［参考書式］

一戸建て等（一般用・機構承認住宅（設計登録タイプ）用共通）

各工法共通
記入日： 令和年月日

工事監理・施工状況報告書
検査機関名：御中
氏名

申請者

住所

電話

事務所名
工事監理者

(資格・氏名)） 登録第級建築士事務所（号級建築士（大臣・知事）第所在地

電話

(号)

（工事監理者がいない場合は、工事施工者が記名してください。）（申請者が工事監理者と同一の場合は工事監理者欄の記名は不要です。）

私は、フラット３５の竣工済特例を申請するに当たり、次の施工内容が設計図書等のとおりであることを報告します。
建物の名称
建築場所
確認済年月日・番号

（元号）

年月日

・(番号）

検査済年月日・番号

（元号）

年月日

・(番号）

床面積
工事
概要

構造
戸建型式

□ 準耐火

□ 耐火

フラット３５Ｓの希望 □ 有

断熱工事

㎡階数

□ 一戸建て □ 連続建て □ 重ね建て

地上工法

写真の有無

施工内容
屋根・天井（種類厚さmm )壁（種類床（種類厚さmm )防湿層（（木造）

耐久性□ 厚さ（階□ 在来木造 □ 枠組壁工法 □ その他mm )厚さ)

土台（木造の場合） 樹種又は薬剤処理（床下防湿地下階有の場合は、フラット３５Ｓ用の「工事監理・施工状況報告書」を添付すること。 ただし、省エネル
ギー性（※１）、耐久性・可変性（金利Aプラン）及びバリアフリー性の場合は不要です。

項目
共通

敷地面積㎡
□ 木造

□ 無

適合証明検査機関確認欄□ 有 □ 適 □ 不適) □ 有 □ 適 □ 不適）ｃｍのコンクリート□ 厚さ（)mmの防湿フィルム□ 有 □ 適 □ 不適

外壁の軸組（下地材を含む）のうち、地面から１ｍ以内の部分
木部の防腐・防蟻措置
基礎内周部の地盤の防蟻措置
浴室等の防水措置□ 耐久性の高い樹種（□ 薬剤処理（) □ 有 □ 適 □ 不適

□ 外壁通気層構造□ その他（)□ 防蟻措置が不要な地域（※２）□ 鉄筋コンクリート造のべた基礎□ コンクリートが基礎内周部等に打設□ 土壌処理（浴室） □ 浴室ユニット□ その他（)（脱衣室） □ 防水上有効な仕上げ□ その他（)）□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適

屋根の裏側・屋根直下の天井（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

天井

（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

梁（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

（室内側 防火被覆材の種類厚さmm)（屋外側 防火被覆材の種類厚さmm)

軒裏（防火被覆材の種類

厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

内壁

（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

（柱（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

※３

床（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

階段（仕様厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

準耐火構造・耐火構造外壁）

その他
その他

□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適注） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
※１「認定低炭素住宅であることを証する書類」、「性能向上計画認定住宅であることを証する書類」、「基準適合住宅（建築物省エネ法）であることを証する書類」、「札幌版次世代住宅であることを証する書類」、「住宅事業建築主基準に係る適合証」」、「グリーン住宅ポイント対象住宅証明書」、「こどもみらい住宅支援事業対象住宅証明書」又は「次世代住宅ポイント対象住宅証明書」を提出する場合に限ります。
※２ 北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県、新潟県、富山県、石川県及び福井県※３ 準耐火構造・耐火構造の場合は対象事項に限り記入してください。
2022年4月

[参考書式]

一戸建て等（一般用・機構承認住宅（設計登録タイプ）用共通）

フラット３５Ｓ
各工法共通

工事監理・施工状況報告書（『断熱等性能等級４以上及び一次エネルギー消費量等級４以上』又は『建築物エネルギー消費性能基準』）[第一面]

私は、フラット３５の竣工済特例を申請するに当たり、次表の施工内容が設計図書等のとおりであることを報告します。
基準の概要項目

写真の 適合証明検査
有無
機関確認欄

施工内容
屋根・天井（種類厚さｍｍ）□ 有 □ 適 □ 不適

壁（種類厚さｍｍ）□ 有 □ 適 □ 不適

・外気に接する部分（種類厚さｍｍ）□ 有 □ 適 □ 不適・その他の部分（種類厚さｍｍ）

・外気に接する部分（種類厚さｍｍ）

・その他の部分（種類厚さｍｍ）

床

躯体の断
熱性能等

断熱材の種類

土間床等の外周部

ー

又断は熱建等
築性
物能エ等
ネ級
ルのギ等
級
消４費以性上能及基び
準一に次適エ合ネしルてギいる消
こ費と量
等
級の等
級
４以上の基
準

開口部の断熱性能
等

窓等

ドア

ひさし・軒等ー

開口部の日射遮蔽措置

付属部材

窓・ドア

仕様

（）

仕様

（）

仕様

（）

仕様

（）

状態

（）

状態

（）

設置状態

（）

設置状態

（）

。

仕様

（）

仕様

（）

繊維系断熱材等を使用 防湿層等の設置（ □ 屋根・天井□壁□ 床 ）結露発生 する場合の通気層の設
通気層の設置（ □ 屋根（屋根断熱の場合） □ 壁 ）防止対策
置（断熱等 鉄筋コンク
性能等級 リート造等の □ 構造熱橋部の断熱補強による場 住宅を内断（断熱材の種類厚さ合）熱工法により施工する場（補強範囲ｍｍ）
合
通風の利用 □ 通風を確保する措置あり
躯体、開□ 蓄熱の利用あり
口部にお蓄熱の利用ける省エ
蓄熱材の種類 （ネ措置
床下換気 □ 床下空間を経由して外気を導入する換気方式の利用あり□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適ｍｍ） □ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適）□有□ 適 □ 不適□ 有 □ 適 □ 不適注） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
2022年4月

工事監理・施工状況報告書（『断熱等性能等級４以上及び一次エネルギー消費量等級４以上』又は『建築物エネルギー消費性能基準』）[第二面]
基準の概要項目

写真の 適合証明検査
有無
機関確認欄

施工内容
【主たる居室】
暖房設備の仕様

（）

型番

（）

冷房設備の仕様

（）

ー

型番
（又断
暖冷房設備は熱【その他の居室】
建等
暖房設備の仕様（築性型番（物能エ等
冷房設備の仕様（ネ級
型番（ルの換気設備の仕様
ギ等（換気設備級
型番（消４
給湯設備の仕様（費以性上型番（能及配管方式にヘッダー方式を採用（ □ 配管径13A以下□
基び
準一□ 節湯型水栓を採用
給湯設備に次（ 場所：・ 手元止水機能
適エ・ 水優先吐水機能 （ 場所：合ネしル・ 小流量吐水機能 （ 場所：てギ□ 高断熱浴槽を採用
設備の設い【主たる居室】
る 消 置状況こ費□ 全てＬＥＤ□ 全て白熱灯なし□ 白熱灯ありと量（ □ 調光制御を採用□ 多灯分散照明方式を採用
等【その他居室】
級の照明□ 全てＬＥＤ□ 全て白熱灯なし□ 白熱灯あり等調光制御を採用
（）
□級
４
【非居室】
以□ 全てＬＥＤ□ 全て白熱灯なし□ 白熱灯あり上（ □ 人感センサーを採用）の基□ 太陽光発電設備を採用
準ー。

パワーコンディショナーの型番 （太陽電池モジュールの型番 （□有 □ 適 □ 不適□

有 □ 適 □ 不適）））））））□ 有 □ 適 □ 不適））））□ 有□ 適 □ 不適□ 有

□ 適 □ 不適□ 有□ 適 □ 不適）））））

太陽電池アレイのシステム容量（）kW

太陽電池アレイの設置方式

その他設備（ □ 架台設置型パネル設置方位角 （□ 屋根置き型□ その他）） パネル設置傾斜角 （）□ コージェネレーション設備を採用
型番 （）□ 上記以外の設備を採用
型番・仕様

（）

注） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
2022年4月