132 日エンドメトリオーシス会誌； ：−〔ランチョンセミナー〕

子宮内膜症合併不妊の取り扱いについて
メディカルパーク湘南

田中緒

雄大

味し，「不妊治療」とは ART を意味している．

言

一般に，妊孕能を有する女性の内膜症罹患率

子宮内膜症合併不妊の治療の両輪は腹腔鏡手人といわれる．また，不妊症患者が術と ART である．この両者は，対立軸として内膜症に罹患する確率は 〜 ％，そして子宮捉えられがちであるが，当院では両者を組み合内膜症患者が将来不妊症となる可能性は 〜わせる試みを続けている．われわれはこの手法は 人に．背景には晩婚化％と報告されている〔 ― 〕

を「Hybrid ART」と命名し，年のエンドと初産年齢の上昇があるといわれているが，不メトリオーシス学会ランチョンセミナーで発表

妊治療の現場では「内膜症を見たら不妊と思え」する機会を頂戴した〔 〕．本稿はその続編としといえるほど，この両者は深い関係にある．て，過去「子宮内膜症取り扱い規約 第 部 治療編・る．また，内膜症合併不妊の大きな問題点の診療編」が刊行されたのはつに子宮腺筋症があるが，腺筋症切除の是非に年である．この中で，子宮内膜症合併不妊に関しては，「現時年間の Hybrid ART の成績を紹介す

ついても考察を加えたい．

点で普遍的な治療ガイドラインを提案するのは対象と方法困難である．
」と記載されている〔 〕．日頃診療

年から年の年の間に子宮内膜症にを行っていて，子宮内膜症合併不妊ほど，その対して，メディカルパーク湘南で腹腔鏡手術を治療方針に一貫性がみられない疾病もないよう行ったに思う．患者が受診した先が不妊専門クリニッいて前方視野的に追跡した．妊娠については，クであるか，あるいは一般病院であるかによっ全体の妊娠・タイミングまたは人工授精によるて，その後の方針に大きな違いが生じているの自然妊娠・ART 妊娠のが現状である．また，患者の側にも選択権があMeyer 法によって検討を加えた．ART 施行者

例を対象に，その後の妊娠成績につ群に分けて，Kaplan-る．体外受精（ART）は高価な自費診療である．
ART の必要性をわかってはいても，経済的に踏み込めない患者も多くいるだろう．過去年
全くの初診
116例（39%）

間に子宮内膜症合併不妊の治療を目的とした初診患者

人の来院経緯を解析してみると，こ紹介
75例（25%）

セカンドオピニオン
91例（31%）のうち 例（ ％）がセカンドオピニオン目的であった．内膜症合併不妊の患者が，いかに迷っているかを端的に示しているといえるだろう（図

そのほか15例（ 5 %））．そして，これらの患者に最も多い質問

が「自分は内膜症の治療と不妊治療のどちらを優先するべきか」という質問である．多くの場
合，患者がいう「内膜症の治療」とは手術を意

紹介図セカンドオピニオン

そのほか

全くの初診

内膜症合併不妊の治療目的で受診した患者の解析

人

子宮内膜症合併不妊の取り扱いについて 133

手術355件

挙児希望 有130件

37.0%

21.5%

自然妊娠
28件

挙児希望 無225件

自然妊娠せず
102件

体外受精
65件

妊娠
50件

76.9%

図体外受精 無37件

妊娠せず
15件

内膜症に対して手術を施行した

例のコホート（〜年）

70.0%
60.0%
50.0%
累積妊娠率

40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
0510

図152025
手術後経過月数（ヶ月）

3540

内膜症手術後の累積妊娠率（全体）に関しては，同期間に ART を施行した非子宮内膜症患者30希望があった患者は例（ ％）であった（図例を対照群とし，妊娠率および）このうち， 例（ ％）が妊娠した． 例

妊娠するまでの平均移植回数について比較検討（ ％）が自然妊娠であり，残りの 例（ ％）を行った．次に，が ART 妊娠であった．図年から年までの過去〜はそれぞれ，年間に子宮内膜症性囊胞の手術を施行した患全体，自然妊娠，ART 妊娠の Kaplan-Meyer 曲例のうち，深部子宮内膜症（deep infiltrating線である．ART 妊娠に関しては，対照群の累endometriosis ; DIE）病変切除の有無，病理診積妊娠率も重ねた．最終的な妊娠率はそれぞれ者

断上の異所性子宮内膜の有無について分類した．

．％， ．％と，どの時点でも有意差は認めなかった（図成績

腹腔鏡手術を行った患者のうち，明確な挙児）．また，内膜症手術施行群と非内膜症群で，妊娠するまでの平均移植回数は，いずれも ．回で t 検定にて有意差は認めなかっ134 田中
40.0%

体の中には繊維組織のみを認めた．両者の間に，術後妊娠率に有意差は認めなかった30.0%
累積妊娠率（図）．
考20.0%察）Hybrid ART について

Akande ら〔 〕は 軽 症 の10.0%子宮内膜症患者と機能性不妊患者との0.0%0105

図152025
手術後経過月数（ヶ月）

303540

年間の累積自然妊娠率を比較している．それによれば，内膜症患者の妊娠率内膜症手術後の累積妊娠率（タイミング療法・人工授精）が ％であったのに対し，機能性不妊患者では ％であっ100.0%対照群た．内膜症の存在が妊娠率を手術群80.0%ポイントも押し下げてしま

累積妊娠率うのである．このように，子60.0%

宮内膜症が妊孕能を低下させる要因になることは明確とい40.0%える．そして，内膜症組織を外科的に除去することによっ20.0%て，自然妊娠率が向上するこ
0.0%

05

図10152025
手術後経過月数（ヶ月）

3540ともほぼ明確になっている．
一方，卵巣の予備能評価方法

内膜症手術後の累積妊娠率（タイミング療法・人工授精）と し て，Anti-Müllar 管 ホ ルモン（AMH）が簡便 に 測 定（回）4できるようになり，手術によって卵巣機能が低3.5下することも明らかになってきている．

平均移植回数

3こうした現状から，子宮内膜症合併不妊に対2.5して当院で積極的に取り組んでいるのが Hy-22.02.0

1.5

brid ART である．Hybrid ART の手法を一言でいうなら「先に複数の受精卵を凍結しておいた1うえで内膜症手術を行うこと」という説明にな0.5る．凍結胚の存在は患者にとって何にも代えが0

図30

Lap 無対照群（n=339）

Lap 有施行有り（n=65）

内膜症手術の有無による妊娠までの移植回数たい将来の妊娠への「貯金」である．凍結胚という貯金さえあれば，われわれは術後の卵巣機能低下への懸念なしに徹底的に骨盤内を「攻めた（図）．

年間に子宮内膜症囊胞の手術をる」ことができるし，また患者の側も術後には施行した件のうち，DIE 病変の切除を行っあらためて納得するまで自然妊娠を試みることていたのは件（ ％）であった．このうち，病理にて子宮内膜腺組織が証明されたのは件（ ％）で，残りの 件（ ％）では切除検ができるのである．
この Hybrid ART の方法を用いることによって，当院では，年間で ％が妊娠していた．

子宮内膜症合併不妊の取り扱いについて 135

手術
547件

無 333件（61%）

有 214件（39%）

深部内膜症病変の切除

病理で内膜症組織確認

有 193件
（90%）

無 21件
（10%）

妊娠

有 64件
（38%）

有 8件
（36%）

図

チョコレート囊腫手術を深部内膜症病変切除の有無で分類した

ART 妊娠だけに限っていえば，妊娠率は ．％にも設備的な限界がある．外来診療を行っていに達し，対照群の治療成績と比較しても同等でると，採卵時にチョコレート囊腫内容を吸引しあった．この結果を基に，当院では，これからた結果，骨盤腹膜炎を起こした患者，チョコレー治療を受けようとしている内膜症合併患者に対ト囊腫を放置したまま ART を続けていて癌化しては「手術によって卵巣機能低下（すなわちをきたした患者，また過去に内膜症の手術を複AMH 値の低下）があったとしても，妊娠率に数回行っている結果，卵巣機能不全に陥ってしは影響しない」と説明している．

まっている患者など，さまざまな患者に遭遇す

自然妊娠の累積妊娠をみると，術後 ヵ月をる．これらの症例に共通していることは，内膜過ぎたあたりから妊娠率は頭打ちになり，いわ症の治療と不妊治療が別々の病院でなされていゆる「golden time（内膜症の手術後約年はるために，情報の共有ができていないことであ妊娠率が高い期間が持続するが，それを過ぎるる．そこで今後必要となってくるのが，医療機と手術前とほぼ同じ状況に戻る）」を忠実に反関同士の連携だと思っている．すなわち，不妊映する結果となっている．ここで留意すべきは，専門クリニックと一般病院の間で患者さんのや一定期間自然妊娠しない患者の相当数が，そのりとりを密にしていくのである．当院は神奈川

後 ART に 進 ん で い る こ と で あ る．つ ま り，県のほぼ中央にある藤沢市に位置するが，当院golden time という傾向が生じる背景には，時をハブとして，東京都内，横浜市や川崎市も含間経過とともに自然妊娠を試みる母集団そのもめ，近隣 施設程の不妊専門クリニックや総合のの数的減少があることを忘れてはならない．

病院と密に連携しつつ，患者さんの紹介・逆紹

Hybrid ART を実際に行っていくためには障介を行っている（図）．こうした取り組みに壁もある．第一が病院設備の問題である．子宮よって，すべての治療を同一施設内で完結でき内膜症合併不妊治療に一貫性をもたせるためになくても，きめ細かな治療の実現可能となり，は，当然手術も ART も同じ施設内で，さらに結果的に妊娠率の向上につながると考えてい同一の医師が担当することが理想である．しかる．

し本邦では，手術は総合病院で，ART は不妊第二に「混合診療禁止」という障壁がある．

専門クリニックで，という形での分業体制が進Hybrid ART では体外受精と内膜症治療の線引んでおり，当院の Hybrid ART はいわばその流きが曖昧になることが多々あるが，この時，これに逆行するものでもある．不妊専門クリニッの混合診療禁止の精度が大きく立ちはだかる．

クの大多数は無床診療所であり，手術を行おう

例えば，子宮腺筋症に対する ART では，GnRHa

136 田中

宮内膜が極めて薄くなっているケースに頻繁に遭遇する．当院で子宮内膜菲薄化のために凍結胚の移植の延期を余儀なくされている患者 人を調べたところ，このうち，人（ ％）に超音波上で明らかな子宮腺筋症を合併していた（図）．

不妊治療において，腺筋症切除が妊娠につながるかどうかについてはいまだ賛否が分かれる．個人的には，不妊治療を目的とした腺筋症切除には極めて否定的な意見をもっている．腺筋症切除後の内腔偏移および内腔癒着が大きな図

不妊専門クリニックと一般病院との地域連携問題であると考えているからである．図 は当院で経験した腺筋症切除後の内腔狭窄の症例でを継続して使うことが多いが，その日の診療がある．この症例では，後壁中心に発生した腺筋保険診療なのか自費診療なのかによって，同じ症を腹腔鏡下に切除したが，その際，術中に子mm ほどの穿破を認めたため，薬でも外来の患者負担が大きく変わってくる．

宮内腔へのこれがコロコロと変われば，当然患者側の不信―感につながる．願わくは，不妊治療に限っては，最初の腹腔鏡手術から約混合診療が例外的に認められれば診療の幅が大した．その際，内腔狭窄が明らかになった．レ

きく広がるはずである．

ゼクトスコープにて狭窄部位を切除したもの

吸収糸で単縫合数針で内膜同士を合わせた．
年後不妊治療を開始）子宮腺筋症合併不妊についての，数ヵ月後には，また柱状の癒着組織を形成ある meta-analysis によれば，腺筋症患者でしてしまい，最終的には不妊治療を断念するには妊娠率が ％に低下し，一方，流産率は倍至った．に上昇するとされている〔 〕．Baboon を用い筋腫核出中の内腔穿破は決して珍しいことでた動物モデルでは，腺筋症をもつ個体は，対照はないが，丁寧に縫合すれば，その後に重篤な群と比較して将来不妊になる確率が ．倍に上子宮内腔狭窄・偏移を引き起こしたことは経験昇したという〔 〕．ヒトでは明確なエビデンスがない．一方，腺筋症切除後のそれは，一度発が確立はしていないものの，生殖医療の現場で生してしまうと極めて難治性である．レゼクトは子宮腺筋症は難治性不妊の原因のつとしてスコープを用いて削ってもすぐに再発してしま捉えられることが多い．そのメカニズムについい，不妊治療としては致命的な打撃となった症ては諸説あるが，代表的なものは，腺筋症では，例を何度か経験してきている．このため，当院

junctional zone の構造が破壊されることによっでは以前は積極的に腺筋症切除を行っていたて過剰な子宮収縮が生じ，精子の内腔から卵管が，現在では，術前に筋腫と腺筋症の鑑別診断への輸送が障害される，というものである〔がつかず，術中の核出時に初めて腺筋症と判明― 〕．また，子宮腺筋症では子宮内膜の receptiv-する症例以外では腺筋症切除は行わない方針とity 自体が障害されているという報告もある．

している．

Ota ら〔 〕は，腺筋症患者の分泌期内膜では，腺筋症合併不妊の治療で最も現実的なのは，子宮内膜間質には過剰な血管増生がみられるこ

現時点では ART と偽閉経療法の組み合わせだとを明らかにし，このことが子宮内膜環境を破と考えている．すなわち，人工授精などにあま壊と着床能の障害につながるのではないかと推り時間を費やさずに，なるべく早めに ART を測している．実際，子宮腺筋症の患者では，子行い，複数の胚盤胞を凍結したうえで GnRHa子宮内膜症合併不妊の取り扱いについて 137図a

子宮腺筋症では子宮内膜が菲薄化している場合が多いbedc図

子宮腺筋症手術後に内腔狭窄をきたした症例
a・b レゼクトスコープ挿入時の子宮内腔 全周性の狭窄のために卵管口も確認できない．
c・d モノポーラ電極で狭窄部位を切除している．
e 子宮の狭窄部位の模式図．狭窄は子宮底から約 cm 程度頸部寄りに存在した．

138 田中を数ヵ月投与し，腺筋症の縮小を試みたのちに凍結融解胚移植を行うものである．
から

年

月

年 月まで，当院で経験した腺筋症合併不妊患者 名を追跡したところ，妊娠者は例（ ％）であり，このうち半数の例は上記の ART+GnRHa 法での妊娠であった〔 〕．
結語

Hybrid ART を行うことは，換言すれば「内膜症の治療にも，不妊治療にも，等しく責任をもつ」というスタンスを明確にすることに他ならない．手術という，いわば「マクロの世界」と，体外受精という「ミクロの世界」の完全な両立は相当な労力を伴う．しかし，内膜症で悩んでいた方が手術を経て妊娠した時には，私た
ち医療者も何にも代えがたい達成感を感じるものである．何十回，何百回と同じ経験をしてもその喜びは薄れることはない．
この Hybrid ART という言葉が，今後市民権を得てくれるのであれば，望外の喜びである．
本論文の内容は，第 回日本エンドメトリオー
シス学会学術講演会ランチタイムセミナーにて発表した．

文
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