートのソロサージュリーでめられたため，粘膜下腫瘍が疑われた。内視施行していた。演者は 2 年間札幌市の斗南病

鏡を腫瘍より口側まで挿入し，減圧及び重積院で内視鏡外科研修を行い，帰任後2015年

再発目的に経肛門的にイレウス管を留置し即4 月に単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術（SILC）

日入院となった。

を導入した。フリーアクセス を用いた multi-【経過】入院後は絶食，輸液で加療し，入院

channel port 法で行っている。その経緯と術

第 2 病日に横行結腸切除術，D3 リンパ節郭式について報告する。

清を施行した。横行結腸中央部に5.0×7.2 cm®

SILC の適応を原則炎症の少ない胆嚢結石の全周性Ⅰ型腫瘍あり，リンパ節転移が認め症に限定し，現在まで 7 例施行した。手術時られた。術後の経過は良好で第13病日に退院

間中央値は74.5分（62－147），出血量は4.6 gとなった。病理所見は HE 染色で紡錘形の細（ 1 －12）であり，合併症はみられなかった。

胞からなる腫瘍で，異型は高度であった。

同時期に施行された従来の 3 孔式 LC 25例

免 疫 染 色 で は EMA（+），AE1/AE3（-），（研修医症例を除く）と比較し，手術時間，Vimentin（+），CD68（-），Desmin（-），

出血量に有意差を認めず，在院日数は SILCSMA（+），S100（-），C-kit（-），DOG-1（-），

例で有意に短かった（6.5日 vs 11.3日）。

CD34（-），p53（-），Myogenin（-），Ki67/

今後も慎重に症例を重ね，急性胆嚢炎にも適応拡大を行っていきたいと考えている。

Mib1；陽性率50％以上より平滑筋肉腫と診断した。外来で経過を見ていたが，術後 4 ヶ月後に多発肝転移が出現し，化学療法を施行するも状態は改善せず10月に永眠された。

日本内科学会第207回東北地方会【考察】成人の腸重積症は比較的稀であり，

2016年 2 月20日（仙台）

腸重積症全体の 5 ～ 10％程度と報告されて腸重積をきたした横行結腸平滑筋肉腫の一例いる。特に大腸で重積が起こる頻度は 6 ～内科

24％と少なく，医中誌にて検索したところ，

有川洋祐

平滑筋肉腫による大腸の腸重積は 7 例と非常に稀であり文献的考察を加えて報告する。

【症例】71歳女性。

健生病院医報108

第39回日本リハビリテーション医学会東北地

第116回日本外科学会定期学術集会方会

2016年 4 月14日～ 4 月16日（大阪）2016年 3 月12日（仙台）

短命県青森に位置する当院での有症状大腸癌

大腿骨近位部骨折の受傷原因と患者の特徴・患者の健診受診率と経済的背景
外科

予後
境

整形外科
森永

剛志

伊昭
【緒言】青森県は短命県と言われ，特に男性【対象と方法】対象は年齢中央値83.1歳の大の平均寿命は77.3歳と全国一低い。その原因

腿骨近位部骨折411例で入院元自宅70.8％，は高い喫煙率，食塩摂取量，飲酒習慣，健診

自宅退院57.9％，受傷前及び退院時歩行 FIM

受診率が低く，病院受診が遅い，とされてい各 5 ， 6 であった。

る。また，当院が位置する青森県弘前市は県受傷原因を1）-1 不明12例，1）-2 ベッドか

内10市中で国民健康保険料滞納者が多く，滞ら落下 9 例，2）屋内転倒274例，3）外傷な納が 1 年以上の場合，短期保険証が発行さし23例，
4）屋外転倒79例，
5）交通外傷 8 例，
6）

れ，それ以上の滞納では資格証明書が発行さ

転落 6 例に分け，患者の特徴・予後との関係れる。資格証明書では受診抑制が問題となっを調査した。

ている。

【結果】原因不明とベッド落下は属性が同様【目的】有症状大腸癌症例の減少を目指し，で，入院元・退院先自宅頻度，受傷前・退院

経済的背景と受療行動の関係を確認する。大時の歩行 FIM，リハ病棟転入時・退院時の腸癌に起因するイレウス，穿孔など症状が出

運動・認知 FIMが低い。非外傷性骨折は頚現してから受診した症例と同時期に受診した部骨折が多く，骨密度が低い。交通外傷，転無症状大腸癌症例の，検診受診率，経済的背落は年齢が低く，男，多発外傷が多い。転落景を retrospective に比較検討する。

は握力，下腿周径が最も高い。

【対象】2012年 1 月から2015年 8 月まで当院

受傷原因を1）～ 6）に順序尺度化すると，にて結腸直腸癌の診断にて原発巣切除を行っ

スコアが高いほど予後良好な傾向があった。

た187例中，74歳以下の94例を有症状群33例

退院先自宅の有意な予測因子は，受傷原因と無症状群61例にわけ，検診受診率と所得に（オッズ比1.38），転入時運動 FIM（〃1.05）

ついて検討し，背景を探った。短期保険証がと認知 FIM（〃1.08）であった。

発行された 3 例はいずれも有症状群であり，退院時歩行自立予測因子は，受傷原因（〃

追加検討した。

1.73），受傷前歩行 FIM（〃1.34），転入時認【結果】有症状群と無症状群の 2 群間で年齢，

知 FIM（ 〃1.12）， 移 乗 FIM（ 〃1.82） と 食性別に有意差はなく，検診受診率は無症状群

事 FIM（2.05）であった。

で23％，有症状群で12％と有症状群で有意に【考察】受傷原因は活動性，骨脆弱性，筋力低かった。所得については市町村税非課税のなどと関連する指標で，予後にも関係がある。

低所得の割合が無症状群で26.2％，有症状群
で30.3％で有症状群で高い傾向があった。
有症状群の内 3 例では国民健康保険料を 1
年以上滞納した短期保険証が発行されていた。いずれの症例も受診約半年前から便秘などの症状を有し， 5 － 7 kgの体重減少を認めていた。
【考察】今回の検討から有症状群では有意に学会発表抄録

109

検診受診率が低かった。所得に関しては両群症率は OV 80群において有意に高率（OV80

間で有意差は認められなかった。今回の検討

群：73.0％ 27/37，UN 80群：43.6% 17/39）

では症例数が少なく，retrospective な検討であったが，在院死亡率，術後在院期間，経であるため，限界がある。今後は最終学歴，

口摂取安定化までの期間，いずれにおいても雇用形態も含め検討し，検診受診率の上昇，有意差を認めなかった。

有症状受診の減少を目指したい。

術前 ADL が重介助～全介助症例（OV 80【結語】有症状大腸癌症例では有意に検診受群：n = 6，UN 80群：n = 3）に関して比較す診率が低く，所得が低い傾向があった。

ると，周術期合併症は両群全例に認め，在院 死 亡 率（OV 80群：33% n = 2，UN 80群：
66.7％ n = 2）
は UN 80群で高い傾向を認めた。

第116回日本外科学会定期学術集会
2016年 4 月14日～ 4 月16日（大阪）
当院における高齢者絞扼性イレウス手術症例

OV 80群では，退院時点で全例経口摂取へ回復していたが， B 群では生存例 1 例が胃瘻造設後の退院となった。

のまとめ【結語】高齢者絞扼性イレウス手術例におい

外科て，周術期合併症率は80歳以上の群で有意に佐藤

衆一高率であった。一方，重介助以上の症例では，80歳未満で在院死亡率が高い傾向を認め，若【はじめに】高齢者の手術機会が増加していい段階で身体制約をうけている症例は予後不る。今回我々は，急性腹症の代表的疾患であ良な傾向にあることが示唆された。

る絞扼性イレウス症例の高齢者における手術成績を検討した。
【対象と方法】2000年 4 月から2015年 8 月ま

第89回日本整形外科学会学術総会

でに当科で施行した60歳以上の絞扼性イレウ

2016年 5 月12日～ 5 月15日（横浜）ス85例。これらを80歳以上の群（OV 80群：

大腿骨近位部骨折患者の骨密度，椎体骨折数

n=43：最高齢97歳）及び60－79歳の高齢者と患者属性，予後群（UN 80群：n=42）の 2 群に分け，周術期

整形外科

合併症率，在院死亡率，術後在院期間，経口

森永

伊昭

摂取安定化までの期間に関して比較検討した。
【結果】両群間で男女比，術前日常生活動作【目的】大腿骨近位部骨折患者の骨密度，椎レベル，術前合併症率，手術までの期間，腸体骨折数（以下骨折数）と患者属性，予後と管切除率に差は認めなかった。周術期合併の関係を解析した。

症率は OV 80群で有意に高率であり（OV 80【対象】対象は骨折治療時に骨密度（L2－4：

群：76.7％ 33/43，UN 80群：47.6％ 20/42

405例，Neck および Total：375例），骨折数

P<0.01），特に術後腸管麻痺及び呼吸循環器（410例）のいずれかを測定した411例である。

合併症が高率であった。在院死亡率は OV 80

すべてを評価した例は371例である。

群11.6%（n=5 5/43），UN 80群：7.1%（n=3【結果】ADL 指標（受傷前の歩行 FIM，リ

3/42）と有意差を認めないもののA群で高い

ハ病棟転入時の移乗・運動・認知 FIM，退傾向を認めた。その他，経口摂取安定化まで

院時の歩行・階段・運動・認知 FIM，歩行の期間，術後在院期間共に有意差は認めな

速度，片脚起立時間）と大腿骨密度，骨折数かった。

との間には有意な弱い相関があるが，腰椎骨

日常生活動作（ADL）が自立～軽介助レ

密度とはほとんど相関がないか無相関であっベルでの両群間比較においても，周術期合併

た。ADL 指標，筋力・筋量指標（転入時と健生病院医報110

退院時の握力・上腕筋囲・下腿周囲長）と腰栄養（一時的経鼻栄養10例，経鼻栄養続行 8

椎骨密度，骨折数には弱い相関が，大腿骨例，胃瘻造設 8 例）を併用した。

密度にはやや強い相関があった。決定木分【 結 果 】 リ ハ 病 棟 転 入 時 の MNA-SF®：At

析（CHAID 法）では，歩行自立（FIM 6 以

risk 17.5％，低栄養82.5％で栄養状態良好は上）は Neck 骨密度が0.442以下なら44.4％，

0 ％。Alb 値 g/dl：栄養状態高度不良（2.5未満）＞0.442な ら64.9 ％ で あ っ た。 歩 行 FIM 5 以

9.2％，
中等度不良（2.5－3.0）38.2％，
中央値3.1。

上 は Total 骨 密 度 が0.441以 下 な ら49.1 ％，Hb 値 g/dl： 8 未満4.6％，8－10未満47.2％，＞0.441－0.527な ら64 ％， ＞0.527な ら77.7 ％中 央 値9.9。BMI： 高 度 る い 痩（16.5未 満 ）であった。また，歩行自立は骨折数 1 以下

15.7 ％， る い 痩（16.5－18.5未 満 ）17.5 ％，で65.1％， 2 以上では44.5％であった。歩行

中央値19.9。経口摂取量/基礎エネルギー消FIM 5 以上は骨折数 1 以下で75.5％， 2 以上

費量（理想体重で算出）比％：100未満（飢では58.7％であった。単変量ロジスティック回餓状態）23.1％，100－120未満18.7％，中央

帰分析では，歩行自立のオッズ比は骨折数0.90，

値125.5。経口摂取量 kcal：800未満12.4％，

骨密度0.1増当り L2－4 1.18，Neck 1.45，Total

800－1000未満9.5％，中央値1292であった。

1.38で，歩行 FIM 5 以上のオッズ比は骨折数

MNA-SF®，Alb，Hb，BMI，経口摂取量と0.89，骨密度 L2－4 1.19，Neck 1.52，Total

転入時の運動 FIM，握力，上腕周囲長，上1.44であった。これらを性，骨折部位，受傷

腕三頭筋皮下脂肪厚，下腿周囲長との間には前歩行 FIM，上腕筋囲，上腕三頭筋皮下脂肪

有意な正の，感染症・褥瘡スコア（入院中の厚，下腿周囲長の 6 変数で 1 つずつ調整して肺炎，急性腎盂腎炎，その他の感染，転入

も 2 × 4 × 6 ＝48組中45組でオッズ比は有意時の褥瘡ありを各 1 点とする合計スコア）にであった。一方，年齢で調整すると骨折数のは有意な負の順位相関があった。リハ病棟転

オッズ比が，握力で調整すると骨折数および入時の MNA-SF®，Alb，Hb，BMI，経口摂骨密度のオッズ比が有意でなくなった。

取量を独立変数とするロジスティック回帰分【考察】骨密度や椎体骨折数は歩行予後予測

析（変数増加法尤度比）では，退院時歩行自指標となりうるが，ADL や年齢，筋力・筋立（FIM 6 以上）の有意な予測因子は MNA-

肉量指標とも相関がある間接的な指標と考えSF®（ オ ッ ズ 比1.36），Alb（2.57），100 kcal

られた。

増 当 た り 経 口 摂 取 量（1.14） で あ っ た。 また，退院時寝たきり防止の有意な予測因子
は MNA-SF®（オッズ比1.36），Alb（2.57），

第89回日本整形外科学会学術総会

100 kcal 増当たり経口摂取量（1.10）であった。

2016年 5 月12日～ 5 月15日（横浜）【考察】大腿骨近位部骨折患者には栄養障害

大腿骨近位部骨折患者では低栄養の頻度が高例が多く，栄養状態不良は，リハビリテーショ

く，低栄養は帰結低下につながる

ン帰結悪化や感染症，褥瘡などの合併症増加

整形外科につながる。全例に栄養評価を行い，適切な森永介入を行う必要がある。

伊昭【目的】大腿骨近位部骨折患者の栄養状態，
栄養状態と帰結との関係を調査した。
【対象】対象は中央値年齢83.1歳の411例で，状態に応じた栄養サポートや嚥下障害に対するリハビリテーションを行い，62例に末梢静脈栄養（一時的53例，退院まで 9 例）や経管学会発表抄録

111

第89回日本整形外科学会学術総会

頭部外傷（0.53），心疾患（0.11），改善因子

2016年 5 月12日～ 5 月15日（横浜）は入院元自宅（4.57），受傷前歩行 FIM（1.49），

大腿骨近位部骨折（頚部骨折/転子部骨折）

転入時移乗 FIM（2.37）で，正解率90.2％での合併症と予後―回復期リハビリテーションあった。

病棟での調査―【考察】大腿骨近位部骨折は多くの疾患を有整形外科する骨粗鬆症脆弱高齢者に多発する。急性合森永

併症は高頻度に発生し，かつ生命予後や機能伊昭

予後を悪化させる。
【目的】大腿骨近位部骨折患者は受傷と前後して，あるいは入院リハビリテーション中に多くの合併症を生じる。急性合併症と患者の予後との関係を調査した。

第53回日本リハビリテーション医学会学術集会
2016年 6 月 9 日～ 6 月11日（京都）【対象と方法】対象は411例で，男性19％，中股関節骨折患者の退院時転帰：肥満は低体重

央値年齢83.1歳，治療中の疾患を有する患者よりも良好である。―回復期リハビリテー

98.1％，転子部骨折59.4％，受傷前歩行 FIM 5，ション病棟での調査―

リハ病棟転入時の運動 FIM 35，認知 FIM

整形外科

25，退院時の歩行 FIM 6，運動 FIM 73，認森永

伊昭

知 FIM 26であった。
【結果】急性合併症の内訳は，急性腎盂腎炎【背景】高齢者では Body mass index（BMI）

44，肺炎27，その他の感染症24，褥瘡40，併

高値は大腿骨近位部骨折や死亡のリスク低下

発骨折27，脳卒中と外傷性頭蓋内出血 9 ，急と関係がある一方，ADL との関係について

性心疾患 9 ，深部静脈血栓症 7 ，腓骨神経麻の報告は様々である。

痺 6 ，その他に急性腹症 4 ，糖尿病性ケトア【目的】大腿骨近位部骨折患者の回復期リハ

シドーシス 1 と高血糖浸透圧症候群 1 ，など

病棟転入時 BMI と退院時帰結との関係を調である。リハ病棟転入時の Alb 中央値3.1，査した。

（四分位範囲2.8，3.5），Hb 9.9（〃9.1，9.9）【対象】395例で男18.5％，中央値年齢82.9歳，で低Alb 血症や貧血も多い。単変量解析で優リハ病棟入院41日，患者一人当たりリハ提位に機能予後を悪化させる因子は腎盂腎炎，

供量6.0単位/日である。BMI は11.8 ～ 31.9，

肺炎，褥瘡，脳卒中・頭部外傷，心疾患，低中 央 値［ 4 分 位 範 囲 ］，19.9［17.8－22.5］，

Alb 血症，貧血であった。死亡退院は 4 例で，16以下の重度るい痩10.4％，30以上の 2 度肥肺炎 3 ，
心不全 1 であった。生存例について，

満0.8％である。患者を低体重（BMI＜18.5）

これらを説明変数とするロジスティック回

131例， 標 準（18.5≦ BMI ＜25）218例， 肥

帰分析を行った。退院時歩行自立（FIM 6 以満（BMI ≧25）46例 の 3 群 に 分 け た。 傾 向上）の有意な阻害因子は，腎盂腎炎（オッズ

検 定 に Jonckheere-Terpestra 検 定， 3 群

比0.28），肺炎（0.27），褥瘡（0.31），改善因

比較に Kruskal-Wallis 検定及び下位検定に子は高 Alb値（2.97）で，予測式の正解率はBonferroni 修 正 に よ る Mann-Whitney 検 定

66.8％であった。退院時ねたきり防止の有意を用いた。

な阻害因子は，腎盂腎炎（0.18），肺炎（0.21），【結果】 3 群間に性，年齢，骨折部位，転入褥瘡（0.13），脳卒中・頭部外傷（0.10），心時 移 乗 FIM の 有 意 差 は な い が，BMI が 高疾患（0.14）で，正解率87.7％であった。さいほど受傷前歩行 FIM（自立：FIM≧ 6 のらに有意な影響を及ぼす説明変数を追加する

頻度各32.1％，43.1％，43.5％）リハ病棟転と，腎盂腎炎（0.34），褥瘡（0.26），脳卒中・入時運動 FIM（中央値各32，37，41.5）・認

健生病院医報112

知 FIM（22，25，30.5），Alb，Hb は 有 意

帰式の正解率74.6％），1.17*（55.2％），1.16*に高い傾向があり，転入時握力，上腕・下（62.7％），男性1.25*（86.7％），1.33（82.2％），

腿周径，上腕三頭筋皮下脂肪厚は有意に高1.28*（84.4％）であった。退院時寝たきり防かった。 3 群の退院時歩行自立は各46.6％，

止に対する各変数のオッズ比は女性1.29*（回56％，70％で，性，年齢，骨折部位，受傷前帰式の正解率84.6％），1.13*（82.1％），1.14*

歩行 FIM，転入時の Alb，Hb，移乗 FIM に（82.4％），男性1.13*（87.8％），1.26（87.8％），

よる調整オッズ比は肥満を 1 とした場合，標1.12（86.5％）であった（*：有意なオッズ比）。

準0.29（95％ CI 0.1－0.79），低体重0.18（0.06【考察】高齢者に関する先行研究データと比－0.51） で 肥 満 は 他 2 群 よ り 有 意 に 良 好 でべ，大腿骨近位部骨折患者の握力はかなりあった。退院時運動 FIM ≧70は各48.1％，

低い。握力は股関節骨折患者の歩行回復や57.3％，69.6％で，調整オッズ比は標準0.32

ADL，褥瘡発生の予測因子であるとの報告（0.12－0.87），低体重0.2（0.07－0.56）で肥満が散見される。握力は筋力指標・筋肉量指標は有意に良好であった。

となる 3 変数の中で，特に退院時歩行 ADLとの関係が強く，予後予測に有用であった。

第53回日本リハビリテーション医学会学術集会
2016年 6 月 9 日～ 6 月11日（京都）第53回日本リハビリテーション医学会学術集会

大腿骨近位部骨折（頚部/転子部）患者の握2016年 6 月 9 日～ 6 月11日（京都）力，上腕筋周囲長，下腿周囲長は退院時歩行

大腿骨近位部骨折患者の歩行自立に対するパ

ADL 予後予測因子である

フォーマンステストのカットオフ値―回復期

整形外科

リハ病棟退院時調査―

森永

整形外科

伊昭

森永

伊昭

【目的】大腿骨近位部骨折患者の回復期リハ
ビリテーション病棟転入時の握力，上腕筋周【背景】転倒や歩行自立に対するパフォーマ

囲長（AMC），下腿周囲長（CC）と退院時

ンステストの報告は多いが，大腿骨近位部骨

歩行 FIM との関係について検討した。

折の報告は稀で，転倒に対する 3 ｍ Timed【対象】大腿骨近位部骨折患者393例で男74例

Up and Go Test（TUG）のカットオフ値は

女319例，保存的治療14例を含む。中央値年24秒とされている。

齢82.9歳，発症～入院 0 日，入院～手術 4 日，

【目的】大腿骨近位部骨折の退院時歩行自立手術～転入12日，リハ病棟入院41日，全入院

度別の退院時10ｍ歩行テスト（10ｍ歩行），

59日，受傷前歩行 FIM 5，退院時歩行 FIM

TUG，開眼片脚立位時間（片脚立位）のカッ

6，患者一人当たりリハ提供量6.04単位/日でトオフ値の調査。

ある。

【対象】退院時に歩行 FIM，10ｍ歩行，TUG，【 結 果 】 転 入 時 握 力，AMC，CC の 中 央 値

片脚立位のすべてを評価した356例。年齢（以は 女 性 各7.9 kg，19.6 cm，27.7 cm， 男 性 各下中央値）82.8歳，受傷前歩行 FIM 5，退院時

18.4 kg，21.2 cm，28.8 cmで，各変数と退院

歩行 FIM 6（7：74例，6：132例，5：41例，

時歩行 FIM との間に女性 rs＝0.601，0.145，

4 以下：109例），入院～リハ病棟転入16日，

0.277，男性 rs＝0.629，0.240，0.404の有意なリハ病棟入院40日。ROC 解析を用いて退院順位相関があった。退院時歩行自立（FIM 6

時歩行 FIM 7，6 以上，5 以上に対する各テ以上）従属変数とするロジスティック回帰分

ストのカットオフ値を求めた。

析では，各変数のオッズ比は女性1.32*（回【 結 果 】 退 院 時 歩 行 FIM と10ｍ 歩 行（rs＝学会発表抄録

113

0.765），TUG（－0.838），片脚立 位の長い側口剤41例，投薬なし14例，治療中断 3 例，通（0.792）/短 い 側（0.765） ／ 平 均（0.797）と常または転入時 BMI：18.5未満 9 例，25超17の間には有意な強い相関があった。10ｍ歩行，例，HbA1ｃ：6 未満 9 例，6 ～ 7 未満33例，TUG，片脚立位の長い側／短い側／平均の

7 ～ 8 未満25例， 8 以上11例，データ欠損 2

中央値は，退院時歩行 FIM 7 では各10.9秒，例であった。

12.7秒，6.2 ／ 2.8 ／ 4.8秒，FIM 6 では各18.1【結果】DM 群，非 DM 群には性，骨折部位，

秒，23.9秒，1.6 ／ 0.4 ／ 1.1秒，FIM 5 で は受傷前歩行 FIM，転入時運動 FIM に有意差各20.4秒，36.8秒，0 ／ 0 ／ 0 秒 で あ っ た。

はないが，転入時認知 FIM（28，24）には10ｍ歩行，TUG，片脚立位平均のカットオ有意差があった。DM 群は有意に年齢が低く

フ値は，FIM 7 では各12.3秒（感度68.9％，（87.1歳，83.6歳），椎体骨折数（1，2）が少特 異 度91.5 ％），17.4秒（79.7 ％，90.1 ％），なく，BMI（21.6，20.4），L2 ～ 4BMD（0.775，

1.95秒（81.1％，85.1％），FIM 6 では各55秒

0.718）が高いが，Neck（0.463，0.437）及び（97.1 ％，54.0 ％），65秒（97.1 ％，67.3 ％），Total BMD（0.557，0.525）には有意差がなかっ

0.32秒（84.5％，89.3％），FIM 5 では各75秒た。DM 群は退院時の歩行 FIM（中央値［4（98.8％，63.3％），140秒（99.6％，79.8％），

分位範囲］，6［4 ～ 7］，6［2 ～ 6］），排泄関

0.2秒（83.0％，90.8％）であった。いずれも

連 FIM 4 項目とも自立（＝FIM 6 以上）のROC 曲線の AUC は0.859以上（p＜0.001）で，頻 度（64 ％，51 ％）， 運 動 FIM（77，72），

歩行自立度の判別に優れていた。

認知 FIM（30，26）が有意に良好であった。
【考察】DM 群はより若く，より骨量が高いにも関わらず骨折リスクが上昇している一

第53回日本リハビリテーション医学会学術集会

方，より若く，認知機能が良好で運動学習効2016年 6 月 9 日～ 6 月11日（京都）

果が高く，退院時 ADL はより良好であった。

糖尿病患者はより若く，椎体骨密度が高いにも関わらず大腿骨近位部骨折を生じるが，退院時 ADL は良好である

第30回東北救急医学会総会・学術集会

整形外科

2016年 6 月11日（弘前）森永伊昭

アレルゲンの特定に，Skin prick test が有用であった，アナフィラキシーの 3 例【背景】糖尿病（DM）患者は大腿骨近位部
骨折や椎体骨折のリスクが高いと報告され，

小児科
國吉

保孝

骨量低下より骨質劣化の寄与する割合が高いと考えられている。

【はじめに】アナフィラキシーの患者に対し【目的】DM 患者の大腿骨近位部骨折の特徴て，予防のためにもアレルゲンの特定は重要について検討した。

である。特異的 IgE 抗体検査は簡便である【対象と方法】対象は411例で，男性19％，頚が，アレルゲンの特定に限界もある。経口負部骨折40.9％，中央値年齢83.1歳，受傷前歩荷試験や口含み試験は確実な検査であるが，

行 FIM 5，リハ病棟転入時の運動 FIM 35，

重症アナフィラキシーの既往がある場合，リ

認 知 FIM 25， 退 院 時 の 歩 行 FIM 6， 運 動

スクを伴うためできれば避けたい。今回私たFIM 73，認知 FIM 26である。症例を 2 型

ちは，特異的 IgE 抗体検査では特定できず，

DM 80例と非 DM 331例の 2 群の分けて検討

Skin prick test（SPT）が診断に有用であっした。DM 例では，治療法：インスリン11

た 3 例を報告する。

例，インスリンと経口 DM 剤併用11例，経【症例】症例 1 ：10歳，男児。そばを食べた

健生病院医報114

後から「喉が痒くなり」，顔面蒼白となった

ノルアドレナリン持続点滴施行，RBC 8 単ため，救急外来を受診した。来院時に血圧低位輸血，FFP 8 単位輸血，アルブミン，バソ

下を伴い，アナフィラキシーショックと診断

プレッシンを追加投与しバイタルは安定するした。エピネフリン（Epi）筋注とデキサメも無尿であり，第18病日，HCU 転科，血液サゾン点滴静注等がなされて軽快した。ソバ

浄化療法を開始した。

特異的 IgE抗体検査（Imuno CAP®）はクラ【HCU 入室後】ノルアドレナリンは0.1γで

ス 0 であったたが，SPT は陽性であった。

持続投与中，CHDF 開始後すぐに，HR 140

症例 2 ：15歳，女児。ホタテとハム，フキノ

台の頻脈になり，ノルアドレナリンを0.03γ

トウの炒めものを食べた。まもなく咽頭痛とに減量した。CHDF 開始 3 時間後に CHDF

呼吸苦が出現し，次第に全身に発疹と下痢をの回路が凝固し交換した。CHDF 開始 5 時認めたため，当院救急外来を受診した。アナ間後，血圧が60台まで低下し，ノルアドレナ

フィラキシーと診断し，Epi 筋注とメチルプ

リンを0.06γまで増量したところ再度頻脈とレドニゾロン点滴静注等がなされて軽快しなった。0.03γに減量すると血圧は60台までた。商業検査にフキノトウ特異的 IgE 抗体

低下し，アルブミンを投与するも低血圧のま検査がないため，フキノトウの雄株と雌株のまであった。CHDF 開始 8 時間後，回路が花で SPT を実施し，雄株で陽性であった。

再度凝固し， 2 回目の交換をし，アドレナリ

症例 3 ：10歳，女児。学校で給食を食べていンを0.015γで持続投与としたところ血圧はた際に呼吸苦と喘鳴，全身に発疹が出現した

120台まで上昇した。第20病日に血圧180台まため，当院救急外来に搬入された。アナフィで改善し，アドレナリン持続投与を終了し，ラキシーと診断し，Epi 筋注とメチルプレド

CHDF も終了となり，外科に転科した。

ニゾロン点滴静注等がなされて軽快した。食

【結論】ノルアドレナリン持続静注で，血圧事内容からキュウリが疑われたが，商業検査が上昇せず頻脈になるときはアドレナリンのに特異的 IgE 抗体検査がなく，SPT で陽性持続投与が有効であると思われた。

を確認した。
【考察】アレルゲンの特定には病歴聴取，特に詳細な食事摂取内容の確認が重要で，更に第30回東北救急医学会総会・学術集会

特異的 IgE 抗体測定と skin prick test を組

2016年 6 月11日（弘前）み合わせると，多くの症例でアレルゲンが特ママ救急医が活躍するには
救急集中治療部

定できる。

杉山

佳奈

第30回東北救急医学会総会・学術集会

女性医師の割合は増加傾向で救急に限らず

2016年 6 月11日（弘前）女性医師の活躍が期待される。当院は医師54

大腸穿孔術後の敗血症性ショックにアドレナ

名中18名が女性であり，そのうち56％（10名）

リン持続投与で救命した 1 例

は子育て経験者である。私は後期研修中に二救急集中治療部児を出産し現在後期研修 5 年目となるが，こ

鳥谷部陽一郎の地域の救急医療を担う者として今後もやっていけたらと思う。私自身の経験から，ママ【症例】83歳女性。

救急医が活躍するにはどうしたらよいか考え【現病歴】外傷性くも膜下出血にて入院中，てみたい。

第16病日に宿便による大腸穿孔にて救急手術

子育てしながらの職場復帰は予想以上に大となった。
術後ショック状態にて抜管できす，変で，子どもが熱を出したときの対応，勉強学会発表抄録

115

時間の確保，経験症例数の確保，学会や研修通院中。意識消失し転倒・頭部打撲後，嘔吐への参加等に困難を極め，子どもとの時間をし眼球上転，左上肢の痙攣を認め，当院救急大切にしたいという思い，他医師への申し訳

搬送された。来院時，JCS 1，BT 37.3℃，右

なさ，キャリアアップへの不安といった心の側頭部痛・嘔気あり。右眼球結膜充血，右側

葛藤があった。それでも何とかやってくるこ

頭部・頬部・鼻翼部に帯状疱疹あり。項部硬とができたのは，家族の協力や職場の理解は直は認めず，神経所見も異常なし。血液検元より相談できる女性医師の存在，多様な勤査，ECG，胸部 Xp，頭部 CT で原因となる

務形態，主治医制ではなくグループ診療制でような異常なし。髄液検査を予定したが，症あったことが挙げられる。そして何より，比状改善し見合わせた。帯状疱疹に対し，アラ較的短時間の勤務の中でもチームの一員としセナA300 mg 点滴投与開始した。同様の意て診療に携わり充実感を得たということが大識消失・痙攣のエピソードがこれまで 2 年毎きい。

に 3 回あり，精査目的に，外来での 1 晩の入今後の要望・課題としては，病児保育の充院待機を経て，翌日内科入院となった。入院

実，勤務時間内の勉強会や会議，経験症例数

後の第 2 病日，38℃台の発熱，嘔吐を認め，を補うため通勤可能な場所での研修，学会や髄液検査を施行したが，髄液細胞数増多を認

研修会場における託児所の設置等が挙げられめなかった。第 3 病日，脳波検査でてんかんる。また，救急医には所謂救急外来での診療性の異常波を認め，抗てんかん薬の投与を開の他に，集中治療，麻酔，総合診療等の研修始した。第 4 病日から第 5 病日にかけて，も必要であり，他院も含めライフスタイルに

JCS 100の意識障害を認めるも，数時間で改合わせて流動的に研修できる体制が整えばと善 し た。 誤 嚥 性 肺 炎，Na 115 mEq/L の 低思う。さらに，当院では女性医師の会や後期Na 血症を認め，加療開始した。頭部 MRI で研修委員会がそれに当たるが，院内組織で女は異常を認めなかった。第 8 病日，JCS 200

性医師の近況を把握しサポートする体制も必の意識障害を認めた。第 9 病日，意識障害が要と思われる。そして，他医師への負担も考続いたため再度髄液検査を施行し，単核球優慮して宅直・当直手当や休暇が十分与えられ位の細胞数増多を認めた。同日，初回髄液検るようになればと思う。

査から VZV-DNA が検出され，VZV 髄膜脳

私は子どもから沢山のことを教わった。こ炎の診断となった。アラセナA600 mg 点滴の経験は救急医をやっていく上で武器になる投与開始するも意識レベルの回復なく，第11と思っている。人間を相手にする医師だから

病日，死亡確認された。

こそ子育てしながら働くことを否定的に感じ【考察】国内だけでも，初回髄液検査で細胞ることのないようにしたいものだ。

数増多を認めなかった髄膜炎の症例報告が20
数例ある。背景因子として病初期の髄膜検査や免疫能低下が挙げられ，診断には臨床所見

第30回東北救急医学会総会・学術集会も含めた総合的な判断が必要とされる。今回，2016年 6 月11日（弘前）

初回髄液検査で細胞数増多を認めず，てんか初回髄液検査で細胞数増多を認めなかった水んや認知症も有したため診断に難渋し，結果痘帯状疱疹ウイルス髄膜脳炎の一例

的に治療が遅れてしまった水痘帯状疱疹髄膜

救急集中治療部

脳炎の症例を経験したため，文献的考察を加中澤

愛【症例】84歳女性。網膜中心動脈閉塞症で左眼失明，右緑内障，天疱瘡，認知症にて他院えて報告する。

健生病院医報116

第 7 回日本プライマリ・ケア連合学会学術集会が挙げられている。今後地域で，福祉サービ

2016年 6 月11日～ 6 月12日（浅草）スの利用状況や近所の見守りがあるかなどに

孤立死をまぬがれた症例の検討

注意を払うことが重要である。

内科
竹内

一仁
第 7 回日本プライマリ・ケア連合学会学術集会【はじめに】健生病院総合診療部では，救急2016年 6 月11日～ 6 月12日（浅草）

外来から入院する患者を担当している。 1 人

急性期病棟におけるデスカンファレンスの取暮らしで，たまたま倒れているところを発見

り組み

され，
救急搬入され入院したケースがあった。
今後の超高齢化社会では，孤立死を生じさせ

内科
大髙

由美

ない取り組みが必要であるため，今回当院に入院し総合診療部で担当した症例を分析した。

【はじめに】デスカンファレンスとは，患者【対象並びに方法】2015年 4 月に総合診療部の看取り後に治療やケアについて，カンファができてから12月までの 9 ヵ月間で総合診療

レンスを通して患者への思いを十分に話し合部に入院した527例より，カルテを後方視的い，患者からの学びを次のケアにつなげるこに検索し，倒れてから半日以上経過してからとを目的とするものである。今回，急性期病発見され，当院に救急搬入され入院治療を受棟で看取った筋萎縮性側索硬化症（ALS）

けた症例を分析した。

の患者に関して，当病棟で初めてのデスカン【結果】該当する症例は 6 例あった。年齢はファレンスを実施したため報告する。

78 ～ 89歳で全員が女性だった。生活背景は，【事例】61歳男性。呼吸苦を主訴に当院救急全員独居だった。倒れたきっかけは，屋内で外来を受診し，当院急性期病棟に入院となっ転倒したか，体動困難となり動けなくなってた。入院後の精査の結果，ALS と診断した。

いた。発見した人は，ヘルパー 1 例，民生実弟や離婚後の妻とは関係が希薄であり，本委員 2 例，
福祉事務所職員 1 例，
家族 2 例だっ人にのみ病状説明を行い，今後の方針を相談た。疾患名は，腰椎圧迫骨折 2 例，脳梗塞 1した。本人より，「苦しみが続いたまま生き例，熱中症 1 例，薬剤性横紋筋融解 1 例，帯たくない」と意思表示があり，胃瘻造設や状疱疹 1 例だった。退院先は，福祉サービス

人工呼吸器管理は希望されず，倫理委員会にを利用して自宅へ 2 例，
施設入所 4 例だった。

諮った上で，緩和ケア方針とした。第13病日，【考察】平成26年の内閣府による高齢社会白CO2 ナルコーシスが進行し，亡くなった。

書で孤立死について取り上げられており，都

死亡退院し，約 2 週間後にデスカンファレン

市再生機構のデータでは，2012年は2008年度

スを実施した。医師，看護師，リハビリスに比べて全体で約 4 割，65歳以上では約 8 割

タッフ，ソーシャルワーカー，臨床工学士が増加している。
今回の症例は全例独居であり，集まり，患者への思い，亡くなる直前の様子

同居家族がいないために発見が遅くなったと等を共有した。当病棟は急性期病棟であり，考えられる。発見の契機は，ヘルパー，民生

積極的治療を行う患者が多いため，緩和ケア

委員，福祉事務所職員など，福祉サービス関方針の患者対応について，不全感が多く出さ

係者の訪問が2/3であり，福祉ネットワーク

れた。「酸素マスクを外そうとする手を制しにより助かったと考えられた。平成25年に厚てよかったのか」，これほど早く亡くなるの生労働省の孤立死防止対策取組事例のまとめであれば誤嚥を覚悟で食事を食べさせればよが発表されており，近所のネットワーク構築

かった」という意見等が聞かれた。デスカン

や事業所活動を通して見守りを行うことなど

ファレンスを通じ，各々の思いを共有し，医学会発表抄録

117

療者自身をケアし，患者の最期にかかわるこであった。また本症例は，摂取後にアナフィとの重要性を再認識できたと思われた。

ラキシー症状のピークに達するまで比較的時【考察】当院の急性期病棟では，急性期の管間を要した。これまでの本邦での報告例も含理でスタッフが多忙を極めており，これまで

め，臨床的特徴について検討し，報告する。

患者を看取り後に振り返る機会を設定することができずにいた。医療者自身のケア，患者からの学びを次のケアにつなげるためにも，

第141回東北連合産科婦人科学会総会・学術

急性期病棟でのデスカンファレンスは重要で講演会あると考えられ，今後継続させ発展させてい2016年 6 月18日～ 6 月19日（盛岡）
当院における過去 5 年間の骨盤位症例の検討

きたい。

～第 2 報～
産婦人科
第65回日本アレルギー学会学術大会

齋藤美貴

2016年 6 月17日（丸の内）
フキノトウによるアナフィラキシーの小児例【目的】2000年に Lancet に発表された論文，

小児科「正期産単胎骨盤位においては，選択的帝王

國吉

保孝

切開を選択した方が経腟分娩を選択するより児の周産期予後がよい」とする報告をもとに，【はじめに】フキは，キク科フキ属の雌雄異骨盤位経腟分娩は減少している。しかし帝王花の多年草である。フキノトウはフキの花茎切開既往は次回妊娠時のリスクを上昇させ，で，食材として花粉ごとすべて摂食される珍VBAC にも骨盤位経腟分娩と同様に適応としい食物である。フキノトウアレルギーの症

分娩管理能力が求められる。このため当院で例報告は限られており，そのアレルゲンや感は2003年から骨盤位外回転術にも取り組み始

作経路は不明な点が多い。

めた。現在の骨盤位症例への対応の基本は，【症例】15歳，女児。既往歴に，花粉症と慢妊娠34週で骨盤位だった場合には骨盤位の分性 B 型肝炎ウイルス感染症があった。 3 月25

娩方法についてと外回転術について説明し，

日17時30分頃に，ホタテとハム，フキノトウ

妊娠35週で胎位を確認し，外回転術を希望さの炒めものを食べた。18時頃から咽頭痛と呼れる場合には妊娠36週で施行している。2011

吸苦が出現し，次第に全身に発疹と下痢を認

年，この東北連合で，過去 5 年間の当院でのめたため，22時に当院救急外来を受診した。

分娩症例を対象に骨盤位症例を後方視的に検直ちにエピネフリン筋注とメチルプレドニゾ

討し報告した。今回はその後の 5 年間を検討

ロ ン 点 滴 静 注，H1-blocker と H2-blocker 点したので，比較もしながら報告する。

滴静注がなされた。投与後，次第に呼吸苦と【 方 向 】2011年 1 月 1 日 よ り2015年12月31日

咽頭の違和感は軽減した。発症 9 日後に，雄までの 5 年間の当院での総分娩数から双胎な

花と雌花それぞれの小花を擦過したプリック

ら び に30週 以 前 の IUFD を 除 外 し た1526例

針でプリック・プリックテストを実施し，雄を対象とした（前回は1418例）。

花で強陽性を示した。尚，約 3 週間前にフキ【 結 果 】 外 回 転 施 行 症 例 は1526例 中42例

ノトウ味噌として，初めてフキノトウを食べ2.8％（前回は1418例中28例2.0％）で，うちたエピソードがあった。

成 功25例 と 不 成 功17例， 成 功 率59.5 ％（ 前

【考察】フキノトウによるアナフィラキシー

回は50％）であった。分娩時骨盤位症例はは，雄花の花粉による即時型反応で，診断に31例2.0％（前回は35例2.5％）で，初産24例

はプリック・プリックテストが簡便で，有用77.4％・経産 7 例22.6％，選択帝王切開16例

健生病院医報

118

51.6％・緊急帝王切開 8 例25.8％・経腟骨盤【考察】原因が特定できない循環障害に対し

位分娩 7 件22.6％であった。

て，年長児の場合でも中腸軸捻転を鑑別に挙【結論】骨盤位外回転術を導入することで，げる必要がある。中腸軸捻転は急激に進行し，骨盤位のみを適応とした帝王切開を減らすこ

致死的経過をとる疾患として認識する必要がとができると思われた。また技術の継承が成ある。

功率の上昇につながると考えられた。今後とも，母にとっても子にとっても侵襲が少なく尚且つ将来につながる診療を目指したいと考第157回日本消化器内視鏡学会東北支部例会
2016年 7 月 9 日（山形）えている。

総胆管結石に対する長期胆管ステント留置の有用性について内科

第30回日本小児救急医学会学術集会

石田2016年 7 月 1 日～ 7 月 2 日（仙台）晋吾

急激に進行し，生前診断が困難であった腸回転異常症による中腸軸捻転の 1 例【緒言】当院では総胆管結石に対して症候性，

小児科

無症候性を問わず完全截石を目指し，胆嚢結國吉

保孝

石合併例では胆嚢摘出術を勧めているが超高齢，基礎疾患などにより胆嚢摘出術を行うこ【はじめに】腸回転異常症に起因する中腸軸とが困難な症例もしばしば経験する。そのよ

捻転は，新生児期から乳児期に急性発症する

うな症例では再発により再治療，再々治療がことが多い疾患である。年長児以降に発症し必要となることがある。また積み上げ結石やた場合，非特異的な症状を呈することもある。

胆嚢管結石では完全截石に長期間を要する場

また，急激に進行し，心停止例や死亡例も報合や，完全截石が困難な場合もある。これら

告されている。今回私たちは，発症後約 3 時の症例に対しては定期または不定期交換の長間で心停止に至り，生前に診断が困難であっ期胆管ステント留置を検討している。今回，

た中腸軸捻転の 1 例を経験したので報告する。

当院で長期ステント留置を施行している症例【症例】 8 歳，男児。 6 歳の時に ASD patchと完全截石後に総胆管結石再発により再治療

closure と VSD direct closure の既往があっを要した症例について診療録調査を行った。

た。また，自閉症スペクトラム/ADHD に対【 対 象 】2007年 4 月 1 日 か ら2016年 3 月31日

して，アトモキセチンを内服していた。発症の間に当院で総胆管結石に対して長期胆管ス

前日，就寝までは普段と変わらず元気な様子

テント留置とし定期または不定期交換を行っであった。 0 時30分頃に嘔吐し，胸痛を訴えた 7 症例（ステント留置群）と同時期に当院たため， 1 時45分に当院救急外来を受診しで完全截石した412例のうち，再発により再た。受診時，酸素飽和度97％，脈拍数180，治療を行った25症例（完全截石群）。ステン

体温35.2℃で，手指に冷汗を認めた。 3 時00

ト留置群には完全截石群で再発を繰り返し長分には意識障害（JCS Ⅲ-100）が進行し，低期ステント留置となった 4 例を含む。

血圧性ショック（収縮期血圧60）となり，ま【結果】ステント留置群（年齢81.2±8.4，男もなく徐呼吸になったため輸液蘇生と気管挿6 ，女 1 ）平均留置期間504.4日，交換間隔管を行った。 3 時40分に心停止し，蘇生に反89.2日，症例毎処置回数5.9回，平均入院日数

応なく永眠された。生前に診断に至らず，4.0日。

Autopsy imaging と剖検を行い，腸回転異常

完全截石群（年齢78.7±10.0，男11，女14）症による中腸軸捻転と診断した。

再治療までの日数596.2日，入院毎処置回数2.3

学会発表抄録

119回，症例毎処置回数5.0回，完全截石までにり2015年12月31日までの 5 年間を後期とした。

要した日数11.3日。

【 成 績 】 外 回 転 施 行 症 例 は， 前 期 は1418例【結語】長期ステント留置の偶発症としてス

中28例2.0％，後期は1526例中42例2.8％で，テントの閉塞や逸脱による胆管炎，ステント

うち前期は成功14例と不成功14例で成功率

迷入，逸脱ステントによる腸管穿孔などが起50％，後期は成功25例と不成功17例で成功率

こりうるが，当院の長期ステント留置症例で59.5％であった。分娩時骨盤位症例は，前期は重篤な偶発症はみられなかった。一方，完は35例2.5％，後期は31例2.0％であり，前期

全截石後に胆嚢摘出術未実施でも無再発で経は 初 産21件60 ％・ 経 産14件40 ％， 後 期 は 初過している症例も多数存在する。そのため一産24例77.4％・経産 7 例22.6％であった。分

律に選択すべきとはいえないが，総胆管結石

娩方式としては，前期は選択帝王切開19件

再発のリスクが高い症例に対する長期ステン

54％・緊急帝王切開 9 件26％・経腟骨盤位分

ト留置は比較的安全で在院日数やコストの点

娩 7 件20％であり，後期は選択帝王切開16例

でも有用な選択肢であると思われる。

51.6％・緊急帝王切開 8 例25.8％・経腟骨盤位分娩 7 件22.6％であった。
【結論】骨盤位外回転術を導入することで，第 2 回 ALSO－Japan 学術集会

骨盤位のみを適応とした帝王切開を減らすこ

2016年 9 月10日～ 9 月11日（岡山）とができると思われた。また技術の継承が成当院における過去10年間の骨盤位症例の検討

功率の上昇につながると考えられた。今後と産婦人科も，母にとっても子にとっても侵襲が少なく齋藤

尚且つ将来につながる診療を目指したいと考

美貴

えており，産科手技の技術の伝承と習得をい【目的】2000年に「正期産単胎骨盤位においかに進めるかを，具体化していきたいと思っては，選択帝王切開を選択した方が経腟分娩ている。

を選択するより児の周産期予後がよい」とする論文が Lancet に報告され，それ以後，
骨盤位経腟分娩は減少している。しかし，帝全日本民医連救急医療研究会第 3 回学術交流

王切開は次回妊娠時の切痕部妊娠や癒着胎

集会盤などのリスクを上昇させ，帝王切開後経腟

2016年10月14日～ 10月15日（大阪）

分娩（Trial of Labor after cesarean section;
TOLAC）では子宮破裂のリスクを考慮した
慎重な管理が求められる。当院では，骨盤位

死亡時市役所対応となった 4 症例
救急集中治療部鳥谷部陽一郎のみを適応とした帝王切開を減少させるた
め，2003年から骨盤位外回転術に取り組んで

症例 1 ：70代女性。既往歴は統合失調症。経いる。また，希望しインフォームドコンセン

過：精神病院に入院中，腸閉塞で紹介，翌日

トが確認された症例では骨盤位経腟分娩も緊急手術となった。キーパーソンは弟様だが行っている。過去10年間の当院での骨盤位症

県外で関わり拒否のため，手術は TEL で説例を後方視的に検討したので報告する。

明した。合併症での死亡時は市役所対応と【 方 法 】2006年 1 月 1 日より2015年12月31日なった。退院して精神病院に転院した。

までの10年間の当院での総分娩数から双胎な

症例 2：60代男性。既往歴はアルコール依存。

ら び に30週 以 前 の IUFD を 除 外 し た2944例

経過：一人暮らし，脳出血にて入院。嚥下困を対象とし，2006年 1 月 1 日より2010年12月

難にて PEG 造設となる。キーパーソンの長

31日までの 5 年間を前期，2011年 1 月 1 日よ

男様は引き取り拒否，長女様は連絡とれず。

健生病院医報120

合併症での死亡時は市役所対応となった。リらず，化学療法に関しても定まった見解が無ハビリで食事可能となり，施設退院となった。

いが，最近の報告では大腸癌に準じたレジメ

症例 3 ：70代男性。既往歴はアルコール依存

ンが選択されることが多い。今回，切除術不と認知症。経過：施設入所中，肺炎で入院，

能大腸癌に準じた化学療法が奏功した発見時一か月後に死亡。キーパーソンの次女様は金Ⅳ期の小腸癌二例を経験したので報告する。

銭面で対応困難。長女様は県外在住，金銭面【症例 1 】39歳男性，下血及び貧血精査の小で対応困難。長男様も県外在住，金銭面で対腸内視鏡にて発見された上部空腸原発の小応困難。次男様連絡とれず。死亡時市役所引腸癌。開腹時，原発巣は腸管外露出所見がき取りとなったが，前もって話をつけていた顕著であり，多発腹膜転移（大腸癌取り扱担当者が， 4 月に担当課が変わり，死亡時不い規約 P3 相当）及び多発リンパ節転移の在であり，混乱した。

状態であった。切除術不能例と判断し，原

症例 4：70代男性。既往歴は COPD，気切後。

発巣及び腹膜転移に伴う高度狭窄を呈した

経過：肺炎で入院中，延命治療を拒否してい腸管を切除し終了。術後，進行大腸癌に準たが，苦しくて人工呼吸装着となった。12日

じ て Bevacizumab+XELOX 療 法 を31コ ー

後に死亡。これまで関与していたケアマネとス。Bevacizumab+IRIS 療 法 を 8 コ ー ス，

看取りをし，市役所引き取りとなった。キー

Cetuximab+FOLFIRI 療法を14コース施行。

パーソンの弟様は病気で付き添えず。兄様はCR 状態も含め，原病死に至るまで術後約 4

県外在住で対応できず。

年の生存期間を得られた。

死亡時市役所対応となる理由として① 4 例【症例 2 】46歳女性，嘔吐を主訴に救急外来

中 3 例が精神疾患（統合失調症，アルコール受診。上部空腸の腸閉塞の診断となり，ドレ依存）あり，家族と疎遠であった。②家族がナージ後開腹術施行。開腹時トライツから，いても，病気や金銭的理由で引き取りが困難

約30 cm の全周性の腫瘤性病変を認めた。原であった。等が挙げられる。

発巣は症例 1 と同様に露出癌の状態であり，救急外来で困ったことは，施設や他院や市ダグラス窩，トライツ，腸間膜に腹膜播種

役所でも家族連絡先があるにもかかわらず，病変を認めた（上記 P2 相当）。根治術不能

これまで連絡をしていない場合があり，すぐ例と判断し，高度狭窄を来した原発巣のみに連絡がとれず，治療方針が決まらないこと

切除し手術終了。術後，進行大腸癌に準じであった。
家族がいるのにもかかわらず，様々て Bevacizumab+XELOX 療法開始。当初のな理由で死亡時市役所対応となる症例が今後

PET では多発肝転移を有していたが，5 コー

ますます増加していくと思われた。

ス終了後の PET 評価では CR となった。その後も同レジメン継続し計29コース施行。
（その他 XELOX2 コース，Cet+CPT11を 1 コー

第54回日本癌治療学会学術集会

ス施行）。長期にわたり病勢コントロール可2016年10月20日～ 10月22日（横浜）能であったが，術後約 3 年 5 ヵ月に原病死と切除不能進行大腸癌に準じた化学療法が奏功なった。

した発見時Ⅳ期小腸癌の二例【考察】小腸癌は消化管閉塞症状や出血症状

外科で発見されることが多いが，その際に腹膜転

佐藤衆一移などの遠隔転移を来している場合も多く予後は不良である。今回経験した 2 症例とも，【背景】原発性小腸癌は稀な消化管腫瘍であ発見時大腸癌 P2－3 相当の腹膜転移を有す

り，進行した状態で発見されることも多い。

るⅣ期進行癌であったが，切除不能大腸癌に発生頻度が少ないため治療体系が確立してお準じた化学療法を施行することで病勢コント

学会発表抄録

121

ロールが可能であった。特に分子標的薬を含

日本小児科学会青森地方会

めたレジメンは病勢コントロールに有用だと

2016年11月12日（八戸）

考えられ，積極的に使用を考慮するべきと思

当院における妊婦から児へのＢ群溶連菌（GBS）移行に関する検討

われる。

小児科

【結語】進行小腸癌の化学療法として切除術髙𣘺

不能大腸癌に準じた化学療法が有用である。

夏生【目的】1）GBS 陽性妊婦から児への移行率
整形外科医のための RA セミナー in 弘前
2016年10月27日（弘前）と抗生剤の投与状況について検討する。2）
GBS が移行した児の特徴を検討する。

リウマチ治療におけるシンポニーの有用性【 方 法 】2011年 1 月 か ら2015年12月 の 期 間整形外科に出産した妊婦1544人のうち，妊娠36週の

相馬

GBS スクリーニング検査が陽性で，経腟分裕娩で出産した208人を対象とした。抗生剤は当院でのリウマチ治療は，リウマチ専門医

陣痛開始時にアンピシリン（ABPC）を 2 g，

1 名とリウマチケア認定看護師 3 名で主に整

4 時間後に 1 g，それ以降 8 時間ごとに 1 g

形外科外来において行っている。2007年からを投与した。新生児に対しては両耳介と肛門患者さんをデータベース化して管理してお周囲から採取した検体を用い，陽性の場合はり，2016年10月現在の治療状況は，生物製剤型も判定した。

使用患者が 1/3 程度である。生物製剤はこれ【結果】GBS 陽性妊婦のうち，27人（13％）

まで37名のべ64例に投与している。うち 7 名に児への GBS 移行を認めた。また，ABPCの患者さんが寛解で終了もしくは休薬できて投与回数別の移行率は 0 回で100％（3 ／ 3），いる。現在23名が治療継続中である。シンポ1 回で24％（14 ／ 59）， 2 回以上で 7 ％（10ニーについては，これまで 6 例の投与を行い／ 146）だった。GBS 陽性となった児に対し3 例が有効で投与継続， 3 例は一次無効で他ての抗生剤投与は行わなかったが 1 か月健診剤にスイッチした。
副作用はみられていない。

までに GBS 感染症を発症した児はいなかっシンポニーは，2011年に国内で 6 番目の生た。

物学的製剤として発売された。皮下注射で 4【考察】ABPC の投与回数が 2 回以上の場合，

週間隔投与のため，外来での投与がしやすい。

GBS 移行率が有意に低くなることが分かっ

臨床成績は数々の試験で証明されている。

た（p＜0.01）。GBS 陽性の児に対する予防的当院でもシンポニーによりすみやかに寛解

抗生剤投与に関しては議論の余地がある。

を得られた症例を 3 例経験した。シンポニー
は，その特徴をふまえて使用すると有用であると思われる。

第44回日本救急医学会総会・学術集会
2016年11月17日～ 11月19日（高輪）iPhone と apple watch を使ったパワーポイ
ントプレゼンテーション～ワイヤレスでどこでもプレゼンできます～
救急集中治療部鳥谷部陽一郎
研修医室での講義プレゼンはパソコンが備健生病院医報

122

え付けられているため，プレゼンには問題な研修医を除くスタッフが執刀した LC 80例。

いが，会議室や病棟での会議や講義プレゼン

上腹部手術歴がある 6 例をA群，上腹部手術

は，パソコンとプロジェクターを持ってい歴がない74例を B 群とし，手術時間，出血

くには，重くて準備に時間がかかり大変で量，在院日数，合併症について検討した。結ある。そこで，昨年発売された apple watch

果：平均年齢A群59.6歳 vs B 群60.4歳，平均を使いiPhone5 と QUMI プロジェクターで

手術時間A群122分 vs B 群108分，出血量中プレゼンを行ったところ，とても軽くて，起央値A群 2 g vs B 群 5 g，平均在院日数A群動が早くスマートプレゼンができたのでこれ

13.5日vs B 群12.5日であった。いずれも 2 群を報告する。このプレゼンのメリットは電源で有意差を認めなかった。合併症はA群ではのコンセントを探す必要がないことである。

認めず，B 群では 5 例（6.8％）にみられた。

ワイヤレスのプレゼン方法には他に google

開腹移行はA群で 1 例認めたが，既往手術にchrome，amazon stickTV，appleTV などで伴う癒着ではなく，胆嚢の炎症による Calotも可能であるがコンセントまでのケーブルを三角同定困難が理由であった。 B 群では開腹必要としたりリモコンを必要としたりするた

移行は 6 例（8.6％）であった。 2 群の比較

め，煩わしい。Apple watch でのプレゼンはから上腹部手術既往例でも腹腔鏡下胆嚢摘出iPhone と QUMI プロジェクターと専用バッ

術は安全に施行できる可能性が示された。当

テリーのみを使用するため，コンセントを必

院では上腹部手術痕がある場合，右季肋部ま要とせず，どもでもプレゼンが可能になる。

たは上腹部に第 1 ポートを挿入し，それ以外

しかも準備からプレゼン開始まで30－40秒では臍より小切開法にてポートまたはプラット可能である。今回，このプレゼンを実演する。

フォームを挿入し，癒着剥離を行っている。

【 具 体 的 方 法 】1. iPhoneとapple watch を 連
動させておく。2. QUMI プロジェクターと専用バッテリーをつないで電源を入れる。
3. iPhone5 とQUMIプロジェクターを HDMIで接続する。4. apple watch でパワーポイン
トのアプリを開き，操作する。

第29回日本内視鏡外科学会
2016年12月 8 日～ 12月 9 日（横浜）上腹部手術既往例に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討と手術手技の工夫
外科
境

剛志

上腹部手術既往例の腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は開腹移行率が高いとされている。日
本内視鏡外科学会第12回アンケートでも原則全症例に行うとする施設は40％に満たない。
当院における上腹部手術既往例 LC の検討か
ら適応を検討し，手技の工夫について報告する。対象は2014年 1 月から2016年 6 月までの2016 年救急搬入患者統計・診療統計

2016年 1 月～ 12月分
1．搬入時間帯分類

救急車搬入患者に関する諸統計

123

病歴管理課

2017.01

4．性別及び年齢分類

2．地域別分類

6．休日・時間外

男

女

0～ 9

52

44

96

52

10～19

36

41

77

五所川原市

10

20～29

44

36

80

29

平

市

198

30～39

49

33

82

～ 5：00

39

つがる市

6

40～49

54

69

123

～ 6：00

33

藤

崎

町

80

50～59

94

55

149

～ 7：00

49

大

鰐

町

54

60～69

197

105

302

～ 8：00

70

西目屋村

12

70～79

189

150

339

～ 8：30

52

田舎館村

36

80以上

278

461

739

8：31～ 9：00

55

北津軽郡

61

合

993

994

1,987

～10：00

114

西津軽郡

7

～11：00

127

（旧浪岡）

30

～12：00

123

県

内

21

5．診療科別～13：00

124

県

外

34

内

科

～14：00

113

合

計

1,987

外

搬入時間

件数

地

域

件数

0：01～ 1：00

43

弘

前

市

1,386

～ 2：00

41

黒

石

市

～ 3：0031～ 4：00

川

計

計

件数
時間内

702

時間外

876

休

日

409

合

計

1,987

平
日

一次医療機関よりの搬入

441

三次医療機関へ移送

75

7．入院・外来別
1,413

入院・外来

件数

科

64

入

院

885

363

外

来

1,102

合

計

1,987

～15：00113

整形外科～16：00

97

神

経

科

15

～16：40

65

小

児

科

116

16：41～17：00

38

産婦人科

14

～18：00

118

そ

他

2

～19：00

124

3．病棟別

計

1,987

～20：00

116

病

棟

件数

新

患

681

～21：00

71

３階南病棟

0

再

来

1,306

～22：00

81

３階北病棟

66

合

計

1,987

～23：00

60

４階病棟

162

～24：00

61

５階病棟

193

計

1,987

２階病棟

51

１階病棟

413

合

885

合

計

合

の

8．新患・再来別
新患・再来

件数

124

健生病院医報9．搬入件数（入院・外来）の推移＊＊疾病分類＊＊

年

計

前年比

1989

度

入

343

院

外

346

来

合

689

117.4

1990

379

440

819

118.9

1991

387

432

819

100.0

1992

374

462

836

1993

401

418

1994

433

435

1995

470

1996

463

1997

合

入

外

計

院

来

死
亡
数

1 感染症及び寄生虫症（A00-B99）

63

33

30

2

102.1

2 新生物（C00-D48）

28

24

4

1

819

98.0

3 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害（D58-D89）

8

6

2

0

868

106.0

4 内分泌、栄養及び代謝疾患（E00-E90）

62

34

28

1

448

918

105.8

463

926

100.9

5 精神及び行動の障害（F00-F99）

67

4

63

0

422

477

899

97.1

6 神経系の疾患（G00-G99）

65

25

40

0

1998

471

454

925

102.9

7 眼及び付属器の疾患（H00-H59）

1

0

1

0

1999

579

486

1,065

115.1

8 耳及び乳様突起の疾患（H60-H95）

23

2

21

0

2000

611

525

1,136

106.7

9 循環器系の疾患（I00-I99）

265

180

85

40

2001

593

578

1,171

103.1

10 呼吸器系の疾患（J00-J99）

219

160

59

20

2002

629

676

1,305

111.4

2003

767

691

1,458

111.7

11 消化器系の疾患（K00-K93）

126

108

18

0

2004

883

868

1,751

120.1

7

5

2

1

2005

834

951

1,785

101.9

2006

810

951

1,633

91.5

2007

735

951

1,615

2008

713

924

2009

788

2010

733

2011

696

2012

分

類

項

目

12 皮膚及び皮下組織の疾患（L00-L99）
13 筋骨格系及び結合組織の疾患（M00-M99）

63

26

37

0

14 尿路性器系の疾患（N00-N99）

74

39

35

1

98.9

15 妊娠、分娩及び産褥（O00-O99）

3

3

0

0

1,637

101.4

16 周産期に発生した病態（P00-P96）

0

0

0

0

933

1,721

105.1

17 先天奇形、変形及び染色体異常（Q00-Q99）

0

0

0

0

1,049

1,782

103.5

1,126

1,822

102.2

（R00,-R99） 479
18 症状、徴候及び異常臨床所見（他に分類されないもの含む）

67

412

0

802

1,084

1,886

103.5

19 損傷、中毒及びその他の外因の影響（S00-T98） 429

169

260

3

2013

725

990

1,715

90.9

2014

832

958

1,790

104.4

2015

840

1,087

1,927

107.7

2016

885

1,102

1,987

103.1

20 傷病及び死因の外因（V01-Y98）

2

0

2

1

21 健康状態に影響を及ぼす要因及び保健サービスの利用（Z00-Z99）

3

0

3

0

885 1,10270

合＊初期診断名で分類

計

1,987

R

科

E

産

合

計

婦 人 科

科

外

15

22

149.6

23

診 療 実 日 数370

一日平均患者数

数

3,443

者

数

延

患

19

患

38.5

一日平均患者数

診 療 実 日 数

新

732

数

者

数

新

患

19

患

24.3

一日平均患者数

診 療 実 日 数

延

463

数

数

者

患

新

患

23

延

77.0

一日平均患者数

診 療 実 日 数

者

320

1,773

患

数

数

延

患

19

新

診 療 実 日 数

13

月

475

者

1

25.0

患

数

数

延

患

一日平均患者数

新

月別外来患者数調べ（2016年）
2

24

133.4

3,202

312

20

37.7

754

27

20

23.9

479

14

24

63.3

1,520

261

20

22.4

449

10

月

3

26

145.1

3,775

363

22

41.7

919

32

22

25.2

556

10

26

64.8

1,687

311

22

27.8

613

10

月

4
6

25

136.3

3,408

306

20

40.8

816

22

20

22.3

446

7

25

61.8

1,547

271

20

29.9

599

月

5
6

23

144.1

3,316

336

19

40.6

772

22

19

24.6

468

7

23

69.1

1,590

301

19

25.5

486

月

6

26

125.1

3,254

320

22

37.7

830

27

22

22.1

487

15

26

52.4

1,363

261

22

26.0

574

17

月

7
8

25

128.0

3,200

329

20

31.9

638

36

20

24.7

494

7

25

61.2

1,531

278

20

26.8

537

月

8
6

24

150.7

3,619

366

21

38.6

812

29

21

25.2

531

13

24

73.4

1,762

318

21

24.4

514

月

9
6

24

141.3

3,393

318

20

40.3

806

28

20

24.2

484

13

24

63.8

1,532

271

20

28.5

571

月

10

25

131.0

3,276

263

20

41.7

834

24

20

23.7

475

15

25

57.0

1,426

216

20

27.0

541

8

月

11

24

138.0

3,313

325

20

34.9

699

31

20

22.8

457

7

24

67.5

1,620

280

20

26.8

537

7

月

12

24

142.5

3,422

391

20

38.6

772

24

20

24.8

496

11

24

67.9

1,631

347

20

26.1

523

9

月

計

3,435

243

26.4

6,419

106

293

138.6

40,621

3,999

243

38.6

9,384

324

243

24.0

5,836

134

293

64.7

18,982

合2016 年救急搬入患者統計・診療統計
125

階

階

3

階

北

南

合

計

5階・整形

5階・外科

4

階

3

2 階 内 科

2階小児科

2階新生児

2階婦人科

2 階 産 科1階HCU

1

新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
新 入 院 数
延入院患者数
一日平均患者数
実
日
数

1

月
85
720
23.2
15
122
3.9
40
282
9.0
15
150
4.8
7
25
0.8
27
163
5.2
21
359
11.5
8
1,887
60.8
8
1,442
46.5
66
2,007
64.7
64
831
26.8
49
1,032
33.2
405
9,020
290.9
31

月別入院患者数調べ（2016年）
2

月
86
663
22.8
11
114
3.9
47
366
12.6
17
127
4.3
21
73
2.5
24
104
3.5
24
299
10.3
15
1,733
59.7
14
1,283
44.2
64
1,841
63.4
71
827
28.5
40
831
28.6
434
8,261
295.0
28

3

月
91
782
25.2
12
119
3.8
43
318
10.2
22
157
5.0
11
59
1.9
30
145
4.6
15
367
11.8
13
1,900
61.2
13
1,421
45.8
109
1,743
56.2
61
846
27.2
49
990
31.9
469
8,847
285.3
31

4

月
62
753
25.1
12
107
3.5
39
295
9.8
15
143
4.7
12
53
1.7
21
103
3.4
20
387
12.9
7
1,772
59.0
15
1,306
43.5
108
1,556
51.8
63
743
24.7
48
828
27.6
422
8,046
268.2
30

5

月
86
789
25.4
7
117
3.7
39
249
8.0
19
130
4.1
15
54
1.7
13
45
1.4
14
404
13.0
6
1,881
60.6
17
1,400
45.1
104
1,678
54.1
73
941
30.3
38
734
23.6
431
8,422
271.6
31

6

月
85
763
25.4
8
114
3.8
34
229
7.6
17
141
4.7
11
46
1.5
13
68
2.2
21
365
12.1
11
1,825
60.8
17
1,368
45.6
106
1,647
54.9
73
997
33.2
37
774
25.8
433
8,337
277.9
30

7

月
63
789
25.4
13
120
3.8
33
245
7.9
16
92
2.9
11
37
1.1
23
107
3.4
17
416
13.4
8
1,893
61.0
20
1,417
45.7
94
1,673
53.9
64
1,018
32.8
40
802
25.8
402
8,609
277.7
31

8

月
77
785
25.3
11
114
3.6
52
285
9.1
17
95
3.0
21
87
2.8
29
111
3.5
27
444
14.3
12
1,901
61.3
20
1,429
46.0
116
1,579
50.9
60
910
29.3
40
888
28.6
482
8,628
278.3
31

9

月
66
764
25.4
4
119
3.9
54
306
10.2
20
137
4.5
18
62
2.0
24
81
2.7
22
430
14.3
2
1,837
61.2
24
1,388
46.2
94
1,637
54.5
66
922
30.7
43
950
31.6
437
8,633
287.7
30

10

月
73
776
25.0
8
118
3.8
52
288
9.2
23
147
4.7
21
76
2.4
16
62
2.0
21
379
12.2
5
1,892
61.0
21
1,434
46.2
111
1,601
51.6
74
1,070
34.5
40
741
23.9
465
8,584
276.9
31

11

月
73
785
26.1
10
117
3.9
36
239
7.9
20
157
5.2
14
61
2.0
23
98
3.2
26
423
14.1
9
1,836
61.2
18
1,404
46.8
108
1,655
55.1
79
1,038
34.6
41
804
26.8
457
8,617
287.2
30

12

月
74
796
25.6
16
122
3.9
43
294
9.4
19
194
6.2
10
50
1.6
31
126
4.0
25
391
12.6
3
1,901
61.3
27
1,415
45.6
100
1,676
54.0
62
961
31.0
66
930
30.0
476
8,856
285.6
31

計
921
9,165
25.1
127
1,403
3.8
512
3,396
9.3
220
1,670
4.5
172
683
1.8
274
1,213
3.3
253
4,664
12.7
99
22,25860.9
214
16,70745.7
1,180
20,29355.5
810
11,10430.4
531
10,30428.2
5,313
102,860
281.8
365

合

126
健生病院医報

科

形

合

計

在
宅
療 養 科

小 児 科

整

精 神 科

内

月
125
5,701
300.0
19
12
1,913
100.6
19
77
1,921
101.1
19
50
1,088
47.3
23
3
410
21.5
19
267
11,033
479.6
23

1

月
114
5,679
283.9
20
15
1,973
98.6
20
72
2,008
100.4
20
49
1,096
45.6
24
2
475
23.7
20
252
11,231
467.9
24

2

月
151
6,388
290.3
22
11
2,276
103.4
22
49
2,165
98.4
22
49
1,313
50.5
26
0
445
20.2
22
260
12,587484.1
263

月別外来患者数調べ（2016年）

新患数
延 患 者 数
一日平均患者数
診 療 実 日 数
新患数
延 患 者 数
一日平均患者数
診 療 実 日 数
新患数
延 患 者 数
一日平均患者数
診 療 実 日 数
新患数
延 患 者 数
一日平均患者数
診 療 実 日 数
新患数
訪 問 診 療一日平均患者数
診 療 実 日 数
新患数
延 患 者 数
一日平均患者数
診 療 実 日 数

健生クリニック
月
123
5,744
287.2
20
7
2,073
103.6
20
61
1,956
97.8
20
54
1,259
50.3
25
0
456
22.8
20
245
11,488
459.5
25

4

月
127
5,530
291.0
19
8
1,893
99.6
19
74
2,026
106.6
19
72
1,152
50.0
23
1
475
25.0
19
282
11,076
481.5
23

5

月
132
6,028
274.0
22
12
2,050
93.1
22
62
2,101
95.5
22
56
1,173
45.1
26
2
436
19.8
22
264
11,788
453.3
26

6

月
121
5,772
288.6
20
10
2,021
101.0
20
63
2,029
101.4
20
47
1,208
48.3
25
1
460
23.0
20
242
11,490
459.6
25

7

月
116
5,972
284.3
21
11
2,074
98.7
21
59
2,006
95.5
21
107
1,310
54.5
24
1
478
22.7
21
294
11,840
493.3
24

8

月
142
5,922
296.1
20
9
2,105
105.2
20
56
1,933
96.6
20
70
1,349
56.2
24
2
466
23.3
20
279
11,775
490.6
24

9

月
106
5,715
285.7
20
9
1,923
96.1
20
63
1,801
90.0
20
72
1,459
58.3
25
4
465
23.2
20
254
11,363
454.5
25

10

月
131
5,834
291.7
20
7
1,899
94.9
20
62
1,931
96.5
20
63
1,445
60.2
24
2
525
26.2
20
265
11,634
484.7
24

11

月
106
6,007
300.3
20
18
1,969
98.4
20
65
2,090
104.5
20
58
1,306
54.4
24
3
515
25.7
20
250
11,887
495.2
24

12

計
1,494
70,292
289.2
243
129
24,16999.4
243
763
23,96798.6
243
747
15,158
51.7
293
21
5,606
23.0
243
3,154
139,192
475.0
293

合

2016 年救急搬入患者統計・診療統計
127

食

1

20
0

249

25
0

276

月

1,891
1
257
17
10
90
73
634
0
1762
426
778
682
12
1,998
530
763
873
1,712
17
1,708
4,197
818
310
19,559
101
560
722
260
21,202

2

2,099
0
251
0
40
114
177
529
4
1668
841
1,216
715
15
2,564
713
858
1,428
1,225
15
1,339
4,493
815
233
21,352
190
593
727
254
23,116月

給食数・栄養指導件数

流
動
食
軟
食
ミ
ル
ク
離
乳
食
幼
児
食
学
齢
食
妊
婦
食
妊 娠 高 血 圧 食
高 血 圧 症 食嚥下困難食（一般）嚥 下 困 難 食（特）胃潰
瘍食
検 査 食 （特）濃 厚 流 動 食（特）軟 菜 食 Ⅰ（ 一 般 ）軟 菜 食 Ⅰ（特）軟 菜 食 Ⅱ（ 一 般 ）軟 菜 食 Ⅱ（特）検 査 食（一般）
濃厚流動食（一般）
エネルギーコントロール食蛋白コントロール食
脂質コントロール食
病 院 食 合 計付
添食
検食
クリニック通所リハビリテーション
精神科デイケア総合計栄 養 指 導 件 数
入
院
件
数
外
来
件
数
栄養管理計画件数
栄養管理計画作成人数

常

2016年
3

246

29
0

2,308
0
272
21
19
158
118
633
0
1,355
423
707
754
20
2,142
806
805
1,407
2,482
12
1,298
5,053
354
172
21,319
109
597
780
296
23,101

月

4

栄養科調

223

27
1

2,301
25
267
7
22
150
24
670
0
1,027
594
701
518
18
0
332
1,082
1,808
2,185
10
2,650
4,614
521
71
19,597
51
577
804
253
21,282月

2017.1
5

月

229

22
0

1,974
50
304
20
13
96
17
497
0
1,437
883
1,019
512
12
0
760
1,144
2,049
2,263
16
2,524
4,397
615
119
20,721
92
589
734
221
22,357

6

月

231

28
1

2,165
23
305
2
17
36
90
398
6
982
1,034
768
772
16
0
518
967
1,786
2,231
21
2,522
4,844
523
305
20,331
63
563
810
245
22,012

7

月

215

23
1

1,824
71
320
0
46
80
117
313
6
1,006
923
483
791
11
0
642
1,448
1,598
2,007
8
2,510
5,475
445
322
20,446
160
582
757
232
22,177

8

月

272

28
1

1,803
95
235
22
19
123
55
592
14
1,736
808
540
539
10
0
431
1,387
1,383
2,459
9
2,236
4,623
511
469
20,099
128
585
701
229
21,742

9

月

262

28
1

1,855
92
345
6
40
48
29
612
7
1,914
1,041
662
619
9
0
330
1,089
1,300
2,336
12
2,731
4,893
513
336
20,819
43
564
706
234
22,366

月

268

28
1

2,185
53
231
7
29
70
1
505
23
1,691
929
586
830
17
0
702
818
1,588
1,973
17
2,635
4,757
491
368
20,506
65
581
757
216
22,125

10

月

277

36
0

2,328
71
294
2
43
56
36
431
10
1,588
814
625
719
11
0
779
785
1,558
1,735
7
2,662
4,996
498
428
20,476
53
569
705
202
22,005

11

月

264

33
0

2,854
79
281
42
26
122
68
565
57
1,061
658
966
698
14
0
595
1,006
1,462
2,098
17
2,300
4,960
933
476
21,338
119
596
705
224
22,982

12

計

3,012

327
6

25,587
560
3,362
146
324
1,143
805
6,379
127
17,227
9,374
9,051
8,149
165
6,704
7,138
12,152
18,24024,706
161
27,11557,302
7,037
3,609
246,563
1,174
6,956
8,908
2,866
266,467

合128
健生病院医報2016 年救急搬入患者統計・診療統計

リハビリテーション科年間のまとめ

129

2016年

理学療法

単位／件数

入院
脳血管Ⅰ
脳血管Ⅰ（廃用症候群）
運動器Ⅰ
呼吸器Ⅰ
がん
早期加算
初期加算

25,465/11,159
41,718/26,255
49,715/20,875
54/21
5,715/3,781
31,444/56,852
25,618/16,051

その他【労災】脳血管Ⅰ【労災】運動器Ⅰ【労災】呼吸器Ⅰ【要介護】脳血管Ⅰ【要介護】廃用症候群Ⅰ
リハ総合計画評価
退院前訪問指導
退院時リハ指導305/129
996/449
0/0
15
12
4,685
4
51

外来
脳血管Ⅰ
脳血管Ⅰ（廃用症候群）
運動器Ⅰ
脳血管Ⅱ
脳血管Ⅱ（廃用症候群）
早期加算
初期加算
その他
【労災】脳血管Ⅰ【労災】運動器Ⅰ【労災】呼吸器Ⅰ【介護】脳血管Ⅱ【介護】運動器Ⅰ【介護】廃用症候群Ⅰ
リハ総合計画評価

6/3
6/4
5,119/3,760
3,039/1,974
3/3
0/0
0/0
0/0
77/47
0/0
196/163618/433
0/0
1,182

作業療法
入院
脳血管Ⅰ
脳血管Ⅰ（廃用症候群）
運動器Ⅰ
呼吸器Ⅰ
がん
早期加算
初期加算
その他
【労災】脳血管Ⅰ【労災】運動器Ⅰ【労災】呼吸器Ⅰ【要介護】脳血管Ⅰ【要介護】運動器Ⅰ【要介護】廃用症候群Ⅰ
リハ総合計画評価
退院前訪問指導
退院時リハ指導

22,933/10,130
32,879/21,049
41,173/17,443
45/17
4,614/3,271
45,364/25,502

295/133
524/205
0/0
22
1
15
0
6
62

外来
脳血管Ⅰ
脳血管Ⅰ（廃用症候群）
運動器Ⅰ
脳血管Ⅱ
脳血管Ⅱ（廃用症候群）
早期加算
初期加算
その他
【労災】脳血管Ⅰ【労災】運動器Ⅰ【労災】呼吸器Ⅰ【介護】脳血管Ⅱ【介護】運動器Ⅰ【介護】廃用症候群Ⅰ
リハ総合計画評価

0/0
0/0
2,356/2,006
449/400
0/0
0/0
0/0
0/0
42/26
0/0
46/46
118/118
0/0
0

言語療法
入院
脳血管Ⅰ
脳血管Ⅰ（廃用症候群）
がん
早期加算
初期加算

12,510/6,420
24,426/15,669
1,742/1,090
21,845/13,760
13,284/8,468

その他
摂食機能療法【労災】脳血管Ⅰ【要介護】脳血管Ⅰ【要介護】廃用症候群Ⅰ
リハ総合計画評価
退院時リハ指導料419
197/95
15
4
0
89

外来
脳血管Ⅰ
脳血管Ⅰ（廃用症候群）
脳血管Ⅱ
脳血管Ⅱ（廃用症候群）
早期加算
初期加算
その他
摂食機能療法【労災】脳血管Ⅰ【労災】脳血管Ⅱ【介護】脳血管Ⅱ0/0
0/0
6,506/2,329
0/0
0/0
0/0
0
0/0
3/1
537/211

在宅訪問リハ指導（医療）リハ総合計画評価

訪問リハ

0
0
単位/件数

医療保険
介護保険
リハマネ加算*短期集中加算
介護保険請求単位数

0/0
6,653/2,555
437*494
2,174,084

健生病院医報130

クリニックリハビリテーション年間まとめ
理学療法

2016年

単位／件数

外来
脳血管Ⅱ
脳血管Ⅱ（廃用症候群）
運動器Ⅰ

3039/1974
0/0
5196/3617

脳血管Ⅱ（介護）251/207

運動器Ⅱ（介護）619/447

脳血管（廃用・介護）

0/0

作業療法
外来
脳血管Ⅱ
脳血管Ⅱ（廃用症候群）
運動器Ⅰ

449/400
0/0
2398/2032

脳血管Ⅱ（介護）55/55

運動器Ⅰ（介護）158/151

言語療法
外来
脳血管Ⅱ
脳血管Ⅱ（廃用症候群）
脳血管Ⅱ（介護）
脳血管（廃用・介護）※在宅訪問リハ指導（医療）※リハ総合計画評価

6512/2331
0/0
649/2610/0

629/5211178

2016 年救急搬入患者統計・診療統計

放射線検査件数

2016年

外来
食 道 透 視・ 胃 透 視

1

大

1

腸

Ｄ

131

透
Ｉ

視
Ｐ

入院 健生C 健診

合計

3,043 3,044
2

2

1

5
1

逆 胆・ 肝 膿 瘍 造 影

757

ガ ス ト ロ 系

125

144

ＰＴＣＤ（ＰＴＧＢＤ）

16

53

69

小

腸

造

影

3

31

瘻

孔

造

影

ア イ ン ロ ー ル

単 胸
純 腹
撮
影 骨

64

ン

34

Ｒ

25

25

骨

密

72

72

Ｂ

270

入院

健生C 他院所

健診

3,909

8,163

3,454

4

7,203 22,733

部

499

3,036

350

格

2,736

2,918

7,896

1

13,551

マルチウス・グースマン
特 マ
殊 Ｃ
撮
影 Ｍ

1

外来
部

合計
3,885

28

36

モ

202

2

3

64

Ｔ

6,029

2,323

1,891

168

31 10,442

Ｉ

406

830

1,142

85

114

度

45

346

1,231

1

1,975

2,182
2,577
1,623

Ｆ

14

14
4

イレウス管挿入

21

38

59

経

検

4

ドレナージ
（肝膿瘍等）

14

103

117

経 皮 的 胸 膜 生 検

1

1

Ｐ

Ｃ

1

2

3

ト ロ ッ カ ー 挿 入

20

29

影

4

嚥

Ｔ
下

造

皮

的

肝

生

9

75

79

ペースメーカー植え込み17

17

低緊張性十二指腸造影

11ペースメーカー電池交換

1010

中 心 静 脈 造 影

22

ペースメーカー除去

1

1

食 道 ス テ ン ト

3

3

一 時 ペ ー シ ン グ

5

19

24

胆 道 ス テ ン ト

4

4

Ｉ

2

2

胃・十二指腸造影ステント

6

6

Ｅ Ｄ チ ュ ー ブ 挿 入

9

29

38

下 部 消 化 管ステント

1

1

上 部 消 化 管 拡 張 術

3

13

16

磁石圧迫吻合術2

2

下 部 消 化 管 拡 張 術

1

1

2

2

Ｅ

Ｒ

Ｃ

胸 腔・ 胸 水 穿 刺腹 腔・ 腹 水 穿 刺

91

101

Ｅ

Ｉ

Ｓ

2

3

5

Ｐ

7

7

Ｖ

16

118

134

Ｖ

4

4

Ｅ

Ｎ

Ｂ

Ｄ

Ｅ

Ｒ

Ｂ

Ｄ

Ｅ

Ｐ

Ｂ

Ｄ

Ｅ

Ｍ

Ｌ（砕石）

4

17

21

Ｅ

Ｍ

Ｌ（採石）

6

134

140

Ｅ

Ｒ

Ｄ

2

11

13

心臓カテーテル検査

2

104

106

2

2

3

30

33

経皮的冠動脈血栓吸引術

22

下大静脈ﾌｨﾙﾀｰ留置術

33下大静脈ﾌｨﾙﾀｰ除去術

2

2

下 肢 血 管 造 影

1

1

胸

腔

造

影

13

13

関

節

造

影

1

神経根ブロック

5

ＰＴＣＡ（経皮的冠動脈形成術）
経皮的冠動脈ステント留置術ロ

18

膀胱造影（小児科以外）

1
16

1

19

4

4

重

積

Ｖ

Ｃ

Ｇ

1

1

膀 胱 瘻 造 設

22

経尿道的尿管ステント除去術

3

3

38

47

284 1,458

18 3,045 4,805

チ ュ ー ブ 交 換
計

1

21

腸

合

入

257

10

テ

挿

239

Ｔ

ス

Ｐ

18

Ｓ

ヒ

Ｂ

Ｐ

Ｅ

Ｐ

Ａ

9

1

2

Ｔ

Ｅ

ポ

ー

ト

留

置

ポ

ー

ト

抜

去

Ｇ

空腸・回腸チューブ挿入
合

計

1
8
1

4

5

1

1

24

32

1

1

32

33

13,890 17,849 15,967

259

9,323 57,288

健生病院医報

132

内視鏡検査

2016年

検

査

項

目

合

ＧＩＦ

計
2,109

上部ＥＵＳ

13

上部ＥＳＤ

28

ＰＥＧ

122

ＰＥＧ入れ替え

515

ＰＴＣＳ

0

ＥＶＬ

4

食道拡張

17

上

部

総

合

計

2,808

ＳＣＦ

64

ＴＣＦ

1,103

下部ＥＲ

217

下部ＥＵＳ

1

下

部

総

合

計

1,385

上部緊急時間内（再掲）16

上部緊急時間外（再掲）63

上 部 緊 急 合 計（再掲）79

下部緊急時間内（再掲）1

下部緊急時間外（再掲）7

下 部 緊 急 合 計（再掲）
緊

急

総

合

8
計

87

上

部

病

理（再掲）

386

下

部

病

理（再掲）

365

病

理

総

嚥下内視鏡検査

合

計

751
349

77

10

通

2

2

月

月

80

3

3

26

48

1

22

0

引

計

合

母体搬送受け031（圧出 1 ） （圧出 1 ）2
3

1（骨盤位１，圧出２） （圧出 1 ）
19
27

月

吸

帝 王 切 開普1

分娩数（16.1～12月）

計

他

そ

合

麻

局

の

25

麻

腰

0

42

月

全 身 麻 酔1

麻酔件数（16.1～12月）

3

3

月

月

0

23

0

0

23

80

2

4

21

53

月

月

63

7

3

13

40

0

29

0

3

（IUFD 1 ）
26

4

4

5

5

月

月

0

27

0

1

26

57

4

3

8

42

6

6

月

月

0

21

1

0

20

64

1

9

12

42

7

7

月

月

0

18

1

3

14

65

1

6

16

42

月

月

70

0

9

20

41

9

9

月

月

3

31

76

2

9

15

50

10

10

1

28

月

77

3

7

21

46

月

1

33

0

36

0

31

（圧出 2 ） （圧出 1 ） （圧出 1 ）
3
2
2

2

（骨盤位 1 ，圧出 1 ）
28

8

8

月

81

3

6

23

49

月

12

12

月

89

6

9

32

42

月

0

18

0

2

0

27

（圧出 3 ）
32

（圧出 2 ）（骨盤位１，圧出２）
16
22

11

11

2016 年救急搬入患者統計・診療統計133

健生病院医報134

投稿・執筆規程

１．健生病院職員及び関係者からの投稿を歓迎します。
２．原稿の採否，掲載順は医報委員会で決定します。校閲の結果，編集方針に従って，加筆，削除及び一部書き直しをお願いすることがあります。また，医報委員会の責任において，多少字句の訂正をすることがありますのであらかじめご了承下さい。
３．他誌に発表，または投稿中の原稿は掲載できません。
４．論文の最初に400字以内の要旨をつけて下さい。
５．また論文の表紙には，タイトル，キーワード（３語以内），所属，氏名を記して下さい。キー
ワードは日本語英語問わず Index Medicus に従い，名詞形とします。
６．図，表，写真は必要最小限にとどめ，１点毎に別紙に書き，番号，タイトルを付記して下さい。表には，必要がない限り縦線を使用しないで下さい。
７．本文の右欄外に表，図，写真の挿入位置を必ず明記して下さい。
８．単位は原則として MKS（CGS）単位を用いて下さい。例えば，長さ：mm，cm，質量：Kg，g，時間：s，温度：℃，周波数：Hz など。
９．原稿は原則として返却致しません。
10．引用文献は必要最小限にとどめ，引用順に並べて下さい。雑誌の場合は，著者氏名，論文題
名，雑誌名，巻，号，頁（最初最終），西暦年号の順に書き，単行本の場合は著者氏名，書名，
編集者名，発行所名，発行地（国内の場合は必要ない），年次，頁を記載して下さい。文献
は公の省略法（Index Medicus など）に従って下さい。
［例］
1）辻本功弘，他：自殺企図症例の臨床的検討．健生病院医報

21：36-37，1995．

2）Jhonson MK, et al. : The moter age test.  J Bone Joint Surg. 33-Ａ : 698-707, 1951.
3）千野直一：臨床筋電図・電気診断学入門．医学書院，東京，1977，pp 102-104．
4）Desmedt JE, et al. : Progress in Clinical Neurophysiology.（ed. by Desmedt JE）Vol. 8,
Karger, Basel, 1980, pp 215-242.

投稿・執筆規程

編

集

後

135

記

皆様のご協力のもと，健生病院医報をお届けする事が出来ました。今年度も各職種の皆様より
様々な医療活動・学術活動の投稿をいただき，誠にありがとうございました。
新築移転もすぐ間近に迫り，「地域住民と組合員のいのちと健康を守り，安心して住み続けられる街づくりに貢献する」健生病院の使命をはたせるように，移転成功に向けて一致団結し奮闘していきたいと思います。
私たち医報委員も皆様の活動をより良く提供出来るよう，一層努力して行きたいと思います。
来年度も，さらに充実した内容で皆様の投稿をお待ちしております。
（M.K記）

健生病院医報委員会
委 員 長

健 生 病 院 医 報
Vol. 40

安

田

すみ江（医

三

浦

孝

子（事

太

田

微

笑（診療事務課）

長

内

彩

夏（診療事務課）

對馬るみ（臨床検査技師）

三

上

公

子（看

護

師）

藤

沢

佳

代（看

護

師）

務

局）

編集発行：〒036―8045

弘前市野田 2 丁目 2 ― 1
Tel 0172―32―1171㈹健 生 病 院 医 報 委 員 会

印 刷 所：〒036―8061

2017年 3 月発行

師）

弘前市神田 4 丁目 4 ― 5
Tel 0172―34―4111㈹や ま と 印 刷 株 式 会 社