別記第１号様式
記入日

年月日

（木材利用ポイント事業 審査事務局宛て）

木材利用ポイント交付申請書［東京ゼロエミ住宅の新築等、新築等］
東京都が定める木材利用ポイント事業実施要綱に同意のうえ、同要綱第９条に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 申請者
ふりがな

電話番号
携帯番号

氏名

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
〒

住所
2 住宅工事業者
法人名
所在地

代表者職・氏名
〒

担当部署名

電話番号

担当者氏名

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

3 手続代行者 （申請に係る手続きを代行者に依頼する場合に記入してください。）
担当者氏名

法人名

電話番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
4 確認事項※下記事項については、手引き等を確認し理解した上で□に✔を記入すること。

・建主と対象住宅の住所（地番）は工事請負契約書又は売買契約書で確認することを理解している。

□・工事完了日は建築基準法に基づく検査証の発行日により確認することを理解している。

□・対象住宅の住所（地番）は都内であり、かつ交付申請以降、住所（地番）の変更はできないことを理解している。
・申請者は、対象住宅の建主と同一である。また、交付申請以降、申請者の変更はできないことを理解している。

□5 申請ポイント□※東京ゼロエミ住宅認証取得については、【有】・【無】いずれかに〇をすること。
(使用材積合計)※(申請ポイント数)

多摩産材使用分

120,000 ポイント ×㎥ =ポイント

国産木材使用分

15,000ポイント ×㎥ =ポイント

多摩産材使用分

80,000ポイント ×㎥ =ポイント

国産木材使用分

10,000ポイント ×㎥ =ポイント【有】東京ゼロエミ住宅認証を取得しているか【無】※別記第２号様式に記載した多摩産材及び国産木材の使用材積と合わせること。

6 対象住宅における特定工事の有無
対象住宅において実施要綱別紙２に規定する特定工事を実施している。

はい ・ いいえ
いずれかに〇をすること（日本産業規格Ａ列４番）

別記第２号様式
記入日
住宅工事業者

郵便番号
所

在地

法人

名年月日

-

代表者職・氏名

印住宅工事証明書
下記のとおり、木材利用ポイントの交付申請［新築等］に係る対象住宅の工事を行ったことを証明します。
記第１ 対象住宅の住所（地番）第２ 対象住宅の建主の氏名

第３ 使用木材の材積
多摩産材の材積 ※小数点以下切捨て㎥

国産木材の材積 ※小数点以下切捨て㎥

木材納品証明書(多摩産材) 供給業者名
多-①多-②多-③多-④多-⑤
木材納品証明書(国産木材) 供給業者名
国-①国-②国-③国-④国-⑤
第４ 特定工事の実施※対象住宅の内装に施したものの□に✔を記入すること。

指定資材技能士資格□

塗り壁左官技能士□

木製建具建具製作技能士□

畳畳製作技能士

製作した事業者名（日本産業規格Ａ列４番）

別記第３号様式
記入日

年月日（木材利用ポイント事業 審査事務局宛て）

木材利用ポイント交付申請書［内装木質化］
東京都が定める木材利用ポイント事業実施要綱に同意のうえ、同要綱第９条に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 申請者
ふりがな

電話番号

氏名

携帯番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
〒

住所

2 住宅工事業者
法人名
所在地

代表者職・氏名
〒

担当部署名

電話番号

担当者氏名

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

3 手続代行者 （申請に係る手続きを代行者に依頼する場合に記入してください。）
担当者氏名

法人名

電話番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
4 確認事項※下記事項については、手引き等を確認し理解した上で□に✔を記入すること。

・施主と対象住宅の住所（地番）は工事請負契約書で確認することを理解している。

□・対象住宅の住所（地番）は都内であり、かつ交付申請以降、住所（地番）の変更はできないことを理解している。
・申請者は、対象住宅の内装木質化の施主と同一である。また、交付申請以降、申請者の変更はできないことを理解している。

□※都等の補助金の交付を受けたリフォーム住宅か否かについて、【はい】・【いいえ】いずれかに〇をすること。

5 申請ポイント(床又は内壁の室内に面する部分への使用面積)※

都等の補助金の交付を受けてリフォームした住宅か□(申請ポイント数)

多摩産材使用分

4,500

ポイント ×㎡ =ポイント

国産木材使用分

3,000

ポイント ×㎡ =ポイント

多摩産材使用分

3,000ポイント ×㎡ =ポイント

国産木材使用分

2,000ポイント ×㎡ =ポイント

【はい】

【いいえ】

※別記第４号様式に記載した多摩産材及び国産木材の各使用面積の小数点以下を切捨てた数値を記載すること。

6 対象住宅における特定工事の有無
対象住宅において実施要綱別紙２に規定する特定工事を実施している。

はい ・ いいえ
いずれかに〇をすること（日本産業規格Ａ列４番）

別記第４号様式
記入日
住宅工事業者

郵便番号

年月日

-

所 在 地
法 人 名
代表者職・氏名印

内装木質化の施工証明書
下記のとおり、木材利用ポイントの交付申請［内装木質化］に係る対象住宅の内装木質化を施工したことを証明します。
記第１ 対象住宅の住所（地番）第３ 施工面積
多摩産材／国産木材の別施工箇所

第２ 内装木質化の施主の氏名

部位

施工面積計算縦【A】（mm）

横【B】（mm）

施工面積【C=A*B/1000000】（㎡）

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
多摩産材の使用面積 計

0.00

国産木材の使用面積 計

0.00（注１）「区域」欄には「1階居間」「2階部屋①」「1階廊下」等、「部位」欄には、「床」「壁」「天井」等と記入すること。
（注２） 施工面積は、小数第３位を四捨五入し、小数第２位止めで記載すること。

多摩産材の供給業者名
多-①
多-②
多-③
国産木材の供給業者名
国-①
国-②
国-③
第４ 特定工事の実施※対象住宅の内装に施したものの□に✔を記入すること。

指定資材技能士資格□塗り壁左官技能士□木製建具建具製作技能士□

畳畳製作技能士

製作した事業者名（日本産業規格Ａ列４番）

別記第５号様式
年

供給業者

月日

郵 便 番 号
所

在地

法人

名

代表者職・氏名
電 話 番 号印

木材納品証明書（多摩産材）
以下のとおり、木材利用ポイントの交付申請に係る対象住宅の新築等又は内装木質化において多摩産材を供給したことを証明します。
第１ 供給先の対象住宅の住所（地番）第２ 対象住宅の住宅工事業者
法人名

代表者氏名

第３ 納品した多摩産材の材積
樹種
厚【A】

断面寸法

数量

単材積

材積

（mm)

（本、枚など）（㎥）【E=A*B*C/1000000000】

（㎥）

巾【B】

長さ【C】

合 計（㎥）【D】【D*E】

0.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.0000（注１）内装木質化に係る申請の場合、第３の表は、「樹種」及び「材積」欄の記載のみで可とする。
（注２）納品書等で確認できる場合は、当該書類の写しを提出することにより、第３の表の記載を省略することができる。
（注３）供給業者が多摩産材認証協議会の登録事業者以外の場合は、登録事業者から多摩産材を納入したことが確認できる書類を添付すること。
（注４）木質材料を供給した場合は、「樹種」欄に製品名を記載し、当該材料の材積の過半以上を多摩産材が占めることを示す書類を添付すること。

（日本産業規格Ａ列４番）

別記第６号様式
年

供給業者

月日

郵 便 番 号
所

在地

法人

名

代表者職・氏名
電 話 番 号印

木材納品証明書（国産木材）
以下のとおり、木材利用ポイントの交付申請に係る対象住宅の新築等又は内装木質化において国産木材を供給したことを証明します。
第１ 供給先の対象住宅の住所（地番）第２ 対象住宅の住宅工事業者
法人名

代表者氏名

第３ 納品した国産木材の材積
樹種
厚【A】

断面寸法

数量

単材積

材積

（mm)

（本、枚など）

（㎥）

（㎥）

【D】

【E=A*B*C/1000000000】

【D*E】

巾【B】

長さ【C】

合 計（㎥）

0.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.0000（注１）内装木質化に係る申請の場合、第３の表は、「樹種」及び「材積」欄の記載のみで可とする。
（注２）納品書等で確認できる場合は、当該書類の写しを提出することにより、第３の表の記載を省略することができる。
（注３）木質材料を供給した場合は、「樹種」欄に製品名を記載し、当該材料の材積の過半以上を国産木材が占めることを示す書類を添付すること。

（日本産業規格Ａ列４番）

別記第７号様式

交付要件等確認書兼誓約書
公益財団法人東京都農林水産振興財団 理事長

殿

私は、東京都が定める木材利用ポイント事業実施要綱（以下「実施要綱」という。）第９条の規定に基づきポイントの交付を申請するに当たり、以下の内容について、誓約します。
年月日

申請者氏名
（自署）

住所
（交付申請書に記載した住所）

１．ポイント交付の申請について
実施要綱第９条の規定に基づき提出する申請書及び添付書類には、いかなる理由があってもその内容に虚偽、不正の記述を行わない。申請の内容に虚偽、不正の記述をした場合には、民事上及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実かつ正確な申請を行う。
木材利用ポイント交付要綱(以下「交付要綱」という。)第19条の規定によりポイント交付の決定の全部又は一部の取消しを受けた場合において、交付要綱第20条に規定する贈呈品の返還又は金銭の納付を請求されたときは、これに異議なく応じる。
2.暴力団排除に関する誓約
申請者が実施要綱第８条各号に該当せず、将来にわたっても該当しないよう法令等を遵守する。
東京都が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため警視庁へ照会がなされることを了承する。
※この誓約書における「暴力団員等」とは、次に掲げる者をいう。
・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・暴力団員を雇用している者
・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

3.個人情報の利用目的について本事業における個人情報の利用目的について理解し、了解する。
4.交付申請について本事業の実施要綱、交付要綱、ポイント申請の手引き、よくある質問と回答、ホームページ等を確認し、内容や注意事項等を全て理解したうえで申請する。
提出された申請書を審査事務局が審査した結果、ポイントの交付対象にならない場合があることを理解し、了承する。
ポイント交付数の上限について理解し、了承する。
提出する申請書および添付書類は返却されないことを理解し、了承する。
5.現地調査及びアンケートの協力について審査事務局がポイント交付の確定のために現地調査を行う際、協力する。
ポイント保有者となった際に、交換事務局が行うアンケートに協力する。
6.手続代行者について（手続代行者に依頼する場合のみ）
申請者及び手続代行者はお互いに連携を図り、事業が円滑に推進できるよう努める。
審査事務局が発行する各種書類が、申請者へ通知されたことを手続代行者へも連絡する場合があることを理解し、了承する。

（日本産業規格Ａ列４番）

別記第８号様式

手続代行に関する誓約書
公益財団法人東京都農林水産振興財団 理事長

殿

私は、東京都が定める木材利用ポイント事業実施要綱（以下「実施要綱」という。）第９条第３項の規定に基づきポイントの交付申請を代行するに当たり、以下の内容について、誓約します。
年月日

手続代行者
法人名

代表者職・氏名印

所在地
手続の代行を依頼した申請者
氏 名
住 所
１．ポイント交付の申請について実施要綱第９条の規定に基づき提出する申請書及び添付書類には、いかなる理由があってもその内容に虚偽、不正の記述を行わない。申請の内容に虚偽、不正の記述をした場合には、民事上及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実かつ正確な申請を行う。
本事業の実施要綱、木材利用ポイント交付要綱(以下「交付要綱」という。)、ポイント申請の手引き、よくある質問と回答、ホームページ等を確認し、内容や注意事項等を全て理解したうえで審査事務局に必要な申請書類を提出する。
申請者へ本事業の内容を説明し、かつ申請者の意思を確認したうえで申請を行う。
提出された申請書を審査事務局が審査した結果、ポイントの交付対象にならない場合があることを理解し、申請者に周知したうえで申請を行う。
申請者と連携を図り、事業を円滑に推進できるよう努める。
手続代行者が行う手続きについての調査により、手続代行者が実施要綱等の規定に従って手続きを遂行していないと認められ、代行の停止を求められたときは、これに異議なく応じる。

2.暴力団排除に関する誓約
手続代行者は、暴力団員等に該当せず、将来にわたっても該当しないよう法令等を遵守する。
東京都が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることを了承する。
※この誓約書における「暴力団員等」とは、次に掲げる者をいう。
・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・暴力団員を雇用している者
・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者（日本産業規格Ａ列４番）

別記第９号様式
年

事業者

月日

郵 便 番 号
所

在地

法人

名

代表者職・氏名印

電 話 番 号

特定工事証明書
以下のとおり、木材利用ポイントの交付申請に係る対象住宅において特定工事を実施したことを証明します。

第１ 対象住宅の住所（地番）第２ 対象住宅の住宅工事業者
法 人 名

代表者氏名

第３ 特定工事を製作した技能士
氏

名

技能士番号

（注１）上記の者が技能士資格者であることを証明する書類の写しを添付すること（注２）上記の者と事業者の雇用関係が確認できる書類を添付すること

第４ 使用した指定資材の種類例）しっくい、珪藻土、木製ドア、障子、い草畳、和紙畳 など（注３） 上記の指定資材を用いた対象住宅の内装の完成写真を添付すること（日本産業規格Ａ列４番）

別記第10号様式
年月日

様
木材利用ポイント事業
審査事務局

ポイント交付決定通知

貴殿より申請がありました、木材利用ポイント交付申請について、木材利用ポイント交付要綱第13条第１項及び第２項の規定に基づき、下記のとおり、交付の決定をしましたので通知します。
第１ 交付決定番号

第２ 交付決定ポイント数

ポイント
第３ ポイントの条件

別記第11号様式
年月日

様
木材利用ポイント事業
審査事務局

木材利用ポイント交付申請の審査結果について日頃より、東京都の森林・林業行政に御理解と御協力をいただき、厚く御礼申し上げます。
貴殿より申請がありました、木材利用ポイント交付申請について、申請内容の審査を行いましたとこ
ろ、交付の要件に合致せず、木材利用ポイント交付要綱第13条第１項及び第３項の規定に基づき、交付ができない旨の決定をしましたので、お知らせいたします。

第１ 申込受付番号

第２ ポイントを交付できなかった理由

第３ 問い合わせ先
木材利用ポイント事業 審査事務局〇〇－〇〇〇－〇〇〇

別記第12号様式
月日（木材利用ポイント事業 審査事務局宛て）
郵便番号
住-所

（ふりがな）

氏

名

木材利用ポイント交付申請撤回届出書

東京都が定める木材利用ポイント交付要綱第16条の規定に基づき、下記のとおり届出します。
第１ 交付決定番号

第２ 撤回の理由

第３ 申請者の連絡先
電話番号

メールアドレス

第４ 手続代行者 担当者連絡先(申請に係る手続きを代行者に依頼した場合に記入してください。)

担当者氏名
法人名
電話番号
〒

－所在地
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

（日本産業規格Ａ列４番）