＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書・入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長崎川棚医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

外来及び入院患者の管理に利用する

1 氏名、2 生年月日、3 性別、4 職業、5 住所、
6 症状、7 受診歴

記録範囲

長崎川棚医療センターを受診した患者さま

記録情報の収集方法記載された申込書から収集

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）長崎川棚医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒859-3615
長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☒無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長崎川棚医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の診療費の管理に利用する

1 患者氏名、2 身元引受人氏名、3 身元引受人生年
記録項目

月日、4 身元引受人職業、5 身元引受人電話番号、6 患者との関係、7 身元引受人勤務先、8 身元引受人勤務先電話番号

記録範囲

患者・身元引受人・連帯保証人

記録情報の収集方法記載された保証書から収集

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）長崎川棚医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒859-3615
長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☒無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療費請求書・領収書（控）行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長崎川棚医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費の管理に利用する

1 患者氏名、2 患者ID、3 診療日、4 受診科、5 保険適用区分、6 請求額、7 領収金額

記録範囲

長崎川棚医療センターを受診した患者さま

記録情報の収集方法

発行された請求書及び領収証から収集要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）長崎川棚医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒859-3615
長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☒無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書（データ・紙）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長崎川棚医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の請求に利用する

1 患者氏名、2 生年月日、3 性別、4 病名、5 受傷
記録項目

日、6 初診日、7 診療実日数、8 診療期間、9 転帰、
10 診療内容、11 点数、12 金額、13 摘要、14 その他内訳、15 総請求額、16 通院日記録

記録範囲

長崎川棚医療センターを受診した患者さま

記録情報の収集方法

各種伝票・病院情報システムより収集

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

各保険審査機関（名 称）長崎川棚医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒859-3615
長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別－☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☒無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長崎川棚医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病棟の管理に利用する
1 病床状況、2 看護度、3 救護区分、4 入院・転入一覧（区分・科・氏名・年齢・病名・主治医・室）、

記録項目

5 退院・転出一覧（区分・科・氏名・年齢・病名・主治医・転帰）、6 転科情報、7 手術情報、8 外泊・外出情報、9 日勤・準夜・深夜重症報告者、10 職員
状況、11 管理事項その他

記録範囲

長崎川棚医療センターに入院した患者さま及び職員

記録情報の収集方法

病院情報システム等から収集

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）長崎川棚医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒859-3615
長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☒無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

介護給付費請求書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長崎川棚医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者管理に利用する

1 患者氏名、2 生年月日、3 患者基本情報、4 その他

記録範囲

長崎川棚医療センターを受診した患者さま

記録情報の収集方法

病院情報システム等から収集

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）長崎川棚医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒859-3615
長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☒無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（電子カルテ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長崎川棚医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

1 患者氏名、2 性別、3 生年月日、4 診療経過、記録項目

5 検査結果、6 各種オーダー、7 その他患者個人情報全般

記録範囲

長崎川棚医療センターを受診した患者さま

記録情報の収集方法

診療内容等から収集

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）長崎川棚医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒859-3615
長崎県東彼杵郡川棚町下組郷2005-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別－☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☒無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考