連絡
先申請人 ○○○○-○○-○○○○
代理人 ○○○○-○○-○○○○

様式１－１

農地法第３条第１項の規定による許可申請書
令和○○年○○月○○日
嬬恋村農業委員会長 あて
譲 受 人(株)嬬恋ファーム

譲 渡 人

吾 妻 次 郎上記代理人 住所 代理申請の場合は記入
氏名
下記によって土地の「許可を申請します。
申

請

当

当事者の別

事所有権 」を「移転印」したいので農地法第３条第１項の規定により者

氏 名 又 は 名 称

年令

譲 受人

(株)嬬恋ファーム

譲 渡人

吾 妻次郎

契

約の内

容

売買、賃貸借、使用貸借

職業

住 所 又 は 所 在 地

農業

吾妻郡嬬恋村大字○○１１０

農業

吾妻郡嬬恋村大字○○２２０

５１(該当字句を○でかこむ)

その他（）

国籍等
日

在留資格又は特別永住者

本

契約期間

権利移転の時期

賃 借 料

売 買

許可後

価 格 1,500,000円

許 可 を 受 け よ う と す る 土 地 の 表 示 、 利 用 状 況 そ の 他

土地の所

市町村 大 字在字地目

地番 登記簿

利用

現況

面積

状況

対価、賃料等の額(10a当たり)

耕作者氏名 所有権以外の 市街化区
( 名㎡
嬬恋村

○○

○○

100畑

畑

3,000 普通畑 50万円

使用収益権が称 ) 設定されている場合
権利の種類、内容と権利者の氏名又は名
称域・市化調整区域・その他の区域の別

備
考

吾妻次郎

※書ききれない場合は、別表を添付してください。

計

3,000㎡ （田㎡畑

3,000㎡ ）（記載要領）
１ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
２ 国籍等は、住民基本台帳法(昭和 42 年法律第 81 号)第 30 条の 45 に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は「日本」）を記載してください。
３ 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。

様式１－２－１
農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況
農地面積
（㎡）
所

自作地

有貸付地

田畑

40,000

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

樹園地採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

40,000地

地目所在・地番

登記簿

現況

非耕作地

所
有地
以外の土地

農地面積（㎡）

田畑

10,000

借入地

10,000

貸付地
地目所在・地番

登記簿

現況

非耕作地
（記載要領）
１｢自作地｣､｢貸付地｣及び｢借入地｣には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
２｢非耕作地｣には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している。」｢～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等、耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。
１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付（予定）作物、作物別の作付面積
田畑
樹園地
採草放牧地
作付（予定）作物

キャベツ

じゃがいも

権利取得後の面積(㎡)

48,0005,000(2) 大農機具又は家畜
種類
数量
所

有

確保しているもの

トラクター

ブーム

トラック

３２２

リース
所

有

導入予定のもの

リース（資金繰りについて）（記載要領）
１｢大農機具｣とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。｢家畜｣とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
２導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等、資金繰りについても記載してください。

(3) 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴 ２０年、農業技術修学歴年、その他（）

現在:② 世帯員等その他常時雇用している労働力（人） 増員予定：

２（農作業経験の状況： 10年以上の農作業経験あり）

なし（農作業経験の状況：）

現③ 臨時雇用労働力（年間延人数）

１（農作業経験の状況：）

なし（農作業経験の状況：）

在：

増員予定：
④

①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間①②の者とも住所地から自動車で約 15 分③の者は住所地から自動車で約 10 分

＜農地法第３条第２項第２号関係＞ （権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。）

別紙のとおり＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）＜農地法第３条第２項第４号関係＞ （権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）
権利管理者との関係
農作業への農作業に従事する者の氏名
年齢
主たる職業
備考
(本人又は世帯員等)
年間従事日数その者の農作業への従事状況（該当する期間（実績又は見込み）を「←→」で示してください。）
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月 11月 12月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）（記載要領）

備考欄には、農作業への従事日数が年間 150 日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合は○を記載しれください。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞ （転貸する場合のみ記載してください。）
５ 転貸が認められる場合への該当有無
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合（転貸する場合）には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば 集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)
取得する畑の周囲は蔬菜生産地帯であり、取得後も申請地において蔬菜を栽培します。
地域の農地利用調整に協力し地域の農道、水路、集荷施設等共同利用施設に係る利用取り決めに従います。
また、農業の使用方法については、地域の防除基準に従います。

Ⅱ使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に回復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。

＜農地法第３条第３項第２号関係＞
７ 地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
８ その法人の業務を執行する役員又は重要な使用人のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況(1) 氏名(2) 役職名(3) その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。）を行う期間：
年
そのうちその者が当該事業に参画・関与している期間：年か月(直近の実績)
年か月(見込み)か月

Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
９ 以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
(1) 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
□ その取得しようとする権利が地上権(民法（明治２９年法律第８９号）第 269 条の２第１項の地上権)又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」の欄に記載してください。）□ 農業協同組合法（昭和２２年法律第１３２号）第１０条第２項に規定する事業を行う農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第 11 条の 50 第１項第１号に掲げる場
合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合□ 権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法（平成１６年法律第１１０号）第 56 条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)(2) 以下の場合は、Ⅰの１-２(効率要件)及び２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合□ 地方公共団体（都道府県を除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合□ 教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人家畜改良センター又は国立研究開発法人農業・食品産業技術総合研究機構がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合(3) 以下の場合は、Ⅰの２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合□ 乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）
上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当していることを証する書面を添付してください。
・ その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの・ 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人□ 東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（事業・計画の内容）

様式１－２－２
農地所有適格法人としての事業等の状況（別紙）＜農地法第２条第３項第１号関係＞
１-１ 事業の種類
農区

１-２分

生産する農畜産物

現在(実績又は見込み)

キャベツ

権利取得後(予定)

キャベツ

業
関連事業等の内容

左記農業に該当しない事業の内容

売上高年度

農業

３年前(実績)６，７００千円

２年前(実績)６，８００千円

１年前(実績)７，２００千円

申請日の属する年(実績又は見込み)

７，８００千円

２年目(見込み)

７，９００千円

３年目(見込み)

７，９００千円

左記農業に該当しない事業

＜農地法第２条第３項第２号関係＞
２

構成員全ての状況(1) 農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農業協同組合、投資円
滑化法に基づく承認会社等)

構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
氏名又は名称

住所又は主たる 国籍等
事務所の所在地

○○ ○○

嬬恋村大字
○○１１０

日 本

□□ □□

嬬恋村大字

日 本

在留資 議決権
格又は特別永 の数
住者

農地等の提供面積５０３０

農業への年間農作業委託(㎡)

従事日数の内容

権利の種類

面積

直近実績

見込み

所有権
所有権

10,000
5,000

300
250

300
260

○○１１０

議決権の数の合計

８０

農業関係者の議決権の割合

１００

その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：

５５０日(2) 農業関係者以外の者((1)以外の者)

氏名又は名称

住所又は主たる事務所の所在地

国籍等

在留資格又は 議決権の数
特別永住者

議決権の数の合計

農業関係者以外の者の議決権の割合（留意事項）
１ 構成員であることを証する書面として、組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。
なお、農林漁業法人等に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成 14 年法律第 52 号）第５条に規定する承認会社を構成員とする農地所有適格法人である場合には、｢その構成員が承認会社であることを証する書面｣及び｢その構成員の株主名簿の写し｣を添付してください。

＜農地法第２条第３項第３号及び４号関係＞
３

理事、取締役又は業務を執行する役員全ての農業への従事状況

氏 名

住所

国籍等

在留資格
又は特別永住者役 職

農業への年間従事日数

必要な農作業への年間従事日数

直近実績

見込み

直近実績

見込み

○○ ○○

嬬恋村大字○○１１０

日 本

代表取締役

３００

３００

２５０２５０□□ □□

嬬恋村大字○○１１０

日 本

取締役

２５０

２６０

２４０２４０（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「１月２月３月４月」、見込は「５月６月７月」で示してください。）
８月

９月

10月

11月

12月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間○○ ○○その者が農作業に常時従事する期間

４□□ □□

重要な使用人の農業への従事状況

氏 名住所

国籍等

在留資格
又は特別永住者役 職

農業への年間従事日数
直近実績

見込み

必要な農作業への年間従事日数直近実績

見込み

(記載要領)１ ｢農業｣には、以下に掲げる｢関連事業等｣を含み、また、農作業のほか､労務管理や市場開拓等も含みます。
(１) その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ 農畜産物若しくは林産物を変換して得られる電気又は農畜産物若しくは林産物を熱源とする熱の供給
ウ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
エ 農業生産に必要な資材の製造
オ 農作業の受託
カ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
キ 農地に支柱を立てて設置する太陽光を電気に変換する設備の下で耕作を行う場合における当該設備による電気の供給(２) 農業と併せ行う林業(３) 農業組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業
２ ｢１－１事業の種類｣の｢生産する農畜産物｣欄には法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。
３ ｢１－２売上高｣の｢農業｣欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、｢左記農業に該当しない事業｣欄に記載してください。
｢１年前か｣から｢３年前｣の各欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し(実績のない場合は空欄)、｢申請日の属する年｣から｢３年目｣の各欄には、権利を取得しようとうとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載してください。
４ ｢２(１)農業関係者｣には、農林漁業法人等に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。
５ 農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、｢２(１)農業関係者｣の｢農地等の提供面積(㎡)｣の｢面積｣欄には、その構成員が農地中間管理機構に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等のうち、当該農地中間管理機構が当該法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記載してください。
６ ２の住所又は主たる事務所の所在地及び国籍等並びに３の国籍等並びに４の国籍等の各欄については、所有権を移転する場合のみ記載してください（ただし、２の住所又は主たる事務所の所在地及び国籍等の各欄については、総株主の議決権の100分の５以上を有する株主又は出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者に限る。）。
国籍等は、住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
なお、４については、３の理事等のうち、法人の農業に従事する者（原則年間150日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則60日）以上従事する者がいない場合にのみ記載してください。